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EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 33440109

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Fecha 05/09/2022 18:23:22 IPS Atiende 1712 - INTERCONSULTAS SAS SEDE 1 - MANIZALES
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Afiliado CC - 98578441 JUAN MANUEL ALZATE IPS Afiliado 1712 - INTERCONSULTAS SAS SEDE 1
HERNANDEZ
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Diagnóstico M545
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio MARTES 06 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin MIÉRCOLES 07 DE
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SEPTIEMBRE DE 2022 SEPTIEMBRE DE 2022
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 75069012 JORGE HERNAN DIAZ BEDOYA
Responsable
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Registro Médico 15551 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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