DOLOR CRÓNICO NO

ONCOLÓGICO.
NUESTRA VISIÓN

Dra Lara Gestoso do Porto

Médico Rehabilitadora. Hospital Comarcal de
Valdeorras.
 Objetivo: Visión global del dolor.
Tratamiento multidisciplinar

- ¿De qué herramientas disponemos para tratar el

dolor?
- ¿Cómo y cuándo utulizarlas?

- Papel de la Rehabilitación
Definición:

El dolor crónico no oncológico incluye cualquier

condición dolorosa que persista durante 3 o más

meses, y que no esté asociada con un diagnóstico de

cáncer
 Impacto del DCNO

¿Cuántos españoles sufren dolor? ¿Qué tipo de dolor sufren?

El 17% de la población adulta (6,1 -60% dolor de espalda

millones) -40% dolor articular
-11,7% dolor intenso -34% dolor de cabeza
-64% dolor moderado -28% dolor cervical
-24% dolor leve

El 6,95% presentan dolor a diario

Langley PC, et al. J Med Econ. 2011;14: 367-80 .

 Causas del DCNO
Factores psicológicos

(ansiedad, movilidad reducida,

Factores fisiológicos
alteraciones del apetito y del sueño,
depresión)

DOLOR

Tratamiento multifactorial

(incluido uso de opioides)

http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
 Consecuencias del DCNO

• Repercute en el sueño (42% casos)

• Produce ansiedad (41% casos)
• Deriva en depresión (24% casos)
• Repercute negativamente en la calidad de vida: 53% de personas con
dolor intenso han de reducir o limitar sus actividades sociales
habituales
• Reduce la productividad laboral: 39% de personas con dolor intenso
• Coste: 2,5% del PIB

Rodríguez MJ. Rev Soc Esp Dolor. 2013;13:525-32.

 Tratamientos del DCNO

● Farmacológico:
➔ Analgésicos no opioides

➔Analgésicos opioides

● No farmacológico:
● Medicina Física y Rehabilitación

● Tratamientos minimamente invasivos e

intervencionistas
● Tratamiento psicoterapeútico
Tratamiento farmacológico
 Ascensor terapéutico

DOLOR INTENSO

EVA 7-10

DOLOR MODERADO
U. Dolor:
Opioides mayores
EVA 5-6 Dolor crónico no
DOLOR LEVE y/o paracetamol
tratable
Opioides menores y/o AINEs y/o
EVA 1-4 Uso de técnicas
y/o paracetamol y/o
coadyuvantes intervencionistas
Paracetamol y/o
AINEs y/o
AINEs y/o
coadyuvantes
adyuvantes

1 2 3 4
Sánchez Domínguez F, Del Saz J. Actualización sobre el tratamiento de opioides en el dolor crónico no oncológico.

Actualizaciones El Médico. Pag 32. Saned, 2014.

El efecto analgésico de los opioides puede ser útil en el tratamiento de

cualquier tipo de dolor

Dolor
agudo

Dolor Dolor
Opioides
postquirúrgico oncológico

Dolor crónico

no oncológico ?
 Mecanismo acción

Nivel espinal Nivel supraespinal

Transmisión de impulsos
Activación receptores opioides
descendentes que bloquean los
presinápticos
reflejos nociceptivos espinales

Reducción liberación
Inhibición neuronas
neurotransmisor de vías
nociceptivas
nociceptivas

ANALGESIA

http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
Clasificación de los opioides

OPIOIDES DÉBILES OPIOIDES FUERTES

-Dextropropoxifeno - Morfina
- Oxicodona
-Tramadol - Oxicodona-naloxona
-Codeína - Fentanilo
- Dihidrocodeína - Hidromorfona
- Metadona
- Tapentadol
- Petidina (meperidina)

World Health Organisation. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva: WHO; 1996.
 Opioides mayores
. Dolor moderado-severo(2º y 3º nivel del
ascensor) / Fracaso de otros ttos

. Lumbalgias, omalgias, artrosis rodilla y cadera,

aplastamientos vertebrales...
 Eficacia analgésica: evidencia clínica

• Actualmente, existe una amplia evidencia en la literatura sobre el uso de opioides

en el tratamiento del dolor osteoarticular, tanto en términos de eficacia como de
seguridad.

• Evidencia basada en la reducción de la intensidad del dolor o alivio del dolor y

mejora de la capacidad funcional frente a placebo y a otros analgésicos como los
AINEs en:

– Lumbalgias
– Artrosis de rodilla y cadera
– Artritis reumatoidea
– Aplastamientos vertebrales
– Dolor postlaminectomía

WHOCancer pain relief, 2nd ed. Geneva: WHO; 1996;McNicol ED. et al. Cochrane Syst. Rev. 2013; Furlan AD, et al. CMA.

2006;174:1589-94.; Noble M, et al. Cochrane Syst. Rev. 2010; Kalso E.Pain. 2004;112:372-380; Nüesch E, et al. Cochrane Syst Rev. 2009;

Papaleontoiu M, et al. J Am Geriatr Soc 2010;58(7):1353-1369.

 Identificación de pacientes

• Historia clínica y exploración física: identificación de factores que puedan interferir con
opioides.

• Evaluación del dolor: intensidad, localización, factores que lo agravan o alivian,

tratamientos previos y tipo (nociceptivo, neuropático, mixto).

• Evaluación de la funcionalidad a corto y a largo plazo: función cognitiva, distrés

emocional, actividad ocupacional, tareas domésticas, sueño y calidad sexual.

• Posibles contraindicaciones.

• Informar correctamente al paciente y familiares.

El objetivo es aliviar el dolor más que abolirlo completamente, y sobre todo conseguir
mejorar la funcionalidad del paciente y su calidad de vida(incluyendo reinserción
laboral)

Referencias!!
 Inicio de tratamiento

• El opioide prescrito debe ser de liberación normal para dolor

intermitente y de liberación prolongada para dolor continuo.

• Iniciar con la menor dosis posible y valorando las necesidades

individuales de cada paciente. Siguiendo el axioma “empezar
despacio y subir lentamente”

• Ajuste de dosis gradual (25-50% en cada control); cuando se

alcance la mínima dosis efectiva debe mantenerse el máximo
tiempo posible.

Kahan M, et al. Can Fam Physician. 2006;52:1091-6

 Rotación de opioides

Disminución eficacia

Aumento de dosis Rotación de opioides

Efectos secundarios
Referencias!!
Torres Morera LM. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290 .
 Rotación de opioides

Torres Morera LM. Tapentadol retard en el dolor crónico intenso. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290 .
 Paciente naïve y uso de opioides
Opioide Dosis de inicio

Morfina oral de LI 10-20 mg/4h

Morfina oral de LP 10-20 mg/12h

Fentanilo transdérmico* 12,5 o 25mcg/h

Oxicodona LI 5mg/4-6 h

Oxicodona LP 10 mg/12h
Algunos pacientes pueden beneficiarse de una dosis inicial de 5 mg para minimizar
la incidencia de reacciones adversas

Oxicodona/naloxona LP 10mg/5mg /12h

5 mg/2,5 mg se propone como dosis para titulación cuando se inicia el tratamiento
con opioide

Buprenorfina transdérmica 35mcg/h

Hidromorfona Liberación 4-8mg/24h

Modificada**

Tapentadol LP 50 mg/12h
 Algoritmo de tratamiento con opioides en DCNO (I)

Paciente con dolor crónico no oncológico

Establecer necesidad de tratamiento con opioides:

- Diagnóstico físico de la zona con dolor

- Haber agotado otros tratamientos/ 2ª escalón ascensor NO APTO

Buscar alternativa
- Pruebas de imagen
analgésica
- Evaluación psicológica de riesgo de abuso y dependencia

SÍ APTO

Pautar tratamiento opioide

Dosis inicial y titulación de la dosis

- Comenzar con dosis bajas
Referencias!! - Aumentar 20-25% cada visita hasta dosis mínima eficaz
 Algoritmo de tratamiento de opioides en DCNO (II)

Valoración eficacia analgésica

Analgesia adecuada NO

Mínimos efectos secundarios Valorar rotación de opioides

Mejoría funcional

SÍ

Disminución del dolor un 30% y/o mejora de la NO Abandono del tratamiento

funcionalidad un 30% y buscar alternativa

Mínimos efectos secundarios analgésica

SÍ

Continuar tratamiento opioide

Analgesia adecuada
VALORAR
Revisiones mensuales Actividad

Tratar efectos secundarios Conductas aberrantes

Referencias!! Conductas de abuso
Control de recetas
Ox/Nal: la investigación continúa

En En

eficacia seguridad

Oxicodona LP Naloxona LP
Mecanismo de acción: resumen

 Ox/Nal LP provee eficacia analésica en SNC

 Ox/Nal LP provee eficacia analésica en SNC
 La mayoría de las moléculas de oxicodona
atraviesan
La mayoría de las inalteradas
el hígado moléculas de oxicodona
atraviesan el hígado inalteradas

Ficha Técnica de Targinn aprobada por la AEMPS

 Ox/Nal: inicio y subidas de dosis

Inicio de tratamiento en naïve

Oxicodona/naloxona LP 10mg/5mg /12h

Titulación

Oxicodona/naloxona LP 5mg/2,5mg /12h

Estado de equilibrio

Oxicodona/naloxona LP 24-48h

®
*TARGIN Dosis máxima diaria: 80mg/40mg
- Resultados del estudio que permitió la ampliación de la indicación, presentados en Sep, 2015
- la nueva dosis máxima (160/80mg día) ya está aprobada o en trámites locales

en 27 países europeos.

Löwenstein, O et al. P 532, 9th EFIC Vienna, 2015

 Población naïve en estudios Ox/Nal

Autor, año Naïve Pacientes Población

(N naïve/N total)

Hesselbarth, 2015 100% 162/162 Mixta

Lazzari; EFIC 2015 100% 210/210 No oncológica

Constela, SED 2015 100% 121/121 Oncológica

Guerriero, 2015 100% 53/53 No oncológica

Provencio, SEOM 2014 100% 413/413 Oncológica

* Comunicaciones a congresos en cursiva

 Pacientes naïve 100%

Dolor oncológico y no oncológico

 Estudio abierto, prospectivo de 4-6 semanas, subanálisis n=162

 Objetivo: valorar eficacia y la tolerabilidad vs grupo control (op. potentes)

 Variables: NRS; BPI; BFI; EuroQol EQ-5D-3L

 Paciente con dolor crónico oncológico y no oncológico, naïve a opioides, con dolor moderado a intenso (≥4 NRS)

Hesselbarth et al. Expert Opin Pharmacother. 2015; 22:1-8.

Dolor oncológico y no oncológico

Ox/Nal en pacientes naïve a opioides

Oxicodona/Naloxona LP Control
(n=88) (n= 60)

Edad, años (media ± SD) 62,7 ± 15,2 67,9 ± 13,6

Sexo, % (mujeres) 62,5 71,7 Oxicodona /naloxona

Origen étnico, % (caucasiano) 100,0 100,0

IMC, kg/m (media ± SD) 28,1 ± 5,5 28,0 ± 4,9 vs

Grupo control
Dolor causante enfermedad subyacente*^, %
(otros opioides mayores≠ Ox/Nal)
Musculoesquelético, % 88,6 91,3
Sistema nervioso, % 26,1 18,3
Neoplasma, % 17,0 6,7
Otros, % 5,7 10,0

Duración del dolor, meses (media ± SD) 46,5 ± 66,7 45,2 ± 41,3

Tratamiento analgésico anterior*, %

Al menos un analgésico anterior, % 67,0 83,3
Analgésicos:
Analgésicos No-opioides, % 60,2 71,7
Anestésicos locales o co-analgésico no farmacológico, 11,4 15,0
%

*Múltiples causas; ^Clasificación de acuerdo a las ICD-10

ICM: Índice de Masa Corporal; LP: Liberación prolongada; SD: Desviación estándar
Hesselbarth et al. Expert Opin Pharmacother. 2015; 22:1-8.
Dolor oncológico y no oncológico

Ox/Nal en pacientes naïve: eficacia analgésica

10
Series1 Series2 Series3
9
Dolor medio, 24 h (NRS)

8
7.2
7 Grupo
7
Control
6 5.5
5
5 4.5
Fentanilo: 28,3%
4 3.5 Buprenorfina: 30%
3 Hidromorfona: 25%

2 Morfina: 13%

0
OXN Control *p<0,0001

Reducción media de la intensidad del dolor Reducción media de la intensidad del

del 51.4% dolor del 28.6%

Los pacientes con Ox/Nal experimentan una mejoría substancial (>50%)

Hesselbarth et al. Expert Opin Pharmacother. 2015; 22:1-8.
Dolor oncológico y no oncológico

Ox/Nal en pacientes naïve: función intestinal

50
100
Series1 Series2 Series3

40
BFI

30
23.9 22.6 21.7
20 17.8 17.1
10.9
10

0
OXN Control

Los cambios en la función intestinal son favorables en los pacientes tratados con Ox/Nal LP

(BFI)

y desfavorables en el grupo control

Hesselbarth et al. Expert Opin Pharmacother. 2015; 22:1-8.
Dolor oncológico y no oncológico

Ox/Nal en pacientes naïve : Tolerabilidad

Pacientes (%) Oxicodona/Naloxona LP (n=96) Control
(n= 66)

Al menos un EA 11(11,5) 20 (30,3)

Al menos un EA serio 3 (3,1) 6 (9,1)

Abandonos por EA 5 (5,2) 9 (13,6)

EA mas comunes (SO y PT*)

EA gastrointestinal 7 (7,3) 19 (28,8)

Nauseas/vómitos 7 (7,3) 14 (21,2)

Estreñimiento 2 (2,1) 11 (16,7)

EA Sistema Nervioso 7 (7,3) 5 (7,6)

Mareos 7(7,3) 5 (7,6)

*≥3,5% en alguna cohorte; MedDRA SOC and corresponding PTs

EA: Efecto adverso del Fármaco; LP: Liberación prolongada; PT: Preferred term; SOC: System organ class

El artículo concluye que la Ox/Nal LP podría ser una opción a considerar en el pacientes con dolor crónico moderado

a intenso

que no han tomado opioides con anterioridad

Hesselbarth et al. Expert Opin Pharmacother. 2015; 22:1-8.
 Dolor no oncológico

Estudio abierto, prospectivo de 4 semanas de duración, n=53 pacientes

Objetivo: eficacia y seguridad de Ox/Nal a dosis bajas:

- NRS; BPI; MMSE; Barthel; recogida de efectos adversos

Pacientes ≥70 años (70-92 años), naïve a opioides mayores, con dolor crónico osteoarticular moderado a intenso (≥4 NRS)

Se tratan con Ox/Nal, con dosis de inicio con 5 mg/2,5mg cada 12 horas

Guerriero F et al. Clinical Interventions in Aging. 2015 10: 1-11

Eficacia y seguridad de Ox/Nal en ≥70 años (70-92 años)
Características Basales (Parámetro) Valor

N 53

Edad, años (mediana; rango) 81,8±5,7 (83;70-94)

Pacientes > 80 años, n (%) 37 (69,8%)

Mujeres/hombres, n (%) 44/9 (83,0/17,0)

Intensidad de dolor, media NRS 6,7±1,2

Intensidad de dolor en reposo, NRS 5,9±1,9

Intensidad de dolor en movimiento, NRS 8,0±0,9

Intensidad de dolor diurna, NRS 7,5±1,0

Intensidad de dolor nocturna, NRS 5,4±2,1

Tratamiento analgésico previo, n (%)

Completan el estudio el 98,1% (52/53)
Fármacos del 1º escalón
1 discontinuación prematura por somnolencia
AINES 6 (11,3)
Paracetamol 36 (67,9)
Dosis diaria, mg (media) 1,796±857mg
 No cambios en la función cognitiva
Fármacos del 2º escalón 20 (37,7)
Codeína 3 (5,6)
Dosis diaria, mg (media) 60±0
Tramadol 17 (32,0)
Dosis diaria, mg (media) 129,7±52,6

Analgésicos de rescate, n (%) 46 (86,8)

Estado cognitivo, MMSE (mediana) 25,8±2,6 (26)

Función diaria, Barthel (mediana) 53,3±14,1 (55)

Función intestina, BFI (mediana) 36,4±20,0 (40)

Guerriero F et al. Clinical Interventions in Aging. 2015 10: 1-11

Dolor no oncológico

Dosis de Ox/Nal en pac. ≥70 años (70-92 años) naïve a opioides mayores

Dosis diaria*
42.3 (mg)
42.3
Pacientes(%)

1.9

1.9 20Se-
15 10
100
ries4
5
61.5 Se-
51.9
51.9 ries3
*expresadas en equivalentes en oxicodona

3.8 3.8 3.8

Dosis mediana: 5/2,5 mg cada 12 h Dosis media diaria : 14,1± 5,2 mg

Rango: 5/2,5 - 20/10mg , diarios

Dosis bajas de Ox/Nal: efectivas y bien toleradas para el tratamiento del dolor crónico moderado intenso en pacientes ancianos, naïve a

opioides mayores
Guerriero F et al. Clinical Interventions in Aging. 2015 10: 1-11
Dolor no oncológico

Porcentaje del alivio de dolor con Ox/Nal en ≥70 años

20

Cambios individuales en la intensidad del dolor de basal a final

0
-2 0
Cambio desde basal (%)

≥30%
-4 0
-6 0

El 34% alcanzan un alivio

completo o casi completo

-8 0
-1 0 0

12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152 Pacientes

La intensidad media del dolor disminuyó desde la visita basal a los 28 días de 6,7±1,2 a 3,4 ± 1,7,

p<0,0001)

Guerriero F et al. Clinical Interventions in Aging. 2015 10: 1-11

Dolor no oncológico

Función Intestinal en pacientes ≥70 años, tratados con Ox/Nal

BFI

Los pacientes ≥70 años naïve a opioides mayores

y tratados con Ox/Nal

no presentaron deterioro en su función intestinal

Guerriero F et al. Clinical Interventions in Aging. 2015 10: 1-11

 Dolor NO Oncológico

- Ensayo fase 3b, abierto, de 3 semanas de duración, con una fase de extensión.
- Pacientes con dolor crónico no oncológico (más frecuente lumbalgia), moderado a intenso
- Se compara la preferencia de OXN respecto a tratamientos previos (analgésicos de 1er y 2º escalón), en términos de calidad
de vida, analgesia y función intestinal.
- OXN: Dosis de inicio con 10 mg/5mg; Dosis máxima:120mg/60mg
 Dolor NO Oncológico

Valoración de la función intestinal

100

90

80

70
BFI

60

50
Series1 Series2
40

30

20

10

0
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4
(Comienzo) (1 semana) (2 semanas) (3 semanas)

En pacientes previamente estreñidos (64%), consigue una En pacientes sin estreñimiento previo,

mejoría clínicamente significativa (disminución de 25 puntos TARGIN preserva la función intestinal,

en el BFI) (menos del 28,8 en el BFI)

Van Dongen et al. Int J Clin Pract. 2014;68(11):1364-75
 Dolor NO Oncológico

Preferencia de los pacientes por OXN LP vs analgésicos no opioides y opioides débiles

respeto a la calidad de vida.

Calidad de vida

1ª semana 2ª semana 3ª semana

Con OXN : son mayoría los que a las 2-3 semanas dicen estar
Mejoría significativa de la calidad de vida de los pacientes tratados con OXN
mejor o mucho mejor

Van Dongen et al. Int J Clin Pract. 2014;68(11):1364-75

 Dolor NO Oncológico

Estudio SMILE

- Estudio observacional prospectivo de 3 meses de seguimiento

- 4.470 pacientes dolor lumbar crónico moderado-intenso (EVA≥4)
- Comparativa respecto otros opioides mayores y menores
- Objetivos: evaluación del dolor y calidad de vida
Dolor NO Oncológico

OXN LP es un tratamiento eficaz a largo plazo:

Después de 3 meses, la combinación consigue la mayor mejoría respecto al resto de tratamientos (p<0.01 )

Cajaraville et al. Comunicación 63. Congreso SED 2013

Dolor NO Oncológico

OXN LP es un tratamiento eficaz que mejora la calidad de vida:

Después de 3 meses, la combinación consigue la mayor mejoría respecto al resto de tratamientos (p<0.01)

Cajaraville et al. Comunicación 63. Congreso SED 2013

 Dolor NO Oncológico

Estudio STAR

- Estudio observacional prospectivo de 3 meses de seguimiento

- Evaluar la evolución del dolor, funcionalidad y calidad de vida de pacientes con artrosis y en tratamiento con
Targin, n=3.507
 Opiofobia

Opiofobia: miedo injustificado entre los profesionales sanitarios a la utilización de los opioides, así como también

entre los pacientes a ser tratado con ellos, debido a los problemas de abuso y dependencia a que se suelen asociar, y

a otros como la depresión respiratoria

INFRADOSIFICACIÓN

MALA ANALGESIA

CRONIFICACIÓN DEL DOLOR

Referencias!!

http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcn o
 Falsos mitos en el uso de opioides

Los opioides

siempre causan

depresión respiratoria

En situaciones de dolor crónico de moderada-elevada intensidad este fenómeno es excepcional, aún

en presencia de patología concomitante no grave que afecte a la vía aérea (como por ejemplo, algún

caso con enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve –EPOC leve)

Referencias!!
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
 Falsos mitos en el uso de opioides

Los opioides son solo

para enfermos terminales y hay

que utilizarlos

como último recurso

Los opioides se utilizan en función de la intensidad del dolor del paciente. Así, en caso de referir el paciente una intensidad

del dolor medida por EVA ≥ 7/10 se iniciará tratamiento con analgésicos opioides así como analgésicos de primer escalón,

asociados o no a coadyuvantes.

El uso de opioides depende de la intensidad del dolor manifestada por el paciente y no hay que utilizarlos como último

recurso en el tratamiento del dolor ni en función de la supervivencia del paciente .

Referencias!!
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
 Falsos mitos en el uso de opioides

Los opioides

producen euforia

Los opioides actúan sobre centros

del placer a nivel cerebral, lo que contribuye a la sensación de bienestar que va asociada a la

analgesia. Ello es muy apreciado por los pacientes ya que puede considerarse que además de aliviar

el dolor, alivia el sufrimiento

http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
Referencias!!
 Falsos mitos en el uso de opioides

Los efectos secundarios de los opioides restringen

su utilización

como analgésicos

Muchos de los efectos adversos de los opioides presentan tolerancia durante su uso, a excepción del estreñimiento.

Para evitar el estreñimiento se debe prescribir un laxante o seleccionar una combinación con un opioide con un perfil

muy reducido de dicho efecto (oxicodona/naloxona); para evitar las náuseas y/o vómitos se recomienda prescribir

fármacos antieméticos (metoclopramida) durante los primeros días de tratamiento del opioid e

Referencias!!
Van Dongen VCPC et al. Int J Clin Pract 2014; 68(11): 1364-75.
 Falsos mitos en el uso de opioides

Los opioides siempre

producen adicción

La adicción es posible pero poco

probable si se pautan adecuadamente. Solo una minoría de los pacientes con dolor crónico está en alto riesgo de

desarrollar problemas

de adicciones. Hay que distinguir entre fenómenos de tolerancia, dependencia y adicción

Referencias!!
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
 Falsos mitos en el uso de opioides

La retirada de un opioide produce siempre un síndrome

de abstinencia

El uso médico de los opioides apenas genera síndrome de abstinencia, ya que el adecuado control de la pauta

de dosis descendente por parte del personal médico, con una reducción lenta (cada 3 a 5 días), habitualmente

a la inversa de la pauta ascendente inicial, hace que el paciente no manifieste problemas con la retirada del

fármaco

Referencias!!
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
 Papel de la Rehabilitación:
● Reposo
● Ejercicio físico

● Terapia ocupacional

● Dispositivos de soporte

● Electroterpia y otras medidas

 Dolor moderado > 3 m duración
(lumbalgias, hombros dolorosos, artrosis cadera y rodilla..)

Iniciar tratamiento con opioides a dosis bajas si no ha sido efectivo

otro tto

Derivar a especializada(Servicio Rehabilitación..

Con dolor +- controlado: técnicas electroterapia ,

ejercicios

Si no mejoria

Unidad del dolor

Gracias