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hemorragia  masiva
Protocolo
Un  abordaje  práctico  del  trauma  hemorrágico
Paciente

Andrew  Petrosoniak,  MD,  MSc,  FRCPCa,  *,
Katerina  Pavenski,  MD,  FRCPCb, Louis  Theodore  da  Light,  MD,  MSCC,
Jeannie  Callum,  MD,  FRCPCd

PALABRAS  CLAVE

Reanimación  de  control  de  daños  Trauma  Protocolo  de  hemorragia  masiva
Resucitación

PUNTOS  CLAVE

Cuando  sea  posible,  lleve  a  cabo  una  sesión  informativa  previa  del  equipo  para  establecer  un  modelo  mental  compartido  
para  el  manejo  de  un  paciente  con  hemorragia  masiva.

La  administración  temprana  de  sangre/productos  sanguíneos  da  como  resultado  mejores  resultados  para  los  pacientes  
con  traumatismos  hemorrágicos.

Ninguna  puntuación  de  predicción  clínica  es  100%  precisa  para  predecir  MHP.  Puede  ser  preferible  una  combinación  de  
factores  del  paciente,  evolución  clínica  y  respuesta  a  los  hemoderivados.

El  control  regular  de  la  temperatura,  el  fibrinógeno  y  el  calcio  es  fundamental  para  optimizar  la
resultados.

La  finalización  del  protocolo  de  hemorragia  masiva  es  fundamental  para  preservar  los  productos  sanguíneos,  y  se  deben  
establecer  criterios  para  respaldar  esta  decisión.

EJEMPLO  DE  CASO

Una  mujer  de  57  años  involucrada  en  una  colisión  de  un  vehículo  motorizado  a  alta  velocidad  
es  transportada  al  departamento  de  emergencias  (ED)  de  un  gran  hospital  comunitario  en  28  
minutos.  La  llevan  a  la  sala  de  reanimación  y  el  equipo  clínico  comienza  su  evaluación  y  
tratamiento  siguiendo  los  principios  del  soporte  vital  avanzado  para  traumatismos.  Sus  signos  
vitales  son  los  siguientes:

a
Departamento  de  Medicina  de  Emergencia,  St.  Michael's  Hospital,  30  Bond  Street,  Toronto,  Ontario  M5B  
b
1W8,  Canadá;  Departamento   de  Medicina  de  Laboratorio,  St.  Michael's  Hospital,  30  Bond  Street,  Toronto,  
Ontario  M5B  1W8,  Canadá;  Sunnybrook  Health  Sciences  
C
Centre,  2075  Bay  d  view  Avenue,  Room  H1  71,  
Toronto,  Ontario  M4N  3M5,  Canadá;  Street,  Kingston,  Ontario  K7L  3N6,   Universidad  de  Queen,  88  Stuart
Canadá  *  Autor  de  correspondencia.

Dirección  de  correo  electrónico:  petro82@gmail.com

Emerg  Med  Clin  N  Am  41  (2023)  51–69  
https://doi.org/10.1016/j.emc.2022.09.010   emed.theclinics.com
0733­8627/23/ª  2022  Elsevier  Inc.  Todos  los  derechos  reservados.
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52 petrosoniak  et  al.

Frecuencia  respiratoria  26  respiraciones/
min,  presión  arterial  88/50,  
frecuencia  cardíaca  110  latidos/
min,  temperatura  34,5  °C,  
escala  de  coma  de  Glasgow  es  12.

Una  evaluación  enfocada  con  ecografía  en  el  examen  de  trauma  es  positiva  para  líquido  libre  en  el  cuadrante  
superior  derecho.  No  hay  evidencia  de  neumotórax  en  la  ecografía.
Su  pelvis  está  estable  aunque  se  sospecha  que  está  fracturada  debido  al  dolor  durante  el  examen.  No  tiene  
antecedentes  médicos,  no  toma  medicamentos  y  no  tiene  alergias  a  medicamentos.  En  este  punto,  el  equipo  
clínico  se  enfrenta  a  decisiones  relacionadas  con  la  administración  de  hemoderivados,  el  papel  del  protocolo  de  
hemorragia  masiva  (PHM)  y  el  establecimiento  de  la  hemostasia  definitiva.

INTRODUCCIÓN

Una  estrategia  de  reanimación  para  el  control  de  daños  representa  el  estándar  para  el  cuidado  del  paciente  con  
traumatismo  hemorrágico.1  Este  enfoque  doble  proporciona  una  administración  temprana  de  hemoderivados,  
basada  en  proporciones,  junto  con  una  hemostasia  definitiva  y  rápida.
Juntos,  cuando  se  combinan  y  se  administran  de  manera  rápida  y  eficaz,  estos  2  elementos  brindan  mejores  
resultados  para  los  pacientes.1
Estos  pacientes  con  frecuencia  requieren  el  inicio  de  un  MHP,  que  es  la  prestación  sistemática  y  coordinada  de  
atención  a  los  pacientes  con  sangrado.  Anteriormente  denominados  protocolos  de  transfusión  masiva,  estos  
primeros  protocolos  se  centraron  predominantemente  en  la  administración  de  sangre  y  componentes  sanguíneos.  
La  evidencia  emergente  respalda  un  enfoque  más  integral  para  el  cuidado  de  estos  pacientes,  por  lo  tanto,  ahora  
se  denomina  MHP  de  manera  más  amplia  y  adecuada.
Los  beneficios  de  los  MHP  en  trauma  son  numerosos,  incluidos:  2–6

1.  Disminución  de  la  variabilidad  en  el  tratamiento  
2.  Reducción  del  desperdicio  de  productos  
sanguíneos  3.  Comunicación  interprofesional  mejorada  4.  
Evaluación  de  procesos  estandarizados  5.  
Tiempo  más  rápido  para  la  transfusión

A  pesar  de  los  claros  beneficios  de  los  MHP  demostrados  a  través  de  múltiples  estudios,  los  detalles  
relacionados  con  la  toma  de  decisiones,  la  logística  y  los  matices  de  estos  protocolos  siguen  estando  mal  
articulados  para  el  médico  de  medicina  de  emergencia  (EM).  Como  resultado,  nuestro  enfoque  será  cerrar  la  
brecha  entre  la  evidencia  y  la  aplicación  en  el  mundo  real  de  un  MHP  de  trauma.

Abordaremos  cómo  los  médicos  de  urgencias  médicas  pueden  prácticamente  brindar  atención  de  alta  calidad  
basada  en  la  evidencia  al  paciente  con  traumatismo  hemorrágico  a  través  de  7  preguntas  clínicamente  relevantes.
Estos  siguen  las  7  Ts  descritas  por  el  grupo  Ontario  MHP  (Fig.  1).7

Desencadenantes:  ¿cuándo  se  debe  activar  el  protocolo  de  hemorragia  masiva?

La  cuestión  de  cuándo  “disparar”  o  activar  un  MHP  en  un  trauma  es  de  suma  importancia  durante  las  primeras  
etapas  de  la  reanimación  de  un  trauma.  Existe  una  clara  tensión  entre  la  infraactivación  (riesgo  de  desangramiento  
prevenible)  y  la  sobreactivación  (que  da  como  resultado  una  transfusión  innecesaria  y  desperdicio  de  componentes  
sanguíneos).7,8  Esta  tensión  debe  ser  manejada  por  el  médico  de  urgencias  o  trauma  durante  las  primeras  
etapas  de  la  reanimación.  y  puede  complicarse  por  la  incertidumbre  clínica  temprana  relacionada  con  las  lesiones  
del  paciente.

La  administración  temprana  de  hemoderivados  está  relacionada  con  mejores  resultados  entre  los  pacientes  
con  traumatismos  hemorrágicos.  Un  retraso  de  1  minuto  se  asocia  con  un  aumento  del  5%  en
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Protocolo  de  hemorragia  masiva 53

Fig.  1.  Protocolo  de  las  7  Ts  de  hemorragia  masiva

probabilidades  de  muerte.9  Se  necesitan  algunas  tácticas  precisas  y  confiables  para  que  los  médicos  
tomen  una  decisión  informada  y  basada  en  evidencia,  particularmente  bajo  estrés  y  alta  carga  cognitiva.
Históricamente,  la  mayoría  de  los  criterios  de  activación  de  MHP  se  evalúan  en  el  contexto  de  la  
definición  tradicional  de  transfusión  masiva,  como  10  unidades  de  glóbulos  rojos  (GR)  en  24  horas.10  
Esta  definición  es  desafiante  ya  que  tiene  poca  relevancia  clínica  durante  las  primeras  etapas  de  
reanimación  (fig.  2).
Ninguno  de  estos  puntajes  es  perfectamente  100  %  sensible  y  específico,  pero  brindan  orientación  en  
el  proceso  de  toma  de  decisiones  para  la  activación  de  MHP  (Tabla  1).17  El  puntaje  RABT  recientemente  
desarrollado  probablemente  ofrece  la  mayor  utilidad  al  combinar  el  índice  de  choque  (SI) ,  componentes  
de  la  puntuación  ABC  y  la  adición  de  fractura  pélvica.15
Muchos  pacientes  con  hipotensión  o  hipoperfusión,  sin  embargo,  se  estabilizarán  después  de  1  a  2  
unidades  de  glóbulos  rojos,  y  solo  un  subconjunto  requerirá  productos  sanguíneos  adicionales.18  En  la  
mayoría  de  los  casos,  nuestro  enfoque  preferido  para  la  activación  de  MHP  es  un  proceso  de  2  niveles  
mediante  el  cual  el  médico  llama  para  y  administra  hasta  3  unidades  de  glóbulos  rojos  no  cruzados  (Fig.  3).
Si  se  supera  (o  se  prevé  que  se  supere)  este  umbral  crítico  de  administración,  entonces  se  activa  
MHP.16,18  En  nuestra  
opinión,  hay  algunas  circunstancias  en  las  que  se  puede  activar  la  MHP.
incluso  antes  de  que  se  administren  productos  sanguíneos:

1.  El  médico  predice  que  se  requerirán  3  unidades  de  hemoderivados  según  el  mecanismo  de  la  lesión  y  
la  información  clínica  inicial  disponible16  (p.  ej.,  hipotensión  prehospitalaria  profunda  [presión  arterial  
sistólica  <60  mm  Hg],  paro  cardíaco  traumático  prehospitalario,  inestabilidad  hemodinámica  y  
hemorragia  transmediastínica).  herida  de  bala).
2.  Instituciones  en  las  que  la  única  forma  de  adquirir  hemoderivados  inmediatos  sea  a  través  de
Activación  de  MHP.
3.  El  paciente  está  recibiendo  hemoderivados  a  través  de  EMS  o  en  el  centro  de  transferencia  y  presenta  
inestabilidad  hemodinámica  continua.

Finalmente,  según  nuestra  experiencia  colectiva,  consideramos  varias  condiciones  o  circunstancias  
de  alto  riesgo  que  reducen  nuestro  umbral  para  la  activación  de  MHP.  Mientras  que  la  evidencia  es
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Figura  2.  El  paciente  A  que  recibe  2  unidades  en  el  servicio  de  urgencias  (SU)  y  10  unidades  4  horas  después  
durante  una  laparotomía  por  trauma,  mientras  que  la  definición  tradicional  lo  considera  una  "transfusión  
masiva" (MT)  tiene  una  trayectoria  de  reanimación  más  tardía.  Por  el  contrario,  el  paciente  B  que  requiere  4  
glóbulos  rojos  (RBC)  y  3  plasma  fresco  congelado  dentro  de  los  60  minutos  posteriores  a  la  llegada  al  servicio  
de  urgencias  antes  de  estabilizarse,  aunque  no  alcanza  el  umbral  típico  de  MT,  se  beneficia  más  de  los  
productos  sanguíneos  inmediatos  y,  por  lo  tanto,  del  protocolo  de  hemorragia  masiva  temprana  ( MHP)  activación.
Los  pacientes  con  trayectorias  similares  al  paciente  B  son  aquellos  que  el  médico  de  urgencias  desea  
identificar  rápidamente  para  la  activación  de  MHP.

a  falta  de  brindar  recomendaciones  específicas  en  tales  circunstancias,  hemos  observado  
repetidamente  un  rápido  deterioro  clínico  y  sugerimos  que  la  presencia  de  uno  o  más  de  estos  
componentes  reduce  el  umbral  para  activar  el  MHP  :19–21

1.  Anticoagulación  2.  
Hipotensión  prehospitalaria  o  índice  de  shock  1,0  3.  
Población  geriátrica  (típicamente  >65  años).

Equipo:  ¿Cómo  se  puede  aprovechar  el  desempeño  del  equipo  durante  un  protocolo  de  hemorragia  
masiva  para  optimizar  los  resultados  de  los  pacientes?

Un  MHP  es  una  estrategia  especializada,  compleja  pero  altamente  efectiva  para  administrar  
rápidamente  componentes  sanguíneos  y  coordinar  la  atención  del  paciente  en  el  contexto  de  una  
hemorragia  traumática.  Esta  entrega  protocolizada  de  intervenciones  requiere  un  equipo  
multidisciplinario  (y  a  menudo  ad  hoc)  para  funcionar  sin  problemas  y  de  manera  urgente.  Se  forman  
miniequipos  al  lado  de  la  cama,  en  el  departamento  de  transfusiones,  en  el  laboratorio  de  hematología  
y  en  el  transporte  de  hemoderivados.  El  rendimiento  de  MHP  es  fundamental  para  los  resultados  de  los  pacientes.
Un  equipo  de  alto  desempeño  durante  un  MHP  es  similar  al  equipo  de  boxes  en  la  Fórmula  1.22  
Cada  individuo  o  mini­equipo  funciona  de  manera  semiautónoma  en  sus  roles  definidos,  pero  juntos  
se  esfuerzan  por  lograr  un  objetivo  común.  Para  un  equipo  de  boxes  de  Fórmula  1,  el  objetivo  es  
preparar  el  coche  para  volver  a  la  pista  lo  más  rápido  posible.  Durante  un  MHP,  el  objetivo  es  
administrar  los  componentes  sanguíneos  necesarios  y  otras  intervenciones  de  atención  de  la  manera  
más  eficiente  posible.  Para  lograr  estos  objetivos,  hay  varios  aspectos  que  conducen  a  un  desempeño  
exitoso  del  equipo  MHP:23–26

1.  Prebriefing  y  debriefing  para  cada  MHP  para  establecer  un  modelo  mental  compartido  y
promover  mejoras  futuras  mediante  el  seguimiento  de  métricas  de  calidad  a  lo  largo  del  tiempo.
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tabla  1
Herramientas  de  predicción,  componentes  y  sensibilidad/especificidad  del  protocolo  de  hemorragia  masiva  para  transfusión  masiva  (>10U/24  h)

Puntuación/Herramienta Componentes  1.   Sensibilidad especificidad

Puntuación  ABC  11–14  (2  predice  MT) Frecuencia  cardíaca  (FC)  >  120   47%–90% 67%–90%

2.  Presión  arterial  sistólica  (PAS)  <  90  mm  Hg  3.  Ecografía  
abdominal  enfocada  en  trauma  (FAST)  positiva  4.  Trauma  penetrante

Índice  de  choque14,15  (1,0  predice  MT) FC/PAS 68% 81%

Puntuación  RABT15  (2  predice  MT) 1.  Índice  de  choque  1,0  2.   78% 91%

Fractura  pélvica  3.  
FAST  positivo  4.  
Traumatismo  penetrante  

Intensidad  de  reanimación  (RI)16 Número  total  de  productos  en  los  primeros  30  minutos  de  llegada  (p.  ej.,  1U  RBC,  1U  FFP,  1L  cristaloide,   80%a 37%a

500  cc  de  coloide).  El  umbral  típico  es  4  (RI4)

Protocolo  
hemorragi
masiva
de   Umbral  crítico  de  administración16

Presión  de  pulso  estrecha17

a
Predicción  de  la  mortalidad  en  24  h.
3U  RBC  durante  un  período  de  1  h  dentro  de  las  24  h  posteriores  a  la  llegada

Presión  arterial  sistólica  ­  presión  arterial  diastólica  <  30  mm  Hg

Abreviatura:  ABC,  evaluación  del  consumo  de  sangre;  FFP,  plasma  fresco  congelado;  MT,  transfusión  masiva;  RABT,  evaluación  revisada  de  sangrado  y  transfusión.
90%a

52,8%
26%a

82,7%

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Fig.  3.  Enfoque  de  dos  niveles  para  la  activación  del  protocolo  de  hemorragia  masiva  (MHP)  utilizando  
el  umbral  de  administración  crítico.

2.  Práctica  regular  a  través  de  educación  basada  en  casos  o  preferiblemente  basada  en  simulación
capacitación.

3.  Centrarse  en  técnicas  de  comunicación  basadas  en  evidencia,  incluida  la  comunicación  de  circuito  
cerrado,  léxico  estandarizado  de  términos  de  MHP,  claridad  de  roles  y  actualizaciones  periódicas  de  
evaluación  de  la  situación.

Pruebas:  ¿Qué  pruebas  de  laboratorio  se  necesitan  inicialmente  y  durante  todo  el  proceso?

A  lo  largo  de  un  MHP,  las  pruebas  de  laboratorio  son  necesarias  para  controlar  la  adecuación  del  
tratamiento  y  las  complicaciones  en  evolución.  Los  estudios  clínicos  de  alta  calidad  son  escasos  y  existe  
una  considerable  heterogeneidad  en  la  vida  real  sobre  qué  pruebas  se  solicitan,  a  qué  intervalos  y  cómo  
los  resultados  impactan  en  el  tratamiento  posterior.  Sigue  siendo  incierto  si  las  pruebas  viscoelásticas  en  
el  punto  de  atención,  como  la  tromboelastografía  (TEG)  y  la  tromboelastometría  rotacional  (ROTEM),  
pueden  guiar  de  manera  efectiva  la  reanimación  de  pacientes  con  sangrado  en  traumatismos.27  
Reconociendo  estas  limitaciones,  nuestro  grupo  desarrolló  recientemente  recomendaciones  de  mejores  
prácticas  sobre  pruebas  de  laboratorio  durante  MHP  .7  Estos  se  resumen  a  continuación:

Priorizar  la  recolección  de  muestras  para  ABO/tipado  y  pruebas  de  compatibilidad.
Las  pruebas  de  laboratorio  deben  incluir  hemograma  completo,  pruebas  de  coagulación  (INR,  
tiempo  de  tromboplastina  parcial  activada  [aPTT]  y  fibrinógeno),  electrolitos,  calcio  (preferiblemente,  
ionizado),  gases  en  sangre  arterial  o  venosa  y  lactato.
TEG  o  ROTEM  representan  una  alternativa  para  el  manejo  de  la  coagulopatía;  sin  embargo,  estas  
pruebas  carecen  de  un  claro  beneficio  al  tiempo  que  aumentan  la  frecuencia  de  la  transfusión.27  
Una  secuencia  preespecificada  de  adquisición  de  muestras  elimina  el  riesgo  de  contaminación  
cruzada  entre  anticoagulantes/aditivos  del  tubo  (Fig.  4).
Pruebas  de  laboratorio  cada  hora  hasta  la  finalización  del  protocolo.
Los  tubos  requeridos  deben  ensamblarse  en  paquetes,  junto  con  los  requisitos  previamente  
verificados,  etiquetados  y  conectados  al  enfriador  MHP.
Resultados  priorizados  que  pueden  tener  un  impacto  directo  en  la  atención  clínica  (p.  ej.,  
hemoglobina,  electrolitos).
Apunte  a  un  tiempo  de  respuesta  de  laboratorio  de  20  minutos  para  todas  las  pruebas.

La  comunicación  directa  de  los  resultados  de  laboratorio  a  los  médicos  es  esencial  (es  decir,  la  
comunicación  pasiva,  como  la  carga  en  un  sistema  de  información  del  hospital,  el  envío  por  fax  o  el  
correo  electrónico,  no  es  aceptable  durante  la  MHP).
Considere  un  teléfono  MHP  conectado  al  primer  enfriador  MHP  con  una  línea  directa  para  los  
médicos  al  laboratorio.
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Protocolo  de  hemorragia  masiva 57

Fig.  4.  Herramienta  de  extracción  de  sangre  del  protocolo  de  hemorragia  masiva  que  incluye  la  secuencia  de  adquisición  
de  la  muestra  (crédito  ORBCoN).

Ácido  tranexámico:  ¿Cuál  es  el  papel  del  ácido  tranexámico  en  un  protocolo  de  hemorragia  
masiva?

Se  ha  demostrado  en  ensayos  definitivos  que  el  ácido  tranexámico  (TXA)  previene  la  mortalidad  
relacionada  con  hemorragias  en  casos  de  lesión  traumática,28,29  lesión  cerebral  traumática,30,31  y  
hemorragia  posparto.32  Es  más  eficaz  para  reducir  las  tasas  de  mortalidad  si  se  administra  dentro  de  los  
60  minutos  de  la  lesión  o  del  inicio  de  la  hemorragia.28,29,33  Una  dosis  total  para  adultos  de  2  a  3  g  
parece  suficiente29  y  se  puede  administrar  como  una  infusión  única  para  minimizar  la  complejidad  de  la  
atención30  o  como  2  pulsaciones  intravenosas.34,35  En  lesiones  traumáticas ,  la  administración  
prehospitalaria  de  ATX  es  superior  a  retrasar  el  tratamiento  hasta  la  llegada  al  hospital29,30,  se  ha  
demostrado  que  es  logísticamente  posible,  segura  y  debe  ser  una  meta  para  los  equipos  de  transporte  prehospitalario.
En  el  futuro,  una  vez  que  se  hayan  realizado  estudios  de  biodisponibilidad  de  alta  calidad,  es  probable  
que  la  administración  intramuscular  sea  una  vía  de  administración  alternativa  para  los  pacientes  en  los  
que  no  se  pueda  asegurar  el  acceso  intravenoso.36  A  diferencia  de  todos  los  demás  grupos  de  pacientes,  
el  ATX  no  es  beneficioso  en  pacientes  con  hemorragia  gastrointestinal  y  aumenta  el  riesgo  de  
complicaciones  tromboembólicas  (en  las  dosis  altas  utilizadas  en  el  ensayo  [4  g]) .  su  escasa  
sensibilidad.38  Los  investigadores  han  presentado  análisis  de  estudios  no  aleatorizados  que  sugieren  la  
necesidad  de  suspender  el  TXA  para  pacientes  con  “apagado  fibrinolítico” (hipofibrinolisis  anormal)  
debido  a  preocupaciones  sobre  un  mayor  riesgo  de  complicaciones  tromboembólicas39;  sin  embargo,  
esta  preocupación  no  ha  sido  confirmada  en  otros  estudios  retrospectivos  y  sigue  siendo  una  preocupación  
teórica.40,41  TXA  mejora  la  coagulopatía  observada  en  pacientes  con  traumatismos  graves,35  por  
ejemplo,  cuando  se  emplea  antes  de  llegar  al  hospital,  anula  coagulopatía.42  El  costo  del  tratamiento  
es  mínimo  (aproximadamente  $  20  USD  por  paciente)  y,  por  lo  tanto,  es  altamente  rentable.43  El  riesgo  
de  eventos  adversos  de  una  sola  dosis  es  bajo,  con  solo  un  riesgo  elevado  de  convulsiones  que  se  
identifican  a  partir  de  los  ensayos  aleatorizados.30  Las  revisiones  sistemáticas  no  encuentran  un  mayor  
riesgo  de  tromboembolismo  arterial  o  venoso,44  con  la  excepción  de  los  pacientes  con  hemorragia  
gastrointestinal  que  reciben  dosis  altas  (4  g).37

Temperatura:  ¿Cómo  se  debe  controlar  la  temperatura  del  paciente  durante  el  protocolo  de  
hemorragia  masiva?
Monitorear  y  administrar  la  temperatura  es  esencial  para  cada  MHP.  En  un  paciente  hipotérmico,  un  
aumento  de  1°C  en  la  temperatura  central  se  asocia  con  una  reducción  del  10%  en  la  transfusión  de  
glóbulos  rojos.45  Además,  la  hipotermia  es  un  predictor  independiente  de  mortalidad.
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58 petrosoniak  et  al.

en  trauma  y  provoca  un  aumento  de  la  pérdida  de  sangre  y  mayores  requerimientos  transfusionales.45,46  Además,  
la  administración  de  componentes  sanguíneos  almacenados  a  temperaturas  entre  2  C  y  6  C  puede  empeorar  la  
hipotermia  si  el  paciente  es  transfundido  masivamente.47  En  esta  sección,  proporcionaremos  Recomendaciones  
prácticas  sobre  cómo  controlar  la  temperatura  en  pacientes  con  traumatismos  que  sangran  activamente  
centrándose  en:

1.  Cómo  monitorear  con  precisión  la  temperatura,  2.  Qué  
técnicas  usar  para  mantener  o  aumentar  la  temperatura,  y  3.  Consejos  prácticos  para  aplicar  
estas  técnicas.

¿Cómo  controlar  la  temperatura  del  paciente?
La  resistencia  térmica  de  un  catéter  pulmonar  intravascular  es  el  estándar  de  oro  para  el  control  de  la  temperatura.  
Sin  embargo,  dada  la  necesidad  de  habilidades  técnicas  específicas  para  su  colocación  y  las  posibles  
complicaciones  asociadas  con  su  uso,  estos  catéteres  no  se  recomiendan  como  una  herramienta  estándar.48,49  
La  técnica  recomendada  es  el  uso  de  termómetro  esofágico,  rectal  o  vesical.49–52  La  modalidad  seleccionada  
debe  estar  informada  por  la  situación  clínica  y  los  recursos  locales.  Se  recomiendan  termómetros  que  sean  precisos  
a  temperaturas  inferiores  a  34  C  para  medir  la  temperatura  central  dada  la  preocupación  por  la  hipotermia  durante  
la  reanimación  de  hemorragias  masivas.53  Los  termómetros  periféricos  (axilar,  oral,  membrana  timpánica  o  arteria  
temporal)  son  menos  precisos  con  un  margen  de  error  de  2  C,  especialmente  en  temperaturas  extremas.50,51  
Con  base  en  la  mejor  evidencia  disponible,  recomendamos  lo  siguiente:

El  uso  de  un  termómetro  de  membrana  timpánica  hasta  que  se  coloque  un  monitor  central.54,55  Medición  
de  la  
temperatura  inicial  dentro  de  los  15  minutos  posteriores  a  la  llegada  del  paciente  o  la  activación  del  protocolo.

Medición  continua  de  la  temperatura  durante  el  recalentamiento  activo56  (si  no  es  posible,  al  menos  cada  
30  minutos).

Técnicas  para  mantener  o  aumentar  la  temperatura  de  un  paciente  La  
prevención  de  la  pérdida  de  calor  es  importante  ya  que  recalentar  a  los  pacientes  con  hipotermia  es  un  desafío.
Se  deben  aplicar  múltiples  métodos  para  prevenir  la  hipotermia  y  recalentar  al  paciente,  incluido  el  calentamiento  
externo  pasivo,  el  recalentamiento  externo  activo  y  el  recalentamiento  interno  activo.49  Se  deben  usar  métodos  de  
recalentamiento  
pasivo  como  quitarse  la  ropa  mojada,  aumentar  la  temperatura  ambiente  y  aplicar  mantas  calientes  evitar  la  
pérdida  de  calor.  Sin  embargo,  de  forma  aislada,  ninguno  de  estos  métodos  es  eficaz  para  controlar  la  hipotermia  
significativa.
Los  dispositivos  calentadores  de  aire  forzado  deben  usarse  como  uno  de  los  métodos  de  recalentamiento  
externo  activo  que  cubren  un  área  más  grande,  para  que  sean  más  efectivos.57  Son  fáciles  y  seguros  de  usar,  
disminuyen  la  pérdida  de  calor,  proporcionan  calor  al  cuerpo  y  deben  continuar  en  el  quirófano.57  Los  dispositivos  
de  calentamiento  resistivo  pueden  aumentar  el  confort  térmico  y  mantener  la  temperatura  central  cuando  los  
desafíos  físicos  y  logísticos  limitan  otros  métodos,  como  en  el  entorno  prehospitalario  y  el  transporte  
intrahospitalario.58,59
Debe  adoptarse  el  uso  rutinario  de  calentadores  de  líquidos  intravenosos  para  evitar  el  empeoramiento  de  la  
hipotermia  debido  a  la  reanimación  con  líquidos  fríos.  Deben  suministrar  componentes  en  normotermia  con  
caudales  altos  y  bajos.  La  temperatura  debe  fijarse  idealmente  en  41,5  C  para  evitar  eficazmente  la  hipotermia58;  
sin  embargo,  no  más  de  43  C  para  evitar  el  riesgo  de  hemólisis  y  embolia  gaseosa.60

Los  pacientes  intubados  tienen  un  mayor  riesgo  de  pérdida  de  calor  por  las  vías  respiratorias.61  Deben  usarse  
filtros  de  intercambio  de  calor  y  humedad  para  reducir  la  pérdida  de  calor  por  evaporación  de  las  vías  respiratorias  
de  estos  pacientes.
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Protocolo  de  hemorragia  masiva 59

Finalmente,  para  pacientes  con  temperaturas  por  debajo  de  32  C  que  tienen  alteración  de  la  
termogénesis,  las  intervenciones  citadas  anteriormente  posiblemente  serán  insuficientes  para  elevar  
la  temperatura  central.  En  estos  escenarios,  los  médicos  deben  consultar  las  pautas  locales  para  tratar  
la  hipotermia  grave  e  investigar  otras  causas  además  de  la  hemorragia  masiva  o  la  transfusión.

Consejos  prácticos  para  aplicar  técnicas  de  recalentamiento  pasivo  y  activo

1.  Usando  tijeras,  tan  pronto  como  sea  seguro,  retire  la  ropa  mojada,  la  ropa  de  cama,  los  vendajes  y  
seque  completamente  al  
paciente.62  2.  Cubra  al  paciente  con  mantas  
calientes  3.  La  cabeza  del  paciente  también  debe  cubrirse  con  una  toalla  caliente  para  evitar  adicional
pérdida  de  calor.62,63

4.  Las  mantas  térmicas  de  aire  forzado  deben  estar  en  contacto  directo  con  el  paciente,  con  el  lado  
perforado  hacia  el  paciente,  y  estar  aseguradas  para  evitar  que  se  salgan  volando  del  paciente  
mientras  se  infla.

Objetivos:  una  vez  activado  el  protocolo  de  hemorragia  masiva,  ¿qué  objetivos  de  reanimación  
se  deben  utilizar?
Dado  que  los  pacientes  con  traumatismos  hemorrágicos  pueden  tener  coagulopatía  al  llegar  y  las  
pruebas  de  laboratorio  toman  tiempo,  el  enfoque  recomendado  para  la  terapia  de  transfusión  durante  
MHP  se  basa  en  la  proporción  y  se  asocia  con  una  menor  mortalidad,  y  un  tiempo  más  rápido  para  la  
transfusión  se  asoció  con  mejores  resultados.64  El  ensayo  PROPPR  demostró  no  hay  diferencia  entre  
los  enfoques  que  usan  proporciones  de  1:1:1  y  1:1:2.65  La  proporción  comúnmente  utilizada  y  
recomendada  por  las  guías  es  1:1:2  (1  dosis  de  plaquetas  para  adultos  (grupo  de  4  o  1  unidad  de  
aféresis),  4  unidades  de  plasma  por  cada  2  unidades  de  glóbulos  rojos.66  La  Fig.  5  ilustra  una  opción  
prototípica  para  configurar  paquetes  de  MHP  o  enfriadores.  Sin  embargo,  la  reanimación  basada  en  la  
proporción  puede  resultar  en  un  manejo  inadecuado  de  la  coagulopatía  y  las  pruebas  periódicas  de  
coagulación  o  los  ensayos  viscoelásticos  durante  MHP  es  imperativo.67  Estas  pruebas  pueden  permitir  
una  evaluación  más  precisa  de  la  coagulopatía  y  permitir  la  provisión  de  un  tratamiento  he  mostático  
dirigido  y  personalizado.La  evidencia  sobre  los  objetivos  de  transfusión  de  laboratorio  es  escasa. ,  sin  
ensayos  clínicos  de  alta  calidad.  Una  vez  que  se  logra  el  control  de  la  hemorragia,  recomendamos  
cambiar  a  reanimación  basada  en  laboratorio.

Fig.  5.  Ejemplo  de  composición  de  neveras  portátiles  para  protocolo  de  hemorragia  masiva.  (crédito  ORBCoN).
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60 petrosoniak  et  al.

Umbrales  para  transfundir  glóbulos  rojos
La  transfusión  de  glóbulos  rojos  optimiza  la  capacidad  de  transporte  de  oxígeno  y  proporciona  volumen  
a  los  pacientes  sangrantes.  En  general,  los  umbrales  numéricos  para  la  transfusión  de  glóbulos  rojos  no  
son  relevantes  en  las  primeras  fases  de  la  reanimación  del  trauma.  Más  bien,  seguimos  el  enfoque  más  
utilizado  de  glóbulos  rojos  cuando  se  requiere  volumen  siguiendo  las  proporciones  descritas  anteriormente.

Umbrales  para  transfundir  plaquetas  
Durante  el  sangrado  masivo,  las  plaquetas  generalmente  descienden  a  niveles  críticos  solo  después  de  
una  pérdida  sustancial  de  sangre  y  horas  de  reanimación  (Fig.  6).  En  contraste  con  el  enfoque  basado  
en  la  relación  descrito  anteriormente,  puede  ser  razonable  retrasar  la  transfusión  de  plaquetas  hasta  que  
los  niveles  estén  disponibles.  Si  es  así,  entonces  las  plaquetas  se  transfunden  cuando  el  nivel  es  <100  
109 /L  en  pacientes  con  hemorragia  intracraneal/espinal  y  menos  de  50  109 /L  para  todos  los  demás  
pacientes  con  hemorragia.  Estos  umbrales  se  basan  en  un  estudio  de  1972,  que  demostró  un  tiempo  de  
sangrado  casi  normal  con  un  recuento  de  plaquetas  superior  a  100  109 /L  y  una  pronunciada  
prolongación  del  tiempo  de  sangrado  a  medida  que  las  plaquetas  caían  por  debajo  de  50  109 /L.68  Estos  
umbrales  fueron  ampliamente  adoptados ,  y  no  hay  estudios  clínicos  recientes  de  alta  calidad  para  
actualizar  estas  recomendaciones.  Recomendamos  la  transfusión  de  plaquetas  cuando  el  nivel  cae  por  
debajo  de  50  109 /L  en  lugar  de  seguir  un  enfoque  basado  en  la  proporción  de  plaquetas.7
El  recuento  de  plaquetas  solo  puede  evaluar  la  deficiencia  cuantitativa  de  plaquetas.  En  pacientes  
lesionados,  la  disfunción  plaquetaria  puede  deberse  a  la  propia  lesión,  al  uso  de  agentes  antiplaquetarios  
o  a  defectos  congénitos.  Si  se  sospecha  una  disfunción  plaquetaria,  la  transfusión  de  plaquetas  puede  
estar  indicada  incluso  en  presencia  de  un  recuento  adecuado  de  plaquetas.  69  Recomendamos  
enfáticamente  consultar  con  hematología/medicina  transfusional  con  respecto  a  una  estrategia  óptima  de  
transfusión  de  plaquetas  para  pacientes  complejos.  Los  ensayos  viscoelásticos  tienen  un

Fig.  6.  Curvas  de  Kaplan­Meier  para  pacientes  con  traumatismos  graves  desde  la  llegada  al  servicio  
de  urgencias  hasta  alcanzar  niveles  críticos  de  parámetros  de  coagulación  de  rutina  y  criterios  para  
transfusión  masiva  (MT)  (10U  de  glóbulos  rojos).  El  fibrinógeno  desciende  antes  que  las  plaquetas,  el  
INR,  el  tiempo  de  tromboplastina  parcial  activada  (aPTT)  y  la  necesidad  de  MT.  (Con  permiso  del  autor).81
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Protocolo  de  hemorragia  masiva 61

ventaja  para  evaluar  la  presencia  de  disfunción  plaquetaria.70  Se  está  analizando  la  evidencia  sobre  cómo  
usar  sus  resultados  para  guiar  la  terapia  transfusional.  Si  usa  ROTEM,  EXTEM  A10  o  MCF  reducido  (35  mm  o  
menos)  puede  indicar  la  necesidad  de  una  transfusión  de  plaquetas.  Para  corregir  la  FCM,  además  de  las  
plaquetas,  puede  ser  necesaria  la  suplementación  con  fibrinógeno71.

Umbrales  para  transfundir  plasma  (o  concentrado  de  complejo  de  protrombina)
Alrededor  del  25%  de  los  pacientes  gravemente  lesionados  presentan  coagulopatía  al  ingreso  en  el  servicio  
de  urgencias.72  Además,  las  pruebas  de  coagulación  convencionales,  como  el  INR,  no  son  precisas  para  
diagnosticar  la  coagulopatía  aguda  de  un  traumatismo.  Las  pruebas  más  sensibles  incluyen  pruebas  
viscoelásticas  y  ensayos  de  generación  de  trombina;  sin  embargo,  estos  no  están  ampliamente  disponibles.
Es  razonable  considerar  la  transfusión  de  plasma  para  un  INR  de  1,8,  ya  que  puede  que  no  sea  posible  
reducir  el  INR  a  <1,8  a  pesar  de  los  grandes  volúmenes  de  transfusión  de  plasma.73,74  Además,  con  un  INR  
<1,8,  quedan  cantidades  suficientes  de  factores  de  coagulación  para  efectuar  él  mostasia.  En  ausencia  de  
disponibilidad  inmediata  de  plasma,  se  puede  utilizar  un  concentrado  de  complejo  de  protrombina  (PCC)  .75,76  
El  PCC,  en  comparación  con  el  plasma,  se  asocia  con  una  mortalidad  reducida  en  pacientes  con  traumatismos  
hemorrágicos  y  una  menor  pérdida  de  sangre  en  pacientes  con  cirugía  cardiaca  sangrante.  76,77  En  algunos  
pacientes,  las  pruebas  de  coagulación  
anormales  también  pueden  indicar  la  presencia  de  medicamentos  anticoagulantes  o  un  trastorno  
hemorrágico  congénito.  La  discusión  de  estos  temas  está  fuera  del  alcance  de  este  artículo.  En  la  Tabla  2  se  
proporciona  un  resumen  de  los  fármacos  comunes  que  pueden  alterar  la  hemostasia  y  sus  antídotos .

Umbrales  para  transfundir  concentrado  de  fibrinógeno  El  
fibrinógeno  es  el  primer  factor  que  alcanza  niveles  críticamente  bajos  durante  una  hemorragia  masiva.81  Los  
niveles  de  fibrinógeno  inferiores  a  1,5  g/l  se  asocian  con  una  mayor  mortalidad  en  pacientes  traumatizados  con  
hemorragia  masiva.82  Las  pautas  generalmente  recomiendan  reemplazar  el  fibrinógeno  a  niveles  de  1,5  g /
L.66,83  Si  se  usa  rTEG,  entonces  una  amplitud  máxima  funcional  de  fibrinógeno  (FF)­TEG  inferior  a  20  mm  
puede  indicar  la  necesidad  de  reemplazo  de  fibrinógeno.  Si  usa  ROTEM,  la  amplitud  del  coágulo  FIBTEM  a  los  
5  min  (CA5)  puede  ayudar  con  esta  decisión.71  No  se  han  establecido  umbrales  basados  en  evidencia.

Terminación:  ¿Qué  factores  deben  guiar  al  equipo  clínico  para  detener  el  protocolo  de  
hemorragia  masiva?
Similar  a  la  decisión  de  activar  el  MHP,  es  importante  tener  criterios  estandarizados  para  “reducir”  el  protocolo.  
En  contraste  con  la  prolífica  literatura  sobre  cuándo  activar  el  MHP,  hay  muy  poca  ciencia  para  guiar  la  
terminación  del  MHP.  La  terminación  prematura  del  MHP  podría  provocar  demoras  en  la  transfusión,  las  
pruebas  de  laboratorio  y  el  transporte.  Además,  la  terminación  prematura  puede  llevar  a  la  necesidad  de  
“reactivar”  el  MHP  y  volver  a  reunir  a  todos  los  miembros  del  equipo  y  generar  confusión  dentro  del  laboratorio  
sobre  si  se  debe  reiniciar  con  el  paquete  1  de  sangre  o  continuar  desde  el  último  paquete  entregado.  De  
manera  similar,  la  terminación  tardía  puede  dar  lugar  a  transfusiones  innecesarias,  pérdida  de  productos  
sanguíneos  valiosos,  preparación  continua  de  productos  sanguíneos  por  parte  del  personal  del  laboratorio  y  
transfusiones  retrasadas  para  otros  pacientes  dentro  del  hospital.

Con  base  en  nuestra  experiencia  y  la  mejor  evidencia  disponible,84  se  sugiere  considerar  la  terminación  del  
protocolo  cuando  ocurra  alguna  de  las  siguientes  situaciones:

1.  Hay  un  control  definitivo  de  la  hemorragia  (o  una  desaceleración  sustancial  en  la  pérdida  de  sangre).
2.  La  hemodinámica  y  el  perfil  de  coagulación  del  paciente  están  mejorando.
3.  Los  inotrópicos  se  pueden  reducir  o  detener.

A  nivel  de  sistema,  se  debe  integrar  en  el  proceso  una  llamada  protocolizada  y  proactiva  del  laboratorio  de  
transfusión  al  equipo  clínico  si  no  ha  habido  solicitud.
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62 petrosoniak  et  al.

Tabla  2
Medicamentos  y  antídotos  anticoagulantes  y  antiplaquetarios

Droga Antídoto Dosis

warfarina PCC INR  1,5  a  2,9–1000  UI  INR  
IV  Vitamina  K 3,0  a  5,0–2000  UI  INR  >  
5,0–3000  UI  INR  
desconocido  –  2000  UI
MÁS  vitamina  K  10  mg  IV
Dabigatrán  (Pradaxa) Idarucizumab  (Praxbind) 5g  IV
Repetir  a  las  24  h  si  PTT  alto  y  
riesgo  de  sangrado  continuo
All  Xa  inhibitors  (eg,   PCC  (Nota:  andexanet  no  está   2000  UI
apixaban  [Eliquis],   ampliamente  disponible) Repetir  a  la  hora  si  hay  
edoxaban  [Savaysa],   hemorragia  continua
rivaroxaban  [Xarelto])a  

Bajo  peso  molecular Comuníquese  con  hematología/ N /  A

heparina  (p.  ej.,  dalteparina,   medicina  transfusional  para  obtener  

enoxaparina,  danaparoid,   asesoramiento

tinzaparina)
TRABAJAR
Nadab N /  A

clopidogrel Nadab N /  A

Considere  la  
transfusión  de  plaquetas  si  
se  han  corregido  el  
sangrado  continuo  y  otras  
coagulopatías

Ticagrelor Nadab  (Nota:   N /  A

bentracimab  aún  no  
disponible)

Abreviatura:  ASA,  ácido  acetilsalicílico;  DOAC,  anticoagulantes  orales  de  acción  directa;  HIC,  hemorragia  intracraneal;  N/A,  no  
aplicable.
a
Se  debe  considerar  la  reversión  de  los  DOAC  durante  un  período  de  24  h  después  de  la  última  dosis.
b
Los  estudios  clínicos  no  lograron  confirmar  un  beneficio  de  las  transfusiones  de  plaquetas  para  pacientes  tratados  con  
AAS/clopidogrel  con  hemorragia  gastrointestinal  e  HIC  espontánea  y  generaron  preocupación  sobre  el  daño  (utilice  las  
transfusiones  de  plaquetas  con  precaución).78–80

para  sangre  dentro  de  los  60  minutos  para  reafirmar  la  necesidad  de  continuar  con  el  MHP.  La  falla  
en  terminar  el  protocolo  es  un  punto  de  falla  común.85  El  MHP  casi  siempre  comienza  con  apoyo  de  
transfusión  basado  en  fórmula  y  luego  pasa  a  la  reanimación  de  transfusión  guiada  por  laboratorio.  
Aún  se  desconoce  si  las  instituciones  que  utilizan  pruebas  viscoelásticas  al  lado  de  la  cama  tienen  
mejores  resultados  clínicos.27  Algunos  MHP  están  diseñados  para  finalizar  en  esta  transición  a  la  
reanimación  en  el  laboratorio;  sin  embargo,  creemos  que  las  2  transiciones  pueden  no  alinearse  
temporalmente.  Por  lo  tanto,  es  aceptable  comenzar  la  reanimación  guiada  por  laboratorio  antes  de  
finalizar  el  MHP.  El  MHP  del  hospital  debe  tener  un  protocolo  de  finalización  para  garantizar  la  pronta  
devolución  de  los  productos  sanguíneos,  la  devolución  del  teléfono  del  MHP  u  otro  equipo,  la  entrega  
segura  al  equipo  de  cuidados  intensivos  y  el  análisis  de  sangre  al  final  del  protocolo.  Pueden  ocurrir  
transfusiones  innecesarias  si  este  traspaso  no  está  estructurado  (es  decir,  no  comunicar  que  se  
transfundieron  4  unidades  de  glóbulos  rojos  después  de  la  última  hemoglobina  de  6,4  g/dl,  lo  que  
genera  unidades  adicionales  innecesarias  antes  de  repetir  la  hemoglobina).

Una  táctica  fácil,  práctica  y  de  alto  rendimiento  para  mejorar  continuamente  el  rendimiento  de  MHP  
es  la  integración  de  un  informe  o  reunión  de  equipo  para  la  terminación  del  protocolo  MHP,  incluida  una
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Protocolo  de  hemorragia  masiva 63

proceso  de  informar  sobre  los  procesos  que  no  salieron  según  lo  planeado  para  garantizar  la  mejora  continua  de  la  
calidad.  Finalmente,  para  optimizar  de  forma  objetiva  y  sistemática  el  MHP,  recomendamos  realizar  un  seguimiento  
de  los  indicadores  clave  de  calidad  del  proceso,  incluidos,  entre  otros,  los  siguientes:7

1.  Proporción  de  pacientes  que  recibieron  TXA  dentro  de  1  hora  de  la  activación  del  protocolo.
2.  Proporción  de  pacientes  en  los  que  se  inicia  la  transfusión  de  glóbulos  rojos  dentro  de  los  15  minutos  posteriores  a  
la  activación  del  protocolo.
3.  Proporción  de  pacientes  sin  pérdida  de  ningún  componente  sanguíneo.

Resolución  de  casos:  integración  de  los  principios  del  protocolo  de  hemorragia  masiva

Este  artículo  proporciona  una  revisión  detallada  de  los  principios  clave  de  MHP  utilizando  el  marco  7T.
Usando  el  caso  presentado  en  la  introducción  de  una  mujer  de  57  años  involucrada  en  un  MVC  de  alta  velocidad,  
brindamos  un  resumen  para  la  aplicación  de  las  7  Ts.
Equipo:  Antes  de  la  llegada,  el  líder  del  equipo  de  trauma  (TTL)  llevó  a  cabo  un  "tiempo  fuera"  previo  a  la  sesión  
informativa  para  crear  un  modelo  mental  compartido,  establecer  prioridades  de  atención  y  asignar  tareas.  Esto  incluye  
la  discusión  sobre  la  preactivación  de  MHP,  que  no  se  consideró  necesaria  en  este  momento.  En  cambio,  el  TTL  
solicitó  que  un  miembro  del  equipo  dedicado  llevara  4  unidades  de  glóbulos  rojos  a  la  sala  de  trauma/ED  (en  caso  de  
que  no  estén  disponibles  localmente).
Desencadenante:  al  llegar,  3  herramientas  de  predicción  fueron  positivas  (índice  de  choque  >  1,0,  puntuación  ABC  
5  2  y  puntuación  RABT  5  2).  Sin  embargo,  el  equipo  optó  por  utilizar  el  umbral  de  administración  crítica.  
Transfundieron  2  unidades  de  glóbulos  rojos  mientras  avanzaban  con  la  evaluación  del  paciente.  Se  identificaron  dos  
fuentes  de  sangrado:  (1)  intraabdominal  (evaluación  enfocada  positiva  con  ecografía  en  trauma)  y  (2)  fractura  por  
compresión  anteroposterior  de  la  pelvis  en  la  radiografía  pélvica.  La  presión  arterial  no  mejoró  (90  mm  Hg)  con  las  2  
unidades  transfundidas.  Se  inició  la  tercera  unidad  y  se  activó  el  MHP.

Ácido  tranexámico:  durante  el  prebriefing,  el  TTL  solicitó  TXA  (bolo  IV  de  2  g),  que  se  preparó  y  administró  de  
inmediato  después  de  la  admisión  del  paciente.  Es  importante  destacar  que  el  equipo  se  enteró  de  que  el  paciente  
estaba  usando  Rivaroxabán  para  la  fibrilación  auricular  crónica.
Esto  motivó  la  administración  de  PCC  (solicitada  con  urgencia  y  administrada  mientras  el  paciente  había  sido  llevado  
a  la  sala  de  tomografía  computarizada).
Pruebas:  Después  de  la  entrega  de  los  paramédicos,  la  enfermera  circulante  recolectó  muestras  de  sangre  
mientras  se  cateterizaba  un  nuevo  acceso  intravenoso,  priorizando  la  tipificación  ABO  y  las  pruebas  de  compatibilidad.  
Se  utilizaron  suministros  empaquetados  al  lado  de  la  cama  para  pruebas  de  laboratorio  mínimas.  Las  pruebas  de  
laboratorio  se  solicitaron  utilizando  un  conjunto  de  pedidos  establecidos,  y  un  miembro  del  equipo  transportó  las  
muestras  de  inmediato  al  laboratorio  y  al  banco  de  sangre.  Los  resultados  con  valores  críticos  se  comunicaron  a  
medida  que  el  personal  del  laboratorio  los  daba  a  conocer  a  través  de  llamadas  telefónicas  a  la  sala  de  traumatología  
y  al  quirófano  (OR)  a  donde  se  transportaba  al  paciente  después  de  la  atención  brindada  en  la  sala  de  traumatología/
ED.  Usando  una  lista  de  verificación  de  reanimación  de  trauma  para  guiar  las  mejores  prácticas  posteriores  a  la  
activación,  se  recolectaron  más  muestras  de  sangre  cada  hora  hasta  que  se  suspendió  el  MHP.

Objetivos:  Luego  de  una  mejora  intermitente  del  estado  hemodinámico,  el  paciente  fue  transferido  a  un  quirófano  
híbrido  para  laparotomía  por  traumatismo,  angiografía  y  posible  angioembolización  pélvica.  En  ese  momento,  el  
paciente  había  recibido  el  tercer  paquete  de  MHP  (12  glóbulos  rojos,  6  plasmas  y  4  g  de  concentrado  de  fibrinógeno  
[para  un  nivel  de  fibrinógeno  de  1,0  mg/dl]).  El  nivel  de  plaquetas  era  de  157.000/mm3  y  el  INR  de  1,49,  no  requiriendo  
, guiada  por  laboratorio  al  final  de  los  procedimientos  a  medida  
corrección.  El  anestesiólogo  cambió  a  una  estrategia  
que  avanzaba  la  reanimación  y  mejoraba  el  estado  hemodinámico  y  la  coagulopatía  del  paciente  (consulte  la  sección  
Objetivos  para  obtener  más  detalles).

Temperatura:  La  temperatura  de  ingreso  fue  de  34,8C  medida  con  termómetro  de  membrana  timpánica  y  cada  30  
minutos,  posteriormente.  Dos  infusores  rápidos
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64 petrosoniak  et  al.

se  había  cebado  antes  de  la  llegada  del  paciente  como  parte  de  la  lista  de  verificación  previa  al  informe  
para  infundir  productos  sanguíneos  a  41,5  °C.  El  paciente  fue  expuesto  rápidamente  con  la  eliminación  
de  la  ropa  seguida  de  la  colocación  de  mantas  calientes.  Después  de  las  evaluaciones  primaria  y  
secundaria,  antes  de  la  transferencia  al  quirófano,  se  aplicó  un  dispositivo  de  aire  caliente  forzado.  Se  
intubó  al  paciente,  se  colocaron  mantas  calientes  alrededor  de  la  cabeza  y  se  usaron  filtros  de  intercambio  
de  calor  y  humedad  para  reducir  la  pérdida  de  calor  adicional.
Terminación:  En  quirófano  se  realizó  evacuación  de  2  L  de  sangre  de  la  cavidad  abdominal,  
esplenectomía,  taponamiento  hepático,  angiografía  con  embolización  y  fijación  pélvica  externa  en  forma  
de  control  de  daños.  Al  final  de  estos  procedimientos,  el  estado  hemodinámico  y  la  coagulopatía  del  
paciente  habían  mejorado  considerablemente,  lo  que  llevó  al  anestesiólogo  a  cancelar  el  MHP  antes  de  
transferirlo  a  la  unidad  de  cuidados  intensivos.

RESUMEN

Un  MHP  bien  diseñado  es  esencial  en  el  cuidado  de  pacientes  lesionados  y  sangrantes.  Este  artículo  
propone  la  aplicación  de  un  enfoque  estructurado  utilizando  las  7  T  de  MHP  para  guiar  este  proceso  
complejo.  Una  reanimación  exitosa  requiere  un  equipo  de  alto  rendimiento  que  siga  métricas  basadas  en  
evidencia.  A  nivel  institucional,  cada  MHP  requiere  revisión  para  promover  áreas  de  éxito  y  oportunidades  
de  mejora.  Creemos  que  el  enfoque  de  las  7  T  de  MHP  es  práctico,  factible  y  personalizable  en  todos  los  
tamaños  y  circunstancias  de  ED.  Las  estrategias  de  MHP  optimizadas  inevitablemente  mejorarán  los  
resultados  para  los  pacientes  con  traumatismos  hemorrágicos  y  reducirán  la  carga  cognitiva  del  equipo  
clínico.

CLÍNICAS  PUNTOS  DE  ATENCIÓN

Para  ayudar  con  la  decisión  de  activación  de  MHP,  es  útil  la  puntuación  RABT  o  el  umbral  crítico  de  administración  (>3  
unidades/h).

Cuando  se  sospecha  hemorragia  en  un  paciente  traumatizado,  se  deben  administrar  2  g  de  TXA  dentro  de  las  3  horas  e  
idealmente  <1  hora  después  de  la  lesión.

A  la  llegada  del  paciente,  la  medición  de  la  temperatura  es  fundamental.

Después  de  la  administración  de  3  unidades  de  RBC,  comience  la  administración  de  FFP  para  lograr  una  proporción  de  
2:1  (RBC:FFP).

DIVULGACIÓN

A.  Petrosoniak  es  cofundador  de  Advanced  Performance  Healthcare  Design.  J.  Callum  ha  recibido  
financiación  para  investigación  de  Canadian  Blood  Services  y  Octapharma.  LT  da  Luz  ha  recibido  fondos  
de  Octapharma.  K.  Pavenski  no  tiene  revelaciones  relevantes.

EXPRESIONES  DE  GRATITUD

Los  autores  agradecen  a  la  Red  Regional  de  Coordinación  de  Sangre  de  Ontario  (ORBCoN)  por  su  apoyo  
en  la  creación  del  conjunto  de  herramientas  del  protocolo  de  hemorragia  masiva  de  Ontario.

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