HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS
1.1 Datos personales
Nombre: Jenrry Rios
Edad: 21 años
Genero: Masculino
Estado civil: Soltero
Nacionalidad: Boliviano
Profesión: No tiene
ocupación: Estudiante
Religión: Cristianismo
Grado de escolaridad: Universitario
Procedencia: Domicilio
Domicilio:
Teléfono: 72479256
Redes sociales: Facebook-Jenrry Rios Instagram- Jenrry27_
Fecha: 04/04/2024
Hora: 10:30 am
1.2 fuente de la historia
Brindada por el paciente si merece confianza
1.3 motivo de consulta o internacion
Dolor en el abdomen de hace 2 días
1.4 enfermedad actual y sus antecedentes
Paciente masculino de 21 años de edad, sin antecedentes patologicos de
importancia que visita el centro de salud por que indica que cuando jugaba
fútbol sufrió una caída y desde entonces presenta dolor en el abdomen de tipo
punzante en la zona del hipocondrio derecho y parte del epigastro que no
presenta irradiación, indica que al inicio el dolor es leve pero aumenta
progresivamente , refiere que al inicio el dolor se intensificaba cuando juega
fútbol o hacia alguna actividad y se atenúaba cuando estaba en reposo,
posteriormente menciona que el dolor de intensificó presentándose incluso
cuando el paciente estaba en reposo con una intensidad de 9 en una escala del
1 al 10
Asociado al dolor presenta vomitos que comenzaron 8 horas después de su
caída con una frecuencia de 2 veces por día, refiere que el contenido del
vomito es con trozos alimentarios e indica que no hay presencia de sangre en
el Vomito, refiere que no ha presentado fiebre desde su caida.
1.4 Antecedentes personales
1.4.1 fisiologicos
Nacimiento: parto Normal
Tipo de lactancia: no recuerda
Inmunizaciones:
1.4.2 patologicos
Enfermedades de la infancia: No recuerda
Enfermedades médicas: Indica que presento covid en el año 2020, sin
complicaciones
Alergias: Indica que no presenta
Antecedentes quirúrgicos o traumaticos: No presenta
1.4.3 De medio
Lugar de Nacimiento y posterior lugar de Residencia: El paciente refiere que
nació en Cochabamba-Cercado y su domicilio se encuentra entre avenida
Simon Lopez y Beiging y ha vivido ahí toda su vida
Escolaridad: Grado universitario, Estudiante de la carrera de ciencias de la
actividad Física y deporte
Ocupación: Estudiante
Núcleo familiar: vive con su madre y su padre presenta 3 hermanos De loa
cuales 2 son varones y 1 mujer, el paciente nació el 02 de julio del año 2002, es
soltero no tiene hijos.
1.4.4. De Habito
Alimentación: Indica que consume 3 comidas diarias desayuno , almuerzo y
cena, y que la composicion de los alimentos es variada, menciona que no
acostumbra a comer comida chatarra con frecuencia
Intolerancias alimentarias: menciona que no tiene
Apetito: normal ( incluso después del accidente)
Catarsis intestinal: deposición de 2 veces por día
Diuresis : 4 veces al dia ( que varía de acuerdo con la ingesta de líquidos)
Sueño: 7-8 horas diarias
Bebidas alcohólicas: Indica que toma bebidas alcohólicas ocasionalmente, 1
vez al mes o aveces menos
Infusiones: Indica que acostumbra a tomar mate de manzanilla en la tardes
casi diariamente
Tabaco: menciona que no fuma
Drogas: menciona que no consume Drogas de ningún tipo
Medicamentos: menciona que no está medicado
 Habitos sexuales: Indica que tiene pareja novia con la que practica relaciones
sexuales con protección.
Actividad física: refiere realizar mucha actividad física práctica deporte como el
fútbol y también indica que va al gimnasio 5 veces por semana
1.5 antecedentes hereditarios y familiares
Menciona que su abuelo materno fallecio por esclerosis lateral amniotrofica, y
que ni sus padres ni sus hermanos presentan una enfermedad que el conozca
1.6 Revisión por sistemas
Respiratorio: no presenta enfermedad aparente
-¿Ha experimentado algún problema respiratorio en el pasado? (Ejemplo:
asma, bronquitis, neumonía)
-¿Tiene antecedentes familiares de enfermedades respiratorias?
-¿Ha sido expuesto(a) a agentes contaminantes en su entorno laboral?
(Ejemplo: humo, químicos, polvo)
-¿Vive en un ambiente donde hay alérgenos o contaminantes que podrían
afectar su respiración? (Ejemplo: ácaros, moho, humo de cigarrillo)
-¿fuma o ha fumado en el pasado? ¿Con qué frecuencia?
-¿Tiene alguna alergia conocida relacionada con el sistema respiratorio?
-¿Ha tenido tos, dificultad para respirar, sibilancias o dolor en el pecho
recientemente?
-¿Ha recibido tratamientos médicos previos por problemas respiratorios?
-¿Qué medicamentos ha tomado?
-¿Ha tenido cirugías relacionadas con el sistema respiratorio en el pasado?
-¿Practica alguna actividad física regularmente? -¿Cómo cree que afecta su
respiración?
Cardiovascular: No presenta enfermedad aparente
1. ¿Ha experimentado algún problema cardiovascular en el pasado? (Ejemplo:
infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia cardíaca)
2. ¿Tiene antecedentes familiares de enfermedades cardíacas?
3. ¿Ha sido diagnosticado(a) o tratado(a) previamente por presión arterial alta
(hipertensión) o presión arterial baja (hipotensión)?
4. ¿Ha experimentado síntomas como dolor en el pecho, falta de aire (disnea),
palpitaciones o mareos?
5. ¿Tiene algún factor de riesgo cardiovascular, como tabaquismo, diabetes,
obesidad o colesterol alto?
6. ¿Consume alcohol regularmente? ¿En qué cantidad?
7. ¿Ha tenido algún procedimiento cardíaco previo, como cateterismo,
angioplastia o cirugía cardíaca?
8. ¿Está tomando medicamentos para el corazón o para controlar la presión
arterial? ¿Cuáles son?
9. ¿Realiza ejercicio físico regularmente? ¿Qué tipo y con qué frecuencia?
Si realiza actividad física como fútbol y trabajo en maquinas
10. ¿Ha notado hinchazón en las piernas o dificultad para respirar al acostarse?
Digestivo: dolor abdominal. Vomitos
1. ¿Ha experimentado problemas digestivos en el pasado, como dolor
abdominal, acidez estomacal, estreñimiento o diarrea?
Dolor abdominal de tipo punzante en el hipocondrio derecho sin
irradiacion de 2 fías de evolución que se intensifica
2. ¿Tiene antecedentes familiares de enfermedades digestivas, como
enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o cáncer de colon?
3. ¿Ha notado cambios en sus hábitos intestinales, como la frecuencia de las
evacuaciones o la consistencia de las heces?
4. ¿Ha tenido algún sangrado rectal, presencia de sangre en las heces o
síntomas de hemorroides?
5. ¿Ha experimentado náuseas, vómitos o dificultad para tragar alimentos?
Vómitos con una frecuencia de 2 veces por día, los vomitos contienen trozos
alimentarios
6. ¿Ha notado distensión abdominal, gases excesivos o sensación de saciedad
después de comer pequeñas cantidades?
7. ¿Tiene alguna alergia o intolerancia alimentaria conocida?
8. ¿Ha tenido alguna cirugía abdominal previa, como apendicectomía,
colecistectomía o cirugía bariátrica?
9. ¿Consume alcohol regularmente? ¿En qué cantidad?
Ocasionalmente
10. ¿Está tomando algún medicamento para problemas digestivos, como
antiácidos, laxantes o medicamentos para la acidez estomacal?
Urinario: no presenta enfermedad aparente
1. ¿Ha experimentado problemas urinarios en el pasado, como dolor al orinar,
cambios en la frecuencia urinaria o presencia de sangre en la orina?
2. ¿Tiene antecedentes familiares de enfermedades del sistema urinario, como
cálculos renales, infecciones urinarias recurrentes o enfermedades renales
crónicas?
3. ¿Ha notado cambios en la cantidad de orina que produce a lo largo del día?
4. ¿Ha experimentado urgencia urinaria, incontinencia o dificultad para
comenzar a orinar?
5. ¿Ha tenido alguna infección urinaria previa? ¿Con qué frecuencia?
6. ¿Ha tenido cálculos renales o ha pasado por algún procedimiento
relacionado con el sistema urinario, como una cistoscopia o una cirugía de
vejiga?
7. ¿Tiene algún síntoma de trastornos como la enfermedad renal crónica, como
fatiga, hinchazón en las piernas o cambios en la presión arterial?
8. ¿Ha notado algún cambio en el color, olor o aspecto de su orina?
9. ¿Consume alcohol regularmente? ¿En qué cantidad?
10. ¿Está tomando medicamentos que podrían afectar la función renal, como
diuréticos, antiinflamatorios o algunos antibióticos?
.Genital : no presenta enfermedad aparente
1. ¿Ha experimentado problemas genitales en el pasado, como dolor testicular,
dificultad para orinar o cambios en la función eréctil?
2. ¿Tiene antecedentes familiares de enfermedades genitales, como cáncer de
próstata, enfermedad de Peyronie o trastornos de la erección?
3. ¿Ha notado cambios en la frecuencia o calidad de sus erecciones?
4. ¿Ha tenido alguna lesión o trauma en el área genital?
5. ¿Ha experimentado dolor durante la eyaculación o sangrado en el semen?
6. ¿Ha notado algún bulto, protuberancia o cambio en el tamaño de los
testículos?
7. ¿Ha tenido infecciones de transmisión sexual (ITS) en el pasado? ¿Con qué
frecuencia se realiza pruebas para ITS?
8. ¿Ha notado cambios en el deseo sexual o en la libido?
9. ¿Consume alcohol regularmente? ¿En qué cantidad?
10. ¿Está tomando medicamentos que podrían afectar la función sexual, como
antidepresivos, medicamentos para la presión arterial o para la próstata?
Endocrino: no presenta enfermedad aparente
1. ¿Ha experimentado problemas endocrinos en el pasado, como diabetes,
hipotiroidismo, hipertiroidismo u otras enfermedades hormonales?
2. ¿Tiene antecedentes familiares de enfermedades endocrinas, como diabetes
tipo 2, enfermedad tiroidea o trastornos de la glándula adrenal?
3. ¿Ha notado cambios en su peso corporal sin causa aparente, aumento o
pérdida de peso inusual?
4. ¿Ha tenido problemas de crecimiento o desarrollo en la infancia o
adolescencia?
5. ¿Ha experimentado cambios en su apetito o en la cantidad de comida que
consume?
6. ¿Ha notado cambios en su energía, estado de ánimo o nivel de actividad?
7. ¿Tiene síntomas de desequilibrios hormonales, como sudoración excesiva,
piel seca, cambios en el vello corporal o cambios en la voz?
8. ¿Ha tenido problemas reproductivos, como infertilidad, disfunción eréctil o
irregularidades menstruales?
9. ¿Consume alcohol regularmente? ¿En qué cantidad?
10. ¿Está tomando medicamentos que podrían afectar la función endocrina,
como corticosteroides, hormonas tiroideas o anticonceptivos hormonales?
Nervioso : antecedente familiar de esclerosis lateral anmiotrofica, indica no
presentar ningún síntoma relacionado
1. ¿Ha experimentado problemas neurológicos en el pasado, como dolores de
cabeza frecuentes, mareos, convulsiones o pérdida de la memoria?
2. ¿Tiene antecedentes familiares de enfermedades neurológicas, como
enfermedad de Alzheimer, Parkinson, esclerosis múltiple o epilepsia?
Abuelo fallecido con esclerosis letras amniotrofica
3. ¿Ha notado cambios en su estado de ánimo, comportamiento o funciones
cognitivas, como dificultad para concentrarse o recordar información?
4. ¿Ha tenido problemas de equilibrio, coordinación motora o debilidad
muscular?
5. ¿Ha experimentado hormigueo, entumecimiento u otros síntomas
sensoriales anormales?
6. ¿Ha tenido lesiones en la cabeza, conmociones cerebrales o accidentes que
involucraran el sistema nervioso?
7. ¿Tiene antecedentes de trastornos del sueño, como insomnio, apnea del
sueño o narcolepsia?
8. ¿Ha notado cambios en su visión, audición u otros sentidos?
9. ¿Ha tenido problemas de control de la vejiga o del intestino?
10. ¿Está tomando medicamentos que podrían afectar el sistema nervioso,
como analgésicos, antidepresivos o anticonvulsivos?
Locomotor: no presenta enfermedad aparente
1. ¿Ha experimentado problemas musculoesqueléticos en el pasado, como
dolor en las articulaciones, lesiones deportivas, fracturas u otros problemas
óseos?
2. ¿Tiene antecedentes familiares de enfermedades musculoesqueléticas,
como artritis, osteoporosis o enfermedad degenerativa de disco?
3. ¿Ha notado cambios en su movilidad o en su capacidad para realizar
actividades físicas?
4. ¿Ha tenido cirugías ortopédicas o tratamientos previos relacionados con el
sistema musculoesquelético?
5. ¿Tiene algún tipo de deformidad o alteración en la estructura de sus huesos
o articulaciones?
6. ¿Ha experimentado inflamación, hinchazón o enrojecimiento en alguna
articulación?
7. ¿Ha notado rigidez o dificultad para moverse en ciertas áreas del cuerpo?
8. ¿Ha tenido episodios de dolor crónico en músculos, articulaciones o espalda?
9. ¿Ha notado cambios en su postura o en la alineación de su cuerpo?
10. ¿Está tomando medicamentos para el dolor, la inflamación o problemas
musculoesqueléticos?
Órgano de los sentidos: no presenta enfermedad aparente
1. ¿Ha experimentado problemas visuales en el pasado, como dificultad para
enfocar objetos, visión borrosa, dolor ocular o cambios repentinos en la visión?
2. ¿Tiene antecedentes familiares de enfermedades o problemas visuales,
como glaucoma, cataratas, degeneración macular o problemas de refracción?
3. ¿Ha notado cambios en su agudeza visual, tanto de cerca como de lejos?
4. ¿Utiliza anteojos o lentes de contacto? ¿Con qué frecuencia los usa?
5. ¿Ha tenido cirugías o tratamientos oftalmológicos previos, como cirugía de
cataratas, corrección de miopía o cirugía refractiva?
6. ¿Experimenta sequedad ocular, picazón, enrojecimiento o sensibilidad a la
luz?
7. ¿Tiene antecedentes de enfermedades sistémicas que puedan afectar la
visión, como diabetes, hipertensión o enfermedades autoinmunes?
8. ¿Ha notado cambios en su capacidad auditiva, como dificultad para escuchar
conversaciones, zumbidos en los oídos o sensación de tapón en el oído?
9. ¿Ha tenido infecciones del oído o problemas crónicos como otitis media o
externa?
10. ¿Está tomando medicamentos que podrían afectar la visión o la audición,
como medicamentos oftálmicos o ototóxicos?
Linfático: no presenta enfermedad aparente
1. ¿Ha experimentado problemas relacionados con ganglios linfáticos
inflamados en el pasado, como hinchazón, sensibilidad o dolor en áreas
específicas del cuerpo?
2. ¿Tiene antecedentes familiares de trastornos linfáticos o enfermedades
como linfoma, leucemia u otras enfermedades hematológicas?
3. ¿Ha tenido infecciones recurrentes, especialmente aquellas asociadas con
ganglios inflamados, como faringitis, amigdalitis o infecciones cutáneas?
4. ¿Ha notado cambios en el tamaño o la textura de los ganglios linfáticos en
diferentes áreas del cuerpo?
5. ¿Ha experimentado fatiga crónica, pérdida de peso inexplicable o sudoración
nocturna excesiva?
6. ¿Ha tenido antecedentes de exposición a toxinas, químicos o radiación que
podrían afectar el sistema linfático?
7. ¿Ha tenido cirugías o tratamientos médicos previos relacionados con el
sistema linfático, como biopsias de ganglios linfáticos o extracción de
linfonodos?
8. ¿Ha tenido episodios de hinchazón en extremidades o en otras partes del
cuerpo?
9. ¿Está tomando medicamentos que podrían afectar la función del sistema
linfático, como inmunosupresores o medicamentos para tratar enfermedades
autoinmunes?
10. ¿Ha notado cambios en la textura o apariencia de la piel, especialmente en
áreas donde hay ganglios linfáticos cercanos?
.Tegumentario: no presenta enfermedad aparente
1. ¿Ha experimentado problemas de la piel en el pasado, como erupciones,
picazón, enrojecimiento, descamación o cambios en la pigmentación?
2. ¿Tiene antecedentes familiares de enfermedades de la piel, como dermatitis,
psoriasis, eczema, cáncer de piel u otras afecciones cutáneas?
3. ¿Ha notado cambios en la textura, grosor o elasticidad de su piel?
4. ¿Ha tenido lesiones cutáneas como úlceras, heridas difíciles de sanar o
cambios en lunares o pecas?
5. ¿Ha experimentado sequedad, sensibilidad o reacciones alérgicas en la piel?
6. ¿Ha notado cambios en la cantidad o calidad de su cabello, como caída
excesiva, debilidad o cambios en la textura?
7. ¿Tiene antecedentes de exposición solar excesiva, quemaduras solares
frecuentes o uso de camas de bronceado?
8. ¿Ha tenido infecciones cutáneas recurrentes, como hongos, bacterias o
virus?
9. ¿Ha tenido tratamientos dermatológicos previos, como peelings químicos,
láser, crioterapia o cirugía de la piel?
10. ¿Está tomando medicamentos que podrían afectar la piel, el cabello o las
uñas, como antihistamínicos, retinoides, antibióticos o quimioterapia?