Caso 3.

A su consultorio se presenta Yurleidy Propio de 52 años de edad, natural y procedente de Tunja-

Boyacá, barrio Santa Ana, teléfono 5734221, viene acompañada de su esposo Javier Piedrazul con
quién se casó hace 30 años y tienen una muy buena relación de pareja. Yurleidy cumple sus
ocupaciones en el hogar, asiste a la iglesia católica, es de lateralidad zurda, está afiliada al sistema
de salud por el régimen subsidiado con EPS Convida, su identificación 178545, celebra su
cumpleaños el 10 de febrero.
Yurleidy es hipertensa desde hace un año para lo que su médico le indica Losartan 50mg/12horas.
La paciente dice que en un principio hace aproximadamente un año tenia sensación de
palpitaciones en la cabeza por lo que acude a consulta en donde es encontrada con cifras
tensionales elevadas y se le inicia el tratamiento. Refiere que las palpitaciones se seguían
presentando y en los últimos dos meses han aumentado, presentándose cada dos días, asociado a
sensación de movimientos repetitivos en los brazos y piernas, diarrea ocasional, mareo, visión
borrosa, oleadas de calor y flusing facial, sin cambios en el peso. Niega fiebre, niega dolor torácico,
niega edemas en los miembros inferiores, niega dolor abdominal, niega disnea, niega alteraciones
de la marcha. Realiza dieta por indicación médica con poca sal y disminución de ingesta de harinas
y fritos, ha tenido la disposición de hacer ejercicio, sin embargo no tolera más de 5 minutos por
sensación de aceleración del corazón.. En los Antecedentes se describe una paciente G2P2V2A0C0,
FUR hace dos años, planifica con pomeroy realizado en su último parto hace 15 años, se realizó
una citología en 2010 que estuvo normal, niega presencia de otras enfermedades, niega alergias,
niega otras enfermedades en su familia, no fuma, no ingiere alcohol. La paciente convive con su
esposo y su hijo menor Javier; la hija mayor de 25 años se llama Julia, tiene su propia casa en el
barrio La Granja en donde convive con su esposo Asdrubal Molinillo de 37 años de edad y sus hijos
James y Tulio de 5 y 3 años. La familia recibe ingresos provenenientes del trabajo de Javier como
minero, no ha tenido inconvenientes con el sistema de salud, su hijo estudia en un colegio estatal
en donde recibe alimentación a las medias nueves y almuerzo, Yurleidy hace oficio en las casas
vecinas, donde su hija y en otras oportunidades en la comunidad religiosa a la que asiste por lo
que recibe alimentos o dinero.
Al examen físico se encuentra en buen estado general, afebril, sin signos de dificultad respiratoria,
facies compuesta. TA 156/100, FC 94x´, FR 16x´, T° 37°C, Talla 166cm, Peso 54Kg, IMC 19,6. Se
observa danza carotidea y una pequeña masa pulsátil no soplante en la cara lateral del cuello, hay
leve pulsación temporal superficial, los ruidos cardiacos son rítmicos sin soplo, sin agregados
pulmonares, los ruidos intestinales normales, no hay dolor a la palpación abdominal ni se
encuentran masas en el abdomen, no hay edemas en los miembros inferiores, temblor fino en
manos. No hay exoftalmos, no epifora, fondo de ojo normal, no pulsaciones faríngeas, no lesiones
en la piel, adecuada humedad y turgencia de la piel, no se observa ictericia, no se observa cianosis,
no hay lesiones en la nariz, los dientes están completos. No hay edemas en los miembros
inferiores, los pulsos son simétricos y saltones en as 4 extremidades, no se encuentran déficits
neurológicos al examen físico.

Con la información previamente descrita:

 Se puede estructurar una historia clínica? Si es así realícela.

 Tiene toda la información requerida en la historia clínica? Que le interesaría saber?
 Se pueden realizar un familiograma, apgar y ecomapa? Si es así realícelos.
 Tiene un examen físico completo? Que propone realizar para completarlo?
 Proponga un diagnóstico por Ejes.
 Proponga un análisis del caso en mención.
 Proponga un plan de apoyo diagnóstico y/o terapéutico para el caso en mención y
justifique sus respuestas.