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TEMA DE INVESTIGACIÓN
TESIS DE GRADO
PRESENTADO POR
Guayaquil - Ecuador
AÑO 2013.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE OBSTETRICIA
CERTIFICADO DE APROBACION
Esta tesis cuya autoría corresponde a la Srta. Yessenia Ochoa Bustamante ha sido
aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el tribunal examinador
de Grado Nominado por la Escuela de Obstetricia como requisito parcial para optar por
el Grado de Obstetra.
________________________ _______________________
Obst. Beatriz Moran Rivas. Obst. Diana Franco Proaño.
________________________ _______________________
Obstetra. Johnny Dávila Flores. Secretaria.
I
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO:
Inducción de trabajo de parto en embarazos a término en pacientes de 15-25 años “Hospital
Gineco-Obstétrico Enrique c. Sotomayor”
AUTOR/ES:
REVISORES:
Jessenia Paola Ochoa Bustamante.
Dr. Jorge Daher Nader.
INSTITUCIÓN: FACULTAD:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: OBSTETRICIA.
FECHA DE PUBLICACIÓN:
N. DE PAGS:
RESUMEN:
El empleo de misoprostol, una prostaglandina sintética (PGE1) es ampliamente utilizada en Obstetricia,
en manejo de aborto, hemorragia postparto, inducción de trabajo de parto etc.
El objetivo es determinar los resultados perinatales asociados al manejo de inducción del trabajo de parto
con misoprostol en embarazos a término en pacientes de 15-25 años en el Hospital Gineco-obstétrico
durante el período Septiembre 2012 a Febrero 2013. Esta investigación es de tipo descriptivo y
correlacional y prospectivo, de diseño no experimental. Concluímos que en el presente estudio reporta
una tasa elevada de cesáreas con (38.5%) sobre todo en nulíparas y un resultado neonatal excelente con
un solo caso (0.6%) con APGAR <7 a los 5 minutos.
DIRECCIÓN URL:
ADJUNTO URL:
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono:
E-mail:
0986232950.
pao_ochoab@hotmail.com
Nombre:
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Teléfono: 2288133
E-mail:
III
AGRADECIMIENTO
IV
DEDICATORIA
V
RESUMEN
PALABRAS CLAVE-
INDUCCIÓN – BIODISPONIBILIDAD - ASFIXIA PERINATAL -RESTRICCIÓN
CRECIMIENTO INTRAUTERINO.
VI
SUMMARY
KEY WORDS
INDUCTION – BIOAVAILABILITY- PERINATAL ASPHYXIA - INTRAUTERINE
GROWTH RESTRICTION.
VII
ÍNDICE.
CONTENIDO PAG.
AGRADECIMIENTO .............................................................................................................. IV
DEDICATORIA ....................................................................................................................... V
RESUMEN ............................................................................................................................... VI
SUMMARY .............................................................................................................................VII
1. INTRODUCCION ................................................................................................................ 1
1.7 Hipótesis................................................................................................................... 6
VIII
1.8.3 Variables Intermitentes ................................................................ 7
3. DISEÑO METODOLOGICO............................................................................................ 28
4. RESULTADOS ................................................................................................................... 32
5. DISCUSION ........................................................................................................................ 47
6. CONCLUSIONES............................................................................................................... 49
7. RECOMENDACIONES..................................................................................................... 50
8. PROPUESTA ...................................................................................................................... 51
9. BIBLIOGRAFIA................................................................................................................. 54
CONTENIDO PAG.
Tabla y Grafico 5: Distribución por Uso de Oxitocina según Tipo de Parto ............................ 36
Tabla y Grafico 6: Distribución por Uso de Oxitocalm según Tipo de Parto .......................... 37
Tabla y Grafico 14: Distribución por Clasificación del Peso del RN ...................................... 45
XI
1. INTRODUCCIÓN
Sabemos que a mayor grado de madurez cervical las probabilidades de lograr una
inducción sin complicaciones aumentan. Por eso es fundamental hacer una valoración
de las condiciones del cérvix, lo que nos va a orientar a comenzar la inducción o a
intentar previamente una maduración cervical. Para valorar el cuello uterino
disponemos del Test de Bishop un conocido sistema de puntuación que incluye
1
parámetros como el borramiento, la consistencia, la posición del cuello, su dilatación y
la altura de la presentación.
A cada valor de los anteriores parámetros le corresponde una puntuación que se suma
dando un total. Cuando la puntuación total es igual o mayor a 6 las posibilidades de
éxito de la inducción son altas. La inducción electiva no es recomendada por muchos
autores, entre los que se incluye el American College of Obstetricians and
Gynecologists, ya que se asocia con un aumento de la tasa de cesáreas sobretodo en
nulíparas.
Una revisión de meta análisis base de datos Cochrane en el año 2007 concluye sobre la
base de sólo tres ensayos pequeños, el misoprostol sublingual parece ser al menos tan
eficaz como cuando se administra la misma dosis por vía oral. Hay datos inadecuados
para formular observaciones sobre las complicaciones y los efectos secundarios
relativos. El misoprostol sublingual u oral podrá usarse clínicamente cuando se haya
establecido su dosis óptima y segura mediante ensayos más grandes.
2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
3
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
¿Qué resultados perinatales se obtienen por la asociación al manejo de inducción del
trabajo de parto con misoprostol en embarazos a término de 15-25 años en el Hospital
Gineco-Obstétrico "Enrique C. Sotomayor"?
4
1.5 JUSTIFICACIÓN
Con este estudio se intenta conocer los resultados asociados al uso de misoprostol tanto
materno, fetal, principales complicaciones, calcular la tasa de partos y cesáreas, el
número de dosis aplicadas, la duración del trabajo de parto.
La investigación tiene valor práctico ya que brinda nuevos conocimientos e interés
personal al médico. La población sería mejor estudiada en un periodo más prolongado
de tiempo y con un mayor número de pacientes pero resultaría una investigación
extensa que requerirá mayor recurso humano para que sea satisfactoria. Con los
resultados se podrá diseñar protocolos que ayuden a mejorar el manejo de estas
pacientes.
5
1.6 OBJETIVOS
1.7 HIPOTESIS
El uso de misoprostol en inducción de trabajo de parto electiva en embarazo a término
aumenta la tasa de de cesáreas.
6
1.8 VARIABLES
Variables neonatales:
Edad gestacional (semanas según Ballard)
Peso: en gramos al nacer
Apgar: puntaje de calificación del sistema APGAR de 0 a 10 al minuto del parto
y a los 5 minutos.
7
Primíparas que
Números de ha parido una -Nulípara
embarazos viables sola vez. -Secundigesta
Paridad
que completo la Multípara que ha -Multípara
mujer. parido 2 o más -Gran Multipara
veces.
Administración En relación
-Administración de
Numero de del medicamento número de veces
misoprostol.
dosis. (misoprostol), por que utilizo el
vía oral. medicamento.
Evidencia de la
Tasa de éxito En relación al -Administración de
eficacia del
con número de dosis misoprostol
medicamento
Misoprostol. que se utilizo.
(Misoprostol).
En relación a la
Administración -oxitocina vs parto
Uso de eficacia del
del medicamento vaginal.
Oxitocina fármaco en el
(oxitocina), según - oxitocina vs parto
según tipo de embarazo actual
la terminación del cesárea.
parto. con antecedente
embarazo.
de partos.
En relación a la
Administración -oxitocina vs parto
Uso de eficacia del
del analgésico vaginal.
Oxitocalm fármaco en el
(oxitocalm), según - oxitocina vs parto
según tipo de embarazo actual
la terminación del cesárea.
parto. con antecedente
embarazo.
de partos.
Modalidad de
Vía de culminación interrupción o -Vaginal
Tipo de Parto.
del embarazo. finalización del -Cesárea
embarazo
Motivo por el cual - Inducción fallida
se decide - DCP
Causa de Nombres de las
interrumpir el - Condilomatosis
Cesárea. patologías.
embarazo por - Distocia de
cesárea. Presentación
Numero de
Terminación actual cesáreas que se
Paridad Vs
de su embarazo, por obtuvo de -Primigesta: 63,3%
Parto por
antecedentes acuerdo a los -Multigesta: 36,7%.
Cesárea.
gineco-obstétrico. antecedentes de
paridad.
Número de
Terminación actual partos que se
Paridad Vs
de su embarazo, por obtuvo de -Primigesta: 45,8%
Parto
antecedentes acuerdo a los -Multigesta: 54,2%.
Vaginal.
gineco-obstétrico. antecedentes de
paridad.
8
Peso del RN -201-2500
Cantidad en gramos Número de
-2500 - 3000g
que pesa el RN gramos
->3000g
Clasificación
obtenida por el -0-3
Apgar del RN Recién Nacido Puntaje obtenido -4-6
según sus -7-10
condiciones vitales
Relación de la edad Se plantean -A termino >37 S
Edad gestacional del RN discordancias -Prematuro leve
gestacional con la edad sobre la edad 35 - 36 S
gestacional del gestacional.
del RN embarazo al
ingreso.
Cantidad en
Clasificación
gramos, de acuerdo -AEG.
del peso del Peso - PEG.
a su clasificación
RN -GEG.
especificada.
Tiempo durante el
cual la paciente
permanece en
trabajo de parto, es
decir con 3 a 5
contracciones cada
10 minutos de por
Tiempo de lo menos 40 Tiempo en labor -1-6 horas.
segundos de - 7-12 horas.
Parto duración. Estas de parto.
-13-24 horas.
podrán ser - > 24 horas.
valoradas
subjetivamente por
palpación u
objetivamente por
tocometría externa.
9
2 MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
La primera prostaglandina utilizada clínicamente para fines ginecológicos y obstétricos
ha sido la F2α, en 1968. Su uso fue abandonado debido a los efectos colaterales, sobre
todo nauseas, vómitos y diarrea. En la década del 70, se hicieron varios estudios con la
misma finalidad utilizando la PgE2, por distintas vías de administración y dosis,
mostrando su efectividad en la inducción a la actividad uterina. (5)
Desde entonces, y durante las dos últimas décadas la PgE2, fue la droga de elección,
sobre todo para la preparación del cuello e inducción del trabajo de parto en situaciones
con cuello inmaduro, en los países desarrollados. Factores limitantes a su uso, como el
riesgo de hiperestimulación uterina y consecuentemente la posible hipoxia intrauterina,
la necesidad de refrigeración adecuada para su almacenamiento y transporte por su
inestabilidad térmica, la alta ocurrencia de efectos colaterales indeseables y
principalmente, su costo elevado, condujeron a la búsqueda de una alternativa más
segura y accesible. (5)
En 1992, el dinoprostone (prostaglandina E2) fue aprobado por la “Food and Drug
Administration” (FDA) de los Estados Unidos, con el objetivo de conseguir la
maduración del cuello. Además del costo elevado tenía un tiempo de vida media corto,
era necesario almacenarlo a temperatura de entre 2 a 8°C e introducirlo en forma de gel
dentro del canal del cuello, a intervalos regulares. (2)
10
A mediados de la década del 80, un metil-analogo sintético de la PgE1, el misoprostol,
paso a ser utilizado también en ginecología y obstetricia, después de ser introducido
comercialmente para situaciones de dispepsia. Por su estabilidad térmica, puede ser
almacenado en forma segura a temperatura ambiente, y presenta menor riesgo de
efectos colaterales. Al ser comparado con las prostaglandinas naturales, su costo es
aproximadamente 100 veces menor que cualquier otra prostaglandina, tiene un tiempo
de vida media prolongado y es de fácil administración. (6)
Con todas estas ventajas, el misoprostol se convirtió en la droga de elección para el
aborto por medio de medicamento, preparación del cuello e inducción del trabajo de
parto América Latina ha tenido un rol fundamental respecto a la utilización del
misoprostol en obstetricia.
El primer estudio publicado internacionalmente sobre el uso del misoprostol para
inducción del trabajo de parto, en casos de óbito fetal, fue realizado por Mariani Neto et
al, en Sao Paulo, Brasil, utilizando 400 μg de misoprostol cada cuatro horas, por vía
oral. Por otra parte, el primer estudio publicado sobre misoprostol como agente de
maduración e inductor del trabajo de parto, en gestantes con feto vivo, fue de Margulies
et al., 1991, en Argentina. (6)
Rápidamente, el misoprostol se convirtió, en muchos países, aun sin estar aprobado para
ese uso, en uno de los principales medicamentos utilizados para provocar un aborto,
para la maduración del cuello uterino y la inducción del parto. Recientemente se está
utilizando también para el tratamiento del aborto incompleto y la prevención y
tratamiento de la hemorragia post-parto. (11)
El misoprostol que aunque inicialmente su uso fue aplicado a prevenir ulceras pépticas
asociados al uso de AINES, ha tenido un amplio uso en Obstetricia y Ginecología,
numerosos estudios se han realizado asociado a su uso en inducción de trabajo de parto,
cito algunos estudios publicados en la literatura. (9)
12
Se demostró que la indicación médica más frecuente fue el embarazo prolongado (46
%) y que con el método preinductivo el 83,3 % de las pacientes tuvieron criterio de
éxito al mejorar la madurez cervical. En el procedimiento de inducción definitiva el
parto vaginal se presentó en 85 % de las gestantes. La hiperestimulación y la
taquisistolia se presentaron con baja frecuencia con 2,0 y 5,0 % respectivamente, se
evidenció que los protocolos utilizados demostraron ser útiles y seguros. (8)
13
2.2 USO DEL MISOPROSTOL EN LA REGION
No cabe duda que en el momento actual el misoprostol es un medicamento de uso
común por los gineco-obstetras latinoamericanos. En una encuesta aplicada en tres
países acerca del uso del misoprostol, los médicos respondieron que lo usaban para la
evacuación uterina en caso de feto muerto intraútero (61%), en abortos retenidos (57%)
y para inducir el parto (46%).
Su popularidad se explica por ser un fármaco barato, termoestable y efectivo para
provocar contracciones uterinas. El problema es que no está aprobado con estas
indicaciones en la mayoría de nuestros países y por lo mismo se usa de muchas maneras
diferentes y, lo que es más grave, su uso inapropiado puede ocasionar hiperestimulación
y rotura uterina, lo que pone en riesgo la vida de la madre y del feto. (16)
Está bien documentado que al menos en Brasil, y seguramente en muchos otros países
de la región, los empleados de farmacia, que tradicionalmente han vendido el más
variado tipo de medicamentos para “bajar la menstruación”, entendieron que podrían
utilizar este “efecto secundario” del Cytotec y venderlo como una droga que podría ser
más efectiva para “inducir la menstruación “en casos de atraso menstrual. El
conocimiento de su efectividad para inducir abortos se difundió rápidamente, una
elevada proporción de los abortos clandestinos en Brasil eran inducidos con
misoprostol. (17)
2.3.1 FARMACOCINÉTICA
Las prostaglandinas se pueden encontrar en casi todas las células del organismo,
teniendo como precursor el ácido araquidónico. Durante años fueron olvidadas hasta
que en 1960 Bergstrom logro cristalizar las prostaglandinas PgE y PgF. Las
prostaglandinas (PG) provienen de ácidos grasos monocarboxilicos insaturados de 20
carbonos, los cuales están formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos.
15
Las diferentes prostaglandinas se diferencian solamente por pequeños cambios en la
metilación u oxidación de sus cadenas carbonadas. La designación de PGE1, PGE2 y
PGE3, se refiere únicamente a la presencia de mayor o menor número de enlaces dobles
en la cadena lateral alifática. (9)
Hay varios estudios sobre la farmacocinética del misoprostol con dosis elevadas, (200 e
400 μg). El primero de estos estudios comparo la farmacocinética del misoprostol en las
dosis de 200 y 400 μg, administradas por las vías vaginal y oral. (11)
Un estudio encontró contractilidad uterina solamente en cerca del 40% de las mujeres,
durante un periodo de observación de cuatro horas. Considerando la rápida reducción de
los niveles plasmáticos de la droga, los intervalos entre dosis podrían ser tan cortos
como cada 2 o 3 horas, cuando se administra por la vía oral. La droga es sometida a un
extenso metabolismo durante la primera circulación, para formar su principal y activo
metabolito, el ácido misoprostoico, posteriormente metabolizado en los tejidos
corporales. (6)
La inhibición de la secreción acida gástrica ocurre aproximadamente 30 minutos
después de una única dosis oral, logrando un efecto máximo entre los 60 y 90 minutos.
La duración e intensidad de la inhibición del ácido gástrico es dosis dependiente, con un
probable efecto techo a 400 μg. La vida media de eliminación del ácido misoprostoico
es de 20 a 40 minutos, pero puede llegar hasta los 80 minutos en personas con
disfunción renal. La excreción se hace principalmente a través de sus metabolitos.
Aproximadamente 15% de la dosis es excretada por las heces, y el otro 74% eliminado
por la orina, en un lapso de 7 días. (9)
Para lograr un mayor efecto y aceptación, se ha utilizado la disolución del misoprostol
16
en soluciones acuosas. La distribución del misoprostol aún no ha sido por completo
definida y tampoco se sabe si este agente pasa a través de la placenta. Se sabe, sin
embargo, que pasa a la leche materna en concentraciones muchísimo más bajas que en
la sangre, y que baja a niveles en el límite de detección, 5 horas después de la
administración oral. (11)
Por eso mismo se recomienda postergar la lactancia por un periodo mínimo de 6 horas,
cuando se administra en la prevención de la hemorragia post-parto. Es digno de notar,
sin embargo, que las concentraciones de metilergometrina son cerca de tres veces
mayores que las de misoprostol en la leche materna. Como puede causar estimulación
uterina, solamente puede ser utilizado durante el embarazo cuando este sea el efecto
deseado. (19)
17
De todas maneras, probablemente este es un detalle que hay que considerar solamente
cuando se utilicen por vía vaginal productos comerciales del misoprostol, desarrollados
originalmente para uso oral, lo que representa aun la mayor parte de los casos. Hasta
donde tenemos conocimiento, Brasil y Perú son los únicos países que tienen misoprostol
específicamente preparado para uso vaginal, registrado y disponible en el mercado.
El estudio de la contractilidad uterina mostro que después de la administración vaginal
el tono uterino se modifica muy precozmente, iniciando su elevación a los 21 minutos y
alcanzando su máximo cerca de los 46 minutos. Todas las embarazadas desarrollaron
contracciones uterinas que aumentaron de intensidad progresivamente, durante el
periodo de observación de cuatro horas. (22)
Los resultados de los estudios disponibles señalan que la vía vaginal permite que el
misoprostol permanezca con niveles séricos elevados por más tiempo que cuando se
usan por la vía oral, cuando se utilizan preparados comerciales originalmente
desarrollados para uso por esta última vía. Si es racional suponer que el efecto
farmacológico de la droga es dependiente de la concentración plasmática, el intervalo de
administración por la vía vaginal teóricamente debería ser mayor de 4 horas.
18
Así, la dosis debería ser repetida con intervalos mínimos de 6 horas, y no cada tres o 4
horas, en base a la evidencia de la persistencia de niveles séricos elevados de los
metabolitos del misoprostol en el suero materno, después de la administración vaginal
hasta este periodo. (22)
Parece claro que esta propiedad tendría la ventaja de hacer que la vía sublingual sea
apropiada para situaciones donde se desean niveles plasmáticos más elevados, y en
corto periodo de tiempo. Este es el caso, por ejemplo, de la prevención, o aún más, del
tratamiento de la hemorragia puerperal, pero también en la inducción del aborto, aborto
incompleto o preparación cervical para instrumentación intrauterina. En todos esos
casos una acción más temprana, especialmente sobre el tono uterino, es necesaria. (1)
En cambio, para indicación como la inducción del parto, la vía sublingual debería ser
empleada con precaución, dado que origina mayor cantidad de casos de taquisistolia,
debido a una mayor concentración plasmática que se alcanza muy rápidamente por esta
vía. Es importante considerar, además, que el desarrollo de contracciones uterinas
regulares se registra, sobre todo, cuando se utiliza la vía vaginal o sublingual, y no
cuando se utiliza la vía oral. (8)
19
La mayor biodisponibilidad del misoprostol por la vía vaginal puede ser la explicación
de porqué esta vía es más eficaz que la oral. Por eso, los resultados con dosis mayores
de misoprostol por vía oral son similares a los resultados con dosis menores por vía
vaginal. (17)
Todavía, los niveles séricos más elevados que se obtienen con la administración oral y
más aun con la sublingual, pueden ser muy útiles cuando lo que se desea es un efecto
pronunciado y rápido, o cuando el uso de la vía vaginal estuviera impedido o
dificultado, como en el caso de la hemorragia puerperal. Esta última circunstancia
podría ser motivo para aplicar el misoprostol por vía rectal, aunque existen indicios que
la aceptabilidad de esta vía por las mujeres es menor. Por ahora no existe suficiente
experiencia clínica referente a la vía sublingual, como para poder concluir sobre su
utilidad y posibles ventajas, o desventajas, de esta vía de administración.
Habrá que esperar los resultados demás investigaciones clínicas y epidemiológicas
controladas, antes de hacer recomendaciones con fundamento. Por ahora parece que la
utilización sublingual, para fines de inducción al parto, no demostró ninguna ventaja
evidente con respecto a la vía oral o la vía vaginal. (15)
Teóricamente, la mayor ventaja de las vías vaginal y rectal, con relación a la vía oral, es
que no ocurre el primer paso a través del hígado, evitando que parte del misoprostol sea
inmediatamente metabolizado en el sistema porta. Esta puede ser una de las razones por
las que los niveles plasmáticos por estas vías permanecen más elevados a los 240
minutos, con respecto a las vías oral y sublingual.
De todas maneras, parece clara la necesidad de nuevos estudios bien controlados y
conducidos, para establecer el exacto rol que debe tener el uso sublingual o el rectal del
misoprostol en las distintas condiciones clínicas. Aunque existan distintas
recomendaciones de dosis e intervalos entre ellas, para distintas indicaciones clínicas, es
importante no olvidarse que el efecto aditivo de dosis repetidas puede representar un
inconveniente, cuando se trata de un embarazo de término con feto vivo, donde la
hipercontractilidad puede representar un peligro para la vida del feto.
20
En estas situaciones, no se debería administrar nuevas dosis, antes de 3 o 4 horas por las
vías oral o sublingual, ni antes de las 6 horas por las vías vaginal y rectal. (18)
La inducción del trabajo de parto se efectúa en los Estados Unidos en un poco más del
15 % de todos los embarazos, aumentando cada vez más, de acuerdo al Centro Nacional
de Estadística la inducción del parto se ha practicado desde la antigüedad, pero se
transformó en una práctica más habitual a partir de 1948, cuando Theobald y asociados
describieron la oxitocina, extraída de la hipófisis posterior, como responsable del inicio
natural del trabajo de parto.
La molécula de oxitocina fue sintetizada, 5 años más tarde, por Du Vigneaud y
asociados. Desde esa fecha hasta la actualidad se ha usado como un inductor o
estimulador de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto. Existen también
otros métodos, como el desprendimiento de membranas, antagonistas de la progesterona
como el Mifeprestone (RU 486) y la administración de Prostaglandinas E2 (PGE2) o
análogos entre otros.
El misoprostol es un análogo de Prostaglandina E1 indicado inicialmente para el
tratamiento de ulceras pépticas, sin embargo desde la primera experiencia en Argentina
por Margullos y colaboradores5, el misoprostol (Cytotec), se ha venido utilizando cada
vez con más frecuencia para inducción del trabajo de parto con feto vivo. (5)
21
El misoprostol administrado por vía oral, vaginal y más recientemente sub-lingual, se ha
mostrado más eficaz para la maduración del cuello uterino que el dinoprostone, gel
cervical PGE2 o la oxitocina, e induce el trabajo de parto por sí mismo. (11)
2.4.1. INDICACIONES
Las indicaciones para inducir un trabajo de parto con misoprostol son en términos
generales semejantes a las que existen para otros métodos de inducción. Sin embargo, el
misoprostol es particularmente útil cuando el cuello del útero está inmaduro, o sea, con
“score” de Bishop menor que 6. El estado de maduración cervical, según la tabla de
Bishop, va a determinar la rapidez de la respuesta, y si habría necesidad, o no, de
múltiples dosis en la inducción.
2.4.2 CONTRAINDICACIONES
Es importante distinguir las contraindicaciones para el uso de misoprostol en la
inducción del parto, las del uso de misoprostol en general, y las de un trabajo de parto
espontaneo.
Contraindicaciones para el uso de misoprostol para inducción del parto.
La principal contraindicación es el antecedente de Cesárea(s) o de otra cicatriz uterina,
debido a un riesgo mayor de roturas uterinas.
22
Contraindicaciones para uso de misoprostol
• Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento.
• Disfunciones Hepáticas severas.
•Coagulopatía o tratamiento con anticoagulantes.
23
Sin embargo, por lo menos un estudio clínico no encontró que la adición de agua
modificara los resultados. En el caso del producto especialmente preparado para uso
vaginal, esto no sería necesario. Se ha usado también la vía oral en diferentes esquemas,
con efectividad variable. La dosis de 50 μg de misoprostol oral es muy similar, en
términos de eficacia y seguridad, a la vaginal inicial de 25 μg. Últimamente también se
ha utilizado 25 μg por la vía sublingual con resultados semejantes. (4)
24
Además de depender de las dosis, las vías de administración, o el intervalo entre cada
dosis, la rapidez en la resolución del parto depende de la paridad y las condiciones del
cuello uterino. Este tiempo es más prolongado en una mujer nulípara o en embarazadas
con menor índice de Bishop. (12)
25
2.6. PRECAUCIONES
Lo más importante es tomar las debidas precauciones para evitar un estímulo excesivo
de la contractilidad uterina, con consecuencias que pueden ser graves para el feto y para
la madre. (8)
Es por eso que se recomienda:
1. Que la paciente este internada en el hospital desde el inicio de la inducción de parto.
2. Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardiaca
fetal. Esta monitorización puede ser clínica, en aquellos casos en que no se disponga de
monitorización electrónica. No precisa ser permanente, sino cuando la paciente relata o
la persona que atiende percibe que hay contracciónes uterinas.
3. Disponer de personal adecuado y de tecoloticos, para el tratamiento de taquisistolia o
hipertonía, (con o sin síndrome de hiperestimulación).
4. Disponer de una sala de operaciones para efectuar una cesárea de urgencia, en caso
que la paciente tenga alguna de estas complicaciones y no respondan al tratamiento
médico.
5. No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad uterina igual o mayor
a dos contracciones en 10 minutos.
6. Recordar que el misoprostol, no debe usarse para aceleración del parto. En ese caso
debe usarse oxitocina.
7. No administrar oxitocina antes de las 6 horas, después de administrada la última dosis
de misoprostol.
2.7 SEGUIMIENTO
Iniciada la aplicación de misoprostol, el caso debe ser seguido de cerca por el
profesional responsable. La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina, así como las
funciones vitales de la gestante, deben ser monitoreadas, en los 30 minutos a 2 horas
siguientes a la administración del misoprostol vía vaginal, o después de adicionar
oxitocina, si fuera el caso, y cada 30 minutos desde el inicio de las contracciones
uterinas.
La monitorización clínica de la mujer no debe terminar con la ocurrencia del parto, ya
que puede haber inercia uterina post-parto, y/o retención de restos placentarios que
pueden provocar hemorragia post-parto. Estos casos deben ser tratados con los
procedimientos de rutina en cada hospital. (9)
26
2.8 DEFINICIÓNES CONCEPTUALES
INDUCCIÓN.- Es el de estimular las contracciones uterinas antes de su inicio
espontaneo para tener como resultado un parto vaginal. Por lo tanto, podemos decir que
la inducción del trabajo de parto hace referencia a un conjunto de maniobras
encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que modifiquen el cuello
(borramiento y dilatación) y provoquen la expulsión fetal después de la semana 22 de
gestación. (1)
ASFIXIA PERINATAL.-Clínicamente es un síndrome caracterizado por la suspensión
o grave disminución del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones,
que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metabólica.
Hablamos de asfixia perinatal porque ésta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el
embarazo, el trabajo de parto y el parto, como también después del nacimiento. El
término de asfixia perinatal se reservará para aquellos pacientes que cumplan los
siguientes criterios:
Acidosis metabólica profunda: pH arterial < 7.0.
Test de Apgar menor de cuatro por más de cinco minutos.
Evidencia de compromiso neurológico. (1)
RESTRICCIÓN CRECIMIENTO INTRAUTERINO. (RCIU).-Es un término
médico que describe el retraso del crecimiento del feto, haciendo que su peso esté por
debajo del percentil 10 esperado para la respectiva edad gestacional Puede ser causa de
desnutrición materna, hipertensión durante el embarazo, tóxicos o infecciosas o por
cualquier factor que cause supresión del desarrollo del feto. No todos los fetos con bajo
peso tienen una restricción anormal o patológica en su desarrollo, así también, algunos
recién nacidos con retraso en su desarrollo tienen un tamaño genéticamente
predeterminado normal. (2)
BIODISPONIBILIDAD.-Es un término farmacocinético que alude a la fracción y la
velocidad a la que la dosis administrada de un fármaco alcanza su diana terapéutica
(canales, transportadores, receptores, que son macromoléculas proteicas) lo que implica
llegar hasta el tejido sobre el que realiza su actividad, se considera equivalente a los
niveles alcanzados en la circulación sistémica del paciente. Así pues, en la práctica, la
(11)
biodisponibilidad es el porcentaje de fármaco que aparece en plasma.
27
3. DISEÑO METODOLOGICO
3.1 INVESTIGACION
3.3.2Muestra.- La muestra fue conformada por 156 pacientes que durante el periodo de
estudio establecido cumplieron con los criterios de inclusión.
28
3.3.3 FORMULAS Y CÁLCULOS
La fórmula para la extracción de la muestra es la siguiente:
Npq
n=
(N -1) E 2 + p q
Z2
DONDE:
n: tamaño de la muestra.
N: tamaño de la población 263 pacientes.
p: posibilidad de que ocurra un evento, p = 0,5.
q: posibilidad de no ocurrencia de un evento, q = 0,5.
E: error, se considera el 5%, E = 0,05.
Z: nivel de confianza, que para el 95%, Z = 1,96.
Para la determinación del número de pacientes que deberán ser encuestadas se
desarrolla la siguiente formula.
263 (0,25)
n=
(262) (0,0025) + (0,25)
3,84
65,75
n=
0,66 + (0,25)
3,84
65,75
n=
0,17 + (0,25)
65,75
n=
0,42
n= 156 Pacientes.
29
3.3.4 PROCEDIMIENTO
Paciente es ingresada por área de admisión valorada por medio residente, para
inducción de parto embarazo a término con previo consentimiento verbal del mismo
procedimiento.
Pasa a la Santa Rita donde se le revaloriza por médico residente de guardia y ordena
exámenes de laboratorio rutinarios y se le realiza un monitoreo fetal, y si esta todo
dentro de los parámetros normales se procede a realizar la colocación de 25 mcg
misoprostol sublingual.
30
3.3.6 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN.
Por ser un estudio descriptivo y correlacional, fue imposible obtener datos que se
encontraban directamente relacionados con el estudio dentro del expediente clínico
motivo por el que un numero de estas pacientes se excluyeron de la muestra.
31
4. RESULTADOS
TABLA 1
DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOS GRUPOS ETARIOS DE LAS PACIENTES.
INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN
PACIENTES DE 15-25 AÑOS “HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C.
SOTOMAYOR”- 2012/2013.
GRAFICO 1
26 %
Análisis de Gráfico 1: De acuerdo con el gráfico, podemos observar que el grupo etario
más frecuente en el que se realizo la inducción con misoprostol fue de 15-18 años con
69 casos (44.2%). En estudio hubo un total de 25 casos (14.7%) de primigestas juveniles
(<17 años) con un promedio 19.5.
32
TABLA 2
DISTRIBUCIÓN POR PARIDAD DE LAS PACIENTES.
GRAFICO 2
PARIDAD
12 %
35%
MULTIGESTA
SECUNDIGESTA
PRIMIGESTA
33
TABLA 3
DISTRIBUCIÓN SEGÚN NÚMERO DE DOSIS DE LAS PACIENTES.
GRAFICO 3
NUMERO DE DOSIS
TERCERA DOSIS
28%
PRIMERA DOSIS
SEGUNDA 100%
DOSIS
56%
Análisis de Gráfico 3: En cuanto al número de dosis todas las gestantes (156 casos)
recibieron 1era dosis de misoprostol, el intervalo de administración fue de 6 horas
previo a la valoración obstétrica y registro cardiotocográfico. 2da dosis con 87 casos
(55.8%), 3era dosis con 44 casos (28.2%).
34
TABLA 4
DISTRIBUCIÓN SEGÚN TASA DE ÉXITO DE INDUCCION CON
MISOPROSTOL.
PARTOS
TASA DE ÉXITO PORCENTAJES
VAGINAL
PRIMERA DOSIS 49 51%
SEGUNDA DOSIS 31 32,3%
TERCERA DOSIS 16 16,7%
TOTAL 96 100%
GRAFICO 4
35
TABLA 5
DISTRIBUCIÓN POR USO DE OXITOCINA SEGÚN TIPO DE PARTO
GRAFICO 5
36
TABLA 6
DISTRIBUCIÓN POR USO DE OXICALM SEGÚN TIPO DE PARTO.
GRAFICO 6
43%
37
TABLA 7
DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPO DE PARTO DE LAS PACIENTES
GRAFICO 7
TIPO DE PARTO
PARTO VAGINAL
38%
38
TABLA 8
DISTRIBUCIÓN SEGÚN CAUSA DE CESAREA DE LAS PACIENTES
TOTAL 60 100%
GRAFICO 8
CAUSA DE CESAREA
DISTOCIA DE
13% PRESENTACION
CONDILOMATOSIS
DCP
INDUCCION FALLIDA
39
TABLA 9
DISTRIBUCIÓN PARTO POR CESAREA SEGÚN PARIDAD.
GRAFICO 9
40
TABLA 10
DISTRIBUCIÓN PARTO VAGINAL SEGÚN PARIDAD.
GRAFICO 10
41
TABLA 11
GRAFICO 11
PESO RN
2001-2500 2501-3000 >3000
7%
Análisis de Gráfico 11: En el variable peso del neonato con un promedio de 3083.6
gramos, el peso mínimo fue 2085 g y máximo con 4118 g. Analizando por grupos el
más frecuente fue >3000 g con 96 casos (61.5%), seguido de 2501-3000 g con 49 casos
(34.4%), y los menos frecuente fueron de 2001-2500 g con 11 casos (7.1%)
42
TABLA 12
DISTRIBUCIÓN SEGÚN APGAR 5´ DEL RN OBTENIDO
GRAFICO 12
<7 >7
155
Análisis de Gráfico 12: Valorando el APGAR de los recién nacidos hubo 1 caso
(0.6%) con menos de 7 a los 5 minutos considerado con dato clínico para asfixia
neonatal, baja incidencia acorde a la población estudiada.
43
TABLA 13
GRAFICO 13
EDAD GESTACIONAL RN
PREMATURO LEVE 35-36 SG 5% A TERMINO >37 SG
Análisis de Gráfico 13: En la variable edad gestacional según Ballard, el promedio fue
38.69 semanas, prematurez leve 35-36 semanas con 7 casos (4.5%), hubo un caso de 35
semanas que fue obtenido por cesárea con un peso 2445g, y en 149 casos (95.5%)
fueron recién nacidos a término >37 semanas.
44
TABLA 14
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL PESO AL NACER DEL RN OBTENIDO
GRAFICO 14
CLASIFICACION DE ACUERDO
AL PESO
8%
PEG
AEG
GEG
45
TABLA 15
DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIEMPO DE PARTO DE LAS PACIENTES
GRAFICO 15
1-6 HORAS
7-12 HORAS
51 13-24 HORAS
>24 HORAS
46
5. DISCUSIÓN
De acuerdo a la tasa de éxito de inducción con misoprostol, de un total de 96 casos de
con la primera dosis en 49 casos (51%) hubo parto vaginal, con la segunda dosis 31
casos (32.3%) y por último con la tercera solo hubo 16 casos (16.7%).
En un estudio realizado en el Hospital Ginecobstétrico Enrique C. Sotomayor en el 2008
de un total de 49 gestaciones complicadas con preeclampsia entraron al estudio se
concluye que se requirieron dos y tres dosis en 25% y 16% de los casos
respectivamente.(Jurado K,Moreira R,Chedraui P, 2008)Otro estudio realizado en la
ciudad de la Habana la tasa de éxito del 71,0 % lo hizo con una sola dosis, 20,0 % con
dos y sólo 9,0 % con tres.
La vía de terminación de embarazo fue: parto vaginal con 96 casos (61.5%) mientras
que parto por cesárea con 60 casos (38.5%).Cifra que no concuerda con otros estudios
publicados cuyas cifras varían ente 9.7% y 11 % (Rivas Perdomo, 2007).
En un estudio realizado en el Hospital Ginecobstétrico Enrique C. Sotomayor en el 2008
de un total de 49 gestaciones complicadas con preeclampsia entraron al estudio de las
cuales el parto vaginal ocurrió en 73.4% de los casos (cesárea 26.6%)(Jurado K,Moreira
R,Chedraui P, 2008)..La OMS también recomienda que en general la tasa de cesáreas
no debe 15% de todos partos, además se debe considerar que la mayoría de las
pacientes no tenían factores de riesgo asociados.
47
American College of Obstetricians and Gynecologists, ya que se asocia con un aumento
de la tasa de cesáreas sobretodo en nulíparas.
En 155 casos (99.4%) tuvieron un Apgar mayor 7 a los 5 minutos. Esta cifra es similar a
un estudio realizado por(Rivas Perdomo, 2007) que concluye que el 98% de los niños
tuvieron Apgar>7 a los 5 minutos lo cual demuestra la seguridad del medicamento.
48
6. CONCLUSIONES
1. Se concluye que la edad promedio fue 19.5 años. Según la paridad la mayoría de las
pacientes fueron primigestas con 82 casos (52.6%),
3. El tipo de parto la mayoría fueron vaginales con 96 casos (61.5%) mientras que
parto por cesárea con 60 casos (38.5%) de las cuales en su mayor porcentaje fueron
nulíparas con 38 casos (63.3%) En la causa de cesárea, la mayor frecuencia de
cesáreas fue por inducción fallida con 27 casos (47%), DCP con 15 casos (25%),
condilomatosis con 10 casos (16.7%), distocia de presentación con 8 casos (13.3%)
4. El peso del neonato promedio de 3083.6 gramos, el peso mínimo fue 2085 g y
máximo con 4118 g. El APGAR en tan solo 1 caso (0.6%) fue menor de 7 a los 5
minutos considerado con dato clínico para asfixia neonatal. La edad gestacional
según Ballard, el promedio fue 38.69 semanas. La tasa de prematuridad fue 4.5 %
(<37 semanas); Hubo 149 casos (>37 semanas) con (95.5%). Se pudo observar que
NO hubo un incremento significativo en la incidencia de sufrimiento fetal agudo al
inducir el parto con misoprostol.
5. Dentro de la duración del trabajo de parto el promedio fue 15.5 horas, el máximo
fue de 35 horas y el mínimo de 2 horas.
49
7. RECOMENDACIONES
1. Tratar de realizar capacitaciones de planificación familiar a las adolescentes ya que
encontramos un alto porcentaje de primigestas juveniles (<17 años) 25 casos
(14.7%).
2. Que se incluya el test de Bishop, que valora que condiciones cervicales que son un
factor clave a la hora de realizar una inducción del trabajo de parto. La presencia de
un cuello desfavorable pronostica que el parto tardara en desencadenarse; cuanto
más inmaduro es un cérvix, existe más probabilidad de fracaso de la inducción, por
ello la maduración cervical previa a la inducción aumenta las posibilidades de éxito.
3. Que a todo el personal de salud, se le realice capacitaciones para que tenga mejor
conocimiento acerca de la inducción y evitar al máximo el uso electivo ya que sería
más conveniente en patologías obstétricas y médicas que lo ameriten, porque
aumenta el porcentaje de cesáreas (38.5%) muy por encima de las recomendadas por
la OMS (15%).
Seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología
(ACOG) de considerar la inducción como una meritoria opción terapéutica cuando
los beneficios de su realización son mayores que continuar el embarazo. Según
varios estudios se deben inducir solo 5% todos los embarazos.
8.1 TITULO:
Elaboración y Aplicación de una Guía para inducción con misoprostol y utilización del
Test de Bishop como método eficaz en la inducción del trabajo de parto en el Hospital
Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor.
8.2 JUSTFICACION:
La inducción se asocia con un aumento de complicaciones en comparación con el
trabajo de parto espontáneo, sobretodo en primigestas, que en el presente estudio pudo
ser comprobado por ello siempre que se decide finalizar un embarazo mediante una
inducción es necesario: una correcta indicación, estableciendo una cuidadosa relación
riesgo-beneficio, elegir cuidadosamente las semanas de gestación (para evitar la
prematuridad iatrogénica) y el método más adecuado para la maduración cervical.
Lo que motiva a la realización de una guía que se ejecute a nivel intra-hospitalario, para
que en efecto aporte para el conocimiento sobre la inducción y evitar al máximo el uso
electivo ya que sería más conveniente en patologías obstétricas y médicas que lo
ameriten, porque aumenta el porcentaje de cesáreas muy por encima de las
recomendadas.
51
8.5 DESCRIPCION.
Contenido del Protocolo modificado.
Indicaciones de la inducción.
Contraindicaciones de la inducción.
Técnica de inducción.
Información de efectos secundarios a la paciente.
Riesgos de inducción.
Objetivo.- Identificar con precisión en que pacientes está indicada la inducción del
parto.
Datos Generales:
Datos Generales:
Absolutas.
Relativas.
Etapa III: Técnicas para la inducción del parto/ maduración cervical (tabla del test de
Bishop).
52
Datos Generales:
Datos Generales:
8.7 VALIDACION.
Su desarrollo y aplicación será de gran importancia debido a que se lograra disminuir el
índice de cesárea por inducción electiva en embarazos a término sin factores de riesgo y
mala valoración obstétrica. Por lo cual es necesario desaconsejarse la práctica de la
inducción electiva del trabajo de parto ya que está incrementado el índice de cesárea.
Promoviendo así un beneficio materno-fetal sin riesgos, y un oportuno parto por vía
vaginal que sería más factible en diversos ámbitos tanto en la recuperación inmediata
de la madre como en el bienestar del recién nacido.
53
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5. http://bvs.sld.cu/libros/obstetricia/indice.html
55
10. ANEXOS
ID.INGRESO:________________________________________________________________
RESULTANTES NEONATALES:
P.VAGINAL ( ) CESAREA: ( ): Fecha __________ Ed. Gest..______Peso fetal ______g
PEG ( ) GEG ( ) AEG ( ) Apgar: 1____ 5 SEXO: ______________
CAUSA DE CESAREA:
_____________________________________________________________________________
56
57
58
FOTOS
59
Foto #3: Sala Santa Rita.- Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor
Dr. Eduardo Bauer: Jefe de la sala.
60