Nutrición av. 2019 noviembre; 10 (suplemento 4): S320–S331.

PMCID: PMC6855981
Publicado en línea el 15 de noviembre de 2019. doi:  10.1093/advances/nmy102 PMID: 31728494

Patrones dietéticos que enfatizan el consumo de alimentos vegetales en el manejo

de la diabetes tipo 2: una revisió n narrativa
Jordi Salas-Salvadó , 1, 2, 3, 4 Nerea Becerra-Tomás , 1, 2, 3, 4 Christopher Papandreou , 1, 2, 3, 4 y Mónica Bulló 1, 2, 3,
4

RESUMEN

La prevalencia de la diabetes tipo 2 (T2D) está aumentando en todo el mundo. Esta condició n
metabó lica compleja y multifactorial afecta tanto la calidad como la esperanza de vida en los
adultos. Por lo tanto, se necesitan estrategias de estilo de vida apropiadas para reducir la carga
de T2D. Los patrones dieté ticos caracterizados por un alto consumo de frutas, verduras, ce‐
reales integrales, legumbres, nueces y semillas, y un consumo mínimo de productos de origen
animal, se han sugerido como un enfoque dieté tico para prevenir y controlar la DT2 y las com‐
plicaciones micro y macrovasculares relacionadas. Esta revisió n narrativa resume la evidencia
epidemioló gica y de ensayos clínicos sobre el papel de los patrones dieté ticos má s estudiados
que enfatizan el consumo de alimentos vegetales [vegetariano, vegano, mediterrá neo, y dietas
DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)] en el manejo de la DT2 y sus complica‐
ciones. Ademá s, se discuten sus posibles mecanismos subyacentes. Los patrones dieté ticos que
enfatizan el consumo de alimentos vegetales parecen conferir efectos beneficiosos sobre el
control glucé mico en diferentes poblaciones diabé ticas. Varios componentes de estos patrones
dieté ticos podrían conferir beneficios sobre la glucemia y contrarrestar los efectos perjudi‐
ciales de los alimentos de origen animal. La evidencia limitada sobre las complicaciones rela‐
cionadas con la DT2 dificulta sacar conclusiones só lidas. Varios componentes de estos pa‐
trones dieté ticos podrían conferir beneficios sobre la glucemia y contrarrestar los efectos per‐
judiciales de los alimentos de origen animal. La evidencia limitada sobre las complicaciones
relacionadas con la DT2 dificulta sacar conclusiones só lidas. Varios componentes de estos pa‐
trones dieté ticos podrían conferir beneficios sobre la glucemia y contrarrestar los efectos per‐
judiciales de los alimentos de origen animal. La evidencia limitada sobre las complicaciones
relacionadas con la DT2 dificulta sacar conclusiones só lidas.

Palabras clave: diabetes tipo 2, dietas basadas en plantas, dieta vegetariana, dieta
mediterrá nea, dieta DASH

Introducció n

La diabetes tipo 2 (T2D) es un importante problema de salud pú blica en todo el mundo. Se es‐
tima que ~425 millones de personas tenían diabetes en 2017, de las cuales un tercio tiene >
65 añ os, y se espera que esta cifra aumente a 693 millones para 2040 ( 1 ), en paralelo con la
epidemia de obesidad. La diabetes mellitus, caracterizada por niveles altos de glucosa en la
sangre, no solo se encuentra entre las 10 principales causas de muerte en todo el mundo ( 2 ),
sino que tambié n es un potente factor de riesgo de ceguera, insuficiencia renal y amputació n
de miembros inferiores, lo que reduce la calidad de vida ( 3 ) .

Se deben hacer esfuerzos para disminuir la incidencia de T2D y reducir sus complicaciones y
mortalidad. La inactividad física, el sedentarismo, la mala alimentació n y nutrició n, el taba‐
quismo y la adiposidad excesiva son los principales factores de riesgo para desarrollar DT2 ( 4
).

Se ha demostrado consistentemente que las intervenciones en el estilo de vida que tienen

como objetivo cambiar la dieta y el nivel de actividad física reducen el riesgo de DT2 a corto y
largo plazo ( 5 ).

La calidad de la dieta, en particular el consumo de cantidades limitadas de azú car, granos refi‐
nados y carnes rojas procesadas y no procesadas, y grandes cantidades de frutas frescas, ver‐
duras, granos integrales, yogur y café , ha demostrado estar inversamente asociada con la
riesgo futuro de DT2 ( 6 ). Por lo tanto, un patró n dieté tico con é nfasis en el consumo de ali‐
mentos de origen vegetal y de origen animal y alimentos procesados ​puede tener beneficios
en la prevenció n y manejo de la DT2.

Desafortunadamente, no existe una definició n precisa de una dieta basada en plantas. Estricta‐
mente hablando, una dieta basada en plantas se basa completamente en alimentos derivados
de plantas y, por lo tanto, contiene cantidades mínimas de alimentos procesados ​y fomenta el
consumo de má s frutas, verduras, granos integrales, legumbres, nueces, semillas, hierbas y es‐
pecias y excluye todos los productos animales, por ejemplo, carnes rojas, aves, pescado, hue‐
vos y productos lá cteos.

Sin embargo, el té rmino dieta basada en plantas se ha utilizado ampliamente para referirse no
solo a las dietas veganas, que no incluyen ningú n alimento de origen animal, sino tambié n a
otras dietas como las vegetarianas, que pueden incluir huevos y productos lá cteos, o semivege‐
tarianas. dietas (pescatarianas, macrobió ticas, etc.), que contienen pequeñ as cantidades de
carne y pescado u otros productos animales.

Otros patrones dieté ticos, que no pueden considerarse estrictamente basados ​en plantas, tam‐
bié n enfatizan el consumo de alimentos vegetales y han sido ampliamente estudiados en varios
ensayos clínicos. Es el caso del patró n dieté tico mediterrá neo tradicional (MedDiet) caracteri‐
zado por un alto consumo de aceite de oliva, frutas, frutos secos, verduras, cereales, hierbas y
especias; una ingesta moderada de pescado y aves; un bajo consumo de lá cteos, carnes rojas,
carnes procesadas y dulces; y una ingesta moderada de vino con las comidas. Algunos autores
tambié n consideran que la dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) es una
dieta basada en plantas porque presenta un alto consumo de frutas, verduras, legumbres y
nueces; cantidades moderadas de productos lá cteos bajos en grasa; y bajas cantidades de pro‐
teína animal, dulces y sodio.tabla 1describe varios patrones dieté ticos que enfatizan el con‐
sumo de alimentos vegetales.
 TABLA 1

Características de los patrones dietéticos con énfasis en el consumo de alimentos vegetales

patrón dietético Alimentos

dieta DASH 1 Hace hincapié en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa, e incluye cereales
integrales, aves, pescado y frutos secos. Reducció n del consumo de grasas saturadas,
carnes rojas, dulces y sodio.

Dieta Hace hincapié en los cereales integrales cultivados localmente, las legumbres
macrobió tica (legumbres), las verduras, las algas marinas, los productos de soja fermentados y las
frutas, combinados en comidas de acuerdo con el antiguo principio chino de equilibrio
conocido como yin y yang.
Dieta Caracterizado por un alto consumo de aceite de oliva como fuente principal de grasas
mediterránea en la dieta, frutas, nueces, verduras y cereales; una ingesta moderada de pescado y
aves; un bajo consumo de lácteos, carnes rojas, carnes procesadas y dulces; y una
ingesta moderada de vino con las comidas.
Dieta Dieta basada en plantas que incluye pescado u otros mariscos, pero no la carne de
pescatariana otros animales.

Dieta vegetariana Dieta basada en plantas evitando todos los alimentos de origen animal como la carne
(incluidos pescados, mariscos e insectos), lácteos, huevos y miel, así como productos
como el cuero y los que están testados en animales.

Dieta vegetariana Dieta basada en plantas que evita todos los alimentos a base de carne animal y
productos derivados de animales. Algunas versiones modificadas permiten huevos
(ovo), productos lácteos (lacto) o una combinació n de ambos.

1
DASH, Enfoques dietéticos para detener la hipertensió n.

Estudios previos han revisado los posibles efectos beneficiosos de las dietas basadas en plan‐
tas (vegetarianas y veganas) en el manejo de la DT2 ( 7 - 10 ). No obstante, hasta donde sabe‐
mos, ninguna revisió n previa ha ampliado el alcance e incluido la dieta MedDiet y DASH, 2 pa‐
trones dieté ticos que han sido ampliamente estudiados y que tambié n enfatizan el consumo de
alimentos vegetales.

En la presente revisió n narrativa, resumimos la evidencia de estudios observacionales y espe‐

cialmente ensayos clínicos que evalú an el efecto de los patrones dieté ticos con é nfasis en el
consumo de alimentos vegetales (vegetariano, vegano, MedDiet y DASH) en el control y manejo
de T2D y sus complicaciones. Tambié n discutimos los posibles mecanismos involucrados y las
preguntas de investigació n sin respuesta para futuros estudios.

Métodos de bú squeda de literatura

Se realizó una bú squeda bibliográ fica en MEDLINE (PubMed). Nuestros té rminos de bú squeda
combinaron las exposiciones (dietas basadas en plantas, dietas vegetarianas, dietas veganas,
dietas macrobió ticas, MedDiet y dieta DASH) con varios resultados: resistencia y sensibilidad a
la insulina, inflamació n, obesidad, T2D, retinopatía, nefropatía diabé tica y enfermedad cardio‐
vascular. (ECV) y mortalidad. Dado que el presente artículo no es una revisió n sistemá tica, es
posible que no hayamos identificado todos los estudios y debemos reconocer un cierto sesgo
de publicació n. Sin embargo, todos los autores realizaron la bú squeda bibliográ fica de forma
independiente.

Patrones dietéticos que enfatizan el consumo de alimentos vegetales en la incidencia y

el manejo de DT2

Dietas vegetarianas y veganas

El primer estudio observacional que examinó las asociaciones entre el vegetarianismo y la dia‐
betes Tipo 2 se realizó en la dé cada de 1960 en una població n de 25 698 adultos blancos ad‐
ventistas del sé ptimo día y encontró una menor prevalencia de diabetes autoinformada en ve‐
getarianos que en no vegetarianos ( 11 ). Má s recientemente, un aná lisis transversal de la
cohorte Adventist Health Study-2 reveló una asociació n inversa entre la adherencia a una dieta
vegetariana y la prevalencia de T2D, que parecía má s fuerte para los veganos (OR: 0,51; IC del
95 %: 0,40, 0,66). ) y las dietas ovo-lacto-vegetarianas (OR: 0,54; IC 95%: 0,49, 0,60), seguidas
de las pescovegetarianas (OR: 0,70; IC 95%: 0,61, 0,80) y semivegetarianas (OR: 0,76; 95 % IC:
0,65, 0,90) ( 12). Un aná lisis adicional del Estudio Adventista de Salud-2 reveló que estos tipos
de dieta vegetariana estaban asociados con una incidencia sustancialmente menor de DT2 ( 13
). Un estudio posterior que evaluó las asociaciones entre los há bitos dieté ticos y la prevalencia
de la diabetes en 4384 participantes budistas taiwaneses encontró que una dieta vegetariana
caracterizada por evitar por completo la carne y el pescado estaba inversamente asociada con
la prevalencia de la diabetes en los hombres (OR: 0,49; IC del 95 %: 0,28, 0,89) y mujeres me‐
nopá usicas (OR: 0,25; IC 95 %: 0,15, 0,42) ( 14 ).

Los ensayos clínicos han demostrado que los patrones dieté ticos vegetarianos pueden condu‐
cir a un buen control glucé mico en la diabetes. Los resultados de un metaná lisis ( 15 ) que eva‐
luó la eficacia de las dietas vegetarianas sobre la hemoglobina glucosilada (HbA1c) sugieren
que estas dietas son beneficiosas para el control glucé mico entre los diabé ticos. En este aná li‐
sis se incluyeron seis ensayos controlados aleatorios (ECA), que involucraron a 255 personas.
Cinco de los estudios evaluaron el efecto de una dieta vegana, mientras que el sexto evaluó
una dieta lacto-ovo-vegetariana. Las dietas veganas o de tipo vegetariano dieron como resul‐
tado una reducció n estadísticamente significativa de la HbA1c (−0,39 puntos porcentuales; IC
del 95 %: −0,62, −0,15; P  < 0,01; I 2 = 3,0%) en comparació n con las dietas de control. Sin em‐
bargo, hasta la fecha ningú n metaná lisis de ECA ha analizado esta asociació n por separado
para aquellos estudios realizados sobre dietas veganas o vegetarianas. Entonces, aprove‐
chando esta brecha en la literatura, realizamos un metaná lisis de ECA que evalú an las asocia‐
ciones entre estas dietas y el control glucé mico en T2D. Usamos el mé todo de la varianza in‐
versa con modelos de efectos fijos para agrupar los cambios entre tratamientos a partir de los
valores iniciales o las diferencias finales entre tratamientos en HbA1c. Los resultados se expre‐
saron como diferencias de medias y sus IC del 95%. Se utilizó la prueba estadística Cochrane Q
para evaluar la heterogeneidad, que fue cuantificada por la estadística I 2 . El aná lisis se realizó
con el software Review Manager (RevMan) versió n 5.3. Cinco RTC ( 16– 20 ) probar dietas ve‐
ganas informó datos sobre HbA1c, y el efecto estimado combinado fue de −0,41 puntos por‐
centuales (IC del 95 %: −0,58, −0,23; P  < 0,01) segú n el modelo de efectos fijos (Figura 1) y
sin heterogeneidad ( I 2  = 0%). Por tanto, estos resultados sugieren que una dieta vegana po‐
dría ser beneficiosa para el control glucé mico en diabé ticos. Sin embargo, en la mayoría de los
estudios incluidos en nuestro metaná lisis, los participantes tuvieron una pé rdida de peso signi‐
ficativamente mayor ( 16 , 18 , 19 ) o una reducció n de la grasa abdominal ( 18 , 20 ) que los
asignados a la dieta de control, lo que confundió el efecto estimados. El efecto neto de la dieta
vegana sobre la hiperglucemia inducida por T2D debe examinarse má s a fondo. Ademá s de la
HbA1c, los ECA futuros tambié n deberían evaluar la efectividad de la dieta vegana en la resis‐
tencia a la insulina.

FIGURA 1

Diagrama de bosque para el cambio en HbA1c en 5 ECA de los efectos de una dieta vegana en diabéticos. El
riesgo agrupado se estimó con el método de la varianza inversa, con el uso de metanálisis de efectos fijos.
HbA1c, hemoglobina glicosilada; ECA, ensayo controlado aleatorio.

Dieta mediterránea

La asociació n entre la adherencia a la MedDiet y el riesgo de DT2 ha sido analizada en algunos

estudios transversales. Los resultados son contradictorios y muestran una asociació n inversa
significativa ( 21 ) o ninguna asociació n ( 22 ). Sin embargo, 1 metaaná lisis de 8 estudios pros‐
pectivos y 1 ECA encontró que el riesgo de DT2 en los participantes en la categoría má s alta de
adherencia a la MedDiet fue un 19 % má s bajo que en los de la má s baja (RR: 0,81; IC del 95
%: 0,73 a 0,90; P  < 0,01; I 2  = 55%) ( 23 ). Ademá s, tambié n se observó una menor incidencia
de diabetes mellitus gestacional (DMG) en aquellas mujeres embarazadas que se adhirieron
estrechamente a una MedDiet ( 24) o se sometieron a un programa de intervenció n dieté tica
mediterrá nea ( 25 ).

Tambié n hay evidencia que sugiere que la adherencia a MedDiet tiene un papel beneficioso en
el control glucé mico. Se ha encontrado una asociació n inversa entre la adherencia a la MedDiet
y la glucosa plasmá tica en ayunas, la insulina y los niveles de HOMA-IR en una població n griega
normoglucé mica ( 26 ). Por el contrario, no se encontró que HOMA-IR fuera modificado signifi‐
cativamente por MedDiet, en ensayos que compararon el efecto de MedDiets con la dieta de la
Asociació n Estadounidense de Diabé ticos ( 27 ) o una dieta baja en grasas ( 28 ). En lo que
respecta a los pará metros relacionados con el control glucé mico, un aná lisis transversal de
901 adultos italianos con DT2 mostró que las puntuaciones má s altas de MedDiet se asociaron
con niveles má s bajos de HbA1c ( tendencia P < 0,01) ( 29). Por el contrario, en otro estudio
transversal realizado en 383 pacientes españ oles con DT2, el grado de adherencia a la Med‐
Diet no se asoció significativamente con los niveles de HbA1c ( 30 ). La evidencia de los ECA
tambié n sugiere que MedDiet puede mejorar el control glucé mico a largo plazo en el contexto
de la pé rdida de peso. Los resultados de 4 metaná lisis mostraron que MedDiet tuvo un efecto
má s favorable sobre la HbA1c (que va desde -0,3 % a -0,47 %) que otras dietas, principal‐
mente dietas bajas en grasas ( 31 - 34). Por lo tanto, podemos concluir que existe una fuerte
evidencia que sugiere que una MedDiet en el contexto de la pé rdida de peso es efectiva en el
manejo de la diabetes tipo 2. Se necesitan estudios futuros para examinar el efecto de MedDiet
en el control glucé mico en condiciones eucaló ricas y aclarar su papel en el control de la diabe‐
tes independientemente de los cambios de peso.

Dieta tablero

Varios estudios prospectivos han informado asociaciones inversas entre la adherencia a la

dieta DASH y el riesgo de desarrollar DT2. En un metaná lisis reciente de 5 estudios prospecti‐
vos, una comparació n de la adherencia má s alta con la má s baja al patró n dieté tico DASH re‐
veló una asociació n inversa con la incidencia de DT2 (RR: 0,82; IC del 95 %: 0,74, 0,92; P  =
0,03; I 2  = 62%) ( 35 ). Resultados similares (RR: 0,80; IC 95 %: 0,74, 0,86; P  < 0,01; I 2  = 61
%) se encontraron en el metaná lisis má s reciente de 8 estudios prospectivos ( 36 ). Estos ha‐
llazgos sugieren que la adherencia a la dieta DASH tiene potencial para prevenir el desarrollo
de diabetes.

La evidencia de los ECA que examinan el efecto de la dieta DASH sobre el control glucé mico se
limita a la DMG. Asemi et al. evaluó el efecto de la dieta DASH sobre la tolerancia a la glucosa (
37 ) y la resistencia a la insulina ( 38 ) durante 4 semanas en una pequeñ a muestra de 32 mu‐
jeres embarazadas con DMG. En comparació n con la dieta de control, la dieta DASH tuvo efec‐
tos beneficiosos sobre la tolerancia a la glucosa (glucosa plasmá tica en ayunas: -7,62 en com‐
paració n con 3,68 mg/dL; P  = 0,02; y para los niveles de insulina sé rica -2,62 en comparació n
con 4,32 μUI/mL, P  = 0,03 ) y el HOMA-IR (−0,8 frente a 1,1; P = 0,03). Para aclarar el papel de
este patró n dieté tico en el control de la glucemia durante el embarazo, se requieren datos de
ensayos má s grandes y con mayor poder estadístico. Ademá s, se necesitan pruebas basadas en
ECA para respaldar los beneficios de la dieta DASH no solo en mujeres embarazadas sino tam‐
bié n en otras poblaciones diabé ticas.

Patrones dietéticos que enfatizan el consumo de alimentos vegetales y las principales

complicaciones de la DT2

El control deficiente de la DT2 puede provocar varias complicaciones de salud importantes

que disminuyen la calidad y la esperanza de vida y aumentan la carga econó mica mundial. Las
complicaciones relacionadas con la DT2 se clasifican como microvasculares (incluidas nefropa‐
tía, retinopatía y neuropatía) y macrovasculares (ECV) ( 39 ). Las modificaciones del estilo de
vida, incluida la dieta, pueden desempeñ ar un papel importante en la mejora de las comorbili‐
dades de la diabetes tipo 2. En este sentido, los patrones dieté ticos que enfaticen el consumo
de alimentos vegetales, por sus propiedades intrínsecas (p. ej., alto contenido en fibra y micro‐
nutrientes antioxidantes y antiinflamatorios), pueden ayudar a prevenir complicaciones micro
y macrovasculares.

Complicaciones microvasculares

nefropatía
La principal complicació n microvascular de la DT2 es la nefropatía, que afecta al ~40% de los
pacientes diabé ticos y se considera la principal causa de enfermedad renal ( 40 ).

Solo un estudio transversal ha evaluado la asociació n entre la adherencia a un patró n dieté tico
con é nfasis en el consumo de alimentos vegetales y la nefropatía. No se encontraron diferen‐
cias en la prevalencia en sujetos indios T2D no vegetarianos y vegetarianos ( 41 ). Los hallaz‐
gos de los estudios prospectivos está n en la misma línea. En el Estudio de riesgo de ateroscle‐
rosis en comunidades (ARIC), los resultados de toda la cohorte mostraron que los participan‐
tes en el tercil má s bajo de adherencia a la dieta DASH tenían un 16 % (HR: 1,16; IC del 95 %:
1,07, 1,26; P-tendencia < 0,001) mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal que los del ter‐
cil má s alto despué s de 23 añ os de seguimiento. Sin embargo, en el aná lisis estratificado, una
menor adherencia a la dieta DASH solo se asoció con un mayor riesgo de enfermedad renal en
personas no diabé ticas, mientras que no se observó asociació n en diabé ticos ( 42 ). De manera
similar, en el Northern Manhattan Study, un aumento de 1 punto en la puntuació n de MedDiet
se asoció con un 17 % (OR: 0,83; IC del 95 %: 0,71, 0,96; P  = 0,02) menor riesgo de incidencia
de una tasa de filtració n glomerular estimada <60 mL/(min · 1,73 m 2 ) cuando los participan‐
tes diabé ticos y no diabé ticos se analizaron juntos, aunque se observó una interacció n signifi‐
cativa con el estado de la diabetes ( P = 0,01). Los aná lisis estratificados posteriores mostraron
que un aumento de 1 punto en la puntuació n MedDiet se asoció inversamente con una tasa de
filtració n glomerular estimada <60 ml/(min · 1,73 m 2 ) (OR: 0,75; IC del 95 %: 0,63, 0,89; P  =
0,001) en los no diabé ticos, mientras que hubo un aumento no significativo del riesgo en los
diabé ticos (OR: 1,21; IC del 95 %: 0,87 a 1,69; P  = 0,25) ( 43 ).

Idealmente, los ECA en poblaciones diabé ticas deberían evaluar el efecto de los patrones dieté ‐
ticos que enfatizan el consumo de alimentos vegetales sobre la incidencia de nefropatía. No
obstante, este tipo de estudio es difícil de realizar porque el punto final tarda varios añ os en
ocurrir y la muestra debe ser grande. Por lo tanto, la mayoría de los estudios de intervenció n
realizados hasta el momento se han centrado en sustitutos del desarrollo y la progresió n de la
nefropatía, como la medició n de la excreció n de albú mina urinaria o las concentraciones de
creatinina sé rica. En un ECA realizado en 22 participantes con DT2, una dieta vegana redujo
significativamente la excreció n urinaria de albú mina má s que la dieta de la Asociació n Estadou‐
nidense de Diabé ticos (−15,9 mg/24 h y −10,9 mg/24 h, respectivamente) ( 44). De manera si‐
milar, en un ensayo clínico no aleatorizado realizado en 8 participantes con diabetes tipo 1 y
una tasa de excreció n de albú mina >30 μg/min, la mediana del aclaramiento fraccional de al‐
bú mina disminuyó significativamente de 188 × 10-4 a 87 × 10-4 despué s de una dieta predomi‐
nantemente vegetariana. 45 ). Del mismo modo, en un ensayo clínico cruzado que involucró a
17 pacientes con DT2 macroalbuminú ricos, la mediana (rango) de excreció n urinaria de albú ‐
mina fue menor en el grupo de intervenció n con dieta lactovegetariana baja en proteínas
[229.3 μg/min (76.6–999.3 μg/min)] y en el grupo de intervenció n de sustitució n de carne
roja por aves [269,4 μg/min (111–1128 μg/min)] que en el grupo con dieta habitual [312,8
μg/min (223,7–1223,7 μg/min)] ( ​46 ).

Hasta donde sabemos, solo 1 ECA ha evaluado el efecto de los patrones dieté ticos que enfati‐
zan el consumo de alimentos vegetales (DietaMed) sobre el riesgo de incidencia de nefropatía,
en un estudio de 3614 participantes ancianos con DT2. Los resultados mostraron que el efecto
de la dieta mediterrá nea enriquecida con frutos secos (HR: 1,06; IC 95 %: 0,72, 1,58) y la dieta
mediterrá nea enriquecida con aceite de oliva virgen extra (HR: 1,15; IC 95 %: 0,79, 1,67) sobre
la El riesgo de incidencia de nefropatía en personas con alto riesgo de ECV no fue mayor que
el efecto del consejo de seguir una dieta de control baja en grasas ( 47 ).
Teniendo en cuenta que pocos ECA con tamañ os de muestra relativamente pequeñ os han eva‐
luado el efecto de las dietas basadas en plantas en marcadores indirectos de enfermedad renal
en pacientes con diabetes tipo 2, y solo 1 ECA ha evaluado el efecto de MedDiet en el riesgo de
nefropatía diabé tica, podemos concluir que no hay evidencia suficiente para sacar conclusio‐
nes só lidas sobre el efecto de los patrones dieté ticos que enfatizan el consumo de alimentos
vegetales en la prevenció n de la enfermedad renal en personas diabé ticas.

retinopatía

La retinopatía diabé tica se correlaciona fuertemente con la duració n de la diabetes y el control

glucé mico, y se considera la principal causa de ceguera en adultos de países desarrollados ( 48
). Investigaciones anteriores han demostrado que los alimentos vegetales (frutas y verduras) y
algunos nutrientes derivados de ellos, como la fibra dieté tica, está n inversamente asociados
con el riesgo de retinopatía diabé tica ( 49 ). Sin embargo, se sabe poco sobre la asociació n en‐
tre los patrones dieté ticos que enfatizan el consumo de alimentos vegetales y esta complica‐
ció n relacionada con la diabetes.

Hasta donde sabemos, ningú n estudio transversal o prospectivo ha evaluado las asociaciones
entre la adherencia a patrones dieté ticos con é nfasis en el consumo de alimentos vegetales y el
riesgo de retinopatía diabé tica. Sin embargo, se ha publicado un aná lisis post-hoc realizado en
el marco del histó rico ensayo PREvenció n con DIeta MEDIterrá nea (PREDIMED). Este aná lisis
incluyó a 3614 participantes mayores con DT2 en alto riesgo de ECV que fueron seguidos du‐
rante una mediana de 6 añ os. Los resultados mostraron que los participantes en el grupo
MedDiet enriquecido con aceite de oliva virgen extra tenían un riesgo 44 % menor de retino‐
patía diabé tica (HR: 0,56; IC del 95 %: 0,32, 0,97) que los del grupo de control de la dieta baja
en grasas. No obstante, una MedDiet enriquecida con nueces no tuvo un mayor efecto sobre el
riesgo de retinopatía que la dieta de control (HR: 0,63; IC 95%: 0,35, 1,11). Cuando se fusiona‐
ron ambas intervenciones de MedDiet, el riesgo relativo de retinopatía diabé tica fue un 40 %
má s bajo que para el grupo de control (HR: 0,60; IC del 95 %: 0,37, 0,96). Los aná lisis de sub‐
grupos mostraron que una MedDiet enriquecida con aceite de oliva virgen extra redujo el
riesgo de retinopatía diabé tica principalmente en mujeres, personas ≥70 añ os, personas con
IMC kg/m2 ≥30, personas sin hipertensió n y personas con baja adherencia a la MedDiet al ini‐
cio del estudio, aunque no hubo interacció n estadística entre estas categorías y el grupo de in‐
tervenció n ( 47 ). Los resultados revelaron que MedDiet enriquecida con nueces mixtas tuvo
un efecto beneficioso sobre la retinopatía diabé tica solo en aquellas personas sin hipertensió n
al inicio del estudio.

Aunque los resultados de este ensayo clínico muestran la importancia de los patrones dieté ti‐
cos que enfatizan el consumo de alimentos vegetales en la prevenció n de la retinopatía diabé ‐
tica, se justifican má s estudios para comprender mejor el posible papel de estos patrones die‐
té ticos en la prevenció n de la retinopatía diabé tica.

Neuropatía

Segú n la American Diabetic Association, la neuropatía es una comorbilidad de la diabetes que

afecta al sistema nervioso, y que presenta una amplia gama de manifestaciones clínicas, siendo
la ulceració n del pie una de las má s importantes. La estrategia para prevenir la neuropatía dia‐
bé tica debe centrarse en el control de la glucosa y modificaciones en el estilo de vida ( 50).
Poco se sabe sobre el posible papel de los patrones dieté ticos que enfatizan el consumo de ali‐
mentos vegetales en la prevenció n o tratamiento de esta condició n. En un pequeñ o ensayo clí‐
nico no aleatorizado, 21 pacientes con DT2 con neuropatía diabé tica dolorosa recibieron una
intervenció n basada en una dieta vegana baja en grasas, alta en fibra y sin colesterol junto con
ejercicio (caminar todos los días durante >30 min). Los resultados mostraron que, en menos
de 16 días, 17 de los 21 participantes mitigaron por completo el dolor angustioso, agudo y ar‐
diente, aunque el entumecimiento persistió ( 51 ).

La evidencia sobre el efecto de los patrones dieté ticos que enfatizan el consumo de alimentos
vegetales es escasa y se limita a solo 1 ensayo clínico no aleatorizado. Se necesitan ensayos clí‐
nicos aleatorizados grandes y bien diseñ ados adicionales que evalú en el grado de neuropatía
mediante el uso de pruebas directas como las pruebas de monofilamento, vibració n y sensa‐
ció n de dolor superficial para confirmar el papel potencial de estos patrones dieté ticos en la
prevenció n y el tratamiento de esta importante complicació n relacionada con la diabetes.

Complicaciones macrovasculares

ECV

La diabetes es bien reconocida como un factor de riesgo de ECV, que a su vez se considera la
principal causa de mortalidad en todo el mundo ( 52 ). Hasta donde sabemos, la gran mayoría
de los estudios publicados hasta la fecha se han centrado en la prevenció n o el control de dife‐
rentes factores de riesgo de ECV en lugar de la prevenció n de la ECV en sí. Ademá s, la investi‐
gació n se ha centrado principalmente en MedDiet, y se han realizado pocos estudios estricta‐
mente en poblaciones diabé ticas.

En un estudio de casos y controles realizado en 432 pacientes con DT2, aquellos individuos
que se adhirieron estrechamente a MedDiet (puntuació n ≥11) tenían un 66 % (OR: 0,44; IC 95
%: 0,24, 0,83) menos riesgo de tener enfermedad arterial perifé rica que los que no se adhirie‐
ron estrechamente (puntuació n de 0 a 8). El aná lisis estratificado mostró que el riesgo de en‐
fermedad arterial perifé rica aumentaba progresivamente con la duració n de la diabetes, y el
riesgo era má s alto en aquellos con una duració n de >10 añ os (OR: 2,52; IC 95%: 1,45, 4,39)
en comparació n con aquellos con ≤5 añ os ( 53 ).

Ningú n estudio se ha centrado prospectivamente solo en participantes diabé ticos. Sin em‐
bargo, se han realizado varios aná lisis estratificados segú n el estado de la diabetes. Por ejem‐
plo, en pacientes con cardiopatía isqué mica estable y despué s de una mediana de seguimiento
de 3,7 añ os, el aná lisis estratificado reveló que un aumento de 1 categoría en la puntuació n de
MedDiet se asoció con un menor riesgo de eventos adversos importantes de ECV en partici‐
pantes no diabé ticos. mientras que no se observó asociació n en personas con diabetes ( 54 ).
Se informaron resultados similares en el estudio ATTICA ( 55), en el que se informó una aso‐
ciació n inversa significativa entre el cumplimiento de MedDiet y 10 añ os de riesgo de ECV en
participantes no diabé ticos (RR: 0,96; IC del 95 %: 0,67; 1,00), mientras que se observó una
asociació n inversa no significativa entre los participantes diabé ticos (RR: 0,88; IC 95%: 0,92,
1,16). Sin embargo, estos resultados no concuerdan con los del estudio PREDIMED, el ú nico
ECA que evaluó el efecto de MedDiet sobre el riesgo de eventos importantes de ECV en un
aná lisis de subgrupos basado en el estado de la diabetes ( 56 ). Los resultados mostraron que
las personas diabé ticas que seguían MedDiet tenían un 29 % menos de riesgo de eventos CVD
(HR: 0,71; IC del 95 %: 0,51, 0,98) que las que seguían una dieta baja en grasas, mientras que
no se informó ningú n efecto en los participantes no diabé ticos (HR : 0,73; IC 95%: 0,52, 1,05),
tras una mediana de seguimiento de 4,8 añ os.

Mortalidad

La diabetes se considera una de las 10 principales causas de muerte en todo el mundo ( 2 ). La

contribució n de los patrones dieté ticos que enfatizan el consumo de alimentos vegetales a la
reducció n de la mortalidad asociada a la diabetes tambié n ha sido poco estudiada. Hasta
donde sabemos, solo 1 estudio prospectivo, el estudio MOLI-SANI, se ha realizado exclusiva‐
mente en participantes con DT2 ( 57 ). Despué s de analizar los datos de 1995 personas, los re‐
sultados mostraron que la adherencia estricta a la MedDiet (≥6 puntos) estaba inversamente
asociada con todas las causas (HR: 0,41; IC del 95 %: 0,23, 0,73; P -tendencia < 0,01) y mortali‐
dad por ECV ( HR: 0,43, IC 95%: 0,19, 0,99, P-tendencia < 0,05). Otros estudios prospectivos
han realizado aná lisis de subgrupos del estado de la diabetes al inicio del estudio. En un aná li‐
sis colaborativo de 4 estudios prospectivos, el riesgo de muerte por cardiopatía isqué mica fue
menor en vegetarianos que en no vegetarianos, y no difirió entre sujetos con o sin enferme‐
dad cardiovascular o diabetes al inicio ( 58 ). En otro aná lisis estratificado realizado en un sub‐
grupo seleccionado de mujeres con insuficiencia cardíaca del Estudio de la Iniciativa de Salud
de la Mujer ( 59 ), en comparació n con la baja adherencia a MedDiet, la alta adherencia no se
asoció con un menor riesgo de muerte en participantes con o sin antecedentes de diabetes Sin
embargo, la adherencia a la dieta DASH se asoció inversamente con un menor riesgo de mor‐
talidad solo en mujeres sin diabetes (HR: 0,76; IC del 95 %: 0,62, 0,93;P -tendencia < 0,01)
para el cuarto en comparació n con el primer cuartil.

Posibles mecanismos por los cuales los patrones dietéticos que enfatizan el consumo
de alimentos vegetales pueden mejorar el control de la DT2

Los mecanismos por los cuales los patrones dieté ticos antes mencionados que enfatizan el
consumo de alimentos vegetales pueden modular el metabolismo de la glucosa y la insulina y
conferir protecció n contra la diabetes tipo 2 todavía son supuestos, pero está n relacionados
principalmente con componentes específicos, como una mayor ingesta de fibra, PUFA y MUFA,
antioxidantes y anti -micronutrientes inflamatorios y una ingesta reducida de SFA, hierro
hemo, sodio y nitritos y nitratos. En general, estos componentes promueven la sensibilidad a la
insulina y el control glucé mico al controlar la adiposidad y el peso corporal, reducir la inflama‐
ció n y la oxidació n y modular la composició n y actividad de la microbiota intestinal. Sin em‐
bargo, alternativas como las dietas vegetarianas, MedDiet y la dieta DASH tambié n incluyen
cantidades mínimas de alimentos de origen animal. Estos productos contienen no só lo nutrien‐
tes esenciales, pero tambié n varios nutrientes potencialmente dañ inos y componentes no nu‐
trientes que podrían contrarrestar los efectos beneficiosos de los alimentos de origen vegetal
en el control de la DT2. Los siguientes pá rrafos y Tabla 2discutir los mecanismos por los cua‐
les varios componentes nutrientes y no nutrientes de los alimentos vegetales y animales afec‐
tan el manejo de la DT2.
 TABLA 2

Mecanismos por los cuales los componentes de la dieta modulan el control glucémico 1

componente Mecanismo potencial

dietético

Componentes nocivos de las dietas basadas en animales

 SFA Cambios en la composició n de la membrana celular Glucolipotoxicidad Inflamació n
 hierro hemo Disfunció n de las células β Aumento de la producció n de glucosa hepática
 Sodio Reducció n de la captació n de glucosa en el mú sculo Reducció n de la activació n de
la glucó geno sintasa en el hígado Alteració n de la respuesta microvascular a la
insulina

 Nitritos y nitratos Dañ o al ADN y estrés oxidativo Deterioro de la respuesta de la insulina

Componentes beneficiosos de las dietas basadas en plantas
 Carbohidratos y Estimulació n de la producció n de incretina Inhibició n de α-amilasa, α-glucosidasa,
fibra lipasa y dipeptidil peptidasa 4 Aumento de los receptores GLUT4 Reducció n de la
inflamació n

 AGPI Inhibició n de la glucó lisis y la lipogénesis Reducció n del estrés oxidativo y la

inflamació n

 MUFA Preservació n de los receptores GLUT4 Estimulació n de la producció n de incretina

 Vitamina K Inhibició n de la inflamació n
 Vitaminas C y E Aumento de la proliferació n de células β Reducció n del estrés oxidativo
 Vitamina B Disminució n de la glicació n del ADN en los leucocitos Aumento de los receptores
GLUT4

 Magnesio Aumento de los receptores GLUT4 Reducció n del estrés oxidativo y la inflamació n
 polifenoles Inhibició n de la α-amilasa y la α-glucosidasa Aumento de los receptores GLUT4
Aumento de la captació n de glucosa

1
GLUT4, transportador de glucosa tipo 4.

Hidratos de Carbono y Fibra

Una alta ingesta de frutas y verduras y la adherencia a los patrones dieté ticos que enfatizan el
consumo de alimentos vegetales se ha asociado con la reducció n del peso corporal y la adipo‐
sidad abdominal inferior. Estos beneficios se atribuyen en parte a un alto contenido de fibra y
un bajo índice glucé mico (IG). La ingesta de fibra soluble provoca un retraso en el vaciado gá s‐
trico y una absorció n má s lenta de macronutrientes, lo que contribuye a una menor elevació n
posprandial de la glucosa ( 60 , 61 ). La fibra dieté tica es resistente a la digestió n enzimá tica en
el intestino delgado, pero las bacterias del colon la fermentan para producir AGCC que, a su
vez, reducen la producció n de glucosa hepá tica y estimulan la secreció n de incretinas ( 62 ,
63). Má s allá de su papel como hormonas de la saciedad, las incretinas como el pé ptido 1 simi‐
lar al glucagó n y el polipé ptido inhibidor gá strico promueven la proliferació n de cé lulas β y es‐
timulan la secreció n de insulina pancreá tica, favoreciendo el equilibrio de la homeostasis de la
glucosa ( 63 , 64 ).

Una mayor ingesta de fibra dieté tica y las dietas con IG bajo se han relacionado con una mejor
inflamació n ( 65 ), y esto podría explicar en parte su eficacia para reducir la resistencia a la in‐
sulina y el riesgo de DT2. Sin embargo, se han propuesto otras 2 vías para explicar có mo las
dietas con bajo IG/baja carga glucé mica reducen el riesgo de DT2. En primer lugar, el aumento
cró nico de la demanda de insulina inducido por una dieta con un IG alto puede dar lugar a una
insuficiencia de las cé lulas β del pá ncreas y, como consecuencia, a una menor tolerancia a la
glucosa. En segundo lugar, las dietas con un IG alto pueden aumentar directamente la resisten‐
cia a la insulina debido a su efecto sobre la glucemia, los á cidos grasos libres y la secreció n de
hormonas contrarreguladoras ( 66 ).

Ademá s, el consumo de fibra dieté tica tambié n se ha asociado con un menor riesgo de inciden‐
cia de ECV, lo que podría explicarse principalmente a travé s de sus efectos reductores del co‐
lesterol y la presió n arterial ( 67 ).

Á cidos grasos

Estudios epidemioló gicos han informado variaciones en el porcentaje de consumo de energía

de diferentes tipos de á cidos grasos entre veganos y carnívoros ( 68 , 69 ). Aunque los veganos
tenían la mayor ingesta de PUFA, los carnívoros tenían la mayor ingesta de SFA, que tienen di‐
ferentes efectos sobre la homeostasis de la glucosa y la sensibilidad a la insulina. Los SFA tie‐
nen efectos negativos, mientras que los PUFA y MUFA tienen un impacto beneficioso ( 70 ). Es
importante destacar que algunos datos tambié n demuestran que má s allá de la cantidad y la
calidad de la grasa, la relació n PUFA:SFA tambié n tiene un efecto sobre el metabolismo de la
glucosa ( 71 ).

Los á cidos grasos de la dieta pueden afectar la sensibilidad a la insulina y, por lo tanto, el con‐
trol metabó lico de la diabetes tipo 2, al modificar la composició n de á cidos grasos de la mem‐
brana celular, lo que implica cambios en la fluidez de la membrana, el grosor del volumen e in‐
cluso la estabilidad de las proteínas de la membrana, como el receptor de insulina. ( 72 ). Se ha
demostrado que cuanto má s saturada está la membrana celular, menos fluida es. Los á cidos
grasos insaturados, como los PUFA, no solo aumentan la fluidez de la membrana celular, sino
tambié n la cantidad de receptores de insulina y su afinidad ( 73 ). Ademá s, se ha informado
que los PUFA, en general, tambié n podrían inhibir la glucó lisis hepá tica y la lipogé nesis ( 74 ,
75 ), mientras que los á cidos grasos ω-3 (n–3), en particular, podrían tener efectos antioxidan‐
tes (76 ). Ademá s, la sustitució n de SFA por á cido α-linolé nico en ratas indujo efectos benefi‐
ciosos sobre la resistencia a la insulina en el hígado y los tejidos perifé ricos ( 77 ). Incluso la
conversió n del á cido α-linolé nico en á cidos EPA y DHA es ineficiente ( 78 ), especialmente
cuando el á cido linoleico se consume en grandes cantidades, porque estos PUFA de cadena
larga ejercen efectos antiinflamatorios al estimular el receptor 120 acoplado a proteína G, un
potente sensibilizador de la insulina, lo que mejora la sensibilidad sisté mica a la insulina ( 79 ).

Los MUFA pueden ejercer efectos beneficiosos sobre el metabolismo de la glucosa y la insulina
al modular las respuestas de las incretinas, el vaciamiento gá strico y la inflamació n. Varios es‐
tudios de intervenció n han demostrado que sustituir los SFA por MUFA podría tener efectos
beneficiosos sobre la sensibilidad a la insulina. En el mú sculo esquelé tico de un modelo de rata
T2D, el efecto nocivo de los SFA en las vías de señ alizació n de la insulina (incluidos los cambios
en el sustrato del receptor de insulina 1/2, la fosfo PI 3 quinasa p85 y el fosfo-ERK1/2) des‐
apareció cuando los SFA se reemplazaron con MUFA. Ademá s, la translocació n del transporta‐
dor de glucosa tipo 4 (GLUT4) y la eliminació n de glucosa estimulada por insulina se preserva‐
ron con la intervenció n de MUFA ( 80 ). En modelos animales, tambié n se ha informado que
los MUFA pueden mejorar la tolerancia a la glucosa a travé s de una mayor secreció n del pé p‐
tido 1 similar al glucagó n ( 81).

Vitaminas, Minerales y Oligoelementos

La evidencia de los ECA sugiere que complementar las vitaminas que se encuentran principal‐
mente en los alimentos vegetales, como las vitaminas K ( 82 ), C ( 83 ) y E ( 84 ), podría ejercer
efectos beneficiosos sobre el control glucé mico en la diabetes tipo 2. Se sugiere la vitamina K
para controlar los niveles de glucosa al modular la inflamació n y la osteocalcina. Los estudios
en animales han informado que la osteocalcina mejora la proliferació n de cé lulas β y aumenta
la expresió n y la secreció n de insulina. Ademá s, la osteocalcina tambié n aumenta la expresió n
de adiponectina en adipocitos de ratones ( 85 , 86 ).

Las vitaminas antioxidantes, como la C y la E, que se encuentran principalmente en vegetales,

frutas, nueces, semillas y aceites, pueden prevenir la glicosilació n de la hemoglobina interrum‐
piendo la glicosilació n en una etapa temprana de la reacció n de Maillard ( 87 , 88 ) o inhi‐
biendo la formació n de productos finales de glicació n avanzada ( 89 ). Tambié n se ha descu‐
bierto que estas vitaminas mitigan la disfunció n de las cé lulas β causada por el estré s oxidativo
( 90 ).

Los estudios basados ​en la població n indican que los vegetarianos tienen una ingesta media
má s baja que los no vegetarianos de zinc y una ingesta má s alta de magnesio, cobre y polifeno‐
les ( 69 , 91 ), todos los nutrientes que han estado involucrados en la homeostasis de la glu‐
cosa. El magnesio es un mineral esencial con propiedades establecidas como cofactor de varias
reacciones enzimá ticas. En las cé lulas musculares de ratas, una deficiencia de magnesio intra‐
celular puede afectar negativamente la sensibilidad a la insulina debido a una alteració n en la
actividad de la tirosina quinasa de los receptores de insulina ( 92 ). Ademá s, la administració n
oral de magnesio a ratas diabé ticas mejora los niveles de glucosa en sangre al aumentar la ex‐
presió n del ARNm de GLUT4 ( 93). Es importante destacar que el magnesio tambié n puede
mejorar el control de la diabetes tipo 2 debido a sus propiedades antioxidantes y antiinflama‐
torias ( 94 ).

Los polifenoles de la dieta provienen principalmente de los alimentos vegetales, incluidas las
frutas, las verduras, los cereales integrales, el café , el té y las nueces. Los polifenoles pueden
influir en la glucemia y la DT2 a travé s de varios mecanismos, como promover la absorció n de
glucosa en los tejidos y, por lo tanto, mejorar la sensibilidad a la insulina ( 95 ). Algunos polife‐
noles, como la quercetina o el á cido elá gico, han demostrado ser efectivos para inhibir las acti‐
vidades de la α-amilasa y la α-glucosidasa y prevenir la peroxidació n lipídica de los homoge‐
neizados de tejido pancreá tico ( 96 – 99 ). Tambié n hay cada vez má s evidencia que sugiere
que estos componentes de la dieta tienen un papel modulador en los procesos epigené ticos
relacionados con la diabetes tipo 2 ( 100). Por ejemplo, se ha demostrado que el resveratrol y
otros fitoquímicos como la curcumina actú an a travé s de mecanismos epigené ticos que afectan
el epigenoma global ( 101 ), pero se necesitan estudios futuros para determinar el papel
exacto de estos componentes en la metilació n del ADN.

Hierro hemo, sodio, nitritos y nitratos

Los patrones dieté ticos que enfatizan el consumo de alimentos vegetales se caracterizan por
un bajo consumo de hierro hemo, sodio, nitritos y nitratos, todos componentes que se han
asociado con la resistencia a la insulina.

El hierro juega un papel importante en el metabolismo de la glucosa debido a su capacidad

prooxidante. Cataliza reacciones celulares para producir especies reactivas de oxígeno que de‐
terioran la funció n de las cé lulas β a travé s del estré s oxidativo, un proceso que favorece la
apoptosis y conduce a la deficiencia de insulina ( 66 ). Ademá s, por un lado, la acumulació n de
hierro en el hígado induce hiperinsulinemia, lo que afecta la supresió n de la producció n hepá ‐
tica de glucosa ( 67 ). Por otro lado, en el mú sculo, las reservas de hierro acentú an la oxida‐
ció n de á cidos grasos libres y pueden dificultar la eliminació n de glucosa ( 68 ).

El contenido de sodio es alto en los alimentos procesados, como carnes, bocadillos, salsas y
pastas para untar, y bajo en las verduras procesadas ( 102 ). A pesar de que los resultados no
son consistentes, la investigació n parece indicar que la ingesta alta de sodio está asociada con
la resistencia a la insulina ( 103 - 105 ). Una dieta rica en sal podría inducir resistencia a la in‐
sulina al reducir la absorció n de glucosa estimulada por la insulina en el mú sculo ( 106 , 107 ).
Las dietas altas en sodio tambié n pueden producir la pé rdida de la respuesta microvascular de
la insulina en el mú sculo esquelé tico, lo que lleva al estado de resistencia a la insulina en este
tejido. Esta afecció n vascular podría ser el resultado de una mayor señ alizació n de angioten‐
sina II o de los niveles del receptor de angiotensina II tipo 1 ( 108 ).

Los nitritos y nitratos se utilizan principalmente para la conservació n de la carne ( 109 ). En el

estó mago o incluso dentro de los alimentos, se transforman en nitrosaminas mediante una
reacció n química con compuestos amino. Las nitrosaminas son tó xicas para las cé lulas porque
inducen dañ o en el ADN, peroxidació n de lípidos, estré s oxidativo (mediante la producció n de
especies reactivas de oxígeno) y la activació n de vías de señ alizació n inflamatorias, lo que po‐
dría conducir a la resistencia a la insulina ( 110 ). En modelos animales, la nitrosamina parece
tener efectos tó xicos sobre las cé lulas β del pá ncreas y aumenta el riesgo de diabetes ( 111 ).
Ademá s, en humanos, las concentraciones de nitrito en sangre se han asociado con disfunció n
endotelial ( 112 ), así como con respuesta deficiente de la insulina ( 113).

Conclusiones

La creciente evidencia sugiere que los patrones dieté ticos que enfatizan el consumo de alimen‐
tos vegetales pueden ser efectivos no solo para prevenir la incidencia de DT2 sino tambié n
para mejorar su manejo ( 7 - 10 ). Existe una fuerte evidencia del metaná lisis ( 15 , 31 – 34 ) de
ECA que respalda la noció n de que estos patrones dieté ticos, especialmente las dietas MedDiet,
vegana y vegetariana, mejoran el control glucé mico al reducir los niveles de HbA1c. Sin em‐
bargo, la evidencia sobre la dieta DASH es escasa y se limita a la diabetes gestacional ( 38 ).
En cuanto a las complicaciones microvasculares, la literatura sobre la eficacia de los patrones
dieté ticos que enfatizan el consumo de alimentos vegetales se limita a unas pocas cohortes
prospectivas transversales y ensayos clínicos con muestras pequeñ as, lo que sugiere una me‐
jora de estas condiciones. La evidencia sobre la nefropatía proviene principalmente de ensa‐
yos clínicos que utilizan sustitutos como la excreció n urinaria de albú mina para evaluar su
desarrollo y progresió n ( 44 - 46 ). Aunque los resultados sugieren que los patrones dieté ticos
que enfatizan el consumo de alimentos vegetales podrían prevenir el desarrollo de esta com‐
plicació n relacionada con la diabetes al reducir la excreció n de albú mina má s que otras dietas
convencionales ( 44 - 46), estos hallazgos no está n respaldados por el estudio PREDIMED, el
ú nico ensayo clínico que ha evaluado el efecto de MedDiet sobre el riesgo de nefropatía ( 47 ).
Los datos sobre retinopatía y neuropatía tambié n son escasos: solo 1 ensayo clínico, el estudio
PREDIMED, evaluó el efecto de MedDiet sobre la retinopatía (y encontró un efecto benefi‐
cioso) ( 47 ); solo 1 ensayo clínico no aleatorizado ha evaluado el efecto de una dieta vegana
sobre la neuropatía diabé tica (y encontró que parece mejorar esta condició n) ( 51 ).

En té rminos de CVD, los resultados no son concluyentes. Mientras que los datos del aná lisis
estratificado de estudios de cohortes prospectivos no mostraron asociació n entre estos patro‐
nes dieté ticos y el riesgo de incidencia de ECV en participantes con DT2 ( 54 , 55 ), los resulta‐
dos del ensayo clínico PREDIMED mostraron que MedDiet protege contra el desarrollo de DT2
( 56 ). Finalmente, en cuanto a la mortalidad, el ú nico estudio prospectivo realizado específica‐
mente en pacientes con DM2 mostró una asociació n inversa entre un patró n dieté tico que en‐
fatiza el consumo de alimentos vegetales y el riesgo de mortalidad global y por ECV ( 57 ).

Los efectos beneficiosos de estos patrones dieté ticos pueden explicarse por mecanismos espe‐
cíficamente relacionados con el aumento de la ingesta de fibra, PUFA, MUFA y micronutrientes
antioxidantes y antiinflamatorios, y la reducció n de la ingesta de SFA, hierro hemo, sodio, nitri‐
tos y nitratos.

En conclusió n, la evidencia general sugiere que los pacientes con DT2 se beneficiará n de la
adopció n de patrones dieté ticos que enfaticen el consumo de alimentos vegetales. Los compo‐
nentes de estos patrones dieté ticos podrían conferir beneficios sobre la glucemia al contra‐
rrestar el efecto perjudicial de los alimentos de origen animal. Sin embargo, existe evidencia
limitada sobre las complicaciones relacionadas con la DT2, lo que dificulta sacar conclusiones
só lidas. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios grandes y bien realizados adicionales que eva‐
lú en el efecto de estos patrones dieté ticos en la incidencia de complicaciones micro y macro‐
vasculares en pacientes con DT2 para confirmar su efectividad y desarrollar pautas científicas
só lidas basadas en evidencia para la prevenció n y el control de la diabetes.

Expresiones de gratitud

Las responsabilidades de los autores fueron las siguientes: JS-S y NB-T: desarrollaron el plan
general de investigació n; JS-S: tenía la responsabilidad principal del contenido final; y todos los
autores: realizaron la bú squeda bibliográ fica, escribieron el artículo y leyeron y aprobaron el
manuscrito final.

notas
Publicado en un suplemento de Advances in Nutrition . Este suplemento fue patrocinado por la
Fundació n Harding-Buller de Ohio. Los contenidos son responsabilidad exclusiva de los auto‐
res y no representan necesariamente los puntos de vista oficiales de los patrocinadores. Los
costos de publicació n de este suplemento fueron sufragados en parte por el pago de los car‐
gos por pá gina. Las opiniones expresadas en esta publicació n son de los autores y no son atri‐
buibles a los patrocinadores ni al editor, editor o consejo editorial de Advances in Nutrition .

El Centro de Investigació n Biomé dica en Red de la Fisiopatología de la Obesidad y Nutrició n

(CIBERobn) es una iniciativa del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) de Españ a que cuenta con
financiació n del Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).

Divulgaciones del autor: los autores no informan conflictos de interé s.

Abreviaturas utilizadas: ECV, enfermedad cardiovascular; DASH, Enfoques dieté ticos para dete‐
ner la hipertensió n; DMG, diabetes mellitus gestacional; IG, índice glucé mico; HbA1c, hemoglo‐
bina glicosilada; MedDiet, Dieta Mediterrá nea; PREDIMED, PREVENCIÓ N DIeta MEDIterrá nea;
ECA, ensayo controlado aleatorio; DT2, diabetes tipo 2.

Referencias

1. Federació n Internacional de Diabetes. Atlas de diabetes de la FID . 8ª ed. Bruselas: Federació n Internacional de
Diabetes; 2017. [ Google académico ]

2. Organizació n Mundial de la Salud, editor. Riesgos para la salud mundial: Mortalidad y carga de morbilidad atribuible a
riesgos principales seleccionados . Ginebra: OMS; 2009. [ Google académico ]

3. Luscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F. Diabetes y enfermedad vascular: fisiopatología, consecuencias
clínicas y tratamiento médico: parte II . circulación _ 2003; 108 :1655–61. [ PubMed ] [ Google Académico ]

4. Hu FB, Satija A, Manson JE. Frenar la pandemia de diabetes: la necesidad de soluciones políticas globales . JAMA .
2015; 313 :2319–20. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

5. Asociació n Americana de Diabetes. 5. Prevenció n o retraso de la diabetes tipo 2: estándares de atenció n médica en
diabetes—2018 . Cuidado de la Diabetes . 2018; 41 :S51–4. [ PubMed ] [ Google Académico ]

6. Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevenció n y manejo de la diabetes tipo 2: componentes dietéticos y estrategias
nutricionales . lanceta _ 2014; 383 :1999–2007. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

7. Kahleova H, Pelikanova T. Dietas vegetarianas en la prevenció n y tratamiento de la diabetes tipo 2 . J Am Coll Nutr .
2015; 34 :448–58. [ PubMed ] [ Google Académico ]

8. Pawlak R.
Dietas vegetarianas en la prevenció n y el control de la diabetes y sus complicaciones . Espectro de
Diabetes 2017; 30 :82–8. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

9. Barnard ND, Katcher HI, Jenkins DJ, Cohen J, Turner-McGrievy G. Dietas vegetarianas y veganas en el control de la
diabetes tipo 2 . Nutr Rev. 2009; 67 :255–63. [ PubMed ] [ Google Académico ]

10. McMacken M, Shah S. Una dieta basada en plantas para la prevenció n y el tratamiento de la diabetes tipo 2 . J Geriatr
Cardiol . 2017; 14 :342–54. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

11. Snowdon DA, Phillips RL. ¿La dieta vegetariana reduce la aparició n de diabetes? . Soy J Salud Pública . 1985; 75
:507–12. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
12. Tonstad S, Butler T, Yan R, Fraser GE. Tipo de dieta vegetariana, peso corporal y prevalencia de diabetes tipo 2 .
Cuidado de la Diabetes . 2009; 32 :791–6. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

13. Tonstad S, Stewart K, Oda K, Batech M, Herring RP, Fraser GE. Dietas vegetarianas e incidencia de diabetes en el
Estudio Adventista de Salud-2 . Nutr Metab Cardiovasc Dis . 2013; 23 :292–9. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [
Google Scholar ]

14. Chiu THT, Huang HY, Chiu YF, Pan WH, Kao HY, Chiu JPC, Lin MN, Lin CL. Vegetarianos y omnívoros taiwaneses:
composició n dietética, prevalencia de diabetes e IFG . PLoS Uno . 2014; 9 :e88547. [ Artículo gratuito de PMC ] [
PubMed ] [ Google Scholar ]

15. Yokoyama Y, Barnard ND, Levin SM, Watanabe M. Dietas vegetarianas y control glucémico en diabetes: una revisió n
sistemática y metanálisis . Cardiovasc Diag Ther . 2014; 4 :373–82. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google
Scholar ]

16. Nicholson AS, Sklar M, Barnard ND, Gore S, Sullivan R, Browning S. Hacia un manejo mejorado de la NIDDM: una
intervenció n piloto aleatoria y controlada que utiliza una dieta vegetariana baja en grasas . Prev Med (Baltim) . 1999; 29
:87–91. [ PubMed ] [ Google Académico ]

17. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJ, Turner-McGrievy G, Gloede L, Green A, Ferdowsian H. Una dieta vegana baja en
grasas y una dieta convencional para la diabetes en el tratamiento de la diabetes tipo 2: un estudio aleatorizado,
controlado, 74 ensayo clínico de una semana . Soy J Clin Nutr . 2009; 89 :1588S-96S. [ Artículo gratuito de PMC ] [
PubMed ] [ Google Scholar ]

18. Ferdowsian HR, Barnard ND, Hoover VJ, Katcher HI, Levin SM, Green AA, Cohen JL. Una intervenció n
multicomponente reduce el peso corporal y el riesgo cardiovascular en un sitio corporativo de GEICO . Promoción de la
salud Am J. 2010; 24 :384–7. [ PubMed ] [ Google Académico ]

19. Mishra S, Xu J, Agarwal U, Gonzales J, Levin S, Barnard ND. Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico de un
programa de nutrició n basado en plantas para reducir el peso corporal y el riesgo cardiovascular en el entorno
corporativo: el estudio GEICO . Eur J Clin Nutr . 2013; 67 :718–24. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google
Scholar ]

20. Lee YM, Kim SA, Lee IK, Kim JG, Park KG, Jeong JY, Jeon JH, Shin JY, Lee DH. Efecto de una dieta vegana a base de
arroz integral y una dieta diabética convencional en el control glucémico de pacientes con diabetes tipo 2: un ensayo
clínico aleatorizado de 12 semanas . PLoS Uno . 2016; 11 :e0155918. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google
Scholar ]

21. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, Stefanadis C. La epidemiología de la diabetes mellitus tipo 2 en adultos
griegos: el estudio ATTICA . Diabetes Med . 2005; 22 :1581–8. [ PubMed ] [ Google Académico ]

22. Ortega E, Franch J, Castell C, Goday A, Ribas-Barba L, Soriguer F, Vendrell J, Casamitjana R, Bosch-Comas A, Bordiú E
et al... Adherencia a la dieta mediterránea en personas con prediabetes y diabetes desconocida : Estudio Di@bet.es .
Ann Nutr Metab . 2013; 62 :339–46. [ PubMed ] [ Google Académico ]

23. Schwingshackl L, Missbach B, Kö nig J, Hoffmann G. Adherencia a una dieta mediterránea y riesgo de diabetes: una
revisió n sistemática y metanálisis . Salud Pública Nutr . 2015; 18 :1292–9. [ PubMed ] [ Google Académico ]

24. Tobias DK, Zhang C, Chavarro J, Bowers K, Rich-Edwards J, Rosner B, Mozaffarian D, Hu FB. Adherencia a los
patrones dietéticos antes del embarazo y menor riesgo de diabetes mellitus gestacional . Soy J Clin Nutr . 2012; 96 :289–
95. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

25. Assaf-Balut C, García de la Torre N, Durán A, Fuentes M, Bordiú E, del Valle L, Familiar C, Ortolá A, Jiménez I,
Herraiz MA et al... A Mediterranean diet with additional extra virgin olive oil and pistachios reduces the incidence of
gestational diabetes mellitus (GDM): a randomized controlled trial: the St. Carlos GDM prevention study. PLoS One.
2017;12:e0185873. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

26. Panagiotakos DB, Tzima N, Pitsavos C, Chrysohoou C, Zampelas A, Toussoulis D, Stefanadis C. The association
between adherence to the Mediterranean diet and fasting indices of glucose homoeostasis: the ATTICA Study. J Am Coll
Nutr. 2007;26:32–8. [PubMed] [Google Scholar]

27. Elhayany A, Lustman A, Abel R, Attal-Singer J, Vinker S. A low carbohydrate Mediterranean diet improves
cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year
prospective randomized intervention study. Diabetes, Obes Metab. 2010;12:204–9. [PubMed] [Google Scholar]

28. Lasa A, Miranda J, Bulló M, Casas R, Salas-Salvadó J, Larretxi I, Estruch R, Ruiz-Gutiérrez V, Portillo MP. Comparative
effect of two Mediterranean diets versus a low-fat diet on glycaemic control in individuals with type 2 diabetes. Eur J
Clin Nutr. 2014;68:767–72. [PubMed] [Google Scholar]

29. Esposito K, Maiorino MI, Di Palo C, Giugliano D; Campanian Postprandial Hyperglycemia Study Group . Adherence
to a Mediterranean diet and glycaemic control in type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 2009;26:900–7. [PubMed]
[Google Scholar]

30. Díez-Espino J, Buil-Cosiales P, Serrano-Martínez M, Toledo E, Salas-Salvadó J, Martínez-González MÁ . Adherence to

the Mediterranean diet in patients with type 2 diabetes mellitus and HbA1c level. Ann Nutr Metab. 2011;58:74–8.
[PubMed] [Google Scholar]

31. Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the
management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 2013;97:505–16. [PubMed] [Google Scholar]

32. Carter P, Achana F, Troughton J, Gray LJ, Khunti K, Davies MJ. A Mediterranean diet improves HbA1c but not fasting
blood glucose compared to alternative dietary strategies: a network meta-analysis. J Hum Nutr Diet. 2014;27:280–97.
[PubMed] [Google Scholar]

33. Huo R, Du T, Xu Y, Xu W, Chen X, Sun K, Yu X. Effects of Mediterranean-style diet on glycemic control, weight loss
and cardiovascular risk factors among type 2 diabetes individuals: a meta-analysis. Eur J Clin Nutr. 2015;69:1200–8.
[PubMed] [Google Scholar]

34. Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, Panagiotakos D, Giugliano D. A journey into a Mediterranean diet
and type 2 diabetes: a systematic review with meta-analyses. BMJ Open. 2015;5:e008222. [PMC free article] [PubMed]
[Google Scholar]

35. Jannasch F, Krö ger J, Schulze MB. Dietary patterns and type 2 diabetes: a systematic literature review and meta-
analysis of prospective studies. J Nutr. 2017;147:1174–82. [PubMed] [Google Scholar]

36. Schwingshackl L, Bogensberger B, Hoffmann G. Diet quality as assessed by the Healthy Eating Index, Alternate
Healthy Eating Index, Dietary Approaches to Stop Hypertension Score, and Health Outcomes: an updated systematic
review and meta-analysis of cohort studies. J Acad Nutr Diet. 2018;118:74–100.e11. [PubMed] [Google Scholar]

37. Asemi Z, Tabassi Z, Samimi M, Fahiminejad T, Esmaillzadeh A. Favourable effects of the Dietary Approaches to Stop
Hypertension diet on glucose tolerance and lipid profiles in gestational diabetes: a randomised clinical trial. Br J Nutr.
2013;109:2024–30. [PubMed] [Google Scholar]

38. Asemi Z, Samimi M, Tabassi Z, Sabihi S, Esmaillzadeh A. A randomized controlled clinical trial investigating the
effect of DASH diet on insulin resistance, inflammation, and oxidative stress in gestational diabetes. Nutrition.
2013;29:619–24. [PubMed] [Google Scholar]

39. Fowler MJ.

Microvascular and macrovascular complications of diabetes. Clin Diabetes. 2008;26:77–82. [Google
Scholar]
40. Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Diabetic nephropathy: diagnosis,
prevention, and treatment. Diabetes Care. 2005;28:164–76. [PubMed] [Google Scholar]

41. Viswanathan V, Cle A, Snehalatha C, Varadharani M, Nair B, Jayaraman M, Ramachandran A. Prevalence of

albuminuria among vegetarian and non-vegetarian south Indian diabetic patients. Indian J Nephrol. 2002;12:73–6.
[Google Scholar]

42. Rebholz CM, Crews DC, Grams ME, Steffen LM, Levey AS, Miller ER, Appel LJ, Coresh J. DASH (Dietary Approaches
to Stop Hypertension) diet and risk of subsequent kidney disease. Am J Kidney Dis. 2016;68:853–61. [PMC free article]
[PubMed] [Google Scholar]

43. Khatri M, Moon YP, Scarmeas N, Gu Y, Gardener H, Cheung K, Wright CB, Sacco RL, Nickolas TL, Elkind MS. The
association between a Mediterranean-style diet and kidney function in the Northern Manhattan Study cohort. Clin J Am
Soc Nephrol. 2014;9:1868–75. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

44. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJA, Turner-McGrievy G, Gloede L, Jaster B, Seidl K, Green AA, Talpers S. A low-fat
vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with
type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006;29:1777–83. [PubMed] [Google Scholar]

45. Jibani MM, Bloodworth LL, Foden E, Griffiths KD, Galpin OP. Predominantly vegetarian diet in patients with
incipient and early clinical diabetic nephropathy: effects on albumin excretion rate and nutritional status. Diabet Med.
1991;8:949–53. [PubMed] [Google Scholar]

46. de Mello VDF, Zelmanovitz T, Perassolo MS, Azevedo MJ, Gross JL. Withdrawal of red meat from the usual diet
reduces albuminuria and improves serum fatty acid profile in type 2 diabetes patients with macroalbuminuria. Am J
Clin Nutr. 2006;83:1032–8. [PubMed] [Google Scholar]

47. Díaz-Ló pez A, Babio N, Martínez-González MA, Corella D, Amor AJ, Fitó M, Estruch R, Aró s F, Gó mez-Gracia E, Fiol
M et al... Mediterranean diet, retinopathy, nephropathy, and microvascular diabetes complications: a post hoc analysis
of a randomized trial. Diabetes Care. 2015;38:2134–41. [PubMed] [Google Scholar]

48. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, Sobrin L, Sun JK, VanderBeek BL, Wykoff CC, Gardner TW. Diabetic retinopathy: a
position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40:412–8. [PMC free article] [PubMed]
[Google Scholar]

49. Wong MYZ, Man REK, Fenwick EK, Gupta P, Li L-J, van Dam RM, Chong MF, Lamoureux EL. Dietary intake and
diabetic retinopathy: a systematic review. PLoS One. 2018;13:e0186582. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

50. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic neuropathy: a
position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40:136–54. [PMC free article] [PubMed]
[Google Scholar]

51. Crane MG, Sample C. Regression of diabetic neuropathy with total vegetarian (vegan) diet. J Nutr Med. 1994;4:431–9.
[Google Scholar]

52. World Health Organization. WHO | Cardiovascular Diseases (CVDs) [Internet]. WHO; 2017[cited 27 March, 2018].
Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/. [Google Scholar]

53. Ciccarone E, Di Castelnuovo A, Salcuni M, Siani A, Giacco A, Donati MB, De Gaetano G, Capani F, Iacoviello L;
Gendiabe Investigators . A high-score Mediterranean dietary pattern is associated with a reduced risk of peripheral
arterial disease in Italian patients with type 2 diabetes. J Thromb Haemost. 2003;1:1744–52. [PubMed] [Google Scholar]

54. Stewart RAH, Wallentin L, Benatar J, Danchin N, Hagströ m E, Held C, Husted S, Lonn E, Stebbins A, Chiswell K et al...
Dietary patterns and the risk of major adverse cardiovascular events in a global study of high-risk patients with stable
coronary heart disease. Eur Heart J. 2016;37:1993–2001. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
55. Panagiotakos DB, Georgousopoulou EN, Pitsavos C, Chrysohoou C, Skoumas I, Pitaraki E, Georgiopoulos GA,
Ntertimani M, Christou A, Stefanadis C et al... Exploring the path of Mediterranean diet on 10-year incidence of
cardiovascular disease: the ATTICA study (2002–2012). Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015;25:327–35. [PubMed] [Google
Scholar]

56. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas M-I, Corella D, Aró s F, Gó mez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J et
al... Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or
nuts. N Engl J Med. 2018;378:e34. [PubMed] [Google Scholar]

57. Bonaccio M, Di Castelnuovo, Costanzo A, Persichillo S, De Curtis M, Donati A, de Gaetano MB, Iacoviello G L; MOLI-
SANI Study Investigators . Adherence to the traditional Mediterranean diet and mortality in subjects with diabetes.
Prospective results from the MOLI-SANI study. Eur J Prev Cardiol. 2016;23:400–7. [PubMed] [Google Scholar]

58. Key TJ, Fraser GE, Thorogood M, Appleby PN, Beral V, Reeves G, Burr ML, Chang-Claude J, Frentzel-Beyme R, Kuzma
JW et al... Mortality in vegetarians and nonvegetarians: detailed findings from a collaborative analysis of 5 prospective
studies. Am J Clin Nutr. 1999;70:516S–24S. [PubMed] [Google Scholar]

59. Levitan EB, Lewis CE, Tinker LF, Eaton CB, Ahmed A, Manson JE, Snetselaar LG, Martin LW, Trevisan M, Howard BV
et al... Mediterranean and DASH diet scores and mortality in women with heart failure: the Women's Health Initiative.
Circ Heart Fail. 2013;6:1116–23. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

60. Hopping BN, Erber E, Grandinetti A, Verheus M, Kolonel LN, Maskarinec G. Dietary fiber, magnesium, and glycemic
load alter risk of type 2 diabetes in a multiethnic cohort in Hawaii. J Nutr. 2010;140:68–74. [PMC free article]
[PubMed] [Google Scholar]

61. Dikeman CL, Fahey GC. Viscosity as related to dietary fiber: a review. Crit Rev Food Sci Nutr. 2006;46:649–63.
[PubMed] [Google Scholar]

62. Lovejoy JC.

The impact of nuts on diabetes and diabetes risk. Curr Diab Rep. 2005;5:379–84. [PubMed] [Google
Scholar]

63. Heppner KM, Perez-Tilve D. GLP-1 based therapeutics: simultaneously combating T2DM and obesity. Front
Neurosci. 2015;9:92. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

64. Bodnaruc AM, Prud'homme D, Blanchet R, Giroux I. Nutritional modulation of endogenous glucagon-like peptide-1
secretion: a review. Nutr Metab. 2016;13:92. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

65. Buyken AE, Goletzke J, Joslowski G, Felbick A, Cheng G, Herder C, Brand-Miller JC. Association between
carbohydrate quality and inflammatory markers: systematic review of observational and interventional studies. Am J
Clin Nutr. 2014;99:813–33. [PubMed] [Google Scholar]

66. Barclay AW, Petocz P, McMillan-Price J, Flood VM, Prvan T, Mitchell P, Brand-Miller JC. Glycemic index, glycemic
load, and chronic disease risk—a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr. 2008;87:627–37. [PubMed]
[Google Scholar]

67. Dahl WJ, Stewart ML. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: health implications of dietary fiber. J Acad
Nutr Diet. 2015;115:1861–70. [PubMed] [Google Scholar]

68. Clarys P, Deliens T, Huybrechts I, Deriemaeker P, Vanaelst B, De Keyzer W, Hebbelinck M, Mullie P. Comparison of
nutritional quality of the vegan, vegetarian, semi-vegetarian, pesco-vegetarian and omnivorous diet. Nutrients.
2014;6:1318–32. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

69. Sobiecki JG, Appleby PN, Bradbury KE, Key TJ. High compliance with dietary recommendations in a cohort of meat
eaters, fish eaters, vegetarians, and vegans: results from the European Prospective Investigation into Cancer and
Nutrition-Oxford study. Nutr Res. 2016;36:464–77. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
70. Rivellese AA, Lilli S. Quality of dietary fatty acids, insulin sensitivity and type 2 diabetes. Biomed Pharmacother.
2003;57:84–7. [PubMed] [Google Scholar]

71. Riserus U, Willet W, Hu F. Dietary fats and prevention of type 2 diabetes. Prog Lipid Res. 2009;48:44–51. [PMC free
article] [PubMed] [Google Scholar]

72. Slater SJ, Kelly MB, Yeager MD, Larkin J, Ho C, Stubbs CD. Polyunsaturation in cell membranes and lipid bilayers and
its effects on membrane proteins. Lipids. 1996;31(Suppl):S189–92. [PubMed] [Google Scholar]

73. Cascio G, Schiera G, Di Liegro I. Dietary fatty acids in metabolic syndrome, diabetes and cardiovascular diseases.
Curr Diabetes Rev. 2012;8:2–17. [PubMed] [Google Scholar]

74. Clarke SD.

Polyunsaturated fatty acid regulation of gene transcription: a molecular mechanism to improve the
metabolic syndrome. J Nutr. 2001;131:1129–32. [PubMed] [Google Scholar]

75. Dentin R, Benhamed F, Pégorier J-P, Foufelle F, Viollet B, Vaulont S, Girard J, Postic C. Polyunsaturated fatty acids
suppress glycolytic and lipogenic genes through the inhibition of ChREBP nuclear protein translocation. J Clin Invest.
2005;115:2843–54. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

76. Giordano E, Visioli F. Long-chain omega 3 fatty acids: molecular bases of potential antioxidant actions.
Prostaglandins Leukot Essent Fat Acids. 2014;90:1–4. [PubMed] [Google Scholar]

77. Storlien LH, Jenkins AB, Chisholm DJ, Pascoe WS, Khouri S, Kraegen EW. Influence of dietary fat composition on
development of insulin resistance in rats. Relationship to muscle triglyceride and omega-3 fatty acids in muscle
phospholipid. Diabetes. 1991;40:280–9. [PubMed] [Google Scholar]

78. Saunders AV, Davis BC, Garg ML. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and vegetarian diets. Med J Aust.
2013;199:S22–6. [PubMed] [Google Scholar]

79. Oh DY, Talukdar S, Bae EJ, Imamura T, Morinaga H, Fan W, Li P, Lu WJ, Watkins SM, Olefsky JM. GPR120 is an
omega-3 fatty acid receptor mediating potent anti-inflammatory and insulin-sensitizing effects. Cell. 2010;142:687–98.
[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

80. Moon JH, Lee JY, Kang SB, Park JS, Lee BW, Kang ES, Ahn CW, Lee HC, Cha BS. Dietary monounsaturated fatty acids
but not saturated fatty acids preserve the insulin signaling pathway via IRS-1/PI3K in rat skeletal muscle. Lipids.
2010;45:1109–16. [PubMed] [Google Scholar]

81. Rocca AS, LaGreca J, Kalitsky J, Brubaker PL. Monounsaturated fatty acid diets improve glycemic tolerance through
increased secretion of glucagon-like peptide-1. Endocrinology. 2001;142:1148–55. [PubMed] [Google Scholar]

82. Manna P, Kalita J. Beneficial role of vitamin K supplementation on insulin sensitivity, glucose metabolism, and the
reduced risk of type 2 diabetes: a review. Nutrition. 2016;32:732–9. [PubMed] [Google Scholar]

83. Ashor AW, Werner AD, Lara J, Willis ND, Mathers JC, Siervo M. Effects of vitamin C supplementation on glycaemic
control: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Clin Nutr. 2017;71:1371–80.
[PubMed] [Google Scholar]

84. Xu R, Zhang S, Tao A, Chen G, Zhang M. Influence of vitamin E supplementation on glycaemic control: a meta-
analysis of randomised controlled trials. PLoS One. 2014;9:e95008. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

85. Ferron M, Hinoi E, Karsenty G, Ducy P. Osteocalcin differentially regulates β cell and adipocyte gene expression and
affects the development of metabolic diseases in wild-type mice. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105:5266–70. [PMC
free article] [PubMed] [Google Scholar]

86. Lee NK, Sowa H, Hinoi E, Ferron M, Ahn JD, Confavreux C, Dacquin R, Mee PJ, McKee MD, Jung DY et al... Endocrine
regulation of energy metabolism by the skeleton. Cell. 2007;130:456–69. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
87. Subratty AH, Aukburally N, Jowaheer V, Joonus N. Vitamin C and urea inhibit the formation of advanced glycation
end products in vitro. Nutr Food Sci. 2010;40:456–65. [Google Scholar]

88. Ceriello A, Giugliano D, Quatraro A, Donzella C, Dipalo G, Lefebvre PJ. Vitamin E reduction of protein glycosylation
in diabetes. New prospect for prevention of diabetic complications? Diabetes Care. 1991;14:68–72. [PubMed] [Google
Scholar]

89. Minamiyama Y, Takemura S, Bito Y, Shinkawa H, Tsukioka T, Nakahira A, Suehiro S, Okada S. Supplementation of α-
tocopherol improves cardiovascular risk factors via the insulin signalling pathway and reduction of mitochondrial
reactive oxygen species in type II diabetic rats. Free Radic Res. 2008;42:261–71. [PubMed] [Google Scholar]

90. Jin L, Xue H-Y, Jin L-J, Li S-Y, Xu Y-P. Antioxidant and pancreas-protective effect of aucubin on rats with
streptozotocin-induced diabetes. Eur J Pharmacol. 2008;582:162–7. [PubMed] [Google Scholar]

91. Farmer B.
Nutritional adequacy of plant-based diets for weight management: observations from the NHANES. Am J
Clin Nutr. 2014;100(Suppl 1):365S–8S. [PubMed] [Google Scholar]

92. Suárez A, Pulido N, Casla A, Casanova B, Arrieta FJ, Rovira A. Impaired tyrosine-kinase activity of muscle insulin
receptors from hypomagnesaemic rats. Diabetologia. 1995;38:1262–70. [PubMed] [Google Scholar]

93. Solaimani H, Soltani N, MaleKzadeh K, Sohrabipour S, Zhang N, Nasri S, Wang Q. Modulation of GLUT4 expression
by oral administration of Mg(2+) to control sugar levels in STZ-induced diabetic rats. Can J Physiol Pharmacol.
2014;92:438–44. [PubMed] [Google Scholar]

94. Rosique-Esteban N, Guasch-Ferré M, Hernández-Alonso P, Salas-Salvadó J. Dietary magnesium and cardiovascular

disease: a review with emphasis in epidemiological studies. Nutrients. 2018;10:168. [PMC free article] [PubMed]
[Google Scholar]

95. Guasch-Ferré M, Merino J, Sun Q, Fitó M, Salas-Salvadó J. Dietary polyphenols, Mediterranean diet, prediabetes, and
type 2 diabetes: a narrative review of the evidence. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:6723931. [PMC free article]
[PubMed] [Google Scholar]

96. Ahad A, Ganai AA, Mujeeb M, Siddiqui WA. Ellagic acid, an NF-κB inhibitor, ameliorates renal function in
experimental diabetic nephropathy. Chem Biol Interact. 2014;219:64–75. [PubMed] [Google Scholar]

97. Meng Y, Su A, Yuan S, Zhao H, Tan S, Hu C, Deng H, Guo Y. Evaluation of total flavonoids, myricetin, and quercetin
from Hovenia dulcis Thunb. as inhibitors of α-amylase and α-glucosidase. Plant Foods Hum Nutr. 2016;71:444–9.
[PubMed] [Google Scholar]

98. Kang I, Buckner T, Shay NF, Gu L, Chung S. Improvements in metabolic health with consumption of ellagic acid and
subsequent conversion into urolithins: evidence and mechanisms. Adv Nutr. 2016;7:961–72. [PMC free article]
[PubMed] [Google Scholar]

99. Yoshimura Y, Nishii S, Zaima N, Moriyama T, Kawamura Y. Ellagic acid improves hepatic steatosis and serum lipid
composition through reduction of serum resistin levels and transcriptional activation of hepatic ppara in obese,
diabetic KK-Ay mice. Biochem Biophys Res Commun. 2013;434:486–91. [PubMed] [Google Scholar]

100. Paluszczak J, Krajka-Kuź niak V, Baer-Dubowska W. The effect of dietary polyphenols on the epigenetic regulation
of gene expression in MCF7 breast cancer cells. Toxicol Lett. 2010;192:119–25. [PubMed] [Google Scholar]

101. Link A, Balaguer F, Goel A. Cancer chemoprevention by dietary polyphenols: promising role for epigenetics.
Biochem Pharmacol. 2010;80:1771–92. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

102. Ni Mhurchu C, Capelin C, Dunford EK, Webster JL, Neal BC, Jebb SA. Sodium content of processed foods in the
United Kingdom: analysis of 44,000 foods purchased by 21,000 households. Am J Clin Nutr. 2011;93:594–600. [PMC
free article] [PubMed] [Google Scholar]
103. Donovan DS, Solomon CG, Seely EW, Williams GH, Simonson DC. Effect of sodium intake on insulin sensitivity.
Am J Physiol Metab. 1993;264:E730–4. [PubMed] [Google Scholar]

104. Baudrand R, Campino C, Carvajal CA, Olivieri O, Guidi G, Faccini G, Vö hringer PA, Cerda J, Owen G, Kalergis AM et
al... High sodium intake is associated with increased glucocorticoid production, insulin resistance and metabolic
syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2014;80:677–84. [PubMed] [Google Scholar]

105. Kim YM, Kim SH, Shim YS. Association of sodium intake with insulin resistance in Korean children and
adolescents: the Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2010. J Pediatr Endocrinol Metab.
2018;31:117–25. [PubMed] [Google Scholar]

106. Ogihara T, Asano T, Ando K, Chiba Y, Sekine N, Sakoda H, Anai M, Onishi Y, Fujishiro M, Ono H et al... Insulin
resistance with enhanced insulin signaling in high-salt diet-fed rats. Diabetes. 2001;50:573–83. [PubMed] [Google
Scholar]

107. Ogihara T, Asano T, Ando K, Sakoda H, Anai M, Shojima N, Ono H, Onishi Y, Fujishiro M, Abe M et al... High-salt diet
enhances insulin signaling and induces insulin resistance in Dahl salt-sensitive rats. Hypertension. 2002;40:83–9.
[PubMed] [Google Scholar]

108. Premilovac D, Richards SM, Rattigan S, Keske MA. A vascular mechanism for high-sodium-induced insulin
resistance in rats. Diabetologia. 2014;57:2586–95. [PubMed] [Google Scholar]

109. Honikel K-O.

The use and control of nitrate and nitrite for the processing of meat products. Meat Sci. 2008;78:68–
76. [PubMed] [Google Scholar]

110. de la Monte SM, Neusner A, Chu J, Lawton M. Epidemilogical trends strongly suggest exposures as etiologic agents
in the pathogenesis of sporadic Alzheimer's disease, diabetes mellitus, and non-alcoholic steatohepatitis. J Alzheimers
Dis. 2009;17:519–29. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

111. Tong M, Neusner A, Longato L, Lawton M, Wands JR, de la Monte SM. Nitrosamine exposure causes insulin
resistance diseases: relevance to type 2 diabetes mellitus, non-alcoholic steatohepatitis, and Alzheimer's disease. J
Alzheimers Dis. 2009;17:827–44. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

112. Kleinbongard P, Dejam A, Lauer T, Jax T, Kerber S, Gharini P, Balzer J, Zotz RB, Scharf RE, Willers R et al... Las
concentraciones de nitrito en plasma reflejan el grado de disfunció n endotelial en humanos . Radic Libre Biol Med .
2006; 40 :295–302. [ PubMed ] [ Google Académico ]

113. Pereira EC, Ferderbar S, Bertolami MC, Faludi AA, Monte O, Xavier HT, Pereira TV, Abdalla DSP. Biomarcadores de
estrés oxidativo y disfunció n endotelial en intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus . Clínica Bioquímica . 2008; 41
:1454–60. [ PubMed ] [ Google Académico ]