CASO CLINICO HIPERMADUREZ PLACENTARIA

ANDREA CAROLINA SANTAMARIA TOLOZA COD: 09281005

UNIVERSIDAD DE SANTANDER FACULTA DE SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA DICIEMBRE 2012

CASO CLINICO HIPERMADUREZ PLACENTARIA

ANDREA CAROLINA SANTAMARIA TOLOZA COD: 09281005

PRESENTADO A: MARTHA INES BERBESI CARMEN ROSA PATIO JAKELINE PACHECO JEFE DE ENFERMERIA PROFESIONAL

UNIVERSIDAD DE SANTANDER FACULTA DE SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA DICIEMBRE 2

FORMATO PARA VALORACIN DE LOS DOMINIOS DE SALUD CUIDADO DE LA MUJER INFORMACIN BASICA

Fecha de valoracin: Nombre: Nedier Echeverri Ovalles

Sexo: M: ___ F: X_ Historia Clnica: 1090479561 Edad: 18 aos

E. Civil: _soltera_____ Nivel Educativo: Primaria: __ Secundaria: _x_ Universitario: Tcnico:_

Aos Cursados: Otro:

hasta 10 grado

Direccin: Telfono: 3142633794 Ocupacin actual: NO TRABAJA

AV 53 # 18-24 ANTONIA SANTOS

DESCRIPCIN VIVIENDA: Caractersticas:

Vivienda: Propia:

Arrendada: ___X___ Otro:_____

Tipo de Vivienda: Casa: _X____ Casa lote: _______ Rancho:_______ Otro: Vereda Paredes: Ladrillo: _X__ Bareque___ Otro: Madera Pisos: Baldosa:____, Cemento: _X___ Otros:____ Techos: Teja:____ Eternit:_____ Zinc:_X____ Otros:_____ Ventilacin: Buena:____ Mala:_X____ Iluminacin: Buena:____ Mala:__X___ Abastecimiento de agua: Con red X , conexiones, carro tanque, ro):

Almacenamiento y conservacin del agua: (Tanque, Canecas): Disposicin de excretas:(alcantarillado, letrina, campo abierto): Pozo sptico Instalaciones sanitarias: No posee: ____ Buena: _X____ Mala:_____ Instalaciones Hidrulicas: No posee: ____ Buena:___X__ Mala:____ Basuras: Servicio de Recoleccin si: _X__ No ___ Entierra: ____ Quema: _____ SERVICIOS PUBLICOS: Acueducto: _ SI_ Luz: _SI_ Alcantarillado: _ SI _ Gas: SI_ _ Tel: _NO____

RECURSOS DEL BARRIO: Pavimentacin: _ SI ___ Salud: _ SI _ Educacin: _SI__ Recreacin: _ NO __ Mercado: SI_ __ Centro deportivos: _NO __ Religiosos: SI_ __ Transporte: _

OBSERVACIONES: La paciente reside actualmente CON sus familiares por orden mdica, en el Barrio de Antonia Santos, actualmente no labora por el cuidado de su bebe y colabora en los que haceres del hogar, sus padres le colaboran con la parte econmica.

PROBLEMAS MDICOS EXISTENTES:

Diabetes: _ _ Hipertensin: arterial: __ A CV: _ _ Cardiopatas: _ _ Cncer: _ _ TBC: _ _ LEPRA: _ _ Otros: _padre sufre de asma. Alergias: no Aparatos de uso permanente: Prtesis de: Anteojos: _ _ Lentes de contacto: _ _ Audfonos: _ _ Muletas: _ _ Bastn: _ _ Sillas de Ruedas: _ _ Marcapasos: _ _ Otros: _ _

SIGNOS VITALES: T: 36,7 C Pulso: 64/min mmHg F.R: 16/min P.A: 90/70 mm.Hg PAM: 76

MOTIVO DE CONSULTA

QUEJA PRINCIPAL: tenia cita con el gineclogo y cuando me reviso me dijo que estaba en 4 cm de dilatacin y ya iba a tener a mi bebe ______________________________________

AMPLIACIN QUEJA PRINCIPAL: Paciente femenina de 18 aos remitida de la fundacin Mario Gaitn Yanguas para atencin de parto vaginal, por embarazo de parto de 37,5 semanas feto nico vivo, normal, presenta hipermadurez placentaria, paciente refiere dolor tipo contraccin, con mucho cansancio se sin salida de liquido por genitales, edemas de fosfenos.__________________________________________________________ _____

EVOLUCIN HASTA EL MOMENTO ACTUAL:

Paciente que asisti a control prenatal con medicina, enfermera y odontologa durante su embarazo; clasificada sin riesgo neonatal, fecha de parto del 10 de octubre del 2012 a las 11:30 pm, parto va vaginal sin ninguna alteracin, fue ingresada a hospitalizacin 5to piso de ginecobstetricia del HUEM por vigilancia hasta el da 11 de Octubre, se le formul analgsico cada vez que presente dolor: Acetaminofen; con recomendacin mdica de residir en Ccuta durante las primeras semanas postparto. Se realiza visita domiciliara por estudiantes de enfermera de la UDES CUCUTA, a los 30 dias despus del alta hospitalaria._________________________________

DOMINIOS DE SALUD

1. DOMINIO PROMOCIN DE LA SALUD

Entrevista: Cmo ha sido su salud en general? Siempre he sido muy sana, rara vez me enfermo En el ltimo ao? No he presentado problemas de salud. Cuando se enferma, a quien consulta: Al mdico Qu hace para mantenerse sano? Drogas: _NO_ Fuma: _NO_ Caf: _SI_ Alcohol: _NO_

Conoce su estado actual? Si, estoy en dieta de despus del embarazo y dando seno Conoce los signos de alarma de su situacin o enfermedad actual?SI Se siente capaz de mantener su hogar limpio y organizado? Por el estado en que estoy me recomiendan no hacer aseo, aunque yo sera capaz de hacerlo, pero en mi casa est mi mama y mis hermanos que me ayudan con eso. CONTROLES REALIZADOS CONTROLES FECHA ULTIMO MEDICINA ENFERMERIA 28 26/07/2012 DE Micronutrientes Ha estado hospitalizado (a) para: Tto. Mdico: Puerperio

TRATAMIENTO

CONTROLES REALIZADOS Ha estado hospitalizado (a) para: ODONTOLOGIA ltimo trimestre del Buena higiene Tto. Quirrgico: embarazo. oral Tto. Mdico: Puerperio Radioterapia: No NUTRICION Ninguno Ninguno Tto. Quirrgico: Otro: No CITOLOGIA ltimo trimestre del Ninguno Radioterapia: No Antecedentes embarazo. AUTOEX. No Se brinda patolgicos: Ninguno Otro: No MAMAS educacin Antecedentes EX. PROSTATA No aplica No aplica Antecedentes patolgicos: Ninguno Examen Fsico: Apariencia general-Constitucin: Delgado: X Obeso: Normal: Edad aparente acorde con edad Cronolgica: Acorde Conformacin simtrica: X Medio-Bajo: X Postura Funcional: X voluntarios: Tics: No Asimtrica: Disfuncional: Estatura: Alto:

Movimientos corporales Convulsiones: No Adecuado: X Adecuada: X

Temblores: No

Lenguaje adecuado a su nivel sociocultural: Inadecuado: Presentacin personal: Inadecuada: Grado de cooperacin al examen: Valoracin de la Vivienda: Adecuada: X

Inadecuada:

Manejo de las basuras dentro de la vivienda: Bolsas: _X__ Canecas: ___(con tapa) Cajas:____ Animales domsticos: Perros_ Vacunados: Si: _X___ No: _____ Donde habitan: Por todos lados Plagas: Artrpodos: Si: ___ No: X___ Roedores: Si: ____ No:__X___ Proteccin de Alimentos: Almacenamiento: Si: _X (nevera)__ No:__ Conservacin: Si: _X (recipientes)___ No:_____

Utensilios: Si:____ No: _X____ Proteccin/Artrpodos: Buena:_X___ Mala: _____ Entorno ordenado: Si: _X___ No: ______Presencia de suciedad o desechos: ___ No: _X__ Si:

Se brinda educacin acerca de la importancia de mantener un entorno limpio y ordenado, de mantener a los animales domsticos fuera del alcance del recin nacido y de sus pertenencias, de la importancia de consumir alimentos limpios y frescos, agua potable y adecuada disposicin de las basuras en el hogar.

2. DOMINIO DE NUTRICION Entrevista: Ha perdido peso recientemente? NO Ganado? NO cunto?

Cul cree que sea la razn? DESPUS DEL EMBARAZO ME HE MANTENIDO ESTABLE Cmo es su apetito? Bueno, ni poco, ni mucho Intolerancia a algunos alimentos? Ninguna Se siente muy lleno despus de comer? Lo normal, quedo satisfecha Sed persistente? A veces me dan ganas de tomar bastante agua pero eso es de vez en cuando Cul es su horario de comidas? El desayuno a las 7am, la media maana a las 9-10am, el almuerzo a las 12m, la media tarde 3:30pm, la cena de 6-7pm, Cundo tiempo tiene para las comidas? Lo normal, unos 15 o 20 minutos Evidencia de Sedentarismo. No hago ejercicio

INGESTA DIARIA (Se toma como referencia el da anterior) ALIMENTOS LQUIDOS Desayun Almuerzo Comida Tipo Cantidad Caldo de Sopa de Caldo de Agua 2 vasos huevo conchitas papa, 2 Caldo 2 tazones con papa, con galletas y Sopa 1 tazn 2 galletas verduras y aguamiel. Aguamiel 2 pocillos y pollo, jugo

Observaciones: Media-maana: 2 galletas con un vaso de jugo de frutas. Media-tarde: 2 galletas con un pocillo de aguamiel. Bocado de noche:

DIETA ACTUAL Tipo Normal Hiperproteic a Hipoproteica Hipercalric a Hipocalorica Hiposdica Hipograsa Otro: Examen Fsico: Peso: 53 Kg Oro faringe: NORMAL Talla: 1,57m. IMC: 21,5 Lquida Gastrostoma Catter Subclavio Otro: X Consistencia Normal Oral Blanda X S.N.G Va

Deglucin normal: X Gusto: Normal: X Succin del Lactante: Inefectiva:

Anormal: Anormal: Efectiva: X

N Especificar tipo de anomala: o El lactante se cansa de succionar el seno ya N que la paciente no adopta una tcnica o efectiva N de lactancia materna. Se le brinda o N educacin acerca o Materna ideal y exclusiva, informativo. se de Lactancia folleto

obsequia

Labios: Simetra: Conservada. Color: Rosa. Humedad: Normal. Integridad: Sin alteracin.

Mucosa Oral: Color: Rosa. Humedad: Normal. Resequedad: No. Lesiones: No. Dientes: Integridad: Sin alteracin. Obturaciones: No. Caries: No. Prtesis: No. Encas: Color: Rosa. Gingivitis: No. Gingivorragia: No.

Lengua: Simetra: Conservada. Tamao: Proporcional. Humedad: Normal. Amgdalas: Abdomen: Tamao: Proporcional. Color: Rosa. Integridad: Conservada. Forma: Proporcional. Simetra: Conservada. Volumen: Normal.

Integridad de piel: Estras: Presentes del embarazo. Masas: No. Cicatrices: No. Megalias: No. Dolor: Si. Hernias: No. Ruidos intestinales: Ausentes: Pared abdominal: Piel: Normales: X Disminuidos: Blanda: X Aumentados: X Rgida:

Depresible:

Color: Piel Clara. Textura: Suave. Integridad: Sin alteraciones.

Cabello: Color: Castao. Grosor: Normal. Implantacin: Buena. Resequedad: No.

Caractersticas: Paciente con buena salud oral, a la valoracin de abdomen se observa lnea alba, estras, refiere clicos abdominales poco frecuentes, se auscultan ruidos intestinales disminuidos.

3. DOMINIO DE ELIMINACION:
Entrevista: Cmo es su orina, con relacin al color?, cantidad? Etc.

SISTEMA URINARIO Color Olor

Sonda Alteracione N Fecha s o insercin: no aplica

Miccin Aproximad Incontinenci N Cateterismo da o 7 veces a o intermitente:

SISTEMA URINARIO No. mbar Hematric a Colrica Clara X X Caractersti X co Ftida Otro Vol. (24h) Balanc e al da

Sonda Alteracione N Fecha s o insercin: no aplica no aplica Retencin No se Disuria puede determinar Poliuria N Ejercicios o vesicales: No N Cistotoma: o No N Observacione o s:

Polaquiuria N La paciente o no refiere ninguna Nicturia N o alteracin Oliguria Urgencia Urinaria Espasmo vesical N o N o N o Si: X

SISTEMA GASTROINTESTINAL Consistencia Deposiciones/d Alteraciones a X 2 AL DIA / Moco

Esfnter anal: Controla: No:

Respuesta pronta al estmulo de defecacin Hemorroides: No No

Normal

N Fisuras anales: o Prolapso rectal: No Enrojecimiento perinatal: No N Sudoracin o Mal olor: No N Drenajes: No o nuseas: No excesiva:

Diarrea Estreimient o

Frecuencia

/ Sangre Acolia

No

Vmitos o Ostomas: No

Dolor al Si Vol. Aproximado de prdida: evacuar Balance Hdrico: No se puede determinar

Examen Fsico: Ver valoracin de abdomen (dominio nutricin) Valoracin de prcticas sanitarias en la vivienda:

Adecuad a Disposicin excretas Disposicin basuras de X de X

No adecuada

Observaciones A travs de un pozo sptico con buenas instalaciones sanitarias Se conservan en canecas con tapa luego se queman o entierran.

4. DOMINIO DE ACTIVIDAD Y REPOSO

4.1.REPOSO Y SUEO Cuntas horas acostumbra dormir diariamente? 8 horas Horario acostumbrado para ir a dormir. 8 de la noche Tiene problemas para conciliar el sueo? No Requiere alguna tcnica o ayuda para dormir? No Presenta sueos o pesadillas? No Se despierta muy temprano? Si Se despierta de noche? algunas veces. Posibles causas: EL beb poco es lo que me deja dormir, es lo nico. Cambios asociados a falta de sueo: Apata: No Cansancio: A veces con el trasnocho Falta de atencin: No Irritabilidad: No

4.2.ACTIVIDAD Y EJERCICIO Entrevista: Qu grado de actividad le demanda su trabajo diario? Ninguno Tiene suficiente energa para realizarlo? Si lo tuviera, si Se siente cansado con frecuencia? Slo cuando trasnocho Le causa trabajo concentrarse? : No Tipo de actividades recreativas que realiza: Slo veo televisin y camino por la casa Su estado o situacin actual le impide realizar actividades recreativas? : No Si est hospitalizado(a), aplica Tipo cuidado Ambulatori o Reposo relativo Cuidado en cama de Dominancia X Diestro Zurdo Ambidiestro qu tipo de actividades recreativas realiza? No

Capacidad Motora X Independencia total= 0

Calificacin Baarse

Observaciones

0 LA PACIENTE NO REALIZA Ayudado por Vestirse 0 ACTIVIDAD FSICA PORQUE aparato= 1 QUE DICE QUE Ayudado por Alimentarse 0 TODAVIA SE persona=2 SIENTE Ayudado por Eliminar 0 CONVALECIENTE POR EL persona y POSTPARTO Y aparato=3 EL CUIDADO DE Dependencia Movilizarse 0 SU BEBE total=4

Examen Fsico: POSTURA ESTATICA DINAMICA (MARCHA) FUNCION MOTORA Movilidad Fuerza Medicin Muscul ar Activ Pasi 0 a va X X 1 No No No 4 X 5 2 3 Real 57 Long Aparen 60 itudi te Circu MMSS 29 nfere MMII 50 ncial

Cabez a y Hombr MMSS

Pos ici Bie n Bie Bie n

Simetr Fases a Si Apoyo Si Si

Nor Altera mal da X Normal

Propulsi X Balance X o

Dolor No Limitaci No n Mov. No anormal es

Tronco Bie Si n Cadera Bie Si s n MM II

Bie Si n Describir alteraciones: Localizacin: No aplica. Alteraciones de temperatura: No. Alteraciones de piel: No. Dolor: No. Edemas: No. Pulsos perifricos presentes: X Ausentes: Cules: Radial, Braquial, Pedial, Poplpteo. Tono muscular normal: X Hipotona: Hipertona: Relieves seos normales: X Anormales: Tumores o masas: No. Valoracin de Reflejos Reflejo Maseterino: ++ Activo Reflejo Bicipital: ++ Activo Reflejo Tricipital: ++ Activo Reflejo Radial: ++ Activo Reflejo Patelar: ++ Activo Reflejo Aquiliano: ++ Activo CONVENCIONES + Hipoactivo

++ Activo +++ Hiperactivo ++++ Marcadamente hiperactivo

4.3 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES Y RESPIRATORIAS Entrevista Qu grado de actividad puede realizar sin fatigarse? Considero que en mi estado poco y no es recomendable llegar a ese extremo Qu tipo de actividades realiza con regularidad? Ninguna

Examen fsico RESPIRACION Tipo Torcico X Abdomina l Nariz Boca X NARIZ EXTERNA Forma: Alargada: X Tamao: Tabique: Desviado: Proporcional INTERNA Chata: Vestbulo nasal Si Vibrisas:

Va

Si: X Excoriaciones: No Recto: X Mucosa nasal integra: Si: X No: No. Mucoides:

Frecuenci /min a Ritmo Regular Irregular

16 Piel: integra Manchas: No X

Lesiones: No Secreciones: Cicatrices: No Acuosas: No. No.

Profundid Profunda ad Superficial X

Fosas nasales permeables: Si: X Sanguinolentas: No. Alteraciones: Dolor: No Purulentas: No. Dificultad para respirar: No Cornetes y meatos: Normales: X Aleteo nasal: No Anormales: Masas: No Crepitaciones: Senos paranasales: No alteraciones

sin

Oxigenoterapia:

Si:

No: X

Anteojos: No. Mascarilla: No. Ventury: No. Mascaras con reservorio: No. Observaciones: (FiO2) lts/ Min. No aplica Cnula traqueotoma: No aplica Tubo

endotraqueal: No aplica Ventilacin Mecnica Invasiva: No aplica VC: FR: PEEP: FiO2: R/I:E: Otros parmetros: Ninguno_________________________________________________________ Ventilacin Mecnica No Invasiva: No aplica___________________________________________ Presenta la persona valorada aprensin o agitacin creciente? No

VALORACION TORAX Piel: ntegra. Color: Acorde. Textura normal: X Seca: Grasa: Forma elptico: X Cilndrico: Otro: Simetra conservada: Si: X No: Dimetros normales: Si: X No: Espacios intercostales: sin alteraciones. Retracciones: No Abombamientos: No Frmito bocal: Normal: X Aumentado: Disminuido:

Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular: presente Bronco vesicular: presente Traqueal: presente Ruidos sobre agregados presenta (describir): no

EX Laboratorios: no aplica no aplica Gases arteriales: no aplica

Ch: Describir alteraciones: ninguna alteracin

VALORACIN CARDIACA Frecuencia cardiaca/min: 64/lpm. Ritmo regular: X Presente Irregular: Pulsaciones y vibraciones: rea Aortica y rea pulmonar: presentes. rea Tricspide y rea Mitral: presente. Epigstrica: Carotideo presente. Ruidos Cardacos: presente. A. Aortica: presente. A. Pulmonar: Femoral A Mitral: presente. Alterada: PA Acostado (a): 90/60 Braquial Pedio SI N O X X X X

PULSOS Der=Izq.

Si Si Si Si

A. Tricspide: presente. Relacin S1 y S2 Normal: X PA Sentado (a): 90/70mmHg.

VALORACIN CARDIACA Frecuencia cardiaca/min: 64/lpm. Ritmo regular: X Presente Irregular: mmHg Piel: ntegra. Color: acorde. T: 36,7C. Sudoracin: No Describir alteraciones: La paciente no presenta ninguna alteracin al realizarle la valoracin cardiaca. 5. PERCEPCIN Y COGNICIN Entrevista: (Examen mental-examen neurolgico): Conciencia, valoracin del estado mental: aspecto fsico y conducta, orientacin, memoria, lenguaje, reacciones afectivas, pensamiento, comunicacin, calculo, juicio y raciocinio. La paciente no presenta dificultad para concentrase y para prestar atencin, no se le complica el aprendizaje de cosas nuevas, responde a simples preguntas y se manifiesta a la hora de tomar decisiones. No utiliza aparato alguno para or o ver. La paciente se encuentra alerta; identifica los objetos de su alrededor, est orientada en tiempo, persona y lugar. La paciente presenta un nivel de confianza adecuado al saludar a la entrevistadora. Posee una presentacin personal adecuada con sus vestimentas, conserva un lenguaje verbal entendible y bien vocalizado con el que corresponde con su lenguaje mmico. Es capaz de relatar recuerdos que posee y lo hace de una manera clara y concreta, llega a una idea principal, sostiene una conversacin bien estructurada. Tambin por medio de un pequeo ejercicio de memorizacin de tres objetos la paciente demostr que no posee ningn signo de alarma de una posible amnesia ya sea de tipo selectiva, interrogada, retrograda o global. Examen Fsico: Examen Fsico de Ojos: Se observan prpados con bordes normales, oclusin eficiente, adecuada implantacin de pelo en cejas y pestaas, aparato lagrimal permeable, conjuntivas palpebral y bulbar rosadas y hmedas; escleras y crneas ntegras, iris color caf. Cristalino integro, pupilas redonda de 3 mm, realiza movimientos oculares sin dificultad. Las escleras se observan de color blanco, la crnea es trasparente y a su alrededor se forma un anillo de color blanco o gerontoxon, sin alteraciones. Examen Fsico de Odos: Paciente con pabelln auricular integro, simtrico, proporcional al resto del cuerpo, meato acstico externo integro, en forma adecuada, ser escasa. Valoracin de Pares Craneales. I Par Craneal. Olfatorio: la paciente percibe e identifica el aroma de canela y caf en cada narina sin ninguna dificultad. II Par Craneal. ptico: OI: pupilas normo reactivas.

PULSOS Der=Izq.

III, IV, VI Par Craneal. Oculomotor, Pattico, Motor Ocular Externo: test de campimetra completo y reflejo de acomodacin normal, reflejo consensual activo y fotomotor presente y activo (++) con respuesta de contraccin de pupila. V Par Craneal. Trigmino: la paciente reconoce estmulos tctiles, reacciona activamente (++) frente al reflejo corneano y eficiente contraccin de msculos temporal y masetero en la masticacin. VII Par Craneal. Facial: Realiza movimientos faciales simtricos, sin dificultad y reconoce el sabor dulce o salado. VIII Par Craneal. Vestibular Coclear: Prueba de Rinner, Webber y de Romberg normales. IX Par Craneal. Glosofarngeo: la paciente identifica sabores en 1/3 posterior de la lengua y presenta reflejo nauseoso activo (++). X Par Craneal. Vago: Presenta respuesta de reflejo farngeo, se aprecia la elevacin del velo del paladar en ambos lados sin ninguna disuasin de la vula. Valoracin de la actividad visceral abdominal y torcica con la punta de un lpiz hacia la regin umbilical con movimiento activo. XI Par Craneal. Espinal Accesorio: la paciente presenta grado 5 en fuerza muscular, en movimientos de msculos de cuello, sin alteraciones, contra gravedad, resistencia y tiempo ilimitado, elevacin de hombros normal y contrarresistencia, sin presencia de alteraciones. XII Par Craneal. Hipogloso: movimientos de la lengua contraresistencia normales, adecuadas al empujar la lengua contra un bajalenguas.

6. AUTOPERCEPCIN Entrevista Cmo se describe a s mismo? Una buena persona, tranquila y juiciosa Se siente a gusto consigo mismo? Si Hay cosa de usted mismo o de su cuerpo que no le gustan? No Considera que su situacin actual o enfermedad le limita su actividad acostumbrada? No Qu cosas le producen enfado o ansiedad? que no me hagan caso Se siente capaz de controlar las situaciones cotidianas? Si Qu le produce miedo? que se enferme mi hijo Examen Fsico El individuo mantiene el contacto visual? S. Se distrae con facilidad? No. Su tono de voz es firme y seguro? Si. Su presentacin personal es adecuada? Si. En una escala de 1-5, clasifique el grado de (nerviosismo - relajacin) y de (asertividad - pasividad), que se observa en la persona valorada: (1 Mayor Grado 5 Menor Grado).

1 Nerviosism o Relajacin Asertividad Pasividad

5 X X X X

Observaciones

7. ROL/RELACIONES Entrevista: Composicin familiar: Disee el Familiograma (Estructura Interna), Apgar Familiar, Ecomapa (Estructura Externa), sealando sujetos, edades y ocupacin, e indicando enlaces emocionales y convenciones segn corresponda.

FAMILIOGRAMA

APGAR FAMILIAR: NEDIER ECHEVERRY OVALLES

Preguntas/Respuesta Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algn problema o necesidad. Me satisface como en mi familia hablamos y compartimos nuestros problemas. Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades. Me satisface como mi familia expresa afecto y responde a mis emociones tales como: tristeza, amor y rabia. Me satisface como compartimos en mi familia: El tiempo para estar juntos. Los espacios en la casa. El dinero. SUBTOTAL TOTAL PUNTAJE Siempre=4 Casi Siempre=3 Algunas Veces=2 Casi Nunca=1 Nunca=0

Nunca Casi Nunca

Algunas Veces

Casi Siempre

Siempre

12 16

INTERPRETACIN DE RESULTADOS Buena Funcin Familiar 18-20puntos Disfuncin Familiar Leve 14-17puntos Disfuncin Familiar Moderada 10-13puntos Disfuncin Familiar Severa <de 9puntos

La paciente tiene una Disfuncin Familiar Leve.

RELACIONES PERSONALES En su familia, usted Adecuada Distante Problemtic es: Padres Compaero (a) Hijos Hermanos Amigos Madre X X X X Padre Padre Cuidador familia Proveedor recursos Orientador hogar de de del

Depende de ella X

Cree usted que puede responder por el cuidado de su familia? Si Tipo de trabajo: No trabaja Ingresos suficientes: Escasos: Estudia: Rendimiento satisfactorio: Regular: Malo: Relaciones con compaeros o amigos: Buena: X Aceptables: Malas: Pertenece a algn grupo u organizacin: No Examen Fsico: Signos de violencia familiar: No Entorno domstico poco seguro: No Observacin del proceso de amamantamiento: Postura correcta: Si Agarre adecuado del pezn: Si Continuidad en la succin: BUENA Valoracin de mamas: Tipo IV, sin presencia de alteraciones. 8. SEXUALIDAD Entrevista Relaciones con sexo opuesto: Buenas: X Aceptables: Problemticas: Tiene vida sexual activa? No Su situacin o enfermedad actual ha influido en su vida sexual? Si, porque ha pasado muy poco tiempo desde que tuve a mi bebe y s que no puedo tener relaciones sexuales Utiliza anticonceptivos? Si, el condn Si su respuesta es afirmativa, registre la siguiente informacin: Anticonceptiv o DURACION Anov. DIU Ligadur Vasectom Cond vulo Ritmo Orale a as n espum s trompas a

Anticonceptiv o CONTROL C/cunto?

Anov. DIU Ligadur Vasectom Cond vulo Ritmo Orale a as n espum s trompas a

Si es mujer, registre la siguiente informacin: Edad (aos) 18 Aos Menarqua Inicio sexuales 11Aos 15 aos R. Primer F.U.M embarazo 18 aos F.U.P 15 de enero 2012

Ciclos menstr. regulares 10 de octubre 2012

Muertos en la 1 semana Vivos

0 0 0

Ectpico

Grvida RN=0
1 0 0

Aborto
1 0 1

Nacidos Vaginal
0

3000 Kg.

Vivos

50 cm.

Parto
1 0

Cesrea
0 0

Nacidos Muertos Muertos en la 2 semana Examen Fsico: Mamas Tamao: Proporcional S: X No: No: Simetra conservada: S: X Blanda: X Tipo: I II III Tubrculos Montgomery: Presentes Pezn: Plano: Evertido:

Supernumerarias S: No: Consistencia Dura: IV: X Erctil: X

9. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES

Entrevista: -Ha tenido algn cambio importante (crisis) en su vida en los ltimos dos aos? No - Las situaciones difciles las enfrenta con: Ansiedad: X Miedo: Inseguridad: Llanto: Fortaleza: Decisin: - Cuando est preocupado (a) a quien acude: Familiar: X Amigo: X Otro: - En momentos difciles: Paciencia Toma alcohol: No Droga: No 10. PRINCIPIOS VITALES Entrevista La religin es importante en su vida? Si Le ayuda a superar problemas? Si Tiene planes y esperanzas para el futuro? Si, ser una buena madre y poder teminar mi bachillerato. Para usted cules son los valores importantes de la vida? Respeto, comprensin y tolerancia Los respeta y acta de acuerdo con ellos? Si 11. SEGURIDAD Y PROTECCIN Entrevista -Presenta heridas o laceraciones en piel o mucosas? no -Cicatrizan sus heridas con facilidad? Si Si presenta algn tipo de herida, registre la siguiente informacin: HERIDA TIPO Cerrada Abierta Limpia Contaminad a Tiene problemas dentales? No - Higiene oral: adecuada: X no adecuada: -Le cuesta trabajo tragar (deglutir) los alimentos? No -En posicin de pie, Se le dificulta mantener el equilibrio? No -Se cae con facilidad? No Dificultad para caminar Ninguna -En su vida diaria, debe manipular productos qumicos? No Medicamentos: No Contaminantes ambientales: No _______________________________________________________________ SECRECIN TIPO X Serosa Observaciones No La paciente presenta una herida de episiorrafia limpia,

Sanguinolenta No cerrada y con buena cicatrizacin. Se brinda educacin X Purulenta No acerca de los cuidados de la episiorrafia.

_______________ -Ingiere algn tipo de medicamentos? Si Cul? Acetaminofen solo cuando presenta dolor Consume alcohol con frecuencia: No Droga: No Fuma: No Otras personas en su casa fuman? No PIEL Humedad Integridad Pigmentaci n Normal Conservada Acorde al resto del cuerpo PROMINENCIAS OSEAS Presentes Ausentes X SENSIBILIDAD Presente Ausente X

12. CONFORT Entrevista Tratamiento utilizado y su efectividad: La paciente toma Acetaminofen slo cuando presenta dolor. Refiere no haber tenido dolor ltimamente, por tal motivo ya no toma el medicamento. Presenta nuseas con frecuencia? No -Se siente solo (a) con frecuencia? No rechazan? No Examen Fsico Observar la conducta del individuo: Proyecta hostilidad: No Mutismo: No Mantiene contacto ocular: Si Vmito? No Cree que los dems lo

Retraimiento: No

13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO Se realiza valoracin de crecimiento y desarrollo al producto de la gestacin de la paciente en valoracin. Entrevista: El nio es producto de gestacin planificada? No Realiz la madre controles prenatales? Si Qu puesto ocupa el nio en la familia? 1ero Quin cuida al nio? La paciente a valoracin, su madre biolgica. Es siempre la misma persona? Si Muchas personas? Slo los miembros de la familia Cambia frecuentemente de cuidador? No Cmo son las relaciones del cuidador con el nio? Afectuosas: X Indiferentes: De autoridad:

Examen Fsico: En el nio realiza la valoracin de crecimiento y desarrollo. En el adulto se observa: Falta de apetito: No Dieta inferior a los requerimientos: No Presentacin personal adecuada: X No adecuada: Cambios frecuentes de humor: No Expresin de deseos de morir: No

Proceso de Atencin de Enfermera

DATOS DE VALORACIN

DOMINIO DE SALUD Y ANLISIS Dominio 9:

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Irritabilidad Ansiedad verbalizada Aumento FR Fatiga Diafortica Contracciones uterinas

Afrontamiento al estrs Clase 2: Respuesta afrontamiento Dominio 12: Confort Clase 1 Confort fsico

/tolerancia

1. Ansiedad

de

R/C cambios en el estado de salud E/P irritabilidad de la paciente. R/C CONTRACCIO NES UTERINAS

2. Dolor

Resultado Esperado: la paciente se mostrara Criterios a lograr: satisfecha. Por el acompaamiento Manejo del dolor proporcionado por el estudiante de enfermera de la UDES mediante la aplicacin de las Manejo de la energa actividades de enfermera establecidas para Control de signos vitales dicha paciente. En una escala de 2 sustancialmente comprometido. Control de equilibrio emocional. Gravemente comprometido 1 Manejo de la ansiedad Sustancialmente comprometido 2 Moderado comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Intervencione s de Enfermera Disminucin de la ansiedad.. Justificacin Actividades

Proporcionar una escucha activa que promueve la seguridad, estabilidad, recuperacin y mantenimiento de la paciente que se encuentra experimentando un humor disfuncionalmente alterado. El estado fsico del individuo influye sobre la percepcin de los

explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Proporcionar informacin objetiva respecto al diagnostico, tratamiento y pronostico. Permanecer con la paciente para promover seguridad y reducir el miedo. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Ayudar a la paciente a realizar una descripcin del suceso que se avecina.

Datos de Valoracin

Dominio de Salud y Anlisis

Diagnstico de enfermera

Roptura artificial amniticas

de las membranas Dominio 11:

Riesgo de infeccin R/C Seguridad/proteccin rotura prematura de Clase 1: membranas infeccion amniticas. criterios a lograr: observar caractersticas amnitico manejo tcnica asptica realizar aseo genital Control de liquidos del liquido

Resultado Esperado: Disminuir el riesgo de infeccin mediante la intervenciones del estudiante de enfermera de la UDES, en una escala de 2 sustancialmente comprometido, donde 1 es gravemente comprometido y 5 es no comprometido Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderado comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Intervenciones de Enfermera Justificacin Hacer uso de acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, real, personal y modificable. La roptura de las membranas al acercarse el final del embarazo puede ser causa por un debilitamiento natural de las membranas o por la fuerza de las contracciones o en llegado el caso se debe

Actividades observar signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada. Observar el grado de vulnerabilidad de la paciente a las infecciones. Administrar tratamiento si procede. Realizar todo procedimiento con tcnica asptica Realizar bao genital antes de entrar a sala de partos.

Proteccin contra infecciones

realizar amniotomia.

Manejo de lquidos

Mantener el equilibrio de lquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de lquidos no deseados.

Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas hmedas, pulso adecuado). Tomar signos vitales. Observar si hay indicios de retencin de lquidos.

Evaluacin: Nivel 2 sustancialmente comprometido, la paciente logro 3 de 6 criterios a lograr, durante las intervenciones prestadas por el estudiante de enfermera durante el turno de la noche,

Datos de Valoracin Inadecuacin real de la secrecin lctea. Llanto del lactante... Falta de continuidad en la succin del pecho. Signos de aporte inadecuado al lactante. Inadecuacin subjetiva de la secrecin lctea. Insatisfaccin con el proceso de amamantamiento. Resultado Esperado: indicar a la nueva madre el adecuado manejo de la lactancia materna mediante las intervenciones prestadas por el estudiante de enfermera de la UDES, en una escala de 3 moderadamente comprometido.

Dominio de Salud y Anlisis Dominio 7: Rol/relaciones Clase 3: Desempeo del rol.

Diagnstico de enfermera Lactancia materna ineficaz R/C Interrupcin de la lactancia materna

Criterios a lograr. Valoracin de las mamas Inicio lactancia materna Reflejo de succin y bsqueda

Gravemente comprometido 1 Educacin sobre la lactancia materna Sustancialmente comprometido 2 Moderado comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Intervenciones Justificacin de Enfermera Asesoramient Utilizacin de o en la un proceso de lactancia asistencia para ayudar en el mantenimiento de una alimentacin de pecho satisfactoria. Actividades Determinar el conocimiento de la alimentacin de pecho. Proporcionar informacin acerca de las ventajas y desventajas de la lactancia. Corregir conceptos equivocados, mala informacin e imprecisiones acerca la lactancia. Determinar el deseo y motivacin de la madre para dar de mamar. Ofrecer material de educacin. Evaluar la comprensin de la madre de las pautas alimentarias del beb (sujecin, succin y estado de alerta). Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relacin con las necesidades del beb. Instruir en tcnicas de relajacin, incluyendo el masaje de los pechos. Demostrar el masaje de los pechos y comentar sus ventajas para aumentar el suministro de leche. Recomendar el cuidado de los pezones.

Ayuda en la lactancia materna

Preparacin de la nueva madre para que de pecho al beb.

Vigilar la capacidad del beb para mamar. Observar al beb al pecho para determinar si la posicin es correcta, si se oye la deglucin y el patrn de mamar/deglutir. Observar la capacidad del beb para coger correctamente el pezn. Animar a la madre en que no debe limitar el tiempo de mamar al beb. Ensear a la madre la posicin correcta que debe adoptar. Ensear los cuidados de los pezones incluida la prevencin de grietas en los mismos. Instruir a la madre sobre la manera de hacer eructar al beb. Instruir a la madre sobre dietas bien equilibradas durante la lactancia.

Animar a la madre a que beba lquidos para saciar la sed. Fomentar el uso de sujetadores cmodos, de algodn y con buena capacidad de soporte para dar el pecho.

Evaluacin: Nivel 2 sustancialmente comprometido, la paciente logro 3 de 6 criterios a lograr, durante las intervenciones prestadas por el estudiante de enfermera durante el turno de la noche.

QU ES LA PLACENTA ?

La placenta es un rgano fundamental en el embarazo, ya que constituye la conexin vital del beb con la madre. Su nombre proviene del latn y significa torta plana, refirindose a su apariencia en humanos. Ms abajo podis ver cul es la apariencia real de la placenta en unas fotografas. La placenta se empieza a formar en el mismo momento de la implantacin del embrin en la pared uterina, acontecimiento que ocurre aproximadamente a la semana de haberse producido la fecundacin. La placenta se desarrolla de las mismas clulas provenientes del espermatozoide y el vulo que dieron desarrollo al feto. PARA QU SIRVE LA PLACENTA? Su principal misin es la de transmitir los nutrientes al beb. El nivel de flujo sanguneo hacia el tero es de unos 500-700 ml por minuto. Gracias a esa sangre suministra al beb oxigeno (funciona de pulmn fetal), nutrientes y hormonas. Tambin se encarga de los desechos del beb, sobre todo del anhdrido carbnico que hace pasar al torrente sanguneo materno para eliminarlo. La madre elimina esos desechos a travs de los riones. De modo que la placenta acta como un filtro encargado de mantener estas sustancias nocivas alejadas del sistema orgnico de su beb. Otra de las misiones es la funcin endocrina, esto es, la fabricacin de hormonas, entre ellas la gonadotropina corinica humana, que es la que permita que el embarazo siga delante. Esta hormona es la que se mide en los tests de embarazo.

Tambin sintetiza estrgenos u hormonas sexuales de tipo femenino, que juegan un papel muy importante en la implantacin del embrin, el desarrollo de las mamas y lactgeno placentario, que controla el metabolismo materno y estimula el crecimiento del beb. Todas estas hormonas contribuyen a asegurarse de que el cuerpo de la mujer vaya atravesando los cambios apropiados durante el embarazo.

Si bien muchos microorganismos como bacterias, grmenes o txicos no son capaces de atravesar la placenta, por lo que el feto est protegido durante una poca en la que su sistema inmune no est maduro, la mayora de los virus s son capaces de atravesar o romper esta barrera. DE QU SE COMPONE? La placenta est formada por un componente materno (que es una transformacin de la membrana o mucosa uterina) y otra parte de origen fetal (trofoblasto). El lado fetal de la placenta est compuesto por cientos de vasos sanguneos entrecruzados. En la evolucin del trofoblasto se genera la placa corinica con los distintos componentes placentarios. La porcin materna es la parte ms externa de la placenta, en contacto con la pared uterina, por lo que se llama placa basal. Consiste en tejido embrinico as como tejido materno (la decidua basal con los vasos y glndulas uterinas).

DNDE SE SITA LA PLACENTA?

Una vez implantada y bien sujeta en la pared uterina, la placenta no se mueve. Puede desplazarse y cambiar de ubicacin dentro del tero, ya que ste es como un globo que se hincha a lo largo de los nueve meses de gestacin. Normalmente la placenta est en la cara anterior o posterior del tero, sin interferir o taponar el cuello uterino que es por donde ha de nacer el beb atravesando el canal del parto. Se le llama placenta previa cuando la placenta est insertada en la parte baja del tero. La placenta previa puede ser oclusiva, si tapona por completo el cuello del tero o no oclusiva, si el taponamiento no es total. CUNTO VIVE LA PLACENTA? Como todo rgano, la placenta tiene un proceso biolgico: nace, crece y muere. Y hasta cundo vive la placenta? Tanto como el embarazo: aproximadamente 40 semanas. Crece durante todo el embarazo, aunque en las ltimas semanas del mismo se estanca. A partir de las 41 semana hay ms riesgo de que no funcione correctamente y deje de transmitir los nutrientes que el beb necesite para crecer, es lo que se denomina placenta envejecida o vieja. Cuando acaba la gestacin la placenta suele medir 1,5-3 centmetros de grosor y de 15-20 centmetros de dimetro y pesa alrededor de 450-550 gramos, sin tener en cuenta el cordn umbilical al que est unida. El parto no finaliza hasta que la madre no expulsa la placenta, es decir, hasta la ltima fase del parto, llamada alumbramiento, en la que sigue habiendo contracciones. Una vez que sea expulsada se deber controlar que est completa, ya que si han quedado restos en el interior del tero podran presentarse complicaciones. Y adems se controla el estado de la placenta la cual puede dar pistas sobre el estado del beb. LA PLACENTA, MS QUE UN RGANO A pesar de su apariencia bastante impresionante (dicen que algunos paps que presencian el parto slo se marean cuando se expulsa la placenta), el culto por este rgano en distintas tradiciones y en diversas culturas da fe de su importancia. En definitiva, la placenta es un rgano de vital importancia para el crecimiento y la proteccin del feto en el seno materno, pero su significado de vida y su simbologa trascienden lo meramente fisiolgico.

PLACENTA ENVEJECIDA O PLACENTA VIEJA

Despus de haber visto detenidamente qu es la placenta, para qu sirve y de qu se compone, vamos a explicar cundo se dice que una placenta est envejecida o hay placenta vieja o hipermadura. Recordemos que la placenta es un rgano que se forma dentro del tero durante el embarazo y que ayuda a nutrir al beb y a filtrar el exceso de deshechos que se van generando durante los tres trimestres. Pero la placenta no tiene una vida ilimitada en sus funciones sino que va evolucionando, madurando, y podra llegar a envejecer. La duracin de la placenta en sus plenas funciones normalmente no acaba antes de que se produzca el parto. Sin embargo, en algunas ocasiones en las que se supera la fecha prevista del parto o debido a ciertas anomalas puede darse el riesgo de que haya placenta vieja, de que este rgano haya envejecido y no pueda cumplir sus funciones plenamente. Cuando la vida de la placenta culmina su funcionamiento se ve afectado y se forman unas calcificaciones, que en ocasiones se pueden aprecian en una ecografa. Pero stas no siempre quieren decir que no est funcionando bien o que no nutra al beb, ya que la placenta puede seguir cumpliendo su funcin a pesar que se noten estas calcificaciones. De todos modos, que una placenta envejezca es normal y les sucede a todas las mujeres que llevan un embarazo no prematuro. Hay distintos grados de envejecimiento y, ante el riesgo de que la placenta ya no est cumpliendo bien

sus funciones, el parto se retrasa y el beb no se alimente como cabra esperar los mdicos pueden plantearse inducir el parto. Hay algunos factores que podran producir que la placenta envejeciera antes, como la hipertensin materna, enfermedades renales, vasculares o el sndrome antifosfolipdico, una enfermedad que afecta al sistema inmunolgico y que provoca que el organismo materno cree anticuerpos que atacan a la placenta. Es importante que tengamos un adecuado control prenatal que vigile el desarrollo del beb, especialmente al final de la gestacin. De ese modo, si se sospecha que hay placenta vieja nos podran recomendar reposo o algunos medicamentos que aumenten el flujo de sanguneo tero-placentario y otros que favorezcan el desarrollo fetal, o finalmente se podra ver la conveniencia de inducir el parto si se considera que hay riesgo para el beb. En resumen, la placenta envejecida, vieja o hipermadura se produce cuando sus funciones de nutrir y proteger al beb se ven disminuidas porque se alarga su vida al retrasarse la fecha prevista del parto o porque hay alguna anomala materna que afecta su correcto funcionamiento.

QU ES LA PLACENTA ENVEJECIDA?

La placenta envejecida se relaciones con los embarazoas mltiples

La placenta es un rgano que alimenta al beb y lo provee de oxigeno mientras se encuentra en tu vientre, sobrevive en tu organismo un mximo de 42 semanas y llegado el momento del parto es totalmente normal su envejecimiento. La placenta envejece por el mal funcionamiento en sus vellosidades maduras al trmino del embarazo, el problema surge cuando este proceso se da prematuramente restndole el oxigeno y nutrientes al beb, necesarios para su supervivencia.

En ocasiones algunas enfermedades como la hipertensin arterial, preeclampsia; embarazos en mujeres mayores de 35 aos o la presencia de 2 o ms bebes pueden ocasionarlo. El diagnstico de placenta envejecida puede desarrollarse a lo largo del embarazo o en el ltimo mes de gestacin. Antes del parto se calcula el tamao del beb de acuerdo a la semana en la que te encuentres, si corresponde dentro de los lmites normales significa que no existe placenta envejecida; por otro lado, si al finalizar tu embarazo te sometes a un monitoreo fetal electrnico el mdico notar si la cantidad de oxigeno es la apropiada para el feto y ese ser un buen indicativo de su condicin DIAGNSTICO DE LA PLACENTA ENVEJECIDA

La tiempo lmite de la placenta termina una vez producido elparto. Cuando no sucede de manera natural puede traer algunas complicaciones en el beb, que debieran preveerse con un diagnstico oportuno. El examen prenatal que muestra esta anomala es la eco doppler fetal, realizada para conocer la circulacin del beb en el tero. Sin embargo esta prueba es mayormente indicada para pacientes diabticas, con hipertensin o con embarazos mltiples. Cuando el embarazo est en sus ltimas semanas se realiza un monitoreo fetal electrnico para saber si la cantidad de oxigeno que est llegado al beb es la necesaria. QU HACER SI PRESENTO PLACENTA ENVEJECIDA EN EL

EMBARAZO?

La placenta es la encargada de nutrir al beb mientras est en el vientre materno y adems de darle el oxgeno necesario

para su supervivencia. Cuando esto no sucede es probable que la gestant est desarrollando una placenta hipermadura o envejecida. Si queremos evitar una anomala como la descrita en nuestro embarazo es importante mantener un adecuado control prenatal, que incluya reposo absoluto o la administracin de medicamentos en caso sea diagnosticada placenta envejecida. La medicina colocada en la gestante ser para aumentar el flujo sanguneo tero- placentario y de ser necesario tendr que ser inducida al parto para evitar complicaciones en su beb.

ANEXOS

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