DEPRESION, ANSIEDAD E INSOMNIO

Definiciones

Depresión

1. Animo deprimido, perdida del interés o placer. Se pueden acompañar de al menos 5 de las siguientes al menos 2
semanas:

a. Pérdida de peso g. Cansancio

b. Aumento de peso h. Disminución de la capacidad para pesar
c. Insomnio o concentrarse
d. Hipersomnia i. Pensamiento recurrente de muerte
e. Agitación j. Ideación suicida
f. Enlentecimiento psicomotor k. Intento de suicidio

2. No deben cumplir los criterios para un episodio maniaco depresivo

3. Provoca malestar o deterioro social
4. No deben ser efecto de sustancias o una enfermedad
5. No se explican por duelo, y persisten por más de 2 meses

Distimia: más frecuente en mujeres, < 65 años, solteros y personas de bajos recursos. Se asocia a la depresión, pero se
diferencia de esta por:

1. Ausencia de ideas suicidas y pensamiento de muerte

2. El paciente no está agitado ni tiene enlentecimiento
3. No hay perdida del interés
4. Su principal síntoma es el ánimo triste (por lo menos 2 años)

Desorden subumbral (antes llamado depresión menor): no cumple criterios de distimia o depresión. Se manifiesta por
cuadros episódicos con menos síntomas o de 2 a 4 criterios de depresión

Ansiedad: alguno o varios de los siguientes: temor, inquietud, irritabilidad, tensión muscular, sudoración, boca seca,
náuseas, palpitaciones, temblor. Se convierte en un problema cuando interfiere con la vida. Se asocia con depresión.
Hay que diferenciarlo del abuso de sustancias.

Insomnio

1. Según duración: Transitorio (dura pocos días, luego de una situación estresante menor) / Corto plazo (dura hasta
3 semanas, luego de un evento importante) / Cronico (dura más de 3 semanas y puede estar originado por
hábitos, medicación, abuso de sustancias)
2. Puede ser: De conciliación / De mantenimiento / Mixto

Herramientas terapéuticas

1. Entrevista FOCO (familia, orientación y contexto): se utiliza para evaluar al paciente, teniendo en cuenta su
contexto familiar y social, y hacer una primera orientación de su tto. La ficha FOCO incluye fecha, MC, hechos
que lo llevo a consultar, quien lo motivo, problema o dx, objetivos y plan para próxima entrevista.
2. Psicoterapia: sola o combinada con medicación. Se inicia como primera opción, reservando el tto farmacológico.
3. Antidepresivos:
a. IRS (Fluoxetina, Sertralina, Citalopram): bien tolerados, pero más caros. Su acción se objetiva después de
la primera semana. RAMS son transitorias (GI, cefaleas). Interacciona con los ATC
b. ATC (Amitriptilina): inhiben la receptación de NA y serotonina, además bloquean receptores
muscarinicos, histaminicos y adrenérgicos. Son eficaces, seguros y de bajo costo, pero tienen muchos
efectos adversos. RAMS: visión borrosa, boca seca, taquicardia, constipación hipoTA postural, aumento
 de peso, ansiedad. Aumentan su efecto los diuréticos, aspirna e IRS. Disminuyen su efecto el
tabaquismo.
c. Antidepresivos duales (Venlafaxina, Duloxetina: inhiben receptación de serotonina y NA. RAMS: nauseas
++, mareos, sudoración, palpitaciones, constipación, aumento de la TA. Estas desaparecen en unas
semanas.
d. Antidepresivos atípicos (Bupropion, Mirtazapina): B inhibe recaptacion de dopamina y NA, genera
convulsiones. M bloquea receptores adrenergicos y serotoninergicos.

Para prescribir antidepresivos debemos tener en cuenta el antecedente de su uso previo, efectos específicos de la droga
con los que el paciente pueda beneficiarse y que el medico este familiarizado con la droga. Se deben evaluar los
pacientes cada 1 o 2 semanas los primeros 2 meses. Para que el efecto sea completo, es necesario esperar al menos 6
semanas. Siempre deben comenzarse a dosis bajas y la suspensión debe ser gradual.

Duración del tto para depresión

 Primer episodio: en < 70 años continuar por lo menos 6 a 9 meses luego de establecida una mejoría constante.
En > 70 años continuar hasta 2 años luego de la mejoría.
 Si el paciente recae: el segundo tto debe durar por lo menos 1 año.
 En algunos casos se recomienda mantener dosis plena por tiempo indefinido (3 o más episodios, depresión +
distimia, 2 episodios con FdR para recurrencia)
 Deben suspenderse cuando: se cumplió el plazo, los efectos adversos son intolerables o cuando no se ve mejoría
en el tiempo adecuado.

Duración del tto para ansiedad y crisis de angustia: 6 meses a 1 año. Se reevalúa y se planifica la suspensión gradual en 4
a 6 semanas. Puede prolongarse o reiniciarse ya que las recaídas son frecuentes (70%).

4. Benzodiacepinas (V ½ ultracorta: Midazolam, V ½ corta: Lorazepam, V ½ intermedia: Clonazepam, V ½ larga:

Diazepam): la mayoría tienen comienzo de acción intermedia, salvo el Diazepam que es de comienzo rápido. En
IR evitar el Diazepam. En ancianos y en IH es más seguro el Lorazepam. Son bien tolerados, pero los efectos
adversos aumentan con la edad. RAMS: incordinación motora, menor función mental, confusión, disartria, boca
seca, cefalea, visión borrosa, etc. El alcohol aumenta su absorción y la acción depresora sobre SNC.

Suspensión de BZ: se puede suspender de forma paulatina, suspender en periodos prolongados (2 a 4 meses) o cambiar
a una BZ de V ½ más larga. Evaluar como tolera la suspensión y estar atentos a la aparición del Síndrome de
discontinuación, que puede presentarse de 3 maneras:

1. Recurrencia: reaparecen los síntomas lentamente. Reinstaurar la medicación

2. Rebote: se lo distingue de la recurrencia por la intensidad y transitoriedad del cuadro (dura pocos días). No
implica dependencia física. Esperar la evolución o reinstaurar la droga.
3. Supresión o abstinencia: aumento del nivel de ansiedad, miedo o insomnio. Implica dependencia física. Es
autolimitado. ++ con BZ de corta duración.

Tratamiento de la depresión y la distimia

 Depresión leve: solo psicoterapia. Si luego de 12 meses no responden, iniciar tto farmacológico.
 Primera opción: IRS. Segunda opción: ATC
 Si hay síntomas de ansiedad o dificultades en el sueño: curso corto de BZ al inicio del tto antidepresivo.
 Falla del tto:
a. Cambiar a otro fármaco
b. Combinar a bajas dosis de ATC con IRS
c. Evaluar otras comorbilidades psiquiátricas
d. Agregar adyuvantes: Litio 300 mg c/12 hs

Tratamiento de la ansiedad
  Comenzar con tto farmacológico cuando los síntomas interfieren con la calidad de vida.
 Primera línea: IRS y Antidepresivos duales. Como complemento se puede agregar BZ
 Desorden obsesivo-compulsivo y estrés postraumático: IRS
 Fobias específicas: cualquier BZ 2 hs antes o IRS como tto crónico

Tratamiento del insomnio

Medidas generales o no farmacologías (higiene del sueño)

 Dormir solo lo que necesita

 Evitar el sueño forzado
 Hacer ejercicio al menos 20 min 4 o 5 hs antes de acostarse
 Evitar abundante liquido o cafeína después del almuerzo
 Evitar el alcohol antes o cerca de acostarse
 Evitar el tabaco desde la tarde
 No acostarse con hambre
 Solo usar la cama para dormir
 No pasar más de 20 minutos en la cama despierto. Si ocurre, hacer una actividad relajante y volver cuando hay
sueño
 Despertarse todos los días a la misma hora

Tratamiento farmacológico: no prolongar más allá de 6 a 8 semanas

 Insomnio transitorio de conciliación: Hipnóticos no BZ (Zolpidem). Como no se acumulan, dan menos

somnolencia al día siguiente
 Insomnio de mantenimiento o despertar temprano: BZ de V ½ corta
 Síndrome de jet lag: Melatonina por tiempo breve