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EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 33232719

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Fecha 09/08/2022 09:57:48 IPS Atiende 2726 - IPS COLSUBSIDIO SURA PAC SANTA BARBARA - BOGOTA
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Afiliado CC - 79056748 WILLIAM FERNANDO IPS Afiliado 2726 - IPS COLSUBSIDIO SURA PAC SANTA BARBARA
RAMIREZ AVENDAÑO
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Diagnóstico R51X
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio JUEVES 04 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin VIERNES 05 DE
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AGOSTO DE 2022 AGOSTO DE 2022
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Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
Responsable
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Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
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Médico que Genera NI - 900291018 CLINICA LOS NOGALES SAS Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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