Diabetes y El Embrazo

Universidad San Carlos de Guatemala Escuela de estudios de Postgrado
Dra Roselyn Valerio, Residente 3 Ginecología y Obstetricia

Clases-General Mayo 2021
Diabetes y el Embrazo
La diabetes mellitus (DM) es la enfermedad médica que con mayor frecuencia coincide
con la gestación.
Algunas pacientes presentan DM previa al embarazo, o pregestacional (DPG), aunque
en la mayoría de los casos (90%) el diagnóstico de esta patología se hace por primera
vez durante la gestación (DG). La prevalencia de DG oscila entre un 7% - 14%.
Durante el embarazo se producen importantes cambios en el metabolismo materno, de

manera que se favorece una reserva nutricional al inicio de la gestación para satisfacer
el incremento de las demandas materno-fetales de etapas más avanzadas del embarazo
y la lactancia.
Metabolismo de la Glucosa y La insulina en el embarazo

Durante el embarazo el metabolismo se adapta para cubrir las necesidades maternas y
proporcionar combustible para la unidad feto placentaria en crecimiento. La glucosa no
solo proporciona la energía necesaria para la síntesis de las proteínas, sino que también
es la precursora de la síntesis de las grasas y de la formación de glucógeno, el cual es
almacenado en el hígado y los músculos del feto.
la glucosa es transportada al feto por medio de un proceso de difusión facilitada, esta
mediada por un trasportador, independiente de energía. (Gradiente materno fetal de
glucosa de 10-20mg/dl)
Fisiopatología en la primer mitad del embarazo

La homeostasis de la glucosa materna es alterada por los niveles crecientes de
estrógenos y progesterona, mayor utilización periférica de la glucosa causa una
reducción del 10% en el nivel materno de glucosa. Los principales cambios en la primera
mitad del embarazo:
• Disminuye la concentración plasmática de glucosa.
• Los estrógenos y la progesterona llevan a una hiperplasia de las células Beta en
el panceras.
• Lo que provoca una respuesta de la insulina a la carga de glucosa.
• El nivel de glucosa plasmático materno disminuye; Porque hay un aumento de la
captación fetoplacentaria de glucosa.
• Es Común que muchas diabéticas insulino dependientes tengan periodos de
hipoglicemias en las primeras 20 semanas.
Fisiopatología en la segunda mitad del embarazo

Caracterizado por un aumento en los niveles de glucosa. Es el resultado de un aumento
en la producción de hormonas placentarias “contra insulínicas”.
La acción de las hormonas contra insulínicas:

• Resistencia a la insulina.
• Captación alterada de la glucosa.
• Disminución del depósito de glucógeno.
• Aumento de la producción de glucosa hepática.
• HIPERGLICEMIA
Todos estos cambios metabólicos y hormonales son responsables del estado
diabetogeno del embarazo.
Morbilidad y mortalidad perinatal

-AB: relacionados con niveles elevados de hemoglobina glicosilada.
-muerte del feto: La incidencia es el doble en pacientes con diabetes, mayor frecuencia
en mayores de 36 SG, Puede que exista que disminuya el flujo útero placentario y
provocar hipoxia intrauterina.
-malformaciones congénitas: la incidencia es del 5-10%, pacientes con mayor riesgo:
aquellas con un mal control de glucosa, aquellas con una enfermedad de comienzo
temprano, aquellas con vasculopatías. TODA PX DEBE SER EVALUADA POR POSIBLES
MALFORMACION CONGENITAS.
Macrosomía
Peso al nacer que excede los 4000 ó 4500g, (dependiendo la literatura) o que excede el
percentil 90 para la edad gestacional. Se asocia con una diabetes mal controlada. Mayor
incidencia de complicaciones neonatales.
“La Hipótesis de Pedersen”: La hiperglicemia materna lleva a la hiperglucemia fetal, la
que a su vez determina que el páncreas fetal produzca mayor cantidad de insulina. Se
cree que la hiperinsulinemia fetal estimula su crecimiento intrauterina.
Clasificación:
1. Diabetes Tipo 1
2. Diabetes tipo 2
3. Diabetes Gestacional: Disminución de la tolerancia a los Hidratos de Carbono
(HC) que se diagnostica por primera vez durante la gestación,
independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del
trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo. Este
diagnóstico obliga a una reclasificación de la alteración metabólica en el
postparto.
Pregestacional
Si en la primera consulta prenatal, la gestante presenta criterios diagnósticos de DM no
es necesario realizar ninguna prueba y se considerará diabetes franca o manifiesta,
aplicándose el protocolo de Diabetes Pregestacional:
 Dos glucemias basales ≥126 mg/dl, en días diferentes, o ≥200mg/dl al azar,
ratifican el diagnóstico de DG y excluyen la necesidad de realizar una SOG.
Clasificacion de Priscilla White Modificada. (Diabetes PreGestacional)

Aspectos basicos para la clasificacion: edad de inicio de la enfermedad, duracion de la
misma y cambios vasculares en los organos involucrados.
Factores de mal pronóstico:

1. Proteinuria de más de 3g en 24h.
2. Creatinina sérica de más 1.5mg/dl
3. Anemia con hematocrito de menos 25%
4. Hipertensión. PAM más de 107mmHg
Cribaje del primer trimestre

En pacientes con uno o más factores de riesgo se solicitará glicemia basal en analítica
de primer trimestre
 <92 mg/dl o 5.1 mmol/l se considerará normal. Se realizará cribaje universal
(O’Sullivan) en el segundo trimestre.
 92-125 mg/dl o 5.1-9.6 mmol/l se considerará anormal y requerirá prueba de
confirmación con SOG.
 >125 o 7.0 mmol/l se considerará Diabetes mellitus franca y no requerirá prueba

de confirmación. Se derivará a la gestante Unidad de Diabetes.
En el resto de las pacientes realizaremos el diagnóstico en dos pasos (“two steps”):

1. Cribaje universal (24-28 sg).
Se realiza mediante el Test de O’Sullivan: determinación de la glucemia en plasma

venoso una hora después de la administración por vía oral de 50 g de glucosa. No
requiere ayuno previo.
-Luego se determina la glucosa en plasma venoso 1 hora más tarde. Un valor mayor de
140mg/dl indica la necesidad de realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 3
horas.
-un valor mayor de 200mg/dl en 1hora justifica que se proceda directamente a una
glucemia en ayunas solamente.
- Si la glucosa en ayunas es de más de 120mg/dl no es necesario la prueba con 100g de
glucosa.}
2. Sobrecarga Oral a la Glucosa
Determinación en plasma venoso de la glucemia en ayunas (8 horas) y después de la

administración de 100 g de glucosa, a los 60, 120 y 180 minutos. La mujer debe estar
sentada y sin fumar. Precisa dieta preparatoria 3 días previos que no sea restrictiva en
HC o por lo menos con un aporte diario de HC > a 150g. Una dieta restrictiva en HC
podría ocasionar que una mujer con tolerancia normal a la glucosa presente una curva
alterada.
El diagnostico se hace por lo menos 2 de los niveles de glucosa sea superiores a lo

esperado:
Criterios diagnósticos para Diabetes
Criterios para Pre-Diabetes
TRATAMIENTO
El principal objetivo es lograr la normo glucemia:
-Glucemia en ayunas menos de 105mg/dl
-Posprandial menos de 140mg/dl.
El tratamiento se basa en:

• Educación diabetogénica
• Plan de alimentación
• Actividad física
• Tratamiento hipoglucemiante
• Apoyo psicológico
INSULINA
El fármaco de elección es la insulina ya que no cruza la barrera placentaria y ha
demostrado de forma más consistente la reducción de la morbilidad materno-fetal
cuando se añade al tratamiento nutricional.
Los antidiabéticos orales (metformina) no incluyen en su ficha técnica la indicación para
diabetes gestacional, pasan la barrera hematoplacentaria y se desconoce su efecto a
largo plazo. Por lo que la metformina sólo estará indicada en pacientes que rechazan la
insulina o que no son aptas para administrársela correctamente.
15-20%, a pesar de una dieta adecuada debe instituirse el tratamiento con insulina.
-El efecto hipoglucemiante de la insulina se produce cuando se une a los receptores de
insulina en células musculares y adiposas, facilitando la absorción de la glucosa e
inhibiendo, simultáneamente, la producción hepática de glucosa.
Cálculo de Insulina
Peso (kg) x (Unidades según Trimestre) = TOTAL de Unidades en 24H
I Trimestre: 0.7 U/Kg/ día

II Trimestre: 0.8 U/Kg/día
III Trimestre: 0.9 -1 U /Kg/día
NPH
Cristalina
Los Objetivos de la Glucemia son:
Glucemia en ayunas 70-90mg/dl
Glucemia Prepandial 60-105mg/dl
Glucemia 1hora posprandial menor de 140mg/dl
Glucemia 2horas posprandial menor a 120mg/dl.
Una de las principales complicaciones es la Hipoglicemias:

RESPUESTA SOMOGYI:
Consiste en una respuesta hipoglicemia por la noche con una hiperglicemia de rebote
en ayunas.
FENOMENO DE ALBA O DAWN:
Aumento de las glucemias nocturnas con hiperglucemia en ayunas.
CONTROL OBSTETRICO
Es importante la vigilancia fetal estricta en pacientes con Diabetes; por las diferentes
complicaciones que se pueden dar durante la gestación:
Maternas: hipertensión gestacional, preeclampsia, parto por cesárea y se asocia con
potenciales morbilidades. Así mismo posee mayor riesgo de desarrollar diabetes
posteriormente durante el transcurso de su vida.
Neonatales: hipoglicemia 20%, macrosomía 17%, hiperbilirrubinemia 5%, síndrome de
distrés respiratorio 5%, malformaciones congénitas 5 a 12% y muerte neonatal.
MANEJO METABOLICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Mantener un buen control glucémico intraparto disminuye la posibilidad de
hipoglucemia neonatal Se recomienda mantener los valores glucémicos entre 70 y 120
mg/dl.
Pacientes tratadas con Insulina:
Trabajo de parto espontáneo o inducido
1. Si ya se inyectó la dosis habitual de insulina: Tratamiento ideal
• Infusión de dextrosa a razón de 6 a 10 g/h
• Control de glucemia con tiras reactivas en forma horaria y
proceder de la siguiente manera:
• Si la glucemia es menor 70 mg./dl, cambiar la solución de
dextrosa a SSN.
• Si la glucemia es mayor de 140 mg./dl., considerar
disminuir el aporte de glucosa en el suero o indicar
Insulina regular o análogos ultrarrápidos en infusión
continua de o.5-1 unidades/hora.
2. Si no se inyectó la dosis habitual de Insulina:

• No aplicar la insulina.
• Infusión de dextrosa igual que en el caso anterior.
• Control de Glucemia y proceder según lo explicado previamente
Cesárea Programada
• Se recomienda realizarla en las primeras horas de la mañana.
• Se suspende la dosis matinal de Insulina
• Infusión de dextrosa, como fue establecido previamente.
• Control de glucemia
• Antibiótico-profilaxis
• Continuar con el goteo de dextrosa hasta que comience a alimentarse
Puerperio Inmediato
En pacientes que han sido tratadas sólo con Plan de Alimentación:
• Hidratación no varía con respecto a las de las pacientes no diabéticas.
• Controlar la glucemia 1 a 2 veces por día durante 48 horas
• El plan de alimentación es igual al de la puérpera que no tuvo Diabetes
Gestacional
Si la paciente requirió tratamiento con Plan de Alimentación e Insulina:
• Si no se pudo suspender la dosis habitual de insulina NPH previo al parto;
dextrosa al 5% hasta que se alimente correctamente.
• Suspender insulina NPH
• Control de glucemia cada 4 o 6 horas y eventuales ajustes con insulina regular o
análogos ultrarrápidos.
• El plan de alimentación es igual al de la puérpera que no desarrolló Diabetes
Gestacional.
• Luego de 72 hs, reiniciar insulina NPH, si es necesario.
El seguimiento en el postparto se realiza mediante una curva de tolerancia oral a la

glucosa en 2 horas con 75g de la misma manera que se realiza durante la gestación y
con los mismos criterios de diagnóstico mencionados previamente.
Se recomienda realizar esta prueba 6-12 semanas posteriores al parto en todas las
mujeres que cursaron con DG. En caso de obtener tamizaje postparto normal, la ADA
recomienda repetir exámenes cada 3 años.
Los resultados de esta prueba nos permitirán determinar las siguientes posibilidades
diagnósticas:
1. Diabetes Mellitus: si la glucemia 2 hs poscarga es de 200 mg/dl o más
2. Metabolismo de la Glucosa Alterado: “Tolerancia a la Glucosa Alterada” si la
glucemia 2 hs postcarga se encuentra entre 140 y 199 mg/dl
3. Metabolismo de la Glucosa Normal: si la glucemia2 hs postcarga es menor de
140 mg/dl.

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Durante el embarazo se producen importantes cambios en el metabolismo materno, de

Metabolismo de la Glucosa y La insulina en el embarazo

Fisiopatología en la primer mitad del embarazo

Fisiopatología en la segunda mitad del embarazo

La acción de las hormonas contra insulínicas:

Morbilidad y mortalidad perinatal

Clasificacion de Priscilla White Modificada. (Diabetes PreGestacional)

Factores de mal pronóstico:

Cribaje del primer trimestre

 >125 o 7.0 mmol/l se considerará Diabetes mellitus franca y no requerirá prueba

En el resto de las pacientes realizaremos el diagnóstico en dos pasos (“two steps”):

Se realiza mediante el Test de O’Sullivan: determinación de la glucemia en plasma

2. Sobrecarga Oral a la Glucosa

Determinación en plasma venoso de la glucemia en ayunas (8 horas) y después de la

El diagnostico se hace por lo menos 2 de los niveles de glucosa sea superiores a lo

Criterios diagnósticos para Diabetes

Criterios para Pre-Diabetes

El tratamiento se basa en:

I Trimestre: 0.7 U/Kg/ día

Los Objetivos de la Glucemia son:

Glucemia en ayunas 70-90mg/dl

Glucemia Prepandial 60-105mg/dl

Glucemia 1hora posprandial menor de 140mg/dl

Glucemia 2horas posprandial menor a 120mg/dl.

Una de las principales complicaciones es la Hipoglicemias:

MANEJO METABOLICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

2. Si no se inyectó la dosis habitual de Insulina:

El seguimiento en el postparto se realiza mediante una curva de tolerancia oral a la

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