Machine Translated by Google

LA REVISTA DE INVESTIGACIÓN Y EDUCACIÓN CLÍNICA Y APLICADA VOLUMEN 44 | SUPLEMENTO 1

WWW.DIABETES.ORG/DIABETESCARE ENERO 2021

PAG LY METRO
PAG
Y T
EN

ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES

1
NORMAS DE
ATENCIÓN MÉDICA
EN DIABETES—2021

ISSN 0149-5992
Machine Translated by Google
Machine Translated by Google

Asociación Americana de Diabetes

Estándares de
Atención Médica en
Diabetesd2021

© 2020 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este trabajo siempre que se cite correctamente,
el uso sea educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Los lectores pueden vincularse a la versión registrada
de este trabajo en https://care.diabetesjournals.org, pero se requiere el permiso de la ADA para publicar este trabajo en
cualquier sitio web o plataforma de terceros. Solicitudes de reutilización o readaptación; adaptar o modificar; o publicar,
exhibir o distribuir este trabajo puede enviarse a permisos@diabetes.org.
Machine Translated by Google
Machine Translated by Google

Enero 2021 Volumen 44, Suplemento 1

[L]a simple palabra Care puede ser suficiente para expresar la misión filosófica [de la
revista]. La nueva revista está diseñada para promover una mejor atención al paciente al
satisfacer las necesidades ampliadas de todos los profesionales de la salud comprometidos
con el cuidado de los pacientes con diabetes. Como tal, la Asociación Estadounidense de
Diabetes considera Diabetes Care como una reafirmación de la afirmación de Francis Weld
Peabody de que “el secreto del cuidado del paciente está en cuidar al paciente”.

—Norbert Freinkel, Diabetes Care, enero-febrero de 1978

EDITOR EN JEFE

Matthew C. Riddle, MD

EDITORES ASOCIADOS CONSEJO EDITORIAL

George Bakris, MD Andrew J. Ahmann, MD M. Sue Kirkman, MD

Lawrence Blonde, MD, FACP Fida Bacha, MD Linda A. John JV McMurray, MD, FRCP, FESC,
Andrew JM Boulton, MD David Barbour, MD, MSPH Katharine FACC, FAHA, FRSE, FMedSci Mark
D'Alessio, MD Linda A. Barnard-Kelly, PhD Ananda E. Molitch, MD Gregory A. Nichols, PhD,
DiMeglio, MA, MD, MPH Linda Basu, MD, FRCP Roy W. Beck, MBA Bruce A. Perkins, MD, MPH Casey
Gonder-Frederick, PhD Korey K. MD, PhD Gianni Bellomo, MD M. Rebholz, Doctorado, MS, MNSP, MPH
Hood, PhD Frank B. Hu, MD, MPH, Petter Bjornstad, MD Sonia
PhD Steven E. Kahn, MB, ChB Caprio, MD Jessica R. Castle,
Sanjay Kaul, MD, FACC, FAHA MD Matthew J. Crowley, MD, María Jose Redondo, MD,
Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, MHS Kimberly A. Driscoll, PhD Doctorado, MPH

FACP, Kathleen M. Dungan, MD, MPH Jonathan Shaw, MD, FRCP, FRACP,
FACE, FACC, Thomas W. Gardner, MD, MS FAAHMS
FAHA Robert G. Moses, Hertzel C. Gerstein, MD, MSc, Jay M. Sosenko, MD, MS
MD Stephen S. Rich, FRCOC Jennifer Green, MD Petr Giovanni Targher, MD
PhD Julio Rosenstock, Heneberg, RNDr, PhD Reinhard W. Holl, Kristina M. Utzschneider, MD
MD Judith Wylie-Rosett, EdD, RD MD, PhD Philip Home, DM, DPhil Byron Daniel H. van Raalte, MD, PhD
J. Hoogwerf, MD, FACP, FACE Sarah Ram Weiss, MD, PhD Vincent C.
S. Jaser, PhD Woo, MD, FRCPC Daisuke Yabe,
MD, PhD Sophia Zoungas, MBBS
(Hons), Doctorado, FRACP

FUNCIONARIOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES

PRESIDENTE DE LA JUNTA PRESIDENTE ELECTO, ATENCIÓN MÉDICA Y

Umesh Verma EDUCACIÓN
~
Cynthia Muñoz, PhD, MPH
PRESIDENTE, MEDICINA Y CIENCIA Robert

H. Eckel, MD
SECRETARIO/TESORERO ELECTO
PRESIDENTE DE SALUD Y
Christopher Ralston, Doctor en Jurisprudencia
EDUCACIÓN

Dra. Mary de Groot

DIRECTORA EJECUTIVA Tracey D.
SECRETARIO/TESORERO
Brown, MBA, BChE
Martha Parry Clark, Maestría en Administración de Empresas

PRESIDENTE DE LA JUNTA ELECTO DIRECTOR MÉDICO Y CIENTÍFICO

Juan Schlosser Robert A. Gabbay, MD, PhD

La misión de la Asociación Estadounidense de Diabetes es

prevenir y curar la diabetes y mejorar la vida de todas las
personas afectadas por la diabetes.
Machine Translated by Google

Diabetes Care es una revista para profesionales de la salud que pretende aumentar el
conocimiento, estimular la investigación y promover un mejor control de las personas con
diabetes. Para lograr estos objetivos, la revista publica investigaciones originales sobre
estudios en humanos en las siguientes categorías: atención clínica/educación/nutrición/
investigación psicosocial, epidemiología/investigación en servicios de salud, tecnologías y
terapéuticas emergentes, fisiopatología/complicaciones y riesgo cardiovascular y metabólico.
La revista también publica declaraciones de la ADA, informes de consenso, artículos de
revisión clínicamente relevantes, cartas al editor y noticias o puntos de vista médicos/de salud.
Los temas cubiertos son de interés para médicos, investigadores, epidemiólogos, psicólogos,
educadores en diabetes y otros profesionales de la salud con orientación clínica.
Se puede encontrar más información sobre la revista en línea en care.diabetesjournals.org.

Copyright © 2020 de la American Diabetes Association, Inc. Todos los derechos reservados. Impreso en
los EE.UU. Las solicitudes de permiso para reutilizar contenido deben enviarse al Centro de autorización
de derechos de autor en www.copyright.com o 222 Rosewood Dr., Danvers, MA 01923; teléfono: (978)
750-8400; fax: (978) 646-8600. Las solicitudes de permiso para traducir deben enviarse al Editor de
permisos, Asociación Estadounidense de Diabetes, a permisos@diabetes.org.
La Asociación Estadounidense de Diabetes se reserva el derecho de rechazar cualquier anuncio
por cualquier motivo, que no es necesario revelar a la parte que envía el anuncio.
Los pedidos de reimpresiones comerciales deben dirigirse a Sheridan Content Services,
(800) 635-7181, ext. 8065.
Se pueden pedir ejemplares individuales de Diabetes Care llamando al número gratuito (800) 232-3472,
de 8:30 am a 5:00 pm EST, de lunes a viernes. Fuera de los Estados Unidos, llame al (703) 549-1500.
Tarifas: $75 en los Estados Unidos, $95 en Canadá y México y $125 para todos los demás países.
Diabetes Care está disponible en línea en care.diabetesjournals.org. Llame a los números
indicados anteriormente, envíe un correo electrónico amembers@diabetes.org o visite la revista en
línea para obtener más información sobre cómo enviar manuscritos, cargos de publicación, solicitar
reimpresiones, suscribirse a la revista, convertirse en miembro de ADA, publicidad, permiso para
ISSN IMPRESO 0149-5992
reutilizar contenido. y las políticas de publicación de la revista.
ISSN EN LÍNEA 1935-5548
IMPRESO EN LOS EE. UU. El franqueo de las publicaciones periódicas se paga en Arlington, VA y en las oficinas de correo adicionales.

PERSONAL Y CONTACTOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES

EDITOR ASOCIADO, RESPONSABLE EDITORIAL REPRESENTANTES DE PUBLICIDAD

DIARIOS ESCOLARES Donna J Reynolds

Christian S. Kohler ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES

REDACTOR TÉCNICO Paul Nalbandian

DIRECTORA DE LA OFICINA EDITORIAL
Teresa M. Cooper Editor asociado, publicidad y
lyn reynolds patrocinios pnalbandian@diabetes.org
COORDINADOR DE PRODUCCION
(703) 549-1500, ext. 4806
GERENTE DE REVISIÓN POR PARES Saleha Malik
Shannon Potts
DIRECTOR, MEMBRESÍA/SUSCRIPCIÓN
GERENTE ASOCIADO, REVISIÓN POR SERVICIOS
PARES Larissa M. Pouch donald cuervo PUBLICIDAD DIGITAL DE DISPOSITIVOS/
FARMACÉUTICOS eHealthcare Solutions RJ Lewis
DIRECTOR, REVISTAS ACADÉMICAS GERENTE SENIOR DE PUBLICIDAD
brezo norton blackburn Julie DeVoss Graff Presidente y CEO
DIRECTOR ASOCIADO, REVISTAS ACADÉMICAS jgraff@diabetes.org rlewis@ehsmail.com
Keang Hok (703) 299-5511 (609) 882-8887, ext. 101
Machine Translated by Google

Enero 2021 Volumen 44, Suplemento 1

Estándares de atención médica en diabetes—2021

S1 Introducción S100 8. Evaluación del manejo de la obesidad para el tratamiento de
la diabetes tipo 2

Comité de Práctica Profesional S3

Dieta, actividad física y terapia conductual
Farmacoterapia
S4 Resumen de revisiones: estándares de atención médica en
Dispositivos médicos para bajar de peso
Diabetes—2021
Cirugía Metabólica

S111 9. Enfoques farmacológicos de la glucemia

S7 1. Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones Tratamiento
Diabetes y salud de la población Adaptación del
Terapia farmacológica para la diabetes tipo 1
tratamiento al contexto social Tratamiento quirúrgico para la diabetes tipo 1
Terapia farmacológica para la diabetes tipo 2

S125 10. Enfermedades cardiovasculares y manejo

S15 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes Clasificación de riesgos La calculadora de riesgos
Pruebas diagnósticas para la diabetes Diabetes Hipertensión/control de la presión arterial
tipo 1 Prediabetes y diabetes tipo 2 Diabetes Manejo de lípidos Tratamiento con
relacionada con fibrosis quística Diabetes estatinas Agentes antiplaquetarios
postrasplante Diabetes mellitus Síndromes de Enfermedad cardiovascular Pruebas
diabetes monogénica Diabetes pancreática o cardíacas Detección Pacientes
diabetes en el asintomáticos Estilo de vida e intervenciones
farmacológicas Terapias para reducir la
glucosa y resultados cardiovasculares
Contexto de la enfermedad del páncreas exocrino
Diabetes mellitus gestacional

S34 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
Cambio de comportamiento en el estilo de vida para la prevención de la diabetes
Intervenciones farmacológicas
Prevención de enfermedades vasculares y mortalidad
S151 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
Enfermedad renal crónica Retinopatía diabética Neuropatía
Cuidado de los pies

S40 4. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades S168 12. Adultos Mayores
Función neurocognitiva
Atención colaborativa centrada en el paciente
Hipoglucemia
Evaluación Médica Integral Objetivos del tratamiento
vacunas
Gestión del estilo de vida
Evaluación de Comorbilidades
Terapia farmacológica
Consideraciones especiales para adultos mayores con diabetes Tipo 1
Diabetes
S53 5. Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para
mejorar los resultados de salud Educación y apoyo para el Tratamiento en Centros de Enfermería Especializada y
Hogares de ancianos
autocontrol de la diabetes Terapia de nutrición médica Atención al final de la vida
Actividad física Dejar de fumar: tabaco y cigarrillos
electrónicos Problemas psicosociales S180 13. Niños y adolescentes Diabetes tipo
1 Diabetes tipo 2 Transición de
la atención pediátrica a la de
adultos
S73 6. Objetivos glucémicos
S200 14. Manejo de la diabetes en el embarazo Diabetes en
Evaluación del control glucémico Objetivos
el embarazo Asesoramiento previo a la
glucémicos Hipoglucemia Enfermedad
concepción Metas glucémicas en el embarazo
intercurrente
Manejo de la diabetes mellitus gestacional
Manejo de la diabetes tipo 1 preexistente y la diabetes
tipo 2 en el embarazo Preeclampsia y aspirina
S85 7. Tecnología para la diabetes Consideraciones sobre el embarazo y los
Autocontrol de glucosa en sangre medicamentos Atención posparto
Dispositivos de monitoreo continuo de glucosa
Entrega de insulina
Machine Translated by Google

Se puede acceder gratuitamente a este número en línea en care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1.

Manténgase al día con la información más reciente sobre Diabetes Care y otros títulos de ADA a través de Facebook (/ADAJournals) y Twitter (@ADA_Journals).

S211 15. Atención de la diabetes en el hospital Transición del hospital al entorno ambulatorio
Estándares de prestación de atención Prevención de admisiones y readmisiones
hospitalaria Metas glucémicas en pacientes
S221 16. Declaraciones de defensa
hospitalizados Monitoreo de glucosa en sangre
al lado de la cama Tratamiento para bajar la glucosa en de la defensa de la diabetes
pacientes hospitalizados Hipoglucemia Terapia de nutrición
S223 Divulgaciones
médica en el hospital Autocuidado en el hospital Estándares
para situaciones especiales
Índice S226
Machine Translated by Google
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2020
Introducción: Estándares deMedical
Cuidado en Diabetesd2021
Diabetes Care 2020;44(Suplemento 1):S1–S2 | https://doi.org/10.2337/dc21-SINT
La diabetes es una enfermedad crónica y compleja
que requiere atención médica continua con
estrategias multifactoriales de reducción de riesgos
más allá del control glucémico. Educación continua
para el autocontrol de la diabetes y
apoyo son fundamentales para la prevención aguda
complicaciones y reducir el riesgo de complicaciones
a largo plazo. Evidencia significativa
existe que respalda una variedad de intervenciones
para mejorar los resultados de la diabetes.
La Asociación Americana de Diabetes
(ADA) “Estándares de atención médica en diabetes”,
denominados Estándares de
Care, está destinado a proporcionar a los médicos,
pacientes, investigadores, legisladores y
otras personas interesadas con el
componentes del cuidado de la diabetes, general
objetivos del tratamiento y herramientas para evaluar
la calidad de la atención. Los estándares de atención
recomendaciones no pretenden
impedir el juicio clínico y debe ser
aplicado en el contexto de la excelencia
atención clínica, con ajustes por preferencias
individuales, comorbilidades y
otros factores del paciente. Para más detalles
información sobre la gestión de
diabetes, consulte Manejo médico de la diabetes
tipo 1 (1) y
Manejo de la Diabetes Tipo 2 (2).
Las recomendaciones en el Stand
Las medidas de atención incluyen acciones de
detección, diagnóstico y terapéutica que se conocen
o se cree que afecta favorablemente los resultados
de salud de los pacientes con diabetes. Muchos
de estas intervenciones también han sido
ha demostrado ser rentable (3,4).
Los “Estándares de atención médica en diabetes” se aprobaron originalmente en 1988. Revisión/revisión más reciente: diciembre de 2020.
© 2020 por la Asociación Estadounidense de Diabetes Los lectores pueden usar este artículo siempre que el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y sin fines de lucro.
y la obra no se altera. Hay más información disponible en http://www.diabetesjournals.org/content/license.
La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar
las normas de atención para garantizar que
los médicos, los planes de salud y los formuladores
de políticas pueden seguir confiando en él como el
la fuente más autorizada de información actual
Pautas para el cuidado de la diabetes.
ESTÁNDARES ADA, DECLARACIONES,
INFORMES y REVISIONES
La ADA ha participado activamente en
el desarrollo y la difusión de
recomendaciones de práctica clínica para el cuidado
de la diabetes y documentos relacionados para
más de 30 años. Los estándares de la ADA
of Medical Care se considera un recurso importante
para los profesionales de la salud
que atienden a personas con diabetes.
Normas de atención
Los estándares de atención anuales
suplemento de Diabetes Care contiene
posición oficial de la ADA, está escrito por
la ADA, y proporciona todos los
Práctica clínica actual de la ADA
recomendaciones
Para actualizar los Estándares de Atención, el
Comité de Práctica Profesional de la ADA
(PPC) realiza una extensa búsqueda bibliográfica
clínica sobre diabetes, complementada
con aportes del personal de la ADA y la comunidad
médica en general. Las actualizaciones de PPC
los Estándares de Atención anualmente. Sin embargo,
las Normas de atención son un documento "vivo",
en el que se publican actualizaciones importantes
en línea si el PPC determina
que nueva evidencia o cambios regulatorios
(p. ej., aprobaciones de medicamentos, cambios en la etiqueta) mérito
S1
inclusión inmediata. Más información en
los "Estándares de vida" se pueden encontrar en el
Sitio web profesional de ADA DiabetesPro en
professional.diabetes.org/content-page/
estándares de vida. Los estándares de atención
reemplaza todas las posiciones anteriores de la ADA
declaraciones y las recomendaciones
por lo tanto, temas clínicos dentro del ámbito de las
Normas de Atención; posición de la ADA
declaraciones, sin dejar de contener valiosos
análisis, no debe ser considerado el
Posición actual de ADA. Los estandares
of Care recibe una revisión y aprobación anual por
parte de la Junta Directiva de la ADA.
Declaración de la ADA
Una declaración de la ADA es una declaración oficial
punto de vista o creencia de la ADA de que
no contiene práctica clínica
recomendaciones y pueden emitirse
sobre promoción, política, economía o
problemas médicos relacionados con la diabetes.
Las declaraciones de ADA se someten a un proceso
de revisión formal, incluida una revisión por parte del
comité nacional ADA apropiado,
personal de ciencia y medicina de la ADA, y
la Junta Directiva de la ADA.
Informe de consenso
Un informe de consenso de un determinado
El tema contiene una amplia
examen y está escrito por un
panel de expertos (es decir, panel de consenso)
y representa al colectivo del panel
análisis, evaluación y opinión.
Surge la necesidad de un informe de consenso
cuando los médicos, científicos, reguladores,
Machine Translated by Google

S2 Introducción Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2020

Tabla 1—Sistema de calificación de evidencia de la ADA para "Estándares de atención médica en diabetes"
es evidencia contradictoria. Las recomendaciones
Nivel de con evidencia de nivel A se basan en grandes
evidencia Descripción ensayos clínicos bien diseñados o metanálisis

UN
bien realizados. Generalmente, estas
Evidencia clara de ensayos controlados aleatorios generalizables y bien realizados que
recomendaciones tienen la mejor oportunidad de im
estén adecuadamente alimentados, incluyendo
c Evidencia de un ensayo multicéntrico bien realizado c Evidencia de probar los resultados cuando se aplican a la
un metanálisis que incorporó calificaciones de calidad en el análisis Evidencia no experimental convincente, población para la que son apropiados.
es decir, regla de "todo o nada" desarrollada por el Centro Recomendaciones con niveles más bajos de
de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford
la evidencia puede ser igualmente importante
Evidencia de apoyo de ensayos controlados aleatorios bien realizados que son
pero no está tan bien respaldada.
potencia adecuada, que incluye c
Evidencia de un ensayo bien realizado en una o más instituciones c Evidencia de un Por supuesto, la evidencia publicada es solo
metanálisis que incorporó calificaciones de calidad en el análisis un componente de la toma de decisiones clínicas.
B Evidencia de apoyo de estudios de cohortes bien realizados c Evidencia de Los médicos atienden a los pacientes, no a las
un registro o estudio prospectivo de cohortes bien realizado c Evidencia de un metanálisis de poblaciones; Las directrices siempre deben
estudios de cohortes bien realizado interpretarse teniendo en cuenta al paciente
Evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizado individual. Las circunstancias individuales, como
C Evidencia de apoyo de estudios mal controlados o no controlados enfermedades comórbidas y coexistentes, edad,
c Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más importantes o tres o más
educación, discapacidad y, sobre todo, los valores
fallas metodológicas menores que podrían invalidar los resultados
y preferencias de los pacientes, deben considerarse
c Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (como casos
serie con comparación con controles históricos)
y pueden conducir a diferentes objetivos y
c Evidencia de series de casos o informes de casos estrategias de tratamiento. Además, las jerarquías
Evidencia contradictoria con el peso de la evidencia que respalda la recomendación de evidencia convencionales, como la adaptada
Y Consenso de expertos o experiencia clínica por la ADA, pueden pasar por alto matices
importantes en el cuidado de la diabetes. Por
ejemplo, aunque existe excelente evidencia de
y/o los formuladores de políticas desean CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA ensayos clínicos que respaldan la importancia de
orientación y/o claridad sobre un tema médico o Desde que la ADA comenzó a publicar guías de lograr el control de múltiples factores de riesgo, la
científico relacionado con la diabetes para el cual forma óptima de lograr este resultado es menos
práctica clínica, ha habido una evolución
la evidencia es contradictoria, emergente o considerable en la evaluación de la evidencia clara. Es difícil evaluar cada componente de una
incompleta. Los informes de consenso también científica y en el desarrollo de guías basadas en intervención tan compleja.
pueden resaltar las lagunas en la evidencia y evidencia. En 2002, la ADA desarrolló un sistema
proponer áreas de investigación futura para
de clasificación para calificar la calidad de la
abordar estas lagunas. Un informe de consenso evidencia científica que respalda las Referencias
no es una posición de la ADA sino que representa 1. Asociación Americana de Diabetes. Médico
recomendaciones de la ADA. Un análisis de 2015
únicamente la opinión de expertos y es producido Manejo de la Diabetes Tipo 1. 7ª ed. Wang CC, Shah AC, eds.
de la evidencia citada en los Estándares de
Alexandria, VA, Asociación Estadounidense de Diabetes, 2017
bajo los auspicios de la ADA por expertos atención
2. Asociación Estadounidense de Diabetes. Manejo Médico de
invitados. Se puede desarrollar un informe de encontró una mejora constante en la calidad la Diabetes Tipo 2. 8ª ed. Meneghini L, Ed. Alexandria, VA,
consenso después de una conferencia clínica o un simposio
durantedelos
investigación de la ADA.
10 años anteriores, con los Estándares American Diabetes Association, 2020 3. Zhou X, Siegel KR, Ng
de atención de 2014 por primera vez que tienen BP, Jawanda S, Proia KK, Zhang X, Albright AL, Zhang P.
Revisión científica Rentabilidad de las intervenciones de prevención de la diabetes
la mayoría de las recomendaciones con viñetas
dirigidas a personas de alto riesgo y poblaciones: una revisión
Una revisión científica es una revisión equilibrada. respaldadas por evidencia de nivel A o nivel B (5).
sistemática. Cuidado de la diabetes 2020;43: 1593–1616
y análisis de la literatura sobre un tema Se utilizó un sistema de calificación (Tabla 1)
científico o médico relacionado desarrollado por la ADA y modelado a partir de
a la diabetes métodos existentes para aclarar y codificar la
Una revisión científica no es una posición de la evidencia que forma la base de las
4. Siegel KR, Ali MK, Zhou X, Ng BP, Jawanda S, Proia K,
ADA y no contiene recomendaciones de práctica recomendaciones. ADA
Zhang X, Gregg EW, Albright AL, Zhang P.
clínica, pero es producida bajo los auspicios de la A las recomendaciones se les asignan Rentabilidad de las intervenciones para controlar la diabetes:
ADA por expertos invitados. La revisión científica calificaciones de A, B o C, según la calidad de la ¿ha cambiado la evidencia desde 2008?
Diabetes Care 2020;43:1557–1592 5. Grant
puede proporcionar una base científica para las evidencia que respalda la recomendación. La
RW, Kirkman MS. Tendencias en el nivel de evidencia para
recomendaciones de práctica clínica en los opinión de expertos E es una categoría separada
los “Estándares de atención médica en diabetes” de la
Estándares de atención. La categoría también para recomendaciones en las que no hay evidencia Asociación Estadounidense de Diabetes de 2005 a 2014.
puede incluir informes de grupos de trabajo y de ensayos clínicos, los ensayos clínicos pueden Diabetes Care 2015;38: 6–8
comités de expertos. ser poco prácticos o hay
Machine Translated by Google

Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S3

Comité de Práctica Profesional:

Estándares de Médico Cuidado en
Diabetesd2021

Miembros del PPC

Boris Draznin, MD, PhD (Presidente)

Colegio Americano de
CardiologíadDesignado
Representantes (Sección 10)

Personal de la ADA

© 2020 por la Asociación Estadounidense de Diabetes Los lectores pueden usar este artículo siempre que el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y sin fines de
lucro, y el trabajo no se altere. Hay más información disponible en http://www.diabetesjournals.org/content/license.
Machine Translated by Google
S4
Resumen de revisiones: Estándares
deMédico Cuidadoen Diabetesd2021
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S4–S6 | https://doi.org/10.2337/dc21-SREV
CAMBIOS GENERALES
El campo del cuidado de la diabetes está cambiando rápidamente
como nuevas investigaciones, tecnologías y
tratamientos que pueden mejorar la salud y
el bienestar de las personas con diabetes continúa
para emerger. Con actualizaciones anuales desde 1989,
la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
ha sido durante mucho tiempo un líder en la
sido aclarado.
producción de guías que capturan el estado más actual de
el campo.
Aunque se han actualizado los niveles de
evidencia para varias recomendaciones, estos
cambios no se describen
debajo de donde la recomendación clínica
la dación se ha mantenido igual. Es decir,
cambios en el nivel de evidencia de, por
ejemplo, E a C no se indican a continuación.
Los Estándares de atención de 2021 contienen, en
además de muchos cambios menores que
aclarar recomendaciones o reflejar nuevas
evidencia, las siguientes revisiones más sustantivas.
CAMBIOS DE SECCIÓN
Sección 1. Mejorar la atención y
Promoción de la salud en las poblaciones
(https://doi.org/10.2337/dc21-S001)
Información adicional ha estado en
incluido en los determinantes sociales de la salud
en la diabetes para reflejar la evidencia
presentado en “Determinantes Sociales de
Salud en la diabetes: una revisión científica”,
(https://doi.org/10.2337/dci20-0053),
incluyendo un cambio a la Recomendación
1.5.
El concepto de “incumplimiento de la medicación
relacionado con el costo” se ha agregado a
la subsección “Consideraciones de costos”.
© 2020 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo siempre que el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y sin fines de lucro,
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Sección 2.ª Clasificación y Diagnóstico
de Diabetes
(https://doi.org/10.2337/dc21-S002)
Más discusión sobre el uso del término
LADA (diabetes autoinmune latente en
adultos) se ha añadido a la sección.
Orientación sobre el uso de A1C en el punto de atención
ensayos para el diagnóstico de la diabetes ha
Una recomendación sobre la detección
para la diabetes y la prediabetes en pacientes
con VIH (Recomendación 2.14), así como
como la discusión en el texto sobre el tema, ha
ha sido trasladado a esta sección. Este contenido
estaba previamente en la Sección 4 “Evaluación y
evaluación médica integral
de Comorbilidades” (https://doi.org/10.2337/
dc21-S004).
Se ha agregado evidencia adicional a
la subsección “Fibrosis quística relacionada
Diabetes” (CFRD) con respecto al diagnóstico
temprano y tratamiento de la CFRD y re
aumentos portados en CFRD.
También se ha encontrado evidencia adicional
añadido a la subsección “Di abetes Mellitus
postrasplante”.
Sección 3. Prevención o Demora de
Diabetes tipo 2
(https://doi.org/10.2337/dc21-S003)
Una nueva subsección, “Entrega y difusión de
cambios en el comportamiento del estilo de vida
para la prevención de la diabetes”, se creó
para describir la evidencia de dis
seminación y esfuerzos nacionales para
programas de cambio de comportamiento de estilo de vida para
prevenir la diabetes
Orientación y evidencia adicionales
se han añadido a los recién nombrados
Asociación Americana de Diabetes
“Prevención de Enfermedades Vasculares y
Subsección Mortalidad” (anteriormente llamado
“Prevención de Enfermedades Cardiovasculares”)
e incluir datos de seguimiento a más largo plazo
estudios de prevención de la diabetes.
Sección 4. Servicios Médicos Integrales
Evaluación y Valoración de
comorbilidades
(https://doi.org/10.2337/dc21-S004)
En cuanto a la gestión continua, se modifica la
recomendación 4.5.
incluir el estado general de salud, el riesgo de
hipoglucemia y riesgo cardiovascular
utilizando la calculadora de riesgo. Se eliminó la
recomendación 4.6.
La subsección “Vacunas” tiene
revisado significativamente y se eliminaron las
recomendaciones específicas de vacunas.
Se agregó la Tabla 4.5 que contiene Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades–
vacunas recomendadas para las personas con
diabetes. Más información ha sido
añadido a la discusión de cada vacuna,
incluyendo consideraciones importantes relacionadas
a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).
La recomendación sobre la pancreatitis.
se eliminó porque la guía es
cubierto más apropiadamente en la discusión de la
evidencia en el texto de la subsección.
Se ha agregado evidencia adicional sobre
discapacidad auditiva a la “Sensory
Insuficiencia” subsección y audiología
se ha añadido como una consideración a la
Cuadro de referencias para la gestión de la atención
inicial (Cuadro 4.4).
La recomendación y el debate sobre el VIH
sión fueron eliminados de esta sección y
ahora se puede encontrar en la Sección 2 “Clasificación
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
y Diagnóstico de la Diabetes” ( https://doi.org/10.2337/
dc21-S002).
Se agregó más información sobre cómo
determinar los niveles de testosterona en la subsección
"Baja testosterona en hombres", y ahora se remite a
los lectores a la Guía de práctica clínica de la
Endocrine Society (https://doi.org/10.1210/
jc.2018-00229) para recomendaciones más detalladas.
La Tabla 4.1, “Componentes de la Evaluación
Médica Integral de la Diabetes en las Visitas Iniciales,
de Seguimiento y Anuales”, se reorganizó y revisó
para incluir una serie de factores adicionales, incluidos
los determinantes sociales de la salud y la
identificación de la toma de decisiones sustituta y
avanzada. Plan de cuidado.
Sección 5. Facilitar el cambio de comportamiento y
el bienestar para mejorar los resultados de salud
(https://doi.org/10.2337/dc21-S005)
Basado en “Educación y apoyo para el autocontrol
de la diabetes en adultos con diabetes tipo 2: un
informe de consenso de la Asociación Estadounidense
de Diabetes, la Asociación de Especialistas en
Educación y Cuidado de la Diabetes, la Academia de
Nutrición y Dietética, la Academia Estadounidense de
Médicos de Familia, la Academia Estadounidense of
PAs, the Amer icanAssociation ofNurse Practitioners,
and the American Pharmacists Association”, publicado
en junio de 2020 (https://doi.org/ 10.2337/dci20-0023),
Recomendaciones 5.6 y 5.7 con respecto a las
barreras para la educación y el apoyo para el
autocontrol de la diabetes (DSMES) se han agregado.
Los cuatro momentos críticos en los que se deben
evaluar las necesidades de DSMES
actualizados han sido revisados en base a los
informe de consenso. Se ha incluido evidencia
adicional sobre la utilidad de DSMES y formas de
abordar las barreras.
Las subsecciones "Carbohidratos" y "Grasas" se
han revisado para incluir
orientación adicional y estudios relacionados con
estos macronutrientes.
La recomendación 5.29 se ha agregado a la
subsección "Actividad física" para abordar la actividad
física de referencia y el tiempo sedentario y para
fomentar la promoción de actividades no sedentarias
por encima de la referencia para personas sedentarias
con diabetes.
Se ha agregado la recomendación 5.34 para dejar
de fumar, que puede abordarse como parte de los
programas de educación diabética.
El concepto de autocompasión consciente se ha
agregado a la subsección "Angustia por diabetes",
que analiza sus efectos sobre la diabetes.
Sección 6. Objetivos glucémicos (https://
doi.org/10.2337/dc21-S006)
La subsección "A1C" se tituló nuevamente "Evaluación
glucémica", con los cambios respectivos a las
Recomendaciones 6.1 y 6.2 para permitir otras
medidas glucémicas además de A1C.
Se eliminó la recomendación 6.3.
La subsección “Objetivos glucémicos” también se
revisó para incluir otras medidas glucémicas, y la
recomendación de objetivos glucémicos para muchas
mujeres adultas no embarazadas sin hipoglucemia
significativa se dividió en dos partes (Recomendaciones
6.5a y 6.5b) para incluir el tiempo de espera. rango
de metas.
La figura 6.1 ha sido revisada y ya no
incluye ejemplos de datos específicos del paciente.
Se ha agregado más información a la subsección
"A1C y complicaciones microvasculares".
La recomendación 6.9 sobre la evaluación de
hipoglucemia ha sido revisada y ahora
recomienda que la ocurrencia y el riesgo de
la hipoglucemia debe revisarse en cada encuentro e
investigarse según se indica.
Sección 7. Tecnología de la Diabetes (https://
doi.org/10.2337/dc21-S007)
Recomendaciones 7.9–7.13 en el “Con
Se revisó la subsección "Dispositivos de monitoreo
continuo de glucosa", y el monitoreo continuo de
glucosa (MCG) "ciego" ahora se denomina "MCG
profesional", que se basa en una clínica y puede
incluir
Dispositivos ciegos y en tiempo real. Tabla 7.3
ha sido actualizado para reflejar este cambio también.
Recomendaciones 7.9–7.11 ahora rec
recomendar CGM como útil para personas con
diabetes en múltiples inyecciones diarias e infusiones
continuas de insulina subcutánea
y otras formas de terapia con insulina (con diferentes
niveles de evidencia) no definidas por tipo de diabetes
o edad.
Se ha añadido la recomendación 7.14 sobre
reacciones cutáneas con el uso de MCG.
Esta sección también se actualizó para incluir
información sobre la evolución de la evidencia y una
nueva discusión sobre la educación.
y entrenamiento.
También se revisó la subsección “Administración
de insulina” y se eliminó la recomendación sobre el
examen del sitio de inyección/infusión de insulina.
La recomendación 7.27 sobre el uso de
dispositivos en pacientes se trasladó más adelante
en la sección donde se analiza más a fondo el uso en
el entorno de pacientes hospitalizados. El uso de
CGM en el hospital durante la pandemia de COVID-19
también se revisa en la subsección "Atención de
pacientes hospitalizados".
Resumen de revisiones S5
La recomendación 7.21 sobre el uso de bombas
de insulina para personas con diabetes tipo 2 y otras
formas de diabetes con múltiples inyecciones diarias
se ha agregado a la subsección “Bombas de insulina”,
con discusión adicional. También se ha agregado
información sobre el uso de bombas de insulina en
adultos mayores.
Se ha añadido a la Recomendación 7.26 el posible
beneficio de los sistemas que combinan tecnología y
coaching online.
Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento
de la diabetes tipo 2 (https://doi.org/10.2337/dc21-
S008)
El concepto de comunicación centrada en el paciente
que utiliza un lenguaje sin prejuicios se ha agregado
como Recomendación 8.1, con una discusión
adicional en la subsección "Evaluación". Se actualizó
la subsección sobre "Dieta, actividad física y terapia
conductual", que incluye una discusión más detallada
de los resultados de salud de la pérdida de peso.
Basado en la publicación “Determinantes sociales de
la salud en la diabetes:
A Scientific Review” (https://doi.org/10 .2337/
dci20-0053), las consideraciones relacionadas con
los determinantes sociales de la salud han
también se ha agregado en esta subsección.
Se han agregado más detalles a la subsección
"Farmacoterapia", particularmente enfocados en
evaluar la eficacia y la seguridad.
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia (https://doi.org/10.2337/
dc21-S009)
Se ha agregado evidencia adicional a la
discusión sobre el uso de bombas de insulina
aumentadas por sensores.
Se eliminó el concepto de que las tecnologías y
los tratamientos mejorados requerirían una
reconsideración del papel del trasplante de páncreas
e islotes.
Recomendación 9.13 y la re
Se ha agregado una discusión posterior que advierte
a los proveedores sobre el potencial de
sobrebasalización con la terapia con insulina.
Se ha actualizado la tabla 9.1 .
La Figura 9.1 se revisó para incluir una vía de
decisión específica para la enfermedad renal crónica
y una vía de decisión específica para la insuficiencia
cardíaca, con actualizaciones para reflejar la
interpretación consensuada de los datos de los
ensayos clínicos.
La Figura 9.2 también se revisó para incluir la
evaluación de la idoneidad de la dosis de insulina y
las actualizaciones con respecto al uso de agonistas
del receptor del péptido 1 similar al glucagón.
Sección 10. Enfermedades cardiovasculares y
Gestión de Riesgos
(https://doi.org/10.2337/dc21-S010)
Machine Translated by Google
S6 Resumen de revisiones
Esta sección se refrenda por tercera
año consecutivo por el Colegio Americano de
Cardiología.
La sección se revisó para saber que se han
realizado pocos ensayos.
diseñado específicamente para evaluar el impacto
de estrategias de reducción del riesgo cardiovascular
en pacientes con diabetes tipo 1.
Se ha agregado un límite inferior a la
han sido modificados, y una nueva recomendación
Recomendación 10.6 con respecto a las mujeres embarazadas.
pacientes con diabetes y preexistentes sobre el uso de
hipertensión.
Inhibidores de la ECA o receptor de angiotensina
bloqueadores como tratamiento de primera línea para la hipertensión
en personas con diabetes y arteria coronaria
se ha añadido una enfermedad como recomendación
10.10, con discusión adicional.
El ensayo ODYSSEY OUTCOMES ha sido
agregado a la “Terapia Combinada para
subsección Reducción del colesterol LDL”.
Recomendaciones 10.37 y 10.38
se han añadido a la lista de “Antiplaquetarios
Subsección “Agentes” relativa a largo plazo
terapia antiplaquetaria dual y combinación
terapia con aspirina más dosis bajas de rivar oxaban,
respectivamente. Nueva evidencia de
THEMIS, THEMIS-PCI, COMPASS y VOY AGER
PAD también se han agregado al
Subapartado “Antiplaquetarios”.
Las recomendaciones 10.43–10.47 con respecto
al tratamiento en la subsección “Enfermedad
cardiovascular” se han
revisado para incluir la evidencia en evolución
de ensayos de resultados cardiovasculares.
La tabla 10.3A ahora se titula “Cardiovas
Ensayos de resultados oculares y cardiorrenales
de medicamentos antihiperglucémicos disponibles
completados después de la emisión de la
Directrices de la FDA de 2008: Inhibidores de la DPP-4”,
y se ha añadido el ensayo CAROLINA.
La tabla 10.3B ahora se titula “Resultados
cardiovasculares y cardiorrenales
Ensayos de antihiperglucémicos disponibles
Medicamentos completados después de la emisión
de las Directrices de la FDA de 2008: GLP-1
Agonistas de receptores”, y el PIONEER-6
Se ha añadido el juicio.
La tabla 10.3C ahora se titula “Cardiovas
Ensayos de resultados oculares y cardiorrenales de
Medicamentos antihiperglucémicos disponibles
completados después de la emisión de
las Directrices de la FDA de 2008: Inhibidores de
SGLT2”, y las CREDENCE y DAPA-HF
Se han añadido ensayos.
Sección 11. Microvasculares
Complicaciones y cuidado de los pies
(https://doi.org/10.2337/dc21-S011)
Recomendación 11.3 sobre el tratamiento de
la enfermedad renal crónica se ha dividido
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
en tres recomendaciones (11.3a, 11.3b,
y 11.3c) para individualizar el tratamiento
basado en la función renal y el riesgo de coche
enfermedad diovascular.
Artículo 12. Adultos Mayores
(https://doi.org/10.2337/dc21-S012)
Recomendaciones 12.4 y 12.5 y
discusión en la subsección "Hipoglucemia"
monitoreo de glucosa para la reducción
de hipoglucemia se ha agregado basado
sobre los hallazgos de la Innovación Inalámbrica en
Personas Mayores con Diabetes Mellitus
(WISDM) juicio.
El objetivo razonable de A1C para personas mayores
adultos que son por lo demás sanos con
pocas enfermedades crónicas coexistentes y función
cognitiva y funcional intactas
el estado se ha modificado a A1C
,7,0–7,5 % (53–58 mmol/mol). Este
el cambio también se refleja en la Tabla 12.1 .
Los niveles de glucosa en ayunas o preprandiales
y antes de acostarse para adultos mayores sanos han
también ha sido revisado en esta tabla.
Recomendación 12.12 y revisión adjunta de la
evidencia sobre
la pérdida de peso se ha agregado a la subsección
"Gestión del estilo de vida".
En el subapartado “Terapia farmacológica”, para
el paciente anciano muy complejo en
mala salud en la Tabla 12.2, evitando la dependencia
en A1C y evitar la hipoglucemia y
hiperglucemia sintomática se agregaron
como un objetivo razonable de A1C/tratamiento.
El objetivo de tratamiento de ejemplo para personas mayores
adultos que son por lo demás sanos con
pocas enfermedades crónicas coexistentes y función
cognitiva y funcional intactas
el estado se ha modificado a A1C ,7.0–
7,5% (53-58 mmol/mol).
Consideraciones adicionales y discusión
Se han agregado hallazgos ofensivos a las “terapias
basadas en incretina” y “terapias con sodio y glucosa”.
Inhibidores del cotransportador 2”.
Artículo 13. Niños y Adolescentes
(https://doi.org/10.2337/dc21-S013)
Incorporar los determinantes sociales de
salud, una nueva recomendación sobre la evaluación
de la seguridad alimentaria, la estabilidad de la vivienda/
personas sin hogar, alfabetización en salud, finanzas
barreras y apoyo social/comunitario
y su aplicación a las decisiones de tratamiento
se ha añadido a la diabetes tipo 1 (Recomendación
13.12) y tipo 2
(Recomendación 13.105) secciones.
Tres nuevas recomendaciones, una sobre
CGM en tiempo real (Recomendación 13.20),
uno en CGM escaneado intermitentemente
(Recomendación 13.21), y otro en uso
de las métricas de CGM de las más recientes
14 días (Recomendación 13.27), tener
se ha agregado a la subsección "Control de la
glucemia" de la diabetes tipo 1.
Para la actividad física en jóvenes con prediabetes
y diabetes tipo 2, la recomendación 13.58 se ha
cambiado a por lo menos
60 min diarios, con hueso y músculo
entrenamiento de fuerza al menos 3 días a la semana.
La Figura 13.1 ha sido revisada para mejorar
representan la guía actual para el manejo de la
diabetes de inicio reciente en jóvenes
con sobrepeso u obesidad con clínica
Sospecha de diabetes tipo 2.
Sección 14. Manejo de la Diabetes
en el embarazo
(https://doi.org/10.2337/dc21-S0014)
La información sobre los requerimientos de insulina
durante el embarazo en la subsección “Fisiología
de la insulina” ha sido aclarada.
Se han añadido límites inferiores a la
objetivos glucémicos recomendados para
diabetes tipo 1 y tipo 2 en el embarazo,
aunque no se aplican a la diabetes tipo 2 controlada
por dieta durante el embarazo.
Más información sobre CGM en el embarazo,
específicamente sobre el tiempo en rango y
rangos objetivo para mujeres con diabetes tipo 1
diabetes en el embarazo, se ha añadido.
La guía sobre el uso de sistemas híbridos de
circuito cerrado durante el embarazo ha sido
actualizado con nuevas consideraciones.
Recomendación 14.18 y narrativa
en la subsección "Preeclampsia y aspirina" se han
revisado para incluir más
información sobre la dosis de aspirina y la
datos insuficientes disponibles sobre su uso
para mujeres embarazadas con preexistencia
diabetes.
Se ha agregado un límite inferior a la
Recomendación 14.19 con respecto a las mujeres embarazadas.
pacientes diabéticos y crónicos
hipertensión.
Sección 15. Atención de la diabetes en el
Hospital
(https://doi.org/10.2337/dc21-S0015)
Se ha agregado información adicional
sobre alimentación enteral y parenteral y
requerimientos de insulina.
La subsección “Terapia con glucocorticoides”
ha sido revisado para incluir más orientación
sobre el uso de insulina NPH con esteroides.
Sección 16. Defensa de la diabetes
(https://doi.org/10.2337/dc21-S016)
No se han realizado cambios en este
sección.
Machine Translated by Google

Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S7

Asociación Americana de Diabetes

1. Mejorar la atención y promover la
salud en las poblaciones: Estándares
de Médico Cuidado Diabetesd2021 en
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S7–S14 | https://doi.org/10.2337/dc21-s001

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los componentes de la
atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad
de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos
(https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC ), son responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con
mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y
los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica
clínica de la ADA, consulte la Introducción a los estándares de atención ( https://doi.org/10.2337/dc21-SINT) . Los
lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/
SOC.

DIABETES Y SALUD DE LA POBLACIÓN

Recomendaciones
1.1 Asegúrese de que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en evidencia
y se tomen en colaboración con los pacientes según las preferencias individuales, los pronósticos y las
comorbilidades. B 1.2 Alinear los enfoques para el control de la diabetes con el Modelo de Atención
Crónica. Este modelo enfatiza la atención en equipo centrada en la persona, los enfoques de tratamiento
integrados a largo plazo para la diabetes y las comorbilidades, y la comunicación colaborativa continua y
el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo. A 1.3 Los sistemas de atención
deben facilitar la atención en equipo y la utilización de registros de pacientes, herramientas de apoyo a la
toma de decisiones y la participación de la comunidad para satisfacer las necesidades de los pacientes. B

1.4 Evaluar el mantenimiento de la atención de la salud de la diabetes (consulte la Tabla 4.1) utilizando métricas
de datos confiables y relevantes para mejorar los procesos de atención y los resultados de salud, con
atención a los costos de la atención. B

La salud de la población se define como “los resultados de salud de un grupo de personas, incluida la distribución
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes.
de los resultados de salud dentro del grupo”; estos resultados se pueden medir en términos de resultados de salud 1. Mejorar la atención y promover la salud en las
(mortalidad, morbilidad, salud y estado funcional), carga de enfermedad (incidencia y prevalencia) y factores poblaciones: estándares de atención médica en diabetesd2021.

metabólicos y de comportamiento (ejercicio, dieta, A1C, etc.) (1). Las recomendaciones de práctica clínica para los Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S7–S14 ©

proveedores de atención médica son herramientas que, en última instancia, pueden mejorar la salud en todas las 2020 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden usar este artículo siempre que el
poblaciones; sin embargo, para obtener resultados óptimos, el cuidado de la diabetes también debe individualizarse
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y sin
para cada paciente. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la salud de la población requerirán una combinación de
fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más
enfoques a nivel de política, a nivel de sistema y a nivel de paciente. Con un enfoque tan integrado en información disponible en https://www.diabetesjournals.org/
content/license .
Machine Translated by Google
S8 Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
mente, la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) destaca la importancia de la atención centrada
en el paciente, definida como la atención que
considera las comorbilidades individuales del paciente
y pronósticos; es respetuoso y receptivo a las
preferencias, necesidades,
y valores; y asegura que el paciente
los valores guían todas las decisiones clínicas (2).
Además, los determinantes sociales de la salud
(SDOH) a menudo fuera del control directo de
el individuo y que potencialmente representan un
riesgo de por vida contribuyen a la salud
y resultados psicosociales y debe
abordarse para mejorar todos los resultados de salud
(3). Recomendaciones de práctica clínica, ya sea
basadas en evidencia o
opinión de expertos, tienen por objeto orientar una
enfoque global de la atención. La ciencia
y el arte de la medicina se unen cuando
el médico se enfrenta a hacer recomendaciones de
tratamiento para un paciente que
puede no cumplir con los criterios de elegibilidad utilizados en
los estudios en los que se basan las directrices.
Reconociendo que una talla no sirve para todos, la
las normas presentadas aquí brindan orientación
para saber cuándo y cómo adaptar las
recomendaciones para un individuo.
Sistemas de prestación de atención
La proporción de pacientes con diabetes
que logran A1C recomendado, sangre
la presión arterial alta y los niveles de colesterol LDL
fluctuado en los últimos años (4). glucémico
Control y control del colesterol a través de
la ingesta dietética sigue siendo un desafío. En 2013-
2016, 64% de adultos con diabetes diagnosticada
alcanzó los niveles objetivo de A1C individualizados, 70 %
alcanzado la presión arterial recomendada
control, el 57% cumplió con el objetivo de colesterol LDL
nivel, y el 85% eran no fumadores (4). Solamente
El 23 % alcanzó los objetivos de glucemia, presión
arterial y colesterol LDL mientras
también evitando fumar (4). La media de A1C
a nivel nacional entre las personas con diabetes
aumentó ligeramente del 7,3 % en 2005–2008 al
7.5% en 2013–2016 basado en el Nacional
Encuesta de Examen de Salud y Nutrición
(NHANES), con adultos jóvenes, mujeres y
las personas negras no hispanas tienen menos probabilidades de
cumplir con los objetivos del tratamiento (4). Ciertos
segmentos de la población, como los jóvenes
adultos y pacientes con comorbilidades complejas,
dificultades económicas o sociales, y/
o dominio limitado del inglés, enfrentan particular
retos de la atención basada en objetivos (5–7). Incluso
después de ajustar estos factores del paciente, el
variabilidad persistente en la calidad de la atención
de la diabetes entre los proveedores y la práctica
configuración indica que aún se necesitan mejoras
sustanciales a nivel del sistema.
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
La diabetes plantea un problema financiero importante
carga para los individuos y la sociedad. Está
estimó que el costo anual de la diabetes diagnosticada
en 2017 fue de $327 mil millones,
incluyendo $ 237 mil millones en gastos médicos directos
costos y $90 mil millones en productividad reducida.
Después de ajustar por inflación,
los costos económicos de la diabetes aumentaron
en un 26% de 2012 a 2017 (8). Este es
atribuido al aumento de la prevalencia
de la diabetes y el aumento del costo por
persona con diabetes. Población en curso
Se necesitan estrategias de salud para
reducir costos y brindar una atención optimizada.
Modelo de atención crónica
Numerosas intervenciones para mejorar el
cumplimiento de los estándares recomendados
se han aplicado. Sin embargo, un
principal barrera para una atención óptima es un parto
sistema que a menudo está fragmentado, carece
capacidades de información clínica, duplicados
servicios, y está mal diseñado para el
prestación coordinada de cuidados crónicos. Él
El Modelo de Cuidados Crónicos (CCM) toma estos
factores en consideración y es un marco eficaz para
mejorar la calidad
del cuidado de la diabetes (9).
Seis elementos básicos. El MCP incluye seis
elementos centrales para optimizar el cuidado de
pacientes con enfermedades crónicas:
1. Diseño del sistema de entrega (pasar de un
reactivo a una prestación de atención proactiva
sistema donde se planifican las visitas
coordinado a través de un equipo
Acercarse)
2. Apoyo a la autogestión
3. Apoyo a la toma de decisiones (basar la atención en
pautas de atención efectivas basadas en evidencia)
4. Sistemas de información clínica (usando registros que
pueden proporcionar información específica del paciente).
y el apoyo basado en la población a la
equipo de atención)
5. Recursos y políticas comunitarias
(identificar o desarrollar recursos
para apoyar estilos de vida saludables)
6. Sistemas de salud (para crear una cultura orientada
a la calidad)
Un estudio de efectividad de 5 años del CCM
en 53.436 pacientes de atención primaria con tipo 2
diabetes sugirió que el uso de este
modelo de prestación de atención redujo la incidencia
acumulada de enfermedades relacionadas con la diabetes
complicaciones y mortalidad por todas las causas
(10). Los pacientes que estaban inscritos en el
CCM experimentó una reducción del riesgo de
enfermedad cardiovascular (ECV) en un 56,6 %,
complicaciones microvasculares en un 11,9%,
y la mortalidad en un 66,1% (10). Lo mismo
estudio sugirió que la utilización de la atención médica
fue menor en el grupo CCM,
lo que resultó en ahorros en el cuidado de la salud
de $7,294 por individuo durante el estudio
período (11).
Redefiniendo los roles de la atención de la salud
equipo de entrega y empoderamiento del paciente
autogestión son fundamentales para la
implementación exitosa del MCP
(12). Equipos colaborativos y multidisciplinarios.
son los más adecuados para brindar atención a las personas
con enfermedades crónicas como la diabetes
y para facilitar el autocontrol de los pacientes
(13–15). Hay referencias para guiar el
implementación del CCM en diabetes
prestación de atención, incluidas las oportunidades y
retos (16).
Estrategias para la mejora a nivel del sistema
El control óptimo de la diabetes requiere
un enfoque organizado y sistemático y
la participación de un equipo coordinado de
profesionales de la salud dedicados que trabajan en
un entorno donde la atención de alta calidad centrada
en el paciente es una prioridad
(7,17,18). Si bien muchos procesos de la diabetes
de atención han mejorado a nivel nacional en el
última década, la calidad general de la atención de
pacientes con diabetes sigue siendo subóptimo (4).
Esfuerzos para aumentar la calidad de
la atención de la diabetes incluye brindar atención que
está en concordancia con las directrices basadas en
la evidencia (19); ampliar el papel de los equipos para
implementar estrategias de manejo de enfermedades
más intensivas (7,20,21); seguimiento
comportamiento de toma de medicamentos en un sistema
nivel (22); rediseñar la organización de
el proceso de atención (23); implementar herramientas
de historia clínica electrónica (24,25); empoderar y
educar a los pacientes (26,27);
eliminar las barreras financieras y reducir
gastos de bolsillo del paciente por diabetes
educación, exámenes de la vista, tecnología para la
diabetes y medicamentos necesarios (7); como
evaluar y abordar problemas psicosociales
(28,29); e identificar, desarrollar y
involucrar recursos comunitarios y políticas públicas
que apoyen estilos de vida saludables
(30). El Programa Nacional de Educación sobre la
Diabetes mantiene un recurso en línea
(www.cdc.gov/diabetes/ndep/training tech-assistance/
index.html) para ayudar
Los profesionales de la salud diseñan e implementan
sistemas de atención de la salud más efectivos para
las personas con diabetes.
Dadas las necesidades plurales de los pacientes
con diabetes y cómo el chal constante
Los desafíos que experimentan varían a lo largo del
curso de manejo de enfermedades (complejo
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
regímenes de insulina, nueva tecnología, etc.), una
Se recomienda constantemente un equipo diverso con
experiencia complementaria (31).
Equipos de atención
El equipo de atención, que se centra en el
paciente, debe evitar la inercia terapéutica
y priorizar oportuna y apropiadamente
intensificación del estilo de vida y/o terapia
farmacológica para pacientes que tienen
no se logró el meta recomendado
objetivos bólicos (32–34). Estrategias mostradas para
mejorar el comportamiento del equipo de atención y, por lo tanto,
catalizar reducciones en A1C, presión arterial y/o
colesterol LDL incluir la participación en un objetivo
explícito y colaborativo
ambiente con pacientes (35,36); identificando
y abordar el lenguaje, la aritmética o
barreras culturales a la atención (37–39); integrando
guías basadas en evidencia y
herramientas de información clínica en el proceso
de cuidado (19,40,41); solicitando rendimiento
retroalimentación, establecer recordatorios y proporcionar
atención estructurada (p. ej., directrices,
manejo de casos y educación del paciente
recursos) (7); e incorporando cuidados
equipos de gestión que incluyen enfermeras, médicos,
farmacéuticos y otros proveedores
(20,42). Iniciativas como el hogar médico centrado en
el paciente se muestran prometedoras
para mejorar los resultados de salud fomentando
atención primaria integral y oferta
nuevas oportunidades para el trabajo crónico en equipo
manejo de enfermedades (43).
telemedicina
La telemedicina es un campo en crecimiento que
puede aumentar el acceso a la atención de los pacientes
con diabetes La telemedi americana
Cine Association define la telemedicina
como el uso de información médica ex
cambiado de un sitio a otro a través de
comunicaciones electrónicas para mejorar
el estado de salud clínico de un paciente. La
telemedicina incluye una creciente variedad de
aplicaciones y servicios que usan video bidireccional,
teléfonos inteligentes, herramientas inalámbricas,
y otras formas de telecomunicaciones
tecnología (44). Cada vez más, la evidencia
sugiere que varias modalidades de telemedicina
pueden ser eficaces para reducir la A1C
en pacientes con diabetes tipo 2 en comparación con
la atención habitual o además de
atención habitual (45). Para poblaciones rurales o
aquellos con acceso físico limitado a
atención médica, la telemedicina tiene una creciente
conjunto de pruebas de su eficacia,
particularmente con respecto a la glucemia
control medido por A1C (46–48).
Estrategias interactivas que facilitan la comunicación
entre proveedores y
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones S9
pacientes, incluido el uso de sitios web
portales o mensajería de texto y las que
incorporan ajuste de medicación, parecen más
efectivos. Telemedicina y
otros entornos virtuales también pueden ser
utilizado para ofrecer autocontrol de la diabetes
educación y apoyo clínico y eliminar las barreras
geográficas y de transporte para los pacientes que
viven en países de escasos recursos.
áreas o con discapacidad (49). Allá
Hay datos limitados disponibles sobre la rentabilidad
de estas estrategias.
Comportamientos y Bienestar
El cuidado exitoso de la diabetes también requiere una
enfoque sistemático para apoyar los esfuerzos de
cambio de comportamiento de los pacientes. La
educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes
(DSMES, por sus siglas en inglés) de alta calidad se han
Se ha demostrado que mejora el autocontrol del
paciente, la satisfacción y los resultados de glucosa.
Los estándares nacionales de DSMES exigen un
enfoque integrado que incluya
contenido y habilidades, estrategias de comportamiento
(establecimiento de metas, resolución de problemas)
y compromiso con preocupaciones psicosociales
(29). Para obtener más información sobre DSMES,
consulte la Sección 5 “Facilitación del cambio de comportamiento
y Bienestar para Mejorar los Resultados en
Salud” (https://doi.org/10.2337/dc21-
S005).
Consideraciones de costos
El costo de los medicamentos para la diabetes, en
particular la insulina, es una barrera constante para
alcanzar los objetivos glucémicos. Hasta el 25% de
los pacientes a los que se les prescribe insulina informan
infrautilización de insulina relacionada con los costes (50). Insulina
la infrautilización debido al costo también se ha denominado
falta de adherencia a la medicación relacionada con el costo
(CRN). El costo de la insulina ha seguido subiendo
aumento en los últimos años por razones que
no están del todo claros. Hay recomendaciones de
ADA Insulin Access
y el Grupo de Trabajo de Asequibilidad para conocer los
enfoques de este problema desde el nivel de los sistemas
(51). Recomendaciones que incluyen conceptos tales
como costos compartidos para los asegurados
las personas con diabetes deben basarse
en el precio más bajo disponible, precio de lista
para insulinas que reflejan fielmente el precio neto,
y planes de salud que aseguren que las personas
con diabetes pueden acceder a la insulina sin
carga administrativa indebida o excesiva
costo (51). La reducción en CRN está asociada
con mejores resultados biológicos y psicológicos,
incluida la calidad de vida.
Acceso a la atención y mejora de la calidad
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Medicaid
expansión han resultado en un aumento
acceso a la atención para muchas personas
con diabetes con énfasis en la
protección de las personas con preexistencia
salud, promoción de la salud y prevención de
enfermedades (52). De hecho, la cobertura de seguros
de salud aumentó de 84.7%
en 2009 al 90,1% en 2016 para adultos con
diabetes de 18 a 64 años. Cobertura para
esos $65 años siguieron siendo casi universales (53).
Los pacientes que tienen ya sea
cobertura de seguro público o privado
tienen más probabilidades de cumplir con los indicadores de calidad
para el cuidado de la diabetes (54). Como mandatario
la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, la Agencia para
Investigación y Calidad en Salud
desarrolló una Estrategia Nacional de Calidad
basado en los triples objetivos que incluyen
mejorar la salud de una población,
la calidad general y la experiencia del paciente de
atención y costo per cápita (55,56). Como
los sistemas y prácticas de atención de la salud se adaptan
al panorama cambiante de la salud
cuidado, será importante integrar
métricas específicas de enfermedades tradicionales con
medidas de la experiencia del paciente, así como
como costo, en la evaluación de la calidad del cuidado
de la diabetes (57,58). Información y
orientación específica para la mejora de la calidad y la
transformación de la práctica para
el cuidado de la diabetes está disponible en el
Guía del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades
Digestivas y Renales
sobre atención y calidad de la diabetes (59). Utilizando
registros de pacientes y salud electrónica
registros, los sistemas de salud pueden evaluar
la calidad de la atención diabética que se brinda y
realizar ciclos de intervención
como parte de las estrategias de mejora de la calidad
(60). También es necesario mejorar la alfabetización y
la aritmética en salud.
componente para mejorar la atención (61,62).
Para estos esfuerzos es fundamental el cumplimiento
de las recomendaciones de práctica clínica por parte
del proveedor (consulte la Tabla 4.1) y el uso de
métricas de datos precisas y confiables que incluyen
variables sociodemográficas para
examinar la equidad en salud dentro y a través
poblaciones (63).
Además de la mejora de la calidad.
esfuerzos, otras estrategias que mejoren
simultáneamente la calidad de la atención y
reducir potencialmente los costos están ganando
impulso e incluir el reembolso
estructuras que, a diferencia de las basadas en visitas
facturación, recompensar la prestación de atención
adecuada y de alta calidad para lograr
objetivos metabólicos (64) e incentivos que
adaptarse a los objetivos de atención personalizados
(7,65). (Vea también CONSIDERACIONES DE COSTOS arriba
con respecto a la reducción de CRN.)
Machine Translated by Google
S10 Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones
TRATAMIENTO A MEDIDA PARA
CONTEXTO SOCIAL
Recomendaciones
1.5 Evaluar la inseguridad alimentaria, vivienda
inseguridad/falta de vivienda, barreras
financieras y capital social/
apoyo de la comunidad social y
aplicar esa información a las decisiones de
tratamiento. UN
1.6 Referir a los pacientes a los recursos de la
comunidad local cuando estén disponibles. B
1.7 Brindar a los pacientes apoyo para el
automanejo por parte de los legos
entrenadores de salud, navegadores o
trabajadores comunitarios de la salud cuando
disponible. UN
Desigualdades en salud relacionadas con la diabetes y
sus complicaciones están bien documentadas,
fuertemente influenciados por SDOH, y han
se ha asociado con un mayor riesgo de
diabetes, mayor prevalencia en la población,
y peores resultados de la diabetes (66–70).
SDOH se definen como la economía,
condiciones ambientales, políticas y sociales en las
que las personas viven y son
responsable de gran parte de la salud
desigualdad en todo el mundo (71). Una mayor
exposición a SDOH adverso a lo largo de la vida da
como resultado una peor salud (72). Él
ADA reconoce la asociación entre
factores sociales y ambientales y la
prevención y tratamiento de la diabetes
y ha emitido una convocatoria de investigación que
busca entender mejor cómo estos
los determinantes sociales influyen en los comportamientos
y cómo las relaciones entre estos
las variables podrían modificarse para la prevención y
el control de la diabetes
(73,74). Si bien una estrategia integral
para reducir las inequidades en salud relacionadas
con la diabetes en las poblaciones no ha sido formalmente
estudiado, recomendaciones generales de
manejo de otras enfermedades crónicas y
se pueden utilizar modelos de prevención
para informar estrategias a nivel de sistemas en
diabetes (75). Por ejemplo, el Nacional
Academia de Medicina ha publicado un
marco para educar a los profesionales de la salud
sobre la importancia de SDOH
(76). Además, hay recursos
disponibles para la inclusión de variables
sociodemográficas estandarizadas en
historias clínicas electrónicas para facilitar
la medición de las inequidades en salud
así como el impacto de las intervenciones
diseñado para reducir esas desigualdades
(76–78).
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
SDOH no siempre son reconocidos y
a menudo no se discuten en el encuentro clínico (69).
Un estudio de Piette et al. (79)
encontró que entre los pacientes con
enfermedades, dos tercios de los que informaron no
tomar los medicamentos según lo recetado debido a
CRN nunca compartieron esto con
su medico En un estudio con datos de
la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud
(NHIS), Patel et al. (69) encontró que
la mitad de los adultos con diabetes informó
estrés financiero y una quinta parte informó
inseguridad alimentaria Una población en la que
tales cuestiones deben tenerse en cuenta es mayor
adultos, donde las dificultades sociales pueden
perjudicar la calidad de vida y aumentar la
riesgo de dependencia funcional (80) (ver
Sección 12 “Adultos Mayores”, https://doi
.org/10.2337/dc21-S012, para una descripción detallada
discusión de consideraciones sociales en mayores
adultos). La creación de mecanismos a nivel de
sistemas para detectar SDOH puede ayudar
superar las barreras estructurales y com
brechas de comunicación entre pacientes y
proveedores (69,81). Además, breve,
herramientas de detección validadas para algunos
SDOH existe y podría facilitar discus
sión en torno a factores que significativamente
tratamiento de impacto durante la clínica
encontrar. A continuación se muestra una discusión de
evaluación y tratamiento considerar
ciones en el contexto de la inseguridad alimentaria,
personas sin hogar, dominio limitado del inglés,
conocimiento limitado de la salud y bajo
literatura.
Inseguridad Alimentaria
La inseguridad alimentaria es la disponibilidad poco
fiable de alimentos nutritivos y la incapacidad
obtener alimentos de manera constante sin recurrir a
prácticas socialmente inaceptables. Más del 18% de
la población de EE. UU.
inseguridad alimentaria reportada entre 2005
y 2014 (82). La tasa es más alta en algunos
grupos minoritarios raciales/étnicos, incluidos
poblaciones afroamericanas y latinas,
hogares de bajos ingresos y hogares
encabezado por una madre soltera. La tasa de
inseguridad alimentaria en personas con diabetes
puede ser de hasta un 20% (83). Además, el riesgo
para la diabetes tipo 2 se duplica en
aquellos con inseguridad alimentaria (73) y ha sido
asociado con baja adherencia a la toma
medicamentos de manera adecuada y conductas de
autocuidado recomendadas, depresión,
angustia de diabetes y peor glucemia
control en comparación con los individuos
que tienen seguridad alimentaria (84,85). Adultos mayores
con inseguridad alimentaria tienen más probabilidades de
tener visitas al departamento de emergencias y
hospitalizaciones en comparación con los mayores
adultos que no reportan inseguridad alimentaria (86).
El riesgo de inseguridad alimentaria puede
evaluarse con una evaluación validada de dos ítems
herramienta de detección (87) que incluye las
afirmaciones: 1) “En los últimos 12 meses
preocupado de si nuestra comida se acabaría
antes de que tuviéramos dinero para comprar más” y 2)
“En los últimos 12 meses, los alimentos que
comprado simplemente no duró y no teníamos
dinero para conseguir más.” Una respuesta afirmativa
a cualquiera de las declaraciones tenía una sensibilidad
del 97% y especificidad del 83%. Intervenciones
tales como los programas de prescripción de alimentos son
consideraron prácticas prometedoras para abordar
inseguridad alimentaria integrando a la comunidad
recursos en entornos de atención primaria y
tratar directamente con los desiertos alimentarios en
comunidades desatendidas (88,89).
Consideraciones de tratamiento
En aquellos con diabetes e inseguridad alimentaria
ridad, la prioridad es mitigar el aumento
riesgo de hiperglucemia no controlada y
hipoglucemia severa. Razones para el
mayor riesgo de hiperglucemia incluyen
el consumo constante de productos baratos
alimentos procesados ricos en carbohidratos, atracones
comer, limitaciones financieras para surtir las recetas
de medicamentos para la diabetes y la ansiedad/
depresión que lleva a una diabetes deficiente
conductas de autocuidado. La hipoglucemia puede
ocurrir como resultado de una inadecuada o errática
consumo de hidratos de carbono después de la
administración de sulfonilureas o insulina.
Consulte la Tabla 9.1 para obtener información específica del fármaco y del paciente.
factores, incluido el costo y el riesgo de hipoglucemia,
que pueden ser consideraciones importantes para los
adultos con inseguridad alimentaria
y diabetes tipo 2. Los proveedores deben
considerar estos factores al tomar decisiones de
tratamiento en personas con seguridad alimentaria y
buscar recursos locales que
podría ayudar a los pacientes con diabetes y
los miembros de su familia a más regularmente
obtener alimentos nutritivos (90).
Falta de vivienda e inseguridad en la vivienda
Falta de vivienda/inseguridad de vivienda a menudo
acompaña a muchas barreras adicionales para
autocontrol de la diabetes, incluida la alimentación
inseguridad, deficiencias en lectoescritura y aritmética,
falta de seguro, disfunción cognitiva y problemas de
salud mental (91). Él
prevalencia de diabetes en personas sin hogar
Se estima que la población es de alrededor del 8%
(92). Además, los pacientes con diabetes
personas sin hogar necesitan lugares seguros para
mantener sus suministros para la diabetes, así como
acceso al refrigerador para almacenar adecuadamente sus
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
insulina y tómela en un horario regular.
Se puede determinar el riesgo de quedarse sin hogar
usando una breve herramienta de evaluación de riesgos
desarrollada y validada para su uso entre veteranos
(93). La inseguridad en la vivienda también ha sido
demostrado estar directamente asociado con un
la capacidad de la persona para mantener su diabetes
autogestión (94). dado el potencial
desafíos, los proveedores que atienden a cualquiera
personas sin hogar o con vivienda insegura
debe estar familiarizado con los recursos o tener
acceso a trabajadores sociales que pueden facilitar
vivienda estable para sus pacientes como una forma
para mejorar la atención de la diabetes (95).
Agrícola Migrante y Estacional
trabajadores
Los trabajadores agrícolas migrantes y de temporada
pueden tener un mayor riesgo de tipo 2
diabetes que la población general.
Si bien los datos específicos de los trabajadores agrícolas migrantes
faltan, la mayoría de los trabajadores agrícolas en
los estadounidenses son latinos, una población con una
alta tasa de diabetes tipo 2. Viviendo en
La pobreza severa trae consigo inseguridad alimentaria,
alto estrés crónico y mayor
riesgo de diabetes; también existe una asociación entre
el uso de ciertos plaguicidas y la incidencia de diabetes
(96).
Datos del Departamento de Trabajo
indica que hay entre 2,5 y 3 millones
trabajadores agrícolas en los EE.UU., y estos
Los trabajadores agrícolas viajan por todo el
país que sirve como columna vertebral para un
industria agrícola multimillonaria.
Según datos de centros de salud de 2018,
174 centros de salud en los EE. UU. informaron que
brindaban atención médica
servicios a 579.806 pacientes agrícolas adultos, y
78.332 tuvieron encuentros para
diabetes (13,5%) (97).
Los trabajadores agrícolas migrantes encuentran
numerosas barreras superpuestas para recibir atención.
Migración, que puede ocurrir
tan frecuentemente como cada pocas semanas para
trabajadores agrícolas, interrumpe el cuidado. culturales y
barreras lingüísticas, falta de transporte
y dinero, falta de horas de trabajo disponibles,
falta de familiaridad con nuevas comunidades, falta
de acceso a los recursos y otras barreras
impedir que los trabajadores agrícolas migrantes
accedan a la atención médica. Sin cuidados regulares,
las personas con diabetes pueden sufrir graves
y a menudo costosas complicaciones que
afectar la calidad de vida.
Los proveedores de atención de la salud deben estar
en sintonía con las condiciones de vida y de trabajo
de todos los pacientes. Si un trabajador agrícola migrante
con diabetes se presenta para atención, se deben iniciar
las referencias apropiadas para
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones S11
trabajadores sociales y recursos comunitarios,
según esté disponible, para ayudar a eliminar las
barreras a la atención.
Las barreras del idioma
Proveedores que atienden a personas que no hablan inglés
los oradores deben desarrollar u ofrecer programas y
materiales educativos en múltiples
idiomas con los objetivos específicos de prevenir la
diabetes y desarrollar la diabetes
conciencia en personas que no pueden
Leer o escribir en inglés. El Nacional
Estándares para cultural y lingüísticamente
Servicios Apropiados en Salud y
Cuidado de la Salud (Estándares Nacionales CLAS)
proporcionar orientación sobre cómo la atención de la salud
los proveedores pueden reducir las barreras del idioma
mejorando su competencia cultural,
abordar la alfabetización en salud y garantizar
comunicación con asistencia lingüística
(98). El sitio web de los Estándares Nacionales CLAS
(https://thinkculturalhealth.hhs.gov)
ofrece una serie de recursos y materiales
que se puede utilizar para mejorar la calidad
de la prestación de atención a personas que no hablan inglés
pacientes (98).
Literatura saludable
La alfabetización en salud se define como el grado de
qué individuos tienen la capacidad de
obtener, procesar y comprender conceptos básicos
información y servicios de salud necesarios
para tomar decisiones apropiadas (61). Salud
la alfabetización está fuertemente asociada con los pacientes
ser capaz de participar en enfermedades complejas
manejo y autocuidado (99). Aproximadamente 80
millones de adultos en los EE. UU. son
Se estima que tiene salud limitada o baja.
alfabetización (62). Médicos y cuidado de la diabetes.
y los especialistas en educación deben garantizar
proporcionan información fácil de entender y reducen la
complejidad innecesaria
a la hora de desarrollar planes de cuidados con los pacientes.
Las intervenciones que abordan la baja alfabetización
en salud en poblaciones con diabetes parecen
eficaz para mejorar los resultados de la diabetes,
incluidos los que se centran principalmente en la
educación del paciente, la formación en autocuidado o
el tratamiento de enfermedades. Combinando fácilmente
materiales adaptados con diabetes formal
la educación demuestra eficacia en
resultados clínicos y conductuales en poblaciones con
bajo nivel de alfabetización (100). Sin embargo,
la evidencia que apoya estas estrategias es
limitada en gran parte a estudios observacionales,
y se necesita más investigación para investigar
las estrategias más efectivas para mejorar
Tanto la adquisición como la retención de la diabetes.
conocimiento, así como examinar diferentes
medios y estrategias para administrar intervenciones a
los pacientes (37).
Capital Social/Apoyo Comunitario
Capital social, que comprende la comunidad y la red
personal instrumental
apoyo, promueve una mejor salud, mientras que
La falta de apoyo social se asocia con
peores resultados de salud en las personas
con diabetes (74). De particular preocupación
son los SDOH del racismo y la discriminacion
ción, que es probable que dure toda la vida (101).
Estos factores rara vez se abordan en el tratamiento de
rutina o en el manejo de la enfermedad, pero
puede impulsar las causas subyacentes de la falta de
adherencia a los comportamientos del régimen. Identificación
o desarrollo de recursos comunitarios
apoyar estilos de vida saludables es un núcleo
elemento del CCM (9) con particular
necesidad de incorporar apoyo social relevante
redes Actualmente hay escasez de
evidencia con respecto a la mejora de estos
recursos para aquellos que tienen más probabilidades de beneficiarse
de dichas estrategias de intervención.
Los vínculos de la comunidad de atención de la salud son
recibiendo cada vez más atención por parte de los
Asociación Médica Estadounidense, la Agencia
para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, y
otros como un medio para promover la traducción
de recomendaciones clínicas para el estilo de vida
modificación en escenarios del mundo real (102).
Trabajadores comunitarios de la salud (CHW) (103),
compañeros de apoyo (104–106) y líderes laicos
(107) puede ayudar en la entrega de DSMES
(76,108), particularmente en comunidades desatendidas.
Un CHW se define
por la Asociación Estadounidense de Salud Pública
como un “trabajador de salud pública de primera línea que
es un miembro de confianza y/o tiene un
comprensión inusualmente estrecha de la comunidad
servida” (109). Los CHW pueden ser parte
de una estrategia rentable y basada en la evidencia para
mejorar el manejo de la diabetes y los factores de riesgo
cardiovascular en
comunidades desatendidas y atención médica
sistemas (110).
Referencias
1. Kindig D, Stoddart G. ¿Qué es la población?
¿salud? Am J Public Health 2003;93:380–383
2. Instituto de Medicina, Comité de Calidad
de Salud en América. Cruzando la Calidad
Abismo: un nuevo sistema de salud para el siglo XXI.
Washington, DC, Prensa de las Academias Nacionales,
2001. PMID: 25057539
3. Haire-Joshu D, Hill-Briggs F. La traducción de la
próxima generación de diabetes: un camino hacia la salud
capital. Annu Rev Public Health 2019;40:391–410
4. Kazemian P, Shebl FM, McCann N, Walensky
RP, Wexler DJ. Evaluación de la cascada de
atención de la diabetes en los Estados Unidos, 2005-2016.
JAMA Intern Med 2019, 179: 1376–1385
Machine Translated by Google
S12 Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones
5. Kerr EA, Heisler M, Kerin SL, et al. Más allá de la comorbilidad
cuenta: ¿cómo influyen el tipo y la gravedad de la comorbilidad
en las prioridades de tratamiento y autocontrol de los pacientes
con diabetes? J Gen Intern Med 2007;22:1635–1640 6.
Fernández A, Schillinger D, Warton EM, et al.
Barreras idiomáticas, concordancia idiomática médico-paciente
y control glucémico entre latinos asegurados con diabetes: el
Estudio de Diabetes del Norte de California (DISTANCE). J
Gen Intern Med 2011;26:170–176 7. Grupo de estudio TRIAD.
Sistemas de salud, factores de los pacientes y calidad de la
atención para la diabetes: una síntesis de los hallazgos del
estudio TRIAD. Diabetes Care 2010;33:940–947 8. Asociación
Estadounidense de Diabetes. Costos económicos de la diabetes
en EE. UU. en 2017. Diabetes Care 2018;41:917–928 9.
Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. El modelo de atención
crónica y el manejo de la diabetes en los entornos de atención
primaria de EE. UU.: una revisión sistemática.
Prev Chronic Dis 2013;10:E26 10. Wan
EYF, Fung CSC, Jiao FF, et al. Efectividad a cinco años del
Programa multidisciplinario de Evaluación y Manejo de Riesgos-
Diabetes Mellitus (RAMP-DM) sobre las complicaciones
relacionadas con la diabetes y los usos de los servicios de
salud. Un estudio de cohorte basado en la población y
emparejado por propensión.
Diabetes Care 2018;41:49–59 11. Jiao
FF, Fung CSC, Wan EYF, et al. Coste-efectividad a cinco años
del Programa Multidisciplinar de Evaluación y Gestión de
Riesgos-Diabetes Mellitus (RAMP-DM). Diabetes Care 2018;41:
250–257 12. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH.
Evidencias sobre el Modelo de Atención a Crónicos en el nuevo
milenio. Health Aff (Millwood) 2009;28:75–85 13. Piatt GA,
Anderson RM, Brooks MM, et al. Seguimiento de 3 años de
mejoras clínicas y conductuales después de una intervención
multifacética para el cuidado de la diabetes: resultados de un
ensayo controlado aleatorizado. Diabetes Educ 2010;36:301–
309 14. Katon WJ, Lin EHB, Von Korff M, et al.
Atención colaborativa para pacientes con depresión y
enfermedades crónicas. N Engl J Med 2010;363: 2611–2620
15. ParchmanML, Zeber JE, Romero RR, Pugh JA.
Riesgo de enfermedad de las arterias coronarias en la diabetes
tipo 2 y la prestación de atención consistente con el modelo de
atención crónica en entornos de atención primaria: un estudio
de STARNet. Med Care 2007;45:1129–1134 16. Del Valle KL,
McDonnell ME. Servicios de gestión de cuidados crónicos para
el control de la diabetes compleja: una descripción práctica.
Curr Diab Rep 2018;18:135 17. Tricco AC, Ivers NM, Grimshaw
JM, et al.
Eficacia de las estrategias de mejora de la calidad en el control
de la diabetes: una revisión sistemática y un metanálisis. Lancet
2012;379: 2252–2261 18. Schmittdiel JA, Gopalan A, Lin MW,
Banerjee S, Chau CV, Adams AS. Gestión de la salud de la
población para la diabetes: enfoques a nivel del sistema de
atención de la salud para mejorar la calidad y abordar las
disparidades. Curr Diab Rep 2017;17:31 19.
O'ConnorPJ,BodkinNL,Fradkin J,etal.Medidas de desempeño
en diabetes: estado actual y direcciones futuras. Diabetes Care
2011;34:1651–1659 20. Jaffe MG, Lee GA, Young JD, Sidney
S, Go AS.
Mejor control de la presión arterial asociado con un programa
de hipertensión a gran escala. JAMA 2013; 310: 699–705
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
21. Peikes D, Chen A, Schore J, Brown R. Efectos de la
coordinación de la atención en la hospitalización, la calidad de
la atención y los gastos de atención médica entre los
beneficiarios de Medi Care: 15 ensayos aleatorios. JAMA
2009;301:603–618 22. RaebelMA, Schmittdiel J, Karter AJ,
Konieczny JL, Steiner JF. Estandarización de terminología y
definiciones de adherencia y persistencia de medicamentos en
investigaciones que emplean bases de datos electrónicas.
Med Care 2013;51(Suppl. 3):S11–S21 23. Feifer
C, Nemeth L, Nietert PJ, et al. Diferentes caminos hacia la
atención de alta calidad: tres arquetipos de sitios de práctica
de alto rendimiento. Ann Fam Med 2007;5:233–241 24. Reed
M, Huang J, Graetz I, et al. Los registros de salud electrónicos
ambulatorios y la atención clínica y los resultados de los
pacientes con diabetes mellitus. Ann Intern Med 2012;157:482–
489 25. Cebul RD, Love TE, Jain AK, Hebert CJ. Registros
electrónicos de salud y calidad de la atención diabética.
N Engl J Med 2011, 365: 825–833 26.
Battersby M, Von Korff M, Schaefer J, et al.
Doce principios basados en la evidencia para implementar el
apoyo a la autogestión en la atención primaria. Jt Comm J Qual
Patient Saf 2010;36:561– 570 27. Grant RW, Wald JS,
Schnipper JL, et al.
Registros de salud personales en línea vinculados a la práctica
para la diabetes mellitus tipo 2: un ensayo controlado aleatorio.
Arch Intern Med 2008;168:1776– 1782 28. Young-Hyman D, de
Groot M, Hill-Briggs F, Gonzalez JS, Hood K, Peyrot M.
Atención psicosocial para personas con diabetes: una
declaración de posición de la Asociación Estadounidense de
Diabetes . Diabetes Care 2016;39:2126–2140 29. Beck J,
Greenwood DA, Blanton L, et al.; Grupo de trabajo de revisión
de estándares de 2017. 2017 Estándares nacionales para la
educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes.
Diabetes Care 2017;40:1409– 1419 30. Pullen-Smith B, Carter-
Edwards L, Leathers KH. Embajadores de salud comunitarios:
un modelo para involucrar a los líderes comunitarios para
promover una mejor salud en Carolina del Norte. J Public
Health Manag Pract 2008;14(Suppl.):S73–S81 31. Handlow
NE, Nolton B, Winter SE, Wessel CM, Pennock J. 180-LB:
Impact of a multidisci ciplinary diabetes care team in primary
care settings on control glucémico (Resumen de última hora).
Diabetes 2019;68 (Suplemento 1). Consultado el 30 de
septiembre de 2020. Disponible en https://doi.org/10.2337/
db19-180-LB 32. Davidson MB. Cómo nuestro actual sistema
de atención médica falla a las personas con diabetes: falta de
decisiones clínicas oportunas y apropiadas. Diabetes Care
2009;32:370–372 33. Selby JV, Uratsu CS, Fireman B, et al.
Intensificación del tratamiento y control de factores de riesgo:
hacia medidas de calidad clínicamente más relevantes.
Med Care 2009, 47: 395–402 34.
Raebel MA, Ellis JL, Schroeder EB, et al.
Intensificación de la terapia antihiperglucémica entre pacientes
con diabetes incidente: un estudio de prevención y manejo de
la diabetes mellitus (SUPREME-DM) de Surveil lance.
Pharmacoepide miol Drug Saf 2014;23:699–710 35. Grant RW,
Pabon-Nau L, Ross KM, Youatt EJ, Pandiscio JC, Park ER.
Inicio e intensificación de la medicación oral para la diabetes:
puntos de vista de los pacientes en comparación con las pautas
de tratamiento actuales. Diabe tes Educ 2011;37:78–84
36. Tamhane S, Rodríguez-Gutiérrez R, Hargraves I, Montori
VM. Toma de decisiones compartida en el cuidado de la
diabetes. Curr Diab Rep 2015;15:112 37. Schillinger D, Piette
J, Grumbach K, et al.
Cerrando el círculo: comunicación del médico con pacientes
diabéticos que tienen poca alfabetización en salud.
Arch Intern Med 2003;163:83–90 38. Rosal
MC, Ockene IS, Restrepo A, et al.
Ensayo aleatorizado de una intervención de autocontrol de la
diabetes adaptada culturalmente y sensible a la alfabetización
para latinos de bajos ingresos: Latinos en Control. Diabetes
Care 2011;34:838–844 39. Osborn CY, Cavanaugh K, Wallston
KA, et al.
La alfabetización en salud explica las disparidades raciales
en la adherencia a los medicamentos para la diabetes. J Health
Commun 2011;16(Suppl. 3):268–278 40. Garg AX, Adhikari
NKJ, McDonald H, et al.
Efectos de los sistemas informatizados de apoyo a las
decisiones clínicas sobre el desempeño de los profesionales y
los resultados de los pacientes: una revisión sistemática. JAMA
2005; 293: 1223–1238
41. Smith SA, Shah ND, Bryant SC, et al.; Grupo de
Investigación Evidencias. Modelo de atención crónica y atención
compartida en diabetes: ensayo aleatorizado de un sistema
electrónico de apoyo a la decisión. Mayo Clin Proc 2008;83:
747–757 42. Stone RA, Rao RH, Sevick MA, et al. Manejo de
atención activa respaldado por telemonitorización domiciliaria
en veteranos con diabetes tipo 2: el ensayo controlado aleatorio
DiaTel. Diabetes Care 2010;33:478–484 43. Bojadzievski T,
Gabbay RA. Hogar médico centrado en el paciente y diabetes.
Cuidado de la Diabetes 2011;
34:1047–1053 44.
Telligen y gpTRAC (Centro de Asistencia y Recursos de
Telesalud de Great Plains). Guía de recursos y puesta en
marcha de telesalud, versión 1.1, octubre de 2014. Consultado
el 23 de octubre de 2020.
Disponible en https://www.healthit.gov/sites/default/files/
telehealthguide_final_0.pdf 45. Lee SWH , Chan CKY, Chua
SS, Chaiyakunapruk N. Efectividad comparativa de las
estrategias de telemedicina en el manejo de la diabetes tipo 2:
una revisión sistemática y metaanálisis en red. SciRep
2017;7:12680 46. Faruque LI, Wiebe N, Ehteshami-Afshar A, et
al.; Red de enfermedades renales de Alberta. Efecto de la
telemedicina sobre la hemoglobina glucosilada en la diabetes:
una revisión sistemática y metanálisis de ensayos aleatorios.
CMAJ 2017;189:E341–E364 47. Marcolino MS, Maia JX,
Alkmim MBM, Boersma E, Ribeiro AL. Aplicación de la
telemedicina en el cuidado de pacientes diabéticos: revisión
sistemática y metanálisis. PLoS One 2013;8:e79246 48.
Heitkemper EM, Mamykina L, Travers J, Smaldone A. ¿Las
intervenciones de autogestión de la tecnología de la información
de la salud mejoran el control glucémico en adultos con diabetes
médicamente desatendidos? Una revisión sistemática y
metanálisis.
J Am Med Inform Assoc 2017;24:1024–1035 49. Reagan
L, Pereira K, Jefferson V, et al. Formación en autocontrol de
la diabetes en un entorno virtual. Diabetes Educ 2017;43:413–
421 50. Herkert D, Vijayakumar P, Luo J, et al. Infrautilización
de insulina relacionada con el costo entre pacientes con
diabetes. JAMA Intern Med 2019;179:112–114 51. CefaluWT,
Dawes DE, Gavlak G, et al.; Grupo de trabajo de acceso y
asequibilidad de la insulina. Conclusiones y Recomendaciones.
Diabetes Care 2018;41:1299–1311 52. Myerson R, Laiteerapong
N. The Affordable Care Act and diabetes diagnosis and care:
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
explorando los impactos potenciales. Curr Diab Rep
2016;16:27 53. Casagrande SS, McEwen LN, Herman WH.
Cambios en la cobertura del seguro médico bajo la Ley del
Cuidado de Salud a Bajo Precio: una muestra nacional de
adultos estadounidenses con diabetes, 2009 y 2016. Diabetes
Care 2018;41:956–962 54. Doucette ED, Salas J, Scherrer
JF. Cobertura de seguro e indicadores de calidad de la
diabetes entre pacientes en NHANES. Am J Manag Care
2016;22: 484–490 55. Stiefel M, Nolan K. Midiendo el triple
objetivo: un llamado a la acción. Popul Health Manag 2013;16:
219–220 56. Sobre la Estrategia Nacional de Calidad. Agency
for Healthcare Research & Quality, 2017. Consultado el 30 de
septiembre de 2020. Disponible en https://www .ahrq.gov/
workingforquality/about/index.html 57. NationalQualityForum.
Consultado el 30 de septiembre de 2020. Disponible en http://
www.qualityforum. org/ Home.aspx 58. Burstin H, Johnson K.
Llegar a una mejor atención y resultados para la diabetes a
través de la medición. Am J Manag Care 2016;22(4 Spec.
No.): SP145–SP146 59. Instituto Nacional de Diabetes y
Enfermedades Digestivas y Renales. Diabetes para
profesionales de la salud. Consultado el 26 de octubre de
2020. Disponible en https://www.niddk.nih.gov/health-
information/professionals/clinical-tools-patient-management/
diabetes 60. O'Connor PJ,Sperl- Hillen JM,FazioCJ,Averbeck
BM , Rango BH, Margolis KL. Apoyo a la decisión clínica de
diabetes para pacientes ambulatorios: estado actual y
direcciones futuras. Diabet Med 2016;33:734–741 61. Instituto
de Medicina, Comité de Alfabetización en Salud. Alfabetización
en salud: una receta para acabar con la confusión. Neilsen-
Bohlman L, Panzer AM, Kindig DA, Eds. Washington, DC,
National Academies Press, 2004. PMID: 25009856 62.
Schaffler J, Leung K, Tremblay S, et al. La efectividad de las
intervenciones de autocuidado para personas con baja
alfabetización en salud y/o bajos ingresos: una revisión
sistemática descriptiva. J Gen Intern Med 2018;33:510–523
63. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
CMS Equity Plan for Medicare, 2017. Consultado el 30 de
septiembre de 2020. Disponible en https://www .cms.gov/
About-CMS/Agency-Information/OMH/ equity-initiatives/equity-
plan.html 64. Rosenthal MB, Cutler DM, Feder J. Las reglas
de la ACO logran el equilibrio entre la participación y el
potencial transformador. N Engl J Med 2011;365:e6 65.
Washington AE, Lipstein SH. El Instituto de Investigación de
Resultados Centrados en el Paciente: promoviendo una mejor
información, decisiones y salud. N Engl J Med 2011;365:e31
66. Hutchinson RN, Shin S. Revisión sistemática de las
disparidades de salud para las enfermedades cardiovasculares
y los factores asociados entre las poblaciones de indios
americanos y nativos de Alaska. PLoS One 2014;9: e80973
67. Borschuk AP, Everhart RS. Disparidades de salud entre
los jóvenes con diabetes tipo 1: una revisión sistemática de la
literatura actual. Fam Syst Health 2015;33:297–313 68. Walker
RJ, Strom Williams J, Egede LE. Influencia de la raza, el
origen étnico y los determinantes sociales de la salud en los
resultados de la diabetes. Am J Med Sci
2016;351:366–373
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones S13
69. Patel MR, Piette JD, Resnicow K, Kowalski Dobson T,
Heisler M. Determinantes sociales de la salud, incumplimiento
relacionado con los costos y comportamientos de reducción
de costos entre adultos con diabetes: hallazgos de la Encuesta
Nacional de Entrevistas de Salud. Med Care 2016;54:796–
803 70. Steve SL, Tung EL, Schlichtman JJ, Peek ME.
Trastorno social en adultos con diabetes tipo 2: sobre la base
de la raza, el lugar y la pobreza. Curr Diab Rep 2016;16:72
71. Comisión de Determinantes Sociales de la Salud.
Cerrando la brecha en una generación: Equidad en salud a
través de la acción sobre los determinantes sociales de la salud.
Ginebra, Organización Mundial de la Salud. Consultado el 30
de septiembre de 2020. Disponible en http://www .who.int/
social_determinants/final_report/ csdh_finalreport_2008.pdf
72. Dixon B, Pena MM, Taveras EM. Enfoque del ciclo de vida
~
de las disparidades raciales/étnicas en la obesidad infantil.
Adv Nutr 2012;3:73–82 73. Hill JO, Galloway JM, Goley A, et
al. Declaración científica. Determinantes socioecológicos de
la prediabetes y la diabetes tipo 2. Diabetes Care 2013;36:2430– asociación entre la comunidad y la universidad para prescribir
2439 74. Hill Briggs F, Adler NE, Berkowitz SA, et al.
Determinantes sociales de la salud y la diabetes: una revisión
científica. Cuidado de la diabetes. 2 de noviembre de 2020
[Epub antes de la impresión]. DOI: 10.2337/dci20-0053 75.
Comité Asesor del Secretario sobre los Objetivos Nacionales
de Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades
para 2020. Fase I. Informe: Recomendaciones para el marco
y formato de Healthy People 2020. Consultado el 1 de octubre
de 2020.
Disponible en https://www.healthypeople.gov/2010/hp2020/
advisory/PhaseI/default.htm 76. Academias Nacionales de
Ciencias, Ingeniería y Medicina. Un marco para educar a los
profesionales de la salud para abordar los determinantes
sociales de la salud. Washington, DC: National Academies
Press, 2016. PMID: 27854400 77. Chin MH, Clarke AR, Nocon
RS, et al. Una hoja de ruta y mejores prácticas para que las
organizaciones reduzcan las disparidades raciales y étnicas
en la atención médica. J Gen Intern Med 2012;27:992–1000
78. Foro Nacional de Calidad. National Voluntary Consensus
Standards for Ambulatory Cared Measuring Healthcare
Disparities, 2008. Consultado el 1 de octubre de 2020.
Disponible en https://www.qualityforum.org/Publications/
2008/03/ National_Voluntary_Consensus_Standards_
for_Ambulatory_Care %E2%80%94Measuring_
Healthcare_Disparities.aspx 79. Piette JD, Heisler M, Wagner
TH. Infrautilización de medicamentos relacionada con el costo
entre adultos con enfermedades crónicas: los tratamientos a
los que las personas renuncian, con qué frecuencia y quién
está en riesgo. Am J Public Health 2004;94:1782– 1787 80.
Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlaciones de
calidad de vida en adultos mayores con diabetes: el Estudio
de Diabetes y Envejecimiento. Diabetes Care 2011;34:1749–
1753 81. O'GurekDT, Henke C. Un enfoque práctico para la
detección de determinantes sociales de la salud. Fam Pract
Manag 2018;25:7–12 82. Walker RJ, Grusnick J, Garacci E,
Mendez C, Egede LE. Tendencias en la inseguridad alimentaria
en los EE. UU. para personas con prediabetes, diabetes no
diagnosticada y diabetes diagnosticada. J Gen Intern Med
2019;34:33–35 83. Berkowitz SA, Karter AJ, Corbie-Smith G,
et al.
La inseguridad alimentaria, los “desiertos” alimentarios y la glucemia
control en pacientes con diabetes: un análisis longitudinal.
Diabetes Care 2018;41:1188–1195 84. Heerman WJ, Wallston
KA, Osborn CY, et al.
La inseguridad alimentaria se asocia con conductas de
autocuidado de la diabetes y control glucémico. Diabet Med
2016;33:844–850 85. Silverman J, Krieger J, Kiefer M, Hebert
P, Robinson J, Nelson K. La relación entre la inseguridad
alimentaria y la depresión, la angustia por la diabetes y la
adherencia a la medicación entre pacientes de bajos ingresos
con diabetes controlada. J Gen Intern Med 2015;30:1476–
1480 86. Schroeder EB, Zeng C, Sterrett AT, Kimpo TK,
Paolino AR, Steiner JF. La relación longitudinal entre la
inseguridad alimentaria en adultos mayores con diabetes y
las visitas al departamento de emergencia, las hospitalizaciones,
la hemoglobina A1c y la adherencia a la medicación. J
Diabetes Complications 2019;33:289–295 87. Hager ER,
Quigg AM, Black MM, et al. Desarrollo y validez de un tamiz
de 2 ítems para identificar familias en riesgo de inseguridad
alimentaria. Pe diatrics 2010;126:e26–e32 88. Goddu AP,
Roberson TS, Raffel KE, Chin MH, Peek ME. Food Rx: una
una alimentación saludable en el lado sur de Chicago. J
Anterior Interv Comunidad 2015; 43:148–162 89. Feinberg
AT, Hess A, Passaretti M, Coolbaugh S, Lee TH. Prescripción
de alimentos como medicamento de especialidad.
NEJM Catalyst, 2018. Consultado el 1 de octubre de 2020.
Disponible en https://catalyst.nejm.org/doi/abs/ 10.1056/
CAT.18.0212 90. Seligman HK, Schillinger D. Hunger and
socioeconomic disparities in Chronic Disease.
N Engl J Med 2010;363:6–9 91.
White BM, Logan A, Magwood GS. Acceso a la atención de
la diabetes para poblaciones sin hogar: una revisión integrada.
Curr Diab Rep 2016;16:112 92. Bernstein RS, Meurer LN,
Plumb EJ, Jackson JL. Prevalencia de diabetes e hipertensión
en adultos sin hogar en los Estados Unidos: una revisión
sistemática y un metanálisis. Am J Public Health 2015;105:e46–
e60 93. Montgomery AE, Fargo JD, Kane V, Culhane DP.
Desarrollo y validación de un instrumento para evaluar el
riesgo inminente de quedarse sin hogar entre los veteranos.
Public Health Rep 2014;129:428–436 94. Stahre M,
VanEenwyk J, Siegel P, Njai R. Housing Insecurity and the
Association with Health Results and Unhealthy Behaviors,
Estado de Washington, 2011. Prev Chronic Dis 2015;12:E109
95 Baxter AJ, Tweed EJ, Katikireddi SV, Thomson H. Efectos
de los enfoques de Vivienda Primero en la salud y el bienestar
de adultos sin hogar o en riesgo de quedarse sin hogar:
revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados
aleatorios.
J Epidemiol Community Health 2019;73:379–387 96.
Evangelou E, Ntritsos G, Chondrogiorgi M, et al. Exposición a
pesticidas y diabetes: una revisión sistemática y metanálisis.
Environ Int 2016;91:60–68 97.
HealthResources&ServicesAdministration.2018 Health Center
Data. Consultado el 1 de octubre de 2020. Disponible en
https://bphc.hrsa.gov/uds/datacenter .aspx?
q5tall&year52018&state5&fd5mh 98. Departamento de Salud
y Servicios Humanos de EE. UU.
Estándares Nacionales para Servicios Cultural y
Lingüísticamente Apropiados (CLAS) en Salud y Atención
Médica. Consultado el 1 de octubre de 2020. Disponible en
Machine Translated by Google
S14 Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones
https://www.thinkculturalhealth.hhs.gov/assets/ pdfs/
enhancednationalclasstandards.pdf 99. Aaby A, Friis K,
Christensen B, Rowlands G, Maindal HT. La alfabetización
en salud está asociada con el comportamiento de salud y la
salud autoinformada: un gran estudio basado en la población
en personas con enfermedades cardiovasculares. Eur J Prev
Cardiol 2017;24: 1880–1888 100. White RO, Eden S,Wallston
KA, et al. Comunicación sobre salud, autocuidado y
satisfacción con el tratamiento entre pacientes diabéticos de
bajos ingresos en un entorno de salud pública. Paciente
Educ Counts 2015; 98:144–149 101. Williams DR, Lawrence
JA, Davis BA. Racismo y salud: evidencia e investigación
necesaria. Annu Rev Public Health 2019;40:105–125 102.
Agency for Healthcare Research and Quality. Clinical -
Community Linkages, 2016. Consultado el 1 de octubre de
2020. Disponible en http://www.ahrq.gov/professionals/
prevention-chronic-care/improve/community/index.html
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
103. Egbujie BA, Delobelle PA, Levitt N, Puoane T, Sanders
D, van Wyk B. Rol de los trabajadores de salud comunitarios
en el autocontrol de la diabetes mellitus tipo 2: una revisión
de alcance. PLoSOne 2018;13:e0198424 104. Heisler M,
Vijan S, Makki F, Piette JD.
Control de la diabetes con apoyo recíproco de compañeros
versus gestión de la atención de enfermería: un ensayo
aleatorizado. Ann Intern Med 2010;153:507–515 105. Long
JA, Jahnle EC, Richardson DM, Loewenstein G, Volpp KG.
Tutoría entre pares e incentivos financieros para mejorar el
control de la glucosa en veteranos afroamericanos: un
ensayo aleatorizado.
Ann Intern Med 2012, 156: 416–424 106.
Fisher EB, Boothroyd RI, Elstad EA, et al.
Apoyo entre pares de conductas de salud complejas en la
prevención y el manejo de enfermedades con especial
referencia a la diabetes: revisiones sistemáticas.
Clin Diabetes Endocrinol 2017;3:4 107.
Foster G, Taylor SJC, Eldridge SE, Ramsay J, Griffiths CJ.
Programas de educación para el autocuidado impartidos por
líderes laicos para personas con enfermedades crónicas.
condiciones. Sistema de base de datos Cochrane Rev
2007;4: CD005108
108. Piatt GA, Rodgers EA, Xue L, Zgibor JC.
Integración y utilización de líderes pares para el
apoyo al autocontrol de la diabetes: resultados del
Proyecto SEED (Apoyo, Educación y Evaluación
en Diabetes). Diabetes Educ 2018;44:373– 382
109. Understanding Scope and Competencies: A
Contemporary Look at the United States Community
Health Worker Field, CHW Central, 2018. Consultado
el 1 de octubre de 2020. Disponible en http://
www.chwcentral.org/ comprensión-alcance y-
competencias-contemporáneo-aspecto- estados
unidos-comunidad-salud-trabajador-campo 110. Los
trabajadores de salud comunitarios ayudan a los
pacientes a controlar la diabetes, 2017. La guía
para los servicios preventivos comunitarios (La guía
comunitaria). Consultado el 1 de octubre de 2020.
Disponible en https://www.thecommunityguide.org/
content/community health-workers-help-patients-
manage-diabetes
Machine Translated by Google

Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S15

2. Clasificación y Diagnóstico de la Asociación Americana de Diabetes

Diabetes: Estándares de Médico

Cuidado Diabetesd2021 en
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S15–S33 | https://doi.org/10.2337/dc21-S002

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la
ADA, un comité multidisciplinario de expertos (https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC ), son responsables de
actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema
de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la
Introducción a los estándares de atención ( https://doi.org/10.2337/dc21-SINT) . Los lectores que deseen
comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

CLASIFICACIÓN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:

1. Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción de células autoinmunes, lo que generalmente conduce a una
deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente de la edad adulta)
2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de insulina por parte de las
células b, frecuentemente en el contexto de la resistencia a la insulina)
3. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, p. ej., síndromes de diabetes monogénica (como la
diabetes neonatal y la diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes), enfermedades del páncreas
exocrino (como la fibrosis quística y la pancreatitis) y fármacos o sustancias químicas. diabetes inducida
(como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH/SIDA o después de un trasplante de
órganos)
4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que
no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación)

Esta sección revisa las formas más comunes de diabetes, pero no es exhaustiva. Para obtener información
adicional, consulte la declaración de posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus” (1).
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. 2.
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación clínica y Clasificación y diagnóstico de la diabetes: Estándares
la progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente. La clasificación es importante para de Atención Médica en Diabetesd2021.
determinar la terapia, pero algunos individuos no pueden clasificarse claramente como diabéticos tipo 1 o Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S152S33 ©

tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los paradigmas tradicionales de diabetes tipo 2 que ocurren solo en 2020 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
adultos y diabetes tipo 1 solo en niños ya no son precisos, ya que ambas enfermedades ocurren en ambos Los lectores pueden usar este artículo siempre que
el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo
grupos de edad. Los niños con diabetes tipo 1 suelen presentar los síntomas característicos de poliuria/
y sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más
polidipsia, y aproximadamente un tercio presenta cetoacidosis diabética (CAD) (2). El comienzo de información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/content/license .
Machine Translated by Google
S16 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
la diabetes tipo 1 puede ser más variable en
adultos; no pueden presentarse con el
síntomas clásicos observados en niños y
puede experimentar una remisión temporal
de la necesidad de insulina (3–5). Ocasionalmente,
los pacientes con diabetes tipo 2
puede presentarse con CAD (6), particularmente
minorías étnicas y raciales (7). Está
importante que el proveedor se dé cuenta
que la clasificación del tipo de diabetes no es
siempre directo en la presentación
y que el diagnóstico erróneo es común (p. ej.,
adultos con diabetes tipo 1 mal diagnosticados
como diabetes tipo 2; individuos con diabetes de
inicio en la madurez de
el joven [MODY] mal diagnosticado como
tener diabetes tipo 1, etc.). Aunque
dificultades para distinguir la diabetes
tipo puede ocurrir en todos los grupos de edad en
inicio, el diagnóstico se vuelve más obvio con el
tiempo en personas con células b
deficiencia.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2,
varios factores genéticos y ambientales pueden
resultar en la pérdida progresiva de
masa y/o función de células b que se manifiesta
clínicamente como hiperglucemia. Una vez
se produce hiperglucemia, los pacientes con todos
tipos de diabetes corren el riesgo de desarrollarse
con las mismas complicaciones crónicas,
aunque las tasas de progresión pueden diferir. La
identificación de personas
Las terapias para la diabetes en el futuro
requieren una mejor caracterización de los
muchos caminos hacia la muerte o disfunción de
las células b (8). En todo el mundo muchos
grupos están trabajando en la combinación de ical
clínica, fisiopatológica y genética
características para definir con mayor precisión los
subconjuntos de diabetes actualmente
agrupados en la nomenclatura de diabetes tipo 1
versus diabetes tipo 2 con
el objetivo de optimizar los enfoques de tratamiento.
Muchos de estos estudios muestran
una gran promesa y es posible que pronto se
incorpore a la clasificación de diabetes
sistema (9).
Caracterización del subyacente
la fisiopatología se desarrolla con mayor precisión
en la diabetes tipo 1 que en la tipo 2
diabetes. Ahora está claro a partir de los estudios de
familiares de primer grado de pacientes con
diabetes tipo 1 que la presencia persistente de dos
o más autoanticuerpos contra los islotes
es un predictor casi seguro de clínica
hiperglucemia y diabetes. La tasa de
la progresión depende de la edad
primera detección de autoanticuerpos, número
de autoanticuerpos, especificidad de autoanticuerpos
y título de autoanticuerpos. Glucosa
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
y los niveles de A1C aumentan mucho antes del clin
inicio ical de la diabetes, hacer el diagnóstico
factible mucho antes del inicio de la CAD.
Tres etapas distintas de la diabetes tipo 1
pueden ser identificados (Tabla 2.1) y servir
como marco para futuras investigaciones y
toma de decisiones regulatorias (8,10). Allá
hay debate sobre si la diabetes autoinmune
lentamente progresiva con un adulto
el inicio debe denominarse autoim latente
mune diabetes en adultos (LADA) o tipo 1
diabetes. La prioridad clínica es la conciencia de
que la destrucción lenta de células b autoinmunes
puede ocurrir en adultos y conducir a una
larga duración de la capacidad secretora marginal
de insulina. Para el propósito de este
clasificación, todas las formas de diabetes mediadas
por la destrucción autoinmune de células b
se incluyen bajo la rúbrica de tipo 1
diabetes. El uso del término LADA es común y
aceptable en la práctica clínica
y tiene el impacto práctico de aumentar la conciencia
de una población de adultos
probable que desarrolle autoinmunidad manifiesta
destrucción de células b (11), acelerando así
inicio de insulina antes del deterioro de
control de glucosa o desarrollo de CAD
(4,12).
Los caminos hacia la muerte y disfunción de las
células B están menos definidos en el tipo 2
diabetes, pero la secreción deficiente de insulina
por células B, frecuentemente en el marco de la
resistencia a la insulina, parece ser el problema.
común denominador. Diabetes tipo 2
se asocia con la secreción de insulina
defectos relacionados con la inflamación y
estrés metabólico entre otros contribuyentes,
incluidos los factores genéticos. Futuro
esquemas de clasificación para la diabetes
probablemente se centre en la fisiopatología
de la disfunción subyacente de las células B
(8,9,13–15).
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES
La diabetes se puede diagnosticar con base en
criterios de glucosa en plasma, ya sea el valor de
glucosa en plasma en ayunas (FPG) o el
Valor de glucosa plasmática de 2 h (PG de 2 h)
durante una tolerancia oral a la glucosa de 75 g
(OGTT), o criterios A1C (16) (Tabla
2.2).
Generalmente, FPG, PG de 2 h durante 75 g
OGTT y A1C son igualmente apropiados
para la detección diagnóstica. Debería ser
señaló que las pruebas no necesariamente
detectar diabetes en los mismos individuos.
La eficacia de las intervenciones para la atención primaria
prevención de la diabetes tipo 2 (17,18)
se ha demostrado principalmente entre
personas que tienen glucosa alterada
tolerancia (IGT) con o sin elevación
glucosa en ayunas, no para personas con
alteración aislada de la glucosa en ayunas (IFG)
o para aquellos con prediabetes definida por
criterios de A1C.
Las mismas pruebas se pueden utilizar para detectar
para y diagnosticar la diabetes y para detectar
individuos con prediabetes (Tabla 2.2
y Cuadro 2.5) (19). La diabetes puede ser
identificado en cualquier lugar a lo largo del espectro
de escenarios clínicos en personas de riesgo
aparentemente bajo a las que se les realiza una
prueba de glucosa, en personas analizadas según
en la evaluación del riesgo de diabetes, y en
pacientes sintomáticos.
Glucosa plasmática en ayunas y de 2 horas
El FPG y el PG de 2 h se pueden utilizar para
diagnosticar diabetes (Tabla 2.2). La concordancia
entre la FPG y la PG de 2 h
pruebas es imperfecta, como lo es la concordancia
entre A1C y cualquiera basado en glucosa
prueba. Comparado con corte FPG y A1C
puntos, el valor PG de 2 h diagnostica más
personas con prediabetes y diabetes
(20). En personas en las que hay discordia entre
los valores de A1C y glucosa
valores, FPG y PG de 2 h son más precisos (21).
A1C
Recomendaciones
2.1 Para evitar diagnósticos erróneos o errores
diagnóstico, la prueba A1C debe ser
realizado utilizando un método que es
certificado por la NGSP y estandarizado
para el Control de la Diabetes
y Complicaciones de Ensayo (DCCT)
ensayo. B
2.2 Marcada discordancia entre
los niveles medidos de A1C y de glucosa
en plasma deberían aumentar la
posibilidad de interferencia en el ensayo de A1C
y consideración de usar un
ensayo sin interferencia o
criterios de glucosa en sangre en plasma
para diagnosticar la diabetes. B
2.3 En condiciones asociadas con una
relación alterada entre A1C
y glucemia, como hemoglobinopatías,
incluida la anemia de células falciformes
enfermedad, embarazo (segunda y
tercer trimestre y puerperio), glucosa-6-
fosfato
deficiencia de deshidrogenasa, VIH,
hemodiálisis, pérdida de sangre reciente
o transfusión, o terapia con eritropoyetina,
solo sangre plasmática
se deben usar criterios de glucosa
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Tabla 2.1—Estadificación de la diabetes tipo 1 (8,10)
Nivel 1
Características c Autoinmunidad
c Normoglucemia
c Presintomático
Criterios de diagnóstico c Múltiples autoanticuerpos c
Sin IGT o IFG
FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, alteración de la glucosa en ayunas; IGT, alteración de la tolerancia a la glucosa; PG a las 2 h, glucosa plasmática a las 2 h.
para diagnosticar la diabetes. (Ver OTROS
CONDICIONES QUE ALTERAN LA RELACIÓN
NAVE DE A1C Y GLICEMIA a continuación
para obtener más información.) B
La prueba A1C debe realizarse usando
un método que está certificado por el NGSP
(www.ngsp.org) y estandarizado o trazable al
ensayo de referencia del Ensayo de Control y
Complicaciones de la Diabetes (DCCT).
Aunque los análisis de A1C en el punto de atención pueden
estar certificado por NGSP y aprobado por los EE. UU.
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para
uso en el seguimiento del control glucémico en
personas con diabetes tanto en Clínica
Enmiendas de mejora de laboratorio
(CLIA)-regulados y CLIA exentos de configuración,
solo aquellos A1C en el punto de atención
ensayos que también son aprobados por el
FDA para su uso en el diagnóstico de la diabetes
debe usarse para este propósito,
y sólo en los entornos clínicos para
que se borran. Como se discutió en
Sección 6 “Objetivos glucémicos” (https://
doi.org/10.2337/dc21-S006), los análisis de A1C en
el punto de atención pueden ser más
aplicado para la evaluación del control glucémico
en la clínica.
A1C tiene varias ventajas en comparación
con FPG y OGTT, incluyendo mayor
conveniencia (no se requiere ayuno), mayor
estabilidad preanalítica, y menos día a día
perturbaciones durante el estrés, cambios en
dieta o enfermedad. Sin embargo, estas ventajas
pueden verse contrarrestadas por la menor
sensibilidad de A1C en el punto de corte designado,
mayor costo, disponibilidad limitada de A1C
pruebas en ciertas regiones del mundo en desarrollo,
y la correlación imperfecta entre A1C y glucosa
promedio en
ciertos individuos La prueba A1C, con un
umbral de diagnóstico de $6.5% (48mmol/
mol), diagnostica sólo el 30% de la diabetes
casos identificados colectivamente usando A1C,
FPG, o PG 2 h, según Nacional
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S17
Etapa 2 Etapa 3
c Autoinmunidad c Hiperglucemia de nueva aparición
c Disglucemia c c Sintomático
Presintomático
c Múltiples autoanticuerpos c c Síntomas clínicos
Disglucemia: IFG y/o IGT c FPG 100– c Diabetes según criterios estándar
125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L)
c PG a las 2 h 140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l)
c A1C 5,7–6,4 % (39–47 mmol/mol) o $10 %
aumento de A1C
Encuesta de Examen de Salud y Nutrición Raza/Etnia/Hemoglobinopatías
(NHANES) datos (22). Las variantes de hemoglobina pueden interferir con
Al usar A1C para diagnosticar diabetes, la medición de A1C, aunque la mayoría
es importante reconocer que A1C es un Los ensayos en uso en los EE. UU. no se ven afectados por
las variantes más comunes. marcado dis
medida indirecta de los niveles promedio de glucosa
en sangre y tomar en cuenta otros factores Crepancias entre A1C medido y
consideración que puede afectar la glucosilación de los niveles de glucosa en plasma deben indicar
la hemoglobina independientemente de la glucemia, consideración de que el ensayo A1C puede no
como hemodiálisis, embarazo, VIH ser confiable para ese individuo. Para pacientes
tratamiento (23,24), edad, raza/etnicidad, con una variante de hemoglobina pero
estado de embarazo, antecedentes genéticos, recambio normal de glóbulos rojos, como
y anemia/hemoglobinopatías. (Ver aquellos con el rasgo de células falciformes, un A1C
OTRAS CONDICIONES QUE ALTERAN LA RELACIÓN debe usarse el ensayo sin interferencia de variantes
DE A1C Y GLICEMIA a continuación para más de hemoglobina. Una lista actualizada de ensayos
información.) de A1C con interferencias
está disponible en www.ngsp.org/interf.asp.
Edad afroamericanos heterocigotos para
Los estudios epidemiológicos que formaron la variante común de hemoglobina HbS
la base para recomendar A1C para diagnosticar puede tener, para cualquier nivel dado de media
diabetes incluyó solo adultos glucemia, A1C más bajo en aproximadamente un
poblaciones (22). Sin embargo, la ADA reciente 0,3% en comparación con aquellos sin el rasgo (26).
orientación clínica concluyó que A1C, Otra variante genética, la glucosa 6-fosfato
FPG, o PG de 2 h se puede utilizar para probar deshidrogenasa G202A ligada al cromosoma X,
prediabetes o diabetes tipo 2 en niños que porta el 11% de los afroamericanos, fue
y adolescentes (ver TAMIZAJE Y PRUEBAS asociado con una disminución en A1C de
PARA PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS alrededor del 0,8% en hombres homocigotos y
Y ADOLESCENTES abajo para información 0,7% en mujeres homocigóticas en comparación
adicional) (25). con los que no tienen la variante (27).
Tabla 2.2—Criterios para el diagnóstico de diabetes
FPG $126 mg/dL (7,0 mmol/L). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.*
O
PG a las 2 h $200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante la SOG. La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS,
utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.*
O
A1C $6,5 % (48 mmol/mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método que sea
Certificado por NGSP y estandarizado para el ensayo DCCT.*
O
En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, un plasma aleatorio
glucosa $200 mg/dL (11,1 mmol/L).
DCCT, Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas; SOG, glucosa oral
prueba de tolerancia; OMS, Organización Mundial de la Salud; PG a las 2 h, glucosa plasmática a las 2 h. *En ausencia de
Hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados anormales de la misma muestra o
en dos muestras de prueba separadas.
Machine Translated by Google

S18 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Incluso en ausencia de variantes de hemoglobina,
los niveles de A1C pueden variar según la raza o el
origen étnico independientemente de la glucemia (28–30). tiene resultados discordantes de dos pruebas
Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener niveles
de A1C más altos que los blancos no hispanos con
niveles similares de glucosa en ayunas y después de
la carga de glucosa (31). Aunque existen datos
contradictorios, los afroamericanos también pueden
tener niveles más altos de fructosamina y albúmina
glicosilada y niveles más bajos de 1,5-anhidroglucitol,
o en dos muestras de prueba diferentes, esto también
confirma el diagnóstico. Por otro lado, si un paciente
diferentes, entonces se debe repetir el resultado de la
prueba que está por encima del punto de corte de
diagnóstico, con una cuidadosa consideración de la
posibilidad de interferencia en el ensayo de A1C. El
diagnóstico se realiza sobre la base de la prueba
confirmada. Por ejemplo, si un paciente cumple el
criterio de diabetes de A1C (dos resultados $6,5% [48
y puede servir como una indicación para la
intervención en el marco de un ensayo
clínico. B
Diabetes inmunomediada
Esta forma, anteriormente denominada “diabetes
insulinodependiente” o “diabetes de inicio juvenil”,
representa del 5 al 10% de la diabetes y se debe a
autoinsuficiencia mediada por células.

lo que sugiere que su carga glucémica (particularmente mmol/mol]) pero no FPG (<126 mg/dL [7,0 mmol/L]), destrucción inmune de las células B del páncreas. Los
posprandial) puede ser mayor (32,33). De manera se debe considerar que esa persona tiene autoinmunemarcadores incluyen autoanticuerpos de
similar, los niveles de A1C pueden ser más altos para células de los islotes y autoanticuerpos contra GAD

una concentración de glucosa media determinada
cuando se miden con
monitorización continua de la glucosa (34).
A pesar de estas y otras diferencias informadas, la
asociación de A1C con el riesgo de complicaciones
diabetes.
Cada una de las pruebas tiene variabilidad
preanalítica y analítica, por lo que es posible que una
prueba que produzca un resultado anormal (es decir,
por encima del umbral de diagnóstico), cuando se
(GAD65), insulina, tirosina fosfatasas IA-2 e IA-2b y
transportador de zinc 8 (ZnT8). Se están realizando
numerosos estudios clínicos para probar varios
métodos de prevención de la diabetes tipo 1 en
personas con evidencia de autoinmunidad de los
islotes (www.clinicaltrials.gov y www.trialnet.org/our-

parece ser similar en afroamericanos y no.
blancos hispanos (35,36).
Otras condiciones que alteran la relación de
A1C y glucemia
En condiciones asociadas con aumento
repita, produzca un valor por debajo del punto de corte
de diagnóstico. Este escenario es probable para FPG
y PG de 2 h si las muestras de glucosa permanecen a
temperatura ambiente y no se centrifugan rápidamente.
Debido al potencial de variabilidad preanalítica, es
fundamental que las muestras de glucosa en plasma
research/prevention-studies) (12,45–49) . La etapa 1
de la diabetes tipo 1 se define por la presencia de dos
o más de estos marcadores autoinmunes. la
enfermedad tiene

recambio de glóbulos rojos, como enfermedad de se centrifuguen y se separen inmediatamente después fuertes asociaciones HLA, con enlace a los genes

células falciformes, embarazo (segundo y tercer de extraerlas. Si los resultados de las pruebas de los DQA y DQB. Estos alelos HLA DR/DQ pueden ser

trimestre), deficiencia de glucosa-6-fosfato pacientes se acercan a los márgenes del umbral de predisponentes o protectores (Tabla 2.1). Hay

deshidrogenasa (37,38), hemodiálisis, pérdida de diagnóstico, el profesional de la salud debe analizar consideraciones genéticas importantes, ya que la

sangre o transfusión reciente, o terapia con los signos y síntomas con el paciente y repetir la mayoría de las mutaciones que causan la diabetes se
prueba en 3 a 6 meses. heredan predominantemente. La importancia de las
eritropoyetina, solo glucosa en sangre plasmática se
deben utilizar criterios para diagnosticar la diabetes pruebas genéticas está en el asesoramiento genético

(39). A1C es menos confiable que la medición de que sigue. Algunas mutaciones están asociadas con

glucosa en sangre en otras condiciones, como el
estado posparto (40–42), VIH tratado con ciertos
inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores de la
transcriptasa inversa nucleósidos (NRTI) (23) y anemia
por deficiencia de hierro (43).
Confirmación del diagnóstico
A menos que haya un diagnóstico clínico
claro (p. ej., paciente en una crisis de
hiperglucemia o con síntomas clásicos de
hiperglucemia y glucosa plasmática aleatoria
de $200 mg/dL [11,1 mmol/L]), el diagnóstico
requiere dos resultados anormales de la
prueba, ya sea de la misma muestra (44) o
en dos muestras de ensayo separadas. Si
se usan dos muestras de prueba separadas,
se recomienda que la segunda prueba, que
puede ser una repetición de la prueba inicial
o una prueba diferente, se realice sin demora.
Por ejemplo, si la A1C es del 7,0 % (53 mmol/
mol) y un resultado repetido es del 6,8 % (51
mmol/mol), se confirma el diagnóstico de
diabetes. Si dos pruebas diferentes (como
A1C y FPG) están por encima del umbral de
diagnóstico cuando se analizan a partir de la misma muestra
otras condiciones, que luego pueden dar lugar a
Diagnóstico
exámenes de detección adicionales.
En un paciente con síntomas clásicos, la medición de
glucosa plasmática es suficiente para diagnosticar
diabetes (síntomas de hiperglucemia o crisis
La tasa de destrucción de las células B es bastante
hiperglucémica más una glucosa plasmática aleatoria
variable, siendo rápida en algunos individuos
de $200 mg/dL [11,1 mmol/L]). El nivel de glucosa es
(principalmente bebés y niños) y lenta en otros
crítico porque, además de confirmar que los síntomas
(principalmente adultos) (50). Los niños y adolescentes
se deben a la diabetes, informará las decisiones de
pueden presentar CAD como primera manifestación
manejo. Es posible que algunos proveedores también
de la enfermedad. Otros
deseen conocer la A1C para determinar la cronicidad
tiene hiperglucemia moderada en ayunas que puede
de la hiperglucemia. Los criterios para diagnosticar la
cambiar rápidamente a hiperglucemia severa y/o CAD
diabetes se enumeran en la Tabla 2.2.
con infección u otro estrés. Los adultos pueden retener
suficiente función de células B para prevenir la CAD
durante muchos años; estos individuos pueden tener
DIABETES TIPO 1 una remisión o una disminución de las necesidades de
insulina durante meses o años y, finalmente, volverse
Recomendaciones
dependientes de la insulina para sobrevivir y corren el
2.4 La detección del riesgo de diabetes tipo 1 con
riesgo de padecer cetoacidosis diabética (3–5,51,52).
un panel de autoanticuerpos de los islotes
En esta última etapa de la enfermedad, hay poca o
se recomienda actualmente en el contexto
ninguna secreción de insulina, como se manifiesta por
de un ensayo de investigación o se puede
niveles bajos o indetectables de péptido C en plasma.
ofrecer como una opción para los familiares
de primer grado de un probando con diabetes
La diabetes inmunomediada es la más
tipo 1. B 2.5 La persistencia de
forma común de diabetes en la infancia
autoanticuerpos es
y adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad,
un factor de riesgo para la diabetes clínica
incluso en la 8ª y 9ª década de la vida.
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Destrucción autoinmune de células b
tiene múltiples predisposiciones genéticas y
también está relacionado con factores ambientales
que todavía están mal definidos. Aunque
los pacientes no suelen ser obesos cuando
presentan diabetes tipo 1, la obesidad es cada vez
más común en el
población, y hay evidencia de que
también puede ser un factor de riesgo para el tipo 1
diabetes. Como tal, la obesidad no debe
descartar el diagnóstico. personas con tipo
1 diabetes también son propensos a otros trastornos
autoinmunes como Hashimoto
tiroiditis, enfermedad de Graves, enfermedad celíaca,
enfermedad de Addison, vitíligo, hepatitis autoinmune,
miastenia gravis y
anemia perniciosa (consulte la Sección 4 “Evaluación
médica integral y evaluación de comorbilidades”,
https://doi
.org/10.2337/dc21-S004).
Diabetes tipo 1 idiopática
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen
etiologías conocidas. Estos pacientes tienen
insulinopenia permanente y son propensos
cetoacidosis diabética pero sin evidencia de células b
autoinmunidad Sin embargo, sólo una minoría
de los pacientes con diabetes tipo 1 se encuentran en
esta categoría. Individuos con diabetes tipo 1
autoanticuerpos negativos de africanos
o Ascendencia asiática puede sufrir episódico
CAD y exhiben diversos grados de insulina
deficiencia entre episodios (posiblemente
diabetes propensa a la cetosis). Esta forma de
diabetes es fuertemente hereditaria y no es HLA
asociado. Un requisito absoluto para
la terapia de reemplazo de insulina en pacientes
afectados puede ser intermitente.
necesario para determinar la causa de la célula b
destrucción en este raro escenario clínico.
Detección del riesgo de diabetes tipo 1
La incidencia y prevalencia del tipo 1
la diabetes está aumentando (53). Pacientes con
La diabetes tipo 1 a menudo se presenta de forma aguda
síntomas de diabetes y marcadamente
niveles elevados de glucosa en sangre, y
aproximadamente un tercio son diagnosticados con
CAD potencialmente mortal (2). Múltiples estudios
indican que medir los autoanticuerpos de los islotes
en individuos genéticamente en riesgo
para la diabetes tipo 1 (p. ej., familiares de
aquellos con diabetes tipo 1 o individuos
de la población general con tipo 1
factores genéticos asociados a la diabetes) identifica
a las personas que pueden desarrollar diabetes tipo 1
diabetes (10). Tales pruebas, junto con
educación sobre los síntomas de la diabetes y
seguimiento estrecho, puede permitir la identificación
más temprana de la aparición de diabetes tipo 1. UN
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S19
estudio informó el riesgo de progresión a
adultos de cualquier edad con sobrepeso
diabetes tipo 1 desde el momento de la seroconversión
u obesidad (IMC $25
a la positividad de autoanticuerpos en
kg/m2 o $23 kg/m2 en asiático
tres cohortes pediátricas de Finlandia,
americanos) y que tienen uno
Alemania y EE. UU. De los 585 niños
o más factores de riesgo adicionales
que desarrollaron más de dos autoanticuerpos, casi
para la diabetes (Tabla 2.3). B
el 70% desarrolló tipo 1
2.8 Pruebas de prediabetes y/o
diabetes dentro de 10 años y 84% dentro
Se debe considerar la diabetes tipo 2 en
15 años (45). Estos hallazgos son altamente
mujeres con más de
significativo porque mientras el alemán
planificación de peso u obesidad
grupo fue reclutado de la descendencia de
embarazo y/o que tienen
padres con diabetes tipo 1, el finlandés
uno o más factores de riesgo adicionales
y grupos estadounidenses fueron reclutados
para la diabetes (Tabla 2.3). C
de la población en general. Cabe destacar que los
2.9 Para todas las personas, las pruebas deben
hallazgos en los tres grupos fueron
comienza a los 45 años. B
lo mismo, sugiriendo que lo mismo
2.10 Si las pruebas son normales, repita las
secuencia de eventos que condujo a la enfermedad clínica
pruebas realizadas a un mínimo de
tanto en casos “esporádicos” como familiares de
Los intervalos de 3 años son razonables,
Diabetes tipo 1. De hecho, el riesgo de tipo 1
antes con síntomas. C
la diabetes aumenta a medida que el número de rel
2.11 Para realizar pruebas de prediabetes y tipo
aumentos anticipados de autoanticuerpos detectados
2 diabetes, glucosa plasmática en
(48,54,55). En Los determinantes ambientales de la
ayunas, glucosa plasmática de 2 h
diabetes en los jóvenes (TEDDY)
durante 75 g de tolerancia oral a la glucosa
estudio, la diabetes tipo 1 se desarrolló en el 21%
y A1C son igualmente apropiados (Tabla
de 363 sujetos con al menos un autoanticuerpo a los
2.2 y Tabla
3 años de edad (56).
2.5). B
Actualmente hay una falta de aceptación
2.12 En pacientes con prediabetes y
y programas de detección clínicamente validados
diabetes tipo 2, identificar y
fuera del entorno de investigación;
tratar otras enfermedades cardiovasculares
por lo tanto, actualmente no se realizan pruebas clínicas
aliviar los factores de riesgo. UN
generalizadas de individuos asintomáticos de bajo riesgo.
2.13 Detección basada en el riesgo de
recomendado debido a la falta de aprobación
prediabetes y/o diabetes tipo 2
intervenciones terapéuticas. Sin embargo, uno
debe ser considerado después de la
debe considerar referir a familiares de
inicio de la pubertad o después de 10
aquellos con diabetes tipo 1 para la prueba de
años de edad, lo que ocurra
autoanticuerpos de los islotes para la evaluación del riesgo
antes, en niños y adolescentes con
en el marco de un estudio de investigación clínica
sobrepeso (BMI$85th
(ver www.trialnet.org). Individuos que
percentil) u obesidad (IMC $95
el resultado positivo debe recibir asesoramiento sobre
percentil) y que tienen uno o
el riesgo de desarrollar diabetes, diabetes
más factor de riesgo para la diabetes. (Ver
síntomas y prevención de la CAD. Se están realizando
Tabla 2.4 para la calificación de la evidencia de
numerosos estudios clínicos
factores de riesgo.) B
para probar varios métodos de prevención
2.14 Los pacientes con VIH deben ser
y el tratamiento de la diabetes tipo 1 en etapa 2 en
examinado para diabetes y prediabetes
aquellos con evidencia de autoinmunidad con
con glucosa en ayunas
resultados prometedores (ver www.clinicaltrials
prueba antes de comenzar la terapia
.gov y www.trialnet.org).
antirretroviral, al momento de cambiar la
terapia antirretroviral, y
PREDIABETES Y TIPO 2
326 meses después de iniciar o
DIABETES
cambiar la terapia antirretroviral.
Recomendaciones Si los resultados de la evaluación inicial son
2.6 Detección de prediabetes y normal, la glucosa en ayunas debe
diabetes tipo 2 con un informal revisarse anualmente. mi
evaluación de los factores de riesgo o
las herramientas validadas deben ser consideradas
Prediabetes
ered en adultos asintomáticos. B
“Prediabetes” es el término que se usa para las
2.7 Pruebas de prediabetes y/o
personas cuyos niveles de glucosa no alcanzan
diabetes tipo 2 en asintomáticos
los criterios para la diabetes pero son demasiado altos
las personas deben ser consideradas en
considerarse normal (35,36). Pacientes
Machine Translated by Google

S20 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

de desarrollar diabetes entre el 25 % y el 50 % y

Tabla 2.3: Criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos 1. Se debe considerar la
realización de pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC de $25 kg/m2 o $23 kg/m2 en estadounidenses de un riesgo relativo 20 veces mayor en comparación
origen asiático) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo : c Pariente de primer grado con diabetes con la A1C del 5,0 % (31 mmol/ mol) (60). En un
c Raza/origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano, asiático americano, estudio comunitario de adultos afroamericanos y
blancos no hispanos sin diabetes, la A1C inicial
isleño del Pacífico)
fue un predictor más fuerte de diabetes y eventos
c Antecedentes de
cardiovasculares subsiguientes que la glucosa
ECV c Hipertensión ($140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión) c Nivel
de colesterol HDL <35 mg/dL (0,90 mmol/L) y/o nivel de triglicéridos <0,250 mg/dL
en ayunas (61). Otros análisis sugieren que la
(2,82 mmol/L) A1C de 5,7 % (39 mmol/mol) o superior se asocia
c Mujeres con síndrome de ovario poliquístico con un riesgo de diabetes similar al de la
c Inactividad física c Otras condiciones clínicas
asociadas con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad severa, acantosis
nigricanos)
participantes de alto riesgo en el Programa de
2. Los pacientes con prediabetes (A1C $5,7 % [39 mmol/mol], IGT o IFG) deben hacerse la prueba anualmente.
Prevención de la Diabetes (DPP) (62), y la A1C
3. Las mujeres a las que se les diagnosticó DMG deben hacerse pruebas de por vida al menos cada 3 años.
al inicio del estudio fue un fuerte predictor del
4. Para todos los demás pacientes, las pruebas deben comenzar a los 45 años. desarrollo de diabetes definida por la glucosa
5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse en intervalos mínimos de 3 años, con la consideración durante el DPP y su seguimiento (63). Por lo
de pruebas más frecuentes según los resultados iniciales y el estado de riesgo.
tanto, es razonable considerar un rango de A1C
6. VIH
de 5,7 a 6,4 % (39 a 47 mmol/mol) como
ECV, enfermedad cardiovascular; DMG, diabetes mellitus gestacional; IFG, alteración de la glucosa en ayunas; IGT, identificación de personas con prediabetes. Al
alteración de la tolerancia a la glucosa. igual que aquellos con IFG y/o IGT, los individuos
con A1C de 5.7 a 6.4 % (39 a 47 mmol/mol)
deben ser informados de su mayor riesgo de
con prediabetes se definen por la presencia de 7,8 a 11,0 mmol/L) (59). Cabe señalar que la diabetes y
IFG y/o IGT y/o A1C 5.7–6.4% (39–47 mmol/ Organización Mundial de la Salud (OMS) y CVD y asesorado sobre estrategias efectivas
mol) (Tabla 2.5). La prediabetes no debe verse muchas otras organizaciones de diabetes definen estrategias para reducir sus riesgos (consulte la
como una entidad clínica en sí misma, sino como el límite de IFG en 110 mg/dL (6,1 mmol/L). Sección 3 “Prevención o retraso de la diabetes
un mayor riesgo de diabetes. tipo 2”, https://doi.org/10.2337/dc21-S003 ). De
Al igual que con las medidas de glucosa, manera similar a las mediciones de glucosa, el
y enfermedad cardiovascular (ECV). Los criterios varios estudios prospectivos que usaron A1C continuo de riesgo es curvilíneo, por lo que a
para las pruebas de diabetes o prediabetes en para predecir la progresión a diabetes definida medida que aumenta la A1C, el riesgo de
adultos asintomáticos se describen en la Tabla por los criterios de A1C demostraron una fuerte diabetes aumenta de manera desproporcionada
2.3. La prediabetes se asocia con obesidad asociación continua entre A1C y la diabetes (60). Se deben realizar intervenciones agresivas
(especialmente obesidad abdominal o visceral), subsiguiente. En una revisión sistemática de 44 y un seguimiento atento para aquellos que se
dislipidemia con triglicéridos elevados y/o 203 personas de 16 estudios de cohortes con un consideran de muy alto riesgo (p. ej., aquellos
colesterol HDL bajo e hipertensión. intervalo de seguimiento de 5,6 años en promedio con A1C 0,6,0 % [42 mmol/mol]).
(rango de 2,8 a 12 años), aquellos con A1C entre La Tabla 2.5 resume las categorías de
5,5 % y 6,0 % (entre 37 y 42 mmol/mol) tuvieron prediabetes y la Tabla 2.3 los criterios para las
El una aumento sustancial del riesgo de diabetes pruebas de prediabetes. La prueba de riesgo de
diagnóstico IFG se define como niveles (incidencia a 5 años del 9% al 25%). Aquellos diabetes de la ADA es una opción adicional de
de FPG de 100 a 125 mg/dL (de 5,6 a 6,9 con un rango de A1C de 6.0 a 6.5 % (42 a 48 evaluación para determinar la idoneidad de las
mmol/L) (57,58) e IGT como PG de 2 h mmol/mol) tenían un riesgo de 5 años pruebas de diabetes o prediabetes en adultos
durante 75 g OGTT niveles de 140 a 199 mg/dL (de asintomáticos (Fig. 2.1) (diabetes.org/socrisktest).
Para obtener antecedentes adicionales sobre los
factores de riesgo y la detección de prediabetes,
consulte
Tabla 2.4: Detección basada en el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes en niños y adolescentes asintomáticos en un
entorno clínico (202) TAMIZAJE Y PRUEBAS PARA PREDIABETES Y

La prueba debe considerarse en jóvenes* que tienen sobrepeso ($85.° percentil) u obesidad ($95.° percentil) A y que DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS y
tienen uno o más factores de riesgo adicionales según la fuerza de su asociación con la diabetes: c también TAMIZAJE Y PRUEBAS PARA PREDIABETES
Antecedentes maternos de diabetes o DMG durante gestación del niño A c Historial familiar de diabetes tipo 2 Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
en un pariente de primer o segundo grado A c Raza/origen étnico (nativos americanos, afroamericanos, latinos,
CENTAVOS abajo.
asiáticos americanos,

Isleño) A Diabetes tipo 2

c Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigricans, La diabetes tipo 2, anteriormente conocida
hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso al nacer pequeño para la edad gestacional) como “diabetes no insulinodependiente”
B o “diabetes del adulto”, representa del 90
DMG, diabetes mellitus gestacional. *Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra al 95% de todas las diabetes. Esta forma
primero. Si las pruebas son normales, se recomienda repetir las pruebas en intervalos mínimos de 3 años (o con mayor engloba a las personas que tienen
frecuencia si el IMC aumenta o el perfil de factores de riesgo se deteriora). Existen informes de diabetes tipo 2 antes de
deficiencia relativa (en lugar de absoluta)
los 10 años, y esto se puede considerar con numerosos factores de riesgo.
de insulina y resistencia periférica a la insulina.
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Tabla 2.5—Criterios que definen la prediabetes*
FPG 100 mg/dL (5,6 mmol/L) a 125 mg/dL (6,9 mmol/L) (IFG)
O fuerte predictor de efectos adversos.
PG de 2 h durante OGTT de 75 g 140 mg/dL (7,8 mmol/L) a 199 mg/dL (11,0 mmol/L) (IGT)
O previenen la progresión de
A1C 5,7–6,4 % (39–47 mmol/mol)
FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, alteración de la glucosa en ayunas; IGT, alteración de la tolerancia a la glucosa; SOG,
test oral de tolerancia a la glucosa; PG a las 2 h, glucosa plasmática a las 2 h. *Para las tres pruebas, el riesgo es continuo,
extendiéndose por debajo del límite inferior del rango y volviéndose desproporcionadamente mayor en el
extremo superior del rango.
Al menos inicialmente, y a menudo a lo largo
toda su vida, estos individuos no pueden
necesitan tratamiento con insulina para sobrevivir.
Hay varias causas del tipo 2
diabetes. Aunque las etiologías específicas
no se conocen, destrucción autoinmune
de células b no ocurre, y los pacientes sí
no tener ninguna de las otras causas conocidas
de diabetes La mayoría, pero no todos, los pacientes
con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o
obesidad. El exceso de peso en sí mismo causa algunos
grado de resistencia a la insulina. Pacientes que
no tener obesidad ni sobrepeso por
los criterios tradicionales de ponderación pueden tener un
aumento del porcentaje de grasa corporal distribuida
predominantemente en el abdomen
región.
La CAD rara vez ocurre espontáneamente en
diabetes tipo 2; cuando se ve, por lo general
surge en asociación con el estrés de
otra enfermedad como infección, infarto de miocardio
o con el uso de
ciertos medicamentos (p. ej., corticosteroides,
antipsicóticos atípicos y sodio-glucosa)
inhibidores del cotransportador 2) (64,65). Tipo
2 la diabetes con frecuencia no se diagnostica
durante muchos años porque la hiperglucemia
se desarrolla gradualmente y, en etapas más tempranas,
a menudo no es lo suficientemente grave para el paciente
para notar los síntomas clásicos de la diabetes
causada por la hiperglucemia. Sin embargo,
incluso los pacientes no diagnosticados tienen un
mayor riesgo de desarrollar macrovascular
y complicaciones microvasculares.
Los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener
niveles de insulina que parecen normales o elevados,
pero la falta de normalización de la sangre
glucosa refleja un defecto relativo en
Secreción de insulina estimulada por glucosa. Por lo tanto,
la secreción de insulina es defectuosa en estos
pacientes e insuficiente para compensar
para la resistencia a la insulina. Resistencia a la insulina
puede mejorar con reducción de peso, ejercicio y/o
tratamiento farmacológico
de hiperglucemia, pero rara vez se restaura
a la normalidad Intervenciones recientes con dieta
intensiva y ejercicio o cirugía
pérdida de peso han llevado a la remisión de la
diabetes (66–72) (consulte la Sección 8 “Obesidad
Gestión para el Tratamiento de Tipo
2 Diabetes”, https://doi.org/10.2337/
dc21-S008).
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
aumenta con la edad, la obesidad y la falta de
actividad física. Ocurre con más frecuencia en
mujeres con gestación previa.
diabetes mellitus (DMG), con hipertensión o
dislipidemia, con poliquistosis
síndrome de ovario, y en ciertas razas /
subgrupos étnicos (afroamericanos,
indio americano, hispano/latino y
Asiático americano). A menudo se asocia
con una fuerte predisposición genética o
antecedentes familiares en familiares de primer grado
(más que la diabetes tipo 1). Sin embargo,
la genética de la diabetes tipo 2 es
pobremente entendido y bajo intenso
investigación en esta era de precisión
medicina (13). En adultos sin factores de riesgo
tradicionales de diabetes tipo 2
y/o edad más joven, considere la prueba de
autoanticuerpos de los islotes (p. ej., autoanticuerpos
GAD65) para excluir el diagnóstico de tipo 1
diabetes.
Detección y pruebas de prediabetes
y diabetes tipo 2 en pacientes asintomáticos
Adultos
Detección de prediabetes y riesgo de diabetes tipo
2 a través de una evaluación informal
de factores de riesgo (Cuadro 2.3) o con una
herramienta de evaluación, como el riesgo de la ADA
(Fig. 2.1) (en línea en diabetes.org/
socriktest), se recomienda para orientar
proveedores sobre si es apropiado realizar una
prueba diagnóstica (Tabla 2.2).
La prediabetes y la diabetes tipo 2 se encuentran
criterios para las condiciones en las que
la detección mediante cribado es adecuada.
Ambas condiciones son comunes e im
plantear importantes problemas clínicos y públicos
cargas de salud. A menudo hay un largo
fase presintomática antes del diagnóstico de
diabetes tipo 2. Pruebas simples
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S21
para detectar enfermedades preclínicas son fácilmente
disponible. La duración de la carga glucémica es un
resultados. Hay intervenciones efectivas que
prediabetes a la diabetes (consulte la Sección 3
“Prevención o retraso de la diabetes tipo 2”,
https://doi.org/10.2337/dc21-S003) y
reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes
(73) (ver Sección 10 “Enfermedades cardiovasculares
y manejo de riesgos,” https://doi
.org/10.2337/dc21-S010, y Sección 11
“Complicaciones Microvasculares y Pie
Cuidado”, https://doi.org/10.2337/dc21-S011).
En los Institutos Nacionales más recientes
de Salud (NIH) Prevención de la Diabetes
Estudio de resultados del programa (DPPOS)
informe, prevención de la progresión de
prediabetes a la diabetes (74) resultó en
tasas más bajas de desarrollo de retinopatía
y nefropatía (75). Impacto similar
sobre las complicaciones de la diabetes se informó
con detección, diagnóstico y manejo integral de
factores de riesgo en el Reino Unido
Datos de enlace de datos de investigación de práctica clínica
bases (73). En ese informe, la progresión desde
prediabetes a diabetes riesgo aumentado
de complicaciones
Aproximadamente una cuarta parte de las personas
con diabetes en los EE. UU. y casi la mitad
de asiáticos e hispanoamericanos con
diabetes no están diagnosticadas (57,58). Aunque
la detección de individuos asintomáticos para
identificar a aquellos con prediabetes
o la diabetes puede parecer razonable, no se han
llevado a cabo ensayos clínicos rigurosos para
demostrar la eficacia de dicha detección.
realizado y es improbable que ocurra.
Según una estimación de la población, la diabetes
en mujeres en edad fértil está infradiagnosticada
(76). empleando una probabilidad
modelo, Peterson et al. (77) demostrado
Costo y beneficios para la salud de las pruebas de detección
previas a la concepción.
Un gran ensayo controlado aleatorio europeo
comparó el impacto de
detección de diabetes y cuidados intensivos
intervención multifactorial con la de
detección y atención de rutina (78). General
pacientes de práctica entre las edades de
40 y 69 años fueron examinados para detectar
diabetes y asignados aleatoriamente por práctica al
tratamiento intensivo de múltiples
factores de riesgo o atención diabética de rutina. Af
Después de 5,3 años de seguimiento, factores de riesgo de ECV
mejoraron modestamente pero significativamente
con tratamiento intensivo en comparación con
atención de rutina, pero la incidencia de la primera ECV
eventos o la mortalidad no fue significativamente
diferente entre los grupos (59). Él
Machine Translated by Google

S22 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Figura 2.1—Prueba de riesgo de la ADA (diabetes.org/socrisktest).

excelente atención brindada a los pacientes en el
grupo de atención de rutina y la falta de un
brazo de control no blindado limitado el au
capacidad de Thors para determinar si
la detección y el tratamiento temprano mejoraron
resultados en comparación con ningún cribado
y tratamiento posterior después de clínica di
agnosis Los estudios de modelos de simulación por
computadora sugieren que los principales beneficios
es probable que se acumulen a partir del diagnóstico
y tratamiento tempranos de la hiperglucemia y los
factores de riesgo cardiovascular en
diabetes tipo 2 (79); además, tamizaje, a partir de
los 30 o 45 años y
independiente de los factores de riesgo, puede ser
rentable ($11,000 por año de vida ajustado por
calidad ganado en datos de modelos de 2010) (80).
Rentabilidad de
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
se ha reforzado el cribado en la cohorte
estudios (81,82).
Consideraciones adicionales sobre
las pruebas de diabetes tipo 2 y prediabetes en
pacientes asintomáticos incluyen
el seguimiento.
Edad
La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes.
Las pruebas deben comenzar a más tardar a la edad
45 años para todos los pacientes. La detección debe
considerarse en adultos de cualquier edad con
sobrepeso u obesidad y uno o más
factores de riesgo para la diabetes.
IMC y etnicidad
En general, IMC $25 kg/m2 es un factor de riesgo
para la diabetes Sin embargo, los datos sugieren que
el punto de corte del IMC debe ser más bajo para el
Población asiática americana (83,84). Él
Los puntos de corte del IMC caen consistentemente entre
23 y 24 kg/m2 (sensibilidad del 80%)
para casi todos los subgrupos asiático-americanos
(con niveles ligeramente más bajos para los japoneses
americanos). Esto hace un corte redondeado.
punto de 23 kg/m2 práctico. Un argumento
se puede hacer para empujar el punto de corte del IMC a
inferior a 23 kg/m2 a favor de una mayor
sensibilidad; sin embargo, esto llevaría a
una especificidad inaceptablemente baja (13,1%).
Los datos de la OMS también sugieren que un
Se debe usar un IMC de $23 kg/m2 para
definir un mayor riesgo en los estadounidenses de origen asiático
(85). El hallazgo de que entre un tercio y la mitad de
la diabetes en los estadounidenses de origen asiático es
no diagnosticada sugiere que la prueba es
no ocurre en umbrales de IMC más bajos
(86,87).
La evidencia también sugiere que otras poblaciones
pueden beneficiarse de un recorte más bajo del IMC.
puntos. Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte
multiétnico, para una tasa de incidencia de diabetes
equivalente, un IMC de 30 kg/
m2 en blancos no hispanos equivalía a un IMC de
26 kg/m2 en africanos
estadounidenses (88).
medicamentos
Ciertos medicamentos, como glucocorticoides,
diuréticos tiazídicos, algunos medicamentos para el
VIH (23) y antipsicóticos atípicos
(66), se sabe que aumentan el riesgo de
diabetes y debe ser considerado cuando
decidir si realizar la detección.
VIH
Las personas con VIH tienen un mayor riesgo
para desarrollar prediabetes y diabetes pruebas en
terapias antirretrovirales (ARV), por lo que
se recomienda un protocolo de tamizaje
(89). La prueba A1C puede subestimar
glucemia en personas con VIH; No lo es
recomendado para el diagnóstico y puede
presentan desafíos para el monitoreo (24).
En aquellos con prediabetes, la pérdida de peso
a través de una alimentación sana y física
la actividad puede reducir la progresión hacia la
diabetes. Entre los pacientes con VIH
y diabetes, atención médica preventiva
El uso de un enfoque utilizado en pacientes sin VIH
es fundamental para reducir los riesgos de
microvascular y macrovascular com
plicaciones El riesgo de diabetes aumenta con
ciertos IP e NRTI. Diabe de nueva aparición
se estima que ocurren en más de
5% de los pacientes infectados por el VIH en IP,
mientras que más del 15% puede tener prediabetes
(90). Los PI están asociados con
resistencia a la insulina y también puede conducir a
apoptosis de las células B del páncreas. NRTI
también afectan la distribución de la grasa (tanto la
hipertrofia como la lipoatrofia del labio), lo que
está asociado con la resistencia a la insulina. Para
pacientes con VIH y ARV asociados
hiperglucemia, puede ser apropiado
considerar la suspensión de los agentes ARV
problemáticos si es seguro y eficaz
Hay alternativas disponibles (91). Antes
sustituciones de ARV, considere cuidadosamente el
posible efecto sobre el control virológico del VIH y
los posibles efectos adversos
efectos de los nuevos agentes ARV. En algunos
casos, los agentes antihiperglucémicos aún pueden
ser necesario.
Intervalo de prueba
Se desconoce el intervalo apropiado entre las
pruebas de detección (92). Lo racional
para el intervalo de 3 años es que con este
intervalo, el número de pruebas falsas positivas
que requieren pruebas de confirmación
reducirse y los individuos con falsos
las pruebas negativas se volverán a analizar antes
transcurre un tiempo considerable y se desarrollan
complicaciones (92). En individuos especialmente
de alto riesgo, particularmente con peso
ganancia, los intervalos más cortos entre las pruebas
pueden ser útiles.
Proyección comunitaria
Idealmente, las pruebas deben llevarse a cabo
dentro de un entorno de atención de la salud debido a
la necesidad de seguimiento y tratamiento.
Tamizaje comunitario fuera de un centro de salud
En general, no se recomienda el entorno de atención
porque las personas con pruebas positivas
es posible que no busque o no tenga acceso a
pruebas de seguimiento y atención adecuadas. Sin
embargo, en situaciones específicas en las que un
se establece un sistema de derivación adecuado
de antemano para las pruebas positivas, se puede
considerar la detección comunitaria. Las pruebas
comunitarias también pueden estar mal dirigidas;
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S23
es decir, puede no llegar a los grupos más
en riesgo y probar de manera inapropiada a aquellos en
muy bajo riesgo o incluso aquellos que tienen
ya ha sido diagnosticado (93).
Detección en prácticas dentales
Debido a que la enfermedad periodontal está
asociada con la diabetes, la utilidad de la detección
en un entorno dental y la derivación a
atención primaria como un medio para mejorar la
diagnóstico de prediabetes y diabetes
ha sido explorado (94-96), con una
estudio que estima que el 30% de los pacientes
$30 años de edad atendidos en odontología general
prácticas tenían disglucemia (96,97). UN
estudio similar en 1.150 pacientes dentales 0,40
años en India reportó 20.69% y
14,60% cumple criterios de prediabetes
y diabetes usando glucosa en sangre al azar. Se
necesita más investigación para dem
demostrar la viabilidad, eficacia,
y la rentabilidad de la detección en
esta configuración.
Detección y pruebas de prediabetes
y diabetes tipo 2 en niños y
Adolescentes
En la última década, la incidencia y
prevalencia de diabetes tipo 2 en niños
y adolescentes ha aumentado dramáticamente,
especialmente en poblaciones de minorías raciales
y étnicas (53). Consulte la Tabla 2.4 para
recomendaciones sobre la detección basada en el
riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes en
niños y adolescentes asintomáticos
en un entorno clínico (25). Consulte la Tabla 2.2 y
Tabla 2.5 para los criterios para el diagnóstico de
diabetes y prediabetes, respectivamente, que se
aplican a niños, adolescentes,
y adultos Consulte la Sección 13 “Niños y
Adolescentes” (https://doi.org/10.2337/
dc21-S013) para obtener información adicional sobre
Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.
Algunos estudios cuestionan la validez de
A1C en la población pediátrica, especialmente
entre ciertas etnias, y sugieren
OGTT o FPG como diagnóstico más adecuado
pruebas (98). Sin embargo, muchos de estos
estudios no reconocen que los criterios de diagnóstico
de diabetes se basan en estudios a largo plazo.
los resultados de salud y las validaciones no son
disponibles actualmente en la población pediátrica
(99). La ADA reconoce
los datos limitados que respaldan la A1C para el
diagnóstico de diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes Aunque A1C no se recomienda para
el diagnóstico de diabetes en
niños con fibrosis quística o síntomas
sugestivos de inicio agudo de diabetes tipo 1 y solo
análisis de A1C sin
Machine Translated by Google
S24 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
interferencia son apropiadas para niños con
hemoglobinopatías, la
ADA continúa recomendando A1C
para el diagnóstico de diabetes tipo 2 en
esta cohorte para disminuir las barreras a
cribado (100,101).
RELACIONADA CON LA FIBROSIS QUÍSTICA
DIABETES
Recomendaciones
2.15 Detección anual de quistes
diabetes relacionada con fibrosis (CFRD)
con tolerancia oral a la glucosa
la prueba debe comenzar a la edad de 10 años
en todos los pacientes con fibrosis quística
no diagnosticado previamente con
CFRD. B
2.16 A1C no se recomienda como
prueba de detección de fibrosis quística–
diabetes relacionada. B
2.17 Pacientes con fibrosis quística–
la diabetes relacionada debe ser
tratados con insulina para lograr
metas glucémicas individualizadas. UN
2.18 Comenzando 5 años después del
diagnóstico de fibrosis quística relacionada
diabetes, control anual de
Se recomiendan las complicaciones de
la diabetes. mi
La diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD) es
la comorbilidad más común en las personas
con fibrosis quística, que ocurre en aproximadamente
20% de los adolescentes y 40-50% de los adultos
(102). Diabetes en esta población, en comparación
con individuos con tipo 1 o
diabetes tipo 2, se asocia con peores
estado nutricional, enfermedad pulmonar
inflamatoria más grave y mayor mortalidad. La
insuficiencia de insulina es la principal
defecto en CFRD. Determinado genéticamente
función de las células b y resistencia a la insulina
asociado con infección e inflamación también
puede contribuir al desarrollo de CFRD. anomalías
más leves de
tolerancia a la glucosa son aún más comunes y
ocurren a edades más tempranas que la DRFQ.
Si las personas con IGT deben ser
tratado con reemplazo de insulina ha
actualmente no ha sido determinado. Aunque
detección de diabetes antes de la edad de
10 años puede identificar el riesgo de progresión
a CFRD en aquellos con glucosa anormal
tolerancia, no se ha establecido ningún beneficio
con respecto al peso, altura,
IMC o función pulmonar. OGTT es la prueba de
detección recomendada; sin embargo, publicaciones
recientes sugieren que un corte de A1C
umbral de punto de 5,5% (5,8% en un segundo
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
estudio) detectaría más del 90%
de casos y reducir la detección de pacientes
carga (103,104). Los estudios en curso son
en marcha para validar este enfoque.
Independientemente de la edad, la pérdida de peso o la falta de
el aumento de peso esperado es un riesgo para CFRD
y debe impulsar la detección (103,104).
El paciente de la Fundación de Fibrosis Quística
Registro (105) evaluó 3.553 quistes
pacientes con fibrosis y diagnosticados 445
(13%) con DRFQ. Diagnóstico precoz y
el tratamiento de la DRFQ se asoció con
preservación de la función pulmonar. El paciente
de la Sociedad Europea de Fibrosis Quística
Registro informó un aumento en CFRD
con la edad (aumentó 10% por década),
genotipo, disminución de la función pulmonar y
sexo femenino (106,107). Monitoreo continuo de
glucosa o HOMA de células b
la función (108) puede ser más sensible
que la OGTT para detectar el riesgo de progresión
a CFRD; sin embargo, la evidencia que relaciona estos
faltan resultados a largo plazo,
y estas pruebas no se recomiendan para
cribado fuera del entorno de investigación
(109).
La mortalidad por DRFQ ha disminuido
significativamente con el tiempo, y la brecha en la
mortalidad entre los pacientes con fibrosis quística
con y sin diabetes se ha reducido considerablemente
(110). hay limitado
datos de ensayos clínicos sobre la terapia para CFRD. Él
El estudio más grande comparó tres regímenes:
insulina aspart antes de las comidas, repaglinida o
placebo oral en pacientes con fibrosis quística
con diabetes o tolerancia anormal a la glucosa.
Todos los participantes tuvieron pérdida de peso en
el año anterior al tratamiento; sin embargo,
en el grupo tratado con insulina, este patrón
se invirtió, y los pacientes ganaron 0,39
(6 0,21) Unidades de IMC (P 5 0,02). Él
el grupo tratado con repaglinida tuvo
aumento de peso, pero esto no se mantuvo
a los 6 meses. El grupo de placebo siguió perdiendo
peso (110). restos de insulina
la terapia más utilizada para la DRFQ
(111). La razón principal para el uso de
insulina en pacientes con CFRD es inducir
un estado anabólico mientras promueve la retención
de mac ronutrientes y el aumento de peso.
Recursos adicionales para la clínica
la gestión de la DRFQ se puede encontrar en el
declaración de posición “Lineamientos de la guía de
atención clínica para la diabetes relacionada con la fibrosis quística:
Una declaración de posición de los estadounidenses
Asociación de Diabetes y Práctica Clínica
tice Guideline of the Cystic Fibrosis Foundation,
avalada por Pediatric Endocrine
Society” (112) y en el International
Sociedad de Pediatría y Adolescentes
Guías de práctica clínica de diabetes mellitus 2014
(102).
POSTRASPLANTE
DIABETES MELLITUS
Recomendaciones
2.19 Los pacientes deben ser examinados
después del trasplante de órganos para
hiperglucemia, con un formal
el diagnóstico de diabetes mellitus
postrasplante es mejor
una vez que el paciente está estable en
un régimen inmunosupresor
y en ausencia de un agudo
infección. B
2.20 La prueba de tolerancia oral a la glucosa
es la prueba preferida para hacer una
diagnóstico de diabetes mellitus
postrasplante. B
2.21 Regímenes inmunosupresores
demostrado que proporciona los mejores
resultados para la supervivencia del
paciente y del injerto, independientemente
de diabetes postrasplante
riesgo de mellitus. mi
En la literatura se utilizan varios términos para
describir la presencia de diabetes después del
trasplante de órganos (113).
“Diabetes de nueva aparición después del
trasplante” (NODAT) es una de esas designaciones
que describe a los individuos que desarrollan
diabetes de nueva aparición después del trasplante.
NODAT excluye a pacientes con diabetes
pretrasplante que no fue diagnosticada
así como la hiperglucemia postrasplante
que se resuelve en el momento del alta
(114). Otro término, “diabetes mellitus
postrasplante” (PTDM) (114,115),
describe la presencia de diabetes en
el contexto posterior al trasplante, independientemente
del momento de aparición de la diabetes.
La hiperglucemia es muy común durante
el período postrasplante temprano, con
90% de los receptores de aloinjertos de riñón
presentan hiperglucemia en los primeros
semanas después del trasplante (114–117).
En la mayoría de los casos, dicha hiperglucemia
inducida por estrés o esteroides se resuelve con la
hora de alta (117,118). Aunque
el uso de terapias inmunosupresoras
es un importante contribuyente al desarrollo de
PTDM, los riesgos de trasplante
rechazo superan los riesgos de PTDM y
el papel del proveedor de cuidado de la diabetes es
tratar adecuadamente la hiperglucemia
independientemente del tipo de inmunosupresión
(114). Los factores de riesgo para PTDM incluyen
tanto los riesgos generales de la diabetes (como la edad,
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
antecedentes familiares de diabetes, etc.) así como
como factores específicos del trasplante, como
uso de agentes inmunosupresores (119).
Mientras que la hiperglucemia postrasplante es un
factor de riesgo importante para
PTDM posterior, un diagnóstico formal
de PTDM se hace de manera óptima una vez que el
el paciente se encuentra estable con inmunosupresión
de mantenimiento y en ausencia de
infección aguda (117–120). En una reciente
estudio de 152 receptores de trasplante de corazón,
El 38% tenía PTDM al año. Factores de riesgo para
PTDM incluido IMC elevado, alta
del hospital con insulina y glucosa
valores en las 24 h previas al hospital
descarga (121). En una cohorte iraní, el 19%
tuvo PTDM después de un trasplante de corazón y pulmón
(122). La OGTT es considerada el oro
prueba estándar para el diagnóstico de PTDM
(1 año postrasplante) (114,115,123,124).
Sin embargo, la detección de pacientes con glucosa
en ayunas y/o A1C puede identificar pacientes de
alto riesgo que requieren una evaluación adicional.
y puede reducir el número total
Se requieren OGTT.
Pocos estudios controlados aleatorios
han informado sobre el uso a corto y largo plazo de
agentes antihiperglucémicos en
la configuración de PTDM (119,125,126). La mayoría
los estudios han informado que el trasplante
pacientes con hiperglucemia y PTDM
después del trasplante tienen tasas más altas
de rechazo, infección y rehospitalización
(117,119,127). La terapia con insulina es la
agente de elección para la gestión de
hiperglucemia, PTDM y preexistentes
diabetes y diabetes en el hospital
entorno. Después del alta, los pacientes con
la diabetes preexistente podría volver a aparecer
su régimen previo al trasplante si estuvieran
en buen control antes del trasplante.
Aquellos con control previo deficiente o
con hiperglucemia persistente debe
Continúe la insulina con frecuentes en el hogar.
autocontrol de la glucosa en sangre para determinar
cuándo se pueden reducir las dosis de insulina
ser necesario y cuándo puede ser apropiado cambiar
a agentes no insulínicos.
Ningún estudio hasta la fecha ha establecido
qué agentes no insulínicos son más seguros o
más eficaz en PTDM. La elección
de agente generalmente se hace en base a la
perfil de efectos secundarios del medicamento
y posibles interacciones con el régimen de
inmunosupresión del paciente
(119). Los ajustes de la dosis del fármaco pueden ser
necesario debido a las disminuciones en la
tasa de filtración glomerular, una tasa relativamente
complicación común en el trasplante
pacientes Un pequeño estudio piloto a corto plazo
informaron que la metformina era segura para
uso en receptores de trasplante renal (128),
pero su seguridad no ha sido determinada
en otros tipos de trasplante de órganos. Thia
zolidinediones se han utilizado con éxito
totalmente en pacientes con hígado y riñón
trasplantes, pero los efectos secundarios incluyen líquido
retención, insuficiencia cardíaca y osteopenia
(129, 130). Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa
4 no interactúan con los fármacos inmunosupresores
y han demostrado
seguridad en pequeños ensayos clínicos (131,132).
Ensayos de intervención bien diseñados que
examinen la eficacia y la seguridad de estos
y otros agentes antihiperglucemiantes en
se necesitan pacientes con PTDM.
DIABETES MONOGÉNICA
SÍNDROMES
Recomendaciones
2.22 Todos los niños diagnosticados con diabetes
en los primeros 6 meses de
toda la vida debe someterse a pruebas
genéticas inmediatas para la diabetes
neonatal. UN
2.23 Los niños y los diagnosticados en
edad adulta temprana que tienen diabetes
no característica del tipo
1 o diabetes tipo 2 que ocurre
en generaciones sucesivas (sugerente
de un patrón de herencia autosómico
dominante) debe
Tener pruebas genéticas para la diabetes
de inicio en la madurez de los jóvenes. UN
2.24 En ambos casos, la consulta
Se recomienda contar con un centro
especializado en genética de la diabetes.
para entender el significado
de estas mutaciones y cómo
lo mejor es acercarse a una mayor
evaluación, tratamiento y análisis genético.
asesoramiento. mi
Defectos monogénicos que causan células b
disfunción, como la diabetes neonatal
y MODY, representan una pequeña fracción de
pacientes con diabetes (,5%). Cuadro 2.6
describe las causas más comunes de
diabetes monogénica. Para obtener una lista
completa de las causas, consulte Diagnóstico genético
de Trastornos Endocrinos (133).
Diabetes Neonatal
Diabetes que ocurre antes de los 6 meses de
la edad se denomina “neonatal” o “congénita”
diabetes, y alrededor del 80-85% de los casos pueden
se encuentra que tiene una causa monogénica
subyacente (134-137). La diabetes neonatal ocurre
con mucha menos frecuencia después de los 6 meses.
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S25
de edad, mientras que la diabetes autoinmune tipo 1
rara vez ocurre antes de los 6 meses
de edad. La diabetes neonatal puede ser
transitorio o permanente. La diabetes transitoria se
debe con mayor frecuencia a la sobreexpresión de
genes en el cromosoma 6q24, es
recurrente en aproximadamente la mitad de los casos, y puede
ser tratable con medicamentos que no sean
insulina. La diabetes neonatal permanente es
más comúnmente debido a mutaciones autosómicas
dominantes en los genes que codifican
la subunidad Kir6.2 (KCNJ11) y SUR1
subunidad (ABCC8) del canal KATP de células b .
Un informe reciente detalla una de novo
mutación en EIF2B1 que afecta a la señalización de
eIF2 asociada con la enfermedad neonatal permanente
diabetes y disfunción hepática, similares
al síndrome de Wolcott-Rallison pero con
pocas comorbilidades graves (138). Correcto
diagnóstico tiene implicaciones críticas porque la
mayoría de los pacientes con KATP relacionados
la diabetes neonatal exhibirá una mejora
control glucémico cuando se trata con dosis altas de
sulfonilureas orales en lugar de insulina. Las
mutaciones del gen de la insulina (INS) son las
segunda causa más común de diabetes neonatal
permanente y, mientras que el manejo intensivo de
la insulina es actualmente
la estrategia de tratamiento preferida, no
son importantes consideraciones de asesoramiento
genético, ya que la mayoría de las mutaciones que
causa diabetes son predominantemente heredados.
Diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes
MODY se caracteriza frecuentemente por
aparición de hiperglucemia a una edad temprana
(clásicamente antes de los 25 años, aunque
el diagnóstico puede ocurrir a edades más avanzadas). MODY
se caracteriza por una alteración de la secreción de
insulina con defectos mínimos o nulos en la
acción de la insulina (en ausencia de coexistencia de
obesidad). Se hereda con un patrón autosómico
dominante con anomalías
en al menos 13 genes en diferentes cromosomas
identificados hasta la fecha. el mas com
Los únicos formularios informados son GCK-MODY
(MODY2), HNF1A-MODY (MODY3) y
HNF4A-MODIO (MOD1).
Para las personas con MODY, las implicaciones
del tratamiento son considerables y
justifican pruebas genéticas (139,140). Clínicamente,
los pacientes con GCK-MODY exhiben
Hiperglucemia leve estable en ayunas y
no requieren terapia antihiperglucémica excepto
algunas veces durante el embarazo.
Pacientes con HNF1A- o HNF4A-MODY
suelen responder bien a dosis bajas de
sulfonilureas, que se consideran terapia de primera
línea. Mutaciones o deleciones en
HNF1B están asociados con quistes renales
Machine Translated by Google

S26 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Tabla 2.6—Causas más comunes de diabetes monogénica (133)

Gene Herencia Características clínicas

MODA GCK ANUNCIO

GCK-MODY: glucemia en ayunas elevada, estable y no progresiva; normalmente lo hace
no requiere tratamiento; las complicaciones microvasculares son raras; pequeño aumento en PG de 2 h
nivel en OGTT (,54 mg/dL [3 mmol/L])
HNF1A ANUNCIO
HNF1A-MODY: defecto secretor de insulina progresivo con presentación en
adolescencia o adultez temprana; umbral renal reducido para la glucosuria; gran aumento
en el nivel de PG a las 2 h en OGTT (0,90 mg/dL [5 mmol/L]); sensible a las sulfonilureas
HNF4A ANUNCIO
HNF4A-MODY: defecto secretor de insulina progresivo con presentación en
adolescencia o adultez temprana; puede tener un gran peso al nacer y transitorio
hipoglucemia neonatal; sensible a las sulfonilureas
HNF1B ANUNCIO
HNF1B-MODY: enfermedad renal del desarrollo (típicamente quística); genitourinario
anormalidades; atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota

Diabetes neonatal KCNJ11 ANUNCIO

Permanente o transitorio: RCIU; posible retraso en el desarrollo y convulsiones;
sensible a las sulfonilureas
EN S ANUNCIO
Permanente: RCIU; insulina que requiere
ABCC8 ANUNCIO
Permanente o transitorio: RCIU; raramente retraso en el desarrollo; sensible a
sulfonilureas
6q24 (PLAGL1, AD para paterno Transitorio:RCIU;macroglosia; hernia umbilical; los mecanismos incluyen UPD6, paterno
HYMA1) duplicaciones defecto de duplicación o metilación materna; puede ser tratable con medicamentos
aparte de la insulina
GATA6 ANUNCIO
Permanente: hipoplasia pancreática; malformaciones cardíacas; exocrino pancreático
insuficiencia; insulina que requiere
EIF2AK3 CON Permanente: síndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria; exocrino pancreático
insuficiencia; insulina que requiere
EIF2B1 ANUNCIO
Diabetes permanente: puede estar asociada con la función hepática fluctuante (138)
FOXP3 ligado al X Permanente: inmunodisregulación, poliendocrinopatía; enteropatía ligada al cromosoma X
(IPEX): diabetes autoinmune, enfermedad tiroidea autoinmune, exfoliativa
dermatitis; insulina que requiere

AD, autosómico dominante; AR, autosómico recesivo; IUGR, restricción del crecimiento intrauterino; SOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa; UPD6, disomía uniparental
del cromosoma 6; PG a las 2 h, glucosa plasmática a las 2 h.

y malformaciones uterinas (quistes renales
y diabetes [RCAD] síndrome). Otro
Se han identificado formas extremadamente raras de MODY.
reportado para involucrar otra transcripción
genes del factor incluyendo PDX1 (IPF1) y
NEUROD1.
Diagnóstico de Diabetes Monogénica
Un diagnóstico de uno de los tres más
formas comunes de MODY, incluidas GCK MODY,
HNF1A-MODY y HNF4A-MODY,
permite una terapia más rentable
(ninguna terapia para GCK-MODY; sulfonilureas
autoanticuerpos para la diabetes tipo 1 impide más
pruebas para monogénicos
diabetes, pero se ha informado la presencia de
autoanticuerpos en pacientes con diabetes
monogénica (146).
Individuos en quienes la diabetes monogénica
se sospecha debe ser remitido a un
especialista para una evaluación adicional si está
disponible, y la consulta está disponible de
varios centros. Pruebas genéticas comerciales
fácilmente disponibles después de la
criterios enumerados a continuación ahora permite un
rentable (147), a menudo económico,
mutaciones donde múltiples estudios han
demostrado que no se producen complicaciones en
la ausencia de terapia para reducir la glucosa
(150). Se recomienda el asesoramiento genético
para asegurar que las personas afectadas
entender los patrones de herencia y la importancia
de una correcta
diagnóstico.
El diagnóstico de diabetes monogénica debe
ser considerado en niños
y adultos diagnosticados con diabetes en
adultez temprana con lo siguiente
recomendaciones:

como terapia de primera línea para HNF1A-MODY
y HNF4A-MODY). Además, el diagnóstico puede
conducir a la identificación de otros
familiares afectados. El cribado genético está cada
vez más disponible y es rentable (138,140).
Un diagnóstico de MODY debe ser
considerado en individuos que tienen
diabetes atípica y familia múltiple
miembros con diabetes no caracteris
tic de diabetes tipo 1 o tipo 2, aunque
es cierto que la “diabetes atípica” se está volviendo
cada vez más difícil de definir con precisión en
ausencia de un conjunto definitivo de
diagnóstico genético que es cada vez más
respaldado por un seguro de salud. Una vía de
detección de biomarcadores como
la combinación de péptido C urinario/
índice de creatinina y detección de anticuerpos
puede ayudar a determinar quién debe obtener
pruebas genéticas para MODY (148). Está
crítico para diagnosticar correctamente uno de
las formas monogénicas de diabetes porque estos
pacientes pueden ser incorrectamente
diagnosticado con diabetes tipo 1 o tipo 2,
lo que lleva a resultados subóptimos, incluso potencialmente
nocivos, regímenes de tratamiento y retrasos
en el diagnóstico de otros miembros de la familia
c Diabetes diagnosticada dentro de los primeros 6
meses de vida (con casos ocasionales
presentando más tarde, principalmente INS y ABCC8
mutaciones) (134,151)
c Diabetes sin características típicas de
diabetes tipo 1 o tipo 2 (negativa)
autoanticuerpos asociados a la diabetes,
no obeso, que carece de otros metabólicos
características, especialmente con fuertes
antecedentes familiares de diabetes)
c Hiperglucemia en ayunas leve y estable
(100–150 mg/dl [5,5–8,5 mmol/l]),
A1C estable entre 5.6% y 7.6%

pruebas para cualquier tipo de diabetes (135–137, (149). El diagnóstico correcto es especialmente (entre 38 y 60 mmol/mol), especialmente si no
139–145). En la mayoría de los casos, la presencia de crítico para aquellos con GCK-MODY es obeso
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
DIABETES PANCREÁTICA O
LA DIABETES EN EL CONTEXTO DE
ENFERMEDAD DEL EXOCRINO
PÁNCREAS
La diabetes pancreática incluye la pérdida estructural
y funcional de glucosa que normaliza la secreción de
insulina en el contexto de la disfunción pancreática
exocrina
y comúnmente se diagnostica erróneamente como tipo 2
diabetes. Hiperglucemia por general
La disfunción pancreática ha sido llamada
“diabetes tipo 3c” y, más recientemente,
diabetes en el contexto de la enfermedad del
el páncreas exocrino se ha denominado diabetes
pancreoprívica (1). El conjunto diverso
de etiologías incluye pancreatitis (aguda
y crónica), trauma o pancreatectomía,
neoplasia, fibrosis quística (tratada en otra parte de
este capítulo), hemocromatosis, pancreatopatía
fibrocalculosa, rara
trastornos genéticos (152) e idiopáticos
formas (1), que es la terminología preferida. Una
característica distintiva es la insuficiencia exocrina
pancreática concurrente
(según la prueba monoclonal de elastasa fecal 1 o
pruebas de función directa),
imágenes pancreáticas patológicas (ultrasonido
endoscópico, resonancia magnética, tomografía
computarizada) y ausencia de tipo 1
autoinmunidad asociada a la diabetes (153–
157). Hay pérdida tanto de insulina como de
secreción de glucagón y, a menudo, requerimientos
de insulina más altos de lo esperado. Riesgo de
complicaciones microvasculares es similar a
otras formas de diabetes. En el contexto de
pancreatectomía, se puede realizar un autotrasplante
de islotes para retener la secreción de insulina
(158,159). En algunos casos, autotrasplante
puede conducir a la independencia de la insulina. En
otros, puede disminuir los requerimientos de insulina
(160).
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones
2.25 Prueba de prediabetes y diabetes no
diagnosticadas en la primera
visita prenatal en aquellas con riesgo
factores utilizando criterios de diagnóstico
estándar. B
2.26 Prueba de diabetes gestacional
mellitus a las 24-28 semanas de gestación
en mujeres embarazadas no
previamente se le detectó diabetes. UN
2.27 Prueba de mujeres con embarazo
diabetes mellitus para prediabetes o
diabetes a las 4–12 semanas
posparto, usando la dosis oral de 75 g
prueba de tolerancia a la glucosa y clínicamente
criterios de diagnóstico apropiados que no
sean de embarazo. B
2.28 Las mujeres con antecedentes de diabetes
mellitus gestacional deben
someterse a exámenes de detección de por vida para la
desarrollo de diabetes o prediabetes al
menos cada 3 años. B
2.29 Mujeres con antecedentes de diabetes
mellitus gestacional encontradas
tener prediabetes debe recibir
intervenciones intensivas en el estilo de
vida y/o metformina para
prevenir la diabetes UN
Definición
Durante muchos años, la DMG se definió como cualquier
grado de intolerancia a la glucosa que
reconocido por primera vez durante el embarazo (60),
independientemente del grado de hiperglucemia. Esta
definición facilitó una uniformidad
estrategia de detección y clasificación
de GDM, pero esta definición tiene serias
limitaciones (161). Primero, lo mejor disponible
la evidencia revela que muchos, tal vez
la mayoría, los casos de DMG representan
hiperglucemia preexistente que se detecta mediante
detección de rutina en el embarazo, ya que la
detección de rutina no se realiza de forma generalizada
en mujeres no embarazadas de edad reproductiva
edad. Es la gravedad de la hiperglucemia.
que es clínicamente importante con respecto a
tanto a corto como a largo plazo, tanto maternos como
riesgos fetales. preconcepción universal y/
o la detección del primer trimestre se ve obstaculizada
por falta de datos y consenso en cuanto a
umbrales de diagnóstico apropiados y
resultados y rentabilidad (162,163).
Un argumento convincente para seguir trabajando
en esta área está el hecho de que la hiperglucemia
sería diagnóstica de diabetes
fuera del embarazo y está presente en
El momento de la concepción está asociado con
un mayor riesgo de malformaciones congénitas que
no se observa con menor
niveles de glucosa (164,165).
La actual epidemia de obesidad y
la diabetes ha llevado a más diabetes tipo 2
en mujeres en edad reproductiva, con
aumento en el número de embarazadas
mujeres con diabetes tipo 2 no diagnosticada al
principio del embarazo (166–169). Ser causa de la
cantidad de mujeres embarazadas.
con diabetes tipo 2 no diagnosticada, es
razonable evaluar a mujeres con factores de riesgo
para diabetes tipo 2 (170) (Tabla 2.3)
en su visita prenatal inicial, utilizando los criterios de
diagnóstico estándar (Tabla 2.2).
Mujeres diagnosticadas con diabetes por el
criterios de diagnóstico estándar utilizados fuera
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S27
del embarazo debe clasificarse como
tener diabetes complicando el embarazo
(más a menudo diabetes tipo 2, rara vez tipo
1 diabetes o diabetes monogénica) y
gestionado en consecuencia. mujeres que se encuentran
los criterios glucémicos más bajos para DMG
debe ser diagnosticado con esa condición
y gestionado en consecuencia. Otras mujeres
debe ser reevaluado para DMG entre
24 y 28 semanas de gestación (ver Sección
14 “Manejo de la diabetes en el embarazo”, https://
doi.org/10.2337/dc21-
S014). La Asociación Internacional de
los Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo
(IADPSG) Criterios diagnósticos de DMG para la
OGTT de 75 g, así como la detección de GDM
y los criterios de diagnóstico utilizados en los dos pasos
enfoque no se derivaron de los datos en
la primera mitad del embarazo, por lo que el diagnóstico
de GDM en el embarazo temprano ya sea por FPG o
Los valores de OGTT no están basados en evidencia (171)
y se necesita más trabajo.
GDM es a menudo indicativo de subyacente
disfunción de las células b (172), que confiere
marcado aumento del riesgo de desarrollo posterior
de diabetes, en general, pero no siempre, diabetes
tipo 2, en la madre después de
entrega (173,174). Dado que existen intervenciones
de prevención efectivas (175,176),
Las mujeres diagnosticadas con DMG deben someterse
a pruebas de detección de prediabetes de por vida para
permitir intervenciones para reducir el riesgo de diabetes
y para la diabetes tipo 2 para permitir el tratamiento
lo antes posible (177).
Diagnóstico
La DMG conlleva riesgos para la madre, el feto,
y neonato. La Hiperglucemia y
Resultado Adverso del Embarazo (HAPO)
estudio (178), una multinacional a gran escala
estudio de cohorte completado por más de
23.000 mujeres embarazadas, demostrado
ese riesgo de efectos adversos maternos, fetales,
y los resultados neonatales aumentaron continuamente
en función de la glucemia materna a las 24–28
semanas de gestación, incluso
dentro de rangos previamente considerados
normales para el embarazo. Para la mayoría de las
complicaciones, no había umbral para
riesgo. Estos resultados han llevado a una cuidadosa
reconsideración de los criterios diagnósticos
para GDM.
El diagnóstico de DMG (Tabla 2.7) se puede lograr
con cualquiera de dos estrategias:
1. La OGTT de 75 g de “un solo paso” derivada
de los criterios de la IADPSG, o
2. El antiguo enfoque de “dos pasos” con un
Pantalla de 50 g (sin ayuno) seguida de
una OGTT de 100 g para aquellos que se someten a tamizaje
Machine Translated by Google

S28 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

positivo, basado en el trabajo de Car penter y la “medicalizar” embarazos previamente categorizados GDM en estos dos controles aleatorios

interpretación de Coustan de los criterios más como normales. Un estudio de seguimiento reciente los ensayos podrían manejarse solo con terapia de
antiguos de OÿSullivan (179). de mujeres que participaron en un estudio ciego de estilo de vida. Los puntos de corte de glucosa de
OGTT de embarazo encontró que 11 años después OGTT en estos dos ensayos se superpusieron con
Diferentes criterios de diagnóstico identificarán de sus embarazos, las mujeres a las que se les habría los umbrales recomendados por IADPSG, y en un
diferentes grados de hiperglucemia materna y riesgo diagnosticado DMG con el enfoque de un solo paso, ensayo (185), el umbral de PG de 2 horas (140 mg/dL
materno/fetal, lo que lleva a algunos expertos a debatir en comparación con las que no lo tenían, tenían 3.4 [7,8 mmol/L]) fue más bajo que el punto de corte
y estar en desacuerdo sobre las estrategias óptimas veces más mayor riesgo de desarrollar prediabetes y recomendado. por el IADPSG (153 mg/dL [8,5 mmol/
para el diagnóstico de DMG. diabetes tipo 2 y tuvieron hijos con mayor riesgo de L]). Hasta la fecha no se han publicado ensayos
obesidad y aumento de la grasa corporal, lo que controlados aleatorios de tratar versus no tratar la
sugiere que el grupo más grande de mujeres DMG diagnosticada según los criterios de la IADPSG,
Estrategia de un solo identificadas por el enfoque de un solo paso se pero no según los criterios de Carpenter Coustan.
paso El IADPSG definió puntos de corte de beneficiaría de una mayor detección de diabetes y También faltan datos sobre cómo el tratamiento de
diagnóstico para DMG como los valores promedio prediabetes que acompañaría una historia de DMG niveles más bajos de hiperglucemia afecta el riesgo
de PG en ayunas, de 1 h y de 2 h durante una (182,183). La ADA recomienda los criterios de futuro de una madre de desarrollar diabetes tipo 2 y el
OGTT de 75 g en mujeres de 24 a 28 semanas de diagnóstico de la IADPSG con la intención de optimizar riesgo de obesidad, diabetes y otros trastornos
gestación que participaron en el estudio HAPO en los resultados gestacionales porque estos criterios metabólicos de su descendencia. adi
el cual las probabilidades de resultados adversos alcanzaron
son los1,75
únicos que se basan en los resultados del
veces las probabilidades estimadas de que salgan embarazo en lugar de criterios de valoración como la
viene en los niveles promedio de PG en ayunas, 1-h predicción de diabetes materna posterior. Se necesitan estudios clínicos bien diseñados para
y 2-h de la población de estudio. Se anticipó que esta determinar la intensidad óptima de seguimiento y
estrategia de un solo paso aumentaría significativamente tratamiento de las mujeres con DMG diagnosticadas
la incidencia de DMG (del 5% al 6% al 15% al 20%), mediante la estrategia de un solo paso (186,187).
principalmente porque solo un valor anormal, no dos,
fue suficiente para hacer el diagnóstico (180). Muchos Los beneficios esperados del uso de IADPSG para
estudios regionales han investigado el impacto de la la descendencia se deducen de los ensayos de Estrategia de dos
adopción de los criterios de la IADPSG sobre la intervención que se centraron en las mujeres. pasos En 2013, los NIH convocaron una conferencia
prevalencia y han visto un aumento de con niveles más bajos de hiperglucemia que los de desarrollo de consenso para considerar los
aproximadamente una a tres veces (181). El aumento identificados utilizando los criterios de diagnóstico de criterios diagnósticos para diagnosticar DMG (188).
anticipado en la incidencia de DMG podría tener un GDM más antiguos. Esos ensayos encontraron El panel de 15 miembros tenía representantes de
efecto sustancial beneficios modestos que incluyen tasas reducidas de obstetricia y ginecología, medicina materno-fetal,
nacimientos grandes para la edad gestacional y pediatría, investigación de diabetes, bioestadística
impacto potencial en los costos y las necesidades de preeclampsia (184,185). Es importante tener en cuenta y otros campos relacionados. El panel recomendó
infraestructura médica y tiene el potencial de un enfoque
que entre el 80 y el 90 % de las mujeres que reciben tratamiento por de dos pasos para la detección que
utilizó una prueba de carga de glucosa (GLT) de 50
g de 1 h seguida de una OGTT de 100 g de 3 h
Tabla 2.7—Detección y diagnóstico de DMG Estrategia de un solo para aquellos que dieron positivo. El Colegio
paso Realice una OGTT de 75 g, con medición de glucosa
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
plasmática cuando el paciente esté en ayunas y a la 1 y 2 h, a las 24–28 semanas de gestación en mujeres sin
(ACOG) recomienda cualquiera de los umbrales
diagnóstico previo de diabetes.
comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg/dL
La SOG debe realizarse por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h.
para la GLT de 50 g de 1 hora (189). Una revisión
El diagnóstico de DMG se realiza cuando se cumple cualquiera de los siguientes valores de glucosa en plasma o
excedido: sistemática para los Servicios Preventivos de EE.
c En ayunas: 92 mg/dL (5,1 mmol/ UU.
L) c 1 h: 180 mg/dL (10,0 mmol/L) Task Force comparó los puntos de corte de GLT de
c 2 h: 153 mg/dL (8,5 mmol/L)
130 mg/dL (7,2 mmol/L) y 140 mg/dL (7,8 mmol/L)
Estrategia de dos (190). El punto de corte más alto produjo una
pasos Paso 1: realizar un GLT de 50 g (sin ayuno), con medición de glucosa plasmática a la hora, a las sensibilidad de 70 a 88 % y una especificidad de 69 a
24–28 semanas de gestación en mujeres sin diagnóstico previo de diabetes.
89 %, mientras que el punto de corte más bajo tuvo
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 hora después de la carga es de $130, 135 o 140 mg/dl (7,2, 7,5 o
una sensibilidad de 88 a 99 % y una especificidad de
7,8 mmol/L, respectivamente), proceda a una OGTT de 100 g.
66 a 77 %. Los datos sobre un límite de 135 mg/dL
Paso 2: la OGTT de 100 g debe realizarse cuando el paciente está en ayunas.
son limitados. Al igual que con otras pruebas de
El diagnóstico de DMG se realiza cuando al menos dos* de los siguientes cuatro niveles de glucosa en plasma
(medidos en ayunas y a las 1, 2 y 3 h durante la SOG) se alcanzan o superan (criterios de Carpenter-
detección, la elección de un punto de corte se basa

Coustan [193]): c En ayunas: 95 mg /dL (5,3 mmol/L) c 1 h: 180 mg/dL (10,0 mmol/L) c 2 h: 155 mg/dL (8,6 en el compromiso entre sensibilidad y especificidad.
mmol/L) c 3 h: 140 mg/dL (7,8 mmol/L) El uso de A1C a las 24–28 semanas de gestación
como prueba de detección de GDM no funciona tan
bien como el GLT

(191).
DMG, diabetes mellitus gestacional; GLT, prueba de carga de glucosa; SOG, prueba de tolerancia oral a la glucosa. Los factores clave citados por el panel de NIH en
*El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos señala que se puede usar un valor elevado para el
su proceso de toma de decisiones fueron la falta de
diagnóstico (189).
datos de ensayos clínicos que demuestren
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
los beneficios de la estrategia de un paso y
las posibles consecuencias negativas de
identificando un gran grupo de mujeres con
GDM, incluida la medicalización del embarazo con
una mayor utilización y costos de la atención médica.
Además, la detección con
un GLT de 50 g no requiere ayuno y es
por lo tanto más fácil de lograr para muchos
mujeres. Tratamiento de umbral superior
hiperglucemia materna, según lo identificado por el
enfoque de dos pasos, reduce
tasas de macrosomía neonatal, nacimientos grandes
para la edad gestacional (192) y hombro
distocia, sin aumentar los nacimientos pequeños
para la edad gestacional. ACOG actualmente
apoya el enfoque de dos pasos, pero
señala que se puede utilizar un valor elevado, en
lugar de dos, para el diagnóstico de DMG (189). Si
este enfoque es
implementado, la incidencia de DMG por
la estrategia de dos pasos probablemente aumentará
marcadamente. ACOG recomienda cualquiera de
dos conjuntos de umbrales de diagnóstico para el
3-h 100-g OGTTdCarpenter-Coustan o
Grupo Nacional de Datos de Diabetes (193,194).
Cada uno se basa en diferentes matemáticas
conversiones de los umbrales originales
recomendados por O'Sullivan (179), que
utilizado sangre entera y no enzimático
Métodos para la determinación de glucosa. UN
análisis secundario de datos de un ensayo clínico
aleatorizado de identificación y
el tratamiento de la DMG leve (195) demostró que
el tratamiento era igualmente beneficioso en
pacientes que cumplían solo los niveles más bajos
umbrales por Carpenter-Coustan (193)
y en aquellos que se encuentran sólo con los más altos
umbrales según los datos nacionales de diabetes
Grupo (194). Si el enfoque de dos pasos es
utilizado, parecería ventajoso para
use los umbrales de diagnóstico más bajos de
Carpenter-Coustan como se muestra en el paso 2 en
Tabla 2.7.
Consideraciones futuras
Las recomendaciones contradictorias de
grupos de expertos subrayan el hecho de que
hay datos para apoyar cada estrategia. UN
estimación de costo-beneficio comparando el
dos estrategias concluyeron que el enfoque de un
solo paso es rentable solo si
pacientes con DMG reciben posparto
asesoramiento y atención para prevenir el tipo 2
diabetes (196). cuya decisión
Por lo tanto, la estrategia a implementar debe
hacerse en base a los valores relativos
puesto en factores que aún no se han
medido (por ejemplo, la voluntad de cambiar la
práctica basada en estudios de correlación en lugar de
que los resultados de los ensayos de intervención, disponibles
infraestructura y la importancia del costo
consideraciones).
Como los criterios de la IADPSG (“one-step
estrategia”) han sido adoptados internacionalmente,
ha surgido más evidencia para
apoyar la mejora de los resultados del embarazo
con ahorro de costos (197), y IADPSG puede
ser el enfoque preferido. Datos que comparan los
resultados de toda la población con
Enfoques de un solo paso versus enfoques de dos pasos
han sido inconsistentes hasta la fecha (198,199).
Además, los embarazos complicados por
GDM según los criterios de IADPSG, pero no
reconocidas como tales, tienen resultados
comparables a los embarazos con diagnóstico
GDM por el más estricto de dos pasos
criterios (200,201). Queda fuerte
consenso de que establecer un uniforme
enfoque para el diagnóstico de DMG se beneficiará
pacientes, cuidadores y legisladores.
Actualmente se están realizando estudios de
resultados a más largo plazo.
Referencias
1. Asociación Americana de Diabetes. Diagnóstico y
Clasificación de la diabetes mellitus. Cuidado de la diabetes
2014;37(Suplemento 1):S81–S90
2. Dabelea D, Inversa A, Stafford JM, Standiford
DA, Lawrence JM, Saydah S, et al. Tendencias en el
prevalencia de cetoacidosis en el momento del diagnóstico de diabetes:
el estudio SEARCH for Diabetes in Youth. Pedi atrics
2014;133:e938–e945
3. Humphreys A, Bravis V, Kaur A, et al. Características de
presentación del individuo y de la diabetes asociadas a la
remisión parcial
estado en niños y adultos evaluados hasta
a 12 meses después del diagnóstico de tipo 1
diabetes: un estudio ADDRESS-2 (After Diagnosis Diabetes
Research Support System-2)
análisis. Diabetes Res Clin Práctica 2019;155:
107789
4. Thomas NJ, Lynam AL, Hill AV, et al. Tipo
1 diabetes definida por deficiencia severa de insulina
Ocurre después de los 30 años de edad y es comúnmente
tratada como diabetes tipo 2. Diabetología 2019;
62:1167–1172
5. Hope SV, Wienand-Barnett S, Shepherd M,
et al. Pautas prácticas de clasificación de la diabetes
en pacientes tratados con insulina: un estudio transversal
estudio de la precisión del diagnóstico de diabetes. Hermano J
Práctica general 2016;66:e315–e322
6. Zhong VW, Juhaeri J, Mayer-Davis EJ. Tendencias
en el ingreso hospitalario por cetoacidosis diabética en
adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2 en Inglaterra,
1998-2013: un estudio de cohorte retrospectivo. Diabetes
Care 2018;41:1870–1877
7. Newton CA, Raskin P. Cetoacidosis diabética en
Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2: clínica y
diferencias bioquímicas. Arch Intern Med 2004;
164: 1925–1931
8. Skyler JS, Bakris GL, Bonifacio E, et al. Diferenciación de la
diabetes por fisiopatología, natural
historia y pronóstico. Diabetes 2017; 66:241–
255
9. Lynam AL, Dennis JM, Owen KR, et al. Logístico
la regresión tiene un rendimiento similar al optimizado
algoritmos de aprendizaje automático en un entorno clínico:
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S29
aplicación a la discriminación entre tipo 1
y diabetes tipo 2 en adultos jóvenes. Prog Diagnóstico
Resolución 2020;4:6
10. Insel RA, Dunne JL, Atkinson MA, et al.
Estadificación de la diabetes tipo 1 presintomática: una
declaración científica de la JDRF, la Endocrine Society,
y la Asociación Americana de Diabetes. Diabetes
Atención 2015;38:1964–1974
11. Zhu Y, Qian L, Liu Q, et al. Ácido glutamico
La detección de autoanticuerpos de descarboxilasa por electro
ensayo de troquimioluminiscencia identifica latente
diabetes autoinmune en adultos con pobre islote
función. Diabetes Metab J 2020;44:260–266
12. Lynam A, McDonald T, Hill A, et al. Desarrollo y validación
de modelos de diagnóstico clínico multivariable para identificar
la diabetes tipo 1
que requieren terapia de insulina rápida en adultos de edad
18-50 años. Abierto BMJ 2019;9:e031586
13. Chung WK, Erion K, Florez JC, et al. Precisión
medicina en la diabetes: un informe de consenso de
la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la
Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
(EASD). Cuidado de la diabetes 2020;43:1617–1635
14. Vendaval EA. Desclasificando la diabetes. Diabetologia
gia 2006;49:1989–1995
15. Schwartz SS, Epstein S, Corkey BE, Grant SFA,
Gavin JR 3ro, Aguilar RB. Es el momento adecuado para un
nuevo sistema de clasificación para la diabetes: justificación
e implicaciones del esquema de clasificación centrado en
células b. Cuidado de la diabetes 2016;39:179–186
16. Comité Internacional de Expertos. Informe del Comité
Internacional de Expertos sobre el papel de
el ensayo A1C en el diagnóstico de la diabetes.
Cuidado de la diabetes 2009;32:1327–1334
17. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE,
et al.; Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes
Grupo. Reducción de la incidencia del tipo 2
diabetes con intervención en el estilo de vida o metfor min. N
Engl J Med 2002;346:393–403
¨
18. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al.; Grupo de
Estudio de Prevención de la Diabetes de Finlandia. Prevención
de la diabetes mellitus tipo 2 mediante cambios en
estilo de vida entre sujetos con glucosa alterada
tolerancia. N Engl J Med 2001, 344: 1343–1350
19. Chadha C, Pittas AG, Lary CW, et al.; D2d
Grupo de investigacion. Reproducibilidad de una prediabetes
clasificación en una población contemporánea.
Metab Abierto 2020;6:100031
20. Meijnikman AS, De Block CEM, Dirinck E, et al.
La no realización de una SOG da como resultado un
infradiagnóstico significativo de (pre)diabetes en una población
caucásica adulta de alto riesgo. Int J Obes 2017;41:1615–1620
21. González A, Deng Y, Lane AN, et al. Impacto de
discrepancias en los valores de HbA1c frente a glucosa en el
clasificación diagnóstica de diabetes y prediabetes. Diabetes
Med 2020;37:689–696
22. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, et al.
Prevalencia de diabetes y alto riesgo de diabetes
utilizando los criterios de A1C en la población de EE. UU. en 1988-
2006. Cuidado de la diabetes 2010;33:562–568
23. Eckhardt BJ, Holzman RS, Kwan CK, Baghdadi
J, Aberg JA. Hemoglobina glicosilada A1c como cribado
para la diabetes mellitus en personas infectadas por el VIH.
Atención al paciente con sida STDS 2012;26:197–201
24. Kim PS, Woods C, Georgoff P, et al. A1C
subestima la glucemia en la infección por VIH. Diabetes Care
2009;32:1591–1593
25. Arslanian S, Bacha F, Gray M, Marcus MD,
White NH, Zeitler P. Evaluación y gestión
de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud: una declaración
de posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Cuidado de la diabetes 2018;41:2648–2668
Machine Translated by Google
S30 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
26. Lacy ME, Wellenius GA, Sumner AE, et al.
Asociación del rasgo de células falciformes con
hemoglobina A1c en afroamericanos. JAMA
2017;317:507– 515 27. Wheeler E, Leong A, Liu CT, et
al.; Consorcio EPIC-CVD; Consorcio EPIC-InterAct;
Estudio de cohorte de líneas de vida. Impacto de los
determinantes genéticos comunes de la hemoglobina
A1c en el riesgo y diagnóstico de diabetes tipo 2 en
poblaciones ancestralmente diversas: un metanálisis
de todo el genoma transétnico.
PLoS Med 2017, 14: e1002383
28. Ziemer DC, Kolm P, Weintraub WS, et al.
Diferencias blanco-negro independientes de la glucosa
en los niveles de hemoglobina A1c: un análisis
transversal de 2 estudios. Ann Intern Med 2010;152:770– Matsushita K, Grams ME, Coresh J. Implicaciones
777 29. Kumar PR, Bhansali A, Ravikiran M, et al.
Utilidad de la hemoglobina glicosilada en el diagnóstico
de diabetes mellitus tipo 2: un estudio comunitario. J
Clin Endocrinol Metab 2010;95:2832– 2835 30. Herman
WH. ¿Hay implicaciones clínicas de las diferencias
raciales en HbA1c? ¡Sí, no considerar puede hacer
mucho daño! Diabetes Care 2016;39: 1458–1461 31.
Herman WH, Ma Y, Uwaifo G, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la
Diabetes. Diferencias en A1C por raza y etnia entre
pacientes con intolerancia a la glucosa en el Programa
de Prevención de Diabetes. Diabetes Care 2007;30:
2453–2457 32. Selvin E, Steffes MW, Ballantyne CM,
Hoogeveen RC, Coresh J, Brancati FL. Diferencias
raciales en marcadores glucémicos: un análisis
transversal de datos basados en la comunidad. Ann
Intern Med 2011;154:303–309 33. Herman WH, Dungan
KM, Wolffenbuttel BHR, et al. Diferencias raciales y
étnicas en la glucosa plasmática media, la hemoglobina
A1c y el 1,5-anhidroglucitol en más de 2000 pacientes
con diabetes tipo 2. J Clin EndocrinolMetab 2009;94:
1689–1694 34. Bergenstal RM, Gal RL, Connor CG, et
al.; Grupo de Estudio de Diferencias Raciales de
Intercambio de DT1. Diferencias raciales en la relación
de las concentraciones de glucosa y los niveles de
hemoglobina A1c. Ann Intern Med 2017;167:95–102
35. Selvin E, Rawlings AM, Bergenstal RM, Coresh J,
Brancati FL. No hay diferencias raciales en la asociación
de la hemoglobina glicosilada con la enfermedad renal
y los resultados cardiovasculares.
Diabetes Care 2013;36:2995–3001 36.
Selvin E. ¿Existen implicaciones clínicas de las
diferencias raciales en HbA1c? Una diferencia, para
ser una diferencia, debe hacer una diferencia. Diabetes
Care 2016;39:1462–1467 37. Paterson AD. HbA1c
para el diagnóstico de diabetes tipo 2 en africanos y
afroamericanos: ¡medicina personalizada AHORA!
PLoS Med 2017; 14:e1002384 38. Cappellini MD,
Fiorelli G. Deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa. Lancet 2008;371:64– 74 39. Picon
MJ, Murri M, Mu noz A, Fern andez- Garc´ÿa JC,
Gomez-Huelgas R, Tinahones FJ. He moglobina A1c
´ ~ ´
versus prueba de tolerancia a la glucosa
detección
oraldeendiabetes
la
posparto. Diabetes Care 2012;35:1648–1653 40. Gobl
CS, Bozkurt L, Yarragudi R, Tura A, Pacini G, Kautzky-
Willer A. ¿Es la HbA1c posparto temprana un predictor
de riesgo apropiado después del embarazo con
¨
diabetes mellitus gestacional? Acta Diabetol
2014;51:715–722
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
¨
41. Megía A, Naf S, Herranz L, et al. La utilidad de la
HbA1c en la reclasificación posparto de la diabetes
gestacional. BJOG 2012;119: 891–894 42. Welsh KJ,
Kirkman MS, Sacks DB. Papel de las proteínas
glicosiladas en el diagnóstico y manejo de la diabetes:
vacíos de investigación y direcciones futuras. Diabetes
Care 2016;39:1299– 1306 43. Kim C, Bullard KM,
Herman WH, Beckles GL.
Asociación entre la deficiencia de hierro y los niveles
de A1C entre adultos sin diabetes en la Encuesta
Nacional de Examen de Salud y Nutrición, 1999–2006.
Diabetes Care 2010;33:780–785 44. Selvin E, Wang D,
pronósticas de las pruebas de confirmación de una
sola muestra para la diabetes no diagnosticada: un
estudio de cohorte prospectivo. Ann Intern Med
2018;169:156–164 45. Ziegler AG, Rewers M, Simell
O, et al. Seroconversión a múltiples autoanticuerpos
contra los islotes y riesgo de progresión a diabetes en
niños.
JAMA 2013;309:2473–2479 46.
Ziegler AG, Bonifacio E; Grupo de estudio BABYDIAB-
BEBE DIET. Incidencia de autoanticuerpos de los
islotes relacionada con la edad en la descendencia de
pacientes con diabetes tipo 1. Diabetologia
¨
2012;55:1937–1943 Saarinen
47. ParikkaM,V,
etNant
al. La¨ seroconversión
o-Salonen K,
temprana y el rápido aumento de las concentraciones
de autoanticuerpos predicen la manifestación prepuberal
de la diabetes tipo 1 en niños con riesgo genético.
Diabetologia 2012;55:1926–1936 48. Steck AK, Vehik
K, Bonifacio E, et al.; Grupo de estudio TEDDY.
Predictores de la progresión desde la aparición de
autoanticuerpos contra los islotes hasta la diabetes en
la primera infancia: los determinantes ambientales de
la diabetes en los jóvenes (TEDDY). Diabetes Care
2015;38:808–813 49. McKeigue PM, Spiliopoulou A,
McGurnaghan S, et al. Secreción persistente de péptido
C en la diabetes tipo 1 y su relación con la arquitectura
genética de la diabetes. BMC Med. 2019; 17:165 50.
Bogun MM, Bundy BN, Goland RS, Greenbaum CJ.
Niveles de péptido C en sujetos seguidos
longitudinalmente antes y después del diagnóstico de
diabetes tipo 1 en TrialNet. Diabetes Care 2020;43:1836– el Sistema de Reporte de Eventos Adversos de la
1842 51. Mishra R, Hodge KM, Cousminer DL, Leslie
RD, Grant SFA. Una perspectiva global de la diabetes
autoinmune latente en adultos. Tendencias Endocrinol
Metab 2018;29:638–650 52. Buzzetti R, Zampetti S,
Maddaloni E. Diabetes autoinmune de inicio en adultos:
conocimiento actual e implicaciones para el manejo.
Nat Rev En docrinol 2017;13:674–686 53. Dabelea D,
Mayer-Davis EJ, Saydah S, et al.; SEARCH para el
Estudio de Diabetes en Jóvenes. Prevalencia de
diabetes tipo 1 y tipo 2 entre niños y adolescentes de
2001 a 2009. JAMA 2014; 311:1778–1786 54. Sosenko
JM, Skyler JS, Palmer JP, et al.; Grupo de estudio
TrialNet de diabetes tipo 1; Grupo de estudio de ensayo
de prevención de diabetes tipo 1. La predicción de la
diabetes tipo 1 por múltiples niveles de autoanticuerpos
y su incorporación en una puntuación de riesgo de
autoanticuerpos en familiares de pacientes diabéticos
tipo 1. Cuidado de la Diabetes 2013; 36:2615–2620 55.
Orban T, Sosenko JM, Cuthbertson D, et al.; Grupo de
estudio de ensayo de prevención de diabetes tipo 1.
Autoanticuerpos contra los islotes pancreáticos como predictores de
diabetes tipo 1 en el Ensayo de Prevención de
Diabetes Tipo 1. Diabetes Care 2009;32:2269–2274
56. Jacobsen LM, Larsson HE, Tamura RN, et al.;
Grupo de estudio TEDDY. Predicción de la progresión
a la diabetes tipo 1 entre los 3 y los 6 años de edad en
niños TEDDY con autoanticuerpos contra los islotes.
Pediatr Diabetes 2019;20:263–270 57. Asociación
Estadounidense de Diabetes. Diagnóstico y clasificación
de la diabetes mellitus. Diabetes Care 2011;34(Suppl.
1):S62–S69 58. Genuth S, Alberti KGMM, Bennett P,
et al.; Comité de Expertos en Diagnóstico y Clasificación
de la Diabetes Mellitus. Informe de seguimiento del
diagnóstico de diabetes mellitus. Diabetes Care
2003;26:3160–3167 59. Comité de Expertos en
Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus.
Informe del Comité de Expertos en Diagnóstico y
Clasificación de la Diabetes Mellitus. Diabetes Care
1997;20:1183–1197 60. Zhang X, Gregg EW,Williamson
DF, et al. Nivel de A1C y riesgo futuro de diabetes: una
revisión sistemática. Diabetes Care 2010;33:1665–
1673 61. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al.
Hemoglobina glicosilada, diabetes y riesgo
cardiovascular en adultos no diabéticos. N Engl J Med
2010;362:800– 811 62. Ackermann RT, Cheng YJ,
Williamson DF, Gregg EW. Identificación de adultos
con alto riesgo de diabetes y enfermedades
cardiovasculares mediante la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición de moglobina A1c
2005-2006. Am J Prev Med 2011;40:11–17 63. Grupo
de Investigación del Programa de Prevención de la
Diabetes. HbA1c como predictor de diabetes y como
resultado en el programa de prevención de diabetes:
un ensayo clínico aleatorizado. Diabetes Care
2015;38:51–58 64. Umpierrez G, Korytkowski M.
Emergencias diabéticas: cetoacidosis, estado
hiperosmolar hiperglucémico e hipoglucemia. Nat Rev
Endocrinol 2016;12:222–232 65. Fadini GP, Bonora
BM, Avogaro A. Inhibidores de SGLT2 y cetoacidosis
diabética: datos de
FDA. Dia betologia 2017;60:1385–1389 66. Lean ME,
Leslie WS, Barnes AC, et al.
Control de peso dirigido por atención primaria para la
remisión de la diabetes tipo 2 (DiRECT): un ensayo
abierto, aleatorizado por grupos. Lanceta 2018;
391:541–551 67. Taheri S, Zaghloul H, Chagoury O, et
al. Efecto de la intervención intensiva en el estilo de
vida sobre el peso corporal y la glucemia en la diabetes
tipo 2 temprana (DIADEM I): un ensayo controlado
aleatorio, abierto, de grupos paralelos. Lancet Diabetes
Endocrinol 2020; 8:477–489 68. Lean MEJ, Leslie WS,
Barnes AC, et al. Durabilidad de una intervención de
control de peso dirigida por atención primaria para la
remisión de la diabetes tipo 2: resultados de 2 años del
ensayo aleatorizado por grupos de etiqueta abierta
DiRECT. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:344–355
69. Roth AE, Thornley CJ, Blackstone RP. Resultados
en cirugía bariátrica y metabólica: una revisión
actualizada de 5 años. Curr Obes Rep 2020;9: 380–
389 70. Conte C, Lapeyre-Mestre M, Hanaire H, Ritz P.
Remisión y recaída de la diabetes después de la cirugía
bariátrica: un estudio nacional basado en la población.
Cirugía Obes. 31 de agosto de 2020 [Epub antes de la impresión].
DOI: 10.1007 / s11695-020-04924-3
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
71. YoshinoM, Kayser BD, Yoshino J, et al. Efectos de la dieta
frente al bypass gástrico sobre la función metabólica en la
diabetes. N Engl J Med 2020;383:721–732 72. Cresci B,
Cosentino C, Monami M, Mannucci E. Cirugía metabólica para
el tratamiento de la diabetes tipo 2: un metanálisis en red de
ensayos controlados aleatorios. Diabetes Obes Metab 2020;22:
1378–1387 73. Palladino R, Tabak AG, Khunti K, et al.
Asociación entre prediabetes y enfermedad micro y
macrovascular en diabetes tipo 2 de nuevo diagnóstico. BMJ
Open Diabetes Res Care 2020;8:e001061 74. Perreault L, Pan
Q, Aroda VR, et al.; Grupo de Investigación del Programa de
Prevención de la Diabetes.
Exploración del riesgo residual de diabetes y enfermedad
microvascular en el Estudio de resultados del programa de
prevención de la diabetes (DPPOS). Diabet Med 2017;34:1747–
1755 75. Nathan DM, Bennett PH, Crandall JP, et al.; Grupo de
Investigación DPP. ¿La prevención de la diabetes se traduce
en una reducción de las complicaciones vasculares a largo
plazo de la diabetes? Diabetologia 2019;62: 1319–1328 76.
Wei Y, Xu Q, Yang H, et al. Diabetes mellitus preconcepcional
y resultados adversos del embarazo en más de 6,4 millones de
mujeres: un estudio de cohorte basado en la población en
China. PLoS Med 2019; 16:e1002926 77. Peterson C, Grosse
SD, Li R, et al. La salud prevenible y la carga de costos de los
resultados adversos del parto asociados con la diabetes
pregestacional en los Estados Unidos. Am J Obstet Gynecol
2015; 212:74.e1–74.e9 78. Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies
MJ, et al.
Efecto de la terapia multifactorial intensiva temprana sobre los
resultados cardiovasculares a 5 años en personas con diabetes
tipo 2 detectada mediante detección (ADICIÓN-Europa): un
ensayo aleatorizado por grupos.
Lancet 2011;378:156–167 79.
Herman WH, Ye W, Griffin SJ, et al. La detección temprana y el
tratamiento de la diabetes tipo 2 reducen la morbilidad y la
mortalidad cardiovasculares: una simulación de los resultados
del Estudio holandés anglo-danés de tratamiento intensivo en
personas con diabetes detectada por pantalla en atención
primaria (ADICIÓN-Europa). Diabetes Care 2015;38:1449–
1455 80. Kahn R, Alperin P, Eddy D, et al. Edad de inicio y
frecuencia del cribado para detectar la diabetes tipo 2: un
análisis de rentabilidad.
Lancet 2010;375:1365–1374 81. Zhou
X, Siegel KR, Ng BP, et al. Rentabilidad de las intervenciones
de prevención de la diabetes dirigidas a personas de alto riesgo
y poblaciones enteras: una revisión sistemática. Diabetes Care
2020;43:1593–1616 82. Chatterjee R,Narayan KMV, Lipscomb
J, et al.
La detección de diabetes y prediabetes debería ahorrar costos
en pacientes con alto riesgo. Diabetes Care 2013;36:1981–
1987 83. Araneta MRG, Kanaya AM, Hsu WC, et al.
Puntos de corte de IMC óptimos para detectar diabetes tipo 2
en estadounidenses de origen asiático. Diabetes 2015;38:814–
820 84. Hsu WC, Araneta MRG, Kanaya AM, Chiang JL,
Fujimoto W. Puntos de corte del BMI para identificar a los
estadounidenses de origen asiático en riesgo para la detección
de diabetes tipo 2.
Diabetes Care 2015;38:150–158 85.
Consulta de expertos OMS; Consulta de expertos de la OMS.
Índice de masa corporal apropiado para las poblaciones
asiáticas y sus implicaciones para la política y
estrategias de intervención. Lancet 2004;363:157–163 86.
Menke A, Casagrande S, Geiss L, Cowie CC.
Prevalencia y tendencias de la diabetes entre adultos en los
Estados Unidos, 1988-2012. JAMA 2015;314:1021–1029 87.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Informe nacional de estadísticas de diabetes: estimaciones de
la diabetes y su carga en los Estados Unidos, 2020. Consultado
el 28 de octubre de 2020. Disponible en https://www.cdc.gov/
diabetes/data/statistics/statistics-report.html 88. Chiu M , Austin
PC, Manuel DG, Shah BR, Tu JV. Derivación de puntos de corte
del IMC específicos de la etnia para evaluar el riesgo de
diabetes. Diabetes Care 2011;34: 1741–1748 89. Schambelan
M, Benson CA, Carr A, et al.; Sociedad Internacional del SIDA-
EE.UU. Manejo de las complicaciones metabólicas asociadas
con la terapia antirretroviral para la infección por VIH-1:
recomendaciones de un panel de la International AIDS Society-
USA. J Acquir Immune Defici Syndr 2002;31: 257–275 90.
Monroe AK, Glesby MJ, Brown TT. Diagnóstico y control de la
diabetes en pacientes infectados por el VIH: conceptos actuales.
Clin Infect Dis 2015;60: 453–462 91. Wohl DA, McComsey G,
Tebas P, et al.
Conceptos actuales en el diagnóstico y manejo de las
complicaciones metabólicas de la infección por VIH y su terapia.
Clin Infect Dis 2006; 43:645–653 92. Johnson SL, Tabaei BP,
Herman WH. La eficacia y el costo de estrategias alternativas
para la detección sistemática de diabetes tipo 2 en la población
estadounidense de 45 a 74 años de edad. Diabetes Care
2005;28:307–311 93. Tabaei BP, Burke R, Constance A, et al.
Detección de diabetes basada en la comunidad en Michigan.
Diabetes Care 2003;26:668–670 94. Lalla E, Kunzel C, Burkett
S, Cheng B, Lamster IB. Identificación de diabetes y prediabetes
no reconocidas en un entorno dental. J Dent Res 2011; 90:855–
860 95. Lalla E, Cheng B, Kunzel C, Burkett S, Lamster IB.
Hallazgos dentales e identificación de hiperglucemia no
diagnosticada. J Dent Res 2013;92:888– 892 96. Herman WH,
Taylor GW, Jacobson JJ, Burke R, Brown MB. Detección de
prediabetes y diabetes tipo 2 en consultorios dentales. J Public
Health Dent 2015;75:175–182 97. Jadhav AN, Tarte PR, Puri
SK. Clínica dental: fuente potencial de detección de alto riesgo
para prediabetes y diabetes tipo 2. Indian J Dent Res
2019;30:851–854 98. Buse JB, Kaufman FR, Linder B, Hirst K,
El Ghormli L, Willi S; Grupo de Estudio SALUDABLE.
Detección de diabetes con hemoglobina A1c versus glucosa
plasmática en ayunas en una cohorte multiétnica de escuela
secundaria. Diabetes Care 2013;36: 429–435 99. Kapadia C,
Zeitler P; Comité de Fármacos y Terapéutica de la Sociedad de
Endocrinología Pediátrica.
Medición de hemoglobina A1c para el diagnóstico de diabetes
tipo 2 en niños. Int J Pediatr Endocrinol 2012;2012:31 100.
Kester LM, Hey H, Hannon TS. Uso de la hemoglobina A1c
para el diagnóstico de prediabetes y diabetes en adolescentes:
¿se pueden mantener las recomendaciones para uso pediátrico
en adultos? J Adolesc Health 2012;50:321–323
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S31
101. Wu EL, Kazzi NG, Lee JM. Rentabilidad de las estrategias
de cribado para identificar la diabetes mellitus y la disglucemia
pediátricas. JAMA Pediatr 2013;167:32–39 102. Moran A, Pillay
K, Becker D, Granados A, Hameed S, Acerini CL. ISPAD
Clinical Practice ConsensusGuidelines 2018: manejo de la
diabetes relacionada con la fibrosis quística en niños y
adolescentes. Pediatr Diabetes 2018;19(Suppl. 27):64–74 103.
Gilmour JA. Respuesta a la carta al editor del Dr. Boudreau et
al, “Validación de un enfoque gradual utilizando niveles de
hemoglobina glicosilada para reducir el número de pruebas de
tolerancia oral a la glucosa requeridas para detectar diabetes
relacionada con la fibrosis quística en adultos”. Can J Di abetes
2019;43:163 104. Gilmour JA, Sykes J, Etchells E, Tullis E.
Detección de diabetes relacionada con la fibrosis quística en
adultos: análisis de brechas y evaluación de la precisión de los
niveles de hemoglobina glucosilada. Can J Diabetes 2019;43:13–
18 105. Franck Thompson E, Watson D, Benoit CM, Landvik S,
McNamara J. La asociación de detección de diabetes
relacionada con la fibrosis quística pediátrica en los resultados
clínicos por centro: un estudio de registro de pacientes con FQ .
J Cyst Fibros 2020;19:316–320 106. Olesen HV, Drevinek P,
Gulmans VA, et al.; Grupo Directivo ECFSPR. Diabetes
relacionada con la fibrosis quística en Europa: prevalencia,
factores de riesgo y resultados. J Cyst Fibros 2020;19:321–327
107. Prentice BJ, Chelliah A, Ooi CY, et al. La glucosa pico de
OGTT se asocia con una función pulmonar más baja en niños
pequeños con fibrosis quística.
J Cyst Fibers 2020, 19: 305–309 108.
Mainguy C, Bellon G, Delaup V, et al.
Sensibilidad y especificidad de diferentes métodos para el
cribado de diabetes relacionada con la fibrosis quística: ¿sigue
siendo la prueba de tolerancia oral a la glucosa el estándar?
J Pediatr Endocrinol Metab 2017;30:27–35 109. Ode KL,
Moran A. New insights into cystic fibrosis-related diabetes in
children. Lancet Di abetes Endocrinol 2013;1:52–58 110. Moran
A,Dunitz J,Nathan B, Saeed A, Holme B, Thomas W. Diabetes
relacionada con la fibrosis quística: tendencias actuales en
prevalencia, incidencia y mortalidad. Diabetes Care
2009;32:1626–1631 111. Onady GM, Stolfi A. Insulin and oral
agent for management cystic fibrosis-related diabetes.
Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD004730 112. Moran
A, Brunzell C, Cohen RC, et al.; Comité de Directrices CFRD.
Pautas de atención clínica para la diabetes relacionada con la
fibrosis quística: una declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes y una guía de práctica clínica de
la Fundación de Fibrosis Quística, respaldada por la Sociedad
de Endocrinología Pediátrica. Diabetes Care 2010;33:2697–
2708 113. Shivaswamy V, Boerner B, Larsen J. Diabetes
mellitus postrasplante: causas, tratamiento e impacto en los
resultados. Endocr Rev 2016;37: 37–61 114. Sharif A, Hecking
M, de Vries APJ, et al.
Actas de una reunión de consenso internacional sobre diabetes
mellitus postrasplante: recomendaciones y direcciones futuras.
Am J Transplant 2014;14:1992–2000 115. Hecking M, Werzowa
J, Haidinger M, et al.; Grupo de trabajo europeo sobre la
diabetes de nueva aparición después del trasplante. Nuevos
puntos de vista sobre la diabetes de nueva aparición después
del trasplante: desarrollo, prevención y tratamiento. Nephrol
Dial Trans planta 2013;28:550–566
Machine Translated by Google
S32 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
116. Ramírez SC, Maaske J, Kim Y, et al. Él
asociación entre el control glucémico y la clínica
resultados después del trasplante de riñón. endocrino
Práctica 2014;20:894–900
117. Thomas MC, Moran J, Mathew TH, Russ GR,
Rao MM. Hiperglucemia perioperatoria temprana
y rechazo del aloinjerto renal en pacientes sin
diabetes. BMC Nephrol 2000;1:1
118. Chakkera HA, Weil EJ, Castro J, et al. Hiperglucemia
durante el período inmediato
trasplante de riñón. Clin J Am Soc Nephrol
2009;4:853–859
119. WalliaA,IlluriV,MolitchME.Diabetes careafter
trasplante: definiciones, factores de riesgo y manejo clínico.
Med Clin North Am 2016;100:535–550
120. Gulsoy Kirnap N, Bozkus Y, Haberal M.
Análisis de factores de riesgo de diabetes mellitus
postrasplante tras trasplante renal:
experiencia en un solo centro. Trasplante Exp Clin
2020;18(Suplemento 1):36–40
121. Munshi VN, Saghafian S, Cook CB, Eric
Steidley D, Hardaway B, Chakkera HA. Incidencia,
factores de riesgo y tendencias de la diabetes mellitus
postrasplante de corazón. Soy J Cardiol 2020;125:
436–440
122. Kgosidialwa O, Blake K, O'Connell O, Egan J,
O'Neill J, Hatunic M. Diabetes posterior al trasplante
mellitus asociado con trasplante de corazón y pulmón. Ir J
Med Sci 2020; 189: 185–189
123. Sharif A, Moore RH, Baboolal K. El uso de
Pruebas orales de tolerancia a la glucosa para estratificar el riesgo de
diabetes de nueva aparición después del trasplante: una
fenómeno infradiagnosticado. Trasplante
2006;82:1667–1672
124. Hecking M, Kainz A, Werzowa J, et al.
Metabolismo de la glucosa después del trasplante renal.
Cuidado de la diabetes 2013;36:2763–2771
125. Galindo RJ, Fried M, Breen T, Tamler R.
Manejo de la hiperglucemia en pacientes con
diabetes postrasplante. Practica endocrina
2016;22:454–465
126. Jenssen T, Hartmann A. Tratamientos emergentes para
la diabetes mellitus posterior al trasplante. Nat. Rev. Nephrol
2015;11:465–477
127. Thomas MC, Mathew TH, Russ GR, Rao
MM, Moran J. Índice glucémico perioperatorio temprano
control y rechazo del aloinjerto en pacientes con
diabetes mellitus: un estudio piloto. Trasplante
2001;72:1321–1324
128. Kurian B, Joshi R, Helmuth A. Eficacia
y la seguridad a largo plazo de las tiazolidinedionas y
metformina en receptores de trasplante renal. endocrino
Práctica 2008;14:979–984
129. Budde K, Neumayer HH, Fritsche L,
ˆ
Sulowicz W, Stompor T, Eckland D. Farmacocinética de la
pioglitazona en pacientes con función renal alterada. Br J Clin
Pharmacol 2003;
55:368–374
130. Luther P, Baldwin D Jr. Pioglitazona en el
Manejo de la diabetes mellitus después del trasplante. Am J
Transplant 2004;4:2135–2138
ÿ
131. Strøm Halden TA, Asberg A, Vik K, Hartmann A, Jenssen
T. Eficacia a corto plazo
y seguridad del tratamiento con sitagliptina en receptores
renales estables a largo plazo con
diabetes después del trasplante. Esfera Nephrol
Trasplante 2014;29:926–933
132. Lane JT, Odegaard DE, Haire CE, Collier DS,
Wrenshall LE, Stevens RB. Terapia con sitagliptina en
receptores de trasplante de riñón con diabetes de nueva
aparición después del trasplante. Trasplante
2011;92:e56–e57
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
133. Carmody D, Ruido J, Greeley SA, Bell GI,
Philipson LH. Una guía clínica para la diabetes monogénica.
En Diagnóstico Genético de Trastornos Endocrinos. 2ª ed.
Weiss RE, Refetoff S, eds.
Filadelfia, Pensilvania, Elsevier, 2016
134. De Franco E, Flanagan SE, Houghton JAL,
et al. El efecto de la genómica temprana y completa
pruebas sobre la atención clínica en la diabetes neonatal: una
estudio de cohorte internacional. Lancet 2015;386:
957–963
135. Sanyoura M, Letourneau L, Knight Johnson
AE, et al. GCK-MODY en el Registro de Diabetes Monogénica
de EE. UU.: descripción de 27
variantes. Diabetes Res Clin Pract 2019;151:231–
236
136. Carmody D, Naylor RN, Bell CD, et al. GCK MODY en
la diabetes monogénica nacional de EE. UU.
Registro: frecuentemente mal diagnosticado y tratado
innecesariamente. Acta Diabetol 2016;53:703–708
137. Timsit J, Saint-Martin C, Dubois-Laforgue D,
´
Bellanne-Chantelot C. Buscando la diabetes de inicio en la
madurez de los jóvenes (MODY): cuándo y
¿para qué? Can J Diabetes 2016;40:455–461
138. De Franco E, Caswell R, Johnson MB, et al.
Mutaciones de novo en EIF2B1 que afectan a eIF2
señalización de la causa de la diabetes neonatal/de aparición temprana
y disfunción hepática transitoria. Diabetes
2020;69:477–483
139. Escudos BM, Hicks S, Shepherd MH, Colclough
K,Hattersley AT,EllardS. Diabetes de inicio en la madurez de
el joven (MODY): cuantos casos somos
¿perdido? Diabetología 2010;53: 2504-2508
140. Awa WL, Schober E, Wiegand S, et al.
Reclasificación del tipo de diabetes en pediatría
pacientes clasificados inicialmente como diabetes tipo 2
mellitus: 15 años de seguimiento utilizando datos de rutina
de la base de datos DPV de Alemania/Austria. Diabetes Res
Clin Pract 2011;94:463–467
141. Shepherd M, Shields B, Hammersley S,
et al.; Equipo UNIDO. Población sistemática
detección, uso de biomarcadores y pruebas genéticas,
identifica el 2,5% de la diabetes pediátrica del Reino Unido
población con diabetes monogénica. Diabetes
Atención 2016;39:1879–1888
142. Grupo de estudio SEARCH. BÚSQUEDA de Diabetes
en la Juventud: un estudio multicéntrico de la prevalencia,
incidencia y clasificación de la diabetes mellitus
en la juventud. Control Clin Trials 2004;25:458–471
143. Pihoker C, Gilliam LK, Ellard S, et al.; BÚSQUEDA
para el Grupo de Estudio de la Diabetes en la Juventud. Predominio,
características y diagnóstico clínico de la madurez
aparición de diabetes en los jóvenes debido a mutaciones en
HNF1A, HNF4A y glucocinasa: resultados de la
BÚSQUEDA de Diabetes en la Juventud. J Clin Endocrinol
Metab 2013;98:4055–4062
144. Draznin B (Ed.). Diabetes atípica: fisiopatología,
presentaciones clínicas y opciones de tratamiento. Arlington,
diabetes estadounidense
Asociación, 2018
145. Diabetes Genes. Calculadora de probabilidad MODY.
Consultado el 28 de octubre de 2020. Disponible en
https://www.diabetesgenes.org/mody-calculadora de
probabilidad/
´ ´ ´ ´
146. Urbanova J, Ryp a´ckova B, Proch azkov a Z, et al.
Positividad para autoanticuerpos de células de los islotes en
pacientes con diabetes monogénica se asocia
con inicio tardío de diabetes y mayor nivel de HbA1c.
Diabetes Med 2014; 31: 466–471
147. Naylor RN, John PM, Winn AN, et al. Rentabilidad de
las pruebas genéticas MODY: traduciendo los avances
genómicos en salud práctica
aplicaciones Cuidado de la diabetes 2014;37:202–209
148. Shields BM, Shepherd M, Hudson M, et al.;
Equipo de estudio UNITED. Evaluación basada en la
población de una vía de detección basada en biomarcadores para
ayudar al diagnóstico de diabetes monogénica en pacientes
de inicio joven. Cuidado de la Diabetes 2017;40:1017–
1025
149. Hattersley A, Bruining J, Shield J, Njolstad P,
Donaghue KC. El diagnóstico y manejo de
diabetes monogénica en niños y adolescentes.
Pediatr Diabetes 2009;10(Suplemento 12):33–42
150. Rubio-Cabezas O, Hattersley AT, Njølstad
PR, et al.; Sociedad Internacional de Pediatría y
Diabetes adolescente. Práctica Clínica ISPAD
Consensus Guidelines 2014. El diagnóstico y
tratamiento de la diabetes monogénica en niños
y adolescentes Pediatr Diabetes 2014;15 (suplemento.
20): 47–64
151. Greeley SAW, Naylor RN, Philipson LH, Bell
SOLDADO AMERICANO. Diabetes neonatal: una lista cada vez mayor de genes
permite mejorar el diagnóstico y el tratamiento.
Representante actual de Diab 2011;11:519–532
`
152. Le Bodic L, Bignon JD, Raguen´es O, et al.
El gen de la pancreatitis hereditaria se mapea a largo
brazo del cromosoma 7. Hum Mol Genet 1996;
5:549–554
153. Hardt PD, Brendel MD, Kloer HU, Bretzel
RG. Es la diabetes pancreática (diabetes tipo 3c)
subdiagnosticado y mal diagnosticado? Diabetes
Care 2008;31(Suplemento 2):S165–S169
154. Woodmansey C, McGovern AP, McCullough
KA, et al. Incidencia, datos demográficos y clínicos
características de la diabetes del páncreas exocrino
(tipo 3c): un estudio de cohorte retrospectivo. Cuidado de la diabetes
2017;40:1486–1493
155. Duggan SN, Ewald N, Kelleher L, Griffin O,
Gibney J, Conlon KC. El manejo nutricional de la diabetes
tipo 3c (pancreatogénica) en
Pancreatitis crónica. Eur J Clin Nutr 2017;71:
3–8
156. Makuc J. Manejo de pancreatogenic
diabetes: retos y soluciones. Diabetes
Metab Syndr Obes 2016;9:311–315
157. Andersen DK, Korc M, Petersen GM, et al.
Diabetes, diabetes pancreatogénica y cáncer de páncreas.
Diabetes 2017;66:1103–1110
158. Bellin MD, Gelrud A, Arreaza-Rubin G, et al.
Pancreatectomía total con autotrasplante de islotes: resumen
de un taller del NIDDK. Ana
Surg 2015;261:21–29
159. Anazawa T, Okajima H, Masui T, Uemoto S.
Estado actual y evolución futura del páncreas
trasplante de islotes. Ann Gastroenterol Cirugía
2018;3:34–42
160. Quartuccio M, Hall E, Singh V, et al. Predictores
glucémicos de la independencia de la insulina después
pancreatectomía total con autotrasplante de islotes. J Clin
Endocrinol Metab 2017;102:801–
809
¨
161. Huvinen E, Koivusalo SB, Meinila J, et al.
Efectos de una intervención en el estilo de vida durante el
embarazo y el primer año posparto: hallazgos de
el estudio RADIEL. J Clin Endocrinol Metab 2018;
103: 1669–1677
162. Yefet E, Jeda E, Tzur A, Najum Z. Marcadores
para la diabetes mellitus tipo 2 no diagnosticada durante
embarazo: un estudio de cohorte retrospectivo basado en la
población. J Diabetes 2020;12:205–214
163. Kattini R, Hummelen R, Kelly L. Early gestational
diabetes mellitus screening with glycated
hemoglobina: una revisión sistemática. J Obstet Gy naecol
Can. 5 de abril de 2020 [Epub antes de la impresión].
DOI: 10.1016 / j.jogc.2019.12.015
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
164. Rosenn B, Miodovnik M, Combs CA, Khoury J,
Siddiqi TA. Umbrales glucémicos para aborto espontáneo
y malformaciones congénitas en diabetes mellitus
insulinodependiente. Obstet Gy necol 1994;84:515–520
165. Schaefer UM, Songster G, Xiang A, Berkowitz K,
Buchanan TA, Kjos SL. Malformaciones congénitas en
los hijos de mujeres con hiperglucemia detectadas por
primera vez durante el embarazo. Am J Obstet Gynecol
1997;177:1165–1171 166. Poltavskiy E, Kim DJ, Bang
H. Comparación de puntajes de detección de diabetes y
prediabetes.
Diabetes Res Clin Pract 2016;118:146–153 167.
Feig DS, Hwee J, Shah BR, Booth GL, Bierman AS,
Lipscombe LL. Tendencias en la incidencia de diabetes
en el embarazo y resultados perinatales graves: un gran
estudio poblacional en Ontario, Canadá, 1996–2010.
Diabetes Care 2014;37:1590–1596 168. Peng TY, Ehrlich
SF, Crites Y, et al. Tendencias y disparidades raciales y
étnicas en la prevalencia de diabetes tipo 1 y tipo 2
pregestacional en el norte de California: 1996-2014. Am
J Obstet Gynecol 2017;216:177.e1–177.e8 169.
Jovanovic L, Liang Y, Weng W, Hamilton M, Chen L,
Wintfeld N. Tendencias en la incidencia de diabetes, sus
ÿ
secuelas clínicas y costos asociados en el embarazo.
Diabetes Metab Res Rev 2015;31:707–716 170. Mission
JF, Catov J, Deihl TE, Feghali M, Scifres C. Detección y
diagnóstico tempranos de diabetes en el embarazo:
prevalencia, tasas de resultados anormales de las
pruebas y factores asociados. Obstet Gynecol
2017;130:1136–1142 171. McIntyre HD, Sacks DA,
Barbour LA, et al.
Problemas con el diagnóstico y la clasificación de la
hiperglucemia en el embarazo temprano. Diabetes Care
2016;39:53–54 172. Buchanan TA, Xiang A, Kjos SL,
Watanabe R.
¿Qué es la diabetes gestacional? Diabetes Care
2007;30(Suppl. 2):S105–S111 173. Noctor E, Crowe C,
Carmody LA, et al.; Investigadores del ATLANTIC-DIP.
Tolerancia anormal a la glucosa después de la diabetes
mellitus gestacional según lo definido por los criterios de
la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de
Estudio del Embarazo. Eur J Endocrinol 2016;175:287–
297 174. Kim C, Newton KM, Knopp RH. La diabetes
gestacional y la incidencia de la diabetes tipo 2: una
revisión sistemática. Diabetes Care 2002;25: 1862–1868
175. Ratner RE, Christophi CA,Metzger BE, et al.; Grupo
de Investigación del Programa de Prevención de la
Diabetes.
Prevención de la diabetes en mujeres con antecedentes
de diabetes gestacional: efectos de la metformina e
intervenciones en el estilo de vida. J Clin Endocrinol
Metab 2008;93:4774–4779 176. Aroda VR, Christophi
CA, Edelstein SL, et al.; Grupo de Investigación del
Programa de Prevención de la Diabetes.
El efecto de la intervención en el estilo de vida y la
metformina en la prevención o el retraso de la diabetes
en mujeres con y sin diabetes gestacional: seguimiento
de 10 años del estudio de resultados del Programa de
Prevención de la Diabetes. J Clin Endocrinol Metab
2015;100:1646–1653 177. Wang C, Wei Y, Zhang X, et
al. Un ensayo clínico aleatorizado de ejercicio durante el
embarazo para
prevenir la diabetes mellitus gestacional y mejorar el
resultado del embarazo en mujeres embarazadas con
sobrepeso y obesas. Am J Obstet Gynecol 2017;216:340–
351 178. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al.; Grupo
de Investigación Cooperativa del Estudio HAPO.
Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo. N
Engl J Med 2008;358:1991–2002 179. O'Sullivan JB,
Mahan CM. Criterios para la prueba de tolerancia oral a
la glucosa en el embarazo. Diabe tes 1964;13:278–285
180. Sacks DA, Hadden DR, Maresh M, et al.; Grupo de
Investigación Cooperativa del Estudio HAPO. Frecuencia
de diabetes mellitus gestacional en centros colaboradores
según los criterios recomendados por el panel de
consenso de la IADPSG: el Estudio de Hiperglucemia y
Resultados Adversos del Embarazo (HAPO).
Diabetes Care 2012;35:526–528 181.
Brown FM, Wyckoff J. Aplicación de un paso IADPSG
versus criterios de diagnóstico de dos pasos para la
diabetes gestacional en el mundo real: impacto en los
servicios de salud, atención clínica y resultados.
Curr Diab Rep 2017;17:85 182.
Lowe WL Jr, Scholtens DM, Lowe LP, et al.; Grupo de
investigación cooperativa del estudio de seguimiento
HAPO. Asociación de diabetes gestacional con trastornos
maternos del metabolismo de la glucosa y adiposidad
infantil. JAMA 2018;320: 1005–1016 183. Lowe WL,
Scholtens DM, Kuang A, et al.; Grupo de investigación
cooperativa del estudio de seguimiento HAPO. Estudio
de seguimiento de hiperglucemia y resultados adversos
del embarazo (HAPO FUS): diabetes mellitus gestacional
materna y metabolismo de la glucosa infantil. Diabetes
Care 2019;42:372– 380 184. Landon MB, Spong CY,
Thom E, et al.; Red de unidades de medicina materno-
fetal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano Eunice Kennedy Shriver. Un ensayo aleatorio
multicéntrico de tratamiento para la diabetes gestacional
leve. N Engl J Med 2009;361:1339–1348 185. Crowther
CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS,
Robinson JS; Estudio australiano de intolerancia a los
carbohidratos en mujeres embarazadas (ACHOIS) Grupo
de ensayo. Efecto del tratamiento de la diabetes mellitus
gestacional sobre los resultados del embarazo. N Engl J
Med 2005;352:2477–2486 186. Tam WH, Ma RCW,
Ozaki R, et al. La exposición intrauterina a la hiperglucemia
materna aumenta el riesgo cardiometabólico infantil en la
descendencia. Diabetes Care 2017;40:679–686 187.
Landon MB, Rice MM, Varner MW, et al.; Red de
Unidades de Medicina Materno Fetal (MFMU) del Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice
Kennedy Shriver. Diabetes mellitus gestacional leve y
salud infantil a largo plazo. Diabetes Care 2015;38:445–
452 188. Vandorsten JP, Dodson WC, Espeland MA, et
al. Conferencia de desarrollo de consenso NIH:
diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. NIH
Consens State Sci Statements 2013;29: 1–31 189.
Committee on Practice BulletinsdObste trics. ACOG
Practice Bulletin No. 190: diabetes mellitus gestacional.
Obstet Gynecol 2018;131: e49–e64
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S33
190. Donovan L, Hartling L, Muise M, Guthrie A,
Vandermeer B, Dryden DM. Pruebas de detección de
diabetes gestacional: una revisión sistemática para el
Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU.
Ann Intern Med 2013;159:115–122 191. Khalafallah A,
Phuah E, Al-Barazan AM, et al. Hemoglobina glicosilada
para el tamizaje y diagnóstico de diabetes mellitus
gestacional.
BMJ Open 2016;6:e011059 192.
Horvath K, Koch K, Jeitler K, et al. Efectos del tratamiento
en mujeres con diabetes mellitus gestacional: revisión
sistemática y metanálisis.
BMJ 2010;340:c1395
193. Carpintero MW, Coustan DR. Criterios para las
pruebas de detección de diabetes gestacional. Am J
Obstet Gynecol 1982;144:768–773 194. Grupo Nacional
de Datos de Diabetes. Clasificación y diagnóstico de la
diabetes mellitus y otras categorías de intolerancia a la
glucosa. Diabetes 1979; 28:1039–1057 195. Harper LM,
Mele L, Landon MB, et al.; Instituto Nacional de Salud
Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver
(NICHD)
Red de Unidades de Medicina Materno Fetal (MFMU).
Carpenter-Coustan en comparación con los criterios del
National Diabetes Data Group para diagnosticar la
diabetes gestacional. Obstet Gynecol 2016;127: 893–898
196. Werner EF, Pettker CM, Zuckerwise L, et al.
Cribado de diabetes mellitus gestacional: ¿son rentables
los criterios propuestos por la asociación internacional
de Diabetes and Pregnancy Study Groups? Diabetes
Care 2012;35: 529–535 197. Duran A, Saenz S, Torrej
on MJ, et al. La introducción de los criterios de la IADPSG
´ ´
para la detección y el diagnóstico de gestacional
la diabetes mellitus
da como
resultado mejores resultados del embarazo a un menor
costo en una gran cohorte de mujeres embarazadas: el
Estudio de Diabetes Gestacional de St. Carlos. Diabetes
Care 2014;37:2442–2450 198. Wei Y, Yang H, Zhu W,
et al. Los criterios del Grupo de Estudio de la Asociación
Internacional de Diabetes y Embarazo son adecuados
para el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional:
evidencia adicional de China.
Chin Med J (Engl) 2014;127:3553–3556 199.
Feldman RK, Tieu RS, Yasumura L. Cribado de diabetes
gestacional: la Asociación Internacional de los Grupos
de Estudio de Diabetes y Embarazo en comparación con
el cribado de Carpenter-Coustan. Obstet Gynecol
2016;127:10–17 200. Ethridge JK Jr, Catalano PM,
Waters TP.
Resultados perinatales asociados con el diagnóstico de
diabetes gestacional según los criterios de la Asociación
Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio del
Embarazo. Obstet Gynecol 2014;124:571–578 201.
Mayo K, Melamed N, Vandenberghe H, Berger H. El
impacto de la adopción de los criterios del grupo de
estudio de la asociación internacional de diabetes en el
embarazo para la detección y el diagnóstico de la
diabetes gestacional. Am J Obstet Gynecol
2015;212:224.e1–224.e9 202. Hutchins J, Barajas RA,
Hale D, Escaname E, Lynch J. Type 2 diabetes in a 5-
year-old and single center experience of type 2 diabetes
en jóvenes menores de 10 años. Pediatr Diabetes
2017;18:674–677
Machine Translated by Google

S34 Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

3. Prevención o Retraso del Tipo 2 Asociación Americana de Diabetes

Diabetes: Estándares de Médico

Cuidado en Diabetesd2021
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S34–S39 | https://doi.org/10.2337/dc21-S003

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas

en inglés) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar

los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos y directrices generales del tratamiento, y las herramientas para

evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos

multidisciplinario (https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC), son responsables de

actualizar los Estándares de atención anualmente, o con mayor frecuencia según se justifique. para un detallado

descripción de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como la calificación de la evidencia

para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte los Estándares de atención

Introducción (https://doi.org/10.2337/dc21-SINT). Lectores que deseen comentar

los Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Para conocer las pautas relacionadas con la detección de un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (prediabetes),
por favor refiérase a la Sección 2 “Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes” (https://doi.org/10
.2337/dc21-S002). Para obtener pautas relacionadas con la detección, el diagnóstico y el manejo
de diabetes tipo 2 en jóvenes, consulte la Sección 13 “Niños y adolescentes” (https://
doi.org/10.2337/dc21-S013).

Recomendación
3.1 Al menos un seguimiento anual para el desarrollo de diabetes tipo 2 en aquellos
con prediabetes se sugiere. mi

Detección de prediabetes y riesgo de diabetes tipo 2 a través de una evaluación informal del riesgo
(Tabla 2.3) o con una herramienta de evaluación, como la prueba de riesgo de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (Fig. 2.1), para guiar a los proveedores sobre si realizar un
prueba de diagnóstico para prediabetes (Tabla 2.5) y diabetes tipo 2 no diagnosticada previamente
(Tabla 2.2) es apropiado (consulte la Sección 2 "Clasificación y diagnóstico de la diabetes", https://
doi.org/10.2337/dc21-S002). Está justificado realizar pruebas de prediabetes a los pacientes de alto riesgo
debido a que la evaluación de laboratorio es segura y tiene un costo razonable, existe un tiempo considerable
antes del desarrollo de la diabetes tipo 2 y sus complicaciones durante el cual se puede
intervenir, y existe un medio eficaz para prevenir la diabetes tipo 2 en aquellos
determinado a tener prediabetes con un A1C 5.7–6.4% (39–47 mmol/mol), deterioro
tolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa en ayunas. Usar A1C para detectar prediabetes puede ser
problemático en presencia de ciertas hemoglobinopatías o condiciones que afectan el rojo
recambio de células sanguíneas. Consulte la Sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes” (https://doi.org/
10.2337/dc21-S002) y la Sección 6 “Objetivos glucémicos” (https://care.diabetesjournals.org/ Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. 3.
lookup/doi/10.2337/dc21-S006) para obtener detalles adicionales sobre el uso adecuado de la A1C Prevención o retraso de la diabetes tipo 2:
Estándares de Atención Médica en Diabetesd2021.
prueba.
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S34–S39

CAMBIO DE COMPORTAMIENTO EN EL ESTILO DE VIDA PARA LA PREVENCIÓN DE LA DIABETES © 2020 por la Asociación Americana de Diabetes.
Los lectores pueden usar este artículo siempre que el trabajo sea
Recomendaciones correctamente citado, el uso es educativo y no para
3.2 Derivar a los pacientes con prediabetes a un cambio de comportamiento de estilo de vida intensivo provecho, y la obra no se altera. Hay más información
basado en el Programa de Prevención de la Diabetes para lograr y mantener disponible en https://www.diabetesjournals
.org/content/license.
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 S35

7% de pérdida del peso corporal inicial y
aumentar la actividad física de intensidad moderada
actividad (como caminar a paso ligero) a por lo menos
menos 150 min/semana. UN
3.3 Una variedad de patrones de alimentación pueden ser
considerado para prevenir la diabetes en
individuos con prediabetes. B
3.4 Basado en la preferencia del paciente,
diabetes asistida por tecnología certificada
los programas de prevención pueden ser
efectivos para prevenir la diabetes tipo 2
y debe ser considerado. B
3.5 Dada la rentabilidad de
modificación del comportamiento del estilo de vida
programas para la prevención de la diabetes
A, como la prevención de la diabetes
Los programas deben estar cubiertos por
terceros pagadores.
El Programa de Prevención de la Diabetes
Varios ensayos controlados aleatorios importantes,
incluido el Diabetes Prevention
(DPP) (1), el Programa finlandés de Diabetes
Estudio de Prevención (DPS) (2), y el Da
Estudio de Prevención de la Diabetes Qing (Da Qing
estudio) (3), demuestran que el estilo de vida/
la terapia conductual que presenta un plan de comidas
reducido en calorías individualizado es
altamente eficaz para prevenir la diabetes tipo 2 y
mejorar otros marcadores cardiometabólicos (como la
presión arterial,
lípidos e inflamación) (4). La evidencia más fuerte
para la prevención de la diabetes en
Estados Unidos proviene del juicio DPP (1). Él
DPP demostró que una vida intensiva
intervención de estilo podría reducir el riesgo de
incidencia de diabetes tipo 2 en un 58% sobre
3 años. Seguimiento de tres grandes estudios
de la intervención en el estilo de vida para la
modelo individual de tratamiento en lugar de
prevención de la diabetes ha mostrado una reducción sostenida
el riesgo de conversión a diabetes tipo 2:
Reducción del 39% a los 30 años en el Da Qing
estudio (5), reducción del 43% a los 7 años en el
DPS finlandés (2), y reducción del 34 % en
10 años (6) y reducción del 27% a los 15 años
(7) en el Estudio de Resultados del Programa de
Prevención de la Diabetes de EE. UU. (DPPOS).
Los dos grandes objetivos del DPP intensivo
intervención en el estilo de vida eran lograr y
mantener un mínimo de 7% de pérdida de peso y
diabetes incidente, también se encontró que Hay más detalles disponibles con respecto a la
alcanzar la meta conductual objetivo de al menos sesiones del currículo básico (8).
al menos 150 min de actividad física a la semana,
Nutrición
incluso sin pérdida de peso, redujo la
El asesoramiento dietético para la pérdida de peso en
incidencia de diabetes tipo 2 en un 44% (9).
la intervención DPP incluyó una reducción del total de
Se seleccionó la meta de pérdida de peso del 7 %
grasas y calorías en la dieta a
porque era factible de lograr y
prevenir la diabetes en personas con alto riesgo de
mantener y probablemente disminuir el riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 con sobrepeso u obesidad
desarrollar diabetes. Los participantes fueron
IMC (1,8,9). Sin embargo,
alentado a alcanzar el peso del 7%
la evidencia sugiere que no hay un
pérdida durante los primeros 6 meses del
porcentaje ideal de calorías de carbohidratos,
intervención. Sin embargo, a más largo plazo (4-
proteínas y grasas para que todas las personas
año) los datos revelan la prevención máxima de
prevenir la diabetes; por lo tanto, la distribución de
diabetes observada en alrededor del 7-10% del peso
macronutrientes debe basarse en un
pérdida (9). El ritmo de peso recomendado
evaluación individualizada de la alimentación actual
la pérdida fue de 1 a 2 lb/semana. Los objetivos de calorías fueron
patrones de alimentación, preferencias y cambios metabólicos
calculado estimando las calorías diarias
goles (10). Basado en otra intervención
necesarios para mantener la inicial del participante
ensayos, una variedad de patrones de alimentación
peso y restando 500–1,000 calorías /
caracterizados por la totalidad de los alimentos y
día (dependiendo del peso corporal inicial). Él
bebidas consumidas (10,11) también pueden
El enfoque inicial fue reducir la dieta total
ser apropiado para pacientes con prediabetes (10),
grasa. Después de varias semanas, el concepto de
incluidos planes de alimentación de estilo mediterráneo
equilibrio calórico y la necesidad de restringir
y bajos en carbohidratos
Se introdujeron calorías y grasas (8).
(12–15). Los estudios observacionales también han
La meta de actividad física se seleccionó para
demostrado que vegetariano, a base de plantas (puede
aproximarse a por lo menos 700 kcal/
incluyen algunos productos de origen animal), y
Gasto semanal por actividad física.
Enfoques dietéticos para detener la hipertensión
Para facilitar la traducción, este objetivo se describió
(DASH) los patrones de alimentación están asociados
como al menos 150 minutos de actividad moderada.
con un menor riesgo de desarrollar tipo 2
intensidad actividad física por semana similar
diabetes (16–19). La evidencia sugiere que
en intensidad a caminar a paso ligero. Participantes
la calidad general de los alimentos consumidos (como
se les animó a distribuir su actividad a lo largo de la
medido por el Índice de Alimentación Saludable,
semana con un mínimo
Índice de Alimentación Saludable Alternativa, y
frecuencia de tres veces por semana y en
puntuación DASH), con énfasis en la totalidad
menos 10min por sesión. Un máximo de 75
cereales, legumbres, frutos secos, frutas y verduras
min de entrenamiento de fuerza podría aplicarse al
y alimentos mínimos refinados y procesados,
total de 150 min/semana
también se asocia con un menor riesgo de tipo 2
meta de actividad física (8).
diabetes (18,20–23). Así es el caso de aquellos
Para implementar la pérdida de peso y
con diabetes, terapia de nutrición médica individualizada
metas de actividad física, el DPP usó un
(consulte la Sección 5 “Facilitación
Cambio de Comportamiento y Bienestar para
un enfoque basado en grupos. Esta elección fue
Mejorar los resultados de salud”, https://doi
basado en un deseo de intervenir antes
.org/10.2337/dc21-S005, para obtener información
los participantes tenían la posibilidad de desarrollar
más detallada) es eficaz para reducir la A1C en
diabetes o perder interés en el
personas diagnosticadas con
programa. El enfoque individual también
prediabetes (24).
permitió adaptar las intervenciones a
reflejan la diversidad de la población (8). Actividad física
La intervención del DPP fue adminis Así como 150 min/semana de intensidad moderada
como un currículo central estructurado actividad física, como caminar a paso ligero,
seguido de un mantenimiento más flexible mostró efectos beneficiosos en aquellos con

150 min de actividad física a la semana
similar en intensidad a la marcha rápida. Él
La intervención de estilo de vida de DPP fue una estrategia basada en objetivos.
intervención: todos los participantes recibieron
la misma pérdida de peso y actividad física
metas, pero se permitía la individualización
en los métodos específicos utilizados para lograr la
goles (8). Aunque la pérdida de peso era la
factor más importante para reducir el riesgo de
programa de sesiones individuales, clases grupales,
campañas de motivación y reinicio
oportunidades. El plan de estudios básico de 16
sesiones se completó en los primeros 24
semanas del programa e incluía secciones sobre la
reducción de calorías, el aumento de la actividad
física, el autocontrol, el mantenimiento
comportamientos de estilo de vida saludables y
desafíos psicológicos, sociales y motivacionales.
prediabetes (1), física de intensidad moderada
Se ha demostrado que la actividad mejora la
sensibilidad a la sulina y reduce la
grasa en niños y adultos jóvenes (25,26).
Sobre la base de estos hallazgos, los proveedores
se les anima a promover un estilo DPP
programa, incluyendo un enfoque en la física
actividad, a todas las personas que han sido
identificados como de mayor riesgo de
Machine Translated by Google
S36 Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
diabetes tipo 2. Además de aeróbicos.
actividad física, un régimen de ejercicios diseñado para
prevenir la diabetes puede incluir resistencia
entrenamiento (8,27,28). ruptura prolongada
también se puede fomentar el tiempo sedentario,
ya que se asocia con niveles moderadamente bajos
niveles de glucosa posprandiales (29,30). Él
los efectos preventivos del ejercicio parecen
extenderse a la prevención de la gestación
diabetes mellitus (DMG) (31).
Entrega y Difusión de Estilo de Vida
Cambio de comportamiento para la diabetes
Prevención
Porque la intervención intensiva en el estilo de vida
en el DPP fue eficaz en la prevención
diabetes tipo 2 para personas con alto riesgo de
la enfermedad y el cambio de comportamiento en el estilo de vida
programas para la prevención de la diabetes fueron
han demostrado ser rentables, esfuerzos más amplios
para difundir el comportamiento de estilo de vida escalable
cambiar los programas para la prevención de la diabetes
con cobertura por terceros pagadores se produjo
(32–36). Entrega grupal de contenido DPP en
entornos comunitarios o de atención primaria ha
demostró el potencial para reducir los costos generales
del programa sin dejar de producir peso
pérdida de peso corporal y reducción del riesgo de diabetes (37–41).
Los Centros para el Control de Enfermedades y
Prevención (CDC) desarrolló el National
Programa de Prevención de la Diabetes (National
DPP), un recurso diseñado para traer tales
programas de cambio de estilo de vida basados en
evidencia para prevenir la diabetes tipo 2
a las comunidades (www.cdc.gov/diabetes/
prevención/index.htm). Este recurso en línea incluye
ubicaciones de centros de salud reconocidos por los CDC.
Programas de cambio de estilo de vida para la
prevención de la diabetes (disponible en https://nccd.cdc.gov/la cobertura por terceros pagadores algunas veces
DDT_DPRP/Programas.aspx). Para ser elegible para
este programa, los pacientes deben tener un
IMC en el rango de sobrepeso y estar en riesgo
para la diabetes basado en pruebas de laboratorio
o una prueba de riesgo positiva (disponible en www
.cdc.gov/prediabetes/takethetest/). Resultados
del DPP Nacional de los CDC durante el
los primeros 4 años de implementación son prometedores
y demuestran rentabilidad (42).
El CDC también ha desarrollado el Diabetes
Kit de herramientas de prevención de impacto (disponible en
https://nccd.cdc.gov/toolkit/diabetesimpact)
para ayudar a las organizaciones a evaluar la economía
de proporcionar o cubrir el Servicio Nacional
Programa de cambio de estilo de vida DPP (43). en un
esfuerzo para ampliar los servicios preventivos
utilizando un modelo rentable que comenzó
en abril de 2018, los Centros de Medicare y
Servicios de Medicaid amplió la cobertura de reembolso
de Medicare para el National
Intervención de estilo de vida DPP a organizaciones
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
reconocidos por los CDC que se convierten en
proveedores de atención de Medi para este servicio (en línea intervalos
en
https://innovation.cms.gov/innovation models/medicare-
diabetes-prevention program). Las ubicaciones de los
DPP de Medicare
están disponibles en línea en https://innovation
.cms.gov/innovation-models/medicare diabetes-
prevention-program/mdpp-map.
Para calificar para la cobertura de Medicare, los pacientes
debe tener un IMC en el rango de sobrepeso
y pruebas de laboratorio compatibles con prediabetes
en el último año. La edad de cobertura de Medicaid de
la intervención de estilo de vida DPP también es
expandirse estado por estado.
Si bien el cambio de estilo de vida reconocido por los CDC
programas y servicios de Medicare DPP
tienen las ventajas de haber cumplido con estándares
mínimos de calidad y ser reembolsados por varios
pagadores, ha habido
sido tasas de retención más bajas en tales programas
informados para adultos más jóvenes y
poblaciones de minorías raciales/étnicas (44).
Por lo tanto, otros programas y modalidades de cambios
en el comportamiento del estilo de vida para
lograr los objetivos para la prevención de la diabetes
también puede ser apropiado y eficaz en función de las
preferencias del paciente y
disponibilidad. El uso de la salud comunitaria.
trabajadores para apoyar los esfuerzos de DPP ha sido
demostrado ser efectivo con ahorro de costos
(45,46) (ver Sección 1 “Mejora de la atención y
Promoción de la salud en las poblaciones”, https://
doi.org/10.2337/dc21-S001, para más información). El
uso de la salud comunitaria.
los trabajadores pueden facilitar la adopción de cambios en
el comportamiento del estilo de vida para la prevención de
la diabetes al tiempo que salvan las barreras relacionadas con
determinantes sociales de la salud, aunque
sigue siendo problemática. Registrado
Los nutricionistas dietistas (RDN) pueden ayudar
las personas con prediabetes alcanzan su
objetivos de mejorar los hábitos alimentarios, aumentar
la actividad física de intensidad moderada,
y lograr una pérdida del 7 al 10% del cuerpo inicial
peso (10,47–49). Terapia de nutrición médica
individualizada (consulte la Sección 5
“Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar
para mejorar los resultados de salud”,
https://doi.org/10.2337/dc21-S005, para
información más detallada) también es eficaz para
mejorar la glucemia en personas
diagnosticados con prediabetes (24,47). Además, estos
ensayos que involucran médicos
la terapia nutricional para pacientes con prediabetes
encontró reducciones significativas en
peso, perímetro de cintura y glucemia. Individuos con
prediabetes
puede beneficiarse de ser referido a un
RDN para nutrición médica individualizada
terapia en el momento del diagnóstico y en forma regular
a lo largo de su tratamiento
régimen (49,50). Otros aliados de la salud
profesionales, como farmacéuticos y especialistas en
atención y educación en diabetes,
también tienen la capacidad de entregar
programas de cambio de comportamiento de estilo de vida y
puede considerarse para los esfuerzos de prevención
de la diabetes (51,52).
Los programas asistidos por tecnología pueden
brindar efectivamente el programa de estilo de vida
DPP, reduciendo el peso y, por lo tanto,
riesgo de diabetes (53–58). Dichos programas asistidos
por tecnología pueden entregar contenido
a través de teléfonos inteligentes, aplicaciones basadas
en la web y telesalud, y puede ser un
opción aceptable y eficaz para
puentear barreras particularmente para pacientes
rurales y de bajos ingresos; sin embargo,
no todos los programas son efectivos para ayudar
las personas alcanzan los objetivos para la prevención
de la diabetes (53,59–61). Programa de reconocimiento
de la prevención de la diabetes de los CDC
(DPRP) (www.cdc.gov/diabetes/prevention/
requisitos-reconocimiento.htm) certifica
modalidades asistidas por tecnología como vehículos
efectivos para programas basados en DPP;
tales programas deben utilizar un aprobado
plan de estudios, incluyen la interacción con un
entrenar y lograr los resultados de DPRP
de participación, informes de actividad física y pérdida
de peso. Por lo tanto, los proveedores
debe considerar derivar a los pacientes con
prediabetes a tecnología certificada–
programas DPP asistidos basados en el paciente
preferencia.
FARMACOLÓGICO
INTERVENCIONES
Recomendaciones
3.6 La terapia con metformina para la prevención
de la diabetes tipo 2 debe ser
considerado en aquellos con prediabetes,
especialmente para aquellos con
IMC $35 kg/m2 , los mayores de 60 años
años, y mujeres con antecedentes
diabetes mellitus gestacional. UN
3.7 El uso prolongado de metformina puede
estar asociado con la bioquímica
deficiencia de vitamina B12; considerar
medición periódica de los niveles de vitamina
B12 en pacientes tratados con metformina,
especialmente en
aquellos con anemia o periféricos
neuropatía. B
Porque la pérdida de peso a través del comportamiento
los cambios en la dieta y el ejercicio por sí solos pueden ser
difícil de mantener a largo plazo (6), las personas
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
ser tratado con terapia de pérdida de peso puede
beneficiarse del apoyo y opciones farmacoterapéuticas
adicionales, si es necesario. Se han evaluado varios
agentes farmacológicos utilizados para tratar la diabetes.
uated para la prevención de la diabetes. Se ha
demostrado que la metformina, los inhibidores de la a-
glucosidasa, la liraglutida, las tiazolidinedionas y la
insulina reducen el riesgo de diabetes en personas con
prediabetes (62–67); mientras que la prevención de la
diabetes no se observó con nateglinida (68). Además,
varios medicamentos para bajar de peso, como orlistat
y fenteramina-topiramato, también han demostrado en
estudios de investigación que reducen la incidencia de
diabetes en varios grados en personas con prediabetes
(69,70). Los estudios de otros agentes farmacológicos
han demostrado cierta eficacia en la prevención de la
diabetes con valsartán, pero ninguna eficacia con
ramipril, fármacos antiinflamatorios o vitamina D en la
prevención de la diabetes (71–75). Sin embargo, la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.
no ha aprobado ningún agente farmacológico
específicamente para la prevención de la diabetes. Se
debe sopesar el riesgo versus el beneficio de cada
medicamento. La metformina tiene la base de evidencia
más sólida (1) y demostró seguridad a largo plazo
como terapia farmacológica para la prevención de la
diabetes (76).
Para otros medicamentos, el costo, los efectos
secundarios y la eficacia duradera requieren consideración. Cabe señalar que los años inmediatamente posteriores
En general, la metformina fue menos eficaz que la
modificación del estilo de vida en el DPP, aunque las
diferencias de grupo disminuyeron con el tiempo en el
DPPOS (7), y la metformina puede ahorrar costos
durante un período de 10 años (34). Durante el
seguimiento inicial en el DPP, la metformina fue tan
efectiva como la modificación del estilo de vida en
participantes con un IMC de $35 kg/m2 y en
participantes más jóvenes de 25 a 44 años (1). En el
DPP, para las mujeres con antecedentes de DMG, la
metformina y la modificación intensiva del estilo de vida
condujeron a una reducción equivalente al 50 % del
riesgo de diabetes (77), y ambas intervenciones
siguieron siendo muy eficaces durante un período de
seguimiento de 10 años (78). En el momento del
seguimiento de 15 años (DPPOS), los análisis
exploratorios demostraron que las participantes con
una glucosa en ayunas inicial más alta ($110 mg/dl
frente a 95–109 mg/dl) y las mujeres con antecedentes
de DMG (frente a mujeres sin antecedentes de DMG)
experimentaron mayores reducciones de riesgo con
metformina (en comparación con el grupo de placebo)
(79). En el Programa indio de prevención de la diabetes
(IDPP-1), la metformina y la intervención en el estilo de
vida redujeron el riesgo de diabetes de manera similar
a los 30 meses; de nota, la intervención de estilo de
vida en IDPP-1 fue menos intensiva
que en el DPP (80). Según los hallazgos del DPP, se
debe recomendar la metformina como una opción para
las personas de alto riesgo (p. ej., aquellas con
antecedentes de DMG o aquellas con un IMC de $35
kg/m2 ). Considere monitorear los niveles de vitamina
B12 en quienes toman metformina de manera crónica
para detectar una posible deficiencia (81,82) (consulte
la Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia”, https://doi.org/10.2337/
dc21-S009, para obtener más información ). detalles).
PREVENCIÓN DE VASCULARES
ENFERMEDAD Y MORTALIDAD
Recomendación
3.8 La prediabetes está asociada con
mayor riesgo cardiovascular; por lo tanto, la
detección y el tratamiento de factores de
riesgo modificables
para la enfermedad cardiovascular se
sugieren. B
Las personas con prediabetes a menudo tienen otros
factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión y
dislipidemia (83), y tienen un mayor riesgo de padecer
enfermedades cardiovasculares.
enfermedad vascular (84,85). Evaluación por consumo
de tabaco y derivación por consumo de tabaco
el cese, si está indicado, debe ser parte de la atención
de rutina para las personas en riesgo de diabetes.
a dejar de fumar pueden representar un momento de
mayor riesgo de diabetes (86–88), un momento en el
que los pacientes deben ser monitoreados para el
desarrollo de diabetes y recibir el cambio de
comportamiento de estilo de vida basado en evidencia
concurrente para la prevención de diabetes descrito en
este sección. Consulte la Sección 5 "Facilitar el cambio
de comportamiento y el bienestar para mejorar los
resultados de salud" (https://doi.org/10.2337/dc21-
S005) para obtener información más detallada. Las
intervenciones de estilo de vida para la pérdida de peso
en las poblaciones de estudio en riesgo de diabetes
tipo 2 han mostrado una reducción de los problemas
cardiovasculares.
factores de riesgo y la necesidad de medicamentos
utilizados para tratar estos factores de riesgo
cardiovascular (89,90). En el seguimiento a más largo
plazo, las intervenciones en el estilo de vida para la
prevención de la diabetes también previnieron el
desarrollo de complicaciones microvasculares entre las
mujeres inscritas en el DPPOS y en la población de
estudio inscrita en el Estudio de resultados de la
prevención de la diabetes de China Da Qing (7,91). La
intervención sobre el estilo de vida en el último estudio
también fue eficaz para prevenir la enfermedad
cardiovascular y la mortalidad a los 23 y 30 años de
seguimiento (3,5). objetivos del tratamiento y
Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 S37
las terapias para la hipertensión y la dislipidemia en la
prevención primaria de enfermedades cardiovasculares
para personas con prediabetes deben basarse en su
nivel de riesgo cardiovascular, y se justifica una mayor
vigilancia para identificar y tratar estos y otros factores
de riesgo cardiovascular (92).
Referencias
1. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.;
Grupo de Investigación del Programa de Prevención de
la Diabetes. Reducción de la incidencia de diabetes tipo
2 con intervención en el estilo de vida o metfor min. N
Engl J Med 2002;346:393–403 2. Lindstrom J, Ilanne-
¨
Parikka P, Peltonen M, et al.; Grupo de Estudio de
Prevención de la Diabetes de Finlandia.
Reducción sostenida de la incidencia de diabetes tipo 2
mediante la intervención en el estilo de vida: seguimiento
del Estudio finlandés de prevención de la diabetes.
Lancet 2006;368:1673–1679 3. Li G, Zhang P, Wang J,
et al. Mortalidad cardiovascular, mortalidad por todas las
causas e incidencia de diabetes después de una
intervención en el estilo de vida para personas con
intolerancia a la glucosa en el Estudio de Prevención de
la Diabetes Da Qing: un estudio de seguimiento de 23
años. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:474–480 4.
Nathan DM, Bennett PH, Crandall JP, et al.; Grupo de
investigacion. ¿La prevención de la diabetes se traduce
en una reducción de las complicaciones vasculares a
largo plazo de la diabetes? Diabetologia 2019;62: 1319–
1328 5. Gong Q, Zhang P, Wang J, et al.; Grupo de
estudio de prevención de la diabetes Da Qing. Morbilidad
y mortalidad después de la intervención en el estilo de
vida para personas con intolerancia a la glucosa:
resultados de 30 años del Estudio de resultados de
prevención de diabetes Da Qing. Lancet Diabetes
Endocrinol 2019;7:452– 461
6. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al.; Grupo
de Investigación del Programa de Prevención de la
Diabetes. Seguimiento de 10 años de incidencia de
diabetes y pérdida de peso en el Estudio de resultados
del programa de prevención de la diabetes. Lancet
2009;374:1677– 1686 7. Nathan DM, Barrett-Connor E,
Crandall JP, et al. Efectos a largo plazo de la intervención
en el estilo de vida o la metformina sobre el desarrollo
de diabetes y las complicaciones microvasculares: el
estudio de resultados DPP. Lancet Diabetes Endocrinol
2015;3:866– 875 8. Grupo de Investigación del Programa
de Prevención de la Diabetes (DPP). El Programa de
Prevención de la Diabetes (DPP): descripción de la
intervención en el estilo de vida. Diabetes Care
2002;25:2165–2171 9. Hamman RF, Wing RR, Edelstein
SL, et al.
Efecto de la pérdida de peso con intervención en el
estilo de vida sobre el riesgo de diabetes. Diabetes Care
2006;29:2102– 2107 10. Evert AB, Dennison M, Gardner
CD, et al.
Terapia nutricional para adultos con diabetes o
prediabetes: un informe de consenso. Diabetes Care
2019;42:731–754 11. Departamento de Salud y Servicios
Humanos y Departamento de Agricultura. Líneas de guía
dietética para estadounidenses 2015-2020, octava
edición.
Consultado el 5 de octubre de 2020. Disponible en https://
health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines 12. Salas-
´ ´
Salvado J, Guasch-Ferr e M, Lee CH, Estruch
CB, RosR,E.
Clish
Protective effects of
Machine Translated by Google
S38 Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
la dieta mediterránea en la diabetes tipo 2 y el síndrome
metabólico. J Nutr 2016;146:920S– 927S 13. Bloomfield HE,
Koeller E, Greer N, MacDonald R, Kane R, Wilt TJ. Efectos sobre
los resultados de salud de una dieta mediterránea sin restricción
en la ingesta de grasas: una revisión sistemática y un metanálisis.
Ann Intern Med 2016;165:491–500 14. Estruch
´
R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, et al.
´
Prevención primaria de enfermedades cardiovasculares con una
dieta mediterránea complementada con aceite de oliva virgen
extra o frutos secos.
N Engl J Med 2018;21:e34 15.
Stentz FB, Brewer A, Wan J, et al. Remisión de la prediabetes a
la tolerancia normal a la glucosa en adultos obesos con dieta
alta en proteínas versus alta en carbohidratos: ensayo de control
aleatorizado.
BMJ Open Diabetes Res Care 2016;4:e000258 16. Chiu THT,
Pan WH, Lin MN, Lin CL. Dieta vegetariana, cambio en los
patrones dietéticos y riesgo de diabetes: un estudio prospectivo.
Nutr Diabetes 2018;8:12 17. Lee Y, Park K. Adherencia a una
dieta vegetariana y riesgo de diabetes: una revisión sistemática
y metanálisis de estudios observacionales. Nutrients 2017;9:E603
18. Qian F, Liu G, Hu FB, Bhupathiraju SN, Sun Q.
Asociación entre los patrones dietéticos basados en plantas y
el riesgo de diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un
metanálisis. JAMA Intern Med 2019;179:1335–1344 19. Esposito
K, Chiodini P, Maiorino MI, Bellastella G, Panagiotakos D,
Giugliano D. ¿Qué dieta para la prevención de la diabetes tipo
2? Un metanálisis de estudios prospectivos. Endocrino 2014;
47:107–116 20. Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevención
y manejo de la diabetes tipo 2: componentes dietéticos y
estrategias nutricionales.
Lancet 2014;383:1999–2007 21.
Jacobs S, Harmon BE, Boushey CJ, et al. Índices de calidad de
la dieta definidos a priori y riesgo de diabetes tipo 2: la cohorte
multiétnica. Diabetología 2015;58:98–112 22. Chiuve SE, Fung
TT, Rimm EB, et al. Los índices dietéticos alternativos predicen
fuertemente el riesgo de enfermedades crónicas. J Nutr
2012;142:1009–1018 23. Schwingshackl L, Bogensberger B,
Hoffmann G. Calidad de la dieta evaluada por el Índice de
alimentación saludable, el Índice alternativo de alimentación
saludable, la puntuación de Enfoques dietéticos para detener la
hipertensión y Resultados de salud: una revisión sistemática
actualizada y metanálisis de estudios de cohortes. J Acad Nutr
Diet 2018;118:74–100.e11 24. Parker AR, Byham-Gray L,
Dinamarca R, Winkle PJ. El efecto de la terapia de nutrición
médica realizada por un nutricionista dietista registrado en
pacientes con prediabetes que participan en un ensayo de
investigación clínica controlado aleatorio. J Acad Nutr Diet
2014;114:1739–1748 25. Fedewa MV, Gist NH, Evans EM,
Dishman RK.
Ejercicio y resistencia a la insulina en la juventud: un metanálisis.
Pediatrics 2014;133:e163–e174 26. Davis CL, Pollock NK,
Waller JL, et al. Dosis de ejercicio y riesgo de diabetes en niños
obesos y con sobrepeso: un ensayo controlado aleatorizado.
JAMA
2012;308:1103–1112 27.
Sigal RJ, Alberga AS, Goldfield GS, et al.
Efectos del entrenamiento aeróbico, el entrenamiento de
resistencia o ambos sobre el porcentaje de grasa corporal y los
marcadores de riesgo cardiometabólico en adolescentes obesos:
la alimentación saludable aeróbica y el entrenamiento de resistencia en
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Ensayo clínico aleatorizado en jóvenes. JAMA Pediatr
2014;168:1006–1014 28. Dai X, Zhai L, Chen Q, et al. El
entrenamiento de resistencia supervisado de dos años previno
la incidencia de diabetes en personas con prediabetes: un
ensayo de control aleatorio. Diabetes Metab Res Rev
2019;35:e3143 29. Thorp AA, Kingwell BA, Sethi P, Hammond
L, Owen N, Dunstan DW. Los episodios alternos de estar sentado
y de pie atenúan las respuestas de glucosa posprandiales. Med
Sci Sports Exerc 2014;46: 2053–2061 30. Healy GN, Dunstan
DW, Salmon J, et al.
Pausas en el tiempo sedentario: asociaciones beneficiosas con
el riesgo metabólico. Diabetes Care 2008;31:661– 666 31. Russo
LM, Nobles C, Ertel KA, Chasan-Taber L, Whitcomb BW.
Intervenciones de actividad física en el embarazo y riesgo de
diabetes mellitus gestacional: una revisión sistemática y
metanálisis.
Obstet Gynecol 2015, 125: 576–582 32. Herman
WH, Hoerger TJ, Brandle M, et al.; Grupo de Investigación del
Programa de Prevención de la Diabetes.
La rentabilidad de la modificación del estilo de vida o la
metformina en la prevención de la diabetes tipo 2 en adultos con
intolerancia a la glucosa. Ann Intern Med 2005;142:323–332 33.
Chen F, Su W, Becker SH, et al. Impacto clínico y económico de
un programa de asesoramiento conductual intensivo digital y
remoto para beneficiarios de Medicare en riesgo de diabetes y
enfermedades cardiovasculares. PLoS One 2016;11: e0163627
34. Grupo de Investigación del Programa de Prevención de la
Diabetes.
La rentabilidad de 10 años de la intervención en el estilo de vida
o la metformina para la prevención de la diabetes: un análisis
por intención de tratar de la DPP/DPPOS.Diabetes Care
2012;35:723–730 35. Alva ML, Hoerger TJ, Jeyaraman R, Amico
P, Rojas-Smith L. Impacto del Programa de Prevención de la
Diabetes de la YMCA de EE. UU. en el gasto y la utilización de
Medicare. Health Aff (Millwood) 2017;36:417–424 36. Zhou X,
Siegel KR, Ng BP, et al. Rentabilidad de las intervenciones de
prevención de la diabetes dirigidas a personas de alto riesgo y
poblaciones enteras: una revisión sistemática. Diabetes Care
2020;43:1593–1616 37. Ackermann RT, Finch EA, Brizendine E,
Zhou H, Marrero DG. Traducir el Programa de Prevención de la
Diabetes a la comunidad. El estudio piloto DEPLOY. Am J Prev
Med 2008;35: 357–363 38. Balk EM, Earley A, Raman G,
Avendano EA, Pittas AG, Remington PL. Programas combinados
de promoción de la dieta y la actividad física para prevenir la
diabetes tipo 2 entre las personas con mayor riesgo: una revisión
sistemática para el Grupo de trabajo de servicios preventivos
comunitarios. Ann Intern Med 2015; 163:437–451 39. Li R, Qu
S, Zhang P, et al. Evaluación económica de los programas
combinados de promoción de la dieta y la actividad física para
prevenir la diabetes tipo 2 entre las personas con mayor riesgo:
una revisión sistemática para el Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos Comunitarios. Ann Intern Med 2015;163: 452–460
40. Gilmer T, O'Connor PJ, Schiff JS, et al. Rentabilidad de un
Programa de Prevención de la Diabetes basado en la comunidad
con incentivos de participación para los beneficiarios de Medicaid.
Res. de servicios de salud 2018;53:4704–4724
41. Ackermann RT, Kang R, Cooper AJ, et al.
Efecto sobre los gastos de atención de la salud durante la
implementación a nivel nacional del Programa de Prevención
de la Diabetes como un beneficio del seguro de salud.
Diabetes Care 2019;42:1776–1783 42. Ely EK,
Gruss SM, Luman ET, et al. Un esfuerzo nacional para prevenir
la diabetes tipo 2: evaluación a nivel de participante del Programa
Nacional de Prevención de la Diabetes de los CDC. Diabetes
Care 2017;40:1331–1341 43. Lanza A, Soler R, Smith B, Hoerger
T, Neuwahl S, Zhang P. The Diabetes Prevention Impact Tool
Kit: un kit de herramientas en línea para evaluar la rentabilidad
de la prevención del tipo 2 diabetes.
J Public Health Manag Pract 2019;25:E1–E5 44. Cannon
MJ, Masalovich S, Ng BP, et al.
Retención entre los participantes en el programa de cambio de
estilo de vida del Programa Nacional de Prevención de la
Diabetes, 2012-2017. Diabetes Care 2020;43: 2042–2049 45. La
guía comunitaria. Prevención de la diabetes: intervenciones que
involucran a los trabajadores de la salud de la comunidad, 2016.
Consultado el 5 de octubre de 2020. Disponible en https://
www.thecommunityguide.org/findings/ diabetes-prevention-
interventions-engaging community-health-workers 46. Jacob V,
Chattopadhyay SK , Hopkins DP, et al. Economía de los
trabajadores de salud comunitarios para enfermedades crónicas:
hallazgos de revisiones sistemáticas de guías comunitarias. Am
J Prev Med 2019; 56:e95–e106 47. Raynor HA, Davidson PG,
Burns H, et al.
Preguntas sobre la terapia de nutrición médica y la pérdida de
peso para el proyecto de prevención de la diabetes tipo 2 de la
Biblioteca de Análisis de Evidencia: revisiones sistemáticas.
J Acad Nutr Diet 2017;117:1578–1611 48. Sun Y,
You W, Almeida F, Estabrooks P, Davy B. La efectividad y el
costo de las intervenciones en el estilo de vida, incluida la
educación nutricional para la prevención de la diabetes: una
revisión sistemática y meta- análisis. J Acad Nutr Diet
2017;117:404– 421.e36 49. Briggs Early K, Stanley K. Posición
de la Academia de Nutrición y Dietética: el papel de la terapia de
nutrición médica y los nutricionistas dietistas registrados en la
prevención y el tratamiento de la prediabetes y diabetes tipo 2. J
Acad Nutr Diet 2018;118:343–353 50. Powers MA, Bardsley JK,
Cypress M, et al.
Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes en adultos
con diabetes tipo 2: un informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes, la Asociación de Especialistas en
Educación y Cuidado de la Diabetes, la Academia de Nutrición y
Dietética, la Academia Estadounidense de Médicos de Familia,
la Asociación Estadounidense de Academy of PAs, American
Association of Nurse Practitioners y American Pharmacists
Association. Cuidado de la diabetes 2020;43: 1636–1649
51. Hudspeth BD. El poder de la prevención: el papel del
farmacéutico en el manejo de la prediabetes.
Diabetes Spectr 2018;31:320–323 52. Butcher
MK, Vanderwood KK, Hall TO, Gohdes D, Helgerson SD, Harwell
TS. Capacidad de los programas de educación diabética para
proporcionar tanto educación para el autocontrol diabético como
para implementar servicios de prevención diabética. J Public
Health Manag Pract 2011;17:242–247 53. Grock S, Ku JH, Kim
J, Moin T. Una revisión de las intervenciones asistidas por
tecnología para la prevención de la diabetes. Curr Diab Rep
2017;17:107 54. Sepah SC, Jiang L, Peters AL. Traducir el
Programa de Prevención de la Diabetes a un sitio web
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
red social: validación contra estándares CDC.
Diabetes Educ 2014;40:435–443 55.
Bian RR, Piatt GA, Sen A, et al. El efecto de las
intervenciones de prevención de la diabetes mediadas por
tecnología sobre el peso: un metanálisis. J Med Internet
Res 2017;19:e76 56. Sepah SC, Jiang L, Peters AL.
Resultados a largo plazo de un programa de prevención de
la diabetes basado en la web: resultados de 2 años de un
estudio longitudinal de un solo brazo. J Med Internet Res
2015;17:e92 57. Moin T, Damschroder LJ, AuYoung M, et
al.
Resultados de un ensayo de intervención de un programa
de prevención de la diabetes en línea. Am J Prev Med
2018;55:583–591 58. Michaelides A, Major J, Pienkosz E
Jr, Wood M, Kim Y, Toro-Ramos T. Utilidad de una nueva
plataforma móvil de entrega de programas de prevención
de diabetes con entrenamiento humano: 65- semana de
seguimiento observacional. JMIR Mhealth Uhealth 2018;
6:e93 59. Kim SE, Castro Sweet CM, Cho E, Tsai J,
Cousineau MR. Evaluación de un programa de prevención
de diabetes digital adaptado para pacientes de bajos
recursos, 2016-2018. Prev Enfermedad Crónica 2019;
27:E155 60. Vadheim LM, Patch K, Brokaw SM, et al.
Entrega de telesalud del programa de prevención de
diabetes a comunidades rurales. Transl BehavMed
2017;7:286–291 61. Fischer HH, Durfee MJ, Raghunath
SG, Ritchie ND. Soporte de mensajes de texto del servicio
de mensajes cortos para la pérdida de peso en pacientes
con prediabetes: ensayo pragmático. JMIR Diabetes
2019;4: e12985 62. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R,
Hanefeld M, Karasik A, Laakso M; Grupo de Investigación
de Senderos STOP-NIDDM. Acarbosa para la prevención
de la diabetes mellitus tipo 2: el STOP-NIDDM aleatorizado
ensayo. Lancet 2002;359:2072–2077 63.
le Roux CW, Astrup A, Fujioka K, et al.; ESCALA Obesidad
Prediabetes NN8022-1839 Grupo de Estudio. 3 años de
liraglutida versus placebo para la reducción del riesgo de
diabetes tipo 2 y el control del peso en personas con
prediabetes: un ensayo aleatorizado, doble ciego. Lancet
2017;389:1399–1409 64. Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J,
et al.; DREAM (Evaluación de la reducción de la diabetes
con medicación con ramipril y rosiglitazona) Investigadores
del ensayo.
Efecto de la rosiglitazona sobre la frecuencia de la
diabetes en pacientes con intolerancia a la glucosa o
alteración de la glucosa en ayunas: un ensayo controlado
aleatorio. Lancet 2006;368:1096–1105 65. DeFronzo RA,
Tripathy D, Schwenke DC, et al.; ACTÚE AHORA Estudio.
Pioglitazona para la prevención de la diabetes en pacientes
con intolerancia a la glucosa. N Engl J Med 2011;364:1104–
1115 66. Kawamori R, Tajima N, Iwamoto Y, Kashiwagi A,
Shimamoto K, Kaku K; Grupo de estudio de voglibosa Ph-3.
Voglibose para la prevención de la diabetes mellitus tipo 2:
un ensayo aleatorizado, doble ciego en personas japonesas
con intolerancia a la glucosa. Lancet 2009;373:1607–1614
67. Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR, et al.;
Investigadores del ensayo ORIGIN. Insulina basal y
resultados cardiovasculares y otros en la disglucemia. N
Engl J Med 2012;367:319–328 68. Holman RR, Haffner
SM, McMurray JJ, et al.; Grupo de Estudio NAVEGADOR.
Efecto de la nateglinida
sobre la incidencia de diabetes y eventos cardiovasculares.
N Engl J Med 2010;362:1463–1476 69. Torgerson JS,
Hauptman J, Boldrin MN, Sjostr om L. Estudio XENical en
¨ ¨
la prevención
un estudio
de laaleatorizado
diabetes ende
sujetos
orlistat
obesos
como (XENDOS):
complemento
del estilo de vida cambios para la prevención de la diabetes
tipo 2 en pacientes obesos. Diabetes Care 2004;27:155–
161 70. Garvey WT, Ryan DH, Henry R, et al. Prevención
de la diabetes tipo 2 en sujetos con prediabetes y síndrome
metabólico tratados con fentermina y topiramato de
liberación prolongada. Diabetes Care 2014;37:912–921 71.
McMurray JJ, Holman RR, Haffner SM, et al.; Grupo de
Estudio NAVEGADOR. Efecto de valsartán sobre la
incidencia de diabetes y eventos cardiovasculares. N Engl
J Med 2010;362:1477–1490 72. Bosch J, Yusuf S, Gerstein
HC, et al.; Investigadores del ensayo DREAM. Efecto del
ramipril en la incidencia de diabetes. N Engl J Med
2006;355:1551–1562 73. Everett BM, Donath MY, Pradhan
AD, Thuren T, Pais P, Nicolau JC, et al. Terapia
antiinflamatoria con canakinumab para la prevención y el
control de la diabetes. J Am Coll Cardiol 2018;29:2392–
2401 74. Pittas AG, Dawson-Hughes B, Sheehan P, et al.;
Grupo de Investigación D2d. Suplemento de vitamina D y
prevención de la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2019;381:520– causas: revisión sistemática y metanálisis. BMJ
530 75. Ray KK, Colhoun HM, Szarek M, et al.;
RESULTADOS DEL OD YSSEY Comités e Investigadores.
Efectos de alirocumab sobre los resultados cardiovasculares
y metabólicos después del síndrome coronario agudo en
pacientes con o sin diabetes: un análisis preespecificado
del ensayo controlado aleatorio ODYSSEY OUT COMES.
Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:618–628 76. Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
Seguridad, tolerabilidad y pérdida de peso a largo plazo
asociadas con la metformina en el Estudio de resultados
del programa de prevención de la diabetes. Diabetes Care
2012;35:731–737 77. Ratner RE, Christophi CA, Metzger
BE, et al.; Grupo de Investigación del Programa de
Prevención de la Diabetes.
Prevención de la diabetes en mujeres con antecedentes de
diabetes gestacional: efectos de la metformina e
intervenciones en el estilo de vida. J Clin Endocrinol Metab
2008;93:4774–4779 78. Aroda VR, Christophi CA, Edelstein
SL, et al.; Grupo de Investigación del Programa de
Prevención de la Diabetes.
El efecto de la intervención en el estilo de vida y la
metformina en la prevención o el retraso de la diabetes en
mujeres con y sin diabetes gestacional: seguimiento de 10
años del estudio de resultados del programa de prevención
de la diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:1646–
1653 79. Grupo de Investigación del Programa de
Prevención de la Diabetes. Efectos a largo plazo de la
metformina en la prevención de la diabetes: identificación
de los subgrupos que más se beneficiaron en el Programa
de Prevención de la Diabetes y el Estudio de Resultados
del Programa de Prevención de la Diabetes. Diabetes Care
2019;42:601–608 80. Ramachandran A, Snehalatha C,
Mary S, Mukesh B, Bhaskar AD, Vijay V; Programa Indio
de Prevención de la Diabetes (IDPP). El Programa de
Prevención de la Diabetes de la India muestra que la
modificación del estilo de vida y la metformina previenen la
diabetes tipo 2 en sujetos indios asiáticos con discapacidad.
Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 S39
tolerancia a la glucosa (IDPP-1). Diabetología 2006; 49:
289–297 81. Griffin SJ, Bethel MA, Holman RR, et al.
Metformina en la hiperglucemia no diabética: el ECA de
viabilidad de GLINT. Health Technol Assess 2018;22:1–64
82. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
Uso a largo plazo de metformina y deficiencia de vitamina
B12 en el Estudio de resultados del programa de prevención
de la diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101: 1754–
1761
83. Ali MK, Bullard KM, Saydah S, Imperatore G, Gregg
EW. Cargas cardiovasculares y renales de prediabetes en
los EE. UU.: análisis de datos de encuestas transversales
en serie, 1988-2014. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:392–
403 84. Pan Y, Chen W, Wang Y. Prediabetes y resultado
del accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico
transitorio: una revisión sistemática y metanálisis. J Stroke
Cerebrovasc Dis 2019;28:683–692 85. Huang Y, Cai X, Mai
W, Li M, Hu Y. Asociación entre prediabetes y riesgo de
enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las
2016;355:i5953 86. Yeh HC, Duncan BB, Schmidt MI, Wang
NY, Brancati FL. Fumar, dejar de fumar y riesgo de diabetes
mellitus tipo 2: un estudio de cohortes. Ann Intern Med
2010;152:10–17 87. Oba S, Noda M, Waki K, et al.; Grupo
de Estudio Prospectivo basado en el Centro de Salud
Pública de Japón.
Dejar de fumar aumenta el riesgo a corto plazo de diabetes
tipo 2 independientemente del aumento de peso: Estudio
prospectivo basado en el centro de salud pública de Japón
[la corrección publicada aparece en PLoS One
2013;8:10.1371/annotation/23aa7c42-9a4d
42a7-8f50-9d0ac4b85396]. PLoS One 2012;7: e17061 88.
Hu Y, Zong G, Liu G, WangM, Rosner B, Pan A, et al. Dejar
de fumar, cambio de peso, diabetes tipo 2 y mortalidad. N
Engl J Med. 2018 16; 379: 623–632
89. Orchard TJ, Temprosa M, Barrett-Connor E, et al.;
Grupo de Investigación del Estudio de Resultados del
Programa de Prevención de la Diabetes. Efectos a largo
plazo de las intervenciones del Programa de Prevención
de la Diabetes sobre los factores de riesgo cardiovascular:
un informe del Estudio de resultados del DPP. Diabetes
Med 2013;30:46– 55
´ ´
90. Salas-Salvado J, D et al.;
´ÿaz-Lopez
Investigadores
A, Ruiz-Canela
PREDIMED-
M,
Plus. Efecto de un programa de intervención en el estilo de
vida con dieta mediterránea restringida en energía y
ejercicio sobre la pérdida de peso y los factores de riesgo
cardiovascular: resultados de un año del ensayo PREDIMED-
Plus.
Diabetes Care 2019;42:777–788 91.
Gong Q, Gregg EW, Wang J, et al. Efectos a largo plazo
de un ensayo aleatorizado de una intervención de estilo de
vida de 6 años en tolerancia alterada a la glucosa en
complicaciones microvasculares relacionadas con la
diabetes: el Estudio de resultados de prevención de
diabetes de China Da Qing. Diabetologia 2011;54:300–307
92. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al.
2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of
Cardiovascular Disease: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Clinical Practice Guide
líneas. Circulación 2019;140:e596–e646
Machine Translated by Google

S40 Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Asociación Americana de Diabetes

4. Evaluación Médica Integral
y Valoración de Comorbilidades:
Estándares de
Médico Cuidado Diabetesd2021 en
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S40–S52 | https://doi.org/10.2337/dc21-S004

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes

(ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos (https://doi.org/10.2337/
dc21-SPPC ), son responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor
frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las
declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a los estándares de
atención ( https://doi.org/10.2337/dc21-SINT). Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

ATENCIÓN COLABORATIVA CENTRADA EN EL PACIENTE

Recomendaciones
4.1 Un estilo de comunicación centrado en el paciente que utiliza un lenguaje centrado en la
persona y basado en las fortalezas y una escucha activa; obtiene las preferencias y
creencias del paciente; y evalúa la alfabetización, la aritmética y las posibles barreras a la
atención deben utilizarse para optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad
de vida relacionada con la salud. B 4.2 Las personas con diabetes pueden beneficiarse de
un equipo multidisciplinario coordinado que puede incluir especialistas en atención y educación
en diabetes, proveedores de atención primaria, proveedores de subespecialidades,
enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y
profesionales de la salud mental. mi

Una evaluación médica exitosa depende de las interacciones beneficiosas entre el paciente y el
equipo de atención. El modelo de atención crónica (1–3) (consulte la Sección 1 “Mejora de la
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. 4.
atención y promoción de la salud en las poblaciones”, https://doi.org/10.2337/dc21-S001) es un
Evaluación médica integral y evaluación de
enfoque de atención centrado en el paciente que requiere una estrecha colaboración. relación entre comorbilidades: Estándares de atención médica en
el paciente y los médicos involucrados en la planificación del tratamiento. Las personas con diabetes diabetesd2021. Cuidado de la diabetes
deben recibir atención médica de un equipo interdisciplinario coordinado que puede incluir 2021;44(Suppl. 1):S40–S52 ©

especialistas en atención y educación en diabetes, médicos, enfermeras practicantes, asistentes 2020 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
médicos, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y Los lectores pueden usar este artículo siempre que
el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo
profesionales de la salud mental. Las personas con diabetes deben asumir un papel activo en su
y sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más
cuidado. El paciente, la familia o las personas de apoyo, los médicos y el equipo de atención información disponible en https://
médica deben formular juntos el plan de manejo, que incluye el estilo de vida. www.diabetesjournals.org/content/license .
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
gestión (ver Sección 5 “Facilitando
Cambio de comportamiento y bienestar para mejorar
los resultados de salud”, https://doi.org/
10.2337/dc21-S005).
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son
para prevenir o retrasar las complicaciones y
optimizar la calidad de vida (fig. 4.1). Deben crearse
metas y planes de tratamiento
con los pacientes en función de sus necesidades individuales
preferencias, valores y objetivos. Este plan de
manejo individualizado debe
tener en cuenta la edad del paciente, las capacidades
cognitivas, el horario escolar/laboral y
condiciones, creencias de salud, sistemas de apoyo,
patrones de alimentación, actividad física,
situación social, preocupaciones financieras, culturales
factores, lectoescritura y aritmética (alfabetización
matemática), historial de diabetes (duración,
complicaciones, uso actual de medicamentos),
comorbilidades, prioridades de salud,
otras condiciones médicas, preferencias por
atención y esperanza de vida. Se deben utilizar
diversas estrategias y técnicas para
apoyar los esfuerzos de autocontrol de los pacientes,
incluida la educación sobre
Habilidades para resolver problemas en todos los aspectos de
control de la diabetes.
Figura 4.1—Ciclo de decisión para el control glucémico centrado en el paciente en la diabetes tipo 2. Reimpreso de Davies et al. (101).
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades S41
Comunicación del proveedor con los pacientes.
y las familias deben reconocer que
Múltiples factores afectan el manejo de la glucemia,
pero también enfatizan que los planes de tratamiento
desarrollados en colaboración
y un estilo de vida saludable puede significativamente
mejorar los resultados de la enfermedad y el
bienestar (4–7). Por lo tanto, el objetivo de la
comunicación entre el proveedor y el paciente es establecer un relacionado con la mejora del autocontrol de
relación de colaboración y evaluar
y abordar las barreras de autogestión
sin culpar a los pacientes por "incumplimiento" o "no
adherencia" cuando el
los resultados de la autogestión no son
óptimo (8). Los términos familiares “incumplimiento”
e “incumplimiento” denotan una
rol pasivo y obediente para una persona con
diabetes en “seguir las indicaciones del médico”
que está reñido con el rol activo de las personas
con diabetes para dirigir la toma de decisiones, la
planificación, el seguimiento, la evaluación y la
resolución de problemas del día a día
involucrados en el autocontrol de la diabetes.
Utilizando un enfoque sin prejuicios que
normaliza las fallas periódicas en el autocuidado
puede ayudar a minimizar la
resistencia a reportar problemas con
Autogestión. Empatizar y utilizar técnicas de escucha
activa, como
preguntas abiertas, declaraciones reflexivas y
resúmenes de lo que el paciente
dicho, puede ayudar a facilitar la comunicación.
Percepciones de los pacientes sobre sí mismos
capacidad, o autoeficacia, para autogestionarse
la diabetes son un importante psicosocial
factor
la diabetes y los resultados del tratamiento en
diabetes (9–13) y debe ser un objetivo de
evaluación continua, educación del paciente,
y planificación del tratamiento.
El lenguaje tiene un fuerte impacto en las
percepciones y el comportamiento. El uso de un
lenguaje empoderador en el cuidado de la diabetes y
la educación puede ayudar a informar y motivar a
las personas, pero el lenguaje que avergüenza
y los jueces pueden socavar este esfuerzo.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA)
y la Asociación de Cuidado de la Diabetes y
Especialistas en Educación (anteriormente llamados
Asociación Americana de Diabetes Edu
cators) informe de consenso conjunto, “The Use
of Language in Diabetes Care and Education”,
proporciona el experto de los autores
opinión sobre el uso del lenguaje por
Machine Translated by Google
S42 Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades
profesionales de la salud al hablar
o escribir sobre diabetes para personas con
diabetes o para audiencias profesionales
(14). Aunque se necesita más investigación
abordar el impacto del lenguaje en
resultados de la diabetes, el informe incluye
cinco recomendaciones clave de consenso para
uso del lenguaje:
c Usar un lenguaje neutral, sin prejuicios y
basado en hechos, acciones o
fisiología/biología.
c Usar un lenguaje libre de estigma.
c Usar un lenguaje basado en fortalezas,
respetuosa e inclusiva y que
imparte esperanza.
c Utilice un lenguaje que fomente la y Bienestar para Mejorar los Resultados en Salud ”,
colaboración entre pacientes y proveedores. https://doi.org/10.2337/dc21-S005)
c Utilizar un lenguaje centrado en la persona y brindar orientación sobre las inmunizaciones de
(p. ej., se prefiere “persona con diabetes” a
“diabético”).
MÉDICO INTEGRAL
EVALUACIÓN
Recomendaciones
4.3 Una evaluación médica completa
debe realizarse al inicio
visitar a:
c Confirmar el diagnóstico y clasificar
diabetes. A
c Evaluar las complicaciones de la diabetes
y las posibles comorbilidades.
condiciones. UN
c Revisar el tratamiento anterior y
control de factores de riesgo en pacientes con
diabetes establecida. UN
c Comience la participación del paciente en el
formulación de un plan de gestión de la
atención. UN
c Desarrollar un plan para continuar
cuidado. UN
4.4 Una visita de seguimiento debe incluir
la mayoría de los componentes de la inicial
evaluación médica integral (ver Tabla 4.1).
UN
4.5 La gestión continua debe ser
guiada por la evaluacin de
estado general de salud, complicaciones
de la diabetes, riesgo cardiovascular (ver
LA CALCULADORA DE RIESGO, Apartado 10
“Enfermedad cardiovascular y hombre de riesgo
gestión”, https://doi.org/10.2337/
dc21-010), riesgo de hipoglucemia y
toma de decisiones compartida para establecer
objetivos terapéuticos. B
La evaluación médica integral incluye las evaluaciones
inicial y de seguimiento,
evaluación de complicaciones, psicosocial
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
evaluación, manejo de comorbilidad
condiciones y compromiso del paciente durante todo
el proceso. mientras que un
la lista completa se proporciona en la Tabla
4.1, en la práctica clínica el proveedor puede
necesidad de priorizar los componentes de la
evaluación médica dada la disponibilidad
recursos y tiempo. El objetivo es proporcionar
la información del equipo de atención médica para que pueda
apoyar de manera óptima a un paciente. Además de
la historia medica, el examen fisico,
y pruebas de laboratorio, los proveedores deben
evaluar comportamientos de autocontrol de la
diabetes, nutrición, determinantes sociales
de salud y salud psicosocial (ver
Sección 5 “Facilitación del cambio de comportamiento
rutina. La evaluación del patrón de sueño.
y se debe considerar la duración; un metanálisis
encontró que la mala calidad del sueño,
el sueño corto y el sueño prolongado se asociaron
con una A1C más alta en personas con
diabetes tipo 2 (15). Seguimiento de intervalo
Las visitas deben ocurrir al menos cada 3–
6 meses individualizados al paciente,
y luego al menos anualmente.
El control del estilo de vida y la atención
psicosocial son las piedras angulares de la diabetes
administración. Los pacientes deben ser referidos
para recibir educación y apoyo para el autocontrol
de la diabetes, nutrición médica
terapia y evaluación psicosocial/
problemas de salud emocional si está indicado.
Los pacientes deben recibir los servicios de atención
preventiva recomendados (p. ej., inmunizaciones,
detección de cáncer, etc.); dejar de fumar
asesoramiento; y oftalmológicas, dentales,
y referencias podológicas.
La evaluación del riesgo de enfermedades agudas y
Las complicaciones crónicas de la diabetes y la
planificación del tratamiento son componentes clave de
visitas iniciales y de seguimiento (Tabla 4.2). Él
riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
facilidad e insuficiencia cardiaca (ver Sección 10
“Enfermedad cardiovascular y hombre de riesgo
gestión”, https://doi.org/10.2337/dc21-
S010), estadificación de la enfermedad renal crónica (ver
Sección 11 “Complicaciones Microvasculares
y cuidado de los pies”, https://doi.org/10.2337/
dc21-S011), presencia de retinopatía, y
riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento
(Tabla 4.3) debe usarse para individualizar los
objetivos de glucemia (ver
Sección 6 “Objetivos glucémicos”, https://
doi.org/10.2337/dc21-S006), presión arterial y lípidos
y para seleccionar
medicamento para reducir la glucosa (consulte la
Sección 9 “Enfoques farmacológicos para
Tratamiento glucémico”, https://doi.org/10
.2337/dc21-S009), medicación antihipertensiva e
intensidad del tratamiento con estatinas.
Se deben organizar referencias adicionales
según sea necesario (Tabla 4.4). Los médicos deben
asegurarse de que las personas con diabetes estén
adecuadamente examinado para detectar complicaciones
y comorbilidades. Discutir e implementar un enfoque
para el control glucémico
con el paciente es una parte, no el único objetivo,
del encuentro con el paciente.
VACUNAS
Recomendación
4.6 Proporcionar rutinariamente recomendado
vacunas para niños y adultos
con diabetes según lo indicado por la edad
(ver Tabla 4.5 para vacunas altamente
recomendadas para adultos)
con diabetes). UN
La importancia de las vacunas de rutina
para las personas que viven con diabetes ha sido
elevado por la enfermedad del coronavirus
Pandemia de 2019 (COVID-19). Prevención
infecciones evitables no solo directamente
previene la morbilidad pero también reduce las
hospitalizaciones, lo que además puede reducir el
riesgo de contraer infecciones como
COVID-19. Niños y adultos con di
los abetes deben recibir vacunas de acuerdo con las
recomendaciones apropiadas para su edad
(16,17). Los Centros para el Control de Enfermedades
y Prevención (CDC) proporciona vacunación
horarios específicos para niños, adolescentes y
adultos con diabetes (ver https://
www.cdc.gov/vaccines/). El aviso de los CDC
Comité de Prácticas de Inmunización
(ACIP) hace recomendaciones basadas en
su propia revisión y calificación de la evidencia,
proporcionado en la Tabla 4.5 para vacunas
seleccionadas. La revisión de la evidencia del ACIP ha evolucionado
con el tiempo con la adopción de Grading
de Valoración, Desarrollo y Evaluación de
Recomendaciones (GRADE) en
2010 y luego la Evidencia para la Decisión
o Evidencia a recomendación (EtR)
marcos en 2018 (18). Aquí discutimos la importancia
particular de
vacunas.
Influenza
La influenza es una enfermedad infecciosa común y
prevenible asociada con un alto
mortalidad y morbilidad en personas vulnerables
poblaciones, incluidos jóvenes, adultos mayores,
y personas con enfermedades crónicas. Vacunación
antigripal en personas con diabetes
se ha encontrado que reduce significativamente
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades S43

Continúa en la pág. S44

Machine Translated by Google
S44 Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades
hospital relacionado con la influenza y la diabetes
admisiones (19). Dados los beneficios de la
vacunación anual contra la influenza, se recomienda
para todos los individuos $6 meses
mayores de edad que no tengan una contraindicación.
La vacunación contra la influenza es crítica
importante en el próximo año como el severo
síndrome respiratorio agudo coronavirus
2 (SARS-CoV-2) y los virus de la influenza
ambos estarán activos en los EE. UU. durante el
Temporada 2020-2021 (20). La vacuna viva
atenuada contra la influenza (LAIV), que es
administrado por aerosol nasal, es una opción para
pacientes a partir de los 2 años de edad hasta
49 años de edad, para los que no lo son
embarazadas, pero pacientes con enfermedades crónicas
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Se advierten condiciones como la diabetes.
en contra de tomar la LAIV y en su lugar están
recomendado para recibir a los inactivos o
vacunación contra la influenza recombinante. Para
individuos de $65 años de edad, puede haber
beneficio adicional de la vacuna contra la influenza
inactivada cuádruple rival de dosis alta (20).
Neumonía neumocócica
Al igual que la influenza, la neumonía neumocócica
es una enfermedad común y prevenible.
Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo
para la forma bacteriémica de la infección
neumocócica y se ha informado que
tienen un alto riesgo de bacteriemia nosocomial,
con una tasa de mortalidad de hasta el 50%
(21). Existen dos tipos de vacunación, la
polisacárido neumocócico 23-valente
(PPSV23) y la vacuna antineumocócica conjugada
13-valente (PCV13), con
Horarios diferenciados para niños y adultos.
Se recomienda que todos los niños reciban una
serie de cuatro dosis de PCV13 antes de los 15 años.
meses de edad. Para niños con diabetes que tienen
series incompletas por edades
2 a 5 años, el CDC recomienda una
programa de actualización para asegurar que estos
los niños tienen cuatro dosis. Niños con
diabetes entre 6 y 18 años de edad
también se recomienda recibir una dosis
de PPSV23, preferiblemente después de recibir
PCV13.
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades S45

que afectan a las personas con diabetes y pueden

Tabla 4.2—Evaluación y plan de tratamiento*
Evaluación del riesgo de complicaciones de la diabetes complicar el manejo (24–28). Las comorbilidades
c ASCVD e historial de insuficiencia cardíaca diabéticas son condiciones que
c Factores de riesgo de ASCVD y evaluación de riesgo de ASCVD a 10 años afectar a las personas con diabetes con más frecuencia
c Estadificación de la enfermedad renal crónica (ver Tabla 11.1) que las personas de la misma edad sin diabetes.
c Riesgo de hipoglucemia (ver Tabla 4.3)
Esta sección analiza muchos de los
El establecimiento de metas
comorbilidades comunes observadas en pacientes
c Establezca el objetivo de A1C/glucosa en sangre
con diabetes, pero no necesariamente
c Si hay hipertensión, establecer el objetivo de presión arterial
incluyendo todas las condiciones que tienen
c Metas de autocontrol de la diabetes
sido reportado.
Planes de tratamiento terapéutico
c Gestión del estilo de vida
c Terapia farmacológica: hipoglucemiantes Enfermedades autoinmunes
c Terapia farmacológica: factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y renal
c Uso de dispositivos de monitoreo de glucosa y administración de insulina Recomendaciones
c Derivación a especialistas en educación diabética y médicos (según sea necesario) 4.7 Pacientes con diabetes tipo 1
debe someterse a pruebas de detección de
ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica. *La evaluación y la planificación del tratamiento son esenciales
componentes de las visitas iniciales y de seguimiento. enfermedad tiroidea autoinmune poco después
diagnóstico y periódicamente después. B

4.8 Los pacientes adultos con diabetes tipo 1 deben

Para adultos con diabetes, una dosis de
Se recomienda PPSV23 entre los
edades de 19 a 64 años y otra dosis
a $65 años de edad. El PCV13 no es
ya se recomienda rutinariamente para pacientes
mayores de 65 años debido a
las tasas decrecientes de neumonía debido a
estas cepas (22). Los pacientes mayores deben
tener una discusión compartida sobre la toma de
decisiones con su proveedor para determinar
riesgos y beneficios individualizados. PCV13
se recomienda para pacientes con condiciones
inmunocomprometidas como plenia, enfermedad
renal avanzada, coclear
implantes o fugas de líquido cefalorraquídeo (23).
Algunos pacientes mayores que residen en centros asistidos
las instalaciones de vivienda también pueden considerar PCV13. Si
se va a administrar el PCV13, debe
administrarse antes de la siguiente dosis de PPSV23.
Hepatitis B
En comparación con la población general,
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
tienen tasas más altas de hepatitis B. Esta
puede deberse al contacto con infectados
Tabla 4.3—Evaluación del riesgo de hipoglucemia
Factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento
c Uso de insulina o secretagogos de insulina (es decir, sulfonilureas, meglitinidas)
c Deterioro de la función renal o hepática
c Mayor duración de la diabetes
c Fragilidad y vejez
c Deterioro cognitivo
c Alteración de la respuesta contrarreguladora, desconocimiento de la hipoglucemia
c Discapacidad física o intelectual que puede afectar la respuesta conductual a la hipoglucemia
c Consumo de alcohol
c Polifarmacia (especialmente inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina,
bloqueadores b)
sangre o a través de equipo inadecuado
uso (dispositivos de monitoreo de glucosa o agujas
infectadas). Debido a la mayor
probabilidad de transmisión, hepatitis B
Se recomienda la vacuna para adultos con
Diabetes mayor de 60 años. Para adultos de edad
$60 años, la vacuna contra la hepatitis B puede ser
administrada a discreción del
clínico tratante basado en el paciente
probabilidad de contraer la infección por hepatitis B.
COVID-19
Durante el próximo año, se espera
que las vacunas para el COVID-19 se convertirán
disponibles y que las personas con diabetes deben
ser una población prioritaria. Él
La vacuna COVID-19 probablemente se convertirá en un
parte rutinaria de la prevención anual
horario para personas con diabetes.
EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES
Además de evaluar las complicaciones relacionadas
con la diabetes, los médicos y sus pacientes necesitan
estar al tanto de las comorbilidades comunes
someterse a pruebas de detección de celiacos
enfermedad en presencia de síntomas,
signos o
manifestaciones de laboratorio sugestivas
de enfermedad celíaca. B
Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor
riesgo de padecer otras enfermedades autoinmunes.
enfermedades, con enfermedad de la tiroides, celiaca
y anemia perniciosa (vitamina
deficiencia de vitamina B12) siendo uno de los más
común (29). Otras condiciones asociadas incluyen
hepatitis autoinmune, insuficiencia suprarrenal
primaria (Addison
enfermedad), dermatomiositis y miastenia grave (30–
33). La diabetes tipo 1 puede
también ocurren con otras enfermedades autoinmunes
en el contexto de enfermedades genéticas específicas.
trastornos autoinmunes o poliglandulares
síndromes (34). Dada la alta prevalencia, los
síntomas inespecíficos y el inicio insidioso del
hipotiroidismo primario,
Se recomienda la detección de rutina para la
disfunción tiroidea para todos los pacientes con
Diabetes tipo 1. Se debe considerar la detección de
la enfermedad celíaca en pacientes adultos con
síntomas sugestivos (p. ej.,
diarrea, malabsorción, dolor abdominal)
o signos (por ejemplo, osteoporosis, deficiencias de
vitaminas, anemia por deficiencia de hierro) (35,36).
La medición de los niveles de vitamina B12 debe
ser considerado para pacientes con tipo 1
diabetes y neuropatía periférica o
anemia inexplicable.
Cáncer
La diabetes se asocia con un mayor riesgo

Además de los factores de riesgo individuales, considere el uso de modelos integrales de predicción de riesgos (102).
de cánceres de hígado, páncreas, endometrio, colon/
recto, mama y vejiga (37). La asociación puede
Véanse las referencias 103–107.
resultar de
Machine Translated by Google

S46 Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Nutrición
Cuadro 4.4—Derivaciones para la gestión de la atención inicial
En un estudio, la adherencia a la dieta mediterránea
c Profesional del cuidado de la vista para el examen anual de los ojos con dilatación de las pupilas

c Planificación familiar para mujeres en edad reproductiva

se correlacionó con una mejor

c Nutricionista dietista registrado para terapia de nutrición médica función cognitiva (48). Sin embargo, una revisión
Cochrane reciente encontró insuficiente
c Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes
c Dentista para un examen dental y periodontal completo evidencia para recomendar cualquier cambio dietético
c Profesional de la salud mental, si está indicado específico para la prevención o el tratamiento de la
c Audiología, si está indicada disfunción cognitiva (49).

estatinas
Una revisión sistemática ha informado que
factores de riesgo compartidos entre la diabetes tipo todas las causas de demencia, demencia de Alzheimer, los datos no respaldan un efecto adverso de
2 y el cáncer (edad avanzada, obesidad, y demencia vascular en comparación con estatinas en la cognición (50). La comida estadounidense
e inactividad física), pero también puede ser tasas en aquellos con tolerancia normal a la glucosa y poscomercialización de la Administración de Drogas
debido a factores relacionados con la diabetes (38), como (43). Consulte la Sección 12 “Antiguo bases de datos de vigilancia también han revelado
como fisiología de la enfermedad subyacente o Adultos” (https://doi.org/10.2337/dc21-S012) una baja tasa de informes para relacionados con la cognición
tratamientos para la diabetes, aunque la evidencia para una discusión más detallada sobre eventos adversos, incluida la disfunción cognitiva o
para estos enlaces es escaso. Se debe alentar a los detección de deterioro cognitivo. la demencia, con el tratamiento con estatinas, tasas
pacientes con diabetes a que se sometan a similares a las observadas con otros
recomendado apropiado para la edad y el sexo medicamentos cardiovasculares comúnmente
exámenes de detección de cáncer y reducir su Hiperglucemia prescritos (50). Por lo tanto, el miedo a la cognición
factores de riesgo de cáncer modificables (obesidad, En aquellos con diabetes tipo 2, el grado la disminución no debería ser una barrera para las estatinas

inactividad física y tabaquismo). Nuevo y la duración de la hiperglucemia se relacionan con
aparición de diabetes atípica (cuerpo delgado la demencia. Cognitivo más rápido
la disminución se asocia tanto con el aumento
habitus, historia familiar negativa) en un
un paciente de mediana edad o mayor puede A1C y mayor duración de la diabetes (42).
La acción para el control del riesgo cardiovascular
preceder al diagnóstico de adenocarcinoma de
páncreas (39). Sin embargo, en ausencia en Diabetes (ACCORD) encontró que
de otros síntomas (p. ej., pérdida de peso, cada nivel de A1C 1% más alto se asoció
dolor abdominal), detección de rutina de todos con función cognitiva más baja en individuos con
tales pacientes no se recomienda actualmente. diabetes tipo 2 (44). Sin embargo,
el estudio ACCORD no encontró diferencias en
resultados cognitivos en los participantes asignados
Deterioro cognitivo/demencia aleatoriamente a intensivo y estándar
Recomendación control glucémico, lo que respalda la recomendación
uso en personas con diabetes y un
alto riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Recomendación
4.10 Pacientes con diabetes tipo 2 o
prediabetes y hígado elevado
enzimas (ALT) o hígado graso en
debe evaluarse la ecografía
por presencia de estea no alcohólica a
hepatitis y fibrosis hepática. C

4.9 En presencia de deterioro cognitivo, de que el control intensivo de la glucosa La diabetes está asociada con el desarrollo de la
tratamiento de la diabetes no debe recomendarse para la mejora de la función enfermedad del hígado graso no alcohólico,
los regímenes deben simplificarse cognitiva en individuos incluyendo sus manifestaciones más severas
tanto como sea posible y adaptado con diabetes tipo 2 (45). de esteatohepatitis no alcohólica, fibrosis hepática,
para minimizar el riesgo de hipoglucemia. cirrosis y carcinoma hepatocelular
B Hipoglucemia (51). Elevaciones de la transaminasa hepática
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia es grave concentraciones se asocian con mayores
La diabetes está asociada con un número significativamente asociado con función cognitiva reducida, y aquellos IMC, perímetro de cintura y triglicéridos
mayor riesgo y tasa de deterioro cognitivo y un mayor con función cognitiva deficiente tienen hipoglucemia niveles y niveles más bajos de colesterol HDL.
riesgo de demencia más severa. en un Pruebas no invasivas, como la elastografía.
(40,41). Un metanálisis reciente de estudios estudio a largo plazo de pacientes mayores con o biomarcadores de fibrosis, pueden usarse para
observacionales prospectivos en personas diabetes tipo 2, personas con uno o evaluar el riesgo de fibrosis, pero la derivación a un
con diabetes mostró un 73% más de riesgo más episodios registrados de hipoglucemia severa especialista en hígado y biopsia de hígado puede
de todos los tipos de demencia, 56% aumentó tuvieron un aumento gradual en el riesgo ser necesario para el diagnóstico definitivo
riesgo de demencia de Alzheimer, y el 127% de demencia (46). Asimismo, el ACUERDO (52). Intervenciones que mejoran las anomalías
mayor riesgo de demencia vascular com El ensayo encontró que a medida que la función cognitiva metabólicas en pacientes con diabetes (pérdida de
en comparación con las personas sin diabetes disminuyó, el riesgo de hipoglucemia grave aumentó peso, control glucémico,
(42). Lo contrario también es cierto: las personas con (47). Adaptación glucémica y el tratamiento con fármacos específicos para la
La demencia de Alzheimer es más probable que la terapia puede ayudar a prevenir la hipoglucemia hiperglucemia o dislipidemia) también son
desarrollan diabetes que las personas sin en personas con disfunción cognitiva. Ver Sección beneficioso para la enfermedad del hígado graso (53,54).
demencia tipo alzhéimer. En un estudio prospectivo 12 “Adultos Mayores” Pioglitazona, tratamiento con vitamina E y
de 15 años de vivienda comunitaria (https://doi.org/10.2337/dc21-S012) para liraglutida tratamiento de probado por biopsia
personas .60 años de edad, la presencia de discusión más detallada de la hipoglucemia en esteatohepatitis no alcohólica tienen cada
la diabetes al inicio aumentó significativamente pacientes mayores con tipo 1 y se ha demostrado que mejora la histología del
la incidencia ajustada por edad y sexo de diabetes tipo 2. hígado, pero los efectos sobre la clínica a largo plazo
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Tabla 4.5—Vacunas altamente recomendadas para pacientes adultos con diabetes (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)
Vacunación Recomendaciones de grupos de edad
Hepatitis B ,60 años de edad; $ 60 años de edad
discutir con el médico
Virus del papiloma #26 años de edad; Las personas de 27
humano (VPH) a 45 años también pueden vacunarse
contra el VPH después de hablar con
su proveedor de atención médica.
Influenza
Todos los pacientes; aconsejado
no recibir atenuación en vivo
vacunas contra la gripe
Neumonía (PPSV23 19–64 años de edad, vacunar con
[Pneumovax]) Pneumovax
$65 años de edad, obtener
segunda dosis de Pneumovax, al
menos 5 años desde la anterior
vacuna neumovax
Neumonía 19–64 años de edad, sin
(PCV13 recomendación
[Prenar]) $65 años de edad, sin un
condición inmunocomprometida (p. ej.,
insuficiencia renal crónica), implante
coclear o fuga de líquido cefalorraquídeo,
ha compartido la toma de decisiones con
el médico
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades S47
Tipo de evidencia
Frecuencia GRADE* Referencia
Dos o tres dosis 2 Centros para el control de enfermedades
serie y Prevención (CDC). Uso de la
vacuna contra la hepatitis B para
adultos con diabetes mellitus:
recomendaciones del Comité
Asesor sobre Prácticas de
Inmunización (ACIP). MMWR
2011;60:
1709-1711
Tres dosis durante 6 2 para mujeres, 3 Meites E, Szilagyi PG, Chesson HW,
meses para hombres Unger ER, Romero JR, Markowitz
LE. Vacunación contra el virus del
papiloma humano para adultos:
recomendaciones actualizadas del
Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización.
MMWR 2019;68:698–702
Anual –
Demicheli V, Jefferson T, Di
Pietrantonj C, Ferroni E, Thorning
S, Thomas RE, Rivetti A.
Vacunas para
prevención de la gripe en los
ancianos. Cochrane Database Syst
Rev 2018;2:CD004876 CDC.
una dosis 2 Recomendaciones actualizadas para
la prevención de la enfermedad
neumocócica invasiva en adultos
que utilizan la vacuna
antineumocócica polisacárida 23-
valente (PPSV23). MMWR
2010;59:1102–1106 Falkenhorst
G, Remschmidt C, Harder T,
una dosis; si se administró PCV13, 2 Hummers-Pradier E, Wichmann O,
entonces administre PPSV23 $1 Bogdan C.
año después de PCV13 y $5 años
después de cualquier PPSV23 a Eficacia de la vacuna
la edad <65 años antineumocócica polisacárida
23-valente (PPV23) contra la
enfermedad neumocócica en
ancianos: revisión sistemática y
metanálisis.
PLoS UNO 2017;12:e0169368
Ninguna
una dosis 3 Matanock A, Lee G, Gierke R,
Kobayashi M, Leidner A, Pilishvili
T. Uso de 13-valente
vacuna antineumocócica
conjugada y 23-valente
vacuna neumocócica de
polisacáridos entre adultos
de $65 años: recomendaciones
actualizadas del Comité Asesor
sobre Prácticas de Inmunización.
MMWR 2019;68:1069–1075
Continúa en la pág. S48
Machine Translated by Google

S48 Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Tabla 4.5—Continuación
Evidencia de GRADO
Vacunación Recomendaciones de grupos de edad Frecuencia tipo* Referencia

Difteria tétanos, Todos los adultos; mujeres embarazadas Refuerzo cada 10 años 2 para Havers FP, Moro PL, Hunter P,
tos ferina (TDAP) debería tener una dosis extra eficacia, Hariri S, Bernstein H. Uso de
3 por seguridad toxoide tetánico, reducido
toxoide diftérico y
vacunas contra la tos ferina acelular:
recomendaciones actualizadas
del Comité Asesor
sobre inmunización
PrácticasdEstados Unidos,
2019. MMWR 2020;69:
77–83
Zoster $50 años de edad Shingrix de dos dosis, incluso si 1 Dooling KL, Guo A, Patel M,
previamente vacunado et al. Recomendaciones de
el Comité Asesor sobre
Prácticas de vacunación para
uso de herpes zoster
vacunas. MMWR
2018;67:103–108

GRADE, Graduación de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones; PCV13, vacuna antineumocócica conjugada 13-valente; PPSV23,
Vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente. *Tipo de evidencia: 1 5 ensayos controlados aleatorios (ECA), o evidencia abrumadora de
estudios observacionales; 2 5 ECA con limitaciones importantes, o evidencia excepcionalmente fuerte de estudios observacionales; 3 5 estudios observacionales, o
ECA con limitaciones notables; y 45experiencia y observaciones clínicas, estudios observacionales con importantes limitaciones, o ECA con varias importantes
limitaciones. Para obtener una lista completa, consulte los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en https://www.cdc.gov/vaccines/.

los resultados no se conocen (55–57).
Tratamiento con otros similares al glucagón
agonistas del receptor del péptido 1 y con
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2
se han mostrado prometedores en estudios preliminares.
estudios, aunque los beneficios pueden estar
mediados, al menos en parte, por la pérdida de peso
(57–59).
que pueden perturbar la arquitectura global
o fisiología del páncreas, a menudo
resultando tanto exocrino como endocrino.
disfunción. Hasta la mitad de los pacientes con
la diabetes puede tener algún grado de deterioro de
la función del páncreas exocrino (63).
Las personas con diabetes tienen aproximadamente
el doble de riesgo de desarrollar
pancreatitis aguda (64).
los factores de la enfermedad deben ser considerados
cuidadosamente al decidir las indicaciones
y el momento de esta cirugía. Cirugías
debe realizarse en instalaciones especializadas
que han demostrado experiencia en islotes
autotrasplante.
Fracturas
El riesgo de fractura de cadera específico de la edad

Infección por hepatitis C
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es
asociado con una mayor prevalencia de
diabetes tipo 2, que está presente en hasta
a un tercio de las personas con enfermedades crónicas
Infección por VHC. El VHC puede alterar la glucosa
metabolismo por varios mecanismos, incluso
directamente a través de proteínas virales y
indirectamente al alterar la proinflamatoria
niveles de citoquinas (60). El uso de nuevos
Por el contrario, se ha encontrado que se
desarrolla prediabetes y/o diabetes en
aproximadamente un tercio de los pacientes después de aquellos con diabetes tipo 2 (riesgo relativo
un episodio de pancreatitis aguda (65);
por lo tanto, es probable que la relación sea
bidireccional. La diabetes pospancreatitis puede
incluir una enfermedad de nueva aparición o
diabetes no reconocida (66). Estudios de
Los pacientes tratados con terapias basadas en
incretinas para la diabetes también informaron que
aumenta significativamente tanto en personas con
diabetes tipo 1 (riesgo relativo 6.3) y
1.7) en ambos sexos (75). Diabetes tipo 1
está asociado con la osteoporosis, pero en
diabetes tipo 2, un mayor riesgo de cadera
la fractura se ve a pesar de hueso más alto
densidad mineral (DMO) (76). en tres grandes
estudios observacionales de adultos mayores,
cuello femoral BMD T-score y el mundo

medicamentos antivirales de acción directa produce un la pancreatitis puede ocurrir con más frecuencia La puntuación de la Herramienta de Evaluación del Riesgo

respuesta virológica sostenida (cura) con estos medicamentos, pero los resultados han de Fracturas (FRAX) de la Organización de la Salud se asoció

en casi todos los casos y se ha informado que
mejora el metabolismo de la glucosa en personas
con diabetes (61).
Un metanálisis de estudios en su mayoría
observacionales encontró una reducción media
en los niveles de A1C de 0,45% (IC 95% 20,60
a 20.30) y requerimiento reducido
para el uso de medicamentos para reducir la glucosa
después de la erradicación exitosa de
Infección por VHC (62).
ha sido mixto y la causalidad no ha sido
establecido (67–69).
El autotrasplante de islotes debe ser
considerado para pacientes que requieren total
pancreatectomía para refractarios médicos
pancreatitis crónica para prevenir la diabetes
posquirúrgica. Aproximadamente un tercio
de los pacientes sometidos a pancreatectomía total
con autotrasplante de islotes son
libre de insulina 1 año después de la operación, y
estudios observacionales de diferentes centros han
con fracturas de cadera y no vertebrales. Fractura
el riesgo fue mayor en los participantes con diabetes
en comparación con los que no
diabetes para una determinada puntuación T y edad o
para una puntuación FRAX dada (77). proveedores
debe evaluar el historial de fracturas y el riesgo
factores en pacientes mayores con diabetes
y recomendar la medición de la DMO si
adecuado a la edad y sexo del paciente.
Estrategias de prevención de fracturas para personas
con diabetes son los mismos que para el

pancreatitis demostrado la función del injerto de islotes hasta una población general y puede incluir suplementos de
La diabetes está relacionada con enfermedades del década después de la cirugía en vitamina D. para pacientes
páncreas exocrino como pancreatitis, algunos pacientes (70-74). Tanto el paciente como con diabetes tipo 2 con riesgo de fractura
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
factores, tiazolidinedionas (78) y sodio–
inhibidores del cotransportador de glucosa 2 (79)
debe usarse con precaución.
Discapacidad sensorial
Discapacidad auditiva, tanto en alta frecuencia
y rangos de frecuencia baja a media, es
más común en personas con diabetes
que en aquellos sin, con más fuerte
asociaciones encontradas en estudios de jóvenes
personas (80). Fisiopatología propuesta
Los mecanismos incluyen las contribuciones
combinadas de la hiperglucemia y el estrés oxidativo
a la microangiopatía coclear.
y neuropatía auditiva (81). En un Examen Nacional
de Salud y Nutrición
En el análisis de la encuesta (NHANES), la
tiene hipogonadismo. Reemplazo de testosterona
discapacidad auditiva fue aproximadamente el doble de frecuente
en personas con diabetes en comparación con
aquellos sin, después de ajustar por edad y
otros factores de riesgo para la discapacidad auditiva
(82). Colesterol HDL bajo, corazón coronario
enfermedad, la neuropatía periférica y la mala salud
en general se han informado como
factores de riesgo de discapacidad auditiva para
personas con diabetes, sino una asociación
de la pérdida auditiva con los niveles de glucosa en sangre
no se ha observado consistentemente (83).
En el Control de la Diabetes y sus Complicaciones
Ensayo/Epidemiología de las Intervenciones y
Complicaciones de la Diabetes (DCCT/EDIC)
cohorte, la A1C media ponderada en el tiempo fue
asociado con un mayor riesgo de oír
deterioro del funcionamiento cuando se prueba
después de un seguimiento a largo plazo (.20 años)
(84). El deterioro del olfato, pero no del gusto, también ha
ha sido reportado en individuos con diabetes (85).
Testosterona baja en hombres
Recomendación
4.11 En hombres con diabetes que tienen
síntomas o signos de hipogonadismo,
como disminución del deseo sexual
(libido) o de la actividad, o
disfunción eréctil, considere
detección con un nivel de testosterona
en suero por la mañana. B
Los niveles medios de testosterona son más bajos en
hombres con diabetes en comparación con hombres
sin diabetes de la misma edad, pero
la obesidad es un factor de confusión importante (86,87).
Reemplazo de testosterona en hombres con
hipogonadismo sintomático puede tener
beneficios que incluyen una mejora sexual
funcionamiento, bienestar, masa muscular y
fuerza y densidad ósea (88). en hombres
con diabetes que tienen síntomas o
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades S49
signos de niveles bajos de testosterona
(hipogonadismo), un nivel matutino de testosterona total periodontal afecta adversamente los resultados de
debe medirse utilizando un
y ensayo fiable (89). en los hombres que
tienen niveles de testosterona total cercanos a
el límite inferior, es razonable determinar las
concentraciones de testosterona libre ya sea
directamente del equilibrio
ensayos de diálisis o por cálculos que
usar testosterona total, hormona sexual
concentraciones de globulina fijadora y albúmina
(89). Por favor, consulte el Endocrino
Guía de práctica clínica de la sociedad para
recomendaciones detalladas (89). Más lejos
pruebas (como hormona luteinizante y
los niveles de la hormona estimulante del folículo) pueden
necesario para determinar si el paciente
en hombres mayores con hipogonadismo
se ha asociado con un aumento
volumen de la placa de la arteria coronaria, sin
evidencia concluyente de que la testosterona
la suplementación se asocia con un mayor riesgo
cardiovascular en hombres con hipogonemia (89).
Apnea obstructiva del sueño
Tasas ajustadas por edad de sueño obstructivo
apnea, un factor de riesgo cardiovascular
enfermedad, son significativamente más altos (4- a
10 veces) con obesidad, especialmente con
obesidad central (90). La prevalencia de
apnea obstructiva del sueño en la población con
diabetes tipo 2 puede ser tan alta
hasta el 23%, y la prevalencia de cualquier trastorno
respiratorio del sueño puede ser tan alta como
58% (91,92). En participantes obesos inscritos en la
Acción por la Salud en Diabetes
(Look AHEAD), superó el 80% (93).
Pacientes con síntomas sugestivos de
apnea obstructiva del sueño (p. ej., exceso
somnolencia diurna, ronquidos, presenciado
apnea) debe considerarse para la detección (94).
Tratamiento de la apnea del sueño (estilo de vida
modificación, vía aérea positiva continua
presión, aparatos bucales y cirugía)
mejora significativamente la calidad de vida y
control de la presión arterial. La evidencia
para un efecto del tratamiento sobre el control
glucémico es mixto (95).
Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es más grave y
puede ser más prevalente, en pacientes con
diabetes que en aquellos sin y tiene
se ha asociado con niveles más altos de A1C
(96–98). Los estudios longitudinales sugieren
que las personas con enfermedad periodontal
tienen tasas más altas de diabetes incidente.
La evidencia actual sugiere que la enfermedad
la diabetes, aunque la evidencia de
los beneficios del tratamiento siguen siendo controvertidos
(28,99). En un ensayo clínico aleatorizado, el
tratamiento periodontal intensivo se asoció con un
mejor control glucémico (A1C
8.3% vs. 7.8% en sujetos control y el
grupo de tratamiento intensivo, respectivamente)
y reducción de marcadores inflamatorios
después de 12 meses de seguimiento (100).
Referencias
1. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. El
modelo de atención crónica y manejo de la diabetes
en entornos de atención primaria de EE. UU.: una revisión sistemática.
Prev Chronic Dis 2013;10:E26
2. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH.
Evidencia sobre el Modelo de Atención Crónica en el nuevo
milenio. Asuntos de salud (Millwood) 2009;28:75–85
3. Gabbay RA, BailitMH,Mauger DT,Wagner EH,
Siminerio L. Multipagador médico centrado en el paciente
implementación domiciliaria guiada por el cuidado crónico
modelo. Jt Comm J Qual Paciente Saf 2011;37:265–273
4. Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS)
Grupo. Control intensivo de glucosa en sangre con
sulfonilureas o insulina en comparación con el tratamiento
convencional y el riesgo de complicaciones en
pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS 33). Lanceta
1998;352:837–853
5. NathanDM, Genuth S, China J, et al.; Diabetes
Grupo de Investigación de Ensayos de Control y Complicaciones.
El efecto del tratamiento intensivo de la diabetes en
el desarrollo y la progresión de largo plazo
complicaciones en la diabetes insulinodependiente
mellitus. N Engl J Med 1993, 329: 977–986
6. China JM, Genuth S, Nathan DM, Zinman B,
Rutledge BN; Grupo de Investigación DCCT/EDIC. Efecto
de la exposición glucémica en el riesgo de microvascular
Complicaciones en el Control de Diabetes y Complicaciones
Trialdrevisited. Diabetes 2008;57:995–
1001
7. White NH, Cleary PA, Dahms W, Goldstein D,
Malone J, Tamborlane WV; Control de Diabetes y
Ensayo de Complicaciones (DCCT)/Epidemiología de las
Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes (EDIC)
Grupo de investigacion. Efectos beneficiosos de intensivos
tratamiento de la diabetes en la adolescencia: resultados
tras la conclusión del Diabetes
Ensayo de Control y Complicaciones (DCCT). J pediatra
2001; 139: 804–812
8. Anderson RM, Funnell MM. Cumplimiento y
adherencia son conceptos disfuncionales en el cuidado de
la diabetes. Diabetes Educ 2000;26:597–604
9. Sarkar U, Fisher L, Schillinger D. Es la autoeficacia
asociados con el autocontrol de la diabetes en
raza/etnicidad y alfabetización en salud? Cuidado de la diabetes
2006; 29: 823–829
10. King DK, Glasgow RE, Toobert DJ, et al. Autoeficacia,
resolución de problemas y socioambiental.
apoyo están asociados con conductas de autocontrol de la
diabetes. Diabetes Care 2010;33:
751–753
11. Nouwen A, Ley de Urquhart G, Hussain S,
McGovern S, Napier H. Comparación de la
papel de la autoeficacia y las representaciones de la enfermedad
en relación con el autocuidado dietético y la diabetes
Angustia en adolescentes con diabetes tipo 1.
Psychol Health 2009;24:1071–1084
Machine Translated by Google

S50 Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

12. Beckerle CM, Lavin MA. Asociación de la 26. Tinetti ME, Fried TR, Boyd CM. Diseño de 43. Ohara T, Doi Y, Ninomiya T, et al. Estado de
autoeficacia y el autocuidado con el control glucémico atención médica para la multimorbilidad crónica más tolerancia a la glucosa y riesgo de demencia en la
en diabetes. Diabetes Spectr 2013;26:172–178 13. común. JAMA 2012;307:2493– 2494 27. Sudore RL, comunidad: el estudio Hisayama. Neurology
Iannotti RJ, Schneider S, Nansel TR, et al. Karter AJ, Huang ES, et al. Carga de síntomas de 2011;77:1126–1134 44. Cukierman-Yaffe T, Gerstein
Autoeficacia, expectativas de resultados y autocontrol adultos con diabetes tipo 2 a lo largo del curso de la HC, Williamson JD, et al.; Acción para el Control del
de la diabetes en adolescentes con diabetes tipo 1. J enfermedad: estudio de diabetes y envejecimiento. Riesgo Cardiovascular en Diabetes-Memoria en
Dev Behav Pediatr 2006;27:98–105 14. Dickinson JK, Diabetes (ACCORD-MIND)
Guzman SJ,MaryniukMD, et al. J Gen Intern Med 2012;27:1674–1681 28. Investigadores. Relación entre el control glucémico
¨
El uso del lenguaje en el cuidado y la educación en Borgnakke WS, Ylostalo PV, Taylor GW, Genco RJ. inicial y la función cognitiva en individuos con diabetes
diabetes. Diabetes Care 2017;40:1790–1799 15. Lee Efecto de la enfermedad periodontal en la diabetes: tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: el
SWH, Ng KY, Chin WK. El impacto de la cantidad y revisión sistemática de la evidencia observacional ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in
la calidad del sueño en el control glucémico en la epidemiológica. J Periodontol 2013; 84 (suplemento): Diabetes-Memory in Diabetes (ACCORD MIND).
diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un S135–S152 29. Nederstigt C, Uitbeijerse BS, Janssen Diabetes Care 2009;32:221–226 45. Launer LJ, Miller
metanálisis. Sleep Med Rev 2017;31:91– 101 16. LGM, Corssmit EPM, de Koning EJP, Dekkers OM. ME, Williamson JD, et al.; Investigadores de ACCORD
Robinson CL, Bernstein H, Poehling K, Romero JR,
MIND. Efectos de la reducción intensiva de glucosa
Szilagyi P. Comité Asesor sobre Prácticas de Enfermedad autoinmune asociada en pacientes con en la estructura y función del cerebro en personas
Inmunización calendario de inmunización recomendado diabetes tipo 1: revisión sistemática y metanálisis. con diabetes tipo 2 (ACCORD MIND): un subestudio
para niños y adolescentes de 18 años o menos - Eur J Endocrinol 2019;180:135–144 30. De Block aleatorizado de etiqueta abierta. Lancet Neu rol
Estados Unidos, 2020 MMWR Morb Mortal Wkly Rep CE, De Leeuw IH, Van Gaal LF. Alta prevalencia de 2011;10:969–977 46. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe
2020; 69:130–132 17. Freedman MS, Hunter P, Ault manifestaciones de autoinmunidad gástrica en K, Quesenberry CP Jr, Selby JV. Episodios de
K, Kroger A. pacientes diabéticos de tipo 1 con anticuerpos de hipoglucemia y riesgo de demencia en pacientes
células parietales positivos (insulinodependientes). El mayores con diabetes mellitus tipo 2. JAMA
Registro Belga de Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009;301:1565–1572 47. Punthakee Z, Miller ME,
Calendario de vacunación recomendado por el Comité 1999;84:4062–4067 31. Triolo TM, Armstrong TK, Launer LJ, et al.; Grupo de Investigadores ACCORD;
Asesor sobre Prácticas de Inmunización para adultos McFann K, et al.
Investigadores ACCORD-MIND. Función cognitiva
de 19 años o más - Estados Unidos, 2020. Enfermedad autoinmune adicional encontrada en el
deficiente y riesgo de hipoglucemia grave en la
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:133– 135 18. 33% de los pacientes al inicio de la diabetes tipo 1.
diabetes tipo 2: análisis epidemiológico post hoc del
Lee G, Carr W; Grupo de Trabajo de Recomendaciones Diabetes Care 2011;34:1211–1213 32. Hughes JW,
ensayo ACCORD. Diabetes Care 2012;35:787–793
Basadas en Evidencia del ACIP; Grupo de Trabajo Riddlesworth TD, DiMeglio LA, Miller KM, Rickels MR,
48. Scarmeas N, Stern Y, Mayeux R, Manly JJ, Schupf
de Recomendaciones Basadas en la Evidencia del McGill JB; Red de Clínicas de Intercambio de DT1.
N, Luchsinger JA. Dieta mediterránea y deterioro
ACIP. Marco actualizado para el desarrollo de Enfermedades autoinmunes en niños y adultos con
cognitivo leve. Arco Neurol 2009; 66: 216-225
recomendaciones basadas en evidencia por parte del diabetes tipo 1 del Registro de la Clínica de
Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización. Intercambio de DT1. J Clin Endocrinol Metab
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:1271–1272 2016;101:4931–4937 33. Kahaly GJ, Hansen MP.
49. Ooi CP, Loke SC, Yassin Z, Hamid TA.
19. Goeijenbier M, van Sloten TT, Slobbe L, et al. Autoinmunidad asociada a la diabetes tipo 1.
Carbohidratos para mejorar el rendimiento cognitivo
Autoinmune Rev 2016; 15:644–648 34. Eisenbarth
de adultos mayores que viven independientemente
Beneficios de la vacunación contra la gripe para GS, Gottlieb PA. Síndromes poliendocrinos
con cognición normal o deterioro cognitivo leve.
personas con diabetes mellitus: una revisión. Vaccine autoinmunes. N Engl J Med 2004; 350:2068–2079
2017;35: 5095–5101 20. Grohskopf LA, Alyanak E, Cochrane Database Syst Rev 2011;4:CD007220 50.
35. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH,
Richardson K, Schoen M, French B, et al.
Broder KR, Blanton LH, Fry AM, Jernigan DB, et al. Murray JA; Colegio Americano de Gastroenterología.
Estatinas y función cognitiva: una revisión sistemática.
Prevención y control de la influenza estacional con Guías clínicas ACG: diagnóstico y manejo de la
vacunas: recomendaciones del Comité Asesor sobre Ann Intern Med 2013;159:688–697 51. El-Serag HB,
enfermedad celíaca. Am J Gastroenterol 2013;108:656–
Tran T, Everhart JE. La diabetes aumenta el riesgo
Prácticas de Inmunización - Estados Unidos, 676; prueba 677 36. Husby S, Murray JA, Katzka DA.
de enfermedad hepática crónica y
temporada de influenza 2020-21. Representante Actualización de la práctica clínica de la AGA sobre
carcinoma hepatocelular. Gastroenterología 2004;
recomendado de MMWR 2020; 69:1–24 21. Smith el diagnóstico y el seguimiento de la utilidad de la
126: 460–468
SA, Polonia GA. Uso de vacunas antigripal y serología y las medidas histológicas que modifican la
52. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. El
antineumocócica en personas con diabetes. enfermedad celíaca: revisión de expertos.
diagnóstico y manejo de la enfermedad del hígado
Gastroenterología 2019;156:885–889 37. Suh S, Kim
Diabetes Care 2000;23:95–108 KW. Diabetes y cáncer: ¿la diabetes está causalmente graso no alcohólico: guía práctica de la Asociación
22. Matanock A, Lee G, Gierke R, Kobayashi M, relacionada con el cáncer? Diabetes Metab J Estadounidense para el Estudio de Enfermedades del Hígado.
Leidner A, Pilishvili T. Use of 13-valente pneumococcal 2011;35:193–198 38. Giovannucci E, Harlan DM, Hepatología 2018;67:328–357
conjugate vacuna and 23-valente pneumococcal Archer MC, et al. 53. Asociación Estadounidense de Gastroenterología.
polysaccharide vacuna entre adultos de $65 años: Declaración de posición médica de la American
recomendaciones actualizadas del Comité Asesor Gastroenterological Association: enfermedad del
sobre Prácticas de Inmunización. MMWR Morb Mortal Diabetes y cáncer: un informe de consenso. CA hígado graso no alcohólico. Gastroenterología
Wkly Rep 2019;68: 1069–1075 23. Ahmed SS, Pondo Cancer J Clin 2010;60:207–221 39. Aggarwal G, 2002;123:1702–1704 54. Cusi K, Orsak B, Bril F, et
T, Xing W, et al. Impacto temprano del uso de la Kamada P, Chari ST. Prevalencia de diabetes mellitus al. Tratamiento a largo plazo con pioglitazona para
vacuna antineumocócica conjugada 13-valente en la en el cáncer de páncreas en comparación con los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica y
enfermedad neumocócica invasiva entre adultos con cánceres comunes. Pancreas 2013;42: 198–201 40. prediabetes o diabetes mellitus tipo 2: un ensayo aleatorizado.
y sin condiciones médicas subyacentesdEstados Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD. Ann Intern Med 2016;165:305–315 55.
Unidos. Clin Infect Dis 2020;70:2484–2492 24. Selvin Belfort R, Harrison SA, Brown K, et al. Un ensayo
E, Coresh J, Brancati FL. La carga y el tratamiento de Deterioro cognitivo y demencia en la diabetes: controlado con placebo de pioglitazona en sujetos
la diabetes en personas mayores en EE. UU. Diabetes descripción sistemática de estudios observacionales con esteatohepatitis no alcohólica. N Engl J Med
Care 2006;29:2415–2419 25. Grant RW, Ashburner prospectivos. Diabetologia 2005;48:2460–2469 41. 2006;355:2297–2307 56. Sanyal AJ, Chalasani N,
JM, Hong CS, Chang Y, Barry MJ, Atlas SJ. Definición Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, Brayne C, Kowdley KV, et al.; CRN NASH. Pioglitazona, vitamina
de la complejidad del paciente desde la perspectiva Scheltens P. Riesgo de demencia en la diabetes E o placebo para la esteatohepatitis no alcohólica. N
del médico de atención primaria: un estudio de mellitus: una revisión sistemática. Lancet Neurol Engl J Med 2010; 362:1675–1685 57. Armstrong MJ,
cohortes [la corrección publicada aparece en Ann 2006;5:64–74 42. Gudala K, Bansal D, Schifano F, Gaunt P, Aithal GP, et al.; Equipo de prueba LEAN.
Intern Med 2012;157:152]. Ann Intern Med 2011; 155: Bhansali A. Seguridad y eficacia de liraglutida en pacientes con
797–804 Diabetes mellitus y riesgo de demencia: un esteatohepatitis no alcohólica (LEAN): estudio
metanálisis de estudios observacionales prospectivos. multicéntrico, doble ciego, aleatorizado,
J Diabetes Investig 2013;4:640–650
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
estudio de fase 2 controlado con placebo. Lanceta
2016; 387:679–690 58. Shimizu M, Suzuki K, Kato K,
et al. Evaluación de los efectos de la dapagliflozina,
un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2,
sobre la esteatosis hepática y la fibrosis mediante
elastografía transitoria en pacientes con diabetes tipo
2 y enfermedad del hígado graso no alcohólico.
Diabetes Obes Metab 2019; 21:285–292 59. Kuchay
MS, Krishan S, Mishra SK, et al. Efecto de dulaglutida
sobre la grasa hepática en pacientes con diabetes tipo
2 y EHGNA: ensayo controlado aleatorizado (ensayo
D-LIFT). Diabetologia 2020;63:2434–2445 60. Lecube
A, Hernandez C, Genesc a J, Sim o R.
´ ` ´
Citocinas proinflamatorias, resistencia a la insulina y
secreción de insulina en pacientes con hepatitis C
crónica: un estudio de casos y controles. Diabetes
Care 2006;29:1096–1101 61. Hum J, Jou JH, Green
PK, et al. Mejora en el control glucémico de la diabetes
tipo 2 después del tratamiento exitoso del virus de la
hepatitis C. Diabetes Care 2017;40:1173–1180 62.
Carnovale C, Pozzi M, Dassano A, et al. El impacto de
un tratamiento exitoso del virus de la hepatitis C en el
control glucometabólico en pacientes diabéticos: una
revisión sistemática y un metanálisis.
Acta Diabetol 2019;56:341–354 63.
Piciucchi M, Capurso G, Archibugi L, Delle Fave MM,
Capasso M, Delle Fave G. Insuficiencia pancreática
exocrina en pacientes diabéticos: prevalencia,
mecanismos y tratamiento. Int J Endocrinol
2015;2015:595649 64. Lee YK, Huang MY, Hsu CY,
Su YC. Relación bidireccional entre la diabetes y la
pancreatitis aguda: un estudio de cohorte basado en
la población en Taiwán. Medicine (Baltimore) 2016;95:
e2448 65. Das SLM, Singh PP, Phillips ARJ, Murphy
R, Windsor JA, Petrov MS. Diabetes mellitus recién
diagnosticada después de pancreatitis aguda: revisión
sistemática y metanálisis. Gut 2014;63: 818–831 66.
Petrov MS. Diabetes del páncreas exocrino: léxico
compatible con la Asociación Estadounidense de
Diabetes. Pancreatology 2017;17:523–526 67.
Thomsen RW, Pedersen L, Møller N, Kahlert J, Beck-
Nielsen H, Sørensen HT. Terapia basada en incretina
y riesgo de pancreatitis aguda: un estudio de casos y
controles basado en la población a nivel nacional. Dia
abetes Care 2015;38:1089–1098 68. Tka´c I, Raz I. El
análisis combinado de tres grandes ensayos de
intervención con gliptinas indica una mayor incidencia
de pancreatitis aguda en pacientes con diabetes tipo
ÿ
2. Cuidado de la Diabetes 2017; 40:284–286 69. Egan
AG, Blind E, Dunder K, et al. Evaluación de la
seguridad pancreática de los fármacos basados en
incretinas: FDA y EMA. N Engl J Med 2014;370:794–
797 70. Bellin MD, Gelrud A, Arreaza-Rubin G, et al.
Pancreatectomía total con autotrasplante de islotes: Diabetes 2018;12:453– 459 86. Dhindsa S, Miller MG,
resumen de un taller del NIDDK. Ann Surg 2015;261:21– McWhirter CL, et al.
29 71. Sutherland DER, Radosevich DM, Bellin MD,
et al. Pancreatectomía total y autotrasplante de islotes
para pancreatitis crónica. J Am Coll Surg 2012;214:409–
424; discusión 424–426 72. Quartuccio M, Hall E,
Singh V, et al. Predictores glucémicos de la
independencia de la insulina después de una
pancreatectomía total con autotrasplante de islotes.
J Clin Endocrinol Metab 2017;102:801–809 73.
Webb MA, Illouz SC, Pollard CA, et al. Autotrasplante
de islotes tras pancreatectomía total:
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades S51
una evaluación a largo plazo de la función del injerto.
Pancreas 2008;37:282–287 74. Wu Q, Zhang M, Qin
Y, et al. Revisión sistemática y metanálisis del
autotrasplante de islotes después de pancreatectomía
total en pacientes con pancreatitis crónica. Endocr J
2015;62:227–234 75. JanghorbaniM, Van Dam
RM,WillettWC, Hu FB. Revisión sistemática de
diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 y riesgo de fractura.
soy j
Epidemiol 2007;166:495–505 76.
Vestergaard P. Discrepancias en la densidad mineral
ósea y el riesgo de fractura en pacientes con diabetes
tipo 1 y tipo 2: un metanálisis.
Osteoporos Int 2007;18:427–444 77.
Schwartz AV, Vittinghoff E, Bauer DC, et al.; Grupo de
Investigación Estudio de Fracturas Osteoporóticas
(SOF); Fracturas osteoporóticas en hombres (MrOS)
Grupo de investigacion; Grupo de Investigación
Salud, Envejecimiento y Composición Corporal
(Health ABC). Asociación de DMO y puntaje FRAX
con riesgo de fractura en adultos mayores con diabetes
tipo 2. JAMA 2011; 305:2184–2192 78. Kahn SE,
Zinman B, Lachin JM, et al.; Grupo de estudio del
ensayo de evolución de los resultados de la diabetes
(ADOPT). Fracturas asociadas a rosiglitazona en
diabetes tipo 2: un análisis de A Diabetes Outcome
Progression Trial (ADOPT). Diabetes Care 2008;31:845– servicios preventivos de EE. UU.
851 79. Taylor SI, Blau JE, Rother KI. Posibles efectos
adversos de los inhibidores de SGLT2 en el hueso.
Lancet Di abetes Endocrinol 2015;3:8–10 80. Baiduc
RR, Helzner EP. Epidemiología de la diabetes y la
pérdida auditiva. Semin Hear 2019;40: 281–291 81.
Helzner EP, Contrera KJ. Diabetes tipo 2 y discapacidad
auditiva. Curr Diab Rep 2016; 16:3 82. Bainbridge KE,
Hoffman HJ, Cowie CC. Diabetes y discapacidad
auditiva en los Estados Unidos: evidencia audiométrica
de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y
Nutrición, 1999 a 2004. Ann Intern Med 2008;149:1–
10 83. Bainbridge KE, Hoffman HJ, Cowie CC. Factores
de riesgo de discapacidad auditiva entre adultos
estadounidenses con diabetes: Salud y nutrición
nacionales
Encuesta de examen 1999-2004. Diabetes Care
2011;34:1540–1545 84. Schade DS, Lorenzi GM,
Braffett BH, et al.; Grupo de Investigación DCCT/EDIC.
Discapacidad auditiva y diabetes tipo 1 en el Ensayo
de Control y Complicaciones de la Diabetes/
Epidemiología de las Intervenciones y Complicaciones
de la Diabetes (DCCT/EDIC)
Grupo. Diabetes Care 2018;41:2495–2501 85.
Rasmussen VF, Vestergaard ET, Hejlesen O,
Andersson CUN, Cichosz SL. Prevalencia del deterioro
del gusto y el olfato en adultos con diabetes: análisis
transversal de datos de la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición (NHANES). Prim Care
Concentraciones de testosterona en hombres obesos
diabéticos y no diabéticos. Diabetes Care 2010;33:
1186–1192 87. GrossmannM. Testosterona baja en
hombres con diabetes tipo 2: significado y tratamiento.
J Clin Endocrinol Metab 2011;96:2341–2353 88.
Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al.; Grupo
de Trabajo, Sociedad de Endocrinología. Terapia con
testosterona en hombres con síndromes de deficiencia
de andrógenos: una práctica clínica de la Endocrine
Society
guía. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:
2536–2559
89. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al.
Terapia de testosterona en hombres con hipogonadismo:
una guía de práctica clínica de la Endocrine Society.
J Clin Endocrinol Metab 2018;103:1715–1744 90. Li
C, Ford ES, Zhao G, Croft JB, Balluz LS, Mokdad AH.
Prevalencia de apnea del sueño diagnosticada
clínicamente autoinformada según el estado de
obesidad en hombres y mujeres: National Health and
Encuesta de Examen Nutricional, 2005-2006. Prev
Med 2010;51:18–23 91. West SD, Nicoll DJ, Stradling
JR. Prevalencia de la apnea obstructiva del sueño en
hombres con diabetes tipo 2. Thorax 2006;61:945–950
92. Resnick HE, Redline S, Shahar E, et al.; Estudio
de salud del corazón durante el sueño. Diabetes y
trastornos del sueño: hallazgos del Estudio de Salud
del Corazón del Sueño. Diabetes Care 2003;26:702–
709 93. Foster GD, Sanders MH, Millman R, et al.;
Grupo de Investigación Sleep AHEAD. Apnea
obstructiva del sueño en pacientes obesos con
diabetes tipo 2. Diabetes Care 2009;32:1017–1019
94. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et
al.; Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE.
UU. Detección de la apnea obstructiva del sueño en
adultos: recomendación del Grupo de trabajo de
declaración. JAMA 2017;317:407–414 95.
Shaw JE, Punjabi NM, Wilding JP, Alberti KGMM,
Zimmet PZ; Grupo de Trabajo sobre Epidemiología y
Prevención de la Federación Internacional de Diabetes.
Trastorno respiratorio del sueño y diabetes tipo 2: un
informe del grupo de trabajo sobre epidemiología y
prevención de la Federación Internacional de Diabetes.
Diabetes Res Clin Pract 2008;81: 2–12 96. Khader
YS, Dauod AS, El-Qaderi SS, Alkafajei A, Batayha
WQ. Estado periodontal de los diabéticos en
comparación con los no diabéticos: un metanálisis. J
Diabetes Complications 2006;20:59–68 97. Casanova
L, Hughes FJ, Preshaw PM. Diabetes y enfermedad
periodontal: una relación bidireccional. Br Dent J
2014;217:433–437 98. Eke PI, Thornton-Evans GO,
Wei L, Borgnakke WS, Dye BA, Genco RJ. Periodontitis
en adultos de EE. UU.: Encuesta nacional de examen
de salud y nutrición 2009-2014. J Am Dent Assoc
2018;149:576–588.e6 99. Simpson TC, Weldon JC,
Worthington HV, et al. Tratamiento de la enfermedad
periodontal para el control glucémico en personas con
diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev
2015;11: CD004714 100. D'Aiuto F, Gkranias N,
Bhowruth D, et al.; Grupo SABOR. Efectos sistémicos
del tratamiento de la periodontitis en pacientes con
diabetes tipo 2: un ensayo aleatorizado de 12 meses,
de un solo centro, enmascarado por el investigador.
Lancet Diabetes Endocrinol
2018;6:954–965
101. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al.
Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2,
2018: un informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
Diabetes Care 2018, 41: 2669–2701
102. Karter AJ, Warton EM, Leipzig KJ, et al.
Desarrollo y validación de una herramienta para
identificar pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo
de uso hospitalario o de urgencias por hipoglucemia.
JAMA Intern Med 2017;177:1461– 1470
Machine Translated by Google

S52 Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

103. Leipzig KJ, Ross JS, Wang Y, et al. Nacional
tendencias en los ingresos hospitalarios en los EE. UU.
por hiperglucemia e hipoglucemia entre los beneficiarios
de Medicare, 1999 a 2011. JAMA Intern Med 2014;
174:1116–1124
104. Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, Griffin
SEÑOR. Incidencia y factores de riesgo de graves
hipoglucemia en personas mayores que usan insulina o
sulfonilureas. Arch Intern Med 1997;157:1681–
1686
~
105. Abdelhafiz AH, Rodríguez-Manas L, Morley JE,
Sinclair AJ. Hipoglucemia en personas mayores - un
factor de riesgo menos reconocido para la fragilidad. Envejecimiento
Dis 2015;6:156–167
106. Yun JS, Ko SH, Ko SH, et al. Presencia de
macroalbuminuria predice hipoglucemia grave
en pacientes con diabetes tipo 2: un estudio de
seguimiento de 10 años. Cuidado de la diabetes 2013;36:1283–1289
107. Chelliah A, BurgeMR. Hipoglucemia en ancianos
pacientes con diabetes mellitus: causas y estrategias de
prevención. Drogas Envejecimiento 2004;21:511–530
Machine Translated by Google

Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S53

Asociación Americana de Diabetes

5. Facilitar el cambio de comportamiento
y bienestar para mejorar la salud
Resultados: Estándares de Médico
Cuidado en Diabetesd2021
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S53–S72 | https://doi.org/10.2337/dc21-S005

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en diabetes"

incluye las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y está destinado a
proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos generales del tratamiento y las pautas,
y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Miembros de la práctica profesional de la ADA
Comité, un comité multidisciplinario de expertos (https://doi.org/10.2337/dc21-
SPPC), son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente, o más
con la frecuencia que se justifique. Para obtener una descripción detallada de las normas, declaraciones,
e informes, así como el sistema de calificación de evidencia para la práctica clínica de la ADA
recomendaciones, consulte la Introducción a los estándares de atención (https://doi
.org/10.2337/dc21-SINT). Lectores que deseen comentar sobre los Estándares de Atención
están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

El manejo efectivo del comportamiento y el bienestar psicológico son fundamentales para

alcanzar los objetivos de tratamiento para las personas con diabetes (1,2). Esencial para lograr estos
Los objetivos son educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES), nutrición médica
(MNT), actividad física de rutina, asesoramiento para dejar de fumar cuando sea necesario,
y atención psicosocial. Después de una evaluación médica integral inicial (ver
Sección 4 “Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades”,
https://doi.org/10.2337/dc21-S004), se alienta a los pacientes y proveedores a participar
en la atención colaborativa centrada en la persona (3–6), que se guía por la toma de decisiones compartida
en la selección del régimen de tratamiento, la facilitación de la obtención de los recursos médicos y
psicosociales necesarios y el seguimiento compartido del régimen y el estilo de vida acordados (7).
La reevaluación durante la atención de rutina debe incluir no solo la evaluación de la salud médica,
pero también resultados de salud conductual y mental, especialmente durante épocas de deterioro de la
salud y el bienestar.

EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOMANEJO DE LA DIABETES

Recomendaciones Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. 5. Facilitar el

5.1 De acuerdo con los estándares nacionales para el autocontrol de la diabetes cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los
resultados de salud: Estándares de
educación y apoyo, todas las personas con diabetes deben participar en diabetes
Atención Médica en Diabetesd2021. Cuidado de la diabetes
educación para el autocuidado y recibir el apoyo necesario para facilitar
2021;44(Suplemento 1):S53–S72
el conocimiento, la toma de decisiones y el dominio de las habilidades necesarias para la diabetes
© 2020 por la Asociación Americana de Diabetes.
autocuidado. UN
Los lectores pueden usar este artículo siempre que el trabajo sea
5.2 Hay cuatro momentos críticos para evaluar la necesidad de educación sobre el autocontrol de la correctamente citado, el uso es educativo y no para
diabetes para promover la adquisición de habilidades en apoyo de la implementación del régimen, provecho, y la obra no se altera. Hay más información disponible
en https://www.diabetesjournals
la terapia de nutrición médica y el bienestar: en el momento del diagnóstico, anualmente
.org/content/license.
Machine Translated by Google
S54 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud
y/o cuando no se cumplen los objetivos del
tratamiento, cuando se complica
se desarrollan los factores (médicos,
físicos, psicosociales) y cuándo ocurren
las transiciones en la vida y el cuidado. mi
5.3 Resultados clínicos, estado de salud,
y el bienestar son objetivos clave de
educación y apoyo para el autocontrol de
la diabetes que debería
medirse como parte de la rutina
cuidado. C
5.4 La educación y el apoyo para el autocontrol
de la diabetes deben estar centrados en el
paciente, pueden darse en
ajustes grupales o individuales y/
o usar tecnología, y debe ser
comunicado con toda
equipo de atención de la diabetes. UN
5.5 Porque el autocontrol de la diabetes
la educación y el apoyo pueden mejorar
resultados y reducir costos B, reembolso
por terceros pagadores
es recomendado. C
5.6 Barreras para el autocontrol de la diabetes
la educación y el apoyo existen en
el sistema de salud, pagador, proveedor,
y pacientes niveles A y esfuerzos
hay que hacer para identificar y
dirigirse a ellos. mi
5.7 Algunas barreras para la autodiabetes
educación gerencial y apoyo
el acceso puede ser mitigado a través de
enfoques de telemedicina. B
Los servicios de DSMES facilitan el conocimiento,
la toma de decisiones y el dominio de las habilidades
necesarias para el autocuidado de la diabetes y
incorporar las necesidades, las metas y la vida
experiencias de la persona con diabetes.
Los objetivos generales de DSMES son
apoyar la toma de decisiones informadas, el
comportamiento de autocuidado, la resolución de
3. Cuando los factores de complicación (salud
problemas y la colaboración activa con el cuidado de la salud
equipo para mejorar los resultados clínicos, la salud
estado y bienestar de una manera rentable
modo (2). Se alienta a los proveedores a
considerar la carga del tratamiento y la
nivel de confianza/autoeficacia del paciente
para los comportamientos de gestión, así como la
nivel de apoyo social y familiar cuando
proporcionar DSMES. Rendimiento del paciente de
conductas de autocontrol, incluyendo su
efecto sobre los resultados clínicos, el estado de salud,
y la calidad de vida, así como los factores
psicosociales que afectan la capacidad de la persona
para autocontrolarse, deben ser monitoreados
como parte de la atención clínica habitual. Un ensayo
controlado aleatorio que prueba una educación para
la toma de decisiones y el desarrollo de habilidades
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
programa (8) mostró que abordar estos
apunta a mejores resultados de salud en un
población necesitada de recursos sanitarios. Además,
seguir un plan de estudios DSMES mejora la calidad
de la atención (9).
Además, en respuesta a la creciente
literatura que asocia potencialmente
palabras críticas con un aumento de los sentimientos
de vergüenza y culpa, los proveedores son
alentado a considerar el impacto que
el lenguaje tiene en la construcción terapéutica
relaciones y elegir lo positivo,
palabras y frases basadas en fortalezas que
poner a las personas primero (4,10). Desempeño del
paciente de conductas de autocuidado,
así como factores psicosociales con la
potencial de afectar el autocontrol de la persona,
debe ser monitoreado. Por favor
consulte la Sección 4 “Información médica integral”.
Evaluación y Valoración de Comorbilidades” (https://
doi.org/10.2337/dc21-S004)
para más información sobre el uso del lenguaje.
DSMES y el stand nacional actual
Las normas que lo guían (2,11) se basan en la
evidencia del beneficio. Específicamente, DSMES
ayuda a las personas con diabetes a identificar
e implementar una autogestión eficaz
estrategias y hacer frente a la diabetes en
cuatro puntos de tiempo críticos (ver más abajo) (2).
El DSMES continuo ayuda a las personas con
diabetes a mantener un autocontrol eficaz
a lo largo de toda una vida de diabetes, ya que
afrontar nuevos retos y a medida que se avanza en
el tratamiento esté disponible (12).
Cuatro puntos de tiempo críticos han sido
definido cuando la necesidad de DSMES va a ser
evaluado por el proveedor de atención médica
y/o equipo multidisciplinario, con derivaciones según
sea necesario (2):
1. En el momento del diagnóstico
2. Anualmente y/o cuando no se reúna
objetivos de tratamiento
condiciones, limitaciones físicas, factores
emocionales o necesidades básicas de vida)
desarrollar esa influencia en la autogestión
4. Cuando las transiciones en la vida y el cuidado
ocurrir
DSMES se enfoca en apoyar a los pacientes
empoderamiento proporcionando a las personas
diabetes las herramientas para hacer uno mismo informado
decisiones de gestión (13). Diabetes
la atención requiere un enfoque que sitúe
la persona con diabetes y su
familia/sistema de apoyo en el centro de
el modelo asistencial, trabajando en colaboración
con los profesionales sanitarios.
La atención centrada en el paciente es respetuosa con
y sensible al paciente individual
preferencias, necesidades y valores. Se asegura
que los valores del paciente guían toda toma de
decisiones (14).
Evidencia de los beneficios
Los estudios han encontrado que DSMES está
asociado con un mejor conocimiento de la diabetes
y comportamientos de autocuidado (14,15),
menor A1C (14,16–19), menor autoinformado
peso (20,21), mejor calidad de vida
(17,22), reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas
(23), afrontamiento saludable (5,24), y reducción
costos de atención médica (25–27). Se informaron
mejores resultados para las intervenciones de
DSMES que duraron más de 10 horas.
el curso de 6 a 12 meses (18), incluido
apoyo continuo (12,28), eran culturalmente
(29,30) y edad apropiada (31,32),
se adaptaron a las necesidades individuales y
preferencias, y abordó problemas psicosociales e
incorporó
estrategias (13,24,33,34). individuales y
los enfoques grupales son efectivos (21,35,
36), con un ligero beneficio realizado por aquellos
que se dedican a ambos (18).
Evidencia emergente demuestra la
beneficio de la telemedicina o internet
servicios basados en DSMES para la prevención de
la diabetes y el tratamiento de la diabetes tipo 2
diabetes (37–43). Las soluciones tecnológicas para
el autocontrol de la diabetes mejoran la A1C de
manera más efectiva cuando hay
es una comunicación bidireccional entre el
paciente y el equipo de atención médica,
retroalimentación individualizada, uso de datos de
salud generados por el paciente y educación
(39).
La investigación actual apoya el cuidado de la diabetes
y especialistas en educación, incluidas enfermeras,
dietistas y farmacéuticos como proveedores
de DSMES que también pueden adaptar el plan de estudios
a las necesidades de la persona (44–46). Miembros
del equipo DSMES debe tener conocimientos clínicos
especializados en diabetes y
principios de cambio de comportamiento. Certificación
como especialista en educación y cuidado de la diabetes
(ver https://www.cbdce.org/) y/o
certificación de la junta en diabetes avanzada
(ver www.diabeteseducator
.org/education/certification/bc_adm)
demuestra la especialización de un individuo
formación y comprensión de la diabetes
gestión y apoyo (11), y el compromiso con
proveedores calificados ha
se ha demostrado que mejora las enfermedades
resultados. Adicionalmente, está creciendo
evidencia del papel de la comunidad
trabajadores de la salud (47,48), así como compañeros
(47–51) y líderes laicos (52), al proporcionar
Apoyo continuo.
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
La evidencia sugiere que las personas con
diabetes completaron más de 10 horas de DSMES
en el transcurso de 6 a 12 meses
y aquellos que participaron de manera continua
tuvieron reducciones significativas en la mortalidad
(23) y A1C (disminución del 0,57 %) (18) en
comparación con aquellos que pasaron menos
tiempo con un especialista en atención y educación
en diabetes. Dadas las necesidades individuales
y el acceso a los recursos, se debe ofrecer una
variedad de programas DSMES culturalmente
adaptados en una variedad de entornos.
El uso de la tecnología para facilitar el acceso a
los servicios de DSMES, respaldar las decisiones
de autogestión y disminuir la inercia terapéutica
sugiere que estos enfoques necesitan una
adopción más amplia.
DSMES se asocia con un aumento
uso de atención primaria y servicios preventivos
(25, 53, 54) y uso menos frecuente de atención
aguda y servicios hospitalarios para pacientes
internados (20). Los pacientes que participan en
DSMES tienen más probabilidades de seguir las
recomendaciones de tratamiento de mejores
prácticas, particularmente entre la población de
Medicare, y tienen costos más bajos de reclamos
de seguro y Medicare (26,53). A pesar de estos
beneficios, los informes indican que solo entre el
5% y el 7% de las personas elegibles para DSMES
a través de Medicare o un plan de seguro privado
realmente lo reciben (55,56). Existen barreras
para el DSMES a nivel del sistema de salud, del
pagador, del proveedor y del paciente. Esta baja
participación puede deberse a la falta de remisión u otros
barreras tales como problemas logísticos
(accesibilidad, tiempo, costos) y la falta de un
beneficio percibido (56). Las barreras del sistema
de salud, programáticas y del pagador incluyen la
falta de apoyo de liderazgo administrativo, un
número limitado de proveedores de DSMES, la
falta de derivación a los servicios de DSMES
integrados de manera efectiva en la estructura de
servicios del sistema de salud y tasas de
reembolso limitadas (57). Por lo tanto, además de
educar a los proveedores de derivación sobre los
beneficios de DSMES y los momentos críticos
para la derivación, se deben realizar esfuerzos
para identificar y abordar todas las posibles
barreras (2). Se deben explorar y evaluar modelos
alternativos e innovadores de entrega de DSMES,
incluida la integración de servicios de salud
cardiometabólicos y de diabetes habilitados por
tecnología.
(58,59).
Reembolso
Medicare reembolsa DSMES cuando eso
El servicio cumple con los estándares nacionales.
(2,11) y está reconocido por la American
Asociación de Diabetes (ADA) o Asociación
Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud S55
de Especialistas en Atención y Educación en
Diabetes (ADCES). DSMES también está cubierto
por la mayoría de los planes de seguro médico.
Se ha demostrado que el apoyo continuo es
fundamental para mejorar los resultados cuando
se implementa después de la finalización de los
servicios educativos. El DSMES se reembolsa con
frecuencia cuando se realiza en persona. Sin
embargo, aunque DSMES también se puede
proporcionar a través de llamadas telefónicas y
telesalud, es posible que estas versiones remotas
no siempre se reembolsen. Algunas barreras para el acceso a DSMES
puede mitigarse mediante enfoques de
telemedicina. Los cambios en las políticas de
reembolso que aumentan el acceso y la utilización
de DSMES tendrán un impacto positivo en los
resultados clínicos, la calidad de vida, la utilización
de la atención médica y los costos de los
beneficiarios (60–62). Durante la época de la
pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID 19), las políticas de reembolso han
cambiado ( https://professional.diabetes.org/
content-page/dsmes-and-mnt-uring-covid-19-
national-pandemic ), y estos cambios pueden
proporcionar un nuevo paradigma de reembolso
para la provisión futura de DSMES a través de
canales de telesalud.
TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA
Consulte el informe de consenso de la ADA
“Terapia Nutricional para Adultos con Diabetes o
Prediabetes:
Un Consenso Re
identificados
puerto” para obtener más información sobre la
terapia nutricional (46). Para muchas personas
con diabetes, la parte más desafiante del plan de
tratamiento es determinar qué comer.
No existe un patrón de alimentación "único para
todos" para las personas con diabetes, y la
planificación de las comidas debe ser individualizada.
La terapia nutricional juega un papel integral en el
control general de la diabetes, y cada persona
con diabetes debe participar activamente en la
educación, el autocontrol y la planificación del
tratamiento con su equipo de atención médica,
incluido el desarrollo colaborativo de un plan de
alimentación individualizado (46). ,63). Todos los
proveedores deben referir a las personas con
diabetes para MNT individualizada proporcionada
por un dietista nutricionista registrado (RD/RDN)
que tenga conocimientos y habilidades para
proporcionar MNT específico para diabetes (64)
en el momento del diagnóstico y según sea
necesario a lo largo de la vida, similar a DSMES .
La MNT administrada por un RD/RDN se asocia
con disminuciones absolutas de A1C de 1,0 a 1,9
% para las personas con diabetes tipo 1 (65) y de
0,3 a 2,0 % para las personas con diabetes tipo 2
(65). Ver
Tabla 5.1 para recomendaciones nutricionales
específicas. Debido a la naturaleza progresiva de
la diabetes tipo 2, la modificación de la conducta
por sí sola puede no ser adecuada para mantener
la euglucemia a lo largo del tiempo. y monitorear
los cambios de medicación en relación con el plan
de cuidados nutricionales (46,63).
Metas de la Terapia Nutricional para Adultos con
Diabetes 1. Promover y apoyar patrones de
alimentación saludable, enfatizando una variedad
de alimentos ricos en nutrientes en porciones
apropiadas, para mejorar la salud general y: c
lograr y mantener el peso corporal
metas
c lograr objetivos individualizados de
glucemia, presión arterial y lípidos c
retrasar o prevenir las complicaciones
de diabetes
2. Abordar las necesidades nutricionales
individuales en función de las preferencias
personales y culturales, conocimientos básicos
de salud y aritmética, acceso a alimentos
saludables, disposición y capacidad para
realizar cambios de comportamiento y barreras
existentes para el cambio 3. Mantener el placer
de comer proporcionando mensajes sin
prejuicios sobre las elecciones de alimentos
mientras limita las opciones de alimentos solo
cuando lo indique la evidencia científica 4.
Proporcionar a una persona con diabetes las
herramientas prácticas para desarrollar
patrones de alimentación saludables en lugar
de centrarse en macronutrientes individuales,
micronutrientes o alimentos individuales
Patrones de alimentación y planificación de
comidas La evidencia sugiere que no existe un
porcentaje ideal de calorías provenientes de
carbohidratos, proteínas y grasas para las
personas con diabetes. Por lo tanto, la distribución
de macronutrientes debe basarse en una
evaluación individualizada de los patrones de
alimentación, las preferencias y los objetivos metabólicos actuales.
Tenga en cuenta las preferencias personales (p.
ej., tradición, cultura, religión, creencias y objetivos
de salud, economía), así como los objetivos
metabólicos cuando trabaje con individuos para
determinar el mejor patrón de alimentación para
ellos (46,66,67). Los miembros del equipo de
atención de la salud deben complementar la MNT
brindando orientación basada en evidencia que
ayude a las personas con diabetes a elegir
alimentos saludables que satisfagan sus necesidades.
Machine Translated by Google

S56 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Tabla 5.1—Recomendaciones de terapia de nutrición médica

Tema Recomendación

Efectividad de la terapia nutricional.
5.8 Para todas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, se recomienda un programa de terapia de nutrición médica
individualizado, según sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento, proporcionado por un nutricionista dietista
registrado (RD/RDN), preferiblemente uno que tenga amplios conocimientos y experiencia en el cuidado de la diabetes. ,
prediabetes y diabetes mellitus gestacional. A 5.9 Debido a que la terapia de nutrición médica para la diabetes puede
resultar en ahorros de costos B y mejores resultados (p. ej., reducción de A1C, reducción de peso, disminución del colesterol)
A, la terapia de nutrición médica debe ser reembolsada adecuadamente por el seguro y otros pagadores. E 5.10 Para
todos los pacientes con sobrepeso u obesidad, se recomienda modificar el estilo de vida para lograr y mantener una

Balance de energía pérdida de peso mínima del 5 % para todos los pacientes con diabetes y prediabetes. UN

Patrones alimentarios y distribución de macronutrientes 5.11 No existe una única distribución dietética ideal de calorías entre carbohidratos, grasas y proteínas para las personas con diabetes;
por lo tanto, los planes de comidas deben individualizarse teniendo en cuenta las metas metabólicas y de calorías
totales. mi
5.12 Se puede considerar una variedad de patrones de alimentación para el control de la diabetes tipo 2 y para prevenir la
diabetes en personas con prediabetes. B 5.13 La ingesta de carbohidratos debe enfatizar las fuentes de carbohidratos

carbohidratos ricos en nutrientes que son altos en fibra y mínimamente procesados. Los planes de alimentación deben hacer hincapié en las
verduras sin almidón, azúcares añadidos mínimos, frutas, cereales integrales y productos lácteos. B 5.14 La reducción
de la ingesta total de carbohidratos para personas con diabetes ha demostrado la mayor evidencia para mejorar la
glucemia y se puede aplicar en una variedad de patrones de alimentación que satisfagan las necesidades y preferencias
individuales. B

5.15 Para las personas con diabetes a las que se les prescribe un programa de terapia de insulina flexible, se debe usar la
educación sobre cómo usar el conteo de carbohidratos A y sobre la dosificación del contenido de grasas y proteínas B
para determinar la dosificación de insulina a la hora de las comidas.
5.16 Para adultos que usan dosis fijas de insulina, un patrón constante de ingesta de carbohidratos con respecto al tiempo y
la cantidad, teniendo en cuenta el tiempo de acción de la insulina, puede mejorar la glucemia y reducir el riesgo de
hipoglucemia. B
5.17 Se recomienda a las personas con diabetes y en riesgo que reemplacen las bebidas azucaradas (incluidos los jugos de
frutas) con agua tanto como sea posible para controlar la glucemia y el peso y reducir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares e hígado grasoB y deben minimizar el consumo de alimentos. con azúcar añadido que tienen la
capacidad de desplazar más saludable,
opciones de alimentos más ricos en nutrientes. UN

Proteína 5.18 En personas con diabetes tipo 2, la proteína ingerida parece aumentar la respuesta de la insulina sin aumentar las
concentraciones de glucosa en plasma. Por lo tanto, se deben evitar las fuentes de carbohidratos con alto contenido
de proteínas cuando se trata de tratar o prevenir la hipoglucemia. B

Grasa dietetica 5.19 Se puede considerar un plan de alimentación que enfatice los elementos de un patrón de alimentación de estilo
mediterráneo rico en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas para mejorar el metabolismo de la glucosa y reducir
el riesgo de enfermedades cardiovasculares. B

5.20 Se recomienda el consumo de alimentos ricos en ácidos grasos n-3 de cadena larga, como pescado graso (EPA y DHA)
y nueces y semillas (ALA), para prevenir o tratar enfermedades cardiovasculares. B

Micronutrientes y suplementos herbales 5.21 No existe evidencia clara de que la suplementación dietética con vitaminas, minerales (como cromo y vitamina D), hierbas
o especias (como canela o aloe vera) pueda mejorar los resultados en personas con diabetes que no tienen deficiencias
subyacentes, y generalmente no se recomiendan para el control de la glucemia. C

Alcohol 5.22 Los adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo con moderación (no más de un trago por día para mujeres
adultas y no más de dos tragos por día para hombres adultos). C 5.23 Se recomienda educar a las personas con
diabetes sobre los signos, síntomas y autocontrol de la hipoglucemia retardada después de beber alcohol, especialmente
cuando se usa insulina o secretagogos de insulina. Se debe enfatizar la importancia de monitorear la glucosa después
de tomar bebidas alcohólicas para reducir el riesgo de hipoglucemia. B

Sodio 5.24 En cuanto a la población general, las personas con diabetes y prediabetes deben limitar el consumo de sodio a <2.300
mg/día. B 5.25 El uso de edulcorantes no nutritivos puede tener el potencial de reducir la ingesta total de calorías y
edulcorantes no nutritivos carbohidratos si se sustituyen por edulcorantes calóricos (azúcar) y sin compensación por la ingesta de calorías adicionales
de otras fuentes de alimentos. Para aquellos que consumen bebidas azucaradas con regularidad, una bebida baja en
calorías o endulzada sin nutrientes puede servir como una estrategia de reemplazo a corto plazo, pero en general, se
alienta a las personas a disminuir tanto las bebidas endulzadas como las no nutritivas y usar otras alternativas, con un
Énfasis en la ingesta de agua. B
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
necesidades individualizadas y mejorar sobre todo la
salud. Una variedad de patrones de alimentación.
son aceptables para la gestión de
diabetes (46,66,68,69). Hasta que la evidencia que
rodea los beneficios comparativos de diferentes
patrones de alimentación en
individuos se fortalece, los proveedores de atención
médica deben centrarse en los factores clave
que son comunes entre los patrones: 1)
enfatizar las verduras sin almidón, 2) minimizar los
azúcares agregados y los granos refinados,
y 3) elegir alimentos integrales en lugar de alimentos altamente
alimentos procesados en la medida de lo posible
(46). Un patrón de alimentación individualizado también
considera el estado de salud del individuo,
habilidades, recursos, preferencias alimentarias y
objetivos de salud. La remisión a un RD/RDN es
esencial para evaluar la nutrición general
estado de, y para trabajar en colaboración
con el paciente para crear un plan de comidas
personalizado que coordine y
se alinea con el plan de tratamiento general,
incluida la actividad física y la medicación
usar. El estilo mediterráneo (67,70–72),
bajo en carbohidratos (73–75) y vegetariano
o los patrones de alimentación basados en plantas (71,
72, 76, 77) son todos ejemplos de alimentación saludable
patrones que han mostrado resultados positivos
en la investigación, pero la planificación individualizada
de comidas debe centrarse en las preferencias,
necesidades y metas personales.
Reducir la ingesta total de carbohidratos
para personas con diabetes ha demostrado la mayor
cantidad de evidencia para mejorar la glucemia y
puede aplicarse en
una variedad de patrones de alimentación que cumplen
necesidades y preferencias individuales (46).
Para personas con diabetes tipo 2 no
alcanzar los objetivos glucémicos o para quienes
reducir los medicamentos hipoglucemiantes es una
prioridad, reducir los carbohidratos en general
ingesta con un bajo o muy bajo contenido de carbohidratos
patrón de alimentación es una opción viable (73-75).
Como estudios de investigación sobre dietas bajas en carbohidratos
los planes de alimentación generalmente indican
desafíos con sostenibilidad a largo plazo,
Es importante reevaluar e individualizar
orientación del plan de comidas regularmente para aquellos
interesado en este enfoque, reconociendo
que la insulina y otros medicamentos para la diabetes
pueden necesitar ser ajustados para prevenir
la hipoglucemia y la presión arterial necesitarán
para ser monitoreado. Muy bajo en carbohidratos
No se recomiendan los patrones de alimentación.
en este momento para las mujeres que están embarazadas
o lactantes, personas con o en riesgo de
trastornos alimentarios, o personas que tienen
enfermedad renal, y deben ser utilizados
con precaución en pacientes que toman sodio–
inhibidores del cotransportador de glucosa 2 debido a
Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud S57
el riesgo potencial de cetoacidosis (78,79).
Hay investigación inadecuada en el tipo 1
diabetes para apoyar un patrón de alimentación
sobre otro en este momento.
Un ensayo controlado aleatorizado encontró
que dos enfoques de planificación de comidas fueron
eficaz para ayudar a lograr mejores
A1C, particularmente para personas con
un A1C entre 7% y 10% (80). Él
El método de la placa de diabetes es un método comúnmente
enfoque visual utilizado para proporcionar información básica
orientación para la planificación de comidas. así de sencillo
gráfico (con una placa de 9 pulgadas) muestra
cómo repartir los alimentos (1/2 del plato para
verduras sin almidón, 1/4 del plato
para proteína, y 1/4 del plato para
carbohidratos). conteo de carbohidratos
es una habilidad más avanzada que ayuda a planificar
para y rastrear cuánto carbohidrato es
consumido en las comidas y meriendas. Comida
los enfoques de planificación deben personalizarse
para el individuo, incluidos sus
nivel de aritmética (80).
Control de peso
El manejo y reducción de peso es
importante para las personas con diabetes tipo 1,
diabetes tipo 2 o prediabetes y
sobrepeso u obesidad. Para soportar el peso
pérdida y mejorar A1C, cardiovascular
factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y bienestar
en adultos con sobrepeso/obesidad y
prediabetes o diabetes, MNT y DSMES
Los servicios deben incluir una atención individualizada.
plan de alimentación en un formato que resulte en un
Déficit de energía en combinación con una mayor
actividad física (46). Estilo de vida
Los programas de intervención deben ser intensivos
y tener un seguimiento frecuente para
lograr reducciones significativas en exceso
peso corporal y mejorar los indicadores clínicos.
Existe evidencia fuerte y consistente de que el peso
moderado persistente
la pérdida puede retrasar la progresión de la
prediabetes a la diabetes tipo 2 (66,81,82)
(ver Sección 3 “Prevención o Demora de
Diabetes tipo 2”, https://doi.org/10
.2337/dc20-S003) y es beneficioso para
el manejo de la diabetes tipo 2
(consulte la Sección 8 “Manejo de la obesidad
para el tratamiento de la diabetes tipo 2”,
https://doi.org/10.2337/dc20-S008).
En la prediabetes, la meta de pérdida de peso es
7-10% para prevenir la progresión al tipo
2 diabetes (83). En conjunto con
apoyo para comportamientos de estilo de vida saludables,
La pérdida de peso asistida por medicamentos puede
ser considerado para personas en riesgo de
diabetes tipo 2 cuando sea necesario para lograr
y mantener una pérdida de peso del 7 al 10% (84,85).
Las personas con prediabetes en un ambiente saludable
El peso también debe ser considerado para
intervenciones conductuales para ayudar a establecer
ejercicios aeróbicos y de resistencia de rutina
(83,86,87), así como para establecer
patrones de alimentación saludable. Servicios
prestados por profesionales familiarizados con la
diabetes y su control, como un RD/
RDN, se ha encontrado que es efectivo
(64).
Para muchas personas con sobrepeso
y obesidad con diabetes tipo 2, 5%
la pérdida de peso es necesaria para lograr resultados
beneficiosos en el control de la glucemia, los lípidos,
y presión arterial (88). Debería ser
señaló, sin embargo, que los beneficios clínicos
de la pérdida de peso son progresivas, y más
los objetivos intensivos de pérdida de peso (es decir, 15%) pueden
Ser apropiado para maximizar el beneficio según la
necesidad, la viabilidad y la seguridad.
(89,90). En individuos selectos con tipo 2
diabetes, un plan general de alimentación saludable
que resulta en un déficit de energía junto con
medicamentos para bajar de peso y/o
Se debe considerar la cirugía metabólica.
para ayudar a lograr la pérdida de peso y los objetivos de
mantenimiento, reducir la A1C y reducir las enfermedades cardiovasculares
riesgo (84,91,92). Sobrepeso y obesidad
también son cada vez más frecuentes en las personas
con diabetes tipo 1 y presente clínica
Desafíos en el tratamiento de la diabetes.
y factores de riesgo de ECV (93,94). Nutritivo
La pérdida de peso puede ser un reto (88,95) pero
tiene beneficios a largo plazo; mantener el peso
pérdida durante 5 años se asocia con mejoras
sostenidas en A1C y lípidos
niveles (96). Guía MNT de un RD/
RDN con experiencia en diabetes y peso
gestión, a lo largo de
un plan de pérdida de peso estructurado, es fuertemente
recomendado.
Personas con diabetes y prediabetes
debe ser examinado y evaluado durante
ing encuentros DSMES y MNT para
trastornos alimentarios y terapia nutricional
debe ser individualizado para adaptarse a los
trastornos de la fecha (46). alimentación desordenada
puede hacer que seguir un plan de alimentación sea
un desafío, y las personas deben ser derivadas a un
profesional de salud mental
según sea necesario. Los estudios han demostrado
que una variedad de planes de alimentación, variando
en la composición de macronutrientes, puede ser
utilizado con eficacia y seguridad en el corto
término (1-2 años) para lograr la pérdida de peso en
personas con diabetes. Esto incluye planes
estructurados de comidas bajas en calorías con
reemplazos (89, 96, 97), el patrón de alimentación de
estilo mediterráneo (98) y planes de comidas bajas en
carbohidratos con
Machine Translated by Google
S58 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud
apoyo (99,100). Sin embargo, ningún solo
se ha demostrado que el enfoque es consistentemente
superior (46,101-103), y más
Se necesitan datos para identificar y validar
esos planes de comidas que son óptimos con
con respecto a los resultados a largo plazo y la
aceptabilidad del paciente. La importancia de
proporcionar orientación sobre una forma individualizada
plan de comidas que contiene alimentos ricos en nutrientes,
como verduras, frutas, legumbres, lácteos,
Fuentes magras de proteína (incluyendo fuentes de
origen vegetal, así como carnes magras, pescado,
y aves de corral), frutos secos, semillas y cereales integrales,
no se puede exagerar (102), así como
como guía para lograr lo deseado
déficit de energía (104-107). Cualquier enfoque
la planificación de las comidas debe ser individualizada
teniendo en cuenta el estado de salud, personal
preferencias y capacidad de la persona
con diabetes para mantener las recomendaciones
del plan.
carbohidratos
Los estudios que examinan la cantidad ideal de
la ingesta de carbohidratos para las personas con
diabetes no son concluyentes, aunque monitorear la
ingesta de carbohidratos y considerar la
La respuesta de la glucosa en sangre a los
carbohidratos de la dieta es clave para mejorar el
control de la glucosa posprandial (108,109).
La literatura sobre el índice glucémico
y la carga glucémica en personas con
La diabetes es compleja, a menudo con diferentes
definiciones de alimentos índice glucémico bajo y
alto (110,111). El índice glucémico
clasifica los alimentos con carbohidratos según su
respuesta glucémica posprandial, y la carga
glucémica tiene en cuenta tanto la
índice glucémico de los alimentos y la cantidad
de carbohidratos consumidos. Los estudios han
encontró resultados mixtos con respecto al efecto
del índice glucémico y la carga glucémica en
niveles de glucosa en ayunas y A1C, con uno
revisión sistemática que no encontró
impacto en A1C (112), mientras que otros dos
demostró reducciones de A1C de 0.15%
(110) al 0,5% (113).
Reducir la ingesta total de carbohidratos
para las personas con diabetes tiene dem
evidencia demostrada para mejorar la glucemia y se
puede aplicar en una variedad de
patrones de alimentación que se adaptan a las necesidades individuales
necesidades y preferencias (46). Para la gente
con diabetes tipo 2, baja en carbohidratos
y se ha encontrado que los patrones de alimentación
muy bajos en carbohidratos, en particular,
reducir la A1C y la necesidad de medicamentos
antihiperglucémicos (46,67,114,115).
Revisiones sistemáticas y metanálisis
de los ensayos controlados aleatorios encontrados
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
patrones de alimentación restringidos en carbohidratos,
particularmente aquellos considerados muy bajos
carbohidratos (<26% energía total), fueron
eficaz para reducir la A1C a corto plazo
(<6 meses), con menor diferencia en la alimentación
patrones más allá de 1 año (73,74,103,115).
Parte del desafío en la interpretación de la
investigación baja en carbohidratos se ha debido a
la amplia gama de definiciones para un plan de
alimentación bajo en carbohidratos (75,113). Peso
la reducción también fue un objetivo en muchos
estudios bajos en carbohidratos, lo que complica
aún más la evaluación de la contribución distinta
del patrón de alimentación (40,99,103,116). Como
estudios de investigación sobre la dieta baja en carbohidratos
los planes de alimentación generalmente indican desafíos
con sostenibilidad a largo plazo (115), es
importante reevaluar e individualizar
orientación del plan de comidas regularmente para aquellos
interesado en este enfoque. proveedores
debe mantener un control médico constante
ver y reconocer que la insulina y otros
los medicamentos para la diabetes pueden necesitar ser
ajustado para prevenir la hipoglucemia y
será necesario controlar la presión arterial.
Además, comer muy bajo en carbohidratos
actualmente no se recomiendan planes para
mujeres embarazadas o lactantes,
niños, personas que tienen enfermedad renal,
o personas con o en riesgo de trastornos
comer, y estos planes deben usarse con
precaución en aquellos que toman sodio-glucosa
inhibidores del cotransportador 2 debido a la
riesgo potencial de cetoacidosis (78,79). Allá
¿Es inadecuada la investigación sobre los patrones
dietéticos para la diabetes tipo 1 para apoyar una
plan de alimentación sobre otro en este momento (117).
La mayoría de las personas con diabetes reportan una
ingesta moderada de carbohidratos (44–
46% del total de calorías) (66). Esfuerzos para
modificar los patrones alimentarios habituales son a
menudo infructuosos a largo plazo; la gente
generalmente vuelve a su estado habitual
distribución de macronutrientes (66). Por lo tanto,
el enfoque recomendado es individualizar los planes
de comidas con un macronutriente
distribución más acorde con
preferencia personal y consumo habitual de
aumentar la probabilidad de largo plazo
mantenimiento.
Al igual que para todas las personas en los
países desarrollados, se anima tanto a los niños
como a los adultos con diabetes a minimizar la ingesta.
de carbohidratos refinados y azúcares agregados y,
en su lugar, centrarse en los carbohidratos
de verduras, legumbres, frutas, lácteos
(leche y yogur) y cereales integrales.
Personas con diabetes y personas en riesgo.
para la diabetes se les anima a consumir
al menos la cantidad de fibra dietética
Recomendado para el público en general.
Las pautas dietéticas para los estadounidenses
recomiendan un mínimo de 14 g de fi bra/1.000 kcal,
con al menos la mitad de grano
el consumo es granos enteros e intactos
(118). Ingesta regular de alimentos suficientes
la fibra se asocia con una menor mortalidad por
todas las causas en personas con diabetes (119,120), y
estudios prospectivos de cohortes han encontrado
la ingesta de fibra dietética está inversamente asociada
con riesgo de diabetes tipo 2 (121,122).
El consumo de azucarados
bebidas y productos alimenticios procesados
con altas cantidades de granos refinados y
azúcares añadidos está fuertemente desaconsejado
(118,123,124).
Las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que
toman insulina a la hora de comer deben
se les ofrecerá educación intensiva y continua sobre
la necesidad de acoplar la insulina
administración con la ingesta de carbohidratos.
Para las personas cuyo horario de comidas o
el consumo de carbohidratos es variable,
asesoramiento regular para ayudarles a entender la
compleja relación entre
la ingesta de carbohidratos y las necesidades de insulina es
importante. Además, la educación en
usando las proporciones de insulina a carbohidratos
para la planificación de comidas puede ayudarlos con
modificando efectivamente la dosificación de insulina de
comida a comida y mejorando la glucemia
gestión (66,108,125–128). Resultados
de reciente alta en grasas y/o alta en proteínas
Los estudios de comidas mixtas siguen respaldando
los hallazgos previos de que la glucosa responde a
las comidas mixtas ricas en proteínas.
y/o grasa junto con carbohidratos
difiere entre individuos; por lo tanto,
un enfoque cauteloso para aumentar la insulina
dosis para alimentos ricos en grasas y/o proteínas
Se recomiendan comidas mixtas para tratar la
hiperglucemia retardada que puede
ocurren 3 h o más después de comer (46).
Controlar la glucosa 3 h después de comer puede
ayudar a determinar si la insulina adicional
se requieren ajustes (129,130).
El monitoreo continuo de la glucosa o el autocontrol
de la glucosa en sangre debe
orientar la toma de decisiones para la administración
de insulina adicional. para individuos en
un horario fijo diario de insulina, comida
La planificación debe enfatizar un aspecto relativamente
patrón fijo de consumo de carbohidratos
tanto en tiempo como en cantidad,
considerando el tiempo de acción de la insulina
(46).
Proteína
No hay evidencia de que ajustar el
nivel diario de ingesta de proteínas (típicamente
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
1–1,5 g/kg de peso corporal/día o 15–20 % de
las calorías totales) mejorará la salud, y la
investigación no es concluyente con respecto a
la cantidad ideal de proteína dietética para
optimizar el control glucémico o el riesgo de ECV
(111,131). Por lo tanto, los objetivos de ingesta
de proteínas deben individualizarse en función
de los patrones alimentarios actuales. Algunas
investigaciones han encontrado un manejo
exitoso de la diabetes tipo 2 con planes de
comidas que incluyen niveles ligeramente más
altos de proteína (20–30 %), lo que puede
contribuir a una mayor saciedad (132).
Históricamente, se recomendaban planes de
alimentación bajos en proteínas para personas
con enfermedad renal diabética (DKD) (con
albuminuria y/o tasa de filtración glomerular
estimada reducida); sin embargo, la nueva
evidencia no sugiere que las personas con DKD
deban restringir las proteínas a menos de la
ingesta de proteínas generalmente recomendada
(46). No se recomienda reducir la cantidad de
proteína dietética por debajo de la cantidad diaria
recomendada de 0,8 g/kg porque no altera las
medidas glucémicas, las medidas de riesgo
cardiovascular o la velocidad a la que disminuye
la tasa de filtración glomerular y puede aumentar
el riesgo de desnutrición (133,134) .
En personas con diabetes tipo 2, la ingesta
de proteínas puede mejorar o aumentar la
respuesta de la insulina a los carbohidratos de la
dieta (135). Por lo tanto, se debe evitar el uso de
fuentes de carbohidratos con alto contenido de
proteínas (como la leche y las nueces) para tratar
o prevenir la hipoglucemia debido al posible
aumento simultáneo de la insulina endógena.
Grasas
La cantidad ideal de grasas en la dieta para
personas con diabetes es controvertida.
La nueva evidencia sugiere que no existe un
porcentaje ideal de calorías provenientes de la
grasa para las personas con o en riesgo de
diabetes y que la distribución de macronutrientes debeconsumo de sodio a < 2.300 mg/día (46). Por lo
individualizarse de acuerdo con los patrones de
alimentación, las preferencias y los objetivos
metabólicos del paciente (46). El tipo de grasas
consumidas es más importante que la cantidad
total de grasas cuando se analizan los objetivos
metabólicos y el riesgo de ECV, y se recomienda
limitar el porcentaje de calorías totales
provenientes de grasas saturadas.
(98,118,136–138). Múltiples ensayos controlados
aleatorios que incluyeron pacientes con diabetes
tipo 2 informaron que un patrón de alimentación
de estilo mediterráneo (98, 139–144), rico en
grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas, puede
mejorar tanto el control glucémico como los
lípidos en sangre.
Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud S59
La evidencia no respalda de manera
concluyente la recomendación de suplementos
de n-3 (ácido eicosapentaenoico [EPA] y ácido
docosahexaenoico [DHA]) para todas las
personas con diabetes para la prevención o el
tratamiento de eventos cardiovasculares
(46,145,146). En personas con diabetes tipo 2,
dos revisiones sistemáticas con ácidos grasos
n-3 yn-6 concluyeron que los suplementos
dietéticos no mejoraron el control glucémico
(111,147). En el ensayo ASCEND (A Study of
Cardiovas cular Events iN Diabetes), cuando se
comparó con placebo, la suplementación con
ácidos grasos n-3 a la dosis de 1 g/día no produjo
un beneficio cardiovascular en personas con
diabetes sin evidencia de ECV.
(148). Sin embargo, los resultados del ensayo
de intervención de reducción de eventos
cardiovasculares con icosapent etil (REDUCE-IT)
encontraron que la suplementación con 4 g/día
de EPA puro redujo significativamente el riesgo
de eventos cardiovasculares adversos. Este
ensayo de 8179 participantes, en el que más del
50 % tenía diabetes, encontró una reducción
absoluta del 5 % en los eventos cardiovasculares en El consumo moderado de alcohol no tiene efectos
Individuos con ECV aterosclerótica establecida
que toman una estatina preexistente con
hipertrigliceridemia residual (135–499 mg/ dL)
(149). Consulte la Sección 10 “Enfermedades
cardiovasculares y gestión de riesgos” (https://
doi.org/10.2337/dc21-S010) para obtener más
información. Se debe recomendar a las personas
con diabetes que sigan las pautas para la
población general sobre las ingestas
recomendadas de grasas saturadas, colesterol
dietético y grasas trans (118). Deben evitarse las
grasas trans. Además, a medida que las grasas
saturadas se reducen progresivamente en la
dieta, se deben reemplazar con grasas insaturadas con diabetes pueden seguir las mismas pautas
y no con carbohidratos refinados (143).
Sodio Al
igual que para la población general, se recomienda
a las personas con diabetes que limiten su
general, no se recomienda la restricción por
debajo de 1500 mg, incluso para aquellos con
hipertensión (150–152). Las recomendaciones
de sodio deben tenerse en cuenta
palatabilidad, disponibilidad, asequibilidad y la
dificultad de lograr las recomendaciones bajas
en sodio en una dieta nutricionalmente adecuada
(153).
Micronutrientes y Suplementos
Sigue sin haber pruebas claras
de beneficio de la suplementación a base de
hierbas o no a base de hierbas (es decir,
vitaminas o minerales) para personas con
diabetes sin deficiencias subyacentes (46). La metformina se asocia
con deficiencia de vitamina B12 según un informe
del Estudio de Resultados del Programa de
Prevención de la Diabetes (DPPOS, por sus
siglas en inglés), lo que sugiere que se deben
considerar pruebas periódicas de los niveles de
vitamina B12 en pacientes que toman metformina,
particularmente en aquellos con una anemia o
neuropatía periférica (154). La suplementación
de rutina con antioxidantes, como como vitaminas
E y C y caroteno, no se recomienda debido a la
falta de evidencia de eficacia y la preocupación
relacionada con la seguridad a largo plazo.
Además, no hay evidencia suficiente para
respaldar el uso rutinario de suplementos
herbales y micronutrientes, como canela (155),
curcumina, vitamina D (156), aloe vera o cromo,
para mejorar la glucemia en personas con
diabetes (46 157). ). Sin embargo, para
poblaciones especiales, incluidas mujeres
embarazadas o lactantes, adultos mayores,
vegetarianos y personas que siguen dietas muy
bajas en calorías o bajas en carbohidratos, puede ser necesario un m
Alcohol
perjudiciales importantes en el control de la
glucosa en sangre a largo plazo en personas con
diabetes. Riesgos asociados con el alcohol
consumo de alcohol incluyen hipoglucemia y/o
hipoglucemia retardada (particularmente para
aquellos que usan terapias con insulina o
secretagogos de insulina), aumento de peso e
hiperglucemia (para aquellos que consumen
cantidades excesivas) (46,157). Las personas
con diabetes deben ser educadas sobre
estos riesgos y alentados a controlar la glucosa
en sangre con frecuencia después de beber
alcohol para minimizar tales riesgos. Las personas
que las personas sin diabetes si eligen beber.
Para las mujeres, no más de un trago por día, y
para los hombres, no más de dos tragos por día
(un trago equivale a 12 onzas de cerveza, una
copa de 5 onzas de vino o 1,5 onzas de licor
destilado) .
Endulzantes no nutritivos La
Administración de Drogas y Alimentos de los EE.
UU. ha aprobado muchos edulcorantes no
nutritivos para el consumo del público en general,
incluidas las personas con diabetes (46,158).
Para algunas personas con diabetes que están
acostumbradas a consumir regularmente
productos endulzados con azúcar, los edulcorantes
no nutritivos (que contienen pocas calorías o
ninguna) pueden ser un sustituto aceptable de
los edulcorantes nutritivos (aquellos que contienen
calorías, como el azúcar, la miel y el jarabe de
agave). ) cuando se consume con moderación
(159,160). Uso de no nutritivos
Machine Translated by Google
S60 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud
edulcorantes no parece tener un
efecto significativo en el control de la glucemia
(66,66a), pero pueden reducir la
ingesta de calorías y carbohidratos (66), como
mientras los individuos no estén compensando
con calorías adicionales de otros alimentos
fuentes (46). Hay evidencia mixta de
revisiones sistemáticas y metanálisis
para el uso de edulcorantes no nutritivos con
respecto al control de peso, con algunos
encontrar beneficio en la pérdida de peso (161,162),
mientras que otra investigación sugiere una
asociación con el aumento de peso (163). La adicion
de edulcorantes no nutritivos a las dietas plantea
ningún beneficio para la pérdida de peso o la reducción
aumento de peso sin restricción energética
(163a). Las bebidas bajas en calorías o endulzadas sin
nutrientes pueden servir como un remedio a corto plazo.
estrategia de reemplazo; sin embargo, la gente
con diabetes debe ser alentado a
disminuir tanto los endulzados como los no nutritivos
bebidas azucaradas, con énfasis en la ingesta de
agua (160). Además,
algunas investigaciones han encontrado que un
mayor consumo de bebidas endulzadas con azúcar
y no nutritivas puede
asociarse positivamente con el desarrollo de
diabetes tipo 2, aunque
la heterogeneidad sustancial dificulta la interpretación
de los resultados (164–166).
ACTIVIDAD FÍSICA
Recomendaciones
5.26 Niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 o tipo 2 o prediabetes
debe participar en 60 min /
día o más de moderado o
actividad aeróbica de intensidad vigorosa,
con vigorosofortalecimiento muscular
y actividades de fortalecimiento óseo al
menos 3 días a la semana. C
5.27 La mayoría de los adultos con tipo 1 C y
la diabetes tipo 2 B debe participar
en 150 min o más de moderado
actividad aeróbica de intensidad vigorosa
por semana, repartida al menos
3 días a la semana, con no más de
2 días consecutivos sin actividad.
Duraciones más cortas (mínimo
75min/semana) de intensidad vigorosa
o el entrenamiento a intervalos puede
ser suficiente para personas más jóvenes
y en mejor forma física.
5.28 Adultos con tipo 1 C y tipo 2 B
la diabetes debe participar en 2-3
sesiones/semana de ejercicio de
resistencia en días no consecutivos.
5.29 Todos los adultos, y en particular los
con diabetes tipo 2, debe
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
disminuir la cantidad de tiempo
gastado en el comportamiento sedentario
diario. B La sesión prolongada debe
ser interrumpido cada 30 min para
Beneficios de la glucosa en sangre. C
5.30 Entrenamiento de flexibilidad y equilibrio
se recomienda entrenamiento 2–3
veces/semana para adultos mayores con
diabetes. Yoga y tai chi pueden
ser incluido basado en el individuo
Preferencias para aumentar la flexibilidad,
la fuerza muscular y el equilibrio. C
5.31 Evaluar la actividad física de referencia y
el tiempo sedentario. Promover
aumento de actividades no sedentarias
por encima de la línea de base para
individuos sedentarios con tipo 1 E y tipo
Diabetes 2B . Ejemplos incluyen
caminar, yoga, tareas domésticas,
jardinería, natación y baile.
La actividad física es un término general que
incluye todo movimiento que aumenta
uso de energía y es una parte importante de
el plan de control de la diabetes. Ejercicio
es una forma más específica de actividad física
que está estructurado y diseñado para mejorar la
condición física. Tanto la actividad física como el
ejercicio son importantes. Ejercicio
se ha demostrado que mejora la glucosa en sangre
controlar, reducir los factores de riesgo cardiovascular,
contribuir a la pérdida de peso y mejorar
bienestar (167). La actividad física es como
importante para las personas con diabetes tipo 1
como lo es para la población en general, pero su
papel específico en la prevención de la diabetes
complicaciones y el manejo de
la glucosa en sangre no es tan clara como lo es para
aquellos con diabetes tipo 2. Un estudio reciente
sugirió que el porcentaje de personas
con diabetes que lograron la recomendación
nivel de ejercicio recomendado por semana (150 min)
variada según la raza. Medición objetiva
por acelerómetro mostró que el 44,2%,
42.6% y 65.1% de blancos, afroamericanos e
hispanos, respectivamente, cumplieron
el umbral (168). es importante para
equipos de control de la atención de la diabetes para
entender la dificultad que muchos
los pacientes han llegado a recomendado
objetivos de tratamiento e identificar enfoques
individualizados para mejorar
Logro de metas.
Volúmenes moderados a altos de actividad aeróbica
se asocian con una actividad cardiovascular y
general sustancialmente más baja
riesgos de mortalidad tanto en el tipo 1 como en el tipo
2 diabetes (169). Una prospectiva reciente
estudio observacional de adultos con
diabetes tipo 1 sugirió que una mayor
cantidades de actividad física condujo a una
reducción de la mortalidad cardiovascular después de un
seguimiento medio de 11,4 años para
pacientes con y sin enfermedad renal crónica (170).
Además, las intervenciones de ejercicios
estructurados de al menos
Se ha demostrado que 8 semanas de duración
menor A1C en un promedio de 0.66% en
personas con diabetes tipo 2, incluso
sin un cambio significativo en el IMC
(171). También hay datos considerables
por los beneficios para la salud (p. ej., mayor
aptitud cardiovascular, mayor musculatura
fuerza, sensibilidad a la insulina mejorada,
etc.) de ejercicio regular para aquellos con
diabetes tipo 1 (172). Un estudio reciente
sugirió que el ejercicio de entrenamiento en
la diabetes tipo 1 también puede mejorar varios
marcadores importantes como los triglicéridos
nivel, LDL, circunferencia de la cintura y
masa corporal (173). En adultos con tipo 2
diabetes, los niveles más altos de intensidad del
ejercicio se asocian con mayores mejoras en A1C y
en cardiorrespiratorio
condición física (174); mejoras sostenidas
en fitness cardiorrespiratorio y peso
pérdida también se han asociado con una
menor riesgo de insuficiencia cardíaca (175). Otro
Los beneficios incluyen la desaceleración de la disminución de
movilidad en pacientes con sobrepeso
diabetes (176). La declaración de posición de la
ADA “Actividad física/ejercicio y diabetes” revisa la
evidencia de la
Beneficios del ejercicio en personas con
diabetes tipo 1 y tipo 2 y ofertas
recomendaciones específicas (177). Físico
la actividad y el ejercicio deben recomendarse y
prescribirse a todas las personas
con diabetes como parte del manejo de
glucemia y salud en general. Las recomendaciones
y precauciones específicas variarán
por el tipo de diabetes, edad, actividad realizada,
y presencia de problemas de salud relacionados con la diabetes.
complicaciones Las recomendaciones deben
adaptarse a las necesidades especficas de
cada individuo (177).
Ejercicio y Niños
Todos los niños, incluidos los niños con diabetes o
prediabetes, deben ser alentados a realizar actividad
física con regularidad.
Los niños deben participar en al menos 60 min.
de actividad aeróbica de moderada a vigorosa todos
los días, con actividades de fortalecimiento muscular
y óseo al menos 3 días
por semana (178). En general, los jóvenes con
la diabetes tipo 1 se beneficia de ser
físicamente activo y un estilo de vida activo
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
debe recomendarse a todos (179).
Los jóvenes con diabetes tipo 1 que realizan más
actividad física pueden tener mejores resultados de
salud y calidad de vida relacionada con la salud
(180,181).
Frecuencia y tipo de actividad física Las
personas con diabetes deben realizar
ejercicio aeróbico y de resistencia con
regularidad (177). Los episodios de actividad
aeróbica deberían durar idealmente al menos
10 min, con el objetivo de ; 30 min/día o más,
la mayoría de los días de la semana para
adultos con diabetes tipo 2. Se recomienda el
ejercicio diario, o al menos no permitir que
transcurran más de 2 días entre sesiones de
ejercicio, para disminuir la resistencia a la
insulina, independientemente del tipo de
diabetes (182,183). Un estudio en adultos con
diabetes tipo 1 encontró una relación inversa
de dosis-respuesta entre los episodios
autoinformados de actividad física por semana
con A1C, IMC, hipertensión, dislipidemia y
complicaciones relacionadas con la diabetes,
como hipoglucemia, cetoacidosis diabética,
retinopatía y microalbuminuria (184). Con el
tiempo, las actividades deben progresar en
intensidad, frecuencia y/o duración hasta por
lo menos 150 min/semana de ejercicio de
intensidad moderada. Los adultos capaces de
correr a 6 millas/h (9,7 km/h) durante al menos
25 min pueden beneficiarse suficientemente
de una actividad de menor intensidad (75 min/
semana) (177). Es posible que muchos adultos,
incluida la mayoría con diabetes tipo 2, no
puedan o no deseen participar en un ejercicio ejercicio de resistencia (ejercicio con pesas
tan intenso y deben realizar ejercicio moderado para las o
libres recomendaciones.
máquinas de pesas), y cada sesión
duración del contrato. Los adultos con diabetes deben
participar en 2-3 sesiones/semana de ejercicio de
fuerza en días no consecutivos (185).
Aunque un entrenamiento de resistencia más pesado
con pesas libres y máquinas de pesas puede mejorar
el control glucémico y la fuerza (186), se recomienda
el entrenamiento de resistencia de cualquier intensidad
para mejorar la fuerza, el equilibrio y la capacidad de
participar en las actividades de la vida diaria a lo largo
de la vida.
Los proveedores y el personal deben ayudar a los
pacientes a establecer objetivos graduales para
cumplir con los objetivos de ejercicio recomendados.
A medida que las personas intensifiquen su programa
de ejercicios, puede estar indicada la supervisión
médica para garantizar la seguridad y evaluar los
efectos sobre el control de la glucosa. (Consulte la
sección ACTIVIDAD FÍSICA Y CONTROL GLUCÉMICO a preexistente,
continuación)en particular diabetes tipo 2, y aquellas
La evidencia reciente respalda que se debe
alentar a todas las personas, incluidas las que tienen
diabetes, a reducir la cantidad de tiempo que pasan
siendo sedentarios y despiertos con poca energía.
Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud S61
gasto (p. ej., trabajar en una computadora, mirar
televisión) d interrumpiendo episodios de actividad
sedentaria (0,30 min) parándose brevemente,
caminando o realizando otras actividades físicas
ligeras (187,188). Participar en actividades de tiempo
libre y evitar períodos prolongados de sedentarismo
puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 en las
personas en riesgo (189,190) y también puede ayudar
a controlar la glucemia en las personas con diabetes.
Una revisión sistemática y un metanálisis
encontraron que una mayor frecuencia de actividad
física regular en el tiempo libre era más eficaz para
reducir los niveles de A1C (191). Una amplia gama de
actividades, como el yoga, el tai chi y otros tipos,
pueden tener un impacto significativo en la A1C, la
flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio (167,192–
194). Los ejercicios de flexibilidad y equilibrio pueden
ser particularmente importantes en los adultos
mayores con diabetes para mantener el rango de
movimiento, la fuerza y el equilibrio (177).
Actividad física y control de la glucemia Los
ensayos clínicos han proporcionado pruebas
sólidas del valor de reducción de A1C del
entrenamiento de fuerza en adultos mayores
con diabetes tipo 2 (195) y de un beneficio
adicional del ejercicio aeróbico y de fuerza
combinado en adultos con diabetes tipo 2
( 196). Si no está contraindicado, se debe
animar a los pacientes con diabetes tipo 2 a
realizar al menos dos sesiones semanales de
consistirá en al menos una serie (grupo de
movimientos de ejercicio repetitivos
consecutivos ) de cinco o más ejercicios de
resistencia diferentes que involucren los
grandes grupos de músculos (195).
Para la diabetes tipo 1, aunque el ejercicio en
general se asocia con una mejoría en el estado de la
enfermedad, se debe tener cuidado al titular el
ejercicio con respecto al control de la glucemia. Cada
individuo con diabetes tipo 1 tiene una respuesta
glucémica variable al ejercicio. Esta variabilidad debe
tenerse en cuenta al recomendar el tipo y la duración
del ejercicio para un individuo determinado (172).
Se debe recomendar a las mujeres con diabetes
con riesgo de diabetes mellitus gestacional o que
presenten diabetes mellitus gestacional, que realicen
actividad física moderada regular antes y durante sus
embarazos, según lo toleren (177).
Evaluación previa al ejercicio
Como se analiza con más detalle en la Sección 10,
“Enfermedad cardiovascular y gestión del
riesgo” (https://doi.org/10.2337/dc21-S010), el mejor
protocolo para evaluar la enfermedad de las arterias
coronarias en pacientes diabéticos asintomáticos aún
no está claro.
El informe de consenso de la ADA “Detección de la
enfermedad de las arterias coronarias en pacientes
con diabetes” (197) concluyó que no se recomiendan
las pruebas de rutina.
Sin embargo, los proveedores deben realizar una
anamnesis cuidadosa, evaluar los factores de riesgo
cardiovascular y ser conscientes de la presentación
atípica de la enfermedad de las arterias coronarias,
como una disminución reciente de la tolerancia al
ejercicio informada por el paciente o probada, en
pacientes con diabetes. Ciertamente, se debe alentar
a los pacientes de alto riesgo a comenzar con períodos
cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar
lentamente la intensidad y la duración según lo
toleren. Los proveedores deben evaluar a los pacientes
en busca de afecciones que puedan contraindicar
ciertos tipos de ejercicio o predisponer a lesiones,
como hipertensión no controlada, retinopatía
proliferativa no tratada, neuropatía autonómica,
neuropatía periférica y antecedentes de úlceras en
los pies o pie de Charcot.
La edad del paciente y el nivel de actividad física
anterior deben tenerse en cuenta al personalizar el
régimen de ejercicios según las necesidades del
individuo. Aquellos con complicaciones pueden
necesitar una evaluación más completa antes de
comenzar un programa de ejercicios (198).
Hipoglucemia En
individuos que toman insulina y/o secretagogos
de insulina, la actividad física puede causar
hipoglucemia si la dosis del medicamento o el
consumo de carbohidratos no se ajustan para
el impacto del ejercicio y posterior al ejercicio
en la glucosa. Las personas que reciben estas
terapias pueden necesitar ingerir algún
carbohidrato adicional si los niveles de glucosa
antes del ejercicio son <90 mg/dL (5,0 mmol/
L), dependiendo de si pueden reducir las dosis
de insulina durante el ejercicio (como con una
bomba de insulina). o dosis reducida de
insulina previa al ejercicio), la hora del día en
que se realiza el ejercicio y la intensidad y
duración de la actividad (172,198).
En algunos pacientes, puede ocurrir hipoglucemia
después del ejercicio y durar varias horas debido al
aumento de la sensibilidad a la insulina. La
hipoglucemia es menos común en pacientes con
diabetes que no reciben tratamiento con insulina o
gogos de secreción de insulina, y en estos casos
generalmente no se recomiendan medidas preventivas
de rutina para la hipoglucemia. actividades intensas
Machine Translated by Google
S62 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud
en realidad puede elevar los niveles de glucosa en la sangre
en lugar de bajarlos, especialmente si
los niveles de glucosa antes del ejercicio están elevados
(172). Debido a la variación en la glucemia
respuesta a las sesiones de ejercicio, los pacientes necesitan
ser educado para controlar la glucosa en sangre
niveles antes y después de períodos de ejercicio
y sobre los posibles efectos prolongados
(dependiendo de la intensidad y duración) (ver
la sección EDUCACIÓN PARA EL AUTOMANEJO DE LA DIABETES
Y APOYO arriba).
Ejercicio en presencia de
Complicaciones microvasculares
Consulte la Sección 11 “Complicaciones
microvasculares y cuidado de los pies” (https://doi.org/
10.2337/dc21-S011) para obtener más información
sobre estas complicaciones a largo plazo.
retinopatía
Si la retinopatía diabética proliferativa o
retinopatía diabética no proliferativa severa está
presente, entonces la intensidad vigorosa
el ejercicio aeróbico o de resistencia puede ser
contraindicado por el riesgo de
provocando hemorragia vítrea o desprendimiento
de retina (199). Consulta con
un oftalmólogo antes de contratar
en un régimen de ejercicio intenso puede ser
adecuado.
Neuropatía periférica
Disminución de la sensación de dolor y mayor
El umbral del dolor en las extremidades puede
resultar en un mayor riesgo de ruptura de la piel,
infección y destrucción de la articulación de Charcot
con algunas formas de ejercicio. Por lo tanto, un
se debe hacer una evaluación minuciosa para
asegurar que la neuropatía no altere
sensación cinestésica o propioceptiva
durante la actividad física, particularmente en
aquellos con neuropatía más severa. Los estudios
han demostrado que la intensidad moderada
caminar puede no conducir a un mayor riesgo
de úlceras en los pies o reulceración en aquellos con
neuropatía periférica que utilizan
calzado (200). Además, 150min/semana
de ejercicio moderado se informó a
mejorar los resultados en pacientes con neuropatía
prediabética (201). Todos los individuos con
neuropatía periférica deben
use calzado adecuado y examine
sus pies diariamente para detectar lesiones temprano.
Cualquier persona con una lesión en el pie o herida abierta
debe restringirse a actividades que no soportan
peso.
Neuropatía autonómica
La neuropatía autonómica puede aumentar la
riesgo de lesiones inducidas por el ejercicio o
eventos adversos a través de la disminución
respuesta al ejercicio, postural
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
hipotensión, alteración de la termorregulación,
alteración de la visión nocturna debido a una
reacción papilar alterada y mayor
susceptibilidad a la hipoglucemia (202). La neuropatía
autonómica cardiovascular es
también un factor de riesgo independiente para
muerte cardiovascular e isquemia miocárdica silente
(203). Por lo tanto, los individuos con diabetes
autonómica
la neuropatía debe someterse a cardiología
investigación antes de comenzar física
actividad más intensa que aquella a la que
están acostumbrados.
Enfermedad renal diabética
La actividad física puede aumentar de forma aguda
la excreción de albúmina urinaria. Sin embargo, hay
no hay evidencia de que la intensidad vigorosa
el ejercicio acelera la tasa de progresión de la DKD,
y parece que no hay
necesidad de restricciones de ejercicio específicas para
personas con ND en general (199).
DEJAR DE FUMAR: TABACO
Y CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS
Recomendaciones
5.32 Aconseje a todos los pacientes que no usen
cigarrillos y otros tabacos
productos o cigarrillos electrónicos. UN
5.33 Después de la identificación del tabaco o
uso de cigarrillos electrónicos, incluye fumar
asesoramiento para dejar de fumar y otros
formas de tratamiento como rutina
componente del cuidado de la diabetes. UN
5.34 Abordar el abandono del hábito de fumar como
parte de los programas de educación
sobre la diabetes para los necesitados. B
Los resultados de los estudios epidemiológicos, de
casos y controles y de cohortes brindan evidencia
convincente para respaldar la causalidad.
relación entre fumar cigarrillos y
riesgos para la salud (204). Mostrar datos recientes
el consumo de tabaco es mayor entre los adultos
con condiciones crónicas (205) así como
como en adolescentes y adultos jóvenes con
diabetes (206). personas con diabetes
que fuman (y las personas con diabetes
expuestos al humo de segunda mano) tienen un
mayor riesgo de ECV, muerte prematura,
complicaciones microvasculares, y peor
control glucémico en comparación con
los que no fuman (207-209). Fumar puede tener un
papel en el desarrollo
de diabetes tipo 2 (210–213).
La evaluación rutinaria y minuciosa
del consumo de tabaco es fundamental para prevenir
fumar o fomentar el abandono. Numerosos ensayos
clínicos aleatorizados grandes
han demostrado la eficacia y
costo-efectividad de la consejería breve
para dejar de fumar, incluido el uso
de líneas telefónicas de ayuda, en la reducción al
consumo de tabaco. Terapia farmacológica para
ayudar a dejar de fumar en las personas
con diabetes se ha demostrado que es
efectivo (214), y para el paciente motivado a dejar
de fumar, la adición de terapia farmacológica a la
consejería es más
eficaz que cualquier tratamiento solo
(215). Consideraciones especiales deben
incluir la evaluación del nivel de nicotina
dependencia, que se asocia con
dificultad para dejar de fumar y recaídas (216).
Aunque algunos pacientes pueden aumentar de peso
en el período poco después de dejar de fumar (217),
investigaciones recientes han demostrado que este
aumento de peso no
disminuir el beneficio sustancial de CVD re
de dejar de fumar (218). Uno
estudio en personas fumadoras que habían
diabetes tipo 2 recién diagnosticada encontrada
que dejar de fumar se asoció
con la mejora de los parámetros metabólicos y la
reducción de la presión arterial y
albuminuria al año (219).
En los últimos años, los cigarrillos electrónicos han
ganado conciencia pública y popularidad
debido a las percepciones de que el cigarrillo electrónico
el uso es menos dañino que el cigarrillo regular
fumar (220,221). Sin embargo, a la luz de
recientes Centros para el Control de Enfermedades y
Evidencia de prevención (222) de muertes relacionadas
con el uso de cigarrillos electrónicos, ninguna persona
se le debe recomendar el uso de cigarrillos electrónicos,
ya sea como una forma de dejar de fumar tabaco
o como droga recreativa.
Oferta de programas de educación sobre la diabetes
potencial para alcanzar y
involucrar a las personas con diabetes en
esfuerzos para dejar de fumar. Un clúster
ensayo aleatorizado encontró aumentos
estadísticamente significativos en las tasas de
abandono del hábito y las tasas de abstinencia a largo plazo (0,6 meses
cuando las intervenciones para dejar de fumar
se ofrecieron a través de clínicas de educación
diabética, independientemente de la motivación para
dejar de fumar al inicio del estudio (223).
CUESTIONES PSICOSOCIALES
Recomendaciones
5.35 La atención psicosocial debe integrarse
con un enfoque colaborativo,
enfoque centrado en el paciente y
proporcionado a todas las personas con
diabetes, con el objetivo de optimizar los
resultados de salud y
calidad de vida relacionada con la salud. UN
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
5.36 La evaluación psicosocial y el seguimiento
pueden incluir, pero no están limitados
a,actitudes sobre la diabetes,expectativas
para el manejo médico
y resultados, afecto o estado de ánimo,
generales y relacionados con la diabetes
calidad de vida, recursos disponibles
(económicos, sociales y emocionales) e
historial psiquiátrico. mi
5.37 Los proveedores deben considerar la
evaluación de síntomas de angustia
diabética, depresión, ansiedad,
trastornos alimentarios y cognitivos
capacidades usando herramientas
apropiadas estandarizadas y validadas en el
visita inicial, a intervalos periódicos,
y cuando hay un cambio en
enfermedad, tratamiento o circunstancia
de vida. Incluidos los cuidadores y
se recomienda a los miembros de la familia
en esta evaluación. B
5.38 Considere evaluar a los adultos mayores
(edad $65 años) con diabetes
para el deterioro cognitivo y
depresión. B
Consulte la declaración de posición de la ADA
“Atención psicosocial para personas con
Diabetes” para una lista de herramientas de evaluación
y detalles adicionales (1).
Complejos factores ambientales, sociales,
conductuales y emocionales, conocidos
como factores psicosociales, influyen en la vida
con diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2,
y lograr resultados médicos y bienestar psicológico
satisfactorios.
Así, las personas con diabetes y
sus familias enfrentan problemas complejos y
multifacéticos al integrar el cuidado de la diabetes en
la vida diaria
(128).
El bienestar emocional es importante
parte del cuidado y autocontrol de la diabetes.
Los problemas psicológicos y sociales pueden
perjudicar el individuo (11,224-228) o
la capacidad de la familia (227) para llevar a cabo las
tareas de cuidado de la diabetes y, por lo tanto,
comprometer potencialmente el estado de salud. Allá
son oportunidades para que el médico evalúe
rutinariamente el estado psicosocial en un
manera oportuna y eficiente para la remisión
a los servicios apropiados (229,230). Una revisión
sistemática y un metanálisis mostraron
que las intervenciones psicosociales modestamente
pero significativamente mejorado A1C (diferencia
media estandarizada -0.29%) y mental
resultados de salud (231). Sin embargo, hay
era una asociación limitada entre el
efectos sobre la A1C y la salud mental, y no
Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud S63
las características de la intervención predijeron un
beneficio en ambos resultados.
Poner en pantalla
Oportunidades clave para la psicosocial
la detección se realiza en el momento del diagnóstico de diabetes,
durante la gestión programada regularmente
visitas, durante las hospitalizaciones, con nuevos
aparición de complicaciones, durante importantes
transiciones en la atención, como de pediatría
a equipos de atención de adultos (232), o cuando
se identifican problemas para lograr los objetivos de
A1C, la calidad de vida o el autocontrol (2). Es probable
que los pacientes exhiban
vulnerabilidad psicológica en el momento del diagnóstico,
cuando su estado médico cambia (p. ej.,
final del período de luna de miel), cuando el
la necesidad de intensificar el tratamiento es evidente,
y cuando se descubren complicaciones.
Cambios significativos en las circunstancias de la vida,
a menudo llamados determinantes sociales de la salud,
se sabe que afectan considerablemente a una persona
capacidad de autocontrol de su enfermedad. Por lo tanto,
detección de determinantes sociales de la salud
(p. ej., pérdida de empleo, nacimiento de un hijo,
u otras tensiones basadas en la familia) deben
también se incorporará a la atención de rutina
(233).
Los proveedores pueden comenzar con una versión informal
bal indaga, por ejemplo, preguntando
si ha habido persistente
cambios en el estado de ánimo durante las últimas 2 semanas
o desde la última visita del paciente y
si la persona puede identificar un evento
desencadenante o un cambio en las circunstancias.
Los proveedores también deben preguntar si hay
son barreras nuevas o diferentes para el tratamiento y
el autocontrol, como sentirse abrumado o estresado
por tener
diabetes (ver la sección DIABETES DISTRESS
a continuación), cambios en las finanzas o competencia
demandas médicas (p. ej., el diagnóstico de una
condición comórbida). En circunstancias
cuando otras personas que no sean el paciente
están significativamente involucrados en el control de
la diabetes, estos temas deben explorarse
con proveedores de atención no médica (232).
Las herramientas estandarizadas y validadas para el
seguimiento y la evaluación psicosocial pueden
también ser utilizado por los proveedores (1), con positivo
hallazgos que conducen a la remisión a un psiquiatra
proveedor de salud especializado en diabetes para
evaluación integral, diagnóstico y
tratamiento.
Angustia de diabetes
Recomendación
5.39 Vigilar rutinariamente a las personas con
diabetes para la angustia de la diabetes,
particularmente cuando el tratamiento
no se cumplen los objetivos y/o en
la aparición de complicaciones diabéticas.
B
La angustia de la diabetes es muy común y es
distinto de otros trastornos psicológicos (227,234,235).
La aflicción por diabetes se refiere a efectos
psicológicos negativos significativos.
reacciones relacionadas con las cargas emocionales
y preocupaciones específicas de un individuo
experiencia en tener que manejar un severo,
crónica complicada y exigente
enfermedad como la diabetes (234-236).
Las constantes demandas de comportamiento (dosis,
frecuencia y titulación de medicamentos;
controlar la glucosa en sangre, la ingesta de alimentos,
patrones de alimentación y actividad física) de
autocontrol de la diabetes y el potencial o la realidad
de la progresión de la enfermedad
están directamente asociados con los informes de
angustia por diabetes (234). La prevalencia de
se informa que la angustia por diabetes es 18–
45% con una incidencia de 38-48% sobre
18 meses en personas con diabetes tipo 2 (236). En
la segunda Diabetes
Actitudes, Deseos y Necesidades (DAWN2)
estudio, la angustia diabética significativa fue
reportado por el 45% de los participantes, pero
solo el 24% informó que su atención médica
equipos les preguntaron cómo afectó la diabetes
sus vidas (227). Altos niveles de diabetes
la angustia impacta significativamente en los comportamientos
de toma de medicamentos y está relacionada con una mayor
A1C, menor autoeficacia y conductas dietéticas y de
ejercicio más deficientes (5,234,236).
Se ha demostrado que DSMES reduce la di
abetes angustia (5). Puede ser útil para
proporcionar asesoramiento sobre lo esperado
malestar psicológico relacionado con la diabetes versus
generalizado, tanto en el momento del diagnóstico como
cuando cambia el estado de la enfermedad o el tratamiento
ocurrir (237).
Un ensayo controlado aleatorizado probó
los efectos de la participación en un programa
estandarizado de autocompasión consciente de 8 semanas
programa versus un grupo de control entre
pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Aumento del entrenamiento de autocompasión consciente
autocompasión, reducción de la depresión y
angustia por diabetes y A1C mejorada en el
grupo de intervención (238).
La angustia de la diabetes debe ser rutinariamente
monitoreado (239) utilizando datos basados en personas
medidas validadas específicas de la diabetes (1).
Si se identifica angustia diabética, el
la persona debe ser referida para
educación diabética para abordar áreas de
autocuidado de la diabetes provocando que el paciente
Machine Translated by Google

S64 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

malestar e impacto en el manejo clínico. Personas
cuyo autocuidado permanece
discapacitados después de una educación diabética
personalizada deben ser referidos por su cuidador
equipo a un proveedor de salud conductual
para evaluación y tratamiento.
Otros problemas psicosociales conocidos por
afectan el autocontrol y los resultados de salud
incluyen actitudes acerca de la enfermedad,
expectativas para el manejo medico
y resultados, recursos disponibles (financieros,
sociales y emocionales) (240), y
historia psiquiátrica.
Referencia a un especialista en salud mental
Indicaciones para la derivación a un psiquiátrico
especialista en salud familiarizado con la diabetes
el control puede incluir una evaluación positiva del
estrés general relacionado con el equilibrio entre la
vida laboral y personal, la angustia por la diabetes, la diabetes
emocional se asocian con mortalidad
dificultades de manejo, depresión,
ansiedad, trastornos alimentarios y disfunción cognitiva
(ver Tabla 5.2 para una
lista completa). Es preferible en evaluación psicosocial
empresarial
y el tratamiento en la atención de rutina en lugar
que esperar un problema específico o
se produzca un deterioro del estado metabólico o
psicológico (33,227). Los proveedores deben identificar
comportamiento y
proveedores de salud mental, idealmente aquellos
que tienen conocimientos sobre la diabetes
tratamiento y los aspectos psicosociales
de diabetes, a quienes pueden derivar pacientes.
La ADA proporciona una lista de problemas de salud mental
proveedores que han recibido
educación en diabetes en la ADA Mental
Directorio de proveedores de salud (profesionales)
.diabetes.org/mhp_listing). Idealmente, los proveedores
de atención psicosocial deberían estar integrados en
los entornos de atención de la diabetes. Aunque
el proveedor puede no sentirse calificado para
tratar problemas psicológicos (241), optimizando la
relación proveedor-paciente
como base puede aumentar la probabilidad de que el
paciente acepte la remisión para
otros servicios. Atención colaborativa entre
Las convenciones y un enfoque de equipo han
eficacia demostrada en el autocontrol de la diabetes,
los resultados de la depresión,
y funcionamiento psicosocial (5,6).
Angustia psicosocial/emocional
psicopatológicos clínicamente significativos
diagnósticos son considerablemente más frecuentes
en personas con diabetes que en
los que no tienen (242,243). Síntomas,
tanto clínicas como subclínicas, que interfieren con la
capacidad de la persona para
deben abordarse las tareas diarias de autocontrol de
la diabetes. Además
afectar la capacidad de una persona para llevar a cabo
la autogestión y la asociación de
diagnóstico de salud mental y peor estabilidad
glucémica a corto plazo, los síntomas de angustia
riesgo (242). Los proveedores deben considerar una
evaluación de los síntomas de la depresión,
ansiedad, trastornos alimentarios y problemas cognitivos
capacidades usando estándares apropiados/
herramientas validadas en la visita inicial, en revisiones periódicas
intervalos en los que se sospecha sufrimiento del paciente,
y cuando hay un cambio en la salud,
tratamiento o circunstancias de la vida. Inclusión
de cuidadores y familiares en este
Se recomienda evaluación. enfermedad de la diabetes
el estrés se aborda como una condición
Vigilancia de factores de riesgo conductuales
independiente (ver la sección DIABETES DISTRESS arriba),
ya que este estado es muy común y esperado
y es distinto de los trastornos psicológicos discutidos
a continuación (1). Se proporciona una lista de medidas
de detección y evaluación apropiadas para la edad en
la declaración de posición de la ADA “Atención
psicosocial para personas con
Diabetes” (1).
Desórdenes de ansiedad
Recomendaciones
5.40 Considerar la detección de ansiedad
en personas que presentan ansiedad o
preocupaciones con respecto a las
complicaciones de la diabetes, la administración de insulina,
y toma de medicamentos, así como
como miedo a la hipoglucemia y/o
hipoglucemia desconocimiento de que
interfiere con la autogestión
comportamientos, y en aquellos que
expresan miedo, pavor, o irracional
pensamientos y/o mostrar ansiedad
síntomas tales como comportamientos de
evitación, comportamientos repetitivos
excesivos o retraimiento social.
Referir para tratamiento si la ansiedad es
presente. B
5.41 Las personas con hipoglucemia no se dan
cuenta, lo que puede ocurrir simultáneamente
con miedo a la hipoglucemia, debe
ser tratado con glucosa en sangre
entrenamiento de concientización (u otra
intervención basada en evidencia) para ayudar
restablecer la conciencia de los síntomas
de hipoglucemia y reducir
miedo a la hipoglucemia. UN
Síntomas de ansiedad y trastornos diagnosticables (p.
ej., trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno dismórfico corporal, trastorno obsesivo
compulsivo, fobias específicas,
y trastorno de estrés postraumático) son
común en personas con diabetes (244).
(BRFSS) estimó la prevalencia de por vida del trastorno
de ansiedad generalizada en
ser del 19,5% en personas con tipo 1 o
diabetes tipo 2 (245). Las preocupaciones comunes
específicas de la diabetes incluyen temores relacionados con
hipoglucemia (246,247), no cumpliendo
objetivos de glucosa en sangre (244), e insulina
inyecciones o infusiones (248). Inicio de
complicaciones presenta otra crítica
punto en el curso de la enfermedad cuando la ansiedad
puede ocurrir (1). Las personas con diabetes que
exhibir comportamientos excesivos de autocontrol de
la diabetes mucho más allá de lo que es
recetados o necesarios para alcanzar la glucemia

Tabla 5.2—Situaciones que justifican la derivación de una persona con diabetes a un proveedor de salud mental para evaluación y tratamiento
c Si el autocuidado sigue afectado en una persona con angustia diabética después de una educación diabética personalizada

c Si una persona tiene un resultado positivo en una herramienta de detección validada para síntomas depresivos

c En presencia de síntomas o sospechas de conducta alimentaria desordenada, un trastorno alimentario o patrones de alimentación alterados

c Si se identifica la omisión intencional de insulina o medicación oral para causar pérdida de peso

c Si una persona tiene una prueba positiva de ansiedad o miedo a la hipoglucemia

c Si se sospecha una enfermedad mental grave

c En jóvenes y familias con dificultades conductuales de autocuidado, hospitalizaciones repetidas por cetoacidosis diabética o angustia significativa

c Si una persona da positivo por deterioro cognitivo

c Disminución o deterioro de la capacidad para realizar conductas de autocuidado de la diabetes

c Antes de someterse a una cirugía bariátrica o metabólica y después de la cirugía si la evaluación revela una necesidad continua de apoyo para el ajuste
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
los objetivos pueden estar experimentando síntomas
del trastorno obsesivo-compulsivo (249).
La ansiedad general es un predictor de la
ansiedad relacionada con la inyección y la
con miedo a la hipoglucemia (247,250).
Miedo a la hipoglucemia y la hipoglucemia.
la inconsciencia a menudo coexiste. Las
intervenciones destinadas a tratar uno a menudo se benefician
ambos (251). El miedo a la hipoglucemia puede
explicar la evitación de comportamientos asociados
con la disminución de la glucosa, como el aumento
de las dosis de insulina o la frecuencia de
vigilancia. Si el miedo a la hipoglucemia es
identificado y una persona no tiene
síntomas de hipoglucemia, una estructura
programa de concientizacion de glucosa en sangre
la capacitación brindada en la práctica clínica de
rutina puede mejorar la A1C, reducir la tasa de
hipoglucemia severa y restaurar la conciencia de
hipoglucemia (252,253). Si no está disponible dentro
del entorno de práctica, un
debe buscarse un programa dirigido tanto al miedo a
la hipoglucemia como a la inconsciencia
e implementado por un conductista calificado
practicante (251,253–255).
Depresión
Recomendaciones
5.42 Los proveedores deben considerar
detección de todos los pacientes con
diabetes, especialmente aquellos con
antecedentes de depresión autoinformados, paraEs importante tener en cuenta que el régimen médico
síntomas depresivos con detección de
depresión apropiada para la edad
medidas, reconociendo que además
será necesaria una evaluación para
individuos que tienen una actitud positiva
pantalla. B
5.43 Comenzando en el diagnóstico de
complicaciones o cuando hay cambios
significativos en el estado médico,
considerar la evaluación de la depresión.
B Comportamiento alimentario desordenado
5.44 Las remisiones para el tratamiento de la
depresión deben hacerse a
proveedores de salud con experiencia
utilizando la terapia cognitivo-conductual,
terapia interpersonal u otras
enfoques de tratamiento basados en la
evidencia junto con
atención colaborativa con el equipo de
tratamiento de la diabetes del paciente.A
Antecedentes de depresión, depresión actual y
medicación antidepresiva
uso son factores de riesgo para el desarrollo
de diabetes tipo 2, especialmente si el
individuo tiene otros factores de riesgo tales
como obesidad y antecedentes familiares de tipo 2
Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud S65
diabetes (256–258). depresivo elevado
y actividad física. Además
síntomas y trastornos depresivos afectan a uno de
revisión del régimen médico es
cada cuatro pacientes con tipo 1 o
recomendado para identificar los efectos
diabetes tipo 2 (226). Así, la rutina
potenciales relacionados con el tratamiento en
La detección de síntomas depresivos es
hambre/ingesta calórica. B
indicado en esta población de alto riesgo, incluidas
las personas con tipo 1 o tipo 2
Prevalencia estimada de trastornos
diabetes, diabetes mellitus gestacional,
conducta alimentaria y trastornos alimentarios
y diabetes posparto. A pesar de
diagnosticables en personas con diabetes
tipo de diabetes, las mujeres tienen significativamente
varía (263–265). para personas con
tasas más altas de depresión que los hombres
diabetes tipo 1, la omisión de insulina que causa
(259).
glucosuria para perder peso es
Monitoreo de rutina con apropiado
el comportamiento alimentario desordenado informado
las medidas validadas (1) pueden ayudar a identificar
con mayor frecuencia (266,267); en
si se justifica la remisión. Pacientes adultos
personas con diabetes tipo 2, atracones
con antecedentes de síntomas depresivos o
(ingesta excesiva de alimentos acompañada de una
trastorno necesita un seguimiento continuo de
sensación de pérdida de control) es la más
recurrencia de la depresión en el contexto
reportado comúnmente. para personas con
de atención de rutina (256). mental integrador
diabetes tipo 2 tratada con insulina,
y el cuidado de la salud física puede mejorar los
la omisión intencional también es frecuente
resultados. Cuando un paciente está en psicología
reportado (268). Las personas con diabetes y
terapia (hablar o terapia cognitiva conductual), el
Los trastornos alimentarios diagnosticables tienen un alto
proveedor de salud mental debe ser
tasas de trastornos psiquiátricos comórbidos
incorporado en el tratamiento de la diabetes
(269). Las personas con diabetes tipo 1 y
equipo (260). Al igual que con DSMES, los enfoques
los trastornos alimentarios tienen altas tasas de
de atención colaborativa centrados en la persona
angustia por diabetes y miedo a la hipoglucemia
han demostrado mejorar tanto la depresión como los
(270).
resultados médicos (261).
Al evaluar los síntomas de alimentación
Varios ensayos controlados aleatorios han
desordenada o interrumpida (cuando el
mostraron mejoras en los resultados de salud de la
el individuo exhibe un comportamiento alimentario
diabetes y la depresión cuando la depresión se trata
que es no volitivo y desadaptativo)
simultáneamente (261,262).
en personas con diabetes, etiología y
La motivación para el comportamiento debe
también debe ser monitoreado en respuesta a
ser considerado (265,271). Los resultados mixtos de
reducción de los síntomas depresivos. Las personas
la intervención apuntan a la necesidad de
pueden aceptar o adoptar estrategias de tratamiento
tratamiento de los trastornos alimentarios y la
previamente rechazadas (mejorar
conducta alimentaria desordenada en contexto.
capacidad para seguir el tratamiento recomendado
Métodos más rigurosos para identificar los
comportamientos), que pueden incluir un aumento
mecanismos de acción subyacentes que
actividad física e intensificación del régimen de
impulsar el cambio en la alimentación y el tratamiento
conductas y seguimiento, resultando
comportamientos, así como mental asociado
en perfiles de glucosa modificados.
se necesitan angustias (272). Adjunto
medicamentos como los agonistas del receptor del
péptido 1 similar al glucagón (273) pueden ayudar
Recomendaciones individuos no solo para cumplir con los niveles glucémicos
5.45 Los proveedores deben considerar la reevaluación sino también para regular el hambre y
uando el régimen de tratamiento la ingesta de alimentos, teniendo así el potencial
de personas con diabetes que para reducir el hambre incontrolable y
presentar síntomas de comportamiento síntomas bulímicos.
alimentario desordenado, un trastorno
Enfermedad mental grave
alimentario o patrones alterados
de comer B Recomendaciones
5.46 Considerar la detección de trastornos 5.47 Incorporar monitoreo activo
o interrupción de la alimentación utilizando de las actividades de autocuidado de la diabetes
medidas de detección validadas cuando en los objetivos del tratamiento para las personas
Hiperglucemia y pérdida de peso. con diabetes y hombres serios
son inexplicables en base a de enfermedad B
comportamientos autoinformados relacionados con5.48 En personas a las que se les recetan
dosificación de medicamentos, plan de alimentación, medicamentos antipsicóticos atípicos,
Machine Translated by Google

S66 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

2. Powers MA, Bardsley JK, Cypress M, et al. educación impartida dentro de la atención de rutina: impacto
detección de prediabetes y diabetes 4 Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes en sobre el control glucémico y la calidad específica de la diabetes
meses después de medica adultos con diabetes tipo 2: un consenso de vida. Cuidado de la diabetes 2013;36:270–272

inicio de la ción y al menos una vez al año informe de la Asociación Americana de Diabetes, la 18. Chrvala CA, Sherr D, Lipman RD. Diabetes

después de eso. B Asociación de Especialistas en Educación y Cuidado de la
Diabetes, la Academia de Nutrición y Dietética,
5.49 Si se prescribe un medicamento antipsicótico
la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, la
de segunda generación American Academy of PAs, la American Association of Nurse
para adolescentes o adultos con Practitioners y la American
educación de autogestión para adultos con
diabetes mellitus tipo 2: una revisión sistemática
del efecto sobre el control glucémico. Educación del paciente
Cuentas 2016;99:926–943
19. Marincic PZ, Salazar MV, Hardin A, et al.

diabetes, cambios de peso, control
glucémico y colesterol
los niveles deben ser monitoreados
cuidadosamente y el régimen de
tratamiento debe ser reevaluado. C
Los estudios de personas con enfermedades mentales graves
enfermedades, particularmente esquizofrenia y
otros trastornos del pensamiento, muestran índices
significativamente mayores de diabetes tipo 2
(274). Las personas con esquizofrenia deben
ser monitoreado para la diabetes tipo 2 porque
de la comorbilidad conocida. Desordenado
se puede esperar pensar y juzgar
para dificultar la participación en el comportamiento
Asociación de Farmacéuticos. Cuidado de la Diabetes 2020;43:
1636-1649
Rutten GEHM, Alzaid A. Tipo centrado en la persona 2
cuidado de la diabetes: hora de un cambio de paradigma. Lanceta
Diabetes Endocrinol 2018;6:264–266
4. Dickinson JK, Guzmán SJ, Maryniuk MD, et al.
El uso del lenguaje en el cuidado y la educación en diabetes.
Cuidado de la diabetes 2017;40:1790–1799
5. Fisher L, Hessler D, Glasgow RE, et al. REDIMIR:
un ensayo pragmático para reducir la angustia de la diabetes.
Cuidado de la diabetes 2013;36:2551–2558
6. Huang Y, Wei X, Wu T, Chen R, Guo A.
Atención colaborativa para pacientes con depresión.
y diabetes mellitus: una revisión sistemática y
metanálisis. BMC Psiquiatría 2013;13:260
7. Hill-Briggs F. Resolución de problemas en el autocontrol de
la diabetes: un modelo de comportamiento de autocontrol de
enfermedades crónicas. Ann BehavMed 2003;25:
182-193
Educación para el autocontrol de la diabetes y terapia de
nutrición médica: un estudio multicéntrico que documenta la
eficacia de un dietista registrado
intervenciones nutricionistas en el manejo
de control glucémico y dislipidemia diabética
a través de la revisión retrospectiva de gráficos. J Acad Nutr
Dieta 2019;119:449–463
20. Steinsbekk A, Rygg LØ, Lisulo M, Rise MB,
Fretheim A. Educación grupal para el autocontrol de la diabetes
en comparación con el tratamiento de rutina
para personas con diabetes mellitus tipo 2. UN
revisión sistemática con metanálisis. BMC
Servicio de Salud Res 2012;12:213
21. Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams
RDRR. Capacitación grupal para estrategias de autocuidado
en personas con diabetes tipo 2
mellitus. Sistema de base de datos Cochrane Rev 20052:
CD003417
22. Cochran J, Conn VS. Metanálisis de la calidad

que reduce los factores de riesgo de la diabetes tipo 8. Fitzpatrick SL, Golden SH, Stewart K, et al.
Efecto de DECIDE (Educación para la Toma de Decisiones para
2, como la alimentación restringida para
Entrega del programa Choices In Diabetes Everyday)
control de peso. Manejo coordinado de diabetes o modalidades sobre resultados clínicos y conductuales en
prediabetes y Afroamericanos urbanos con diabetes tipo 2:
enfermedad mental grave se recomienda a un ensayo aleatorizado.DiabetesCare2016;39:2149–2157
9. Brunisholz KD, Briot P, Hamilton S, et al.
alcanzar los objetivos del tratamiento de la diabetes. En
Mejora la educación para el autocontrol de la diabetes
Además, los que toman segunda generación
calidad de la atención y resultados clínicos determinados
Los antipsicóticos (atípicos), como el pino de olanza,
por una medida de paquete de diabetes. J multidisciplinar
requieren una mayor vigilancia debido a un aumento Saludc 2014;7:533–542
del riesgo de tipo 2 10. Dickinson JK, Maryniuk MD. Construyendo relaciones
diabetes asociada con este medicamento (275– terapéuticas: eligiendo palabras que pongan
la gente primero. Clin Diabetes 2017;35:51–54
277). Debido a esto aumentó
11. Beck J, Greenwood DA, Blanton L, et al; 2017
riesgo, las personas deben someterse a pruebas de Grupo de trabajo de revisión de estándares. 2017 Nacional
prediabetes o diabetes 4 meses después Normas para la educación y el apoyo para el autocontrol de la
inicio de la medicación y al menos una vez al año a diabetes. Cuidado de la Diabetes 2017;40:
1409-1419
partir de entonces. La enfermedad mental grave es
12. Tang TS, Funnell MM, Brown MB, Kurlander
a menudo asociado con la incapacidad de
JE. Soporte de autogestión en el “mundo real”
evaluar y utilizar la información para
escenarios: una intervención basada en el empoderamiento.
emitir juicios sobre las opciones de tratamiento. Paciente Educ Counts 2010;79:178–184
Cuando una persona tiene establecida 13. Marrero DG, Ard J, Delamater AM, et al.
Medicina conductual del siglo XXI: un contexto para empoderar
diagnóstico de una enfermedad mental que afecta
a médicos y pacientes con
juicio, actividades de la vida diaria y
diabetes: un informe de consenso. Cuidado de la Diabetes 2013;
capacidad para establecer una relación de 36:463–470
colaboración con los proveedores de atención, es aconsejable
14. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH,
incluir un cuidador no médico en el Engelgau MM. Educación en autogestión para
adultos con diabetes tipo 2: un metanálisis de
toma de decisiones sobre el régimen médico. Esta
el efecto sobre el control glucémico. Cuidado de la diabetes
persona puede ayudar a mejorar la 2002;25:1159–1171
la capacidad del paciente para seguir el régimen 15. Haas L, Maryniuk M, Beck J, et al; 2012
acordado a través de la monitorización Grupo de trabajo de revisión de estándares. Estándares
de los resultados en la vida después de la capacitación para
el autocontrol de la diabetes. Diabetes Educ 2008;34:815–823
23. He X, Li J, Wang B, et al. La educación para el autocontrol
de la diabetes reduce el riesgo de todas las causas
mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2: una sistemática
revisión y metanálisis. Endocrino 2017;55:
712–731
24. Thorpe CT, Fahey LE, Johnson H, Deshpande
M, Thorpe JM, Fisher EB. facilitando saludable
afrontamiento en pacientes con diabetes: una sistemática
revisión. Diabetes Educ 2013;39:33–52
25. Robbins JM, Thatcher GE, Webb DA,
Valdmanis VG. Visitas al nutricionista, clases de diabetes y
tasas y cargos de hospitalización: la
Estudio de Diabetes Urbana. Diabetes Care 2008;31:
655–660
26. Duncan I, Ahmed T, Li QE, et al. evaluando el
valor del educador en diabetes. Educación en Diabetes
2011;37:638–657
27. Strawbridge LM, Lloyd JT, Meadow A, Riley
GF, Howell BL. Resultados de la diabetes a un año
Capacitación en autocontrol entre beneficiarios de Medicare
recién diagnosticados con diabetes. Medicina
Atención 2017;55:391–397
28. Piatt GA, Anderson RM, Brooks MM, et al. 3-
año de seguimiento de las mejoras clínicas y conductuales
después de un tratamiento multifacético de la diabetes
intervención: resultados de un estudio controlado aleatorizado
ensayo. Diabetes Educ 2010;36:301–309
29. Vidriero RH, Bajcar J, Kennie NR, Willson K. A
revisión sistemática de intervenciones para mejorar
atención diabética en poblaciones socialmente desfavorecidas.
Cuidado de la diabetes 2006;29:1675–1688
30. Hawthorne K, Robles Y, Cannings-John R,
Edwards AGK. Educación para la salud culturalmente

y funciones de cuidado (278).
Referencias
1. Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F,
Gonzalez JS, Hood K, Peyrot M. Atención psicosocial
para las personas con diabetes: una declaración de posición de
la Asociación Americana de Diabetes. Diabetes
Atención 2016;39:2126–2140
Nacionales para la Educación para el Autocontrol de la Diabetes
y apoyo. Diabetes Care 2013;37 (Suplemento 1):
S144 – S153
16. Frosch DL, Uy V, Ochoa S, Mangione CM.
Evaluación de una intervención de apoyo conductual para
pacientes con diabetes mal controlada. Arco
Intern Med 2011, 171: 2011–2017
17. Cooke D, Bond R, Lawton J, et al.; NIHR del Reino Unido
Grupo de Estudio DAFNE. Diabetes tipo 1 estructurada
apropiada para la diabetes mellitus tipo 2 en grupos étnicos
grupos minoritarios. Revisión del sistema de la base de datos Cochrane
1996;3:CD006424
31. Chodosh J,Morton SC,MojicaW, et al.Metaanálisis:
programas de autogestión de enfermedades crónicas para
adultos mayores. Ann InternMed 2005;143:
427–438
32. Sarkisian CA, Brown AF, Norris KC, Wintz RL,
Mangione CM. Una revisión sistemática de la diabetes.
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
intervenciones de autocuidado para adultos mayores,
afroamericanos o latinos. Diabetes Educ 2003;29: 467–
479 33. Peyrot M, Rubin RR. Intervenciones conductuales
y psicosociales en diabetes: una revisión conceptual.
Diabetes Care 2007;30:2433–2440 34. Naik AD, Palmer
N, Petersen NJ, et al. Eficacia comparativa del
establecimiento de objetivos en clínicas grupales de
diabetes mellitus: ensayo clínico aleatorizado.
Arch Intern Med 2011;171:453–459 35.
Duke S-AS, Colagiuri S, Colagiuri R. Educación individual
para pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Cochrane
Database Syst Rev 2009;1: CD005268 36. Odgers-Jewell
K, Ball LE, Kelly JT, Isenring EA, Reidlinger DP, Thomas
R. Eficacia de la educación grupal para el autocontrol de
personas con diabetes tipo 2: una revisión sistemática
con meta-análisis y meta-regresión. Diabet Med
2017;34:1027–1039 37. Pereira K, Phillips B, Johnson C,
Vorderstrasse A. Internet proporcionó educación para el
autocontrol de la diabetes: una revisión. Diabetes Technol
Ther 2015; 17:55–63 38. Sepah SC, Jiang L, Peters AL.
Resultados a largo plazo de un programa de prevención
de la diabetes basado en la web: resultados de 2 años
de un estudio longitudinal de un solo brazo. J Med
Internet Res 2015;17:e92 39. Greenwood DA, Gee PM,
Fatkin KJ, Peeples M. Una revisión sistemática de
revisiones que evalúan la educación y el apoyo para el
autocontrol de la diabetes con tecnología. J Diabetes Sci
Technol 2017;11:1015–1027 40. Athinarayanan SJ,
Adams RN, Hallberg SJ, et al. Efectos a largo plazo de
una intervención novedosa de atención remota continua
que incluye cetosis nutricional para el control de la
diabetes tipo 2: un ensayo clínico no aleatorizado de 2
años. Front Endocrinol (Lausanne) 2019;10:348 41.
Kumar S, Moseson H, Uppal J, Juusola JL. Una aplicación
móvil para la diabetes con entrenamiento en la aplicación
de un educador certificado en diabetes reduce la A1C
para las personas con diabetes tipo 2. Diabetes Educ
2018;44:226–236 42. Hallberg SJ, McKenzie AL, Williams
PT, et al.
Eficacia y seguridad de un modelo de atención novedoso
para el control de la diabetes tipo 2 al cabo de 1 año: un
estudio controlado, no aleatorizado y de etiqueta abierta.
Diabetes Ther 2018;9:583–612 43.
Xu T, Pujara S, Sutton S, Rhee M Teleme dicine in the
management of type 1 diabetes.
Prev Chronic Dis 2018;15:E13 44.
van Eikenhorst L, Taxis K, van Dijk L, deGier H.
Intervenciones de autocontrol dirigidas por farmacéuticos
para mejorar los resultados de la diabetes. Una revisión
sistemática de la literatura y un metanálisis. Front Phar
macol 2017;8:891 45. Tshiananga JKT, Kocher S, Weber
C, Erny Albrecht K, Berndt K, Neeser K. El efecto de la
educación para el autocontrol de la diabetes dirigida por
enfermeras sobre la hemoglobina glicosilada y los
factores de riesgo cardiovascular: un meta -análisis.
Diabetes Educ 2012; 38:108–123 46. Evert AB, Dennison
M, Gardner CD, et al.
Terapia nutricional para adultos con diabetes o
prediabetes: un informe de consenso. Diabetes Care
2019;42:731–754 47. Shah M, Kaselitz E, Heisler M. El
papel de los trabajadores sanitarios comunitarios en la
diabetes: actualización de la literatura actual. Curr Diab
Rep 2013;13: 163–171
Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud S67
48. Spencer MS, Kieffer EC, Sinco B, et al. El resultado
se presenta a los 18 meses de un programa de
autocontrol de la diabetes para adultos latinos que trabaja
en salud comunitaria y es líder de pares. Diabetes Care
2018;41:1414–1422 49. Heisler M, Vijan S, Makki F,
Piette JD. Control de la diabetes con apoyo recíproco de
compañeros versus gestión de cuidados de enfermería:
un ensayo aleatorizado. Ann Intern Med 2010;153:507–
515 50. Long JA, JahnleEC, RichardsonDM, Loewenstein
G, Volpp KG. Tutoría entre pares e incentivos financieros
para mejorar el control de la glucosa en veteranos
afroamericanos: un ensayo aleatorizado. Ann Intern Med
2012;156:416–424 51. Fisher EB, Boothroyd RI, Elstad
EA, et al. Apoyo de pares de conductas de salud
complejas en la prevención y el manejo de enfermedades
con especial referencia a la diabetes: revisiones
sistemáticas. Clin Diabetes Endocrinol 2017;3:4 52.
Foster G, Taylor SJC, Eldridge SE, Ramsay J, Griffiths
CJ. Programas de educación para el autocuidado
impartidos por líderes laicos para personas con
enfermedades crónicas. Cochrane Database Syst Rev
2007;4: CD005108 53. Duncan I, Birkmeyer C, Coughlin
S, Li QE, Sherr D, Boren S. Evaluación del valor de la
educación diabética. Diabetes Educ 2009;35:752–760
54. Johnson TM, Murray MR, Huang Y. Asociaciones
entre la educación para el autocontrol y la atención
clínica integral de la diabetes. Diabetes Spectr 2010;23:41–
46 55. Strawbridge LM, Lloyd JT, Meadow A, Riley GF,
Howell BL. Uso del beneficio de capacitación para el
autocontrol de la diabetes de Medicare. Health Educ
Behav 2015;42:530–538 56. Horigan G, Davies M,
Findlay-White F, Chaney D, Coates V. Razones por las
que los pacientes derivados a los programas de
educación en diabetes eligen no asistir: una revisión
sistemática. Diabet Med 2017;34:14–26 57. Carey ME,
Agarwal S, Horne R, Davies M, Slevin M, Coates V.
Explorando el apoyo organizacional para la provisión de
educación estructurada sobre autocontrol para personas
con diabetes tipo 2: hallazgos de un Estudio cualitativo.
Diabet Med 2019;36:761–770 58.
Greenwood DA, Howell F, Scher L, et al. Un marco para
optimizar el cuidado y la educación en diabetes y
cardiometabólicos facilitados por la tecnología: el papel
del especialista en cuidado y educación en diabetes.
Diabetes Educ 2020;46:315–322 59. Isaacs D, Cox C,
Schwab K, et al. Integración de tecnología: el papel del
especialista en educación y cuidado de la diabetes en la
práctica. Diabetes Educ 2020;46:323–334 60. Centro
para la Innovación en Políticas y Leyes de Salud.
Reconsideración de los costos compartidos para la
educación para el autocontrol de la diabetes:
recomendaciones para la reforma de políticas. Consultado
el 25 de octubre de 2020. Disponible en https://
www.chlpi.org/health_library/ reconsidering-cost-sharing-
diabetes-self-management education-recommendations-
policy-reform/ 61. Turner RM, Ma Q, Lorig K, Greenberg
J, DeVries AR. Evaluación de un programa de autocontrol
de la diabetes: análisis de reclamos sobre enfermedades
comórbidas, utilización de la atención médica y costo. J
Med Internet Res 2018;20:e207 62. Centros de Servicios
de Medicare y Medicaid.
Preguntas frecuentes (FAQ) de COVID-19 sobre la
facturación de pago por servicio (FFS) de Medicare.
Consultado el 25 de octubre de 2020. Disponible en https://www
metabólico en personas con diabetes tipo 2: un estudio sistemático
.cms.gov/files/document/03092020-covid-19- faqs-508.pdf
63. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al.
Manejo de la hiperglucemia en las pruebas de diabetes
tipo 2, 2018. Un informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
Diabetes Care 2018;41:2669–2701 64.
Briggs Early K, Stanley K. Posición de la Academia de
Nutrición y Dietética: el papel de la terapia de nutrición
médica y los nutricionistas dietistas registrados en la
prevención y el tratamiento de la prediabetes y la diabetes
tipo 2. J Acad Nutr Diet 2018;118:343–353 65. Franz MJ,
MacLeod J, Evert A, et al. Guía práctica de nutrición de
la Academia de Nutrición y Dietética para la diabetes tipo
1 y tipo 2 en adultos: revisión sistemática de la evidencia
de la eficacia de la terapia nutricional médica y
recomendaciones para la integración en el proceso de
atención nutricional. J Acad Nutr Diet 2017;117:1659–
1679 66. MacLeod J, Franz MJ, Handu D, et al. Guía
práctica de nutrición de la Academia de Nutrición y
Dietética para diabetes tipo 1 y tipo 2 en adultos:
revisiones y recomendaciones de evidencia de
intervención nutricional. J Acad Nutr Diet 2017;117: 1637–
1658 66a. Grotz VL, Pi-Sunyer X, Porte D, Roberts A,
Richard Trout J. Un ensayo clínico aleatorio de 12
semanas que investiga el potencial de la sucralosa para
afectar la homeostasis de la glucosa. Regul Toxicol
Pharmacol 2017;88:22–33 67. Schwingshackl L, Chaimani
A, Hoffmann G, Schwedhelm C,BoeingH. Un metanálisis
en red sobre la eficacia comparativa de diferentes
enfoques dietéticos sobre el control glucémico en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Eur J Epidemiol
2018;33:157–170 68. Schwingshackl L, Schwedhelm C,
Hoffmann G, et al. Grupos de alimentos y riesgo de
mortalidad por todas las causas: una revisión sistemática
y metanálisis de estudios prospectivos. Am J Clin Nutr
2017;105:1462–1473 69. Benson G, Hayes J. Una
actualización sobre los patrones de alimentación
mediterráneos, vegetarianos y DASH en personas con
diabetes tipo 2. Diabetes Spectr 2020;33:125–132 70.
Esposito K, Maiorino MI, Ciotola M, et al.
Efectos de una dieta de estilo mediterráneo sobre la
necesidad de terapia con medicamentos
antihiperglucémicos en pacientes con diabetes tipo 2
recién diagnosticada: un ensayo aleatorizado. Ann Intern
Med 2009;151:306–314 71. de Carvalho GB, Dias-
Vasconcelos NL, Santos RKF, Brandão-Lima PN, da Silva DG, Pires LV.
Efecto de diferentes patrones dietéticos sobre el control
glucémico en personas con diabetes mellitus tipo 2: una
revisión sistemática. Crit Rev Food Sci Nutr 2020;60:1999–
2010 72. Papamichou D, Panagiotakos DB, Itsiopoulos
C. Patrones dietéticos y manejo de la diabetes tipo 2:
una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados.
Nutr Metab Enfermedad cardiovascular
2019;29:531–543
73. Sainsbury E, Kizirian NV, Partridge SR, Gill T,
Colagiuri S, Gibson AA. Efecto de la restricción de
carbohidratos en la dieta sobre el control glucémico en
adultos con diabetes: revisión sistemática y
metanálisis.Diabetes Res Clin Pract 2018;139:239–252
74. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Kuijpers T, Pijl H.
Effects of low -carbohidratos- en comparación con las
intervenciones de dieta baja en grasas sobre el control
Machine Translated by Google
S68 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud
revisión que incluye evaluaciones GRADE. Am J Clin Nutr
2018;108:300–331 75. Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen
HK, Astrup A. Revisión sistemática y metanálisis de la
restricción dietética de carbohidratos en pacientes con
diabetes tipo 2. BMJ Open Diabetes Res Care 2017;5:e000354
76. Rinaldi S, Campbell EE, Fournier J, O'Connor C, Madill J.
Una revisión exhaustiva de la literatura que respalda las
recomendaciones de la Asociación Canadiense de Diabetes
para el uso de un Dieta para el control de la diabetes tipo 2.
Can J Diabetes 2016;40:471–477 77. Pawlak R. Las dietas
vegetarianas en la prevención y el control de la diabetes y sus
complicaciones. Diabetes Spectr 2017;30:82–88 78.
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los
medicamentos: la FDA revisa las etiquetas de los inhibidores
de SGLT2 para la diabetes para incluir advertencias sobre el
exceso de ácido en la sangre y las infecciones graves del
tracto urinario. Consultado el 25 de octubre de 2020.
Disponible en https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/
ucm475463.htm 79. Blau JE, Tella SH, Taylor SI, Rother KI.
Ke toacidosis asociada con el tratamiento del inhibidor SGLT2
ment: análisis de datos FAERS. Diabetes Metab Res Rev
2017;33 80. Bowen ME, Cavanaugh KL, Wolff K, et al. El
ensayo controlado aleatorizado del estudio de educación
nutricional en diabetes: un estudio de eficacia comparativa de
los enfoques de la nutrición en la educación para el autocontrol
de la diabetes. Patient Educ Couns 2016;99:1368–1376 81.
Mudaliar U, Zabetian A, Goodman M, et al.
Cambios en los factores de riesgo cardiometabólico
observados en los programas de prevención de la diabetes
en los EE. UU.: una revisión sistemática y un metanálisis.
PLoSMed 2016;13:e1002095 82. Balk EM, Earley A, Raman
G, Avendano EA, Pittas AG, Remington PL. Programas
combinados de promoción de la dieta y la actividad física para
prevenir la diabetes tipo 2 entre las personas con mayor
riesgo: una revisión sistemática para el Grupo de trabajo de
servicios preventivos comunitarios. Ann Intern Med 2015;
163:437–451
83. Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL, et al.
Efecto de la pérdida de peso con intervención en el estilo de
vida sobre el riesgo de diabetes. Diabetes Care 2006;29:2102–
2107 84. Garvey WT, Ryan DH, Bohannon NJV, et al.
Terapia de pérdida de peso en la diabetes tipo 2: efectos de
la liberación prolongada de fentermina y topiramato.
Diabetes Care 2014;37:3309–3316 85.
Kahan S, Fujioka K. Farmacoterapia contra la obesidad en
pacientes con diabetes tipo 2. Diabetes Spectr 2017;30:250–
257 86. Jeon CY, Lokken RP, Hu FB, van Dam RM.
Actividad física de intensidad moderada y riesgo de diabetes
tipo 2: una revisión sistemática. Diabetes Care 2007;30:744–
752 87. Duncan GE, PerriMG, Theriaque DW, Hutson AD,
Eckel RH, Stacpoole PW. El entrenamiento físico, sin pérdida
de peso, aumenta la sensibilidad a la insulina y la actividad de
la lipasa plasmática posterior a la heparina en adultos
previamente sedentarios. Diabetes Care 2003;26: 557–562
88. Franz MJ, Boucher JL, Rutten-Ramos S, VanWormer JJ.
Resultados de la intervención de pérdida de peso en el estilo
de vida en adultos con sobrepeso y obesos con diabetes tipo
2: una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos
clínicos aleatorios. Dieta J Acad Nutr 2015;115:1447–1463
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
89. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Control de peso
dirigido por atención primaria para la remisión de la diabetes
tipo 2 (DiRECT): un ensayo aleatorizado por grupos de
etiqueta abierta. Lancet 2018;391:541–551 90. Wing RR,
Lang W, Wadden TA, et al.; Grupo de Investigación Look
AHEAD. Beneficios de la pérdida de peso modesta en la
mejora de los factores de riesgo cardiovascular en personas
con sobrepeso y obesas con diabetes tipo 2. Cuidado de la
diabetes 2011;34: 1481–1486
¨ ¨
91. Sjostr om L, Peltonen M, Jacobson P, et al.
Asociación de cirugía bariátrica con remisión a largo plazo de
la diabetes tipo 2 y con complicaciones microvasculares y
macrovasculares. JAMA 2014;311:2297–2304 92. Cefalu WT,
Leiter LA, de Bruin TWA, Gause Nilsson I, Sugg J, Parikh SJ.
Efectos de la dapagliflozina sobre la glucemia y los factores
de riesgo cardiovascular en pacientes de alto riesgo con
diabetes tipo 2: un estudio de 24 semanas, multicéntrico,
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo con una
extensión de 28 semanas. Diabetes Care 2015;38:1218–1227
93. Prinz N, Schwandt A, Becker M, et al. Trayectorias del
índice de masa corporal desde la niñez hasta la adultez
temprana entre pacientes con diabetes tipo 1 con un enfoque
de modelado longitudinal basado en grupos basado en el
Registro DPV. J Pediatr 2018;201:78–85.e4 94. Lipman TH,
Levitt Katz LE, Ratcliffe SJ, et al.
Incidencia creciente de diabetes tipo 1 en jóvenes: veinte
años del Registro de Diabetes Pediátrica de Filadelfia.
Diabetes Care 2013;36:1597– 1603 95. Sumithran P,
Prendergast LA, Delbridge E, et al. Persistencia a largo plazo
de las adaptaciones hormonales para la pérdida de peso. N
Engl J Med 2011;365: 1597–1604 96. Hamdy O, Mottalib A,
Morsi A, et al. Efecto a largo plazo de la intervención intensiva
en el estilo de vida sobre los factores de riesgo cardiovascular
en pacientes con diabetes en la práctica clínica real: un
estudio longitudinal de 5 años. BMJ Open Diabetes Res Care
2017;5:e000259 97. Mottalib A, Salsberg V, Mohd-Yusof BN,
et al. Efectos de la terapia nutricional sobre la HbA1c y los
factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares en
pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2.
Nutr J 2018;17:42 98.
´
Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al.; Investigadores del
Estudio PREDIMED. Prevención primaria de enfermedades
cardiovasculares con dieta mediterránea suplementada con
aceite de oliva virgen extra o frutos secos. N Engl J Med
2018;378:e34 99. Saslow LR, Daubenmier JJ, Moskowitz JT,
et al. Resultados de doce meses de un ensayo aleatorizado
de una dieta moderada en carbohidratos versus una dieta
muy baja en carbohidratos en adultos con sobrepeso con
diabetes mellitus tipo 2 o prediabetes.
Nutr Diabetes 2017;7:304 100.
Yancy WS Jr, Crowley MJ, Dar MS, et al.
Comparación de visitas médicas grupales combinadas con
control intensivo de peso versus visitas médicas grupales
solas para la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2: un
ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad. JAMA Intern
Med 2019;180: 70–79 101. Emadian A, Andrews RC, England
CY, Wallace V, Thompson JL. El efecto de los macronutrientes
en el control glucémico: una revisión sistemática de ensayos
controlados aleatorios dietéticos en adultos con sobrepeso y
obesos con diabetes tipo 2 en los que no hubo diferencias en
pérdida de peso entre los grupos de tratamiento. Br J Nutr
2015;114:1656–1666 102. Gardner CD, Trepanowski JF, Del
Gobbo LC, et al. Efecto de la dieta baja en grasas versus baja
en carbohidratos en la pérdida de peso de 12 meses en
adultos con sobrepeso y la asociación con el patrón de
genotipo o la secreción de insulina: el ensayo clínico
aleatorizado DIETFITS. JAMA 2018;319:667–679 103. Korsmo-
Haugen HK, Brurberg KG, Mann J, Aas AM. Cantidad de
carbohidratos en el manejo dietético de la diabetes tipo 2: una
revisión sistemática y un metanálisis. Diabetes Obes Metab
2019;21:15–27 104. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al.
Comparación de dietas para bajar de peso con diferentes
composiciones de grasas, proteínas y carbohidratos. N Engl
J Med 2009;360:859–873 105. de Souza RJ, Bray GA, Carey
VJ, et al. Efectos de 4 dietas para bajar de peso que difieren
en grasas, proteínas y carbohidratos sobre la masa grasa, la
masa magra, el tejido adiposo visceral y la grasa hepática:
resultados del ensayo POUNDS LOST. Am J Clin Nutr
2012;95:614– 625 106. Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K,
et al.
Comparación de la pérdida de peso entre los programas de
dieta nombrados en adultos obesos y con sobrepeso: un
metanálisis. JAMA 2014;312:923–933 107. Fox CS, Golden
SH, Anderson C, et al.; Comité de Diabetes de la Asociación
Estadounidense del Corazón del Consejo sobre Estilo de Vida
y Salud Cardiometabólica; Consejo de Cardiología Clínica,
Consejo de Enfermería Cardiovascular y Accidentes
Cerebrovasculares, Consejo de Cirugía Cardiovascular y
Anestesia, Consejo de Calidad de la Atención e Investigación
de Resultados; Asociación Americana de Diabetes.
Actualización sobre la prevención de enfermedades
cardiovasculares en adultos con diabetes mellitus tipo 2 a la
luz de la evidencia reciente: una declaración científica de la
American Heart Association y la Amer
Asociación Mexicana de Diabetes. Cuidado de la Diabetes
2015; 38: 1777–1803
108. Grupo de estudio DAFNE. Capacitación en el manejo
flexible e intensivo de la insulina para permitir la libertad
dietética en personas con diabetes tipo 1: ensayo controlado
aleatorio de ajuste de dosis para una alimentación normal
(DAFNE). BMJ 2002;325:746 109. Delahanty LM, Nathan DM,
Lachin JM, et al.; Ensayo de Control y Complicaciones de la
Diabetes/ Epidemiología de las Intervenciones y Complicaciones
de la Diabetes. Asociación de la dieta con la hemoglobina
glicosilada durante el tratamiento intensivo de la diabetes tipo
1 en el Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes.
Am J Clin Nutr 2009;89:518–524 110. Zafar MI, Mills KE,
Zheng J, et al. Dietas de bajo índice glucémico como
intervención para la diabetes: una revisión sistemática y un
metanálisis.
Am J Clin Nutr 2019;110:891–902 111.
Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, et al.
Macronutrientes, grupos de alimentos y patrones de
alimentación en el control de la diabetes: una revisión
sistemática de la literatura, 2010. Diabetes Care 2012;35:434–
445
´
112. Vega-López S, Venn BJ, Slavin JL. Relevancia del índice
glucémico y la carga glucémica para el peso corporal, la
diabetes y las enfermedades cardiovasculares.
Nutrientes 2018;10:E1361 113.
Thomas D, Elliott EJ. Dietas de bajo índice glucémico, o baja
carga glucémica, para la diabetes mellitus.
Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD006296 114. Meng
Y, Bai H, Wang S, Li Z, Wang Q, Chen L.
Eficacia de la dieta baja en carbohidratos para el manejo de
la diabetes mellitus tipo 2: un estudio sistemático
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
revisión y metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
Diabetes Res Clin Pract 2017;131: 124–131 115. Kirkpatrick
CF, Bolick JP, Kris-Etherton PM, et al. Revisión de la
evidencia actual y las recomendaciones clínicas sobre los
efectos de las dietas bajas en carbohidratos y muy bajas
en carbohidratos (incluidas las cetogénicas) para el control
del peso corporal y otros factores de riesgo cardiometabólico:
una declaración científica de la Tarea de Nutrición y Estilo
de Vida de la Asociación Nacional de Lípidos Fuerza. J Clin
Lipidol 2019;13:689–711.e1 116. Tay J, Luscombe-Marsh
ND, Thompson CH, et al. Comparación de dietas bajas y
altas en carbohidratos para el control de la diabetes tipo 2:
un ensayo aleatorio. Am J Clin Nutr 2015;102:780–790 117.
Turton JL, Raab R, Rooney KB. Dietas bajas en
carbohidratos para la diabetes mellitus tipo 1: una revisión
sistemática. PLoS One 2018;13:e0194987 118. Departamento
de Agricultura de EE. UU. y
Departamento de Salud y Servicios Humanos. Pautas
dietéticas para estadounidenses 2015-2020, octava edición,
2015. Acceso el 25 de octubre de 2020. Disponible en
https://health.gov/dietaryguidelines/ 2015/guidelines/ 119.
He M, van Dam RM, Rimm E, Hu FB , QiL.
Ingesta de cereales integrales, fibra de cereal, salvado y
germen y los riesgos de mortalidad por todas las causas y
enfermedad cardiovascular específica entre mujeres con
diabetes mellitus tipo 2. Circulación 2010;121: 2162–2168
120. Burger KNJ, Beulens JWJ, van der Schouw YT, et al.
Fibra dietética, calidad y cantidad de carbohidratos y riesgo
de mortalidad de personas con diabetes mellitus. PLoS One
2012;7:e43127 121. Partula V, Deschasaux M, Druesne-
Pecollo
´
N, et al.; El Consorcio Milieu Interieur. Asociaciones entre
el consumo de fibras dietéticas y el riesgo de enfermedades
cardiovasculares, cánceres, diabetes tipo 2 y mortalidad en
la cohorte prospectiva de NutriNet-Sante. Am J Clin Nutr
´
2020;112: 195–207 122. Reynolds A, Mann J, Cummings
J, Winter N, Mete E, Te Morenga L. Calidad de carbohidratos
y salud humana: una serie de revisiones sistemáticas y
metanálisis. Lancet 2019;393:434–445 123. Nansel TR,
Lipsky LM, Liu A. Una mayor calidad de la dieta se asocia
con un control glucémico más óptimo en un estudio
longitudinal de jóvenes con diabetes tipo 1. Am J Clin Nutr
2016;104: 81–87 124. Katz ML, Mehta S, Nansel T, Quinn
H, Lipsky LM, Laffel LMB. Asociaciones de ingesta de
nutrientes con control glucémico en jóvenes con diabetes
tipo 1: diferencias por régimen de insulina. Diabetes Technol
Ther 2014;16:512–518 125. Rossi MCE, Nicolucci A, Di
Bartolo P, et al.
Diario interactivo de diabetes: un nuevo sistema de
telemedicina que permite una dieta flexible y una terapia
con insulina mientras mejora la calidad de vida: un estudio
aleatorizado, internacional, multicéntrico y de etiqueta abierta.
Diabetes Care 2010, 33: 109–115 126.
Laurenzi A, Bolla AM, Panigoni G, et al.
Efectos del conteo de carbohidratos en el control de la
glucosa y la calidad de vida durante 24 semanas en
pacientes adultos con diabetes tipo 1 en infusión subcutánea
continua de insulina: un ensayo clínico prospectivo
aleatorizado (GIOCAR). Diabetes Care 2011;34:823–827
127. Samann A, Muhlhauser I, Bender R, Kloos Ch, Muller
¨ ¨
UA. Control glucémico eentrenamiento
hipoglucemia severa
en flexible,
después del
¨
Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud S69
terapia intensiva de insulina para permitir la libertad
dietética en personas con diabetes tipo 1: un estudio de
implementación prospectivo. Diabetologia 2005;48: 1965–
1970 128. Bell KJ, Barclay AW, Petocz P, Colagiuri S,
Brand-Miller JC. Eficacia del conteo de carbohidratos en la
diabetes tipo 1: una revisión sistemática y un metanálisis.
Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2:133–140 129. Bell KJ,
Toschi E, Steil GM, Wolpert HA.
Dosificación optimizada de insulina a la hora de comer para
grasas y proteínas en la diabetes tipo 1: aplicación de un
enfoque basado en un modelo para derivar dosis de insulina
para el control de la diabetes de ciclo abierto. Cuidado de
la Diabetes 2016; 39:1631–1634 130. Campbell MD, Walker
M, King D, et al.
El conteo de carbohidratos a la hora de la comida seguido
de una pequeña inyección secundaria en bolo posprandial
a las 3 horas previene la hiperglucemia tardía, sin
hipoglucemia, después de una comida rica en carbohidratos
y grasas en la diabetes tipo 1. Cuidado de la Diabetes 2016;
39:e141–e142 131. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al.
Enfermedad renal diabética: un informe de una conferencia
de consenso de la ADA. Diabetes Care 2014;37: 2864–
2883 132. Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevención
y manejo de la diabetes tipo 2: componentes dietéticos y
estrategias nutricionales.
Lancet 2014;383:1999–2007 133.
Pan Y, Guo LL, Jin HM. Dieta baja en proteínas para la
nefropatía diabética: un metanálisis de ensayos controlados
aleatorios. Am J Clin Nutr 2008;88: 660–666 134. Robertson
L, Waugh N, Robertson A. Restricción de proteínas para la
enfermedad renal diabética. Co chrane Database Syst Rev
2007;4:CD002181 135. Layman DK, Clifton P, Gannon MC,
Krauss RM, Nuttall FQ. Proteína en una salud óptima:
enfermedades cardíacas y diabetes tipo 2. Am J Clin Nutr
2008; 87:1571S–1575S 136. Ros E. Ácidos grasos cis-
monoinsaturados dietéticos y control metabólico en la
diabetes tipo 2.
Am J Clin Nutr 2003;78(Suppl.):617S–625S 137.
Forouhi NG, Imamura F, Sharp SJ, et al.
Asociación de ácidos grasos poliinsaturados n-3 y n-6 de
fosfolípidos plasmáticos con diabetes tipo 2: el estudio de
cohorte de casos EPIC-InterAct. PLoS Med 2016;13:e1002094
138. Wang DD, Li Y, Chiuve SE, et al. Asociación de grasas
dietéticas específicas con mortalidad total y por causas
específicas. JAMA Intern Med 2016;176: 1134–1145 139.
Brehm BJ, Lattin BL, Summer SS, et al. Comparación de
un año de una dieta alta en grasas monoinsaturadas con
una dieta alta en carbohidratos en la diabetes tipo 2.
Diabetes Care 2009;32:215–220 140. Shai I, Schwarzfuchs
D, Henkin Y, et al.; Grupo de ensayo controlado aleatorio
de intervención dietética (DIRECT). Pérdida de peso con
una dieta baja en carbohidratos, mediterránea o baja en
grasas.
N Engl J Med 2008;359:229–241 141.
Brunerova L, Smejkalova V, Potockova J, Andel M. Una
comparación de la influencia de una dieta alta en grasas
enriquecida en ácidos grasos monoinsaturados y una dieta
convencional en la pérdida de peso y parámetros
metabólicos en pacientes obesos no diabéticos y diabéticos
tipo 2. Diabet Med 2007;24: 533–540 142. Bloomfield HE,
Koeller E, Greer N, MacDonald R, Kane R, Wilt TJ. Efectos
sobre los resultados de salud de una Dieta Mediterránea sin
Restricción en la ingesta de grasas: una revisión sistemática
y un metanálisis. Ann Intern Med 2016;165: 491–500
143. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al.; Asociación
Americana del Corazón. Grasas dietéticas y enfermedades
cardiovasculares: un aviso presidencial de la American
Heart Association. Circulación
2017;136:e1–e23
144. Jacobson TA, Maki KC, Orringer CE, et al.; Panel de
expertos de NLA. Recomendaciones de la Asociación
Nacional de Lípidos para el manejo de la dislipidemia
centrado en el paciente: parte 2. J Clin Lipidol 2015;9: S1–
S122.e1
145. Holman RR, Paul S, Farmer A, Tucker L, Stratton IM,
Neil HA; Atorvastatina en Factorial con Omega-3 EE90 Risk
Reduction in Diabetes Study Group. Atorvastatina en
Factorial con Omega-3 EE90 Reducción del Riesgo en la
Diabetes (AFORRD): un ensayo controlado aleatorizado.
Diabetología 2009;52:50–59 146. Bosch J, Gerstein HC,
Dagenais GR, et al.; Investigadores del ensayo ORIGIN.
Ácidos grasos n-3 y resultados cardiovasculares en
pacientes con disglucemia. N Engl J Med 2012;367:309–
318 147. Brown TJ, Brainard J, Song F, Wang X, Abdelhamid
A, Hooper L; Grupo PUFAH.
Omega-3, omega-6 y grasas poliinsaturadas dietéticas
totales para la prevención y el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2: revisión sistemática y metanálisis de ensayos
controlados aleatorios. BMJ 2019;366:l4697 148. Grupo
Colaborativo de Estudio ASCEND; Bowman L, Mafham M,
Wallendszus K, et al.
Efectos de los suplementos de ácidos grasos n-3 en la
diabetes mellitus. N Engl J Med 2018;379:1540–1550 149.
Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al.; Investigadores de
REDUCE-IT. Reducción del riesgo cardiovascular con etilo
de icosapento para la hipertrigliceridemia. N Engl J Med
2019;380:11–22 150. Thomas MC, Moran J, Forsblom C, et
al.; Grupo de estudio de Finn Diane. La asociación entre la
ingesta de sodio en la dieta, la ESRD y la mortalidad por
todas las causas en pacientes con diabetes tipo 1. Diabetes
Care 2011;34:861–866 151. Ekinci EI, Clarke S, ThomasMC,
et al. Ingesta de sal en la dieta y mortalidad en pacientes
con diabetes tipo 2. Diabetes Care 2011;34:703–709 152.
Lennon SL, DellaValle DM, Rodder SG, et al.
2015 Guía de práctica de nutrición basada en evidencia de
la biblioteca de análisis de evidencia para el manejo de la
hipertensión en adultos. Dieta J Acad Nutr 2017; 117:1445–
1458.e17 153. Maillot M, Drewnowski A. Un conflicto entre
las dietas nutricionalmente adecuadas y el cumplimiento de
las pautas dietéticas de sodio de 2010. Am J Prev Med
2012;42:174–179 154. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg
RB, et al.; Grupo de Investigación del Programa de
Prevención de la Diabetes.
Uso a largo plazo de metformina y deficiencia de vitamina
B12 en el Estudio de resultados del programa de prevención
de la diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1754–
1761 155. Allen RW, Schwartzman E, Baker WL, Coleman
CI, Phung OJ. Uso de canela en la diabetes tipo 2: una
revisión sistemática actualizada y un metanálisis. Ann Fam
Med 2013;11:452– 459
156. Mitri J, Pittas AG. Vitamina D y diabetes.
Endocrinol Metab Clin North Am 2014;43:205– 232 157.
Mozaffarian D. Prioridades dietéticas y políticas para
enfermedades cardiovasculares, diabetes y obesidad:
Machine Translated by Google
S70 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud
una revisión completa. Circulation 2016;133: 187–225
158. Biblioteca Nacional de Agricultura, Departamento de
Agricultura de EE. UU. Recursos de edulcorantes nutritivos
y no nutritivos. Consultado el 20 de septiembre de 2020.
Disponible en https://www.nal.usda.gov/fnic/nutritive-and-
nonnutritive-sweetener-resources 159. Arnett DK,
Blumenthal RS, Albert MA, et al.
Guía de la ACC/AHA de 2019 sobre la prevención
primaria de las enfermedades cardiovasculares: un informe
del Grupo de trabajo sobre la práctica clínica del American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force ensayos clínicos controlados.
líneas. Circulación 2019;140:e596–e646 160.
Johnson RK, Lichtenstein AH, Anderson CAM,et al.;
Comité de Nutrición de la Asociación Estadounidense del
Corazón del Consejo sobre Estilo de Vida y Salud
Cardiometabólica; Consejo de Enfermería Cardiovascular
y de Accidentes Cerebrovasculares; Consejo de
Cardiología Clínica; Consejo de Calidad de la Atención e
Investigación de Resultados; Consejo de Ictus. Bebidas
endulzadas bajas en calorías y salud cardiometabólica:
un aviso científico de la American Heart Association.
Circulation 2018;138:e126–e140 161.
Miller PE, Perez V. Endulzantes bajos en calorías y peso
corporal y composición: un metanálisis de ensayos
controlados aleatorios y estudios de cohortes prospectivos.
Am J Clin Nutr 2014; 100:765–777 162. Rogers PJ,
Hogenkamp PS, de Graaf C, et al.
¿Afecta el consumo de edulcorantes de bajo valor
energético a la ingesta de energía y al peso corporal? Una
revisión sistemática, que incluye metanálisis, de la
evidencia de estudios en humanos y animales. Int J Obes
2016; 40:381–394 163. Azad MB, Abou-Setta AM,
Chauhan BF, et al. Los edulcorantes no nutritivos y la
salud cardiometabólica: una revisión sistemática y un
metanálisis de ensayos controlados aleatorios y estudios
de cohortes prospectivos. CMAJ 2017;189: E929–E939
163a. Mattes RD, Popkin BM. Consumo de edulcorantes
no nutritivos en humanos: efectos sobre el apetito y la
ingesta de alimentos y sus mecanismos putativos. Am J
Clin Nutr 2009;89:1–14 164. Hirahatake KM, Jacobs DR,
Shikany JM, et al. Ingesta acumulada de bebidas
endulzadas artificialmente y azucaradas y riesgo de
diabetes tipo 2 incidente en adultos jóvenes: el estudio de
desarrollo de riesgo de arteria coronaria en adultos
jóvenes (CARDIA). Soy J Clin Nutr 2019; 110:733–741
165. Lofvenborg JE, Andersson T, Carlsson PO, et al.
Ingesta de bebidas azucaradas y riesgo de diabetes
autoinmune latente en adultos (LADA) y diabetes tipo 2.
Eur J Endocrinol 2016;175:605– 614 166. Daher MI, Matta
¨
JM, Abdel Nour AM. Edulcorantes no nutritivos y diabetes
tipo 2: ¿debemos tocar el timbre? Diabetes Res Clin
Práctica 2019; 155:107786 167. Comité Asesor de Pautas
de Actividad Física de 2018. Informe científico del Comité
Asesor de Pautas de Actividad Física de 2018. Washington,
DC, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.
UU., 2018 168. Bazargan-Hejazi S, Arroyo JS, Hsia S,
Brojeni NR, Pan D. Una comparación racial de las
diferencias entre la actividad física autoinformada y medida
objetivamente entre los adultos con diabetes. Etn Dis
2017;27:403– 410
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
169. Sluizen D, Buijsse B, Muckelbauer R, et al.
Actividad física y mortalidad en personas con diabetes
mellitus: estudio prospectivo y metanálisis. Arch Intern
Med 2012;172:1285– 1295 170. Tikkanen-Dolenc H,
Waden J, Forsblom C, et al.; Grupo de estudio de Finn
´
Diane. La actividad física reduce el riesgo de mortalidad
prematura en pacientes con diabetes tipo 1 con y sin
enfermedad renal. Diabetes Care 2017;40:1727–1732
171. Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ.
Efectos del ejercicio sobre el control glucémico y la masa
´
corporal en la diabetes mellitus tipo 2: un metanálisis de
JAMA 2001;286:1218–1227 172.
Peters AL, Laffel L (Eds.). American Diabetes Association/
JDRF Type 1 Diabetes Sourcebook.
Alexandria, VA, Asociación Estadounidense de Diabetes,
2013 173. Ostman C, Jewiss D, King N, Smart NA.
Resultados clínicos del entrenamiento físico en la diabetes
tipo 1: una revisión sistemática y un metanálisis.
Diabetes Res Clin Pract 2018;139:380–391 174.
´
Boule NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA, Sigal RJ.
Metanálisis del efecto del entrenamiento con ejercicios
estructurados sobre la aptitud cardiorrespiratoria en la
diabetes mellitus tipo 2. Diabetologia 2003;46: 1071–1081
175. Pandey A, Patel KV, Bahnson JL, et al.; Grupo de
Investigación Look AHEAD. Asociación de la intervención
intensiva en el estilo de vida, el estado físico y el índice de
masa corporal con el riesgo de insuficiencia cardíaca en
adultos con sobrepeso u obesos con diabetes mellitus tipo
2: un análisis del ensayo Look AHEAD. Circulación
2020;141:1295–1306 176. Rejeski WJ, Ip EH, Bertoni AG,
et al.; Grupo de Investigación Look AHEAD. Cambio de
estilo de vida y movilidad en adultos obesos con diabetes
tipo 2. N Engl J Med 2012;366:1209–1217 177. Colberg
SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al.
Actividad física/ejercicio y diabetes: una declaración de
posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Diabetes Care 2016;39:2065–2079 178.
Janssen I, Leblanc AG. Revisión sistemática de los
beneficios para la salud de la actividad física y el buen
estado físico en niños y jóvenes en edad escolar. Int J
Behav Nutr Phys Act 2010;7:40 179. Riddell MC, Gallen
IW, Smart CE, et al.
Manejo del ejercicio en la diabetes tipo 1: una declaración
de consenso. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:377–
390 180. Anderson BJ, Laffel LM, Domenger C, et al.
Factores asociados con la calidad de vida relacionada
con la salud específica de la diabetes en jóvenes con
diabetes tipo 1: el estudio Global TEENs. Diabetes Care
2017;40:1002–1009 181. Adolfsson P, Riddell MC, Taplin
CE, et al.
Pautas de consenso de práctica clínica de ISPAD 2018:
ejercicio en niños y adolescentes con diabetes. Pediatr
Diabetes 2018;19(Suppl. 27):205–226 182. Jelleyman C,
Yates T, O'Donovan G, et al.
Los efectos del entrenamiento interválico de alta intensidad
sobre la regulación de la glucosa y la resistencia a la
insulina: un metanálisis. Obes Rev 2015;16:942–961 183.
Little JP, Gillen JB, Percival ME, et al. El entrenamiento
interválico de alta intensidad y bajo volumen reduce la
hiperglucemia y aumenta la capacidad mitocondrial
muscular en pacientes con diabetes tipo 2. J Appl Physiol
(1985) 2011;111: 1554–1560
184. Bohn B, Herbst A, Pfeifer M, et al.; Iniciativa DPV.
Impacto de la actividad física en el control glucémico y la
prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en
adultos con diabetes tipo 1: un estudio transversal
multicéntrico de 18.028 pacientes.
Diabetes Care 2015;38:1536–1543 185.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
Pautas de actividad física para los estadounidenses, 2.ª
ed. Consultado el 25 de octubre de 2020. Disponible en
https://health.gov/sites/default/files/ 2019-09/
Physical_Activity_Guidelines_2nd_edition.pdf 186. Willey
KA, Singh MAF. Luchando contra la resistencia a la
insulina en personas mayores obesas con diabetes tipo 2:
suban los pesos pesados. Diabetes Care 2003;26:1580–
1588 187. Katzmarzyk PT, Church TS, Craig CL, Bouchard
C. Tiempo de estar sentado y mortalidad por todas las
causas, enfermedades cardiovasculares y cáncer.
Med Sci Sports Exerc 2009;41:998-1005 188.
Dempsey PC, Larsen RN, Sethi P, et al.
Beneficios para la diabetes tipo 2 de interrumpir la
sedestación prolongada con breves episodios de caminata
ligera o actividades de resistencia simples. Diabetes Care
2016;39:964–972 189. Wang Y, Lee DC, Brellenthin AG,
et al.
Correr en el tiempo libre reduce el riesgo de diabetes
tipo 2 incidente. Am J Med 2019;132: 1225–1232 190.
Schellenberg ES, Dryden DM, Vandermeer B, Ha C,
Korownyk C. Intervenciones de estilo de vida para
pacientes con y en riesgo de diabetes tipo 2: una revisión
sistemática y metanálisis. Ann Intern tern Med
2013;159:543–551 191. Pai LW, Li TC, Hwu YJ, Chang
SC, Chen LL, Chang PY. La efectividad de las actividades
físicas regulares en el tiempo libre sobre el control
glucémico a largo plazo en personas con diabetes tipo 2:
una revisión sistemática y metanálisis. Diabetes Res Clin
Pract 2016;113:77–85 192. Cui J, Yan JH, Yan LM, Pan
L, Le JJ, Guo YZ.
Efectos del yoga en adultos con diabetes mellitus tipo 2:
un metanálisis. J Diabetes Investig 2017;8:201–209 193.
Lee MS, Jun JH, Lim HJ, Lim HS. Una revisión sistemática
y metanálisis de tai chi para el tratamiento de la diabetes
tipo 2. Maturitas 2015;80:14–23 194. Rees JL, Johnson
ST, Boule NG. Ejercicio acuático para adultos con diabetes
tipo 2: un metanálisis. Acta Diabetol 2017;54:895–904
´
195. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al.; Colegio
Americano de Medicina Deportiva; Asociación Americana
de Diabetes. Ejercicio y diabetes tipo 2: el Colegio
Americano de Medicina Deportiva y la Asociación
Americana de Diabetes: resumen ejecutivo de la
declaración de posición conjunta. Diabetes Care
2010;33:2692–2696 196. Church TS, Blair SN, Cocreham
S, et al.
Efectos del entrenamiento aeróbico y de resistencia en
los niveles de hemoglobina A1c en pacientes con diabetes
tipo 2: un ensayo controlado aleatorio. JAMA
2010;304:2253–2262 197. Bax JJ, Young LH, Frye RL,
Bonow RO, Steinberg HO, Barrett EJ. Detección de
enfermedad arterial coronaria en pacientes con diabetes.
Diabetes Care 2007;30:2729–2736 198. Peters A, Laffel
L, Colberg SR, Riddell MC.
Actividad física: regulación del metabolismo de la glucosa,
estrategias de manejo clínico y control de peso. En
Asociación Americana de Diabetes/JDRF
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Libro de consulta sobre diabetes tipo 1. Alexandria, VA,
Asociación Estadounidense de Diabetes, 2013 199.
Colberg SR. Ejercicio y diabetes: una guía clínica para
prescribir actividad física. 1ra ed. Alexandria, VA,
American Diabetes Association, 2013 200. Lemaster JW,
ReiberGE, Smith DG, Heagerty PJ, Wallace C. La
actividad diaria con pesas no aumenta el riesgo de úlceras
del pie diabético. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1093–
1099 201. Smith AG, Russell J, Feldman EL, et al.
Intervención en el estilo de vida para la neuropatía
prediabética. Diabetes Care 2006;29:1294–1299 202.
Spallone V, Ziegler D, Freeman R, et al.; Panel de
consenso de Toronto sobre neuropatía diabética thy.
Neuropatía autonómica cardiovascular en la diabetes:
impacto clínico, evaluación, diagnóstico y manejo.
DiabetesMetab Res Rev 2011; 27:639–653 203. Pop-
Busui R, Evans GW, Gerstein HC, et al.; Grupo de Estudio
Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en
Diabetes. Efectos de la función autonómica cardíaca
sobre el riesgo de mortalidad en el ensayo Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD).
Diabetes Care 2010;33:1578–1584 204.
Suarez L, Barrett-Connor E. Interacción entre el
tabaquismo y la diabetes mellitus en la predicción de
muerte atribuida a enfermedades cardiovasculares. Am J
Epidemiol 1984;120:670– 675 205. Stanton CA, Keith DR,
Gaalema DE, et al.
Tendencias en el uso de tabaco entre adultos
estadounidenses con condiciones de salud crónicas:
Encuesta nacional sobre uso de drogas y salud
2005-2013. Anterior Med 2016; 92:160–168 206. Bae J.
Diferencias en los comportamientos de consumo de
cigarrillos por edad en el momento del diagnóstico de
diabetes desde la edad adulta joven hasta la edad adulta:
resultados del Estudio Longitudinal Nacional de Salud
Adolescente. J Prev Med Public Health 2013;46: 249–260
´ disease.html 223. Reid RD, Malcolm J, Wooding E, et al.
´ ´
207. Sliwi nska-Mosso n M, Milnerowicz H. El impacto del
tabaquismo en el desarrollo de la diabetes y sus
complicaciones. Diab Vasc Dis Res 2017;14:265–276
208. Kar D, Gillies C, Zaccardi F, et al. Relación de los
parámetros cardiometabólicos en no fumadores,
fumadores actuales y personas que dejan de fumar en
diabetes: una revisión sistemática y metanálisis.
Cardiovasc Diabetol 2016;15:158 209. Pan A, Wang Y,
Talaei M, Hu FB. Relación del tabaquismo con la
mortalidad total y los eventos cardiovasculares en
pacientes con diabetes mellitus: metaanálisis y revisión
sistemática. Circulación 2015;132:1795–1804 210.
JankowichM, Choudhary G, Taveira TH, Wu WC.
Prevalencia de diabetes específica por edad, raza y
género entre fumadores. Diabetes Res Clin Pract
2011;93:e101–e105 211. Akter S, Goto A, Mizoue T.
Fumar y el riesgo de diabetes tipo 2 en Japón: una
revisión sistemática y metanálisis. J Epidemiol 2017;27:
553–561 212. Liu X, Bragg F, Yang L, et al.; Grupo
Colaborativo del Biobanco Kadoorie de China. Fumar y
dejar de fumar en relación con el riesgo de diabetes en
hombres y mujeres chinos: un estudio prospectivo de 9
años de 0z5 millones de personas. Lancet Public Health
2018;3:e167–e176 213. YehH-C, Duncan BB,
SchmidtMI,Wang NY, Brancati FL. Tabaquismo, dejar de
fumar y riesgo
Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud S71
para la diabetes mellitus tipo 2: un estudio de cohorte.
Ann Intern Med 2010;152:10–17 214. Tonstad S,
Lawrence D. Vareniclina en fumadores con diabetes: un
análisis combinado de 15 estudios aleatorizados y
controlados con placebo de vareniclina. J Diabetes
Investig 2017;8:93–100 215. West R. Tabaquismo:
impacto en la salud, prevalencia, correlatos e
intervenciones. Psychol Health 2017;32:1018–1036 216.
RanneyL,Melvin C,Lux L,McClainE, Lohr KN.
Revisión sistemática: estrategias de intervención para
dejar de fumar para adultos y adultos en poblaciones
especiales. Ann Intern Med 2006;145:845–856 217. Tian
J, Venn A, Otahal P, Gall S. La asociación entre dejar de
fumar y el aumento de peso: una revisión sistemática y
metanálisis de estudios prospectivos de cohortes. Obes
Rev 2015;16:883–901 218. Clair C, Rigotti NA, Porneala
B, et al. Asociación de dejar de fumar y cambio de peso
con enfermedad cardiovascular entre adultos con y sin
diabetes. JAMA 2013;309:1014–1021 219. Voulgari C,
Katsilambros N, Tentolouris N.
Dejar de fumar predice la mejora de la microalbuminuria
en la diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticada: un
estudio prospectivo de 1 año.
Metabolism 2011;60:1456–1464 220.
Huerta TR, Walker DM, Mullen D, Johnson TJ, Ford EW.
Tendencias en la concientización sobre los cigarrillos
electrónicos y el daño percibido en los EE. UU. Am J Prev
Med 2017;52:339–346 221. Pericot-Valverde I, Gaalema
DE, Priest JS, Higgins ST. Conciencia del cigarrillo
electrónico, daño percibido y uso alguna vez entre adultos
estadounidenses.
Prev Med 2017;104:92–99 222.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Brote de lesión pulmonar asociado con el uso de cigarrillos
electrónicos o productos de vapeo. Consultado el 27 de
octubre de 2020. Disponible en https://www .cdc.gov/
tobacco/basic_information/e-cigarettes/grave-lung-
Ensayo prospectivo aleatorizado por conglomerados
para implementar el modelo de Ottawa para dejar de
2015;3:450–460 240. Gary TL, Safford MM, Gerzoff RB,
fumar en programas de educación diabética en Ontario, Canadá.
Diabetes Care 2018;41:406–412 224.
Anderson RJ, Grigsby AB, Freedland KE, et al. Ansiedad
y control glucémico deficiente: una revisión metaanalítica
de la literatura. Int J Psychiatry Med 2002;32:235–247
225. Delahanty LM, Grant RW, Wittenberg E, et al.
Asociación de la angustia emocional relacionada con la
diabetes con el tratamiento de la diabetes en pacientes
de atención primaria con diabetes tipo 2. Diabetes Med
2007; 24:48–54 226. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse
RE, Lustman PJ. La prevalencia de depresión comórbida
en adultos con diabetes: un metanálisis.
Diabetes Care 2001;24:1069–1078 227.
Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RIG, et al.; Grupo de
estudio DAWN2. Diabetes Attitudes, Wishes and Needs
second study (DAWN2): evaluación comparativa
internacional de los resultados psicosociales relacionados
con la diabetes para las personas con diabetes. Diabet
Med 2013;30:767–777 228. Ducat L, Philipson LH,
Anderson BJ. Las comorbilidades de salud mental de la
diabetes. JAMA 2014;312:691–692 229. Gonzalvo JD,
Hamm J, Eaves S, et al. Un enfoque práctico de la salud
mental para el educador en diabetes. Práctica AADE
2019;7:29–44
230. Robinson DJ, Coons M, Haensel H, Vallis M, Yale
JF; Comité de expertos de líneas de guía de práctica
clínica de Diabetes Canadá. Diabetes y salud mental.
Can J Diabetes 2018;42(Suplemento 1):S130– S141
231. Harkness E, Macdonald W, Valderas J, Coventry P,
Gask L, Bower P. Identificación de intervenciones
psicosociales que mejoran la salud física y mental en
pacientes con diabetes: revisión sistemática y metanálisis.
Diabetes Care 2010;33:926–930 232. Weissberg-Benchell
J, Shapiro JB. Una revisión de las intervenciones dirigidas
a facilitar la planificación exitosa de la transición y la
transferencia a la atención de adultos entre los jóvenes
con enfermedades crónicas. Pediatr Ann 2017;46:e182–
e187 233. O'Gurek DT, Henke C. Un enfoque práctico
para la detección de determinantes sociales de la salud.
Fam Pract Manag 2018;25:7–12 234.
Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, Mullan J. ¿Cuándo
es clínicamente significativo el sufrimiento de la diabetes?:
establecimiento de puntos de corte para la Escala de
sufrimiento de la diabetes. Diabetes Care 2012;35:259–
264 235. Fisher L, Glasgow RE, Strycker LA. La relación
entre la angustia de la diabetes y la depresión clínica con
el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2.
Diabetes Care 2010;33:1034–1036 236. Aikens JE.
Asociaciones prospectivas entre la angustia emocional y
los malos resultados en la diabetes tipo 2. Diabetes Care
2012;35:2472–2478 237. Fisher L, Skaff MM, Mullan JT,
et al. Depresión clínica versus angustia entre pacientes
con diabetes tipo 2: no solo una cuestión de semántica.
Diabetes Care 2007;30:542–548 238.
Friis AM, Johnson MH, Cutfield RG, Consedine NS. La
bondad importa: un ensayo controlado aleatorizado de
una intervención de autocompasión consciente mejora la
depresión, la angustia y la HbA1c entre los pacientes con
diabetes. Diabetes Care 2016;39:1963–1971 239. Snoek
FJ, Bremmer MA, Hermanns N.
Construcciones de depresión y angustia en la diabetes:
tiempo para una evaluación. Lancet Diabetes Endocrinol
et al.
Percepción de los problemas del vecindario, los
comportamientos de salud y los resultados de la diabetes
entre adultos con diabetes en atención administrada: el
estudio Traducir la investigación en acción para la diabetes (TRIAD).
Diabetes Care 2008;31:273–278 241.
Beverly EA, Hultgren BA, Brooks KM, Ritholz MD,
Abrahamson MJ, Weinger K. Comprender los desafíos
de los médicos al tratar las dificultades sociales y
emocionales de los pacientes con diabetes tipo 2: un
estudio cualitativo. Diabetes Care 2011;34:1086– 1088
242. Naicker K, Johnson JA, Skogen JC, et al. Diabetes
tipo 2 y síntomas comórbidos de depresión y ansiedad:
asociaciones longitudinales con riesgo de mortalidad.
Diabetes Care 2017;40:352–358 243. de Groot M, Golden
SH, Wagner J. Condiciones psicológicas en adultos con
diabetes. Am Psychol 2016;71:552–562 244. Smith KJ,
Beland M, Clyde M, et al. Asociación de la diabetes con
la ansiedad: una revisión sistemática y un metanálisis. J
´
Psychosom Res 2013; 74:89–99
245. Li C, Barker L, Ford ES, Zhang X, Strine TW, Mokdad
AH. Diabetes y ansiedad en adultos de EE. UU.: hallazgos
del Factor de riesgo conductual de 2006
Machine Translated by Google
S72 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud
Sistema de vigilancia. Diabet Med 2008;25:878– 881 246.
Cox DJ, Irvine A, Gonder-Frederick L, Nowacek G,
Butterfield J. Miedo a la hipoglucemia: cuantificación,
validación y utilización. Diabe tes Care 1987;10:617–621
247. Wild D, von Maltzahn R, Brohan E, Christensen T,
Clauson P, Gonder-Frederick L.
Una revisión crítica de la literatura sobre el miedo a la
hipoglucemia en la diabetes: implicaciones para el control
de la diabetes y la educación del paciente. Patient Educ
Couns 2007;68:10–15 248. Zambanini A, Newson RB,
Maisey M, Feher MD. Ansiedad relacionada con la
inyección en la diabetes tratada con insulina. Diabetes
Res Clin Pract 1999;46:239–246 249. Asociación
Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales, Quinta Edición. Arlington,
VA, Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2013 250.
Mitsonis C, Dimopoulos N, Psarra V. P01- 138
Implicaciones clínicas de la ansiedad en la diabetes: una
revisión crítica de la base de evidencia. Eur Psychiatry
2009;24:S526 251. Yeoh E, Choudhary P, Nwokolo M,
Ayis S, Amiel SA. Intervenciones que restablecen la
conciencia de la hipoglucemia en adultos con diabetes
tipo 1: una revisión sistemática y metanálisis. Diabetes
Care 2015;38:1592–1609 252. Cox DJ, Gonder-Frederick
L, Polonsky W, Schlundt D, Kovatchev B, ClarkeW.
Entrenamiento de conciencia de glucosa en sangre
(BGAT-2): beneficios a largo plazo.
Diabetes Care 2001;24:637–642 253.
Gonder-Frederick LA, Schmidt KM, Vajda KA, et al.
Propiedades psicométricas de la Encuesta de Miedo a la
Hipoglucemia-II para adultos con diabetes tipo 1. Diabetes
Care 2011;34:801–806 254. Cox DJ, Kovatchev B, Koev
D, et al. La capacitación en anticipación, concientización
y tratamiento de la hipoglucemia (HAATT, por sus siglas
en inglés) reduce la ocurrencia de hipoglucemia severa
entre adultos con diabetes mellitus tipo 1. Int J Behav
Med 2004;11:212–218 255. Lamounier RN, Geloneze B,
Leite SO, et al.; Grupo de estudio HAT Brasil. Incidencia
de hipoglucemia y conciencia entre pacientes diabéticos
tratados con insulina: el estudio HAT en Brasil. Diabetol
Metab Syndr 2018;10:83 256. Lustman PJ, Griffith LS,
Clouse RE. Depresión en adultos con diabetes. Resultados
del estudio de seguimiento de 5 años. Cuidado de la
diabetes 1988;11:605–612
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
257. de Groot M, Crick KA, Long M, Saha C, Shubrook
JH. Duración de por vida de los trastornos depresivos en
pacientes con diabetes tipo 2. Diabetes Care 2016;39:2174– Diabetes Care 2010;33:450–452 269.
2181 258. Rubin RR, Ma Y, Marrero DG, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
Síntomas elevados de depresión, uso de medicamentos
antidepresivos y riesgo de desarrollar diabetes durante el
programa de prevención de la diabetes. Diabe tes Care
2008;31:420–426 259. Clouse RE, Lustman PJ, Freedland
KE, Griffith LS, McGill JB, Carney RM. Depresión y
enfermedad coronaria en mujeres con diabetes.
Psychosom Med 2003;65:376–383 260. Katon WJ, Lin
EHB, Von Korff M, et al.
Atención colaborativa para pacientes con depresión y
enfermedades crónicas. N Engl J Med 2010;363: 2611–
2620 261. Katon WJ, Von Korff M, Lin EHB, et al. The
Pathways Study: un ensayo aleatorizado de atención
colaborativa en pacientes con diabetes y depresión.
Arch Gen Psychiatry 2004;61:1042–1049 262.
Atlantis E, Fahey P, Foster J. Atención colaborativa para
la depresión y la diabetes comórbidas: una revisión
sistemática y un metanálisis. BMJ Open 2014;4:e004706
263. Pinhas-Hamiel O, Hamiel U, Levy-Shraga Y.
Trastornos alimentarios en adolescentes con diabetes
tipo 1: desafíos en el diagnóstico y tratamiento.
World J Diabetes 2015;6:517–526 264.
´
Papelbaum M, Appolinario JC, Moreira RdeO, Ellinger
VCM, Kupfer R, Coutinho WF.
Prevalencia de trastornos alimentarios y comorbilidad
psiquiátrica en una muestra clínica de pacientes con
diabetes mellitus tipo 2. Rev Bras Psiquiatr 2005;27: 135–
138 265. Young-Hyman DL, Davis CL. Comportamiento
alimentario desordenado en individuos con diabetes:
importancia del contexto, evaluación y clasificación.
Diabetes Care 2010;33:683–689 266. Pinhas-Hamiel O,
Hamiel U, Greenfield Y, et al. Detección de la omisión
intencional de insulina para la pérdida de peso en niñas
con diabetes mellitus tipo 1.
Int J Eat Disord 2013;46:819–825 267.
Goebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL, Pearson K,
Anderson BJ, Weinger K. Restricción de insulina y
morbilidad y mortalidad asociadas en mujeres con
diabetes tipo 1. Cuidado de la diabetes 2008;31:415–419
268. Weinger K, Beverly EA. Barreras para alcanzar los
objetivos glucémicos: ¿quién omite la insulina y por qué?
Hudson JI, Hiripi E, Pope HG Jr, Kessler RC.
La prevalencia y los correlatos de los trastornos
alimentarios en la réplica de la Encuesta Nacional de Comorbilidad.
Biol Psychiatry 2007;61:348–358 270.
Martyn-Nemeth P, Quinn L, Hacker E, Park H, Kujath AS.
La angustia por la diabetes puede afectar negativamente
los estilos de alimentación de las mujeres con diabetes
tipo 1. Acta Diabetol 2014;51:683–686 271. Peterson CM,
Fischer S, Young-Hyman D.
Revisión temática: un modelo de riesgo integral para los
trastornos alimentarios en jóvenes con diabetes tipo 1.
J Pediatr Psychol 2015;40:385–390 272.
Banting R, Randle-Phillips C. Una revisión sistemática de
las intervenciones psicológicas para la comorbilidad de la
diabetes mellitus tipo 1 y los trastornos alimentarios.
Diabetes Manag (Londres) 2018;8:1–18 273.
Garber AJ. Nuevos agonistas del receptor de GLP-1 para
la diabetes. Expert Opin Investig Drugs 2012;21: 45–57
¨
274. Suvisaari J, Peral¨a J, Saarni SI, et al. Diabetes tipo
2 entre personas con esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos en una encuesta de población general. Eur
Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008;258:129–136 275.
Koro CE, Fedder DO, L'Italien GJ, et al.
Evaluación del efecto independiente de la olanzapina y la
risperidona sobre el riesgo de diabetes en pacientes con
esquizofrenia: estudio anidado de casos y controles
basado en la población. BMJ 2002;325:243 276.
Asociación Americana de Diabetes; Asociación Americana
de Psiquiatría; Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos; Asociación Norteamericana para
el Estudio de la Obesidad. Conferencia de desarrollo de
consenso sobre fármacos antipsicóticos y obesidad y
diabetes. Cuidado de la Diabetes 2004;27: 596–601
277. Aparejo Holt. Asociación entre el uso de
medicamentos antipsicóticos y la diabetes. Curr Diab Rep
2019;19:96–96 278. Kruse J, Schmitz N, Thefeld W;
Encuesta Nacional Alemana de Entrevistas y Exámenes
de Salud. Sobre la asociación entre la diabetes y los
trastornos mentales en una muestra comunitaria:
resultados de la Encuesta Nacional Alemana de Entrevista
y Examen de Salud. Cuidado de la diabetes 2003;26:
1841–1846
Machine Translated by Google

Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S73

6. Objetivos glucémicos: Estándares de Asociación Americana de Diabetes

Médico Cuidado Diabetesd2021 en

Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S73–S84 | https://doi.org/10.2337/dc21-S006

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional
de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos (https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC ), son
responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se
justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes
de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica
clínica de la ADA, consulte la Introducción a los estándares de atención ( https://doi.org/10.2337/dc21-
SINT) . Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

EVALUACIÓN DEL CONTROL GLUCÉMICO

El control glucémico se evalúa mediante la medición de A1C, el monitoreo continuo de glucosa (CGM)
y el autocontrol de glucosa en sangre (SMBG). A1C es la métrica utilizada hasta la fecha en ensayos
clínicos que demuestran los beneficios de un mejor control glucémico. La SMBG del paciente se puede
utilizar con el autocontrol y el ajuste de la medicación, especialmente en personas que toman insulina.
El CGM cumple una función importante en la evaluación de la eficacia y la seguridad del tratamiento
en muchos pacientes con diabetes tipo 1, incluida la prevención de la hipoglucemia, y en pacientes
seleccionados con diabetes tipo 2, como los que reciben regímenes intensivos de insulina y los que
reciben regímenes asociados con hipoglucemia

Evaluación glucémica

Recomendaciones
6.1 Evaluar el estado glucémico (A1C u otra medición glucémica) al menos dos veces al año en
pacientes que cumplen los objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucémico
estable). mi
6.2 Evaluar el estado glucémico al menos trimestralmente, y según sea necesario, en pacientes
cuya terapia haya cambiado recientemente y/o que no alcancen los objetivos glucémicos. mi

A1C refleja la glucemia promedio durante aproximadamente 3 meses. El rendimiento de la prueba es

generalmente excelente para los ensayos certificados por el Programa Nacional de Estandarización
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. 6.
de la Glicohemoglobina (NGSP) (consulte www.ngsp.org). La prueba es la herramienta principal para Objetivos glucémicos: estándares de atención médica
evaluar el control glucémico y tiene un fuerte valor predictivo para las complicaciones de la diabetes (1–3). en diabetesd2021. Cuidado de la Diabetes 2021;
Por lo tanto, las pruebas de A1C deben realizarse de forma rutinaria en todos los pacientes con 44(Suppl. 1):S73–S84 © 2020 por la Asociación

diabetes en la evaluación inicial y como parte de la atención continua. La medición aproximadamente Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden usar este artículo siempre que
cada 3 meses determina si se han alcanzado y mantenido los objetivos glucémicos de los pacientes.
el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo
La frecuencia de las pruebas de A1C debe depender de la situación clínica, el régimen de tratamiento
y sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más
y el juicio del médico. El uso de pruebas de A1C en el punto de atención puede brindar una oportunidad información disponible en https://
para cambios de tratamiento más oportunos durante los encuentros. www.diabetesjournals.org/content/license .
Machine Translated by Google
Objetivos glucémicos S74
entre pacientes y proveedores. Pacientes con
diabetes tipo 2 con estabilidad
la glucemia bien dentro del objetivo puede funcionar bien
con pruebas de A1C u otras evaluaciones de
glucosa solo dos veces al año. Inestable
o pacientes manejados intensivamente o
las personas que no logran el objetivo con los
ajustes del tratamiento pueden requerir más pruebas
con frecuencia (cada 3 meses con interino
evaluaciones según sea necesario) (4).
Limitaciones de A1C
La prueba A1C es una medida indirecta de
glucemia promedio y, como tal, está sujeta
a las limitaciones. Como en cualquier laboratorio.
prueba, hay variabilidad en la medida de A1C.
Aunque la variabilidad de A1C es
menor sobre una base intraindividual que
el de las mediciones de glucosa en sangre,
los médicos deben ejercer su juicio cuando
usando A1C como la única base para evaluar el
control glucémico, particularmente si el
El resultado está cerca del umbral que
podría provocar un cambio en la medicación
terapia. Por ejemplo, condiciones que
afectar el recambio de glóbulos rojos (hemolítico
y otras anemias, glucosa-6-fosfato
deficiencia de deshidrogenasa, sangre reciente
transfusión, uso de medicamentos que estimulan
eritropoyesis, enfermedad renal terminal,
y embarazo) puede dar lugar a discrepancias
entre el resultado de A1C y el
glucemia media verdadera del paciente. Se deben
considerar las variantes del contenedor de
hemoglobina, en particular cuando el resultado de A1C no
correlacionar con el CGM del paciente o
niveles de SMBG. Sin embargo, la mayoría de los ensayos en
uso en los EE. UU. son precisos en individuos
heterocigoto para los más comunes
variantes (ver www.ngsp.org/interf.asp).
Otras medidas de glucemia promedio
como la fructosamina y la 1,5-anhidroglucitola
están disponibles, pero su traducción
en los niveles promedio de glucosa y sus
la importancia pronóstica no es tan clara
como para A1C y CGM. Aunque algunos
variabilidad en la relación entre
niveles promedio de glucosa y A1C existe
entre diferentes individuos, generalmente
la asociación entre la glucosa media
y A1C dentro de un correlato individual
con el tiempo (5).
A1C no proporciona una medida de
variabilidad glucémica o hipoglucemia. Para
pacientes propensos a la variabilidad glucémica,
especialmente pacientes con diabetes tipo 1 o
diabetes tipo 2 con deficiencia severa de insulina,
el control glucémico se evalúa mejor
por la combinación de resultados de SMBG
o CGM y A1C. A1C también puede informar al
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
precisión del CGM o medidor del paciente
(o los resultados de SMBG informados por el
paciente) y la idoneidad de la SMBG
vigilancia.
Correlación entre SMBG y A1C
La tabla 6.1 muestra la correlación entre los
niveles de A1C y la glucosa media
niveles basados en el A1C internacional
Estudio de glucosa media derivada (ADAG),
que evaluó la correlación entre
A1C y SMBG y CGM frecuentes en
507 adultos (83% blancos no hispanos)
con tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (6),
y un estudio empírico del promedio
niveles de glucosa en sangre antes de las comidas,
después de las comidas y antes de acostarse asociados
mediciones de glucosa durante 3 meses por
con los niveles de A1C especificados utilizando datos del ADAG Medición de A1C en 507 adultos con tipo 1,
prueba (7). La Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) y la Asociación Estadounidense
de Química Clínica han determinado
que la correlación (r 5 0.92) en el
El ensayo ADAG es lo suficientemente fuerte como para justificar
informar tanto el resultado de A1C como el
resultado promedio estimado de glucosa (eAG)
cuando un médico ordena la prueba A1C.
Los médicos deben tener en cuenta que la media
números de glucosa en plasma en la Tabla 6.1
se basan en 2700 lecturas por A1C
en el ensayo ADAG. En un informe reciente,
glucosa media medida con MCG versus
laboratorio central medido A1C en 387
participantes en tres ensayos aleatorios
demostró que A1C puede subestimar o sobrestimar
la glucosa media en
individuos (5). Por lo tanto, como se sugirió, el
perfil de SMBG o CGM de un paciente tiene un
potencial considerable para optimizar su
su manejo glucémico (5).
Diferencias de A1C en poblaciones étnicas
y niños
En el estudio ADAG, no hubo diferencias
significativas entre grupos raciales y étnicos.
grupos en las líneas de regresión entre
A1C y glucosa media, aunque el estudio
tenía poca potencia para detectar una diferencia
y hubo una tendencia hacia una diferencia
entre los africanos y los afroamericanos
y las cohortes blancas no hispanas, con
valores más altos de A1C observados en africanos
y afroamericanos en comparación con blancos no
hispanos para una glucosa media dada.
Otros estudios también han demostrado
niveles más altos de A1C en afroamericanos
que en los blancos a una glucosa media dada
concentración (8,9).
Hay pruebas de A1C disponibles que no
demostrar una estadísticamente significativa
diferencia en individuos con hemoglobina
Tabla 6.1—Glucosa promedio estimada
(AG)
A1C (%) mg/dL* milimoles / L
5 97 (76–120) 5,4 (4,2–6,7)
6 126 (100–152) 7,0 (5,5–8,5)
7 154 (123–185) 8,6 (6,8–10,3)
8 183 (147–217) 10,2 (8,1–12,1)
9 212 (170–249) 11,8 (9,4–13,9)
10 240 (193–282) 13,4 (10,7–15,7)
11 269 (217–314) 14,9 (12,0–17,5)
12 298 (240–347) 16,5 (13,3–19,3)
Los datos entre paréntesis son IC del 95%. Una calculadora
para convertir los resultados de A1C en eAG, en
ya sea mg/dL o mmol/L, está disponible en
professional.diabetes.org/eAG. *Estos
las estimaciones se basan en datos ADAG de ;2,700
tipo 2, o sin diabetes. La correlación
entre A1C y glucosa promedio fue 0.92
(6,7). Adaptado de Nathan et al. (6).
variantes. Otros ensayos tienen estadísticamente
interferencia significativa, pero la diferencia no es
clínicamente significativa. uso de un
ensayo con tal estadísticamente significativo
interferencia puede explicar un informe que
para cualquier nivel de glucemia media, africano
Los estadounidenses heterocigotos para la
variante común de hemoglobina HbS tenían menor
A1C en alrededor de 0,3 puntos porcentuales
en comparación con los que no tienen
rasgo (10,11). Otra variante genética,
G202A glucosa-6-fosfato deshidrogenasa ligada
al X, transportada por el 11% de africanos
estadounidenses, se asoció con una disminución
de A1C de alrededor del 0,8 % en hemi
hombres cigotos y 0,7% en homocigotos
mujeres en comparación con las que no tienen
el rasgo (12).
Un pequeño estudio que compara A1C con CGM
datos en niños con diabetes tipo 1
encontró una estadísticamente significativa
correlación entre A1C y media
glucemia, aunque la correlación
(r 5 0.7) fue significativamente menor que en
el ensayo ADAG (13). Si hay
diferencias clínicamente significativas en cómo
A1C se relaciona con la glucosa promedio en niños
o en diferentes etnias es un área para
estudio adicional (8,14,15). hasta más lejos
hay evidencia disponible, parece prudente
establecer objetivos de A1C en estas poblaciones
teniendo en cuenta las necesidades individuales
resultados medidos de CGM, SMBG y A1C. Este
limitación no interfiere con la
utilidad del CGM para la dosis de insulina
ajustes
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Evaluación de glucosa por continuo
Monitoreo de glucosa
Recomendaciones
6.3 Glucosa estandarizada de una sola página
informes de glucosa continua
dispositivos de monitoreo (CGM) con
señales visuales, como el perfil de glucosa
ambulatoria (AGP), deben
considerarse como una impresión estándar
para todos los dispositivos CGM. mi
6.4 El tiempo en rango (TIR) está asociado
con el riesgo de microvascularización
complicaciones, debe ser un punto final
aceptable para la clínica
los ensayos avanzan, y pueden ser
utilizado para la evaluación de la glucemia
control. Además, el tiempo a continuación
objetivo (<70 y <54 mg/dl [3,9
y 3,0 mmol/L]) y el tiempo anterior
objetivo (0,180 mg/dL [10,0 mmol/L])
son parámetros útiles para la reevaluación
del régimen de tratamiento. C
CGM está mejorando rápidamente el manejo de la
diabetes. Como se indica en las recomendaciones,
el tiempo en rango (TIR) es un
métrica de control glucémico y glucosa
patrones y se correlaciona bien con A1C
en la mayoría de los estudios (16–21). Nuevo
dictar la frecuencia y el tiempo de SMBG y
soporte de datos que aumenta la TIR se correlaciona con consideración del uso de CGM. Por favor refiérase a
el riesgo de complicaciones. Los estudios
que respaldan esta afirmación se revisan
con más detalle en la Sección 7 “Diabetes
Tecnología” (https://doi.org/10.2337/
dc21-S007); incluyen secciones transversales
datos y estudios de cohorte (22–24) que demuestren
la TIR como un criterio de valoración aceptable
para que los ensayos clínicos avancen y
que puede ser utilizado para la evaluación de
Control Glicémico. Además, el tiempo sea el objetivo
bajo (<70 y <54 mg/dL [3,9 y
3,0 mmol/L]) y tiempo por encima del objetivo
(0,180 mg/dL [10,0 mmol/L]) son útiles
parámetros para la reevaluación del régimen de
tratamiento.
Para muchas personas con diabetes, el control
de la glucosa es clave para lograr
objetivos glucémicos. Los principales ensayos clínicos de
los pacientes tratados con insulina han incluido
SMBG como parte de intervenciones multifactoriales
para demostrar el beneficio de
control intensivo de la glucemia en la diabetes
complicaciones (25). SMBG es por lo tanto un
componente integral de la terapia eficaz de
pacientes que toman insulina. En años recientes,
CGM ha surgido como un complemento
método para evaluar los niveles de glucosa. Ambas cosas
enfoques para el control de la glucosa permiten
pacientes para evaluar la respuesta individual
a la terapia y evaluar si la glucemia
los objetivos se están logrando de manera segura. Él
consenso internacional sobre TIR proporciona
orientación sobre métricas CGM estandarizadas
(ver Tabla 6.2) y consideraciones para
interpretación clínica y atención (26). Para
hacer que estas métricas sean más procesables,
informes estandarizados con indicaciones visuales,
como el perfil de glucosa ambulatorio
(ver Fig. 6.1), se recomiendan (26) y
puede ayudar al paciente y al proveedor
interpretar mejor los datos para guiar las decisiones
de tratamiento (16,19). SMBG y MCG
puede ser útil para orientar la nutrición médica
terapia y actividad física, prevenir
hipoglucemia y ayuda al manejo de medicamentos.
Si bien A1C es actualmente el
principal medida para guiar el manejo de la glucosa
y un valioso marcador de riesgo para
desarrollar complicaciones diabéticas, el
indicador de control de glucosa (GMI)
junto con las otras métricas de CGM proporcionan
una diabetes más personalizada
plan de gestión. la incorporación de
estas métricas en la práctica clínica está en
evolución, y la optimización y armonización de la
terminología CGM evolucionará
para adaptarse a las necesidades del paciente y del proveedor. Él
las necesidades y objetivos específicos del paciente deben
Sección 7 “Tecnología de la diabetes” (https://
doi.org/10.2337/dc21-S007) para una discusión más
completa sobre el uso de SMBG y
MCG.
Con el advenimiento de la nueva tecnología,
CGM ha evolucionado rápidamente tanto en precisión
y asequibilidad. Como tal, muchos pacientes
tener estos datos disponibles para ayudar con
tanto la autogestión como la evaluación
por proveedores. Se pueden generar informes
de CGM que permitirá al proveedor
determinar la TIR y evaluar la hipoglucemia, la
hiperglucemia y la variabilidad glucémica. Como se
discutió en un consenso reciente
documento, un informe formateado como se muestra en
Se puede generar la Fig. 6.1 (26). Publicado
Los datos sugieren una fuerte correlación entre
TIR y A1C, con una meta de 70% TIR
alineándose con un A1C de;7% en dos
estudios prospectivos (18,27).
OBJETIVOS GLUCÉMICOS
Para los objetivos de glucemia en adultos mayores, por favor
consulte la Sección 12, “Adultos Mayores” (https://
doi.org/10.2337/dc21-S012). para glucémico
metas en niños, por favor refiérase a la Sección 13
“Niños y Adolescentes” (https://doi
.org/10.2337/dc21-S013). para glucémico
Objetivos glucémicos S75
objetivos en mujeres embarazadas, consulte
a la Sección 14 “Manejo de la Diabetes
en el embarazo” (https://doi.org/10.2337/
dc21-S014). En general, independientemente de la
población a la que se atiende, es fundamental para
los objetivos glucémicos que se entretejen en el
estrategia global centrada en el paciente. Por
ejemplo, en un niño muy pequeño la seguridad y
la simplicidad puede superar la necesidad de
control perfecto a corto plazo. La simplificación
puede disminuir la ansiedad de los padres
y generar confianza y confianza, lo que
podría apoyar un mayor fortalecimiento de
objetivos glucémicos y autoeficacia. De manera
similar, en adultos mayores sanos, no hay
necesidad empírica de aflojar el control. Sin embargo,
el proveedor necesita trabajar con un
individuo y debe considerar ajustar
metas o simplificando el régimen si esto
es necesario un cambio para mejorar la seguridad y
adherencia.
Recomendaciones
6.5a Un objetivo de A1C para muchas adultas
no embarazadas del 7 % (53 mmol/mol)
sin hipoglucemia significativa
es apropiado. UN
6.5b Si se usa un perfil de glucosa ambulatorio/
indicador de manejo de glucosa para
evaluar la glucemia, se
la meta es un tiempo en el rango de .70%
con tiempo por debajo del rango, 4%
(Figura 6.1). B
6.6 Sobre la base del juicio del proveedor y la
preferencia del paciente,
el logro de niveles más bajos de A1C
que la meta del 7% puede ser
aceptable, e incluso beneficioso,
si se puede lograr de manera segura sin
hipoglucemia significativa o
otros efectos adversos del tratamiento
mento C
6.7 Metas de A1C menos estrictas (como
como ,8% [64 mmol/mol]) puede ser
apropiado para pacientes con
esperanza de vida limitada, o donde
los daños del tratamiento son mayores
que los beneficios. B
6.8 Vuelva a evaluar los objetivos glucémicos
tiempo basado en los criterios de la Fig.
6.2 y en adultos mayores (Tabla
12.1). Y
A1C y complicaciones microvasculares
La hiperglucemia define la diabetes, y el control de
la glucemia es fundamental para la diabetes
administración. El Control de la Diabetes y
Complications Trial (DCCT) (25), un ensayo
controlado aleatorizado prospectivo de tratamiento
intensivo (promedioA1Calrededor del 7 % [53 mmol/mol])
Machine Translated by Google

Objetivos glucémicos S76 Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Tabla 6.2—Métricas estandarizadas de CGM para atención clínica
1. Número de días que se usa el dispositivo CGM (se recomiendan 14 días)
2. Porcentaje de tiempo que el dispositivo CGM está activo
(recomendar el 70% de los datos de 14 días)
3. Glucosa media
4. Indicador de gestión de glucosa
5. Variabilidad glucémica (%CV) objetivo #36%*
6. TAR: % de lecturas y tiempo .250 mg/dL
(0,13,9 mmol/L)
7. TAR: % de lecturas y tiempo 181–250 mg/dL
(10,1–13,9 mmol / L)
8. TIR: % de lecturas y tiempo 70–180 mg/dL (3,9–10,0 mmol/L)
9. TBR: % de lecturas y tiempo 54–69 mg/dL (3,0–3,8 mmol/L)
10. TBR: % de lecturas y tiempo, 54 mg/dL (, 3,0 mmol/L)
CGM, monitoreo continuo de glucosa; CV, coeficiente de variación; TAR, tiempo por encima del rango; TBR,
tiempo por debajo del rango; TIR, tiempo en rango. *Algunos estudios sugieren que los objetivos de %CV más bajos (<33%)
proporcionar protección adicional contra la hipoglucemia para aquellos que reciben insulina o sulfonilureas.
Adaptado de Battelino et al. (26).
versus estándar (promedio de A1C alrededor del 9%
[75 mmol/mol]) control glucémico en pacientes
con diabetes tipo 1, mostró definitivamente que
un mejor control glucémico es
asociado con reducciones del 50-76% en
tasas de desarrollo y progresión de
microvascular (retinopatía, neuropatía,
y nefropatía diabética) complicaciones.
Seguimiento de las cohortes DCCT en
el estudio de Epidemiología de las Intervenciones
y Complicaciones de la Diabetes (EDIC)
(28,29) demostraron persistencia de
Hiperglucemia de nivel 2
Hiperglucemia de nivel 1
En el rango
Hipoglucemia de nivel 1
Hipoglucemia de nivel 2
estos beneficios microvasculares durante dos
décadas a pesar de que la glucemia
separación entre los grupos de tratamiento
disminuido y desaparecido durante
seguir.
El estudio de Kumamoto (30) y el Reino Unido
Estudio prospectivo de diabetes (UKPDS) (31,32)
confirmó que el control glucémico intensivo
disminuyó significativamente las tasas de
complicaciones microvasculares en pacientes con
Diabetes tipo 2 de corta duración. A largo plazo
El seguimiento de las cohortes del UKPDS mostró
efectos duraderos del control glucémico temprano
en la mayoría de las complicaciones microvasculares
(33).
Por lo tanto, alcanzar los objetivos de A1C de
,7% (53 mmol/mol) se ha demostrado
para reducir las complicaciones microvasculares
de diabetes tipo 1 y tipo 2 cuando
instituido temprano en el curso de la enfermedad
(1,34). Análisis epidemiológicos de la
DCCT (25) y UKPDS (35) demuestran una
relación curvilínea entre A1C y
complicaciones microvasculares. Dichos análisis
sugieren que, a nivel de población,
el mayor número de complicaciones
se evitará tomando pacientes de
control muy pobre a control regular/bueno.
Estos análisis también sugieren que más
reducción de A1C del 7 % al 6 % [53 mmol/
mol a 42 mmol/mol] se asocia con
mayor reducción del riesgo de complicaciones
microvasculares, aunque las reducciones
absolutas del riesgo se vuelven mucho menores.
La implicación de estos hallazgos es que
no hay necesidad de desintensificar la terapia para
una persona con un A1C entre 6% y
7% y bajo riesgo de hipoglucemia con un largo
esperanza de vida. Ahora hay más nuevos
agentes que no causan hipoglucemia,
lo que permite mantener la glucosa
control sin riesgo de hipoglucemia (ver
Sección 9 “Enfoques farmacológicos para
Tratamiento glucémico”, https://doi.org/10
.2337/dc21-S009).

Figura 6.1—Puntos clave incluidos en el informe estándar del perfil de glucosa ambulatorio (AGP). Adaptado de Battelino et al. (26).
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Objetivos glucémicos S77

poblaciones con diabetes. Existe evidencia de un

beneficio cardiovascular del control glucémico
intensivo después de un seguimiento a largo plazo
de cohortes tratadas temprano en el curso de la
diabetes tipo 1. En el DCCT, hubo una tendencia
hacia un menor riesgo de eventos CVD con control
intensivo. En el seguimiento de 9 años posterior al
DCCT de la cohorte EDIC, los participantes
previamente aleatorizados al brazo intensivo
tuvieron una reducción significativa del 57 % en el
riesgo de infarto de miocardio (IM) no fatal,
accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular
en comparación con los participantes previamente
asignado al azar al brazo estándar (41). Se ha
demostrado que el beneficio del control intensivo
de la glucemia en esta cohorte con diabetes tipo 1
persiste durante varias décadas (42) y se asocia
con una reducción modesta de todas las causas.

mortalidad (43).

Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2

En la diabetes tipo 2, existe evidencia de que
un tratamiento más intensivo de la glucemia en
pacientes recién diagnosticados puede reducir
Figura 6.2—Factores del paciente y de la enfermedad utilizados para determinar los objetivos glucémicos
las tasas de ECV a largo plazo. Además, los
óptimos. Las características y los predicamentos hacia la izquierda justifican esfuerzos más rigurosos para
reducir la A1C; los de la derecha sugieren esfuerzos menos estrictos. A1C 7% 5 53 mmol/mol. Adaptado con datos del Registro Nacional Sueco de Diabetes
permiso de Inzucchi et al. (59). (44) y la Evaluación Conjunta de Diabetes de
Asia (JADE) demuestran que una mayor
Dado el riesgo sustancialmente mayor de Metas de A1C en personas con diabetes tipo 2 de proporción de personas con diabetes son
hipoglucemia en la diabetes tipo 1 y con la larga data con o en riesgo significativo de ECV. diagnosticadas antes de los 40 años de edad y
polifarmacia en la diabetes tipo 2, los riesgos de Estos estudios emblemáticos deben considerarse una carga demostrablemente mayor de
objetivos glucémicos más bajos pueden superar con una advertencia importante; Los agonistas del enfermedad cardíaca y años de vida. pérdida
los beneficios potenciales sobre las complicaciones receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) de vida en personas diagnosticadas a una edad más temprana (45
microvasculares. Tres ensayos históricos (Action y los inhibidores del cotransportador de sodio- Por lo tanto, para la prevención de las
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes glucosa 2 (SGLT2) no estaban aprobados en el complicaciones microvasculares y macrovasculares
[ACCORD], Action in Diabetes and Vascular momento de estos ensayos. Como tales, estos de la diabetes, existe un llamado importante a
Disease: Preterax agentes con beneficios cardiovasculares y renales superar la inercia terapéutica y tratar al objetivo de
y Diamicron MR Evaluación controlada establecidos parecen ser seguros en este grupo un paciente individual (47,49).
[ADVANCE] y Veterans Affairs Diabe tes Trial de pacientes de alto riesgo. Los ensayos clínicos Durante el UKPDS, hubo una reducción del 16 %
[VADT]) se realizaron para probar los efectos de la que examinaron la seguridad cardiovascular de en los eventos CVD (IM combinado fatal o no fatal
casi normalización de la sangre estos agentes no se diseñaron para evaluar niveles y muerte súbita) en el brazo de control intensivo
glucosa en los resultados cardiovasculares en más altos de A1C versus niveles más bajos; por lo de la glucemia que no alcanzó significación
personas con diabetes tipo 2 de larga data y tanto, más allá del análisis post hoc de estos estadística (P = 0,052), y no hubo sugerencia de
enfermedad cardiovascular conocida (ECV) o alto ensayos, no tenemos evidencia de que sea la beneficio en otros Resultados de ECV (p. ej.,
riesgo cardiovascular. disminución de la glucosa por estos agentes lo que accidente cerebrovascular). Al igual que en el
Estos ensayos mostraron que los niveles más bajos de A1C confiere el beneficio cardiovascular y renal (40). DCCT/EDIC, después de 10 años de seguimiento
se asociaron con un inicio reducido o Como tal, sobre la base del juicio médico y las observacional, los que originalmente se asignaron
progresión de algunas complicaciones preferencias del paciente, pacientes seleccionados, al azar al control intensivo de la glucemia tuvieron
microvasculares (36–38). especialmente aquellos con poca comorbilidad y reducciones significativas a largo plazo en el infarto
Los hallazgos preocupantes de mortalidad en larga esperanza de vida, pueden beneficiarse de de miocardio (15 % con sulfonilurea o insulina
el ensayo ACCORD (39), que se analizan a la adopción de objetivos glucémicos más intensivos como tratamiento farmacológico inicial, 33 % con
continuación, y los esfuerzos relativamente si pueden alcanzarlos de manera segura sin metformina como tratamiento farmacológico
intensos necesarios para lograr casi la euglucemia hipoglucemia o carga terapéutica significativa. inicial). ) y en la mortalidad por todas las causas
también deben tenerse en cuenta al establecer (13% y 27%, respectivamente) (33).
objetivos glucémicos para personas con diabetes A1C y enfermedad cardiovascular ACCORD, ADVANCE y VADT no sugirieron
de larga evolución, como los estudiados en Resultados una reducción significativa en los resultados de
ACCORD, ADVANCE y VADT. Los hallazgos de Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 1 CVD con un control glucémico intensivo en
estos estudios sugieren que se necesita precaución La ECV es una causa de muerte más común que participantes seguidos durante períodos más cortos
al tratar la diabetes de manera agresiva a niveles casi normales.
las complicaciones microvasculares en (3,5 a 5,6 años) y que tenían
Machine Translated by Google
Objetivos glucémicos S78
diabetes tipo 2 más avanzada que los participantes
del UKPDS. Los tres ensayos se realizaron en
participantes relativamente mayores con una duración
conocida de la diabetes más prolongada (duración
media de 8 a 11 años) y ECV o múltiples factores de
riesgo cardiovascular. El objetivo de A1C entre los
sujetos de control intensivo fue <6 % (42 mmol/mol)
en ACCORD, <6,5 % (48 mmol/mol) en ADVANCE y
una reducción del 1,5 % en A1C en comparación con
los sujetos de control en VADT, con A1C alcanzada
de 6,4% frente a 7,5%
(46 mmol/mol frente a 58 mmol/mol) en AC CORD,
6,5 % frente a 7,3 % (48 mmol/mol frente a 56 mmol/
mol) en ADVANCE y 6,9 % frente a 8,4 % (52 mmol/
mol frente a 68 mmol/mol) en VADT. Los detalles de
estos estudios se revisan extensamente en la
declaración de posición conjunta de la ADA, “Control
glucémico intensivo y prevención de eventos
cardiovasculares: implicaciones de los ensayos de
diabetes ACCORD, ADVANCE y VA” (50).
La comparación de control glucémico en ACCORD
se detuvo antes de tiempo debido a una mayor tasa
de mortalidad en el brazo de tratamiento intensivo en
comparación con el estándar (1,41 % frente a 1,14 %
por año; cociente de riesgos instantáneos 1,22 [IC del
95 %: 1,01–1,46]), con un aumento similar de muertes
cardiovasculares.
El análisis de los datos de ACCORD no identificó una
explicación clara para el exceso de mortalidad en el
brazo de tratamiento intensivo (39).
El seguimiento a más largo plazo no ha mostrado
evidencia de beneficio o daño cardiovascular
en el ensayo ADVANCE (51). La tasa de enfermedad
renal en etapa terminal fue menor en el intensivo
grupo de tratamiento durante el seguimiento. Sin
embargo, el seguimiento de 10 años de la cohorte
VADT (52) mostró una reducción en el riesgo de
eventos cardiovasculares (52,7 [grupo de control]
frente a 44,1 [grupo de intervención] eventos por
1000 años-persona) sin beneficio en la mortalidad
cardiovascular o general . Se observó heterogeneidad
de los efectos de la mortalidad entre los estudios, lo
que puede reflejar diferencias en los objetivos
glucémicos, los enfoques terapéuticos y, lo que es
más importante, las características de la población (53). numerosos factores al establecer objetivos
Los hallazgos de mortalidad en ACCORD (39) y
los análisis de subgrupos de VADT (54) sugieren que
los riesgos potenciales del control intensivo de la
glucemia pueden superar sus beneficios en pacientes
de mayor riesgo. En los tres ensayos, la hipoglucemia
grave fue significativamente más probable en los
participantes que fueron asignados al azar al brazo
de control intensivo de la glucemia. Aquellos pacientes
con diabetes de larga duración, antecedentes
conocidos de hipoglucemia, aterosclerosis avanzada
o embarazo”
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
la edad/la fragilidad pueden beneficiarse de objetivos
menos agresivos (55,56).
Como se analiza más adelante, la hipoglucemia
grave es un potente marcador de alto riesgo absoluto
de eventos cardiovasculares y
mortalidad (57). Los proveedores deben estar atentos
a la prevención de la hipoglucemia y no deben intentar
de forma agresiva alcanzar niveles de A1C casi
normales en pacientes en los que dichos objetivos no
pueden alcanzarse de manera segura y razonable.
Como se discutió en la Sección 9 “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia” (https://doi.org/10.2337/dc21-S009), la
adición de inhibidores específicos (SGLT2) o agonistas
del receptor GLP-1 que han demostrado un beneficio
CVD es recomendado
para uso en pacientes con ECV establecida,
enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca.
Como se describe con más detalle en la Sección 9
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia” (https://doi.org/10.2337/dc21-S009 ) y la
Sección 10 “Enfermedades cardiovasculares y manejo
de riesgos” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S010 ), el
beneficios cardiovasculares de los inhibidores de
SGLT2 o GLP-1
los agonistas de los receptores no dependen de la
reducción de A1C; por lo tanto, se puede considerar
el inicio en personas con diabetes tipo 2 y ECV
independientemente del objetivo actual de A1C o A1C
o de la terapia con metformina. Con base en estas
consideraciones, se ofrecen las siguientes dos
estrategias (58):
1. Si ya recibe terapia dual o múltiples terapias para
reducir la glucosa y no recibe un inhibidor de
SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1,
considere cambiar a uno de estos agentes con
beneficio cardiovascular comprobado.
2. Introducir inhibidores de SGLT2 o agonistas del
receptor de GLP-1 en pacientes con CVD en el
objetivo de A1C (independiente de metformina)
para beneficio cardiovascular, independientemente
de la A1C inicial o A1C individualizada
objetivo.
Establecimiento y modificación de
objetivos de A1C Se deben considerar
glucémicos. La ADA propone objetivos
generales apropiados para muchos pacientes,
pero enfatiza la importancia de la
individualización en función de las características en la Tabla 6.3. Las recomendaciones incluyen
clave del paciente. Los objetivos glucémicos
deben individualizarse en el contexto de la
toma de decisiones compartida para abordar
las necesidades y preferencias de cada
paciente y las características individuales que analizan con más detalle en la Sección
influyen en los riesgos y beneficios de la terapia 14, “Control de la diabetes en el
para cada paciente con el fin de optimizar el compromiso
y la autoeficacia del paciente.
Los factores a considerar en el individuo
Los objetivos de medición se representan en la figura
6.2. Esta cifra no está diseñada para aplicarse de
manera rígida, sino para usarse como una construcción
amplia para guiar la toma de decisiones clínicas (59)
y participar en la toma de decisiones compartida en
personas con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Se pueden recomendar objetivos más estrictos si se
pueden lograr de forma segura y con una carga de
tratamiento aceptable y si la esperanza de vida es
suficiente para obtener los beneficios de los objetivos
estrictos. Se pueden recomendar objetivos menos
estrictos (A1C hasta el 8 % [64 mmol/mol]) si la
expectativa de vida del paciente es tal que los
beneficios de un objetivo intensivo no pueden
alcanzarse, o si los riesgos y las cargas superan el
potencial. beneficios. La hipoglucemia grave o
frecuente es una indicación absoluta para la
modificación de los regímenes de tratamiento, incluido
el establecimiento de metas glucémicas más altas.
La diabetes es una enfermedad crónica que
progresa durante décadas. Por lo tanto, un objetivo
que podría ser apropiado para una persona al
comienzo de su diabetes puede cambiar con el
tiempo. Los pacientes recién diagnosticados y/o
aquellos sin comorbilidades que limiten la expectativa
de vida pueden beneficiarse de un control intensivo
que ha demostrado prevenir complicaciones
microvasculares. Tanto DCCT/EDIC como UKPDS
demostraron cambios metabólicos
memoria, o un efecto de legado, en el que un período
finito de control intensivo produjo beneficios que se
extendieron durante décadas después de que terminó
ese control. Por lo tanto, un período finito de control
intensivo de A1C casi normal puede producir
beneficios duraderos incluso si el control se
desintensifica posteriormente a medida que cambian
las características del paciente. Con el tiempo, pueden
surgir comorbilidades, lo que reduce la esperanza de
vida y, por lo tanto, disminuye el potencial para
obtener beneficios del control intensivo. Además, con
una mayor duración de la enfermedad, la diabetes
puede volverse más difícil de controlar, con mayores
riesgos y cargas de la terapia. Por lo tanto, los
objetivos de A1C deben reevaluarse con el tiempo
para equilibrar los riesgos y los beneficios a medida
que cambian los factores del paciente.
Los objetivos glucémicos recomendados para
muchas mujeres adultas no embarazadas se muestran
niveles de glucosa en sangre que
parecen correlacionarse con el logro de
un A1C de <7% (53 mmol/mol). Las
recomendaciones para el embarazo se
( https://doi.org/10.2337/dc21-S014).
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
El tema de los objetivos de SMBG preprandial
versus postprandial es complejo (60).
Post-desafío elevado (glucosa oral de 2 horas)
prueba de tolerancia) los valores de glucosa han sido
asociado con un aumento cardiovascular
riesgo independiente de la glucosa plasmática en
ayunas en algunos estudios epidemiológicos,
mientras que los ensayos de intervención no han demostrado
glucosa posprandial como un factor de riesgo
cardiovascular independiente de A1C. En
personas con diabetes, medidas sustitutas
de patología vascular, como endotelial
disfunción, se ven afectados negativamente por
hiperglucemia posprandial. Está despejado
que la hiperglucemia posprandial, como la
hiperglucemia preprandial, contribuye a
niveles elevados de A1C, con su relativa
la contribución es mayor en los niveles de A1C
que están más cerca del 7% (53 mmol/mol).
Sin embargo, los estudios de resultados han demostrado claramente
ha demostrado que la A1C es el predictor primario de
complicaciones y ensayos históricos de
control glucémico como el DCCT y
UKPDS se basó abrumadoramente en SMBG
preprandial. Además, un ensayo controlado aleatorio
en pacientes con
CVD conocida no encontró ningún beneficio CVD de
regímenes de insulina dirigidos a posprandial
glucosa en comparación con los dirigidos
glucosa preprandial (61). Por tanto, es
razonable que las pruebas posprandiales sean
recomendado para personas que tienen
valores de glucosa antes de las comidas dentro del objetivo pero
Valores de A1C por encima del objetivo. Además,
al intensificar la terapia con insulina, medir la glucosa
plasmática posprandial 1–
2 h después del comienzo de una comida y usando
tratamientos dirigidos a reducir los valores de
glucosa plasmática posprandial a
,180 mg/dL (10,0 mmol/L) puede ayudar
para bajar la A1C.
Un análisis de datos de 470 participantes en el
estudio ADAG (237 con diabetes tipo 1
diabetes y 147 con diabetes tipo 2)
encontró que los rangos de glucosa resaltados
en la Tabla 6.1 son adecuados para cumplir con los objetivos
y disminuir la hipoglucemia (7,62). Estos
Tabla 6.3—Resumen de recomendaciones glucémicas para muchas mujeres no embarazadas
adultos con diabetes
A1C
Glucosa plasmática capilar preprandial
Pico de glucosa plasmática capilar posprandial†
*Los objetivos glucémicos más o menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes individuales. #MCG puede ser
se utiliza para evaluar el objetivo glucémico como se indica en la Recomendación 6.5b y la Fig. 6.1. Las metas deben ser
individualizado basado en la duración de la diabetes, edad/esperanza de vida, condiciones comórbidas, conocido
ECV o complicaciones microvasculares avanzadas, desconocimiento de la hipoglucemia y paciente individual
consideraciones (según la Fig. 6.2). †La glucosa posprandial puede ser un objetivo si no se cumplen los objetivos de A1C
a pesar de alcanzar los objetivos de glucosa preprandial. Las mediciones de glucosa posprandial deben realizarse
1 a 2 h después del comienzo de la comida, generalmente los niveles máximos en pacientes con diabetes.
Objetivos glucémicos S79
Los hallazgos respaldan que la glucosa antes de las comidas
y reevaluación del régimen de
los objetivos se pueden relajar sin menoscabar el
tratamiento. mi
control glucémico general medido por A1C. Estos
6.13 Pacientes tratados con insulina con
datos impulsaron la
hipoglucemia inconsciente, uno
revisión en el objetivo de glucosa antes de las
evento hipoglucémico de nivel 3, o
comidas recomendado por la ADA a 80–130 mg/dL
un patrón de nivel 2 inexplicable
(4.4–7.2 mmol/L) pero no afectó la
se debe recomendar hipoglucemia
Definición de hipoglucemia.
elevar sus objetivos glucémicos a
Evitar estrictamente la hipoglucemia por
HIPOGLUCEMIA por lo menos varias semanas para
Recomendaciones para revertir parcialmente el
6.9 La ocurrencia y el riesgo de hipoglucemia desconocimiento de la hipoglucemia y reducir
deben revisarse en riesgo de futuros episodios. UN
cada encuentro e investigado 6.14 Se sugiere una evaluación continua de la
como se indica. C función cognitiva con
6.10 Glucosa (aproximadamente 15–20 g) mayor vigilancia de la hipoglucemia por
es el tratamiento preferido para parte del médico, paciente,
el individuo consciente con sangre y cuidadores si la cognición baja
glucosa, 70 mg/dL (3,9 mmol/L], o se encuentra una disminución de la cognición.B
aunque cualquier forma de carbohy drate
que contenga glucosa puede
La hipoglucemia es el principal factor limitante en el
ser usado. Quince minutos después
manejo de la glucemia del tipo 1
tratamiento, si el autocontrol de
y diabetes tipo 2. Recomendaciones
glucosa en sangre (SMBG) muestra
con respecto a la clasificación de la hipoglucemia
hipoglucemia continua, la
se describen en la tabla 6.4 (63–68).
se debe repetir el tratamiento.
La hipoglucemia de nivel 1 se define como una
Una vez que el patrón de SMBG o glucosa
concentración de glucosa medible, 70
está de moda, el individuo
mg/dL (3,9 mmol/L) pero $54 mg/dL (3,0
debe consumir una comida o merienda
milimoles/L). Se ha calculado una concentración de
para prevenir la recurrencia de la
glucosa en sangre de 70 mg/dl (3,9 mmol/l).
hipoglucemia. B
reconocido como un umbral para las respuestas
6.11 Se debe prescribir glucagón
neuroendocrinas a la caída de la glucosa en
para todos los individuos en aumento
personas sin diabetes. porque muchos
riesgo de hipoglucemia de nivel 2 o 3
Las personas con diabetes muestran respuestas
para que esté disponible en caso de ser
contrarreguladoras deterioradas a
necesario. Los cuidadores, el personal
hipoglucemia y/o experimenta hipoglucemia sin
escolar o los familiares de
darse cuenta, un nivel de glucosa medido <70 mg/
estas personas deben saber
dL (3,9 mmol/L) es
donde es y cuando y como
considerado clínicamente importante (independiente
administrarlo La administración de
de la gravedad de la hipoglucemia aguda).
glucagón no se limita a la salud
síntomas). Hipoglucemia de nivel 2 (definida como
profesionales del cuidado. mi
una concentración de glucosa en sangre
6.12 Desconocimiento o hipoglucemia
,54 mg/dL [3,0 mmol/L]) es el umbral en el que se
uno o más episodios de nivel 3
presentan los síntomas neuroglucopénicos.
la hipoglucemia debe desencadenar la
comienza a ocurrir y requiere inmediata
educación para evitar la hipoglucemia
acción para resolver el evento hipoglucémico.
Si un paciente tiene hipoglucemia de nivel 2
sin adrenérgicos ni neuroglucopénicos
síntomas, es probable que no se den cuenta de la
hipoglucemia (discutido más adelante).
, 7,0 % (53 mmol/mol) * #
abajo). Este escenario clínico amerita
80–130 mg/dL* (4,4–7,2 mmol/L)
investigación y revisión de los médicos
,180 mg/dl* (10,0 mmol/l)
régimen. Por último, la hipoglucemia de nivel 3 es
definido como un evento severo caracterizado
por alteración del funcionamiento mental y/o físico
que requiere la asistencia de
otra persona para la recuperación.
Los síntomas de la hipoglucemia incluyen,
pero no se limitan a, temblores,
Machine Translated by Google
Objetivos glucémicos S80
Tabla 6.4—Clasificación de la hipoglucemia
Nivel 1 Glucosa, 70 mg/dL (3,9 mmol/L) y $54 mg/dL
(3,0 mmol / L)
Nivel 2 Glucosa, 54 mg/dL (3,0 mmol/L)
Nivel 3 Un evento severo caracterizado por alteraciones mentales y/o
estado físico que requiere asistencia para el tratamiento de
hipoglucemia
Reimpreso de Agiostratidou et al. (63).
irritabilidad, confusión, taquicardia y
hambre. La hipoglucemia puede ser inconveniente
o aterradora para los pacientes con diabetes. La
hipoglucemia de nivel 3 puede ser
reconocida o no reconocida y puede
progresar a la pérdida de la conciencia, convulsiones,
coma o muerte. La hipoglucemia es
revertido por la administración de medicamentos de acción rápida
glucosa o glucagón. La hipoglucemia puede
causar un daño agudo a la persona con
diabetes u otros, especialmente si causa
caídas, accidentes automovilísticos u otros
lesión. Hipoglucemia recurrente de nivel 2
y/o hipoglucemia de nivel 3 es urgente
problema médico y requiere intervención con ajuste
de régimen médico,
intervención conductual y, en algunos
casos, el uso de la tecnología para ayudar con
prevención e identificación de hipoglucemias (64,69–
72). Un gran estudio de cohorte
sugirió que entre los adultos mayores con
diabetes tipo 2, un historial de hipoglucemia de nivel
3 se asoció con una mayor
riesgo de demencia (73). Por el contrario, en un
subestudio del ensayo ACCORD, cognitivo
deterioro en la línea de base o disminución en
la función cognitiva durante el ensayo fue
significativamente asociado con la posterior
episodios de hipoglucemia de nivel 3 (74).
Evidencia de DCCT/EDIC, que involucró a
adolescentes y adultos más jóvenes
con diabetes tipo 1, no encontró asociación entre la
frecuencia de hipoglucemia de nivel 3 y el deterioro
cognitivo (75).
Estudios de tasas de hipoglucemia de nivel 3
que se basan en datos de reclamos por
hospitalización, visitas al departamento de emergencias y tratamiento médico, el trasplante de islotes humanos
el uso de ambulancias subestima sustancialmente
las tasas de hipoglucemia de nivel 3 (76)
sin embargo, revelan una alta carga de hipoglucemia
en adultos mayores de 60 años en el
comunidad (77). los afroamericanos son
con un riesgo sustancialmente mayor de nivel
3 hipoglucemia (77,78). Además de
edad y raza, otros factores de riesgo importantes
encontrado en una cohorte de lógica epidemiológica
basada en la comunidad de personas mayores en blanco y negroadicional de elevar el rango inferior
los adultos con diabetes tipo 2 incluyen
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Criterios glucémicos/descripción
uso de insulina, bajo o moderado versus
buen control glucémico, albuminuria y
mala función cognitiva (77). La hipoglucemia de nivel
3 se asoció con la mortalidad
en los participantes tanto en el estándar como en
los brazos intensivos de glucemia del ensayo AC
CORD, pero las relaciones entre
la hipoglucemia, la A1C alcanzada y la intensidad
del tratamiento no fueron sencillos.
Una asociación de hipoglucemia de nivel 3
con mortalidad también se encontró en el
Ensayo ADVANCE (79). Una asociación entre la
hipoglucemia autoinformada de nivel 3
y la mortalidad a los 5 años también se ha informado
en la práctica clínica (80).
Niños pequeños con diabetes tipo 1
y los ancianos, incluidos aquellos con
diabetes tipo 1 y tipo 2 (73,81), son
señalado como particularmente vulnerable a la
hipoglucemia debido a su capacidad reducida
para reconocer los síntomas de hipoglucemia y
comunicar efectivamente sus necesidades. Objetivos
de glucosa individualizados, educación del paciente,
intervención dietética (p. ej., hora de acostarse)
merienda para prevenir la hipoglucemia durante la noche
cuando sea específicamente necesario para tratar la baja
glucosa en sangre), manejo del ejercicio,
ajuste de medicación, control de glucosa y vigilancia
clínica de rutina
puede mejorar los resultados de los pacientes (82).
Se ha demostrado que el CGM con suspensión
automatizada de glucosa baja es eficaz en
reducir la hipoglucemia en la diabetes tipo 1
(83). Para pacientes con diabetes tipo 1
con hipoglucemia de nivel 3 y falta de conciencia de
la hipoglucemia que persiste a pesar
puede ser una opción, pero el
enfoque sigue siendo experimental (84,85).
En 2015, la ADA cambió su objetivo glucémico
marcado con prepran de 70 a 130 mg/dl.
(3,9–7,2 mmol/L) a 80–130 mg/dL (4,4–
7,2mmol/L). Este cambio refleja la
resultados del estudio ADAG, que demostraron que
los objetivos glucémicos más altos
correspondía a los objetivos de A1C (7). Un objetivo
del objetivo glucémico era limitar
sobretratamiento y proporcionar un margen de seguridad
en pacientes que titulan medicamentos hipoglucemiantes
medicamentos como la insulina a los objetivos glucémicos.
Tratamiento de hipoglucemia
Los proveedores deben continuar aconsejando a los
pacientes que traten la hipoglucemia con carbohidratos
de acción rápida en el momento de la hipoglucemia.
valor de alerta de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) o
menos. Esto debe revisarse en cada
visita del paciente. El tratamiento de la hipoglucemia
requiere la ingestión de alimentos que contengan
glucosa o carbohidratos (86–88). el agudo
la respuesta glucémica se correlaciona mejor
con el contenido de glucosa de los alimentos que
con el contenido de carbohidratos de los alimentos.
La glucosa pura es el tratamiento preferido,
pero cualquier forma de carbohidrato que contenga
glucosa elevará la glucosa en sangre.
La grasa agregada puede retardar y luego prolongar
la respuesta glucémica aguda. en tipo 2
diabetes, la proteína ingerida puede aumentar
respuesta de la insulina sin aumentar
concentraciones de glucosa en plasma (89). Por lo
tanto, las fuentes de carbohidratos ricas en proteínas
no debe usarse para tratar o prevenir
hipoglucemia Actividad continua de insulina o
Los secretagogos de insulina pueden provocar
hipoglucemia recurrente a menos que se ingieran más alimentos.
ingerido después de la recuperación. Una vez que la glucosa
vuelve a la normalidad, el individuo debe
se le aconseje que coma una comida o un refrigerio para
prevenir la hipoglucemia recurrente.
Glucagón
El uso de glucagón está indicado para el
tratamiento de la hipoglucemia en personas
incapaz o no dispuesto a consumir carbohidratos
por vía oral. Aquellos en estrecho contacto con, o
que tienen el cuidado de custodia de,
personas con diabetes propensa a la hipoglucemia
(miembros de la familia, compañeros de cuarto, escuela
personal, proveedores de cuidado infantil, personal
de la institución correccional o compañeros de trabajo)
debe ser instruido sobre el uso de glucagón, incluso
cuando el glucagón
se conserva el producto y cuándo y cómo
administrarlo Un individuo no necesita
ser un profesional de la salud para
administrar glucagón. Además de
polvo de inyección tradicional de glucagón
que requiere reconstitución antes de
inyección, glucagón intranasal y solución de glucagón
para inyección subcutánea están disponibles. Se
debe tener cuidado
para asegurar que los productos de glucagón sean
no caducado.
Prevención de la hipoglucemia
La prevención de la hipoglucemia es fundamental
componente del control de la diabetes.
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
SMBG y, para algunos pacientes, CGM son
herramientas esenciales para evaluar la terapia y
detectar hipoglucemia incipiente. Los pacientes
deben comprender las situaciones que aumentan
su riesgo de hipoglucemia, como cuando ayunan
para exámenes o procedimientos, cuando se
retrasan las comidas, durante y después del
consumo de alcohol, durante y después del
ejercicio intenso y durante el sueño. La
hipoglucemia puede aumentar el riesgo de daño
a sí mismo oa otros, como al conducir. Es
necesario enseñar a las personas con diabetes a
equilibrar el uso de insulina y la ingesta de
carbohidratos y el ejercicio, pero estas estrategias
no siempre son suficientes para la prevención.
En la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 con
deficiencia severa de insulina, la falta de
conciencia de la hipoglucemia (o la falla
autonómica asociada a la hipoglucemia) puede
comprometer gravemente el control estricto de la
diabetes y la calidad de vida. Este síndrome se
caracteriza por una liberación deficiente de
hormonas contrarreguladoras, especialmente en
adultos mayores, y una respuesta autonómica
disminuida, que son factores de riesgo y son
causados por la hipoglucemia. Un corolario de
este “círculo vicioso” es que se ha demostrado
que varias semanas de evitar la hipoglucemia
mejoran la contrarregulación y la conciencia de la
hipoglucemia en muchos pacientes (90). Por lo
tanto, los pacientes con uno o más episodios de
hipoglucemia clínicamente significativa pueden
beneficiarse al menos de una relajación a corto
plazo de
objetivos glucémicos y disponibilidad de glucagón
(91).
Uso de la tecnología CGM en la prevención de
la hipoglucemia Con el advenimiento de la CGM
y la terapia con bomba asistida por CGM, ha
habido una promesa de prevención de la
hipoglucemia basada en alarmas (92,93). Hasta
la fecha, ha habido una serie de ensayos
controlados aleatorios en adultos con diabetes
tipo 1 y estudios en adultos y niños con diabetes
tipo 1 utilizando MCG en tiempo real (consulte la
Sección 7, “Tecnología para la diabetes”, https://
doi. org/10.2337/dc21-S007).
Estos estudios tenían A1C diferente al inicio y
puntos finales primarios diferentes y, por lo tanto,
deben interpretarse con cuidado. Los estudios de
CGM en tiempo real se pueden dividir en estudios
con A1C elevada con el punto final primario de
reducción de A1C y estudios con A1C cerca del
objetivo con el punto final primario de reducción
de la hipoglucemia (93–109). En personas con
diabetes tipo 1 y tipo 2 con A1C por encima del
objetivo, la CGM mejoró la A1C entre un 0,3 % y
un 0,6 %. Para estudios
En cuanto a la hipoglucemia, la mayoría de los
estudios demostraron una reducción significativa
en el tiempo gastado entre 54 y 70 mg/dl. Un
informe reciente en personas con diabetes tipo 1
mayores de 60 años reveló una disminución
pequeña pero estadísticamente significativa de la
hipoglucemia (110). Ningún estudio hasta la
fecha ha informado una disminución en la
hipoglucemia de nivel 3. En un único estudio en
el que se utilizó CGM escaneado intermitentemente, Referencias 1.
los adultos con diabetes tipo 1 con A1C cerca del Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, et al. El efecto
objetivo y conciencia disminuida de la hipoglucemia heredado en la diabetes tipo 2: impacto del control
no demostraron cambios en A1C y una
hipoglucemia de nivel 2 disminuida (100). Para
las personas con diabetes tipo 2, los estudios que
examinan el impacto de la CGM en los eventos
hipoglucémicos son limitados; un metanálisis
reciente no refleja un impacto significativo en los
eventos hipoglucémicos en la diabetes tipo 2
(111), mientras que en la mayoría de los estudios
se observaron mejoras en la A1C (111–117). En
general, el CGM en tiempo real parece ser una
herramienta útil para disminuir el tiempo pasado
en un rango hipoglucémico en personas con
problemas de conciencia. Para la diabetes tipo 2,
otras estrategias para ayudar a los pacientes con
la dosificación de insulina pueden mejorar la A1C
con una hipoglucemia mínima (118).
ENFERMEDAD INTERCURRENTE
Para más información sobre el manejo de
pacientes con hiperglucemia en el hospital,
consulte la Sección 15 “Atención de la diabetes
en el hospital” (https://doi.org/10.2337/ dc21-
S015).
Los eventos estresantes (p. ej., enfermedad,
trauma, cirugía, etc.) pueden empeorar el control
glucémico y precipitar la cetoacidosis diabética o
el estado hiperosmolar hiperglucémico no
cetósico, condiciones potencialmente mortales
que requieren atención médica inmediata para
prevenir complicaciones y la muerte. Cualquier
condición que provoque un deterioro en el control
glucémico requiere un control más frecuente de
la glucosa en sangre; Los pacientes propensos a
la cetosis también requieren un control de cetonas
en orina o sangre. Si se acompaña de cetosis,
vómitos o alteración del nivel de conciencia, la
hiperglucemia marcada requiere un ajuste
temporal del régimen de tratamiento y una
interacción inmediata con el equipo de atención
de la diabetes. El paciente tratado con terapias
no insulínicas o con terapia de nutrición médica
sola puede requerir insulina.
Se debe asegurar una ingesta adecuada de
líquidos y calorías. Es más probable que la
infección o la deshidratación requieran
Investigación de Diabetes en Niños (DirecNet). Relación
hospitalización de personas con diabetes en comparación con aquellas
sin diabetes
Objetivos glucémicos S81
Un médico con experiencia en el control de la
diabetes debe tratar al paciente hospitalizado.
Para obtener más información sobre el tratamiento
de la cetoacidosis diabética y el estado
hiperosmolar hiperglucémico no cetósico, consulte
el informe de consenso de la ADA "Crisis
hiperglucémicas en pacientes adultos con
diabetes" (119).
glucémico temprano en futuras complicaciones (The
Diabetes & Aging Study). Diabetes Care 2019;42: 416–
426 2. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, et al. Asociación
de la glucemia con complicaciones macrovasculares y
microvasculares de la diabetes tipo 2 (UKPDS 35):
estudio observacional prospectivo.
BMJ 2000;321:405–412 3.
Little RR, Rohlfing CL, Sacks DB; Programa Nacional
de Estandarización de la Glicohemoglobina (NGSP)
Comité Directivo. Estado de la medición de la
hemoglobina A1c y objetivos de mejora: del caos al
orden para mejorar la atención de la diabetes. Clin
Chem 2011; 57: 205–214
ÿ
4. Jovanovic L, Savas H, Mehta M, Trujillo A, Pettitt DJ.
Monitoreo frecuente de A1C durante el embarazo
como una herramienta de tratamiento para guiar la terapia.
Diabetes Care 2011;34:53–54 5.
Beck RW, Connor CG, Mullen DM, Wesley DM,
Bergenstal RM. La falacia del promedio: cómo el uso
de HbA1c solo para evaluar el control glucémico puede
ser engañoso. Cuidado de la Diabetes 2017;40:994–
999
6. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld
D, Heine RJ; Grupo de estudio de glucosa promedio
derivada de A1c. Traducir el ensayo A1C en valores
de glucosa promedio estimados. Diabe tes Care
2008;31:1473–1478 7. Wei N, Zheng H, Nathan DM.
Establecimiento empírico de objetivos de glucosa en
sangre para alcanzar los objetivos de HbA1c . Diabetes
Care 2014;37:1048–1051 8. Selvin E. ¿Existen
implicaciones clínicas de las diferencias raciales en
HbA1c? Una diferencia, para ser una diferencia, debe
hacer una diferencia. Diabetes Care 2016;39:1462–
1467 9. Bergenstal RM, Gal RL, Connor CG, et al.;
Grupo de Estudio de Diferencias Raciales de
Intercambio de DT1. Diferencias raciales en la relación
de las concentraciones de glucosa y los niveles de
hemoglobina A1C. Ann Intern Med 2017;167:95–102
10. Lacy ME, Wellenius GA, Sumner AE, et al.
Asociación del rasgo de células falciformes con la
hemoglobina A1C en afroamericanos. JAMA 2017;317:
507–515
11. Rohlfing C, Hanson S, Little RR. Medición de
hemoglobina A1c en pacientes con rasgo drepanocítico.
JAMA 2017;317:2237–2238 12. Wheeler E, Leong A,
Liu CT, et al.; Consorcio EPIC-CVD; Consorcio EPIC-
InterAct; Estudio de cohorte de líneas de vida. Impacto
de los determinantes genéticos comunes de la
hemoglobina A1c en el riesgo y diagnóstico de diabetes
tipo 2 en poblaciones ancestralmente diversas: un
metanálisis transétnico de todo el genoma.
PLoS Med 2017;14:e1002383 13.
Wilson DM, Kollman; Grupo de Estudio de la Red de
de A1C con las concentraciones de glucosa en niños
con diabetes tipo 1: evaluaciones de
Machine Translated by Google
Objetivos glucémicos S82
determinaciones de glucosa de alta frecuencia por
sensores. Diabetes Care 2008;31:381–385 14. Buse JB,
Kaufman FR, Linder B, Hirst K, El Ghormli L, Willi S; Grupo
de Estudio SALUDABLE.
Detección de diabetes con hemoglobina A1c versus
glucosa plasmática en ayunas en una cohorte multiétnica
de escuela secundaria. Cuidado de la Diabetes 2013;36:
429–435
15. Kamps JL, Hempe JM, Chalew SA. Disparidad racial
en A1C independiente de la glucosa en sangre media en
niños con diabetes tipo 1. Diabetes Care 2010;33:1025–
1027 16. Advani A. Tiempo de posicionamiento en rango
en el control de la diabetes. Diabetologia 2020;63:242–
252 17. Avari P, Uduku C, George D, Herrero P, Reddy M,
Oliver N. Diferencias por porcentaje veces en el rango
glucémico entre la monitorización continua de glucosa y la
monitorización de glucosa en sangre capilar en adultos
con diabetes tipo 1 diabetes: análisis del conjunto de datos
REPLACE-BG. Diabetes Technol Ther 2020;22:222–227
18. Vigersky RA,McMahon C. La relación de la hemoglobina
A1C con el tiempo en rango en pacientes con diabetes.
Diabetes Technol Ther 2019;21: 81–85 19. Kroger J,
Reichel A, Siegmund T, Ziegler R.
¨
Recomendaciones clínicas para el uso del perfil ambulatorio
de glucosa en el cuidado de la diabetes. J Diabetes Sci
Technol 2020;14:586–594 20. Livingstone R, Boyle JG,
Petrie JR. ¿Qué tan estrictamente deben controlarse las
fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre para
reducir el riesgo de desarrollar complicaciones en personas
con diabetes tipo 1?
Diabet Med 2020;37:513–521 21.
Messer LH, Berget C, Vigers T, et al. Descontinuación de
circuito cerrado híbrido en el mundo real: predictores y
percepciones de los jóvenes que descontinúan el sistema
670G en los primeros 6 meses. Pediatr Diabetes
2020;21:319–327 22. Mayeda L, Katz R, Ahmad I, et al.
Tiempo de glucosa en rango y neuropatía periférica en
diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica.
BMJ Open Diabetes Res Care 2020;8:e000991 23. Yoo
JH, Choi MS, Ahn J, et al. Asociación entre el tiempo en
rango derivado del monitoreo continuo de glucosa, otras
métricas centrales y la albúmina uria en la diabetes tipo 2.
Diabetes Technol Ther 2020;22:768–776 24. Lu J, Ma X,
Shen Y, et al. El tiempo en rango se asocia con el grosor
de la íntima-media carotídea en la diabetes tipo 2. Diabetes
Technol Ther 2020; 22:72–78 25. Nathan DM, Genuth S,
Lachin J, et al.; Grupo de Investigación de Ensayos de
Control y Complicaciones de la Diabetes. El efecto del
tratamiento intensivo de la diabetes en el desarrollo y la
progresión de las complicaciones a largo plazo en la
diabetes mellitus insulinodependiente. N Engl J Med
1993;329:977– 986 26. Battelino T, Danne T, Bergenstal
RM, et al.
Objetivos clínicos para la interpretación de datos de
monitoreo continuo de glucosa: recomendaciones del
consenso internacional sobre el tiempo en el rango.
Diabetes Care 2019;42:1593–1603 27.
Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al. Las relaciones
entre el tiempo en el rango, las métricas de hiperglucemia
y la HbA1c. J Diabetes Sci Technol 2019;13:614–626 28.
Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes
(DCCT)/Epidemiología de las Intervenciones y
Complicaciones de la Diabetes (EDIC) Grupo de
Investigación; La barbilla JM, White NH, Hainsworth DP,
SunW, Cleary
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
PA, et al. Efecto de la terapia intensiva de diabetes en la
progresión de la retinopatía diabética en pacientes con
diabetes tipo 1: 18 años de seguimiento en el DCCT/EDIC.
Diabetes 2015;64:631–642 29. Lachin JM, Genuth S,
Cleary P, Davis MD, Nathan DM; Ensayo de Control y
Complicaciones de la Diabetes/Epidemiología del Grupo
de Investigación de Intervenciones y Complicaciones de la
Diabetes. Retinopatía y nefropatía en pacientes con
diabetes tipo 1 cuatro años después de una prueba de
terapia intensiva. N Engl J Med 2000;342:381–389 30.
Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. La terapia intensiva
con insulina previene la progresión de las complicaciones
microvasculares diabéticas en pacientes japoneses con
diabetes mellitus no dependiente de insulina: un estudio
prospectivo aleatorizado de 6 años. Diabetes Res Clin
Pract 1995;28:103–117 31. Estudio Prospectivo de
Diabetes del Reino Unido (UKPDS)
Grupo. Efecto del control intensivo de glucosa en sangre
con metformina sobre las complicaciones en pacientes
con sobrepeso y diabetes tipo 2 (UKPDS 34). Lancet
1998;352:854–865 32. Estudio Prospectivo de Diabetes
del Reino Unido (UKPDS)
Grupo. Control intensivo de glucosa en sangre con
sulfonilureas o insulina en comparación con el tratamiento
convencional y el riesgo de complicaciones en pacientes
con diabetes tipo 2 (UKPDS 33).
Lancet 1998;352:837–853 33.
Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW.
Seguimiento de 10 años del control intensivo de glucosa
en diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008;359:1577–1589 34.
Lind M, Pivodic A, Svensson AM, Olafsd ottir AF,
´ Wedel
´
H, Ludvigsson J. El nivel de HbA1c como factor de riesgo
de
retinopatía y nefropatía en niños y adultos con tipo 1
diabetes: estudio de cohorte basado en la población sueca.
BMJ 2019;366: l4894 35. Adler AI, Stratton IM, Neil HAW,
et al.
Asociación de la presión arterial sistólica con
complicaciones macrovasculares y microvasculares de la
diabetes tipo 2 (UKPDS 36): estudio observacional
prospectivo. BMJ 2000;321:412–419 36. Duckworth W,
Abraira C, Moritz T, et al.; Investigadores VADT. Control
de glucosa y complicaciones vasculares en veteranos con
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2009;360:129–139 37. Patel
A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; Grupo Colaborativo
ADVANCE. Control intensivo de glucosa en sangre y
resultados vasculares en pacientes con diabetes tipo 2. N
Engl J Med 2008; 358:2560–2572 38. Ismail-Beigi F,
Craven T, Banerji MA, et al.; Grupo de prueba ACCORD.
Efecto del tratamiento intensivo de la hiperglucemia sobre
los resultados microvasculares en la diabetes tipo 2: un
análisis del ensayo aleatorizado ACCORD. Lancet
2010;376:419–430 39. Gerstein HC, Miller ME, Byington
RP, et al.; Grupo de Estudio Acción para el Control del
Riesgo Cardiovascular en Diabetes. Efectos de la reducción
intensiva de la glucosa en la diabetes tipo 2. N Engl J Med
2008;358: 2545–2559 40. Buse JB, Bain SC, Mann JFE,
et al.; LEADER Investigadores de Juicios. Reducción del
riesgo cardiovascular con liraglutida: un análisis exploratorio
de mediación del ensayo LEADER. Diabetes Care 2020;43:
1546–1552 41. Nathan DM, Cleary PA, Backlund J-YC, et
al.; Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes/
Grupo de Investigación del Estudio de Epidemiología de
las Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes (DCCT/
EDIC).
Tratamiento intensivo de diabetes y cardiovascular.
enfermedad en pacientes con diabetes tipo 1. N Engl J
Med 2005;353:2643–2653 42. Nathan DM, Zinman B,
Cleary PA, et al.; Ensayo de Control y Complicaciones de
la Diabetes/Grupo de Investigación de Epidemiología de
las Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes (DCCT/
EDIC). Curso clínico moderno de la diabetes mellitus tipo
1 después de 30 años de duración: el Ensayo de Control
y Complicaciones de la Diabetes/Epidemiología de las
Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes y la
experiencia de la Epidemiología de las Complicaciones de
la Diabetes de Pittsburgh (1983-2005). Arch Intern Med
2009;169:1307– 1316
43. Orchard TJ, Nathan DM, Zinman B, et al.; Grupo de
Redacción del Grupo de Investigación DCCT/EDIC.
Asociación entre 7 años de tratamiento intensivo de
diabetes tipo 1 y mortalidad a largo plazo. JAMA
2015;313:45–53 44. Di Angelantonio E, Kaptoge S,
Wormser D, et al.; Colaboración de factores de riesgo
emergentes. Asociación de la multimorbilidad
cardiometabólica con la mortalidad. JAMA 2015;314:52–
60 45. Yeung RO, Zhang Y, Luk A, et al. Perfiles
metabólicos y brechas en el tratamiento de la diabetes tipo
2 de inicio joven en Asia (el programa JADE): un estudio
transversal de una cohorte prospectiva.
Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:935–943 46. Sattar
´
N, Rawshani A, Franzen S, et al. Edad al diagnóstico de
diabetes mellitus tipo 2 y asociaciones con riesgos
cardiovasculares y de mortalidad.
Circulación 2019;139:2228–2237 47.
Zabala A, Darsalia V, Holzmann MJ, et al. Riesgo de
primer accidente cerebrovascular en personas con diabetes
tipo 2 y su relación con el control glucémico: un estudio
observacional a nivel nacional. Diabetes Obes Metab
2020; 22:182–190 48. Zoungas S, Woodward M, Li Q, et
al.; AD VANCE Grupo colaborativo. Impacto de la edad, la
edad al momento del diagnóstico y la duración de la
diabetes en el riesgo de complicaciones macrovasculares
y microvasculares y muerte en la diabetes tipo 2.
Diabetología 2014; 57:2465–2474 49. Gabbay RA, Beebe
C, Cuddeback J, et al.
Abordar la inercia terapéutica en 2020 y más allá: una
iniciativa de 3 años de la Asociación Estadounidense de
Diabetes. Clinical Diabetes 2020;38:371–381 50. Skyler
JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al.; Asociación Americana
de Diabetes; Fundación del Colegio Americano de
Cardiología; Asociación Americana del Corazón. Control
intensivo de la glucemia y prevención de eventos
cardiovasculares: implicaciones de los ensayos de diabetes
ACCORD, ADVANCE y VA: una declaración de posición
de la Asociación Estadounidense de Diabetes y una
declaración científica de la Fundación del Colegio
Estadounidense de Cardiología y la Asociación
Estadounidense del Corazón. Diabetes Care 2009;32:187–
192 51. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al.; Grupo
Colaborativo ADVANCE-ON. Seguimiento de la reducción
de la presión arterial y el control de la glucosa en la
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2014;371: 1392–1406 52.
Hayward RA, Reaven PD, Wiitala WL, et al.; Investigadores
VADT. Seguimiento del control glucémico y resultados
cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med
2015;372:2197–2206 53. Grupo CONTROL; Turnbull FM,
Abraira C, Anderson RJ, et al. Control intensivo de la
glucosa y resultados macrovasculares en la diabetes tipo
2.
Diabetologia 2009;52:2288–2298 54.
Duckworth WC, Abraira C, Moritz TE, et al.; Investigadores
del VADT. La duración de
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
la diabetes afecta la respuesta al control intensivo de
la glucosa en sujetos tipo 2: el VA Diabetes Trial. J
Diabetes Complications 2011;25:355–361 55. Lipska
KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA.
Sobretratamiento potencial de la diabetes mellitus en
adultos mayores con control estricto de la glucemia.
JAMA Intern Med 2015;175:356–362 56. Vijan S,
Sussman JB, Yudkin JS, Hayward RA.
Efecto de los riesgos y preferencias de los pacientes
sobre los beneficios para la salud con la reducción del
nivel de glucosa en plasma en la diabetes mellitus tipo
2. JAMA Intern Med 2014;174: 1227–1234 57. Lee AK,
Warren B, Lee CJ, et al. La asociación de hipoglucemia
severa con eventos cardiovasculares incidentes y
mortalidad en adultos con diabetes tipo 2. Diabetes
Care 2018;41: 104–111 58. Davies MJ, D'Alessio DA,
Fradkin J, et al.
Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2,
2018: un informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
Diabetes Care 2018, 41: 2669–2701
59. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al.
Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2015:
un enfoque centrado en el paciente: actualización de
una declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes y la Asociación Europea
para el Estudio de la Diabetes. Diabetes Care 2015;38:
140–149 60. Asociación Estadounidense de Diabetes.
Pospran marcar la glucosa en sangre. Diabetes Care
2001;24:775– 778 61. Raz I, Wilson PWF, Strojek K, et
al. Efectos de la glucemia prandial versus en ayunas
sobre los resultados cardiovasculares en la diabetes
tipo 2: el ensayo HEART2D. Diabetes Care 2009;32:381– de insulina flexible para personas con diabetes tipo 1:
386 62. Albers JW, Herman WH, Pop-Busui R, et al.;
Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes/
Epidemiología del Grupo de Investigación de
Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes. Efecto
del tratamiento previo intensivo con insulina durante el
Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes
(DCCT) sobre la neuropatía periférica en la diabetes
tipo 1 durante el estudio de Epidemiología de las
Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes (EDIC).
Diabetes Care 2010;33:1090–1096 63. Agiostratidou
G, Anhalt H, Ball D, et al.
Estandarización de medidas de resultado clínicamente
significativas más allá de HbA1c para la diabetes tipo
1: un informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos, la
Asociación Estadounidense de Educadores en
Diabetes, la Asociación Estadounidense de Diabetes,
la Sociedad Endocrina, JDRF International, The Leona M. y Harry B .
Helmsley Charitable Trust, la Pediatric Endocrine
Society y el T1D Exchange. Diabetes Care
2017;40:1622–1630 64. Lamounier RN, Geloneze B,
Leite SO, et al.; Grupo de estudio HAT Brasil. Incidencia
de hipoglucemia y conciencia entre pacientes diabéticos
tratados con insulina: el estudio HAT en Brasil. Diabetol
Metab Syndr 2018;10:83 65. Li P, Geng Z, Ladage VP,
Wu J, Lorincz I, Doshi JA. Hipoglucemia temprana y
adherencia después del inicio de la insulina basal en
una muestra representativa a nivel nacional de
beneficiarios de Medicare con diabetes tipo 2. Diabetes
Obes Metab 2019;21: 2486–2495 66. Shivaprasad C,
Aiswarya Y, Kejal S, et al.
Comparación de medidas derivadas de CGM de la
variabilidad glucémica entre la diabetes pancreatogénica
y la diabetes mellitus tipo 2. J Diabetes Sci
Tecnología 7 de julio de 2019 [Epub antes de la
impresión]. DOI: 10.1177/1932296819860133 67.
Hendrieckx C, Ivory N, Singh H, Frier BM, Speight J.
Impacto de la hipoglucemia severa en los resultados
psicológicos en adultos con diabetes tipo 2: una
revisión sistemática. Diabetes Med 2019; 36:1082–
1091 68. Yang W, Ma J, Yuan G, et al. Determinación
del objetivo óptimo de glucosa en ayunas para
pacientes con diabetes tipo 2: resultados del ensayo
FPG GOAL multicéntrico, abierto, aleatorizado y
controlado.
Diabetes Obes Metab 2019;21:1973–1977 69.
Amiel SA, Choudhary P, Jacob P, et al. Programa de
restauración de la conciencia de hipoglucemia para
personas con diabetes tipo 1 e hipoglucemia
problemática que persiste a pesar del autocuidado
optimizado (HARPdoc): protocolo para un ensayo
controlado aleatorio grupal de una intervención
novedosa que aborda las cogniciones. BMJ Open
2019;9: e030356 70. Harris SM, Joyce H, Miller A,
Connor C, Amiel SA, Mulnier H. La actitud de los
profesionales de la salud juega un papel importante en
la aceptación de la educación para el autocontrol de la
diabetes: análisis de la Encuesta del estudio Barreras
para la aceptación de la educación sobre la diabetes
tipo 1 (BUD1E). Diabet Med 2018;35: 1189–1196 71.
Choudhary P, Amiel SA. Hipoglucemia en diabetes tipo
1: tratamientos tecnológicos, sus limitaciones y el lugar
de la psicología. Diabetología 2018;61:761–769 72.
Hopkins D, Lawrence I, Mansell P, et al.
Resultados biomédicos y psicológicos mejorados un
año después de la educación estructurada en terapia
la experiencia DAFNE del Reino Unido. Diabetes Care
2012;35:1638–1642 73. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe
K, Quesenberry CP Jr, Selby JV. Episodios de
hipoglucemia y riesgo de demencia en pacientes
mayores con diabetes mellitus tipo 2. JAMA
2009;301:1565–1572 74. Punthakee Z, Miller ME,
Launer LJ, et al.; Grupo de Investigadores ACCORD;
Investigadores ACCORD-MIND. Función cognitiva
deficiente y riesgo de hipoglucemia grave en la diabetes
tipo 2: análisis epidemiológico post hoc del ensayo
ACCORD. Diabetes Care 2012;35:787–793 75.
Jacobson AM, Musen G, Ryan CM, et al.; Ensayo de
Control y Complicaciones de la Diabetes/Grupo de
Investigación del Estudio de Epidemiología de las
Intervenciones y las Complicaciones de la Diabetes.
Efecto a largo plazo de la diabetes y su tratamiento
sobre la función cognitiva. N Engl J Med 2007;356:1842–
1852 76. Karter AJ, Moffet HH, Liu JY, Lipska KJ.
Vigilancia de la hipoglucemia: limitaciones de los datos
de utilización del servicio de urgencias y del hospital.
JAMA Intern Med 2018;178:987– 988 77. Lee AK, Lee
CJ, Huang ES, Sharrett AR, Coresh J, Selvin E.
Factores de riesgo de hipoglucemia grave en adultos
blancos y negros con diabetes: el riesgo de
aterosclerosis en las comunidades ( ARIC) Estudio.
Diabetes Care 2017;40:1661–1667 78.
Karter AJ, Lipska KJ, O'Connor PJ, et al.; Grupo de
Estudio SUPREMO-DM. Altas tasas de hipoglucemia
severa entre pacientes afroamericanos con diabetes:
la red de Vigilancia, Prevención y Manejo de la Diabetes
Mellitus (SUPREME DM). J Diabetes Complications
2017;31: 869–873 79. Zoungas S, Patel A, Chalmers
J, et al.; Grupo Colaborativo AD VANCE. Hipoglucemia
severa
Objetivos glucémicos S83
y riesgos de eventos vasculares y muerte. N Engl J
Med 2010;363:1410–1418 80. McCoy RG, Van Houten
HK, Ziegenfuss JY, Shah ND, Wermers RA, Smith SA.
Aumento de la mortalidad de pacientes con diabetes
que reportan hipoglucemia severa. Cuidado de la
diabetes 2012;35: 1897–1901
81. DuBose SN, Weinstock RS, Beck RW, et al.
Hipoglucemia en adultos mayores con diabetes tipo
1. Diabetes Technol Ther 2016;18:765–771 82.
Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al.
Hipoglucemia y diabetes: un informe de un grupo de
trabajo de la Asociación Estadounidense de Diabetes
y la Sociedad Endocrina. Cuidado de la diabetes
2013;36: 1384–1395
83. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK, et al.; Grupo
de estudio en el hogar ASPIRE. Interrupción de la
bomba de insulina basada en el umbral para la
reducción de la hipoglucemia. N Engl J Med
2013;369:224–232 84. Hering BJ, Clarke WR, Bridges
ND, et al.; Consorcio de Trasplante de Islotes Clínicos.
Ensayo de fase 3 de trasplante de islotes humanos en
diabetes tipo 1 complicada con hipoglucemia grave.
Diabetes Care 2016;39:1230–1240 85.
Harlan DM. Trasplante de islotes por desconocimiento
de hipoglucemia/hipoglucemia grave: ca veat emptor.
Diabetes Care 2016;39:1072–1074 86. McTavish L,
Wiltshire E. Tratamiento eficaz de la hipoglucemia en
niños con diabetes tipo 1: un ensayo clínico controlado
aleatorizado. Pediatr Diabetes 2011;12:381–387 87.
McTavish L, Corley B, Weatherall M, Wiltshire E, Krebs
JD. Tratamiento con carbohidratos basado en el peso
de la hipoglucemia en personas con diabetes tipo 1
usando terapia con bomba de insulina: un ensayo
clínico aleatorizado cruzado. Diabet Med 2018;35:339–
346 88. Georgakopoulos K, Katsilambros N, Fragaki M,
et al. Recuperación de la hipoglucemia inducida por
insulina después de la administración de sacarosa o
glucosa. Clin Physiol Biochem 1990;8:267–272 89.
Layman DK, Clifton P, Gannon MC, Krauss RM, Nuttall
FQ. Proteína en una salud óptima: enfermedades
cardíacas y diabetes tipo 2. Am J Clin Nutr 2008;
87:1571S–1575S 90. Cryer PE. Diversas causas de
insuficiencia autonómica asociada a la hipoglucemia
en la diabetes. N Engl J Med 2004;350:2272–2279 91.
Mitchell BD, He X, Sturdy IM, Cagle AP, Settles JA.
Patrones de prescripción de glucagón en pacientes con
diabetes tipo 1 o 2 con insulina recién prescrita. Endocr
Pract 2016;22:123–135 92. Hermanns N, Heinemann
L, Freckmann G, Waldenmaier D, Ehrmann D. Impacto
de CGM en el manejo de problemas de hipoglucemia:
descripción general y análisis secundario del estudio
HypoDE. J Diabetes Sci Technol 2019;13:636–644 93.
Heinemann L, Freckmann G, Ehrmann D, et al.
Monitoreo continuo de glucosa en tiempo real en
adultos con diabetes tipo 1 y alteración de la conciencia
de hipoglucemia o hipoglucemia grave tratados con
múltiples inyecciones diarias de insulina (HypoDE): un
ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Lancet
2018;391:1367–1377 94. Beck RW, Riddlesworth T,
Ruedy K, et al.; Grupo de Estudio DIAMANTE. Efecto
de la monitorización continua de glucosa en el control
glucémico en adultos con diabetes tipo 1 usando
inyecciones de insulina: el ensayo clínico aleatorizado
DIAMOND. JAMA 2017; 317:371–378
95. Lind M, Polonsky W, Hirsch IB, et al. Monitoreo
continuo de glucosa versus terapia convencional para
el control glucémico en adultos con tipo 1
Machine Translated by Google
Objetivos glucémicos S84
diabetes tratada con múltiples inyecciones diarias de
insulina: el ensayo clínico aleatorizado GOLD. JAMA
2017;317:379–387 96. Sequeira PA, Montoya L, Ruelas
V, et al.
Piloto de monitoreo continuo de glucosa en pacientes
con diabetes tipo 1 de bajos ingresos. Diabetes Technol
Ther 2013;15:855–858 97. Tumminia A, Crimi S, Sciacca
L, et al. Eficacia de la monitorización continua de la
glucosa en tiempo real sobre el control glucémico y la
variabilidad de la glucosa en pacientes diabéticos tipo 1
tratados con bombas de insulina o terapia de inyecciones
múltiples de insulina: un ensayo cruzado controlado
aleatorizado. Diabetes Metab Res Rev 2015;31:61–68
98. Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kroger
J, Weitgasser R. Novela tecnología de detección de
¨
glucosa e hipoglucemia en la diabetes tipo 1: estudio
multicéntrico, no enmascarado, aleatorizado ensayo
controlado. Lancet 2016;388:2254–2263 99. Hermanns
N, Schumann B, Kulzer B, Haak T.
El impacto de la monitorización continua de glucosa en
valores bajos de glucosa intersticial y valores bajos de
glucosa en sangre evaluados por medidores de glucosa
en sangre en el punto de atención: resultados de un
ensayo cruzado. J Diabetes Sci Technol 2014;8:516–522
100. ReddyM, JugneeN,El Laboudi A, Spanudakis E,
Anantharaja S, Oliver N. Un estudio piloto aleatorizado y
controlado sobre la monitorización continua de la glucosa
y la monitorización instantánea de la glucosa en personas
con diabetes tipo 1 diabetes y alteración de la conciencia
de la hipoglucemia. Diabet Med 2018;35:483–490 101.
Riddlesworth T, Price D, Cohen N, Beck RW.
Frecuencia de eventos hipoglucémicos y el efecto de la
monitorización continua de glucosa en adultos con
diabetes tipo 1 usando múltiples inyecciones diarias de
insulina. Diabetes Ther 2017;8:947–951 102. van Beers
CAJ, DeVries JH, Kleijer SJ, et al.
Monitoreo continuo de glucosa para pacientes con
diabetes tipo 1 y conciencia disminuida de la hipoglucemia
(IN CONTROL): un ensayo aleatorizado, abierto y
cruzado. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:893–902
103. Battelino T, CongetI,Olsen B, et al.; Grupo de
estudio SWITCH. El uso y la eficacia de la continua
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
monitoreo de glucosa en diabetes tipo 1 tratada con
terapia con bomba de insulina: un ensayo controlado
aleatorizado. Diabetologia 2012;55:3155–3162 104.
Deiss D, Bolinder J, Riveline JP, et al.
Control glucémico mejorado en pacientes mal controlados
con diabetes tipo 1 usando monitoreo continuo de
glucosa en tiempo real. Diabetes Care 2006;29:2730–
2732 105. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, et al.;
Grupo de Estudio de Monitoreo Continuo de Glucosa de
la Fundación de Investigación de Diabetes Juvenil.
Monitoreo continuo de glucosa y tratamiento intensivo de
la diabetes tipo 1. N Engl J Med 2008;359:1464–1476
106. O'Connell MA, Donath S, O'Neal DN, et al.
Impacto glucémico del uso dirigido por el paciente de la
terapia con bomba guiada por sensor en la diabetes tipo
1: un ensayo controlado aleatorio. Diabetologia 2009;52:
1250–1257 107. Beck RW, Hirsch IB, Laffel L, et al.;
Grupo de Estudio de Monitoreo Continuo de Glucosa de
la Fundación de Investigación de Diabetes Juvenil. El
efecto de la monitorización continua de la glucosa en la
diabetes tipo 1 bien controlada. Diabetes Care
2009;32:1378–1383 108. Battelino T, Phillip M, Bratina
N, Nimri R, Oskarsson P, Bolinder J. Efecto de la
monitorización continua de la glucosa en la hipoglucemia
en la diabetes tipo 1. Diabetes Care 2011;34:795–800
109. Ludvigsson J, Hanas R. La monitorización continua
de glucosa subcutánea mejoró el control metabólico en
pacientes pediátricos con diabetes tipo 1: un estudio
cruzado controlado. Pediatría 2003; 111:933–938 110.
Pratley RE, Kanapka LG, Rickels MR, et al.; Grupo de
estudio de innovación inalámbrica para personas mayores
con diabetes mellitus (WISDM). Efecto de la monitorización
continua de la glucosa sobre la hipoglucemia en adultos
mayores con diabetes tipo 1: un ensayo clínico
aleatorizado. JAMA 2020;323: 2397–2406 111. Dicembrini
I, Mannucci E, Monami M, Pala L. Impacto de la tecnología
en el control glucémico en la diabetes tipo 2: un
metanálisis de ensayos aleatorizados sobre la
monitorización continua de glucosa y
infusión continua de insulina subcutánea. Diabetes Obes
Metab 2019;21:2619–2625 112. Beck RW, Riddlesworth
TD, Ruedy K, et al.; Grupo de Estudio DIAMANTE.
Monitoreo continuo de glucosa versus atención habitual
en pacientes con diabetes tipo 2 que reciben múltiples
inyecciones diarias de insulina: un ensayo aleatorizado.
Ann Intern Med 2017;167:365–374 113. Ehrhardt NM,
Chellappa M, Walker MS, Fonda SJ, Vigersky RA. El
efecto de la monitorización continua de glucosa en
tiempo real sobre el control glucémico en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2. J Diabetes Sci Technol
2011;5:668–675 114. Haak T, Hanaire H, Ajjan R,
Hermanns N, Riveline JP, Rayman G. La tecnología de
detección de glucosa Flash como reemplazo de la
monitorización de la glucosa en sangre para el manejo
del tipo tratado con insulina 2 diabetes: un ensayo
controlado aleatorio multicéntrico, abierto. Diabetes Ther
2017;8:55–73 115. Yoo HJ, An HG, Park SY, et al. Uso
de un sistema de monitoreo continuo de glucosa en
tiempo real como dispositivo motivacional para la diabetes
tipo 2 mal controlada. Diabetes Res Clin Pract 2008;
82:73–79
116. Garg S, Zisser H, Schwartz S, et al. Mejora en las
excursiones glucémicas con un sensor de glucosa
continuo transcutáneo en tiempo real: un ensayo
controlado aleatorio. Cuidado de la Diabetes 2006;29:44–
50
117. New JP, Ajjan R, Pfeiffer AFH, Freckmann G.
Monitoreo continuo de la glucosa en personas con
diabetes: el estudio controlado aleatorizado de
conocimiento del nivel de glucosa en diabetes (GLADIS).
Diabetes Med 2015, 32: 609–617
118. Bergenstal RM, Johnson M, Passi R, et al.
Guía de dosificación de insulina automatizada para
optimizar el manejo de la insulina en pacientes con
diabetes tipo 2: un ensayo controlado aleatorio
multicéntrico. Lancet 2019;393:1138–1148 119. Kitabchi
AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Crisis
hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes.
Cuidado de la diabetes 2009;32: 1335–1343
Machine Translated by Google

Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S85

Asociación Americana de Diabetes

7. Tecnología de la diabetes: Estándares
de Médico Cuidado Diabetesd2021 en
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S85–S99 | https://doi.org/10.2337/dc21-S007

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité
multidisciplinario de expertos (https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC ), son responsables de actualizar los
Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción
detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación
de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a los
estándares de atención ( https://doi.org/10.2337/dc21-SINT) . Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Tecnología para la diabetes es el término utilizado para describir el hardware, los dispositivos y el software
que utilizan las personas con diabetes para ayudar a controlar su afección, desde el estilo de vida hasta los
niveles de glucosa en sangre. Históricamente, la tecnología para la diabetes se ha dividido en dos categorías
principales: insulina administrada con jeringa, pluma o bomba, y control de glucosa en sangre evaluado por
medidor o monitor continuo de glucosa. Más recientemente, la tecnología de la diabetes se ha ampliado para
incluir dispositivos híbridos que controlan la glucosa y administran insulina, algunos automáticamente, así
como software que sirve como dispositivo médico y brinda apoyo para el autocontrol de la diabetes. La
tecnología de la diabetes, junto con la educación y el seguimiento, puede mejorar la vida y la salud de las
personas con diabetes; sin embargo, la complejidad y el cambio rápido del panorama tecnológico de la
diabetes también pueden ser una barrera para la implementación por parte de pacientes y proveedores.

Recomendación
7.1 El uso de la tecnología debe individualizarse en función de las necesidades, deseos y
nivel de habilidad y disponibilidad de dispositivos. mi

La tecnología está cambiando rápidamente, pero no existe un enfoque único para el uso de tecnología en
personas con diabetes. La cobertura del seguro puede retrasarse con respecto a la disponibilidad del
dispositivo, el interés del paciente en los dispositivos y la voluntad de cambiar pueden variar, y los proveedores
pueden tener problemas para mantenerse al día con la tecnología recién lanzada. Los sitios web sin fines de
lucro pueden ayudar a los proveedores y pacientes a tomar decisiones sobre la elección inicial de dispositivos.
Otras fuentes, incluidos los proveedores de atención médica y los fabricantes de dispositivos, pueden ayudar Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. 7.
a las personas a solucionar los problemas cuando surjan. Tecnología de la diabetes: estándares de atención
médica en diabetesd2021. Cuidado de la Diabetes
2021; 44(Suppl. 1):S85–S99 © 2020 por la Asociación
AUTOMONITORIZACIÓN DE LA GLUCOSA EN SANGRE Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden usar este artículo siempre que el
Recomendaciones trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
7.2 Se debe alentar a las personas que reciben insulina mediante el autocontrol de la glucosa en sangre sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más
a que se realicen la prueba cuando corresponda en función de su régimen de insulina. Esto puede información disponible en https://www.diabetesjournals.org/
content/license .
Machine Translated by Google

S86 Tecnología para la diabetes Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

tratamiento de pacientes que toman insulina. En los últimos Tiras falsificadas

incluir pruebas en ayunas, antes
años, monitoreo continuo de glucosa (MCG) Se debe advertir a los pacientes que no compren ni
a las comidas y meriendas, a la hora de acostarse,
ha surgido un método para la evaluación revendan tiras reactivas usadas o de segunda mano, ya
antes del ejercicio, cuando baja la sangre
de los niveles de glucosa (discutidos a continuación). Glucosa que pueden dar resultados incorrectos.
sospecha de glucosa, después de tratar los
El seguimiento permite a los pacientes evaluar su resultados. Solo sin abrir y sin caducar
niveles bajos de glucosa en sangre hasta que
respuesta individual a la terapia y evaluar Deben utilizarse viales de tiras reactivas de glucosa.
son normoglucémicos y antes
si los objetivos glucémicos se están cumpliendo de forma segura para garantizar la precisión de SMBG.
hacia y durante el desempeño crítico
logrado. Integración de los resultados en la diabetes
tareas como conducir. B
La gestión puede ser una herramienta útil para orientar Optimización del uso del monitor SMBG
7.3 Los proveedores deben ser conscientes de la
terapia de nutrición médica y actividad física, prevención La precisión de SMBG depende del instrumento y del
diferencias en la precisión entre los medidores
de hipoglucemia o ajuste usuario, por lo que es importante
de glucosa solo US Food and
medicamentos (particularmente insulina prandial) evaluar la técnica de seguimiento de cada paciente,
Los medidores aprobados por la Administración
dosis). Las necesidades específicas del paciente y tanto inicialmente como a intervalos regulares
de Medicamentos con precisión comprobada deben
Los objetivos deben dictar la frecuencia de SMBG y después de eso. El uso óptimo de SMBG requiere
utilizarse, con tiras vigentes,
el momento o la consideración del uso de CGM. adecuada revisión e interpretación de los
comprado en una farmacia o
datos, tanto por parte del paciente como del proveedor,
distribuidor autorizado. mi
Estándares de medidores para garantizar que los datos se utilicen de manera eficaz
7.4 Cuando se prescriba como parte de un
Los medidores de glucosa cumplen con los estándares de alimentos y y de manera oportuna. En pacientes con tipo 1
programa de educación y apoyo para el
Directrices de la Administración de Medicamentos (FDA) para diabetes, existe una correlación entre
autocontrol de la diabetes, el autocontrol de
la precisión del medidor proporciona la más confiable mayor frecuencia SMBG y menor A1C
la glucosa en sangre puede
datos para el control de la diabetes. Allá (7). Entre los pacientes que revisan su sangre
ayudar a guiar las decisiones de tratamiento
Existen varios estándares actuales para la precisión de glucosa al menos una vez al día, muchos informan
y/o autocontrol para pacientes que toman
los monitores de glucosa en sangre, pero el no tomar ninguna medida cuando los resultados son altos o
insulina con menos frecuencia
los dos más utilizados son los de la Organización bajo (8). Se debe enseñar a los pacientes cómo
inyecciones B
Internacional de Normalización usar datos SMBG para ajustar la ingesta de alimentos,
7.5 Aunque el autocontrol de la sangre
(ISO) (ISO 15197:2013) y la FDA. Él ejercicio o terapia farmacológica para
glucosa en pacientes sin insulina
las normas ISO y FDA actuales son com lograr objetivos específicos. Algunos metros ahora
terapias no ha sido consistentemente
en la Tabla 7.1. En Europa, actualmente asesorar al usuario en tiempo real,
mostrado reducciones clínicamente
Los monitores comercializados deben cumplir con la norma ISO actual. al monitorear los niveles de glucosa (9), mientras que
significativas en A1C, puede ser útil
estándares En los EE.UU., comercializado actualmente otros se pueden utilizar como parte de integrado
al modificar la dieta, la actividad física y/o los
Los monitores deben cumplir con el estándar bajo plataformas de salud (10).
medicamentos (en particular, los
que fueron aprobados, que no podrán La necesidad continua y la frecuencia de
medicamentos que pueden
ser el estándar actual. Además, el SMBG debe ser reevaluado en cada ruta
causar hipoglucemia) junto con un ajuste del
el control de la precisión de la corriente se deja al visita de dientes para evitar el uso excesivo, particularmente si
tratamiento
fabricante y no se comprueba de forma rutinaria SMBG no se está utilizando de manera efectiva para
programa. mi
por una fuente independiente. autogestión (8,11,12).
7.6 Al prescribir el autocontrol
Los pacientes asumen su monitor de glucosa
de glucosa en sangre, asegúrese de que
es precisa porque está aprobada por la FDA, pero Pacientes en regímenes intensivos de insulina
los pacientes reciben instrucción continua y
a menudo ese no es el caso. Existe una variación SMBG es especialmente importante para los pacientes
evaluación regular de
sustancial en la precisión de tratados con insulina para controlar y prevenir la
técnica, resultados y su capacidad para usar
sistemas de control de glucosa en sangre usados hipoglucemia y la hiperglucemia.
datos, incluida la carga/compartición de
(2,3). La Sociedad de Tecnología de la Diabetes La mayoría de los pacientes que usan regímenes
datos (si corresponde),
El Programa de Vigilancia del Sistema de Monitoreo de intensivos de insulina (múltiples inyecciones diarias o insulina
desde dispositivos de autocontrol de glucosa
Glucosa en Sangre brinda información terapia de bomba) debe ser alentado a
en sangre hasta ajuste de terapia. mi
sobre el rendimiento de los dispositivos utilizados para evaluar los niveles de glucosa usando SMBG (y/o
7.7 Los proveedores de atención médica deben ser
SMBG (https://diabetestechnology.org/ CGM) antes de las comidas y meriendas, a la hora de
consciente de los medicamentos y otros
vigilancia). En un análisis, sólo 6 de los acostarse, ocasionalmente después de comer, antes de
factores, como altas dosis de vitamina C e
Los 18 mejores medidores de glucosa cumplieron con la precisión ejercicio, cuando sospechan hipoglucemia
hipoxemia, que pueden
estándar (4). glucosa, después de tratar niveles bajos de glucosa en sangre
interferir con la precisión del medidor de
Hay estudios de un solo metro en los que hasta que sean normoglucémicos y antes
glucosa y proporcionar el manejo clínico
se han encontrado beneficios con individuos para y mientras realiza tareas críticas
indicado. mi
sistemas de medidores, pero pocos que se comparen como conducir. Para muchos pacientes que usan
metros de manera cabeza a cabeza. cer SMBG, esto requerirá verificar hasta
Los principales ensayos clínicos de pacientes tratados tain características del sistema de medición, tales como 6 a 10 veces al día, aunque individual
con insulina han incluido el autocontrol de el uso de dispositivos de punción que son menos las necesidades pueden variar. Un estudio de base de datos de

glucosa en sangre (SMBG) como parte de intervenciones
multifactoriales para demostrar
el beneficio del control intensivo de la glucemia en las
complicaciones de la diabetes (1). SMBG
es, por lo tanto, un componente integral de la eficacia
doloroso (5) y la capacidad de volver a aplicar sangre
a una tira con una muestra inicial insuficiente,
también puede ser beneficioso para los pacientes (6) y
puede hacer que SMBG sea menos oneroso para
pacientes a realizar.
casi 27.000 niños y adolescentes
con diabetes tipo 1 mostró que, después
ajuste para múltiples factores de confusión, el aumento
de la frecuencia diaria de SMBG fue
significativamente asociado con una A1C más baja
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Tabla 7.1—Comparación de los estándares de precisión de medidores de glucosa en sangre ISO 15197:2013 y FDA
Entorno
Uso doméstico 95 % dentro del 15 % para toda la GS en el rango de GS utilizable†
99 % dentro del 20 % para toda la GS en el rango de GS utilizable†
uso hospitalario 95 % dentro del 12 % para BG $75 mg/dL 95
% dentro de 12 mg/dL para BG ,75 mg/dL 98 % dentro
del 15 % para BG $75 mg/dL 98 % dentro de 15 mg/
dL para BG ,75 mg/dL
GS, glucosa en sangre; FDA, Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos; ISO, Organización Internacional de Normalización. Para convertir mg/dL a mmol/L, consulte http://
endmemo.com/medical/unitconvert/Glucose.php. †El rango de valores de glucosa en sangre para los cuales se ha demostrado que el medidor es preciso y proporcionará lecturas (distintas a
las de bajo, alto o error). ‡Los valores fuera de las regiones A y B "clínicamente aceptables" se consideran lecturas "atípicas" y pueden ser peligrosos para tomar decisiones terapéuticas
(209).
(20,2% por control adicional por día) y con menos
complicaciones agudas (13).
Pacientes que usan insulina basal y/o agentes orales
La evidencia es insuficiente con respecto a cuándo
prescribir SMBG y con qué frecuencia se necesita
monitorear a los pacientes tratados con insulina que no
usan regímenes intensivos de insulina, como aquellos
con diabetes tipo 2 que usan insulina basal con o sin
agentes orales. Sin embargo, para los pacientes que
usan insulina basal, la evaluación de la glucosa en
ayunas con SMBG para informar los ajustes de dosis
para lograr los objetivos de glucosa en sangre da como
resultado una A1C más baja (14,15).
En personas con diabetes tipo 2 que no usan
insulina, el control de glucosa de rutina puede tener un
beneficio clínico adicional limitado. Por sí mismo, incluso
cuando se combina con la educación, ha mostrado una
mejora limitada en los resultados (16–19). Sin embargo,
para algunas personas, el control de la glucosa puede
proporcionar información sobre el impacto de la dieta,
la actividad física y el control de la medicación en los
niveles de glucosa. El control de glucosa también puede
ser útil para evaluar la hipoglucemia, los niveles de
glucosa durante enfermedades intercurrentes o las
discrepancias entre los niveles de glucosa y A1C
medidos cuando existe la preocupación de que el
resultado de A1C no sea confiable en individuos
específicos. Puede ser útil cuando se combina con un
programa de ajuste del tratamiento. En un estudio de
un año de duración de pacientes sin tratamiento previo
con insulina con estabilidad glucémica inicial subóptima,
un grupo capacitado en SMBG estructurado (se usó
una herramienta en papel al menos trimestralmente
para recopilar e interpretar perfiles de SMBG de siete
puntos tomados en 3 días consecutivos) redujo su A1C
un 0,3 % más que el grupo de control (20). Un ensayo
de SMBG una vez al día que incluyó comentarios
mejorados del paciente a través de mensajes no
encontró cambios clínica o estadísticamente significativos
en A1C al cabo de 1 año (19).
Los metanálisis han sugerido que
Tecnología para la diabetes S87
FDA (206,207) ISO 15197:2013 (208)
95 % dentro del 15 % para BG $100 mg/dL 95
% dentro de 15 mg/dL para BG ,100 mg/dL 99 % en la
región A o B de la cuadrícula de error de consenso‡
La SMBG puede reducir la A1C en un 0,25–0,3 % a los lectura y mensaje indicando que el valor puede ser
6 meses (21–23), pero el efecto se atenuó a los 12 incorrecto.
meses en un análisis (21). Sustancias que interfieren. Hay algunos factores
Las reducciones en A1C fueron mayores (20,3 %) en los fisiológicos y farmacológicos que interfieren con las
ensayos en los que se utilizaron datos estructurados de SMBG lecturas de glucosa. La mayoría interfiere sólo con los
para ajustar los medicamentos, pero la A1C no cambió sistemas de glucosa oxidasa (25). Se enumeran en la
significativamente sin dicho ajuste estructurado de la Tabla 7.2.
terapia de la diabetes (23). Una consideración clave es
que realizar SMBGalone no reduce los niveles de Tabla 7.2—Sustancias que interfieren en las lecturas de
glucosa en sangre. Para ser útil, la información debe glucosa
estar integrada en los planes clínicos y de autocuidado. Monitores de glucosa oxidasa
Ácido úrico
galactosa
Inexactitud del medidor de glucosa Xilosa
Aunque muchos medidores funcionan bien en una Paracetamol
variedad de circunstancias, los proveedores y las L-DOPA
Ácido ascórbico
personas con diabetes deben conocer los factores que
pueden afectar la precisión del medidor. Una lectura del Monitores de glucosa deshidrogenasa
Icodextrina (usada en diálisis peritoneal)
medidor que parece discordante con la realidad clínica
debe volver a analizarse o probarse en un laboratorio.
Los proveedores en entornos de unidades de cuidados
GLUCOSA CONTINUA
intensivos deben ser especialmente conscientes de la
DISPOSITIVOS DE MONITOREO
posibilidad de que se produzcan lecturas anormales del
Consulte la Tabla 7.3 para ver las definiciones de los tipos
medidor, y se deben utilizar valores basados en
de dispositivos CGM.
laboratorio si hay alguna duda.
Algunos medidores dan mensajes de error si es probable
Recomendaciones
que las lecturas del medidor sean falsas (24).
7.8 Cuando se prescriben dispositivos de monitoreo
Oxígeno. Los monitores de glucosa actualmente
continuo de glucosa (MCG), se requiere
disponibles utilizan una reacción enzimática ligada a
una sólida educación, capacitación y apoyo
una reacción electroquímica, ya sea glucosa oxidasa o
en diabetes para la implementación óptima
glucosa deshidrogenasa (25). Los monitores de glucosa
y el uso continuo del dispositivo de MCG.
oxidasa son sensibles al oxígeno disponible y solo
Las personas que usan dispositivos CGM
deben usarse con sangre capilar en pacientes con deben tener la capacidad de realizar un
saturación de oxígeno normal.
autocontrol de la glucosa en sangre para
calibrar su monitor y/o verificar las lecturas
Las tensiones de oxígeno más altas (es decir, sangre
si no están de acuerdo con sus síntomas.
arterial u oxigenoterapia) pueden dar lugar a lecturas
B 7.9 Cuando se usan correctamente, los
falsas de glucosa baja, y las tensiones de oxígeno bajas
monitores continuos de glucosa en tiempo
(es decir, lecturas a gran altura, hipoxia o sangre
real junto con múltiples inyecciones diarias y la
venosa) pueden dar lugar a lecturas falsas de glucosa
infusión continua de insulina subcutánea A
alta. Los monitores basados en glucosa deshidrogenasa
y otras formas de terapia con insulina C
no son sensibles al oxígeno.
son una herramienta útil para reducir y/o
Temperatura . Debido a que la reacción es sensible a
mantener los niveles de A1C y/o reducir
la temperatura, todos los monitores tienen un rango de
temperatura aceptable (25).
La mayoría mostrará un error si la temperatura es
inaceptable, pero algunos proporcionarán una
Machine Translated by Google

S88 Tecnología para la diabetes Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Hipoglucemia en adultos y jóvenes.
con diabetes
7.10 Cuando se usa correctamente, la glucosa
continua escaneada intermitentemente
monitores junto con múltiples inyecciones
diarias e infusión continua de insulina
subcutánea
B y otras formas de insulina ther
apyC puede ser útil y puede reducir
niveles de A1C y/o reducir la hipoglucemia
en adultos y jóvenes con
diabetes para reemplazar el autocontrol
de la glucosa en sangre.
7.11 En pacientes con múltiples dosis diarias
inyecciones e infusión continua de insulina
subcutánea, en tiempo real
monitoreo continuo de glucosa
(CGM) deben usarse como
cerca de todos los días posible para
beneficio máximo. A Intermitentemente
Los dispositivos CGM escaneados deben ser
escaneado con frecuencia, como mínimo
una vez cada 8 h.
7.12 Cuando se utiliza como complemento del
autocontrol preprandial y posprandial de
la glucosa en sangre, el control continuo
CGM mide la glucosa intersticial (que
se correlaciona bien con la glucosa plasmática, aunque
a veces puede retrasarse si los niveles de glucosa son
subiendo o bajando rápidamente). Hay dos
tipos básicos de dispositivos CGM: aquellos que
son propiedad del usuario, sin cegar, y
diseñado para uso frecuente/continuo
(CGM [rt] en tiempo real y de forma intermitente
escaneado [es] CGM) y aquellos que son
propiedad y aplicación en/por la clínica, que
proporcionar datos que son ciegos o no ciegos
por un período discreto de tiempo (profesional
MCG). La Tabla 7.3 proporciona las definiciones
para los tipos de dispositivos CGM. para dispositivos
que proporcionan datos no ciegos a los pacientes,
la mayoría de los ensayos controlados aleatorios
(ECA) publicados se han realizado
usando dispositivos rtCGM que tienen alarmas
y alertas. Los resultados de los ECA han sido en gran medida
sido positivo, en términos de reducir
Niveles de A1C y/o episodios de hipoglucemia, siempre
que los participantes
use los dispositivos (26–29). Estos dispositivos
proporcionar lecturas de glucosa continuamente
a un smartphone o lector que puede ser
visto por el paciente y/o un cuidador. Es difícil
determinar cómo
beneficio adicional. Este dispositivo (FreeStyle
Libre 2) y un rtCGM (Dexcom G6)
ambos han sido designados como integrados
monitoreo continuo de glucosa (iCGM)
dispositivos (https://www.accessdata.fda.gov/
scripts/cdrh/cfdocs/cfpcd/clasificación
.cfm?id5682). Este es un estándar más alto,
establecido por la FDA, por lo que estos dispositivos pueden ser
integrado de forma fiable con otros dispositivos
conectados digitalmente, incluidos los sistemas
automatizados de dosificación de insulina.
Algunos sistemas en tiempo real requieren una
calibración por parte del usuario, cuya frecuencia varía
según el dispositivo. Además,
para algunos sistemas CGM, la FDA sugiere
SMBG para tomar decisiones de tratamiento.
Dispositivos que requieren confirmación SMBG
se llaman "adjuntivo", mientras que los que
no se denominan “no adjuntos”. Un
RCT de 226 adultos sugirió que un CGM
el dispositivo podría usarse de manera segura y
efectiva sin SMBG de confirmación regular
en pacientes con tipo 1 bien controlado
diabetes con bajo riesgo de hipoglucemia grave (33).
Dos dispositivos CGM están aprobados
por la FDA para tomar decisiones de tratamiento sin
calibración o confirmación SMBG (34,35). Para

de la glucosa puede ayudar mucha la necesidad de deslizar un dispositivo para pacientes con

para alcanzar los objetivos de A1C en la diabetes obtener un resultado, combinado con la falta de diabetes tipo 1 usando rtCGM, un predictor importante

y embarazo B alarmas y alertas, cuestiones en materia de de la reducción de A1C para todos los grupos de edad

7.13 Uso de continuo profesional resultados, aunque los resultados de estos fue la frecuencia de uso del sensor (26). En

monitoreo de glucosa (MCG) y/o (isCGM) no han mostrado mejoras consistentes en este estudio, el uso general fue más alto en aquellos
intermitente en tiempo real o los resultados glucémicos (30). Sin embargo, los datos de $25 años (quien tuvo la mayor mejora en A1C) y

intermitentemente escaneado CGM puede ser útillongitudinales menor en los más jóvenes

en la identificación y corrección de los ensayos (sin un grupo de control para la grupos de edad.
comparación) muestran una mejora en los niveles de A1C La abundancia de datos proporcionados por
patrones de hiper e hipoglucemia
(31). Hay un pequeño estudio en pacientes CGM ofrece oportunidades para analizar
y mejorar los niveles de A1C en personas
en riesgo de hipoglucemia que en comparación datos del paciente de forma más granular de lo que era
con diabetes que no toman insulina como
rtCGM con isCGM (32). El estudio mostró anteriormente posible, proporcionando
así como regímenes de insulina basal. C
mejora en el tiempo dedicado a la hipoglucemia con información para ayudar a lograr niveles glucémicos
7.14 Las reacciones cutáneas, ya sea por irritación
rtCGM en comparación con isCGM. objetivos Se han utilizado una variedad de métricas
o alergia, deben evaluarse y abordarse
La última versión del sistema isCGM propuestos (27) y se analizan en la Sección 6
para ayudar a
tiene una alerta opcional para un alto o bajo “Objetivos glucémicos” (https://doi
Uso exitoso de los dispositivos. mi
valor de glucosa (sin la capacidad de .org/10.21337/dc21-S006). CGM es esencial para
7.15 Personas que han estado usando
proporcionando alertas predictivas), pero todavía crear el perfil de glucosa ambulatoria (AGP) y
monitores continuos de glucosa
requiere que el dispositivo se deslice hacia proporcionar datos sobre
debería tener acceso continuo
revelar el nivel de glucosa y las flechas de tendencia, tiempo en rango, porcentaje de tiempo empleado
a través de terceros pagadores. mi
y faltan datos de RCT en términos de por encima y por debajo del rango, y la variabilidad

Tabla 7.3—Dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (MCG)

Tipo de MCG Descripción

MCG en tiempo real (rtCGM) Sistemas CGM que miden y muestran los niveles de glucosa continuamente

CGM escaneado intermitentemente (isCGM) Sistemas CGM que miden los niveles de glucosa continuamente, pero solo muestran los valores de glucosa cuando se deslizan
por un lector o un teléfono inteligente
MCG profesional Dispositivos CGM que se colocan en el paciente en el consultorio del proveedor (o con instrucciones remotas) y se usan
por un período discreto de tiempo (generalmente de 7 a 14 días). Los datos pueden estar ocultos o ser visibles para la persona.
usando el dispositivo. Los datos se utilizan para evaluar patrones y tendencias glucémicos. Estos dispositivos no son
propiedad total del paciente, son un dispositivo basado en la clínica, a diferencia del rtCGM / propiedad del paciente
dispositivos isCGM.
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
(36). El acceso a dispositivos de CGM debe
considerarse desde el inicio del diagnóstico de
diabetes que requiere control de insulina (37,38).
Esto permite un seguimiento cercano de los niveles
de glucosa con ajustes en la dosis de insulina y
modificaciones en el estilo de vida y elimina la
carga del monitoreo frecuente de SMBG.
La interrupción del acceso al MCG se asocia con
un empeoramiento de los resultados (39); por lo
tanto, es importante que las personas en CGM
tengan acceso consistente
a los dispositivos.
Educación y capacitación En
general, ningún dispositivo utilizado en el control
de la diabetes funciona de manera óptima sin
educación, capacitación y seguimiento. Las
empresas de dispositivos ofrecen tutoriales en
línea y videos de capacitación, así como material
escrito sobre su uso. Los pacientes varían en
términos de nivel de comodidad con la tecnología
y algunos prefieren capacitación y apoyo en persona.
Se ha demostrado que los programas que
involucran capacitación y apoyo mejoran los
resultados tanto en adultos como en niños.
usando isCGM (40–42). Las personas que usan
CGM también deben recibir capacitación sobre cómo ser particularmente útil en pacientes tratados con
use SMBG, para usar con dispositivos que
requieren calibración, para probar si los valores de
la MCG parecen incongruentes con la sensación
del paciente de sus niveles de glucosa, y si el
dispositivo de MCG falla o no está disponible.
Uso de dispositivos CGM en tiempo real en adultos
y niños con diabetes
Existen datos que respaldan el uso de MCG en
tiempo real en adultos y niños, tanto en inyecciones
diarias múltiples (MDI) como en infusión subcutánea
continua de sulina (CSII). Esto es cierto en estudios
tanto en personas con diabetes tipo 1 como en
personas con diabetes tipo 2, aunque los datos en
personas con diabetes tipo 2 son principalmente
en adultos.
En términos de ECA en personas con diabetes
tipo 1, hay cuatro estudios en adultos con A1C
como resultado primario (28,29,43–45), tres
estudios en adultos con hipoglucemia como
resultado primario (46–48), cuatro estudios en
adultos y niños con A1C como resultado primario
(26,49–51) y tres estudios en adultos y niños con
hipoglucemia como resultado primario (52–54).
Resultado primario: Reducción de A1C en adultos
En general, la reducción de A1C se mostró en
estudios en los que la A1C inicial era
más alto. En dos estudios más grandes en adultos
con diabetes tipo 1 que evaluaron la
beneficio de rtCGM en pacientes en MDI, hubo
reducciones significativas en A1C: 20,6% en uno
(28,43) y 20,43% en el otro (29). No se observó
una reducción en A1C en un pequeño estudio
realizado en adultos con diabetes tipo 1
desatendidos y menos educados (44). En el
subgrupo de adultos del estudio JDRF CGM, hubo
una reducción significativa en A1C del 20,53% (55)
en pacientes que fueron tratados principalmente
con terapia con bomba de insulina. Una mejor
adherencia al uso del dispositivo rtCGM resultó en
una mayor probabilidad de una mejora en el control
glucémico (26,45).
Medida de resultado primaria: adultos con
hipoglucemia En estudios en adultos en los que la
reducción de los episodios de hipoglucemia fue el
criterio principal de valoración, se observaron
reducciones significativas en personas con diabetes
tipo 1 en MDI o CSII (46–48). En un estudio en
pacientes que tenían un mayor riesgo de episodios
de hipoglucemia (48), hubo una reducción en las
tasas de todos los niveles de hipoglucemia
(consulte la Sección 6 “Objetivos glucémicos”,
https://doi.org/10.2337/dc21- S006, para
definiciones de hipoglucemia). La rtCGM puede
insulina que no se dan cuenta de la hipoglucemia
y/o tienen episodios frecuentes de hipoglucemia,
aunque los estudios no han tenido la potencia
suficiente para mostrar reducciones consistentes
en la hipoglucemia grave (nivel 3) (26,49,50).
Impacto en niños con control glucémico
Cuando los datos de participantes adultos y
pediátricos se analizan juntos, el uso de rtCGM en
ECA se ha asociado con una reducción en los
niveles de A1C (49–51). Sin embargo, en el ensayo
de CGM de JDRF, cuando se analizó a los jóvenes
por grupo de edad (de 8 a 14 años y de 15 a 24
años), no se observaron cambios en la A1C,
probablemente debido a la mala adherencia a la
rtCGM ( 26). De hecho, en un análisis secundario
de los datos de ese ECA en ambas cohortes
pediátricas, aquellos que usaron el sensor $6 días/
semana tuvieron una mejora en su control
glucémico (56). Un componente crítico para el
éxito con CGM es el uso diario del dispositivo
(49,55, 57–59). Un ECA no mostró mejoras en los
resultados glucémicos en niños de 4 a 10 años de
edad, independientemente de la frecuencia con la
que se usara (60).
Aunque los datos de pequeños estudios
observacionales demuestran que los pacientes
menores de 8 años pueden usar rtCGM y el uso
de rtCGM proporciona información sobre los
patrones glucémicos (61,62), un RCT en niños de
4 a 9 años no demostró mejoras
Tecnología para la diabetes S89
en el control glucémico después de 6 meses de
uso de rtCGM (60). Sin embargo, los estudios de
viabilidad de observación de niños pequeños
demostraron un alto grado de satisfacción de los
padres y el uso sostenido de los dispositivos a
pesar de la incapacidad de cambiar el grado de
control glucémico alcanzado (63).
Los datos del registro también han mostrado
una asociación entre el uso de rtCGM y niveles
más bajos de A1C (55,64), incluso cuando se
limita la evaluación del uso de rtCGM a los
participantes en terapia de inyección (64).
Impacto sobre la hipoglucemia en niños
No hay estudios que incluyan únicamente pacientes
pediátricos que evalúen las tasas de hipoglucemia
como resultado primario.
Algunos de los estudios en los que se combinaron
pacientes pediátricos y adultos mostraron
reducciones potenciales en la hipoglucemia
(16,65,66).
Uso de CGM en tiempo real en diabetes tipo 2 Los
estudios en personas con diabetes tipo 2 tienen un
diseño heterogéneo: en dos, los participantes
usaban insulina basal con agentes orales o agentes
orales solos (67,68); en uno, los individuos recibían
MDI solo (69).
Los hallazgos en estudios con MDI solo (69) y en
dos estudios en personas que usaban agentes
orales con o sin insulina (67,68) mostraron
reducciones significativas en los niveles de A1C.
Las inyecciones diarias múltiples y el monitor
continuo de glucosa
ing in Diabetes (DIAMOND) en personas con
diabetes tipo 2 en MDI mostró una reducción en
A1C pero no una reducción en la hipoglucemia
(69). Los estudios en personas con diabetes tipo
2 con agentes orales con o sin insulina no
mostraron reducciones en las tasas de hipoglucemia
(67,68).
Dispositivo CGM escaneado intermitentemente
Uso en adultos y niños con
Diabetes
El dispositivo isCGM original (al que se aplica la
mayoría de los datos publicados) no proporcionaba
alarmas ni alertas, pero es una opción utilizada por
muchos pacientes. Hay relativamente pocos datos
de ECA que demuestren beneficios en personas
con diabetes, pero existen múltiples estudios
observacionales y longitudinales. Un RCT,
diseñado para mostrar una reducción en los
episodios de hipoglucemia en pacientes con
diabetes tipo 1 con mayor riesgo de hipoglucemia,
mostró un beneficio significativo en términos de
tiempo pasado en un rango de hipoglucemia (P <
0,0001) (46).
Otro ECA, que evaluó la capacidad de
Machine Translated by Google
Tecnología para la diabetes S90
isCGM para prevenir episodios de hipoglucemia
severa recurrente, no mostró ningún beneficio (70).
En un ECA de isCGM en personas con diabetes
tipo 2 en una variedad de regímenes de insulina y
con un A1C inicial de; 8,8 %, no se observó
reducción en A1C; sin embargo, el tiempo pasado
en un rango de hipoglucemia se redujo en un 43%
(71).
En un estudio de isCGM en personas con diabetes
tipo 2 en MDI, la A1C se redujo en un 0,82 % en el
grupo de intervención y en un 0,33 % en el grupo
de control (P 5 0,005) sin cambios en las tasas de
hipoglucemia (72). Múltiples estudios observacionales vista (82) que apoyó el uso de isCGM como una
han demostrado beneficios en términos de reducción alternativa más asequible a rtCGM
de A1C, reducciones en la hipoglucemia y/o mejoras
en la calidad de vida tanto en niños como en adultos
(31,41,73–78). Un estudio observacional de Bélgica
no mostró mejoras en la A1C o la calidad de vida
después de un año de uso de isCGM, con una
reducción en los episodios de hipoglucemia grave y
el tiempo de ausencia del trabajo en comparación
con el recuerdo de los eventos del paciente durante
los 6 meses anteriores al inicio de la MCG (79). ).
Hay varias revisiones publicadas de datos
disponibles sobre isCGM (80–83). El Instituto
Noruego de Salud Pública realizó una evaluación
de la eficacia clínica, la rentabilidad y la seguridad
de isCGM para personas con diabetes tipo 1 y tipo
2, según los datos disponibles hasta enero de 2017
(80). Los autores concluyeron que, aunque había
pocos datos de calidad disponibles en el momento
del informe, isCGM puede aumentar la satisfacción
con el tratamiento, aumentar el tiempo en el rango
y reducir la frecuencia de hipoglucemia nocturna,
sin diferencias en A1C o calidad de vida o efectos
adversos graves. eventos. La Agencia Canadiense
de Medicamentos y Tecnologías en Salud revisó los
datos existentes sobre el rendimiento y la precisión
de isCGM, la hipoglucemia, el efecto sobre la A1C
y la satisfacción y calidad de vida del paciente y
concluyó que el sistema podría reemplazar a SMBG,
particularmente en pacientes que requieren
monitoreo frecuente (81 ). Una revisión sistemática
de ECA de 2020 que evaluó la eficacia y la
satisfacción del paciente con isCGM reveló mejoras
en los niveles de A1C en algunos subgrupos de
pacientes (p. ej., aquellos con diabetes tipo 2), pero
concluyó que el beneficio adicional en términos de
tiempo en rango, variabilidad glucémica, y la
hipoglucemia no estaba clara (30). El beneficio se
mejoró en personas con diabetes tipo 1 cuando se
combinó con una educación estructurada
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
programa. Otra revisión mostró algunos beneficios
en términos de reducción de A1C, así como una
mejora en la calidad de vida (84). Una revisión que
incluyó estudios realizados con una variedad de
diseños de ensayos, incluidos estudios de cohortes
prospectivos y retrospectivos, mostró una reducción
general en A1C (20,26 %) en personas con diabetes
tipo 1 y tipo 2, pero no hubo diferencia en el tiempo
en gama o episodios hipoglucémicos (83).
Otros beneficios se discuten en una re
sistemas para personas con diabetes que están en
terapia intensiva de insulina. En muchos casos,
isCGM es la alternativa preferida en comparación
con SMBG (85,86). También puede mejorar la
adherencia a la monitorización en pacientes que
tienen un control extremadamente pobre (87).
Uso del dispositivo MCG en tiempo real en
Embarazo Un
ECA bien diseñado mostró una reducción en los
niveles de A1C en mujeres adultas con diabetes tipo
1 en MDI o CSII que estaban embarazadas usando
CGM además de la atención estándar, incluida la
optimización de los objetivos de glucosa pre y
posprandial (88). Demostró el valor de la MCG en el
embarazo complicado con diabetes tipo 1 al mostrar
una mejora leve en A1C sin un aumento de la
hipoglucemia, así como reducciones en los partos
grandes para la edad gestacional, la duración de la
estancia hospitalaria y la hipoglucemia neonatal (88) .
Un estudio de observación de cohortes que evaluó las
variables glucémicas informadas mediante CGM
encontró que una glucosa media más baja, una
desviación estándar más baja y un porcentaje más
alto de tiempo en el rango objetivo se asociaron con
un riesgo más bajo de partos grandes para la edad
gestacional y otros efectos neonatales adversos. afuera
viene (89). El uso de la glucosa media informada
por MCG es superior al uso de la A1C estimada, el
indicador de control de la glucosa y otros cálculos
para estimar la A1C dados los cambios en la A1C
que ocurren durante el embarazo (90). Dos estudios
que emplearon el uso intermitente de rtCGM no
mostraron diferencias en la salida neonatal.
viene en mujeres con diabetes tipo 1 (91) o diabetes
mellitus gestacional (92).
Uso de Profesional e Intermitente
MCG
Los dispositivos CGM profesionales, que brindan
datos retrospectivos, ya sea ciegos o no, para el
análisis, se pueden usar para
identificar patrones de hipoglucemia e hiperglucemia
(93). El CGM profesional puede ser útil para evaluar
pacientes cuando rtCGM o isCGM no están
disponibles para el paciente o el paciente prefiere
un análisis ciego o una experiencia más corta con
datos no ciegos. Puede ser particularmente útil para
evaluar períodos de hipoglucemia en pacientes que
toman agentes que pueden causar hipoglucemia
para hacer ajustes en la dosis de la medicación.
También puede ser útil para evaluar a los pacientes
durante períodos de hiperglucemia.
Hay algunos datos que muestran el beneficio del
uso intermitente de CGM (rtCGM o isCGM) en
personas con diabetes tipo 2 en terapias sin insulina
y/o con insulina basal (68,94). En estos ECA, los
pacientes con diabetes tipo 2 que no recibían
regímenes intensivos de insulina utilizaron CGM de
forma intermitente en comparación con los pacientes
asignados al azar a SMBG. Se encontraron mejoras
tempranas (68) y tardías en A1C (68,94).
El uso de CGM profesional o intermitente
siempre debe ir acompañado de análisis e
interpretación para el paciente, junto con la
educación necesaria para ajustar la medicación y
cambiar los comportamientos del estilo de vida.
Efectos secundarios de los dispositivos CGM
Se ha informado dermatitis de contacto (tanto
irritante como alérgica) con todos los dispositivos
que se adhieren a la piel.
(95–97). En algunos casos, esto se ha relacionado
con la presencia de acrilato de isobornilo, que es
un sensibilizador de la piel y puede causar una
reacción alérgica adicional que se propaga (98–
100). Se pueden realizar pruebas de parche para
identificar la causa de la dermatitis de contacto en
algunos casos (101). Es importante identificar y
eliminar los alérgenos de la cinta para garantizar un
uso cómodo de los dispositivos y mejorar la
adherencia del paciente (102–105). En algunos
casos, el uso de un sensor implantado puede ayudar
a evitar reacciones cutáneas en personas sensibles
a
cinta (106,107).
ENTREGA DE INSULINA
Jeringas y bolígrafos de insulina
Recomendaciones
7.16 Para las personas con diabetes que
requieren insulina, se pueden usar
jeringas de insulina o plumas de insulina
para la administración de insulina
teniendo en cuenta la preferencia del
paciente, el tipo de insulina y el régimen de dosificación,
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
costo y capacidades de autogestión. B
7.17 Plumas de insulina o ayudas para la inyección de insulina
puede ser considerado para pacientes
con problemas de destreza o visión
deterioro para facilitar la administración de
insulina precisa
dosis C
7.18 Los bolígrafos inteligentes pueden ser útiles para algunos
pacientes para ayudar con la captura de dosis
y recomendaciones de dosificación. mi
7.19 Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.–
calculadoras de dosis de insulina aprobadas/
sistemas de apoyo a la toma de decisiones
puede ser útil para titular la insulina
dosis mi
Inyectarse insulina con una jeringa o pluma es
el método de administración de insulina utilizado por la mayoría
personas con diabetes (108,109), aunque
La insulina inhalada también está disponible. Otros
usar bombas de insulina o insulina automatizada
dispositivos de administración (consulte las secciones sobre esos
temas a continuación). Para pacientes con diabetes
que usan insulina, jeringas y bolígrafos de insulina
son capaces de administrar insulina de forma segura y
efectivamente para el logro de los objetivos de glucemia.
Al elegir entre los sistemas de entrega, las preferencias
del paciente, el costo,
Se debe considerar el tipo de insulina y el régimen de
dosificación, y las capacidades de autocontrol. Es
importante señalar que mientras
muchos tipos de insulina están disponibles para su compra
como plumas o viales, otros pueden
solo estar disponible de una forma u otra
y puede haber diferencias de costo significativas entre las
plumas y los viales (consulte la Tabla
9.3 para obtener una lista de costos de productos de insulina con
formas de dosificación). Las plumas de insulina pueden permitir
personas con discapacidad visual o problemas de destreza
para dosificar la insulina con precisión
(110–112), mientras que las ayudas para la inyección de insulina son
también disponible para ayudar con estos problemas.
(Para obtener una lista útil de ayudas para la inyección, consulte
http://main.diabetes.org/dforg/pdfs/
2018/2018-cg-injection-aids.pdf.) La insulina inhalada
puede ser útil en personas
que tienen aversión a las inyecciones.
Los tamaños de jeringa más comunes son
1 ml, 0,5 ml y 0,3 ml, lo que permite dosis de
hasta 100 unidades, 50 unidades y 30 unidades de
insulina U-100, respectivamente. en algunas partes
del mundo, las jeringas de insulina todavía tienen
Marcas U-80 y U-40 para concentraciones de insulina
más antiguas e insulina veterinaria,
y las jeringas U-500 están disponibles para el
uso de insulina U-500. Las jeringas generalmente se usan
una vez, pero pueden ser reutilizadas por
la misma persona en recursos limitados
Tecnología para la diabetes S91
ajustes con el almacenamiento adecuado y
7.21 La terapia con bomba de insulina se puede
limpieza (113).
considerar como una opción para adultos y
Las plumas de insulina ofrecen mayor comodidad
jóvenes con diabetes tipo 2 y
combinando el vial y la jeringa en
otras formas de diabetes que están en
un solo dispositivo. Plumas de insulina, que permiten
múltiples inyecciones diarias que son
inyecciones de botón, vienen como plumas desechables
capaz de gestionar el dispositivo de forma segura.B
con cartuchos precargados o plumas de insulina
7.22 Individuos con diabetes que tienen
reutilizables con insulina reemplazable
ha estado utilizando con éxito la infusión
cartuchos Las plumas varían con respecto a la dosificación.
subcutánea continua de insulina
incremento y dosis mínima, que puede
sión debe tener acceso continuo
rango de dosis de media unidad a dosis de 2 unidades
a través de terceros pagadores. mi
incrementos. Las plumas U-500 vienen en dosis de 5 unidades
incrementos Algunos bolígrafos reutilizables incluyen un
CSII, o bombas de insulina, han estado disponibles en los
función de memoria, que puede recordar la dosis
EE. UU. durante más de 40 años. Estos
montos y tiempos. Bolígrafos “inteligentes” que pueden
los dispositivos administran insulina de acción rápida
ser programado para calcular las dosis de insulina
durante todo el día para ayudar a controlar la glucosa en sangre
y proporcionar informes de datos descargables son
niveles La mayoría de las bombas de insulina usan tubos para
también disponible. Estos bolígrafos son útiles para ayudar
administrar insulina a través de una cánula, mientras que un
dosificación de insulina del paciente en tiempo real, así como
pocos se adhieren directamente a la piel, sin
por permitir a los médicos revisar retrospectivamente las
tubería.
dosis de insulina que se administraron y
La mayoría de los estudios que comparan MDI con CSII
hacer ajustes en la dosis de insulina (114).
han sido relativamente pequeños y de corta
El grosor de la aguja (calibre) y la longitud son
duración. Sin embargo, una reciente sistemática
otra consideración Calibres de aguja
revisión y metanálisis concluyeron que
rango de 22 a 33, con mayor calibre
la terapia con bomba tiene ventajas modestas
indicando una aguja más fina. un grueso
para reducir A1C (20,30 % [IC 95 % 20,58
aguja puede dar una dosis de insulina más
al 20.02]) y para reducir las tasas de hipoglucemia grave
rápidamente, mientras que una aguja más delgada puede causar
en niños y adultos
menos dolor. La longitud de la aguja varía de 4 a
(120). No hay consenso para guiar
12,7 mm, con alguna evidencia que sugiere
elegir qué forma de administración de insulina es mejor
agujas más cortas pueden reducir el riesgo de
para un paciente dado, y
inyección intramuscular. Cuando se reutilizan, las agujas
investigación para guiar esta toma de decisiones es
pueden ser más desafiladas y, por lo tanto, la inyección más
necesario (121). Así, la elección de MDI o
doloroso. Técnica adecuada de inyección de insulina.
una bomba de insulina a menudo se basa en la
es un requisito para obtener todos los beneficios
características individuales del paciente
de la terapia con insulina. Inquietudes con la técnica
y el uso de la técnica adecuada se describen en la Sección y cuál es más probable que los beneficie.
9 “Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la Los sistemas más nuevos, como los sensores aumentados
glucemia” (https:// bombas y suministro automático de insulina
doi.org/10.2337/dc21-S009). sistemas, se discuten en otra parte de este
sección.
Se han desarrollado calculadoras de bolo
para ayudar en las decisiones de dosificación (115–119). Estos Adopción de la terapia con bomba en EE. UU.
están sujetos a la aprobación de la FDA para garantizar muestra variaciones geográficas, que pueden
seguridad en términos de recomendaciones de dosificación. estar relacionado con la preferencia del proveedor o el centro
Las personas que están interesadas en usar características (122,123) y estatus socioeconómico, ya
estos sistemas deben ser alentados a que la terapia con bomba es más
utilice los que están aprobados por la FDA. Los aportes y común en individuos de nivel socioeconómico más alto
la educación del proveedor pueden ser útiles como se refleja en la raza/
para configurar los cálculos de dosificación inicial etnicidad, seguro médico privado, ingreso familiar y
con seguimiento continuo para ajustes educación (123,124).
según sea necesario. Dadas las barreras adicionales a la óptima
cuidado de la diabetes observado en personas desfavorecidas
Bombas de insulina grupos (125), abordando las diferencias
en el acceso a bombas de insulina y otros
Recomendaciones
la tecnología de la diabetes puede contribuir a
7.20 La terapia con bomba de insulina se puede
menos disparidades en salud.
considerar como una opción para todos los adultos
La terapia con bomba se puede iniciar con éxito
y jóvenes con diabetes tipo 1
en el momento del diagnóstico (126,127). Práctico
que son capaces de manejar con seguridad
el dispositivo. UN Los aspectos del inicio de la terapia con bomba incluyen
la evaluación del paciente y la familia.
Machine Translated by Google
S92 Tecnología para la diabetes
preparación (aunque no hay consenso sobre qué
factores considerar en adultos)
[128] o pacientes pediátricos), selección de
tipo de bomba y configuración inicial de la bomba,
educación del paciente/familia sobre el potencial
complicaciones de la bomba (p. ej., toacidosis ke
diabética [CAD] con falla del equipo de infusión),
transición de MDI e introducción de
configuraciones avanzadas de la bomba (por ejemplo,
índices basales, onda extendida/cuadrada/doble
bolo).
Personas mayores con diabetes tipo 1
beneficiarse de la terapia continua con bomba de
insulina. No hay datos que sugieran que
la medición de los niveles de péptido C o anticuerpos
predice el éxito con la bomba de insulina
terapia (129,130). Además, la frecuencia
del seguimiento no influye en los resultados.
El acceso a la terapia con bomba de insulina debe ser
permitido/continuado en adultos mayores tal como está en
personas más jóvenes.
Las complicaciones de la bomba pueden ser
causados por problemas con los equipos de infusión
(desplazamiento, oclusión), que ponen a los pacientes
en riesgo de cetosis y cetoacidosis diabética y, por lo tanto, Debido a la escasez de datos en adolescentes y
debe ser reconocido y manejado temprano
(131); lipohipertrofia o, con menor frecuencia,
lipoatrofia (132,133); y sitio de bombeo
infección (134). Interrupción de la bomba
la terapia es relativamente poco común hoy en día;
la frecuencia ha disminuido a lo largo de
últimas décadas, y sus causas han
cambiado (134,135). Razones actuales para
desgaste son problemas con el costo, la capacidad
de desgaste, disgusto por la bomba, subóptima
control glucémico, o trastornos del estado de ánimo (p. ej.,
ansiedad o depresión) (136).
Bombas de insulina en la juventud
La seguridad de las bombas de insulina en los jóvenes ha
hace más de 15 años (137).
Estudiar la efectividad de CSII en la reducción de
A1C ha sido un desafío porque
del posible sesgo de selección de los estudios
observacionales. Los participantes del CSII podrán
tienen un nivel socioeconómico más alto que
puede facilitar un mejor control glucémico
(138) versus MDI. Además, el rápido
ritmo de desarrollo de nuevas insulinas y
Las tecnologías rápidamente vuelven obsoletas las
comparaciones. Sin embargo, los ECA que
compararon CSII y MDI con análogos de insulina
demostrar una mejora modesta en
A1C en participantes en CSII (139,140). Estudios
observacionales, datos de registro y
Los metanálisis también han sugerido una mejora
del control glucémico en los participantes en CSII
(141–143). Aunque
hipoglucemia fue un efecto adverso importante del
régimen de insulina intensificado en el
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Ensayo de control y complicaciones de la diabetes
(DCCT) (144), los datos sugieren que CSII puede
reducir las tasas de hipoglucemia grave
en comparación con MDI (143,145–147).
También hay evidencia de que CSII puede
reducir el riesgo de CAD (143,148) y diabetes
complicaciones, en particular, retinopatía
y neuropatía periférica en la juventud,
en comparación con MDI (65). Finalmente, las
medidas de satisfacción con el tratamiento y calidad
de vida mejoraron en CSII en comparación con
MDI (149,150). Por lo tanto, CSII puede ser
utilizado de forma segura y eficaz en jóvenes con
diabetes tipo 1 para ayudar a lograr
control glucémico específico mientras se reduce el
riesgo de hipoglucemia y CAD,
mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones
a largo plazo. Residencia en
toma de decisiones compartida entre paciente y proveedor,
las bombas de insulina pueden ser consideradas en todos
pacientes pediátricos con diabetes tipo 1.
En particular, la terapia con bomba puede ser
el modo preferido de administración de insulina
para niños menores de 7 años (66).
jóvenes con diabetes tipo 2,
no hay pruebas suficientes para hacer
recomendaciones
Barreras comunes a la terapia con bomba
adopción en niños y adolescentes son
inquietudes con respecto a la interferencia física del
dispositivo, incomodidad con el
idea de tener un dispositivo en el cuerpo,
eficacia terapéutica y financiera
carga (141,151).
Bombas de insulina en pacientes con tipo 2
y otros tipos de diabetes
Las bombas de insulina tradicionales se pueden
considerar para el tratamiento de personas con
diabetes tipo 2 que están en MDI así como
aquellos que tienen otros tipos de diabetes
resultando en deficiencia de insulina, por ejemplo,
aquellos que han tenido una pancrea tectomía y/o
personas con quistes
fibrosis (152–156). Similar a los datos de
uso de bomba de insulina en personas con tipo 1
diabetes, las reducciones en los niveles de A1C no son
consistentemente visto en individuos con
diabetes tipo 2 en comparación con
MDI, aunque han estado en algunos
estudios (154,157). Uso de bombas de insulina en
pacientes que requieren insulina con cualquier tipo
de la diabetes puede mejorar la satisfacción del
paciente y simplificar la terapia (130,152).
Para pacientes considerados clínicamenteinsulina
deficientes que son tratados con un régimen intensivo
de insulina, la presencia o
ausencia de niveles medibles de péptido C
no se correlaciona con la respuesta a
terapia (130). Otra opción de bomba en
personas con diabetes tipo 2 es un dispositivo
desechable similar a un parche, que proporciona una
infusión subcutánea continua de
insulina de acción rápida (basal), así como
Incrementos de 2 unidades de insulina en bolo en
la pulsación de un botón (153,155,158).
Uso de una bomba de insulina como medio para
la administración de insulina es una opción individual para
personas con diabetes y deben ser
considerada una opción en pacientes que
son capaces de utilizar el dispositivo de forma segura.
Bomba de insulina y sensor combinados
Sistemas
Recomendaciones
7.23 Terapia con bomba aumentada por sensor
con suspensión automática por glucosa
baja se puede considerar para
adultos y jóvenes con diabetes
para prevenir/mitigar episodios de
hipoglucemia B
7.24 Los sistemas automatizados de administración
de insulina pueden considerarse en jóvenes
y adultos con diabetes tipo 1
para mejorar el control glucémico. UN
7.25 Los pacientes individuales pueden estar usando
sistemas no aprobados por EE.UU.
Administración de Alimentos y Medicamentos,
tales como hágalo usted mismo de circuito cerrado
sistemas y otros; proveedores
no puede prescribir estos sistemas
pero debe proporcionar información de
seguridad/resolución de problemas/respaldo
consejos para los dispositivos individuales
para mejorar la seguridad del paciente. mi
Bombas aumentadas por sensor
Bombas aumentadas por sensores que suspenden
insulina cuando la glucosa es baja o prevista
para ir bajo dentro de los próximos 30 minutos tienen
sido aprobado por la FDA. La automatización para
simular la insulina pancreática
Ensayo de respuesta (ASPIRE) de 247 pacientes
con diabetes tipo 1 y documentada
hipoglucemia nocturna mostró que
terapia con bomba de insulina aumentada por sensor
con una función de suspensión de glucosa baja redujo
significativamente la hipoglucemia nocturna durante
3 meses sin aumentar
Niveles de A1C (51). En una bomba aumentada con
sensor diferente, glucosa baja predictiva
suspender el tiempo reducido dedicado a la glucosa
,70 mg/dl del 3,6 % al inicio al 2,6 %
(3,2 % con bomba aumentada por sensor)
terapia sin glucosa baja predictiva
suspender) sin hiperglucemia de rebote durante un
ensayo cruzado aleatorizado de 6 semanas (159).
Estos dispositivos pueden ofrecer
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Tecnología para la diabetes S93

la oportunidad de reducir la hipoglucemia para proporciones de carbohidratos, dosis de corrección (191,192). Otros ayudan a mejorar los resultados
aquellos con antecedentes de hipoglucemia y actividad de la insulina. Por lo tanto, estos ajustes de la diabetes al monitorear de forma remota los
nocturna. Se han realizado estudios adicionales, en se pueden evaluar y cambiar en función de los datos clínicos del paciente (por ejemplo, el monitoreo
adultos y niños, que muestran los beneficios de esta requisitos de insulina del paciente. inalámbrico de los niveles de glucosa, el peso o la
tecnología (160–162). presión arterial) y brindan retroalimentación y
Tecnología de salud digital
orientación (193–198). Hay enfoques de mensajes
Sistemas automatizados de administración
Recomendación de texto que se vinculan con una variedad de
de insulina Los sistemas automatizados de
7.26 Los sistemas que combinan tecnología y diferentes tipos de programas de tratamiento y estilo
administración de insulina aumentan y disminuyen
asesoramiento en línea pueden ser de vida, que varían en términos de su efectividad
la administración de insulina según el nivel de
beneficiosos para tratar la prediabetes y (199,200). Para muchas de estas intervenciones,
glucosa derivado del sensor para comenzar a
la diabetes en algunas personas. B hay datos limitados de ECA y falta un seguimiento
aproximarse a la administración fisiológica de
a largo plazo. Pero para un paciente individual,
insulina. Estos sistemas constan de tres
Cada vez más, las personas recurren a Internet en optar por uno de estos programas puede ser útil y,
componentes: una bomba de insulina, un sensor
busca de asesoramiento, entrenamiento, conexión para muchos, es una opción atractiva.
continuo de glucosa y un algoritmo que determina la administración de insulina.
y atención médica. La diabetes, en parte porque es
Con estos sistemas, la administración de insulina
común y numérica, se presta al desarrollo de
no solo se puede suspender, sino también aumentar Cuidado de paciente hospitalizado
aplicaciones y programas en línea. La FDA aprueba
o disminuir en función de los valores de glucosa del
y monitorea tecnologías de salud clínicamente Recomendación
sensor. Si bien, con el tiempo, la administración de
validadas, digitales, generalmente en línea, 7.27 Se debe permitir que los pacientes que
insulina en sistemas de circuito cerrado puede
destinadas a tratar una condición médica o usen dispositivos para la diabetes los
automatizarse de verdad, en la actualidad las
psicológica; estos se conocen como terapias usen en un entorno hospitalario cuando
comidas deben anunciarse. Se ha adoptado un
digitales o “digiceuticals” (188). Otras aplicaciones, se disponga de la supervisión adecuada. mi
llamado enfoque híbrido, circuito cerrado híbrido, en
como las que ayudan a mostrar o almacenar datos,
los sistemas de circuito cerrado de primera
fomentan un estilo de vida saludable o brindan Los pacientes que se sienten cómodos usando sus
generación y requiere que los usuarios tomen bolos
soporte de datos clínicos limitados. Por lo tanto, es dispositivos para la diabetes, como bombas de
para las comidas y los refrigerios. realizado en
posible encontrar aplicaciones que han sido insulina y sensores, deben tener la oportunidad de
adultos y niños (163-173). La evidencia sugiere que
completamente revisadas y aprobadas y otras usarlos en un entorno hospitalario si son competentes
tales sistemas pueden reducir los niveles de A1C y
diseñadas y promovidas por personas con para hacerlo (201,202). Los pacientes que están
mejorar el tiempo en rango (174–178). Pueden
relativamente poca habilidad o conocimiento en el familiarizados con el tratamiento de sus propios
reducir el riesgo de hipoglucemia relacionada con el
tratamiento clínico de la diabetes. niveles de glucosa a menudo pueden ajustar las
ejercicio (179) y pueden tener beneficios
dosis de insulina con más conocimiento que el
psicosociales (180–183). El uso de estos sistemas
personal hospitalario que no conoce personalmente
depende de la preferencia del paciente y de la
Un área de particular importancia es la de la al paciente ni su estilo de manejo. Sin embargo,
selección de pacientes (y/o cuidadores) que sean
privacidad y la seguridad en línea. Existen programas esto debe ocurrir según las políticas del hospital
capaces de usar los dispositivos de manera segura establecidos de recopilación de datos basados en para el control de la diabetes, y debe haber
y efectiva. la nube, como Tidepool, Glooko y otros, que se han supervisión para asegurarse de que el individuo
desarrollado con características de seguridad de pueda ajustar sus dosis de insulina en un entorno
datos adecuadas y cumplen con la Ley de hospitalizado donde factores como infección, ciertos
Algunas personas con diabetes tipo 1 han estado Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos medicamentos, inmovilidad, cambios en la dieta , y
usando sistemas de "hágalo usted mismo" (DIY) de EE. UU. de 1996. Estos programas pueden ser otros factores pueden afectar la sensibilidad a la
que combinan una bomba y un rtCGM con un útiles para el seguimiento de los pacientes, tanto insulina y la respuesta a la insulina.
controlador y un algoritmo diseñado para automatizar por parte de los propios pacientes como de su
la administración de insulina (184–187). Estos equipo sanitario (189). Los consumidores deben leer Con el advenimiento de la pandemia de la
sistemas no están aprobados por la FDA, aunque la política sobre privacidad y uso compartido de enfermedad por coronavirus 2019, la FDA ha
se están realizando esfuerzos para obtener la datos antes de ingresar datos en una aplicación y permitido el uso de CGM en el hospital para el
aprobación regulatoria para ellos. La información aprender cómo pueden controlar la forma en que se control de pacientes (203). Este enfoque se ha
sobre cómo configurar y administrar estos sistemas usarán sus datos (algunos programas ofrecen la empleado para reducir el uso de equipos de
está disponible gratuitamente en Internet, y existen capacidad de compartir más o menos información, protección personal y monitorear más de cerca a los
grupos de Internet donde las personas se informan como ser parte de un registro o repositorio de datos pacientes, de modo que el personal médico no
entre sí sobre cómo configurarlos y usarlos. Aunque o no). tenga que ingresar a la habitación de un paciente
estos sistemas no pueden ser recetados por los con el único fin de medir el nivel de glucosa. Se
proveedores, es importante mantener seguros a los Hay muchos programas en línea que ofrecen están realizando estudios para evaluar la efectividad
pacientes si utilizan estos métodos para la asesoramiento sobre el estilo de vida para ayudar a de este enfoque, que en última instancia puede
administración automática de insulina. perder peso y aumentar la actividad física (190). conducir al uso rutinario de CGM para monitorear
Muchos de estos incluyen un entrenador de salud y pacientes hospitalizados (204,205).
librea. Parte de esto implica asegurarse de que las pueden crear pequeños grupos de pacientes
personas tengan un "plan de respaldo" en caso de similares en las redes sociales. Hay programas que
falla de la bomba. Además, en la mayoría de los tienen como objetivo tratar la prediabetes y prevenir El futuro El
sistemas de bricolaje, las dosis de insulina se ajustan la progresión a la diabetes, a menudo siguiendo el ritmo de desarrollo de la tecnología de la
según la configuración de la bomba para tasas basales, modelo del Programa de Prevención de la Diabetes. diabetes es extremadamente rápido. Nuevo
Machine Translated by Google
S94 Tecnología para la diabetes
enfoques y herramientas están disponibles cada
año. Es difícil para la investigación mantenerse al día
con estos avances porque por la
vez que se completa un estudio, las versiones más
nuevas de los dispositivos ya están en el mercado.
mercado. El componente más importante
en todos estos sistemas es el paciente.
La selección de tecnología debe ser apropiada para
el individuo. simplemente tener un
dispositivo o aplicación no cambia
resultados a menos que el ser humano se
comprometa con él para crear una salud positiva
beneficios. Esto subraya la necesidad de
el equipo de salud para ayudar a los
paciente en la selección de dispositivo/programa y
apoyar su uso a través de la educación y
capacitación continuas. Las expectativas deben
ser templado por la realidad aún no
tener tecnología que elimine por completo las tareas
de autocuidado necesarias para
tratar la diabetes, pero las herramientas descritas
en esta sección puede hacer que sea más fácil
gestionar.
Referencias
1. Grupo de Investigación de Ensayos de Complicaciones y
Control de la Diabetes; Nathan DM, Genuth S, Lachin J,
et al. El efecto del tratamiento intensivo de la diabetes.
sobre el desarrollo y la progresión de las complicaciones a
largo plazo en la diabetes mellitus insulinodependiente. N Engl
J Med 1993;329:977–986
2. Rey F, Ahn D, Hsiao V, Porco T, Klonoff DC. UN
revisión de la precisión del monitor de glucosa en sangre.
Diabetes Technol Ther 2018;20:843–856
3. Brazg RL, Klaff LJ, Parkin CG. Actuación
variabilidad de siete sistemas de autocontrol de glucosa en
sangre de uso común: consideraciones clínicas para pacientes
y proveedores. Diabetes
Sci Technol 2013;7:144–152
4. Klonoff DC, Parkes JL, Kovatchev BP, et al.
Investigación de la exactitud de 18 comercializados
monitores de glucosa en sangre. Cuidado de la Diabetes 2018;41:
1681-1688
5. Grady M, Lámparas G, Shemain A, Cameron H,
Murray L. Evaluación clínica de un nuevo dolor inferior,
Dispositivo de punción de un solo toque para personas con
diabetes: prueba prácticamente sin dolor y mejora
comodidad en comparación con los sistemas de punción actuales.
J Diabetes Sci Technol. 17 de julio de 2019 [Epub adelante
de impresión]. DOI: 10.1177/1932296819856665
6. Harrison B, Brown D. Precisión de un análisis de sangre
sistema de monitorización de glucosa que reconoce en una
muestra suficiente el volumen de sangre y permite la aplicación
de más sangre a la misma tira reactiva.
Dispositivos expertos Rev Med 2020;17:75–82
7. Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM, et al.;
Red de Clínicas de Intercambio de DT1. Evidencia de un
fuerte asociación entre la frecuencia de autocontrol de la
glucosa en sangre y la hemoglobina A1c
niveles en participantes del registro clínico T1Dexchange.
Atención de la diabetes 2013;36:2009–2014
8. Grant RW, Huang ES, Wexler DJ, et al. pacientes
que se autocontrolan la glucosa en sangre y sus no utilizados
resultados de las pruebas. Am J Manag Care 2015;21:e119–
e129
9. Katz LB, Stewart L, Guthrie B, Cameron H.
Satisfacción del paciente con un nuevo y de alta precisión
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
medidor de glucosa en sangre que proporciona
orientación, perspicacia y aliento. J Diabe tes Sci Technol
2020;14:318–323
10. Shaw RJ, Yang Q, Barnes A, et al. Autocontrol de la
diabetes con salud móvil múltiple
dispositivos. J Am Med Inform Assoc 2020;27:667–
676
11. GelladWF, Zhao X, Thorpe CT,MorMK, Bueno
CB, Multa MJ. Uso dual del Departamento de Veteranos
Asuntos y beneficios de Medicare y uso de la prueba
tiras en veteranos con diabetes mellitus tipo 2.
JAMA Intern Med 2015, 175: 26–34
12. Endocrine Society y Choosing Wisely. Cinco
cosas que los médicos y los pacientes deberían cuestionar.
Consultado el 1 de noviembre de 2020. Disponible en http://
www.choosingwisely.org/society/sociedad endocrina /
13. Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D, Hofer S,
Rosenbauer J, Holl R; DPV-Wiss-Iniciativa. La frecuencia de
SMBG se correlaciona con HbA1c y
complicaciones agudas en niños y adolescentes
con diabetes tipo 1. Pediatría Diabetes 2011;12:
11–17
14. Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen J,
Koenen C, Schernthaner G. Un aleatorizado,
Ensayo de 52 semanas de tratamiento según el objetivo que compara la insulina
detemir con insulina glargina cuando se administra
como complemento de los medicamentos para reducir la glucosa en
personas con diabetes tipo 2 que nunca han recibido insulina. Diabetología
2008;51:408–416
15. Garber AJ. Ensayos treat-to-target: usos, interpretación y
revisión de conceptos. Diabetes
Obes Metab 2014;16:193–205
16. Agricultor A, Wade A, Goyder E, et al. Impacto de
autocontrol de la glucosa en sangre en el manejo de pacientes
con diabetes no tratados con insulina: ensayo aleatorizado de
grupos paralelos abiertos.
BMJ 2007;335:132
17. O'Kane MJ, Bunting B, Copeland M, Coates
VE; grupo de estudio ESMON. Eficacia del autocontrol de la
glucosa en sangre en pacientes con
diabetes tipo 2 diagnosticada (estudio ESMON): ensayo
controlado aleatorio. BMJ 2008;336:1174–1177
18. Simon J, Gray A, Clarke P, Wade A, Neil A,
Agricultor A; Diabetes Glucémica Educación y
Grupo de Ensayo de Seguimiento. Costo-efectividad de uno mismo
monitorización de la glucosa en sangre en pacientes con
diabetes tipo 2 no tratados con insulina: evaluación económica
de los datos del ensayo DiGEM. BMJ 2008;
336:1177–1180
19. Young LA, Buse JB, Weaver MA, et al.;
Monitorear Grupo de Prueba. Autocontrol de glucosa
en pacientes con diabetes tipo 2 no tratados con insulina en
entornos de atención primaria: un estudio aleatorizado
ensayo. JAMA Intern Med 2017, 177: 920–929
20. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, et al.
El autocontrol estructurado de la glucosa en sangre reduce
significativamente los niveles de A1C en personas mal controladas, lanzamiento: FDA amplía la indicación para continuo
diabetes tipo 2 no tratada con insulina: resultados de
el estudio del Programa de Pruebas Estructuradas. Diabetes
Atención 2011;34:262–267
21. Malanda UL, Welschen LMC, Riphagen II,
Dekker JM, Nijpels G, Bot SDM. Autocontrol
de glucosa en sangre en pacientes con diabetes tipo 2
mellitus que no están usando insulina. Cochrane
Sistema de base de datos Rev 2012;1:CD005060
22. Willett LR. Club de Revistas ACP. Metanálisis:
el autocontrol en diabéticos tipo 2 no tratados con insulina
mejoró la HbA1c en un 0,25 %. Ana pasante
Med. 2012, 156: JC6 – JC12
23. Mannucci E, Antenore A, Giorgino F, Scavini
M. Efectos del yo estructurado frente al no estructurado
seguimiento de la glucosa en sangre en el control de la glucosa en
pacientes con diabetes tipo 2 no tratados con insulina: un
metanálisis de ensayos controlados aleatorios
juicios J Diabetes Sci Technol 2018;12:183–189
24. Sai S, Urata M, Ogawa I. Evaluación de
linealidad y efecto de interferencia en SMBG y
Dispositivos POCT, que muestran valores drásticos altos, bajos
valores o mensajes de error. J Diabetes Sci Technol
2019;13:734–743
25. Ginsberg BH. Factores que afectan la glucosa en sangre
seguimiento: fuentes de errores en la medición.
J Diabetes Sci Technol 2009;3:903–913
26. Fundación para la Investigación de la Diabetes Juvenil
ContinuoGlucoseMonitoringStudyGroup;Tamborlane
WV, Beck RW, Bode BW, et al. Continuo
control de glucosa y tratamiento intensivo de
Diabetes tipo 1. N Engl J Med 2008;359:1464–
1476
27. Danne T, Nimri R, Battelino T, et al. Consenso internacional
sobre el uso de glucosa continua
vigilancia. Cuidado de la diabetes 2017;40:1631–1640
28. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, et al.;
Grupo de Estudio DIAMANTE. Efecto de continuo
monitoreo de glucosa en el control glucémico en adultos
con diabetes tipo 1 usando inyecciones de insulina: el
Ensayo clínico aleatorizado DIAMOND. JAMA 2017;
317:371–378
29. Lind M, Polonsky W, Hirsch IB, et al. Monitoreo continuo
de glucosa versus terapia convencional para el control
glucémico en adultos con tipo 1
diabetes tratada con múltiples inyecciones diarias de insulina:
el ensayo clínico aleatorizado GOLD.
JAMA 2017, 317: 379–387
30. Cowart K, Updike W, Bullers K. Sistemática
revisión de ensayos controlados aleatorios que evalúan
Eficacia glucémica y satisfacción del paciente de la
monitorización continua de la glucosa con barrido intermitente
en pacientes con diabetes. Tecnología de diabetes
Año 2020;22:337–345
31. Evans M, Welsh Z, Ells S, Seibold A. El
impacto de la monitorización de glucosa flash en la glucemia
control medido por HbA1c: ameta-análisis de
ensayos clínicos y estudios observacionales del mundo real.
Diabetes Ther 2020;11:83–95
32. Reddy M, Jugnee N, El Laboudi A, Spanudakis
E, Anantharaja S, Oliver N. Un estudio piloto controlado
aleatorio de monitoreo continuo de glucosa y monitoreo rápido
de glucosa en personas
con diabetes tipo 1 y alteración de la conciencia de
hipoglucemia Diabetes Med 2018;35:483–490
33. Aleppo G, Ruedy KJ, Riddlesworth TD, et al.;
Grupo de estudio REPLACE-BG. REPLACE-BG: un ensayo
aleatorizado que compara la glucosa continua
monitoreo con y sin sangre de rutina
monitoreo de glucosa en adultos con bien controlado
Diabetes tipo 1. Cuidado de la diabetes 2017;40:538–545
34. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. noticias de la FDA
sistema de monitoreo de glucosa, el primero en reemplazar las
pruebas de punción digital para las decisiones de tratamiento de la diabetes.
2016. Consultado el 1 de noviembre de 2020. Disponible en
https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/
anuncios de prensa/ucm534056.htm
35. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. FDA
comunicado de prensa:. FDA aprueba primera continua
sistema de control de glucosa para adultos que no requiere
calibración de muestras de sangre. 2017. Consultado el 1 de
noviembre de 2020. Disponible en https://www.fda.gov/
NoticiasEventos/Sala de prensa/PrensaAnuncios/
ucm577890.htm
36. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al.
Objetivos clínicos para la monitorización continua de la glucosa
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
interpretación de datos: recomendaciones del consenso
internacional sobre el tiempo en rango.Diabetes Care
2019;42:1593–1603 37. Prahalad P, Addala A, Scheinker
D, Hood KK, Maahs DM. El inicio de CGM poco después
del diagnóstico de diabetes tipo 1 da como resultado un
uso sostenido y tiempo de uso de CGM. Diabetes Care
2020;43:e3–e4 38. Patton SR, Noser AE, Youngkin EM,
Majidi S, Clements MA. El inicio temprano de dispositivos
para la diabetes se relaciona con un mejor control
glucémico en niños con diabetes mellitus tipo 1 de
aparición reciente. Diabetes Technol Ther 2019;21:379–
384 39. Addala A, Maahs DM, Scheinker D, Chertow S,
Leverenz B, Prahalad P. El acceso ininterrumpido a la
monitorización continua de la glucosa está asociado con
una disminución de la HbA1c en jóvenes con diabetes
tipo 1 y seguro público. Pediatr Diabetes 2020;21:1301–
1309 40. Hermanns N, Ehrmann D, Schipfer M, Kroger
J, Haak T, Kulzer B. El impacto de un programa
¨
estructurado de educación y tratamiento (FLASH) para
personas con diabetes usando un sensor flash basado
en sistema de monitoreo de glucosa: resultados de un
ensayo controlado aleatorio. Diabetes Res Clin Pract
2019;150:111–121 41. PintusD,Ng SM. El control de
glucosa FreeStyle Libreflash mejora las medidas de la
calidad de vida de los pacientes en niños con diabetes
mellitus tipo 1 (T1DM) con la provisión adecuada de
educación y apoyo por parte de los profesionales de la
salud. Diabe tes Metab Syndr 2019;13:2923–2926 42.
Hilliard ME, Levy W, Anderson BJ, et al.
Beneficios y barreras del monitoreo continuo de glucosa
en niños pequeños con diabetes tipo 1. Diabetes Technol
Ther 2019;21:493– 498 43. Riddlesworth T, Price D,
Cohen N, Beck RW.
Frecuencia de eventos hipoglucémicos y el efecto de la
monitorización continua de glucosa en adultos con
diabetes tipo 1 usando múltiples inyecciones diarias de
insulina. Diabetes Ther 2017;8:947–951 44. Sequeira
PA, Montoya L, Ruelas V, et al.
Piloto de monitorización continua de glucosa en
pacientes con diabetes tipo 1 de bajos ingresos.
Diabetes Tech nol Ther 2013;15:855–858 45. Tumminia
A, Crimi S, Sciacca L, et al. Eficacia de la monitorización
continua de la glucosa en tiempo real sobre el control
glucémico y la variabilidad de la glucosa en pacientes
diabéticos tipo 1 tratados con bombas de insulina o
terapia de inyecciones múltiples de insulina: un ensayo
cruzado controlado aleatorizado. Diabetes Metab Res
Rev 2015;31:61–68 46. Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-
Duijvestijn P, Kroger J, Weitgasser R. Novela tecnología
¨ ´
de detección de glucosa e hipoglucemia en la diabetes
tipo 1: un análisis multicéntrico, no enmascarado, ensayo
controlado aleatorio. Lancet 2016;388:2254–2263 47.
Hermanns N, Schumann B, Kulzer B, Haak T.
El impacto de la monitorización continua de glucosa en
valores bajos de glucosa intersticial y valores bajos de
glucosa en sangre evaluados por medidores de glucosa
en sangre en el punto de atención: resultados de un
ensayo cruzado. J Diabetes Sci Technol 2014;8:516–
522 48. van Beers CAJ, DeVries JH, Kleijer SJ, et al.
Monitoreo continuo de glucosa para pacientes con
diabetes tipo 1 y conciencia disminuida de la hipoglucemia
(IN CONTROL): un ensayo cruzado, aleatorizado y
abierto. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:893–902 49.
Battelino T, Conget I, Olsen B, et al.; Grupo de estudio
SWITCH. El uso y la eficacia de la monitorización
continua de glucosa en la diabetes tipo 1 tratada
con terapia con bomba de insulina: un ensayo controlado
aleatorizado. Diabetologia 2012;55:3155–3162 50.
Deiss D, Bolinder J, Riveline JP, et al. Mejoró el control
glucémico en pacientes mal controlados con diabetes
tipo 1 usando monitoreo continuo de glucosa en tiempo
real. Diabetes Care 2006;29:2730–2732 51. O'Connell
MA, Donath S, O'Neal DN, et al.
Impacto glucémico del uso dirigido por el paciente de la
terapia con bomba guiada por sensor en la diabetes tipo
1: un ensayo controlado aleatorio. Diabetologia 2009;52:
1250–1257 52. Battelino T, Phillip M, Bratina N, Nimri R,
Oskarsson P, Bolinder J. Efecto de la monitorización
continua de la glucosa en la hipoglucemia en la diabetes
tipo 1. Diabetes Care 2011;34:795–800 53. Heinemann
L, Freckmann G, Ehrmann D, et al. Monitoreo continuo
de glucosa en tiempo real en adultos con diabetes tipo 1
y alteración de la conciencia de hipoglucemia o
hipoglucemia grave tratados con múltiples inyecciones
diarias de insulina (HypoDE): un ensayo controlado
aleatorio multicéntrico. Lancet 2018;391:1367–1377 54.
Grupo de Estudio de Monitoreo Continuo de Glucosa de
la Fundación de Investigación de Diabetes Juvenil; Beck
RW, Hirsch IB, Laffel L, et al. El efecto de la monitorización
continua de la glucosa en la diabetes tipo 1 bien
controlada. Diabetes Care 2009;32:1378–1383 55. Wong
JC, Foster NC, Maahs DM, et al.; Red de Clínicas de
Intercambio de DT1. Monitoreo continuo de glucosa en
tiempo real entre los participantes en el registro de la
clínica T1D Exchange. Cuidado de la Diabetes 2014;
37:2702–2709 56. Grupo de Estudio de Monitoreo
Continuo de Glucosa de la Fundación de Investigación
de Diabetes Juvenil; Beck RW, Buckingham B, Miller K,
et al. Factores predictivos del uso y beneficio de la
monitorización continua de glucosa en diabetes tipo 1.
Diabetes Care 2009;32:1947–1953 57. Grupo de Estudio
de Monitoreo Continuo de Glucosa de la Fundación de
Investigación de Diabetes Juvenil. Efectividad de la
monitorización continua de la glucosa en un entorno de
atención clínica: pruebas del ensayo de monitorización
continua de la glucosa de la Fundación de Investigación
de la Diabetes Juvenil (JDRF-CGM). Diabetes Care
2010;33:17–22 58. Chase HP, Beck RW, Xing D, et al.
Monitoreo continuo de glucosa en jóvenes con diabetes
tipo 1: seguimiento de 12 meses del ensayo aleatorizado
de monitoreo continuo de glucosa de la Fundación de
Investigación de Diabetes Juvenil. Diabetes Technol
Ther 2010;12:507–515 59. Pickup JC, Freeman SC,
Sutton AJ. Control glucémico en la diabetes tipo 1
durante el control continuo de la glucosa en tiempo real
en comparación con el autocontrol de la glucosa en
sangre: metanálisis de ensayos controlados aleatorios
que utilizan datos de pacientes individuales. BMJ
2011;343:d3805 60. Mauras N, Beck R, Xing D, et al.;
Grupo de Estudio de la Red de Investigación de Diabetes
en Niños (DirecNet). Un ensayo clínico aleatorizado para
evaluar la eficacia y seguridad de la monitorización
continua de glucosa en tiempo real en el tratamiento de
la diabetes tipo 1 en niños pequeños de 4 a 10 años.
Diabetes Care 2012;35:204–210 61.
Jeha GS, Karaviti LP, Anderson B, et al.
Monitoreo continuo de glucosa y la realidad del control
metabólico en preescolares con diabetes tipo 1. Diabetes
Care 2004;27:2881– 2886 62. Gandrud LM, Xing D,
Kollman C, et al. El medidor continuo de glucosa Minimed
Gold de Medtronic
Tecnología para la diabetes S95
sistema de monitorización: un medio eficaz para
descubrir la hipoglucemia y la hiperglucemia en niños
menores de 7 años. Diabetes Technol Ther 2007;9: 307–
316 63. Tsalikian E, Fox L, Weinzimer S, et al.; Grupo de
Estudio de la Red de Investigación de Diabetes en Niños.
Viabilidad de la monitorización continua y prolongada de
la glucosa en niños pequeños con diabetes tipo 1.
Pediatr Diabetes 2012;13:301–307 64.
Foster NC, Miller KM, Tamborlane WV, Bergenstal RM,
Beck RW; Red de Clínicas de Intercambio de DT1.
Monitoreo continuo de glucosa en pacientes con diabetes
tipo 1 usando inyecciones de insulina. Diabetes Care
2016;39:e81–e82 65. Zabeen B, Craig ME, Virk SA, et
al. La terapia con bomba de insulina se asocia con tasas
más bajas de retinopatía y anomalías de los nervios
periféricos.
PLoS One 2016;11:e0153033 66.
Sundberg F, Barnard K, Cato A, et al. Directrices ISPAD.
Manejo de la diabetes en niños en edad preescolar.
Pediatr Diabetes 2017;18:499–517 67. Yoo HJ, An HG,
Park SY, et al. Uso de un sistema de monitoreo continuo
de glucosa en tiempo real como dispositivo motivacional
para la diabetes tipo 2 mal controlada. Diabetes Res Clin
Pract 2008;82:73–79 68. Ehrhardt NM, Chellappa M,
Walker MS, Fonda SJ, Vigersky RA. El efecto de la
monitorización continua de glucosa en tiempo real sobre
el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2. J Diabetes Sci Technol 2011;5:668–675 69. Beck
RW, Riddlesworth TD, Ruedy K, et al.; Grupo de Estudio
DIAMANTE. Monitoreo continuo de glucosa versus
atención habitual en pacientes con diabetes tipo 2 que
reciben múltiples inyecciones diarias de insulina: un
ensayo aleatorizado. Ann Intern Med 2017;167:365–374
70. Davis TME, Dwyer P, England M, Fegan PG, Davis
WA. Eficacia de la monitorización continua de glucosa
escaneada intermitentemente en la prevención de la
hipoglucemia grave recurrente. Diabetes Technol Ther
2020;22:367–373 71. Haak T, Hanaire H, Ajjan R,
Hermanns N, Riveline JP, Rayman G. Tecnología de
detección de glucosa flash como reemplazo para el
control de glucosa en sangre para el manejo de pacientes
de tipo 2 tratados con insulina diabetes: un ensayo
controlado aleatorizado, abierto y multicéntrico. Diabetes
Ther 2017;8:55–73 72. Yaron M, Roitman E, Aharon-
Hananel G, et al. Efecto de la tecnología de monitoreo
de glucosa flash en el control glucémico y la satisfacción
con el tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2.
Diabetes Care 2019;42:1178–1184 73. Paris I, Henry C,
Pirard F, Gerard AC, Colin IM. El nuevo sistema de
monitorización de glucosa flash FreeStyle Libre mejora
el control glucémico en una cohorte de personas con
diabetes tipo 1 seguidas en condiciones de la vida real
durante un período de un año. Endocrinol Diabetes
Metab 2018;1: e00023
74. Vergier J, Samper M, Dalla-Vale F, et al.
Evaluación de la monitorización de glucosa flash
después de un uso a largo plazo: una encuesta pediátrica.
Prim Care Diabetes 2019;13:63–70 75. Landau Z, Abiri
S, Gruber N, et al. Uso de la tecnología flash de detección
de glucosa (FreeStyle Libre) en jóvenes con diabetes
tipo 1: experiencia observacional de la vida real del grupo
de estudio AWeSoMe. Acta Diabetol 2018;55:1303–1310
76. Deja G, Kÿeczek M, Chumieÿcki M, Strzaÿa Kÿeczek
A, Deja R, Jarosz-Chobot P. La utilidad del sistema
FlashStyle Libre en la glucemia
Machine Translated by Google
S96 Tecnología para la diabetes
control en niños con diabetes tipo 1 durante campamento
de verano. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2018;24:11–
19 77. Kroger J, Fasching P, Hanaire H. Tres estudios
¨
retrospectivos europeos de revisión de gráficos del mundo
real para determinar la efectividad de la monitorización
instantánea de glucosa en HbA1c en adultos con diabetes
tipo 2. Diabetes Ther 2020;11:279–291 78. Messaaoui A,
Tenoutasse S, Crenier L. Monitoreo rápido de glucosa
aceptado en la vida diaria de niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 y reducción de la hipoglucemia severa en
uso en la vida real. Diabetes Technol Ther 2019;21:329–
335 79. Charleer S, De Block C, Van Huffel L, et al.
Calidad de vida y control de la glucosa después de 1 año
de reembolso a nivel nacional de la monitorización continua
de la glucosa escaneada intermitentemente en adultos que
viven con diabetes tipo 1 (FUTURE): un estudio prospectivo
observacional de cohortes del mundo real. Dia abetes Care
2020;43:389–397 80. Instituto Noruego de Salud Pública.
Sistema de autocontrol de glucosa flash Free Style Libre:
una evaluación de tecnología única. 2017. Consultado el 1
de noviembre de 2020. Disponible en http://www.fhi. no/en/
publ/2017/freestyle-libre-systemet-for egenmaling-av-
blodsukker-en-hurtigmetodevurder/ 81. Palylyk-Colwell E,
Ford C. Sistema de monitoreo de glucosa Flash para
diabetes. En CADTH Temas en Tecnologías Emergentes
en Salud. Ottawa, ON, Agencia Canadiense de Medicamentos
y Tecnologías en Salud, 2016. Consultado el 1 de noviembre
de 2020. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK476439/ 82. Leelarathna L, Wilmot EG. Avance rápido:
una revisión de la monitorización de glucosa instantánea.
Diabet Med 2018;35:472–482 83. Castellana M, Parisi C, Di
Molfetta S, et al.
Eficacia y seguridad de la monitorización de glucosa flash
en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2: una revisión
sistemática y metanálisis. BMJ Open Diabetes Res Care
2020;8:e001092 84. Ang E, Lee ZX, Moore S, Nana M.
Monitoreo rápido de glucosa (FGM): una revisión clínica
sobre los resultados glucémicos y el impacto en la calidad
de vida.
J Diabetes Complications 2020;34:107559 85. Al
Hayek AA, Robert AA, Al Dawish MA.
Aceptabilidad del sistema de monitoreo de glucosa flash
FreeStyle Libre: la experiencia de pacientes jóvenes con
diabetes tipo 1. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes
2020;13:1179551420910122 86. Babaya N, Noso S,
Hiromine Y, et al. Monitoreo rápido de glucosa en diabetes
tipo 1: una comparación con el autocontrol de glucosa en
sangre. J Diabetes Investig 2020;11:1222–1229 87. Halbron
M, Bourron O, Andreelli F, et al.
Bomba de insulina combinada con monitoreo instantáneo
de glucosa: una opción terapéutica para mejorar el control
glucémico en pacientes con diabetes tipo 1 que no se
adhieren severamente. Diabetes Technol Ther 2019;21:
409–412
88. Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al.; Grupo
Colaborativo CON CEPTT. Monitoreo continuo de glucosa
en mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 (CONCEPTT):
un ensayo controlado aleatorio internacional multicéntrico.
Lancet 2017;390: 2347–2359 89. Kristensen K, Ogge LE,
Sengpiel V, et al.
¨
Monitoreo continuo de glucosa en mujeres embarazadas
con diabetes tipo 1: un estudio de cohorte observacional de
186 embarazos. Diabetología 2019;62:1143–1153
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
90. Ley GR, Gilthorpe MS, Secher AL, et al.
Traducir las mediciones de HbA1c en valores de glucosa
promedio estimados en mujeres embarazadas con diabetes.
Diabetologia 2017;60:618–624 91. Secher AL, Ringholm L,
Andersen HU, Damm P, Mathiesen ER. El efecto de la
monitorización continua de la glucosa en tiempo real en
mujeres embarazadas con diabetes: un ensayo controlado
aleatorizado.
Diabetes Care 2013;36:1877–1883 92. Wei
Q, Sun Z, Yang Y, Yu H, Ding H, Wang S.
Efecto de un CGMS y SMBG en los resultados maternos y
neonatales en la diabetes mellitus gestacional: un ensayo
controlado aleatorio. representante científico 2016; 6:19920
93. Ajjan RA, Jackson N, Thomson SA. Reducción de la
HbA1c mediante la monitorización profesional de la glucosa
en flash en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con
insulina en entornos de atención primaria y secundaria: un
ensayo piloto, multicéntrico, aleatorizado y controlado. Diab
Vasc Dis Res 2019;16:385– 395 94. Wada E, Onoue T,
Kobayashi T, et al. El monitoreo instantáneo de la glucosa
ayuda a lograr un mejor control de la glucemia que el
autocontrol convencional de la glucosa en sangre en la
diabetes tipo 2 no tratada con insulina: un ensayo controlado
aleatorizado. BMJ Open Diabetes Res Care 2020;8:e001115
95. Pleus S, Ulbrich S, Zschornack E, Kamann S, Haug C,
Freckmann G. Documentación de problemas relacionados
con la piel asociados con el uso de monitoreo continuo de
glucosa en la literatura científica.
Diabetes Technol Ther 2019;21:538–545 96.
Herman A, de Montjoye L, Baeck M. Reacción cutánea
adversa a sensores de glucosa diabéticos y bombas de
insulina: ¿dermatitis de contacto irritante o dermatitis de
contacto alérgica? Contact Dermat 2020;83:25–30 97. Rigo
RS, Levin LE, Belsito DV, Garzon MC, Gandica R, Williams
KM. Reacciones cutáneas al monitoreo continuo de glucosa
y dispositivos de infusión subcutánea continua de insulina
en la diabetes mellitus tipo 1. J Diabetes Sci Technol. 9 de
mayo de 2020 [Epub antes de la impresión]. DOI: 10.1177/
1932296820918894 98. Kamann S, Aerts O, Heinemann L.
Más pruebas de dermatitis de contacto alérgica grave por
acrilato de isobornilo durante el uso de un sistema de control
continuo de glucosa. J Diabetes Sci Tech nol 2018;12:630–
633 99. Aerts O, Herman A, Bruze M, Goossens A, Mowitz
M FreeStyle Libre: irritación por contacto versus alergia por
contacto. Lancet 2017;390:1644 100. Herman A, Aerts O,
Baeck M, et al. Dermatitis alérgica de contacto causada por
acrilato de isobornilo en Freestyle Libre, un sensor de
glucosa recientemente introducido. Contact Dermat
2017;77:367–373 101. Hyry HSI, Liippo JP, Virtanen HM.
Dermatitis alérgica de contacto causada por sensores de
glucosa en pacientes con diabetes tipo 1. Póngase en
contacto con Dermat 2019; 81:161–166 102. Asarani NAM,
Reynolds AN, Boucher SE, de Bock M, Wheeler BJ.
Complicaciones cutáneas con el uso de monitoreo de
glucosa continuo o flash: revisión sistemática de ensayos y
estudios observacionales. J Diabetes Sci Technol 2020;14:
328–337 103. Lombardo F, Salzano G, Crisafulli G, et al.
Dermatitis de contacto alérgica en pacientes pediátricos con
diabetes tipo 1: un problema emergente. Diabetes Res Clin
Pract 2020;162:108089 104. Oppel E, Kamann S, Heinemann
L, Reichl FX, Hogg C. La monitorización de glucosa
¨
implantada
Sistema Eversense: una alternativa para pacientes
diabéticos con alergia al acrilato de isobornilo. Póngase en
contacto con Dermat 2020;82:101–104 105. Freckmann G,
Buck S, Waldenmaier D, et al.
Formulario de notificación de reacciones cutáneas: desarrollo
y diseño de un formulario de notificación estandarizado de
reacciones cutáneas debidas a dispositivos médicos para
el control de la diabetes. J Diabetes Sci Technol. 22 de
marzo de 2020 [Epub antes de la impresión]. DOI: 10.1177/
1932296820911105 106. Deiss D, Irace C, Carlson G,
Tweden KS, Kaufman FR. Seguridad en el mundo real de
un sensor de glucosa continua implantable durante varios
ciclos de uso: un estudio de registro posterior a la
comercialización. Diabetes Tech nol Ther 2020;22:48–52
107. Sanchez P, Ghosh-Dastidar S, Tweden KS, Kaufman
FR. Datos del mundo real de los primeros usuarios
comerciales de EE. UU. de un sensor de glucosa continuo
implantable. Diabetes Technol Ther 2019;21: 677–681
108. Lasalvia P, Barahona-Correa JE, Romero Alvernia
DM, et al. Dispositivos de pluma para la autoadministración
de insulina en comparación con aguja y vial: revisión
sistemática de la literatura y metanálisis. J Diabetes Sci
Technol 2016;10:959–966 109. Hanas R, de Beaufort C,
Hoey H, Anderson B. Entrega de insulina por inyección en
niños y adolescentes con diabetes. Pediatr Diabetes
2011;12:518–526 110. Pfutzner A, Schipper C, Niemeyer M,
et al.
¨
Comparación de la preferencia del paciente por dos
dispositivos de pluma de inyección de insulina en relación
con las habilidades de destreza del paciente. J Diabetes Sci
Technol 2012;6: 910–916 111. Williams AS, Schnarrenberger
PA. Una comparación de la precisión de la dosificación:
personas videntes y con discapacidad visual que usan
plumas de insulina. J Diabetes Sci Technol 2010;4:514–521
112. Reinauer KM, Joksch G, Renn W, Eggstein M. Plumas
de insulina en pacientes diabéticos de edad avanzada.
Diabetes Care 1990;13:1136–1137 113.
Thomas DR, Fischer RG, Nicholas WC, Beghe C, Hatten
KW, Thomas JN. Reutilización de jeringas desechables de
insulina y prácticas asépticas en pacientes diabéticos.
JGenInternMed 1989;4:97–100 114. Gómez-Peralta F,
Abreu C, Gómez-Rodríguez S, et al. Eficacia de Insulclock
en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 mal controlada: un
ensayo clínico piloto, aleatorizado. Diabetes Technol Ther
2020; 22:686–690 115. Bailey TS, Stone JY. Un novedoso
sistema de administración de insulina basado en bolígrafo
con Bluetooth con seguimiento y asesoramiento de la dosis
de insulina. Expert Opin Drug Deliv 2017;14:697–703 116.
Eiland L,McLarneyM, Thangavelu T, Calculadoras de
insulina basadas en la aplicación Drincic A: estado actual y
futuro. Curr Diab Rep 2018;18:123 117. Huckvale K,
Adomaviciute S, Prieto JT, Leow MK-S, Car J. Aplicaciones
de teléfonos inteligentes para calcular la dosis de insulina:
una evaluación sistemática. BMC Med 2015;13:106 118.
Breton MD, Patek SD, Lv D, et al. La monitorización continua
de la glucosa y el sistema de asesoramiento informado
sobre la insulina con titulación y dosificación automatizadas
de insulina reducen la variabilidad de la glucosa en la
diabetes mellitus tipo 1. Diabetes Technol Ther 2018;20:531–
540 119. Bergenstal RM, Johnson M, Passi R, et al.
Guía de dosificación de insulina automatizada para optimizar
el manejo de la insulina en pacientes con diabetes tipo 2:
un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Lanceta
2019;393:1138–1148
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
120. Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, et al.
Efectividad y seguridad comparativas de los métodos de
administración de insulina y control de la glucosa para la
diabetes mellitus: una revisión sistemática y un metanálisis.
Ann Intern Med 2012;157:336–347 121. Recogida JC. La
base de evidencia para la tecnología de la diabetes:
metanálisis apropiado e inapropiado. J Diabetes Sci
Technol 2013;7: 1567–1574 122. Blackman SM, Raghinaru
D, Adi S, et al.
El uso de bombas de insulina en niños pequeños en el
registro clínico de T1D Exchange está asociado con
niveles más bajos de hemoglobina A1c que la terapia de inyección.
Pediatr Diabetes 2014;15:564–572 123.
Lin MH, Connor CG, Ruedy KJ, et al.; Consorcio de
Diabetes Pediátrica. La raza, el nivel socioeconómico y el
centro de tratamiento están asociados con la terapia con
bomba de insulina en jóvenes durante el primer año
posterior al diagnóstico de diabetes tipo 1. Diabetes
Technol Ther 2013;15:929–934 124. Willi SM, Miller KM,
DiMeglio LA, et al.; Red de Clínicas de Intercambio de
DT1. Disparidades raciales y étnicas en el manejo y los
resultados entre niños con diabetes tipo 1. Pediatrics
2015;135: 424–434 125. Redondo MJ, Libman I, Cheng P,
et al.; Consorcio de Diabetes Pediátrica. Los jóvenes de
minorías raciales o étnicas con diabetes tipo 1 de inicio
reciente tienen factores de mal pronóstico. Diabetes Care
2018;41:1017–1024 126. Ramchandani N, Ten S, Anhalt
H, et al.
Terapia con bomba de insulina desde el momento del
diagnóstico de diabetes tipo 1. Diabetes Technol Ther
2006;8: 663–670 127. Berghaeuser MA, Kapellen T,
Heidtmann B, Haberland H, Klinkert C, Holl RW; Grupo de
trabajo alemán para el tratamiento con bombas de insulina
en pacientes pediátricos. Infusión subcutánea continua de
insulina en niños pequeños a partir del diagnóstico de
diabetes mellitus tipo 1. Un análisis multicéntrico de 104
pacientes de 63 centros en Alemania y Austria. Pediatr
Diabetes 2008;9:590–595 128. Peters AL, Ahmann AJ,
Battelino T, et al.
Tecnología de diabetes: terapia de infusión subcutánea
continua de insulina y monitoreo continuo de glucosa en
adultos: una guía de práctica clínica de la Endocrine
Society. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:3922–3937
129. Gill M, Chhabra H, Shah M, Zhu C, Grunberger G.
Las pruebas de autoanticuerpos de células beta y péptido
C antes de iniciar la terapia continua con bomba de
infusión de insulina subcutánea no mejorar la utilización o
los costos médicos entre los adultos mayores con diabetes
mellitus. Endocr Pract 2018; 24:634–645 130. Vigersky
RA, Huang S, Cordero TL, et al.; Grupo de estudio
OpT2mise. Mejora de la HbA1c, la dosis diaria total de
insulina y la satisfacción con el tratamiento con la terapia
con bomba de insulina en comparación con múltiples
inyecciones diarias de insulina en pacientes con diabetes
tipo 2, independientemente de los niveles iniciales de
péptido C. Endocr Pract 2018;24:446–452 131. Wheeler
BJ, Heels K, Donaghue KC, Reith DM, Ambler GR. Eventos
adversos asociados a la bomba de insulina en niños y
adolescentes (estudio prospectivo). Diabetes Technol
Ther 2014;16:558–562 132. Kordonouri O, Lauterborn R,
Deiss D. Hipertrofia de labios en pacientes jóvenes con
diabetes tipo 1. Diabetes Care 2002;25:634 133. Kordonouri
O, Hartmann R, Remus K, Blasig ¨ S, Sadeghian E, Danne
T. Beneficio de
conteo de grasas más proteínas en comparación con el
conteo convencional de carbohidratos para el cálculo del
bolo de insulina en niños con terapia con bomba. Pediatr
Diabetes 2012;13:540–544 134. Guinn TS, Bailey GJ,
Mecklenburg RS. Factores relacionados con la interrupción
de la terapia de infusión subcutánea continua de insulina.
Diabetes Care 1988;11:46–51 135. Wong JC, Boyle C,
DiMeglio LA, et al.; Red de Clínicas de Intercambio de
DT1. Evaluación de la interrupción de la bomba y factores
asociados en el registro de la clínica de intercambio de
DT1. J Diabetes Sci Technol 2017;11:224–232 136. Wong
JC, Dolan LM, Yang TT, Hood KK.
Uso de bomba de insulina y control glucémico en
adolescentes con diabetes tipo 1: predictores de cambio
en el método de administración de insulina a lo largo de
dos años. Pediatr Diabetes 2015;16:592–599 137. Plotnick
LP, Clark LM, Brancati FL, Erlinger T.
Seguridad y eficacia de la terapia con bomba de insulina
en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.
Diabetes Care 2003;26:1142–1146 138.
Redondo MJ, Connor CG, Ruedy KJ, et al.; Consorcio de
Diabetes Pediátrica. Pediatric Diabe tes Consortium Type
1 Diabetes New Onset Study (NeOn): factores asociados
con los niveles de HbA1c un año después del diagnóstico.
Pediatr Diabetes 2014;15:294–302 139. Doyle EA,
Weinzimer SA, Steffen AT, Ahern JAH, Vincent M,
Tamborlane WVA. Un ensayo prospectivo aleatorizado
que compara la eficacia de la infusión subcutánea continua
de insulina con múltiples inyecciones diarias de insulina
glargina.
Diabetes Care 2004;27:1554–1558 140.
Alemzadeh R, Ellis JN, Holzum MK, Parton EA, Wyatt DT.
Efectos beneficiosos de la infusión subcutánea continua
de insulina y el régimen flexible de insulina diaria múltiple
usando insulina glargina en la diabetes tipo 1. Pediatrics
2004;114:e91–e95 141. Sherr JL, Hermann JM, Campbell
F, et al.; Red de Clínicas de Intercambio de DT1, la
Iniciativa DPV y la Auditoría Nacional de Diabetes
Pediátrica y los registros del Colegio Real de Pediatría y
Salud Infantil. Uso de la terapia con bomba de insulina en
niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y su impacto en
el control metabólico: comparación de resultados de tres
grandes registros pediátricos transatlánticos. Diabetologia
2016;59:87–91 142. Jeitler K, Horvath K, Berghold A, et al.
Infusión subcutánea continua de insulina versus múltiples
inyecciones diarias de insulina en pacientes con diabetes
mellitus: revisión sistemática y metanálisis. Diabetologia
2008;51:941–951 143. Karges B, Schwandt A, Heidtmann
B, et al.
Asociación de la terapia con bomba de insulina frente a la
terapia con inyección de insulina con hipoglucemia grave,
cetoacidosis y control glucémico en niños, adolescentes y
adultos jóvenes con diabetes tipo 1. JAMA 2017;318:1358–
1366 144. El Grupo de Investigación DCCT. Epidemiología
de la hipoglucemia grave en el ensayo de control y
complicaciones de la diabetes. Am J Med 1991;90:450–
459 145. Haynes A, Hermann JM, Miller KM, et al.;
Registros de T1D Exchange, WACDD y DPV. Las tasas
de hipoglucemia severa no están asociadas con HbA1c:
un análisis transversal de 3 bases de datos de registro de
diabetes pediátrica contemporáneas. Pediatr Diabetes
2017;18:643–650 146. Pickup JC, Sutton AJ. Hipoglucemia
severa y control glucémico en diabetes tipo 1: metanálisis
de múltiples inyecciones diarias de insulina
Tecnología para la diabetes S97
en comparación con la infusión continua de insulina
subcutánea. Diabet Med 2008;25:765–774 147. Birkebaek
NH, Drivvoll AK, Aakeson K, et al.
Incidencia de hipoglucemia severa en niños con diabetes
tipo 1 en los países nórdicos en el período 2008-2012:
asociación con hemoglobina A1c y modalidad de
tratamiento. BMJ Open Diabetes Res Care 2017;5:e000377
148. Maahs DM, Hermann JM, Holman N, et al.; Auditoría
Nacional de Diabetes Pediátrica y el Colegio Real de
Pediatría y Salud Infantil, la Iniciativa DPV y la Red de
Clínicas de Intercambio de DT1.
Tasas de cetoacidosis diabética: comparación internacional
con 49 859 pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 de
Inglaterra, Gales, EE. UU., Austria y Alemania. Diabetes
Care 2015;38:1876–1882 149. Weintrob N, Benzaquen H,
Galatzer A, et al.
Comparación de infusión subcutánea continua de insulina
y múltiples regímenes de inyecciones diarias en niños con
diabetes tipo 1: un ensayo cruzado abierto aleatorizado.
Pediatrics 2003;112:559–564 150. Opipari-Arrigan L,
Fredericks EM, Burkhart N, Dale L, Hodge M, Foster C.
La infusión continua de insulina subcutánea beneficia la
calidad de vida en niños en edad preescolar con diabetes
mellitus tipo 1. Pediatr Diabetes 2007;8:377–383 151.
Comisariado PV, Boyle CT, Miller KM, et al.
Uso de bombas de insulina en niños pequeños con
diabetes tipo 1: factores sociodemográficos y barreras
informadas por los padres. Diabetes Technol Ther 2017;
19:363–369 152. Grunberger G, Sze D, Ermakova A,
Sieradzan R, Oliveria T, Miller EM. Intensificación del
tratamiento con bombas de insulina y otras tecnologías en
pacientes con diabetes tipo 2: resultados de una encuesta
a médicos en los Estados Unidos.
Clin Diabetes 2020;38:47–55 153.
Grunberger G, Rosenfeld CR, Bode BW, et al. Eficacia de
V-Go para pacientes con diabetes tipo 2 en un entorno del
mundo real: un estudio observacional prospectivo. Drugs
Real World Outcomes 2020;7:31–40 154. Layne JE, Parkin
CG, Zisser H. Eficacia de una bomba de parche sin
cámara en pacientes con diabetes tipo 2 tratados
previamente con múltiples inyecciones diarias. J Diabetes
Sci Technol 2017;11:178– 179 155. Raval AD, Nguyen
MH, Zhou S, Grabner M, Barron J, Quimbo R. Effect of V-
Go versus múltiples inyecciones diarias sobre el control
glucémico, el uso de insulina y los costos de medicamentos
para la diabetes entre las personas con diabetes mellitus
tipo 2. JManag Care Spec Pharm 2019;25:1111–1123
156. Leahy JJL, Aleppo G, Fonseca VA, et al.
Optimización del control de la glucosa posprandial en
adultos con diabetes insulinodependiente: informe y
recomendaciones. J Endocr Soc 2019;3:1942– 1957 157.
Reznik Y, Cohen O, Aronson R, et al.; OpT2- mise Study
Group. Tratamiento con bomba de insulina en comparación
con múltiples inyecciones diarias para el tratamiento de la
diabetes tipo 2 (OpT2mise): un ensayo controlado aleatorio
abierto. Lancet 2014;384: 1265–1272 158. Winter A,
Lintner M, Knezevich E. Sistema de administración de
insulina V-Go versus múltiples inyecciones diarias de
insulina para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no
controlada. J Diabetes Sci Technol 2015;9:1111–1116
159. Forlenza GP, Li Z, Buckingham BA, et al. La
suspensión predictiva baja en glucosa reduce la
hipoglucemia
Machine Translated by Google
S98 Tecnología para la diabetes
en adultos, adolescentes y niños con diabetes tipo 1 en
un estudio cruzado aleatorizado en el hogar: resultados
del ensayo PROLOG. Diabetes Care 2018;41:2155–2161
160. Wood MA, Shulman DI, Forlenza GP, et al.
Evaluación en la clínica de la función "suspender antes
del mínimo" del sistema MiniMed 670G en niños con
diabetes tipo 1. Diabetes Technol Ther 2018;20: 731–737
161. Beato-V´ÿbora PI, Quiros-L opez C, L Mart´ÿn L, et
´ ´ ´
al. Impacto de la terapia de bomba aumentada por Noviembre
con función sensor
predictiva de suspensión de glucosa baja en el control
glucémico y la satisfacción del paciente en adultos y
niños con diabetes tipo 1.
Diabetes Technol Ther 2018;20:738–743 162.
Brown SA, Beck RW, Raghinaru D, et al.; Grupo de
Investigación de Ensayos iDCL. Resultados glucémicos
del uso de CLC versus PLGS en diabetes tipo 1: un
ensayo controlado aleatorio. Diabetes Care 2020;43:1822–
1828 163. Bergenstal RM, Garg S, Weinzimer SA, et al.
Seguridad de un sistema híbrido de administración de
insulina de circuito cerrado en pacientes con diabetes tipo
1. JAMA 2016;316:1407–1408 164. Garg SK, Weinzimer
SA, Tamborlane WV, et al. Resultados de glucosa con el
uso en el hogar de un sistema híbrido de administración
de insulina de circuito cerrado en adolescentes y adultos
con diabetes tipo 1.
Diabetes Technol Ther 2017;19:155–163 165.
Tauschmann M, Thabit H, Bally L, et al.; Consorcio
APCam11. Entrega de insulina de circuito cerrado en
diabetes tipo 1 controlada de manera subóptima: un
ensayo aleatorizado multicéntrico de 12 semanas. Lancet
2018;392:1321–1329 166. Ekhlaspour L, Forlenza GP,
Chernavvsky D, et al. Control de circuito cerrado en
adolescentes y niños durante los deportes de invierno:
uso del sistema Tandem Control-IQ AP. Pediatr Diabetes
2019;20: 759–768 167. Buckingham BA, Christiansen
MP, Forlenza GP, et al. Rendimiento del algoritmo de
control predictivo del modelo personalizado Omnipod con
desafíos de bolo de comida en adultos con diabetes tipo
1. Diabetes Technol Ther 2018;20:585–595 168. Renard
E, Tubiana-Rufi N, Bonnemaison GilbertE,etal.Closed-
loopdrivenbycontrol-to-range algoritmo supera el umbral
de suspensión de glucosa baja en la administración de
insulina en el control de la glucosa, aunque no en la
hipoglucemia nocturna en pacientes prepúberes con
diabetes tipo 1 en un entorno hotelero supervisado.
Diabetes Obes Metab 2019;21: 183–187 169. Forlenza
GP, Ekhlaspour L, Breton M, et al.
Uso exitoso en el hogar del sistema de páncreas artificial
Tandem Control l-IQ en niños pequeños durante un
ensayo controlado aleatorizado. Diabetes Technol Ther
2019;21:159–169 170. Anderson SM, Buckingham BA,
Breton MD, et al. El control de circuito cerrado híbrido es
seguro y eficaz para las personas con diabetes tipo 1 que
tienen un riesgo moderado a alto de hipoglucemia.
Diabetes Technol Ther 2019;21:356–363 171.
Forlenza GP, Pinhas-Hamiel O, Liljenquist DR, et al.
Evaluación de seguridad del sistema MiniMed 670G en
niños de 7 a 13 años con diabetes tipo 1. Diabetes
Technol Ther 2019;21:11–19 172. Karageorgiou V,
Papaioannou TG, Bellos I, et al. Eficacia del páncreas
artificial en la población no adulta: revisión sistemática y
metaanálisis en red. Metabolism 2019;90:20–30 173.
Brown S, Raghinaru D, Emory E, Kovatchev B. First look
at Control-IQ: a new -generación
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Sistema automatizado de administración de insulina.
Diabetes Care 2018;41:2634–2636 174. Brown SA,
Kovatchev BP, Raghinaru D, et al.; Grupo de Investigación
de Ensayos iDCL. Ensayo multicéntrico aleatorizado de
seis meses de control de circuito cerrado en la diabetes
tipo 1. N Engl J Med 2019;381:1707–1717 175. Kaur H,
Schneider N, Pyle L, Campbell K, Akturk HK, Shah VN.
Eficacia del sistema híbrido de circuito cerrado en adultos
con diabetes tipo 1 y gastroparesia. Dia abetes Technol
Ther 2019;21:736–739 176. Sherr JL, Buckingham BA,
Forlenza GP, et al.
Seguridad y rendimiento del sistema de circuito cerrado
híbrido Omnipod en adultos, adolescentes y niños con
diabetes tipo 1 durante 5 días en condiciones de vida
libre. Diabetes Technol Ther 2020;22:174–184 177. Lal
RA, Basina M, Maahs DM, Hood K, Buckingham B, Wilson
DM. Un año de experiencia clínica del primer sistema
híbrido comercial de circuito cerrado. Diabetes Care
2019;42:2190–2196 178. Kovatchev B, Anderson SM,
Raghinaru D, et al.; Grupo de estudio iDCL. Ensayo
controlado aleatorizado de control de circuito cerrado
móvil. Diabetes Care 2020;43:607–615 179. Sherr JL,
Cengiz E, Palerm CC, et al. Reducción de la hipoglucemia
y aumento del tiempo en el objetivo mediante la
administración de insulina de circuito cerrado durante las
noches con o sin antecedente de ejercicio por la tarde en
la diabetes tipo 1. Diabetes Care 2013;36:2909–2914
180. Troncone A, Bonfanti R, Iafusco D, et al.
Evaluación de la experiencia de niños con diabetes tipo 1
y sus padres que participan en un ensayo clínico de
páncreas artificial durante varios días en un campamento
de diabetes. Diabetes Care 2016;39:2158–2164 181.
Barnard KD,Wysocki T, Allen JM, et al. Cerrando el ciclo
de la noche a la mañana en el hogar: impacto psicosocial
para adolescentes con diabetes tipo 1 y sus padres. BMJ
Open Diabetes Res Care 2014;2: e000025 182. Barnard
KD, Wysocki T, Thabit H, et al.; Consorcio Ángela.
Aspectos psicosociales de la administración de insulina
de circuito cerrado y abierto: cierre del circuito en adultos
con diabetes tipo 1 en el hogar. Diabet Med 2015;32:601–
608 183. Weissberg-Benchell J, Hessler D, Polonsky WH,
Fisher L. Psychosocial impact of the bionic pancreas
during summer camp. J Diabetes Sci Technol 2016;10:840–
844 184. Lewis D. Historia y perspectiva sobre el circuito
cerrado de bricolaje. J Diabetes Sci Technol 2019;13:
790–793 185. Hng TM, Burren D. Apariencia de sistemas
de circuito cerrado hágalo usted mismo para controlar la
diabetes tipo 1. Intern Med J 2018;48:1400–1404 186.
Petruzelkova L, Soupal J, Plasova V, et al.
Excelente control glucémico mantenido por AndroidAPS
de circuito cerrado híbrido de código abierto durante y
después de la actividad física sostenida. Diabetes Technol
Ther 2018;20:744–750 187. Kesavadev J, Srinivasan S,
Saboo B, Krishna BM, Krishnan G. El páncreas artificial
hágalo usted mismo: una revisión exhaustiva. Diabetes
Ther 2020;11:1217–1235 188. Fleming GA, Petrie JR,
Bergenstal RM, Holl RW, Peters AL, Heinemann L.
Diabetes tecnología de aplicación digital: beneficios,
desafíos y recomendaciones. Un informe de consenso de
la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
(EASD) y el Grupo de Trabajo de Tecnología de la
Diabetes de la Asociación Americana de Diabetes (ADA).
Cuidado de la diabetes 2020;43:250–260
189. Wong JC, Izadi Z, Schroeder S, et al. Un estudio
piloto del uso de una plataforma de software para la
recopilación, integración y visualización de datos de
dispositivos de diabetes por parte de proveedores de
atención médica en un entorno pediátrico multidisciplinario.
Diabetes Technol Ther 2018;20:806–816 190. Chao DY,
Lin TM, Ma WY. Autoeficacia mejorada y cambios de
comportamiento entre pacientes con diabetes: plataforma
de salud móvil basada en la nube y servicio de aplicación
móvil. JMIR Diabetes 2019;4:e11017 191. Sepah SC,
Jiang L, Peters AL. Traducir el Programa de Prevención
de la Diabetes en una red social en línea: validación
frente a los estándares de los CDC.
Diabetes Educ 2014;40:435–443 192.
Kaufman N, Ferrin C, Sugrue D. Uso de tecnología de
salud digital para prevenir y tratar la diabetes.
Diabetes
¨ Technol Ther 2019;21(S1):S79–S94 193.
¨
Oberg U, Isaksson U, Jutterstr om L, OrreHornsten
CJ, A.
¨ ÿ
Percepciones
ende personas
atención con diabetes
primaria de saludtipo 2 tratadas
sueca: estudio
cualitativo sobre el uso de ehealth servicios de apoyo a la
autogestión. JMIR Diabetes 2018; 3: e7
194. Bollyky JB, Bravata D, Yang J, Williamson M,
Schneider J. El entrenamiento de estilo de vida remoto
más un medidor de glucosa conectado con el apoyo de
un educador certificado en diabetes mejora la glucosa y
la pérdida de peso para las personas con diabetes tipo 2.
J Diabetes Res 2018;2018:3961730 195. Wilhide Iii CC,
Peeples MM, Anthony Kouyate´ RC.Diseño de intervención
de aplicación móvil para enfermedades crónicas basado
en evidencia mhealth: desarrollo de un marco de trabajo.
JMIR Res Protoc 2016;5:e25 196. Dixon RF, Zisser H,
Layne JE, et al. Una clínica virtual de diabetes tipo 2 que
utiliza monitoreo continuo de glucosa y visitas de
endocrinología. J Diabetes Sci Technol 2020;14:908–911
197. Yang Y, Lee EY, Kim HS, Lee SH, Yoon KH, Cho
JH. Efecto de un sistema de retroalimentación y monitoreo
de glucosa basado en teléfonos móviles para el manejo
de la diabetes tipo 2 en múltiples entornos clínicos de
atención primaria: ensayo controlado aleatorio por grupos.
JMIR Msalud Usalud. 2020;8:e16266 198. Levine BJ,
Close KL, Gabbay RA. Revisión de la atención de la
diabetes conectada en EE. UU.: el miembro más reciente
del equipo. Diabetes Technol Ther 2020;22:1–9 199.
McGill DE, Volkening LK, Butler DA, Wasserman RM,
Anderson BJ, Laffel LM. La capacidad de respuesta de
los mensajes de texto a los recordatorios de monitoreo
de glucosa en sangre se asocia con el beneficio de HbA1c
en adolescentes con diabetes tipo 1. Diabet Med
2019;36:600–605 200. Shen Y, Wang F, Zhang X, et al.
Efectividad de las intervenciones basadas en Internet
sobre el control glucémico en pacientes con diabetes tipo
2: metanálisis de ensayos controlados aleatorios. J Med
Internet Res 2018;20:e172 201. Stone MP, Agrawal P,
Chen X, et al.
Análisis retrospectivo de datos de glucosa en el mundo
real de 3 meses después del lanzamiento comercial del
sistema MiniMed 670G. Diabetes Technol Ther
2018;20:689–692 202. Umpierrez GE, Klonoff DC.
Actualización tecnológica en diabetes: uso de bombas de
insulina y monitorización continua de glucosa en el
hospital.
Diabetes Care 2018;41:1579–1589 203.
Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.
Política de cumplimiento para dispositivos de monitoreo
remoto no invasivos utilizados para respaldar el monitoreo
de pacientes durante la emergencia de salud pública de
la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
(Revisado): Orientación para la industria y la alimentación y
Personal de la Administración de Medicamentos. Junio 2020. Consultado
2 de septiembre de 2020. Disponible en https://www
.fda.gov/media/136290/download
204. UshigomeE,YamazakiM,HamaguchiM,etal.
Utilidad y seguridad de la glucosa continua remota
seguimiento de un paciente grave con COVID-19 con
diabetes. Diabetes Technol Ther. 15 julio 2020 [epub
ya disponible]. DOI: 10.1089/dia.2020.0237
205. Galindo RJ, Aleppo G, Klonoff DC, et al.
Implementación de monitoreo continuo de glucosa
en el hospital: consideraciones emergentes para el control remoto
monitoreo de glucosa durante la pandemia de COVID-19.
J Diabetes Sci Technol 2020;14:822–832
206. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos. Sistemas de análisis de glucosa en sangre de autocontrol
para uso sin receta: orientación para la industria y la alimentación
y Personal de la Administración de Drogas. 2019. Accedido
1 de noviembre de 2020. Disponible en http://www
.fda.gov/regulatory-information/search-fda- guidance-documents/
self-monitoring-blood-glucose- test-systems-over-counter-use-0
207. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. Sangre
Sistemas de prueba de monitoreo de glucosa para prescripción
Uso en el punto de atención: orientación para la industria y la alimentación
y Personal de la Administración de Drogas. 2016. Consultado
1 de noviembre de 2020. Disponible en https://www
.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance
Tecnología para la diabetes S99
documentos/monitorización-de-glucosa-en-sangre-sistemas-de-
prueba- prescripción-punto-cuidado-uso
208. Organización Internacional de Normalización. YO ASI
15197:2013. Sistemas de pruebas de diagnóstico in vitro –
requisitos para los sistemas de control de la glucosa en sangre
para el autodiagnóstico en el control de la diabetes mellitus.
Consultado el 1 de noviembre de 2020. Disponible en
http://www.iso.org/cms/render/live/en/sites/
isoorg/contents/data/standard/05/49/54976
.html
209. Parkes JL, Slatin SL, Pardo S, Ginsberg BH. UN
nueva tabla de error de consenso para evaluar la clínica
importancia de las imprecisiones en la medición de
glucosa en sangre Cuidado de la diabetes 2000;23:1143–1148
Machine Translated by Google

S100 Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Asociación Americana de Diabetes

8. Manejo de la obesidad para el
tratamiento de la diabetes tipo 2:
Estándares de Médico Cuidado en
Diabetesd2021
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S100–S110 | https://doi.org/10.2337/dc21-S008

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes

(ADA, por sus siglas en inglés) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la
ADA y su objetivo es proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos
generales del tratamiento y las pautas, y las herramientas para evaluar la calidad de la atención.
Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de
expertos (https://doi.org/10 .2337/dc21-SPPC), son responsables de actualizar los Estándares de
atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción
detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de
calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la
Introducción a los estándares de atención (https://doi.org/10.2337/dc21-SINT) . Los lectores que
deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
professional.diabetes.org/SOC.

Existe evidencia fuerte y consistente de que el control de la obesidad puede retrasar la progresión
de la prediabetes a la diabetes tipo 2 (1–5) y es muy beneficioso en el tratamiento de la diabetes
tipo 2 (6–17). En pacientes con diabetes tipo 2 que también tienen sobrepeso u obesidad, se ha
demostrado que la pérdida de peso moderada y sostenida mejora el control glucémico y reduce la
necesidad de medicamentos para reducir la glucosa (6–8). Varios estudios han demostrado que en
pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad, una restricción energética dietética más intensiva con
dietas muy bajas en calorías puede reducir sustancialmente la A1C y la glucosa en ayunas y
promover la remisión sostenida de la diabetes durante al menos 2 años (10,18–21) . El objetivo de
esta sección es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para el control de la
obesidad, incluidas las intervenciones dietéticas, conductuales, farmacológicas y quirúrgicas, en
pacientes con diabetes tipo 2. Esta sección se centra en el control de la obesidad en adultos. Se
puede encontrar una discusión más detallada sobre la obesidad en personas mayores y niños en
la Sección 12 “Adultos Mayores” (https://doi.org/10.2337/dc21-S012) y la Sección 13 “Niños y
Adolescentes” (https://doi.org/10.2337/dc21-S012) .org/10 .2337/dc21-S013), respectivamente.

Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. 8.

Manejo de la obesidad para el tratamiento de la
EVALUACIÓN diabetes tipo 2: estándares de atención médica en
diabetesd2021. Diabetes Care 2021; 44 (Supl.
Recomendaciones 1):S100–S110
8.1 Utilizar un lenguaje centrado en el paciente y sin prejuicios que fomente la colaboración
© 2020 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
entre los pacientes y los proveedores, incluido el lenguaje centrado en las personas (p. Los lectores pueden usar este artículo siempre que el
ej., "persona con obesidad" en lugar de "persona obesa"). mi trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
8.2 Medir la altura y el peso y calcular el IMC en las visitas anuales o con mayor frecuencia. sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más

Evalúe la trayectoria del peso para informar las consideraciones de tratamiento. mi información disponible en https://www.diabetesjournals.org/
content/license.
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 S101

pesaje, particularmente para aquellos pacientes

8.3 En función de consideraciones clínicas, composición de macronutrientes,
que informan o muestran un alto nivel de angustia
como la presencia de insuficiencia resultará en la pérdida de peso. Las
o insatisfacción relacionada con el peso.
cardíaca comórbida o un aumento o una recomendaciones dietéticas deben
Las básculas deben estar situadas en un área o
pérdida de peso significativos e individualizarse según las preferencias
habitación privada. El peso debe medirse e
inexplicables, es posible que sea necesario y necesidades nutricionales del paciente.
informarse sin juzgar. Se debe tener cuidado de
controlar y evaluar el peso con mayor A 8.9 Evaluar los factores sistémicos,
considerar el peso del paciente (y los cambios de
frecuencia. B Si el deterioro del estado médico es estructurales y socioeconómicos que
peso) y el IMC como información de salud
asociado con un aumento o pérdida de pueden afectar los patrones dietéticos y
confidencial. Además, la evaluación del patrón y la
peso significativo, se debe considerar la las elecciones de alimentos, como la
trayectoria del aumento de peso puede informar
evaluación del paciente hospitalizado, inseguridad alimentaria y el hambre, el
aún más la estratificación del riesgo y las opciones
especialmente centrado en las asociaciones entre acceso a opciones de alimentos
de tratamiento (30). Los proveedores deben advertir
el uso de medicamentos, la ingesta de alimentos saludables, las circunstancias culturales
a los pacientes con sobrepeso u obesidad y a
y el estado glucémico. mi y los determinantes sociales de la salud. C
aquellos con trayectorias de aumento de peso que,
8.4 Deben hacerse adaptaciones 8.10 Para los pacientes que logran metas de
en general, los IMC más altos aumentan el riesgo
para proporcionar privacidad durante el pesaje.E pérdida de peso a corto plazo, se
de diabetes, enfermedad cardiovascular y mortalidad
recomiendan programas de mantenimiento
por todas las causas, así como otros resultados
Para optimizar los resultados de salud del paciente de peso a largo plazo ($1 año) cuando
adversos para la salud y la calidad de vida.
y la calidad de vida relacionada con la salud, se estén disponibles. Dichos programas
Los proveedores deben evaluar la preparación para
debe utilizar un estilo de comunicación centrado en deberían, como mínimo, proporcionar
participar en cambios conductuales para la pérdida
el paciente que utilice un lenguaje inclusivo y sin contacto y apoyo mensuales, recomendar
de peso y determinar conjuntamente los objetivos
prejuicios y una escucha activa, que descubra las un control continuo del peso corporal
conductuales y de pérdida de peso y las estrategias
preferencias y creencias del paciente y evalúe las (semanal o más frecuente) y otras
de intervención apropiadas para el paciente (31).
barreras potenciales para la atención. estrategias de autocontrol, y fomentar
Las estrategias pueden incluir cambios en la dieta,
Utilice un lenguaje que priorice a las personas (p. altos niveles de actividad física (200-300
actividad física, terapia conductual, terapia
ej., "persona con obesidad" en lugar de "persona min/semana). 8.11 Se puede prescribir
farmacológica, dispositivos médicos y cirugía
obesa") para evitar definir a los pacientes por su una intervención dietética a corto plazo
metabólica (Tabla 8.1). Las últimas tres estrategias
condición (22,23,23a). utilizando dietas estructuradas muy bajas en
pueden prescribirse para pacientes cuidadosamente
La altura y el peso deben medirse y usarse para calorías (800–1000 kcal/día) para
seleccionados como complemento de los cambios
calcular el IMC en las visitas anuales o con mayor pacientes cuidadosamente seleccionados
en la dieta, la actividad física y el asesoramiento conductual.
frecuencia cuando corresponda (19). El IMC, por médicos capacitados en entornos
calculado como el peso en kilogramos dividido por médicos con seguimiento estrecho.
DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA Y
el cuadrado de la altura en metros (kg/m2 ), será Mantenimiento de peso integral a largo
TERAPIA DE COMPORTAMIENTO
calculado automáticamente por la mayoría de los plazo deben integrarse estrategias y
registros médicos electrónicos. Utilice el IMC para Recomendaciones asesoramiento para mantener la pérdida
documentar el estado del peso (sobrepeso: IMC 25– 8.5 Se recomienda dieta, actividad física y de peso. B
29,9 kg/m2 ; obesidad clase I: IMC 30–34,9 kg/m2 ; terapia conductual diseñada para lograr

obesidad clase II: IMC 35–39,9 kg/m2 ; obesidad y mantener una pérdida de peso de $5%

clase III: IMC $40 kg/m2 ). Tenga en cuenta que para la mayoría de los pacientes con

puede ocurrir una clasificación errónea,
particularmente en individuos muy musculosos o
frágiles. En algunas poblaciones, en particular las
asiáticas y asiáticoamericanas, los puntos de corte
del IMC para definir el sobrepeso y la obesidad son
más bajos que en otras poblaciones debido a las
diferencias en la composición corporal y el riesgo
intervenciones deben incluir una alta frecuencia
cardiometabólico (Tabla 8.1) (24,25). Las
consideraciones clínicas, como la presencia de
insuficiencia cardíaca comórbida o cambios de peso
inexplicables, pueden justificar mediciones y
evaluaciones de peso más frecuentes (26,27). Si
se cuestiona o se niega el pesaje, el médico debe
tener en cuenta las posibles experiencias previas
motivación y las circunstancias de vida de un
de estigma y preguntar por las inquietudes, y se
debe explicar el valor del control del peso como
parte del proceso de evaluación médica que ayuda
a informar las decisiones de tratamiento ( 28,29).
Se deben hacer adaptaciones para garantizar la
energía, independientemente de
privacidad durante
diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u
Entre los pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso
obesidad y están listos para lograr la
u obesidad que tienen un control inadecuado de la
pérdida de peso.
glucemia, la presión arterial y los lípidos y/u otras
Mayores beneficios en el control de
afecciones médicas relacionadas con la obesidad,
diabetes y riesgo cardiovascular
la pérdida de peso modesta y sostenida mejora el
se puede ganar con una pérdida de
control glucémico, la presión arterial y los lípidos y
peso aún mayor. B 8.6 Tales
puede reducir la necesidad de medicamentos para
controlar estos factores de riesgo (6–8,32).
de asesoramiento ($16 sesiones en 6
meses) y centrarse en cambios en la
Una mayor pérdida de peso puede producir
dieta, actividad física y estrategias
beneficios aún mayores (20,21). Para una discusión
conductuales para lograr un déficit de
más detallada de los enfoques y recomendaciones
energía de 500 a 750 kcal/día. A 8.7 Se
de gestión del estilo de vida, consulte la Sección 5
deben considerar las preferencias, la
"Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar
para mejorar los resultados de salud" (https://doi.org/
individuo, junto con el estado médico,
10.2337/ dc21-S005). Para obtener una discusión
cuando se recomiendan intervenciones
detallada de las intervenciones nutricionales,
para bajar de peso. C 8.8 Cambios de
consulte también “Terapia nutricional para adultos
comportamiento que crean un déficit de
con diabetes o prediabetes: un informe de
consenso” (33).
Machine Translated by Google
Prueba Mirar HACIA ADELANTE
Aunque el ensayo Action for Health in Dia abetes
(Look AHEAD) no mostró
que la intervención intensiva en el estilo de vida
reducción de eventos cardiovasculares en adultos
con diabetes tipo 2 y sobrepeso o
obesidad (34), sí confirmó la factibilidad
de lograr y mantener a largo plazo
pérdida de peso en pacientes con diabetes tipo 2. En
el grupo de intervención intensiva en el estilo de vida,
la pérdida de peso promedio fue
4,7% a los 8 años (35). Aproximadamente
50% de intervención intensiva en el estilo de vida
participantes perdieron y mantuvieron $5% de
su peso corporal inicial, y el 27% perdió y
mantuvieron $ 10% de su cuerpo inicial
peso a los 8 años (35). Participantes asignados al
grupo de estilo de vida intensivo
requirió menos glucosa-, presión arterial-,
y medicamentos para reducir los lípidos que los
asignados al azar a la atención estándar. Análisis
secundarios del ensayo Look AHEAD
y otros grandes resultados cardiovasculares
estudios documentan beneficios adicionales de
pérdida de peso en pacientes con diabetes tipo 2,
incluidas mejoras en la movilidad, la función física y
sexual, y
calidad de vida relacionada con la salud (26). Además,
varios subgrupos habían mejorado
resultados cardiovasculares, incluidos los
que logró una pérdida de peso del 0,10 % (36)
y aquellos con moderada o pobremente
diabetes controlada (A1C 0,6,8 %) al inicio del estudio
(37).
Intervenciones de estilo de vida
Se puede lograr una pérdida de peso significativa
con programas de estilo de vida que logran un
Déficit energético de 500-750 kcal/día, que en
la mayoría de los casos es de aproximadamente 1200 a 1500
kcal/día para mujeres y 1.500–1.800 kcal/
día para los hombres, ajustado para el individuo
peso corporal de referencia. Beneficios clínicos
por lo general comienza al lograr 3–5% de peso
(19,38), y los beneficios de la pérdida de peso
son progresivos; metas de pérdida de peso más
intensivas (.5%, .7%, .15%, etc.) pueden ser
perseguido si es necesario para lograr más salud
mejoras y/o si el paciente es más
metas motivadas y más intensas pueden
lograrse de manera factible y segura.
Las intervenciones dietéticas pueden diferir por
objetivos de macronutrientes y elección de alimentos
siempre y cuando creen la energía necesaria
déficit para promover la pérdida de peso (19,39–41).
Uso de planes de sustitución de comidas prescritos
por profesionales capacitados, con pacientes cercanos
monitoreo, puede ser beneficioso. Dentro de
grupo intensivo de intervención en el estilo de vida de
el ensayo Look AHEAD, por ejemplo, el uso de un
el plan de reemplazo parcial de comidas se asoció
con mejoras en la calidad de la dieta
y pérdida de peso (38). La elección de la dieta
debe basarse en la salud del paciente
estado y preferencias, incluida la determinación de la
disponibilidad de alimentos y otros
circunstancias culturales que pueden afectar
patrones dietéticos (42).
Las intervenciones conductuales intensivas en el
estilo de vida deben incluir sesiones de $16 en
6 meses y centrarse en los cambios en la dieta,
Actividad física y estrategias conductuales.
para lograr una energía de ;500–750 kcal/día
déficit. Deben proporcionarse intervenciones
por intervencionistas capacitados en sesiones
individuales o grupales (38). evaluando
el nivel de motivación de un individuo, las circunstancias
de la vida y la voluntad de implementar
Cambios en el estilo de vida para lograr la pérdida de peso.
debe ser considerado junto con la atención médica
Estado cuando las intervenciones de pérdida de peso son
recomendado e iniciado (31,43).
Pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso u
obesidad que han perdido peso
debe ofrecerse a largo plazo ($1 año)
mantenimiento integral de pérdida de peso
programas que brindan al menos mensualmente
contacto con intervencionistas capacitados
y centrarse en el seguimiento continuo de
peso corporal (semanalmente o con mayor frecuencia)
y/u otras estrategias de autocontrol
como el seguimiento de la ingesta, los pasos, etc.;
enfoque continuo en la dieta y el comportamiento
cambios; y participación en altos niveles de
actividad física (200-300 min/semana)
(44). Algunos comerciales y propietarios
Los programas de pérdida de peso han mostrado resultados
prometedores en la pérdida de peso, aunque la mayoría carece
evidencia de efectividad, muchos no
satisfacer las recomendaciones de las guías, y
algunos promueven ideas no científicas y posiblemente
prácticas peligrosas (45,46).
Cuando es proporcionado por profesionales capacitados
en entornos médicos con seguimiento continuo, a
corto plazo (generalmente hasta 3 meses)
la intervención dietética intensiva puede ser
prescrito para pacientes cuidadosamente seleccionados,
como aquellos que requieren pérdida de peso antes
a la cirugía y personas que necesitan mayor
pérdida de peso y mejoras glucémicas.
Cuando se integra con apoyo conductual
y asesoramiento, estructurado muy bajo en calorías
dietas, normalmente de 800 a 1000 kcal/día utilizando
alimentos ricos en proteínas y reemplazo de comidas
productos, puede aumentar el ritmo y/o
magnitud de la pérdida de peso inicial y la glucemia
mejoras en comparación con el estándar
intervenciones conductuales (20,21). como peso
la recuperación es común, tales intervenciones
debe incluir a largo plazo, integral
estrategias de mantenimiento de peso y asesoramiento
para mantener la pérdida de peso y cambios de
comportamiento (47,48).
Las disparidades en salud afectan negativamente
grupos de personas que sistemáticamente han
experimentado mayores obstáculos para
salud en función de su raza o etnia,
condición socioeconómica, género, discapacidad,
u otros factores. Investigación abrumadora
muestra que estas disparidades pueden afectar
significativamente los resultados de salud, incluyendo
aumentando el riesgo de diabetes y
complicaciones relacionadas con la diabetes. Salud
los proveedores de atención deben evaluar sistémicos,
factores estructurales y socioeconómicos
que pueden afectar la elección de alimentos, el acceso
a alimentos saludables y patrones dietéticos;
otros patrones de comportamiento, como la seguridad
del vecindario y la disponibilidad de lugares seguros.
espacios al aire libre para la actividad física;
exposiciones ambientales; acceso a la salud
cuidado; contextos sociales; y ultimamente,
riesgo de diabetes y resultados. para un de
discusión detallada de los determinantes sociales
de la salud, consulte “Deter minantes sociales de la
salud: una revisión científica”
(49).
 Tratamiento
a
largo
plazo
(>12
semanas) Tratamiento
a
corto
plazo
(£
12
semanas) Tabla
8.2
M
—
aprobados
por
la
FDA
para
el
tratamiento
de
la
obesidad
edicamentos
Nombre
del
medicamento
Combinación
de
naltrexona/
antagonista
opioide/
antidepresivo Combinación
de
fentermina/
amina
simpaticomimética
anoréxica/
antiepiléptica inhibidor
de
la
lipasa
Fentermina
Anorexígeno
de
amina
simpaticomimética
Orlistat
(3)
16
mg/
180
mg
dos
veces
al
día
bupropión
ER
(15) topiramato
ER
(126) 8–
37,5
mg
una
vez
al
día*
(125)
60
mg
tid
(OTC)
120
mg
tid
(Rx)
7,5
mg/
46
mg
una
vez
al
día§
Mantenimiento
típico
de
un
adulto
dosis
Mayorista
promedio
dosis)
$5–
$46
(37.5
mg
dosis
de
46
mg)
$
223
(7.5
mg/
precio
(suministro
para
30
días)
(118)
$823
$41
2$82
$334
dosis
de
46
mg)
$179
(7.5
mg/ $3
(dosis
de
37,5
mg)
Promedio
nacional
Adquisición
de
Medicamentos
Costo
(suministro
para
30
días)
(119)
$266 $41
$556
16
mg/
180
mg
dos
veces
al
día PBO
15
mg/
92
mg
una
vez
al
día||
7,5
mg/
46
mg
una
vez
al
día||
Peso
medio
de
1año
(52
o
56
semanas)
PBO
120
mg
tiempo
‡
PBO
15
mg
una
vez
al
día†
7,5
mg
una
vez
al
día†
Tratamiento
pérdida
(%
de
pérdida
desde
el
inicio)
brazos
PBO
Pérdida
de
peso
(%
de
pérdida
desde
el
inicio)
Efectos
secundarios
comunes
(120–
124)
1.8 5.0 1.2 7.8 9.8 5.6 9.6 1.2 5.5 6.1
Estreñimiento,
náuseas,
dolor
de
cabeza,
Estreñimiento,
parestesia, Dolor
abdominal,
flatulencia,
Sequedad
de
boca,
insomnio,
mareos,
frecuencia
cardíaca
ypresión
arterial
xerostomía,
insomnio,
aumento
presión insomnio,
nasofaringitis,
xerostomía,
aumento
de
sangre urgencia
fecal irritabilidad,
aumento
de
la
presión
arterial,
frecuencia
cardíaca
elevada
Advertencia
de
recuadro
negro: cContraindicado
en
pacientes
con cDeterioro
cognitivo
cGlaucoma
agudo
de
ángulo
cerrado combinación
con
inhibidores
de
la
monoamino
oxidasa
cDefectos
de
nacimiento cContraindicado
para
uso
en cNefrolitiasis cColelitiasis notificados
cCasos
raros
de
lesión
hepática
grave cContraindicado
para
uso
en
medicamentos
(por
ejemplo,
ciclosporina,
etc.)
vitaminas
(A,
D,
E,
K)
yde
ciertas
hormonas
tiroideas,
anticonvulsivos,
cPosible
malabsorción
de
grasas
solubles inhibidores
de
la
oxidasa combinación
con
monoamina
personas
menores
de
24
años
que
tienen
depresión
cRiesgo
de
conducta/
ideación
suicida
en
hipertensión
no
controlada
y/
o
trastornos
convulsivos
tratados
con
opioides
cContraindicado
para
su
uso
con
cAgudo
glaucoma
de
ángulo
cerrado
crónico
Posibles
preocupaciones/
consideraciones
de
seguridad
(120–
124)
Continúa
en
la
pág.
S104
Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 S103
Machine Translated by Google
 Todos
los
medicamentos
están
contraindicados
en
mujeres
que
están
opueden
quedar
embarazadas.
Las
mujeres
en
edad
reproductiva
deben
recibir
asesoramiento
sobre
el
uso
de
métodos
anticonceptivos
fiables.
Se
proporciona
información
selecta
de
seguridad
yefectos
secundarios;
para
una
discusión
completa
de
las
consideraciones
de
seguridad,
consulte
la
información
de
prescripción
cada
agente.
oferta,
dos
veces
al
día;
ER,
liberación
prolongada;
OTC,
de
venta
libre;
PBO,
placebo;
qd,
diario;
Rx,
prescripción;
tid,
tres
veces
al
día.
*Utilice
la
dosis
efectiva
más
baja;
la
dosis
máxima
adecuada
es
de
37,5
mg.
†La
duración
del
tratamiento
fue
de
28
semanas
en
una
población
general
de
adultos
obesos.
**El
agente
ha
demostrado
seguridad
cardiovascular
en
un
ensayo
de
resultados
cardiovasculares
dedicado
(127).
‡Los
participantes
inscritos
tenían
una
tolerancia
a
la
glucosa
normal
(79
%)
o
alterada
(21
%).
§La
dosis
máxima,
según
la
respuesta,
es
de
15
mg/
92
mg
una
vez
al
día
||Aproximadamente
el
68
%
de
los
participantes
inscritos
tenían
diabetes
tipo
2
o
intolerancia
a
la
glucosa. Tabla
8.2
Continuación
—
Nombre
del
medicamento
Liraglutida
(16)**
Agonista
del
receptor
del
péptido
1similar
al
glucagón
Mantenimiento
típico
de
un
adulto
3
mg
una
vez
al
día
dosis
Mayorista
promedio
precio
(suministro
para
30
días)
(118)
$1,557
Promedio
nacional
Adquisición
de
Medicamentos
Costo
(suministro
para
30
días)
(119)
$1,243
Peso
medio
de
1año
(52
o
56
semanas)
PBO
3,0
mg
una
vez
al
día
1,8
mg
una
vez
al
día
Tratamiento
pérdida
(%
de
pérdida
desde
el
inicio)
brazos
Pérdida
de
peso
(%
de
pérdida
desde
el
inicio)
Efectos
secundarios
comunes
(120–
124)
2.0 6,0
4,7
Efectos
secundarios
gastrointestinales
(náuseas,
vómitos,
diarrea,
reacciones,
frecuencia
cardíaca
elevada
reflujo
esofágico),
sitio
de
inyección
cSe
ha
informado
pancreatitis
en
Advertencia
de
recuadro
negro:
se
sospecha
pancreatitis. ensayos
clínicos,
pero
no
se
ha
establecido
la
causalidad.
Suspender
si
roedores;
relevancia
humana
no
determinada
cRiesgo
de
tumores
tiroideos
células
Cen
la
enfermedad
al
iniciar
o
aumentar
la
dosis
debido
al
riesgo
potencial
de
lesión
renal
aguda
cTenga
cuidado
en
pacientes
con
insuficiencia
renal
Posibles
preocupaciones/
consideraciones
de
seguridad
(120–
124)
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S104 Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
Machine Translated by Google
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
FARMACOTERAPIA
Recomendaciones
8.12 Al elegir hipoglucemiantes
medicamentos para pacientes con
diabetes tipo 2 y sobrepeso
u obesidad, considere el efecto del
medicamento sobre el peso. B
8.13 Siempre que sea posible, minimice
medicamentos para enfermedades comórbidas
condiciones que están asociadas con
aumento de peso. mi
8.14 Los medicamentos para bajar de peso son
efectivos como complementos de la dieta,
la actividad física y el comportamiento.
asesoramiento para pacientes seleccionados
con diabetes tipo 2 e IMC
$27kg/m2 . Beneficios potenciales
y los riesgos deben ser considerados. UN
8.15 Si la respuesta de un paciente a la medicación
para bajar de peso es eficaz (normalmente
se define como una pérdida de peso del 0,5 %).
después de 3 meses de uso), más
la pérdida de peso es probable con el uso
continuado. Cuando la respuesta temprana
es insuficiente (típicamente, 5%
pérdida de peso después de 3 meses
uso), o si hay importantes
problemas de seguridad o tolerabilidad,
considerar la interrupción del medicamento
icación y evaluación de alternativas
medicamentos o enfoques de tratamiento.
UN
Terapia para bajar la glucosa
Un metanálisis de 227 aleatorizados
ensayos controlados de hipoglucemiantes
tratamientos en diabetes tipo 2 encontrados
que los cambios de A1C no estaban asociados
con el IMC inicial, lo que indica que los pacientes con
obesidad pueden beneficiarse del
mismos tipos de tratamientos para la diabetes
como pacientes de peso normal (50). Dado que hay
numerosos medicamentos efectivos disponibles, al
considerar la medicación
regímenes que los proveedores de atención médica deben
considerar el efecto de cada medicamento en
peso. Agentes asociados con diferentes
grados de pérdida de peso incluyen metformina,
inhibidores de la a-glucosidasa, sodio–
inhibidores del cotransportador de glucosa 2,
agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón,
y miméticos de amilina. Los inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 son de peso neutral. En
Por el contrario, los secretagogos de insulina, las
tiazolidinedionas y la insulina a menudo se asocian
con el aumento de peso (consulte la sección
9 “Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia”, https://doi.org/10.2337/
dc21-s009).
Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 S105
Medicaciones concomitantes después de eso. El modelado a partir de ensayos
Los proveedores deben revisar cuidadosamente los clínicos publicados muestra consistentemente que los primeros
medicamentos concomitantes del paciente y, los respondedores han mejorado los resultados a
siempre que sea posible, minimice o proporcione largo plazo (54–56). A menos que circunstancias
alternativas de medicamentos que promueven el clínicas (como mala tolerabilidad) u otras
aumento de peso. Ejemplos de medicamentos consideraciones (tales como gastos financieros
asociados con el aumento de peso o preferencia del paciente) sugieren lo contrario,
incluyen antipsicóticos (p. ej., clozapina, aquellos que alcanzan suficiente peso temprano
olanzapina, risperidona, etc.), algunos pérdida al iniciar una pérdida de peso crónica
antidepresivos (p. ej., antidepresivos tricíclicos, medicamento (típicamente definido como .5%
algunos inhibidores selectivos de la recaptación de pérdida de peso después de 3 meses de uso) debe
serotonina y monoaminooxidasa continuar con la medicación. Cuando el uso temprano
inhibidores), glucocorticoides, progestágenos parece ineficaz (típicamente, 5% peso
inyectables, algunos anticonvulsivos (p. ej., gaba pérdida después de 3 meses de uso), es poco probable que
pentina, pregabalina) y posiblemente sedantes el uso continuado mejorará los resultados de peso;
antihistamínicos y anticolinérgicos (51). como tal, se debe recomendar suspender el
medicamento y
Medicamentos aprobados para bajar de peso considerar otras opciones de tratamiento.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
(FDA) ha aprobado medicamentos para ambos
DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA PESO
control del peso a corto y largo plazo como
PÉRDIDA
complemento de la dieta, el ejercicio,
La FDA ha aprobado varios dispositivos médicos
y terapia conductual. Casi todos los medicamentos
mínimamente invasivos para
aprobados por la FDA para bajar de peso
pérdida de peso a corto plazo (57,58). Permanece
se ha demostrado que mejora la glucemia
a ver como se usan para la obesidad
control en pacientes con diabetes tipo 2
tratamiento. Dado el alto costo, limitado
y retrasar la progresión a diabetes tipo 2
cobertura de seguro y escasez de datos
en pacientes de riesgo (52). Fentermina y
en personas con diabetes en este momento,
otros agentes adrenérgicos más antiguos están
los dispositivos médicos para bajar de peso
indicados para el tratamiento a corto plazo (#12
actualmente no se consideran el estándar
semanas) (53). Cuatro medicamentos para bajar de peso
de atención para el manejo de la obesidad en
están aprobados por la FDA para uso a largo plazo (.12
personas con diabetes tipo 2.
semanas) en pacientes con IMC $27 kg/m2
con una o más condiciones comórbidas asociadas a
la obesidad (p. ej., diabetes tipo 2, CIRUGÍA METABÓLICA
hipertensión y/o dislipidemia) que
Recomendaciones
están motivados para perder peso (52). Medicamentos
8.16 La cirugía metabólica debe ser una
aprobados por la FDA para el
opción recomendada para tratar
tratamiento de la obesidad se resumen en
diabetes tipo 2 en candidatos quirúrgicos
Tabla 8.2. La justificación de la pérdida de peso
evaluados con IMC $40
el uso de medicamentos es para ayudar a los pacientes a cumplir
kg/m2 (BMI$37.5kg/m2 en Asia
a las recomendaciones dietéticas, en la mayoría de los casos
americanos) y en adultos con
modulando el apetito o la saciedad. Los proveedores
IMC 35,0–39,9 kg/ m2–32,5
deben estar bien informados sobre
37,4 kg/m2 en asiáticos americanos)
la etiqueta del producto y debe equilibrar la
que no logran duraderos
beneficios potenciales del peso exitoso
perdida de peso y mejora
pérdida frente a los riesgos potenciales de la
en comorbilidades (incluida la
medicamento para cada paciente. Estos medicamentos
hiperglucemia) con tratamientos no quirúrgicos
están contraindicados en mujeres.
métodos. UN
que están embarazadas o tratando activamente de
8.17 La cirugía metabólica se puede considerar
concebir y no recomendado para su uso
como una opción para tratar
en mujeres que están amamantando. mujeres de
diabetes tipo 2 en adultos con
el potencial reproductivo debe recibir
IMC 30,0–34,9 kg/ m2–27,5
asesoramiento sobre el uso de
32,4 kg/m2 en asiáticos americanos)
métodos anticonceptivos.
que no logran duraderos
perdida de peso y mejora
Evaluación de la eficacia y la seguridad
en comorbilidades (incluida la
Al iniciar la medicación para bajar de peso,
hiperglucemia) con tratamientos no quirúrgicos
evaluar la eficacia y la seguridad al menos una vez al mes
métodos. UN
durante los primeros 3 meses y al menos trimestralmente
Machine Translated by Google
S106 Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
8.18 La cirugía metabólica debe ser
realizado en centros de alto volumen
con equipos multidisciplinarios
con conocimientos y experiencia en el
manejo de
diabetes y gastroenteritis
cirugía. mi
8.19 Apoyo al estilo de vida a largo plazo y
el monitoreo de rutina del estado
nutricional y de micronutrientes debe
proporcionarse a los pacientes después de
cirugía, de acuerdo con las guías
para el manejo postoperatorio
de cirugía metabólica por nacional
y profesional internacional
sociedades C
8.20 Personas consideradas para
la cirugía metabólica debe ser
evaluado por condiciones psicológicas
comórbidas y condiciones sociales y
circunstancias situacionales que
tienen el potencial de interferir
con los resultados de la cirugía. B
8.21 Personas que se someten a cambios metabólicos
La cirugía debe evaluarse de forma
rutinaria para evaluar la necesidad de
servicios de salud mental en curso
para ayudar con el ajuste a
cambios médicos y psicosociales
después de cirugía. C
Varias operaciones gastrointestinales (GI),
incluyendo gastrectomías parciales y procedimientos
bariátricos (44), promueven
y pérdida de peso duradera y mejora de la diabetes
tipo 2 en muchos pacientes.
Dada la magnitud y rapidez de la
efecto de la cirugía gastrointestinal sobre la hiperglucemia y
evidencia experimental que reorganiza mentos de
la anatomía GI similares a los de
algunos procedimientos metabólicos afectan
directamente la homeostasis de la glucosa (45), las
intervenciones GI se han sugerido como
tratamientos para la diabetes tipo 2, y en
ese contexto se denominan “metabólicos
cirugía."
Un cuerpo sustancial de evidencia ha
ahora se ha acumulado, incluidos los datos
de numerosos controles aleatorios
ensayos clínicos (no ciegos), que demuestran que
la cirugía metabólica logra un control glucémico
superior y una reducción de la
factores de riesgo cardiovascular en pacientes
con diabetes tipo 2 y obesidad en comparación con
varios estilos de vida/médicos
intervenciones (17). Mejoras en
complicaciones microvasculares de la diabetes,
las enfermedades cardiovasculares y el cáncer tienen
solo se ha observado en casos no aleatorizados
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
estudios observacionales (59–70). Grupo
estudios que intentan igualar la cirugía
y sujetos no quirúrgicos sugieren que
el procedimiento puede reducir a largo plazo
mortalidad (60,71).
Si bien hay varias opciones quirúrgicas
disponibles, la gran mayoría de los procedimientos
en los EE. UU. son de manga vertical.
gastrectomía y bypass gástrico en Y de Roux
(RYGB). Ambos procedimientos dan como resultado
una bolsa estomacal atómicamente más pequeña y
cambios a menudo robustos en enteroendocrino
hormonas Sobre la base de este montaje
evidencia, varias organizaciones y agencias
gubernamentales han recomendado ampliar las
indicaciones para el tratamiento metabólico.
cirugía para incluir pacientes con tipo 2
diabéticos que no logran resultados duraderos
pérdida de peso y mejora en las comorbilidades
(incluida la hiperglucemia) con métodos no
quirúrgicos razonables en IMC como
bajo como 30 kg/m2 (27,5 kg/m2 para Asia
estadounidenses) (72-79). Ensayos controlados
aleatorios han documentado diabetes
remisión durante el seguimiento postoperatorio
que van de 1 a 5 años en el 30-63% de
pacientes con BGYR, que generalmente
conduce a mayores grados y longitudes
de remisión en comparación con otras cirugías
bariátricas (17,80). Datos disponibles
sugieren una erosión de la remisión de la diabetes
con el tiempo (81): 35–50% o más de
pacientes que inicialmente alcanzan la remisión
de la diabetes eventualmente experimenta
recurrencia. Sin embargo, la mediana del período
libre de enfermedad entre estos individuos después
de un BGYR es de 8,3 años (82, 83). Con o
sin recaída de la diabetes, la mayoría de
los pacientes que se someten a cirugía mantienen
mejora sustancial de la glucemia
control desde el inicio durante al menos 5 años
(84,85) a 15 años (60,61,83,86–88).
Excesivamente pocos predictores prequirúrgicos
de éxito han sido identificados, pero
edad más joven, menor duración de la diabetes (p.
ej., 8 años) (89), falta de uso de insulina,
mantenimiento de la pérdida de peso y
un mejor control glucémico son consistentemente
asociado con tasas más altas de diabetes
remisión y/o menor riesgo de peso
recuperar (60,87,89,90). Mayor línea de base
el área de grasa visceral también puede ayudar a predecir
mejores resultados postoperatorios, especialmente
entre pacientes asiático-americanos
con diabetes tipo 2, que típicamente tienen
más grasa visceral en comparación con los
caucásicos con diabetes del mismo IMC
(91). Más allá de mejorar la glucemia, se ha
demostrado que la cirugía metabólica
conferir beneficios adicionales para la salud en
ensayos controlados aleatorios, incluidos
reducciones sustanciales en enfermedades cardiovasculares
factores de riesgo de enfermedad (17), reducciones en
incidencia de enfermedad microvascular (92),
y mejoras en la calidad de vida
(84,89,93).
Aunque la cirugía metabólica ha sido
demostrado que mejora los perfiles metabólicos
de pacientes con diabetes tipo 1 y
obesidad mórbida, estableciendo el papel de
la cirugía metabólica en tales pacientes
requieren estudios más amplios y prolongados (94).
La cirugía metabólica es más cara
que las estrategias de manejo no quirúrgico,
pero los análisis y modelos retrospectivos
Los estudios sugieren que la cirugía metabólica
puede ser rentable o incluso económico
para pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo,
los resultados dependen en gran medida de
supuestos sobre la eficacia a largo plazo y la
seguridad de los procedimientos
(95,96).
Efectos adversos
La seguridad de la cirugía metabólica ha
mejorado significativamente durante las últimas
décadas, con un refinamiento continuo
de abordajes mínimamente invasivos (cirugía lapa
roscópica), capacitación mejorada y
acreditación y participación de equipos
multidisciplinarios. Tasas de mortalidad con
operaciones metabólicas son típicamente 0.1–
0,5%, similar a la colecistectomía o histerectomía
(97-101). La morbilidad también ha
disminuyó drásticamente con la laparoscopia
enfoques. Complicaciones mayores y
se produce la necesidad de una reintervención quirúrgica
en 2 a 6% de los que se someten a cirugía bariátrica
cirugía, con otras complicaciones menores
en hasta un 15% (97-106). Estas tarifas
comparar favorablemente con los de otros
operaciones electivas comúnmente realizadas
(101). Los datos empíricos sugieren que la
competencia del cirujano que opera es un
factor importante para determinar la mortalidad,
complicaciones, reoperaciones y
readmisiones (107). En consecuencia, la cirugía
metabólica debe realizarse en
centros de alto volumen con equipos
multidisciplinarios conocedores de
y con experiencia en el manejo
de diabetes y cirugía GI.
Las preocupaciones a más largo plazo incluyen el dumping
síndrome (náuseas, cólicos y diarrea),
deficiencias de vitaminas y minerales, anemia,
osteoporosis e hipoglucemia grave
(108). Las deficiencias nutricionales y de
micronutrientes a largo plazo y las complicaciones
relacionadas ocurren con una frecuencia variable
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
dependiendo del tipo de procedimiento y requieren
suplementos vitamínicos/nutricionales de por vida;
por lo tanto, se debe brindar a los pacientes apoyo
a largo plazo en el estilo de vida y monitoreo de
rutina del estado nutricional y de micronutrientes
después de la cirugía (109,110). La hipoglucemia
posprandial es más probable que ocurra con
RYGB (110,111). Se desconoce la prevalencia
exacta de la hipoglucemia sintomática. En un
estudio, afectó al 11 % de 450 pacientes que se
habían sometido a BGYR oa una triectomía vertical
con gas en manga (108). Los pacientes que se
someten a una cirugía metabólica pueden tener
un mayor riesgo de consumo de sustancias,
incluido el consumo de drogas y alcohol y el
tabaquismo. Los riesgos potenciales adicionales
de la cirugía metabólica que se han descrito
incluyen empeoramiento o nueva aparición de
depresión y/o ansiedad, necesidad de cirugía GI adicional e ideación suicida (112–115).
Las personas con diabetes que se presentan
para cirugía metabólica también tienen mayores
tasas de depresión y otros trastornos psiquiátricos
importantes (116). Por lo tanto, los candidatos
para cirugía metabólica con antecedentes de
abuso de alcohol, tabaco o sustancias o depresión
significativa, ideación suicida u otras afecciones
de salud mental deben
ser evaluado primero por un profesional de la
salud mental con experiencia en el control de la
obesidad antes de considerar la cirugía (117). La
cirugía debe posponerse en pacientes con
trastornos por abuso de alcohol o sustancias,
depresión significativa, ideación suicida u otras
afecciones de salud mental hasta que estas
afecciones se hayan abordado por completo. Las
personas con psicopatología preoperatoria deben
evaluarse regularmente después de la cirugía
metabólica para optimizar el manejo de la salud
mental y garantizar que los síntomas psiquiátricos
no interfieran con la pérdida de peso y los cambios
en el estilo de vida.
Referencias
1. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
Reducción de la incidencia de diabetes tipo 2 con intervención
en el estilo de vida o metfor min. N Engl J Med 2002;346:393–
403 2. Garvey WT, Ryan DH, Henry R, et al. Prevención de la
diabetes tipo 2 en sujetos con prediabetes y síndrome
metabólico tratados con fentermina y topiramato de liberación
prolongada. Diabetes Care 2014;37:912–921 3. Torgerson JS,
Hauptman J, Boldrin MN, Sjostr om L. Estudio XENical en la
prevención de la diabetes en sujetos obesos (XENDOS): un
estudio aleatorizado de orlistat como complemento de los
¨ ¨
cambiostipo
en 2elen
estilo
pacientes
de vidaobesos.
para la Diabetes
prevención
Care
de 2004;27:155–
la diabetes
161 4. le Roux CW, Astrup A, Fujioka K, et al.; ESCALA
Obesidad Prediabetes NN8022-1839 Grupo de Estudio. 3 años
de liraglutida versus placebo para tipo 2
Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 S107
reducción del riesgo de diabetes y control del peso en personas
con prediabetes: un ensayo aleatorizado, doble ciego. Lancet
2017;389:1399–1409 5. Booth H, Khan O, Prevost T, et al.
Incidencia de diabetes tipo 2 después de la cirugía bariátrica:
estudio de cohorte emparejado basado en la población. Lancet
Dia betes Endocrinol 2014;2:963–968 6. Grupo UKPDS. UK
Prospective Diabetes Study 7: respuesta de la glucosa
plasmática en ayunas a la terapia dietética en pacientes
diabéticos tipo II de presentación reciente. Metabolism
1990;39:905–912 7. GoldsteinDJ. Efectos beneficiosos para la
salud de la pérdida de peso modesta. Int J Obes Relat Metab
Disord 1992; 16:397–415 8. Pastores JG, Warshaw H, Daly A,
Franz M, Kulkarni K. La evidencia de la efectividad de la terapia
de nutrición médica en el control de la diabetes. Diabetes Care
2002;25:608–613 9. Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS,
Chen MJ, Mathers JC, Taylor R. Reversión de la diabetes tipo
2: normalización de la función de las células beta en asociación
con disminución del triacilglicerol del páncreas y el hígado.
Diabetologia 2011;54:2506–2514 10. Jackness C, Karmally W,
Febres G, et al. La dieta muy baja en calorías imita el efecto
beneficioso temprano del bypass gástrico en Y de Roux sobre
la sensibilidad a la insulina y la función de las células b en
pacientes con diabetes tipo 2.
Diabetes 2013;62:3027–3032 11.
Rothberg AE, McEwen LN, Kraftson AT, Fowler CE, Herman
WH. Dieta muy baja en energía para la diabetes tipo 2: ¿una
terapia infrautilizada?
J Diabetes Complications 2014;28:506–510 12. Hollander
PA, Elbein SC, Hirsch IB, et al. Papel de orlistat en el
tratamiento de pacientes obesos con diabetes tipo 2. Un
estudio aleatorizado doble ciego de 1 año. Diabetes Care
1998;21:1288–1294 13. Garvey WT, Ryan DH, Bohannon NJV,
et al.
Terapia de pérdida de peso en la diabetes tipo 2: efectos de la
liberación prolongada de fentermina y topiramato.
Diabetes Care 2014;37:3309–3316 14. O'Neil
PM, Smith SR, Weissman NJ, et al.
Ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo de
lorcaserina para la pérdida de peso en la diabetes mellitus tipo
2: el estudio BLOOM-DM. Obesity (Silver Spring) 2012;20:1426–
1436 15. Hollander P, Gupta AK, Plodkowski R, et al.; Grupo
de Estudio COR-Diabetes. Efectos de la terapia combinada de
naltrexona de liberación sostenida/bupropión de liberación
sostenida sobre el peso corporal y los parámetros glucémicos
en pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2.
Diabetes Care 2013;36:4022–4029 16. Davies MJ, Bergenstal
R, Bode B, et al.; NN8022-1922 Grupo de estudio. Eficacia de
liraglutida para la pérdida de peso entre pacientes con diabetes
tipo 2: el ensayo clínico aleatorizado SCALE diabetes. JAMA
2015;314:687–699 17. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al.;
Delegados de la 2ª Cumbre de Cirugía de la Diabetes.
Cirugía metabólica en el algoritmo de tratamiento para la
diabetes tipo 2: una declaración conjunta de organizaciones
internacionales de diabetes. Cuidado de la Diabetes 2016;
39:861–877 18. Steven S, Hollingsworth KG, Al-Mrabeh A, et
al. Dieta muy baja en calorías y 6 meses de estabilidad de
peso en diabetes tipo 2: cambios fisiopatológicos en
respondedores y no respondedores. Diabetes Care 2016;39:808–
815 19. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al.; Grupo de
trabajo sobre guías prácticas del Colegio Americano de
Cardiología/Asociación Americana del Corazón; Sociedad de
Obesidad. Directrices AHA/ACC/TOS de 2013
para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos: un
informe del Grupo de Trabajo sobre Directrices Prácticas del
Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del
Corazón y la Sociedad de la Obesidad. J Am Coll Cardiol
2014;63(25 Pt B):2985–3023 20. Lean ME, Leslie WS, Barnes
AC, et al. Control de peso dirigido por atención primaria para la
remisión de la diabetes tipo 2 (DiRECT): un ensayo aleatorizado
por grupos de etiqueta abierta. Lancet 2018;391:541–551 21.
Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al.
Durabilidad de una intervención de control de peso dirigida por
atención primaria para la remisión de la diabetes tipo 2:
resultados de 2 años del ensayo aleatorizado por grupos de
etiqueta abierta DiRECT. Lancet Diabetes Endocrinol
2019;7:344–355 22.
Comité de Estilo del Manual de la AMA. Manual de estilo de
AMA: una guía para autores y editores. 11ª ed. Nueva York,
Oxford University Press, 2020 23. Asociación Médica
Estadounidense. Lenguaje de Persona Primero para la
Obesidad H-440.821. Consultado el 16 de septiembre de 2020.
Disponible en https://policysearch .ama-assn.org/policyfinder/
detail/obesity?uri5% 2FAMADoc%2FHOD.xml-H-440.821.xml
23a. Rubino F, Puhl RM, Cummings DE, et al.
Declaración conjunta de consenso internacional para poner fin
el estigma de la obesidad. Nat Med 2020;26:485–497 24.
Consulta de expertos de la OMS. Índice de masa corporal
apropiado para poblaciones asiáticas y sus implicaciones para
políticas y estrategias de intervención.
Lancet 2004;363:157–163 25.
Araneta MRG, Kanaya A, Hsu WC, et al.
Puntos de corte de IMC óptimos para detectar diabetes tipo 2
en estadounidenses de origen asiático. Cuidado de la Diabetes
2015; 38:814–820 26. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al.;
Fundación del Colegio Americano de Cardiología; Grupo de
Trabajo de la Asociación Americana del Corazón sobre
Directrices para la Práctica. Directrices de la ACCF/AHA de
2013 para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca: un informe
de la American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am
Coll Cardiol 2013;62:e147– e239 27. Bosch X, Monclus E,
Escoda O, et al. Pérdida de peso no intencional: características
clínicas y resultados en una cohorte prospectiva de 2677
´
pacientes. Más uno. 2017;12:e0175125 28. Salvaje JPH. La
importancia del control del peso en la diabetes mellitus tipo 2.
Int J Clin Pract 2014;68:682–691 29. Van Gaal L, Scheen A.
Control de peso en diabetes tipo 2: enfoques actuales y
emergentes para el tratamiento. Diabetes Care 2015;38: 1161–
1172 30. Kushner RF, Batsis JA, Butsch WS, et al.
Historia del peso en la práctica clínica: el estado de la ciencia
y las direcciones futuras. Obesity (Silver Spring) 2020;28:9–17
31. Warren J, Smalley B, Barefoot N. Mayor motivación para la
pérdida de peso en pacientes afroamericanos que caucásicos
rurales con hipertensión y/o diabetes. Ethn Dis 2016;26:77–84
32. Rothberg AE, McEwen LN, Kraftson AT, et al.
Impacto de la pérdida de peso en la circunferencia de la cintura
y los componentes del síndrome metabólico.
BMJ Open Diabetes Res Care 2017;5:e000341 33. Evert AB,
Dennison M, Gardner CD, et al.
Terapia nutricional para adultos con diabetes o prediabetes: un
informe de consenso. Cuidado de la diabetes 2019;42:731–754
Machine Translated by Google
S108 Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
34. Grupo de investigación Look AHEAD; Wing RR, Bolin
P, Brancati FL, et al. Efectos cardiovasculares de
intervención intensiva en el estilo de vida en la diabetes tipo 2.
N Engl J Med 2013, 369: 145–154
35. Grupo de Investigación Look AHEAD. ocho años
Pérdidas de peso con una intervención intensiva en el estilo
de vida: el estudio Look AHEAD. Obesidad (Plata
Primavera) 2014;22:5–13
36. Gregg EW, Jakicic JM, Blackburn G, et al.;
Grupo de Investigación Look AHEAD. Asociación de la
magnitud de la pérdida de peso y los cambios en el estado físico
condición física con enfermedad cardiovascular a largo plazo
resultados en personas con sobrepeso u obesas con
diabetes tipo 2: un análisis post-hoc de la Mirada
Ensayo clínico aleatorizado AHEAD. Diabetes de lanceta
Endocrinol 2016;4:913–921
37. Baum A, Scarpa J, Bruzelius E, Tamler R, Basu
S, Faghmous J. Orientación de las intervenciones de pérdida
de peso para reducir las complicaciones cardiovasculares de
diabetes tipo 2: un análisis post hoc basado en el aprendizaje
automático de los efectos heterogéneos del tratamiento
en el ensayo Look AHEAD. Lancet Diabetes Endocrinol
2017;5:808–815
38. Franz MJ, Boucher JL, Rutten-Ramos S,
VanWormer JJ. Intervención de pérdida de peso de estilo de vida
resultados en adultos con sobrepeso y obesos con
diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un metanálisis de
ensayos clínicos aleatorios. J Acad Nutr
Dieta 2015;115:1447–1463
39. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al. Comparación de
dietas para bajar de peso con diferentes composiciones de
grasas, proteínas y carbohidratos. norte
Engl J Med 2009, 360: 859–873
40. de Souza RJ, Bray GA, Carey VJ, et al. Effects
de 4 dietas para bajar de peso que difieren en grasas, proteínas y
carbohidrato en masa grasa, masa magra, visceral
tejido adiposo y grasa hepática: resulta de la
Ensayo LIBRAS PERDIDAS. Soy J Clin Nutr 2012;95:614–
625
41. Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K, et al.
Comparación de la pérdida de peso entre las dietas nombradas
programas en adultos con sobrepeso y obesos: un metanálisis.
JAMA 2014;312:923–933
42. Leung CW, Epel ES, Ritchie LD, Crawford PB,
Laraia BA. La inseguridad alimentaria está inversamente asociada
con la calidad de la dieta de los adultos de bajos ingresos. J. Acad.
Dieta Nutr 2014;114:1943–53.e2
43. Kahan S, Manson JE. tratamiento de la obesidad,
más allá de las pautas: sugerencias prácticas
para la práctica clínica. JAMA 2019;321:1349–
1350
44. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore
MM, Rankin JW, Smith BK; Colegio Americano de
Medicina deportiva. Colegio Americano de Deportes
Soporte de posición de medicina. Físico apropiado
estrategias de intervención de actividad para la pérdida de peso
y prevención de la recuperación de peso para adultos. Medicina
Ejercicio Sci Sports 2009;41:459–471
45. Gudzune KA, Doshi RS, Mehta AK, et al.
Eficacia de los programas comerciales de pérdida de peso: una
revisión sistemática actualizada. Ann Intern Med
2015;162:501–512
46. Bloom B, Mehta AK, Clark JM, Gudzune KA.
Programas de pérdida de peso concordantes con las guías en
un área urbana son poco comunes y difíciles de
identificarse a través de Internet. Obesidad (Plata
primavera) 2016;24:583–588
47. Tsai AG, Wadden TA. La evolución de las dietas muy
bajas en calorías: una actualización y metanálisis.
Obesidad (Silver Spring) 2006;14:1283–1293
48. Johansson K, Neovius M, Hemmingsson E.
Efectos de los medicamentos contra la obesidad, la dieta y el ejercicio en
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
mantenimiento de la pérdida de peso después de una dieta muy baja en calorías
dieta o dieta baja en calorías: una revisión sistemática y
metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
Soy J Clin Nutr 2014;99:14–23
49. Hill-Briggs F, Adler NE, Berkowitz SA, et al.
Determinantes sociales de la salud y la diabetes:
una revisión científica. Cuidado de la diabetes. 2 de noviembre
2020 [Epub antes de la impresión]. DOI: 10.2337/dci20-
0053
50. Cai X, Yang W, Gao X, Zhou L, Han X, Ji L.
Índice de masa corporal basal y la eficacia de
Tratamiento hipoglucemiante en diabetes tipo 2:
un metanálisis. PLoS Uno 2016;11:e0166625
51. Domecq JP, Prutsky G, Leppin A, et al. Revisión clínica:
fármacos comúnmente asociados con
cambio de peso: una revisión sistemática y un metanálisis. J
Clin Endocrinol Metab 2015;100:363–
370
52. Kahan S, Fujioka K. Farmacoterapia de la obesidad en
pacientes con diabetes tipo 2. Diabetes
Espectro 2017;30:250–257
53. Drogas.com. Fentermina [prescripción de la FDA
información]. Consultado el 29 de octubre de 2020. Disponible
en https://www.drugs.com/pro/phentermine.
html
54. Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, et al.;
Sociedad Endocrina. Manejo farmacológico de la obesidad:
una clínica de la Endocrine Society
pauta de práctica. J Clin Endocrinol Metab 2015;
100:342–362
55. Fujioka K, O'Neil PM, Davies M, et al. Temprano
pérdida de peso con liraglutida 3,0 mg predice 1 año
pérdida de peso y se asocia con mejoras
en marcadores clínicos. Obesidad (Silver Spring) 2016;
24:2278–2288
56. Fujioka K, Plodkowski R, O'Neil PM, Gilder K,
Walsh B, Vía Verde Florida. La relación entre
pérdida de peso temprana y pérdida de peso al año con
Terapia combinada de naltrexona ER/bupropion ER. Int J
Obes 2016;40:1369–1375
57. Sullivan S. Dispositivos médicos endoscópicos para
tratamiento primario de la obesidad en pacientes con
diabetes. Diabetes Spectr 2017;30:258–264
58. Greenway FL, Aronne LJ, Raben A, et al. POSEE
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
estudio de Gelesis100: una novela oral no sistémica
hidrogel para bajar de peso. Obesidad (Silver Spring)
2019;27:205–216
¨ ¨
59. Sjostr om L, Lindroos AK, Peltonen M, et al.; Grupo
científico de estudio de sujetos obesos suecos.
Estilo de vida, diabetes y factores de riesgo cardiovascular
10 años después de la cirugía bariátrica. N Inglés J Med
2004;351:2683–2693
¨ ¨
60. Sjostr om L, Peltonen M, Jacobson P, et al.
Asociación de la cirugía bariátrica con tratamientos a largo plazo
remisión de la diabetes tipo 2 y con complicaciones
microvasculares y macrovasculares. JAMA
2014;311:2297–2304
61. Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, et al.
Beneficios para la salud de la cirugía de bypass gástrico después
6 años. JAMA 2012;308:1122–1131
¨ ¨ ¨ ¨
sujetos obesos
omsuecos
L, Narbro
de Sjostr
K, Sj om
ostr.
CD,Efectos
bariátrica
et al.; de
62.
sobre
laEstudio
cirugía
la de
mortalidad en obesos suecos
asignaturas. N Engl J Med 2007;357:741–752
¨ ¨ ¨ ¨
63. Sjoström L, Gummesson A, Sj et al.; ostra sobre discos compactos,
Estudio Sueco de Sujetos Obesos. Efectos
de la cirugía bariátrica en la incidencia de cáncer en obesos
pacientes en Suecia (sujetos obesos suecos
Estudio): una intervención prospectiva y controlada
ensayo. Lancet Oncol 2009;10:653–662
¨ ¨
64. Sjostr om L, Peltonen M, Jacobson P, et al.
Cirugía bariátrica y cardiovascular a largo plazo
eventos. JAMA 2012;307:56–65
65. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Mortalidad a largo
plazo después de la cirugía de bypass gástrico. norte
Engl J Med 2007, 357: 753–761
66. Arterburn DE, Olsen MK, Smith VA, et al.
Asociación entre la cirugía bariátrica y la supervivencia a
largo plazo. JAMA 2015;313:62–70
67. Adams TD, Arterburn DE, Nathan DM, Eckel
RH. Resultados clínicos de la cirugía metabólica:
Complicaciones microvasculares y macrovasculares.
Cuidado de la diabetes 2016;39:912–923
68. Sheng B, Truong K, Spitler H, Zhang L, Tong X,
Chen L. Los efectos a largo plazo de la cirugía bariátrica
sobre la remisión de la diabetes tipo 2, microvascular y
complicaciones macrovasculares y mortalidad:
una revisión sistemática y un metanálisis. obesos
Surg 2017;27:2724–2732
69. Fisher DP, Johnson E, Haneuse S, et al.
Asociación entre la cirugía bariátrica y los resultados de la
enfermedad macrovascular en pacientes con
diabetes tipo 2 y obesidad severa. JAMA 2018;
320: 1570–1582
70. Billeter AT, Scheurlen KM, Probst P, et al.
Metanálisis de cirugía metabólica versus tratamiento médico
para complicaciones microvasculares en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Br J Cirugía
2018;105:168–181
71. Aminian A, Zajichek A, Arterburn DE, et al.
Asociación de cirugía metabólica con mayor
resultados cardiovasculares adversos en pacientes
con diabetes tipo 2 y obesidad. JAMA 2019;
322:1271–1282
72. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR,
Cummings DE; Delegados de la Cumbre de Cirugía de la
Diabetes. La conferencia de consenso Diabetes Surgery
Summit: recomendaciones para el
evaluación y uso de la cirugía gastrointestinal
para tratar la diabetes mellitus tipo 2. Ann Surg 2010;
251: 399–405
73. Cummings DE, Cohen RV. Más allá del IMC: el
necesidad de nuevas directrices que rijan el uso de
Cirugía bariátrica y metabólica. Diabetes de lanceta
Endocrinol 2014;2:175–181
74. Zimmet P, Alberti KGMM, Rubino F, Dixon JB.
La visión de la FID sobre la cirugía bariátrica en la diabetes tipo 2.
Lanceta 2011; 378: 108–110
75. Incluyendo K, Mui W, Lee WJ, et al. IFSO-APC
declaraciones de consenso 2011. Obes Surg 2012;22:
677–684
76. Wentworth JM, Burton P, Laurie C, Brown
WA, O'Brien PE. Resultados a cinco años de un ensayo
aleatorizado de cirugía de banda gástrica en personas con
sobrepeso pero no obesas con diabetes tipo 2
diabetes. Cuidado de la Diabetes 2017;40:e44–e45
77. Cummings DE, Arterburn DE, Westbrook EO,
et al. Cirugía de bypass gástrico vs estilo de vida intensivo
e intervención médica para la diabetes tipo 2: la
Ensayo controlado aleatorio CROSSROADS. Dia betologia
2016;59:945–953
78. Liang Z, Wu Q, Chen B, Yu P, Zhao H, Ouyang
X. Efecto del bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico
cirugía en diabetes mellitus tipo 2 con hipertensión: un ensayo
controlado aleatorio. Diabetes
Res Clin Pract 2013;101:50–56
79. Aminian A, Chang J, Brethauer SA, Kim JJ;
Sociedad Americana de Medicina Metabólica y Bariátrica
Comité de Asuntos Clínicos de Cirugía. ASMBS actualizó
declaración de posición sobre cirugía bariátrica en
obesidad clase I (IMC 30-35 kg/m2 ). Cirugía obesa
Relato Sáb 2018;14:1071–1087
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
80. Isaman DJM, Rothberg AE, Herman WH.
Reconciliación de las tasas de remisión de la diabetes
tipo 2 en estudios de bypass gástrico en Y de Roux.
Diabetes Care 2016;39:2247–2253 81. Ikramuddin S,
Korner J, Lee WJ, et al. Durabilidad de la adición de la
derivación gástrica en Y de Roux a la intervención en
el estilo de vida y al tratamiento médico para lograr los
objetivos del tratamiento primario para la diabetes tipo
2 no controlada en la obesidad leve a moderada: un
ensayo de control aleatorio. Diabetes Care
2016;39:1510–1518 82 Sjoholm K, Pajunen P,
¨
Jacobson P, et al.
Incidencia y remisión de la diabetes tipo 2 en relación
con el grado de obesidad al inicio y el cambio de peso
a los 2 años: el estudio de sujetos obesos suecos
(SOS). Diabetologia 2015;58:1448– 1453 83. Arterburn
DE, Bogart A, Sherwood NE, et al.
Un estudio multisitio de la remisión a largo plazo y la
recaída de la diabetes mellitus tipo 2 después del
bypass gástrico. Obes Surg 2013;23:93–102 84.
Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al.
Cirugía bariátrica-metabólica versus tratamiento
médico convencional en pacientes obesos con diabetes
tipo 2: seguimiento de 5 años de un ensayo controlado
aleatorizado, abierto, de un solo centro. Lancet
2015;386:964–973 85. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan
JP, et al.; Investigadores de STAMPEDE. Cirugía
bariátrica versus terapia médica intensiva para la
diabetesd Resultados a 5 años. N Engl J Med
2017;376:641–651 86. Cohen RV, Pinheiro JC,
Schiavon CA, Salles JE, Wajchenberg BL, Cummings
DE. Efectos de la cirugía de bypass gástrico en
pacientes con diabetes tipo 2 y solo obesidad leve.
Diabetes Care 2012;35: 1420–1428 87. Brethauer SA,
Aminian A, Romero-Talamas´ H, et al. ¿Se puede
curar la diabetes con cirugía? Efectos metabólicos a
largo plazo de la cirugía bariátrica en pacientes obesos
con diabetes mellitus tipo 2.
Ann Surg 2013;258:628–636; discusión 636– 637 88.
Hsu CC, Almulaifi A, Chen JC, et al. Efecto de la
cirugía bariátrica frente al tratamiento médico sobre la
diabetes tipo 2 en pacientes con índice de masa
corporal inferior a 35: resultados a cinco años. JAMA
Surg 2015; 150:1117–1124 89. Schauer PR, Bhatt DL,
Kirwan JP, et al.; Investigadores de STAMPEDE.
Cirugía bariátrica versus terapia médica intensiva para
la diabetes con resultados a 3 años. N Engl J Med
2014;370: 2002–2013 90. Hariri K, Guevara D, Jayaram
A, Kini SU, Herron DM, Fernandez-Ranvier G. La
terapia preoperatoria con insulina como marcador de
la remisión de la diabetes tipo 2 en pacientes obesos
después de cirugía bariátrica gery Surg Obes Relat
Dis 2018;14:332–337 91. Yu H, Di J, Bao Y, et al. El
área de grasa visceral como nuevo predictor de la
remisión de la diabetes a corto plazo después de la
cirugía de bypass gástrico en Y de Roux en pacientes
chinos con un índice de masa corporal inferior a 35 kg/
m2 . Surg Obes Relat Dis 2015;11:6–11 92. O'Brien R,
Johnson E, Haneuse S, et al.
Resultados microvasculares en pacientes con
diabetes después de la cirugía bariátrica versus
atención habitual: un estudio de cohortes emparejado.
Ann Intern Med 2018;169:300–310 93. Halperin F,
Ding SA, Simonson DC, et al.
Cirugía de bypass gástrico en Y de Roux o estilo de
vida con manejo médico intensivo en pacientes con
Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 S109
diabetes tipo 2: viabilidad y resultados de 1 año de un
ensayo clínico aleatorizado. JAMA Surg 2014;149:
716–726 94. Kirwan JP, Aminian A, Kashyap SR,
Burguera B, Brethauer SA, Schauer PR. Cirugía
bariátrica en pacientes obesos con diabetes tipo 1.
Diabetes Care 2016;39:941–948 95. Rubin JK, Hinrichs-
Krapels S, Hesketh R,
MartinA,HermanWH,RubinoF.Identificando las barreras
para el uso apropiado de la cirugía metabólica/
bariátrica para el tratamiento de la diabetes tipo 2:
resultados de Policy Lab.
Diabetes Care 2016;39:954–963
96. Fouse T, Schauer P. El impacto socioeconómico
de la obesidad mórbida y los factores que afectan el
acceso a la cirugía para la obesidad. Surg Clin North
Am 2016;96:669–679 97. Consorcio de Evaluación
Longitudinal de Cirugía Bariátrica (LABS); Flum DR,
Belle SH, King WC, et al.. Seguridad perioperatoria en
la evaluación longitudinal de la cirugía bariátrica. N
Engl J Med 2009;361:445–454 98. Courcoulas AP,
Christian NJ, Belle SH, et al.; Consorcio de Evaluación
Longitudinal de Cirugía Bariátrica (LABS). Cambio de
peso y resultados de salud a los 3 años después de la
cirugía bariátrica entre personas con obesidad severa.
JAMA 2013;310:2416–2425 99. Arterburn DE,
Courcoulas AP. Cirugía bariátrica para la obesidad y
las condiciones metabólicas en adultos. BMJ
2014;349:g3961 100. Young MT, Gebhart A, Phelan
MJ, Nguyen NT. Uso y resultados de la gastrectomía
en manga laparoscópica frente al bypass gástrico
laparoscópico: análisis del American College of
Surgeons NSQIP.
J Am Coll Surg 2015;220:880–885 101.
Aminian A, Brethauer SA, Kirwan JP, Kashyap SR,
Burguera B, Schauer PR. ¿Qué tan segura es la
cirugía metabólica/de diabetes? Diabetes Obes Metab
2015;17:198–201 102. Birkmeyer NJO, Dimick JB,
Share D, et al.; Colaboración de Cirugía Bariátrica de
Michigan. Tasas de complicaciones hospitalarias con
cirugía bariátrica en Michigan. JAMA 2010;304:435–
442 103. Altieri MS, Yang J, Telem DA, et al.
Resultados de la banda gástrica de 19,221 pacientes
en todos los centros y durante una década en el estado
de Nueva York.
Surg Endosc 2016;30:1725–1732
104. Hutter MM, Schirmer BD, Jones DB, et al.
Primer informe de la Red de Centros de Cirugía
Bariátrica del Colegio Americano de Cirujanos: la
gastrectomía en manga laparoscópica tiene morbilidad
y efectividad posicionada entre la banda y el bypass.
Ann Surg 2011;254:410–420; discusión 420–422 105.
Nguyen NT, Slone JA, Nguyen X-MT, Hartman JS,
Hoyt DB. Un ensayo aleatorio prospectivo de derivación
gástrica laparoscópica versus banda gástrica ajustable
laparoscópica para el tratamiento de la obesidad
mórbida: resultados, calidad de vida y costos. Ann
Surg 2009;250:631–641 106. CourcoulasAP, KingWC,
BelleSH,etal.Trayectorias de peso y resultados de
salud de siete años en el estudio de Evaluación
Longitudinal de Cirugía Bariátrica (LABS). JAMA Surg
2018;153:427–434 107. Birkmeyer JD, Finks JF,
O'Reilly A, et al.; Colaboración de Cirugía Bariátrica deNational-Average-Drug-Acquisition-Cost-/a4y5 - 998d
Michigan. Habilidad quirúrgica y tasas de complicaciones 120. Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU.
después de la cirugía bariátrica. N Engl J Med
2013;369:1434–1442 108. Servicio GJ, Thompson GB,
Servicio FJ, Andrews JC, Collazo-Clavell ML, Lloyd RV.
Hipoglucemia hiperinsulinémica con nesidio blastosis
después de cirugía de bypass gástrico. N Engl J Med
2005;353:249–254 109. Mechanick JI, Kushner RF,
Sugerman HJ, et al.; Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos; Sociedad de Obesidad;
Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica.
Guías médicas para la práctica clínica de la Asociación
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos, la
Sociedad de la Obesidad y la Sociedad Estadounidense
de Cirugía Metabólica y Bariátrica para el apoyo
perioperatorio nutricional, metabólico y no quirúrgico
del paciente de cirugía bariátrica. Obesidad (Silver
Spring) 2009; 17(Suppl. 1):S1–S70 110. Mechanick JI,
Youdim A, Jones DB, et al.; Asociación Estadounidense
de Endocrinólogos Clínicos; Sociedad de Obesidad;
Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica.
Guías de práctica clínica para el apoyo nutricional,
metabólico y no quirúrgico perioperatorio del paciente
de cirugía bariátrica actualización de 2013:
copatrocinado por la Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos, la Sociedad de la Obesidad
y la Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica
y Bariátrica. Obesity (Silver Spring) 2013;21(Suppl.
1):S1–S27 111. Lee CJ, Clark JM, Schweitzer M, et al.
Prev alenceofand factores de riesgo para síntomas de
hipoglucemia después de bypass gástrico y
gastrectomía en manga. Obesity (Silver Spring)
2015;23:1079–1084 112. Conason A, Teixeira J, Hsu
CH, Puma L, Knafo D, Geliebter A. Uso de sustancias
después de la cirugía de pérdida de peso bariátrica.
JAMA Surg 2013; 148:145–150 113. Bhatti JA, Nathens
AB, Thiruchelvam D, Grantcharov T, Goldstein BI,
Redelmeier DA.
Emergencias de autolesión después de la cirugía
bariátrica: un estudio de cohorte basado en la
población. JAMA Surg 2016;151:226–232 114.
¨
Peterhansel C, Petroff D, Klinitzke G, Kersting A,
Wagner B. Riesgo de suicidio consumado después de
la cirugía bariátrica: una revisión sistemática. Obes
Rev 2013;14:369–382 115. Jakobsen GS, SmastuenMC,
ÿ
Sandbu R, et al.
Asociación de cirugía bariátrica versus tratamiento
médico de la obesidad con complicaciones médicas
a largo plazo y comorbilidades relacionadas con la
obesidad. JAMA 2018;319:291–301 116. Young-
Hyman D, Peyrot M. Atención psicosocial para
personas con diabetes. 1ra ed. Alexandria, VA,
Asociación Estadounidense de Diabetes, 2012 117.
Greenberg I, Sogg S, M Perna F. Atención conductual
y psicológica en la cirugía de pérdida de peso:
actualización de mejores prácticas. Obesity (Silver
Spring) 2009;17:880–884 118. Truven Health Analytics.
Introducción a RED BOOK Online. Consultado el 13
de octubre de 2020. Disponible en https://
www.micromedexsolutions.com/micromedex2/4.34.0/
WebHelp/RED_BOOK/
Introduction_to_REDB_BOOK_Online.htm 119.
Data.Medicaid.gov . NADAC (Costo promedio nacional
de adquisición de medicamentos), 2019. Consultado
el 13 de octubre de 2020. Disponible en https://
data.medicaid.gov/Drug-Pricing-and-Payment/NADAC
Fentermina: cápsula de clorhidrato de fentermina.
Consultado el 13 de octubre de 2020. Disponible
en https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/
drugInfo.cfm? setid5737eef3b-9a6b-4ab3-a25c-49d84d2a0197
Machine Translated by Google
S110 Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
121. Productos farmacéuticos de nalpropión. Contrave
(nal trexone HCl/bupropion HCl) tabletas de liberación
prolongada. Consultado el 13 de octubre de 2020. Disponible en
https://contrave.com
122. CHEPLAPHARM y H2-Pharma. Xenical (orlistat).
Consultado el 13 de octubre de 2020. Disponible en
https://xenical.com 123. VIVUS, Inc. Cápsulas de
Qsymia (fentermina y iramato superior de liberación
prolongada). Consultado el 13 de octubre de 2020.
Disponible en https://qsymia.com
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
124. Novo Nordisk. Saxenda (liraglutida inyectable 3 mg).
Consultado el 13 de octubre de 2020. Disponible en https://
www.saxenda.com 125. Aronne LJ, Wadden TA, Peterson
C, Winslow D, Odeh S, Gadde KM. Evaluación de
fentermina y topiramato versus fentermina/topiramato de
liberación prolongada en adultos obesos. Obesity (Silver
Spring) 2013;21:2163–2171 126. Gadde KM, Allison DB,
Ryan DH, et al.
Efectos de dosis bajas, liberación controlada, phen
Termine más combinación de topiramato sobre el peso y
las comorbilidades asociadas en adultos con sobrepeso y
obesos (CONQUER): un ensayo aleatorizado, controlado
con placebo, de fase 3. Lanceta 2011; 377:1341–1352
127. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al.;
Comité Directivo de LEADER; LEADER Investigadores de
Juicios. Liraglutida y resultados cardiovasculares en la
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016;375: 311–322
Machine Translated by Google

Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S111

Asociación Americana de Diabetes

9. Enfoques farmacológicos para el
Estándares de
tratamiento de la glucemia:
Médico Cuidado Diabetesd2021 en
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S111–S124 | https://doi.org/10.2337/dc21-S009

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional
de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos (https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC ), son
responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se
justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes
de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica
clínica de la ADA, consulte la Introducción a los estándares de atención ( https://doi.org/10.2337/dc21-
SINT) . Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA DIABETES TIPO 1

Recomendaciones
9.1 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben recibir tratamiento con múltiples
inyecciones diarias de insulina prandial y basal, o infusión subcutánea continua de insulina.
UN
9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de acción
rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia. A 9.3 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben
recibir educación sobre cómo combinar las dosis prandiales de insulina con la ingesta de
carbohidratos, la glucosa en sangre antes de las comidas y la actividad física prevista. C

Terapia con insulina

Debido a que el sello distintivo de la diabetes tipo 1 es la ausencia o casi ausencia de la función de
las células b, el tratamiento con insulina es esencial para las personas con diabetes tipo 1. Además
de la hiperglucemia, la insulinopenia puede contribuir a otras alteraciones metabólicas como la
hipertrigliceridemia y la cetoacidosis, así como al catabolismo tisular que puede poner en peligro la
vida. La descompensación metabólica grave se puede prevenir, y se previno principalmente con
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes.
inyecciones de una o dos veces al día durante las seis o siete décadas posteriores al descubrimiento 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la
de la insulina. Sin embargo, durante las últimas tres décadas, se ha acumulado evidencia que respalda glucemia: estándares de atención médica en diabetesd2021.

un reemplazo de insulina más intensivo, utilizando múltiples inyecciones diarias de insulina o la Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S111–S124 ©

administración subcutánea continua a través de una bomba de insulina, como la mejor combinación 2020 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden usar este artículo siempre que el
de eficacia y seguridad para las personas con diabetes tipo 1. El Diabetes Control and Complications
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y sin
Trial (DCCT) demostró que la terapia intensiva con múltiples inyecciones diarias o infusión subcutánea
fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más
continua de insulina (CSII) redujo la A1C y se asoció con mejores resultados a largo plazo (1–3). El información disponible en https://www.diabetesjournals.org/
estudio content/license .
Machine Translated by Google
S112 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
se llevó a cabo con insulinas humanas de acción corta
(regular) e intermedia (NPH). En este juicio histórico,
menor A1C con control intensivo (7%)
condujo a; 50% de reducciones en microvascular
Complicaciones durante 6 años de tratamiento.
Sin embargo, la terapia intensiva se asoció con una
tasa más alta de
hipoglucemia que el tratamiento convencional (62 en
comparación con 19 episodios
por 100 pacientes-año de terapia). Seguimiento de
sujetos del DCCT más de
10 años después del componente de tratamiento
activo del estudio demostró menos
complicaciones macrovasculares y menos
microvasculares en el grupo que
recibieron tratamiento intensivo (2,4).
En los últimos 25 años, de acción rápida y
análogos de insulina de acción prolongada han sido
desarrollados que tienen una farmacocinética distinta
en comparación con los recombinantes
insulinas humanas: los análogos de insulina basal tienen
mayor duración de la acción con más plano, más
concentraciones plasmáticas y perfiles de actividad
constantes que la insulina NPH; de acción rápida
análogos (RAA) tienen un inicio más rápido y
pico y duración de acción más corta que
insulina humana regular. en personas con
diabetes tipo 1, tratamiento con análogo
insulinas se asocia con menos hipoglucemia y aumento
de peso, así como con menor
A1C en comparación con insulinas humanas (5–7).
Más recientemente, dos nuevas insulinas inyectables
formulaciones con acción rápida mejorada
Se han introducido perfiles. inhalado
La insulina humana tiene un pico rápido y una duración
de acción más corta en comparación con
RAA y puede causar menos hipoglucemia y
aumento de peso (8) e insulina de acción más rápida
aspart y la insulina lispro-aabc pueden reducir
excursiones prandiales mejor que RAA
(9,9a,9b); se necesita más investigación
establecer un lugar claro para estos agentes
en el control de la diabetes. Además, nuevo
análogos basales de acción prolongada (U-300 glargina
o degludec) puede conferir un menor riesgo de
hipoglucemia en comparación con glargina U-100
en pacientes con diabetes tipo 1 (10,11).
A pesar de las ventajas de los análogos de insulina
en pacientes con diabetes tipo 1, para algunos
pacientes el gasto y/o la intensidad de
el tratamiento requerido para su uso es prohibitivo.
Hay múltiples enfoques
al tratamiento con insulina, y el centro
precepto en el manejo del tipo 1
diabetes es que alguna forma de insulina sea
dado en un régimen planificado adaptado a la
paciente individual para mantenerlos seguros y
de la cetoacidosis diabética y para evitar
hipoglucemia significativa, con cada
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
esfuerzo realizado para alcanzar los objetivos
glucémicos del paciente.
La mayoría de los estudios comparan múltiples dosis diarias
inyecciones con CSII han sido relativamente
pequeño y de corta duración. Sin embargo, un
Una revisión sistemática y un metanálisis recientes
concluyeron que la terapia con bomba
tiene ventajas modestas para reducir A1C
(20,30 % [IC del 95 %: 20,58 a 20,02]) y
para reducir las tasas de hipoglucemia grave
en niños y adultos (12). Sin embargo,
no hay consenso para guiar la elección
de terapia de inyección o bomba en un determinado
paciente, y la investigación para guiar esto
es necesaria la toma de decisiones (13). La llegada
de monitores continuos de glucosa a clínica
la práctica ha demostrado ser beneficiosa en
circunstancias. Reducción de la noche
hipoglucemia en personas con diabetes tipo 1 usando
bombas de insulina con glucosa
sensores se mejora mediante la suspensión automática
de la administración de insulina en un valor preestablecido
nivel de glucosa (13-15). Al elegir
entre los sistemas de administración de insulina, paciente
preferencias, costo, tipo de insulina y dosificación
régimen, y las capacidades de autogestión deben ser
consideradas (Ver Sección
7 “Tecnología de la diabetes”, https://doi
.org/10.2337/dc21-S007).
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
(FDA) ahora ha aprobado dos híbridos
Sistemas de bombas de circuito cerrado. La seguridad
y la eficacia de los sistemas híbridos de circuito
cerrado ha sido respaldada en la literatura
en adolescentes y adultos con tipo 1
diabetes (16,17), y evidencia reciente
sugiere que un sistema de lazo cerrado es
superior a la bomba aumentada por sensor
terapia para el control de la glucemia y la reducción de
la hipoglucemia durante 3 meses de
comparación en niños y adultos con
diabetes tipo 1 (18). en el internacional
ensayo Diabetes Closed Loop (iDCL), un
Ensayo de 6 meses en pacientes con tipo 1
diabetes al menos 14 años de edad, el
el uso de un sistema de circuito cerrado se asoció con
un mayor porcentaje de tiempo
gastado en el rango glucémico objetivo, niveles medios
reducidos de glucosa y A1C, y
menor porcentaje de tiempo dedicado a la hipoglucemia
en comparación con el uso de una bomba con sensor
aumentado (19).
Manejo intensivo de la insulina usando un
versión de CSII y glucosa continua
el monitoreo debe ser considerado en la mayoría
pacientes Los sistemas automatizados de
administración de insulina se pueden considerar en adultos con
carbohidratos es efectivo, las estimaciones
diabetes tipo 1 que tienen las habilidades para usar
ellos con el fin de mejorar el tiempo en el rango
y reducir la A1C y la hipoglucemia (19).
Consulte la Sección 7 "Tecnología de la diabetes"
(https://doi.org/10.2337/dc21-S007) para una
discusión completa de los dispositivos de administración de insulina.
En general, los pacientes con diabetes tipo 1
requieren el 50% de su insulina diaria
como basal y 50% como prandial. Total diario
se pueden estimar los requerimientos de insulina
basado en el peso, con dosis típicas
oscilando entre 0,4 y 1,0 unidades/kg/día.
Se requieren cantidades más altas durante la pubertad,
el embarazo y las enfermedades médicas.
La Asociación Americana de Diabetes/
Notas del libro de consulta sobre la diabetes tipo 1 de la JDRF
0,5 unidades/kg/día como dosis inicial típica
en pacientes con diabetes tipo 1 que son
metabólicamente estable, con la mitad administrada
como insulina prandial para el control
glucosa en sangre después de las comidas y el otro
la mitad que la insulina basal para controlar la glucemia
en los períodos entre la absorción de las comidas
(20); esta guía proporciona información detallada
información sobre la intensificación de la terapia para
satisfacer las necesidades individualizadas. En
Además, la declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes “Manejo de la diabetes
tipo 1 a lo largo de la vida”
Span” proporciona una descripción completa de
tratamiento de la diabetes tipo 1 (21).
Los regímenes típicos de dosis múltiples para
pacientes con diabetes tipo 1 combinan
uso antes de las comidas de insulinas de acción más corta
con una formulación de acción prolongada, generalmente
Por la noche. La dosis basal de acción prolongada es
titulada para regular durante la noche, en ayunas
glucosa. Excursiones de glucosa posprandiales
se controlan mejor con una inyección oportuna de
prandialinsulin. El momento óptimo
la administración de insulina prandial varía,
basado en la farmacocinética de la
formulación (regular, RAA, inhalada), la
el nivel de glucosa en sangre antes de las comidas y
el consumo de carbohidratos. Recomendaciones
para la administración de dosis de insulina prandial
por lo tanto, debe ser individualizado. La secreción
fisiológica de insulina varía con la glucemia, el tamaño
de la comida y las demandas tisulares de
glucosa. Para abordar esta variabilidad en
personas que usan tratamiento con insulina, estrategias
han evolucionado para ajustar las dosis prandiales
en base a las necesidades previstas. Por lo tanto, la
educación de los pacientes sobre cómo ajustar
insulina prandial para tener en cuenta la ingesta de
carbohidratos, los niveles de glucosa antes de las comidas,
y la actividad anticipada puede ser efectiva
y debe ofrecerse a la mayoría de los pacientes
(22,23). Para individuos en quienes el conteo de
del contenido de grasas y proteínas de las comidas
se pueden incorporar a su prandial
dosificación para beneficio adicional (24).
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Técnica de inyección de insulina
Asegurarse de que los pacientes y/o cuidadores
comprender la técnica correcta de inyección de
insulina es importante para optimizar la glucosa
control y seguridad en el uso de insulina. Por lo tanto, es
importante que la insulina sea administrada
el tejido adecuado de la manera correcta.
Se han publicado recomendaciones en otros lugares
que describen las mejores prácticas para la inyección
de insulina (25). Adecuado
La técnica de inyección de insulina incluye la
inyección en áreas corporales apropiadas, la rotación
del sitio de inyección, el cuidado apropiado de
sitios de inyección para evitar infecciones u otros
complicaciones y evitación de la administración de
insulina intramuscular (IM).
La insulina administrada exógenamente debe
inyectarse en el tejido subcutáneo, no
por vía intramuscular Sitios recomendados para
inyección de insulina incluyen el abdomen,
muslo, glúteos y parte superior del brazo. Porque
la absorción de insulina de los sitios IM difiere
de acuerdo con la actividad del músculo,
la inyección IM involuntaria puede provocar una
absorción de insulina impredecible y efectos variables
sobre la glucosa, con inyección IM
asociándose con hipoglucemias frecuentes e
inexplicables en varios informes. El riesgo de
administración de insulina IM es
aumentado en pacientes más jóvenes y delgados
cuando se inyecta en las extremidades en lugar de
sitios troncales (abdomen y glúteos) y
cuando se utilizan agujas más largas. La evidencia
reciente apoya el uso de agujas cortas
(p. ej., agujas para pluma de 4 mm) tan eficaces y
bien tolerado en comparación con agujas más largas,
incluido un estudio realizado
en adultos con obesidad (26).
La rotación del sitio de inyección es adicionalmente
necesaria para evitar la lipohipertrofia, un
acumulación de grasa subcutánea en respuesta a las
acciones adipogénicas de la insulina en un sitio de
múltiples inyecciones.
La lipohipertrofia aparece como suave, lisa
áreas elevadas de varios centímetros de ancho
y puede contribuir a la insulina errática
absorción, aumento de la variabilidad glucémica y
episodios hipoglucémicos inexplicables. Los pacientes
y/o cuidadores deben
recibir educación sobre la inyección adecuada
rotación de sitios y para reconocer y evitar
zonas de lipohipertrofia. Como se señaló en
Tabla 4.1, examen de los sitios de inyección de
insulina para detectar la presencia de lipohipertrofia,
así como evaluación de la inyección
el uso del dispositivo y la técnica de inyección, son
componentes clave de un completo
evaluación médica y tratamiento de la diabetes
plan de ment La técnica adecuada de inyección de
insulina puede conducir a un uso más eficaz
Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S113
de esta terapia y, como tal, ostenta el TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA
potencial para mejorar los resultados clínicos. DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
Tratamientos sin insulina para el tipo 1
9.4 La metformina es el agente farmacológico
Diabetes
inicial preferido para el
Hipoglucemiantes inyectables y orales
tratamiento de la diabetes tipo 2. UN
Los medicamentos han sido estudiados por su eficacia.
9.5 Una vez iniciada, la metformina debe
como complemento del tratamiento con insulina del tipo 1
continuarse mientras se tolere y no esté
diabetes. La pramlintida se basa en la
contraindicado;
amilina peptídica de células b de origen natural
otros agentes, incluida la insulina,
y está aprobado para su uso en adultos con
debe agregarse a la metformina. UN
Diabetes tipo 1. Los resultados de los estudios
9.6 La terapia de combinación temprana puede
controlados aleatorios muestran variables
ser considerado en algunos pacientes
reducciones de A1C (0–0.3%) y cuerpo
al inicio del tratamiento para extender
peso (1–2 kg) con la adición de pramlin tide a la
el tiempo hasta el fracaso del tratamiento. UN
insulina (27,28). Del mismo modo, los resultados
9.7 La introducción temprana de la insulina
han sido reportados por varios agentes
se debe considerar si hay
actualmente aprobado solo para el tratamiento de la
evidencia de catabolismo en curso
diabetes tipo 2. La suma de
(pérdida de peso), si los síntomas de
metformina en adultos con diabetes tipo 1
hiperglucemia están presentes, o
causó pequeñas reducciones en el peso corporal
cuando los niveles de A1C (.10% [86
y los niveles de lípidos, pero no mejoró A1C
mmol/mol]) o glucosa en sangre
(29,30). La adición del glucagón
($300mg/dL [16.7mmol/L])
agonista del receptor del péptido 1 (GLP-1) (AR)
son muy altos. mi
liraglutida o exenatida a la terapia con insulina
9.8 Un enfoque centrado en el paciente
causó pequeñas reducciones (0.2%) en A1C
debe ser utilizado para guiar el
en comparación con la insulina sola en personas
elección de agentes farmacológicos.
con diabetes tipo 1 y también reducido
Las consideraciones incluyen el efecto
peso corporal por ;3 kg (31). Del mismo modo, el
sobre comorbilidades cardiovasculares y
adición de un inhibidor del cotransportador de sodio-
renales, eficacia, riesgo de hipoglucemia,
glucosa 2 (SGLT2) a la terapia con insulina
impacto en el peso,
se ha asociado con mejoras
costo, riesgo de efectos secundarios y
en A1C y peso corporal en comparación
preferencias del paciente (Tabla 9.1
con insulina sola (32,33); sin embargo, SGLT2
y figura 9.1). mi
El uso de inhibidores en la diabetes tipo 1 se asocia
9.9 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que
con un aumento de dos a cuatro veces en
han establecido
cetoacidosis. Los riesgos y beneficios de
cardiovascular aterosclerótica
los agentes adyuvantes continúan siendo evaluados,
enfermedad o indicadores de alto riesgo,
pero solo la pramlintida está aprobada para
enfermedad renal establecida, o
tratamiento de la diabetes tipo 1.
insuficiencia cardíaca, un sodio-glucosa
inhibidor del cotransportador 2 o
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA TIPO
receptor del péptido 1 similar al glucagón
1 DIABETES
agonista con beneficio demostrado en
Trasplante de páncreas e islotes enfermedades cardiovasculares
El trasplante exitoso de páncreas e islotes puede
(Tabla 9.1, Tabla 10.3B, Tabla
normalizar los niveles de glucosa y
10.3C) se recomienda como parte
mitigar las complicaciones microvasculares de
del régimen hipoglucemiante independiente
Diabetes tipo 1. Sin embargo, los pacientes que
de A1C y
reciben estos tratamientos requieren
en consideración de factores específicos
inmunosupresión para prevenir el rechazo del injerto
del paciente (Fig. 9.1 y Sección
y/o la recurrencia de enfermedades autoinmunes
10). UN
destrucción de islotes. dado el potencial
9.10 En pacientes con diabetes tipo 2,
efectos adversos de los inmunosupresores
cuando sea posible, se prefiere un
terapia, el trasplante de páncreas debe
agonista del receptor del péptido 1 similar
reservarse para pacientes con diabetes tipo 1
al glucagón a la insulina. UN
sometidos a un trasplante renal simultáneo, después 9.11 Recomendación de tratamiento
de un trasplante renal,
intensificación para pacientes no
o para aquellos con cetoacidosis recurrente
cumplir los objetivos del tratamiento debe
o hipoglucemia grave a pesar de la terapia intensiva
no se demore. UN
manejo de la glucemia (34).
Machine Translated by Google
S114 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
9.12 El régimen de medicación y el comportamiento
de toma de medicación deben reevaluarse
a intervalos regulares (cada 3 a 6 meses) y
ajustarse según sea necesario para
incorporar factores específicos que afectan
la elección del tratamiento (Fig. 4.1 y Tabla
9.1). E 9.13 Los médicos deben ser
conscientes de
el potencial de sobrebasalización con la
terapia con insulina. Las señales clínicas
que pueden impulsar la evaluación de la
sobrebasalización incluyen
dosis basal superior a ;0,5 UI/ kg, alto
diferencial de glucosa antes de acostarse-
mañana o posprandial, hipoglucemia
(consciente o no) y alta variabilidad.
La indicación de sobrebasalización debe
impulsar la reevaluación para individualizar
aún más la terapia. mi
El informe de consenso de la Asociación Estadounidense
de Diabetes/Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes "Manejo de la hiperglucemia en la diabetes
tipo 2, 2018" y la actualización de 2019 (35,36)
recomiendan un enfoque centrado en el paciente para
elegir el tratamiento farmacológico apropiado para la
glucosa en sangre. Esto incluye la consideración de la
eficacia y los factores clave del paciente: 1)
comorbilidades importantes como la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica
(ASCVD) e indicadores de alto riesgo de ASCVD,
enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia cardíaca
(consulte la Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y
manejo de riesgos”, https://doi.org/10.2337/dc21-S010,
y la Sección 11 “Microvascular Complications and Foot
Care,” https://doi.org/10.2337/ dc21-S011), 2) riesgo de
hipoglucemia, 3) efectos sobre el peso corporal, 4)
efectos secundarios, 5) costo y 6) preferencias del
paciente . Las modificaciones del estilo de vida que
mejoran la salud (consulte la Sección 5 “Facilitar el
cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar
los resultados de salud”, https://doi.org/10.2337/ dc21-
S005) deben enfatizarse junto con cualquier terapia
farmacológica. El Apartado 12 “Adultos Mayores” (https://
doi.org/10.2337/ dc21-S012) y el Apartado 13 “Niños y
Adolescentes” (https://doi.org/10.2337/ dc21-S013)
tienen recomendaciones específicas para adultos
mayores . adultos y para niños
y adolescentes con diabetes tipo 2, respectivamente.
Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y manejo del
riesgo” (https:// doi.org/10.2337/dc21-S010) y Sección
11 “Complicaciones microvasculares y pie
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Care” (https://doi.org/10.2337/dc21-S011) contienen
recomendaciones para el uso de hipoglucemiantes en
el manejo de enfermedades cardiovasculares y renales,
respectivamente.
Terapia inicial La
metformina debe iniciarse en el momento en
que se diagnostica la diabetes tipo 2, a menos
que existan contraindicaciones; para muchos
pacientes esto será monoterapia en combinación cualquier régimen de combinación cuando la
con modificaciones en el estilo de vida. Se
pueden considerar agentes adicionales y/o
alternativos en circunstancias especiales, como
en personas con
mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares o
renales (consulte la Sección 10 “Enfermedad
cardiovascular y manejo de riesgos”, https://doi.org/
10.2337/dc21-S010, y la Fig. 9.1). La metformina es
eficaz y segura, es económica y puede reducir el riesgo
de eventos cardiovasculares y muerte (37).
La metformina está disponible en forma inmediata.
forma de liberación para dosificación dos veces al día o
como una forma de liberación prolongada que se puede
administrado una vez al día. En comparación con las
sulfonilureas, la metformina como tratamiento de primera
línea tiene efectos beneficiosos sobre la A1C, el peso y
la mortalidad cardiovascular (38); hay pocos datos
sistemáticos disponibles para otros agentes orales como
terapia inicial de la diabetes tipo 2.
Los principales efectos secundarios de la metformina
son intolerancia gastrointestinal debida a distensión
abdominal, molestias abdominales y diarrea; estos
pueden mitigarse mediante una titulación gradual de la
dosis. El fármaco se elimina por filtración renal y niveles
circulantes muy altos (p. ej., como resultado de una
sobredosis o insuficiencia renal aguda) se han asociado
con acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la
ocurrencia de esta complicación es muy rara, y la
metformina se puede usar de manera segura en
pacientes con tasas de filtración glomerular estimadas
reducidas (eGFR); la FDA ha revisado la etiqueta de
metformina para reflejar su seguridad en pacientes con
eGFR $30 ml/min/1,73 m2 (39). Un ensayo aleatorizado
confirmó las observaciones previas de que el uso de
metformina está asociado con la deficiencia de vitamina
B12 y el empeoramiento de los síntomas de la neuropatía
(40).
Esto es compatible con un informe del Estudio de
Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes
(DPPOS) que sugiere pruebas periódicas de vitamina
B12 (41).
En pacientes con contraindicaciones o intolerancia
a la metformina, el tratamiento inicial debe basarse en
los factores del paciente;
Considere un fármaco de otra clase que se muestra en
la figura 9.1. Cuando la A1C está $1,5 % (12,5 mmol/
mol) por encima del objetivo glucémico (consulte la
Sección 6 "Objetivos glucémicos", https://doi.org/10.2337/
dc21-S006, para conocer los objetivos apropiados),
muchos pacientes requerirán una terapia de combinación
dual para alcanzar su nivel objetivo de A1C (42).
La insulina tiene la ventaja de ser eficaz donde otros
agentes no lo son y se debe considerar como parte de
hiperglucemia es grave, especialmente si se presentan
características catabólicas (pérdida de peso,
hipertrigliceridemia, cetosis). iniciar la terapia con
insulina para pacientes que presenten niveles de
glucosa en sangre de $300 mg/dL (16,7 mmol/L) o A1C
0,10 % (86 mmol/mol) o si el paciente tiene síntomas
de hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia) o
evidencia de catabolismo (pérdida de peso) (fig. 9.2). A
medida que se resuelve la toxicidad de la glucosa, a
menudo es posible simplificar el régimen y/o cambiar a
agentes orales. Sin embargo, existe evidencia de que
los pacientes con hiperglucemia no controlada asociada
con diabetes tipo 2 también pueden tratarse de manera
efectiva con una sulfonilurea (43).
Terapia combinada Debido
a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad
progresiva en muchos pacientes, a menudo es
posible mantener los objetivos glucémicos con
monoterapia durante unos pocos años, después
de los cuales es necesaria la terapia combinada.
Las recomendaciones actuales han sido usar la adición
escalonada de medicamentos a la metformina para
mantener la A1C en el objetivo. Esto permite una
evaluación más clara de los efectos positivos y negativos
de los nuevos medicamentos y reduce el riesgo y el
gasto para el paciente (44); en base a estos factores, la
adición secuencial de agentes orales a la metformina
ha sido el tratamiento estándar. Sin embargo, existen
datos que respaldan la terapia de combinación inicial
para alcanzar más rápidamente los objetivos glucémicos
(45,46) y la terapia de combinación posterior para una
mayor duración del efecto glucémico (47). El ensayo
VERIFY (Eficacia de Vildagliptin en combinación con
metfoRmIn para el tratamiento temprano de la diabetes
tipo 2) demostró que la terapia de combinación inicial
es superior a la adición secuencial de medicamentos
para prolongar la falla primaria y secundaria (48). En el
ensayo VERIFY, los participantes que recibieron la
combinación inicial de metformina y el inhibidor de la
dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) vildagliptina tuvieron una
disminución más lenta del control glucémico
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S115

diabetes
tipo
2;
TZD,
tiazolidinediona.
agonista;HF,
insuficiencia
cardíaca;HFrEF,
insuficiencia
cardíaca
con
fracción
de
eyección
reducida;
FEVI,
fracción
de
eyección
del
ventrículo
izquierdo;
HVI,
hipertrofia
ventricular
izquierda;
SGLT2i,
inhibidor
del
cotransportador
de
sodio-
glucosa
2;
SU,
sulfonilurea;
T2D,
Figura
9.1:
Medicamentos
para
reducir
la
glucosa
en
la
diabetes
tipo
2:
adaptación
del
Comité
de
Práctica
Profesional
(PPC)
de
la
ADA
de
2021
Davies
et
al.
(35)
yBuse
et
al.
(36).
Para
un
contexto
apropiado,
vea
la
Fig.
4.1.
La
Ley
de
Estadounidenses
con
Discapacidades
de
2021
nefropatía;
ECV,
enfermedad
cardiovascular;
CVOT,
ensayos
de
resultados
cardiovasculares;
DPP-4i,
inhibidor
de
la
dipeptidil
peptidasa
4;
FGe:
filtrado
glomerular
estimado;
GLP-1
RA,
receptor
del
péptido
1similar
al
glucagón
La
adaptación
de
PPC
de
la
vía
de
la
Fig.
9.1
"Indicadores
de
ASCVD,
CKD
oHF
de
alto
riesgo
o
establecida"
se
ha
adaptado
en
función
de
las
poblaciones
de
ensayo
estudiadas.
ASCVD,
enfermedad
cardiovascular
aterosclerótica;
ERC
crónica
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S116 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
Machine Translated by Google
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S117

Figura 9.2—Intensificación a terapias inyectables. DSMES, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas; FRC, relación fija
combinación; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; máximo, máximo; GPP, glucosa posprandial. Adaptado de Davies et al. (35).
Machine Translated by Google
S118 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
en comparación con metformina sola y
con vildagliptina agregada secuencialmente a
metformina. Estos resultados no han
generalizado a otros agentes orales
que la vildagliptina, pero sugieren que
el tratamiento temprano más intensivo tiene algunos
beneficios y debe ser considerado a través de
un proceso de toma de decisiones compartido con
pacientes, según corresponda. Además, dado que
la efectividad absoluta de la mayoría de los
medicamentos rara vez excede el 1%, se debe
considerar la terapia de combinación inicial en
pacientes que presentan niveles de A1C 1.5–
2,0% por encima del objetivo.
Recomendaciones de tratamiento en intensificación
para pacientes que no cumplen
los objetivos del tratamiento no deben retrasarse.
La toma de decisiones compartida es importante en
discusiones sobre la intensificación del tratamiento. La
elección de la medicación añadida.
a la metformina se basa en la clínica
características del paciente y su
preferencias Las características clínicas importantes
incluyen la presencia de ASCVD establecida o
indicadores de ASCVD alta.
riesgo, insuficiencia cardíaca, ERC, otras comorbilidades
y riesgo de fármacos adversos específicos
efectos, así como la seguridad, tolerabilidad y
costo. Aunque hay numerosos ensayos
comparando la terapia dual con metformina
solo, hay poca evidencia para apoyar
una combinación sobre otra. un com
metanálisis de efectividad comparativa
sugiere que cada nueva clase de agentes no insulínicos
agregados a la terapia inicial
con metformina generalmente reduce A1C
aproximadamente 0.7–1.0% (49,50). Si el
El objetivo de A1C no se alcanza después de
aproximadamente 3 meses, la metformina puede ser
combinado con cualquiera de los preferidos
seis opciones de tratamiento: sulfonilurea,
tiazolidinediona, inhibidor de DPP-4, inhibidor de
SGLT2, AR de GLP-1 o insulina basal; la
la elección de qué agente agregar se basa en
efectos específicos del fármaco y factores del paciente
(Fig. 9.1 y Tabla 9.1).
Para pacientes con ASCVD establecida
o indicadores de alto riesgo de ASCVD (como
pacientes $55 años de edad con enfermedad coronaria,
estenosis de la arteria carótida o de las extremidades
inferiores > 50% o hipertrofia del ventrículo izquierdo),
insuficiencia cardíaca o ERC, un SGLT2
inhibidor o AR GLP-1 con demostrado
Beneficio de CVD (Tabla 9.1, Tabla 10.3B,
Tabla 10.3C y Sección 10 “Enfermedades
cardiovasculares y manejo de riesgos”,
https://doi.org/10.2337/dc21-S010) es
recomendado como parte del régimen de reducción de
glucosa independiente de A1C,
independiente del uso de metformina, y en
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
consideración de factores específicos del paciente
(Figura 9.1). Para pacientes sin ASCVD establecida,
indicadores de ASCVD alta
riesgo, insuficiencia cardiaca o ERC, la elección de
un segundo agente para agregar a la metformina es
aún no guiado por evidencia empírica comparando a
través de múltiples clases. Más bien, droga
la elección se basa en la eficacia, la evitación
de efectos secundarios (particularmente hipoglucemia
y aumento de peso), costo y preferencias del paciente
(51). Consideraciones similares son
aplicado en pacientes que requieren un tercer
agente para lograr los objetivos glucémicos. Un reciente
la revisión sistemática y el metanálisis de la red
sugieren las mayores reducciones en
Nivel de A1C con regímenes de insulina y específicos
Los AR GLP-1 se agregaron a la terapia de base
diabetes y contribuyen a una peor adherencia
basada en metformina (52). En todos los casos, el tratamiento
los regímenes deben revisarse continuamente
para la eficacia, los efectos secundarios y la carga del paciente
(Cuadro 9.1). En algunos casos, los pacientes
requieren reducción o interrupción de la medicación.
Las razones comunes para esto incluyen
ineficacia, efectos secundarios intolerables, gastos o
un cambio en los objetivos glucémicos (p. ej., en
respuesta al desarrollo de comorbilidades
o cambios en los objetivos del tratamiento). Sección 12
“Adultos Mayores” (https://doi.org/10.2337/
dc21-S012) tiene una discusión completa de las
consideraciones de tratamiento en adultos mayores, en
quienes cambian de objetivos glucémicos y
la desescalada de la terapia son comunes.
La necesidad de la mayor potencia de
medicamentos inyectables es común, particularmente
en personas con una duración más prolongada
de diabetes La adición de insulina basal,
NPH humana o uno de los análogos de insulina de
acción prolongada, a los regímenes de agentes orales
es un enfoque bien establecido que
es eficaz para muchos pacientes. Además,
evidencia reciente apoya la utilidad de
AR GLP-1 en pacientes que no alcanzan la meta glucémica.
Si bien la mayoría de los AR GLP-1 son inyectables, un
la formulación oral de semaglutida ahora está disponible
comercialmente (53). En los ensayos que comparan
la adición de un GLP-1 RA inyectable o
insulina en pacientes que necesitaban más reducción
de glucosa, la eficacia glucémica de GLP-1 RA
inyectable fue similar o mayor que
la de la insulina basal (54-60). AR GLP-1 en
estos ensayos tenían un menor riesgo de hipoglucemia
y efectos beneficiosos sobre el cuerpo
peso en comparación con la insulina, aunque
con mayores efectos secundarios gastrointestinales.
Por lo tanto, los resultados del ensayo respaldan a los AR GLP-1 como el
opción preferida para pacientes que requieren
la potencia de una terapia inyectable para
control de la glucosa (fig. 9.2). Sin embargo, alto
los costos y los problemas de tolerabilidad son barreras
importantes para el uso de GLP-1 RA.
El costo de los medicamentos para la diabetes tiene en
se arrugó dramáticamente en los últimos dos
décadas, y una proporción cada vez mayor
ahora se transmite a los pacientes y sus
familias (61). La Tabla 9.2 proporciona el costo
información para actualmente aprobado
terapias no insulínicas. De nota, precios
listados son precios promedio al por mayor
(AWP) (62) y Promedio Nacional de Drogas
Costos de adquisición (NADAC) (63), separado
medidas que permitan una comparación de
precios de los medicamentos, pero no tienen en cuenta
descuentos, rebajas u otros ajustes de precios a
menudo implicados en la prescripción
ventas que afectan el costo real incurrido
por el paciente Los costos de los medicamentos pueden ser un
principal fuente de estrés para los pacientes con
encia a medicamentos (64); reducción de costos
estrategias pueden mejorar la adherencia en
algunos casos (65).
Ensayos de resultados cardiovasculares
Ahora hay múltiples grandes aleatorios
ensayos controlados que informan estadísticamente
reducciones significativas en enfermedades cardiovasculares
eventos en pacientes con diabetes tipo 2
tratados con un inhibidor de SGLT2 (empa gliflozin,
canagliflozin, dapagliflozin) o
GLP-1 RA (liraglutida, semaglutida, dula glutida);
consulte la Sección 10 “Características cardiovasculares”.
Manejo de Enfermedades y Riesgos” (https://
doi.org/10.2337/dc21-S010) para más detalles.
Los sujetos inscritos en los ensayos de resultados
cardiovasculares utilizando empagliflozina,
canagliflozina, dapagliflozina, liraglutida y
semaglutida tenía A1C $6.5%, y más
del 70 % tomaba metformina al inicio del estudio. Así,
una extensión práctica de estos
resultados a la práctica clínica es utilizar estos
medicamentos preferentemente en pacientes con
diabetes tipo 2 y ASCVD establecida
o indicadores de alto riesgo de ASCVD. Para éstos
pacientes, incorporando uno de los SGLT2
inhibidores o AR GLP-1 que han sido
Se recomienda que se haya demostrado que tiene un
beneficio para las enfermedades cardiovasculares (Tabla 9.1).
En ensayos de resultados cardiovasculares, em
pagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin,
liraglutida, semaglutida y dulaglutida
todos tuvieron efectos beneficiosos sobre los índices de
ERC, mientras que los resultados renales dedicados
los estudios han demostrado el beneficio de
inhibidores específicos de SGLT2. Mira la sección
11 “Complicaciones microvasculares y
Cuidado de los pies” (https://doi.org/10.2337/
dc21-S011) para la discusión de cómo CKD
puede afectar las opciones de tratamiento. Grandes
ensayos aleatorios adicionales de otros
agentes en estas clases están en curso.
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S119

Tabla 9.2: Mediana mensual (30 días) de AWP y NADAC de la dosis diaria máxima aprobada de hipoglucemiantes sin insulina

agentes en estados unidos

Dosis fuerza/producto AWP medio NADAC mediana Máximo aprobado

Clase Compuestos) (si es aplicable) (mínimo máximo) † (mínimo máximo) † dosis diaria*

biguanidas c Metformina 850 mg (IR) 1000 $108 ($6, $109) $87 ($4, $3 2550 miligramos

mg (IR) 1000 mg (ER) $88) $242 ($242, $2 2000 miligramos

$188 ($188, $572) 2000 miligramos

$7,214)

Sulfonilureas (2ª c Glimepirida c 4 mg 10 $74 ($71, $198) $75 ($67, $4 8 miligramos

generación) Glipizida mg (IR) 10 mg $97) $48 $52 ($48, $71) $5 40 mg (IR)

(XL) 6 mg $93 ($63, $103) $11 20 mg (XL)

c Gliburida (micronizado) 5 mg $348 ($283, $349) $407 $10 12 mg (micronizado)

$106 ($104, $106) $241 $11 20 miligramos

tiazolidinedionas c Pioglitazona c 45 mg 4 $5 45 miligramos

Rosiglitazona mg $330 8 miligramos

Inhibidores de la a-glucosidasa c Acarbosa 100 mg 100 $28 300 miligramos

c Miglitol c mg 120 mg $311 300 miligramos

Meglitinidas (glinidas) Nateglinida c 2 mg 25 mg $155 $31 360 miligramos

Repaglinida c 5 mg 5 $878 ($162, $897) $38 16 miligramos

Inhibidores de DPP-4 Alogliptina c mg 100 $234 $175 25 miligramos

Saxagliptina c mg 15 mg $530 $424 5 miligramos

Linagliptina c 10 mg 25 $555 $444 5 miligramos

Sitagliptina c mg 300 mg $568 $456 100 miligramos

inhibidores de SGLT2 Ertugliflozina c 2 mg polvo $354 $284 15 miligramos

Dapagliflozina c para $621 $496 10 miligramos

Empagliflozina c $627 $501 25 miligramos

Canagliflozina $622 $499 300 miligramos

AR GLP-1 c Exenatida (extensión $882 $706 2 miligramos**

liberación) suspensión o pluma

c exenatida Pluma de 10 mg $752 $720 20 miligramos

c Dulaglutida c Pluma de 4,5/0,5 ml $957 $766 4,5 miligramos**

Semaglutida Pluma de 1 mg $973 $779 1 mg**

Pluma de 14 mg $927 $738 14 miligramos

c Liraglutida c (tableta) Pluma de 18 mg/ $1,161 $930 1,8 miligramos

Lixisenatida 3 ml Pluma de 300 mg/3 ml $774 N/A 20 miligramos

secuestrante de ácidos biliares c colesevelam Tabletas de 625 mg $710 ($674, $712) $804 $105 3,75 gramos

Suspensión de 3,75 g $960 $2702 $318 3,75 gramos

Agonista de dopamina-2 c bromocriptina 0,8 miligramos $772 4,8 miligramos

mimético de amilina c pramlintida pluma de 120 mg $2,097 120 mg/inyección††

AWP, precio mayorista promedio; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, lanzamiento prolongado; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; infrarrojos,
liberación inmediata; máximo, máximo; mín, mínimo; N/A, datos no disponibles; NADAC, Costo Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos; SGLT2, sodio-glucosa
cotransportador 2. †Calculado para el suministro de 30 días (AWP [62] o NADAC [63] precio unitario 3 número de dosis necesarias para proporcionar el máximo diario aprobado
dosis 3 30 días); mediana AWP o NADAC listada sola cuando solo un producto y/o precio. *Utilizado para calcular la mediana de AWP y NADAC (mín., máx.);
precios genéricos utilizados, si están disponibles comercialmente. **Administrado una vez por semana. ††AWP y NADAC calculados en base a 120 mg tres veces al día.

Terapia de insulina
Muchos pacientes con diabetes tipo 2
eventualmente requieren y se benefician de la
terapia con insulina (Fig. 9.2). Ver la sección
TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA, arriba, para obtener
orientación sobre cómo administrar insulina de manera segura
y con eficacia. El carácter progresivo de
la diabetes tipo 2 debe ser regular y
la gestión es beneficiosa. Por ejemplo,
instrucción de los pacientes en la autotitulación de
dosis de insulina basadas en el control de la glucosa
Mejora el control glucémico en pacientes con
diabetes tipo 2 iniciando insulina (66). Educación
integral sobre el autocontrol de la glucosa en
sangre, la dieta y el
la prevención y el tratamiento adecuado de
titulación individualizada durante días o semanas
según sea necesario. La acción principal de basal
la insulina es para restringir la producción de
glucosa hepática y limitar la hiperglucemia durante la noche
y entre comidas (67,68). Control de
La glucosa en ayunas se puede lograr con insulina
humana NPH o una insulina de acción prolongada.
cosa análoga. En ensayos clínicos, basal de acción prolongada

explicado objetivamente a los pacientes, y
los proveedores deben evitar el uso de insulina
como una amenaza o describiéndola como una señal de
fracaso personal o castigo. Bastante,
la utilidad e importancia de la insulina para
mantener el control glucémico una vez que la
progresión de la enfermedad supera el efecto
de otros agentes debe ser enfatizado.
Educar e involucrar a los pacientes en la insulina
hipoglucemia son de importancia crítica en
cualquier paciente que use insulina.
insulina basal
La insulina basal sola es la más conveniente
régimen inicial de insulina y se puede agregar
a la metformina y otros agentes orales.
Las dosis iniciales se pueden estimar en base
sobre el peso corporal (0,1-0,2 unidades/kg/día)
y el grado de hiperglucemia, con
análogos (U-100 glargina o detemir) tienen
se ha demostrado que reduce el riesgo de
hipoglucemia sintomática y nocturna
en comparación con la insulina NPH (69–74),
aunque estas ventajas son modestas y
puede no persistir (75). Basal de acción prolongada
análogos (U-300 glargina o degludec) pueden
transmiten un menor riesgo de hipoglucemia en
comparación con glargina U-100 cuando se usa en
Machine Translated by Google

S120 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Tabla 9.3—Costo medio de los productos de insulina en los EE. UU. calculado como AWP (62) y NADAC (63) por 1000 unidades de
forma farmacéutica/producto
AWP medio Mediana
insulinas Compuestos Forma farmacéutica/producto (mínimo máximo) * INFLAR*

de acción rápida c Producto de continuación Lispro Vial U-100 $ 157 $125

pluma precargada U-100 $ 202 $161

c Lispro Vial U-100 $ 165 † $132†

cartuchos U-100 $ 408 $326
pluma precargada U-100 $ 212 † $170†
Pluma precargada U-200 $ 424 $339

c Lispro-aabc Vial U-100 $ 424 N/A

pluma precargada U-100 $ 424 N/A
Pluma precargada U-200 $ 424 N/A
c Glulisina Vial U-100 $ 341 $272
pluma precargada U-100 $ 439 $350

c Aspart Vial U-100 $ 174 † $139†

cartuchos U-100 $ 215 $344
pluma precargada U-100 $ 430 † $179†

c Aspart (“acción más rápida Vial U-100 $ 924 $278

producto") cartucho U-100 $ 430 N/A
pluma precargada U-100 $ 447 $356
c Insulina inhalada Cartuchos de inhalación $ 924 $606

de acción corta c humano regular Vial U-100 $ 165 †† $133††

de acción intermedia c NPH humana Vial U-100 $ 175 †† $133††

pluma precargada U-100 $ 208 $ $167

Regular humano concentrado c U-500 humano regular Vial U-500 178 $ $143
insulina insulina U-500 pluma precargada 229 $ $183

Actuacion larga c Glargina producto de seguimiento U-100 pluma precargada 190 (118, 261) $ 190 $210
Vial U-100 (118, 261) $ 340 $ N/A
c glargina vial U-100; pluma precargada U-100 340 $ 407 $ $272
Pluma precargada U-300 340 $ 407 $ $272
c Detemir vial U-100; pluma precargada U-100 340 $ 407 $296

c Degludec vial U-100; pluma precargada U-100; U-200 $325

pluma precargada

Productos de insulina premezclada c NPH/regular 70/30 Vial U-100 $165†† $133††

Vial U-100 pluma $208 $167

cLispro 50/50 precargada Vial U-100 $342 $273

Pluma precargada U-100 $424 $338

cLispro 75/25 Vial U-100 pluma $342 $274

precargada Vial U-100 $212 $340

c Aspart 70/30 Pluma precargada U-100 $180 $144

Pluma precargada 100/33 $224 $179

Insulina premezclada/GLP-1 RA c Glargina/Lixisenatida c Pluma precargada 100/3.6 $589 $471

productos Degludec/Liraglutida $874 $701

AWP, precio mayorista promedio; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; N/A, no disponible; NADAC, Costo Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos.
*AWP o NADAC calculado como en la Tabla 9.2. †Precios genéricos usados cuando están disponibles. ††Los datos de AWP y NADAC presentados no incluyen viales de
insulina humana y NPH disponibles en Walmart por aproximadamente $25/frasco; mediana listada sola cuando solo un producto y/o precio.

combinación con agentes orales (76-82).
A pesar de la evidencia de una reducción de la hipoglucemia con
los medicamentos basales más nuevos y de acción más prolongada,
análogos de insulina en entornos de ensayos clínicos, en
la práctica estos efectos pueden ser modestos
en comparación con la insulina NPH (83). Los
médicos deben ser conscientes del potencial de
sobrebasalización con la terapia con insulina.
Las señales clínicas que pueden impulsar la
evaluación de la sobrebasalización incluyen basal
La indicación de sobrebasalización debe incitar
reevaluación para individualizar aún más el
api (84).
El costo de la insulina ha ido en aumento
constantemente durante las últimas dos décadas, a un ritmo
ritmo varias veces el de otros médicos
gastos (85). Este gasto contribuye con una carga
significativa a los pacientes, ya que
la insulina se ha convertido en un gasto de bolsillo
cada vez mayor para las personas con diabetes,
(p. ej., personas con metas relajadas de A1C,
bajas tasas de hipoglucemia y resistencia a la
insulina prominente, así como los
con preocupaciones de costo), insulina humana (NPH
y regular) puede ser el apropiado
elección de la terapia, y los médicos deben
estar familiarizado con su uso (83). normal humano
insulina, NPH y 70/30 NPH/productos regulares se
pueden comprar por un precio considerablemente
menos que los precios AWP y NADAC

dosis superior a 0,5 UI/kg, diferencia de glucosa y los costos directos del paciente contribuyen a enumerados en la Tabla 9.3 en farmacias selectas.

elevada antes de acostarse por la mañana o incumplimiento del tratamiento (85). Por lo tanto,
posprandial (p. ej., diferencia de glucosa entre la la consideración del costo es un factor importante insulina prandial

hora de acostarse y la mañana de $50 mg/dl), hipoglucemia

componente de una gestión eficaz. Muchas personas con diabetes tipo 2
(consciente o inconsciente), y alta variabilidad. Para muchos pacientes con diabetes tipo 2 requieren dosis de insulina antes de las comidas, en
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Además de la insulina basal, para alcanzar los
objetivos de glucemia. Una dosis de 4 unidades o 10% de insulina de acción rápida, dosis suplementarias
la cantidad de insulina basal en el mayor
comida o la comida con la mayor desviación
posprandial es una estimación segura para
iniciando la terapia. La insulina prandial
el régimen puede entonces intensificarse en función de
necesidades del paciente (ver Fig. 9.2). Personas con
Los diabéticos tipo 2 son generalmente más resistentes
a la insulina que aquellos con tipo 1
diabetes, requieren dosis diarias más altas (;1
unidad/kg), y tienen tasas más bajas de hipoglucemia
(86). La titulación se puede basar en
monitoreo de glucosa en el hogar o A1C. Con
adiciones significativas a la prandial en dosis de
sulina, particularmente con la noche
comida, se debe considerar
disminución de la insulina basal. Metanálisis
de los ensayos que compararon la insulina de acción rápida
análogos de la insulina regular humana en
los pacientes con diabetes tipo 2 no han
informaron diferencias importantes en A1C o
hipoglucemia (87,88).
insulinas concentradas
Varias preparaciones concentradas de insulina están
actualmente disponibles. La insulina regular U-500 es,
por definición, cinco veces
más concentrado que el U-100 regular
insulina. El U-500 regular tiene una farmacocinética
distinta con inicio retardado y
mayor duración de acción, tiene características más
parecidas a un agente de acción intermedia
insulina (NPH), y se puede usar como dos o
tres inyecciones diarias (89). U-300 glargina
y U-200 degludec son tres y dos
veces más concentrado que su U-100
formulaciones y permiten dosis más altas de
administración de insulina basal por volumen
utilizado. U-300 glargina tiene una duración de acción
más prolongada que U-100 glargina pero
modestamente menor eficacia por unidad administrada
(90,91). La FDA también ha aprobado
una formulación concentrada de acción rápida
insulina lispro, U-200 (200 unidades/mL) y
insulina lispro-aabc (U-200). Estas preparaciones
concentradas pueden ser más convenientes y
cómodas para que los pacientes se inyecten
y puede mejorar la adherencia en aquellos
con resistencia a la insulina que requieren grandes
dosis de insulina. Si bien U-500 regular en sulina está
disponible en plumas precargadas y
ampollas, otras insulinas concentradas están
disponibles solo en plumas precargadas para minimizar el
riesgo de errores de dosificación.
insulina inhalada
La insulina inhalada está disponible como insulina de
acción rápida; estudios en personas con
la diabetes tipo 1 sugiere una farmacocinética rápida
(8). Un estudio piloto encontró
Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S121
pruebas de que, en comparación con los inyectables
de insulina inhalada tomada en base a los niveles de
glucosa posprandiales puede mejorar
control de la glucosa en sangre sin
hipoglucemia adicional o aumento de peso
(92), aunque los resultados de un estudio más amplio
son necesarios para la confirmación. inhalado
La insulina está contraindicada en pacientes con
enfermedad pulmonar crónica, como asma y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
y no se recomienda en pacientes que
fuma o que ha dejado de fumar recientemente.
Todos los pacientes requieren espirometría (forzada
volumen espiratorio en 1 s [FEV1]) prueba para
identificar posibles enfermedades pulmonares antes de
y después de iniciar la terapia con insulina inhalada.
Terapia combinada inyectable
Si la insulina basal se ha ajustado a un
nivel aceptable de glucosa en sangre en ayunas (o
si la dosis es .0.5 unidades/kg/día con
indicaciones de necesidad de otra terapia)
y A1C permanece por encima del objetivo, considere
avanzando a la combinación inyectable
terapia (fig. 9.2). Este enfoque puede utilizar un
AR GLP-1 agregado a insulina basal o múltiples dosis
de insulina. La combinación de
insulina basal y GLP-1 RA tiene potente
acciones hipoglucemiantes y menos peso
ganancia e hipoglucemia en comparación con
regímenes de insulina intensificados (93–95), con
un estudio que sugiere una mayor durabilidad
del efecto glucémico en comparación con la adición
de insulina basal sola (47). Dos
combinación dual fija diferente una vez al día
productos que contienen insulina basal más una
GLP-1 RA están disponibles: insulina glargina
más lixisenatida e insulina degludec
más liraglutida.
La intensificación del tratamiento con insulina puede
hacerse agregando dosis de prandial a
insulina basal. Comenzando con una sola dosis de
pran dial con la comida más grande del día
es simple y efectivo, y puede ser
avanzado a un régimen con múltiples
dosis prandiales si es necesario (96). Alternativamente,
en un paciente con insulina basal en
a quienes se les solicita cobertura prandial adicional
deseado, el régimen se puede convertir a
dos dosis de una insulina premezclada. Cada
enfoque tiene ventajas y desventajas. Por ejemplo,
los regímenes basales/prandiales ofrecen mayor
flexibilidad a los pacientes
que comen en horarios irregulares. Sobre el
Por otro lado, dos dosis de premezclado en sulina es
un medio simple y conveniente de
distribuir la insulina a lo largo del día. Además, las
insulinas humanas, por separado, automezcladas o
premezcladas NPH/regular (70/
30), son alternativas menos costosas a los análogos
de insulina. Esquemas de la figura 9.2
estas opciones, así como recomendaciones
para una mayor intensificación, si es necesario, para
alcanzar los objetivos glucémicos. Al iniciar
tratamiento combinado inyectable, se debe mantener
el tratamiento con metfor min, mientras que
Las sulfonilureas y los inhibidores de la DPP-4 son
típicamente destetados o descontinuados. En
pacientes con glucosa en sangre subóptima
control, especialmente aquellos que requieren grandes
dosis de insulina, uso adyuvante de una tiozolidinediona
o un inhibidor de SGLT2
puede ayudar a mejorar el control y reducir
aunque la cantidad de insulina necesaria
se deben considerar los posibles efectos secundarios.
Una vez que un régimen de insulina basal/bolo
se inicia, la titulación de la dosis es importante,
con ajustes realizados tanto a la hora de comer
e insulinas basales basadas en la sangre
los niveles de glucosa y la comprensión de
el perfil farmacodinámico de cada formulación (patrón
de control). como personas con
la diabetes tipo 2 envejece, puede volverse
necesarios para simplificar los regímenes complejos
de insulina debido a una disminución en la capacidad
de autocontrol (consulte la Sección 12 “Antiguo
Adultos”, https://doi.org/10.2337/dc21-
S012).
Referencias
1. Cleary PA, Orchard TJ, Genuth S, et al.; DCCT/
Grupo de Investigación EDIC. El efecto de la intensiva
tratamiento glucémico en la calcificación de la arteria
coronaria en participantes diabéticos tipo 1 del
Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes/
Epidemiología de las intervenciones diabéticas y
Estudio de complicaciones (DCCT/EDIC). Diabetes 2006;
55:3556–3565
2. Nathan DM, Cleary PA, Backlund J-YC, et al.;
Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes/
Epidemiología de las intervenciones diabéticas y
Investigación del estudio de complicaciones (DCCT/EDIC)
Grupo. Tratamiento intensivo de diabetes y enfermedad
cardiovascular en pacientes con tipo 1
diabetes. N Engl J Med 2005, 353: 2643–2653
3. Ensayo de control y complicaciones de la diabetes
(DCCT)/Epidemiología de las intervenciones para la diabetes
y Complicaciones (EDIC) Grupo de Investigación del Estudio.
Mortalidad en diabetes tipo 1 en el DCCT/EDIC
frente a la población general. Cuidado de la diabetes
2016;39:1378–1383
4. Equipo de Redacción para el Control de la Diabetes y
Ensayo de complicaciones/Epidemiología de la diabetes
Grupo de Investigación en Intervenciones y Complicaciones.
Efecto de la terapia intensiva en el microvascular
Complicaciones de la diabetes mellitus tipo 1. JAMA
2002;287:2563–2569
5. Tricco AC, Ashoor HM, Antony J, et al. La seguridad,
efectividad y rentabilidad de largo
insulina de acción versus de acción intermedia para
pacientes con diabetes tipo 1: revisión sistemática y
metanálisis en red. BMJ 2014;
349:g5459
6. Bartley PC, Bogoev M, Larsen J, Philotheou A.
Eficacia y seguridad a largo plazo de la insulina detemir
Machine Translated by Google
S122 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
en comparación con la protamina neutra Hagedorn en
sulina en pacientes con diabetes tipo 1 que utilizan un
régimen de bolo basal de tratar al objetivo con insulina
aspart en las comidas: un ensayo controlado aleatorizado
de 2 años. Diabet Med 2008;25:442–449 7. DeWitt DE,
Hirsch IB. Tratamiento ambulatorio con insulina en
diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2: revisión científica. JAMA
2003;289:2254–2264 8. Bode BW, McGill JB, LorberDL,
Gross JL, Chang PC, Bregman DB; Grupo de estudio de
afinidad 1. Insulina de tecnosfera inhalada en comparación
con insulina prandial inyectada en la diabetes tipo 1: un
ensayo aleatorizado de 24 semanas. Diabetes Care
2015;38:2266–2273 9. Russell-Jones D, Bode BW, De
Block C, et al.
La insulina aspart de acción rápida mejora el control
glucémico en el tratamiento de bolo basal para la diabetes
tipo 1: resultados de un ensayo de grupos paralelos,
aleatorizado, con control activo, multicéntrico de 26
semanas (inicio 1). Diabetes Care 2017;40:943–950 9a.
Klaff L, Cao D, Dellva MA, et al. Lispro ultrarrápido mejora
el control de la glucosa posprandial en comparación con
lispro en pacientes con diabetes tipo 1: resultados del
estudio PRONTO-T1D de 26 semanas. Diabetes
ObesMetab 2020;22:1799–1807 9b. Blevins T, Zhang Q,
Frias JP, Jinnouchi H, Chang AM; Investigadores PRONTO-
T2D. Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, que
compara lispro ultrarrápido con lispro en régimen bolo-
basal en pacientes con diabetes tipo 2: PRONTO-T2D.
Diabetes Care 2020;43:2991–2998 10.
Lane W, Bailey TS, Gerety G, et al.; información del
grupo; SWITCH 1. Efecto de la insulina degludec frente a
la insulina glargina U100 sobre la hipoglucemia en
pacientes con diabetes tipo 1: el ensayo clínico aleatorizado
SWITCH 1. JAMA 2017;318:33–44 11. Home PD,
Bergenstal RM, Bolli GB, et al. Nueva insulina glargina
300 unidades/mL versus glargina 100 unidades/mL en
personas con diabetes tipo 1: un ensayo clínico
aleatorizado, de fase 3a, abierto (EDICIÓN 4). Diabetes
Care 2015;38:2217–2225 12. Yeh HC, Brown TT, Maruthur
N, et al.
Efectividad y seguridad comparativas de los métodos de
administración de insulina y control de la glucosa para la
diabetes mellitus: una revisión sistemática y un metanálisis.
Ann Intern Med 2012;157:336–347 13. Recogida JC. La
base de evidencia para la tecnología de la diabetes:
metanálisis apropiado e inapropiado. J Diabetes Sci
Technol 2013;7:1567–1574 14. Bergenstal RM, Klonoff
DC, Garg SK, et al.; Grupo de estudio en el hogar
ASPIRE. Interrupción de la bomba de insulina basada en
el umbral para la reducción de la hipoglucemia. N Engl J
Med 2013;369:224–232 15. Buckingham BA, Raghinaru
D, Cameron F, et al.; Grupo de estudio de circuito cerrado
en casa. La suspensión predictiva de insulina baja en
glucosa reduce la duración de la hipoglucemia nocturna
en niños sin aumentar la cetosis. Cuidado de la Diabetes
2015; 38:1197–1204 16. Bergenstal RM, Garg S,
Weinzimer SA, et al.
Seguridad de un sistema híbrido de administración de
insulina de circuito cerrado en pacientes con diabetes tipo
1. JAMA 2016;316:1407–1408 17. Garg SK, Weinzimer
SA, Tamborlane WV, et al. Resultados de glucosa con el
uso en el hogar de un sistema híbrido de administración
de insulina de circuito cerrado en adolescentes y adultos
con diabetes tipo 1.
Diabetes Technol Ther 2017;19:155–163 18.
Tauschmann M, Thabit H, Bally L, et al.; Consorcio
APCam11. Entrega de insulina de ciclo cerrado en
diabetes tipo 1 con control subóptimo:
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
un ensayo aleatorizado multicéntrico de 12 semanas.
Lancet 2018;392:1321–1329 19. Brown SA, Kovatchev
BP, Raghinaru D, et al.; Grupo de Investigación de
Ensayos iDCL. Ensayo multicéntrico aleatorizado de seis
meses de control de circuito cerrado en la diabetes tipo 1.
N Engl J Med 2019;381:1707– 1717 20. Peters AL, Laffel
L (Eds.). Libro de consulta sobre diabetes tipo 1 de la
Asociación Estadounidense de Diabetes/JDRF.
Alexandria, VA, Asociación Estadounidense de Diabetes,
2013 21. Chiang JL, KirkmanMS, Laffel LMB, Peters AL;
Autores de libros de consulta sobre diabetes tipo 1.
Diabetes tipo 1 a lo largo de la vida: una declaración de
posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Diabetes Care 2014;37:2034–2054 22. Bell
KJ, Barclay AW, Petocz P, Colagiuri S, Brand-Miller JC.
Eficacia del conteo de carbohidratos en la diabetes tipo 1:
una revisión sistemática y un metanálisis. Lancet Diabetes
Endocrinol 2014; 2:133–140 23. Vaz EC, Porf´ÿrio GJM,
Nunes HRC, Nunes Nogueira VDS. Efectividad y
seguridad del conteo de carbohidratos en el manejo de
pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1: revisión
sistemática y metanálisis. Arch Endocrinol Metab
2018;62:337–345 24. Bell KJ, Smart CE, Steil GM, Brand-
Miller JC, King B, Wolpert HA. Impacto de las grasas, las
proteínas y el índice glucémico en el control de la glucosa
posprandial en la diabetes tipo 1: implicaciones para el
control intensivo de la diabetes en la era del monitoreo
continuo de la glucosa. Diabetes Care 2015;38:1008–
1015 25. Frid AH, KreugelG,GrassiG, et al.Nuevas
recomendaciones de administración de insulina.Mayo Clin
Proc 2016; 91:1231–1255 26. Bergenstal RM, Strock ES,
Peremislov D, GibneyMA, Parvu V, Hirsch LJ. Seguridad
y eficacia de la terapia con insulina administrada a través
de una aguja de pluma de 4 mm en pacientes obesos con
diabetes. Mayo Clin Proc 2015;90:329–338 27. Ratner
RE, Dickey R, FinemanM, et al. El reemplazo de amilina
con pramlintida como complemento de la terapia con
insulina mejora el control glucémico y de peso a largo
plazo en la diabetes mellitus tipo 1: un ensayo controlado
aleatorio de 1 año. DiabetMed 2004;21:1204–1212 28.
Edelman S, Garg S, Frias J, et al. Un ensayo doble ciego
controlado con placebo que evalúa el tratamiento con
pramlin tide en el contexto de la terapia intensiva con
insulina en la diabetes tipo 1. Cuidado de la Diabetes
2006; 29:2189–2195 29. Meng H, Zhang A, Liang Y, Hao
J, Zhang X, Lu J.
Efecto de la metformina sobre el control glucémico en
pacientes con diabetes tipo 1: un metanálisis de ensayos
controlados aleatorios. Diabetes Metab Res Rev
2018;34:e2983 30. Petrie JR, Chaturvedi N, Ford I, et al.;
Grupo de Estudio REMOVAL. Efectos cardiovasculares y
metabólicos de la metformina en pacientes con diabetes
tipo 1 (ELIMINACIÓN): un ensayo doble ciego, aleatorizado
y controlado con placebo. Lancet Diabe tes Endocrinol
2017;5:597–609 31. Wang W, Liu H, Xiao S, Liu S, Li X,
Yu P. Efectos de la insulina más agonistas del receptor
del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1RA) en el
tratamiento diabetes mellitus tipo 1: una revisión
sistemática y metanálisis.
Diabetes Ther 2017;8:727–738 32.
Dandona P, Mathieu C, Phillip M, et al.; DEPICT-1
Investigadores. Eficacia y seguridad de dapagliflozina en
pacientes con insuficiencia
diabetes tipo 1 controlada (DEPICT-1): resultados de 24
semanas de un ensayo controlado aleatorizado,
multicéntrico, doble ciego, de fase 3. Lancet Diabetes
Endocrinol 2017;5:864–876 33. Rosenstock J, Marquard
J, Laffel LM, et al.
Empagliflozina como complemento de la terapia con
insulina en la diabetes tipo 1: los ensayos EASE. Diabetes
Care 2018;41:2560–2569 34. Dean PG, Kukla A, Stegall
MD, Kudva YC.
Trasplante de páncreas. BMJ. 2017;357:j1321 35. Davies
MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al.
Manejo de la hiperglucemia en las pruebas de diabetes
tipo 2, 2018. Un informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
Diabetes Care 2018;41:2669–2701 36.
Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al. Actualización de
2019 a: manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2,
2018. Un informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetes
Care 2020;43:487–493 37. Holman RR, Paul SK, Bethel
MA, Matthews DR, Neil HAW. Seguimiento de 10 años
del control intensivo de glucosa en diabetes tipo 2. N Engl
J Med 2008;359:1577–1589 38. Maruthur NM, Tseng E,
Hutfless S, et al. Medicamentos para la diabetes como
monoterapia o terapia combinada basada en metformina
para la diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un
metanálisis. Ann In tern Med 2016;164:740–751 39.
Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.
Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los
medicamentos: la FDA revisa las advertencias sobre el
uso del medicamento para la diabetes metformina en
ciertos pacientes con función renal reducida. Consultado
el 6 de marzo de 2020. Disponible en https://www.fda.gov/
drugs/drug-safety-and Availability/fda-drug-safety-
communication-fda revisas-warnings-regarding-use-
diabetes-medicine metformin-certain
40. Out M, Kooy A, Lehert P, Schalkwijk CA, Stehouwer
CDA. Tratamiento a largo plazo con metformina en
diabetes tipo 2 y ácido metilmalónico: análisis post hoc de
un ensayo aleatorizado controlado de 4,3 años. J Diabetes
Complications 2018;32:171–178 41. Aroda VR, Edelstein
SL, Goldberg RB, et al.; Grupo de Investigación del
Programa de Prevención de la Diabetes.
Uso a largo plazo de metformina y deficiencia de vitamina
B12 en el estudio de resultados del programa de
prevención de la diabetes. J Clin Endocrinol Metab
2016;101: 1754–1761
42. Henry RR, Murray AV, Marmolejo MH, Hennicken D,
Ptaszynska A, List JF. Dapagliflozina, metformina XR o
ambas: farmacoterapia inicial para la diabetes tipo 2, un
ensayo controlado aleatorio.
Int J Clin Pract 2012;66:446–456 43.
Babu A, Mehta A, Guerrero P, et al. Terapia de alta segura
y sencilla del servicio de urgencias para pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 e hiperglucemia grave. Endocr
Pract 2009;15:696–704 44. Cahn A, Cefalu WT.
Consideraciones clínicas para el uso de la terapia de
combinación inicial en la diabetes tipo 2. Diabetes Care
2016;39(Suppl. 2):S137– S145 45. Abdul-Ghani MA,
Puckett C, Triplitt C, et al.
La terapia de combinación inicial con metformina,
pioglitazona y exenatida es más efectiva que la terapia
complementaria secuencial en sujetos con diabetes de
inicio reciente. Resultados de la eficacia y durabilidad de
la terapia combinada inicial
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
para la diabetes tipo 2 (EDICT): un ensayo aleatorizado.
Diabetes Obes Metab 2015;17:268–275 46. Phung
OJ, Sobieraj DM, Engel SS, Rajpathak SN. Terapia de
combinación temprana para el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2: revisión sistemática y metanálisis. Diabetes
Obes Metab 2014; 16:410–417 47. Aroda VR, Gonzalez-
Galvez G, Grøn R, et al.
´
Durabilidad de la insulina degludec más liraglutida versus
insulina glargina U100 como terapia inyectable inicial en la
diabetes tipo 2 (DUAL VIII): un ensayo controlado aleatorio
multicéntrico, abierto, de fase 3b. Lancet Diabetes Endocrinol
2019;7: 596–605 48. Matthews DR, Paldanius PM, Proot P,
Chiang Y, Stumvoll M, Prato SD. Durabilidad glucémica de
´
una terapia de combinación temprana con vildagliptina y
metformina versus monoterapia secuencial con metformina
en diabetes tipo 2 recién diagnosticada (VERIFY): un ensayo
de 5 años, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego. Lancet
2019;394: 1519–1529 49. Bennett WL, Maruthur NM, Singh
S, et al.
Efectividad y seguridad comparativas de los medicamentos
para la diabetes tipo 2: una actualización que incluye nuevos
medicamentos y combinaciones de 2 medicamentos. Ann
Intern Med 2011;154:602–613 50. Maloney A, Rosenstock
J, Fonseca V. Un metanálisis basado en un modelo de 24
fármacos antihiperglucémicos para la diabetes tipo 2:
comparación de los efectos del tratamiento en dosis
terapéuticas. Clin Pharmacol Ther 2019;105:1213–1223 51.
Vijan S, Sussman JB, Yudkin JS, Hayward RA.
Efecto de los riesgos y preferencias de los pacientes sobre
los beneficios para la salud con la reducción del nivel de
glucosa en plasma en la diabetes mellitus tipo 2. JAMA
Intern Med 2014;174: 1227–1234 52. Tsapas A, Avgerinos
I, Karagiannis T, et al.
Eficacia comparativa de los medicamentos hipoglucemiantes
para la diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un
metanálisis en red. Ann Intern Med 2020;173:278–286 53.
Pratley R, Amod A, Hoff ST, et al.; PIONEER 4investigators.
Semaglutida oral versus liraglutida subcutánea y placebo
en diabetes tipo 2 (PIO NEER 4): un ensayo aleatorizado,
doble ciego, de fase 3a. Lancet 2019;394:39–50 54. Singh
S, Wright EE Jr, Kwan AYM, et al.
Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón en
comparación con insulinas basales para el tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2: una revisión sistemática y un
metanálisis. Diabetes Obes Metab 2017;19:228–238 55.
Levin PA, Nguyen H, Wittbrodt ET, Kim SC.
Agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón: una
revisión sistemática de la investigación de efectividad comparativa.
Diabetes Metab Syndr Obes 2017;10:123–139 56. Abd
El Aziz MS, Kahle M, Meier JJ, Nauck MA.
Un metanálisis que compara los efectos clínicos de los
agonistas del receptor de GLP-1 de acción corta o
prolongada versus el tratamiento con insulina de estudios
directos en pacientes con diabetes tipo 2. Diabetes Obes
Metab 2017;19:216–227 57. Giorgino F, Benroubi M, Sun
JH, Zimmermann AG, Pechtner V. Eficacia y seguridad de
dulaglutida una vez a la semana versus insulina glargina en
pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina
y glimepirida (PREMIO -2). Diabetes Care 2015;38:2241–
2249 58. Aroda VR, Bain SC, Cariou B, et al. Eficacia y
seguridad de semaglutida una vez por semana versus
insulina glargina una vez al día como complemento de
metformina (con o sin sulfonilureas) en pacientes con
diabetes tipo 2 sin tratamiento previo con insulina (SUSTAIN
4):
Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S123
un ensayo aleatorizado, abierto, de grupos paralelos,
multicéntrico, multinacional, de fase 3a. Lancet Di abetes
Endocrinol 2017;5:355–366 59. Davies M, Heller S,
Sreenan S, et al. Exenatida una vez a la semana versus
insulina detemir una o dos veces al día: ensayo clínico
aleatorizado, abierto, de eficacia y seguridad en pacientes
con diabetes tipo 2 tratados con metformina sola o en
combinación con sulfonilureas. Diabetes Care 2013;36:1368–
1376 60. Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Exenatida
una vez por semana en comparación con insulina glargina
ajustada al objetivo en pacientes con diabetes tipo 2
(DURACIÓN-3): un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta.
Lancet 2010;375:2234–2243 61.
RiddleMC, HermanWH. El costo de la diabetes caredan un
elefante en la habitación. Diabetes Care 2018;41:929–932
62. Truven Health Analytics. Micromedex 2.0: Introducción
a RED BOOK Online. Consultado el 10 de septiembre de
2020. Disponible en https://www. micromedexsolutions.com/
micromedex2/4.34.0/ WebHelp/RED_BOOK/
Introduction_to_REDB_BOOK_ Online.htm 63. Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid.
Precio y pago de medicamentos NADAC (Costo promedio
nacional de adquisición de medicamentos). Consultado el 2
de octubre de 2020. Disponible en https://data.medicaid.gov/
Drug-Pricing-and-Payment/NADAC-National Average-Drug-
Acquisition-Cost-/a4y5-998d 64. Kang H, Lobo JM, Kim S ,
Sohn MW. Incumplimiento de la medicación relacionada
con el costo entre adultos estadounidenses con diabetes.
Diabetes Res Clin Pract 2018;143:24–33 65. Patel MR,
Piette JD, Resnicow K, Kowalski Dobson T, Heisler M.
Determinantes sociales de la salud, falta de cumplimiento
relacionado con los costos y comportamientos de reducción
de costos entre adultos con diabetes: hallazgos de la
Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud. Med Care
2016;54:796–803 66. Blonde L, Merilainen M, Karwe V,
Raskin P; Grupo de Estudio TITRATE. Titulación dirigida
por el paciente para lograr los objetivos glucémicos utilizando
un análogo de insulina basal una vez al día: una evaluación
de dos objetivos diferentes de glucosa plasmática en
ayunas: el estudio TITRATE. Diabetes Obes Metab 2009;11:
623–631 67. Porcellati F, Lucidi P, Cioli P, et al.
Farmacocinética y farmacodinamia de la insulina glargina
administrada por la noche en comparación con la mañana
en la diabetes tipo 2. Diabetes Care 2015;38:503–512 68.
Wang Z, Hedrington MS, Gogitidze Joy N, et al. Efectos
dosis-respuesta de la insulina glargina en la diabetes tipo 2.
Diabetes Care 2010;33:1555– 1560 69. Singh SR, Ahmad
F, Lal A, Yu C, Bai Z, Bennett H. Eficacia y seguridad de los
análogos de insulina para el tratamiento de la diabetes
mellitus: un metanálisis.
CMAJ 2009;180:385–397 70.
Horvath K, Jeitler K, Berghold A, et al. Análogos de insulina
de acción prolongada versus insulina NPH (insulina isófana
humana) para la diabetes mellitus tipo 2. Cochrane Database
Syst Rev 2007;2: CD005613 71. Monami M, Marchionni N,
Mannucci E.
Análogos de insulina de acción prolongada versus insulina
humana NPH en la diabetes tipo 2: un metanálisis.
Diabetes Res Clin Pract 2008;81:184–189 72. Owens
DR, Traylor L, Mullins P, Landgraf W.
Metanálisis a nivel de paciente de eficacia e hipoglucemia
en personas con diabetes tipo 2
insulina glargina de inicio 100U/mL o insulina neutra
protamina Hagedorn analizada de acuerdo con la terapia
antidiabética oral concomitante. Diabetes Res Clin Pract
2017;124(Suppl. C):57–65 73. Riddle MC, Rosenstock J,
Gerich J; Investigadores del estudio Insulin Glargine 4002.
El ensayo del tratamiento al objetivo: adición aleatoria de
glargina o insulina NPH humana a la terapia oral de
pacientes diabéticos tipo 2. Diabetes Care 2003;26:3080–
3086 74. Hermansen K, Davies M, Derezinski T, Martinez
Ravn G, Clauson P, Home P. Un ensayo de 26 semanas,
aleatorizado, paralelo, de tratamiento según el objetivo que
compara sulin detemir con insulina NPH como terapia
adicional a los medicamentos hipoglucemiantes orales en
personas con diabetes tipo 2 que nunca han recibido
insulina. Cuidado de la Diabetes 2006; 29:1269–1274
¨ ¨
75. Yki-Jarvinen H, Kauppinen-MakelinR, Tiikkainen M, et
al. Insulina glargina o NPH combinada con metformina en
la diabetes tipo 2: el estudio LANMET.
Diabetologia 2006;49:442–451 76.
Bolli GB, Riddle MC, Bergenstal RM, et al.; en nombre de
los investigadores del estudio EDITION 3. Nueva insulina
glargina 300 U/ml en comparación con glargina 100 U/ml
en personas con diabetes tipo 2 sin tratamiento previo con
insulina que toman medicamentos hipoglucemiantes orales:
un ensayo controlado aleatorizado (EDICIÓN 3). Diabetes
Obes Metab 2015;17:386–394 77. Terauchi Y, Koyama M,
Cheng X, et al. Nueva insulina glargina 300 U/ml versus
glargina 100 U/ml en japoneses con diabetes tipo 2 que
usan insulina basal y fármacos antihiperglucemiantes orales:
control de la glucosa e hipoglucemia en un ensayo
controlado aleatorio (EDICIÓN JP 2). Diabetes Obes Metab
2016;18:366–374 78. Yki-Jarvinen H, Bergenstal RM, Bolli
GB, et al.
¨
Control glucémico e hipoglucemia con la nueva insulina
glargina 300 U/ml versus insulina glargina 100 U/ml en
personas con diabetes tipo 2 que usan insulina basal y
fármacos antihiperglucemiantes orales: el ensayo
aleatorizado EDITION 2 de 12 meses que incluye una
extensión de 6 meses. Diabetes Obes Metab 2015;17:1142–
1149 79. Marso SP, McGuire DK, Zinman B, et al.; Grupo
de estudio DEVOTE. Eficacia y seguridad de degludec
versus glargina en diabetes tipo 2. N Engl J Med
2017;377:723–732 80. Rodbard HW, Cariou B, Zinman B,
et al.; BEGIN Once investigadores de ensayos largos.
Comparación de insulina degludec con insulina glargina en
sujetos sin tratamiento previo con insulina con diabetes tipo
2: un ensayo aleatorizado de 2 años de tratamiento según
el objetivo. Diabetes Med 2013; 30:1298–1304 81. Wysham
C, Bhargava A, Chaykin L, et al.
Efecto de la insulina degludec frente a la insulina glargina
u100 sobre la hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo
2: el ensayo clínico aleatorizado SWITCH 2. JAMA
2017;318:45–56 82.
Zinman B, Philis-Tsimikas A, Cariou B, et al.; NN1250-3579
(BEGIN Once Long) Trial Investigadores. Insulina degludec
versus insulina glargina en pacientes con diabetes tipo 2
que nunca han recibido insulina: un ensayo aleatorizado de
1 año de tratamiento según el objetivo (BE GIN Once Long).
Cuidado de la Diabetes 2012;35:2464– 2471
83. Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ.
Asociación del inicio de análogos de insulina basal frente a
insulina de hagedorn protamina neutra con visitas al servicio
de urgencias relacionadas con hipoglucemia o ingresos
hospitalarios y con control glucémico en pacientes con
diabetes tipo 2. JAMA 2018;320:53–62
Machine Translated by Google
S124 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
84. Cowart K. Sobrebasalización: abordar la vacilación en
la intensificación del tratamiento más allá del basal
insulina. Clin Diabetes 2020;38:304–310
85. CefaluWT, Dawes DE, Gavlak G, et al.; Insulina
Grupo de Trabajo de Acceso y Asequibilidad. Insulina
Grupo de Trabajo de Acceso y Asequibilidad: conclusiones
y recomendaciones. Cuidado de la diabetes
2018;41:1299–1311
86. McCall AL. Terapia con insulina e hipoglucemia.
Endocrinol Metab Clin North Am 2012;41:
57–87
87. Mannucci E, Monami M, Marchionni N.
Análogos de insulina de acción corta versus humana normal
insulina en la diabetes tipo 2: un metanálisis. Diabetes Obes
Metab 2009;11:53–59
88. Heller S, Bode B, Kozlovski P, Svendsen AL.
Metanálisis de insulina aspart versus regular
insulina humana utilizada en un régimen de bolo-basal para
el tratamiento de la diabetes mellitus. Diabetes
2013;5:482–491
89. Wysham C, Hood RC, Warren ML, Wang T,
Morwick TM, Jackson JA. Efecto de la dosis diaria total
sobre la eficacia, la dosificación y la seguridad de la titulación de 2 dosis
regímenes de insulina humana regular U500 en
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
pacientes severamente resistentes a la insulina con tipo 2
diabetes. Endocr Pract 2016;22:653–665
¨
90. Riddle MC, Yki-Jarvinen H, Bolli GB, et al.
Control glucémico sostenido durante un año y menos
hipoglucemia con nueva insulina glargina 300 U/
ml en comparación con 100 U/ml en personas con tipo 2
diabetes con insulina basal más insulina a la hora de las comidas: la
EDICIÓN 1 Ensayo aleatorizado de 12 meses, que incluye
prórroga de 6 meses. Diabetes Obes Metab 2015;
17: 835–842
¨
91. Yki-Jarvinen H, Bergenstal R, Ziemen M, et al.; EDICIÓN
2 Investigadores del estudio. Insulina nueva
glargina 300 unidades/mL versus glargina 100 unidades/
mL en personas con diabetes tipo 2 que utilizan oral
agentes e insulina basal: control de la glucosa y
hipoglucemia en un ensayo controlado aleatorio de 6 meses
(EDICIÓN 2). Cuidado de la Diabetes 2014;
37:3235–3243
92. Akturk HK, Snell-Bergeon JK, Rewers A, et al.
Glucosa postprandial mejorada con inhalado
insulina tecnósfera en comparación con la insulina como
parte en pacientes con diabetes tipo 1 en múltiples
inyecciones diarias: el estudio STAT.Diabetes Technol
Año 2018;20:639–647
93. DiamantM, NauckMA, Shaginian R, et al.; 4B
Grupo de estudio. Receptor del péptido 1 similar al glucagón
agonista o bolo de insulina con basal optimizado
insulina en la diabetes tipo 2. Diabetes Care 2014;37:
2763–2773
94. Eng C, Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R.
Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón y
tratamiento combinado de insulina basal para el
manejo de la diabetes tipo 2: una sistemática
revisión y metanálisis. Lancet 2014;384:
2228-2234
95. Maiorino MI, Chiodini P, Bellastella G,
Capuano A, Esposito K, Giugliano D. Insulina y
Terapia de combinación de agonistas del receptor del péptido
1 similar al glucagón en la diabetes tipo 2: un estudio sistemático
revisión y metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
Cuidado de la diabetes 2017;40:614–624
96. Rodbard HW, Visco VE, Andersen H, Hiort LC,
Shu ACS. Intensificación del tratamiento con la adición
gradual de bolos prandiales de insulina aspart
en comparación con la terapia en bolo basal completa
(estudio STEP completo): un ensayo clínico aleatorizado de
tratamiento según el objetivo. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:
30–37
Machine Translated by Google

Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S125

10. Enfermedades cardiovasculares Asociación Americana de Diabetes

y gestión de riesgos: Estándares de

Médico Cuidado Diabetesd2021 en
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S125–S150 | https://doi.org/10.2337/dc21-S010

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional
de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos (https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC ), son
responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se
justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de
la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica
de la ADA, consulte la Introducción a los estándares de atención ( https://doi.org/10.2337/dc21-SINT) .
Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
professional.diabetes.org/SOC.

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés) d definida como
enfermedad cardíaca coronaria (CHD), enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica que
se supone que es de origen aterosclerótico, es la principal causa de morbilidad y mortalidad para las
personas con diabetes y da como resultado un estimado de $ 37,3 mil millones en enfermedades
cardiovasculares gasto por año asociado a la diabetes (1). Las condiciones comunes que coexisten con
la diabetes tipo 2 (p. ej., hipertensión y dislipidemia) son factores de riesgo claros para ASCVD, y la
diabetes en sí misma confiere un riesgo independiente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia
del control de los factores de riesgo cardiovascular individuales para prevenir o retrasar la ASCVD en
personas con diabetes. Además, se observan grandes beneficios cuando se abordan simultáneamente
múltiples factores de riesgo cardiovascular. Bajo el paradigma actual de modificación agresiva de los
factores de riesgo en pacientes con diabetes, hay evidencia de que las medidas de riesgo de enfermedad
coronaria (CHD) a 10 años entre adultos estadounidenses con diabetes han mejorado significativamente
durante la última década (2) y que la morbilidad y ASCVD la mortalidad ha disminuido (3,4).

Esta sección ha recibido el respaldo del Colegio

La insuficiencia cardíaca es otra causa importante de morbilidad y mortalidad por enfermedad
Americano de Cardiología.
cardiovascular. Estudios recientes han encontrado que las tasas de incidentes de hospitalización por
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes.
insuficiencia cardíaca (ajustadas por edad y sexo) eran dos veces más altas en pacientes con diabetes
10. Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos:
en comparación con los que no la tenían (5,6). Las personas con diabetes pueden tener insuficiencia estándares de atención médica en diabetesd2021.
cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) o con fracción de eyección reducida (HFrEF). La Diabetes Care 2021;44(Suppl.1):S125–S150 ©
hipertensión es a menudo un precursor de la insuficiencia cardíaca de cualquier tipo, y la ASCVD puede 2020 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
coexistir con cualquier tipo (7), mientras que un infarto de miocardio (IM) previo suele ser un factor Los lectores pueden usar este artículo siempre que
importante en la HFrEF. Las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca han mejorado en ensayos el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo
y sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más
recientes que incluyen pacientes con diabetes tipo 2, la mayoría de los cuales también tenían ASCVD,
información disponible en https://
con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) (8–10). www.diabetesjournals.org/content/license .
Machine Translated by Google
S126 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Para la prevención y el manejo de
ASCVD e insuficiencia cardíaca, los factores de
riesgo cardiovascular deben ser sistemáticamente
evaluado al menos una vez al año en todos los pacientes
con diabetes Estos factores de riesgo incluyen
obesidad/sobrepeso, hipertensión, dislipemia,
tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad
coronaria prematura, enfermedad renal crónica
la enfermedad y la presencia de albuminuria.
Los factores de riesgo anormales modificables deben
tratarse como se describe en estas pautas. Cabe
destacar que la mayoría de las pruebas
intervenciones de apoyo para reducir el riesgo
cardiovascular en la diabetes proviene de ensayos de
pacientes con diabetes tipo 2. pocos ensayos
han sido diseñados específicamente para evaluar
el impacto de la reducción del riesgo cardiovascular
estrategias en pacientes con diabetes tipo 1.
LA CALCULADORA DE RIESGO
El Colegio Americano de Cardiología/
Riesgo de ASCVD de la Asociación Americana del Corazón
calculadora (Risk Estimator Plus) es generalmente
una herramienta útil para estimar el riesgo de 10 años
de un primer evento ASCVD (disponible en línea
en tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator Plus). La
calculadora incluye diabetes
como factor de riesgo, ya que la propia diabetes
confiere un mayor riesgo de ASCVD, aunque debe
reconocerse que
estas calculadoras de riesgo no tienen en cuenta
la duración de la diabetes o la presencia de
complicaciones diabéticas, como
albuminuria. Aunque cierta variabilidad
en calibración existe en varios subgrupos,
incluso por sexo, raza y diabetes, la
la predicción general del riesgo no difiere en
aquellos con o sin diabetes (11–14),
validar el uso de calculadoras de riesgo en
personas con diabetes. El riesgo a 10 años de una
primer evento ASCVD debe evaluarse para
estratificar mejor el riesgo de ASCVD y ayudar a guiar
terapia, como se describe a continuación.
Recientemente, se han desarrollado puntajes de
riesgo y otros biomarcadores cardiovasculares
para la estratificación de riesgo de los pacientes de
prevención secundaria (es decir, aquellos que ya son
de alto riesgo porque tienen ASCVD)
pero aún no son de uso generalizado (15,16).
Con medicamentos reductores de lípidos más nuevos y más costosos
terapias ahora disponibles, el uso de estos riesgos
evaluaciones pueden ayudar a identificar estos nuevos
terapias para pacientes con ASCVD de “mayor
riesgo” en el futuro.
HIPERTENSIÓN/PRESIÓN ARTERIAL
CONTROL
La hipertensión, definida como una sangre sostenida
presión $140/90 mmHg, es común
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
entre los pacientes con tipo 1 o
diabetes tipo 2. La hipertensión es un factor de riesgo
importante tanto para la ASCVD como para las
complicaciones microvasculares. Además,
numerosos estudios han demostrado que
la terapia antihipertensiva reduce ASCVD
eventos, insuficiencia cardiaca y microvascular
complicaciones Consulte la posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA)
comunicado “Diabetes e Hipertensión”
para una revisión detallada de la epidemiología,
diagnóstico y tratamiento de la hipertensión (17).
Detección y diagnóstico
Recomendaciones
10.1 La presión arterial debe medirse en cada
visita clínica de rutina.
visitar. Pacientes con presión arterial
elevada ($140/
90 mmHg) debe tener sangre
presión confirmada usando múltiples
lecturas, incluyendo mediciones en un
día separado, para
diagnosticar hipertensión. B
10.2 Todos los pacientes hipertensos con
la diabetes debe controlar su
Presión arterial en casa. B
La presión arterial debe medirse en
cada visita clínica de rutina por parte de un
individual y debe seguir las pautas establecidas para
la población general: medición en posición sentada
posición, con los pies en el suelo y el brazo
apoyado a nivel del corazón, después de 5 min de
descanso. El tamaño del manguito debe ser apropiado para
la circunferencia de la parte superior del brazo. Elevado
los valores deben ser confirmados en un
día. Cambios posturales en la presión arterial.
y el pulso pueden ser evidencia de autonómica
neuropatía y, por lo tanto, requieren ajuste de los
objetivos de presión arterial. Mediciones de la presión
arterial o tostática
debe ser revisado en la visita inicial y como
indicado.
Autocontrol domiciliario de la presión arterial
y presión arterial ambulatoria de 24 horas
el monitoreo puede proporcionar evidencia de
hipertensión de bata blanca, hipertensión enmascarada
u otras discrepancias entre
consultorio y presión arterial “verdadera” (17). En
además de confirmar o refutar un diagnóstico de
hipertensión, sangre domiciliaria
evaluación de la presión puede ser útil para
Vigilar el tratamiento antihipertensivo. Se encontraron
estudios de individuos sin diabetes
que las medidas caseras pueden ser mejores
se correlacionan con el riesgo de ASCVD que la oficina
medidas (18,19). Además, casa
el control de la presión arterial puede mejorar
adherencia a la medicación del paciente y, por lo tanto,
ayudar a reducir el riesgo cardiovascular (20).
Objetivos del tratamiento
Recomendaciones
10.3 Para pacientes con diabetes y
hipertensión, presión arterial
los objetivos deben individualizarse a
través de un proceso de toma de
decisiones compartido que aborde
riesgo cardiovascular, posibles efectos
adversos de los antihipertensivos
medicamentos y preferencias de los
pacientes. C
10.4 Para personas con diabetes
e hipertensión con mayor riesgo
cardiovascular (enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica existente)
[ASCVD] o riesgo de ASCVD a 10 años
$15%), un objetivo de presión arterial
de ,130/80 mmHg puede ser apropiado,
si puede ser seguro
alcanzado C
10.5 Para personas con diabetes y
hipertensión con menor riesgo de
enfermedad cardiovascular (10 años
cardiovascular aterosclerótica
riesgo de enfermedad, 15%), tratar a un
objetivo de presión arterial de ,140/
90 mm Hg. UN
10.6 En pacientes embarazadas con diabetes
e hipertensión preexistente, una
objetivo de presión arterial de 110–
135/85mmHgis sugerido en el
interés de reducir el riesgo de
hipertensión materna acelerada A y
minimizando el deterioro
crecimiento fetal mi
Los ensayos clínicos aleatorizados tienen demonio
declaró inequívocamente que el tratamiento de
hipertensión a presión arterial ,140/
90 mmHg reduce eventos cardiovasculares
así como complicaciones microvasculares
(21–27). Por lo tanto, los pacientes con tipo 1
o diabetes tipo 2 que tienen hipertensión
debe, como mínimo, ser tratado con sangre
objetivos de presión de ,140/90 mmHg. Él
beneficios y riesgos de intensificar la terapia
antihipertensiva para atacar la sangre
presiones inferiores a ,140/90 mmHg
(p. ej., ,130/80 o ,120/80 mmHg) tienen
evaluado en grandes ensayos clínicos aleatorizados
y metanálisis de estudios clínicos
juicios Cabe destacar que hay una ausencia de
datos de alta calidad disponibles para guiar la sangre
objetivos de presión en la diabetes tipo 1.
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos S127

Ensayos controlados aleatorios de intensivos
Comparado con el control estándar de la presión arterial
El ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP)
proporciona la evaluación directa más sólida de los
beneficios y riesgos de la terapia intensiva.
control de la presión arterial entre las personas
con diabetes tipo 2 (28). En ACCORD BP, en
comparación con el control estándar de la presión
arterial (presión arterial sistólica objetivo <140
mmHg), el control intensivo de la presión arterial
(presión arterial sistólica objetivo <120 mmHg) no
redujo el total de eventos cardiovasculares
ateroscleróticos mayores, pero redujo el riesgo de
accidente cerebrovascular , a expensas de un
aumento de los eventos adversos (Tabla 10.1).
Los resultados de ACCORD BP
sugieren que los objetivos de presión arterial más
intensivos que <140/90 mmHg probablemente no
mejoren los resultados cardiovasculares entre la
mayoría de las personas con diabetes tipo 2, pero
pueden ser razonables para los pacientes que
pueden obtener el mayor beneficio y han sido
educados sobre la carga adicional del tratamiento,
lado efectos y costos, como se analiza a
continuación.
Estudios adicionales, como el Sistólico
Ensayo de intervención de presión arterial
(SPRINT) y el Óptimo de Hipertensión
El ensayo de tratamiento (HOT), también examinó
los efectos de la terapia intensiva versus estándar
control (Tabla 10.1), aunque la relevancia de sus
resultados para las personas con diabetes es
menos clara. La Acción en Diabetes y
Enfermedad Vascular: Preterax y Diami
Evaluación controlada por RM de cron: sangre
El ensayo de presión arterial (ADVANCE BP) no
probó explícitamente los objetivos de presión
arterial (29); la presión arterial alcanzada en el
grupo de intervención fue mayor que la alcanzada
en el ACCORD BP
brazo intensivo y sería consistente
con una presión arterial objetivo de ,140/ 90 mmHg.
En particular, ACCORD BP y SPRINT midieron la
presión arterial mediante la medición automatizada
de la presión arterial en el consultorio, que arroja
valores que generalmente son más bajos que las
lecturas típicas de presión arterial en el consultorio
en aproximadamente 5 a 10 mmHg (30), lo que
sugiere que implementar ACCORD BP o SPRINT

Tabla 10.1—Ensayos controlados aleatorizados de estrategias de tratamiento intensivo versus estándar para la hipertensión
Ensayo clínico Población Intensivo Estándar Resultados

ACCORD BP (28) 4733 participantes con DT2 de 40 a 79 años Objetivo de Objetivo de c Ningún beneficio en el punto final primario:

de edad con evidencia previa de PAS: <120 mmHg PAS: 130–140 mmHg compuesto de infarto de miocardio no fatal,

ECV o múltiples factores de riesgo alcanzado (media) logrado (promedio) accidente cerebrovascular no fatal y muerte por ECV

cardiovascular PAS/PAD: PAS/PAD: c El riesgo de accidente cerebrovascular se redujo en un 41 % con

119,3/64,4 mmHg 13,5/70,5 mmHg control intensivo, no sostenido a través del

seguimiento más allá del período de
tratamiento activo c Eventos adversos más
comunes en el grupo intensivo, particularmente

creatinina sérica elevada y anomalías

electrolíticas

ADVANCE BP (29) 11.140 participantes con Intervención: una combinación de Control: placebo c La intervención redujo el riesgo de

DT2 mayores de 55 años con dosis fija de perindopril e Logrado (media) criterio principal de valoración compuesto
evidencia previa de indapamida en una sola pastilla PAS/PAD: de eventos macrovasculares y
ECV o múltiples factores de riesgo 141,6/75,2 mmHg microvasculares mayores (9 %), muerte
cardiovascular logrado (promedio) por cualquier causa (14 %) y muerte por
PAS/PAD: ECV (18 %) c Seguimiento observacional
136/73 mmHg de 6 años
encontró una reducción en el riesgo de muerte en

grupo de intervención atenuado pero

aún significativo (198)

CALIENTE (199) 18.790 participantes, Objetivo de Objetivo de c En el ensayo general, no hubo

incluidos 1.501 con PAD: #80 mmHg PAD: #90 mmHg beneficio cardiovascular con
diabetes objetivos más intensivos c En
la subpoblación con diabetes, un
objetivo de PAD intensivo se asoció
con un riesgo significativamente
reducido (51 %) de eventos CVD

SPRINT (40) 9.361 participantes Objetivo de Objetivo de c El objetivo de PAS intensivo redujo el riesgo
sin diabetes PAS: <120 mmHg PAS: <140 mmHg del resultado compuesto primario en un 25
Alcanzado (media): Alcanzado (media): % (IM, SCA, accidente cerebrovascular,
121,4 mmHg 136,2 mmHg insuficiencia cardíaca y muerte por
ECV)
c Objetivo intensivo reducción del riesgo de
muerte 27%

c La terapia intensiva aumentó los riesgos

de anomalías electrolíticas y
OMS

ACCORD BP, ensayo Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la presión arterial diabética; SCA, síndrome coronario agudo; ADVANCE BP, Action in Diabetes and Vascular Disease:
Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation–Blood Pressure trial; AKI, lesión renal aguda; ECV, enfermedad cardiovascular; PAD, presión arterial diastólica; HOT, ensayo de Tratamiento
Óptimo de la Hipertensión; IM, infarto de miocardio; PAS, presión arterial sistólica; SPRINT, ensayo de intervención de presión arterial sistólica; DT2, diabetes tipo 2. Los datos de esta tabla también
se pueden encontrar en la declaración de posición de la ADA “Diabetes e hipertensión” (17).
Machine Translated by Google
S128 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
los protocolos en una clínica ambulatoria podrían
requieren un objetivo de presión arterial sistólica
superior a 120 mmHg, como
,130 mm Hg.
Una serie de análisis post hoc han
intentó explicar los resultados aparentemente
divergentes de ACCORD BP y
PIQUE. Algunos investigadores han argumentado
que los resultados divergentes no se deben a
diferencias entre personas con y
sin diabetes sino que se deben a
diferencias en el diseño del estudio o en
características distintas de la diabetes (31–33).
Otros han opinado que la divergencia
los resultados se explican más fácilmente por la
falta de beneficio del control intensivo de la presión
arterial sobre la mortalidad cardiovascular
en ACCORD BP, que puede deberse a
mecanismos diferenciales subyacentes a la
enfermedad cardiovascular en la diabetes tipo 2, para
azar, o ambos (34). Curiosamente, una publicación
análisis hoc ha encontrado que intensivo
la reducción de la presión arterial aumentó la
riesgo de enfermedad renal crónica incidente en
tanto ACCORD BP como SPRINT, con la
riesgo absoluto de incidencia renal crónica
siendo mayor la enfermedad en individuos con
diabetes tipo 2 (35).
Metanálisis de ensayos
Para aclarar los objetivos óptimos de presión arterial
en pacientes con diabetes, metanálisis
han estratificado los ensayos clínicos por media
presión arterial basal o sangre media
presión alcanzada en la intervención (o
tratamiento intensivo) brazo. Basado en estos
análisis, el tratamiento antihipertensivo parece ser
beneficioso cuando la presión arterial inicial media
es de $ 140/90 mmHg o
presión arterial intensiva media alcanzada
es $130/80 mmHg (17,21,22,24–26).
Entre los ensayos con un valor inicial más bajo o
presión arterial alcanzada, el tratamiento
antihipertensivo redujo el riesgo de accidente cerebrovascular,
retinopatía y albuminuria, pero los efectos
en otros resultados de ASCVD y corazón
fracaso no eran evidentes. Tomados en conjunto,
estos metanálisis muestran consistentemente
que el tratamiento de pacientes con línea de base
presión arterial $ 140 mmHg a los objetivos
,140 mmHg es beneficioso, mientras que los
objetivos más intensivos pueden ofrecer
beneficios (aunque probablemente menos robustos).
Individualización de los objetivos del tratamiento
Los pacientes y los médicos deben participar en un
proceso compartido de toma de decisiones para
determinar los objetivos individuales de presión
arterial (17). Este enfoque reconoce
que los beneficios y riesgos de la intensiva
Los objetivos de presión arterial son inciertos y
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
puede variar entre pacientes y es consistente con
un enfoque centrado en el paciente para
atención que valora las prioridades del paciente y
juicio del proveedor (36). Los análisis secundarios
de ACCORD BP y SPRINT sugieren
que los factores clínicos pueden ayudar a determinar
individuos más propensos a beneficiarse y menos
probable que se dañe por la sangre intensiva
control de presión (37,38).
Beneficio absoluto de la presión arterial
reducción correlacionada con la base absoluta
línea de riesgo cardiovascular en SPRINT y en
ensayos clínicos anteriores realizados a mayor
niveles basales de presión arterial (11,38).
La extrapolación de estos estudios sugiere
que los pacientes con diabetes también pueden ser
más probable que se beneficie de un programa intensivo
control de la presión arterial cuando
Tienen alto riesgo cardiovascular absoluto.
Por lo tanto, puede ser razonable apuntar
presión arterial ,130/80 mmHg entre
pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular
clínicamente diagnosticada
(particularmente accidente cerebrovascular, que se
redujo significativamente en ACCORD BP) o
Riesgo de ASCVD a 10 años $ 15%, si puede ser
alcanzado con seguridad. Este enfoque es
consistente con las directrices de la American
Colegio de Cardiología/Corazón Americano
Asociación, que abogan por una sangre
objetivo de presión, 130/80 mmHg para todos
pacientes, con o sin diabetes (39).
Posibles efectos adversos de la terapia
antihipertensiva (p. ej., hipotensión, síncope, caídas,
lesión renal aguda y
anomalías electrolíticas) también deben
tenerse en cuenta (28,35,40,41). Pacientes con
edad avanzada, riñón crónico
Se ha demostrado que la enfermedad y la fragilidad
estar en mayor riesgo de efectos adversos de
control intensivo de la presión arterial (41). En
Además, los pacientes con hipotensión ortostática,
comorbilidad sustancial, limitaciones funcionales o
polifarmacia pueden
superar el alto riesgo de efectos adversos, y algunos
los pacientes pueden preferir una presión arterial más alta
metas para mejorar la calidad de vida. Pacientes
con riesgo cardiovascular absoluto bajo (10-
año de riesgo ASCVD, 15%) o con antecedentes de
efectos adversos del control intensivo de la presión
arterial o en alto riesgo de tales efectos adversos
los efectos deben tener un objetivo de presión
arterial más alto. En tales pacientes, una sangre
el objetivo de presión de ,140/90 mmHg es
recomendado, si se puede lograr con seguridad.
Embarazo y Antihipertensivos
medicamentos
Hay pocos ensayos controlados aleatorios
de la terapia antihipertensiva en embarazadas
mujeres con diabetes. Cochrane de 2014
revisión sistemática de antihipertensivos
tratamiento para enfermedades crónicas leves a moderadas.
hipertensión que incluyó 49 ensayos y
más de 4700 mujeres no encontraron ninguna
evidencia concluyente a favor o en contra del
tratamiento de la presión arterial para reducir el riesgo de
preeclampsia de la madre o efectos
sobre los resultados perinatales como el parto prematuro
recién nacidos, pequeños para la edad gestacional o
muerte fetal (42). El control más reciente de
Estudio de Hipertensión en el Embarazo (CHIPS)
(43) matriculados en su mayoría mujeres con
hipertensión. En CHIPS, apuntando a una diastólica
presión arterial de 85 mmHg durante el embarazo
se asoció con una menor probabilidad de desarrollar
aceleración materna
hipertensión y ningún resultado adverso demostrable
para los lactantes en comparación
con el objetivo de una sangre diastólica más alta
presión. La presión arterial sistólica media
alcanzado en el tratamiento más intensivo
grupo fue 133.1 6 0.5 mmHg, y el
presión arterial diastólica media alcanzada en
ese grupo fue 85.3 6 0.3 mmHg. Un similar
enfoque es apoyado por la International
Sociedad para el Estudio de la Hipertensión en
Embarazo, que recomienda específicamente
uso de terapia antihipertensiva para mantener la
presión arterial sistólica entre
110 y 140 mmHg y sangre diastólica
presión entre 80 y 85 mmHg (44).
La evidencia actual apoya el control
presión arterial a 110–135/85 mmHg a
reducir el riesgo de parto materno acelerado
hipertensión, sino también para minimizar el deterioro
del crecimiento fetal. Durante el embarazo,
tratamiento con inhibidores de la ECA, angiotensina
los bloqueadores de los receptores y la espironolactona son
contraindicados ya que pueden causar daño fetal
daño. Fármacos antihipertensivos conocidos por
ser efectivo y seguro en el embarazo incluyen
metildopa, labetalol y ni fedipina de acción
prolongada, mientras que la hidralzina puede
considerarse en el tratamiento agudo de
hipertensión en el embarazo o preeclampsia grave
(45). No se recomiendan los diuréticos para el
control de la presión arterial en
embarazo, pero puede usarse durante la última
etapa del embarazo si es necesario para el volumen
controlar (45,46). El Colegio Americano de
Los obstetras y ginecólogos también recomiendan
que las pacientes posparto con
hipertensión gestacional, preeclampsia,
y la preeclampsia superpuesta tienen su
presiones arteriales observadas durante 72 h en el
hospital y durante 7 a 10 días después del parto.
Se recomienda un seguimiento a largo plazo para
estas mujeres ya que tienen un mayor riesgo
cardiovascular a lo largo de su vida (47). Mira la sección
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
14 “Manejo de la Diabetes en el Embarazo” (https://
doi.org/10.2337/dc21-S014)
para informacion adicional.
Estrategias de tratamiento
Intervención de estilo de vida
Recomendación
10.7 Para pacientes con presión arterial .120/80
mmHg, estilo de vida
intervención consiste en peso
pérdida cuando esté indicado, una Dieta
Enfoques para detener la hipertensión
(DASH) patrón de alimentación al estilo
incluyendo la reducción de sodio y
aumentar la ingesta de potasio,
moderación del consumo de alcohol,
y mayor actividad física. UN
La gestión del estilo de vida es importante
componente del tratamiento de la hipertensión
porque reduce la presión arterial, mejora la eficacia de
algunos medicamentos antihipertensivos, promueve
otros
aspectos de la salud metabólica y vascular,
y generalmente conduce a pocos efectos adversos. La
terapia de estilo de vida consiste en reducir el exceso
de peso corporal mediante
restricción calórica (ver Sección 8 “Manejo de la
Obesidad para el Tratamiento de
Diabetes tipo 2,”https://doi.org/10.2337/
dc21-S008), restricción de la ingesta de sodio
(<2,300 mg/día), aumentando el consumo de frutas y
verduras (8-10 porciones por día) y productos lácteos
bajos en grasa
(2-3 raciones al día), evitando el consumo excesivo de
alcohol (no más de
2 porciones por día en hombres y no más de
1 ración al día en mujeres) (48), y
aumentar los niveles de actividad (49).
Estas intervenciones en el estilo de vida son
razonables para las personas con diabetes y
presión arterial levemente elevada (sistólica
0,120 mmHg o diastólica 0,80 mmHg)
y debe iniciarse junto con la terapia farmacológica
cuando la hipertensión es
diagnosticado (fig. 10.1) (49). Una terapia de estilo de vida
El plan debe desarrollarse en colaboración.
con el paciente y discutido como parte de
control de la diabetes.
Intervenciones farmacológicas
Recomendaciones
10.8 Pacientes con presión arterial confirmada en
el consultorio $140/
90 mmHg debería, además de
terapia de estilo de vida, tenga prontitud
iniciación y titulación oportuna
de la terapia farmacológica para
alcanzar los objetivos de presión arterial.A
10.9 Pacientes con presión arterial confirmada en
el consultorio $160/
100 mmHg debe, además
a la terapia de estilo de vida, tenga
inicio y titulación oportuna de
dos medicamentos o una combinación de
medicamentos en una sola pastilla demostrada
para reducir los eventos cardiovasculares
en pacientes con diabetes. UN
10.10 Tratamiento de la hipertensión
debe incluir clases de fármacos que han
demostrado reducir los eventos
cardiovasculares en pacientes con
diabetes. Inhibidores de la ECA o
bloqueadores de los receptores de angiotensina
se recomiendan como tratamiento de
primera línea para la hipertensión en personas
con diabetes y enfermedad de las arterias
coronarias. UN
10.11 Por lo general, se requiere una terapia con
múltiples fármacos para lograr
objetivos de presión. Sin embargo,
combinaciones de inhibidores de la ECA
bloqueadores de los receptores de
andangiotensina y combinaciones de ACE
inhibidores o bloqueadores de los
receptores de angiotensina con renina directa
no se deben usar inhibidores.
10.12 Un inhibidor de la ECA o angiotensina
bloqueador de los receptores, a la dosis
máxima tolerada indicada
para el tratamiento de la presión arterial,
es la primera línea recomendada
tratamiento de la hipertensión en
pacientes con diabetes y proporción de
albúmina a creatinina en la orina $300
mg/g de creatinina A o
30–299 mg/g de creatinina. si _
una clase no es tolerada, la
otro debe ser sustituido. B
10.13 Para pacientes tratados con un ACE
inhibidor, receptor de angiotensina
bloqueador, o diurético, creatinina sérica/
estimación glomerular
la tasa de filtración y los niveles de
potasio sérico deben ser monitoreados
tored por lo menos una vez al año. B
Número inicial de medicamentos antihipertensivos.
Tratamiento inicial para personas con diabetes.
depende de la gravedad de la hipertensión (fig.
10.1). Aquellos con presión arterial entre
140/90 mmHg y 159/99 mmHg pueden
comenzar con un solo fármaco. Para pacientes con
presión arterial $160/100 mmHg, inicial
Se recomienda tratamiento farmacológico con dos
antihipertensivos
con el fin de lograr de manera más efectiva una adecuada
control de la presión arterial (50–52). pastilla única
Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos S129
combinaciones antihipertensivas pueden mejorar la
adherencia a la medicación en algunos
pacientes (53).
Clases de medicamentos antihipertensivos.
El tratamiento inicial para la hipertensión debe
incluir cualquiera de las clases de fármacos que han
demostrado reducir los eventos cardiovasculares
en pacientes con diabetes: inhibidores de la ECA
(54,55), bloqueadores de los receptores de angiotensina
(ARB) (54,55), diuréticos similares a las tiazidas (56),
o bloqueadores de los canales de calcio de
dihidropiridina (57). En pacientes con diabetes y
enfermedad arterial coronaria establecida, ECA
los inhibidores o ARB se recomiendan como tratamiento
de primera línea para la hipertensión (58–60). Para
pacientes con albuminuria (proporción de albúmina a
creatinina en orina [UACR] $30 mg/g),
el tratamiento inicial debe incluir un ACE
inhibidor o ARB para reducir la
riesgo de enfermedad renal progresiva (17)
(Figura 10.1). En ausencia de albúmina uria, el riesgo
de enfermedad renal progresiva es
bajo, y los inhibidores de la ECA y los BRA no han
Se ha descubierto que proporciona una protección cardioprotectora
superior en comparación con los medicamentos similares a las tiazidas.
diuréticos o canales de calcio de dihidropiridina
bloqueadores (61). Los bloqueadores b están indicados en el
contexto de infarto de miocardio previo, angina activa o ICFr
pero no se ha demostrado que reduzcan la mortalidad
como agentes reductores de la presión arterial en
la ausencia de estas condiciones (23,62,63).
Terapia con múltiples fármacos. Droga múltiple
a menudo se requiere terapia para lograr
objetivos de presión arterial (fig. 10.1), en particular en
el contexto de la nefropatía diabética. Sin embargo, el
uso de ambos
Inhibidores de la ECA y ARB en combinación,
o la combinación de un inhibidor de la ECA o
ARB y un inhibidor directo de la renina, no es
recomendado dada la falta de añadido
Beneficio de ASCVD y aumento de la tasa de eventos
adversos, a saber, hiperpotasemia, síncope y lesión
renal aguda (IRA) (64–66).
Titulación y/o adición de sangre adicional
Los medicamentos para la presión deben hacerse en un
moda oportuna para superar la terapéutica
inercia en el logro de los objetivos de presión arterial.
Dosificación a la hora de acostarse. Evidencia
creciente sugiere que existe una asociación entre
la ausencia de sangre nocturna
caída de presión y la incidencia de
ASCVD. Un metanálisis de estudios aleatorizados
los ensayos clínicos encontraron un pequeño beneficio de la noche
versus dosis matutina de antihipertensivos
medicamentos con respecto a la presión arterial
control pero no tenía datos sobre los efectos clínicos
(67). En dos análisis de subgrupos de un único estudio
controlado aleatorio subsiguiente
prueba, moviendo al menos un antihipertensivo
Machine Translated by Google

S130 Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Figura 10.1—Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión confirmada en personas con diabetes.* Un inhibidor de la ECA (IECA) o un bloqueador del receptor de la angiotensina (ARB)
se sugiere para tratar la hipertensión en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) o una proporción de albúmina a creatinina en orina de 30 a 299 mg/g de creatinina y
recomendado para pacientes con una proporción de albúmina a creatinina en la orina de $300 mg/g de creatinina. **Diurético tipo tiazida; agentes de acción prolongada que se ha demostrado que reducen las enfermedades cardiovasculares

Se prefieren eventos como la clortalidona y la indapamida. ***Bloqueador de los canales de calcio (CCB) de dihidropiridina. PA, presión arterial. Adaptado de de Boeretal. (17).

medicamento a la hora de acostarse significativamente reducido puede causar AKI e hiperpotasemia, mientras que es importante porque la IRA y la hiperpotasemia
eventos cardiovasculares, pero los resultados fueron los diuréticos pueden causar LRA e hipopotasemia cada uno aumenta los riesgos de enfermedades cardiovasculares

basado en un pequeño número de eventos (68). o hiperpotasemia (dependiendo de eventos y muerte (71). Por lo tanto, el suero

Hiperpotasemia y Daño Renal Agudo. mecanismo de acción) (69,70). Detección se debe controlar la creatinina y el potasio durante
Tratamiento con inhibidores de la ECA o ARB y manejo de estas anormalidades el tratamiento con un ACE
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
inhibidor, ARB, o diurético, particularmente
entre los pacientes con reducción glomerular
filtración que tienen un mayor riesgo de
hiperpotasemia y LRA (69,70,72).
Hipertensión resistente
Recomendación
10.14 Pacientes con hipertensión que
no alcanzan la presión arterial
objetivos en tres clases de medicamentos
antihipertensivos (incluido un diurético)
deben ser
considerado para mineralocorti
terapia antagonista del receptor de
coide. B
La hipertensión resistente se define como
presión arterial $140/90 mmHg a pesar
una estrategia terapéutica que incluye un manejo
adecuado del estilo de vida más un
diurético y otros dos antihipertensivos
medicamentos pertenecientes a diferentes clases en
dosis adecuadas. Antes de diagnosticar la hipertensión
resistente, una serie de otros
condiciones deben ser excluidas, incluyendo
falta de adherencia a la medicación, bata blanca
hipertensión e hipertensión secundaria. En general,
las barreras a la medicación
adherencia (como el costo y los efectos secundarios)
debe ser identificado y abordado (Fig.
10.1). Los antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides son efectivos para el manejo de
hipertensión resistente en pacientes con
diabetes tipo 2 cuando se agrega a la existente
tratamiento con un inhibidor de la ECA o ARB,
diurético tipo tiazida y bloqueador de los canales de
calcio dihidropiridina (73). Los antagonistas de los
receptores de mineralocorticoides también
reducir la albuminuria y tener más
beneficios cardiovasculares (74–77). Sin embargo,
agregar un antagonista del receptor de
mineralocorticoides a un régimen que incluye un
El inhibidor de la ECA o ARB puede aumentar el riesgo
para la hiperpotasemia, enfatizando la importancia
del control regular de suero
creatinina y potasio en estos pacientes, y estudios de
resultados a largo plazo
son necesarios para evaluar mejor el papel de
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
en el manejo de la presión arterial.
MANEJO DE LÍPIDOS
Intervención de estilo de vida
Recomendaciones
10.15 Enfoque en la modificación del estilo de vida
sobre la pérdida de peso (si está indicado);
aplicación de un Mediterráneo
estilo o enfoques dietéticos para
Detenga el patrón de alimentación de la
hipertensión (DASH); reducción de
grasas saturadas y grasas trans; incrementar
de ácidos grasos n-3 dietéticos, fibra
viscosa y estanoles vegetales/
ingesta de esteroles; y aumentó
se debe recomendar la actividad física
para mejorar los niveles de lípidos
perfil y reducir el riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular
aterosclerótica en pacientes
con diabetes UN
10.16 Intensificar la terapia de estilo de vida y
optimizar el control glucémico para
pacientes con niveles elevados de
triglicéridos ($150 mg/dL [1,7
mmol/L]) y/o colesterol HDL bajo (<40
mg/dL [1.0
mmol/L] para hombres, ,50 mg/dL
[1,3 mmol/L] para mujeres). C
Intervención en el estilo de vida, incluido el peso
(78), aumento de la actividad física y
terapia de nutrición médica, permite algunos
pacientes para reducir los factores de riesgo de ASCVD.
La intervención nutricional debe adaptarse
según la edad de cada paciente, la diabetes
tipo, tratamiento farmacológico, niveles de lípidos y
condiciones médicas.
Las recomendaciones deben centrarse en
aplicación de un estilo mediterráneo
dieta (79) o enfoques dietéticos para
Alto al patrón de alimentación de la hipertensión
(DASH), reduciendo las grasas saturadas y trans
ingesta y aumento de estanoles vegetales/
esteroles, ácidos grasos n-3 y fibra viscosa
(como en avena, legumbres y cítricos)
admisión (80). El control glucémico también puede
modificar beneficiosamente los niveles de lípidos en plasma,
especialmente en pacientes con niveles muy altos
triglicéridos y mal control glucémico.
Consulte la Sección 5 “Comportamiento facilitador
Cambio y Bienestar para Mejorar
Resultados de Salud” (https://doi.org/10
.2337/dc21-S005) para obtener información nutricional
adicional.
Terapia Continua y Seguimiento Con
Panel de lípidos
Recomendaciones
10.17 En adultos que no toman estatinas o
otra terapia para reducir los lípidos,
es razonable obtener una
perfil lipídico en el momento de
diagnóstico de diabetes, en una
evaluación médica inicial, y
cada 5 años a partir de entonces si es
menor de 40 años, o
con más frecuencia si está indicado. mi
Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos S131
10.18 Obtener un perfil de lípidos al inicio de
estatinas u otro tratamiento
hipolipemiante, 4 a 12 semanas
después de la iniciación o un cambio en
dosis, y anualmente a partir de entonces
ya que puede ayudar a controlar la
respuesta a la terapia y en la forma de
adherencia a la medicación. mi
En adultos con diabetes, es razonable
obtener un perfil de lípidos (colesterol total,
colesterol LDL, colesterol HDL y
triglicéridos) en el momento del diagnóstico,
en la evaluación médica inicial, y en
menos cada 5 años a partir de entonces en pacientes
menores de 40 años. en mas joven
pacientes con mayor duración de la enfermedad
(como aquellos con tipo 1 de inicio en la juventud
diabetes), perfiles de lípidos más frecuentes
puede ser razonable. Un panel de lípidos debe
también obtenerse inmediatamente antes
iniciar tratamiento con estatinas. Una vez que un paciente
está tomando una estatina, los niveles de colesterol LDL
debe evaluarse de 4 a 12 semanas después
inicio de la terapia con estatinas, después de cualquier
cambio en la dosis, y en un individuo
(p. ej., para controlar el cumplimiento y la eficacia de
la medicación). Si LDL
los niveles de colesterol no responden
a pesar de la adherencia a la medicación, se
recomienda el juicio clínico para determinar la
necesidad y el momento de la administración de lípidos.
paneles En pacientes individuales, el altamente
la respuesta variable de reducción del colesterol LDL
que se observa con las estatinas es poco conocida
(81). Los médicos deben intentar
para encontrar una dosis o una estatina alternativa que
es tolerable si se producen efectos secundarios. Allá
hay evidencia de beneficio incluso con dosis de
estatinas extremadamente bajas, inferiores a las diarias
(82).
TRATAMIENTO CON ESTATINAS
Prevención primaria
Recomendaciones
10.19 Para pacientes con diabetes
de 40 a 75 años sin enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, uso de
intensidad moderada
tratamiento con estatinas además de
terapia de estilo de vida. UN
10.20 Para pacientes con diabetes
de 20 a 39 años con cardio
aterosclerótico adicional
factores de riesgo de enfermedades vasculares,
puede ser razonable iniciar
tratamiento con estatinas además de
terapia de estilo de vida. C
Machine Translated by Google

S132 Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

con y sin CC (83,84). Los análisis de subgrupos de Prevención Primaria (Pacientes Sin
10.21 En pacientes con diabetes de mayor
pacientes con diabetes en ensayos más grandes ASCVD)
riesgo, especialmente aquellos con
(85–89) y ensayos en pacientes con diabetes Para la prevención primaria, se recomienda la
riesgo de enfermedad cardiovascular
(90,91) mostraron una prevención primaria y terapia con estatinas en dosis moderadas para los
aterosclerótica múltiple fac
secundaria significativa de eventos de ASCVD y mayores de 40 años (86,93,94), aunque la terapia
mayores o de 50 a 70 años, es
muerte por CHD en pacientes con diabetes. Los de alta intensidad se puede considerar de forma
razonable utilizar una terapia con
metanálisis, que incluyen datos de más de 18 000 individual en el contexto
estatinas de alta intensidad. B 10.22
pacientes con diabetes de 14 ensayos aleatorizados de factores de riesgo adicionales de ASCVD. Él
En adultos con diabetes y un riesgo de
de terapia con estatinas (seguimiento medio de 4,3 la evidencia es sólida para los pacientes con
enfermedad cardiovascular
años), demuestran una reducción proporcional del diabetes de 40 a 75 años, un grupo de edad bien
aterosclerótica a 10 años del 20 % o
9 % en la mortalidad por todas las causas y una representado en los ensayos con estatinas que
más, puede ser razonable agregar
reducción del 13 % en la mortalidad vascular por muestran beneficios. Dado que el riesgo aumenta
ezetimiba a la terapia con estatinas
cada 1 mmol /L (39 mg/dL) de reducción del en pacientes con diabetes, como se señaló
máximamente tolerada para reducir los
colesterol LDL (92). anteriormente, los pacientes que también tienen
niveles de colesterol LDL en un 50 %
muchos otros factores de riesgo coronario tienen
o más. C
En consecuencia, las estatinas son los fármacos un riesgo mayor, equivalente al de aquellos con
de elección para la reducción del colesterol LDL y ASCVD. Como tal, las guías recientes recomiendan
la cardioprotección. La Tabla 10.2 muestra las dos que en pacientes con diabetes que tienen un mayor
Prevención Secundaria intensidades de dosificación de estatinas que se riesgo, especialmente aquellos con múltiples
recomiendan para su uso en la práctica clínica: la factores de riesgo de ASCVD o de 50 a 70 años, es
Recomendaciones
terapia con estatinas de alta intensidad logrará una razonable prescribir una terapia con estatinas de
10.23 Para pacientes de todas las edades con
diabetes y aterosclerosis reducción de aproximadamente $50% en el alta intensidad (12,95). Además, para los pacientes
colesterol LDL, y los regímenes de estatinas de con diabetes cuyo riesgo de ASCVD es de $20%,
enfermedad cardiovascular, se debe
intensidad moderada lograrán reducciones del 30% es decir, un equivalente de riesgo de ASCVD, se
agregar la terapia con estatinas de alta
al 49% en el colesterol LDL. Estatinas en dosis bajas recomienda el mismo tratamiento con estatinas de
intensidad a la terapia de estilo de
Por lo general, no se recomienda apy en pacientes alta intensidad que para aquellos con ASCVD
vida. A 10.24 Para pacientes con diabetes y
con diabetes, pero a veces es la única dosis de documentada (12). En esos individuos, también
cardio aterosclerótico
enfermedad vascular considerada estatina que un paciente puede tolerar. Para los puede ser razonable agregar ezetimiba a la terapia
pacientes que no toleran la intensidad prevista de con estatinas máximamente tolerada si es necesario
riesgo muy alto utilizando criterios
estatina, se debe usar la dosis de estatina máxima para reducir los niveles de colesterol LDL en un 50
específicos, si el colesterol LDL es de
tolerada. % o más (12). La evidencia es menor para pacientes
$70 mg/dL con la dosis máxima
de 0,75 años; relativamente pocos pacientes
tolerada de estatina, considere agregar
Al igual que en las personas sin diabetes, las mayores con diabetes se han inscrito en ensayos
una terapia adicional para reducir el
reducciones absolutas en los resultados de la de prevención primaria. Sin embargo, no se ha
LDL (como ezetimiba o un inhibidor de
ASCVD (muerte por cardiopatía coronaria e infarto observado heterogeneidad por edad en el beneficio
PCSK9). Se puede preferir Ezetimibe
de miocardio no fatal) son mayores en las personas relativo del tratamiento hipolipemiante en los
debido a su menor
con alto riesgo inicial de ASCVD (ASCVD conocido ensayos que incluyeron a participantes de mayor
costo.
y/o niveles muy altos de colesterol LDL), pero los edad (84,91,92), y debido a que la edad avanzada
10.25 Para los pacientes que no toleran la
beneficios generales de la terapia con estatinas en confiere mayor riesgo, los beneficios absolutos son
intensidad prevista, se debe usar la
personas con diabetes en riesgo moderado o incluso bajo
ende
realidad mayores (84,91,92). ,96). Se recomienda
dosis de estatina máxima tolerada. mi
ASCVD son convincentes (93,94). El beneficio el tratamiento con estatinas de intensidad moderada
relativo de la terapia de reducción de lípidos ha sido en pacientes con diabetes de 75 años o más. Sin
10.26 En adultos con diabetes de 0,75 años
uniforme en la mayoría de los subgrupos evaluados embargo, el perfil riesgo-beneficio debe evaluarse
que ya reciben tratamiento con
(84,92), incluidos los subgrupos que variaron con de forma rutinaria en esta población, con una
estatinas, es razonable continuar con
el tratamiento con estatinas. B respecto a la edad y otros factores de riesgo. titulación a la baja de

10.27 En adultos con diabetes mayores de 75

años, puede ser razonable iniciar la
terapia con estatinas después de
Tabla 10.2—Terapia con estatinas de intensidad alta y moderada* Terapia con
discutir los beneficios y riesgos
potenciales. C estatinas de alta intensidad Terapia con estatinas de intensidadcolesterol
moderadaLDL
(reduce
en $50%)
el (reduce el
colesterol LDL en un 30–49%)
10.28 La terapia con estatinas está
contraindicada en el embarazo. B Atorvastatina 40–80 mg Atorvastatina 10–20 mg
Rosuvastatina 20-40 mg Rosuvastatina 5-10 mg
Inicio del tratamiento con estatinas en función Simvastatina 20–40 mg
del riesgo Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen Pravastatina 40–80 mg
una mayor prevalencia de anomalías lipídicas, lo Lovastatina 40 mg
que contribuye a su alto riesgo de ASCVD. Múltiples Fluvastatina XL 80 mg
ensayos clínicos han demostrado los efectos Pitavastatina 1–4 mg
beneficiosos de la terapia con estatinas en los
*Dosificación una vez al día. XL, lanzamiento prolongado.
resultados de ASCVD en sujetos
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
dosis realizada según sea necesario. Consulte la
Sección 12 “Adultos mayores” (https://doi.org/10
.2337/dc21-S012) para obtener más detalles sobre
las consideraciones clínicas para esta población.
Edad <40 Años y/o Diabetes Tipo 1. Existe muy poca
evidencia de ensayos clínicos para pacientes con
diabetes tipo 2 menores de 40 años o para pacientes
con diabetes tipo 1 de cualquier edad. Para
recomendaciones pediátricas, ver Sección 13 “Niños
y Adolescentes”
(https://doi.org/10.2337/dc21-S013). En el Estudio
de Protección del Corazón (límite inferior de edad
40 años), el subgrupo de 600 pacientes con diabetes
tipo 1 tuvo una reducción del riesgo proporcionalmente
similar, aunque no estadísticamente significativa, a
la de los pacientes con diabetes tipo 2 (86).
Aunque los datos no son definitivos, se deben
considerar enfoques de tratamiento similares con
estatinas para pacientes con diabetes tipo 1 o tipo
2, particularmente en presencia de otros factores de
riesgo cardiovascular. Los pacientes menores de 40
años tienen un menor riesgo de desarrollar un evento
cardiovascular en un horizonte de 10 años; sin
embargo, su riesgo de por vida de desarrollar una
enfermedad cardiovascular y sufrir un infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular o muerte
cardiovascular es alto. Para los pacientes menores
de 40 años y/o que tienen diabetes tipo 1 con otros
factores de riesgo de ASCVD, se recomienda que el
paciente y el proveedor de atención médica analicen
los beneficios y riesgos relativos y consideren el uso
de una terapia con estatinas de intensidad
moderada. . Consulte “Diabetes mellitus tipo 1 y
enfermedad cardiovascular: una
Declaración Científica de la American
Asociación del Corazón y Diabetes Americana
Association” (97) para una discusión adicional.
Prevención secundaria (pacientes con ASCVD)
Debido a que el riesgo es alto en pacientes con
ASCVD, la terapia intensiva está indicada y se ha
demostrado que es beneficiosa en múltiples ensayos
aleatorios grandes de resultados cardiovasculares
(92, 96, 98, 99). Se recomienda la terapia con
estatinas de alta intensidad para todos los pacientes
con diabetes y ASCVD.
Esta recomendación se basa en la
Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration que
incluye 26 ensayos con estatinas, de los cuales 5
compararon estatinas de alta intensidad versus de
intensidad moderada. Juntos, encontraron
reducciones en eventos cardiovasculares no fatales
con terapia más intensiva, en pacientes con y sin
diabetes (84,88,98).
En los últimos años, se han realizado múltiples
ensayos aleatorios grandes
investigando los beneficios de agregar agentes que
no sean estatinas a la terapia con estatinas, incluidos
aquellos que evaluaron una mayor reducción del
colesterol LDL con ezetimiba (96,100) e inhibidores
de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo
9 (PCSK9) (99).
Cada ensayo encontró un beneficio significativo en
la reducción de eventos de ASCVD que fue
directamente relacionado con el grado de reducción
adicional del colesterol LDL. Estos grandes ensayos
incluyeron un número significativo de participantes
con diabetes. Para los pacientes de muy alto riesgo
con ASCVD que están en tratamiento con estatinas
de alta intensidad (y máxima tolerancia) y tienen un
colesterol LDL de $ 70 mg/dL, se puede considerar
la adición de un tratamiento reductor de LDL sin
estatinas después de una conversación médico-
paciente sobre el beneficio neto, la seguridad y el
costo. La definición de pacientes de muy alto riesgo
con ASCVD incluye el uso de criterios específicos
(eventos mayores de ASCVD y condiciones de alto
riesgo); consulte la guía multisociedad del Colegio
Americano de Cardiología/Asociación Americana del
Corazón de 2018 sobre el control del colesterol en
sangre para obtener más detalles sobre esta
definición de riesgo (12).
Consulte las Directrices sobre el control del
colesterol en la sangre de la AHA/ACC/AACVPR/
AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/ NLA/
PCNA de 2018: Resumen ejecutivo: Informe del
Colegio Americano de Cardiología/Asociación
Americana del Corazón Tarea Force on Clinical
Practice Guidelines (12) para recomendaciones para
la prevención primaria y secundaria y para estatinas
y tratamiento combinado en adultos con di
abetes (101).
Terapia combinada para LDL
Reducción del colesterol
Estatinas y Ezetimibe
El ensayo internacional IMProved Reduction of
Outcomes: Vytorin Efficacy (IM PROVE-IT) fue un
ensayo controlado aleatorizado en 18 144 pacientes
que comparó la adición de ezetimiba a la terapia con
simvastatina versus simvastatina sola. Los individuos
tenían $50 años de edad, habían experimentado un
síndrome coronario agudo (SCA) reciente y fueron
tratados durante un promedio de 6 años. En general,
la adición de ezetimiba produjo un beneficio relativo
del 6,4 % y una reducción absoluta del 2 % en los
eventos cardiovasculares adversos mayores (eventos
cardiovasculares ateroscleróticos), siendo el grado
de beneficio directamente proporcional al cambio en
el colesterol LDL, que fue de 70 mg. /dl en
Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos S133
el grupo de estatinas en promedio y 54 mg/dL en el
grupo de combinación (96). En aquellos con diabetes
(27 % de los participantes), la combinación de
simvastatina de intensidad moderada (40 mg) y eze
timibe (10 mg) mostró una reducción significativa de
eventos cardiovasculares adversos mayores con un
riesgo absoluto de recaída.
reducción del 5 % (40 % vs. 45 % de incidencia
acumulada a los 7 años) y una reducción del riesgo
relativo del 14 % (hazard ratio [HR] 0,86 [IC 95 %
0,78–0,94]) sobre la simvastatina de intensidad
moderada (40 mg ) solo (100).
Estatinas e inhibidores de PCSK9
Los ensayos controlados con placebo que evaluaron
la adición de los inhibidores de PCSK9 evolo cumab
y alirocumab a las dosis máximas toleradas de la
terapia con estatinas en participantes con alto riesgo
de ASCVD demostraron una reducción promedio en
el colesterol LDL que va del 36 % al 59 %.
Estos agentes han sido aprobados como terapia
adyuvante para pacientes con ASCVD o
hipercolesterolemia familiar que reciben terapia con
estatinas máximamente tolerada pero que requieren
una reducción adicional del colesterol LDL (102,103).
Los efectos de la inhibición de PCSK9 en
Los resultados de ASCVD se investigaron en los
resultados cardiovasculares adicionales
Investigación con inhibición de PCSK9 en sub
jects With Elevated Risk (FOURIER), que inscribió a
27 564 pacientes con ASCVD previa y una
característica adicional de alto riesgo que estaban
recibiendo su terapia con estatinas máximamente
tolerada (dos tercios estaban en estatinas de alta
intensidad) pero que aún tenían colesterol LDL $70
mg/dL o colesterol no HDL $100 mg/dL (99). Los
pacientes fueron aleatorizados para recibir
inyecciones subcutáneas de evolocumab (ya sea
140 mg cada 2 semanas o 420 mg cada mes según
la preferencia del paciente) versus placebo.
Evolocumab redujo el colesterol LDL en un 59 % de
una mediana de 92 a 30 mg/dL en el brazo de
tratamiento.
Durante la mediana de seguimiento de 2,2 años,
el resultado compuesto de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular,
hospitalización por angina o revascularización se
produjo en el 11,3 % frente al 9,8 % de los grupos
de placebo y evolocumab, respectivamente, lo que
representa un 15 % reducción del riesgo relativo (P ,
0,001). El criterio de valoración combinado de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular se redujo en un 20 %, del 7,4 % al
5,9 % (p < 0,001). Es importante destacar que se
observaron beneficios similares en un subgrupo preespecificado de
Machine Translated by Google
S134 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
pacientes con diabetes, que comprende
11.031 pacientes (40% del ensayo) (104).
En el ensayo ODYSSEY OUTCOMES
(Evaluación de resultados cardiovasculares después de
un síndrome coronario agudo durante
Tratamiento Con Alirocumab), 18.924 pacientes
(28,8% de los cuales tenían diabetes) con
síndrome coronario agudo reciente fueron
aleatorizado al inhibidor de PCSK9 alir ocumab o
placebo cada 2 semanas además de la terapia con
estatinas máximamente tolerada,
con dosificación de alirocumab titulada entre
75 y 150 mg para alcanzar el colesterol LDL
niveles entre 25 y 50 mg/dL (105).
Durante una mediana de seguimiento de 2,8 años, un
punto final primario compuesto (que comprende la
muerte por enfermedad coronaria,
IM no fatal, isquémico fatal o no fatal
accidente cerebrovascular o angina inestable que
requiere hospitalización) ocurrió en 903 pacientes
(9,5%) en el grupo alirocumab y en
1.052 pacientes (11,1 %) en el placebo
grupo (HR 0,85 [IC 95 % 0,78–0,93]; P ,
0,001). La terapia combinada con aliro cumab más
terapia con estatinas resultó en una
mayor reducción absoluta en la incidencia del punto
final primario en pacientes
con diabetes (2,3 % [IC 95 % 0,4–4,2]) que
en aquellos con prediabetes (1.2% [0.0–2.4])
o normoglucemia (1,2 % [–0,3 a 2,7])
(106).
Tratamiento de otras lipoproteínas
Fracciones u objetivos
Recomendaciones
10.29 Para pacientes con niveles de triglicéridos
en ayunas de $500 mg/dL, evalúe las
causas secundarias de
hipertrigliceridemia y considerar la
terapia médica para reducir
el riesgo de pancreatitis. C
10.30 En adultos con hipertrigliceridemia
moderada (triglicéridos en ayunas o
no en ayunas 175–499
mg/dL), los médicos deben abordar
y tratar los factores del estilo de vida
(obesidad y síndrome metabólico),
factores secundarios (diabetes,
enfermedad hepática o renal crónica
y/o síndrome nefrótico, hipotiroidismo)
y medicamentos
que elevan los triglicéridos. C
10.31 En pacientes con ateroesclero
enfermedad cardiovascular rótica o
otros factores de riesgo cardiovascular
en una estatina con control
Colesterol LDL pero elevado
triglicéridos (135–499 mg/dL),
la adición de etilo de icosapento
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
puede considerarse para reducir
riesgo cardiovascular. UN
La hipertrigliceridemia debe abordarse
con cambios en la dieta y el estilo de vida, incluida
la pérdida de peso y la abstinencia de
alcohol (107). Mia severa de hipertriglicéridos
(triglicéridos en ayunas $500 mg/dL
y especialmente .1,000 mg/dL) puede justificar una
terapia farmacológica (ácido fíbrico
derivados y/o aceite de pescado) y reducción
en grasas dietéticas para reducir el riesgo de
pancreatitis Intensidad moderada o alta
La terapia con estatinas también debe usarse según lo
indicado para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
eventos (ver TRATAMIENTO CON ESTATINAS). En pacientes
con hipertrigliceridemia moderada, intervenciones
de estilo de vida, tratamiento de secundaria
factores, y la evitación de medicamentos que
podría elevar los triglicéridos.
La reducción de eventos cardiovasculares
con Icosapent Ethyl–Intervention Trial
(REDUCE-IT) inscribió a 8179 adultos que recibían
terapia con estatinas con triglicéridos moderadamente
elevados (135–499 mg/dL,
línea base mediana de 216 mg/dL) que tenían
ya sea enfermedad cardiovascular establecida
(cohorte de prevención secundaria) o diabetes
más al menos otro riesgo cardiovascular
factor (cohorte de prevención primaria). Los
pacientes fueron aleatorizados para recibir icosapent etil
4 g/día (2 g dos veces al día con alimentos) versus
placebo. El juicio cumplió su primer fin
punto, demostrando un riesgo relativo del 25%
reducción (P , 0.001) para el extremo primario
punto compuesto de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio no fatal, no fatal
accidente cerebrovascular, revascularización
ASCVD, la combinación de fenofibrato
coronaria o angina inestable. Esta reducción del riesgo fue
y la simvastatina no redujo la tasa de
visto en pacientes con o sin diabetes en
base. El compuesto de cardiovascular
muerte, infarto de miocardio no fatal o
accidente cerebrovascular no fatal se redujo en un 26%
(P, 0,001). Extremo isquémico adicional
puntos fueron significativamente más bajos en el
grupo etilo de icosapento que en el placebo
grupo, incluida la muerte cardiovascular,
que se redujo en un 20% (P 5
0,03). Las proporciones de pacientes que
experimentaron eventos adversos y eventos
adversos graves fueron similares entre los
grupos de tratamiento activo y placebo. Eso
Cabe señalar que faltan datos con
otros ácidos grasos n-3, y los resultados de la
El ensayo REDUCE-IT no debe extrapolarse a otros
productos (108).
Niveles bajos de colesterol HDL, a menudo
asociados con niveles elevados de triglicéridos, son
el patrón más frecuente de
dislipidemia en individuos con diabetes tipo 2. Sin
embargo, la evidencia del uso
de fármacos que se dirigen a estas fracciones lipídicas es
sustancialmente menos robusto que el de las estatinas
terapia (109). En un gran ensayo en pacientes
con diabetes, el fenofibrato no logró reducir
resultados cardiovasculares generales (110).
Otra terapia combinada
Recomendaciones
10.32 Combinación de estatina más fibrato
No se ha demostrado que la terapia
mejorar los resultados de la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica
y generalmente no se recomienda. UN
10.33 Combinación de estatina más niacina
No se ha demostrado que la terapia
proporcionar un beneficio cardiovascular
adicional al de las estatinas
solo, puede aumentar la
riesgo de accidente cerebrovascular con adicional
efectos secundarios, y es generalmente
no recomendado. UN
Terapia combinada de estatinas y fibratos
Terapia combinada (estatina y fibrato)
se asocia con un mayor riesgo de
niveles anormales de transaminasas, miositis,
y rabdomiólisis. El riesgo de rabdomiólisis es más
común con niveles más altos
dosis de estatinas e insuficiencia renal
y parece ser mayor cuando las estatinas son
combinado con gemfibrozilo (en comparación
con fenofibrato) (111).
En el estudio ACCORD, en pacientes con
diabetes tipo 2 que estaban en alto riesgo de
eventos cardiovasculares fatales, infarto de miocardio no fatal,
accidente cerebrovascular no mortal en comparación con
simvastatina sola. Subgrupo preespecificado
los análisis sugirieron heterogeneidad en
efectos del tratamiento con posible beneficio
para hombres con un nivel de triglicéridos
$204 mg/dL (2.3 mmol/L) y un HDL
nivel de colesterol #34 mg/dL (0.9 mmol/L)
(112). Un ensayo prospectivo de un fibrato más nuevo
en esta población específica de pacientes es
en curso (113).
Terapia combinada de estatinas y niacina
La Intervención de Aterotrombosis en
Síndrome Metabólico Con HDL Bajo/
Triglicéridos altos: Impacto en Global
El ensayo Health Outcomes (AIM-HIGH) aleatorizó
a más de 3000 pacientes (alrededor de
un tercio con diabetes) con ASCVD establecida,
niveles bajos de colesterol LDL
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos S135

(<180 mg/dL [4,7 mmol/L]), niveles bajos de colesterol
HDL (hombres <40 mg/dL [1,0 mmol/L] y mujeres <50
mg/dL [1,3 mmol/L]) y niveles de triglicéridos de 150 a
400 mg/dl (1,7 a 4,5 mmol/l) al tratamiento con
estatinas más niacina de liberación prolongada o
placebo. El ensayo se detuvo antes de tiempo debido
a la falta de eficacia en el resultado primario de
ASCVD (primer evento del compuesto de muerte por
cardiopatía coronaria, infarto de miocardio no fatal,
accidente cerebrovascular isquémico, hospitalización
por un SCA o revascularización coronaria o cerebral
impulsada por los síntomas) y una posible aumento de
accidentes cerebrovasculares isquémicos en aquellos
con
terapia combinada (114).
El ensayo Heart Protection Study 2–Treatment of
HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events
(HPS2-THRIVE), mucho más grande, tampoco logró
demostrar un beneficio de agregar niacina a la terapia
de base con estatinas (115). Un total de 25 673
pacientes con enfermedad vascular previa fueron
aleatorizados para recibir 2 g de niacina de liberación
prolongada y 40 mg de laropiprant (un antagonista del
receptor DP1 de prostaglandina D2 que ha demostrado
mejorar la adherencia a la terapia con niacina) versus
un grupo equivalente. placebo diariamente y seguido
durante un período de seguimiento medio de 3,9 años.
No hubo diferencias significativas en la tasa de muerte
coronaria, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular o revascularización coronaria con la
adición de niacina-laropiprant frente a placebo (13,2
% frente a 13,7 %; relación de tasas 0,96; P = 0,29).
La niacina-laropiprant se asoció con un aumento de
inci
incidencia de diabetes de nueva aparición (exceso
absoluto, 1,3 puntos porcentuales; P < 0,001) y
alteraciones en el control de la diabetes entre las
diabetes incluso para los pacientes con mayor riesgo
cardiovascular aterosclerótica
de diabetes (118). El aumento del riesgo absoluto fue
enfermedad. UN
pequeño (durante 5 años de seguimiento, el 1,2 % de
10.35 Para pacientes con ateroesclerosis
los participantes que recibieron placebo desarrollaron
enfermedad cardiovascular rótica y
diabetes y el 1,5 % de los que recibieron rosuvastatina
Alergia a la aspirina documentada, se
desarrollaron diabetes)
debe usar clopidogrel (75 mg/día). B
(118). Un metanálisis de 13 ensayos aleatorizados de
estatinas con 91 140 participantes mostró una razón
10.36 La terapia antiplaquetaria dual (con aspirina
de probabilidad de 1,09 para un nuevo diagnóstico de
en dosis bajas y un inhibidor de P2Y12)
diabetes, de modo que (en promedio) el tratamiento
es razonable durante un año después
de 255 pacientes con estatinas durante 4 años resultó
de un síndrome coronario agudo y puede
en un caso adicional de diabetes mientras que
tener beneficios más allá de este período.
simultáneamente previniendo automáticamente 5,4
A 10.37 Se debe considerar el tratamiento
eventos vasculares entre esos 255 pacientes (117).
a largo plazo con terapia antiplaquetaria dual para
pacientes con intervención coronaria
previa, alto riesgo isquémico y bajo
Agentes Reductores de Lípidos y Cognitivos
riesgo de sangrado para prevenir eventos
Función
cardiovasculares adversos mayores.A
Aunque se han planteado preocupaciones sobre un
posible impacto adverso de los agentes hipolipemiantes
en la función cognitiva, varias líneas de evidencia
10.38 Se debe considerar la terapia de
apuntan en contra de esta asociación, como se detalla
combinación con aspirina más rivaroxa
en una declaración del Panel de Consenso de la
en dosis bajas para pacientes con
Sociedad Europea de Aterosclerosis de 2018 (119).
enfermedad arterial coronaria y/o
En primer lugar, hay tres grandes ensayos aleatorios
periférica estable y bajo riesgo de
de estatina versus placebo en los que se realizaron
hemorragia para prevenir eventos
pruebas cognitivas específicas y no se observaron
adversos importantes en las extremidades
diferencias entre la estatina y el placebo (120–123).
y cardiovasculares. UN
Además, no se informaron cambios en la función
10.39 La terapia con aspirina (75–162 mg/día) se
cognitiva en estudios con la adición de ezetimiba (96)
puede considerar como una estrategia
o inhibidores de PCSK9 (99,124) a la terapia con
de prevención primaria en personas con
estatinas, incluso entre pacientes tratados con niveles
diabetes que tienen un mayor riesgo
muy bajos de colesterol LDL. Además, la revisión
cardiovascular, después de una discusión
sistemática más reciente de las bases de datos de
exhaustiva con el paciente sobre los
vigilancia posteriores a la comercialización de la
beneficios frente al aumento comparable
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
del riesgo de hemorragia. UN
de los EE. revelan un efecto adverso de las estatinas
sobre la cognición (125).

personas con diabetes. Además, hubo un aumento de Reducción del riesgo

eventos adversos graves asociados con el sistema
gastrointestinal, el sistema musculoesquelético, la piel
e, inesperadamente, infecciones y hemorragias.
Por lo tanto, no se recomienda la terapia combinada
con una estatina y niacina.
dada la falta de eficacia en los principales resultados
de ASCVD y el aumento de los efectos secundarios.
Riesgo de diabetes con el uso de estatinas
Varios estudios han informado un aumento modesto
del riesgo de diabetes incidente con
uso de estatinas (116,117), que puede estar limitado
a aquellos con factores de riesgo de diabetes.
Un análisis de uno de los estudios iniciales sugirió
que, aunque el uso de estatinas se asoció con el
riesgo de diabetes, la reducción de la tasa de eventos
cardiovasculares con estatinas superó con creces el
riesgo de incidentes.
Por lo tanto, la preocupación de que las estatinas u
otros agentes reductores de lípidos puedan causar
disfunción cognitiva o demencia actualmente no está
respaldada por evidencia y no debería disuadir su uso
en personas con diabetes con alto riesgo de ASCVD
(125).
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
Recomendaciones
10.34 Usar la terapia con aspirina (75–162 mg/
día) como estrategia de prevención
secundaria en personas con diabetes y
antecedentes de
Se ha demostrado que la aspirina es eficaz para
reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en
pacientes de alto riesgo con infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular previos (prevención
secundaria) y se recomienda enfáticamente. En
prevención primaria, sin embargo, entre pacientes sin
eventos cardiovasculares previos, su beneficio neto
es más controvertido (126,127).
Ensayos controlados aleatorios anteriores
de aspirina específicamente en pacientes con diabetes
no logró mostrar consistentemente una reducción
significativa en los puntos finales generales de ASCVD,
lo que generó dudas sobre la eficacia de la aspirina
para la prevención primaria en personas con diabetes,
aunque se sugirieron algunas diferencias de sexo
(128–130).
La Colaboración de Ensayos Antitrombóticos
publicó un metanálisis a nivel de paciente individual
(126) de los seis grandes ensayos de aspirina para la
prevención primaria en
Machine Translated by Google
S136 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
la población en general. En conjunto, estos
ensayos reclutaron a más de 95 000 participantes,
incluidos casi 4000 con diabetes.
En general, encontraron que la aspirina redujo el
riesgo de eventos vasculares graves en un 12 %
(riesgo relativo 0,88 [IC del 95 %: 0,82–0,94]).
La mayor reducción fue para el infarto de miocardio no fatal,
con poco efecto sobre la muerte por cardiopatía coronaria
(riesgo relativo 0,95 [IC del 95%: 0,78–1,15]) o el accidente
cerebrovascular total.
Más recientemente, ASCEND (Un estudio de
Cardiovascular Events iN Diabetes) asignó al
azar a 15 480 pacientes con diabetes pero sin
enfermedad cardiovascular evidente
a aspirina 100 mg diarios o placebo (131).
El criterio principal de valoración de la eficacia
fue la muerte vascular, el infarto de miocardio o
el accidente cerebrovascular o el ataque
isquémico transitorio. El resultado de seguridad
primario fue el sangrado mayor (es decir, en
hemorragia tracraneal, sangrado en el ojo que
amenaza la vista, sangrado gastrointestinal u otro sangrado grave).
hombres como a mujeres de $50 años con
Durante un seguimiento medio de 7,4 años, hubo
una reducción significativa del 12 % en el criterio
principal de valoración de la eficacia (8,5 % vs.
9,6%; P5 0,01). Por el contrario, el sangrado
mayor aumentó significativamente del 3,2 % al
4,1 % en el grupo de aspirina (índice de tasa
1,29; P = 0,003), siendo la mayor parte del exceso
sangrado gastrointestinal y otro sangrado
extracraneal. No hubo diferencias significativas
por sexo, peso o duración de la diabetes u otros
factores iniciales en
incluida la puntuación de riesgo de ASCVD.
Otros dos grandes ensayos aleatorios de
aspirina para la prevención primaria, en pacientes
sin diabetes (ARRIVE [Aspirin to Reduce Risk of
Initial Vascular Events]) (132) y en ancianos
(ASPREE [Aspirin in Reducing Events in the
Elderly]) (133 ), que incluyó al 11 % con diabetes,
no encontró ningún beneficio de la aspirina en el
criterio principal de valoración de la eficacia y un
mayor riesgo de hemorragia. En ARRIVE, con 12
546 pacientes durante un período de seguimiento
de 60 meses, el criterio principal de valoración se
produjo en el 4,29 % frente al 4,48 % de los
pacientes en los grupos de aspirina frente a
placebo (HR 0,96 [IC 95 % 0,81–1,13]; P 5 0,60).
Los eventos de hemorragia gastrointestinal
(caracterizados como leves) ocurrieron en el 0,97
% de los pacientes del grupo de aspirina frente al
0,46 % del grupo de placebo (HR 2,11 [IC 95 %
1,36–3,28]; P 5 0,0007). En ASPREE, que incluye
a 19 114 personas, por enfermedad cardiovascular
(CC fatal, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia
cardíaca) después de una mediana de 4,7 años
de seguimiento, las tasas por 1000 años-persona
fueron 10,7 frente a 11,3 eventos en aspirina versus placebo
riesgos de sangrado. Clínico
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
grupos (HR 0,95 [IC 95% 0,83-1,08]). La tasa de
hemorragia mayor por 1000 personas-año fue de
8,6 eventos frente a 6,2 eventos, respectivamente
(HR 1,38 [IC 95 % 1,18–1,62]; P < 0,001).
Por lo tanto, la aspirina parece tener un efecto
modesto sobre los eventos vasculares isquémicos,
y la disminución absoluta de los eventos depende
del riesgo ASCVD subyacente. El principal efecto
adverso es un mayor riesgo de
hemorragia gastrointestinal. El exceso de riesgo
puede ser tan alto como 5 por 1000 por año en
entornos del mundo real. Sin embargo, para
adultos con un riesgo de ASCVD de 0,1 % por
año, la cantidad de eventos de ASCVD evitados
será similar a la cantidad de episodios de
sangrado inducido, aunque estas complicaciones
no tienen los mismos efectos en la salud a largo
plazo (134).
Las recomendaciones para el uso de aspirina
como prevención primaria incluyen tanto a
diabetes y al menos un factor de riesgo importante
adicional (antecedentes familiares de ASCVD
prematura, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo
o enfermedad renal crónica/albuminuria) que no
tienen mayor riesgo de sangrado (p. ej., edad
avanzada, anemia, enfermedad renal) (135–138).
Las técnicas de diagnóstico por la imagen no
invasivas, como la evaluación del calcio coronario,
pueden ayudar potencialmente a adaptar aún
más la terapia con aspirina, particularmente en
aquellos con bajo riesgo (139,140). Para pacientes
mayores de 70 años (con o sin diabetes), el
balance parece tener mayor riesgo que beneficio
(131,133). Por lo tanto, para la prevención
primaria, el uso de aspirina debe considerarse
cuidadosamente y, en general, no se recomienda.
La aspirina se puede considerar en el contexto
de alto riesgo cardiovascular con bajo riesgo de
hemorragia, pero generalmente no en adultos
mayores. La terapia con aspirina para la
prevención primaria puede considerarse en el
contexto de una toma de decisiones compartida,
que sopesa cuidadosamente los beneficios
cardiovasculares con el aumento bastante
comparable del riesgo de hemorragia. Para los
pacientes con ASCVD documentada, el uso de
aspirina para la prevención secundaria tiene
mucho más beneficio que riesgo; para esta
indicación, todavía se recomienda la aspirina
(126).
Uso de aspirina en personas <50 años de edad La
aspirina no se recomienda para personas con bajo
riesgo de ASCVD (como hombres y mujeres
mayores de 50 años con diabetes sin otros factores
de riesgo importantes de ASCVD) ya que es
probable que se supere el bajo beneficio por los
se debe utilizar el juicio para aquellos con riesgo
intermedio (pacientes más jóvenes con uno o
más factores de riesgo o pacientes mayores sin
factores de riesgo) hasta que se disponga de más
investigaciones. También debe tenerse en cuenta
la disposición de los pacientes a someterse a un
tratamiento prolongado con aspirina (141). El uso
de aspirina en pacientes menores de 21 años
generalmente está contraindicado debido al
riesgo asociado de síndrome de Reye.
Dosificación de
aspirina Las dosis diarias promedio utilizadas en
la mayoría de los ensayos clínicos que involucran
a pacientes con diabetes variaron de 50 mg a
650 mg, pero en su mayoría estuvieron en el
rango de 100 a 325 mg/día. Hay poca evidencia
para respaldar una dosis específica, pero usar la
dosis más baja posible puede ayudar a reducir
los efectos secundarios (142). En los EE. UU., la
tableta de dosis baja más común es de 81 mg.
Aunque las plaquetas de los pacientes con
diabetes tienen una función alterada, no está
claro qué efecto tiene ese hallazgo, si es que
tiene alguno, sobre la dosis requerida de aspirina
para los efectos cardioprotectores en el paciente
con diabetes. Existen muchas vías alternativas
para la activación plaquetaria que son
independientes del tromboxano A2 y, por lo tanto,
no son sensibles a los efectos de la aspirina
(143). Se ha descrito “resistencia a la aspirina”
en pacientes con diabetes cuando se mide
mediante una variedad de métodos ex vivo e in
vitro (agregometría plaquetaria, medición de
tromboxano B2) (144), pero otros estudios
sugieren que no hay deterioro en la respuesta a
la aspirina entre pacientes con diabetes. (145).
Un ensayo reciente sugirió que los regímenes de
dosificación más frecuentes de aspirina pueden
reducir la reactividad plaquetaria en personas con
diabetes (146); sin embargo, estas observaciones
por sí solas son insuficientes para recomendar
empíricamente que se usen dosis más altas de
aspirina en este grupo en este momento. Otro
metanálisis reciente planteó la hipótesis de que
la eficacia de la pirina en dosis bajas se reduce
en aquellos que pesan más de 70 kg (147); sin
embargo, el ensayo ASCEND encontró el
beneficio de la aspirina en dosis bajas en personas
de este rango de peso, lo que no validaría esta
hipótesis sugerida (131). Parece que 75-162 mg/
día es óptimo.
Indicaciones para el receptor P2Y12
Uso de antagonistas
Un antagonista del receptor P2Y12 en
combinación con aspirina es razonable durante
al menos 1 año en pacientes después de un
ACS y puede tener beneficios más allá
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos S137

este periodo. La evidencia apoya el uso de
ya sea ticagrelor o clopidogrel si no
intervención coronaria percutanea
y clopidogrel, ticagrelor o prasugrel si se realizó una
intervención coronaria percutánea (148).
En pacientes con diabetes e IM previo
(1 a 3 años antes), agregando ticagrelor a
aspirina reduce significativamente el riesgo de
eventos isquémicos recurrentes, incluida la muerte
cardiovascular y por cardiopatía coronaria (149). De
manera similar, la adición de ticagrelor a la aspirina
redujo el riesgo de eventos cardiovasculares
isquémicos en comparación con la aspirina
solo en pacientes con diabetes y estable
enfermedad de las arterias coronarias (150,151). Sin
embargo, una mayor incidencia de sangrado mayor,
incluida la hemorragia intracraneal,
se observó con la terapia antiplaquetaria dual.
El beneficio clínico neto (beneficio isquémico
vs. riesgo de sangrado) mejoró con
tratamiento con ticagrelor en el gran subgrupo
preespecificado de pacientes con antecedentes
de intervención coronaria percutánea,
mientras que no se observó ningún beneficio neto en los pacientes
sin intervención coronaria percutánea previa (151).
asociado con una incidencia significativamente menor
de eventos cardiovasculares isquémicos,
incluidos los principales eventos adversos en las extremidades.
Sin embargo, se observó un aumento del riesgo de
hemorragia mayor cuando se añadió rivaroxaban a
tratamiento con aspirina en COMPASS y
ALMOHADILLA DE VIAJE.
Los riesgos y beneficios del antiplaquetario dual o
antiplaquetario más anticoagulante
las estrategias de tratamiento deben discutirse a fondo
con los pacientes elegibles,
y la toma de decisiones compartida debe ser
se utiliza para determinar un enfoque de tratamiento
individual apropiado.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Poner en pantalla
Recomendaciones
10.40 En pacientes asintomáticos, cribado rutinario
de enfermedades coronarias.
no se recomienda la enfermedad arterial
ya que no mejora
resultados siempre que la enfermedad
cardiovascular ateroesclerótica
Se tratan los factores de riesgo con facilidad. UN
10.41 Considerar investigaciones para enfermedad
cardiovascular aterosclerótica
factores de riesgo de enfermedades, o diabetes
enfermedad renal, un sodio–
inhibidor del cotransportador de glucosa 2
con beneficio cardiovascular
demostrado se recomienda
para reducir el riesgo de grandes
eventos cardiovasculares adversos
y/o hospitalización por insuficiencia
cardíaca. UN
10.42b En pacientes con diabetes tipo 2
y establecido aterosclerótico
enfermedad cardiovascular o mul
triples factores de riesgo para la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica, un
agonista del receptor del péptido 1
similar al glucagón con
el beneficio cardiovascular es rec
recomendado para reducir el riesgo
de eventos cardiovasculares adversos
mayores. UN
10.43 En pacientes con diabetes tipo 2 y corazón
establecido
fallo con eyección reducida
fracción, un sodio-glucosa
inhibidor del cotransportador 2 con

de las arterias coronarias en presencia beneficio probado en este paciente

de cualquiera de los siguientes: se recomienda población

Combinación de antiplaquetarios y
síntomas cardíacos atípicos para reducir el riesgo de empeoramiento
Terapia de anticoagulación insuficiencia cardiaca y cardiovascular
(p. ej., disnea inexplicable,
Terapia combinada con aspirina plus
larga muerte. UN
molestias en el pecho); signos o
se puede considerar el uso de dosis bajas de rivaroxabán
síntomas de enfermedad vascular 10.44 En pacientes con enfermedad cardiovascular
para pacientes con enfermedad coronaria estable y/o
asociada, incluida la carótida aterosclertica conocida
enfermedad arterial periférica para prevenir
soplos, ataque isquémico transitorio, enfermedad, particularmente coronaria
miembro adverso mayor y cardiovascular
apoplejía, claudicación o enfermedad de las arterias, inhibidor de la ECA
complicaciones En el ensayo COMPASS (Resultados
enfermedad arterial periférica; o o bloqueador del receptor de angiotensina
cardiovasculares para personas que utilizan estrategias
anormalidades del electrocardiograma Se recomienda terapia para
anticoagulantes) de 27.395
(por ejemplo, ondas Q). mi
reducir el riesgo de cardiovascu
pacientes con arteria coronaria establecida
eventos especiales. UN
y/o arteriopatía periférica,
10.45 En pacientes con infarto de miocardio
aspirina más rivaroxabán 2,5 mg dos veces Tratamiento
previo, bloqueadores beta
diariamente fue superior a la aspirina más placebo
Recomendaciones debe continuar durante 3 años
en la reducción de isquemia cardiovascular
10.42 Entre pacientes con tipo 2 después del evento. B
eventos mic incluyendo miembro adverso mayor
diabéticos que han establecido 10.46 Tratamiento de pacientes con
eventos. Los beneficios absolutos de combi
cardio aterosclerótico lished insuficiencia cardiaca con reducción
la terapia nacional apareció más en pacientes con
enfermedad vascular o establecida fracción de eyección debe
diabetes, que comprendían 10,341
enfermedad renal, un sodio– incluir un bloqueador beta con
de los participantes del ensayo (152,153). Un similar
inhibidor del cotransportador de glucosa 2 beneficio comprobado en los resultados
estrategia de tratamiento se evaluó en el
o agonista del receptor del péptido 1 cardiovasculares, a menos que esté
Estudio de resultados vasculares de ASA (ácido
similar al glucagón con enfermedad contraindicado. UN
acetilsalicílico) junto con rivaroxabán en
cardiovascular demostrada 10.47 En pacientes con diabetes tipo 2
Revascularización endovascular o quirúrgica de las
beneficio (Tabla 10.3B y Tabla con insuficiencia cardiaca estable, se
extremidades para la enfermedad arterial periférica
10.3C) se recomienda como parte puede continuar con la metformina durante
(VOYAGER PAD) juicio (154), en el que
de la reducción integral del riesgo disminución de la glucosa si se estima
Se asignó aleatoriamente a 6.564 pacientes con
cardiovascular y/o la filtración glomerular
enfermedad arterial periférica que se habían sometido
regímenes hipoglucemiantes. UN tasa sigue siendo 0,30 ml/min/
a revascularización para recibir
10.42a En pacientes con diabetes tipo 2 1,73 m2pero debe evitarse
rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día más aspirina
y aterosclerótica establecida en inestable u hospitalizado
o placebo más aspirina. El tratamiento con rivaroxabán
enfermedad cardiovascular, múltiples pacientes con insuficiencia cardiaca. B
en este grupo de pacientes también fue
Machine Translated by Google

S138 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Tabla 10.3A—Estudios de resultados cardiovasculares y cardiorrenales de medicamentos antihiperglucémicos disponibles completados después de la
emisión de las directrices de la FDA de 2008: inhibidores de la DPP-4

CARMELINA CAROLINA
SAVOR-TIMI 53 (194) EXAMINAR (200) TECOS (196) (197,201) (173,202)
(n 5 16.492) (n 5 5,380) (n 5 14.671) (n 5 6,979) (n 5 6,042)

Intervención Saxagliptina/placebo Alogliptina/placebo Sitagliptina/placebo Linagliptina/placebo Linagliptina/

glimepirida

Principales criterios de inclusión Diabetes tipo 2 y Diabetes tipo 2 y SCA diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y
historia de o dentro de 15 a 90 días ECV preexistente alto CV y alto riesgo CV
riesgo múltiple antes de la aleatorización riesgo renal
factores para ECV

Criterios de inclusión de A1C

(%) $6.5 6,5–11,0 6,5–8,0 6,5–10,0 6,5–8,5

Años de edad) †† 65.1 61.0 65.4 65.8 64.0

Raza (% Blanco) 75.2 72.7 67,9 80.2 73.0

Sexo masculino) 66,9 67,9 70.7 62,9 60.0

Duración de la diabetes

(años)†† 10.3 7.1 11.6 14.7 6.2

Seguimiento mediano
(años) 2.1 1.5 3.0 2.2 6.3

Uso de estatinas (%) 78 91 80 71.8 64.1

Uso de metformina (%) 70 66 82 54.8 82.5

CVD/CHF previo (%) 78/13 100/28 74/18 57/26.8 34,5/4,5

A1C basal promedio
(%) 8.0 8.0 7.2 7.9 7.2

diferencia media en
A1C entre
grupos al final de
tratamiento (%) 20.3^ 20.3^ 20.3^ 20.36^ 0

Año de inicio/informado 2010/2013 2009/2013 2008/2015 2013/2018 2010/2019

Resultado primario§ MACE de 3 puntos 1.00 MACE de 3 puntos 0,96 MACE de 4 puntos 0,98 MACE de 3 puntos 1.02 MACE de 3 puntos 0,98
(0,89–1,12) (95% UL n.° 1.16) (0,89–1,08) (0,89–1,17) (0,84–1,14)

Clave secundaria MACE ampliado MACE de 4 puntos 0,95 MACE de 3 puntos 0,99 compuesto de riñón MACE de 4 puntos 0,99
Salir§ 1,02 (0,94–1,11) (95% UL n.° 1.14) (0,89–1,10) (ESRD, sostenida (0,86–1,14)
Disminución de $ 40%

en eGFR, o renal
muerte) 1.04
(0,89–1,22)
Cardiovascular
muerte§ 1,03 (0,87–1,22) 0,85 (0,66–1,10) 1,03 (0,89–1,19) 0,96 (0,81–1,14) 1,00 (0,81–1,24)

MI§ 0,95 (0,80–1,12) 1,08 (0,88–1,33) 0,95 (0,81–1,11) 1,12 (0,90–1,40) 1,03 (0,82–1,29)

Carrera§ 1,11 (0,88–1,39) 0,91 (0,55–1,50) 0,97 (0,79–1,19) 0,91 (0,67–1,23) 0,86 (0,66–1,12)

hospitalización por IC§ 1,27 (1,07–1,51) 1,19 (0,90–1,58) 1,00 (0,83–1,20) 0,90 (0,74–1,08) 1,21 (0,92–1,59)

angina inestable
hospitalización§ 1,19 (0,89–1,60) 0,90 (0,60–1,37) 0,90 (0,70–1,16) 0,87 (0,57–1,31) 1,07 (0,74–1,54)

Mortalidad por cualquier causa§ 1,11 (0,96–1,27) 0,88 (0,71–1,09) 1,01 (0,90–1,14) 0,98 (0,84–1,13) 0,91 (0,78–1,06)

1,08 (0,88–1,32) día compuesto de riñón __

d

Empeoramiento

nefropatía§|| (véase más arriba)

d, no evaluado/reportado; SCA, síndrome coronario agudo; CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; DPP-4,
dipeptidil peptidasa 4; FGe: filtrado glomerular estimado; ESRD, enfermedad renal en etapa terminal; GLP-1, péptido 1 similar al glucagón; IC, insuficiencia cardiaca;
MACE, evento cardiaco adverso mayor; IM, infarto de miocardio; UL, límite superior. Los datos de esta tabla fueron adaptados de Cefalu et al. (203) en enero
Edición de 2018 de Diabetes Care. ††La edad se informó como media en todos los ensayos excepto EXAMINE, que informó medianas; la duración de la diabetes se informó como
medias en todos los ensayos excepto SAVOR-TIMI 53 y EXAMINE, que informaron medianas. §Resultados informados como cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%). ||Empeoramiento
la nefropatía se define como la duplicación del nivel de creatinina, el inicio de la diálisis, el trasplante renal o la creatinina 0,6 mg/dl (530 mmol/l) en SAVOR TIMI 53. El empeoramiento de la
nefropatía fue un resultado adjudicado exploratorio preespecificado en SAVOR-TIMI 53.^ Diferencia significativa en A1C entre grupos
(P, 0,05).

PRUEBAS CARDÍACAS
Los candidatos para pruebas cardíacas avanzadas
o invasivas incluyen aquellos con 1)
o síntomas cardíacos atípicos y 2)
un electrocardiograma en reposo anormal
(ECG). Prueba de ECG de esfuerzo sin o
con ecocardiografía se puede utilizar como
la prueba inicial. En adultos con diabetes
$ 40 años de edad, la medición del calcio en la
arteria coronaria también es razonable
para la evaluación del riesgo cardiovascular. Far
ecocardiografía de estrés macológico o
Se deben considerar las imágenes nucleares
en personas con diabetes en quienes
Las anomalías del ECG en reposo impiden la
prueba de esfuerzo con ejercicio (p.
bloqueo de rama o anomalías ST-T). En
Además, las personas que requieren estrés
 Resultado
primario§ Año
de
inicio/
informado Diferencia
media
en
A1C A1C
basal
promedio
(%) CVD/
CHF
previo
(%) Uso
de
metformina
(%) Uso
de
estatinas
(%) Seguimiento
mediano Duración
de
la
diabetes Sexo
masculino) Raza
(%
Blanco) Años
de
edad)†† inclusión
de
A1C Principales
criterios
de
inclusión Intervención agonistas Tabla
10.3B:
Ensayos
de
resultados
cardiovasculares
ycardiorrenales
de
medicamentos
antihiperglucémicos
disponibles
completados
después
de
la
emisión
de
las
pautas
de
la
FDA
de
2008:
receptor
de
GLP-1
fin
del
tratamiento
(%) entre
grupos
en (años)††
(años) criterios
(%)
MACE
de
4
puntos
1.02 2010/2015 7.7 100/22 93 2.1 9.3 69.3 75.2 60.3 5,5–
11,0 diabetes
tipo
2
y Lixisenatida/
placebo
20.3^ 66
(0,89–
1,17) (,180
días) historia
de
la
ACS
ELIXA
(183)
(n
56.068)
MACE
de
3
puntos
0,87 2010/2016 8.7 81/18 76 72 3.8 12.8 64.3 77.5 64.3 $7.0 diabetes
tipo
2
y liraglutida/
placebo
20.4^
(0,78–
0,97) edad riesgo
a
$60
años
de años
de
edad
o
CV CKD
o
HF
a
$50 ECV
preexistente,
LÍDER
(178)
(n
5
9,340)
MACE
de
3
puntos
0,74 2013/2016 8.7 60/24 13.9 60.7 83.0 64.6 $7.0 Diabetes
tipo
2 Semaglutida
sc
20,7
o
21,0^† 73 73 2.1
SUSTENTAR-6
(179)*
(0,58–
0,95) $60
años
de
edad edad
o
riesgo
CV
al a
$50
años
de CVD,
HF
o
CKD ypreexistentes inyección/
placebo
(n
5
3,297)
MACE
de
3
puntos
0,91 2010/2017 8.0 73,1/16,2 3.2 75.8 6,5–
10,0 Diabetes
tipo
2 Exenatida
QW/
20.53^ 77 74 12 62 62
(0,83–
1,00) ECV
preexistente con
o
sin placebo (n
5
14.752) EXCEL
(184)
MACE
de
3
puntos
0,78 2015/2018 8.7 100/20.2 73.6 84.0 13.8 69.4 84.8 64.1 $7.0 Diabetes
tipo
2
con Albiglutida/
placebo
20.52^ 1.6
(0,68–
0,90) ECV
preexistente
Resultados
(181)
(n
5
9.463)
Armonía
MACE
de
3
puntos
0,88 2011/2019 7.4 32/9 5.4 10.5 53.7 75.7 66.2 #9.5 Diabetes
tipo
2 Dulaglutida/
20.61^ 81 66
ASCVD REBOBINADO
(182)
(0,79–
0,99) factores
para evento
o
riesgo yASCVD
previo placebo
(n
5
9,901)
Continúa
en
la
pág.
S140
MACE
de
3
puntos
0,79 2017/2019 8.2 84,7/12,2 77.4 85,2
(todos
los
lípidos 14.9 68.4 72.3 66 Ninguna Diabetes
tipo
2 Semaglutida
oral/
20.7 1.3
PIONEER-6
(180)
(0,57–
1,11) encapotado) solamente) factores
de
riesgo
CV $60
años
con o
ERC,
o
la
edad
de ECV con
establecida años (edad
de
$50 yalto
riesgo
CV placebo
(n
5
3,183)
Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos S139 care.diabetesjournals.org
Machine Translated by Google
 El
empeoramiento
de
la
nefropatía
fue
un
resultado
adjudicado
exploratorio
preespecificado
en
LEADER,
SUSTAIN-6
yREWIND.^Diferencia
significativa
en
A1C
entre
los
grupos
(P
<
0,05). cociente
de
creatinina
0,300
mg/
gde
creatinina
o
una
duplicación
del
nivel
de
creatinina
sérica
yuna
tasa
de
filtración
glomerular
estimada
de
<45
ml/
min/
1,73
m2,
la
necesidad
de
terapia
reemplazo
renal
continua
o
muerte
por GLP-1,
péptido
1similar
al
glucagón;
IC,
insuficiencia
cardiaca;
MACE,
evento
cardiaco
adverso
mayor;
IM,
infarto
de
miocardio.
Los
datos
de
esta
tabla
fueron
adaptados
de
Cefalu
et
al.
(203)
en
la
edición
de
enero
2018
de
Diabetes
Care. Empeoramiento todas
las
causas Carrera§ Cardiovascular Tabla
10.3B
Continuación
—
enfermedad
renal
en
LEADER
ySUSTAIN-6
como
nueva
macroalbuminuria,
una
disminución
sostenida
en
la
tasa
de
filtración
glomerular
estimada
del
30
%
o
más
desde
el
inicio,
o
terapia
de
reemplazo
renal
crónica
en
REWIND. *Impulsado
para
descartar
una
razón
de
riesgo
de
1,8;
hipótesis
de
superioridad
no
preespecificada.
††La
edad
se
informó
como
media
en
todos
los
ensayos;
la
duración
de
la
diabetes
se
informó
como
media
en
todos
los
ensayos
excepto
EXSCEL,
que
informó medianas
†Cambio
de
A1C
0,66
%
con
0,5
mg
y1,05
%
con
una
dosis
de
1mg
de
semaglutida.
§Resultados
informados
como
cociente
de
riesgos
instantáneos
(IC
del
95%).
||El
empeoramiento
de
la
nefropatía
se
define
como
la
nueva
aparición
de
albúmina
en
la
orina-
to
d,
no
evaluado/
informado;
SCA,
síndrome
coronario
agudo;
ASCVD,
enfermedad
cardiovascular
aterosclerótica;
CHF,
insuficiencia
cardíaca
congestiva;
ERC,
enfermedad
renal
crónica;
CV,
cardiovascular;
ECV,
enfermedad
cardiovascular; angina
inestable hospitalización
por
IC§ MI§ Clave
secundaria
mortalidad§
nefropatía§|| hospitalización§ muerte§ Salir§
d 0,94
(0,78–
1,13) 1,11
(0,47–
2,62) 0,98
(0,78–
1,22)
1,03
(0,87–
1,22)
1,12
(0,79–
1,58)
0,96
(0,75–
1,23) MACE
ampliado
(0,90–
1,11)
ELIXA
(183)
(n
56.068)
0,78
(0,67–
0,92) 0,85
(0,74–
0,97) 0,98
(0,76–
1,26) 0,78
(0,66–
0,93)
0,86
(0,73–
1,00)
0,86
(0,71–
1,06)
0,87
(0,73–
1,05) MACE
ampliado
0,88
(0,81–
0,96)
LÍDER
(178)
(n
5
9,340)
0,64
(0,46–
0,88) 0,82
(0,47–
1,44) 0,98
(0,65–
1,48)
0,74
(0,51–
1,08)
0,61
(0,38–
0,99)
1,11
(0,77–
1,61) MACE
ampliado
1,05
(0,74–
1,50)
SUSTENTAR-6
(179)*
0,74
(0,62–
0,89)
(n
5
3,297)
d 0,86
(0,77–
0,97) 0,88
(0,76–
1,02)
0,97
(0,85–
1,10)
0,85
(0,70–
1,03)
0,94
(0,78–
1,13)
día
1,05
(0,94–
1,18)
día Individual
abajo) MACE
(ver componentes
de
(n
5
14.752) EXCEL
(184)
d 0,95
(0,79–
1,16) 0,93
(0,73–
1,19)
0,75
(0,61–
0,90)
0,86
(0,66–
1,14) Componentes
individuales
de Muerte
CV
o
IC MACE
ampliado
(con
MACE
(ver
más
abajo) (0,70–
1,04) hospitalización
0,85 (0,69–
0,90) angina
inestable)
0,78 revascularización
para urgente
Resultados
(181)
(n
5
9.463)
Armonía
0,85
(0,77–
0,93)
día 0,90
(0,80–
1,01) 1,14
(0,84–
1,54) 0,91
(0,78–
1,06)
0,96
(0,79–
1,15)
0,76
(0,61–
0,95)
0,93
(0,77–
1,12) Compuesto
REBOBINADO
(182)
0,87
(0,79–
0,95) resultado
renal) resultado
(ojo
o microvascular
(n
5
9,901)
0,51
(0,31–
0,84) 1,56
(0,60–
4,01) 0,86
(0,48–
1,55) 0,74
(0,35–
1,57) 1,18
(0,73–
1,90) 0,49
(0,27–
0,92) MACE
expandido
o
PIONEER-6
(180)
0,82
(0,61–
1,10) hospitalización AF
(n
5
3,183)
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S140 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Machine Translated by Google
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos S141

Tabla 10.3C—Estudios de resultados cardiovasculares y cardiorrenales de medicamentos antihiperglucémicos disponibles completados después
la emisión de las directrices de la FDA de 2008: inhibidores de SGLT2
DAPA-HF (177)
RESULTADO EMPA-REG (8) Programa CANVAS (9) DECLARAR-TIMI 58 (176) CREDENCIA (174) (n 5 4.744; 1.983
(n 5 7,020) (n 5 10,142) (n 5 17,160) (n 5 4.401) con diabetes)

Intervención Empagliflozina/placebo canagliflozina/placebo Dapagliflozina/placebo canagliflozina / Dapagliflozina/

placebo placebo
inclusión principal diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y NYHA clase II, III o IV
criterios ECV preexistente CVD preexistente a $30 ASCVD establecido o albuminúrico insuficiencia cardiaca y

años de edad o .2 riesgo CV múltiples factores de riesgo para nefropatía una eyección
factores a $50 años de edad ASCVD fracción #40%,
con o sin
diabetes

inclusión de A1C
criterios (%) 7,0–10,0 7,0–10,5 $6.5 6.5–12 __

Años de edad)†† 63.1 63.3 64.0 63 66

Raza (% Blanco) 72.4 78.3 79.6 66.6 70.3

Sexo masculino) 71.5 64.2 62.6 66.1 76,6

Duración de la diabetes

(años)†† 57% .10 13.5 11.0 15.8 N/A

Seguimiento mediano
(años) 3.1 3.6 4.2 2.6 1.5

Uso de estatinas (%) 77 75 75 (uso de estatinas o ezetimiba) 69 __

metformina 74 77 82 57.8 51,2% (de pacientes
usar (%) con diabetes)
Previo

ECV/ICC (%) 99/10 65,6/14,4 40/10 50,4/14,8 100% con CHF

A1C basal promedio

(%) 8.1 8.2 8.3 8.3 __
diferencia media en
A1C entre

grupos al final de
tratamiento (%) 20.3^‡ 20.58^ 20.43^ 20.31 N/A

Año de inicio/
reportado 2010/2015 2009/2017 2013/2018 2017/2019 2017/2019

Medida de resultado primaria§ MACE de 3 puntos MACE de 3 puntos MACE de 3 puntos 0,93 ESRD, duplicación de Empeoramiento del corazón

0,86 (0,74–0,99) 0,86 (0,75–0,97)§ (0,84–1,03) creatinina, o fracaso o muerte

Muerte CV u hospitalización por IC muerte por insuficiencia renal por causas CV
0,83 (0,73–0,95) o CV causa 0,70 0,74 (0,65–0,85)
(0,59–0,82) Los resultados no difirieron

por estado de diabetes

Clave secundaria MACE de 4 puntos Mortalidad por todas las causas y CV Muerte por cualquier causa 0,93 Muerte CV o IC Muerte CV o IC
Salir§ 0,89 (0,78–1,01) (vea abajo) (0,82–1,04) hospitalización hospitalización
Compuesto renal (disminución 0,69 (0,57–0,83) 0,75 (0,65–0,85)
del 40 % en la tasa de eGFR) MACE de 3 puntos 0,80
a ,60 ml/min/1,73 m2 , (0,67–0,95)
ESRD nueva, o muerte por
causas renales o CV 0,76
(0,67–0,87)
Cardiovascular
muerte§ 0,62 (0,49–0,77) 0,87 (0,72–1,06) 0,98 (0,82–1,17) 0,78 (0,61–1,00) 0,82 (0,69–0,98)

MI§ 0,87 (0,70–1,09) 0,89 (0,73–1,09) 0,89 (0,77–1,01) __ __

Carrera§ 1,18 (0,89–1,56) 0,87 (0,69–1,09) 1,01 (0,84–1,21) __ __

Hospitalización por IC§ 0,65 (0,50-0,85) 0,67 (0,52–0,87) 0,73 (0,61–0,88) 0,61 (0,47–0,80) 0,70 (0,59–0,83)

angina inestable
hospitalización§ 0,99 (0,74–1,34) __ __
d d

todas las causas

mortalidad§ 0,68 (0,57–0,82) 0,87 (0,74–1,01) 0,93 (0,82–1,04) 0,83 (0,68–1,02) 0,83 (0,71–0,97)

Empeoramiento 0,61 (0,53–0,70) 0,60 (0,47–0,77) 0,53 (0,43–0,66) (Ver primaria 0,71 (0,44–1,16)
nefropatía§|| Salir)

d, no evaluado/reportado; CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; FGe: filtrado glomerular estimado;
ESRD, enfermedad renal en etapa terminal; HF, insuficiencia cardíaca; MACE, evento cardíaco adverso mayor; IM, infarto de miocardio; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2;
NYHA, Asociación del Corazón de Nueva York. Los datos de esta tabla fueron adaptados de Cefalu et al. (203) en la edición de enero de 2018 de Diabetes Care. ††Edad era
informado como media en todos los ensayos; la duración de la diabetes se informó como media en todos los ensayos excepto EMPA-REG OUTCOME, que se informó como porcentaje de
población con diabetes duración .10 años, y DECLARE-TIMI 58, que reportó mediana. ‡El cambio de A1C de 0.30 en EMPA-REG OUTCOME se basa en
resultados agrupados para ambas dosis (es decir, 0,24 % para 10 mg y 0,36 % para 25 mg de empagliflozina). §Resultados informados como cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%). ||Definiciones de
el empeoramiento de la nefropatía difirió entre los ensayos.^Diferencia significativa en la A1C entre los grupos (p < 0,05).
Machine Translated by Google
S142 Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos
pruebas y no pueden hacer ejercicio deben
someterse a una ecocardiografía de estrés
farmacológica o imágenes nucleares.
TAMIZAJE ASINTOMÁTICO
PACIENTES
No se recomienda el cribado de pacientes
asintomáticos con alto riesgo de ASCVD (155), en
parte porque estos pacientes de alto riesgo ya
deberían estar recibiendo un tratamiento médico
intensivo, un enfoque que proporciona un beneficio
similar al de la revascularización invasiva (156,157).
También hay alguna evidencia de que la isquemia
silenciosa puede revertirse con el tiempo, lo que se
suma a la controversia sobre las estrategias de
detección agresivas (158). En estudios prospectivos,
el calcio de la arteria coronaria se ha establecido
como un predictor independiente de futuros eventos
de ASCVD en pacientes con diabetes y es
consistentemente superior tanto al motor de riesgo
del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) como
al Framingham Risk Score en la predicción del
riesgo en este población (159–161). Sin embargo,
un demonio de ensayo observacional aleatorizado
no describió ningún beneficio clínico para la
detección de rutina de pacientes asintomáticos con
diabetes tipo 2 y ECG normales (162). A pesar de
las imágenes de perfusión miocárdica anormales
en más de uno de cada cinco pacientes, los
resultados cardíacos fueron esencialmente iguales
(y muy bajos) en los pacientes evaluados versus
los no evaluados.
En consecuencia, la detección indiscriminada no
se considera rentable. Estudios
han encontrado que un factor de riesgo basado
El enfoque de la evaluación diagnóstica inicial y
el seguimiento posterior de la enfermedad de las
arterias coronarias no logra identificar qué pacientes
con diabetes tipo 2 tendrán isquemia silenciosa en
las pruebas de detección (163,164).
Cualquier beneficio de los nuevos métodos de
detección no invasivos de la enfermedad de las
arterias coronarias, como la puntuación de calcio
por tomografía computarizada y la angiografía por
tomografía computarizada, para identificar
subgrupos de pacientes para diferentes estrategias
de tratamiento aún no se ha probado en pacientes
asintomáticos con diabetes, aunque la investigación
está en curso. Aunque los pacientes diabéticos
asintomáticos con mayor carga de enfermedad
coronaria tienen más eventos cardíacos futuros
(159,165,166), el papel de estas pruebas más allá
de la estratificación del riesgo no está claro.
Si bien los métodos de detección de arterias
coronarias, como la puntuación de calcio, pueden
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
mejorar la evaluación del riesgo cardiovascular en
personas con diabetes tipo 2 (167), su uso rutinario
conduce a la exposición a la radiación y puede dar
lugar a pruebas invasivas innecesarias, como la
angiografía coronaria y los procedimientos de
revascularización. El balance final de beneficio,
costo y riesgos de tal enfoque en pacientes
asintomáticos sigue siendo controvertido,
particularmente en el entorno moderno de control
agresivo de los factores de riesgo de ASCVD.
ESTILO DE VIDA Y FARMACOLOGÍA
INTERVENCIONES
La intervención intensiva en el estilo de vida
centrada en la pérdida de peso a través de la
disminución de la ingesta calórica y el aumento de
la actividad física, como se realizó en el ensayo
Action for Health in Diabetes (Look AHEAD), puede
considerarse para mejorar el control de la glucosa,
el estado físico y algunos factores de riesgo de
ASCVD (168). Los pacientes con mayor riesgo de
ASCVD deben recibir terapia con estatinas,
inhibidores de la ECA o ARB si el paciente tiene
hipertensión, y posiblemente aspirina, a menos que
existan contraindicaciones para una clase de
medicamento en particular. Existe un claro beneficio para la inhibición de
tratamiento con ARB en pacientes con enfermedad
renal diabética o hipertensión, y estos agentes se
recomiendan para el control de la hipertensión en
pacientes con ASCVD conocida (en particular,
enfermedad de las arterias coronarias) (59,60,169).
Los bloqueadores beta deben usarse en pacientes
con angina activa o HFrEF y durante 3 años
después de un infarto de miocardio en pacientes
con función ventricular izquierda preservada
(170,171).
TERAPIAS PARA BAJAR LA GLUCOSA
Y CARDIOVASCULARES
RESULTADOS
En 2008, la FDA emitió una guía para que la
industria realice ensayos de resultados
cardiovasculares para todos los medicamentos nuevos cardiovascular.
el tratamiento para la diabetes tipo 2 en medio de
preocupaciones de aumento cardiovascular
riesgo (172). Los medicamentos para la diabetes
previamente aprobados no estaban sujetos a la
guía. Los ensayos de resultados cardiovasculares
publicados recientemente han proporcionado datos
adicionales sobre los resultados cardiovasculares
y renales en pacientes con diabetes tipo 2 con
enfermedad cardiovascular o con alto riesgo de
enfermedad cardiovascular (ver Tabla 10.3A, Tabla
10.3B y Tabla 10.3C). En la Sección 11
“Complicaciones microvasculares” se incluye una
revisión ampliada de los efectos del tratamiento
hipoglucemiante en pacientes con enfermedad
renal crónica.
y cuidado de los pies” (https://doi.org/10.2337/
dc21-S011).
Ensayos de resultados cardiovasculares de di
Hasta ahora, los inhibidores de la peptidil peptidasa
4 (DPP-4) no han mostrado beneficios
cardiovasculares en comparación con el placebo.
Además, el estudio CAROLINA (Cardiovascular
Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in
Type 2 Diabetes) demostró la no inferioridad entre
un inhibidor de la DPP-4, la linagliptina, y una
sulfonilurea, la glimepirida, en los resultados
cardiovasculares a pesar de las menores tasas de
hipoglucemia en el tratamiento con lina gliptina.
grupo (173). Sin embargo, los resultados de otros
nuevos agentes han proporcionado una combinación
de resultados.
Ensayos de inhibidores de SGLT2
El ensayo de eventos de resultados cardiovasculares
BI 10773 (Empagliflozin) en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 (EMPA-REG
OUTCOME) fue un ensayo aleatorizado, doble
ciego, que evaluó el efecto de
empagliflozina, un inhibidor de SGLT2, versus
placebo en los resultados cardiovasculares en
7020 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular la ACE Los participantes del
existente.
estudio tenían una edad media de 63 años, el 57
% tenía diabetes durante más de 10 años y el 99
% tenía una enfermedad cardiovascular establecida.
El RESULTADO DE EMPA-REG mostró que
durante una mediana de seguimiento de 3,1 años,
el tratamiento redujo el resultado compuesto de
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y
muerte cardiovascular en un 14 % (tasa absoluta
de 10,5 % frente a 12,1 % en el grupo de placebo,
HR en el grupo de placebo). grupo de empagliflozina
0,86 [95 % IC 0,74– 0,99]; P = 0,04 para
superioridad) y muerte cardiovascular en un 38 %
(tasa absoluta 3,7 % frente a 5,9 %, HR 0,62 [95 %
IC 0,49– 0,77]; P < 0,001) ( 8). La FDA agregó una
indicación para la empagliflozina para reducir el
riesgo de muerte cardiovascular adversa importante
en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad
para
Dos grandes ensayos de resultados del inhibidor
de SGLT2 canagliflozina que evaluaron por
separado 1) los efectos cardiovasculares del
tratamiento en pacientes con alto riesgo de eventos
cardiovasculares adversos importantes y 2) el
impacto de la terapia con canagliflozina en los
resultados cardiorrenales en pacientes con
enfermedad renal crónica relacionada con la
diabetes se han llevado a cabo (174). En primer
lugar, el programa de estudio de evaluación
cardiovascular de canagliflozina (CANVAS) integró
datos de dos ensayos. El ensayo CANVAS que
comenzó en 2009 no fue enmascarado parcialmente
antes de su finalización debido a la necesidad de
presentar los resultados cardiovasculares provisionales
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
datos para la aprobación regulatoria del fármaco
(175). Posteriormente, se inició el ensayo posterior a
la aprobación CANVAS Renal (CANVAS-R) en
2014. Combinando ambos ensayos,
10.142 participantes con diabetes tipo 2
fueron aleatorizados a canagliflozina o placebo y
fueron seguidos durante un promedio
3,6 años La edad media de los pacientes fue
63 años, y el 66% tenía antecedentes de
enfermedad cardiovascular. El combinado
El análisis de los dos ensayos encontró que
canagliflozina redujo significativamente la
resultado compuesto de enfermedad cardiovascular
muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular
versus placebo (ocurriendo en 26,9 versus 31,5 participantes por y resultados renales en 17.160 pacientes
1.000 pacientes-año; HR 0,86 [IC 95%
0,75–0,97]). Las estimaciones específicas para
canagliflozina versus placebo en el resultado
cardiovascular compuesto primario
fueron HR 0,88 (IC 95% 0,75-1,03) para el
prueba CANVAS y 0,82 (0,66–1,01) para
CANVAS-R, sin encontrar heterogeneidad
entre ensayos. Cabe destacar que hubo un
mayor riesgo de amputación de miembros inferiores
con canagliflozina (6,3 vs. 3,4 participantes
por 1.000 pacientes-año; HR 1,97 [IC 95%
1.41–2.75]) (9). En segundo lugar, la canagliflozina
y eventos renales en diabetes con evaluación clínica
de nefropatía establecida
(CREDENCE) asignó al azar a 4401 pacientes con
diabetes tipo 2 y diabetes crónica.
enfermedad renal relacionada con la diabetes (UACR)
.300 mg/g y glomerular estimado
tasa de filtración 30 a ,90 mL/min/
1,73 m2 ) a canagliflozina 100 mg diarios
o placebo (174). El resultado primario
era una combinación de enfermedad renal en etapa
terminal, duplicación de la creatinina sérica o
muerte por causas renales o cardiovasculares.
El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a la
evidencia concluyente de eficacia identificada
durante un análisis intermedio preespecificado
sin señales de seguridad inesperadas. Él
riesgo del resultado compuesto primario
fue un 30 % menor con el tratamiento con canagliflozina
en comparación con el placebo (HR
0,70 [IC 95% 0,59-0,82]). Además,
redujo el punto final preespecificado de
enfermedad renal en etapa terminal sola en un 32%
(HR 0,68 [IC 95% 0,54-0,86]). canagliflozina
además se encontró que tenía un menor riesgo
del compuesto de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (HR 0,80
[IC 95 % 0,67–0,95]), así como un menor riesgo de
hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR 0,61
[IC 95 % 0,47–0,80]), y del compuesto
de muerte cardiovascular u hospitalización
para insuficiencia cardíaca (HR 0,69 [IC 95% 0,57–
0,83]). En términos de seguridad, no hay
aumento de amputaciones de miembros inferiores,
fracturas, lesión renal aguda o hiperpotasemia para
canagliflozin relativo
al placebo en CREDENCE. Un mayor riesgo
para la cetoacidosis diabética se observó, sin embargo,
con 2,2 y 0,2 eventos por 1.000
pacientes-años anotados en la canagliflozina y
grupos de placebo, respectivamente (HR 10,80
[IC 95% 1,39-83,65]) (174).
El efecto de la dapagliflozina sobre los eventos
cardiovasculares: trombosis en el miocardio
El ensayo Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) fue
otro ensayo aleatorizado, doble ciego
que evaluó los efectos de dapagliflo zin versus
placebo en la salud cardiovascular
con diabetes tipo 2 y establecido
ASCVD o múltiples factores de riesgo para la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica (176).
Los participantes del estudio tenían una edad media de
64 años, con; 40% de los participantes del estudio
habiendo establecido ASCVD en la línea de base,
una característica de este ensayo que
difiere de otros grandes cardiovasculares
ensayos en los que la mayoría de los participantes
tenía una enfermedad cardiovascular establecida.
DECLARE-TIMI 58 cumplió con los requisitos preespecificados
criterios de no inferioridad frente al placebo con
respecto a MACE pero no mostró una menor
tasa de MACE en comparación con placebo (8,8% en
el grupo de dapagliflozina y
9,4% en el grupo de placebo; FC 0,93 [95 %
IC 0,84-1,03]; P5 0,17). Una tasa más baja de
muerte cardiovascular u hospitalización
para la insuficiencia cardíaca se observó (4,9% vs.
5,8%; HR 0,83 [IC 95% 0,73-0,95]; P 5
0.005), lo que reflejó una menor tasa de
hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,73
[IC 95% 0,61-0,88]). No hubo diferencia
visto en la muerte cardiovascular entre
grupos Resultados de la Dapagliflozina y
Prevención de resultados adversos en el corazón
ensayo de fracaso (DAPA-HF), que evaluó
los efectos de la dapagliflozina en pacientes
con insuficiencia cardiaca establecida (177), son
descrito en las TERAPIAS PARA REDUCIR LA GLUCOSA
E INSUFICIENCIA CARDÍACA sección.
Ensayos de agonistas del receptor GLP-1
El efecto y la acción de la liraglutida en
Diabetes: Evaluación de Cardiovascular
El ensayo Outcome Results (LEADER) fue un
ensayo aleatorizado, doble ciego, que evaluó el efecto
de la liraglutida, un receptor del péptido similar al
glucagón 1 (GLP-1)
agonista versus placebo en los resultados
cardiovasculares en 9340 pacientes con
diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular o con enfermedad cardiovascular
enfermedad. Los participantes del estudio tenían una media
edad de 64 años y una duración media de
Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos S143
diabetes de casi 13 años. Más del 80% de
los participantes del estudio tenían una enfermedad
cardiovascular establecida. Después de una mediana fol
bajo de 3,8 años, LEADER demostró que
el resultado compuesto primario (IM,
accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular) ocurrió
en menos participantes en el tratamiento
grupo (13,0%) en comparación con el
grupo placebo (14,9%) (HR 0,87 [IC 95%
0,78–0,97]; P = 0,001 para no inferioridad;
P 5 0.01 por superioridad). muertes por
las causas cardiovasculares fueron significativamente
reducido en el grupo de liraglutida (4,7%)
en comparación con el grupo placebo (6,0%)
(HR 0,78 [IC 95 % 0,66–0,93]; P 5 0,007)
(178). La FDA aprobó el uso de
liraglutida para reducir el riesgo de
eventos cardiovasculares adversos, incluyendo
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y cardiovascular
muerte, en adultos con diabetes tipo 2 y
enfermedad cardiovascular establecida.
Los resultados de un ensayo de tamaño moderado de
otro agonista del receptor de GLP-1, sema glutide,
fueron consistentes con el LEADER
juicio (179). La semaglutida es una vez a la semana
Agonista del receptor GLP-1 aprobado por la
FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
El ensayo para evaluar enfermedades cardiovasculares y
Otros resultados a largo plazo con semaglutida en
sujetos con diabetes tipo 2 (SUSTAIN-6) fue el
resultado inicial
ensayo aleatorizado potenciado para probar la no
inferioridad de semaglutida con el propósito de
aprobación regulatoria. En este estudio,
3.297 pacientes con diabetes tipo 2 fueron
aleatorizado para recibir sem aglutida una vez por
semana (0,5 mg o 1,0 mg) o placebo para
2 años. El resultado primario (el primero
ocurrencia de muerte cardiovascular, infarto de miocardio
no fatal o accidente cerebrovascular no fatal) ocurrido en
108 pacientes (6,6%) en la semaglutida
grupo vs 146 pacientes (8,9%) en el
grupo placebo (HR 0,74 [IC 95% 0,58–
0,95]; p < 0,001). Más pacientes abandonaron el
tratamiento en la semaglutida
grupo debido a eventos adversos, principalmente
gastrointestinal. Los efectos cardiovasculares de la
formulación oral de semaglutida en comparación con
el placebo han sido
evaluado en Peptide Innovation for Early
Tratamiento de la diabetes (PIONEER) 6, un ensayo
previo a la aprobación diseñado para descartar un
aumento inaceptable de la enfermedad cardiovascular
riesgo. En este ensayo de 3,183 pacientes con
diabetes tipo 2 y alta cardiovascular
riesgo seguido durante una mediana de 15,9 meses,
la semaglutida oral no fue inferior al placebo para el
resultado compuesto primario
de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal,
o accidente cerebrovascular no fatal (HR 0,79 [IC 95%
Machine Translated by Google
S144 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
0,57–1,11]; P , 0,001 para no inferioridad)
(180). Los efectos cardiovasculares de este
La formulación de semaglutida se probará más a
fondo en un gran ensayo de resultados a más largo
plazo.
El ensayo Harmony Outcomes aleatorizó a 9463
pacientes con diabetes tipo 2
y enfermedades cardiovasculares a una vez por semana
albiglutida subcutánea o emparejamiento
placebo, además de su estándar
cuidado. Durante una duración media de 1,6 años,
el agonista del receptor GLP-1 redujo la
riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular
a una tasa de incidencia de 4,6 eventos por
100 años-persona en el grupo de albiglutida
vs. 5,9 eventos en el grupo placebo (HR
relación 0.78, P 5 0.0006 para superioridad)
(181). Este agente no está disponible actualmente
para uso clínico.
La investigación de eventos cardiovasculares
Con una incretina semanal en diabetes
(REWIND) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo que evaluó
el efecto del agonista del receptor de GLP-1
administrado una vez a la semana, dulaglutida versus
placebo, en MACE en 9990 pacientes con
diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular
eventos o con antecedentes de enfermedades cardiovasculares
enfermedad (182). Los participantes del estudio tenían una
edad media de 66 años y una duración media
de diabetes de ;10 años. Aproximadamente
El 32 % de los participantes tenía antecedentes de
eventos cardiovasculares ateroscleróticos al inicio del
con respecto al punto final primario
estudio. Después de una mediana de seguimiento de 5,4 años,
el resultado compuesto primario de infarto de miocardio
no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte por
las causas cardiovasculares ocurrieron en el 12,0%
y el 13,4 % de los participantes en los grupos de
tratamiento con dulaglutida y placebo, respectivamente
(HR 0,88 [IC del 95 %: 0,79–0,99];
P5 0,026). Estos hallazgos equivalen a
tasas de incidencia de 2,4 y 2,7 eventos por
100 años-persona, respectivamente. Los resultados
fueron consistentes entre los subgrupos de pacientes
con y sin
historial de eventos de CV. Mortalidad por cualquier causa
no difirió entre grupos (P 5 0.067).
La evaluación de la lixisenatida en casos agudos
Ensayo de síndrome coronario (ELIXA) estudiado
el agonista del receptor GLP-1 una vez al día
lixisenatida en los resultados cardiovasculares
en pacientes con diabetes tipo 2 que tenían
tenido un evento coronario agudo reciente (183).
Un total de 6.068 pacientes con tipo 2
diabetes con una hospitalización reciente por
IM o angina inestable en los últimos
Se aleatorizaron 180 días para recibir
lixisenatida o placebo además de
atención estándar y fueron seguidos durante un
mediana de ;2,1 años. El primario
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
resultado de muerte cardiovascular, IM,
accidente cerebrovascular u hospitalización por
inestable una gina se produjo en 406 pacientes (13,4%) entambién parece reducir el riesgo de enfermedad cardíaca
el grupo lixisenatida vs. 399 (13,2%) en
el grupo placebo (HR 1,2 [IC 95% 0,89–
1.17]), que demostró la no inferioridad de lixisenatida
frente a placebo (P ,
0.001) pero no mostró superioridad (P 5
0,81).
El estudio de exenatida de enfermedades cardiovasculares
El ensayo de reducción de eventos (EXSCEL)
también informó resultados con el
Agonista del receptor GLP-1 de liberación prolongada
exenatida y encontró que los principales eventos
cardiovasculares adversos fueron numéricamente
más bajos con el uso de liberación prolongada
exenatida en comparación con placebo, aunque esta
diferencia no fue estadísticamente significativa (184).
Un total de 14.752
pacientes con diabetes tipo 2 (de los cuales
10.782 [73,1 %] tenían enfermedad cardiovascular
previa) se aleatorizaron para recibir 2 mg de
exenatida de liberación prolongada
o placebo y seguido durante una mediana de
3,2 años El punto final primario de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular ocurrió en 839 pacientes (11,4%; 3,7 eventos
por 100 años-persona) en la exenatida
grupo y en 905 pacientes (12,2%; 4,0
eventos por 100 años-persona) en el
grupo placebo (HR 0,91 [IC 95% 0,83–
1,00]; P , 0.001 para no inferioridad), pero
exenatida no fue superior al placebo
(P 5 0.06 por superioridad). Sin embargo, la
mortalidad por todas las causas fue menor en el
grupo de exena tide (HR 0,86 [IC 95% 0,77–0,97]).
La incidencia de pancreatitis aguda, cáncer de
páncreas, carcinoma medular de tiroides y eventos
adversos graves no
no difieren significativamente entre los dos
grupos
En resumen, ahora hay numerosos
grandes ensayos controlados aleatorios que
informaron reducciones estadísticamente significativas en la diabetes tipo 2 y la insuficiencia cardíaca sugieren
eventos cardiovasculares para tres de los
Inhibidores de SGLT2 aprobados por la FDA (empagli
flozin, canagliflozin y dapagliflozin) y
cuatro agonistas del receptor GLP-1 aprobados por
la FDA (liraglutida, albiglutida [aunque
ese agente fue retirado del mercado
por motivos comerciales], semaglutida [menor
riesgo de eventos cardiovasculares en un ensayo
clínico de tamaño moderado pero sin potencia
como un ensayo de resultados cardiovasculares], y
dulaglutida). Metanálisis de los ensayos
notificados hasta la fecha sugieren que los agonistas del
receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 reducen
el riesgo de efectos adversos ateroscleróticos importantes.
eventos cardiovasculares a un nivel comparable
grado en pacientes con diabetes tipo 2
y estableció ASCVD (185). SGLT2 en inhibidores
hospitalización fallida y progresión de
enfermedad renal en pacientes con ASCVD
establecida, múltiples factores de riesgo para
ASCVD, o enfermedad renal diabética (186).
En pacientes con diabetes tipo 2 y
ASCVD establecida, riesgo múltiple de ASCVD
factores, o enfermedad renal diabética, un
Inhibidor de SGLT2 con coche demostrado
Se recomienda el beneficio diovascular a
reducir el riesgo de eventos cardiovasculares
adversos mayores y/o hospitalización por insuficiencia
cardíaca. En pacientes con diabetes tipo 2
y ASCVD establecida o riesgo múltiple
factores para ASCVD, un péptido similar al glucagón
Agonista del receptor 1 con demostrado
se recomienda el beneficio cardiovascular
para reducir el riesgo de efectos adversos importantes
eventos cardiovasculares. Para muchos pacientes,
el uso de un inhibidor de SGLT2
o un agonista del receptor GLP-1 para reducir
el riesgo cardiovascular es apropiado. Está
se desconoce si el uso de ambas clases de
los medicamentos proporcionarán un beneficio adicional
en los resultados cardiovasculares.
Terapias para bajar la glucosa y
Insuficiencia cardiaca
Hasta el 50% de los pacientes con tipo 2
la diabetes puede desarrollar insuficiencia cardíaca (187).
Datos sobre los efectos de los hipoglucemiantes
agentes sobre los resultados de la insuficiencia cardíaca tienen
demostró que las tiazolidinedionas
tener una relación fuerte y consistente
con mayor riesgo de insuficiencia cardiaca
(188-190). Por lo tanto, la tiazolidinediona
debe evitarse su uso en pacientes con
insuficiencia cardíaca sintomática. Restricciones
al uso de metformina en pacientes con
la insuficiencia cardíaca tratada médicamente fueron
eliminadas por la FDA en 2006 (191). De hecho,
estudios observacionales de pacientes con
que los usuarios de metformina tienen mejores
resultados que los pacientes tratados con otros
agentes antihiperglucémicos (192). Metfor min puede
utilizarse para el tratamiento de
Hiperglucemia en pacientes estables.
insuficiencia cardíaca siempre que la función renal
permanece dentro del rango recomendado
para uso (193).
Estudios recientes que examinan la relación entre
los inhibidores de DPP-4 y el corazón
el fracaso ha tenido resultados mixtos. el saxo
agliptina Evaluación de resultados vasculares
registrada en pacientes con
Estudio Diabetes Mellitus – Thrombolysis in Myo
cardial Infarction 53 (SAVOR-TIMI 53)
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
mostró que los pacientes tratados con el
El inhibidor de la DPP-4, saxagliptina, era más probable
ser hospitalizado por insuficiencia cardíaca que
los que recibieron placebo (3,5 % frente a 2,8 %,
respectivamente) (194). Sin embargo, otros tres ensayos
de resultados cardiovascularesdExamen de
Resultados cardiovasculares con alogliptina
versus estándar de atención (EXAMINAR) (195),
Ensayo que evalúa los resultados cardiovasculares
con Sitagliptina (TECOS) (196), y el Cardiovascular and
Renal Microvascular Out come Study With Linagliptin
(CARMELINA)
(197) no encontró un aumento significativo en
riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca con
Uso de inhibidores de DPP-4 en comparación con
placebo. Sin aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca
la hospitalización ha sido identificada en el
ensayos de resultados cardiovasculares de los agonistas
del receptor GLP 1 lixisenatida, liraglutida,
semaglutida, exenatida una vez por semana, albi glutida
o dulaglutida en comparación con pla cebo (Tabla 10.3B)
(178,179,182–184).
La reducción de la incidencia de insuficiencia cardíaca ha
observado con el uso de SGLT2
inhibidores (174,176). En EMPA-REG OUT COME, la
adición de empagliflozina a
atención estándar condujo a un significativo 35%
reducción de la hospitalización por problemas cardíacos
fracaso en comparación con el placebo (8). Aunque la
mayoría de los pacientes en el
estudio no tenía insuficiencia cardíaca al inicio del
estudio, este beneficio fue consistente en pacientes con
y sin antecedentes de insuficiencia cardíaca.
fracaso (10). Del mismo modo, en CANVAS y
DECLARE-TIMI 58, hubo un 33% y
27% de reducción en la hospitalización por
insuficiencia cardíaca, respectivamente, con SGLT2
uso de inhibidores versus placebo (9,176).
Datos adicionales del ensayo CREDENCE
con canagliflozina mostró una reducción del 39 % en la
hospitalización por insuficiencia cardíaca,
y 31% de reducción en el compuesto de
muerte cardiovascular u hospitalización por
insuficiencia cardíaca, en una enfermedad renal diabética
población con albuminuria (UACR
de .300 a 5,000 mg/g) (174). Estos
Los hallazgos combinados de cuatro ensayos de
resultados grandes de tres SGLT2 diferentes en
inhibidores son altamente consistentes y claramente
indican beneficios sólidos de los inhibidores de SGLT2
en la prevención de hospitalizaciones por insuficiencia
cardíaca. El RESULTADO DE EMPA-REG, CAN VAS,
DECLARE-TIMI 58 y CREDENCE
ensayos sugirieron, pero no probaron, que
Los inhibidores de SGLT2 serían beneficiosos en el
tratamiento de pacientes con enfermedad establecida
insuficiencia cardiaca. Más recientemente, el ensayo
DAPA-HF controlado con placebo evaluó
los efectos de la dapagliflozina en la primaria
resultado de un compuesto de empeoramiento
insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular en
pacientes con la Asociación del Corazón de Nueva York
insuficiencia cardíaca de clase II, III o IV y una eyección
fracción del 40% o menos. De los 4.744 juicios
participantes, el 45% tenía antecedentes de tipo 2
diabetes. Durante una mediana de 18,2 meses,
el grupo asignado al tratamiento con dapagliflozina tuvo
un menor riesgo de la primaria
resultado (HR 0,74 [IC 95 % 0,65–0,85]),
menor riesgo de primer empeoramiento de la insuficiencia cardíaca
evento (HR 0,70 [IC 95% 0,59-0,83]), y
menor riesgo de muerte cardiovascular (HR 0,82
[IC 95 % 0,69–0,98]) en comparación con placebo. El
efecto de la dapagliflozina en el
el resultado primario fue consistente independientemente
de la presencia o ausencia del tipo 2
diabetes (177). Por lo tanto, en pacientes con
diabetes tipo 2 e HFrEF establecida, un
Inhibidor de SGLT2 con beneficio comprobado en este
población de pacientes para reducir el riesgo de
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y
muerte cardiovascular. Los beneficios que se ven en
esta población de pacientes puede representar una
efecto de clase. Los ensayos en curso están evaluando la
efectos de varios inhibidores de SGLT2 en el corazón
pacientes con fracaso con reducción y
fracción de eyección conservada.
Referencias
1. Asociación Americana de Diabetes. Económico
costos de la diabetes en los EE. UU. en 2017. Diabetes
Atención 2018;41:917–928
2. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC,
Imperatore G, Gregg EW. Consecución de objetivos en
Cuidado de la diabetes en EE. UU., 1999-2010.N Engl JMed 2013;
368: 1613–1624
3. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al.; Asociación
Americana del Corazón; Asociación Americana de Diabetes.
Prevención primaria de enfermedades cardiovasculares
enfermedades en personas con diabetes mellitus: una
declaración científica de la American Heart Association y la
American Diabetes Association.
Cuidado de la diabetes 2007;30:162–172
4. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH,
Pedersen O. Efecto de una intervención multifactorial sobre
la mortalidad en la diabetes tipo 2. N Inglés J Med
2008;358:580–591
5. Cavender MA, Steg PG, Smith SC Jr., et al.;
Investigadores del Registro REACH. Impacto de la diabetes
mellitus en la hospitalización por insuficiencia cardíaca,
eventos cardiovasculares y muerte: resultados en
4 años desde la Reducción de la Aterotrombosis
para el Registro de Salud Continuada (REACH). Circulación
2015;132:923–931
6. McAllister DA, Read SH, Kerssens J, et al.
Incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca y
letalidad entre 3,25 millones de personas con y
sin diabetes mellitus. Circulación 2018;138:
2774–2786
7. Lam CSP, Pros AA, de Boer RA, Solomon SD,
Van Veldhuisen DJ. Insuficiencia cardiaca con conservacion
fracción de eyección: de los mecanismos a las terapias.
Eur Heart J 2018;39:2780–2792
8. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.; RESULTADO
REG EMPA Investigadores. empagliflozina,
Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos S145
resultados cardiovasculares y mortalidad en
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2015;373:
2117-2128
9. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al.;
Grupo Colaborativo del Programa CANVAS. Canagli flozin y
eventos cardiovasculares y renales en
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017;377:644–657
10. Fitchett D, Butler J, van de Borne P, et al.;
investigadores del ensayo EMPA-REG OUTCOME. Efectos de
la empagliflozina sobre el riesgo de enfermedades cardiovasculares
muerte y hospitalización por insuficiencia cardíaca en todo el
espectro de riesgo de insuficiencia cardiaca en el EMPA-REG
ensayo RESULTADO. Eur Heart J 2018;39:363–370
11. Colaboración de las listas de ensayos sobre el tratamiento
para reducir la presión arterial. Disminución de la presión arterial
tratamiento basado en el riesgo cardiovascular: un metanálisis
de datos de pacientes individuales. Lancet 2014;384:
591–598
12. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018
AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/
Directrices APhA/ASPC/NLA/PCNA sobre el manejo del
colesterol en sangre: resumen ejecutivo:
un informe del Colegio Americano de Cardiología/
Grupo de Trabajo de la Asociación Estadounidense del Corazón sobre
Pautas de práctica. J Am Coll Cardiol 2019;73:
3168–3209
13. Muntner P, Colantonio LD, CushmanM, et al.
Validación del sistema cardiovascular aterosclerótico
enfermedades Ecuaciones de riesgo de cohortes agrupadas. JAMA
2014;311:1406–1415
14. DeFilippis AP, Young R, McEvoy JW, et al. Riesgo
sobreestimación de la puntuación: el impacto de la
factores de riesgo cardiovascular y terapias preventivas
sobre el desempeño del American Heart
Association-American College of Cardiology-Ath erosclerotic
Cardiovascular Disease risk score in a
cohorte multiétnica moderna. Eur Heart J 2017;38:
598–608
15. Bohula EA, Morrow DA, Giugliano RP, et al.
Estratificación de riesgo aterotrombótico y ezeti mibe para
prevención secundaria. J Am Coll Cardiol
2017;69:911–921
16. Bohula EA, Bonaca MP, Braunwald E, et al.
La estratificación del riesgo aterotrombótico y la eficacia y
seguridad de vorapaxar en pacientes con
cardiopatía isquémica estable e infarto de miocardio previo.
Circulación 2016;134:304–313
17. de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, et al.
Diabetes e hipertensión: una declaración de posición
por la Asociación Americana de Diabetes. Diabetes
Atención 2017;40:1273–1284
`
18. Bobrie G, Genes N, Vaur L, et al. está “aislado
hipertensión “domiciliaria” en lugar de “aislada”
¿La hipertensión arterial en el consultorio es un signo de
mayor riesgo cardiovascular? Arch Intern Med 2001; 161: 2205–2211
19. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al.
Valor pronóstico de la sangre ambulatoria y domiciliaria
presiones en comparación con la presión arterial en el consultorio en
la población general: resultados de seguimiento de
el estudio Monitoreo de las presiones arteriales y sus
asociaciones (PAMELA). Circulación 2005; 111:
1777-1783
20. Omboni S, Gazzola T, Carabelli G, Parati G.
Utilidad clínica y rentabilidad de los
telemonitorización de la presión arterial en el hogar:
metanálisis de estudios controlados aleatorios. J Hipertens
2013;31:455–467; discusión 467–468
21. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T,
Perkovic V, Patel A. Reducción de la presión arterial en
diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un metanálisis.
JAMA 2015;313:603–615
Machine Translated by Google
S146 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
22. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Sangre
objetivos de presión para la hipertensión en las personas
con diabetes mellitus. Base de datos Cochrane
Revisión del sistema 2013;10:CD008277
23. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Sangre
reducción de la presión arterial para la prevención de la
enfermedad cardiovascular y la muerte: una revisión sistemática y Ensayos SPRINT y ACCORD. PLoS Med 2017;14:
metanálisis. Lanceta 2016;387:957–967
¨
24. Brunstrom M, Carlberg B. Efecto del tratamiento
antihipertensivo a diferentes presiones arteriales
niveles en pacientes con diabetes mellitus: revisión
sistemática y metanálisis. BMJ 2016;352:
i717
25. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH.
Objetivos de presión arterial en sujetos con tipo 2
diabetes mellitus/glucosa alterada en ayunas: observaciones
de metanálisis de efectos aleatorios tradicionales y
bayesianos de ensayos aleatorios.
Circulación 2011;123:2799–2810
26. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Efectos del
tratamiento para bajar la presión arterial en
resultado incidencia en hipertensión: 10 - Debe
el manejo de la presión arterial difiere en pacientes
hipertensos con y sin diabetes mellitus?
Resumen y metanálisis de ensayos aleatorios. J Hypertens
2017;35:922–944
27. Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Efectos de intensivo
disminución de la presión arterial en enfermedades cardiovasculares y
resultados renales: revisión sistemática actualizada y
metanálisis. Lanceta 2016;387:435–443
28. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al.;
Grupo de estudio ACCORD. Efectos del control intensivo de
la presión arterial en la diabetes mellitus tipo 2. norte
Engl J Med 2010, 362: 1575–1585
29. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.;
Grupo Colaborativo ADVANCE. Efectos de un fijo
combinación de perindopril e indapamida en
resultados macrovasculares y microvasculares en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (la
ensayo ADVANCE): un ensayo controlado aleatorizado.
Lanceta 2007; 370: 829–840
30. Bakris GL. Las implicaciones de la presión arterial
métodos de medición en objetivos de tratamiento para
presión arterial. Circulación 2016;134:904–905
31. Margolis KL, O’Connor PJ, Morgan TM, et al.
Resultados del factor de riesgo cardiovascular combinado
estrategias de manejo en la diabetes tipo 2: la
Ensayo aleatorizado ACCORD. Cuidado de la Diabetes 2014;
37: 1721–1728
32. Buckley LF, Dixon DL, Wohlford GF 4to,
Wijesinghe DS, Baker WL, Van Tassell BW. Control tensivo
versus estándar de la presión arterial en
Participantes elegibles para SPRINT de ACCORD-BP.
Diabetes Care 2017;40:1733–1738
33. Brouwer TF, Vehmeijer JT, Kalkman DN, et al.
Reducción intensiva de la presión arterial en pacientes
pacientes con y sin diabetes tipo 2:
un análisis combinado de dos ensayos aleatorios.
Cuidado de la diabetes 2018;41:1142–1148
34. Lamprea-Montealegre JA, de Boer IH.
Reevaluación de la evidencia para la presión arterial
dianas en diabetes tipo 2. Diabetes Care 2018;41:
1132-1133
35. Beddhu S, Greene T, Boucher R, et al. En control tenso
de la presión arterial sistólica y enfermedad renal crónica
incidente en personas con y
sin diabetes mellitus: análisis secundarios de
dos ensayos controlados aleatorios. Lancet Diabe tes
Endocrinol 2018;6:555–563
36. de Boer IH, Bakris G, Cannon CP. Individualización de
los objetivos de presión arterial para personas con
diabetes e hipertensión: comparando la ADA
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
y las recomendaciones de ACC/AHA. JAMA
2018;319:1319–1320
37. Basu S, Sussman JB, Rigdon J, Steimle L,
Denton BT, Hayward RA. Beneficio y daño de
tratamiento intensivo de la presión arterial: derivación
y validación de modelos de riesgo utilizando datos de la
e1002410
38. Phillips RA, Xu J, Peterson LE, Arnold RM,
Diamante JA, Schussheim AE. Impacto del riesgo
cardiovascular en el beneficio y daño relativo de
tratamiento intensivo de la hipertensión. J Am Coll
Cardiol 2018;71:1601–1610
39. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al.
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/
Directrices ASH/ASPC/NMA/PCNA para la prevención,
detección, evaluación y manejo de
presión arterial alta en adultos: un informe de la
Colegio Americano de Cardiología/Corazón Americano
Grupo de Trabajo de la Asociación sobre la Guía de Práctica Clínica
líneas. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127–e248
40. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK,
et al.; Grupo de Investigación SPRINT. Un ensayo aleatorizado
de control intensivo versus estándar de la presión arterial. N
Engl J Med 2015;373:2103–2116
41. Sink KM, Evans GW, Shorr RI, et al. Síncope,
hipotensión y caídas en el tratamiento de la hipertensión:
resultados del estudio clínico aleatorizado
ensayo de intervención de presión arterial sistólica. Mermelada
Geriatr Soc 2018;66:679–686
42. Ábalos E, Duley L, Steyn DW. Tratamiento farmacológico
antihipertensivo para la hipertensión leve a moderada durante
el embarazo. Base de datos Cochrane
Revisión del sistema 2014;2:CD002252
43. Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Control menos
estricto versus estricto de la hipertensión en
el embarazo. N Engl J Med 2015;372:407–417
44. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al.;
Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en
el Embarazo (ISSHP). Trastornos hipertensivos del embarazo:
clasificación ISSHP,
diagnóstico y recomendaciones de manejo para la práctica
internacional. Hipertensión
2018;72:24–43
45. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; Grupo
de Trabajo sobre Hipertensión en el Embarazo. Hipertensión
en el embarazo. Informe de la
Grupo de Trabajo sobre Hipertensión en el Embarazo del
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
Obstet Gynecol 2013; 122: 1122–1131
46. Al-Balas M, Bozzo P, Einarson A. Use of
diuréticos durante el embarazo. Médico Can Fam
2009;55:44–45
47. Irgens HU, Reisaeter L, Irgens LM, Lie RT.
Mortalidad a largo plazo de madres y padres después
preeclampsia: estudio de cohorte basado en la población.
BMJ 2001;323:1213–1217
48. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al.;
Grupo de investigación colaborativo DASH-sodio. Efectos
sobre la presión arterial de la dieta reducida en sodio
y los enfoques dietéticos para detener la hipertensión
(Dieta tablero. N Engl J Med 2001, 344: 3–10
49. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014
guía basada en la evidencia para el manejo de
presión arterial alta en adultos: informe de la
miembros del panel designados para la Octava Junta
Comité Nacional (JNC 8). JAMA 2014; 311:
507–520
50. Bakris GL, Weir MR; Estudio de Hipertensión
y la eficacia de Lotrel en la diabetes (SHIELD)
Investigadores. Alcanzar la presión arterial objetivo en
pacientes con diabetes tipo 2: convencional
versus enfoques combinados de dosis fija. j
Clin Hypertens (Greenwich) 2003;5:202–209
51. Feldman RD, ZouGY, Vandervoort MK, Wong
CJ, Nelson SAE, Feagan BG. Un enfoque simplificado
al tratamiento de la hipertensión no complicada: un ensayo
controlado, aleatorizado por conglomerados. Hipertensión
2009;53:646–653
52. Webster R, Salam A, de Silva HA, Selak V,
Stepien S, Rajapakse S, et al. triple fijo de dosis baja
medicación antihipertensiva combinada vs habitual
atención para el control de la presión arterial en pacientes con leve
hipertensión a moderada en Sri Lanka: un ensayo clínico
aleatorizado. JAMA 2018;320:566–579
53. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S,
Messerli FH. Las combinaciones de dosis fijas mejoran
Cumplimiento de la medicación: un metanálisis. soy j
Med 2007, 120: 713–719
´ ´
54. Catala-L opez F, Mac´ÿas Saint-Gerons D,
´
Gonzalez-Bermejo D, et al. Cardiovascular and renal outcomes
of renin-angiotensin system
bloqueo en pacientes adultos con diabetes mellitus:
una revisión sistemática con metanálisis en red.
PLoS Med 2016; 13: e1001971
55. Palmer SC, Mavridis D, Navarese E, et al.
Eficacia y seguridad comparativas de los agentes hipotensores
en adultos con diabetes y
enfermedad renal: un metanálisis en red. Lanceta
2015;385:2047–2056
56. Barzilay JI, Davis BR, Bettencourt J, et al.;
Grupo de Investigación Colaborativa ALLHAT. Resultados
cardiovasculares con doxazosina frente a clortalidona para
el tratamiento de la hipertensión en personas mayores
adultos con y sin trastornos de la glucosa: un informe del
estudio ALLHAT. J Clin hipertensos
(Greenwich) 2004;6:116–125
57. Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, et al.;
CUMPLIR Investigadores. Eventos cardiovasculares
durante diferentes terapias de hipertensión en pacientes
con diabetes J Am Coll Cardiol 2010;56:77–85
58. Evaluación de prevención de resultados cardíacos
Investigadores del estudio. Efectos del ramipril en los
resultados cardiovasculares y microvasculares en personas
con diabetes mellitus: resultados del HOPE
estudio y subestudio MICRO-HOPE. Lanceta 2000;
355:253–259
59. Arnold SV, Bhatt DL, Barsness GW, et al.;
Consejo sobre estilo de vida de la American Heart Association
y Salud Cardiometabólica y Council on
Cardiología Clínica. Manejo clínico de la enfermedad arterial
coronaria estable en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2: una declaración científica
de la Asociación Americana del Corazón. Circulación
2020;141:e779–e806
60. Estudio de evaluación aleatoria de telmisartán
en sujetos intolerantes a la ECA con enfermedades cardiovasculares
Enfermedad (TRANSCEND) Investigadores, Yusuf S, Teo
K, et al. Efectos del receptor de angiotensina
bloqueador telmisartan en eventos cardiovasculares
en pacientes de alto riesgo intolerantes a los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina: un ensayo controlado
aleatorio. Lanceta 2008;372:1174–1183
61. Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH.
La diabetes mellitus como una indicación convincente para
uso de bloqueadores del sistema renina angiotensina:
revisión sistemática y metanálisis de estudios aleatorizados
juicios BMJ 2016;352:i438
62. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH.
Atenolol en la hipertensión: ¿es una buena elección?
Lanceta 2004; 364: 1684–1689
63. Murphy SP, Ibrahim NE, Januzzi JL Jr. Corazón
Fracaso con fracción de eyección reducida: una revisión.
JAMA 2020, 324: 488–504
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
64. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al.; ONTARGET
Investigadores. Telmisartán, ramipril o ambos en
pacientes con alto riesgo de eventos vasculares. N Inglés
J Med 2008, 358: 1547-1559
65. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al; VAMOS
Investigadores NEPHRON-D. Inhibición combinada de
angioten sin para el tratamiento de diabéticos.
nefropatía N Engl J Med 2013;369:1892–1903
66. Makani H, Bangalore S, Desouza KA, Shah A,
Messerli FH. Eficacia y seguridad del bloqueo dual
del sistema renina-angiotensina: metanálisis
de ensayos aleatorios. BMJ 2013;346:f360
67. Zhao P, Xu P, Wan C, Wang Z. Tarde versus
tratamiento farmacológico del régimen de dosificación matinal
para la hipertensión. Base de datos Cochrane Syst Rev 2011;
10:CD004184
´ ´
68. Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fern andez JR. Influencia
de la hora del día del tratamiento hipotensor sobre el riesgo
cardiovascular en
pacientes hipertensos con diabetes tipo 2. Diabetes Care
2011;34:1270–1276
¨ ¨
69. Nilsson E, Gasparini A, Arnl ov J, et al. Incidencia y
determinantes de la hiperpotasemia y
Hipopotasemia en un gran sistema de salud. Int J
Cardiol 2017;245:277–284
70. Bandak G, Sang Y, Gasparini A, et al. Hiperpotasemia
después de iniciar el sistema renina-angiotensina
bloqueo: el proyecto de mediciones de creatinina de
Estocolmo (SCREAM). J Am Heart Assoc 2017;
6:e005428
71. Hughes-Austin JM, Rifkin DE, Beben T, et al.
La relación de la concentración sérica de potasio
con eventos cardiovasculares y mortalidad en
individuos que viven en comunidad. Clin J Am Soc
Nephrol 2017;12:245–252
72. James MT, Grams ME, Woodward M, et al.;
Consorcio de Pronóstico de ERC. Un metanálisis de
la asociación de TFG estimada, albuminuria,
diabetes mellitus e hipertensión con
lesión renal Am J Enfermedad renal 2015;66:602–612
73. Iliescu R, Lohmeier TE, Tudorancea I, Laffin L,
Bakris GL. Denervación renal para el tratamiento de
hipertensión resistente: revisión y perspectiva clínica. Am J
Physiol Renal Physiol 2015;309:
F583–F594
74. Bakris GL, Agarwal R, Chan JC, et al.; Tolerabilidad del
antagonista del receptor de mineralocorticoides
Estudio: estudio de nefropatía diabética (ARTS-DN)
Grupo. Efecto de la finerenona sobre la albuminuria en
pacientes con nefropatía diabética: un ensayo clínico
aleatorizado. JAMA 2015;314:884–894
75. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al.;
Estudios PATHWAY de la Sociedad Británica de Hipertensión
Grupo. Espironolactona versus placebo, bisoprolol,
y doxazosina para determinar el tratamiento óptimo para la
hipertensión farmacorresistente (RUTA 2): un ensayo
aleatorizado, doble ciego, cruzado.
Lanceta 2015;386:2059–2068
¨
76. Filippatos G, Anker SD, Bohm M, et al. Un estudio
controlado aleatorizado de finerenona vs.
eplerenona en pacientes con empeoramiento crónico
insuficiencia cardiaca y diabetes mellitus y/o
enfermedad renal crónica. Eur Heart J 2016;37:
2105–2114
77. Bomback AS, Klemmer PJ. mineralocorticoide
Bloqueo de receptores en la enfermedad renal crónica.
Purificación de sangre 2012;33:119–124
78. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al.;
Colegio Americano de Cardiología/Corazón Americano
Grupo de Trabajo de la Asociación sobre Directrices Prácticas;
Sociedad de Obesidad. Directrices AHA/ACC/TOS de 2013
para el manejo del sobrepeso y la obesidad
en adultos: un informe del American College of
Cardiología/Asociación Estadounidense del CorazónTaskForce
en Guías de Práctica y The Obesity Society. j
Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt B):2985–3023
´
79. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al.; Investigadores
del Estudio PREDIMED. Prevención primaria de enfermedades
cardiovasculares con dieta mediterránea suplementada con
oliva virgen extra
aceite o nueces. N Engl J Med 2018;378:e34
80. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/
Directrices de la ACC sobre el manejo del estilo de vida para reducir
riesgo cardiovascular: un informe de la American
Colegio de Cardiología/Grupo de Trabajo de la Asociación
Americana del Corazón sobre Directrices para la Práctica. Circula
ción 2013;129:S76–S99
81. Chasman DI, Posada D, Subrahmanyan L,
Cook NR, Stanton VP Jr, Ridker PM. Estudio farmacogenético
de la terapia con estatinas y colesterol
reducción. JAMA 2004;291:2821–2827
82. Meek C, Wierzbicki AS, Jewkes C, et al. Diario
y terapia intermitente con 5 mg de rosuvastatina en
pacientes con intolerancia a las estatinas: un estudio observacional
estudio. Curr Med Res Opinión 2012; 28: 371–378
83. Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, et al.;
Colesterol Treatment Trialists' (CTT) Colaboradores. Los
efectos de reducir el colesterol LDL
con terapia con estatinas en personas con bajo riesgo de
enfermedad vascular: metanálisis de individuos
datos de 27 ensayos aleatorios. Lanceta 2012;
380: 581–590
84. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al.;
Colesterol Treatment Trialists' (CTT) Colaboradores. Eficacia
y seguridad del tratamiento para reducir el colesterol:
metanálisis prospectivo de datos
de 90 056 participantes en 14 ensayos aleatorios
de estatinas. Lanceta 2005; 366: 1267–1278
¨
85. Pyorÿ al ¨ a K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O,
Olsson AG, Thorgeirsson G. La reducción del colesterol con
simvastatina mejora
pronóstico de los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria
enfermedad del corazón. Un análisis de subgrupos del
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care
1997;20:614–620
86. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto
R; Grupo Colaborativo de Estudio de Protección del Corazón.
MRC/BHF Heart Protection Study de reducción del colesterol
con simvastatin en 5963 personas con
diabetes: un ensayo aleatorizado controlado con placebo.
Lancet 2003;361:2005–2016
87. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, et al.;
Los investigadores del cuidado. Eventos cardiovasculares
y su reducción con pravastatina en diabéticos
y sobrevivientes de infarto de miocardio intolerantes a la
glucosa con niveles promedio de colesterol: subgrupo
análisis en el Colesterol y Eventos Recurrentes
(CARE) juicio. Circulación 1998;98:2513–2519
88. Shepherd J, Barter P, Carmena R, et al. Efecto
de reducir el colesterol LDL sustancialmente por debajo
niveles actualmente recomendados en pacientes con
cardiopatía coronaria y diabetes: el estudio Treating to New
Targets (TNT). Cuidado de la diabetes
2006;29:1220–1226
¨
89. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B, et al. Reducción de
eventos cardiovasculares con atorvastatina en 2.532 pacientes
con diabetes tipo 2:
Ensayo angloescandinavo de resultados cardíacos–
brazo hipolipemiante (ASCOT-LLA). Cuidado de la diabetes
2005;28:1151–1157
90. Knopp RH, d'Emden M, Smilde JG, Pocock SJ.
Eficacia y seguridad de atorvastatina en la prevención de
criterios de valoración cardiovasculares en sujetos
con diabetes tipo 2: el estudio de atorvastatina
Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos S147
para la prevención de la enfermedad coronaria
Criterios de valoración en la diabetes no insulinodependiente
Mellitus (Álamo temblón). Cuidado de la Diabetes 2006;29:1478–
1485
91. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN,
et al.; Investigadores de TARJETAS. Prevención primaria de
enfermedad cardiovascular con atorvastatina en tipo 2
diabetes en el Estudio Colaborativo de Diabetes con
Atorvastatina (CARDS): multicéntrico aleatorizado
ensayo controlado con placebo. Lancet 2004;364:685–
696
92. Kearney PM, Blackwell L, Collins R, et al.;
Colesterol Treatment Trialists' (CTT) Colaboradores. Eficacia
de la terapia para reducir el colesterol
en 18 686 personas con diabetes en 14 participantes aleatorizados
ensayos de estatinas: un metanálisis. Lanceta 2008;
371:117–125
93. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al.
Estatinas para la prevención primaria de la enfermedad
cardiovascular. Base de datos Cochrane Syst Rev 2013;
1:CD004816
94. Carter AA, Gomes T, Camacho X, Juurlink DN,
Shah BR, Mamdani MM. Riesgo de diabetes incidente
entre los pacientes tratados con estatinas: población
estudio basado [la corrección publicada aparece en
BMJ 2013;347:f4356]. BMJ 2013;346:f2610
95. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al.;
Colesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Eficacia y
seguridad de una reducción más intensiva del colesterol LDL:
un metanálisis de datos
de 170.000 participantes en 26 aleatorizados
juicios Lanceta 2010; 376: 1670–1681
96. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al.;
Investigadores de IMPROVE-IT. Ezetimiba añadido a
tratamiento con estatinas después de síndromes coronarios agudos. norte
Engl J Med 2015, 372: 2387–2397
97. de Ferranti SD, de Boer IH, Fonseca V, et al.
Diabetes mellitus tipo 1 y cardiovascular
enfermedad: una declaración científica de la American
Heart Association y American Diabetes Association.
Circulación 2014;130:1110–1130
98. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al.;
Evaluación de pravastatina o atorvastatina y tratamiento de
infecciones: trombólisis en el infarto de miocardio 22
investigadores. intensivo versus
hipolipemiante moderado con estatinas después de
síndromes coronarios. N Engl J Med 2004;350:
1495-1504
99. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al.;
Comité Directivo FOURIER e Investigadores.
Evolocumab y resultados clínicos en pacientes
con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017;
376: 1713–1722
100. Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, et al.;
IMPROVE-IT (Reducción Mejorada de Resultados:
Vytorin Efficacy International Trial) Investigadores.
Beneficio de agregar ezetimiba a la terapia con estatinas en
resultados cardiovasculares y seguridad en pacientes con
versus sin diabetes mellitus:
resultados de IMPROVE-IT (Improved Reduction
de resultados: Vytorin Efficacy International
Ensayo). Circulación 2018; 137: 1571–1582
101. Das SR, Everett BM, Birtcher KK, et al. 2018
Vía de decisión de consenso de expertos de ACC sobre novela
terapias para la reducción del riesgo cardiovascular en
pacientes con diabetes tipo 2 y aterosclerótica
enfermedad cardiovascular: un informe de la American
Grupo de Trabajo de Expertos de la Facultad de Cardiología
Vías de decisión por consenso. J Am Coll Cardiol
2018;72:3200–3223
102. Moriarty PM, Jacobson TA, Bruckert E, et al.
Eficacia y seguridad de alirocumab, un monoclonal
Machine Translated by Google
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
de la enfermedad cardiovascular: una revisión sistemática.
JAMA 2007;297:2018–2024 143.
Dav`ÿ G, Patrono C. Activación de plaquetas y
aterotrombosis. N Engl J Med 2007;357:2482– 2494 144.
Larsen SB, Grove EL, Neergaard-Petersen S, WurtzM,
Hvas AM, Kristensen SD. Determinantes del efecto
¨
antiplaquetario reducido de la aspirina en pacientes con
enfermedad arterial coronaria estable. PLoS One
2015;10:e0126767 145. Zaccardi F, Rizzi A, Petrucci G, et
al. Activación plaquetaria in vivo y respuesta a la aspirina
en la diabetes tipo 1. Diabetes 2016;65:503–509 146.
Bethel MA, Harrison P, Sourij H, et al.
Ensayo controlado aleatorizado que compara el impacto
sobre la reactividad plaquetaria de la aspirina dos veces
al día con una vez al día en personas con diabetes tipo 2.
Diabetes Med 2016, 33: 224–230
147. Rothwell PM, Cook NR, Gaziano JM, et al.
Efectos de la aspirina sobre los riesgos de eventos
vasculares y cáncer según el peso corporal y la dosis:
análisis de datos de pacientes individuales de ensayos
aleatorios. Lancet 2018;392:387–399 148. Vandvik PO,
Lincoff AM, Gore JM, et al.
Prevención primaria y secundaria de enfermedades
cardiovasculares: Terapia antitrombótica y prevención de
la trombosis, 9.ª ed.: Directrices de práctica clínica basadas
en la evidencia del American College of Chest Physicians
[la corrección publicada aparece en Chest 2012;141:1129].
Chest 2012;141(Suppl.): e637S–e668S 149. Bhatt DL,
Bonaca MP, Bansilal S, et al.
Reducción de eventos isquémicos con ticagrelor en
pacientes diabéticos con infarto de miocardio previo en
PEGASUS-TIMI 54. J Am Coll Cardiol
2016;67:2732–2740
150. Steg PG, Bhatt DL, Simon T, et al.; Comité Directivo
e Investigadores de THEMIS. Ticagrelor en pacientes con
enfermedad coronaria estable y diabetes. N Engl J Med
2019;381:1309–1320 151. Bhatt DL, Steg PG, Mehta SR,
et al.; Comité Directivo e Investigadores de THEMIS.
Ticagrelor en pacientes con diabetes y enfermedad arterial
coronaria estable con antecedentes de intervención
coronaria percutánea previa (THEMIS-PCI): un ensayo
aleatorizado, controlado con placebo, de fase 3.
Lancet 2019;394:1169–1180 152.
Bhatt DL, Eikelboom JW, Connolly SJ, et al.; Comité
Directivo e Investigadores de COMPASS. Papel de la
terapia combinada antiplaquetaria y anticoagulante en la
diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular:
conocimientos del ensayo COM PASS. Circulación
2020;141:1841–1854 153. Connolly SJ, Eikelboom JW,
Bosch J, et al.; investigadores COMPASS. Rivaroxabán
con o sin aspirina en pacientes con enfermedad arterial
coronaria estable: un ensayo internacional, aleatorizado,
doble ciego, controlado con placebo. Lancet 2018;391:205–
218 154. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al.
Rivaroxabán en la enfermedad arterial periférica después
de la revascularización. N Engl J Med 2020;382: 1994–
2004 155. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO,
Steinberg HO, Barrett EJ. Detección de enfermedad
arterial coronaria en pacientes con diabetes. Diabetes
Care 2007;30:2729–2736 156. Boden WE, O'Rourke RA,
Teo KK, et al.; Grupo de investigación del ensayo
COURAGE. Terapia médica óptima con o sin PCI para la
enfermedad coronaria estable. N Engl J Med 2007;356:1503–
1516
157. Grupo de estudio BARI 2D, Frye RL, August P, et al.
Un ensayo aleatorizado de terapias para la diabetes tipo
2 y la enfermedad de las arterias coronarias. N Engl J Med
2009;360:2503–2015 158. Wackers FJT, Chyun DA,
Young LH, et al.; Investigadores de detección de isquemia
en diabéticos asintomáticos (DIAD). Resolución de
isquemia miocárdica asintomática en pacientes con
diabetes tipo 2 en el estudio Detección de isquemia en
diabéticos asintomáticos (DIAD). Diabetes Care
2007;30:2892–2898 159. Elkeles RS, Godsland IF, Feher
MD, et al.; Grupo de estudio PREDICT. La medición del
calcio coronario mejora la predicción de eventos
cardiovasculares en pacientes asintomáticos con diabetes
tipo 2: el estudio PREDICT. Eur Heart J 2008;29: 2244–
2251 160. Raggi P, Shaw LJ, Berman DS, Callister TQ.
Valor pronóstico de la detección de calcio arterial coronario
en sujetos con y sin diabetes.
J Am Coll Cardiol 2004;43:1663–1669 161.
Anand DV, Lim E, Hopkins D, et al. Estratificación del
riesgo en la diabetes tipo 2 no complicada: evaluación
prospectiva del uso combinado de imágenes de calcio
arterial coronario y gammagrafía de perfusión miocárdica
selectiva. Eur Heart J 2006;27:713–721 162. Young LH,
Wackers FJT, Chyun DA, et al.; Investigadores DIAD.
Resultados cardíacos después de la detección de
enfermedad arterial coronaria asintomática en pacientes
con diabetes tipo 2: el estudio DIAD: un ensayo controlado
aleatorio. JAMA 2009;301:1547–1555 163. Wackers FJT,
Young LH, Inzucchi SE, et al.; Detección de Isquemia en
Investigadores Diabéticos Asintomáticos. Detección de
isquemia miocárdica silenciosa en sujetos diabéticos
asintomáticos: el estudio DIAD. Diabetes Care
2004;27:1954– 1961 164. Scognamiglio R, Negut C,
Ramondo A, Tiengo A, Avogaro A. Detección de
enfermedad arterial coronaria en pacientes asintomáticos
con diabetes mellitus tipo 2. J Am Coll Cardiol 2006; 47:65–
71 165. Hadamitzky M, Hein F, Meyer T, et al.
Valor pronóstico de la angiografía por tomografía
computarizada coronaria en pacientes diabéticos sin
enfermedad arterial coronaria conocida. Diabetes Care
2010;33:1358–1363 166. Choi EK, Chun EJ, Choi SI, et
al. Evaluación de la aterosclerosis coronaria subclínica en
pacientes asintomáticos con diabetes mellitus tipo 2 con
tomografía computarizada por emisión de fotón único y
angiografía por tomografía computarizada coronaria. Am
J Cardiol 2009; 104:890–896 167. Malik S, Zhao Y, Budoff
M, et al. Puntuación de calcio arterial coronario para la
clasificación de riesgo a largo plazo en personas con
diabetes tipo 2 y síndrome metabólico del Estudio
multiétnico de aterosclerosis. JAMA Cardiol 2017;2:1332–
1340 168. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al.; Grupo de
Investigación Look AHEAD. Efectos cardiovasculares de
la intervención intensiva en el estilo de vida en la diabetes
tipo 2. N Engl J Med 2013;369:145–154 169. Braunwald
E, Domanski MJ, Fowler SE, et al.; Investigadores del
juicio PEACE. Inhibición de la enzima convertidora de
angiotensina en la enfermedad arterial coronaria estable.
N Engl J Med 2004;351:2058– 2068
Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos S149
170. Kezerashvili A, Marzo K, De Leon J. Uso de
bloqueadores beta después de un infarto agudo de
miocardio en pacientes con función sistólica normal:
¿cuándo está "bien" interrumpir? Curr Cardiol Rev 2012;8:
77–84 171. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al.;
Fundación del Colegio Americano de Cardiología; grupo
de trabajo de la American Heart Association sobre líneas
de guía práctica; Colegio Americano de Médicos;
Asociación Americana de Cirugía Torácica; Asociación de
Enfermeras Preventivas Cardiovasculares; Sociedad de
Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares; Sociedad
de Cirujanos Torácicos. 2012 ACCF/AHA/ ACP/AATS/
PCNA/SCAI/STS Directrices para el diagnóstico y
tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica
estable: un informe de la American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines, y el Colegio Estadounidense de
Médicos, la Asociación Estadounidense de Cirugía
Torácica, la Asociación de Enfermeras Cardiovasculares
Preventivas, la Sociedad de Angiografía e Intervenciones
Cardiovasculares y la Sociedad de Cirujanos Torácicos. J
Am Coll Cardiol 2012;60:e44–e164 172. Administración de
Drogas y Alimentos de EE. UU. Orientación para la
industria sobre la diabetes mellitus y la devaluación del
riesgo cardiovascular en nuevas terapias antidiabéticas
para tratar la diabetes tipo 2. Silver Spring, MD, 2008.
Consultado el 3 de noviembre de 2020. Disponible en
https://www.federalregister.gov/documents/2008/12/19/
E8-30086/guidance for- industry -on-diabetes-mellitus-
evaluating cardiovascular -riesgo-en-nuevos-antidiabeticos
173. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, et al. Efecto
de linagliptina vs placebo en eventos cardiovasculares
mayores en adultos con diabetes tipo 2 y alto riesgo
cardiovascular y renal: el ensayo clínico aleatorizado
CARMELINA. JAMA 2019;321:69–79 174. Perkovic V,
Jardine MJ, Neal B, et al. ¿Puede la agliflozina y los
resultados renales en la diabetes tipo 2 y la nefropatía. N
Engl J Med 2019;380:2295– 2306 175. Neal B, Perkovic
V, Matthews DR, et al.; Grupo Colaborativo de Ensayo
CANVAS-R. Justificación, diseño y características iniciales
del CAN agliflozin cardioVascular Assessment Study-Re
nal (CANVAS-R): un ensayo aleatorizado, controlado con
placebo. Diabetes Obes Metab 2017;19:387–393 176.
Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET,
Cahn A, et al. Dapagliflozina y resultados cardiovasculares
en diabetes tipo 2. N Engl J Med 2019;380:347–357 177.
McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al.; Comités
de ensayo e investigadores de DAPA-HF. Dapagliflozina
en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de
eyección reducida. N Inglés JMed 2019; 381:1995–2008
178. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al.;
Comité Directivo de LEADER; LEADER Investigadores de
Juicios. Liraglutida y resultados cardiovasculares en la
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016;375: 311–322 179.
Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al.; SUSTAIN-6
Investigadores. Semaglutida y resultados cardiovasculares
en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016;375:
1834–1844 180. HusainM, Birkenfeld AL, DonsmarkM, et
al.
Semaglutida oral y resultados cardiovasculares en
pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med 2019; 381:
841–851
Machine Translated by Google
S150 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
181. Hernández AF, Green JB, Janmohamed S,
et al. Albiglutida y resultados cardiovasculares en
pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares
(Harmony Outcomes): un estudio doble ciego,
ensayo aleatorizado controlado con placebo. Lanceta 2018;
392: 1519–1529
182. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR,
et al.; Investigadores de REBOBINADO. Dulaglutida
y resultados cardiovasculares en diabetes tipo 2 (REWIND):
un estudio aleatorizado, doble ciego
ensayo controlado con placebo. Lanceta 2019;394:
121–130
183. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al.; COCINA
Investigadores. Lixisenatida en pacientes con tipo 2
diabetes y síndrome coronario agudo. N Inglés J
Med 2015; 373: 2247–2257
184. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al.;
Grupo de Estudio EXSCEL. Efectos de la exenatida una vez
por semana sobre los resultados cardiovasculares en el tipo 2
diabetes. N Engl J Med 2017, 377: 1228–1239
185. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparación de
los efectos del péptido similar al glucagón
agonistas de los receptores e inhibidores del cotransportador de sodio-
glucosa tipo 2 para la prevención de las principales reacciones adversas
resultados cardiovasculares y renales en la diabetes mellitus
tipo 2. Circulación 2019;139:2022–2031
186. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2
inhibidores para la prevención primaria y secundaria de
resultados cardiovasculares y renales en la diabetes tipo 2:
una revisión sistemática y metanálisis de ensayos de
resultados cardiovasculares. Lanceta 2019; 393: 31–39
187. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP. Role
de la diabetes en la insuficiencia cardiaca congestiva: la
estudio Framingham. Am J Cardiol 1974;34:29–34
188. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJA,
et al.; Investigadores PROactivos. Prevención secundaria de
eventos macrovasculares en pacientes con
diabetes tipo 2 en el estudio PROactive (PRO spective
pioglitAzone Clinical Trial In macroVas cular Events): un
ensayo controlado aleatorizado.
Lanceta 2005; 366: 1279–1289
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
189. Singh S, Loke YK, CD Furberg. Riesgo a largo plazo
de eventos cardiovasculares con rosiglitazona:
un metanálisis. JAMA 2007;298:1189–1195
190. Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ, Nissen SE.
Pioglitazona y riesgo de eventos cardiovasculares en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2: un metanálisis de
ensayos aleatorios. JAMA 2007;298:
1180-1188
191. Inzucchi SE, Masoudi FA, McGuire DK. Met formina en
la insuficiencia cardiaca. Cuidado de la Diabetes 2007; 30:
e129–e129
192. Eurich DT, Majumdar SR, McAlister FA,
Tsuyuki RT, Johnson JA. Mejores resultados clínicos
asociados con la metformina en pacientes
con diabetes e insuficiencia cardiaca. Cuidado de la diabetes
2005;28:2345–2351
193. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. FDA
comunicación sobre la seguridad de los medicamentos: la FDA
revisa las advertencias sobre el uso del medicamento para la diabetes
metformina en ciertos pacientes con reducción
función renal, 2016. Consultado el 3 de noviembre.
2020. Disponible en http://www.fda.gov/Drugs/
DrugSafety/ucm493244.htm
194. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al.;
SAVOR-TIMI 53 Comité Directivo e Inves tigadores.
Saxagliptina y resultados cardiovasculares en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.
N Engl J Med 2013, 369: 1317–1326
195. Zannad F, Cannon CP, Cushman WC, et al.;
EXAMINAR Investigadores. Insuficiencia cardiaca y
resultados de mortalidad en pacientes con
diabetes tipo 2 tomando alogliptina versus placebo en
EXAMINE: un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble
ciego. Lanceta 2015;
385:2067–2076
196. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al.;
Grupo de Estudio TECOS. Efecto de la sitagliptina sobre
resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. norte
Engl J Med 2015, 373: 232–242
197. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE,
et al. Efecto de la linagliptina frente al placebo en los principales
eventos cardiovasculares en adultos con diabetes tipo 2 y
alto riesgo cardiovascular y renal: el
Ensayo clínico aleatorizado CARMELINA. JAMA
2019;321:69–79
198. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al.;
Grupo Colaborativo ADVANCE-ON. Seguir
de la reducción de la presión arterial y el control de la glucosa
en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2014;371:1392–
1406
199. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG,
et al.; Grupo de estudio CALIENTE. Efectos de intensivo
disminución de la presión arterial y aspirina en dosis bajas
en pacientes con hipertensión: principales resultados del
Tratamiento Óptimo de la Hipertensión
(HOT) ensayo aleatorizado. Lancet 1998;351:1755–
1762
200. White WB, Cannon CP, Heller SR, et al.;
EXAMINAR Investigadores. Alogliptina tras síndrome
coronario agudo en pacientes con diabetes tipo 2.N
Engl J Med 2013, 369: 1327–1335
201. Rosenstock J, Perkovic V, Alexander JH,
et al. Justificación, diseño y características de referencia de
la seguridad CArdiovascular y Renal
Estudio de resultados microvasculares con LINAGliptina
(CARMELINA): ensayo clínico aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo en pacientes con
diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiorrenal. Cardiovascular
Diabetol 2018;17:30
202. Marx N, Rosenstock J, Kahn SE, et al. Diseño
y características de base de los CARdiovas
cular Outcome Trial of LINAgliptin Versus Gli mepiride in
Type 2 Diabetes (CAROLINA ). diab
Vasco Dis Nada 2015;12:164–174
203. Cefalu WT, Kaul S, Gerstein HC, et al.
Ensayos de resultados cardiovasculares en pruebas de
diabetes tipo 2: ¿hacia dónde vamos desde aquí? Reflexiones
de un foro de expertos de editores de Diabetes Care.
Cuidado de la diabetes 2018;41:14–31
Machine Translated by Google

Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S151

Asociación Americana de Diabetes

11. Complicaciones microvasculares y
cuidado de los pies:Estándares de
Médico Cuidado Diabetesd2021 en
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S151–S167 | https://doi.org/10.2337/dc21-S011

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes

(ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité
de Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos (https://doi.org/10.2337/
dc21-SPPC ), son responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con
mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares,
las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia
para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a los estándares
de atención ( https://doi.org/10.2337/dc21-SINT) . Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Para la prevención y el manejo de las complicaciones de la diabetes en niños y adolescentes,

consulte la Sección 13 “Niños y adolescentes” (https://doi.org/10.2337/dc21-S013 ).

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Poner en pantalla

Recomendaciones
11.1a Al menos una vez al año, se debe evaluar la albúmina urinaria (p. ej., la proporción de
albúmina a creatinina en orina puntual) y la tasa de filtración glomerular estimada en
pacientes con diabetes tipo 1 con una duración de $5 años y en todos los pacientes
con diabetes tipo 2, independientemente del tratamiento. . B 11.1b Los pacientes
con diabetes y albúmina urinaria >300 mg/g de creatinina y/o una tasa de filtración glomerular
estimada de 30 a 60 ml/min/1,73 m2 deben controlarse dos veces al año para guiar
el tratamiento. B

Tratamiento Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes.

11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los
pies: Estándares de atención médica en diabetesd
Recomendaciones
2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S151– S167
11.2 Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la
enfermedad renal crónica. A 11.3a Para pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía
© 2020 por la Asociación Americana de Diabetes.
diabética, considerar el uso de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 en
Los lectores pueden usar este artículo siempre que
pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada de $30 ml/min/1,73 m2 y el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo
albúmina urinaria de >300 mg/g de creatinina. UN y sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más
información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/content/license .
Machine Translated by Google
S152 Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
11.3b En pacientes con diabetes tipo 2
y nefropatía diabética,
considerar el uso de sodio-glucosa
inhibidores del cotransportador 2
adicionalmente para el riesgo cardiovascular
reducción cuando se estima la tasa de
filtración glomerular y uri
nary albúmina creatinina son $ 30
ml/min/1,73 m2 o 0,300 mg/g,
respectivamente. UN
11.3c En pacientes con insuficiencia renal crónica
enfermedad que están en aumento
riesgo de eventos cardiovasculares,
uso de un péptido similar al glucagón
1 agonista del receptor reduce renal
punto final, principalmente albúmina
uria, progresión de la albúmina uria y
eventos cardiovasculares
(Cuadro 9.1). UN
11.4 Optimizar el control de la presión arterial
para reducir el riesgo o retrasar
la progresión de la enfermedad renal
crónica. UN
11.5 No suspender la renina
bloqueo del sistema de angiotensina
para aumentos menores en el suero
creatinina (<30%) en ausencia de
depleción de volumen. UN
11.6 Para personas con enfermedad renal
crónica no dependiente de diálisis,
la ingesta de proteínas en la dieta debe
ser aproximadamente 0,8 g/kg cuerpo
peso por día (la cantidad diaria
recomendada). un para
pacientes en diálisis, niveles más altos
de ingesta de proteínas en la dieta
debe ser considerado, ya que
la desnutrición es un problema importante
en algunos pacientes de diálisis. B
11.7 En pacientes no embarazadas con
diabetes e hipertensión, ya sea un
inhibidor de la ECA o un bloqueador del
receptor de una giotensina es
recomendado para aquellos con
proporción de albúmina a creatinina en
orina moderadamente elevada (30–299
mg/g de creatinina) B y es fuertemente
recomendado para aquellos con
relación albúmina-creatinina en orina
$300 mg/g creatinina y/o
filtración glomerular estimada
velocidad, 60 ml/min/1,73 m2
11.8 Controle periódicamente los niveles de
potasio y creatinina sérica para
el desarrollo de un aumento
creatinina o cambios en el potasio
cuando se toman inhibidores de la ECA,
bloqueadores de los receptores de giotensina o
Se utilizan diuréticos. B
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
determinaciones falsas positivas como resultado
11.9 Un inhibidor de la ECA o un bloqueador del
de variación en la concentración de orina debido
receptor de angiotensina no es
a la hidratación (8).
recomendado para primaria
La UACR normal se define como <30 mg/g
prevención de riñón crónico
Cr, y alta excreción de albúmina urinaria es
enfermedad en pacientes con diabetes
definido como $30 mg/g Cr. Sin embargo, la UCR
que tienen presión arterial normal,
es una medida continua, y las diferencias dentro de
proporción normal de albúmina a
lo normal y anormal
creatinina en orina (<30 mg/g de
rangos están asociados con renal y
creatinina) y estimación normal
resultados cardiovasculares (7,9,10). Además, debido
tasa de filtración glomerular. UN
a la alta variabilidad biológica de .20% entre mediciones
11.10 Los pacientes deben ser referidos para
evaluación por un nefrólogo si
en la excreción urinaria de albúmina, dos de tres
tienen una tasa de filtración glomerular
especímenes de UACR recolectados dentro de 3- a
estimada, 30 ml/min/
período de 6 meses debe ser anormal antes de
1,73 m2 . UN
considerar que un paciente tiene alta o
11.11 Derivar inmediatamente a un médico
albuminuria muy alta (1,2,11,12). Ejercicio dentro de
con experiencia en el cuidado de la
las 24 h, infección, fiebre, insuficiencia cardíaca
enfermedad renal para la incertidumbre
congestiva, hiperglucemia marcada,
sobre la etiología del riñón
menstruación e hipertensión marcada
enfermedad, difícil manejo
puede elevar la UACR independientemente del daño
problemas, y progresando rápidamente
renal (13).
nefropatía. UN
eGFR debe calcularse a partir del suero
creatinina utilizando una fórmula validada. Él
Epidemiología de la Diabetes y Crónica La ecuación de la Colaboración Epidemiológica de
Nefropatía Enfermedades Renales Crónicas (CKD-EPI) es generalmente
La enfermedad renal crónica (ERC) se diagnostica preferido (2). La TFGe es reportada rutinariamente por
por la presencia persistente de niveles elevados laboratorios con creatinina sérica, y
Las calculadoras de eGFR están disponibles en línea en
excreción urinaria de albúmina (albuminuria),
baja tasa de filtración glomerular estimada nkdep.nih.gov. Una eGFR persistente ,60
(eGFR), u otras manifestaciones de riñón mL/min/1,73 m2 se considera anormal,
daño (1,2). En esta sección, el enfoque es aunque los umbrales óptimos para el diagnóstico
sobre la ERC atribuida a la diabetes (diabética clínico se debaten en adultos mayores (2,14).
enfermedad renal), que ocurre en 20-40%
de pacientes con diabetes (1,3–5). ERC Diagnóstico de la enfermedad renal diabética
típicamente se desarrolla después de la duración de la diabetes La enfermedad renal diabética suele ser un
de 10 años en la diabetes tipo 1, pero puede ser diagnóstico clínico basado en la presencia de
presente en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2. albuminuria y/o reducción
La ERC puede progresar a enfermedad renal en etapa terminal eGFR en ausencia de signos o síntomas
(ESRD, por sus siglas en inglés) que requiere diálisis o insuficiencia renal. de otras causas primarias de daño renal. La
trasplante y es la principal causa de presentación típica del diabético
ESRD en los EE. UU. (6). Además, entre Se considera que la enfermedad renal incluye una
personas con diabetes tipo 1 o 2, la duración prolongada de diabetes, retinopatía,
la presencia de ERC aumenta notablemente el riesgo albuminuria sin hematuria macroscópica y pérdida
cardiovascular y los costes sanitarios (7). gradualmente progresiva de
eGFR. Sin embargo, los signos de la ERC pueden ser
Evaluación de albuminuria y presente en el momento del diagnóstico o sin
Tasa de filtración glomerular estimada retinopatía en la diabetes tipo 2, y reducción
La detección de albuminuria puede ser más eGFR sin albuminuria ha sido frecuente
realizado fácilmente por la proporción de albúmina a frecuentemente reportado en tipo 1 y tipo 2
creatinina en orina (UACR) en un lugar aleatorio diabetes y cada vez es más común
recolección de orina (1,2). Las recolecciones con el tiempo a medida que la prevalencia de la diabetes
. UN
programadas o de 24 horas son más onerosas y agregan aumentos en los EE. UU. (3,4,15,16).
poco a la predicción o la precisión. Medición de una Un sedimento urinario activo (que contiene
muestra de orina puntual para albúmina glóbulos rojos o blancos o cilindros celulares),
sola (ya sea por inmunoensayo o por aumento rápido de albuminuria o síndrome nefrótico,
utilizando una prueba de tira reactiva sensible específica para disminución rápida
albuminuria) sin medir simultáneamente la creatinina eGFR, o la ausencia de retinopatía
(Cr) en orina es menos costosa pero susceptible a (en diabetes tipo 1) sugiere alternativa
falsos negativos y o causas adicionales de enfermedad renal.
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Para pacientes con estas características, derivación
a un nefrólogo para un diagnóstico más detallado,
incluyendo la posibilidad de biopsia renal,
debería ser considerado. Es raro que los pacientes
con diabetes tipo 1 desarrollen
enfermedad renal sin retinopatía. En
diabetes tipo 2, la retinopatía es solo moderadamente
sensible y específica para la ERC
causada por la diabetes, según lo confirmado por
biopsia renal (17).
Estadificación de la enfermedad renal crónica
Los estadios 1 y 2 de la ERC se han definido por
evidencia de albuminuria alta con eGFR
$60 ml/min/1,73 m2 , mientras que las etapas 3-5
La ERC se ha definido por progresivamente
rangos más bajos de eGFR (18) (Fig. 11.1). En
cualquier eGFR, el grado de albuminuria es
asociado con el riesgo cardiovascular
(ECV), progresión de la ERC y
mortalidad (7). Por lo tanto, la enfermedad renal:
Mejora de los resultados globales (KDIGO)
recomienda una más completa
Estadificación de CKD que incorpora albúmina uria
en todas las etapas de eGFR; este sistema es
más estrechamente asociado con el riesgo, pero es
también más complejo y no se traduce directamente
en decisiones de tratamiento (2).
Así, con base en la clasificación actual
sistema, tanto eGFR como albuminuria
debe cuantificarse para guiar el tratamiento
decisiones Esto también es importante ya que
Los niveles de eGFR son esenciales para modificar el fármaco
dosis o restricciones de uso (fig. 11.1)
(19,20). El grado de albuminuria puede
influir en la elección del antihipertensivo
(consulte la Sección 10 “Enfermedad cardiovascular
y Gestión de Riesgos”, https://doi.org
.10.2337/dc21-S010) o hipoglucemiantes
medicamentos (ver más abajo). Historial observado
de pérdida de eGFR (que también se asocia
con riesgo de progresión de la ERC y otros
resultados adversos para la salud) y la causa de
daño renal (incluidas las posibles causas
diferentes a la diabetes) también pueden afectar estos
decisiones (21).
Lesión renal aguda
Se diagnostica insuficiencia renal aguda (IRA)
por un aumento sostenido del 50% o más en
creatinina sérica durante un corto período de
tiempo, que también se refleja como un rápido
disminución de la TFGe (23,24). Personas con
diabéticos tienen un mayor riesgo de AKI que
los que no tienen diabetes (25). Otro riesgo
factores para AKI incluyen CKD preexistente,
el uso de medicamentos que causan insuficiencia renal
lesiones (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos)
drogas), y el uso de medicamentos que
alterar el flujo sanguíneo renal e intrarrenal
hemodinámica. En particular, muchos medicamentos
antihipertensivos (p. ej., diuréticos,
Inhibidores de la ECA y receptor de angiotensina
bloqueadores [BRA]) pueden reducir la
volumen, flujo sanguíneo renal y/o filtración
glomerular. Había preocupación de que
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2)
los inhibidores pueden promover AKI a través de la
depleción de volumen, particularmente cuando se
combinan con diuréticos u otros medicamentos
que reducen la filtración glomerular; Sin embargo,
esto no se ha encontrado para ser cierto en
ensayos clínicos aleatorios de resultados de
enfermedad renal avanzada (26) o alto riesgo de
enfermedad cardiovascular con normal
función renal (27–29). Es importante la identificación
y el tratamiento oportunos de la LRA
porque AKI está asociado con un aumento
riesgos de ERC progresiva y otros problemas
resultados de salud (30).
Pequeñas elevaciones en la creatinina sérica
(hasta un 30 % desde el inicio) con bloqueadores del
sistema renina angiotensina (como la ECA
inhibidores y BRA) no debe confundirse con LRA
(31). un analisis de la
Actuación para el Control del Riesgo Cardiovascular en
Presión arterial diabética (ACCORD BP)
ensayo demuestra que los asignados al azar a la
reducción intensiva de la presión arterial
con hasta un 30% de aumento en el suero
la creatinina no tuvo ningún aumento en
mortalidad o enfermedad renal progresiva
(32–36). Además, una medida de marcadores
para AKI no mostró un aumento significativo de
cualquier marcador con aumento de creatinina (34).
En consecuencia, los inhibidores de la ECA y los ARB deben
no suspenderse por aumentos menores en
creatinina sérica (<30%), en ausencia de
reducción de volumen.
Vigilancia
La albuminuria y la eGFR deben ser mon.
ser monitoreados regularmente para permitir el diagnóstico
oportuno de la ERC, monitorear la progresión de la ERC,
detectar enfermedades renales superpuestas
incluida la LRA, evaluar el riesgo de complicaciones de
la ERC, dosificar los medicamentos de manera adecuada y
determinar si la derivación a nefrología
se necesita Entre las personas con existencia
enfermedad renal, albuminuria y eGFR
puede cambiar debido a la progresión de la ERC,
desarrollo de una causa separada superpuesta de
enfermedad renal, AKI,
u otros efectos de medicamentos, como
señalado anteriormente. El potasio sérico debe
también ser monitoreado para los pacientes tratados
con inhibidores de la ECA, ARB y diuréticos
porque estos medicamentos pueden causar
hiperpotasemia o hipopotasemia, que
se asocian con riesgo cardiovascular
Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies S153
y mortalidad (37–39). Para pacientes con
FGe, 60 ml/min/1,73 m2 , adecuado
se debe verificar la dosificación de los medicamentos,
se debe minimizar la exposición a nefrotoxinas (p.
ej., fármacos antiinflamatorios no esteroideos y
contraste yodado),
y las posibles complicaciones de la ERC deben
evaluarse (Tabla 11.1).
La necesidad de una evaluación cuantitativa anual
de la excreción de albúmina después de di
diagnóstico de albuminuria, institución de ACE
inhibidores o la terapia ARB, y el logro del control de
la presión arterial es un tema de debate. Vigilancia
continua
puede evaluar tanto la respuesta al tratamiento como
progresión de la enfermedad y puede ayudar a
evaluar la adherencia al inhibidor de la ECA o
Terapia ARB. Además, en ensayos clínicos
de inhibidores de la ECA o terapia ARB en
diabetes tipo 2, reduciendo la albuminuria
de niveles $300 mg/g Cr ha sido
asociado con mejores resultados renales y
cardiovasculares, lo que lleva a algunos a
sugieren que los medicamentos deben titularse para
minimizar UACR. Sin embargo, esto
enfoque no ha sido evaluado formalmente en ensayos
prospectivos. En la diabetes tipo 1, la remisión de la
albuminuria puede
ocurren espontáneamente, y los estudios de cohortes
la evaluación de las asociaciones de cambio en la
albuminuria con los resultados clínicos ha
informaron resultados inconsistentes (40,41).
La prevalencia de las complicaciones de la ERC
se correlaciona con eGFR (42). Cuando eGFR
es ,60 ml/min/1,73 m2, detección de
complicaciones de la ERC está indicada (Tabla
11.1). Vacunación temprana contra la hepatitis
El virus B está indicado en pacientes que probablemente
progreso hacia ESRD (consulte la Sección 4
“Evaluación médica integral y evaluación de
comorbilidades”, https://doi
.org/10.2337/dc21-S004, para obtener más
información sobre inmunización).
Intervenciones
Nutrición
Para personas no dependientes de diálisis
ERC, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser
0,8 g/kg de peso corporal por día (el
cantidad diaria recomendada) (1). En comparación
con niveles más altos de ingesta de proteínas en la
dieta, este nivel ralentizó la disminución de la TFG
con evidencia de un mayor efecto sobre
tiempo. Niveles más altos de proteína en la dieta
(0,20% de las calorías diarias de proteínas o 0,1,3 g/
kg/día) se han asociado con un aumento de la
albuminuria, más
pérdida rápida de la función renal y mortalidad por
ECV, por lo que debe evitarse.
Reducir la cantidad de proteína en la dieta
Machine Translated by Google

S154 Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Figura 11.1—Riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), frecuencia de visitas y derivación a nefrología según la tasa de filtración glomerular
(TFG) y albuminuria. La cuadrícula de TFG y albuminuria muestra el riesgo de progresión, morbilidad y mortalidad por color, de mejor a peor (verde,
amarillo, naranja, rojo, rojo oscuro). Los números en los recuadros son una guía de la frecuencia de las visitas (número de veces por año). El verde puede reflejar CKD con
eGFR normal y proporción de albúmina a creatinina solo en presencia de otros marcadores de daño renal, como imágenes que muestran enfermedad renal poliquística
o anomalías en la biopsia renal, con mediciones de seguimiento anuales; el amarillo requiere precaución y mediciones al menos una vez al año; naranja
requiere mediciones dos veces al año; el rojo requiere mediciones tres veces al año; y el rojo oscuro requiere mediciones cuatro veces al año.
Estos son solo parámetros generales, basados en la opinión de expertos y las condiciones comórbidas subyacentes y el estado de la enfermedad, así como la probabilidad de afectar
se debe tener en cuenta un cambio en el manejo de cualquier paciente individual. “Referir” indica que se recomiendan los servicios de nefrología.*Referir
los médicos pueden desear hablar con su servicio de nefrología, dependiendo de los arreglos locales con respecto al tratamiento o la derivación. Reimpreso con
permiso de Vassalotti et al. (22).

por debajo de la cantidad diaria recomendada
no se recomienda 0,8 g/kg/día
porque no altera las medidas glucémicas, las medidas
de riesgo cardiovascular ni
el curso de la disminución de la TFG (43).
Restricción del sodio en la dieta (a
,2,300 mg/día) puede ser útil para controlar
presión arterial y reducir el riesgo cardiovascular
(44,45), y la restricción de la dieta
el potasio puede ser necesario para controlar
concentración sérica de potasio (25,37–39).
Estas intervenciones pueden ser las más importantes
para pacientes con eGFR reducida, para quienes
excreción urinaria de sodio y potasio
puede estar deteriorado. Para los pacientes en diálisis,
niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta deben
ser considerado, ya que la desnutrición es una de las principales
problema en algunos pacientes de diálisis (46).
Recomendaciones para el sodio dietético
y la ingesta de potasio debe individualizarse sobre la
base de las condiciones comórbidas.
condiciones, uso de medicamentos, presión arterial,
y datos de laboratorio.
y progresión de albuminuria y eGFR reducido en
pacientes con diabetes tipo 1 (47,48) y diabetes tipo 2
(1,49–55). La insulina sola se utilizó para
glucosa en sangre más baja en la diabetes
Ensayo de Control y Complicaciones (DCCT)/
Epidemiología de las intervenciones para la diabetes
y Complicaciones (EDIC) estudio de tipo 1
diabetes, mientras que una variedad de agentes fueron
utilizado en ensayos clínicos de diabetes tipo 2,
apoyando la conclusión de que el control de la glucemia
en sí mismo ayuda a prevenir la ERC y
su progresión. Los efectos de las terapias para reducir
la glucosa en la ERC han ayudado
definir los objetivos de A1C (consulte la Tabla 6.2).
La presencia de ERC afecta los riesgos
y los beneficios del control intensivo de la glucemia y
una serie de medicamentos específicos para reducir la
glucosa. En la Acción de
Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes
(ACCORD) de diabetes tipo 2, los efectos adversos del
control glucémico intensivo (hipoglucemia y mortalidad)
fueron
el control de la glucosa se manifieste como una mejora
Resultados de eGFR (53,58,59). Por lo tanto, en
algunos pacientes con ERC prevalente y
Comorbilidad sustancial, los niveles objetivo de A1C
pueden ser menos intensos (1,60).
Efectos renales directos de la reducción de glucosa
medicamentos
Algunos medicamentos para bajar la glucosa también
tienen efectos sobre el riñón que son directos,
es decir, no mediada por la glucemia. Para
ejemplo, los inhibidores de SGLT2 reducen la insuficiencia renal
reabsorción tubular de glucosa, peso, presión arterial
sistémica, intraglomerular
presión, y albuminuria y TFG lenta
pérdida a través de mecanismos que aparecen en
dependencia de la glucemia (28,61–64). Más aún,
datos recientes apoyan la idea de que
Los inhibidores de SGLT2 reducen el estrés oxidativo en
el riñón en un 0,50% y aumentos bruscos en
angiotensinógeno, así como reducir NLRP3
actividad del inflamasoma (65–67). Agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1
RAs) también tienen efectos directos sobre el riñón

Objetivos glucémicos aumentado entre los pacientes con insuficiencia renal y se ha informado que mejoran la función renal
Control glucémico intensivo con el objetivo enfermedad al inicio del estudio (56,57). Además, resultados en comparación con el placebo (68-71).
de lograr casi la normoglucemia ha hay un retraso de al menos 2 años en Los efectos renales deben ser considerados cuando

se ha demostrado en grandes estudios prospectivos diabetes tipo 2 a mayores de 10 años en tipo selección de agentes antihiperglucemiantes (ver
aleatorizados para retrasar el inicio 1 diabetes para los efectos de intensivo Sección 9 “Enfoques farmacológicos para
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies S155

Estos análisis estuvieron limitados por la

Tabla 11.1—Complicaciones seleccionadas de la enfermedad renal crónica
evaluación de poblaciones de estudio no seleccionadas
Complicación Evaluación médica y de laboratorio
principalmente para la ERC y el examen de
Presión arterial elevada .140/90 mmHg Presión arterial, peso
efectos renales como resultados secundarios.
Sobrecarga de volumen Historia, exploración física, peso
Sin embargo, todos estos ensayos incluyeron grandes
anomalías electrolíticas electrolito sérico
número de personas con etapa 3a (eGFR
Acidosis metabólica electrolitos séricos
45–59 ml/min/1,73 m2 ) enfermedad renal.
Anemia Hemoglobina; prueba de hierro si está indicado
Además, los análisis de subgrupos de CAN VAS y
Enfermedad ósea metabólica Calcio sérico, fosfato, PTH, vitamina 25(OH)D LEADER sugirieron que la función renal
Las complicaciones de la enfermedad renal crónica (ERC) generalmente se vuelven prevalentes cuando se estiman beneficios de canagliflozina y liraglutida
la tasa de filtración glomerular cae por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 (ERC en estadio 3 o mayor) y se vuelve fueron igual o mayores para los participantes
más común y grave a medida que avanza la ERC. Evaluación de la presión arterial y el volumen elevados
con ERC al inicio del estudio (29,70) y en CAN VAS
la sobrecarga debe ocurrir en cada contacto clínico posible; las evaluaciones de laboratorio son generalmente
indicado cada 6–12 meses para ERC en estadio 3, cada 3–5 meses para ERC en estadio 4 y cada 1– fueron similares para los participantes con o
3 meses para la ERC en etapa 5, o según se indique para evaluar los síntomas o cambios en la terapia. HPT, sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica
hormona paratiroidea; 25(OH)D, 25-hidroxivitamina D. (ASCVD) al inicio del estudio (79).
Varios ensayos clínicos grandes de SGLT2
inhibidores enfocados en pacientes con ERC
Tratamiento glucémico”, https://doi.org/10 A1C o no puede usar o tolerar la metformina. avanzada, y evaluación de
.2337/dc21-S009). Los inhibidores de SGLT2 reducen los riesgos de ERC los resultados renales están completos o en curso.
progresión, eventos CVD e hipoglucemia. Se Canagliflozina y eventos renales
Selección de medicamentos para bajar la glucosa sugieren los AR GLP-1 porque en Diabetes con Evaluación Clínica de Nefropatía
para pacientes con enfermedad renal crónica reducen los riesgos de eventos CVD y Establecida (CREDENCE), un
Para pacientes con diabetes tipo 2 y hipoglucemia y parecen posiblemente ensayo controlado con placebo de canagliflozina
ERC establecida, consideraciones especiales progresión lenta de la ERC (77). entre 4.401 adultos con diabetes tipo 2,
para la selección de hipoglucemiantes Varios ensayos grandes de resultados UACR $300 mg/g Cr y eGFR medio
Los medicamentos incluyen limitaciones para aprovechar
cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 56 ml/min/1,73 m2 con un nivel medio de albuminuria
Medicamentos aptos cuando eGFR es dimin
con alto riesgo de ECV o con superior a 900 mg/día, tuvo una
y el deseo de mitigar los altos riesgos de CVD examinó los efectos renales como resultados punto final compuesto primario de ESRD,
Progresión de la ERC, ECV e hipoglucemia secundarios. Estos ensayos incluyen EMPA REG duplicación de la creatinina sérica, o renal
(72,73). La dosificación del fármaco puede requerir OUTCOME [BI 10773 (Empagliflozin) o muerte cardiovascular (26,80). Fue
modificación con eGFR, 60 ml/min/1,73 m2 (1). Ensayo de eventos de resultados cardiovasculares en se detuvo temprano debido a la eficacia positiva y
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Pacientes con diabetes mellitus tipo 2], CAN VAS mostró una reducción del riesgo del 32% para el desarrollo
(FDA) revisó su guía para el uso de (Estudio de evaluación cardiovascular de opment de ESRD sobre el control (26). Además, el
metformina en ERC en 2016 (74), recomendando el canagliflozina), LEADER (Efecto de liraglutida desarrollo de la primaria
uso de eGFR en lugar de suero y Acción en Diabetes: Evaluación de punto final, que incluía diálisis crónica
creatinina para guiar el tratamiento y ampliar el grupo resultados de resultados cardiovasculares), y por $30 días, trasplante de riñón o
de pacientes con insuficiencia renal SUSTAIN-6 (Ensayo para evaluar resultados FGe <15 ml/min/1,73 m2 sostenido
enfermedad para quien el tratamiento con metformina
cardiovasculares y otros resultados a largo plazo con por $30 días por evaluación de laboratorio central,
debería ser considerado. La FDA revisada
Semaglutida en sujetos con tipo 2 duplicando desde la línea de base
la guía establece que la metformina está Diabetes) (63,68,71,78). Específicamente, en creatinina sérica media sostenida durante
contraindicada en pacientes con eGFR,30 comparación con el placebo, la empagliflozina redujo $30 días por evaluación de laboratorio central, o
ml/min/1,73 m2 ; Se debe controlar la TFGe mientras el riesgo de incidente o empeoramiento de la muerte renal o cardiovascular
se toma metformina; los beneficios y riesgos de nefropatía (un compuesto de progresión a muerte, se redujo en un 30%. este beneficio
continuar el tratamiento UACR .300 mg/g Cr, duplicación de suero estaba en inhibidor de la ECA o ARB de fondo
debe reevaluarse cuando la TFGe cae a creatinina, ESRD o muerte por ESRD) por terapia en .99% de los pacientes (26).
,45 ml/min/1,73 m2 (75,76); metformina 39% y el riesgo de duplicación del suero Además, en este grupo de ERC avanzada,
no debe iniciarse en pacientes con creatinina acompañada de eGFR #45 mL/ hubo claros beneficios en cardiovas
un eGFR, 45 ml/min/1,73 m2 ; y min/1,73m2 en un 44%; canagliflozina reducida resultados culares que demuestran una reducción
la metformina debe interrumpirse temporalmente en el riesgo de progresión de la albuminuria por del 31% en la muerte cardiovascular o
el momento o antes de la administración de yodo. 27% y el riesgo de reducción en eGFR, hospitalización por falla y una reducción del 20% en
procedimientos de imágenes de contraste en pacientes ESRD, o muerte por ESRD en un 40%; liraglu marea la muerte cardiovascular, no fatal
con eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2 . redujo el riesgo de nuevos o empeoramiento infarto de miocardio o accidente cerebrovascular no fatal
Dentro de estas limitaciones, la metformina nefropatía (un compuesto de persistente (26,81,82).
debe ser considerado el tratamiento de primera línea macroalbuminuria, duplicación de la creatinina Además de los efectos renales, algunos SGLT2
para todos los pacientes con diabetes tipo 2, sérica, ESRD o muerte por ESRD) en un 22 %; inhibidores y AR GLP-1 han demostrado beneficios

incluyendo aquellos con ERC.
Los inhibidores de SGLT2 y los AR GLP-1 deben
ser considerado para pacientes con tipo 2
diabetes y ERC que requieren otro
fármaco añadido a la metformina para alcanzar el objetivo
y semaglutida redujo el riesgo de nuevos
o empeoramiento de la nefropatía (un compuesto de
UACR persistente .300 mg/g Cr, duplicándose
de creatinina sérica, o ESRD) en un 36% (cada
P, 0,01).
cardiovasculares. A saber,
en EMPA-REGRESULTADO, LIENZO, LÍDER,
y SUSTAIN-6, empagliflozina, canagli flozina,
liraglutida y semaglutida,
respectivamente, cada uno redujo el riesgo cardiovascular
Machine Translated by Google
S156 Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
eventos, evaluados como resultados primarios,
en comparación con el placebo (consulte la Sección
10“Enfermedad cardiovascular y RiskMan
gestión”, https://doi.org/10.2337/dc21-
S010 para mayor discusión). Mientras que la
los efectos reductores de glucosa de los inhibidores
de SGLT2 se atenúan con eGFR, 45 ml/
min/1,73 m2 , los renales y cardiovasculares
los beneficios culares todavía se vieron hasta
Niveles de eGFR de 30 ml/min/1,73 m2 con
ningún cambio significativo en la glucosa (26,28,47,
49,56,60,71,78). La mayoría de los participantes con
La ERC en estos ensayos también había sido diagnosticada
ASCVD al inicio, aunque; 28% de CANVAS
los participantes con ERC no tenían diagnóstico de
ASCVD (29).
Basado en evidencia de la CREDENCIA
ensayos y análisis secundarios de resultados
cardiovasculares ensayos con SGLT2 inhib
los eventos cardiovasculares y renales son
reducido con el uso de inhibidores de SGLT2 en
pacientes hasta un eGFR de 30 ml/min/
1,73 m2, independiente de hipoglucemiantes
efectos (81,82).
Si bien existe un claro riesgo cardiovascular
reducción asociada con el uso de GLP-1 RA
en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC,
la prueba del beneficio sobre el resultado renal
vienen con los resultados del curso
FLOW (Un estudio de investigación para ver cómo
La semaglutida funciona en comparación con el pla
cebo en personas con diabetes tipo 2 y
Chronic Kidney Disease) con semaglutida inyectable
(83). Como se señaló anteriormente,
Los datos publicados se refieren a un grupo limitado de
Los pacientes con ERC, en su mayoría con coexistencia
ASCVD. Sin embargo, los eventos renales se han
examinado como resultados primarios y secundarios
en grandes ensayos publicados.
Además, los perfiles de eventos adversos de estos
Los agentes deben ser considerados. Consulte
a la Tabla 9.1 para factores específicos de drogas,
incluyendo información sobre eventos adversos,
para estos agentes. Ensayos clínicos adicionales
centrándose en la ERC y los resultados
cardiovasculares en pacientes con ERC están en curso y 299 mg/g Cr), tratamiento con inhibidores de la ECA o ARB
se informará en los próximos años.
Para pacientes con diabetes tipo 2 y
ERC, la selección de agentes específicos puede
dependen de la comorbilidad y el estadio de la ERC.
Los inhibidores de SGLT2 pueden ser más útiles para
pacientes con alto riesgo de progresión de la ERC
(es decir, con albuminuria o antecedentes de
pérdida documentada de eGFR) (Fig. 9.1) porque
parecen tener grandes efectos beneficiosos sobre
la incidencia de ERC. El SGLT2
Los inhibidores empagliflozin y dapagliflo zin están
aprobados por la FDA para su uso con
eGFR $45 ml/min/1,73 m2 (aunque ensayos
pivotales para cada participante incluido
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
con eGFR $30 mL/min/1.73 m2 y
beneficio demostrado en subgrupos
con FGe bajo) (28,29,84). canagliflozina
fue aprobado recientemente para ser iniciado
hasta niveles de eGFR de 30 ml/min/
1,73 m2 . Se pueden usar algunos AR GLP-1
con TFGe más baja, pero la mayoría requiere dosis
ajustamiento.
Enfermedad cardiovascular y presión arterial
La hipertensión es un fuerte factor de riesgo para
el desarrollo y la progresión de la ERC
(85). La terapia antihipertensiva reduce
el riesgo de albuminuria (86–89), y
entre los pacientes con diabetes tipo 1 o 2
con ERC establecida (eGFR ,60 mL/
min/1.73 m2 y UACR $300 mg/g Cr),
La terapia con un inhibidor de la ECA o ARB reduce la
riesgo de progresión a ESRD (90–92).
Además, la terapia antihipertensiva reduce los
riesgos de eventos cardiovasculares (86).
Niveles de presión arterial, 140/90 mmHg
generalmente se recomiendan para reducir
Mortalidad por ECV y progresión lenta de la ERC
entre todas las personas con diabetes (89). Más bajo
objetivos de presión arterial (p. ej., 130/80
mmHg) debe ser considerado para pacientes
basado en los beneficios anticipados individuales
y riesgos Los pacientes con ERC están en
mayor riesgo de progresión de la ERC
(particularmente aquellos con albuminuria) y ECV y
por lo tanto, puede ser adecuado en algunos casos
para objetivos de presión arterial más bajos,
especialmente en aquellos con $300 mg/g Cr
albuminuria.
Los inhibidores de la ECA o ARB son el agente
de primera línea preferido para la presión arterial.
tratamiento en pacientes con diabetes,
hipertensión, TFGe <60 ml/min/1,73 m2
y UACR $300 mg/g Cr por su
beneficios probados para la prevención de la ERC
progresión (90-93). En general, se considera que la
ACE en los inhibidores y los ARB tienen
beneficios (94,95) y riesgos similares. En el
establecimiento de niveles más bajos de albuminuria (30–
se ha demostrado que reduce la progresión a
albuminuria más avanzada
($300 mg/g Cr) y cardiovascular
eventos pero no progresión a ESRD
(93,96). Mientras que los inhibidores de la ECA o ARB
a menudo se prescriben para albuminuria alta
sin hipertensión, ensayos de resultados
no se han realizado en este entorno
para determinar si esto mejora los resultados
renales. Además, dos a largo plazo,
estudios doble ciego no demuestran
efecto renoprotector de ACE en inhibidores o ARB
en tipo 1 y tipo
2 diabetes entre los que estaban
normotensos con o sin albuminuria alta
(anteriormente microalbuminuria)
(97,98).
Ausencia de enfermedad renal, inhibidores de la ECA
o los BRA son útiles para controlar la sangre
presión pero no han demostrado ser superiores
a clases alternativas de antihipertensivos
terapia, incluidos los diuréticos tiazídicos
y canal de calcio de dihidropiridina
bloqueadores (99). En un ensayo de personas con
diabetes tipo 2 y excreción normal de albúmina en
la orina, un ARB redujo o suprimió el desarrollo de
albuminuria
pero aumentó la tasa de enfermedades cardiovasculares
eventos (100). En un ensayo de personas con
diabetes tipo 1 sin albuminuria ni hipertensión,
inhibidores de la ECA
o los BRA no impidieron el desarrollo
de la glomerulopatía diabética evaluada por
biopsia renal (97). Esto fue más
respaldado por un ensayo similar en pacientes
con diabetes tipo 2 (98). Por lo tanto, ACE
No se recomiendan los inhibidores o ARB.
para pacientes sin hipertensión para prevenir el
desarrollo de ERC.
Dos ensayos clínicos estudiaron la combi
naciones de inhibidores de la ECA y ARB y
no encontró beneficios en CVD o CKD, y el
combinación de fármacos tuvo efectos adversos más altos
tasas de eventos (hiperkalemia y/o LRA)
(101,102). Por lo tanto, el uso combinado
de inhibidores de la ECA y ARB debe ser
evitado
Antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona y
finerenona) en combinación con ACE en inhibidores
o ARB siguen siendo un área de gran
interés. Los antagonistas de los receptores de
, mineralocorticoides son eficaces para el tratamiento de
hipertensión resistente, se ha demostrado
para reducir la albuminuria en sementales a corto plazo
ies de CKD, y puede tener adicional
beneficios cardiovasculares (103–105). Allá
ha habido, sin embargo, un aumento en los
episodios de hiperpotasemia en aquellos con terapia dual,
y se necesitan ensayos más grandes y prolongados
con resultados clínicos antes de recomendar
tal terapia.
Derivación a un Nefrólogo
Considere la derivación a un médico con experiencia
en el cuidado de la enfermedad renal cuando
hay incertidumbre sobre la etiología
de enfermedad renal, para problemas de manejo
difícil (anemia, hiperparatiroidismo secundario,
enfermedad ósea metabólica,
hipertensión resistente, o electrolito
perturbaciones), o cuando hay una avanzada
enfermedad renal (eGFR, 30 ml/min/
1,73 m2 ) que requieren discusión de renal
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
terapia de reemplazo para ESRD (2). Él
el umbral para la referencia puede variar
dependiendo de la frecuencia con la que un
proveedor se encuentre con pacientes con diabetes
y enfermedad renal. Consulta con un
nefrólogo cuando se desarrolla ERC en etapa 4
(eGFR, 30 ml/min/1,73 m2 ) ha sido
encontrado para reducir costos, mejorar la calidad de
cuidados y retrasar la diálisis (106). Sin embargo,
otros especialistas y proveedores deben
también educar a sus pacientes sobre la
naturaleza progresiva de la ERC, el riñón
beneficios de conservación del tratamiento
proactivo de la presión arterial y la glucosa en
sangre, y la necesidad potencial de tratamiento renal
terapia de reemplazo.
RETINOPATÍA DIABÉTICA
Recomendaciones
11.12 Optimizar el control glucémico para
reducir el riesgo o ralentizar el
progresión de la retinopatía diabética.
UN
11.13 Optimizar la presión arterial y
control de lípidos séricos para reducir
el riesgo o retrasar la progresión
de la retinopatía diabética. UN
La retinopatía diabética es una enfermedad muy específica
complicación vascular del tipo 1 y
diabetes tipo 2, con una prevalencia fuertemente
relacionados tanto con la duración de la diabetes
y el nivel de control glucémico (107).
La retinopatía diabética es la más frecuente.
causa de nuevos casos de ceguera entre
adultos de 20 a 74 años en países desarrollados
los paises. Glaucoma, cataratas y otros
los trastornos del ojo ocurren antes y
más frecuente en personas con diabetes.
Además de la duración de la diabetes, los
factores que aumentan el riesgo o son
asociados con la retinopatía incluyen
hiperglucemia crónica (108), nefropatía (109),
hipertensión (110) y dislipemia (111). Diabetes
intensiva
gestión con el fin de lograr
Se ha demostrado casi normoglucemia en
grandes estudios prospectivos aleatorizados para
prevenir y/o retrasar el inicio y la progresión de la
retinopatía diabética y mejorar potencialmente la
visión informada por el paciente
función (50,112–114).
Varias series de casos y un control
estudio prospectivo sugiere que el embarazo en
pacientes con diabetes tipo 1
puede agravar la retinopatía y amenazar
visión, especialmente cuando el control glucémico es
pobre en el momento de la concepción (115,116).
Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies S157
La cirugía de fotocoagulación con láser puede
debe ser monitoreado cada trimestre
minimizar el riesgo de pérdida de visión (116). Sin
y durante 1 año después del parto
embargo, la intervención no es apropiada
como lo indica el
durante el embarazo. Este problema a menudo
grado de retinopatía. B
se resuelve después del embarazo y también lo hace
no requiere tratamiento.
Los efectos preventivos de la terapia y la
hecho de que los pacientes con retinopatía
Poner en pantalla
diabética proliferativa (PDR) o macular
Recomendaciones el edema puede ser asintomático proporcionar
11.14 Adultos con diabetes tipo 1 un fuerte apoyo para el cribado para detectar
debe tener una dilatación inicial retinopatía diabética.
y examen completo de la vista por un El cribado de la retinopatía diabética debe
oftalmólogo realizarse utilizando enfoques validados
u optometrista dentro de 5 años y metodologías. Jóvenes con tipo 1
después del inicio de la diabetes. B o diabetes tipo 2 también están en riesgo de
11.15 Pacientes con diabetes tipo 2 Complicaciones y necesidad de ser examinado.
debe tener una dilatación inicial
para la retinopatía diabética (117). Si la retinopatía
y examen completo de la vista por un diabética es evidente en el cribado,
oftalmólogo derivación inmediata a un oftalmólogo
u optometrista en el momento de es recomendado. Exámenes posteriores para
el diagnóstico de diabetes. B pacientes con tipo 1 o tipo 2
11.16 Si no hay evidencia de ret
diabetes se repiten generalmente anualmente
inopatía para uno o más exámenes para pacientes con retinopatía mínima o nula. Los
anuales de la vista y la glucemia es exámenes cada 1 o 2 años pueden ser rentables
bien controlado, luego cribado después de uno o más ojos normales.
cada 1-2 años puede ser considerado.
exámenes, y en una población con diabetes tipo
Si algún nivel de diabético
2 bien controlada, hubo esencialmente
la retinopatía está presente, posterior
sin riesgo de desarrollo de retinopatía significativa
exámenes de retina dilatada
con un intervalo de 3 años después de un
debe repetirse al menos
examen (118). Intervalos menos frecuentes
anualmente por un oftalmólogo
se han encontrado en modelos simulados para
u optometrista. Si la retinopatía es
ser potencialmente eficaz en la detección de
progresando o amenazando la vista,
retinopatía diabética en pacientes sin
entonces los exámenes serán
retinopatía diabética (119). Más frecuente
requerida con mayor frecuencia. B
los exámenes por el oftalmólogo serán
11.17 Programas que usan fotografía retiniana
requerido si la retinopatía está progresando.
(con lectura remota
Fotografía de retina con control remoto
o el uso de una herramienta de
la lectura de expertos tiene un gran potencial
evaluación validada) para mejorar el acceso
para proporcionar servicios de detección en áreas
para la detección de la retinopatía
donde profesionales calificados del cuidado de los ojos
diabética pueden ser estrategias de
no están fácilmente disponibles (112,113). Las
detección apropiadas para la diabetes
fotografías de fondo de ojo de alta calidad pueden detectar
retinopatía Tales programas
retinopatía diabética clínicamente más significativa.
necesidad de proporcionar vías para
Interpretación de las imágenes
derivación oportuna para un examen
debe ser realizado por un ojo entrenado
oftalmológico completo cuando
proveedor de atención La fotografía de la retina puede
indicado. B
también mejorar la eficiencia y reducir los costos
11.18 Mujeres con tipo preexistente
cuando la experiencia de los oftalmólogos
1 o diabetes tipo 2 que son
puede usarse para exámenes más complejos y
planeando un embarazo o que están
para terapia (120,121). En persona
embarazada debe ser asesorada
los exámenes siguen siendo necesarios cuando la retina
sobre el riesgo de desarrollo
las fotos son de una calidad inaceptable y para
y/o progresión de la diabetes
seguimiento si se detectan anomalías.
retinopatía B
Las fotos de la retina no son un sustituto de
11.19 Los exámenes oculares deben realizarse
exámenes completos de la vista, que deben
antes del embarazo o en el
realizarse al menos inicialmente y en
primer trimestre en pacientes con
intervalos posteriores según lo recomendado
preexistente tipo 1 o tipo 2
por un profesional del cuidado de los ojos.
diabetes, y luego los pacientes
Sistemas de inteligencia artificial que detectan más de
Machine Translated by Google
S158 Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
retinopatía diabética leve y diabética
edema macular autorizado para su uso por
la FDA representan una alternativa a los enfoques
de detección tradicionales (122). Sin embargo, los
beneficios y la utilización óptima
de este tipo de tamizaje aún no se han
totalmente determinado. Inteligencia artificial
Los sistemas no deben usarse para pacientes
con retinopatía conocida, tratamiento previo de
retinopatía o síntomas de visión
discapacidad. Resultados de exámenes oculares
debe documentarse y transmitirse
al profesional de la salud referente.
Diabetes tipo 1
Debido a que se estima que la retinopatía toma en
menos 5 años para desarrollarse después del inicio de
hiperglucemia, los pacientes con diabetes tipo 1
deben someterse a un examen ocular completo y
dilatado inicial dentro de los 5 años
después del diagnóstico de diabetes (123).
Diabetes tipo 2
Los pacientes con diabetes tipo 2 que pueden
han tenido años de diabetes no diagnosticada
y tienen un riesgo significativo de prevalencia
retinopatía diabética en el momento del diagnóstico
debe tener una dilatación inicial y
examen oftalmológico completo en el
momento del diagnóstico.
El embarazo
El embarazo se asocia con una rápida progresión
de la retinopatía diabética (124,125).
Mujeres con tipo 1 o tipo 2 preexistentes
diabéticos que están planeando un embarazo o
que han quedado embarazadas deben ser
asesorado sobre el riesgo de desarrollo y/o
o progresión de la retinopatía diabética.
Además, la rápida implementación de
Manejo intensivo de la glucemia en
el marco de la retinopatía se asocia
con empeoramiento temprano de la retinopatía
(116). Las mujeres que desarrollan gestacional
la diabetes mellitus no requiere ojo
exámenes durante el embarazo y hacer
no parecen estar en mayor riesgo de
desarrollar retinopatía diabética durante
embarazo (126).
Tratamiento
Recomendaciones
11.20 Remitir de inmediato a los pacientes con
cualquier nivel de edema macular,
diabético no proliferativo grave
retinopatía (un precursor de la
retinopatía diabética proliferativa),
o cualquier retinopatía diabética
proliferativa a un oftalmólogo que tenga
conocimientos y
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
con experiencia en la gestión
de la retinopatía diabética. UN
11.21 Está indicado el tratamiento estándar
tradicional, la terapia de fotocoagulación
con láser panretiniano.
para reducir el riesgo de pérdida de visión
en pacientes con retinopatía diabética
proliferativa de alto riesgo y,
en algunos casos, retinopatía diabética
no proliferativa grave. UN
11.22 Inyecciones intravítreas de anti–
crecimiento del endotelio vascular
factor no son inferiores a tradi
fotocoagulación con láser panretinal
opcional y también están indicados
para reducir el riesgo de pérdida de visión
en pacientes con proliferación
retinopatía diabética. UN
11.23 Inyecciones intravítreas de anti–
factor de crecimiento del endotelio
vascular están indicados para
involucró edema macular diabético,
que ocurre debajo de la foveal
centro y puede amenazar la lectura
visión. UN
11.24 La presencia de retinopatía es
no es una contraindicación para la
terapia con aspirina para cardioprotección,
como la aspirina no aumenta la
riesgo de hemorragia retiniana. UN
Dos de las principales motivaciones para la pantalla.
tratamiento de la retinopatía diabética son prevenir
la pérdida de la visión e intervenir con
tratamiento cuando la pérdida de la visión se puede
prevenir o revertir.
Cirugía de Fotocoagulación
Dos grandes ensayos, la retinopatía diabética
Estudio (DRS) en pacientes con RDP y el
Retinopatía diabética de tratamiento temprano
Estudio (ETDRS) en pacientes con macular
edema, proporcionan el apoyo más fuerte para
los beneficios terapéuticos de la cirugía de
fotocoagulación. El DRS (127) mostró en
1978 que la fotocoagulación panretinal
la cirugía redujo el riesgo de visión severa
pérdida de PDR de 15.9% en no tratados
ojos al 6,4% en ojos tratados con el
mayor proporción de beneficios en aquellos con más
enfermedad de base avanzada (neovascularización
discal o hemorragia vítrea). En
1985, el ETDRS también verificó los beneficios de
la fotocoagulación panretinal
para la RDP de alto riesgo y en pacientes de edad avanzada
pacientes con enfermedad no proliferativa severa
retinopatía diabética o PDR de riesgo menor que
alto. La fotocoagulación con láser panretiniano
todavía se usa comúnmente para
manejar las complicaciones de la retinopatía
diabética que involucran la neovascularización
retiniana y sus complicaciones.
Factor de crecimiento endotelial antivascular
Tratamiento
Datos recientes de la Red de Investigación Clínica
de Retinopatía Diabética y
otros demuestran que intravítreo
inyecciones de antiendotelial vascular
factor de crecimiento (anti-VEGF), específicamente
ranibizumab, produjo resultados de agudeza visual
que no fueron inferiores a
los observados en pacientes tratados con
láser panretiniano a los 2 años de seguimiento
(128). Además, se observó que
los pacientes tratados con ranibizumab tendieron
tener menos pérdida del campo visual periférico,
menos cirugías de vitrectomía para secundaria
complicaciones de su proliferación
enfermedad y un menor riesgo de desarrollar
edema macular diabético. Sin embargo, un
inconveniente potencial en el uso de anti-VEGF
terapia para controlar la enfermedad proliferativa
es que los pacientes debían tener un
mayor número de visitas y recibió una
mayor número de tratamientos que
típicamente requerido para la gestión con
láser panretinal, que puede no ser óptimo
para algunos pacientes. Otras terapias emergentes
para la retinopatía que pueden utilizar
administración intravítrea de fármacos
Los agentes están actualmente bajo investigación.
La FDA aprobó ranibizumab para el
tratamiento de la retinopatía diabética en 2017.
Mientras que el ETDRS (129) estableció la
beneficio de la fotocoagulación láser focal
cirugía en ojos con clínicamente significativa
edema macular (definido como edema retiniano
ubicado en o dentro de los 500 mm del centro
de la mácula), los datos actuales de ensayos clínicos
bien diseñados demuestran que
Los agentes anti-VEGF intravítreos proporcionan una
régimen de tratamiento más efectivo para
edema macular diabético de afectación central
que la monoterapia o incluso la combinación
terapia con láser (130,131). Hay
Actualmente, tres agentes anti-VEGF se usan
comúnmente para tratar los ojos con edema macular
diabético afectado centralmente.
bevacizumab, ranibizumab y afliber cept (107).
Tanto en el DRS como en el ETDRS, el láser
la cirugía de fotocoagulación fue beneficiosa
en la reducción del riesgo de una mayor pérdida visual en
pacientes afectados, pero generalmente no es
beneficioso para revertir la agudeza ya disminuida.
La terapia anti-VEGF mejora la visión y
ha reemplazado la necesidad de fotocoagulación
con láser en la gran mayoría de los pacientes
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
con edema macular diabético (132). La mayoría
los pacientes requieren la administración casi mensual
de terapia intravítrea con agentes anti VEGF durante
los primeros 12 meses de
tratamiento, con menos inyecciones necesarias en
años subsiguientes para mantener la remisión
macular diabético con afectación central
edema.
Terapia adyuvante
Se ha demostrado que reduce la presión arterial
para disminuir la progresión de la retinopatía, aunque
los objetivos ajustados (presión arterial sistólica <120
mmHg) no imparten
beneficio (113). Los inhibidores de la ECA y los BRA son
ambos tratamientos efectivos en la reti diabética
nopatía (133). En pacientes con dislipidemia,
la progresión de la retinopatía puede ser retardada por
la adición de fenofibrato, particularmente con
retinopatía diabética no proliferativa muy leve al inicio
del estudio (111,134).
NEUROPATÍA
Poner en pantalla
Recomendaciones
11.25 Todos los pacientes deben ser evaluados
para la neuropatía periférica diabética a
partir del diagnóstico de tipo 2
diabetes y 5 años después de la
diagnóstico de diabetes tipo 1 y
al menos anualmente a partir de entonces. B
11.26 Valoración de simetría distal
polineuropatía debe incluir un
cuidadosa historia y evaluación de
ya sea temperatura o pinchazo
sensación (función de fibra pequeña)
y sensación de vibración usando un
Diapasón de 128 Hz (para función de
fibra grande). Todos los pacientes
deben someterse a pruebas anuales de
monofilamento de 10 g para identificar
pies con riesgo de ulceración y
amputación. B
11.27 Los síntomas y signos de neuropatía
autonómica deben ser
evaluado en pacientes con
complicaciones microvasculares. mi
Las neuropatías diabéticas son un grupo heterogéneo
de trastornos con diversas
manifestaciones clínicas. El reconocimiento temprano
y la gestión adecuada de
neuropatía en el paciente con diabetes
es importante.
1. La neuropatía diabética es un diagnóstico de
exclusión. Neuropatías no diabéticas
puede estar presente en pacientes con diabetes
y puede ser tratable.
2. Hasta el 50% de los diabéticos periféricos
la neuropatía puede ser sintomática. Si
no reconocido y si pie preventivo
la atención no se implementa, los pacientes comen
riesgo de lesiones en sus pies insensibles.
3. El reconocimiento y tratamiento de la neuropatía
autonómica puede mejorar los síntomas, reducir
las secuelas y mejorar
calidad de vida.
Tratamiento específico para la base
Daño a los nervios, que no sea mejorado.
control glucémico, actualmente no está disponible. El
control glucémico puede efectivamente
prevenir la neuropatía periférica diabética
(DPN) y neuropatía autonómica cardíaca (CAN) en
la diabetes tipo 1 (135,136)
y puede retrasar modestamente su progresión
en la diabetes tipo 2 (52), pero no
pérdida neuronal inversa. Estrategias terapéuticas
(farmacológicas y no farmacológicas) para el alivio
de la NPD dolorosa y
Los síntomas de la neuropatía autonómica pueden
reducir potencialmente el dolor (137) y mejorar la
calidad de vida.
Diagnóstico
Neuropatía diabética periférica
Pacientes con diabetes tipo 1 durante 5 o
más años y todos los pacientes con tipo 2
La diabetes debe evaluarse anualmente para
DPN utilizando la historia clínica y simple
pruebas clínicas (137). Los síntomas varían según la
clase de fibras sensoriales.
involucrado. Los síntomas tempranos más comunes
son inducidos por la participación de
fibras pequeñas e incluyen dolor y disestesia
(sensaciones desagradables de quemazón
y hormigueo). La participación de grandes
fibras pueden causar entumecimiento y pérdida de
sensación protectora (LOPS). LOPS indica la
presencia de sensoriomotor distal
polineuropatía y es un factor de riesgo para
ulceración del pie diabético. El seguimiento
Las pruebas clínicas pueden usarse para evaluar la
función de fibras pequeñas y grandes y la protección.
sensación:
1. Función de fibra pequeña: pinchazo y
sensación de temperatura
2. Función de fibras grandes: percepción de
vibraciones y monofilamento de 10 g
3. Sensación protectora: monofilamento de 10 g
Estas pruebas no solo detectan la
presencia de disfunción sino también predecir
riesgo futuro de complicaciones. Pruebas
electrofisiológicas o derivación a un neurólogo
rara vez se necesita, excepto en situaciones
Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies S159
cuando las características clínicas son atípicas o
el diagnóstico no está claro.
En todos los pacientes con diabetes y DPN,
causas de neuropatía distintas de la diabetes
deben considerarse, incluidas las toxinas (p. ej.,
alcohol), medicamentos neurotóxicos (p. ej.,
quimioterapia), deficiencia de vitamina B12,
hipotiroidismo, enfermedad renal, tumores malignos
(p. ej., mieloma múltiple, carcinoma broncogénico),
infecciones (p. ej., VIH), neuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica,
neuropatías hereditarias y vasculitis
(138). Consulte la declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
“Neuropatía diabética” para obtener más detalles (137).
Neuropatía autonómica diabética
Los síntomas y signos de autonómico
la neuropatía debe obtenerse cuidadosamente
durante la historia y el examen físico
examen. Principales manifestaciones clínicas de la
neuropatía autonómica diabética
incluyen desconocimiento de la hipoglucemia,
taquicardia en reposo, hipotensión ortostática,
gastroparesia, estreñimiento, diarrea,
incontinencia fecal, disfunción eréctil,
vejiga neurogénica y disfunción sudomotora con
aumento o disminución
sudoración arrugada.
Neuropatía autonómica cardíaca. PUEDE es
asociado con la mortalidad independientemente de
otros factores de riesgo cardiovascular (139,140).
En sus primeras etapas, CAN puede ser completamente
asintomático y detectado sólo por la disminución de
la variabilidad de la frecuencia cardíaca con profunda
respiración. La enfermedad avanzada puede estar
asociada con taquicardia en reposo (.100 lpm)
e hipotensión ortostática (un descenso de la presión sistólica
o presión arterial diastólica en 0,20 mmHg
o 0,10 mmHg, respectivamente, al ponerse de pie
sin un aumento apropiado en el corazón
Velocidad). El tratamiento CAN generalmente se enfoca en
aliviar los síntomas.
Neuropatías Gastrointestinales. Las neuropatías
gastrointestinales testinales pueden involucrar cualquier
porción del tracto gastrointestinal
con manifestaciones que incluyen esófago
dismotilidad, gastroparesia, estreñimiento,
diarrea e incontinencia fecal. Se debe sospechar
gastroparesia en individuos con control glucémico
errático o con
Síntomas gastrointestinales superiores sin otra causa
identificada. Exclusión de
Causas orgánicas de obstrucción de la salida gástrica
o enfermedad de úlcera péptica (con
esofagogastroduodenoscopia o examen de bario).
estudio del estómago) es necesario antes
considerando un diagnóstico de o especializado
prueba de gastroparesia. el diagnostico
Machine Translated by Google
S160 Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
El estándar de oro para la gastroparesia es el
medición del vaciado gástrico con
gammagrafía de sólidos digeribles a los 15 min
intervalos de 4 h después de la ingesta de alimentos. El uso
La prueba de aliento con ácido octanoico 13C está
emergiendo como una alternativa viable.
Trastornos genitourinarios . La neuropatía autonómica
diabética también puede causar trastornos
genitourinarios, incluidos los
disfunción y disfunción de la vejiga. En
hombres, neuropatía autonómica diabética
puede causar disfunción eréctil y/o
eyaculación retrógrada (137). La disfunción sexual
femenina ocurre con mayor frecuencia
en aquellos con diabetes y presenta
como disminución del deseo sexual, aumento
dolor durante las relaciones sexuales, disminución
de la excitación sexual y lubricación inadecuada
(141). Síntomas del tracto urinario inferior
manifiesta como incontinencia urinaria y
disfunción de la vejiga (nicturia, frecuentes
micción, urgencia urinaria y debilidad
chorro urinario). Evaluación de la vejiga
función debe realizarse para individuos con diabetes
que tienen recurrente
infecciones del tracto urinario, pielonefritis,
incontinencia o una vejiga palpable.
Tratamiento
Recomendaciones
11.28 Optimizar el control de la glucosa para
prevenir o retrasar el desarrollo
de neuropatía en pacientes con
diabetes tipo 1 A y para retardar
la progresión de la neuropatía en
pacientes con diabetes tipo 2. B
11.29 Evaluar y tratar a los pacientes para reducir
dolor relacionado con diabético periférico
neuropatía B y síntomas de
neuropatía autonómica y para mejorar
la calidad de vida. mi
11.30 Se recomienda pregabalina, duloxetina o
ga bapentina
como tratamientos farmacológicos
iniciales para el dolor neuropático en
diabetes. A
Control Glicémico
Control glucémico casi normal, implementado
temprano en el curso de la diabetes,
se ha demostrado que efectivamente retrasa o
prevenir el desarrollo de DPN y
CAN en pacientes con diabetes tipo 1
(142–145). Aunque la evidencia de
el beneficio de un control glucémico casi normal no
es tan fuerte para la diabetes tipo 2,
algunos estudios han demostrado una modesta
desaceleración de la progresión sin reversión de la
pérdida neuronal (52,146). Específico
las estrategias para reducir la glucosa pueden tener
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
diferentes efectos En un análisis post hoc, La duloxetina es un inhibidor selectivo de la
participantes, particularmente hombres, en el recaptación de norepinefrina y serotonina.
Investigación de la revascularización de la Las dosis de 60 y 120 mg/día mostraron
angioplastia de derivación en la diabetes tipo 2 (BARI 2D) eficacia en el tratamiento del dolor asociado con
ensayo tratado con sensibilizadores de insulina DPN en estudios aleatorios multicéntricos
tuvo una menor incidencia de polineuropatía simétrica ensayos izados, aunque algunos de ellos tenían
distal durante 4 años que altas tasas de deserción (150.152.157.159).
aquellos tratados con insulina/sulfonilurea La duloxetina también pareció mejorar
(147). calidad de vida relacionada con la neuropatía (162).
En estudios a más largo plazo, un pequeño aumento en
Dolor neuropático Se informó A1C en personas con diabetes
El dolor neuropático puede ser intenso y puede
tratados con duloxetina en comparación con
afectar la calidad de vida, limitar la movilidad y
placebo (163). Los eventos adversos pueden ser
contribuyen a la depresión y a la disfunción social
más grave en las personas mayores, pero puede ser
(148). Sin pruebas convincentes atenuado con dosis más bajas y más lento
existe en apoyo del control glucémico o titulación de duloxetina.
manejo del estilo de vida como terapias para
Tapentadol es un opioide de acción central.
dolor neuropático en diabetes o prediabetes, lo que
analgésico que ejerce sus efectos analgésicos
deja solo a los farmacéuticos
a través del agonismo del receptor opioide m
intervenciones (149).
y la inhibición de la recaptación de noradrenalina.
La pregabalina y la duloxetina han recibido la
El tapentadol de liberación prolongada fue aprobado
aprobación reglamentaria de la FDA,
por la FDA para el tratamiento
Health Canada y la Agencia Europea de
del dolor neuropático asociado con la diabetes según
Medicamentos para el tratamiento del dolor
los datos de dos
neuropático en la diabetes. el opioide
centrar los ensayos clínicos en los que los participantes
tapentadol tiene aprobación regulatoria en
titulado a una dosis óptima de tapentadol
Estados Unidos y Canadá, pero la evidencia
fueron asignados aleatoriamente para continuar
de su uso es más débil (150). Comparativo
dosis o cambiar a placebo (164,165).
estudios y ensayos de efectividad que incluyen
Sin embargo, ambos utilizaron un diseño enriquecido
los resultados de calidad de vida son raros, por lo
para pacientes que respondieron a tapenta dol y por
que las decisiones de tratamiento deben considerar
lo tanto sus resultados no son
la presentación y las comorbilidades de cada paciente y
generalizable Una revisión sistemática reciente
a menudo siguen un enfoque de prueba y error.
y metanálisis del Special Interest
Dada la gama de opciones de tratamiento
Grupo de Dolor Neuropático de la Asociación
parcialmente efectivas, un enfoque personalizado y gradual
Internacional para el Estudio del Dolor
estrategia farmacológica con cuidadosa atención a
encontró que la evidencia que respalda la efectividad
la mejoría relativa de los síntomas,
del tapentadol para reducir el dolor neuropático no
la adherencia a la medicación y la medicación
es concluyente (150).
efectos secundarios se recomienda para lograr
Por lo tanto, dado el alto riesgo de adicción
reducir el dolor y mejorar la calidad de vida
y preocupaciones de seguridad en comparación con el
(151–153).
reducción relativamente modesta del dolor, el uso de
Pregabalina, un canal de calcio a2-d
tapentadol de liberación prolongada generalmente no se
ligando de subunidad, es el más extensamente
recomienda como tratamiento de primera o segunda línea.
fármaco estudiado para DPN. La mayoría de
terapia. El uso de cualquier opioide para el tratamiento
los estudios que prueban la pregabalina han informado
del dolor neuropático crónico conlleva el riesgo de
efectos favorables sobre la proporción de
adicción y debe ser
participantes con al menos un 30-50% de mejoría en
evitado
el dolor (150,152,154-157).
Antidepresivos tricíclicos, venlafaxina,
Sin embargo, no todos los ensayos con pregabalina
carbamazepina y capsaicina tópica,
han sido positivos (150,152,158,159),
aunque no está aprobado para el tratamiento de la
especialmente cuando se trata a pacientes con
DPN dolorosa, puede ser eficaz
DPN refractaria avanzada (156). Adverso
y considerado para el tratamiento de
los efectos pueden ser más severos en personas mayores
DPN doloroso (137,150,152).
pacientes (160) y puede atenuarse
por dosis iniciales más bajas y más gradual Hipotensión ortostática
valoración. El fármaco relacionado, la gabapentina, El tratamiento de la hipotensión ortostática es un
también ha demostrado eficacia para el control del dolor en desafío. El objetivo terapéutico es minimizar los
neuropatía diabética y puede ser menos síntomas posturales en lugar de
caro, aunque no está aprobado por la FDA para esta restablecer la normotensión. La mayoría de los
indicación (161). pacientes requieren ambas medidas no farmacológicas
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
(p. ej., asegurar una ingesta adecuada de sal,
evitar medicamentos que agraven la hipotensión
o usar prendas compresivas sobre
las piernas y el abdomen) y farmacológico
medidas. Actividad física y ejercicio
debe alentarse a evitar el descondicionamiento,
que se sabe que exacerba
intolerancia ortostática, y la reposición de volumen
con líquidos y sal es crítica. Allá
ha habido estudios clínicos que evaluaron la
impacto de un enfoque que incorpore la
medidas no farmacológicas antes mencionadas.
Además, la presión arterial en decúbito supino
tiende a ser mucho mayor en estos pacientes,
a menudo requiere tratamiento de la presión arterial a la
hora de acostarse con medicamentos de acción más corta.
medicamentos que también afectan la actividad de
los barorreceptores, como la guanfacina o la clonidina,
bloqueadores de calcio de acción más corta (p. ej.,
isra dipino) o bloqueadores beta de acción más corta como cambiar la patología subyacente y la historia
como tartrato de atenolol o metoprolol. Las
alternativas pueden incluir enalapril si los pacientes
no pueden tolerar los agentes preferidos
(166–168). Midodrina y droxidopa
están aprobados por la FDA para el tratamiento
de la hipotensión ortostática.
gastroparesia
Tratamiento para la gastroparesia diabética
puede ser muy desafiante. Un bajo en fibra,
plan de alimentación bajo en grasas proporcionado en pequeños
las comidas frecuentes con una mayor proporción
de calorías líquidas pueden ser útiles
(169-171). Además, los alimentos con pequeñas
el tamaño de las partículas puede mejorar los
síntomas clave (172). Retiro de drogas con
efectos adversos sobre la motilidad gastrointestinal,
incluidos opioides, anticolinérgicos,
antidepresivos tricíclicos, AR GLP-1,
pramlintida, y posiblemente los inhibidores de
dipeptidil peptidasa 4, también pueden mejorar
motilidad intestinal (169,173). en casos de
gastroparesia severa, se necesitan intervenciones
farmacológicas. Sólo la metoclopramida, un agente
procinético, está aprobada por
la FDA para el tratamiento de la gastropa resis.
Sin embargo, el nivel de evidencia con respecto a
los beneficios de la metoclopramida
para el manejo de la gastroparesia es
débil, y dado el riesgo de graves
efectos adversos (signos extrapiramidales
como reacciones distónicas agudas, parkinsonismo
inducido por fármacos, acatisia y discinesia de
inmersión en alquitrán), su uso en el tratamiento
de gastroparesia más allá de las 12 semanas es
ya no es recomendado por la FDA
o la Agencia Europea de Medicamentos. Eso
debe reservarse para casos graves que
no responden a otras terapias
(173). Otras opciones de tratamiento incluyen
Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies S161
domperidona (disponible fuera del
con úlceras en los pies y de alto riesgo
US) y eritromicina, que es sólo
pies (por ejemplo, pacientes de diálisis y
eficaz para el uso a corto plazo debido a
los que tienen pie de Charcot o
taquifilaxia (174,175). Se ha aprobado la
úlceras previas o amputación). B
estimulación eléctrica gástrica mediante un
11.37 Derivar a los pacientes que fuman o
dispositivo implantable quirúrgicamente
que tienen antecedentes de
de la FDA, aunque su eficacia es
complicaciones de las extremidades inferiores,
variable y el uso está limitado a pacientes
pérdida de la sensación protectora,
con síntomas graves refractarios a otros
anomalías estructurales o enfermedad
tratamientos (176).
arterial periférica del pie
especialistas en atención continua
Disfuncion erectil
atención preventiva y de por vida
Además del tratamiento del hipogonadismo, si
vigilancia. C
está presente, los tratamientos para la erección
11.38 Proporcionar prevención general
La disfunción puede incluir inhibidores de la
Educación sobre el autocuidado de los pies para
fosfodiesterasa tipo 5, intracorpóreos o
todos los pacientes con diabetes. B
prostaglandinas intrauretrales, dispositivos de
11.39 Se recomienda el uso de calzado
vacío o prótesis de pene. Al igual que con DPN
terapéutico especializado para
tratamientos, estas intervenciones no
pacientes de alto riesgo con
diabetes, incluidos aquellos con
natural del proceso de la enfermedad, pero puede
neuropatía severa, deformidades en
mejorar la calidad de vida del paciente.
los pies, úlceras, formación de callos,
mala circulación periférica,
CUIDADO DE LOS PIES
o antecedentes de amputación. B
Recomendaciones
11.31 Realizar un pie completo
Úlceras en los pies y amputaciones, que son
evaluación al menos una vez al año para
Consecuencias de la neuropatía diabética.
identificar los factores de riesgo de las úlceras
y/o enfermedad arterial periférica (EAP),
y amputaciones. B
son comunes y representan causas importantes
11.32 Pacientes con evidencia de sen
de morbilidad y mortalidad en personas con
pérdida dolorosa o ulceración previa o
diabetes.
amputación debe tener su
Reconocimiento temprano y tratamiento de
pies inspeccionados en cada visita. B
pacientes con diabetes y pies en riesgo
11.33 Obtener antecedentes de ulceración,
para úlceras y amputaciones puede retrasar o
amputación, Charcot
pie, angioplastia o vascular prevenir resultados adversos.
cirugía, tabaquismo, retinopatía y El riesgo de úlceras o amputaciones es
enfermedad renal y aumentado en personas que tienen los siguientes
evaluar los síntomas actuales de factores de riesgo:
neuropatía (dolor, ardor,
c Mal control glucémico
entumecimiento) y enfermedad vascular
c Neuropatía periférica con LOPS
(fatiga de piernas, claudicación). B
c Tabaquismo
11.34 El examen debe incluir
c Deformidades del pie
inspección de la piel, evaluación c Callo o maíz preulceroso
de deformidades del pie, neurológicas c ALMOHADILLA
evaluación (ensayo de monofilamento
c Historia de úlcera de pie
de 10 g con al menos un
c Amputación
otra evaluación: pinchazo, temperatura,
c Discapacidad visual
vibración), y vascular
c ERC (especialmente pacientes en diálisis)
evaluación incluyendo pulsos en
las piernas y los pies. B Además, existe evidencia de buena calidad
11.35 Pacientes con síntomas de que respalda el uso de calzado terapéutico
claudicación o disminución o
adecuado con resultados demostrados.
pulsos de pedal ausentes deben
alivio de la presión que lleva el paciente
ser referido para tobillo-brazo
para prevenir la recurrencia de la úlcera plantar del pie o
índice y para más vascular
empeorando Sin embargo, hay muy poco
evaluación según corresponda. C
evidencia para el uso de intervenciones para
11.36 Un enfoque multidisciplinario es
prevenir una primera úlcera en el pie o curar una isquémica,
recomendado para particulares
pie infectado, no plantar o proximal
Machine Translated by Google
S162 Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
úlceras (177). Estudios sobre tipos específicos de
calzado demostró que la forma y
ortesis descalzas basadas en presión plantar
fueron más eficaces para reducir la recurrencia de la
úlcera plantar de la cabeza submetatarsiana que
ortesis estándar de cuidado actual (178).
Se alienta a los médicos a revisar
Recomendaciones de detección de la ADA para
obtener más detalles y descripciones prácticas de
cómo realizar los componentes de la
examen completo de los pies (179).
Evaluación por Pérdida de Protección
Sensación
Todos los adultos con diabetes deben someterse a un
evaluación integral del pie al menos
anualmente. Las evaluaciones detalladas de los pies pueden
ocurrir con mayor frecuencia en pacientes con
antecedentes de úlceras o amputaciones, pie
deformidades, pies insensibles y PAD
(180,181). Para evaluar el riesgo, los médicos deben
preguntar sobre antecedentes de úlceras en los pies
o amputaciones, neuropáticas y periféricas
síntomas vasculares, problemas de visión, enfermedad
renal, consumo de tabaco y cuidado de los pies
practicas Una inspección general de la piel.
integridad y deformidades musculoesqueléticas
deben ser realizadas. La evaluación vascular debe
incluir inspección y
palpación de pulsos pedales.
El examen neurológico realizado como
parte del examen de los pies está diseñado
para identificar LOPS en lugar de neuropatía
temprana. El monofilamento de 10 g es el
prueba más útil para diagnosticar LOPS. Idealmente,
la prueba de monofilamento de 10 g debería
realizarse con al menos otro
evaluación (pinchazo, temperatura o
sensación de vibración usando una afinación de 128 Hz
reflejos en horquilla o tobillo). La ausencia de
sensación de monofilamento sugiere LOPS, mientras que calor o callosidades) se puede controlar de forma
al menos dos pruebas normales (y ninguna prueba
anormal) descarta LOPS.
Evaluación para Arterial Periférico
Enfermedad
La detección inicial de PAD debe incluir una
antecedentes de disminución de la velocidad al caminar, pierna
fatiga, claudicación y evaluación
de los pulsos del pedal. Índice tobillo-brazo
Las pruebas deben realizarse en pacientes
con síntomas o signos de EAP. Además, al menos
una de las siguientes pruebas
en un paciente con úlcera de pie diabético y
Se debe realizar PAD: perfusión cutánea
presión ($40 mmHg), presión del dedo del pie
($30 mmHg), u oxígeno transcutáneo
presión (TcPO2 $25 mmHg). Urgente
imágenes vasculares y revascularización
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
debe ser considerado en un paciente con
úlcera del pie diabético y presión en el tobillo
(índice tobillo-brazo) ,50 mmHg, dedo del pie
presión, 30 mmHg, o TcPO2, 25 mmHg
(137,182).
Educación del paciente
Todos los pacientes con diabetes y, en particular,
aquellos con afecciones del pie de alto riesgo
(antecedentes de úlcera o amputación, deformidad,
LOPS o PAD) y sus familias
se debe brindar educación general
sobre los factores de riesgo y el manejo adecuado
(183). Los pacientes en riesgo deben
comprender las implicaciones de las deformidades
del pie, LOPS y PAD; el cuidado adecuado
del pie, incluido el cuidado de las uñas y la piel;
y la importancia de la monitorización de los pies
diariamente. Pacientes con LOPS
deben ser educados sobre las formas de sustituir
otras modalidades sensoriales (palpación o inspección
visual usando un
espejo irrompible) para vigilancia
de problemas tempranos en los pies.
La selección del calzado adecuado.
y los comportamientos de calzado en el hogar deben
también ser discutido. La comprensión de los
pacientes de estos temas y su estado físico
Se debe evaluar la capacidad para realizar una
vigilancia adecuada de los pies y el cuidado.
Pacientes con dificultades visuales, físicas
restricciones que impiden el movimiento, o
problemas cognitivos que deterioran su capacidad
para evaluar el estado del pie y
instituir respuestas apropiadas
necesitan que otras personas, como miembros de la
familia, los ayuden con su cuidado.
Tratamiento
Las personas con neuropatía o evidencia de
El aumento de las presiones plantares (p. ej., eritema,
adecuada con una marcha bien ajustada.
zapatos o zapatos deportivos que amortigüen el
pies y redistribuir la presión. Personas con
deformidades óseas (p. ej., dedos en martillo, cabezas
metatarsianas prominentes, juanetes) pueden necesitar
zapatos extra anchos o profundos. personas con huesos
deformidades, incluido el pie de Charcot, que
no se puede acomodar con calzado terapéutico
comercial, requerirá
zapatos hechos a la medida. Se debe considerar una
consideración especial y un estudio completo.
se realiza cuando los pacientes con neuropatía se
presentan con el inicio agudo de un rojo,
pie o tobillo caliente e hinchado, y Charcot
debe excluirse la neuroartropatía.
El diagnóstico y tratamiento tempranos de la
neuroartropatía de Char cot es la mejor manera de
prevenir deformidades que aumentan el riesgo
de ulceración y amputación. La rutina
la prescripción de calzado terapéutico no es
generalmente recomendado. Sin embargo, los
pacientes deben recibir información adecuada para
ayudar en la selección de
calzado. Las recomendaciones generales de calzado
incluyen una punta ancha y cuadrada
caja, cordones con tres o cuatro ojos por lado,
lengüeta acolchada, materiales livianos de calidad y
tamaño suficiente para acomodar un
plantilla acolchada. El uso de calzado terapéutico
personalizado puede ayudar a reducir el riesgo de
futuras úlceras del pie en pacientes de alto riesgo
(180,183).
La mayoría de las infecciones del pie diabético
son polimicrobianas, con aerobios grampositivos.
cocos Estafilococos y estreptococos
son los organismos causales más comunes. Heridas
sin evidencia de suave
la infección del tejido o del hueso no requiere
terapia antibiótica La terapia antibiótica empírica
puede estar dirigida de manera limitada a los cocos
grampositivos en muchos pacientes con enfermedad aguda.
infecciones, pero aquellos en riesgo de infección
con organismos resistentes a los antibióticos o con
las infecciones crónicas, previamente tratadas o
graves requieren regímenes de espectro más amplio
y debe ser derivado a atención especializada.
centros (184). Úlceras en los pies y cuidado de heridas
puede requerir la atención de un podólogo, ortopedista
o cirujano vascular, o especialista en rehabilitación
con experiencia en el manejo de
personas con diabetes (184).
Terapia de oxígeno hiperbárico (OHB) en
pacientes con úlceras del pie diabético ha
pruebas contradictorias que respaldan su uso como
un tratamiento adyuvante para mejorar
cicatrización de heridas y prevención de amputaciones
(185–188). Un aleatorizado bien realizado
estudio controlado realizado en 103 pacientes
encontró que TOHB no redujo
la indicación de amputación o facilitar
cicatrización de heridas en comparación con el
cuidado integral de heridas en pacientes con
úlceras crónicas del pie diabético (189).
Además, una revisión sistemática realizada por el
Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético
de intervenciones para mejorar
la curación de las úlceras crónicas del pie diabético
concluyó que el análisis de la evidencia
continúa presentando desafíos metodológicos como
estudios controlados aleatorios
siguen siendo pocos, con una mayoría de pobres
calidad (186). Por lo tanto, HBOT no tiene un
efecto significativo en la calidad relacionada con la salud
de vida en pacientes con úlceras del pie diabético
(190,191). Una revisión reciente concluyó
que la evidencia hasta la fecha sigue siendo incon
clusivo con respecto a la efectividad clínica y de costo
de HBOT como un adyuvante
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
tratamiento para el cuidado estándar de heridas para
úlceras del pie diabético (192). Los resultados del
ensayo holandés DAMOCLES (Does Applying More
Oxygen Cure LowerExtremity Sores?) demostraron
que TOHB en pacientes con diabetes y heridas
isquémicas no mejoró significativamente la
cicatrización completa de la herida ni la recuperación
de la extremidad (193). Si bien los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid actualmente
cubren TOHB para las úlceras del pie diabético que
no han superado un ciclo estándar de tratamiento de
heridas cuando no hay signos medibles de
cicatrización durante al menos 30 días consecutivos
(194), dado que los datos no respaldan una En
efecto, tal enfoque no está justificado actualmente.
TOHB debe ser un tema de toma de decisiones
compartida antes de considerar el tratamiento para
pacientes seleccionados con úlceras del pie diabético
(194).
Referencias 1.
Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al. Enfermedad
renal diabética: un informe de una conferencia de
consenso de la ADA. Cuidado de la Diabetes 2014;
37:2864–2883 2. Fundación Nacional del Riñón. Guía
de práctica clínica KDIGO 2012 para la evaluación y el
manejo de la enfermedad renal crónica. Kidney Int
suppl 2013;3:1–150 3. Afkarian M, Zelnick LR, Hall YN,
et al. Manifestaciones clínicas de la enfermedad renal
entre adultos estadounidenses con diabetes, 1988-2014.
JAMA 2016; 316:602–610 4. de Boer IH, Rue TC, Hall
YN, Heagerty PJ,Weiss NS, Himmelfarb J. Tendencias
temporales en la prevalencia de la enfermedad renal
diabética en los Estados Unidos. JAMA 2011;305:2532–
2539 5. de Boer IH; Grupo de Investigación DCCT/
EDIC. Enfermedad renal y hallazgos relacionados en el
estudio Diabetes Control and Complications Trial/
Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications.
Diabetes Care 2014;37:24–30 6.
Sistema RenalData de los Estados Unidos. Informe de
datos anuales: Epidemiología de la enfermedad renal
en los Estados Unidos. Bethesda, MD, Institutos
Nacionales de Salud, Instituto Nacional de Diabetes y
Enfermedades Digestivas y Renales, 2016 7. Fox CS,
Matsushita K, Woodward M, et al.; Consorcio de
Pronóstico de la Enfermedad Renal Crónica.
Asociaciones de medidas de enfermedad renal con
mortalidad y enfermedad renal en etapa terminal en
individuos con y sin diabetes: un metanálisis.
Lancet 2012;380:1662–1673 8.
Yarnoff BO, Hoerger TJ, Simpson SK, et al.; Iniciativa
CKD de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades. La rentabilidad del uso de puntajes de
riesgo de enfermedad renal crónica para detectar la
enfermedad renal crónica en etapa temprana. BMC
Nephrol 2017; 18:85 9. Afkarian M, Sachs MC,
Kestenbaum B, et al.
Enfermedad renal y aumento del riesgo de mortalidad
en la diabetes tipo 2. J Am Soc Nephrol 2013;24:302–
308 10. Groop PH, Thomas MC, Moran JL, et al.; Grupo
de estudio de Finn Diane. La presencia y la gravedad
de la enfermedad renal crónica predice todas las causas
Mortalidad en diabetes tipo 1. Diabetes 2009;58: 1651–
1658 11. Gomes MB, Gonçalves MF. ¿Existe una
variabilidad fisiológica para la tasa de excreción de
albúmina?
Estudio en pacientes con diabetes tipo 1 y no
diabéticos. Clin Chim Acta 2001;304: 117–123 12.
Naresh CN, Hayen A, Weening A, Craig JC, Chadban
SJ. Variabilidad día a día en la proporción de albúmina-
creatinina en orina puntual. Am J Kidney Dis 2013;
62:1095–1101 13. Tankeu AT, Kaze FF, Noubiap JJ,
Chelo D, Dehayem MY, Sobngwi E. Albuminuria
inducida por el ejercicio y anomalías de la presión
arterial circadiana en la diabetes tipo 2. World J Nephrol
2017; 6:209–216 14. Delanaye P, Glassock RJ, Pottel
H, Rule AD.
Una definición calibrada por edad de la enfermedad
renal crónica: justificación y beneficios. Clin Biochem
Rev 2016;37:17–26 15. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan
G, Hsu CY.
Insuficiencia renal en ausencia de albuminuria y
retinopatía en adultos con diabetes mellitus tipo 2.
JAMA 2003;289:3273–3277 16. Molitch ME, Steffes M,
Sun W, et al.; Epi demiología del Grupo de Estudio de
Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes.
Desarrollo y progresión de la insuficiencia renal con y
sin albuminuria en adultos con diabetes tipo 1 en el
Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes y
el Estudio de Epidemiología de las Intervenciones y
Complicaciones de la Diabetes. Diabetes Care 2010;33:
1536–1543 17. He F, Xia X, Wu XF, Yu XQ, Huang FX.
La retinopatía diabética en la predicción de la nefropatía
diabética en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad
renal: un metanálisis. Diabetología 2013; 56:457–466
18. Levey AS, Coresh J, Balk E, et al.; Fundación
Nacional del Riñón. Directrices de práctica de la
Fundación Nacional del Riñón para la enfermedad renal
crónica: evaluación, clasificación y estratificación. Ann
Intern Med 2003;139:137–147 19. Flynn C, Bakris GL.
Agentes hipoglucemiantes no insulínicos para el
tratamiento de pacientes en diálisis. Nat Rev Nephrol
2013;9:147–153 20. Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson
AJ Jr, et al.
Consideración de la dosificación de fármacos en
pacientes con enfermedad renal aguda y crónica: una
actualización clínica de Kidney Disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011;80:1122–
1137 21. Coresh J, Turin TC, Matsushita K, et al.
Disminución en la tasa de filtración glomerular estimada
y riesgo subsiguiente de enfermedad renal terminal y
mortalidad. JAMA 2014;311:2518–2531 22. Vassalotti
JA, Centor R, Turner BJ, Greer RC, Choi M, Sequist
TD; Iniciativa de calidad de los resultados de la
enfermedad renal de la Fundación Nacional del Riñón.
Enfoque práctico para la detección y el manejo de la
enfermedad renal crónica para el médico de atención
primaria. Am J Med 2016;129:153–162.e7 23. Zhou J,
Liu Y, Tang Y, et al. Una comparación de los criterios
RIFLE, AKIN, KDIGO y Cys-C para la definición de
lesión renal aguda en pacientes críticos. Int Urol Nephrol
2016;48:125–132 24. Hoste EAJ, Kellum JA, Selby NM,
et al. Epidemiología global y resultados de la lesión
renal aguda. Nat Rev Nephrol 2018;14:607–625 25.
James MT, Grams ME, Woodward M, et al.; Consorcio
de Pronóstico de ERC. Un metanálisis de la asociación
de la TFG estimada, la albuminuria, la diabetes mellitus
y la hipertensión con
Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies S163
Lesión renal aguda. Am J Kidney Dis 2015;66: 602–612
26. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagli flozin
y resultados renales en diabetes tipo 2 y nefropatía. N
Engl J Med 2019;380: 2295–2306 27. Nadkarni GN,
Ferrandino R, Chang A, et al.
Lesión renal aguda en pacientes con inhibidores de
SGLT2: un análisis de propensión. Diabetes Care
2017;40:1479–1485 28. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin
JM, et al.; RESULTADO DEL EMPA-REG Investigadores.
Empagliflo zin y progresión de la enfermedad renal en
la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016;375:323–334 29.
Neuen BL, Ohkuma T, Neal B, et al. Resultados
cardiovasculares y renales con canagliflozina según la
función renal basal: datos del Programa CANVAS.
Circulación 2018;138: 1537–1550 30. Thakar CV,
Christianson A, Himmelfarb J, Leonard AC. Episodios
de daño renal agudo y riesgo de enfermedad renal
crónica en la diabetes mellitus.
Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2567–2572 31.
Bakris GL, Weir MR. Elevaciones de la creatinina sérica
asociadas con los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina: ¿es motivo de preocupación?
ArchIntern Med 2000;160:685–693 32. Beddhu S,
Greene T, Boucher R, et al. Control intensivo de la
presión arterial sistólica y enfermedad renal crónica
incidente en personas con y sin diabetes mellitus:
análisis secundarios de dos ensayos controlados
aleatorios. Lancet Diabe tes Endocrinol 2018;6:555–563
33. Collard D, Brouwer TF, Peters RJG, Vogt L, van den
Born BH. Aumento de creatinina durante la terapia de
presión arterial y el riesgo de resultados clínicos
adversos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Hipertensión 2018;72:1337–1344 34. Malhotra R,
Craven T, Ambrosius WT, et al.; Grupo de Investigación
SPRINT. Efectos de la reducción intensiva de la presión
arterial sobre la lesión del túbulo renal en la ERC: un
análisis longitudinal de subgrupos en SPRINT. Am J
Kidney Dis 2019;73:21–30 35. Qiao Y, Shin JI, Chen
TK, et al. Asociación entre la interrupción del bloqueo
del sistema renina-angiotensina y la mortalidad por
todas las causas en personas con baja tasa de filtración
glomerular estimada. JAMA Intern Med 2020;180:718–
726 36. Collard D, Brouwer TF, Olde Engberink RHG,
Zwinderman AH, Vogt L, van den Born BH. Disminución
de la tasa de filtración glomerular estimada inicial y
función renal a largo plazo durante la terapia
antihipertensiva intensiva: un análisis post hoc de los
ensayos controlados aleatorios SPRINT y ACCORD-
BP. Hipertensión 2020;75:1205–1212 37. Hughes-
Austin JM, Rifkin DE, Beben T, et al.
La relación de la concentración sérica de potasio con
eventos cardiovasculares y mortalidad en individuos
que viven en la comunidad. Clin J Am Soc Nephrol
2017;12:245–252 38. Bandak G, Sang Y, Gasparini A,
et al. Hiperpotasemia después de iniciar el bloqueo del
sistema renina-angiotensina: el proyecto de mediciones
de creatinina de Estocolmo (SCREAM). J Am Heart
Assoc 2017; 6:e005428 39. Nilsson E, Gasparini A, Arnl
ov J, et al. Incidencia y determinantes de hiperpotasemia
¨ ¨
e hipopotasemia en un gran sistema deCardiol
salud. Int J
2017;245:277–284 40. de Boer IH, Gao X, Cleary PA,
et al.; Ensayo de Control y Complicaciones de la
Diabetes/Epidemiología de las Intervenciones y
Complicaciones de la Diabetes
Machine Translated by Google
S164 Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
(DCCT/EDIC) Grupo de Investigación. Cambios en la
albuminuria y resultados cardiovasculares y renales en
la diabetes tipo 1: el estudio DCCT/EDIC. Clin J Am Soc
Nephrol 2016;11:1969–1977 41. Sumida K, Molnar MZ,
Potukuchi PK, et al.
Cambios en la albuminuria y riesgo posterior de
enfermedad renal incidente. Clin J Am Soc Nephrol
2017;12:1941–1949 42. Inker LA, Grams ME, Levey AS,
et al.; Consorcio de Pronóstico de ERC. Relación de la
TFG estimada y la albuminuria con anomalías de
laboratorio concurrentes: un metanálisis de datos de
participantes individuales en un consorcio global. Am J
Kidney Dis 2019;73:206–217 43. Klahr S, Levey AS,
Beck GJ, et al.; Modificación de la Dieta en el Grupo de
Estudio de Enfermedades Renales. Los efectos de la
restricción de proteínas en la dieta y el control de la
presión arterial en la progresión de la enfermedad renal
crónica. N Engl J Med 1994;330:877–884 44. Mills KT,
Chen J, Yang W, et al.; Investigadores del estudio de
cohorte de insuficiencia renal crónica (CRIC).
La excreción de sodio y el riesgo de enfermedades cardiovasculares
enfermedad en pacientes con enfermedad renal crónica.
JAMA 2016, 315: 2200–2210 45.
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al.
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ ASH/
ASPC/NMA/PCNA directriz para la prevención, detección,
evaluación y manejo de la presión arterial alta en adultos:
resumen ejecutivo: un informe de la American Facultad
de Cardiología/Grupo de Trabajo de la Asociación
Estadounidense del Corazón sobre Directrices de
Práctica Clínica. Hipertensión 2018;71:1269–1324 46.
Murray DP, Young L, Waller J, et al. ¿La ingesta de
proteínas en la dieta es predictiva de la mortalidad a 1
año en pacientes en diálisis? Am J Med Sci 2018;356:234–
243 47. Grupo de investigación DCCT/EDIC. Efecto del
tratamiento intensivo de la diabetes sobre la albuminuria
en la diabetes tipo 1: seguimiento a largo plazo del
Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes y el
estudio de Epidemiología de las Intervenciones y
Complicaciones de la Diabetes.
Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:793–800 48.
de Boer IH, Sun W, Cleary PA, et al.; Grupo de
Investigación DCCT/EDIC. Terapia intensiva de diabetes
y tasa de filtración glomerular en diabetes tipo 1.
N Engl J Med 2011;365:2366–2376 49.
Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS)
Grupo. Efecto del control intensivo de glucosa en sangre
con metformina sobre las complicaciones en pacientes
con sobrepeso y diabetes tipo 2 (UKPDS 34). Lancet
1998;352:854–865 50. Estudio Prospectivo de Diabetes
del Reino Unido (UKPDS)
Grupo. Control intensivo de glucosa en sangre con
sulfonilureas o insulina en comparación con el tratamiento
convencional y el riesgo de complicaciones en pacientes
con diabetes tipo 2 (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–
853 51. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; Grupo
Colaborativo ADVANCE. Control intensivo de glucosa
en sangre y resultados vasculares en pacientes con
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008; 358:2560–2572 52.
Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al.; Grupo de
prueba ACCORD. Efecto del tratamiento intensivo de la
hiperglucemia sobre los resultados microvasculares en
la diabetes tipo 2: un análisis del ensayo aleatorizado
ACCORD. Lanceta 2010; 376: 419–430
53. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al.; Grupo
Colaborativo ADVANCE-ON. Seguimiento de la reducción
de la presión arterial y el control de la glucosa
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2014;371:1392–
1406 54. Zoungas S, Arima H, Gerstein HC, et al.;
Colaboradores en el grupo Trials of Lowering Glucose
(CONTROL). Efectos del control intensivo de la glucosa
en los resultados microvasculares en pacientes con
diabetes tipo 2: un metanálisis de datos de participantes
individuales de ensayos controlados aleatorios. Lancet
Diabetes Endocrinol 2017;5:431– 437 55. Agrawal L,
Azad N, Bahn GD, et al.; Grupo de Estudio VADT.
Seguimiento a largo plazo del control glucémico intensivo
de los resultados renales en el Ensayo de Diabetes de
Asuntos de Veteranos (VADT). Diabeto logia 2018;61:295– dipeptidil peptidasa 4 linagliptina en la diabetes tipo 2.
299 56. Miller ME, Bonds DE, Gerstein HC, et al.;
Investigadores ACCORD. Los efectos de las
características iniciales, el enfoque del tratamiento de la
glucemia y la concentración de hemoglobina glucosilada
sobre el riesgo de hipoglucemia grave: análisis
epidemiológico post hoc del estudio ACCORD. BMJ
2010;340:b5444 57. Papademetriou V, Lovato L, Doumas
M, et al.; Grupo de estudio ACCORD. La enfermedad
renal crónica y el control glucémico intensivo aumentan
el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo
2. Kidney Int 2015;87:649–659 58. Perkovic V, Heerspink
HL, Chalmers J, et al.; Grupo Colaborativo ADVANCE.
El control intensivo de la glucosa mejora los resultados
renales en pacientes con diabetes tipo 2. Kidney Int
2013;83:517– 523 59. Wong MG, Perkovic V, Chalmers
J, et al.; Grupo Colaborativo ADVANCE-ON. Beneficios
a largo plazo del control intensivo de la glucosa para
prevenir la enfermedad renal en etapa terminal:
ADVANCE-ON.
Diabetes Care 2016;39:694–700 60.
Fundación Nacional del Riñón. Guía de práctica clínica
KDOQI para diabetes y ERC: actualización de 2012. Am
J Kidney Dis 2012;60:850–886 61. Cherney DZI, Perkins
BA, Soleymanlou N, et al. Efecto hemodinámico renal
de la inhibición del cotransportador de glucosa de sodio
2 en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Circulación
2014; 129:587–597 62. Heerspink HJL, Desai M, Jardine
M, Balis D, Meininger G, Perkovic V. Canagliflozin
retarda la progresión del deterioro de la función renal
independientemente de los efectos glucémicos. J Am
Soc Nephrol 2017;28:368–375 63. Neal B, Perkovic V,
Mahaffey KW, et al.; Grupo Colaborativo del Programa
CANVAS. Canagli flozin y eventos cardiovasculares y
renales en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017;377:644–
657 64. Zelniker TA, Braunwald E. Efectos cardíacos y
renales de los inhibidores del cotransportador de sodio-
glucosa 2 en la diabetes: revisión de vanguardia de
JACC. J Am Coll Cardiol 2018;72:1845–1855 65. Woods
TC, Satou R, Miyata K, et al. Canagli flozin previene el
aumento del angiotensinógeno intrarrenal y mitiga la
lesión renal y la hipertensión en un modelo de ratón con
diabetes mellitus tipo 2. Am J Nephrol 2019;49:331–342
66. Heerspink HJL, Perco P, Mulder S, et al.
Canagliflozin reduce los biomarcadores de inflamación y
fibrosis: un mecanismo de acción potencial para los
efectos beneficiosos de los inhibidores de SGLT2 en la
enfermedad renal diabética. Diabetologia 2019;62:1154–
1166 67. Yaribeygi H, Butler AE, Atkin SL, Katsiki N,
Sahebkar A. Cotransportador de sodio-glucosa 2 en
inhibidores e inflamación en riñón crónico
enfermedad: posibles vías moleculares. J Cell Physiol
2018;234:223–230 68. Marso SP, Daniels GH, Brown-
Frandsen K, et al.; Comité Directivo de LEADER;
LEADER Investigadores de Juicios. Liraglutida y
resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl
J Med 2016;375: 311–322 69. Cooper ME, Perkovic V,
McGill JB, et al.
Los puntos finales de la enfermedad renal en un análisis
combinado de datos a nivel de pacientes individuales de
un gran programa de ensayos clínicos del inhibidor de la
Am J Kidney Dis 2015;66:441–449 70. Mann JFE, Ørsted
DD, Brown-Frandsen K, et al.; Comité de Dirección e
Inversores de LEADER. Liraglutida y resultados renales
en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017;377:839–848
71. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al.; SUSTENTAR
6 Investigadores. Semaglutida y resultados
cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. N
Engl J Med 2016;375:1834–1844 72. Karter AJ, Warton
EM, Lipska KJ, et al. Desarrollo y validación de una
herramienta para identificar pacientes con diabetes tipo
2 con alto riesgo de uso en urgencias u hospitales
relacionados con hipoglucemia. JAMA Intern Med
2017;177:1461– 1470
73. Moen MF, Zhan M, Hsu VD, et al. Frecuencia de las
hipoglucemias y su importancia en la enfermedad renal
crónica. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4: 1121–1127
74. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos. Comunicado de seguridad de medicamentos de
la FDA: la FDA revisa las advertencias sobre el uso del
medicamento para la diabetes metformina en ciertos
pacientes con función renal reducida, 2016. Consultado
el 11 de agosto de 2020. Disponible en http://www.fda.gov/
Drugs/DrugSafety/ucm493244.htm 75. Lalau JD, Kajbaf
F, Bennis Y, Hurtel-Lemaire AS, Belpaire F, De Broe ME.
Tratamiento con metformina en pacientes con diabetes
tipo 2 y enfermedad renal crónica en estadios 3A, 3B o
4. Diabetes Care 2018;41:547–553 76. Chu PY,
Hackstadt AJ, Chipman J, et al.
Hospitalización por acidosis láctica en pacientes con
función renal reducida tratados con metformina o
sulfonilureas. Cuidado de la diabetes 2020;43: 1462–
1470
77. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparación
de los efectos de los agonistas del receptor del péptido
similar al glucagón y los inhibidores del cotransportador
de sodio-glucosa 2 para la prevención de los principales
resultados cardiovasculares y renales adversos en la
diabetes mellitus tipo 2. Circulación 2019;139: 2022–2031
78. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.; RESULTADO
REG EMPA Investigadores. Empagliflozina, resultados
cardiovasculares y mortalidad en la diabetes tipo 2. N
Engl J Med 2015;373:2117– 2128
79. Mahaffey KW, Neal B, Perkovic V, et al.; Grupo
Colaborativo del Programa CANVAS. Canagli flozin para
la prevención primaria y secundaria de eventos
cardiovasculares: resultados del Programa CANVAS
(Estudio de evaluación cardiovascular de canagliflozin).
Circulación 2018;137:323–334 80. Jardine MJ, Mahaffey
KW, Neal B, et al.; investigadores del estudio CREDENCE.
La justificación, el diseño y las características de
referencia del estudio Canagliflozin and Renal Endpoints
in Diabetes with Established Nephropathy Clinical
Evaluation (CREDENCE). Soy J Nephrol 2017;46:462–
472
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
81. Mahaffey KW, Jardine MJ, Bompoint S, et al.
Canagliflozina y resultados cardiovasculares y renales
en diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica
en grupos de prevención cardiovascular primaria y
secundaria. Circulación 2019; 140:739–750 82. Bakris
GL. Principales avances en la desaceleración de la
progresión de la enfermedad renal diabética: enfoque
en los inhibidores de SGLT2. Am J Kidney Dis
2019;74:573–575 83. Novo Nordisk A/S. Un estudio de
investigación para ver cómo funciona la semaglutida en
comparación con un placebo en personas con diabetes
tipo 2 y enfermedad renal crónica (FLOW). En:
ClinicalTrials.gov. Bethesda, MD, Biblioteca Nacional
de Medicina, 2019. Consultado el 11 de agosto de
2020. Disponible en https://clinicaltrials. gov/ct2/show/
NCT03819153 84. Franki, L. FDA aprueba extensión
de etiqueta para dapagliflozina. Consultado el 11 de
agosto de 2020. Disponible en https://www.mdedge.com/
endocrinology/article/195314/diabetes/fda-approves-
label extension-dapagliflozin 85. Leehey DJ, Zhang JH,
Emanuele NV, et al.; Grupo de estudio VA NEPHRON-
D. PA y resultados renales en la enfermedad renal
diabética: el ensayo de nefropatía en diabetes de
Asuntos de Veteranos. Clin J Am Soc Nephrol
2015;10:2159–2169 86. Emdin CA, Rahimi K, Neal B,
Callender T, Perkovic V, Patel A. Reducción de la
presión arterial en la diabetes tipo 2: revisión sistemática
y metanálisis. JAMA 2015;313:603–615 87. Cushman
WC, Evans GW, Byington RP, et al.; Grupo de estudio
ACCORD. Efectos del control intensivo de la presión
arterial en la diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med
2010;362:1575–1585 88. Grupo de estudio prospectivo
de diabetes del Reino Unido. Control estricto de la
presión arterial y riesgo de complicaciones
macrovasculares y microvasculares en la diabetes tipo
2: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703–713 89. de Boer IH,
Bangalore S, Benetos A, et al.
Diabetes e hipertensión: una declaración de posición
de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes
Care 2017;40:1273–1284 90. Brenner BM, Cooper ME,
de Zeeuw D, et al.; Investigadores del Estudio RENAAL.
Efectos de losartán sobre los resultados renales y
cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y
nefropatía. N Engl J Med 2001;345:861–869 91. Lewis
EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD; El Grupo de
Estudio Colaborativo. El efecto de la inhibición de la
enzima convertidora de angiotensina en la nefropatía
diabética. N Engl J Med 1993; 329:1456–1462 92.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al.; Grupo de
Estudio Colaborativo. Efecto renoprotector del
antagonista de los receptores de angiotensina ir
besartán en pacientes con nefropatía por diabetes tipo
2. N Engl J Med 2001;345:851– 860 93. Heart Outcomes
Prevention Evaluation Study Investigators. Efectos del
ramipril en los resultados cardiovasculares y
microvasculares en personas con diabetes mellitus:
resultados del estudio HOPE y el subestudio MICRO-
HOPE. Lanceta 2000; 355:253–259 94. Barnett AH,
Bain SC, Bouter P, et al.; Grupo de Estudio de
Diabéticos Expuestos a Telmisartán y Enalapril. Bloqueo
de los receptores de angiotensina versus inhibición de
la enzima convertidora en la diabetes tipo 2 y la
nefropatía. N Engl J Med 2004; 351:1952–1961 95. Wu
HY, Peng CL, Chen PC, et al. Eficacia comparativa de
convertidores de angiotensina
Inhibidores enzimáticos versus bloqueadores de los
receptores de angiotensina II para los principales
resultados renales en pacientes con diabetes: un
estudio de cohorte de 15 años. PLoS One
2017;12:e0177654 96. Parving HH, Lehnert H, Brochner-
Mortensen ¨ J, Gomis R, Andersen S, Arner P; Irbesartán
en pacientes con diabetes tipo 2 y grupo de estudio de
microalbuminuria. El efecto de irbesartán en el desarrollo
de nefropatía diabética en pacientes con diabetes tipo
2. N Engl J Med 2001;345:870–878 97. Mauer M,
Zinman B, Gardiner R, et al. Efectos renales y retinales
de enalapril y losartán en la diabetes tipo 1. N Engl J
Med 2009;361:40–51 98. Weil EJ, Fufaa G, Jones LI,
et al. Efecto de losartán en la prevención y progresión
de la nefropatía diabética temprana en indios americanos
con diabetes tipo 2. Diabetes 2013;62:3224–3231 99.
Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH.
La diabetes mellitus como una indicación convincente
para el uso de bloqueadores del sistema renina
angiotensina: revisión sistemática y metanálisis de
ensayos aleatorios. BMJ 2016;352:i438 100. Haller H,
Ito S, Izzo JL Jr, et al.; Investigadores de ensayos
ROADMAP. Olmesartán para el retraso o la prevención
de la microalbuminuria en la diabetes tipo 2. N Engl J
Med 2011;364:907–917 101. Yusuf S, Teo KK, Pogue
J, et al.; Investigadores de ONTARGET. Telmisartán,
ramipril o ambos en pacientes con alto riesgo de
eventos vasculares. N Engl J Med 2008;358:1547–1559
102. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al.;
Investigadores VA NEPHRON-D. Inhibición combinada
de angioten sin para el tratamiento de la nefropatía
diabética. N Engl J Med 2013;369:1892–1903 103.
Bakris GL, Agarwal R, Chan JC, et al.; Estudio de
tolerabilidad del antagonista del receptor de
mineralocorticoides: grupo de estudio de nefropatía
diabética (ARTS-DN). Efecto de la finerenona sobre la
albuminuria en pacientes con nefropatía diabética: un
ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2015;314:884–894
104. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al.; Grupo
de Estudios PATHWAY de la Sociedad Británica de
Hipertensión. Espironolactona versus placebo, bisoprolol
y doxazosina para determinar el tratamiento óptimo
para la hipertensión resistente a los medicamentos
(RUTA 2): un ensayo cruzado, aleatorizado, doble ciego.
Lancet 2015;386:2059–2068
¨ 2011;34:1318– 1319 119. Nathan DM, Bebu I,
105. Filippatos G, Anker SD, Bohm M, et al. Un estudio
controlado aleatorizado de finerenona frente a
eplerenona en pacientes con empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca crónica y diabetes mellitus y/o
enfermedad renal crónica. Eur Heart J 2016;37: 2105–
2114 106. Smart NA, Dieberg G, Ladhani M, Titus T.
Derivación precoz a servicios especializados de
nefrología para la prevención de la progresión a
enfermedad renal terminal. Cochrane Database Syst
Rev 2014;6: CD007333 107. Solomon SD, Chew E,
Duh EJ, et al. Retinopatía diabética: una declaración de
posición de la Asociación Americana de Diabetes.
Cuidado de la Diabetes 2017; 40:412–418 108. Klein
R. Hiperglucemia y enfermedad microvascular y
macrovascular en la diabetes. Diabetes
Care 1995;18:258–268
109. Estacio RO, McFarling E, Biggerstaff S, Jeffers
BW, Johnson D, Schrier RW. La albuminuria evidente
predice la retinopatía diabética en los pánicos de His
con NIDDM. Soy J Kidney Dis 1998;31: 947–953
Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies S165
110. Leske MC, Wu SY, Hennis A, et al.; Grupo de
Estudio de los Ojos de Barba dos. Hiperglucemia,
presión arterial y la incidencia de 9 años de retinopatía
diabética: los estudios oculares de Barbados.
Oftalmología 2005;112:799–805 111. Chew EY, Davis
MD, Danis RP, et al.; Grupo de Investigación Acción
para el Control del Riesgo Cardiovascular en la Diabetes
Eye Study. Los efectos del manejo médico en la
progresión de la retinopatía diabética en personas con
diabetes tipo 2: la Acción para el Control del Riesgo
Cardiovascular en
Estudio ocular de diabetes (ACCORD). Ophthalmology
2014;121:2443–2451 112. Nathan DM, Genuth S,
Lachin J, et al.; Grupo de Investigación de Ensayos de
Control y Complicaciones de la Diabetes. El efecto del
tratamiento intensivo de la diabetes en el desarrollo y la
progresión de las complicaciones a largo plazo en la
diabetes mellitus insulinodependiente. N Engl J Med
1993;329:977–986 113. Chew EY, Ambrosius WT,
Davis MD, et al.; Grupo de Estudio ACCORD; Grupo
de estudio ocular ACCORD.
Efectos de las terapias médicas sobre la progresión
de la retinopatía en la diabetes tipo 2. N Engl J Med
2010; 363:233–244 114. Gubitosi-Klug RA, Sun W,
Cleary PA, et al.; Equipo de Redacción del Grupo de
Investigación DCCT/EDIC. Efectos de la terapia
intensiva previa con insulina y los factores de riesgo en
los resultados de la función visual informados por los
pacientes en la cohorte del Ensayo de Control y
Complicaciones de la Diabetes/Epidemiología de las
Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes (DCCT/
EDIC). JAMA Ophthalmol 2016;134:137–145 115. Fong
DS, Aiello LP, Ferris FL 3rd, Klein R.
Retinopatía diabética. Diabetes Care 2004;27: 2540–
2553 116. Grupo de investigación de ensayos de control
y complicaciones de la diabetes. Efecto del embarazo
sobre las complicaciones microvasculares en el ensayo
de control y complicaciones de la diabetes. Diabetes
Care 2000;23: 1084–1091 117. Dabelea D, Stafford
JM, Mayer-Davis EJ, et al.; SEARCH para el Grupo de
Investigación de Diabetes en Jóvenes. Asociación de
diabetes tipo 1 vs diabetes tipo 2 diagnosticada durante
la infancia y la adolescencia con complicaciones durante
la adolescencia y la adultez temprana. JAMA 2017;317:
825–835 118. Agardh E, Tababat-Khani P. Adoptando
intervalos de detección de 3 años para lesiones
vasculares retinales que amenazan la vista en sujetos
diabéticos tipo 2 sin retinopatía. Diabetes Care
Hainsworth D, et al.; Grupo de Investigación DCCT/
EDIC. Frecuencia de la detección basada en la
evidencia para la retinopatía en la diabetes tipo 1. N
Engl J Med 2017;376:1507–1516 120. Daskivich LP,
Vasquez C, Martinez C Jr, Tseng CH, Mangione CM.
Implementación y evaluación de un programa de
detección de retinopatía diabética telerretiniana a gran
escala en el Departamento de Servicios de Salud del
Condado de Los Ángeles.
JAMA Intern Med 2017;177:642–649 121.
Sim DA, Mitry D, Alexander P, et al. La evolución de los
programas de teleoftalmología en el Reino Unido: más
allá del cribado de la retinopatía diabética. J Diabetes
Sci Technol 2016;10: 308–317 122. Abramoff MD, Lavin
PT, Birch M, Shah N, Folk JC. Ensayo fundamental de
`
un sistema de diagnóstico autónomo basado en IA para
la detección de retinopatía diabética en consultorios de
atención primaria. npj Digital Med 2018;1:39
Machine Translated by Google
S166 Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
123. Hooper P, Boucher MC, Cruess A, et al.
CanadianOphthalmological Societybasado en evidencia
guias de practica clinica para el manejo
de la retinopatía diabética. Can J Ophthalmol 2012;
47 (suplemento 1): S1–S30
124. Axer-Siegel R, Hod M, Fink-Cohen S, et al.
Retinopatía diabética durante el embarazo. Oftalmología
1996;103:1815–1819
125. Best RM, Chakravarthy U. Retinopatía diabética en el
embarazo. Br J Ophthalmol 1997;81:249–
251
126. Gunderson EP, Lewis CE, Tsai AL, et al. POSEE
Estudio prospectivo de 20 años sobre maternidad y
incidencia de diabetes en mujeres jóvenes, control de la
glucemia antes de la concepción: desarrollo del riesgo de
las arterias coronarias en adultos jóvenes
(CARDIA) Estudio. Diabetes 2007;56:2990–2996
127. Investigación del estudio de la retinopatía diabética
Grupo. Informe preliminar sobre los efectos de la terapia de
fotocoagulación. Am J Ophthalmol 1976;81:
383–396
128. Gross JG, Glassman AR, Jampol LM, et al.;
Comité de Redacción para la Retinopatía Diabética
Red de Investigación Clínica. Fotocoagulación panretiniana
versus ranibizumab intravítreo para la retinopatía diabética
proliferativa: estudio aleatorizado
ensayo clínico. JAMA 2015;314:2137–2146
129. Retinopatía diabética de tratamiento temprano
Estudio grupo de investigación. Fotocoagulación para el
edema macular diabético. Diabético Tratamiento Temprano
Informe de estudio de retinopatía número 1. Arch Ophthalmol
1985;103:1796–1806
130. Elman MJ, Bressler NM, Qin H, et al.; Red de
Investigación Clínica de Retinopatía Diabética.
Seguimiento ampliado a 2 años de ranibizumab plus
láser inmediato o diferido o triamcinolona más
láser rápido para el edema macular diabético. Oftalmología
2011;118:609–614
131. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U,
et al.; Grupo de estudio RESTORE. El estudio RESTORE:
ranibizumab en monoterapia o combinado con láser
versus monoterapia con láser para la mácula diabética
edema. Oftalmología 2011;118:615–625
132. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, et al.;
Grupo de Investigación RISE y RIDE. Ranibizumab para
edema macular diabético: resultados de 2 fase III
ensayos aleatorizados: RISE y RIDE. Oftalmología
2012;119:789–801
133. Shih CJ, Chen HT, Kuo SC, et al. Efectividad
comparativa de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y el receptor de angiotensina II
bloqueadores en pacientes con diabetes tipo 2 y
retinopatía CMAJ 2016; 188: E148 – E157
134. Shi R, Zhao L, Wang F, et al. Efectos de los agentes
reductores de lípidos en la retinopatía diabética: un
metanálisis y una revisión sistemática. Int J Oftalmol
2018;11:287–295
135. Ang L, Jaiswal M, Martin C, Pop-Busui R.
Control de glucosa y neuropatía diabética: lecciones
de ensayos clínicos grandes recientes. Rep diab actual
2014;14:528
136. Martín CL, Albers JW, Pop-Busui R; DCCT/
Grupo de Investigación EDIC. Neuropatía y relacionados
hallazgos en el estudio Diabetes Control and Complications
Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications. Cuidado de la diabetes
2014;37:31–38
137. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL,
et al. Neuropatía diabética: una declaración de posición
por la Asociación Americana de Diabetes. Diabetes
Atención 2017;40:136–154
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
138. Freeman R. No todas las neuropatías en la diabetes
es de etiología diabética: diagnóstico diferencial de
neuropatía diabética. Curr Diab Rep 2009; 9: 423–
431
139. Pop-Busui R, Evans GW, Gerstein HC, et al.;
Actuación para el Control del Riesgo Cardiovascular en la Diabetes
Grupo de estudio. Efectos de la disfunción autonómica
cardiaca sobre el riesgo de mortalidad en la Acción de Control
Ensayo de riesgo cardiovascular en diabetes (ACCORD).
Cuidado de la diabetes 2010;33:1578–1584
140. Pop-Busui R, Cleary PA, Braffett BH, et al.;
Grupo de Investigación DCCT/EDIC. Asociación entre
neuropatía autonómica cardiovascular
y disfunción ventricular izquierda: estudio DCCT/EDIC
(Estudio de control y complicaciones de la diabetes/
Epidemiología de las Intervenciones y Complicaciones de la
Diabetes). J Am Coll Cardiol 2013;61:447–454
141. Smith AG, Lessard M, Reyna S, Doudova M,
Singleton JR. La utilidad diagnóstica de Sudoscan
para la neuropatía periférica simétrica distal. j
Complicaciones de la diabetes 2014;28:511–516
142. Ensayo de control y complicaciones de la diabetes
(DCCT) Grupo de Investigación. Efecto del tratamiento
intensivo de la diabetes sobre la conducción nerviosa en el
Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes. Ana
Neurol 1995;38:869–880
143. Grupo de estudio de los CDC. El efecto de la intensiva
terapia de diabetes en medidas de autonómica
función del sistema nervioso en el Control de la Diabetes
y Complicaciones de Ensayo (DCCT). Diabetología
1998; 41: 416–423
144. Albers JW, Herman WH, Pop-Busui R, et al.;
Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes/
Epidemiología del Grupo de Investigación de Intervenciones
y Complicaciones de la Diabetes. Efecto del intensivo previo
tratamiento con insulina durante el Control de la Diabetes
y Complicaciones Trial (DCCT) en periférico
neuropatía en la diabetes tipo 1 durante el estudio Epi
demiology of Diabetes Interventions and Com plications
(EDIC). Diabetes Care 2010;33:
1090-1096
145. Pop-Busui R, Low PA, Waberski BH, et al.;
Grupo de Investigación DCCT/EDIC. Efectos de la terapia intensiva
previa con insulina sobre el sistema nervioso autonómico cardíaco
función del sistema nervioso en la diabetes tipo 1
mellitus: el Control de la Diabetes y sus Complicaciones
Ensayo/Epidemiología de las intervenciones para la diabetes
y Complicaciones (DCCT/EDIC). Circulación 2009;119:2886–
2893
146. Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes
RAC. Control mejorado de la glucosa para prevenir
y el tratamiento de la neuropatía diabética. Sistema de base
de datos Cochrane Rev 2012;6:CD007543
147. Pop-Busui R, Lu J, Brooks MM, et al.; BARI
Grupo de estudio 2D. Impacto del control glucémico
estrategias sobre la progresión de la neuropatía periférica
diabética en la Investigación de revascularización de
angioplastia de bypass 2 Diabetes (BARI
2D) Cohorte. Cuidado de la diabetes 2013;36:3208–3215
148. Sadosky A, Schaefer C, Mann R, et al.
Carga de enfermedad asociada con dolor diabético
neuropatía periférica entre adultos que buscan
tratamiento en los EE.UU.: resultados de una retrospectiva
revisión de gráficos y estudio transversal. Diabetes
Metab Syndr Obes 2013;6:79–92
149. Waldfogel JM, Nesbit SA, Dy SM, et al.
Farmacoterapia para el dolor de la neuropatía periférica
diabética y la calidad de vida: una revisión sistemática
revisión. Neurología 2017;88:1958–1967
150. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al.
Farmacoterapia para el dolor neuropático en adultos:
una revisión sistemática y un metanálisis. Lanceta
Neurol 2015;14:162–173
151. Bril V, England J, Franklin GM, et al.; Academia
Estadounidense de Neurología; Asociación Americana de
Neuromuscular y Electrodiagnóstico
Medicamento; Academia Estadounidense de Medicina Física
y Rehabilitación. Guía basada en la evidencia: tratamiento
de la neuropatía diabética dolorosa:
informe de la Academia Americana de Neurología,
la Asociación Americana de Neuromusculares y
Medicina de Electrodiagnóstico, y la Americana
Academia de Medicina Física y Rehabilitación
[la corrección publicada aparece en Neurology
2011;77:603]. Neurología 2011;76:1758–1765
152. Griebeler ML, Morey-Vargas OL, Brito JP,
et al. Intervenciones farmacológicas para el dolor
neuropatía diabética: una revisión sistemática general y una
red de eficacia comparativa
metanálisis. Ann InternMed 2014;161:639–649
153. Ziegler D, Fonseca V. De la pauta a la
paciente: una revisión de recomendaciones recientes para
farmacoterapia de la neuropatía diabética dolorosa. J
Complicaciones de la diabetes 2015;29:146–156
154. Freeman R, Durso-Decruz E, Emir B. Eficacia, seguridad
y tolerabilidad del tratamiento con pregabalina para la
neuropatía diabética periférica dolorosa:
resultados de siete ensayos controlados aleatorios
en un rango de dosis. Diabetes Care 2008;31:
1448-1454
155. Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, Derry S,
McQuay HJ. Pregabalina para agudos y crónicos.
dolor en adultos. Base de datos Cochrane Syst Rev 2009;
3:CD007076
156. Raskin P, Huffman C, Toth C, et al. Pregabalina en
pacientes con tratamiento inadecuado
neuropatía diabética periférica dolorosa: un ensayo de
abstinencia aleatorizado. Clin J Pain 2014;30:
379–390
157. Tesfaye S, Wilhelm S, Lledó A, et al. Dulox etina y
pregabalina: monoterapia a dosis altas o
su combinación? El “estudio COMBO-DN”–un
estudio multinacional, aleatorizado, doble ciego, de grupos
paralelos en pacientes con dolor neuropático periférico
diabético. Dolor 2013;154:2616–2625
158. Ziegler D, Duan WR, An G, Thomas JW,
Nothaft W. Un estudio aleatorizado, doble ciego, con placebo,
y estudio controlado activo de calcio tipo T
bloqueador de canales ABT-639 en pacientes diabéticos
dolor neuropático periférico. Dolor 2015;156:
2013-2020
¨
159. Quilici S, Canciller J, Lothgren M, et al.
Metanálisis de duloxetina frente a pregabalina y
gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático periférico
diabético. BMC Neurol 2009;9:6
160. Dworkin RH, Jensen MP, Gammaitoni AR,
Olaleye DO, Galer BS. Los perfiles de síntomas difieren en
pacientes con neuropáticos versus no neuropáticos
dolor. Dolor J 2007; 8: 118–126
161. Wiffen PJ, Derry S, Bell RF, et al. Gabapentina
para el dolor neuropático crónico en adultos. Cochrane
Sistema de base de datos Rev 2017;6:CD007938
162. Wernicke JF, Pritchett YL, D'Souza DN, et al.
Un ensayo controlado aleatorizado de duloxetina en
Dolor neuropático periférico diabético. Neurología
2006;67:1411–1420
163. Hardy T, Sachson R, Shen S, Armbruster M,
Boulton AJM. ¿El tratamiento con duloxetina para
¿El dolor neuropático afecta el control glucémico? Diabetes
Care 2007;30:21–26
164 Schwartz S, Etropolski M, Shapiro DY, et al.
Seguridad y eficacia de tapentadol ER en pacientes
con neuropatía diabética periférica dolorosa: resultados
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
de un retiro aleatorio, controlado con placebo
ensayo. Curr Med Res Opinión 2011; 27: 151–162
165. Vinik AI, Shapiro DY, Rauschkolb C, et al. UN
retiro aleatorizado, controlado con placebo
estudio que evalúa la eficacia y la tolerabilidad
de tapentadol de liberación prolongada en pacientes
con neuropatía diabética periférica dolorosa crónica. Cuidado
de la diabetes 2014;37:2302–2309
166. Briasoulis A, Silver A, Yano Y, Bakris GL.
Hipotensión ortostática asociada con disfunción del receptor
baro: enfoques de tratamiento. j
Clin Hypertens (Greenwich) 2014;16:141–148
167. Figueroa JJ, Basford JR, Low PA. Prevención
y tratar la hipotensión ortostática: tan fácil como
A, B, C. Cleve Clin J Med 2010;77:298–306
168. Jordan J, Fanciulli A, Tank J, et al. Manejo de la
hipertensión supina en pacientes con
hipotensión ortostática neurogénica: científico
declaración de la American Autonomic Society,
Federación Europea de Sociedades Autónomas,
y la Sociedad Europea de Hipertensión. j
Hipertensión 2019;37:1541–1546
169. Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, Abell TL,
Gerson L; Colegio Americano de Gastroenterología.
Guía clínica: manejo de la gastroparesia.
Am J Gastroenterol 2013;108:18–37; prueba 38
170. Parroquia CR, Pastores JG. Manejo nutricional de la
gastroparesia en personas con diabetes.
Diabetes Spectr 2007;20:231–234
171. Parkman HP, Yates KP, Hasler WL, et al.;
Consorcio de Investigación Clínica sobre Gastroparesia del
NIDDK. Ingesta dietética y deficiencias nutricionales
en pacientes con gastroparesia diabética o idiopática.
Gastroenterología 2011;141:486–498,
498.e1–498.e7
¨ 181. Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD,
172. Olausson EA, Storsrud S, Grundin H, Isaksson M,
´ et al. Reducción de las anomalías clínicas de las
Attvall S, Simren M. Una dieta de partículas pequeñas reduce
los síntomas gastrointestinales superiores en pacientes con
gastroparesia diabética: a
ensayo controlado aleatorizado. Am J Gastroenterol
2014;109:375–385
173. Umpierrez GE, Ed. Terapia para la Diabetes
Mellitus y trastornos relacionados. 6ª ed. Alexán
dria, VA, Asociación Estadounidense de Diabetes, 2014
174. Sugumar A, Singh A, Pasricha PJ. Una revisión
sistemática de la eficacia de la domperidona para el
tratamiento de la gastroparesia diabética. Clin Gastroenterol
Hepatol 2008;6:726–733
175. Maganti K, Onyemere K, Jones MP.
Eritromicina oral y alivio sintomático de
gastroparesia: una revisión sistemática. Am J Gastroenterol
2003;98:259–263
176. McCallum RW, Snape W, Brody F, Wo J,
Parkman HP, Nowak T. La estimulación eléctrica gástrica
con la terapia Enterra mejora los síntomas
de la gastroparesia diabética en un estudio prospectivo
estudio. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:947–
954; prueba e116
177. Autobús SA, van Deursen RW, Armstrong DG,
Lewis JE, Caravaggi CF, Cavanagh PR; Grupo de Trabajo
Internacional sobre el Pie Diabético.
Calzado e intervenciones de descarga para prevenir y curar
las úlceras del pie y reducir la
presión arterial en pacientes con diabetes: una sistemática
revisión. Diabetes Metab Res Rev 2016;32 (suplemento.
1): 99–118
178. Ulbrecht JS, Hurley T, Mauger DT,
Cavanaugh PR. Prevención del pie recurrente
úlceras con presión plantar en el calzado o aquellas: el
ensayo controlado aleatorio multicéntrico CareFUL
Prevention. Diabetes Care 2014;37:
1982-1989
179. Boulton AJM, Armstrong DG, Albert SF,
et al.; Asociación Americana de Diabetes; Americano
Asociación de Endocrinólogos Clínicos. Examen completo
de los pies y evaluación de riesgos:
un informe del grupo de trabajo del interés por el cuidado de los pies
grupo de la Asociación Americana de Diabetes, con
aval de la Asociación Americana de
Endocrinólogos Clínicos. Diabetes Care 2008;31:
1679-1685
180. Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, et al.
El manejo del pie diabético: una guía de práctica clínica de
la Society for VascularSurgery en
colaboración con la American Podiatric Medical Association
y la Society for Vascular
Medicamento. J Vasc Surg 2016;63 (suplemento): 3S–21S
extremidades inferiores en pacientes con
diabetes mellitus Un ensayo aleatorizado y controlado.
Ann Intern Med 1993, 119: 36–41
182. IWGDF. Directrices del IWGDF sobre la prevención y
el tratamiento de la enfermedad del pie diabético.
Consultado el 11 de agosto de 2020. Disponible en https://
iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/
05/IWGDF-Directrices-2019.pdf
183. Bonner T, Foster M, Spears-Lanoix E. Tipo 2
conocimientos sobre el cuidado de los pies relacionados con la diabetes y
intervenciones de práctica de autocuidado en los Estados Unidos
Unidos: una revisión sistemática de la literatura.
Pie Diabético Tobillo 2016;7:29758
184. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al.;
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. 2012
Práctica clínica de la In fectiousDiseases Society of America
Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies S167
guía para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes
infecciones de los pies Clin Infect Dis 2012;54:e132–e173
185. Elraiyah T, Tsapas A, Prutsky G, et al. UN
revisión sistemática y metanálisis de terapias adyuvantes
en úlceras del pie diabético. J Vasc Cirugía
2016;63(2 suplementos):46S–58S .e1–e2
186. Juego FL, Apelqvist J, Attinger C, et al.;
Grupo de Trabajo Internacional sobre la Diabetes
Pie. Eficacia de las intervenciones para mejorar
curación de úlceras crónicas del pie en diabetes:
una revisión sistemática. Diabetes Metab Res Rev
2016;32(Suplemento 1):154–168
187. Kranke P, Bennett MH, Martyn-St James M,
Schnabel A, Debus SE, Weibel S. Hiperbárico
oxigenoterapia para heridas crónicas. Cochrane
Base de datos Syst Rev 2015 (6):CD004123
¨
188. Londahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. La
oxigenoterapia hiperbárica facilita la curación de las úlceras
crónicas del pie en pacientes
con diabetes Cuidado de la diabetes 2010;33:998–1003
189. Fedorko L, Bowen JM, Jones W, et al.
La oxigenoterapia hiperbárica no reduce
Indicaciones para la amputación en pacientes diabéticos
con úlceras del miembro inferior que no cicatrizan:
un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, aleatorizado y
controlado. Diabetes Care 2016;39:
392–399
190. Li G, Hopkins RB, Levine MAH, et al. Relación entre la
oxigenoterapia hiperbárica
y calidad de vida en participantes con enfermedades crónicas.
úlceras del pie diabético: datos de un estudio aleatorizado
ensayo controlado. Acta Diabetol 2017;54:823–
831
191. Boulton AJM. El pie diabético, 2000.
South Dartmouth, MA, MDText.com, Inc. Consultado el 11
de agosto de 2020. Disponible en http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK409609/
192. Calidad de la Salud de Ontario. oxígeno hiperbárico
terapia para el tratamiento de las úlceras del pie diabético:
una evaluación de tecnologías sanitarias. Ont Salud
Serie de evaluación de tecnología 2017;17:1–142
193. Stoekenbroek RM, Santema TB, Koelemay
MJ, et al. ¿Es la oxigenoterapia hiperbárica adicional
rentable para el tratamiento de las úlceras diabéticas
isquémicas? Protocolo de estudio para los DAMOCLES holandeses
ensayo clínico aleatorizado multicéntrico? Diabetes
2015;7:125–132
194. Huang ET, Mansouri J, Murad MH, et al;
Comité de Supervisión de GPC de la UHMS. una clinica
guía práctica para el uso de hiperbárica
oxigenoterapia en el tratamiento de diabéticos
úlceras en los pies. Submarino Hyperb Med 2015;42:
205–247
Machine Translated by Google

S168 Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Asociación Americana de Diabetes

12. Adultos Mayores: Estándares de
Médico Cuidado en Diabetesd2021
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S168–S179 | https://doi.org/10.2337/dc21-s012

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en diabetes"

incluye las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y está destinado a proporcionar
los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos y directrices generales del tratamiento, y las herramientas para

evaluar la calidad de la atención. Miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un

comité multidisciplinario de expertos (https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC), son responsables de actualizar
los Estándares de Atención anualmente, o con mayor frecuencia según se justifique. Para
descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de
calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte los Estándares
de Introducción al Cuidado (https://doi.org/10.2337/dc21-SINT). Lectores que deseen comentar
sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Recomendaciones
12.1 Considerar la evaluación de los dominios geriátricos médicos, psicológicos, funcionales
(capacidades de autocontrol) y sociales en adultos mayores para proporcionar
un marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos para la diabetes
administración. B
12.2 Detección de síndromes geriátricos (es decir, polifarmacia, deterioro cognitivo,
depresión, incontinencia urinaria, caídas y dolor persistente) en adultos mayores, así como
pueden afectar el autocontrol de la diabetes y disminuir la calidad de vida. B

La diabetes es una condición de salud altamente prevalente en la población que envejece. Más de una
cuarta parte de las personas mayores de 65 años tienen diabetes y la mitad de las personas mayores
adultos tienen prediabetes (1,2), y el número de adultos mayores que viven con estos
Se espera que las condiciones aumenten rápidamente en las próximas décadas. Diabetes
el manejo en adultos mayores requiere una evaluación regular de los dominios médicos, psicológicos,
funcionales y sociales. Los adultos mayores con diabetes tienen mayor
tasas de muerte prematura, discapacidad funcional, pérdida muscular acelerada y coexistencia
enfermedades, tales como hipertensión, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, que aquellos sin
diabetes. La detección de complicaciones de la diabetes en adultos mayores debe individualizarse
y revisado periódicamente, ya que los resultados de las pruebas de detección pueden afectar los objetivos y
enfoques terapéuticos (3–5). Al mismo tiempo, los adultos mayores con diabetes también están en
mayor riesgo que otros adultos mayores de varios síndromes geriátricos comunes, como
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes.
polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, lesiva 12. Adultos mayores: Estándares de Atención Médica en
caídas y dolor persistente (1). Estas condiciones pueden afectar la capacidad de autocontrol de la diabetes Diabetesd2021. Diabetes Care 2021; 44 (Supl.
y la calidad de vida de los adultos mayores si no se abordan (2,6,7). Ver Sección 4 1): S168–S179

“Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades” (https://doi © 2020 por la Asociación Americana de Diabetes.

.org/10.2337/dc21-S004), para conocer toda la gama de cuestiones a tener en cuenta al cuidar a personas mayores. Los lectores pueden usar este artículo siempre que el trabajo sea
correctamente citado, el uso es educativo y no para
adultos con diabetes.
provecho, y la obra no se altera. Hay más información
La evaluación integral descrita anteriormente puede proporcionar un marco para disponible en https://www.diabetesjournals
determinar objetivos y enfoques terapéuticos (8–10), incluso si la derivación para .org/content/license.
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
La educación para el autocontrol de la diabetes es
apropiado (cuando se complican los factores
surgen o cuando ocurren transiciones en el cuidado) o
si el régimen actual es demasiado complejo para el
autocontrol del paciente
capacidad o los cuidadores que brindan atención.
Se debe prestar especial atención a
complicaciones que pueden desarrollarse a corto
períodos de tiempo y/o sería significativamente
deteriorar el estado funcional, como la visión y
Complicaciones de las extremidades inferiores. Por
favor refiérase a la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) informe de consenso “Diabetes en mayores
Adultos” para más detalles (2).
FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
Recomendación
12.3 Cribado para la detección temprana de
deterioro cognitivo leve o demencia se
debe realizar para
adultos de 65 años de edad o mayores en
la visita inicial y anualmente como
adecuado. B
Los adultos mayores con diabetes tienen una mayor
riesgo de deterioro cognitivo e institucionalización
(11,12). La presentación del deterioro cognitivo varía
desde sutiles
disfunción ejecutiva a la pérdida de memoria
y demencia manifiesta. Las personas con diabetes
tienen una mayor incidencia de todas las causas
demencia, enfermedad de Alzheimer y demencia
vascular que las personas con
tolerancia a la glucosa (13). Los efectos de la
hiperglucemia y la hiperinsulinemia en
el cerebro son áreas de intensa investigación.
El control glucémico deficiente se asocia con una
disminución de la función cognitiva (14,15), y
la mayor duración de la diabetes se asocia
con empeoramiento de la función cognitiva. Allá
hay estudios en curso que evalúan si
prevenir o retrasar la aparición de diabetes
puede ayudar a mantener la función cognitiva
en adultos mayores. Sin embargo, los estudios que
examinan los efectos de la glucemia intensiva y
control de la presión arterial para lograr
objetivos no han demostrado una reducción en la
disminución de la función cerebral (16,17).
Ensayos clínicos de intervenciones específicasd
incluyendo inhibidores de la colinesterasa y
antagonistas glutamatérgicos no se han demostrado
beneficio terapéutico positivo para mantener o mejorar
significativamente la función cognitiva o para prevenir
el deterioro cognitivo (18).
Estudios piloto en pacientes con trastornos cognitivos leves
deterioroevaluacióndelosbeneficiospotenciales
de la terapia con insulina intranasal y metformina
La terapia proporciona información para futuros estudios clínicos.
ensayos y estudios mecanísticos (19–21).
A pesar de la escasez de terapias para
prevenir o remediar el deterioro cognitivo, la
identificación temprana del deterioro cognitivo ha
Implicaciones importantes para el cuidado de la diabetes.
La presencia de deterioro cognitivo.
puede hacer que sea un desafío para los médicos
ayudar a sus pacientes a alcanzar
objetivos de glucemia, presión arterial y lípidos. La
disfunción cognitiva dificulta que los pacientes realicen
tareas complejas.
tareas de autocuidado (22), como el seguimiento
glucosa y ajuste de dosis de insulina. Eso
también dificulta su capacidad para
mantener el horario de las comidas y el contenido
de dieta Cuando los médicos manejan
pacientes con disfunción cognitiva, es
crítico para simplificar los regímenes de medicamentos y para
facilitar y contratar la estructura de apoyo adecuada
para asistir al paciente en todas
aspectos del cuidado.
Los adultos mayores con diabetes deben ser
cuidadosamente seleccionados y monitoreados para
deterioro cognitivo (2). varios sencillos
las herramientas de evaluación están disponibles para examinar
para el deterioro cognitivo (23,24), como
como el Mini Examen del Estado Mental
(25), Mini-Cog (26) y el Montreal
Evaluación cognitiva (27), que puede
ayudar a identificar a los pacientes que requieren
evaluación neuropsicológica, particularmente
aquellos en quienes se sospecha demencia
(es decir, experimentar pérdida de memoria y
disminución de sus actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria). La evaluación anual es
indicado para adultos de 65 años de edad o
mayores para la detección temprana de trastornos cognitivos leves
discapacidad o demencia (4,28). Además, se debe
considerar la detección del deterioro cognitivo cuando
un paciente
presenta con una disminución significativa en la clínica
debido al aumento de problemas con
actividades de cuidado personal, como errores en el
cálculo de la dosis de insulina, dificultad para contar
carbohidratos, comidas salteadas, salteado
dosis de insulina y dificultad para reconocer,
prevenir o tratar la hipoglucemia. Las personas con
resultado positivo de deterioro cognitivo deben recibir
una evaluación diagnóstica
según corresponda, incluida la derivación a un
proveedor de salud conductual para una evaluación
cognitiva/neuropsicológica formal (29).
HIPOGLUCEMIA
Recomendaciones
12.4 Porque los adultos mayores con diabe
tes tienen un mayor riesgo de hipoglucemia
que los adultos más jóvenes,
los episodios de hipoglucemia deben
Adultos Mayores S169
determinarse y dirigirse a
visitas de rutina. B
12.5 Para adultos mayores con diabetes tipo 1,
se debe considerar el monitoreo continuo
de glucosa para
reducir la hipoglucemia. UN
Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de
hipoglucemia por muchas razones, incluida la
deficiencia de sulina que requiere terapia con insulina.
e insuficiencia renal progresiva (30). Como
descrito anteriormente, los adultos mayores tienen mayor
tasas de deterioro cognitivo no identificado
y demencia, lo que lleva a dificultades para
adherirse a actividades complejas de autocuidado
(p. ej., control de la glucosa, dosis de insulina
ajuste, etc). El deterioro cognitivo ha
se ha asociado con un mayor riesgo de
hipoglucemia y, por el contrario, graves
la hipoglucemia se ha relacionado con un mayor
riesgo de demencia (31,32). Por lo tanto, como se
discutió en la Recomendación
12.3, es importante examinar rutinariamente
adultos mayores por deterioro cognitivo
y demencia y discuta los hallazgos con
los pacientes y sus cuidadores.
Los pacientes y sus cuidadores deben
Ser interrogado rutinariamente sobre la hipoglucemia
(p. ej., preguntas seleccionadas del
Diabetes Care Profile) (33) y desconocimiento de la
hipoglucemia (34). Pacientes mayores
también se puede estratificar para el riesgo futuro de
hipoglucemia con calculadoras de riesgo validadas
(p. ej., modelo de hipoglucemia de Kaiser)
(35). Un paso importante para mitigar el riesgo de
hipoglucemia es determinar si
el paciente se salta las comidas o repite
inadvertidamente las dosis de sus medicamentos.
Objetivos glucémicos y farmacológicos
Es posible que sea necesario ajustar los regímenes para
minimizar la ocurrencia de eventos de hipoglucemia
(2). Esta recomendación es
respaldado por observaciones de múltiples ensayos
controlados aleatorios, como
la Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular
en Diabetes (ACCORD) y el Ensayo de Diabetes de
Asuntos de Veteranos (VADT), que
mostró que los protocolos de tratamiento intensivo
dirigidos a A1C, 6.0% con complejo
los regímenes de medicamentos aumentaron significativamente
el riesgo de hipoglucemia que requiera asistencia en
comparación con el tratamiento estándar (36,37). Sin
embargo, estos intensivos
Los regímenes de tratamiento incluyeron el uso
extensivo de insulina y el uso mínimo de
receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1)
agonistas, y precedieron a la disponibilidad del
cotransportador de sodio-glucosa
2 (SGLT2) inhibidores.
Machine Translated by Google
S170 Adultos Mayores
Para pacientes mayores con diabetes tipo 1,
monitoreo continuo de glucosa (MCG)
puede ser otro enfoque para reducir
el riesgo de hipoglucemia. en el inalámbrico
Innovación en Adultos Mayores con Diabetes Mel
ensayo litus (WISDM), pacientes mayores de 60 años
de edad con diabetes tipo 1 se aleatorizaron a CGM o
monitoreo estándar de glucosa en sangre (BGM). Más
de 6 meses,
el uso de CGM resultó en un pequeño pero sta
reducción estadísticamente significativa en el tiempo
pasado con hipoglucemia (nivel de glucosa
,70 mg/dL) en comparación con el monitoreo de rutina
por punción en el dedo usando BGM estándar
(diferencia de tratamiento ajustada, 21,9%
[227 min por día]; 95% IC 22,8% a
21,1% [240 a 216 min por día]; PAG ,
0,001) (38,39). Si bien la base de evidencia actual para
los adultos mayores es principalmente
en la diabetes tipo 1, el CGM puede ser una opción
para pacientes mayores con diabetes tipo 2
usando múltiples inyecciones diarias de insulina
(consulte la Sección 7 “Tecnología para la diabetes”,
https://doi.org/10.2337/dc21-S007).
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Recomendaciones
12.6 Adultos mayores que de otro modo son
saludable con pocos coexistiendo
enfermedades crónicas y función cognitiva
y funcional intactas.
el estado debe tener objetivos de glucemia
más bajos (como A1C, 7.0–
7,5% [53–58 mmol/mol]), mientras que
aquellos con coexistencia múltiple
las enfermedades crónicas, el deterioro
cognitivo o la dependencia funcional
deberían tener
objetivos glucémicos (como A1C
, 8,0–8,5 % [64–69 mmol/mol]).
C
12.7 Metas glucémicas para algunos mayores
los adultos podrían estar razonablemente
relajados como parte de un proceso individualizado.
atención, pero la hiperglucemia conduce
a síntomas o riesgo de
complicaciones de la hiperglucemia
debe evitarse en todos los pacientes. C
12.8 La detección de complicaciones de la diabetes
debe individualizarse en adultos mayores.
Especial
se debe prestar atención a
complicaciones que llevarían
al deterioro funcional. C
12.9 Tratamiento de la hipertensión para
los niveles objetivo individualizados están
indicados en la mayoría de los adultos mayores. C
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
12.10 Tratamiento de otras cardiovas
los factores de riesgo cular deben ser
individualizado en adultos mayores
teniendo en cuenta el marco temporal de
beneficio. Terapia hipolipemiante
y la terapia con aspirina puede beneficiar
a las personas con esperanza de vida
al menos igual al marco de tiempo
de ensayos de prevención primaria o de
intervención secundaria. mi
El cuidado de los adultos mayores con diabetes es
complicada por sus características clínicas, cognitivas,
y heterogeneidad funcional. algunos mayores
las personas pueden haber desarrollado diabetes
años antes y tienen complicaciones significativas, otros
son recién diagnosticados
y puede haber tenido años de no diagnosticado
diabetes con las complicaciones resultantes,
y aún otros adultos mayores pueden tener
enfermedad de inicio verdaderamente reciente con pocas o
sin complicaciones (40). algunos adultos mayores
con diabetes tienen otras enfermedades crónicas subyacentes
condiciones, sustanciales relacionadas con la diabetes
comorbilidad, limitaciones cognitivas o físicas
funcional o fragilidad (41,42). Otros mayores
las personas con diabetes tienen poco co
morbilidad y son activos. Las esperanzas de vida son
muy variables, pero a menudo son más largas
de lo que los médicos se dan cuenta. Pronóstico múltiple
herramientas para la esperanza de vida de los adultos mayores son
disponibles (43), incluyendo herramientas específicamente
diseñado para adultos mayores con diabetes
(44). Proveedores que atienden a adultos mayores con
la diabetes debe tener en cuenta esta heterogeneidad
consideración al establecer y priorizar los objetivos del
tratamiento (9,10) (Tabla 12.1).
Además, los adultos mayores con diabetes
debe ser evaluado para el tratamiento de la enfermedad
y autogestión del conocimiento, salud
alfabetización y alfabetización matemática (aritmética)
al inicio del tratamiento. Ver
Fig. 6.2 para información relacionada con el paciente y la enfermedad.
factores a considerar al determinar objetivos glucémicos
individualizados.
A1C se utiliza como biomarcador estándar
para el control de la glucemia en todos los pacientes con
diabetes, pero puede tener limitaciones en
pacientes que tienen condiciones médicas
que afectan el recambio de glóbulos rojos (ver
Sección 2 “Clasificación y Diagnóstico
de la Diabetes”, https://doi.org/10.2337/
dc21-S002, para detalles adicionales sobre el
limitaciones de A1C) (45). Muchas condiciones
asociadas con el aumento de glóbulos rojos
recambio celular, como hemodiálisis, reciente
la pérdida de sangre o la transfusión, o la terapia con
eritropoyetina, se observan comúnmente en personas mayores atención al final de la vida, el enfoque debe ser
adultos y puede aumentar o disminuir falsamente
A1C. En estos casos, la sangre plasmática
glucosa en el dedo y sensor de glucosa
las lecturas deben usarse para establecer metas
(Cuadro 12.1).
Pacientes sanos con buena
Estado funcional
Hay pocos estudios a largo plazo en adultos mayores.
adultos que demuestran los beneficios de los niveles
intensivos de glucemia, presión arterial y lípidos
control. Pacientes de los que se puede esperar que
vivir lo suficiente para cosechar los beneficios de
control intensivo de la diabetes a largo plazo,
que tienen buenas habilidades cognitivas y físicas
función, y que eligen hacerlo a través de
la toma de decisiones compartida puede tratarse
Uso de intervenciones y metas terapéuticas.
similares a las de los adultos más jóvenes con
diabetes (Tabla 12.1).
Al igual que con todos los pacientes con diabetes,
la educación para el autocontrol de la diabetes y
el apoyo continuo para el autocontrol de la diabetes
son componentes vitales de la diabetes
atención a los adultos mayores y sus cuidadores.
Conocimientos y habilidades de autogestión.
debe ser reevaluado cuando cambia el régimen
están hechos o son funcionales de un individuo
las capacidades disminuyen. Además, la disminución
o deterioro de la capacidad para realizar la diabetes
comportamientos de autocuidado pueden ser una indicación
que un paciente necesita una derivación para una
evaluación cognitiva y funcional física,
usando herramientas de evaluación normalizadas por edad, como
así como ayudar a establecer una estructura de apoyo
para el cuidado de la diabetes (3,29).
Pacientes Con Complicaciones y
Funcionalidad reducida
Para pacientes con complicaciones diabéticas
avanzadas, enfermedades comórbidas que limitan la vida,
o deficiencias cognitivas o funcionales sustanciales, es
razonable establecer metas glucémicas menos
intensivas (Tabla 12.1).
Los factores a considerar al individualizar los objetivos
glucémicos se describen en la figura 6.2. Estos
los pacientes tienen menos probabilidades de beneficiarse de
reduciendo el riesgo de complicaciones microvasculares
y más probabilidades de sufrir efectos adversos graves
por hipoglucemia.
Sin embargo, los pacientes con mal control
la diabetes puede estar sujeta a complicaciones agudas
de la diabetes, incluida la deshidratación,
mala cicatrización de heridas e hiperglucemia
coma hiperosmolar. Los objetivos glucémicos deberían,
como mínimo, evite estas consecuencias.
Pacientes vulnerables al final de la vida
Para pacientes que reciben cuidados paliativos y
evitar hipoglucemias y síntomas
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Adultos Mayores S171

Tabla 12.1—Marco para considerar metas de tratamiento para glucemia, presión arterial y dislipidemia en adultos mayores con diabetes

Glucosa en
Características del paciente/ Razonable ayunas o
estado de salud Razón fundamental objetivo de A1C‡ preprandial Glucosa a la hora de acostarse Presión arterial lípidos

Saludable (pocas Mayor esperanza de ,7.0–7.5% 80–130 mg/dl (4,4– 80–180 mg/dL ,140/90 Estatina a menos que

enfermedades crónicas vida restante (53-58 mmol/mol) 7,2 mmol/l) (4,4–10,0 mmHg contraindicado

coexistentes, estado mmol/L) o no tolerado

cognitivo y funcional
intacto)

Complejo/ Esperanza de ,8,0% 90–150 mg/dL (5,0– 100–180 mg/dL (5,6– ,140/90 Estatina a menos
intermedio vida restante (64 mmol/mol) 8,3 mmol/L) 10,0 mmol/L) mmHg que esté

(múltiples enfermedades intermedia, alta contraindicada o no se tolere

crónicas coexistentes* o
21 instrumentales)
deficiencias de AVD o
deterioro cognitivo de leve
a moderado)
carga de tratamiento,
vulnerabilidad a la
hipoglucemia, riesgo
de caídas

Muy complejo/pobre La esperanza de vida Evite depender de A1C; Las 100–180 mg/dL (5,6– 110–200 mg/dL (6,1– ,150/90 Considere

salud (LTC o restante limitada decisiones sobre el control 10,0 mmol/L) 11,1 mmol/L) mmHg la probabilidad

enfermedades crónicas hace que el beneficio de la glucosa deben de beneficio con

en etapa terminal** o
moderado a
deterioro cognitivo
severo o 21
deficiencias de AVD)
sea incierto basarse en evitar la estatinas
hipoglucemia y la
hiperglucemia sintomática.

Esta tabla representa un marco de consenso para considerar los objetivos de tratamiento para la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores con diabetes.
Las categorías de características de los pacientes son conceptos generales. No todos los pacientes caerán claramente en una categoría particular. La consideración de las preferencias del paciente
y del cuidador es un aspecto importante de la individualización del tratamiento. Además, el estado de salud y las preferencias de un paciente pueden cambiar con el tiempo. AVD, actividades de la
vida diaria; LTC, atención a largo plazo.‡Se puede establecer un objetivo de A1C más bajo para una persona si se puede lograr sin hipoglucemia recurrente o grave o una carga de tratamiento
indebida. *Las enfermedades crónicas coexistentes son afecciones lo suficientemente graves como para requerir medicamentos o control del estilo de vida y pueden incluir artritis, cáncer, insuficiencia
cardíaca congestiva, depresión, enfisema, caídas, hipertensión, incontinencia, enfermedad renal crónica en etapa 3 o peor, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. “Múltiple” significa al
menos tres, pero muchos pacientes pueden tener cinco o más (50). **La presencia de una sola enfermedad crónica en etapa terminal, como insuficiencia cardíaca congestiva en etapa 3 o 4 o
enfermedad pulmonar dependiente de oxígeno, enfermedad renal crónica que requiere diálisis o cáncer metastásico no controlado, puede causar síntomas significativos o deterioro del estado
funcional y reducir significativamente la esperanza de vida. Adaptado de Kirkman et al. (3).

hiperglucemia al mismo tiempo que reduce las
cargas del control glucémico. Por lo tanto, cuando
se desarrolla insuficiencia orgánica, varios agentes
tendrán que ser desintensificados o descontinuados. se apliquen a los adultos mayores cuyas
Para el paciente moribundo, la mayoría de los
agentes para la diabetes tipo 2 pueden eliminarse
(46). Sin embargo, no hay consenso para el
manejo de la diabetes tipo 1 en este escenario
(47). Consulte la sección ATENCIÓN AL FINAL
DE LA VIDA a continuación para obtener
información adicional.
Más allá del control glucémico
Aunque el control de la hiperglucemia puede ser
importante en las personas mayores con diabetes,
es probable que se produzcan mayores
reducciones en la morbilidad y la mortalidad
mediante el control de otros factores de riesgo
cardiovascular en lugar del control estricto de la glucemia únicamente.
12.12 Para adultos mayores con diabetes tipo
Hay pruebas sólidas de los ensayos clínicos del
valor de tratar la hipertensión en adultos mayores
(48,49), con el tratamiento de la hipertensión
hasta niveles objetivo individualizados indicados
en la mayoría. Hay menos evidencia para la
terapia de reducción de lípidos
y la terapia con aspirina, aunque es probable
Se debe considerar una pérdida de
que los beneficios de estas intervenciones para la
peso modesta (p. ej., 5 a 7 %) por
prevención primaria y la intervención secundaria
sus beneficios en la calidad de vida,
la movilidad y el funcionamiento
expectativas de vida igualan o superan los plazos
físico, y el control de los factores de
de los ensayos clínicos.
riesgo cardiometabólicos. UN
GESTIÓN DEL ESTILO DE VIDA
La diabetes en la población que envejece se
Recomendaciones asocia con fuerza muscular reducida, calidad
12.11 Se recomienda una nutrición y un muscular deficiente y pérdida acelerada de masa
consumo de proteínas óptimos para
muscular, lo que puede provocar sarcopenia u
los adultos mayores; Se debe alentar osteopenia (51,52).
el ejercicio regular, incluida la La diabetes también se reconoce como un factor
actividad aeróbica, el ejercicio con de riesgo independiente para la fragilidad. La
pesas y/o el entrenamiento de fragilidad se caracteriza por la disminución del
resistencia, en todos los adultos rendimiento físico y un mayor riesgo de mala
mayores que pueden participar de salud debido a la vulnerabilidad fisiológica y los
manera segura en tales actividades. B
factores estresantes funcionales o psicosociales.
La ingesta nutricional inadecuada, en particular la
2, sobrepeso/obesidad y capacidad
ingesta inadecuada de proteínas, puede aumentar
para hacer ejercicio de manera
el riesgo de sarcopenia y fragilidad en los adultos
segura, una intervención intensiva en
mayores. El manejo de la fragilidad en la diabetes
el estilo de vida centrada en cambios
incluye una nutrición óptima con una ingesta
en la dieta, actividad física y
adecuada de proteínas
Machine Translated by Google
S172 Adultos Mayores
combinado con un programa de ejercicios que
incluye entrenamiento aeróbico y de resistencia
(53,54).
Muchos adultos mayores con diabetes tipo 2
también tiene sobrepeso u obesidad y
beneficiarse de una intervención intensiva en el estilo
de vida. La Acción Mirada por la Salud en
Se describe el ensayo Diabetes (Look AHEAD)
en la Sección 8 “Manejo de la Obesidad para
el tratamiento de la diabetes tipo 2” (https://
doi.org/10.2337/dc21-S008). El ensayo inscribió a
pacientes de entre 45 y 74 años.
de edad y requería que los pacientes pudieran
realizar una prueba de esfuerzo máximo (55,56).
Si bien el ensayo Look AHEAD no logró
su resultado primario de reducir los eventos
cardiovasculares, la intervención intensiva en el estilo
de vida tuvo múltiples beneficios clínicos
que son importantes para la calidad de vida de
pacientes mayores. Beneficios incluidos peso
pérdida, mejora de la forma física, aumento
Colesterol HDL, sangre sistólica baja
presión, niveles reducidos de A1C y reducción
circunferencia de la cintura (57). Además,
varios subgrupos, incluidos los participantes
que perdió al menos el 10% del cuerpo de referencia
peso en el año 1, había mejorado los resultados
cardiovasculares (58). Se mejoró el control de los
factores de riesgo con una utilización reducida
de medicamentos antihipertensivos, estatinas,
e insulina (59). En los análisis estratificados por edad,
pacientes mayores en el ensayo (60 a principios de los 70)
tuvo beneficios similares en comparación con los
pacientes más jóvenes (60,61). Además, el estilo de vida
intervención produjo beneficios en los resultados
relevantes del envejecimiento como una mejor salud física
función y calidad de vida (62–65).
TERAPIA FARMACOLOGICA
Recomendaciones
12.13 En adultos mayores con diabetes tipo 2
con mayor riesgo de hipoglucemia,
clases de medicamentos
con bajo riesgo de hipoglucemia
son preferidos. B
12.14 El sobretratamiento de la diabetes es
frecuente en adultos mayores y
debería ser evitado. B
12.15 La desintensificación (o simplificación) de
regímenes complejos es
recomendado para reducir la
riesgo de hipoglucemia y polifarmacia,
si se puede lograr
dentro del A1C individualizado
objetivo. B
12.16 Considere los costos de atención y en
reglas de cobertura de seguro cuando
desarrollo de planes de tratamiento en
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
para reducir el riesgo de costo
incumplimiento relacionado. B
Se requiere especial cuidado al prescribir y
seguimiento de terapias farmacológicas en
adultos mayores (66). Consulte la Fig. 9.1 para obtener información general .
recomendaciones sobre el tratamiento hipoglucemiante
para adultos con tipo
2 diabetes y Tabla 9.1 para pacientes y
factores específicos del fármaco a considerar cuando
selección de agentes hipoglucemiantes. Costo
puede ser una consideración importante,
especialmente porque los adultos mayores tienden a estar en
muchos medicamentos y viven de ingresos fijos (67).
En consecuencia, los costos de atención
y las reglas de cobertura de seguro deben ser
considerado al desarrollar el tratamiento
planes para reducir el riesgo de costos relacionados
incumplimiento (68,69). Consulte la Tabla 9.2 y
Tabla 9.3 para el costo mensual medio en el
US de hipoglucemiantes no insulínicos
e insulina, respectivamente. Es importante
para igualar la complejidad del tratamiento
régimen a la capacidad de autogestión
de los pacientes mayores y su disponibilidad social
y apoyo médico. muchos adultos mayores
con diabetes luchan por mantener la
monitoreo frecuente de glucosa en sangre y
regímenes de inyección de insulina que siguieron
previamente, quizás durante muchas décadas, a
medida que desarrollan condiciones médicas
que pueden afectar su capacidad para seguir
su régimen de forma segura. Deben establecerse
metas glucémicas individualizadas (Fig.
6.2) y ajustado periódicamente en base
sobre enfermedades crónicas coexistentes, cognitivas
función y estado funcional (2).
Control estricto de la glucemia en adultos mayores
con múltiples condiciones médicas es
considerado sobre el tratamiento y es como
asociado con un mayor riesgo de
hipoglucemia; el sobretratamiento es lamentablemente
común en la práctica clínica
(50,70–73). Desintensificación de los regímenes en
pacientes que no toman insulina
Los medicamentos para bajar la glucosa pueden ser
logra ya sea bajando la dosis
o suspender algunos medicamentos, como
siempre que los objetivos glucémicos individualizados
se mantienen. Cuando los pacientes se encuentran
tener un régimen de insulina con complejidad más
allá de su automanejo
habilidades, bajando la dosis de insulina
puede no ser adecuado (74). Simplificación
del régimen de insulina para que coincida con las
capacidades de autocontrol de un individuo y
su apoyo social y médico disponible
en estas situaciones se ha demostrado que
reducir la hipoglucemia y enfermedades relacionadas
angustia sin empeorar la glucemia
controlar (75-77). La Figura 12.1 muestra
un algoritmo que se puede utilizar para simplificar el
régimen de insulina (75). Allá
ahora hay múltiples estudios que evalúan
protocolos de desintensificación que, en general,
demuestran que la desintensificación
es seguro y posiblemente beneficioso para los mayores
adultos (78). La tabla 12.2 proporciona ejemplos y
fundamentos para situaciones
donde la desintensificación y/o la insulina
la simplificación del régimen puede ser apropiada en
adultos mayores.
metformina
La metformina es el agente de primera línea para los ancianos
adultos con diabetes tipo 2. Reciente
estudios han indicado que puede ser
utilizado de forma segura en pacientes con estimado
tasa de filtración glomerular $30 ml/min/
1,73 m2 (81). Sin embargo, está contraindicado en
pacientes con insuficiencia renal avanzada.
insuficiencia y debe usarse con
precaución en pacientes con insuficiencia hepática
función o insuficiencia cardíaca congestiva debido al
mayor riesgo de láctico
acidosis. La metformina puede ser temporalmente
descontinuado antes de los procedimientos, durante
hospitalizaciones, y cuando la enfermedad aguda
puede comprometer la función renal o hepática.
Además, la metformina puede causar efectos
secundarios gastrointestinales y una reducción de
apetito que puede ser problemático para
algunos adultos mayores. Reducción o elimi
puede ser necesaria una nación de metformina
para pacientes que experimentan efectos secundarios
gastrointestinales persistentes.
tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas, si se utilizan, deben
utilizarse con mucha precaución en aquellos pacientes
en terapia con insulina, así como aquellos pacientes
con o en riesgo de corazón congestivo
insuficiencia, osteoporosis, caídas o fracturas,
y/o edema macular (82,83).
Secretagogos de insulina
Las sulfonilureas y otros gogos de secreción de
insulina se asocian con hipoglucemia
y debe usarse con precaución. Si se usa,
sulfonilureas con una duración más corta de
de acción, como la glipizida o la glimepirida,
son preferidos. La gliburida es una sulfonilurea de
acción prolongada y debe evitarse
en adultos mayores (84).
Terapias basadas en incretina
Los inhibidores orales de la dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4) tienen pocos efectos secundarios y
Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Adultos Mayores S173

riesgo de hipoglucemia, pero su costo puede ser una doi.org/10.2337/dc21-S009) y la Sección 10 “Enfermedad de 65 años a los de 65 a 75 años y un grupo más
barrera para algunos pacientes mayores. cardiovascular y manejo de riesgos” (https://doi.org/ pequeño de $75 años (91).
Los inhibidores de la DPP-4 no aumentan los resultados 10.2337/dc21-S010 ) para una discusión más extensa Si bien la evidencia de esta clase para personas mayores

cardiovasculares adversos importantes (85).
En los ensayos de esta clase de fármacos, no parece
haber interacción por grupo de edad (86–88). Un desafío
de interpretar los análisis estratificados por edad de esta
clase de fármaco y otros ensayos de resultados
cardiovasculares es que, si bien
la mayoría de estos análisis estaban preespecificados,
no tenían el poder estadístico para detectar diferencias.
Los agonistas del receptor de GLP-1 han
demostrado beneficios cardiovasculares entre
pacientes con enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ECV) establecida, y los
ensayos más recientes están ampliando
nuestra comprensión de sus beneficios en
otras poblaciones (85). Consulte la Sección 9
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia” (https://
sobre las indicaciones específicas para esta clase. Los
análisis estratificados de varios de los ensayos de esta
clase de fármacos indican una interacción compleja con
la edad. En el efecto y acción de la liraglutida en la
diabetes: evaluación del resultado cardiovascular
Resultados (LEADER) con liraglutida, los mayores de 50
años con ECV al inicio del estudio tuvieron una reducción
en el resultado primario (n = 7598; cociente de riesgos
instantáneos [HR] 0,83), mientras que los mayores de 60
años sin ECV establecida tuvieron una reducción
significativamente adversa. resultado (n = 1.742; HR
1,20, P = 0,04), excepto en un pequeño subgrupo de
personas de $75 años (89,90). Se observó una tendencia
similar en el ensayo Harmony Outcomes con albiglutida,
que comparó a los participantes
pacientes sigue creciendo, hay una serie de cuestiones
prácticas que deben tenerse en cuenta para los pacientes
mayores. Estos fármacos son agentes inyectables (a
excepción de la semaglutida oral) (92), que requieren
habilidades visuales, motoras y cognitivas para su
correcta administración. También pueden estar asociados
con náuseas, vómitos y diarrea. Dados los efectos
secundarios gastrointestinales de esta clase, los agonistas
del receptor de GLP-1 pueden no ser los preferidos en
pacientes mayores que experimentan una pérdida de
peso inexplicable.
Cotransportador de sodio-glucosa 2
inhibidores
Los inhibidores de SGLT2 se administran por vía oral, lo
que puede ser conveniente para personas mayores.

Figura 12.1—Algoritmo para simplificar el régimen de insulina para pacientes mayores con diabetes tipo 2. eGFR, tasa de filtración glomerular estimada. *Insulinas basales: glargina
U-100 y U-300, detemir, degludec y NPH humana. **Ver Tabla 12.1. Insulinas prandiales: de acción corta (insulina humana regular) o de acción rápida (lispro, aspart y glulisina).
§Insulinas premezcladas: productos 70/30, 75/25 y 50/50. Adaptado con permiso de Munshi y colegas (75,79,80).
Machine Translated by Google
S174 Adultos Mayores
Tabla 12.2—Consideraciones para la simplificación y deintensificación/deprescripción del régimen de tratamiento en adultos mayores con diabetes (75,79)
Características del paciente/
estado de salud
Sano (pocos coexistentes)
enfermedades crónicas, estado
cognitivo y funcional intacto)
Complejo/intermedio (múltiples
enfermedades crónicas
coexistentes o 21 deterioros
instrumentales de AVD o
deterioro cognitivo leve a
moderado)
Pacientes que viven en la
comunidad que reciben atención Objetivo de glucosa: 100–200
en un centro de enfermería
especializada para rehabilitación
a corto plazo
Salud muy compleja/mala
(cuidados de larga duración o
enfermedades crónicas en
etapa terminal o
deterioro cognitivo a
severo o 21 deterioros de AVD)
Al final de la vida
La simplificación del régimen de tratamiento se refiere al cambio de estrategia para disminuir la complejidad de un régimen de medicación, por ejemplo, menos tiempos de administración, menos controles
de glucosa en sangre y disminución de la necesidad de cálculos (como cálculos de insulina de escala móvil o cálculos de relación insulina-carbohidratos).
La deintensificación/deprescripción se refiere a la disminución de la dosis o la frecuencia de administración de un tratamiento o la interrupción total del tratamiento.
AVD, actividades de la vida diaria.
Meta de tratamiento/
A1C razonable
A1C, 7,0–7,5 % (53–58 mmol/
mol)
A1C ,8.0% (64 mmol/mol) c Las comorbilidades pueden afectar
Evite depender de A1C
mg/dl (5,55–11,1 mmol/l)
Evite depender de A1C.
Evitar la hipoglucemia y la
hiperglucemia sintomática
Evitar la hipoglucemia y la
hiperglucemia sintomática
Justificación/consideraciones
c Los pacientes generalmente pueden
realizar tareas complejas para
mantener un buen control
glucémico cuando la salud es
estable
c Durante la enfermedad aguda,
los pacientes pueden tener más
riesgo de administración o
errores de dosificación que
pueden dar lugar a hipoglucemias,
caídas, fracturas, etc.
habilidades de
autocontrol y capacidad para
evitar la hipoglucemia c Las
formulaciones de medicamentos de
acción prolongada pueden
disminuir la carga de píldoras y la
complejidad del régimen de
medicamentos
c El control glucémico es
importante para la recuperación,
cicatrización de heridas,
hidratación y prevención de
infecciones
c Es posible que los pacientes que se
recuperan de una enfermedad no
hayan regresado a la línea de base
función cognitiva en el momento
del alta c Considere el tipo de
apoyo que el paciente recibirá en
casa
c No hay beneficios de apretado
control glucémico en esta
población c Debe evitarse la
hipoglucemia
c Los resultados más
importantes son el
mantenimiento del
estado cognitivo y funcional
c El objetivo es brindar
comodidad y evitar tareas o
intervenciones que causen dolor o
malestar c Los cuidadores son
importantes para brindar atención
médica y mantener la calidad de
vida
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
¿Cuándo puede ser
necesaria la simplificación del régimen? desprescripción del tratamiento?
c Si es grave o recurrente
se produce hipoglucemia en
pacientes que reciben tratamiento
con insulina (incluso si la A1C es
hipoglucemia (incluso si la A1C es
apropiada) c Si hay amplias excursiones de glucosa
son observados
c Si se produce un deterioro cognitivo
o funcional después de una
enfermedad aguda
c Si es grave o recurrente
se produce hipoglucemia en
pacientes que reciben tratamiento
con insulina (incluso si la A1C es
adecuada) c Si no puede controlar
complejidad de un régimen de
insulina c Si hay un cambio
significativo en las circunstancias
sociales, como la pérdida del
cuidador, cambio en la situación de
vida o dificultades financieras
c Si el régimen de tratamiento
incrementado en complejidad
durante la hospitalización, es
razonable, en muchos casos,
restablecer el
Régimen de medicación
prehospitalaria durante la
rehabilitación.
c Si está en un régimen de insulina y el
paciente desea disminuir el número
de inyecciones y eventos de monitoreo
de glucosa en sangre por punción en
el dedo cada día c Si el paciente tiene
un
patrón de alimentación inconsistente
c Si hay dolor o
malestar causado por el
tratamiento (p. ej., inyecciones o
pinchazos en los dedos) c Si hay
exceso
estrés del cuidador debido a la
complejidad del tratamiento
¿Cuándo puede ser necesaria
la desintensificación/
c Si es grave o recurrente
la hipoglucemia ocurre en
pacientes que reciben terapias
sin insulina con alto riesgo de
apropiada) c Si hay variaciones
amplias de la glucosa
son observados
c En presencia de polifarmacia
c Si es grave o recurrente
la hipoglucemia ocurre en
pacientes que reciben terapias
sin insulina con alto riesgo de
hipoglucemia (incluso si la A1C es
apropiada) c Si hay variaciones
amplias de la glucosa
se observan c En
presencia de polifarmacia
c Si la hospitalización por enfermedad
aguda resultó en pérdida de peso,
anorexia, deterioro cognitivo a corto
plazo y/o pérdida del funcionamiento
físico
c Si toma agentes no insulínicos
con alto riesgo de hipoglucemia en
el contexto de disfunción cognitiva,
depresión, anorexia o patrón de
alimentación inconsistente c Si
toma algún medicamento sin
beneficios claros
c Si toma algún medicamento sin
beneficios claros para mejorar los
síntomas y/o la comodidad
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
adultos con diabetes. En pacientes con ECV
aterosclerótica establecida, estos agentes han
mostrado beneficios cardiovasculares (85). También
se ha encontrado que esta clase de agentes es
beneficiosa para pacientes con insuficiencia cardíaca
y para retardar la progresión de la enfermedad renal
crónica. Consulte la Sección 9 “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia” (https://doi.org/10 .2337/dc21-S009) y la
Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y manejo
de riesgos” (https://doi.org/10.2337/dc21 -S010)
para una discusión más extensa sobre las
indicaciones para esta clase de agentes. Los análisis
estratificados de los ensayos de esta clase de
fármacos indican que los pacientes mayores
obtienen beneficios similares o mayores que los
pacientes más jóvenes (93–95). Si bien la
comprensión de los beneficios clínicos de esta clase
está evolucionando, los efectos secundarios, como
la pérdida de volumen, pueden ser más comunes
entre los pacientes mayores.
Terapia con insulina
El uso de la terapia con insulina requiere que los
pacientes o sus cuidadores tengan buenas
desafíos únicos y requiere consideraciones de
habilidades visuales y motoras y capacidad cognitiva. tratamiento distintas (100). La insulina es una terapia
La terapia con insulina se basa en la capacidad del
paciente mayor para administrarse insulina por sí
mismo o con la ayuda de un cuidador.
Las dosis de insulina deben ajustarse para cumplir
objetivos glucémicos individualizados y para evitar
hipoglucemias.
La terapia de inyección de insulina basal una
vez al día se asocia con efectos secundarios
mínimos y puede ser una opción razonable en
muchos pacientes mayores. Múltiples inyecciones
diarias de insulina pueden ser demasiado complejas
para el paciente mayor con complicaciones diabéticas
avanzadas, enfermedades crónicas coexistentes
que limitan la vida o un estado funcional limitado.
La figura 12.1 proporciona un enfoque potencial
para la simplificación del régimen de insulina.
Otros factores a considerar Las
necesidades de los adultos mayores con diabetes
y sus cuidadores deben evaluarse para construir
un plan de atención personalizado. El deterioro
del funcionamiento social puede reducir la calidad
de vida de estos pacientes y aumentar el riesgo
de dependencia funcional (7). Se debe considerar
la situación de vida del paciente, ya que puede
afectar el control de la diabetes y las necesidades
de apoyo. Las redes de apoyo social e instrumental
(p. ej., hijos adultos, cuidadores) que brindan
apoyo instrumental o emocional a los adultos
mayores con diabetes deben incluirse en la
diabetes.
debates de gestión y toma de decisiones compartida.
Los adultos mayores en centros de vida asistida
pueden no tener apoyo para administrar sus propios
medicamentos, mientras que aquellos que viven en
un hogar de ancianos (centros de vida comunitarios)
pueden depender completamente del plan de
atención y el apoyo de enfermería. Aquellos que
reciben cuidados paliativos (con o sin cuidados
paliativos) pueden requerir un enfoque que enfatice
la comodidad y el manejo de los síntomas, mientras
que no enfatiza el control estricto del metabolismo y
la presión arterial.
CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA
ADULTOS MAYORES CON TIPO 1
DIABETES
Debido en parte al éxito del control moderno de la
diabetes, los pacientes con diabetes tipo 1 viven
más tiempo y la población de estos pacientes
mayores de 65 años está creciendo (96–99). Muchas
de las recomendaciones de esta sección
en cuanto a una evaluación geriátrica integral y la
personalización de objetivos y tratamientos son
directamente aplicables a los adultos mayores con
diabetes tipo 1; sin embargo, esta población tiene
esencial para preservar la vida de los pacientes con
diabetes tipo 1, a diferencia de los que tienen
diabetes tipo 2. Para evitar la cetoacidosis diabética,
los adultos mayores con diabetes tipo 1 necesitan
alguna forma de insulina basal incluso cuando no
pueden ingerir alimentos. La insulina se puede
administrar a través de una bomba de insulina o
inyecciones.
El CGM está aprobado para su uso por Medicare y
puede desempeñar un papel fundamental en la
mejora de la A1C, la reducción de la variabilidad
glucémica y la reducción del riesgo de hipoglucemia
(101) (consulte la Sección 7, “Tecnología para la
diabetes” , https://doi.org/10.2337/dc21 -S007, y
Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia”, https://doi.org/10.2337/
dc21-S009 ). En el paciente mayor con diabetes tipo
1, la administración de insulina puede volverse más
difícil a medida que surgen complicaciones, deterioro
cognitivo y deterioro funcional. Esto aumenta la
importancia de los cuidadores en la vida de estos
pacientes. Muchos pacientes mayores con diabetes
tipo 1 requieren ubicación en entornos de atención
a largo plazo (LTC) (es decir, hogares de ancianos
y centros de enfermería especializada) y,
desafortunadamente, estos pacientes encuentran
proveedores que no están familiarizados con las
bombas de insulina o CGM. Es posible que algunos
proveedores desconozcan la distinción entre
diabetes tipo 1 y tipo 2. En estos casos, el paciente
o el
Adultos Mayores S175
la familia del paciente puede estar más familiarizada
con el control de la diabetes que los proveedores.
Se recomienda la educación del personal de apoyo
y los proveedores relevantes en entornos de
rehabilitación y LTC con respecto a la dosificación
de insulina y el uso de bombas y CGM como parte
de la educación general sobre diabetes (consulte
las Recomendaciones 12.17 y 12.18).
TRATAMIENTO EN ENFERMERÍA ESPECIALIZADA
INSTALACIONES Y RESIDENCIAS DE ANCIANOS
Recomendaciones
12.17 Considerar la educación diabética para el
personal de los centros de atención y
rehabilitación a largo plazo para mejorar
el manejo de los adultos mayores con
diabetes. E 12.18 Los pacientes con
diabetes que residen en centros de atención a
largo plazo necesitan una evaluación
cuidadosa para establecer objetivos
glucémicos individualizados y para
elegir los agentes hipoglucemiantes
adecuados en función de sus
características clínicas y funcionales.
Expresar. mi
El manejo de la diabetes en el entorno de LTC es
único. La individualización de la atención médica es
importante en todos los pacientes; sin embargo, se
necesita orientación práctica para los proveedores
médicos, así como para el personal y los cuidadores
de LTC (102). La capacitación debe incluir la
detección de diabetes y la evaluación de la calidad
institucional. Las instalaciones de LTC deben
desarrollar sus propias políticas y procedimientos
para la prevención y el manejo de la hipoglucemia.
Recursos El
personal de los establecimientos de LTC debe
recibir la educación diabética adecuada para
mejorar el control de los adultos mayores con
diabetes. Los tratamientos para cada paciente
deben ser individualizados. Las consideraciones
especiales de manejo incluyen la necesidad de
evitar tanto la hipoglucemia como las
complicaciones de la hiperglucemia (2,103).
Para obtener más información, consulte la
declaración de posición de la ADA “Manejo de la
diabetes en centros de atención a largo plazo y de
enfermería especializada” (102).
Consideraciones nutricionales Un
adulto mayor que reside en un centro de LTC
puede tener un consumo de comidas irregular e
impredecible, desnutrición, anorexia y dificultad
para tragar. Además, las dietas terapéuticas
pueden conducir inadvertidamente a una
disminución de la ingesta de alimentos y contribuir
a la pérdida de peso no intencional y la desnutrición. Dietas adaptadas
Machine Translated by Google
S176 Adultos Mayores
a la cultura, las preferencias y los objetivos
personales de un paciente puede aumentar la
calidad de vida, la satisfacción con las comidas y
12.19 Cuando se necesitan cuidados paliativos
el estado nutricional (104). Puede ser útil
administrar insulina después de las comidas para asegurarse de que el
la dosis es apropiada para la cantidad de
carbohidratos que el paciente consumió en la
comida.
Hipoglucemia
Los adultos mayores con diabetes en LTC son es
especialmente vulnerable a la hipoglucemia.
Tienen un número desproporcionadamente alto de
complicaciones clínicas y comorbilidades que
pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia:
deterioro de la función cognitiva y renal, regulación
y contrarregulación hormonal lenta, hidratación
subóptima, apetito e ingesta nutricional variables,
polifarmacia y absorción intestinal lenta (105) . Los
agentes orales pueden lograr resultados glucémicos
en poblaciones de LTC similares a la insulina basal
(70,106).
Otra consideración para el LTC
es que, a diferencia del entorno hospitalario, no se
requiere que los proveedores médicos evalúen a
los pacientes diariamente. De acuerdo con las
pautas federales, las evaluaciones deben realizarse
al menos cada 30 días durante los primeros 90
días posteriores a la admisión y luego al menos
una vez cada 60 días. Aunque en la práctica los
pacientes pueden ser vistos con más frecuencia,
la preocupación es que los pacientes pueden tener
niveles de glucosa descontrolados o variaciones
amplias sin que se notifique al médico. Los
proveedores pueden hacer ajustes a los regímenes
de tratamiento por teléfono, fax o en persona
directamente en las instalaciones de LTC, siempre
que reciban una notificación oportuna de los
problemas de control de la glucosa en sangre
desde un sistema de alerta estandarizado.
Podría considerarse la siguiente estrategia de
alerta:
1. Llame al proveedor de inmediato en casos de
niveles bajos de glucosa en sangre (<70 mg/
dL [3,9 mmol/L]).
2. Llame lo antes posible cuando
a) los valores de glucosa son de 70 a 100 mg/
dl (3,9 a 5,6 mmol/l) (es posible que sea
necesario ajustar el régimen), b) los valores
de glucosa son de 0,250 mg/dl (13,9 mmol/l)
en un período de 24 horas , c) los valores
de glucosa son >300 mg/dL (16,7 mmol/L)
durante 2 días consecutivos, d) cualquier
lectura es demasiado alta para el glucómetro,
o e) el paciente está enfermo, con vómitos,
hiperglucemia sintomática o mala ingesta oral .
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA
Recomendaciones
en adultos mayores con diabetes, los
proveedores deben iniciar
conversaciones sobre los objetivos y
la intensidad de la atención. Puede
que no sea necesario un control
estricto de la glucosa y la presión
arterial E, y puede ser apropiado
reducir el tratamiento. De manera
similar, la intensidad del control de los
lípidos se puede relajar y puede ser
apropiado retirar la terapia para reducir
los lípidos. UN
12.20 La comodidad general, la prevención de
síntomas angustiantes y la preservación
de la calidad de vida y la dignidad son
objetivos principales para el control
de la diabetes al final de la vida. C
El manejo del adulto mayor al final de la vida que
recibe medicina paliativa o cuidados paliativos es
una situación única. Sobre todo, la medicina
paliativa promueve el confort, el control y la
prevención de los síntomas (dolor, hipoglucemia,
hiperglucemia y deshidratación) y la preservación
de la dignidad y la calidad de vida en pacientes
con una esperanza de vida limitada (103,107). En
el marco de los cuidados paliativos, los proveedores
deben iniciar conversaciones sobre los objetivos y
la intensidad del cuidado de la diabetes; El control
estricto de la glucosa y la presión arterial puede no
ser compatible con el logro de la comodidad y la
calidad de vida. En un ensayo multicéntrico, se
encontró que la suspensión de las estatinas entre
los pacientes en cuidados paliativos mejoró la
calidad de vida, mientras que aún no se dispone
de evidencia similar para el control de la glucosa y
la presión arterial (108–110). Un paciente tiene
derecho a rechazar la prueba y el tratamiento,
mientras que los proveedores pueden considerar
retirar el tratamiento y limitar las pruebas de
diagnóstico, incluida una reducción en la frecuencia
del control de la glucosa en sangre (111,112). Los
objetivos de glucosa deben apuntar a prevenir la
hipoglucemia y la hiperglucemia. Las intervenciones
de tratamiento deben tener en cuenta la calidad
de vida.
Se justifica un control cuidadoso de la ingesta
oral. Es posible que el proceso de decisión deba
involucrar al paciente, la familia y los cuidadores,
lo que conduce a un plan de atención que sea
conveniente y eficaz para los objetivos de la
atención (113). La terapia farmacológica puede
incluir agentes orales como primera línea, seguidos
de un régimen de insulina simplificado. Si es necesario,psicosocial
Se puede implementar insulina basal, acompañada
de agentes orales y sin insulina de acción rápida.
Los agentes que pueden causar síntomas
gastrointestinales, como náuseas o pérdida
excesiva de peso, pueden no ser buenas opciones
en este contexto. A medida que progresan los
síntomas, algunos agentes pueden reducirse
gradualmente y descontinuarse.
Se han propuesto diferentes categorías de
pacientes para el control de la diabetes en aquellos
con enfermedad avanzada (47).
1. Un paciente estable: Continúe con el régimen
anterior del paciente, con un enfoque en la
prevención de la hipoglucemia y el manejo de
la hiperglucemia mediante pruebas de glucosa
en sangre, manteniendo los niveles por debajo
del umbral renal de glucosa. Hay muy poco
papel para el control y la reducción de A1C.
2. Un paciente con insuficiencia orgánica: Prevenir
la hipoglucemia es de mayor importancia. La
deshidratación debe ser prevenida y tratada.
En personas con diabetes tipo 1, la
administración de insulina puede reducirse a
medida que disminuye la ingesta oral de
alimentos, pero debe
no ser detenido. Para las personas con
diabetes tipo 2, se debe reducir la dosis de los
agentes que pueden causar hipoglucemia. El
objetivo principal es evitar la hipoglucemia,
permitiendo valores de glucosa en el nivel
superior del rango objetivo deseado.
3. Un paciente moribundo: para los pacientes con
diabetes tipo 2, la interrupción de todos los
medicamentos puede ser un enfoque
razonable, ya que es poco probable que los
pacientes ingieran nada por vía oral. En
pacientes con diabetes tipo 1, no hay
consenso, pero una pequeña cantidad de
insulina basal puede mantener los niveles de
glucosa y prevenir complicaciones
hiperglucémicas agudas.
Referencias 1.
Laiteerapong N, Huang E. Diabetes en adultos mayores. En
Diabetes en América. 3ra ed. Cowie C, Casagrande S, Menke A,
et al., Eds. Bethesda, MD, Institutos Nacionales de Salud, 2017,
págs.
16.11–16.26 (NIH pub. No. 17-1468)
2. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Informe Nacional de Estadísticas de la Diabetes: estimaciones
de la diabetes y su carga en los Estados Unidos, 2020.
Consultado el 9 de octubre de 2020. Disponible en
https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/statistics/
national-diabetes-statistics-report.pdf 3. Kirkman MS, Briscoe
VJ, Clark N, et al. Diabetes en adultos mayores. Diabetes
Care 2012;35:2650–2664 4. Young-Hyman D, de Groot M,
Hill-Briggs F, Gonzalez JS, Hood K, Peyrot M. Atención
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
para las personas con diabetes: una declaración de posición
de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes
Care 2016;39:2126–2140 5. Instituto de Medicina de las
Academias Nacionales. Cognitive Aging: Progress in
Understanding and Opportunities for Action, 2015.
Consultado el 9 de octubre de 2020. Disponible en http://
nationalacademies.org/hmd/Reports/2015/ Cognitive-
Aging.aspx 6. Sudore RL, Karter AJ, Huang ES , et al.
Carga de síntomas de adultos con diabetes tipo 2 a lo largo
del curso de la enfermedad: estudio de diabetes y
envejecimiento. J Gen Intern Med 2012;27:1674–1681 7.
Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlaciones de
calidad de vida en adultos mayores con diabetes: el estudio
de diabetes y envejecimiento. Diabetes Care 2011;34:1749–
1753 8. McClintockMK,DaleW, Laumann EO,Waite L.
Redefinición empírica de la salud y el bienestar integral en
los adultos mayores de los Estados Unidos. Proc Natl Acad
Sci USA 2016;113:E3071– E3080 9. Laiteerapong N, Iveniuk
J, John PM, Laumann EO, Huang ES. Clasificación de
adultos mayores que tienen diabetes por condiciones
comórbidas, Estados Unidos, 2005-2006. Prev Chronic Dis
2012;9:E100 10. Blaum C, Cigolle CT, Boyd C, et al.
Complejidad clínica en adultos mayores y de mediana edad
con diabetes: el Estudio de Salud y Jubilación. Med Care
2010;48:327–334 11. Cukierman T, Gerstein HC, Williamson
JD.
Deterioro cognitivo y demencia en la diabetes: descripción
sistemática de estudios observacionales prospectivos.
Diabetologia 2005;48:2460–2469 12. Roberts RO, Knopman
DS, Przybelski SA, et al. Asociación de diabetes tipo 2 con
atrofia cerebral y deterioro cognitivo. Neurology
2014;82:1132–1141 13. Xu WL, von Strauss E, Qiu CX,
Winblad B, Fratiglioni L. La diabetes no controlada aumenta
el riesgo de enfermedad de Alzheimer: un estudio de
cohorte basado en la población. Diabetologia 2009;52:
1031–1039 14. Yaffe K, Falvey C, Hamilton N, et al.
Diabetes, control de la glucosa y deterioro cognitivo de 9
años entre adultos mayores sin demencia. Arch Neurol
2012;69:1170–1175 15. Rawlings AM, Sharrett AR,
Schneider ALC, et al. Diabetes en la mediana edad y cambio
cognitivo durante 20 años: un estudio de cohorte. Ann Intern
Med 2014;161:785–793 16. Launer LJ, Miller ME, Williamson
JD, et al.; Investigadores de ACCORD MIND. Efectos de la
reducción intensiva de glucosa en la estructura y función
del cerebro en personas con diabetes tipo 2 (ACCORD
MIND): un subestudio aleatorizado de etiqueta abierta.
Lancet Neu rol 2011;10:969–977 17. Murray AM, Hsu FC,
Williamson JD, et al.; Acción para Controlar el Riesgo
Cardiovascular en Diabetes Memoria de Seguimiento en
Diabetes (ACCORDION MIND) Investigadores. ACCORDION
MIND: resultados de la extensión observacional del ensayo
aleatorizado ACCORD MIND. Diabetologia 2017;60: 69–80
18. Ghezzi L, Scarpini E, Galimberti D. Fármacos
modificadores de la enfermedad en la enfermedad de
Alzheimer. Drug Des Devel Ther 2013;7:1471–1478 19.
Craft S, Baker LD,Montine TJ, et al. Terapia de insulina
intranasal para la enfermedad de Alzheimer y el deterioro
cognitivo leve amnésico: un ensayo clínico piloto. Arch
Neurol 2012;69:29–38
20. Freiherr J, Hallschmid M, Frey WH 2nd, et al.
Insulina intranasal como tratamiento para la enfermedad de
Alzheimer: una revisión de la investigación básica y la
evidencia clínica. CNS Drugs 2013;27:505–514 21.
Alagiakrishnan K, Sankaralingam S, GhoshM, Mereu L,
Senior P. Medicamentos antidiabéticos y su papel potencial
en el tratamiento del deterioro cognitivo leve y la enfermedad
de Alzheimer. Disco Med 2013; 16:277–286 22. Tomlin A,
Sinclair A. La influencia de la cognición en el autocontrol de
la diabetes tipo 2 en personas mayores. Psychol Res Behav
Manag 2016;9: 7–20 23. Instituto Nacional sobre el
Envejecimiento. Evaluación del deterioro cognitivo en
pacientes mayores. Consultado el 9 de octubre de 2020.
Disponible en https://www.nia.nih.gov/health/assessing-
cognitive-impairment-old-patients 24. Asociación de
Alzheimer. Evaluación cognitiva: enfermedad de Alzheimer
y demencia. Consultado el 9 de octubre de 2020. Disponible
en: https://alz.org/professionals/healthcare-professionals/
cognitive-assessment 25. Folstein MF, Folstein SE, McHugh
PR . "Mini estado mental": un método práctico para calificar
el estado cognitivo de los pacientes para el médico. J
Psychiatr Res 1975;12:189–198 26. Borson S, Scanlan JM,
Chen P, GanguliM. El Mini-Cog como pantalla de demencia:
validación en una muestra de base poblacional. J Am
Geriatr Soc 2003; 51:1451–1454 27. Nasreddine ZS, Phillips
NA, Bedirian V, et al.
´
La Evaluación Cognitiva de Montreal, MoCA: una breve
herramienta de detección para el deterioro cognitivo leve. J
Am Geriatr Soc 2005;53:695–699 28. Moreno G, Mangione
CM, Kimbro L, Vaisberg E; Panel de expertos de la Sociedad
Estadounidense de Geriatría sobre el cuidado de adultos
mayores con diabetes mellitus. Directrices resumidas de
Amer
Pautas de la Sociedad Americana de Geriatría para mejorar
la atención de adultos mayores con diabetes mellitus:
actualización de 2013. J Am Geriatr Soc 2013;61:2020–
2026 29. Asociación Estadounidense de Psicología.
Directrices para la evaluación de la demencia y el cambio
cognitivo relacionado con la edad. Consultado el 9 de
octubre de 2020. Disponible en http://www.apa.org/practice/
guidelines/dementia.aspx 30. Lee AK, Lee CJ, Huang ES,
Sharrett AR, Coresh J, Selvin E. Risk factores for severa
hipoglucemia en adultos blancos y negros con diabetes: el
estudio Riesgo de aterosclerosis en las comunidades (ARIC).
Diabetes Care 2017;40:1661–1667 31.
Feinkohl I, Aung PP, Keller M, et al.; Investigadores del
Estudio de Diabetes Tipo 2 de Edin Burgh (ET2DS).
Hipoglucemia severa y deterioro cognitivo en personas
mayores con diabetes tipo 2: el estudio de diabetes tipo 2
de Edin Burgh. Cuidado de la Diabetes 2014; 37:507–515
32. Lee AK, Rawlings AM, Lee CJ, et al. Hipoglucemia
severa, deterioro cognitivo leve, demencia y volúmenes
cerebrales en adultos mayores con diabetes tipo 2: el
estudio de cohortes de riesgo de aterosclerosis en
comunidades (ARIC). Diabetologia 2018;61:1956–1965 33.
Fitzgerald JT, DavisWK, Connell CM, Hess GE, Funnell
MM, Hiss RG. Desarrollo y validación del Perfil de Atención
a la Diabetes. Eval Salud Prof.
1996;19:208–230 34.
Clarke WL, Cox DJ, Gonder-Frederick LA, Julian D, Schlundt
D, Polonsky W. Conciencia reducida de la hipoglucemia en
adultos con IDDM:
Adultos Mayores S177
un estudio prospectivo de la frecuencia hipoglucémica y los
síntomas asociados. Diabetes Care 1995;18: 517–522 35.
Karter AJ, Warton EM, Lipska KJ, et al. Desarrollo y
validación de una herramienta para identificar pacientes
con diabetes tipo 2 con alto riesgo de uso en urgencias u
hospitales relacionados con hipoglucemia. JAMA Intern
Med 2017;177:1461– 1470 36. Gerstein HC, Miller ME,
Byington RP, et al.; Grupo de Estudio Acción para el Control
del Riesgo Cardiovascular en Diabetes. Efectos de la
reducción intensiva de la glucosa en la diabetes tipo 2. N
Engl J Med 2008;358: 2545–2559 37. Duckworth W, Abraira
C, Moritz T, et al.; Investigadores VADT. Control de glucosa
y complicaciones vasculares en veteranos con diabetes tipo
2.
N Engl J Med 2009;360:129–139 38.
Carlson AL, Kanapka LG, Miller KM, et al.; Grupo de estudio
WISDM. Hipoglucemia y control de la glucemia en adultos
mayores con diabetes tipo 1: resultados iniciales del estudio
WISDM. J Di abetes Sci Technol 21 de diciembre de 2019
[Epub antes de imprimir]. DOI: 1932296819894974 39.
Pratley RE, Kanapka LG, Rickels MR, et al.; Grupo de
estudio de innovación inalámbrica para personas mayores
con diabetes mellitus (WISDM). Efecto de la monitorización
continua de la glucosa sobre la hipoglucemia en adultos
mayores con diabetes tipo 1: un ensayo clínico aleatorizado.
JAMA 2020;323:2397–2406 40. Selvin E, Coresh J, Brancati
FL. La carga y el tratamiento de la diabetes en personas
mayores en EE. UU. Diabetes Care 2006;29:2415–2419
41. Bandeen-Roche K, Seplaki CL, Huang J, et al.
Fragilidad en adultos mayores: un perfil representativo a
nivel nacional en los Estados Unidos. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci 2015;70:1427–1434 42. Kalyani RR, Tian J, Xue
QL, et al. Hiperglucemia e incidencia de fragilidad y
limitaciones de movilidad de las extremidades inferiores en
mujeres mayores. J Am Geriatr Soc 2012;60:1701–1707
43. Pilla SJ, Schoenborn NL, Maruthur NM, Huang ES.
Enfoques para la evaluación de riesgos entre pacientes
mayores con diabetes. Representante actual de Diab 2019;
19:59
44. Griffith KN, Prentice JC, Mohr DC, Conlin PR.
Predicción del riesgo de mortalidad a 5 y 10 años en adultos
mayores con diabetes. Cuidado de la diabetes 2020;43:
1724–1731
45. NSP. Factores que interfieren con la HbA1c
resultados de la prueba. Consultado el 9 de octubre de
2020. Disponible en http://www.ngsp.org/factors.asp 46.
Sinclair A, Dunning T, Colagiuri S. Guía global de la FID
para el manejo de personas mayores con diabetes tipo 2.
Bruselas, Bélgica, Federación Internacional de Diabetes,
2013 47. Angelo M, Ruchalski C, Sproge BJ. Una
aproximación a la diabetes mellitus en hospicio y medicina
paliativa. J Palliat Med 2011;14:83–87 48. Beckett NS,
Peters R, Fletcher AE, et al.; Grupo de estudio HYVET.
Tratamiento de la hipertensión en pacientes de 80 años o
más. N Engl J Med 2008;358:1887–1898 49. de Boer IH,
Bangalore S, Benetos A, et al.
Diabetes e hipertensión: una declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care
2017;40:1273–1284 50. Arnold SV, Lipska KJ, Wang J,
Seman L, Mehta SN, Kosiborod M. Uso del manejo intensivo
de la glucemia en adultos mayores con diabetes mellitus. J
Am Geriatr Soc 2018;66:1190– 1194
Machine Translated by Google
S178 Adultos Mayores
51. Park SW, Goodpaster BH, Strotmeyer ES, et al.
Disminución de la fuerza y calidad muscular en adultos
mayores con diabetes tipo 2: el estudio de salud,
envejecimiento y composición corporal. Diabetes
2006;55:1813–1818 52. Park SW, Goodpaster BH,
Strotmeyer ES, et al.; Estudio de Salud, Envejecimiento y
Composición Corporal. Pérdida acelerada de la fuerza del
músculo esquelético en adultos mayores con diabetes tipo
2: el estudio de salud, envejecimiento y composición corporal.
Diabetes Care 2007;30:1507–1512 53.
Villareal DT, Chode S, Parimi N, et al. Pérdida de peso,
ejercicio o ambos y función física en adultos mayores
obesos. N Engl J Med 2011;364:1218– 1229 54. Villareal
DT, Aguirre L, Gurney AB, et al.
Ejercicio aeróbico o de resistencia, o ambos, en la dieta de
adultos mayores obesos. N Engl J Med 2017;376:1943–
1955 55. Curtis JM, Horton ES, Bahnson J, et al.; Grupo de
Investigación Look AHEAD. Prevalencia y predictores de
respuestas cardiovasculares anómalas a las pruebas de
esfuerzo entre personas con diabetes tipo 2: el estudio Look
AHEAD (Acción para la salud en la diabetes). Diabetes Care
2010;33:901– 907 56. Bray G, Gregg E, Haffner S, et al.;
Grupo de Investigación Mirar hacia el Futuro. Características
basales de la cohorte aleatorizada del estudio Look AHEAD
(Action for Health in Diabetes). Diab Vasc Dis Res
2006;3:202–215 57. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al.;
Grupo de Investigación Look AHEAD. Efectos
cardiovasculares de la intervención intensiva en el estilo de
vida en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2013;369:145–154
58. Gregg EW, Jakicic JM, Blackburn G, et al.; Grupo de
Investigación Look AHEAD. Asociación de la magnitud de la
pérdida de peso y los cambios en el estado físico con
resultados de enfermedad cardiovascular a largo plazo en
personas con sobrepeso u obesas con diabetes tipo 2: un
análisis post-hoc del ensayo clínico aleatorizado Look
AHEAD. Diabetes de lanceta
Endocrinol 2016;4:913–921 59.
Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, et al.; Grupo de
Investigación Look AHEAD. Asociación de una intervención
intensiva en el estilo de vida con la remisión de la diabetes
tipo 2. JAMA 2012;308: 2489–2496 60. Rejeski WJ, Bray
GA, Chen SH, et al.; Grupo de Investigación Look AHEAD.
Envejecimiento y función física en la diabetes tipo 2: 8 años
de una intervención intensiva en el estilo de vida. J Gerontol
A Biol Sci Med Sci 2015;70:345–353 61. Espeland MA,
Rejeski WJ, West DS, et al.; Grupo de Investigación Acción
por la Salud en Diabetes.
Intervención intensiva de pérdida de peso en personas
mayores: resultados del ensayo de diabetes mellitus tipo 2
Action for Health in Diabetes. J Am Geriatr Soc 2013;61:912–
922 62. Houston DK, Neiberg RH, Miller ME, et al.
Función física después de una intervención de estilo de vida
a largo plazo entre adultos de mediana edad y mayores con
diabetes tipo 2: el estudio Look AHEAD. J Gerontol A Biol
Sci Med Sci 2018;73:1552–1559 63. Simpson FR, Pajewski
NM, Nicklas B, et al.; Índices para el envejecimiento
acelerado en la obesidad y la diabetes Estudio auxiliar del
ensayo Action for Health in Diabetes (Look AHEAD). Impacto
de la intervención de estilo de vida multidominio sobre la
fragilidad a través de la lente de acumulación de déficit en
adultos con diabetes mellitus tipo 2. J Gerontol A Biol SciMed
Sci 2020;75:1921–1927
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
64. Espeland MA, Gaussoin SA, Bahnson J, et al.
Impacto de una intervención intensiva de estilo de vida de
8 años en un índice de multimorbilidad. J Am Geriatr Soc
2020;68:2249–2256 65. Gregg EW, Lin J, Bardenheier B, et
al.; Grupo de Estudio Mirar HACIA ADELANTE. Impacto de
la intervención intensiva en el estilo de vida sobre la
esperanza de vida sin discapacidad: el estudio Look AHEAD.
Diabetes Care 2018;41: 1040–1048 66. Valencia WM, Florez
H. Tratamiento farmacológico de la diabetes en personas
mayores. Diabetes Obes Metab 2014;16:1192–1203 67.
Zhang JX, Bhaumik D, Huang ES, Meltzer DO.
Cambio en el estado del seguro y falta de adherencia a la
medicación relacionada con el costo entre los adultos
mayores de EE. UU. con diabetes de 2010 a 2014. J Health
Med Econ 2018;4:7 68. Schmittdiel JA, Steers N, Duru OK,
et al.
Comunicación paciente-proveedor con respecto a los costos
de los medicamentos en los beneficiarios de la Parte D de
Medicare con diabetes: un estudio TRIAD. BMC Health Serv
Res 2010;10:164 69. Patel MR, Resnicow K, Lang I, Kraus
K, Heisler M. Solutions to address diabetes-related finan
Carga social e incumplimiento relacionado con los costos:
resultados de un estudio piloto. Salud Educación
Comportamiento 2018; 45:101–111 70. Andreassen LM,
Sandberg S, Kristensen GBB, Sølvik UØ, Kjome RLS.
Pacientes de hogares de ancianos con diabetes: prevalencia,
tratamiento farmacológico y control glucémico. Diabetes Res
Clin Pract 2014; 105:102–109 71. Lipska KJ, Ross JS, Miao
Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA. Sobretratamiento
potencial de la diabetes mellitus en adultos mayores con
control estricto de la glucemia. JAMA Intern Med 2015;175:
356–362 72. Thorpe CT, Gellad WF, Good CB, et al. Control
estricto de la glucemia y uso de medicamentos
hipoglucemiantes en veteranos mayores con diabetes tipo 2
y demencia comórbida. Diabetes Care 2015;38: 588–595
73. McAlister FA, Youngson E, Eurich DT. La
desintensificación del tratamiento es poco común en adultos
con diabetes mellitus tipo 2: un estudio de cohorte
retrospectivo. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
2017;10:e003514 74. Weiner JZ, Gopalan A, Mishra P, et
al. Uso y suspensión del tratamiento con insulina entre
adultos de 75 a 79 años con diabetes tipo 2. JAMA Intern
Med 2019;179: 1633-1641 75. Munshi MN, Slyne C, Segal
AR, Saul N, Lyons C, Weinger K. Simplificación del régimen
de insulina en adultos mayores y riesgo de hipoglucemia.
JAMA Intern Med 2016;176:1023–1025 76. Sussman JB,
Kerr EA, Saini SD, et al. Tasas de desintensificación de la
presión arterial y tratamiento farmacológico de la glucemia
en función de los niveles de control y la esperanza de vida
en pacientes mayores con diabetes mellitus. JAMA Intern
Med 2015;175: 1942–1949 77. Abdelhafiz AH, Sinclair AJ.
Desintensificación de medicamentos hipoglucemiantes: uso
de un enfoque de revisión sistemática para resaltar los
problemas de seguridad en personas mayores con diabetes
tipo 2. J Diabetes Complications 2018;32:444–450 78. Seidu
S, Kunutsor SK, Topsever P, Hambling CE, Cos FX, Khunti
K. Desintensificación en pacientes mayores con diabetes
tipo 2: una revisión sistemática de enfoques, tasas y
resultados. Diabetes Obes Metab 2019;21:1668–1679
79. Munshi MN, Slyne C, Segal AR, Saul N, Lyons C,
Weinger K. Es posible que los objetivos de liberación de
A1C en adultos mayores no protejan contra el riesgo de hipoglucemia.
J Diabetes Complications 2017, 31: 1197–1199 80. Leung
E, Wongrakpanich S, Munshi MN.
Manejo de la diabetes en el anciano. Diabetes Spectr
2018;31:245–253 81. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H,
Bailey CJ, McGuire DK. Metformina en pacientes con
diabetes tipo 2 y enfermedad renal: una revisión sistemática.
JAMA 2014;312:2668–2675 82. Schwartz AV, Chen H,
Ambrosius WT, et al.
Efectos del uso y la suspensión de TZD en las tasas de
fracturas en el estudio óseo ACCORD. J Clin Endocrinol
Metab 2015;100:4059–4066 83. Billington EO, Gray A,
Bolland MJ. El efecto de las tiazolidinedionas sobre la
densidad mineral ósea y el recambio óseo: revisión
sistemática y metanálisis. Diabetologia 2015;58:2238–2246
84. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update
Expert Panel. American Geri atrics Society 2015 actualizó
los criterios de Beers para el uso de medicamentos
potencialmente inapropiados en adultos mayores. J Am
Geriatr Soc 2015;63:2227– 2246
85. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al.
Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018: un
informe de consenso de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de
la Diabetes (EASD).
Diabetes Care 2018;41:2669–2701 86.
Leiter LA, TeohH, Braunwald E,et al.; SAVOR TIMI 53
Comité Directivo e Investigadores.
Eficacia y seguridad de saxagliptina en participantes
mayores en el ensayo SAVOR-TIMI 53. Diabetes Care
2015;38:1145–1153 87. Green JB, Bethel MA, Armstrong
PW, et al.; Grupo de Estudio TECOS. Efecto de la sitagliptina
sobre los resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2.
N Engl J Med 2015;373:232–242 88. White WB, Cannon
CP, Heller SR, et al.; EXAMINAR Investigadores. Alogliptina
después del síndrome coronario agudo en pacientes con
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2013;369:1327–1335 89.
Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al.; Comité
Directivo de LEADER; LEADER Investigadores de Juicios.
Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo
2. N Engl J Med 2016;375: 311–322 90. Gilbert MP, Bain
SC, Franek E, Jodar-Gimeno E, Nauck MA, Pratley R, et al.
Efecto de la liraglutida sobre los resultados cardiovasculares
en pacientes de edad avanzada: un análisis post hoc de un
ensayo controlado aleatorio. Ann Intern Med. 2019;170:423–
426 91. Hernández AF, Green JB, Janmohamed S, et al.
Albiglutida y resultados cardiovasculares en pacientes con
diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular (Harmony
Outcomes): un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado
con placebo. The Lancet 2018;392:1519–1529 92. Husain
M, Birkenfeld AL, Donsmark M, et al.
Semaglutida oral y resultados cardiovasculares en pacientes
con diabetes tipo 2. N Engl J Med 2019; 381:841-51 93.
Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.; RESULTADO REG
EMPA Investigadores. Empagliflozina, resultados
cardiovasculares y mortalidad en la diabetes tipo 2. N Engl
J Med 2015;373: 2117–2128 94. Neal B, Perkovic V,
Mahaffey KW, et al.; Grupo Colaborativo del Programa
CANVAS. Canagli flozin y eventos cardiovasculares y
renales en
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017;377:644– 657 95. Wiviott
SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, et
al. Dapagliflozina y resultados cardiovasculares en diabetes
tipo 2. N Engl J Med. 2019;380:347–357 96. Livingstone
SJ, Levin D, Looker HC, et al.; grupo de epidemiología de
la Red Escocesa de Investigación de la Diabetes; Registro
Renal Escocés. Esperanza de vida estimada en una cohorte
escocesa con diabetes tipo 1, 2008-2010. JAMA
2015;313:37–44 97. Miller RG, Secrest AM, Sharma RK,
Songer TJ, Orchard TJ. Mejoras en la esperanza de vida de
la diabetes tipo 1: la cohorte de estudio de Pittsburgh
Epidemiology of Diabetes Complications. Diabetes
2012;61:2987–2992 98. Bullard KM. Prevalencia de diabetes
diagnosticada en adultos por tipo de diabetes Estados
Unidos, 2016. MMWR 30 de marzo de 2018;67;359–361
99. Chiang JL, KirkmanMS, Laffel LMB, Peters AL.
Diabetes tipo 1 a lo largo de la vida: una declaración de
posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Diabetes Care 2014;37:2034–2054 100.
Heise T, Nosek L, Rønn BB, et al. Menor variabilidad dentro
del sujeto de la insulina detemir en comparación con la
insulina NPH y la insulina glargina en personas con diabetes
tipo 1. Diabetes 2004; 53:1614–1620 101. Ruedy KJ, Parkin
CG, Riddlesworth TD, Graham C; Grupo de Estudio
DIAMANTE. Monitoreo continuo de glucosa en adultos
mayores con diabetes tipo 1 y tipo 2 usando múltiples
inyecciones diarias de insulina: resultados de la
Prueba DIAMANTE. J Diabetes Sci Technol 2017;11:1138–
1146 102. Munshi MN, Florez H, Huang ES, et al.
Manejo de la diabetes en centros de atención a largo plazo
y de enfermería especializada: una declaración de posición
de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes
Care 2016;39:308–318 103. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-
~
Manas L, et al. Diabetes mellitus en personas mayores:
declaración de posición en nombre de la Asociación
Internacional de Gerontología y Geriatría (IAGG), el Grupo
de trabajo europeo sobre diabetes para personas mayores
(EDWPOP) y el Grupo de trabajo internacional de expertos
en diabetes. J Am Med Dir Assoc 2012;13:497–502 104.
Dorner B, Friedrich EK, Posthauer ME.
Documento de práctica de la Asociación Dietética
Estadounidense: enfoques nutricionales individualizados
para adultos mayores en comunidades de atención médica.
J Am Diet Assoc 2010;110:1554–1563 105. Migdal A,
Yarandi SS, Smiley D, Umpierrez GE. Actualización en
diabetes en ancianos y en residentes de hogares de
ancianos. J Am Med Dir Assoc 2011;12:627–632.e2 106.
Pasquel FJ, Powell W, Peng L, et al. Un ensayo controlado
aleatorio que compara el tratamiento con agentes orales e
insulina basal en pacientes ancianos con diabetes tipo 2 en
centros de atención a largo plazo. BMJ Open Diabetes Res
Care 2015;3: e000104 107. Quinn K, Hudson P, Dunning
T. Manejo de la diabetes en pacientes que reciben cuidados
paliativos.
J Pain Symptom Manage 2006;32:275–286
Adultos Mayores S179
108. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr, et al.
Seguridad y beneficio de interrumpir el tratamiento con
estatinas en el contexto de una enfermedad avanzada que
limita la vida: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Intern
Med 2015;175: 691–700 109. Dunning T, Martin P. Cuidados
paliativos y al final de la vida de personas con diabetes:
problemas, desafíos y estrategias. Diabetes Res Clin Pract
2018;143:454–463 110. Bouça-Machado R, Rosario M,
Alarcão J, Correia-Guedes L, Abreu D, Ferreira JJ. Ensayos
´
clínicos en cuidados paliativos: una revisión sistemática de
sus características metodológicas y de la calidad de sus
informes. BMC cuidados paliativos 2017; 16:10 111. Ford-
Dunn S, Smith A, Quin J. Manejo de la diabetes durante los
últimos días de vida: actitudes de los diabetólogos
consultores y médicos consultores de cuidados paliativos
en el Reino Unido. Palliat Med 2006;20:197–203 112.
Petrillo LA, Gan S, Jing B, Lang-Brown S, Boscardin WJ,
Lee SJ. Hipoglucemia en pacientes hospitalizados con
diabetes tipo 2 en una muestra nacional de hogares de
ancianos. JAMA Intern Med 2018;178: 713–715
113. Mallery LH, Ransom T, Steeves B, Cook B, Dunbar P,
Moorhouse P. Directrices basadas en evidencia para el
tratamiento de adultos mayores frágiles con diabetes tipo
2: del Programa de atención de la diabetes de Nueva
Escocia (DCPNS) y el Palliative and Therapeutic Programa
de Armonización (PATH). J Am Med Dir Assoc 2013; 14:
801–808
Machine Translated by Google

S180 Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Asociación Americana de Diabetes

13. Niños y Adolescentes:
Estándares de Médico Cuidado en
Diabetesd2021
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S180–S199 | https://doi.org/10.2337/dc21-S013

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes

(ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité
de Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos (https://doi.org/10.2337/
dc21-SPPC ), son responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con
mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares,
las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia
para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a los estándares
de atención ( https://doi.org/10.2337/dc21-SINT) . Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

El control de la diabetes en niños y adolescentes no puede derivarse simplemente de la atención

que se brinda de forma rutinaria a los adultos con diabetes. La epidemiología, la fisiopatología,
las consideraciones de desarrollo y la respuesta a la terapia en la diabetes de inicio pediátrico
son diferentes de la diabetes del adulto. También existen diferencias en la atención recomendada
para niños y adolescentes con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y otras formas de diabetes
pediátrica. Esta sección aborda primero la atención de niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y
luego aborda la atención de niños y adolescentes con diabetes tipo 2. La diabetes monogénica
(diabetes neonatal y diabetes del inicio de la madurez en los jóvenes [MODY]) y la diabetes
relacionada con la fibrosis quística, que a menudo se presentan en los jóvenes, se analizan en la
Sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes” (https://doi.org /10.2337/dc21-S002). Por
último, en esta sección se proporciona orientación sobre la transición de la atención de
proveedores pediátricos a adultos para garantizar que la continuidad de la atención sea adecuada
a medida que un adolescente con diabetes se convierte en adulto. Debido a la naturaleza de la
investigación clínica pediátrica, es menos probable que las recomendaciones para niños y
adolescentes con diabetes se basen en evidencia de ensayos clínicos. Sin embargo, la opinión
de los expertos y una revisión de los datos experimentales disponibles y relevantes se resumen
en las declaraciones de posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Diabetes
tipo 1 en niños y adolescentes" (1) y "Evaluación y manejo de la diabetes tipo 2 de inicio juvenil".
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes.
(2). El informe de consenso de la ADA "Informe de consenso sobre la diabetes tipo 2 de inicio
13. Niños y adolescentes: Estándares de Atención
juvenil: estado actual, desafíos y prioridades" (3) caracteriza la diabetes tipo 2 en niños y evalúa Médica en Diabetesd2021. Cuidado de la diabetes
las opciones de tratamiento, pero también analiza las lagunas de conocimiento y los desafíos de 2021;44(Suppl. 1):S180–S199
reclutamiento en la investigación clínica y traslacional en jóvenes -diabetes tipo 2 de inicio. © 2020 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden usar este artículo siempre que
DIABETES TIPO 1 el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo
y sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más
La diabetes tipo 1 es la forma más común de diabetes en la juventud (4), aunque los datos información disponible en https://
sugieren que puede representar una gran proporción de los casos diagnosticados en la vida adulta (5).
www.diabetesjournals.org/content/license .
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
El proveedor debe considerar el único
aspectos del cuidado y manejo de los niños
y adolescentes con diabetes tipo 1, como
cambios en la sensibilidad a la insulina relacionados con
el crecimiento físico y la maduración sexual, la capacidad de
proporcionar autocuidado, supervisión en el cuidado de los niños
y entorno escolar, vulnerabilidad neurológica a la
hipoglucemia e hiperglucemia en niños pequeños y
posibles efectos adversos
efectos neurocognitivos de la cetoacidosis diabética
(CAD) (6,7). Atención a la dinámica familiar, las
etapas de desarrollo y las condiciones fisiológicas.
diferencias relacionadas con la madurez sexual es
esencial en el desarrollo e implementación
un plan óptimo de tratamiento de la diabetes (8).
Un equipo multidisciplinar de especialistas
capacitados en el manejo de la diabetes pediátrica
y sensibles a los desafíos de
los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y sus
familias deben proporcionar
atención a esta población. Es esencial
que la educación para el autocontrol de la diabetes
y apoyo, terapia de nutrición médica,
y se brinde apoyo psicosocial
en el momento del diagnóstico y regularmente a partir de entonces en
un formato apropiado para el desarrollo
que se basa en el conocimiento previo de personas
con experiencia en los aspectos biológicos,
educativos, nutricionales, conductuales,
y necesidades emocionales del niño en crecimiento
y familia. El equilibrio adecuado entre la supervisión
de un adulto y el autocuidado independiente debe
definirse en el
primera interacción y reevaluado en sub
visitas sucesivas, con la expectativa de que
evolucionará como el adolescente gradualmente
se convierte en un adulto emergente.
Educación para el autocontrol de la diabetes
y apoyo
Recomendación
13.1 Jóvenes con diabetes tipo 1 y
sus padres/cuidadores (para pacientes
menores de 18 años) deben
recibir autocontrol individualizado de la
diabetes culturalmente sensible y
apropiado para el desarrollo
educación y apoyo según
a los estándares nacionales en el momento del diagnóstico
y rutinariamente a partir de entonces. B
No importa cuán sólido sea el régimen médico, solo
puede ser efectivo si la familia
y/o las personas afectadas pueden
Impleméntalo. La participación familiar es un
componente vital de la diabetes óptima
manejo a lo largo de la infancia y
adolescencia. El cuidado de la diabetes pediátrica
equipo debe ser capaz de evaluar la
educativos, conductuales, emocionales y
factores psicosociales que impactan la implementación
de un plan de tratamiento y deben
trabajar con el individuo y la familia para
superar barreras o redefinir metas como
adecuado. Autocontrol de la diabetes
la educación y el apoyo requieren
reevaluación, especialmente a medida que los jóvenes
crece, se desarrolla y adquiere la necesidad
para mayores habilidades de autocuidado independiente.
Además, es necesario evaluar la
necesidades educativas y habilidades de, y
proporcionar capacitación a, trabajadores de guarderías, escuelas
enfermeras y personal escolar que son
responsable del cuidado y vigilancia
del niño con diabetes (9–11).
Terapia Nutricional
Recomendaciones
13.2 Nutrición médica individualizada
Se recomienda la terapia para
niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 como esencial
componente del plan general de
tratamiento. UN
13.3 Monitoreo de la ingesta de carbohidratos,
ya sea por carbohidratos
conteo o basado en la experiencia
estimación, es clave para lograr
control glucémico óptimo. B
13.4 Educación nutricional integral en el
momento del diagnóstico, con
actualizaciones, por un nutricionista
dietista registrado con experiencia es
recomendado para evaluar calórico
y la ingesta nutricional en relación
al estado de peso y a los factores de
riesgo de enfermedades cardiovasculares y a
informan las elecciones de macronutrientes. mi
El manejo dietético debe ser individualizado: hábitos
familiares, preferencias alimentarias,
necesidades religiosas o culturales, finanzas,
horarios, actividad física y habilidades del paciente
y la familia en aritmética,
la alfabetización y la autogestión deben ser
consideró. Las visitas con un nutricionista dietista
registrado deben incluir una evaluación de los
cambios en las preferencias alimentarias.
con el tiempo, el acceso a los alimentos, el crecimiento y
desarrollo, estado de peso, riesgo cardiovascular y
potencial de trastornos alimentarios. La adherencia
a la dieta se asocia
con un mejor control glucémico en la juventud
con diabetes tipo 1 (12).
Actividad Física y Ejercicio
Recomendaciones
13.5 Se recomienda ejercicio para todos
niños y adolescentes con
Niños y Adolescentes S181
diabetes tipo 1 con el objetivo de
60 min de actividad aeróbica de
intensidad moderada a vigorosa diariamente,
con vigoroso fortalecimiento muscular y
fortalecimiento óseo
actividades al menos 3 días a la semana.
C
13.6 Educación sobre patrones frecuentes de
glucemia durante y
después del ejercicio, que puede incluir
hiperglucemia transitoria inicial
seguida de hipoglucemia, es
básico. Las familias también deben
recibir educación en prevención
y manejo de la hipoglucemia durante y
después del ejercicio,
incluyendo asegurar que los pacientes tengan
un nivel de glucosa previo al ejercicio de
90–250 mg/dL (5,0–13,9 mmol/
L) y carbohidratos accesibles
antes, durante y después de la realización
de la actividad, individualizada según el
tipo/intensidad de
la actividad física planificada. mi
13.7 Los pacientes deben ser educados sobre
estrategias para prevenir la hipoglucemia
durante el ejercicio, después del ejercicio
y durante la noche siguiente
ejercicio, que puede incluir la reducción
de la dosis de insulina prandial
para la comida/merienda anterior
(y, si es necesario, siguiendo) ejercicio,
reduciendo la insulina basal
dosis, aumentando los carbohidratos
ingesta, comer bocadillos antes de acostarse,
y/o usando monitoreo continuo de
glucosa. C
13.8 Monitoreo frecuente de glucosa
antes, durante y después del ejercicio,
con o sin uso de
monitoreo continuo de glucosa,
es importante para prevenir, detectar,
y tratar la hipoglucemia y la hiperglucemia
con ejercicio. C
El ejercicio tiene un impacto positivo en el metabolismo y
salud psicológica en niños con tipo
1 diabetes (13). Si bien afecta a la insulina
sensibilidad, condición física, fuerza
construcción, control de peso, interacción social,
estado de ánimo, construcción de autoestima,
y creación de hábitos saludables para la edad adulta,
también tiene el potencial de causar
tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia.
Vea a continuación las estrategias para mitigar
riesgo de hipoglucemia y minimizar la hiperglucemia
con ejercicio. Para una profundización
discusión, véanse las revisiones y directrices
publicadas recientemente (14–16).
Machine Translated by Google
S182 Niños y Adolescentes
En general, se recomienda que los jóvenes
participar en 60 minutos de actividad moderada (p. ej.,
caminar a paso ligero, bailar) a vigoroso- (p. ej.,
correr, saltar la cuerda) intensidad aeróbica
actividad diaria, incluyendo resistencia y
entrenamiento de la flexibilidad (17). Aunque es poco
común en la población pediátrica, los pacientes
debe ser evaluado médicamente por condiciones
comórbidas o complicaciones de la diabetes que
puedan restringir la participación en un
programa de ejercicio. Como la hiperglucemia puede
ocurrir antes, durante y después del ejercicio
actividad, es importante asegurarse de que la
El nivel elevado de glucosa no está relacionado con
deficiencia de insulina que conduciría a
empeoramiento de la hiperglucemia con el ejercicio
y riesgo de cetosis. La actividad intensa debe
posponerse con hiperglucemia marcada (glucosa $350
mg/dL [19.4 mmol/
L]), cetonas en orina de moderadas a grandes, y/
o b-hidroxibutirato (B-OHB) .1.5
milimoles/l. Puede ser necesario tener precaución cuando
Los niveles de B-OHB son de $0.6 mmol/L (12,14).
La prevención y el tratamiento de la hipoglucemia
asociada con la actividad física incluyen la disminución
del consumo prandial
insulina para la comida/merienda antes del ejercicio y/
o aumentar la ingesta de alimentos. Los pacientes con
bombas de insulina pueden reducir la concentración basal.
tasas por ;10–50% o más o suspender
durante 1-2 h durante el ejercicio (18). Decreciente
tasas basales o dosis de insulina de acción prolongada por
;20% después del ejercicio puede reducir el retraso
hipoglucemia inducida por el ejercicio (19). Carbohidratos
de acción rápida accesibles y
control frecuente de glucosa en sangre antes, durante
y después del ejercicio, con o
sin monitoreo continuo de glucosa,
maximizar la seguridad con el ejercicio.
Objetivos de glucosa en sangre antes del ejercicio
debe ser de 90 a 250 mg/dL (5,0 a 13,9 mmol/
L). Considere la ingesta adicional de carbohidratos
durante y/o después del ejercicio, según la duración y
la intensidad del ejercicio.
actividad física, para prevenir la hipoglucemia. Para
actividades aeróbicas de intensidad baja a moderada
(30-60 min), y si el
el paciente está en ayunas, 10-15 g de carbohidratos
pueden prevenir la hipoglucemia (20).
Después de los bolos de insulina (hiperinsu linemia
relativa), considere 0.5-1.0 g de carbohidratos/kg por
hora de ejercicio (;30-60
g), que es similar a los requisitos de carbohidratos para
optimizar el rendimiento en
atletas sin diabetes tipo 1 (21–23).
Además, la obesidad es tan común en
niños y adolescentes con tipo 1
diabetes como en los que no tienen diabetes.
Se asocia con mayor frecuencia.
de los factores de riesgo cardiovascular, y
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Afecta desproporcionadamente a la etnia/raza
minorías en los EE. UU. (24–28). Por lo tanto,
Los proveedores de atención de la diabetes deben monitorear
estado de peso y fomentar una vida saludable
dieta, ejercicio y peso saludable como clave
componentes de la diabetes tipo 1 pediátrica
cuidado.
Escuela y cuidado infantil
Dado que una gran parte del día de un niño se dedica
en la escuela y/o guardería, formación de
personal de la escuela o guardería para proporcionar
cuidado de acuerdo con el niño en
manejo médico de la diabetes dividido
plan es esencial para el control óptimo de la diabetes y el
acceso seguro a todas las actividades escolares o diurnas.
oportunidades patrocinadas por el cuidado (10,11,29). En
Además, las leyes federales y estatales requieren
escuelas, guarderías y otros
entidades para proporcionar la atención diabética necesaria
para permitir que el niño acceda de forma segura a la
entorno escolar o de guardería. Referirse a
las declaraciones de posición de la ADA “Diabetes
Cuidado en el Ámbito Escolar” (10) y “Cuidado
de niños pequeños con diabetes en el
Child Care Setting” (11) y ADA's Safe at
Sitio web de la escuela (https://www.diabetes
.org/resources/know-your-rights/safe-at school-state-
laws) para obtener detalles adicionales.
Problemas psicosociales
Recomendaciones
13.9 En el momento del diagnóstico y durante la
atención de seguimiento de rutina, evalúe
los problemas psicosociales y familiares.
el estrés que podría afectar el control de
la diabetes y proporcionar derivaciones
apropiadas a
profesionales de la salud mental
capacitados, preferiblemente con experiencia
en la diabetes infantil. mi
13.10 Profesionales de la salud mental
debe considerarse integral
miembros del equipo multidisciplinario de
diabetes pediátrica. mi
13.11 Fomentar la participación familiar apropiada
para el desarrollo en
tareas de control de la diabetes para
niños, niñas y adolescentes, reconociendo
que el traslado prematuro
del cuidado de la diabetes al niño puede
resultar en agotamiento de la diabetes,
falta de adherencia y deterioro en
Control Glicémico. UN
13.12 Los proveedores deben evaluar los alimentos
seguridad, estabilidad de la vivienda/
personas sin hogar, alfabetización en salud,
barreras financieras y sociales/
apoyar a la comunidad y aplicar
esa información al tratamiento
decisiones mi
13.13 Los proveedores deben considerar preguntar
a los jóvenes y a sus padres
sobre el ajuste social (compañeros
relaciones) y el rendimiento escolar para
determinar si
se necesita más intervención. B
13.14 Evaluar a los jóvenes con diabetes
para la angustia psicosocial y relacionada
con la diabetes, generalmente
comenzando a los 7 u 8 años de edad. B
13.15 Ofrecer a los adolescentes tiempo para ellos
mismos con su(s) proveedor(es) de atención
a partir de los 12 años, o cuando
apropiado para el desarrollo. mi
13.16 A partir de la pubertad, se debe ofrecer
asesoramiento previo a la concepción.
incorporado en la atención rutinaria de la
diabetes para todas las niñas en edad
fértil. UN
13.17 Comenzar a evaluar a los jóvenes con tipo
1 diabetes para los trastornos alimentarios
entre 10 y 12 años de edad.
Los problemas de alimentación de la diabetes
Survey-Revised (DEPS-R) es una prueba
de detección breve, válida y confiable.
herramienta para identificar perturbados
comportamiento alimentario. B
Se producen cambios cognitivos, mentales y
emocionales rápidos y dinámicos.
durante la infancia, la adolescencia y la adultez
emergente. Manejo de la diabetes durante la niñez y la
adolescencia lugares
cargas sustanciales para los jóvenes y
familia, lo que requiere una evaluación continua
del estado psicosocial, determinantes sociales
de la salud y la angustia de la diabetes en el
paciente y el cuidador durante la rutina
visitas de diabetes (30-38). Es importante
considerar el impacto de la diabetes en la calidad de
vida, así como el desarrollo de
problemas de salud mental relacionados con la diabetes
angustia, miedo a la hipoglucemia
(e hiperglucemia), síntomas de ansiedad, conductas
alimentarias desordenadas y
trastornos alimentarios y síntomas de depresión (39).
Considere evaluar a los jóvenes
para la angustia de la diabetes, generalmente a partir de
7 u 8 años de edad (40). Considere la detección de
depresión y trastornos alimentarios
comportamientos utilizando las herramientas de detección disponibles
(30,41). Detección temprana de la depresión,
ansiedad, trastornos alimentarios y aprendizaje
las discapacidades pueden facilitar un tratamiento efectivo
opciones de tratamiento y ayudar a minimizar los efectos adversos.
efectos en el control de la diabetes y
resultados de la enfermedad (35,40). Hay
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
herramientas validadas, como las Áreas
problemáticas en diabetes para adolescentes
(PAID-T) y Parent (P-PAID-T) (36), que se
pueden usar para evaluar la angustia específica
de la diabetes en jóvenes a partir de los 12 años
y en su padres cuidadores. Además, las
complejidades del control de la diabetes requieren
la participación continua de los padres en la
atención durante toda la infancia con un trabajo
en equipo familiar apropiado desde el punto de
vista del desarrollo entre el niño/adolescente en
crecimiento y los padres para mantener la
adherencia y prevenir el deterioro del control
glucémico (42,43). Dado que los conflictos
familiares específicos de la diabetes se relacionan
con una adherencia y un control glucémico más
deficientes, es apropiado indagar acerca de
dichos conflictos durante las visitas y ayudar a
negociar un plan para su resolución o derivar a
un especialista en salud mental adecuado (44).
El seguimiento del ajuste social (relaciones con
los compañeros) y el rendimiento escolar puede
facilitar tanto el bienestar como el rendimiento
académico (45). El control glucémico subóptimo
es un factor de riesgo de bajo rendimiento
escolar y aumento del ausentismo (46).
La toma de decisiones compartida con los
jóvenes con respecto a la adopción de los
componentes del régimen y las conductas de
autocontrol pueden mejorar la autoeficacia de la
diabetes, la adherencia y los resultados
metabólicos (25,47). Aunque las habilidades
cognitivas varían, la posición ética que se adopta
a menudo es la “regla del menor maduro”, según
la cual los niños mayores de 12 o 13 años que
parecen ser “maduros” tienen derecho a consentir
o negar el consentimiento para el tratamiento
médico general, excepto en casos en el que la
negativa pondría en peligro significativamente la salud (48).
Desde el inicio de la pubertad o en el momento
del diagnóstico de diabetes, todas las
adolescentes y mujeres en edad fértil deben
recibir educación sobre los riesgos
de malformaciones asociadas a un control
metabólico deficiente y al uso de
anticoncepción para prevenir un embarazo no
planeado. El asesoramiento previo a la
concepción utilizando herramientas educativas
apropiadas para el desarrollo permite a las
adolescentes tomar decisiones bien informadas
(49). Los recursos de asesoramiento previo a la
concepción adaptados para adolescentes están
disponibles sin costo a través de la ADA (50).
Consulte la declaración de posición de la ADA
“Atención psicosocial para personas con diabetes”
para obtener más detalles (40).
Los jóvenes con diabetes tipo 1 tienen un
mayor riesgo de conducta alimentaria
desordenada, así como de trastornos alimentarios
clínicos con efectos graves a corto y largo plazo.
efectos negativos sobre los resultados de la
diabetes y la salud en general. Es importante
reconocer el comportamiento alimentario
desordenado único y peligroso de la omisión de
insulina para controlar el peso en la diabetes tipo
1 (51) utilizando herramientas como la Encuesta
revisada sobre problemas de alimentación con
diabetes (DEPS-R) para permitir un diagnóstico
e intervención tempranos (41 , 52–54).
La presencia de un profesional de salud
mental en los equipos multidisciplinarios
pediátricos destaca la importancia de atender los
problemas psicosociales de la diabetes. Estos
factores psicosociales están significativamente
relacionados con las dificultades de autocontrol,
el control glucémico subóptimo, la calidad de
vida reducida y las tasas más altas de
complicaciones diabéticas agudas y crónicas.
Control Glicémico
Recomendaciones
13.18 Siempre que sea posible, los niños y
adolescentes con diabetes tipo 1
deben ser tratados con
regímenes intensivos de insulina,
ya sea a través de múltiples
inyecciones diarias o subcutánea continua
infusión de insulina UN
13.19 Todos los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 deben autocontrolarse
los niveles de glucosa varias veces
al día (hasta 6 a 10 veces al día con
un medidor de glucosa o un control
continuo de la glucosa), incluso
antes de las comidas y los refrigerios,
a la hora de acostarse y según sea
necesario. por seguridad en
situaciones específicas como el
ejercicio, la conducción o la presencia
de síntomas de hipoglucemia. B
13.20 Cuando se usa correctamente, el
monitoreo continuo de glucosa en
tiempo real junto con la terapia con
insulina es una herramienta útil para
reducir y/o mantener los niveles de
A1C y/o reducir la hipoglucemia. A
13.21 Cuando se usa correctamente, la
monitorización continua de la glucosa
con escaneo intermitente junto con
la terapia con insulina puede ser útil
para reemplazar la automonitorización
de la glucosa en sangre. B 13.22 Se
pueden considerar los sistemas automatizados
de administración de insulina para
mejorar el control glucémico. A 13.23
Los objetivos de A1C deben individualizarse
y reevaluarse con el tiempo.
Un A1C de ,7% (53 mmol/mol)
Niños y Adolescentes S183
es apropiado para muchos niños. B
13.24 Los objetivos de A1C menos estrictos
(como <7,5% [58 mmol/mol]) pueden
ser apropiados para pacientes que
no pueden articular síntomas de
hipoglucemia; tiene desconocimiento
de la hipoglucemia; carecen de
acceso a insulinas análogas,
tecnología avanzada de administración
de insulina y/o monitoreo continuo
de glucosa; no puede controlar la
glucosa en sangre con regularidad;
o tienen factores no glucémicos que
aumentan la A1C (p. ej., glicadores
altos). B 13.25 Incluso los objetivos de A1C
menos estrictos (como <8% [64
mmol/mol]) pueden ser apropiados
para pacientes con antecedentes de
hipoglucemia grave, esperanza de
vida limitada o cuando los daños del
tratamiento son mayores que los
beneficios. B 13.26 Los proveedores pueden
sugerir razonablemente objetivos de
A1C más estrictos (como <6,5 % [48
mmol/mol]) para pacientes
individuales seleccionados si se
pueden lograr sin hipoglucemia
significativa, impactos negativos en
el bienestar o una carga de atención
indebida, o en aquellos que tienen
factores no glucémicos que
disminuyen la A1C (p. ej., menor
esperanza de vida de los eritrocitos).
Los objetivos más bajos también
pueden ser apropiados durante la fase de
luna de miel. B 13.27 Se recomienda
que las métricas de monitoreo
continuo de glucosa (CGM) derivadas
del uso de CGM durante los 14 días
más recientes (o más para pacientes
con más variabilidad glucémica),
incluido el tiempo en los rangos
(dentro del objetivo, por debajo del
objetivo y por encima del objetivo). usado junto con A1C sie
Los estándares actuales para el manejo de la
diabetes reflejan la necesidad de minimizar la
hiperglucemia de la manera más segura posible.
El Ensayo de Control y Complicaciones de la
Diabetes (DCCT), que no inscribió a niños de 13
años de edad, demostró que la normalización
cercana de los niveles de glucosa en la sangre
era más difícil de lograr en los adolescentes
que en los adultos. No obstante, el mayor uso
de regímenes de bolo basal, bombas de insulina,
monitoreo frecuente de glucosa en sangre,
establecimiento de metas y mejor educación del
paciente se ha asociado
Machine Translated by Google
S184 Niños y Adolescentes
con más niños y adolescentes
alcanzar los objetivos de glucosa en sangre
recomendados por la ADA (55–58), particularmente
en pacientes de familias en las que ambos
los padres y el niño con diabetes
participar conjuntamente para realizar las tareas
requeridas relacionadas con la diabetes.
A1C más bajo en la adolescencia y la juventud
la edad adulta se asocia con un menor riesgo
y la tasa de microvascular y macro
complicaciones vasculares (59–63) y
demuestra los efectos metabólicos
memoria (64–67).
Además, la diabetes tipo 1 puede ser
asociado con efectos adversos sobre la cognición
durante la infancia y la adolescencia
(6,68,69), y neurocognitivo de imágenes
diferencias relacionadas con la hiperglucemia en
los niños proporcionan otra motivación para
reducción de los objetivos glucémicos (6). CAD tiene
se ha demostrado que causa efectos adversos en
desarrollo y funcionamiento del cerebro. Factores
adicionales (70–73) que contribuyen a
efectos adversos en el desarrollo del cerebro
y función incluyen edad joven, severa
hipoglucemia a los < 6 años de edad, y
hiperglucemia crónica (74,75). Sin embargo,
uso meticuloso de nuevas modalidades terapéuticas
como los medicamentos de acción rápida y prolongada
análogos de insulina, avances tecnológicos
(por ejemplo, monitoreo continuo de glucosa
[CGM], terapia de bomba aumentada por sensor
con suspensión automática de glucosa baja, y
sistemas automatizados de administración de insulina), y
educación intensiva de autogestión ahora
que sea más factible lograr un excelente
control glucémico al tiempo que reduce la incidencia
de hipoglucemia grave (76–86).
Al seleccionar objetivos glucémicos
individualizados, los beneficios para la salud a largo plazo de
lograr un A1C más bajo debe equilibrarse con los
riesgos de hipoglucemia
y las cargas de desarrollo de los regímenes
intensivos en niños y jóvenes.
Datos recientes con dispositivos más nuevos y
insulinas indican que el riesgo de hipoglucemia con
A1C más bajo es menor que
fue antes (77,87-95). Algunos datos sugieren que
podría haber un umbral
donde una A1C más baja se asocia con más
hipoglucemia (96,97); sin embargo, los intervalos
de confianza fueron amplios, lo que sugiere
gran variabilidad. Además, lograr
es probable que los niveles más bajos de A1C sean facilitados por
establecer objetivos de A1C más bajos (98,99). Más bajo
Los objetivos pueden ser posibles durante la fase
de "luna de miel" de la diabetes tipo 1. Debe
prestarse especial atención a la
riesgo de hipoglucemia en niños pequeños
(mayores de 6 años) que a menudo no pueden
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
reconocer, articular y/o manejar la hipoglucemia.
el diagnóstico de diabetes tipo 1 y si
Sin embargo, los datos del registro indican
se desarrollan síntomas.
que los objetivos de A1C se pueden alcanzar en los niños,
B
incluidos los menores de 6 años, sin
mayor riesgo de hipoglucemia grave
Debido a la mayor frecuencia de
(87,98). Datos recientes han demostrado
otras enfermedades autoinmunes en tipo 1
que el uso de CGM en tiempo real redujo
diabetes, se debe considerar la detección de
A1C y aumento del tiempo en rango en adolescentes
disfunción tiroidea y enfermedad celíaca
y adultos jóvenes y, en niños
(107-111). Se ha recomendado la detección
de 8 años, se asoció con
periódica en individuos asintomáticos.
menor riesgo de hipoglucemia (100,101).
ded, pero la frecuencia óptima de detección
Existe una fuerte relación entre
no esta claro.
frecuencia de control de glucosa en sangre
Aunque es mucho menos común que la disfunción
y control glucémico (78–85,102,103).
tiroidea y la enfermedad celíaca, otras
Todos los niños y adolescentes con tipo 1
condiciones autoinmunes, como Addison
los diabéticos deben autocontrolarse los niveles de
enfermedad (insuficiencia suprarrenal primaria),
glucosa varias veces al día con un medidor de glucosa
hepatitis autoinmune, tritis autoinmune por gases,
o MCG. En los EE. UU., CGM en tiempo real es
dermatomiositis y miastenia
aprobado para uso no adyuvante en niños de 2
gravis, ocurren más comúnmente en la población
años de edad y mayores, y CGM escaneado
con diabetes tipo 1 que en la
intermitentemente está aprobado
población pediátrica general y debe
para uso no adyuvante en niños de edad
ser evaluado y monitoreado como clínicamente
4 años y mayores. Métricas derivadas de
indicado. Además, a los familiares de los pacientes
CGM incluye porcentaje de tiempo en el objetivo
se les debe ofrecer la prueba de detección de islotes.
rango, por debajo del rango objetivo y por encima
autoanticuerpos a través de estudios de investigación
rango objetivo (104). Si bien los estudios indican
(p. ej., TrialNet) para el diagnóstico temprano
una relación entre el tiempo en rango
de diabetes tipo 1 preclínica (estadios 1
y A1C (105,106), aún es incierto
y 2).
cuál debería ser el tiempo objetivo ideal en el rango
ser para niños, y se requieren más estudios
Enfermedad de tiroides
necesario. Consulte la Sección 7 "Tecnología de
diabetes" (https://doi.org/10 Recomendaciones
.2337/dc21-S007) para más información 13.29 Considere evaluar a los niños con
sobre el uso de medidores de glucosa en sangre, diabetes tipo 1 para antitiroideos
MCG y bombas de insulina. Puede obtener más peroxidasa y antitiroglobulina
información sobre la técnica de inyección de insulina. anticuerpos poco tiempo después del diagnóstico. B
se encuentra en la Sección 9 “Farmacológicas 13.30 Medir las concentraciones de hormona
Enfoques para el tratamiento de la glucemia” estimulante de la tiroides en el momento del diagnóstico
(https://doi.org/10.2337/dc21-S009). cuando clínicamente estable o poco después
se ha establecido el control glucémico.
Si es normal, sugiera volver a revisar
Conceptos clave en la configuración de la glucemia
cada 1 o 2 años o antes si el
Objetivos
el paciente tiene anticuerpos tiroideos
c Los objetivos deben ser individualizados, y
positivos o desarrolla síntomas o
los objetivos más bajos pueden ser razonables
signos sugestivos de disfunción tiroidea,
en una evaluación de riesgo-beneficio.
tiromegalia, tasa de crecimiento anormal
c Los objetivos de glucosa en sangre deben
o inexplicable
modificarse en niños con hipoglucemia
variabilidad glucémica. B
frecuente o hipoglucemia inconsciente.
c Valores de glucosa en sangre posprandiales La enfermedad tiroidea autoinmune es la más
debe medirse cuando hay trastorno autoinmune común asociado
discrepancia entre la sangre preprandial
con diabetes, que ocurre en el 17-30% de los
valores de glucosa y niveles de A1C y para
pacientes con diabetes tipo 1 (108,112,113). En
evaluar las dosis de insulina preprandial en aquellos
el momento del diagnóstico, 25% de los niños
en regímenes de bolo basal o de bomba.
con diabetes tipo 1 tienen autoanticuerpos tiroideos
Condiciones autoinmunes (114), cuya presencia
es predictivo de disfunción tiroidea
Recomendación
comúnmente hipotiroidismo, aunque el hipertiroidismo
13.28 Evaluar para autoim adicional
ocurre en el 0,5% de los pacientes con diabetes tipo
condiciones inmunes poco después
1 (115,116). Para
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
autoanticuerpos tiroideos, un estudio de
Suecia indicó que los anticuerpos antitiroideos per
oxidasa eran más predictivos
que los anticuerpos antitiroglobulina en el análisis
multivariable (117). función tiroidea
las pruebas pueden ser engañosas (eutiroideo enfermo)
síndrome) si se realiza en el momento de
diagnóstico por efecto de antecedentes
hiperglucemia, cetosis o cetoacidosis,
pérdida de peso, etc. Por lo tanto, si se realiza
en el momento del diagnóstico y levemente anormal,
se deben repetir las pruebas de función tiroidea
poco después de un período de estabilidad metabólica
y el logro de los objetivos glucémicos.
El hipotiroidismo subclínico puede estar asociado con
un mayor riesgo de síntomas
hipoglucemia (118) y reducción lineal
tasa de crecimiento. El hipertiroidismo altera el
metabolismo de la glucosa y suele causar un deterioro
del control glucémico.
Enfermedad celíaca
Recomendaciones
13.31 Examinar a los niños con diabetes tipo 1
para la enfermedad celíaca mediante
medir anticuerpos IgA transglu taminasa
tisular (tTG), con
documentación del total normal
niveles séricos de IgA, poco después de la
diagnóstico de diabetes, o IgG para
tTG y gliadina desamidada
anticuerpos si hay deficiencia de IgA. B
13.32 Repetir el tamizaje dentro de los 2 años
del diagnóstico de diabetes y luego
de nuevo después de 5 años y considere
exámenes de detección más frecuentes
en niños que tienen síntomas o una
familiar de primer grado con celíaco
enfermedad. B
13.33 Individuos con ce confirmado
la enfermedad de liac debe ser colocada
en una dieta sin gluten para el
tratamiento y para evitar complicaciones;
también deben tener un
consulta con un dietista
experiencia en el manejo de ambos
diabetes y enfermedad celíaca.
B
La enfermedad celíaca es una enfermedad inmunomediada
trastorno que ocurre con mayor frecuencia en
pacientes con diabetes tipo 1
(1.6–16.4% de individuos en comparación con
0,3-1% en la población general)
(107,110,111,119–123). Detección de pacientes
con diabetes tipo 1 para la enfermedad celíaca es
más justificada por su asociación con
osteoporosis, deficiencia de hierro, crecimiento
fracaso y el aumento potencial del riesgo de
retinopatía y albuminuria (124–127).
La detección de la enfermedad celíaca incluye
medir los niveles séricos de IgA y tejido
anticuerpos transglutaminasa, o, con IgA
deficiencia, la detección puede incluir la medición de
anticuerpos de transglutaminasa tisular IgG o péptido
de gliadina desamidado IgG
anticuerpos Porque la mayoría de los casos de celíacos
la enfermedad se diagnostica dentro de los primeros
5 años después del diagnóstico de tipo 1
diabetes, se debe considerar la detección
en el momento del diagnóstico y repetido en
2 y luego 5 años (121) o si clínica
los síntomas indican, como un crecimiento deficiente
o aumento de la hipoglucemia (122,124).
Aunque la enfermedad celíaca se puede
diagnosticar más de 10 años después del diagnóstico
de diabetes, no hay suficientes
datos después de 5 años para determinar la
frecuencia de detección óptima. Medición
de anticuerpos de transglutaminasa tisular
debe ser considerado en otros momentos en
pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad
celíaca (121). El seguimiento de los síntomas debe
incluir la evaluación de la linealidad
crecimiento y ganancia de peso (122,124). un pequeño
biopsia intestinal en niños con anticuerpos positivos
se recomienda para confirmar el diagnóstico
(128).Directrices europeas sobre el cribado de
enfermedad celíaca en niños (no específica de
niños con diabetes tipo 1) sugieren que
la biopsia puede no ser necesaria en niños
sintomáticos con títulos altos de anticuerpos (es decir,
superior a 10 veces el límite superior de
normal), siempre que se realicen más pruebas.
realizado (verificación de endomisio
positividad de anticuerpos en una sangre separada
muestra). Si este enfoque puede ser
apropiado para niños asintomáticos en
los grupos de alto riesgo sigue siendo una pregunta
abierta, aunque la evidencia está emergiendo (129).
También es recomendable comprobar si es celíaco.
tipos de HLA asociados a la enfermedad en pacientes
que son diagnosticados sin una pequeña biopsia
testinal. En niños sintomáticos
con diabetes tipo 1 y celíaco confirmado
enfermedad, las dietas sin gluten reducen los
síntomas y las tasas de hipoglucemia (130).
Las desafiantes restricciones dietéticas asociadas
con tener diabetes tipo 1
y la enfermedad celíaca colocan un importante
carga sobre los individuos. Por lo tanto, una biopsia
para confirmar el diagnóstico de celiaquía
se recomienda la enfermedad, especialmente en
niños asintomáticos, antes de establecer un
diagnóstico de enfermedad celíaca (131)
y respaldar cambios dietéticos significativos.
Una dieta libre de gluten fue beneficiosa en
Niños y Adolescentes S185
adultos asintomáticos con anticuerpos positivos
confirmados por biopsia (132).
Gestión del Riesgo Cardiovascular
factores
Detección de hipertensión
Recomendación
13.34 Se debe medir la presión arterial en cada
visita de rutina.
Se encontró que los niños tenían niveles elevados
presión arterial (sangre sistólica
presión arterial o diastólica
percentil $90 de presión para
edad, sexo y altura o, en
adolescentes $13 años, sistólica
presión arterial 120–129 mmHg
con presión arterial diastólica
<80 mmHg) o hipertensión
(presión arterial sistólica o presión
arterial diastólica $95
percentil para edad, sexo y talla
o, en adolescentes $13 años,
presión arterial sistólica $130
mmHg o presión arterial diastólica $80
mmHg) debe tener
presión arterial elevada confirmada en
tres días separados.
B
Tratamiento de la hipertensión
Recomendaciones
13.35 Tratamiento inicial de elevación
presión arterial (sangre sistólica
presión arterial o presión arterial
diastólica consistentemente $ 90 por
ciento para la edad, el sexo y la altura o
$120/80 mmHg en adolescentes
$13 años) incluye dieta
modificación y aumento del ejercicio,
en su caso, encaminado a
control de peso. Si la sangre objetivo
no se alcanza la presión dentro
3 a 6 meses de iniciar la intervención
de estilo de vida, farmacológica
debe considerarse el tratamiento.
Y
13.36 Además de la modificación del estilo de
vida, el tratamiento farmacológico
de hipertensión (sangre sistólica
presión arterial o presión arterial
diastólica consistentemente $ 95 por
ciento para la edad, el sexo y la altura o
$140/90 mmHg en adolescentes
$13 años) se debe considerar tan
pronto como se detecte la hipertensión.
confirmado. mi
Machine Translated by Google
S186 Niños y Adolescentes
13.37 Inhibidores de la ECA o angiotensina
Los bloqueadores de los receptores deben ser
considerado para el tratamiento
farmacológico inicial de la hipertensión
E en niños y
adolescentes, siguiendo consejería
reproductiva debido a la
efectos teratogénicos potenciales
de ambas clases de drogas. mi
13.38 El objetivo del tratamiento es la sangre
presión constante, 90
percentil para edad, sexo y
altura o ,120/,80 mmHg en
niños $13 años. mi
Las mediciones de la presión arterial deben ser
se realiza con el manguito del tamaño adecuado
con el niño sentado y relajado. La hipertensión debe
confirmarse al menos
tres días separados. La evaluación debe
proceda según lo clínicamente indicado (133). El
tratamiento generalmente se inicia con un ACE
inhibidor, pero un receptor de angiotensina
Se puede usar un bloqueador si el inhibidor de la ECA
no se tolera (p. ej., debido a la tos) (134).
Pruebas de dislipidemia
Recomendaciones
13.39 La prueba inicial de lípidos debe ser
se realiza cuando se ha logrado el
control inicial de la glucemia
y la edad es $2 años. si inicial
El colesterol LDL es #100 mg/dL
(2,6 mmol/L), las pruebas posteriores
se deben realizar a las 9–
11 años de edad B Prueba inicial
se puede hacer sin ayunar
nivel de colesterol no HDL con
pruebas de confirmación con un
Panel de lípidos en ayunas.
13.40 Si los valores de colesterol LDL son
dentro del nivel de riesgo aceptado
(<100 mg/dl [2,6 mmol/l]), una
perfil lipídico repetido cada
3 años es razonable. mi
Tratamiento de la dislipidemia
Recomendaciones
13.41 Si los lípidos son anormales, inicial
la terapia debe consistir en optimizar el
control de la glucosa y la terapia de
nutrición médica para limitar la
cantidad de calorías de la grasa
al 25–30%, grasas saturadas al ,7%,
colesterol, 200 mg/día, evitar las grasas
trans y tratar de
;10% calorías de monoun
grasas saturadas. UN
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
13.42 Después de los 10 años, se puede
considerar la adición de una estatina
en pacientes que, a pesar de
terapia de nutrición médica y
cambios en el estilo de vida, continuar
tiene colesterol LDL.160 mg/
dL (4,1 mmol/L) o colesterol LDL 0,130
mg/dL (3,4 mmol/L)
y uno o más cardiovasculares
factores de riesgo de enfermedad, siguiendo
asesoramiento reproductivo para
mujeres debido al potencial
efectos teratogénicos de las estatinas. mi
13.43 El objetivo de la terapia es un LDL
valor de colesterol ,100 mg/dL
(2,6 mmol/L). mi
Los estudios basados en la población estiman que
14–45% de los niños con diabetes tipo 1
tienen dos o más factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD)
(135–137), y la prevalencia de factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares (ECV) aumenta con
la edad (137) y entre grupos raciales/
minorías étnicas (24), con niñas que tienen
mayor carga de riesgo que los niños (136).
Fisiopatología. El proceso aterosclerótico comienza
en la infancia y, aunque
No se espera que ocurran eventos de ASCVD
durante la infancia, las observaciones utilizando un
variedad de metodologías muestran que
los jóvenes con diabetes tipo 1 pueden tener
ECV subclínica en la primera década de
diagnóstico (138–140). Estudios de carótida
espesor íntima-media han arrojado resultados
consistentes (133,134).
Poner en pantalla. La diabetes predispone al
desarrollo de arteriosclerosis acelerada. Evaluación
de lípidos para estos pacientes
contribuye a la evaluación e identificación de riesgos
tifica una proporción importante de los
con dislipidemia. Por lo tanto, inicial
la evaluación debe realizarse poco después
diagnóstico. Si la pantalla inicial es normal,
la evaluación posterior se puede realizar a las 9–
11 años de edad, que es un tiempo estable para
evaluación de lípidos en niños (141). Niños con un
trastorno lipídico primario (p. ej.,
hiperlipidemia familiar) debe derivarse a un
especialista en lípidos. no HDL
El nivel de colesterol ha sido identificado como un
predictor significativo de la presencia de
aterosclerosis tan poderosa como cualquier
otra medida de colesterol de lipoproteínas en
niños y adolescentes Para ambos niños
niños y adultos, colesterol no HDL
nivel parece ser más predictivo de
dislipemia persistente y, por tanto,
aterosclerosis y eventos futuros que
colesterol total, colesterol LDL o HDL
niveles de colesterol solos. Una gran ventaja
del colesterol no HDL es que puede ser
calculado con precisión en un estado sin ayuno
y por lo tanto es práctico para obtener en clínica
practica una prueba de tamizaje (142). Jóvenes con
diabetes tipo 1 tienen una alta prevalencia de
anormalidades lipídicas (135,143).
Incluso si es normal, la detección debe ser
repetido dentro de los 3 años, como control
glucémico y otros factores de riesgo cardiovascular
puede cambiar dramáticamente durante la
adolescencia (144).
Tratamiento. Las guías de lípidos pediátricos brindan
alguna orientación relevante para los niños.
con diabetes tipo 1 y secundaria
dislipidemia (133,141,145,146); Sin embargo, hay
pocos estudios sobre la modificación
niveles de lípidos en niños con diabetes tipo 1. Una
prueba de 6 meses de asesoramiento dietético
produjo una mejora significativa
en los niveles de lípidos (147); así mismo, un estilo de vida
ensayo de intervención con 6 meses de ejercicio
en adolescentes demostró mejoría
en niveles de lípidos (148). Datos de la BÚSQUEDA de
El estudio Diabetes in Youth (SEARCH) muestra que
glucosa mejorada durante un período de 2 años es
asociado con un lípido más favorable
perfil; sin embargo, solo mejoró la glucemia
no normalizará los lípidos en jóvenes con
diabetes tipo 1 y dislipidemia (144).
Aunque los datos de intervención son escasos,
la Asociación Americana del Corazón clasifica a los
niños con diabetes tipo 1 en el
nivel más alto de riesgo cardiovascular y
recomienda tanto el estilo de vida como el tratamiento
farmacológico para las personas con niveles elevados de
Niveles de colesterol LDL (146,149). La terapia inicial
debe ser con un plan de nutrición que
restringe las grasas saturadas al 7% del total de calorías
y colesterol dietético a 200 mg/día. Datos
de ensayos clínicos aleatorizados en niños como
jóvenes de 7 meses de edad indican que este
la dieta es segura y no interfiere con
crecimiento y desarrollo normales (150).
No se ha establecido la seguridad a largo plazo
ni la eficacia de los resultados cardiovasculares del
tratamiento con estatinas en niños;
sin embargo, los estudios han demostrado a corto plazo
seguridad equivalente a la observada en adultos
y eficacia en la reducción del colesterol LDL
niveles en la hipercolesterolemia familiar
o hiperlipidemia severa, mejorando
función endotelial y provocando la regresión del
engrosamiento de la íntima carotídea (151,152).
Las estatinas no están aprobadas para pacientes
mayores de 10 años y en tratamiento con estatinas
generalmente no debe usarse en niños
con diabetes tipo 1 antes de esta edad.
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Las estatinas están contraindicadas en el embarazo;
por lo tanto, la prevención de embarazos no
planificados es de suma importancia. Las estatinas
deben evitarse en mujeres de
edad fértil que son sexualmente activas
y no usar métodos anticonceptivos confiables
(ver Sección 14 “Manejo de la diabetes en el
embarazo,” https://doi.org/10
.2337/dc21-S014, para más información).
La diabetes tipo 1 en adolescentes, multicéntrica,
aleatoria y controlada con placebo
Ensayo de intervención cardiorrenal (AdDIT)
proporciona datos de seguridad sobre farmacológicos
tratamiento con un inhibidor de la ECA y una estatina
en adolescentes con diabetes tipo 1.
De fumar
Recomendaciones
13.44 Obtener un historial de tabaquismo al inicio
y visitas de seguimiento de diabetes;
desalentar el tabaquismo en la juventud
que no fuman y animan
edad para dejar de fumar en aquellos
que fuman. UN
13.45 El uso de cigarrillos electrónicos debe
estar desanimado UN
Los efectos nocivos para la salud del tabaquismo son
bien reconocido con respecto al futuro
riesgo de cáncer y ECV. A pesar de esto, las tasas
de tabaquismo son significativamente más altas entre
jóvenes con diabetes que entre los jóvenes
sin diabetes (153,154). En la juventud
con diabetes, es importante evitar
factores de riesgo de ECV adicionales. Fumar
aumenta el riesgo de aparición de albuminuria;
por lo tanto, es importante evitar el tabaquismo para
prevenir enfermedades microvasculares y
complicaciones macrovasculares (141,155).
Desincentivar el consumo de cigarrillos, incluidos los
cigarrillos electrónicos (156,157), es una
parte importante del cuidado rutinario de la diabetes.
A la luz de los recientes Centros para la Enfermedad
Evidencia de Control y Prevención de
muertes relacionadas con el uso de cigarrillos electrónicos
(158,159), no se debe aconsejar a ninguna persona
el uso de cigarrillos electrónicos, ya sea
como una forma de dejar de fumar tabaco o como una
droga recreativa. En los niños más pequeños, es
Es importante evaluar la exposición al humo del
cigarrillo en el hogar debido a la
efectos adversos del humo de segunda mano y
para disuadir a los jóvenes de fumar alguna vez.
Complicaciones microvasculares
Detección de nefropatía
Recomendación
13.46 Detección anual de albuminuria
con una muestra aleatoria (muestra de la mañana)
preferido para evitar los efectos de
ejercicio) muestra de orina puntual para
La proporción de albúmina a creatinina debe
considerarse en la pubertad o en
edad .10 años, lo que sea
antes, una vez que el niño ha tenido
diabetes durante 5 años. B
Tratamiento de nefropatía
Recomendación
13.47 Un inhibidor de la ECA o un bloqueador
del receptor de angiotensina, titulado a
normalización de la excreción de albúmina
ción, puede ser considerado cuando
relación albúmina-creatinina urinaria
elevada (0,30 mg/g) es
documentado (dos de tres
muestras de orina obtenidas durante
un intervalo de 6 meses después
esfuerzos para mejorar la glucemia
controlar y normalizar la sangre
presión). mi
Datos de 7.549 participantes, 20 años
de edad en el registro de la clínica de intercambio de DT1
enfatizar la importancia de un buen control glucémico
y de la presión arterial, particularmente a medida que
aumenta la duración de la diabetes,
para reducir el riesgo de diabetes
nefropatía. Los datos también subrayan
la importancia de los exámenes de rutina para
garantizar el diagnóstico precoz y el tratamiento
oportuno de la albuminuria (160). una estimación
de la tasa de filtración glomerular (TFG), calculada
usando ecuaciones de estimación de la TFG
de la creatinina sérica, altura, edad,
y el sexo (161), deben ser considerados en
línea de base y repetido como se indica en base
sobre el estado clínico, la edad, la duración de la diabetes,
y terapias. Los métodos mejorados son
necesarios para detectar la pérdida temprana de GFR, ya que
la TFG estimada es inexacta en TFG 0,60
ml/min/1,73 m2 (161.162). El AdDIT
estudio en adolescentes con diabetes tipo 1
demostró la seguridad del inhibidor de la ECA
tratamiento, pero el tratamiento no
cambiar la proporción de albúmina a creatinina
a lo largo del estudio (133).
retinopatía
Recomendaciones
13.48 Se recomienda un examen inicial completo
y con dilatación de los ojos una vez que
el joven
tuvo diabetes tipo 1 durante 3-5
años, siempre que sean mayores
$11 años o la pubertad tiene
iniciado, lo que ocurra primero. B
Niños y Adolescentes S187
13.49 Después del examen inicial,
Repita el examen ocular dilatado y
completo cada
2 años. Se pueden realizar exámenes
menos frecuentes, cada 4 años.
aceptable con el consejo de un
profesional del cuidado de los ojos y basado
en la evaluación de los factores de
riesgo, incluyendo un historial de glucemia
control con A1C, 8%. B
Retinopatía (como albuminuria) más
comúnmente ocurre después del inicio de
pubertad y después de 5 a 10 años de diabetes
duración (163). Actualmente se reconoce
que existe un bajo riesgo de desarrollo de
lesiones retinianas que amenazan la visión antes de
12 años de edad (164.165). Una publicación de 2019
basada en el seguimiento de la
Cohorte adolescente DCCT apoya menor
frecuencia de los exámenes oculares que la
recomendada anteriormente, en particular en
adolescentes con A1C más cerca del objetivo
rango (166,167). Las referencias deben ser
hecho para profesionales del cuidado de los ojos con
experiencia en retinopatía diabética y
experiencia en el asesoramiento de pacientes
pediátricos y familias sobre la importancia
de prevención, detección temprana y
intervención.
Neuropatía
Recomendación
13.50 Considere una compensación anual
examen intensivo de los pies al principio
de la pubertad o a la edad de $10 años,
lo que ocurra primero, una vez que
el joven ha tenido diabetes tipo 1
por 5 años. B
La neuropatía diabética rara vez ocurre en niños
prepúberes o después de solo 1 a 2 años
de diabetes (163), aunque los datos sugieren
una prevalencia de neuropatía periférica distal del 7
% en 1734 jóvenes con tipo 1
diabetes y asociación con la presencia de factores
de riesgo de ECV (168,169). UN
examen completo de los pies, incluida la inspección,
palpación del dorsalis pedis y
pulsos tibiales posteriores, y determinación de
propiocepción, vibración y
sensación de monofilamento, debe realizarse
anualmente junto con una evaluación
de los síntomas del dolor neuropático (169).
La inspección de los pies se puede realizar en cada
visita para educar a los jóvenes sobre la importancia
del cuidado de los pies (consulte la Sección 11
“Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies”).
https://doi.org/10.2337/dc21-S011).
Machine Translated by Google
S188 Niños y Adolescentes
DIABETES TIPO 2
Para obtener información sobre la detección basada en el riesgo
para diabetes tipo 2 y prediabetes en
niños y adolescentes, consulte
Sección 2 “Clasificación y Diagnóstico de
Diabetes” (https://doi.org/10.2337/
dc21-S002). Para soporte adicional para
estas recomendaciones, consulte la ADA
declaración de posición “Evaluación y
Manejo del tipo 2 de inicio en la juventud
Diabetes” (2).
La diabetes tipo 2 en los jóvenes ha aumentado
durante los últimos 20 años, y estimaciones
recientes sugieren una incidencia de ;5,000
casos nuevos por año en los EE. UU. (170). Él
Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades publicaron proyecciones para el tipo 2
prevalencia de la diabetes usando la BÚSQUEDA
base de datos; suponiendo un aumento anual del
2,3%, la prevalencia en menores
20 años de edad se cuadruplicará en 40 años
(171,172).
La evidencia sugiere que la diabetes tipo 2
en la juventud es diferente no solo del tipo 1
diabetes sino también de diabetes tipo 2 en
adultos y tiene características únicas, como un
disminución progresiva más rápida de células b
funcionamiento y desarrollo acelerado de
complicaciones de la diabetes (2173). La diabetes
tipo 2 afecta desproporcionadamente a los jóvenes
de las minorías étnicas y raciales y puede
ocurren en entornos psicosociales y culturales
complejos, lo que puede hacer que sea
difícil mantener un estilo de vida saludable
cambios y conductas de autocontrol
(25, 174–177). Factores de riesgo adicionales
asociados con la diabetes tipo 2 en jóvenes
incluyen adiposidad, antecedentes familiares de
diabetes, sexo femenino y nivel socioeconómico
bajo (173).
Al igual que con la diabetes tipo 1, los jóvenes con
diabetes tipo 2 pasan gran parte del día en
colegio. Por lo tanto, estrecha comunicación
con y la cooperación del personal de la escuela
son esenciales para una diabetes óptima
administración, seguridad y máximas oportunidades
académicas.
Detección y diagnóstico
Recomendaciones
13.51 Se debe considerar la detección basada
en el riesgo para prediabetes y/o
diabetes tipo 2 en
niños y adolescentes después
el inicio de la pubertad o $10
años de edad, lo que ocurra
antes, con sobrepeso (IMC
percentil $85) u obesidad
(BMI $95 percentil) y
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
la diabetes en los niños puede ser difícil.
que tienen uno o más addi
El sobrepeso y la obesidad son comunes en
factores de riesgo nacionales para la diabetes
niños con diabetes tipo 1 (26), y
(ver Tabla 2.4 para evidencia
autoanticuerpos asociados a la diabetes y
clasificación de otros factores de riesgo).
la cetosis puede estar presente en pacientes
13.52 Si las pruebas son normales, repita la
pediátricos con características de diabetes tipo 2
prueba a los 3 años como mínimo.
(incluyendo obesidad y acantosis nigri cans) (180).
intervalos E, o más frecuentemente
La presencia de autoanticuerpos contra los islotes
si el IMC está aumentando. C
se ha asociado con
13.53 Glucosa plasmática en ayunas, 2 h
progresión más rápida a la deficiencia de insulina
glucosa plasmática durante un 75-g
(180). Al inicio, la CAD ocurre en ;6% de
prueba de tolerancia oral a la glucosa, y
jóvenes de 10 a 19 años con tipo 2
A1C se puede usar para probar
diabetes (186). Aunque poco común,
prediabetes o diabetes en niños y
Se ha observado diabetes tipo 2 en
adolescentes. B
niños prepúberes menores de 10 años
13.54 Niños y adolescentes con
años, y por lo tanto debe ser parte de la
sobrepeso u obesidad en quienes
diferencial en niños con sugestiva
se está considerando el diagnóstico
síntomas (187). Finalmente, la obesidad contribuye
de diabetes tipo 2 debe
al desarrollo de diabetes tipo 1 en
tener un panel de páncreas
algunos individuos (188), lo que difumina aún más
autoanticuerpos probados para ex
las líneas entre los tipos de diabetes. Sin embargo,
descartar la posibilidad de diabetes
El diagnóstico preciso es fundamental, ya que el tratamiento
tipo 1 autoinmune. B
regímenes, enfoques educativos, dietéticos
asesoramiento, y los resultados difieren notablemente
En la última década, la incidencia y
entre pacientes con los dos diagnósticos. Las
La prevalencia de diabetes tipo 2 en adolescentes
importantes dificultades diagnósticas
ha aumentado dramáticamente, especialmente
planteadas por MODY se discuten en la Sección
en poblaciones de minorías raciales y étnicas
2 “Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes”
(141,178). Algunos estudios sugieren pruebas de
(https://doi.org/10.2337/dc21-S002). En
tolerancia a la glucosa oral o plasma en ayunas
Además, existen casos raros y atípicos de diabetes
valores de glucosa como pruebas diagnósticas
que representan un desafío
más adecuadas que la A1C en la población
para clínicos e investigadores.
pediátrica, especialmente entre ciertas etnias
(179), aunque la glucosa en ayunas sola
administración
puede sobrediagnosticar diabetes en niños
Gestión del estilo de vida
(180,181). Además, muchos de estos
estudios no reconocen que la diabetes Recomendaciones
los criterios de diagnóstico se basan en resultados 13.55 Todos los jóvenes con diabetes tipo 2
de salud a largo plazo y validaciones y sus familias deben recibir
actualmente no están disponibles en la población educación integral para el autocontrol
pediátrica (182). Un análisis reciente de de la diabetes y
Los datos de la Encuesta Nacional de Examen de apoyo específico para jóvenes
Salud y Nutrición (NHANES) sugieren usar con diabetes tipo 2 y es
A1C para la detección de jóvenes de alto riesgo (183). culturalmente apropiado. B
La ADA reconoce la limitada 13.56 Jóvenes con sobrepeso/obesidad
datos compatibles con A1C para el tipo de diagnóstico y diabetes tipo 2 y sus
2 diabetes en niños y adolescentes. se debe proporcionar a las familias
Aunque A1C no se recomienda para el diagnóstico con programas integrales de estilo de
de diabetes en niños con cáncer quístico vida apropiados para el desarrollo y
fibrosis o síntomas sugestivos de enfermedad aguda la cultura
inicio de diabetes tipo 1, y solo A1C que se integran con la diabetes
los ensayos sin interferencia son apropiados para gestión para lograr 7-10%
niños con hemoglobinopatías, la ADA continúa disminución del exceso de peso. C
recomendando 13.57 Dada la necesidad de control de peso a
A1C para el diagnóstico de diabetes tipo 2 en largo plazo para
esta población (184.185). niños y adolescentes con
diabetes tipo 2, la intervención en el
estilo de vida debe basarse en un
Desafíos de diagnóstico modelo de atención y ofrecido en el
Dada la actual epidemia de obesidad, distinguir contexto del cuidado de la diabetes. mi
entre tipo 1 y tipo 2
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Manejo Farmacológico
13.58 Jóvenes con prediabetes y
diabetes tipo 2, como todos los niños
y adolescentes, deben ser alentados a
participar en al menos
menos 60 min de moderado a
actividad física vigorosa todos los días
(con fuerza muscular y ósea
entrenando al menos 3 días/semana) B
y para disminuir el comportamiento
sedentario. C
13.59 Nutrición para jóvenes con prediabetes y
diabetes tipo 2,
como para todos los niños, debe centrarse
sobre patrones de alimentación saludable que
enfatizar el consumo de alimentos ricos
en nutrientes y de alta calidad
y disminución del consumo de
denso en calorías, pobre en nutrientes
alimentos, particularmente azucarados
bebidas B
Objetivos glucémicos
Recomendaciones
13.60 Autocontrol domiciliario de sangre
los regímenes de glucosa deben
individualizarse, teniendo en cuenta la
farmacología
tratamiento del paciente. mi
13.61 El estado glucémico debe evaluarse cada
3 meses. mi
13.62 Un objetivo razonable de A1C para
la mayoría de los niños y adolescentes
con diabetes tipo 2 tratada
con agentes orales solos es ,7%
(53 mmol/mol). más estricto
Objetivos de A1C (como ,6.5%
[48 mmol/mol]) puede ser apropiado
para individuos seleccionados
pacientes si se pueden lograr
sin hipoglucemia significativa u otros
efectos adversos de
tratamiento. Pacientes apropiados
podría incluir aquellos con corta
duración de la diabetes y menor
grados de disfunción de las células b
y pacientes tratados solo con estilo de
vida o metformina que
lograr una mejora de peso significativa.
mi
13.63 Metas de A1C menos estrictas (como
como 7.5% [58 mmol/mol]) puede ser
apropiado si se incrementa
riesgo de hipoglucemia. mi
13.64 Objetivos de A1C para pacientes en
la insulina debe ser individualizada,
teniendo en cuenta la relativa
bajas tasas de hipoglucemia en
diabetes tipo 2 de inicio en la juventud. mi
Recomendaciones
13.65 Iniciar terapia farmacológica,
además de la cuenta de comportamiento
vender para una nutrición saludable
y cambios en la actividad física,
en el diagnóstico de diabetes tipo 2.
UN
13.66 En pacientes diagnosticados
incidentalmente o metabólicamente estables (A1C
,8,5 % [69 mmol/mol] y
asintomático), la metformina es la
tratamiento farmacológico inicial
de elección si la función renal es
normal. UN
13.67 Jóvenes con marcada hiperglucemia
(glucosa en sangre $250
mg/dl [13,9 mmol/l], A1C
$8,5 % [69 mmol/mol]) sin acidosis en
el momento del diagnóstico que
son sintomáticos con poliuria,
polidipsia, nocturia y/o
la pérdida de peso debe ser tratada
inicialmente con insulina basal mientras
se inicia metformina y ti
tratado B
13.68 En pacientes con cetosis/
cetoacidosis, tratamiento con
subcutáneo o intravenoso
Se debe iniciar insulina para
corregir rápidamente la hiperglucemia
y el trastorno metabólico. Una vez
resuelta la acidosis,
se debe iniciar metformina
mientras que la insulina subcutánea
apy continúa. UN
13.69 En individuos que presentan
hiperglucemia grave (sangre
glucosa $600 mg/dL [33.3
mmol/L]), considere la evaluación
para el síndrome hiperglucémico
hiperosmolar no cetósico. UN
13.70 Si los objetivos glucémicos ya no se
alcanzan con metformina (con
o sin insulina basal), lira glutide (un
péptido similar al glucagón
agonista del receptor 1) terapia
debe ser considerado en chil
niños de 10 años de edad o mayores si
no tienen antecedentes médicos ni
antecedentes familiares de carcinoma
medular de tiroides o
neoplasia endocrina múltiple tipo 2. A
13.71 Pacientes tratados con basal en
sulin que no cumplen glucémico
el objetivo debe moverse a múltiples
inyecciones diarias con basal
e insulinas en bolo antes de las comidas. mi
Niños y Adolescentes S189
13.72 En pacientes tratados inicialmente con
insulina y metformina que son
cumplimiento de los objetivos de glucosa basados
en el control de glucosa en sangre en el
hogar, la insulina se puede reducir gradualmente
durante 2 a 6 semanas al disminuir
la dosis de insulina 10-30% cada
Pocos diás. B
13.73 Uso de medicamentos no aprobados
por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. para jóvenes con tipo
2 no se recomienda la diabetes
fuera de los ensayos de investigación. B
Tratamiento de la diabetes tipo 2 de inicio juvenil
debe incluir el control del estilo de vida, la educación
para el autocontrol de la diabetes y
tratamiento farmacológico. Tratamiento inicial de
jóvenes con obesidad y diabetes
hay que tener en cuenta que tipo de diabetes
es a menudo incierto en las primeras semanas de
tratamiento, debido a la superposición en la presentación,
y que un porcentaje sustancial de jóvenes
con diabetes tipo 2 se presentará con
cetoacidosis clínicamente significativa (189).
Por lo tanto, la terapia inicial debe abordar
la hiperglucemia y los trastornos metabólicos
asociados independientemente del tipo final de
diabetes, con ajuste de
terapia una vez compensación metabólica
se ha establecido y posteriormente
información, como el autoanticuerpo contra los islotes
resultados, pasa a estar disponible. Figura 13.1
proporciona un enfoque para el tratamiento inicial
de diabetes de nueva aparición en jóvenes con
sobrepeso u obesidad con sospecha clínica
de diabetes tipo 2.
Los objetivos glucémicos deben individualizarse,
teniendo en cuenta los resultados a largo plazo.
beneficios para la salud de objetivos más estrictos
y el riesgo de efectos adversos, como
hipoglucemia Un objetivo más bajo de A1C en la juventud
con diabetes tipo 2 en comparación con
los recomendados en diabetes tipo 1 es
justificado por un menor riesgo de hipoglucemia y
mayor riesgo de complicaciones (190–193).
Los pacientes y sus familias deben volver a
recibir consejería para una nutrición saludable
y cambios en la actividad física como
llevar una dieta equilibrada, lograr y
mantener un peso saludable y hacer ejercicio con
regularidad. La actividad física debe
incluyen ejercicios aeróbicos, de fortalecimiento muscular,
y actividades de fortalecimiento óseo (17).
Un enfoque de la nutrición centrado en la familia
y la modificación del estilo de vida es esencial en
niños y adolescentes con diabetes tipo 2 y
recomendaciones nutricionales
debe ser culturalmente apropiado y
Machine Translated by Google

S190 Niños y Adolescentes Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Figura 13.1—Manejo de diabetes de inicio reciente en jóvenes con sobrepeso u obesidad con sospecha clínica de diabetes tipo 2. A1C 8,5 % 5 69 mmol/
mol. Adaptado de la declaración de posición de la ADA “Evaluación y manejo de la diabetes tipo 2 de inicio juvenil” (2). CAD, cetoacidosis diabética; HHNK,
síndrome no cetósico hiperglucémico hiperosmolar; MDI, múltiples inyecciones diarias; SMBG; autocontrol de glucosa en sangre.

sensible a los recursos familiares (ver Sección
5 “Facilitar el cambio de comportamiento y el
bienestar para mejorar los resultados de salud”,
https://doi.org/10.2337/dc21-S005). Dado
el complejo social y ambiental
contexto que rodea a los jóvenes con tipo 2
diabetes, las intervenciones de estilo de vida a
nivel individual pueden no ser suficientes
la compleja interacción de la dinámica familiar, la
salud mental, la preparación comunitaria,
y el sistema ambiental más amplio
(2).
Un equipo multidisciplinario de diabetes,
incluido un médico, cuidado de la diabetes
y especialista en educación, dietista nutricionista
registrada y psicóloga o
trabajador social, es imprescindible. Además de
logro de los objetivos glucémicos y educación
sobre el autocontrol (194–196),
El tratamiento debe incluir el manejo
de comorbilidades como obesidad, dislipidemia,
hipertensión y complicaciones microvasculares.
Las opciones actuales de tratamiento
soloson
farmacológico para la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud
limitado a tres medicamentos aprobados: insulina,
metformina y liraglutida (2). La presentación con
cetoacidosis o cetosis marcada requiere un
período de terapia con insulina
hasta glucemia en ayunas y posprandial
han sido restaurados a la normalidad o cerca
niveles normales La terapia con bomba de insulina puede
ser considerado como una opción para aquellos en
múltiples inyecciones diarias a largo plazo que
son capaces de gestionar el dispositivo de forma segura.
La terapia con metformina se puede utilizar como
adjunto después de la resolución de la cetosis/
cetoacidosis. El tratamiento inicial debe
también estar con la insulina cuando la distinción
entre diabetes tipo 1 y tipo 2
la diabetes no está clara y en pacientes que
tiene concentraciones aleatorias de glucosa en
sangre de $250 mg/dL (13,9 mmol/L) y/o
A1C $8,5 % (69 mmol/mol) (197).
Cuando no se requiere tratamiento con insulina,
se recomienda iniciar metformina. Las opciones
de tratamiento para
Diabetes tipo 2 en adolescentes y jóvenes
(TODAY) encontró que la metformina
proporcionó un control glucémico duradero
(A1C #8% [64 mmol/mol] durante 6 meses)
en aproximadamente la mitad de los sujetos (198).
El estudio del Consorcio RISE no demostró
diferencias en las medidas de
preservación de la función de glucosa o células b
entre metformina e insulina, pero
hubo más aumento de peso con insulina
(199).
Hasta la fecha, el estudio TODAY es el único
ensayo que combina estilo de vida y metformina
terapia en jóvenes con diabetes tipo 2; la
combinación no funcionó mejor que
metformina sola en el logro de duradero
control glucémico (198).
Un reciente ensayo clínico aleatorizado en
niños de 10 a 17 años con tipo 2
diabetes demostró la adición de
liraglutida subcutánea (hasta 1,8 mg
diariamente) a metformina (con o sin
insulina basal) como seguro y eficaz para
disminuir A1C (disminución estimada de
1,06 puntos porcentuales a las 26 semanas
y 1,30 a las 52 semanas), aunque sí
aumentar la frecuencia de gastrointestinales
efectos secundarios (200). La liraglutida está aprobada
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en jóvenes
de 10 años o más (201).
El autocontrol domiciliario de los regímenes de
glucosa en sangre debe ser individualizado,
teniendo en cuenta el tratamiento farmacológico del
paciente. Aunque
los datos sobre CGM en jóvenes con diabetes tipo
2 son escasos (202), CGM podría ser
considerado en individuos que requieren monitoreo
frecuente de glucosa en sangre para el control de la
diabetes.
Cirugía Metabólica
Recomendaciones
13.74 La cirugía metabólica puede ser contra
considerado para el tratamiento de
adolescentes con diabetes tipo 2 que
tienen obesidad severa
(IMC .35 kg/m2 ) y que
tener la glucemia descontrolada
y/o comorbilidades graves
a pesar del estilo de vida y la
intervención farmacológica. UN
13.75 La cirugía metabólica debe ser
realizado únicamente por un cirujano
experimentado que trabaje como parte
de un equipo multidisciplinario bien
organizado y comprometido
incluyendo un cirujano, endocrinólogo,
dietista nutricionista,
especialista en salud conductual,
y enfermera UN
Los resultados de la pérdida de peso y el estilo de vida.
intervenciones para la obesidad en niños y
los adolescentes han sido decepcionantes,
y ningún farmacológico efectivo y seguro
la intervención está disponible o aprobada por
la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.
juventud. En la última década, la pérdida de peso
la cirugía se ha realizado cada vez más
en adolescentes con obesidad. Pequeños análisis
retrospectivos y un estudio prospectivo multicéntrico
no aleatorizado sugieren
que la cirugía bariátrica o metabólica puede
tener beneficios en adolescentes con obesidad
y diabetes tipo 2 similares a las
observado en adultos. Los adolescentes
experimentan grados similares de pérdida de peso,
remisión de la diabetes y mejora de la
factores de riesgo cardiometabólico durante al menos
3 años después de la cirugía (203). una secundaria
análisis de datos del Teen-Longitudinal
Los estudios Assessment of Bariatric Surgery (Teen
LABS) y TODAY sugieren el tratamiento quirúrgico
de los adolescentes con
la obesidad severa y la diabetes tipo 2 es
asociado con un mejor control glucémico (204); sin
embargo, no hay ensayos aleatorios
han comparado la eficacia y
seguridad de la cirugía a los de convencional
opciones de tratamiento en adolescentes (205).
Las pautas utilizadas como indicación para
cirugía metabólica en adolescentes generalmente
incluyen IMC .35 kg/m2 con comorbilidades o IMC
.40 kg/ m2 con o sin
comorbilidades (206–217). Un numero de
grupos, incluido el Bariátrico Pediátrico
Study Group y Teen-LABS Study, han
demostró la eficacia de la cirugía metabólica en
adolescentes (210-216).
Prevención y Manejo de
Complicaciones de la diabetes
nefropatía
Recomendaciones
13.76 Se debe medir la presión arterial en cada
visita. UN
13.77 La presión arterial debe optimizarse para
reducir el riesgo y/o
retardar la progresión de la enfermedad
renal diabética. UN
13.78 Si la presión arterial es $90 por percentil
para edad, sexo y altura
o, en adolescentes $13 años,
la presión arterial es de $120/80 mmHg,
se debe hacer mayor énfasis
puesto en la gestión del estilo de vida
para promover la pérdida de peso. si sangre
la presión se mantiene por encima de los 90
percentil o,adolescentes$13
años, la presión arterial es $ 120/80
después de 6 meses, antihipertensivo
debe iniciarse la terapia. C
Neuropatía
13.79 Además de la modificación del estilo de
vida, el tratamiento farmacológico
de hipertensión (sangre sistólica
presión arterial o diastólica
presión consistentemente $ 95
percentil para edad, sexo y
altura o $140/90 mmHg en
adolescentes $13 años) deben
considerarse tan pronto como se
confirme la hipertensión. mi
13.80 Las opciones terapéuticas iniciales
incluyen inhibidores de la ECA o
bloqueadores de los receptores de angiotensina. Otro
agentes reductores de la presión arterial
se puede agregar según sea necesario. C
13.81 La ingesta de proteínas debe estar en el
Cantidad diaria recomendada
de 0,8 g/kg/día. mi
13.82 Albúmina en orina a creatinina
retinopatía
La relación debe obtenerse en el
momento del diagnóstico y anualmente
después de eso. Una orina elevada
relación albúmina-creatinina (0,30
Niños y Adolescentes S191
mg/g de creatinina) debe confirmarse
en dos de tres muestras.
B
13.83 Filtrado glomerular estimado
tasa debe determinarse en
el momento del diagnóstico y una vez al
año a partir de entonces. mi
13.84 En pacientes no embarazadas con
diabetes e hipertensión, ya sea un
inhibidor de la ECA o un bloqueador
del receptor de una giotensina es
recomendado para aquellos con
proporción de albúmina a creatinina en
orina moderadamente elevada (30–299
mg/g de creatinina) y es fuertemente
recomendado para aquellos con
cociente entre albúmina y creatinina
en orina. 300 mg/g de creatinina y/o
filtración glomerular estimada
velocidad, 60 ml/min/1,73 m2 . Y
13.85 Para aquellos con nefropatía,
monitoreo continuo (anual
albúmina urinaria a creatinina
tasa de filtración glomerular estimada
y potasio sérico) puede ayudar a
evaluar
la adherencia y la detección de la
progresión de la enfermedad. mi
13.86 Se recomienda la derivación a nefrología
en caso de duda.
mancha de etiología, empeoramiento
albúmina urinaria a creatinina
proporción, o disminución en la estimación
tasa de filtración glomerular. mi
Recomendaciones
13.87 Jóvenes con diabetes tipo 2
debe ser examinado para la
presencia de neuropatía por
examen de los pies en el momento del diagnóstico
y anualmente. El examen
debe incluir inspección, evaluación de
pulsos de pie, pinchazo y monofilamento
de 10 g
pruebas de sensación, prueba de
sensación de vibración utilizando un 128-Hz
diapasón y reflejo del tobillo
pruebas C
13.88 La prevención debe centrarse en
alcanzar los objetivos glucémicos. C
Recomendaciones
13.89 Detección de retinopatía
debe realizarse por fundoscopia
dilatada o retinal
Machine Translated by Google
S192 Niños y Adolescentes
fotografía en o poco después
diagnóstico y anualmente de ahí en
adelante. C
13.90 Se recomienda optimizar la glucemia para
disminuir el riesgo o
retardar la progresión de la retinopatía.
B Recomendaciones
13.91 Se puede considerar un examen menos
frecuente (cada 2 años) si
existe un control glucémico adecuado y
un examen de la vista normal. C
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Recomendaciones
13.92 Evaluación de grasas no alcohólicas
enfermedad hepática (mediante la medición de AST
y ALT) debe hacerse en
diagnóstico y anualmente de ahí en
adelante. B
13.93 Derivación a gastroenterología
debe considerarse para transaminasas
persistentemente elevadas o que
empeoran. B
Apnea obstructiva del sueño
Recomendación
13.94 Detección de síntomas de sueño
La apnea debe hacerse en cada
visita y derivación a pediatría
especialista en sueño para evaluación
y se recomienda un polisomnograma, si
está indicado. La apnea obstructiva del
sueño debe ser
tratados cuando están documentados. B
Sindrome de Ovario poliquistico
Recomendaciones
13.95 Evaluar para ovario poliquístico
síndrome en mujeres adolescentes
con diabetes tipo 2, incluyendo
estudios de laboratorio cuando esté
indicado. B
13.96 Las píldoras anticonceptivas orales para el
tratamiento del síndrome de ovario
poliquístico no están contraindicadas
para niñas con diabetes tipo 2. C
13.97 Metformina además de la vida
Es probable que la modificación del estilo
mejorar la ciclicidad menstrual y el
hiperandrogenismo en
niñas con diabetes tipo 2. mi
Enfermedad cardiovascular
Recomendación
13.98 Intervenciones intensivas en el estilo de
vida centradas en la pérdida de peso,
dislipidemia, hipertensión,
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
y la disglucemia son importantes para
prevenir la macroenfermedad vascular
manifiesta en la edad adulta temprana.
mi
dislipidemia
13.99 La prueba de lípidos debe realizarse
cuando la glucemia inicial
se ha logrado el control
y anualmente a partir de entonces. B
13.100 Los objetivos óptimos son colesterol LDL,
100 mg/dL (2,6 mmol/L),
Colesterol HDL 0,35 mg/dL
(0,91 mmol/L) y triglicéridos
, 150 mg/dL (1,7 mmol/L). mi
13.101 Si los lípidos son anormales, inicial
la terapia debe consistir en optimizar
el control de la glucosa y
terapia nutricional medica
para limitar la cantidad de calorías
de grasa al 25–30%, grasa saturada
al 7%, colesterol
,200 mg/día, evitar trans
grasas, y apuntar a; 10% de calorías
de monoinsaturados
grasas para niveles elevados de LDL. Para
triglicéridos elevados, médico
La terapia nutricional también debe
centrarse en la disminución simple
la ingesta de azúcar y el aumento de
los ácidos grasos n-3 en la dieta
además de los cambios anteriores. UN
13.102 Si el colesterol LDL permanece
0,130 mg/dL después de 6 meses
de intervención dietética, iniciar
terapia con estatina, con un objetivo
de LDL ,100 mg/dL, siguiendo
asesoramiento reproductivo para
mujeres debido al potencial
efectos teratogénicos de las estatinas. B
13.103 Si los triglicéridos son .400 mg/
dL (4.7 mmol/L) en ayunas o
0,1000 mg/dL (11,6 mmol/
L) no en ayunas, optimizar la glucemia
e iniciar fibrato, con
una meta de ,400 mg/dL (4.7
mmol/L) en ayunas (para reducir
riesgo de pancreatitis). C
Pruebas de función cardíaca
Recomendación
13.104 Tamizaje de rutina para corazón
enfermedad con electrocardiograma,
ecocardiograma o estrés
no se recomienda la prueba
en jóvenes asintomáticos con
diabetes tipo 2. B
Es posible que las comorbilidades ya estén presentes en
el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 en
jóvenes (173,218). Por lo tanto, la medición de la
presión arterial, un panel de lípidos en ayunas,
evaluación de albúmina en orina al azar-a
cociente de creatinina, y un examen del ojo dilatado
se debe realizar en el momento del diagnóstico.
Condiciones médicas adicionales que
pueden necesitar ser abordados incluyen la
enfermedad de ovario poliquístico y otras
comorbilidades asociadas con la obesidad pediátrica,
como apnea del sueño, esteatosis hepática,
complicaciones ortopédicas y preocupaciones
psicosociales. La declaración de posición de la ADA
“Evaluación y manejo de
Diabetes tipo 2 de inicio juvenil” (2) proporciona
orientación sobre la prevención, detección y
tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus comorbilidades
en niños y adolescentes.
La diabetes tipo 2 de inicio en la juventud se
asocia con importantes alteraciones microvasculares y
carga de riesgo macrovascular y una sub
aumento sustancial en el riesgo de cardiovas
morbilidad y mortalidad cular en un
edad más temprana que en los diagnosticados más tarde
en la vida (219). El mayor riesgo de complicaciones
en la diabetes tipo 2 de inicio temprano es probable
relacionados con la exposición prolongada a lo largo de la vida a
hiperglucemia y otros aterogénicos
factores de riesgo, incluida la resistencia a la insulina,
dislipidemia, hipertensin y crnica
inflamación. Existe un bajo riesgo de hipoglucemia en
jóvenes con diabetes tipo 2,
incluso si están siendo tratados con insulina
(220), y hay altas tasas de complicaciones (190–193).
Estas comorbilidades de la diabetes también parecen
ser más altas que
en jóvenes con diabetes tipo 1 a pesar de
duración más corta de la diabetes y menor A1C
(218). Además, la progresión de
anormalidades vasculares parece ser
más pronunciado en el tipo de inicio juvenil
2 en comparación con la diabetes tipo 1 de duración
similar, incluida la isquémica
cardiopatía y accidente cerebrovascular (221).
Factores psicosociales
Recomendaciones
13.105 Los proveedores deben evaluar los alimentos
seguridad, estabilidad de la vivienda/
personas sin hogar, alfabetización en
salud, barreras financieras y
apoyo social/comunitario y
aplicar esa información a las decisiones
de tratamiento. mi
13.106 Usar stan apropiado para el paciente
herramientas dardized y validadas
para evaluar la angustia de la diabetes
y salud mental/del comportamiento
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
en jóvenes con diabetes tipo 2, con
atención a los síntomas de depresión y
trastornos alimentarios, y derivar a
atención especializada cuando esté
indicado. B
13.107 Al elegir medicamentos para bajar la
glucosa u otros medicamentos para
jóvenes con sobrepeso u obesidad y
diabetes tipo 2, considere el
comportamiento de toma de
medicamentos y su efecto sobre
peso. E
13.108 A partir de la pubertad, el asesoramiento
previo a la concepción debe incorporarse
en las visitas clínicas de diabetes de
rutina para todas las mujeres en edad
fértil debido a los resultados adversos
del embarazo en esta población. UN
13.109 Los pacientes deben someterse a pruebas de
detección de consumo de tabaco, cigarrillos
electrónicos y alcohol en el momento del
diagnóstico y periódicamente a partir de entonces. C
La mayoría de los jóvenes con diabetes tipo 2 provienen
de grupos minoritarios raciales/étnicos, tienen un nivel
socioeconómico bajo y, a menudo, experimentan
múltiples factores estresantes psicosociales (25,40,174–
177). La consideración del contexto sociocultural y los
esfuerzos para personalizar el control de la diabetes
son de importancia crítica para minimizar las barreras
a la atención, mejorar la adherencia y maximizar la
respuesta al tratamiento.
La evidencia sobre los trastornos y síntomas
psiquiátricos en jóvenes con diabetes tipo 2 es limitada
(222–226), pero dado el contexto sociocultural de
muchos jóvenes y la carga médica y la obesidad
asociadas con la diabetes tipo 2, la vigilancia continua
de la salud mental/comportamiento se indica salud.
Los síntomas de depresión y trastornos alimentarios
son comunes y se asocian con un peor control de la
glucemia (223,227,228).
Muchos de los medicamentos recetados para la
diabetes y los trastornos psiquiátricos están asociados
con el aumento de peso y pueden aumentar las
preocupaciones de los pacientes sobre la alimentación,
la forma corporal y el peso (229,230).
El estudio TODAY documentó (231) que, a pesar
del asesoramiento específico sobre la enfermedad y la
edad, el 10,2 % de las mujeres de la cohorte quedaron
embarazadas durante un promedio de 3,8 años de
participación en el estudio. Cabe destacar que el 26,4
% de los embarazos terminaron en aborto espontáneo,
mortinato o muerte trauterina, y el 20,5 % de los
los bebés nacidos vivos tenían una anomalía congénita
importante.
TRANSICIÓN DE PEDIÁTRICO A
CUIDADO DE ADULTOS
Recomendaciones
13.110 Los proveedores de diabetes pediátrica
deben comenzar a preparar a los
jóvenes para la transición a la atención
médica para adultos en la adolescencia
temprana y, a más tardar, al menos 1
año antes de la transición. mi
13.111 Tanto los proveedores de atención de la
diabetes pediátricos como los de
adultos deben brindar apoyo y recursos
para los adultos jóvenes en transición.
mi
13.112 Los jóvenes con diabetes tipo 2 deben ser
trasladados a un
especialista en diabetes orientado a
adultos cuando el paciente y el
proveedor lo consideren apropiado. mi
La atención y la estrecha supervisión del control de la
diabetes se transfieren cada vez más de los padres y
otros adultos a los jóvenes con diabetes tipo 1 o tipo 2
durante la infancia y la adolescencia.
Sin embargo, el cambio de proveedores de atención
médica pediátrica a adultos a menudo ocurre
abruptamente cuando el adolescente mayor ingresa a
la siguiente etapa de desarrollo, conocida como edad
adulta emergente (232), que es un período crítico para
los jóvenes que tienen diabetes. Durante este período
de grandes transiciones en la vida, los jóvenes
comienzan a mudarse de la casa de sus padres y
deben hacerse completamente responsables del
cuidado de su diabetes. Sus nuevas responsabilidades
incluyen el autocontrol de su diabetes, programar citas
médicas y financiar la atención médica, una vez que
ya no estén cubiertos por los planes de seguro médico
de sus padres (la cobertura continua hasta los 26 años
está actualmente disponible según las disposiciones
de US Affordable Ley de Cuidado). Además de las
fallas en la atención de la salud, este también es un
período asociado con el deterioro de la estabilidad
glucémica; mayor incidencia de complicaciones agudas;
desafíos psicosociales, emocionales y conductuales; y
la aparición de complicaciones crónicas (233–236). El
período de transición de la atención pediátrica a la de
adultos es propenso a la fragmentación en la prestación
de atención médica, lo que puede afectar negativamente
la calidad, el costo y los resultados de la atención
médica (237). Empeoramiento de la salud de la diabetes
Niños y Adolescentes S193
se han documentado los resultados durante la
transición a la atención de adultos y la adultez temprana
(238,239).
Aunque la evidencia científica es limitada, está
claro que la planificación integral y coordinada que
comienza en la adolescencia temprana es necesaria
para facilitar una transición sin problemas de la atención
médica pediátrica a la de adultos (233,234,240,241).
Se están probando nuevas tecnologías y otras
intervenciones para apoyar la transición a la atención
de adultos en la edad adulta joven (242–246). En la
declaración de posición de la ADA “Diabetes Care for
Emerging Adults: Recommendations for Transition
Del cuidado de la diabetes pediátrica a la adulta
Sistemas” (234).
La Endocrine Society, en colaboración con la ADA
y otras organizaciones, ha desarrollado herramientas
de transición para médicos, jóvenes y familias (241).
Referencias 1.
Chiang JL, Maahs DM, Garvey KC, et al. Diabetes
tipo 1 en niños y adolescentes: una declaración de
posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Diabetes Care 2018;41:2026–2044 2.
Arslanian S, Bacha F, Gray M, Marcus MD, White NH,
Zeitler P. Evaluación y manejo de la diabetes tipo 2 de inicio
juvenil: una declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes.
Diabetes Care 2018;41:2648–2668 3.
Nadeau KJ, Anderson BJ, Berg EG, et al. Informe de
consenso sobre diabetes tipo 2 de inicio juvenil: estado
actual, desafíos y prioridades. Diabetes Care 2016;39:1635–
1642 4. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, et al.;
SEARCH para el Estudio de Diabetes en Jóvenes.
Tendencias de incidencia de diabetes tipo 1 y tipo 2 entre
jóvenes, 2002-2012. N Engl J Med 2017; 376:1419–1429 5.
Thomas NJ, Jones SE, Weedon MN, Shields BM, Oram
RA, Hattersley AT. Frecuencia y fenotipo de la diabetes tipo
1 en las primeras seis décadas de vida: un análisis
transversal de supervivencia genéticamente estratificado
del UK Biobank.
Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:122–129 6. Barnea-
Goraly N, Raman M, Mazaika P, et al.; Red de Investigación
de Diabetes en Niños (Direc Net). Alteraciones en la
estructura de la sustancia blanca en niños pequeños con
diabetes tipo 1. Diabetes Care 2014;37:332–340 7. Cameron
FJ, Scratch SE, Nadebaum C, et al.; Grupo de estudio de
lesiones cerebrales de CAD. Consecuencias neurológicas
de la cetoacidosis diabética en la presentación inicial de
diabetes tipo 1 en un estudio de cohorte prospectivo de
niños. Cuidado de la diabetes 2014;37: 1554–1562
8. Markowitz JT, Garvey KC, Laffel LMB. Cambios en el
desarrollo de los roles de los pacientes y sus familias en el
manejo de la diabetes tipo 1.
Curr Diabetes Rev 2015;11:231–238 9.
Driscoll KA, Volkening LK, Haro H, et al. ¿Los niños con
diabetes tipo 1 están seguros en la escuela?
Machine Translated by Google
S194 Niños y Adolescentes
Examinar las percepciones de los padres. Diabetes pediátrica
2015;16:613–620
10. Jackson CC, Albanese-O'Neill A, Butler KL,
et al. Atención de la diabetes en el entorno escolar: una
declaración de posición de la Asociación Estadounidense de
Diabetes. Cuidado de la diabetes 2015;38:1958–1963
11. Siminerio LM, Albanese-O'Neill A, Chiang JL,
et al.; Asociación Americana de Diabetes. Cuidado de
niños pequeños con diabetes en la guardería
escenario: una declaración de posición de los estadounidenses
Asociación de Diabetes. Diabetes Care 2014;37:
2834–2842
12. Mehta SN, Volkening LK, Anderson BJ, et al.;
Manejo familiar de la diabetes infantil
Comité Directivo del Estudio. Comportamientos dietéticos
predecir el control glucémico en jóvenes con diabetes tipo 1
diabetes. Cuidado de la diabetes 2008;31:1318–1320
13. Absil H, Baudet L, Robert A, Lysy PA. Beneficios
de la actividad física en niños y adolescentes
con diabetes tipo 1: una revisión sistemática. Diabetes Res
Clin Pract 2019;156:107810
14. Riddell MC, Gallen IW, Smart CE, et al.
Manejo del ejercicio en la diabetes tipo 1: una declaración de
consenso. Lancet Diabetes Endocrinol
2017;5:377–390
15. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Físico
actividad/ejercicio y diabetes: una declaración de posición de
la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Cuidado de la diabetes 2016;39:2065–2079
16. Robertson K, Adolfsson P, Scheiner G, Hanas
R, Riddell MC. Ejercicio en niños y adolescentes con diabetes.
Pediatría Diabetes 2009;
10 (Suplemento 12): 154–168
17. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos. Pautas de actividad física para estadounidenses, 32. Ducado L, Philipson LH, Anderson BJ. Él
2.ª ed., 2018. Consultado el 28 de octubre de 2020. Disponible
en https://health.gov/our-work/physical activity/current-
guidelines
18. Tsalikian E, Kollman C, Tamborlane WB,
et al.; Red de Investigación de Diabetes en Niños
(DirecNet) Grupo de Estudio. Prevención de la hipoglucemia
durante el ejercicio en niños con tipo 1
diabetes suspendiendo la insulina basal. Diabetes
Atención 2006;29:2200–2204
19. Taplin CE, Cobry E, Messer L, McFann K,
Chase HP, Fiallo-Scharer R. Prevención de la hipoglucemia
nocturna posterior al ejercicio en niños con
Diabetes tipo 1. J Pediatr 2010;157:784–788.e1
20. Riddell MC, Milliken J. Prevención de la hipoglucemia
inducida por el ejercicio en la diabetes tipo 1 usando
monitoreo continuo de glucosa en tiempo real y un
nuevo algoritmo de ingesta de carbohidratos: un estudio de
campo observacional. Diabetes Technol Ther 2011;
13: 819–825
21. Francescato MP, Stel G, Stenner E, Geat M.
Ejercicio prolongado en diabetes tipo 1: rendimiento de un
algoritmo personalizable para estimar
los suplementos de carbohidratos para minimizar los
desequilibrios glucémicos. PLoS Uno 2015;10:e0125220
22. Adolfsson P, Mattsson S, Jendle J. Evaluación del control
de la glucosa cuando una nueva estrategia de
se implementa un mayor suministro de carbohidratos
durante el ejercicio físico prolongado en el tipo 1
diabetes. Eur J Appl Physiol 2015;115:2599–
2607
23. Baker LB, Rollo I, Stein KW, Jeukendrup AE.
Efectos agudos de la suplementación con carbohidratos
sobre el rendimiento deportivo intermitente. Nutrientes
2015;7:5733–5763
24. Redondo MJ, Libman I, Cheng P, et al.;
Consorcio de Diabetes Pediátrica. Jóvenes de minorías
raciales/étnicas con diabetes tipo 1 de inicio reciente
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
tienen factores de mal pronóstico. Cuidado de la diabetes
2018;41:1017–1024
25. Liu LL, Lawrence JM, Davis C, et al.; BÚSQUEDA
para el Grupo de Estudio de la Diabetes en la Juventud. Prevalencia de
sobrepeso y obesidad en jóvenes con diabetes en
EE.UU.: el estudio SEARCH for Diabetes in Youth.
Diabetes pediátrica 2010, 11: 4–11
26. DuBose SN, Hermann JM, Tamborlane WV,
et al.; Red de clínicas de intercambio de diabetes tipo 1
y Registro de Seguimiento Prospectivo de Diabetes.
Obesidad en jóvenes con diabetes tipo 1 en Alemania, Austria
y Estados Unidos. J pediatra
2015, 167: 627–32.e1, 4
Corbin KD, Driscoll KA, Pratley RE, Smith SR,
Maahs DM, Mayer-Davis EJ; Atención avanzada para
Red de Diabetes y Obesidad Tipo 1 (ACT1ON).
Obesidad en la diabetes tipo 1: fisiopatología,
impacto clínico y mecanismos. Endocri Rev.
2018;39:629–663
28. Redondo MJ, Foster NC, Libman IM, et al.
Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en jóvenes
con diabetes tipo 1 y masa corporal elevada
índice. Acta Diabetol 2016;53:271–277
29. Asociación Estadounidense de Educadores en Diabetes.
Manejo de niños con diabetes en el
entorno escolar. Diabetes Educ 2019;45:54–59
30. Corathers SD, Kichler J, Jones N-HY, et al. Im probando
el tamizaje de depresión para adolescentes con
Diabetes tipo 1. Pediatría 2013;132:e1395–e1402
31. Hood KK, Beavers DP, Yi-Frazier J, et al.
Carga psicosocial y control glucémico durante
los primeros 6 años de diabetes: resultados de la
BUSCAR para el estudio Diabetes en la juventud. J Adolescente
Salud 2014;55:498–504
comorbilidades de salud mental de la diabetes. JAMA
2014;312:691–692
33. Hagger V, Hendrieckx C, Sturt J, Skinner TC,
Speight J. Angustia por la diabetes entre los adolescentes
con diabetes tipo 1: una revisión sistemática. actual
Diab Rep 2016;16:9
34. Anderson BJ, Laffel LM, Domenger C, et al.
Factores asociados con la calidad de vida relacionada con la
salud específica de la diabetes en jóvenes con diabetes tipo
1: el estudio global TEENs [la corrección publicada aparece
en Diabetes Care 2018;41:640].
Cuidado de la diabetes 2017;40:1002–1009
35. Hilliard ME, De Wit M, Wasserman RM, et al.
Detección y apoyo para las cargas emocionales de
jóvenes con diabetes tipo 1: estrategias para proveedores de
atención de la diabetes. Pediatría Diabetes 2018;19:
534–543
36. Shapiro JB, Vesco AT, Weil LEG, Evans MA,
Hood KK, Weissberg-Benchell J. Psicométrico
Propiedades de las áreas problemáticas en la diabetes:
adolescente y padre de versiones para adolescentes. J pediatra
Psicología 2018;43:561–571
37. Iturralde E, Rausch JR, Weissberg-Benchell J,
Capucha KK. Angustia emocional relacionada con la diabetes
tiempo extraordinario. Pediatría 2019;143:e20183011
38. Hill-Briggs F, Adler NE, Berkowitz SA, et al.
Determinantes sociales de la salud y la diabetes:
una revisión científica. Cuidado de la diabetes. 2 de noviembre
2020 [Epub antes de la impresión]. DOI: 10.2337/dci20-
0053
39. Lawrence JM, Yi-Frazier JP, Black MH, et al.;
SEARCH para el Grupo de Estudio de Diabetes en Jóvenes.
Correlatos demográficos y clínicos de la calidad de vida
relacionada con la diabetes entre jóvenes con diabetes tipo 1
diabetes. J Pediatr 2012;161:201–207.e2
40. Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F,
Gonzalez JS, Hood K, Peyrot M. Atención psicosocial
para las personas con diabetes: una declaración de posición de
la Asociación Americana de Diabetes. Diabetes
Atención 2016;39:2126–2140
41. Markowitz JT, mayordomo DA, Volkening LK,
Antisdel JE, Anderson BJ, Laffel LMB. Breve herramienta de
detección de trastornos alimentarios en diabetes: consistencia
interna y validez externa en un
muestra contemporánea de pacientes pediátricos
con diabetes tipo 1. Diabetes Care 2010;33:
495–500
42. Katz ML, Volkening LK, Butler DA, Anderson
BJ, Laffel LM. Psicoeducación familiar y
Intervención Care Ambassador para mejorar el control
glucémico en jóvenes con diabetes tipo 1:
un ensayo aleatorizado. Pediatría Diabetes 2014;15:
142–150
43. Laffel LMB, Vangsness L, Connell A, Goebel Fabbri A,
Butler D, Anderson BJ. Impacto de
Intervención ambulatoria de trabajo en equipo centrada en la
familia sobre el control de la glucemia en jóvenes con diabetes tipo 1
diabetes. J Pediatr 2003;142:409–416
44. Anderson BJ, Vangsness L, Connell A, Butler
D, Goebel-Fabbri A, Laffel LMB. conflicto familiar,
adherencia y control glucémico en jóvenes con
Diabetes tipo 1 de corta duración. DiabetesMed 2002;
19: 635–642
45. Helgeson VS, Palladino DK. Implicaciones de
factores psicosociales para los resultados de la diabetes
entre niños con diabetes tipo 1: una revisión.
Soc Personal Psychol Compass 2012;6:228–242
46. McCarthy AM, Lindgren S, Mezcla MA,
Tsalikian E, Engvall J. Factores asociados con
rendimiento académico en niños con tipo 1
diabetes. Cuidado de la Diabetes 2003;26:112–117
47. Kuther TL. Toma de decisiones médicas y
menores: cuestiones de consentimiento y asentimiento.
Adolescencia 2003;38:343–358
48. Coleman DL, Rosoff PM. La autoridad legal
de menores maduros para dar su consentimiento para el médico general
tratamiento. Pediatría 2013;131:786–793
49. Charron-Prochownik D, Sereika SM, Becker
D, et al. Los efectos a largo plazo del refuerzo mejoraron el
asesoramiento previo a la concepción de READY-Girls
programa sobre intenciones y conductas para la familia
planificación en adolescentes con diabetes. Cuidado de la diabetes
2013;36:3870–3874
50. Charron-Prochownik D, Downs J. Diabetes
y Salud Reproductiva para Niñas. Alejandría, VA,
Asociación Americana de Diabetes, 2016
51. Wisting L, Frøisland DH, Skrivarhaug T, Dahl Jørgensen
K, Rø O. Comportamiento alimentario alterado y
omisión de insulina en adolescentes que reciben tratamiento
con insulina intensificada: un estudio de base poblacional a
nivel nacional. Diabetes Care 2013;36:
3382–3387
52. Goebel-Fabbri AE. Conductas alimentarias alteradas y
trastornos alimentarios en la diabetes tipo 1:
significado clínico y recomendaciones de tratamiento.
Representante actual de Diab¨ 2009;9:133–139
¨ ¨
53. Atik Altinok Y, Ozg ur S, Meseri R, Ozen S,
¨
Darcan S¸,Goks¸en D. Fiabilidad y validez de la encuesta
sobre problemas de alimentación con diabetes en niños turcos
y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1. j
Clin Res Pediatr Endocrinol 2017;9:323–328
54. Sassmann H, Albrecht C, Busse-Widmann P,
et al. Propiedades psicométricas del alemán.
versión revisada de la Encuesta sobre problemas alimentarios
en diabéticos: beneficio adicional de
Cribado en adolescentes con diabetes tipo 1.
Diabetes Med 2015; 32: 1641–1647
55. Rosenbauer J, Dost A, Karges B, et al.; DPV
Iniciativa y la competencia alemana BMBF
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Red Diabetes Mellitus. Control metabólico mejorado en niños
y adolescentes con diabetes tipo 1: un análisis de tendencias
utilizando datos multicéntricos prospectivos de Alemania y
Austria.
Diabetes Care 2012;35:80–86 56.
Cameron FJ, de Beaufort C, Aanstoot HJ, et al.; Grupo de
estudio internacional de Hvidoere. Lecciones del Grupo de
Estudio Internacional Hvidoere sobre diabetes infantil: ser
dogmático sobre el resultado y flexible en el enfoque. Pediatr
Di abetes 2013;14:473–480 57. Nimri R, Weintrob N, Benzaquen
H, Ofan R, Fayman G, Phillip M. Terapia con bomba de insulina
en jóvenes con diabetes tipo 1: un estudio retrospectivo
apareado. Pediatrics 2006;117:2126–2131 58. Doyle EA,
Weinzimer SA, Steffen AT, Ahern JAH, Vincent M, Tamborlane
WVA. Un ensayo prospectivo aleatorizado que compara la
eficacia de la infusión subcutánea continua de insulina con
múltiples inyecciones diarias de insulina glargina.
Diabetes Care 2004;27:1554–1558 59. Grupo
de Investigación de Ensayos de Complicaciones y Control de
la Diabetes. Efecto del tratamiento intensivo de la diabetes
sobre el desarrollo y la progresión de las complicaciones a
largo plazo en adolescentes con diabetes mellitus
insulinodependiente: Ensayo de Control y Complicaciones de
la Diabetes. J Pediatr 1994; 125:177–188 60. White NH, Cleary
PA, Dahms W, Goldstein D, Malone J, Tamborlane WV; Ensayo
de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT)/
Epidemiología de las Intervenciones y Complicaciones de la
Diabetes (EDIC)
Grupo de investigacion. Efectos beneficiosos de la terapia
intensiva de la diabetes durante la adolescencia: resultados
después de la conclusión del Ensayo de Control y
Complicaciones de la Diabetes (DCCT). J Pediatr 2001;139:804–
812 61. Samuelsson U, Steineck I, Gubbjornsdottir S. Un valor
medio alto de HbA1c de 3 a 15 meses después del diagnóstico
de diabetes tipo 1 en la niñez está relacionado con el control
metabólico, la macroalbuminuria y la retinopatía en edad adulta
temprana: un estudio piloto que utiliza dos registros de calidad
basados en la población a nivel nacional. Pediatr Diabetes
2014;15: 229–235 62. Carlsen S, Skrivarhaug T, Thue G, et al.
Control glucémico y complicaciones en pacientes con diabetes
tipo 1: un estudio longitudinal basado en registros de
adolescentes y adultos jóvenes. Pediatr Diabetes 2017;18:188–
195 63. Lind M, Pivodic A, Svensson AM, Olafsd ottir AF,
Wedel H, Ludvigsson J. El nivel de HbA1c como factor de
riesgo de retinopatía y nefropatía en niños y adultos con
diabetes tipo 1: Estudio de cohorte basado en la población
´ ´
sueca. BMJ 2019;366: l4894 64. Genuth SM, Backlund J-YC,
Bayless M, et al.; Grupo de Investigación DCCT/EDIC. Efectos
de la terapia intensiva previa frente a la convencional y los
antecedentes de glucemia sobre la función cardíaca en la
diabetes tipo 1 en el DCCT/EDIC. Diabetes 2013;62:3561–
3569 65. Equipo de redacción del Ensayo de Control y
Complicaciones de la Diabetes/Epidemiología del Grupo de
Investigación de Intervenciones y Complicaciones de la
Diabetes. Efecto sostenido del tratamiento intensivo de la
diabetes mellitus tipo 1 sobre el desarrollo y la progresión de
la nefropatía diabética: el estudio Epidemiología de las
Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes (EDIC). JAMA
2003;290: 2159–2167 66. Equipo de redacción del grupo de
investigación DCCT/EDIC, Gubitosi-Klug RA, Sun W, et al.
Efectos de
terapia intensiva previa con insulina y factores de riesgo sobre
los resultados de la función visual informados por los pacientes
en la cohorte del Ensayo de Control y Complicaciones de la
Diabetes/Epidemiología de las Intervenciones y Complicaciones
de la Diabetes (DCCT/EDIC). JAMA Ophthalmol 2016;134:137–
145 67. Orchard TJ, Nathan DM, Zinman B, et al.; Grupo de
Redacción del Grupo de Investigación DCCT/EDIC. Asociación
entre 7 años de tratamiento intensivo de diabetes tipo 1 y
mortalidad a largo plazo. JAMA 2015;313:45–53 68. Foland-
Ross LC, Reiss AL, Mazaika PK, et al.; Red de Investigación
de Diabetes en Niños (Direc Net). Evaluación longitudinal de
la estructura del hipocampo en niños con diabetes tipo 1.
Pediatr Diabetes 2018;19:1116–1123 69. Mauras N, Mazaika
P, Buckingham B, et al.; Red de Investigación de Diabetes en
Niños (Direc Net). Evaluación longitudinal de las diferencias
neuroanatómicas y cognitivas en niños pequeños con diabetes
tipo 1: asociación con hiperglucemia. Diabetes 2015;64:1770–
1779 70. Pourabbasi A, Tehrani-Doost M, Qavam SE, Arzaghi
SM, Larijani B. Asociación de diabetes mellitus y cambios
estructurales en el sistema nervioso central en niños y
adolescentes: una revisión sistemática. J Diabetes Metab
Disord 2017;16:10 71. Perantie DC, Wu J, Koller JM, et al.
Diferencias regionales de volumen cerebral asociadas con
hiperglucemia e hipoglucemia severa en jóvenes con diabetes
tipo 1. Diabetes Care 2007;30:2331– 2337 72. Arbeláez AM,
Semenkovich K, Hershey T.
Extremos glucémicos en jóvenes con DM1: la integridad
estructural y funcional del cerebro en desarrollo. Pediatr
Diabetes 2013;14:541– 553 73. Broadley MM, White MJ,
Andrew B. Una revisión sistemática y metanálisis del
desempeño de la función ejecutiva en la diabetes mellitus tipo
1. Psychosom Med 2017;79:684–696 74. Ryan CM. ¿Por qué
la disfunción cognitiva está asociada con el desarrollo de
diabetes en etapas tempranas de la vida? La hipótesis de la
diátesis. Pediatr Diabetes 2006;7:289–297 75. Cameron FJ. El
impacto de la diabetes en la función cerebral en la infancia y la
adolescencia. Pediatr Clin North Am 2015;62:911–927 76.
Campbell MS, Schatz DA, Chen V, et al.; Red de Clínicas de
Intercambio de DT1. Un contraste entre niños y adolescentes
con excelente y mal control: la experiencia del registro clínico
de T1D Exchange. Pediatr Diabetes 2014;15:110–117 77.
Cooper MN, O'Connell SM, Davis EA, Jones TW. Un estudio
basado en la población de los factores de riesgo de
hipoglucemia grave en una cohorte contemporánea de diabetes
tipo 1 de inicio en la infancia. Diabetologia 2013;56:2164–2170
78. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK, et al.; Grupo de
estudio en el hogar ASPIRE. Interrupción de la bomba de
insulina basada en el umbral para la reducción de la
hipoglucemia. N Engl J Med 2013;369:224–232 79. Abraham
MB, Davey R, O'Grady MJ, et al.
Eficacia de un algoritmo predictivo en la prevención de la
hipoglucemia inducida por el ejercicio en la diabetes tipo 1.
Diabetes Technol Ther 2016;18: 543–550 80. Buckingham BA,
Bailey TS, Christiansen M, et al. Evaluación de un sistema
predictivo de manejo de niveles bajos de glucosa en la clínica.
Diabetes Technol Ther 2017;19:288–292
Niños y Adolescentes S195
81. Nimri R, Muller I, Atlas E, et al. Control nocturno MD-Logic
durante 6 semanas de uso doméstico en pacientes con
diabetes tipo 1: ensayo cruzado aleatorizado. Cuidado de la
Diabetes 2014;37:3025– 3032
82. Thabit H, Tauschmann M, Allen JM, et al.
Uso domiciliario de una célula beta artificial en la diabetes tipo
1. N Engl J Med 2015;373:2129–2140 83. Bergenstal RM,
Garg S, Weinzimer SA, et al.
Seguridad de un sistema híbrido de administración de insulina
de circuito cerrado en pacientes con diabetes tipo 1. JAMA
2016;316:1407–1408 84. Kovatchev B, Cheng P, Anderson
SM, et al.
Viabilidad del control de circuito cerrado a largo plazo: una prueba
multicéntrica de 6 meses de administración automatizada de
insulina las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Diabetes
Technol Ther 2017;19:18–24 85. El-Khatib FH, Balliro C, Hillard MA, et al.
Uso domiciliario de un páncreas biónico bihormonal versus
terapia con bomba de insulina en adultos con diabetes tipo 1:
un ensayo cruzado aleatorizado multicéntrico.
Lancet 2017;389:369–380 86.
Brown SA, Kovatchev BP, Raghinaru D, et al.; Grupo de
Investigación de Ensayos iDCL. Ensayo multicéntrico
aleatorizado de seis meses de control de circuito cerrado en la
diabetes tipo 1. N Engl J Med 2019;381:1707– 1717
87. Haynes A, Hermann JM, Miller KM, et al.; Registros de T1D
Exchange, WACDD y DPV. Las tasas de hipoglucemia severa
no están asociadas con HbA1c: un análisis transversal de 3
bases de datos de registro de diabetes pediátrica
contemporáneas. Pediatr Diabetes 2017;18:643–650 88.
Haynes A, Hermann JM, Clapin H, et al.; Registros WACDD y
DPV. Las tendencias decrecientes en la HbA1c media no están
asociadas con tasas crecientes de hipoglucemia grave en
niños: un análisis longitudinal de dos registros contemporáneos
de diabetes tipo 1 pediátricos basados en la población de
Australia y Alemania/Austria entre 1995 y 2016. Diabetes Care
2019;42: 1630– 1636
89. Fredheim S, Johansen A, Thorsen SU, et al.; Sociedad
Danesa de Diabetes en la Infancia y la Adolescencia.
Reducción a la mitad de la frecuencia de hipoglucemia severa
a nivel nacional. Acta Diabetol 2015;52:591–599 90. Birkebaek
NH, Drivvoll AK, Aakeson K, et al.
Incidencia de hipoglucemia severa en niños con
diabetes tipo 1 en los países nórdicos en el
período 2008-2012: asociación con hemoglobina
A 1cy modalidad de tratamiento. BMJ Open Diabetes Res
Care 2017;5:e000377 91. Ly TT, Nicholas JA, Retterath A, Lim
EM, Davis EA, Jones TW. Efecto de la terapia con bomba de
insulina aumentada por sensor y suspensión automática de
insulina frente a la terapia con bomba de insulina estándar
sobre la hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1: un
ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2013;310:1240–1247 92.
Downie E, Craig ME, Hing S, Cusumano J, Chan AKF,
Donaghue KC. Reducción continua en la prevalencia de
retinopatía en adolescentes con diabetes tipo 1: papel de la
terapia con insulina y control glucémico. Cuidado de la diabetes
2011;34: 2368–2373
93. Karges B, Rosenbauer J, Kapellen T, et al.
Niveles de hemoglobina A1c y riesgo de hipoglucemia grave
en niños y adultos jóvenes con diabetes tipo 1 de Alemania y
Austria: análisis de tendencias en una cohorte de 37 539
pacientes entre 1995 y 2012. PloS Med 2014;11:e1001742 94.
Johnson SR, Cooper MN, Jones TW, Davis EA.
Resultado a largo plazo de la terapia con bomba de insulina en
Machine Translated by Google
S196 Niños y Adolescentes
niños con diabetes tipo 1 evaluados en un gran estudio de
casos y controles basado en la población. Diabetolo gia
2013;56:2392–2400 95. Karges B, Kapellen T, Wagner VM,
et al.; Iniciativa DPV. La hemoglobina glicosilada A1c como
factor de riesgo de hipoglucemia grave en la diabetes tipo
1 pediátrica. Pediatr Diabetes 2017;18:51–58 96. Saydah
S, Imperatore G, Divers J, et al.
Ocurrencia de eventos hipoglucémicos severos entre
jóvenes y adultos jóvenes estadounidenses con diabetes
tipo 1 o tipo 2. Endocrinol Diabetes Metab 2019;2:e00057
97. Ishtiak-Ahmed K, Carstensen B, Pedersen Bjergaard U,
Jørgensen ME. Tendencias de incidencia y predictores de
hospitalización por hipoglucemia en 17 230 pacientes
adultos con diabetes tipo 1: un estudio de cohorte de
vinculación del Registro Danés. Diabetes Care 2017;40:226–
232 98. Maahs DM, Hermann JM, DuBose SN, et al.;
Iniciativa DPV; Red de Clínicas de Intercambio de DT1.
Contraste de la atención clínica y los resultados de 2622
niños con diabetes tipo 1 menores de 6 años de edad en
los registros de DPV de Alemania/Austria y el Intercambio
de DT1 de los Estados Unidos. Diabetolo gia 2014;57:1578–
1585 99. Swift PGF, Skinner TC, de Beaufort CE, et al.;
Grupo de Estudio Hvidoere sobre Diabetes Infantil.
El establecimiento de objetivos en el manejo intensivo de la
insulina está asociado con el control metabólico: Hvidoere
Childhood Diabetes Study Group Center Differ ences Study
2005. Pediatr Diabetes 2010;11: 271–278 100. Laffel LM,
Kanapka LG, Beck RW, et al.; Grupo de Estudio de
Intervención de MCG en Adolescentes y Adultos Jóvenes
con DT1 (CITY); CDE10. Efecto de la monitorización
continua de glucosa en el control glucémico en adolescentes
y adultos jóvenes con diabetes tipo 1: un ensayo clínico
aleatorizado. JAMA 2020;323:2388– 2396 101. Centro Jaeb
para la Investigación en Salud. Estrategias para potenciar
el uso de nuevos MCG en la primera infancia (SENCE). En:
ClinicalTrials.gov. Consultado el 30 de octubre de 2020.
Disponible en https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02912728
102. Levine BS, Anderson BJ, Butler DA, Antisdel JE,
Brackett J, Laffel LM. Predictores del control glucémico y
resultados adversos a corto plazo en jóvenes con diabetes
tipo 1. J Pediatr 2001;139:197–203 103. Miller KM, Beck
RW, Bergenstal RM, et al.; Red de Clínicas de Intercambio
de DT1. Evidencia de una fuerte asociación entre la
frecuencia de autocontrol de la glucosa en sangre y los
niveles de hemoglobina A1c en los participantes del registro
de la clínica de T1D Exchange.
Diabetes Care 2013, 36: 2009–2014 104.
Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al.
Objetivos clínicos para la interpretación de datos de
monitoreo continuo de glucosa: recomendaciones del
consenso internacional sobre el tiempo en el rango.
Diabetes Care 2019;42:1593–1603 105.
Vigersky RA, McMahon C. La relación de la hemoglobina
A1C con el tiempo en rango en pacientes con diabetes.
Diabetes Technol Ther 2019;21: 81–85 106. Petersson J,
Akesson K, Sundberg F, Sarnblad S. Traducir la hemoglobina
ÿ
glucosilada A1c en tiempo gastado en el rango objetivo de
¨
glucosa: un estudio multicéntrico. Pediatr Diabetes 2019;20:
339–344 107. Warncke K, Frohlich-Reiterer EE, Thon A,
Hofer SE, Wiemann D, Holl RW; Iniciativa DPV del Grupo
de Trabajo Alemán para Diabetología Pediátrica; Red
¨
alemana de competencia BMBF
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
para Diabetes Mellitus. Poliendocrinopatía en niños,
adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 1: un
análisis multicéntrico de 28 671 pacientes de la base de
datos alemana/austríaca DPV-Wiss. Diabetes Care
2010;33:2010–2012 108. Nederstigt C, Uitbeijerse BS,
Janssen LGM, Corssmit EPM, de Koning EJP, Dekkers
OM. Enfermedad autoinmune asociada en pacientes con
diabetes tipo 1: una revisión sistemática y metanálisis. Eur
J Endocrinol 2019;180: 135–144 109. Kozhakhmetova
A,Wyatt RC, Caygill C, et al.
Una cuarta parte de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen
autoinmunidad sin islotes coexistente: los hallazgos de un
estudio familiar basado en la población del Reino Unido.
Clin Exp Immunol 2018;192:251–258 110. Hughes JW,
Riddlesworth TD, DiMeglio LA, Miller KM, Rickels MR,
McGill JB; Red de Clínicas de Intercambio de DT1.
Enfermedades autoinmunes en niños y adultos con diabetes
tipo 1 del Registro de la Clínica de Intercambio de DT1. J
Clin Endocrinol Metab 2016;101:4931–4937 111. Kahaly
GJ, Hansen MP. Autoinmunidad asociada a la diabetes tipo
1. Autoinmune Rev 2016; 15:644–648 112. Roldan MB,
Alonso M, Barrio R. Autoinmunidad tiroidea en niños y
adolescentes con diabetes mellitus tipo 1. Diabetes Nutr
´
Metab 1999;12:27–31 113. Shun CB, Donaghue KC, Phelan
H, Twigg SM, Craig ME. Autoinmunidad tiroidea en diabetes
tipo 1: revisión sistemática y metanálisis.
Diabet Med 2014;31:126-135 114.
Triolo TM, Armstrong TK, McFann K, et al.
Enfermedad autoinmune adicional encontrada en el 33% de
los pacientes al inicio de la diabetes tipo 1. Diabetes Care
2011;34:1211–1213 115. Kordonouri O, Deiss D, Danne T,
Dorow A, Bassir C, Gruters-Kieslich A. Predictivity of thy-
¨
roid autoantibodies for the development of thyroid Disorders
in children and adolescentes with Type 1 diabetes. Diabet
Med 2002;19:518– 521 116. Dost A, Rohrer TR, Frohlich-
Reiterer E, et al.; Iniciativa DPV y Red Alemana de
Competencia Diabetes Mellitus. Hipertiroidismo en 276
¨
niños y adolescentes con diabetes tipo 1 de Alemania y
Austria. Horm Res Paediatr 2015;84:190–198 117. Jonsdottir
B, Larsson C, Carlsson A, et al.; Mejor grupo de estudio de
diagnóstico de diabetes. Los autoanticuerpos contra la
tiroides y los islotes predicen la enfermedad tiroidea
autoinmune en el diagnóstico de diabetes tipo 1. J Clin
Endocrinol Metab 2017;102:1277–1285 118. Mohn A, Di
Michele S, Di Luzio R, Tumini S, Chiarelli F. El efecto del
hipotiroidismo subclínico sobre el control metabólico en
niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1. Diabet
Med 2002;19:70–73 119. Holmes GKT. Detección de la
enfermedad celíaca en la diabetes tipo 1. Arch Dis Child
2002;87:495– 498 120. Rewers M, Liu E, Simmons J,
Redondo MJ, Hoffenberg EJ. Enfermedad celíaca asociada
a diabetes mellitus tipo 1. Endocrinol Metab Clin North Am
2004;33:197–214, xi 121. Pham-Short A, Donaghue KC,
Ambler G, Phelan H, Twigg S, Craig ME. Detección de la
enfermedad celíaca en la diabetes tipo 1: una revisión
sistemática.
Pediatrics 2015;136:e170–e176 122.
Craig ME, Prinz N, Boyle CT, et al.; Red de datos de
diabetes de Asia Austral (ADDN); DT1
Red de Clínicas de Intercambio (T1DX); Auditoría Nacional
de Diabetes Pediátrica (NPDA) y el Colegio Real de
Pediatría y Salud Infantil; Iniciativa del Registro Prospectivo
de Seguimiento de la Diabetes (DPV). Prevalencia de la
enfermedad celíaca en 52.721 jóvenes con diabetes tipo 1:
comparación internacional en tres continentes. Diabetes
Care 2017;40:1034–1040 123. Cerutti F, Bruno G, Chiarelli
F, Lorini R, Meschi F, Sacchetti C; Grupo de Estudio de
Diabetes de la Sociedad Italiana de Endocrinología y
Diabetología Pediátrica. La edad de inicio más joven y el
sexo predicen la enfermedad celíaca en niños y adolescentes
con diabetes tipo 1: un estudio multicéntrico italiano.
Diabetes Care 2004;27:1294–1298 124.
Simmons JH, Foster NC, Riddlesworth TD, et al.; Red de
Clínicas de Intercambio de DT1. Efectos dependientes del
sexo y la edad de la enfermedad celíaca sobre el crecimiento
y el aumento de peso en niños con diabetes tipo 1: análisis
del Registro clínico de intercambio de diabetes tipo 1.
Pediatr Diabetes 2018;19:741–748F 125. Margoni D,
Chouliaras G, Duscas G, et al.
Salud ósea en niños con enfermedad celíaca evaluada
mediante absorciometría dual de rayos X: efecto de la dieta
sin gluten y valor predictivo de los índices bioquímicos
séricos. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:680–684 126.
Rohrer TR, Wolf J, Liptay S, et al.; Iniciativa DPV y la Red
Alemana de Competencia BMBF Diabetes Mellitus.
Complicaciones microvasculares en la diabetes tipo 1 y la
enfermedad celíaca de inicio en la infancia: un análisis
longitudinal multicéntrico de 56.514 pacientes de la base de
datos DPV de Alemania y Austria. Diabetes Care
2015;38:801–807 127. Mollazadegan K, Kugelberg M,
Montgomery SM, Sanders DS, Ludvigsson J, Ludvigsson
JF. Un estudio basado en la población del riesgo de
retinopatía diabética en pacientes con diabetes tipo 1 y
enfermedad celíaca. Diabetes Care 2013;36:316– 321 128.
Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray
JA; Colegio Americano de Gastroenterología. Guías clínicas
ACG: diagnóstico y manejo de la enfermedad celíaca. Am
J Gastroenterol 2013;108:656–676; cuestionario 677 129.
Paul SP, Sandhu BK, Spray CH, Basude D, Ramani P.
Evidencia que respalda la vía basada en serología para
diagnosticar la enfermedad celíaca en niños asintomáticos
de grupos de alto riesgo. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2018;66:641–644 130. Abid N, McGlone O, Cardwell C,
McCallion W, Carson D. Efectos clínicos y metabólicos de
la dieta sin gluten en niños con diabetes tipo 1 y enfermedad
celíaca. Pediatr Diabetes 2011;12: 322–325 131. Husby S,
Koletzko S, Korponay-Szabo IR, et al.; ESPGHAN Grupo
de Trabajo de Diagnóstico de la Enfermedad Celíaca;
Comité de Gastroenterología de la ESPGHAN; Sociedad
Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica. Pautas de la Sociedad Europea de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica para
´
el diagnóstico de la enfermedad celíaca. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2012;54:136–160 132. Kurppa K, Paavola
A, Collin P, et al. Beneficios de una dieta sin gluten para
pacientes asintomáticos con marcadores serológicos de
enfermedad celíaca. Gastroenterología 2014;147:610–
617.e1 133. Marcovecchio ML, Chiesa ST, Bond S, et al.;
Grupo de Estudio AdDIT. Inhibidores de la ECA y estatinas
en adolescentes con diabetes tipo 1. N Engl J Med
2017;377:1733–1745
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
134. de Ferranti SD, de Boer IH, Fonseca V, et al.
Diabetes mellitus tipo 1 y cardiovascular
enfermedad: una declaración científica de la American
Heart Association y American Diabetes Association.
Circulación 2014;130:1110–1130
135. Rodriguez BL, Fujimoto WY, Mayer-Davis
EJ, et al. Prevalencia del riesgo de enfermedad cardiovascular
factores en los niños y adolescentes estadounidenses con
diabetes: la BÚSQUEDA de Diabetes en la Juventud
estudio. Cuidado de la diabetes 2006;29:1891–1896
136. Margeirsdottir HD, Larsen JR, Brunborg C,
Overby NC, Dahl-Jørgensen K; Estudiar noruego
Grupo de Diabetes Infantil. Alta prevalencia
de los factores de riesgo cardiovascular en niños y
adolescentes con diabetes tipo 1: un estudio basado en la
población. Diabetología 2008;51:554–561
137. Schwab KO, Doerfer J, Hecker W, et al.; DPV
Iniciativa del Grupo de Trabajo Alemán para
Diabetología Pediátrica. Espectro y prevalencia
de factores de riesgo aterogénicos en 27.358 niños,
adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 1: datos
transversales de la encuesta alemana
Sistema de documentación y gestión de la calidad de la
diabetes (DPV). Cuidado de la Diabetes 2006;29:218–
225
138. Singh TP, Groehn H, Kazmers A. Vascular
función y grosor íntima-medial carotideo en
niños con diabetes mellitus insulinodependiente. J Am Coll
Cardiol 2003;41:661–665
139. Haller MJ, Stein J, Shuster J, et al. Periférico
tonometría arterial demuestra alteraciones endoteliales
funcionamiento en niños con diabetes tipo 1. pediatra
Diabetes 2007;8:193–198
140. Urbina EM, Wadwa RP, Davis C, et al.
La prevalencia de aumento de la rigidez arterial en niños con
diabetes mellitus tipo 1 difiere según
sitio de medición y sexo: el estudio BÚSQUEDA de diabetes
en jóvenes. J Pediatr 2010;156:731–
737, 737.e1
141. Panel de expertos sobre directrices integradas para
Salud cardiovascular y reducción del riesgo en
Niños y Adolescentes; corazon nacional,
Instituto de Pulmones y Sangre. Panel de expertos sobre
guías integradas para la salud cardiovascular y
reducción del riesgo en niños y adolescentes: informe
resumido. Pediatría 2011;128 (Suplemento 5):
S213–S256
142. Blaha MJ, Blumenthal RS, Brinton EA,
Jacobson TA; Grupo de trabajo de la Asociación Nacional de
Lípidos sobre el colesterol no HDL. La importancia de
Informes de colesterol no HDL en el manejo de lípidos. J Clin
Lipidol 2008;2:267–273
143. Kershnar AK, Daniels SR, Imperatore G,
et al. Las anomalías de los lípidos son frecuentes en la juventud
con diabetes tipo 1 y tipo 2: la BÚSQUEDA de
Estudio de diabetes en jóvenes. J Pediatr 2006;149:314–
319
144. Maahs DM, Dabelea D, D'Agostino RB Jr,
et al.; SEARCH para el Estudio de Diabetes en Jóvenes.
El control de la glucosa predice el cambio de lípidos a los 2 años
perfil en jóvenes con diabetes tipo 1. J pediatra
2013, 162: 101–107.e1
145. Daniels SR, Greer FR; Comité de Nutrición. Cribado de
lípidos y salud cardiovascular
en la niñez. Pediatría 2008;122:198–208
146. Kavey R-EW, Allada V, Daniels SR, et al.;
Panel de expertos de la American Heart Association sobre
Ciencias de la Población y Prevención; Americano
Consejo de la Asociación del Corazón sobre Cardiovascular
enfermedad en los jóvenes; Consejo de Epidemiología y
Prevención de la Asociación Estadounidense del Corazón;
Consejo de Nutrición de la Asociación Estadounidense del Corazón,
Actividad Física y Metabolismo; Americano
Consejo de la Asociación del Corazón sobre Presión Arterial Alta
Investigar; Consejo de la Asociación Americana del Corazón sobre
Enfermería Cardiovascular; Consejo de la Asociación
albuminuria en la diabetes tipo 1. Diabetes 2001;
Estadounidense del Corazón sobre el Riñón en Enfermedades del Corazón;
Grupo de Trabajo Interdisciplinario sobre Calidad de
Investigación de cuidados y resultados. Riesgo cardiovascular
reducción en pacientes pediátricos de alto riesgo: una
declaración científica del Panel de Expertos en Población y
Prevención de la American Heart Association
Ciencia; los Consejos de Enfermedades Cardiovasculares de
Jóvenes, Epidemiología y Prevención, Nutrición, Actividad
Física y Metabolismo, Hipertensión Arterial
Investigación de la presión, Enfermería cardiovascular y
el Riñón en Enfermedades del Corazón; y el Grupo de Trabajo
Interdisciplinario sobre Calidad de la Atención y
Resultados de la investigación: avalado por la American
Academia de Pediatría. Circulación 2006;114:
2710–2738
147. Cadario F, Prodam F, Pasqualicchio S, et al.
Perfil lipídico e ingesta nutricional en niños y
adolescentes con diabetes tipo 1 mejoran después
una formación dietética estructurada para una dieta de estilo
mediterráneo. J Endocrinol Invest 2012;35:160–
168
148. Salem MA, AboElAsrar MA, Elbarbary NS,
ElHilaly RA, Refaat YM. ¿El ejercicio es terapéutico?
herramienta para la mejora del riesgo cardiovascular
factores en adolescentes con diabetes tipo 1
mellitus? Un ensayo controlado aleatorio. Diabetol
Metab Syndr 2010; 2:47
149. McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA,
et al.; Comité de Aterosclerosis, Hipertensión y Obesidad en
la Juventud de la American Heart Association; Consejo de la
Asociación Americana del Corazón de
Enfermedad Cardiovascular en los Jóvenes; Americano
Consejo de la Asociación del Corazón sobre Cardiovascular
Enfermería. Tratamiento farmacológico de las anomalías
lipídicas de alto riesgo en niños y adolescentes: un estudio científico 163. Cho YH, CraigME,Hing S,etal.Microvascular
declaración de la Asociación Americana del Corazón
Aterosclerosis, Hipertensión y Obesidad en
Comité de Jóvenes, Consejo de Cardiovascular
Enfermedad en los Jóvenes, con el Consejo de Enfermería
Cardiovascular. Circulación 2007;115:1948–
1967
¨
150. Salo P, Viikari J, Ham¨ al ¨ ainen M, et al. Ácidos grasos
de ésteres de colesterol séricos en niños de 7 y 13 meses en
un ensayo prospectivo aleatorizado de
una dieta baja en grasas saturadas y colesterol: la
Proyecto de bebé STRIP. Acta Paediatr 1999;88:
505–512
151. McCrindle BW, Ose L, Marais AD. Eficacia
y seguridad de atorvastatina en niños y adolescentes con
hipercolesterolemia familiar o
hiperlipidemia severa: un ensayo multicéntrico, aleatorizado,
controlado con placebo. J Pediatr 2003;143:
74–80
152. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, et al.
Eficacia y seguridad del tratamiento con estatinas en niños
con hipercolesterolemia familiar: una
ensayo controlado aleatorizado. JAMA 2004;
292:331–337
153. Karter AJ, Stevens MR, Gregg EW, et al.
Disparidades educativas en las tasas de tabaquismo
entre adultos diabéticos: la traducción de la investigación
en acción para el estudio de la diabetes. Am J Salud Pública
2008;98:365–370
154. Reynolds K, Liese AD, Anderson AM, et al.
Prevalencia de consumo de tabaco y asociación entre
factores de riesgo cardiometabólico y cigarrillo
fumar en jóvenes con diabetes tipo 1 o tipo 2
mellitus. J Pediatr 2011;158:594–601.e1
Niños y Adolescentes S197
155. Scott LJ, Warram JH, Hanna LS, Laffel LM,
Ryan L, Krolewski AS. Un efecto no lineal de
hiperglucemia y tabaquismo actual
son los principales determinantes de la aparición de micro
50:2842–2849
156. Chaffee BW, Watkins SL, Glantz SA. Uso de cigarrillos
electrónicos y progresión desde la experimentación hasta el
tabaquismo establecido. Pediatría
2018;141:e20173594
157. Audrain-McGovern J, Stone MD, Barrington Trimis J,
Unger JB, Leventhal AM. Adolescente
cigarrillo electrónico, narguile y cigarrillo convencional
consumo y posterior consumo de marihuana. Pediatría
2018;142:e20173616
158. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Brote de lesión pulmonar asociada con
uso de cigarrillos electrónicos o vapeo. Consultado el 30 de octubre
2020. Disponible en https://www.cdc.gov/
tabaco/información_básica/cigarrillos-electrónicos/ enfermedad-
pulmonar-grave.html
159. Miech R, Johnston L, O'Malley PM,
Bachman JG, Patrick ME. Tendencias en la adolescencia
vapeo, 2017-2019. N Engl JMed 2019;381:1490–
1491
160. Daniels M, DuBose SN, Maahs DM, et al.;
Red de Clínicas de Intercambio de DT1. Factores asociados
con microalbuminuria en 7.549 niños y
adolescentes con diabetes tipo 1 en la DT1
Registro de la clínica de intercambio. Diabetes Care 2013;36:
2639–2645
161. Schwartz GJ, Obra DF. Medición y
estimación del FG en niños y adolescentes.
Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1832–1843
162. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al.;
Investigadores CKD-EPI. Estimación de la tasa de filtrado
glomerular a partir de la creatinina sérica y la cistatina C.
N Engl J Med 2012, 367: 20–29
evaluación de complicaciones en adolescentes con 2-
a 5 años de duración de la diabetes tipo 1 desde 1990 hasta
2006. Diabetes pediátrica 2011, 12: 682–689
164. Scanlon PH, Stratton IM, Bachmann MO,
Jones C, Leese GP; Grupo de Estudio de Detección de
Retinopatía Diabética de las Cuatro Naciones. Riesgo de diabético
retinopatía en la primera evaluación en niños a los 12 y
13 años de edad Diabetes Med 2016;33:1655–1658
165. Beauchamp G, Boyle CT, Tamborlane WV,
et al.; Red de Clínicas de Intercambio de DT1. tratable
La retinopatía diabética es extremadamente rara entre
Participantes del registro de la clínica pediátrica de intercambio de
diabetes tipo 1. Cuidado de la Diabetes 2016;39:e218–e219
166. Nathan DM, Bebu I, Hainsworth D, et al.;
Grupo de Investigación DCCT/EDIC. Frecuencia del tamizaje
basado en evidencia para retinopatía en tipo 1
diabetes. N Engl J Med 2017, 376: 1507–1516
167. Gubitosi-Klug RA, Bebu I, White NH, et al.;
Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT)/
Epidemiología de las intervenciones diabéticas y
Complicaciones (EDIC) Grupo de Investigación*. Exámenes
de detección de la vista en jóvenes con diabetes tipo 1
menores de 18 años: ¿una vez puede ser suficiente?
Diabetes pediátrica 2019; 20: 743–749
168. Jaiswal M, Divers J, Dabelea D, et al. Prevalencia y
factores de riesgo de la diabetes periférica
neuropatía en jóvenes con tipo 1 y tipo 2
diabetes: BÚSQUEDA de Estudio de diabetes en jóvenes.
Cuidado de la diabetes 2017;40:1226–1232
169. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL,
et al. Neuropatía diabética: una declaración de posición
por la Asociación Americana de Diabetes. Diabetes
Atención 2017;40:136–154
Machine Translated by Google
S198 Niños y Adolescentes
170. Lawrence JM, ImperatoreG, PettittDJ, et al.
Incidencia de diabetes en jóvenes de los Estados
Unidos por tipo de diabetes, raza/origen étnico y edad,
2008–2009 (Resumen). Diabetes 2014;63(Suplemento
1): A407
171. Imperatore G, Boyle JP, Thompson TJ, et al.; pediátricas. JAMA Pediatr 2013;167:32–39 186. Dabelea
SEARCH para el Grupo de Estudio de Diabetes en Jóvenes.D, Rewers A, Stafford JM, et al.; SEARCH para el
Proyecciones de la carga de diabetes tipo 1 y tipo 2 en
la población de EE. UU. de 20 años hasta 2050:
modelado dinámico de incidencia, mortalidad y
crecimiento de la población. Diabetes Care 2012;35:
2515–2520 172. Pettitt DJ, Talton J, Dabelea D, et al.;
SEARCH para el Grupo de Estudio de Diabetes en
Jóvenes.
Prevalencia de diabetes en jóvenes estadounidenses
en 2009: Estudio SEARCH forDiabetes in Youth.
Diabetes Care 2014;37:402–408 173. Copeland KC,
Zeitler P, Geffner M, et al.; HOY Grupo de Estudio.
Características de los adolescentes y jóvenes con
diabetes tipo 2 de aparición reciente: la cohorte HOY al
inicio. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:159–167 174.
Arslanian SA. Diferencias metabólicas entre niños
caucásicos y afroamericanos y la relación con la
diabetes mellitus tipo 2. J Pediatr Endocrinol Metab
2002;15(Suppl. 1): 509–517 175. Naughton MJ,
Ruggiero AM, Lawrence JM, et al.; SEARCH para el
Grupo de Estudio de Diabetes en Jóvenes.
Calidad de vida relacionada con la salud de niños y
adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2:
SEARCH for Diabetes in Youth Study.
Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:649–657 176.
Wadden TA,Webb VL,Moran CH, Bailer BA.
Modificación del estilo de vida para la obesidad:
nuevos desarrollos en dieta, actividad física y terapia
conductual. Circulación 2012;125:1157–1170 177.
Whalen DJ, Belden AC, Tillman R, Barch DM, Luby JL.
Adversidad temprana, psicopatología y perfiles de clase
latentes de salud física global desde el preescolar hasta
la adolescencia temprana. Psycho som Med
2016;78:1008–1018 178. Dabelea D, Mayer-Davis EJ,
Saydah S, et al.; SEARCH para el Estudio de Diabetes
en Jóvenes. Prevalencia de diabetes tipo 1 y tipo 2
entre niños y adolescentes de 2001 a 2009. JAMA
2014;311: 1778–1786 179. Buse JB, Kaufman FR,
Linder B, Hirst K, El Ghormli L, Willi S; Grupo de Estudio
SALUDABLE. Detección de diabetes con hemoglobina
A1c versus glucosa plasmática en ayunas en una
cohorte multiétnica de escuela secundaria. Diabetes
Care 2013;36:429–435 180. Klingensmith GJ, Pyle L,
Arslanian S, et al.; HOY Grupo de Estudio. La presencia
de GAD y anticuerpos IA-2 en jóvenes con fenotipo de
diabetes tipo 2: resultados del estudio TODAY. Diabetes
Care 2010;33:1970–1975 181. Hannon TS, Arslanian
SA. La cara cambiante de la diabetes en la juventud:
lecciones aprendidas de los estudios de diabetes tipo
2. Ann NY Acad Sci 2015;1353: 113–137 182. Kapadia
C, Zeitler P; Comité de Fármacos y Terapéu ticas de la
Sociedad de Endocrinología Pediátrica
ety. Medición de hemoglobina A1c para el diagnóstico
de diabetes tipo 2 en niños. Int J Pediatr Endocrinol
2012;2012:31 183. Wallace AS, Wang D, Shin JI, Selvin
E.
Detección y diagnóstico de prediabetes y diabetes en
niños y adolescentes estadounidenses. Pediatría
2020;146:e20200265 184. Kester LM, Hey H, Hannon
TS. Uso de la moglobina A1c para la prediabetes y la
diabetes
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
diagnóstico en adolescentes: ¿pueden mantenerse las
recomendaciones de adultos para uso pediátrico? J
Adolesc Health 2012;50:321–323 185. Wu EL, Kazzi
NG, Lee JM. Rentabilidad de las estrategias de cribado
para identificar la diabetes mellitus y la disglucemia
Grupo de Estudio de Diabetes en Jóvenes.
Tendencias en la prevalencia de cetoacidosis en el
momento del diagnóstico de diabetes: Estudio SEARCH
for Diabetes in Youth. Pediatrics 2014;133:e938–e945
187. Hutchins J, Barajas RA, Hale D, Escaname E,
Lynch J. Type 2 diabetes in a 5-year-old and single
center experience of type 2 diabetes in young under 10.
Pediatr Diabetes 2017;18:674– 677 188. Ferrara CT,
Geyer SM, Liu YF, et al.; Grupo de estudio TrialNet de
diabetes tipo 1. Exceso de IMC en la infancia: ¿un
factor de riesgo modificable para el desarrollo de
diabetes tipo 1? Diabetes Care 2017;40: 698–701 189.
Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Zeitler PS.
Cetoacidosis diabética entre adolescentes
afroamericanos obesos con NIDDM. Diabetes
Care 1997;20:484–486
190. TODAY Study Group. Seguridad y tolerabilidad
del tratamiento de la diabetes tipo 2 de inicio en la
juventud: la experiencia TODAY. Diabetes Care
2013;36: 1765–1771 191. Grupo TS; HOY Grupo de
Estudio. Retinopatía en jóvenes con diabetes tipo 2 que
participan en el ensayo clínico TODAY. Diabetes Care
2013;36: 1772–1774 192. Grupo TS; HOY Grupo de
Estudio. El riesgo cardiovascular inflamatorio y lipídico
empeora durante 3 años en jóvenes con diabetes tipo
2: el ensayo clínico TODAY. Diabetes Care
2013;36:1758–1764 193. Grupo TS; HOY Grupo de
Estudio. Aumento rápido de la hipertensión y la
nefropatía en jóvenes con diabetes tipo 2: el ensayo
clínico TODAY. Diabetes Care 2013;36:1735–1741 194.
Gray M, Schreiner B, Pyle L. Desarrollo de un programa
de educación sobre diabetes para jóvenes con diabetes
tipo 2. Diabetes Educ 2009;35:108–116 195. Asociación
Americana de Diabetes. Sea saludable hoy; Sea
saludable de por vida. Consultado el 30 de octubre de
2020. Disponible en http://main.diabetes.org/dorg/PDFs/
Type-2-Diabetes-in-Youth/Type-2-Diabetes-in-Youth.pdf
196. Atkinson A, Radjenovic D. Cumplir con los
estándares de calidad para la educación para el
autocontrol en diabetes tipo 2 pediátrica. Diabetes
Spectr 2007;20:40–46 197. Copeland KC, Silverstein J,
Moore KR, et al.; Academia Americana de Pediatría.
Manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) recién
diagnosticada en niños y adolescentes. Pediatrics
2013;131:364–382 198. Zeitler P, Hirst K, Pyle L, et al.;
HOY Grupo de Estudio. Un ensayo clínico para
mantener el control glucémico en jóvenes con diabetes
tipo 2. N Engl J Med 2012;366:2247–2256 199.
Consorcio RISE. Impacto de la insulina y la metformina
frente a la metformina sola en la función de las células
B en jóvenes con intolerancia a la glucosa o diabetes
tipo 2 recientemente diagnosticada.
Diabetes Care 2018;41:1717–1725 200.
´
Tamborlane WV, Barrientos-Perez M, Fainberg U, et
al.; Ellipse Trial Investigators.
Liraglutida en niños y adolescentes con diabetes tipo
2. N Engl J Med 2019;381:637–646
201. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos. FDA aprueba nuevo tratamiento para pacientes
pediátricos con diabetes tipo 2. Consultado el 30 de octubre de 2020.
Disponible en http://www.fda.gov/news-events/press-
announcements/fda-approves-new-tratamiento pediátrico-
pacientes-tipo-2-diabetes 202. Chan CL. Uso de
monitoreo continuo de glucosa en la diabetes tipo 2 de
inicio en la juventud. Curr Diab Rep 2017;17:66 203.
Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al.; Consorcio
Teen-LABS. Pérdida de peso y estado de salud 3 años
después de la cirugía bariátrica en adolescentes. N Engl
J Med 2016;374:113–123 204. Inge TH, Laffel LM,
Jenkins TM, et al.; Teen–Evaluación longitudinal de
cirugía bariátrica (Teen-LABS) y opciones de tratamiento
de diabetes tipo 2 en adolescentes y jóvenes (TODAY)
Consortia. Comparación de la terapia quirúrgica y
médica para la diabetes tipo 2 en adolescentes con
obesidad severa. JAMA Pediatr 2018;172:452–460 205.
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al.; Delegados de
la 2ª Cumbre de Cirugía de la Diabetes.
Cirugía metabólica en el algoritmo de tratamiento para
la diabetes tipo 2: una declaración conjunta de
organizaciones internacionales de diabetes. Diabetes
Care 2016;39:861–877 206. Pratt JSA, Lenders CM,
Dionne EA, et al.
Actualizaciones de las mejores prácticas para la cirugía
de pérdida de peso pediátrica/adolescente. Obesidad
(Silver Spring) 2009; 17:901–910 207. Dolan K,
Creighton L, Hopkins G, Fielding G. Banda gástrica
laparoscópica en adolescentes con obesidad mórbida.
Obes Surg 2003;13:101– 104 208. Sugerman HJ,
Sugerman EL, DeMaria EJ, et al. Cirugía bariátrica para
adolescentes con obesidad severa. J Gastrointest Surg
2003;7:102–108 209. Inge TH, García V, Daniels S, et
al. Un abordaje multidisciplinario del paciente quirúrgico
bariátrico adolescente. J Pediatr Surg 2004; 39:442–
447; discusión 446–447 210. Lawson ML, Kirk S,
Mitchell T, et al.; Pe diatric Bariatric Study Group.
Resultados de un año del bypass gástrico en Y de Roux
para adolescentes con obesidad mórbida: un estudio
multicéntrico del Pe diatric Bariatric Study Group. J
Pediatr Surg 2006; 41:137–143; discusión 137–143
211. Inge TH, Zeller M, Harmon C, et al. Teen
Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery:
características metodológicas del primer estudio
prospectivo multicéntrico de cirugía bariátrica en
adolescentes. J Pediatr Surg 2007;42:1969–1971 212.
Ells LJ, Mead E, Atkinson G, et al. Cirugía para el
tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes.
Sistema de base de datos Cochrane Rev 2015;6:
CD011740
213. Michalsky MP, Inge TH, Simmons M, et al.;
Consorcio Teen-LABS. Factores de riesgo cardiovascular
en adolescentes severamente obesos: Estudio de
Evaluación Longitudinal de Cirugía Bariátrica para
Adolescentes (Teen-LABS). JAMA Pediatr 2015;169:
438–444
214. Zeinoddini A, Heidari R, Talebpour M.
Plicatura gástrica laparoscópica en adolescentes con
obesidad mórbida: un estudio prospectivo. SurgObes
Relat Dis 2014;10:1135–1139 215. Gothberg G,
¨
Gronowitz E, Flodmark CE, et al. Bypass gástrico
laparoscópico en Y de Roux en adolescentes con
obesidad mórbida: aspectos quirúrgicos y evolución
clínica. Semin Pediatr Surg 2014;23:11–16
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
216. Inge TH, Prigeon RL, Elder DA, et al. La sensibilidad
a la insulina y la función de las células B mejoran después
del bypass gástrico en adolescentes con obesidad severa.
J Pediatr 2015;167:1042–1048.e1 217. Styne DM, Arslanian
SA, Connor EL, et al.
Evaluación, tratamiento y prevención de la obesidad
pediátrica: una guía de práctica clínica de la Endocrine
Society. J Clin Endocrinol Metab 2017;102:709–757 218.
Eppens MC, Craig ME, Cusumano J, et al.
Prevalencia de complicaciones diabéticas en adolescentes
con diabetes tipo 2 en comparación con diabetes tipo 1.
Diabetes Care 2006;29:1300–1306 219.
Song SH, Hardisty CA. Diabetes mellitus tipo 2 de inicio
temprano: un presagio de complicaciones en años
posteriores: observación clínica de una cohorte de atención
secundaria. QJM 2009;102:799–806 220. Zeitler P, Fu J,
TandonN, et al.; Sociedad Internacional de Diabetes
Pediátrica y Adolescente.
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014.
Diabetes tipo 2 en el niño y el adolescente.
Pediatr Diabetes 2014;15(Suppl. 20):26–46 221.
Canción SH. Características de las complicaciones entre
la diabetes tipo 2 de inicio juvenil y la diabetes tipo 1 en una
población del Reino Unido. BMJ Open Diabetes Res Care
2015;3:e000044 222. Cefalu WT. “HOY” refleja los “rostros”
cambiantes de la diabetes tipo 2. Diabetes Care
2013;36:1732–1734 223. Lawrence JM, Standiford DA,
Loots B, et al.; SEARCH para el Estudio de Diabetes en
Jóvenes. Prevalencia y correlatos del estado de ánimo
depresivo entre los jóvenes con diabetes: el estudio
SEARCH for Diabetes in Youth. Pediatrics 2006;117:1348–
1358 224. Levitt Katz LE, Swami S, Abraham M, et al.
Trastornos neuropsiquiátricos en la presentación de
diabetes mellitus tipo 2 en niños. Pediatr Diabetes 2005;6:84–
89 225. Lewis-Fernandez R, Rotheram-BorusMJ, Betts VT,
´
et al. Repensar las prioridades de financiación en la
investigación en salud mental. Br J Psychiatry 2016;208:507–
509 226. Reinehr T. Diabetes mellitus tipo 2 en niños y
adolescentes. World J Diabetes 2013;4:270–281 227.
Pinhas-Hamiel O, Hamiel U, Levy-Shraga Y.
Trastornos alimentarios en adolescentes con diabetes tipo
1: desafíos en el diagnóstico y tratamiento.
World J Diabetes 2015;6:517–526 228.
Wilfley D, Berkowitz R, Goebel-Fabbri A, et al.; HOY Grupo
de Estudio. Atracones, estado de ánimo y calidad de vida
en jóvenes con diabetes tipo 2:
datos de referencia del estudio de hoy. Diabetes Care
2011;34:858–860 229. Shelton RC. Depresión, antidepresivos
y aumento de peso en niños. Obesity (Silver Spring)
2016;24:2450 230. Baeza I, Vigo L, de la Serna E, et al. Los
efectos de los antipsicóticos sobre el aumento de peso, las
hormonas relacionadas con el peso y la homocisteína en
niños y adolescentes: un estudio de seguimiento de 1 año.
Eur Child Adolesc Psychiatry 2017;26:35–46 231.
Klingensmith GJ, Pyle L, Nadeau KJ, et al.; HOY Grupo de
Estudio. Resultados del embarazo en jóvenes con diabetes
tipo 2: la experiencia del estudio TODAY. Diabetes Care
2016;39:122–129 232. Arnett JJ. Edad adulta emergente:
una teoría del desarrollo desde finales de la adolescencia
hasta los años veinte. Am Psychol 2000;55:469–480 233.
Weissberg-Benchell J, Wolpert H, Anderson BJ. Transición
de la atención pediátrica a la de adultos: un nuevo enfoque
para el joven posadolescente con diabetes tipo 1. Cuidado
de la Diabetes 2007; 30:2441–2446 234. Peters A, Laffel L;
Grupo de Trabajo de Transiciones de la Asociación
Estadounidense de Diabetes. Atención de la diabetes para
adultos emergentes: recomendaciones para la transición de
los sistemas de atención de la diabetes pediátrica a la de
adultos: una declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes, con representación del
Colegio Estadounidense de Médicos de Familia Osteopáticos,
la Academia Estadounidense de Pediatría, la Asociación
Estadounidense de Endocrinología Clínica gists, la
Asociación Americana de Osteopatía, los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades, Niños con
Diabetes, la Sociedad Endocrina, la Sociedad Internacional
para la Diabetes Pediátrica y Adolescente, la Fundación
Internacional para la Investigación de la Diabetes Juvenil,
el Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes y la
Sociedad Endocrina Pediátrica (anteriormente Lawson
Wilkins Pediatric Endocrine Society). Diabetes Care
2011;34:2477– 2485 235. Bryden KS, Peveler RC, Stein A,
Neil A, Mayou RA, Dunger DB. Curso clínico y psicológico
de la diabetes desde la adolescencia hasta la adultez
temprana: un estudio de cohorte longitudinal. Diabetes Care
2001;24:1536–1540 236. Laing SP, Jones ME, Swerdlow
AJ, Burden AC, Gatling W. Factores de riesgo psicosociales
y socioeconómicos de muerte prematura en personas
jóvenes
Niños y Adolescentes S199
con diabetes tipo 1. Diabetes Care 2005;28: 1618–1623
237. Mays JA, Jackson KL, Derby TA, et al. Una evaluación
de la cetoacidosis diabética recurrente, la fragmentación de
la atención y la mortalidad en Chicago, Illinois. Diabetes
Care 2016;39:1671–1676 238. Lotstein DS, Seid M,
Klingensmith G, et al.; SEARCH para el Grupo de Estudio
de Diabetes en Jóvenes.
Transición de la atención pediátrica a la de adultos para
jóvenes diagnosticados con diabetes tipo 1 en la adolescencia.
Pediatría 2013;131:e1062–e1070 239.
Lyons SK, Becker DJ, Helgeson VS. Transferencia de la
atención médica pediátrica a la de adultos: efectos en los
resultados de la diabetes. Pediatr Diabetes 2014;15:10–17
240. Garvey KC, Foster NC, Agarwal S, et al. Preparación
para la transición de la atención médica y experiencias en
una muestra nacional de adultos jóvenes con diabetes tipo
1 de EE. UU. Diabetes Care 2017;40:317–324 241. The
Endocrine Society. Transiciones de atención: un enfoque
exitoso para gestionar las transiciones de atención pediátrica
a adulta. Consultado el 30 de octubre de 2020. Disponible
en https://www.endocrine.org/improveng-practice/patient-
resources/transitions
242. Reid MW, Krishnan S, Berget C, et al.
Clínica CoYoT1: la telemedicina en el hogar aumenta la
participación de los adultos jóvenes en el cuidado de la
diabetes. Diabetes Technol Ther 2018;20:370–379 243.
Spaic T, Robinson T, Goldbloom E, et al.; Grupo de estudio
CCTN1102 del ensayo clínico canadiense JDRF. Cerrando
la brecha: resultados del ensayo controlado aleatorio
multicéntrico canadiense de transición estructurada en
adultos jóvenes con diabetes tipo 1. Diabetes Care
2019;42:1018–1026 244. White M, O'Connell MA, Cameron
FJ. Asistencia a la clínica y desvinculación de adultos
jóvenes con diabetes tipo 1 después de la transición de la
atención de los servicios pediátricos a los de adultos
(TrACeD): un ensayo controlado, abierto y aleatorizado.
Lancet Child Adolesc Health 2017;1:274–283 245. Schultz
AT, Smaldone A. Componentes de intervenciones que
mejoran las transiciones a la atención de adultos para
adolescentes con diabetes tipo 1. J Adolesc Health
2017;60:133–146 246. Sequeira PA, Pyatak EA,
Weigensberg MJ, et al. Empoderemos y preparemos
(LEAP): evaluación de un programa de transición
estructurado para adultos jóvenes con diabetes tipo 1.
Cuidado de la diabetes 2015;38:1412–1419
Machine Translated by Google

S200 Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Asociación Americana de Diabetes

14. Manejo de la Diabetes en el
Embarazo: Estándares de Médico
Cuidado Diabetesd2021 en
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S200–S210 | https://doi.org/10.2337/dc21-S014

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes

(ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos (https://doi.org/10.2337/
dc21-SPPC ), son responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor
frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las
declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a los estándares de
atención ( https://doi.org/10.2337/dc21-SINT) . Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

DIABETES EN EL EMBARAZO

La prevalencia de diabetes en el embarazo ha aumentado en los EE. UU. en paralelo con la

epidemia mundial de obesidad. No sólo está aumentando la prevalencia de diabetes tipo 1 y
diabetes tipo 2 en mujeres en edad reproductiva, sino que también hay un aumento espectacular en
las tasas notificadas de diabetes mellitus gestacional. La diabetes confiere un riesgo materno y fetal
significativamente mayor relacionado en gran medida con el grado de hiperglucemia, pero también
relacionado con las complicaciones crónicas y las comorbilidades de la diabetes. En general, los
riesgos específicos de diabetes en el embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales,
preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de
dificultad respiratoria neonatal, entre otros. Además, la diabetes en el embarazo puede aumentar el
riesgo de obesidad, hipertensión y diabetes tipo 2 en descendencia más tarde en la vida (1,2).

CONSEJERÍA PRECONCEPTIVA

Recomendaciones
14.1 Comenzando en la pubertad y continuando en todas las mujeres con diabetes y potencial
reproductivo, el asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a la atención
diabética de rutina. UN
14.2 Se debe discutir la planificación familiar y se debe recetar y usar un método anticonceptivo
efectivo (con consideración de anticonceptivos reversibles de acción prolongada) hasta
que el régimen de tratamiento de la mujer y la A1C estén optimizados para el embarazo.
A 14.3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de alcanzar
los niveles de glucosa lo más cerca posible de lo normal de forma segura, idealmente A1C <6,5
% (48 mmol/mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia,
macrosomía, parto prematuro y otros complicaciones B
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes.
14. Manejo de la diabetes en el embarazo: Estándares
de atención médica en diabetesd2021.
Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S200–S210 ©
2020 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden usar este artículo siempre que
el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo
y sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más
información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/content/license .
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben
ser informadas sobre la
importancia de lograr y mantener
lo más cerca posible de la euglucemia de forma segura
antes de la concepción y durante el embarazo. Los
estudios observacionales muestran una
mayor riesgo de embriopatía diabética,
especialmente anencefalia, microcefalia,
cardiopatía congénita, anomalías renales y regresión
caudal, directamente proporcionales a las elevaciones
de A1C durante el
primeras 10 semanas de embarazo (3). Aunque
Los estudios observacionales se confunden con la
asociación entre A1C periconcepcional elevada y
otras conductas de autocuidado deficientes,
la cantidad y consistencia de los datos son
convincente y apoya la recomendación de optimizar
la glucemia antes de la concepción,
dado que la organogénesis ocurre principalmente en
5 a 8 semanas de gestación, con A1C < 6,5 %
(48 mmol/mol) asociado con la
menor riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia
y parto prematuro (3–7).
Hay oportunidades para educar a todos.
mujeres y adolescentes en edad reproductiva
edad con diabetes sobre los riesgos de
embarazos no planificados y sobre mejores resultados
maternos y fetales
con la planificación del embarazo (8). Eficaz
el asesoramiento previo a la concepción podría evitar
problemas sustanciales de salud y costos asociados
en la descendencia (9). Planificación familiar
debe ser discutido, incluyendo los beneficios
de anticoncepción reversible de acción prolongada,
y se debe recetar y utilizar un método anticonceptivo
eficaz hasta que la mujer esté preparada
y lista para quedar embarazada (10–14).
Para minimizar la ocurrencia de com
plicaturas, a partir del inicio de
pubertad o en el momento del diagnóstico, todas las niñas y
mujeres con diabetes de maternidad
potencial debe recibir educación sobre
1) los riesgos de malformaciones asociadas
con embarazos no planificados e incluso
hiperglucemia leve y 2) el uso de
anticoncepción eficaz en todo momento cuando
prevenir un embarazo. Preconcepción
el asesoramiento que utiliza herramientas educativas
apropiadas para el desarrollo permite a las
adolescentes tomar decisiones bien informadas
(8). Recursos de asesoramiento previo a la concepción
adaptados para adolescentes están disponibles sin
costo a través de la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) (15).
Atención previa a la concepción
Recomendaciones
14.4 Mujeres con diabetes preexistente que
planean un embarazo
Manejo de la diabetes en el embarazo S201
Tabla 14.1 para detalles adicionales sobre ele
idealmente debe manejarse comenzando
mentos de atención preconcepcional (16,18).
en la preconcepción en un
Asesoramiento sobre los riesgos específicos de la obesidad en
clínica multidisciplinar que incluye
intervenciones sobre el embarazo y el estilo de vida para
un endocrinólogo, un especialista en
prevenir y tratar la obesidad, incluida la derivación
medicina materno fetal, un nutricionista
a un nutricionista dietista registrado (RD/
dietista registrado y
RDN), se recomienda cuando se indica.
atención y educación diabética
La consejería específica para la diabetes debe
especialista, cuando esté disponible. B
incluir una explicación de los riesgos para la madre
14.5 Además de la atención enfocada
y el feto relacionados con el embarazo y las formas
sobre el logro de los objetivos glucémicos
para reducir el riesgo, incluido el objetivo glucémico
A, atención preconcepcional estándar
manejo del estilo de vida y terapia de nutrición médica.
debe ser aumentado con extra
El más importante
centrarse en la nutrición, la educación
componente específico de la diabetes de la atención
diabética y la detección de la diabetes
previa a la concepción es el logro de la glucemia
comorbilidades y complicaciones.E
objetivos antes de la concepción. Las pruebas
14.6 Mujeres con tipo 1 preexistente
específicas para la diabetes deben incluir A1C,
o diabetes tipo 2 que están planeando un
creatinina y albúmina a creatinina en orina
embarazo o que tienen
relación. Se debe prestar especial atención a
quedar embarazada debe ser
la revisión de la lista de medicamentos para
asesorado sobre el riesgo de desarrollo y/
fármacos potencialmente dañinos (es decir, ACE en
o progresión de la retinopatía diabética.
inhibidores [19,20], receptor de angiotensina
ojo dilatado
bloqueadores [19] y estatinas [21,22]). UN
los exámenes deben ocurrir idealmente
derivación para un examen completo de la vista
antes del embarazo o en el primer
es recomendado. Las mujeres con retinopatía
trimestre, y luego los pacientes deben
diabética preexistente necesitarán cuidados
monitorearse cada trimestre y
seguimiento durante el embarazo para evaluar
durante 1 año posparto como se indica
para la progresión de la retinopatía y proporcionar
por el grado de retinopatía y
tratamiento si está indicado (23).
recomendado por el cuidado de los ojos
Varios estudios han demostrado una mejora
proveedor. B
diabetes y resultados del embarazo cuando
la atención ha sido brindada desde la preconcepción
La importancia de los cuidados previos a la concepción hasta el embarazo por un grupo multidisciplinario
para todas las mujeres se destaca por el enfocado en mejorar la glucemia
Colegio Americano de Obstetras y controlar (24-27). Un estudio mostró que
Opinión del Comité de Ginecólogos (ACOG) 762, atención de la diabetes preexistente en clínicas que
Consejería antes del embarazo (16). UN incluyeron especialistas en diabetes y obstetricia
punto clave es la necesidad de incorporar un atención mejorada (27). Sin embargo, no hay
pregunta sobre los planes de una mujer para consenso sobre la estructura del cuidado del equipo
embarazo en la atención primaria y ginecológica de multidisciplinario para la diabetes y el embarazo, y
rutina. El cuidado preconcepcional hay una falta de evidencia sobre la
de las mujeres con diabetes debe incluir impacto en los resultados de varios métodos de
los exámenes de detección estándar y la atención prestación de servicios de salud (28).
recomendada para todas las mujeres que planean un
embarazo (16). prescripción de prenatal
vitaminas (con al menos 400 mg de ácido fólico) OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN
ácido y 150 mg de yoduro de potasio [17]) EL EMBARAZO
Se recomienda antes de la concepción.
Recomendaciones
Revisión y asesoramiento sobre el uso de
14.7 Autocontrol de la glucemia en ayunas y
productos de nicotina, alcohol y drogas recreativas,
posprandial
incluida la marihuana, es importante. La atención
se recomiendan tanto en diabetes
estándar incluye detección
mellitus gestacional como en
para enfermedades de transmisión sexual y
diabetes preexistente en el embarazo
enfermedades de la tiroides, vacunas recomendadas,
para lograr niveles óptimos de glucosa
cribado genético de rutina, una revisión cuidadosa
niveles. Los objetivos de glucosa están en ayunas
de todas las recetas y sin receta
glucosa plasmática, 95 mg/dL
medicamentos y suplementos utilizados, y
(5.3mmol/L) y glucosa 1 h postprandial,
una revisión del historial de viajes y planes con
140 mg/dL
atención especial a las áreas conocidas por tener
(7,8 mmol/L) o posprandial de 2 h
Virus Zika, como lo describe ACOG. Ver
Machine Translated by Google
S202 Manejo de la diabetes en el embarazo
glucosa, 120 mg/dl (6,7 mmol/l). Algunas
mujeres con diabetes preexistente también
deben medir la glucosa en sangre antes
de las comidas. B 14.8 Debido al aumento
del recambio de glóbulos rojos, la A1C es
ligeramente más baja en un embarazo
normal que en mujeres normales no
embarazadas. Idealmente, el objetivo de
A1C en el embarazo es <6 % (42 mmol/
mol) si esto se puede lograr sin una
hipoglucemia significativa, pero el objetivo
puede reducirse a <7 % (53 mmol/mol) si
es necesario para prevenir la hipoglucemia.
B 14.9 Cuando se utiliza además del
autocontrol preprandial y posprandial de
la glucosa en sangre, el control continuo de la
glucosa puede ayudar a alcanzar los
objetivos de A1C en la diabetes y el
embarazo. B
14.10 Cuando se usa además de uno mismo
la monitorización de la glucosa en sangre
dirigida a los objetivos tradicionales
preprandiales y posprandiales, la
monitorización continua de la glucosa
puede reducir la macrosomía y la
hipoglucemia neonatal en el embarazo
complicado por diabetes tipo 1. B 14.11
Las métricas de monitoreo continuo de glucosa se
pueden usar como un complemento, pero
no deben usarse como un sustituto del
autocontrol de glucosa en sangre para
lograr objetivos glucémicos pre y
posprandiales óptimos. E 14.12 Los
cálculos de indicadores de control de
glucosa y A1C estimados comúnmente utilizados
no deben ser
utilizado en el embarazo como
estimaciones de A1C. C
El embarazo en mujeres con metabolismo normal de
la glucosa se caracteriza por niveles de glucosa en
sangre en ayunas que son más bajos que en el estado
de no embarazo debido a la absorción de glucosa
independiente de la insulina por parte del feto y la
placenta y por hiperglucemia postprandial leve e
intolerancia a los carbohidratos como resultado de
Hormonas placentarias diabéticas togénicas. En
pacientes con diabetes preexistente, los objetivos
glucémicos generalmente se logran a través de una
combinación de administración de insulina y terapia de
nutrición médica. Debido a que los objetivos de glucemia
en el embarazo son más estrictos que en las personas
que no están embarazadas, es importante que las
mujeres con diabetes coman de manera constante.
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Tabla 14.1—Lista de verificación para la atención previa a la concepción para mujeres con diabetes (16,18)
La educación previa a la concepción debe incluir:
Evaluación nutricional integral y recomendaciones para:
c Sobrepeso/obesidad o bajo peso c
Planificación de comidas c Corrección de
deficiencias nutricionales en la dieta c Ingesta de cafeína
c Técnica de preparación segura de alimentos
, Recomendaciones de estilo de vida
para: c Ejercicio moderado regular c
Evitar la hipertermia (jacuzzis) c Sueño
adecuado
, Educación integral para el autocontrol de la diabetes , Consejería
sobre diabetes en el embarazo según los estándares actuales, que incluyen: historia natural de la resistencia a
la insulina en el embarazo y posparto; objetivos glucémicos previos a la concepción; evitar la CAD/
hiperglucemia grave; evitar la hipoglucemia grave; progresión de la retinopatía; SOP (si corresponde);
fertilidad en pacientes con diabetes; genética de la diabetes; riesgos para el embarazo, incluidos abortos
espontáneos, mortinatos, malformaciones congénitas, macrosomía, trabajo de parto y parto prematuros,
trastornos hipertensivos en el embarazo, etc.
, Suplementación c
Suplemento de ácido fólico (400 mg de rutina) c
Uso adecuado de medicamentos y suplementos de venta libre
La evaluación médica y el plan deben incluir:
, Evaluación general de la salud en general
, Evaluación de la diabetes y sus comorbilidades y complicaciones, incluyendo: CAD/hiperglucemia severa;
hipoglucemia grave/desconocimiento de la hipoglucemia; barreras a la atención; comorbilidades como
hiperlipidemia, hipertensión, NAFLD, SOP y disfunción tiroidea; Complicaciones como enfermedad
macrovascular, nefropatía, neuropatía (incluida la disfunción autonómica del intestino y la vejiga) y retinopatía.
, Evaluación de antecedentes obstétricos/ginecológicos, incluidos antecedentes de: cesárea, malformaciones
congénitas o pérdida fetal, métodos anticonceptivos actuales, trastornos hipertensivos del embarazo,
hemorragia posparto, parto prematuro, macrosomía previa, incompatibilidad Rh y eventos trombóticos (TVP/
PE )
, Revisión de los medicamentos actuales y su idoneidad durante el embarazo
La evaluación debe incluir:
, Complicaciones de la diabetes y comorbilidades, que incluyen: examen completo de los pies;
examen oftalmológico completo; ECG en mujeres a partir de los 35 años que tienen signos/síntomas
cardíacos o factores de riesgo, y si es anormal, evaluación adicional; panel de lípidos; suero de creatinina;
TSH; y proporción de proteína a creatinina en la orina
, Anemia
, Estado de portador genético (basado en la historia): c
Fibrosis quística c Anemia de células falciformes
c Enfermedad de Tay-
Sachs c Talasemia
c Otros si se indica
, Enfermedad infecciosa
c Neisseria gonorrhea/Chlamydia trachomatis c Hepatitis
C
c VIH
c Prueba de
Papanicolaou c Sífilis
Las vacunas deben incluir:
, rubéola
, Varicela
Hepatitis B
, gripe
, Otros si se indica
El plan previo a la concepción debe incluir:
, Plan de nutrición y medicación para alcanzar los objetivos glucémicos antes de la concepción, incluyendo
implementación apropiada de monitoreo, monitoreo continuo de glucosa y tecnología de bombeo
, Plan anticonceptivo para prevenir el embarazo hasta alcanzar los objetivos glucémicos
, Plan de manejo para la salud general, inquietudes ginecológicas, condiciones comórbidas o
complicaciones, si están presentes, que incluyen: hipertensión, nefropatía, retinopatía; incompatibilidad
Rh; y disfunción tiroidea
CAD, cetoacidosis diabética; TVP/EP, trombosis venosa profunda/embolia pulmonar; ECG,
electrocardiograma; NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico; SOP, síndrome de ovario poliquístico;
TSH, hormona estimulante de la tiroides.
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
cantidades de carbohidratos para combinar con
dosis de insulina y para evitar la hiperglucemia
o hipoglucemia. Derivación a un RD/RDN
es importante para establecer un alimento
plan y proporción de insulina a carbohidratos y
para determinar los objetivos de aumento de peso.
Fisiología de la insulina
Dado que el embarazo temprano es un momento de
mayor sensibilidad a la insulina y menor
niveles de glucosa, muchas mujeres con tipo 1
la diabetes tendrá menores requerimientos de
insulina y mayor riesgo de hipoglucemia (29).
Alrededor de las 16 semanas, insulina
la resistencia comienza a aumentar, y el total
las dosis diarias de insulina aumentan linealmente; 5%
por semana hasta la semana 36. Esto generalmente
resulta en una duplicación de la dosis diaria de insulina
en comparación con el requerimiento previo al
embarazo. El requerimiento de insulina se nivela
hacia el final del tercer
trimestre con envejecimiento placentario. Un rapido
la reducción en los requerimientos de insulina puede
indicar el desarrollo de insuficiencia placentaria (30).
En mujeres con normalidad
función pancreática, la producción de insulina es
suficiente para enfrentar el desafío de este
resistencia fisiológica a la insulina y para mantener
niveles normales de glucosa. Sin embargo, en
mujeres con diabetes, se produce hiperglucemia
si el tratamiento no se ajusta adecuadamente.
Monitoreo de glucosa
Como reflejo de esta fisiología, el ayuno y
control posprandial de glucosa en sangre
se recomienda para lograr metabolismo
control en mujeres embarazadas con diabetes.
También se recomienda la prueba preprandial
cuando se usan bombas de insulina o terapia de
bolo basal para que la acción rápida antes de la comida objetivo de ,6% (42 mmol/mol) a ,7%
la dosis de insulina se puede ajustar. De sobremesa
el monitoreo se asocia con un mejor control de la
glucemia y un menor riesgo de preeclampsia
(31–33). No hay alimentación adecuada
Ensayos aleatorizados que comparan diferentes
objetivos glucémicos en ayunas y posprandiales en
la diabetes durante el embarazo.
Similar a los objetivos recomendados
por ACOG (los límites superiores son los mismos que para
diabetes mellitus gestacional [DMG], descrita a
continuación) (34), los objetivos recomendados por
la ADA para mujeres con diabetes tipo 1 o
diabetes tipo 2 son los siguientes:
c Glucosa en ayunas 70–95 mg/dL (3.9–5.3
mmol/L) y
c Glucosa posprandial de una hora 110–
140 mg/dl (6,1–7,8 mmol/l) o
c Glucosa posprandial de dos horas 100–
120 mg/dl (5,6–6,7 mmol/l)
Los límites inferiores se basan en la media de
glucemias normales en el embarazo (35).
Los límites inferiores no se aplican a la diabetes tipo
2 controlada por dieta. Hipoglucemia en
el embarazo es como se define y se trata en
Recomendaciones 6.9–6.14 (Sección
6 "Objetivos glucémicos", https://doi
.org/10.2337/dc21-S006). Estos valores representan
un control óptimo si pueden
lograrse con seguridad. En la práctica, puede ser
difícil para las mujeres con diabetes tipo 1 lograr
estos objetivos sin
hipoglucemia, particularmente en mujeres con
antecedentes de hipoglucemia recurrente o
desconocimiento de la hipoglucemia. si las mujeres
no puede lograr estos objetivos sin
hipoglucemia significativa, la ADA sugiere objetivos
menos estrictos basados en
experiencia clínica e individualización
de cuidado.
A1C en el embarazo
En estudios de mujeres sin preexistencia
diabetes, aumentando los niveles de A1C dentro del
rango normal se asocian con resultados adversos
(36). En la Hiperglucemia y el Resultado Adverso
del Embarazo
(HAPO), el aumento de los niveles de glucemia
también se asoció con el empeoramiento
resultados (37). Estudios observacionales en
espectáculo de diabetes preexistente y embarazo
las tasas más bajas de parto fetal adverso
viene en asociación con A1C, 6–6.5%
(42–48 mmol/mol) al comienzo de la gestación
(4–6,38). Los ensayos clínicos no han evaluado los
riesgos y beneficios de lograr
estos objetivos y las metas del tratamiento
debe tener en cuenta el riesgo de
hipoglucemia en el establecimiento de un
(53 mmol/mol). Debido a fisiológicos
aumentos en el recambio de glóbulos rojos,
Los niveles de A1C caen durante el embarazo normal
(39,40). Además, como A1C representa
una medida integrada de glucosa, puede
no captura completamente la hiperglucemia
posprandial, que conduce a la macrosomía. Por lo tanto, TIR en mujeres con diabetes tipo 2 o
aunque A1C puede ser útil, debe ser
utilizado como una medida secundaria de la glucemia
control en el embarazo, previo autocontrol de la
glucemia.
En el segundo y tercer trimestre,
A1C, 6% (42 mmol/mol) tiene el nivel más bajo
riesgo de bebés grandes para la edad gestacional
(38,41,42), parto prematuro (43), y
preeclampsia (1,44). Tomando todo esto
en cuenta, una meta de ,6% (42
mmol/mol) es óptimo durante el embarazo
si se puede lograr sin importantes
hipoglucemia El objetivo de A1C en un determinado
Manejo de la diabetes en el embarazo S203
paciente debe lograrse sin hipoglucemia, lo que,
además de la
secuelas adversas habituales, puede aumentar
el riesgo de bajo peso al nacer (45). Dado
la alteración en la cinética de los glóbulos rojos
durante el embarazo y fisiológico
cambios en los parámetros glucémicos, niveles de A1C
puede necesitar ser monitoreado con más frecuencia
de lo habitual (por ejemplo, mensualmente).
Monitoreo Continuo de Glucosa en
El embarazo
CONCEPTT (Monitoreo Continuo de Glucosa en
Embarazadas con Tipo 1
Diabetes Trial) fue un ensayo controlado aleatorio
de monitoreo continuo de glucosa (MCG) además
del estándar
atención, incluida la optimización de los objetivos de
glucosa pre y posprandial versus
atención estándar para mujeres embarazadas con
Diabetes tipo 1. Demostró la
valor de CGM en el embarazo complicado
por diabetes tipo 1 al mostrar una leve
mejora en A1C sin un aumento
en hipoglucemia y reducciones en nacimientos
grandes para la edad gestacional, duración de la estadía,
e hipoglucemia neonatal (46). Un estudio
observacional de cohortes que evaluó
las variables glucémicas reportadas usando
CGM encontró que la glucosa media más baja,
desviación estándar más baja y una desviación estándar más alta
porcentaje de tiempo en el rango objetivo fueron
asociado con un menor riesgo de nacimientos
grandes para la edad gestacional y otros efectos adversos
resultados neonatales (47). El uso de la glucosa
media informada por CGM es superior al
uso de A1C estimado, indicador de control de
glucosa y otros cálculos para
estimar A1C dados los cambios en A1C
que ocurren en el embarazo (48). tiempo de MCG en
rango (TIR) se puede utilizar para la evaluación de
control glucémico en pacientes con tipo 1
diabetes, pero no proporciona datos procesables
para abordar el ayuno y la hipoglucemia o
hiperglucemia posprandial.
No hay datos que apoyen el uso de
GDM.
El consenso internacional sobre el tiempo
en el rango (49) respalda el objetivo de embarazo
rangos y metas para TIR para pacientes con
diabetes tipo 1 usando CGM como se informó en
el perfil ambulatorio de glucosa.
c Rango objetivo 63–140 mg/dL (3.5–
7,8 mmol/L): TIR, objetivo 0,70 %
c Tiempo por debajo del rango (,63 mg/dL [3,5
mmol / L]), meta, 4%
c Tiempo por debajo del rango (,54 mg/dL [3,0
mmol / L]), meta, 1%
Machine Translated by Google
S204 Manejo de la diabetes en el embarazo
c Tiempo por encima del rango (0,140 mg/dL [7,8
mmol/L]), meta, 25%.
MANEJO DE GESTACIONAL
DIABETES MELLITUS
Recomendaciones
14.13 El cambio de comportamiento en el estilo de vida es un
componente esencial del manejo de la
diabetes mellitus gestacional y puede
ser suficiente para
el trato de muchas mujeres.
Se debe agregar insulina si es necesario
para alcanzar los objetivos glucémicos. UN
14.14 La insulina es el medicamento preferido
para tratar la hiperglucemia
en la diabetes mellitus gestacional.
La metformina y la gliburida deben
no ser utilizados como agentes de primera línea,
ya que ambos cruzan la placenta hacia el
feto. A Otros hipoglucemiantes orales
e inyectables sin insulina
los medicamentos carecen de seguridad a largo plazo
datos.
14.15 Metformina, cuando se usa para tratar
síndrome de ovario poliquístico y
inducir la ovulación, debe interrumpirse
al final del primer
trimestre. UN
La DMG se caracteriza por un mayor riesgo
de peso al nacer grande para la edad gestacional
y complicaciones neonatales y del embarazo y un
mayor riesgo de complicaciones a largo plazo.
diabetes tipo 2 materna e hijos
Metabolismo anómalo de la glucosa en la infancia.
Estas asociaciones con la madre
los resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa
oral (OGTT) son continuos sin puntos de inflexión
claros (37,50). Descendencia con
la exposición a DMG no tratada ha reducido la
sensibilidad a la insulina y la compensación de
células b y es más probable que tenga
Alteración de la tolerancia a la glucosa en la infancia.
(51). En otras palabras, a corto plazo y
los riesgos a largo plazo aumentan con la
hiperglucemia materna progresiva. Por lo tanto,
todas las mujeres deben hacerse la prueba como
descrito en la Sección 2 “Clasificación
y Diagnóstico de la Diabetes” (https://
doi.org/10.2337/dc21-S002). Aunque
hay cierta heterogeneidad, muchos ensayos
controlados aleatorios (ECA) sugieren
que el riesgo de DMG puede reducirse
asesoramiento sobre dieta, ejercicio y estilo de vida,
particularmente cuando las intervenciones son
comenzó durante la primera o principios de la
segundo trimestre (52–54). No existen
ensayos de intervención en hijos de madres con
DMG.
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Gestión del estilo de vida
Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con
terapia de nutrición médica, actividad física y control
de peso, según el peso pregestacional, como se
describe
en la sección a continuación sobre el tipo 2 preexistente
diabetes, así como el control de la glucosa
apuntando a los objetivos recomendados por
la Quinta Conferencia-Taller Internacional sobre
Diabetes Mellitus Gestacional (54):
c Glucosa en ayunas, 95 mg/dL (5,3 mmol/L)
y también
c Glucosa posprandial de una hora, 140
mg/dl (7,8 mmol/l) o
c Glucosa posprandial de dos horas, 120
mg/dl (6,7 mmol/l)
Límites inferiores del objetivo glucémico definidos
arriba para diabetes preexistente solicitar
DMG que se trata con insulina. Dependiendo de la
población, los estudios sugieren
que el 70-85% de las mujeres diagnosticadas con
GDM bajo la lata Carpenter-Coustan
controlar la DMG con modificación del estilo de vida
solo; se prevé que esta proporción será aún mayor
si la menor
Asociación Internacional de los Grupos de Estudio
de la Diabetes y el Embarazo (55)
se utilizan umbrales de diagnóstico.
Terapia de nutrición médica
La terapia de nutrición médica para la DMG es una
plan de nutrición individualizado desarrollado
entre la mujer y un RD/RDN
familiarizado con el manejo de GDM
(56,57). El plan de alimentación debe proporcionar
ingesta calórica adecuada para promover el desarrollo fetal/
salud neonatal y materna, lograr
objetivos glucémicos y promover el aumento de peso
según 2009 Instituto de Medicina
recomendaciones (58). No existe una investigación
definitiva que identifique un
Ingesta óptima de calorías para mujeres con
GDM o sugiere que sus necesidades calóricas
son diferentes a las de las mujeres embarazadas
sin DMG. El plan de alimentación debe ser
basado en una evaluación nutricional con orientación
de las Ingestas Dietéticas de Referencia
(DRI). El DRI para todas las mujeres embarazadas
recomienda un mínimo de 175 g de
carbohidrato, un mínimo de 71 g de proteína,
y 28 g de fibra. La dieta debe enfatizar
monoinsaturados y poliinsaturados
grasas mientras se limitan las grasas saturadas y
evitando las grasas trans. Como es cierto para toda la nutrición
terapia en pacientes con diabetes, la
la cantidad y el tipo de carbohidrato afectarán los
niveles de glucosa. carbohidratos simples
resultará en mayores excursiones después de las comidas.
Terapia farmacológica
Tratamiento de DMG con estilo de vida y
Se ha demostrado que la insulina mejora los
resultados perinatales en dos grandes
estudios aleatorizados como se resume en un
Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. re
vista (59). La insulina es el agente de primera línea.
recomendado para el tratamiento de DMG en
los EE. UU. Mientras que los ECA individuales respaldan
eficacia limitada de la metformina (60,61) y
gliburida (62) en la reducción de los niveles de glucosa
para el tratamiento de la GDM, estos agentes
no se recomiendan como tratamiento de primera
línea para la DMG porque se sabe que
cruzar la placenta y datos a largo plazo
la seguridad para la descendencia es motivo de cierta preocupación
(34). Además, la gliburida y la metformina no lograron
proporcionar un control glucémico adecuado en ECA
separados en el 23 % y
25–28% de las mujeres con DMG, respectivamente
(63,64).
Sulfonilureas
Se sabe que las sulfonilureas cruzan el
placenta y se han asociado
con aumento de la hipoglucemia neonatal.
Concentraciones de gliburida en umbilical
plasma de cordón son aproximadamente 50-70%
de los niveles maternos (63,64). Gliburida fue
asociado con una tasa más alta de muerte neonatal
hipoglucemia y macrosomía que en sulina o
metformina en un metanálisis de 2015
y revisión sistemática (65).
Más recientemente, la gliburida no pudo ser
encontrado no inferior a la insulina basado en un
resultado compuesto de hipoglucemia neonatal,
macrosomía e hiperbilirrubinemia (66). Datos de
seguridad a largo plazo para
las crías expuestas a la gliburida no son
disponible (66).
metformina
La metformina se asoció con una menor
riesgo de hipoglucemia neonatal y menos
aumento de peso materno que la insulina en
revisiones sistemáticas (65,67–69). Sin embargo,
la metformina atraviesa fácilmente la placenta,
resultando en niveles de sangre del cordón umbilical de
metformina tan alta o más alta que los niveles
maternos simultáneos (70,71). En el
Metformina en la diabetes gestacional: la
Estudio de seguimiento de crías (MiG TOFU)
análisis de crías de 7 a 9 años, el
Hijos de 9 años expuestos a metfor min en la cohorte
de Auckland para el tratamiento
ment de GDM eran más pesados y tenía un
relación cintura-altura más alta y cintura
circunferencia que los expuestos a
insulina (72). Esto no se encontró en el
cohorte de Adelaida. En dos ECA de metformina
uso en el embarazo para el ovario poliquístico
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
síndrome, seguimiento de la descendencia de 4 años
demostraron un IMC más alto y un aumento
obesidad en la descendencia expuesta a metfor min
(73,74). Un estudio de seguimiento a los 5–10 años
mostró que la descendencia tenía un IMC más alto,
proporciones peso-altura, circunferencias de la cintura
y un aumento limítrofe de la masa grasa
(74,75). La metformina se está estudiando en dos
ensayos en curso en diabetes tipo 2 (metformina
en mujeres con diabetes tipo 2 en el ensayo de
embarazo [MiTY] [76] y optimización médica del
manejo de la diabetes tipo 2
embarazo complicado [MOMPOD] [77]),
pero los datos de descendencia a largo plazo no serán
disponible por algún tiempo. Un metanálisis reciente
concluyó que la exposición a metformina resultó en
recién nacidos más pequeños con
aceleración del crecimiento postnatal resultante
en mayor IMC en la infancia (74).
Aleatorizado, doble ciego, controlado
ensayos que compararon metformina con otros
terapias para la inducción de la ovulación en
mujeres con síndrome de ovario poliquístico
no han demostrado beneficio en la prevención del
aborto espontáneo o DMG
(78), y no hay evidencia basada
necesidad de continuar con la metformina en tal
pacientes (79-81).
Hay algunas mujeres con DMG
que requieren tratamiento médico que, debido a
costos, barreras del idioma, comprensión,
o influencias culturales, es posible que no pueda
utilizar la insulina de forma segura o eficaz durante el
embarazo. Los agentes orales pueden ser una alternativa
en estas mujeres después de una discusión de la
riesgos conocidos y la necesidad de más datos de
seguridad a largo plazo en la descendencia. Sin embargo,
debido al potencial de restricción del crecimiento o
acidosis en el contexto de placenta
insuficiencia, la metformina no debe ser
utilizado en mujeres con hipertensión o
preeclampsia o en riesgo de intrauterino
restricción del crecimiento (82,83).
Insulina
El uso de insulina debe seguir las pautas
abajo. Tanto las inyecciones diarias múltiples de
insulina como la infusión subcutánea continua de
insulina son entregas razonables.
estrategias, y tampoco se ha demostrado
ser superior al otro durante el embarazo (84).
GESTIÓN DE PREEXISTENCIAS
DIABETES TIPO 1 Y TIPO 2
DIABETES EN EL EMBARAZO
Uso de insulina
Recomendaciones
14.16 Se debe usar insulina para el hombre
tratamiento de la diabetes tipo 1 en
Manejo de la diabetes en el embarazo S205
en menor medida aquellos con diabetes tipo 2,
el embarazo. A La insulina es el agente
tienen riesgo de cetoacidosis diabética
preferido para el manejo de la diabetes
(CAD) a niveles más bajos de glucosa en sangre
tipo 2 en
que en el estado de no embarazo. Mujeres
el embarazo. mi
con diabetes tipo 1 se les debe recetar tiras de
14.17 Múltiples inyecciones diarias
cetonas y recibir educación sobre la prevención y
o la tecnología de bomba de insulina puede
detección de la CAD.
utilizarse en el embarazo complicado
La CAD conlleva un alto riesgo de muerte fetal. Mujeres
por diabetes tipo 1. C
en la CAD que no pueden comer a menudo requieren
Dextrosa al 10% con un goteo de insulina para
La fisiología del embarazo requiere una titulación
cumplir adecuadamente con los carbohidratos más altos
frecuente de la insulina para
demandas de la placenta y el feto en el
adaptarse a los requisitos cambiantes y subraya la
tercer trimestre para resolver sus
importancia del autocontrol diario y frecuente de la
cetosis.
glucosa en sangre.
La retinopatía es una preocupación especial en
Debido a la complejidad del manejo de la insulina en
el embarazo. La necesaria y rápida implementación
el embarazo, derivación a un centro especializado
de la euglucemia en el contexto de
que ofrezca atención en equipo
la retinopatía se asocia con empeoramiento
(con miembros del equipo que incluyen un especialista
de retinopatía (23).
en medicina materno fetal, un endocrinólogo
u otro proveedor con experiencia en la gestión
Diabetes tipo 2
embarazo en mujeres con diabetes preexistente,
La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con
dietista, enfermera y trabajadora social,
obesidad. Aumento de peso recomendado durante
según sea necesario) se recomienda si este recurso
el embarazo para mujeres con sobrepeso es
está disponible.
15–25 lb y para mujeres con obesidad es 10–
Ninguno de los humanos disponibles actualmente
20 libras (58). No hay datos adecuados sobre
se ha demostrado que las preparaciones de insulina
ganancia de peso óptima versus mantenimiento de
atraviesan la placenta (84–89). UN
peso en mujeres con IMC 0,35 kg/m2 .
reciente revisión sistemática Cochrane fue
El control glucémico suele ser más fácil de
no puede recomendar ningún régimen específico de
lograr en mujeres con diabetes tipo 2
insulina sobre otro para el tratamiento de la diabetes
que en aquellos con diabetes tipo 1, pero puede
en el embarazo (90).
requieren dosis mucho más altas de insulina,
Si bien muchos proveedores prefieren la insulina
a veces necesita concentrado
bombas en el embarazo, no está claro que
formulaciones de insulina. Al igual que en las pruebas
son superiores a múltiples inyecciones diarias (91,92).
de diabetes tipo 1, los requisitos de insulina caen
Circuito cerrado híbrido en bombas de sulina que
dramáticamente después del parto.
permiten el logro
El riesgo de hipertensión asociada
del embarazo el ayuno y los objetivos glucémicos
y otras comorbilidades pueden ser tan altas
posprandiales pueden reducir la hipoglucemia
o superior con diabetes tipo 2 como con
y permitir prandial más agresivo
diabetes tipo 1, incluso si la diabetes es mejor
dosificación para alcanzar los objetivos. No todo híbrido
controlado y de duración aparente más corta, con la
Las bombas de circuito cerrado pueden lograr la
pérdida del embarazo que parece
objetivos de embarazo.
ser más frecuente en el tercer trimestre
en mujeres con diabetes tipo 2 en comparación
con el primer trimestre en mujeres con
Diabetes tipo 1
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen una diabetes tipo 1 (93,94).
mayor riesgo de hipoglucemia en los primeros
trimestre y, como todas las mujeres, han alterado la PREECAMPSIA Y ASPIRINA
respuesta contrarreguladora en
Recomendación
embarazo que puede disminuir la conciencia de
14.18 Mujeres con tipo 1 o tipo 2
hipoglucemia. Educación para pacientes
se debe recetar diabetes
y miembros de la familia sobre la prevención, el
aspirina en dosis bajas de 100 a 150 mg/
reconocimiento y el tratamiento de la hipoglucemia es
día a partir de las 12 a las 16 semanas
importante antes, durante y
de gestación para reducir el riesgo
y después del embarazo para ayudar a prevenir
de preeclampsia. E Una dosis de
y controlar los riesgos de hipoglucemia.
162 mg/día pueden ser aceptables;
La resistencia a la insulina cae rápidamente con el
actualmente en los EE. UU., dosis baja
alumbramiento de la placenta.
la aspirina está disponible en 81 mg
El embarazo es un estado cetogénico y
tabletas mi
mujeres con diabetes tipo 1, y a un
Machine Translated by Google

S206 Manejo de la diabetes en el embarazo Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

La diabetes en el embarazo se asocia con bloqueadores está contraindicado porque

un mayor riesgo de preeclampsia (95).
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
recomienda el uso de aspirina en dosis bajas
(81 mg/día) como medicamento preventivo
a las 12 semanas de gestación en mujeres que
tienen un alto riesgo de preeclampsia (96).
Sin embargo, un metanálisis y un ensayo adicional
demuestran que las dosis bajas
la aspirina, 100 mg, no es eficaz para reducir la
preeclampsia. aspirina en dosis bajas
se requieren 0,100 mg (97–99). Un análisis de costo-
beneficio ha concluido que este
enfoque reduciría la morbilidad, ahorraría
vidas y menores costos de atención de la salud (100).
Sin embargo, no hay datos suficientes sobre los
beneficios de la aspirina en mujeres.
con diabetes preexistente (98). Más
14.25 Mujeres con antecedentes de gesta
pueden causar displasia renal fetal,
diabetes mellitus nacional debe
oligohidramnios, hipoplasia pulmonar,
someterse a exámenes de detección de por vida para la
y restricción del crecimiento intrauterino (19).
desarrollo de diabetes tipo 2
Un gran estudio encontró que después de ajustar
o prediabetescada 1 a 3 años.B
para los factores de confusión, la ECA en el primer
14.26 Las mujeres con antecedentes de diabetes
trimestre en la exposición a inhibidores no parece ser
mellitus gestacional deben
asociados con malformaciones congénitas (20). Sin
buscar examen previo a la concepción
embargo, los inhibidores de la ECA y
para la diabetes y la preconcepción
Los bloqueadores de los receptores de angiotensina deben ser
atención para identificar y tratar la
detenido lo antes posible en la primera
hiperglucemia y prevenir la hiperglucemia
trimestre para evitar el segundo y tercer tri
malformaciones mi
fetopatía mester (20). antihipertensivo
14.27 La atención posparto debe incluir
medicamentos que se sabe que son efectivos y seguros en
evaluación psicosocial y
embarazo incluyen metildopa, nifedipina,
apoyo para el autocuidado. mi
labetalol, diltiazem, clonidina y prazosin. No se
recomienda el atenolol, pero
Se pueden usar otros bloqueadores beta, si es necesario. Diabetes mellitus gestacional

se necesitan estudios para evaluar los efectos a largo El uso crónico de diuréticos durante el embarazo es
plazo de la exposición prenatal a la aspirina no se recomienda ya que se ha asociado con un
en la descendencia (101). volumen de plasma materno restringido, lo que puede
reducir el flujo uteroplacentario.
perfusión (105). Sobre la base de los disponibles
EMBARAZO Y DROGAS
evidencia, las estatinas también deben evitarse en
CONSIDERACIONES
embarazo (106).
Recomendaciones Ver EMBARAZO Y MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS
14.19 En pacientes embarazadas con diabetes e CACIONES en la Sección 10 “Enfermedades Cardiovasculares
hipertensión crónica, un Facilidad y Gestión de Riesgos” (https://doi
Pruebas iniciales
Debido a que la GDM a menudo representa
prediabetes no diagnosticada previamente, tipo 2
diabetes, diabetes de inicio en la madurez del
jóvenes, o incluso desarrollando diabetes tipo 1, las
mujeres con DMG deben ser
probado para diabetes persistente o prediabetes a las
4–12 semanas posparto con un
SOG de 75 g usando criterios de no embarazo
como se describe en la Sección 2 “Clasificación

objetivo de presión arterial de 110–
135/85 mmHg se sugiere en
el interés de reducir la
riesgo de hipertensión materna acelerada
A y minimizar el crecimiento fetal
deteriorado. mi
14.20 Medicamentos potencialmente dañinos
en el embarazo (es decir, inhibidores de la ECA,
bloqueadores de los receptores de angiotensina,
estatinas) debe suspenderse en
concepción y evitado en mujeres
sexualmente activas en edad fértil que
no están usando
anticoncepción. B
En un embarazo normal, la presión arterial es
menor que en el estado de no embarazo. en un
Embarazo complicado por diabetes y
Hipertensión crónica, un objetivo meta sangre
Se sugiere una presión de 110–135/85 mmHg para
reducir el riesgo de
hipertensión materna y minimizar el crecimiento fetal
deteriorado (102-104). el 2015
estudio (104) excluyó embarazos complicados por
diabetes preexistente y solo
El 6% tenía DMG en el momento de la inscripción. no hubo
diferencia en pérdida de embarazo, neonatal
cuidado u otros resultados neonatales entre los
grupos con más estricto versus menos
estricto control de la hipertensión (104).
Durante el embarazo, el tratamiento con ACE
inhibidores y receptor de angiotensina
.org/10.2337/dc21-S010) para obtener más información y Diagnóstico de la Diabetes” (https://doi
sobre el manejo de la presión arterial en .org/10.2334/dc21-S002).
el embarazo.
Seguimiento posparto
El OGTT se recomienda sobre A1C en
ATENCIÓN POSPARTO 4 a 12 semanas después del parto porque A1C
puede ser persistentemente impactado (rebajado)
Recomendaciones
por el aumento del recambio de glóbulos rojos
14.21 Resistencia a la insulina disminuye dra
relacionados con el embarazo, por la pérdida de sangre en
inmediatamente después del parto y los
entrega, o antes de los 3 meses anteriores
requisitos de insulina
perfil de glucosa La OGTT es más sensible para
necesitan ser evaluados y ajustados ya
detectar intolerancia a la glucosa,
que a menudo son más o menos
incluyendo tanto la prediabetes como la diabetes.
la mitad de los requisitos previos al
Las mujeres en edad reproductiva con prediabetes
embarazo durante los primeros días
pueden desarrollar diabetes tipo 2 al
posparto C
el momento de su próximo embarazo y
14.22 Un plan anticonceptivo debe ser
necesitan una evaluación previa a la concepción. Porque
discutido e implementado con
La DMG se asocia con un aumento
todas las mujeres con diabetes con
riesgo materno de por vida de diabetes estimado en
potencial reproductivo. UN
50–60% (107,108), mujeres
14.23 Examine a las mujeres con un reciente
también debe probarse cada 1 a 3 años
antecedentes de diabetes gestacional
a partir de entonces, si las 4 a 12 semanas posparto
mellitus a las 4–12 semanas posparto,
La OGTT de 75 g es normal. Evaluación continua
usando glucosa oral de 75 g
puede realizarse con cualquier prueba glucémica
prueba de tolerancia y criterios de
recomendada (p. ej., A1C anual,
diagnóstico de no embarazo clínicamente
glucosa plasmática en ayunas anual, o OGTT trienal
apropiados. B
de 75 g usando mujeres no embarazadas
14.24 Mujeres con antecedentes de diabetes
umbrales).
mellitus gestacional en las que se
tiene prediabetes debe recibir
Diabetes Mellitus Gestacional y Tipo 2
intervenciones intensivas en el estilo de vida
Diabetes
y/o metformina para prevenir
Las mujeres con antecedentes de DMG tienen una
diabetes. A
mayor riesgo de conversión a
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
diabetes tipo 2 a lo largo del tiempo (108). Las
mujeres con DMG tienen un riesgo 10 veces
mayor de desarrollar diabetes tipo 2 en
comparación con las mujeres sin DMG (107). El
riesgo absoluto aumenta linealmente a lo largo
de la vida de una mujer, siendo aproximadamente
20% a los 10 años, 30% a los 20 años, 40% a
los 30 años, 50% a los 40 años y 60% a los 50
años (108). En el Estudio prospectivo de salud
de enfermeras II (NHS II), el riesgo de diabetes
subsiguiente después de un historial de DMG fue
significativamente menor en las mujeres que
siguieron patrones de alimentación saludable
(109). El ajuste por IMC atenuó esta asociación
moderadamente, pero no completamente. El
aumento de peso entre embarazos o después
del parto se asocia con un mayor riesgo de
resultados adversos del embarazo en embarazos
posteriores (110) y una progresión más temprana
a la diabetes tipo 2.
Tanto la metformina como la intervención
intensiva en el estilo de vida previenen o retrasan
la progresión a la diabetes en mujeres con
prediabetes y antecedentes de DMG. De las
mujeres con antecedentes de DMG y prediabetes,
solo 5 o 6 mujeres necesitan tratamiento con
cualquiera de las intervenciones para prevenir
un caso de diabetes durante 3 años (111). En
estas mujeres, la intervención en el estilo de vida
y la metformina redujeron la progresión a la
diabetes en un 35 % y un 40 %, respectivamente,
durante 10 años en comparación con el placebo
(112). Si el embarazo ha motivado la adopción
de una dieta más saludable, se recomienda
aprovechar estos logros para apoyar la pérdida
de peso en el período posparto.
Diabetes tipo 1 y tipo 2 preexistente La
sensibilidad a la insulina aumenta dramáticamente
con el alumbramiento de la placenta. En un
estudio, los requisitos de insulina en el período
posparto inmediato son aproximadamente un 34
% más bajos que los requisitos de insulina antes
del embarazo (113,114). La sensibilidad a la
insulina luego regresa a los niveles previos al
embarazo durante las siguientes 1 a 2 semanas.
En las mujeres que toman insulina, se debe
prestar especial atención a la prevención de la
hipoglucemia en el contexto de la lactancia y los
horarios erráticos de sueño y alimentación (115).
Lactancia
A la luz de los beneficios nutricionales e
inmunológicos inmediatos de la lactancia materna
para el bebé, todas las mujeres, incluidas las que
padecen diabetes, deben recibir apoyo en sus
intentos de amamantar. La lactancia materna
también puede conferir beneficios metabólicos a
largo plazo tanto para la madre (116) como para
la cría (117). Sin embargo, la lactancia puede
aumentar el riesgo de hipoglucemia durante la
noche y es posible que sea necesario ajustar la
dosis de insulina.
Anticoncepción
Una barrera importante para la atención
preconcepcional eficaz es el hecho de que la
mayoría de los embarazos no son planificados.
La planificación del embarazo es fundamental en
mujeres con diabetes preexistente debido a la
necesidad de un control glucémico previo a la
concepción para prevenir malformaciones
congénitas y reducir el riesgo de otras complicaciones.
Por lo tanto, todas las mujeres con diabetes en
edad fértil deben revisar sus opciones de
planificación familiar a intervalos regulares para
asegurarse de que
se implementa y se mantiene la anticoncepción.
Esto se aplica a las mujeres en el período
posparto inmediato. Las mujeres con diabetes
tienen las mismas opciones y recomendaciones
anticonceptivas que las que no tienen diabetes.
La anticoncepción reversible de acción prolongada
puede ser ideal para muchas mujeres. El riesgo
de un embarazo no planificado supera el riesgo
de cualquier opción anticonceptiva dada.
Referencias 1.
Dabelea D, Hanson RL, Lindsay RS, et al.
La exposición intrauterina a la diabetes conlleva riesgos
de diabetes tipo 2 y obesidad: un estudio de
hermandades discordantes. Diabetes 2000;49:2208–
2211 2. Holmes VA, Young IS, Patterson CC, et al.;
Grupo de Estudio de Ensayos de Intervención de
Diabetes y Preeclampsia. Control óptimo de la glucemia,
preeclampsia e hipertensión gestacional en mujeres
con diabetes tipo 1 en el ensayo de intervención de
diabetes y preeclampsia. Diabetes Care 2011;34:1683–
1688 3. Guerin A, Nisenbaum R, Ray JG. Uso de la
concentración materna de GHb para estimar el riesgo
de anomalías congénitas en la descendencia de mujeres
con diabetes antes del embarazo. Diabetes Care
2007;30:1920–1925 4. Jensen DM, Korsholm L, Ovesen
P, et al. A1C periconcepcional y riesgo de resultados
adversos graves en el embarazo en 933 mujeres con
diabetes tipo 1. Diabetes Care 2009;32:1046–1048 5.
Nielsen GL, Møller M, Sørensen HT. HbA1c en el
embarazo diabético temprano y los resultados del
embarazo: un estudio de cohorte basado en la población
danesa de 573 embarazos en mujeres con diabetes
tipo 1. Diabetes Care 2006;29:2612–2616 6. Suhonen
L, Hiilesmaa V, Teramo K. Control glucémico durante el
embarazo temprano y malformaciones fetales en
mujeres con diabetes mellitus tipo I. Diabetologia
2000;43:79–82 7. Ludvigsson JF, Neovius M, Soderling
J, et al.
¨
Control glucémico materno en diabetes tipo 1 y el riesgo
de parto prematuro: un estudio de cohorte basado en la
población. Ann Intern Med 2019;170:691–701 8.
Charron-Prochownik D, Sereika SM, Becker D, et al.
Efectos a largo plazo del programa de asesoramiento
previo a la concepción READY-Girls mejorado con refuerzo
Manejo de la diabetes en el embarazo S207
sobre intenciones y comportamientos para la planificación
familiar en adolescentes con diabetes. Cuidado de la diabetes
2013;36: 3870–3874
9. Peterson C, Grosse SD, LiR, et al. La salud prevenible
y la carga de costos de los resultados adversos del
parto asociados con la diabetes pregestacional en los
Estados Unidos. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:74.e1–
74.e9 10. Britton LE, Hussey JM, Berry DC, Crandell
JL, Brooks JL, Bryant AG. Uso de anticonceptivos entre
mujeres con prediabetes y diabetes en una muestra
nacional de EE. UU. J Midwifery Womens Health
2019;64:36–45 11. Morris JR, Tepper NK. Descripción
y comparación del uso posparto de métodos
anticonceptivos efectivos entre mujeres con y sin
diabetes. Anticoncepción 2019;100:474–479 12.
Goldstuck ND, Steyn PS. El dispositivo intrauterino en
mujeres con diabetes mellitus tipo I y II: una revisión
sistemática. ISRN Obstet Gynecol 2013;2013:814062
13. Wu JP, Moniz MH, Ursu AN. Anticoncepción
reversible de acción prolongada, altamente eficaz,
segura e infrautilizada. JAMA 2018;320:397–398 14.
Comité de boletines de práctica de obstetricia del
Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos.
ACOG Practice Bulletin No. 201: Diabetes mellitus
pregestacional. Obstet Gynecol 2018;132:e228–e248
15. Charron-Prochownik D, Downs J. Diabetes and
Reproductive Health for Girls. Alexandria, VA, Asociación
Estadounidense de Diabetes, 2016 16. Opinión del
Comité ACOG No. 762: Consejería antes del embarazo.
Obstet Gynecol 2019;133: e78–e89
17. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al.
Directrices de 2017 de la American Thyroid Association
para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
tiroidea durante el embarazo y el posparto. Tiroides
2017;27:315–389 18. Ramos DE. Salud previa a la
concepción: cambiando el paradigma sobre la salud de
la mujer sana. Obstet Gynecol Clin North Am
2019;46:399–408 19. Bullo M, Tschumi S, Bucher BS,
Bianchetti MG, Simonetti GD. Resultado del embarazo
después de la exposición a la enzima convertidora de
angiotensina en inhibidores o antagonistas de los
receptores de angiotensina: una revisión sistemática.
Hypertension 2012;60: 444–450 20. Bateman BT,
Patorno E, Desai RJ, et al.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
y el riesgo de malformaciones congénitas. Obstet
Gynecol 2017;129:174–184 21. Taguchi N, Rubin ET,
Hosokawa A, et al.
Exposición prenatal a inhibidores de la HMG-CoA
reductasa: efectos sobre los resultados fetales y neonatales.
Reprod Toxicol 2008;26:175–177 22.
Bateman BT, Hernandez-Diaz S, Fischer MA, et al.
Estatinas y malformaciones congénitas: estudio de
cohorte. BMJ 2015;350:h1035 23. Chew EY, Mills JL,
Metzger BE, et al.; Instituto Nacional de Salud Infantil y
Desarrollo Humano Diabetes en el Estudio del Embarazo
Temprano. Control metabólico y progresión de la
retinopatía.
El Estudio de Diabetes en el Embarazo Temprano.
Diabetes Care 1995;18:631–637 24. McElvy SS,
Miodovnik M, Rosenn B, et al. Un programa centrado
en la preconcepción y el embarazo temprano en mujeres
con diabetes tipo 1 reduce la mortalidad perinatal y las
tasas de malformación a los niveles de la población
general. J Matern Fetal Med 2000;9:14–20
Machine Translated by Google
S208 Manejo de la diabetes en el embarazo
25. Murphy HR, Roland JM, Skinner TC, et al.
Eficacia de una atención pregestacional regional
programa en mujeres con tipo 1 y tipo 2
diabetes: beneficios más allá del control glucémico. Diabetes
Care 2010;33:2514–2520
26. Elixhauser A, Weschler JM, Kitzmiller JL, et al.
Análisis de costo-beneficio de la atención previa a la concepción para
mujeres con diabetes mellitus establecida. di
Cuidado del abeto 1993, 16: 1146–1157
27. Owens LA, Avalos G, Kirwan B, Carmody L,
Dunne F. ATLANTIC DIP: cerrando el círculo:
un cambio en la práctica clínica puede mejorar los resultados
de las mujeres con diabetes pregestacional.
Cuidado de la diabetes 2012;35:1669–1671
28. Taylor C, McCance DR, Chappell L, et al.
Implementación de guías para el manejo del embarazo en
mujeres por equipos multidisciplinarios
con diabetes preexistente o condiciones cardíacas:
resultados de una encuesta nacional del Reino Unido. BMC
Embarazo Parto 2017;17:434
29. García-Patterson A, Gich I, Amini SB,
Catalano PM, Leiva A, Corcoy R. Insulin
requisitos durante el embarazo en la mujer
con diabetes mellitus tipo 1: tres cambios de
dirección. Diabetología 2010, 53: 446–451
30. Padmanabhan S, Lee VW, Mclean M, et al.
La asociación de la caída de los requerimientos de insulina
con biomarcadores maternos y disfunción placentaria: un
estudio prospectivo de mujeres con diabetes preexistente en
el embarazo. Cuidado de la Diabetes 2017;
40:1323–1330
31. Manderson JG, Patterson CC, Hadden DR,
Traub AI, Ennis C, McCance DR. preprandial
versus monitoreo de glucosa en sangre posprandial
en el embarazo diabético tipo 1: un estudio aleatorizado
ensayo clínico controlado. Am J Obstet Gynecol
2003; 189: 507–512
32. de Veciana M, Mayor CA, Morgan MA, et al.
Glucosa en sangre posprandial versus preprandial
seguimiento en mujeres con diabetes gestacional
mellitus que requiere tratamiento con insulina. N Inglés J Med
1995;333:1237–1241
33. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, Reed
GF, et al.; Instituto Nacional de Salud Infantil y
Human DevelopmentdDiabetes in Early Preg nancy Study.
Niveles de glucosa postprandiales maternos y peso del bebé
al nacer: la diabetes en la etapa temprana
Estudio de Embarazo. Am J Obstet Gynecol 1991;164:
103–111
34. Comité de Práctica BulletinsdObstetrics.
Boletín de práctica de ACOG No. 190: Abetes Mellitus
Gestacional Di. Ginecología obstétrica 2018;131:e49-
e64
35. Hernández TL, Friedman JE, Van Pelt RE,
Barbour LA. Patrones de glucemia en condiciones normales
Embarazo: ¿debería cuestionarse el objetivo terapéutico
actual? Diabetes Care 2011;34:
1660-1668
36. Ho YR, Wang P, Lu MC, Tseng ST, Yang CP,
Yan YH. Asociaciones de HbA1c a mitad del embarazo
con diabetes gestacional y riesgo de efectos adversos
resultados del embarazo en taiwaneses de alto riesgo
mujeres. PLoS Uno 2017;12:e0177563
37. Grupo de investigación cooperativa del estudio HAPO;
Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hiperglucemia y
resultados adversos del embarazo. N Inglés
J Med 2008, 358: 1991-2002
38. MareshMJA, Holmes VA, Patterson CC, et al.;
Ensayo de intervención en diabetes y preeclampsia
Grupo de estudio. Objetivos glucémicos en el segundo y
tercer trimestre del embarazo para mujeres con
Diabetes tipo 1. Cuidado de la diabetes 2015;38:34–42
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
39. Nielsen LR, Ekbom P, Damm P, et al. HbA1c
los niveles son significativamente más bajos en los primeros y últimos
el embarazo. Cuidado de la diabetes 2004;27:1200–1201
`
40. Mosca A, Paleari R, Dalfra MG, et al. Intervalos de
referencia para la hemoglobina A1c en embarazadas
mujeres: datos de un estudio multicéntrico italiano.
Clin Chem 2006;52:1138–1143
41. Hummel M, Marienfeld S, Huppmann M,
et al. El crecimiento fetal aumenta con el tipo 1 materno
diabetes e interacciones génicas relacionadas con HLA DR4.
Diabetología 2007, 50: 850–858
42. Cyganek K, Skupien J, Katra B, et al. Riesgo de
la macrosomía sigue siendo dependiente de la glucosa en un
cohorte de mujeres con tipo 1 pregestacional
diabetes y buen control glucémico. Endocrino
2017;55:447–455
43. Abell SK, Boyle JA, de Courten B, et al. Impact
de diabetes tipo 2, obesidad y control glucémico
sobre los resultados del embarazo. August NZJ obstetra
Ginecol 2017;57:308–314
44. Templo RC, Aldridge V, Stanley K, Murphy
HORA. Control glucémico durante todo el embarazo
y el riesgo de preeclampsia en mujeres con
diabetes tipo I. BJOG 2006;113:1329–1332
45. Peines CA, Gunderson E, Kitzmiller JL, Gavin
LA, principal EK. Relación de la macrosomía fetal con
control de la glucosa posprandial materna durante
el embarazo. Cuidado de la diabetes 1992;15:1251–1257
46. Feo DS, Donovan LE, Corcoy R, et al.; CON CEPTT
Collaborative Group. Continuous glucose
vigilancia en mujeres embarazadas con diabetes tipo 1
(CONCEPTT): un estudio internacional multicéntrico
ensayo controlado aleatorio. Lanceta 2017;390:
2347-2359
¨
47. Kristensen K, Ogge LE, Sengpiel V, et al.
Monitoreo continuo de glucosa en embarazadas
mujeres con diabetes tipo 1: una observación
estudio de cohorte de 186 embarazos. Diabetología
2019;62:1143–1153
48. Ley GR, Gilthorpe MS, Secher AL, et al.
Traducir las mediciones de HbA1c en estimaciones
valores promedio de glucosa en mujeres embarazadas con
diabetes. Diabetología 2017;60: 618-624
49. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al.
Objetivos clínicos para la interpretación de datos de
monitorización continua de glucosa: recomendaciones de
el consenso internacional sobre el tiempo en rango.
Cuidado de la diabetes 2019;42:1593–1603
50. Scholtens DM, Kuang A, Lowe LP, et al.;
Investigación cooperativa del estudio de seguimiento de HAPO
Grupo; Grupo de investigación cooperativa del estudio de
seguimiento de HAPO. Estudio de seguimiento de
hiperglucemia y resultados adversos del embarazo (HAPO FUS): 64. Malek R, Davis SN. Farmacocinética, eficacia y seguridad
glucemia materna y metabolismo de la glucosa infantil.
Cuidado de la diabetes 2019;42:381–392
51. Lowe WL Jr, Scholtens DM, Kuang A, et al.;
Investigación cooperativa del estudio de seguimiento de HAPO
Grupo. Hiperglucemia y embarazo adverso
Estudio de seguimiento de resultados (HAPO FUS): materno
diabetes mellitus gestacional y metabolismo de la glucosa
infantil. Cuidado de la Diabetes 2019;42:372–
380
¨ ´
52. Koivusalo SB, Ron¨ o K, Klemetti MM, et al.
La diabetes mellitus gestacional se puede prevenir
por intervención en el estilo de vida: el finlandés gestacional
Estudio de prevención de la diabetes (RADIEL): un ensayo
controlado aleatorio. Cuidado de la Diabetes 2016;39:24–
30
53. Wang C, Wei Y, Zhang X, et al. un aleatorio
ensayo clínico de ejercicio durante el embarazo para
prevenir la diabetes mellitus gestacional y mejorar el
resultado del embarazo en mujeres con sobrepeso y
embarazadas obesas. Am J Obstet Gynecol
2017;216:340–351
54. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al.
Resumen y recomendaciones de la Quinta
Taller-Conferencia Internacional sobre Diabetes Mellitus
Gestacional. Cuidado de la Diabetes 2007;
30 (suplemento 2): S251–S260
55. Mayo K, Melamed N, Vandenberghe H,
Berger H. El impacto de la adopción de la Asociación
Internacional de Diabetes en el Embarazo
Criterios del grupo de estudio para la detección y el
diagnóstico de la diabetes gestacional. Soy J Obstet
Ginecol 2015;212:224.e1–224.e9
56 Han S, Crowther CA, Middleton P, Heatley E.
Diferentes tipos de consejos dietéticos para mujeres con
diabetes mellitus gestacional. Base de datos Cochrane Syst
Rev 20133:CD009275
57. Viana LV, Gross JL, Azevedo MJ. Dietético
intervención en pacientes con diabetes mellitus gestacional:
una revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos
aleatorizados sobre
y resultados del recién nacido. Diabetes Care 2014;37:
3345–3355
58. Instituto de Medicina e Investigaciones Nacionales
Concejo. Aumento de peso durante el embarazo:
reexaminando las pautas. Washington, DC, Prensa de las
Academias Nacionales, 2009
59. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M,
Vandermeer B, Donovan L. Beneficios y daños de
tratamiento de la diabetes mellitus gestacional: una revisión
sistemática y un metanálisis para el Grupo de trabajo de
servicios preventivos de EE. UU. y el National
Institutos de Salud Oficina de Aplicaciones Médicas de la
Investigación. Ann Intern Med 2013;159:
123–129
60. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR,
parlamentario Moore; Investigadores de prueba de MiG. metformina
versus insulina para el tratamiento de la gestación
diabetes. N Engl J Med 2008, 358: 2003–2015
61. Gui J, Liu Q, Feng L. Metformina frente a insulina en
el manejo de la diabetes gestacional: una
metanálisis. PLoS Uno 2013;8:e64585
62. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis
EM-J, Gonzales O. Una comparación de gliburida y
insulina en mujeres con diabetes mellitus gestacional. N
Engl J Med 2000;343:1134–1138
63. Hebert MF, Ma X, Naraharisetti SB, et al.;
Unidad de Investigación en Farmacología Obstétrico-Fetal
Red. ¿Estamos optimizando la diabetes gestacional?
tratamiento con gliburida? el farmacológico
base para una mejor práctica clínica. Clin Pharmacol
Ther 2009; 85: 607–614
de la gliburida para el tratamiento de
diabetes mellitus gestacional. Droga de opinión experta
Metab Toxicol 2016;12:691–699
`
65. Balsells M, Garc´a-Patterson A, Suela I, Roqu M, Gich I, mi
Corcoy R. Glibenclamide, metformin,
e insulina para el tratamiento de la gestación
diabetes: una revisión sistemática y metanálisis.
BMJ 2015; 350: h102
´
66. Senat MV, Affres H, Letourneau A, et al.; Grupo de
Investigación en Ginecología y Obstetricia (GROG). Efecto
´
de la gliburida frente a la insulina subcutánea en las
complicaciones perinatales
entre mujeres con diabetes gestacional: un ensayo clínico
aleatorizado. JAMA 2018;319:1773–
1780
67. Silva JC, Pacheco C, Bizato J, de Souza BV, Ribeiro
TE, Bertini AM. Metformina en comparación con gliburida
para el manejo de la diabetes gestacional. Int J
Gynaecol Obstet 2010;111:37-40
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
68. Nachum Z, Zafran N, Salim R, et al. Gliburida versus
metformina y su combinación para el tratamiento de la
diabetes mellitus gestacional: un estudio controlado aleatorio.
Cuidado de la Diabetes 2017; 40:332–337 69. Jiang YF, Chen
XY, Ding T, Wang XF, Zhu ZN, Su SW. Eficacia y seguridad
comparativas de los OAD en el tratamiento de la DMG:
metanálisis en red de ensayos controlados aleatorios. J Clin
Endocrinol Metab 2015;100:2071–2080 70. Vanky E, Zahlsen
K, Spigset O, Carlsen SM.
Paso placentario de metformina en mujeres con síndrome de
ovario poliquístico. Fertil Steril 2005;83: 1575–1578 71.
Charles B, Norris R, Xiao X, Hague W. Farmacocinética de la
población de metformina al final del embarazo. Ther Drug
Monit 2006;28:67–72 72. Rowan JA, Rush EC, Plank LD, et
al. Metformina en la diabetes gestacional: el seguimiento de
la descendencia (MiG TOFU): composición corporal y
resultados metabólicos a los 7-9 años de edad. BMJ Open
Diabetes Res Care 2018;6:e000456 73. Hanem LGE,
Stridsklev S, Jul ´ ´ÿusson PB, et al.
El uso de metformina en embarazos con SOP aumenta el
riesgo de sobrepeso en los hijos a los 4 años de edad:
seguimiento de dos ECA. J Clin Endocrinol Metab
2018;103:1612–1621 74. Tarry-Adkins JL, Aiken CE, Ozanne
SE. Crecimiento neonatal, infantil e infantil después del
tratamiento con metformina versus insulina para la diabetes
gestacional: una revisión sistemática y un metanálisis. PLoS
Med 2019;16:e1002848 75. Hanem LGE, Salvesen Ø,
Juliusson PB, et al.
Exposición intrauterina a la metformina y factores de riesgo
cardiometabólicos en la descendencia (estudio PedMet): un
seguimiento de 5 a 10 años del ensayo controlado aleatorio
PregMet. Lancet Child Adolesc Health 2019;3:166–174 76.
Hospital Mount Sinai, Canadá. Metformina en mujeres con
diabetes tipo 2 en el ensayo de embarazo (MiTy). Bethesda,
MD, Biblioteca Nacional de Medicina, ClinicalTrials.gov.
Consultado el 3 de octubre de 2019.
Disponible en https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01353391
77. Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill.
Optimización Médica del Manejo de la Diabetes Tipo 2 que
Complica el Embarazo (MOMPOD).
Bethesda, MD, Biblioteca Nacional de Medicina,
ClinicalTrials.gov. Consultado el 3 de octubre de 2019.
Disponible en https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02932475
78. Vanky E, Stridsklev S, Heimstad R, et al.
Metformina versus placebo desde el primer trimestre hasta el
parto en el síndrome de ovario poliquístico: un estudio
multicéntrico controlado y aleatorizado. J Clin Endocrinol
Metab 2010;95:E448–E455 79. Legro RS, Barnhart HX,
Schlaff WD, et al.; Red Cooperativa Multicéntrica de Medicina
Reproductiva. Clomifeno, metformina o ambos para la
infertilidad en el síndrome de ovario poliquístico. N Engl J
Med 2007;356:551–566 80. Palomba S, Orio F Jr, Falbo A, et
al. Ensayo clínico prospectivo paralelo, aleatorizado, doble
ciego, controlado con doble simulación, que compara el citrato
de clomifeno y la metformina como tratamiento de primera
línea para la inducción de la ovulación en mujeres anovulatorias
no obesas con síndrome de ovario poliquístico. J Clin
Endocrinol Metab 2005;90:4068–4074 81. Palomba S, Orio F
Jr, Nardo LG, et al. Administración de metformina versus
diatermia ovárica laparoscópica en mujeres resistentes al
citrato de clomifeno con síndrome de ovario poliquístico:
estudio prospectivo, paralelo, aleatorizado, doble ciego
ensayo controlado con placebo. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:4801–4809 82. Barbour LA, Scifres C, Valent AM, et
al. Una respuesta de advertencia a la declaración de SMFM:
tratamiento farmacológico de la diabetes gestacional.
Am J Obstet Gynecol 2018;219:367.e1–367.e7 83. Barbour
LA, Feig DS. Metformina para la diabetes mellitus gestacional:
descendencia, perspectiva y un enfoque personalizado.
Diabetes Care 2019;42:396–399 84. Farrar D, Tuffnell DJ,
West J, West HM.
Infusión continua de insulina subcutánea versus múltiples
inyecciones diarias de insulina para mujeres embarazadas
con diabetes. Cochrane Database Syst Rev 20166:CD005542
85. Pollex EK, Feig DS, Lubetsky A, Yip PM, Koren G.
Seguridad de la insulina glargina en el embarazo: un estudio
de transferencia transplacentaria. Diabetes Care 2010;33: 29–
33 86. Holcberg G, Tsadkin-Tamir M, Sapir O, et al.
Transferencia de insulina lispro a través de la placenta
humana. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;115:117–
118 87. Boskovic R, Feig DS, Derewlany L, Knie B, Portnoi
G, Koren G. Transferencia de insulina lispro a través de la
placenta humana: estudios de perfusión in vitro. Diabetes
Care 2003;26:1390–1394 88. McCance DR, Damm P,
Mathiesen ER, et al.
Evaluación de anticuerpos contra la insulina y transferencia
placentaria de insulina aspart en mujeres embarazadas con
diabetes mellitus tipo 1. Diabetologia 2008;51: 2141–2143 89.
Suffecool K, Rosenn B, Niederkofler EE, et al.
La insulina detemir no atraviesa la placenta humana.
Diabetes Care 2015;38:e20–e21 90. O'Neill SM, Kenny LC,
Khashan AS, West HM, Smyth RM, Kearney PM. Diferentes
tipos y regímenes de insulina para mujeres embarazadas con
diabetes preexistente. Cochrane Database Syst Rev
2017;2:CD011880 91. Carta Q, Meriggi E, Trossarelli GF, et
al.
Infusión continua de insulina subcutánea versus terapia
intensiva de insulina convencional en el embarazo diabético
tipo I y tipo II. Diabete Metab 1986;12:121–129 92. Kernaghan
D, Farrell T, Hammond P, Owen P.
Crecimiento fetal en mujeres manejadas con terapia con
bomba de insulina en comparación con insulina convencional.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;137:47–49 93.
Clausen TD,Mathiesen E, Ekbom P, Hellmuth E, Mandrup-
Poulsen T, Damm P. Resultados pobres del embarazo en
mujeres con diabetes tipo 2. Diabetes Care 2005;28:323–328
94. Cundy T, Gamble G, Neale L, et al. Diferentes causas de
pérdida de embarazo en diabetes tipo 1 y tipo 2. Diabetes
Care 2007;30:2603–2607 95. Duckitt K, Harrington D. Factores
de riesgo de preeclampsia en la reserva prenatal: revisión
sistemática de estudios controlados. BMJ 2005;330:565 96.
Henderson JT,Whitlock EP,O'Conner E, Senger CA, Thompson
JH, Rowland MG. Aspirina en dosis bajas para la prevención
de la morbilidad y la mortalidad por preeclampsia: una revisión
de evidencia sistemática para el Grupo de trabajo de servicios
preventivos de EE. UU. Rockville, MD, Agencia para la
Investigación y la Calidad de la Atención Médica, 2014
(Evidence Syntheses, No. 112). Consultado el 21 de junio de
2020. Disponible en https://www.ncbi .nlm.nih.gov/books/
NBK196392/ 97. Roberge S, Bujold E, Nicolaides KH. Aspirina
para la prevención de la preeclampsia prematura y a término:
revisión sistemática y metanálisis.
Am J Obstet Gynecol 2018;218:287–293.e1
Manejo de la diabetes en el embarazo S209
98. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirina versus
placebo en embarazos con alto riesgo de preeclampsia
prematura. N Engl J Med 2017;377: 613–622
99. Hoffman MK, Goudar SS, Kodkany BS, et al.; Grupo de
Estudio ASPIRINA. Aspirina en dosis bajas para la prevención
del parto prematuro en mujeres nulíparas con embarazo único
(ASPIRIN): un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo. Lancet 2020;395:285–293 100. Werner EF,
Hauspurg AK, Rouse DJ. Un análisis de costo-beneficio de la
profilaxis con aspirina en dosis bajas para la prevención de la
preeclampsia en los Estados Unidos. Obstet Gynecol
2015;126:1242–1250 101. Voutetakis A, Pervanidou P,
Kanaka Gantenbein C. Aspirin para la prevención de la
preeclampsia y las posibles consecuencias para el desarrollo
del cerebro fetal. JAMA Pediatr 2019; 173:619–620 102.
Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al.; Sociedad Internacional
para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP).
Trastornos hipertensivos del embarazo: clasificación ISSHP,
diagnóstico y recomendaciones de manejo para la práctica
internacional. Hypertension 2018;72:24–43 103. Comité de
boletines de práctica de obstetricia del Colegio Estadounidense
de Obstetras y Ginecólogos. ACOG Practice Bulletin No. 203:
Hipertensión crónica en el embarazo. Obstet Gynecol
2019;133:e26–e50 104. Magee LA, von Dadelszen P, Rey E,
et al.
Control menos estricto versus estricto de la hipertensión en
el embarazo. N Engl J Med 2015;372:407–417 105. Sibai BM.
Tratamiento de la hipertensión en mujeres embarazadas.NEngl
JMed 1996;335:257–265 106. Kazmin A, Garcia-Bournissen
F, Koren G.
Riesgos del uso de estatinas durante el embarazo: una
revisión sistemática. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:906–
908 107. Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, Tan BK, Davies
MJ, Gillies CL. Progresión a diabetes tipo 2 en mujeres con
antecedentes conocidos de diabetes gestacional: revisión
sistemática y metanálisis.
BMJ 2020;369:m1361 108.
Li Z, Cheng Y, Wang D, et al. Tasa de incidencia de diabetes
mellitus tipo 2 después de la diabetes mellitus gestacional:
una revisión sistemática y un metanálisis de 170 139 mujeres.
J Diabetes Res 2020; 2020:3076463 109. Tobias DK, Hu FB,
Chavarro J, Rosner B, Mozaffarian D, Zhang C. Patrones
dietéticos saludables y riesgo de diabetes mellitus tipo 2 entre
mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional.
Arch Intern Med 2012;172:1566–1572 110. Villamor E,
Cnattingius S. Cambio de peso entre embarazos y riesgo de
resultados adversos del embarazo: un estudio basado en la
población. Lanceta 2006; 368:1164–1170 111. Ratner RE,
Christophi CA,Metzger BE, et al.; Grupo de Investigación del
Programa de Prevención de la Diabetes.
Prevención de la diabetes en mujeres con antecedentes de
diabetes gestacional: efectos de la metformina e intervenciones
en el estilo de vida. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4774–
4779 112. Aroda VR, Christophi CA, Edelstein SL, et al.;
Grupo de Investigación del Programa de Prevención de la
Diabetes.
El efecto de la intervención en el estilo de vida y la metformina
en la prevención o el retraso de la diabetes en mujeres con y
sin diabetes gestacional: el seguimiento de 10 años del
estudio de resultados del Programa de Prevención de la Diabetes.
J Clin Endocrinol Metab 2015;100:1646–1653 113.
Achong N, Duncan EL, McIntyre HD, Callaway L. Manejo
periparto de la glucemia
Machine Translated by Google

S210 Manejo de la Diabetes en el Embarazo Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

en mujeres con diabetes tipo 1. Cuidado de la diabetes
2014;37:364–371
114. Roeder HA, Moore TR, Ramos GA. Cambios
en los requerimientos de insulina posparto para pacientes
con diabetes tipo 1 bien controlada. Am J Perinatol
2016;33:683–687
115. Riviello C, Mello G, Jovanovic LG. La lactancia
materna y el requerimiento de insulina basal en
mujeres diabéticas tipo 1. Endocr Pract 2009;15:
187–193
116. Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willett WC,
Manson JE, Michels KB. Duración de la lactancia y
incidencia de diabetes tipo 2. JAMA 2005;294:
2601–2610
´
117. Pereira PF, Alfenas RdeCG, Araujo RMA.
¿Influye la lactancia materna en el riesgo de desarrollar
diabetes mellitus en los niños? Una revisión de
evidencia actual. J Pediatr (Río J) 2014;90:7–15
Machine Translated by Google

Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S211

Asociación Americana de Diabetes

15. Atención de la diabetes en el hospital:
Estándares de Médico Cuidado en
Diabetesd2021
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S211–S220 | https://doi.org/10.2337/dc21-s015

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes

(ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos (https://doi.org/10.2337/
dc21-SPPC ), son responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor
frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las
declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a los estándares de
atención ( https://doi.org/10.2337/dc21-SINT) . Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Entre los pacientes hospitalizados, la hiperglucemia, la hipoglucemia y la variabilidad de la glucosa

se asocian con resultados adversos, incluida la muerte (1–3). Por lo tanto, el manejo cuidadoso de
los pacientes hospitalizados con diabetes tiene beneficios directos e inmediatos. El tratamiento
hospitalario de la diabetes se ve facilitado por el tratamiento previo al ingreso de la hiperglucemia
en pacientes que se someten a procedimientos electivos, un servicio dedicado de diabetes para
pacientes hospitalizados que aplica estándares bien desarrollados y una cuidadosa transición fuera
del hospital al tratamiento ambulatorio preestablecido. Estos pasos pueden acortar las estancias en
el hospital y reducir la necesidad de readmisión, así como mejorar los resultados de los pacientes.
Se han publicado algunas revisiones detalladas de la atención hospitalaria de los pacientes con
diabetes (3–5). Para pacientes mayores hospitalizados o para pacientes en centros de atención a
largo plazo, consulte la Sección 12 "Adultos mayores" (https://doi.org/10.2337/dc21-S012).

ESTÁNDARES DE ENTREGA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

Recomendaciones
15.1 Realice una prueba de A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia (glucosa
en sangre 0,140 mg/dL [7,8 mmol/L]) admitidos en el hospital si no se realizó en los 3
meses anteriores. B
15.2 La insulina debe administrarse utilizando protocolos escritos o computarizados validados
que permitan ajustes predefinidos en la dosis de insulina en función de las fluctuaciones Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes.
15. Atención de la diabetes en el hospital: estándares
glucémicas. B de atención médica en diabetesd2021. Diabetes Care
44 (Suplemento 1):S211–S220 © 2020 por la
Consideraciones sobre la admisión La Asociación Estadounidense de Diabetes.
atención hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere estándares para la prestación de la atención, Los lectores pueden usar este artículo siempre que
el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo
que se implementan mejor mediante conjuntos de órdenes estructuradas y garantía de calidad para la
y sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más
mejora del proceso. Desafortunadamente, los protocolos, las revisiones y las pautas de "mejores información disponible en https://
prácticas" (2–4) se implementan de manera inconsistente dentro de los hospitales. Para corregir esto, los centros médicos
www.diabetesjournals.org/content/license .
Machine Translated by Google
S212 Atención de la diabetes en el hospital
luchando por una diabetes hospitalaria óptima
el tratamiento debe establecer protocolos
y conjuntos de órdenes estructuradas, que incluyen
órdenes médicas computarizadas
entrada (CPOE).
Los pedidos iniciales deben indicar el tipo de
diabetes (es decir, tipo 1, tipo 2, gestacional
diabetes mellitus, diabetes pancreática)
cuando se sabe. porque hospitalizado
el tratamiento y la planificación del alta son
más eficaz si se basa en la preadmisión
glucemia, se debe medir un A1C para
todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia
admitidos en el hospital si la prueba
no se ha realizado en el anterior
3 meses (6-9). Además, la diabetes
el conocimiento y los comportamientos de autocontrol
deben evaluarse al ingreso
y educación para el autocontrol de la diabetes, si
corresponde. Diabetes
la educación para el autocuidado debe incluir las
habilidades necesarias después
alta, como la dosificación de medicamentos
y administración, control de glucosa y reconocimiento
y tratamiento de
hipoglucemia (2,3). Hay evidencia
para apoyar el tratamiento previo a la admisión de
hiperglucemia en pacientes programados
para la cirugía electiva como un eficaz
medios para reducir los resultados adversos
(10–13).
La Academia Nacional de Medicina
recomienda CPOE para prevenir errores relacionados
con la medicación y aumentar la eficiencia
en la administración de medicamentos (14). Una
revisión de Co chrane de estudios controlados aleatorios
ensayos que utilizan consejos computarizados para
mejorar el control de la glucosa en el hospital
encontró una mejora significativa en la
porcentaje de tiempo que los pacientes pasan en
el rango objetivo de glucosa, media inferior
niveles de glucosa en sangre, y ningún aumento en
hipoglucemia (15). Así, cuando sea factible,
debe haber conjuntos de pedidos estructurados
que brindan asesoramiento informatizado para
control de glucosa pedido electronico de insulina
las plantillas también mejoran la glucosa media
niveles sin aumentar la hipoglucemia
en pacientes con diabetes tipo 2, por lo que
los conjuntos de pedidos estructurados de insulina deben ser
incorporado al CPOE (16,17).
Proveedores de cuidado de la diabetes en el hospital
Recomendación
15.3 Al cuidar de hospitalizados
pacientes con diabetes consultar
con un equipo especializado en control
de diabetes o glucosa cuando
posible. C
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Los especialistas o equipos especializados debidamente
capacitados pueden reducir la duración de la estadía,
mejorar el control glucémico y mejorar
resultados (10,18,19). además, el
se puede reducir un mayor riesgo de reingreso a los
30 días después de la hospitalización que se ha
atribuido a la diabetes, y
se ahorran costos cuando la atención hospitalaria la
proporciona un equipo especializado en el control
de la diabetes (20,21). En una sección transversal
comparación de la atención habitual con la gestión
por especialistas que revisaron casos y
hizo recomendaciones únicamente a través de
la historia clínica electrónica, las tasas de
tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia se redujeron entre un
30% y un 40% mediante el uso de dispositivos “virtuales” electrónicos.
cuidado” (22). Detalles de la formación del equipo.
están disponibles en The Joint Commission
Estándares para programas y de la
Sociedad de Medicina Hospitalaria (23,24).
Incluso los mejores pedidos pueden no ser
se llevan a cabo de manera que mejore la calidad,
ni se actualizan automáticamente
cuando surgen nuevas pruebas. Para tal fin,
la Comisión Conjunta tiene una acreditación
ción para la atención hospitalaria de
diabetes (23) y la Society of Hospital
La medicina tiene un libro de trabajo para el programa.
desarrollo (24).
OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS
Recomendaciones
15.4 Se debe iniciar la terapia con insulina para
el tratamiento de la hiperglucemia
persistente que comienza
en un umbral de $180 mg/dL
(10,0 mmol/L). Una vez que la insulina
se inicia la terapia, un rango objetivo de
glucosa de 140–180 mg/dL
(7,8–10,0 mmol/L) se recomienda para
la mayoría de
críticamente enfermo y no crítico
pacientes enfermos UN
15.5 Metas más estrictas, como
110–140 mg/dL (6,1–7,8 mmol/
L), puede ser apropiado para pacientes
seleccionados si pueden ser
logrado sin hipoglucemia significativa. C
Definiciones estándar de glucosa
Anormalidades
La hiperglucemia en pacientes hospitalizados es
definido como niveles de glucosa en sangre .140 mg/
dL (7,8 mmol/L) (2,3,25). glucosa en sangre
niveles persistentemente por encima de este nivel
debe impulsar intervenciones conservadoras, como
alteraciones en la dieta o
Cambios en los medicamentos que causan
hiperglucemia. Un valor de admisión A1C $6.5%
(48 mmol/mol) sugiere que el inicio
de diabetes precedió a la hospitalización
(ver Sección 2 “Clasificación y Diagnóstico de la
Diabetes,” https://doi.org/
10.2337/dc21-S002) (2,25). La hipoglucemia en
pacientes hospitalizados se clasifica según la
concentración de glucosa en sangre
y correlatos clínicos (Tabla 6.4) (26):
La hipoglucemia de nivel 1 es una concentración de
glucosa de 54 a 70 mg/dl (3,0 a 3,9 mmol/l).
La hipoglucemia de nivel 2 es un nivel de glucosa en sangre
concentración ,54 mg/dL (3,0 mmol/L),
que suele ser el umbral para los síntomas
neuroglucopénicos. La hipoglucemia de nivel 3 es
un evento clínico caracterizado por
funcionamiento mental y/o físico alterado que
requiere la asistencia de otra persona
persona para la recuperación. Los niveles 2 y 3
requieren la corrección inmediata de los niveles bajos de sangre.
glucosa.
Objetivos glucémicos
En un ensayo clínico histórico, Van den
Berghe et al. (27) demostró que
un régimen intensivo de insulina intravenosa
alcanzar un rango glucémico objetivo de 80–
110 mg/dL (4.4–6.1 mmol/L) reducido
mortalidad en un 40% en comparación con un
enfoque estándar dirigido a la glucosa en sangre de
180–215 mg/dL (10–12 mmol/L) en pacientes
críticos con cirugía reciente. Este
estudio proporcionó pruebas sólidas de que
tratamiento activo para bajar la glucosa en sangre
en pacientes hospitalizados tuvo inmediato
beneficios. Sin embargo, un gran grupo multicéntrico
estudio de seguimiento, la normoglucemia en
Evaluación y Supervivencia en Cuidados Intensivos
Uso de la regulación del algoritmo de glucosa
(NICE-SUGAR) (28), condujo a una reconsideración
del rango objetivo óptimo para
Reducción de la glucosa en la enfermedad crítica. En esto
ensayo, pacientes críticamente enfermos asignados al azar a
control glucémico intensivo (80-110 mg/
dL) no obtuvo ninguna ventaja significativa del
tratamiento en comparación con un grupo con
objetivos glucémicos más moderados (140–
180 mg/dL [7.8–10.0mmol/L]) y de hecho
tuvieron una mortalidad ligera pero significativamente
mayor (27,5% vs. 25%). El intensamente
grupo tratado tenía de 10 a 15 veces mayor
índices de hipoglucemia, que pueden tener
contribuido a los resultados adversos
anotado. Los hallazgos de NICE-SUGAR
están respaldados por varios metanálisis,
algunos de los cuales sugieren que un control
estricto de la glucemia aumenta la mortalidad en
comparación con un control glucémico más moderado.
objetivos y generalmente causa tasas más altas
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
de hipoglucemia (29–31). Residencia en
estos resultados, la terapia con insulina debe
ser iniciado para el tratamiento de persistente
hiperglucemia$180 mg/dL (10,0 mmol/L)
y dirigido a un rango de glucosa de 140–
180 mg/dL (7,8–10,0 mmol/L) para el
mayoría de los pacientes críticos. Aunque
no tan bien respaldadas por datos de ensayos
controlados aleatorios, estas recomendaciones se
han extendido a
pacientes hospitalizados sin enfermedad crítica.
Metas más estrictas, como 110–
140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L), puede ser
apropiado para pacientes seleccionados (p. ej.,
pacientes posquirúrgicos críticamente enfermos o pacientes
con cirugía cardíaca), siempre que puedan ser
logrado sin hipoglucemia significativa
(32,33). Por otro lado, las concentraciones de
glucosa entre 180 mg/dL y
250 mg/dL (10–13,9 mmol/L) puede ser
aceptable en pacientes con comorbilidades graves
y en entornos de atención hospitalaria
donde el control frecuente de la glucosa o
la estrecha supervisión de enfermería no es factible.
Niveles glucémicos superiores a 250 mg/dL
(13,9 mmol/L) puede ser aceptable para pacientes
con enfermedades terminales con esperanza de
vida corta. En estos pacientes, menos agresivo
los regímenes de insulina para minimizar la
glucosuria, la deshidratación y los trastornos
electrolíticos suelen ser más apropiados.
Juicio clínico combinado con la evaluación continua
del estado clínico, incluidos los cambios en la
trayectoria de
mediciones de glucosa, gravedad de la enfermedad,
estado nutricional o medicamentos concomitantes
que puedan afectar los niveles de glucosa
(p. ej., glucocorticoides), deben incorporarse en las
decisiones diarias
con respecto a la dosificación de insulina (34).
GLUCOSA EN SANGRE AL LADO DE LA CABINA
VIGILANCIA
En pacientes hospitalizados con diabetes
que están comiendo, se debe realizar un control de
la glucosa al lado de la cama antes
comidas; en los que no comen, se aconseja control
de glucosa cada 4-6 h (2). Más
pruebas frecuentes de glucosa en sangre al lado de la cama
desde cada 30 min hasta cada 2 h es
el estándar requerido para el uso seguro de
insulina intravenosa. Normas de seguridad para
monitoreo de glucosa en sangre que prohíben
compartir lancetas, otras pruebas
materiales y agujas son obligatorios
(35).
La gran mayoría de la glucosa hospitalaria
el monitoreo se realiza utilizando
monitores de glucosa y sangre capilar
extraídas de punciones en los dedos, similar a la
proceso utilizado por pacientes ambulatorios para el hogar
monitoreo de glucosa (36). punto de atención
(POC) los medidores no son tan precisos ni tan
precisos como los analizadores de glucosa de laboratorio,
y las lecturas de glucosa en sangre capilar son
sujeto a artefacto debido a la perfusión,
edema, anemia/eritrocitosis y varios medicamentos
de uso común en el
hospitales (37). Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
Administración (FDA) ha establecido
estándares para sangre capilar (punción en el dedo)
medidores de glucosa utilizados en el ambulatorio
establecer, así como las normas que se aplicarán
para medidas POC en el hospital (37).
El equilibrio entre los requisitos analíticos (p. ej.,
exactitud, precisión, interferencia) y los requisitos
clínicos (rapidez,
simplicidad, punto de cuidado) no ha sido
resuelta uniformemente (36,38), y la mayoría
han llegado hospitales/centros médicos
en sus propias políticas para equilibrar estos
parámetros es críticamente importante
que los dispositivos seleccionados para hospital
uso, y el flujo de trabajo a través del cual
se aplican, tienen un análisis cuidadoso
de rendimiento y confiabilidad y evaluaciones
continuas de calidad. Reciente
estudios indican que las medidas POC
proporcionar información adecuada para los
práctica, con sólo raras instancias
donde el cuidado ha sido comprometido
(39,40). La buena práctica dicta que
cualquier resultado de glucosa que no se correlacione
con el estado clínico del paciente
debe confirmarse mediante la medición de una
muestra de suero en la clínica
laboratorio.
Monitoreo Continuo de Glucosa
El monitoreo continuo de glucosa en tiempo real
(MCG) también proporciona mediciones frecuentes
de los niveles de glucosa intersticial.
como dirección y magnitud de la glucosa
tendencias Aunque CGM tiene ventajas teóricas
sobre la glucosa POC
pruebas para detectar y reducir la
incidencia de hipoglucemia, no ha
sido aprobado por la FDA para pacientes hospitalizados
usar. Algunos hospitales con
Los equipos de control de la glucosa permiten
uso de CGM en pacientes seleccionados en un
de forma individual, siempre que tanto la
pacientes y el manejo de la glucosa
equipo están bien educados en el uso de
esta tecnología CGM no está aprobado
para uso en la unidad de cuidados intensivos. Para más
información sobre CGM, consulte la Sección 7
“Tecnología de la Diabetes” (https://doi.org/
10.2337/dc21-S007).
Atención de la diabetes en el hospital S213
TRATAMIENTO PARA BAJAR LA GLUCOSA
EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Recomendaciones
15.6 Insulina basal o un bolo basal más
El régimen corrector de insulina es el
tratamiento preferido para pacientes
hospitalizados no críticos con
mala ingesta oral o aquellos que son
tomando nada por la boca. UN
15.7 Un régimen de insulina con basal,
prandial, y los componentes de
corrección es el tratamiento preferido
para enfermos no críticos hospitalizados
pacientes con buena nutrición
consumo. UN
15.8 Uso de solo una escala móvil de insulina
régimen en el hospital para pacientes internados
Se desaconseja encarecidamente el ajuste. UN
Terapia de insulina
Entorno de cuidados intensivos
En el entorno de cuidados intensivos, continua
La infusión intravenosa de insulina es la más
método eficaz para alcanzar la glucemia
objetivos Infusiones de insulina intravenosa
debe administrarse en base a protocolos escritos o
computarizados validados
que permiten ajustes predefinidos en
la velocidad de infusión, teniendo en cuenta la glucemia
fluctuaciones y dosis de insulina (3).
Entorno de cuidados no críticos
En la mayoría de los casos, la insulina es la preferida
tratamiento de la hiperglucemia en pacientes
hospitalizados. Sin embargo, en determinadas
circunstancias, puede ser adecuado
continuar con los regímenes caseros, incluidos los orales
medicamentos para reducir la glucosa (41). Si es oral
los medicamentos se retienen en el hospital,
debe haber un protocolo para reanudar
ellos 1-2 días antes del alta. Para
pacientes que usan insulina, informes recientes indican
que el uso de plumas de insulina en pacientes hospitalizados es
seguro y puede estar asociado con una mejor
satisfacción de las enfermeras en comparación
con el uso de ampollas de insulina y jeringas
(42–44). Las plumas de insulina han sido objeto de
una advertencia de la FDA debido a posibles
enfermedades transmitidas por la sangre; la
advertencia “Para uso exclusivo de un solo paciente”
debe seguirse rigurosamente (45).
Fuera de las unidades de cuidados intensivos,
se recomiendan regímenes de insulina programados
para controlar la hiperglucemia en pacientes
con diabetes Regímenes que usan insulina
los análogos y la insulina humana dan como resultado
control glucémico similar en el hospital
ajuste (46). El uso de subcutáneo
insulina de acción rápida o corta antes de las comidas,
o cada 4-6 h si no se dan comidas o si
Machine Translated by Google
S214 Atención de la diabetes en el hospital
el paciente está recibiendo enteral/
la nutrición parenteral, está indicada para corregir la
hiperglucemia. Insulina basal, o una
régimen de corrección basal más bolo, es
el tratamiento preferido para pacientes no críticos
enfermos pacientes hospitalizados con pobre oral
ingesta o aquellos que están restringidos de
ingesta oral. Un régimen de insulina con basal,
prandial, y componentes de corrección es
el tratamiento preferido para pacientes no críticos
Pacientes enfermos hospitalizados con buen aporte
nutricional.
Para los pacientes que comen, la insulina
las inyecciones deben alinearse con las comidas. En
tales casos, la prueba de glucosa POC debe
realizarse inmediatamente antes de las comidas. Si
la ingesta oral es pobre, un procedimiento más seguro es
administrar insulina prandial inmediatamente
después de que el paciente coma, con la dosis
ajustada para que sea apropiada para la cantidad
ingerido (46).
Un ensayo controlado aleatorizado ha
demostrado que el tratamiento de bolo basal im
Control glucémico comprobado y reducción
complicaciones hospitalarias en comparación con
regímenes de insulina reactivos o de escala móvil
(es decir, dosificación administrada en respuesta a niveles elevados de
glucosa en lugar de preventivamente) en
pacientes de cirugía general con diabetes tipo 2 (47).
Uso prolongado de la escala móvil
regímenes de insulina como único tratamiento de
Se desaconseja encarecidamente el uso de pacientes
hiperglucémicos hospitalizados (19,48).
Si bien existe evidencia para el uso de
formulaciones de insulina premezclada en el entorno
de pacientes ambulatorios (49), un paciente hospitalizado reciente
hospitalizados (59-62). Sin embargo, un
estudio de 70/30 NPH/insulina regular versus terapia
de bolo basal mostró un control glucémico comparable
pero significativamente
aumento de la hipoglucemia en el grupo
recibiendo insulina premezclada (50). Por lo tanto, los
regímenes de insulina premezclada no son
rutinariamente recomendado para el hospital
usar.
Diabetes tipo 1
Para pacientes con diabetes tipo 1, dosificación
insulina basada únicamente en la glucosa preprandial
los niveles no tienen en cuenta la insulina basal
necesidades o la ingesta calórica, aumentando el
riesgo de hipoglucemia y
hiperglucemia Por lo general, la insulina basal
los esquemas de dosificación se basan en el cuerpo
peso, con alguna evidencia de que los pacientes
con insuficiencia renal debe ser tratado
con dosis más bajas (51,52). una insulina
régimen con componentes basales y de corrección
es necesario para todos los hospitalizados
pacientes con diabetes tipo 1, con la
adición de insulina prandial si el paciente
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
está comiendo. Lo que es más importante, los pacientes con
la diabetes tipo 1 siempre debe ser tratada
con insulina
Transición de vía intravenosa a subcutánea
Insulina
Al suspender la insulina intravenosa,
un protocolo de transición está asociado con
menos morbilidad y menores costos de atención
(53,54) y por lo tanto se recomienda.
Un paciente con diabetes tipo 1 o tipo 2
en transición a una subcutánea
régimen debe recibir una dosis de insulina basal
subcutánea 2 h antes de la
se interrumpe la infusión intravenosa. Él
La dosis de insulina basal se calcula mejor sobre
la base de la tasa de infusión de insulina
durante las últimas 6 h cuando la glucemia es estable
se lograron las metas (55). para pacientes
transición a regímenes con insulina concentrada
(U-200, U-300 o U-500) en
el entorno hospitalario, es importante
asegurar la dosificación correcta utilizando un
pluma y cartucho individuales para cada
paciente y con una supervisión meticulosa
de la dosis administrada (55,56).
Terapias sin insulina
La seguridad y eficacia de la no insulina
las terapias para reducir la glucosa en el ámbito
hospitalario es un área de investigación activa
(57,58). Varios ensayos aleatorios recientes
han demostrado la eficacia potencial de los agonistas
del receptor del péptido 1 similar al glucagón y la
dipeptidil peptidasa
4 inhibidores en grupos específicos de pacientes
El boletín de la FDA establece que los proveedores deben
considerar suspender la saxagliptina y
alogliptina en personas que desarrollan
fracaso (63).
Cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2)
Los inhibidores deben evitarse en casos de
enfermedad grave, en pacientes con cetonemia o
cetonuria, y durante el ayuno prolongado y
procedimientos quirúrgicos (4). Hasta la seguridad y
se establece la eficacia, los inhibidores de SGLT2 no
se recomiendan para la rutina
uso hospitalario. Además, la FDA
ha advertido recientemente que los inhibidores de SGLT2
debe suspenderse 3 días antes de lo programado
cirugías (4 días en el caso de ertugliflozina).
HIPOGLUCEMIA
Recomendaciones
15.9 Manejo de una hipoglucemia
debe adoptarse el protocolo
e implementado por cada hospital o
sistema hospitalario. Un plan
para prevenir y tratar
se debe establecer la hipoglucemia para
cada paciente. Episodios
de hipoglucemia en el hospital
debe documentarse en el
registro médico y seguimiento. mi
15.10 El régimen de tratamiento debe
ser revisado y cambiado como
necesario para evitar más
hipoglucemia cuando una sangre
valor de glucosa de ,70 mg/dL
(3,9 mmol/L) está documentado. C
Los pacientes con o sin diabetes pueden
experimentar hipoglucemia en el hospital
entorno. Si bien la hipoglucemia se asocia con un
aumento de la mortalidad (64), en
muchos casos es un marcador de subyacente
enfermedad y no la causa de la muerte.
Sin embargo, la hipoglucemia es una consecuencia
grave del metabolismo desregulado.
y/o tratamiento de la diabetes, y es
imperativo que se minimice en pacientes
hospitalizados. Muchos episodios de
hipoglucemia entre los pacientes hospitalizados son
evitable. Por lo tanto, se debe adoptar e implementar
un protocolo de prevención y manejo de la
hipoglucemia.
por cada hospital o sistema hospitalario. UN
estandarizado en todo el hospital, iniciado por enfermeras
El protocolo de tratamiento de la hipoglucemia debe
estar en su lugar para abordar de inmediato la sangre
niveles de glucosa de <70 mg/dL (3,9 mmol/L).
Además, planes individualizados de prevención y
tratamiento de hipoglucemias para cada
El paciente también debe ser desarrollado. Un
La declaración de consenso de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) recomienda que el
régimen de tratamiento de un paciente se revise en cualquier momento.
tiempo un valor de glucosa en sangre de 70 mg/dL
(3.9mmol/L), ya que tales lecturas a menudo
predecir la hipoglucemia subsiguiente de nivel 3
(2). Los episodios de hipoglucemia en el hospital
deben documentarse en el historial médico.
registro y seguimiento (3).
Eventos desencadenantes y prevención de
Hipoglucemia
La insulina es una de las drogas más comunes
causando eventos adversos en hospitalizados
pacientes, y errores en la dosificación de insulina y/o
o la administración ocurre con relativa frecuencia (64–
66). Más allá de la dosificación de insulina
errores, fuentes prevenibles comunes de
hipoglucemia iatrogénica son inadecuados
prescripción de otros medicamentos hipoglucemiantes,
manejo inadecuado de la
primer episodio de hipoglucemia y desajuste entre la
nutrición y la insulina, a menudo relacionado con
una interrupción inesperada de la nutrición.
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Un estudio reciente describe insuficiencia renal aguda
lesión como un factor de riesgo importante para la
hipoglucemia en el hospital (67), posiblemente
como resultado de la disminución de la depuración de insulina.
Estudios de terapias preventivas “empaquetadas”,
incluida la vigilancia proactiva de la glucemia
valores atípicos y un enfoque interdisciplinario basado
en datos para el control de la glucemia,
demostró que los episodios de hipoglucemia en
el hospital podría ser prevenido. En comparación con
el valor inicial, dos estudios de este tipo
encontraron que los eventos de hipoglucemia disminuyeron
56–80% (68,69). La Comisión Conjunta
recomienda que todos los episodios de hipoglucemia
se evalúen en busca de una causa raíz y
los episodios sean agregados y revisados
para abordar problemas sistémicos (23).
Además de los errores con el tratamiento de insulina
ment, la hipoglucemia iatrogénica puede ser
inducido por una reducción repentina de la dosis de
corticosteroides, ingesta oral reducida, emesis,
momento inadecuado de
insulina de acción rápida en relación con las comidas,
velocidad de infusión reducida de la vía intravenosa
dextrosa, interrupción inesperada de la alimentación
enteral o parenteral, retraso o
controles de glucosa en sangre perdidos y alterados
capacidad del paciente para informar los síntomas
(5).
Predictores de hipoglucemia
En pacientes ambulatorios con diabetes, es
bien establecido que un episodio de
hipoglucemia aumenta el riesgo de un evento
posterior, en parte debido a la alteración
contrarregulación (70,71). Esta relación también es
válida para los pacientes hospitalizados. Por ejemplo,
en un estudio de pacientes hospitalizados tratados
para la hiperglucemia, el 84% que tuvo un episodio
de “hipoglucemia severa” (definida
como <40 mg/dL [2,2 mmol/L]) tuvo un episodio
anterior de hipoglucemia (<70
mg/dL [3,9 mmol/L]) durante el mismo
admisión (72). En otro estudio de
episodios de hipoglucemia (definidos como ,50
mg/dl [2,8 mmol/l]), el 78 % de los pacientes
usaban insulina basal, con un pico de incidencia de
hipoglucemia entre
medianoche y 6:00 a. m. a pesar del reconocimiento
de hipoglucemia, el 75% de los pacientes no
cambiar su dosis de insulina basal
antes de la próxima administración de insulina (73).
Recientemente, varios grupos han desarrollado
algoritmos para predecir episodios de
hipoglucemia entre los pacientes hospitalizados (74,75).
Modelos como estos son potencialmente
importante y, una vez validado para uso general,
podría proporcionar una herramienta valiosa para
reducir las tasas de hipoglucemia en pacientes
hospitalizados.
TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA EN
EL HOSPITAL
Los objetivos de la terapia de nutrición médica en
el hospital debe proporcionar
calorías para satisfacer las demandas metabólicas,
optimizar el control glucémico, abordar las preferencias
alimentarias personales y facilitar
creación de un plan de descarga. La ADA
no respalda ningún plan de alimentación individual o
porcentajes especificados de macronutrientes.
Las recomendaciones nutricionales actuales
aconsejan la individualización según el tratamiento
objetivos, parámetros fisiológicos y
uso de medicamentos Carbohidrato consistente
muchos hospitales prefieren los planes de
alimentación, ya que facilitan la combinación de los
dosis de insulina prandial a la cantidad de
carbohidratos consumidos (76).
Las órdenes también deben indicar que el
la entrega de comidas y la cobertura de insulina
nutricional deben coordinarse, ya que sus
La variabilidad a menudo crea la posibilidad de
Eventos hiperglucémicos e hipoglucémicos.
Muchos hospitales ofrecen "comidas a pedido", lo
que permite a los pacientes pedir comidas
del menú en cualquier momento del día.
Esta opción mejora la satisfacción del paciente
pero complica la coordinación comida-insulina.
Finalmente, si el conteo de carbohidratos es
proporcionada por la cocina del hospital, esta
Esta opción debe usarse en pacientes que cuentan
carbohidratos en casa (77).
AUTOGESTIÓN EN LA
HOSPITAL
El autocontrol de la diabetes en el hospital puede ser
apropiado para pacientes específicos (78,79). Los
candidatos incluyen ambos
pacientes adolescentes y adultos que realizan con
éxito el automanejo de
diabetes en el hogar, y cuya capacidad cognitiva
y las habilidades físicas necesarias para tener éxito
autoadministrarse insulina y realizar un autocontrol
de la glucosa en sangre no son
comprometido. Además, deberían
tener una ingesta oral adecuada, ser competente
en la estimación de carbohidratos, use múltiples
inyecciones de insulina diarias o continuas
infusión subcutánea de insulina (CSII),
tener requerimientos estables de insulina, y
comprender la gestión de los días de enfermedad. Si
se va a utilizar la autogestión, un protocolo debe
incluir el requisito de que
el paciente, el personal de enfermería y el médico
están de acuerdo en que el autocontrol del paciente es
adecuado. Si se va a utilizar CSII o CGM,
política y procedimientos del hospital que delinean
las pautas para la terapia CSII, que incluyen
se aconseja cambiar los sitios de infusión.
Atención de la diabetes en el hospital S215
(80,81). Como se describe en la recomendación
7.27, pacientes que usan dispositivos para la diabetes
se debe permitir su uso en un
entorno de hospitalización cuando se dispone de
supervisión adecuada.
NORMAS PARA ESPECIALES
SITUACIONES
Alimentación enteral/parenteral
Para los pacientes que reciben alimentación enteral
o parenteral que requieren insulina, el
régimen debe incluir la cobertura de
necesidades basales, prandiales y correccionales
(82,83). Es particularmente importante que
Los pacientes con diabetes tipo 1 continúan
recibir insulina basal incluso si las alimentaciones son
interrumpido.
La mayoría de los pacientes que reciben insulina basal
deben continuar con su dosis basal
mientras que la dosis de insulina para el total diario
el componente nutricional se puede calcular
como 1 unidad de insulina por cada 10–15 g
carbohidrato en la fórmula. Latas de nutrición enteral
disponibles comercialmente
contienen cantidades variables de carbohidratos y se
pueden infundir en diferentes
tarifas Todo esto hay que tenerlo en cuenta
consideración al calcular la insulina
dosis para cubrir el componente nutricional de la
nutrición enteral (77). La mayoría de los especialistas
recomiendan el uso de insulina NPH
dos o tres veces al día (cada 8 o
12 h) para cubrir las necesidades del paciente. Se
deben hacer ajustes en las dosis de insulina.
frecuentemente. La insulina correctora debe
también puede administrarse por vía subcutánea
cada 6 h con insulina humana regular
o cada 4 h con insulina de acción rápida. Si
se interrumpe la nutrición enteral, un 10%
la infusión de dextrosa debe iniciarse inmediatamente
inmediatamente para prevenir la hipoglucemia y para
permitir tiempo para seleccionar más apropiado
dosis de insulina.
Para pacientes que reciben bolo enteral
alimentaciones, aproximadamente 1 unidad de regular
insulina humana o insulina de acción rápida por
Se deben dar 10-15 g de carbohidratos
por vía subcutánea antes de cada alimentación.
La cobertura de insulina correccional debe
agregarse según sea necesario antes de cada alimentación.
En pacientes que reciben sonda nocturna
alimentación, insulina NPH administrada con
el inicio de la alimentación representa un
enfoque razonable para cubrir esta carga nutricional.
Para los pacientes que reciben nutrición parenteral
central o periférica continua,
Se puede agregar insulina regular humana a
la solución, particularmente si .20 unidades de
se ha requerido insulina correctiva
Machine Translated by Google
S216 Atención de la diabetes en el hospital
en las últimas 24h. Una dosis inicial de 1 unidad
de insulina humana regular por cada 10 g
se ha recomendado dextrosa (84)
y debe ajustarse diariamente en el
solución. Adición de insulina a la parenteral.
La bolsa de nutrición es la forma más segura de prevenir
hipoglucemia si la nutrición parenteral
se detiene o interrumpe. Correccional
la insulina debe administrarse por vía subcutánea.
Para obtener orientación completa sobre alimentación
enteral/parenteral, consulte la revisión
artículos que detallan este tema (82,85).
Debido a que la nutrición enteral o parenteral
continua da como resultado una
estado posprandial, cualquier intento de traer
niveles de glucosa en sangre por debajo de 140 mg/
dL (7.8 mmol/L) aumenta sustancialmente
el riesgo de hipoglucemia en estos
pacientes
Terapia con glucocorticoides
La prevalencia de la terapia con glucocorticoides
en pacientes hospitalizados puede acercarse
10%, y estos medicamentos pueden inducir
hiperglucemia en pacientes con y
sin antecedentes de diabetes (86). Tipo de Glu
cocorticoide y duración de la acción
debe tenerse en cuenta al determinar los regímenes
de tratamiento con sulina. ingerido diariamente
glucocorticoides de acción corta como
la prednisona alcanza los niveles plasmáticos máximos
en 4–6 h (87) pero tienen farmacológico
acciones que duran todo el día. Los pacientes con
regímenes matutinos de esteroides tienen
Hiperglucemia desproporcionada durante
durante el día, pero con frecuencia alcanzan niveles
normales de glucosa en sangre durante la noche,
independientemente del tratamiento (86). en temas de
esteroides una o dos veces al día, administración de
insulina de acción intermedia (NPH)
es un enfoque estándar. NPH es generalmente
administrada además de la insulina en bolo basal
diaria o además de los antisépticos orales
medicamentos para la diabetes Debido a que la acción de NPH
alcanza su punto máximo de 4 a 6 h después de la administración,
lo mejor es administrarlo concomitantemente con
esteroides (88). Para glucocorticoides de acción
prolongada como dexametasona y glucocorticoides
continuos o en dosis múltiples
puede ser necesaria insulina de acción prolongada
para controlar la glucemia en ayunas
(41,89). Para dosis más altas de glucocorticoides,
dosis crecientes de prandial y
a menudo se necesita insulina correctiva, a veces en
cantidades extraordinarias
además de insulina basal (90,91).
Cualesquiera que sean los pedidos que se inicien,
los ajustes basados en cambios anticipados en
dosificación de glucocorticoides y glucosa POC
los resultados de las pruebas son críticos.
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Cuidado perioperatorio
Muchos estándares para el cuidado perioperatorio
carecen de una base sólida de pruebas. Sin embargo,
el siguiente enfoque (92-94) puede ser
consideró:
1. El rango objetivo de glucosa en sangre en
El período perioperatorio debe ser
80–180 mg/dL (4,4–10,0 mmol/L).
2. Se debe realizar una evaluación de riesgos preoperatoria
ser realizado para pacientes con diabetes
que tienen un alto riesgo de cardiopatía isquémica
enfermedad y aquellos con neu autonómico
Ropatía o insuficiencia renal.
3. La metformina debe suspenderse en el
día de la cirugía.
4. Los inhibidores de SGLT2 deben suspenderse
ued 3-4 días antes de la cirugía.
5. Suspender cualquier otro agente hipoglucemiante
oral la mañana de la cirugía o procedimiento y
dar la mitad de
Dosis de NPH o dosis del 75 al 80% de insulina
análoga de acción prolongada o insulina basal de bomba. 2-4 h antes de la insulina intravenosa
6. Controle la glucosa en sangre al menos cada
2-4 h mientras el paciente no toma nada
por vía oral y dosificar con dosis breves o
insulina de acción rápida según sea necesario.
7. No existen datos sobre el uso y/o
influencia del péptido similar al glucagón 1
agonistas de los receptores o de acción ultraprolongada
análogos de insulina sobre la glucemia en el
cuidado perioperatorio.
Una revisión reciente concluyó que el control
glucémico perioperatorio más estricto que
80–180 mg/dL (4.4–10.0 mmol/L) no
no mejoró los resultados y se asoció con más
hipoglucemia (95);
por lo tanto, en general, un índice glucémico más ajustado
No se recomiendan objetivos. Evidencia de un
estudio reciente indica que en comparación
con la dosificación habitual, una reducción de la insulina
administrado la noche antes de la cirugía por
;25% tenía más probabilidades de alcanzar niveles
de glucosa en sangre perioperatorios en el objetivo
rango con menor riesgo de hipoglucemia (96).
En pacientes de cirugía general no cardiaca,
la insulina basal más la insulina preprandial de
acción corta o rápida (basal-bolo) tiene cobertura
se ha asociado con una mejora de la glucemia
control y menores tasas de complicaciones
perioperatorias en comparación con el
regímenes reactivos de escala móvil (corto o
cobertura de insulina de acción rápida solo con
sin dosificación de insulina basal) (47,97).
Cetoacidosis diabética y
Estado hiperglucémico hiperosmolar
Existe una variabilidad considerable en la
presentación de la cetoacidosis diabética
(CAD) y estados de hiperglucemia hiperosmolar, que
van desde la euglucemia
o hiperglucemia leve y acidosis
hiperglucemia severa, deshidratación,
y coma; por lo tanto, la individualización
de tratamiento basado en una cuidadosa clínica
y se necesita evaluación de laboratorio
(98–101).
Los objetivos de manejo incluyen la restauración
del volumen circulatorio y el tejido
perfusión, resolución de la hiperglucemia,
y corrección del desequilibrio electrolítico
y acidosis. También es importante tratar
cualquier causa subyacente corregible de
CAD como sepsis, infarto de miocardio,
o accidente cerebrovascular. En estado crítico y mental
En pacientes obnubilados con cetoacidosis diabética
o hiperglucemia hiperosmolar, la insulina intravenosa
continua es el tratamiento estándar.
Transición exitosa de pacientes de
insulina intravenosa a subcutánea
requiere la administración de insulina basal
ser detenido para prevenir la recurrencia
de cetoacidosis e hiperglucemia de rebote (100). No
hay significativo
diferencia en los resultados para la vía intravenosa
insulina regular humana versus análogos subcutáneos
de acción rápida cuando se combina con manejo
intensivo de fluidos
para el tratamiento de la CAD leve o moderada (102).
Los pacientes con CAD sin complicaciones pueden
a veces ser tratado con insulina subcutánea en el
departamento de emergencias
o unidades reductoras (103), un enfoque
que puede ser más seguro y rentable que el
tratamiento con intrave
nuestra insulina. Si el anuncio de insulina subcutánea
se utiliza la administración, es importante
Proporcionar reposición de líquidos adecuada,
pruebas frecuentes al lado de la cama, tratamiento
adecuado de cualquier infección concurrente, y
seguimiento adecuado para evitar la recurrencia de
la CAD. Varios estudios han demostrado
que el uso de bicarbonato en pacientes
con DKA no hizo ninguna diferencia en la resolución
de la acidosis o el tiempo hasta el alta,
y generalmente no se recomienda su uso. Para más
información sobre
tratamiento, consulte revisiones exhaustivas recientes
(4).
TRANSICIÓN DESDE EL HOSPITAL
AL ENTORNO AMBULATORIO
Recomendación
15.11 Debe haber una estructura
plan de alta adaptado a la
paciente individual con diabetes.
B
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
Un plan de alta estructurado adaptado a
el paciente individual puede reducir la longitud
de estancia hospitalaria y tasas de reingreso
y aumentar la satisfacción del paciente (104).
La planificación del alta debe comenzar en la
admisión y actualizarse según las necesidades del paciente. antes del alta.
cambio.
Transición desde el entorno de cuidados agudos
presenta riesgos para todos los pacientes. Pacientes hospitalizados
puede descargarse en entornos variados,
incluyendo el hogar (con o sin visitas)
servicios de enfermería), vida asistida, rehabilitación
o centros de enfermería especializada. Para el
paciente que es dado de alta a domicilio o a
vida asistida, el programa óptimo será
necesidad de considerar el tipo y la gravedad de la
diabetes, los efectos de la enfermedad del paciente en
los niveles de glucosa en sangre y el paciente
capacidades y preferencias. Mira la sección
12 “Adultos Mayores” (https://doi.org/10
.2337/dc21-S012) para obtener más información.
Una visita de seguimiento ambulatorio con el
médico de atención primaria, endocrinólogo,
o especialista en educación y cuidado de la diabetes
se recomienda dentro de 1 mes del alta para
todos los pacientes que experimentan hiperglucemia
en el hospital. Si los medicamentos para la glucemia
se cambian o el control de la glucosa no es
óptimo en el momento del alta, se prefiere una cita
anterior (en 1 a 2 semanas), y
puede ser necesario un contacto frecuente para evitar
Hiperglucemia e hipoglucemia. UN
algoritmo de descarga recientemente descrito
para el ajuste de la medicación glucémica
basado en la admisión se encontró A1C
útil para guiar las decisiones de tratamiento
y mejoró significativamente la A1C después
descarga (7). Por lo tanto, si un A1C de
los 3 meses anteriores no está disponible, midiendo
la A1C en todos los pacientes con diabetes o
hiperglucemia ingresados en
se recomienda el hospital.
Comunicación clara con el paciente ambulatorio.
proveedores ya sea directamente o a través del hospital
los resúmenes de alta facilitan
transiciones a la atención ambulatoria. Proporcionar
información sobre la causa de la hiperglucemia (o el
plan para determinar
la causa), complicaciones relacionadas y
comorbilidades y los tratamientos recomendados
pueden ayudar a los proveedores ambulatorios como
asumen un cuidado continuo.
La Agencia para la Investigación del Cuidado de la Salud
y Calidad (AHRQ) recomienda que,
como mínimo, los planes de alta incluyen
lo siguiente (105):
Reconciliación de medicamentos
c Los medicamentos del paciente deben ser
cotejado para asegurar que no
se suspendieron los medicamentos y para
garantizar la seguridad de las nuevas recetas.
c Las recetas para medicamentos nuevos o
modificados deben surtirse y revisarse
con el paciente y la familia en o
Comunicación de alta estructurada
c Información sobre cambios de medicamentos,
Las pruebas y estudios pendientes, y las
necesidades de seguimiento deben ser precisas y
comunicados con prontitud a los médicos
ambulatorios.
c Los resúmenes de alta deben transmitirse al
proveedor de atención primaria
tan pronto como sea posible después del alta.
c Programación de citas de seguimiento
antes del alta aumenta la probabilidad de que los
pacientes asistan.
Se recomienda lo siguiente
áreas de conocimiento sean revisadas y
abordado antes del alta hospitalaria:
c Identificación del proveedor de atención
médica que brindará atención para la diabetes algoritmo basado en la demografía del paciente
después del alta.
c Nivel de comprensión relacionado con el
diagnóstico de diabetes, autocontrol de
glucosa en sangre, glucosa en sangre en el hogar
objetivos y cuándo llamar al proveedor.
c Definición, reconocimiento, tratamiento y
prevención de la hiperglucemia y
hipoglucemia
c Información sobre cómo preparar alimentos saludables
opciones en el hogar y derivación a un
nutricionista dietista registrado para pacientes
ambulatorios para guiar la individualización de
plan de comidas, si es necesario.
c Si procede, cuándo y cómo tomar
medicamentos para bajar la glucosa en sangre,
incluida la administración de insulina.
c Gestión de días de baja.
c Uso y eliminación adecuados de agujas y
jeringas
Es importante que los pacientes reciban atención
médica duradera adecuada.
equipos, medicamentos, suministros (p. ej.,
tiras reactivas de glucosa en sangre) y prescripciones
junto con la educación adecuada en
el momento de la descarga para evitar una
Hiato potencialmente peligroso en el cuidado.
PREVENCIÓN DE ADMISIONES Y
READMISIONES
En pacientes con diabetes, el hospital
tasa de reingreso es entre 14% y
20%, casi el doble que en pacientes sin
diabetes (106,107). Esto refleja un aumento
Atención de la diabetes en el hospital S217
la carga de enfermedad para los pacientes y tiene
implicaciones financieras importantes. de pacientes
con diabetes que están hospitalizados, 30%
tiene dos o más internaciones en el hospital, y estas
las admisiones representan más del 50% de
costes de los pacientes por diabetes (108). factores
contribuyendo a la readmisión incluyen hombres
sexo, mayor duración de la hospitalización previa,
número de hospitalizaciones previas,
número y gravedad de las comorbilidades, y
bajo nivel socioeconómico y/o educativo
estado; visitas domiciliarias programadas y
el seguimiento ambulatorio oportuno reduce las tasas de
readmisión (106,107). Mientras no haya
estándar para prevenir readmisiones, varios
se han reportado estrategias exitosas
(107). Estos incluyen dirigirse a pacientes propensos
a la cetosis con diabetes tipo 1
(109), el tratamiento con insulina de pacientes con
ingreso A1C 0,9 % (75 mmol/mol) (110),
y uso de un modelo de atención de transición (111).
Para las personas con enfermedad renal diabética,
médico colaborativo centrado en el paciente
los hogares pueden disminuir las tasas de misión de
lectura ajustadas al riesgo (112). Una publicación reciente
y las características clínicas solo tenían un poder
predictivo moderado, pero identifican un
estrategia futura prometedora (113).
La edad también es un factor de riesgo importante en
hospitalización y readmisión entre
pacientes con diabetes (consulte la Sección
12 “Adultos Mayores”, https://doi.org/10
.2337/dc21-S012, para criterios detallados).
Referencias
1. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al.;
Comité de Redacción de Diabetes en Hospitales de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. Manejo de la
diabetes e hiperglucemia en hospitales. Diabetes
Care 2004;27:553–591 [correcciones publicadas
aparecen en Diabetes Care 2004;27:856 y Diabetes Care
2004;27:1255]
2. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M,
et al.; Asociación Estadounidense de Endocrinólogos
Clínicos; Asociación Americana de Diabetes. Asociación
Americana de Endocrinólogos Clínicos y
Estado de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes
ment en el control de la glucemia en pacientes hospitalizados. Diabetes
Atención 2009;32:1119–1131
3. Bogun M, Inzucchi SE. Manejo de pacientes hospitalizados
de diabetes e hiperglucemia. Clin Ther 2013;
35:724–733
4. Moghissi E, Inzucchi S. La evolución de
control glucémico en el ámbito hospitalario. En Manejar la
diabetes y la hiperglucemia en el ámbito hospitalario. Draznin
B, Ed. Alejandría, VA,
Asociación Estadounidense de Diabetes, 2016, págs. 1–10
5. Umpierrez G, Korytkowski M. Emergencias diabéticas:
cetoacidosis, estado hiperosmolar hiperglucémico e
hipoglucemia. Nat. Rev.
Endocrinol 2016;12:222–232
6. Pasquel FJ, Gomez-Huelgas R, Anzola I, et al.
Valor predictivo de la hemoglobina A1c al ingreso en
control glucémico en pacientes hospitalizados y respuesta a
Machine Translated by Google
S218 Atención de la diabetes en el hospital
terapia con insulina en pacientes de medicina y cirugía con
diabetes tipo 2. Diabetes Care 2015;38: e202–e203 7.
Umpierrez GE, Reyes D, Smiley D, et al.
Algoritmo de alta hospitalaria basado en la HbA1c de ingreso
para el manejo de pacientes con diabetes tipo 2. Diabetes
Care 2014;37:2934– 2939 8. Carpenter DL, Gregg SR, Xu K,
Buchman TG, Coopersmith CM. Prevalencia e impacto de la
diabetes desconocida en la UCI. Crit Care Med 2015;
43:e541–e550
9. Rhee MK, Safo SE, Jackson SL, et al. Valores de glucosa
en pacientes hospitalizados: determinación del rango no
diabético y uso en la identificación de pacientes con alto
riesgo de diabetes. Am J Med 2018;131:443.e11–
443.e24
10. Garg R, Schuman B, Bader A, et al. Efecto del control
preoperatorio de la diabetes sobre el control glucémico y los
resultados clínicos después de la cirugía electiva. Ann Surg
2018;267:858–862 11. van den Boom W, Schroeder RA,
Manning MW, Setji TL, Fiestan GO, Dunson DB. Efecto de
A1C y glucosa en la mortalidad postoperatoria en cirugías
cardíacas y no cardíacas. Diabetes Care 2018;41:782–788
12. Setji T, Hopkins TJ, Jimenez M, et al. Racionalización,
desarrollo e implementación de un programa de optimización
de la diabetes preoperatoria diseñado para mejorar los
resultados perioperatorios y reducir los costos. Diabetes
Spectr 2017;30:217–223 13. Okabayashi T, Shima Y,
Sumiyoshi T, et al.
Control de glucosa intensivo versus intermedio en pacientes
de unidades de cuidados intensivos quirúrgicos. Diabetes
Care 2014;37:1516–1524 14. Instituto de Medicina.
Prevención de errores de medicación. Aspden P, Wolcott J,
Bootman JL, Cronenwett LR, eds. Washington, DC, National
Academies Press, 2007 15. Gillaizeau F, Chan E, Trinquart
L, et al. Asesoramiento informatizado sobre la dosificación
de medicamentos para mejorar la práctica de prescripción.
Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD002894 16. Wexler
DJ, Shrader P, Burns SM, Cagliero E.
Efectividad de una plantilla de orden de insulina computarizada
en pacientes médicos generales hospitalizados con diabetes
tipo 2: un ensayo aleatorizado por grupos. Diabetes Care
2010;33:2181–2183 17. Schnipper JL, Liang CL, Ndumele
CD, Pendergrass ML. Efectos de un orden computarizado
establecido en el manejo de la hiperglucemia en pacientes
hospitalizados: un ensayo controlado aleatorizado por grupos.
Endocr Pract 2010;16:209–218 18.
Wang YJ, Seggelke S, Hawkins RM, et al.
Impacto del equipo de manejo de glucosa en los resultados
de la hospitalización en pacientes con diabetes tipo 2
ingresados en el servicio médico. endocrino
Pract 2016;22:1401–1405 19.
Draznin B, Gilden J, Golden SH, et al.; Investigadores
PRIDE. Vías para el manejo de calidad de pacientes
hospitalizados con hiperglucemia y diabetes: un llamado a la
acción. Diabetes Care 2013;36:1807–1814 20. Bansal V,
Mottalib A, Pawar TK, et al. En el manejo de la diabetes del
paciente por un equipo especializado en diabetes versus un
equipo de servicio primario en unidades de cuidados no
críticos: impacto en la tasa de misión de lectura de 30 días y
el costo hospitalario. BMJ Open Diabetes Res Care
2018;6:e000460 21. Ostling S, Wyckoff J, Ciarkowski SL, et
al. La relación entre la diabetes mellitus y las tasas de
reingreso a los 30 días. Clin Diabetes Endocrinol 2017;3:3
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
22. Rushakoff RJ, Sullivan MM, MacMaster HW, et al.
Asociación entre un servicio virtual de gestión de la glucosa
y el control glucémico en pacientes adultos hospitalizados:
un estudio observacional. Ann Intern Med 2017;166:621–
627 23. Arnold P, Scheurer D, Dake AW, et al. Pautas
hospitalarias para el control de la diabetes y la certificación
de diabetes para pacientes hospitalizados de la Comisión
Conjunta y la Asociación Estadounidense de Diabetes. Am J
Med Sci 2016;351:333–341 24. Sociedad de Medicina
Hospitalaria. Control glucémico para hospitalistas. Consultado
el 30 de octubre de 2020.
Disponible en https://www.hospitalmedicine.org/clinical-topics/
glicemic-control/ 25. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski
MT, et al.; Sociedad Endocrina. Manejo de la hiperglucemia
en pacientes hospitalizados en entornos de cuidados no
críticos: una guía de práctica clínica de la Endocrine Society.
J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:16–38 26. Agiostratidou G,
Anhalt H, Ball D, et al.
Estandarización de medidas de resultado clínicamente
significativas más allá de HbA1c para la diabetes tipo 1: un
informe de consenso de la Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos, la Asociación Estadounidense de
Educadores en Diabetes, la Asociación Estadounidense de
Diabetes, la Sociedad Endocrina, JDRF International, The
Leona M. y Harry B .
Helmsley Charitable Trust, Pediatric Endocrine Society y
T1D Exchange. Diabetes Care 2017;40:1622–1630 27. Van
den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Tratamiento
intensivo con insulina en pacientes críticos. N Engl J Med
2001;345:1359–1367 28. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et
al.; Investigadores del estudio NICE SUGAR. Control de
glucosa intensivo versus convencional en pacientes
críticamente enfermos. N Engl J Med 2009;360:1283–1297
29. Kansagara D, Fu R, Freeman M, Wolf F, Helfand M.
Terapia intensiva con insulina en pacientes hospitalizados:
una revisión sistemática. Ann Intern Med 2011;154:268–282
30. Sathya B, Davis R, Taveira T, Whitlatch H, Wu WC.
Intensidad del control glucémico perioperatorio y resultados
posoperatorios en pacientes con diabetes: un metanálisis.
Diabetes Res Clin Pract 2013;102:8–15 31. Umpierrez G,
Cardona S, Pasquel F, et al.
Ensayo controlado aleatorizado de control de glucosa
intensivo versus conservador en pacientes sometidos a
cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria: ensayo
GLUCO-CABG. Diabetes Care 2015;38: 1665–1672 32.
Duncan AE, Abd-Elsayed A, Maheshwari A, Xu M, Soltesz
E, Koch CG. Papel de las concentraciones de glucosa en
sangre intraoperatorias y posoperatorias en la predicción de
los resultados después de la cirugía cardíaca.
Anesthesiology 2010;112:860–871 33.
Furnary AP, Wu Y, Bookin SO. Efecto de la hiperglucemia y
las infusiones intravenosas continuas de sulina en los
resultados de los procedimientos quirúrgicos cardíacos: el
Proyecto Diabético de Portland. En docr Pract 2004;10(Suppl.
2):21–33 34. Wang CCL, Draznin B. Enfoque práctico para
el manejo de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados
en poblaciones seleccionadas. Hosp Pract 2013;41: 45–53
35. Cobaugh DJ, Maynard G, Cooper L, et al.
Mejora de la seguridad del uso de insulina en los hospitales:
recomendaciones prácticas de un panel de consenso de
expertos de la Fundación ASHP. Am J Health Syst Pharm
2013;70:1404–1413
36. Rice MJ, Coursin DB. Medidores de glucosa: ¿aquí hoy,
mañana no? Crit Care Med 2016;44: e97–e100 37. Rice MJ,
Smith JL, Coursin DB. Medición de glucosa en la UCI: la
normativa se cruza con la realidad. Crit Care Med
2017;45:741–743 38. Klonoff DC, Draznin B, Drincic A, et al.
Declaración PRIDE sobre la necesidad de una moratoria en
el plan de CMS para citar hospitales por realizar monitoreo
de glucosa en sangre capilar en el punto de atención en
pacientes críticamente enfermos. J Clin Endocrinol Metab
2015;100:3607–3612 39. DuBois JA, Slingerland RJ, Fokkert
M, et al.
¿Es seguro monitorear la glucosa al lado de la cama? Un
nuevo protocolo de evaluación de evaluación de riesgos que
cumple con la normativa en entornos de atención de
pacientes en estado crítico. Crit Care Med 2017;45:567–574
40. Zhang R, Isakow W, Kollef MH, Scott MG.
Desempeño de un medidor de glucosa moderno en UCI y
pacientes internados en hospitales generales: 3 años de
medidor emparejado en el mundo real y resultados de
laboratorio central. Crit Care Med 2017;45:1509–1514 41.
Maynard G, Wesorick DH, O'Malley C, Inzucchi SE; Grupo
de Trabajo para el Control de la Glicemia de la Sociedad de
Medicina Hospitalaria. Conjuntos y protocolos de pedidos de
insulina subcutánea: estrategias efectivas de diseño e
implementación. J Hosp Med 2008; 3 (Suplemento): 29–41
42. Brown KE, Hertig JB. Determinar las prácticas actuales
de uso de la pluma de insulina y los errores en el entorno del
paciente. Jt Comm J Qual Paciente Saf 2016; 42:568–AP7
43. Horne J, Bond R, Sarangarm P. Comparación del control
glucémico de pacientes hospitalizados con ampollas de
insulina versus plumas de insulina en pacientes de medicina
general.
Hosp Pharm 2015;50:514–521 44.
Veronesi G, Poerio CS, Braus A, et al. Determinantes de la
satisfacción de las enfermeras que utilizan dispositivos de
pluma de insulina con agujas de seguridad: un análisis
factorial exploratorio. Clin Diabetes Endocrinol 2015; 1:15
45. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos. Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los
medicamentos: La FDA requiere advertencias en la etiqueta
para prohibir el intercambio de dispositivos tipo pluma
multidosis para la diabetes entre los pacientes. Consultado
el 30 de octubre de 2020. Disponible en https://www .fda.gov/
Drugs/DrugSafety/ucm435271.htm 46. Bueno E, Benitez A,
Rufinelli JV, et al. Régimen de bolo basal con análogos de
insulina versus insulina humana en pacientes médicos con
diabetes tipo 2: un ensayo controlado aleatorizado en
América Latina. Endocr Pract 2015;21:807–813 47. Umpierrez
GE, Smiley D, Jacobs S, et al.
Estudio aleatorizado de la terapia de insulina en bolo basal
en el tratamiento hospitalario de pacientes con diabetes tipo
2 sometidos a cirugía general (cirugía RAB BIT 2). Diabetes
Care 2011;34:256–261 48. Colunga-Lozano LE, Gonzalez
Torres FJ, Delgado-Figueroa N, et al. Insulina de escala
móvil para adultos hospitalizados no críticos con diabetes
mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2018;11:CD011296.pub2
49. Giugliano D, Chiodini P, Maiorino MI, Bellastella G,
Esposito K. Intensificación de la terapia con insulina con
regímenes de insulina basal-bolo o premezclada en diabetes
tipo 2: una revisión sistemática y meta -análisis de ensayos
controlados aleatorios. Endocrine 2016;51:417–428 50.
Bellido V, Suarez L, Rodriguez MG, et al.
Comparación de regímenes de insulina premezclada y de
bolo basal en pacientes hospitalizados con diabetes tipo 2.
Cuidado de la diabetes 2015;38:2211–2216
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
51. Baldwin D, Zander J, Munoz C, et al. A
ensayo aleatorizado de dos dosis basadas en el peso
de insulina glargina y glulisina en hospitalizados
sujetos con diabetes tipo 2 e insuficiencia renal. Cuidado de
la diabetes 2012;35:1970–1974
52. Iyengar R, Franzese J, Gianchandani R. En el manejo de
la glucemia del paciente en el contexto de
insuficiencia/fallo/diálisis renal. Rep diab actual
2018;18:75
53. Shomali ME, Herr DL, Hill PC, Pehlivanova M,
Sharretts JM, Magee MF. Conversión de insulina intravenosa
a insulina subcutánea después
cirugía cardiovascular: transición al estudio diana.
Diabetes Technol Ther 2011;13:121–126
54. Lien LF, Low Wang CC, Kreider KE, Baldwin D.
Transición de intravenosa a subcutánea
insilun En Manejo de la Diabetes y la Hiperglucemia en el
Ámbito Hospitalario. Draznin B, Ed. Alexan dría, VA,
Asociación Estadounidense de Diabetes, 2016, págs.
115–128
55. Tripatía PR, Lansang MC. U-500 regular
Uso de insulina en pacientes hospitalizados. Practica endocrina
2015;21:54–58
56. Lansang MC, Umpierrez GE. Manejo de la hiperglucemia
en pacientes hospitalizados: una revisión práctica para
equipos médicos y quirúrgicos primarios. Cleve Clin J.
Med 2016, 83 (Suplemento 1): S34 – S43
57. Umpierrez GE, Gianchandani R, Smiley D,
et al. Seguridad y eficacia del tratamiento con sitagliptina para
el manejo hospitalario de medicina general
y cirugía pacientes con diabetes tipo 2: un piloto,
estudio aleatorizado y controlado. Cuidado de la diabetes
2013;36:3430–3435
58. Pasquel FJ, Fayfman M, Umpierrez GE. Debate sobre el
uso de insulina vs no insulina en el hospital
entorno es el momento de revisar las directrices para la
manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados? Curr Diab
Rep. 2019;19:65
59. Fushimi N, Shibuya T, Yoshida Y, Ito S,
Hachiya H, Mori A. Dulaglutide-basal combinado
además, la terapia de corrección con insulina contribuye a
control glucémico ideal en hospitalizados no críticos
pacientes J Diabetes Investig 2020;11:125–131
60. Fayfman M, Galindo RJ, Rubin DJ, et al. A
ensayo controlado aleatorizado sobre la seguridad y
eficacia del tratamiento con exenatida para pacientes hospitalizados
manejo de medicina general y cirugia
pacientes con diabetes tipo 2. Cuidado de la diabetes
2019;42:450–456
´ ´
61. Perez-Belmonte LM, Osuna-S anchez J, Millan-G omez M,
´ ´
et al. Glycaemic ef ficacy and
seguridad de la linagliptina para el manejo de pacientes de
cirugía no cardiaca con diabetes tipo 2 en un
escenario del mundo real: estudio de Lina-Surg. Ana Med
2019;51:252–261
62. Velanki P, Rasouli N, Baldwin D, et al.
Grupo de investigación de pacientes hospitalizados con linagliptina. glucémico
eficacia y seguridad de la linagliptina en comparación con
Régimen de insulina en bolo basal en pacientes con
diabetes tipo 2 sometida a cirugía no cardiaca:
un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico. Diabetes
Obes Metab 2019;21:837–843
63. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. FDA
Comunicación sobre la seguridad de los medicamentos: la FDA agrega advertencias
sobre el riesgo de insuficiencia cardíaca a las etiquetas de diabetes tipo 2
medicamentos que contienen saxagliptina y alogliptina.
Consultado el 30 de octubre de 2020. Disponible en http://www
.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm486096.htm
64. Akirov A, Grossman A, Shochat T, Shimon I.
Mortalidad entre pacientes hospitalizados con hipoglucemia:
relacionada con la insulina y no relacionada con la insulina. J
Clin EndocrinolMetab 2017;102:416–424
65. Amori RE, Pittas AG, Siegel RD, et al. En errores médicos
de pacientes relacionados con medicamentos hipoglucemiantes
y su impacto en los pacientes:
revisión de 2.598 incidentes de un voluntario
base de datos electrónica de notificación de errores. endocrino
Práctica 2008;14:535–542
66. Alwan D, Chipps E, Yen PY, Dungan K.
Evaluación de la oportunidad y coordinación de
administración de insulina prandial en el hospital.
Diabetes Res Clin Pract 2017;131:18–32
67. Hung AM, Siew ED, Wilson OD, et al. Riesgo de
hipoglucemia tras el alta hospitalaria en
pacientes con diabetes y daño renal agudo.
Cuidado de la diabetes 2018;41:503–512
68. Maynard G, Kulasa K, Ramos P, et al. Impacto
de un paquete de reducción de la hipoglucemia y un enfoque
de sistemas para el manejo de la glucemia en pacientes
hospitalizados. Endocr Pract 2015;21:355–367
69. Milligan PE, Bocox MC, Pratt E, Hoehner CM,
Krettek JE, Dunagan WC. Enfoque multifacético
para reducir la aparición de hipoglucemia grave
en un gran sistema de salud. Sistema de salud Am J
Farmacia 2015;72:1631–1641
70. Dagogo-Jack S. Hipoglucemia en la diabetes mellitus tipo
1: fisiopatología y prevención. Tratar Endocrinol 2004;3:91–
103
71. Rickels SR. Insuficiencia autonómica asociada a
hipoglucemia, respuestas contrarreguladoras y
Opciones terapéuticas en diabetes tipo 1. Ana Nueva York
Acad Sci 2019; 1454: 68–79
72. Dendy JA, Chockalingam V, Tirumalasetty
NN, et al. Identificación de factores de riesgo para
Hipoglucemia en pacientes hospitalizados con diabetes.
Endocr Pract 2014;20:1051–1056
73. Ulmer BJ, Kara A, Mariash CN. Temporal
ocurrencias y patrones de recurrencia de hipoglucemia
durante la hospitalización. Practica endocrina
2015;21:501–507
74. Shah BR, Walji S, Kiss A, James JE, Lowe JM.
Derivación y validación de una herramienta de predicción de riesgos
para la hipoglucemia en adultos hospitalizados con diabetes:
la puntuación de hipoglucemia durante la hospitalización
(HyDHo). Can J Diabetes 2019;43:
278–282.e1
75. Mathioudakis NN, Everett E, Routh S, et al.
Desarrollo y validación de una predicción
modelo de hipoglucemia asociada a la insulina en
adultos hospitalizados no críticos. BMJ Abierto
Diabetes Res Care 2018;6:e000499
76. Curll M, Dinardo M, Noschese M,
Korytkowski MT. Selección de menú, control glucémico y
satisfacción con planes de comidas consistentes en
carbohidratos estándar y controlados por el paciente en
pacientes hospitalizados con diabetes. Seguridad de calidad
Cuidado de la Salud 2010;19:355–359
77. Korytkowski M, Draznin B, Drincic A. Alimentos,
ayuno, insulina y control glucémico en el
hospital. En Manejo de Diabetes e Hiperglucemia en el
Ámbito Hospitalario. Draznin B, Ed.
Alexandria, VA, Asociación Americana de Diabetes,
2016, págs. 70–83
78. Mabrey ME, Setji TL. Autogestión del paciente de la
atención diabética en el ámbito hospitalario:
Pro. J Diabetes Sci Technol 2015;9:1152–1154
79. Shah AD, Rushakoff RJ. Autogestión del paciente en el
cuidado de la diabetes en el hospital
ajuste: contra. J Diabetes Sci Technol 2015;9:
1155-1157
80. Umpierrez GE, Klonoff DC. Actualización tecnológica en
diabetes: uso de bombas de insulina y control continuo de
glucosa en el hospital. Diabetes
Atención 2018;41:1579–1589
Atención de la diabetes en el hospital S219
81. Houlden RL, Moore S. Manejo hospitalario de adultos que
usan terapia con bomba de insulina. puede j
Diabetes 2014;38:126–133
82. Korytkowski MT, Salata RJ, Koerbel GL,
et al. Terapia con insulina y control glucémico en
pacientes hospitalizados con diabetes durante la terapia de
nutrición enteral: un estudio controlado aleatorizado
ensayo clínico. Cuidado de la diabetes 2009;32:594–596
83. Hsia E, Seggelke SA, Gibbs J, Rasouli N,
Draznin B. Comparación de insulina bifásica 70/30
con régimen de glargina/lispro en pacientes no críticos
pacientes diabéticos en nutrición enteral continua
terapia. Nutr Clin Pract 2011;26:714–717
84. Drincic AT, Knezevich JT, Akkireddy P. Nutrición y manejo
de la hiperglucemia en el
entorno de hospitalización (comida a pedido, parenteral,
o nutrición enteral). Representante actual de Diab 2017;17: 59–71
85. Bajo Wang CC, Hawkins RM, Gianchandani R,
Dungan K. Control glucémico en el contexto de
Nutrición parenteral o enteral por sonda.
En Manejo de la diabetes y la hiperglucemia en el
Ambientación Hospitalaria. Draznin B, Ed. Alejandría, VA,
Asociación Estadounidense de Diabetes, 2016, págs. 84–98
86. Pichardo-Lowden AR, Fan CY, Gabbay RA.
Manejo de la hiperglucemia en el paciente de cuidados no
intensivos: caracterización subcutánea
Protocolos de insulina. Endocr Pract 2011;17:249–260
87. Roberts A, James J, Dhatariya K; Conjunto británico
Sociedades de Diabetes (JBDS) para la atención hospitalaria.
Manejo de la hiperglucemia y esteroides
(glucocorticoide) terapia: una guía de la
Sociedades conjuntas británicas de diabetes (JBDS) para el
grupo de atención al paciente. Diabetes Med 2018;35:1011–
1017
88. Kwon S, Hermayer KL, Hermayer K. Hiperglucemia
inducida por corticoides gluco. Am J Med Sci
2013;345:274–277
89. Seggelke SA, Gibbs J, Draznin B. Estudio piloto de
usar insulina NPH para contrarrestar el efecto de
metilprednisolona en pacientes hospitalizados con
diabetes. J Hosp Med 2011, 6: 175–176
90. Mathioudakis N, Dungan K, Baldwin D,
Korytkpwski M, Reider J. Hiperglucemia asociada a esteroides.
En Manejo de Diabetes e Hiperglucemia en el Ámbito
Hospitalario. Draznin B, Ed.
Alexandria, VA, Asociación Americana de Diabetes,
2016, págs. 99–114
91. Brady V, Thosani S, Zhou S, Bassett R, Busaidy
NL, Lavis V. Dosificación segura y eficaz de insulina basal en
bolo en pacientes que reciben dosis altas
esteroides para la quimioterapia con hiperciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina y dexametasona. Diabetes Technol
Ther 2014;16:874–879
92. SmileyDD,UmpierrezGE.Glucosa perioperatoria
control en el paciente diabético o no diabético.
South Med J 2006, 99: 580–589; prueba 590–591
93. Buchleitner AM, Martínez-Alonso M,
´ `
Hernandez M, Sol a I, Mauricio D. Control glucémico
perioperatorio en pacientes diabéticos sometidos a cirugía.
Base de datos Cochrane Syst Rev 2012;
9:CD007315
94. Gianchandani R, Dubois E, Alexanian S,
Rushakoff R. Preoperatorio, intraoperatorio y
manejo de la glucosa postoperatoria. En el manejo de la
diabetes y la hiperglucemia en el hospital
Entorno. Draznin B, Ed. Alexandria, VA, estadounidense
Asociación de Diabetes, 2016, págs. 129–144
95. Buchleitner AM, Martínez-Alonso M,
´ `
Hernandez M, Sol a I, Mauricio D. Control glucémico
perioperatorio en pacientes diabéticos sometidos a cirugía.
Base de datos Cochrane Syst Rev 2012;
9:CD007315
Machine Translated by Google
S220 Atención de la diabetes en el hospital
96. Demma LJ, Carlson KT, Duggan EW, Morrow JG
3rd, Umpierrez G. Efecto de la dosis de insulina basal
sobre la concentración de glucosa en sangre en
pacientes de cirugía ambulatoria con diabetes tipo 2. J
Clin Anesth 2017;36:184–188 97. Umpierrez GE,
Smiley D, Hermayer K, et al.
Estudio aleatorizado que compara un régimen de
insulina basal-bolo con basal más corrección para el
manejo hospitalario de pacientes médicos y quirúrgicos
con diabetes tipo 2: ensayo basal más. Diabetes Care
2013;36:2169–2174 98. Kitabchi AE, Umpierrez GE,
Miles JM, Fisher JN. Crisis hiperglucémicas en
pacientes adultos con diabetes. Diabetes Care
2009;32:1335–1343 99. Vellanki P, Umpierrez GE.
Dosis de cetoacidosis diabética: un debut común de
diabetes entre los afroamericanos con diabetes tipo 2.
Endocr Pract 2017;23:971–978 100. Harrison VS,
Rustico S, Palladino AA, Ferrara C, Hawkes CP. La
coadministración de glargina con insulina intravenosa
en la toacidosis ke diabética pediátrica es segura y
facilita la transición a un régimen subcutáneo. Pediatría
Diabetes 2017; 18:742–748 101. Hsia E, Seggelke S,
Gibbs J, et al. La administración subcutánea de
glargina a pacientes diabéticos que reciben infusión
de insulina previene
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
rebound hyperglycemia. J Clin Endocrinol Metab
2012;97:3132–3137 102. Andrade-Castellanos CA,
Colunga-Lozano LE, Delgado-Figueroa N, Gonzalez-
Padilla DA.
Análogos subcutáneos de insulina de acción rápida
para la cetoacidosis diabética. Cochrane Database
Syst Rev 2016;1:CD011281 103. Kitabchi AE,
Umpierrez GE, Fisher JN, Murphy MB, Stentz FB.
Treinta años de experiencia personal en crisis
hiperglucémicas: ketoacidosis diabética y estado
hiperosmolar hiperglucémico. J Clin Endocrinol Metab
2008;93:1541– 1552 104. Shepperd S, Lannin NA,
Clemson LM, McCluskey A, Cameron ID, Barras SL.
Planificación del alta del hospital al domicilio. Cochrane
Database Syst Rev 1996;1:CD000313 105. Agency for
Healthcare Research and Quality. Reingresos y
eventos adversos tras el alta. Consultado el 30 de
octubre de 2020. Disponible en https://psnet.ahrq.gov/
primers/primer/11 106. Rubin DJ. Reingreso hospitalario
de pacientes con diabetes. Curr Diab Rep 2015;15:17
107. Gregory NS, Seley JJ, Dargar SK, Galla N, Gerber
LM, Lee JI. Estrategias para prevenir la misión de
lectura en pacientes con diabetes de alto riesgo: la
importancia de un enfoque interdisciplinario. Curr Diab
Rep 2018;18:54 108. Jiang HJ, Stryer D, Friedman B,
Andrews R.
Múltiples hospitalizaciones para pacientes con
diabetes. Diabetes Care 2003;26:1421–1426 109.
Maldonado MR, D'Amico S, Rodriguez L, Iyer D,
Balasubramanyam A. Mejores resultados en pacientes
indigentes con diabetes propensa a la cetosis: efecto
de una unidad dedicada al tratamiento de la diabetes.
Endocr Pract 2003;9:26–32
110. Wu EQ, Zhou S, Yu A, et al. Resultados asociados
con la continuidad de la insulina después del alta en
pacientes estadounidenses con diabetes mellitus tipo
2 que inician insulina en el hospital. Hosp Pract (1995)
2012;40:40–48 111. Hirschman KB, Bixby MB.
Transiciones en la atención del hospital al hogar para
pacientes con diabetes. Diabetes Spectr 2014;27:192–
195 112. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al.
Enfermedad renal diabética: un informe de una
conferencia de consenso de la ADA. Diabetes Care
2014;37: 2864–2883 113. Rubin DJ, Recco D, Turchin
A, Zhao H, Golden SH. Validación externa del Diabetes
Early Re-admission Risk Indicator (DERRI). Endocr
Pract 2018;24:527–541
Machine Translated by Google
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
16. Defensa de la diabetes: Estándares
de Médico Cuidadoen Diabetesd2021
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S221–S222 | https://doi.org/10.2337/dc21-S016
La Asociación Americana de Diabetes
(ADA) “Estándares de atención médica en
Diabetes” incluye las normas actuales de la ADA
recomendaciones de practica clinica y
está destinado a proporcionar los componentes
de atención de la diabetes, tratamiento general
metas y lineamientos, y herramientas para evaluar
la calidad de la atención. Los miembros de la
Comité de práctica profesional de la ADA,
un comité multidisciplinario de expertos
(https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC),
son responsables de actualizar los Estándares de
atención anualmente o con mayor frecuencia según
se justifique. para un detallado
descripción de los estándares, declaraciones e
informes de la ADA, así como el sistema de
calificación de evidencia para la evaluación clínica de la ADA
recomendaciones prácticas, consulte
a los Estándares de Atención Introducción
(https://doi.org/10.2337/dc21-SINT).
Los lectores que deseen comentar sobre el
Se invita a Standards of Care a hacerlo en
professional.diabetes.org/SOC.
Manejar las demandas diarias de salud de
la diabetes puede ser un reto. Gente viviendo
con diabetes no debería tener que enfrentarse
Discriminación por diabetes. Al defender los derechos
de las personas con diabetes en todos los niveles, la
ADA puede ayudar a
asegurar que vivan una vida saludable y productiva.
Un objetivo estratégico de la ADA
es para más niños y adultos con di
abetes a vivir libres de la carga de
discriminación. La ADA también se enfoca
en asegurarse de que el costo no sea una barrera para
manejo exitoso de la diabetes.
Una táctica para lograr estos objetivos
ha sido implementar los Estándares de Atención de
la ADA a través de
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. 16. Defensa de la diabetes: estándares de atención médica en diabetesd2021. Cuidado de la Diabetes 2021;
44 (suplemento 1): S221–S222
© 2020 por la Asociación Estadounidense de Diabetes, los lectores pueden usar este artículo siempre que el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y sin fines de lucro,
y la obra no se altera. Hay más información disponible en http://www.diabetesjournals.org/content/license.
declaraciones de posición. La ADA publica
declaraciones basadas en evidencia y revisadas por pares
sobre temas como la diabetes y el empleo, la
diabetes y la conducción, el acceso a la insulina
y la asequibilidad, y el control de la diabetes en
ciertos entornos, como escuelas,
programas de cuidado infantil e instituciones
correccionales. Además de la clínica de la ADA
documentos, estas declaraciones de promoción son
herramientas importantes en la educación de
escuelas, empleadores, agencias de licencias,
formuladores de políticas y otros sobre la intersección de
medicina para la diabetes y la ley y para
Proporcionar recomendaciones de políticas
respaldadas científicamente.
DECLARACIONES DE DEFENSA
La siguiente es una lista parcial de actividades de promoción
declaraciones ordenadas por fecha de publicación,
con la declaración más reciente apareciendo primero.
Acceso a la insulina y asequibilidad
El Grupo de trabajo de acceso y asequibilidad de la
insulina de la ADA compiló información pública y
convocó una serie de
reuniones con las partes interesadas a lo largo
la cadena de suministro de insulina para aprender cómo cada
entidad afecta el costo de la insulina para el
consumidor. Sus conclusiones y recomendaciones
se publican en la siguiente declaración de la ADA.
Cefalu WT, Dawes DE, Gavlak G, et al;
Trabajo de acceso y asequibilidad a la insulina
Grupo. Acceso a la insulina y asequibilidad
Grupo de Trabajo: conclusiones y recomendaciones.
Cuidado de la diabetes 2018;41:1299–
1311 [la corrección publicada aparece en
Diabetes Care 2018;41:1831]; https://doi
.org/10.2337/dci18-0019 (primera publicación
2018)
S221
Asociación Americana de Diabetes
Atención de la diabetes en el ámbito escolar
Una parte considerable del día de un niño se gasta en
escuela, tan estrecha comunicación con y
La cooperación del personal de la escuela es
esencial para optimizar el manejo de la diabetes,
seguridad y oportunidades académicas. Ver
la siguiente declaración de posición de la ADA para
información sobre el control de la diabetes para
estudiantes con diabetes en la primaria
y escenarios de escuelas secundarias.
Jackson CC, Albanese-O'Neill A, Butler KL,
et al.; Asociación Americana de Diabetes.
Atención de la diabetes en el ámbito escolar:
una declaración de posición de los estadounidenses
Asociación de Diabetes. Cuidado de la diabetes
2015;38:1958–1963; https://doi.org/
10.2337/dc15-1418 (primera publicación
1998; última revisión 2015)
Cuidado de niños pequeños con
Diabetes en el entorno de cuidado infantil
Los niños muy pequeños con diabetes tienen
protecciones legales y puede ser con seguridad
atendidos por proveedores de cuidado infantil con
formación adecuada, acceso a los recursos,
y un sistema de comunicación con
los padres y el proveedor de diabetes del niño.
Consulte la siguiente declaración de posición de la
ADA para obtener información sobre niños pequeños
de 6 años en entornos como el día
centros de atención, preescolares, campamentos y
otros programas.
Siminerio LM, Albanese-O'Neill A, Chiang
JL, et al.; Asociación Americana de Diabetes.
Atención de niños pequeños con diabetes en
el entorno de cuidado infantil: una declaración de posición
de la Asociación Americana de Diabetes.
Diabetes Care 2014;37:2834–2842; https://
doi.org/10.2337/dc14-1676 (primera publicación
2014)
Machine Translated by Google
S222 Defensa de la diabetes
La diabetes y la conducción
Las personas con diabetes que deseen operar
vehículos motorizados están sujetas a una gran
variedad de requisitos de licencia aplicados por
las jurisdicciones estatales y federales.
Para obtener una descripción general de las reglas
de licencia existentes para personas con diabetes,
los factores que afectan la conducción para esta
población y las pautas generales para evaluar la
aptitud del conductor y determinar las restricciones
de licencia apropiadas, consulte la siguiente
declaración de posición de la ADA.
Nota del editor: Las normas federales de conducción
comercial para personas con diabetes relacionada con
la insulina cambiaron el 19 de noviembre de 2018.
Estos cambios se reflejarán en una futura
declaración actualizada de la ADA.
Lorber D, Anderson J, Arent S, et al.; Asociación
Americana de Diabetes. Diabetes y conducción.
Diabetes Care 2014;37- (Suplemento 1):S97–
S103; https://doi.org/ 10.2337/dc14-S097 (primera
publicación 2012)
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
La diabetes y el empleo Cualquier
persona con diabetes, ya sea que reciba o no
tratamiento con insulina, debe ser elegible para
cualquier empleo para el que esté calificado.
Las decisiones laborales nunca deben basarse en
generalizaciones o estereotipos sobre los efectos
de la diabetes. Para obtener un conjunto general
de pautas para evaluar a las personas con
diabetes para el empleo, incluido cómo se debe
realizar una evaluación y qué cambios
(adaptaciones) en el lugar de trabajo pueden ser
necesarios para una persona con diabetes,
consulte la siguiente posición de la ADA
declaración.
Anderson JE, Greene MA, Griffin JW
Jr, et al.; Asociación Americana de Diabetes.
Diabetes y empleo. Dia betes Care
2014;37(Suplemento 1):S112–S117; https://doi.org/
10.2337/dc14-S112
(primera publicación 1984; última revisión 2009)
Cuidado de la diabetes en el correccional
Instituciones
Las personas con diabetes en centros
penitenciarios deben recibir atención que cumpla
estándares nacionales. institución correccional
Las instituciones deben tener políticas y
procedimientos escritos para el control de la
diabetes y para la capacitación del personal
médico y penitenciario en las prácticas de atención
de la diabetes. Para obtener un conjunto general
de pautas para el cuidado de la diabetes en las
instituciones correccionales, consulte la siguiente
declaración de posición de la ADA.
Asociación Americana de Diabetes. Diabetes
gestión en instituciones penitenciarias.
Diabetes Care 2014;37(Suplemento 1):S104–
S111; https://doi.org/10.2337/dc14-S104 (primera
publicación 1989; última revisión 2008)
Machine Translated by Google

Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S223

Divulgaciones: Estándares de Médico

Cuidado en Diabetesd2021
Diabetes Care 2021;44(Suplemento 1):S223–S225 | https://doi.org/10.2337/dc21-SDIS

Los miembros del comité revelaron los siguientes conflictos de interés financieros o de otro tipo (COI) que cubren el período de 12 meses
antes de diciembre de 2020
Otro

Investigar investigar Mesa de oradores/ Propiedad Consultor/

Miembro Empleo conceder apoyo honorarios interés junta asesora Otro

Comité de Práctica Profesional

Dr. Boris Draznin Universidad de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna edoctate (profesional no remunerado)

doctorado (presidente) colorado denver, educación)

escuela de Medicina

Vanita R. Aroda, MD Brigham y Terapéutica Aplicada#, Ninguna Ninguna Merck (cónyuge Terapéutica Aplicada#, Laboratorios de investigación de Merck

Hospital de la Mujer; Premier/Fractyl#, empleado Duque, Novo Nordisk # *, (cónyuge empleado) 2017–

Facultad, Harvard Novo Nordisk #, Sanofi # beneficios), Pfizer, Sanofi 2020

Escuela de Medicina Janssen (cónyuge Farmacéutica Janssen

empleado Empresas de Johnson &

beneficios) Johnson (cónyuge Sandip Datta,

MD, director médico sénior,

Desarrollo temprano, infeccioso

Enfermedades, mayo de 2020 al presente)

George Bakris, MD Universidad de Bayer: principal Ninguna Ninguna Ninguna Merck, Relypsa/Vifor, Miembro del comité de dirección de

chicago investigadordclínico KBP, Biociencias, Io ensayos de resultados clínicos para

ensayo# Alnylam, AstraZeneca Dinámica Vascular y Novo

nórdico

gretchen benson, Corazón de Minneapolis Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

RDN, LD, CDCES Instituto

Base

Florencia M. Brown, Joslin Diabetes Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Maryland centro, inc.

RaShaye Freeman,
DNP, FNP-BC,

CDCES, ADM-BC HCA Salud Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Jennifer Green, MD Universidad de Duke Boehringer Ninguna Ninguna Ninguna Astra Zeneca, Boehringer Ninguna

Centro Médico Ingelheim*#, Merck#, Ingelheim*,

Léxico de Sanofi*# Novo Nordisk*,

Pfizer, Efecto Hawthorne

Dr. Elbert Huang, Universidad de Ninguna Ninguna Ninguna Merck, Pfizer Ninguna Análisis de investigación médica y
MPH, FACP chicago accionista Alianza de Informática DBOD

El Instituto de Clínica y

Económico Revisado

Comparativo del Medio Oeste

Aviso público de eficacia

Concejo

diana isaacs, Clínica Cleveland Ninguna Ninguna Abbott, Dexcom, Xeris Ninguna Asociación de Diabetes Ninguna

Doctorado en Farmacia, BCPS, productos farmaceuticos, Cuidado y Educación

BC-ADM, CDCES novo nordisk, Especialistas, Eli Lilly,

acompañante médico Insulet, LifeScan

Machine Translated by Google

S224 Divulgaciones Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Otro

Investigar investigar Mesa de oradores/ Propiedad Consultor/

Miembro Empleo conceder apoyo honorarios interés junta asesora Otro

Dr. Scott Kahan, george washington Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Vivus*, Gelesis, Pfizer (Todo sin compensación)
millas por hora
Universidad, Milken La Sociedad de la ObesidaddBOD

Instituto, Nacional Junta Estadounidense de Obesidad

Centro de Peso DBO medicinal

y Bienestar Educación Nacional sobre la Diabetes

autor/editor programado

Academia Nacional de Ciencias/

IOMdCommittee on Obesity
Soluciones

Coalición de Acción contra la Obesidad

ESE

Tratamiento de la Obesidad
FundadoBOD

Sociedad Endocrina

Abogacía y divulgación pública

Comité central

Iniciativa de Salud VerdaderaDBO

Instituto Global del Hígado/NASH

Consejo Asesor

Endocrine TodaydEditorial
Junta

MedscapedDiabetes y

Consejo Asesor de Endocrinología

Aviso sobre obesidad de Medscaped

Junta

Estrategias para Superar y

Prevenir (PARAR) la obesidad

Alianza

Dra. Christine Lee, Instituto Nacional de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

EM Diabetes y

Digestivo y

Enfermedades Renales

Dr. José León, Centro Nacional de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

millas por hora Salud en Público

Alojamiento

Sarah K. Lyons, MD Baylor Colegio de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Medicina/Texas

Hospital de Niños

Anne L. Peters, MD Escuela Keck de Dexcom#, vTv Ninguna Ninguna Opciones de alamcenaje abbott cuidado de la diabetes, Endocrinología de Medscape
Medicina de la USC Terapéutica# Bio-Rad, Eli Lilly, Consejo Asesor/vídeo

hombre amable, blogger*

Merck, Novo Nordisk,

Zelanda

Jane EB Reusch, Universidad de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Medtronic# Ninguna

Maryland Colorado

deborah joven Salud conductual y Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Doctor Hyman, Ciencias Sociales

CDCES Investigación, Nacional

institutos de salud

Representantes designados del Colegio Americano de Cardiología (Sección 10 “Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos”)

Dr. Sandeep Das, Universidad de Texas Ninguna Ninguna Editor asociado Ninguna Ninguna Ninguna

MPH, FACC Del suroeste

Centro Médico

Mijail Kosiborod, Medio de San Lucas AstraZeneca#, AstraZeneca# Ninguna Ninguna Amgen*, aplicado Ninguna

Doctor en Medicina, FACC corazon de america Boehringer Ingelheim# Terapéutica#,

Instituto AstraZeneca*#, Bayer*,

Boehringer Ingelheim*, Eli

Lilly, Janssen#, Merck

Diabetes*, Nuevo

Nordisk * #, Sanofi *, Vifor

Farmacia*#

Personal de la Asociación Estadounidense de Diabetes

Mindy Saraco, MHA American Diabetes Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Asociación

Malaika I. Hill, MA Diabetes estadounidense Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Asociación

mateo p diabetes americana Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

petersen Asociación

Shamera Robinson, diabetes americana Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

MPH, RDN Asociación

Machine Translated by Google

care.diabetesjournals.org Divulgaciones S225

Otro
Investigar investigar Mesa de oradores/ Propiedad Consultor/
Miembro Empleo conceder apoyo honorarios interés junta asesora Otro

Jo Mandelson, MS, diabetes americana Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

RDN Asociación

Roberto A. Gabbay, diabetes americana Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Onduo*, Revelación de Salud, Cónyuge Christi Gabbay, CHSE,
MD, PhD Asociación (Joslin Forma Salud, Alondra*, Vida Director General, Grandes Donaciones
Centro de Diabetes) Salud* y Filantropía en American
Asociación de Diabetes

Kenneth P. diabetes americana Ninguna Ninguna Ninguna primer samurái Ninguna Ninguna

Moritsugu, Asociación, Primera Consultante,

Doctor en Medicina, MPH Consultoría samurái, LLC
LLC

BOD, junta directiva; IOM, Instituto de Medicina; EHNA, esteatohepatitis no alcohólica. *$$10,000 por año de empresa a individuo. #Beca o contrato es para la universidad u otro empleador. kenneth

P. Moritsugu, MD, MPH, trabajó como director científico y médico interino de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) hasta julio de 2020. Antes de unirse a ADA en julio de 2020, Robert Gabbay, MD, PhD,

fue empleado por el Centro de Diabetes Joslin.

Machine Translated by Google
S226
Índice
A1C, S4, S5, S6, S7, S8, S9, S16-S18, S34, S73-S7
al ingreso hospitalario, S211-S212 al alta
hospitalaria, S217 resultados de
enfermedades cardiovasculares y,
S77-S78, S138-S141
confirmación del diagnóstico, S18
diferencias en poblaciones étnicas, S74
hemoglobinopatías, S16, S17-S18
VIH y, S23 en
niños y adolescentes, S20, S23, S74,
S183-S185
en infección por hepatitis C, S48 en
pacientes hospitalizados, S212 en
hiperglucemia, S46 en adultos mayores,
S170 limitaciones de, S74 glucosa
media y, S74 complicaciones
microvasculares y, S75-S76 otras
condiciones que afectan, S18 enfermedad periodontal y,
S49 beneficios de la actividad física, S60 en prediabetes,
S19-S21 en embarazo, S203, S206 ensayos en el lugar
de atención, S4, S17 raza/etnicidad, S117 deterioro
sensorial y S49 establecimiento de metas individualizadas,
S78-S79
SMBG y, objetivo
S74 en ERC, frecuencia
de prueba S154, validez S73-S74
en niños/adolescentes, S20,
S23-S24
acantosis nigricans, S20, S188 acarbosa,
S118 acceso a atención, S9, S221
Prueba ACCORD BP, S127-S128, S153
Estudio ACCORD MIND, S46, S170
Estudio ACCORD, S47, S77-S78, S80, S134, S155,
S169
Inhibidores de la ECA, S6, S129, S137, S142
En niños y adolescentes, S186-S187,
S191
en pacientes con CKD, S152-S156
en retinopatía diabética, S156-S158 para
hipertensión, S128-s129 para hiperpotasemia
y LRA, S130-S131 en terapia con múltiples
medicamentos, S129 en embarazo, S201, S206
acetaminofén, S87 lesión renal aguda (LRA), S104,
S128, S129,
S130-S131, S143, S153, S215 Sistema
de calificación de evidencia de la ADA, S2
Grupo de trabajo de acceso y asequibilidad de la insulina de la
ADA, S9 Declaraciones de la ADA, S1, S221-S222 Estudio
ADAG, S74, S79, S80 adolescentes. Ver niños y adolescentes.
Ensayo ADVANCE BP,
declaraciones de promoción S127, S6, S221–
S222 ejercicio aeróbico, S36, S57, S60-S62, S171, S181,
S182
asequibilidad, de insulina, S9
Declaración de defensa de la ADA en S221
Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio
(ACA), S9 aflibercept, S158
afroamericano
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Variabilidad de A1C en, S17-S18, S74
Punto de corte de IMC en,
S23 objetivos de ejercicio en,
S60 inseguridad alimentaria en,
S10 riesgo de hipoglucemia en,
S80 evaluación basada en el riesgo, S22, S23
edad
A1C y, S17 en
detección y prueba, S23 envejecimiento.
Ver Adultos mayores trabajadores agrícolas,
migrantes y estacionales, S11 Ensayo AIM-HIGH, S134
albiglutida, S139, S144-S145, S173 albuminuria, S59, S62, S80,
S126, S128, S129, S131, S136, S145, S152-S156, S185
ingesta de alcohol, S59, S129
alogliptina, S118, S138, S145, S214 inhibidores
de alfa-glucosidasa, S37, S105, S118
enfermedad de Alzheimer, S46, S169
perfil de glucosa ambulatorio (AGP), S75, S76, S88 amputaciones,
pie, S143, S159, S161-S163 mimético de amilina, S105, S113,
S119 bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA),
S129 en lesión renal aguda, S131-132 en pacientes con ERC,
S153 en retinopatía diabética, S156, S158 para
hipertensión, S131, S156 en embarazo, S201, S206
factor de crecimiento endotelial antivascular (anti
VEGF), tratamiento, S158
terapia con antibióticos, S162
antihiperglucémicos, S115
resultados cardiovasculares y cardiorrenales,
S6, S138-S139, S141
selección de, S115 para
diabetes tipo 2, S115
antihipertensivos, S126-S131 dosificación
antes de acostarse, S129 clases
de, S129 hiperpotasemia y AKI,
S129, S130-S131 en diabéticos, S130 número inicial
de, S129 intervención en el estilo de vida, S129 terapia
con múltiples medicamentos, S129 en el embarazo,
S128-S129, S206 resistente hipertensión, S131
agentes antiplaquetarios, S6, S135 antipsicóticos,
S21, S23, S66, S105 terapias antirretrovirales, S19,
S23 trastornos de ansiedad, S64
Prueba ASCEND, S59, S136
ácido ascórbico, S87
asiático-americanos
Punto de corte del IMC, S19, S20, S21, S23, S101,
S102, S105-S106
cirugía metabólica en, S106
detección basada en el riesgo, S21, S22, S23
Aspart, S24, S112, S119, S173 aspirina
enfermedad cardiovascular y, S6, S135-
S136,
Dosificación
S137, S136 con antagonista del receptor P2Y12, S136-
S137 en personas menores de 50 años, S136
preeclampsia y, S6, resistencia S205-S206, S136
instalaciones de vida asistida, S45, S175, S217
atenolol, S160, S206 Enfermedad cardiovascular
aterosclerótica. Ver
enfermedad cardiovascular
atorvastatina, S132 antipsicóticos
atípicos, S21, S23, S65, S66 diabetes atípica, S26, S46
condiciones autoinmunes, S19, S45, S184-S186,
S188
diabetes autoinmune, S5, S15, S16, S25, S26 marcadores
autoinmunes, administración automatizada de insulina S18-
S19, S88, S91, S92, S93,
S112, S183, S184
neuropatía autonómica, S61, S62, S81, S126,
S159-S160, S216
Ensayo BARI 2D, S160
cirugía bariátrica, S191, S196 insulina
basal, S87, S88, S89, S92, S111, S112,
S118, S120, S121, S122, S173, S175, S176,
S181, S189, S213, S214, S215, S216
análogos de insulina basal, S112, S120
monitoreo de glucosa en sangre junto a la cama, S213, S216
cambio de comportamiento, S4, S9, S53–S72
enfermedad cardiovascular y, S132
DSMES, S53-S55 en
diabetes mellitus gestacional, S204 en manejo de
hipertensión, S131 terapia de nutrición médica,
S55–S60 en manejo de obesidad, S101-S104
actividad física, S60–S62 problemas psicosociales,
S62-S66 dejar de fumar, S62 en diabetes tipo 2
prevención/retraso,
S35–S36
bloqueadores beta, S45, S129, S137, S142, S161, S206 muerte/
disfunción de células b, S16 bevacizumab, S158 biguanidas.
Ver también metformina, S118 secuestrante de ácidos biliares,
S118 monitoreo de glucosa en sangre, al lado de la cama,
S213 autocontrol de glucosa en sangre (SMBG), S73-S75,
S79, S81, S86-S90, S190
objetivos de presión arterial, S126-S129, S131, S156 en niños/
adolescentes con tipo 1, S185–S186,
S187, S191-S192
índice de masa corporal (IMC), S19, S20, S23, S24, S25,
S35, S36, S37, S46, S60, S61, S101-S102, S105,
S106, S188, S191, S205, S207
calculadoras de bolos, S91 densidad
mineral ósea, S50 bromocriptina, S118
bupropión/naltrexona, S103
bloqueadores de los canales de calcio, S129, S131, S156, S160
canagliflozina, S118, S120, S141, S142-S143, S144,
S145, S155, S156
cáncer, S42, S45-S46, S106, S144, S171, S187
LONA de prueba, S141, S142-S143, S145, S155
Ensayo CANVAS-R, S143
capsaicina, tópica, S160
carbamazepina, S160
carbohidratos, S5, S56, S57, S58, S59, S89, S169,
S181, S182, S203, S204, S215
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
enfermedad cardiovascular, S5-S6, S125–S150 A1C y
resultados de, S78-S79 estudio ACCORD BP,
S127-S128, S153 estudio ADVANCE, S127
agentes antiplaquetarios, S135-S137 aspirina,
S135-S137 control de la presión arterial, S126-
S131 cardíaco pruebas, S138, S142 terapias
para reducir la glucosa y, S142-S45 hipertensión,
S126-S131 tratamiento intensivo versus estándar,
S127 intervención en el estilo de vida, S129, S142
manejo de lípidos, S131 ensayos de resultados, S138
intervenciones farmacológicas, S129-S131, S142
prevención de, en prediabetes, S3 calculadora de riesgo,
S126 gestión del riesgo en niños/adolescentes, S181,
S185-S187 cribado, S126, S138, S142 tratamiento con
estatinas, S131-S135 estudio VADT, S77, S169 sistemas
de prestación de atención, S8–S9 acceso y mejora de la
calidad , S9 comportamientos y bienestar, S9 equipos de
atención, S9 modelo de atención crónica, S8
consideraciones de costos, S9 telemedicina, S9
ensayo CARMELINA, S138, S145 ensayo CAROLINA,
S6, S138, S142 caucásicos, S106. Véase también etnia
enfermedad celíaca, S19, S45, S184, S185 enfermedad
cerebrovascular. ver cardiovascular
enfermedad
Neuroartropatía de Charcot del pie, S62, S161,
S162
entornos de cuidado de niños
Declaración de la ADA sobre el cuidado de la diabetes
en, S221 niños con diabetes tipo 1, S80, S182
niños y adolescentes, S6, S180–S199
A1C in, S20, S23, S74, S183-S185 condiciones
autoinmunes, S185-S186 pruebas de función
cardíaca, S192 enfermedad cardiovascular,
S192 control de factores de riesgo cardiovascular,
S185-S187
enfermedad celíaca, S185
complicaciones, S191-S193
DSMES en, S181
dislipidemia, S186-S187, S192 ejercicio
y, S60-S61 control glucémico, S183-S184
objetivos glucémicos, S184 hipertensión,
S185-S186 en entornos de cuidado
infantil, S182, S221 en entornos
escolares, S182, S188, S221 CGM
intermitente uso en S89-S90 manejo del estilo
de vida, S188–S189 cirugía metabólica, S191
complicaciones microvasculares, S187-S188
nefropatía, S187, S191 neuropatía, S187, S191
enfermedad del hígado graso no alcohólico, S192
terapia nutricional en, S181 apnea obstructiva del
sueño, S192 manejo farmacológico , S183-S184,
S189-S191
actividad física y ejercicio, S181-S182 síndrome de
ovario poliquístico, S192 prediabetes en, S19 problemas
psicosociales, S182-S183, S192-193
Índice S227
uso de CGM en tiempo real en, S89 efectos secundarios,
retinopatía, S187, S191 detección y S90 métricas estandarizadas para atención clínica, S76
pruebas, S20, S23-S24, S189 tabaquismo, S187 infusión subcutánea continua de insulina (CSII), S89, S91, S92,
enfermedad de la tiroides, S184-S185 transición de S111, S183, S205, S215. Ver también bombas, insulina
atención pediátrica a adulta, S193 diabetes tipo 1 en, tipo
S181-S187 2 diabetes en, S188-S193 anticoncepción, S104, S105, S183, S187, S200,
S201, S202, S206, S207
enfermedad coronaria. ver enfermedad cardiovascular
Estudio CHIPS, S128
modelo de atención crónica, S7, S8, S40, S188 Coronavirus (SARS-CoV-2), instituciones correccionales S4,
enfermedad renal crónica, S6, S151–S156 lesión S42, S44, S55, S93, declaración de la ADA sobre
renal aguda, S153 evaluación de albuminuria, cuidado de la diabetes en, S222
S152 enfermedad cardiovascular y presión consideraciones de costo, S4, S9, S29, S106, S119
arterial, incumplimiento de la medicación relacionado con el costo, S4,
S156 S9 asesoramiento, preconcepción, S182, S183, S193,
complicaciones, S155 S200-S201
diagnóstico, S152 COVID-19, S4, S42, S44, S55, S93
epidemiología, S152 TFG Ensayo CREDENCE, S6, S141, S143, S145, S155 diabetes
estimada, S152 objetivos relacionada con la fibrosis quística (CFRD), S4, S15,
glucémicos, S154 S24
intervenciones, S153-S157
nutrición, S153-S154 remisión al
nefrólogo, S157 efectos renales de los dapagliflozina, S118, S120, S141, S143, S145, S156 Dieta
hipoglucemiantes. DASH, S35, S129, S131 Ensayo DECLARE-TMI, S141, S143,
S154 S145 degludec, S112, S119, S120, S121, S174 degludec/
evaluación de riesgos, S154 liraglutida, S119s, S121 deintensificación de regímenes, S171-
cribado, S151 selección de S172, S174 retraso, diabetes tipo 2, S4, S20, S21 S34–S37
agentes hipoglucemiantes, prevención de enfermedades cardiovasculares, S37 intervenciones
S154-S156 en el estilo de vida, S34–S36 intervenciones farmacológicas,
estadificación, S36–S37 demencia, S46, S80, S135, S169. Véase
vigilancia S153, también cogni
recomendaciones de tratamiento S153, cigarrillos S151-
S152, S62, S187, clasificación S193, S4, S15–S16 clonidina,
S161, S206 clopidogrel, S135, sistema de bomba de circuito Prácticas dentales con discapacidad/
cerrado S137, S6, S92, S93, S112, demencia, cribado en, S23
Estudio DEPS-R, S182, S183
Detemir, S119, S120, S173
S205 Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT),
deterioro cognitivo, S6, S10, S45, S63-S64, S16-S17... S49... S75-S80... S92... S111... S112... S154...
S103, S183, S187
demencia y, S46 en angustia por diabetes, S5, S63-S65, S182, S192 método
hiperglucemia, S46 en de placa de diabetes, S67
hipoglucemia, S46 en adultos Programa de Prevención de la Diabetes (DPP), S20, S35,
mayores, S168-170, S171, S174, S175 agentes S36, S37
reductores de lípidos y, S135 estatinas y, S46 Estudio de resultados del programa de prevención de la diabetes
colesevelam, S118 trabajadores de salud comunitarios, (DPPOS), S21, S35, S37, S59, S115 educación
S11 tamizaje comunitario, S23 apoyo comunitario, S11 y apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES), S5, S9
comorbilidades, S7, S8, S25, S40–S42, S43 educación y apoyo para, S53-S55 evidencia de beneficios,
S54 reembolso, S55 cetoacidosis diabética (CAD), S15-
S16
evaluación de S45-S50 entrada
de orden médica computarizada (CPOE), S212 estudio en niños con tipo 1, S181, S184 en niños con
CONCEPTT, S203 diabetes congénita. Consulte los informes de tipo 2, S188, S190 en pacientes hospitalizados,
consenso de diabetes neonatal, monitoreo continuo de glucosa S216 en embarazo, S205 en diabetes tipo 1,
(MCG) S1–S2, S5, S6, S18–S19 enfermedad renal diabética (ND). Ver
también crónico
S86, S87-S90, S183, S202
dispositivos profesionales, S90 en nefropatía. ejercicio
niños/adolescentes, S89, S167, S184, en presencia de, S62 ingesta de
S191 proteínas, S59 Estudio de retinopatía
dispositivos, S87-S90 diabética (DRS), S158 retinopatía diabética. Ver
educación y capacitación, S89 diagnóstico de retinopatía, S4, S15–S31 A1C, S16–
evaluación del control glucémico con, S73, S18 enfermedad renal crónica, S152-S153 confirmación,
S74, S75 S18 diabetes relacionada con fibrosis quística,
en hospitales, S213 en S24 glucosa en plasma en ayunas y a las 2
prevención de hipoglucemia, S80–S81 intermitente, horas, S16 diabetes mellitus gestacional, S27–
S89-S90 en adultos mayores, S170, S175 en S29 síndromes de diabetes monogénica , S25–
embarazo, S203 en tiempo real, S89 S27 prueba de tolerancia oral a la glucosa, S16
recomendaciones, S87-S89
Machine Translated by Google
Índice S228
páncreas, S27-
diabetes mellitus postrasplante,
S24–S25
diabetes tipo 1, S18–S19 diabetes
tipo 2 y prediabetes, S19–S24 dieta, S5, S6, S35, S46.
Ver también nutrición médica
terapia
para niños y adolescentes, S181, S185 para
enfermedad renal crónica, S154-S155 para
hipertensión, S129 para control de lípidos, S131 para
adultos mayores, S175-176 para embarazo, S204
para pérdida de peso, S101-S102
tecnología de salud digital, bloqueadores
de los canales de calcio de dihidropiridina S93, S129, S130,
S131, S156 diltiazem, S206 planificación del alta, S212,
S217 diuréticos, S23, S128, S129, S130, S152, S153 DKA.
Ver cetoacidosis diabética. domperidona, agonista de
dopamina-2 S161, inhibidores de DPP-4 S118, S6, S114,
S115, S116, S118, S121, S138, S142, S144-S145, S172-
S173 conducción, S81, S86, S183 Declaración de la ADA
sobre diabetes y, S222 droxidopa, S160 dulaglutida, S118,
S120, S139, S144-S145 duloxetina, S159, S160 pacientes
moribundos, cuidados paliativos/al final de la vida, S171,
S176
dislipidemia, S20, S21, S37, S46, S61, S105, S125,
S126, S133, S136, S157, S171
prevención y manejo, S192 pruebas, S186
tratamiento, S186
cigarrillos electrónicos, S62,
S170 trastornos alimentarios, S65, S166 S181, S182, S183,
S193
patrones de alimentación, S35, S41, S55-S57, S58, S59, S63,
S189, S207
Estudio EDIC, S49, S76, S77, S78, S80, S154
electrocardiograma, S137, S138, S192, S202
Prueba ELIXA, S139, S140, S144
Ensayo EMPA-REG OUTCOME, S141, S142, S145
empagliflozina, S118, S120, S141, S142, S144,
S145, S155, S156
empleo, declaración de la ADA sobre diabetes y,
S222
enalapril, S160
atención al final de la vida, S170-S171,
S176 enfermedad renal en etapa terminal, S74, S78, S138, S140, glucosa S75, medidores de glucosa S75, S76, S203. Ver
S143, S152, S171, S174
alimentación enteral/parenteral, S6, S215-S216
epidemiología de la diabetes y la ERC, S152 eplerenona,
S157 disfunción eréctil, S49, S159, S161 ertugliflozina,
S118 eritromicina, S161 estudio ETDRS, S158 etnicidad,
S17, S18, S23. Ver también etnias específicas
sistema de clasificación de pruebas, S2,
S20 ensayo EXAMINE, S138, S145
exenatide, S113, S118, S139, S144-S145 ejercicio.
Ver actividad física enfermedad del páncreas
exocrino, S15–S16, S26, S27,
S48
Ensayo EXSCEL, S139, S140, S144
ezetimiba, S132, S133, S135, S141
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
planificación familiar, S46, S200, S201, S207
prueba de glucosa en plasma en ayunas (FPG), S16, S17, S19,
S21, S79, S188, S201, S206
grasas, dieta, S5, S56, S59, S186, S192, S204 fenofibrato,
S134 fibratos, S134, S192 finerenona, S156 familiares de
primer grado, con diabetes, S16, S21 fluvastatina, S132
alimentos inseguridad, S10 cuidado de los pies, S6, S161–
S167 evaluando la pérdida de la sensación protectora,
S161-162
evaluar la enfermedad arterial periférica,
S162
educación del paciente, S162
recomendaciones, S161
resumen de revisiones, S6
tratamiento, S162 úlceras, S61,
S62, S162 fracturas, S49,
S143, S173, S174
Puntuación FRAX, S49
Autoanticuerpos GAD, galactosa
S18, gastroparesia S87,
gemfibrozil S159, S160-S161, estado de
portador genético S134, asesoramiento
genético S202, trastornos genéticos
S25, S26, factores genéticos S27, S45,
pruebas genéticas S16, S17, S18, S19,
S21, S74 , S25, S26 diabetes mellitus gestacional (DMG),
S27–S29, S36, S37, S203, S204-S205, S206-S207
definición, S27 diagnóstico, S27–S28 consideraciones futuras,
S29 monitorización de glucosa, S203-S204 prueba inicial,
S206 manejo del estilo de vida, S36, S204 pruebas de
por vida después, S20 manejo de, S204-S205 terapia
de nutrición médica, S204 estrategia de un solo paso,
S28 terapia farmacológica, S37, S204 seguimiento
posparto, S206 conversión posparto al tipo 2, S206-
S207 riesgos en mujeres con cribado previo S21,
estrategia de dos pasos S86, cirugía GI S28-S29. Ver
cirugía metabólica glargina, S112, S119, S120, S121,
S173 glargina/lixisenatida, S119 glimepirida, S118,
S138, S142, S172 glinidas, S118 glipizida, S118, S172
tasa de filtración glomerular (TFG), S25, S59, S114,
S115 , S116, S129, S131, S137, S138, S140, S141,
S143, S151, S152-S153, S154, S172, S173, S187,
S191 glucagón, S27, S79, S80, S81 péptido similar
al glucagón 1 (GLP-1 ) ago nistas del receptor, S5,
S48, S65, S77, S104, S105, S113, S115, S116, S117,
S118, S137, S138, S140, S143- S144, S152, S169,
S189, S214 terapia con glucocorticoides, S6, S15 , evaluación
de glucosa S216, utilizando CGM, indicador de gestión de
autocontrol de sangre
glucosa
monitoreo de glucosa Véase también autosupervisión
en el embarazo, S203
glulisina, S119, S173 gliburida,
S118, S172, S204 control glucémico,
S1, S6, S8, S9, S10, S17, S25,
S42, S46, S49, S56, S57, S78
evaluación de, S73-S75 en
neuropatía diabética, S160 actividad
física y, S61 impacto de MCG en
tiempo real en, S89 objetivos glucémicos,
S5, S73-S84
A1C y complicaciones microvasculares,
S75-S76
Correlaciones A1C y SMBG, S74
Diferencias de A1C en grupos étnicos, S74
A1C en niños, S74
Limitaciones de A1C, S74
evaluación de, S73–S75 en
niños/adolescentes con diabetes tipo 1, S184 en
enfermedad renal crónica, S154 en pacientes
hospitalizados, S212-S213 hipoglucemia, S79–S81
individualización de, S77, S78, S128 enfermedad
intercurrente, S81 en el embarazo, S201-S203
preprandial, S79 guanfacina, S160
Estudio HAPO, S27, S28, S203
Ensayo Harmony Outcomes, S139, S140, S144, S173
Hawaianos, nativos, S22 alfabetización en salud, S11
discapacidad auditiva. Véase insuficiencia cardiaca por
deterioro sensorial. Ver también terapias para reducir la
glucosa en enfermedades cardiovasculares y, S137, S144-
S145 hemoglobinopatías, S16, S17, S24, S34, S188
vacunación contra la hepatitis B, S45, S47, S202
infección por el virus de la hepatitis C, S49, S202 fracturas de
cadera, S49 hispanoamericanos, S21, S22 VIH, S4, S15, S23
alelos HLA-DQ/DR, S18 falta de vivienda, S10-S11 atención
hospitalaria, S6, S211–S220 consideraciones de admisión,
S211-S212 monitoreo de glucosa en sangre al lado de la
cama, S213 CGM, S213 entornos de cuidados críticos. S213
estándares de administración, S211-S212 proveedores de
atención de la diabetes, S212 planificación del alta, S216-
S217 CAD, S216 alimentación enteral/parenteral, S215
terapia con glucocorticoides, S216 tratamiento para
reducir la glucosa en, S213-S214 objetivos glucémicos,
S212–S213 estado hiperglucémico hiperosmolar, S216
hipoglucemia en, S214-S215 terapia con insulina,
S213-S214 terapia de nutrición médica en, S215
reconciliación de medicamentos, S217 terapias sin
insulina, S214 atención perioperatoria, S216 prevención
de admisiones/readmisiones, S217 autocontrol en,
S215 normas para situaciones especiales, S215–
S216 transición a entorno ambulatorio, S216-S217
transición de insulina IV a SC, S214 diabetes
tipo 1, S214
Prueba CALIENTE, S127
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
inseguridad habitacional, S10-S11
Ensayo HPS2-THRIVE, NPH
humana S135, S119, S120, vacunación
contra el virus del papiloma humano S173,
insulina regular humana S47, S119, S120, S121, S215-
S216
hidralzina, S128
oxigenoterapia hiperbárica, S163
hiperglucemia, S6, S46 definición en
pacientes hospitalizados, S212 efectos sobre la
cognición, S169 en niños y adolescentes, S182,
S183,
S189
en diagnóstico de diabetes, S18
en diabetes mellitus gestacional, S27 en
diabetes pancreática, S27 con enfermedad
intercurrente, S81 postrasplante, S24-S25
hiperpotasemia, S130-S131, S143, S153,
S156 estados hiperglucémicos hiperosmolares, S81,
S170,
S189, S190, S216
hipertensión, SS6, S20, S37, S126–S131 en niños/
adolescentes, S185-S186 tratamiento
intensivo versus estándar,
S127-S128
intervenciones de estilo de vida,
S129- intervenciones farmacológicas, S129-S132
embarazo y antihipertensivos, S128 resistente,
S131 detección y diagnóstico, S126 estrategias
de tratamiento, S129-S131 hipertrigliceridemia,
S59, S112, S114, S134 hipoglucemia, S79-S81
CGM en prevención,
clasificación S81, S80 efectos
sobre la cognición, S46
glucagón para, S79, S80
glucosa para, S79, S80 gestión
hospitalaria, S214-S215 en adultos
mayores, S169-S170 posprandial después
de la cirugía RYGB,
S107-S108
predictores de, S215
prevención, S80-SS81
impacto de MCG en tiempo real, S81
evaluación de riesgos, S45 síntomas,
S79-S80 tratamiento, S80 eventos
desencadenantes, S215-S216
desconocimiento, S79 en niños
pequeños con diabetes tipo 1, S80
diabetes tipo 1 idiopática, S19
enfermedad, intercurrente, S81 diabetes
inmunomediada, S18-S20 inmunizaciones,
S5, S42-S45, S47, S202 alteración de la glucosa
en ayunas (IFG), S16, S17, S20, S21 alteración de la
tolerancia a la glucosa (IPG) , S17, S20, S21,
S34, S104, S204
Ensayo IMPROVE-IT, S133,
terapias basadas en incretinas, S6, S48, S144, S172- S173.
Ver también inhibidores de DPP4 y antagonistas del
receptor de GLP-1 Programa Indio de Prevención de la
Diabetes (IDPP-1), S37 vacunación contra la influenza,
S42, S44, S47 insulina inhalada, S91, S112, S119, S121
diabetes hereditaria, S19, S25 terapias inyectables, S119-
S120, S156, S173,
S204
combinación, S121
para diabetes tipo 1, S112
intensificando a, S117
Cuidado de paciente hospitalizado. Ver
Insulina para atención hospitalaria, S101,
S118 acceso y asequibilidad, S221
análogo, S118, S119-S121 basal,
S87, S88, S89, S92, S111, S112, S118, S120, S121,
S122, S173, S175, S176, S181, S189, S213,
S214, S215, S216
concentrado, S121
humano, S119, S120, S121, S215-S216 costo
medio de, S119 fisiología en el embarazo,
S203 prandial, S86, S111, S112, S120-S121,
S181,
S182, S214, S215
administración de insulina,
sistemas automatizados S90–
S93, sistemas combinados de bomba y sensor S93,
S92-S93
tecnología de salud digital, S93 futuro
de, S93-S94 atención hospitalaria,
S90 bombas, S91-S93 jeringas y
plumas, S90-S91 transición de IV a
subcutánea,
Secretagogos de insulina S214, S45, S56, S61, S80, S105,
S172
sensibilizadores de insulina,
S160 terapia de insulina,
S111-113 basal, SMBG en pacientes que
usan, S87 ingesta de carbohidratos y, S56,
S57 en entornos de cuidados intensivos,
S213 técnica de inyección, S113
intensificando a inyectable, S9, S113, S118,
S21
en entornos de cuidados no críticos, S213-
S214 en el embarazo, S205 simplificación de,
para adultos mayores, S174 para diabetes tipo 1,
S214 para diabetes tipo 2, S113–S114
intensificación, del tratamiento con insulina, S9, S113,
S118,
intervalo S21, pruebas,
terapia de insulina intravenosa S23, S189, S212,
S213-S214, S216
terapia intravítrea, S158 prueba
de autoanticuerpos contra islotes, S18, S21
autotrasplante de islotes, S27, S49 trasplante
de islotes, S5, S80, S113 isradipina, S160
Americanos japoneses, diabetes
de inicio juvenil S23. Ver diabetes tipo 1.
KDIGO, S153
cetoacidosis. Véase cetoacidosis diabética
enfermedad renal. Ver enfermedad renal crónica y
nefropatía diabética
Estudio Kumamoto, S76
L-dopa, S87
labetalol, S128, S206
lactancia, S207 barreras
idiomáticas, S11 cirugía de
fotocoagulación con láser, S157, S158 diabetes
autoinmune latente en adultos, S4, S16
latinos
inseguridad alimentaria en, S10
trabajadores agrícolas migrantes,
S11 detección basada en el riesgo, S20
Prueba LEADER, S143, S173
Índice S229
gestión del estilo de vida. Ver cambios de comportamiento
linagliptina, S118, S138, S142, S145 control de lípidos,
S131 intervención en el estilo de vida, S131 terapia
continua y monitoreo, S131 estatinas, S132–
S134 liraglutida, S37, S46, S104, S113, S118,
S120, S139, S143-S145 , S155, S173, S189,
S190 Lispro, S119, S121, S174 lixisenatida, S118, S119,
S121, S131, S144, S145 centros de atención a largo
plazo, S174, S175, S211 análogos de insulina de acción
prolongada, S112, S120 juicio, S49, S102, S142, S172
pérdida de sensación protectora (LOPS), S159, S161-S162
lovastatina, S132
distribución de macronutrientes, S35, S55, S56, S58,
S59
edema macular, S157, S158, S172
diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY),
S16, S25-S26, S180, S188
planificación de comidas, S56-S57, S58,
S202 dispositivos médicos para bajar de peso,
S105 evaluación médica, S4-S5, S19, S40-S52
evaluación de comorbilidades, S45–S50
componentes de, S41, S43, S45
inmunizaciones, S42–S45 en atención
colaborativa centrada en el paciente,
S40-S41
recomendaciones, referencias
S42, S42, expansión de
Medicaid S46, terapia de nutrición
médica S9, alcohol S55-S60, carbohidratos
S59, carbohidratos S58 en niños/
adolescentes con diabetes tipo 1,
S181 en enfermedad renal crónica, patrones
de alimentación S153-S154, grasas S55-
S56 , S60 en diabetes mellitus gestacional,
S204 metas para adultos, S55 en el hospital,
S215 distribución de macronutrientes, S55
planificación de comidas, S55-S56
micronutrientes y suplementos, S59 edulcorantes
no nutritivos, S59-S60 proteínas, S58-S59
recomendaciones para, S56 sodio, S59 en
prevención/retraso de la diabetes tipo 2, S35
control de peso, S57-S58 medicamentos. Ver
también intervenciones farmacológicas
consideraciones en el embarazo, S206 con
mayor riesgo de diabetes, S23
dieta mediterránea, S46, S56, S57, S59, S131 meglitinidas,
S45, S118 salud mental
trastornos de ansiedad, S64-S65
depresión, S65 angustia por
diabetes, S65-S66 trastornos del
comportamiento alimentario, S65 en
candidatos a cirugía metabólica, S64 angustia
psicosocial/emocional, S64 referencias para,
S64 detección, S63 enfermedad mental grave,
S65-S66 cirugía metabólica, S57 , S64, S101,
S102,
S105-S107
efectos adversos, S106-S107
Machine Translated by Google
Índice S230
en niños/adolescentes, S191
metformina, S25, S27, S59 resultados
cardiovasculares, S138 para pacientes
con ERC, S155 para diabetes mellitus
gestacional, S204 costo mensual medio, S119
para adultos mayores, S172 para prevenir/retrasar
la diabetes tipo 2, S36–S37 para diabetes tipo 1,
S113 para diabetes tipo 2, S113-S121 metildopa, S128,
S206 metoclopramida, S161 metoprolol, S160
micronutrientes, S55, S56, S59 complicaciones
microvasculares, S5, S6, S8
S151–S167
A1C y, S75-S76 en
niños/adolescentes con diabetes tipo 1, S187
enfermedad renal crónica, S151-S156
retinopatía diabética, S156–S158 ejercicio en
presencia de, S62 cuidado de los pies, S161–
S162 neuropatía, S158-S161 midodrina, S160
Estudio MiG TOFU, S204
miglitol, S118 trabajadores
agrícolas migrantes, S11
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, S131,
S156
Estudio MiTY, S205
Estudio MOMPOD, síndromes
de diabetes monogénica S205, S15–S16,
S25–S26
naltrexona/bupropión, S103
nateglinida, S37, S118
Estándares Nacionales CLAS, S11
Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes, S8S224
Examen Nacional de Salud y Nutrición
Encuesta (NHANES), S17, S49, S188
Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud, S10
Instituto Nacional de Diabetes y Aparato Digestivo y
Enfermedades renales,
S9 nativos americanos, S22
diabetes neonatal, S15–S16, S180 S200, S202,
S203
nefropatía Véase también enfermedad renal crónica.
S21, S138, S140, S141, S143, S155, S157, S202
prevención y manejo, S191 detección, S186 tratamiento, S187
función neurocognitiva en adultos mayores, S169 neuropatía
diabética, S158-S161
autónomo, S159
cardíaco autónomo, S159 en
niños/adolescentes, S189, S191 diagnóstico,
S159 disfunción eréctil, S159 gastrointestinal,
S159 gastroparesia, S160-S161 genitourinario,
S159-S160 control glucémico, S160 dolor
neuropático, S160 hipotensión ortostática,
S160 periférico, S159 tamizaje, S158–S159
tratamiento, S160
diabetes de nueva aparición después del trasplante, S24
combinación de niacina y estatina, S134, S135
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Estudio NICE-SUGAR, S212
nifedipina, de acción prolongada, S128, S206
enfermedad del hígado graso no alcohólico, S46, S48, S115,
S192, S202, S225 edulcorantes no nutritivos, S56, S59-
S60 hogares de ancianos, S175-S176 nutrición. Ver terapia
de nutrición médica
manejo de la obesidad, S5, S100–S110
medicamentos aprobados para el tratamiento de,
S103-S104, S105
evaluación, S100-S101 terapia
conductual, S101-103 en niños/
adolescentes, S188-S191 medicamentos
concomitantes, S105 dieta, S101-103 terapia
para reducir la glucosa, S105 en detección de
diabetes, S24 intervenciones en el estilo de
vida, S103 dispositivos médicos para, S105
cirugía metabólica, S105-S107, S191
farmacoterapia, S105 actividad física, S101-
S103 seguridad y eficacia de medicamentos
para la pérdida de peso,
S105
control de peso, S57, S60, S188
apnea obstructiva del sueño, S49, S192
olanzapeno, S66, S109 adultos mayores, S6,
S10, S168–S179 deintensificación/
deprescripción, S172,
S174
atención al final de la vida,
S176 hipoglucemia en, S169-170
manejo del estilo de vida, S171-S172
función neurocognitiva, S169 terapia
farmacológica, S172-175 simplificación de
la terapia con insulina, S174 en centros de
enfermería especializada/hogares de ancianos,
S175-S176
objetivos de tratamiento, S170-S171
con diabetes tipo 1, S175 estrategia
de un solo paso, GDM, S28-S29 agentes
orales. Ver también medicamentos específicos SMBG
en pacientes que usan, S87 prueba de tolerancia a la
glucosa oral (OGTT), S16, S17, S19, S21, S24, S26, S27,
S28, S79, S188, S204, S206 insuficiencia orgánica, final
de la vida/ cuidados paliativos, S171,
S176
orlistat, S37, S103
hipotensión ortostática, S126, S128, S159, S160
Antagonista del receptor P2Y12, S135, S136
Isleños del Pacífico, S22
dolor, neuropático, S159, S160, S187 cuidados
paliativos, S170, S175-S176 trasplante de
páncreas, S113 pancreatectomía, S27, S49,
S92 diabetes relacionada con el páncreas, S4,
S15–S16, S27,
S212
pancreatitis, S4, S15, S27, S48-S49, S104, S134,
S144, S192
alimentación parenteral, S6, S215, S216
parche, insulina, S90 fisiopatología, S16, S180,
S186 educación del paciente, S9, S11, S41,
S81, S184 sobre el cuidado de los pies, S162 cuidado
centrado en el paciente, modelo colaborativo,
y, S205-S206 pregabalina, S105, S159,
S40-S42, S53, S62, S217
Hogar médico centrado en el paciente, S9, S217
Inhibidores de PCSK9, S132, S133-S134
bolígrafos, insulina, S90-S91
enfermedad periodontal, S23, S49
cuidados perioperatorios, S216
enfermedad arterial periférica. S125, S137, S61,
S162
neuropatía periférica, S36, S45, S49, S62, S92,
S158-S161
intervenciones farmacológicas, S5, S111–S124. Consulte
también medicamentos específicos, clases de
medicamentos. medicamentos aprobados, S113, S115
evaluación de seguridad y eficacia, S115 para
enfermedades cardiovasculares, S137-S139
medicamentos concomitantes, S105 costos de
medicamentos no insulínicos, S118 terapia para reducir
la glucosa, S105 para diabetes tipo 1, S111-S113 para
diabetes tipo 2, S113- S121 para pérdida de peso,
S105 en prevención/retraso de diabetes tipo 2, S36-
S37
selección de fármacos para,
S115 fentermina, S103, S105 fentermina/
topiramato, S37, S103 cirugía de
fotocoagulación, S157, S158 actividad física, S6,
S21, S23, S35, S41, S60-S62 ejercicio y niños, S60-S61
frecuencia y tipos de , S61 control glucémico y, S61
hipoglucemia y, S61-S62 en niños/adolescentes con
diabetes tipo 1, S181-S182 en manejo de obesidad,
S101-S102 en prevención/retraso de diabetes tipo 2,
S35-S36
evaluación previa al ejercicio, S61
con complicaciones microvasculares, S62
inactividad física, S20, S46
pioglitazona, S46, S118
Ensayo PIONEER, S6, S139-S140, S143
pitavastatina, S132 dieta basada en plantas,
S35, S57 vacunación contra la neumonía
neumocócica, S45, S47 ensayos de A1c en el lugar de
atención, S4, S17 síndrome de ovario poliquístico, S20, S21,
S192, S202 ,
S204, S205
salud de la población, S4, S7–S14
sistemas de prestación de atención,
S8–S9 recomendaciones, S7 resumen
de revisiones, S4 contexto social,
S10–S11 atención posparto, S206-
S207 diabetes posquirúrgica, S49 diabetes
mellitus postrasplante, S4, S15,
S24–S25
pramlintida, S113, S118, S161 insulina
prandial, S86, S111, S112, S120-S121,
S181, S182, S214, S215
prasugrel, S137 pravastatina,
S132 prazosin, S206
asesoramiento previo a la
concepción, S166, S183–S184
S182-S183, S193, S200-S201
prediabetes en niños y adolescentes,
S20 criterios, S20, S21 diagnóstico,
S19–S20 detección/prueba, S20, S21-
S24
preeclampsia, S200, S201, S203 aspirina
S160 embarazo, S6, S200–S210
A1C en, S203
Machine Translated by Google
care.diabetesjournals.org
medicamentos antihipertensivos en, S128-S129,
S206
Estudio CHIPS,
monitorización continua de glucosa S128 en,
S203-S204
anticoncepción después, S207
consideraciones sobre
medicamentos, S206 diabetes gestacional, S27–S29, S36, S37, en embarazo, S201, S202, S205 fotografía
S203, S204-S205, S206-S207
control de glucosa en, S203
objetivos glucémicos en, S201-S203
fisiología de la insulina en, S203
lactancia, S207 atención posparto,
S206-S207 atención previa a la
concepción, S201 asesoramiento
previo a la concepción, S166, S183–S184
S182-S183, S193, S200-S201
preeclampsia y aspirina, S205-S206 con
diabetes tipo 1 preexistente, S205 con diabetes
tipo 2 preexistente, S205 MCG en tiempo real,
S90 objetivos glucémicos preprandiales, S79
prevención, diabetes tipo 2, S4, S34–S39
Programa de Prevención de la Diabetes,
S35 intervenciones en el estilo de vida, S34-
S36 de enfermedades vasculares y mortalidad,
S37 intervenciones farmacológicas, S36–S37
Comité de práctica profesional, proteína S3,
dieta, S35, S55, S56, S57, S58-S59, S80,
S102, S112, S152, S153, S171, S191
trastornos psicosociales/emocionales, S4, S63-S66
trastornos de ansiedad, S65-S66 en niños/
adolescentes, S182-S183,
S192-193
depresión, S66
angustia por diabetes, S63-S65
conducta alimentaria desordenada, S66
derivación a un especialista en salud mental, S64
detección, S63 enfermedad mental grave, S65-S66
bombas, insulina, S5, S91-S93 sistemas
automatizados, S93 combinado con sensor sistemas, S92–
S93 sistemas de bricolaje, S92 en adultos mayores,
S92 aumentados por sensor, S92 en diabetes tipo
2, S92 en jóvenes, S92
mejora de la calidad, S9
raza, S17-S18, S20, S36, S60, S81, S92, S102, S126, S138,
S139, S141. Ver también razas específicas ranibizumab,
S158 análogos de insulina de acción rápida, S111, S112,
S119, S121, S215, S216 CGM en tiempo real
en adultos, S89
en niños/adolescentes, S6, S89, S184 en
embarazo, S90 en diabetes tipo 1, S170 en
diabetes tipo 2, S89
Referencias REDUCE-IT,
S59, S134
para el cuidado de los
ojos, S187 para el manejo de la atención inicial,
S4, S46 para el cuidado de la salud mental,
S65 para el nefrólogo por CKD, S152, S153, S156
problemas de reembolso, S37, S54, S55 repaglinida, S24,
S118
Índice S231
ejercicio de fuerza, S57, S60, S61 contexto social, S10–S11
retinopatía, S21, S43, S156–S158 terapia determinantes sociales de la salud (SDOH), S8,
adyuvante, S158 tratamiento anti- S10-S11
VEGF, S158 en niños/adolescentes sodio, S56, S59, S129, S154
con diabetes tipo 1, S187, S191-S192 ejercicio espironolactona, S128, S156
en presencia de, S61, S62 fotocoagulación SPRINT ensayo, S127-S128
cirugía, S158 edema macular en, S157, S158 estadificación, de ERC, S45,
S153 de diabetes tipo 1, S17
de retina, S157-S158 tratamiento, S157, S158 estatinas, S46, S132-S135 en
en diabetes tipo 1, S58 en diabetes tipo 2, niños, S187, S192 cognición,
S158 con enfermedad renal crónica, S152- efectos sobre, S46, S135 en
S153 tratamiento combinado, S133 ezetimiba
y, S133 fibratos y, S134 terapia de alta
intensidad y moderada, S132 niacina y,
S134
Ensayo REWIND,
gestión de riesgos S144, enfermedad cardiovascular, S5-S6,
S125-S150 Inhibidores de PCSK9 y, S133 en
rosiglitazona, S118 el embarazo, S187, S201, S206
rosuvastatina, S132, S135 prevención primaria con, S131-S132 ensayos
bypass gástrico en Y de Roux, S106 aleatorizados, S119 terapia basada en el
riesgo, S132 prevención secundaria con, s132,
S133 en diabetes tipo 1, S133
SARS-CoV-2, S4, S42, S44, S55, S93
Ensayo SAVOR-TIMI, S138, S144 carrera, S77, S127, S128, S133-S136, S138,
saxagliptina, S118, S138, S144-S145, S214 S140-S144
esquizofrenia, S66 entornos escolares, S80, S181- infusión subcutánea de insulina, continua (CSII),
S183, S188 S89, S91, S92, S111, S183, S189, S205, S215
Declaración de la ADA sobre el cuidado de la diabetes en, S2221 sulfonilureas, S10, S25, S26, S76, S114, S121,
sistema de calificación de evidencia científica, S2, S55 S172, S204
revisión científica, S2, S4, S5 detección de adultos segunda generación, S118
asintomáticos, S21–S23 para enfermedades suplementos, S56, S59, S202
cardiovasculares, S137 niños y adolescentes, tratamiento quirúrgico, S214 para
S23-S24 comunidad, S23 para prediabetes y diabetes tipo 1, S113, S137 metabólica,
diabetes tipo 2, S100, S105-S106, S191
Ensayo SUSTAIN, S139, S140, S143, S155
edulcorantes, no nutritivos, S56, S59-S60 jeringas,
S23-S24
insulina, S90-S91
para el riesgo de diabetes tipo 1,
S19 en consultorios dentales, S23
en pacientes con VIH, S5 estudio tai chi, S60, S61
SEARCH, S186 trabajadores agrícolas tapentadol, tecnología
temporales, S11 antipsicóticos de segunda S160, S5, S85–S99 para CGM,
generación, S66 autocuidado. Ver autocontrol de S81, S87-S90 en prevención/
glucosa en sangre (SMBG) de DSMES, S73-S74, retraso de la diabetes, S36 para
S85-S87 tiras falsificadas, S86 precisión del medidor administración de insulina, S90–S93 para
de glucosa, S87 con regímenes intensivos de SMBG, S85-S87
insulina, S86 sustancias que interfieren para, TECOS trial, S138, S145
S87 estándares del medidor, S86 optimización Estudio TEDDY, S19
del uso del monitor, S86 con basal insulina y/o telemedicina, S9
agentes orales, S87 semaglutida, S118, S120, temperatura, efecto sobre SMBG, S87
S139-S140, S143-S144, testosterona, baja, S5, S49 vacuna contra el
tétanos, S48 diuréticos tiazídicos, S129-S131
tiazolidinedionas, S25, S37, S49, S105, S118,
S155-S156, S173 S144, S172
deficiencia sensorial, S4, S49 trastornos del pensamiento,
Inhibidores de SGLT2, S6, S77, S78, S113, S115, S118, S66 enfermedad tiroidea, S26, S45, S184-S185, S201
S120, S121, S125, S141, S142, S144-S145, ticagrelor, S137 tabaquismo dejar de fumar, S5, S62 en
S153, S154-S156, S169, S173-S175, S214, S216 niños/adolescentes, S187 en diabetes tipo 2 prevención/
insulinas de acción corta, S112, S119, S173, S213 retraso, S36 topiramato/fentermina, S37 , S103
simvastatina, S132, S133, S134 sitagliptina, S118, S138, antidepresivos tricíclicos, S105, S160, S161
S145 centros de enfermería especializada, S174, S175, triglicéridos elevados, S20, S131, S134, S192
S217 sueño, apnea obstructiva del sueño, S49, S192
dejar de fumar, S5, S62 cigarrillos electrónicos, S62 en
prevención/retraso de la diabetes tipo 2, S36 en personas
predispuestas a la diabetes, S37 en jóvenes, S187
tabaco, S62 capital social, S11 Ensayo REDUCE-IT, S59, S134
glucosa plasmática de dos horas (PG de 2 h), S16, S17, S18,
S26, S28
en prediabetes, S20, S21
estrategia de dos pasos, GDM, S28-S29
Machine Translated by Google
Índice S232
diabetes tipo 1, S6
A1C y enfermedad cardiovascular en, S77 en
niños y adolescentes, S181-S187 clasificación,
S15–S16 requisitos diarios de insulina, S112
diagnóstico, S18-S20 idiopático, S19
inmunomediado, S18-S19 en adultos mayores,
S175 terapia con insulina, S112- S113 MCG
intermitente en, S90 tratamientos sin insulina,
S113 terapia farmacológica, S111-S113
preexistente, en el embarazo, S205 MCG en
tiempo real en niños/adolescentes,
S183, S184
detección de riesgo, S20
estadificación, S17
tratamiento quirúrgico, S113
diabetes tipo 2, S4, S5
A1C y enfermedad cardiovascular en, clasificación
S77-S78, terapia combinada S15–S16, S114
Diabetes Care Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
diagnóstico, S19-S24 vacunas, S4, S42-S46, S201 demencia
en niños y adolescentes, vascular, S46, S169 dieta vegetariana,
S188-S193 S35, S57 venlafaxina, S160
terapia inicial, S114
terapia con insulina, S113- VERIFICAR prueba, S114
intensificando a terapias inyectables, S9, Ensayo de Diabetes de Asuntos de Veteranos (VADT), S77, S169
S113, S118, S21
manejo del estilo de vida, S171–S172
cirugía metabólica, S105-S107 terapia ingesta de agua, S56, S60
farmacológica, S113-S121 conversión pérdida de peso. Ver bienestar manejo obesidad,
posparto de DMG a, S9, S53-S72 blancos. Ver cuidado de heridas
S206-S207 en caucásicos, para infecciones del pie
preexistente, en el embarazo, S205 diabético, S162
prevención/retraso, S34–S39 detección/
prueba, S20–S22, S171 tirosina
fosfatasas, S18 xilosa, S87
U-300 glargina, S113, S119, S120, S121, S173, yoga, S60-S61
S214
Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS), S76-S79
S142 transportador de zinc 8, S18
ácido úrico, S87 vacuna contra el herpes zoster, S48
Machine Translated by Google
Machine Translated by Google
Machine Translated by Google
Machine Translated by Google