Rotura prematura de membranas 2.
Aumento de enzimas MMP que degradan el
Una de las primeras causas de parto prematuro.
Es una solución de continuidad de las membranas
ovulares antes del inicio del trabajo de parto,
independientemente a la edad gestacional. (2 horas
antes S/ FASGO)
Incidencia: varía según grupos poblacionales,
entre el 4 y 18% aproximadamente.
Fase de latencia: periodo de tiempo que
trascurre entre la rotura de membranas y el
inicio del trabajo de parto. A mayor fase de
latencia mayor comorbilidad materno fetal.
RPM prolongada: mayor a 24 horas. Aumenta
drásticamente la posibilidad de infección.
Etiología
Multifactorial, en nuestro medio es el componente
infeccioso, el primer agente infeccioso en la región es el
estreptococo del grupo B, en países desarrollados suele
ser el micoplasma.
Si se descarta el componente infeccioso, debemos
pensar en un déficit estructural de la membrana y la
explicación del déficit estructural de la membrana se da
por varios motivos
Factores de riesgo: condición socioeconómica baja,
tabaquismo, multiparidad, cirugías previas del cérvix,
incompetencia cervical, abortos previos, presentaciones
anómalas, amnionitis, antecedente de RPM, síndrome
de Ehlers-Danlos, patología placentaria o de cordón; PP,
DNP, inserción marginal del cordón.
Factores desencadenantes
Deformaciones o estiramiento a nivel del
orificio cervical: hipercontractilidad durante la
gestación, adherencias de membranas al cuello
Por aumento de la presión intrauterina: en
embarazos gemelares, polihidramnios
Factores coadyuvantes: déficit de vitamina C,
zinc, magnesio y tabaco que producen debilidad
adquirida de membranas.
Cambios moleculares a nivel de las membranas
implicados en el RPM.
1. Deficiencia de ciertos elementos como el zinc,
magnesio, calcio y vitamina C
colágeno y dejan a la membrana más débil.
3. TNF alfa aumentado; induce mayor liberación
de fibronectina por el amnios; indicador
potente de remodelación de cuello y apertura
de este; significa que hay mayor posibilidad de
que el cuello se abra y asciendan las bacterias.
También se demostró en pacientes que suelen tener
RPM que la apoptosis esta incrementada dentro de la
membrana, entonces menor número de células, menor
colágeno y mayor debilidad estructural.
Diagnóstico
Interrogatorio; referencia de perdida de liquido
por vagina, de disminución de movimientos
fetales y humedad perineal continua.
Examen obstétrico: especuloscopía, se observa
el cuello uterino, si hay liquido claro con olor a
hipoclorito de sodio en el OCE. Si no hay salida
espontanea se le pide a la paciente una
maniobra de Valsalva para ver si no hay salida
de líquido.
Un examen negativo NO descarta el diagnostico
y se pasa a los medios auxiliares de diagnóstico.
Métodos auxiliares de diagnóstico
 Prueba del pH (se coloca un papel de
nitrazina en el fondo de saco posterior,
el pH alcalino del líquido amniótico
neutraliza el pH de la vagina y el papel
se torna azul). pH 6,5 a 7,5: membranas
rotas.
 Prueba de cristalización: característica
la cristalización en hojas de helecho,
esta arborización se da gracias a dos
componentes estructurales que tiene;
mucina y cloruro de sodio. Extraer del
fondo de saco posterior (NO DEL
CERVIX).
 Cambio de color: se extrae con una
pipeta material del canal cervical, sobre
un portaobjetos y se calienta
suavemente, si cambia de incoloro a
blanco indica LA y si cambia a marrón
indica membranas integras.
  Otras: presencia de fosfatidilglicerol;
elemento constitutivo de LA, también
indica maduración pulmonar fetal y
esto es criterio de interrupción del
embrazo.
 Test de inmunocromatografía: dos
dosajes IGFBP-1 y PAMG-1
 Amniocentesis diagnostica: se ingresa
en la cavidad uterina y se instila
fluoresceína en la cavidad amniótica, la
detección de esta en vagina a los 30 y
60 minutos confirma el diagnostico de
RPM.
 Ecografía: no da diagnóstico, sirve para
evaluar líquido amniótico en caso de no
interrumpir el embarazo. Solo para
seguimiento.
Diagnostico diferencial
Leucorrea
Incontinencia de orina
Tapón mucoso
Rotura de quiste vaginal
Semen
Oligoamnios de otra etiología (RPM primera
causa de oligoamnios)
Complicaciones
Obstétricas: infecciones, parto prematuros
Fetales: prematurez, infecciones, asfixias,
hipoplasia pulmonar y deformidades
ortopédicas (cuando ocurre en menores de 26
semanas), tétrada del oligoamnios sin afección
renal: alteración facial, disminución de LA,
posición aberrante de manos y pies e hipoplasia
pulmonar.
Riñón: principal órgano productor de LA, sobre todo a
partir de la semana 22 a 24.
Maternas: infección puerperal, corioamnionitis,
endometritis
Protocolo de RPM
Internación (punto de corte: semana 34;
interrupción del embarazo, preferentemente
por vía vaginal)
Al ingreso solicitar: HMG, PCR, OS, cultivo de
secreción vaginal para estreptococos del grupo
B y micoplasma, ecografía para valorar ILA
(índice de líquido amniótico).
Repetir durante internación ecografía, HMG y PCR cada
48 horas en caso de no interrumpir la gestación (cuando
es menor de 34 semanas)
Tratamiento
Medidas generales
Internación y reposo en decúbito lateral
izquierdo (derecho: comprime grandes vasos)
Higiene perineal y recambio de apósitos
estériles, graficar curva térmica
Control obstétrico estricto
Omitir tacto vaginal (salvo que inicie
contracciones)
ATB
 Profilaxis materna
 Profilaxis neonatal
Gestación igual o mayor a 34 semanas
Interrupción del embarazo
Sin dudas sobre la madurez del feto, inducción de parto
dentro de las 12 a 24 horas siguientes, procurando
efectuar los menos tactos posibles.
Esquema ATB
Ampicilina: 2 gr EV y luego 1 gr cada 6 horas,
tratamiento mínimo por vía parenteral 72 horas, luego
se pasa a una medicación por vía oral por 4 días más.
VO: Comprimido de 500 mg cada 6 hs.
Los protocolos de RPM hablan de terapia por 7 días, de
los cuales los primeros 3 días son por vía parenteral y
los últimos 4 son por vía oral.
Cuando se completan los 7 días se corta la medicación.
Esa paciente va a volver a recibir antibiótico en dos
situaciones:
1. Entra en trabajo de parto; profilaxis neonatal,
ampicilina 2 gr cada 4 horas hasta clampear el
cordón umbilical, para evitar sepsis neonatal.
2. La paciente hace fiebre; en marco de una RPM
tenemos el diagnostico de una corioamnionitis,
ampicilina + gentamicina a 5 mg/kg/día por 72
horas después de interrumpido el embarazo.
Azitromicina: 1 gr, dosis única, para cubrir clamidia y
ureaplasma urealiticum.
Recomendaciones terapéuticas; colegio americano GyO
(2013)
34 semanas o más: instituir las medidas para el
parto, casi siempre mediante inducción del
trabajo de parto y recomienda profilaxis contra
estreptococos del grupo B.
32 a 33 semanas completas : actitud expectante,
salvo confirmación de madurez pulmonar,
profilaxis contra estreptococos del grupo B,
corticosteroides no existe consenso, si sobre
uso de ATB.
24 a 31 semanas completas : actitud expectante,
profilaxis contra estreptococos, un solo ciclo de
corticoides, ATB y no consenso sobre uso de
tocolíticos (evitar parto prematuro).
Menor a 24 semanas: expectación o inducción
del trabajo de parto, no uso de profilaxis, no
corticoides, no ATB. (porque esta demostrado
que cuando el embarazo es muy pequeño es
muy baja la incidencia de infecciones).
Pérdida de liquido antes de las 22 semanas: aborto
inevitable.
Otras recomendaciones
Protocolo instituto Dexeus España: mayor de 34
semanas no realizar tocolisis, ni corticoides y
valorar la finalización de la gestación a partir de
las 24 horas del ingreso.
Consenso FASGO (2018): la decisión de espectar
o intervenir debe considerar el riesgo de
infección materno/fetal versus
morbimortalidad perinatal asociada
prematurez, a las 34 semanas el primer riesgo
supera al segundo, recomienda finalizar el
embarazo dentro de las 24 hs producida la
RPM.
Gestación igual o mayor a 24 semanas, pero menor de
34
Conducta expectante (igual si es menor de 24)
Realizar manejo de líquidos por vía endovenosa
cristaloides (ringer, fisiológico)
Ecografía, HMG, PCR, cada 48 hs
Control de signos vitales y curva térmica
ATB
Tocolisis: solo para completar maduración
pulmonar. Si entra en trabajo de parto:
consecuencia de proceso infeccioso.
Maduración pulmonar, entre las semanas 24 y 34 con:
Betametasona 12 mg IM y repetir a las 24 horas
(2 aplicaciones)
Dexametasona 6 mg IM y repetir cada 12 horas
(4 aplicaciones)
Neuro protección con sulfato de mg en gestaciones
menores de 32 semanas y cuando es probable que el
parto ocurra en las próximas 24 horas.
Criterios de interrupción: signos de infección,
sospecha de la alteración del bienestar fetal
(alteración de FCF o hemodinamia fetal),
anhidramnios por ecografía, evidencia de
deformación por compresión fetal, según
criterio obstétrico por la vía mas adecuada.
Gestación menor a 24 semanas
Mal pronostico (menos del 1% de los
embarazos)
Puede asociarse a patologías amnióticas graves
(deformidades fetales, hipoplasia pulmonar)
No se recomienda tocolisis, maduración
pulmonar, profilaxis, neuro protección.
Tener en cuenta que durante el manejo
expectante podría ocurrir infección
intraamniotica, endometritis, DPPNI, retención
placentaria y sepsis materna. (promedio de
infecciones MUY bajo)
Considere administrar ATB desde las 20
semanas de gestación (no hace falta)
la
a ATB profiláctico – controversias
FEBRASCO: considera que los beneficios de
ampicilina 2 gr y eritromicina 250 mg IV c/6 hs
por 48 hs seguida de amoxicilina 250 mg y
eritromicina 500 mg VO c/8 hs por 5 días supera
los riesgos en embarazos menores de 32
semanas.
FASGO: consenso unánime en relación con
beneficios de ATB en gestas de pretérmino,
iniciando desde el momento que se confirma el
diagnostico ya que se previene la infección por
SGB, prolonga el periodo de latencia, reduce la
morbilidad infecciosa materna – perinatal y
retrasa el parto prematuro espontaneo.
 FASGO: esquemas de ATB
No existe consenso sobre esquema único.
La mayoría incluye fase inicial EV por 48 horas como
mínimo seguido de un esquema oral que complete 7
días de tratamiento.
Primeras 48 hs: azitromicina 500 mg VO c/24 hs
dos dosis, ampicilina 2 gr IV, luego 1 gr a las 4 hs
y luego 1 gr cada 6 horas por 48 hs.
Sin o con hisopado positivo de SGB continuar
con amoxicilina 500 mg cada 8 hs y completar 7
días
Con hisopado negativo suspender ATB
Otras sugerencias
Algunas escuelas sugieren reducir los días de
tratamiento con ATB a 3 días dado que reduciría la
posibilidad de resistencia bacteriana obteniendo
beneficios similares a tratamientos de mayor duración.
Repaso ATB
Inicio de ATB: inmediatamente hecho el diagnostico
Profilaxis materna
Ampicilina 2 gr de entrada, y luego 1 gr cada 6 hs por 72
horas + ampicilina 500 mg VO c/6 hs por 4 días hasta
completar 7 días
Profilaxis sepsis neonatal
Ampicilina 2 gr EV, y luego 1 gr cada 4 hs hasta
clampear el cordón umbilical
18 hs de RPM: criterio de infección para pediatría.
Azitromicina dosis única 1 gr
De cada 10 partos prematuros 4 son RPM, primera
causa: componente infeccioso
Infección amniótica
Infección de la cavidad amniótica que puede limitarse a
las membranas ovulares del LA y/o extenderse al feto.
Frecuencia
0,5 al 2% de los partos
Partos prematuros aumentan al 30%
Se asocia en un 30 a 40% a RPM
Conceptos
Infección intraamniótica: presencia de microorganismos
en el líquido amniótico independientemente de la
existencia de signos clínicos, con leucocitosis.
(corioamnionitis subclínica).
Corioamnionitis: síndrome clínico que se caracteriza
por: fiebre, taquicardia materna y/o fetal, sensibilidad
uterina (amniorrea), laboratorialmente se caracteriza
por leucocitosis.
Corioamnionitis histológica: infiltración de placenta y
membranas por leucocitos, no tiene repercusión
maternofetal y cursa en varias etapas.
Etiología
Carácter polimicrobiano: gérmenes aerobios y
anaerobios, entre ellos: E. coli, estreptococos del grupo
B, micoplasma, listeria, clamidia, enterococos,
ureaplasma, complejo GAMM (gardnerella, anaerobios,
micoplasma, mobiloncus)
Vías de infección
Ascendente (+ frecuente)
Hematógena (bacteriemia materna)
Transparietal: amniocentesis, biopsia corial,
cerclaje cervical
Factores de riesgo
RPM
Disminución de la actividad antimicrobiana del
LA: bajo nivel de zinc, anemia, etc. La actividad
antimicrobiana aparece al inicio del 2do TM y
aumenta progresivamente hasta el termino, el
factor antimicrobiano es un péptido unido al
zinc.
Aumento de pH vaginal
Ausencia de moco cervical
 Coito especialmente cerca del término: por
actividad proteolítica del liquido seminal sobre
moco cervical y los espermatozoides ayudarían
al transporte de bacterias
Parto prolongado
Tactos vaginales frecuentes
Diagnostico
La mayoría de los casos son subclínicos (80%)
Criterios de GIBBS
Temperatura mayor de 37,8 a 38 °C en 2 tomas
separadas por 1 hora y 2 o mas de los siguientes
criterios:
FC mayor de 100 lpm
FCF mayor de 160 lpm
Leucocitosis 15.000
Dolor o contracciones uterinas
LA purulento o fétido
Fiebre + 2 de estos elementos tenemos el dx clínico de
una corioamnionitis; ampicilina + gentamicina e
interrupción del embarazo independientemente a la
edad gestacional, parto vaginal.
Observación: otra herramienta planteada mas
recientemente como utilidad para corioamnionitis es la
proteína C reactiva (proteína de fase aguda)
metaanálisis que concluye que no existe evidencia
suficiente para uso como diagnóstico precoz de
infección después de RPM. No sirve
Medidas preventivas
Administrar zinc
Evitar coitos en embarazos de riesgos
Tratar infecciones cervicovaginales
Evitar partos prolongados y tactos repetidos
Efectos de la infección en el trabajo de parto y
puerperio
Trabajo de parto: la experiencia señala que se
requieren mayores dosis de oxitocina para
alcanzar una dinámica adecuada y al alcanzarla
la progresión es mas lenta, esto ha llegado a
que muchos planteen que la infección por sí
misma tenga algún efecto adverso sobre la
contracción uterina o sobre las fibras colágenas
del cuello uterino. NO aplica para la practica
Puerperio: aumenta la incidencia de atonía
uterina, pero con buena respuesta al
tratamiento médico.
Conducta
ATB
Iniciar al tener el diagnostico y/o durante el trabajo de
parto mejora el pronóstico neonatal como también la
morbilidad materna.
En caso de desconocimiento del MO se administrará
ampicilina 2 gr EV y luego 1 gr cada 6 hs + gentamicina 5
mg/kg/día
El mas correcto: clindamicina + gentamicina
El ATB se prolongará tras el parto al menos 48 hs o mas
según necesidad.
24 horas de apirexia como mínimo para rotar de una
medicación de vía endovenosa a vía oral y 48 horas de
apirexia para alta médica.
En casos graves: piperacilina tazobactam 2 a 4
gr cada 4 hs EV
En casos de alergias: clindamicina 900 mg EV
cada 8 hs
Signo oculto de sepsis
Tener en cuenta pulso, comienza a acelerarse 48 hs
antes de la hipertermia.
Interrupción independiente a edad gestacional de
preferencia parto vaginal.
Si tengo que decidir una conducta que lleva a cesárea,
tengo que ampliar mi espectro antibiótico; agregamos
metronidazol por 48 hs.
Si se usa ampicilina + genta + genta disminuye la
incidencia de endometritis posparto, pero esto no
alcanzo significancia estadística.