Cardiologia Bases Fisiopatologicas de Las Cardiopatias

>L Wolters Kluwer
- M u n c rt - H t* t o t - London
tuffvn Awn • Monj Kong • Sydney • Tokyo
Dedicado a
CAROLYN, JONATHAN,
REBECCA, DOUGLAS, DEBORAH,
NORMA Y DAVID LILLY
Colaboradores
ESTUDIANTES COLABORADORES Patricia Challender Come, MD
Associate Professor of Medicine
Andrey V. Dolinko (MD 2016) Harvard Medica! School
Joshua Drago (MD 2015) Cardiologist, Harvard Vanguard Medica!
David B. Fischer (MD 2016) Associates
Boston, Massachusetts
P. Connor Johnson (MD 201s)
Zena L. Knight (MD 2015) Mark A. Creager, MD
Michael T. Kuntz (MD 2015) Professor of Medicine
Harvard Medica! School
Jacob E. Lemieux, O.Phi!. (MD 2015)
Director, Vascular Medicine Program
Diana M. López (MD 2016)
Simon C. Fireman Scholar in Cardiovascular
David Miranda (MD 2016) Medicine
Morgan J. Prust (MD 2015) Brigham and Women's Hospital
Sruthi Renati (MD 2015)
President, American Heart Association
Elizabeth Ryznar, MSc (MD 2015) 2015-2016
Sarrah Shahawy (MD 2016)
Jayme Wilder (MD 2015) G. William Dec, MD
Roman W. DeSanctis Professor of
Medicine
ACADÉMICOS COLABORADORES Harvard Medica! School
Chief, Cardiology Division
Elliott M. Antman, MD Massachusetts General Hospital
Professor of Medicine Boston, Massachusetts
Cardiovascular Division Elazer R. Edelman, MD, PhD
Brigham and Women's Hospital T homas D. and V irginia W. Cabot Professor
Boston, Massachusetts of Health Sciences and Technology
Massachusetts lnstitute of Technology
President, American Heart Association
2014-2015 Director, Harvard-MIT Biomedical
Engineering Center
Eugene Braunwald, MD (Foreword) Professor of Medicine
Distinguished Hersey Professor of Medicine Harvard Medical School
Harvard Medica! School Boston, Massachusetts
Founding Chairman, T IMI Study Group
Michael A. Fifer, MD
Brigham and Women's Hospital
Professor of Medicine
Harvard Medical School
David W. Brown, MD Director, Cardiac Catheterization
Assistant Professor of Pediatrics Laboratory
Harvard Medica] School Director, Hypertrophic Cardiomyopathy
Cardiology Division Program
Children's Hospital Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts Boston, Massachusetts
vi
Colaboradores vii
Gregory D. Lewis, MD William G. Stevenson, MD

Assistant Professor of Medicine Professor of Medicine
Harvard Medica! School Harvard Medica] School
Director, Cardiology lntensive Care Unit Director, Clinical Cardiac Electrophysio\ogy
Massachusetts General Hospital Program
Boston, Massachusetts Brigham and Women's Hospital
Bastan, Massachusetts
Peter Libby, MD
Mallinckrodt Professor of Medicine Gary R. Strichartz, PhD
Harvard Medica! School Professor of Anesthesia (Pharmacology)
Chief, Cardiovascular Division Harvard Medica! School
Brigham and Women's Hospital Director, Pain Research Center
Boston, Massachusetts Vice Chairman of Research, Department of
Anesthesia
Leonard S. Lilly, MD Brigham and Women's Hospital
Professor of Medicine Boston, Massachusetts
Chie[, Brigham and Women's/Faulkner Gonlon H. Wílliams, MD
Cardiology Professor of Medicine
Brigham and Women's Hospital Harvard Medica] School
Boston, Massachusetts Director, Specialized Center of Research in
Hypertension
Patrick T. O'Gara, MD Director, Center far Clinical Investigation
Professor of Medicine Brigham and Women's Hospital
Harvard Medica! School Boston, Massachusetts
Director of Clínica! Cardiology
President, American College of Cardiology
2014-2015
Marc S. Sabatíne, MLJ. MPII

Professor of Medicine
Harvard Medica] School
Chairman, TIMI Study Group
Cardiovascular Division
Prólogo
Al diseñar cualquier producto o servicio es una práctica inequívoca tomar en cuenta las nece
sidades del principal usuario previsto. Por desgracia esto es algo excepcional en el caso de los
libros de texto médicos, que desempeñan un papel vital en la instrucción de los estudiantes,
los residentes, los asociados, los médicos clínicos y los paramédicos profesionales. La mayor
parte de los libros se redacta para cualqU1ier persona que vaya a leerlos -o, de preferencia,
a comprarlos-. En consecuencia, a menudo aportan un poco a todo el público, pero no lo
suficiente a cada uno. Muchos libros de texto médicos son una reminiscencia de la escuela
con una sola aula, que incluía alumnos desde prfmaria hasta preparatoria. La necesidad de
hacer frente a los temas de estudio en ni.veles de complejidad tan dispares interfería con el
proceso educativo.
Los educadores médicos reconocen que las necesidades de los estudiantes médicos expues
tos a un tema por primera vez difieren, en gran medida, de aquellas de los médicos con prác
tica clínica que desean revisar un tema aprendido antes o actualizarse en cuanto a los avances
recientes en un campo con el que ya tienen cierta familiaridad. La carencia de libros de texto
diseñados de forma específica para los e:studiantes obliga a los académicos a invertir horas
incontables en prepararse y duplicar notas voluminosas para sus exposiciones, y entregar a
los estudiantes un saco diseñado a la medida que parece chaleco CiY a ese saco que diseñó un
comité académico ya le sobraba una manga!).
El libro Cardiología. Bases fisiopatológicas de las cardiopatías representa un punto de par
tida refrescante e innovador para la preparación de un texto médico. Los estudiantes -es
decir, los consumidores potenciales-, insatisfechos con los libros ele texto disponibles sobre
cardiología en la actualidad, dejaron en c11aro sus necesidades. Por fortuna sus súplicas llega
ron a los oídos receptivos del Dr. Leonard Lilly, profesor de medicina en la Harvard Medica!
School, y cardiólogo respetado de los hospitales Brigham and Women's y Faulkner, quien ha
fungido corno líder de este proyecto. Reunió a un grupo de estudiantes y académicos médi
cos talentosos de Harvard que han colaborado de cerca para generar este texto introductorio
soberbio, diseñado en forma específica paira cubrir las necesidades de los estudiantes de medi
cina durante sus encuentros iniciales coni los pacientes con cardiopatía. Si bien Cardiología.
Bases fisiopatológicas de las cardiopatías no tiene el objetivo de ser un texto enciclopédico, o
de abarcar todos los temas, su amplitud es notoria.
Las primeras cinco ediciones de este excelente libro fueron recibidas con entusiasmo, y
Cardiología. Bases fisiopatológicas de las cardiopatías es ahora un texto solicitado o recomen
dado en muchas escuelas médicas no sólo de Estados Unidos, sino también de otros países. Se
ha traducido a varios idiomas, ha recibido dos premios de excelencia de la American Medica!
Writers Association, y ha inspirado diversos proyectos de libros adicionales de estudiantes y
académicos en colaboración. Esta sexta e,dición no sólo fue actualizada, sino también es una
versión ampliada de la anterior. Muchas de las figuras volvieron a diseñarse y se mejoraron
para representar conceptos complejos en forma simple. Como tal, la presente edición probará
ser incluso más valiosa que sus predecesoras.
El Dr. Lilly y sus colegas -tanto académicos corno estudiantes- han hecho una contri
bución relevante y única al preparar este gran libro. Generaciones futuras de educadores y
estudiantes médicos y, por último, los pacientes a los que atiendan, estarán en deuda con los
autores por esta importante contribución.
Eugene Braunwald, MD
Distinguished Hersey Professor o{ Medicine
Harvard Medica/ School
Boston, Massachuseus
viii
Prefacio
Este libro de texto es una introducción integral a las enfermedades del sistema cardiovascular.
Si bien se dispone de libros de referencia de cardiología excelentes, su contenido enciclo
pédico puede avasallar al estudiante que inicia su carrera. Por ende, el presente libro se creó
para fungir como un puente simplificado entre los cursos de fisiología básica y la atención de
los pacientes en el medio clínico. T iene el objetivo de ayudar a los estudiantes de medicina
y a los médicos en entrenamiento a forma1rse una base sólida del conocimiento de las enfer
medades del corazón y la circulación, y está diseñado para leerse en su totalidad durante los
cursos ordinarios de fisiopatología cardiovascular. Se ha hecho énfasis en los mecanismos
básicos por los que se desarrollan las enfermedades cardiacas, con el objetivo de facilitar el
estudio a profundidad subsecuente del dia1gnóstico y el tratamiento clínico.
La motivación original para integrar este material fue la necesidad expresa de nuestros
estudiantes de medicina de contar con un texto de este tipo, así como su deseo de partici
par en su integración y dirección. En consecuencia, el desarrollo del libro es inusual en el
sentido de que representa la colaboración estrecha entre los estudiantes y los académicos de
medicina de Harvard, que compartieron lla redacción y la edición del manuscrito. La meta
de este trabajo conjunto fue concentrarse en el tema en cuestión según las necesidades del
estudiante, al tiempo que se enriquecía con la experiencia del profesorado. En esta sexta edi
ción actualizada y reescrita de Cardiología. Bases fisiopatológicas de las cardiopatías el
esfuerzo conjunto ha continuado con una generación nueva de estudiantes de medicina y
nuestro profesorado del tema cardiovascular.
Los capítulos introductorios del libro revisan la anatomía y la fisiología cardiacas básicas, y
describen los instrumentos necesarios para comprender los aspectos clínicos del material que
se presenta en forma subsecuente. El resto del libro hace referencia a los grupos principales
de enfermedades cardiovasculares. Los capítulos están diseñados y editados para leerse en
secuencia, pero cuentan con referencias cruzadas suficientes de modo que también puedan
utilizarse sin seguir dicho orden. El capítulo final describe las clases principales de fármacos
cardiovasculares y explica la base fisiológica que respalda su utilización.
Ha sido un gran privilegio para mí colaborar con los 106 talentosos y creativos estudiantes
de medicina que han contribuido a las seis ediciones de esta obra. Su intelecto, entusiasmo,
energía y dedicación han hecho la producción de cada manuscrito disfrutable, a la vez que
estimulante desde la perspectiva intelectual. También reconozco con gratitud a David Fischer,
que se distinguió como el principal enlace con los autores estudiantes para esta edición, y fue
fundamental para facilitar la organización y la conclusión exitosa de este proyecto.
Tengo una deuda profunda con mis colegas coautores del profesorado por su tiempo, su
experiencia y su compromiso constante con este libro. En especial agradezco las contribucio
nes del profesor Gary Strichartz, quien ha sido un colaborador esencial en este proyecto desde
1996, y cuyas contribuciones para ediciones futuras extraiiaré en gran medida al tiempo que
él transita al retiro y a nuevos propósitos.
Aprecio con sinceridad los comentarios cavilados y constructivos del profesorado y los
estudiantes de todo el mundo en relación con las ediciones previas. Estas comunicaciones
han sido muy útiles para orientar la reviisión actual, y las amables observaciones y suge
rencias han sido una fuente de inspiración importante. También reconozco con gratitud a
las personas que aportaron materiales, comentarios detallados y revisiones, o dieron apoyo
en otros sentidos a esta edición: Suhny Abbara, Lauren Bayer, Marcelo DiCarli, Sharmila
Dorbala, Marie Gerhard-Herman, Andetta Hunsaker, Raymond Kwong, Gillian Lieberman,
Robert Padera, Helmut Rennke, Frank Rybicki, Christian Sampson, Frederick Schoen, Pinak
Shah, Benjamín Smith, Michael Steigner y Scott Streckenbach.
Ha sido un placer trabajar con el peirsonal de edición y producción ele nuestra edito
rial, Lippincott Williams & Wilkins. En particular agradezco a Amy Weintraub, Greg Nicholl,
ix
x Prefacio
Crystal Taylor, y a otros que se mencionarán más adelante, por su habilidad y profesionalismo
para llevar a término esta edición.
Por último, un proyecto de esta magrnitud no podría llevarse a cabo sin la paciencia y el
apoyo intensos de mi familia y, por eso, estoy en extremo agradecido.
En nombre de los colaboradores, espero que este libro incremente su conocimiento sobre
las enfermedades cardiovasculares y Je a1porte una base sólida para el aprendizaje futuro y la
atención clínica de sus pacientes.
Leonard S. Lilly, MD
Contenido
Colaboradores vi Capítulo 10
Prólogo uiii Miocardiopatias 249
Prefacio ix P Connor Johnson, G. William Dec
y Leonard S. Lilly
Capitulo 1
Estructura y función normales del Capitulo 11
corazón 1 Mecanismos de las arritmias
Jacob E. Lemieux, Elazer R. Edelman, cardiacas 268
Cary R. Strichartz y Leonard S. Lilly Margan J. Prust, William G. Stevenson,
Cary R. Strichartz y Leonard S. Lilly
Capitulo 2
El ciclo cardiaco: mecanismos Capítulo 12
de producción de ruidos y soplos Aspectos clinicos de las arritmias
cardiacos 26 cardiacas 287
David B. Fischer y Leonard S. Lilly Margan J. Prust, William G. Stevenson
y Leonard S. Lilly
Capitulo 3
Imagen y cateterismo cardiacos 43 Capítulo 13
Diana M. López )' Patricia Challender Come Hipertensión 310
Joshua Drago, Gordon H. Williams
Capitulo 4 y Leonard S. Lilly
El electrocardiograma 7 4
David B. Fischer y Leonard S. Lilly Capitulo 14
Enfermedades del pericardio 334
Capitulo 5 Leonard S. Lilly
Ateroesclerosis 112
Sarrah Shahawy y Peter Libby Capitulo 15
Enfermedad vascular perif érica 350
Capitulo 6 Sruthi Renati y Mark A. Creager
Cardiopatía isquémica 134
Jayme Wilde1; Marc S. Sabaline Capitulo 1 6
y Leonard S. Lilly Cardiopatias congénitas 373
Zena L. Knight y David W Brown
Capitulo 7
Sindromes coronarios agudos 162 Capítulo 17
Jayme Wilder, Marc S. Sabatine Fármacos de uso cardiovascular 400
y Leonard S. Lilly Andrey V Dolinko, Michael T Kuntz,
Elliott M. Animan, Cary R. Strichartz
Capitulo 8 y Leonard S. Lilly
Cardiopatia valvular 192
Elizabeth Ryznar, Patrick T O'Cara Índice alfabético de materias 456
y Leonard S. Lilly
Capítu lo 9
Insuficiencia cardiaca 220
David Miranda, Cregory D. Lewis
y Michael A. Fifer
xi
Estructura �, función
normales del corazón
Jacob E. Lemieux
Elazer R. Edelman
Gary R. Strichartz
Leonard S. Lilly
Contenido del
capitulo E l conocimiento sobre la estructura y la función del corazón
resulta crucial para entender las enfermedades que afectan
al sistema cardiovascular. El propósito de este capítulo es
Anatomfa e histología cardiacas
Pericardio describir La anatomía básica del corazón, su sistema eléctrico
Anatomía de la superficie del y los mecanismos de contracción celulares y moleculares que le
corazón permiten lllevar a cabo sus funciones fundamentales.
Estructura interna del corazón
Sistema de conducción de
impulsos ANATOMÍA E HISTOLOGÍA CARDIACAS
Inervación cardiaca Si bien el estudio de la anatomía cardiaca elata de tiempos ances
Vasos sanguíneos cardiacos trales, el iinterés en el campo ganó impulso en fecha reciente.
Histología de los miocardiocitos La aplicación de técnicas ele imagenología cardiaca sofistica
ventriculares das, entre· éstas la angiografía coronaria, la ecocardiografía. la
Electrofisiología básica tomografí.a computarizada y la resonancia magnética nuclear,
Desplazamiento y canales hace necE•sario un conocimiento detallado sobre las relaciones
de iones espaciale�; de las estructuras cardiacas. Tal información también
Potencial en reposo prueba sc-r útil para entender la fisiopatología de la enferme
Potencial de acción dad cardiaca. Esta sección hace énfasis en los aspectos de la
Periodos refractarios anatomía cardiaca con importancia para el clínico -esto es,
Conducción de impulsos la anatomía funcional.
Secuencia normal de
despolarización cardiaca Pericardio
Acoplamiento
El corazó111 y las raíces de los grandes vasos están cubiertos por
excitación-contracción
un saco fibroseroso denominado pericardio (Fig. 1-1). Dicha
Proteínas contráctiles en el
estructura está conformada por dos capas: una hoja fibro
miocito
sa externa resistente y una hoja serosa interna. La hoja serosa
Liberación de calcio
interna se adhiere a la pared exterior del corazón y se deno
inducida por calcio mina per;icardio visceral. El pericardio visceral se refleja sobre
y el ciclo contráctil sí mismo y recubre la hoja fibrosa externa, lo que constituye el
Introducción a los sistemas de pericardio parietal. El espacio entre las hojas visceral y parietal
señalización cardiaca contiene una película fina de líquido pericárdico que permite
Señalización betaadrenérgica al corazón latir en un ambiente con fricción mínima.
y colinérgica
1
�apítulo 1
El pericardio está adherido al esternón y a Aorta

las porciones mediastínicas de la pleura dere
cha e izquierda. Sus muchas conexiones con Arteria
las estructuras circundantes mantienen al saco pulmonar
pericárdico anclado con firmeza en el tórax y,
con ello, ayudan a mantener el corazón en su
.---,.---Corazón
posición normal.
contenido en
Del pericardio emergen en dirección supe el pericardio
rior la aorta, la arteria pulmonar y la vena cava
superior (véase Fig. 1-1). La vena cava inferior Diafragma
se proyecta a través del pericardio en dirección inferior
inferior.
FIGURA 1-1. Posición del corazón dentro del tórax.

Anatomia de la superficie del corazón La vena cava superior, la aorta y la arteria pulmonar
emergen por arriba, en tanto la vena cava inferior se
El corazón tiene una configuración general proyecta en dirección inferior.
similar a la de un cono y está constituido por
cuatro cámaras musculares. Los ventrículos
derecho e izquierdo son las cámaras de bombeo principales. Las aurículas izquierda y derecha, con
menor contenido muscular, entregan la sangre a los ventrículos respectivos.
Se utilizan distintos términos para describir las caras y los bordes del corazón (Fig. 1-2). El ápex
está constituido por la punta del ventrículo izquierdo, que se orienta en dirección inferior, anterior
y a la izquierda. La base o cara posterior del corazón está integrada por las aurículas, de manera
primordial la izquierda, y se ubica entre los hilios pulmonares. La cara anterior del corazón está
configurada por la aurícula y el ventrículo derechos. Debido a que la aurícula y el ventrículo izquier
dos se ubican en posición más posterior, corresponden tan sólo a una pequeña franja de esta super
ficie anterior. La cara inferior del corazón está formada por los dos ventrículos, principalmente el
izquierdo. Esta superficie del corazón descansa sobre el diafragma; por ende, también se conoce
como cara diafragmática.
Al observar el tórax desde una proyección anteroposterior (como en una radiografía de tórax;
véase Capítulo 3), son aparentes cuatro bordes cardiacos identificables. El borde derecho está cons
tituido por la aurícula derecha, y casi se encuentra alineado con las venas cavas superior e inferior.
El borde inferior es casi horizontal y está conformado ante todo por el ventrículo derecho, con una
contribución discreta del ventrículo izquierdo cerca del ápex. El ventrículo izquierdo y una porción
de la aurícula izquierda constituyen el borde izquierdo del corazón, en tanto el borde superior lo
integran ambas aurículas. A partir de esta descripción de la superficie cardiaca surgen dos reglas
básicas de la anatomía cardiaca normal: (1) las estructuras del lado derecho se ubican de manera
primordial en una posición anterior a sus contrapartes izquierdas, y (2) las cámaras auriculares se
ubican en su mayoría a la derecha de los ventrículos correspondientes.
Estructura interna del corazón

Cuatro válvulas principales en el corazón normal dirigen el flujo sanguíneo en dirección anteró
grada e impiden su escape retrógrado. Las válvulas auriculoventriculares (AV; tricúspide y mitral)
separan las aurículas de los ventrículos, en tanto que las válvulas semilunares (pulmonar y aór
tica) separan los ventrículos de las grandes arterias (Fig. 1-3). Las cuatro válvulas cardiacas se
encuentran unidas al esqueleto cardiaco fibroso, que está compuesto por rejido conectivo denso.
El esqueleto cardiaco también funge como un punto de anclaje para !os músculos ventriculares y
auriculares.
La superficie de las válvulas cardiacas y la superficie interior de las cavidades están cubiertas
por una sola capa de células endOLeliales, denominada endocardio. El tejido subendocárdico con
tiene fibroblastos, fibras elásticas y colágenas, venas, nervios y ramas del sistema de conducción, y
se encuentra en continuidad con el tejido conectivo de la capa de músculo cardiaco, el miocardio.
Estructura y función normales del corazón 3
,-,;;::----------Carótida común
Arteria braquiocefálica izquierda
Arteria subclavia
Vena cava superior izquierda
Aorta ascendente
Arteria pulmonar
izquierda
----� Venas pulmonares

izquierdas
Tronco de la pulmonar
Orejuela izquierda
Ventrículo izquierdo
Aurícula derecha
Vena cava inferior ---�

Ventrículo derecho
Ápex cardiaco
A Borde cardiaco inferior
Carótida común ------ -� r--==-- - Arteria

izquierda braquiocefálica
Arteria subclavia
izquierda Arco aórtico
Arteria pulmonar
izquierda
Vena cava superior
Arteria pulmonar
derecha
Vena pulmonar
superior derecha
Vena pulmonar
inferior derecha
Aurícula derecha
Vena cava
inferior
Seno
Ventrículo -f.:l;.ilft coronario
izquierdo
Ventrículo derecho Borde cardiaco inferior

B
FIGURA 1-2. El corazón y los grandes vasos. A. Vista anterior. B. Cara posterior (o base), vista desde atrás.
(Oe Moore Kl, Oalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed. Philadelphia, PA: lippincott Williams &
Wilkins; 2014:137-138.)
4 Capítulo 1
Anterior
FIGURA 1-3. las cuatro válvulas

cardiacas vistas desde arriba, tras
retirar las auriculas. La figura representa
Válvula
tricúspide el periodo de llenado ventricular
(diástole), durante el cual las válvulas
tricúspide y mitral están abiertas y las
Anillo válvulas semilunares (pulmonar y aórtica)
fibroso están cerradas. Los anillos fibrosos que
circundan las válvulas mitral y tricúspide
tienen mayor grosor que aquellos que
circundan las válvulas pulmonar y aórtica;
los cuatro contribuyen al esqueleto
fibroso del corazón, compuesto por tejido
Posterior conectivo denso.
El miocardio es la capa más gruesa del corazón y la constituyen haces de miocitos cardiacos, cuya
histología se describe más adelante en este capítulo. Por fuera del miocardio existe una capa de
tejido conectivo y tejido adiposo a través de la cual pasan los vasos sanguíneos más grandes y los
nervios que se distribuyen en el músculo cardiaco. El epicardio es la capa más externa del corazón
y es idéntica, y tan sólo otro término para denominar, al pericardio visceral ya descrito.
Auricula y ventriculo derechos

Las venas cavas superior e inferior y el seno coronario desembocan en la aurícula derecha
(Fig. J -4). Las venas cavas retornan la sangre desoxigenada a partir de las venas sistémicas hacia la
aurícula derecha, en tanto el seno coronario conduce el retorno venoso proveniente de las arterias
coronarias. El tabique interauricular conforma la pared posteromedial de la aurícula derecha y la
separa de la aurícula izquierda. La válvula tricúspide se localiza en la pared inferior de la aurícula
y se abre hacia el ventrículo derecho.
El ventrículo derecho (véase Fig. 1-4) tiene una configuración más bien triangular, y su aspecto
superior constituye un tracto de salida en forma de cono, que conduce hacia la arteria pulmonar.
Si bien la pared interna del tracto de salida es lisa, el resto del ventrículo está cubierto por cierto
número de puentes irregulares (denominados trabéculas), que confieren a la pared del ventrículo
derecho un aspecto esponjoso. Una trabécu1la grande que atraviesa la cavidad ventricular es cono
cida como banda moderadora. Ésta conduce un componente de la rama derecha del sistema de
conducción hacia el músculo ventricular.
El ventrículo derecho ;:uenta con tres músculos papilares, que se proyectan hacia el interior
de la cavidad por medio de sus cuerdas te11dinosas delgadas similares a hilos, que se insertan en
los bordes de las valvas de la válvula tricúspide. Las valvas, a su vez, están insertadas en el anillo
fibroso que da soporte a la válvula entre la aurícula y el ventrículo derechos. La contracción de los
músculos papilares que antecede a la de otras regiones del ventrículo tensa las cuerdas tendinosas,
lo que facilita la alineación y la retención d.e las valvas de la válvula tricúspide al tiempo que son
forzadas a cerrarse. Esta acción impide que la sangre refluya hacia la aurícula derecha durante la
contracción ventricular.
En el extremo superior del tracto de salida del ventrículo derecho se aloja la válvula pulmonar,
que conduce hacia la arteria pulmonar. Esta válvula está constituida por tres valvas unidas a un
anillo fibroso. Durante la relajación del verntrículo, la retracción elástica de las arterias pulmonares
impulsa a la sangre en sentido retrógrado hacia el corazón, lo que distiende las valvas valvulares,
Arteria pulmonar
Válvula pulmonar
Vena cava superior

Tabique interventricular
Aurícula derecha
Banda
moderadora
Trabéculas
Vena cava inferior
Válvula tricúspide Ventrículo derecho Músculos papilares

FIGURA 1-4. Estructuras internas de la aurícula derecha y el ventrículo derecho (Modificada de Goss CM.
Gray's Anatamy. 29th ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1973:54 7 .)
acercándolas entre sí. Esra acción cierra la válvula pulmonar e impide el reflujo de la sangre de vuelta
hacia el ventrículo derecho.
Aurícula y ventriculo izquierdos

Las cuatro venas pulmonares desembocan por la mitad posterior de la aurícula izquierda
(Fig. 1-5). La pared de la aurícula izquierda tiene alrededor de 2 mm de grosor y es un poco ma
yor que la de la aurícula derecha. La válvula mitral se abre hacia el ventrículo izquierdo por la
pared inferior de la aurícula izquierda.
La cavidad del ventrículo izquierdo tiene una configuración similar a la de un cono y es más
larga que la del ventrículo derecho. En el corazón adulto sano el grosor de la pared es de 9 a 11 mm,
casi tres veces el del ventrículo derecho. El vestíbulo aórtico es una porción de pared lisa de
la cavidad ventricular izquierda, que se ubica justo por debajo de la válvula aórtica. Más abajo
de esta región, la mayor parte del ventrículo está cubierta por trabéculas, que son más delgadas y
numerosas que las del ventrículo derecho.
La cavidad del ventrículo izquierdo (véase Fig. 1-58) cuenta con dos músculos papilares grandes.
Éstos son de mayor dimensión que sus contrapartes del ventrículo derecho, y sus cuerdas tendino
sas son más gruesas. aunque menos numerosas. Las cuerdas tendinosas de cada músculo papilar se
distribuyen en las dos valvas de la válvula mitral. De manera semejante a lo que ocurre en el ven
trículo derecho, la tensión de las cuerdas tendinosas durante la contracción del ventrículo izquierdo
ayuda a sostener y alinear las valvas de la mitral, lo que les permite cerrarse en forma apropiada e
impedir la fuga retrógrada de la sangre.
La válvula aórtica separa al ventrículo izquierdo de la aorta. Alrededor de la válvula aórtica
abierta se encuentra un anillo fibroso en el cual se fijan las tres válvulas aórticas. Justo por encima de
las valvas aórticas derecha e izquierda, en la pared aórtica, se encuentran los puntos de origen
de las arterias coronarias derecha e izquierda (véase Fig. 1-58).
El 1abique imerventricular es la pared gruesa entre los ventrículos izquierdo y derecho. Está com
puesto por una porción muscular y una membranosa (véase Fig. 1-5B). Los márgenes de este
tabique pueden identificarse sobre la superficie del corazón al observar los surcos interventricu
lares anterior y posterior. Dada la mayor presión hidrostática dentro del ventrículo izquierdo, la
6 Capítulo 1 -------
Aurícula izquierda
Orejuela
izquierda
Anillo fibroso
del orificio AV izquierdo
Cuerdas tendinosas
Ventrículo izquierdo
Músculos papilares
Valva anterior de la válvula

mitral
Hacia el vestíbulo aórtico
Orificio de la arteria coronaria derecha Aorta ascendente
Valva posterior de
la válvula aórtica
Arteria pulmonar Orificio ?e. la arteria
� .
� coronaria 1zqu1erda
Seno aórtico derecho Valva izquierda de
� .-------
Valva derecha de ]---�:-- �!l!l!lt\.. � la válvula aórtica
la válvula aórtica - )
_eJ
_•
-�W:;:--��llL�
Porción membranosa
del tabique interventricu�l;a;-r �
�
Cuerdas tendinosas
Porción muscular ------�--r'-'¡i Valva anterior de
del tabique interventricular
la válvula mitral
Ventrículo derecho Músculo papilar anterior
Trabéculas
B
FIGURA 1-5. Estructuras internas de la auñcula izquierda y el ventñculo izquierdo. A. Auñcula izquierda y cámara de
entrada del ventrículo izquierdo (VI). B. Estructuras internas de la cavidad del VI. (Modificada de Moore KL, Dalley AF, Agur
AMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:142-143.)
gran porción muscular del tabique protruye hacia el ventrículo derecho. La porción membranosa
pequeña y con forma ovalada del tabique es delgada, y se localiza justo por debajo de las valvas
de la válvula aórtica.
Para resumir los puntos anatómicos funcionales presentados en esta sección, en seguida se revisa
la vía del flujo sanguineo: la sangre desoxigenada llega al corazón a través las venas cavas inferior y
superior, que desembocan en la aurícula derecha. El flujo continúa a través del orificio de la válvula
tricúspide, hacia el interior del ventrículo derecho. La contracción del ventrículo derecho impulsa
la sangre por la válvula pulmonar para llegar a la arteria pulmonar y los pulmones, donde se libera
bióxido de carbono y se absorbe oxígeno. La sangre rica en oxígeno regresa al corazón por las venas
pulmonares hacia la aurícula izquierda, y luego pasa a través de la válvula mitral para llegar al ven
trículo izquierdo. La contracción del ventrículo izquierdo bombea la sangre oxigenada por la válvula
aórtica hacia la aorta, a partir de la cual se distribuye al resto de los tejidos del organismo.
Sistema de conducción de impulsos

El sistema de conducción de impulsos (Fig. 1-6) está constituido por células especializadas que dan
inicio al latido cardiaco y coordinan por medios eléctricos las contracciones de las cámaras cardia
cas. El nodo sinoauricular (SA), también conocido como nodo sinusal o nodo SA, es una masa
pequeña de fibras de músculo cardiaco especializado en la pared de la aurícula derecha. Se ubica
a la derecha de la desembocadura de la vena cava superior, y por lo regular da inicio al impulso
eléctrico para la contracción. El nodo auriculoventricular (AV). también llamado nodo AV, se en
cuentra por debajo del endocardio en la región posteroinferior del tabique interauricular.
Distal al nodo AV se ubica el haz de His, que perfora el tabique interventricular en su región pos
terior. Dentro del tabique, el haz de His se bifurca para constituir una estructura compacta similar a
un cable en el lado derecho, conocida como rama derecha del haz de His, y una lámina más ancha
de fibras que continúa sobrP PI !arlo izr¡uierdo del tabique. la rama izquierda del haz de His.
La rama derecha del haz de His es gruesa y se encuentra alojada en una zona profunda del
músculo del tabique interventricular, y se extiende hacia el ápex. Cerca de la unión del tabique
interventricular y la pared anterior del ventrículo derecho, la rama derecha del haz de His se aloja
Nodo
sinoauricular
Válvula mitral
Porción membranosa
Seno coronario del tabique IV
Bifurcación del haz

de His
Porción muscular
del tabique IV
Haz de His Rama izquierda del haz
de His
Rama derecha del Fibras de Purkinje bajo
haz de His el endocardio
del músculo papilar
Banda moderadora
FIGURA 1-6. Componentes principales del sistema de conducción cardiaco. Este sistema incluye el nodo
sinoauricular, el nodo auriculoventricular, el haz de His, las ramas derecha e izquierda del haz de His, y las
fibras de Purkinje. La banda moderadora aloja gran parte de la rama derecha (IV, interventricular).
8 Capítulo 1
en el subendocardio y se bifurca. Una de sus divisiones viaja a través de la cavidad ventricular

derecha en la banda moderadora, en tanto'la otra continúa hacia la punta del ventrículo. De manera
eventual estas ramas se ramifican para constituir un plexo anastomótico fino que se distribuye por
todo el ventrículo derecho.
Desde la perspectiva funcional, la rama izquierda del haz de His se divide en un fascículo
anterior y otro posterior, y en una rama pequeña que va hacia el tabique. El fascículo anterior se
distribuye en dirección anterior hacia el ápex, lo que constituye un plexo subendocárdico en la
región del músculo papilar anterior. El fascículo posterior viaja hacia la región del músculo papilar
posterior; luego se divide para conformar un plexo subendocárdico y se distribuye hacia el resto del
ventrículo izquierdo.
Los plexos subendocárdicos de los dos vE·ntrículos envían fibras de Purkinje que se distribuyen
en el músculo ventricular. Los impulsos qu,e viajan por el sistema His-Purkinje se transmiten pri
mero hacia los músculos papilares y luego p,asan por las paredes de los ventríCLLlos, lo que permite
que la contracción del músculo papilar preceda a la de los ventrículos. Esta coordinación impide el
reflujo de la sangre por las válvulas AV, como se analizó antes.
Inervación cardiaca
El corazón está inervado tanto por nervios parasimpáticos como simpáticos, aferentes y eferentes.
Las neuronas simpálicas preganglionares, con sus cuerpos celulares ubicados en los cinco a seis
segmentos torácicos superiores de la médula espinal, forman sinapsis con las neuronas de segundo
orden en los ganglios simpáticos cervicales. Al viajar al interior de los nervios cardiacos, estas fibras
terminan en el corazón y los grandes vasos. Las fibras parasimpáticas prega11glionares se originan
en el núcleo motor dorsal del bulbo raquídeo y pasan como ramas del nervio vago hacia el corazón
y los grandes vasos. En ese sitio las fibras establecen sinapsis con las neuronas de segundo orden
ubicadas en los ganglios contenidos por estas estructuras. Una rica provisión de aferentes vagales
provenientes de las caras inferior y posterior de los ventrículos media reflejos cardiacos importan
tes, en tanto las fibras eferentes vagales abundantes que se dirigen a los nodos SA y AV participan
en la modulación de la generación y la conducción del impulso eléctrico.
Vasos sanguineos cardiacos

Los vasos sanguíneos cardiacos corresponden a las arterias, las venas y los linfáticos coronarios. Los
componentes más importantes de estas estructuras se localizan en el tejido conectivo laxo de la
grasa epicárdica.
Arterias coronarias
El músculo cardiaco es provisto de oxígeno y 111utrimentos por medio de las arterias coronarias derecha
e izquierda, que surgen a partir de la raíz de la aorta, justo por encima de las valvas de la válvula aór
tica (Fig. 1-7; véase también Fig. 1-5B). Una v-ez que se desprenden de la aorta, los vasos se dirigen en
sentido anterior, uno a cada lado de la arteria pulmonar (véase Fig. 1-7).
El gran tronco coronario izquierdo pasa entre la aurícula izquierda y el tronco de la pulmonar,
para llegar al surco AV. En ese sitio se divide para dar origen a la arteria descendente anterior
izquierda (DAI) y a la arteria circunfleja. La DAI pasa por el surco interventricular anterior hacia
:1 �pex cardiaco. E n su des�enso sobre la superficie anterior, la DA! da origen a ramas septales que
1rngan los dos tefCJos antenores del tabique interventricular y la porción apical del músculo papilar
anterior. La DAI también da origen a ramas diagonales que irrigan la cara anterior del ventrículo
izquierdo. La arteria circunfleja continúa en el surco AV izquierdo y circunda el borde izquierdo
del �orazón hasta alcanzar su cara posterioir. Esto da origen a ramas marginales obtusas grandes
_
que ,rngan las paredes lateral y posterior del ventrículo izquierdo.
La arteria coronaria derecha (ACD) viaja por el surco AV derecho, y pasa en dirección poste
rior entre la aurícula y el ventrículo derechos. Provee de sangre al ventrículo derecho por medio
de ramas ma1gina/es agudas. En la mayoría de las personas la ACD da origen en su segmento
.
distal a una rama grande, la arteria descendiente posterior (véase Fig. I-7C). Este vaso pasa de la
Tronco coronario
izquierdo
Arteria circunfleja
izquierda
Arteria descendente
Arteria coronaria
anterior izquierda
derecha---
Arteria circunfleja
izquierda
Arteria circunfleja
izquierda
Arteria
descendente
anterior izquierda
Arteria
coronaria Arteria Ramas
derecha diagonal diagonales
obtusas
Rama
marginal aguda
B e
FIGURA 1-7. Anatomía de las arterias coronarias. A. Repres,entación esquemática de las arterias coronarias derecha e
izquierda, que muestra su relación espacial. El tronco coronari,o izquierdo se bifurca para formar la arteria circunfleja, que
irriga las regiones lateral y posterior del ventrículo izquierdo (VI), y la arteria descendente anterior, que irriga la pared
anterior del VI, la porción anterior del tabique interventricular y una parte de la pared anterior del ventrículo derecho (VD).
La arteria coronaria derecha (ACD) irriga el ventrículo derecho y porciones variables de la pared posterior del ventriculo
izquierdo por medio de sus ramas terminales. La arteria descendente posterior deriva casi siempre de la ACO. B. Vista
anterior del corazón, en que se muestran las arterias coronarias y sus ramas principales. C. Vista posterior del corazón en
que se aprecian los segmentos terminales de las arterias coronaria derecha y circunfleja, así como sus ramas.
cara posteroinferior del corazón hacia el ápex, y provee sangre a las paredes inferior y posterior de
los ventrículos y al tercio posterior del tabique interventricular. Justo antes de conformar la rama
descendente posterior, la ACD suele dar origen a la arteria del nodo AV.
Las arterias descendente posterior y del nodo AV se originan a partir de la ACD en 85% de la
población, y en estas personas se considera que existe una circulación coronaria dominanie dere
cha. En cerca de 8% la arteria descendente posterior se desprende de la arteria circunfleja, lo que
determina una circulación dominante izquierda. En la población restante la irrigación sanguínea de
la cara posterior del corazón deriva de ramas tanto de la ACD como de la circunfleja, y define una
circulación codominante.
10 Capítulo 1
La irrigación sanguínea hacia el nodo SA también deriva casi siempre (70% de los casos) de
la ACD. Sin embargo, en 25% de los corazones normales la arteria del nodo SA se desprende de la
arteria circunfleja, y en 5% tanto la ACD como la arteria circunfleja contribuyen a este vaso.
Desde su ubicación epicárdica, las arteria:, coronarias envían ramas perforantes hacia el músculo
ventricular, que constituyen una vasculatur,3 rica en ramificaciones y anastomosis en las paredes
de todas las cámaras cardiacas. A partir de este plexo surge un número masivo de capilares, que
constituye una red elaborada que circunda cada fibra del músculo cardiaco. Las fibras musculares
ubicadas justo por debajo del endocardio, e:n particular las de los músculos papilares y del grueso
ventrículo izquierdo, son irrigadas ya sea por ramas terminales de las arterias coronarias o de
l'nanera directa desde la cavidad ventricular mediante canales vasculares diminutos, conocidos
como venas de Tebesio.
Entre las arterias coronarias existen conexiones colaterales, que suelen tener menos de 200 µm
de diámetro. en el nivel subarteriolar. En el corazón normal pocos de estos vasos colaterales son
visibles. Sin embargo, pueden dilatarse y volverse funcionales cuando la enfermedad ateroescleró-
1ica obstruye alguna arteria coronaria, lo qu,e permite el (lujo sanguíneo hacia las regiones distales
del vaso a partir de una rama vecina permeable.
Venas coronarias
Las venas coronarias siguen una distribución similar a la de las arterias coronarias principales. Estos
vasos regresan la sangre de los capilares miocárdicos a la aurícula derecha, de manera predomi
nante por medio del seno coronario. Las venas principales se ubican en la grasa epicárdica, por lo
general en posición superficial a sus contrapartes arteriales. Las venas de Tebesio, descritas antes,
constituyen una vía potencial adicional para permitir el retorno directo de un volumen escaso de
sangre hacia las cavidades cardiacas.
Vasos linfáticos
La linfa cardiaca drena a través de un plexo extenso de vasos valvulares localizados en el tejido
conectivo subendocárdico de las cuatro cavidades. Esta linfa drena hacia un ple.xo epicárdico, a
partir del cual se forman varios vasos linfáticos de mayor dimensión que siguen la distribución de
las arterias y las venas coronarias. Cada uno de estos vasos de mayor calibre se combina entonces
en el surco AV para constituir un conducto linfático único, que se separa del corazón para alcanzar
el plexo linfático mediastínico y, por último, el conducto torácico.
Histologia de los miocardiocitos ventriculares

La célula miocárdica madura (también denominada miocito cardiaco) mide hasta 25 µm de diáme
tro y 100 pm de longitud. La célula muestra un patrón de bandas estriadas transversales similar al
del músculo esquelético. Sin embargo, a difE·rencia de las miofibrillas esqueléticas multinucleadas,
las células del miocardio sólo contienen uno o dos núcleos de ubicación central. Un tejido conectivo
circunda cada célula miocárdica con una ric,1 red capilar.
Cada célula miocárdica contiene numerosas miofibrillas, que son cadenas largas de sarcó
meras independientes, las unidades contráctiles fundamentales de la célula (Fig. 1-8). Cada sar
cómera está integrada por dos grupos de filamentos de proteínas contráctiles sobrepues1os. Las
interacciones bioquímicas y biofísicas que ocurren entre estos miofilamentos producen la contrac
ción muscular. Su estructura y función se describen más adelante en este capítulo.
Al interior de cada célula miocárdica las sarcómeras vecinas están alineadas, lo que genera el
patrón de bandas estriadas transversales que se identifica en la microscopia de luz. Las densidades
relativas de las bandas transversales revelan la ubicación de las proteínas con1ráctiles. En condi
ciones fisiológicas, la longitud general de la sarcómera (distancia Z-Z) varía entre 2.2 y 1.s pm a
lo largo del ciclo cardiaco. La dimensión mayor corresponde al estiramiento de la fibra durante el
llenado ventricular, en 1anto la dimensión menor representa el grado de acortamiento de la fibra
durante la contracción.
Retículo
FIGURA 1-8. Célula miocárdica. Arriba. sarcoplásmico Sarcolema Túbulo T
Representación esquemática de la
ultraestructura de la célula miocárdica.
La célula está conformada por numerosas Mitocondria
miofibrillas paralelas circundadas
por mitocondrias. Los túbulos T son
invaginaciones de la membrana celular
(el sarcolema) que incrementan el área
de superficie para el transporte de iones y
la transmisión de impulsos eléctricos. El
retículo sarcoplásmico intracelular alberga
la mayor parte del calcio intracelular y
entra en contacto estrecho con los túbulos
T. (Modificada de Katz AM. Physio/ogy of
the Heart. 2nd ed. New York, NY: Raven
Press; 1992:21). Abajo. Imagen ampliada
de la sarcómera, la unidad básica de la
contracción. Cada miofibrilla está constituida
por sarcómeras conectadas en serie, que se
extienden de una línea Z a la siguiente. La
sarcómera está compuesta por miofilamentos
delgados (actina) y gruesos (miosina) Actina Miosina Titina Z
alternados. La titina es una proteína que fija a
la miosina a la línea Z y confiere elasticidad. Sarcómera
La membrana de la célula miocárdica se denomina sarcolema. Una región especializada de la

membrana es el disco intercalado, una característica distintiva del tejido miocárdico. Los discos
intercalares se observan en la microscopia de luz con tinción oscura, a manera de líneas transver
sales que atraviesan las cadenas de células cardiacas a intervalos irregulares. Éstos representan
los complejos de unión en brecha en la interfase de las fibras cardiacas adyacentes, y determinan
la continuidad estructural y eléctrica entre las células miocárdicas.
Otra característica funcional de la membrana celular es el sistema tubular transverso (o túbulos
T). Este sistema complejo se caracteriza por invaginaciones profundas digitiformes del sarcolema
(Fig. 1-9; véase también la Fig. 1-8). En similitud a los discos intercalares, las membranas tubulares
transversas establecen vías para la transmisión rápida de los impulsos eléctricos excitatorios que
dan inicio a la contracción. El sistema de túbulos T incrementa el área de superficie del sarcolema
FIGURA 1-9. Vista esquemática

de los sistemas tubulares de la
célula miocárdica. Los túbulos
T, invaginaciones del sarcolema,
entran en contacto con el ATPas
/ /
- Ca;;.\
retículo sarcoplásmico en las
cisternas termina les, formando
/
: lea ++
/
ángulos rectos. Esta relación
es relevante para vincular la )\:-.__
excitación de la membrana con ta
liberación intracelular de calcio a
Cisternas terminales
partir del retículo sarcoplásmico.
12 Capítulo 1
que está en contacto con el ambiente extracelular, lo que permite que el transpone transmembrana
de iones que acompai'ia a la excitación y la relajación ocurra con rapidez y en sincronía.
El retículo sarcoplásmico (RS, el equivalente del retículo endoplásmico en el miocito) es una
red extensa de membranas tubulares intracelulares que complementa al sistema de túbulos T, tanto
desde la perspectiva estructural como de la fisiológica. El RS entra en contacto con los túbulos T
en ángulos rectos por medio de sacos laterales denominados cisternas terminales (véase Fig. 1-9).
Dichos sacos albergan la mayor parte de las reservas intracelulares de calcio; la liberación de estas
reservas es importante para vincular la excitación de la membrana con la activación del aparato con
tráctil. Los sacos laterales también entran en contacto con los discos intercalares y el sarcolema, lo
que da a cada uno un sistema completo para el acoplamiento excitación-contracción.
Para cubrir la importante demanda metabólica del corazón y la necesidad de una provisión
constante de fosfatos de alta energía, la célula miocárdica cuenta con una concentración elevada de
mitocondrias. Estos organelos se ubican entre miofibriJlas independientes y constituyen alrededor
de 35% del volumen celular (véase Fig. 1-8).
ELECTROFISIOLOGÍA BÁSICA
La contracción rítmica del corazón depende de la propagación organizada de los impulsos eléctricos
a lo largo de su vía de conducción. El marcador de la estimulación eléctrica, el potencial de acción,
es creado por una secuencia de flujos de iones a través de canales específicos en el sarcolema. Para
proveer una base que permita entender cómo los impulsos eléctricos dan origen a la contracción
cardiaca, se revisa aquí el proceso de despolarización y repolarización de la célula. Este material
funge como fundamento importante para los temas que se analizan más adelante en el libro, entre
otros la electrocardiografía (véase Capítulo 4). las arritmias cardiacas (véanse Capítulos II y 12) y
las acciones de los medicamentos antiarrítmicos (véase Capítulo 17).
Las células cardiacas capaces de presentar excitación eléctrica son de tres tipos electrofisiológi
cos, y sus propiedades se han estudiado mediante registros con microelectrodos intracelulares y de
parche-pinza:
l. Células del marcapasos (es decir, nodo SA, nodo AV)
2. Tejidos especializados de conducción rápida (p. ej., fibras de Purkinje)
3. Miocitos ventriculares y auriculares
El sarcolema de cada uno de estos tipos de células cardiacas es una bicapa fosfolipídica que, en
sí misma, es en gran medida impermeable a los iones. Existen proteínas especializadas dispersas a
lo largo de la membrana que actúan como canales iónicos, cotransponadores pasivos y transporta
dores activos (Fig. 1-10). Éstos ayudan a mantener gradientes de concentración de iones y diferen
ciales de carga entre el interior y el exterior de las células cardiacas. Obsérvese que por lo regular
las concentraciones de sodio (Na + ) y calcio (Ca") son mucho mayores al exterior de la célula, en
tanto la concentración de potasio (K ·J es mucho mayor en su interior.
Desplazamiento y canales de iones

El movimiento de iones específicos a través de la membrana celular sirve como base para el poten
cial de acción. El desplazamiento pasivo de iones depende de dos factores principales: (l) una
condición energética favorable y (2) la permeabilidad de la membrana al ión.
Aspectos energéticos
Las dos principales fuerzas que determinan la dirección del flujo pasivo de iones son el gradiente de
concentración Y :I potencial cransmem�rana (voltaje). Las moléculas se difunden desde las regiones
_
con concentrac1on elevada hasta las areas con concentración más baja, y el gradiente entre estos
valores es un determinante de la velocidad del flujo de iones. Por ejemplo, la concentración extra
celular de Na• suele ser de 145 mM, en tanto la concentración dentro del miocito es de 1s mM. En
consecuencia, una fuerza de difusión intensa tiende a conducir al Na· hacia el interior de la célula
siguiendo su gradiente de concentración.
oj�
ca++
f----------1.
UNIÓN EN
BRECHA Interior
(Na•] 15 mM
[K+] 150mM
¡c1-1 SmM
[Ca++ ] 10- 7 M
ATP
o E
ATP
Exterior
[Na•] 145 mM
[K+j 5 mM
[Ci-] 120mM
[Ca++] 2 mM
FIGURA 1-10. Canales iónicos, cotransportadores y transportadores activos en el miocito. A. El ingreso

de sodio a través del canal rápido de sodio es responsable del ascenso rápido (fase O) del potencial de acción
(PA) en las células que no pertenecen al marcapasos. B. El calcio ingresa a la célula a través de un canal de
calcio durante la fase 2 del PA en la fibra de Purkinje y el miocito, y es el canal principal responsable de la
despolarización en las células del marcapasos. C. El potasio sale a través de distintos canales de potasio para
repolarizar a la célula, y los canales de potasio abiertos contribuyen al potencial de acción en reposo (fase
4) en las células que no pertenecen al marcapasos. D. El intercambiador sodio-potasio ayuda a mantener una
concentración intracelular baja de calcio. E. La Na·/K•/ATPasa mantiene los gradientes de concentración de
estos iones. F, G. Los transportadores activos de calcio facilitan su remoción hacia el ambiente externo (F)
y el retículo sarcoplásmico (G}.
El potencial transmembrana de las células ejerce una fuerza eléctrica sobre los iones (es decir,
cargas iguales se repelen, y cargas opuestas se atraen). El potencial transmembrana de un miocito
en reposo es cercano a -90 mV (el interior de la célula es negativo respecto del exterior). El Na•
extracelular, un ión con carga positiva, es atraído por ende hacia el interior de la célula, cuya carga
relativa es negativa. Así, el Na• muestra una tendencia intensa a ingresar a la célula y permanecer
ahí, como consecuencia de su gradiente de concentración marcado y la atracción eléctrica.
Permeabilidad
Si existe una fuerza tan intensa que impulsa al Na' hacia el interior de la célula, ¿qué es lo que evita
que este ión de hecho se desplace hacia el interior? La membrana de la célula en su potencial de
reposo no es penneable al sodio. La bicapa fosfolipídica de la membrana celular está compuesta por un
centro hidrofóbico que no permite el paso directo de partículas hidrofílicas con carga. En vez de esto,
la permeabilidad de la membrana depende de la apertura de canales iónicos especíñcos, proteínas
especializadas que atraviesan la membrana celular y contienen poros hidrofílicos por los cuales ciertos
átomos con carga pueden pasar bajo circunstancias especíñcas. De manera característica el sarcolema
de una célula contiene un millón o más de este tipo de canales. Cada tipo de canal por lo regular es
selectivo para un ión específico, lo cual es una manifestación del tamaño y la estructura de su poro. Por
ejemplo, en las células cardiacas algunos canales permiten el paso de los iones de sodio, en tanto otros
son especíñcos para el potasio y algunos más sólo permiten que el calcio transite por ellos.
Los iones pueden pasar por sus canales específicos únicamente en ciertos momentos. Esto es, los
canales iónicos están regulados -en cualquier momento dado, la compuerta de un canal puede estar
abierta o cerrada-. Mientras mayor sea el tiempo que un canal permanece abierto, mayor es el número
14 Capítulo 1
de iones que puede pasar por él y, por ende, mayor la corriente transmembrana. El voltaje a través de
la membrana determina qué fracción de canal.es está abierta en un momento dado. Por lo tanto. se dice
que el control de los canales es sensible al voltaje. Al tiempo que el voltaje de la membrana se �� edi
_
fica durante la despolarización y la repolarización de la célula, se abren y cierran canales espec1ficos,
con las alteraciones correspondientes de los flujos de iones a través del sarcolema.
Un ejemplo de control sensible al voltaje se evidencia en el canal cardiaco conocido como canal
rápido de sodio. La proteína transmembrana que constituye este canal asume distintas conformacio
nes según el potencial de la membrana celular (Fig. 1-11). Con un voltaje de -90 mV (el voltaje en
CANAL CERRADO CANAL ABIERTO

(EN REPOSO) Despolarización rápida
Compuerta
de activación
IV 11
Exterior ++++
Membrana
celular
1 •
Interior
Compuerta de inactivación
A B
CANAL CERRADO
(INACTIVO)
e
FIGURA 1-11. Representación esquemática del control d e apertura de los canales rápidos de sodio.
A. Cuatro dominios transmembrana con enlaces cov·alentes (I, II, III y IV) constituyen el canal de sodio, que
está protegido por controles de activación e inactivación (en este caso, el dominio I se eliminó para mostrar
el poro transmembrana). En la membrana en reposo, la mayor parte de los canales están cerrados. Incluso si la
compuerta de inactivación está abierta, los iones d ,e Na· no pueden pasar con facilidad debido a que la compuerta
de activación permanece cerrada. B. Una despolarización rápida cambia el voltaje de la membrana celular y obliga
a la compuerta de activación a abrirse, lo que se presume está mediado por la translocación de las porciones
cargadas de un segmento de cada dominio. Con el canal en esta conformación (en la que se encuentran abiertas
tanto la compuerta de activación como la de inacti'lación), los iones de Na' ingresan a la célula. C. Al tiempo que
la compuerta de inactivación se cierra en forma espontánea, cesa la corriente de sodio. Se piensa que el control
de inactivación se logra mediante un asa peptidica que conecta los dominios III y IV, que se transloca a
la abertura intracelular del poro del canal (flecha ne-gro). El canal no puede volver a abrirse de manera directa
a partir de este estado cerrado e inactivo. La repolarización celular hace que el canal recupere su condición
en reposo (A). Durante la repolarización se vuelven a alcanzar voltajes negativos elevados en la membrana, la
compuerta de activación se cierra y la compuerta de inactivación vuelve a abrirse.
reposo típico de un miocito ventricular) los canales se encuentran predominantemente cerrados,

en un estado de reposo, de tal manera que los iones de Na• no pueden ingresar (Fig. l·llA). En este
estado de reposo los canales están disponibles para una conversión a la configuración abierta.
Una onda rápida de despolarización hace menos negativo el potencial de la membrana, y esto
activa los canales en reposo para cambiar su conformación al estado abierto (véase Fig. l· 11 B).
Los iones de Na• pasan con faciJjdad a través de los canales abiertos, lo que genera una corriente
de entrada de Na• que despolariza la célula todavía más. Sin embargo, los canales activados per
manecen abiertos sólo durante un periodo breve, unas cuantas milésimas de segundo, y luego se
cierran de forma espontánea para quedar en un estado inactivo (véase Fig. 1 ·11 C). Los canales en
conformación inactiva no pueden recuperar en modo directo su estado activo.
El estado inactivo persiste hasta que el voltaje de la membrana se ha repolarizado casi a su nivel
original de reposo. Hasta ese momento la conformación inactiva del canal mantiene un poro cerrado
que impide cualquier flujo de iones de sodio. Así, durante la despolarización celular normal los cana·
les rápidos de sodio dependientes del voltaje conducen durante un periodo corto y luego se ioacti·
van, incapaces de conducir corriente de nuevo hasta que la membrana celular vuelve a repolarizarse
casi del todo, y los canales se recuperan del estado inactivo al estado cerrado de reposo.
Debe señalarse otro atributo importante de los canales rápidos de sodio del corazón. Si el voltaje
transmembrana de la célula cardiaca se despolariza con lentitud y se mantiene de modo crónico en
niveles menos negativos que el potencial de reposo usual se presenta una inactivación de los cana•
les sin su apertura inicial y un flujo de corriente. Por otro lado, en tanto esta despolarización parcial
persista, los canales inactivos cerrados no pueden recuperar su estado de reposo. Así. los canales
rápidos de sodio en una célula de este tipo muestran incapacidad persistente para conducir iones
de Na•·. Éste es el caso típico de las células cardiacas del marcapasos (es decir, de los nodos SA y
AV), en las que el voltaje de la membrana es por lo general menos negativo que -70 mV durante
todo el ciclo cardiaco. Como resultado, los canales rápidos de sodio en las células del marcapasos
permanecen inactivados de manera persistente y no participan en la generación del potencial de
acción en estas células.
Los canales de calcio y de potasio en las célulds cardiacas también actúan con modalidades
dependientes del voltaje, pero muestran un comportamiento distinto al de los canales de sodio,
como se describe más adelante.
Potencial en reposo
En las células cardiacas que no pertenecen al marcapasos, y se encuentran en reposo, el diferencial
de carga eléctrica previo a la excitación entre el interior y el exterior de la célula corresponde al
potencial en reposo. La magnitud del potencial en reposo de una célula depende de dos propieda·
des principales: (1) los gradientes de concentración de todos los distintos iones entre el interior y
el exterior de la célula, y (2) las permeabilidades relativas de los canales iónicos que se mantienen
abiertos durante el reposo.
Al igual que en otros tejidos, como las neuronas y el músculo esquelético, la concentración de
potasio es mucho más alta dentro de las células cardiacas en comparación con el exterior. Esto se
T
atribuye ante todo al transportador de la membrana celular A Pasa de sodio-potasio (Na· /K• /
ATPasa; véase Fig. J.10). Tal bomba proteica expulsa por mecanismos activos tres iones de Na·
hacia el exterior de la célula en intercambio por el desplazamiento de dos iones de K' hacia el inte·
rior, en un proceso que depende de ATP. Lo anterior ocurre para mantener concentraciones bajas de
Na .,. y elevadas de K• en el interior de la célula.
Los miocardiocitos contienen una serie de canales de potasio (denominados canales de entrada rec·
tificadores de potasio) que se mantienen abiertos en el estado de reposo, momento en que otros canales
iórucos (p. ej., de sodio y de calcio) están cerrados. Por ende, la membrana celular en reposo es mucho
más permeable al potasio que a otros iones. En consecuencia, el K' fluye hacia el exterior siguiendo
su gradiente de concentración. lo que elimina cargas positivas de la célula. Al tiempo que los iones de
potasio salen de la célula, los aniones con carga negativa incapaces de atravesar �on retenidos, lo que
hace que el interior de la célula desarrolle negatividad eléctrica respecto del exterior.
Al tiempo que el interior de la célula adquiere una carga más negativa por el flujo de salida de
potasio, los iones de K· con carga positiva son atraídos de nuevo por el potencial eléctrico hacia el
16 Capítulo 1
Canales FIGURA 1-12. El potencial en reposo de un miocito

de polasio cardiaco está determinado por el equilibrio
abierlos entre el gradiente de concentración y las fuerzas
\,___ Interior celular electrostáticas para el potasio, toda vez que sólo
los canales para este ión están abiertos en el
GRADIENTE DE +
[K Jec
CONCENTRACIÓN (5 mM)
..!,..... [K•J1c estado de reposo. El gradiente de concentración
1 (150 mM) favorece el desplazamiento de K· hacia el exterior, en
+ -
+1 - tanto la fuerza eléctrica atrae a los iones de K· con
FUERZA K+ _____. carga positiva hacia el interior. El potencial en reposo
ELÉCTRICA +1 - puede calcularse en forma aproximada mediante la
+ -
ecuación de Nemst para el potasio, como se muestra
aquí. [K·]., concentración intracelular de potasio;
Potencial de equilibrio (Nernst) = -26.7 Ln ([K•];J[K•Je c) = -91mV [K']K . concentración extracelular de potasio.
interior de la célula. lo que reduce su velocidad neta de egreso de la célula. Así, el gradiente de con
cemración de K- y la fuerza electrostática se oponen entre sí (Fig. 1-12). En estado de equilibrio estas
fuerzas se encuentran balanceadas, y el movimiento neto de K · a través de la membrana es nulo. El
potencial eléctrico con el que esto ocurre se conoce como porencial de equilibrio de potasio, y en los
miociws ventriculares es de -91 mV, según lo calculado con la ecuación de Nernst, que se muestra
en la Figura 1-12. Puesto que en reposo la membrana es casi exclusivamente permeable a los iones
de potasio, este valor se aproxima en gran medida al potencial en reposo de la célula.
La permeabilidad al sodio de la membrana celular del miocardiocito es mínima en el estado
en reposo. toda vez que los canales que conducen ese ión se encuentran en esencia cerrados. Sin
embargo, existe una fuga discreta de iones de sodio hacia el interior de la célula durante el reposo.
Esta pequeña corriente de entrada de iones con carga positiva explica la razón por la que el poten
cial en reposo real es un poco menos negativo (-90 mV) que lo que pudiera predecirse si la mem
brana celular en realidad sólo fuera permeable al potasio. Los iones de sodio que pasan con lentitud
hacia el interior del miocilO en reposo (y la cantidad mucho mayor que ingresa durante el potencial
de acción) son retirados en forma continua de la célula y devueltos al ambiente extracelular por la
Na + /K • / ATPasa, como ya se describió.
Potencial de acción
Cuando el voltaje de la membrana celular se modifica. su permeabilidad a cada ión cambia por
efeclO de las características de control de voltaje de los canales iónicos. Cada tipo de canal tiene un
patrón característico de activación e inactivación que determina el avance de la señal eléctrica. Las
corrientes iónicas que pasan por los canales que se analiz.an en este capítulo se listan en la Tabla l-1.
Esta descripción comienza al seguir el desarrollo del potencial de acción en un miocardiocito típico
(Fig. 1-13). Las características únicas de los potenciales de acción en las células del marcapasos car
diaco se describen más adelante.
TABLA 1-1 Corrientes iónicas cardiacas transmembrana descritas en este capitulo

Corriente Descripción
Ir Corriente del marcapasos; responsable de la desp,olarización de fase 4 en las células del marcapasos.
I" Corriente de Na·; responsable de la despolarización rápida de fase O en las células que no pertenecen al
marcapasos.
1<., Corriente �enta prolongada de Cr; responsable de la despolarización de fase O en las células del marcapasos,
y contnbuyente central de la corriente de entrada durante la fase 2 en las células que no pertenecen al
marcapasos.
IK , Mantiene el potencial en reposo; corriente del canal de entrada rectificador de potasio.
:--
110 Corriente transitoria de salida de potasio; responsable de la fase 1 del po- te_ n_ci-al d_ e_ a_ c _ci_ ó_n_-------
1,,, I., Corrie �tes de rectificación tardía de potasio de los tipos lento (I,,) y rápido (I"); corrientes de repolarización
activas durante las fases 2 y 3 del potencial de acción.
Miocardiocito
En tanto no se le estimula, el potencial en reposo o
del miocardiocito permanece estable, en cerca de
-90 mV. Este estado en reposo previo a la des
polarización se conoce como fase 4 del poten o
cial de acción. Después de la fase 4, cuatro fases -50 Salida
Entrada de K +
adicionales caracterizan la despolarización y la de Na +
repolarización de la célula (véase Fig. 1-13). 4
º�1l
-100......______________
Fase O
Con el voltaje en reposo de la membrana, los cana
les de sodio y el calcio están cerrados. Cualquier
proceso que disminuya la negatividad del poten
cial de membrana respecto de su valor en reposo
causa la apertura de algunos canales de sodio. Al
(1)
"O
(/) =
o.---v--,,.....--
tiempo que estos canales se abren, los iones de e
(1)
sodio ingresan con rapidez a la célula, siguiendo

·;::
o
ü lca.L
su gradiente de concentración hacia el interior
celular con carga negativa. El ingreso de iones
de Na· a la célula hace que el potencial trans
membrana se vuelva menos negativo de manera
progresiva, lo que a su vez provoca la apertura de IK1
más canales de sodio y favorece el ingreso adicio �

o
nal de sodio a la célula. Cuando el voltaje de la
membrana se aproxima al potencial umbral (cer
cano a -70 mV en el miocardiocito) se ha abierto (/) 110
una cantidad suficiente de estos canales rápidos �
o
"O
de Na + para generar una corriente de entrada de

(/)
Na• autosostenida (denominada IN,). El ingreso ·;::

IKs
de iones de Na + con carga positiva en el nivel
------
!E,:.:.� -
IK,
umbral y más allá de éste excede la salida de los
iones de K + a través de los canales de entrada o 1'.
rectificadores abiertos. de tal modo que la célula FlGURA 1-13. Representación esquemática de
sigue despolarizándose de forma transitoria hacia un potencial de acción (PA) en el miocardiocito
un potencial neto positivo. y corrientes iónicas principales. El potencial
El flujo de entrada de iones de sodio pro en reposo está representado por la fase 4 del PA.
minente es responsable del ascenso rápido del Durante la despolarización, el flujo de entrada de
potencial de acción, o fase O. Sin embargo, los Na· (IN,) determina el ascenso rápido de la fase O;
canales de Na + permanecen abiertos sólo durante una corriente transitoria de salida de potasio (I,0)
es responsable de la repolarización parcial durante
unas cuantas milésimas de segundo y luego se
la fase 1; el flujo de" entrada lento de Ca... (Ic..L),
inactivan con rapidez. lo que impide un flujo de equilibrado por el flujo de salida de K• (I., e I K,) da
entrada adicional (véase Fig. 1-13). Por lo tanto, origen a la meseta de la fase 2; la repolarización
si bien la activación de estos canales rápidos de rápida final deriva en gran medida de un flujo de
Na' provoca una rápida despolarización tem salida adicional de K• durante la fase 3. El potencial
prana de la célula, su inactivación rápida hace en reposo de la fase 4 se mantiene ante todo por
que su principal contribución al potencial de efecto de la corriente I" a través de los canales
acción tenga una duración breve. de entrada rectificadores de potasio.
Fase 1
Tras la fase O de despolarización rápida hasta alcanzar valores de voltaje positivos. una corriente
breve de repolarización durante la fase 1 recupera el potencial de membrana hasta cerca de O mV.
18 Capítulo 1
La corriente responsable (denominada I,0 ) depende del flujo de salida de iones de K · a través de un
tipo de canal de potasio que sufre activación transitoria.
Fase 2
Esta fase de meseta relativamente prolongada del potencial de acción está mediada por el equilibrio
de las corrientes de salida de K• (conocidas como lK, e 1,,), que tienen lugar por los canales de rectifi
cación tardía de K· controlados por voltaje, en competencia con la corriente de ca·· hacia el interior,
que ocurre a través de canales de calcio de tipo L específicos. Estos últimos canales comienzan a
abrirse durante la fase O, cuando el voltaje de la membrana alcanza un valor cercano a -40 mV, lo
que permite que los iones de Ca·• fluyan siguiendo su gradiente de concentración hacia el imerior
de la célula (esta corriente se denomina Ic,1 J. El ingreso de Ca·· procede de manera más gradual que
el flujo inicial de entrada de sodio, puesto que para los canales de calcio la activación es más lenta
y se mantienen abiertos durante un periodo mucho mayor en comparación con los canales de sodio
(véase Fig. 1-13). Durante esta fase la casi igualdad de la corriente de entrada de Ca º y el flujo de
salida de K� tiene como consecuencia una corriente neta cercana al cero, y el voltaje de la membrana
no se modifica durante un periodo prolongado, lo que explica el segmento plano de la mesera de la
curva del potencial de acción. Los iones de calcio que ingresan a la célula durante esta fase desem
peñan un papel crucial en el desencadenamiento de la liberación adicional interna de calcio a partir
del RS, que es importante para el inicio de la contracción del miocito, como se analiza más adelante
en este capítulo. Al tiempo que los canales de Ca" se inactivan en forma gradual y el flujo de salida
de carga por K • comienza a exceder el flujo de entrada de carga por Ca••, la fase 3 comienza.
Fase 3
Se trata de la fase final de la repolarización que recupera el voltaje de transmembrana hasta el poten
cial en reposo cercano a -90 mV. Una corriente continua de salida de potasio excede la corriente
lenta de entrada de otros cationes, por lo que es responsable de este periodo de repolarización
rápida. La fase 3 completa el ciclo del potencial de acción, con el retorno a la fase 4 de reposo, lo
que alista a la célula para el siguiente estímulo para la despolarización.
Con el fin de mantener gradientes de concentración iónica normales a través de la membrana,
los iones de sodio y calcio que ingresan a la célula durante la despolarización deben regresar al
ambiente extracelular, y los iones de potasio deben regresar al interior de la célula. Como se mues
tra en la Fig. 1-10, los iones de Ca .. son retirados por el intercambiador Na•-ca·· del sarcolema,
y en menor medida por la bomba de calcio impulsada por ATP (Ca H -ATPasa del sarcolema). El
intercambio de corrección de Na· y K • a través de la membrana celular es mediado por la Na• /K • /
ATPasa, según se describe antes.
Sistema de conducción especializado

E1 proceso descrito en las secciones previas aplica al potencial de acción en los miocardiocitos. Las
células del sistema de conducción especializado (p. ej., fibras de Purkinje) se comportan en forma
similar, aunque su potencial en reposo es un poco más negativo y el ascenso de la fase O es incluso
más rápido, como consecuencia de un mayor número de canales de Na• en estos tejidos.
Células del marcapasos

El ascenso del potencial de acción de los miocardiocitos por lo regular no ocurre de modo espon
táneo. Más bien, cuando una onda de despolarización alcanza al miocito por medio de las uniones
eléctricas con células vecinas, su potencial de membrana se vuelve menos negativo y se desenca
dena un potencial de acción.
Por el contrario, ciertas células cardiacas no requieren una provocación externa para dar inicio a
su potencial de acción. En cambio, son capaces de iniciar con autonomía la despolarización en forma
rítmica, y se conocen como células del marcapasos. Dichas céluJas están investidas con la propiedad
_
del automatismo. por lo cual sufren despolarización espontánea durante la fase 4. Cuando en tales
células se alcanza el voltaje umbral se desencadena el ascenso del potencia] de acción (Fig. 1-14).
Las células que muestran comportamiento de mar

capasos incluyen las del nodo SA (el marcapasos natu· > o ............... .
ral del corazón) y las del nodo AV. Si bien las células .sm
del músculo auricular y ventricular por lo regular no e: Flujo de
salida de K·
muestran automatismo, éstas pueden hacerlo en con
(IKs e IK,)
diciones patológicas, como en la isquemia.
La configuración del potencial de acción de una E -40
Q)
célula del marcapasos difiere de la del miocito ven

·5
tricular en tres sentidos: e:
1. El voltaje negativo máximo de las células del mar -80-'------------

capasos se aproxima a -60 mV, que es sustancial Tiempo
mente menos negativo que el potencial en reposo
de los miocitos ventriculares (-90 m V). El voltaje FIGURA 1•14. Potencial de acción de una célula
del marcapasos. La fase 4 se caracteriza por una
menos negativo persistence de la membrana de las
despolarización gradual espontánea que deriva de
células del marcapasos hace que los canales rápi·
la corriente del marcapasos (11 ). Cuando se alcanza
dos de sodio que poseen permanezcan inactivados. el potencial umbral, de alrededor de -40 mV,
2. A diferencia de la fase 4 de los miocardiocitos, la inicia el ascenso del potencial de acción. El
fase 4 del potencial de acción de la célula del mar· ascenso de la fase O es menos rápido que el que
capasos no es recta, sino muestra una pendiente se observa en las células que no pertenecen al
positiva, que representa una despolarización gra marcapasos, toda vez que la corriente representa
dual espontánea. Esta despolarización espontánea el A.ujo de entrada de ca- a través de canales de
es consecuencia de un flujo iónico conocido como calcio relativamente lentos (le.,_,). La repolarización
corriente del marcapasos (denotada Ir; véase Tabla ocurre con la activación de los canales de calcio
y el flujo de salida de K• a partir de la célula, a
1-1). La corriente del marcapasos depende ame todo
través de los canales de potasio (I ., e IK<)-
de iones de Na + . El canal iónico a través del cual
pasa la coniente del marcapasos difiere del canal
rápido de sodio responsable de la fase O del pótenciál de acción. Es importante resaltar que este
canal del marcapasos se abre a los valores tan negativos de voltaje que se alcanzan durante la
repolarización de la célula. El flujo de entrada de iones de Na + con carga positiva por el canal del
marcapasos hace que el potencial de la membrana se vuelva menos negativo en forma progresiva
durante la fase 4, lo que por último despolariza la célula hasta su voltaje umbral (véase la Fig. l · 14).
3. El ascenso de la fase O del potencial de acción de la célula del marcapasos es menos rápido y
alcanza una menor amplitud que en la célula del músculo cardiaco. Estas características deri
van de la inactivación de los canales rápidos de sodio en las células del marcapasos, y de que el
ascenso del potencial de acción depende tan sólo del flujo de entrada de Ca ++ a través de canales
de calcio más bien lentos.
La repolarización de las células del marcapasos ocurre de modo similar al de las células del mús
culo ventricular y depende de la inactivación de los canales de calcio y de una mayor activación de
los canales de potasio, con incremento del flujo de salida de K + a partir de la célula.
Periodos refractarios
En comparación con los impulsos eléctricos de los nervios y el músculo esquelético, el potencial de
acción cardiaco tiene una duración mucho mayor. lo que permite un ingreso prolongado de Ca + ,
y una contracción muscular durante la sístole. Esto trae consigo un periodo prolongado de inacti
vación de los canales durante el cual el músculo es refractario (no responde) a una nueva estimula·
ción. Desde la perspectiva fisiológica se requiere un periodo tan largo para permitir a los ventrículos
contar con tiempo suficiente para relajarse y volver a llenarse antes de la siguiente contracción.
Existen distintos niveles de refractariedad durante el potencial de acción de un miocito, como
se ilustra en la Figura 1-15. El grado de refractariedad refleja ante todo el porcentaje de canales
rápidos de Na' que se han recuperado de su estado inactivo y son capaces de reabrirse, Al tiempo
que la fase 3 del potencial de acción avanza, un número creciente de canales de Na · se recupera de
la inactivación a sus estados en reposo y pueden abrirse en respuesta a la despolarización siguiente,
Esto, a su vez, corresponde a una probabilidad creciente de que el estímulo desencadene un poten·
cial de acción y produzca un impulso que se propague.
20 Capítulo 1 ------------
> FIGURA 1-15 Periodos refractarios
.s (PR) del miocito. Durante el periodo
¡g o refractario absoluto (PRA), la célula
� no responde a la estimulación. El
periodo refractario efectivo incluye
un momento breve posterior al PRA,
� -50
Q)
durante el cual la estimulación genera

E
cii una despolarización localizada que

no se propaga (cu,va 1 ). Durante
·¡:;
el periodo refractario relativo la

Q)
-100-L-------;------.--��---------- estimulación genera un potencial de

: : : : : acción (PA) débil que se propaga, pero
con mayor lentitud que lo usual (cu,va
�
X /"\ /\ /
efectivo
Periodo
JR 1L__. supranormal
relativo
2). Durante el periodo supranormal un
estímulo más débil que el normal puede
desencadenar un PA (cu,va 3).
El periodo refractario absoluto hace reierencia al tiempo durante el cual la célula es del todo incapaz
de excitarse ante cualquier nuevo estímulo. El periodo refractario efectivo incluye el periodo refractario
absoluto, pero se extiende más allá de éste para incluir un intervalo breve de la fase 3, durante el cual la
estimulación produce un potencial de acción localizado que carece de fuerza suficiente para propagarse
en mayor medida. El periodo refractario relativo es el intervalo durante el cual la estimulación desen
cadena un potencial de acción que se conduce, pero la velocidad de ascenso del potencial de acción es
menor durante este periodo debido a que algunos de los canales de Na• están inactivados y algunos de
los canales de rectificación tardía de K� permanecen activos, de tal manera que se reduce la corriente
de entrada neta disponible. Tras el periodo refractario relativo existe un periodo supranomwl corto en
que un estímulo inferior al normal puede desencadenar un potencial de acción.
El periodo refractario de las células auriculares es más corto que el de los miocitos ventriculares,
de tal suerte que la frecuencia auricular por lo general es capaz de exceder la frecuencia ventricular
durante las arritmias rápidas (véase Capítulo 11).
Conducción de impulsos
En el transcurso de la despolarización el impulso eléctrico se disemina a lo largo de cada célula car
diaca y con rapidez de una célula a otra debido a que cada miocito está conectado con sus vecinos
mediante uniones en brecha de baja resistencia. Las uniones en brecha son un tipo especial de canal
iónico que permite el acoplamiento eléctrico y bioquímico entre los miocardiocitos, lo que permite
que el potencial de acción se disemine con rapidez por el miocardio. La velocidad de despolariza
ción tisular (fase O) y la velocidad de conducción a lo largo de la célula dependen de la corriente de
entrada neta (que en gran medida depende del número de canales de sodio), el valor del potencial
en reposo (que determina el grado de inactivación de los canales de Na•) y la resistencia al flujo de
corriente entre las células por las uniones en brecha. Los !ejidos con una concentración elevada
de canales de Na·, como las fibras de Purkinje, cuentan con una corriente rápida de entrada in
tensa, que se extiende con rapidez al interior y entre las células con el fin de respaldar la conduc
ción rápida. Sin embargo, entre menos negativo sea el potencial en reposo, mayor es la fracción de
canales rápidos de sodio que se encuentran en estado inactivo, y menos rápida es la velocidad
de ascenso del potencial de acción (Fig. 1-16). Así, las alteraciones del potencial en reposo tienen
un impacto significativo sobre la velocidad de ascenso y de conducción del potencial de acción.
Secuencia normal de desp·olarización cardiaca

La activación eléctrica del latido cardiaco por lo regular inicia en el nodo SA (véase Fig. J-6). El
impulso se disemina hacia el músculo auricular circundante por medio de las uniones en brecha
intercelulares, lo que determina la continuidad eléctrica entre las células. Las fibras ordinarias de
músculo auricular participan en la propagación del impulso desde el nodo SA hasta el nodo AV, aun
que en ciertas regiones las fibras tienen una disposición más densa, lo que disminuye la resistencia
intercelular y facilita así la conducción.
� o ........ .
FIGURA 1-16. Dependencia de la � Fase
velocidad de la despolarización respecto � o
del potencial en reposo. A. Potencial en
-50 · · · · · · · · · · · · .. · · · · · · ·
reposo (PR) normal y ascenso rápido de la .gi
fase O. B. Un PR menos negativo genera ro
·c::,
un ascenso más lento de la fase O y una j A
amplitud máxima inferior del potencial de �
acción. -100�---------------------
Tejido fibroso circunda las válvulas tricúspide y mitral, de tal manera que no existe una conexión
eléctrica directa entre las cavidades auriculares y ventriculares, excepto por el nodo AV. Al tiempo que
el impulso eléctrico llega al nodo AV, ocurre un retraso de la conducción (de alrededor de O. J s). Este
retraso se desarrolla porque las fibras delgadas en esta región conducen con lentitud, y el potencial
de acción es del tipo lento del marcapasos (recuérdese que los canales rápidos de sodio permanecen
en inactivación permanente en los tejidos del marcapasos, de tal modo que la velocidad de ascenso
del trazo depende de los canales de calcio más lentos). La pausa de la conducción en el nodo AV de
hecho resulta benéfica, toda vez que permite a las aurículas tener tiempo para contraerse y vaciar del
todo su contenido antes de la estimulación ventricular. Además, el retraso permite que el nodo AV
actúe como un portero de la conducción de las aurículas a los ventrículos, lo que es fundamental para
limitar la velocidad de estimulación ventriculéllr cuando existen ritmos auriculares rápidos anormales.
Una vez que atraviesa el nodo AV, el potencial de acción cardiaco se disemina hacia el haz de
His y las fibras de Purkinje de conducción rápida, que distribuyen los impulsos eléctricos hacia la
mayor parte de los miocitos ventriculares con sincronía espacial. Esto permite una estimulación
temporal precisa y la contracción organizada de los miocitos ventriculares, lo que optimiza el volu
men sanguíneo expulsado por el corazón.
ACOPLAMIENTO EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN
En esta sección se revisa el modo en que el potencial de acción eléctrico desencadena la contrac
ción física de los miocitos cardiacos, proceso conocido como acoplamiento excitación-contracción.
Durante este proceso la energía química en forma de compuestos de fosfato de alta energía se tra
duce en la energía mecánica de la contracción de los miocitos.
Proteinas contráctiles en el miocito

Varias proteínas distintas son responsables d,e la contracción del miocardiocito (Fig. 1-17). De las
proteínas principales, la actina y la miosina son los elementos contráctiles primordiales. Otras
dos proteínas, la tropomiosina y la troponina, desempeñan funciones reguladoras.
La miosina está dispuesta en filamentos gruesos, cada uno compuesto por pilas con alrededor de
300 moléculas, en disposición longitudinal. A todo lo largo, el filamento de miosina exhibe cabezas
TnC
FIGURA 1-17. Diagrama esquemático de las proteínas

contráctiles principales del miocito, actina y miosina.
La tropomiosina y la troponina (componentes TnI, TnC y
TnT) son proteínas reguladoras. Filamento grueso de la miosina
22 Capítulo 1
globulares a distancias regulares, que albergan la ATPasa de la miosina, una enzima necesaria para
la contracción. La actina, una molécula de menor tamaño, está dispuesta en filamentos delgados
en una hélice a constituida por dos tiras que se interdigitan con los filamentos gruesos de miosina
(véase Fig. 1-8). La titina (también llamada conectina) es una proteína de gran tamaño que ayuda a
fijar la miosina en la línea Z de la sarcómera y confiere elasticidad al proceso contráctil.
La tropomiosina es una hélice doble que se ubica en los surcos existentes entre los filamentos de
actina y, en el estado de reposo, inhibe la interacción entre las cabezas de miosina y la actina, con
lo que impide la contracción. La troponina se asienta a intervalos regulares a lo largo de las tiras de
actina y está compuesta por tres subunidades. La subunidad troponina T (TnT) enlaza al complejo
de la troponina con las moléculas de actina y tropomiosina. La subunidad troponina I (Tnl) inhibe
la actividad de la ATPasa de la interacción actina-miosina. La subunidad troponina C (TnC) es res
ponsable de la unión de los iones de calcio que regulan el proceso contráctil.
Liberación de calcio inducida por calcio y el ciclo contráctil

La sensibilidad de la TnC al calcio determina el papel crucial de los iones intracelulares de Ca•· en
la contracción celular. El ciclado del calcio hacia dentro y fuera del citosol durante cada potencial
de acción acopla con efectividad la excitación eléctrica a la contracción física.
Recuérdese que durante la fase 2 del potencial de acción la activación de los canales de Ca,. de
tipo L trae consigo un flujo de entrada de iones de Ca•-+ en el miocito. La escasa cantidad de calcio
que ingresa a la célula por esta vía no es suficiente para causar una contracción de las miofibrillas,
pero desencadena una liberación mucho mayor de Ca•• a partir del RS de la siguiente manera: las
invaginaciones de los tú bulos T de la membrana sarcolémica colocan los canales tipo L en aposición
estrecha con receptores especializados de liberación de Ca" en el RS, conocidos como receptores
de la rianodina (Fig. 1-18). Cuando el calcio ingresa a la célula y se une al receptor de la rianodina,
éste cambia a una conformación abierta, lo que trae consigo una liberación mucho mayor de ca·•
hacia el interior del citosol a partir de las abundantes reservas de las cisternas terminales del RS.
A sí, el flujo de entrada inicial de Ca +< por los canales tipo L se amplifica por este mecanismo, que
se conoce como liberación de calcio inducida por calcio (LCIC), y la concentración citosólica de
ese ión aumenta en forma drástica.
iones de calcio durante la excitación y

FIGURA 1-18. Desplazamiento de los
tt El Ca.. ingresa a la célula a través de los

la contracción en los miocardiocitos.
��-
Extracelular
canales de calcio durante la fase 2 del
potencial de acción, lo que desencadena
---11�
Intracelular
j
____,( ATP una liberación mucho más intensa de
calcio a partir del retículo sarcoplásmico
(RS) por mediación del complejo del
Receptor de receptor de la rianodina. La unión del
la rianodina Retículo Ca.. citosólico a la troponina C (TnC)
sarcoplásmico permite que ocurra una contracción.
La relajación se presenta al tiempo
_,,,--ca
que el Ca.. es devuelto al RS por la
++
Unión al TnC
acción de la ATPasa de calcio del
I
Contracción ca+ •
retículo sarco(endo)plásmico (SERCA).
El fosfolambán (FL) es un regulador
importante de esta bomba, que en
su estado desfosforilado inhibe la
captación de ca-. El calcio intracelular
excedente es expulsado hacia el
�e,~ medio extracelular mediante el in
tercambio sodio-calcio, y en menor
medida por la Ca*-ATPasa del
sarcolema.
Al tiempo que los iones de calcio se unen a Ja TnC se inhibe la actividad de la Tnl, que induce
un cambio de conformación de la tropomiosina. Este último evento expone el sitio activo entre la
actina y la miosina, lo que permite que proceda la contracción.
La contracción ocurre al tiempo que las cabezas de miosina se unen a los filamentos de actina y
se flexionan, lo que hace que los filamentos gruesos y delgados interpuestos se desplacen uno a lo
largo del otro en una reacción que depende del ATP (Fig. 1-19). El primer paso en este proceso es
la activación de la cabeza de miosina mediante la hidrólisis del ATP, a la que sigue la unión de la
cabeza de miosina a la actina y la formación de un puente cruzado. La interacción entre la cabeza
de miosina y la actina determina un cambio de conformación de la cabeza, lo que hace que tire del
filamento de actina hacia dentro.
Después, mientras que la cabeza de miosina y la actina siguen enlazadas se libera ADP, y una
molécula nueva de ATP se une a la cabeza de miosina, lo que la hace liberar el filamento de actina.
El ciclo puede repetirse entonces. El acoplamiento y el desacoplamiento progresivos de la actina y la
miosina hacen que la fibra muscular se acorte al incrementar la sobreposición entre los miofilamentos
de cada sarcómera. En presencia de ATP este proceso continúa en tanto la concentración citosólica de
calcio siga siendo lo suficientemente alta para inhibir la acción bloqueadora troponina-tropomiosina.
La relajación del miocito, al igual que su contracción, está sincronizada con la actividad eléctrica
de la célula. Hacia el final de la fase 2 del potencial de acción los canales tipo L se inactivan, lo que
detiene el flujo de entrada de Ca ++ hacia la célula y abole al desencadenante de la LCIC. Al mismo
tiempo se bombea de nuevo el calcio hacia el interior del RS y fuera de la célula. El calcio queda
secuestrado de nuevo dentro del RS, ante todo por la acción de la ATPasa de Ca ++ del retículo
sarco(endo)plásmico (del inglés sarco{endo}plasmic reticulum Ca +• ATPase, SERCA), como se
Actina
�
ADP osina <¡J•ATP�
""'
A. Activación de la cabeza de
miosina por la hidrólisis del ATP
D. Liberación de ADP, unión
del ATP, liberación del
filamento de actína
===='·ADP-P,
C. Liberación de fosfato
L
B. Formación de puentes
cruzados entre la cabeza de
y golpe de potencia miosina y el filamento de actina
P,�p�
FIGURA 1-19. El proceso contráctil. A. La cabeza de miosina se activa por la hidrólisis del ATP. B. Durante
la despolarización celular la concentración citoplásmica de calcio se incrementa y elimina la inhibición
troponina-tropomiosina, de modo que se forma un puente cruzado entre la actina y la miosina. C. Se libera
fosfato inorgánico (P;), y un cambio de conformación de la cabeza de miosina jala al filamento de actina
hacia el interior. D. Se libera ADP y es sustituido por ATP, lo que hace que la cabeza de miosina se disocie del
filamento de actina. Al tiempo que el proceso se repite, la fibra muscular se acorta. El ciclo continúa hasta que
la concentración citosólica de calcio disminuye al final de la fase 2 del potencial de acción.
24 Capítulo 1
observa en la Fig. 1-18. La escasa cantidad de ca ++ que ingresó a la célula por los canales de calcio
Iipo L es retirada por la mediación del intercambiador Na •-ca·· del sarcolema y, en menor grado,
por la bomba de calcio que utiliza ATP, la Ca ++ -ATPasa sarcolémica (véase Fig. 1- JO).
Al Iiempo que las concentraciones citosólicas de Ca ++ caen y los iones de calcio se disocian de la
TnC, la tropomiosina vuelve a inhibir la interacción de la actina y la miosina, lo que desencadena
la relajación de la célula contraída. El ciclo contracción-relajación puede entonces repetirse con el
siguiente potencial de acción.
INTRODUCCIÓN A LOS SISTEMAS DE SEÑALIZACIÓN CARDIACA

Señalización betaadrenérgica y colinérgica
Existe evidencia sustancial de que la concentración de Ca ++ en el citosol es el principal determi
nante de la fuerza de la contracción cardiaca en cada latido del corazón. Los mecanismos que incre
mentan la concentración intracelular de ca ++ favorecen el desarrollo de fuerza, en tanto los factores
que reducen la concentración de Ca ++ limitan la fuerza contráctil.
La estimulación betaadrenérgica es uno de los mecanismos que favorecen los flujos de calcio en
el miocito y con ello aumenta la fuerza de la contracción ventricular (Fig. 1-20). Las catecolaminas
(p. ej., noradrenalina) se unen al receptor adrenérgico �1 del miocito, que se encuentra acoplado al
sistema de proteínas G (G,), unido a la superfiicie interna de la membrana celular, y lo activa. El G, a su
vez estimula a la ciclasa del adenilato unida a la membrana para sintetizar AMP cíclico (AMPc ) a par
tir del ATP. El AMPc activa entonces cinasas de proteínas (CP ) intr,�celulares específicas, que fosforilan
=M
Noradrenalina Acetilcolina
Receptor adrenérgi1
••ig;.:_
e· 1 0
l Reoeplm
mo�acl"loo
e ......
,11-------
- /" 0
AMPc
.----.
(\
Cinasa
de proteínas
Cin as
inactivcts ;:
proteínas�
activas
Retículo
sarcoplásmico
FIGURA 1-20. Efectos de la estimulación betaadr,enérgica y colinérgica sobre la señalización celular cardiaca y
el movimiento d e iones de calcio. La unión de un ligando (p. ej., noradrenalina) al receptor adrenérgico p, induce
una estimulación mediada por proteínas G de la ciclasa del adenilato y la síntesis de AMP ciclico (AMPc). Este último
activa las cinasas de proteínas, que f osforilan proteínas celulares, lo que incluye los canales iónicos. La fosforilación
del canal lento de ca- incrementa el desplazamiento de calcio hacia el interior de la célula y, por ende, intensifica la
fuerza de la contracción. Las cinasas de proteínas también fosforilan al fo sfo lambán (FL), lo que limita la inhibición
que este último genera sobre la captura de Caº en el reticulo sarcoplásmico. El incremento de la eliminación de
Ca- a partir del citosol facilita la relajación del mioc:ito. La señalización colinérgica, desencadenada por la unión de
la acetilcolina al receptor muscarinico, activa proteínas G inhibidoras que reducen la actividad de la ciclasa del
adenilato y la producción de AMPc, lo que antagoni;:a los efectos de la estimulación betaadrenérgica.
proteínas celulares, entre otras los canales de calcio tipo L contenidos en la membrana celular. La fos
forilación del canal de calcio intensifica el flujo de entrada de Ca H , que desencadena un incremento
correspondiente de la liberación de Ca ++ a partir del RS, lo que aumenta la fuerza de la contracción.
La estimulación betaadrenérgica del mioc:ito también favorece su relajación. El retorno del ca ++
del citosol al RS está regulado por el fosfolambán (FL), una proteína de bajo peso molecular
ubicada en la membrana del RS. En su estado desfosforilado el FL inhibe la captura del Ca ++ por
la SERCA (véase Fig. 1-18). Sin embargo, la activación betaadrenérgica de las CP induce la fosfo
rilación del FL, acción que limita su capacidad inhibidora (véase Fig. 1-20). La mayor captación
subsecuente de iones de calcio por el RS acellera la eliminación del ca++ a partir del citosol, lo que
favorece la relajación del miocito. El incremento de la actividad de AMPc también trae consigo la
fosforilación de la Tnl, acción que inhibe las interacciones entre la actina y la miosina y, por ende,
promueve en mayor medida la relajación de !la célula.
La señalización colinérgica mediada por impulsos parasimpáticos (ante todo conducidos por el
nervio vago) se opone a los efectos de la estimulación betaadrenérgica (véase Fig. 1-20). La acetilcolina
liberada de las terminales nerviosas parasimpáticas se une al receptor muscarínico M2 en las células
cardiacas. Este receptor también activa las proteínas G, pero a diferencia del receptor betaadrenérgico
está acoplado al G;, un sistema inhibidor de proteínas G. El G1 asociado con la estimulación colinérgica
inhibe la actividad de la ciclasa del adenilato y limita la formación de AMPc. En el nodo sinoauricular
estas acciones de la estimulación colinérgica sirven para disminuir la frecuencia cardiaca. En el mio
cardio su afecto es contrarrestar la fuerza de la contracción inducida por la estimulación betaadrenér
gica. Debe señalarse que las células ventriculares son mucho menos sensibles a este efecto colinérgico
que las células auriculares, lo que quizá derive de distintos grados de acoplamiento a las proteínas G.
Así, la estimulación fisiológica o farmacológica con catecolaminas del receptor adrenérgico B 1 del
miocito fomenta la contracción de la célula, e-n tanto que la estimulación colinérgica se opone a ese
incremento. Se retomarán estas propiedades importantes en capítulos posteriores.
RESUMEN
En este capítulo se revisan la anatomía cardiaca básica y la composición de las células,
el sistema de conducción cardiaco, el acoplamiento excitación-contracción, al igual que
los sistemas de señalización cardiacos. La fisiología de la contracción del miocito se describe
en el Capítulo 9. Cada una de estas piezas complejas se integra para constituir un sistema
orgánico que funciona de manera organizada, resiste los errores y opera con confiabilidad
durante muchos años. Como consecuenci.a el corazón es capaz de generar una estimulación
intencionada miles de millones de veces a lo largo de la vida de una persona normal. Con
cada ciclo contráctil el corazón recibe y propaga la sangre por el sistema circulatorio para
aportar nutrimentos a los tejidos corporales y retirar de ahí los productos de desecho.
Los capítulos siguientes exploran los problemas que puede enfrentar este impresionante sistema.
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previa:, de este capítulo fueron Ken Young Lin, MD; Vivek
Jyer, MD; Kirsten Greineder, MD; Stephanje Harper, MD; Scott Hyver, MD; Paul Kim, MD; Rajeev
Malhotra, MD; Laurence Rhines, MD; y JamE·s D. Marsh, MD.
Lecturas adicionales
Bers DM Calcium cycling and signating in cardiac myocytes. Saucerman JJ, McCulloch AD. Carcliac beta-adrenergic signal
Allllll Rev Physiol. 2008;70:23-49. ing: from subcellular microdomains to heart failure. An11
Christoffels VM, Smits CJ. Kispert A, Moorman AFM. N Y Acad Sci. 2006;t080:348-361.
Development oí pacemaker tissues oí 1.he hean. Circ Res. Smyth JW, Shaw RM. Forward trafficking oí ion chan
2010: 106:240-254. nels: What the clinician needs to know. Heart Rhy1hm.
Courneya e, P,irker MJ. Cardiovascular Physiology. A Clinical 2010;7: 1135-1140.
Approach. Baltimore, MD: Líppincott Williams & Wilkins; 2011. Wilcox BR, Cook AC. Anderson RH. Surgical Anawmy of tite
Grant AO. Cardiac ion channels. Cin- Arrhythm Electrophysiol. Heart. 4th ed Cambridge, MA: Cambridge University Press;
2009;2:185-194. 2013.
Katz AM. Physiology of tite Heart. 5th ed. Philadelphia. PA: Zipes DP. Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology: From Gel/ lo
Lippincott Williams & Wilkins; 2010. Bedside. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013.
El ciclo cardiaco:
mecanismos de
producción de ruidos
y soplos cardiacos
David B. Fischer
Leonard S. Lilly
Contenido del
capítulo L as cardiopatías a menudo generan hallazgos anómalos en la ex
ploración ñsica, incluidos ruidos cardiacos y soplos patológicos.
Estos hallazgos son indicios de la fisiopatología subyacente, y resulta
Ciclo cardiaco
esencial una interpretación apropiada para el diagnóstico y el manejo
Ruidos cardiacos
de la enfermedad. El presente capítulo describe en primer lugar los
Primer ruido cardiaco (5 1 )
Segundo ruido cardiaco (5 2 ) ruidos cardiacos en el contexto de la fisiología cardiaca normal, y
Ruidos cardiacos sistólicos luego se concentra en los orígenes de los ruidos y los soplos cardiacos
adicionales patológicos.
Ruidos cardiacos diastólicos En este capítulo se mencionan muchas cardiopatías de forma breve
adicionales para ej emplificar los ruidos y los soplos cardiacos anormales. Cada uno
Soplos de estos trastornos se describe en mayor detalle en un capítulo poste
Soplos sistólicos
rior del libro, por lo cual no es necesario o deseable que se memoricen
Soplos diastólicos
todos los ejemplos que aquí se presentan. Más bien, el objetivo del
Soplos continuos
capítulo es explicar los mecanismos por los que se producen los ruidos
anormales, de tal manera que sus descripciones tengan sentido en los
capítulos posteriores.
CICLO CARDIACO
El ciclo cardiaco está constituido por eventos eléctricos y mecánicos
con sincronía precisa, que son responsables de las contracciones auri
culares y ventriculares rítmicas. La Figura 2-1 muestra las relaciones de
presión que existen entre las cavidades cardiacas izquierdas durante
el ciclo cardiaco normal, y sirve como plataforma para describir even
tos clave. Sístole mecánica hace referencia a la fase de la contracción
ventricular, en tanto que diástole se refiere a la fase de relajación y
llenado ventriculares. Durante el ciclo cardiaco las aurículas derecha e
izquierda reciben la sangre que regresa al corazón por las venas sisté
micas y las venas pulmonares, respectivamente. Durante la diástole la
sangre pasa de las aurículas a los ventrículos a través de las válvulas
tricúspide y mitral abiertas, lo que produce un incremento gradual de
la presión diastólica ventricular. En una fase tardía de la diástole la con
tracción auricular impulsa un bolo final de sangre hacia el interior de
cada ventrículo, acción que provoca un incremento adicional breve
de las presiones auriculares y ventriculares, que determina la denomi
nada onda a (véase Fig. 2- 1).
26
El ciclo cardiaco: mecanismos de producción de ruidos y soplos cardiacos 27
En seguida tiene lugar la contracción de los ventrícu

los, que señala el inicio de la sístole mecánica. Una vez
que los ventrículos empiezan a contraerse, las presiones
dentro de ellos exceden con rapidez las presiones auricu
lares. Esto trae consigo el cierre forzado de las válvulas
100
tricúspide y mitral, que produce el primer ruido cardiaco,
denominado s,. Este ruido cuenta con dos componentes
O>
I que se sobreponen casi en su totalidad: el componente mi
E tral precede en forma discreta al de la válvula tricúspide,
VI
e debido a la activación eléctrica más temprana del ven
·O 50
·¡¡; trículo izquierdo (según se describe en el Capítulo 4).
Al tiempo que las presiones ventriculares derecha e
izquierda se incrementan aún más con rapidez, pronto
superan las presiones diastólicas dentro de la arteria pul
monar y la aorta, lo que obliga a las válvulas pulmonar
y aórtica a abrirse, y la sangre es expulsada hacia las cir
culaciones pulmonar y sistémica. Las presiones ventricu
lares siguen elevándose durante el periodo inicial de esta
fase de expulsión, y luego declinan cuando comienza la
relajación ventricular. Puesto que las válvulas pulmonar
y aórtica están abiertas durante esta fase, las presiones en
!
DIÁSTOLE SÍSTOLE ! DIÁSTOLE la aorta y la arteria pulmonar se elevan y caen en paralelo
FIGURA 2-1. Ciclo cardiaco normal, que muestra las a aquéllas de los ventrículos correspondientes.
relaciones de presión entre las cavidades cardiacas Al terminar la expulsión ventricular, las presiones en
izquierdas. Durante la diástole la válvula mitral (VM) los ventrículos declinan hasta valores inferiores a los de la
se abre, de manera ·que tas presiones entre la aurícula arteria pulmonar y la aorta (ambas son estructuras elásti
izquierda (Al) y et ventrículo izquierdo (VI) son iguales. cas que disipan la presión de manera más gradual que los
En la fase tardía de ta diástole la contracción de la ventrículos), de tal modo que se fuerza a las válvulas pul
AI genera un incremento discreto de la presión tanto
monar y aórtica a cerrarse, lo que causa el segundo ruido
dentro de ella como en el VI (la onda a). Durante la
cardiaco, S2• Al igual que el primer ruido cardiaco (S 1),
contracción sistólica la presión en el VI aumenta;
cuando su presión excede ta que existe en la Al, la VM
este ruido está constituido por dos elementos: el com
se cierra, lo que contribuye al primer ruido cardiaco (S,). ponente aórtico (A 2) por lo regular precede al pulmonar
Al tiempo que ta presión en el VI se eleva por encima (P 2), puesto que el gradiente de presión diastólico entre la
de la presión aórtica, la válvula aórtica (VA) se abre, un aorta y el ventrículo izquierdo es mayor que el que existe
evento silencioso en el corazón normal. Al tiempo que entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho, lo que
el ventrículo comienza a relajarse y su presión cae por induce un cierre más rápido de la válvula aórtica. Las pre
debajo de ta que existe en ta aorta, la VA se cierra, lo siones ventriculares caen con rapidez durante la fase de
que contribuye al segundo ruido cardiaco (S,). Cuando la relajación subsecuente. Mientras que se vuelven menores
presión en el VI disminuye por debajo de la que existe en que las presiones en las aurículas derecha e izquierda,
la Al, la VM se abre, lo que es un evento silencioso en el
las válvulas tricúspide y mitral se abren, seguidas por el
corazón normal. Además de ta onda a, la curva de presión
llenado ventricular diastólico y la repetición del ciclo.
en ta Al muestra otras dos deflexiones positivas: ta onda
e representa a una pequeña elevación de la presión en Obsérvese en la Figura 2-1 que, además de la onda
la AI al tiempo que se cierra la VM y protruye hacia la a, la curva de presión auricular (en color rojo) muestra
aurícula, en tanto que ta onda v deriva del llenado otras dos deflexiones positivas durante el ciclo cardiaco:
pasivo de la AI por ta sangre proveniente de las venas la onda e representa una elevación discreta de la presión
pulmonares durante la sístole, cuando la VM está cerrada. auricular al tiempo que las válvulas tricúspide y mitral se
cierran y protruyen hacia el interior de la aurícula respec
tiva. La onda v deriva del llenado pasivo de las aurículas con la sangre que proviene de las venas
sistémicas y pulmonares durante la sístole, periodo durante el cual la sangre se acumula en las
aurículas debido a que las válvulas tricúspide y mitral están cerradas.
En la exploración clínica puede considerarse que la sístole corresponde de forma aproximada al
periodo que transcurre entre el s 1 y el S2, y la diástole a aquél entre el S2 y el S 1 siguiente. Si bien la dura
ción de la sístole es constante de un latido a otro, la duración de la diástole varía a la par de la frecuencia
cardiaca: mientras más rápido late el corazón, más breve es la fase diastólica. Los ruidos principales, S1
y S2 , determinan un marco temporal al cual pueden referirse todos los otros ruidos y soplos cardiacos.
28 Capítulo 2
Las relaciones de presión y los eventos que se representan en la Figura 2-1 son los que ocurren
en el lado izquierdo del corazón. Eventos equivalentes tienen lugar de modo simultáneo en el lado
derecho del corazón, en la aurícula y el ventrículo derechos, al igual que en la arteria pulmonar. En
la exploración clínica las claves vinculadas con la función del corazón derecho pueden obtenerse
a partir de la exploración del pulso yugular, que es representativo de la presión auricular derecha
(véase Recuadro 2-1).
RECUADRO 2-1 Pulso venoso yugular y valoración de la función

del corazón derecho
La observación clínica del pulso venoso yugular en el cuello es un elemento vital de la exploración
cardiovascular. Al no existir estructuras que impidan el flujo sanguíneo entre la yugular interna (YI),
la vena cava superior y la aurícula derecha
a
(AD), la altura de la columna hemática en
la YI (denomi nada presión venosa yugular
o PVY) es una representación precisa de la
presión en la AD. Así, la PVY constituye una
medida accesible de la función del corazón
derecho.
Las fluctuaciones comunes del pulso
venoso yugular durante el ciclo cardiaco,
que se manifiestan por las oscilaciones de la piel suprayacente, se muestran en la figura (obsérvese la
similitud con el registro de la presión auricular de la Fig. 2-1). Existen dos componentes ascendentes
principales, las ondas o y v, seguidos por dos descendentes, denominados x y y. El elemento
descendente x, que representa la declinación de la presión que sigue a la onda a, puede verse
interrumpido por una deflexión positiva discreta (la onda e) en el momento del cierre de la válvula
tricúspide, pero a menudo no puede distinguirse en la PVY. La onda a representa la distensión
venosa transitoria que genera la presión retrógrada de la contracción de la AD. La onda v corresponde
al llenado pasivo de la AD con la sangre proveniente de las venas sistémicas durante la sístole,
mientras la válvula tricúspide está cerrada. La apertura de la válvula tricúspide en una fase temprana
de la diástole permite que la sangre salga con rapidez de la AD e ingrese al ventrículo derecho; esa
caída de la presión de la AD corresponde al trazo descendente y.
Las afecciones que generan un incremento anómalo de las presiones cardiacas derechas (p. ej.,
insuficiencia cardiaca, valvulopatía tricuspídea, estenosis pulmonar, pericardiopatías) elevan la PVY,
mientras que la disminución del volumen intravascular (p. ej., deshidratación) la reducen. Además,
condiciones patológicas específicas pueden influir sobre cada uno de los componentes de la PVY,
ejemplos de las cuales se mencionan aquí para referencia y se explican en capítulos subsecuentes:
Onda a prominente: hipertrofia ventricular derecha, estenosis tricuspídea
Onda v prominente: insuficiencia tricuspídea
Onda y prominente: pericarditis constrictiva
Técnica para cuantificación

La PVY se cuantifica a partir de la altura vertical máxima de la vena yugular interna (en centímetros)
por encima del centro de la aurícula derecha, y en una persona normal es ::;; 9 cm. Puesto que el
ángulo esternal está ubicado alrededor de 5 cm por encima del centro de la AD, en la clínica la PVY
se calcula al sumar 5 cm a la altura vertical máxima de la columna venosa en la YI ubicada por en
cima del ángulo esternal.
La vena YI derecha suele ser más fácil de valorar porque se extiende de manera directa hacia
arriba desde la AD y la vena cava superior. En primer lugar, con el paciente en posición supina y la
cabecera de la cama con una inclinación cercana a los 45 º , se observan las pulsaciones en la piel
que cubre la YI. La iluminación oblicua del cuello ayuda a visualizar las pulsaciones. Debe asegurar
se que se explora la YI, y no la vena yugular externa. La primera tiene ubicación medial, o posterior,
al músculo esternocleidomastoideo, en tanto que la yugular externa suele ser más lateral. Si bien la
vena yugular externa por lo regular es más fácil de observar, ésta no siempre refleja de modo preciso
la presión en la AD debido a que contiene válvulas que interfieren con el retorno venoso hacia el
corazón.
RECUADRO 2-1 Pulso venoso yugular y valoración de la función

del corazón dE!recho (continuación)
Si el límite superior de la columna hemática en la YI no es visible a 45°, ésta podría ser

demasiado baja (por debajo de la clavícula) o demasiado alta (por arriba de la mandíbula) para
cuantificarse en esa posición. En estos casos la cabecera de la cama debe bajarse o elevarse,
respectivamente, de modo que la parte superior de la columna se haga visible. En tanto sea posible
identificar la parte superior, la altura vertical de la PVY por encima o por debajo del ángulo esternal
refleja de manera precisa la presión en la AD, sin importar el ángulo de la cabecera de la cama.
En ocasiones puede ser dificil distinguir la:; pulsaciones venosas yugulares de aquéllas de la
arteria carótida vecina. A diferencia de la carótida, la PVY no suele ser pulsátil a la palpación,
muestra un ascenso doble (o triple) más que úinico, y disminuye en la mayor parte de los pacientes
al colocarlos en posición sedente o durante la inspiración.
RUIDOS CARDIACOS
Los estetoscopios de uso común cuentan con dos piezas torácicas para la auscultación cardiaca.
La pieza cóncava o campana está diseñada para colocarse con suavidad sobre la piel, y acentúa
los ruidos de baja frecuencia. Por el contrario, la pieza aplanada o diafragma está diseñada para
comprimirse con firmeza contra la piel con el fin de eliminar las frecuencias bajas, y resaltar así
los ruidos de alta frecuencia al igual que los soplos. Algunos estetoscopios modernos incorpo
ran las funciones de la campana y el diafragma en una sola pieza; en estos modelos la colocación
de la pieza ligeramente sobre la piel permite identificar los ruidos de baja frecuencia, mientras
que la presión firme acentúa los de alta fnecuencia. Las secciones a continuación describen el
momento y el sitio del tórax en que pueden auscultarse los ruidos de alta frecuencia y los de baja
frecuencia.
Primer ruido cardiaco (S 1 )

El S 1 se produce por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide en una fase temprana de la sístole,
y alcanza su mayor intensidad cerca del ápex cardiaco (Fig. 2-2). Es un ruido de alta frecuencia,
que se ausculta con más precisión con el diafragma del estetoscopio. Si bien el cierre de la mitral
suele preceder al cierre de la tricúspide, ésto:s sólo se separan por 0.01 s, de tal manera que el oído
humano sólo aprecia un ruido. Una excepción tiene lugar
en los pacientes con bloqueo de la rama derecha del haz
de His (véase Capítulo 4), en quienes estos componen
tes pueden mostrar un desdoblamiento audible, debido al
retraso de la contracción ventricular derecha y el cierre
tardío de la válvula tricúspide.
Tres factores determinan la intensidad del S 1 : (1) la
dis1tancia que separa las valvas de las válvulas abiertas al
inicio de la comracción ventricular, (2) la movilidad de las
valvas de la mitral y la tricúspide (normal, o disminuida
por rigidez en la estenosis), y (3) la velocidad de eleva
ción de la presión ventricular (Tabla 2-1).
La distancia entre las valvas de la válvula abierta al
inicio de la contracción ventricular se relaciona con el in
tervalo PR del electrocardiograma (véase Capítulo 4), el
FIGURA 2-2. Posiciones estandarizadas de colocación periodo entre el inicio de la activación de la aurícula y
del estetoscopio para la auscultación cardiaca. El el ventrículo. La contracción auricular al final de la diás
foco mitral se localiza en el ápex cardiaco, en tanto que
tole obliga a las valvas a separarse de las válvulas tricús
los focos aórtico y pulmonar corresponden a la base
pidle y mitral. Éstas comienzan a aproximarse de forma
cardiaca.
30 Capítulo 2
TABLA 2-1 Causas de las alteraciones de la intensidad del primer ruido cardiaco (S1 )
Reforzamiento de S,
Acortamiento del intervalo PR
Estenosis mitral leve
Estados con elevación del gasto cardiaco o taquicardia (p. ej., ejercicio)
Atenuación del 51
1 Prolongación del intervalo PR: bloqueo AV de prime,r grado
Insuficiencia mitral
Estenosis mitral grave
Rigidez del ventriculo izquierdo (p. ej., hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión
sistémica)
pasiva, pero una vez que la contracción ventricular hace que la presión en esa cavidad exceda la
que existe en la aurícula, las valvas son forzadas a cerrarse de modo independiente a la posición
en que se encuentren en ese momento. El reforzamiento del S 1 se presenta cuando el intervalo
PR es más cono que el normal, debido a que las valvas valvulares tienen menos tiempo para acer
carse y, por ende, son forzadas a cerrarse desde una distancia amplia relativa.
De modo similar, en la estenosis mitral /er;e (11éase Capítulo 8) la obstaculización del flujo por la
válvula mitral genera un gradiente de presión diastólica prolongado entre la aurícula y el ventrículo
izquierdos, que mantiene los extremos libres de las valvas de la mitral más separados de lo normal
durante la fase tardía de la diástole. Puesto que las valvas tienen una gran separación relativa al ini
cio de la sístole, éstas son forzadas a cerrar ruidosamente cuando el ventrículo izquierdo se co111rae.
El S1 también puede estar reforzado cuando la frecuencia cardiaca es más rápida que la normal
(es decir. taquicarrlia), Inda vez que la diástole se acorta y las valvas tienen menos tiempo p;ira
acercarse antes de que los ventrículos se conitraigan.
Las condiciones que reducen la intensidad del S 1 también se listan en la Tabla 2-1. En el bloqueo
auriculoventricular (AV) de primer grado (véase Capítulo 12), la disminución de la intensidad del S 1
deriva de un intervalo PR prolongado anóm.alo, que retrasa el inicio de la contracción ventricular.
En consecuencia, las válvulas mitral y tricúspide tienen tiempo adicional para flotar y acercarse tras
la cqntracción auricular, de tal modo que lai; valvas son forzadas a cerrarse cuando se encuentran
tan sólo a una pequeña distancia y el ruido s;e atenúa.
En los pacientes con insuficiencia mitral (1�éase Capítulo 8), el S 1 a menudo muestra disminución
de su intensidad debido a que las valvas de :la mitral pueden no entrar en contacto completo entre
sí al tiempo que se cierran. En la estenosis mitral gra11e las valvas se hallan en una posición casi fija
durante todo el ciclo cardiaco, y ese movimiento reducido atenúa la intensidad del S 1 •
En los pacientes con rigidez del ventrículo izquierdo (p. ej., hipertrofia ventricular) la contrac
ción auricular genera una presión ventricular superior a la normal al final de la diástole. Esta mayor
presión hace que las valvas de la mitral se r,eúnan con mayor rapidez, de modo que son forzadas
a cerrar a partir de una distancia menor que la normal una vez que la contracción ventricular
comienza, lo que atenúa la intensidad del S1 •
Segundo ruido cardiaco (5 2 )

El segundo ruido cardiaco deriva del cierre de las válvulas aónica y pulmonar, y por ende cuenta
con componentes aórtico (A 1) y pulmonar (Pz). A diferencia del S 1 , que suele auscultarse como un
ruido único, los componentes del S2 varían con el ciclo respiratorio: por lo regular están fusionados
como un solo ruido durante la espiración, pero muestran separación audible durante la inspiración,
situación que se denomina desdoblamiento !fisiológico o normal (Fig. 2-3).
Una explicación para el desdoblamiemo normal del S1 es la siguiente. La expansión del tórax
durante la inspiración hace que la presión intratorácica se vuelva más negativa. La presión negativa
incrementa en forma transitoria la capacitancia (y reduce la impedancia) de los vasos pulmonares.
Desdoblamiento
Espiración
1 r En la espiración, los componentes
1 11
fisiológico (normal) A2 y P2 se fusionan en un solo ruido
1 nspiración
Causas frecuentes
Espiración
1
s,
11 • Bloqueo de rama derecha
1 11
Desdoblamiento amplio A2 P2 del haz de His
• Estenosis pulmonar
Inspiración
Espiración
1 11
1 11
Desdoblamiento fijo s1 A2 P 2 • Defecto del tabique
interauricular
Inspiración
Desdoblamiento
Espiración
1 11
1
paradójico (obsérvese • Bloqueo de la rama izquierda
1
la inversión de la posición S.I P 2 A2 del haz de His
de los componentes • Estenosis aórtica avanzada
A2 y P2 )
Inspiración
FIGURA 2-3. Patrones de desdoblamiento del segundo ruido cardiaco (S 2). A2, componente aórtico; P2,
componente pulmonar del S2; S,, primer ruido cardiaco.
Como consecuencia, existe una tendencia a un retraso para el desarrollo de la presión retrógrada
diastólica en la arteria pulmonar, que es resp,onsable del cierre de la válvula pulmonar. Así, el P2 se
retrasa; es decir, ocurre más tarde durante la inspiración que durante la espiración.
La inspiración tiene el efecto opuesto sobre el cierre de la válvula aórtica. Debido a que l.a capa
ci tancia de las venas pulmonares se incremema ante la presión intrawrácica negativa generada por
la inspiración. el retorno venoso hacia la aurícula y el ventrículo izquierdos muestra disminución
32 Capítulo 2
temporal. La reducción del llenado del ventrículo izquierdo (VI) disminuye el volumen latido
durante la siguiente contracción sistólica y por lo tanto acorta el tiempo requerido para el vacia
miento de esa cavidad. Es así que el cierre de la válvula aórtica (A ¡ ) ocurre un poco ames durante
la inspiración que durante la espiración. La combinación del A1 temprano y el Pi tardío durante la
inspiración genera una separación audible de los dos componentes. Puesto que estos componentes
son ruidos de alta frecuencia se auscultan con más precisión con el diafragma del estetoscopio, y
el desdoblamiento del Si suele apreciarse con más facilidad cerca del segundo espacio intercostal
izquierdo sobre la línea paraesternal (véase el foco pulmonar en Fig. 2-2).
Las anomalías del S2 incluyen las alteraciones de su intensidad y los cambios del patrón de des
doblamiento. La intensidad del S1 depende de la velocidad de la sangre que fluye en sentido retró
grado hacia las válvulas a partir de la aorta y la arteria pulmonar una vez terminada la contracción
ventricular, y la velocidad a la cual ese movimiento es detenido por las válvulas que se cierran.
En la hipertensión sistémica, o la hipertensión arterial pulmonar, la presión diastólica en la arte
ria principal respectiva es superior a la normal, de modo que la velocidad de la sangre que fluye
hacia la válvula aumenta y el S2 se refuerza. Por el contrario, en la estenosis valvular aórtica o pul
monar grave las comisuras valvulares se encuentran casi fijas en su posición, de tal manera que la
contribución de la válvula estenótica al Si disminuye.
Existen tres tipos de patrones de desdoblamiento anómalo del S1 : amplio, fijo y paradójico. El
desdoblamiento amplio del Si hace referencia a un incremento del intervalo entre el A2 y el P2, por lo
que los dos componentes pueden auscultarse de forma independiente incluso durante la espiración, y
muestran una mayor separación durante la inspiración (véase Fig. 2-3). Este patrón suele resultar del
cierre tardío de la válvula pulmonar, que se presenta en el bloqueo de la rama derecha del haz de His
(descrito en el Capítulo 4) y en ocasiones en la estenosis de la válvula pulmonar (véase Capítulo 16).
El desdoblamiento fijo del S2 corresponde a un incremento anómalo del intervalo entre el A 2
y el Pi que se mantiene sin cambios durante el ciclo respiratorio (véase Fig. 2-3). La anomalía que
genera con más frecuencia un desdoblamiento fijo del Sz es un defecto del tabique interauricular
(véase Capítulo 16). En esa condición la sobrecarga crónica de volumen de la circulación derecha
determina un sistema vascular pulmonar con capacitancia alta y resistencia baja. Esta alteración
hemodinámica de la arteria pulmonar retrasa el desarrollo de la presión retrógrada responsable del
cierre de la válvula pulmonar. Así, el P2 ocurre más tarde de lo normal, incluso durante la espira
ción, de manera tal que existe una separación mayor que la normal entre el A2 y el P2• El patrón
de desdoblamiento no se modifica (es decir, es fijo) durante el ciclo respiratorio, puesto que (1)
la inspiración no incrementa en grado sustancial la ya elevada capacitancia vascular pulmonar, y
(2) el aumento del llenado de la aurícula derecha a partir de las venas sistémicas durante la inspira
ción es contrarrestado por una disminución recíproca del cortocircuito izquierda-derecha auricular,
lo que elimina las variaciones respiratorias del llenado ventricular derecho.
El desdoblamiento paradójico (también denominado desdoblamiento inverso) hace referencia
a una separación audible del A i y el Pi durante la espiración que induce su fusión en un solo ruido
durante la inspiración, lo opuesto a la situación normal. Esto corresponde a un retraso anómalo del
cierre de la válvula aórtica, de modo que el PJ precede al A2• En los adultos la causa más frecuente
es el bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRIHH). En el BRIHH, descrito en el Capítulo 4,
la diseminación de la actividad eléctrica a través del ventrículo izquierdo está comprometida, lo
que determina un retraso de la contracción ventricular y el cierre tardío de la válvula aórtica, que
hace que el A 2 ocurra en forma anómala tras el P2 , con una separación amplia entre ellos. Entonces,
durante la inspiración, como ocurre de ordinario, el ruido de cierre de la válvula pulmonar se
retrasa y el nüdo de cierre de la válvula aórtica se vuelve más temprano. Esto trae consigo una
disminución del tiempo entre ambos ruidos, y a menudo su sobreposición; por lo tanto, no existe
desdoblamiento aparente en el punto máximo de la inspiración (véase Fig. 2-3). Además del BRIHH,
el desdoblamiento paradójico puede observarse en situaciones en las que la expulsión deJ ventrículo
izquierdo se prolonga en gran medida, p. ej. en la estenosis aórtica.
Ruidos cardiacos sistólicos adicionales

Los ruidos cardiacos sistólicos adicionales pueden presentarse en una fase temprana, intermedia o
tardía de la sístole.
Ruidos cardiacos sistólicos adicionales tempranos

Los ruidos sistólicos tempranos anómalos, o chasquidos de
expulsión, ocurren poco después del S 1 y coinciden con la
apertura de las válvulas aórtica o pulmonar (.Fig. 2-4). Estos
ruidos son súbitos y de tono alto, de tal manera que se aus
cultan con más precisión con el diafragma del estetoscopio
colocado sobre los focos aórtico y pulmonar (véase Fig. 2-2).
Los chasquidos de expulsión revelan la prese111cia de esteno
sis de las válvulas aórtica o pulmonar, o la dilatación de la
arteria pulmonar o la aorta. En la estenosis de las válvulas
aórtica o pulmonar el ruido se produce al tiempo que las
valvas valvulares deformadas alcanzan su nivel máximo de
H. 1 i!
ascenso al interior de la gran arteria, justo a111tes de la expul 1 1
sión de la sangre. En ese momento la válvula que asciende 1 1
con rapidez alcanza su límite de elasticidad y se desacelera

en forma abrupta, acción que se piensa genera el ruido. En
la dilatación de la raíz de la aorta o la arteria pulmonar el
ruido se asocia con un tensamiento súbito de la raíz de esos 4
Chasquido CA 3
vasos una vez que la sangre comienza a fluir hacia su inte de expulsión
rior. El chasquido de expulsión aórtico se ausculta tanto en
FIGURA 2-4. Distribución temporal
la base (representada por los focos aórtico y pulmonar en la de los ruidos cardiacos sistólicos y
Fig. 2-2) como en el ápex cardiaco, y no varía con la respira diastólicos adicionales. El S, se genera
ción. En contraste, el chasquido de expulsión pulmonar sólo por la contracción auricular que impulsa
se ausculta en la base. y su intensidad disminuye durante la la sangre hacia un ventrículo izquierdo
inspiración (véase Capítulo 16). (VI) rígido. Un chasquido de expulsión
sigue a la apertura de la válvula aórtica
u µulmonar cuando existe estenosis
Ruidos cardiacos mesosistólicos o telesist,ólicos valvular o dilatación de la gran arteria
adicionales correspondiente. El S, ocurre durante
el periodo de llenado ventricular rápido;
Los chasquidos que se presentan en la fase intermedia o tar es normal en personas jóvenes, pero
día de la sístole suelen derivar del prolapso sistólico de las su presencia en adultos implica la
válvulas mitral o tricúspide, caso en que las; valvas protru disfunción contráctil del VI. Con fines
yen en grado anómalo a partir del extremo ventricular de la de comparación, se señala el momento
unión AV hacia la aLLrícula durante la contracción ventricu en que ocurre un chasquido de apertura
(CA) en un paciente con estenosis
lar, lo que a menudo se acompaña de insuficiencia valvular
mitral. No es probable que se desarrollen
(descrita en el Capítulo 8). Son más intensos en los focos
más de uno o dos de estos ruidos
auscultatorios mitral o tricuspídeo, respectivamente. adicionales en la misma persona. Al,
aurícula izquierda; VM, válvula mitral.
Ruidos cardiacos diastólicos adicionales

Los ruidos cardiacos adicionales durante la dliástole incluyen el chasquido de apertura (CA), el ter
cer ruido cardiaco (S3), el cuarto ruido cardiaco (S,) y el chasquido pericárdico.
Chasquido de apertura
La apertura de las válvulas mitral y tricúspide por lo regular es silenciosa, pero la estenosis valvu
lar mitral o tricuspídea (casi siempre consecuencia de la cardiopatía reumática; véase Capítulo 8)
genera un sonido, denominado chasquido, cuando la válvula afectada se abre. Éste corresponde a
un ruido súbito de tono alto, y el momento, en que ocurre no varía en grado significativo con la
respiración. En la estenosis mitral (que es mucho más frecuente que la estenosis de la válvula tri
cúspide), el CA se ausculta con más precisión entre el ápex y la línea paraesternal izquierda, justo
después del ruido de cierre aórtico (A2), cuando la presión ventricular izquierda cae por debajo de
aquélla en la aurícula izquierda (véase Fig. 2.-4).
� apítulo 2
Debido a su cercanía al A2 , la secuencia A2 -CA puede confundirse con

un desdoblamiento amplio del segundo ruido cardiaco. Sin embargo, una
Espiracióa 1CA auscultación cuidadosa del foco pulmonar durante la inspiración revela
tres ruidos que se presentan en sucesión rápida (Fig. 2-5), que correspon
I l
den al cierre aórtico (A2), el cierre pulmonar (P2) y luego el CA. Los tres
ruidos se vuelven dos durante la espiración, cuando el A2 y el P2 sufren
una fusión normal.
Inspiración La intensidad de la estenosis mitral puede sospecharse a partir del inter
valo que existe entre el A2 y el CA: a más avanzada la estenosis, menor
el intervalo. Esto ocurre debido a que el grado de elevación de la presión
en la aurícula izquierda corresponde a la intensidad de la estenosis mitral.
FIGURA 2-5. La relación temporal Cuando el ventrículo se relaja durante la diástole, cuanto más presión
del chasquido de apertura (CA) de la exista dentro de la aurícula izquierda, más temprana será la apertura de la
estenosis mitral no se modifica con
válvula miu·aJ. En comparación con la estenosis grave, la enfermedad leve
la respiración. Durante la inspiración
está marcada por una elevación menos intensa de la presión en la aurícula
se verifica el desdoblamiento normal
del segundo ruido cardiaco (S,), de tal izquierda, lo que prolonga el periodo que se requiere para que la presión en
modo que se auscultan tres ruidos. A2, el ventrículo izquierdo disminuya por debajo de la existente en la aurícula.
componente aórtico; P,, componente Así, en la estenosis mitral leve el CA muestra una separación amplia del
pulmonar del S2 ; S,, primer ruido cardiaco. Ai , mientras que en la estenosis más grave el intervalo ArCA se acorta.
Tercer ruido cardiaco (S3 }

Cuando existe, el S3 se desarrolla en forma temprana durante la diástole tras la apertura de las vál
vulas AV, durante la fase de llenado ventricular rápido (véase Fig. 2-4). Se trata de un ruido sordo de
tono bajo que se percibe mejor con la campana del estetoscopio. Por lo regular un S3 izquierdo se
ausculta con más intensidad sobre el ápex cardiaco, con el paciente en decúbito lateral izquierdo.
Un S3 del lado derecho se aprecia mejor en la región inferior de la línea paraesternal izquierda. Al
parecer el S3 se genera por el estiramiento de las cuerdas tendinosas durante el llenado rápido y la
expansión del ventrículo.
Un S3 es un hallazgo normal en los niños y los adultos jóvenes. En estos grupos el S3 implica la
presencia de un ventrículo robusto capaz de presentar una expansión rápida normal en una fase
temprana de la diástole. Por el contrario, cuando se ausculta en adultos de edad regular o adultos
mayores el S3 es un signo de enfermedad que produce un ventrículo dilatado (p. ej., un paciente
con insuficiencia cardiaca secundaria al compromiso de la contracción sistólica, según se describe
en el Capítulo 9) o por un incremento del flujo transvalvular que acompaña la insuficiencia mitral o
tricuspídea grave (descritas en el Capítulo 8). Al S3 patológico en ocasiones se le denomina galope
ventricular.
Cuarto ruido cardiaco (S4 )

Cuando existe un S,, éste se presenta en la fase tardía de la diástole y coincide con la contracción
de las aurículas (véase Fig. 2-4). Este ruido es producido por la aurícula izquierda (o derecha) que
expulsa la sangre hacia el interior de un ventrículo rígido. Así, un S4 suele revelar la presencia
de cardiopatía -en específico, una disminución de la distensibilidad ventricular que deriva de
modo característico de la hipertrofia ventricular o la isquemia del miocardio-. Al igual que el S3, el
S4 es un ruido sordo de tono bajo, y se ausculta con más detalle con la campana del estetoscopio.
En el caso del S4 izquierdo, que es más frecuente, el ruido alcanza su mayor intensidad en el ápex,
con el paciente en decúbito lateral izquierdo. El S, en ocasiones se denomina galope auricular.
Ritmo cuádruple o galope de suma

En un paciente que presenta tanto S3 como S,, su combinación con el S1 y el S, genera cuatro rui
dos. Si un paciente con ritmo cuádruple desarrolla taquicardia, entonces la diástole se acorta, el S3
y el S, coalescen, y se produce un galope de suma. La adición del S3 y el S4 se ausculta como un
ruido mesodiastólico de tono bajo prolongado, a menudo más intenso que el S1 y el S2.
Chasquido pericárdico
El chasquido pericárdico es un ruido poco frecuente, de tono alto, que se desarrolla en pacientes
con pericarditis constrictiva grave (véase Capítulo 14). Aparece en forma temprana en la diástole,
poco después del S2 , y puede confundirse con el CA o el S3 • Sin embargo, el chasquido pericárdico
aparece durante la diástole poco después de un CA, tiene mayor intensidad y es más temprano que el
galope ventricular. Deriva de la suspensión abrupta del llenado ventricular que tiene lugar cuando
el ventrículo en expansión se encuentra con el pericardio rígido durante la diástole temprana, que
es el marco de referencia de la pericarditis constrictiva.
SOPLOS
Un soplo es un ruido generado por un flujo sanguíneo turbulento. En condiciones normales el
movimiento de la sangre a través del lecho vascular es de tipo laminar, suave y silente. Sin embargo,
como consecuencia de cambios hemodinámicos y/o estructurales, el flujo laminar puede trasto
carse y dar origen a un ruido audible. Los soplos se producen por cualquiera de los mecanismos
siguientes:
l . Flujo por una zona con obstrucción parcial (p. ej., estenosis aórtica).
2. Incremento del flujo por estructuras normales (p. ej., soplo aórtico sistólico relacionado con un
estado de gasto elevado, como la anemia).
3. Expulsión hacia una cavidad dilatada (p. ej., soplo aórtico sistólico relacionado con la dilatación
aneurismática de la aorta).
4. Flujo retrógrado a través de una válvula insuficiente (p. ej., insuficiencia mitral).
S. Cortocircuito anómalo de la sangre de una cavidad vascular a una cavidad con menor presión
(p. ej., defecto del tabique interventricular (DTV)).
Los soplos se describen según su temporalidad, intensidad, tono, configuración, localización,
irradiación y respuesta a las maniobras. La temporalidad hace referencia a si el soplo se presenta
durante la sístole o la diástole, o bien es continuo (esto es, comienza en la sístole y continúa durante
la diástole). La intensidad del soplo suele cuantificarse mediante un sistema de calificación. En el
caso de los soplos sistólicos:
Grado 1/6 (o I/VI): Apenas audible (es decir, ¡los estudiantes de medicina pudieran no identificarlo!)
Grado 2/6 (o II/VI): Leve, pero de inmediato audible
Grado 3/6 (o III/VI):
Grado 4/6 (o IV/VI):
Fácilmente audible
Fácilmente audible y asociado con frémito
t
Grado 5/6 (o V/VI): Muy intenso; se ausculta con el estetoscopio colocado con suavidad sobre el tórax
Grado 6/6 (o VI/VI): Audible sin la colocación directa del estetoscopio sobre la pared torácica
Y en el caso de los soplos diastólicos:
Grado 1/4 (o I/IV): Apenas audible

Grado 2/4 (o II/IV): Leve, pero de inmediato audible
Grado 3/4 (o III/IV): Fácilmente audible
Grado 4/4 (o IV/IV): Muy intenso
El tono hace referencia a la frecuencia del sonido, que varía entre alta y baja. Los soplos de alta
frecuencia derivan de gradientes de presión intensos entre las cavidades (p. ej., estenosis aórtica)
y se identifican con más precisión con el diafragma del estetoscopio. Los soplos de baja frecuencia
implican un menor gradiente de presión entre las cavidades (p. ej., estenosis mitral) y se auscultan
mejor con la campana del estetoscopio.
36 Capítulo 2
La configuración describe los cambios d,e intensidad del soplo desde su inicio hasta su termi
nación. Por ejemplo, un soplo in crescendo-,decrescendo (o en diamante) aumenta en primer lugar
y luego pierde intensidad. Otras configuraciones son el soplo in decrescendo (es decir, el soplo
comienza en su máxima intensidad y luego se abate) y en barra (la intensidad del soplo no se
modifica).
La localización se refiere a la región en que el soplo se ausculta en su máxima intensidad, y suele
describirse respecto de los focos de auscultación específicos (véase Fig. 2-2):
Foco aórtico: Segundo a tercer espacio intercostales derechos, línea paraesternal

Foco pulmonar: Segundo a tercer espacios intercostales izquierdos, línea paraesternal
Foco tricuspídeo: Línea paraesternal inferior izquierda
Foco mitral: Ápex cardiaco
A partir de su localización principal, los soplos a menudo se irradian hacia otras regiones del
tórax, y tales parrones de transmisión se relacionan con la dirección del flujo turbulento. Por último,
soplos similares pueden distinguirse entre sí mediante maniobras exploratorias simples, como la
pedestación, la maniobra de Valsalva (espiración forzada contra la vía aérea cerrada) o el empuña
miento de las manos, cada una de las cuales modifica las condiciones de carga del corazón y puede
alterar la imensidad de muchos soplos. Algunos ejemplos de los efectos que tienen las maniobras
sobre los soplos específicos se mencionan en el Capítulo 8.
Al informar un soplo se mencionan algunos o todos estos elementos descriptivos. Por ejemplo,
puede describirse el soplo de un paciente específico con estenosis aórtica como "soplo sistólico
grado JII/V l, de tono alto, in crescendo-decrescendo, que se ausculta con más intensidad en la región
superior de la línea paraesternal derecha, con irradiación al cuello".
Soplos sistólicos
Los soplos sistólicos se subdividen en soplos sistólicos expulsivos, soplos holosistólicos y soplos
telesistólicos (Fig. 2-6). Un soplo sistólico expulsivo es característico de la estenosis valvular aór
tica o pulmonar. Éste comienza poco después del primer ruido cardiaco y termina antes o a la par
del S2 , lo que depende de su intensidad y de si la obstrucción afecta a la válvula aórtica o pulmonar.
La configuración del soplo es a menudo in crescendo-decrescendo (es decir, su intensidad aumenta
y luego disminuye).
Ejemplos
A. Expulsivo • Estenosis aórtica

• Estenosis pulmo,nar
B. Holosistólico
(pansistólico) 11 1 1 11 • Insuficiencia mitral
• Insuficiencia tricuspídea
• Defecto del tabique
interventricular
FIGURA 2-6. Clasificación de los soplos
sistólicos. Los soplos expulsivos tienen
configuración in crescendo-decrescendo (A), en
tanto que los soplos holosistólicos son uniformes
C. Telesistólico • Prolapso de la v,:ilvula durante la sístole (B). Un soplo telesistótico por
mitral lo regular sigue a un chasquido mesosistólico,
y sugiere el prolapso de la válvula mitral (o
tricúspide; C).
Apertura E.I soplo expulsivo de la estenosis aórtica comienza

de la válvula durante la sístole después del S 1, del cual está separado
aórtica
por un periodo breve (Fig. 2-7). Este periodo corresponde
Aorta a la contracción isovolumétrica del venu·ículo izquierdo (el
periodo tras el cual la válvula mitral se cierra pero antecede
a la .apertura de la válvula aórtica). El soplo se vuelve más
intenso al tiempo que el flujo a través de la válvula aórtica
incrementa durante la elevación de la presión ventricu
lar izquierda (crescendo). Entonces, al tiempo que el ven-
trículo se relaja, el flujo anterógrado disminuye y el soplo
VI pierde intensidad (decrescendo) y por último termina antes
de que se ausculte el componente aórtico del S1. El soplo
puedle ir precedido de inmediato por un chasquido de
expulsión, en particular en casos leves de estenosis aórtica.
Sii bien la intensidad del soplo no guarda una correla-
ción precisa con la gravedad de la estenosis aórtica, otras
1
de sus características sí lo hacen. Por ejemplo, cuanto más
intensa la estenosis, mayor el tiempo que se requiere para
que la sangre sea forzada a atravesar la válvula, y más
1
,,111111111•
tardío es el alcance de la intensidad máxima del soplo
s, durante la sístole (Fig. 2-8). Asimismo, como se muestra
en la Figura 2-8, al tiempo que la estenosis aumenta, el
componente aórtico del Si se atenúa, toda vez que las val
FIGURA 2-7. Soplo sistólico tipo expulsivo de
la estenosis aórtica. Existe un retraso breve entre vas quedan fijas con mayor rigidez en su sitio.
el primer ruido cardiaco (S,) y el inicio del soplo La estenosis aórtica genera un soplo de alta frecuencia,
(primera linea discontinua). VI, ventrículo izquierdo; que corresponde al gradiente de presión considerable entre
S2 , segundo ruido cardiaco. un l.i,do y otro de la válvula. Éste se ausculta con más pre
cisión en el foco aórtico entre el segundo y el tercer espa
cios intercostales derechos, cerca del esternón (véase Fig. 2-2). Por lo regular el soplo se irradia al
cuello (la dirección del flujo hemático turbule·nto), pero a menudo puede auscultarse en una región
amplia, que incluye el ápex cardiaco.
El soplo de la estenosis pulmonar también comienza después del S 1• Puede ir precedido por un
chasquido de expulsión, pero a diferencia de la estenosis aórtica puede perdurar más allá del compo
nente A2• Esto es, si la estenosis es grave generará un periodo de expulsión ventricular derecho muy
prolongado, lo que extiende el soplo, que persiste tras el cierre de la válvula aórtica y termina justo
antes del cierre de la válvula pulmonar (P1). L a estenosis pulmonar suele auscultarse con más inten
sidad entre el segundo y el tercer espacios intercostales izquierdos, cerca del esternón. No se irradia
tanto como la estenosis aórtica, pero en ocasiones se transmite hacia el cuello o el hombro izquierdo.
Los adultos jóvenes a menudo cuentan con soplos expulsivos sistólicos benignos (también deno
minados soplos inocentes) que dependen del incremento del flujo sistólico a través de las válvulas
aórtica y pulmonar normales. Este tipo de soplo con frecuencia pierde intensidad o desaparece
cuando el paciente se sienta.
Los soplos holosistólicos (también denominados pansistólicos) se deben al reflujo de la sangre
por una válvula mitral o tricúspide insuficiente, o a través de un defecto del tabique interventricular
(véase Capítulo 16). Estos soplos se caracterizan por una intensidad uniforme durante la sístole
(Fig. 2-6). En la insuficiencia de las válvulas mitral y tricúspide tan pronto como la presión sistólica
ventricular excede la presión auricular (es dlecir, cuando ocurre el S, ) existe un flujo retrógrado
inmediato a través de la válvula insuficiente. Por lo tanto, no hay espaciamiento entre el S 1 y el ini
cio de estos soplos holosistólicos, en contraste con los soplos expulsivos sistólicos que se analizan
antes. De manera similar, no existe un periodo relevante entre el S, y el inicio del soplo sistólico de
un DTV, porque la presión sistólica del ventrículo izquierdo excede la presión sistólica del ventrículo
derecho (y se presenta flujo) con rapidez tras el inicio de la contracción.
El soplo holosistólico de la insuficiencia mirra/ grave persiste tras el ruido del cierre aórtico, debido
a que la presión en el ventrículo izquierdo aún es superior a la de la aurícula izquierda en el momento
del cierre aórtico. El soplo se ausculta mejor en el ápex, tiene tono alto y es de calidad soplante, y en
1, ,1
38 Capítulo 2
muchas ocasiones se irradia hacia la axila izquierda; su

intensidad no se modifica con la respiración.
La insufi.ciencia de la válvula tricúspide se ausculta
1
11 \111
con más precisión a lo largo de la región inferior de la lí A_ Leve
nea paraesrernal izquierda. Suele irradiarse hacia el lado
derecho del esternón, y es de tono alto y calidad so
s, A2 P2
plante. La intensidad del soplo aumenta durante la ins
piración debido a que la presión intratorácica negativa CE
que se desarrolla durante la inspiración incrementa el
retorno venoso hacia el corazón. Esto último aumenta
el volumen laíido del ventrículo derecho, por lo que
se eleva el volumen de sangre que refluye. B. Moderada
El soplo de un OTV se ausculta mejor en los espacios
intercostales izquierdos cuarto a sexto, tiene tono alto y
puede acompañarse de frémito. La intensidad del soplo
no incrementa con la inspiración, ni se irradia hacia la
axila, lo que ayuda a distinguirlo de la insuficiencia tri
cuspídea y mitral, respectivamente. Debe señalarse que
a menor el tamaño del DTV, mayor la turbulencia del
C. Intensa
flujo sanguíneo entre los ventrículos izquierdo y dere
cho, y más intenso el soplo. Algunos de los soplos más
intensos auscultados son los que se vinculan con los
DTV pequeños.
Los soplos telesistólicos inician en la fase intermedia FIGURA 2-8. La intensidad de la estenosis
a tardía de la sístole y persisten hasta que ésta concluye aórtica afecta la configuración del soplo
(véase Fig. 2-6). El ejemplo más frecuente es la insuficien sistólico y los ruidos cardiacos. A. En la
cia mitral generada por el prolapso de la válvula mitral estenosis leve a menudo existe un chasquido
-arqueamiento de las valvas valvulares redundantes de expulsión (CE), seguido por un soplo
in crescendo-decrescendo que alcanza su
o elongadas hacia la aurícula izquierda durante la con
intensidad máxima en forma temprana
tracción ventricular. Este soplo suele ir precedido por un
junto con un componente aórtico normal
chasquido mesosistólico y se describe en el Capítulo 8. del 52 (A,). B. Al tiempo que la estenosis se
intensifica, la intensidad máxima del soplo
se posterga durante la sístole y el A, se
Soplos diastólicos
atenúa. El tiempo de expulsión ventricular
Los soplos diastólicos se clasifican como protodiastólicos prolongado retrasa el A 2, de tal modo que
in decrescendo y retumbos mesodiastólicos a protodias coincide con el componente pulmonar del
tólicos (Fig. 2-9). Los soplos protodiastólicos derivan 5 2 (P2) o lo sigue; el chasquido de expulsión
del flujo retrógrado ya sea por la válvula aórtica o pul podría no auscultarse. C. En la estenosis
intensa el soplo alcanza su intensidad máxima
monar, siendo que lo primero ocurre con mucha más
en forma muy tardía durante la sístole, y el A2
frecuencia en adultos. Si deriva de la insuficiencia de la
suele estar ausente como consecuencia de
válvula aórtica, el soplo comienza a la par del A1 , tiene la inmovilidad de las valvas. 51 , primer ruido
una configuración in decrescendo y termina antes del S 1 cardiaco; S2 , segundo ruido cardiaco.
siguiente. Por efecto de la relajación diastólica rápida
del ventrículo izquierdo, en los pacientes con insuficiencia aórtica se desarrolla un gradiente de pre
sión justo entre la aorta y el ventrículo izquierdo con menor presión, y por ende el soplo alcanza su
intensidad máxima al inicio. Más tarde en la diástole, cuando la presión aórtica cae y se incrementa
la presión en el VI (al tiempo que la sangre refluye hacia el ventrículo), el gradiente entre las dos
cavidades disminuye y el soplo pierde intensidad. El soplo de la insuficiencia aórtica tiene tono alto,
y se ausculta con más precisión con el diafragma del estetoscopio colocado sobre la línea paraester
nal izquierda con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y durame la espiración.
La insuficiencia pulmonar en el adulto suele deberse a la hipertensión arterial pulmonar. Se trata
de un soplo diastólico temprano in decrescendo similar al de la insuficiencia aórtica, pero se ausculta
mejor en el foco pulmonar (Fig. 2-2) y su imensidad puede aumentar con la inspiración.
Los soplos mesotelediastólicos derivan ya sea de un flujo turbulento a través de la válvula
micra/ o tricúspide estenótica o, con menos frecuencia, por un aumento anómalo del flujo a través
A. Protodiastólico
in decrescendo
1 1 1 1 1 1, 1
s, s,
• 1nsuficiencia aórtica
• Insuficiencia pulmonar
1 1 ,1 1
S2
B. Mesotelediastólico • Estenosis mitral o tricuspídea leve

1111111 ..
s,
CA
S2 s,
1 l 111 11,J
1
C. Mesotelediastólico • Estenosis mitral o tricuspídea grave

prolongado
s, s,
CA
S21
FIGURA 2-9. Clasificación de los soplos diastólkos. A. Un soplo protodiastólico in decrescendo es típico de
la insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar. B. Los soplos mesotelesistólicos o retumbos de baja frecuencia
suelen derivar de la estenosis de la válvula mitral ,o tricúspide y seguir a un chasquido de apertura súbito (CA).
La acentuación presistólica del soplo ocurre en pacientes con ritmo sinusal normal, como consecuencia de la
elevación transitoria de la presión auricular durante la contracción de esa cavidad. C. En la estenosis más grave
de la válvula mitral o tricúspide, el chasquido de apertura y el soplo diastólico inician de modo más temprano,
y el primero se prolonga. S 1 , primer ruido cardiaco,: S1 , segundo ruido cardiaco.
de las válvulas mitral o tricúspide con estructura normal (véase Fig. 2-9). Si se debe a la estenosis,
el soplo comienza después del S1 y va precedido por un chasquido de apertura. La configuración de
este soplo es única. 'Tras la apertura valvular (y el CA), el soplo alcanza su mayor intensidad debido
a que el gradiente de presión entre la aurícula y el ventrículo se encuentra al máximo. El soplo va
entonces in. decrescendo o desaparece del todo durante la diástole, al tiempo que se reduce el gra
diente transvalvular. El grado al cual el soplo disminuye depende de la intensidad de la estenosis. Si
la estenosis es intensa, el soplo es prolongado; si la estenosis es leve, el soplo desaparece en la fase
mesotelediastólica. Ya sea que la estenosis s,ea leve o intensa, el soplo se intensifica al final de la
diástole en los individuos con ritmo sinusall normal, cuando la contracción auricular incrementa
el flujo (y la turbulencia) transvalvular (véase Fig. 2-9). Puesto que el gradiente de presión a través
de la válvula mitral estenótica tiende a ser un tanto bajo, el soplo de la estenosis mitral tiene un tono
bajo y se ausculta con más detalle con la campana del estetoscopio colocada sobre el ápex, mientras
el paciente permanece en decúbito lateral izquierdo. El mucho menos frecuente soplo de la estenosis
tricuspídea se ausculta mejor en la región inferior del esternón, cerca del apéndice xifoides.
Los estados hiperdinámicos como la fiebre, la anemia, el hipertiroidismo y el ejercicio inducen un
incremento del flujo a través de las válvulas tricúspide y mitral normales, por lo que pueden causar
un soplo diastólico. De manera similar, en pacientes con insuficiencia mitral avanzada el soplo sistó
lico esperado puede acompañarse de un soplo diastólico adicional como consecuencia del aumento
del volumen de sangre que debe volver por la válvula hacia el ventrículo izquierdo durante la diás
tole. De igual modo, los pacientes con insuficiencia tricuspídea o defecto del tabique interauricular
(véase Capítulo 16) muestran incremento del flujo a través de la válvula tricúspide, y por ello pueden
presentar un soplo diastólico de flujo a partir de esa estructura.
Soplos continuos
Los soplos continuos se auscultan durante todo el ciclo cardiaco. Estos soplos derivan de condi
ciones en las que existe un gradiente de presión persistente entre dos estructuras, tanto durante
la sístole como durante la diástole. Un ejemplo es el soplo del conducto arterioso penneable, en
el que existe una comunicación congénita anómala entre la aorta y la arteria pulmonar (véase
Capítulo 16). Durante la sístole la sangre pasa de la aorta ascendente con alta presión a través del
1·, 1 1 1 11 1 1 1 1 , , 1
40 Capítulo 2
Continuo 11 • Persistencia del conducto arterioso
1·1 1 1 1·1 1 1 1 '. 1

s, s,
• Estenosis e insuficiencia aórtica

En vaivén • Estenosis e insuficiencia pulmonar
s,
FIGURA 2-10. La intensidad máxima de un sopl,o continuo coincide con el segundo ruido cardiaco (5,) y
lo rebasa. Un soplo en vaivén no es continuo; má:s bien, cuenta con un componente sistólico y uno diastólico
diferenciados, separados por el 52 • S,, primer ruido cardiaco.
conducto hacia la arteria pulmonar con presión más baja. En el transcurso de la diástole la presión
aórtica permanece más elevada que la propia de la arteria pulmonar, y el flujo continúa a través del
conducto. Este soplo comienza en una fase temprana de la sístole, va in crescendo hasta alcanzar su
máximo junto con el S2 , y luego in decrescendo hasta el siguiente S 1 (Fig. 2-10).
El soplo combinado en vaivén en un paciente tanto con estenosis aórtica como con insuficiencia
aórtica podría confundirse con un soplo continuo (véase Fig. 2-10). Durante la sístole existe un
soplo expulsivo con forma de diamante, y en el transcurso de la diástole un soplo in decrescendo.
Sin embargo, en el caso del soplo en vaivén el ruido no se mantiene hasta el S2, ya que cuenta con
componentes sistólico y diastólico diferenciados.
RESUMEN
Las cardiopatías a menudo generan ruidos y soplos cardiacos anormales, que son indicios de la
fisiopatología subyacente.
La sístole hace referencia a la fase de contlfacción ventricular, y la diástole corresponde a la fase
de relajación y Uenado ventriculares.
El ciclo cardiaco normal procede como sigue: (l) durante la diástole la válvula mitral (VM) está
abierta, de tal forma que las presiones entre la aurícula izquierda (Al) y el ventrículo izquierdo
(VI) son iguales; (2) en una fase avanzada de la diástole la contracción de la Al provoca un
incremento discreto de la presión, tanto dentro de la Al como en el VI; (3) después de un retraso
breve, la contracción ventricular hace que la presión del VI aumente, y cuando esta presión
excede la que existe en la AJ la VM se cierna, lo que contribuye al primer ruido cardiaco (S 1 );
(4) al tiempo que la presión en el VI se eleva por encima de la presión aórtica, la válvula aórtica
(VA) se abre, un evento silencioso en el corazón normal; (5) después de la contracción, a la vez
que el ventrículo se relaja y su presión cae por debajo de la que existe en la aorta la VA se cierra,
lo que contribuye al segundo ruido cardiaco (S,); (6) cuando la presión en el VI disminuye por
debajo de la que existe en la aurícula izquiierda la VM se abre y el ciclo se repite.
Los ruidos sistólicos adicionales incluyen los chasquidos de expulsión, que revelan la estenosis
aórtica o pulmonar o la dilatación de la raíz aórtica o de la arteria pulmonar, y los chasquidos
mesosistólicos o telesistólicos, que señalani el prolapso mitral o de la válvula tricúspide.
Los ruidos diastólicos adicionales comprernden el chasquido de apertura (que implica una
estenosis mitral), el ruido S3 (que revela la insuficiencia cardiaca o un estado con sobrecarga de
volumen en adultos mayores; un S., es un ruido normal en niños y adultos jóvenes), y el ruidos,,
(que deriva de una menor distensibilidad ventricular).
Los soplos frecuentes incluyen los soplos sistólicos expulsivos secundarios a la estenosis aórtica
o pulmonar, los soplos holosistólicos de la insuficiencia mitral o tricuspídea, los soplos telesis
tólicos del prolapso de la válvula mitral, los soplos protodiastólicos de la insuficiencia aórtica 0
pulmonar, y los soplos mesodiastólicos o telediastólicos de la estenosis mitral.
Las Tablas 2·2 y 2-3 y la Figura 2-11 resumen las características de los ruidos y los soplos cardia
cos que se describen en este capítulo.
TABLA 2-2 Ruidos cardiacos comunes

Ruido Localización Tono Significado
S1 Ápex Alto Cierre normal de las válvulas mitral y tricúspide

s, Base Alto Cierre normal de las válvulas aórtica (A,) y
pulmonar (P2)
Ruidos sistólicos adicionales
Chasquidos de Aórtico: ápex y base Alto Estenosis aórtica o pulmonar, o dilatación de la
expulsión Pulmonar: base Alto raíz de la aorta o la arteria pulmonar
Chasquidos Mitral: ápex Alto Prolapso de las válvulas mitral o tricúspide
mesosistólicos o Tricúspide: LPII Alto
telesistólicos
Ruidos diastólicos adicionales
Chasquido de Ápex Alto Estenosis mitral
apertura
S3 Lado izquierdo: ápex Bajo Normal en niños
Anormal en adultos: indica insuficiencia car
diaca o estado de sobrecarga de volumen
s, Lado izquierdo: ápex Bajo Disminución de la distensibilidad ventricular
•fi):jtfjj
LPII, línea paraesternal inferior izquierda.
Soplos comunes
Tipo de soplo Ejemplo Localización e irradiación
Estenosis aórtica Segundo espacio intercostal derecho -+ cuello (pero

puede mostrar irradiación amplia)
Estenosis pulmonar Segundo y tercer espacios intercostales izquierdos
11 1 1 11
Holosistólico Insuficiencia mitral Ápex -+ axila
Insuficiencia tricuspídea Linea paraesternal inferior izquierda .... línea paraester
nal inferior derecha
1 111
Telesistólico Prolapso de la válvula Ápex .... axila
mitral
1 1 1 1" . 1
Protodiastólico Insuficiencia aórtica Línea paraesternal izquierda
Insuficiencia pulmonar Línea paraesternal superior izquierda
S1
l ,rlJ
Mesotelediastólico Estenosis mitral Ápex
1111111 ... S1
42 Capítulo 2
Foco aórtico Foco pulmonar

Soplo expulsivo Soplo expulsivo
• Estenosis aórtica • Estenosis pulmonar
• Soplo de hiperflujo • Soplo de hiperflujo
�J .., /;r-_- Línea paraesternal izquierda

� � Soplo protodiastólico
• Insuficiencia aórtica
• Insuficiencia pulmonar
Foco tricuspídeo
Soplo holosistólico
• Insuficiencia tricuspídea Foco mitral
• Defecto del tabique Soplo holosistólico
interventricular • Insuficiencia mitral
Soplo mesotelediastólico Soplo mesotelediastólico

• Estenosis tricuspídea • Estenosis mitral
• Defecto del tabique interauricular
FIGURA 2-11. Localización de la intensidad máxima de los soplos frecuentes.
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron Henry Jung, MD; Nicole Martín,
MD; Osear Benavidez, MD; Bradley S. Marino, MD; y Allan Goldblatt, MD.
Bickley LS. Baces' Cuide co Physícal Examínatíon and Híscory Orient JM. Sapíra ·s Are and Scíence of Bedside Diagnosis.
Taking. 11 th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
Wilkins; 20! 3. 2010.
Constant J. Essentiais of Bedsíde Cardiology. 2nd ed. Totowa, Simel DL, Rennie D. The Rational Clinical Examinacion:
NJ: Humana Press; 2003. Evide11ce-Based Cli11ical Diagnosis. New York, NY: McGraw
LeBlond RF, DeGowin RL, Brown DO. DeGowin's Diagnostic Hill; 2009.
Examínation. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2008.
Imagen y cateterismo
cardiacos
Diana M. López
Patricia Challender Come
Contenido del
capitulo L a imagenología desempeña un papel central en la valo
ración de la función y la patología del corazón. Las
modalidades tradicionales como la radiografía de tórax, la eco
Radiografía cardiaca
cardiografía (eco), el cateterismo cardiaco con angiografía y
Silueta cardiaca
Manifestaciones pulmonares de los estudios de imagenología nuclear son fundamentales para el
la cardiopatía diagnóstico y el manejo de las enfermedades cardiovasculares.
Ecocardiografia Tales procedimientos se complementan cada vez más con técni
Valoración ventricular cas recientes, entre otras la tomografía computarizada (TC) y las
Lesiones valvulares
imágenes de resonancia magnética (IRM).
Arteriopatía coronaria
Este capítulo presenta una revisión sobre los estudios de
Miocardiopatía
Enfermedades del pericardio imagen desde la perspectiva de su aplicación para la valora
Cateterismo cardiaco ción de los trastornos cardiovasculares descritos posterior
Cuantificación de la presión mente en esta obra. Al realizar la primera lectura, resultaría
Cuantificación del flujo útil para el lector familiarizarse con la información pero no
sanguíneo
memorizar los detalles. El capítulo tiene por objetivo consti
Cálculo de la resistencia
tuir una referencia para el diagnóstico de los trastornos que
vascular
Angiografía con contraste se explican con mayor detalle en capítulos subsecuentes.
Imagenologia nuclear
Evaluación de la perfusión RADIOGRAFÍA CARDIACA
miocárdica
El grado de penetración de los rayos X a través del organismo
Ventriculografía con es inversamente proporcional a la densidad tisular. Los tejidos
radionúclidos que contienen aire, como el pulmón, absorben pocos rayos
Evaluación del metabolismo X y permiten que la placa subyacente (o el sensor de registro
miocárdico electrónico) se exponga, lo que hace que aparezca oscura. En
Tomografía computarizada contraste, los materiales densos, como el hueso, absorben una
Imagen de resonancia magnética mayor cantidad de radiación y se observan blancos o radiopa
Integración cos. Para que un límite entre dos estructuras se visualice, éstas
deben contar con una densidad distinta. El miocardio, las válvu
las y otras estructuras intracardiacas tienen densidades simila
res a las de la sangre adyacente; en consecuencia, la radiografía
no permite delimitar estas estructuras a menos que presenten
calcificación. Por el contrario, los bordes del corazón adyacen
tes al pulmón se aprecian con claridad, ya que el corazón y el
pulmón lleno de aire tienen densidades distintas.
43
44 Capítulo 3
Las imágenes radiológicas frontal y late

ral se utilizan en forma rutinaria para va
lorar el corazón y los pulmones (Fig. 3-1).
La imagen frontal suele corresponder a una
proyección posteroanterior en la que los
rayos X se transmiten desde atrás (es decir,
desde un sitio posterior) del paciente, pasan
por el organismo y luego son captados por
la placa (o sensor electrónico) colocado con
tra la cara anterior del tórax. Esta posición
coloca el corazón cerca de la placa de registro
de rayos X, de tal manera que la imagen sólo
A B
sufre una distorsión discreta, lo que permite
una valoración precisa de su tamaño. En la
proyección lateral estándar, el lado izquierdo
del paciente se coloca contra la placa, y los
rayos X pasan por el organismo de derecha
a izquierda. La proyección posteroanterior
es útil para valorar el tamaño del ventrículo
izquierdo, la orejuela izquierda, la arteria
pulmonar, la aorta y la vena cava superior; la
proyección lateral valora el tamaño del ven
trículo derecho, el borde posterior de la au
rícula izquierda y el ventrículo, lo mismo que
el diámetro anteroposterior del tórax.
e D
FIGURA 3-1. Proyecciones radiográficas
Silueta cardfaca posteroanterior (A y B) y lateral (C y D) del tórax
Las radiografías de tórax son útiles para valo en una persona sin enfermedad cardiopulmonar,
rar el tamaño de las cavidades cardiacas y las en las que se señalan las cavidades y las válvulas
cardiacas. Ao, aorta; VA, vena ácigos; VCI, vena cava
complicaciones pulmonares de la cardiopa
inferior; Al, aurícula izquierda; 01, ore juela izquierda;
tía. Las anomalías del tamaño de la cavidad
API, arteria pulmonar iz quierda; VI, ventrículo iz quierdo;
se identifican a partir de los cambios de la TP, tronco de la arteria pulmonar; VM, válvula mitral; AD,
silueta cardiaca. En la proyección posteroan aurícula derecha; APD, arteria pulmonar derecha; VD,
terior en el adulto, el crecimiento cardiaco ventrículo derecho; VCS, vena cava superior; VT, válvula
se identifica por un índice cardiotorácico tricúspide. (Reimpreso con autorización de Come PC, ed.
(la anchura máxima del corazón dividida por Diognostic Cordio/ogy: Noninvosive Imoging Techniques.
el diámetro interno máximo de la caja torá Philadelphia, PA: J.B. lippincott; 1985.)
cica) superior a 50%.
En ciertas situaciones la silueta cardiaca no refleja en forma precisa el tamaño del corazón.
Por ejemplo, una elevación del diafragma o un diámetro anteroposterior limitado del tórax pue
den hacer que la silueta aparente expansión transversal, de manera tal que el corazón parezca
ser más grande que lo que en realidad es. Por lo tanto, el diámetro anteroposterior del tórax debe
valorarse en una proyección lateral antes de concluir que el corazón muestra un crecimie1110 real.
La presencia de derrame pericárdico en torno al corazón también puede ensanchar la silueta
cardiaca debido a que el líquido pericárdico y el tejido miocárdico modifican en forma similar la
penetración de los rayos X.
Las radiografías pueden revelar la dilatación de cada una de las cavidades cardiacas. Debe seña
larse que la hipertrofia ventricular concéntrica aislada (es decir, sin dilatación) puede no gene
rar anomalías radiológicas, ya que por lo general esto ocurre a expensas del volumen interno
de la cavidad y genera un cambio discreto o nulo en el tamaño general del corazón. Entre las
causas principales de la dilatación de las cavidades y los grandes vasos se encuentran la insufi
ciencia cardiaca, las lesiones valvulares, las comunicaciones intracardiacas y extracardiacas anóma
las (cortocircuitos) y ciertos trastornos pulmonares. Puesto que se requiere tiempo para que la
Imagen y cateterismo cardiacos 45
FIGURA 3-2. Radiografía posteroanterior de

tórax en un paciente con estenosis mitral
grave y congestión vascular pulmonar
secundaria. La radiograña muestra una
orejuela izquierda prominente (cabezas de
flecha) con rectificación secundaria del borde
cardiaco izquierdo y aparente doble densidad
del borde cardiaco derecho (flechas) generada
por la dilatación de la aurícula izquierda. La
silueta aórtica es pequeña, lo que sugiere
un gasto cardiaco bajo crónico. Los signos
radiológicos de la congestión vascular
pulmonar incluyen el incremento del calibre
de las marcas vasculares en la región apical
pulmonar y la disminución del calibre de los
vasos en las bases.
dilatación se desarrolle, las lesiones recientes, como la insuficiencia mitral aguda, pueden ocurrir sin
un agrandamiento cardiaco aparentP.
El patrón de crecimiento de las cavidades. puede sugerir entidades patológicas específicas. Por
ejemplo, la dilatación de la aurícula izquierda y el ventrículo derecho, acompañada por signos de
hipertensión pulmonar, sugiere estenosis mitral (Fig. 3-2). En contraste, la dilatación de la arteria
pulmonar y las cavidades cardiacas derechas, sin crecimiento de las estructuras cardiacas izquier
das, puede identificarse en pacientes con obstrucción vascular pulmonar, en quienes presentan
incremento del flujo sanguíneo en la art�ria pulmonar (p. ej., por un defecto del tabique interau
ricular) o en aquéllos con hipertensión pulmonar de causas diversas (Fig. 3-3).
Las radiografías de tórax también permitelíl detectar la dilatación de la aorta. Las causas de cre
cimiento aórtico incluyen el aneurisma, la disección y la valvulopatía aórtica (Fig. 3-4). El enve
jecimiento normal y la ateroesclerosis tambiién pueden hacer que la aorta se dilate y se vuelva
tortuosa.
Manifestaciones pulmonares de la card"iopatfa

El aspecto de la vasculatura pulmonar revela anomalías de las presiones pulmonares arterial y
venosa, lo mismo que del flujo sanguíneo pulmonar. El incremento de la presión venosa pulmo
nar, como en el caso de la insuficiencia cardiaca izquierda, induce intensificación de las marcas
vasculares, redistribución del flujo sanguíneo de las bases a los ápices pulmonares (lo que se
denomina cefalización del flujo), edema intersticial y edema alveolar (Fig. 3-5). La cefalización
se aprecia corno un incremento del número o el grosor de las marcas vasculares en la región apical
(Fig. 3-SA). El edema intersticial se desarrolla al tiempo que la congestión pulmonar avanza y los
espacios de tejido conectivo se engrosan por la presencia de fluido (Fig. 3-5B). Las líneas B de
Kerley (líneas horizontales cortas paralelas en la periferia pulmonar adyacentes a la pleura, casi
siempre en las bases pulmonares) revelan la presencia de líquido en los espacios interlobulillares,
que deriva del edema intersticial (Fig. 3-SC). Cuando el líquido se acumula en los espacios aéreos,
las variantes alveolares del edema pulmonar generan una opacidad que se irradia desde ambas
46 Capítulo 3
FIGURA 3-3. Radiografía posteroanterior

de tórax de un paciente con hipertensión
pulmonar secundaria a un defecto
del tabique interauricular. Los signos
radiológicos de la hipertensión pulmonar
incluyen la dilatación del tronco de la arteria
pulmonar (flechas negras; compárese con
el aspecto de la dilatación de la orejuela
izquierda en la Fig. 3-2) y el agrandamiento
de las arterias pulmonares centrales (flechas
blancas), que coincide con vasos periféricos
pequeños (patrón conocido como constricción
periférica).
regiones hiliares (denominada patrón en alas de mariposa), y puede observarse broncograma

aéreo (Fig. 3-5D). La acumulación de líquido en los espacios pleurales en la insuficiencia cardiaca
(es decir, derrames pleurales) se manifiesta por el borramiento de los ángulos costofrénicos (el
ángulo entre las costillas y el diafragma).
FIGURA 3-4. Radiografia posteroanterior

del tórax en un paciente con estenosis e
insuficiencia aórticas, secundarias a válvula
aórtica bicúspide. Además de la dilatación
posestenótica de la aorta ascendente (flechas
negros) existe prominencia del arco aórtico (flecha
blanca).
Imagen y cateterismo cardiacos 4 7
A B
e D
FIGURA 3-5. Radiografías posteroanteriores de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). A. Las
manifestaciones tempranas de la IC incluyen la redistribución apical (cefalización) de la circulación pulmonar
(flechas verdes); existe cardiomegalia. B. Entre las manifestaciones más pronunciadas de la IC están el edema
intersticial con marcas vasculares pulmonares diseminadas en los campos pulmonares, debido al edema de los
tabiques interlobulillares. El engrosamiento de las paredes bronquiales relacionado con la presencia de líquido
se visualiza como borramiento peribronquiolar (flecha raja). C. Ampliación de las líneas B de Kerley (flechas
amarillas) en la periferia del campo pulmonar basal izquierdo. D. IC grave que se manifiesta por edema alveolar
difuso. Se desarrollan broncogramas aéreos (flechas azules) cuando el árbol bronquial radiolúcido contrasta
con el tejido edematoso radiopaco. Los pacientes con IC a menudo presentan una combinación de edema
intersticial y alveolar. (Cortesía de Gillian Lieberman, MD, Beth Israel Deaconess Medica[ Center, Boston, MA.)
Los cambios del flujo sanguíneo pulmonar también pueden modificar el aspecto de los vasos
pulmonares. Por ejemplo, la oligoemia focal (reducción del calibre de los vasos sanguíneos por
disminución del flujo sanguíneo) se identifica a veces en regiones distales a una embolia pulmonar
Oo que se denomina signn de Westennark). El hallazgo de dilatación central de las arterias pulmo
nares a la par de la presencia de vasos periféricos pequeños (lo que se llama consmcción periférica )
sugiere hipertensión pulmonar (véase Fig. 3-3).
La Tabla 3-1 resume los hallazgos radiológicos principales en las variedades más frecuentes de
cardiopatía.
48 Capítulo 3
TABLA 3-1 Radiografia de tórax en los rastornos cardiacos comunes ---------�--

Trastorno Hallazgos
Insuficiencia cardiaca congestiva ' Cefalización del flujo

• Edema intersticial (borramiento peribronquial, líneas B de Kerley)
Edema alveolar (broncograma aéreo)
Derrame pleural
Estenosis de la válvula pulmonar Dilatación posestenótica de la arteria pulmonar
Estenosis de la válvula aórtica Dilatación poses.tenótica de la aorta ascendente
Insuficiencia aórtica Dilatación del ventrículo izquierdo
Dilatación aórtica
Estenosis mitral Dilatación de la aurícula izquierda
Signos de congestión venosa pulmonar
Insuficiencia mitral Dilatación de la aurícula izquierda
Dilatación del ventrículo izquierdo
Signos de congestión venosa pulmonar en el cuadro agudo (véase
Capítulo 8)
ECOCARDIOGRAFÍA
La ecocardiografía desempeña un papel esencial en el diagnóstico y la valoración seriada de muchos
trastornos cardiacos. Es segura, no invasiva y relativamente económica. Las ondas de alta frecuen
cia (ultrasónicas) generadas por el elemento piezoeléctrico viajan por el organismo y se reflejan en
las interfases en las que existen diferencias ele la impedancia acústica en los tejidos adyacentes. Las
ondas reflejadas regresan al transductor y se iregistran. El aparato mide el tiempo transcurrido entre el
momento de generación de las ondas de sonido y su recepción, lo que le permite calcular la distancia
entre el transductor y cada superficie anatómica reflejante. A partir de estos cálculos se construyen
imágenes.
Tres tipos de imágenes se obtienen como rutina durante la exploración ecocardiográfica: modo
M, bidimensional (2D) y Doppler. Cada tipo de imagen puede obtenerse a partir de distintos pun
tos corporales. Casi siempre se llevan a cabo estudios transwrácicos, en los que las imágenes se
obtienen al colocar el transducwr sobre la superficie del tórax. Cuando se requiere un mayor detalle
estructural se recurre a la imagenología transeso(ágica.
La ecocardiografía en modo M, la vari,edad más antigua de ultrasonografía cardiaca, aporta
información derivada del uso de un solo haz ultrasónico y hoy en día rara vez se utiliza en forma
aislada. Complementa las otras modalidades para obtener mediciones precisas del grosor de la pared
y la temporalidad de los movimientos valvulares.
En la ecocardiografía 2D se transmiten haces ultrasónicos numerosos a partir del transductor, en un
arco amplio. Las sei'iales que regresan se integran para generar imágenes 2D del corazón en un monitor
de video. Como resultado, esta técnica identifica las relaciones anatómicas y define el movimiento de
las estructuras cardiacas entre sí. Es posible id,entificar anomalías del movimiento de la pared y las vál
vulas, lo mismo que muchos tipos de masas i111tracardiacas (p. ej., vegetaciones, trombos y tumores).
Cada plano 2D (Fig. 3-6) delinea sólo una parte de una estructura cardiaca específica. La valo
ración óptima de todo el corazón se logra al usar proyecciones combinadas. En la ecocardiograf(a
transtorácica (EIT), en que el transductor se aplica sobre la piel del paciente, éstas incluyen la
paraesternal en eje largo, la paraesternal en eje corto, las proyecciones apicales y las proyecciones
subcostales. La proyección paraestema/ en efe largo se registra al colocar el transductor en el tercer
o cuarto espacio intercostal, a la izquierda del esternón. Esta proyección es en particular útil para
valorar la aurícula izquierda, la válvula mitral, el ventrículo izquierdo y el tracto de salida del ven
trículo izquierdo (TSVI), que incluye la válvula aórtica y el tabique interventricular adyacente. Para
obtener proyecciones paraestemales en eje corto, el transductor se rota 90º a partir de su posición
para la proyección en eje largo. Las imágern�s en eje cono corresponden a cortes cardiacos en el
VD
Válvula
VI aórtica
Válvula
mitral
Pared posterior del VI
VD
VI
FIGURA 3-6. Proyecciones

bidimensionales del ecocardiograma
8
transtorácico. A. Proyección paraesternal
en eje largo. B. Proyección paraesternal en
eje corto. Obsérvese que el ventrículo
izquierdo tiene aspecto circular en este
corte, mientras que el ventriculo derecho VI
tiene forma de media luna. C. Proyección
Válvula
apical de cuatro cámaras. Ao, aorta; AI, mitral
aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo;
AD, aurícula derecha; VD, ventriculo de
recho. (Modificada de Sahn DJ, Anderson F.
Two-Oimensional Anatomy aj the Heart. New
York, NY: John Wiley & Sons; 1982.)
plano transversal. Se obtienen imágenes a distintos niveles para valorar la válvula aórtica, la válvula
mitral y el movimiento de la pared ventricular izquierda.
Las proyecciones apicales en la ETT se generan cuando el transductor se coloca en el punto de
impulso apical máximo. La proyección apical de cuatro cámaras valora las válvulas mitral y tricús
pide, y también las cavidades auriculares y ventriculares, lo que incluye el movimiento de las paredes
lateral, septal y apical del ventrículo izquierdo. La proyección apical de dos cámaras sólo muestra
el lado izquierdo del corazón, y revela el movimiento de las paredes anterior, inferior y apical.
En algunos pacientes, entre éstos los que presentan enfermedad obstructiva de las vías aéreas,
las proyecciones paraesternal y apical no muestran en forma adecuada las estructuras cardiacas
debido a que el aire subyacente excesivo atenúa la seüal acústica. En estas personas una proyección
subcostal, en la que el transductor se coloca por debajo del borde costal, puede proporcionar una
mejor ventana acústica.
Las imágenes Doppler revelan la dirección del flujo sanguíneo y su velocidad, e identifican las
regiones con turbulencia vascular. Además, permiten calcular los gradientes de presión dentro del
corazón y los grandes vasos. Los estudios Doppler se basan en el principio físico de que las ondas
reflejadas a partir de un objeto en movimiento sufren un cambio de frecuencia según la veloci
dad relativa del objeto en movimiento respecto de la fuente de las ondas. El mapeo a color del flujo
convierte por medios semicuanlitativos las seüales Doppler en una escala de colores que representa
la dirección, la velocidad y la turbulencia del flujo sanguíneo. Los colores se sobreponen a las imá
genes 2D y muestran la localización de las lesiones valvulares estenóticas y de insuficiencia, así
como las comunicaciones anómalas dentro del corazón y los grandes vasos. Por ejemplo, la ecocar
diografía Doppler en un paciente con insuficiencia mitral revela un chorro de flujo retrógrado que
ingresa a la aurícula izquierda durante la sístole (Fig. 3-7).
50 Capítulo 3
Los cambios de la frecuencia del sonido son convenidos por el aparato

de ecocardiografía en medidas de velocidad del flujo sanguíneo a partir de
la siguiente relación:
fs-c
v=----
2f0 (cos0)
en la que v equivale a la velocidad del flujo sanguíneo (m/s); fs al cam
bio de la frecuencia Doppler (kl-lz); e a la velocidad del sonido en el tejido
corporal (m/s); fo a la frecuencia del pulso de sonido emitido por el trans
ductor (MHz); y 8 al ángulo entre el pulso de sonido transmitido y el eje
promedio del flujo sanguíneo que se valora.
La ecocardiografía transesofágica (ETE) recurre a un transductor minia
turizado montado sobre el extremo de un endoscopio modificado para trans
mitir y recibir las ondas de ultrasonido desde el interior del esófago, lo que
FIGURA 3-7. Mapeo de flujo con produce imágenes muy claras de las estructuras cardiacas vecinas (Fig. 3-8)
Doppler color en la insuficiencia y gran parte de la aorta torácica. Las sondas modernas permiten obtener
mitral. La imagen de Doppler imágenes en planos múltiples y la valoración Doppler. La ETE es particular
color, registrada durante la sístole, mente útil para el estudio de las anomalías aórticas y auriculares, condiciones
está sobrepuesta a una proyección que se visualizan con menos precisión en las imágenes de la ecocardiografía
apical de cuatro cámaras. La señal
transtorácica convencional. Por ejemplo, la ETE es más sensible que la eco
de Doppler color que llena la
aurícula izquierda (AI) corresponde
cardiografía transtorácica para la detección de trombos dentro de la orejuela
al flujo retrógrado que pasa por izquierda (Fig. 3-9). La proximidad entre el esófago y el corazón hace
la válvula mitral insuficiente que las imágenes de la ETE ofrezcan particular ventaja en pacientes en
(flecha), proveniente del ventrículo quienes las imágenes de la ecocardiografía transtorácica no son satisfactorias
izquierdo (VI). AD, aurícula (p. ej., individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
derecha; VD, ventrículo derecho. La ETE también representa ventajas para la valoración de pacientes con
válvulas cardiacas protésicas. En los estudios de imagen transtorácicos ordi-
narios las válvulas mecánicas artificiales reflejan gran parte de las ondas
ultrasonido, lo que interfiere la visualización de las estructuras posteriores (esto se denomina for
mación de sombra acústica). La ETE facilita la visualización en este tipo de pacientes, por lo que
constituye la técnica no invasiva más sensible para valorar las fugas paravalvulares. Además, la
A. Proyección
transversal de la
válvula aórtica
A C. Proyección en
eje corto del
ventriculo
izquierdo
B
FIGURA 3-8. Proyecciones

ecocardiográficas transesofágicas.
Al, aurícula izquierda; VI, ventrículo
B. Proyección en e1e izquierdo; AD. aurícula derecha;
largo de las VD, ventrículo derecho; N, valva no
cavidades cardiacas
coronaria de la válvula aórtica;
I, valva coronaria izquierda de la
válvula aórtica; D, valva coronaria
derecha de la válvula aórtica.
Imagen y cateterismo cardiaco�
A B
FIGURA 3-9. Imagen ecocardiográfica de un trombo intracardiaco. A. La imagen ecocardiográfica
transesofágica revela un trombo dentro de la orejuela izquierda. (Cortesía de Scott Streckenbach, MD,
Massachusetts General Hospital, Boston, MA.) B. Dibujo esquemático de la misma imagen. Al, aurícula
izquierda; OI, orejuela izquierda.
ETE es más sensible que la ETT para detectar las características de la endocarditis, entre éstas las
vegetaciones y los abscesos miocárdicos.
La ETE se utiliza a menudo para valorar a los pacientes con isquemia cerebral (es decir,
eventos vasculares cerebrales) de causa desconocida, ya que permite identificar las fuen
tes cardiovasculares de embolia con gran sensibilidad. Entre estas causas se encuentran los trombos
o los tumores intracardiacos, los detritos ateroescleróticos contenidos en la aorta y las vegetaciones
valvulares. La ETE también es muy sensible y específica para la detección de la disección aórtica.
En quirófano la ETE permite una valoración inmediata tras la reparación quirúrgica de las lesio
nes cardiacas. Además, las imágenes del movimiento de la pared ventricular permiten identificar
periodos de isquemia miocárdica durante la cirugía.
Entre las nuevas modalidades ultrasonográficas se encuentran la ecocardiografía tridimensio
nal (3D) y la ecocardiografía intracardiaca. Las reconstrucciones espaciales que genera la ecocar
diografía 3D son en particular convenientes para la valoración de los defectos valvulares, las masas
intracardiacas y las malformaciones congénitas. La ecocardiografía intracardiaca recurre a un trans
ductor montado sobre un catéter, con el objetivo de obtener imágenes durante los procedimientos
intervencionistas en la sala de cateterismo cardiaco.
La ecocardiografía con contraste se utiliza en ocasiones para complementar la imagenología
estándar y valorar cortocircuitos intracardiacos anómalos. En esta técnica, con frecuencia llamada
prueba con burbujas, se inyecta con rapide-z un medio de contraste ecográfico (p. ej., solución
salina agitada) en una vena periférica. Mediante imagenología estándar es posible visualizar el
contraste que pasa por las cavidades cardiacas. Por lo regular se aprecia una opacificación rápida
de las cavidades derechas, pero puesto que el contraste se filtra (sin causar daño) en los pulmo
nes, éste no llega a las cavidades izquierdas. Sin embargo, en presencia de un cortocircuito
intracardiaco con flujo sanguíneo cardiaco anómalo de derecha a izquierda, o en presencia de
un cortocircuito intrapulmonar, las burbujas de contraste también se visualizan en las cavidades
izquierdas. Se han desarrollado nuevos medios de contraste que tienen como base el perfluo
rocarbono, cuyas panículas son lo suficientemente pequeñas para atravesar de manera inten
cional la circulación pulmonar. Estos agentes se utilizan para opacificar la cavidad ventricular
izquierda y el miocardio mediante su distribución por las arterias coronarias, lo que permite una
valoración más precisa de la contracción del ventrículo izquierdo {VI) y la perfusión miocárdica.
Las técnicas ecocardiográficas permiten identificar lesiones valvulares, complicaciones de la
arteriopatía coronaria o cardiopatía isquémica (AC), defectos del tabique, masas intracardiacas,
miocardiopatías, hipertrofia ventricular, enfermedades del pericardio, aortopatías y cardiopatías
52 Capítulo 3
A B
FIGURA 3-10. Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo {TSVI) en la miocardiopatia
hipertrófica: proyección paraesternal en eje largo. Obsérvese que el tabique interventricular (S) es más
grueso y más ecogénico que la pared posterior (P). A. Antes de la contracción ventricular el TSVI sólo muestra
estrechamiento discreto. B. Durante la contracción el flujo sanguíneo rápido a través del TSVI incita un efecto
Venturi y atrae de forma anómala a la válvula mitral en dirección anterior hacia el tabique hipertrofiado (flecha),
lo que genera una obstrucción funcional. Al, aurícula izquierda; VI, ventriculo izquierdo.
congénitas. Una valoración típica incluye la determinación de la dimensión de las cavidades car
diacas, el grosor de la pared, el movimiento de la pared, la función valvular, el flujo sanguíneo y la
hemodinamia intracardiaca. Aquí se hace énfasis en algunos de estos temas.
Valoración ventricular
La ecocardiografía permite cuantificar el grosor de la pared ventricular y su masa (Fig. 3-10), así
como calcular la fracción de expulsión, una medida de la función contráctil (véase Capítulo 9).
Asimismo, la ecocardiografía 20 revela las anomalías regionales del moviiniento de la pared ventricu
lar, un signo de la AC, y muestra una valoración cuantitativa de la función del ventrículo derecho.
La disfunción diastólica (p. ej., la generada por enfermedad isquémica, hipertrofia ventricular
o miocardiopatía restrictiva; véase Capítulo 9) puede valorarse con técnicas Doppler. Por ejemplo,
las imágenes de Doppler tisular son una variante que permite registrar de modo fácil la velocidad
máxima del movimiento anular de la mitral en la fase temprana de la diástole, un indicador de la
capacidad del ventrículo izquierdo para relajarse de manera normal. La medida de la velocidad de
flujo por la válvula mitral obtenida con Doppler durante la diástole temprana comparada con la tar
día también aporla información en torno a la función diastólica.
Lesiones valvulares
La ecocardiografía puede determinar las causas subyacentes de las anomalías valvulares, y las
imágenes Doppler cuantifican el grado de estenosis e insuficiencia valvular. El gradiente de presión
en una válvula estenótica puede calcularse a partir de la velocidad máxima del flujo sanguíneo (v)
cuantificada en un punto distal a la válvula, mediante la ecuación de Bemoulli simplificada:
Gradiente de presión = 4 x v 2
Ima gen y cateterismo cardiacos 53
0 A manera de ejemplo, si la velocidad máxima regis

trada en un punto distal a una válvula aórtica estenótica
es de 5 m/s, entonces el gradiente de presión máximo
calculado a la altura de la válvula es igual a 4 x 5 2 =
100 mm Hg.
V2 Otros cálculos permiten una determinación no inva
siva del área de las válvulas estenóticas. La ecuación de
continuidad se utiliza a menudo para calcular el área val
A1 A2 vular aórtica. Esta ecuación asume que el flujo sanguíneo
A1 xV1 =A2xV2 (F, expresado en cc/s) es el mismo a la altura del orificio
de la válvula aórtica (VA) que en una posición vecina a lo
FIGURA 3-11. La ecuación de continuidad. Al interior
largo del trayecto del flujo (p. ej., en el TSVI ):
de un chorro de flujo cerrado la tasa de volumen de
flujo en cualquier punto (calculada como el área
transversal en ese sitio multiplicada por la velocidad
del flujo en la misma ubicación) es igual a la tasa de Según muestra la Fig. 3-11, el flujo sanguíneo en cual
volumen del flujo en puntos secuenciales. Así, el área quier posición a lo largo del trayecto de flujo también puede
transversal y la velocidad en cualquier punto son expresarse como en el producto de la velocidad Doppler
inversamente proporcionales entre sí. En este caso el (V, en cm/s) y el área transversal (A, en cm2 ) en ese nivel.
punto 2 es más estrecho que el punto 1. Por ende, la Si el punto l de la Fig. 3-11 representa una posición en el
velocidad en el punto 2 debe ser superior para que TSVI y el punto 2 representa la válvula aórtica, entonces
pase el mismo volumen por unidad de tiempo.
El área transversal del TSVI (ATSV1 ) se calcula simplemente como ,c(d/2)2 , donde d representa el
diámetro del TSVI, cuantificado en la proyección paraesternal en eje largo. Las velocidades (VTSvi y
VvA) se cuantifican mediante valoración Dop pler, en la proyección apical de cuatro cámaras. Puede
entonces resolverse la ecuación para el área de la válvula aórtica (AvA):
A =
ATSVI X VTSVI
VA
VVA
El análisis con Doppler color provee una valoración cualitativa de la intensidad de la insuficien
cia en las lesiones valvulares. En la insuficiencia mitral (véase Fig. 3-7), por ejemplo, se ha utilizado
de manera tradicional el índice del área del chorro de reflujo con Doppler color respecto del área
total de la aurícula izquierda para clasificar la insuficiencia como leve, moderada o grave. Ahora
puede obtenerse una valoración cuantitativa más precisa de la insuficiencia mitral mediante lo que
se denomina método del área de superficie de isovelocidad proximal (PISA, del inglés proximal iso
velocity surface area). Este método recurre a técnicas de Doppler color avanzadas para calcular el
volumen de reflujo y el área efectiva del orificio regurgitante, dos valores que predicen la evolución
clínica en los pacientes con insuficiencia mitral crónica.
Arteriopatia coronaria
La ecocardiografía identifica las anomalías del movimiento de la pared ventricular vinculadas con
el miocardio infartado o isquémico. La localización y el grado de las anomalías de la contracción
sistólica, al igual que la disminución del engrosamiento sistólico de la pared, indican la extensión
de un infarto e implican a la arteria coronaria responsable. La ecocardiografía también detecta
complicaciones del infarto, entre otras formación de trombo, rotura de músculg papilar, rotura del
tabique interventricular y aneurisma.
Si bien la ecocardiografía puede identificar esas complicaciones de la AC, la resolución de la eco
cardiografía transtorácica en los adultos es insuficiente para obtener imágenes satisfactorias de las
arterias coronarias mismas. Sin embargo, la ecocardiografía de esfuerzo es una técnica que facilita
el diagnóstico de la AC. Esta técnica visualiza las anomalías regionales del movimiento de la pared
ventricular inducidas por el ejercicio o por la infusión de agentes farmacológicos específicos (p. ej.,
dobutamina) como signo de la isq uemia miocárdica (11éase Capítulo 6).
54 Capítulo 3
Miocardiopatia
Las miocardiopatías son trastornos del músculo cardiaco e incluyen las variedades dilatada, hiper
trófica y restrictiva (véase Capítulo 10). La ecocardiografía puede distinguirlas y permite valorar la
intensidad de la disfunción sistólica y diastólica. Por ejemplo, la Figura 3-10 muestra el engrosa
miento asimétrico de las paredes ventriculares en un paciente con miocardiopatía hipenrófica.
Enfermedades del pericardio

La ecocardiografía bidimensional permite identificar anomalías en el espacio pericárdico (p. ej.,
exceso de líquido pericárdico y tumores). El taponamiento y la pericarditis constrictiva, las compli
caciones principales de las enfermedades del pericardio (véase Capítulo 14), se asocian con ano
malías ecocardiográficas específicas. En el taponamiento el aumento de la presión intrapericárdica
comprime las cavidades cardiacas y da origen al colapso diastólico de la aurícula derecha y el ven
trículo derecho (Fig. 3-12). La pericarditis constrictiva se relaciona con aumento del grosor del eco
pericárdico, patrones anormales de movimiento diastólico de la pared del ventrículo izquierdo, alte
raciones de los patrones de flujo venoso pulmonar y hepático, lo mismo que con cambios exagera
dos de las velocidades de flujo de entrada en las válvulas mitral y tricúspide durante la respiración.
La Tabla 3-2 resume las características ecocardiográficas de cardiopatías comunes.
A B
e D
FIGURA 3-12. Ecocardiograma de un paciente con derrame pericárdico que induce taponamiento cardiaco. A.
Proyección paraesternal en eje largo que muestra un derrame pericárdico (DP) abundante que circunda al corazón. Este
corte se obtuvo durante la_ sístole y muestra un aspecto normal de los ventrículos izquierdo (VI) y derecho (VD) durante
esa fase. B. Misma proyección que en (A), pero este corte se obtuvo en la fase temprana de la diástole y muestra el
colapso de la pared libre del VD (flecho) debido a la compresión que genera el derrame. C. Proyección subcostal, obtenida
en sístole, que muestra el DP circundando la aurícula derecha (AD), el VD, la aurícula izquierda (AI) y el VI. D. Mismo corte
que en (C), obtenido durante la diástole, en que se aprecia el colapso interno de la AD (flecho).
TABLA 3-2 Ecocardiografia en los trastornos cardiacos comunes

Trastorno Hallazgos
Lesiones valvulares
Estenosis mitral Dilatación de la aurícula izquierda
Engrosamiento de las valvas de la válvula mitral
Disminución de la movilidad y la distancia entre las valvas de la válvula mitral
Disminución del área de la válvula mitral
Insuficiencia mitral Dilatación de la aurícula izquierda (de ser crónica)
Dilatación del ventrículo izquierdo (de ser crónica)
Flujo sistólico del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda en el estudio Doppler
Estenosis aórtica Engrosamiento de las valvas valvulares aórticas
Disminución del área valvular
Incremento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo
Insuficiencia aórtica • Dilatación del ventrículo izquierdo
Anomalías de la válvula aórtica o la raíz aórtica
Función ventricular izquierda
Infarto de miocardio y Anomalías regionales del movimiento de la pared ventricular
complicaciones Trombo en el ventrículo izquierdo
Aneurisma de la pared ventricular
Rotura del tabique (flujo Doppler anómalo)
Rotura de músculo papilar
Miocardiopatías
Dilatada Crecimiento de las cavidades ventriculares
Disminución de la contracción sistólica
Hipertrófica Cavidades ventriculares normales o reducidas
Incremento del grosor de la pared ventricular
Disfunción diastólica (valorada con Doppler)
Restrictiva Cavidades ventriculares normales o reducidas
Incremento del grosor de la pared ventricular
La función contráctil ventricular puede ser anormal
Disfunción diastólica (valorada por Doppler)
Dilatación auricular (en ocasiones intenso)
CATETERISMO CARDIACO
Para establecer el diagnóstico de muchas anomalías cardiovasculares se insertan catéteres intra
vasculares con el fin de cuantificar las presiones en las cavidades cardiacas, determinar el gasto
cardiaco y las resistencias vasculares, e inyectar material radiopaco para examinar las estructu
ras cardiacas y el flujo sanguíneo. En J 929 Werner Forssmann realizó el primer cateterismo cardiaco
en él mismo, lo que dio paso a la era de la cardiología invasiva. Gran parte de lo que se sabe acerca
de la fisiopatología de la valvulopatía cardiaca y la insuficiencia cardiaca congestiva deriva de déca
das de investigación hemodinámica subsecuente en la sala de cateterismo cardiaco.
Cuantificación de la presión
Antes de la inserción de un catéter en una arteria o vena se aplica sedación leve al paciente y se
recurre a la anestesia local para adormecer el punto cutáneo de entrada. El catéter, conectado a un
transductor de presión fuera del cuerpo, se introduce entonces en el vaso sanguíneo apropiado.
Para cuantificar las presiones en la aurícula derecha, el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, el
catéter se inserta por la vena femoral, braquial o yugular. Las presiones en la aorta y el ventrículo
56 Capítulo 3
\JU
FIGURA 3-13. Diagramas que

indican las presiones normales en
las cavidades cardiacas y los grandes
vasos. La imagen de la parte superior
muestra la relación anatómica
normal de las cavidades cardiacas y
los grandes vasos, mientras que la
figura en la parte inferior muestra un
esquema simplificado para aclarar las
relaciones de presión. Los números
corresponden a presiones en mm Hg.
Al, presión media en aurícula izquier
da; VI, presión ventricular izquierda;
PAP, presión arterial pulmonar;
-l Aorta
PCPC, presión capilar pulmonar en
� AD
1� 0
-1
-l._
PAP I
15-30
Pulmones
1
Al
1 100�\40 1 100-1 40
cuña promedio; AD, presión media
1:H2r�
2_8 2-10
PCPC en aurícula derecha; VD, presión
2 - 12 2 -10
�l 4
___.__f_ -_a
ventricular derecha.
l.__ - _ �¡
izquierdo se miden por medio de catéteres insertados en la arteria radial, braquial o femoral. Una
vez dentro del vaso sanguíneo el catéter es guiado mediante fluoroscopia (imágenes radiológicas
continuas) hasta llegar a la zona de estudio, donde se hacen mediciones de presión. La Figura 3-13
muestra las presiones imracardiacas e intravasculares normales.
La cuantificación de las presiones en el corazón derecho se lleva a cabo con un catéter con
punta de globo especial (una versión común del llamado catéter de Swan-Ganz) que se pasa por
el lado derecho del corazón con ayuda del flujo sanguíneo normal, para llegar a la arteria pulmo
nar. Al tiempo que éste avanza por el lado derecho del corazón, los registros de presión permiten
identificar la posición de la punta del catéter (véase Recuadro 3-1).
RECUADRO 3-1 Registros de pre$ión intracardiaca
Cuando un catéter se inserta en una vena sistémica y se introduce en el lado derecho del corazón cada
cavidad cardiaca genera una curva de presión cairacterística. Es importante distinguir estos registros
entre sí para ubicar la posición de la punta de catéter y obtener información fisiológica apropiada.
La presión normal en la auricula derecha (AD) muestra tres deflexiones positivas (véase en la figura
del Recuadro 2-1 una imagen ampliada): la onda a corresponde a la contracción de la AD al final de
Ventrículo derecho Arteria pulmonar

�20
E Presión capilar pulmonar en cuña
a V
,§ 10
·¡¡;
�
o...
Tiempo
Imag�y cateterismo cardiacos 57
RECUADRO 3-1 Registros de pres·ión intracardiaca (continuación)
la diástole, la onda e deriva del abombamiento de la válvula tricúspide hacia el interior de la aurícula
derecha al tiempo que se cierra en la fase temprana de la sístole, y la onda v representa el llenado
pasivo de la aurícula derecha con la sangre que llega por las venas sistémicas durante la sístole, mientras
la válvula tricúspide está cerrada. La deflexión negativa que sigue a la onda c se llama descenso "x",
y la deflexión negativa tras la onda v se denomina descenso "y". A menudo las ondas a y c se unen, de
tal manera que sólo se identifican dos deflexiones positivas importantes. En pacientes con fibrilación au
ricular la onda a está ausente puesto que no existe una contracción organizada de la aurícula izquierda.
Conforme el catéter se introduce en el ventriculo derecho (VD) se identifica un incremento
dramático de la presión sistólica. El trazo sistólic,o de la onda en el VD se caracteriza por un ascenso
y un descenso rápidos. En la diástole existe un incremento gradual continuo de la presión en el VD al
tiempo que la cavidad se llena de sangre.
Cuando el catéter se desplaza hacia el interior de la arten"a pulmonar (AP) la presión sistólica
permanece igual que en el VD (en tanto que no exiista obstrucción al flujo de salida del VD, como en
la estenosis de la válvula pulmonar). Sin embargo, tres características del registro señalan el ingreso
a la arteria pulmonar (AP): (1) la presión diastólica en la AP es superior que aquélla en el VD;
(2) el segmento sistólico descendente del registro en la AP inscribe una onda dicrótica, un incremento
transitorio discreto de la presión que se presenta después de alcanzar el valor sistólico máximo y se
relaciona con el cierre de la válvula pulmonar, y (3) el segmento diastólico del registro en la AP muestra
una curva descendente en comparación con el trazo ascendente de la presión diastólica en el VD.
El avance adicional del catéter hasta llegar a una rama de la arteria pulmonar permite obtener el
registro de la presión capilar pulmonar en cuña (P'CPC;, que corresponde a la presión auricular izquierda
(Fig. 3-14). Su configuración característica es similar a la del registro en la AD, sin embargo los
valores de presión suelen ser superiores y el regis;tro es a menudo menos claro (sin poder observar la
onda c), en consecuencia de la limitación de la transmisión a través de los vasos capilares.
Presión auricular derecha

La presión auricular derecha equivale a la presión venosa central (calculada mediante la presión venosa
yugular en la exploración física) puesto que no existen válvulas que impidan el regreso de la sangre
desde las venas centrales hasta la aurícula derecha. De manera similar, la presión auricular derecha por
lo regular equivale a la presión ventricular derecha durante la diástole debido a que el corazón derecho
funciona como una cavidad única mientras la válvula tricúspide está abierta. La presión media en la
aurícula derecha disminuye cuando existe depleción del volumen intravascular. Ésta se eleva en la insu
ficiencia ventricular derecha, la valvulopatía derecha y el taponamiento cardiaco (en que las cavidades
cardiacas están circundadas por líquido pericáJrdico a alta presión; véase Capítulo 14).
Ciertas anomalías inducen cambios carac1terísticos en cada componente de la presión auricular
derecha (y, por ende, en la presión venosa yugular; Tabla 3-3). Por ejemplo, se observa una onda
a prominente en la estenosis tricuspídea y en la hipertrofia del ventrículo derecho. En estas condi
ciones la aurícula derecha se contrae con vigor contra la válvula tricúspide que obstruye o un ven
trículo derecho rígido, respectivamente, lo que genera una onda de presión prominente. En forma
similar pueden producirse ondas a amplifica1das en cañón en situaciones de disociación auriculo
ventricular (véase Capítulo 12), en que la amícula derecha se contrae contra la válvula tricúspide
cerrada. Una onda v prominente se observa en la insuficiencia tricuspídea, puesto que el llenado
auricular derecho normal aumenta por efecto de la sangre que refluye durante la sístole.
Presión ventricular derecha

La presión sistólica en el ventrículo derecho aumenta en la estenosis de la válvula pulmonar o la
hipertensión pulmonar. La presión ventricular derecha diastólica incrementa cuando el ventrículo
derecho está sujeto a una sobrecarga de presión o volumeri, y puede constituir un signo de insufi
ciencia cardiaca derecha.
58 Capítulo 3
•6j:jtiff1 Causas del incremento de las presiones intracardiacas

Cavidad y medida Causas
Presión auricular derecha Insuficiencia ventricular derecha

Taponamiento cardiaco
Onda a • Estenosis tricuspídea
1-fipertrofia ventricular derecha
Disociación auriculoventricular
Onda v Insuficiencia tricuspídea
Presión ventricular derecha
Sistólica Estenosis pulmonar
Hipertensión pulmonar
Diastólica Insuficiencia ventricular derecha
Taponamiento cardiaco
Hipertrofia ventricular derecha
Presión arterial pulmonar
Sistólica y diastólica Hipertensión pulmonar
Insuficiencia cardiaca izquierda
Neumopatía crónica
Vasculopatía pulmonar
Sólo sistólica Incremento del flujo (cortocircuito izquierda-derecha)
Presión capilar pulmonar en cuña Insuficiencia cardiaca izquierda
Estenosis o insuficiencia mitral
• Taponamiento cardiaco
Onda a Hipertrofia ventricular izquierda
Onda v Insuficiencia mitral
Defecto del tabique interventricular
Presión arterial pulmonar

La elevación de las presiones sistólica y diastólica en la arteria pulmonar ocurre en tres condiciones:
(1) insuficiencia cardiaca izquierda, (2) neumopatía parenquimatosa (p. ej., bronquitis crónica o
enfisema en fase terminal) y (3) vasculopatía pulmonar (p. ej., embolia pulmonar, hipertensión
pulmonar primaria o síndrome de dificultad respiratoria aguda). Por lo regular la presión diastólica
en la arteria pulmonar equivale a la presión de la aurícula izquierda por efecto de la resistencia
baja de la vasculatura pulmonar que las separa. Si la presión en la aurícula izquierda se eleva en
consecuencia de la insuficiencia cardiaca izquierda, existe un incremento de la presión tanto sistó
lica como diastólica en la arteria pulmonar de manera obligada para mantener el flujo anterógrado
a través de los pulmones. Esta situación determina una hipertensión pulmonar pasiva.
Sin embargo, en ciertas situaciones la resistencia vascular pulmonar se eleva en forma anóma
la, lo que hace que la presión diastólica en la arteria pulmonar sea alta en comparación con la pre
sión en la aurícula izquierda. Por ejemplo, la enfermedad obstructiva de la vasculatura pulmonar
puede desarrollarse como complicación de un cortocircuito cardiaco izquierda-derecha; tal es el
caso del defecto del tabique interauricular o interventricular (véase Capítulo 16).
Presión capilar pulmonar en cuña

Si el catéter se introduce a la arteria pulmonar derecha o izquierda, su punta por último llega a alguna
rama pequeña de las arterias pulmonares y ocluye ahí de manera temporal el flujo anterógrado de la
sangre. Durante ese periodo una columna de sangre estancada permanece entre la punta del catéter
y los segmentos capilares y venosos pulmonares distales al mismo (Fig. 3-14). Esa columna hemá
tica actúa a modo de una extensión del catéter, y la presión registrada por medio del catéter refleja
la correspondiente a la cavidad distal -de manera específica, la aurícula izquierda-. Este tipo de
A�<--,:�U
/
Catéter en la
�a
r=;:;
arteria pulmon
Punta del catéter Esta área representa

que ocluye una la columna hemática entre la
rama de la punta del catéter y la Al
arteria pulmonar Capilare:s
pulmonares
FIGURA 3-14. Diagrama de la inserción de un catéter arterial pulmonar en una rama de una arteria pulmonar
(AP). El flujo se ocluye en los vasos arteriales, arterio,lares y capilares distales al catéter; así, estos vasos actúan
como un conducto que transmite la presión desde la aurícula izquierda (Al) hasta la punta del catéter.
medición de la presión se denomina presión arterial pulmonar en cuña o presión capilar pulmonar en
cuña (PCPC), y corresponde en gran medida a la presión auricular izquierda en casi todos los indivi
duos. Por otro lado, mientras la válvula mitral permanece abierta durante la diástole, el lecho venoso
pulmonar, la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo suelen compartir las mismas presiones. Así,
la PCPC puede utilizarse para calcular la presión diastólica ventricular izquierda, una medida de la
precarga ventricular (véase Capítulo 9). En consecuencia, la cuantificación de la PCPC puede ser útil
para el manejo de ciertos pacientes en estado crítico en la unidad de cuidados intensivos.
La elevación de la PCPC media se observa en la insuficiencia cardiaca izquierda y en la estenosis
o la insuficiencia de la mitral. Cada uno de lo:s componen . tes del registro de la PCPC también puede
desarrollar una altura excesiva. La onda a puede elevarse en situaciones en que existe disminución
de la distensibilidad del ventrículo izquierdo, como en la hipertrofia ventricular izquierda o la
isquemia agudá del miocardio, así como en la estenosis u,iual. La onda ves más alta de lo normal
cuando existe aumento del llenado de la aurícula izquierda durante la contracción ventricular,
p. ej., en la insuficiencia mitral.
Cuantificación del flujo sanguineo

El gasto cardiaco se mide ya sea mediante el método de termodilución o con el método de Fick. En
el método de la termodilución se inyecta con rapidez solución salina a una temperatura conocida
por medio de un puerto lateral de un catéter en el lado derecho del corazón, a una distancia especí
fica de la punta del catéter. Ésta, colocada en la arteria pulmonar, contiene un termistor que registra
el cambio de temperatura inducido por la solución salina inyectada. El gasto cardiaco es proporcio
nal a la velocidad de cambio de la temperatura y es calculado en forma automática por el equipo.
El método de Fick depende del principio de que la cantidad de oxígeno (02) consumido por los
tejidos guarda relación con el contenido de 02 que se elimina de la sangre al tiempo que fluye por
el lecho capilar tisular:
Consumo de 02 = cont,enido de 02 extraído x flujo
mi 02 ml 0 2 ml sangre
min mi sangre min
O, en términos más prácticos:
Consumo de 0 2 = diferencia AV02 x gasto cardiaco
en la que AV02 es la diferencia arteriovenosa ele 02, que equivale a la diferencia del contenido de oxí
geno entre los compartimentos arterial y venoso.: El consumo total de oxígeno en el organismo puede
determinarse al analizar el aire exhalado a partir de los pulmones, y el contenido arterial y venoso de 02
se cuantifica en muestras hemáticas. Al reacorn1oclar estos términos es posible calcular el gasto cardiaco:
consumo de 02
Gasto cardiaco = -------''
diferencia A V02
60 Capítulo 3
Por ejemplo, si la sangre arterial en un adulto normal contiene 190 mi de 02 por litro y la sangre
venosa contiene 150 mi de 02 por litro, la diferencia arteriovenosa es de 40 mi de 02 por litro. Si
este paciente tiene un consumo cuantificad,o de 02 de 200 ml/min, el gasto cardiaco calculado es
de 5 L/min.
En muchas variedades de cardiopatía el gasto cardiaco es menor que el normal. En esa si1Uación
el consumo toral de oxígeno en el organismo no se modifica en grado considerable; sin embargo,
los tejidos en el metabolismo extraen un mayor porcentaje de 0 2 por volumen de sangre circulante.
El resultado es un contenido venoso de 02 inferior al normal, lo que ocasiona un incremento de la
diferencia AVO 2 • En el ejemplo, si el conteni,do de 02 en la sangre venosa del paciente cayera hasta
100 ml/L, la diferencia AVO2 se incrementariía hasta 90 ml/L y el gasto cardiaco calculado se redu
ciría a 2.2 L/min.
Puesto que el intervalo normal del gasto cardiaco varía con base en el tamaño del paciente es
frecuente que se reporte el índice cardiaco, que equivale al gasto cardiaco dividido por el área de
superficie corporal del individuo (intervalo normal del índice cardiaco= 2.6-4.2 L/min/m2).
Cálculo de la resistencia vascular

Una vez que se determinan las presiones y el gasto cardiaco es posible calcular las resistencias
vasculares pulmonar y sistémica, con base en el principio de que la diferencia de presión a ambos
lados de un lecho vascular es proporcional al producto del flujo y la resistencia. Los cálculos son:
PMAP-PMAI
RVP == ----- x 80
ce
RVP, resistencia vascular pulmonar (dinas-s-cm-5)
PMAP, presión media en arteria pulmonar (mm Hg)
PMAI, presión media en la aurícula izquiiirda (mm Hg)
GC, gasto cardiaco (L/min)
PAM - PMAD
RVS == x SO
ce
RVS, resistencia vascular sistémica (dinas-s-cm-5)
PAM, presión arterial media (mm Hg)
PMAD, presión media en aurícula derecha (mm Hg)
ce, gasto cardiaco (L/min)
La RVP normal varía entre 20 y 130 dinas-s-cm· 5. La RVS normal es de 700 a 1 600 dinas-s-cm·5.
Angiografia con contraste

Esta técnica recurre a un contraste radiopaco para visualizar regiones del sistema cardiovascular.
Se introduce un catéter en un vaso apropiado y se guía mediante fluoroscopia hasta el sirio de ta
inyección. Tras la administración del medio de contraste se transmiten rayos X a través del área
de interés. Una serie continua de exposiciones de rayos X se registra paJa dar origen a un cineangio
grama (a menudo denominado cine o angiograma).
Es posible recurrir a la inyección selectiva del contraste en cavidades cardiacas específicas para
identificar la insuficiencia valvular, los cortocircuitos intracardiacos, los trombos intracardiacos y
las malformaciones congénitas, así como paira cuantificar la función contráctil ventricular (véase
Fig. 3-15). Sin embargo, las técnicas no inva:Sivas que se describen en este capítulo (p. ej., ecocar
diografía) han eliminado en gran medida la 111�cesidad de llevar a cabo una angiografía con contraste
invasiva con tales propósitos.
Una aplicación importante y generalizada de la inyección de contraste es la angiografía corona
ria, para explorar la localización y la intensiidad de las lesiones ateroescleróticas coronarias. Para
A B
FIGURA 3-15. Ventriculograma izquierdo en diástole (A) y sístole (B) en la proyección oblicua anterior
derecha, en un paciente con contractilidad ventricular normal. Se utiliza un catéter (flecha negra) para
inyectar el contraste en el ventrículo izquierdo (VI). El catéter también puede apreciarse en la aorta descendente
(cabeza de flecha blanca). AO, raíz aórtica.
maximizar la sensibilidad y la reproducibilidad de la prueba se obtienen imágenes en distintas

proyecciones estándares en cada paciente. Cuando es necesario es posible llevar a cabo una angio
plastia y la colocación de stents (Figs. 3-16 y 3-17; véase Capítulo 6).
A B
FIGURA 3-16. Cateterismo cardiaco y colocación destenten una estenosis proximal de la arteria
descendente anterior izquierda (DAI), que se aprecia en una proyección craneal anteroposterior. A. Cuando
el medio de contraste se inyecta en el tronco coronario izquierdo (TCI) la arteria circunfleja izquierda (ACI)
muestra un llenado normal, pero la DAI muestra una oclusión casi total en su sitio de origen (flecha blanca).
B. Tras la colocación exitosa del stent en la estenosis, la DAI y sus ramas presentan un llenado apropiado.
62 Capítulo 3
A B
FIGURA 3-17. Cateterismo cardiaco y colocación destenten una estenosis de la arteria coronaria derecha
(ACD). Las dos imágenes se obtuvieron en una proyección oblicua anterior izquierda. A. El segmento estenótico
se ubica entre las flechas blancas. B. Tras la colocación del stent, el calibre del vaso y su flujo han mejorado.
Existe un riesgo discreto asociado con el cateterismo y la angiografía con contraste. Las compli
caciones son raras, pero incluyen la perforación miocárdica con el catéter, el desencadenamiento
de arritmias y bloqueos de conducción, el daño a las paredes vasculares, la hemorragia, la libera
ción de placas ateroescleróticas, el taponamiento pericárdico (véase Capítulo 14) y la infección. El
medio de contraste mismo puede inducir anafilaxia y toxicidad renal.
La Tabla 3-4 resume los hallazgos del cateterismo en afecciones cardiacas comunes. En el Capí
tulo 6 se describen las técnicas para el cateterismo intervencionista terapéutico.
IMAGENOLOGÍA NUCLEAR
La función cardiaca puede valorarse mediante sustancias con marcadores radioactivos que se inyec
tan y una cámara gamma. Las imágenes que se generan revelan la distribución de los marcadores
en el sistema cardiovascular. Las técnicas nucleares se utilizan para valorar la perfusión miocárdica,
obtener imágenes de la sangre que pasa por el corazón y los grandes vasos, localizar y cuan!ificar la
isquemia miocárdica y el infarto, al igual que para evaluar el metabolismo miocárdico.
@@:jQ#J Cateterismo cardiaco y angiografia en los trastornos cardiacos ----,

Trastorno Hallazgos
Arteriopatía coronaria • Identificación de lesiones ateroescleróticas
Insuficiencia mitral ,. Onda v sistólica prominente en el registro de la presión auricular izquierda
Estenosis mitral Gradiente de presión elevado anómalo entre la aurícula izquierda y el ventriculo
izquierdo durante la diástole
Insuficiencia tricuspídea Onda v sistólica prominente en el registro de la presión auricular derecha
Estenosis aórtica Gradiente de presión sistólica entre el ventrículo izquierdo y la aorta
Insuficiencia cardiaca Disminución de la fracción de expulsión (véase Capítulo 9) si existe disfunción
sistólica
Presión diastólica elevada con fracción de expulsión normal si existe disfunción
diastólica
Evaluación de la perfusión miocárdica

La isquemia y el infarto que derivan de la AC pueden detectarse mediante estudios de imagen de per
fusión miocárdica con distintos radioisótopos, incluidos compuestos marcados con talio-201 (2°1 T l)
y tecnecio-99111 (99"'Tc). De este último, en la actualidad se utilizan el sestamibi-99"'Tc y la tetrofos
mina-99"'Tc. Tanto los compuestos marcados con 201 T I como con 99mrc son sensibles para la detección
del miocardio isquémico o cicatrizado, pero cada uno ofrece ventajas específicas. Por ejemplo, los
agentes marcados con 99"'Tc permiten obtener una imagen de mejor calidad y son superiores para la
tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT, como en la Fig. 3-18). Por el contra
rio, una identificación más precisa de la viabilidad celular miocárdica es posible con las imágenes
obtenidas con zo111.
En el caso de las imágenes con 201 T l, el radioisótopo se inyecta por vía intravenosa mientras el
paciente se ejercita en una banda sin fin o una bicicleta estacionaria. Puesto que el talio es un aná
logo del potasio, éste ingresa a los miocitos normales, proceso que se piensa está en parte determi
nado por la ATPasa de sodio-potasio. La concentración intracelular de talio, calculada a partir de la
densidad de la imagen, depende de la irrigación vascular (perfusión) y la función de la membrana
(viabilidad tisular). En el corazón normal el escaneo con radionúclidos revela una distribución
EJE CORTO
Anterior
tE-
l ' ", ' ESFUERZO Sep
1
' Lat
Inferior
i'l •l .) '
", ) )
� ,, REPOSO
- '
------··-------··-
") ,.,
' ' '
J EJE LARGO
'
HORIZONTAL
' \ \
,\ ,, ,, I\ (\ 1' ''
ESFUERZO
REPOSO
e
FIGURA 3-18. Imágenes de tomografia computarizada por emisión de fotón único de perfusión miocárdica en
esfuerzo y reposo (con tetrofosmina-••mrc) en un paciente con estenosis de alto grado en el segmento proximal
de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. A. Reproducción miniaturizada del escaneo completo que
muestra imágenes tomográficas en cada una de las tres proyecciones (de arriba hacia abajo: eje corto, eje largo vertical
y eje largo horizontal). la primera, la tercera y la quinta filas muestran imágenes durante el esfuerzo, mientras la
segunda, ta cuarta y la sexta filas son las imágenes correspondientes adquiridas en reposo. B, C. Recuadros específicos
ampliados de (A} que muestran imágenes con esfuerzo y en reposo en el eje corto y el eje largo horizontal. Las flechas
indican las regiones con disminución de la perfusión durante el esfuerzo, pero con perfusión normal en los escaneos
correspondientes en reposo, lo que es congruente con isquemia inducible. lat, pared lateral del ventriculo izquierdo;
Sep, pared septal. (Cortesía de Marcelo Di Carli, MD, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)
64 Capítulo 3
homogénea del talio en el tejido miocárdico. Por el contrario, las regiones miocárdicas con cicatri
zación (por un infarto previo) o disminución de la perfusión durante el ejercicio (es decir, isquemia
miocárdica transitoria) no acumulan la misma cantidad de talio que el músculo cardiaco normal. En
consecuencia, estas regiones se aprecian en el escaneo con talio como puntos claros o fríos.
Cuando se hace una evaluación para detectar la isquemia miocárdica se obtiene una serie ini
cial de imágenes justo después del ejercicio y la inyección del 201 TI. El miocardio con perfusión
apropiada capta una mayor cantidad de marcador que el miocardio isquémico o infartado en ese
momento. Se obtienen imágenes tardías varias horas después, debido a que la acumulación de zmT l
no se mantiene fija en los miocitos. Más bien se presenta una redistribución continua del isótopo a
través de la membrana celular. Después de 3 a 4 h de redistribución, momento en que se obtienen
imágenes adicionales, todos los miocitos viables cuentan con concentraciones idénticas de 2º1 TI. En
consecuencia, cualquier anomalía de captación en el escaneo inicial con ejercicio que haya derivado
de la isquemia del miocardio muestra resolución (es decir, se llena) en el escaneo tardío (y, por
ende, a estas lesiones se les denomina defectos reversibles), mientras que las regiones que represen
tan un miocardio infartado o cicatrizado persistirán como puntos fríos (defectos fijos).
Debe señalarse que ciertos segmentos del miocardio que muestran defectos persistentes con
201 TI
, tanto en las imágenes de esfuerzo como en las de redistribución, se clasifican en forma falsa en
tejido cicatrizado inviable. En ocasiones estas zonas representan áreas isquémicas, no contráctiles,
pero con actividad metabólica, que tienen potencial de recuperar su función si se restablece una
irrigación sanguínea adecuada. Por ejemplo, las áreas de este tipo pueden corresponder a miocar
dio hibernante, segmentos que muestran disminución de la función contráctil debido a la reduc
ción crónica del flujo sanguíneo coronario (véase Capítulo 6). Este estado viable (en que es posible
predecir que las células afectadas recuperarán su función tras la revascularización coronaria) a
menudo puede diferenciarse del miocardio con cicatrización irreversible al obtener imágenes repe
tidas en reposo tras la inyección de zo1 TI adicional para reforzar la captación en las células viables.
El sestamibi-99"'Tc (denominado con frecuencia como sestamibi) constituye un ejemplo de un com
puesto marcado con 99111 Tc de uso amplio. Este agente es una molécula lipofílica grande que, al igual que
el talio, es captada por el miocardio en grado proporcional al flujo sanguíneo. El mecanismo de capta
ción difiere en que el compuesto atraviesa por medios pasivos la membrana del miocito, conducido
por el potencial negativo de la membrana. Una vez dentro de la célula se acumula de modo preferen
cial en las mitocondrias, conducido por el potencial de membrana incluso más negativo del organelo.
La distribución del sestamibi en el miocardio revela la perfusión en el momento de la inyección y, en
contraste con el talio, permanece fijo dentro de la célula, es decir, sólo muestra redistribución mínima
al transcurrir el ciempo. En consecuencia, realizar un procedimiento con sestamibi permite una mayor
flexibilidad, puesto que es posible obtener imágenes hasta 4 a 6 horas después de la inyección y repe
tirlas según se requiera. Un estudio con sestamibi suele realizarse como protocolo el día 1, en que se
lleva a cabo una inyección inicial de una dosis baja del marcador y se obtienen imágenes en reposo.
Más tarde se administra una dosis mayor del marcador tras realizar ejercicio y se repiten las imágenes.
Los estudios de esfuerzo con imagenología nuclear, ya sea con compuestos marcados con zmn
o mTc, tienen mayor sensibilidad y especificidad que la electrocardiografía de esfuerzo estándar
99
para la detección de isquemia, pero son más costosos y deben solicitarse en forma juiciosa. La
imagenología nuclear es en particular apropiada para individuos con ciertas anomalías de base
en el electrocardiograma (ECG) que afectan al segmento ST e impiden una interpretación precisa
de la prueba de esfuerzo estándar. Algunos ejemplos incluyen a los pacientes con ritmos generados
por marcapasos electrónicos, aquéllos con bloqueo de la rama izquierda del haz de His, quienes
presentan anomalías del segmento ST derivadas de la hipertrofia del ventr·ículo izquierdo y los que
reciben ciertos medicamentos que modifican al segmento ST. entre éstos la digoxina. Los escanees
nucleares también permiten la localización anatómica más precisa de los segmentos isquémicos y
la cuantificación del grado de isquemia, en comparación con las pruebas de esfuerzo estándares.
Además, la sincronización electrónica (gating) de las im.�genes nucleares con base en el ciclo elec
trocardiográfico permite el análisis del movimiento de la pared.
Los pacienies con afecciones ortopédicas o neurológicas, lo mismo que quienes cursan con una
condición física deficiente o neumopatía crónica, pueden no ser capaces de someterse a una prueba
de esfuerzo adecuada en banda sin fin o bicicleta. En estos individuos es posible obcener imágenes de
esfuerzo mediante la administración de agentes farmacológicos, entre éstos la adenosina o el dipiridarnol.
Ima�n y cateterismo cardiacos 65
Estas sustancias inducen vasodilatación corona1ria generalizada, lo que incrementa el flujo sanguíneo
hacia el miocardio irrigado por las arterias coronarias saludables. Puesto que las regiones isquénúcas ya
presentan dilatación máxima (debido a la acumulación local de metabolitos), la vasodilatación inducida
por fármacos provoca un fenómeno de secuestm, lo que reduce la captación del isótopo en las regiones
distales a las estenosis coronarias importantes (véase Capítulo 6). De modo alternativo es posible recurrir
a la infusión intravenosa de dobutamina (véase Capítulo 17) para incrementar la demanda miocárdica de
oxígeno como medio para valorar la isquenúa.
Ventriculografia con radionúclidos

La ventriculografía con radionúclidos (VRN, también llamada estudio de la reserva hemática) se utiliza
en ocasiones para analizar la función de los ventrículos derecho e izquierdo. Los eritrocitos o la albú
mina sérica humana se marcan con un radioisótopo (por lo general, 99"'1c), y luego se inyectan a manera
de bolo. Las imágenes nucleares se obtienen a iintervalos fijos, al tiempo que el material marcado pasa
por el corazón y los grandes vasos. Se dispornen varias imágenes en forma secuencial para generar
un registro dinámico del flujo sanguíneo. Los cálculos, entre éstos la determinación de la fracción de
expulsión, se basan en la diferencia entre el conteo radioactivo existente en el ventrículo al final de la
diástole y al final de la sístole. Así, las mediciones dependen en gran medida de cualquier presunción
de la geometría ventricular y son muy reproducibles. Los estudios sugieren que la VRN y la eco
cardiografía permiten obtener valores muy similares de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo.
La VRN se ha utilizado desde siempre para valorar la función cardiaca de base en los pacientes
programados para recibir quimioterapia con potencial cardiotóxico (p. ej., con doxorrubicina) y dar
seguimiento a la función cardiaca a lo largo d1�I tiempo en estos individuos. Sin embargo, la ecocar
diografía suele ser más fácil de realizar, no expone al paciente a la radiación ionizante, y ahora su
uso con este fin es frecuente.
Evaluación del metabolismo miocárdico

La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de imagenología nuclear especia
lizada que se utiliza para valorar la perfusión y la viabilidad miocárdica. Las imágenes de PET
recurren a los isótopos que emiten positrones (p. ej., rubidio-82, nitrógeno-13 y flúor-18) unidos a
marcadores metabólicos o de flujo. Detectore:s sensibles miden la emisión de positrones a partir de
las moléculas del marcador.
Es frecuente la evaluación de la perfusión miocárdica con amoniaco marcado con nitrógeno-13 o
rubidio-82. Ambos son captados por los miocitos en forma proporcional al flujo sanguíneo. La viabili
dad del miocardio puede determinarse mediante PET al estudiar la utilización de la glucosa en el tejido
miocárdico. En el miocardio normal en condiciones de ayuno la glucosa se utiliza para cubrir cerca de
20% de la producción de energía, y los ácidos grasos libres generan el 80% restante. Sin embargo, en
condiciones de isquemia el metabolismo se modifica para dar preferencia al uso de glucosa, y a mayor
la isquemia del tejido núocárdico, más intensa la dependencia de la glucosa. La 18-fluorodesoxiglu
cosa (1 8FDC), producida mediante la sustitución del hidrógeno en la 2-desoxiglucosa por flúor-18,
se utiliza para estudiar la captación de glucosa. Esta sustancia compite con la glucosa tanto para su
_ transporte hacia el interior del miocito como para la desfosforilación subsecuente. No obstante, a
diferencia de la glucosa, la 18 FDG no se metaboliza y queda atrapada dentro del miocito.
La evaluación combinada de la perfusión }' el metabolismo de la 16FDG permite la determinación
del flujo sanguíneo regional y de la captación de glucosa, respectivamente. El escaneo con PET
ayuda así a determinar si las regiones del ventrículo con disfunción contráctil y disminución del
flujo representan tejido cicatriza] con daño irreversible o si la región aún es viable (p. ej .. miocardio
hibernante). En el tejido cicatrizal el flujo sanguíneo hacia el área afectada y la captación de 18FDG
están disminuidos. Puesto que los miocitos E'n esta región presentan daño permanente, este tejido
no tiene probabilidad de beneficiarse con la1 revascularización. En contraste, el miocardio hiber
nante muestra disminución del flujo sanguíneo pero captación normal o elevada de la ' 8FDG. Este
tejido puede beneficiarse con los procedimientos para revascularización (véase Capítulo 6).
La Tabla 3-5 resume las anomalías en las imágenes con radionúclidos asociadas con afecciones
cardiacas comunes.
66 Capítul�
TABLA 3-5 Estudios de imagenologia nuclear en los trastornos cardiacos

Trastorno Hallazgos
Isquemia miocárdica
Esfuerzo-redistribución tardía de 'º'Tl � Captación baja durante el esfuerzo, con llenado completo o parcial
en las imágenes tardías o tras la reinyección
Reposo-esfuerzo, compuestos marcados Captación normal en reposo, con disminución de la captación
con 99 mrc durante el e.sfuerzo
PET (amoniaco N-13/'8FOG) Disminución del flujo, con captación normal o elevada de 18 FDG
durante el esfuerzo
Infarto de miocardio
Esfuerzo-redistribución tardía de 201 Tl Captación baja durante el esfuerzo y captación baja tras la reinyección
Reposo-esfuerzo, compuestos marcados Captación baja en las imágenes de reposo y esfuerzo
con 99mTc
PET (amoniaco N-13/18FDG) Disminución del flujo y disminución de la captación de 18FDG en reposo
Miocardio hibernante
Reposo-1º'Tl tardío Llenado completo o parcial de los defectos tras la reinyección
PET (amoniaco N-13/'8 FDG) Disminución del flujo y captación normal o elevada de 18 FDG en reposo
"FDG, 18-fluorodesoxiglucosa; N-13, nitrógeno-13; PET, tomografía por emisión de positrones; ..mrc, tecnecio-99m; 'º'Tl, talio-201.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
La TC recurre a haces finos de rayos X para obtener series de imágenes en planos axiales numerosos.
Se programa un tubo de rayos X para rotar en torno al organismo, y los haces generados son absor
bidos en forma parcial por los tejidos corporales. Los haces remanentes atraviesan y son captados
por detectores electrónicos, que envían la información a una computadora para la composición de
imágenes. El escaneo mediante TC suele requerir la aplicación de un medio de contraste intravenoso
para distinguir el contenido intravascular (e:s decir, la sangre) de las estructuras vecinas de tejidos
blandos (p. ej., miocardio).
La aplicación de la TC en los estudios de imagen cardiacos incluye la valoración de los grandes
vasos, el pericardio, el miocardio y las arteria:, coronarias. La TC se utiliza para diagnosticar las disec
ciones y los aneurismas aórticos (Fig. 3-J 9). Puede identificar la presencia anómala de líquido, engrosa
miento y calcificación en el pericardio. Las anomalías del miocardio, entre éstas la hipertrofia regional
o los aneurismas ventriculares, así como la formación de trombos intracardiacos pueden visualizarse
en forma precisa con la TC. Una limitación de las técnicas convencionales de TC son los artefactos que
se generan por el movimiento del paciente (p. ej., respiración) durante la adquisición de imágenes. La
TC espiral moderna (también denominada TC helicoidal) permite una adquisición más rápida de las
imágenes, con frecuencia durante una inspiración sostenida, con dosis relativamente menores de radia
ción que la TC convencional. La TC espiral es en particular importante en el diagnóstico de la embolia
pulmonar. Cuando se administra un medio de contraste yodado intravenoso, los émbolos dan origen a
defec10s de llenado dentro de los vasos pulmonares de otro modo reforzados por el contraste (Fig. 3-20).
La tomografía computarizada por haz die electrones (TCHE) recurre a un haz directo de elec
trones para adquirir imágenes en cuestión de milisegundos. La rápida sucesión de imágenes delinea
las estructuras cardiacas en múltiples ocasiones durante un mismo ciclo cardiaco. La exposición
de estas imágenes en un formato de video puede aportar cálculos de los volúmenes del ventrículo
izquierdo y la fracción de expulsión. Capaz ele detectar la calcificación de las arterias coronarias, la
TCHE se ha utilizado de manera primordial para detectar la AC. Puesto que las placas calcificadas
dentro de las arterias coronarias tienen una 1radiodensidad similar a la del hueso, éstas se aprecian
atenuadas (blancas) en la TC. La puntuación de Agats10n, una medida del calcio total en las arterias
coronarias, guarda una adecuada correlación con la carga de placa ateroesclerótica y predice el
riesgo de eventos coronarios, de manera independiente a otros factores de riesgo cardiacos.
Tecnología de TC más reciente permite caracterizar las estenosis ateroescleróticas en gran
de1alle. Los aparatos actuales para TC mulltidetector obtienen hasta 320 cortes anatómicos en
A
B e D
FIGURA 3-19. Imágenes de tomografía computarizada (TC) de una disección aórtica. A, B. Imágenes axiales que
revelan un colgajo de íntima (cabezas de flecha azules) que separa los lúmenes verdadero y falso de los segmentos torácico
y abdominal de la aorta descendente. C. Angiografía mediante TC (ATC) con reconstrucciones tridimensionales. En esta
proyección oblicua anterior izquierda el origen de la disección (cabeza de flecha azul) puede observarse en la región distal del
arco aórtico. La disección se extiende hasta la altura de las arterias renales (cabeza de flecha blanca) y las rebasa. D. En esta
proyección oblicua posterior izquierda de la ATC la disección se extiende hasta la aorta infrarrenal (cabeza de flecha blanca) y
afecta a las arterias iliaca común izquierda e iliaca externa (cabeza de flecha azul). AoA, aorta ascendente; AICI, arteria
ilíaca común izquierda; AIEI, arteria ilíaca externa izquierda; RI, riñón izquierdo; TP, tronco de la pulmonar; AICD, arteria ilíaca
común derecha; RD, riñón derecho. (Cortesía de Suhny Abbara, M D, Massachusetts General Hospital, Boston, MA.)
FIGURA 3-20. Imagen de

tomografía computarizada
espiral (helicoidal) que muestra
una embolia pulmonar masiva.
Las flechas blancas señalan un
gran trombo dentro de la arteria
pulmonar derecha. Se aprecia
como un defecto de llenado en la
vasculatura pulmonar reforzada
por el contraste en otros sentidos.
AoA, aorta ascendente; AoD,
aorta descendente; API, arteria
pulmonar izquierda; TP, tronco de
la pulmonar; APD, arteria pulmonar
derecha; VCS, vena cava superior.
68 Capítulo 3 ------ - -
A B e
FIGURA 3-21. Angiografía coronaria por tomografía computarizada (TC). Una vez que se obtienen imágenes del
paciente con un aparato de TC axial de alta resolución se generan reconstrucciones tridimensionales (denominadas
reconstrucciones de volumen) mediante computadora. A. Reconstrucciones de volumen de un angiograma normal mediante
TC. B. Reconstrucciones de volumen de un angiograma mediante TC en que se identifica arteriopatía coronaria difusa.
Obsérvese que el calibre de cada uno de los vasos es irregular en todo su trayecto. C. Esta reconstrucción curva de la
arteria descendente anterior izquierda (DAI) muestra todo el trayecto del vaso en una imagen plana única, lo que facilita
la detección de estenosis. No existen en este caso. Ao, aorta; Al, aurícula izquierda; ACI, arteria circunfleja izquierda;
TCI, tronco coronario izquierdo; VI, ventrículo izquierdo; TP, tronco de la pulmonar; AD, aurícula derecha; ACD, arteria
coronaria derecha; VD, ventrículo derecho. (Cortesía de Suhny Abbara, MD, Massachusetts General Hospital, Boston, MA.)
cada rotación, lo que genera una resolución espacial excelente. La administración de contraste intra
venoso y el reformateo computarizado permiten la visualización del lumen arterial y regiones coro
narias con disminució11 del calibre (Fig. 3-21). Puesto que la obtención de imágenes está coordinada
con el ciclo cardiaco resulta deseable una frecuencia cardiaca baja, de manera que con frecuencia
se administra un betabloqueador antes de iniciar el escaneo.
La TC no es tan sensible como la angiografía convencional para la detección de lesiones coro
narias, y no permite valorar en forma apropiada la estenosis al interior de los stents coronarios.
Además, esta técnica genera una exposición signjficativa a la radiación. No obstante, la TC es rápida,
relativamente económica y mucho menos invasiva que la angiografía convencional. Su papel en la
valoración de las personas con síntomas sugestivos de AC y para el seguimiento de la evolución de
la coronariopalía diagnosticada está en evaluación activa.
IMAGEN DE RESONANCIA MAGNETICA

La IRM recurre a un campo magnético potente para obtener imágenes detalladas de las estructuras
internas. Esta técnica se basa en la polaridad magnética de los núcleos del hidrógeno que se alinean
cuando se aplica un campo magnético. La excitación con radiofrecuencia hace que los núcleos se
desplacen momentáneamente de su alineación. Al tiempo que recuperan su estado en reposo, los
núcleos emiten la energía absorbida para generar seíiales que se traducen en imágenes integradas
por la computadora. Así, a diferencia de las imágenes de la TC, la IRM no requiere radiación ioni
zante. Entre todas las modalidades de imagen, la IR.t\11 es la que diferencia con más precisión los
contrastes tisulares (sangre, líquido, grasa y miocardio) y a menudo puede hacerlo incluso sin el uso
de medios de contraste. La adición de contraste con gadolinio permite una definición más precisa de
las estructuras y los tejidos cardiacos.
El detalle de las estructuras de tejidos blandos con frecuencia es exquisito en las imágenes de
resonancia magnética (Fig. 3-22). La IRM cardiaca (IRMC) tiene un papel bien definido en la valo-
B
FIGURA 3-22. Imágenes de resonancia magnética cardiaca e1n una persona normal. A. Proyección en eje largo de tres
cámaras con el corazón en diástole y sístole, que muestra al ventrículo izquierdo (VI), el ventriculo derecho (VD) y la
aurícula izquierda (Al). También se aprecian la válvula mitral (V'M), la válvula aórtica (VA), la aorta ascendente (AoA) y
la aorta descendente (AoD). B. Proyección en eje corto medio ventricular en que se aprecian el VI, el VD y los músculos
papilares (MP) del ventriculo izquierdo. PP, pared posterior; S. tabique. (Cortesía de Raymond Y. Kwong, MD, Brigham and
Women's Hospital, Boston, MA.)
ración de las anomalías congénitas, como los cortocircuitos y las enfermedades de la aorta, lo que
incluye los aneurismas y la disección. También se utiliza para valorar la masa y los volúmenes de los
ventrículos izquierdo y derecho, los trombos intravasculares, las miocardiopatías y la enfermedad
neoplásica (Fig. 3-23). Las técnicas con control electrocardiográfico y de video de la IRM captan imá
genes en momentos específicos durante el cicllo cardiaco, lo que permite la valoración de la función
valvular y ventricular.
Dos aplicaciones de la IRMC merecen mención especial. La angiografía coronaria por resonancia
magnética (ACRM) es una modalidad de imagen angiográfica no invasiva que no requiere contraste. El
flujo de sangre laminar aparece como una señal brillante, mientras que el flujo sanguíneo turbulento, en
el sitio de la estenosis, da origen a una menor imensidad o a la ausencia de señal. Esta técnica ha mos
trado gran sensibilidad y precisión para la detección de AC importante en el tronco coronario izquierdo
y en los segmentos proximales y medios de los tres vasos coronarios principales. La ARMN coronaria
también es útil para detectar las anomalías congénitas de las a11erias coronarias.
En la IRM con reforzamiento de contraste se administra un agente derivado del gadolinio por vía
intravenosa para identificar el miocardio infartado (con daño irreversible) y diferenciarlo de segmentos
musculares comprometidos (pero viables). Esta técnica se basa en el hecho de que el gadolinio es
excluido de las células viables que cuentan con membranas celulares conservadas, pero puede ingresar
y concentrarse en las regiones infartadas, lo que produce un reforzamiento intenso en la imagen (Fig.
3-24). En consecuencia de la resolución espacial elevada de esta técnica es posible definir la extensión
transmural de la cicatriz miocárdica y se puede diferenciar el patrón del tejido que sufre un infarto de
la miocarditis aguda, un trastorno capaz de cursar con características clínicas similares. El uso de las
imágenes con reforzamiento tardío de gadolini,o también permite la identificación del miocardio hiber
name con contractilidad deficiente (que se describe en el Capítulo 6), tejido con isquemia crónica pero
en el que puede esperarse recuperación de la función si se restaura una perfusión sanguínea adecuada.
70 Capítulo 3
A B
FIGURA 3-23. Imágenes de resonancia magnética de una tumoración intracardiaca. Las dos imágenes co
rresponden a proyecciones apicales de cuatro cámaras. A. Antes de administrar el agente de contraste con gadolinio,
una tumoración auricular izquierda anómala (señalada con el óvalo) muestra una señal de menor intensidad en
comparación con el tejido circundante. En este sentido, se asemeja a un trombo no vascular. B. Tras la inyección del
contraste la tumoración muestra reforzamiento similar al del tejido circundante, lo que revela que está vascularizada.
La biopsia identificó un carcinoma de células fusiformes. AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; AD, aurícula
derecha; VD, ventrículo derecho. (Cortesía de Raymond Y. Kwong, MD, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)
A B
FIGURA 3-24. Imágenes de resonancia magnética con reforzamiento de gadolinio en las que se identifica una
región de miocardio sin viabilidad. Las dos imágenes corresponden a proyecciones en eje corto. A. Imagen previa
a la administración de gadolinio que muestra un adelgazamiento del miocardio anterior y anteroseptal (flecha azul)
sugestivo de miocardio infartado (compárese con la proyección en eje corto de la pared miocárdica saludable en la
Fig. 3-22B). B. Tras la inyección del contraste las regiones subendocárdicas de los segmentos anterior y anteroseptal
del ventrículo izquierdo muestran reforzamiento selectivo (flechas blancos), lo que indica la existencia de tejido
cicatrizal. Puesto que más de la mitad del espesor de la pared ventricular está cicatrizada, la revascularización
coronaria tendría poca probabilidad de mejorar la función contráctil de estos segmentos miocárdicos. VI, ventrículo
izquierdo; VD, ventrículo derecho. (Cortesía de Raymond Y. Kwong, MD, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)
Imag� cateterismo cardiacos 71
INTEGRACIÓN
Este capítulo ha presentado una revisión de las técnicas de imagenología y cateterismo disponibles
para valorar la estructura y la función del corazón. Muchas de estas herramientas son costosas y
aportan información similar. Por ejemplo, es posible hacer cálculos de la función contráctil ven
tricular mediante ecocardiografía, imagenología nuclear, angiografía con contraste, TC controlada
o IRM. La viabilidad miocárdiaca puede valorarse con estudios de imagenología nuclear, IRM con
gadolinio o ecocardiografía con dobutamina.
Determinar la mejor prueba para un paciente específico depende de distintos factores. Uno es
la facilidad con la cual es posible obtener las imágenes. En el paciente con enfermedad crítica la
ecocardiografía permite realizar con facilidad una medida de la función sistólica del ventrículo
izquierdo en la cama del paciente. Por el contrario, la obtención de información similar con un estu
dio de imagenología nuclear o resonancia magnética requeriría mover a la persona hasta el escáner
respectivo. Otros factores que deben considerarse son la magnitud de la exposición a la radiación
y la invasividad de una técnica de imagen específica. Los costos, la disponibilidad del equipo y
la experiencia institucional también juegan un papel en la selección de la estrategia de imagen.
Cuando se utiliza de manera apropiada, cada uno de estos instrumentos puede aportar información
importante para orientar el diagnóstico y el manejo de los trastornos cardiovasculares.
RESUMEN
Las técnicas de imagen y el cateterismo aportan información importante para orientar el
diagnóstico y el manejo en los trastornos cardiovasculares; sus usos principales se resumen
en esta sección y en la Tabla 3-6.
La radiografía del tórax permite detectar la dilatación de las cavidades y visualizar los signos
pulmonares de insuficiencia cardiaca.
La ecocardiografía transtorácica permite valorar la disfunción sistólica y diastólica del ven
trículo, identificar las anomalías y vegetaciones valvulares, diagnosticar las complicaciones
del infarto de miocardio, y confirmar las anomalías del pericardio y las congénitas.
La ecocardiografía transesofágica se utiliza para visualizar los trombos intracardiacos,
evaluar la disfunción de las válvulas protésicas, identificar las vegetaciones valvulares y los
abscesos miocárdicos en la endocarditis, así como diagnosticar la disección aórtica.
El cateterismo cardiaco diagnóstico es el estándar de oro para valorar las presiones intracar
diacas e identificar y calificar las estenosis de las arterias coronarias.
Los estudios de imagenología nuclear permiten diagnosticar la isquemia del miocardio y
distinguir el miocardio viable del tejido cicatrizal.
La tomografía por emisión de positrones se utiliza para valorar la isquemia y permite distin
guir a1 miocardio viable del tejido cicatriza].
La tomografía computarizada es sensible para el diagnóstico de la disección aórtica y la
embolia pulmonar, permite valorar las enfermedades pericárdicas, al igual que detectar la
calcificación y las estenosis de las arterias coronarias.
Las imágenes de resonancia magnética muestran con gran detalle las estructuras de tejido
blando y se utilizan para identificar las afecciones específicas que se mencionan en la Tabla
3-6.
Agradecimientos
Las autoras agradecen a Marcelo Di Carli, MD; Raymond Y. Kwong, MD; y Gillian Lieberman, MD,
por sus útiles sugerencias. Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron
Henry Jung, MD; Ken Young Lin, MD; Nicole Martin, MD; Deborah Bucino, MD; Sharon Horesh,
MD; Shona Pendse, MD; Albert S. Tu, MD, y Patrick Yachimski, MD.
72 Capítulo 3
TABLA 3-6 Resumen de las técnicas de imagenologia cardiaca

Técnica de imagen Hallazgos Ejemplos de uso clínico
Radiografía de tórax Contorno cardiaco y • Detectar la dilatación de cavidades

mediastínico Identificar las complicaciones de las lesiones val
Marcas vasculares vulares de estenosis e insuficiencia, y los cortocir
pulmonares cuitos i ntracardiacos
Visualizar los signos pulmonares de insuficiencia
cardiaca
Ecocardiografía Grosor de la pared, dimen Valorar la contracción ventricular global y
transtorácica (ETT) siones de las cavidades segmenta ria
Relaciones anatómicas y Identificar las anomalías y las vegetaciones
movimiento de las estruc valvulares
turas cardiacas Diagnosticar las complicaciones del infarto de
Dirección del flujo, turbu miocardio (p. ej., aneurisma ventricular, rotura de
lencia y cuantificación de músculo papilar, trombo intraventricular)
la velocidad Identificar las anomalías miocárdicas, pericárdicas
Estudios de ecocardiografía y congénitas
con contraste
Ecocardiografía de esfuerzo
Ecocardiografía Similar a la ETT pero con Visualizar trombos intracardiacos
transesofágica (ETE) mayor resolución Valorar las válvulas protésicas y las fugas
perivalvulares
Identificar las vegetaciones valvulares y los absce
sos miocárdicos en la endocarditis
Diagnosticar la disección aórtica
Cateterismo cardiaco • Cuantificación de la Valorar las presiones intracardiacas (p. ej., en valvu
presión lopatia, insuficiencia cardiaca y enfermedades del
Angiografía con contraste pericardio)
Visualizar la función contráctil ventricular y las
lesiones valvulares con insuficiencia
Identificar la anatomía coronaria y la intensidad de
las estenosis
Estudios de imagenología Perfusión miocárdica Detectar, cuantificar y localizar la isquemia
nuclear con SPECT regional miocárdica
(mediante el uso de Viabilidad miocárdica Realizar pruebas de esfuerzo en pacientes con
compuestos marcados anomalías de base en el ECG
con 99mTc o 'º'Tl)
Diferenciar el miocardio viable del tejido cicatriza[
Ventriculografía con Función contráctil Calcular fracción de expulsión ventricular y cuanti
radionúclidos ventricular ficación de los cortocircuitos intracardiacos
Tomografía por emisión Perfusión y metabolismo Valorar la función contráctil
de positrones (PET) miocárdicos Diferenciar el miocardio viable del tejido cicatriza[
Tomografía • Anatomía y relaciones Diagnosticar la patología de los grandes vasos
computarizada (TC) estructurales (disección aórtica, embolia pulmonar)
Evaluar las enfermedades del pericardio y las ano
malías miocárdicas
Detectar la calcificación y las estenosis coronarias
Imágenes de resonancia Anatomía detallada de los Valorar la estructura y la función miocárdicas
magnética (IRM) tejidos blandos (p. ej., masa y volumen ventriculares, enfermedad
neoplásica, trombo intracardiaco, miocardiopatías)
Diagnosticar la enfermedad aórtica y del pericardio
Detectar regiones de miocardio isquémico vs.
infartado
ECG, electrocardiograma; SPECT, tomografía computarizada por emisión de fotón único; 99mrc, tecnecio-99m; 'º'Tl. talio-201.
Bengel FM, Higuchi T, Javadi MS, et al. Cardiac positron .Maganli K, Rigolin VH, Sarano EM, et al. Valvular heart
emission tomography. J Am úill Cardiol. 2009;54:l-15. disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc.
Douglas PS, García MJ. Haines DE, el al. ACCF/ASE/ 20 l0;85:483-500.
AI-IA/ ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 20! I Min JK, Shaw U, Berman OS. T he present state of coronary
appropriale use criteria for echocardiography. J Am Col/ computed tomographic angiography. J Am Coll Cardiol.
Cardiol. 2011 ;57: 1126-1166. 2010;55:957-965.
Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, el al. 2012 ACCF/AHA/ACP/ Moscucci M. Grossman W. Grossman ·s cardiac Cac/Jecerization,
AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and Angiography and Intervemion. 8th ed. Philadelphia, PA:
management of palients with stable ischemic heart disease. Lippincotl Williams & Wilkins; 2013.
J Am úi/l Cardiol. 20!2;60:e44-e164. Ouo CM. Texcbook of Clinica/ f.c/Jocardiography. 5th ed.
Kern MJ. Samady H. Curren! concepls o[ integrated coronary Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013.
physiology in the catheterization laboratory. J Am Col/ Pennell DJ. Cardiovascular magnelic resonance. Circulalion.
Cardiol. 2010;55:173-185. 20J0;121 :692-705.
Kim HW, Farzaneh-Far A. Kim RJ. Cardiovascular magne1ic Perrino AC, Reeves ST. A Praclica/ Approach co 1ransesophageal
resonance in patienls wilh myocardial infarc1ion: current Eclwcardiography. 3 rd ed. Philadelphia, PA: Lippincon
and emerging applicalions. J Am úil/ Cardiol. 20J0;55:1-16. Williams & Wilkins; 2013.
El electrocardiograma
David B. Fischer
Leonard S. Lilly
Contenido del
capitulo L a contracción cardiaca depende del flujo organizado de
im¡pulsos eléctricos a través del corazón. El electrocardio
gra1ma (ECG) es un registro de fácil obtención de tal acti
Medición eléctrica: modelo
vidad y aporta gran cantidad de información en torno a la
unicelular
Sistema electrocardiográfico estructura y la función del corazón. Este capítulo presenta las
de derivaciones de referencia bases eléctricas del ECG en la salud y la enfermedad, y conduce
Secuencia normal de activación al lector por las bases de la interpretación. Para practicar el uso
cardiaca de estos principios y desarrollar habilidades para la interpreta
Interpretación del
ción de los registros de ECG en los pacientes también deben
electrocardiograma
consultarse algunos de los textos completos sobre electrocar
Calibración
Ritmo cardiaco diografíai sugeridos al final de este capítulo.
Frecuencia cardiaca
Intervalos (PR, QRS, QT) MEDICIÓN ELÉCTRICA: MODELO
Eje eléctrico
UNICELULAR
Alteraciones de la onda P
Alteraciones del complejo QRS Esia sección comienza al observar cómo se propaga un impulso
Alteraciones del segmento ST eléctrico a lo largo de una sola célula del músculo cardiaco,
y la onda T según se muestra en la Figura 4-1. En el lado derecho del dia
grama, un voltímetro traza el potencial eléctrico de la superficie
de la célula en un papel de registro. En el estado de reposo la
célula esrá polarizada; en arras palabras, todo el exterior de
la célula tiene una carga positiva respecto del inrerior, a conse
cuencia de la distribución iónica a ambos lados de la membrana
celular, según se describe en el Capítulo 1. En ese estado de
reposo los elec1rodos del voltímetro, que se colocan en super
ficies opuestas fuera de la célula, no registran alguna activi
dad eléctrica, debido a que no existe diferencia de potencial
eléctrico entre éstos (la superficie del miocito tiene una carga
homogénea).
Sin embargo, el equilibrio se altera cuando la célula se
estimula (véase Fig. 4-1B). Durante el potencial de acción los
cationes atraviesan con rapidez el sarcolema hacia el interior
de la célula y la polaridad en la región estimulada se invierte de
manera transitoria, de modo que el exterior desarrolla una carga
negativa respecto del interior; esto es, la región se despolé!riza.
En ese momento se genera un potencial eléctrico en la superficie
74
El electrocardiograma 75
+ + + + + + Voltímetro
H + 1
CÉLULA DE MÚSCULO 1 +
+ 1 CARDIACO 1 +
A
-
+ + + + + +
Corriente de despolarización
"i:-
+ + + + +
]:
FIGURA 4-1. Despolarización de una célula de
músculo cardiaco única. A. En el estado en reposo
la superficie de la célula tiene una carga positiva B
respecto de su interior. Debido a que la superficie + + + + +
tiene una carga homogénea, los electrodos del
voltímetro fuera de la célula no registran diferencia
f
alguna de potencial eléctrico ( registro de línea + + +
]:
isoeléctrica). B. La estimulación de la célula inicia + +
la despolarización (área con sombreado azul);
el exterior de la región despolarizada adquiere
una carga negativa respecto del interior. Debido e + +
+ + +
a que la corriente de despolarización se dirige
hacia el electrodo ( +) del voltímetro, se registra
una deflexión positiva. C. La despolarización se
disemina, lo que genera una deflexión positiva + + + + + +
1 + + 1
mayor en el electrodo de registro. O. La célula
1 + + 1
presenta despolarización completa. La superficie D + + + + +
+
de la célula es ahora del todo negativa en
comparación con su interior. Puesto que la
superficie muestra de nuevo una carga homogénea,
el voltímetro registra una línea isoeléctrica. + + + + + +
E. Obsérvese que si la posición de los electrodos (+) 1 + + 1
del voltímetro se invirtiera, la corriente eléctrica 1 + + 1
se alejaría del electrodo(+), lo que haría que la

E + + + + + +
deflexión fuera negativa.
celular, entre la región despolarizada (superficie con carga negativa) y la que continúa polarizada
(superficie con carga positiva) de la célula. Como resultado una corriente eléctrica empieza a fluir
entre estas dos regiones.
Por convención se dice que la dirección de una corriente eléctrica fluye de las regiones con
carga negativa a aquéllas con carga positiva. Cuando una corriente de despolarización se dirige
hacia el electrodo ( +) del voltímetro se registra una deflexión positiva. Por el contrario, si se aleja
del electrodo ( +) se registra una deflexión negativa. Puesto que la corriente de despolarización en
este ejemplo avanza de izquierda a derecha -es decir, hacia el electrodo (+)-el voltímetro regis
tra una deflexión positiva. Al tiempo que la onda de despolarización se propaga hacia la derecha
a lo largo de la célula, fuerzas eléctricas adicionales que se dirigen hacia el electrodo ( +) hacen
que se registre una deflexión positiva más intensa (véase Fig. 4-1 C). Una vez que la célula se ha
despolarizado del todo (véase Fig. 4-1 D) su exterior tiene una carga totalmente negativa respec
to del interior, lo opuesto a su condición en reposo inicial. Sin embargo, debido a que la carga
superficial es homogénea una vez más, los electrodos externos miden una diferencia de potencial
de cero y el voltímetro registra una línea isoeléctrica neutral en este periodo.
Obsérvese que en la Figura 4-JE, si las posiciones del electrodo del voltímetro se invirtieran de
manera que el polo ( +) se colocara a la izquierda de la célula, entonces al tiempo que la onda
de despolarización avanzaría hacia la derecha la corriente se alejaría del electrodo ( +) y la deflexión
registrada sería negativa. Esta relación debe tenerse en mente cuando se describa más adelante la
polaridad de las derivaciones del ECG.
La despolarización inicia la contracción del miocito y es seguida por la repolarización, el pro
ceso por el cual las cargas celulares regresan al estado de reposo. En la Figura 4-2, al tiempo que el
76 Capítulo 4
+--- Dirección de la corriente

+
+ + + + +
+ 1 +I FIGURA 4-2. Secuencia de repolarización de una
+ 1 +I célula de músculo cardiaco única. A. Al tiempo que
---
A + + + + + inicia la repolarización, la superficie de la célula en
+ ese sitio adquiere una carga positiva y se genera una
O Porción despolarizada corriente desde las áreas de superficie que conservan
O Porción repolarizada una carga negativa hacia la región repolarizada
(flechas azules). Debido a que la corriente se aleja
del electrodo (+) del voltímetro se registra una
deflexión negativa. B. La repolarización avanza. C.
+ + +
]:
+ + La repolarización se ha completado, y la superficie
:� -
exterior de la célula muestra de nuevo una carga
homogénea, de manera que no se detecta algún
B + + potencial eléctrico adicional (línea isoeléctrica
+ + +
una vez más). D. Secuencia de despolarización
y repolarización cardiacas, cuantificadas por un
electrocardiógrafo en la superficie cutánea. Según
+ + + + + +
:[ ]:
se describe en el texto, la repolarización procede
en la dirección opuesta a la despolarización en el
corazón intacto, de manera que las deflexiones de
e la repolarización se invierten en comparación con las
+ + + + + + representaciones esquemáticas de los recuadros A a C
de esta figura. Por lo tanto, las deflexiones de la
despolarización y la repolarización del corazón normal
se orientan en la misma dirección. Obsérvese que la
onda de repolarización es más prolongada y de menor
D
amplitud que la de despolarización.
lado izquierdo de la célula del músculo cardiaco en el ejemplo comienza a repolarizarse, su carga
de superficie vuelve a ser positiva. Por ende se genera un potencial eléctrico y la corriente fluye de
la superficie aún con carga negativa hacia la región con carga positiva. Puesto que esta corriente se
aleja del electrodo ( +) del voltímetro se registra una deflexión negativa, lo opuesto a lo observado
durante el proceso de despolarización.
La repolarización es un proceso más lento que la despolarización, de manera que la deflexión
que se inscribe por la repolarización suele ser más ancha y de menor magnitud. Una vez que la
célula recupera su estado de reposo, las cargas de superficie una vez más son homogéneas y no se
detecta algún potencial eléctrico adicional, lo que trae consigo el registro de una línea isoeléctrica
neutral en el voltímetro (Fig. 4-2C).
Se han analizado aquí la despolarizacíón y la repolarización de una sola célula de músculo
cardiaco. Al tiempo que una onda de despolarización se extiende por todo el corazón, cada célula
genera fuerzas eléctricas, y es la suma de estas fuerzas, cuantificada en la superficie cutánea, la que
registra el electrocardiógrafo.
Es importante señalar que en el corazón intacto, la secuencia en la que las regiones se repola
rizan es de hecho la opuesta a la que sigue su despolarización. Esto ocurre porque la duración de
los potenciales de acción del miocardio es mayor en las células cercanas al endocardio (las prime
ras células a las que estimulan las fibras de Purkinje) que en los miocitos cercanos al epicardio
(las últimas células en despolarizarse). Así, las células cercanas al endocardio son las primeras en
despolarizarse pero las últimas en repolarizarse. Por consiguiente. la dirección de la repolarización
registrada por el electrocardiógrafo suele ser contraria a la que se presenta en el ejemplo de una
sola célula en la Figura 4-2. Esto es, a diferencia del modelo unicelular, las deflexiones eléctricas de
la despolarización y la repolarización en el corazón entero suelen orientarse en la misma dirección
en el registro del ECG (véase Fig. 4-20).
La dirección y la magnitud de las deflexiones en un registro de ECG dependen de la forma en que
las fuerzas eléctricas generadas están alineadas respecto de una serie de ejes de referencia específi
cos, conocidos como derivaciones electrocardiográficas, según se describe en la sección siguiente.
Electrodo del ••• •

• �e l ctrodo-del
brazo derecho
" ,
brazo izquierdo
Electrodos
FIGURA 4-3. Colocación de los precordiales
electrodos del electrocardiograma
(ECG). A. Posiciones estándares.
B. Ampliación de la colocación de los Electrodo Electrodo
de la pierna de la pierna
electrodos precordiales, en las posiciones
derecha izquierda
estandarizadas que se mencionan en la
Tabla 4-1. A B
SISTEMA ELECTROCARDIOGRÁFICO DE DERIVACIONES DE REFERENCIA

Cuando el primer dispositivo para generar un ECG se inventó hace más de un siglo, el registro se hizo
al sumergir los brazos y las piernas del paciente en grandes cubetas de solución electrolítica, que
estaban conectadas mediante cables a la máquina. Tal proceso debe haber sido bastante problemá
tico y, por fortuna, ya no es necesario. En vez de esto, los electrodos del cable se colocan de manera
directa sobre la piel y se mantienen en su sitio mediante tiras adhesivas, en cada una de las cuatro
extremidades y sobre el tórax con la disposición estandarizada que se muestra en la Figura 4-3.
El electrodo de la pierna derecha no se utiliza para la medición, sino que funge como tierra eléctrica.
La Tabla 4-1 enlista las localizaciones estandarizadas de los electrodos torácicos.
Un ECG completo (denominado ECG de 12 derivaciones) se genera al registrar la actividad eléc
trica entre los electrodos mediante patrones específicos. Esto define seis ejes de referencia en el plano
frontal del cuerpo (llamados derivaciones de las extremidades), además de seis en el plano transversal
(denominados derivaciones precordiales). La Figura 4-4 muestra la orientación de las seis derivaciones
de las extremidades, que se integran electrónicamente según lo descrito en los párrafos siguientes.
El aparato de ECG registra la derivación aVR al seleccionar el electrodo del brazo derecho como
el polo ( +) respecto de los otros electrodos. A lo anterior se le llama derivación unipolar, porque
aunque existe un polo (+) no existe un solo polo(-); en vez de esto, los electrodos de las otras
extremidades se promedian para generar una referencia (-) compuesta. Cuando la actividad eléc
trica instantánea del corazón apunta en dirección al brazo derecho se registra una deflexión positiva
en la derivación aVR. Por el contrario, cuando las fuerzas eléctricas se dirigen lejos del brazo dere
cho el ECG inscribe una deflexión negativa en aVR.
De modo similar, la derivación aVF se registr¿¡ al seleccionar la pierna izquierda como el polo(+),
de tal forma que cuando las fuerzas se dirigen hacia los pies se registra una deflexión positiva.
La derivación aVL se selecciona cuando el electrodo del brazo izquierdo se convierte en el polo(+),
y registra una deflexión positiva una vez que la actividad eléctrica se dirige en esa dirección.
Además de estas tres derivaciones unipolares, existen tres derivaciones bipolares de las extre
midades como parte del registro estandarizado del ECG (Fig. 4-4). Bipolar hace referencia a que un
TABLA 4-1 Posiciones de los electrodos precordiales del ECG

4º EIC, 2 cm a la derecha del esternón
4 ° EIC, 2 cm a la izquierda del esternón
Punto medio entre V, y V,
5º EIC, línea medioclavicular izquierda
v, Mismo nivel de V,, línea axilar anterior izquierda
Mismo nivel de V,, línea axilar media izquierda
EIC, espacio intercostal.

78 Capítulo 4
Derivaciones unipolares de las extremidades
(+)
j • (+)
aVR aVF
Derivaciones bipolares de las extremidades
(-)
' ./
• (+)
111
FIGURA 4-4. Las seis derivaciones de las extremidades se integran a partir de los electrodos colocados
en los brazos y la pierna izquierda. Arriba, cada derivación unipolar cuenta con un solo electrodo (+)
designado; el polo (-) es un promedio de los otros electrodos. Abajo, cada derivación bipolar cuenta con
electrodos (-) y (+) designados. Si bien estas ilustraciones muestran los brazos extendidos para representar
la ubicación de los electrodos, tal posición no es necesaria al realizar el registro del ECG del paciente. Incluso
en la posición natural de los brazos a los lados del paciente la direccionalidad de las derivaciones se mantiene.
electrodo de las extremidades es el polo(+) y otro electrodo único constituye la referencia(-). En

este caso, el electrocardiógrafo inscribe una deflexión positiva si las fuerzas eléctricas se dirigen
hacia el electrodo (+),y registra una deflexión negativa si las fuerzas se dirigen hacia el electrodo(-).
Una nemotecnia simple para recordar la orientación de las derivaciones bipolares es que el nombre
de la derivación indica el número de letras"/" que tiene en inglés el sitio en que se coloca. Por ejem
plo, la derivación I conecta al brazo izquierdo (left) con el brazo derecho, la derivación II conecta
al brazo derecho con la pierna izquierda (left leg), y la derivación III conecta al brazo izquierdo
(left arm) con la pierna izquierda (left leg). La Tabla 4-2 resume cómo se integran las seis deriva
ciones de las extremidades.
•f;i=jDfJ Derivaciones de las extremidades

Derivación Electrodo ( +) Electrodo (-)
Derivaciones bipolares
I LA RA
II LL RA
III LL LA
Derivaciones unipolares
aVR RA
aVL LA
aVF LL
'indica que el electrodo negativo de esa derivación se integra al combinar los otros electrodos de las extremidades.
LA, brazo izquierdo; LL, pierna izquierda; RA, brazo derecho.
-90° Al sobreponer estas seis derivaciones de las extremida

-120º -60° des se establece un sistema de referencia axial (Fig. 4-5).
En la figura se muestra cada derivación conectada con su
-150º polo ( +) designado mediante una cabeza de flecha, y con
su aspecto(-) por medio de líneas discontinuas. Obsérvese
que cada segmento de 30 º del círculo corresponde al polo
( +) o (-) de una de las seis derivaciones estándares de
+180
° -- las extremidades del ECG. También debe observarse que
el polo ( +) de la derivación I señala hacia los O º y que,
por convención, la medición de los ángulos procede en el
/ sentido de las manecillas del reloj desde los números O º ,
+150 º +30º como +30 º , +60 º y así, sucesivamente. El registro com
plelO del ECG aporta una fotografía instantánea simultá
nea de la actividad eléctrica del corazón, tomada desde
+120º aVF la perspectiva de cada uno de ·estos ejes de referencia
+90° de las derivaciones.
La Figura 4-6 muestra la forma en que el registro del
FIGURA 4-5. El sistema de referencia axial se integra
ECG representa la magnitud y la dirección de la actividad
:1. .
al combinar las seis derivaciones de las extremidades
que se muestran en la Figura 4-4. Cada derivación eléctrica en cada derivación. Esta figura debe estudiarse
tiene una región (+) indicada por la cabeza de la flecha, hasta que queden claros los cuatro puntos siguientes:
y una región ( -) indicada por la línea discontinuo.
Derivación 1 Derivación 1
(-) - - - - - - -,,----,--- (+) H----- --�.-�---W
'-i- l ��1
1: 1 1:
óf¡ 1-
i!
t ECG
A 8
Derivación 1 Derivación 1
H---�--�---- -W
-- ---- -:------(+)
(-)
: :
1:
� � � H-H-4'-H±±l �¡!=
e D
FIGURA 4-6. Relación de la magnitud y la dirección de la actividad eléctrica con la derivación del ECG.
Este ejemplo recurre a la derivación I, pero los mismos principios aplican a todas las derivaciones.
A. El vector eléctrico se orienta en paralelo a la derivación I y se dirige hacia el electrodo(+); por ende,
en esa derivación se registra una deflexión positiva alta. B. El vector sigue orientado hacia el electrodo(+)
de la derivación I, pero no es paralelo a la derivación. de tal manera que sólo se registra un componente de
la fuerza. Así, la deflexión registrada aún es positiva pero tiene menor amplitud en comparación con la que
se muestra en el recuadro (A). C. El vector eléctrico es perpendicular a la derivación I, de manera que no se
genera alguna deflexión. D. El vector se dirige hacia la región(-) de la derivación I, lo que hace que el ECG
registre una deflexión negativa.
w
80 Capítulo 4
1 1
�v,
�Vs
J..v FIGURA 4-7. Derivaciones precordiales (torácicas).

4
A. El plano transversal del tórax. B. Disposición de los
�
1' 'T V3 seis electrodos precordiales representados en el plano
V1 V2 transversal. Obsérvese que el ventrículo derecho es
A B
anterior al ventrículo izquierdo.
l. Una fuerza eléctrica dirigida hacia el polo (+) de una derivación determina una deflexión posi
tiva en el registro del ECG en esa derivación.
2. Las fuerzas que se alejan del electrodo(+) determinan una deflexión negativa en esa derivación.
3. La magnitud de la deflexión, ya sea ascendente o descendente, refleja el grado de paralelismo que
guarda la fuerza eléctrica respecto del eje de la derivación que se analiza. Mientras más paralela
sea la fuerza eléctrica a la derivación, mayor será la magnitud de la deflexión.
4. Una fuerza eléctrica orientada en dirección perpendicular a una derivación electrocardiográfica
no genera el registro de alguna actividad en esa derivación (una línea isoeléctrica en el registro).
Las seis derivaciones estándares de las extremidades examinan las fuerzas eléctricas en el
plano frontal del cuerpo. Sin embargo, puesto que la actividad eléctrica viaja en tres dimensiones,
también son esenciales los registros desde un plano perpendicular (Fig. 4-7). Esto se logra al usar
seis electrodos colocados sobre la cara anterior y lateral izquierda del tórax (véase Fig. 4-3B).
lo que genera las derivaciones precordiales (también denominadas torácicas). La orientación de
estas derivaciones en torno al corazón en el plano transverso se muestra en la Figura 4-7B. Éstas
son derivaciones unipolares y, al igual que en el caso de las derivaciones unipolares de las extre
midades, las fuerzas eléctricas que se dirigen hacia estos electrodos (+) independientes generan
una deflexión positiva en el registro de esa derivación, y las fuerzas que se alejan determinan un
registro con deflexión negativa.
Un ECG completo registra muestras de cada una de las seis derivaciones de las extremidades,
y cada una de las seis derivaciones precordiales en un orden estandarizado; más adelante en este
capítulo se presentan ejemplos (véanse Fig. 4-28 a 4-36).
SECUENCIA NORMAL DE ACTIVACIÓN CARDIACA

La conducción de los impulsos eléctricos a través del corazón es un proceso ordenado. El impulso
normal comienza en el nodo sinoauricular, ubicado en la unión de la aurícula derecha y la vena cava
superiot (Fig. 4-8). La onda de despolarización se distribuye con rapidez por las aurículas derecha
e izquierda, y luego alcanza el nodo auriculoventricular (AV), donde sufre un retraso esperado. El
impulso viaja entonces con rapidez por el haz de His y se dirige a sus ramas derecha e izquierda.
Estas últimas se dividen en fibras de Purkinje, que se distribuyen hacia las fibras miocárdicas, estimu
lándolas para despolarizarse y contraerse.
Cada latido cardiaco está representado en el ECG por tres deflexiones principales que registran la
secuencia de la propagación eléctrica (véase Fig. 4-8B). La onda P representa la despolarización
de las aurículas. Tras la onda P el registro recupera su nivel inicial como consecuencia del retraso
para la conducción en el nodo AV. La segunda deflexión del ECG, el complejo QRS, representa la
despolarización de las células del músculo ventricular. Después del complejo QRS el trazo recupera
una vez más su nivel inicial, y tras un retraso breve la onda T señala la repolarización de las células
ventriculares. En ocasiones una deflexión discreta adicional sigue a la onda T (la onda U), que se
piensa representa las fases tardías de la repolarización ventricular.
Nodo SA
FIGURA 4-8. Vías de conducción cardiaca.

A. El impulso eléctrico comienza en el nodo
sinoauricular (SA) y (1) luego atraviesa las
aurículas (2). Tras un retraso en el nodo AV
(3) la conducción continúa a través del haz
de His y por sus ramas derecha e izquierda (4). Rama izquierda
Estas últimas se dividen en fibras de Purkinje, del haz de His
que estimulan la contracción de las células
del miocardio. B. Trazos correspondientes A
en el registro del ECG: (1) el nodo SA dispara
(corriente demasiado baja para producir alguna ORS
deflexión en el ECG), (2) se inscribe la onda P
por despolarización de las aurículas, (3)
se presenta un retraso en el nodo AV y (4) se
despolarizan los ventrículos (complejo QRS).
La onda T representa la repolarización
ventricular. B
El complejo QRS puede tener diversas configuraciones, pero siempre puede subdividirse en
componentes independientes (Fig. 4-9). Si la primera deflexión del complejo QRS es negativa
se le llama onda Q. Sin embargo, si la deflexión inicial es positiva, entonces ese complejo específico
carece de onda Q. La onda R se define como la primera deflexión positiva, ya sea que exista o no
una onda Q. Cualquier deflexión negativa que siga a la onda R se denomina onda S. La Figura 4-9
muestra distintas variaciones frecuentes del complejo QRS. En ciertas condiciones patológicas, por
ejemplo los bloqueos de rama del haz de His, pueden inscribirse varias deflexiones adicionales,
según se observa en la figura. Es importante que se analice la Figura 4-9 hasta poder diferenciar de
manera confiable una onda Q de una onda S.
La Figura 4-10 ilustra el curso de la despolarización ventricular normal de la forma en que se
registra en el plano frontal por dos de las derivaciones del ECG: aVF y aVL. El registro en aVF repre
senta la actividad eléctrica desde la perspectiva de la cara inferior del corazón (es decir, su aspecto
½+ t
R A R R
1_
s s Tos
A B e D E
FIGURA 4-9. Ejemplos de complejos QRS. A. La primera deflexión es negativa (onda Q), seguida por una
deflexión positiva (onda R), y luego otra onda negativa (onda S). B. Puesto que la primera deflexión es positiva,
este complejo no cuenta con una onda Q; en vez de esto, la deflexión negativa que sigue a la onda R es una
onda S. C. Complejo QRS sin deflexiones negativas, que carece de ondas Q y S. D. Complejo QRS compuesto
tan sólo por una deflexión negativa; se trata sólo de una onda Q, pero a menudo se denomina complejo OS.
E. Segunda deflexión positiva (identificada en los bloqueos de rama del haz de His) denominada onda R'.
82 Capítulo 4
aVL
Tabique � (+)
+
+
+-
-+
Ventrículo
derecho
Ventrículo
+
izquierdo
T
aVF
A
(+)
�
aVL
"
T T
.J aVF
e
J aVF
B
T
aVF
D E
FIGURA 4-10. Despolarización ventricular normal en el plano frontal, según se registra en las
derivaciones aVL y aVF. A. En el estado de reposll la superficie muestra carga homogénea, de manera que
las derivaciones no registran algún potencial eléctrico. B. La prim�ra región que se despolariza es el lado
izquierdo del tabique ventricular. Esto genera fuer:zas que se alejan de aVL (deflexión negativa en el registro
en áVL) pero se dirigen hacia la región ( +) de aVF; de modo que en esa derivación se registra una deflexión
positiva. C, D. La despolarización continúa; las fu,erzas provenientes del ventrículo izquierdo con pared más
gruesa se sobreponen a las del derecho, de forma ,que el vector eléctrico se desplaza hacia la izquierda y en
dirección posterior, hacia aVL (deflexión positiva) .. alejándose de aVF. E. Al terminar la despolarización la
superficie muestra de nuevo una carga homogénea, y no se registra alguna fuerza eléctrica adicional.
El electrocardiograma�
caudal), mientras que aVL la registra desde la perspectiva de la cara lateral izquierda. Recuérdese
que en el estado de reposo las superficies de las células miocárdicas muestran una carga homogé
nea, de tal modo que no se detecta actividad eléctrica alguna en las derivaciones externas del ECG
y el aparato registra un voltaje nulo.
El primer segmento del miocardio ventricular que es estimulado para despolarizarse en cada
ciclo cardiaco es la porción media del tabique interventricular, en el lado izquierdo. Puesto que la
despolarización invierte la carga celular, la superficie de esa región se vuelve más negativa en com
paración con el interior, y se genera un potencial eléctrico (véase Fig. 4-10B, flecha). La corriente
inicial se orienta hacia el ventrículo derecho y en dirección inferior. Debido a que la fuerza va
alejándose de la región del polo(+) de la derivación aVL, se registra una deflexión negativa inicial
en esa derivación. Al mismo tiempo la fuerza eléctrica se dirige hacia la región del polo (+) de la
derivación aVF, lo que genera que en ésta se registre una deílexión inicial positiva. Al tiempo que
la onda de despolarización se extiende por el miocardio ventricular ocurre una progresión de los
vectores eléctricos netos, que se ilustra mediante una serie de flechas en la Figura 4-10.
Una vez que las paredes laterales de los ventrículos se despolarizan, las fuerzas eléctricas del
lado izquierdo más grueso rebasan las que se ubican a la derecha. Es así que la orientación de la
flecha se dirige cada vez más hacia el ventrículo izquierdo (en dirección hacia la izquierda y atrás).
Una vez que la despolarización se completa los miocitos cuentan de nuevo con una carga homogé
nea, no se genera alguna fuerza eléctrica neta adicional y el voltaje del registro del ECG recupera su
valor inicial en las dos derivaciones. Por lo tanto, en este ejemplo de despolarización en el corazón
normal la derivación aVL inscribe una onda Q pequeña inicial, seguida por una onda R alta. Por el
contrario, en la derivación aVF existe una deflexión positiva inicial (onda R), seguida por una
onda Snegativa.
La secuencia de la despolarización ventricular puede examinarse de manera similar en el plano
transversal(horizontal) del cuerpo a partir de las seis derivaciones precordiales (torácicas; Fig. 4-11).
Una vez más, debe recordarse que la primera región en despolarizarse es la porción media del
tabique interventricular en el lado izquierdo. La despolarización procede de ahí hacia el ventrículo
derecho (que tieñé uña posición anterior al ventrículo izquierdo), luego hacia el ápice can.liaco y,
por último, alrededor de las paredes laterales de ambos ventrículos. Puesto que las fuerzas iniciales
se dirigen en sentido anterior -esto es, hacia el polo(+) de V,- la deflexión inicial registrada en la
derivación V 1 es positiva. Estas mismas fuerzas iniciales se alejan de V 6(adyacente a la pared lateral
del ventrículo izquierdo), de manera que en ese sitio se registra una deflexión negativa inicial. Al
tiempo que la onda de despolarización se extiende, las fuerzas eléctricas del ventrículo izquierdo
rebasan las del derecho, y el vector se desplaza en dirección posterior hacia la región muscular más
prominente del ventrículo izquierdo. Conforme las fuerzas se alejan de la derivación V 1 la deflexión
en ella se vuelve negaLiva, en tanto que adquiere una mayor positividad en la derivación V 6• Las
derivaciones V2 a V 5 registran pasos intermedios de este proceso, de tal modo que la onda R se hace
progresivamente más alta desde la derivación V 1 hasta la V 6 (véase Fig. 4-llE), un patrón denomi
nado progresión de la onda R. De forma característica, la altura de la onda R supera la profundidad
de la onda Sen la derivación V 3 o V 4; la derivación en la que esto ocurre se conoce como deriva
ción de transición.
INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA

Desde el punto de vista técnico, el ECG se registra en una cuadrícula especial formada por líneas
que se separan 1 mm entre sí, tanto en dirección horizontal como vertical. Cada quinta línea tiene
un mayor grosor para facilitar la medición. En el eje vertical el voltaje se mide en milivoltios (mV),
y en el papel estándar cada línea de separación de l mm representa 0.1 mV. El eje horizontal repre
senta el tiempo. Puesto que la velocidad de registro estándar es de 25 mm/s, cada división de 1 mm
corresponde a 0.04 s, y cada línea gruesa(S mm) a 0.2 s(Fig. 4-12).
Muchos trastornos cardiacos alteran el registro del ECG en una forma útil desde la perspectiva
diagnóstica, y es importante interpretar cada trazo de manera estandarizada para evitar pasar por
84 Capítulo 4
v,• J
A B
e D vJ t
FIGURA 4-11. Secuencia de
despolarización en el plano transversal
(horizontal), registrada en las
derivaciones precordiales (torácicas).
A a O. La despolarización comienza
en el lado izquierdo del tabique
·t
interventricular. El vector eléctrico
avanza entonces en dirección posterior
hacia el ventrículo izquierdo de pared
gruesa. Así, V,, que es una derivación
�V4 anterior, registra una deflexión positiva
.� �'tv, -\r-
inicial seguida por una onda negativa,
mientras que V,, una derivación
posterior, registra lo opuesto. E. En el
patrón normal del QRS desde V, hasta
V, la onda R se hace progresivamente
E más alta, y la onda S se vuelve menos
profunda.
alto alteraciones sutiles. Aquí se menciona una secuencia de análisis que se utiliza a menudo,
seguida por una descripción de cada elemento:
1. Verificar la calibración de voltaje

2. Ritmo cardiaco
3. Frecuencia cardiaca
4. Intervalos (PR, QRS, QT)
5. Eje eléctrico
6. Alteraciones de la onda P
7. Alteraciones del QRS (hipertrofia, bloqueo de rama del haz de His, infarto)
8. Alteraciones del segmento ST y de la onda T
El electrocardiograma�
Velocidad del papel: 25mm/s ----------+

1 1 1 1 1 1 1 I 1 1 1 1
-�lJ 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 I1
1-PR QT
: 1
1 :
1 1 1
1 1 1
: : 1 } 5mm=0.5mV
1 mm= 0.1 mV
1 1 1
-
1 1 1
1 1 1
- ..... - --
1 1 1
1 - 1 ir.. 1 ... -�
1
1
�
5mm= 0.2 s
(1 mm= 1 cuadro pequeño = 0.04 s)
FIGURA 4-12. Ampliación de·una tira de ECG. El ECG estándar se registra a 25 mm/s, por lo que cada
milímetro del eje horizontal corresponde a 0.04 s. Cada milímetro en el eje vertical representa 0.1 mV.
Las mediciones en este ejemplo son las siguientes: intervalo PR (desde el inicio de la onda P hasta el inicio
del QRS) = 4 cuadros pequeños= 0.16 s; duración del QRS (desde el inicio hasta el final del complejo QRS)
= 1.75 cuadros pequeños= 0.07 s; intervalo QT (desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T)
= 8 cuadros pequeños= 0.32 s. El intervalo QT corregido= �- Puesto que el intervalo RR = 15 cuadros
"R-R
0
pequeños (0.6 s), el intervalo QT corregido= ;;; = 0.41 segundos.
"º·6
Calibración
Los electrocardiógrafos inscriben de manera sistemática una señal vertical de 1.0 mV al inicio o
al final de cada trazo de 12 derivaciones para dócumentar la calibración del voltaje del aparato.
En condiciones normales cada cuadro vertical ·de 1 mm en el papel del ECG representa 0.1 mV, de
modo que la señal de calibración registra una deflexión de 10 mm (p. ej., como se muestra más ade
lante en la Fig. 4-28). Sin embargo, en pacientes con incremento marcado del voltaje del complejo
QRS (p. ej., algunos pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo o bloqueos de rama del haz
de His) las deflexiones tan altas no caben en el registro estándar. Para facilitar la interpretación en
tales casos es frecuente que el registro se haga a la mit.id del voltaje estándar (es decir, cada cuadro
de ¡ mm= 0.2 mV), y esto se indica en el registro del ECG a partir de un cambio de la altura de la
señal de calibración de 1.0 mV (a la mitad del voltaje estándar, la señal sería de 5 mm de altura). Es
importante verificar la altura de la señal de calibración en cada ECG para asegurar que se aplican
los criterios de voltaje usados para definir alteraciones específicas.
Ritmo cardiaco
El ritmo cardiaco normal, que se genera partir de la despolarización del nodo sinusal, se denomina
ritmo sinusal. Un registro de ECG cuenta con ritmo sinusal si se cubren los criterios siguientes: (!)
cada onda P va seguida por un QRS; (2) cada QRS es precedido por una onda P; (3) la onda Pes posi
tiva en las derivaciones!, 11 y 111; y (4) el intervalo PR es superior a 0.12 s (tres cuadros pequeños).
Si la frecuencia cardiaca en ritmo sinusal es de entre 60 y 100 latidos por minuto (1pm). enton
ces existe ritmo sinusal normal. Si es inferior a 60 1pm, el ritmo es de bradicardia sinusal; si es
superior a 100 1pm, el ritmo es de taquicardia sinusal. En los Capítulos 11 y 12 se describen otros
ritmos anormales (llamados arritmias).
86 Capítulo 4
Frecuencia cardiaca
La velocidad estándar de registro en el papel del ECG es de 25 mm/s. Por lo tanto,
25 mm/s x 60 s/min
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto) = -----------
Número de mm entre latidos
o, de modo más simple, como se muestra en la Figura 4-13:

. . 1 500
Frecuencia cardiaca = ,
Numero de cuadros pequenos
entre dos latidos consecutivos
Sin embargo, rara vez es necesario determinar la frecuencia cardiaca exacca, y es posible cuantifi
carla con más rapidez si se memorizan ciertos elementos. Tan sólo debe hacerse una cuenta regresiva
con el número de cuadros grandes entre dos complejos QRS consecutivos, mediante la secuencia
300 -150-100- 75-60-50

que corresponde a la frecuencia cardiaca en latidos por minuto, como se ilustra en la Figura 4-13
(método 2).
Cuando el riuno es irregular estos cálculos no pueden aplicarse con facilidad, de manera que la
frecuencia cardiaca en tal caso puede aproximarse con más precisión al contar el número de com
plejos durante 6 s del registro y multiplicar la cifra por 10. El papel del ECG suele contar con mar
cadores de tiempo, separados entre sí por 3 s, impresos en la parte superior o inferior del registro,
lo que facilita esta medición (véase Fig. 4-13, método 3).
Intervalos (PR, QRS, QT)

Los intervalos PR , QRS y QT se cuantifican según se muestra en la Figura 4-12. Para cada uno de
ellos resulta apropiado tomar la medida en la derivación en la que el intervalo tiene su mayor dura
ción (los intervalos pueden variar un poco elíl cada derivación). El intervalo PR se cuantifica desde
el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS.. El intervalo QRS se mide desde el inicio hasta el final
del complejo QRS. El intervalo QT se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. Los
valores normales de los intervalos se listan en la Tabla 4-3, junto con las afecciones relacionadas
con valores anómalos.
Puesto que el intervalo QT varía a la par de la frecuencia cardiaca (a mayor la frecuencia car
diaca, más corto el QT), el intervalo QT corregido se determina al dividir el.QT cuantificado por
la raíz cuadrada del intervalo RR (véase Fig. 4-12). Cuando la frecuencia cardiaca se ubica en el
intervalo normal (60 a 100 1pm) puede aplic.arse una regla rápida: si el intervalo QT aparenta tener
menos de la mitad del intervalo entre dos complejos QRS consecutivos, entonces el intervalo QT
está dentro del rango normal.
Eje eléctrico
El eje eléctrico (eje eléctrico medio del QRS) representa el promedio de las fuerzas eléctricas ins
tantáneas generadas durante la secuencia de despolarización ventricular, cuantificadas en el plano
frontal. Su valor normal se ubica entre -30 º y +90 º (Fig. 4-14). Un eje eléctrico más negativo que
-30 º implica una desviación del eje hacia fa, izquierda, mientras que un eje superior a +90º repre
senta una desviación del eje a la derecha. El eje puede ser determinado con precisión al graficar
los complejos QRS de las distintas derivaciones en el diagrama de referencia axial de las deriva
ciones de las extremidades (véase Fig. 4-5), pero esto es tedioso y rara vez necesario. La siguiente
estrategia rápida para la determinación del eje suele permitir una precisión suficiente.
En primer lugar, recuérdese de la Figura 4-5 que cada derivación del ECG tiene una región ( +)
y una (-). La actividad eléctrica que se dirige hacia la mitad (+) genera una defJexión positiva,
mientras que la actividad que se dirige hacia la mitad (-) determina una deflexión negativa en el
!Método 11 En primer lugar, se cuenta el número de cuadros pequeños (cada uno de 1 mm)
entre dos complejos QRS adyacentes (es decir, entre dos latidos). A continuación,
puesto que la velocidad estándar del papel es de 25mm/s:
Frecuencia cardiaca {25mm/s x 60s/min) 1 500
(latidos/min) Número de mm entre latidos Número de mm entre latidos
En este ejemplo existen 23mm entre los primeros dos latidos.
23 mm entre latidos
1
�
Por ende, la frecuencia cardiaca = 1 500 = 65 1pm

23
El método 1 es útil en particular para cuantificar las frecuencias cardiacas
rápidas (> 100 1pm)
1Método 2 ! En el método de conteo regresivo se requiere memorizar la secuencia siguiente:

300- 150- 100- 75- 60- 50
A continuación se utiliza esta secuencia para contar el número de cuadros grandes
entre dos latidos consecutivos:
ln1c1ar
aquí
¡ l l
300
7 ! !
,so
100
75
60
50
.j,
Il m:::.¡
El segundo QRS cae entre 75 y 601pm; así, la frecuencia cardiaca se aproxima

a un valor intermedio entre ellos, de -67 1pm. Saber que la frecuencia cardiaca
es cercana a 60 a 70 1pm es sin duda una aproximación suficiente.
1Método 31 El papel de registro del ECG a menudo muestra marcadores a intervalos de 3s en

la parte superior o inferior del registro:
marcador
3s -----1
Para calcular la frecuencia cardiaca se cuenta el número de complejos QRS entre

los marcadores de 3s (= 6latidos en este.ejemplo) y se multiplica por 20. Así, la
frecuencia cardiaca aquí se aproxima a 120 1pm.
Es incluso más sencillo (y más preciso) contar el número de complejos entre el

primer y el tercer marcadores de la tira (que representan 6s del registro), y luego
multiplicarlo por 10para determinar la frecuencia cardiaca.
El método 3 es en particular útil para calcular las frecuencias cardiacas irregulares.
FIGURA 4-13. Métodos para calcular la frecuencia cardiaca.

88 Capítulo 4
TABLA 4-3 Intervalos electrocardiográficos

Intervalo Normal Acortamiento del intervalo Prolongación del intervalo
PR 0.12 a 0.20 s Síndrome de Bloqueo AV de primer grado
(3 a 5 cuadros pequeños) preexcitación
Ritmo de la unión
QRS '., 0.10 s Bloqueos de rama del haz de His
(S 2.5 cuadros pequeños) Contracción ventricular ectópica
Efecto farmacológico tóxico (p. ej.,
ciertos medicamentos antiarritmicos;
véase Capítulo 17)
Hiperpotasemia grave
QT QT corregidoª S 0.44 s Hipercalcemia Hipocalcemia
Taquicardia Hipopotasemia (1' intervalo QU por
1' onda U)
Hipomagnesemia
Isquemia miocárdica
Prolongación congénita del QT
Efecto farmacológico tóxico
ªQT corregido = ----2!._.

✓R-R
registro del ECG en esa derivación. Para determinar si el eje es normal o anormal deben analizarse
los complejos QRS en las derivaciones de las extremidades I y 11. Como se ilustra en la Figura 4-15,
si el QRS es ante todo positivo en estas dos derivaciones (es decir, la deflexión positiva es superior
que la deflexión negativa en cada una de ellas), entonces el vector promedio cae dentro del inter
valo normal y no se requiere un cálculo adicional. Sin embargo, si el QRS ya sea en la derivación I o
la II no es básicamente positivo, entonces el eje es anómalo y se debe determinar el eje aproximado
mediante un método más preciso, que se describe en los párrafos siguientes. Es importante tener
-120° Desviación del eje a la izquierda

\
\ • Infarto de la pared inferior del miocardio
\
\
• Bloqueo del fascículo anterior de la
rama izquierda
• Hipertrofia del ventrículo izquierdo
(en ocasiones)
+180 º
,/
_,, Desviación del eje a la derecha
• Hipertrofia ventricular derecha
+150º +30º • Sobrecarga sistólica aguda del ventrículo
derecho (p. ej., tromboembolia pulmonar
masiva)
• Bloqueo del fascículo posterior izquierdo
Oc;, +120º aVF +60º
.s'i,-
,;¡ ;/c ;Ór¡
O'e,. (Je¡ eie
echa ,
FIGURA 4-14. El eje eléctrico normal se ubica dentro del área sombreada (entre -30º y +90º). Un eje
eléctrico más negativo que -30° se denomina desviación del eje o la izquierda, mientras que un eje superior
a +90 º corresponde a una desviación del eje a lo derecho. La figura muestra los trastornos frecuentes que dan
origen a una desviación del eje.
Si el complejo QRS es ante todo positivo en la De manera similar, si el ORS tiene predominio
derivación I de las extremidades, entonces el positivo en la derivación 11 de las extremidades,
eje eléctrico se ubica en la región "+" de esa entonces el eje eléctrico se ubica en la mitad
derivación, que corresponde a la mitad azul del "+" de la derivación 11, que se representa aquí
círculo que se muestra abajo. en la mitad roja del círculo.
-90
+90 +60
Si el QRS es predominantemente positivo

tanto en las derivaciones I como en la 11,
entonces el eje eléctrico debe ubicarse en
sus regiones"+" comunes: entre -30° y +90° .
-30
Eje
normal
+90
FIGURA 4-15. El eje eléctrico se ubica en el inte ,rvalo normal si el complejo QRS es predominantemente
positivo en las derivaciones I y II de las extremidades.
en consideración que algunos recursos de enseñanza electrocardiográficos recomiendan la revisión

de las derivaciones I y aVF, y no las derivacia,nes I y 11, para determinar si el eje se encuentra en el
intervalo normal. No obstante, usar las derivaciones I y aVF con ese propósito permitiría clasificar
en forma errónea un eje eléctrico ubicado-entre los O º y -30 º como anormal, puesto que la deriva
ción aVF registraría una deflexión ante todo negativa en ese caso. Si en vez de esto se revisan las
derivaciones I y II se evita cometer ese error.
Cuando es necesario calcular el eje eléctrico con mayor precisión primero debe considerarse el
ejemplo especial que se ilustra en la F igura 4-16. La secuencia de una despolarización ventricular se
representa en esta figura por medio de los vectores a a e, junto con las deflexiones correspondientes
en el registro del ECG en la derivación l. La deflexión inicial (que representa la despolarización
septal izquierda) apunta hacia el lado derecho del paciente. Puesto que se orienta por completo
alejándose del polo (+) de la derivación I, en ésta se registra una deflexión negativa intensa. Al
tiempo que la despolarización continúa, la flecha se desplaza hacia abajo y a la izquierda, lo que
determina deflexiones menos negativas en la derivación l. Después de la flecha c, el vector eléctrico
se dirige hacia la región positiva de la derivaciión I, de manera que se registran deflexiones positivas.
�C a pítu lo 4
En este ej emplo especial , en el que las fuerzas eléctricas
r /
ª
(-) -----,---=---1
Derivación �
1
---,---+-- ... (+)
d
comienzan j usto en un sitio opuesto al electrodo (+) de la
derivación l y terminan apuntando de forma directa hacia
el electrodo, obsérvese que el vector eléctrico promedio
) b e
b señala justo hacia abaj o (en la dirección de la flecha c) , per
a pendicular al eje de la derivación l . También obsérvese la
configuración del com plejo QRS inscrito en la derivación l .
j
Hay u n a deflexión negativa, segu ida por una deflexión
positiva de igua l magnitud (cu ando las deflexiones posi
Eje
tivas y negativas de u n QRS tienen l a misma magnitud, a
eléctrico
esto se denomi na complejo isoeléctrico) . Así, cuando una
T [] derivación de las extrem idades del ECG inscribe un complejo
_A_
(+)
QRS isoe/éctrico, esto indica que el eje eléctrico medio de los
Derivación aVF
ventrículos es perpendicular a esa derivación específi.ca.
Por lo tanto , una forma fácil de determinar el ej e eléc
FIGURA 4-1 6. Secuencia de despolarización ventricular
cuando el ej e eléctrico es de +90 ° . Puesto que el trico es observar los registros de las seis derivacio nes de las
ej e eléctrico es perpendicular a la derivación I de las extremidades y notar cuál tiene el complej o con el aspecto
extremidades se registra en esa derivación un com p lej o más isoeléctrico: el ej e eléctrico es, simplemente, perpen
dicular a ella. Queda un paso . Cuando el ej e eléctrico es
QRS isoeléctrico ( altura de la deftexión positiva = altu ra
de la deflexión negativa: véanse detalles en el texto ) . perpendicular a una derivación , éste pudiera ser perpendi
cular ya sea en el sentido de l as manecillas del reloj o en
dirección contraria . En el ej emplo de la Figura 4-1 6 el complej o i oeléctrico se ident i fica en la deriva
ción 1, de tal ma nera que el vector promedio pudiera ubicar e en +90 ° o en -90 ° , puesto que ambos
son perpendiculares. Para determinar cuál es el correcto se necesita inspeccionar el registro de la
derivación del ECG que es perpendicular a aq uélla en la que se inscribe el complej o isoeléct rico (y es,
por ende, paralela al ej e) . Si el QRS e predomi nantemente positi vo en esa derivación perpendicular,
entonces el vector promedio se dirige hacia el polo (+) de esa derivación . Si es predomina ntemen te
negativo , entonces señala en dirección opuesta al polo (+ ) de la derivación . En el ej emplo, el com
plej o isoeléctrico aparece en la derivación I ; por ende, el paso sigu iente es inspeccionaJ la derivación
perpendicular, que es aVF (véase Fig. 4-5 si esta relación no queda clara) . Debido a que el complej o
QRS en aVF es ante todo positivo, el ej e señala hacia su polo (+ ) , que de hecho está ubicado a +90 º .
En resumen , el ej e eléctri co se calcula de la manera siguiente:
1 . Revisar las derivaciones I y II de las extremidades. Si el QRS es bási ca mente positivo en ambas,
entonces el ej e es normal y el procedimiento termina. De n o ser así se procede al paso siguiente.
2 . Revisar las seis derivaciones de las ex t remidades y determ i n a r cuáJ con tiene el QRS más isoeléc
trico . El eje eléctrico es perpendicular a esa derivación.
3. I nspeccionar la derivación perpendicular a la que contiene el complej o isoeléctrico . Si el QRS en
esa derivación perpendicu lar es básicamente posi tivo, entonces el ej e eléctrico señala hacia el
po l o ( + ) de esa derivación. Si es predomina ntemente nega livo, en tonces el ej e eléctrico señala
hacia el polo ( -) de esa derivación.
Las afecciones que traen consigo la desviación del ej e hacia la izquierda o la derecha se enlistan
en la Figu ra 4- 1 4 . Además, la posición vertical del corazón en muchos niños y adolescentes norma
les puede determinar un eje eléctrico con una desviación discreta hacia la derecha ( mayor a +90º ) .
En a lgu nos pacientes se i nscriben complej os isoeléctricos en todas las derivaciones de las extre
midades. Ta l situación surge cuando el corazó n está inclinado, de manera q ue el ej e eléctri co a p unta
di recto hacia delante o detrás resp ecto d e l p lano frontal, como p uede ocurrir en los i ndivid u os con
enfermedad p ulmonar obstructiva crónica ; en u n caso de este t i p o se dice q ue el ej e es indetermi nado.
Alteraci ones de la onda P

La onda P rep resenta la des p olarizaci ó n de la au rícula derecha , a la q ue si g ue con ra p idez la des
p o l a ri zac ión de la aurícula iz q uierda ; los do com p onentes se encuentran casi sobre p uestos (véase
Fi g . 4 - 1 7 ) . La onda P suele visualizarse con más p recisión en la derivación 11 , la derivación m á s
p a ralela al flu j o de la corriente eléctrica a t ravé de l a s aurículas , desde el nodo SA hasta el nodo AV.
_____E__e
l lectrocardiograma 91
Derivación 11 Derivación V 1
Normal Al - -- - 1
�-- - -- -
AD ___ /''"-----
1
·---,-, -- - - -
·---, -- ,,----
FIGURA 4-17. La onda P representa
la sobreposición de la despolarización Combinadas _J\__ --""'-
de la auricula derecha (AD) y la
auricula izquierda (Al). La despo Crecimiento
AD AD
larización de la AD ocurre un poco antes de la AD \
que la despolarización de la AI. por (altura de onda P � --1\-
efecto de la proximidad de la AD al nodo > 2.5 mm en la \
derivación 11) Al
sinoauricular. Cuando existe crecimiento
de la AD el componente inicial de la onda Crecimiento
Pes prominente (> 2.5 mm de altura) en de la Al AD ,,,.-Al AD
J'\_ \
-V::-
la derivación II. En el crecimiento de la (onda P negativa
AI existe una deflexión terminal negativa enV1>1mmcfe
amplia en la derivación V, (> 1 mm de ancho y> 1 mm Al
de profundidacl)
ancho y> 1 mm de profundidad).
Cuando existe crecimiento de la aurícula derecha el componente inicial de la onda P es mayor que
el normal (la onda P tiene una altura superioir a 2.5 mm en la derivación JI).
El crecimiento de la aurícula izquierda se identifica con más precisión en la derivación v,.
Por lo regular la onda P en V, se inscribe con una deflexión positiva inicial que corresponde a la
despolarización de la aurícula derecha (en dlirección anterior), seguida por una deflexión negati
va consecuencia de la orientación posterior de las fuerzas en la aurícula izquierda (véase Fig. 1-2
para identificar las relaciones anatómicas). IPor tanto, el crecimiento de la aurícula izquierda se
manifiesta por una deflexión negativa más intensa que la normal (de por lo menos 1 mm de ancho y
1 mm de profundidad) en la derivación V, (véase Fig. 4-17).
Alteraciones del complejo QRS

Hipertrofia ventricular
La hipertrofia del ventrículo izquierdo o derecho hace que la cavidad afectada genere una actividad
eléctrica superior a la normal. Por lo regular el ventrículo izquierdo de pared más gruesa produce
fuerzas que son más prominentes que las del lado derecho. Sin embargo, en la hipertrofia ventricu
lar derecha (HVD) las fuerzas aumentadas del lado derecho pueden rebasar las del izquierdo. Así,
las derivaciones precordiales V 1 y V1, adyacentes al ventrículo derecho, registran deflexiones posi
tivas mayores que las normales: la onda R se vuelve más alta que la onda S en esas derivaciones,
lo opuesto a la situación normal (Fig. 4-18). Además, la mayor masa ventricular derecha modifica
el eje cardiaco, lo que trae consigo su desviación hacia la derecha (eje eléctrico superior a +90 º ).
En la hipertrofia ventricular izquierda se generan fuerzas superiores a las normales en esa
cavidad, lo que simplemente exagera la situación normal. Las derivaciones que se ubican justo
por encima del ventrículo izquierdo (derivaciones precordiales V5 y V6, y derivaciones I y aVL de
las extremidades) muestran ondas R más altas que lo normal. Las derivaciones en el lado dere
cho del corazón (V 1 y V1) muestran el fenómeno opuesto: ondas S más profundas que lo normal.
Se recurre a muchos criterios distintos para establecer el diagnóstico de la hipertrofia ventricular
izquierda mediante ECG. Los tres criterios más útiles se mencionan en la F'igura 4-18.
Bloqueos de rama del haz de His

La interrupción de la conducción a través de las ramas derecha e izquierda del haz de His puede ocu
nir por un daño isquémico o degenerativo. Como resultado, el ventrículo afectado no se despolariza
en la secuencia normal. Más que una estimulación uniforme rápida inducida por las fibras de Purkinje,
las células de ese ventrículo deben depender de la diseminación lenta relativa de un miocito a otro
de la actividad eléctrica que proviene del ventrículo no afectado. Este proceso demorado prolonga la
92 Capítulo 4
HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA
• R >SenV 1
• Desviacióndel eje a la derecha
'
v,
3
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
• SenV 1 más
R en V5oV6 � 35 mm o
• R en aVL > 11 mm o
• R en derivación 1 > 15 mm
FIGURA 4-18. Hipertrofia ventricular. Las flechas indican la secuencia en que se desarrollan las fuerzas
eléctricas promedio durante la despolarización ventricular. A. Hipertrofia del ventriculo derecho (VD). Las
fuerzas del VD se sobreponen a las del ventriculo izquierdo, lo que trae consigo la generación de ondas R
altas en las derivaciones V, y V,, y una onda S proifunda en la derivación V6 (compárese con los complejos
QRS normales en la Figura 4-llE). B. La hipertrofi¡¡ del ventriculo izquierdo (VI) exagera el patrón normal
de despolarización, con fuerzas superiores a las normales dirigidas hacia el VI, lo que inscribe una onda
R alta en V6 y una onda S profunda en la derivación V,.
despolarización y provoca el ensanchamiento del complejo QRS. La duración normal del QRS es infe
rior o igual a 0.10 s (::; 2.5 cuadros peque11os). Cuando un bloqueo de rama del haz de His ensancha el
QRS hasta 0.10 a 0.12 s (2.5 a 3 cuadros pequeños) existe un bloqueo de rama incompleco. Si la dura
ción del QRS es superior a 0.12 s (3 cuadros pequeños) se identifica a un bloqueo de rama completo.
En el bloqueo de la rama derecha del haz de His (BRDHH; Fig. 4-19; véase también Fig. 4-29)
la despolarización normal del ventrículo derecho está interrumpida. En este caso la despolarización
inicial del tabique ventricular (a la que estimulan fibras de la rama izquierda del haz de His) no
es afectada, de tal forma que se registran u111a onda R pequeña normal en la derivación V, y una
onda Q pequeña en la derivación V,,. Al tiempo que la onda de despolarización se distribuye hacia
la región inferior del tabique y hacia la pared libre del ventrículo izquierdo, la secuencia de despo
larización es indistinguible de la normal, debido a que las fuerzas del ventrículo izquierdo suelen
rebasar las del derecho. Sin embargo, para el momemo en que el ventrículo izquierdo ha alcanzado
una despolarización casi completa, la diseminación lenta de una célula a otra alcanza por último
el ventrículo derecho bloqueado e inicia la despolarización de esa cavidad, a la que no se opone la
actividad del ventrículo izquierdo (debido a ,que ya se encuentra casi del todo despolarizado). Este
proceso de despolarización prolongada ensancha el complejo QRS y produce una corriente tardía de
despolarización en dirección al ventrículo derecho de ubicación anterior. Puesto que la porción ter
minal del complejo QRS en el BRDHH repres,enta a estas fuerzas ventriculares que actúan solas, el
ECG registra una deflexión positiva terminal anómala (conocida como onda R') sobre el ventrículo
Bloqueo de la rama derecha Bloqueo de la rama Izquierda

del haz de His del haz de His
A B
v, r _J V1 T
7
v ,'
-t
• Ensanchamiento del QRS • Ensanchamiento del QRS
• RSR' en v, (orejas de cc,nejo) • R ancha y empastada en V 6
• S prominente en V6 • Ausencia de R, y S prominente
en V 1
FIGURA 4-19. Bloqueos de rama del haz de His. Representación esquemática de los ventrículos en el plano
horizontal, que muestra que la interrupción de la conducción por las ramas derecha o izquierda del haz de His
da origen a la activación tardía y lenta del ventríwlo correspondiente y el ensanchamiento del complejo QRS.
El color azul representa la despolarización progresiva de los ventrículos, mientras las flechas rojas muestran la
secuencia en que se forman los vectores eléctricos que resultan. A. En el bloqueo de la rama derecha del haz
de His la activación inicial normal del tabique (1) va seguida por la despolarización del ventrículo izquierdo
(2). La diseminación lenta de célula a célula activi1 el ventrículo derecho (VD) después de que el ventrículo
izquierdo (VI) casi se ha despolarizado en su totalidad (3), de manera que las fuerzas tardías generadas por
el VD no encuentran oposición. Por ende, V, registra una deflexión positiva terminal anómala (R'), y V6 registra
una onda S profunda terminal anómala, como se observa en el recuadro 3. B. En el bloqueo de la rama
izquierda del haz de His la despolarización inicial. del tabique está bloqueada, de manera que las primeras
fuerzas se orientan de derecha a izquierda. Así, la onda R inicial en V, y la onda Q en V, están ausentes (1).
Una vez que se despolariza el VD (2) la activación tardía y lenta del VI determina una deflexión positiva
terminal en V, y una deflexión negativa en V, (3).
94 Capítulo 4
derecho en la derivación V 1 , y una deflexión negativa (onda S) en V6 , en el lado opuesto del cora
zón. El aspecto del complejo QRS en la derivación V 1 en el BRDHH (R positiva, S negativa y R'
positiva) a menudo se describe como de orejas de conejo.
El bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRIHH) genera alteraciones incluso más promi
nentes del QRS. En esta situación la despolarización inicial normal del lado izquierdo del tabique no
ocurre; en vez de ello, el lado derecho del tabique ventricular se despolariza primero, por mediación
de las divisiones de la rama derecha del haz de His. Así, las fuerzas iniciales de despolarización se
djrigen hacia el ventrículo izquierdo y no al derecho (véase Fig. 4-198; véase también Fig. 4-30). Por
consiguiente, en V1 se registra una deflexión inicial negativa, mientras que no existe la onda Q pequeña
normal en V6• Sólo después de la despolarización del ventrículo derecho la disemjnación lenta de una
célula a otra alcanza a los miocitos del ventrículo izquierdo. Tales fuerzas de conducción lenta determi
nan un complejo QRS ensanchado con deflexiones positivas terminales anómalas en las derivaciones
adyacentes al ventrículo izquierdo (es decir, V5 y V6 ), como se aprecia en la Figura 4-198.
Bloqueos fasciculares
Recuérdese que, según se indica en el Capítulo 1, la rama izquierda del haz de His se subdivide
en dos secciones principales, denominadas fascículos: el fascículo anterior izquierdo y el fascículo
posterior izquierdo. Si bien el BRIHH implica que la conducción está bloqueada en toda la rama
izquierda del haz de His, la alteración también puede afectar uno solo de los dos fascículos, lo
que trae consigo un bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda o posterior izquierdo (tam
bién llamados hemibloqueos). La relevancia central de los bloqueos fasciculares en la interpretación
del ECG es que pueden alterar notablemente el eje eléctrico.
Desde la perspectiva anatómica, el fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His se
distribuye siguiendo la región frontal del ventrículo izquierdo, en dirección al músculo papilar ante
rior (que se ubica en la porción anterosuperior de la cavidad), mientras que el fascículo posterior
viaja hacia el músculo papilar posterior (que se ubica en el aspecto posteroinferior y medial del
ventrículo izquierdo). En condiciones normales la conducción que ocurre por los fascículos ante
rior izquierdo y posterior izquierdo procede de manera simultánea, de tal modo que la activación
eléctrica del ventrículo izquierdo es uniforme y se disemina hacia el exterior a partir de las bases
de los dos músculos papilares. Sin embargo, si existe bloqueo de la conducción en una de las dos
divisiones, entonces la despolarización inicial del ventrículo izquierdo comienza de forma exclusiva
a partir del fascículo conservado (Fig. 4-20).
En el caso del bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda (BFAI), ta activación del
ventrículo izquierdo comienza por medio del fascículo posterior izquierdo aislado, en el músculo
papilar posterior, y luego se extiende hacia el resto del ventrículo. Debido a que el fascículo posterior
izquierdo activa primero la región posterior, inferior y medial del ventrículo izquierdo, los impulsos
iniciales se dirigen hacia abajo (es decir, hacia los pies) y hacia el lado derecho del paciente (véase
Fig. 4-20). Esto genera una deftexión positiva (onda R pequeña inicial) en las derivaciones inferiores
(derivaciones 11, lll y aVF) y una deflexión negativa (onda Q pequeña) en las derivaciones laterales
izquierdas, I y aVL. Al tiempo que la despolarización se disemina luego hacia arriba y a la izquierda,
hacia las regiones bloqueadas anterior, superior y lateral del ventrículo izquierdo, se inscribe una
deflexión positiva (onda R) en tas derivaciones I y aVL, mientras que se registra una deflexión nega
tiva (onda S) en las derivaciones inferiores. El predominio de estas fuerzas dirigidas a la izquierda,
que dependen de la activación anómala de la pared a.nterosuperior del ventrículo izquierdo, deter
mina una desviación del eje a la izquierda (por lo general más negativa que -45 º ). Más adelante
se presenta un ECG completo de 12 derivaciones que muestra un patrón de BFAI (véase Fig. 4-34).
El bloqueo del fascículo posterior izquierdo (BFPI) es menos frecuente que el BFAJ. En el BFPl
la activación ventricular comienza por mediación del fascículo anterior izquierdo de manera aislada,
en la base del músculo papilar anterior (véase Fig. 4-20). Al tiempo que la región anterosuperior del
ventrículo izquierdo se despolariza, las fuerzas iniciales se dirigen hacia arriba y a ta izquierda
del paciente (lo que determina una onda R positiva en las derivaciones I y aVL, y una onda Q nega
tiva en las derivaciones inferiores). Conforme el impulso se disemina hacia abajo y a la derecha en
dirección a ta región inicialmente bloqueada, se inscribe una onda S en las derivaciones I y aVL,
mientras que se registra una onda R en las derivaciones 11, 111 y aVF. Puesto que la mayor parte
de estas fuerzas tardías se dirige hacia el lado derecho del paciente se presenta una desviación del
eje a la derecha (véase Pig. 4-36).
Bloqueo del fascículo anterior Bloqueo del fascículo
de la rama izquierda posterior izquierdo
�aVL � aVL
-, _}
_J
T T """""\
aVF aVF
T--1\ T
aVF aVF
� aVL
T
3
:vFT
T
aVF
• Desviación del eje a la izquierda • Desviación del eje a la derecha

• Onda Q pequeña en derivaciones aVL y 1 • Onda R pequeña en derivaciones aVL y 1
• Onda R pequeña en derivaciones inferiores • Onda Q pequeña en derivaciones inferiores
(11, 111, aVF) (11, 111, aVF)
FIGURA 4-20. Bloqueos de los fascículos anterior de la rama izquierda y posterior izquierdo, y sus patrones en las
derivaciones de las extremidades en el ECG. El esquema en la parte superior de la figura muestra al ventrículo izquierdo
(VI) en el plano frontal. Las cuerdas tendinosas de la válvula mitral (VM) se insertan en los músculos papilares anterior (A) y
posterior (P), que son puntos de referencia importantes: el fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His se dirige hacía
el músculo papilar anterior, mientras que el fascículo posterior viaja en dirección al músculo papilar posterior (los fascículos
no se muestran). Obsérvese que el músculo papilar anterior se ubica en posición superior al músculo papilar posterior. Lado
izquierdo de la figura: en el bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda (BFAI), la activación comienza tan sólo en
la región del músculo papilar posterior (1 ) puesto que existe un bloqueo para la conducción (que se representa con X) inicial
hacia el músculo papilar anterior. En consecuencia, las fuerzas iniciales de la despolarización se dirigen hacia los pies, lo que
produce una deflexión positiva inicial (onda R) en la derivación aVF, y una deflexión negativa (onda Q) en la derivación aVL Al
tiempo que la onda de despolarización se extiende hacia el lado izquierdo y en dirección superior, la aVF comienza
a registrar una deflexión negativa y la aVL empieza a registrar una deflexión positiva (2). El recuadro 3 muestra los complejos
QRS completos al final de la despolarización. Lado derecho de la figura: en el bloqueo del fascículo posterior izquierdo
(representado con la letra X), la activación del VI comienza tan sólo en la región del músculo papilar anterior (1). Asi , las fases
iniciales se dirigen hacia arriba y a la izquierda del paciente, lo que genera una onda R inicial en aVL y una onda Q en aVF. Los
recuadros 2 y 3 muestran la forma en que la despolarización se distribuye en la dirección opuesta al BFAI.
96 Capítulo 4
En contraste con los BRDHH y BRIHH, los BFAI y BFPI no producen

un ensanchamiento importante del QRS debido a que las fibras de con
ducción rápida de Purkinje puentean los territorios controlados por los
fascículos anterior y posterior. Por lo tanto, :si bien la secuencia de la
conducción se altera, el tiempo total que se requiere para la despolariza Ondas O normales
ción sólo suele prolongarse un poco. También debe notarse que si bien
los BRIHH y los BROHH se reconocen con m.ás facilidad al analizar los
patrones de despolarización en las derivaciones precordiales (torácicas),
en el caso del BFAI y el BFPI son los registros de las derivaciones de
las extremidades (como en la Figura 4-20) los que resultan más útiles.
Ondas O patológicas en el infarto de miocardio B Ondas Q patológicas
Según se analiza en el Capítulo 7, la oclusión completa súbita de una arte- FIGURA 4-21. Ondas O
ria coronaria de manera característica trae consigo un síndrome llamado normales Y patológicas. En
infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMcESD. comparación con las ºndªs
Cuando esto ocurre, una secuencia de alteraciones del segmento ST y la O pequeñas que se generan
durante la despolarización
onda T evoluciona en un periodo de horas, según se describe en la sec-
normal (A, flecho azul), las
ción siguieme. A menos que se logre una rápida reperfusión en la arte- ondas O patológicas son
ria ocluida, se produce una necrosis irrevers:ible del músculo cardiaco más prominentes, con
irrigado por ese vaso, que se caracteriza por la formación de ondas Q � 1 mm de ancho (1 cuadro
patológicas como parte del complejo electrocardiográfico QRS. pequeño) o una profundidad
Recuérdese que es normal que aparezcan ondas Q iniciales peque superior a 25% de la altura
ñas en algunas derivaciones del ECG. Por ej,emplo, la despolarización del complejo QRS (B, flecho
septal inicial por lo regular inscribe ondas Q pequeñas en las deri verde).
vaciones V6 y aVL. Estas ondas Q fisiológicas son de corta duración
(s 0.04 s, o un cuadro pequeño) y baja magnitud (menor de 25% de la altura total del QRS). A
diferencia de esto, las ondas Q patológicas son más prominentes (Fig. 4-21; véase también Fig. 4-29)
y suelen tener una duración mayor o igual que un cuadro pequeño, o una profundidad superior a
25 % de la altura total del QRS. El análisis en grupo de derivaciones del ECG en que aparecen las
ondas Q patológicas revela la ubicación anatómica del infarto (Tabla 4-4; véase también Fig. 4-23).
Las ondas Q patológicas se desarrollan en las derivaciones adyacentes al tejido infartado, puesto
que el músculo necrótico no produce fuerzas eléctricas (Fig. 4-22). Esto trae consigo un desequili
brio en el que las fuerzas eléctricas generadas por otras regiones del miocardio saludable enfrentan
una anormal ausencia de oposición. Así, ell electrodo del ECG ubicado sobre la región infartada
detecta corrientes eléctricas provenientes del tejido saludable en las zonas opuestas del ventrículo,
que se alejan del infarto y el electrodo de registro, por lo que inscriben una deflexión negativa. Las
ondas Q son una evidencia permanente del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento
ST (IAMcEST); sólo rara vez desaparecen transcurrido el tiempo.
Obsérvese en la Tabla 4-4 que en el caso de un infarto de la pared posterior del miocardio (véase
Fig. 4-23A) no se evidencian ondas Q patológicas en el ECG. Puesto que los electrodos estándar
i@:ifiti
Sitio anatómico Derivaciones con complejos anómalo,s• Arteria coronaria afectada con más frecuencia
Inferior II, III, aV, ACD
Anteroseptat DAI
Anteroapical V,-V, DAI (distal)
Anterolateral ACI
Posterior V,-V, (onda R alta, sin onda Q) ACO
'la presencia de ondas Q patológicas en las derivaciones V, a V, implica un infarto de miocardio anterior extenso, por lo general
derivado de la oclusión proximal del tronco coronario izquierdo.
ACI. arteria circunfleja izquierda; DA!, arteria descendente anterio1r izquierda; ACD, arteria coronaria derecha.
E!__electrocardiograma 97
no suelen colocarse sobre la región de la espalda del

paciente adyacente a la pared posterior, debe depen
aVL
derse de otras derivaciones para identificar de modo \-9
indirecto la presencia de un infarto de este tipo. Las
derivaciones precordiales V, y V1 , que se ubican
1
justo en el sitio opuesto a la pared posterior, obtie
nen un registro contrario al que se conseguiría con
derivaciones colocadas en la espalda. Por lo tanto,
las ondas R más alias que lo nomwl en las deriva
ciones V1 y V2 son el equivalente a las ondas Q pato
lógicas para el diagnóstico de un infarto de miocar
dio (IM) de la pared posterior. Puede recordarse que
la HVD también induce ondas R altas en las deri aVL
vaciones V1 y V1. Sin embargo, estas condi,ciones \-9
pueden distinguirse porque que la HVD induce una
desviación del eje a la derecha, que no es una carac 2 7
terística del IM de la pared posterior.
Es importante señalar que si una onda Q aparece
sólo en una derivación del ECG ésta no es diagnós
tica de un infarto. Las ondas Q patológicas deben
aparecer en los grupos de derivaciones que se men
cionan en la Tabla 4-4 y la Figura 4-23. Por ejemplo,
si existe una onda Q patológica en la derivación 111
pero no en las derivaciones II o aVF es probable que aVL
no revele un infarto. De igual manera, las ondas \-9
7
Q se descarlan en la derivación aVR, ya qiue las
fuerzas eléctricas por lo regular se alejan del brazo 3
derecho. Por último, en presencia de un BRIHH las
ondas Q no suelen ser útiles para el diagnóstico del
IM debido al patrón con alteraciones intensas de la
despolarización en esa afección.
Alteraciones del segmento ST y la onda T

Isquemia miocárdica transitoria v
Entre las alteraciones más importantes del segmen
to ST y la onda T están las relacionadas con la arte
riopatía coronaria. Puesto que la repolarización
ventricular es muy sensible a la perfusión del mio
4
;i
/Onda O
cardio, las desviaciones reversibles del segmento ST patológica
y la onda T (por lo general depresión del segmento
ST y/o inversión de la onda T) son comunes dmante
episodios de isquemia miocárdica transitoria, según
se explica en el Capítulo 6. FIGURA 4-22. Secuencia de despolarización
registrada en la derivación aVL, que sobreyace
a un infarto de la pared lateral (región con
Infarto agudo de miocardio con elevación sombra oscura). Se registra una onda Q patológica
del segmento ST debido a que el músculo necrótico no genera
fuerzas eléctricas; en vez de esto, en el momento
Según se describe en la sección previa, las ondas Q
en que la pared lateral tendriá que despolarizarse
patológicas se relacionan con un tipo importante de (recuadro 3), la activación del músculo sano en el
infarto agudo de miocardio (IAMcE_ ST), pero no permi lado opuesto del corazón no encuentra oposición,
ten diferenciar un evento agudo de un lM ocurrido de manera que las fuerzas netas se alejan de
semanas o años antes. Sin embargo, un IAMc!EST se aVL La onda R terminal que se registra en aVL
acompaña de una secuencia temporal de alt,eracio corresponde a la despolarización del miocardio
nes del segmento ST y la onda T que permite diferen- viable remanente más allá de la zona del infarto.
98 Capítulo 4
Anteroseptal Anterolateral
(V5 y V6,1, aVL}
(V 1 y V2)
Anteroseptal Posterior
(V 1 y V2)----i-t. (onda R alta en
V 1 y V2)
Inferior
Anteroapical (11, 111, aVF)
(V3 y V4 )
A
Anteroseptal Anteroapical
1 aVR V1 V4 1 aVR V1 V4
_LJ___J_ � -;--,¡-\r -'1-H _J_J_J,,_ � ---y-y-y-- �

11 aVL Yz Vs 11 aVL V2 Vs
� � � ..}L.j_J_ � -W0- +-v---t- JLil
111 aVF V3 v6 111 aVF V3 v6
----y--y---1¡- ..Ji,.-,t,-+ -\r+--'\r J__j_}._ � ..A,4--+ -H-+ J__j_}._
Anterolateral Inferior
1 aVR v, V4 1 aVR V1 V4
-U-)_ --y-y--y- ---y-y-y-- � _Jt_,W_ ----y--y-y- ---y-y-y-- �
11 avL V2 Vs aVL V2 Vs
� ../L-4 +-v---t- -J.-4 � --t--t--t- .J_J0_
111 aVF V3 Va V3 V6
--y--'y-y --'H,--i\,- -H-+ 4-U -H-+ 1-..W-
8
FIGURA 4-23. Relación entre las derivaciones del ECG y las regiones anatómicas cardiacas. A. El grupo
de derivaciones que se muestra entre paréntesis representa a cada región. B. Representaciones esquemáticas
miniaturizadas de un ECG de 12 derivaciones que muestran la orientación estándar de los registros obtenidos
a partir de cada derivación. Los grupos anatómicos principales están coloreados y marcados en cada imagen.
En tanto la presencia de ondas Q patológicas en las derivaciones V, y V2 es un referente del infarto
anteroseptal, debe tomarse en cuenta que las andas R altas iniciales en esas derivaciones pueden revelar un
infarto de la pared posterior (que no se muestra en la parte B), según se describe en el texto.
ciarlos (Fig. 4-24). La alteración inicial es la elevación del segmento ST, a menudo con una onda T
de aspecto puntiagudo. En esta fase temprana las células del miocardio aún son viables y las ondas Q
todavía no se desarrollan. En los pacientes en quienes se logra una reperfusión coronaria aguda
exitosa (mediante terapia fibrinolítica o intervención coronaria percutánea, según se describe en el
Capítulo 7) el segmento ST recupera su nivel inicial y no se presenta la secuencia de cambios que se
describe en el párrafo siguiente.
En los pacientes en quienes no se logra una reperfusión aguda exitosa, la muerte de los miocitos
en el tr.mscurso de varias horas determina la pérdida de la amplitud de la onda R y el inicio de la
inscripción de ondas Q patológicas en las derivaciones del ECG que se localizan por encima del
territorio del infarto. Durante los primeros 1 o 2 días tras el infarto, el segmento ST continúa elevado,
la onda T se invierte y la onda Q se profundiza (véase Fig. 4-24). Varios días después el segmento
ST pierde su elevación y regresa a su nivel inicial, pero la onda T permanece invertida. Semanas
o meses tras el infarto el segmento ST y la onda T suelen recuperar la normalidad, pero las ondas Q
patológicas persisten, un marcador permanente del IM. Si el segmento ST permanece elevado varias
Normal Cuadro agudo Horas Día 1 a 2 Días Semanas

después después
--
• Elevación • Elevación delST • Inversión de onda T • Normalización • Normalización
delST •.!onda R • Profundización delST deSTyT
• Inicia formación de onda Q • Inversión de • La onda
de onda Q la onda T Q persiste
FIGURA 4-24. Evolución del ECG en un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Sin embargo,
según se describe en el Capítulo 7, si se logra una reperfusión temprana exitosa de la oclusión coronaria, el segmento ST
elevado regresa a la línea isoeléctrica sin la inversión subsecuente de la onda T o el desarrollo de onda O.
semanas después es probable que se haya desarrollado una cicatriz fibrosa prominente (aneurisma
ventricular) en el sitio del infarto.
Tales cambios evolutivos del QRS, el segmento ST y la onda T se registran en las derivaciones
correspondientes a la región del infarto (véanse Tabla 4-4 y Fig. 4-23). De manera característica se
observan cambios recíprocos en las derivaciones opuestas a ese sitio. Por ejemplo, en el 1AM ante
roseptal se esperaría una elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V 1 y ½; sin
embargo, simultáneamente pueden inscribirse cambios recíprocos (depresión del segmento ST ) en
las derivaciones ubicadas por encima de la cara opuesta (inferior), es decir, en las derivaciones II,
111 y aVF. Un ejemplo de cambios recíprocos en el segmento ST se ilustra en la Figura 4-32.
El mecanismo por el cual se desarrollan las desviaciones del segmento ST durante un infarto
agudo de miocardio no se ha definido con certeza. No obstante, se considera que la alteración deriva
de las células miocárdicas lesionadas en adyacencia inmediata a la zona del infarto, que gene
ran corrientes diastóUcas o sistólicas anómalas. Una explicación, la teoría de la corriente de lesión
diastólica, propone que estas células dañadas son capaces de despolarizarse pero sufren una fuga
anómala, lo que permite un flujo iónico que impide que se repolaricen por completo (Fig. 4-25).
Debido a que la superficie de estas células con despolarización parcial en el estado de reposo tendría
una carga negativa relativa respecto de las zonas con repolarización completa normal se genera una
corriente eléctrica entre ambas regiones. Esta corriente se aleja del área isquémica con carga más
negativa, lo que determina que la línea isoeléctrica en las derivaciones del ECG se desplace hacia
abajo. Puesto que el electrocardiógrafo sólo registra la posición relativa y no los voltajes absolutos, el
desplazamiento de la línea isoeléctrica hacia abajo no es evidente. Tras la despolarización ventricu
lar (indicada por el complejo QRS), una vez que todas las células miocárdicas se han despolarizado
en su totalidad (lo que incluye a las que se ubican en la zona lesionada), el potencial eléctrico neto
que circunda al corazón tiene un valor de cero absoluto. Sin embargo, en comparación con la línea
isoeléctrica con desplazamiento inferior anómalo, el segmento SI parece elevado (véase Fig. 4-25).
Al tiempo que los miocitos se repolarizan, las células lesionadas regresan a su estado anómalo
de fuga iónica diastólica, y el ECG de nuevo inscribe una isoeléctrica deprimida anómala. Así, la
elevación del segmento ST en el IAMcEST puede reflejar en parte un desplazamiento anómalo de
la isoeléctrica del registro.
La teoría de la corriente de lesión sistólica en relación con los desplazamientos del segmento SI
sugiere que, además de alterar el potencial en reposo de la membrana, la lesión isquémica disminuye
la duración del potencial de acción de las células afectadas. En consecuencia, las células isquémi
cas se repolarizan más rápido que los miocitos normales vecinos. Puesto que la carga de superficie
positiva de los miocitos dañados se recupera en forma más temprana que en las células normales, se
desarrolla un gradiente de voltaje entre ambas zonas, que da origen a una corriente eléctrica que se
dirige hacia la región isquémica. Este gradiente ocurre durante el intervalo ST del ECG, lo que resulta
en la elevación del segmento ST en las derivaciones adyacentes a la región isquémica (Fig. 4-26).
Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST

Según se describe en el Capítulo 7, no todos los infartos agudos de miocardio determinan la ele
vación del segmento ST y el desarrollo de una onda Q potencial. Un tipo más limitado de infarto,
100 Capítulo 4
Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
Línea isoeléctrica normal Corazón en despolarización completa
\_ - - - - ¿ ____
Segmento lesionado
con despolarización
) �
Electrodo
de registro Desplazamiento de la línea isoeléctrica hacia abajo
parcial previa a la estimulación
Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST
Desplazamiento de
la línea isoeléctrica
hacia arriba
\
Corazón en despolarización completa
�
- ,- /j_________
Segmento lesionado con Electrodo
Línea isoeléctrica normal
despolarización parcial de registro
previa a la estimulación
FIGURA 4-25. Desviaciones del segmento ST en el infarto agudo de miocardio: corriente de lesión diastólica.
Arriba, la fuga iónica trae consigo una despolarización parcial del miocardio lesionado durante la diástole, antes de la
estimulación eléctrica, lo que genera fuerzas que se alejan del sitio y desplazan hacia abajo la línea isoeléctrica del ECG.
Esto no puede observarse en el ECG puesto que sólo se registran voltajes relativos y no absolutos. Tras la estimulación,
cuando todo el miocardio ha alcanzado una despolarización completa, el voltaje corresponde al cero absoluto, pero su
aspecto es el de una elevación del segmento ST respecto de la depresión anómala de la linea isoeléctrica. Abajo, en el
infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST el proceso es similar, pero la fuga iónica suele derivar del tejido
subendocárdico. En consecuencia, la despolarización parcial previa a la estimulación determina que las fuerzas eléctricas
se dirijan hacia el electrodo de registro; así, la línea isoeléctrica se desplaza hacia arriba. Cuando existe una despolarización
completa, el voltaje corresponde al cero absoluto, pero el segmento ST parece deprimido respecto de la línea isoeléctrica
desplazada.
Eg ,egmento ST
( • ._ --------- lsquémico
•
-90mV ---- Normal
Las células isquém,cas

se repolarizan más rápido Electrodo
A que lo normal B de registro
FIGURA 4-26. Desviación del segmento ST en infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: corriente
de lesión sistólica. A. En comparación con los miocitos normales (línea continua), los miocitos isquémicos (línea
discontinua) muestran una disminución del potencial en reposo de la membrana y se repolarizan con mayor rapidez. B. La
repolarización más rápida hace que la superficie de la zona isquémica tenga una carga positiva relativa en el momento en
que se inscribe el segmento ST. La corriente eléctrica asociada (flechas) se dirige hacia el electrodo de registro que se ubica
sobre el sitio, de tal manera que el segmento ST muestra una elevación anómala.
Normal
• Cubeta digitálica en el ST
Terapia con
• Prolongación leve de PR
digoxina
Hiperpotasemia � • Onda T alta picuda
V L • Ensanchamiento del QRS

Hiperpotasemia /\ ,. • Aplanamiento de onda P
grave ____/
• Depresión del ST,

Hipopotasemia aplanamiento de T
• Onda U prominente
• Acortamiento del
Hipercalcemia
intervalo QT
FIGURA 4-27. Condiciones que alteran
la repolarización de los miocitos y por
ende resultan en alteraciones del • Prolongación del
Hipocalcemia
segmento ST y la onda T. intervalo QT
el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, suele resultar de la formación aguda de
un trombo coronario que genera oclusión parcial. En este tipo de infartos aparecen una depresión
del segmento ST y/o una inversión de la onda T, en lugar de una elevación del segmento ST, en las
derivaciones que se ubican por encima del miocardio que sufre el infarto.
La extensión del daño miocárdico en esta variedad de infarto es menor que en el lAMcEST y con
frecuencia sólo afecta las capas subendocárdicas del miocardio. En consecuencia no se desarrollan
ondas Q patológicas, debido a que las células viables remanentes son capaces de generar cierta
actividad eléctrica.
En el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST la teoría de la corriente de
lesión diastólica sostiene que la fuga iónica diastólica en las células lesionadas adyacentes a la zona
del infarto subendocárdico da origen a fuerzas eléctricas que se dirigen del endocardio (interno)
al epicardio (externo) y, por ende, hacia el electrodo suprayacente. Así, la línea isoeléctrica del ECG
se desplaza hacia arriba (véase Fig. 4-25, abajo). Tras la despolarización cardiaca completa el poten
cial eléctrico del corazón regresa al cero absoluto pero, en relación con la isoeléctrica anómala,
origina el aspecto deprimido del segmento ST.
Además de la isquemia y el infarto de miocardio existen otras causas de las alteraciones del
segmento ST y la onda T que derivan de las alteraciones de la repolarización del miocito. Las
que se identifican con más frecuencia se ilustran en la Figura 4-27.
RESUMEN
El electrocardiograma (ECG) representa la secuencia de los impulsos eléctricos a través del
corazón.
Un ECG completo (ECG de 12 derivaciones) se genera al registrar la actividad eléctrica entre
los electrodos que sigue patrones específicos, los cuales permiten obtener seis ejes de referencia
en el plano frontal del cuerpo (derivaciones de las extremidades), además de seis en el plano
transversal (derivaciones precordiales).
Cada latido cardiaco está representado en el ECG por tres deflexiones principales que registran la
secuencia de propagación eléctrica: ( 1) la onda P representa la despolarización de las aurículas,
102 Capítulo 4
(2) el complejo QRS registra la despolarización de las células del músculo ventricular, y (3) la
onda T indica la repolarización de las células ventriculares.
• Muchos trastornos cardiacos alteran el registro del ECG de una manera útil para el diagnóstico,
y es importante interpretar cada trazo en forma constante para evitar pasar por alto alteraciones
sutiles: (1) verificar calibración de voltaje,. (2) ritmo cardiaco, (3) frecuencia cardiaca, (4) interva
los (PR, QRS, QT), (5) eje eléctrico, (6) alteraciones de la onda P, (7) alteraciones del QRS (hiper
trofia, bloqueo de rama del haz de His, ondas Q patológicas). y (8) alteraciones del segmento ST
y la onda T (Tabla 4-5).
• Algunos ejemplos de ECG normales y anormales se presentan en las Figuras 4-28 a 4-36; para
practicar la interpretación de los registros clínicos con mayor profundidad, el lector debe consul
tar cualquiera de los textos completos sobre electrocardiografía citados en la sección "Lecturas
adicionales".
Los trastornos del ritmo cardiaco se identifican mediante electrocardiografía y se describen
en los Capítulos 11 y 12.
•fi):jffJj
Calibración
Resumen de la secuencia de interpretación del ECG
Verificar la inscripción vertical de 1.0 mV (estándar 1normal= 10 mm)

Ritmo cardiaco
Existe ritmo sinusal si:
Cada onda P es seguida por un complejo QRS
Cada complejo QRS es precedido por una onda P
La onda P es positiva en las derivaciones I, II y III
El intervalo PR es > 0.12 s (3 cuadros pequeños)
Si estos criterios no se cumplen, determinar el tipo de arritmia (véase Capítulo 12)
3 Frecuencia cardiaca
• Utilizar uno de los tres métodos siguientes:
1 500/(número de milímetros entre latidos)
Método de conteo regresivo: 300-150-100-75--60-50
Número de latidos en 6 s x 10
Frecuencia normal= 60 a 100 lpm (bradicardia < 60, taquicardia > 100)
Intervalos
PR normal= 0.12 a 0.20 s (3 a 5 cuadros pequeños)
QRS normal :;; 0.10 s (:;; 2.5 cuadros pequeños)
QT normal < mitad del intervalo RR, si la frecuencia cardiaca es normal
" Eje eléctrico
Normal si el QRS es básicamente positivo en las derivaciones I y II (+90 ° a -30 º )
De lo contrario, determinar el eje mediante el método isoeléctrica/perpendicular
Alteraciones de la onda P
Analizar la onda P en las derivaciones II y V 1 para detectar dilatación auricular izquierda y derecha
Alteraciones del QRS
Detectar la presencia de hipertrofia de los ventrículos derecho e izquierdo
• Verificar la existencia de bloqueos de rama del haz de His
Buscar ondas Q patológicas: ¿cuál es su distribución anatómica?
Alteraciones del segmento ST y la onda T
Detectar elevaciones del segmento ST:
Pericarditis (véase Capítulo 14)
Identificar depresiones del segmento ST o inversión de la onda T:
Isquemia miocárdica o infarto agudo de miocardio :sin elevación del segmento ST
Por lo regular acompañan la hipertrofia ventricular o los bloqueos de rama del haz de His
• Alteraciones metabólicas o químicas (véase Fig. 4-,�7).
Comparar con los ECG previos del paciente
11
1m �
FIGURA 4-28. ECG de 12 derivaciones (normal). La deflexión positiva rectangular al inicio de cada línea es la señal para calibración de voltaje (1 mV). Ritmo cardiaco: sinusal
normal. Frecuencia cardiaca: 70 lpm. Intervalos: PR. 0.15; QRS, O.OS; QT, 0.39 s. Eje: +30º (el ORS es isoeléctrico en la derivación III). la onda P, el complejo QRS, el segmento ST y
!:!}
la onda T son normales. C1)
ro
n
�
on
a.
ll>
o·
e.o
¡;¡
3
ll>
....
o
w
11Il 1 1 11
j
ri-=i: r+.
__¡
--,¡J 1 1 1 1 1 t-;-
1
H tP
Vl V4
,--
-� 1
L.,.¡ 1-----j-- V5 ....¡ --
FIGURA 4-29. ECG de 12 derivaciones (anormal). Ritmo cordioco: sinusal normal. Frewencio cordioco: 65 lpm. Intervolos: PR, 0.19; QRS, 0.15; QT, 0.43 s. Eje: -20° . Ondo
P: normal. QRS: ensanchamiento, con RSR' en la derivación V,, congruente con bloqueo de rama derecha del haz de His. De igual manera, existen ondas Q patológicas en las
derivaciones II, III y aVF, congruentes con un infarto agudo de miocardio inferior (antiguo, puesto que los segmentos ST no muestran algún patrón de lesión aguda).
---- -
-r -
1
J. 1l A -
1
rt-�
1� 1
r ,...,
-
1
f/
-
-__,., t/1\ ,,A'--Q-� ---,_
1--- ._
J ...., -
n
' >---- >----
,,__
L\.
,-...,
V\
1
1 1
1
L J_ ��
l� elJt V -'-- '---'--- YT

2 :
I�}-�+-·
11 . .
,__� ,, 1 1
, lf t
-��
L I♦
FIGURA 4-30. ECG de 12 derivaciones (anormal). Ritmo cardiaco: sinusal normal. Frecuencia cardiaca: 80 lpm. Intervalos: PR, 0.16; QRS, 0.14; QT, 0.40 s. Eje: +15 º . Onda P:
normal. QRS: ensanchamiento, con RR' en derivaciones V, a V6 congruentes con bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH). Las alteraciones del segmento ST y la onda T �
ro
(1)
son secundarias al BRIHH.
n
rt
an
0J
a__
5·
�
lO
0J
3
0J
.....
o
u,
...
o
O\
,....,
DJ
1
"C
;:..'
e:
o
.¡,..
n
-- 1
f
1
'-4D .. ·
- : r �-. 1,
1
4 f r+ . , ·- -¡ .:; 1 l 7
Qj-
-• �-•
0
+-- �-._ r-* •: (: )¡ j ·

':+! 1
-r:1i-:i-:-:
tr--r
�� .
-
·¡:::: ::· .. 5: : ..
.cy::.
- .r
1. .- .
.
.- .
f·7:J.l ¡_ --' :.
1'
_i 1: ··•·
. I
_1.1
-:- _l_ j - -1 - <
,'
'¡ ·1·-�_;t' �1:
. : .• 1 .
• 1
FIGURA 4-31. ECG de 12 derivacion
es (anormal). Ritmo cardiaco: sinus
Onda P: normal. QRS: ondas Q patol al normal. Frecuencia cardiaco: 66 lpm.
ógicas en las derivaciones V, a V,, cong Intervalos: PR, 0.16; QRS, 0.08; QT, 0.40
la onda T no muestran algún patrón ruentes con un infarto de miocardio s. Eje: +10º.
de lesión aguda; por ende, el IM es anter oseptal y anteroapical. El segmento ST y
antiguo.
n aVR
n 11 aVL
n (11 aVF V6
.,,ro
n�
on
o.,
9:
o
FIGURA 4-32. ECG de 12 derivaciones (anormal). Ritmo cardioco: bradicardia sinusal. Frecuenda cardiaca: 55 lpm. Intervalos: PR, 0.20 (en aVF); QRS, 0.10; QT, 0.44 s. Eje: <C
normal (QRS con predominio positivo en derivaciones I y 11). Onda P: normal. QRS: el voltaje en las derivaciones precordiales es prominente, pero no cumple los criterios para la iil
3
hipertrofia ventricular; existen ondas Q patológicas en las derivaciones 11, III y aVF, lo que revela un infarto agudo de miocardio (1AM} inferior, en tanto que la onda R alta en o.,
....o
Vi sugiere también la presencia de un 1AM posterior. Se observa una elevadón marcada del segmento ST en las derivaciones 11, 111 y aVF, lo que indica que se trata de un infarto
agudo de miocordio. Obsérvese la depresión recíproca del segmento ST en las derivaciones I y aVL.
.....,
t
�
o
00
n
t
•· ·I 1- r l·
1 . 1
j
:,
1
..
..
.
1
1 t 1 j
,:J.
1- ,- l- reo-:-:- .
1 _I_ J 1. l�,
r.l. . �.
t-
·-
n
i.
. aVF va i . 1
• 1 •.: H�:¡ 1 _ j1 . , - ·¡1
FIGURA 4-33. ECG de 12 derivaciones (anormal). Ritmo cardiaco: bradicardia sinusal. Frecuencia cardiaca: 55 lpm. Inte,volos: PR, 0.24 (bloqueo AV de primer grado; véase
Capítulo 12); QRS, 0.09; QT, 0.44 s. Eje: 0° . Onda P: normal. QRS: hipertrofia ventricular izquierda (HVI): Sen V 1 (14 mm)+ R en V$ (22 mm)> 35 mm. Las ondas Q patológicas
en derivaciones III y aVF generan la sospecha de un IAM inferior antiguo. La depresión del segmento ST y la inversión de la onda T son secundarias a la repolarización anómala
que deriva de la HVI.
1 11 1 !t ¡ 1 ¡IIÍ '' ¡i:¡ ! nn liP n1 ! ¡¡ r! ¡;,¡ 1 : i
:'¡'l!! i!I Pli 1:; ¡¡¡¡ 1 i'' i :111 ri 1r 1 -íl
1l
i 1 i! !1iii !i¡¡ 1: tiil ..n I ¡ nn i11:1!H¡1 !pi., i';I1 11::1 !.;. ¡¡¡ ¡¡¡ !:''::, 1
�r.m 111 lj
r
1l
i il 1 ilil 1 l!i! ¡ IS ¡!}¡ '! 1:: i: '., i
i
¡; :¡ ¡
1 :: p:!
1'
¡
l 11¡¡ 1¡
i ,¡¡¡: i1Pl¡ i lhil i!li 1hi !!ll 1 1 ·••1
11 > 11 [f 11 l.i
. l ¡ ' ' ! . r1! '•il !I!111lj 1 ¡!!IV.' !';,1 ' ! ,!• �ll; '' H! H.li.h{1:'11�•
¡
r n
l
n ! r 1 ¡ l! ' !i i ! ! 1 1 ¡ pí! ! ¡ji ! l! H¡i 1 1:t: 1

1
1 IT'
! '1 1 1
. ill! 1 1 liu1 1 ' 1 li ! 11 ¡n11 1 11¡·,1, 1 :111 ., 1' 1 r 1 : 1 111 l! ! 11 1111' í t 1 �l 11 1 ¡ 11' ! :lt 11'1 !fi!j 1 ! iiI"..\i.¡
•1
1 ¡; 0
jl ! flH l ,1: 1 1
:¡
n
jt
'1 ' ¡ ' 1 1
1 1 \!:! I! %
¡
i! 1 ¡ 11 1 ¡ 1 ¡ 11 1
! !' ti1 ! !
¡·¡ 1
ri i .¡ ¡ l 1 ' 1 ; j-: ¡ k ÍI li ¡ ¡ ti :
1
¡
- i 1
:
' í 1
/
:t
. ¡ :
¡¡ ll !¡ I!!
t, ¡
.I! � ¡
r ! "
1
',.
¡
1
H1 1.1!l 1:111 ¡
1
1
1
11 ¡i 1
, n 1
1
! 1 1 : !
¡ : l - ' ' 1, 1 1!1:
¡
1 ! 1 1 ! ! ¡ ¡ 11 ,i! ll' ¡ ! '

: l ti 1 i
¡·:! ili111:¡ ;
¡
' 1 'I1 . ' + l l ;¡

-
' t 1 11 ' l
'1 •
m
r i ¡ ¡ ¡ j¡
l' 1 1 11 1 1 ¡ 1
1 1 1i 1 ¡I 1 ¡ 1
1 1
:
L 1 ,,Ht 1
!
. :1 1 ' \' !
¡
1/ 1 ! :l 1: ' i 1 l• ¡1 :
1
; .. r
1 1¡: ., 1 1 ·;¡' ¡
1
¡,1 - 11 ¡ 1 i
j
: 1 _¡t
¡ 1 í �.:
1
1
' 11
! 1 ¡¡
l
1 !
j 1 I!
'. ' 1 l !1 1¡ 1 ,- l' 1 f 1 1
. n
¡
': 1 1
I! '
1 I! ! !! ·, ,P ¡ 1 i 11 '
' � L
¡ ¡ ! 1 !
1 ! l ;¡ ' t !1 !
1 i
!
1
i ¡T
1 ¡ i 1 1 ! 1! ' P1: [
:! li!I '
r
! í
¡
1 i
¡
1 ¡f ¡
11 1 !' 1
¡ ' 1 111
i !
1
!
! 1 1
1 i 1
' 1
1
1 ' 1 ¡ i !':!!
: i
1 1 i
i ! ' 1 1 1 il
' ' 1 1 1 : i
1 n
!
1 1 1¡ 11 i' 1i 1
M'
1
li : il 1 1 1l 1 11 1 1 ,, n
FIGURA 4-34. ECG de 12 derivaciones (anormal). Ritmo cardiaco: sinusal normal. Frecuencia cardiaco: 68 1pm. Intervalos: PR, 0.24 (bloqueo AV de primer grado; véase o·
Capítulo 12); QRS, 0.10; QT, 0.36 s. Eje: -45º (desviación a la izquierda). Onda P: crecimiento limítrofe de la aurícula izquierda (deflexión terminal de la onda P en V, de 1 mm
de ancho y 1 mm de profundidad -apenas justificado-). QRS: patrón de bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda (BFAI; véase Fig. 4-20). Las ondas R pequeñas
...
anormales en las derivaciones V1 a V, se relacionan con un BFAI que induce la disminución de las fuerzas anteriores iniciales. El segmento ST y la onda T no muestran cambios.
o
\O
�
íl
1.
n
FIGURA 4-35. ECG de 12 derivaciones (anormal). Ritmo cardiaco: sinusal normal. Frecuencia cardiaca: 95 lpm. Intervalos: PR, 0.20; QRS 0.10; QT, 0.34 s. Eje: +160º
(desviación del eje a la derecha [DEO]). Onda P: crecimiento auricular derecho (la altura de la onda P en la derivación II es> 2.5 mm). ORS: hipertrofia ventricular derecha
(HVD): Res mayor que Sen Vi, con DEO. La onda T muestra inversión en las derivaciones anteriores, lo que refleja por lo menos en parte la repolarización anómala por la HVD.
En la parte inferior de la figura la cuarta fila señalada con "II" es un "DII largo", un registro continuo en la derivación II.
-------
n�
- �.c-'ír--'11;;:,�
�I
1
-, , aVR . r1 � � V4 ➔�
�
n� " �
�fTTv•_ .
FIGURA 4-36. ECG de 12 derivaciones (anormal). Ritmo cordioco: sinusal normal. Frecuencio cordioco: 62 1pm.
Intervalos: PR. 0.14; QRS, 0.10; QT, 0.52 (QT corregido, 0.53, que es prolongado). Eje: +95 º (desviación del eje
a la derecha [DEO]). QRS: patrón de bloqueo del fascículo posterior izquierdo (BFPI), con onda R pequeña en
las derivaciones I y aVL, onda O pequeña en derivaciones II. III y aVF, y DED (véase una descripción más
detallada del BFPI en la Figura 4-20). El intervalo QT prolongado en este paciente deriva del uso de un fármaco
antiarrítmico.
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron Stephen R. Pomedli, MD; Lilit
Garibyan, MD; Kyle Low, MD; y Price Kerfoot, MD.
Goldberger AL, Goldbergcr ZD, Shvilkin A. Coldberger's Sur,1wicz B, Childers R, Deal BJ, et ,1I. AHA/ACC/HRS recom•
Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 8th ed. mendations for the standardization and interpretatíon
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013. of the electrocardiogram (Pans 1-VI). J Am Col/ Cardiol.
O'Keefe JH Jr, Hammill se, Freed MS, et al. The Complete 2007;49: 1109-1135 and 2009;53:976-IOII.
Cuide to ECCs. 3rd ed. Sudbury, MA: Jones and Banlell Thaler MS. The Only EKC Book You '/1 Euer Need. 7th ed.
Publishers; 2008. Philadelphia, PA: Lippincoll Williams & Wilkins: 2012.
Surawicz 8, Knilans TK. Clro1t's Electrocardiography in Wagn�r GS, Strauss DG. Marriotl ·s Practica/
Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders Electrocardiography. 12th ed. Ballimore, MD: Lippincoll
Elsevier; 2008. Williams & Wilkins; 2014.
Ateroesclerosis
Sarrah Shahawy
Peter Libby
Contenido del
capitulo L a ateroesclerosis es la primera causa de mortalidad y morbilidad
en las naciones desarrolladas. Por efecto de sus manifestacio
nes principales -el infarto de miocardio y el evento vascular cere
Biología vascular de la
bral- también se ha convertido en una causa importante de muerte
ateroesclerosis
Pared arterial normal en el mundo en desarrollo. Conocida a menudo como endurecimiento
Pared arterial ateroesclerosa de las arterias, la palabra ateroesclerosis proviene de las raíces grie
Complicaciones de la gas atheros, que significa papilla grumosa, y skleros, que significa
ateroesclerosis duro. Evidencia reciente demostró que la inflamación crónica desen
Factores de riesgo para la cadena el proceso ateroescleroso y traduce los factores de riesgo
ateroesclerosi s
tradicionales (por ejemplo, la hipercolesterolemia) en un compor
Genética
Factores de riesgo tradicionales tamiento anómalo de las células de la pared vascular, lo que con·
Biomarcadores del riesgo tribuye a la enfermedad y a sus complicaciones trombóticas. La
cardiovascular ateroesclerosis puede evolucionar en un estado de latencia durante
Conclusión la edad adulta, que se ve interrumpido por eventos cardiovasculares
agudos.
Este capítulo está conformado por dos secciones. La primera
parte describe la pared arterial normal, la patogenia de la formación
de la placa ateroesclerosa y las complicaciones que determinan las
manifestaciones clínicas de la enfermedad. La segunda sección des
cribe los hallazgos de estudios poblacionales que han identificado
factores de riesgo específicos para los eventos ateroesclerosos, que
ofrecen oportunidades para la prevención y el tratamiento.
BIOLOGÍA VASCULAR DE LA
ATEROESCLEROSIS
Pared arterial normal
La pared arterial está constituida por tres capas (Fig. 5-1): la
íntima, más cercana al lumen arterial y, por ende, la más próxima
a la sangre; la capa intermedia, llamada media, y la capa externa,
la adventicia. Una sola capa de células endoteliales cubre la
superficie de la íntima y constituye una barrera activa entre la san
gre circulante y la pared vascular. La media es la capa más gruesa
112
Ateroesclerosis 113
Lámina elástica externa
FIGURA 5-1. Diagrama

esquemático de la pared arterial.
La íntima, la capa más interna, se I-H-lrll-tl'-H----1+1-4"+- Células
encuentra sobrepuesta a la capa Adventicia endoteliales
media muscular, delimitada por la
lámina elástica interna. La lámina
elástica externa separa a la media
de la capa exterior, la adventicia.
(Modificada de Lieberman M. Marks'
Basic Medica/ Biochemistry: A C/inical
Approach. 4th ed. Philadelphia, PA: Media
Wolters Kluwer Health; 2013:649.) (células de músculo liso)
de la arteria normal. Las fronteras de elastina, llamadas láminas elásticas interna y externa, separan
esta capa media de la íntima y la adventicia, respectivamente. La media está constituida por célu
las de músculo liso (CML) y matriz extracelular, y sirve a las funciones contráctiles y elásticas del
vaso. El componente elástico, más prominente en las arterias de gran calibre (p. ej., la aorta y sus
ramas principales), se distiende cuando se genera la presión elevada de la sístole y luego se retrae
durante la diástole, lo que impulsa a la sangre en sentido distal. El componente muscular, más
prominente en arterias de menor tamaño como las arteriolas, se constriñe o se relaja para modifi
caJ la resistencia vascular y, de ese modo, el flujo sanguíneo luminal (flujo = presión/resistencia;
véase Capítulo 6). La adventicia contiene nervios, linfáticos y vasos sanguíneos (vasa vasorum) que
nutren las células de la pared arterial.
Lejos de tratarse de un conducto inerte, en la pared arterial viviente ocurren intercambios diná
micos entre los componentes celulares -los más importantes son las células endoteliales, las CML
vasculares y su matriz extracelular circundante-. Para entender la disfunción que desencadena la
ateroesclerosis se requiere conocer la función normal de estos componentes.
Células endoteliales
En una arteria saludable el endotelio lleva a cabo funciones estructurales, metabólicas y de señali
zación que mantienen la homeostasia de la pared vascular. Las células endoteliales unidas en forma
estrecha constituyen una barrera que retiene la sangre dentro del lumen vascular y controla el paso de
moléculas grandes desde la circulación hasta el espacio subendotelial. Al tiempo que la sangre fluye
por el árbol vascular se encuentra con moléculas antitrombóticas producidas por el endotelio normal,
que impiden su coagulación o promueven la fibrinólisis (la degradación de los coágulos de fibrina).
Algunas de estas moléculas residen en la superficie endotelial (p. ej., heparán sulfato, trombomo
dulina y activadores del plasminógeno; véase Capítulo 7), en tanto otros productos antitrombóticos
del endotelio ingresan a la circulación (p. ej., prostaciclina y óxido nítrico [NO); véase Capítulo 6). Si
bien suele prevalecer un estado anticoagulante neto, el endotelio también puede sintetizar moléculas
protrombóticas e inhibidores de la fibrinólisis cuando enfrenta distintos factores de estrés.
Por otro lado, las células endoteliales secretan sustancias que modulan la contracción de las CML
en la capa media subyacente. Estas sustancias incluyen vasodilatadores (p. ej., NO y prostaciclina)
y vasoconstrictores (p. ej., endotelina), que alteran la resistencia arteriolar y, como resultado, el
flujo sanguíneo luminal. En una arteria normal el predominio de las sustancias vasodilatadoras
determina una relajación neta del músculo liso.
Las células endoteliales también pueden modular la respuesta inmunológica. En ausencia de
estimulación patológica las células endoteliales saludables de las arterias resisten la adhesión leuco
citaria y, con ello, se oponen a la inflamación local. Sin embargo, las células endoteliales responden
a la lesión o la infección locales expresando moléculas de adhesión en la superficie celular, que fijan
�apítulo 5
NORMALES ACTIVADAS
CÉLULAS
ENDOTELIALES
• Impermeables a moléculas grandes + Permeabilidad
• Efecto antiinflamatorio + Citocinas inflamatorias
• Resistencia a la adhesión leucocitaria + Moléculas de adhesión leucocitaria
• Promoción de la vasodilatación t Moléculas vasodilatadoras
• Resistencia a la trombosis t Moléculas antitrombóticas
CÉLULAS
DEL MÚSCULO
LISO ARTERIAL
• Función contráctil normal + Citocinas inflamatorias
• Mantenimiento de la matriz extracelular + Síntesis de la matriz extracelular
• En su mayoría ubicadas + Migración hacia la íntima
en la capa media y proliferación
FIGURA 5-2. Activación de las células endoteliales y de músculo liso por efecto de la inflamación. Las
células endoteliales y las CML normales mantienen la integridad y la elasticidad de la pared arterial normal al
tiempo que limitan la infiltración de células inmunitarias. La activación inflamatoria de estas células vasculares
afecta sus funciones normales y favorece mecanismos proaterógenos que conducen el desarrollo de la placa.
células mononucleares al endotelio, así como quimiocinas -sustancias que facilitan la atracción de
los leucocitos hacia el sitio de lesión-. Estos efectos derivan en parte de la activación del factor
de transcripción factor nuclear kappa B (NF-KB).
En resumen, el endotelio normal provee una superficie protectora no 1rombogénica con propie
dades vasodilatadoras y antiinflamatorias homeosláticas (Fig. 5-2).
Células de músculo liso vascular

Las CML ubicadas en la capa media de las arterias musculares normales tienen capacidad contrác
til y de síntesis. Distintas sustancias vasoactivas modulan la función contró.ctil, lo que trae con
sigo vasoconstricción o vasodilatación. Entre estos agonistas se encuentran moléculas circulantes
(p. ej., angiotensina 11), las liberadas a partir de las terminales nerviosas locales (p. ej., acetilcolina)
y otras que se originan a partir del endotelio suprayacente (p. ej., endotelina y NO). Las CML tam
bién sintetizan la colágena, la elastina y los proteoglucanos que constituyen el grueso de la matriz
extracelular vascular (véase Fig. 5-2). Además, las CML producen mediadores vasoactivos e inflama
torios, entre otros la interleucina (IL) 6 y el factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF).
En las arterias normales la mayor parte de las CML residen en la capa media, aunque las arterias
humanas también contienen cierto número de CML en la íntima, en particular en los sitios con pre
disposición a la ateroesclerosis. Durante la aterogénesis las CML de la media pueden migrar hacia la
íntima, proliferar e intensificar la síntesis de macromoléculas de matriz extracelular al tiempo que
limitan el contenido de proteínas contráctiles.
Matriz extracelular
En las arterias saludables la colágena fibrilar, la elastina y los proteoglucanos constituyen la mayor
parte de la matriz extracelular en la capa media. Las fibrillas intersticiales de colágena, integradas
a partir de proteínas entrelazadas en forma de hélice, poseen gran resistencia biomecánica, mien
tras que la elastina confiere flexibilidad. En conjunto estos componentes mantienen la integridad
escructural del vaso, a pesar de la elevada presión dentro del lumen. La matriz extracelular también
regula el crecimiento de sus células residentes. En particular, la colágena fibrilar nativa puede inhi
bir la proliferación de las CML in vilro. Por otro lado, la matriz influye sobre las respuestas celulares
a los estímulos -las células unidas a la matriz responden de manera específica a los factores de
crecimiento y se resisten a la apoptosis (muerte celular programada).
Ateroesclerosis 115
Pared arterial ateroesclerosa

La pared arterial es una estructura dinámica y regulada, pero ciertos estímulos pueden alterar su
homeostasia normal y preparar el camino para la ateroesclerosis. Por ejemplo, según se describe
más adelante, las células del endotelio vascular, así como las CML, reaccionan con gran facilidad a
los mediadores inflamatorios, entre éstos la IL- 1 y el TNF, y también pueden producirlos.
Al reconocer que las células de la pared vascular responden a sustancias proinflamatorias, y
las sintetizan, se impulsaron investigaciones en torno al papel de las células endoteliales y las
CML activadas en la aterogénesis. En consecuencia, el endotelio vascular y las CML se unieron a
las células inflamatorias clásicas, p. ej. los fagocitos mononucleares y los linfocitos T, como juga
dores clave en la formación temprana del ateroma y en la progresión de la placa avanzada. Esta
investigación fundamental identificó varios componentes clave que contribuyen al proceso infla
matorio ateroescleroso, entre otros la disfunción endotelial, la acumulación de lípidos en la íntima,
el reclutamiento de leucocitos y CML en la pared vascular, la formación de células espumosas y
el depósito de matriz extracelular (Fig. 5-3), según se describe en las secciones siguientes. Más que
seguir una vía secuencial, las células en las lesfones ateroesclerosas interactúan de manera continua
y modifican su comportamiento mutuo, lo que configura en la placa, a lo largo de décadas, uno
de muchos perfiles posibles. Esta sección cataloga tales mecanismos en tres estadios patológicos:
la estría lipídica, la progresión de la placa y la. rotura de la placa (Fig. 5-4). Las lesiones de las tres
etapas pueden coexistir en el árbol arterial, a menudo lado a lado.
Estria lipídica
Las estrías lipídicas representan las lesiones visibles más tempranas de la ateroesclerosis. En la
inspección macroscópica se aprecian como zonas con decoloración amarilla en la superficie interna
de la arteria, pero no muestran protrusión sustancial hacia el lumen arterial ni impiden el flujo
sanguíneo. Resulta sorprendente que existan estrías lipídicas en la aorta y las arterias coronarias
de la mayoría de las personas al llegar a los 20 años de edad. Estas estrías no inducen síntomas, y
en algunas regiones de la vasculatura pueden involucionar en el transcurso del tiempo. Aunque el
proceso inicial preciso de desarrollo de las estrías lipídicas se desconoce, observaciones en anima
les sugieren que distintos factores de estrés inducen una disfunción endotelial temprana, según se
FIGURA 5-3. Diagrama esquemático de la evolución de la plaCél ateroesderosa. (1) Acumulación de partículas lipoproteicas
en la íntima. El color más oscuro refiere la modificación de las lipoproteínas (p. ej., mediante oxidación o glucosilación).
(2) El estrés oxidativo, que incluye a constituyentes de las LDL modificadas, induce la elaboración local de citocinas. (3)
Estas citocinas promueven una mayor expresión de moléculas de adhesión, que se unen a los leucocitos, y de moléculas
quimioatrayentes (p. ej., proteína tipo 1 quimioatrayente de monocitos [MCP-1]) que dirigen la migración leucocitaria hacia la
íntima. (4) Tras ingresar a la pared arterial en respuesta a los quimioatrayentes, los monocitos hemáticos encuentran estímulos,
como el factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF) que incrementa su expresión de receptores de captura. (5)
Los receptores scavenger median la recepción de partículas de lipoproteínas modificadas y favorecen el desarrollo de células
espumosas. Las células espumosas de los macrófagos son una fuente de citocinas adicionales, lo mismo que de moléculas
efectoras como el anión superóxido (O,-) y las metaloproteinasas die la matriz. (6) Las CML migran hacia la íntima a partir de
la media. Obsérvese el_ grosor creciente de la íntima. (7) Las_ CML de la íntima se dividen y producen matriz extracelular, lo que
_
favorece su acumulac,on en la placa ateroesclerosa en crec1m1ento .. De esta manera, la estría lipídica se transforma en una
lesión fibrolipídica. (8) En fases posteriores puede presentarse calcificación (no se muestra) y continúa la fibrosis, en ocasiones
acompañad� por muerte de las CML (que incluy � la muerte ce �u �ar programada � apoptosis), lo que da origen a una cápsula
. . . -
fibrosa relativamente acelular que circunda al nucleo neo en hp1dos, que tamb1en puede albergar células muertas O en proceso
de muerte. IL-1, interleucina 1; LDL, lipoproteínas de baja densida,d. (Modificada de Mann DL, Zipes O, Libby P, Bonow RO eds.
Braunwald's Heart Diseose: A Textboak af Cardiovascular Medicine. liDth ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015.)
116 Capítulo 5
ESTRÍA LIPÍDICA PROGRESIÓN DE LA PLACA ROTURA DE LA PLACA

• Disfunción endotelial • Migración de células de músculo liso • Disrupción de la integridad
• Ingreso y modificación • Alteración de la síntesis y la de la placa
de lipoproteínas degradación de la matriz • Fo rmación de trombo
• Reclutamiento leucocitario • Fo rmación de núcleo lipídico
• Fo rmación de célula espumosa
A B e
FIGURA 5-4. Fases de desarrollo de la placa. A. Se desarrolla una estría lipídica como consecuencia
de la disfunción endotelial, el ingreso de lipoproteínas y su modificación, el reclutamiento de leucocitos y
la formación de células espumosas. B. La progresión de la placa implica la migración de células de músculo
liso hacia la íntima, donde se dividen y sintetizan matriz extracelular. La cubierta fibrosa alberga un núcleo
lipídico. C. El estrés hemodinámico y la degradación de la matriz extracelular incrementan la susceptibilidad
de la cubierta fibrosa a la rotura, lo que permite la formación sobrepuesta de un trombo. (Modificada de Libby
P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosderosis. Circu/ation. 2002;105:1136.)
describe en la sección siguiente. Tal disfunción permite el ingreso y la modificación de los lípidos
ubicados en el espacio subendotelial, donde fungen como mediadores proinflamatorios que des
encadenan el reclutamiento leucocitaria y la formación de células espumosas -los elementos de
referencia patológicos de la estría lipídica (Fig. 5-3).
Disfunción endotelial
La lesión del endotelio arterial representa un evento central en la ateroesclerosis. Una lesión de este tipo
puede derivar de la exposición a distintos agentes, incluidos las fuerzas físicas y los irritantes químicos.
La predisposición de ciertas regiones ar teriales (p. ej., puntos de ramificación) al desarrollo de
ateromas respalda el papel del estrés hidrodinámico. En los segmemos arteriales rectos las fuerzas
de cizallamiento laminares (es decir, no turbulentas) normales favorecen la síntesis endotelial de
NO, que es un vasodilatador endógeno, un inhibidor de la agregación plaquetaria y una sustancia
antiinflamatoria (véase Capítulo 6). Además, el flujo laminar y la tensión de cizallarniento ele
vada aclivan la transcripción de factores como el factor Krüppel-like tipo 2 (KLF2), que evoca una
serie de funciones endoteliales ateroprotectoras y acentúa la expresión de la enzima antioxidante
superóxido dismutasa, que protege contra las especies reactivas de oxígeno. Por el contrario, se
presenta alteración del flujo cerca de los puntos de ramificación arterial, lo que genera una tensión
de cizallamiento baja, que compromete estas funciones endoteliales ateroprotectoras locales. En
consecuencia, las arterias con pocas ramificaciones (p. ej., la arteria mamaria interna) muestran re
sistencia relativa a la ateroesclerosis, en tanto que los vasos bifurcados (p. ej., la arteria carótida
común y el tronco coronario izquierdo) alojan sitios en los que la formación de ateromas es usual.
La disfunción endotelial también puede derivar de la exposición a un ambiente químico tóxico. Por
ejemplo, el tabaquismo, las concentraciones anómalas de lípidos circulantes y la diabetes -todos fac
tores de riesgo conocidos para la ateroesclerosis- pueden promover la disfunción endotelial. Cada uno de
estos estímulos incrementa la síntesis endotelial de especies reactivas de oxígeno -entre las que resalta
el anión superóxido-, que interactúan con otras moléculas intracelulares para influir sobre las funcio
nes metabólicas y de síntesis del endotelio. En tal ambiente, las células promueven la inflamación local.
Cuando los factores de estrés físicos y químicos interrumpen la homeostasia endotelial normal se
desarrolla un estado de activación, que se manifiesta por el compromiso del papel del endotelio corno
barrera de permeabilidad, la liberación de citocinas inflamatorias, el incremento de la síntesis d_ e
moléculas de adhesión de superficie celular que reclutan leucocitos, la alteración de la liberación
de sustancias vasoactivas (p. ej., prostaciclina y NO) y la interferencia con las propiedades antitrom
bóticas normales. Estos efectos indeseables del endotelio disfuncional preparan el terreno para even
tos subsecuentes en el desarrollo de la ateroesclerosis (véanse Figs. 5-2 y 5-3).
Ateroesclerosis 117
Ingreso y modificación de lipoproteínas

El endotelio activado ya no funge como barrera efectiva para el paso de las lipoproteínas circulan
tes hacia el interior de la pared arterial. La mayor permeabilidad endotelial permite el ingreso de
lipoproteínas de baja densidad (low-density lipoprocein, LDL) a la íntima, proceso que se facilita
al existir una concentración elevada de LDL circulante en los pacientes con hipercolesterolemia.
Además de las concentraciones altas de LDL que derivan en parte de la dieta, existen varias causas
monogénicas que explican la elevación de las LDL, entre otras, mutaciones del receptor de las LDL,
de la apolipoproteína B y de la converrasa de proproteínas subtilisina/kexina tipo 9 (proprotein
convercase subtilisin/kexin type 9, PCSK9), una proteasa implicada en la regulación del receptor de
LDL. Una vez dentro de la íntima, las LDL se acumulan en el espacio subendotelial al unirse a los
proteoglucanos de la matriz extracelular. Este alrapamiento incrementa el tiempo de permanencia
de las LDL dentro de la pared vascular, donde las lipoproteínas pueden sufrir modificaciones quí
micas capaces de promover el desarrollo de las lesiones ateroesclerosas. La hipertensión, un factor
de riesgo importante para la ateroesclerosis, puede favorecer en mayor medida la retención de las
lipoproteínas en la íntima al acentuar en las CML la síntesis de proteoglucanos de unión a las LDL.
La oxidación es un tipo de modificación que afecta a las LDL atrapadas en el espacio suben
dotelial. Esto puede derivar de la acción local de especies reactivas de oxígeno y enzimas prooxi
dantes derivadas de células endoteliales o CML activadas, o bien de macrófagos que penetran la
pared vascular. Además, el microambiente del espacio subendotelial aísla a las LDL oxidadas de los
antioxidantes en el plasma. En pacientes diabéticos con hiperglucemia sostenida es posible la gluco
silación de las LDL -una modificación que por último convierte a las LDL en moléculas antigénicas
y proinflamatorias-. Estas modificaciones bioquímicas de las LDL ocurren en forma temprana y
contribuyen a los mecanismos inflamatorios puestos en marcha por la disfunción endotelial, que
pueden seguir promoviendo la inflamación durante toda la vida de la placa. En la estría lipídica,
y tal vez durante todo el desarrollo de la placa, las LDL modificadas (mLDL) favorecen el reclu
tamiento leucocitaria y la formación de células espumosas.
Reclutamiento leucocitario
La atracción de leucocitos (sobre todo monocitos y linfocitos T) hacia la pared vascular es un paso
central en la aterogénesis. El proceso depende de la expresión de moléculas de adhesión leucocitaria
(MAL) en la superficie luminal endotelial que suele no ser adherente, y de señales quimioatrayentes
(p. ej., proteína quimiotáctica de monocitos tipo 1 [monocyte chemotactic, protein-1, MCP-1)) que
dirigen la diapedesis (paso de las células a través de la capa endotelial conservada) hacia el espa
cio subíntimo. Dos subgrupos principales de MAL persisten en la placa ateroesclerosa inflamada:
la superfarnilia del gen de las inmunoglobulinas (en particular, la molécula de adhesión de las
células vasculares tipo 1 [vascular cell adhesion molecule-1, VCAM-l] y la molécula de adhesión
intercelular tipo 1 [intercellular adhesion molecule-1, !CAM-1)) y las selectinas (en particular selec
tinas E y P). Estas MAL y señales quimioatrayentes dirigen ante todo a los monocitos hacia la lesión
en formación. La hipercolesterolemia favorece la acumulación de un subgrupo de monocitos en la
sangre, que se caracteriza por la expresión de niveles elevados de citocinas proinflamatorias (p. ej.,
IL-1 y TNF), que se distinguen en el ratón por la expresión del marcador de superficie celular Ly6c.
Aunque rebasados en número por los monocitos, los linfocitos T también se ubican al interior de
las placas y dirigen la respuesta inmunológica adaptativa.
Las mLDL y las citocinas proinflamatorias pueden inducir la expresión de las MAL y la citocina
quimioatrayente (quimiocina) de manera independiente, pero las primeras también pueden estimu
lar a las células endoteliales y las CML para sintetizar citocinas proinflamatorias, con lo que refuer
zan su acción directa. Esta capacidad dual de las mLDL para promover el reclutamiento leucocitaria
y la inflamación por mecanismos directos e indirectos persiste durante la aterogénesis.
Formación de células espumosas

Una vez que los monocitos se adhieren a la íntima, y la atraviesan, se diferencian en macrófagos e
incluyen lipoproteínas para constituir células espumosas. Las células espumosas no se forman a partir
de la captación del colesterol en LDL mediante la endocitosis clásica dependiente del receptor de super
ficie celular de las LDL, según se describe en el Recuadro 5-1 (p. ej., como ocurre en los hepatocitos
normales), debido a que el contenido elevado de colesterol en estas células suprime la expresión de ese
118 Capítulo 5
RECUADRO 5-1 El sistema de transporte de lipoproteínas
Las lipoproteínas transportan lípidos insolubles en agua por el torrente sanguíneo. Estas partículas
están constituidas por un núcleo lipídico circundado por fosfolípido más hidroñlico, colesterol libre y
apolipoproteínas (también denominadas apoproteínas). Las apoproteínas presentes en distintas clases
de moléculas de lipoproteínas fungen como las conductoras del sistema, al dirigir a las lipoproteínas
hacia receptores tisulares específicos y mediar las reacciones enzimáticas. Existen cinco clases
principales de lipoproteínas, que se distinguen según su densidad, sus constituyentes lipídicos y las
apoproteínas asociadas. En orden de densidad creciente, son los quilomicrones, las lipoproteínas de
muy baja densidad (very-/ow-density lipoproteins, VLDL), las lipoproteínas de densidad intermedia
(intermediate-density /ipoproteins, IDL), las lipoproteínas de baja densidad (low-density lipoproteins,
LDL) y las lipoproteinas de alta densidad (high-density lipoproteins, HDL). Los pasos principales en
las vías metabólicas de las lipoproteínas se indican en la figura siguiente y se describen a continuación.
Las apoproteínas principales (apo) en cada fase se señalan entre paréntesis en la figura.
Vía exógena Vía endógena
®
r
Grasa dietética
Ácidos biliares Células distintas

y colesterol ----, a las hepáticas
LDL
(Apo B-100)
Intestino ®
�
LL
LH
�¡'ñ'
Remanentes de
Quilomicrones
quilomicrones
VLDL IDL
(Apo B-48, A,C, ,·) (Apo B-100, e, (Apo B-100,
(Apo B-48, )
®
®il
1
'?'-
d il popro te ínas
Upasa e
<; � _ s
__Li_ pa
_\;J _ a_ _e _ s
_ _p _rot_ eí_ na
r d i_l p o _ _
;t 2-
AGL AGL
HDL HDL
Músculo Tejido adiposo Músculo Tejido adiposo
Via exógena (intestinal)

1. Las grasas de la dieta se absorben en el intestino delgado y se reconstruyen como quilomicrones,
acompañadas por la apo B-48. Los quilomicrones son partículas grandes, en particular ricas en
triglicéridos, que ingresan a la circulación por medio del sistema linfático.
2. Se transfieren apo E y subtipos de apo Ca los quilomicrones a partir de las partículas de HDL en
el torrente sanguíneo.
3. La apo C (subtipo CII) favorece las interacciones de los quilomicrones con la lipasa de /ipoproteínas
(ll) en la superficie endotelial del tejido adiposo y muscular. Esta reacción hidroliza los triglicéridos
contenidos en los quilomicrones para obtener ácidos grasos libres (AGL), que se almacenan en el
tejido adiposo o se usan para obtener energía en el músculo cardiaco y el esquelético.
4. Los remanentes de quilomicrones son retirados de la circulación por el hígado, con mediación de
la apo E.
S. Uno de los destinos del colesterol en el hígado es su incorporación a los ácidos biliares, que se
expulsan hacia el intestino, lo que completa el ciclo de la vía exógena.
Via endógena (hepática)

Puesto que la grasa dietética disponible no es constante, la vía endógena aporta una provisión
confiable de triglicéridos para cubrir los requerimientos energéticos tisulares:
6. El hígado empaca al colesterol y los triglicéridos en partículas de VLDL, acompañadas por apo B-100
y fosfolípidos. El contenido de triglicéridos de las VLDL es mucho mayor que el de colesterol, pero
éste es el medio principal por el cual el hígado libera el colesterol hacia la circulación.
Ateroesclerosis 119
RECUADRO 5-1 El sistema de transporte de lipoproteinas (continuación)
7. Las VLDL sufren catabolismo por la acción de la LL (similar a los quilomicrones, según se
describe en el paso 3), con lo que liberan ácidos grasos al músculo y el tejido adiposo. Durante
este proceso las VLDL también interactúan con las HDL para intercambiar parte de su contenido
de triglicéridos por subtipos de apo C, apo E y ésteres de colesterilo provenientes de las HDL.
Este último intercambio (relevante en el trz1nsporte inverso del colesterol, como se describe en
la sección siguiente) está mediado por la piroteína de transferencia de ésteres de colesterilo
(cholesteryl ester transfer protein, CETP).
8. Alrededor de 50% de los remanentes de VLDL (denominados IDL) son entonces extraídos por
receptores hepáticos que reconocen a la apo E.
9. Las IDL remanentes sufren un catabolismo mayor por efecto de la LL y la lipasa hepática (LH),
que extraen triglicéridos adicionales, apo E y apo C, lo que genera partículas de LDL.
10. La extracción plasmática de las LDL ocurre .ante todo mediante endocitosis dependiente del
receptor de las LDL en las células hepáticas y periféricas, dirigida por la apo B-100 y la apo E
de esas lipoproteínas.
Homeostasis del colesterol y transport1� inverso de colesterol

El contenido intracelular de colesterol se mantí,ene bajo estrecho control gracias a la síntesis de
novo, la captación celular, el almacenamiento y· el flujo de salida a partir de la célula. La enzima
reductasa de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) es el elemento limitante de la velocidad
de la biosíntesis del colesterol, y la captación celular del colesterol está controlada por la endocitosis
mediada por el receptor de las LDL circulantes (véase el paso 10). Cuando las concentraciones
intracelulares de colesterol son bajas, el factor de transcripción de la proteína de unión al elemento
regulador esteroles (sterol regulatory element-bi'nding protein, SREBP) se libera a partir del retículo
endoplásmico. El fragmento activo del SREBP ingresa al núcleo para intensificar la transcripción
de reductasa de HMG-CoA y del receptor de las LDL -los cuales, por medio de sus actividades
subsecuentes, tienden a normalizar el contenido intracelular de colesterol.
ApoAI
Éster ele
colestmilo \ Receptor Captación por
==:;---+
internalizado --f-_ SR-8/ el hígado y los
Apo Al í'>'
r
r�
libre HDL ,·· \1::. tejidos productores de
: nac!ente hormonas esteroideas
'---===:::: ;,-0 �___¡�
LCAT
HDL
� C:; • � �.::r, madura CETP
�
Transferencia del
ABCAI ABCGil
colesterol a
VLDL, IDL y LDL para
Células su transporte al hígado
periféricas
------- Exceso de
colesterol
Bajo condiciones de exceso de colesterol intracelular (como en la figura previa), las células
periféricas incrementan la transcripción de los genes Al y Gl del cassette de unión al ATP (ABCA1 y
ABCG1, respectivamente). El gen ABCA1 codifica una proteína transmembrana transportadora que inicia
el flujo de salida del colesterol a partir de la célrula hacia la apo AI circulante, deficiente en lípidos (que
se sintetiza en el hígado y el intestino), para formar así partículas nacientes (inmaduras) de HDL. El
ABCG1 facilita la salida adicional de colesterol para formar partículas de HDL más maduras. Al tiempo
que las HDL circulantes adquieren colesterol libre, éste es esterificado por la acetiltronsferasa de lecitina
colesterol (lecithin cho/esterol acyltransferase, LCAT), una enzima activada por la apo AL Los ésteres
hidrofóbicos de colesterilo se desplazan hacia el. centro de la partícula. La mayor parte de los ésteres de
colesterilo de las HDL pueden entonces intercambiarse por triglicéridos en la circulación (por mediación
de la enzima CETP) con cualquiera de las lipoproteínas que contienen apo B (es decir, VLDL, IDL, LDL).
que llevan el colesterol de nuevo al hígado. Las HDL también pueden transportar colesterol hacia el
hígado y los tejidos productores de hormonas es.teroideas por medio del receptor de captura a SR-B1.
120 Capítulo 5
receptor. Por otro lado, el receptor clásico de las LDL no reconoce las partículas de LDL modificadas.
Más bien, los macrófagos dependen de una familia de receptores scavenger (de captUia) que de manera
preferencial ligan e internalizan las mLDL. A diferencia de la captación mediada por el receptor clásico
de las LDL, la ingestión de mLDL por medio de receptores scavenger evade la inhibición por realimen
tación negativa y permite la ingurgitación de los macrófagos con colesterol y éster de colesterilo, lo que
da origen al aspecto típico de las células espumosas. Si bien este tipo de captación al inicio podría traer
beneficios al secuestrar panículas de mLDL con potencial lesivo, el compromiso de su flujo de salida
de las células respecto de su velocidad de entrada, a la vez que su proliferación local, determina su acu
mulación en la placa. Esto mitiga su papel protector al potenciar la apoptosis de las células espumosas
y la liberación de citocinas proinflamatorias que promueven la progresión de la placa ateroesclerosa.
En el proceso de aterogénesis la eliminación de células espumosas muertas puede volverse ineficiente,
lo que favorece la acwnulación de detritos celulares y lípidos extracelulares, que constituyen el centro
rico en lípidos de una placa (con frecuencia denominado núcleo necrótico).
Progresión de la placa
En tanto que las células eodoteliales desempeñan un papel central en la formación de la estría lipí
dica, las CML en la íntima favorecen la progresión de la placa al producir una matriz extracelular
que atrapa las lipoproteínas e incrementa el volumen de la lesión. Durante décadas de desarrollo la
placa ateroesclerosa típica adquiere un núcleo lipídico trombogénico bien diferenciado que subyace
a una cubierta fibrosa protectora. No todas las estrías lipídicas evolucionan a lesiones fibrolipídicas,
y se desconoce la razón por la que algunas lo hacen y otras no.
La progresión temprana de la placa suele implicar un remodclamiento exterior compensatorio
de la pared arterial que conserva el diámetro del lumen y permite la acumulación de la placa sin
limitar el flujo sanguíneo, por lo que no se generan síntomas isquémicos. Las lesiones en esta fase
pueden evadir así la detección mediante angiografía. Sin embargo, la progresión posterior de la
placa puede rebasar a la dilatación arterial compensatoria, restringir el lumen vascular e impedir
la perfusión. Este tipo de placas limitantes del flujo pueden inducir isquemia tisular y desencadenar
síntomas como la angina de pecho (véase Capítulo 6) o la claudicación intermitente de las extremi
dades (véase Capítulo 15).
Muchos síndromes coronarios agudos (infarto agudo de miocardio y angina inestable) se desa
rrollan cuando la cubierta fibrosa de una placa ateroesclerosa se rompe, lo que expone a las molécu
las protrombóticas contenidas en el núcleo lipídico y precipita la formación aguda de un trombo que
ocluye el lumen arterial en forma súbita. Según se describe en esta sección, la matriz extracelular
desempeña un papel pivote en el fortalecimiento de la cubierta fibrosa, lo que aísla a la placa trom
bogénica interna de los sustratos de la coagulación ubicados en el torrente sanguíneo.
Migración de células de músculo liso

La transición de la estría lipídica a la placa de ateroma fibrosa implica la migración de CML a partir
de la media arterial hacia la intima, la proliferación de estas células dentro de esa capa y su secre
ción de macromoléculas de matriz extracelular. Las células espumosas, las plaquetas activadas que
ingresan por microfisuras en la superficie de la placa y las células endoteliales pueden elaborar
sustancias que generan señales para la migración y la proliferación de las CML (Fig. 5-5).
Las células espumosas sintetizan varios factores que contribuyen al reclutamiento de las CML.
Por ejemplo, liberan factor de crecimiento derivado de plaquetas (platelet-derived growth factor,
PDGF) -también liberado por las plaquetas y las células endoteliales-, que tiene probabilidad de
estimular la migración de las CML a través de la lámina elástica interna y hasta el espacio subín
timo, donde se multiplican de maJ1era subsecuente. El PDGF estimula además el crecimiento de
las CML que residen en la íntima. Las células espumosas también liberan citocinas y factores
de crecimiento (p. ej., TNF, IL-1, factor de crecimiento de fibroblastos y el factor beta de crecimiento
transformador [transforming growth factor beta, TGF-¡3]), que incitan una mayor proliferación de las
CML y /o la síntesis de proteínas de la matriz ex trace! ular. Por otro lado, estas citocinas estimulan
tes inducen la activación de las CML y los leucocitos, lo que promueve una liberación adicional de
citocinas, que refuerza y mantiene la inflamación en la lesión.
Ateroesclerosis 121
Células espumosas en la estrla lipídica
Disfunción Factor
endotelial tisular
Citocinas
•lNF
• ílL-1
tPDGF
t
J l+No
� Trombosis
y activación
plaquetaria
• [G¡_-�
•Trombina
-*
FIGURA 5-5. La evolución a partir de la estría •PDGF
lipídica implica la migración y la proliferación •TGF-�
de CML. Sustancias liberadas a partir de células
espumosas, células endoteliales disfuncionales
Las células de músculo liso migran hacia la íntima,
y plaquetas contribuyen a este proceso. IL-1, proliferan y producen matriz extracelular
interleucina 1; NO, óxido nítrico; PDGF, factor
de crecimiento derivado de plaquetas; PGI 2 , t
prostaciclina; TGF-�, factor beta de crecimiento Placa fibrosa
transformador; TNF, factor de necrosis tumoral.
Según el concepto tradicional, las placas crecen de modo gradual y continuo, pero evidencia
actual sugiere que esta evolución puede estar marcada por eventos subclínicos con brotes de mul
tiplicación del músculo liso. Por ejemplo, evidencia morfológica de hemorragias resueltas dentro
de la placa indica que pueden presentarse pérdidas de la integridad de la placa sin que existan
síntomas o signos clínicos. Este tipo de lesión de la placa expone al factor tisular de las células
espumosas a la sangre, lo que activa la coagullación y la formación de microtrombos. Las plaquetas
activadas dentro de estos microtrombos liberan factores potentes adicionales -incluido el PDGF
capaces de estimular una onda local de migración y proliferación de CML.
Los linfocitos T activados también contribuyen a la evolución de la placa. Los linfocitos T
colaboradores del subtipo 1 (T helper 1, Th l) sintetizan citocinas proinflamatorias que favorecen la
progresión de la placa y su inestabilidad, en tanto los linfocitos T colaboradores del subtipo 2 (Th2)
y los linfocitos T reguladores (Treg) sintetizan factores, incluidos TGF-P e IL- 10, que pueden inhibir
la proliferación de las CML y tienen potencial para mitigar la progresión de la placa.
Metabolismo de la matriz extracelular

Al ser el tipo de célula sintetizadora de colágena predominante, la CML promueve el fortalecimiento
de la cubierta fibrosa. El depósito neto de matriz depende del equilibrio entre su síntesis en las CML
y su degradación, mediada en parte por un tipo de enzimas proteolíticas conocidas como metalopro
teinasas de la matriz (MPM). Mientras el PDGF y el TGF-P estimulan la síntesis de colágenas intersti
ciales en las CML, la citocina interferón gamma (IFN-y) derivada de las Th I la inhibe. Por otro lado,
citocinas inflamatorias estimulan a las células espumosas locales para secretar MPM degrada.doras
de colágena y elastina, con lo que debilitan la cubierta fibrosa y la predisponen a la rotura (Fig. 5-6).
Rotura de la placa
Integridad de la placa
La lucha entre la síntesis y la degradación de la matriz continúa durante décadas, pero no sin
consecuencias. La muerte de las células de músculo liso y espumosas, ya sea por un exceso de
estimulación inflamatoria o por la activación JPOr contacto de las vías de la apoptosis, libera los con
tenidos celulares, y aporta lípidos incluidos y detritos celulares al núcleo lipídico en crecimiento. El
tamaño del núcleo lipídico tiene implicaciones biomecánicas sobre la estabilidad de la placa. Con su
122 Capítulo 5
Lumen
Célula de músculo
y
liso
�
/2' Célula '--..0
spumosa "'-
PDGF IFN-y CD40L IL-1
TGF-� TNF
MCP-1
Núcleo lipídico
Linfocito T
FIGURA S-6. El metabolismo de la matriz subyace a la integridad de la cubierta fibrosa. El depósito neto
de matriz extracelular es consecuencia de las reacciones de síntesis y degradación antagónicas. Las células de
músculo liso sintetizan la mayor parte de los constituyentes de la cubierta fibrosa, como la colágena y la
elastina. Las células espumosas 'elaboran enzimas proteolíticas destructivas, como las metaloproteinasas de la
matriz (MPM), que degradan la colágena, y las catepsinas elastolíticas. Los factores derivados de los linfocitos
T favorecen la destrucción de la cubierta fibrosa. Sin embargo, todos los residentes locales contribuyen al
ambiente de citocinas de la placa, lo que provee estímulos múltiples de activación e inhibición, según se
muestra. IFN-y, interferón gamma; IL-1, interleucina 1; MCP-1, proteína tipo 1 quimioatrayente de monocitos;
PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas; TGF-�, factor beta de crecimiento transformador; TNF, factor
de necrosis tumoral. (Modificada de Libby P. The molecular bases of acute coronary syndromes. Circulatian.
1995;91:2844-2850; Young JL, Libby P, Schéinbeck U. Cytokines in the pathogenesis of atherosclerosis. Thromb
Haemost. 2002;88:554-567 .)
tamaño creciente y protrusión hacia el lumen arterial, la tensión mecánica se concentra en el borde
de la placa que colinda con el tejido normal, denominada región de acodamiento.
La estructura de la cubierta fibrosa contribuye a la integridad de la placa. Si bien las lesiones con
cubiertas fibrosas gruesas pueden generar un estrechamiento arterial pronunciado, éstas son menos
propensas a la rotura. Por el contrario, las placas que cuentan con cubiertas más delgadas (y que a
menudo parecen generar menor obstrucción en la angiografía) tienden a ser frágiles y tienen más
probabilidad de romperse e incitar la trombosis. La terminología clínica actual describe los extremos
del espectro de integridad como placas estables (caracterizadas por una cubierta fibrosa gruesa y
un núcleo lipídico pequeño) y placas vulnerables (marcadas por una cubierta fibrosa delgada, un
núcleo lipídico rico, un infiltrado extenso de macrófagos y escasez de CML; Fig. 5-7). A pesar del
uso frecuente de estos términos, esta descripción sobresimplifica en gran medida la heterogeneidad
de las placas y puede sobrestimar la capacidad para predecir el futuro clínico de una placa con base
en la información estructmal. La mayor parte de las placas con una morfología calificada como
vulnerable de hecho no genera eventos clínicos; de ahí que los esfuerzos por identificar de manera
específica este tipo de placas pueden no orientar el tratamiento en forma efectiva. Por otro lado, una
minoría sustancial de trombos letales en las arterias coronarias deriva de placas ricas en matriz con
cubiertas fibrosas conservadas, una morfología que puede derivar de una erosión superficial de la
lesión por mecanismos que aún no se comprenden por completo.
Potencial trombogénico
La rotura de la placa ateroesclerosa no induce de modo inevitable eventos clínicos mayores, como
un infarto de miocardio o un evento vascular cerebral. Según se describe en la sección previa, un
trombo pequeño no oclusivo puede incorporarse a la placa y estimular en mayor medida el creci
miento del músculo liso y el depósito de la matriz extracelular (véase Fig. 5-7). El equilibrio entre
Ateroesclerosis 123
Arteria normal
Ateroma temprano
Placa estable Placa vulnerable

• Reserva lipídica • Gran reserva lipídica
escasa • Cubierta fibrosa delgada
• Cubierta fibrosa • Células inflamatorias
gruesa numerosas
• Lumen conservado
Placa rota con

formación de trombo
Rotura cicatrizada
• Estrechamiento Infarto
del lumen de miocardio
• Íntima fibrosa
FIGURA 5-7. Comparación entre placas estables :Y vulnerables. La placa estable se caracteriza por un
núcleo lipídico pequeño y una cubierta fibrosa grue:sa, en tanto que la placa vulnerable tiende a contar con
un núcleo lipídico grande y una cubierta fibrosa más bien delgada. Esta última sufre rotura, lo que trae consigo
la trombosis. De generarse un coágulo oclusivo pue,de ocurrir un evento cardiaco agudo, como el infarto de
miocardio. Un trombo de menor dimensión puede reabsorberse, pero la respuesta de cicatrización de la herida
estimula la proliferación de las células de músculo liso y la síntesis de colágena, con lo que la cubierta fibrosa
se engrosa y se limita aún más el lumen vascular. (Modificada de Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature.
2002;420:868-874.)
el potencial trombogénico y fibrinolítico de la placa, y la fase de fluido de la sangre, determina si

la destrucción de la cubierta fibrosa da origen a un trombo mural transitorio no obstructivo o a un
coágulo del todo oclusivo.
La probabilidad de que ocurra un evento trombótico importante refleja el equilibrio entre los proce
sos antagónicos de formación y disolución del coágulo mediante fibrinólisis. Estímulos inflamatorios
identificados en el microambiente de la placa (p. ej., CD40L) inducen el factor tisular, el iniciador de
la vía de la coagulación extrínseca, a partir de muchos componentes de la placa, incluidas las CML,
124 Capítulo 5
A favor de un trombo oclusivo Resistencia a la acumulación del trombo
Procoagulante Anticoagulante
•Factor tisular • Trombomodulina
• Moléculas similares a la heparina
Antifibrinolítico Profibrinolítico
• PAl-1 •IPA
FIGURA 5-8. Factores antagónicos en la trombosis. Las manifestaciones clínicas de la destrucción de la

placa no dependen tan sólo de la estabilidad de la cubierta fibrosa sino también del potencial trombogénico
del núcleo de la placa. El equilibrio entre los mediadores fisiológicos determina la prominencia del trombo, lo
que resulta ya sea en oclusión luminal o su resorción hacia la placa. PAI-1, inhibidor tipo 1 del activador del
plasminógeno; tPA, activador tisular del plasminógeno.
las células endoteliales y las células espurno:sas derivadas de macrófagos. Además de fomentar la
expresión del potente factor tisular procoagulante, los estímulos inflamatorios dan un mayor soporte
a la 1rombosis al favorecer la expresión de los inhibidores de la fibrinólisis (p. ej., inhibidor tipo l
del activador del plasminógeno) sobre la expresión de los anticoagulantes (p. ej., trombomodulina,
moléculas similares a la heparina) y los media1dores fibrinolíticos (p. ej., activador tisular del plasmi
nógeno; Fig. 5-8). Por otra parte, como se describe antes, el endotelio activado también favorece la
formación de 1rombina, la coagulación y el de¡pósito de fibrina en la pared vascular.
La propensión de una persona a la coagulación puede verse incrementada por la genética, las afec
ciones comórbidas (p. ej., diabetes) y/o los factores del estilo de vida (p. ej., tabaquismo, obesidad
visceral). En consecuencia, el concepto de placa vulnerable se ha expandido para transformarse en
paciente vulnerable, para reconocer otros factores que con1ribuyen al riesgo vascular en la persona.
Complicaciones de la ateroesclerosis
Las placas ateroesclerosas no mues1ran distribución homogénea en la vasculatura. Suelen desa
rrollarse primero en la cara dorsal de la aorta abdominal y en los segmentos proximales de las
arterias coronarias, seguidos por las arteria:s poplíteas, la aorta descendente torácica, las arte
rias carótidas internas y las arterias renales. Por lo tanto, las regiones irrigadas por estos vasos
sufren con más frecuencia las consecuencias de la ateroesclerosis.
Las complicaciones de las placas ateroesclerosas -incluidas calcificación, rotura, hemorragia y
embolia- pueden tener consecuencias clínicas directas por efecto de la restricción aguda del flujo
sanguíneo o las alteraciones de la integridad de la pared vascular. Estas complicaciones. que se
analizan con mayor detalle en capítulos posteriores, comprenden las siguientes:
Calcificación de la placa ateroesclerosa, capaz de incrementar su fragilidad.

Rotura o ulceración de la placa ateroesclerosa, que expone a los procoagulantes conteni
dos en la placa a la sangre circulante, lo que genera la formación del trombo en ese sitio.
Este tipo de trombosis puede ocluir el vaso y producir un infarto en el órgano afectado. De
manera alternativa, el trombo puede organizarse, incorporarse a la lesión e incrementar el
volumen de la placa.
Hemorragia dentro de la placa derivada de la rotura de la cubierta fibrosa o de la microvas
culatura que se forma dentro de la lesión .. El hematoma intramural resultante puede limitar
aún más el lumen del vaso.
Embolia de fragmentos del ateroma destruido hacia regiones vasculares distales.
Debilitamiento de la pared vascular: la placa fibrosa somete a la capa media colindante a
una mayor presión, que puede originar la atrofia y la pérdida del tejido elástico, con expan
sión subsecuente de la arteria y la formación de un aneurisma.
Desarrollo de microvasos dentro de la placa, que constituyen una fuente de hemorragia
intraplaca y favorecen el tráfico de leucocitos.
Ateroesclerosis 125
Las complicaciones de la placa ateroesclerosa pueden traer consigo consecuencias clínicas espe
cíficas en distintos sistemas orgánicos (Fig. 5-9). Cuando el crecimiento de la lesión rebasa de
manera eventual la dilatación compensadora de la placa, la lesión puede restringir el lumen vascu
lar y, de tratarse de las arterias coronarias, producir malestar precordial intermitente durante el
ejercicio (angina de pecho). En contraste, la placa que no compromete el lumen vascular pero tiene
características de vulnerabilidad (p. ej., una cubierta fibrosa delgada, un núcleo lipídico grande,
calcificaciones puntiformes) puede romperse, lo que determina una trombosis aguda y un infarto
de miocardio (véase Capítulo 7). Estas placas no estenosantes son con frecuencia numerosas y se
encuentran diseminadas en el árbol arterial, y puesto que no limitan el flujo arterial no provocan
síntomas y a menudo escapan a la detección mediante pruebas de esfuerzo o angiografía.
La descripción que se presenta aquí de la aterogénesis y sus complicaciones permite explicar
las limitaciones de ciertos tratamientos de amplio uso. Por ejemplo, la intervención percutánea
(angioplastia y colocación de stent) de las estenosis coronarias sintomáticas alivia de modo efectivo
la angina de pecho, pero no necesariamente previene el infarto de miocardio a futuro o prolonga
la vida, con excepción de los pacientes que se encuentran en la fase inicial de un infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST, según se describe en el Capítulo 7. Es probable que esta
disparidad sea un reflejo de las numerosas placas no oclusivas en riesgo de precipitar eventos trom
bóticos. Esto se traduce en que las modificaciones del estilo de vida y los tratamientos farmacológi
cos que modifican los factores de riesgo para la formación de la placa, y limitan las características
relacionadas con la vulnerabilidad, constituyen un fundamento crucial para prevenir el avance y las
complicaciones de la ateroesclerosis.
Evento vascular cerebral --------

• Embólico ©
• Trombótico ® 3 Arteriopatía coronaria
• Isquemia del miocardio G)
• Angina inestable ® 3
• Infarto de miocardio ® 3
Arteriopatía renal
• Nefropatía ateroembólica ©
• Estenosis arterial renal G)
Aneurismas ®
Arteriopatía periférica
• Claudicación de las extremidades G)
G) Estrechamiento del vaso por la placa fibrosa • Isquemia de las extremidades G) ©
@ulceración o rotura de la placa
3 Hemorragia dentro de la placa
© Embolia periférica
® Debilitamiento de la pared vascular
FIGURA 5-9. Secuelas clínicas de la ateroesclerosis. Las complicaciones de la ateroesclerosis derivan de tos
mecanismos que se señalan en la figura.
126 Capítulo 5
FACTORES DE RIESGO PARA LA ATEROESCLEROSIS

En los primeros años del siglo XX casi todos consideraban a la ateroesclerosis como un proceso inevi
table del envejecimiento. Sin embargo, en 1948 la emblemática investigación Framingham Heart Study
comenzó a analizar la relación entre atributos específicos y la enfermedad cardiovascular, y se esta
bleció el concepto de factores de riesgo ateroescleroso. Entre los estudios posteriores, el Mu/tiple Risk
Factor lnteruention 1hal (MRFID hizo detecciones en más de 3 500 hombres, lo que constituyó una
oportunidad para correlacionar los factores de riesgo con la enfermedad y la mortalidad cardiovascula
res subsecuentes. Entre los factores de riesgo ¡principales, los que no son susceptibles de corrección son
la edad avanzada, el sexo masculino y la herencia -es decir, el antecedente de cardiopatía coronaria
en parientes en primer grado a edad temprana (antes de los 55 años en un pariente varón o de los
65 años en una pariente mujer)-. Los factores de riesgo para ateroesclerosis sensibles de modificación
incluyen las concentraciones y los perfiles inapropiados de lípidos circulantes (dislipidemias), el taba
quismo, la hipertensión, la diabetes mellitus, el sedentarismo y la obesidad (Tabla 5-1).
Además de estos factores predictivos estándar, ciertos marcadores biológicos relacionados con
el desarrollo de eventos cardiovasculares han sido sometidos a una evaluación rigurosa como mar
cadores de riesgo novedosos. Entre ellos se encuentran las concentraciones circulantes altas de la
partícula lipoproteica especial Lp(a) y ciertos marcadores de inflamación, entre otros la proteína C
reactiva (PCR), un reactante de la fase aguda. Por otro lado, estudios de asociación en el genoma
(EAG) recientes han tratado de identificar variantes de locus genéticos asociados con el incremento
del riesgo cardiovascular.
Las secciones siguientes hacen referencia a estos factores de riesgo y marcadores biológicos.
Genética
La predisposición genética, que revela los antecedentes familiares, constituye un factor de riesgo
importante para la ateroesclerosis. Aunque no se han podido detectar genes causales de manera
directa, EAG recientes identificaron distintos locus vinculados con la enfermedad ateroesclerosa.
La conexión más intensa con la arteriopatía coronaria (AC) y el infarto de miocardio se relaciona
con la región cromosómica 9p21.3. Esta región contiene genes que codifican dos inhibidores de
cinasas dependientes de ciclina capaces de regular el ciclo celular y que pudieran participar en las
vías de inhibición del TGF-�. Otras asociaciones con la AC incluyen el gen SORT-1, que codifica una
molécula implicada en el tráfico de lipoproteínas. Estos hallazgos prometen favorecer de manera
eventual la identificación, la prevención y e:I tratamiento de la enfermedad ateroesclerosa.
Estudios genéticos también han demostrado que las mutaciones de pérdida de la función en el
gen que codifica a la enzima PCSK9 incrementan las concentraciones de receptores de las LDL en
la superficie celular, lo que refuerza la depuración de LDL y reduce sus concentraciones en la san
gre. Los individuos con variantes de la PCSK9 con pérdida de la función, ex puestos a concentracio
nes menores de LDL desde la niñez que aquéllos con el genotipo típico, parecen estar protegidos
de los eventos ateroesclerosos. Esta observación ha estimulado el desarrollo persistente de agentes
biológicos que limitan la acción de la PCSK9.
@,ij:jft\j• Factores de riesgo cardiovascular frecuentes

Factores de riesgo modificables
Dislipidemia (elevación de LDL, disminución de HIDL)
Tabaquismo
Hipertensión
Diabetes mellitus, síndrome metabólico
Sedentarismo
Factores de riesgo no modificables
Edad avanzada
Sexo masculino
Herencia
Ateroesclerosis 127
Factores de riesgo tradicionales

Dislipidemias
Un gran y congruente cuerpo de evidencia define las concentraciones anómalas de lípidos circu
lantes como un factor de riesgo importante para la ateroesclerosis. Estudios de observación han
demostrado que las sociedades con consumo abundante de grasas saturadas y mayor prevalen
cia de hipercolesterolemia tienen una mortalidad más alta por coronariopatía que los países con
un consumo tradicional limitado de grasas saturadas y concentraciones séricas bajas de colesterol
(p. ej., regiones rurales de Japón y ciertas naciones mediterráneas). De manera similar, datos del
Framingham Heart Study y otras cohortes han demostrado que el riesgo de cardiopatía isquémica
se incrementa a la par de las concentraciones más altas de colesterol sérico total. El riesgo coronario
casi se duplica en una persona con una concentración total de colesterol de 240 mg/dl en compara
ción con un individuo cuya concentración de colesterol es de 200 mg/dl.
En particular, las concentraciones altas de LDL circulante se correlacionan con un aumento de
la incidencia de ateroesclerosis y arteriopatía coronaria. Cuando están en concentraciones excesi
vas, las LOL pueden acumularse en el espacio subendotelial y sufrir modificaciones químicas que
dañan en mayor medida la íntima, como se describe antes, lo que da inicio y perpetúa el desarrollo
de las lesiones ateroesclerosas. Así, las LDL se conocen por lo general como colesterol malo. Por el
contrario, una concentración elevada de partículas de HDL (con frecuencia denominadas colesterol
bueno) se vincula con la protección contra la ateroesclerosis, muchas veces atribuida a la capacidad
de estas partículas para transportar el colesterol desde los tejidos periféricos hasta el hígado para
su eliminación (lo que se denomina transporte inverso de colesterol), así como a las propiedades
antioxidantes y antiinflamatorias que se les atribuyen. La elevación de las concentraciones séri
cas de LDL puede persistir por muchas razones, lo que incluye una dieta rica en grasas o anomalías
del mecanismo de eliminación del receptor de las LDL. Los pacientes con defectos genéticos del
receptor de las LDL, que desencadenan una afección llamada hipercolesterolemia familiar, no pue
den eliminar estas partículas de la circulación con eficiencia. Los heterocigotos con esta condición
tienen un gen normal y uno defectuoso para la codificación del receptor. Estos genes muestran
concentraciones altas de LDL en el plasma y desarrollan ateroesclerosis prematura. Los homocigo
tos, que carecen por completo de receptores funcionales para las LDL pueden experimentar eventos
vasculares, como infarto de miocardio, incluso durante la primera década de la vida.
Evidencia creciente también implica a las lipoproteínas ricas en triglicéridos, entre éstas las
VLDL y las IDL, en el desarrollo de la ateroesclerosis. Sin embargo, queda por determinar si estas
partículas participan de manera directa en la enfermedad o tan sólo acompañan a las concentra
ciones bajas de colesterol en HDL. Debe señalarse que la diabetes mellitus tipo 2 mal controlada
se asocia a menudo con la combinación de hipertrigliceridemia y concentraciones bajas de HDL.
Terapia modificadora de los lípidos

Las estrategias que mejoran las concentraciones anómalas de lípidos pueden limitar las complica
ciones de la ateroesclerosis. Muchos estudios grandes con pacientes con coronariopatía confirman
que la disminución del colesterol sérico por medios dietéticos o farmacológicos permite prevenir
eventos cardiovasculares.
Las modificaciones del estilo de vida que pudieran ser benéficas incluyen evitar el tabaquismo,
el mantenimiento de una dieta y un peso saludables, así como el incremento de la actividad física.
Pero incluso una modificación intensiva del estilo de vida puede no ser suficiente para prevenir los
eventos cardiovasculares en individuos con factores de riesgo ateroescleroso de larga evolución. Por
ende, muchas personas requieren agentes farmacológicos para optimizar su evolución cardiovascu
lar. Los principales grupos de fármacos modificadores de los lípidos (véase Capítulo 17) incluyen los
inhibidores de la reductasa de la HMC-CoA (también llamados estatinas), la niacina, los derivados
del ácido fíbrico, los inhibidores de la absorción intestinal del colesterol y los agentes quelantes de
los ácidos biliares. Entre éstos, las estatinas han surgido como los fármacos clave para la disminución
de las LDL, capaces de disminuir los eventos cardiovasculares en una gran diversidad de pacientes.
Estos agentes inhiben a la enzima limitante de la velocidad de la biosíntesis del colesterol. La dis
minución resultante de la concentración intracelular de colesterol favorece una mayor expresión del
receptor de las LDL y, con ello, aumenta el retiro de las partículas de LDL del torrente sanguíneo.
�Capítulo 5
Las estatinas también disminuyen la velocidad de síntesis de las VLDL en el hígado (con lo que redu
cen las concentraciones de triglicéridos circulantes) y elevan las HDL por un mecanismo desconocido.
Estudios clínicos importantes que evaluaron el tratamiento con estatinas demostraron disminu
ción tanto de eventos cardiacos isquémicos. como en la incidencia de eventos vasculares cerebrales
isquémicos y las tasas de mortalidad en individuos con y sin antecedente de eventos cardiovascu
lares ateroesclerosos. Con base en las recomendaciones de lineamientos previos, muchos clínicos
recurren a concentraciones séricas preestablecidas de LDL para ajustar la dosis de estatinas. Sin
embargo, en 2013 el American College of Cardiology y la American Heart Association emitieron
lineamientos actualizados que recomiendan una estrategia distinta. A partir de la evidencia obtenida
en numerosos estudios clínicos controlados y aleatorizados, las recomendaciones nueyas se con
centran en el tratamiento de grupos de pacientes que tienen más probabilidad de beneficiarse con
el tratamiento hipoLipemiante (Tabla 5-2) y sugieren las dosificaciones de estatinas utilizadas en tales
estudios, más que el ajuste de la dosificación según las concentraciones séricas de lipoproteínas. En
panicular, estos estudios han afirmado que las dosis más altas de estatinas mejoran la evolución
en la cardiopatía coronaria aguda y crónica en mayor medida que los regímenes con dosis menores.
Es probable que los beneficios clínicos de las estatinas dependan de distintos mecanismos.
Disminuir las LDL puede limitar la acumulación de lípidos en las placas ateroesclerosas y prevenir
las consecuencias biológicas detalladas antes en este capítulo. Entre otras acciones benéficas poten
ciales (los denominados efectos pleiotrópicos) se encuentra la disminución de la inflamación, una
conductora de la ateroesclerosis y sus complicaciones. Estos efectos pleiotrópicos tienen probabili
dad de derivar de la activación del factor de transcripción KLF2 y la interferencia de la prenilación
de proteínas G pequeñas implicadas en la regulación de las funciones inflamatorias de las células
vasculares y los leucocitos. Estudios clínicos han aportado datos que respaldan una acción antiinfla
matoria de las estatinas, al demostrar reducciones de las concentraciones plasmáticas de la PCR, un
marcador sérico de la inflamación que se describe más adelante. Tales análisis no permiten separar
el efecto de disminución de las LDL de las estatinas de sus mecanismos antiinflamatorios debido al
prominente papel de las LDL en la inducción de las cascadas inflamatorias. No obstante, los datos
clínicos y experimentales que se están acurnulando sugieren que por lo menos en parte el efecto
benéfico de las estatinas deriva de mecanismos distintos a la disminución de las LDL.
Otras clases de fármacos que disminuyen las LDL (p. ej., niacina, fibratos, inhibid.ores de los
ácidos biliares o de la absorción intestinal del colesterol) no comparten la eficacia de las estatinas
en cuanto a la disminución de los eventos cl.ínicos. Estos agentes se prescriben ahora ante todo en
TABLA 5-2 Qlipos para los q�e se reco ·enda el tratamienwcon estatinas según
el American Collige of ca ology y la American Hea.rt Assodation.
Tipo de paciente Recomendación
Enfermedad cardiovascular ateroesclerosa clínica (ECVAC) Terapia de alta intensidad con estatinas•
ya existente (p. ej., antecedente de AC, evento vascular
r
cerebral o vasculopatía periférica)
Colesterol en LDL > 190 mg/dl Terapia de alta intensidad con estatinas•
Diabéticos (edad 40 a 75 años, con LDL de 70 a 189 mg/dl) y
riesgo cardiaco a 10 años'?. 7.5% Terapia de alta intensidad con estatinas•
riesgo cardiaco a 10 años' <7.5% sin ECVAC Terapia de intensidad moderada con estatinasb
No diabéticos (edad 40 a 75 años, con LDL de 70 a 189 mg/dl) Terapia de intensidad moderada a alta con
sin ECVAC, pero con riesgo cardiaco a 10 años'?. 7.5% estatinas•·b
•La terapia de alta intensidad con estatinas pretende reducir;:: 150% et colesterol en L0L (p. ej., atorvastatina, 40 a 80 mg/día,
o rosuvastatina, 20 a 40 mg/dia); en pacientes;:: 75 años o con riesgo de efectos adversos por estatinas debe considerarse en
vez de esto ta terapia de intensidad moderada con estatinas.
ºLa terapia de intensidad moderada con estatinas pretende reducir entre 30 y 50% el colesterol en LDL (p. ej., atorvastatina to
a 20 mg/día, rosuvastatina 5 a 10 mg/día, o simvastatina 20 a 40 mg/día).
'El riesgo de ECVAC a 10 años por infarto de miocardio letal o ni) letal, o evento vascular cerebral, puede estimarse con la calcu
ladora en línea de la página http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
AC, arteriopatía coronaria.
Ateroesclerosis 129
individuos que no toleran las estatinas o cuando el tratamiento aislado con estatinas no genera una
disminución suficiente del colesterol en LDL.
Mientras las concentraciones séricas altas de HDL parecen proteger contra la ateroesclerosis, estu
dios clínicos recientes no pudieron demostrar alguna ventaja clínica del incremento farmacológico
de las HDL en pacientes con un tratamiento contemporáneo. Por ejemplo, los estudios prospectivos
controlados con placebo AIM-HIGH y HPS2-THRIVE demostraron que la niacina (el fármaco dispo
nible más efectivo para la elevación de las HDL en el suero) no reduce las tasas de eventos cardiacos
en pacientes que ya alcanzaron niveles deseables de LDL con estatinas. Además, los estudios clínicos
recientes con dos fármacos experimentales que incrementan en gran medida el colesterol en HDL
(denominados inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterilo [cholesteryl ester
transfer protein, CETP)) no mostraron alguna ventaja clínica. De modo similar, estudios clínicos
de tratamientos farmacológicos que reducen las concentraciones altas de triglicéridos (p. ej., con
fibratos o complementos omega-3) no han demostrado alguna mejoría significativa en las tasas de
eventos cardiovasculares. Estos medicamentos se usan ahora ante todo para reducir las elevaciones
intensas de los trig!icéridos séricos y prevenir la pancreatitis, una complicación secundaria.
Tabaquismo
Numerosos estudios han demostrado que el tabaquismo predispone a la ateroesclerosis y a la car
diopatía isquémica. Incluso el tabaquismo de bajo nivel determina una evolución adversa, pero
quienes muestran un consumo más intenso tienen un riesgo más alto de eventos cardiovasculares.
El tabaquismo podría promover la enfermedad ateroesclerosa por distintas vías, lo que incluye una
mayor modificación oxidativa de las LDL, la disminución de las concentraciones circulantes de
HDL, la disfunción endotelial derivada de la hipoxia tisular y el incremento del estrés oxidativo, el
aumento de la adhesividad plaquetaria, el aumento de la expresión de MAL solubles, la estimula
ción inapropiada del sistema nervioso simpático por la nicotina, y el desplazamiento del oxígeno de
la hemoglobina por efecto del monóxido de carbono. La extrapolación a partir de experimentos en
animales sugiere que el tabaquismo no sólo acelera la aterogénesis, sinb que también intensifica
la propensión a la trombosis -ambas componentes del paciente vulnerable.
Por fortuna la suspensión del tabaquismo puede revertir ciertas evoluciones adversas. Las perso
nas que dejan de fumar reducen en gran medida su riesgo de cursar con cardiopatía coronaria, en
comparación con quienes continúan fumando. En un estudio, después de 3 años de abandonar
el tabaquismo, el riesgo de arteriopatía coronaria entre individuos con amecedente de tabaquismo
adquirió valores similares al de sujetos que nunca habían fumado.
Hipertensión
La presión arterial alta (ya sea sistólica o diastólica) aumenta el riesgo de desarrollar ateroesclero
sis, arteriopatía coronaria y evento vascular cerebral (véase Capítulo 13). La relación entre la presión
arterial elevada y la enfermedad cardiovascular no parece tener un umbral específico. Más bien,
el riesgo se incrementa de modo continuo ante valores de presión que crecen progresivamente. La
presión sistólica predice una evolución adversa de manera más confiable que la presión diastólica,
en particular en personas mayores.
La hipertensión puede acelerar la ateroesclerosis por distintas vías. Estudios en animales han
demostrado que la presión arterial elevada lesiona al endotelio vascular y puede incrementar la
permeabilidad de la pared vascular a las lipoproteínas. El esfuerzo circunferencial cíclico, que se
incrementa en las arterias hipertensas, puede favorecer en las CML la síntesis de proteoglucanos
que se unen a las partículas de LDL y las retienen, lo que promueve su acumulación en la íntima
y facilita su modificación oxidativa. La angiotensina 11, una mediadora de la hipertensión (que se
describe en el Capítulo 13), actúa no sólo como vasoconstrictor sino tambien como estimulante del
estrés oxidativo (por medio de la activación de las oxidasas de NADPH, una fuente de anión supe
róxido [02·]) y como una citocina proinflamatoria. Así, la hipertensión también puede promover la
aterogénesis al contribuir al estado oxidativo e inflamatorio.
130 Capítulo 5
Terapia antihipertensiva
Al igual que para las dislipidemias, el tratamiento de la hipertensión debe comenzar con modifi
caciones del estilo de vida, pero a menudo requiere la intervención farmacológica. Los estudios
Dieca,y Approaches to Stop Hypertension (DASH) demostraron que una dieta rica en frutas y ver
duras, con productos lácteos bajos en grasa y un contenido general bajo de sodio, mejora en grado
significativo las presiones arteriales sistólica y diastólica. El ejercicio practicado con regularidad
también puede disminuir las cifras de presión arterial en reposo. Muchos medicamentos disminu
yen en forma efectiva la presión arterial, como se describe en los Capítulos 13 y 17.
Diabetes mellitus y sindrome metabólico

La diabetes mellitus afecta a cerca de 170 millones de personas en todo el mundo, una prevalencia que
se espera crecerá 40% para 2030. Sólo en Estados Unidos 18.2 millones de personas padecen diabetes,
y las proyecciones sugieren que uno de cada tres niños nacidos en el año 2000 desarrollará de manera
eventual este trastorno. Con el incremento de tres a cinco veces del riesgo de evemos coronarios
agudos, 80% de los pacientes diabéticos muere por afecciones relacionadas con la ateroesclerosis, lo
que incluye la cardiopatía coronaria, el evento vascular cerebral y la arteriopatía periférica.
La predisposición de los pacientes diabéticos a la ateroesclerosis puede guardar relación en parte
con la dislipidemia concomitante, la glucosilación no enzimática de las lipoproteínas (que fomenta
la retención de colesterol en los macrófagos de captura, según se describe antes), la tendencia pro
trombótica asociada y el estado antifibrinolítico. Los diabéticos con frecuencia muestran com
promiso de la función endotelial, impulsada por la disminución de la biodisponibilidad de NO, e
incremento de la adhesión leucocitaria. El control estrecho de las concentraciones séricas de glucosa
en pacientes diabéticos reduce el riesgo de complicaciones microva.sculares, como la retinopatía y
la nefropatía. Sin embargo, todavía es mucho más difícil de comprobar la reducción de las compli
caciones macrovasculares, como el infarto de miocardio y el evento vascular cerebral, mediante el
control glucémico. De hecho, los estudios han sugerido que la disminución intensa de la glucemia
puede incluso aumentar la incidencia de eventos cardiovasculares adversos. En contraste con los
beneficios inciertos del control glucémico intenso para los eventos macrovasculares, el tratamiento
de la hipertensión y la dislipidemia en individuos diabéticos reduce de manera convincente el ries
go de complicaciones cardiacas y cerebrovasculares.
El síndrome metabólico (también llamado síndrome de resistencia a la insulina) hace referencia a
un cúmulo de factores de riesgo, al que pertenecen la hipertensión, la hipertrigliceridemia, la disminu
ción de las HDL, la hiperglucemia y la obesidad visceral (exceso de tejido adiposo en la región abdo
minal). Esta constelación se relaciona con un riesgo mayor de ateroesclerosis lo mismo en pacientes
diabéticos que no diabéticos, y si se usan los criterios aceptados en la actualidad 25% de los esta
dounidenses padece este trastorno. La presencia de resistencia a la insulina en este síndrome parece
favorecer la aterogénesis mucho tiempo antes de que la persona afectada desarrolle diabetes franca.
Sedentarismo
El ejercicio puede mitigar la aterogénesis por varias vías. Además de sus efectos benéficos sobre el
perfil lipídico y la presión arterial, el ejercicio fomenta la sensibilidad a la insulina y la producción
endotelial de NO. Estudios de observación tanto en hombres como en mujeres indican que incluso
actividades modestas, -por ejemplo la caminata rápida, por un periodo limitado de 30 minutos al
día- confieren protección contra la mortalidad cardiovascular.
Condición estrogénica
La enfermedad cardiovascular domina otras causas de mortalidad en mujeres, entre ellas los cán
ceres mamario y de otros tipos. Antes de la menopausia las mujeres tienen una incidencia menor
de eventos coronarios que los hombres. Sin embargo, después de la menopausia las mujeres muestran
tasas similares a las de los hombres. Esta observación sugiere que los esrrógenos (cuyas concentra
ciones declinan tras la menopausia) pueden tener propiedades ateroprotectoras. Las concentracio
nes fisiológicas de estrógenos en las mujeres premenopáusicas incrementan las HDL y reducen las
LDL. Desde la perspectiva experimental, los estrógenos también tienen acciones antioxidantes y
antiagregantes potencialmente benéficas y mejoran la vasodilatación dependiente del endotelio.
Ateroesclerosis 131
Los estudios de observación tempranos sugirieron que la hormonoterapia reducía el riesgo de arte
riopatía coronaria en mujeres posmenopáusicas, lo que llevó a muchos médicos a prescribir este tipo
de fármacos con fines de prevención cardiovascular. No obstante, el Heart and EstrogenjProgestin
Replacement Study demostró una relación entre el uso de hormonas y un incremento temprano del
riesgo de eventos vasculares en mujeres con coronariopatía preexistente. Estudios aleatorizados sub
secuentes sobre prevención primaria de la Women's Health lnitiative terminaron en forma temprana
debido a que el tratamiento con estrógenos y progestágenos incrementó el riesgo cardiovascular
24% de manera general, con un incremento impresionante de 81 % del riesgo durante el primer año de
la terapia. Puesto que los datos de los estudios clínicos disponibles no demuestran que el tratamiento
con hormonas gonadales reduce los eventos cardiovasculares y que de hecho éste puede ser lesivo,
dicho tipo de tratamiento no debe iniciarse con el único objetivo de reducir el riesgo cardiovascular.
Biomarcadores del riesgo cardiovascular

Pese a la identificación de los bien definidos factores de riesgo recién descritos, uno de cada cinco
eventos cardiovasculares ocurre en individuos que carecen de estos atributos. Junto con el conoci
miento creciente sobre la patogenia de la ateroesclerosis han surgido varios marcadores del riesgo
novedosos. Estos biomarcadores desempeñan tres papeles principales: (1) como medio para faci
litar la estratificación del riesgo para la enfermedad ateroesclerosa y orientar así la selección del
tratamiento, (2) como medida clínica pafa valorar los efectos terapéuticos, y (3) blancos potenciales
de regímenes terapéuticos nuevos.
Lipoproteina (a)
La lipoproteína (a), conocida como Lp(a), predice de manera independiente los eventos cardiovas
culares en algunos estudios. La Lp(a) es una variedad de LDL, cuya apolipoproteína principal (apo
8-100) se une mediante un puente disulfuro a otra proteína, la apo(a). La apo(a) tiene una estructura
similar al plasminógeno, una proteína plasmática importante para la lisis endógena de los coágulos
de fibrina (véase Capítulo 7). Por lo tanto, el efecto negativo que se atribuye a ta Lp(a) puede relacio
narse con su competencia con la actividad normal del plasminógeno. La Lp(a) es capaz de ingresar
a la íntima arterial, y estudios in viera han demostrado que impulsa la inflamación y la trombosis.
Las concentraciones de Lp(a) en la población son inconstantes y carecen de una distribución nor
mal, con dispersión de las concentraciones más altas. No todos los estudios poblacionales respaldan ta
existencia de un vínculo entre la Lp(a) y los eventos cardiovasculares, aunque las personas con las con
centraciones más altas de LQ(a) parecen tener un aumento del riesgo. EAG recientes y análisis de alea
torización mendeliana también sugieren un vínculo causal entre la Lp(a) y los eventos cardiovasculares.
La dieta y el ejercicio tienen poco impacto sobre las concentraciones de Lp(a). De los agentes
hipolipemiantes existentes, la niacina tiene el efecto más intenso sobre la Lp(a), pues reduce su
concentración hasta 20%. Sin embargo, hasta el momento no hay evidencia de que la disminución
farmacológica de la Lp(a) mejore la evolución cardiovascular.
Proteina C reactiva y otros marcadores de inflamación

Toda vez que la patogenia de la ateroesclerosis implica inflamación en cada una de sus fases, los
marcadores inflamatorios se han sometido a evaluación como factores predictivos del riesgo car
diaco. Recuérdese que el proceso de ingreso de las lipoproteínas y su modificación en la pared vascu
lar desencadenan la liberación de citocinas, a la que siguen la infiltración leucocitaria, una mayor
liberación de citocinas y la migración de células de músculo liso hacia la íntima -y su proliferación
en ésta-. Las citocinas implicadas (p. ej .. IL-6) incitan una síntesis hepática mayor de reactantes
de la fase aguda, que incluyen PCR, fibrinógeno y amiloide sérico tipo A.
De estas moléculas, la PCR ha mostrado ser la más promisoria como marcador de inflama
ción sistémica de bajo grado asociado con la enfermedad ateroesclerosa. Estudios grandes en
hombres y mujeres aparentemente sanos indican que en quienes cuentan con concentraciones
iniciales mayores de PCR el riesgo de una evolución cardiovascular adversa aumenta, en forma
independiente a las concentraciones séricas de colesterol y otros marcadores de riesgo tradicionales.
Numerosos estudios prospectivos afirman que la PCR cuantificada mediante un ensayo con sensibi
lidad alta (PCRsa) predice de manera independiente infarto de miocardio, evento vascular cerebral,
�Capítulo 5
arteriopatía periférica y muerte súbita de origen cardiaco. Si bien funge como un marcador del
riesgo no incluido en los algoritmos tradicionales, la PCR en sí misma no media la aterogénesis.
Datos recientes respaldan el uso de las concentraciones de PCR como una guía potencial para
el tratamiento. Por ejemplo, el estudio prospectivo JUPITER estudió a 17 800 individuos saludables
con concentraciones de PCR superiores a la mediana, que carecían de elevación de las LDL, y
demostró una disminución de la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en personas trata
das con estatinas, en comparación con quienes recibieron un placebo.
Dado el papel crucial de la inflamación en la aterogénesis, estudios clínicos activos están pro
bando fármacos antiinflamatorios disponibl.es y novedosos para la prevención de los eventos car
diovasculares recurrentes en individuos con coronariopatía.
Conclusión
A pesar del conocimiento acumulado sobre la patogenia de la ateroesclerosis y sus secuelas clínicas,
esta enfermedad aún es una causa importante de muerte en todo el mundo. Si bien los avances en
la atención cardiovascular han disminuido la mortalidad ajustada a la edad por esta condición, ésta
seguirá creciendo como una amenaza al tiempo que la población envejece y los países en desarro
llo adoptan los hábitos dietéticos y de activiidad adversos del estilo de vida occidental. Sin duda la
investigación constante sobre la biología de· la ateroesclerosis al igual que los avances en los pro
cedimientos terapéuticos y los fármacos continuarán incrementando las capacidades para combatir
este trastorno. Sin embargo, no se ha capitalizado del todo el conocimiento con que ya se cuenta:
que gran parte del riesgo cardiovascular es modificable. El control efectivo de los factores de riesgo
antes descritos todavía es un componente fundamental para domar este azote mundial. Es en este
sentido que la relación entre el paciente y e:t proveedor de servicios de salud, y que el papel de los
profesionales de la medicina como líderes comunitarios que respaldan los estilos de vida saludables,
siguen cobrando importancia cardinal.
RESUMEN
• La ateroesclerosis es la causa principal de mortalidad y morbilidad en las naciones desarrolladas,
y se ha convertido en una causa irnportanne de muerte en el mundo en desarrollo.
• La pared arterial está constituida por la íntima (la capa más cercana al lumen arterial), la media
(la capa intermedia) y la adventicia (la capa externa).
• El endotelio normal constituye una superficie protectora no trombogénica con propiedades
homeostásicas vasodilatadoras y antiinflarnatorias.
• En la fase temprana de la aterogénesis los estímulos lesivos activan las células endoteliales y de
músculo liso, que atraen células inflamatorias hacia la pared del vaso.
Las placas ateroesclerosas se forman a lo l.argo de décadas y pueden mostrar características rela
cionadas con la estabilidad clínica o una propensión a desencadenar eventos trombóticos (placas
vulnerables).
Los eventos ateroesclerosos clínicos derivan del estrechamiento del lumen vascular, la formación
de aneurismas o la destrucción de la placa con el desarrollo sobrepuesto de un trombo.
• Las manifestaciones frecuentes de la atero1�sclerosis incluyen angina de pecho, infarto de miocar
dio, evento vascular cerebral y arteriopatía periférica.
• Los factores modificables de riesgo para la ateroesclerosis son la dislipidemia, el tabaquismo, la
hipertensión y la diabetes.
• Los factores de riesgo no modiñcables incl�yen la edad avanzada, el sexo masculino y el antece
dente familiar de coronariopatía prematura .
• Biomarcadores novedosos, como la proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRas), pueden resul
tar útiles para la definición del riesgo.
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron Jordan B. Strom, MD; James L.
Young, MD; Mary Beth Gordon, MD; Rushika Fernandopulle, MD; Gopa Bhattacharyya, MD, y
Joseph Loscalzo, MD, PhD.
Ateroesclerosis 133
Cholesterol Treatmenl Trialists' (CTT) Collaborators. Moore KJ, Tabas l. Macrophages in the palhogenesis of
Efficacy and safety oí LDL-lowering therapy among a1herosclerosis. Cel/. 2011; 145:341-355.
men and women: meta-analysis of individual data from Schunkert H, et al. Large-scale association ana!ysis identifies
174 000 participants in 27 randomised triaIs. La11ce1. 13 new susceptibility loci for coronary artery disease.
2015;385: 1397-1405. Nat Genet. 2011 ;43:333-338.
Cook NR, Payn1er NP, Ealon CB, et al. Comparison of the S1ein EA, Mellis S, Yancopoulos CD, et al. Effect of a monoclo
Framingham and Reynolds risk seores fer global cardio nal antibody 10 PCSK9 011 LDL cholesterol. N Engl J Med.
vascular risk prediction in the multiethnic women's heallh 2012;366: 1108- lll 8.
initiative. Circu/ation. 2012; 125: 1748-1756. Steinberg D. ln celebration of the 100th anniversary of
Gimbrone MA, Jr., Garcia-Cardena G. Vascular endothelium, the lipid hypothesis of atherosclerosis. J Lipid Res.
hemodynamics, and the pathobiology of atherosclerosis. 2013;54:2946-2949.
Cardiovasc Pachol. 2013;22:9-15. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA
Bornfeldl KE, Tabas l. lnsulin resistance, hyperglycemia, and guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce
atherosclerosis. Ce/1 Mecab. 2011 ;14:575-585. atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circu/ation.
Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Arteriosc/er Thromb 2013;129:SI-S45. D01: 10.1161/01.cir.0000437738.
Vasc Biol. 2012;32:2045-2051. 63853.7a.
Libby P. Mechanisms of acure coronary syndromes. N Engl J Tsimikas S, Hall JL. Lipoprotein(a) as a potential causal
Med. 2013;369:883-884. genetic risk factor of cardiovascular disease: A rationale
Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Progress and challenges for increased efforts to understand its pathophysiol-
in translating the biology of atherosclerosis. Nature. ogy and develop targeted therapies. J Am Col/ Cardio/.
2011 :473:317-325. 2012;60:716-721.
Cardiopatía iisquémica
Jayme Wilder
Marc S. Sabatine
Leonard S. Lilly
Contenido del
capitulo E n '.l772, el médico británico William Heberden informó un
trastorno en el que los pacientes desarrollaban una sensa
ción desagradable en la región precordial al caminar. Lo deno
Determinantes del aporte y
minó angor pectoris. Heberden observó que este malestar
la demanda miocárdicas de
oxígeno desaparecía poco después de que el paciente dejaba de caminar,
Aporte rniocárdico de oxígeno pero reincidía con actividades similares. Si bien desconocía su
Demanda miocárdica de oxígeno causa, es probable que fuera el primero en describir los síntomas
Fisiopatología de la isquemia de la cardiopatía isquémica, condición en que existe un des
Obstrucción vascular fija
equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno en el miocar
Disfunción de las células
dio, casi siempre derivada de la ateroesclerosis de las arterias
endoteliales
Otras causas de isquemia coronarias. La cardiopatía isquémica aflige ahora a millones de
miocárdica estadouinidenses y es la causa principal de muerte en las nacio
Consecuencias de la isquemia nes indu1strializadas.
Síndromes isquémicos La presentación clínica de la cardiopatía isquémica puede
coronarios ser muy diversa y constituye un espectro sindromático (Tabla
Caracteristicas clínicas de la
6-1). Por ejemplo, la isquemia puede ir acompañada de los
angina estable crónica
Anamnesis mismos síntomas por esfuerzo físico descritos por Heberden.
Exploración física En otros casos puede ocurrir sin generar alguna manifesta
Estudios diagnósticos ción clínica, condición que se denomina isquemia silente.
Historia natural Este capítulo describe las causas y las consecuencias de la
Tratamiento cardiopatía isquémica crónica y presenta un marco de refe
Tratamiento médico de un
rencia para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes
episodio anginoso agudo
Tratamiento médico para la afectados.
prevención de episodios La angina de pecho aún es la manifestación más frecuente
isquémicos recurrentes de la cardiopatía isquémica y de manera literal significa sofo
Tratamiento médico para la cación torácica. Si bien otras condiciones pueden desencade
prevención de eventos nar un nnalestar similar, angina se refiere en modo específico
cardiacos agudos
a la sensación incómoda que se desarrolla en la región pre
Revascularización
Tratamiento médico versus cordial y las estructuras vecinas, y deriva de un desequilibrio
revascularización entre el aporte y la demanda de oxígeno en el miocardio.
134
•ftj:jf¡d•
Síndrome
Definiciones clinicas
Descripción
Cardiopatía isquémica Condición en la que existe desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno en
el miocardio, que trae consigo hipoxia miocárdica y acumulación de metabolitos
de desecho, casi siempre generada por enfermedad ateroesclerosa en las arterias
coronarias (a menudo denominada arteriopatía coronaria)
Angina de pecho (angor Sensación incómoda en el tórax y las estructuras anatómicas vecinas, inducida por la
pectoris) isquemia del miocardio
Angina estable Patrón crónico de angina de pecho transitoria, precipitada por la actividad ñsica o la
inquietud emocional, que se alivia con el reposo en el transcurso de algunos minu
tos; los episodios a menudo se relacionan con una depresión temporal del segmento
ST, pero no se produce daño miocárdico permanente
Angina variante Malestar anginoso típico, por lo general en reposo, que se desarrolla por un espasmo
arterial coronario más que por un incremento de la demanda de oxígeno en el
miocardio; los episodios suelen asociarse con desplazamientos transitorios del seg
mento ST, por lo general elevación (también denominada angina de Prinzmetal)
Isquemia silente Episodios asintomáticos de isquemia miocárdica; pueden detectarse mediante electro
cardiografía y otras técnicas de gabinete
Angina inestable Patrón de incremento de frecuencia y duración de los episodios anginosos, que ocurren
con un esfuerzo físico menor o en reposo; a menudo evoluciona al infarto de mio
cardio si no se recibe tratamiento
Infarto de miocardio Región de necrosis miocárdica que suele derivar de la suspensión prolongada de la
irrigación sanguínea; casi siempre deriva de la formación aguda de un trombo en
un punto de estenosis ateroesclerosa coronaria; puede ser la primera manifestación
clínica de la cardiopatía isquémica o puede ir precedido por el antecedente de
angina de pecho
DETERMINANTES DEL APORTE Y LA DEMANDA

MIOCÁRDICAS DE OXÍGENO
En el corazón normal los requerimientos de oxígeno del miocardio son cubiertos en forma continua
por la irrigación arterial coronaria. Incluso durante el ejercicio vigoroso, cuando los requerimientos
metabólicos del corazón se incrementan, también lo hace el aporte de oxígeno a las células miocár
dicas para que se mantenga el equilibrio. Las secciones siguientes describen los determinantes cen
trales del aporte y la demanda de oxigeno del miocardio en una persona normal (Fig. 6-1), así como
el modo en que se alteran por la presencia de la arteriopatía coronaria (AC) ateroesclerosa.
Aporte miocárdico de oxígeno Demanda miocárdica de oxígeno
Contenido de 02 Estrés parietal

(Pxr/2h)
Flujo sanguíneo coronario
1) presión de perfusión coronaria Frecuencia cardíaca
FIGURA 6-1. Determinantes 2) resistencia vascular coronaria
principales del aporte y la a) compresión externa
demanda de oxígeno en el b) regulación intrínseca Contractilidad
miocardio. P, presión ventricular;
r, radio del ventrículo; h, grosor de
la pared ventricular.
136 Capítulo 6
Aporte miocárdico de oxigeno

El aporte de oxígeno al miocardio depende del contenido de oxígeno de la sangre y la tasa de flujo
sanguíneo coronario. El contenido de oxígeno está determinado por la concentración de hemo
globina y el grado de oxigenación sistémica. En ausencia de anemia o neumopatía, el contenido de
oxígeno se mantiene bastante constante. En contraste, el flujo sanguíneo coronario es mucho más
dinámico, y su regulación es responsable de la correspondencia entre el aporte de oxígeno y los re
querimientos metabólicos.
Al igual que en todos los vasos sanguíneos, el flujo arterial coronario (Q) es directamente pro
porcional a la presión de perfusión (P) en el vaso y es inversamente proporcional a la resistencia
vascular coronaria (R). Esto es:
p
Q a
R
Sin embargo, a diferencia de otros sistemas arteriales en los que el flujo sanguíneo máximo se
alcanza durante la sístole, la perfusión coronaria predomina durante la didstole. La razón de esto
es que el flujo sistólico se ve comprometido por la compresión de las ramas coronarias pequeñas
distribuidas en el miocardio en contracción. El flujo coronario no muestra compromiso durante
la diástole, debido a que el miocardio relajado no comprime la vasculatura coronaria. Así, en el caso
de las arterias coronarias, la presión de perfusión puede calcularse de modo aproximado a partir de
la presión diastólica en la aorta. Las condiciones que disminuyen la presión diastólica en la aorta
(como la hipotensión o la insuficiencia de la válvula aórtica) reducen la presión de perfusión en las
arterias coronarias y pueden disminuir el aporte de oxígeno al miocardio.
La resistencia vascular coronaria es el otro gran determinante del flujo sanguíneo coronario.
En la arteria normal esta resistencia tiene una modulación dinámica que deriva de (1) las fuerzas
que producen compresión externa sobre las arterias coronarias y (2) los factores que modifican el
tono coronario intrínseco.
Compresión externa
El miocardio circundante que se contrae ejerce compresión externa sobre los vasos coronarios durante
el ciclo cardiaco. El grado de compresión guarda relación directa con la presión intramiocárdica
y, por ende, alcanza su máximo durante la sístole, según se describe en la sección previa. Por otro
lado, cuando el miocardio se contrae, el subendocardio, adyacente a la presión intraventricular eleva
da, queda sometido a una fuerza más intensa que la que existe en las capas musculares externas. Ésta
es una de las razones por las que el subendocardio es la región más vulnerable al daño isquémico.
Control intrínseco del tono arterial coronario

A diferencia de la mayor parte de los tejidos, el corazón no puede incrementar la extracción de
oxígeno sobre demanda, puesto que en su esrado basal retira tanto oxígeno de la sangre como
le es posible. Por lo tanto, c11alquier requerimien10 adicional de oxígeno debe cubrirse mediante
un incremento del flujo sanguíneo, y la autorregulación de la resistencia vascular coronaria es el
mediador más importante de este proceso. Los factores que participan en la regulación de la resis
tencia vascular coronaria incluyen la acumulación de metabolitos locales, las sustancias derivadas
del endotelio y la inervación tisular.
Factores metabólicos
La acumulación de metabolitos locales afecta en grado significativo el tono vascular coronario y
modula el aporte de oxígeno al miocardio, con el objetivo de cubrir las demandas metabólicas
cambiantes. En condiciones de hipoxemia se inhiben el metabolismo aeróbico y la fosforilación
oxidativa en las mitocondrias, y se compromete la producción de fosfatos de alta energía, incluida la
del trifosfato de adenosina (ATP). En consecuencia, la adenosina difosfato (ADP) y el monofosfato
de adenosina (AMP) se acumulan y de manera subsecuente se degradan para obtener adenosina.
La adenosina es un vasodilatador potente y se piensa que es el mediador metabólico principal del
Cardiopatía isquémica�
_____
tono vascular. Al unirse a receptores en el músculo liso vascular, la adenosina disminuye el ingreso
del calcio a las células, lo que determina su relajación, vasodilatación e incremento del flujo san
guíneo coronario. Otros metabolitos con acción vasodilatadora local son el lactato, el acetato, los
hidrogeniones y el bióxido de carbono.
Factores endoteliales
Las células endoteliales de la pared arterial producen numerosas sustancias vasoactivas que contri
buyen a la regulación del tono vascular. Los vasodilatadores sintetizados por el endotelio incluyen
el óxido nítrico (NO), la prostaciclina y el factor hiperpolarizante derivado del endotelio (endo
theliurn-derived hyperpolarizing factor, EDHF). La endotelina-1 es un ejemplo de uasoconstrictor
derivado del endotelio.
El descubrimiento y la relevancia del NO derivado del endotelio se detallan en el Recuadro 6-1.
En resumen, el NO regula el tono vascular al difundirse hacia el interior del músculo liso arterial
vecino y luego relajarlo por medio de un mecanismo dependiente del monofosfato de guanosina
RECUADRO 6-1 Factor de relajación derivado del endotelio, óxido

nitrico y el Premio Nobel
Las células normales del endotelio arterial sintetizan sustancias vasodilatadoras potentes que contribuyen
a la modulación del tono vascular. Entre las primeras identificadas se encuentran la prostaciclina (un
metabolito del ácido araquidónico) y una sustancia denominada factor de relajación derivado del
endotelio (endothelium-derived relaxing factor, EDRF).
El EDRF se estudió por vez primera en la década de 1970. En preparaciones experimentales
se demostró que la acetilcolina (ACh) ejerce dos acciones opuestas en los vasos sanguíneos. Su
efecto directo sobre las células de músculo liso vascular es inducir vasoconstricción, pero cuando
estas células se encuentran cubiertas por un endotelio conservado, en vez de esto se produce
vasodilatación. Experimentos posteriores demostraron que la ACh induce a las células endoteliales
a liberar un mediador químico (que se denominó EDRF), que se difunde con rapidez hasta las células
de músculo liso adyacentes e induce su relajación, con dilatación subsecuente del vaso.
Investigación adicional demostró que el misterioso EDRF es de hecho el radical óxido nítrico
(NO). La unión de la ACh (u otro vasodilatador dependiente del endotelio, como la serotonina o la
histamina) a las células endoteliales cataliza la síntesis de NO a partir del aminoácido L-arginina
(véase la figura). A continuación el NO se difunde hacia el músculo liso vascular adyacente, donde
activa la ciclasa de guanililo (ciclasa G). la ciclasa G sintetiza a su vez monofosfato de guanosina
cíclico (GMPc), que desencadena la relajación de la célula de músculo liso por mecanismos que
implican una disminución del calcio citosólico.
AGONISTA
(p. ej., ACh, histamina, serotonina)
i
Célula
endotelial
S inteta s a deI
L-arginina ---- óxido
-<<
:..: :..:; � :.: :....
;;:: :::. :::; ::... nítrico
_
L-citrulina
02 Óxido nítrico
Nitroprusiato
o nitroglicerina --.:;;.•
Célula de
músculo liso
(continúa en la página 138)

138 Capítulo 6
RECUADRO 6-1 Factor de rela1jación derivado del endotelio, óxido

nítrico y el Piremio Nobel (continuación)
En contraste con los vasodilatadores dependientes del endotelio, algunos agentes inducen
relajación del músculo liso de manera independiente a la presencia de endoteliocitos. Por ejemplo,
los medicamentos nitroprusiato de sodio y nitroglicerina generan vasodilatación al aportar una fuente
exógena de NO a las células de músculo liso vasculares, con lo que activan la ciclasa G para obtener
GMPc sin la participación de las células endoteliales.
En la sala de cateterismo cardíaco la aplicación intracoronaria de ACh en una persona normal
induce vasodílatación, lo que se presume ocurre por la liberación de NO. Sin embargo, cuando
existe disfunción endotelial, como en la ateroesclerosis, la administración intracoronaria de ACh
desencadena en vez de esto una vasoconstricción paradójica. Esto tiene probabilidad de corresponder
a una síntesis menor de NO en las células encloteliales disfuncionales, lo que determina una
vasoconstricción directa del músculo liso mediada por ACh, que no recibe oposición. De particular
interés es que la pérdida de la respuesta vasodilatadora a la infusión de ACh es evidente en
individuos con ciertos factores de riesgo cardiacos (p. ej., elevación del colesterol en LDL,
hipertensión, tabaquismo) incluso antes de la aparición física de una placa ateromatosa. Por lo tanto,
el compromiso de la liberación de NO puede s.er un factor predictivo temprano y sensible para el
desarrollo posterior de lesiones ateroesclerosas.
La relevancia de estos descubrimientos se resaltó en 1998, cuando el Premio Nobel de medicina
se otorgó a los científicos que descubrieron el papel fundamental que juega el NO como molécula
de señalización cardiovascular.
cíclico (GMPc). En el endotelio normal tiene lugar una producción normal de NO, que recibe esti
mulación adicional de muchas sustancias y en diversas situaciones. Por ejemplo, su liberación se
incrementa cuando el endotelio se expone .a la acetilcolina (ACh), la trombina, los productos de
la agregación plaquetaria (p. ej., serotonina y ADP) o incluso la tensión de cizallamiento del flujo
sanguíneo. Si bien el efecto directo de muchas de estas sustancias sobre el músculo liso vascular
es inducir vasoconstricción, la liberación inducida de NO a partir del endotelio normal determina,
por el contrario, la vasodilatación (Fig. 6-2) ..
La prostaciclina, un metabolito del ácido araquidónico, tiene propiedades vasodilatadoras
similares a las del NO (véase Fig. 6-2). Se libera a partir de las células endoteliales en respuesta
a muchos estímulos, entre otros la hipoxia, la tensión de cizallamiento, la ACh y los productos
plaquetarios (p. ej., serotonina). Esto provoca la relajación del músculo liso vascular por un meca
nismo dependiente de AMP cíclico.
El EDHF también parece tener propiedades vasodilatadoras importantes. Al igual que el NO
derivado del endotelio, es una sustancia difrnsible que libera el endotelio y que hiperpolariza (y, en
vasodilatadores de�endientes
Trombina
del endotelio
Angiotensina 11
(ACh, serotonina, trombina,
l
Adrenalina
tensión de cizallamiento)
FIGURA 6-2. Sustancias vasoactivas derivadas

Célula del endotelio y sus reguladores. A la izquierda
Prostaciclina NO EDHF Endotelina-1
endotelial se muestran los vasodilatadores derivados del
endotelio, que incluyen al óxido nítrico (NO),
la prostaciclina y el factor hiperpolarizante
EDHF derivado del endotelio (EDHF). La endotelina-1
Célula de
músculo
¡Pe) es un vasoconstrictor derivado del endotelio. En
condiciones normales la influencia vasodilatadora
liso predomina sobre la vasoconstrictora. A(h,
ajación acetilcolina; GMPc, monofosfato guanosina cíclico;
AMPc, monofosfato adenosina cíclico.
consecuencia, relaja) las células de músculo liso vascular vecinas. El EDHF es liberado por algunos
de los mismos factores que estimulan el NO, incluidos la ACh y el flujo sanguíneo pulsátil nor
mal. En la circulación coronaria el EDHF parece ser más importante en la modulación de la relaja
ción de las arteriolas pequeñas que en las arterias de gran calibre.
La endotelina-1 es un vasoconstrictor potente sintetizado por las células endoteliales que contra
rresta en parte las acciones de los vasodilatadores endoteliales. Varios factores estimulan su expre
sión, como trombina, angiotensina II, adrenalina y la tensión de cizallamiento del flujo sanguíneo.
En circunstancias normales el endotelio sano promueve la relajación (vasodilatación) del múscu
lo liso vascular mediante la elaboración de sustancias corno el NO y la prostaciclina, cuya influencia
predomina sobre la de los vasoconstrictores endoteliales (véase Fig. 6-2). Sin embargo, según se
describe más adelante en el capítulo, el endotelio disfuncional (p. ej., en los vasos ateroesclerosos)
secreta cantidades menores de vasodilatadores, Jo que hace que el equilibrio se desplace por el
contrario hacia la vasoconstricción.
Factores neurales
El control neural de la resistencia vascular tiene componentes tanto simpáticos como parasimpáti
cos. En circunstancias normales la contribución del sistema nervioso parasimpático parece ser menor,
pero los recepcores adrenérgicos desempeñan un papel importante. Los vasos coronarios contienen
receptores alfaadrenérgicos y adrenérgicos �2• La estimulación de los receptores alfaadrenérgicos des
encadena vasoconslricción, mientras que la de los receptores �2 promueve la vasodilatación.
Es la interrelación de los factores de regulación metabólicos, endoteliales y neurales la que deter
mina el impacto neto sobre el tono vascular coronario. Por ejemplo, la estimulación del corazón
por las catecolaminas puede desencadenar al inicio vasoconstricdón coronaria por la acción neu
ral dependiente de receptores alfaadrenérgicos. Sin embargo, la estimulación de las catecolaminas
también incrementa el consumo miocárdico de oxígeno por medio del aumento de la frecuencia
cardiaca y la contractilidad (efecto adrenérgico � 1 ), y el incremento de la síntesis de metabolitos
locales que resulta induce en vez de ello dilatación coronaria neta.
Demanda miocárdica de oxigeno

Los tres determinantes principales de la demanda rniocárdica de oxígeno son (1) estrés parietal ven
tricular, (2) frecuencia cardiaca y (3) contractilidad (que también se denomina estado inotrópico).
Además, se consumen cantidades muy bajas de oxígeno para aportar energía para el metabolismo
cardiaco basal y la despolarización eléctrica.
El estrés parietal ventricular (cr) es la fuerza tangencial que actúa sobre las fibras miocár
dicas y tiende a separarlas, y se invierte energía para oponerse a esa fuerza. El estrés parie
tal guarda relación con la presión intraventricular (P), el radio del ventrículo (r) y el grosor de
la pared ventricular (h), y se calcula mediante la relación de Laplace:
Pxr
(J == --
2h
Así, el estrés parietal es directamente proporcional a la presión ventricular durante la sístole. Las
circunstancias que incrementan la presión en el ventrículo izquierdo, como la estenosis aórtica o
la hipertensión, aumentan el estrés parietal y el consumo miocárdico de oxígeno. Las condiciones
que disminuyen la presión ventricular, comu la terapia antihipertensiva, reducen el consumo mio
cárdico de oxígeno.
Puesto· que el estrés parietal también es directamente proporcional al radio del ventrículo
izquierdo, los trastornos que incrementan el llenado del ventrículo izquierdo o VI (p. ej., insuficien
cia mitral o aórtica) aumentan el estrés parietal y el consumo de oxígeno. Por el contrario, cualquier
maniobra fisiológica o farmacológica que disminuya el llenado del VI y su tamaño (p. ej., terapia
con nitratos) reduce el estrés parietal y el consumo miocárdico de oxígeno.
Por último, el estrés parietal es inversamente proporcional al grosor de la pared ventricular
debido a que la fuerza se distribuye sobre una masa muscular mayor. Un corazón hipenrófico
140 Capítulo 6
tiene un menor estrés parietal y un menor ,consumo de oxígeno por gramo de tejido que un cora
zón con pared delgada. Por lo tanto, la hipertrofia que se desarrolla en condiciones de sobrecarga
de presión crónica, como en la estenosis aórtica, desempeña un papel compensador al reducir el
consumo de oxígeno.
El segundo determinante en importancia de la demanda de oxígeno miocárdica es la frecuencia
cardiaca. Si la frecuencia cardiaca aumenta -durante el ejercicio físico, por ejemplo- el número
de contracciones y la cantidad de ATP qu,e se consume por minuto aumentan, y se elevan los
requerimientos de oxígeno. Por el contrario, la disminución de la frecuencia cardiaca (p. ej., con un
fármaco betabloqueador) limita el consumo de ATP y de oxígeno.
El tercer determinante central de la demanda de oxígeno es la contractilidad miocárdica, una
medida de la fuerza de contracción (véase Capítulo 9). Las catecolaminas circulantes, o la administra
ción de fármacos inotrópicos positivos, incrementan en forma directa la fuerza de contracción, lo que
aumema el consumo de oxígeno. Por el contra1rio, las sustancias que inhiben el inotropismo, entre éstas
los fármacos bloqueadores betaadrenérgicos, ,disminuyen el consumo de oxígeno del miocardio.
En condiciones normales los mecanismos autorreguladores ajustan el tono coronario para hacer
corresponder el aporte de oxígeno al miocardio con sus requerimientos. En ausencia de coronario
palía obs1ructiva estos mecanismos mantieni�n una tasa bastante constante de flujo coronario, siem
pre y cuando la presión de perfusión aórtica sea de alrededor de 60 mm Hg o mayor. Sin embargo,
cuando existe ateroesclerosis coronaria avanzada la caída de la presión de perfusión distal a la este
nosis arterial, a la par de la disfunción del endotelio del segmento afectado, monta el escenario para
un desequilibrio entre la irrigación sanguínea disponible y las demandas metabólicas del miocardio.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA
La visión tradicional sostiene que la isquemia del miocardio en la AC deriva de placas ateroes
clerosas fijas que reducen el lumen vascular y limitan la irrigación sanguínea del miocardio. Sin
embargo, la investigación ha demostrado que la disminución del flujo sanguíneo en este trastorno
deriva de una combinación de estrechamiento vascular fijo y tono vascular anómalo, al que contri
buye la disfunción de las células endoteliales inducida por la a1eroesclerosis.
Obstrucción vascular fija

La relevancia hemodinámica de las es1enosi:, arteriales coronarias ateroesclerosas fijas se relaciona
tanto con la mecánica de fluidos como con la anatomía del aporte vascular.
Mecánica de fluidos
La ley de Poiseuille indica que para el flujo en un vaso:
6Pnr4
Q = Br¡L
en la que Q corresponde al flujo, 6.P es la diferencia de presión entre los puntos que se está consi
derando, res el radio del vaso, q es la viscosidad del fluido y Les la longitud del vaso. Por analogía
a la ley de Ohm_. el flujo también equivale a la diferencia de presión dividida por la resistencia (R)
al flujo:
Al sustituir y despejar con es1as dos fórmulas, la resistencia al flujo sanguíneo en un-vaso puede
expresarse como:
Cardiopatía isquémica
----- 141
Por lo tanto, la resistencia vascular est.á 5x

gobernada en parte por el componente geomé
trico L/r. Esto es, la relevancia hemodiná o 4x
el
mica de una lesión estenótica depende de su Flujo coronario máximo
.t,!
longitud y, aún más importante, del grado de
E 3x
estrechamiento vascular (es decir, la reducció111 o
de r) que genera.
� 2x
E
Anatomfa
Las arterias coronarias están constituidas po,r ·§- 1 X -----------------------
Flujo coronario en reposo
....
segmentos epicárdicos proximales de mayor ü: ....
••
calibre y vasos de resistencia distales de me
nor calibre (arteriolas). Los vasos proximales
son susceptibles a la ateroesclerosis franca que
o 20 40 60 80 100
Diámetro en la lesión (%)
se acompaña de placas estenóticas. Los vasos
distales por lo general se encuentran libres de FIGURA 6-3. El flujo sanguíneo coronario en
placas que limiten el flujo y pueden ajustar su reposo y máximo se modifica con la magnitud de
la estenosis arterial proximal (diámetro porcentual
tono vasomotor en respuesta a las necesidades
de la lesión). La línea discontinua corresponde al
metabólicas. Estos vasos de resistencia fungen flujo sanguíneo en reposo, en tanto que la línea
como una reserva, e incrementan su diámetro continua representa el flujo sanguíneo máximo (es
durante el ejercicio para cubrir la demanda de decir, el que se genera con la dilatación completa
oxígeno creciente y al dilatarse, incluso en re de los vasos de resistencia distales). El compromiso
poso, cuando una estenosis proximal es de gra del flujo sanguíneo máximo es evidente cuando
vedad suficiente. la estenosis proximal reduce el diámetro luminal
La relevancia hemodinámica de la constric coronario a un valor aproximado de 70%. El flujo en
ción de las arterias coronarias depende tanto reposo puede comprometerse si la estenosis excede un
del grado de estenosis del segmento epicárdi valor aproximado de 90%. (Modificada de Gould KL,
Lipscomb K. Effects of coronary stenoses on coronary
co del vaso como del grado de vasodilatación
flow reserve and resistance. Am J Cardiol. 1974;34:50.)
compensatoria que los vasos de resistencia dis
tales pueden alcanzar (Fig. 6-3). Si una este-
nosis reduce el diámetro del lumen hasta menos de 60%, el flujo sanguíneo potencial máximo en
esa arteria no se modifica en grado significativo y, en respuesta al ejercicio, los vasos de resistencia
pueden dilatarse para proveer un flujo sanguíneo adecuado. Cuando una estenosis reduce el diá
metro en un porcentaje aproximado mayor a 70%, el flujo sanguíneo en reposo es normal, pero el
flujo sanguíneo máximo es limitado incluso con la dilatación completa de los vasos de resistencia.
En esta situación, cuando la demanda de oxiígeno aumenta (p. ej., por la elevación de la frecuen
cia cardiaca y la fuerza de contracción durante el ejercicio físico) la reserva de flujo coronario es
insuficiente, la demanda de oxígeno excede el aporte y se desencadena la isquemia miocárdica. Si
la estenosis compromete el lumen vascular en un porcentaje aproximado superior a 90%, incluso
con la dilatación máxima de los vasos de resiistencia el flujo sanguíneo puede ser insuficiente para
cubrir los requerimientos basales y se desarrolla isquemia en reposo.
Si bien pueden hacerse evidentes los vas,os colaterales (véase Capítulo 1) entre coronarias sin
obstrucción y en puntos distales a las esteno,sis ateroesclerosas, y este tipo de flujo puede amorti
guar la caída del aporte de oxígeno al miocardio, con frecuencia son insuficientes para prevenir la
isquemia durante el ejercicio en los vasos con disminución crítica del calibre.
Disfunción de las células endoteliales

Además del estrechamiento fijo del vaso, otro factor central que contribuye a la reducción del aporte
de oxígeno al miocardio en la AC crónica es la disfunción endotelial. La función anómala de las
células endoteliales puede contribuir a la fisiiopatología de la isquemia por dos vías: (1) mediante
una vasoconstricción inapropiada de las arterias coronarias y (2) por la pérdida de sus propiedades
antitrombóticas normales.
142 Capítulo 6
Vasoconstricción inapropiada
En personas normales la actividad física o la tensión mental pueden traer consigo una vasodila
tación arterial coronaria mensurable. Se piensa que este efecto está regulado por la activación del
sistema nervioso simpático, en que el incremento del flujo sanguíneo y la tensión de cizallamiento
eslimulan la liberación de vasodilatadores derivados del endotelio, como el NO. Se postula que en
un individuo sano el efecto de relajación del NO rebasa el efecto constrictor adrenérgico a directo
de las catecolaminas sobre el músculo liso arterial, de manera que se genera vasodilatación. Sin
embargo, en pacientes con endotelio disfuncional (p. ej., ateroesclerosis), el compromiso de la libe
ración de vasodilatadores endoteliales deja sin oposición al efecto directo de las catecolaminas, de
tal manera que en vez de ello se presenta una vasoconstricción relativa. La disminución del flujo
sanguíneo coronario que resulta contribuye a la isquemia. Incluso el efecto vasodilatador de los
metabolitos locales (como la adenosina) se atenúa en individuos con endotelio disfuncional, lo que
desacopla en mayor medida la regulación del tono vascular y las demandas metabólicas.
En pacientes con factores de riesgo para AC, como hipercolesterolemia, diabetes mellitus, hiper
tensión y tabaquismo, se identifica un compromiso de la vasodilatación dependiente del endotelio
incluso anies de que se desarrollen lesiones ateroesclerosas visibles. Esto sugiere que la disfunción
endotelial ocurre en forma muy temprana en el proceso ateroescleroso.
La vasoconstricción inapropiada también parece ser relevante en los síndromes coronarios agu
dos, como la angina inestable y el infarlO de miocardio (IM). Según se describe en el Capítulo 7,
la causa usual de los síndromes coronarios agudos es la disrupción de la placa ateroesclerosa, con
agregación plaquetaria sobrepuesta y formación de trombo. Por lo regular los productos de la agre
gación plaquetaria en un coágulo en desarrollo (p. ej., serotonina y ADP) inducen vasodilatación,
puesto que estimulan la liberación endotelial de NO. Sin embargo, en el endotelio disfuncional
predominan las acciones vasoconstrictoras directas de los productos plaquetarios (Fig. 6-4), lo que
compromete en mayor medida el flujo por el lumen arterial.
Pérdida de las propiedades antitrombóticas normales

Además de sus acciones vasodilatadoras, los factores liberados a JJartir de las células endoteliales
(entre otros, NO y prostaciclina) también ejercen efectos antitrombóticos al interferir con la agrega
ción plaquetaria (véase Fig. 6-4). Sin embargo, en condiciones de djsfunción de las células endote
liales la liberación de estas sustancias se reduce; por lo tanto, el efecto antitrombótico se atenúa. De
esta manera, en los síndromes que se caracterizan por trombosis (es decir, los síndromes coronarios
agudos descritos en el Capítulo 7) la liberación anómala de NO y prostacidina permite que las pla
quetas se agreguen y secreten sus procoagulantes y vasoconstrictores con potencial lesivo.
Otras causas de isquemia miocárdica

Además de la AC ateroesclerosa, otros trastornos pueden desencadenar un desequilibrio entre el
aporte y la demanda miocárdicas de oxígeno y generar isquemia. Otras causas frecuentes de dismi
nución del aporte miocárdico de oxígeno son (1) disminución de la presión de perfusión por hipo
tensión (p. ej., en un paciente con hipovolemia o choque séptico) y (2) una reducción intensa del
contenido de oxígeno en la sangre (p. ej., anemia intensa, o anomalías de la oxigenación hemática
en los pulmones). Por ejemplo, un individuo con hemorragia masiva en el tubo digestivo puede
desarrollar isquemia miocárdica y angina de pecho, incluso en ausencia de enfermedad coronaria
ateroesclerosa, como consecuencia de la reducción del aporte miocárdico de oxígeno (es decir, la
pérdida de hemoglobina y la hipotensión).
En el extremo contrario de la balanza, un incremento intenso de la demanda de oxígeno en el
miocardio puede inducir isquemia incluso en ausencia de ateroesclerosis coronaria. Esto puede pre
sentarse, por ejemplo, en el caso de las taquicardias intensas, la hipertensión aguda o la estenosis
aórtica grave.
Plaquetas en
•• • e •
agregación:
• ADP 5-HT TXA2
®
Célula
endotelial
Célula de
músculo
FIGURA 6-4. Interacción entre las plaquetas liso
y las células endoteliales. A. Endotelio
normal. Las plaquetas en agregación liberan
A
tromboxano (TXA,) y serotonina (5-HT}, cuyos
efectos vasculares directos inducen contracción
del músculo liso vascular y vasoconstricción.
Sin embargo, los productos plaquetarios (p. ej.,
�.
adenosina difosfato (ADP] y 5-HT) también Plaquetas en
estimulan la liberación endotelial de
los potentes vasodilatadores óxido nítrico (NO)
ADP 5-HT TXA 2
l.
y prostaciclina, de tal manera que el efecto neto e e
es, por el contrario, la relajación del músculo
liso. La síntesis endotelia( de NO y prostaciclina
también desempeña papeles antitrombóticos, Endotelio
�
¡pros1ac.1,"' ¡ NO 7
®J-/
"'"'"""
que limitan la agregación plaquetaria adicional. disfuncional
B. El endotelio disfuncional muestra compromiso
de la liberación de sustancias vasodilatadoras, de
manera que sobrevienen una contracción neta
del músculo liso y la vasoconstricción. Célula de
La liberación limitada de NO y prostaciclina músculo
a partir del endotelio disminuye su efecto liso
antiagregante, de manera que la trombosis
procede sin restricciones. B
CONSECUENCIAS DE LA ISQUEMIA
Las consecuencias de la isquemia derivan de la oxigenación miocárdica inadecuada y la acumu
lación local de productos metabólicos de desecho. Por ejemplo, durante la isquemia los miocitos
abandonan las vías metabólicas aeróbicas y recurren a las anaeróbicas. La generación limitada de
ATP compromete la interacción de las proteínas contráctiles y trae consigo una disminución transi
toria tanto de la contracción sistólica como de la relajación diastólica de los ventrículos, puesto que
ambos son procesos que dependen de energía. La elevación resultante de la presión diastólica en
el VI se transmite (por mediación de la aurícula izquierda y las venas pulmonares) a los capilares
pulmonares y puede precipitar la congestión pulmonar y los síntomas de disnea (falta de aire).
Además, existe acumulación local de productos metabólicos como el lactato, la serotonina y la ade
nosina. Se sospecha que uno o más de estos compuestos activan los receptores de dolor periféricos
en la distribución de C7 a T4, y pueden constituir el mecanismo por el cual se produce el males
tar de la angina. La acumulación de metabolitos locales y anomalías transitorias del transporte de
iones en el miocito también pueden precipitar arritmias (véase Capítulo 11).
El destino final del miocardio sujeto a la isquemia depende de la intensidad y la duración del
desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno. Se pensaba que la lesión cardiaca isquémica
conducía ya fuera a la necrosis irreversible del miocardio (es decir, IM) o a la recuperación rápida
y completa de la función de los miocítos (es decir, tras un periodo breve de angina típica). Ahora se
sabe que, además de esas consecuencias, los insultos isquémicos en ocasiones pueden inducir un
144 Cap ítulo 6
periodo de disfunción contráctil prolongada sin necrosis miocitaria, y finalmente puede recuperarse
la función normal.
Por ejemplo, el concepto de miocardio aturdido hace referencia al te jido que, tras sufrir un
episodio transitorio o agudo grave de isquemia (mas no necrosis), padece disfunción sistólica pro
longada incluso tras la reinstauración del flujo sanguíneo miocárdico normal. En este caso, las
anomalías funcionales, bioquímicas y estmcturaJes que siguen a la isquemia son reversibles, y de
manera gradual se recupera la función contráctil. El mecanismo responsable de esta recuperación
tardía de la función implica la sobrecarga de calcio en el miocito y la acumulación de radicales libres
de oxígeno durante el periodo de isquemia. En general, la magnitud del aturdimiento es proporcio
nal al grado de isquemia precedente, y este estado es quizá la respuesta fisiopatológica a un daño
isquémico que no alcanza a inducir una necrosis irreversible.
En contraste, miocardio hibemante se refiere al tejido que manifiesta disfunción contráctil
ventricular crónica como consecuencia de una disminución persistente de la irrigación sanguí
nea, por lo general por AC multivascular. En esta situación no se desarrolla daño irreversible y
la función ventricular puede mejorar con rapidez si se reestablece un flujo sanguíneo apropiado
mediante revascuJarización percutánea o quirúrgica. Estudios de imagen especiales de viabilidad
(p. ej., tomografía por emisión de positrones o ecocardiografía con dobutamina, que se describen
en el Capíllllo 3) en los pacientes con AC y disfunción contráctil permiten diferenciar el miocardio
hibername del infartado. Tal distinción permite orientar la decisión de realizar o no una revasculari
zación coronaria, toda vez que se esperaría ,que el miocardio hibernante recuperara la función con
tráctil tras la restauración del flujo sanguíneo, en tanto esto no sería así en el miocardio infartado.
Síndromes isquémicos coronarios
0
Con base en el proceso coronario fisiopatológico subyacente, y tanto la evolución temporal como la
gravedad de un insulto isquémico miocárdic:o, se puede generar un espectro de síndromes clínicos
específicos, según se ilustra en la Figura 6-5.
Célula
A. Normal endotelial
• Lumen pmmeable
n • Función E!ndotelial normal
• Inhibición de la agregación
plaquetar-ia
FIGURA 6-5. Hallazgos

fisiopatológicos en los síndromes
anginosos. A. Las arterias
B. Angina coronarias normales tienen un
estable • Estrechamiento del lumen por diámetro amplio, y su endotelio
efecto de la placa funciona con normalidad.
• Vasoconstricción inapropiada
B. En la angina estable la placa
ateroesclerosa y la vasoconstricción
inapropiada (inducida por el
endotelio disfuncional) disminuyen
rZ/aquetas el lumen vascular y el flujo
C. Angina sanguíneo coronario. C. En la angina
�Trombo • Rotura de, la placa
inestable
• Agregació-n plaquetaria inestable la disrupción de la placa
• Formación del trombo desencadena la agregación
• Vasoconstricción irrestricta plaquetaria, la formación del
trombo y la vasoconstricción; todas
contribuyen a disminuir la irrigación
sanguínea coronaria. O. En la
D. Angina angina variante no existen placas
variante • Sin placas evidentes ateroesclerosas; en vez de esto, la
• Vasoespasmo intenso isquemia deriva de un vasoespasmo
intenso que disminuye el aporte
miocárdico de oxígeno.
Cardiopatía isquémic�
Angina estable
La angina estable crónica se manifiesta por un patrón de malestar torácico transitorio predecible
durante el ejercicio o la tensión emocional. Suele ser producido por una placa ateromatosa obstruc
tiva fija en una o más arterias coronarias (véase Fig. 6-5B). El patrón sintomático suele vincuJarse
con el grado de estenosis. Según se describe en la sección previa sobre fisiopatología, cuando una
estenosis ateroesclerosa limita el diámetro luminal de una arteria coronaria en más de alrededor
de 70%, la capacidad de flujo reducida puede ser suficiente para cubrir los requerimientos bajos de
oxígeno del corazón en reposo, pero resulta insuficiente para compensar cualquier incremento rele
vante de la demanda de oxígeno (véase Fig. 6-3). Por ejemplo. durante el esfuerzo físico la activación
del sistema nervioso simpático determina un aumento de la frecuencia cardiaca, la presión arterial
y la contractilidad, lo cual intensifica el consumo de oxígeno en el miocardio. Durante el periodo en
que la demanda de oxígeno excede el aporte disponible, se produce isquemia miocárdica, a menudo
acompañada por el malestar torácico de la angina de pecho. La isquemia y los síntomas persisten
hasta que se resuelve el aumento de la demanda y se recupera el equilibrio de oxígeno.
Un factor que pudiera contribuir al aporte de oxígeno insuficiente en la angina inestable es la
vasoconstricción coronaria inapropiada. por lo menos en parte inducida por la disfunción endote
lial secundaria a la ateroesclerosis. Recuérdese que en condiciones normales la demanda de oxí
geno miocárdica elevada durante el esfuerzo físico se equilibra por efecto de un incremento del
aporte sanguíneo, al tiempo que la acumulación de metabolitos locales induce vasodilatación. Sin
embargo, cuando existe disfunción de las células endoteliales la vasodilatación se compromete y los
vasos pueden mostrar en vez de ello una vasoconstricción paradójica, en respuesta a la estimula
ción de los receptores alfaadrenérgicos de las células de músculo liso de las arterias coronarias que
generan las catecolaminas durante el ejercicio.
En consecuencia, el grado de estrechamiento arterial coronario en individuos con ateroesclero
sis no es necesariamente constante. Más bien, puede variar de un momento a otro por efecto de
los cambios del tono vascular coronario existente. En algunos pacientes con angina inestable las
modificaciones del tono desempeñan un papel mínimo en la disminución del aporte de oxígeno
al miocardio, y el grado de actividad física que se requiere para precipitar la angina es bastante
constante. Estos individuos pueden cursar con angina de umbral fijo. En otros casos, el grado de
obstrucción dinámica generado por la vasoconstricción o el vasoespasmo desempeña un papel más
prominente, y estas personas pueden cursar con angina de umbral variable. Por ejemplo, en un día
determinado un paciente con angina de umbral variable puede ejercitarse sin malestar precordial,
pero otro día el mismo grado de demanda miocárdica de oxígenos[ induce síntomas. La diferencia
depende de las alteraciones del tono vascula.r en los sitios en que existe una estenosis fija. Otras
características clínicas de la angina estable crónica se describen con más detalle en secciones pos
teriores del capítulo.
Angina inestable
Un paciente con angina estable crónica puede experimentar un incremento súbito de la frecuencia y la
duración de los episodios isquémicos. que se desarrollan con grados menores de ejercitación e incluso
en reposo. Esta aceleración de los síntomas se denomina angina inestable, que puede ser precursora
de un infarto agudo de miocardio. La angina inestable y el infarto agudo de miocardio también se
conocen como síndromes coronarios agudos y derivan de mecanismos fisiopatológicos específicos,
casi siempre de la rotura de una placa ateroesclerosa inestable con agregación plaquetaria subse
cuente y trombosis (véase Fig. 6-SC). Estos síndromes se describen en detalle en el Capítulo 7.
Angina variante
Una minoría de pacientes manifiesta episodios de espasmo arterial coronario localizado en ausen
cia de lesiones ateroesclerosas evidentes. y este síndrome se conoce como angina variante o de
Prinzmetal. En este caso el vasoespasmo intenso aislado reduce el aporte coronario de oxígeno
y desencadena angina (véase Fig. 6-50). El mecanismo por el que se desarrolla un espasmo tan
pronunciado no se comprende en su totalidad, pero puede implicar un incremento de la actividad
simpática combinado con la disfunción endotelial. Se piensa que muchos pacientes con angina
146 Capítulo 6
variante pueden de hecho padecer ateroesclerosis incipiente que sólo se manifiesta por la disfun
ción endotelial, debido a que la respuesta a los vasodilatadores que dependen del endotelio (p. ej.,
ACh y serotonina) a menudo es anormal.
La angina variante ocurre con frecuencia en reposo, roda vez que la isquemia en este caso
deriva de una reducción transitoria del aporte coronario de oxígeno más que de un incremento de
la demanda miocárdica de oxígeno.
Isquemia silente
Los episodios de isquemia cardiaca en ocasiones ocurren en ausencia de malestar o dolor per
ceptibles, y en estos casos se denominan isquemia silente. Tales episodios asintomáticos pueden
desarrollarse en individuos que en otras ocasiones han experimentado angina típica. Por el con
trario, en algunas personas la isquemia silente puede ser la única manifestación de la AC. Puede
resultar complejo diagnosticar la isquemia silente por medios clínicos, pero su _presencia puede
detectarse mediante técnicas de gabinete, como la electrocardiografía ambulatoria continua, o
puede inducirse mediante pruebas de esfuerzo con ejercicio, según se describe más adelante en
el capítulo. Un estudio calculó que los episodios de isquemia silente se presentan en 40% de los
pacientes con angina estable y en 2.5 a 10% de los varones asintomáticos de edad regular. Al con
siderar la importancia del malestar anginoso como alerta fisiológica, la naturaleza asintomática de
la isquemia silente genera aún mayor inquietud.
La razón por la que algunos de los episodios de isquemia son silentes en tanto que otros son
sintomáticos no se ha determinado. El grado de isquemia no puede explicar del todo la disparidad,
puesto que incluso puede desarrollarse un lM sin síntomas en cienos individuos. Se ha informado
que la isquemia silente es más frecuente en pacientes diabéticos (quizá como consecuencia del
compromiso de la sensibilidad al dolor por 1neuropatía periférica), los ancianos y las mujeres.
Síndrome X
El término síndrome X hace referencia a personas con síntomas típicos de angina de pecho que
carecen de evidencia de estenosis coronarias ateroesclerosas relevantes según la angiografía coro
naria. Algunos de estos pacientes pueden mostrar signos de laboratorio definitivos de isquemia en
las pruebas de esfuerzo. La patogenia de la isquemia en esta situación puede guardar relación con
una reserva vasodilatadora inadecuada de los vasos de resistencia coronarios. Se piensa que los
vasos de resistencia (que son demasiado pequeños para visualizarse en la angiografía coronaria)
pueden no desarrollar una dilatación apropiada durante los periodos de incremento de la demanda
miocárdica de oxígeno. La disfunción microvascular, el vasoespasmo y la hipersensibilidad al dolor
pueden contribuir a este síndrome. Los pacientes con síndrome X tienen mejor pronóstico que
quienes presentan enfermedad ateroesclerosa franca.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ANGINA ESTABLE CRÓNICA

Anamnesfa
El componente más importante de la evaluación clínica de la cardiopatía isquémica son los antece
dentes referidos por el paciente. Puesto quEi el dolor torácico es un síntoma común, es primordial
concentrarse en las características que ayud.an a diferenciar la isquemia miocárdica de otras causas
de malestar. Desde el punto de vista diagnóstico, lo idóneo sería interrogar y explorar a un paciente
durante un cuadro activo de angina, pero la mayor parte de las personas se encuentra asintomáti
ca durante la valoración clínica de rutina. Por ende, debe hacerse una evaluación cuidadosa en la
que se indaguen las características del male:srar.
Calidad
La angina se describe casi siempre como una sensación de presión, malestar, opresión, ardor o pesa
dez en la región precordial. Es raro que la sensación de hecho se describa como dolor y a menudo
el paciente corrige al médico que hace ref€'rencia al síntoma anginoso como tal. En ocasiones la
persona compara la sensación con la de un elefante que se sienta sobre el pecho. El malestar angi
noso no es agudo o cortante, y no varía en gran medida con la inspiración o el movimiento de la
pared torácica. Se trata de un malestar constante que dura algunos minutos, rara vez más de 5 a 10.
Siempre dura más que algunos segundos, y esto facilita su diferenciación de los dolores musculoes
queléticos más agudos y breves.
Al describir la angina el paciente puede colocar el puño sobre su esternón, denominado signo de
Levine, para tratar de definir el malestar constrictivo mediante un empuñamiento firme.
Localización
El malestar anginoso suele ser difuso más que localizarse en un solo punto. Con más frecuencia se lo
caliza en la región retroesternal o en el lado izquierdo de la región precordial, pero puede ubicarse
en cualquier sitio del pecho, la espalda, los brazos, el cuello, el segmento inferior de la cara o el
hemiabdomen superior. En muchas ocasiones se irradia hacia los hombros y la cara interna de los
brazos, en particular en el lado izquierdo.
Síntomas acompañantes
Durante el malestar de un cuadro anginoso agudo, la estimulación simpática y parasimpática gene
ralizada puede traer consigo taquicardia, diaforesis y náusea. La isquemia también puede inducir
una disfunción transitoria de la contracción sistólica y de la relajación diastólica del VI. La elevación
resultante de la presión diastólica del VI se transmite hacia la vasculatura pulmonar y a menudo
induce disnea durante el episodio. También son comunes la fatiga y la debilidad transitorias, en
particular en pacientes ancianos. Cuando estos síntomas se desarrollan como consecuencia de la
isquemia del miocardio, pero no van acompañados por el malestar pectoral típico, se denominan
equivalentes anginosos.
Desencadenantes
La angina, cuando no deriva del vasoespasmo puro, es precipitada por condiciones que incremen
tan la demanda miocárdica de oxígeno (p. ej., el aumento de la frecuencia cardiaca, la contractilidad
o el estrés parietal). Éstas incluyen el esfuerzo físico, la ira y otros tipos de excitación emocional.
Factores adicionales que aumentan la demanda miocárdica de oxígeno y pueden precipitar el males
tar anginoso en personas con AC son el consumo abundante de alimentos o el clima frío. Este
último induce vasoconstricción periférica, que a su vez aumenta el estrés parietal miocárdico, toda
vez que el ventrículo se contrae contra una mayor resistencia.
La angina suele aliviarse en el transcurso de minutos tras suspender la actividad que la preci
pita, e incluso con mayor rapidez (en el transcurso de 3 a 5 min) mediante el uso de nitroglicerina
sublingual. Esta respuesta puede ayudar a diferenciar la isquemia del miocardio de muchos otros
trastornos que inducen malestar torácico.
Los pacientes que experimentan angina fundamentalmente por un incremento del tono arterial
coronario o vasoespasmo a menudo desarrollan síntomas en reposo, en forma independiente a las
actividades que aumentan la demanda miocárdica de oxígeno.
Frecuencia
Si bien el grado de ejercicio necesario para precipitar la angina puede permanecer bastante constante,
la frecuencia de los episodios varía en grado considerable, toda vez que los individuos aprenden con
rapidez qué actividades les generan malestar y las evitan. Por lo tanto es importante interrogar en
torno a la disminución de las actividades de la vida cotidiana al integrar la historia clínica.
Factores de riesgo
Además de la descripción del malestar torácico, un interrogatorio cuidadoso debe identificar facto
res de riesgo que predispongan a la ateroesclerosis y la AC, entre otros tabaquismo, dislipidemia,
hipertensión, diabetes y antecedentes familiares de coronariopatía prematura (véase Capítulo S).
148 Capítulo 6
Diagnóstico diferencial
Varios trastornos pueden desencadenar síntomas que se asemejan al malestar precordial transitorio
de la angina de pecho, como algunos de origen cardiaco (p. ej., pericarditis), gastrointestinal (p. ej.,
reflujo gastroesofágico, enfermedad ácido péptica, espasmo esofágico o cólico biliar) y musculoes
quelético (incluidos el dolor de la pared torácica, la osteoartritis raquídea y la radiculitis cervical).
El interrogatorio aún es de suma importanciia para diferenciar la isquemia del miocardio de estos
trastornos. En contraste con la angina de pecho, los trastornos gastrointestinales que generan dolor
torácico recurrente a menudo son precipitados por ciertos alimentos y no están relacionados con
el ejercicio. El malestar torácico de origen musculoesquelético tiende a ser más superficial o puede
localizarse en un sitio definido (es decir, el paciente puede señalar el lugar en que se localiza el
dolor con un dedo) y a menudo varía con los cambios de posición. De manera similar, la presencia
de dolor de tipo pleurítico (dolor agudo que se intensifica con el movimiento respiratorio) es un
argumento en contra de la angina como la causa; este síntoma tiene más probabilidad de derivar de
la pericarditis, o de algún trastorno pulmonar agudo como la embolia pulmonar o un neumotórax.
Algunas características útiles para establecer el diagnóstico diferencial en el dolor torácico recu
rrente se enlistan en la Tabla 6-2.
TABLA 6-2 Causas de dolor tor •co recurrente

Afección Características d'iferenciales
Cardiaca
Isquemia del miocardio Restricción u opresión retroesternal; suele irradiarse hacia cuello, man
díbula, u hombiro y brazo izquierdos
Dura pocos minutos (por lo general < 10 min)
• Inducido por el esfuerzo físico, se alivia con el reposo o la nitroglicerina
ECG: depresione,s o elevaciones transitorias del segmento ST, o aplana
miento o inversión de la onda T
Pericarditis Dolor tipo pleu1ítico, que varía con la posición; puede percibirse un frote
en la auscultaci'ón
Puede durar hor·as o días
• ECG: elevaciones generalizadas del segmento ST y desviación del PR (véase
Capítulo 14)
Gastrointestinal
Reflujo gastroesofágico Ardor retroesternal
Precipitado por ciertos alimentos, se intensifica con la posición supina,
no lo afecta el ,�jercicio
Se alivia con anitiácidos
Enfermedad ácido péptica Dolor o sensación ardorosa epigástrica
Se presenta después de las comidas, no se afecta con el ejercicio
Se alivia con anitiácidos, no responde a la nitroglicerina
Espasmo esofágico Dolor retroesternal acompañado por disfagia
Lo precipita el consumo de alimentos, no lo afecta el ejercicio
La nitroglicerina puede aliviarlo
Cólico biliar Dolor constante y profundo en el cuadrante superior derecho; puede durar
varias horas
• Inducido por ali mentas grasosos, no se afecta con el ejercicio
• Los antiácidos o la nitroglicerina no lo alivian
Musculoesquelética
Síndrome costocondral • Dolor esternal que se intensifica con el movimiento del tórax
• Hipersensibilidad a la palpación de las articulaciones costocondrales
Se alivia con los fármacos antiinflamatorios, no responde a la nitroglicerina
Radiculitis cervical Dolor constante o lancinante, que puede tener distribución dermatómica
Se intensifica con el movimiento del cuello
ECG, electrocardiograma.
Exploración física
Si es posible explorar a una persona durante un cuadro de angina, pueden detectarse varios signos
transitorios (Fig. 6-6). Son frecuentes el incrE'mento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial
debido a que se intensifica la respuesta simpática. La isquemia miocárdica puede desencadenar
la disfunción de los músculos papilares e inducir así insuficiencia mitral. En ocasiones es posible
detectar anomalías regionales de la contractilidad ventricular inducidas por la isquemia por la
palpación de un choque de la punta prominente en la región precordial. La isquemia disminuye
la distensibilidad ventricular, lo que induce la rigidez del ventrículo y, por lo tanto, un ritmo de
galope S4 en la exploración física durante la contracción auricular (véase Capítulo 2). Sin embargo,
si el paciente carece de malestar precordial durante la exploración pudieran no existir hallazgos
físicos cardiacos anómalos.
La exploración física también debe descartar signos de enfermedad ateroesclerosa en los lechos
vasculares más accesibles. Por ejemplo, los soplos carotídeos pueden revelar la presencia de enfer
medad cerebrovascular, en tanto los soplos en la arteria femoral o la disminución de los pulsos en
las extremidades inferiores pueden ser una clave para identificar la arteriopatía periférica (véase
Capítulo IS).
Estudios diagnósticos
Una vez que se sospecha la angina, varios procedimientos diagnósticos pueden resultar útiles para
confirmar la isquemia del miocardio como la causa. Puesto que muchas de estas pruebas son cos
tosas es importante elegir los estudios más apropiados para cada paciente.
Electrocardiograma
Uno de los instrumentos más útiles es el electrocardiograma (ECG) obtenido durante el cuadro de
angina. Si bien es fácil de obtener cuando los sfntomas ocurren en pacientes hospitalizados, puede no
ser posible registrar los episodios en las persornas que se atienden en servicios ambulatorios. Durante
la isquemia del miocardio pueden aparecer cambios en el segmento ST y la onda T (Fig. 6-7). La
isquemia aguda suele producir depresiones completas o progresivas transitorias del segmento ST y
aplanamiento o inversión de la onda T. En ocasiones se identifican elevaciones del segmento ST, lo
que sugiere una isquemia miocárdica transmural más grave, y también pueden observarse durante
el vasoespasmo intenso de la angina variante. En contraste con el ECG de un paciente con infarto
agudo de miocardio, las desviaciones del segmento ST que se identifican en personas con angina
Isquemia �el miocardio
J
.J. Función
sistólica r _]
.J. Distensit,ilidad
diastólica
Disfunción de
músculos papilares
iTono
simpático
Impulso Diaforesis
Insuficiencia
apical Estertores i Frecuencia cardiaca
mitral i Presión arterial
discinético
FIGURA 6-6. Fisiopatología de los signos clínicos durante la isquemia miocárdica aguda.
150 Capítulo 6
Normal Isquemia subendocárdica Isquemia

transmural
L -l L L Depresión del Depresión del Inversión

_h
Elevación del
segmento ST segmento ST de la segmento ST
(completa) 1[progresiva) ondaT
FIGURA 6-7. Anomalías transitorias comunes di�l ECG durante la isquemia. La isquemia subendocárdica
induce depresiones del segmento ST, con o sin apl.anamiento o inversión de la onda T. La isquemia transmural
transitoria grave puede traer consigo elevaciones del segmento ST, similares a los cambios tempranos
del infarto agudo de miocardio. Cuando la isquemiia transitoria se resuelve también lo hacen los cambios
electrocardiográficos.
estable se normalizan con rapidez a la par de la resolución de los síntomas. De hecho, los ECG que se
obtienen durante periodos sin isquemia son del todo normales en cerca de la mitad de los pacientes
con angina estable. En otros pueden existir desviaciones crónicas no diagnósticas del segmento ST
y la onda T. La evidencia de un IM previo (p. ej., ondas Q patológicas) en el ECG también sugiere la
presencia de coronariopatía subyacente.
Pruebas de esfuerzo
Puesto que los ECG que se obtienen durante o entre episodios de malestar precordial pueden ser
normales, estos registros no excluyen la cardiopatía isquémica subyacente. Por esta razón, las prue
bas de esfuerzo con ejercicio o farmacológicas son auxiliares diagnósticos y pronósticos valiosos.
Prueba estandarizada de esfuerzo

En muchos pacientes en quienes se sospecha AC se lleva a cabo una prueba estandarizada de
esfuerzo . En esta prueba el paciente se ejercita en una banda sin fin o una bicicleta estacionaria
con cargas de trabajo progresivamente mayores, y se vigila el desarrollo de malestar precordial o
disnea excesiva. Se mantiene un monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca y el ECG, y la presión
arterial se verifica a intervalos regulares. La prueba continúa hasta que se desarrolle angina, aparez
can signos de isquemia miocárdica en el ECG, se alcance una frecuencia cardiaca objetivo (85 % de
la frecuencia cardiaca máxima [FCM] esperada; la FCM se calcula al restar la edad del paciente
de 220 latidos por minuto), o el paciente esté demasiado fatigado para continuar.
La prueba se considera anormal si se reproduce el malestar precordial típico del enfermo o si se
desarrollan anomalías congruentes con isquemia en el ECG (es decir, depresión completa o progre
siva de 1 mm del segmento ST). Entre los pacientes que más adelante se someten a una angiografía
coronaria diagnóstica, los cambios del ECG que se mencionan tienen una sensibilidad aproximada
de 65 a 70%, y una especificidad de 75 a 80 % para la detección de AC con relevancia anatómica.
La prueba de esfuerzo se considera positi'va intensa si se presentan uno o más de los siguientes
signos de cardiopatía isquémica grave: (l) desarrollo de cambios isquérnicos en el ECG después de
los primeros 3 rnin de ejercicio o persistenci.a durante más de 5 min tras suspender el ejercicio; (2)
la magnitud de la depresión del segmento 5iT supera 2 mm; (3) la presión arterial sistólica mues
tra caída anormal durante el ejercicio (es decir, derivada del compromiso de la función contráctil
inducido por la isquemia); (4) se desarrollarn arritmias ventriculares de alto grado; o (5) el paciente
no puede ejercitarse durante por lo menos 2 minutos como consecuencia de limitaciones cardiopul
monares. Los individuos con pruebas positivas intensas tienen más probabilidad de padecer coro
nariopatía grave en vasos múltiples.
La utilidad de una prueba de estrés en el paciente puede verse afectada por el uso de medicamen
tos. Por ejemplo, los betabloqueadores o ciertos antagonistas de los canales de calcio (verapamil,
diltiazem) pueden comprometer la capacidad para alcanzar una frecuencia cardiaca objetivo. En
estos casos debe analizarse el objetivo de la prueba de esfuerzo. Si lo que se busca es determinar
si existe cardiopatía isquémica, entonces por lo regular los medicamentos se suspenden 24 a
48 horas antes de la prueba. Por otro lado, si el individuo padece cardiopatía isquémica conocida y el
objetivo de la prueba es valorar la eficacia del régimen terapéutico en uso, la prueba debe practicarse
mientras el paciente recibe sus medicamentos antianginosos usuales.
Estudios de imagenología nuclear

Puesto que una prueba estandarizada de esfuerzo depende de los cambios electrocardiográficos
relacionados con la isquemia, la prueba es menos útil en individuos con alteraciones de base del
segmento ST (p. ej., las que se observan en ,el bloqueo de la rama izquierda del haz de His o la
hipertrofia del VI). Además, la prueba de esfuerzo estándar en ocasiones arroja resultados equívo
cos en personas en quienes la so�pecha clínica de cardiopatía isquémica es alta. En estas situaciones
es posible combinar los estudios de imagen con radionúclidos con la prueba de esfuerzo para resol
ver estas limitaciones, e incrementar la sensibilidad y la especificidad del estudio.
Según se describe en el Capítulo 3, durante una prueba de imagen de perfusión miocárdica de
este tipo se inyecta un radionúclido (a menudo un compuesto marcado con tecnecio-99m o talio-
201) por vía intravenosa al alcanzarse el ejercicio máximo, después de lo cual se obtienen las imá
genes. El radionúclido se acumula en proporción al grado de perfusión de las células miocárdicas
viables. Por ende, las regiones con perfusión deficiente durante el ejercicio (es decir, las regiones
con isquemia) no acumulan el radionúclido y aparecen en la imagen como focos fríos. Sin embargo,
las regiones con infarto irreversible tampoco captan el radionúclido, por lo que también se aprecian
como focos fríos. Para diferenciar el tejido con isquemia transitoria del infartado también se obtie
nen imágenes en reposo (ya sea antes o varias, horas después del periodo de ejercicio de la prueba).
Si el foco frío capta el marcador se identifica una región con isquemia transitoria (Fig. 3-18). Si el
foco frío permanece sin cambios es probable ,que se trate de una región con infarto irreversible.
Las pruebas estandarizadas de esfuerzo con radionúclidos tienen una sensibilidad de 80 a 90%, y
una especificidad aproximada de 80% para la detección de AC con relevancia clínica. La tomografía
por emisión de positrones (véase Capítulo 3), otra variedad de estudio de imagenología nuclear de
esfuerzo que carece de gran disponibilidad, olírece una resolución espacial y temporal superior, con
sensibilidad y especificidad de 90% o más. Puesto que las técnicas de imagenología nuclear son cos
tosas, su uso para la detección de la AC debe reservarse para (l) individuos en quienes las anomalías
iniciales del ECG impiden la interpretación de una prueba de esfuerzo estándar o (2) incrementar la
sensibilidad de la prueba cuando los resultados de un estudio estandarizado muestran discordancia
con la sospecha clínica de coronariopatía.
Ecocardiografia de esfuerzo
Las pruebas de esfuerzo con imágenes ecocardiográficas constituyen otra técnica para diagnosticar
la isquemia del miocardio en pacientes con alteraciones de base del segmento ST o la onda T, o en
aquéllos con resultados equívocos en la prue-ba estandarizada de esfuerzo. En este procedimiento
se valora la función contráctil del VI mediante ecocardiografía en condiciones iniciales y justo des
pués del ejercicio en una banda sin fin o una bicicleta. La prueba revela la presencia de isquemia
miocárdica inducible de desarrollarse en regiones ventriculares con disfunción contráctil tras el
esfuerzo físico, y tiene uná sensibilidad aproxiimada de 80% y una especificidad cercana a 90% para
la detección de AC con relevancia clínica.
Pruebas de esfuerzo farmacológico

Para los pacientes incapaces de ejercitarse (p. ej., aquéllos con artritis de la cadera o la rodilla) se
pueden realizar pruebas de esfuerzo farmacológico con distintos agentes, incluidos vasodilatadores
o inotrópicos. La estrategia más frecuente es recurrir a un vasodilatador coronario como la adeno
sina, el regadenosón o el dipiridamol. La ad€'oosina y el regadenosón se unen a los receptores Ai.a
152 Capítul�
de la adenosina en las células de músculo liso vascular, lo que genera vasodilatación coronaria.
Debido a que las regiones isquémicas muestran ya una vasodilatación máxima (para compensar
las estenosis coronarias epicárdicas), la vasodilatación inducida por estos agentes incrementa el
flujo hacia el miocardio irrigado por las arterias coronarias sanas y secuestra la sangre, alejándola
de los segmentos enfermos. El dipiridamol genera un efecto similar de modo indirecto, puesto que
bloquea la captación celular y la destrucción normales de la adenosina, con lo que incrementa la
concentración circulante de la sustancia y la estimulación subsecuente del receptor A2•• La admi
nistración de estos agentes farmacológicos suele aunarse a estudios de imagenología nuclear para
identificar regiones miocárdicas con compromiso de la perfusión.
Una alternativa a los medicamentos vasodilatadores para realizar una prueba de esfuerzo farma
cológico corresponde al uso del inotrópico dobUlamina, que incrementa la demanda de oxígeno del
miocardio al aumentar la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción, lo que simula algunos de
los efectos del ejercicio. Los estudios de imagen concomitantes (por lo regular estudios nucleares
o ecocardiografía) revelan regiones de isquemia inducida por el fármaco. Las pruebas de esfuerzo
farmacológico con vasodilatadores suelen preferirse a las pruebas con dobutamina para valorar la
isquemia, toda vez que las primeras producen un mayor incremento del flujo sanguíneo miocár
dico, y son más fáciles y rápidas de realizar desde la perspectiva técnica. Sin embargo, los agentes
vasodilatadores pueden inducir broncoespasmo en individuos con reactividad de las vías aéreas
(al estimular a los receptores Alb de adenosina de los bronquiolos) y deben evitarse en esa pobla
ción, en quienes se prefiere la prueba farmacológica con dobutamina. Además. no puede llevarse a
cabo un estudio con vasodilatadores con éxito en un paciente que se ha expuesto a las metilxanti·
nas (p. ej., consumo de cafeína o uso del broncodilatador teofilina) el día del estudio, ya que tales
sustancias generan un antagonismo competitivo a la interacción de la adenosina con su receptor, y
abaten su efecto.
Angiografia coronaria
La estrategia más direc1a para identificar las estenosis arteriales coronarias es la angiografía coro
naria, en que las lesiones ateroesclerosas se visualizan por medios radiográficos tras la inyección
de un medio de contraste radiopaco en la art,eria (Fig. 6-8; véase también Capítulo 3). Aunque por lo
general es seguro, el procedimiento se asocia con un riesgo bajo de complicaciones relacionado de
manera direc1a con su na1uraleza invasiva. !Por es1a razón, la angiograffa coronaria suele reservar
se para pacientes cuyos síntomas anginosos no responden
de forma adecuada a la lerapia farmacológica, para aqué
llos ,con un cuadro inestable, o cuando los resultados de las
pruebas no invasivas muestran tal grado de anomalía que
sea probable la existencia de una AC grave que justifi
que la revascularización.
Cuando no está claro el grado de estenosis de una
región con placa coronaria, o su relevancia hemodiná
mica, se pueden aplicar 1écnicas adicionales en la sala de
cate1terismo cardiaco. Por ejemplo, la cuantificación de la
reserva fracciona! de flujo (RFF) es una técnica que per
mite valorar la gravedad funcional de una es1enosis identi
ficada mediante angiografía. Una guía de alambre especial
con un manóme1ro eri su punta, que se inserta por el caté
ter, cuantifica la presión en la región de la arleria coronaria
distal a la es1enosis durante la vasodila1ación inducida. El
valor de la RFF equivale a la presión dis1al a la estenosis
FIGURA 6-8. Ejemplo de angiografía coronaria. La (P d ) respec10 de la presión proximal a la estenosis en la
infusión de contraste en la arteria coronaria derecha aorta (P.0 ).
revela una estenosis en el segmento medio del vaso,
señalada con la flecha. (Cortesía de Pinak B. Shah,
MD, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)
Cardiopatía isg_uémica 153
Una RFF con valor más alto revela una estenosis menos grave. Los valores de RFF inferiores a
0.75 a 0.80 identifican las estenosis graves en l as que suele justificarse una intervención mecánica.
Si bien la angiografía coronaria se considera1 el estdndar de oro para el diagnóstico de la AC, debe
señalarse que ésta sólo aporta información anatómica. La relevancia clínica de las lesiones detec
tadas mediante angiografía depende tanto del1 grado de constricción como de las complicaciones
fisiopatológicas. Por ende, las decisiones terapéuticas se toman no sólo a partir del hallazgo de tales
estenosis, sino también de sus efectos fisiológicos, manifestados por los síntomas del paciente, la
viabilidad de los segmentos miocárdicos irrigados por los vasos estenóticos, y la intensidad de la dis
función contráctil del ventrículo. Por otro lado, la arteriografía estándar no revela la composición de
la placa ateroesclerosa coronaria o su vulnerabilidad a la rotura (véase Capítulo 5).
Estudios de imagen no invasivos de las artmias coronarias

Se han desarrollado alternativas diagnósticas. a la angiografía coronaria para visualizar por me
dios conservadores las arterias en cuestión. La angiografía coronaria mediante tomografía com
putarizada (ACTC) con administración de contraste intravenoso (véase Fig. 3-21) permite visuali
zar estenosis mayores de 50% del lumen coronario, con una sensibilidad aproximada de 90% y
una especificidad de 65 a 90% . La ACTC se ,considera una alternativa a las pruebas de esfuerzo
para facilitar la exclusión de AC significativa en pacientes con riesgo bajo o intermedio que acu
den con dolor precordial inespecífico. La calidad de las imágenes en la ACTC está limitada por el
movimiento cardiaco, lo que puede mejorarse al reducir la frecuencia cardiaca mediante la admi
nistración de un betabloqueador.
La TC cardiaca sin la administración de contraste puede utilizarse a manera de prueba de detec
ción de la calcificación arterial coronaria (CAC), según se describe en el Capítulo 3. La CAC se corre
laciona con el grado de ateroesclerosis y permite calcular así la carga de placa, mas no cuamifica las
estenosis coronarias de manera individual. La ausencia de CAC es un hallazgo clínico útil, puesto
que predice con precisión la ausencia de AC.
Historia natural
El paciente con angina crónica puede no mostrar cambios en el patrón estable de isquemia durante
muchos años. Sin embargo, en algunos individuos la evolución puede ir marcada por el desarro
llo de angina inestable, IM o muerte súbita de origen cardiaco. Estas complicaciones a menudo
se relacionan con la trombosis aguda en el sitio en que se daña una placa ateroesclerosa (véase
Capítulo 7). La razón por la que algunos pací.entes, pero no otros, presentan estas complicaciones
aún es tema de investigación clínica y básica intensa, y puede relacionarse con la susceptibilidad
de la placa a la rotura.
La mortalidad asociada con la AC ha declinado en grado significativo durante las décadas recien
tes: la tasa de muerte ajustada con base en la edad ha caído más de 50%. Es probable que esto se
relacione con (1) la disminución del riesgo ateroescleroso mediante el mejoramiento del estilo
de vida (p. ej., menor consumo de tabaco, menor consumo de grasas en la dieta y más ejercicio);
(2) mejoramiento de las estrategias terapéuticas y de la sobrevivencia tras los síndromes coronarios
agudos (véase Capítulo 7), y (3) avances en las terapias farmacológicas y mecánicas para la AC
crónica.
TRATAMIENTO
Las metas del tratamiento en la cardiopatía isquémica crónica son disminuir la frecuencia de episo
dios anginosos, prevenir los síndromes corona1rios agudos como el IM, y prolongar la sobrevivencia.
Un paso crucial a largo plazo es atender los fa1ctores de riesgo que desencadenan el desarrollo de la
coronariopatía ateroesclerosa. Los datos demuestran de forma convincente las ventajas del aban
dono del tabaquismo, el mejoramiento de las concentraciones de colesterol y el control de la presión
arterial para reducir el riesgo de eventos por coronariopatía (véase Capítulo 5). El mejoramiento de
154 Capítulo 6
otros factores de riesgo para la AC, entre otros la glucemia en los diabéticos, la obesidad y el seden
tarismo, también puede reducir el riesgo de una evolución adversa, aunque los beneficios de estas
intervenciones están menos documentados.
Las secciones siguientes describen estrategias médicas y quirúrgicas para (]) reducir la isque
mia y sus síntomas al reestablecer el equilibrio entre el apone y la demanda miocárdicas de oxí
geno, y (2) prevenir los síndromes coronarios agudos y la muerte en pacientes con AC crónica.
Tratamiento médico de un episodio anginoso agudo

Cuando experimenta un cuadro anginoso agudo, el paciente debe suspender la actividad física. En
esta situación el fármaco de elección es la nitroglicerina sublingual, un nitrato orgánico. Colocado
bajo la lengua el medicamento genera una sensación ligera de ardor al tiempo que se absorbe
a través de la mucosa, y comienza a hacer efecto en 1 a 2 minutos. Los nitratos alivian la isquemia
principalmente mediante la relajación del músculo liso vascular, en particular por venodi/atación.
La venodilatación disminuye el retorno venoso al corazón, con declinación subsecuente del volu
men del VI (un determinante del estrés parietal). Esto último disminuye el consumo de oxígeno
del miocardio, lo que ayuda a recuperar el equilibrio de oxígeno en el corazón isquémico.
Una segunda acción de los nitratos es dilatar la vasculatura coronaria, con incremento subse
cuente del flujo sanguíneo coronario. Este efecto puede tener poco valor en pacientes con angina
en quienes ya se alcanzó la dilatación coronaria máxima como consecuencia de la acumulación de
metabolitos locales. Sin embargo, cuando el vasoespasmo coronario participa en el desarrollo
de la isquemia, la vasodilatación coronaria inducida por los nitratos puede ser en particular
benéfica.
Tratamiento médico para la prevención de episodios isquémicos recurrentes

Los agentes farmacológicos también son la primera línea de defensa en la prevención de las crisis
anginosas. La meta de estos agentes es disminuir la carga de trabajo cardiaca (es decir, reducir la
demanda miocárdica de oxígeno) e incrementar la perfusión del miocardio. Los tres tipos de fárma
cos que se utilizan con más frecuencia son los betabloqueadores adrenérgicos, los nitratos orgánicos
y los antagonistas de los canales de calcio (Tabla 6-3).
Los betabloqueadores (véase Capítulo 17) ejercen su efecto antianginoso de manera primordial
al disminuir la demanda miocárdica de oxígeno. Actúan en los receptores p, de los que existen
dos clases: receptores adrenérgicos p1 , limitados al miocardio, y receptores adrenérgicos p2 , dis
tribuidos en todos los vasos sanguíneos y el árbol bronquial. La estimulación de los receptores
p1 por las catecolaminas endógenas y los fármacos simpaticomiméticos exógenos incrementa la
frecuencia cardiaca y la contractilidad. En consecuencia, los an1agonistas betaadrenérgicos dis
minuyen la fuerza de la contracción ventricular y la frecuencia cardiaca, con lo que alivian la
isquemia al reducir la demanda miocárdica de oxígeno. Además, al limitar la frecuencia cardiaca
pueden mejorar el aporte de oxígeno al miocardio al aumentar el tiempo transcurrido en diástole,
la fase en que fundamentalmente ocurre la perfusión coronaria.
Además de suprimir la angina, distintos estudios han demostrado que los betabloqueadores
reducen las tasas de infarto recurrente y mortalidad tras un IM (véase Capítulo 7). También se ha
1
demostrado que reducen el riesgo de un primer IM en individuos con hipertensión. Por lo tanto, los
betabloqueadores son el tratamiento crónico de primera línea para el manejo de la AC.
Por Jo general los betabloqueadores son bien tolerados, pero tienen varios efectos colaterales
potenciales. Por ejemplo, pueden precipitar el broncoespasmo en pacientes con asma subyacente
al bloquear los receptores p2 en el árbol bronquial. Si bien los betabloqueadores selectivos p1 en
teoría tienen menos probabilidad de exacerbar el broncoespasmo en estos pacientes, su selectividad
farmacológica por el receptor p1 no es absoluta, y en general todos los betabloqueadores deben utili
zarse con cautela, o evitarse, en individuos con enfermedad obstructiva relevante de las vías aéreas.
Los betabloqueadores también suelen evitarse en personas con disfunción aguda descompen
sada del VI, puesto que podrían intensificar los síntomas de insuficiencia cardiaca al reducir en
mayor grado el inotropismo (sin embargo, según se describe en el Capítulo 9, los betabloqueadores
TABLA 6-3
Agentes farmacológicos utilizados para la profilaxia
y el tratamiento de la angina de pecho
Clase farmacológica Mecanismo de acción Efectos adversos
Nitratos orgánicos ! Demanda miacárdica de 02 • Cefalea

! Precarga (venodilatación) Hipotensión
¡ Aporte de 02 Taquicardia refleja
¡ Perfusión coronaria
! Vasoespasmo coronario
Betabloqueadores ! Demanda miacárdica de 02 Bradicardia extrema
! Contractilidad ! Función contráctil del VI
l Frecuencia cardiaca Broncoco nstricción
• Puede enmascarar los síntomas
de hipoglucemia
• Fatiga
Antagonistas de los canales de ! Demanda miocárdica de 02 • Cefalea, vasodilatación cutánea
calcio ( específicos para cada ! Precarga (venodilatación) ! Contractilidad del VI (V, D)
agente; véase nota al pie) 1 Estrés parietal (! PA) Bradicardia intensa (V, D)
! Contractilidad (V, D) Edema (en particular, N, O)
! Frecuencia cardiaca (V, O) Constipación (en particular, V)
¡ Aporte de 02
j Perfusión coronaria
! Vasoespasmo coronario
Ranolazina ! Fase tardía de la com·ente Mareo, cefalea
de entrada de sodio Constipación, náusea
PA, presión arterial; O, diltiazem; VI, ventrículo izquierdo; N, nifedipina y otros antagonistas dihidropiridínicos de los
canales de calcio; V, verapamil.
de hecho mejoran la evolución en enfermos con insuficiencia cardiaca crónica estable). Los beta
bloqueadores también tienen una contraindicación relativa en pacientes con bradicardia intensa o
ciertos tipos de bloqueo cardiaco para evitar un compromiso adicional de la conducción eléctrica.
Los betabloqueadores en ocasiones generan fatiga y disfunción sexual. Deben utilizarse con cau
tela en pacientes diabéticos tratados con insulina debido a que pueden enmascarar la taquicardia
y otras respuestas mediadas por catecolaminas que alertan en torno a la hipoglucemia. También
puede esperarse que los betabloqueadores disminuyan la perfusión sanguínea del miocardio al
bloquear los receptores adrenérgicos �. vasodilatadores en las arterias coronarias. Sin embargo, este
efecto suele atenuarse por la autorregulación y la vasodilatación de los vasos coronarios debido a la
acumulación de metabolitos locales.
Según se mencionó, los nitratos orgánicos (p. ej., nitroglicerina, dinitrato de isosorbida, mononi
trato de isosorbida) alivian la isquemia principalmente mediante venodilatación (es decir, se genera
un estrés parietal más bajo como consecuencia del radio ventricular menor) y, quizá, por vasodila
tación coronaria. Los nitratos orgánicos son los fármacos antianginosos más antiguos y están dis
ponibles en varias formulaciones (también descritas en el Capítulo 17). Las tabletas o los aerosoles
sublinguales de nitroglicerina se utilizan para el manejo de los episodios agudos debido a su inicio
de acción rápida. Además, al aplicarse justo antes de que una persona inicie actividades que se
sabe le generan angina, estos nitratos de acción rápida son útiles como profi1axis para los episodios
anginosos.
Una profilaxis anginosa de mayor duración puede lograrse con distintas formulaciones de nitra
tos, como tabletas orales de dinitrato (o mononitrato) de isosorbida o parches transdérmicos de ni
troglicerina, que se aplican una vez al día. Una limitación de la terapia crónica con nitratos es el
desarrollo de tolerancia farmacológica (es decir, disminución de la efectividad del medicamento
156 Capítulo 6
como resultado de su admjnistración cominua), que ocurre en cierto grado en la mayor parte de
los paciemes. Este efecto indeseable puede resolverse al permitir un intervalo sin nitratos de varias
horas cada día, por lo general mientras el paciente duerme.
No existe evidencia de que los nitratos me joren la sobrevivencia o prevengan los infartos en
pacientes con AC crónica, y se utilizan tan sólo para alivio sintomático. Entre sus efectos colaterales
frecuentes se encuentran la cefalea, la sensación de inestabilidad, y las palpitaciones inducidas por
la vasodilatación y la taquicardia sinusal refleja. Esta última puede evitarse al combinar un betablo
queador con el régimen de nitratos.
Los antagonistas de los canales de calci,o (véase Capítulo 17) bloquean los canales de calcio de
tipo L controlados por volta je, pero las acciones de cada uno de los fármacos de este grupo varían.
Las dihidropiridinas (p. ej., nifedipina y amlodipina) son vasodilatadores potentes. Éstas alivian la
isquemia miocárdica al (1) disminuir la demanda de oxígeno (la venodilatación disminuye el llenado
y el tamaño ventricular, la dilatación arterial reduce la resistencia contra la cual se contrae el ven
trículo izquierdo, y ambas acciones limitan el estrés parietal) y (2) aume111ar el aporte de oxígeno al
miocardio mediante dilatación coronaria. Poir este último mecanismo también son agentes potentes
para el alivio del vasoespasmo arterial coronario.
Los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamil y diltiazem) también
actúan a modo de vasodilatadores, pero no son tan potentes en este sentido como las dihidropi
ridinas. Sin embargo, estos agentes cuentan con efectos antianginosos benéficos adicionales que
derivan de sus acciones depresoras cardiacas más potentes: reducen la fuerza de la contracción
ventricular (contractilidad) y la frecuencia cardiaca. En concordancia, el verapamil y el diltiazem
también reducen la demanda miocárdica de oxígeno por estos mecanismos.
Se han generado preguntas en torno a la seguridad de los fármacos antagonistas de los canales
de calcio de acción corta en el tratamiento de la cardiopatía isquémica. En metaanálisis de estudios
clínicos aleatorizados estos fármacos se han relacionado con un incremento de la incidencia del lM
y la mortalidad. El efecto adverso puede guairdar relación con los efectos hemodinámicos rápidos y
las variaciones de la presión arterial que inducen lo� agentes de acción corta. Por ende, para el
tratamiento de la angina crónica sólo se recomiendan los antagonistas de los canales de calcio de
acción prolongada (es decir, formulaciones p,ara administración única diaria), por lo general como
medicamentos de segunda línea si los síntomas no se controlan con betabloqueadores y nitratos.
Los tres grupos ordinarios de fármacos antianginosos descritos en esta sección pueden utili
zarse en forma aislada o combinados. Sin embargo, debe tenerse cuidado al combinar un beta blo
queador con un antagonista de los canales ele calcio no dihidropiridínico (verapamil o diltiazem)
por efecto de la acción cronotrópica negativa aditiva capaz de generar bradicardia excesiva, por lo
que el efecto inotrópico negativo combinado podría precipitar la insuficiencia cardiaca en indivi
duos con disfunción contráctil del VI.
Se ha demostrado que la ranolazina, un cuarto tipo de medicamento antiisquémico, disminuye
la frecuencia de los episodios anginosos y mejora la capacidad para hacer ejercicio en pacientes con
AC crónica, no obstante difiere de otros medicamentos antiisquémicos en que no modifica la fre
cuencia cardiaca o la presión arterial. Aunque su mecanismo de acción no se ha dilucidado del todo,
se piensa que inhibe la fase tardía de la corriente de entrada de sodio del potencial de acción (I N/)
en los miocitos ventriculares. La fase tardía tiende a mostrar potenciación anómala en el miocardio
isquémico, y el incremento del flu jo de entrada de sodfo que resulta determina concentraciones intra
celulares de calcio (Ca++) superiores a las normales (mediadas por el intercambiador Na•-ca++ del
sarcolema; véase Fig. 1-10). Se piensa que est,a sobrecarga de calcio determina un compromiso de la
relajación diastólica e ineficiencia contráctil. ILa inhibición tardía de la t.+ que genera la ranolazina
contrarresta estos efectos patológicos. Estudios clínicos respaldan la efectividad de la ranolazina en
la disminución de la angina, así como su seguridad a largo plazo, ya sea mediante uso aislado o
combinado con otros fármacos amianginosos.
Si bien son útiles para controlar los síntomas de la angina, no se ha demostrado que alguno de
estos grupos de medicamentos antianginosos disminuya o revierta el proceso ateroescleroso res
ponsable de las lesiones arteriales en la AC crónica. Por otro lado, aunque se ha demostrado que los
betabloqueadores aportan ventajas en cuanto a la mortalidad tras el IM, tampoco se ha detectado
que incrementen la sobrevivencia en pacierntes con angina estable crónica y conservación de la
función del VI.
Cardiopatía isquémica �
Tratamiento médico para la prevención tde eventos cardiacos agudos

La agregación plaquetaria y la trombosis son elementos clave en la fisiopatología del infarto agudo de
miocardio y la angina inestable (véase Capítulo 7). El tratamiento antiagregante reduce el ries
go de estos síndromes coronarios agudos en personas con angina crónica, y debe ser una parte integral
del régimen utilizado para el manejo de la AC. Por ejemplo, el ácido acetilsalicíHco tiene actividad
antitrombótica al inhibir la síntesis del tromboxano Az, un mediador de la activación y la agregación
plaquetarias, así como propiedades antiinflamatorias que pueden ser relevantes para estabilizar la pla
ca ateromatosa. A menos que existan contraindicaciones (p. ej., alergia o hemorragia gástrica), el
uso del ácido acetilsalicílico debe continuarse de manera indefinida en todos los individuos con AC.
Los antagonistas del receptor plaquetario P2Y, 2 del ADP, como el clopidogrel, también impi
den la activación y la agregación plaquetarias (véase Capítulo 17). Pueden utilizarse como un sus
tituto antiagregante en pacientes con alergia al ácido acetilsalicílico. Además, la combinación de
este último y un inhibidor del receptor P2Y, 2 genera resultados superiores al ácido acetilsalicílico
aislado en cuanto a la reducción de la tasa de muerte y las complicaciones isquémicas en pacientes
con síndromes coronarios agudos, en quienes se someten a colocación electiva de scenc coronario
por vía percutánea y en individuos con antecedente de IM.
El tratamiento para regulación de los líp,idos constituye una estrategia adicional para limitar
los eventos cardiovasculares clínicos en pacientes con AC. En particular, los inhibidores de la reduc
tasa de la HMG-CoA (escacinas) reducen las 1.asas de IM y muerte en pacientes con coronariopatía
confirmada y en aquéllos con riesgo elevado de desarrollo de AC. Se considera que los beneficios
de la terapia con estatinas se extienden más allá de sus efectos modificadores de lípidos, puesto que
existe evidencia de que disminuyen la inflamación vascular y mejoran la disfunción de las células
endoteliales. por lo que pueden ayudar a estabilizar las placas ateroesclerosas. Además, en estudios
clínicos con pacientes con enfermedad ateroesclerosa confirmada se ha demostrado una relación
lineal entre la magnitud de la reducción de las LDL y la disminución del riesgo cardiovascular.
Así, la reducción de alia incensidad de los lípidos (que permite una disminución superior a 50%
de las LDL) es preferible a un régimen hipolipemiante de menor intensidad, en el sentido de la
prevención de eventos isquémicos posteriores y muerte cardiovascular. Una concentración de LDL
inferior a 70 mg/dl es una meta frecuente en ¡pacientes con AC, y evidencia reciente sugiere que in
cluso los pacientes con valores iniciales de 70 mg/dl de LDL se benefician con una reducción de
aha intensidad de los lípidos. En consecuencia, los lineamientos estadounidenses actuales ya no
recomiendan el manejo con un objetivo específico de concentración de LDL. En lugar de ello reco
miendan que todos los pacientes con AC reciban un régimen con estatinas de alta intensidad, con
una meta de reducción de por lo menos 50% de las LDL.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). benéficos en el tratamiento
de la hipertensión (véase Capítulo 13). la insuficiencia cardiaca (véase Capítulo 9) y tras el lM (véase
Capítulo 7), también se han estudiado como terapia crónica para pacientes con AC estable sin
insuficiencia cardiaca. Algunos de estos estudios clínicos (mas no todos) han revelado disminución
de las tasas de muerte, IM y evento vascular cerebral. Por lo tanto, muchos cardiólogos recomien
dan la inclusión de un inhibidor de la ECA en el régimen médico de los pacientes con AC crónica.
Revascularización
Los pacientes con angina que se vuelven asintomáticos durante el tratamiento farmacológico suelen
mantenerse en vigilancia médica, con continuo énfasis en la disminución de los factores de riesgo
cardiacos. No obstante, se busca la revascularización coronaria si (1) los síntomas de angina no
responden en forma adecuada a la farmacoterapia antianginosa, (2) se desarrollan efectos colatera
les medicamentosos inaceptables o (3) el paciente tiene enfermedad coronaria de alto riesgo para
la que se sabe que la revascularización mejora la sobrevivencia (según se describe en la sección
siguiente). Las dos técnicas que se utilizan para lograr la revascularización mecánica son la inter
vención coronaria percutánea (JCP) y la cirugía de revascularización coronaria (CRVC).
La ICP incluye la angioplastia coronaria transluminal percutánea, un procedimiento realizado
con fluoroscopia, en el que se inserta un catéter con un balón en la puma por una arteria periférica
(por lo general la femoral, radial o braquial) y se coloca dentro del segmento estenótico del vaso
158 Capítulo 6
coronario. El balón en la punta del catéter se infla entonces a alta presión para dilatar la estenosis,
luego de lo cual se desinfla y el catéter se retira del organismo. El aumento del calibre del lumen
coronario mejora la perfusión coronaria y el aporte de oxígeno al miocardio. La diJatación efectiva
de la estenosis depende de la compresión de la placa ateroesclerosa y a menudo de la generación de
una fractura al interior de la lesión y el estiramiento de la media subyacente. El riesgo de IM durante
el procedimiento es inferior a 1.5%, y la mortalidad es menor de 1 %. Por desgracia alrededor de
una tercera parte de los pacientes que se someten a angioplastia con balón desarrolla síntomas
recurremes en el transcurso de 6 meses como consecuencia de la reestenosis de la arteria dilatada
y requiere intervenciones coronarias adicionales.
Por esta razón se desarrollaron stents coronarios que se implantan al momento de realizar la
ICP, y se ha demostrado que reducen la tasa de reestenosis en grado significativo. Este tipo de
srents son dispositivos de soporte metálico similares a una malla, que al mantenerse colapsados
pueden colocarse en la región estenótica utilizando un catéter. Una vez en posición, el stenl se
expande hasta alcanzar su configuración abierta, mediante la insuflación de un balón de alta
presión en su interior (Fig. 6-9). Entonces se retira el catéter con el globo, pero el stent se deja en
su sitio de modo permanente para fungir como andamiaje y mantener la permeabilidad arterial.
P uesto que los stents son trombogénicos, resulta crucial una combinación de fármacos antiagre
gantes (por lo regular, ácido acetilsalicílico y un antagonista del receptor plaquetario P2Yu, como
el clopidogrel) tras la implantación del stent.
En comparación con la angioplastia con balón convencional, la implantación del stent disminuye
las tasas de reestenosis y la necesidad de repetir la ICP. Si bien la reestenosis que deriva de la retrac
ción elástica del vaso se limita en gran medida con la colocación de un stent metálico estándar, la
proliferación de la neoíntima (es decir, por migración de células de músculo liso y síntesis de matriz
extracelular) aún es una causa importante de reestenosis al interior del stent y de recurrencia de los
síntomas anginosos.
Para hacer frente al problema de la reestenosis dentro del dispositivo tras la ICP se diseñaron stents
liberadores de fármacos. Estos stenls especiales se fabrican con un recubrimiento polimérico que
incorpora un medicamento inhibidor de la proliferación, como el sirolimus (un agente inmunosu
presor que inhibe la activación de los linfocitos T), el everolimus (un inmunosupresor similar al siroli
mus) o el paclitaxel (que interfiere con la función de los microil'ibulos celulares). El medicamento
se libera a partir del stent durante un periodo de 2 a 4 semanas, y esta estrategia ha tenido un gran
B Insuflación del globo para expandir el stent

FIGURA 6-9. Colocación de un stent arterial coronario.
A. El stent, en su condición original colapsada, se
introduce hasta la estenosis coronaria montado sobre
un catéter con balón. B. El globo se infla para expandir
el stent. C. El balón se desinfla, y el catéter se retira
del organismo, dejando al stent en su sitio de manera
e permanente.
Cardiopatía isquémica �
efecto en la prevención de la proliferación de la neoínti

ma y al dismimúr a más de la mitad la necesidad de repetir
la revascularización. Sin embargo, al tiempo que reduce la
velocidad de proliferación de la neoíntima, también limita
la endotelización protectora del stent. El retraso para el
desarrollo de una cubierta de células endoteLiales sobre
los elementos metálicos deja a los pacientes en riesgo de
Arteria trombosis dentro del stent en caso de que se suspendan los
circunlleja fármacos antiagregantes en forma prematura. Por ende,
ACD izquierda en pacientes en quienes se colocan stents liberadores de
Jl"--.,_,--.a._0AI \,,,� fármacos se requieren ciclos prolongados de antiagregan-

N.� tes combinados (p. ej., ácido acetilsalicílico más un anta
,.�, �O gonist� del receptor plaquetario P2Y 12 durante al menos
\}'v·v")�,?12 meses), seguidos por la administración de ácido acetil
·i-$: e)-«:-,_;"' salicílico por tiempo indefinido.
,"t{j c.? ,2;-·
;/
Placa Si bien la intervención percutánea para revascuJari-
obstructiva S,.;· g- zación suele preferirse al tratamiento médico ordinario
.
�- � �
FIGURA 6•10. Cirugía de revasculariz� ci ón coronaria.
para e1 al'1v10 '.ª
. d e 1 a ang111 a, resu1 .1mportan�e sena- 1 ar que
Se ilustran dos tipos de injerto no se ha de � ostrado que d1s1� muyan el nesgo de IM o
_ _
para revascularización: (1) la arteria mamaria muerte de existir coronanopat1a estable (es decir, sin un
interna izquierda se origina a partir de la arteria síndrome coronario agudo).
subclavia izquierda, y en este esquema se anastomosa La cirugía de revascularización coronaria (CRVC)
a la arteria coronaria descendente anterior izquierda implica el uso de injertos de vasos sanguíneos del propio
(DAI) en un punto distal a la placa obstructiva; paciente para derivar el flujo de las arterias coronarias obs-
(2) uno de los extremos de un injerto de vena safena truidas. Se utilizan dos tipos de injertos quirúrgicos (Fig.
se sutura a la región proximal de la aorta, en tanto el 6-10). El primero recurre a venas nativas -por lo regular
otro extremo se sutura a la arteria coronaria d�recha un seemento de la vena safena (un vaso sanguíneo super-
(ACD) en un punto distal al segmento estenót1co.
(luo que se extrae de la pierna)- que se sutura de la base
de la aorta a un segmento coronario distal al sitio de la
estenosis. La segunda técnica recurre a injertos arteriales
-casi siempre una arteria mamaria interna (AMI, una rama superflua de cada una de las arterias
subclavias)- que pueden anastomosarse en forma directa en un sitio distal al punto de la estenosis
coronaria. Los injertos venosos tienen una tasa de permeabilidad hasta de 80% a 12 meses, pero son
suscepribles de una ateroesclerosis acelerada; 10 años después de la cirugía más de 50% muestra
oclusión. En contraste, los injertos de AMI son más resistentes a la ateroesclerosis con una tasa de
permeabilidad de 90% a 10 años. Por lo tanto, los injertos de AMI se utilizan a menudo para irrigar
sitios con flujo crucial, como la arteria descendente anterior izquierda. Evidencia obtenida en estudios
clínicos respalda el uso del tratamiento farmacológico hipolipemiante agresivo después de la CRVC, ya
que mejora las tasas de permeabilidad de los injertos coronarios a largo plazo.
En años recientes se han explorado alternativas quirúrgicas menos invasivas que la CRVC conven
cional. Éstas incluyen las cirugías de invasión mínima con incisiones más pequeñas, el uso de puer
tos transcutáneos para asistencia robótica videoscópica y procedjmientos sin bomba, que evitan el
uso de equipos para derivación cardiopulmonar (circulación extracorpórea). Si bien evitar el uso de
estos últimos implica ventajas teóricas, los estudios que analizan los procedimientos sin bomba y
los comparan con la CRVC ordinaria han demostrado un beneficio similar en cuanto a la mortalidad,
pero una permeabilidad más deficiente del injerto en el transcurso del tiempo y una mayor necesidad
de revascularización posterior. Además, no se han realizado estudios importantes de alta calidad en
que se contrasten los beneficios de las cirugías de invasión mínima con los de la CRVC convencional.
En general, el cirujano toma en consideración los riesgos específicos del paciente y sus características
para seleccionar el tipo de procedimiento para revascularización que va a realizar.
Tratamiento médico versus revascularización

Muchos pacientes con angina estable crónica pueden controlarse con éxito tan sólo con farmaco
terapia. Sin embargo, si los síntomas anginosos resultan refractarios a una terapia máxima, o si se
160 Capítulo 6
TABLA 6-4 Procedimientos pa,_ ntervend6n coroñálta iJ'rcutánea

lntervencion coronaria percutánea (ICP) Cirugía de revascularización coronaria (CRVC)
Menos invasivas que la CRVC Más efectiva para el alivio a largo plazo de la angina que
la ICP o el tratamiento farmacológico
Estancia intrahospitalaria más corta y Revascularización más completa
recuperación más sencilla que de la CRVC
Superior a la terapia farmacológica para el alivio Ventaja de sobrevivencia en pacientes con
de la angina Estenosis > 50% del tronco coronario izquierdo
Coronariopatía multivascular, en particular cuando
existe compromiso de la función contráctil del VI
VI, ventriculo izquierdo.
desarrollan efectos colaterales medicamentosos intolerables, se recomienda la angiografía coronaria

para una planeación terapéutica más detallada. Por otro lado, en los individuos en quienes la angina
se controla con fármacos la práctica estándar es realizar pruebas no invasivas (es decir, pruebas de
esfuerzo, ecocardiografía) para identificar a .aquéllos con enfermedad de alto riesgo, toda vez que
el pronóstico a largo plazo en estos pacientes puede mejorar con la revascularización coronaria.
En personas con hallazgos de alto riesgo en las pruebas conservadoras por lo regular se procede a
la angiografía coronaría.
En general, los individuos con angina estable en quienes se identifica un volumen grande de
miocardio en riesgo isquémico, como aquéllo,s con estenosis significativa (;;:: 70%) de las tres ramas
coronarias principales (en particular cuando existe disminución de la función contráctil del VI),
quienes padecen enfermedad multivascular con estrechamiento crítico del segmento proximal de
la descendente anterior izquierda (que, por ,?nde, amenaza gran parte del ventrículo izquierdo) o
quienes presentan estenosis de alto grado (:::: 50 % ) del tronco coronario izquierdo, logran una mejor
sobrevivencia con la CRVC en comparaciórn con el tratamiento médico. Estudios más recientes
que han comparado la revascularización coronaria percutánea con la CRVC demuestran que esta
última mejora la sobrevivencia en pacientes c:on angina estable y con estenosis graves de tres vasos
coronarios, una estenosis de alto grado en el tronco coronario izquierdo o diabetes (en particu
lar con enfermedad multivascular). En contraste, la ICP es una alternativa razonable en individuos
con enfermedad menos extensa (en quienes no se ha demostrado alguna mejoría de la sobreviven
cía con la CRVC en comparación con la ICP) y aquéllos con riesgo quirúrgico alto (Tabla 6-4).
Cada una de las estrategias descritas para el tratamiento de la coronariopatía se está benefi
ciando con los rápidos avances de la investiga,ción. Es probable que técnicas quirúrgicas nuevas (uso
creciente de distintos injertos arteriales, cirugías menos invasivas), stents liberadores de fármacos
nuevos (p. ej., incorporación de polímeros biioabsorbibles o biodegradables para disminuir la tasa
de trombosis del stent), adyuvantes novedosos para los procedimientos de colocación de stent (fár
macos antitrombóticos potentes) y los avances para el manejo farmacológico (p. ej., uso agresivo de
estalinas y medicamentos antitrombóticos) mejoren aún más la evolución y definan con más pre•
cisión las estrategias terapéuticas óptimas para subgrupos específicos de pacientes con AC crónica.
RESUMEN
• La isquemia miocárdica deriva de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicas de
oxígeno.
• Los determjnantes del aporte de oxígeno al miocardio son (1) el contenido de oxígeno de la
sangre y (2) el flujo sanguíneo coronario (que depende de la presión de perfusión y la resistencia
vascular coronarias).
Entre los reguladores principales de la demanda miocárdica de oxígeno se encuentran (1) la
frecuencia cardiaca, (2) la contractilidad, y (3) el estrés parietal miocárdico.
En presencia de arteriopatía coronaria, el aporte miocárdico de oxígeno está comprometido por

las placas ateroesclerosas que limitan el lumen vascular (y disminuyen el flujo sanguíneo coro
nario) y la disfunción de las células endoteliales que induce una vasoconstricción inapropiada de
los vasos de resistencia coronarios.
La angina de pecho es el síntoma más frecuente de la isquemia miocárdica intermitente.
El diagnóstico de la angina depende en gran medida de la descripción que hace el paciente del
malestar, y puede apoyarse en estudios de gabinete (p. ej., prueba de esfuerzo o farmacológica).
La angina puede ir acompañada de signos y síntomas de estimulación adrenérgica, congestión
pulmonar, y disfunción transitoria sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo.
• El tratamiento farmacológico estándar para la angina crónica incluye fármacos que previenen
la isquemia y alivian los síntomas (betabloqueadores, nitratos, antagonistas de los canales de
calcio, solos o en combinación), así como medicamentos que reducen el riesgo de síndromes
coronarios agudos y muerte (ácido acetilsalicílico, estatinas, inhibidores de la enzima converti
dora de angiotensina).
• Deben atenderse los factores de riesgo modificables para la ateroesclerosis (es decir, dislipide
mia, tabaquismo, hipertensión y diabetes).
• La revascularización mediante ICP o CRVC permite resolver la isquemia en los pacientes con
angina crónica refractarios a la terapia médica, o que no la toleran. La CRVC confiere tasas más
altas de sobrevivencia en ciertos grupos de alto riesgo.
Agradeci mientas
Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron June-Wha Rhee, MD; Haley
Naik, MD; Christoph_er P. Chiado, MD; Carey Farquhar, MD; Anurag Gupta, MD; Rainu Kaushal,
MD; Wi\liam Carlson, MD; Michael E. Mendelsohn MD, y Patrick T. O'Gara, MD.
Bonaca MP, Bhatt DL. Cohen M. et al. Long-term use of Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP. el al. Coronary
ticagrelor in palients with prior myocardial infarction. anery bypass grafl surgery versus percutaneous
N Ertgl J Med. 20!5;372:1791-1800. coronary inIervention in patients with three-vessel
Douglas PS, Hoffman U, Patel MR. el al. Outcomes oí disease and left main coronary disease: 5-year follow
Anatomical versus Functional Testing for Coronary 1\rtery up of the randomized, dinical SYNTAX tria!. Lance1.
Disease. N EnglJ Med. 2015;372:1291-1300. 2013:381 (9867) :629-638.
Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al. FREEDOM Tria! Park S-J, Ahn J-M, Kim Y-H. et al. lrial of everolimus-eluting
lnvesIigators. Strategies for multivessel revascularizaIion in stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med.
patients with diabetes. N Ertgl J Med. 2012;367:2375-2384. 2015;372: 1204-1212.
Fi1111 SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/ Tonina l'A, De Bruyne B, Pijls Nl-1, eI at. FAME Study
AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and lnvestigators. Fractional flow reserve versus angiography for
management oí palients with stable ischemic heart disease: guiding percutaneous coronar)' intervention. N Engl J Med.
executive Summary. Circulation. 20l 2; 126:3097-3I37. 2009:360:213-224.
Levine GN. Bates ER, Blankenship JC, et al. 20Jl ACCF/AHA/ Velazquez EJ. Lee KL, Deja MA, et al. STITCH Investigators.
SCAI guideline for percutaneous coronary interven1ion: Coronary-artery bypass surgery in palients with left ven
executive summary. Circula/ion. 2011;124:2574-2609. IriculM dysfunction. N Ertgl J Med. 20!1;364:1607-1616.
s;indromes
coronaricls agudos
Jayme Wilder
Marc S. Sabatine
Leonard S. Lilly
Contenido del
capítulo
Patogenia de los síndromes
coronarios agudos
L os síndromes coronarios agudos (SCA) son· condiciones que
pon,en en riesgo la vida y pueden marcar la evolución de los
paciente·s con arteriopatía coronaria en cualquier momento.
Hemostasia normal Estos síndromes constituyen un continuo, que va desde el
Mecanismos antitrombóticos
patrón die angina de pecho inestable hasta el desarrollo de un
endógenos
Patogenia de la trombosis coronaria infarto agudo de miocardio (IAM), una afección en que existe
Causas no ateroesclerosas del necrosis irreversible del músculo cardiaco (Tabla 7-1). Todas las
infarto de miocardio formas de SCA comparten un mecanismo fisiopatológico desen
Patología y fisiopatología cadenanite común, según se analiza en este capítulo.
Evolución patológica del infarto La frecuencia de los SCA es impactante: más de 1.4 millones
Alteraciones funcionales
de personas ingresan a los hospitales estadounidenses cada año
Características clfnicas de los
con estos trastornos. En el transcurso de un año después de un
síndromes coronarios agudos
Presentación clínica primer infarto de miocardio (IM), mueren 19% de los hombres y
Diagnóstico de los síndromes 26% de las mujeres. A pesar de estas estadísticas abrumadoras,
coronarios agudos la mortallidad asociada con los SCA en realidad ha declinado de
Tratamiento de los síndromes manera sustancial y continua en las décadas recientes, como
coronarios agudos
resultado de avances terapéuticos y preventivos importantes.
Tratamiento agudo de la angina
Este capítulo analiza los eventos que conducen a un SCA, los
inestable y el infarto agudo
de miocardio sin elevación del cambios patológicos y fisiológicos que le siguen, y las estrate
segmento ST gias terapéuticas que alivian la fisiopatología anormal.
Tratamiento agudo del infarto
agudo de miocardio con
elevación del segmento ST
PATOGENIA DE LOS SÍNDROMES
Terapias adyuvantes CORONARIOS AGUDOS
Complicaciones Más de 90% de los SCA deriva del daño a una placa ateroescle•
Isquemia recurrente rosa, con agregación plaquetaria subsecuente y formación de
Arritmias un trombo coronario. El trombo transforma una región de una
Disfunción miocárdica placa est,enótica en una oclusión grave o total, y el compromiso
Infarto del ventrículo derecho del flujo sanguíneo genera un desequilibrio marcado entre el
Complicaciones mecánicas aporte y la demanda miocárclicas ele oxígeno. El tipo ele SCA
Pericarditis que se gEmera depende del grado ele obstrucción coronaria y la
Tromboembolia isquemia asociada (véase Tabla 7-1). Un trombo que provoca
Estratificación del riesgo y manejo oclusión parcial es la causa típica de los síndromes de angina
tras el infarto de miocardio
162
Síndrom� narios agudos 163
•ffl:1ftp1 Espectro de los sindromes coronarios agudos

Angina inestable 1AM sin elevación 1AM con elevación
del segmento ST del segmento ST
Patología coronaria Trombo con oclusión parcial Trombo con oclusión parcial Trombo con oclusión total
habitual
Necrosis de miocitos No Sí Sí
1AM, infarto agudo de miocardio.
inestable (Al) e infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (JAMsEST), con rela
ción estrecha entre sí, pero el último se diferencia del primero por la presencia de necrosis miocár-.
dica. En el otro extremo del espectro, cuando el trombo obstruye por completo la arteria coronaria,
los resultados son una isquemia más grave y una necrosis más extensa, que se manifiestan por un
infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (JAMcEST).
El trombo responsable de un SCA se forma por la interacción de la placa ateroesclerosa, el endote
lio coronario, las plaquetas circulantes y el tono vasomotor dinámico de la pared vascular, que
rebasa los mecanismos antitrombóticos naturales descritos en la sección siguiente.
Hemostasia normal
Cuando un vaso sanguíneo normal se lesiona, la superficie endotelial se interrumpe y el tejido conec
tivo trombogénico queda expuesto. La hemostasia primaria es la primera línea de defensa contra la
hemorragia. Este proceso comienza pocos segundos después de la lesión del vaso y está mediado por
las plaquetas circulantes, que se adhieren a la colágena del subendotelio vascular y se agregan para
constituir un tapón plaque/ario. Mientras se forma el tapón hemostáHco primario, la exposición del fac
tor tisular subendotelial desencadena la cascada de la coagulación plasmática, que da inicio al proceso
de hemostasia secundaria. Las proteínas plasmáticas de la coagulación implicadas en la hemostasia
secundaria se activan de modo secuencial en el sitio de la lesión y, por último, constituyen un coágulo
de fibrina por la acción de la trombina. El coágulo resultante estabiliza y fortalece el tapón plaquetario.
El sistema hemostático normal reduce al mínimo la pérdida hemática a partir de los vasos
lesionados, pero existe poca diferencia entre esta respuesta fisiológica y el proceso patológico de
trombosis coronaria desencadenado por la disrupción de las placas ateroesclerosas.
Mecanismos antitrombóticos endógenos

Los vasos sanguíneos normales, incluidas las arterias coronarias, cuentan con numerosas salvaguardas
que impiden su trombosis y oclusión espontáneas, ejemplos de las cuales se muestran en la Figura 7-1.
Inactivación de los factores de la coagulación

Varios inhibidores naturales regulan en forma estrecha el proceso de coagulación para oponerse a
la formación de coágulos y mantener la fluidez de la sangre. Los más importantes entre éstos son la
antitrombina, las proteínas C y S, y el inhibidor de la vía del factor tisular (por sus siglas en inglés
TFPI, o lissue factor pathway inhibitor).
La antitrombina es una proteína plasmática que se une de modo irreversible a la trombina y
otros factores de coagulación para inactivarlos y facilitar su eliminación de la circulación (véase
el mecanismo 1 en Fig. 7-1). La efectividad de·la antitrombina se incrementa mil veces al unirse al
heparán sulfato, una molécula similar a la heparina que por lo regular existe en la superficie lumi
nal de las células endoteliales.
La proteína C, la proteína S y la trombomodulina constituyen un sistema anticoagulante natural
que inactiva los fac1ores aceleradores de la vía de la coagulación (es decir, los factores Va y Villa). La
proteína C se sintetiza en el hígado y circula en una forma inactiva. La trombomodulina es un receptor
de unión a la trombina, que por lo regular existe en las células endoteliales. La trombina unida a la
trombomodulina no puede convertir al fibrinógeno en fibrina (la reacción final para la formación del
coágulo). En lugar de ello, el complejo trombina-trombomodulina activa la proteína C. La proteína e
164 Capítulo 7 ---
Plasminó
Plasmin FIGURA 7-1. Mecanismos

protectores endógenos contra la
trombosis y la oclusión vascular.
(1) Inactivación de la trombina por
Proteína S Factores Va Productos de la antitrombina ( AT), cuya eficacia se
"-.._ _........ yVllla
T inactivados
degradación de
la fibrina
incrementa a partir de la unión de la
AT con el heparán sulfato.
Proteína e· (2) Inactivación de los factores de la
® coagulación Va y VIiia por la proteína
C activada (proteína C*), acción que
Inhibe la Prostaciclina
Proteína e activación '--- y potencia la proteína S. La proteína
plaquetaria NO C es activada por el complejo
trombomodulina (TM)-trombina.
Inhibición (3) Inactivación del complejo factor
Trombina
t VII/factor tisular por el inhibidor de
la vía del factor tisular (TFPI).
0 Antitrombina
Heparán
(4) Lisis de los coágulos de
fibrina por el activador tisular del
sulfato plasminógeno (tPA). (5) Inhibición
de la activación plaquetaria por la
prostaciclina y el óxido nítrico (NO).
activada degrada los factores Va y vma (véase el mecanismo 2 en Fig. 7-1), inhibiendo así la coagu
lación. La presencia de proteína Sen la circulación potencia la función inhibidora de la proteína c.
El TFPI es un inhibidor de la serina proteasa del plasma que se acliva mediante el factor de la
coagulación Xa. El complejo Xa-TFPI se une al complejo formado por el factor tisular y el factor
Vlla -que por lo regular desencadena la vía de la coagulación extrínseca- y lo inactiva (véase el
mecanismo 3 en Fig. 7-1). Así, el TFPI funciona como un inhibidor de realimentación negativa que
interfiere con la coagulación.
Lisis de los coágulos de fibrina

El activador tisular del plasminógeno (tPA) es una proteína que secretan las células endoteliales
en respuesta a muchos desencadenantes de la formación del coágulo. Escinde la proteína plasmi
nógeno para obtener plasmina activa, que a su vez degrada por medios enzimáticos a los coágulos
de fibrina (véase el mecanismo 4 en Fig. 7-1). Cuando el tPA se une a la fibrina en un coágulo en
formación, su capacidad para convertir al plasminógeno en plasmina se potencia en gran medida.
Inhibición plaquetaria endógena y vasodilatación

La prostaciclina se sintetiza y secreta a partir de las células endoteliales (véase el mecanismo 5 en
Fig. 7-1). según se describe en el Capítulo 6. La prosiaciclina incremema las concentraciones pla
quetarias de AMP cíclico, y de ese modo inhibe en gran medida la activación y la agregación
plaquetarias. También inhibe in.directamente la coagulación por medio de sus potentes propieda
des vasodilatadoras. La vasodilatación ayuda a proteger contra la trombosis al incrementar el flujo
sanguíneo (lo que minimiza el contacto entre los factores procoagulantes) y disminuir la tensión de
cizallamiento (una inductora de la activación plaquetaria).
El óxido nítrico (NO) es secretado de manera similar por las células endoteliales, según se des
cribe en el Capítulo 6. Tiene acción local de inhibición de la activación plaquetaria, y también actúa
como un vasodilatador potente.
Síndromes coronarios agudos 165
Alteroesclerosis
Rotura de la placa
r
Exposición de .J, Efecto
Hemorragia Liberación del Flujo sanguíneo ! Efecto
la colágena
intraplaca factor tisular turbulento vasodilatador antitrombótico
l l 7 l
subendotelial
!Diámetro Activación de Activaci on y

del lumen la cascada agregación Vasoconstricción
vascular de coagulación plaquetarias
'-------------�•! Trombosis c:oronaria I+-----------�
FIGURA 7-2. Mecanismos para la formación del trombo coromario. Los factores que contribuyen a este
proceso son el daño a la placa (p. ej., rotura), y una vasoconstricción inapropiada y pérdida de las defensas
antitrombóticas normales por efecto de la disfunción del endotelio.
Patogenia de la trombosis coronaria

Por lo regular los mecanismos que se muestran en la Figura 7-1 sirven para prevenir la formación
espontánea de trombos intravasculares. Sin embargo, las anomalías asociadas con las lesiones ate
roescleróticas pueden rebasar tales defensas y dar origen a la trombosis coronaria y la oclusión
del vaso (Fig. 7-2). La ateroesclerosis contribuye a la formación de trombo mediante (1) la rotura de
la placa, que expone los elementos de la sangre circulante a sustancias trombogénicas, y (2) la
disfunción endotelial con pérdida de las propiedades antitrombóticas y vasodilatadoras protectoras.
La rotura de la placa ateroesclerosa se considera el desencadenante principal de la trombosis
coronaria. Las causas subyacentes a la destrucción de la placa son (1) los factores químicos que
desestabilizan las lesiones ateroesclerosas y (2) las tensiones físicas a las que están sujetas las lesio
nes. Según se describe en el Capítulo 5, las placas ateroesclerosas están constituidas por un núcleo
cargado de lípidos y aislado por una cubierta fibrosa externa. Las sustanci,as liberadas a partir de
las células inflamatorias contenidas en la placa pueden comprometer la integridad de la cubierta
fibrosa. Por ejemplo, los linfocitos T liberan interferón gamma (IFN-y), que inhibe la síntesis de
colágena en las células de músculo liso y compromete con ello la resistencia usual de la cubierta.
Además, las células contenidas en las lesiones ateroesclerosas sintetizan enzimas (p. ej., metalopro
teinasas) que degradan la matriz intersticial, lo que compromete aún más la estabilidad de la placa.
Una placa debilitada o con cubierta delgada es susceptible a la rotura, en particular en su región de
acodamiento (su punto de unión con la pared arterial normal, que está sujeto a una tensión circun
ferencial elevada), ya sea de modo espontáneo o por fuerzas físicas, como la presión intraluminal
de la sangre y la torsión que genera el latido ,cardiaco.
En ocasiones los SCA ocurren en presencia de ciertos desencadenantes, como la actividad física
extenuante o la exaltación emocional. La actiivación del sistema nervioso simpático en estas situa
ciones incrementa la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción ventricular
-acciones que pueden estresar la lesión at,eroesclerosa y generar así la fisura o la rotura de la
placa-. Además, el IM tiene más probabilidad de ocurrir en las horas 'tempranas de la mañana. Esta
observación puede relacionarse con la tendencia de factores de estrés fisiológico importantes (como
166 Capítulo 7
la presión arterial sistólica, la viscosidad de la sangre y las concentraciones plasmáticas de adrena

lina) a estar más elevados a esa hora del día, por lo que inducen rotura en las placas vulnerables.
Si bien la rotura de la cubierta fibrosa es responsable de la mayor pane de los SCA, la erosión
superficial sin rotura es un mecanismo importante menos frecuente de daño a la placa y formación
de trombos. Las placas erosionadas con frecuencia carecen de una carga lipídica sustancial, pero
se han vinculado con el tabaquismo y también se identifican a menudo como causa de los SCA en
mujeres premenopáusicas.
Una vez que la placa se daña inicia la formación del trombo mediante los mecanismos que se
muestran en la Figura 7-2. Por ejemplo, al ocurrir la rotura de la placa, el factor tisular expuesto a
partir del núcleo adenomatoso desencadena la cascada de la coagulación, en tanto que la colágena
subendotelial activa las plaquetas. Las plaquetas activadas liberan el contenido de sus gránulos,
que contienen promotores de la agregación ¡plaquetaria (p. ej., difosfato de adenosina [ADP) y fibri
nógeno), activadores de la cascada de la coagulación (p. ej., factor Va) y vasoconstrictores (p. ej.,
tromboxano y serotonina). El trombo coronario en desarrollo, la hemorragia dentro de la placa y la
vasoconstricción ayudan a la reducción del lumen vascular, lo que genera un flujo sanguíneo 1Urbu
lento que contribuye a la tensión de cizallarniento y a una mayor activación plaquetaria.
El endotelio disfuncional, que puede id,entificarse incluso en la enfermedad coronaria ateroes
clerosa leve, también incrementa la probabilidad de que se formen trombos. Cuando existe disfun
ción endotelial se liberan concentraciones menores de vasodilatadores (p. ej., NO y prostaciclina) y
existe compromiso de la inhibición de la agregación plaquetaria mediada por estos factores, lo que
determina la pérdida de una defensa clave contra la trombosis.
No sólo el endotelio disfuncional está menos equipado para prevenir la agregación plaquetaria,
sino también tiene una menor capacidad para contrarrestar la acción de los productos vasoconstricto
res de las plaquetas. Durante la formación del trombo tanto los productos plaquetarios (tromboxano
y serotonina) como la trombina dentro del coágulo en desarrollo promueven la vasoconstricción.
La respuesta vascular nonnal asociada con la actividad de las plaquetas es la vasodilatación, toda
vez que los productos plaq�1etarios estimulan la liberación endotelial de NO y prostaciclina, cuya in
fluencia predomina sobre los vasoconstrictores directos derivados de las plaquetas (véase Fig. 6-4).
Sin embargo, la disminución de la secreción de vasodilatadores endoteliales en la ateroe:;clerosis
permite que la vasoconstricción proceda sin limitantes. De manera similar, la trombina en un coá
gulo en formación es un constrictor potente del músculo liso vascular cuando existe disfunción
endotelial. La vasoconstricción genera tensiones por torsión que pueden comribuir a la rotura de la
.placa u ocluir en forma transitoria el vaso estenótico por un incremento del tono arterial. La dismi
nución de flujo sanguíneo coronario generadla por la vasoconstricción también limita el arrastre de
las proteínas de la coagulación, con lo que la trombogenicidad aumenta.
Relevancia de la trombosis coronaria

La formación de un trombo intracoronario conduce a una de varias posibles evoluciones (Fig. 7-3).
Por ejemplo, la rotura de la placa a veces es superficial, menor y autolimitada, de tal manera que
sólo se forma un trombo pequeño no oclusivo. En este caso, el trombo puede simplemente incorpo
rarse a la lesión ateromatosa en crecimiento por efecto de su organización fibrosa, o sufrir lisis por
la mediación de mecanismos fibrinolíticos naturales. Este tipo de roturas recurrentes asintomáticas
de las placas pueden generar un aumento gradual progresivo de la estenosis coronaria.
Sin embargo, la rotura más profunda de la placa puede traer consigo una exposición mayor de
la colágena y del factor tisular subendoteliales, con formación de un trombo de mayor dimensión
que cause una oclusión má s sustancial del lumen vascular. Una obstrucción de este tipo puede
provocar isquemia intensa prolongada y el desarrollo de un SCA. Si el trombo luminal en el sitio
de la disrupción de la placa ocluye en su wwlidad el vaso, el flu¡o sanguíneo distal a la obstruc
ción cesa, se desarrolla isquemia prolongada y el resultado es un 1AM (por lo general con elevación
del segmento ST). Por el contrario, si el trombo ocluye en forma parcial el vaso (o si lo ocluye por
completo pero sólo transitoriamente por su 1recanalización espontánea o la resolución del vasoes
pasmo agregado), la intensidad y la duracióin de la isquemia es menor. y es más probable que se
1
Trombo coronario
!
l
Trombo pequeño Trombo con oclusión
l
Trombo
1 1
(no limita el flujo) parcial oclusivo
(Con isquemia
prolongada)
(Con isquemia
Sin cambios Depresión del transitoria) Elevación del segmento ST
l
en el ECG segmento ST con o sin (ondas Q en forma posterior)
inversión de la onda T
Biomarcadores
Resolución Y progresión Biomarcadores Biomarcadmes séricos (+)
de la placa séricos (-) séricos (+)
1AM sin elevación 1AM con elevación

Angina inestable
del segmento ST del segmento ST
FIGURA 7-3. Consecuencias de la trombosis coronaria. Un trombo pequeño formado sobre una zona de rotura superficial
de la placa puede no generar síntomas o anomalías en el electrocardiograma (ECG), no obstante la cicatrización y la
organización fibrosa pueden incorporarlo a la placa, lo que hace que la lesión ateroesclerosa crezca. Un trombo que
genera oclusión parcial disminuye el lumen arterial, restringe el flujo sanguíneo, y puede inducir angina inestable o un 1AM
sin elevación del segmento ST, cualquiera de los cuales puede g,enerar una depresión del segmento ST con o sin inversión
de la onda T en el ECG. Un trombo que genera oclusión total corn isquemia prolongada es la causa más frecuente de 1AM
con elevación del segmento ST, en el que el ECG al inicio muestra elevación del segmento ST, a la que sigue el desarrollo
de ondas O en caso de no lograrse una reperfusión temprana. Urn trombo oclusivo que se recanaliza, o aquél que se
desarrolla en una región que cuenta con un flujo sanguíneo colateral suficiente, puede generar una isquemia menos
prolongada y, en vez de ello, un 1AM sin elevación del segmento ST. Los biomarcadores séricos de la necrosis miocárdica
incluyen las troponinas cardiacas específicas y la isoenzima MB de la creatina cinasa.
desarrolle un pequeño IAMsEST o Al. La diferenciación entre el !AMsEST y la Al depende del grado
de isquemia y de si el evento tiene gravedad suficiente para inducir necrosis, indicada por la presen
cia de ciertos marcadores séricos (véase Fig. í'-3). No obstante, el !AMsEST y la Al actúan en modo
bastan1e similar, y el manejo de estas entidadles también lo es.
En ocasiones la oclusión coronaria total puede producir un infarto agudo de miocardio sin eleva
ción del segmento ST. En este caso es probable que una circulación sanguínea colateral sustancial
(véase Capítulo l) limite la extensión de la necrosis, de modo que se impide la generación de un
1AM con elevación del segmento ST más extenso.
Causas no ateroesclerosas del infarto de miocardio

Es poco frecuente que ouos mecanismos disüntos a la formación aguda del trombo puedan precipi
tar un 1AM (Tabla 7-2). Esto debe sospecharse cuando se presenta un SCA en un paciente joven o
en una persona sin factores de riesgo ateroescleroso. Por ejemplo, émbolos coronarios derivados de
válvulas cardiacas mecánicas o infectadas pueden alojarse en la circulación cÓronaria, la inflama
ción vascular aguda puede desencadenar la oclusión coronaria, o los pacientes con traswrnos del
tejido conectivo o las mujeres en puerperio p1ueden experimentar en raras ocasiones una disección
arterial coronaria espontánea (un desgarro de la pared vascular que desencadena su oclusión, como
168 Capítulo 7
TABLA 7-2 Causas de infarto cié mtocarilfil

Rotura de la placa ateroesclerosa con sobreposición de trombo
Síndromes vasculíticos (véase Capítulo 15)
Embolia coronaria (p. ej., por endocarditis, válvulas cardiacas artificiales)
Anomalías congénitas de las arterias coronarias
Trauma o aneurisma coronario
Disección espontánea de arteria coronaria
Espasmo coronario intenso (primario o inducido por cocaína)
Incremento de la viscosidad de la sangre (p. ej., policitemia vera, trombocitosis)
Incremento marcado de la demanda miocárdica de oxígeno (p. ej., estenosis aórtica grave)
se describe en el Capítulo 15). En ocasiones un espasmo coronario transitorio intenso puede ser
suficiente para reducir la irrigación sanguínea del miocardio y provocar Al o un infarto.
El consumo de cocaína también puede desencadenar un SCA. La cocaína incrementa el tono
simpático al bloquear la recaptura presináptica de noradrenalina y potenciar la liberación de cate
colaminas suprarrenales, que inducen vasoespasmo y, por ende, disminuyen el aporte miocárdico
de oxigeno. Un SCA puede ocurrir como consecuencia del incremento de la demanda miocárdica de
oxígeno que deriva de la estimulación simpática del miocardio inducida por la cocaína (incremento
de la frecuencia cardiaca y la presión arterial) aunada a la disminución del aporte de oxígeno.
Estas causas no ateroesclerosas del 1AM son relativamente raras. Sin embargo, es importante
reconocerlas, ya que su tratamiento difiere de aquél de un SCA típico derivado de la rotura de la
placa y de la formación sobrepuesta del trombo, como se discu1e en este capítulo.
PATOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
El IM (ya sea IAMcEST o IAMsEST) se produce cuando la isquemia del miocardio es tan grave como
para generar necrosis de los miocitos. Si bien por definición la Al no induce necrosis, puede con
venirse de manera subsecuente en IM si la fisiopatología subyacente no se corrige con prontitud.
Además de sus clasificaciones clínicas. los infartos pueden describirse desde la perspectiva pato
lógica por la extensión de la necrosis que producen al interior de la pared miocárdica. Los infartos
transmurales abarcan todo el grosor de la pared miocárdica y derivan de la oclusión prolongada
total de una arteria coronaria epicárdica. Por el contrario, los infartos subendocárdicos afectan de
modo exclusivo las capas más internas del miocardio. El subendocardio es en particular susceptible
a la isquemia puesto que es la zona sujeta a la mayor presión generada por la cavidad ventricular,
cuenta con pocas conexiones colaterales para su irrigación, y está perfundido por vasos que deben
pasar por las capas de miocardio en contracción.
El infarto representa la culminación de una cascada desastrosa de eventos, iniciada por la isque
mia, que avanza desde una fase potencialmente reversible hasta una muerte celular irreversible.
El miocardio que recibe irrigación directa de un vaso ocluido puede morir con rapidez. El tejido
adyacente puede no necrosarse de inmediato, ya que pudiera contar con una perfusión suficiente
provista por vasos permeables cercanos. No obstante, las células vecinas pueden desarrollar isque
mia creciente al transcurrir el tiempo, debido a que la demanda de oxígeno persiste en condiciones
de limitación del aporte de oxígeno. Así, la región del infarto puede extenderse de modo subse
cuente hacia la periferia. La cantidad de tejido que en última instancia sucumbe al infarto guarda
relación, por lo tanto, con (1) la masa de miocardio irrigada por el vaso ocluido, (2) la magnitud y
la duración del compromiso del flujo sanguíneo coronario, (3) la demanda de oxígeno de la región
afectada, (4) la suficiencia de los vasos colaterales que conducen el flujo sanguíneo a partir de
arterias coronarias vecinas sin oclusión, y (S) el grado de respuesta tisular que modifica el proceso
isquémico.
Evolución patológica del infarto

Las alteraciones fisiopatológicas que acontecen durante un IM ocurren en dos fases: cambios tem
pranos en el momento del infarto agudo, y cambios tardíos durante el proceso de cicatrización y
remodelamiento (Tabla 7-3).
Cambios tempranos en el infarto

Los cambios tempranos incluyen la evolución histológica del infarto y el impacto funcional de la pri
vación de oxígeno sobre la contractilidad miocárdica. Éstos culminan en una necrosis coagulativa
del miocardio en el transcurso de 2 a 4 días.
Al tiempo que las concentraciones de oxígeno disminuyen en el miocardio irrigado por un vaso
coronario que sufre oclusión abrupta, existe un desplazamiento rápido del metabolismo aeróbico
al anaeróbico (Fig. 7-4). Puesto que las mitoc,ondrias ya no pueden oxidar los ácidos grasos o los
productos de la glucólisis, la producción de fosfaws de alta energía decrece de forma dramálica y la
glucólisis anaeróbica determina la acumulación de ácido láctico, lo que genera un pH bajo.
Por otro lado, la escasez de fosfatos de alta energía como el trifosfato de adenosina (ATP) inter
fiere con la función de la sodio-potasio ATPasa (Na• /K • /ATPasa) transmembrana, lo que determina
la elevación de las concentraciones intracelula.res de Na• y extracelulares de K •. La concentración
intracelular creciente de Na• contribuye al edema celular. La fuga por la membrana y la concen
tración extracelular creciente de K • contribuye a las alteraciones del potencial eléctrico transmem
brana, lo que predispone al miocardio a arritmias letales. El calcio se acumula dentro de las células
miocárdicas dañadas y se piensa que contribuye a la vía común final de destrucción celular por
medio de la aclivación de lipasas y proteasas degradantes.
De manera conjunta estos cambios metabó,licos limitan la función miocárdica en un periodo de
sólo 2 minutos tras la trombosis oclusiva. Sin una intervención les sigue la lesión celular irreversible
en 20 minutos, marcada por el desarrollo de defectos de la membrana. Las enzimas proteolíticas se
fugan por la membrana comprometida del miocito, lo que dana el miocardio adyaceme, y la lilJ�1d·
ción de ciertas macromoléculas hacia la circulación sirve como marcador clínico del infarto agudo.
Los cambios histológicos tempranos incluyen el edema miocárdico, el ondulamiento de las
fibras musculares y la presencia de bandas d,e contracción (véase Tabla 7-3). Se desarrolla edema
miocárdico en el transcurso de 4 a 12 horas, al tiempo que la permeabilidad vascular se incrementa
y se eleva la presión oncótica intersticial (como consecuencia de la fuga de proteínas intracelu
lares). Las fibras musculares onduladas se hacen evidentes al tiempo que el edema intercelular
TABLA 7-3 Evolución patológica del infa1rto transmural

Tiempo Evento
Cambios tempranos
1 a 2 min Decrecimiento de los niveles de ATP; pérdida de la contractilidad
10 min Disminución de 50% del ATP; edema ce·lular, disminución del potencial de membrana y susceptibi
lidad a arritmias
20 a 24 min Daño celular irreversible
1 a3 h Miofibrillas onduladas
4 a 12 h Hemorragia, edema, inicio de la infiltración por PMN
18 a 24 h Necrosis coagulativa (núcleos picnóticos con citoplasma eosinofílico), edema
2 a 4 días Necrosis coagulativa total (pérdida de núcleos o estriaciones, circundada por tejido hiperémico);
aparición de monocitos; infiltración máxima de PMN
Cambios tardíos
5 a 7 días Reblandecimiento amarillo para la resorción del tejido necrótico por macrófagos
> 7 días Formación de tejido de granulación, remodelamiento ventricular
7 semanas Proceso completo de fibrosis y cicatrización
ATP, trifosfato de adenosina; PMN, leucocitos polimorfonucleares.

Hipoxia miocárdica
.l.ATP
Disfunción de la 1' Metabolismo
J L
Na•, K+-ATPasa anaeróbico
! L
L
1' ca++
J
1' K+ 1' Na• 1' w
extracelular intracelular intracelular intracelular
!
Anomalías del
l
Edema.
j
Aglutinación de la cromatina
poten cial de Desnaturalización de las proteínas
l
membrana intracelu jar
.J,ATP
1' Proteasas
Arritmias 1' Lipasas Muerte celular
FIGURA 7-4. Mecanismos de muerte celular en el infarto de miocardio. La isquemia aguda depleta con
rapidez el aporte intracelular de trifosfato de adenosina (ATP), al tiempo que el metabolismo aeróbico falla.
La acidosis intracelular subsecuente y el compromiso de los procesos dependientes de ATP culminan en
acumulación intracelular de calcio, edema y muerte celular.
separa las células miocárdicas de las que tira el miocardio funcional circundante. Las bandas de
contracción a menudo pueden identificarse cerca de los bordes del infarto: las sarcómeras están
contraídas y consolidadas, y aparecen como cinturones eosinofílicos brillantes (Fig. 7-SA).
Después de alrededor de 4 horas inicia una respuesta inflamatoria aguda, con infiltración de
neutrófilos, e incita un mayor daño tisular. E.n el transcurso de 18 a 24 horas es posible identificar
necrosis coagulativa en la microscopia de luz (Fig. 7-5B), con núcleos picnóticos y citoplasma
eosinofílico sin otras características específicas.
Los cambios morfológicos macroscópicos. (pigmentación moteada oscura del tejido infartado)
no son perceptibles sino hasta 18 a 24 horas después de la oclusión coronaria, aunque ciertas téc
nicas de tinción (p. ej., tetrazolio) permiten al patólogo identificar las regiones infartadas en forma
más temprana.
Cambios tardfos en el infarto

El cambio patológico tardío en la evolución del IM incluye (1) la eliminación del miocardio necró
tico y (2) el depósito de colágena para formair el tejido cicatriza!.
Entre 5 y 7 días después de un infarto el proceso de cicatrización de la herida avanza. Los mio
citos con lesión irreversible no se regeneran; en vez de esto, las células son eliminadas y sustituidas
por tejido fibroso. Los macrófagos invaden e.l miocardio inflamado poco después de la infiltración
de los neutrófilos y retiran el tejido necrótico (Fig. 7-SC). Este periodo de resorción tisular se deno
mina reblandecimiento amarillo, puesto que se destruyen elementos del tejido conectivo y son
eliminados junto con los miocardiocitos muiertos. La eliminación fagoci1aria, combinada con el
adelgazamiento y la dilatación de la zona infartada, trae consigo el debiliiamiento estructural de
la pared ventricular y la posibilidad de rotura de la pared miocárdica en esta fase.
Alrededor de una semana después del infarto aparece tejido de granulación, que representa el
inicio del proceso de cicatrización (Fig. 7-5D). En la revisión macroscópica se observa como un
borde rojo que circunda al infarto. Se desarrolla fibrosis subsecuente y la cicatrización se completa
a las 7 semanas de ocurrido el infarto (Fig. 7-SE).
Síndromes coronarios agudos ______!2_!
A B
e D
FIGURA 7-5. Evolución patológica del infarto de miocardio. A. Infarto agudo con alrededor de 12 horas de
evolución, en que se aprecia necrosis de la banda de contracción, cariólisis nuclear, hemorragia focal y ausencia
de inflamación. B. Infarto agudo con cerca de 24 a 48 horas de evolución, en el que se aprecia necrosis coagulativa
y un infiltrado denso de neutrófilos. C. Infarto en cicatrización con alrededor de 5 días de evolución, en el que se
aprecian miocitos necróticos que están siendo eliminados por macrófagos, con resolución avanzada de la respuesta
neutrofílica. D. Infarto en cicatrización con alrededor de 10 días de evolución, en que se aprecia tejido de granulación
con vasos sanguíneos nuevos (neovascularización), inflamación crónica leve (macrófagos y linfocitos). fibroblastos
y depósito temprano de colágena; en el extremo superior izquierdo se aprecia miocardio viable. E. Infarto cicatrizado
con 1 a 2 meses de evolución, en que se aprecia fibrosis densa; la inflamación y los vasos nuevos han involucionado
en gran medida; existe miocardio viable en el extremo superior izquierdo. Todas las imágenes son cortes teñidos con
hematoxilina y eosina. (Cortesia de Robert Padera, MD, PhD, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)
172 Capítulo 7
Alteraciones funcionales
Compromiso de la contractilidad y la distensibilidad
La destrucción de las células miocárdicas iumcionales en el infarto lleva con rapidez al compromiso
de la coniracción ventricular (disfunción sistólica). El gasto cardiaco se limita todavía más como
consecuencia de la pérdida de la contracción sincrónica de los miocitos. Se utilizan términos espe
cíficos para describir los distintos tipos de anomalías del movimiento de la pared que pueden tener
lugar. Una región localizada con disminución de la contracción se califica como hipocinética, un
segmenio que no se contrae en lo absoluto se denomina acinécico, y una región discinécica es aque
lla que protruye durante la co111racción de los segmentos funcionales remanenies del ve111rículo.
Durante un SCA el ventrículo izquierdo también presenta compromiso derivado de la disfunción
diastólica. La isquemia y/o el infarto alteran la relajación diastólica (un proceso que depende de
la energía; véase Capítulo 1), lo que disminuye la distensibilidad ventricular y contribuye al incre
mento de las presiones de llenado ventricular.
Miocardio aturdido
En ocasiones la isquemia miocárdica transitoria puede dar origen a un periodo muy prolongado,
pero gradualmente reversible, de disfunción contráctil. Por ejemplo, según se describe en el Capítulo
6, el miocardio aturdido es un tejido que nnuestra disfunción sistólica prolongada tras un periodo
breve de isquemia intensa, a pesar del resitablecimiento del flujo sanguíneo adecuado, y que de
manera gradual recupera la fuerza contráctil días o semanas después. Por ejemplo, el aturdimiento
puede presentarse después del tratamie1110 para reperfusión del IAMcEST, en cuyo caso la disfun
ción contráctil prolongada de los segmentos ventriculares afectados puede semejarse al comporta
miento del tejido infartado. Sin embargo, sii el tejido sólo está aturdido y no presenta necrosis su
función se recupera con el tiempo.
Precondicionamiento isquémico
Los insultos isquémicos breves en una región miocárdica pueden hacer que ese tejido se vuelva más
resistente a episodios subsecuentes, un fenómeno denominado precondicionamiento isquémico.
Su relevancia clínica consiste en que los pacientes que sufren un IM en el contexto de la angina
reciente experimentan menor morbilidad y mortalidad que aquéllos sin antecedente de episodios
isquémicos. El mecanismo que provoca este- fenómeno no se comprende del todo, pero al parecer
implica vías de señalización múltiples relacionadas con mediadores locales y sistémicos. Se piensa
que sustancias que se liberan durante la isquemia, incluidas la adenosina y la bradicinina, son des
encadenantes clave de estas vías.
Remodelamiento ventricular
Tras un IM se presentan cambios en la configuración tanto del músculo ventricular infartado como
del no infartado. Este tipo de modificacione�. en el tamaño de las cavidades y el grosor de la pared
influyen sobre la función cardiaca a largo plazo y el pronóstico.
En el periodo temprano tras el IM se puede presentar una expansión del infarto, en que el seg
mento ven1ricular afectado se amplía sin necrosis miocitaria adicional. La expansión del infarto
representa el adelgazamiento y la dilatación de la zona de tejido necrótico, quizá por un desliza
miento de las fibras musculares, que trae consigo una disminución del volumen de los rniocitos en
la región. La expansión del infarto puede ser lesiva debido a que incrementa el tamaño del ventrí
culo, que a su vez (L) aumenta la tensión de la pared, (2) compromete la función contráctil sistólica,
y (3) intensifica el riesgo de formación de un aneurisma.
Además de la expansión temprana del territorio infartado, el remodelamiento del ventrículo
también puede implicar la dilatación de los segmentos no infartados con sobrecarga de trabajo, que
están sujetos a una mayor tensión de la pared. Esta dilatación comienza en el periodo temprano
posterior al infarto y continúa durante las siguientes semanas y meses. Al inicio la dilatación de las
cavidades desempeña un papel compensatorio, toda vez que incrementa el gasto cardiaco mediante
el mecanismo de Frank-Starling (véase Capítulo 9); no obstante, el agrandamiento progresivo puede
por último desencadenar la insuficiencia cardiaca y predisponer a las arritmias ventriculares.
El remodelamiento ventricular lesivo puede modificarse de manera conveniente mediante ciertas
intervenciones. En el momento del infarto, por ejemplo, los tratamientos para reperfusión Limitan el
tamaño del infarto y disminuyen así la probabilidad de expansión. Además, se ha demostrado que
los medicamentos que interfieren con el sistema renina-angiotensina atenúan el remodelamiento
progresivo y limitan la mortalidad a corto y largo plazos tras el infarto (según se analiza más ade
lante en este capíllllo).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Puesto que los SCA representan trastornos que forman parte de un continuo, sus características
clínicas se sobreponen. En general, la intensidad de los síntomas y los hallazgos secundarios de
laboratorio avanzan desde la Al en uno de los extremos del continuo, pasando por el IAMsEST,
hasta llegar al IAMcEST en el otro extremo. La diferenciación de estos síndromes depende de su
presentación clínica, los hallazgos electrocardiográficos y los biomarcadores séricos de daño mio
cárdico. Para instituir una terapia inmediata apropiada, el factor más importante es diferenciar un
SCA que genera elevación del segmento ST en el electrocardiograma (IAMcEST) de los síndromes
agudos que no lo hacen (Al e IAMsEST).
Presentación dínica
Angina inestable
La Al se manifiesta por una aceleración de los síntomas isquémicos en una de las tres formas siguien
tes: {]) un patrón en crescendo en el que el paciente con angina estable crónica experimenta incre
mento súbito de la frecuencia, duración y/o intensidad de los episodios isquémicos; (2) episodios de
angina que se desarrollan de forma inesperada durante el reposo, en ausencia de algún factor desen
cadenante, o (3) el desarrollo de episodios de angina de nuevo inicio, que se describen como intensos,
en un paciente sin síntomas previos de arteriopatía coronaria. Estos cuadros de presentación difieren
del patrón de la angina estable crónica, en el que los cuadros de malestar precordial son predecibles,
breves y no progresivos, y sólo se presentan durante el ejercicio físico o la tensión emocional. Los
pacientes con AJ pueden evolucionar en el espectro de los SCA y desarrollar evidencia de necrosis
(es decir, IAMsEST o IAMcEST). a menos que el trastorno se reconozca y se trate de inmediato.
Infarto agudo de miocardio

Los síntomas y los hallazgos físicos del infarto agudo de miocardio (tanto IAMcEST como IAMsEST)
pueden predecirse a partir de la fisiopatología descrita antes en este capítulo, y se resumen en la
Tabla 7-4. El malestar experimentado durante un 1AM se asemeja cu,1litativamente a la angina de
pecho, pero suele ser más intenso, tener mayor duración e irradiarse con mayor amplitud. Al igual
que la angina, la sensación puede derivar de la liberación de mediadores, como la adenosina y el
lactato, a partir de las células miocárdicas isquémicas que alcanzan las terminales nerviosas locales.
Puesto que la isquemia en el 1AM persiste y evoluciona a necrosis, estas sustancias desencadenantes
siguen acumulándose y estimulan los nervios aferentes durante periodos mayores. El malestar a
menudo se refiere a otras regiones de los dermatomas C7 a T4, incluidos el cuello, los hombros y los
brazos. Los síntomas suelen ser de inicio rápido y se intensifican con rapidez hasta provocar en el
paciente una sensación ominosa profunda. A diferencia de la crisis anginosa transitoria, el dolor no
se alivia con el reposo y puede existir poca respuesta a la administración de nitroglicerina sublingual.
El malestar precordial asociado con el 1AM a menudo es intenso, pero no siempre es así. De
hecho, hasta 25% de los individuos que sufre un lAM se mantiene asintomático durante el cuadro
agudo, y el diagnóstico sólo se establece en retrospectiva. Esto es en panicular común emre personas
diabéticas que pueden no detectar en forma apropiada la sensación de dolor debido a una neuropatía
concomitante.
�apítulo 7
TABLA 7-4 Signos y sintomas del infa o agudo de miocardio

1. Dolor precordial caracteñstico Intenso, persistente, por lo regular retroesternal
2. Efecto simpático Diaforesis
Piel fría y húmeda
3. Efecto parasimpático (vaga!) • Náusea, vómito
Debilidad
4. Respuesta inflamatoria Febrícula
5. Hallazgos cardiacos Galope 54 (y 53 de e;dstir disfunción sistólica)
i
Abombamiento disci nético (en el IAM de la pared anterior)
Soplo sistólico (en caso de insuficiencia mitral o PTIV)
6. Otros Estertores pulmonares (si existe insuficiencia cardiaca)
Ingurgitación yugular (si existe insuficiencia cardiaca o IAM del ventriculo derecho)
IAM. infarto agudo de miocardio; S,. tercer ruido cardiaco; S,, cuairto ruido cardiaco; PTIV, perforación del tabique interventricular.
La combinación de malestar intenso y falta de estimulación de los barorreceptores (de existir

hipotensión) puede desencadenar una resp,uesta dramática del sistema nervioso simpático. Los
signos sistémicos de la liberación subsecuente de catecolaminas incluyen diaforesis (sudoración),
taquicardia y la presencia de piel fría y húmeda derivada de la vasoconstricción.
Si la isquemia afecta un volumen suficiente de miocardio puede limitarse la contractilidad del
ventrículo izquierdo (VI; disfunción sistólica), lo que reduce el volumen latido e induce elevación
del volumen y la presión en esa cavidad durante la diástole. El incremento de la presión en el VI
aunado a la rigidez de la cavidad inducida por la isquemia (disfunción dias1ólica) se transmite a
la aurícula izquierda y las venas pulmonares. La congestión pulmonar que resulta disminuye la dis
tensibilidad pulmonar y estimula los recepto,res yuxtacapilares. Estos receptores J inician un reflejo
cuyu n�sultaliu es una respiración rápida y superficial, y evoca una sensación subjetiva de disnea.
La trasudación de líquido hacia el interior de los alveolos exacerba estos síntomas.
Los hallazgos tísicos durante un 1AM dependen de la localización y extensión del infarto. A
menudo existe un ruido S4, que revela la contracción auricular que enfrenta un ventrículo izquierdo
no distensible (véase Capítulo 2). También puede auscultarse un ruido S3 , que indica la sobrecarga
de volumen en presencia de falla de la función sistólica del VI. Puede aparecer un soplo sistólico si
hay disfunción de los músculos capilares inducida por la isquemia, que desencadene insuficiencia
valvular mitral, o si el infarto causa la perforación del tabique interventricular y se forma un defecto
local (según se analiza más adelante en este capítulo).
La necrosis miocárdica también activa respuestas sistémicas de inflamación. Las citocinas como
la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis, tumoral (TNF) se liberan a partir de los macrófagos y
el endotelio vascular en respuesta a la lesión tisular. Estos mediadores evocan una serie de respues
tas clínicas, como la febrícula.
No todos los pacientes con dolor precordial intenso cursan con IAM o Al. La Tabla 7-5 señala otras
causas comunes de malestar torácico agudo., así como las características clínicas, de laboratorio y
gabinete que permiten diferenciarlas de un SCA.
Diagnóstico de los sindromes coronarios agudos

El diagnóstico y la diferenciación de los SCA se establece con base en (l) los síntomas de presen
tación del paciente, (2) las alteraciones agudas del ECG, y (3) la detección de marcadores séricos
específicos de la necrosis miocárdica (véanse Tabla 7-6 y Fig. 7-3). De manera esµecífica, la Al es
un diagnóstico clínico que se establece con base en los síntomas del paciente, las alteraciones tran
sitorias del segmento ST en el ECG (por lo general depresión del segmento ST y/o inversión de la
onda T) y la ausencia de biomarcadores séricos de necrosis miocárdica. El 1AM sin elevación del
segmento ST se distingue de la Al por la detección de marcadores séricos de necrosis, y a menudo
alteraciones del segmento ST o la onda T más persistentes. El marco de referencia del 1AM con eleva
ción del segmento ST se establece partir de una historia clínica apropiada, aunada a la presencia de
elevación del segmento ST en el ECG más la detección de marcadores séricos de necrosis miocárdica.
TABLA 7-5 Condiciones que pueden confundirse con un sindrome coronario agudo
Condición Características diferenciales
Cardiaca
Síndrome Opresión retroesternal, que se irradia al cuello, mandíbula u hombro y brazo izquierdos;
coronario agudo más intenso y de mayor duración que los episodios anginosos previos.
• ECG: elevación o depresión localizada del segmento ST.
Pericarditis Dolor intenso de tipo pleurítico (se intensifica con la inspiración).
El dolor se modifica con la posición (se alivia al sentarse e inclinarse hacia adelante).
• Auscultación de frote en el precordio.
• ECG: elevación generalizada del segmento ST (véase Capítulo 14).
Disección aórtica Dolor transfictivo lacerante, que migra con el tiempo (tórax y espalda; véase Capítulo 15).
Asimetría de la presión arterial en ambos brazos.
Ensanchamiento mediastínico en la radiograña de tórax.
Pulmonar
Embolia pulmonar Dolor pleurítico localizado, acompañado por disnea.
Puede existir frote pleural.
Condiciones predisponentes para la trombosis venosa.
Neumonía Dolor torácico de tipo pleurítico.
Tos productiva.
Auscultación y percusión pulmonares anómalas (es decir, consolidación).
Infiltrado en la radiograña de tórax.
Neumotórax • Dolor agudo súbito de tipo pleurítico en hemitórax.
Disminución de los ruidos respiratorios y timpanismo en el lado afectado.
Radiograña de tórax: incremento de la radiolucidez y ausencia de marcas pulmonares.
Gastrointestinal
Espasmo Dolor retroesternal, que se intensifica con la deglución.
esofágico Antecedente de disfagia.
Colecistitis aguda • Hipersensibilidad a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen.
A menudo acompañado de náusea.
Antecedente de intolerancia a alimentos grasosos.
Anomalías electrocardiográficas
Las anomalías del ECG, que corresponden a corrientes eléctricas anómalas durante un SCA, suelen
manifestarse en formas características. En la Al o el IAMsEST puede presentarse depresión del seg
mento ST y/o inversión de la onda T (Fig. 7-6). Estas anomalías pueden ser transitorias, y desarrollarse
sólo durante los episodios de dolor precordial en la Al, o pueden persistir en pacientes con IAMsEST.
En contraste, según se describe en el Capítulo 4, el IAMcEST se presenta con una secuencia temporal
de alteraciones: elevación inicial del segmento ST, seguida en el transcurso de algunas horas por la
TABLA 7-6 Caracteristicas diferenciales de los síndromes coronarios agudos

Infarto de miocardio
Característica Angina inestable IAMsEST IAMcEST
Síntomas típicos Angina intensa in crescendo, en Dolor opresivo prolongado, más intenso y con irradiación más
reposo o de inicio reciente amplia que la angina usual
Marcadores séricos No Sí Sí
Hallazgos iniciales en el Depresión del segmento ST, con Depresión del segmento ST, con Elevación del segmento ST
electrocardiograma o sin inversión de la onda T o sin inversión de la onda T (y ondas Q más adelante)
IAMsEST, infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; IAMcEST, infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
176 Capítulo?
Angina inestable/infarto agudo inversión de la onda T y la aparición de ondas Q patológi

de miocardio sin elevación del segmento ST cas (Fig. 7-7). Es importame considerar que estos patrones
Agudo característicos de anomalías en el ECG en los SCA puedan
minimizarse o prevenirse mediante intervenciones terapéu
ticas tempranas.
Semanas Antes de la adopción de los conceptos de IAMcEST
Normal después e IAMsEST, los 1AM se clasificaban como infartos con
• Inversión de la onda T
' onda Q o sin onda Q, respectivamente. La terminología
º � _Jk más antigua, que aún se llega a encontrar, correspondía

al hecho de que los infartos transmurales solían generar
ondas Q patológicas (tras un periodo inicial de elevación
/' • ST y T normales
• Sin ondas O del segmento ST), en tanto que los infartos subendocár
dicos no lo hacían. Sin embargo, en la actualidad se sabe
• Depresión del segmento ST que el desarrollo de las ondas Q no guarda correlación
constante con los hallazgos patológicos y que existe gran
FIGURA 7-6. Anomalías electrocardiográficas en la
angina inestable y el infarto agudo de miocardio sin sobreposición entre los diferentes tipos de infarto. Por
elevación del segmento ST. otro lado, el hallazgo de ondas Q patológicas nuevas para
la clasificación de los SCA ahora tiene poca relevancia
terapéutica, ya que las ondas Q, cuando se desarrollan, lo hacen en el transcurso de varias horas y
por ende no son útiles para la toma de decisiones terapéuticas tempranas.
Marcadores séricos del infarto

La necrosis del tejido miocárdico genera daño al sarcolema, de manera que las macromoléculas intra
celulares se fugan hacia el intersticio cardiaco y, por último, hacia el torrente sanguíneo (Fig. 7-8). La
detección de estas moléculas en el suero, en particular u·oponinas cardiacas específicas, desempeña
papeles diagnósticos y pronósticos imponantes. En los pacientes con lAMcEST o IAMsEST estos
marcadores se elevan por encima de un nivel umbral en una secuencia temporal definida.
Troponinas cardiacas específicas

La troponina es una proteína reguladora de· las células musculares que controla las interacciones
entre la miosina y la actina (véase Capítulo l). Está constituida por tres subunidades: TnC, Tnl y
TnT. Si bien estas subunidades se identifican tanto en el músculo esquelético como en el cardiaco,
las isoformas cardiacas de la troponina 1 (cTnl) y de lroponina T (cTnT) tienen una estructura única,
y se dispone de ensayos muy específicos y sensibles para su detección en el suero, los cuales tienen
un amplio uso clínico. La presencia de elevaciones incluso menores de estos biomarcadores en el
suero sirve como evidencia de lesión del miocardiocito, y es diagnóstica del infarto en la situación
clínica apropiada, al tiempo que aporta información pronóstica poderosa. Sin embargo, al tiempo
que las nuevas generaciones de ensayos se han hecho más sensibles, también es posible detectar
elevaciones séricas discretas en otros trasto-mas distintos al IM, en relación con el esfuerzo o la
• Elevación • Elevación • Inversión de • Normalización • ST y T normales

del segmento ST del segmento ST la onda T del segmento ST • Persistencia
• J,Onda R • Profundización • Inversión de de la onda O
• Inicia formación de la onda O la onda T
de onda O
FIGURA 7-7. Evolución electrocardiográfica en el infarto a¡¡udo de miocardio con elevación del segmento ST.
50
�
-¡¡¡ 20
� 10
� 2
FIGURA 7-8. Evolución de los

2 3 4 5 6 7 8 9 10
biomarcadores séricos en el infarto
agudo de miocardio (1AM). Días tras el inicio del infarto
inflamación cardiacos agudos (p. ej., en la insuficiencia cardiaca, la miocarditis, las crisis hipertensi
vas o la embolia pulmonar (como consecuencia de la sobrecarga de presión del ventrículo derecho]).
En el caso del IM, las concentraciones séricas de troponina cardiaca comienzan a elevarse entre
3 y 4 horas tras el inicio del dolor precordial, alcanzan su nivel máximo entre 18 y 36 horas después,
y luego declinan con lentitud, lo que permite su detección durante 10 días o más tras un IM extenso.
Así, su cuantificación puede ser útil para confirmar el IM durante cerca de 2 semanas después de
ocurrido el evento. Debido su sensibilidad y especificidad altas, las troponinas cardiacas son los
biomarcadores séricos preferidos para detectar la necrosis del miocardio.
Creatina cinasa
La enzima creatina cinasa (CK) se ubica en el corazón, el músculo esquelético, el cerebro y otros
órganos. La lesión de cualquiera de estos tejidos puede llevar a la elevación de las concentraciones
séricas de la enzima. Sin embargo, existen tres isoenzimas de la CK que incrementan la especificidad
diagnóstica en torno a su origen: CK-MM (se identifica ante todo en el músculo esquelético), CK-BB
(localizada de modo predominante en el cerebro) y CK-MB (contenida sobre todo en el corazón).
La elevación de la CK-MB es muy sugestiva de lesión miocárdica. Para facilitar el diagnóstico del IM
con este marcador es frecuente el cálculo del índice entre la CK-MB y la CK total. Este índice suele
ser superior a 2.5% cuando existe lesión miocárdica, y es inferior a ese valor cuando la elevación
de la CK-MB deriva de otra fuente. La concentración sérica de CK-MB comienza a elevarse entre 3
y 8 horas después del infarto, alcanza su máximo a las 24 horas, y recupera la normalidad en el
transcurso de 48 a 72 horas (véase Fig. 7-8). Puesto que la CK-MB no es tan sensible o específica para
detectar la lesión miocárdica como la troponina cardiaca, esta última es el marcador diagnóstico pre·
ferido en la clínica. Debido a que las concentraciones de troponina y CK-MB no se elevan en el suero
hasta algunas horas después del inicio de los síntomas del IM, un solo valor normal obtenido en una
fase temprana en el proceso de evaluación (p. ej., en el servicio de urgencias del hospital) no descarta
un infarto agudo de miocardio; por lo tanto, la utilidad diagnóstica de estos biomarcadores está limi
tada durante ese periodo crucial. En consecuencia, la toma de decisiones tempranas en pacientes con
SCA a menudo depende en gran medida de los antecedentes del individuo y los hallazgos en el ECG.
Estudios de imagen
En ocasiones el diagnóstico temprano del IM sigue siendo incierto incluso tras una evaluación cuida
dosa de los antecedentes del paciente, el ECG y los biomarcadores séricos. En esta siwación un estudio
diagnóstico adicional que puede ser útil en un cuadro agudo es la ecocardiografía, que con frecuencia
revela anomalías nuevas de la contracción ventricular en la región con isquemia o infarto.
178 Capítulo 7
TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

El manejo exitoso de los SCA requiere el inicio rápido del tratamiento para limitar el daño miocár
dico y minimizar las complicaciones. El tratamiento debe dirigirse contra el trombo coronario que
incitó el síndrome y aportar medidas contra la isquemia con el fin de restaurar el equilibrio entre
el aporte y la demanda miocárdicas de oxígeno. Si bien ciertos aspectos terapéuticos son comunes
a todos los SCA, existe una diferencia crítica en el abordaje de los pacientes que se presentan con
elevación del segmento ST (lAMcEST) y aquéllos en los que no existe elevación del segmento ST
(Al e IAMsEST). Los pacientes con lAMcEST suelen tener una oclusión total de la arteria coronaria
y para un manejo óptimo se necesita una terapia para reperfusión muy rápida (mecánica o farma
cológica), en tanto los pacientes sin elevación del segmento ST por lo general no (véase Fig. 7-9, y
la discusión posterior en este capítulo).
Las medidas hospitalarias generales para los pacientes con SCA incluyen el ingreso del paciente
a una unidad de cuidados intensivos en que se mantenga un monitoreo electrocardiográfico conti
nuo para la detección de arritmias. Al inicio el paciente se mantiene en reposo en cama para redu
cir al mínimo la demanda miocárdica de oxígeno, al tiempo que se aporta oxígeno suplementario
(mediante mascarilla o puntas nasales), si existe algún grado de hipoxemia, para mejorar el aporte
de oxígeno. Pueden administrarse analgésicos, como la morfina, para disminuir el dolor precordial
y la ansiedad asociada.
Tratamiento agudo de la angina inestable y el infarto agudo

de miocardio sin elevación del segmento ST
El manejo de la Al y el IAMsEST es en esencia el mismo, por lo que se discuten como una misma
entidad, en tanto que el abordaje del lAMcEST se describe más adelante. El punto central del trata
miento para la Al y el IAMsEST lo constituye el uso de medicamentos an1iisquémicos para recuperar
el equilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicas de oxígeno, y el tratamiento antitrombótico
para prevenir el crecimiento adicional y facilitar la disolución del trombo coronario que causa la
oclusión parcial.
Tratamiento antiisquémico
Los mismos agentes farmacológicos utilizados para reducir la demanda miocárdica de oxígeno en la
angina estable crónica son apropiados para la Al y el IAMsEST, pero con frecuencia se administran
de manera más agresiva. Los betabloqueadores disminuyen la estimulación simpática que recibe
el miocardio, de forma que reducen la demanda de oxígeno y contribuyen a la estabilidad eléctrica.
Este grupo de medicamentos limita el riesgo Je evolución de Al a 1AM, y reduce las tasas de mortali
dad en pacientes que se presentan con infarto. En ausencia de contraindicaciones (p. ej., bradicardia
intensa, broncoespasmo, insuficiencia cardiaca descompensada o hipotensión) suele iniciarse un
betabloqueador en las primeras 24 horas para mantener una frecuencia cardiaca objetivo cercana a
60 latidos/min. Por lo regular este tratamiento se mantiene en forma indefinida tras la hospitaliza
ción, puesto que cuenta con beneficios comprobados a largo plazo sobre la mortalidad tras un fAM.
Los nitratos ayudan a aliviar la angina mediante venodilatación, lo que reduce la demanda de
oxígeno del miocardio al disminuir el retorno venoso al corazón (reducción de la precarga y, por
ende, menor tensión en la pared del ventrículo). Los nitratos también pueden mejorar el flujo corona
rio y prevenir el vasoespasmo mediante vasodilatación coronaria. En Al o IAMsEST la nitroglicerina
a menudo se administra al inicio por vía sublingual, seguida por una infusión intravenosa continua.
Además de aportar alivio sintomático para la angina, la nitroglicerina intravenosa es útil como vaso
dilatador en individuos con SCA acompañado por insuficiencia cardiaca o hipertensión grave.
Los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (p. ej., verapamil y diltiazem)
ejercen efectos antiisquémicos al reducir la frecuencia cardiaca y la contractilidad, así como por
sus propiedades vasodilatadoras (véase Capítulo 6). Estos agentes no confieren algún beneficio en
cuanto a la mortalidad en los pacientes con SCA, y se reservan para aquéllos en quienes persiste la
isquemia a pesar del tratamiento betabloqueador y con nitratos, o en quienes presentan contraindica
ciones al uso de betabloqueadores. No deben prescribirse a personas con disfunción sistólica del VI,
puesto que en estudios clínicos se ha demostrado que gener �n una evolución adversa en tales casos.
Síndrome coro1nario agudo

Vías para la reva,scularización
Elevación del segmento ST Sin elevación del segmento ST

(IAMcEST) (Al e IAMsEST)
l t
¿ICP de urgencia disponible en el transcurso de 90 min? Evaluación del riesgo
{120 min si se requiere transferencia a hospital (p. ej., troponina, ECG, riesgo TIMI)
con capacidad para ICP)
Í
¡
Sí Bajo Alto
l
1::strategia conservadora Estrategia invasiva

Terapia (proceder al cateterismo (cateterismo cardiaco
fibrinolítica cardiaco si la angina temprano con ICP o cirugía
ICP primaria reincide o la prueba de de revascularización
(de no existir
contraindicaciones) esfuerzo subsecuente coronaria según se
revela isquemia requiera por la
significativa) anatomía coronaria)
Síndrome corolílario agudo

Tratamientos co,ncomitantes
Fármacos Tratami,ento Terapias

antiisquémicos antitromhótico adyuvantes
1
Agentes Anticoagulantes
antiagregantes (utilizar uno)
• Ácido acetilsalicílico
• Betabloqueador •HNF
• lnhibidor de P2Y 12 • Estatina
• Nitratos •HBPM
• ± lnhibidor • lnhibidor
•±ACC • Bivalirudina
de GPllb/llla de la ECA
FIGURA 7-9. Estrategias para manejo inicial de los síndromE!S coronarios agudos (SCA). A. Alternativas para
revascularización. La intervención coronaria percutánea {ICP) primaria es la estrategia preferida para los pacientes
con IAMcEST cuando es posible realizarla con rapidez. En AI/IAMsEST se recomienda una evaluación invasiva temprana
en pacientes con características de alto riesgo. B. En los SCA suelen utilizarse agentes farmacológicos. Los inhibidores
plaquetarios P2Y 12 incluyen el clopidogrel, el ticagrelor y el prasugrel. Obsérvese que cuando se utiliza un antagonista
del receptor de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa como agente antiagregante adicional, por lo regular se inicia al momento
de la ICP. La bivalirudina es una alternativa anticoagulante para individuos con SCA que se someten a ICP. ECG,
electroca�diograma; ACC antagonista de los canales de calcio; HIBPM, heparina de bajo peso molecular; HNF, heparina
no fraccionada intravenosa; ECA, enzima convertidora de angiot,2nsina.
Tratamiento antitrombótico
El propósito de la terapia antitrombótica, QUI? incluye el uso de fármacos antiagregantes plaque
tarios y anticoagulantes, es prevenir una propagación adicional del trombo coronario que causa
oclusión parcial, al tiempo que facilita su disolución por mecanismos endógenos.
180 Capítulo 7
Fármacos antiagregantes plaquetarios

La mayor parte de los pacientes con Al o IAMsEST debe recibir por lo menos dos tipos de fármacos
antiagregames plaquetarios, por lo regular ácido acetilsalicílico y un inhibidor del receptor plaque
tario del ADP P2Y, 1.
El ácido acetilsalicílico inhibe la síntesis de tromboxano A1 en las plaquetas, un mediador
potente de la activación plaquetaria (véase Capítulo 17), y es una de las intervenciones más impor
tantes para reducir la mortalidad en individuos con cualquier tipo de SCA. Debe administrarse de
inmediato tras la presentación, y continuarse de manera indefinida en pacientes sin contraindica
ciones para su uso (p. ej., alergia o trastorno hemorrágico subyacentes).
El ácido acetilsalicílico inhibe una sola vía de la acúvación plaquetaria. Otro agonjsta importante es
el ADP, que activa las plaquetas, en parte al unirse al receptor P2Y 11 plaquetario (véase Capítulo 17).
Los antagonistas de este receptor inhiben la activación plaquetaria e incluyen el clopidogrel, el pra
sugrel y úcagrelor. El clopidogrel es un derivado tienopiridínico de uso oral (que se describe en el
Capítulo 17) que reduce en mayor medida las tasas de muerte de origen cardiovascular, 1AM recurrente
y evento vascular cerebral en individuos con Al o IAMsEST que se manejan con ácido acetilsalicílico.
Sin embargo, no todos los pacientes se benefician de igual forma con el clopidogrel, puesto que
se trata de un profármaco que requiere biotransformación mediada por el citocromo P450 para
obtener su metabolito activo. Las personas con polimorfismos de disminución de la función del
gen CYP2Cl9 alcanzan concentraciones menores del metabolito activo del clopidogrel, muestran
menor inhibición plaquetaria y derivan beneficios clínicos menores. Por lo tanto, se han desarro
llado nuevos bloqueadores del receptor P2Y 11 del ADP que carecen de esta desventaja metabólica,
tienen inicio de acción más rápido y logran grados mayores de inhibición plaquetaria que el clo
pidogrel. Por ejemplo, el prasugrel también es un derivado tienopiridínico. En comparación con
el clopidogrel. disminuye las tasas de eventos coronarios en pacientes con SCA que se someten a
intervención coronaria percutánea (ICP), pero puesto que es más potente también incrementa el
riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Tanto el clopidogrel como el prasugrel son inhibidores plaquetarios irreversibles. El ticagrelor es
un fármaco no tienopiridínico que bloquea de manera reversible el receptor P2Y 1z del ADP. En com
paración con el clopidogrel, ha demostrado reducir con más efectividad los eventos cardiovascu
lares mayores y la mortalidad, sin incrementar el riesgo de episodios hemorrágicos que amenacen la
vida; sin embargo, la hemorragia menor es más frecuerne que con el clopidogrel.
En algunas circunstancias, en los SCA se utilizan agentes antiagregantes incluso más potentes.
Los antagonistas del receptor de la glucoproteína (GP) Ilb/llla (que incluyen el anticuerpo mono
clonal abcixim.ab y las moléculas pequeñas eptifibatida y tirofibán) son agentes antiagregantes
potentes que bloquean la vía final común de la agregación plaquetaria (véase Capítulo 17). Estos
fármacos son efectivos para reducir los eventos coronarios adversos en individuos que se someten
a ICP. En personas que acuden con Al o IAMsEST, su beneficio se manifiesta ante todo en aqué
llas con el riesgo más alto de complicaciones (p. ej., la presencia de concentraciones elevadas de
troponina sérica o episodios recurrentes de dolor precordial). Cuando se utilizan, los antagonistas
del receptor de GP!íb/llla casi siempre se inician en la sala de cateterismo cardiaco al momento de
realizar una JCP.
Fármacos anticoagulantes
La heparina no fraccionada (HNF) intravenosa ha sido durante mucho tiempo un tratamiento
anticoagulante estándar para la Al y el IAMsEST. Se une a la antitrombina, lo que incrementa en
gran medida la potencia de esa proteína plasmática para la inactivación de la trombina formadora
de trombos. De modo adicional la HNF inhibe al factor de coagulación Xa, lo que disminuye la
velocidad de síntesis de la trombina y con ello obstarnliza el desarrollo inminente del coágulo. En
personas con Al o IAMsEST, la HNF mejora la evolución cardiovascular y reduce el riesgo de evo
lución de Al a 1AM. Se inicia como una dosis en bolo calculada con base en el peso del paciente,
seguida por una infusión intravenosa continua. Puesto que existe un alto grado de variabilidad far
macodinámica, su efecto anticoagulante debe vigilarse y ajustar su dosis mediante cuantificaciones
seriadas del tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa). Es el menos costoso de los fármacos
anticoagulantes que se describen en esta sección.
Para sobreponerse a las desventajas farmacológicas de la HNF se desarrollaron heparinas de

bajo peso molecular (HBPM). Al igual que la HNF, las HBPM interactúan con la antitrombina, pero
inhiben de manera preferencial el factor de la coagulación Xa. Éstas generan una respuesta farmaco
lógica más predecible que la HNF. Como consecuencia, las HBPM son más fáciles de usar, y se pres
criben en una o dos inyecciones subcutáneas diarias con base en el peso del paciente. A diferencia
de la HNF, no suelen requerirse pruebas en sangre repetidas para la vigilancia y el ajuste de la dosis.
En estudios clínicos con pacientes con Al o IAMsEST se demostró que la HBPM enoxaparina (véase
Capítulo 17) disminuye las tasas de mortalidad y eventos isquémicos en comparación con la HNF.
También se ha demostrado que otros dos tipos de anticoagulantes son benéficos en la Al y el
IAMsEST, y en ocasiones se utilizan en lugar de la HNF o las HBPM. La bivalirudina es un inhibi
dor directo de la trombina de uso intravenoso (véase Capítulo 17), equivalente a la HNF combinada
con un inhibidor de la GPilb/Illa para prevenir la evolución isquémica adversa, que se asocia con
menos sangrado, en pacientes con Al o lAMsEST manejados mediante una estrategia invasiva
temprana. El fondaparinux es un agente de administración subcutánea que inhibe de modo muy
específico el factor Xa (véase Capítulo J 7). Su efecto es similar al de la HBPM enoxaparina en cuanto
a la disminución de los eventos adversos cardiacos, pero con menos complicaciones hemorrágicas.
Con todas estas alternativas la decisión de qué anticoagulante prescribir a un paciente específico
a menudo depende de si se sigue una estrategia inicial guiada por isquemia o invasiva.
Estrategia guiada por isquemia vs. invasiva temprana de la Al y el IAMsEST

Muchos pacientes con Al o IAMsEST se estabilizan tras la institución de las terapias descritas en la
sección previa, en tanto otros desarrollan eventos isquémicos recurrentes. En la actualidad no existe
alguna alternativa definitiva para predecir la evolución del paciente o determinar qué individuos
cursan con una arteriopatía tan grave como para justificar una revascularización coronaria. Esta
incertidumbre ha conducido al desarrollo de dos estrategias terapéuticas para la Al y el IAMsEST:
(1) una estrategia invasiva temprana, en la que se lleva a cabo un cateterismo cardiaco urgente y
se recurre a la revascularización coronaria de existir indicación, y (2) una estrategia guiada por
isquemia, en que el individuo es manejado con fármacos (como se detalla en la sección previa) y
sólo se le somete a angiografía si los episodios isquémicos reinciden en forma espontánea o si los
resultados de una prueba de esfuerzo subsecuente revelan un grado residual sustancial de isquemia
inducible. La estrategia guiada por isquemia tiene la ventaja de evitar procedimjentos invasivos
costosos y con potencial de riesgo. Por el contrario, la estrategia i;wasiva temprana permite una
identificación rápida y un tratamiento definitivo (es decir, la revascularización) en quienes cursan
con coronariopatía crítica.
En general se recomienda una estrategia invasiva temprana para las personas con angina refrac
taria, complicaciones como choque o arritmias ventriculares, o quienes tienen más características
clínicas de riesgo. Los algoritmos para valorar el riesgo loman en consideración tales característi
cas y ayudan a identificar los pacientes con riesgo elevado de peor pronóstico. Un instrumento de
uso frecuente es la calificación de riesgo Thrombolysis in Myocardial lnfarction (TIMI) que uti
liza siete variables para predecir el nivel de riesgo de un paciente:
l . Edad superior a 65 años.

2.:?. Tres factores de riesgo o más para arteriopatía coronaria (según se describe en el Capítulo 5).
3. Estenosis coronaria conocida:?. 50%, detectada con angiografía previa.
4. Desviaciones del segmento ST en el ECG al momento de la presentación.
S. Por lo menos dos episodios anginosos en las 24 horas previas.
6. Uso de ácido acetilsalicílico en los 7 días previos (es decir, que implica refractariedad al efecto
del fármaco).
7. Concentraciones séricas elevadas de troponina o CK-MB.
Esturuos clínicos han confirmado que la calificación de riesgo TIMI de un paciente predice ta
probabilidad de muerte o de eventos isquémicos subsecuentes, de manera que se recomienda una
estrategia invasiva temprana en personas con calificaciones más altas (;;: 3). Si se elige una estrate
gia invasiva temprana, la persona debe someterse a angiografía en el transcurso de 72 horas, o de
24 horas en pacientes con un riesgo en particular elevado.
182 Capítulo 7
Tratamiento agudo del infarto agudo de miocardio

con elevación del segmento ST
En contraste con la Al y el IAMsEST, la aneria responsable del IAMcEST suele sufrir una oclusión
101al. Por lo tanto, para limitar el daño miocárdico, el enfoque principal del tratamiento agudo es
lograr una reperfusión muy rápida del miocardio en riesgo mediante revascularización coronaria
percutánea mecánica o fármacos fibrinolíticos. Estas estrategias reducen la extensión de la necrosis
miocárdica y mejoran en gran medida la sobrevivencia. Para que sean efectivas deben realizarse
tan pronto como sea posible; mientras más pronto tenga lugar la intervención, mayor cantidad de
miocardio puede salvarse. Las decisiones en torno al tratamiento deben tomarse en pocos minutos
tras la evaluación del paciente, con base en los antecedentes y los hallazgos electrocardiográficos, a
menudo antes de que ocurra la elevación esperada de los marcadores séricos de necrosis.
Además, en el caso de la Al y el IAMsEST deben iniciarse fármacos específicos con rapidez
para prevenir una trombosis adicional y reestablecer el equilibrio entre el apone y la demanda
miocárdicas de oxígeno. Por ejemplo, el tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico dismi
nuye las tasas de mortalidad y de reinfarto tras el IAMcEST. Debe administrarse de inmediato en
el momento de la presentación (mediante masticación de una tableta, para facilitar su absorción)
y continuar por vía oral a diario a partir de entonces. Por lo regular se inicia un anticoagulante
(p. ej., I-INF intravenosa) para ayudar a mantener la permeabilidad del vaso coronario, el cual es un
adyuvante importante para la ICP y los regímenes fibrinolíticos. Los betabloqueadores reducen la
demanda miocárdica de oxígeno y el riesgo de isquemia recurrente, arritmias y reinfarto. En ausen
cia de contraindicaciones (p. ej., asma, hipotensión o bradicardia importante) debe administrarse
un betabloqueador oral para inducir una frecuencia cardiaca de 50 a 60 latidos/min. El tratamiento
con betabloqueadores intravenosos debe reservarse para enfermos con hipertensión en el momen
to de la presentación, toda vez que esa vía de administración se ha vinculado con un aumento del
riesgo de choque cardiogénico en el IAMcEST. La terapia con nitratos, por lo general nitroglicerina
intravenosa, se utiliza para ayudar a controlar el dolor isquémico. al tiempo <¡uf' es un vasodilatador
benéfico para los pacientes con insuficiencia cardiaca e hipertensión i111ensa.
Intervención coronaria percutánea primaria

El método que se prefiere para la reperfusión en pacientes con IAMcEST es el cateterismo cardiaco
inmediato y la intervención coronaria percutánea de la lesión responsable del infarto. Esta estrategia,
denominada lCP primaria, es muy efectiva para reestablecer la perfusión coronaria, y en estudios
clínicos realizados en centros médicos con gran experiencia ha permitido establecer un flujo óptimo
en la arteria relacionada con el infarto en más de 95 % de los afectados. Durante el procedimiento,
que se realiza mediante fluoroscopia, se inserta un catéter en una arteria periférica y se dirige hacia el
sitio de la oclusión coronaria. Se infla un globo en el extremo del catéter entonces, comprimiendo
el trombo y la placa ateroesclerosa, y por lo regular se insertar un stem (véase Capítulo 6), de
manera que el flujo sanguíneo coronario se restaura y se mantiene. Con el objetivo de salvar la ma
yor cantidad posible de miocardio se pretende que el periodo entre el primer contacto médico y la
realización de la !CP sea menor de 90 minutos. En los centros médicos en los que no se dispone de
ICP, la decisión de transferir al paciente a un hospital que pueda realizarla o dar manejo con terapia
fibrinolítica (que se discute en la sección siguiente) debe tomarse con rapidez. Un retraso para la
reperfusión determina una peor evolución en los pacientes, de modo independiente a la alternativa
que se elija, y a mayor retraso, menor el beneficio de la ICP primaria respecto de la terapia fibrinolí
tica. En general se recomienda la transferencia a un hospital que pueda realizar una ICP si el proce
dimiento se puede llevar J cabo en el transcurso de 120 minutos a partir del primer contacto médico.
Para reducir las complicaciones trombóticas, las personas que se someten a ICP primaria reciben
una combinación de fármacos. El ácido acetilsalicílico y un inhibidor del receptor P2Y 12 (p. ej.,
ticagrelor, prasugrel o clopidogrel) son los agentes antiagregantes que suelen administrarse antes
del procedimiento. En ocasiones también se utiliza un inhibidor de la GPITb/lIIa plaquetaria más
potente junto con la lCP. El tratamiento de anticoagulación se integra ya sea con HNF o bivaliru
dina como primera elección. Evidencia reciente revela que la bivalirudina induce tasas menores
de hemorragia en el IAMcEST en comparación con la HNF más un inhibidor de la GPllb/llla. Sin
embargo, también se vincula con una tasa más alta de trombosis aguda del stent en esta situación.
Tras la ICP primaria se continúa el tratamiento con ácido acetilsalicílico de manera indefinida.
Para los pacientes en quienes se colocan stents coronarios durante la JCP, un curso prolongado con
un inhibidor del receptor P2Y 12 reduce el riesgo de complicaciones isquémicas y trombosis del stent.
Terapia fibrinolitica
La lCP primaria es la estrategia preferida para reperfusión en el IAMcEST, puesto que permite tasas
mayores de sobrevivencia y menores de reinfarto y hemorragia, en comparación con la terapia fibri
nolítica. Sin embargo, si no se dispone de ICP o es probable que ésta se retrase. la terapia fibrinolí
tica es la alternativa para la reperfusión. Los medicamentos fibrinolíticos aceleran la lisis del trombo
coronario oclusivo en el IAMcEST, con lo que permiten restablecer el flujo sanguíneo y limitar el
daño al miocardio. Esta sección no hace referencia a los pacientes con Al o IAMsEST, puesto que
ellos no se benefician con la terapia fibrinolítica.
Los medicamentos fibrinolíticos de uso actual incluyen el activador tisular del plasminógeno
de tipo recombinante (alteplasa, tPA). la reteplasa (rPA) y la tenecteplasa (TNK-tPA). Cada
medicamento actúa al estimular el sistema fibrinolítico natural, para transformar al precursor inac
tivo plasminógeno en la proteasa activa plasmina, que induce la lisis de los coágulos de fibrina.
Si bien el trombo coronario es el objetivo, la plasmina tiene poca especificidad por los sustratos y
puede degradar otras proteínas, entre otras al fibrinógeno, precursor de la fibrina. En consecuencia,
la hemorragia es la complicación más frecuente con estos fármacos. La administración de medi
camentos fibrinolíticos en las primeras horas de un IAMcEST restablece el flujo sanguíneo en casi
todas (70 a 80%) las oclusiones coronarias y reduce en gran medida la extensión del daño tisular. La
mejoría de la permeabilidad arterial se traduce en tasas sustancialmente mayores de sobrevivencia
y menos complicaciones posinfarto. El inicio rápido de la fibrinólisis es crucial: las personas que
reciben la terapia en el transcurso de 2 horas del inicio de los síntomas del IAMcEST tienen la mitad
de la tasa de mortalidad de quienes se someten a este tratamiento después de 6 horas.
Para prevenir la reoclusión inmediata del vaso después de una trombólisis exitosa se administran
anticoagulantes (HNF o HBPM) y tratamiento antiagregante, lo que incluye al ácido acetilsalicílico
y un inhibidor del receptor P2Y 12 plaquetario. Para quienes se manejan al inicio con terapia fibri
nolítica y no muestran una respuesta aguda adecuada, lo que incluye la resolución expedita de los
síntomas y de la elevación del segmento ST, se recomienda la transferencia a un hospital con capa
cidad para realizar una ICP de rescate tan pronto como sea posible.
Puesto que el principal riesgo de la trombólisis es la hemorragia, entre las contraindicaciones
para este tratamiento se incluyen las situaciones en las que se pondrían en riesgo coágulos de
fibrina necesarios en el sistema circulatorio (p. ej., pacientes con enfermedad ácido péptica activa o
trastorno hemorrágico subyacente, individuos con un evento vascular cerebral reciente, o pacientes
que se recuperan de una cirugía reciente). En consecuencia, alrededor de 30% de los individuos
puede no ser candidato para la trombólisis.
Terapias adyuvantes
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) limitan el remodelamiento
ventricular inapropiado y reducen la incidencia de insuficiencia cardiaca, eventos isquémicos recu
rrentes y mortalidad tras un 1AM. Su beneficio es aditivo al del tratamiento con ácido acetilsalicílico
y betabloqueadores, y han demostrado generar mejorías favorables, en particular en pacientes con
riesgo más alto -aquéllos con infarto de la pared anterior o disfunción sistólica del Vl.
Las estatinas (inhibidores de la reductasa de la HMG-CoA), que reducen el colesterol, disminu
yen las tasas de mortalidad en los pacientes con arteriopatía coronaria (véase Capítulo 5). Estudios
clínicos con pacientes con SCA han revelado que es seguro comenzar el tratamiemo con estatinas
en una fase temprana de la hospitalización y que un régimen hipolipemiante de alta intensidad,
diseñado para reducir las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL) más de 50% (de
manera idónea hasta < 70 mg/dL), confiere la mayor protección contra los eventos cardiovascu
lares subsecuentes y la muerte en comparación con los regímenes menos intensivos. Los beneficios
del tratamiento con estatinas pueden no limitarse a su efecto hipolipemiante, debido a que este
grupo de fármacos tiene atributos capaces de mejorar la disfunción endotelial, inhibir la agrega
ción plaquetaria y alterar la formación de trombo. Se demostró en fecha reciente que la disminución
184 Capítulo 7
adicional de las LDL con el inhibidor de la absorción de colesterol ezetimiba (véase Capítulo 17)
después de un SCA reduce en mayor medid.a las tasas de eventos cardiovasculares subsecuentes.
Además del uso de la anticoagulación a corto plazo con heparina, antes descrito, resulta apro
piado un curso más prolongado, seguido por el uso de anticoagulantes orales (es decir, warfarina),
en individuos con riesgo elevado de tromboembolia. Esto incluye a los pacientes con diagnóstico
confirmado de trombo intraventricular (por llo regular identificado mediante ecocardiografía), aqué
llos con fibrilación auricular y las personas q¡ue han sufrido antes un 1AM extenso con acinesia local
(lo que las hace susceptibles a la formación de un trombo por la estasis del flujo sanguíneo).
Como se analiza más adelante en este capítulo, el compromiso de la contractilidad ventricular
tras el 1AM puede desencadenar insuficiencia cardiaca. Los pacientes con una fracción de expulsión
del venrrículo izquierdo inferior a 40% y síntomas de insuficiencia cardiaca tras un IAMcEST deben
considerarse para tratamiento con un antagonista de la aldosterona (espironolact0na o eplerenona)
además de un inhibidor de la ECA y un betabloqueador. La aldosterona incrementa la reabsorción del
sodio en los segmentos distales de la nefrona (lo que contribuye a la retención hídrica, y es un fenó
meno indeseable en la insuficiencia cardiaca), a la vez que promueve la inflamación y la fibrosis mio
cárdica. La administración crónica de un antagonista de la aldosterona mitiga estos efectos y se ha
demostrado que reduce la mortalidad por 1AM en personas con disfunción del ventrículo izquierdo.
COMPLICACIONES
En la Al las complicaciones potenciales son la muerte (5 a 10% de los pacientes) o la evolución
al infarco (JO a 20% de los pacientes) en los días o semanas subsecuentes. Una vez que ocurre un
infarto, en particular un IAMcEST, pueden presentarse complicaciones por las anomalías inflama
torias, mecánicas y eléctricas inducidas por los segmentos con miocardio necrótico (Fig. 7-10). Las
complicaciones tempranas derivan de la necrosis miocárdica misma. Las que se desarrollan varios
días o semanas después dependen de la inflamación y la cicatrización del tejido necrótico.
Isquemia recurrente
La angina posinfarto se ha referido en 20 a 30% de los pacientes que sufren un IM. Esta tasa no se
ha reducido con el uso de terapia trombolíti,ca. pero es menor en quienes se someten a una revas
cularización coronaria percutánea aguda. Indicadora de un flujo coronario residual insuficiente,
Infarto de unlocardio
Trombo In �stabilidad Necrosis Inflamación

J, Contractilidad eléctrica tisular
intraventricular pericárdica
t
nlbnlaa Peilcarclftls
jlsquemia Hipotensión
� J,Presión /
lnfa lo/isquemia Perforación
de perfusión Rotura
de músculos del tabique
coronaria ventricular
papilares interventricular
j Taponamiento
Insuficiencia
mitral cardiaco
¡
congestiva
FIGURA 7-10. Complicaciones del infarto de miocardio. El infarto puede generar disminución de la
contractilidad, inestabilidad eléctrica y necrosis tisular, capaces de inducir las complicaciones indicadas.
ias en el infa o agudo de mi

Ritmo Causa
Bradicardia sinusal ¡Tono vagal

• !Perfusión de la arteria del nodo sinusal
Taquicardia sinusal • Dolor y ansiedad
Insuficiencia cardiaca
Disminución de volumen
• Fármacos cronotrópicos (p. ej., dopamina)
Extrasístoles auriculares, FA Insuficiencia cardiaca
• Isqu,emia auricular
Extrasístoles ventriculares, TV, FV • Isqu,emia ventricular
Bloqueo AV (1 º, 2° , 3°) • IMI: ¡tono vagal y !flujo en la arteria nodal
IMA:: destrucción extensa del tejido de conducción
FA, fibrilación auricular; IMA, infarto de miocardio anterior; AV, auriculoventricular; IMI, infarto de miocardio inferior;
FV, fibrilación ventricular; TV, taquicardia ventricular.
revela un mal pronóstico y se correlaciona con un aumento del riesgo de reinfarto. Tales pacientes
suelen requerir cateterismo cardiaco urgente, a menudo seguido por revascularización con técnicas
percutáneas o cirugía de revascularización coronaria.
Arritmias
Las arritmias ocurren a menudo durante el 1AM y son una causa importante de mortalidad antes de
la llegada al hospital. Por fortuna las unidades modernas de cuidados coronarios están bien prepa
radas para detectar y tratar los trastornos del ritmo; por lo tanto, una vez que el paciente se hospi
taliza las muertes asociadas con arritmias soni poco frecuentes. Los mecanismos que contribuyen a
la arritmogénesis tras el 1AM incluyen los siguientes (Tabla 7-7):
l. Interrupción anatómica del flujo sanguíneo hacia las estructuras de la vía de conducción (p. ej.,
nodo sinoauricular, nodo auriculoventricular y ramas del haz de His); la perfusión normal de los
componentes pertinentes del sistema de conducción se resume en la Tabla 7-8.
2. Acumulación de productos metabólicos tóxicos (p. ej., acidosis celular) y concentraciones trans
celulares anómalas de iones derivadas de fugas a través de la membrana.
3. Estimulación autonómica (simpática y parasimpática).
4. Administración de medicamentos con potencial arritmógeno (p. ej., dopamina).
sanguínea del sistem• d conducción

Vía de conducción Irrigación arterial principal
Nodo sinusal CD (70% de los pacientes)

Nodo AV • CD {85% de los pacientes)
Haz de His • DA (ramas septales)
Rama derecha del haz de His • DA en segmento proximal
• CD en segmento distal
Rama izquierda del haz de His
Fascículo anterior izquierdo DA
Fascículo posterior izquierdo DA y DP
AV, auriculovéntricular; DA, arteria descendente anteri,or; DP, arteria descendente posterior; CD, arteria coronaria
derecha.
186 Capítulo 7
Fibrilación ventricular
La fibrilación ventricular (actividad eléctrica desorganizada rápida de los ventrículos) es en gran
medida responsable de la muerte súbita de origen cardiaco durante la evolución de un 1AM. La ma
yor parte de los casos letales se presenta antes de la llegada al hospital, una tendencia que puede
modificarse al mejorar la disponibilidad de desfibriladores automáticos externos en sitios públi
cos. Los episodios de fibrilación ventricular que ocurren durante las primeras 48 horas del 1AM a
menudo se vinculan con una inestabilidad eléctrica transitoria, y el pronóstico a largo plazo de los
sobrevivientes de tales eventos no se modifica en forma adversa. Sin embargo, la fibrilación ven
tricular que ocurre después de las 48 hotas del 1AM suele corresponder a una disfunción intensa del
VI y se asocia con tasas de mortalidad subsecuentes elevadas.
Las extrasístoles ventriculares, la taquicardia ventricular y la fibrilación veniricular durante un
1AM derivan ya sea de circuitos de reentrada o de un incremento del automatismo de las células
ventriculares (véase Capítulo 11). Las extrasístoles ventriculares son frecuentes y no suelen tratarse
a menos que las descargas sean consecutivas, multifocales o frecuentes. El personal de las unidades
de cuidados cardiacos está capacitado para la detección de arritmias y la institución de tratamiento
si se desarrollan arritmias ventriculares más graves. El tratamiento de las arritmias ventriculares se
describe en el Capítulo 12.
Arritmias supraventriculares
Las arritmias supraventriculares también son frecuentes en el 1AM. La bradicardia sinusal deriva ya
sea de una estimulación vagal excesiva o de la isquemia del nodo sinusal, por lo general al existir
un 1AM de la pared inferior. La taquicardia sinusal ocurre a menudo, y puede derivar del dolor y
la ansiedad, la insuficiencia cardiaca, el uso de fármacos (p. ej., dopamina) o la disminución del
volumen intravascular. Puesto que la taquicardia sinusal incrementa la demanda miocárdka de oxí
geno y pudiera exacerbar la isquemia, identificar y tratar su causa es importante. Las contracciones
auriculares prematuras y la fibrilación auricular (véase Capítulo 12) pueden derivar de la isquemia
auricular o la distensión de estas estructuras como consecuencia de la insuficiencia del VI.
Bloqueos de conducción
Los bloqueos de conducción (qloqueo del nodo auriculoventricular y bloqueos de ramas del haz de
His) se desarrollan a menudo tras un 1AM. Pueden derivar de la isquemia o la necrosis de las vías
de conducción o, en el caso de los bloqueos auriculoventriculares, desarrollarse de manera transi
toria por efecto de un aumento del tono vaga!. La actividad vaga! puede incrementarse debido a la
estimulación de las fibras aferentes por el miocardio inflamado, o corno resultado de una activac'ión
autonómica generalizada vinculada con el malestar que genera el 1AM.
Disfunción miocárdica
La isquemia cardiaca aguda trae consigo compromiso de la contractilidad ventricular (disfunción
sistólica) y aumento de la rigidez del miocardio (disfunción diastólica), los cuales pueden desen
cadenar síntomas de insuficiencia cardiaca. Además, el remodelamiento ventricular, las arritmias
y las complicaciones mecánicas agudas del IM (que se describen más adelante en este capítulo)
pueden culminar en insuficiencia cardiaca. Los signos y síntomas de una descompensación de este
tipo incluyen disnea, estertores pulmonares y tercer ruido cardiaco (S3 ). El tratamiento consiste en
el manejo estándar de la insuficiencia cardiaca, que por lo regular incluye el uso de diuréticos para
aliviar la sobrecarga de volumen, y la administración de inhibidores de la ECA y betabloqueadores
para disminuir la mortalidad a largo plazo (véase Capítulo 9). Como se señaló antes, en los pacien
tes con insuficiencia cardiaca posinfano y una fracción de expulsión del VI inferior a 40% debe
considerarse un antagonista de la aldosterona (espironolactona o eplerenona -que se describen
en el Capítulo 17-. Sin embargo, cuando un antagonista de la aldosterona se prescribe junto con
un inhibidor de la ECA se debe vigilar en forma cuidadosa la concentración sérica de potasio para
prevenir la hiperpotasemia.
Choque cardiogénico
El choque cardiogénico es una condición con disminución intensa del gasto cardiaco e hipotensión
(presión arterial sistólica < 90 mm Hg) con perfusión inadecuada de los tejidos periféricos, que
se desarrolla cuando se infarta más de 40% de la masa del VI. También puede seguir a ciertas
complicaciones mecánicas graves del IM que se describen más adelante. El choque cardiogénico se
autoperpetúa puesto que (l) la hipotensión desencadena una disminución de la perfusión corona
ria, que exacerba el daño isquémico, y (2) la disminución del volumen latido incrementa las dimen
siones del Vl y, por ende, aumema la demanda miocárdica de oxígeno (véase Fig. 7-10). El choque
cardiogénico ocurre hasta en JO% de los individuos tras el IM, y su tasa de mortalidad supera el
70%. El cateterismo cardiaco temprano y la revascularizac:ión pueden mejorar el pronóstico.
Los pacientes con choque cardiogénico requieren agentes inotrópicos intravenosos (p. ej., dobu
tamina) para aumentar el gasto cardiaco y, una vez que mejora la presión arterial, vasodilatadores
arteriales para reducir la resistencia a la contracción del VI. Los pacientes pueden estabilizarse
media111e la colocación de un balón de contrapulsación intraaórtico. Insertado en la aorta a través
de la arteria femoral, el balón consiste en una cámara inflable flexible que se expande durame la
diástole para incrementar la presión intraaónica, con lo que aumenta la perfusión de las arterias
coronarias. Durante la sístole el balón se desinfla y genera un vacío que sirve para reducir la pos
carga del ventrículo izquierdo, lo que facilita la expulsión de la sangre hacia la aorta y mejora el
gasto cardiaco y la perfusión de los tejidos periféricos.
Si se requiere un soporte hemodinámico más intenso y prolongado se puede colocar un dispo
sitivo de asistencia ventricular izquierda percutáneo. Mediante una cánula insertada a través
de los vasos femorales, un motor bombea la sangre oxigenada desde la aurícula izquierda o el VI
(según el modelo) hacia la aorta y sus ramas, con lo que puentea o asiste al VI.
Infarto del ventriculo derecho

Cerca de una tercera parte de los pacientes con infarto de la pared inferior del VI también desarrolla
necrosis de ciertas regiones del ventrículo derecho, debido a que la misma arteria coronaria (por
lo general la coronaria derecha) irriga ambas regiones en casi todos los individuos. La contracción
anómala que resulta y la disminución de la distensibilidad del ventrículo derecho determinan sig
nos de insuficiencia cardiaca derecha (p. ej., ingurgitación yugular) fuera de proporción respecto
de los signos de insuficiencia cardiaca izquierda. Además, puede presentarse una hipotensión pro
funda cuando la disfunción del ventrículo derecho compromete el flujo sanguíneo pulmonar, lo
que determina el llenado subóptimo del ventrículo izquierdo. En este caso, la infusión intravenosa
de volumen permite corregir la hipotensión, a menudo orientada por las medidas hemodinámicas
obtenidas mediante un catéter transvenoso en la arteria pulmonar (véase Capítulo 3).
Complicaciones mecánicas
Las complicaciones mecánicas tras el !M derivan de la isquemia y la necrosis del tejido cardiaco.
Rotura de músculos papilares

La necrosis isquémica y la rotura de un músculo papilar del VI pueden provocar con rapidez la
muerte como consecuencia de una insuficiencia mitral aguda grave, toda vez que las valvas valvu
lares pierden su punto de anclaje. La rotura parcial, con una insuficiencia más moderada, no genera
la muerte de inmediato pero puede desencadenar síntomas de insuficiencia cardiaca o edema pul
monar. Puesto que cuenta con una irrigación sanguínea más precaria, el músculo papilar postero
medial del VI es más susceptible al infarto que el anterolateral.
Rotura de la pared Ubre del ventñculo

Una complicación poco frecuente pero mortal, la rotura de la pared libre del VI por un desgarro
del miocardio necrótico, puede ocurrir en las primeras 2 semanas tras el IM. Es más frecuente en
188 Capítulo 7
mujeres y pacientes con antecedente de hipertensión. La hemorragia hacia el espacio pericárdico

derivada de la rotura de la pared libre del VI desencadena un taponamiento cardiaco rápido, en
que la sangre llena el espacio pericárdico y restringe en gran medida el llenado ventricular (véase
Capítulo 14). La sobrevivencia es rara.
En ocasiones se forma un seudoaneurisma sí la rotura de la pared libre es incompleta y queda
controlada por la formación de un trombo que ocluye el orificio en el miocardio. Esta situación es
el equivalente cardiaco a una bomba de liempo, pues son factibles la rotura completa subsecuente
hacia el pericardio y el taponamiento. Si se detecta (por lo general mediante estudios de imagen), la
reparación quirúrgica puede prevenir una evolución de lo contrario desastrosa.
Rotura del tabique interventricular

Esta complicación es análoga a la rotura de la pared libre del VI. pero el flujo anormal de la sangre
no pasa por la pared del VI hacia el perica1rdio. En vez de esto, la sangre se expulsa a través del
tabique interventiicular del ventrículo izquierdo al ventrículo derecho, por lo general precipitando
la insuficiencia cardiaca congestiva debido a la sobrecarga de volumen subsecuente de los capilares
pulmonares. En esta situación es común un soplo sistólico intenso a la izquierda del borde esternal,
que corresponde al flujo transeptal. Si bien en ambos casos se genera un soplo sistólico, la perfora
ción del tabique interventricular puede diferenciarse de la insuficiencia mitral aguda por la ubi
cación del soplo (véase í-ig. 2-11), mediante ecocardiografía Doppler o al cuantificar la saturación de
Oi de la sangre en las cavidades derechas de·l corazón por medio de un catéter venoso. El contenido
de 01 en el ventrículo derecho muestra un valor superior anómalo respecto del cuantificado en la
aurícula derecha si ocurre la derivación de la sangre oxigenada del ventrículo izquierdo a través del
defecto del tabique.
Aneurisma ventricular verdadero

Una complicación tardía del lM, un aneurisma ventricular verdadero, puede detectarse semanas o
meses después del infarto agudo. Se desarrolla al tiempo que la pared ventricular se debilita, mas
no se perfora, por la depuración fagocítica del tejido necrótico, y da origen a un abombamiento
localizado (discinesia) cuando el músculo Cdrdiaco viable residual se contrae. A diferencia del seu
doaneurisma antes descrito, el aneurisma ve•rdadero no implica una comunicación entre la cavidad
del Vl y el pericardio, por lo que no se desarrollan rotura y taponamiento. Las complicaciones
potenciales del aneurisma del VI incluyen (JI) formación de un trombo en la región con estasis del
flujo sanguíneo, que funge como una fuente de embolia hacia los órganos periféricos; (2) arritmias
ventriculares asociadas con las miofibrillas distendidas; e (3) insuficiencia cardiaca por disminución
del gasto cardiaco anterógrado, como consecuencia del consumo del volumen latido del VI por el
llenado de la cavidad aneurismática durame la sístole.
Los indicios de la presencia de un aneurisma del VI incluyen las elevaciones persistentes del
segmento ST en el ECG semanas Iras un I.AMcEST y un abombamiento en el borde del VI en la
radiografía de tórax. La anomalía puede confümarse mediante ecocardiografía u otras modalidades
de imagen.
Pericarditis
Puede desarrollarse una pericarditis aguda en el periodo temprano (i111rahospitalario) tras el IM,
al tiempo que la inflamación se extiende del miocardio al peric,1rdio adyaceme. En esta situación
suelen existir dolor agudo, fiebre y frote per,icárdico, que ayudan a diferenciar a la pericarditis del
malestar de la isquemia miocárdica recurrente (véase Capítulo 14). Por lo regular los síntomas
responden con rapidez al tratamiento con ácido acetilsalicílico. Los anticoagulames tienen una
contraindicación relativa en el IM complicado por pericarditis. para evitar la hemorragia a partir del
recubrimiento pericárdico inflamado. La frecuencia de la pericarditis asociada con el IM ha decli
nado desde la introducción de las estrategias agudas para reperfusión, toda vez que estas allernati
vas limitan la extensión del daño miocárdico y la inflamación.
Síndrome de Dressler
El síndrome de Dressler es ahora una variedad rara de pericarditis que puede desarrollarse algunas
semanas tras el IM. Su causa es incierta, pero se sospecha que participa un proceso inmunitario diri
gido contra el tejido rniocárdico dañado. El síndrome se anuncia por el desarrollo de fiebre, malestar
general y dolor torácico agudo de tipo pleurítico, que suele acompañarse de leucocitosis, aumento de
la velocidad de sedimentación globular y derrame pericárdico. De manera similar a otras variedades
de pericarditis aguda, por lo regular el síndrome de Dressler responde al ácido acetilsalicílico u otros
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Tromboembolia
La estasis del flujo sanguíneo en las regiones con compromiso para la contracción del VI tras el IM
puede permitir la formación de un trombo intracavitario, en particular cuando el infarto afecta el
ápex del VI o cuando se forma un aneurisma verdadero. Los trornboémbolos subsecuentes pueden
causar infartos en órganos periféricos (p. ej., evento vascular cerebral derivado de la embolia hacia
el sistema nervioso central).
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y MANIEJO

TRAS EL INFARTO DE MIOCARDIO
El factor predictivo más importante de la evolución tras el IM es el grado de disfunción del Vl. Otras
características que anuncian una evolución adversa son la recurrencia temprana de los síntomas
isquémicos, un volumen alto de miocardio residual en riesgo persistente por coronariopatía subya
cente grave, y arritmias ventriculares de alto grado.
Para identificar a los pacientes con alto ries;go de complicaciones
°
que pueden beneficiarse con el
cateterismo cardiaco y la revascularización, a menudo se ll eva a cabo una prueba de esfuerzo con
banda sin fin (a menos que el paciente ya se haya sometido a un cateterismo y a una revasculariza
ción percutánea correctiva por el síndrome coronario de presentación). Los pacientes cuyas pruebas
reportan anomalías intensas, o quienes presentan recurrencia espontánea temprana de la angina,
suelen referirse para cateterismo cardiaco con el fin de definir su anatomía coronaria.
El tratamiento estándar a largo plazo tras el egreso incluye el ácido acetilsalicílico, un betablo
queador y un régimen de alta intensidad con un inhibidor de la reductasa de la HMG-CoA (estati
nas). El tratamiento con un inhibidor P2Y, 1 plaquetario se continúa durante 12 meses o más. Los
inhibidores de la ECA se prescriben a personas con disfunción contráctil del VI; debe considerarse
un antagonista de la aldosterona en quienes presentan síntomas de insuficiencia cardiaca. Resulta
obligada una atención rigurosa a los factores de riesgo cardiacos subyacentes, corno el tabaquismo,
la hipertensión y la diabetes, y un programa formal de ejercicio para rehabilitación suele acelerar la
convalecencia.
Los pacientes con una fracción de expulsión del VI � 30% tras un IM se encuentran en alto
riesgo de sufrir muerte súbita de origen cardiaco y son candidatos para la colocación profiláctica
de un cardioversor-desfibrilador implantable. Los lineamientos actuales recomiendan posponer esta
implantación durante por lo menos 40 días tras el IM, debido a que los estudios clínicos no han
demostrado que mejore la sobrevivencia en fases más tempranas.
RESUMEN
• Los síndromes coronarios agudos (SCA) incluyen la angina inestable (Al), el infarto agudo de
miocardio sin elevación del segmento ST (IAMsEST) y el infarto agudo de miocardio con eleva
ción del segmento ST (IAMcEST).
• La mayor parte de los episodios de SCA son precipitados por la formación de un trombo corona
rio en el sitio en que se daña una placa ateroesclerosa.
• La diferenciación entre los tipos de SCA depende de la intensidad de la isquemia y de que se
genere necrosis miocárdica: el IAMcEST se relaciona con la presencia de un trombo oclusivo
190 Capítulo 7
e isquemia intensa con necrosis, en tanto los SCA sin elevación del segmento ST (IAMsEST y
Al) suelen derivar de un trombo que produce oclusión parcia.! e isquemia menos intensa; sin
embargo. en comparación con la Al, el daii.o en el IAMsEST tiene magnitud suficiente para indu
cir cierta necrosis miocárdica.
Los SCA generan cambios bioquímicos y mecánicos que comprometen la contracción sistólica,
disminuyen la distensibilidad miocárdica y predisponen a la arritmias; el infarto desencadena una
respuesta inflamatoria que depura el tejido necrótico y desemboca en la formación de una cicatriz.
El diagnóstico de los SCA específicos depende de los antecedentes del paciente, las anomalías
del ECG y la presencia de biomarcadores específicos en el suero (p. ej., troponina To troponina 1
cardiacas).
El manejo de la Al y el IAMsEST incluye la terapia antiisquémica para restaurar el equilibrio
entre el aporte y la demanda miocárdicas de oxígeno (p. ej., betabloqueadores, nitratos), el
tratamiento antitrombótico para facilitar la disolución del trombo coronario (p. ej., ácido ace
tilsalicílico, un antagonista del receptor P2Y 12 del ADP, un anticoagulante [p. ej., heparina no
fraccionada o de bajo peso molecular] y, en ocasiones, un antagonista del receptor de la gluco
proteína llb/llla), y la terapia de alta intensidad con estalinas.
La angiografía coronaria temprana, con revascularización coronaria subsecuente, re ulla bené
fica para los pacientes con Al o JAMsEST con características de alto riesgo.
El tratamiento agudo del IAMcEST incluye una reperfusión coronaria rápida, de manera idó
nea mediante intervención percutánea con catéter si está disponible o, de lo contrario, terapia
fibrinolílica.
Otras terapias importantes para el IAMcEST incluyen el tratamiento antiagregante (ácido acetilsa
licílico, antagonistas del receptor P2Y 12 ). un anticoagulante, un beta bloqueador, en ocasiones
terapia con nitratos, y una estalina; un inhibidor de la ECA a menudo resulta apropiado.
Las complicaciones del infarto incluyen las arritmias (p. ej .. taquicardia y fibrilación ventricu
lares, y taquicardias supraventriculares) y los bloqueos de conducción (bloqueos auriculoven
triculares y bloqueos de ramas del haz de His).
La insuficiencia cardiaca o el choque cardiogénico pueden desarrollarse como consecuencia de
la disfunción ventricular o de complicaciones mecánicas (p. ej., insuficiencia mitral aguda o per
foración del tabique interventricular); las anomalías del movimi nto de la pared en el segmento
infartado pueden predisponer a la formación de trombos.
El infarto ventricular derecho genera signos de insuficiencia cardiaca derecha fuera de propor
ción con la insuficiencia cardiaca izquierda, a menudo con sensibilidad al volumen intravascular
e hipotensión.
El tratamiento farmacológico estándar tras el egreso hospitalario por un SCA incluye medidas
para reducir el riesgo de trombosis (ácido acetilsalicílico y un antagonista del receptor P2Y 1 i ),
la isquemia recurrente (un berabloqueador), la ateroesclerosis progresiva (régimen de alta inten
sidad con estatinas) y el remodelamiento ventricular inapropiado (un inhibidor de la ECA, en
particular si existe disfunción del ventrículo izquierdo).
Debe evaluarse agregar un antagonista de la aldosterona en individuos con insuficiencia cardiaca.
La. anticoagulación sistémica con warfarina e tá indicada si existe un trombo intraventricular, un
segmento acinético amplio o fibrilación auricular.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Frederick Schoen, MD, por sus útiles sugerencias. Los colaboradores para las
ediciones previa de este capítulo fueron June-Wha Rhee, MD; Haley Naik, MD; Anurag Gupta, MD;
J. G. Fletcher, MD, William Carlson, MD, y Patrick T. O'Gara, MD.
Giugliano RP, Braunwald E. The year in non-ST-segment infarction: Executive summary: a repon oí the American
eleva1ion acule coronary syndrome. J Am Col/ Cardiol. College oí Cardiology Foundalion/American Hean
2014;63:201-214. Association 1;1sk force 011 Prac1ice Guidelines. Circulation.
Amslerdam EA, Wenger NK, Brindis RG, el al. 2014 AHA/ 2013; 127:529-555.
ACC Guideline for lhe Managemenl of Patien1s With S1one GW, Claylon T, Deliargyris EN, el al. Reduclion
Non-ST-Elevation Acule Coronary Syndromes: A repon in cardiac monali1y wi1h bivalirudin in pa1ien1s wilh
of the American College of Cardiology/American Heart and without major bleeding: The HORIZONS-AMJ tria!
Association Task Force on Praclice Guidelines. Circu/ation. (harmonizing outcomes wilh revascularizalion and
2014; l 30:e344-e426. s1ents in acule myocardial infarclion). J Am Col/ Cardiol.
Jneid H, Anderson JL, Wrighl RS, el al. 2012 ACCF/AHA 2014 ;63: 15-20.
Focused updale of lhe guideline for the management of Cavender MA and Saba1ine MS. Bivalirudin versus heparin in
patien1s with unstable angina/non-ST-elevation myo pa1ien1s planned for perculaneous coronary i111erven1ion:
cardial infarclion: A repon of 1he American College oí a me1a-analysis of randomised controlled lrials. Lancee
Cardiology Foundalion/American Hearl Associa1ion 20]4;384:599-606.
Task Force on Prac1ice Guidelines. Circulation. Stone NJ, Robinson J, Lichtens1ein AH, el al. 2013 ACC/AHA
2012; 126:875-910. guideline on 1he treaunenl oí blood choles1erol IO reduce
Mega JL, Simon T, Collet JP, et al. Reduced function CYP2Cl9 atherosclero1ic cardiovascular risk in adulls: A reporl
genolype and risk of adverse clinical oulcomes among on the American College oí Cardiology/American Hearl
pa1ien1s 1rea1ed wilh clopidogrel predominately for PCI: a Association lask force on practice guidelines. J Am Coll
me1a-analysis. JAMA. 2010;304: 1821-1830. Cardio/. 2014;63:2889-934.
O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DO, e1 al. 2013 ACCF/AHA
Guideline for the management of ST-elevation myocardial
Cardiopatía valvular
Elizabeth Ryznar
Patrick T. O'Gara
Leonard S. Lilly
Contenido del
capitulo E ste capítulo describe las anomalías fisiopatológicas de los
pacientes con cardiopatía valvular. Cada trastorno se ana
liza por separado, ya que no existen principíos unificadores que
Valvulopatía mitral
gobiernen el comportamiento de todas estas válvulas estenóti
Estenosis mitral
Insuficiencia mitral cas o insuficientes. El manejo efectivo del paciente hace nece
Prolapso mitral saria una identificación precisa de la lesión valvular, la
Valvulopatía aórtica determinación de su intensidad, y un conocimiento claro en
Estenosis aórtica cuanto a las consecuencias fisiopatológicas y la historia natural
Insuficiencia aórtica
de la enfermedad.
Valvulopatía tricuspídea
La evaluación de un paciente con sospecha de valvulopa
Estenosis tricuspídea
Insuficiencia tricuspídea tía inicia en la clínica, con una anamnesis y una exploración
Valvulopatía pulmonar ñsica cuidadosas, a partir de las cuales el médico entrenado
Estenosis pulmonar suele identificar el tipo de anomalía existente. El diagnós
Insuficiencia pulmonar tico definitivo casi siempre se integra con la ecocardiografía
Válvulas protésicas transtorácica (ETT), que permite determinar la intensidad de
Endocarditis infecciosa
la lesión. En pacientes específicos puede requerirse la inves
Patogenia
Manifestaciones clínicas tigación adicional con pruebas de esfuerzo o cateterismo
Tratamiento cardiaco para definir a detalle la relevancia del trastorno y
Prevención ajustar el tratamiento.
El manejo de los pacientes con valvulopatía cardiaca a
menudo implica valoraciones ecocardiográficas y clínicas
seriadas. En muchas ocasiones se prescribe terapia farmaco
lógica para aliviar la sintomatología, pero el reconocimiento
oportuno de los indicadores para la reparación o la sustitu
ción valvular resulta esencial, como se describirá en el caso
de cada lesión valvular.
192
-------- Cardiopatía valvular 193
VALVULOPATÍA MITRAL
Estenosis mitral
Etiología
Por mucho, la causa más frecuente de la estenosis mitral (EMt) es la fiebre reumática previa (véase
Recuádro 8-1). Alrededor de 50 a 70% de los individuos con EMt sintomática refiere el antecedente
de fiebre reumática aguda, padecida en promedio 20 años antes de la presentación. Otras causas
infrecuentes de la EMt incluyen la calcificación del anillo mitral que se extiende hacia las valvas,
RECUADRO 8-1 Fiebre reumática
La fiebre reumática aguda (FRA) es un trastorno inflamatorio que afecta ante todo al corazón, la piel y
el tejido conectivo. Su incidencia disminuyó en gran medida durante el último siglo en las sociedades
industrializadas, en las que ahora es rara, pero aún es un problema importante en los países en desarrollo.
La FRA se genera como una complicación de la faringitis producida por el estreptococo betahemolítico del
grupo A, y afecta ante todo a niños y adultos jóvenes. Durante las epidemias anteriores alrededor de 3%
de los individuos con faringitis estreptocócica aguda desarrollaba FRA entre 2 y 3 semanas después de
la infección faríngea inicial. Los síntomas de presentación frecuen�es son escalofríos, fiebre, fatiga y
artritis migratoria. Las manifestaciones clínicas principales para establecer el diagnóstico se conocen como
criterios de Jones (véase Tabla más adelante).
Se piensa que la afectación cardiaca deriva de una reactividad autoinmunitaria cruzada entre antígenos
bacterianos y cardiacos. Desde la perspectiva patológica, la carditis (inflamación cardiaca) afecta a todas las
capas del corazón (pericardio, miocardio y endocardio). El análisis histopatológico puede revelar cuerpos de
Aschoff, regiones con necrosis fibrinoide localizada circundadas por células inflamatorias (véase la Figura) que
se resuelven en forma posterior para dar origen a tejido cicatrizal fibroso. Durante un cuadro agudo la carditis
puede inducir taquicardia, compromiso de la contractilidad ventricular, un frote pericárdico y soplos valvulares
transitorios que derivan del flujo turbulento por las valvas valvulares inflamadas. El tratamiento del cuadro
agudo incluye la administración de ácido acetilsalicílico en dosis alta para reducir la inflamación y penicilina
para eliminar la infección estreptocócica residual.
La complicación más importante de la FRA es la cardiopatía reumática (CR) crónica, que se caracteriza
por la deformidad y el compromiso permanente de una o más válvulas cardiacas. Sin embargo, _los síntomas
de disfunción valvular no se manifiestan sino hasta 10 a 30 años después de que la FRA se resuelve. Este
periodo de· latencia puede ser menor en la enfermedad más agresiva que en ocasiones se identifica en los
países en desarrollo. La CR afecta la válvula mitral en casi todos los casos, la válvula aórtica en 20 a 30%,
y rara vez también la válvula tricúspide. La consecuencia puede ser la estenosis de las válvulas afectadas y/o
su insuficiencia.
El manejo de la CR incluye la profilaxis contra la infección estreptocócica recurrente y el tratamiento de
las lesiones valvulares crónicas. La recurrencia de la FRA puede incitar un daño cardiaco adicional, de manera
que los individuos que la padecen deben recibir profilaxis con penicilina en dosis baja por lo menos hasta
la edad adulta temprana, tiempo en el que disminuyen tanto la exposición como la susceptibilidad a las
infecciones estreptocócicas.
Figura. Histopatología de un cuerpo de Aschoff en la carditis reumática aguda. Células

mononucleares inflamatorias circundan un centro de necrosis localizada. (Cortesía del Dr. Frederick J.
Schoen, Brigham and Women's Hospital, Boston.)
(continúa en la págino 194)
194 ------------
Capítulo 8
RECUADRO 8-1 Fiebre reumáitica (continuación)
Criterios para el diagnóstico 1de la fiebre reumáticaª

Criterios mayores
Carditis (inflamación de las tres capas de tej 1ido cardiaco)
Artritis migratoria (ante todo de las articulaciones grandes)
Corea de Sydenham (movimientos involuntarios)
Eritema marginado (exantema con borde activo y cen'tro inactivo)
Nódulos subcutáneos
Criterios menores
Artralgias
Fiebre
Elevación de los reactantes de la fase aguda (VSG, PCR)
Prolongación del intervalo PR en el electrocardiograma
Evidencia de infección por estreptococos dlel grupo A
Anticuerpos contra estreptolisina O
Cultivo faríngeo o prueba rápida de antígeno:; positivos
'Para el diagnóstico se requiere evidencia de infección estreptocócica y cualquiera de los siguientes: dos crite
rios mayores, o un criterio mayor y dos criterios menores.
VSG, velocidad de sedimentación globular; PCR, ¡proteína C reactiva.
la endocarditis infecciosa con vegetaciones grandes que obstruyen el orificio valvular y la estenosis
congénita infrecuente de la válvula.
Patología
La inflamación aguda y recurrente determina las características patológicas típicas de la EMt deri
vada de la cardiopatía reumática. Éstas incluyen el engrosamiento fibroso y la calcificación de las
valvas valvulares, la fusión de las comisuras (los sitios en que se encuentran las valvas), así como
el engrosamiento y el acortamiento de las clllerdas tendinosas.
Fisiopatologia
En la diástole temprana en el corazón normal, la válvula mitral se abre y la sangre fluye con libertad
a partir de la aurícula izquierda (Al) hacia el ventrículo izquierdo (V]), de manera que la diferencia
de presión entre ambas cavidades es insignificante. Sin embargo, en la EMt existe una obstrucción
al flujo sanguíneo por la válvula, de forma q¡ue el vaciamiento de la Al se ve impedido y se desarro
lla un gradiente de presión anómalo entre la Al y el VI (Figs. 8-1 y 8-2). En consecuencia la presión
se incrementa en la aurícula izquierda. Los cambios hemodinámicos se hacen evidentes cuando el
área valvular, por lo regular de 4 a 6 cm2 , se reduce hasta menos de 2 cm2 .
La presión alta de la aurícula izquierda en la EMt se transmite en sentido retrógrado hacia
la circulación pulmonar, lo que resulta en un incremento de las presiones pulmonares venosa
y capilar (véase Fig. 8-1). Esta elevación de la presión hidrostática en la vasculatura pulmonar
puede causar el trasudado del plasma hacia el intersticio y los alveolos pulmonares. Por lo tanto el
paciente puede experimentar disnea y otros síntomas de insuficiencia cardiaca (según se describe
en el Capítulo 9). En los casos graves la elevación significativa de la presión venosa pulmonar
conduce a la apertura de vasos colaterales e-ntre las venas pulmonares y las bronquiales. De modo
subsecuente, una vena bronquial ingurgitada puede romperse hacia dentro de un bronquio e indu
cir hemoptisis (expectoración de sangre).
Cardiopatía valvular 195
Presiones pulmonares y
cardiacas derechas elevadas
FIGURA 8-1. Fisiopatología de la

estenosis mitral. En el corazón normal
la sangre fluye con libertad de la aurícula
izquierda (Al) hacia el ventrículo izquier
do (VI) durante la diástole (flecho azul).
En la estenosis mitral existe una
obstrucción para el vaciamiento de ta
Al (flecho rojo). Así, ta presión en la Al
se incrementa, lo que a su vez eleva las
presiones pulmonares y en el corazón
Normal (diástole) Estenosis mitral
derecho.
La elevación de la presión en· la aurícula izquierda en la EMt puede traer consigo dos variedades
distintas de hipertensión pulmonar: pasiva y reactiva. La mayor parte de los individuos con EMt
desarrolla hipertensión pulmonar pasiva, que se relaciona con la transmisión retrógrada de la pre
sión elevada de la Al hacia la vasculatura pulmonar, según se describe en el párrafo anterior. Esto de
hecho corresponde a un incremento obligado de la presión arterial pulmonar, que mantiene el flujo
anterógrado frente a un incremento de las presiones en la aurícula izquierda y las venas pulmonares.
De manera adicional, alrededor de 40% de la:s personas con EMt desarrolla hipertensión pulmonar
reactiva con hipertrofia de la media y fibrosis de la íntima en las arteriolas pulmonares. La hiperten
sión pulmonar reactiva desempeña al inicio un papel benéfico, puesto que el incremento de la resis
tencia arteriolar impide el flujo sanguíneo haciia el lecho capilar pulmonar ingurgitado y por lo tanto
reduce la presión hidrostática capilar (protegiendo así los capilares pulmonares de presiones inclu
so más altas). Sin embargo, este beneficio ocuirre a expensas de una disminución del flujo sanguíneo
por la vasculatura pulmonar y la elevación de las presiones cardiacas en el lado derecho, toda vez
que el ventrículo derecho bombea contra una resistencia mayor. La elevación crónica de la presión
110
FIGURA 8-2. Perfil hemodinámico de la
estenosis mitral. La presión en la aurícula 0
oi 9
izquierda (Al) está elevada, y existe un I
E 70
gradiente de presión (área sombreada)
entre la Al y el ventrículo izquierdo (VI)
.S.
e
durante la diástole. Compárese con et :� 50
esquema del registro normal (véase �

Fig. 2-1). Existen ruidos cardiacos 30
anormales: se percibe un chasquido de
apertura (CA) diastólico, que corresponde JO
a la apertura de la válvula mitral,
seguido por un soplo in decrescendo. Se
presenta una intensificación del soplo Tiempo
justo antes del S, como consecuencia
1 1111111 11 1 1
del incremento del gradiente de presión
Ruidos
al tiempo que se contrae la Al en cardiacos
pacientes con ritmo sinusal (reforzamiento 1". 1
presistólico). ECG, electrocardiograma.
�Capítulo 8
en el ventrículo derecho desencadena la hipertrofia y la dilatación de dicha cavidad y, por último, la

insuficiencia cardiaca derecha.
La sobrecarga crónica de presión de la Al en la EMt determina el crecimiento de esta cavidad. La
dilatación de la aurícula izquierda distiend,:> las fibras de conducción auriculares y puede compro
meter la integridad del sistema de conducción cardiaco, lo que trae consigo la fibrilación auricular
(un ritmo cardiaco rápido e irregular; véase Capítulo 12). La fibrilación auricular contribuye a la
declinación del gasto cardiaco en la EMt debido a que el incremento de la frecuencia cardiaca acorta
la diástole. Esto limita el tiempo disponible para que la sangre fluya por la válvula mitral obstruida
para llenar el VI y, al mismo tiempo, aume111ta en mayor medida la presión auricular izquierda ele
vada. Además, con la fibrilación auricular se pierde la contracción auricular diastólica tardía que de
ordinario contribuye al llenado del VI.
El estancamiento relativo del flujo sanguíneo en la Al dilatada en la EMt, en particular al combi
narse con el desarrollo de la fibrilación auricular, predispone a la formación de trombos iriu-aauricula
res. Pueden generarse entonces tromboémbollos que afectan el cerebro y otros órganos, lo que lleva a
complicaciones devastadoras como la oclusión cerebrovascular (evento vascular cerebral). Así pues, los
pacientes con EMt que desarrollan fibrilación auricular requieren tratamiento anticoagulante crónico.
Las complicaciones de la EMt afectan arnte todo a la aurícula izquierda y la vasculatura pulmo
nar, según se describe antes. Las presiones en el ventrículo izquierdo suelen ser normales, pero el
compromiso para el llenado de la cavidad que genera la válvula estenótica puede reducir el volu
men latido del VI y el gasto cardiaco.
Manifestaciones clínicas y evaluación

Presentación
La historia natural de la EMt es variable. La sobrevivencia excede 80% a 10 años en pacientes
asintomáticos o con síntomas mínimos. Sin embargo, la sobrevivencia a 10 años en pacientes sin
rratamiento tras el inicio de los síntomas es de tan sólo SO a 60%. La longevidad se limita en mucha
mayor medida en pacientes con síntomas graves y puede ser afectada en personas que desarrollan
hipertensión pulmonar importante, con un promedio de sobrevida menor a 3 años.
La presentación clínica de la EMt depende en gran medida del grado de reducción del área val
vular. A más grave la estenosis, mayores los :síntomas relacionados con la elevación de las presiones
en la aurícula izquierda y las venas pulmonares. Las manifestaciones más tempranas corresponden
a la disnea y la disminución de la capacidad para la 'ejercitación. En la EMt leve la disnea puede
no existir en reposo; sin embargo, ésta se desarrolla durarne el ejercicio, al tiempo que la presión
en la Al se eleva a la par del incremento del flujo sanguíneo cardiaco inducido por el ejercicio y la
frecuencia cardiaca mayor (es decir, disminución del tiempo de llenado diastólico). Otros trastornos
y actividades que incrementan la frecuencia ,cardiaca y el flujo sanguíneo cardiaco, a la vez que pre
cipitan o exacerban los síntomas de la EMt, son la fiebre, la anemia, el hipertiroidismo, el embarazo,
las arritmias rápidas como la fibrilación auricular, la tensión emocional y las relaciones sexuales.
Con una EMt más grave (es decir, menor área valvular) la disnea ocurre incluso durante el reposo.
Se desarrollan fatiga creciente y signos más graves de congestión pulmonar, como ortopnea y disnea
paroxística nocturna (descrita en el Capítulo '9). Con la EMt avanzada y la hipertensión pulmonar se
desarrollan a continuación signos de insuficiencia cardiaca derecha, como ingurgitación yugLtlar, hepa
tomegalia, ascitis y edema periférico. La compresión del nervio laríngeo recurrente por la dilatación de
la arteria pulmonar o la Al puede inducir disfiDnía (que se conoce como síndrome de Ortner).
Con menos frecuencia el diagnóstico de EMt es anunciado por alguna de sus complicaciones:
fibrilación auricular, tromboembolia, endocarditis infecciosa o hemoptisis, según se describe en la
sección previa sobre Fisiopatología.
En la exploración física existen varios hallazgos típicos de la EMt. La palpación de la cara anterior del
tórax puede revelar un golpe ventricular derecho en individuos con incremento de la presión en esa
cavidad. La auscultación revela un S 1 intenso (primer ruido cardiaco, que se relaciona con el cierre de la
válvula mitral) en las fases tempranas de la en:fermedad. La intensificación del S1 depende del gradiente
de presión elevado entre la aurícula y el ventrículo, que mantiene los extremos libres de las valvas
mitrales muy separadas durante la diástole; al ilílicio de la sístole la contracción ventricular cierra en
forma abrupta las valvas desde una posición distante relaliva, lo que determina que el sonido de cierre
sea más prominente (véase Capítulo 2). En fase:s tardías de la enferrnedad la intensidad del S, puede
normalizarse o atenuarse, al tiempo que las valvas se engrosan, se calcifican y pierden movilidad.
Una característica importante de la auscultación en la EMt es un chasquido de apertura (CA) de
tono alto, que sigue al Si. Se piensa que el CA d,eriva de la tensión súbita de las cuerdas tendinosas y
las valvas estenóticas durante la apertura de la válvula normal. El intervalo transcurrido entre el S2
y el CA guarda relación inversa con la intensidad de la EMt. Esto es, entre más grave la EMt, mayor
la presión en la Al y más temprana la apertura forzada de la válvula durante la diástole. El CA va
seguido de un soplo in decrescendo de baja fre,cuencia (denominado retumbo diastólico), generado
por el flujo turbulento por la válvula estenótica durante la diástole (véase Fig. 8-2). La duración,
mas no la intensidad, del soplo diastólico se relaciona con la intensidad de la EMt. A más grave la
estenosis, mayor tiempo se requiere para que la Al vacíe su contenido y para que el gradiente entre
la Al y el VI se disipe. Cerca del final de la diá1stole la contracción de la AJ en pacientes con ritmo
sinusal hace que el gradiente de presión de la1 Al y el VI aumente de nuevo (véase Fig. 8-2); por
ende, el soplo se intensifica durante un periodo breve en ese momento (lo que se denomina refor
zamiento presistólico). Esta intensificación fina.! del soplo no ocurre si se ha desarrollado fibrilación
auricular, toda vez que no existe una contracción auricular efectiva en esa situación.
En pacientes con EMt es común identificar de manera concomitante soplos generados por otras
lesiones valvulares. Por ejemplo, la coexistenciia de la insuficiencia mitral (que se analiza más ade
lante en este capítulo) y la EMt es frecuente. Además, la insuficiencia cardiaca derecha inducida
por una EMt grave es capaz de desencadenar iinsuficiencia tricuspídea como consecuencia del cre
cimiento del ventrículo derecho. Puede existir un soplo diastólico in decrescendo localizado en el
borde estema! izquierdo debido a la insuficiencia aórtica coexistente (por la afectación reumática de
las valvas aórticas) o la insuficiencia pulmonar (por la presencia de hipertensión pulmonar inducida
por la EMt).
El electrocardiograma en la EMt suele revelar djlatación de la aurícula izquierda y, de existir
hipertensión pulmonar, hipertrofia del ventrículo derecho. Puede existir fibrilación auricular. La
radiografía de tórax muestra crecimiento de la aurícula izquierda, redistribución del flujo sangu[neo
pulmonar, edema intersticial y lín�as B de Kerley secundarias al edema en los tabiques pulmonares
(véase Capítulo 3). Con el desarrollo de la hip,ertensión pulmonar se aprecian crecimiento del ven
trículo derecho y prominencia de las arterias pulmonares.
La ecocardiografía es de gran valor diagnóstico en la EMt. Los hallazgos estructurales incluyen
el engrosamiento de las valvas mitrales con fusión anómala de sus comisuras y restricción de su
separación durante la diástole. El grado de crecimiento de la aurícula izquierda puede cuantificarse
y, de existir. puede visualizarse un trombo interauricular. Puede obtenerse una medición directa del
área de la válvula mitral en las proyecciones transversales, o calcularla a partir de las mediciones de
velocidad Doppler (técnica conocida como tiempo de hemipresión diastólica). Los pacientes pueden
estratificarse en fases a partir de la gravedad del trastorno, en parte con base en el área de la vál
vula mitral. El orificio normal de la válvula mitral mide entre 4 y 6 cmi . Los lineamientos actuales
definen una EMt grave con relevancia clínica como un área valvular:,; l .5 cm i, estado que suele
acompañarse de crecimiento de la Al e increm,ento de la presión sistólica en la arteria pulmonar. Un
área valvular :,; 1 cm 2 define a la EMt como muy grave. Si los hallazgos de la ecocardiografía pare
cen más discretos que lo que sugiere la historia clínica del paciente se puede justificar una prueba
de ejercicio con valoración Doppler concomita.nte, o un cateterismo cardiaco, para definir con más
precisión los parámetros hemodinámicos.
Tratamiento
La restricción del consumo de sal y el tratamier;,to diurético pueden mejorar los síntomas secundarios
a la congestión vascular. Los agentes que reducen la frecuencia cardiaca, como los betabloqueadores
o los antagonistas de canales de calcio no dilhidropiridínicos (p. ej., diltiazem o verapamil, véase
Capítulo 17). prolongan el tiempo de llenado diastólico del VI y, como consecuencia, disminuyen
los síntomas durante el ejercicio. Estos fármacos, o la digoxina, son igualmente útiles para disminuir
198 Capítulo 8
la respuesta ventricular rápida en paciente:s con fibrilación auricular concomitante. Se recomienda

el tratamiento anticoagulante para prevenir la tromboembolia en individuos con EMt y fibrilación
auricular, o en aquellos con un trombo auricular o antecedente de eventos embólicos previos.
Las intervenciones valvulares percutánea.s o quirúrgicas son los únicos procedimientos que modi
fican la historia natural de la EMt y se indican en individuos con EMt grave sintomática. La valuulo
plastia mitral percucánea con balón constituye el tratamiento de elección en pacientes seleccionados
en forma apropiada (aquéllos sin deformidad anatómica avanzada de la válvula, insuficiencia mitral o
trombo en la aurícula izquierda). Durante el procedimiento se introduce un catéter con balón a través
de la vena femoral hasta llegar a la aurícula derecha, se atraviesa el tabique interauricular (mediante
una punción intencional realizada en esa estructura) y por el orificio valvular mitral estrecho. El balón
se insufla entonces con rapidez, con lo que desgarra las comisuras fusionadas para separarlas. Los
resultados del procedimiento a corto y largo plazos por lo general son excelentes, y son comparables
con los obtenidos en personas sometidas a manejo quirúrgico con una selección anatómica apropiada.
En adultos jóvenes con la anatomía más apropiada para el procedimiento, la tasa de sobrevivencia libre
de eventos se aproxima de 80 a 90% en el seguimiento por 3 a 7 años. En alrededor de 5% de los
pacientes que se someten a valvuloplastia mitral con balón persiste un defecto residual del tabique
interauricular como consecuencia de la punciión que se realiza en el mismo. Las complicaciones menos
frecuentes incluyen los émbolos cerebrales ocurridos en el momento de la valvuloplastia, la perforación
cardiaca con el catéter, o la generación involuntaria de una insuficiencia mitral sustancial.
La comisurocomía abierta de la válvula mitral (una cirugía en la que las comisuras estenóticas
se separan bajo visualización directa) puede realizarse en individuos en quienes la valvuloplastia
percutánea con balón no es factible o falla. Es efectiva para aliviar la obstrucción, y se presenta
reestenosis en menos de 20% de los pacientes en el seguimiento de 10 a 20 años. Las tasas de mor
talidad perioperatoria son bajas (2 % ) . El reemplazo de la válvula mitral se considera en individuos
que no son candidatos para la valvuloplastia con balón o la comisurotomía abierta.
Insuficiencia mitral
Etiología
El aparato de la válvula mitral es una estructura compleja compuesta por un anillo, dos valvas,
cuerdas tendinosas y músculos papilares, sostenida por el miocardio adyacente, al que se fijan el
anillo y los músculos papilares (Fig. 8-3). El compromiso de la integridad estructural de cualquiera
de estos componentes o su acción coordinadla puede generar el cierre anómalo de la válvula durante
Anillo mitral
• Calcificación anular
Valvas
• Degeneración mixomatosa (PVM)
• Enfermedad ireumática
• Endocarditis
• MSA (miocar,diopatía hipertrófica)
e---,- Cuerdas tendinosas

• Rotura (idiop,citica)
• Endocarditis
Músculos papilares
• Disfunción o rotura FIGURA 8-3. El aparato de la
válvula mitral y etiologías
Ventrículo izquierdo comunes asociadas de la
• Dilatación de la cavidad insuficiencia mitral. PVM,
prolapso de la válvula mitral; MSA,
desplazamiento sistólico anterior.
Cardiopatía valvular�
la sístole, lo que determina la insuficiencia mitral (IMt). La !Mt se clasifica como primaria si deriva
de un defecto estructural de uno o más componentes valvulares, o secundaria si la válvula cuenta
con una estructura normal y la insuficiencia deriva del crecimiento del ventrículo izquierdo. En este
último caso la !Mt se debe a. una coaptación y un cierre anómalos de las valvas de la mitral como
consecuencia de la dilatación del anillo mitral derivado del crecimiento del VI y/o el distanciamiento
de los músculos papilares, lo que genera tracción de las cuerdas y sus valvas. Por otra parte, con
base en la naturaleza del daño valvular, la !Mt puede constituir un trastorno agudo o crónico,
con consecuencias fisiopatológicas distintas.
La mayor parte de los casos de !Mt aguda es de tipo primario y deriva del daño súbito a los
componentes del aparato valvular. Por ejempll o, puede ocurrir una rotura de un músculo papilar
infartado algunos días después de un infarto ,agudo de miocardio con elevación del segmento ST,
que a menudo induce una !Mt grave (véase Capítulo 7). La IMt aguda derivada de la rotura súbita
de las cuerdas tendinosas puede ocurrir por uma endocarditis infecciosa, un traumatismo torácico
contuso o la degeneración de las cuerdas debido a trastornos del tejido conectivo, como el síndrome
de Marfan.
La /Mt crónica tiene causas primarias numerosas, entre otras la degeneración rnixornatosa de
la válvula, en que las valvas redundantes permiten que se presente reflujo al curvarse en exceso
hacia el interior de la Al durante la sístole (lo que se denomina prolapso mitral y se describe en la
sección siguiente). Otras causas de IMt prirnariia crónica son la deformidad reumática de la válvula,
los defectos valvulares congénitos y la calcificación intensa del anillo mitral, lo que impide el movi
miento normal de las valvas e interfiere así con el cierre valvular.
La IMt crónica secundaria (también denominada funcional) se produce por el crecimiento del VI
y/o su disfunción, como en el caso del infarto de miocardio previo, la cardiopatía isquémica crónica
o la miocardiopatía dilatada (véase Capítulo 10).
Fisiopatologia
En la !Mt una fracción del volumen latido del ventrículo izquierdo se expulsa durante la sístole en
sentido retrógrado hacia la Al, cuya presión es baja (Fig. 8-4). En consecuencia, el gasto cardiaco
Edema
pulm,onar
Normal lnsufüciencia Insuficiencia

(sístole) mitral aguda mitral crónica
FIGURA 8-4. Fisiopatología de la insuficiencia mitral. En el corazón normal la contracción del ventrículo izquierdo
(VI) durante la sístole obliga a la sangre a pasar de modo exclusivo por la válvula aórtica hacia la aorta (flecha verde);
la válvula mitral cerrada impide el reflujo hacia la aurícula izquierda (Al). En la insuficiencia mitral (IMt) parte del gasto
del VI es forzado de nuevo a ingresar a la AI (flechas rajas), de manera que el gasto cardiaco anterógrado hacia la aorta
se reduce. En la IMt aguda la Al es de tamaño normal y no distensible, de manera que la presión en ella se incrementa en
gran medida y puede producirse edema pulmonar. En la IMt crónica la Al se dilata y es más distensible, de manera que la
presión en ella se eleva en menor grado y los síntomas de congestión pulmonar son menos frecuentes. la dilatación y
la hipertrofia excéntrica del VI derivan del incremento crónico de la carga de volumen.
200 Capítulo 8
anterógrado (hacia la aorta) es inferior al gasto total del Vl (el flujo anterógrado sumado a la fuga
retrógrada). Por lo tanto, las consecuencias directas ele la IMt incluyen (1) una elevación del volumen
y la presión en la aurícula izquierda, (2) una disminución del gasto cardiaco anterógrado, y (3) una
tensión relacionada con el volumen en el VI, debjdo al reingreso del volumen que retorna a esa cavi
dad durante la diástole a la par del retorno venoso pulmonar normal. Para cubrir los requerimientos
circulatorios normales y expulsar el volumen adicional, el volumen latido del VI debe aumentar. Este
incremento se logra mediante el mecanismo de Frank-Starling (véase Capítulo 9), en que el volumen
ruastólico elevado en el VI incrementa el estiramiento de las miofibrillas y el volumen latido. Las con
secuencias hemodinámicas de la IMt varían según el grado de reflujo y el tiempo que ha persistido.
La intensidad de la IMt y la proporción entre el flujo cardiaco anterógrado y el retrógrado depen
den de cinco factores: (1) el área del orificio mitral durante el reflujo, (2) el gradiente de presión
sistólica entre el VI y la Al, (3) la resistencia vascular sistémica que se opone al flujo sanguíneo
anterógrado a partir del VI, (4) la distensibil:idad de la aurícula izquierda y (5) la duración del reflujo
durante cada contracción sistólica.
La fracción de reflujo en la IMt se define lla siguiente manera:
Volumen de !Mt
Volumen latido total del VI
Esta proporción se incrementa cuando la. resistencia al flujo aórtico aumenta (es decir, la sangre
sigue la vía de menor resistencia). Por ejemplo, la presión arterial
sistémica elevada o la presencia de estenosis aórtica incrementan
la fracción de reflujo. El grado al cual se incrementa la presión
en la aurícula izquierda en respuesta al volumen de reflujo depende
de la distensibilidad de la aurícula izquierda. La distensibilidad es
una medida de la relación presión-volumen en la cavidad, y refleja
11 O la facilidad! o la dificultad con la cual ésta puede llenarse (véase
Tabla 9-1).
oi
I 90 Onda En la IMt aguda la distensibilidad de la aurícula izquierda sufre
valta un cambio inmediato escaso. P uesto que la Al es una cavidad
70 rígida, su presión se incrementa en grado sustancial cuando se le
'º expone en forma súbita a un volumen de carga de reflujo (véase
·¡¡;
it 50 Fig. 8-4). Esta presión elevada se transmite en sentido retrógrado

hacia la circulación pulmonar y puede determinar con rapidez
30 la congestión y el edema pulmonar, que constituye una urgencia
méruca.
10 En la !Mt aguda el registro de presión en la Al, o bien de la
presión capilar pulmonar en cuña (una medida indirecta de la pre
Tiempo
111 1 1 1 1 1 1
sión en la Al; véase Capítulo 3), muestra una onda v prominente
Ruidos (a menudo denominada onda cv cuando se fusiona con la onda e
cardiacos precedente), que corresponde al incremento del llenado de la Al
s, durante la sístole (Fig. 8-5). Además, al igual que en la EMt, las
presiones en la arteria pulmonar y el corazón derecho sufren un
FIGURA 8-5, Perfil hemodinámico de la
incremento pasivo.
insuficiencia mitral (IMt). Se identifica una
onda v sistólica prominente en el registro de
En la !Mt aguda el VI recibe la mayor carga de volumen que
presión de la aurícula izquierda (Al). Existe reingresa de la Al de acuerdo con la relación de Frank-Starling. El
un soplo holosistólico en la !Mt crónica resultado Eis un incremento compensatorio del volumen latido y
(según se muestra aqul), que inicia a ta par la fracción de expulsión del VI, de tal forma que al final de cada
del primer ruido cardiaco (S 1 ) y se extiende contracción sistólica el volumen del VI sigue siendo normal en el
más allá del segundo ruido cardiaco (S2 ). En corazón compensado. El vaciamiento sistólico del ventrículo se ve
la IMt aguda grave el soplo sistólico puede facilitado en la lMt por la impedancia total menor a 1.a contracción
de hecho tener una calidad in decrescendo, to del VI (es decir, la poscarga es menor a la normal), toda vez que
que refleja el equilibramiento rápido de las
una fracción del gasto cardiaco del VI se dirige hacia la Al, con una
presiones en el VI y la Al como consecuencia
impedancia baja relativa, más que a la aorta con presión más alta.
de la distensibilidad escasa relativa de
la segunda. ECG, electrocardiograma; VI, En contraste con la situación aguda, el desarrollo gradual de la
ventrículo izquierdo. /Mt crónica. permite que la Al realice cambios compensatorios que
amortiguan los efectos del flujo retrógrado hacia la circulación pulmonar (véase Fig. 8-4). En espe
cial, la Al se dilata y su distensibilidad se incrementa, de tal modo que la cavidad puede recibir un
volumen mayor sin un incremento sustancial de la presión. La dilatación de la aurícula izquierda
es por tanto adaptativa, toda vez que impide incrementos importantes de las presiones vasculares
pulmonares. Sin embargo, esta adaptación ocurre a expensas de una disminución del gasto cardiaco
anterógrado, puesto que la Al distensible se convierte en un reservorio de baja presión para el volu
men expulsado del ventrículo izquierdo, en comparación con la aorta. En consecuencia, al tiempo
que fracciones progresivamente mayores de sangre refluyen hacia la Al, los síntomas crónicos de
la JMt crónica incluyen los correspondientes al gasto cardiaco anterógrado bajo (es decir, debilidad
y fatiga). Además, la dilatación auricular izquierda crón.ica predispone al desarrollo de fibrilación
auricular.
Es así que las diferencias fisiopatológicas principales entre la lMt aguda y la crónica se relacio
nan en gran medida con la dimensión y la distensibilidad de la aurícula izquierda (véase Fig. 8-4):
IMt aguda: Al con tamaño y distensibilidad normales-, presión alta en la Al -> presión venosa
pulmonar alta -> congestión y edema pulmonares.
IMt crónica: Al con tamaño y distensibilidad mayores -> presiones relativamente normales en
Al y venas pulmonares, pero con disminución del gasto cardiaco anterógrado.
En la IMt crónica el VI también sufre una dilatación compensatoria gradual en respuesta a
la carga de volumen, que depende de la hipertrofia excéntrica (véase Capítulo 9). En compara
ción con la IMt aguda, la mayor complianza ventricular que resulta aloja el mayor volumen de
llenado con presiones diastólicas normales. El gasto anterógrado en la !Mt crónica se conserva en
niveles casi normales durante un periodo prolongado, al mantenerse un volumen latido más alto
mediante el mecanismo de Frank·Starling. Sin embargo, al transcurrir los años la sobrecarga de vo·
lumen crónica determina el deterioro de la función sistólica del ventrículo, una declinación del gasto
anterógrado y los síntomas de insuficiencia cardiaca.
Manifestaciones clinicas y evaluación

Presentación
Como debe haber quedado claro a partir de la exposición sobre la fisiopatología, los pacientes con
IMt aguda suelen presentarse con síntomas de edema pulmonar (véase Capítulo 9). Los síntomas de
la lMt crónica derivan de modo primordial del gasto cardiaco bajo, en particular durante el ejercicio,
e incluyen fatiga y debilidad. Los pacientes con IMt grave o quienes desarroUan disfunción con
tráctil del VI a menudo refieren disnea, ortopnea y/o disnea paroxística nocturna. En la !Mt grave
crónica también pueden desarrollarse síntomas de insuficiencia cardiaca derecha (p. ej., incremento
del perímetro abdominal, edema periférico).
La exploración física del paciente con IMt crónica suele revelar un soplo holosistólico apical (tam
bién denominado pansistólico) que con frecuencia se irradia hacia la axila. La naturaleza holosis
tólica del soplo refleja el gradiente de presión continuo entre la VI y la Al durante la sístole (véase
Fig. 8-5). Esta descripción, precisa para la IMt reumática, tiene varias excepciones. Por ejemplo, en
individuos con prolapso aislado de la valva mitral posterior, el chorro de reflujo se orienta hacia
adelante. En este caso el soplo puede en cambio irradiarse hacia la base cardiaca y confundirse con
el s?�lo de la estenosis aórtica (EAo) en esa ubicación. Por fortuna es posible distinguir al
soplo
s1stohco de la IMt y al �e la EAo mediante maniobras simples. Si se indica al paciente
que ernpufie
la mano y tense los musculas del antebrazo, la resistencia vascular sistémica aumenta
y el soplo
de la IMt se intensifica, mientras que esto no ocurre con un soplo por EAo. Incluso
· más u't'lI para
esta blecer Ia d.f
1 ere�c1a es el efecw de la variación de la duración del ciclo cardiaco (el
tiempo que
transcurre entre laudos consecutivos) sobre la intensidad del soplo sistólico. En
. un pac·1ente con
fibn-1ac1on
- , auncular o extrasístoles frecuentes el grado de llenado del VI depende .
de modo d t
de la duración del ciclo precedente (es decir, un ciclo más prolongado permite
un mayor u:�:��
202 Capítulo 8
del ventrículo izquierdo). El soplo sistólico de la EAo se vuelve más intenso en el latido posterior
a un ciclo de gran duración, debido a que incluso gradientes discre1os de presión se amplifican al
tiempo que se expulsa una mayor cantidad de sangre por el orificio aórtico reducido. Sin embargo,
en la IMt la intensidad del soplo no varía en gran medida puesto que el cambio del gradiente de
presión entre el VI y la Al se modifica en grado mínimo con las alteraciones de la duración del ciclo.
Además del soplo sistólico, un hallazgo frecuente en la IMt crónica es la presencia de S;, que refleja
el incremento del volumen que reingresa al VI en la fase temprana de la diástole (véase Capítulo 2).
Asimismo, en la IMt crónica el impulso cardiaco apical a menudo sufre desplazamiento lateral hacia
la axila debido a la dilatación del VI.
En los pacientes con IMt aguda grave las características del soplo sistólico a menudo son distin
tas, pues se presentan en la fase temprana o media de la sístole, con una calidad in decrescendo.
La duración y la calidad del soplo dependen del gradiente de presión sistólica entre el ventrículo
izquierdo y la aurícula izquierda relativamente no distensible. Esto es, al tiempo que la presión se
incrementa en la Al durante la sístole en la !Mt aguda, las presiones entre el Vl y la Al se igualan
con rapidez, lo que hace que el soplo termine. Los pacientes con IMt aguda suelen mostrar signos
de congestión pulmonar.
La radiografía de tórax puede identiñcar el edema pulmonar en la !Mt aguda, pero en la IMt cró
nica asintomática es más probable que se aprecie dilatación del ventrículo y la aurícula izquierdos,
sin congestión pulmonar. La calcificación del anillo mitral puede observarse si ésta es la causa de
la IMt. En la IMt crónica por lo general el electrocardiograma muestra crecimiento de la aurícula
izquierdos y signos de hipertrofia ventricular izquierda. La ecocardiograffa permite en muchas oca
siones identificar la causa estructural de la !Mt y valorar su intensidad. El cateterismo cardiaco se
utiliza para detectar la arteriopatía coronaria concomitante, y la ventriculografía izquierda puede
confirmar la intensidad de la !Mt. El hallazgo hemodinámico característico es una onda v grande en
el registro de la presión capilar pulmonar en cuña (que corresponde a la presión en la Al -véase
Capítulo 3-. Sin embargo, la onda v se hace más discreta al dilatarse la Al en forma progresiva y
adquirir mayor distensibilidad co11 d transcurso del tiempo.
Historia natural y tratamiento

La IMt aguda grave es una urgencia quirúrgica con pronóstico malo, incluso con un tratamiento
apropiado, y una tasa de mortalidad a 30 días de 20 a 25%. La historia natural de la !Mt crónica está
relacionada con su causa subyacente. Por ejemplo, en la cardiopatía derecha la evolución es muy
lenta, con una casa de sobrevivencia a 15 años de 70%. Por otro lado, es posible el agravamiento
agudo de la IMt crónica de cualquier etiología al presentarse complicaciones, como la rotura de
las cuerdas tendinosas o la endocarditis, y puede dar origen a una silllación que amenace la vida
en forma inmediata.
Para el tratamiento de la IMt aguda casi siempre se requiere la intervención quirúrgica. El trata
miento farmacológico sólo es útil para estabilizar a los pacientes hasta la cirugía. Por ejemplo, el
nitroprusiato de sodio es un vasodilatador potente que disminuye la resistencia arterial, con lo que
se aumenta el flujo antcrógrado y se limita el volumen de reílujo. Por esta vía pueden mejorar el
inter�ención QL�irúrgica
gasto cardiaco y la congestión pulmonar, al menos en forma transitmi�. La
válvula mitral (reconstrucc,on de la válvula nativa, que
consiste ya sea en una reparación de la
o, lo que depende de la causa subyacen te Y la anatomía
se describe más adelante) o su reemplaz
valvular.
crónica primaria l� sobreca:g� de
El m.incjo de la IMt cr61úca varí:i según su etiología. En la IMt -
eter poco a poco su func1on contracul, �
volumen continua del ventrículo izquierdo puede comprom
nto médico �on vaso�ilat�dores es menos útil
por último inducir insuficiencia cardiaca. El tratamie
que retrase la ne�estdad de ctr�g,a valvular en la IMt
que en la IMt aguda y no se ha demostrado _
debe preferirs e en los pacientes smtomatlc�s, o al a_parecer _los
crónica. La intervención quirúrgica
los estudios de imagen [p. eJ., una d1smmuc16n
primeros signos de disfunción contráctil del VI en
n (FE) hasta < 60% en la ecocardiografía] incluso antes del desarrollo
de la fracción de expulsió
de síntomas. También en ocasiones se recomienda la intervención quirúrgica en personas con IMt

primaria grave asintomática crónica y fibrilación auricular o datos de hipertensión pulmonar de
aparición reciente.
Las opciones quirúrgicas para la IMt crónica incluyen la reparación o el reemplazo de la vál
vula mitral. La reparación de la válvula mitral es la técnica quirúrgica preferida cuando es factible,
e implica la reconstrucción de las estructuras de la válvula responsables de la insuficiencia. Por
ejemplo, una valva perforada puede parcharse con pericardio autólogo 1rasplantado, o una cuerda
tendinosa rota puede reinsertarse en un músculo papilar. La reparación mitral conserva el tejido
valvular nativo y elimina muchos de los problemas relacionados con las válvulas artificiales, que se
describen más adelante en este capítulo. En los pacientes que se someten a reparación, la tasa de
sobrevivencia posquirúrgica parece ser mejor que la relacionada con la historia natural de la IMt,
y ha dado ímpetu a la intervención quirúrgic.a más temprana. Las tasas de mortalidad quirúrgica
para pacientes con lMt no seleccionados en la base de datos de la Sociecy o( Thoracic Surgeons son
inferiores a 2 % para la reparación de la válvula mitral, y de 5 a 7% para el reemplazo valvular. Estas
tasas son más alias si se lleva a cabo una cirugía de revascularización coronaria concomitante. En
general, la reparación de la válvula mitral es apropiada con más frecuencia para pacientes menores
con afectación mixomatosa de la válvula, mientras que el reemplazo mitral se lleva a cabo más a
menudo en pacientes mayores con patología valvular más extensa.
En las personas con IMt primaria sintomática, grave y crónica que muestran un riesgo quirúr
gico prohibitivo puede valorarse una técnica de desarrollo reciente para reparación de la válvula
mitral mediante cateterismo. En este procedimiento se inserta un catéter percutáneo por una vena
femoral hasta el corazón, luego se pasa hacia la aurícula izquierda por una punción en el tabique
interauricular (similar a la valvuloplastia mitral con balón). y se introduce al ventrículo izquierdo.
Se libera entonces un clip mecánico, que atrapa y une las valvas anterior y posterior de la mitral en
un punto, y se deja en su sitio, para reducir el tamaño del orificio que genera la insuficiencia. Se ha
demostrado que el procedimiento es seguro y efectivo en estudios de observación prospectivos en
pacientes con riesgo quirúrgico alto, con mejoría de la intensidad de la IMI y la condición funcional.
Sin embargo, en un estudio clínico aleatorizado en que se compararon la reparación percutánea y
la cirugía valvular en pacientes con !MI prima ,ria grave, la cirugía fue más efectiva y aún es la inter
vención de elección en individuos que son candidatos aceptables para una cirugía.
Puesto que la lMt secundaria crónica a menudo es consecuencia de la disfunción ventricular
izquierda, la piedra angular del tratamiento es la intervención farmacológica más que la mecánica,
utilizando una combinación estandarizada de fármacos para la insuficiencia cardiaca, que incluye
diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los
receptores de angiotensina, betabloqueadores y antagonistas de la aldosterona (véase Capítulo 9).
La intervención quirúrgica se considera sólo cuando el paciente con IMt secundaria grave crónica
cursa con síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico óptimo.
Prolapso mitral
El prolapso de la válvula mitral (PVM) se caracteriza por la protrusión de una parte de una o ambas
valvas mitrales hacia la Al durante la sístole ventricular, y con frecuencia se acompaña de lMI
(Fig. 8-6). Otras denominaciones para este trastorno son válvula mitral redundante, válvula mitral
mixomacosa y síndrome de Barlow. El PVM puede heredarse como un trastorno autosómico domi
nante primario con penetrancia variable, o acompañar a ciertos trastornos del tejido conectivo,
como el síndrome de Marfan o el síndrome de Ehlers-Danlos. Desde la perspectiva patológica las
valvas valvulares, en particular la posterior, muestran elongación, y la matriz densa normal de
coláge�a y �lastina de la capa fibr�sa valvular se encuentra fragmentada y es sustiluida por tejido
conectivo m1xom �toso laxo. Ademas, en las lesiones más graves pueden existir elongación O rotura
.
de las c �erda s, �il �tac16n anular o engrosamiento de las valvas. Un estudio ecocardiográfico rigu
_
roso reciente indico �ue el PVM afecta a cerca de 2 % de la población y es más frecuente en mujeres,
en parucular en aquellas de complexión delg.ada.
204 Capítulo 8
El PVM a menudo es asintomático, pero los individuos

Aorta afectados pueden referir dolor precordial o palpitaciones
como consecuencia de las arritmias asociadas. Casi siempre
se identifica en la exploración física de rutina por la presen-
AI cia de un chasquido mesosistólico y un soplo sistólico tar
dío que se ausculta con más claridad en el ápex cardiaco.
Se piensa que el chasquido mesosistólico corresponde al
tensamiento súbito de la valva mitral afectada o sus cuer
das tendinosas, al tiempo que la valva es forzada de nuevo
hacia la Al; el soplo corresponde al reflujo sanguíneo por la
VD válvula insuficiente. De manera característica el chasquido
VI y el soplo se modifican durante la auscultación dinámica del
paciente: las maniobras que incrementan el volumen
del VI (p. ej., adopción rápida de la posición en cuclillas,
que incrementa el retorno venoso) inducen la tracción de
FIGURA 8-6. Prolapso de la válvula mitral. Corte las cuerdas tendinosas, lo que limi1a y retrasa el desarrollo
j
correspondiente a la pro yección en e e larg o del del prolapso durante la sístole, que hace que el chasquido
( )
ventrículo izquierdo VI que revela el aspecto y el soplo se posterguen (es decir, se separen más del S 1 ).
mixomatoso elongado de la válvula mitral, con Por el contrario, si el volumen sanguíneo en el VI dismi
prolapso de su valva posterior (flecha) hacia el interior nuye (p. ej., al levantarse con rapidez) el prolapso es más
de la aurícula iz quierda (Al). VD, ventrículo derecho. 1emprano y el chasquido y el soplo se aproximan al s 1 •
(De Schoen FJ, Mitchell RN. The heart. In: Kumar V,
La confirmación diagnóstica se logra mediante ecocar
Abbas A, Aster JC, eds. Robbins and Cotran Pathologic diografía, que revela el desplazamiento retrógrado de una
Basis of Disease. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier
parte o ambas valvas mitrales hacia la Al durante la sís
Saunders; 2015.)
tole. El electrocardiograma y la radiografía de tórax suelen
ser normales, a menos que la IMt crónica haya inducido
la dilatación de la aurícula y el vetiu-ículo izquierdos.
La evolución del PVM suele ser benigna. El tratamiento consiste en la orientación en torno al
pronóstico, que por lo regular es bueno, y la vigilancia del desarrollo de una IMt progresiva. En
ocasiones la rotura de las cuerdas mixomatosas en esta condición puede inducir una insuficiencia
súbita grave y edema pulmonar. Otras complicaciones potenciales son la endocarditis infecciosa, la
embolia periférica por formación de rnicrotrombos en el tejido valvular redundante, y las arritmias
auriculares o ventriculares.
VALVULOPATÍA AÓRTICA
Estenosis aórtica
Etiología
En los pacientes adultos existen tres causas principales de estenosis aórtica (EAo): (1) calcificación
degenerativa de una válvula aórtica trivalva antes normal, (2) calcificación de una válvula aórtica
bivalva congénita, y (3) valvulopatía aórtica reumática. La enfermedad degenerativa de una válvula
trivalva comparte muchas de las características patológicas de la ateroesclerosis, según se describe
más adelante. Las válvulas aórticas bivalvas se identifican en 1 a 2 % de la población (los hom
bres son afectados con más frecuencia que las mujeres) y estos pacientes suelen desarrollar signos
de valvulopatía grave alrededor de una década antes que aquéllos con EAo trivalva degenerativa. La
valvulopatía aórtica reumática es ahora poco común en los países desarrollados. Casi siempre se
acompaña de afectación reumática de la válvula mitral.
Patología
El aspecto patológico en la EAo depende de la etiología. La EAo degenerativa calcificada deriva de
un proceso dinámico de disfunción endotelial, acumulación lipídica, inflamación y alteración de las
stos
vías de señalización que se asemeja al de la aterogénesis. Al transcurrir el tiempo los miofibrobla
valvulares se diferencian en osteoblastos y depositan cristales de

hidroxiapatita cálcica, lo que trae consigo el engrosamiemo y la
pérdida de flexibilidad de la valva. Este proceso liene probabilidad
de exacerbarse ante fuerzas de cizallamiento anómalas, como ocu
rre con las vjlvulas con malformación congénita (bivalvas). lo que
podría explicar la presentación más temprana de estos pacientes.
Al igual que en la ateroesclerosis, los factores de riesgo para la
EAo calcificante degenerativa incluyen dislipid1?mia, tabaquismo e
hipertensión (véase Capítulo 5).
En la EAo reumáúca la inflamación endocárdica desencadena la
organización y la fibrosis de la valva y, por último, la fusión de sus
comisuras y la formación de masas calcificadas al interior de las
cúspides aórticas.
FIGURA 8-7. Fisiopatología
de la estenosis aórtica (EAo).
La obstaculización al flujo de
fisiopatologia salida del ventrículo izquierdo
En la EAo el flujo sanguíneo a través de la v.1lvula aórtica se ve

(VI) en la EAo da origen a
obstaculizado durante la sístole (Fig. 8-7). La reducción progresi

presiones elevadas en esa cavidad
va del área de la válvula aórtica hace necesaria la elevación de la

y a su hipertrofia concéntrica
presión sistólica en el ventrículo izquierdo para sobreponerse a

secundaria.
la impedancia al flujo e impulsar la sangre hacia la aorta (Fig. 8-8).

Puesto que la obstrucción en la EAo se desarrolla en forma gradual, el VI es capaz de compensar al
experimentar hipertrofia concéntrica en respuesta al aumento de la carga de presión. Al inicio una
hipertrofia de este tipo desempeña un papel importante en la reducción del estrés parietal del VI
[recuérdese del Capítulo 6 que el estrés parietal = (P x r) .;.- 2 h,
en que h representa el grosor de la pared). A pesar de eslO,
al transcurrir el tiempo también reduce la distensibilidad del
150 ventrículo. La elevación resultante de la presión diastólica en
el VI hace que la Al se hipertrofie, lo que facilita el llenado del
130 VI rígido. Si bien la contracción de la aurícula izquierda sólo
contribuye con una fracción discreta del volumen latido del
110
ventrículo izquierdo en individuos normales, puede apor
tar más de 25 % del volumen latido al VI rígido en pacientes
oi
J:
con EAo. Por lo tamo, la hipertrofia de la aurícula izquierda

E 90
e 70 es benéfica, y la pérdida de la contracción auricular efectiva

(p. ej., con el desarrollo de fibrilación auricular) puede produ
·O
·¡¡;
50 cir un deterioro clínico intenso.

En los pacientes con EAo avanzada se presentan tres manifes
30 taciones principales: (1) angina, (2) síncope durante el ejercicio,
e (3) insuficiencia cardiaca, que pueden explicarse con base en
la fisiopatologfa subyacente. Cada manifestación, en ese orden,
10
Tiempo anuncia un pronóstico cada vez más ominoso (Tabla 8-1).

Ruidos
cardiacos
l •,1111111, •1
La EAo puede inducir angina debido a que genera un des
equilibrio sustancial entre el apone y la demanda miocárdicos
de oxígeno. La demanda miocárdica de oxígeno se incrementa
por dos vías. En primer lugar, la masa muscular del VI hiper
trófico es mayor, por lo que se requiere una perfusión superior
a la normal. En segundo lugar, el estrés parietal se incrementa
FIGURA 8-8. Perfil hemodinámico de la
por efecto del aumento de la presión sistólica ventricular. Por

estenosis aórtica. Existe un gradiente de presión
01ro taúu, la EAo limi1a el aporte miocárdico de oxígeno debi

sistólico (área sombreada) entre el ventrículo
do a que la presión diastólica elevada en el vemrículo izquierdo

izquierdo (VI) y la aorta. El segundo ruido
reduce el gradieme de presión de perfusión coronaria entre la

cardiaco (S:) sufre atenuación, y existe un soplo
aorta y el miocardio.
sistólico in crescendo-decrescendo que no se
prolonga más allá del S1 • ECG, electrocardiograma.
�Capítulo 8
Tiempo e sobrevivenda promedio en la
Síntomas clínicos
estenos; s a6rtica grave sintomática
Sobrevivencia promedio
---.
Angina 5 años
Síncope 3 años
Insuficiencia cardiaca 2 años
Integrada a partir de Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation.

1968;38{suppl.v):61.
La EAo puede inducir síncope durante el ejercicio. Aunque la hipertrofia vemricular izquierda
permite que la cavidad desarrolle una presión elevada y mamenga un gas10 cardiaco normal en
reposo, el ventrículo no puede aumentar en grado significativo su gasto cardiaco durante el ejerci
cio por efec!O del orificio aórtico es1enó1ico, fijo. Además, el ejercicio genera vasodilatación de los
lechos musculares periféricos. Por lo tanto, la combinación de vasodilatación periférica e incapaci
dad para incrementar el gasto cardiaco contribuye a la reducción de la presión de perfusión cerebral
y, de manera potencial, a la pérdida de la conciencia durante el ejercicio.
Por último, la EAo puede traer consigo síntomas de insuficiencia cardiaca. En una fase tem
prana de la evolución de la EAo el incremenito anómalo de la presión en la aurícula izquierda tiene
lugar ante iodo al final de la diástole, cuando la Al se contrae para enfrentar al VI no distensible
engrosado. En consecuencia, la presión promedio en la aurícula izquierda y la presión venosa pul
monar no se afectan en gran medida en la fase inicial de la enfermedad. Sin embargo, al avanzar la
estenosis, el VI puede desarrollar disfunción contráctil produc10 de la poscarga elevada extrema,
lo que determina un incremento del volumen y la presión diastólicos en el ventrículo izquierdo. La
elevación marcada concomitante de la presión en la Al y las venas pulmonares incita la congestión
alveolar pulmonar y desencadena síntomas de insuficiencia cardiaca.
Una válvula aórtica normal tiene un área de 3 a 4 cm2 y un gradiente medio de presión sistólica
entre el VI y la aorta inferior a 5 mm Hg. Al tiempo que el área valvular disminuye en la EAo, el
gradiente de presión se incrementa. Cuando el área valvular disminuye a menos de I cm2 , o el gra
diente de presión medio se incrementa hasta más de 40 mm Hg, se considera que el paciente padece
estenosis aórtica grave y de manera característica desarrolla síntomas.
Manifestaciones clinicas y evaluación

Presentación
Angina, síncope e insuficiencia cardiaca pueden aparecer después de muchos años de evolución
asintomática lenta de la estenosis valvular. Una vez que estos síntomas se desarrollan, de1erminan
una disminución significativa de la sobrevivencia si la EAo no se corrige por medios invasivos
(véase Tabla 8-1).
La exploración física a menudo permite una detección y un cálculo precisos de la intensidad de la
EAo. Las carac1eríslicas clave de la EAo avanzada incluyen (1) un soplo expulsivo sistólico de tono
grave que alcanza su máximo en forma tardía, y (2) un registro positivo debilitado (parvus) y tardío
(tardus) en la arteria caró1ida por efec10 de la obstrucción al flujo de salida del Vi. O1ros hallazgos
frecuentes en la exploración cardiaca incluyen la presencia de S, (derivado de la contracción auri
cular contra el VI rígido -véase Capítulo 2-, y la disminución de la intensidad o la ausencia total
del componente aórtico del segundo ruido cardiaco (véase Fig. 8-8).
En el electrocardiograma la hipenrofia ventricular izquierda es común en la EAo avanzada. La

ecocardiografía es una técnica más sensible para valorar el grosor de la pared del VI, y revela
la anatomía anómala y la disminución de la excursión de la valva estenótica. El gradiente de presión
transvalvular y el área de la válvula aórtica pueden calcularse con facilidad mediante ecocardio
grafía Doppler (véase Capítulo 3). El cateterismo cardiaco en ocasiones se utiliza para confirmar
la gravedad de la EAo y definir la anatomía coronaria, puesto que a menudo resulta apropiada una
cirugía de revascularización coronaria concomitante en el momento del reemplazo valvular aórtico
en pacientes con coronariopatía coexistente.
Historia natural y tratamiento

La EAo leve asintomá1ica tiene una evolución lenta, de tal forma que en un periodo de 20 años
sólo el 20% de los individuos desarrolla enfermedad grave o sintomática. En la actualidad no exis1e
algún tratamiento médico efectivo para disminuir la velocidad de avance de la estenosis aórtica.
Puesto que la historia natural de la EAo grave sintomática no corregida es muy deficiente (véase
Tabla 8-1) se requiere el reemplazo valvular para un tratamiento efectivo.
El reemplazo valvular aórtico (RVA) está indicado cuando el paciente con EAo grave desarrolla
síntomas, o cuando existe evidencia de disfunción progresiva del VI en ausencia de síntomas.
La fracción de expulsión del ventrículo izquierdo casi siempre mejora tras el reemplazo valvular,
incluso en individuos con compromiso preoperatorio de la función del ventrículo izquierdo. El
efecto del RVA sobre la historia natural de la EAo es drástico, y la tasa de sobrevivencia a 10 años
se eleva hasta cerca de 60%.
A diferencia de su exitoso papel en la estenosis mitral, la valvuloplastia percutánea con balón ha
1enido resultados desalentadores como tratamienio aislado en los adultos con EAo calcificante. Si
bien la dilatación con balón del orificio de la válvula aórtica permite fracturar las masas calcificadas
y lograr una reducción discreta de la obstrucción valvular, hasta 50% de los pacientes desarrolla
reestenosis en el transcurso de 6 meses. La valvuloplastia se utiliza en ocasiones como medida
temporal en pacientes demasiado enfermos para proceder de manera directa al reemplazo valvular,
y también puede ser unJ terapia efectiva en pacientes jóvenes con EAo bicúspide no calcificada.
Por el contrario, para pacientes con EAo grave con riesgo elevado o prohibitivo para la cirugía
cardiaca, el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVT) se ha colocado como una opción tera
péutica exitosa. Esta técnica implica la inserción percutánea de una válvula bioprotésica de diseño
es pecial en el orificio estenótico de la válvula nativa, que se prepara primero mediante valvuloplastia
con balón. El TAVI se ha validado en estudios clínicos prospectivos aleatorizados, y en los pacientes
inoperables genera resultados superiores al 1ratamiento médico estándar. En pacientes con riesgo
quinírgico elevado el TAVI no es inferior al RVA quirúrgico, con tasas de sobrevivencia similares a
1 y 2 años, aunque su uso se relaciona con riesgos más altos de evento vascular cerebral peripro
cedimiento e insuficiencia paravalvular. Los datos a largo plazo indican que la diferencia en las tasas
de evento vascular cerebral se iguala con el tiempo, y es probable que el uso de TAVl se extienda de
modo gradual a un número mayor de pacientes con riesgo quirúrgico alto e intermedio.
Etiología
La insuficiencia aórtica ()Ao) puede derivar ya sea de anomalías en las valvas valvulares aórticas
o de la dilatación de la raíz aórtica. Las causas valvulares primarias incluyen: (l) válvula aór
tica bivalva (en algunos pacientes con IAo predomina respecto de la estenosis aórtica), (2) endo
carditis infecciosa (por perforación o erosión de una valva), y (3 ) cardiopatía reumática (debido
al engrosamiento y acortamiento de las cúspides de la válvula aórtica ). La enfermedad primaria de
la raíz aórtica da origen a la IAo cuando el anillo aórtico se dilata en grado suficiente para permitir la
separación de las valvas, e impedir su coaptación normal durante la diástole. Algunos ejemplos son
la dilatación degenerativa de la raíz aórtica relacionada con la edad, los aneurismas aórticos y la
disección aórtica, que se describen en el Capítulo 15.
208 Capítulo 8
Fisiopatologia
En la IAo existe un reflujo anómalo de sangre de la aorta hacia el VI durante la diástole. Por ende,
en cada contracción el VI debe bombear ese volumen de reflujo además de la fracción normal de
sangre que ingresa a partir de la Al. La rnmpensación hemodinámica depende del mecanismo
de Frank-Starling para incrementar el volumen latido. Los factores que influyen sobre la inten
sidad de la IAo son análogos a los que actúan en la IM1: (1) el tamaño del orificio aónico por el
que ocurre el reflujo, (2) el gradiente de presión en la válvula aórtica durante la diástole, y (3) la
duración de la diástole.
Al igual que en la IMt, las anomalías hemodinámicas y los síntomas difieren entre la IAo aguda y
la crónica (Fig. 8-9). En la IAo aguda, el VI tiene tamaño normal y es relativamente no distensible.
Así, la carga del volumen de reflujo hace que la presión diastólica en el VI incremente en grado sus
tancial. La presión diastólica aha súbita en el VI se transmite hacia la Al y la circulación pulmonar,
a menudo generando disnea y edema pulmonar. Por lo tanto, la 1/\o grave aguda suele constituir
una urgencia quirúrgica, que obliga a un reemplazo valvular inmediato.
En la /Ao crónica el VI sufre una adaptación compensatoria en respuesta a la insuficiencia pro
longada. La IAo somete al VI de manera primordial a una sobrecarga de volumen, pero también a
una carga de presión excesiva; por ello, el ventrículo compensa mediante dilatación crónica (hiper
lfOfia excéntrica, con multiplicación en serie de las sarcómeras -véase Capítulo 9- y, en menor
grado, incremento del grosor. Al transcurrir el tiempo la dilatación aumenta la distensibilidad del
VI y le permite adaptarse a un mayor volumen de reflujo con un incremento menor de presión
diastólica, lo que disminuye la presión que se transmite hacia la Al y la circulación pulmonar. Sin
embargo, al recibir un volumen de insuficiencia mayor, la presión diastólica aórtica (y, por ende,
anerial sistémica) cae en grado sustancial. La combinación de un volumen latido elevado del VI (y
una presión anerial sistólica aha) con una presión diastólica aórtica reducida da origen a una pre
sión de pulso amplia (la diferencia entre las presiones arteriales sistólica y diastólica), un referente
de la IAo crónica (Fig. 8-10). Como resultado de la disminución de la presión diastólica aórtica, la
presión de perfusión arterial coronaria cae, lo que tiene el potencial de reducir el aporte miocár
dico de oxígeno. Esto, aunado al incremento del tamaño del VI (que induce un aumento del estrés
parietal y de la demanda miocárdica de oxígeno), puede inducir angina, incluso en ausencia de
coronariopatía ateroesclerosa.
La dilatación y la hipertrofia compensatorias del ventrículo izquierdo suelen ser suficientes para
cubrir las demandas de la IAo crónica a lo largo de muchos años, durante los cuales los pacientes
afectados se mantienen asintomáticos. Sin embargo, de modo gradual ocurre un remodelamien
to progresivo del VI, lo que resulta en su disfunción sistólica. Esto genera una reducción del gasto
FIGURA 8-9. Fisiopatología de la

Congestión
pulmonar insuficiencia aórtica (IAo) aguda y
crónica. En cada dibujo esquemático se
muestra el reflujo anómalo de la sangre
(flechas rojas) de la aorta al ventriculo
izquierdo (VI). En la IAo aguda el VI tiene
tamaño normal y una distensibilidad escasa,
de manera que su presión diastólica se
incrementa en grado significativo; esta
elevación de la presión se refleja en sentido
retrógrado hacia la auñcula izquierda (AI) y
la vasculatura pulmonar, lo que trae consigo
la congestión o el edema pulmonar. En la IAo
crónica ocurre un crecimiento adaptativo del
VI y la Al, por lo que les es posible alojar un
mayor volumen de reflujo con un incremento
más discreto de la presión diastólica en
lnsufic:lencia el VI, de forma que es menos probable la
Insuficiencia
aórtica aguda aórtica crónica congestión pulmonar. N, normal.
cardiaco anterógrado y también un aumento de las pre

siones en la aurícula izquierda y la vasculatura pulmonar.
En ese momento el paciente desarrolla síntomas de insu
ficiencia cardiaca. 110
oí
I 90
E
Manifestaciones clínicas y evaluación .§_ 70
e
•O
Presentación ·¡¡; 50
�
Cl..
Los síntomas frecuentes de la IAo crónica incluyen la 30
VI
disnea durante el ejercicio, la fatiga, la disminución de
la tolerancia al ejercicio, y una sensación incómo 10
da de latido cardiaco intenso asociada con la presión de Tiempo

pulso elevada.
Ruidos
cardiacos 11111111111111''
S1 S2
Exploración física FIGURA 8-10. Perfil hemodinámico
La exploración física puede revelar pulsos saltones y otras de la insuficiencia aórtica. Durante la
manifestaciones propias de la presión de pulso amplia diástole la presión aórtica cae con rapidez
(Tabla 8-2). además del impulso hiperdinámico del VI y el (flecha), y la presión en el ventrículo
izquierdo (VI) se incrementa al tiempo
soplo de calidad soplante de la IAo en la diástole temprana
que la sangre reingresa desde la aorta. Un
a lo largo del borde esterna! izquierdo (véase Fig. 8-10).
soplo diastólico in decrescendo que inicia
Ésta se ausculta con más precisión con el paciente incli junto con el segundo ruido cardiaco (S ),
2
nado hacia adelante, después de una espiración. Además, corresponde al flujo retrógrado anómalo.
puede auscultarse un retumbo mesodiastólico de tono ECG, electrocardiograma.
bajo en el ápex cardiaco en algunos individuos con IAo
grave. Conocido como soplo de Austin Flint, se piensa que refleja la turbulencia del flujo sanguí
neo en la válvula mitral durante la diáswle debido al desplazamiento caudal de la valva mitral
anterior por efecto del chorro de regurgitación de la IAo. Puede distinguirse del soplo de la estenosis
mitral por la ausencia de un CA o reforzamiento presistólico.
En la IAo crónica la radiografía de tórax revela el agrandamienw de la silueta del ventrículo
izquierdo. Ésta no suele existir en la IAo aguda, en que un hallazgo más probable es la congestión
vascular pulmonar. La ecocardiografía Doppler permite identificar y cuantificar la intensidad de la IAo,
y a menudo detecta su causa. Puede realizarse un cateterismo cardiaco y una angiografía con con
traste para cuantificar con más detalle el grado de IAo, y valorar la arteriopatía coronaria coexistente.
Tratamiento
Los datos derivados de estudios acerca de la historia natural del padecimiento revelan que la evolu
ción clínica de los pacientes con IAo crónica asintomática y función contráctil normal del VI es muy
lenta. En consecuencia, los pacientes asintomáticos se mantienen en vigilancia con valoraciones
-
TABLA 8-2
Ejemplos de hallazgos fisicos relacionados con el incremento
de ta presión de pulso en la insuficiencia aórtica crónica
Nombre Descripción
Pulso bisferiens Impulso sistólico doble en la arteria carótida o braquial

Pulso de Corrigan Pulsación en martillo hidráulico, con distensión y colapso intensos
Signo de Hill Presión sistólica poplítea 60 mm Hg superior respecto de la presión sistólica
braquial
Signo de Quincke Pulsaciones capilares visibles en los labios o en la región proximal de los lechos
ungueales
210 Capítul�
periódicas y determinación de la función del Vl, por lo general mediante ecocardiografía seriada.
Los individuos con !Ao grave asintomática pueden beneficiarse con vasodilatadores para reducción
de la poscarga (p. ej., un antagonista de los canales del calcio o un inhibidor de la ECA) para el
tratamiento de la hipertensión concomitante. Sin embargo, estos agentes no prolongan el estadio
compensado de la IAo crónica.
A las personas sintomáticas, o a los pacientes asintomáticos con IAo grave y compromiso de la
función contráctil del VI (es decir, con una fracción de expulsión menor a O.SO), se les debe ofrecer
la corrección quirúrgica para prevenir el deterioro progresivo. Estudios en este tipo de pacientes
revelan que sin la cirugía la muerte suele ocurrir en el transcurso de 4 años tras el desarrollo de la
angina o de 2 años tras el inicio de los síntomas de insuficiencia cardiaca.
VALVULOPATÍA TRICUSPÍDEA
Estenosis tricuspidea
La estenosis tricuspídea (ETr) es rara y suele ser una complicación a largo plazo de la fiebre reumá
tica. El CA y el soplo diastólico de la Elr son similares a los de la EMt, pero el soplo se ausculta en
mayor cercanía al esternón y se intensifica durante la inspiración, toda vez que el flujo sanguíneo
hacia el corazón derecho aumenta. En la ETr las venas del cuello se aprecian ingurgitadas y puede
existir una onda a alta como resultado de la contracción auricular derecha contra el orificio val
vular tricuspídeo estenótico cuando existe ritmo sinusal (véase Capítulo 2). Los pacientes pueden
desarrollar distensión abdominal y hepatomegalia por efecto de la congestión venosa pasiva. La
dilatación percutánea con balón o la corrección quirúrgica (valvuloplastia o reemplazo valvular)
por lo regular son necesarias.
Insuficiencia tricuspidea
La insuficiencia tricuspídea (ITr) suele ser de naturaleza funcional más que de tipo estructural;
esto significa que, a menudo deriva del crecimiento del ventrículo derecho (es decir, por efecto de
la sobrecarga de presión o volumen) más que de una valvulopatía primaria. Entre los pacientes
con estenosis mitral reumática, 20% también presenta ITr relevante (de los cuales 80% padece m
funcional debido a hipertensión pulmonar con dilatación del ventrículo derecho, y 20% cursa con
[Tr estructural secundaria a la afectación reumática de la válvula tricúspide). Una causa infrecuente
de la !Tr es el síndrome carcinoide, en el que un tipo de tumor neuroendocrino (por lo general
del intestino delgado o el apéndice, con metástasis hepáticas) libera metabolitos de serotonina al
torrente sanguíneo. Se piensa que estos metabolitos son responsables de la formación de placas
endocárdicas en el lado derecho del corazón. La afectación de la válvula tricúspide inmoviliza a las
valvas, lo que a menudo determina una !Tr sustancial y, con menos frecuencia, Elr.
Los signos clínicos más comunes de la !Tr son las ondas v prominentes en la vena yugular (véase
Capítulo 2) y la pulsación hepática por efecto del reflujo de la sangre del ventrículo derecho hacia
las venas sistémicas. El soplo sistólico de la !Tr se ausculta en la región inferior del borde esternal
izquierdo. Es a menudo suave, pero se intensifica durante la inspiración. La ecocardiografía Doppler
detecta con facilidad la !Tr y permite cuantificarla. El manejo de la ITr funcional se dirige al control
de las condiciones que generan el incremento del tamaiio o la presión en el ventrículo derecho, y el
tratamiento diurético; existe indicación para reparación quirúrgica de la válvula en los casos graves.
VALVULOPATÍA PULMONAR
Estenosis pulmonar
La estenosis pulmonar (EPu) es rara, y su causa casi siempre es la malformación congénita de la
válvula. El síndrome carcinoide, descrito en la sección previa, es otra etiología infrecuente, en
la que puede presentarse encasillamiento e inmovilización de las valvas valvulares. El soplo sistó
lico in crescendo-decrescendo de la EPu suele alcanzar su máxima intensidad en el segundo o tercer
espacios intercostales izquierdos, cerca del esternón. Puede irradiarse hacia el cuello o al hombro
izquierdo, y suele estar precedido por un chasquido de expulsión (véase Capítulo 2).
La EPu se considera grave si el gradiente máximo de presión sistólica transvalvular supera
80 mm Hg, moderada si el gradiente es de 40 a 80 mm Hg. y leve si el gradiente es inferior a
40 mm Hg. Sólo los pacientes con gradiente moderado o grave son sintomáticos. En esws casos la
valvuloplastia con balón mediante cateterismo suele ser un tratamiento efectivo.
Insuficiencia pulmonar
La insuficiencia pulmonar ((Pu) se desarrolla casi siempre en presencia de hipertensión pulmonar
grave y deriva de la dilatación del anillo valvullar por el crecimiento de la arteria pulmonar. La aus
cultación revela un soplo in decrescendo de tono alto a lo largo del borde estema! izquierdo, que
a menudo es indistinguible del de la IAo (los idos trastornos se diferencian con facilidad mediante
ecocardiografía Doppler).
VÁLVULAS PROTÉSICAS
El paciente que se somete a una cirugía de reemplazo valvular suele beneficiarse de una gran
mejora hemodinámica y sintomática, aunque a expensas del riesgo de una nueva serie de compli
caciones relacionadas con la prótesis valvular misma. Puesto que todos los sustitutos valvulares
disponibles tienen ciertas limitaciones, la cirugía de reemplazo valvular no es una cura verdadera.
En la actualidad los sustitutos valvulares disponibles incluyen dispositivos mecánicos y biopro
tésicos (producidos con tejido animal o humano; Fig. 8-11). Un ejemplo de válvula mecánica es la
prótesis St. Jude, una válvula bivalva de bisagra constituida por dos discos de carbono pirolítico
que se abren uno frente a otro. Las válvulas mecánicas, aunque son durables, presentan superficies
trombogénicas extrañas a la sangre circulante y hacen necesaria la anticoagulación de por vida para
prevenir la tromboembolia.
En contraste, las válvulas bioprotésicas se relacionan con una tasa muy baja de tromboembolia y
no hacen necesaria la anticoagulación a largo plazo. Las bioprótesis de uso más frecuente se produ
cen a partir de válvulas porcinas (cerdo) fijadas con glutaraldehído y aseguradas sobre un marco de
soporte. Además, se utilizan válvulas de pericardio bovino (vaca) y homoinjerto humano (válvulas
aórticas crioconservadas obtenidas a partir de cadáveres). En los pacientes que se someten a RVA
B
FIGURA 8-11. Ejemplos de válvulas cardiacas protésicas. A. Válvula mecánica St. Jude de dos valvas en
posición abierta. (Cortesía de St. Jude Medica[, !ne., St. Paul, MN.) B. Válvula aórtica bioprotésica con valvas
en posición de cierre. (Cortesía de Medtronic, Inc., Minneapolis, MN.)
212 Capítulo 8
por endocarditis, los reemplazos de homoinjerto humano son en particular útiles debido a que se
asocian con menores tasas de reinfección subsecuente.
Las válvulas bioprotésicas tienen duración limitada en comparación con las válvulas mecánicas,
y se presenta falla estructural hasta en 50% en el transcurso de 15 años del trasplante. Las causas
principales de falla son los desgarros de las valvas y la calcificación. Las tasas de falla varían en gran
medida, y dependen de la posición de la válvula. Por ejemplo, las válvulas bioprotésicas en posición
mitral se deterioran con más rapidez que las colocadas en posición aórtica. Esto quizá dependa de
que la válvula mitral se expone a fuerzas de cierre mayores, lo que impone una mayor tensión sobre
las valvas que la que experimentan las prótesis aórticas.
Común a todos los tipos de reemplazo valvular es el riesgo de endocarditis infecciosa (que se
discute en la sección siguiente), con una incidencia de 1 a 2 % por paciente por año. Si se presenta
endocarditis en el transcurso de 60 días tras la cirugía valvular la tasa de mortalidad es en extremo
elevada (50 a 80%). Si la endocarditis es posterior las tasas de mortalidad varían entre 20 y 50%.
Suele requerirse reintervención cuando la endocarditis afecta a las prótesis mecánicas debido a que
a menudo existen abscesos adyacentes. Algunos casos de endocarditis de válvulas bioprotésicas
pueden responder al tratamiento antibiótico solo.
Dadas sus ventajas y desventajas respectivas, las tasas de mortalidad y complicaciones de las
válvulas mecánicas y bioprotésicas son similares durante los primeros 10 años tras el reemplazo. En
el seguimiento a 20 anos de estudios clínicos controlados y aleatorizados, las válvulas mecánicas
han mostrado ser superiores a las válvulas bioprotésicas desde la perspectiva de la sobreviven
cia libre de eventos, excepto por las complicaciones hemorrágicas relacionadas con el tratamiento
amicoagulante. Por lo tanto, la decisión en torno al tipo de prótesis a utilizar en un individuo con
frecuencia depende de (1) la esperanza de vida del paciente en comparación con la longevidad
funcional de la válvula, (2) las consideraciones de riesgo-beneficio del tratamiento anticoagulante
crónico, y (3) las preferencias del paciente y el cirujano. Las válvulas mecánicas a menudo se reco
miendan para personas más jóvenes y para aquellos que podrán tolerar y respetar la terapia ami
coagulante. Las válvulas bioprotésicas suelen ser apropiadas para individuos de 65 años de edad o
más, y para aquéllos con contraindicaciones para la anticoagulación crónica.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La infección de la superficie endocárdica del corazón, lo que incluye las válvulas cardiacas, puede
determinar un daño tisular extenso y en numerosas ocasiones es letal. La endocarditis infecciosa
(El) conlleva una tasa de mortalidad general a 6 meses de 20 a 25 % , incluso con tratamiento apro
piado, y una mortalidad del 100% si no se reconoce y maneja en forma adecuada.
Existen tres clasificaciones de utilidad clínica para la El: (1) por evolución clínica, (2) por
el sustrato en el hospedero, o (3) por el microorganismo infectante específico. En el primer
esquema de clasificación la El se denomina endocarditis bacteriana aguda (EBA) cuando el
síndrome se presenta como una infección fulminante aguda y el agente causal es un microor
ganismo con gran virulencia e invasividad, como Staphylococcus aureus. Debido a la virulencia
del microorganismo responsable, la EBA puede afectar a válvulas cardiacas antes saludables.
Cuando la El se presenta con un cuadro clínico más insidioso se le denomina endocarditis bac
teriana subaguda (EBS) y de manera característica están implicados microorganismos menos
virulentos, como los estreptococos del grupo uiridans. La EBS ocurre casi siempre en personas
con daño valvular subyacente previo.
La segunda altern.itiva para clasificación de la El depende del sustrato en el hospedero: (1) endo
carditis en válvula nativa, (2) endocarditis en válvula protésica, o (3) endocarditis en paciente con
consumo de drogas intravenosas. Entre éstas, la endocarditis en válvulas nativas es responsable en
60 a 80% de los afectados. Los distintos microorganismos y la evolución clínica varían para cada
una de estas categorías. Por ejemplo, el contaminante cutáneo Staphylococcus epidermidis es una
causa frecuente de endocarditis de válvulas protésicas, pero rara vez es el agente causal cuando
el padecimiento afecta una válvula cardiaca nativa. Los usuarios de drogas intravenosas muestran
propensión a desarrollar endocarditis por S. aureus en las válvulas cardiacas derechas.
---Cardiopatía valvular 213
La tercera clasificación de la El depende del microorganismo infectante específico (p. ej., endo
carditis por S. aureus). Según se describe más adelante, los microorganismos responsables con
mayor frecuencia son los cocos grampositivos. Ciertas cepas bacterianas que generan endocarditis
se relacionan con fuentes anatómicas específicas. Por ejemplo, los estreptococos del grupo viridans
suelen derivar del tejido orofaríngeo. La endocarditis debida a Streptococcus bouis (designado en
fecha reciente S. gallolylicus) deriva a menudo del tubo digestivo y debe inducir a la realización de
estudios para descartar pólipos o adenocarcinoma colónico.
Si bien el resto de la discusión se concentra en los síndromes de endocarditis con base en su
evolución clínica, es importante reconocer que se utilizan las tres clasificaciones de la El.
Patogenia
La patogenia de la endocarditis requiere varias condiciones: (1) lesión de la superficie endocárdica,
(2) formación de un trombo plaquetario-fibrinoso en el sitio lesionado, (3) ingreso de las bacterias a
la circulación y (4) adhesión bacteriana a la superficie endocárdica lesionada. Las primeras dos con
diciones determinan un ambiente favorable para la infección, mientras que las últimas dos permiten
la implantación del microorganismo en la superficie endocárdica. La causa más frecuente de lesión
endotelial es el flujo turbulento de la sangre que deriva de anomalías cardiacas o intravasculares
preexistentes, entre otras las lesiones valvulares adquiridas (p. ej., insuficiencia mitral o estenosis
aórtica), las cardiopatías congénitas y la miocardiopatía hipertrófica (véase Capítulo 10). La lesión
endotelial también puede ser inducida por material extraño dentro del sistema circulatorio, como
los catéteres venosos a permanencia, las válvulas cardiacas protésicas y otros dispositivos cardiacos
implantables.
Una vez lesionada la superficie endocárdica, las plaquetas se adhieren al tejido conectivo
subendocárdico expuesto y dan inicio a la formación de un trombo estéril (denominado vege
tación) mediante el depósito de fibrina. Este proceso se denomina endocarditis trombótica no
bacteriana (ETNB). La ETNB convierte al endocardio en un sitio más hospitalario para los
microbios por dos vías. En primer lugar. los depósitos de fibrina y plaquetas generan una super
ficie para la adhesión de las bacterias. En segundo lugar, la fibrina cubre a los microorganismos
adheridos y los protege de las defensas del hospedero al inhibir la quimiotaxis y la migración
de los fagocitos.
Cuando se desarrolla ETNB, la llegada de microorganismos en la sangre circulante hasta la super
ficie lesionada puede dar origen a la El. Tres factores determinan la capacidad de un microorganismo
para inducir El: ( l ) acceso al torrente sanguíneo, (2) sobrevivencia en la circulación, y (3) adhesión
de la bacteria al endocardio. Las bacterias pueden ser introducidas al torrente sanguíneo cuando se
traumatiza una superficie mucosa o cutánea que las alberga, como la de la boca durante los proce
dimientos odontológicos o la piel en caso de consumo intravenoso de drogas ilegales. Sin embargo,
si bien la bacteriemia transitoria es un evento frecuente, sólo los microorganismos aptos para la
sobrevivencia en la circulación y capaces de adherirse a la red de plaquetas y fibrina que cubre
el defecto endocárdico generan El. Por ejemplo, los microorganismos grampositivos provocan la
mayor parte de los casos de endocarditis, en gran medida por su resistencia a la destrucción en
la circulación mediante la acción del complemento y su tendencia particular a adherirse a las proteí
nas de la superficie endotelial y plaquetaria. La capacidad de ciertas especies de estreptococo para
sintetizar dextrano, un componente de la pared de la célula bacteriana que se adhiere al trombo,
se correlaciona con su capacidad de inducción de endocarditis. La Tabla 8-3 enlista los agen
tes infecciosos que se informan como causa más frecuente de endocarditis en los centros de
atención de tercer nivel modernos; los estafilococos (en particular S. aureus) y los estreptococos
son los más frecuentes. Debe señalarse que la proporción de pacientes con estreptococos del
grupo viridans es más alta en las series que estudian a pacientes con endocarditis adquirida en la
comunidad.
Una vez que los microorganismos se adhieren a la superficie lesionada pueden ser protegidos
contra la actividad fagocitaria por la fibrina suprayacente. Los microorganismos están entonces
en libertad de multiplicarse, lo que induce el crecimiento de la vegetación infectada. Esta última
214 -----------
Capítulo 8
TABLA 8-3
Microbi ogia de la endocarditis infecciosa
en los e ntros de tercer nivel de atención
Microorganismo Incidencia (%)
Estafilococos
5. aureus 31.6
Coagulasa negativos 10.5
Estreptococos
Viridans 18.0
Enterococos 10.6
5. bovis 6.5
Otros estreptococos 5.1
Otros microorganismos (p. ej., bacterias gramnegativas, 8.7
hongos)
Cultivo negativo o polimicrobfano ~9.4
Integrado a partir de Fowler VG Jr, IMiro JM. Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocar
ditis: a consequence of medica[ progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.
constituye una fuente para la bacteriemia continua y puede traer varias complicaciones, como (1)
lesión cardiaca mecánica, (2) embolia tronobótica o séptica, y (3) lesión inmunológica mediada
por depósito de complejos antígeno-anticuerpo. Por ejemplo, la extensión local de la infección en
el corazón puede determinar un daño valvllllar progresivo, la formación de abscesos o la erosión
hacia el sistema de conducción cardiaco. Las porciones de una vegetación pueden embolizarse, a
menudo hacia el sistema nervioso central, ilos riñones o el bazo, e incitar una infección o infarto
en los órganos blanco. Cada una de éstas constituye una complicación con potencial letal. Además,
el depósito de complejos inmunitarios puede desencadenar glomerulonefritis, artritis o vasculitis.
La epidemiología de la El ha evolucionado en las décadas recientes al tiempo que la presencia
de bacterias resistentes a antibióticos se ha generalizado en el ambiente hospitalario y se ha dise
minado hacia la comunidad. Las cepas resistentes a antibióticos, como S. aureus resistente a la
meticilina y los enterococos resistentes a la vancomicina, se han vuelto más frecuentes y se asocian
con tasas mayores de mortalidad por El.
Manifestaciones clínicas
Un paciente con El aguda tiene probabilidad de referir una enfermedad explosiva y rápidamente
progresiva, con fiebre alta y escalofríos intensos. En contraste, la El subaguda tiene manifestaciones
menos impresionantes, con febrícula a mernudo acompañada por síntomas constitucionales ines
pecíficos como fatiga, anorexia, debilidad, mialgia y sudoración nocturna. Estos síntomas no son
específicos de la El y pueden confundirse con facilidad con la influenza o una infección de las vías
respiratorias superiores. Por lo tanto, el diagnóstico de la El subaguda hace necesario un índice de
sospecha elevado. El antecedente de lesión valvular o algún otro trastorno que predisponga a la
endocarditis resulta útil. Un interrogatorio de-tallado debe inquirir en torno al uso de drogas inyecta·
bles, los procedimientos dentales recientes u otras fuentes potenciales de bacteriemia.
La exploración cardiaca puede revelar urn soplo que derive de la patología valvular subyacente
que predispusiera a la El, o bien un soplo nuevo de insuficiencia valvular como consecuencia del
daño inducido por la El. El desarrollo de lesiones valvulares en el lado derecho (p. ej., insuficiencia
tricuspídea), si bien resulta raro en hospederos normales, es en particular común en la endocardi·
tis asociada con el consumo de drogas intravenosas. La exploración repetida en la EBA puede ser
en particular útil debido a que los cambios de un soplo (p. ej., insuficiencia intensificada) en el
transcurso del tiempo pueden corresponder a una destrucción valvular rápidamente progresiva.
---------'-- Cardiopatía valvular 215
En el curso de la endocarditis la destrucción valvular grave puede originar signos de insuficiencia

cardiaca, que es la causa principal de muerte en los pacientes con El.
Otros hallazgos físicos que pueden detectarse en la El son los relacionados con la embolia
séptica o el depósito de complejos inmunitarios. Se generan embolias al sistema nervioso central
hasta en 40% de los afectados, lo que suele dar origen a hallazgos neurológicos nuevos en la
exploración física. La lesión renal, de origen embólico o inmunológico, puede manifestarse por
dolor en el flanco, hematuria o insuficiencia renal. El infarto pulmonar (embolia pulmonar séptica)
o la infección (neumonía) son en particular frecuentes en la endocarditis que afecta a las válvulas
cardiacas derechas.
El infarto embólico y la siembra en los vasa vasorum de las arterias puede dar origen a la for
mación de aneurismas localizados (denominados aneurismas micóticos) que debilitan la pared del
vaso y pueden romperse. Es posible identificar aneurismas micóticos en la aorta, las vísceras o los
órganos periféricos, y son en particular peligrosos en los vasos cerebrales, ya que su rotura en ese
sitio puede inducir una hemorragia intracraneana letal.
Los hallazgos cutáneos que derivan de la embolia séptica o la vasculitis por complejos inmunita
rios se denominan de manera colectiva manifestaciones periféricas de la endocarditis. Por ejemplo,
pueden aparecer petequias, que se aprecian como lesiones pigmentadas diminutas, circulares, de
tono rojizo o pardo, en la superficie mucosa o cutánea. Las hemorragias en astilla, resultado de la
microembolia subungueal, son hemorragias pequeñas longitudinales que se identifican debajo
de las uñas. Otras manifestaciones periféricas de la El, que en la actualidad se diagnostican con
poca frecuencia, son las lesiones pigmentadas indoloras, planas e irregulares, que se identifican en
las palmas y las plantas y se denominan lesiones de Janeway; los nódulos eritematosos con hiper
sensibilidad a la palpación y del tamaño de un chícharo, identificados ante todo en los pulpejos
de manos y pies, denominados nódulos de Osler; y los émbolos retinianos que dan origen a las
manchas de Roth, microinfartos que se observan como puntos blancos circundados por hemorragia.
La respuesta inflamatoria sistémica inducida por la infección es responsable de la fiebre y la
esplenomegalia, así como de distintos hallazgos de laboratorio, entre otros la elevación del conteo
leucocitario con desviación a la izquierda (incremento de la proporción de neutrófilos y granu
locitos inmaduros), el aumento de la velocidad de sedimentación globular y la concentración de
proteína C reactiva, y, en cerca de 50 % de los casos, el aumento del factor reumatoide en el suero.
El electrocardiograma puede ayudar a detectar la extensión de la infección hasta el sistema
de conducción cardiaco, que se manifiesta por distintos grados de bloqueo cardiaco o arritmias de
inicio reciente. La ecocardiografía se utiliza para visualizar las vegetaciones, la disfunción valvular
y la formación de abscesos asociados. La valoración ecocardiográfica puede realizarse mediante
ETT o ecocardiografía transesofágica (ETE), según se describe en el Capítulo 3. La ETT es útil para
visualizar vegetaciones grandes y tiene la ventaja de ser no invasiva y fácil de realizar. Sin embargo,
mientras la especificidad de la ETT para las vegetaciones es alta, su sensibilidad para detectar vege
taciones es inferior a 60%. La ETE, por otro lado, es mucho más sensible ( > 90%) para la detección
de las vegetaciones y la formación de abscesos miocárdicos, y puede ser en particular útil para la
valoración de la infección que afecte a las válvulas protésicas.
Un punto central para el diagnóstico y el tratamiento apropiado de la endocarditis es la identifi
cación del microorganismo responsable mediante hemocultivo. Una vez que se obtienen resultados
positivos en un cultivo es posible ajustar el tratamiento con base en el microorganismo causal y
según su sensibilidad a antibióticos. En cerca de 90% los casos se identifica un agente etiológico
específico. Sin embargo, los hemocultivos pueden tener resultados negativos si ya se han adminis
trado antibióticos o si el microorganismo requiere condiciones de cultivo inusuales.
Incluso después de realizar una anamnesis, una exploración clínica y una valoración de los datos
de laboratorio cuidadosas, el diagnóstico de la El puede no ser claro. Por lo tanto, se han hecho
esfuerzos para estandarizar el diagnóstico, lo que dio origen a los criterios de Duke, ahora de amplio
uso (Tabla 8-4). A partir de este estándar, el diagnóstico de la endocarditis depende de la presencia
ya sea de dos criterios mayores, un criterio mayor y tres menores, o cinco criterios menores. Los
hemocultivos positivos y la afectación endocárdica detectada mediante ecocardiografía constituyen
evidencia más sólida de El y se consideran criterios mayores. Los criterios menores se relacionan
con los factores de riesgo y los hallazgos de la exploración física.
216 Capítulo 8
Criterios de Duke modificados para el diagnóstico de la

TABLA 8-4
endocarditis infecidosa (El)ª
Criterios mayores Criterios menores
Hemocultivo positivo, definido como A o B Trastorno cardiaco predisponente o consumo de

Microorganismo típico de la El en dos he imo drogas intravenosas
cultivos independientes Fiebre (� 38.0 ºC)
Estreptococos del grupo viridans, S. bovis, Fenómenos vasculares (émbolos arteriales o pulmo
grupo HACEK; o nares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia
- Staphylococcus aureus o enterococos, ,�n intracraneana, hemorragia conjuntiva[, lesiones de
ausencia de un foco primario Janeway)
Microorganismos compatibles con El por Fenómenos inmunológicos (glomerulonefritis, nódu
hemocultivos positivos persistentes los de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide)
Hemocultivos tomados con > 12 h de Hemocultivos positivos que no cumplen los criterios
diferencia, o mayores, o evidencia serológica de infección por
Tres de tres, o la mayor parte de cuatro un microorganismo compatible con El
cultivos independientes tomados con por lo
menos 1 hora de diferencia entre sí
l Hemocultivo positjvo único a Coxie/la bur
netii, o títulos de anticuerpos IgG contra la
fase I > 1:800
Evidencia de afectación endocárdica, definida
como A o B
Ecocardiograma positivo para endocardifr;:
Masa intracardiaca oscilatoria, o
Absceso miocárdico, o
3 Desprendimiento parcial nuevo de válvula
protésica
S Insuficiencia valvular nueva
'Para el diagnóstico clínico de endocarditis confirmada se requieren dos criterios mayores, uno mayor y tres menores,
o cinco criterios menores. Para el diagnóstico de endocarditis potencial se requiere un criterio mayor y uno menor, o
tres criterios menores.
HACEK, Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., y
Kingella kingoe.
Integrada a partir de Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of
infective endocarditis. C/in Infect Dis. 2000;30:633-,638.
Tratamiento
El tratamiento de la endocarditis implica 4 a 6 semanas de terapia antibiótica intravenosa en dosis
altas. Si bien puede iniciarse un ciclo empírico de antibióticos de amplio espectro (después de
obtener las muestras para hemocultivo) en los pacientes con enfermedad grave o inestabilidad
hemodinámica, resulta apropiada la implementación de un tratamiento específico contra el microor
ganismo causal una vez que se identifica. La intervención quirúrgica, por lo general con reemplazo
valvular, está indicada en pacientes con bacteriemia o fiebre persistentes a pesar de una antibio
ticoterapia apropiada, para quienes presentan disfunción valvular grave que induce insuficiencia
cardiaca, y para aquéllos que desarrollan abscesos miocárdicos o iromboembolia recurrente a con
secuencia de la endocarditis.
Prevención
Un concepto esencial adicional es la prevención de la endocarditis mediante la administración de
antibióticos a ciertos individuos susceptibles antes de los procedimientos invasivos que pudieran
inducir bacteriemia. La American Heart Association recomienda una profilaxis antibiótica de este
tipo para los trastornos cardiacos que se relacionan con el riesgo más alto de presentar una evolu
ción adversa por El, como se señala en la 'Iabla 8-5, cuando tales pacientes se sujetan a los proce
dimientos que se mencionan en la tabla.
•{4:jif:ij Profilaxis antibiótica1 para la endocarditis infecdosa

_ _ _�
Afecciones cardiacas en las que la profilaxis anti lbiótica resulta razonable•
• Presencia de válvula cardiaca protésica o reparación valvular previa con material protésico
Antecedente de endocarditis
1 Ciertas cardiopatías congénitas (CC):
CC cianógena sin reparación (descritas en el Capítulo 16)
Defectos cardiacos congénitos con reparación completa con material protésico, durante los primeros
6 meses tras el procedimiento (es decir, antes de la endotelización protectora)
CC reparada con defectos residuales adyacentEis al material protésico (lo que inhibe la endotelización)
Receptores de trasplante cardiaco que desarrollan anomalías valvulares
Procedimientos que justifican el tratamiento antibiótico para los trastornos que se mencionan arriba
l Procedimientos odontológicos que implican la manipulación del tejido gingival o la región periapical de
las piezas dentales, o la perforación de la mucosa oral
• Procedimientos en vías respiratorias superiores, sólo si impliqin la incisión o la biopsia de la mucosa
(p. ej., amigdalectomía, broncoscopia con biop:sia)
Procedimientos genitourinarios o gastrointestiniales, sólo si existen infecciones en esos sistemas
Procedimientos en la piel o el tejido musculoesquelético infectados
'Los trastornos incluidos en este listado se relacionan con el riesgo más alto de evolución adversa por endocarditis.
Integrada a partir de Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from
the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and
Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology,
Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of (are and Outcomes Research Interdisciplinary
Working Group. Circulation. 2007;116:1736-1754.
RESUMEN
• No existen principios unificadores que gobiernen el comportamiento de todas las cardiopatías
valvulares: su manejo efectivo requiere identificar la anomalía valvular, determinar su intensidad,
y comprender las consecuencias fisiopatológicas y la historia natural del trastorno (Tabla 8-6).
El diagnóstico de la valvulopatía puede apoyarse en la ecocardiografía transtorácica (ETT), que per
mite definir la intensidad del trastorno; en pacientes específicos puede ser necesaria la valoración
adicional con pruebas de esfuerzo o cateterismo cardiaco para definir el impacto de la condición.
El manejo de los pacientes con válvulas est,enóticas o insuficientes implica valoraciones clínicas
y ecocardiográficas seriadas; el tratamiento farmacológico en ocasiones se prescribe para aliviar
la sintomatología, pero resulta esencial el reconocimiento oportuno de las indicaciones para la
reparación o el reemplazo valvulares.
La estenosis mitral suele derivar de la fiebre reumática previa; son comunes el crecimiento de la
aurícula izquierda (Al) y la fibrilación auricular.
La insuficiencia mitral (IMt) deriva del compromiso de la integridad estructural de cualquiera
de los componentes del aparato valvular o su acción coordinada; en la !Mt crónica son típicos el
crecimiento de la Al y la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo (VI).
En el prolapso de la válvula mitral las valvas se elongan, y la matriz de ordinario densa de colá
gena y elastina de la fibrosa valvular se fragmenta y es sustituida por tejido conectivo mixornato
so laxo; una o ambas valvas protruyen hacia la Al durante la sístole, lo que determina su falta de
coaptación y la insuficiencia mitral.
La estenosis aórtica tiene tres causas primarias: (1) calcificación degenerativa de una válvula
aórtica trivalva normal, (2) calcificación de una válvula aórtica bivalva congénita, y (3) valvu
lopatía reumática; su consecuencia hemodinámica primaria es la sobrecarga de presión en el VI
con hipertrofia compensadora de esa cavidad; sus síntomas principales son el dolor precordial, y
la disnea y la sensación de inestabilidad durante el ejercicio.
TABLA 8-6 Resumen de los trastornos valvulares principales
....
N
00
1 1 1
Lesión valvular Causas Síntomas Hallazgos tísicos Diagrama del soplo
o
Estenosis mitral Complicación de la fiebre Síntomas de insuficiencia S, intenso (en la EMt temprana)
111111111111111''. 'il
(EMt) reumática cardiaca izquierda (y, más Chasquido de apertura
adelante, derecha)' Retumbo diastólico (más intenso 00
en decúbito lateral izquierdo)
S1 S2 CA S1
Insuficiencia Aguda: Aguda: Soplo holosistólico en el ápex
mitral (IMt) Endocarditis Edema pulmonar (puede ser in decrescendo en la
11111111
Rotura de las cuerdas Crónica: IMt aguda)
tendinosas Síntomas de insuficiencia Soplo que se acentúa con el
Rotura de músculos cardiaca izquierda' y gasto empuñamiento de las manos
papilares cardiaco bajo (p. ej., fatiga)
Crónica:
Reumática
Prolapso mitral
Calcificación del anillo
Dilatación del VI
Remodelamiento adverso
tras el IM
Estenosis aórtica Degenerativa calcificada Dolor torácico Carótidas: pendiente positiva
(EAo) Congénita Síncope tardía y disminución del volumen
Reumática Disnea durante el ejercicio Palpación: frémito supraesternal
Auscultoción:
Atenuación de A1
Soplo sistólico de expulsión (más
intenso en la región superior
derecha del borde esternal)
1
Insuficiencia Congénita (p. ej., válvula Disnea durante el ejercicio Presión de pulso amplia
aórtica (IAo) bivalva) Dolor precordial (en Pulsos saltones
11111 1111 1 ' '

Endocarditis ocasiones) Soplo diastólico temprano in
Reumática decrescendo (se ausculta con más
Dilatación de la raíz aórtica precisión al final de la espiración,
con el paciente inclinado hacia S2
delante)
•Los slntomas de insuficiencia cardiaca izquierda incluyen disnea durante el ejercicio, ortopnea y disnea paroxística nocturna; los síntomas de insuficiencia cardiaca derecha incluyen edema
periférico, distensión abdominal y dolor a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen (hepatomegalia).
A,, componente aórtico del segundo ruido cardiaco; VI, ventrículo izquierdo; S1, primer ruido cardiaco; S,, segundo ruido cardiaco; IM, infarto de miocardio.
La insuficiencia aórtica puede derivar de anomalías de las valvas aórticas o de la dilatación de la

raíz aórtica; la alteración hemodinámica primaria es la sobrecarga de volumen del VI.
La estenosis tricuspídea es rara y suele ser una complicación a largo plazo de la fiebre reumática.
La insuficiencia tricuspídea suele ser funcional (secundaria al crecimiento del ventrículo dere
cho), más que de naturaleza estructural.
La estenosis pulmonar es rara, y su causa es casi siempre la malformación congénita de la
válvula.
La insuficiencia pulmonar con frecuencia se desarrolla en personas con hipertensión pulmonar
grave y deriva de la dilatación del anillo valvular por el crecimiento de la arteria pulmonar.
La patogenia de la endocarditis hace necesaria la lesión de la superficie endocárdica, la forma
ción de un trombo plaquetario-fibrinoso en el sitio de la lesión, el ingreso de las bacterias a la
circulación y la adhesión bacteriana a la superficie endocárdica lesionada.
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron Christopher A. Miller, MD; Mia
M. Edwards. MD; Patrick Yachimski, MD; Stephen K. Frankel. MD; Edward Chan, MD; Elia Duh,
MD; Brian Stidham. MD. y John A. Bittl, MD.
Gerber MA, Bahimorc RS, Eaton CB, et al. Prevention lntemal Medicine. 18th ed. New York. NY: McGraw-llill:
of rhcumatic fever and diagnosis and trcatment 2012: 1929-1950.
of acute streptococcal pharyngitis. Circu/a1io11. V,1hanian A. Alfieri O, Andreotti F. el al. Cuidelines on the
2009; 119: 1541-t 551. managemem of valvular heart disease (version 2012); T he
Habib G, !toen B, Tomos P. et al. Guidelines on the prevcn Joint Task Force on the Management of Valvular Heart
tion, diagnosis, and treauncnt oí infectivc endocarditis Oisease of thc European Socicly of Cardiology and the
(new version 2009): The Task Force 011 the Prevention. Europe,111 Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur
Diagnosis, and Treatment of lnfective Endocarditis oí the Heart J. 20l 2;33:2451-2496.
European Society of Cardiology. Eur He<1rt J. 2009;30: W ilson W. Taubert KA. Cewitz M. et al. Prevemion of
2369-24t 3. iníective endocarditis: guidelines from the American
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Heart 1\ssociation: a guideline from the American Heart
guideline for the management oí patients with valvu- Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kaw,1sJki
lar hean disease: a repon of the American College of Dise,1se Committee, Council on Cardiovascular Disease in
Cardiology/American Heart Association Task Force on the Young. and the Council on Clinic,11 Cardiology, Council
Practice Guidelincs. J Am Col/ Cardiol. 2014:63:e57-el85. 011 Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality
O'Gara P, Loscalzo J. Valvular heart disease. In: Longo DL, of Care and Otitcomes Rescarch lntcrdisciplinary Working
Fauci AS. Kasper DL, et al., eds. Harrison ·s Principies o{ Croup. Circulation. 2007; 116: 1736-1754.
David Miranda
Gregory D. Lewis
Michael A. Fifer
Contenido del
capítulo
E
Fisiología l corazón en condiciones normales recibe sangre con presio
Determinantes de la función
nes de llenado bajas durante la diástole y luego la impulsa en
contráctil en el corazón
conservado sentido anterógrado con presiones más altas durante la sístole.
Asas presión-volumen Existe insuficiencia cardiaca cuando el corazón es incapaz de bom
Fisiopatología bear la sangre en dirección anterógrada a una velocidad suficiente
Insuficiencia cardiaca con fracción para cubrir las demandas metabólicas del organismo, o sólo es
de eyección disminuida capaz de hacerlo con presiones de llenado cardiaco altas anorma
Insuficiencia cardiaca con fracción
les. Si bien ciertas condiciones ajenas al corazón pueden inducir
de eyección conservada
esta situación como resultado de una perfusión tisular inadecuada
Insuficiencia cardiaca derecha
Mecanismos compensatorios (p. ej., hemorragia grave) o por incremento de las demandas
Mecanismo de Frank-Starling metabólicas (p. ej., hipertiroidismo), en este capítulo sólo se ana
Alteraciones neurohormonales lizan las etiologías cardiacas de la insuficiencia cardiaca.
Hipertrofia y remodelamiento La insuficiencia cardiaca resulta en síndrome clínico de
ventriculares
fatiga, disnea y, por lo general, sobrecarga de volumen. Puede
Pérdida de miocitos y disfunción celular
constituir la manifestación final y más grave de casi cualquier
Factores precipitantes
Manifestaciones clínicas tipo de cardiopatía, lo que incluye a la ateroesclerosis coro
Síntomas naria, el infarto de miocardio, la valvulopatía, la hiperten
Signos sión, la cardiopatía congénita y la miocardiopatía. Cada año
Estudios diagnósticos se diagnostican más de 550 mil casos nuevos en Estados Uni
Pronóstico dos, donde la prevalencia actual se aproxima a 5.8 millones
Tratamiento de la insuficiencia
de casos. El número de pacientes con insuficiencia cardiaca va
cardiaca con fracción de eyección
disminuida en aumento no sólo porque la población está envejeciendo,
Diuréticos sino debido a las intervenciones que prolongan la sobreviven
Vasodilatadores cía tras el daño cardiaco, como el infarto de miocardio. Es así
Fármacos inotrópicos positivos que la insuficiencia cardiaca genera ahora más de 12 millones
Betabloqueadores de consultas médicas cada año y es el diagnóstico más fre
Antagonistas de la aldosterona
cuente en pacientes hospitalizados de 65 años de edad o más.
Tratamientos adicionales
Tratamiento de la insuficiencia La insuficiencia cardiaca deriva casi siempre de trastornos
cardiaca con fracción de eyección en que existe compro miso de la función ventricular izquierda.
conservada Por lo tanto, este capítulo inicia con la revisión de la fisiolo
Insuficiencia cardiaca aguda gía de la contracción y la relajación normales del miocardio.
Edema pulmonar agudo
220
FISIOLOGÍA
Estudios experimentales con segmentos aislados de músculo cardiaco han revelado varios princi
pios importantes que pueden aplicarse al corazón conservado. Al tíempo que un segmento muscu
lar se estira elongándolo, la relación entre su longitud y la tensión que desarrolla en forma pasiva
determina un trazo curvilíneo, que refleja sus propiedades elásticas intrínsecas (Fig. 9-1 A, curva
inferior). Si el músculo se estira primero en forma pasiva y luego se estimula para contraerse
§
b e:
-O
·¡¡;
"'
e:
t-
Longitud muscular (mm) Longitud muscular (mm)
A B
t norepinefrina
Longitud muscular (mm)

e
FIGURA 9-1. Fisiología de segmentos musculares cardiacos normales. A. Relaciones longitud-tensión pasiva
(curvo inferior) y total (cwvo superior) del músculo papilar aislado de gato. Las líneas ob y cd representan la
fuerza desarrollada durante las contracciones isométricas. La longitud inicial pasiva e del músculo es mayor (es
decir, hay un estiramiento superior) que la longitud o, por lo que existe una mayor tensión pasiva. Cuando los
especímenes musculares son estimulados para contraerse, el músculo con la mayor longitud inicial genera una
tensión total mayor (punto d vs. punto b). B. Si se permite a la preparación de fibra muscular acortarse contra
una carga fija, la longitud al final de la contracción depende de la carga, mas no de la longitud inicial de la
fibra; la estimulación en los puntos a o e determina la misma longitud final de la fibra (e). Por lo tanto, el
músculo que comienza con una longitud e se acorta más (ti.Le ) que el músculo con longitud o (ti.L,).
C. La curva superior corresponde a la relación longitud-tensión en presencia del agente inotrópico positivo
norepinefrina. Para cualquier longitud inicial, una contracción isométrica en presencia de norepinefrina genera
una fuerza mayor (punto .f) que aquélla en ausencia de norepinefrina (punto b). Al contraerse contra una carga
fija, la presencia de norepinefrina induce un acortamiento mayor de la fibra muscular y una longitud muscular
final menor (punto g) en comparación con la contracción en ausencia del agente inotrópico (punto e).
(Adaptada de Downing SE, Sonnenblick EH. Cardiac muscle mechanics and ventricular performance: force and
time parameters. Am J Physiol. 1964;207:705-715.)
222 Capítulo 9
mientras sus extremos se mantienen en posición fija (lo que se denomina contracción isométrica),
la tensión total (la suma de la tensión activ.a más la pasiva) que generan las fibras es proporcional
a la longitud del músculo en el momento de la estimulación (véase Fig. 9-!A, curva superior). Esto
es, el estiramiento del músculo antes de la ,estimulación optimiza la sobreposición y la interacción
de los filamentos de miosina y actina, lo que incrementa el número de puentes cruzados y la fuer
za de contracción. Estirar las fibras miocárdicas también aumenta la sensibilidad de los miofilamen
lOS al calcio, lo que incrementa en mayor medida el desarrollo de fuerza.
Esta relación entre la longitud inicial de la fibra y el desarrollo de fuerza tiene gran importancia
en el corazón conservado: en un intervalo fisiológico, a mayor el volumen ventricular durante la
diástole, más estiramiento sufren las fibras antes de la estimulación y más intensa es la fuerza de
la contracción siguiente. Ésta es la base de la relación de Frank-Starling, observación que indica
que el gasto ventricular incrementa en proporción a la precarga (el estiramiento de las fibras mio
cárdicas antes de la contracción).
Una segunda observación realizada en experimentos con músculo aislado se logra cuando las
fibras no se fijan a una longitud específica, sino que se les permite acortarse contra una carga fija
durante la estimulación (lo que se denomirna poscarga). En esta situación (que se denomina con
tracción isotónica) la longitud final del músculo al terminar la contracción se determina a partir de
la magnitud de la carga, pero es independiente de la longirud del músculo antes de la estimulación
(véase Fig. 9-1 B). Esto es, (1) la tensión generada por la fibra es igual a la carga fija; (2) a mayor la
carga que se opone a la contracción, menor el acortamiento de la fibra muscular; (3) si la fibra se
estira hasta una longitud mayor antes de la estimulación pero la poscarga se mantiene constante, el
músculo se acorta incluso más para alcanza1r la misma longitud final al término de la contracción,
y (4) la tensión máxima que puede generarse durante la contracción isotónica (es decir, al utilizar
una carga suficiente para que el músculo no pueda acortarse) es la misma que la fuerza generada
por una contracción isométrica con esa longitud inicial de la fibra.
El concepto de poscarga también es relevante en el corazón conservado: la presión que genera
el ventrículo y el tamaño de la cavidad al final de cada contracción dependen de la carga contra
la cual el ventrículo se contrae, pero son independientes del estiramiento de las fibras miocárdicas
antes de la contracción.
Una tercera observación experimental clave se relaciona con la contractilidad miocárdica, que
explica los cambios de la fuerza de contracción que son independientes de la longitud inicial de
la fibra y la poscarga. La contractilidad refleja los factores químicos y hormonales que influyen
sobre la contracción cardiaca, como la expo.sición a las catecolaminas. Cuando la contractilidad se
potencia por vía farmacológica (p. ej., mediante una infusión de norepinefrina), la relación entre
la longitud inicial de la fibra y la fuerza que se desarrolla durante la contracción se desplaza hacia
arriba (véase Fig. 9-1 C), de manera que se dE'sarrolla una tensión total superior con una contracción
isométrica con cualquier precarga dada. De modo similar, cuando se incrementa la contractilidad
y se permite al músculo cardiaco acortarse contra una poscarga fija, la fibra se contrae en mayor
medida y alcanza una longitud final menor en comparación con el estado inicial. A nivel molecular,
es probable que la potenciación de la contractilidad se relacione con una velocidad creciente del
ciclo de formación de puentes cruzados entre la actina y la miosina.
Determinantes de la función contráctil. en el corazón conservado

En una persona saludable el gasto cardiaco corresponde a los requerimientos metabólicos totales
del organismo. El gasto cardiaco (GC) es igual al producto del volumen latido (VL, el volumen de
sangre que se expulsa con cada contracción) y la frecuencia cardiaca (FC):
CC = VLxFC
Los tres determinantes principales del volumen latido son la precarga, la poscarga y la contrac
tilidad miocárdica, según se muestra en la Fi1gura 9-2.
Precarga
Contractilidad
�J.,�
Precarga Poscarga
El concepto de precarga (Tabla 9-1) en el cora
zón conservado fue descrito por los fisiólogos
Frank y Starling hace un siglo. En preparacio
nes experimentales demostraron que, dentro latido
de límites fisiológicos, entre más se distiende
un ventrículo normal (es decir, es llenado con
sangre) durante la diástole, mayor el volumen
Frecuencia Gasto
expulsado durante la siguiente contracción sis +
cardiaca cardiaco
tólica. Esta relación se ilustra por medios gráfi
cos en la curva de Frank-Starling, también lla
mada curva de función ventricular (Fig. 9-3). FIGURA 9-2. Mediadores clave del gasto cardiaco.
Los determinantes del volumen latido incluyen la
El registro representa un parámetro del rendi
contractilidad, la precarga y la poscarga.
miento cardiaco (el gasto cardiaco o el volumen
Gasto cardiaco = frecuencia cardiaca , volumen latido.
latido) en el eje vertical como una función de
la precarga en el eje horizontal. Según se des-
cribió antes, la precarga se considera como el grado de estiramiento miocárdico al final de la diástole,
justo antes de la contracción. Los parámetros que se correlacionan con el e·stiramiento miocárdico, y
qÚe por lo regular se utilizan para representar la precarga en el eje horizontal, son el volumen dias
tólico final (VDF) o la presión diastólica final (PDF) del ventrículo. Los trastornos que disminuyen el
volumen intravascular, y con ello reducen la precarga ventricular (p. ej., deshidratación o hemorragia
grave), determinan un VDF menor y reducen así el volumen latido durante la contracción. Por el
contrario, un incremento del volumen en el ventrículo izquierdo durante la diástole (p. ej., infusión
abundante de soluciones intravenosas) determina un volumen latido superior al normal.
TABLA 9-1 Términos relacionados con el rendimiento cardiaco

Término Definición
Precarga El estrés parietal ventricular al final de la diástole. En términos clínicos, es

el estiramiento de las fibras ventriculares justo antes de la contracción, a
menudo calculada a partir del volumen diastólico final o·la presión diastólica
final.
Poscarga El estrés parietal ventricular durante la contracción; la fuerza que debe reba
sarse para que el ventriculo expulse su contenido. A menudo calculada a
partir de la presión sistólica ventricular (o arterial).
Contractilidad (estado inotrópico) Propiedad del músculo cardiaco que explica los cambios de la fuerza de contrac
ción, de manera independiente a la precarga y la poscarga. Corresponde a
factores-químicos u hormonales (p. ej., catecolaminas) que influyen sobre la
fuerza contráctil.
Volumen latido (VL) Volumen de sangre expulsado a partir del ventrículo durante la sístole.
VL = volumen diastólico final - volumen sistólico final.
Fracción de eyección (FE) La fracción del volumen diastólico final expulsada del ventrículo durante cada
contracción sistólica (intervalo normal, 55 a 75%).
FE= volumen latido -e- volumen diastólico final.
Gasto cardiaco (GC} Volumen de sangre expulsado del ventrículo cada minuto.
GC = VL , frecuencia cardiaca.
Oistensibilidad Propiedad intrínseca de una cavidad, que describe su relación presión-volumen
durante el llenado. Refleja la facilidad o la dificultad con la que una cavidad
puede llenarse.
Distensibilidad = A volumen .;- A presión.
224 Capítulo 9
Incremento de
la contractilidad
Normal
Insuficiencia
e cardiaca
-o
·¡¡¡
e
o
o.
i:
Congestión pulmonar
Pr esión diastólica final (o volumen diastólico final)

en el ventrículo izquierdo
FIGURA 9-3. Las curvas de rendimiento (Frank-Starling) del ventrículo izquierdo (VI) relacionan la precarga, repre
sentada por el volumen (VDF) o la presión (PDF) al final de la diástole en el VI, con el rendimiento cardiaco, el
cual se representa por el volumen latido ventricular o el gasto cardiaco. En la curva del corazón normal (línea intermedia)
el rendimiento cardiaco se incrementa en forma continua como una función de la precarga. Los estados en que existe
aumento de la contractilidad (p. ej., infusión de norepinefrina) se caracterizan por un incremento del volumen latido para
cualquier nivel de precarga (línea superior). Por el contrario, la disminución de la contractilidad del VI (a menudo asociada
con la insuficiencia cardiaca) se caracteriza por una curva desplazada hacia abajo (línea inferior). El punto a representa a
• la persona normal en reposo. El punto b corresponde a la misma persona tras desarrollar disfunción sistólica e insuficiencia
cardiaca (p. ej., tras un infarto de miocardio extenso): el volumen latido ha caído, y la disminución del vaciamiento del
VI da origen a la elevación del VDF. Puesto que el punto b se encuentra en la porción ascendente de la curva, el VDF
elevado desempeña un papel compensatorio debido a que induce un incremento del volumen latido subsecuente, aunque
mucho menor que si operara en la curva normal. El incremento adicional del llenado del VI (p. ej., incremento del volumen
circulante) en el paciente con insuficiencia cardiaca está representado por el punto e, que se encuentra en la porción
relativamente plana de la curva: el volumen latido sólo se incrementa un poco, pero el incremento significativo de la PDF
determina la congestión pulmonar.
Poscarga
La poscarga (véase Tabla 9-1) en el corazón conservado refleja la resistencia a la que el ventrículo debe
sobreponerse para vaciar su contenido. De manera más formal se define como la tensión que se desa
rrolla en la pared ventricular durante la expulsión sistólica. El estrés parietal (a), al igual que la presión,
se expresa como la fuerza por unidad de área y, para el ventrículo izquierdo, puede calcularse a partir
de la relación de Laplace:
Pxr
a =
2h
en que P es la presión ventricular, r es el radio de la cavidad vennicular y h es el grosor de la pared
ventricular. Por lo tanto, el estrés parietal ventricular se eleva en respuesta a una mayor carga de pre
sión (p. ej., hipertensión) o w1 incremento del tamaño de la cavidad (p. ej., dilatación del ventrículo
izquierdo). Por el contrario, según podría esperarse a partir de la relación de Laplace, el incremento del
grosor de la pared (h) desempeña un papel compensatorio para disminuir el estrés parietal, mientras
que la fuerza se distribuye en una masa por unidad de área de superficie mayor de músculo ventricular.
Contractilidad (también denominada "estado inotrópico")

En el corazón conservado, al igual que en una preparación de músculo aislado, la contractilidad
explica los cambios de la fuerza miocárdica para una serie establecida de condiciones de precarga y
poscarga, que derivan de la influencia de factores químicos y hormonales. Al relacionar una medida
de rendimiento ventricular (volumen latido o gasto cardiaco) con la precarga (PDF o VDF del ven
trículo izquierdo), cada curva de Frank-Starling refleja el estado inotrópico existente en el corazón
(véase Fig. 9-3). El efecto de una modificación de la precarga sobre el volumen latido se evidencia
como un cambio de posición a lo largo de la curva de Frank-Starling específica. Por el contrario,
un cambio de la contractilidad desplaza a la curva completa hacia arriba o abajo. Así pues, cuando
la contractilidad incrementa por medios farmacológicos (p. ej., mediante una infusión de norepine
frina) la curva de rendimiento ventricular se desplaza hacia arriba, de manera que con cualquier
precarga dada el volumen latido aumenta. Por el contrario, cuando se admirristra un medicamento
que reduce la corrtractilidad o se compromete la función contráctil del ventrículo (por ejemplo en
ciertos tipos de insuficiencia cardiaca) la curva se desplaza hacia abajo, lo que determina una reduc
ción del volumen latido y del gasto cardiaco para cualquier valor de precarga.
Asas presión-volumen
Otro registro gráfico útil para ilustrar los determinantes de la función cardiaca son las asas de pre
sión-volumen ventriculares, en que se relacionan los cambios del volumen ventricular con los cam
bios correspondientes de la presión durante el ciclo cardiaco (Fig. 9-4). En el ventrículo izquierdo el
llenado de la cavidad inicia una vez que se abre la válvula mitral en la fase temprana de la diástole
(punto a). La curva ubicada entre los puntos a y b representa el llenado diastólico. Al tiempo que
VA se cierra; termina
_....____ VA se abre; inicia
la expulsión d e la expulsión
Volumen
latido -
Relajación ¡ Contracción
isovolumétrica 1 (VL = VDF - VSF) isovolumétrica
VM se abre; inicia
el llenado del VI
a
- ,b Contracción del VI;
VM se cierra
VSF VDF
Volumen (mi)
FIGURA 9-4. Ejemplo de un asa presión-volumen normal del ventriculo izquierdo. En el punto a la válvula mitral
(VM) se abre e inicia el llenado del VI. Durante el llenado diastólico pasivo del VI (segmento ab) su volumen incrementa
con una elevación gradual de la presión. Cuando comienza la contracción ventricular y su presión excede la del ventrículo
izquierdo, la VM se cierra (punto b) y da pie a la contracción isovolumétrica del VI (la válvula aórtica aún no se abre, y la
sangre no sale de la cavidad), que corresponde al segmento be. Cuando la presión en el VI se incrementa hasta alcanzar la
que existe en la aorta, la válvula aórtica (VA) se abre (punto e) e inicia la expulsión. El volumen dentro del VI disminuye
durante la expulsión (segmento ccf¡, pero la presión en el VI continúa elevándose hasta que inicia la relajación ventricular,
para luego comenzar a disminuir. En el punto d la presión en el VI durante la relajación cae por debajo de aquélla en la
aorta, por lo que la VA se cierra y conduce a la relajación isovolumétrica (segmento da). Al tiempo que la presión en el
VI disminuye más allá de la que existe en la aurícula izquierda, la VM vuelve a abrirse (punto a). El punto b representa al
volumen diastólico final (VDF) y la presión, mientras el punto d corresponde al volumen sistólico final (VSF) y la presión.
El volumen latido se calcula como la diferencia entre el VDF y el VSF.
226 Capítulo 9
el volumen incrementa durante la diástole ,ocurre un aumento discreto de la presión, congruente

con las propiedades de longitud pasiva-tensilón, o distensibilidad (véase Tabla 9-1), del miocardio,
análogo a la curva inferior de la Figura 9-lA en una preparación de músculo aislado.
A continuación, el inicio de la contracción sistólica del ventrículo izquierdo hace que se eleve la
presión ventricular. Cuando la presión en el ventrículo izquierdo (VI) excede aquélla en la aurícu
la izquierda (punto b), la válvula mitral es obligada a cerrar. Al tiempo que la presión sigue eleván
dose, el volumen ventricular no se modifica de inmediato, puesto que la válvula aórtica aún no se
abre; por lo tanto, esta fase se denomina contracción isovolumétrica. Cuando el aumento de la pre
sión ventricular iguala la presión diastólica en la aorta, la válvula aórtica es forzada a abrir (punto e)
e inicia la expulsión de la sangre hacia la ao - rta. Durante la expulsión el volumen dentro del ven
trículo disminuye, pero su presión sigue elevándose hasta que comienza la relajación ventricular.
La presión contra la cual el ventrículo expu!�:a la sangre (un componente de la poscarga) está repre
sentada por el segmento cd. La expulsión termú1a durante la fase de relajación, cuando la presión
ventricular cae por debajo de la que existe en la aorta y la válvula aórtica se cierra (punto d).
A medida que el ventrículo sigue relajándose, su presión declina, mientras que su volumen per
manece constante debido a que la válvula mitral aún no se abre (esta fase se conoce como relaja
ción isovolumétrica). Cuando la presión ventricular cae por debajo de la que existe en la aurícula
izquierda, la válvula mitral se abre de nuevo (punto a) y el ciclo se repite.
Obsérvese que el punto b representa la presión y el volumen al final de la diástole, mientras que
el punto d representa la presión y el volumen al final de la sístole. La diferencia entre el VDF y el
volumen sistólico final (VSF) representa la cantidad de sangre expulsada durante la contracción (es
decir, el volumen latido).
La modificación de _cualquiera de los determinantes de la función cardiaca se identifica a partir
de la alteración del asa presión-volumen. Al analizar los efectos del cambio en un parámetro espe
cífico (precarga, poscarga o contractilidad) i;obre la relación presión-volumen, es posible predecir
los cambios que resultarán en la presión veni tricular y el volumen latido (Fig. 9-5).
Alteraciones de la precarga
Si la poscarga y la contractilidad se mantienen constantes pero la precarga se incrementa (p. ej.,
mediante la administración de soluciones intravenosas), el VDF del ventrículo izquierdo se eleva.
Este aumento de la precarga incrementa el volumen latido mediante el mecanismo de Frank
Starling, de manera que el VSF que se alcanza es el mismo que antes de incrementar la precarga
(véase Fig. 9-SA). Esto significa que el ventrículo izquierdo normal es capaz de ajustar su volumen
latido y vaciar de forma efectiva su contenidlo para hacerlo corresponder a su volumen de llenado
diastólico, mientras su contractilidad y poscarga se mantengan constantes.
Si bien el VDF y la PDF por lo regular se utilizan de modo intercambiable como indicadores de
la poscarga, la relación entre el volumen y la presión de llenado (es decir, la distensibilidad ventri
cular; véase Tabla 9-1) controla en gran medida el grado de llenado ventricular. Si la distensibilidad
ventricular se limita (p. ej., en la hipertrofia grave del VI), la pendiente de la curva de llenado dias
tólico (segmento ab en Fig. 9-4) se vuelve 1mís inclinada. Un ventrículo rígido o con distensibilidad
deficiente limita la capacidad de la cavidad para llenarse durame la diástole, lo que trae consigo un
VDF ventricular inferior al normal. En este caso el volumen latido se reduce, en tanto que el VSF
permanece sin cambios.
Alteraciones de la poscarga
Si la precarga y la contractilidad se mantienen constantes y la poscarga se incrementa (p. ej., en
condiciones con impedancia alta, como la hipertensión o la estenosis aór1ica), la presión que genera
el ventrículo izquierdo durante la expulsión aumenta. En esta situación se invierte un mayor trabajo
ventricular para sobreponerse a la resistencia a la expulsión y, por ende, ocurre un menor acorta
miento de las fibras. Según se aprecia en la Figura 9-5B, un incremento de la poscarga determina
una presión sistólica ventricular mayor y un VSF del VI superior al normal. Por lo tanto. en presen
cia de elevación de la poscarga el volumen latido ventricular (VDF-VSF) se reduce.
VSF
oi
I t oi
I
E E
-S -S
e: e:
·O -o
·¡¡; ·¡¡;
�
a..
e?
a..
Volumen (mi) Volumen (mi)

A B
Volumen (mi)
e
FIGURA 9-5. Efecto de la variación de la precarga, la poscarga y la contractilidad sobre el asa presión
volumen. A, Cuando la presión arterial (poscarga) y la contractilidad se mantienen constantes, los incrementos
secuenciales (líneas 1, 2 y 3) de la precarga (representada en este caso por el volumen diastólico final [VDF]) se
relacionan con asas con volúmenes latido cada vez más altos, pero con un volumen sistólico final (VSF)
constante. B. Cuando la precarga (VDF) y la contractilidad se mantienen constantes, los incrementos secuenciales
(puntos 1, 2 y 3) de la presión arterial (poscarga) se asocian con asas con volúmenes latido progresivamente
menores y volúmenes sistólicos finales más altos. Existe una relación casi lineal entre la poscarga y el VSF, que
se denomina relación sistólica final presión-volumen (RSFPV). C. Una intervención inotrópica positiva desplaza la
relación sistólica final presión-volumen hacia arriba y a la izquierda, de la RSFPV-1 a la RSFPV-2, lo que da origen
al asa 2, que tiene un volumen latido mayor y un volumen sistólico final menor que el asa 1 original.
La dependencia del VSF respecto de la poscarga es casi lineal: a mayor la poscarga, mayor el
VSF. Esta relación se representa en la Figura 9-5 como la relación sistólica final presión-volumen
(RSFPV), y es análoga a la curva de tensión total en los experimentos con músculo aislado que se
describen antes.
Alteraciones de la contractilidad
La pendiente de la curva RSFPV en la gráfica del asa presión-volumen es una función de la con
tractilidad cardiaca. En condiciones de incremento de la contractilidad, la pendiente de la RSFPV
se agudiza; esto es, se desplaza hacia arriba y a la izquierda. Por lo tanto, con cualquier precarga o
poscarga específica el ventrículo se vacía de forma más completa (e incrementa el volumen latido),
lo que trae consigo un VSF inferior al normal (véase Fig. 9-SC). Por el contrario, en situaciones de
228 Capítulo 9
reducción de la contractilidad la curva de la RSFPV se desplaza hacia abajo, lo que es congruente

con una declinación· del volumen latido y un VSF más alto. Así, el VSF depende de la poscarga con
tra la cual el ventrículo se contrae.y del estado inotrópico, pero es independience del VDF previo a
la contracción.
Los conceptos fisiológicos importantes de esta sección se resumen aquí:
1. El volumen latido ventricular es una función de la precarga, la poscarga o la contractilidad. El

VL se eleva cuando existe un incremento de la precarga, una disminución de la poscarga o un
incremento de la contractilidad.
2. El VDF (o la PDF) ventricular se utiliza para representar la precarga. El VDF recibe influencia de
la disrensibilidad de la cavidad.
3. El VSF ventricular depende de la poscarga y la contractilidad, mas no de la precarga.
FISIOPATOLOGÍA
La insuficiencia cardiaca crónica puede derivar de anomalías cardiovasculares diversas. Según su
causa pueden agruparse en aquéllas que (1) comprometen la contractilidad ventricular, (2) incre
mentan la poscarga, o (3) comprometen la relajación y el llenado ventriculares (Fig. 9-6). La insufi
ciencia cardiaca que deriva de una anomalía del vaciamiento ventricular (por efecto del compromiso
de la contractilidad o una poscarga excesiva) se denomina disfunción sis1ólica, mientras que la insu
ficiencia cardiaca que ocurre por anomalías de la relajación diastólica o del llenado ventricular se
llama disfunción diastólica. Sin embargo, existe gran sobreposición, y muchos pacientes muestran lo
Compromiso iiPoscarga (sobrecarga

de la contractilidad crónica de presión)ª
1. Arteriopatia coronaria 1. Estenosis aórtica avanzada
• Infarto de miocardio 2. Hipertensión grave
• Isquemia miocárdica no controlada
transitoria
2. Sobrecarga crónica de volumen
• Insuficiencia mitral
• Insuficiencia aórtica
3. Miocardiopatía dilatada
Fracción de eyección
disminuida
(disfunción sistólica)
FIGURA 9-6. Condiciones
que inducen insuficiencia
cardiaca izquierda mediante
Fracción de eyección
el compromiso de la función
conservada
(disfunción diastólica) sistólica o diastólica del
t
Compromiso del llenado diastólico
ventriculo. 'Obsérvese que en
los estadios crónicos estables
las condiciones en este recuadro
(estenosis aórtica, hipertensión)
1. Hipertrofia ventricular izquierda pueden inducir por el contrario
2 .. Miocardiopatía restrictiva insuficiencia cardiaca con FE
3. Fibrosis miocárdica conservada, como consecuencia
4. Isquemia miocárdica transitoria de la hipertrofia ventricular
5. Constricción o taponamiento compensatoria y el incremento de
la rigidez diastólica (disfunción
pericárdicos
diastólica).
mismo anomalías sistólicas que diastólicas. En consecuencia, es frecuente clasificar a los pacientes
con insuficiencia cardiaca en dos categorías generales con base en la fracción de eyección (FE) del
ventrículo izquierdo, una medida del rendimiento cardiaco (véase Tabla 9-1): (l) insuficiencia car
cüaca con reducción de la FE (es decir, ante todo disfunción sistólica) e (2) insuficiencia cardiaca
con FE conservada (es decir, predomina la disfunción diastólica). En Estados Unidos alrededor de la
mitad de la población con insuficiencia cardiaca pertenece a cada una de estas categorías .
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida

En los estados de disfunción sistólica el ventrículo afectado tiene una menor capacidad para expul
sar la sangre como resultado del compromiso de la contractilidad miocárdica o la sobrecarga de pre
sión (es decir, la poscarga excesiva). La pérdida de la contractilidad puede derivar de la destrucción
de los miocitos, su función anómala o la fibrosis. La sobrecarga de presión compromete la expulsión
ventricular al incrementar en gran medida la resistencia al flujo.
La Figura 9-7 A representa los efectos de la disfunción sistólica derivada del compromiso de
la contractilidad sobre el asa presión-volumen. La RSFPV se desplaza hacia abajo, de modo que el
vaciamiento sistólico cesa a un VSF superior al normal. Poi ello, el volumen latido disminuye.
Cuando el retorno venoso pulmonar normal se suma al VSF elevado que permanece en el ventrículo
debido al vaciamiento incompleto, el volumen diastólico en la cavidad incrementa, lo que deter
mina un VDF y una presión superiores a los normales. Mientras el incremento de la precarga induce
una elevación compensatoria del volumen latido (por medio del mecanismo de Frank-Starling), el
compromiso de la contractilidad y la FE disminuida hacen que el VSF permanezca elevado.
Durante la diástole la presión alta persistente en el VI se transmite a la aurícula izquierda (por la
válvula mitral abierta) y hacia las venas y los capilares pulmonares. Cuando la presión hidrostática
elevada en los capilares pulmonares alcanza un valor suficiente (por lo general superior a 20 mm
Hg) induce la trasudación de líquido hacia el intersticio pulmonar y los síntomas de congestión
pulmonar.
O)
O) I
I E
E .§.
.§. e
e ·O
·O ·¡¡;
·¡¡; e?
� a..
a..
Curva diastólica
presión-volumen
Volumen (mi) Volumen (mi)

A B
FIGURA 9-7. Asa presión-volumen en la disfunción sistólica y la diastólica. A. El asa presión-volumen normal
(línea continua) se compara con una que representa la disfunción sistólica (línea azul discontinua). En la disfunción
sistólica generada por la reducción de la contractilidad cardiaca, la relación presión sistólica final-volumen se desplaza
hacia abajo y a la derecha (de la línea 1 a la línea 2). Como resultado, el volumen sistólico final (VSF) se incrementa
(flecha). Al tiempo que el retorno venoso normal se suma al VSF superior al normal, existe un incremento obligado del
volumen diastólico final (VDF) y la presión (precarga}, que desempeiia una función compensatoria al incrementar de
modo parcial el volumen latido hacia lo normal, por medio del mecanismo de Frank-Starling. B. Asa presión-volumen
de la disfunción diastólica que deriva de una mayor rigidez del ventrículo (línea azul discontinua). La curva pasiva
presión diastólica-volumen se desplaza hacia arriba (de la línea 1 a la línea 2), de manera que para cualquier volumen
diastólico la presión ventricular es superior a la normal. El resultado es una disminución del VDF (flecha) por efecto de
la disminución del llenado del ventrículo rígido a una presión diastólica final superior a la normal.
230 Capítulo 9
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada

Los pacientes que muestran insuficiencia ca1rdiaca con FE conservada a menudo cursan con anoma
lías de la función diastólica ventricular: compromiso de la relajación diastólica temprana (un pro
ceso activo, dependiente de energía), incremento de la rigidez de la pared ventricular (una propiedad
pasiva) o ambas. La isquemia del miocardio es un ejemplo de un trastorno que inhibe en forma tran·
sitoria la provisión de energía y la relajación diastólica. Por el contrario, la hipertrofia o la fibrosis del
ventrículo izquierdo, o la miocardiopatía restrictiva (véase Capítulo 10), hacen que las paredes del VI
desarrollen una rigidez crónica. Ciertos trastornos pericárdicos (taponamiento cardiaco y constricción
pericárdica, que se describen en el Capítulo 14) representan una fuerza externa que limita el llenado
ventricular y constituyen variedades potencialmente reversibles de disfunción diastólica. El efecto del
compromiso de la función diastólica se refleja en el asa presión-volumen (véase Fig. 9-78): en la diás
tole el llenado del ventrículo ocurre bajo una ]Presión superior a la normal, puesto que la región inferior
del asa se desplaza hacia arriba como resulta1do de la disminución de la distensibilidad de la cavidad.
Los pacientes con disfunción diastólica suele1n manifiestar signos de congestión vascular debido a que
la presión diastólica alta se transmite en sentido retrógrado hacia las venas pulmonares y sistémicas.

Si bien los principios fisiológicos antes descritos pueden aplicarse tanto a la insuficiencia cardiaca
derecha como a la izquierda, existen diferencias específicas de la función entre ambos ventrículos.
En comparación con el ventrículo izquierdo, el ventrículo derecho (VD) es una cavidad con pare
des delgadas y gran distensibilidad que recibe su volumen sanguíneo a baja presión y lo expulsa
contra una resistencia vascular pulmonar baja. Debido a esta distensibilidad elevada, el VD tiene
poca dificultad para alojar una gran variedad de volúmenes de llenado sin cambios marcados de su
presión de llenado. Por el contrario, el VD e·s bastante susceptible a la insuficiencia en situaciones
que generan un incremento súbito de la poscarga, como la embolia pulmonar aguda.
La causa más frecuente de insuficiencia cardiaca derecha es la presencia de insuficiencia car
diaca izquierda (Tabla 9-2). En esta situació1r1 la poscarga excesiva impone un reto al VD por efecto
de las presiones vasculares pulmonares elevadas secundarias a la disfunción del VI. La insuficiencia
cardiaca derecha aislada es menos frecuente y suele depender de un incremento de la carga del VD
como resultado de trastornos del parénquima o la vasculatura pulmonares. La cardiopatía derecha
secundaria a un proceso pulmonar primario es llamada cor pulmonale, capaz de desencadenar sín
tomas de insuficiencia cardiaca derecha.
Cuando el VD falla, la presión diastólica alta se transmite en sentido retrógrado hacia la aurícula
derecha con la congestión subsecuente de las venas sistémicas, que se acompaña de los signos de
insuficiencia cardiaca derecha descritos má1s adelante. De manera indirecta, la insuficiencia car
diaca derecha aislada también puede influir sobre la función cardiaca izquierda: la disminución del
gasto del ventrículo derecho limita el retorno venoso hacia el VI (es decir, disminuye la precarga),
lo que determina una declinación del volumen latido del ventrículo izquierdo.
TABLA 9-2 Ejemplos de condiciones que inducen insufidenda �rdfaca dell!Cha

Afecciones cardiacas
Estenosis de la válvula pulmonar
Infarto del ventriculo derecho
Neumopatías parenquimatosas
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Neumopatía intersticial (p. ej., sarcoidosis)
Infección pulmonar crónica o bronquiectasias
Vasculopatías pulmonares
Embolia pulmonar
Hipertensión arterial pulmonar
MECANISMOS COMPENSATORIOS
En los pacientes con insuficiencia cardiaca entran en acción distintos mecanismos compensatorios
naturales que amortiguan la caída del gasto cardiaco y ayudan a conservar una presión arterial
(PA) suficiente para irrigar los órganos vitales. Estas compensaciones incluyen (1) el mecanismo de
fra11k-Starling, (2) las alteraciones neurohormonales, y (3) el desarrollo de hipertrofia y remodela
miento ventriculares (fig. 9-8).
Mecanismo de Frank-Starling
Según se aprecia en la Figura 9-3, la insuficiencia cardiaca inducida por compromiso de la función
contráctil del ventrículo izquierdo desplaza hacia abajo la curva del rendimiento ventricular. Por
ello, con una precarga dada el volumen latido disminuye en comparación con el normal. La dismi
nución del volumen latido determina un vaciamiento incompleto de la cavidad, de manera que el
volumen de sangre que se acumula en el ventrículo durante la diástole es superior al normal (véase
Fig. 9-3, punto b). Este mayor estiramiento de las miofibrillas, al actuar mediante el mecanismo de
Frank-Starling, induce un mayor volumen latido en la contracción subsecuente, que ayuda a vaciar
el ventrículo dilatado y mantener el gasto cardiaco anterógrado (véase Fig. 9-8).
Sin embargo, este mecanismo compensatorio benéfico tiene sus límites. De existir una insufi
ciencia cardiaca grave con depresión intensa de la contractilidad, la curva puede ser casi plana con
los volúmenes diastólicos más altos, lo que limita el incremento del gasto cardiaco que se alcanza
mediante el aumento del llenado de la cavidad. De igual manera, la elevación marcada del V DF y la
presión (que se transmite en dirección retrógrada hacia la aurícula izquierda, las venas pulmonares
y los capilares pulmonares), pueden desencadenar congestión y edema pulmonares (véase Fig. 9-3,
punto e).
Alteraciones neurohormonales
Varios mecanismos compensatorios neurohormonales importantes se activan en la insuficiencia
cardiaca en respuesta a la disminución del gasto cardiaco (Fig. 9-9). Tres de los más importantes
implican (]) el sistema nervioso adrenérgico, (2) el sistema renina-angiotensina-aldosterona y (3)
el incremento de la producción de hormona antidiurética (ADH, por sus siglas en inglés). En parte,
estos mecanismos sirven para aumentar la resistencia vascular sistémica, lo que ayuda a mantener
i Volumen diastólico
final ventricular
i Presión
latido auricular
Hipertrofia
0 , miocárdica
''
''
'' ,
7:�u' - - - - - - -, e\''
-.,
erz a contta:
FIGURA 9-8. Mecanismos compensatorios en la insuficiencia cardiaca. Tanto el mecanismo de Frank-Starling (que se pone
en acción por la elevación del volumen diastólico final ventricular) como el incremento de la fuerza contráctil (derivado de
la hipertrofia miocárdica por el aumento del estrés parietal y la activación neurohormonal) sirven para mantener el volumen
latido anterógrado (flechas verdes discontinuas). Sin embargo, el aumento crónico del volumen diastólico final y la hipertrofia
miocárdica incrementan en forma pasiva la presión auricular (flechas rojas), lo que a su vez puede contribuir a la sintoma
tología de la insuficiencia cardiaca (p. ej., congestión pulmonar en el caso de la insuficiencia cardiaca izquierda).
232 Capítulo 9
r
Disminución del gasto cardiaco
i Sistema i Sistema i Hormona

n ervioso simpático renina-angiotensina antidiurética
l l ___! ¡
7
i iFrecuencia ' i Volumen
i Contractilidad Vasoconstricción
cardiaca circulante
j
1
7
Arteriolar V enosa
J
7
Mantenimiento i Retorno venoso
de la presión al corazón
(i precarga)
t
arterial
Gasto
0 cardiaco
e
iVolumen
latido
FIGURA 9-9. La estimulación neurohormonal compensatolia se desarrolla en respuesta a la disminución del gasto
cardiaco anterógrado y la presión arterial en la insuficienicia cardiaca. El aumento de la actividad del sistema nervioso
simpático, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la hormona antidiurética sirve para respaldar el gasto cardiaco y
la presión arterial (recuadros). Sin embargo, los efectos adve 1rsos de esta activación (lineas rojas) incluyen un incremento
de la pos carga por la vasoconstricción excesiva (que puede limitar el gasto cardiaco) y la retención excesiva de líquidos,
que contribuye al edema periférico y la congestión pulmonar.
la perfusión arterial hacia los órganos vitales, incluso en presencia de disminución del gasto car
diaco. Esto es, puesto que la presión arterial (PA) equivale al producto del gasto cardiaco (GC) y la
resistencia vascular periférica total (RVPT):
P A=GC x RVPT
un incremento de la RVPT inducido por estos mecanismos compensatorios casi puede contrarrestar
la caída del GC y, en las fases tempranas de la insuficiencia cardiaca, mantener una PA bastante
normal. Además, la activación neurohormonal trae consigo la retención de sal y agua, que a su vez
incrementa el volumen intravascular y la precarga del ventrículo izquierdo, lo que eleva al máximo
el volumen latido mediante el mecanismo d,e Frank-Starling.
Si bien los efectos agudos de la estimul<11ción neurohormonal son compensatorios y benéficos,
la activación crónica de estos mecanismos en última instancia suele ser dañina para el corazón
insuficiente y comribuir a una evolución progresiva de deterioro, según se describe más adelante.
Sistema nervioso adrenérgico

La caída del gasto cardiaco en la insuficiencia cardiaca es detectada por los barorreceptores del seno
carotídeo y el arco aórtico. Estos receptores disminuyen su frecuencia de disparo en proporción a la
caída de la PA, y la señal viaja por los nervios craneales IX y X hacia el centro de control cardiovascu
lar en el bulbo raquídeo. En consecuencia, el flujo de estímulos simpáticos hacia el corazón y la
circulación periférica se incrementa, y el tono parasimpático disminuye. Existen tres consecuencias
inmediatas (véase Fig. 9-9): (1) el incremento de la frecuencia cardiaca, (2) el aumento de la con
tractilidad ventricular, y (3) la vasoconstricción inducida por la estimulación de los receptores ex en
las venas y las arterias sistémicas.
El incremento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad ve111ricular producen un aumento
directo del gasto cardiaco (véase Fig. 9-2). La vasoconstricción en los sistemas venoso y arterial
también es benéfica al inicio. La constricción venosa aumenta el retorno venoso hacia el corazón,
lo que incrementa la precarga y eleva el volumen latido mediante el mecanismo de Frank-Starling,
mientras el ventrículo opere en la porción ascendente de su curva de rendimiento ventricular. La
constricción arteria/ar incrementa la resistenciia vascular periférica y, así, ayuda a mantener la pre
sión arterial (PA = GC x RVPT). La distribución regional de los receptores ex es tal que durante la
estimulación simpática el flujo sanguíneo favorece a los órganos vitales (p. ej., corazón y cerebro)
a expensas de la piel, las vísceras y los riñones.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Este sistema también se activa en forma temprana en pacientes con insuficiencia cardiaca (véase
Fig. 9-9) por mediación de una mayor liberación de renina. Los estímulos principales para la secre
ción de renina a partir de las células yuxtaglomerulares del riñón en personas con insuficiencia car
diaca incluyen (1 ) la disminución de la presión de perfusión en la arteria renal debido a la reducción
del gasto cardiaco, (2) la disminución de la detección de sal en la mácula densa del riñón por las
alteraciones de la hemodinamia renal, y (3) la estimulación directa de los receptores P yuxtaglo
merulares por el sistema nervioso adrenérgico activado.
La renina es una enzima que escinde el angiotensinógeno circulante para obtener angiotensina 1,
que es procesada a su vez por la enzima convertidora de angiotensina (ECA) unida a las células
endoteliales para obtener angiotensina 11 (ATII), un vasoconstrictor potente (véase Capítulo 13).
El aumento en la ATII constriñe las arteriolas y eleva la resistencia vascular periférica total, con lo
que ayuda a mantener la presión arterial sistémica. Además la ATII incrementa el tono vascular
por dos mecanismos: (1) en el hipotálamo estimula la sed y, por ende, el consumo de agua, y (2)
en la corteza suprarrenal intensifica la secreción de aldosterona. Esta última hormona promueve
la reabsorción de sodio a partir del tú bulo contorneado distal renal (véase Capítulo l 7), lo que
ayuda a aumentar el volumen intravascular. La elevación del volumen intravascular incrementa
la precarga del ventrículo izquierdo y aumenta con ello el gasto cardiaco mediante el mecanismo
de Frank-Starling en pacientes ubicados en lai porción ascendente de la curva de rendimiento ven
tricular (véase Fig. 9-3).
Hormona antidiurética
La secreción de esta hormona (también denominada vasopresina) a partir de la neurohipófisis está
elevada en muchos pacientes con insuficiencia cardiaca, lo que se supone está mediado por barorre
ceptores arteriales y por los niveles elevados d.e ATII. La ADH contribuye al incremento del v.olumen
intravascular porque promueve la retención de agua en los segmentos distales de la nefrona. Este
incremento del volumen intravascular es útil para elevar la precarga del ventrículo izquierdo y el
gasto cardiaco. La AOH también parece contribuir a la vasoconstricción sistémica.
Si bien cada una de estas modificaciones neurohormonales en la insuficiencia cardiaca es bené
fica al inicio, su activación persistente es por último lesiva. Por ejemplo, el aumento del volumen
circulante y el incremento del retorno venoso hacia el corazón pueden, de manera eventual, empeo
rar la ingurgitación de la vasculatura pulmonar, lo que exacerba los síntomas de congfstión pulmo
nar. Además, el aumento de la resistencia arteriolar eleva la poscarga contra la cual el ventrículo
izquierdo insuficiente se contrae y, de esa fo.rma, compromete el volumen latido y reduce el gasto
cardiaco (véase Fig. 9-9). A eso se suma que el aumento de la frecuencia cardiaca incrementa la
demanda metabólica y puede así empeorar E'I rendimiento del corazón insuficiente. La activación
simpática persistente determina la regulación negativa de los receptores betaadrenérgicos cardiacos
234 Capítulo 9
y la regulación positiva de las proteínas G inhibidoras, lo que contribuye a disminuir la sensibilidad

miocárdica a las catecolaminas circulantes y determina una menor respuesta inotrópica.
La elevación crónica de las concentracioines de ATII y aldosterona ejerce efectos lesivos adiciona
les. Provoca la síntesis de citocinas (proteínas pequeñas que median la comunicación entre células
y las respuestas inmunitarias), activa a los macrófagos y estimula a los fibroblastos, lo que trae
consigo la fibrosis y el remodelamiento inajpropiado del corazón insuficiente.
En vista de que los efecws adversos de la activación neurohormonal crónica con el tiempo sobre
pasan sus beneficios, gran parte de la tera.pia farmacológica actual para la insuficiencia cardiaca
está diseñada para modular estos mecanismos compensatorios, como se analiza más adelante en
el capítulo.
Péptidos natriuréticos
En contraste con las consecuencias adversa1s finales de las alteraciones neurohormonales descritas
en la sección previa, los péptidos natriurétic:os son hormonas benéficas naturales que se secretan en
la insuficiencia cardiaca en respuesta al aumento de las presiones intracardiacas. Los mejor estu
diados entre éstos son el péptido auricular natriurético (ANP, por sus siglas en inglés) y el péptido
natriurético tipo B (BNP, por sus siglas en inglés). El ANP se almacena en las células auriculares y se
libera en respuesta a la distensión auricular. El BNP no se detecta en el corazón normal, pero se sin
tetiza cuando el miocardio ventricular se somete al estrés hemodinámico (p. ej., en la insuficiencia
cardiaca o durante el infarto de miocardio). Estudios clínicos han demostrado una relación estrecha
entre las concentraciones séricas de BNP y .la gravedad de la insuficiencia cardiaca.
Las acciones de los péptidos natriuréticos están mediadas por receptores natriuréticos especí
ficos y en gran medida se oponen a las de otros sistemas hormonales que se activan en la insu
ficiencia cardiaca. Determinan la excreción de sodio y agua, la vasodilatación, la inhibición de la
secreción de renina, y antagonizan los efectos de la ATII sobre las concentraciones de aldosterona y
vasopresina. Si bien estos efectos son benéficos en los pacientes con insuficiencia cardiaca, suelen
ser insuficientes para contrarrestar del todo la vasoconstricción y los efectos de retención de volu
men que inducen los otros sistemas hormonales activados.
Otros péptidos
Entre los péptidos que se producen en la insuficiencia cardiaca se encuentra la endotelina-1, un
vasoconstrictor potente derivado de las células endoteliales de la vasculatura (véase Capítulo 6).
En pacientes con insuficiencia cardiaca la co,ncentración plasmática de endotelina-1 se correlaciona
con la gravedad del trastorno y la evolución adversa. Los medicamentos diseñados para inhibir los
receptores de endotelina (y bloquear así la vasoconstricción lesiva) mejoran la función del VI, pero
no han demostrado efectos benéficos a largo plazo en personas con insuficiencia cardiaca.
Hipertrofia y remodelamiento ventriculares

La hipertrofia y el remodelamiento ventriculares son procesos compensalOrios importantes que
se desarrollan en respuesta a las cargas hemodinámicas al transcurrir el tiempo. El estrés parietal
(definido antes) incrementa por lo regular en la insuficiencia cardiaca en desarrollo, como resultado
de la dilatación del Vl (aumento del radio de la cavidad) o la necesidad de generar presiones sistó
licas altas para hacer frente a la poscarga excesiva (p. ej., en la estenosis aórtica o la hipertensión).
El incremento sostenido del estrés parietal (junto con alteraciones neurohormonales y de las cito
cinas) estimula el desarrollo de la hipertrofi.a miocárdica y el depósito de matriz extracelular. Este
incremento de la masa de fibras musculares sirve a modo de mecanismo compensatorio que ayuda
a mantener la fuerza contráctil y contrarresta la elevación del estrés parietal ventricular (recuérdese
que el grosor de la pared es el denominador en la relación de La place). Sin embargo, por efecto del
incremento de la rigidez de la pared hipertrófica, estos beneficios ocurren a expensas de presiones
ventriculares diastólicas superiores a las normales, que se transmiten hacia la aurícula izquierda y
la vasculatura pulmonar (véase Fig. 9-8).
El pa1rón de hipertrofia compensa1oria y remodelamien10 que se desarrolla depende de si el ven-

1rículo es1á sujelo a una sobrecarga crónica de volumen o de presión. La dilatación crónica de las
cavidades por la sobrecarga de volumen (p. ej., insuficiencia mi1ral o aórtica crónica) determina la
síntesis de sarcómeras nuevas en serie respec10 de las antiguas, lo que induce la elongación de los
miocitos. El radio de la cavidad venlricular incremen1a en consecuencia, y lo hace en proporción al
aumento del grosor de la pared, situación que se denomina hipertrofia excéntrica. La sobrecarga
crónica de presión (p. ej., generada por la hiper1ensión o la estenosis aórtica) determina la sín1esis de
sarcómeras nuevas en paralelo a las antiguas (es decir, los miocitos se engrosan), lo que se denomina
hipertrofia concéntrica. En esta si1uación el grosor de la pared aumenta sin una dilatación propor
cional de la cavidad, de manera que el estrés parietal puede reducirse en grado sustancial.
Tal hipertrofia y remodelamiemo ayudan a reducir el estrés parietal y mantener la fuerza con
tráclil, pero en última instancia la función ventricular puede declinar aún más, lo que permite a la
cavidad dilatarse fuera de proporción respecto del grosor de la pared. Cuando esto ocurre la carga
hemodinámica excesiva sobre las unidades contdctiles genera una espiral de deterioro, con sinto
ma1ología progresiva de la insuficiencia cardiaca.
PÉRDIDA DE MIOCITOS Y DISFUNCIÓN CELULAR

El compromiso de la función ventricular en la insuficiencia cardiaca puede derivar de la pérdida real
de miocitos y/o el compromiso de la función de los miocitos existen1es. La pérdida de los miocitos
puede resultar de la necrosis celular (p. ej., por un infarto de miocardio o la exposición a medica
mentos cardiotóxicos, como la doxorrubicina) o la apoptosis (muerte celular programada). En la
apoptosis, instrucciones gené1icas ac1ivan las vías intracelulares que inducen la fragrnen1ación de
la célula y su fagocitosis, sin que exis1a una respues1a inflamatoria. Los desencadenan1es implica
dos en la apop1osis en la insuficiencia cardiaca incluyen concen1raciones alias de catecolaminas,
ATII, citocinas inflamatorias, y la tensión mecánica ejercida sobre los miocitos por el aumento del
estrés parietal.
Incluso el miocardio viable muestra anomalías ultraestructurales y moleculares en la insuficien
cia cardiaca. Se piensa que la tensión mecánica de la pared. la activación neurohormonal y las citoci
nas inflamatorias, corno el factor de necrosis tumoral (TNF). alteran la expresión genética de las
proteínas contráctiles, los canales de iones, las enzimas catalíticas, los receptores de superficie y
los segundos mensajeros del miocito. La evidencia experimental ha iden1ificado cambios de es1e
tipo en el nivel subcelular, que afectan el manejo del calcio intracelular en el retículo sarcoplás
mico, disminuyen la respuesta de los miofilamentos al calcio, comprometen el acoplamiento exci
tación-contracción, y alteran la producción celular de energía. Los mecanismos celulares que en la
actualidad se consideran los conuibuyentes más importames a la disfunción en la insuficiencia car
diaca incluyen (1) la disminución de la capacidad celular para mantener la homeos1asis del calcio,
aunada o no a (2) cambios de la producción, la disponibilidad y la utilización de fosfatos de alta
energía. Sin embargo, las alteraciones subcelulares precisas que inducen la insuficiencia cardiaca no
se han definido, y cons1ituyen un área de investigación cardiovascular activa.
FACTORES PRECIPITANTES
Muchas personas con insuficiencia cardiaca permanecen asintomáticas durante periodos prolon
gados, ya sea porque su compromiso es leve o la disfunción cardiaca es contrarrestada por los
mecanismos compensatorios antes descritos. Con frecuencia las manifestaciones clínicas son preci
pitadas por circunstancias que incrementan la carga de trabajo cardiaco e inclinan la balanza hacia
un estado de descompensación.
En la Tabla 9-3 se mencionan factores precipitantes frecuentes. Por ejemplo, condiciones con
incremento de la demanda metabólica, como la fiebre o la infección, pueden no acompañarse de
un aumento suficiente del gasto del corazón insuficiente, de manera que precipitan los síntomas
de la insuficiencia cardiaca. Las taquiarritmias desencadenan la insuficiencia cardiaca al disminuir el
tiempo de llenado ventricular durante la diástole y aumentar la demanda miocárdica de oxigeno.
Las frecuencias cardiacas en extremo bajas generan en forma directa una caída del gas10 cardiaco
236 Capítulo 9
Factores que pueden precipitar los sintomas en pacientes

TABLA 9-3 con insuficiencia cardiaca crónica compensada
Incremento de las demandas metabólicas
Fiebre
Infección
Anemia
Taquicardia
Hipertiroidismo
Embarazo
Incremento del volumen circulante (incremento de la precarga)
Contenido excesivo de sodio en la dieta
Administración excesiva de líquidos
Insuficiencia renal
Condiciones que incrementan la poscarga
Hipertensión no controlada
Embolia pulmonar (incremento de la poscarga del ventr ículo derecho)
Condiciones que comprometen la contractilidad
Fármacos inotrópicos negativos
Isquemia o infarto de miocardio
Consumo excesivo de etanol
Falta de administración de los fármacos prescritos para la insuficiencia cardiaca
Bradicardia extrema
(recuérdese, gasto cardiaco = volumen latido x frecuencia cardiaca). Un incremento de la inges·

üón de sal, la disfunción renal o una falla en la administración de los fármacos diuréticos prescritos
pueden aumentar el volumen circulante, lo que favorece la congestión sistémica y pulmonar. La
hipenensión descontrolada deprime la función sistólica por efec10 de una poscarga excesiva. Una
embolia pulmonar importante determina tanto hipoxemia (y, por ende, disminución de la provi
sión de oxígeno al miocardio) como aumento de la poscarga del ventrículo derecho. Los eventos
isquémicos (p. ej., isquemia o infarto de miocardio), el consumo de etanol o los fármacos inotró
picos negativos (p. ej., dosis alias de betabloqueadores) pueden deprimir la contractilidad miocár
dica y desencadenar síntomas en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva de lo contrario
compensada.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca derivan del compromiso del gasto cardiaco
anterógrado y/o la elevación de las presiones venosas, y guardan relación con el ventrículo que falla
(Tabla 9-4). Un paciente puede acudir con los síntomas progresivos crónicos de insuficiencia car
diaca aquí descritos o, en ciertos casos, con una descompensación súbita de la función cardiaca
izquierda (es decir, edema pulmonar agudo, que se describe más adelan1e en el capítulo).
Síntomas
La manifestación más prominente de la insuficiencia ventricular izquierda crónica es la disnea
(falta de aire) durante el ejercicio. La controversia en wrno a la causa del síntoma se ha centrado
en si deriva de manera primordial de la congestión venosa pulmonar o de la disminución del gasto
cardiaco anterógrado. Una presión venosa pulmonar que excede un valor aproximado de 20 mm Hg
determina el trasudado de líquido hacia el intersticio pulmonar y la congestión del parénquima.
La disminución resultante de la distensibilidad pulmonar incrementa el trabajo respiratorio para des
plazar un mismo volumen de aire. Por otro lado, el exceso de líquido en el intersticio comprime las
paredes de los bronquiolos y los alveolos, lo que aumenta la resistencia al flujo del aire, por lo que
--Síntomas y hallazgos fisicos frecuentes en la insuficiencia

�rdiaca
Síntomas Hallazgos fisicos
Disnea Diaforesis (sudoración)
Ortopnea Taquicardia, taquipnea
Disnea paroxística nocturna Estertores pulmonares
Fatiga Intensificación de P2
Galope S 3 (en la disfunción sistólica)
Galope$, (en la disfunción diastólica)
Edema periférico Ingurgitación yugular
Malestar en el cuadrante superior derecho Hepatomegalia
del abdomen (por hepatomegalia) Edema periférico
se requiere mayor esfuerzo para la respiración. Además, los receptores yuxtacapilares (receptores J)
son estimulados y median una respiración superficial rápida. El paciente con insuficiencia cardiaca
también puede sufrir disnea incluso en ausencia de congestión pulmonar, ya que existe disminución
del flujo sanguíneo hacia los músculos respiratorios con carga excesiva, al tiempo que la acumula
ción de ácido láctico también contribuye a esa sensación. La insuficiencia cardiaca al inicio puede
inducir disnea sólo durante el ejercicio, pero una disfunción más grave también se acompaña de sín
tomas en reposo.
Otras manifestaciones del gasto cardiaco anterógrado bajo en la insuficiencia cardiaca pueden
ser el estado mental embotado que deriva de la disminución de la perfusión cerebral, y la disminu
ción del gasto urinario durante el día por la limitación de la perfusión renal. Esto último a menudo
da origen a un incremento de la frecuencia urinaria durante la noche (nicturia), periodo en que la
posición supina permite que el flujo sanguíneo se redistribuya hacia el riñón, lo que promueve
la perfusión renal y la diuresis. La menor perfusión del músculo esquelético puede desencadenar
fatiga y debilidad.
Otras manifestaciones congestivas de la insuficiencia cardiaca son la ortopnea, la disnea paroxís
tica nocturna (DPN) y la tos nocwma. La ortopnea es una sensación de dificultad respiratoria
mientras el paciente descansa en posición supina, que se alivia al sentarse en posición erecta. Ésta
deriva de la redistribución del volumen intravascular a partir de las regiones declive del organismo
(abdomen y extremidades inferiores) hacia los pulmones, tras acostarse. El grado de ortopnea suele
evaluarse por el número de almohadas con las que el paciente duerme para evitar la disnea. En oca
siones la ortopnea es tan significativa que el paciente puede tratar de dormir sentado en una silla.
La OPN es una disnea grave que despierta al paciente entre 2 y 3 horas después de acostarse.
Este síntoma alarmante se debe a la reabsorción gradual del edema intersticial de las extremidades
inferiores, que pasa hacia la circulación después de acostarse, con una expansión subsecuente del
volumen intravascular y un aumento del retorno venoso al corazón y los pulmones. La tos nocturna
es otro síntoma de congestión pulmonar y se produce por un mecanismo similar al de la ortopnea. La
hemoptisis (expectoración hernática) puede derivar de la rotura de venas bronquiales ingurgitadas.
En la insuficiencia cardiaca derecha las presiones venosas sistémicas altas pueden causar malestar
abdominal como resultado de la congestión del hígado y la distensión de su cápsula. De manera simi
lar, la anorexia (disminución del apetito) y la náusea pueden derivar del edema en el tubo digestivo.
El edema periférico, en particular en tobillos y pies, también refleja el aumento de las presiones hidros
táticas venosas. Debido a los efectos de la gravedad, éste tiende a empeorar al tiempo que el paciente
se mantiene en posición erecta durante el día, y a menudo muestra mejoría en la mañana tras pasar
la noche en posición supina. Incluso antes de que se desarrolle el edema periférico, el paciente puede
observar una ganancia ponderal inesperada que deriva de la acumulación de líquido intersticial.
238 Capítulo 9
tlastftcadón funcional de la NYHA Hn( tnsufidenda

TABLA 9-5
tardfaca crónica
Clase Definición
Sin limitación de la actividad física.

II Limitación discreta de la actividad. Disnea y fatiga con el ejercicio moderado (p. ej.,
subir las escaleras con rapidez).
III Limitación marcada de la actividad. Disnea con la ejercitación mínima (p. ej., subir las
escaleras con lentitud).
IV Limitación grave de la actividad. Existen síntomas incluso durante el reposo.
Los síntomas de insuficiencia cardiaca por lo regular se califican con base en la clasificación
funcional de la New York Heart Association (NYHA; Tabla 9-S), y los pacientes pueden pasar de una
clase a otra, en cualquier dirección, al transcurrir el tiempo. Un sistema más reciente clasifica a los
pacientes con base en el estadio de la evolución temporal de la insuficiencia cardiaca (Tabla 9-6).
En este sistema la progresión sólo se verifica en una dirección, del Estadio A al Estadio D, lo que
refleja la secuencia típica de las manifestaciones de la insuficiencia cardiaca en la práctica clínica.
Signos
Los signos de la insuficiencia cardiaca varían con base en la gravedad y la cronicidad de la con
dición, y pueden dividirse en los asociados con la disfunción cardiaca izquierda o derecha (véase
Tabla 9-4). Los pacientes que sólo tienen compromiso leve pueden encontrarse en buen estado.
Sin embargo, un paciente con insuficiencia cardiaca crónica grave puede desarrollar caquexia (un
aspecto frágil y adelgazado) como resultado, en parte, del apetito deficiente y las demandas metabó
licas del incremento del esfuerzo respiratorio. En la insuficiencia cardiaca izquierda descompensada
la persona puede mostrar una tonalidad oscura en la piel (disminución del gasto cardiaco) y diafore
sis (sudoración derivada de la intensificación de la actividad nerviosa simpática), con extremidades
frías por efecto de la vasoconstricción arterial periférica. La taquipnea (respiración rápida) es fre
cuente. También puede haber un patrón respiratorio de Cheyne-Stokes en la insuficiencia cardiaca
avanzada, que se caracteriza por periodos de hiperventilación separados por intervalos de apnea
(ausencia de respiración). Este patrón se relaciona con el tiempo circulatorio prolongado entre los
pulmones y el centro respiratorio cerebral en la insuficiencia cardiaca, que interfiere con el meca
nismo normal de retroalimentación de la oxigenación sistémica. La taquicardia sinusal (que deriva
del incremento de la actividad del sistema nervioso simpático) también se presenta con frecuencia.
TABLA 9-6 Estadios de la insufidenda cardiaca crónica

Estadio Descripción
A El paciente se encuentra en riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca pero aún no ha desa

rrollado disfunción estructural (p. ej., paciente con arteriopatía coronaria, hipertensión o
antecedentes familiares de miocardiopatía).
B Paciente con cardiopatía estructural asociada con insuficiencia cardiaca pero que aún no
desarrolla síntomas.
e Paciente con síntomas activos o previos de insuficiencia cardiaca asociada con cardiopatía
estructural.
o Paciente con cardiopatía estructural y síntomas de insuficiencia cardiaca refractarios al
tratamiento médico máximo, que requiere intervenciones avanzadas (p. ej., trasplante
cardiaco).
Integrada a partir de Yancy C, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline far the Management of Heart
Failure: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology Foundation/American heart Association
Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128:1810-1852.
El pulso alternante (pulsaciones intensas y débiles alternantes en las arterias periféricas) puede
constituir un signo de disfunción ventricular avanzada.
En la insuficiencia cardiaca izquierda el hallazgo de estertores pulmonares en la auscultación deriva
de la apertura de las vías aéreas distales durante la inspiración, que se mantienen colapsadas por la
presencia del fluido de edema. Este hallazgo se identifica al inicio en las bases pulmonares, donde las
fuerzas hidrostáticas son más intensas; sin embargo, una congestión pulmonar más grave se vincula
con estertores adicionales en regiones más altas de los campos pulmonares. La compresión de las vías
aéreas de conducción por efecto de la congestión pulmonar puede inducir roncus y sibilancias; este
último hallazgo en el paciente con insuficiencia cardiaca se denomina asma cardiaca.
Según la causa de la insuficiencia cardiaca, la palpación del corazón puede revelar una amplia
ción del área del choque del ventrículo izquierdo (en la miocardiopatía dilatada), que puede ser sos
tenido (en condiciones de sobrecarga de presión como en la estenosis aórtica o la hipertensión) o en
cúpula (en las condiciones con sobrecarga de volumen, como la insuficiencia mitral). Puesto que las
presiones de llenado altas del corazón izquierdo determinan el incremento de las presiones vascu
lares pulmonares, el componeme pulmonar del segundo ruido cardiaco es por lo regular más intenso
que lo normal. Es frecuente auscultar un ruido diastólico temprano (S3) en los adultos con insufi
ciencia cardiaca sistólica, que deriva del llenado anómalo de la cavidad dilatada (véase Capítulo 2).
Un ruido diastólico tardío (S4) deriva de una contracción auricular forzada para impulsar la sangre
hacia el ventrículo rígido, y es común en condiciones en que existe disminución de la distensibilidad
del V1 (disfunción diastólica). El soplo de la insuficiencia mitral en ocasiones se ausculta en la insu
ficiencia cardiaca izquierda si la dilatación del VI distiende el anillo valvular y aparta los músculos
papilares uno de otro, lo que impide el cierre apropiado de las valvas mitrales durante la sístole.
En la insuficiencia cardiaca derecha pueden existir hallazgos físicos distintos. La exploración car
diaca puede revelar un impulso ventricular derecho paraesternal palpable, que revela el crecimiento
del VD, o bien un S3 derecho o un galope S4. Es posible la auscultación de un soplo de insuficiencia
tricuspidea, consecuencia del crecimiento del ventrículo derecho, análogo a la insuficiencia mitral
que se desarrolla en pacientes con dilatación del VI. El aumento de la presión venosa sistémica que
induce la insuficiencia cardiaca derecha se manifiesta por la ingurgitación yugular, al igual que por
la hepatomegalia con hipersensibilidad a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen.
El edema se acumula en las regiones declive del organismo, a partir de los tobillos y los pies en
pacientes ambulatorios, y en la región del sacro de pacientes que están postrados en cama.
Pueden desarrollarse derrames pleurales tanto en la insuficiencia cardiaca izquierda como la
derecha, puesto que las venas pleurales drenan lo mismo en el lecho venoso sistémico que en el pul
monar. La presencia de derrame pleural puede sospecharse en la exploración física por la presencia
de matidez a la percusión en la cara posterior de las bases pulmonares.
La presión promedio normal en la aurícula izquierda (Al) es-:; 10 mm Hg (véase Fig. 3-13). Si la presión
en la Al excede un valor aproximado de 15 mm Hg, la radiografía de tórax evidencia la redistribución
del flujo pulmonar, de manera que los vasos que irrigan los lóbulos superiores del pulmón desarrollan
un mayor calibre que los distribuidos en los lóbulos inferiores (véase Fig. 3-5). Esto se explica de la
forma siguiente: cuando un paciente está en posición erecta el flujo sanguíneo suele ser mayor en
las bases pulmonares que en los ápex por efecto de la gravedad. La redistribución del flujo ocurre ante
el desarrollo del edema intersticial y perivascular, que es más prominente en las bases pulmonares
(donde la presión hidrostática es más alta), de manera que los vasos sanguíneos en las bases se com
primen, mientras el flujo hacia las regiones superiores de los pulmones se afecta en menor medida.
Cuando la presión en la Al rebasa los 20 mm Hg suele manifestarse el edema intersticial en la
radiografía de tórax por el borramiento de los vasos y la presencia de líneas B de Kerley (marcas
lineales cortas en la periferia de los campos pulmonares inferiores, que corresponden a edema inter
lobulillar; véase Fig. 3-SC). Si la presión en la Al excede 25 a 30 mm Hg puede desarrollarse edema
pulmonar alveolar, con opacificación de los espacios aéreos. La relación entre la presión en la Al y los
cambios en la radiografía de tórax se modifica en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica como
resultado del incremento del drenaje linfático, de modo que pueden tolerarse presiones más a.Itas en
presencia de menos signos radiológicos diagnósticos.
240 Capítulo 9
Con base en la causa de la insuficiencia cardiaca, la radiografía de tórax puede revelar cardio
megalia, que se define por un índice cardiotorácico superior a 0.5 en la proyección posteroanterior.
La presión auricular derecha elevada también induce el aumento de tamaño de la silueta de la vena
ácigos. Pueden existir derrames pleurales.
Los ensayos para la detección del BNP, descrito antes en este capítulo, guardan buena relación
con el grado de disfunción del VI y el pronóstico. Por otro lado, una concentración elevada de BNP
en el suero puede ayudar a diferenciar a la insuficiencia cardiaca de otras causas de disnea, como
las neumopatías parenquimatosas.
La causa de la insuficiencia cardiaca es con frecuencia evidente a partir de la anamnesis, como
en el paciente que sufre un infarto de miocardio extenso, o la exploración física, como en el paciente
con un soplo por cardiopatía valvular. Cuando no es posible definir la causa a partir de la evaluación
clínica, el primer paso es determinar si la función ventricular sistólica se nota normal o deprimida
(véase Fig. 9-6). De las distintas pruebas no invasivas que pueden ayudar a definir esta situación, la
ecocardiografía es en particular útil y tiene buena disponibilidad.
PRONÓSTICO
El pronóstico de la insuficiencia cardiaca es malo en ausencia de una causa subyacente corregible. La
tasa de mortalidad a 5 años tras el diagnóstico varía entre 45 y 60%, teniendo los varones peor pro
nóstico que las mujeres. Los pacientes con síntomas graves (p. ej., clase III o IV de la NYHA) tienen
la evolución más deficiente, con una tasa de sobrevivencia a un año de tan sólo 40%. La mayor parte
de los casos de mortalidad deriva de la insuficiencia cardiaca refractaria, pero muchas personas mue
ren en forma súbita, con la sospecha de que esto se asocia con arritmias ventriculares. Los pacientes
con insuficiencia cardiaca y FE conservada tienen tasas similares de hospitalización, complicacio
nes nosocomiales y mortalidad que aquéllos con FE disminuida. La disfunción ventricular suele
iniciar con una anomalía incitante, pero es un proceso progresivo, al que contribuye la activación
maladaptativa de las neurohormonas, las citocinas y el remodelamiento ventricular continuo. Por
lo tanto, no debe sorprender que los parámetros de la estimulación por neurohormonas y citocinas
predigan la sobrevivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca. Por ejemplo, las concentracio
nes séricas de noradrenalina (indicadora de la actividad del sistema nervioso simpático), sodio (un
valor bajo revela la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y las alteraciones de la
hemodinamia renal), endotelina-1, BNP o TNF se correlacionan con un pronóstico adverso.
A pesar de ser en general desalentador, el pronóstico del paciente con insuficiencia cardiaca
puede mejorar en grado sustancial mediante intervenciones específicas. según se analiza en las
siguientes secciones.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN

DE EYECCIÓN DISMINUIDA
El tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y FE disminuida tiene cinco metas
primordiales:
l. Identificación y corrección de la condición subyacente responsable de la insuficiencia cardiaca.
En algunas personas puede requerirse la reparación quirúrgica o el reemplazo de válvulas car
diacas disfuncionales, la revascularización de las arterias coronarias, el tratamiento agresivo de
la hipertensión o el abandono del consumo de alcohol.
2. Eliminación de la causa aguda que precipita los síntomas e□ una persona con insuficiencia cardiaca
antes compensada. Esto puede incluir. por ejemplo, manejar las infecciones agudas o las arritmias,
eliminar las fuentes de consumo excesivo de sal o los medicamentos capaces de agravar la sinto
matología (p. ej., ciertos antagonistas de los canales del calcio, que ejercen un efecto inotrópico
negativo, o antiinflamatorios no esteroideos, que pueden contribuir a la retención de volumen).
3. Manejo de los síntomas de insuficiencia cardiaca:
a. Tratamiento de la congestión vascular pulmonar y sistémica. Esto se logra en mayor medida
mediante la restricción del sodio en la dieta y el uso de diuréticos.
b. Medidas para incrementar el gasto cardiaco anterógrado y mejorar la perfusión de los
órganos vitales al administrar vasodilatadores e inotrópicos positivos.
4. Modulación de la respuesta neurohormonal para prevenir el remodelamiento ventricular inapro

piado a fin de retardar el avance de la disfunción del VI.
5. Prolongación de la sobrevivencia a largo plazo. Existe evidencia sólida derivada de estudios clí
nicos que demuestran que la sobrevivencia incrementa con el uso de tratamientos específicos,
según se describe más adelante.
Diuréticos
Los mecanismos de acción de los diuréticos se resumen en .el Capítulo 17. Al fomentar la eliminación
del sodio y el agua a través del riüón, los diuréticos disminuyen el volumen intravascular y, con ello,
el retorno venoso al corazón. Como consecuencia, la precarga del ventrículo izquierdo disminuye y su
presión diastólica cae fuera del intervalo que promueve la congestión pulmonar (Fig. 9-10, punto b).
La intención es reducir la PDF (y, por ende, las fuerzas hidrostáticas que contribuyen a la congestión
pulmonar) sin una caída relevante del volumen latido. El uso juicioso de diuréticos no reduce en gran
medida el volumen latido y el gasto cardiaco en esta situación, mientras que el ventrículo insuficiente
está operando en la porción aplanada de una curva de Frank-Starling deprimida. Sin embargo, una
diuresis en extremo vigorosa puede reducir las presiones de llenado del VI hasta la región más inclinada
de la curva de rendimiento ventricular, lo que determina una disminución indeseable del gasto cardiaco
(véase Fig. 9-10, punto b'). Por lo tanto, los diuréticos deben utilizarse sólo si existe evidencia de con
gestión pulmonar (estertores) o acumulación periférica de líquido intersticial (edema).
Los agentes que actúan principalmente en el asa de Henle del riüón (p. ej., furosemida, torase
mida y bumetanida) son los diuréticos más potentes para la insuficiencia cardiaca. Los diuréticos
tiazídicos (p. ej., hidroclorotiazida y metolazona) también son útiles pero menos efectivos cuando
existe disminución de la perfusión renal, lo que a menudo ocurre en este trastorno.
Normal
---:�..---- Insuficiencia
e: cardiaca
•o
·¡¡¡
e:
a,
:í
Presión diastólica final (o volumen diastólico final)

en el ventrículo izquierdo
flGURA 9-10. Efecto del tratamiento sobre la curva de Frank-Starling del ventñculo izquierdo (VI) en pacientes con
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección (FE) disminuida. El punto a representa al corazón insuficiente en una curva
con desplazamiento hacia abajo respecto de la normal. El volumen latido está reducido (y ta presión arterial al borde de la
hipotensión), al tiempo que ta presión diastólica final en et VI (PDFVI) se eleva, to que determina síntomas de congestión
pulmonar. El tratamiento con un diurético o un vasodilatador venoso selectivo (punto ben la misma curva de Frank-Starling)
reduce la presión en el VI sin modificar en gran medida et volumen latido (VL). Sin embargo, ta diuresis o la vasodilatación
venosa excesivas pueden inducir una caída indeseable del VL con hipotensión (punto b'). El tratamiento con fármacos inotrópicos
(punto e) y ta terapia con vasodilatadores arteriolares (o balanceados; punto d) aumentan et VL, y puesto que existe un mejor
vaciamiento del VI durante la contracción, ta PDFVI disminuye. El punto e representa et beneficio potencial adicional de combinar
un inotrópico con un vasodilatador. La curva intermedia es un ejemplo de la forma en que ta relación de Frank-Starling se
desplaza hacia arriba durante el tratamiento con inotrópicos/vasodilatadores, pero no alcanza el nivel de un ventrículo normal.
242 Capítulo 9
Los efectos colaterales potenciales de los diuréticos se describen en el Capítulo 17. Los más
importantes en pacientes con insuficiencia cardiaca incluyen la diuresis intensa extrema que trae
consigo reducción del gasto cardiaco y los trastornos electrolíticos (en particular hipopotasemia
e hipomagnesemia), que pueden contribuir a las arritmias. En los individuos con exacerbaciones
agudas de la insuficiencia cardiaca, los diuréticos deben administrarse por vía intravenosa (ya sea
en bolo o mediante infusión continua) debido a que la congestión venosa puede limitar la absorción
de los diurélicos orales a partir del intestino.
Vasodilatadores
Uno de los avances más importantes de la cardiología al final del siglo XX fue la introducción del trata
miento vasodilatador para el manejo de la insuficiencia cardiaca, en particular los inhibidores de la ECA.
Como se indicó antes, los mecanismos compensatorios neurohormonales en la insuficiencia cardiaca a
menudo determinan una vasoconstricción excesiva, la retención de volumen y el remodelamiento ven
tricular, con deterioro progresivo de la función cardiaca. Los fármacos vasodilatadores ayudan a revertir
estos cambios negativos. Por otro lado, estudios numerosos han demostrado que ciertos regímenes vaso
dilatadores prolongan en grado significativo la sobrevivencia en personas con insuficiencia cardiaca. Las
características farmacológicas de estos medicamentos se describen en el Capítulo 17.
Los vasodilatadores venosos (p. ej., nitratos) incrementan la capacitancia venosa, y con ello redu
cen el ret0rno venoso hacia el corazón y la precarga del ventrículo izquierdo. En consecuencia, las
presiones diastólicas en el VI caen y la presión hidrostática capilar pulmonar declina, en similitud a
los efectos hemodinámicos de la terapia diurética. Como resultado, disminuye la congestión pulmo
nar y, mientras el paciente con insuficiencia cardiaca se mantenga en la porción relativamente plana
de la curva de Frank-Starling deprimida (véa.se Fig. 9-10), el gasto cardiaco no se reduce a pesar de
la disminución de la presión de llenado ventricular. Sin embargo, la vasodilatación venosa en un
paciente que opera en la porción más empinada de la curva puede traer una caída indeseable del
volumen latido, el gasto cardiaco y la presión arterial.
Los vasodilatadores arteriolares selectivos (p. ej., hidralazina) reducen la resistencia vascular
sistémica y, por ello, la poscarga del VI, que a su vez permite un mayor acortamiento de las fibras
musculares del ventrículo durante la sístole (véase Fig. 9-58). Esto resulta en un incremento del
volumen latido y se observa en el diagrama ele Frank-Starling como un desplazamiento en dirección
superior (véase Fig. 9-10, punto d). Si bien es posible esperar que un vasodilatador arterial reduzca la
presión arterial -un efecto indeseable en personas con insuficiencia cardiaca que pudieran ya mos
trar hipotensión- esto por lo general no ocurre. Ya que la resistencia se reduce por la vasodilatación
arteriolar, suele ocurrir un incrememo concomitante del gasto cardiaco, de manera que la presión ar
terial permanece constante o sólo sufre una leve disminución.
Algunos grupos de medicamentos generan vasodilatación tanco en el circuito venoso como en el
arteriolar (vasodilatadores balanceados). Ent:i-e éstos, los más importantes son los agentes que inhi
ben al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los inhibidores de la ECA (que se describen en los
Capítulos 13 y 17) bloquean la síntesis de ATII, con lo que modulan la vasoconstricción inducida por
esa hormona en pacientes ·con insuficiencia cardiaca. Además, debido a que las concentraciones de
aldosterona caen en respuesta al tratamiento con inhibidores de la ECA se facilita la eliminación del
sodio, lo que determina una reducción del vollumen intravascular y el mejoramiento de la congestión
vascular sistémica y pulmonar. Los inhibidores de la ECA también aumentan las concentraciones
circulantes de bradicinina (véase Capítulo 17)<, que se piensa contribuye a la vasodilatación benéfica
en la insuficiencia cardiaca. Debido a estas .acciones los inhibidores de la ECA limitan el remode
larniento ventricular adverso en personas co1n insuficiencia cardiaca crónica y tras el infarto agudo
de miocardio (véase Capítulo 7}.
En respaldo a los efectos hemodinámicos y bloqueadores neurohormonales benéficos de los
inhibidores de la ECA, muchos estudios clínicos grandes han demostrado que estos medicamentos
reducen los síntomas de insuficiencia cardiaca y la necesidad de hospitalización, y más importarne
aún, prolongan la sobrevivencia en personíls con insuficiencia cardiaca y FE disminuida. Así, los
inhibidores de la ECA constituyen el tratamiento crónico estándar de primera línea para los pacientes
con disfunción sistólica del VI.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona también puede ser inhibido con fines terapéutieos
mediante los antagonistas del receptor de angiotensina 11 (ARA II). según se describe en los
Capítulos 13 y 17. Puesto que la ATII puede sintetizarse por vías independientes de la ECA, los
ARA permiten una inhibición más completa del sistema que los inhibidores de la ECA, mediante
el bloqueo del receptor mismo de la ATII (véase Fig. 17-6). En contraste, los ARA no inducen el
incremento benéfico potencial de la bradicinjna en el suero. El resultado neto es que los efectos
hemodinámicos y las ventajas en cuanto a la mortalidad de los ARA en la insuficiencia cardiaca son
similares a los generados por los inhibidores de la ECA. Por lo tanto, se prescriben a los pacientes
con insuficiencia cardiaca ante todo cuando nio toleran los inhibidores de la ECA (p. ej., debido a
efectos colaterales mediados por la bradicinina, como la tos o el angioedema).
También se ha demostrado que el tratamiento crónico con una combinación del vasodilatador
venoso dinitrato de isosorbida y el dilatador arteriolar hidralazina mejora la sobrevivencia en
pacientes con síntomas moderados de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, cuando se comparó
al inhibidor de la ECA enalapril con la combinación hidralazina-dinitrato de isosorbida (H-DNI), el
inhibidor de la ECA indujo la mayor mejoría e111 la sobrevivencia. De esta forma, en general se recu
rre a la H-DNI cuando un paciente no puede tolerar el tratamiento con inhibidores de la ECA o ARA
(p. ej., como resultado de la insuficiencia renal o la hiperpotasemia). Debe señalarse que el estudio
clínico African American Heart Fa.ilure demostró que la adición de H-DNI al tratamiento estandarizado
de la insuficiencia cardiaca (que incluye un diurético, un betabloqueador y un inhibidor de la ECA o
ARA) en pacientes afroamericanos mejoró en mayor medida su condición funcional y sobrevivencia.
La nesit·itida (BNP recombinante humano)I es un fármaco vasodilatador intravenoso disponible
para pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca descompensada. Induce una vasodilata
ción rápida y potente, disminuye las presiones intracardiacas elevadas y aumenta el gasto cardiaco
anterógrado. Sin embargo, es un fármaco costoso que no mejora la evolución y puede deteriorar
la función renal, de forma que su uso debe restringirse a personas que no responden o no pueden
tolerar otros vasodilatadores intravenosos, por ejemplo la nitroglicerina o el nitroprusiato (véase
Capítulo 17).
Fármacos inotrópicos positivos

Los medicamentos inotrópicos incluyen los a1gonistas betaadrenérgicos, los glucósidos digitálicos
y los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 3 (véase Capítulo 17). Al incrementar la disponibilidad
del calcio intracelular, cada uno de estos grupos farmacológicos potencia la fuerza de contracción
ventricular y, por ende, desplaza la curva de Frank-Starling hacia arriba (véase Fig. 9-10). Debido
a ello, el volumen latido y el gasto cardiaco s,e incrementan de manera independiente al VDF ven
tricular. Por lo tanto, estos agentes pueden ser útiles para manejar a los pacientes con disfunción
sistólica, pero no a los que cursan con insuficiencia cardiaca con FE conservada.
Los agonistas betaadrenérgicos (p. ej., dobutamina y dopamina) se administran por vía intra
venosa para dar apoyo hemodinámico temporal a pacientes hospitalizados con enfermedad crítica.
Su uso a largo plazo está limitado por la can�ncia de una formulación oral y por el desarrollo de
tolerancia medicamentosa. Esta última se refiere a la declinación progresiva de su efectividad tras
la administración continua, lo que pudiera derivar de una regulación negativa de los receptores
adrenérgicos miocárdicos. De modo similar, el papel de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 3
(p. ej., milrinona) está limitado al manejo in1travenoso de la insuficiencia cardiaca congestiva en
pacientes con enfermedad crítica. A pesar de la promesa inicial de contar con inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 3 orales efectivos, los estudios hasta el momento de hecho han demostrado una
menor sobrevivencia entre los pacientes que recibieron este tipo de fármaco.
Una de las formas más antiguas de tratamiento inotrópico son los digitálicos (véase Capítulo 17),
que pueden administrarse por vía intravenosa 1u oral. Las formulaciones de digitálicos incrementan la
contractilidad, reducen el crecimiento cardiaco,, alivian los síntomas e incrementan el gasto cardiaco
en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica. Los digitálicos también aumenta la sensibilidad de
los barorreceptores, de forma que mitiga el impulso simpático compensador en el corazón, un efecto
deseado que reduce la poscarga del ventrículo izquierdo. Al disminuir la velocidad de conducción en
el nodo AV, y con ello la frecuencia de respuesta ventricular, los digitálicos cuentan con un beneficio
adicional en personas con insuficiencia cardiaca congestiva y fibrilación auricular concomitante. Si
bien los digitálicos pueden mejorar la sintomatología y reducir la tasa de hospitalización en pacientes
con insuficiencia cardiaca, no han demostrado mejorar la sobrevivencia a largo plazo. Por lo tanto, su
uso se limita a pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de la utilización de otros tratamientos
244 Capítulo 9
estandarizados, o para ayudar a disminuir la frecuencia ventricular si también existe fibrilación auricu
lar. Los digitálicos no son útiles para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FE conservada
puesto que no mejora las propiedades de rela1jación del vemrículo.
Betabloqueadores
En épocas previas los betabloqueadores se consideraban contraindicados en pacientes con disfun
ción sistólica debido a que podía esperarse, que su efecto inotrópico negativo agudizara la sinto
matología. Sin embargo, estudios clínicos lhan demostrado que el tratamiento a largo plazo con
betabloqueadores confiere beneficios importantes a los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica
estable con FE disminuida, lo que incluye el incremento del gasto cardiaco, la limüación del dete
rioro hemodinámico, un menor número de hospitalizaciones y una mejoría de la sobrevivencia. La
explicación para estos cambios todavía es una conjetura, pero podría relacionarse con los efectos de
disminución de la frecuencia cardiaca y de mitigación de la activación simpática crónica de estos
medicamentos, o bien sus propiedades antiisquémicas.
En estudios clínicos aleatorizados sobre insuficiencia cardiaca se ha demostrado que tres betablo
queadores tienen efectos benéficos, el carvedilol (un betabloqueador no selectivo con propiedades
bloqueadoras a débiles -véase Capítulo 17-) y los agentes selectivos�,, succinato de metoprolol
y bisoprolol. Estos medicamentos son bien tolerados por pacientes estables (p. ej., aquéllos sin
deterioro reciente de la sintomatología de !.a insuficiencia cardiaca o una sobrecarga de volumen
activa). Sin embargo, los betabloqueadores siempre deben utilizarse con cautela en la insuficiencia
cardiaca para prevenir el deterioro agudo relacionado con su efecto inotrópico negativo. Los regí
menes deben iniciarse con dosis bajas e incrementarse de modo gradual.
Existe evidencia de que el exceso crónico de aldosterona en la insuficiencia cardiaca contribuye a
la fibrosis miocárdica y el remodelamiento ventricular adverso. Se ha demostrado que los antago
nistas de esta hormona (que se han utilizado antes como diuréticos poco potentes; véase Capítulo
17) generan beneficio clínico en personas con insuficiencia cardiaca. Por ejemplo, en un estudio
clínico con pacientes con insuficiencia cardi.aca avanzada (es decir, clase IIJ o IV de la NYHA) que
ya recibían un inhibidor de la ECA y diuréticos, el antagonista de los receptores de aldosterona
espironolactona redujo en grado sustancial las tasas de mortalidad y mejoró los síntomas de insu
ficiencia cardiaca. Se ha demostrado que la eplerenona, un inhibidor más específico del receptor
de la aldosterona, mejora la sobrevivencia e-n pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva tras
un infarto agudo de miocardio (véase Capítulo 7), así como en pacientes con formas más leves de
insuficiencia cardiaca crónica (es decir, clase II o III de la NYHA). Si bien los antagonistas de la
aldosterona han sido bien tolerados en estudios clínicos con control cuidadoso, debe vigilarse
la concentración sérica del potasio para prevenir la hiperpotasemia, en particular si existe disfun
ción renal o se utiliza de modo concomitante un inhibidor de la ECA.
En resumen, el tratamiento estandarizado de la insuficiencia cardiaca crónica con FE disminuida
debe incluir varios fármacos, cuyas piedras �mgulares son un inhibidor de la ECA y un betabloque
ador. Una secuencia terapéutica aceptada es iniciar el inhibidor de la ECA y también un diurético,
en caso de existir síntomas de congestión pulmonar o sistémica. Si el paciente es incapaz de tolerar el
inhibidor de la ECA, entonces se le sustituye por un ARA (o hidralazina más dinitrato de isosor
bida). Para los pacientes sin deterioro clínico reciente o sobrecarga de volumen debe agregarse un
betabloqueador. Aquéllos con insuficiencia cardiaca sintomática persistente pueden beneficiarse
con la adición de un antagonista de la aldosterona. Para el manejo de los síntomas refractarios
puede prescribirse digoxina por sus acciones hemodinámicas convenientes.
Tratamientos adicionales
Control de las arritmias
Las arritmias auriculares y ventriculares con frecuencia acompañan a la insuficiencia cardiaca cró
nica. Por ejemplo, la fibrilación auricular es muy frecuente en esta situación y la conversión al ritmo
sinusal (véase Capítulo 11) puede mejorar el gasto cardiaco en gran medida. Las arritmias ventricu
lares también son comunes en la insuficiencia cardiaca y pueden inducir la muerte súbita de origen
cardiaco. El fármaco antiarrítmico más efectivo para suprimir las arritmias y con menos probabilidad
de índucír otros trastornos del ritmo peligrosos en pacientes con insuficiencia cardiaca es la amio
darona. Sin embargo, estudios en que se utiliza este fármaco para el tratamiento de las arritmias
ventriculares asintomáticas en la insuficiencia cardiaca no han demostrado algún beneficio constante
en cuanto a la sobrevivencia. Además, los pacientes con insuficiencia cardiaca y arritmias ventricu
lares sintomáticas o sostenidas, o aquéllos con taquicardia ventricular inducible durante las pruebas
electrofisiológicas, se benefician en mayor medida con la colocación de un cardioversor-desfibrilador
ímplantable (CDI; véase Capítulo 11). Con base en los resultados de estudios clínicos aleatorizados
a gran escala, la implantación de un CDI está indicada en muchos pacientes con insuficiencia car
diaca y reducción por lo menos moderada de la función sistólica (es decir, FEVI .$ 35%), de manera
independiente a la presencia de arritmias ventriculares, puesto que esta estrategia reduce el riesgo de
muerte súbita de origen cardiaco en esta población.
Terapia de resincronización cardiaca

Las anomalías de la conducción intraventricular con complejos QRS anchos (en particular bloqueo
de la rama izquierda del haz de His) son comunes en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.
Estas anomalías pueden contribuir a los síntomas cardiacos como consecuencia del patrón descoor
dinado de contracción ventricular derecha e izquierda resultante. Se han desarrollado marcapasos
de avanzada que estimulan ambos ventrículos de modo simultáneo, lo que permite resincronizar
el esfuerzo contráctil. Se ha comprobado que esta técnica de estimulación biventricular, también
denominada terapia de resíncroni.zación cardíaca (TRC), incrementa la función sistólica del ventrí
culo izquierdo, mejora la capacidad para la ejercitación, y reduce la frecuencia de exacerbaciones de
la insuficiencia cardiaca y la mortalidad. Por lo tanto, la TRC es apropiada para pacientes específicos
con disfunción sistólica avanzada (FEVI .$ 35%), con prolongación del QRS (> 120 ms) y síntomas
persistentes de insuficiencia cardiaca a pesar de una farmacorerapia adecuada. Put!�to que los
pacientes con TRC también son candidatos para la colocación de un CDI, los dispositivos modernos
combinan ambas funciones en una sola unidad implantable pequeña.
Asistencia mecánica cardiaca y circulatoria y terapia de reemplazo

Un paciente con disfunción grave del VI, cuya condición permanece refractaria a la terapia médica
máxima, puede ser candidato al trasplante cardíaco. Sin embargo, sólo se realizan alrededor de
4 mil trasplantes anuales en todo el mundo debido la escasez de corazones de donador, cuyo
número es por mucho inferior al de los pacientes con síntomas refractarios de insuficiencia car
diaca. Para ciertos pacientes que están demasiado enfermos para esperar un corazón de donador, o
que no son candidatos para un trasplante, existen tratamientos mecánicos alternativos de uso selec
tivo. Es posible recurrir a los dispositivos de asis1encia ventricular (DAV) y a corazones artíficiales
totales implanlables para respaldar la función de bomba en estos pacientes. Avances tecnológicos
recientes en DAV izquierdos de flujo continuo han logrado tasas de sobrevivencia a un año supe
riores a 70 %, en comparación con las tasas menores a 25% en grupos similares de pacientes con
insuficiencia cardiaca avanzada manejados tan sólo con terapia médica.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN CONSERVADA
Las metas del tratamiento en la insuficiencia cardiaca con FE conservada incluyen (1) el alivio de la
congestión pulmonar y sistémica y (2) el control de las causas del compromiso de la función diastó
lica sensibles de corrección (p. ej., hipertensión, arteriopatía coronaria). Los diuréticos disminuyen
la congestión pulmonar y el edema periférico, pero deben usarse con cautela para evitar el llenado
subóptimo del ventrículo izquierdo. Un ventrículo izquierdo rígido depende de presiones superiores
a las normales para alcanzar un llenado diastólico adecuado (véase Fig. 9-7B), y una diuresis exce
siva puede reducir el llenado y, con ello, comprometer el volumen latido y el gasto cardiaco (véase
Fig. 9-10, punto b').
246 Capítulo 9
A diferencia de lo que ocurre con los pacientes con compromiso de la función sistólica, no se
ha demostrado que los betabloqueadores, los inhibidores de la ECA y los ARA aporten algún bene
ficio respecto de la mortalidad en aquéllos con insuficiencia cardiaca con FE conservada. En fecha
reciente se demostró que el antagonista de la aldosterona espironolacwna reduce la frecuencia de
hospitalización por insuficiencia cardiaca en esta población, pero no mejora la tasa de sobreviven
cía. Puesto que la función contráctil está conservada, los medicamentos inotrópicos carecen de
algún papel terapéutico en este síndrome.
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

En contraste con los hallazgos de la insufici,encia cardiaca crónica descritos hasta este momento, los
pacientes con insuficiencia cardiaca aguda son quienes acuden con sintomatología urgente y que a
menudo pone en riesgo la vida. La insuficiencia cardiaca aguda puede desarrollarse en un paciente
antes asintomático (p. ej., como consecuencia de un síndrome coronario agudo [Capítulo 71, hiper
tensión grave [Capítulo 13) o insuficiencia valvular aguda [Capítulo 8]), o complicar una insufi
ciencia cardiaca crónica antes compensada tras un fenómeno desencadenante (véase Tabla 9-3). El
manejo de la insuficiencia cardiaca aguda s.uele requerir hospitalización e intervenciones rápidas.
La clasificación de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, y de la estrategia terapéutica,
puede ajustarse con base en la presencia o ausencia de dos hallazgos importantes en la valoración
clínica: (1) sobrecarga de volumen (es decir, húmeda vs. seca), que indica la presencia de presiones
de llenado del VI elevadas, y (2) signos de disminución del gasto cardiaco con limitación de la per
fusión tisular (extremidades frías vs. cálidas). Ejemplos de un perfil húmedo, que revela una sobre
carga de volumen, incluyen la presencia dE• estertores pulmonares, ingurgitación yugular y edema
en las extremidades inferiores. La Figura 9-11 muestra cómo los pacientes con insuficiencia aguda
pueden asignarse a cuatro perfiles con base en la observación de estos parámetros.
El perfil A corresponde a una hemodinamia normal. Los síntomas cardiopulmonares en estos
pacientes pudieran derivar de (actores distintos a la insuficiencia cardiaca, corno la neumopatía paren
quimatosa o la isquemia miocárdica transitoria. Los perfiles B y C son característicos de personas
con edema pulmonar agudo (descrito en la sección siguiente). Aquéllos con un perfil B tienen pul
mones húmedos pero tejidos con perfusión conservada (cálidos). El perfil C es más grave; además
de los hallazgos congestivos, el compromiso del gasto cardiaco anterógrado induce una vasocons
tricción sistémica intensa (es decir, activación del sistema nervioso simpático) y, por lo tanto, extre
midades frías. Los pacientes con perfil C tienen peor pronóstico que aquéllos con perfil B, que a su
vez tienen un pronóstico más deficiente que los individuos con perfil A.
Los pacientes con perfil L no pertenecen a este continuo. Más bien, muestran extremidades {rías
como consecuencia del gasto bajo (la letra L
deriva de la palabra inglesa low, bajo), peiro
sin signos de congestión vascular. Este perfil i Presiones de llenado del ventrículo
puede desarrollarse en pacientes que mues izquierdo (congestión pulmonar y/o sistémica)
tran depleción de volumen, o aquéllos con una / '
reserva cardfaca muy limitada en ausencia de No Sí
sobrecarga de volumen (p. ej., un paciente con
ventrículo izquierdo dilatado e insuficiencia Perfil A Perfil 8
No Cálida y seca
mitral que desarrolla disnea con la activid.ad Cálida y húmeda
por su incapacidad para generar un gasto car
diaco anterógrado suficiente). Estos perfiles ,de
insuficiencia cardiaca aguda no deben confun Perfil L Perfil e
dirse con la clasificación de la insuficiencia car Sí Fria y seca Fría y húmeda
diaca crónica (estadios A a D) que se presernta
en la Tabla 9-6. '
Los objetivos del tratamiento de la insufi- FIGURA 9-11. Perfiles hemodinámicos en la
ciencia cardiaca aguda son (1) normalizar las insuficiencia cardiaca aguda. (Integrada a partir de
presiones de llenado ventricular y (2) restaurar Nohria A, Tsang SW, Fang JC, et al. Clinical assessment
la perfusión tisular adecuada. La identificación identifies hemodynamic profiles that predict outcomes
del perfil del paciente orienta las intervencio in patients admitted with heart failure. J Am Ca/1 Cordial.
nes terapéuticas. Por ejemplo, un paciente con 2003; 41:1797-1804.)
Insuficiencia cardiaca 24 7
perfil Brequeriría tratamiento diurético con o sin vasodilatadores para el manejo del edema pulmonar
(descrito en la sección siguiente), mientras aquéllos con perfil C también podrían necesitar fármacos
inotrópicos intravenosos para respaldar el gasto cardiaco. Los pacientes con perfil L podrían requerir
expansión del volumen. La presencia de un perfil A induciría la búsqueda de factores independientes
de la insuficiencia cardiaca que contribuyeran a la sintomatología.
Edema pulmonar agudo

Una manifestación frecuente de la insuficiencia cardiaca izquierda aguda (es decir, típica de los
perfiles By C) es el edema pulmonar cardiogénico, en el que la presión hidrostática capilar elevada
induce la acumulación rápida de líquido en el intersticio y los espacios alveolares pulmonares. En
presencia de una presión oncótica plasmática normal el edema pulmonar se desarrolla una vez que
la presión capilar pulmonar en cuña, que corresponde a la presión diastólica en el VI, excede un
valor aproximado de 25 mm Hg.
Esta condición suele acompañarse de hipoxemia por efecto de la derivación del flujo sanguíneo
pulmonar hacia regiones con hipoventilación alveolar. Al igual que otras manifestaciones de la insu
ficiencia cardiaca aguda, el edema pulmonar puede aparecer en forma súbita en una persona antes
asintomática (p. ej., en presencia de un infarto agudo de miocardio) o en un paciente con insuficien
cia cardiaca congestiva compensada crónica tras un evento precipitante (véase Tabla 9-3). El edema
pulmonar es una experiencia terrible para el paciente, lo que resulta en disnea y ansiedad graves en
su lucha por respirar.
En la exploración clínica el paciente se nota taquicárdico, y puede presentar piel fría y húmeda
por efecto de la vasoconstricción periférica en respuesta al aumento de la descarga simpática (es
decir, perfil C). La taquipnea y la tos con esputo espumoso representan el trasudado de líquido
hacia el alveolo. Al inicio existen estertores en las bases pulmonares y más adelante se diseminan
en ambos campos pulmonares, en ocasiones acompañados de sibilancias que derivan del edema en
las vías aéreas de conducción.
El edema pulmonar es una urgencia que amenaza la vida, y requiere un mejoramiento inmediato
de la oxigenación sistémica y la eliminación de la causa subyacente. Debe sentarse al paciente en
posición erecta para permitir el estancamiento de la sangre en las venas sistémicas de la región
inferior del cuerpo, al tiempo que se reduce el retorno venoso hacia el corazón. El oxígeno comple
mentario se administra mediante mascarilla facial. Se aplica sulfato de morfina por vía intravenosa
para limitar la ansiedad, que también actúa como dilatador venoso y facilita la acumulación perifé
rica de la sangre. Se administra un diurético de acción rápida. como la furosemida intravenosa, para
reducir en mayor medida la precarga del VI y la presión hidrostática capilar pulmonar. Otros medios
para reducir la precarga incluyen la administración de nitratos (a menudo por vía intravenosa). Los
fármacos inotrópicos intravenosos (p. ej.. dopamina) pueden incrementar el GC anterógrado y se
utilizan sobre todo en pacientes con perfil C. En el proceso de resolución de la congestión pulmonar
y la hipoxemia debe prestarse atención a la identificación y el control de la causa precipitante.
Una nemotecnia fácil de recordar para los componentes principales del tratamiento del edema
pulmonar es la secuencia alfabética LMNOP:
ª
Lásix (nombre comercial de la furosemida)
Morfina
Nitratos
Oxígeno
Posición (sentado)
RESUMEN
• El volumen latido (VL) ventricular es una función de la precarga, la poscarga y la contractilidad;
el VL se eleva cuando existe incremento de la precarga, disminución de la poscarga o aumento
de la contractilidad.
Gasto cardiaco = frecuencia cardiaca x volumen latido.
El VDF (o la PDF) ventricular representa a la precarga y recibe influencia de la distensibilidad de
la cavidad.
248 Capítulo 9
El V SF ventricular depende de la poscarga y la contractilidad, mas no de la precarga.

La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico en el que el gas10 cardiaco (GC) no cubre las
demandas me1abólicas del organismo, o sólo lo hace si las presiones de llenado en el corazón
son anormalmente altas.
La rnsuficiencia cardiaca crónica puede clasificarse en dos categorías: (1) insuficiencia cardiaca con
FE disminuida como consecuencia del compromiso de la función sistólica del ventrículo izquierdo
e (2) insuficiencia cardiaca con FE conservada (p. ej., disfunción diasiólica).
Los mecanismos compensatorios en la insuficiencia cardiaca que mantienen al inicio la función
circulatoria inclu}ren (1) aumento de la precarga con incremento del volumen latido mediante el
mecanismo de Frank-Starling, (2) activación de sistemas neurohormonales, e (3) hipenrofia ven
tricular; sin embargo, estos mecanismos con el tiempo determinan una adaptación inadecuada
y contribuyen al remodelarniento ventricular negativo y el deterioro progresivo de la función
ventricular.
Los si'ntomas de la insuficiencia cardiaca pueden ser exacerbados por factores precipitantes
que incrementan la demanda metabólica (p. ej., taquicardia). aumentan el volumen circulante,
elevan la poscarga o reducen la contractil.idad.
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca incluye la atención de la causa subyacente del trastorno,
la resolución de los factores precipitantes y la modulación de la activación neurohormonal lesiva.
El tratamiento estandarizado de la insuficiencia cardiaca sintomática con FE disminuida incluye
un inhibidor de la ECA, un betabloqueador y, en ocasiones, un antagonista de la aldosterona; en
pacientes que no toleran el inhibidor de l.a ECA pueden utilizarse como sustitutos un bloqueador
de los receptores de la ATII o la combinación de hidralazina y nitratos.
Los diuréticos deben usarse para controlax la sobrecarga de volumen, y los fármacos inotrópicos
por lo regular se reservan para el manejo agudo de rescate de las condiciones con GC bajo.
En pacientes con insuficiencia cardiaca y FE disminuida que reúnen criterios específicos puede
existir indicación para un cardioversor-desfibrilador implantable, con o sin terapia de resincroni
zación cardiaca (marcapasos biventricular).
Para pacientes específicos con insuficiencia cardiaca refractaria en fase terminal se deben valorar
en forma detallada el trasplante cardiaco y/o asistencia mecánica circulatoria.
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FE conservada depende ante todo del uso de
diuréticos para aliviar la congestión pulmonar. pero este tipo de tratamiento debe utilizarse con
cautela para evitar la reducción excesiva de la precarga y la hipotensión.
La insuficiencia cardiaca aguda puede perfilarse por, y las decisiones terapéuticas basarse en, la
presencia o la ausencia de (1) presiones de llenado elevadas en el corazón izquierdo (húmeda
vs. seca) y (2) disminución de la perfusión tisular sistémica con elevación de la resistencia
vascular periférica (es decir, fría vs. cálida).
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron Neal Anjan Chatterjee; Ravi
V. Shah, MD; George S. M. Dyer, MD; Stephen K. Frankel, MD; Arthur Coday Jr., MD, y V ikram
Janakiraman, MD.
Lecwras adicionales
Braunwald F.. Hear1 failure. JACC: Heart Failure. 2013;1: Stewan G, Givenz M. Mechanical circulatory support for
1-20. adv,rnced hean foilL1re: patien1s and 1echnology in evotu1ion.
Hsich EM, Pina IL. Hean íailure in women. J Am Col/ Cardiol. C,rculation. 2012: 1.1.S: 1304-131 S.
2009:54:491-498. Tnposkiadis F, Kar,wannis G, Giarnouzis G. et al. The syrnpa
M<1eder MT. Kaye DM. Hean failure with normal lefl ven• theuc nervous sys1crn in hean failure: physiology, patho
iricular ejection fraction. J Am Col/ Cardiol. 2009:53: physiology, and clinical implications. ./ Am Col/ Cardiol.
905-91S. 2009:54: 1747-1762.
Maron BA. Leopold JA. Aldosterone receptor an1agonis1s: Yancy C, Jessup M. Bozkurl B. et ,1I. 2013 ACCF/AIIA guideline
eifec1ive but oflen forgonen. Circu/a11on. 2010; 121: íor the rnanagerncm oí heart íailure: executive surnrnary a
934-939. repon oí the Americdn College oí Cardiolog)' Foundation/
McMurray JJV. Systolic hean failure. N Ensl J Med. 20t0;362: American Hea11 Association Task Force on Practice
228-238. Cuidelines. Circulation. 2013;128:JSI0-1852.
Miocardliopatias
P. Connor Johnson
G. William Dec
Leona.rd S. Lilly
Contenido del
capitulo L as miocardiopatías son una serie de diversos trastornos del
músculo cardiaco que inducen disfunción miocárdica mecá
nica y/o eléctrica. De la definición de este grupo de trastornos se
Miocardiopatía dilatada excluye el compromiso miocárdico que deriva de otros trastornos
Etiología cardiovasculares específicos, como la hipertensión, las anomalías
Patología valvulares o la cardiopatía congénita. Las miocardiopatías a
Fisiopatología
menudo dan origen a la hipertrofia o la dilatación inapropiada de
Hallazgos clínicos
los ventrículos, y entre sus manifestaciones finales comunes están
Estudios diagnósticos la insuficiencia cardiaca progresiva y la muerte de origen cardio
Tratamiento vascular. Estos trastornos pueden afectar tan sólo el corazón o ser
Miocardiopatía hipertrófica un compone1nte de un síndrome sistémico.
Etiología Las mioc.ardiopatías pueden clasificarse en tres tipos prin
Patología cipales con base en el aspecto anatómico y la fisiología anó
Fisiopatología mala del ventrículo izquierdo (VI; Fig. 10-1). La miocardiopatía
Hallazgos clínicos dilatada (M D) se caracteriza por la dilatación de la cavidad
Exploración física ventricular con compromiso de la función contráctil sistólica; la
miocardiopatía hipertrófica (MH), por un engrosamiento anó
Trata miento
malo de la pared ventricular con compromiso de la relajación
Pronóstico
Miocardiopatía restrictiva
diastólica, pero por lo regular una función sistólica conservada;
Fisiopatología y la miocardiopatía restrictiva, por un miocardio con rigidez
Hallazgos clínicos anómala (a consecuencia de fibrosis o un proceso infiltrativo)
Exploración física que determina alteraciones de la relajación diastólica, aunque
Estudios diagnósticos la función contráctil sistólica suele ser normal o casi normal.
Tratamiento
Otras variedades de
miocardiopatía MIOCARDIOPATÍA DILATADA
Defecto de compactación Etiología
del ventrículo izquierdo
Miocardiopatía arritmogénica El daño a los miocitos y el crecimiento cardiaco en la MD deri
del ventrículo derecho van de un. espectro diverso de causas genéticas, inflamatorias,
tóxicas y metabólicas (Tabla 10-1). Si bien muchos casos en la
actualidad. se clasifican como idiopáticos (es decir, son de causa
indeterminada), ejemplos de trastornos definidos relacionados
con la MD incluyen a la miocarditis viral, el consumo crónico
249
VI dilatado
con hipertrofia
mínima
Normal Miocardiopatía
A B dilatada
Hipertrofia VI con infiltración

marcada del VI o fibrosis
Miocardiopatía Miocardiopatía
e hipertrófica D restrictiva
FIGURA 10-1. Aspecto anatómico de las miocardiopatias. A. Corazón normal en que se observan el ventñculo
izquierdo (VI) y la auñcula izquierda (Al). B. Miocardiopatia dilatada, caracteriza por la dilatación ventricular, con
sólo engrosamiento discreto de la estructura. C. La miocardiopatía hipertrófica revela una hipertrofia ventricular
grave, ya sea asimétrica o simétrica (como se esquematiza aquí). D. La miocardiopatía restrictiva deriva de la
infiltración o la fibrosis de los ventñculos, por lo general sin crecimiento de la cavidad. La dilatación de la AI es
frecuente en los tres tipos de miocardiopatia.
TABLA 10-1 Ejemplos de miocardiopatias dilatadas

Idiopática
Familiar (genética)
Inflamatoria
Infecciosa (en par ticular, vi ral)
No infecciosa
Enfermedades del tejido conectivo
Miocardiopatía periparto
Sarcoidosis
Tóxica
Ingestión crónica de alcohol
Agentes quimioterapéuticos (p. ej., doxorrubicina, trastuzumab)
Metabólica
Hipotiroidismo
Hipocalcemia o hipofosfatemia crónicas
Neuromuscular
Distrofia muscular o miotónica
Miocardiopatías 251
excesivo de alcohol, el estado puerperal, mutaciones genéticas específicas y la exposición a agentes

antineoplásicos con potencial cardiotóxico, como la doxorrubicina.
Por lo general la miocarditis viral aguda afecta a personas jóvenes previamente sanas. Los microor
ganismos infectantes responsables incluyen el virus Coxsackie del grupo B, el parvovirus 819 y el ade
novirus, entre muchos otros. La miocarditis viral suele ser un trastorno autolimitado con recuperación
completa, pero por razones desconocidas algunos pacientes evolucionan a la MD. Se ha propuesto la
hipótesis de que la destrucción y la fibrosis del miocardio derivan de una lesión de mediación inmu
nológica desencadenada por los constituyentes virales. Sin embargo, no se ha demostrado que los fár
macos inmunosupresores mejoren el pronóstico en este trastorno. La biopsia ventricular lransvenosa
obtenida durante el cuadro agudo de miocarditis puede revelar inflamación activa, pero las secuencias
específicas del genoma viral sólo se han identificado en una minoría de pacientes.
La MD se desarrolla en un número escaso de personas con un consumo excesivo crónico de bebidas
alcohólicas. Aunque la patogenia del trastorno se desconoce, se piensa que el etanol compromete la
función celular al actuar sobre la función oxidativa de las mitocondrias, la síntesis de las proteínas de
los miofilamentos, las concentraciones citosólicas de calcio y la apoptosis miocitaria. Si bien su presen
tación clínica y sus caracteríslicas histológicas son similares a las de otras miocardiopatías dilatadas, es
importante identificar la miocardiopatía alcohólica puesto que es en potencia reversible; el abandono
del consumo de etanol puede permitir una recuperación contundente de la función ventricular.
La miocardiopatía periparto es una variedad de MD que se manifiesta por síntomas de insufi
ciencia cardiaca entre el último mes de la gestación y hasta 6 meses después del parto. Sus factores
de riesgo incluyen la edad materna avanzada, el origen afroamericano y los embarazos nume
rosos. No se ha identificado alguna etiología compartida en este trastorno. La función ventricu
lar recupera la normalidad en cerca de 50% de las mujeres afectadas en los meses posteriores al
embarazo, aunque se ha referido la recurrencia de la MD en embarazos subsecuentes.
Otras causas potencialmente reversibles de la MD incluyen la exposición a fármacos tóxicos, las
anomalías metabólicas (como el hipotiroidismo) y ciertas etiologías inflamatorias, como la sarcoi
dosis y las enfermedades del tejido conectivo.
Se han identificado ciertas variantes familiares de MD y se piensa que explican emre 20 y 30% de
los casos que una vez se clasificaran como idiopáticos. Se han descrito patrones de herencia auto
sómicos dominantes, autosómicos recesivos, ligados al X y mitocondriales que determinan defectos
de la generación de la fuerza contráctil, la transmisión de la fuerza, la producción de energía y la
viabilidad de los miocitos. Existen mutaciones identificadas en los genes que codifican las proteínas
del citoesqueleto, las miofibrillas y la membrana nuclear del corazón (Tabla 10-2).
Variedades familiares de las miocardiopatias dilatada (MD)

e hipertrófica (MH)
Proteína Mutaciones identificadas en la MD Mutaciones identificadas en la MH
Proteínas del citoesqueleto
Des mina
Distrofina
Proteína C de unión a la miosina
Sarcoglicanos
Titina
Proteínas miofibrilares
Cadena pesada de la miosina tipo �
Troponina T cardiaca
Troponina I cardiaca
Troponina C cardiaca
Tropomiosina o.
Cadena ligera esencial de la miosina
Actina cardiaca
Proteína de la membrana nuclear
Lamina A/C
252 Capítulo 10
Patología
En la MD es común la dilatación marcada de
las cuatro cavidades cardiacas (Fig. 10-2). si
bien en ocasiones el trastorno se limita al lado
izquierdo o derecho del corazón. El grosor de
las paredes ventriculares puede estar aumen
tado, pero la dilatación de las cavidades es
desproporcionada respecto de cualquier grado
de hiperLrofia concémrica. En el nivel micros
cópico existe evidencia de degeneración m.io
citaria con hipertrofia irregular y atrofia de las FIGURA 10-2. Cortes transversales de un corazón
miofibrillas. A menudo la fibrosis intersticial y normal (derecha) y el corazón de un paciente con
perivascular es extensa. miocardiopatía dilatada (MD). En el espécimen con
MD se aprecia dilatación biventricular sin incremento
proporcional del grosor de la pared. VI, ventriculo
Fisiopatologia izquierdo; VD, ventriculo derecho. (Modificado de
Emmanouilides GC, ed. Moss and Adams' Heart Disease
El marco de referencia de la MD es la dilata·
in Infants, Children, and Adalescents. 5th ed. Baltimore,
ción ventricular con disminución de la función MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1995:86.)
contráctil (Fig. 10-3). En la MD casi siempre
existe compromiso de los dos ventrículos, pero
en ocasiones la disfunción se limita al VI e incluso con menos frecuencia al ventrículo derecho (VD).
Al tiempo que el volumen latido ventricular y el gasto cardiaco disminuyen debido a las altera
ciones de la contractilidad miocárdica, se activan dos mecanismos compensatorios: ( 1) el mecanis
mo de Frank-Starling, en que el aumento del volumen diastólico ventricular incrementa el estiramiento
de las miofibrillas y con ello el volumen la1tido subsecuente; y (2) la activación neurohormonal,
mediada al inicio por el sistema nervioso simpático (véase Capítulo 9). Esta última contribuye al
incremento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad, que ayuda a amortiguar la caída del gasto
cardiaco. Estos efectos compensadores pueden mantener al paciente asintomático durante las fases
tempranas de la disfunción ventricular; sin embargo, conforme se desarrollan la degeneración mio
citaria progresiva y la sobrecarga de volumen, se sobrevienen síntomas clínicos de insuficiencia
cardiaca.
Lesión miocitaria
!contractilidad
t
!Volumen latido
! l l
J
iPresiones de llenado ventricular Dilatación del VI !Gasto cardiaco anterógrado
• Fatiga
1 +1 • Debilidad
Insuficiencia
Congestión Congestión mitral
pulmonar sistémica
• Disnea • IY
• Ortopnea • Hepatomegalia
• Estertores • Edema
FIGURA 10-3. Fisiopatología de la miocardiopatía dilatada. La disminución del volumen latido ventricular
trae consigo la reducción del gasto cardiaco anterówado y el incremento de las presiones de llenado
ventricular. A continuación se desarrollan las manif,estaciones clinicas indicadas. IY, ingurgitación yugular.
Ante la reducción persistente del gasto cardiaco. la declinación del flujo sanguíneo renal induce
a los riñones a incrementar la secreción de renina. Esta activación del eje renina-angiotensina-al
dosterona aumenta la resistencia vascular periiférica (mediada por la angiotensina 11) y el volumen
intravascular (por la mayor concentración de a ldosterona). Según se describe en el Capítulo 9, estos
efectos también son útiles al inicio para amortiguar la caída del gasto cardiaco.
Sin embargo, los efectos compensatorios de la activación neurohormonal al final resultan lesi
vos. La vasoconstricción arteriolar y la elevac1ión de la resistencia sistémica dificultan la expulsión
de la sangre en sentido anterógrado a partir de-1 VI, y el aumento del volumen intravascular impone
una carga adicional a los ventrículos, lo que resulta en congestión pulmonar y sistémica. Además,
las concentraciones crónicas altas de angiotensina JI y aldosterona contribuyen en forma directa al
remodelamiento y la fibrosis patológicas del miocardio.
Al tiempo que el proceso miocardiopático hace que los ventrículos sufran dilatación progresiva,
las válvulas mitral y tricúspide desarrollan coaptación inapropiada durante la sístole, lo que desen
cadena insuficiencia valvular. Esta insuficiencia tiene tres consecuencias negativas: (1) se genera
una carga excesiva de volumen y presión sobre las aurículas, lo que determina su dilatación y por
lo regular desencadena la fibrilación au1icular; (2) el reflujo de la sangre hacia la aurícula izquierda
disminuye aún más el volumen latido anterógrado hacia la aorta y la circulación sistémica; y
(3) cuando el volumen de insuficiencia regresa al VI durante la diástole se presenta al VI dilatado
una carga de volumen incluso mayor.
Hallazgos clínicos
Las manifestaciones clínicas de la MD corresponden a aquellas de la insuficiencia cardiaca conges
tiva. Los síntomas más frecuentes por el gasto cardiaco anterógrado bajo incluyen fatiga, sensación
de inestabilidad y disnea durante el ejercicio por efecto de la disminución de la perfusión tisular. La
congestión pulmonar provoca disnea, ortopne-a y disnea paroxística nocturna, mientras la conges
tión venosa sistémica crónica induce ascitis y edema periférico. Puesto que estos síntomas pueden
desarrollarse de modo insidioso, el paciente puede sólo referir una ganancia ponderal reciente
(debida al edema intersticial) y disnea durante el ejercicio.
A menudo existen signos de disminución del gasto cardiaco, que incluyen extremidades frías (por
la vasoconstricción periférica) y presión arterial baja. La congestión venosa pulmonar permite la
detección de estertores durante la auscultación, y puede existir matidez basal a la percusión como
consecuencia de la formación de derrames pleurales. La exploración cardiaca revela aumento del
tamaño del corazón con desplazamiento del impulso apical a la izquierda. En la auscultación es
frecuente un tercer ruido cardiaco (S3), que ei; signo de una función sistólica deficiente. Es común
identificar un soplo de insuficiencia en la válvula mitral debido a la dilatación importante del ven
trículo izquierdo (véase Capítulo 8). Si se ha desarrollado insuficiencia cardiaca derecha pueden
existir signos de congestión venosa sistémica, como ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis y
edema periférico. La dilatación del ventrículo derecho y su disfunción contráctil suelen estár acom
pañadas por el soplo de insuficiencia de la válvula tricúspide.
La radiografía de tórax revela aumento de tamaño de la silueta cardiaca. Si ya se desarrolló insufi
ciencia cardiaca, son evidentes la redistribución del flujo sanguíneo pulmonar, el edema intersticial
y alveolar, y los derrames pleurales (véase Fig. 3-5).
El electrocardiograma (ECG) suele revelar dilatación auricular y ventricular. La fibrosis en parches
de las miofibrillas da origen a diversas arritmias, entre las que sobresalen la fibrilación auricular y
la taquicardia ventricular. Son comunes los defectos de la conducción (bloqueo de la rama izquierda
o derecha del haz de His). Además, las regiones en que existe fibrosis miocárdica densa pueden dar
origen a ondas Q localizadas, que imitan un patrón de infarto de miocardio transmural antiguo.
254 Capítulo 10
En la MD la ecocardiografía suele revelar la dilatación de los ventrículos afectados, con hiper

trofia concéntrica escasa y una reducción g,lobal de la función sistólica ventricular. A menudo se
detecta la insuficiencia mitral y/o tricuspídea como consecuencia de la dilatación ventricular.
El cateterismo cardiaco o la angiografía mediante tomografía computarizada (TC) con frecuencia
se lleva a cabo para determinar si la arteriopatía coronaria coexistente contribuye al compromiso
de la función ventricular. Esto resulta más útil para el diagnóstico en pacientes con síntomas de
angina o evidencia de infarto de miocardio previo en el ECG. Por lo regular las medidas hemodiná
micas revelan elevación de las presiones diastólicas derechas e izquierdas y disminución del gasto
cardiaco. En ocasiones se toma una biopsia transvenosa del VD en la sala de cateterismo con la
intención de determinar la etiología de la miocardiopatía.
La imagen de resonancia magnética URMO cardiaca (descrita en el Capítulo 3) con frecuencia es
útil para valorar la MD, en especial para identificar inflamación miocárdica (miocarditis) que puede
contribuir a la patología.
Tratamiento
La meta del tratamiento en la MD es promo,ver el remodelamiento adverso de los ventrículos dila
tados, reforzar la función del miocardio, aliviar los sínt0mas, prevenir las complicaciones y mejorar
la sobrevivencia a largo plazo. Así, además del manejo de cualquier causa subyacente identificada
para la MD, deben considerarse para el tratamiento los elementos que se describen en las secciones
siguientes.
Tratamiento médico de los sintomas de insuficiencia cardiaca

Las estrategias para el alivio de la congestión vascular y el mejoramiento del gasto cardiaco ante
rógrado son las mismas del tratamiento estéindar para la insuficiencia cardiaca (véase Capítulo 9).
El tratamiento inicial por lo regular incluye la restricción de la sal y el uso de diurécicos en caso de
que haya sobrecarga de volumen, la terapia vasodilatadora con un inhibidor de la enzima convertí·
dora de angiocensina (IECA) o un antagonista de los recep10res de la angiotensina 11 (ARA-il), y un
betabloqueador en pacientes con estabilidad hemodinámica. Para los pacientes con sintomatología
persistente debe evaluarse la adición de un antagonista de la aldosterona. Se ha demostrado que
estas medidas mejoran la sintomatología y reducen la mortalidad en personas con MD.
Prevención y tratamiento de las arritmias

Las arritmias auriculares y ventriculares son frecuentes en la MD avanzada, y cerca de 40% de las
muertes en esta condición derivan de la taquicardia o fibrilación ventriculares. Es importante mantener
las concentraciones de los electrolitos séricos (entre los que resaltan potasio y magnesio) dentro de
intervalos normales, en particular durante el lratamiento diurético, para evitar la inducción de arrit
mias graves. Los estudios han demostrado que los medicamentos antiarrítmicos disponibles no pre
vienen la muerte por arritmias ventriculares 1m la MD. De hecho, cuando se utilizan en pacientes con
función deficiente del VI, muchos fármacos antiarrítmicos pueden agravar el trastorno del ritmo. La
amiodarona es el fármaco anúarrítmico estudliado en forma más extensa en pacientes con MD. Si bien
no existe evidencia convincente de que reduzca la mortalidad por arritmias ventriculares en la MD, es
el antiarrítmico más seguro para el manejo de la fibrilación auricular y otras arritmias supraventricu
lares en esta población. En conlraste con los :medicamentos antiarrítmicos, la colocación de un cardio
versor-desfibrilador implantable (CD{) reduce las muertes por arritmias en pacientes con MD. Por ende,
con base en estudios clínicos aleatorizados a gran escala se recomienda el COI para pacientes con MD
sintomática crónica y reducción por lo menos moderada de la función sistólica (es decir, fracción de
expulsión del VI $35%), de manera independiente a si se han detectado arritmias ventriculares.
Muchos pacientes con MD muestran anomalías de la conducción eléctrica que contribuyen a
la contracción ventricular asincrónica y, por ello, a la reducción del gasto cardiaco. Se han dise
ñado marcapasos electrónicos capaces de estimular ambos ventrículos en forma simultánea para
coordinar con más precisión la contracción sistólica, como adyuvantes al tratamiento médico
(la denominada terapia de resincronización cardiaca, que se describe en el Capítulo 9). Los benefi
cios comprobados de esta estrategia incluyen ,2! mejoramiento de la calidad de vida y la tolerancia al
ejercicio, un menor número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y la reducción de
la mortalidad, en particular en personas con bloqueo de la rama izquierda del haz de His u otras
alteraciones de conducción con prolongación marcada del QRS previas al tratamiento.
Prevención de los eventos tromboembólico, s

Los pacientes con MD tienen un riesgo aumentado de sufrir complicaciones tromboembólicas debido,
entre otras razones, a (1) la estasis hemática en los ventrículos derivada de la función sistólica defi
ciente, (2) la estasis auricular secundaria a la dilatación de la cavidad o la fibrilación auricular, y (3)
la estasis venosa sistémica por efecto del flujo circulatorio insuficiente. Los trombos venosos periféri
cos o ventriculares derechos pueden inducir La embolia Pl�monar, mientras que los tromboémbolos
de origen ventricular izquierdo pueden alojarse en una arteria sistémica y producir infartos cerebra
les, miocárdicos o renales. En la MD con insuficiencia cardiaca debe considerarse la anticoagulación
sistémica en personas con antecedente de trornboembolia venosa o sistémica, fibrilación auricular, o
trombos identificados en el ventrículo izquierdo mediante imagenología cardiaca, en particular si mues
tran movilidad o protruyen hacia la cavidad dE'I VI (y, por lo tanto, es más probable que embolicen).
Trasplante cardiaco
En pacientes apropiados con sintomatología intensa el trasplante cardiaco ofrece un pronóstico mucho
mejor a 5 años que los tratamientos estandarizados para la MD antes descritos. Las tasas de sobrevi
vencia a 5 y 10 años tras el trasplante son de i'4 y 55%, respectivamente. Sin embargo, la escasez de
corazones donados limita en gran medida la disponibilidad de esta técnica. Por ello, se han explorado
otras opciones mecánicas que siguen sometiéndose a ajustes experimentales, incluidos los dispositi
vos de asistencia ventricular y los corazones artificiales totales implantables.
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
Con una incidencia cercana a una de cada 500 personas en la población general, la MH se caracte
riza por una hipertrofia del ventrículo izqujerdo cuya causa no es la sobrecarga crónica de presión
(es decir, no deriva de la hipertensión o la estenosis aórtica [EAo]). Otros términos utilizados para
describir este trastorno son miocardiopatía hipertrófica obstructiva y estenosis subaórtica hipertró
fica idiopática. En este trastorno la función contráctil sistólica del VI es vigorosa, pero el músculo
engrosado es rígido, lo que determina un compromiso de la relajación ventricular y presiones dias
tólicas elevadas. La MH ha recibido gran atención en la prensa debido a que es la anomalía cardia
ca más frecuente identificada en Estados Unidos en atletas jóvenes que mueren de forma súbita
mientras practican ejercicio físico vigoroso.
Etiología
La MH es un trastorno famfüar en el que la herencia sigue un patrón autosómico dominante con
penetrancia variable, y se ha implicado a cientos de mutaciones en varios genes distintos. Las pro
teínas codificadas por los genes responsables son parte del complejo de la sarcómera, e incluyen
la cadena pesada de la miosina tipo beta (f}-myosin heavy chain, P-MHC), las troponinas cardiacas
y la proteína C de unión a la miosina (véase Tabla 10-2). Se piensa que la incorporación de estos
péptidos mutados a la sarcómera comprome11e su función contráctil. Se ha planteado entonces la
hipótesis de que el incremento resultante de la tensión miocitaria conduce a la hipertrofia compen
satoria y la proliferación de los fibroblastos.
La fisiopatología y la historia natural de la MH familiar son variables y parecen relacionarse con
mutaciones específicas del gen causante de la enfermedad, más que del gen afectado en sí mismo. De
hecho, se ha demostrado que la mutación genética precisa determina la edad de inicio de la hipertro
fia, el grado y el patrón de remodelamiento cardiaco, y el riesgo individual de desarrollar insuficiencia
cardiaca sintomática o muerte súbita. Por ejemplo, las mutaciones del gen de la P-MHC que alteran
la carga eléctrica en la proteína codificada se relacionan con peores pronósticos que otras mutaciones.
256 Capítulo 10
Patologia
Si bien la hipertrofia en la MH puede afectar
cualquier región de los ventrículos, lo más
común es identificar una miocardiopatía hiper
trófica septal asimétrica del tabique ventricular
(en alrededor de 90 % de los casos; Fig. 10-4).
Con menos frecuencia, la hipertrofia afecta a
las paredes ventriculares de modo simétrico, o
se limita al ápex o al segmento medio del VI.
A diferencia de la hipertrofia ventricular
que deriva de la hipertensión, en que los mioci
tos crecen de manera uniforme y permanecen
ordenados, la histología de la MH es inusual.
Las fibras miocárdicas muestran un patrón
de desorden intenso (Fig. 10-5). Fibras cor
tas, anchas e hipertróficas muestran orienta
ción caótica y están circundadas por fibro
blastos cardiacos numerosos y matriz extra
celular. Este desorden miocitario y la fibrosis
son característicos de la MH y desempeñan
un papel en la rigidez diastólica anómala y las
arritmias comunes en este trastorno.
Fisiopatologia
FIGURA 10-4. Espécimen cardiaco post mortem de
La característica predominante de la MH es la un paciente con miocardiopatía hipertrófica. Existe
hipertrofia ventricular marcada que reduce hipertrofia ventricular izquierda marcada, en particular
la distensibilidad y las propiedades de relaja en el tabique interventricular (TIV).
ción diastólica de la cavidad, de manera que se
compromete su llenado (Fig. 10-6). Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica septal asimétrica
de la región proximal del tabique interventricular pueden contar con hallazgos adicionales relacio
nados con la obstrucción transitoria del flujo de salida del ventrículo izquierdo durante la sístole.
Resulta útil considerar la fisiopatología de la MH con base en si existe este tipo de obstrucción sistólica
al flujo en el tracto de salida.
...
l'
,.
r'( '
t L
,.
,. F
;-
\
'
-·
'
A B e
FIGURA 10-5. Microscopia de luz del miocardio hipertrófico. A. Miocardio normal. B. Miocitos hipertróficos en un
paciente con cardiopatía valvular. C. Desorden miocitario con fibrosis en un paciente con miocardiopatía hipertrófica.
-------------
Hipertrofia Obstrucción dinámica al

mlocltaria flujo de salida del VI
Miofibrillas HVI iPresión

l!insuficiencia Incapacidad
�L
desordenadas sistólica mitral para ico
durante
el ejercicio
Compromiso iMVO2
de la relajación
(disfunción
sistólica)
1
iPDFVI
1Muerte súbita1 Síncope

l
Disnea Angina
1
FIGURA 10-6. Fisiopatología de la miocardiopatía hipertrófica. Los miocitos desordenados e hipertróficos pueden
inducir arritmias ventriculares (capaces de producir síncope o muerte súbita) y compromiso de la relajación diastólica
del ventrículo izquierdo (VI; que induce incremento de las presiones de llenado del VI y disnea). Si existe obstrucción
dinámica al flujo de salida del VI, es común que la acompañe la insuficiencia mitral (que contribuye a la disnea), y
la capacidad limitada para elevar el gasto cardiaco durante el ejercicio puede precipitar el síncope de esfuerzo. El
engrosamiento de la pared del VI, así como la presión sistólica elevada que se relaciona con la obstrucción del tracto
de salida, contribuyen al aumento del consumo miocárdico de oxigeno (MVO,) y pueden precipitar la angina. GC, gasto
cardiaco; PDFVI, presión diastólica final en el VI; HVI, hipertrofia del VI.
Miocardiopatfa hipertrófica sin obstrucción del tracto de salida

Aunque la contracción sistólica del VI suele ser vigorosa en la MH, la hipertrofia de las paredes deter
mina un aumento de la rigidez y un compromiso de la relajación de la cavidad. La disminución de
la distensibilidad ventricular altera la relación presión-volumen normal, lo que hace que la curva
de llenado diastólico pasivo se desplace hacia arriba (véase Fig. 9-7B). La elevación asociada con
la presión diastólica en el VI se transmite en sentido retrógrado, lo que conduce al aumento de las
presiones auricular izquierda, venosa pulmonar y capilar pulmonar. Por tanto, la disnea, en particu
lar durante el ejercicio, es un síntoma frecuente en este trastorno.
Miocardiopatia hipertrófica con obstrucción del tracto de salida

Alrededor de una tercera parte de los pacientes con MH manifiesta obstrucción sistólica al flujo en
el tracto de salida. El mecanismo de dicha obstrucción implica un movimiento anómalo de la valva
mitral anterior en dirección al tracto de salida del VI, en que protruye el tabique engrosado (véase
Fig. 10-7). El proceso se explica de la manera siguiente: (1) durante la contracción ventricular la
expulsión de la sangre hacia la válvula aórtica es más rápida que la usual, puesto que debe salir por
un tracto estrecho como consecuencia del engrosamiento septal; (2) este flujo rápido genera fuerzas
de Venturi que atraen de manera anormal a la valva mitral anterior en dirección al tabique durante
la contracción; y (3) la valva mitral anterior se aproxima y apoya sobre el tabique hipertrófico, lo
que induce una obstrucción transitoria del flujo de salida hacia la aorta.
En los pacientes con obstrucción del flujo de salida las presiones altas auricular izquierda y capi
lar pulmonar en cuña derivan tanto de la disminución de la distensibilidad ventricular como de la
obstrucción al flujo de salida durante la contracción. Durante la obstrucción sistólica se desarrolla
un gradiente de presión entre el segmento principal del VI y el tracto de salida distal a la obstrucción
(véase Fig. 10-7). La presión sistólica ventricular alta aumenta la tensión de la pared y el consumo
258 Capítulo 10
Sístole temprana Sístole media

y tardía
FIGURA 10-7. Fisiopatologia de la obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo (VI) y la
insuficiencia mitral (IMt) en la miocardiopatía hipertrófica. Imagen izquierda. El tracto de salida del VI muestra
estrechamiento anómalo entre el tabique interventricular hipertrófico y la valva anterior de la válvula mitral (VAVM).
Se piensa que la velocidad de expulsión alta por el tracto estrecho durante la sístole temprana atrae a la VAVM hacia
el tabique (flecha roja corta). Imagen derecha. Conforme la VAVM se desplaza en forma anómala hacia el tabique
y entra en contacto con él, se produce una obstrucción transitoria del flujo de salida hacía la aorta. Puesto que las
valvas mitrales no muestran una coaptación normal durante la sístole también se genera IMt (flecha roja larga).
miocárdico de oxígeno, lo que puede causar angina (véase Fig. 10-6). Además, puesto que la obstruc
ción deriva del movimiento anómalo de la valva mitral anterior hacia el tabique (y por tanto se aleja
de la valva mitral posterior). la válvula mitral no se cierra en forma apropiada durante la sístole y
puede desencadenarse la insuficiencia mitral. Ésta incrementa en mayor medida las presiones auri
cular izquierda y venosa pulmonar, y puede agravar los síntomas de disnea, así como contribuir al
desarrollo de la fibrilación auricular.
El gradiente de presión sistólica observado en la MH obstructiva es dinámico en el sentido de
que su magnitud varía durante la contracción y depende, en cualquier momento, de la distancia
entre la valva anterior de la válvula mitral y el tabique hipertrófico. Las situaciones que disminuyen
el tamaño de la cavidad del VI (p. ej., disminución del retorno venoso por depleción del volumen
intravascular) aproximan en mayor medida a la valva mitral y el tabique, y favorecen la obstruc
ción. Por el contrario, las condiciones que dilatan al VI (p. ej., aumento del volumen intravascular)
incrementan la distancia entre la valva mitral anterior y el tabique, y reducen la obstrucción. Los fár
macos inotrópicos positivos (que aumentan la fuerza de la contracción; véase Capítulo 17) también
obligan a la válvula mitral y el tabique a acercarse en mayor medida y contribuyen a la obstrucción,
mientras que los medicamentos inotrópicos negativos (p. ej., betabloqueadores, verapamil) ejercen
el efecto opuesto.
Sí bien la obstrucción sistólica dinámica del flujo de salida crea un soplo impresionante y recibe
gran atención, los síntomas de la MH obstructiva parecen derivar ante todo del incremento de la
rigidez y de la disfunción diastólica del VI, que también existen en la variedad no obstructiva.
Hallazgos clinicos
Los síntomas de la MH varían en gran medida entre los individuos afectados, desde ser nulos hasta
generar limitaciones físicas intensas (véase Fig. 10-6). La edad promedio de presentación corres
ponde a la mitad de la tercera década de la vida.
El síntoma más frecuente es la disnea derivada de la elevación de la presión diastólica en el VI (y,
en consecuencia, de la presión capilar pulmonar). Este síntoma se exacerba en mayor medida por la
presión sistólica elevada del VI y la insuficiencia mitral identificados en pacientes con obstrucción
del tracto de salida.
Los pacientes con MH a menudo refieren la presencia de angina, incluso en ausencia de arte
riopatía coronaria obstructiva. Factores que pueden contribuir a la isquemia miocárdica son (1) la
demanda elevada de oxígeno en la masa muscular aumentada y (2) el estrechamiento de las ramas
pequeñas de las arterias coronarias al interior de la pared ventricular hipertrófica. Si existe obstruc
ción del tracto de salida la presión ventricular sistólica alta incrementa la demanda de oxígeno del
miocardio, mientras que aumenta la tensión d,e la pared y contribuye a la isquemia.
El síncope en la MH puede derivar de las arritmias cardiacas que surgen por las miofibrillas con
anomalías estructurales. En los pacientes con obstrucción del tracto de salida el síncope también
puede ser inducido por el ejercicio, cuando el gradiente de presión se intensifica por el aumento de
la fuerza contráctil, lo que induce una caída transitoria del gasto cardiaco. También es común la
sensación de inestabilidad de tipo ortostático en los pacientes con obstrucción del tracto de salida.
Esto ocurre debido a que el retorno venoso hacia el corazón es menor al estar de pie por efecto de la
acumulación gravitacional de la sangre en las extremidades inferiores. El tamaño del VI disminuye
entonces y la obstrucción del tracto de salida se intensifica, lo que reduce de modo transitorio el
gasto cardiaco y la perfusión cerebral.
Cuando se presentan arritmias es posible la E'xacerbación de los síntomas de la MH. Por ejemplo, la
fibrilación auricular no es bien tolerada porque la pérdida del impulso auricular normal compromete
en mayor medida el llenado diastólico y puede así agravar los síntomas de congestión pulmonar. Es
más preocupante que la primera manifestación clínica de la MH puede corresponder a la fibrilación
ventricular, que induce la muerte súbita de origen cardiaco, en particular en adultos jóvenes con MH
durante el ejercicio físico extenuante. Los factores de riesgo para muerte súbita en los individuos con
MH incluyen el antecedente de síncope, el antecedente familiar de muerte súbita, ciertas mutaciones
de alto riesgo para MH y la hípertrofia extrema de la pared del VI(> 30 mm de grosor).
Un paciente con una variedad leve de MH puede tener una exploración cardiaca normal. De lo
contrario, un hallazgo común es el cuario ruido cardiaco (S4 ), generado por la contracción auricular
izquierda contra el VI rígido (véase Capítulo 2). La contracción auricular intensa también puede dar
origen a un impulso presistólico palpable sobre el ápex cardiaco (doble impulso apical).
Otros hallazgos son típicos en los pacientes con obstrucción sistólica al flujo de salida. El pulso
carotídeo se incrementa con brusquedad en la sístole temprana pero se abate con rapidez al tiempo
que la obstrucción al flujo de salida cardiaco aparece. El soplo sistólico característico de la obs
trucción al flujo de salida del VI es de tono grave, con configuración in crescendo-decrescendo, se
ausculta con más precisión en la región inferior del borde esternal izquierdo (en cercanía al flujo
turbulento por el tracto de salida estrecho) y, a diferencia del de la EAo, no suele irradiarse hacia las
arterias carótidas. Además, al tiempo que el estetoscopio se desplaza hacia el ápex se puede aus
cultar un soplo holosistólico soplante producido por la insuficiencia mitral concomitante. Si bien el
soplo de la obstrucción al flujo de salida del VI puede ser discreto durante el reposo, las maniobras
clínicas que modifican la precarga y la poscarga pueden incrementar de forma marcada su intensi
dad y facilitar su diferenciación de otras afecci:ones, como la EAo (Tabla 10-3).
Una técnica de uso frecuente con este fin es la maniobra de Va/salva, generada al solicitar al
paciente que exhale con fuerza mientras se mantienen la nariz, la boca y la glotis cerradas. La
maniobra de Valsalva incrementa la presión intratorácica, que limita el retorno venoso hacia el cora
zón y reduce de manera transitoria el tamaño del VI. Esta acción induce una mayor aproximación
1 Efecto de las manio ras clínicas sobre los soplos

TABLA 10-3
en la EAo y la MH
Valsalva Cuclillas Pedestación
Soplo de MH t t
Soplo de EAo i
MH, miocardiopatía hipertrófica; EAo, estenosis aórtica.
...
260 Ca�tulo 10
entre el tabique hipertrófico y la valva anterior de la mitral, lo que causa mayor obstrucción al flujo
anterógrado. Por lo tanto, durante la maniobra de Valsalva el soplo de la MH se intensifica. En
contraste, el soplo de la EAo pierde intensidad durante esta maniobra debido a la disminución del
flujo por la válvula estenótica.
Por el contrario, el cambio súbito de la posición erecta a la posición en cuclillas incrementa de
forma súbita el retorno venoso hacia el corazón (que eleva la precarga), y de manera simultánea
aumenta la resistencia vascular periférica. El aumento de la precarga incrementa el volumen latido
y determina así que el soplo de la EAo se intensifique. En contraste, el incremento transitorio del
tamaño del VI al adoptar la posición en cuclillas reduce la obstrucción del tracto de salida del VI en
la MH y disminuye la intensidad de ese soplo. El efecto opuesto sobre cada uno de estos soplos ocu
rre al cambiar en forma súbita la posición, de estar en cuclillas a ponerse de pie (véase Tabla 10-3).
El ECG por lo regular revela hipertrofia ventricular izquierda y dilatación de la aurícula izquierda.
Son comunes las ondas Q prominentes en las derivaciones inferior y lateral, que corresponden a
la amplificación de las fuerzas de la despolarización inicial del tabique hipertrófico, que se alejan
de esas derivaciones. En algunos pacientes existe inversión generalizada de la onda T, que puede
anteceder a otras manifestaciones clínicas, ecocardiográficas o elecirocardiográficas distintas de la
MH. Son frecuentes las arritmias auriculares y ventriculares, en particular la fibrilación auricular.
Las arritmias ventriculares son en especial ominosas, ya que son precursoras de la fibrilación ven
tricular y la muerte súbita, incluso en pacientes antes asintomáticos.
La ecocardiografía es muy útil para la valoración de la MH. Permite cuantificar el grado de
hipertrofia del VI, e identificar con facilidad las regiones con engrosamiento asimétrico de la pared.
También pueden confirmarse los signos de obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo,
que incluyen el desplazamiento anterior anómalo de la válvula mitral al tiempo que es atraída
hacia el tabique hipertrófico durante la sístole, y el cierre r;ircial rle l,1 v�lv11la aórtica a la mitad de
la sístole al tiempo que el flujo a través de ella sufre obstrucción transitoria. Los registros Doppler
durante la ecocardiografía permiten cuantificar el gradiente de presión de salida y cualquier insu
ficiencia mitral asociada. Los niños y los adolescentes con MH al parecer leve deben someterse a
un seguimiento ecocardiográfico seriado, debido a que el grado de hipertrofia puede incrementarse
durante la pubertad y la edad adulta temprana.
El cateterismo cardiaco se reserva para quienes tienen un diagnóstico incierto o si se planea una
ablación septal percutánea (descrita en la sección "Tratamiento"). La característica principal en los
pacientes con obstrucción es el hallazgo de un gradiente de presión en la región del flujo de salida
del Vi, ya sea en reposo o durante las maniobras que reducen de modo transitorio el tamaño del
VI y favorecen la obstrucción del tracto de salida. La biopsia miocárdica durante eJ cateterismo no
es necesaria, ya que que los hallazgos histológicos no predicen la gravedad de la enfermedad o el
pronóstico a largo plazo.
Por último, las pruebas genéticas pueden ser útiles para confirmar o excluir el diagnóstico de MH
en los miembros de la familia de un paciente afectado una vez que se ha identificado una mutación
familiar específica.
Tratamiento
Los betabloqueadores constituyen el tratamiento estándar para la MH porque (l) reducen la
demanda miocárdica de oxígeno al disminuir la frecuencia cardiaca y la fuerza contráctil (y amino
rar así la angina y la disnea); (2) disminuyen cualquier gradiente del flujo de salida del VI durante
el ejercicio al reducir la fuerza contráctil (lo que permite que se incremente el tamaño de la cavidad
y que la valva anterior de la válvula mitral se separe del tabique ventricular); (3) prolongan el
periodo de llenado diastólico vemricular pasivo como consecuencia de la disminución de la fre
cuencia cardiaca, y (4) reducen la frecuencia de las exrrasístoles ventriculares. A pesar de su efecto
antiarrftmico, los betabloqueadores no previenen la muerte súbita por arritmias en este trastorno,
ni se ha demostrado que disminuyan la velocidad de progresión de la enfermedad.
Ciertos antagonistas de los canales de calcio (p. ej.. verapamil) pueden tener efectos benéficos
sobre la relajación y el llenado ventriculares, y en ocasiones son útiles para mejorar la capacidad para
la ejercitación en pacientes que no responden a los betabloqueadores. Quienes desarrollan congestión
pulmonar pueden beneficiarse con un tratamiento diurético de baja potencia, pero estos medicamentos
deben utilizarse con cautela para evitar la depleción de volwnen; la disminución del volumen intravas
cular reduce el tamaño del VI y puede exacerbar la obstrucción del tracto de salida. De manera similar,
los vasodilatadores (incluidos los nitratos) disminuyen el tamaño del VI y deben evitarse.
La fibrilación auricular es mal tolerada en la MH y debe controlarse en forma agresiva, casi
siempre con fánnacos antiarrítmicos. Los medicamentos antiarrítmicos efectivos y útiles para la
fibrilación auricular en la MH incluyen la amiodarona y la disopiramida (un antiarrítmico de clase
!A que también cuenta con propiedades inotrópicas negativas que pueden ayudar a disminuir la
obstrucción del tracto de salida del VI; véase Capítulo 17). Debe evitarse el uso de la digital en
la MH por su efecto inotrópico positivo, que incrementa la fuerza de contracción y puede intensifi
car la obstrucción del tracto de salida del VI.
La muerte súbita de origen cardiaco tiene propensión a ocurrir en individuos con MH en rela
ción con el ejercicio físico; por lo tanto, el ejercicio extenuante y los deportes de competencia
deben evitarse. La muerte súbita en este síndrome es casi siempre consecuencia de la taquicardia
o la fibrilación ventriculares. Si bien la amiodarona puede disminuir la frecuencia de las arritmias
ventriculares, en los pacientes con MH con riesgo elevado (es decir, con antecedentes familiares de
muerte súbita, hipertrofia extrema con grosor de la pared ventricular > 30 mm, episodios sincopa
les previos sin desencadenante aparente, antecedente de taquiarritmias ventriculares de alto grado)
debe colocarse un CDI. El tratamiento con un CDI permite salvar la vida lo mismo como medida de
prevención primaria que en pacientes con MH que ya han sobrevivido a un paro cardiaco.
Algunos estudios han demostrado mejoría clínica cuando las personas con la variedad obstruc
tiva de MH utilizan un marcapasos bicameral permanente, cuyos dos electrodos se colocan en la
aurícula derecha y el VD. El gradiente del flujo de salida del VI puede reducirse con este procedi
miento, quizá al modificar la secuencia normal de contracción ventricular, de manera que la aposi
ción de la válvula mitral en el tabique se vuelve menos prominente. No obstante, esta técnica parece
ser útil sólo para un porcentaje bajo de pacientes con sintomatología marcada.
El tratamiento quirúrgico (miomectomía) debe considerarse en pacientes cuyos síntomas no
responden en forma adecuada al tratamiento farmacológico. Este procedimiento implica la excisión
de regiones de masa muscular hipertrófica del tabique y suele mejorar la obstrucción del tracto de
salida, la sintomatología y la capacidad para el ejercicio. La miomectomía es el estándar de oro para
el tratamiento de los síntomas refractarios en este trastorno. Una alternativa menos invasiva en
pacientes específicos es la ablación septal percutánea, realizada en la sala de cateterismo cardiaco,
en que se recurre a la infusión directa de etanol en la primera arteria coronaria importante del tabi
que (una rama de la arteria descendente anterior izquierda), para inducir un infarto de miocardio
pequeño y controlado. El resultado deseado y a menudo alcanzado es la reducción del grosor del
tabique y el alivio de la obstrucción del tracto de salida.
En teoría, es posible que se desarrolle endocarditis infecciosa en los pacientes con la variedad
obstructiva de MH, como consecuencia del flujo turbulento por el tracto de salida del VI y la insu
ficiencia mitral asociada. Sin embargo esto es poco frecuente, y según los lineamientos estadouni
denses actuales no se recomienda la profilaxis antibiótica de rutina para la endocarditis antes del
manejo odontológico invasivo (véase Capítulo 8).
Por último, debe darse asesoría genética a todos los pacientes con MH. Ya que se trata de un
trastorno autosómico dominante, los hijos de las personas aiectadas tienen una probabilidad
de 50% de heredar el gen anormal. Los parientes en primer grado de los individuos con MH de
ben someterse a una detección mediante exploración física, electrocardiografía, ecocardiografía y,
en ocasiones, pruebas genéticas. Incluso los pacientes con MH asintomáticos tienen riesgo de sufrir
complicaciones, incluida la muerte súbita.
Pronóstico
La incidencia de muerte súbita en la MH es de 2 a 4% por año en adultos, y de 4 a 6% en niños
y adolescentes. Ha quedado claro que las distintas mutaciones inducen fenotipos muy diversos.
262 Capítulo 10
Algunas causan hipertrofia extrema durante la niñez sin que existan símomas clínicos hasta que
se presenta la muerte súbita; otras se manifiestan en una fase posterior de la vida con síntomas
de insuficiencia cardiaca. La mayor parte ele las mutaciones induce tan sólo una hipertrofia leve
y se relaciona con una esperanza de vida normal.
MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA
Las miocardiopatías restrictivas son menos comunes que la MD y la MH. Se caracterizan por la pre
sencia de ventrículos con rigidez anormal (pero no necesariamente engrosados) con compromiso
del llenado diastólico, pero por lo general con una función sistólica normal o casi normal. Esta
afección deriva ya sea de (1) la fibrosis o cicatrización del endomiocardio o (2) la infiltración del
miocardio por una sustancia anormal (Tabla 10-4).
La causa reconocida más frecuente de la miocardiopatía restrictiva en países que no se ubican
en los trópicos es la amiloidosis. En esta enfermedad sistémica las fibrillas amiloides insolubles
con plegamiento anómalo se depositan en los tejidos, entre otros el corazón, e inducen disfunción
orgánica. El depósito de amiloide se diagnostica por medios histológicos mediante la tinción rojo
Congo, que revela fibrillas amiloides con birrefringencia verde característica bajo la luz polarizada.
Las fibrillas amiloides pueden desarrollarise a partir de distintas proteínas que definen la clasifica
ción del trastorno. La amiloidosis primaria se debe al depósito de fragmentos de la cadena ligera AL de
la inmunoglobulina secretada por un tumor de células plasmáticas (por lo general mieloma múltiple).
En contraste, la amiloidosis secundaria se caracteriza por la presencia de amiloide AA (que deriva
del marcador sérico inflamatorio amiloide A) en distintos trastornos inflamatorios crónicos, como la
artritis reumatoide. Menos frecuente es la amiloidosis hereditaria, un trastorno autosómico dominante
en que se forman fibrillas de amiloide a partir de mutaciones puntuales de la proteína transtiretina.
La amiloidosis senil hace referencia a una condición que afecta a los ancianos, en que los depósitos
de amiloide, derivados de la transtiretina u otras proteínas, se encuentran diseminados en el sistema
vascular, los músculos, el riñón y los pulmones. En cada una de estas variedades de amiloidosis la
afectación cardiaca está marcada por el dep6sito de amiloide extracelular entre las fibras miocárdicas
en las aurículas y los ventrículos, en las arterias y las venas coronarias, y en las válvulas cardiacas.
Las manifestaciones clínicas de la afecta1ción cardiaca son más usuales en la variante primaria
(AL) de la amiloidosis, y por lo regular se relacionan con el desarrollo de miocardiopatía restrictiva
por la presencia de la proteína amiloide infiltrante. La disfunción diastólica es la principal anomalía
cardiaca; también puede desarrollarse disfunción sistólica en una fase posterior de la enfermedad.
La hipotensión ortostática se identifica en alrededor de 10% de los pacientes, y quizá contribuye
•fij:jfj11Q Ejemplos de mioqardfopatia restrictiva

No infiltrativa
Idiopática
Escleroderma
Infiltrativa
Amiloidosis
Sarcoidosis
Trastornos por atesoramiento
Hemocromatosis
Glucogenosis
Enfermedad endomiocárdica
Fibrosis endomiocárdica
Síndrome hipereosinoñlico
Tumores metastásicos
Radioterapia
a ésta el depósito de amiloide en el sistema neirvioso autónomo y los vasos sanguíneos-periféricos.

La infiltración amiloide del sistema de conducción cardiaco es capaz de inducir arritmias y compro
miso de la conducción, lo que puede resultar en síncope o muerte súbita.
Fisiopatologia
La disminución de la distensibilidad de los ventrículos en la miocardiopatía restrictiva, ya sea deri
vada de infiltración o fibrosis, determina un desplazamiento hacia arriba de la curva de llenado
ventricular pasivo (véase Fig. 9-7B), que genera presiones diastólicas altas anormales. Esto tiene
dos consecuencias principales: (1) incremento de las presiones venosas sistémicas y pulmonares,
con signos de congestión vascular derecha e izquierda, y (2) disminución del tamaño de la cavidad
ventricular con limitación del llenado, el volumen latido y el gasto cardiaco.
Hallazgos clínicos
A partir de la fisiopatología subyacente pueden esperarse signos de insuficiencia cardiaca izquierda
y derecha (Fig. 10-8). La disminución del gasto cardiaco se manifiesta por fatiga y una menor tole
rancia al ejercicio. La congestión sistémica (a menudo más prominente que la congestión pulmonar
en este síndrome) desencadena ingurgitación yugular, edema periférico y ascitis, con aumento de
volumen e hipersensibilidad a la palpación del hígado. Son comunes las arritmias, incluida la fibri
lación auricular. Las etiologías infiltrativas QUE' afectan al sistema de conducción cardiaco pueden
desencadenar bloqueos de conducción (descritos en el Capítulo 12).
Con frecuencia existen signos de insuficiencia cardiaca congestiva, que incluyen estertores pulmo
nares, in¡_::ursitación de las vPn;is rlPI t'.11Pllo, ;iscitis y edema periférico. Similar a lo cjue ocurre en la
pericarditis constrictiva (véase Capítulo 14), la ingurgitación yugular puede mostrar intensificación
paradójica durante la inspiración (signo de Kussmaul) debido a que el VD rígido no puede admitir
el retorno venoso creciente.
La radiografía de tórax con frecuencia muestra un corazón de tamaño normal con signos de conges
tión pulmonar. El ECG suele revelar alteraciones inespecíficas del segmento ST y la onda T; pueden
existir trastornos de la conducción, como bloqrueo auriculoventricular o bloqueo de la rama de haz
de His.
iPresión
diastólica
ventricular
Congestión
venosa
- • Ingurgitación yugular
• Hepatomegalia y ascitis
• Edema periférico
Miocardio
-
rígido
!Llenado • Debilidad
lGC
ventricular • Fatiga
FlGURA 10-8. Fisiopatología de ta miocardfopatia restrictiva. El miocardio rigido determina presiones

diastólicas altas en el ventrículo y disminución del ll.enado de esa cavidad. Los síntomas que resultan pueden
predecirse a partir de estas anomalías. GC, gasto cardiaco.
264 Capítulo 10
Las miocardiopatías restrictivas comparten síntomas, signos y perfiles hemodinámicos casi idén
ticos a los de la pericarditis constrictiva, según se describe en el Capítulo 14. Sin embargo, es impor
tante diferenciar estas dos entidades puesto que la pericarditis constrictiva a menudo es corregible,
mientras que las intervenciones para las miocardiopatías restrictivas son más limitadas.
Los instrumentos diagnósticos más útiles para diferenciar la miocardiopatía restrictiva de la
pericarditis constrictiva son la biopsia endomiocárdica transvenosa, la TC y la IRM. Por ejemplo, en
las miocardiopatías restrictivas la biopsia endomiocárdica transvenosa puede detectar la causa
del trastorno (es decir, la presencia de fibrillas amiloides en la amiloidosis, o los depósitos de
hierro en pacientes con hemocromatosis [un trastorno en que existe sobrecarga de hierro]).
Los estudios de TC o IRM permiten identificar con precisión el pericardio engrosado presente
en la mayor parte de los individuos con pericarditis constrictiva, hallazgo inexistente en los tras
tornos que inducen miocardiopatía restrictiiva.
Tratamiento
La miocardiopatía restrictiva suele tener un pronóstico muy malo, excepto cuando el tratamiento
puede dirigirse contra la causa subyacente. Por ejemplo, la flebotomía y el tratamiento para que
lación del hierro pueden ser útiles en las fases tempranas de la hemocromatosis. La terapia sin
tomática en los cuadros de cualquier etiología incluye la restricción de sal y el uso cauteloso de
diuréticos para mejorar los síntomas de congestión sistémica y pulmonar. A diferencia de las
miocarcliopatías dilatadas, los vasodilatadores no son útiles debido a que la función sistólica por
lo regular está conservada. Es importante mantener el ritmo sinusal (p. ej., cardioversión en caso
de que se desarrolle fibrilación auricular) para incrementar al máximo el llenado diastólico y el
gasto cardiaco anterógrado. Ciertas miocandiopatías restrictivas son propensas a la formación de
trombos intraventriculares, lo que justifica el tratamiento anticoagulante oral crónico. En el caso
de la amiloidosis primaria (AL), se ha comprobado que la quimioterapia seguida por el trasplante
autólogo de células troncales de méí111l;i fo;e;¡ PS efectiv;i Pn pacientes específicos con afectación
cardiaca en fase temprana.
OTRAS VARIEDADES DE MIOCARDIOPATÍA

No todas las formas de miopatía cardiaca corresponden a las categorías tradicionales de miocar
diopatía descritas en este capítulo. Algunas excepciones son (1) el defecto de compactación del
ventrículo izquierdo y (2) la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.
Defecto de compactación del ventriculo izquierdo

El defecto de compactación del ventrículo izquierdo (DCVI) es una condición rara con característi
cas que se sobreponen a las de las miocardiopatías hipertrófica, restrictiva y dilatada. Se distingue
por un miocardio engrosado con trabéculas muy prominentes y recesos profundos, que se extienden
de la cavidad del VJ hacia los espacios intertrabeculares. Las regiones anormales del miocardio por
lo regular tienen una contracción deficiente, a menudo muestran características de relajación diastó
lica inapropiada, y predisponen a los trastornos del ritmo y la formación de trombos. Los pacientes
con este trastorno pueden presentarse durante la niñez o la edad adulta con síntomas de insufi
ciencia cardiaca (por disfunción sistólica y/o diastólica), arritmias ventriculares o tromboembolia.
La DCVI parece derivar de la detención del desarrollo del miocardio durante el desarrollo fetal.
aunque el mecanismo preciso no se ha dilucidado en su totalidad. Hasta 50% de los pacientes con
este trastorno cuenta con familiares afectados, y se han identificado patrones de herencia autosó
micos dominantes, autosómicos recesivos y ligados al X. En personas con DCVI se han detectado
mutaciones en por lo menos nueve genes que codifican proteínas de la sarcómera (incuidas muta
ciones que también se han relacionado con las miocardiopatías hipertrófica y dilatada), lo que
puede generar un trastorno aislado o un síndrome con otras formas de cardiopatía congénita.
El diagnóstico suele establecerse a partir de las características típicas en la ecocardiografía bidi

mensional y Doppler color, o mediante IRM cardiaca. El pronóstico es variable, pero es peor en
pacientes sintomáticos en comparación con quienes se diagnostican de manera incidental mediante
estudios de imagen. Una serie reveló que 60% de los pacientes había muerto o requerido un tras
plante cardiaco en el transcurso de 6 años del diagnóstico, aunque otros estudios han referido
evoluciones menos dramáticas.
El manejo se dirige al control sintomático y de las complicaciones del DCVI, ya que no existe
alguna terapia correctiva para la condición subyacente misma. Con base en las manifestaciones clíni
cas, las estrategias pueden incluir el tratamiento estándar para la insuficiencia cardiaca (Capítulo 9),
la colocación de CD! para el control de las arritmias ventriculares que amenazan la vida, la anti
coagulación crónica en personas con fibrilación auricular concomitante o disfunción contráctil sig
nificativa para la prevención de la tromboembolia, y el trasplante cardiaco en quienes padecen
insuficiencia cardiaca refractaria avanzada.
Miocardiopatia arritmogénica del ventriculo derecho

La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD), también denominada displasia arrit
mogénica del ventrículo derecho, es otra variedad genética de mioca.rdiopatía. Se caracteriza por la
sustitución del miocardio del ventrículo derecho (y, en ocasiones, del ventrículo izquierdo) por tejido
adiposo y fibroso, lo que da como resultado trastornos del ritmo y disfunción contráctil. Las arritmias
ventriculares que se originan a partir del ventrículo anormal son frecuentes y pueden desencadenar
palpitaciones, síncope e incluso muerte súbita de origen cardiaco. Los síntomas con frecuencia inician
dmante la adolescencia, y la MAVD es otra causa de muerte súbita en atletas jóvenes.
Se han identificado tanto variedades hereditarias autosómicas dominantes como recesivas de
MAVD. Casi todas las mutaciones afectan a los genes que codifican los componentes de los desmo
somas, estructuras de la membrana celular responsables de la unión intercelular, que conducen a la
fibrosis y a la señalización aberrante, con proliferación del tejido adiposo en el miocardio. La biopsia
endomiocárdica transvenosa del VD puede revelar la sustitución adiposa o fibroadiposa del miocardio,
pero tiene una tasa elevada de resultados negativos falsos para identificar el trastorno. Por lo tanto, los
criterios diagnósticos también dependen de los antecedentes familiares, las anomalías en el ECG (véase
Capítulo 12, Recuadro 12-1), la presencia de arritmias derivadas del VD, las anomalías morfológicas
detectadas en los estudios de imagen (en particular, la IRM cardiaca), y las pruebas genéticas para
la detección de mutaciones específicas. El manejo de la MAVD suele incluir la colocación de un CD!,
debido a que el trastorno es progresivo y la taquicardia ventricular que amenaza la vida es frecuente.
RESUMEN
Las miocardiopatías son un grupo de trastornos del músculo cardiaco que generan disfunción
mecánica y/o eléctrica en el miocardio, y por lo regular determinan una hipertrofia o una dilata
ción inapropiadas de los ventrículos (Tabla 10-5); la insuficiencia cardiaca y·la muerte de origen
cardiovascular son manifestaciones terminales comunes.
La MD se caracte1iza por la dilatación progresiva de la cavidad ventricular, con compromiso
de la función contráctil sistólica, que suele inducir insuficiencia cardiaca sintomática, arritmias
ventriculares y/o complicaciones embólicas.
La MH se caracteriza por un engrosamiento anómalo de la pared ventricular con compromiso
de la relajación diastólica, pero en general una función sistólica conservada; puede presentarse
obstrucción dinámica del tracto de salida del VI durante la sístole, y los síntomas más frecuentes
son la disnea y la angina durante el ejercicio.
Las arritmias ventriculares en la MH pueden desencadenar la muerte súbita de origen cardiaco.
Las miocardiopatías restrictivas son poco frecuentes y se caracterizan por un miocardio con ri
gidez anormal (por efecto de la fibrosis o un proceso infiltrativo), que determina el compromiso
de la relajación diastólica, no obstante es común que la función contráctil sistólica sea normal o
casi normal; por lo regular existen síntomas de insuficiencia cardiaca.
266 Capítulo 10
•@=jtfi•Jj Resumen de las miocardiopatia_s_____ Miocardiopatía Miocardiopatía

Miocardiopatía dilatada hi¡pertrófica restrictiva
Morfología Dilatación del VI con hiper Hi ¡pertrofia intensa, con Miocardio o con infiltración
ventricular trofia concéntrica escasa frecuencia asimétrica o fibrosis
Etiología Genética, infecciosa, Genética Amiloidosis, hemocromatosis,

alcohólica, peri parto escleroderma, radioterapia
Síntomas Fatiga, debilidad, disnea, Disnea, angina, síncope Disnea, fatiga
ortopnea, DPN
Exploración ñsica Estertores pulmonares, S3; S,; si existe obstrucción Predominio de signos de
si existe insuficiencia del al flujo de salida: soplo insuficiencia del VD: ingur-
VD: ingurgitación yugular, sistólico más intenso en el gitación yugular, hepato-
hepatomegalia, edema borde esternal izquierdo, megalia, edema periférico
periférico acompañado de insuficien-
cia mitral
Fisiopatología Compromiso de la contracción Coimpromiso de la relajación VI rígido con compromiso de
sistólica diastólica; función sistólica la relajación diastólica,
del VI vigorosa, a menudo pero por lo general con
con obstrucción dinámica función sistólica normal
Tamaño cardiaco en Crecimiento Normal o con crecimiento Por lo general normal
la radiografía de
tórax
Ecocardiograma VI con dilatación y contracti- Hipertrofia del VI, a menudo Por lo general contracción
lidad deficiente más pronunciada en el sistólica normal; aspecto
tabique; desplazamiento moteado en los trastornos
sistólico anterior de la VM infiltrativos
con insuficiencia valvular
VI, ventriculo izquierdo; DPN, disnea paroxística nocturna; VD, ventriculo derecho; VM, válvula mitral.
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron Christopher T. Lee, MD; Marc
N. Wein, MD; Yi-Bin Chen, MD; David Grayzel, MD, y Kay Fang, MD.
Arbustini E, Narula J, Tavazzi J, et al. T he M OGE(S) classifica Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, e1 al. 2011 ACCF/AHA guicleline
tion oí cardiomyop.ithy for clinicians. J Am Co/1 Cardiol. for the diagnosis ,md lreatment oí hypenrophic cardiomyopa-
2014 ;64:304- 318. 1hy: Execuüve summary. J Am Co/1 Cordiol. 20ll ;58:2703-2738.
Bha1ia NL, Tajik AJ, Wilansky S. e1 al. lsolated noncompac1ion Cuan J, Mishra S. Falk RH, el al. Current perspec1ives on
oí the leít ventricular myocardium in aduhs: A sys1erna1ic cardiac arnyloidosis. Am J Physiol Hear1 Circ Physiol.
overview. J Card Fail. 2011;17:771-778. 2012;302:H544-HSS2.
Elkay<1rn U. Clinical characteristics of peripanum cardiornyopa Maron BJ, Ommen SR, Sernsarian C, et al. Hypertrophic cardio
thy in the United States: Diagnosis. prognosis, and manage rnyopathy: Present and future. wi1h 1ransla1ion into co111cmpo
rnent. J Am Col/ Cardiol. 2011 ;58:659-670. rary cardiovascular medicine. J Am Col/ Cardiol. 20!4;64:83-99.
Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al. Conternporary and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation.
definitions and classification oí the cardiornyopathies: 2006:113:1807-1816.
An American Heart Association scientific staternent Murray B. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardio
frorn the Council on Clinical Cardiology, Hean Failure myopathy (ARVD/C): A review oí molecular and clínica!
and Transplantation Cornrnittee; Quality of Care and literature. J Genet Couns. 2012;21 :494-504.
Ouccornes Research and Functional Genomics and Sturm AC. Genetic testing in the contemporary diagnosis of
Translational Biology lnterdisciplinary Working Groups; cardiomyopathy. Curr Heart Fail Rep. 2013;10:63-72.
Mecanismos de
las arritmias cardiacas
Morgan J. Prnst
William G. Stevenson
Gary R. Strichartz
Leonard S. Lilly
Contenido del
capitulo L a función cardiaca normal depende del flujo de impulsos
eléctricos por el corazón en un patrón con coordinación
exquisita. Las alteraciones del ritmo eléctrico se conocen como
Formación normal del impulso
arn'tmias (también denominadas disn'tmias) y se encuentran
eléctrico
Bases iónicas del automatismo entre los problemas clínicos que se identifican con más frecuen
Marcapasos nativo y latentes cia. La presentación de las arritmias varía desde las palpitacio
Supresión por sobreestimulación nes benignas comunes hasta los síntomas graves de gasto
Interacciones electrotónicas cardiaco bajo y muerte. Por lo tanto, es importante tener un co
Alteraciones de la formación
nocimiento detallado de estos trastornos para la práctíca coti
de impulsos
diana de la medicina.
Alteraciones del automatismo
del nodo sinusal Los ritmos cardiacos lentos alterados se denominan bradi
Ritmos de escape cardias (o bradiarritmias). Los ritmos rápidos se conocen
Incremento del automatismo como taquicardias (o taquiarritmias). Las taquicardias se
de los marcapasos latentes clasifican además como supraventriculares cuando implican a
Automatismo anormal
las aurículas o el nodo auriculoventricular (AV), y se designan
Actividad desencadenada
ventriculares cuando se originan a partir del sistema de His
Alteraciones de la conducción
de impulsos Purkinje o los ventrículos. Este capítulo amplía la descripción
Bloqueo de conducción de la electrofisiología cardiaca básica presentada en el Capí
Bloqueo unidireccional y tulo 1 y explica los mecanismos por los que se desarrollan las
reentrada arritmias, seguido de una estrategia general para su manejo.
Bases fisiológicas del El Capítulo 12 describe trastornos del ritmo específicos, al
tratamiento antiarritmico
igual que la estrategia para reconocerlos y tratarlos.
Bradiarritmias
Taquiarritmias Los trastornos del ritmo cardiaco derivan de alteraciones de
la generación de impulsos, su conducción o ambas. En este
capítulo se hace referencia primero a la forma en que se desa
rrollan las alteraciones de la formación de impulsos y la conduc
ción, y bajo qué circunstancias inducen arritmias. La Figura 11-1
muestra un esquema organizativo para la presentación.
Mientras se estudian los conceptos de este capítulo es
importante recordar que el tejido cardiaco está compuesto por
células que muestran acoplamiento eléctrico y operan a ma
nera de sincicio. Al tiempo que los miocitos se despolarizan y
268
Mecanismos de las arritmias cardiacas 269
las corrientes iónicas generan potenciales de acción independientes, la actividad eléctrica se propaga con
rapidez de una célula a la siguiente con una resistencia imínima, extendiéndose por una gran masa de tejido.
En consecuencia, el extremo conductor de una despolarización puede ubicarse varios centímetros por delante
del extremo final, y esta propiedad desempeña un papel importante en la generación de ciertas arritmias,
según se describe más adelante.
FORMACIÓN NORMAL DEL IMPULSO EILÉCTRICO

Según se describe en el Capítulo 1, la generación de impulsos eléctricos en el corazón deriva del
automatismo intrínseco de las células cardiacas especializadas. El término automatismo hace refe
rencia a la capacidad de una célula para sufrir despolarización espontánea hasta alcanzar un voltaje
umbral para generar un potencial de acción. !3i bien en condiciones normales los miocitos auricu
lares y ventriculares carecen de esta propiedad, las células del sistema de conducción especializado
poseen un automatismo natural y se denominan por ello células del marcapasos. El sistema de
conducción especializado incluye al nodo sinoauricular o sinusal (SA), la región del nodo auricu
loventricular (AV) y el sistema de conducción ventricular. Este último está conformado por el haz
de His, sus ramas y las fibras de Purkinje. En s.ituaciones patológicas las células miocárdicas que no
pertenecen al sistema de conducción también pueden desarrollar automatismo.
Bases iónicas del automatismo

Las células con automatismo natural carecen ele un voltaje en reposo estático. Más bien, sufren una
despolarización gradual de manera inherente durante la fase 4 del potencial de acción (Fig. 11-2). Si
esta despolarización diastólica espontánea alcanza el estado umbral se desencadena un potenciál de
acción. Una corriente iónica importante en gran medida responsable de la despolarización espon
tánea de la fase 4 se conoce como la corriente del marcapasos (Ir). Los canales que conducen esta
corriente se activan con la hiperpolarización (voltajes cada vez más negativos), y conducen ante todo
iones de sodio (Na + ). Los canales 1 1 comienzan a abrirse cuando el voltaje de la membrana alcanza
valores más negativos que alrededor de -50 mV, y son entidades distintas a los canales rápidos de
sodio responsables de la despolarización rápida de fase O en los miocitos ventriculares y auriculares.
El ílujo de entrada de Na + por estos canales lentos, conducido por su gradiente de concentración y
el potencial intracelular negativo, despolariza la membrana hacia el valor umbral.
laqulanttmlas (increm�pto de la frecuencia de disparo)
iAutomatismo
i Automatismo de
los marcapasos 11 desencadenada
Actividad
Bloqueo
unidireccional
del naso SA latentes y reentrada
t ,_tIncremento
t
del automatismo
Alteración de
la conducción
de Impulsos
.!,Automatismo Bloqueo de
de•I nodo SA conducción
Bradlarrltmlas (disminu�¡ión de la frecuencia de disparo)
FIGURA 11-1. Las arritmias derivan de alteraciones de la formación de impulsos y/o su conducción. Las
taquiarritmias derivan del incremento del automatismo, el bloqueo unidireccional con reentrada, o la actividad
desencadenada. Las bradiarritmias derivan de una di· sminución del automatismo o el bloqueo de conducción.
270 Capítulo 11
Flujo de
FIGURA 11-2. Potencial de acción de una
entrada de Ca + -
o célula del marcapasos (p. ej., nodo sinusal).
la despolarización lenta de fase 4 depende
>
Flujo de en gran medida de la corriente de entrada
-20 entrada 1 1
I, (del marcapasos), que conduce a la célula
hacia el umbral (alrededor de -40 mV). El
(1)
ascenso del potencial de acción depende de
§' -40 • .. • PU
g la corriente lenta de entrada de iones de calcio
(Ca-). la disminución de la corriente de Ca
-60 PDM (por la inactivación de los canales de calcio)
y el flujo de salida progresivo de K· por los
Despolarización
canales de potasio controlados por voltaje
de fase 4
son responsables de la repolarización.
PDM, potencial diastólico máximo negativo;
Tiempo PU, potencial umbral.
En las células del marcapasos del nodo sinusal, tres corrientes iónicas más contribuyen a la des
polarización gradual de fase 4: (1) una corriente creciente lenta de entrada de calcio (Ca++ ), condu
cida casi en su totalidad por canales de Ca ++ de tipo L que se activan a los voltajes que se alcanzan
casi al final de la fase 4; (2) una corriente de salida de potasio en declinación progresiva; y (3) una
corriente de entrada de sodio adicional, mediada por la activación del intercambiador electrogénico
de sodio-calcio por la liberación de calcio a J!)artir del retículo sarcoplásmico.
Cuando el potencial de membrana de unai célula del marcapasos alcanza la condición umbral. se
genera el ascenso del potencial de acción. Ern contraste con el ascenso de la fase O de las células del
sistema de Purkinje, el de las células del de los nodos SA y AV es mucho más lento (véase Fig. 11-2).
La razón por la que existe esta diferencia es qiue el potencial de membrana determina la proporción de
canales rápidos de sodio que están en un estado de reposo susceptible de despolarización, en contraste
con el estado inactivado. El número de canales rápidos de sodio disponibles (o en estado de reposo)
disminuye al tiempo que el potencial en repos,o de la membrana (diastólico) se vuelve menos negativo.
Puesto que las células de los nodos SA y AV tiienen voltajes de membrana diastólicos máximos menos
negativos (-SO a -60 mV) que las células de Purkinje (-90 mV), en estas células del marcapasos está
inactivada la mayor parte de los canales rápidos de sodio. Por lo tanto, el ascenso del potencial de
acción depende en mayor medida de una corriente más discreta de calcio (por los canales de Ca++ tipo
L con apertura lenta relativa) y tiene una velocidad menor de inscripción que en las células del sistema
de Purkinje o el miocardio ventricular. La fase de repolarización de las células del marcapasos deriva
tanto de la inactivación de los canales abiertos de calcio como de la apertura de los canales de pota
sio controlados por voltaje, que permiten la salida de este ión a partir de las células (véase Fig. 11-2).
Marcapasos nativo y latentes

Las distintas poblaciones de células con automatismo en el sistema de conducción especializado tie
nen distintas tasas intrínsecas de disparo. Estas tasas están determinadas por tres variables que influ
yen sobre la rapidez con que el potencial de membrana alcanza la condición umbral: (1) la velocidad
(es decir, la pendiente) de la despolarización espontánea de fase 4, (2) el potencial diastólico negativo
máximo, y (3) el potencial umbral. Un potencial diastólico máximo más negativo, o un potencial umbral
menos negativo, disminuye la velocidad de inicio del impulso debido a que se requiere un mayor tiempo
para alcanzar el valor umbral (Fig. 11-3). Por el contrario, a mayor la lr, más pronunciada la pendiente
de la fase 4 y más rápida la despolarización de la célula. La intensidad de la I, depende del número y la
cinética de apertura de cada uno de los canales del marcapasos por los que fluye esta corriente.
Ya que desde la perspectiva eléctrica las células saludables del miocardio están conectadas por
medio de las uniones en brecha, un potencia1l de acción que se genera en una región del miocardio
por último se disemina a ladas las otras regiones. Cuando un impulso llega a una célula que aún no se
aproxima al umbral, la corriente de la célula d,espolarizada lleva al potencial de membrana de la célula
adyacente hasta el nivel umbral, de tal manera que dispara (sin importar qué tan cerca del umbral
la había llevado su Ir intrínseca). A sí, las célul.as del marcapasos con la velocidad más alta de despola
rización determinan la frecuencia cardiaca. En el corazón normal el marcapasos dominante es el
a b e
>
.s
º§ -40
PU
g
FIGURA 11-3. Determinantes de la
frecuencia de disparo de la célula. A. Las
-60 PDM
alteraciones de la corriente del marcapasos
(I r) y la magnitud del potencial diastólico
máximo (PDM) modifican la frecuencia de
-90
'--------------- PDM más negativo
A lie mpo
disparo de la célula. (o) Potencial de acción
normal de una célula del marcapasos. (b) La
disminución de la Ir hace que la pendiente
de la fase 4 sea menos pronunciada; por ende,
el tiempo que se requiere para alcanzar el
potencial umbral (PU) se incrementa. (e) El
PDM es más negativo; así, el tiempo que se
.S -30
requiere para alcanzar el PU se incrementa. PU menos negativo
t -40
Ql
B. Las alteraciones del PU modifican la
PU
frecuencia de disparo de la célula. En g
comparación con el PU normal (o), el PU en -60 PDM
b es menos negativo; por lo tanto, el tiempo
hasta alcanzar el umbral se incrementa, y la
frecuencia de disparo disminuye. B liempo
nodo sinusal, que en reposo inicia los impulsos a una frecuencia de 60 a 100 1pm. Puesto que la fre
cuencia del nodo sinusal supera aquélla de los otros tejidos que poseen automatismo, sus descargas
repetidas impiden el disparo espontáneo de otros marcapasos potenciales.
El nodo SA se conoce como el marcapasos nativo, ya que suele determinar la frecuencia car
diaca. Otras células en el sistema de conducción especializado albergan el potencial de actuar como
marcapasos en caso necesario, y por ende se denominan marcapasos latentes (o marcapasos
ectópicos). En contraste con el nodo SA, el nodo AV y el haz de His tienen frecuencias de disparo
intrínsecas de 50 a 60 1pm, y las células del siistema de Purkinje tienen frecuencias aproximadas de
30 a 40 1pm. Estos puntos latentes pueden desencadenar impulsos y adoptar la función del marca
pasos si el nodo SA disminuye su frecuencia de disparo o no lo hace, o si existen trastornos de la
conducción que impiden que la onda de despolarización normal llegue a ellos.
Supresión por sobreestimulación

No sólo la población de células con el ritmo intrínseco más alto evita que todas las otras células auto
máticas disparen de manera espontánea, sino también suprime su automatismo por medios directos.
Este fenómeno se denomina supresión por sobreestimulación. Las células mantienen sus distribu
ciones de iones a ambos lados del sarcolema por la acción continua de la ATPasa de sodio-potasio
(Na• /K• /ATPasa), que expulsa tres iones de Na• de la célula a cambio de dos iones de K + que trans
porta hacia el interior (Fig. 11 -4). Puesto que el efecto neto de este transporte es una carga positiva
hacia el exterior, la Na + ;K• /ATPasa genera una corriente hiperpolarizante (es decir, tiende a hacer el
interior de la célula más negativo). Al tiempo que el potencial de una célula se vuelve cada vez más
negativo, se requiere tiempo adicional para que una despolarización espontánea de fase 4 alcance
el voltaje umbral (véase Fig. ll-3A). y de esa manera la velocidad de disparo espontáneo disminuye.
Si bien la corriente de hiperpolarización modifica el voltaje de la membrana alejándolo del umbral,
las células del rnarcapasos que disparan a su propia frecuencia intrínseca tienen una corriente I r de
intensidad suficiente para sobreponerse a esta influencia hiperpolarizante (véase Fig. 11-4).
La corriente hiperpolarizante se intensifica cuando una célula es inducida a disparar con más
[recuencia que la que define su velocidad de rnarcapasos intrínseca. A mayor la frecuencia con que
se despolariza la célula, mayor la cantidad de iones Na· que ingresa a ella por unidad de tiempo.
272 Capítulo 11
Debido al incremento del contenido intracelular de

Na - , la Na - /K" /ATPasa se vuelve más activa, con Corriente 2 K+
lo que tiende a restaurar el gradiente transmembrana hiperpolarizante
3 Na+
neta
normal de Na·. Este incremento de la actividad de
bomba genera una corriente hiperpolarizante mayor, Corriente
que se opone a la corriente despolarizante I;, y dis despolarizan/e 1f
minuye en mayor medida la tasa de despolarización
espontánea. Así, la supresión por sobreestimula
ción disminuye el automatismo de una célula cuando FIGURA 11-4. Competencia entre la corriente
del marcapasos (I,) despolarizante y la ATPasa
ésta es obligada a despolarizarse con más rapidez de
de sodio-potasio, que produce una corriente
la que le permite su frecuencia de disparo intrínseca.
hiperpolarizante. La Na·/K·/ATPasa transporta tres
iones Na• hacia el exterior de la célula a cambio
Interacciones electrotónicas de dos iones K• que transporta hacia el interior.
La corriente hiperpolarizante actúa suprimiendo
Además de la supresión por sobreestimulación, las
el automatismo al antagonizar a la Ir, y contribuye
conexiones anatómicas entre las células del rnarcapa
a la supresión por sobreestimulación en las células
sos y de otros tipos son importantes para de 1terminar que reciben estímulos a una frecuencia superior
el modo en que las células adyacentes suprimen los a su velocidad de disparo intrínseca.
focos latentes de marcapasos. Las células del miocar
dio en el ventrículo y el sistema de Purkinje se repolarizan hasta un potencial en reposo aproximado
de -90 mV, mientras que las cé!Ltlas del rnarcapasos en los nodos SA y AV se repolarizan hasta
alcanzar un potencial diastólico máximo cerc.ano a -60 mV. Cuando estos dos tipos de células están
en adyacencia muestran un acoplamiento eléctrico que depende de las uniones en brecha de baja
Célula miocárdica Célula del marcapasos Potencial de acción del marcapasos
PR =-90 mV POM:-60 mV
PU 1---,,--+--"""7--+-----::1
PDM
Tiempo
A
Tiende a la Tiende a la
despolarización hiperpolarización
(voltaje menos (voltaje más
negativo) negativo)
Corriente intercelular
B Tiempo
FIGURA 11-5. Interacción electrotónica entre las células del marcapasos (p. ej., nodo AV) y las que no pertenecen al
mismo (miocárdicas). A. Las células del marcapasos que no están acopladas a las células miocárdicas tienen un potencial
diastólico máximo (POM) aproximado de -60 mV, mientras que l.as células miocárdicas tienen un potencial en reposo (PR)
cercano a -90 mV. B. Cuando las células del marcapasos y los miocitos son vecinos pueden tener una conexión eléctrica
dependiente de las uniones en brecha ubicadas en sus discos intercalados (p. ej., en el nodo AV). En este caso la corriente
eléctrica fluye entre la célula del marcapasos y la célula miocánfüa, lo que tiende a hiperpolarizar la primera y despolarizar
la segunda, generando una menor diferencia entre sus potencial.es de membrana. La corriente hiperpolarizante vuelve al
PDM más negativo, lo que hace que se requiera un mayor tiempo para que su despolarización espontánea alcance el valor
umbral, con lo que se suprime el automatismo. Si algún estado patológico compromete el acoplamiento entre las células,
la influencia de los miocitos circundante sobre la célula del marcapasos se reduce, lo que permite que la I, genere una
despolarización que alcance el umbral con mayor facilidad y favorezca el automatismo. PU, potencial umbral.
resistencia concentradas en sus discos intercalados. Este acoplamiento genera un compromiso de los
potenciales eléctricos por efecto del flujo de corriente electrotónica entre las células, que determina
una hiperpolarización relativa de la célula del marcapasos y una despolarización relativa de la otra
célula (Fig. 11-5). La hiperpolarización desplaz.a el potencial diastólico alejándolo aún más del umbral
y, con ello, reduce la frecuencia cardiaca (según se muestra en la Fig. ll-3A). Los efectos electrónicos
pueden ser en particular importantes en la supresión del automatismo en el nodo AV (por medio de
conexiones entre los miocitos auriculares y las células del nodo AV) y en las fibras de Purkinje dista
les (que se acoplan a las células del miocardio ventricular). En contraste, las células en el centro del
nodo SA muestran un acoplamiento menos estrecho con los miocitos auriculares; así, su automatismo
está sujeto en menor medida a las interacciones electrotónicas.
El desacoplamiento de las células que suelen estar suprimidas, como aquéllas del nodo AV
(p. ej., por el daño isquémico), puede limita1r la influencia electrotónica inhibitoria y potenciar el
automatismo, lo que da origen a ritmos ectópicos generados por el tejido de marcapasos latente.
ALTERACIONES DE LA FORMACIÓN DE IMPULSOS

Las arritmias pueden derivar de una formación alterada de impulsos en el nodo sinusal u otros sitios,
incluidos los sistemas de conducción especializados o regiones del músculo cardiaco. Las alteraciones
principales en la generación del impulso que desen-
cadenan las arritmias son (1) alteración del a1utoma
tismo (del nodo sinusal o de los marcapasos latentes
ubicados en el sistema de conducción especializado), �
(2) automatismo anormal en los miocitos auriculares rl
e
o ventriculares, y (3) actividad desencadenada. :,
Q)
,:,
�
Alteraciones del automatismo del nodo si1nusal .2
cii
a.
La frecuencia de generación de impulsos en el nodo (ti Estimulación
sinusal, así como en los marcapasos latentes del simpática
sistema de conducción especializado, está regulada
ante todo por factores neurohumorales.
Incremento del automatismo del nodo sinusal

El modulador más importante del automatismo en el -9 O o
Voltaje de la membrana
nodo sinusaJ normal es el sistema nervioso autónomo.
La estimulación simpática, que actúa por medio de FIGURA 11-6. Efecto de la estimulación
receptores adrenérgicos � 1 , aumenta la probabilidad simpática y parasimpática (colinérgica) sobre
de apertura de los canales del marcapasos (Fig. 11-6), los canales de la corriente del marcapasos.
Los canales por los que fluye la corriente del
por los que puede conducirse la I r. La intensificación de
marcapasos (11) son controlados por voltaje,
la Ir determina una despolarización de fase 4 con pen
y se abren con potenciales de membrana más
diente más pronunciada, Jo que hace que el nodo SA
negativos. Para cualquier voltaje existe una
alcance el umbral y dispare antes de lo normal, de probabilidad de entre O y 1 de que un canal
manera que la frecuencia cardiaca se incrementa. especifico se abra. En comparación con el
Además, la estimulación simpática modifica el comportamiento inicial normal (curva A), la
umbral del potencial de acción para hacerlo m¡:is nega estimulación simpática (curva B) o el tratamiento
tivo al incrementar la probabilidad de que los canales con fármacos anticolinérgicos desplaza esta
de ca++ sensibles al voltaje puedan abrirse (rec1L1érdese probabilidad hasta un valor más alto para
que el calcio determina la corriente de despolariza cualquier nivel de voltaje de la membrana, con
ción de la fase O en las células del marca pasos). Por lo lo que se incrementan el número de canales
abiertos y la frecuencia a la cual la célula
tanto, la despolarización de fase 4 alcanza el potencial
disparará. La curvo C muestra que la estimulación
umbral antes. La actividad simpática incrementa así el
parasimpática colinérgica (o el tratamiento con un
automatismo del nodo sinusal, tanto al incrementar betabloqueador, que antagoniza la estimulación
la frecuencia de despolarización del marcapasos por simpática) ejerce el efecto opuesto, al disminuir
medio de la l¡, como al hacer que el umbral del poten la probabilidad de que un canal esté abierto y por
cial de acción se vuelva más negativo. Ejemplos de consiguiente inhibir la despolarización.
27 4 Capítulo 11
es1e efecw fisiológico normal corresponden a la actividad física y a la tensión emocional, en que
la estimulación simpática induce una elevación apropiada de la frecuencia cardiaca.
Disminución del automatismo del nodo sinusal

Las disminuciones normales del automatismo del nodo SA están mediadas por una reducción de
la estimulación simpática y por el incremento de la actividad del sistema nervioso parasimpático.
Mientras la activación del sistema nervioso simpático desempeña un papel importante para elevar la
frecuencia cardiaca en los periodos de estrés, el sistema nervioso parasimpático es el principal control
de la frecuencia cardiaca en reposo.
La estimulación colinérgica (es decir, parasimpática) mediada por el nervio vago actúa en el nodo
SA para reducir la probabilidad de que los canales del marca pasos estén abiertos (véase Fig. 11-6).
Por lo tanto, la Ir y la pendiente de la despolarización de fase 4 disminuyen, y la frecuencia intrínseca
de disparo de la célula también. Además, la probabilidad de que los canales de Ca.-+ estén abiertos
baja, de manera que el umbral del potencial de acción aumenta para convertirse en un potencial
menos negativo. Por otro lado, la estimulación colinérgica aumenta la probabilidad de que los cana
les de K- sensibles a la acetilcolina estén abiertos en el reposo. Iones de K+ con carga positiva salen
por esws canales de rectificación de entrada, que difieren de los canales de K + que se encuentran
activos durante la repolarización de fase 3 (véase Capítulo 1), lo que da origen a una corriente de
salida que hace al potencial diastólico más negativo. El efecto general de la disminución de la I r, un
potencial diastólico máximo más negativo y un nivel umbral menos negativo es una disminución de
la velocidad intrínseca de disparo y, con ello, una disminución de la frecuencia cardiaca.
De este modo, el uso de agentes farmacológicos que modifican estos efectos del sistema nervioso
au1ónomo también afecta la velocidad de disparo del nodo SA. Por ejemplo, los fármacos bloqueado
res del receptor beta (betabloqueadores) antagonizan el efecto simpático betaadrenérgico; por lo tanto,
reducen la tasa de despolarización de fase 4 del nodo sinusal y disminuyen la frecuencia cardiaca. Por el
contrario, la atropina, un fármaco anticolinérgico (antimuscar[nico), tiene el efecto opuesto: al bloquear
la actividad parasimpática, la tasa de despolarización de fase 4 se incrementa y la frecuencia cardiaca
se acelera.
Ritmos de escape
Si el nodo sinusal se suprime y dispara con una frecuencia mucho menor a la ordinaria, un marca
pasos latente del sistema de conducción especializado puede tomar el control de la generación de
impulsos. Un impulso iniciado por un marcapasos latente debido a la disminución de la frecuencia
de disparo del nodo sinusal se denomina latido de escape. El compromiso persistente del nodo SA
permite una serie continua de latidos de escape, a lo que se denomina ritmo de escape. Los ritmos
de escape son protectores en el sentido de que impiden que la frecuencia cardiaca alcance un nivel
bajo patológico cuando el disparo del nodo sinusal está alterado.
Como se describe en la sección previa, la supresión de la actividad del nodo sinusal puede ocurrir
por efecto del aumento del tono parasimpático. Las diferentes regiones del corazón tienen una sen
sibilidad distinta a la estimulación parasimpática (vaga!). Los nodos SA y AV son los más sensibles
a su influencia, seguidos por el tejido auricular. El sistema de conducción ventricular es el menos
sensible. Por ello, la estimulación parasimpática moderada disminuye la frecuencia sinusal y per
mite que el marcapasos se traslade al nodo AV. Sin embargo, una estimulación parasimpática muy
intensa suprime la excitabilidad tanto del nodo SA como del nodo AV y por lo tanto puede permitir
el surgimiento de un marcapasos ventricular de escape.
Incremento del automatismo de los marcapasos latentes

Otro medio por el que un marcapasos latente puede asumir el control de la formación de impulsos
es que desarrolle una frecuencia intrínseca de despolarización más rápida que la del nodo sinusal.
Denominado latido ectópico, un impulso de este tipo es prematuro respecto del ritmo normal, mien
tras que un latido de escape es tardio y pone fin a una pausa generada por un ritmo sinusal bajo.
Una secuencia de latidos ectópicos similares se denomina ritmo ectópico.
Los latidos ectópicos pueden presentarse en distintas circunstancias. Por ejemplo, las concentra
ciones elevadas de catecolaminas pueden fomentar el automatismo de los marcapasos latentes, y si
la frecuencia de despolarización que resulta excede la del nodo sinusal, entonces se desarrolla un
ritmo ectópico. Los latidos ectópicos también son inducidos a menudo por la hipoxemia, la isquemia,
los trastornos electrolíticos y la toxicidad de ciertos fármacos (como la digital, según se describe en
el Capítulo 17).
Automatismo anormal
La lesión del tejido cardiaco puede determinar cambios patológicos en la formación de impulsos,
por los que las células miocárdicas ajenas al sistema de conducción especializado adquieren auto·
matismo y se despolarizan en forma espontánea. Si bien una actividad de este tipo puede parecer
similar a los impulsos que se originan a partir de los marcapasos latentes en los sistemas de con
ducción especializados, estos latidos ectópicos derivan de células que por lo regular carecen de
automatismo. Si la frecuencia de despolarización de estas células excede la del nodo sinusal, toman
el control de la función del marcapasos en forma transitoria y se convierten en la fuente de un ritmo
ectópico anormal.
Puesto que estas células miocárdicas poseen canales de marcapasos escasos o inactivos, por lo
regular no conducen la corriente 11. No se ha dilucidado del todo la forma en que la lesión permite
que estas células sufran despolarización espontánea. Sin embargo, cuando el tejido cardiaco se
lesiona sus membranas celulares presentan fugas. En consecuencia son incapaces de mantener los
gradientes de concentración de los iones, y su potencial en reposo se hace menos negativo (es decir,
la célula cursa con despolarización parcial). Cuando el potencial de membrana de una célula se
reduce hasta un valor menos negativo que -60 mV, es posible demostrar una despolarización gra
dual de fase 4 incluso en las células que no pertenecen al marcapasos. Esta despolarización espon
tánea quizá dependa de una corriente del calcio de inactivación muy lenta, una disminución de
la corriente de salida de potasio que suele actuar para repolarizar a la célula, y un menor efecto
de la corriente de entrada rectificadora de K + que por lo regular mantiene en las células un potencial
en un intervalo más negativo.
Bajo ciertas condiciones un potencial de acción puede desencadenar despolarizaciones anómalas que
producen latidos cardiacos adicionales o taquiarritmias. Este proceso puede ocurrir cuando el primer
potencial de acción determina oscilaciones en el voltaje de la membrana conocidas como posdes
polarizaciones. A diferencia de la actividad espontánea que se observa cuando hay un incremento
del automatismo, este tipo de automatismo se ve estimulado por el potencial de acción precedente.
Como se ilustra en las Figuras 11-7 y 11-8, existen dos tipos de posdespolarizaciones según el tiempo
transcurrido hasta su aparición tras el potencial de acción incitante: posdespolarizaciones tempranas,
que se presentan durante la fase de repolarización del latido incitante, y posdespolarizaciones tardías,
las cuales ocurren poco después de que se alcanza la repolarización. En cualquiera de estos casos se
desencadenan potenciales de acción anormales si la posdespolarización alcanza un umbral de voltaje.
Las posdespolarizaciones tempranas son cambios del potencial de membrana en sentido posi
tivo, que interrumpen la repo!arización normal (véase Fig. Jl-7). Pueden ocurrir ya sea durante
la meseta del potencial de acción (fase 2) o en el transcurso de la repolarización rápida (fase 3).
> Posdespolarización temprana

.§,
ni o
I '•
.
e: ., .,
�
.o : .,,.
1 1 ' '
FIGURA 11-7. Actividad desencadenada. Una E Potencial 1 , 1 1

CI)
posdespolarización temprana (flecha) se presenta E de acción
antes de que el potencial de acción alcance la � -so
repolarización completa. Las posdespolarizacio '¡;j
·¡:¡
nes repetitivas (línea discontinua) pueden generar e:
una secuencia rápida de potenciales de acción
CI)
desencadenados y con ello una taquiarritmia. �

-100-�----------------
276 Capítulo 11
>
.s
� o
�
.e
E FIGURA 11-8. Actividad desencadenada.
Potencial Una posdespolarización tardía (flecha) se
QI
E
� -5 0 de acción produce una vez que la célula se repolariza
: Posdespolarización tardía
'¡¡j
·¡:;
e:
!¡ por completo. Si la posdespolarización
tardía alcanza el umbral de voltaje, se
desencadena un potencial de acción que se
Q. _ 1 QQ_....________________ propaga (linea discontinuo).
Las posdespolarizaciones tempranas tienen más probabilidad de desarrollarse en condiciones que

prolongan la duración del potencial de acción (y, con ello, el intervalo QT del electrocardiograma),
corno puede ocurrir durante el tratamiento con ciertos fármacos (véase Capítulo 17) y en los síndro
mes hereditarios de QT largo (véase Capítulo 12).
La corriente iónica responsable de una posdespolarización temprana depende del voltaje de la
membrana al que ocurre el evento desencadenado. Si la posdespolarización temprana se verifica
durante la fase 2 del potencial de acción, cuando la mayor parte de los canales de Na + continúa en
estado inactivo, el ascenso del latido desencadenado depende ante todo de la corriente de entrada
de Ca++ . Sin embargo, si la posdespolarización ocurre durante la fase 3 (cuando el voltaje de la
membrana es más negativo), existe una recuperación parcial de los canales de Na + inactivos, que
cornribuyen entonces en mayor medida a la corriente que subyace al latido desencadenado.
Un potencial de acción desencadenado por una posdespolarización temprana puede autoperpe
lllarse y traer consigo una serie de despolarizaciones y, en consecuencia, una taquiarritmia (véase
Fig. 11-7). Las posdespolarizaciones tempranas parecen ser el mecanismo iniciador de la taquicardia
ventricular polimórfica conocida como torsades de pointes, que se describe en el Capítulo 12.
Las posdespolarizaciones tardías pueden aparecer poco después de que la repolarización se
completa (véase Fig. 11-8). Casi siempre se desarrollan cuando existe una concentración alta de
calcio intracelular, como puede ocurrir en la intoxicación digitálica (véase Capítulo 17), o durante
la estimulación intensa con catecolaminas. Se piensa que la acumulación intracelular de Ca++ causa
la activación de corrientes de cloro, o del intercambiador Na' -Ca ++ , que resulta en corrientes de
entrada breves que inducen la posdespolarización tardía.
Al igual que con las posdespolarizaciones tempranas, si la amplitud de la posdespolarización tar
día alcanza el voltaje umbral se genera un potenciaJ de acción. Estos potenciales de acción pueden
autoperpetuarse y desencadenar taquiarritmias. Algunas taquicardias ventriculares idiopáticas que
ocurren en corazones con estructura normal en otros sentidos tienen probabilidad de derivar de este
mecanismo, al igual que las taquicardias auriculares y ventriculares asociadas con la toxicidad por
digitálicos (véase Capítulo 17).
ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN DE IMPULSOS

Las alteraciones de la conducción de impulsos también desencadenan arritmias. Los bloqueos de
conducción suelen disminuir la frecuencia cardiaca (bradiarritmias); sin embargo, en ciertas cir
cunstancias puede presentarse el proceso de reentrada (descrito más adelante) y generar ritmos
rápidos alterados (taquiarritmias).
Bloqueo de conducción
Un impulso en propagación se bloquea cuando encuentra una región en el corazón que sea insensi
ble a la excitación eléctrica. El bloqueo de conducción puede ser transitorio o permanente, así como
unidireccional (es decir, la conducción procede cuando la región afectada se estimula en un sentido
pero no cuando se le estimula desde la dirección contraria) o bidireccional (la conducción está blo
queada en ambos sentidos). Distintas condiciones pueden inducir un bloqueo de conducción, como
isquemia, fibrosis, inflamación y ciertos fármacos. Cuando se presenta un bloqueo de conducción
porque un impulso en propagación encuentra células cardiacas que aún están en estado refractario
por una despolarización previa, se dice que el bloqueo es funcional. Un impulso que se propaga
y llega poco tiempo después, cuando el tejido ya no es refractario, puede ser conducido en forma
apropiada. Por ejemplo, los medicamentos antiarrítmicos que prolongan la duración del potencial
de acción (descritos en el Capítulo 17) tienden a inducir bloqueos de conducción funcionales. Por
el contrario, cuando el bloqueo de conducción depende de una barrera impuesta por la fibrosis o
una cicatriz que reemplaza a los miocitos, se dice que existe un bloqueo fijo.
El bloqueo de conducción en el sistema de conducción especializado del nodo AV o el sistema
His-Purkinje impide la propagación normal de'. impulso cardiaco desde el nodo sinusal hasta regio
nes distales. Este bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV) elimina la supresión por sobreestimu
lación normal, que mantiene bajo control a los marcapasos latentes del sistema His-Purkinje. Por
lo tanto, el bloqueo de conducción suele resultar en el surgimiento de latidos o ritmos de escape,
siempre que los sitios más distales asumen la función de marcapasos.
El bloqueo AV es común y una de las razones principales para la implantación de un marcapasos
permanente, según se explica en el Capítulo 12.
Bloqueo unidireccional y reentrada

Un mecanismo común por el que la conducción anómala de impulsos genera taquiarritmias se
denomina reentrada. En un ritmo de este tipo un impulso eléctrico circula de manera repetida por
un circuito de reentrada, para despolarizar de manera recurrente una región del tejido cardiaco.
Durante la conducción cardiaca normal cada impulso eléctrico que se origina en el nodo sinusal
avanza de forma ordenada y secuencial por el resto del corazón, para por último despolarizar
todas las fibras miocárdicas. El periodo refractario de cada célula impide su reexcitación inmediata
por las células adyacentes despolarizadas, de modo que el impulso se detiene cuando todo el
músculo cardiaco se ha excitado. Sin embargo, los bloqueos de conducción que impiden la despo
larización rápida de ciertas regiones del miocardio pueden crear un ambiente que promueva la
propagación continua de impulsos y la reentrada, según se ilustra en la Figura Jl-9.
La figura representa la actividad eléctrica al tiempo que fluye por un pu11Lu ele 1'c11nificación en
cualquier sitio de las vías de conducción. El recuadro A muestra la propagación de un potencial
de acción normal. En el punto x, el impulso se divide para seguir por dos vías (u. y P) y viaja por
ellas hacia el tejido de conducción distal. En el corazón normal las vías ex y P tienen velocidad de
conducción y periodos refractarios similares, por lo que partes de los frentes de onda que pasan por
eUas pueden colisionar en el tejido de conducción distal y extinguirse una a otra, como lo señala
la línea roja.
El recuadro B muestra lo que ocurre si la conducción se bloquea en una de las ramas de la vía.
En este ejemplo el potencial de acción es obstaculizado cuando alcanza desde arriba a la vía p,
por lo que sólo se propaga hacia abajo siguiendo el tracto u hacia el tejido distal. Al tiempo que el
impulso sigue extendiéndose encuentra el extremo distal de la vía p (en el punto y). Si el tejido en
la región distal de la vía p tampoco es capaz de conducir, el impulso tan sólo sigue propagándose
hacia tejidos más profundos y no se presenta la reentrada. Sin embargo, si el impulso en el punto y
puede propagarse en dirección retrógrada (hacia atrás) por la vía p, se cumple una de las condicio
nes necesarias para la reentrada.
Cuando un potencial de acción puede conducirse en sentido retrógrado en una vía de conduc
ción, tras haber sido impedido su avance anterógrado, se dice que existe un bloqueo unidirec
cional. Éste tiende a presentarse en las regiones en que los periodos refractarios de las células
adyacentes son heterogéneos, de manera que algunas células se recuperan antes que otras. Además,
el bloqueo unidireccional puede presentarse en condiciones de disfunción celular y en regiones en
que la fibrosis ha modificado la estructura del miocardio.
Según se aprecia en el recuadro C de la Figura 11-9, si el impulso puede propagarse en sentido
retrógrado hasta llegar a la vía p, volverá a llegar al punto x. En ese momento, si la vía ex aún no se
ha repolarizado por el potencial de acción previo ocurrido momentos antes, esa rama es refractaria
a la estimulación repetida y el impulso que regresa simplemente se detiene ahí.
Sin embargo, el recuadro D ilustra lo que ocurre si la velocidad de conducción retrógrada en la
vía p enferma no es normal. sino inferior a la 11ormal. En ese caso, puede transcurrir un tiempo
suficiente para que la vía u se repolarice antes de que el impulso que regresa alcance el punto x
278 Capítulo 11
1
Normal Potemcial
de acción
_ª1/D�-
•(---J'------+1�\_____,
Tejido de conducción distal
A
Bloqueo
unidireccional
X
_ª1/L�
◄•-----)\ ,Y_'------•
Velocidad Velocidad
normal de baja de
conducción
retrógrada
e D
FIGURA 11-9. Mecanismo de reentrada. A. Conducción normial. Cuando un potencial de acción alcanza una
rama en la vía de conducción (punto x), el impulso viaja por ambas fibras (a y P) para excitar el tejido de
conducción distal. B. Bloqueo unidireccional. El paso anterógrado del impulso está bloqueado en la rama p,
pero avanza con normalidad por la rama a. Cuando el impulso alcanza el punto y, si la conducción retrógrada
en la rama p está conservada, el potencial de acción puede entrar por abajo desde la rama p y conducirse en
sentido retrógrado. C. Cuando el impulso llega de nuevo al punto x se detiene si la rama a no ha tenido tiempo
suficiente para repolarizarse. D. Sin embargo, si la conducción, por la vía retrógrada es lo suficientemente lenta
(línea zigzagueante) alcanza el punto x después de que la rama a se ha recuperado. En ese caso, el impulso es
capaz de excitar al brazo a de nuevo y se forma un asa de reentrada.
de la rama p. Entonces, el impulso invasor puede estimular la vía a de nuevo, y el ciclo se repite.
Esta estimulación circular puede continuar de manera indefinida, y cada paso del impulso por el
asa excita a las células en el tejido de conducción distal, que se propaga al resto del miocardio a una
velocidad alta anómala, y resulta en una taquiarritmia.
Para que el mecanismo de reentrada se presente, el impulso que se propaga debe encontrar de
forma continua un tejido excitable. Así, el tiempo que se requiere para que el impulso viaje por
el asa de reentrada debe ser superior al necesario para la recuperación (el periodo refractario) del
tejido, y esto debe ser válido para cada punto en el circuito. Si el tiempo de conducción es inferior al
tiempo de recuperación, el impulso encontrará tejido refractario y se detendrá. Puesto que la veloci
dad de conducción normal en el músculo ventricular se aproxima a 50 cm/s y el periodo refractario
efectivo promedio es cercano a 0.2 s, un circuito de reentrada necesita tener por lo menos 10 cm de
longitud para que pueda existir reentrada en un ventrículo normal. Sin embargo, a una velocidad
de conducción menor, es posible un circuito de reentrada más corto. Casi todos los casos clíni
cos de reentrada ocurren en regiones pequeñas de tejido debido a que la velocidad de conducción
en el asa de reentrada es, de hecho, anormalmente baja.
En resumen, las dos condiciones cruciales para la reentrada son (1) bloqueo unidireccional
y (2) disminución de la velocidad de conducción por la vía de reentrada. Tales condiciones son
comunes en regiones en que se desarrolla fibrosis, por ejemplo en las cicatrices de los infartos. En
algunos casos la reentrada tiene lugar por un circuito o una vía anatómicos fijos, por ejemplo la
reentrada AV que utiliza una vía accesoria (según se analiza en la sección siguiente). La reentrada
en torno a vías anatómicas bien diferenciadas suele manifestarse como una taquicardia monomórfi
ca en el electrocardiograma (ECG); esto es, en el caso de la taquicardia ventricular, cada QRS tiene
el mismo aspecto que los precedentes y los posteriores. La razón de lo anterior es que la vía de
reentrada es la misma para todos los latidos, lo que determina una taquicardia estable y regular.
Éste es el mecanismo más frecuente de la taquicardia ventricular asociada con regiones de cicatri
zación ventricular, que pueden derivar de un infarto de miocardio previo.
Otros tipos de reentrada no requieren una vía estable y fija. Por ejemplo, existe una variedad que
puede desarrollarse en el miocardio con heterogeneidad eléctrica, en que las ondas de excitación
de reentrada describen una espiral en el tejido, cambiando de dirección en forma continua. Estas
denominadas ondas en espiral pueden desencadenarse cuando un frente de onda de despolariza
ción encuentra una región amplia de bloqueo funcional, que pudiera ser refractaria por el frente
de onda precedente, ser un tejido poco excitable como consecuencia de la isquemia miocárdica, o
encontrarse bajo la influencia de ciertos fármacos antiarrítmicos. La propagación anterógrada del
frente de onda se enfrenta a un bloqueo asimétrico en esta región, siempre que el resto del frente
procede en torno al bloqueo. Al tiempo que la región se repolariza y vuelve a ser excitable, partes
del frente de onda se diseminan en sentido retrógrado por ella y continúan en una vía en espiral
que sigue el camino de la despolarización que acaba de pasar. A diferencia del tracto de reentrada
anatómico fijo, el centro de la onda en espiral puede desplazarse por el miocardio, e incluso
dividirse en dos o más ondas de reentrada. En los ventrículos, la taquicardia que resulta tiene
un aspecto cambiante continuo en el QRS, que da origen a la taquicardia ventricular polimórfica.
Si esta activación es rápida y muy desorganizada, no es posible identificar complejos QRS bien
definidos y el ritmo corresponde a la fibrilación ventricular (según se describe en el Capítulo 12).
Vías accesorias y el síndrome de Wolff-Parkinson-White

El síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) ilustra en forma drástica el mecanismo de reen
trada. En el corazón normal un impulso que genera el nodo sinusal se propaga por el tejido auricu
lar hasta alcanzar el nodo AV, donde se espera que un·a conducción más lenta genere un retraso
breve antes de que continúe hacia los ventrículos. Sin embargo, cerca de una de cada 1 500 perso
nas padece el síndrome WPW y nace con una conexión adicional entre la aurícula y el ventrículo.
Conocida como vía de conducción accesoria (o tracto de puenteo), esta conexión hace posible que
la conducción entre las aurículas y los ventrículos puentee el nodo AV. El tipo más frecuente de vía
accesoria está constituido por fibras microscópicas (denominadas haz de Kent) que atraviesan el
280 Capítulo 11
Nodo AV
ECG normal
ORS
Nodo SA
Vía de--+-.,--. ECG con vía de conducción accesoria

conducción
accesoria
�cho
/ � Onda delta
Rama izquierda PR corto
del haz de His
FIGURA 11-10. Vías de conducción accesorias (también denominadas tracto de puenteo). Ejemplo de una vía de
conducción accesoria auriculoventr icular (haz de Kent), mostrado por medios esquemáticos, que puede conducir impulsos
directamente desde la aurícula hasta los ventrículos, con lo que puentea el nodo AV. El electrocardiograma (ECG) muestra
un acortamiento del inteivalo PR y una onda de/to generada por la excitación temprana de los ventrículos a través de la vía
accesoria SA, sinoauricular.
surco AV en algún punto del anillo mitral o tricuspídeo, seg1'm se muestra con detalle con detalle
en la Figura 11-10.
Ya que el tejido de la vía accesoria conduce los impulsos más rápido que el nodo AV, la estimu
lación de los ventrículos durante el ritmo sinusal comienza de modo más temprano que lo normal
y el intervalo PR del ECG, por tanto, se acorta (por lo general < 0.12 s, o < 3 cuadros pequeños).
En esta situación se dice que los ventrículos son preexcitados. Sin embargo, la vía accesoria entra
en contacto con el miocardio ventricular más que con el sistema de Purkinje, de manera que la
diseminación subsecuente del impulso por los ventrículos a partir de ese sitio es más lenta que
la usual. Además, debido que la conducción normal por el nodo AV procede de forma concomitan re, la
despolarización ventricular representa una combinación de un impulso eléctrico que viaja por
el tracto accesorio y el que se conduce por el sistema de Purkinje normal. El resultado es que el
complejo QRS en los pacientes con WPW es más amplio y muestra un ascenso inicial lento anor
mal, llamado onda delta (Fig. 11-10).
Durante el ritmo sinusal la conducción simultánea por la vía accesoria y el nodo AV resulta en
este aspecto interesante en el ECG, pero no induce síntomas. Sin embargo, la presencia de la vía
anómala genera una condición idónea para la reentrada, ya que el periodo refractario de la vía suele
diferir del propio del nodo AV. Un impulso anormal generado en un momento apropiado (p. ej., un
latido prematuro) puede encontrar un bloqueo en la vía accesoria pero conducirse por el nodo AV, o
viceversa. Si el impulso que se propaga encuentra entonces a la vía con bloqueo inicial recuperada
(bloqueo unidireccional) puede avanzar en sentido retrógrado hacia la aurícula y luego bajar por
la otra vía de nuevo hacia los ventrículos. Por lo tanto, se establece un asa anatómica larga, con la
vía accesoria fungiendo como una rama y la vía de conducción normal que pasa por el nodo AV
como la otra. Las características clínicas del síndrome WPW, incluidos los tipos de taquicardia por
reentrada asociados con él, se describen en el Capítulo 12.
Los mecanismos de la formación y la conducción anómalas de impulsos constituyen la base de
todas las arritmias comunes, tanto los ritmos anormales lentos (bradiarritmias) como los rápidos
(taquiarritmias). La Tabla 11-1 enlista los mecanismos subyacentes y ejemplos de los trastornos del
ritmo que por lo regular se relacionan con ellos.
para el de�P,:ollo de arritmi

Anomalía Mecanismo Ejemplos
Bradiarritmias
Alteradón de la Jormadón de
impulsos
• Disminución del automatismo Disminución de la despolarización de fase 4 Bradicardia sinusal
(p. ej., estimulación parasimpática)
Alteradón de la conducdón de
impulsos
• Bloqueos de conducción Compromiso de la conducción de origen Bloqueos AV de primer, segundo y tercer
isquémico, anatómico o farmacológico grados
Taquiarritmias
Alteración de la formación de
impulsos
• Incremento del automatismo
Nodo sinusal Incremento de la despolarización de Taquicardia sinusal
fase 4 (p. ej., estimulación simpática)
Nodo AV Taquicardia de la unión AV
Foco ectópico Desarrollo de despolarización de fase 4 Taquicardia auricular ectópica y algunas
variedades de TV
Posdespolarización temprana Prolongación del potencial de acción Torsades de pointes
Posdespolarización tardía Sobrecarga intracelular de calcio (p. ej., CAP, CVP, arritmias inducidas por digital,
toxicidad digitálica) TV idiopático
Alteradón de la conducción de
imp11/sr¡5
• Reentrada Bloqueo unidireccional más conducción
lenta
Anatómica Aleteo auricular, taquicardia por reentrada
nodal, TV relacionada con tejido cicatriza[
ventricu lar
Funcional Fibrilación auricular, TV polimórfica, fibrila
ción ventricular
AV, auriculoventricular; CAP, contracción auricular prematura; CVP, contracción ventricular prematura; TV, taquicardia ventricular.
BASES FISIOLÓGICAS DEL TRATAMIENTO ANTIARRÍTMICO

El tratamiento apropiado de un trastorno del ritmo depende de su intensidad y su mecanismo poten
cial. Cuando una arritmia genera hipotensión grave o paro cardiaco debe ser detenida de inmediato
para reestablecer la función cardiaca efectiva. El tratamiento para detenerla puede incluir la car
dioversión eléctrica (un choque eléctrico) para las taquicardias, la estimulación cardiaca para las
bradicardias, o la administración de medicamentos.
La terapia adicional para prevenir las recurrencias se ajusta con base en la etiología del trastorno
del ritmo. Factores sensibles de corrección que favorecen la formación de impulsos anormales y su
conducción (p. ej. la isquemia o las anomalías electrolíticas) deben corregirse. Si existe el riesgo de
arritmias recurrentes pueden administrarse fármacos que modifiquen el automatismo, la conducción
y/o el estado refractario, o puede llevarse a cabo una ablación mediante catéter o quirúrgica de las vías
de conducción para destruir por medios físicos la región responsable de la arritmia. Otras alternativas
avanzadas son la implantación de un marcapasos permanente en las bradiarritmias graves o un car
dioversor-desfibrilador implantable (COI) para detener automáticamente las taquiarritmias malignas
en caso de recurrencia. Las secciones siguientes resumen las modalidades terapéuticas comunes, y el
Capítulo 12 describe la forma en que se aplican para hacer frente a trastornos del ritmo específicos.
282 Capítulo 11
Bradiarritmias
No todos los ritmos cardiacos lentos requieren un tratamiento específico. Para aquéllos que lo
hacen, la farmacoterapia puede incrementar la frecuencia cardiaca en el cuadro agudo, pero su
efecto es transitorio. Se recurre a los marcapasos electrónicos cuando se necesita un tratamiento
más prolongado.
Tratamiento farmacológico
La farmacoterapia de las bradiarritmias modlifica el estímulo autonómico al corazón por una de dos
vías:
1. Fámwcos anticolinérgicos (es decir, agentes antimuscarínicos como la atropina). La estimula

ción vaga! reduce la tasa de despolarización del nodo sinusal (que reduce la frecuencia cardiaca)
y disminuye la conducción por el nodo AV, mediante la liberación de acetilcolina en los recep
tores rnuscarínícos. Los fármacos anticolinérgicos se unen de modo competitiva a los receptores
muscarínicos y con ello reducen el efecto vaga!. Esto trae consigo un incremento de la frecuen
cia cardiaca y potencia la conducción en el nodo AV.
2. Agoniscas de los receptores � 1 (p. ej., isoproterenol). Al imitar el efecto de las catecolarninas endóge
nas, estos fármacos incrementan la frecuencia cardiaca y La velocidad de conducción en el nodo AV.
La atropina y el isoproterenol se administran por vía intravenosa. Si bien estos medicamentos

se utilizan para el manejo de ciertos ritmos ,cardiacos lentos en condiciones de urgencia, no resulta
práctico continuar su uso a largo plazo para el control de las bradiarritmias persistentes.
Marcapasos electrónicos
Los marcapasos electrónicos aplican una estirnulación eléctrica repetida al corazón ¡.,arc1 t.le�e11caclenar
la despolarización a una frecuencia deseada, con lo que asumen el control del ritmo. Los marcapasos
pueden instalarse de modo temporal o permanente. Las unidades temporales se utilizan para esta
bL!izar a los pacientes que están en espera de la implantación de un marcapasos permanente o para
el manejo de bradiarriLmias transitorias, como las inducidas por lOxicictad farmacológica reversible.
Hay dos tipos de marcapasos temporales. Los marcapasos transtorácicos externos aplican pul
sos eléctricos en el tórax del paciente mediante electrodos adhesivos grandes que se colocan sobre
la piel. La vemaja de esta técnica es que pu1�de aplicarse con rapidez. Por desgracia, puesto que la
corriente que se utiliza debe ser suficiente para iniciar la despolarización cardiaca, ésta estimula
los nervios torácicos y el músculo esqueléti-co, lo que puede ser un tanto incómodo. Por lo tanto,
este tipo de estimulación sólo suele utilizarse en condiciones de urgencia, hasta que sea posible
implementar otra medida para el control de la arritmia.
Otra aJternativa para la estimulación temporal es la unidad transvenosa. En este caso un catéter
con punta de electrodo se inserta por vía percutánea en el sistema venoso, se introduce hasta el cora
zón y se conecta con una fuente de poder externa (denominada generador de pulsos). Los pulsos eléc
tricos se aplican de forma directa al corazón por medio del electrodo del catéter que suele colocarse en
el ventrículo derecho o la aurícula derecha. E:ste tipo de estimulación es indolora y puede ser efectiva
durante días. Sin embargo, conlleva el riesgo de infección y/o trombosis por la presencia del catéter.
Los marcapasos permanentes son más sofisticados que los de tipo temporal. Distintas configu
raciones permiten detectar y captar la actividad eléctrica de las aurículas y/o los ventrículos. Uno
o más cables (conocidos como derivacione,;) con electrodos para estimulación se pasan por una
vena axilar o subclavia hasta el ventrículo o la aurícula derechos, o por el seno coronario hacia el
interior de una vena cardiaca (para estimular al ventrículo izquierdo). El generador de pulsos, de
tamaño similar a dos monedas de dos dólares colocadas una sobre otra, se conecta a los cables y
luego se implanta bajo la piel, de manera característica en la región infraclavicular. La batería del
marcapasos suele durar alrededor de JO años.
Los marcapasos permanentes modernos detectan la actividad cardiaca y sólo disparan de ser
necesario. Incorporan funciones complejas que dan seguimiento a la frecuencia cardiaca normal
del paciente y pueden inducir latidos de manera automática en respuesta a la actividad. También
pueden registrar datos útiles, como la detección de frecuencias rápidas (que pudieran corresponder
a una taquiarritmia), el grado de estimulación que se ha requerido, y otros parámetros de la fun
ción del marcapasos. Se utiliza un dispositivo externo para programación por radiofrecuencia para
interrogar al marcapasos y obtener la información registrada, así como para ajustar las funciones
de estimulación.
Si bien las indicaciones más comunes para la colocación de marcapasos corresponden a las bra
diarritmias, también se utilizan marcapasos que incorporan un cable para estimular al ventrículo
izquierdo con el objetivo de mejorar el rendimiento cardiaco en algunos pacientes con insuficiencia
cardiaca (terapia de resincronización cardiaca -véase Capítulo 9).
Taquiarritmias
El tratamiento de las taquiarritmias busca (l) proteger al paciente de las consecuencias de la arrit
mia y (2) hacer frente al mecanismo responsable específico del ritmo anormal. Es común el uso de
estrategias farmacológicas y cardioversión/desf ibrilación, sin embargo los dispositivos electrónicos
innovadores y las técnicas transvenosas mediante cateterismo para inducir daño intencional (abla
ción) en el tejido inductor de la arritmia han revolucionado el manejo de estos trastornos.
El manejo farmacológico de las taquiarritmias tiene por objeto atacar el mecanismo subyacente (auto
matismo anormal, circuitos de reentrada o aclividad desencadenada). Se dispone de muchos fármacos
antiarrítmicos, y su selección depende de la causa de la arritmia específica. A partir del análisis de los
mecanismos de arritmia que se presentan en este capítulo, se integran las estrategias siguientes:
Efectos farmacológicos deseables para eliminar los ritmos inducidos por el incremenco del automatismo:
1. Reducir la pendiente de la despolarización espontánea de fase 4 en las células con automatismo.
2. Obtener un potencial diastólico más negativo (hiperpolarizar) .
.,. Establecer un potencial umbral menos negativo.
Efectos a11tiarrítmicos deseables para interrumpir los circuitos de reentrada:

1. Inhibir la conducción en el circuito de reentrada hasta el punto de que falle, de manera que se
detenga el impulso de reentrada.
2. Incrementar el periodo refractario en el circuito de reentrada, para que el impulso que se pro-
paga encuen1re tejido insensible a la excitación en el asa y el impulso se detenga.
3. Suprimir los latidos prematuros capaces de desencadenar la reentrada.
Efectos farmacológicos deseables para eliminar la actividad desencadenada:

1. Acortar la duración del potencial de acción (para prevenir las posdespolarizaciones tempranas).
2. Corregir las condiciones de sobrecarga de calcio (para prevenir las posdespolarizaciones tardías).
Los medicamentos que se utilizan para lograr estas metas modulan el potencial de acción
mediante interacciones con los canales iónicos, los receptores de superficie y las bombas de trans
porte. Muchos fármacos tienen efectos numerosos y pueden contrarrestar las arritmias por más
de un mecanismo. Los fármacos antiarrítmicos de uso frecuente y sus acciones se describen en el
Capítulo 17.
Es importante reconocer que, si bien estos medicamentos suprimen las arritmias, también tienen
el potencial de agravar o inducir ciertos trastornos del ritmo. Esta consecuencia adversa se denomina
efecto proarrítmico, y es una limitación importante de la terapia farmacológica antiarrítmica contem
poránea. Por ejemplo, los fármacos antiarrítmicos que actúan con fines terapéuticos para prolongar la
duración del potencial de acción pueden, como efecto secundario, inducir posdespolarizaciones tem
pranas, el mecanismo que subyace a la taquicardia ventricular polimórfica torsades de pointes (véase
Capítulo 12). Además. la mayor parte de los agentes utilizados para conlrolar las taquiarritmias lienen
284 Capítulo 11
el potencial de agravar las bradiarritmias, y todos los antiarrítmicos cuentan con efectos colaterales
tóxicos no cardiacos potenciales. Estas desventajas han obligado a depender en mayor medida de las
alternalivas terapéuticas no farmacológicas, según se describe en las secciones siguientes.
Maniobras vagales
Muchas taquicardias implican la transmisión de impulsos por el nodo AV, una estructura sensible
a la modulación vaga!. El tono vaga! puede incrementarse de modo transitorio mediante dislintas
maniobras clínicas, y realizarlas puede disminuir la velocidad de conducción, lo que pone fin a
ciertas taquiarritmias por reentrada. Por ejemplo, el masaje del seno carotídeo se lleva a cabo al
frotar con firmeza durante algunos segundos la región del seno carotídeo, que se encuentra en la
bifurcación de la carótida común en sus ramas interna y externa a ambos lados del cuello. Esta
maniobra estimula el reflejo barorreceptor (véase Capítulo 13), que induce el incremento deseado
del wno vagal y la eliminación del tono simpático. Esta maniobra debe realizarse sólo en un seno
carotídeo a la vez (para prevenir la interferencia con la perfusión cerebral) y es preferible evitarla
en individuos con ateroesclerosis avanzada conocida en las arterias carótidas.
Cardioversión y desfibrilación eléctricas

La cardioversión y la desfibrilación implican la aplicación de una descarga eléctrica para poner fin
a una taquicardia. Una descarga con energía suficiente despolariza el grueso del tejido miocárdico
excitable, interrumpe los circuitos de reentrada, establece una homogeneidad eléctrica y permite
que el nodo sinusal (el sitio con descarga espontánea más rápida) recupere el control del marca
pasos. Por lo general las taquiarritmias que se generan por reentrada pueden detenerse con este
procedimiento, mientras que las arritmias derivadas de un automatismo anormal pueden persistir.
Se recurre a la cardioversión externa para detener las taquicardias supraventriculares o las
taquicardias ventriculares organizadas. Se lleva a cabo mediante la sedación breve del paciente
seguida de la colocación de dos paletas con electrodos grandes (o electrodos adhesivos) contra el
tórax, a ambos lados del corazón. La descarga eléctrica se sincroniza por medios electrónicos para
coincidir con el momento en que se genera un complejo QRS (es decir, cuando ocurre la despolari
zación ventricular). Esto elimina la posibilidad de aplicar la descarga sobre una onda T, momento
en que pudiera desencadenar reentrada (y conducir a la fibrilación ventricular), ya que distintas
zonas del miocardio están en diferentes fases de despolarización y recuperación.
La desfibrilación externa se lleva a cabo para detener la fibrilación ventricular, y se recurre al
mismo equipo utilizado para la cardioversión. Sin embargo, durante la fibrilación no existe algún
complejo QRS organizado con el cual sincronizar la descarga eléctrica, de manera que se aplica con
la modalidad asincrónica del dispositivo.
Cardioversor-desfibrilador implantable
Los COI ponen fin de modo automático a las arritmias ventriculares peligrosas mediante la car
dioversión/desfibrilación interna, o por medio de un tipo especial de estimulación artificial. Estos
dispositivos se implantan, de manera similar a lo que se hace con los marcapasos permanentes,
en pacientes con riesgo elevado de muerte súbita de origen cardiaco por arritmias ventriculares.
El dispositivo mantiene un monitoreo continuo de la actividad cardiaca y, si la frecuencia cardiaca
excede un umbral programable específico durante un periodo preestablecido, el CDI activa una
intervención apropiada, como una descarga eléctrica. La cardioversión o la desfibrilación interna
requieren Ltna energía mucho menor de la que se requiere para la desfibrilación externa, pero aún
son dolorosas si el paciente está consciente.
La mayor parte de las taquicardias ventriculares monomórficas puede detenerse con un CDI que
aplica una serie rápida de impulsos eléctricos, denominada estimulación antitaquicárdica (EAT),
en vez de una descarga. La meta es estimular por medios artificiales al corazón con una frecuencia
superior a la que muestra la taquicardia para inducir una despolarización prematura de una porción
del circuito de reentrada, dejándolo en condiciones refractarias para la reestimulación inmediata. En
consecuencia, cuando un impulso de reentrada regresa a la región que ya despolarizó el dispositivo,
ésre encuentra tejido no excitable, no puede propagarse y el circuiro se rompe. Una ventaja de la
técnica EAT es que, a diferencia de la cardioversión interna, es indolora. Sin embargo, la EAT no es
efectiva para detener la fibrilación ventricular, situación en la que el dispositivo está programado
para aplicar, por el contrario, una descarga eléctrica.
Ablación mediante catéter

Si una arritmia se origina a partir de un circu:iro de reentrada anatómico bien definido o un foco
de automatismo puede recurrirse a técnicas de mapeo electrofisiológico para localizar la región del
miocardio o el tejido de conducción responsables de la anomalía. De esta manera con frecuencia
es posible recurrir a la ablación del sitio mediante un catéter que aplica una corriente de radiofre
cuencia para calentar y destruir el tejido. Estos procedimientos han revolucionado el manejo de
las personas con muchos tipos de taquicardia:s, pues a menudo ofrecen una solución terapéutica
permanente que evita que los pacientes reciba111 farmacoterapia antiarrítmica prolongada. Además,
para los individuos con COI y taquicardias velíltriculares recurrentes que desencadenan descargas
del desfibrilador, la ablación es muchas veces efectiva para reducir la frecuencia de los episodios.
RESUMEN
., Las arritmias derivan de trastornos de la formación de impulsos, su conducción o ambas.
• Las bradiarritmias (ritmos cardiacos lentos anormales) se desarrollan por una menor formación
de impulsos (p. ej., bradicardia sinusal) o una disminución de la conducción de los mismos
(p. ej., bloqueos de conducción en el nodo AV).
• Las taquiarritrnias (ritmos cardiacos rápidos anormales) derivan de un incremento del automatis
mo (del nodo sinusal, los marcapasos latentes o regiones miocárdicas con anomalías), actividad
desencadenada o reentrada.
• Las dos condiciones cruciales para la reentrada son ( l ) bloqueo unidireccional y (2) disminución
de la velocidad de conducción por la vía de 1reentrada; estas condiciones son comunes en regio
nes donde se desarrolla fibrosis, como en las; cicatrices de los infartos.
• Las bradiarritmias suelen manejarse en forma aguda con fármacos que aceleran la velocidad de
descarga del nodo sinusal y favorecen la conducción en el nodo AV (atropina, isoproterenol) o
mediante marcapasos electrónicos temporales.
Los rnarcapasos electrónicos permanentes se implantan cuando se requiere un tratamiento más
prolongado para las bradiarritmias.
• La terapia farmacológica de las taquiarritmié11s pretende contrarrestar el mecanismo responsable
del trastorno del ritmo.
Para las taquiarritmias refractarias, o en situaciones de urgencia, se recurre a la cardioversión o
la desfibrilación eléctricas.
• Las técnicas de ablación mediante catéter son útiles para el control a largo plazo de ciertas
taquiarritmias.
Los COI son dispositivos que permiten salvar la vida y se implantan en pacientes con riesgo
elevado de muerte súbita de origen cardiaco.
• Para los pacientes con CDI y taquicardias ventriculares recurrentes que inducen la descarga del
desfibrilador, las técnicas para ablación a menudo resultan efectivas para disminuir la frecuencia
de los episodios.
El Capítulo 12 describe el diagnóstico y el tratamiento de las arritmias más comunes. El
Capítulo 17 describe los fármacos antiarrítmicos de uso frecuente.
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron Ranliang Hu, MD; Hillary K.
Rolls, MD; Jennifer E. Ho, MD; Mark S. Sabatine, MD; Wendy Armstrong, MD; Nicholas Boulis, MD;
Elliott M. Antman, MD, y Leonard l. Ganz, MD.
286 Capítulo 11
Chen PS, Joung 8, Shinohara T, et al. The inítiation of the Katritsis DG, Camm AJ. Atrioventricular nodal reentrant tachy
hean beat. Circ J. 2010;74:221-225. cardia. Circulalion. 2010;122:831-840.
DiFrancesco D. The role of the funny current in pacemaker Spector P. Principies of cardiac electric propagation and their
acúvity. Circ Res. 2010;106:434-446. implications fer re-entrant arrhythmias. Circ Arrhythm
Grant AO. Cardiac ion channels. Circ Arrhythm Electrophysiol. Electrophysiol. 2013;6:655-661.
2009;2: 185- 194.
Aspectos clínicos
de las arritmias cardiacas
Morgan J. Prust
William G. Stevenson
Leonard S. Lilly
Contenido del
c apit ulo E l Capítulo 11 presenta los mecanismos por los que se desa
rrollan los ritmos cardiacos anormales. Este capítulo des
cribe cómo reconocer y tratar arritmias específicas. La Tabla
Bradiarritmias 12-1 cataloga los trastornos del ritmo frecuentes que se anali
Nodo si noauricular zan en este capítulo.
Ritmos de escape
Existen cinco preguntas básicas que deben considerarse al
Sistema de conducción
atender a un paciente con ritmo cardiaco alterado, como se
auriculoventricular
detalla en las secciones siguientes:
Taquiarritmias
Arritmias supraventriculares l. Identificación: ¿qué es una arritmia?
Arritmias ventriculares 2. Patogenia: ¿cuál es el mecanismo subyacente?
3. Factores precipitantes: ¿qué condiciones la desencadenan?
4. Presentación clínica: ¿qué síntomas y signos acompañan a
la arritmia?
5. Tratamiento: ¿qué hacer al respecto?
BRADIARRITMIAS
La frecuensia cardiaca normal en reposo, que deriva de la des
polarización repetitiva del nodo sinoauricular o sinusal (SA),
varía entre 60 y 100 1pm. Las bradianitmias son ritmos en los
que la frecuencia cardiaca es inferior a 60 1pm. Derivan de tras
tornos de la formación de impulsos o de su conducción, según
se describe en el Capítulo 11.
Nodo sinoauricular
Bradicardia sinusal
La bradicardia sinusal (Fig. 12-1) es una disminución de la fre
cuencia del ritmo cardiaco normal, como consecuencia de una
tasa de disparo menor del nodo SA, hasta una velocidad inferior
a 60 1pm. La bradicardia sinusal en reposo o durante el sueño
es normal y un hallazgo benigno en muchas personas. Por e!
contrario, :a bradicardia sinusal patológica puede derivar ya sea
de una enfermedad intrínseca del nodo SA o de factores extrín
secos que lo afectan. La depresión del automatismo intrínseco
287
288 Capítulo 12
•@:jfijfj■ Arritmias frecuen _e_s__

Sitio Bradiarritmias Taquiarritmias
Nodo SA Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal

Síndrome del seno enferm,o
Aurículas Contracciones auriculares prematuras
(extrasístoles auriculares)
Aleteo auricular
Fibrilación auricular
Taquicardias supraventriculares paroxísticas
Taquicardia auricular focal
Taquicardia auricular multifocal
Nodo AV Bloqueos de conducción Taquicardias paroxísticas por reentrada
Ritmo de escape de la unión (AV o nodal)
Ventrículos Ritmo de escape ventricular Contracciones ventriculares prematuras
(extrasístoles ventriculares)
Taquicardia ventricular
Torsades de pointes
AV, auriculoventricular; SA, sinoauricular.
puede deberse al envejecimiento o a cualquier proceso patológico que influya sobre la aurícula, lo
que incluye a la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía. Los factores extrínsecos que suprimen
la actividad del nodo sinusal incluyen los medicamentos (p. ej., betabloqueadores y ciertos antago
nistas de los canales de calcio) y causas metabólicas (p. ej., hipotiroidismo).
Los atletas entrenados a menudo tienen incremento del tono vaga!, lo que desencadena bradi
cardia sinusal fisiológica y asintomática en reposo. En los individuos también pueden presentarse
periodos transitorios de aumento del tono vaga) como respuesta refleja al dolor o el temor, lo que
desencadena una bradicardia sinusal inapropiada.
La bradicardia sinusal leve suele ser asintomática y no requiere tratamiento. Sin embargo, una
disminución pronunciada de la frecuencia cardiaca puede generar una caída del gasto cardiaco con
fatiga, sensación de inestabilidad, confusión o síncope. En estos casos cualquier factor desencade
nante extrínseco debe corregirse, y puede requerirse un tratamiento específico, según se describe
en la sección siguiente.
Sindrome del seno enfermo

La disfunción intrínseca del nodo sinusal, que genera periodos de bradicardia inapropiada, se co
noce como síndrome del seno enfermo (S�IE). Dicho trastorno suele inducir síntomas de mareo,
confusión o síncope. Los pacientes que padecen este síndrome (o bradicardia sinusal sintomática
de cualquier etiología) pueden recibir manejo agudo con fármacos anticolinérgicos intravenosos
(p. ej., atropina) o agentes betaadrenérgico:s (p. ej., isoproterenol), que producen una aceleración
transitoria de la frecuencia cardiaca. Si el problema es crónico y no se corrige mediame la elimina
ción de los facwres agravantes se requiere la colocación de un marcapasos permanente.
:/: l
FIGURA 12-1. Bradicardia sinusal. La onda P y los complejos QRS son normales, pero la frecuencia es inferior
a 60 lpm.
Aspectos clínicos de las arritmias cardiacas 289
FIGURA 12-2. Síndrome de bradicardia-taquicardia. Una taquicardia irregular breve es seguida por una
descarga sinusal lenta.
El SSE es común en pacientes ancianos, que también son susceptibles a las taquicardias supraven
triculares (TSV), casi simpre fibrilación auricular (FA). Esta combinación de arritmias lentas y rápidas
se conoce como síndrome de bradicardia-taquicardia (Fig. 12-2) y se piensa que deriva de la fibrosis
auricular que compromete la función del nodo SA y predispone a la FA y al aleteo auricular. Durante
la taquiarritmia ocurre una supresión por sobreestimulación del nodo sinusal (según se describe en
el Capítulo 11), y cuando la taquicardia termina puede seguirle un periodo de bradicardia sinusal pro
funda. El manejo suele requerir una combinación de farmacoterapia antiarrítmica para suprimir las
taquiarritmias más un marcapasos permanente para prevenir la bradicardia.
Ritmos de escape
Las células en el nodo auriculoventricular (AV) y el sistema His-Purkinje cuentan con automatismo,
pero suelen tener frecuencias de disparo inferiores a las del nodo sinusal, por lo que son suprimidas
en tanto exista ritmo sinusal normal. Sin embargo, si la actividad del nodo sinusal se compromete
o existe un bloqueo de conducción del impulso proveniente de éste, pueden surgir ritmos de escape a
partir de marcapasos latentes en posición distal (Fig. 12-3).
Los latidos de escape de la unión se generan a partir del nodo AV o del segmento proximal del
haz de His. Se caracterizan por un complejo QRS estrecho normal, y cuando ocurren en secuencia
(denominado ritmo de escape de la unión) adquieren una frecuencia de 40 a 60 1pm. Los comple
jos QRS no van precedidos por ondas P normales, mientras que el impulso se origina por debajo
de las aurículas. Sin embargo, es posible observar ondas P retrógradas al tiempo que el impulso se
propaga desde el rnarcapasos en posición distal hacia la aurícula. Las ondas P retrógradas suelen
B
FIGURA 12-3. Ritmos de escape. No se aprecian ondas P. A. Ritmo de escape de la unión con complejos QRS
de duración normal. B. Complejos QRS anchos típicos del ritmo de escape ventricular.
290 Capítulo 12
seguir al complejo QRS y muestran inversión alterada (deflexión negativa en el electrocardiograma

[ECG]) en las derivaciones de las extremidades Il, IIl y aVF, lo que revela la activación de las
aurículas desde un sitio distal.
Los ritmos de escape ventriculares se caracterizan por frecuencias incluso menores (30 a 40 1pm)
y cuentan con complejos QRS con ensanchamiento anormal. Los complejos son anchos debido a que
los ventrículos no son despolarizados por la conducción normal simultánea y rápida mediada por las
ramas derecha e izquierda del haz de His, sino más bien a partir de un sitio distal en el sistema de
conducción. La morfología del QRS varía según el sitio de origen del ritmo de escape. Por ejemplo,
un ritmo de escape que se origina en la rama izqwerda del haz de His produce un patrón de blo•
queo de rama derecha del haz de His en el QRS, debido a que el impulso despolariza primero al
ventrículo izquierdo y luego se extiende con más lentitud por el ventrículo derecho (VD). Por el con
trario, un ritmo de escape que se origina en la rama derecha del haz de His hace que el QRS tenga
el aspecto de un bloqueo de rama izquierda del haz de His. Los ritmos de escape que se originan en
regiones más distantes, en el miocardio ventricular mismo, se caracterizan por complejos QRS incluso
más anchos, puesto que tales impulsos son conducidos sin la propagación rápida propia de las fibras
de Purkinje.
Los ritmos de escape de la unión y ventricular constituyen mecanismos protectores de respaldo
que mantienen el latido y el gasto cardiacos cuando el nodo sinusal o la conducción AV normal
fallan. Los hallazgos clínicos y el tratamiento de la bradicardia relacionada con los ritmos de escape
son idénticos a los del SSE antes descrito.
Sistema de conducción auriculoventricular

El sistema de conducción AV incluye al nodo AV, el haz de His, y las ramas izquierda y derecha del
haz de His. El compromiso de la conducción entre las aurículas y los ventrículos puede desencade
nar tres grados (tipos) de bloqueos de conducción AV.
Bloqueo AV de primer grado

El bloqueo AV de primer grado, que se muestra en la Figura 12-4, revela la prolongación del retraso
normal entre la despolarización auricular y ventricular, de manera que el intervalo PR se prolonga
(> 0.2 s, que corresponde a > 5 recuadros pequeños en el ECG). En esta situación se mantiene la
relación 1: J entre las ondas P y los complejos QRS. El compromiso de la conducción por lo regular
ocurre en el nodo AV mismo y puede derivar de un fenómeno reversible transitorio o un defecto
estructural. Las causas reversibles incluyen el incremento del tono vaga!, la isquemia transitoria del
nodo AV y el uso de fármacos que deprimen la conducción en el nodo, por ejemplo los betablo
queadores, cienos antagonistas de los canales de calcio, los digitálicos y otros medicamentos antia·
rrítmicos. Las causas estructurales del bloqueo AV de primer grado incluyen el infarto de miocardio
y los trastornos degenerativos crónicos del sistema de conducción, que a menudo coinciden con el
envejecimiento.
Por lo general el bloqueo AV de primer grado es una condición asintomática benigna que no
requiere tratamiento. Sin embargo, puede revelar una patología en el nodo AV asociada con la sus
ceptibilidad a grados mayores de bloqueo auriculoventricular si se administran medicamentos que
FIGURA 12-4. Bloqueo auriculoventricular de primer grado. Existe prolongación del intervalo PR.
,A.spectos clínicos de las arritmias cardiacas 291
-==· ·-�tct�
=
_j
., iL:tt:;:::u!� --'--'·� ;-,.+ ' . _:__--:1. iL:J .,....
:rm I!1f�
-...l
-
' "�
üt1-rr'H :J 1� 14!; Tit:"
1-
llll
·
:!!:¡:,.¡- -
....¡. µq
1 1 41.rrr:;..
= =--� � --,+, �.;.;i t±tJ -:-m

:¡.: _,...,.,. jfü ..:.::::+,
..l....i-,--t
i .o
'"
t1i l-!:t::t ':::;::::t :;:::::i. ::t±;-¡ ,.., :!:·
+ ��-�4
t::I
-'..l
':::! u--
"
·� p '
"1
"
....�� p
1 nm
u:i: :::±t..¡� 1 -l +-
-
P+
�p
1
� -� � p .,.r,·r• p
lfJ:J :L......:.ttl±
+r·r W3i�t,':-� ....., ¡ l....
.L �� ...........
FIGURA 12-5. Bloqueo auriculoventricular de seguindo grado: tipo I (Wenckebach ) . La frecuencia de las
ondas P es constante, aunque el intervalo PR demuestra prolongación progresiva hasta que un QRS se bloquea
por completo (tras la cuarta onda P).
comprometen en mayor medida la conducción .AV o si avanza la enfermedad que induce el trastorno
de la conducción.
Bloqueo AV de segundo grado

El bloqueo AV de segundo grado se carac1eriza por la falla intennitente de la conducción AV, lo
que hace que algunas ondas P no vayan seguidas por un complejo QRS. Existen dos varieda·
des de bloqueo AV de segundo grado. En el bloqueo tipo I (también denominado bloqueo de
Wenckebach), que se muestra en la Figura 12:-5, el grado de retraso AV incrementa de forma gra
dual con cada latido hasta que un impulso se bloquea por completo, de manera que una sola onda P
no va seguida por un QRS. Por lo tanto, el ECG muestra un incremento progresivo del intervalo PR
de un latido a otro, hasta que se detecta la ausencia de un QRS único, después de lo cual el intervalo
PR se acorta hasta recuperar su duración inicial, y el ciclo inicia de nuevo. El bloqueo tipo 1 casi
siempre deriva del compromiso de la conducción en el nodo AV (más que en algún sitio distal del
sistema de conducción). Éste suele ser benigno y puede identificarse en niños, atletas entrenados
y personas con tono vaga! elevado, en particular durante el sueño. También puede ocurrir durante
un infarto agudo de miocardio, por incremento del tono vagal o isquemia del nodo AV, aunque el
bloqueo suele ser temporal. Por lo regular el bloqueo tipo I no requiere tratamiento, pero en los
casos sintomáticos la administración de atropina o isoproterenol por vía intravenosa suele mejorar
la conducción AV de modo transitorio. En ocasiones se requiere la colocación de un marcapa
sos permanente en los bloqueos sintomáticos que no muestran resolución espontánea o persisten
a pesar de la corrección de los factores agravantes.
En contraste, el bloqueo AV de segundo grado tipo II es un trastorno más peligroso. Se caracteriza
por la pérdida súbita intermitente de la conducción AV, sin que le preceda la prolongación gradual del
intervalo PR (Fig. 12-6). El bloqueo puede peri,istir dos o más latidos (es decir, dos ondas P secuen
ciales carecen del complejo QRS correspondiente), en cuyo caso se denomina bloqueo AV de alto
grado (Fig. 12-7). El bloqueo tipo II suele derivar de un bloqueo de la conducción distal al nodo AV
(en el haz de His o en un sitio más distal en el sistema de Purkinje), y el QRS por lo regular mues
tra ensanchamiento con un patrón propio del bloqueo de rama izquierda o derecha del haz de His..
:!
FIGURA 12-6. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado: tipo II. Existe bloqueo de un complejo QRS
(después de la cuarta onda P) sin prolongación gradual de tos intervalos PR precedentes. Mientras la duración
del QRS en este ejemplo es normal, con frecuencia existe ensanchamiento en pacientes con blo queo tipo II.
292 Capítulo 12
FIGURA 12-7. Bloqueo auriculoventricular de alto grado. Existe un bloqueo secuencial de los complejos QRS
(después de la segunda y la tercera ondas P).
Este tipo de bloqueo puede derivar de un infarto de miocardio extenso que afecta al tabique, o de
la degeneración crónica del sistema His-Purkinje. Suele revelar una afección grave y puede avanzar
hasta el bloqueo cardiaco completo sin aviso; por lo tanto, suele justificarse la colocación de un
marcapasos, incluso en pacientes asintomáticos.
Bloqueo AV de tercer grado

El bloqueo AV de tercer grado, también denominado bloqueo cardiaco completo (Fig. 2 8 - ), ocurre
cuando existe una incapacidad total para la conducción entre las aurículas y los ventrículos. En los
adultos las causas más comunes son el infarto agudo de miocardio y la degeneración crónica de
las vías de conducción propia de la edad avanzada. El bloqueo de tercer grado genera una desco
nexión eléctrica entre las aurículas y los ventrículos; no existe relación alguna entre las ondas P y
los complejos QRS, ya que las aurículas se despolarizan en respuesta a la actividad del nodo SA,
mientras que un ritmo de escape distal se dirige a los ventrículos de manera independiente. Por lo
tanto, las ondas P marchan a una frecuencia que no se relaciona con los intervalos en los cuales
aparecen complejos QRS. Según el sitio en que ocurre el ritmo de escape, los complejos QRS pue
den tener anchura normal y una frecuencia de 40 a 60 1pm (cuando se originan en el nodo AV),
o pueden mostrar ensanchamiento y ocurrir a frecuencias más bajas (si se originan a partir del
sistema His-Purkinje). Como resultado de la baja frecuencia, los pacientes a menudo experimentan
sensación de inestabilidad o síncope. La implantación de un marcapasos permanente casi siempre
resulta necesaria.
El concepto disociación AV es una descripción general que se refiere a cualquier situación en
la que las aurículas y los ventrículos laten en forma independiente, sin que exista alguna rela
ción directa entre las ondas P y los complejos QRS. El bloqueo AV de tercer grado es un ejemplo
de disociación AV.
l
:¡
. +l++
".
FIGURA 12-8. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. La onda P y el complejo QRS muestran ritmos
independientes. Los complejos QRS muestran ensanchamiento, puesto que se originan en el sistema de
conducción ventricular distal y no en el haz de His. La segunda y la cuarta ondas P están sobrepuestas a ondas
T normales.
TAQUIARRITMIAS
Cuando la frecuencia cardiaca es superior a 100 lpm por tres latidos o más existe una taquiarritmia.
Éstas derivan de uno de los tres mecanismos descritos en el Capítulo 11: incremento del automa
tismo, reentrada o actividad desencadenada. Las taquiarritmias se catalogan en aquéllas que se
generan por arriba de los ventrículos (supraventriculares) y las que se originan en los ventrículos.
Arritmias supraventriculares
La Figura 12-9 muestra un esquema que ayuda a organizar las taquiarritmias supraventriculares
comunes que se analizan en esta sección.
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal se caracteriza por una descarga del nodo sinusal superior a 100 1pm (por lo
regular 100 a 180 1pm), con ondas P y complejos QRS normales (Fig. 12-10). Este ritmo casi siem
pre deriva de un incremento del tono simpático y/o un decremento del tono vaga!. La taquicardia
sinusal es una respuesta fisiológica apropiada al ejercicio. Sin embargo, también puede derivar de
la estimulación simpática en condiciones patológicas, como la fiebre, la hipoxemia, el hipertiroi
dismo, la hipovolemia y la anemia. En condiciones de enfermedad la taquicardia sinusal suele ser
un signo que indica la gravedad del proceso fisiopatológico primario, y el tratamiento debe dirigirse
a resolver la causa subyacente.
Taquicardias
supraventriculares
Ritmo regular Ritmo irregular

(intervalo P-P constante)
2: 3 configuraciones Sin ondas P

de la onda P identificables
Taquicardia Fibrilación
auricular multifocal auricular
Frecuencia Morfología Respuesta al masaje

auricular (1pm) de la onda P del seno carotídeo
Taquicardia sinusal 100a 180 Normal La frecuencia auricular

puede disminuir
TSV por reentrada Oculta o Puede terminar

140a 250
(p. ej., TRNAV, TRAV) retrógrada de modo abrupto
El bloqueo AV
Taquicardia Difiere de la
puede intensificarse;
130a 250
auricular focal onda P normal
no suele revertirse
El bloqueo AV
Aleteo auricular 180a 350 Dientes de sierra
puede intensificarse
FIGURA 12-9. Diferenciación de las taquiarritmias supraventriculares frecuentes. AV, auriculoventricular;

TSV, taquicardias supraventriculares; TRNAV, taquicardia por reentrada del nodo AV; TRAV, taquicardia por
reentrada auriculoventricular.
294 Capítulo 12
1
A.. urv.. ..V'\IN L/'rv,- ...11"'\."'-' V'-"� -A.."- V V' _f"\..� VV"- ....I"'\.,
FIGURA 12-10. Taquicardia sinusal. La onda P y los complejos QRS son normales, pero la frecuencia es
superior a 100 lpm.
Contracción auricular prematura ( extrasi$tole auricular)

Las contracciones auriculares prematuras (CAP) son frecuentes en corazones saludables y también
enfermos (Fig. 12-11). Se originan por automatismo o reentrada en un foco auricular ajeno al nodo
sinusal y a menudo se exacerban por la estimulación simpática. Las CAP suelen ser asintomáticas,
pero pueden inducir palpitaciones. En el EC:G una CAP se observa como una onda P más temprana
que la esperada, con una configuración alterada (el impulso no deriva del nodo SA, lo que deter
mina una secuencia de conducción anormal en las aurículas). El complejo QRS que sigue a la onda
P suele ser normal, asemejándose al QRS del ritmo sinusal, siempre que la conducción ventricular
no se altera. Sin embargo, si el foco auricular alterado dispara demasiado pronto tras el latido pre
vio, el impulso puede encontrar un nodo IN todavía refractario a la excitación, lo que determina
el bloqueo del impulso que no se conduce hacia los ventrículos. En ese caso la onda P prematura
no va seguida por un complejo QRS y se denomina CAP bloqueada. De manera similar, si un foco
ectópico dispara justo después durante la diástole, puede conducirse por el nodo AV pero encontrar
regiones del sistema His-Purkinje (por lo regular en la rama derecha o izquierda del haz de His)
todavía en estado refractario. Como resultadlo de la falla de conducción en una de las ramas del haz
de His, el impulso se conduce por una porción de los ventrículos con más lentitud que la norm;il,
y produce complejos QRS anormalmente anchos (denominados CAP con conducción aberranre).
Las CAP sólo requieren tratamiento si son sintomáticas. Puesto que la cafeína, el alcohol y la
estimulación adrenérgica (p. ej., tensión emocional) pueden predisponer a las CAP, es importante
atender estos factores. Los betabloqueadores son el tratamiento farmacológico inicial preferido en
caso necesario.
Aleteo auricular
El aleteo auricular se caracteriza por la actividad auricular regular rápida a una frecuencia de 180
a 350 1pm (Fig. 12-12). Muchos de estos impulsos rápidos alcanzan el nodo AV durante su periodo
refractario y no se conducen a los ventrículo:,, lo que determina una frecuencia ventricular más baja,
a menudo de una fracción impar de la frecuencia auricular. Por lo tanto, si la frecuencia auricular
es de 300 1pm y se presenta un bloqueo 2:1 en el nodo AV (es decir, impulsos auriculares alternos
encuentran al nodo AV en estado refractario), la frecuencia ventricular es de 150 1pm. Puesto que
las maniobras vagales (p. ej., masaje del seno carotídeo) disminuyen la conducción en el nodo AV,
éstas aumentan el grado de bloqueo y causan una reducción temporal de la frecuencia vent1·icular, lo
que permite visualizar con más precisión la . actividad auricular subyacente. En general, el aleteo au
ricular deriva de la reentrada por un circuit,o anatómico largo fijo. En la variedad común de dicho
::.,;_· �.:J.;.! .r.;.i .

nr 1
:iti: 1
·t·n CAP u l
FIGURA 12-11. Contracción auricular prematura (CAP). La onda P se presenta antes de lo esperado, y su
configuración es anormal.
FIGURA 12-12. El aleteo auricular se caracteriza por una actividad auricular en dientes de sierra (flechas).
aleteo este circuito corresponde al tejido auricular ubicado a lo largo del anillo de la válvula tricús
pide: la onda de despolarización circulante se propaga hacia arriba por el tabique interauricular, atra
viesa el techo y baja por la pared libre de la aurícula derecha, y por último viaja por la pared inferior
de la aurícula derecha entre el anillo de la válvula tricúspide y la vena cava inferior. Debido a que
porciones amplias de la aurícula se despolarizan durante el ciclo, las ondas P por lo regular tienen
un aspecto sinusoidal o en dientes de sierra. También pueden presentarse circuitos largos de aleteo
en otras regiones de las aurículas derecha o izquierda, por lo general asociados con zonas de ci
catrización auricular por alguna enfermedad, cirugía cardiaca previa o procedimientos de ablación.
El aleteo auricular por lo regular se presenta en pacientes con cardiopatía preexistente. Puede ser
paroxístico y transitorio, persistente (que dura días o semanas) o permanente. Los síntomas del aleteo
auricular dependen de la frecuencia ventricular acompañante. Si la frecuencia es inferior a 100 1pm,
el paciente puede mantenerse asintomático. Por el contrario, las frecuencias más altas por lo regular
inducen palpitaciones, disnea o debilidad. Resulta paradójico que los medicamentos antiarrítmicos
que disminuyen la frecuencia del aleteo auricular al reducir la conducción en las aurículas pueden
hacer que el ritmo se vuelva más peligroso al permitir que el nodo AV cuente con más tiempo entre
impulsos para recuperarse. En esta situación el nodo AV puede comenzar a conducir en proporción
1: 1, lo que genera frecuencias ventriculares muy altas. Por ejemplo, un paciente con aleteo auricular
y frecuencia de 280 1pm con bloqueo de conducción 2: l en el nodo AV tendría una frecuencia ventri
cular de 140 1pm. Si la frecuencia auricular disminuye hasta 220 1pm, el nodo AV puede ser capaz de
recuperarse en grado suficiente entre las despolarizaciones para conducir todos los impulsos auricu
lares, lo que daría origen a la aceleración de la frecuencia ventricular hasta 220 1pm. En personas con
reserva cardiaca limitada esta aceleración puede desencadenar que se reduzca de manera profunda
el gasto cardiaco e hipotensión. El aleteo auricular también predispone a la formación de trombos
auriculares, y a menudo resulta apropiado el tratamiento anticoagulante, según se describe más ade
lante en la sección sobre fibrilación auricular.
Se dispone de varias estrategias para la conversión del aleteo auricular al ritmo sinusal:
l . Para los pacientes sintomáticos con aleteo auricular de inicio reciente, la terapia más reco
mendada para el restablecimiento del ritmo sinusal es la cardioversión eléctrica. Esta técnica
también se utiliza para revertir el aleteo auricular crónico que no responde a otras estrategias.
2. El aleteo puede eliminarse mediante una estimulación auricular rápida (estimulación en bro
tes) utilizando un marcapasos temporal o permanente (véase Capítulo 11). Este procedimiento
puede utilizarse cuando ya se cuenta con cables auriculares temporales para estimulación, como
en los días previos a la cirugía cardiaca. Además, ciertos tipos de marcapasos permanentes y
desfibriladores implantables pueden programarse para aplicar una estimulación en brotes de
manera automática si se presenta el aleteo auricular.
3. Los pacientes sin necesidad inmediata de cardioversión pueden comenzar con terapia farma
cológica. En primer lugar, la frecuencia ventricular se reduce con fármacos que potencian el
bloqueo AV: betabloqueadores, ciertos antagonistas de los canales de calcio (p. ej., verapamil,
diltiazem) o digoxina. Una vez que se ha logrado una reducción efectiva de la frecuencia puede
intentarse restablecer el ritmo sinusal al utilizar fármacos antiarrítrnicos que disminuyan la con
ducción o prolonguen el periodo refractario del miocardio auricular (por lo general, agentes de
296 Capítulo 12
clase IC o clase 111; véase Capítulo 17). Si la conversión del ritmo falla con estos fármacos, puede
llevarse a cabo la cardioversión eléctrica. Una vez que el ritmo sinusal se restablece puede recu
rrirse a la farmacoterapia antiarrítmica crónica para prevenir las recurrencias.
4. Cuando se requiere tratamiento crónico para la prevención de las recurrencias, a menudo la
ablación mediante catéter constituye una mejor alternativa que las estrategias farmacológicas.
En esta técnica se inserta un catéter electrodo por la vena femoral, se avanza por la vena cava
inferior hasta llegar a la aurícula derecha1 y se utiliza para localizar y cauterizar (ablación) parte
del asa de reentrada para interrumpir en forma permanente el circuito de aleteo.
Fibrilación auricular
La FA es un ritmo caótico con una frecuenci,a auricular tan rápida (350 a 600 descargas/min) que las
ondas P independientes no son discernibles en el ECG (Fig. 12-13). Al igual que en el aleteo auricular,
muchos de los impulsos auriculares encuentran tejido refractario en el nodo AV, lo que sólo permite
que se conduzcan algunas despolarizaciones hacia los ventrículos de manera muy irregular (indicado
por una a.rri.tmia arrítmica característica). La frecuencia ventricular promedio en la FA sin tratamiento
se ubica entre cerca de 140 y 160 1pm. Puesto que no es posible visualizar ondas P bien definidas en
el ECG, el trazo de base revela ondulaciones de baja amplitud separadas por complejos QRS y ondas T.
Es probable que el mecanismo de la FA implique circuitos de ree1mada migratorios múltiples en
las aurículas, y en ciertos pacientes el ritmo varía de forma repetitiva entre la fibrilación y el aleteo au
ricular. Cuando la fibrilación es paroxística (es decir, se presentan episodios súbitos impredecibles) suele
ser iniciada por el disparo rápido de focos en manguitos de músculo auricular que se extienden hasta las
venas pulmonares. Para sostener la FA se requiere un número mínimo de circuitos de reentrada, y una
auricula con crecimiento incrementa la posibilidad de que esto ocw-ra. Por lo tanto, la FA a menudo se
asocia con el crecimiento auricular derecho o izquierdo. En concordancia, los trastornos que incrementan
la presión y el tamaflo de las amículas favorecen la FA, incluidas la insuficiencia cardiaca, la hiperten
sión, la arteriopatía coronaria y la neumopatía. La tirotoxicosis y el consumo de alcohol también pueden
precipitar la FA en algunos individuos. Adem.3s, la FA es un trastorno del ritmo común en las personas
de edad avanzada.
Al igual que en el aleteo auricular, cuando la frecuencia ventricular es inferior a 100 1pm la FA
puede ser asintomática. Cuando la frecuencia es superior, corno puede ocurrir antes de establecer
el tratamiento y cuando la conducción en ,el nodo AV se ve facilitada por el incremento del tono
simpático durante un cuadro patológico , la frecuencia ventricular rápida puede comprometer el
gasto cardiaco , lo que genera hipotensión y congestión pulmonar (en pariicular en personas con
hipertrofia o rigidez del ventrículo izquierdo, en quienes la pérdida de la contracción auricular nor
mal puede reducir en grado significativo el llenado ventricular izquierdo y el volumen latido). La
FA también es Ul)a causa importante de evento vascular cerebral. La ausencia de una contracción
auricular organizada favorece la estasis dela sangre en las aurículas, e incrementa el riesgo de
formación de trombos en la orejuela izquierda (01), que pueden embolizar a la circulación cerebral
o sistémica. Así, el tratamiento de la FA tiene por objetivo tres aspectos de la arritmia: (1) control
de la frecuencia ventricular, (2) valoración de la necesidad de anticoagulación para prevenir la
tromboembolia, y (3) análisis de las estrategias para restablecer el ritmo sin usa!.
La farmacoterapia antiarrítmica en la FA es similar a la del aleteo auricular. Se administran beta blo
queadores o ciertos antagonistas de los canales de calcio (diltiazem, verapamil) para promover el
bloqueo en el nodo AV, de manera que se reduzca la frecuencia ventricular. Los digitálicos son menos
efectivos para este propósito, aunque pueden ser útliles en pacientes con compromiso concomitante
i �rt--r---t--r-t---t--t-+1--1
"-!.,,..,.....,...,,,,__,,__L_n;:;:;:.r::::;..¡:::::;:._____,t.!::::::,t":::;;+..J¡;::r:;:::::t::;::;:¡�1]t:.1
---.----, J__ 1 u=
-�
·--t--11t-,., -t- ....;-._,,.,.,,� '""'�___,
,t,--
ll-
____,� ' ' __L I l

FIGURA 12-13. La fibrilación auricular se caracteriza por una actividad auricular caótica sin ondas P
organizadas y por la irregularidad de la frecuencia ventricular (QRS).
Aspectos clínicos de las arritmias cardiacas�
de la función contráctil ventricular. Para quiene.s permanecen sintomáticos a pesar de un control de la

frecuencia adecuado, la conversión al ritmo sinusal suele intentarse, según se describe en el párrafo
siguiente. La FA de más de 48 h de evolución puede predisponer a la formación de un trombo au
ricular, y suele justificarse la anticoagulación sistémica (durante por lo menos 3 semanas) antes de
la cardioversión para reducir el riesgo de tromboembolia. De manera alternativa, es posible reali
zar un ecocardiograma transesofágico para descartar la presencia de un trombo; si no se identifica
alguno puede procederse en forma directa a lél cardioversión con un riesgo mínimo de tromboem
bolia, siempre y cuando se instituya la anticoagulación durante varias semanas a partir de entonces
(ya que puede requerirse algún periodo para la recuperación de la contracción auricular normal
tras la cardioversión). Los fármacos anticoagul.antes se describen en el Capítulo 17.
La conversión al ritmo sinusal puede intentarse por medios químicos mediante la administración
de antiarrítmicos de clase IC, IA o IJI (véase en el Capítulo 17 la descripción de estas clases). De
modo alternativo puede llevarse a cabo una cardioversión eléctrica. Tras una conversión exitosa al
ritmo sinusal es común continuar los fármacos antiarrítmicos con el objetivo de prevenir la recurren
cia. Obsérvese que estos medjcamentos tienen la capacidad de inducir efectos colaterales graves, en
ocasiones letales (véase Capítulo 17). Por lo tanto, en pacientes con FA asintomática suele ser apro
piado tan sólo controlar la frecuencia ventricular y continuar con anticoagulación crónica, más que
perseguir la cardioversión. Una estrategia de este tipo recibe el respaldo de estudios clínicos sobre FA
que han valorado la evolución clínica a largo plazo.
Puesto que la eficacia y la toxicidad de los medicamentos antiarrítmicos son desconcertantes, se han
implementado alternativas no farmacológicas para el manejo de la FA. Por ejemplo, el procedimiento
quirúrgico de laberinto (de Cox) recurre a incisiones múltiples en las aurículas izquierda y derecha
para prevenir la formación de circuitos de reentrada, y en ocasiones se practica en individuos que
van a someterse a cirugía cardiaca por arteriopz1tía coronaria o valvulopatía que también padecen FA.
Una estrategia menos invasiva es la ablación percutánea mediante catéler. En esta estrategia algunas
regiones de la aurícula izquierda en torno a las venas pulmonares se cauterizan para interrumpir los
circuitos de reentrada y focos potenciales que dan inicio a la FA. Para lograrlo se requiere una mani
pulación y una ablación extensas mediante catéter en la aurícula izquierda, y los riesgos del proce
dimiento incluyen el evento vascular cerebral p,or tromboembolia sistémica y la perforación cardiaca
que puede desencadenar taponamiento cardiaco. Así, la ablación mediante catéter para la FA suele
reservarse para personas que continúan sintomáticas a pesar de las estrategias farmacológicas. Cuando
no es posible mantener el ritmo sinusal y la frecuencia cardiaca no puede controlarse de manera ade
cuada con medicamentos, otro procedimiento disponible es la ablación del nodo AV mediante catéter.
Esta técnica genera intencionalmente un bloqueo cardiaco completo como vía para disminuir de for
ma permanente la frecuencia ventricular. Se requiere entonces también la colocación de un marcapasos
ventricular a permanencia para generar una frecuencia ventricular adecuada.
La ligadura u oclusión de la orejuela izqu.ierda, que puede llevarse a cabo mediante técnicas
quirúrgicas abiertas o percutáneas, excluye a la 01 de la circulación, y la elimina como fuente de
trombos capaces de embolizar y generar everntos vasculares cerebrales. Las ventajas y los riesgos
de estas estrategias para prevenir el evento vascular cerebral en la FA aún se están definiendo.
Taquicardia supraventricular paroxistica

Las taquicardias supraventriculares paroxística,s (TSVP) se caracterizan por (1) inicio y terminación
súbitas, (2) frecuencias auriculares entre 140 y 250 1pm, y (3) complejos QRS estrechos (normales;
....,.__ ,__ e->-- ..__ ._ --- - ...._

..__ ._. .__� ...__ - - ,__
'--"" - ....
'--
FIGURA 12-14. Taquicardia supraventricular par0>cística inducida por reentrada del nodo
auriculoventricular. En este ejemplo se presentan o,ndas P retrógradas simultáneas a, y ocultas en, los
complejos QRS.
298 Capítulo 12
Fig. 12-14), a menos que exista conducción aberra111e, como se resume más adelante. El mecanismo
por el que se producen las TS VP es casi siempre la reentrada que involucra al nodo AV, la aurícula
o una vía accesoria entre la aurícula y el ventrículo. Causas menos comunes son el incremento del
automatismo y la actividad desencadenada en la aurícula o el nodo AV.
Taquicardia por reentrada del nodo auriculovent:ricular

La taquicardia por reentrada del nodo auriculoventricular TRNAV es la variedad más frecuente de
TSVP en adultos. En el corazón normal el nodo AV es una estructura lobular conformada por una
porción compacta y varias extensiones auriculares. Estas últimas constituyen dos (o más) vías poten
ciales para la conducción a través del nodo AV (Fig. 12-15). En algunas personas estas extensiones
cuentan con tiempos de conducción distintos, lo que determina la existencia de vías de conducción
lentas y rápidas. La rama rápida se caracteriza por una velocidad de conducción alta, mientras que
la rama lenta tiene una velocidad de conducción baja pero un periodo refractario más corto que la
rápida. Así, aunque la rama de conducción rápida conduce con gran velocidad, requiere un tiempo
mayor para recuperarse entre impulsos en comparación con la rama lenta. Por lo general un estímulo
que llega al nodo AV viaja por ambas ramas, pero el que viaja por la rápida llega primero al haz de
His. Cuando el impulso que cursa por la rama lenta llega al haz de His encuentra tejido refractario
y se extingue. Por lo tanto, en condiciones normales, sólo el impulso que viaja por la rama rápida
logra avanzar por los ventrículos (véase Fig. 12-1SA).
En contraste, considérese lo que ocurre cuando una CAP se desarrolla de manera espontánea
(Fig. 12-lSB). Puesto que el periodo refracta1rio de la rama rápida es más bien prolongado, una CAP
encontraría esa rama insensible a la excitación e incapaz de conducir el impulso. Sin embargo, el
impulso puede conducirse por la rama lenta (que es excitable debido a que cuenta con un periodo
refractario más corto que la rama rápida y ya se encuentra repolarizada cuando llega la CAP). Para
el momento en que este impulso viaja por la rama de conducción lenta y llega a la porción compacta
del nodo AV, el extremo distal de la rama rápida puede haber tenido tiempo para repolarizarse, y
el impulso es capaz de propagarse tanto en dirección distal (hacia el haz de His y los ventrículos)
como hacia las aurículas, siguiendo la rama rápida en sentido retrógrado. Al llegar a las aurículas
el impulso puede entonces circular de nuevo por la rama lenta y completar el asa de reentrada para
dar inicio a una taquicardia al tiempo que esta secuencia se repite. Así, en este ejemplo las condi
ciones fundamentales para la reentrada en la TRNAV son el bloqueo unidireccional transitorio de
la rama rápida (una CAP que encuentra tejido refractario} y una conducción más bien lenta por la
otra rama.
El ECG de una TRNAV muestra una taquicardia regular con complejos QRS de duración normal.
Puede no ser posible identificar ondas P, puesto que la despolarización auricular retrógrada suele
ocurrir de forma sinmltánea a la despolarización ventricular (véase Fig. 12-14). Así, la onda P retró
grada y el QRS se inscriben al mismo tiempo, y la onda P de manera característica queda oculta por
el complejo QRS. Cuando las ondas P son visibles se aprecian sobrepuestas a la porción terminal
del complejo QRS e invertidas (deflexión ne·gativa) en las derivaciones de las extremidades JI, llI y
aVF, como resultado de la dirección caudocraneal de la activación auricular.
Rara vez el asa de reentrada se activa ern la dirección inversa, con conducción anterógrada por
la rama rápida y retrógrada por la rama lenta. Esto se llama TRNAV infrecuente y, a diferencia del
ritmo más común, suele generar ondas P retrógradas claramente visibles que siguen al complejo
QRS en el ECG.
La TRNAV por lo regular ocurre en adolescentes o adultos jóvenes. Suele ser bien tolerada pero
provoca palpitaciones que muchos pacientes encuentran alarmantes, y las taquicardias rápidas pueden
inducir sensación de inestabilidad o disnea. En pacientes de edad avanzada o con cardiopatía subya
cente se pueden desencadenar síntomas más graves, por ejemplo síncope, angina o edema pulmonar.
El tratamiento agudo de las TRNAV tiern• por objetivo la terminación de la reentrada, al alterar
la conducción en el nodo AV. Los incrementos transitorios del tono vaga! generados con la manio
bra de Valsalva o el masaje del seno carotídeo (véase Capítulo 11) pueden bloquear la conducción
AV, lo que detiene la taquicardia. El tratamient0 farmacológico con efecto más rápido es la ade
nosina intravenosa, que altera la conducción nodal y en ocasiones aborta el ritmo de reentrada
Región compacta
del nodo AV
Aurícula derecha
Haz de His
Latido
auricular
prematuro
FIGURA 12-15. Mecanismo común de reentrada del nodo auriculoventricular (AV). En la mayor parte de los
pacientes el nodo AV es una estructura lobulada constituida en su región proximal por varias extensiones auriculares,
y en la distal por la porción compacta del nodo. A. En pacientes con reentrada del nodo auriculoventricular existen
dos tractos funcionales distintos en el nodo AV (denominados rama lenta y rama rápida). La rama lenta conduce a
baja velocidad y tiene un periodo refractario breve, mientras que la rama rápida conduce con mayor rapidez pero
tiene un periodo refractario más prolongado. Los impulsos que llegan de arriba se conducen siguiendo ambas vías;
puesto que el impulso de la rama rápida llega a primero a la vía común distal, continúa hacia el haz de His. Por
el contrario, el impulso de la rama lenta llega más tarde y encuentra tejido refractario. B. Llegada de un latido
auricular prematuro a la entrada de las dos vías. La rama rápida sigue en estado refractario por el latido precedente
y el impulso es bloqueado, pero la rama lenta se ha repolarizado y es capaz de conducir. Cuando el impulso llega a
la región distal de la rama rápida tras viajar por la rama más lenta, la primera se ha repolarizado y puede conducir
el impulso en dirección retrógrada (lo que corresponde a un bloqueo unidireccional), según lo muestra la vía verde.
El impulso puede entonces víajar en sentido retrógrado por la rama lenta, con lo que da inicio a un asa de reentrada.
TIV, tabique interventricular.
(véase Capítulo 17). Otras alternativas farmacológicas son los antagonistas de los canales de cal
cio (verapamil y diltiazem) o los betabloqueadores por vía intravenosa.
La mayor parte de los pacientes con TRNAV sufre episodios infrecuentes que se resuelven con
las maniobras vagales y no requieren otras inter venciones específicas. Los episodios sintomáticos
300 Capítulo 12
frecuentes, en particular cuando obligan a acudir al servicio de urgencias para solicitar tratamiento,
jusrifican la terapia profiláctica: betabloqueadores, antagonistas de los canales de calcio o digoxina
por vía oral por lo regular son útiles para este propósito. La ablación mediante catéter de la rama
nodal lenta por lo regular permite la curación y se recomienda cuando el tratamiento farmacológico
falla o el paciente no lo desea, pero conlleva un riesgo escaso(< 2%) de bloqueo cardiaco debido
a un daño involuntario a la vía nodal rápida, complicación que hace necesaria la implantación de
un marcapasos permanente. El uso crónico de fármacos antiarrítmicos de clase IC o IA también es
efectivo, pero en general menos deseable que la ablación mediante catéter por efecto de la toxicidad
farmacológica potencial que implica.
Taquicardia por reentrada auriculoventricular

Las taquicardias por reentrada auriculoventricular (TRAV) son similares a las TRNAV, excepto porque
en las primeras una de las ramas del asa de reentrada está constituida por una vía de conducción acce
soria (tracto de puenteo), más que por las ramas independientes rápida y lenta del nodo AV mismo.
Según se describe en el Capítulo 11, una vía a,ccesoria es una banda anormal de miocitos que atraviesa
el surco AV y conecta al tejido aLLricular y ventricular de manera independiente al sistema de conducción
normal (véase Fig. 11-10). Alrededor de una de cada 1500 personas cuenta con una vía de este tipo.
Las vías de conducción accesorias permiten que un impulso se conduzca de la aurícula al ven
trículo (conducción anterógrada), del ventrículo a la aurícula (conducción retrógrada), o en ambas
direcciones. Con base en las características del circuito, pueden generarse dos entidades repre
semativas: ( l ) el síndrome de preexcitación ventricular o (2) la TSVP por una vía de conducción
accesoria oculta. Algunas vías no conducen los impulsos a frecuencias suficientes para inducir
taquicardias y no generan síntomas en lo absoluto.
Síndrome de preexcitación ventricular

En los pacientes con preexcitación ventricular (también denominada síndrome de Wolff-Parkinson
W hite [WPW); véase Capítulo 11) los impulso.s auriculares pueden pasar en sentido anterógrado hacia
los ventrículos por el nodo AV y por la vía accesoria. Puesto que la conducción por la vía accesoria
suele ser más rápida que por el nodo AV, los ·ventrículos se estimulan ames que mediante la conduc
ción normal por el nodo AV. De existir ritmo, sinusal, la activación del ventrículo gracias a una vía
accesoria genera un aspecto característico en el ECG: (J) el intervalo PR se acorta( < 0.1 2 s) debido
a que Ja estimulación ventricular inicia antes que lo normal por la vía accesoria; (2) el QRS muestra
un ascenso lento, más que rápido (denominado onda delta), ya que la activación ventricular inicial
por la vía accesoria es más lenta que la que ocurre mediante el sistema de Purkinje, y (3) el complejo
QRS se ensancha debido a que representa la fusión de dos frentes de onda de excitación que viajan por
los ventrículos, uno de la vía accesoria y otro del sistema His-Purkinje normal (Figs. 12-16 y 12-17).
Los pacientes con síndrome de WPW es;tán predispuestos a la TSVP porque la vía accesoria
constituye un asa potencial para un circuito de reentrada. La TSVP más común en estos pacientes
es la TRAV con conducción ortodrómica. E111 esta taquicardia un impulso viaja en dirección anteró
grada por el nodo AV hacia los ventrículos, y luego en sentido retrógrado por la vía accesoria hacia
las aurículas (véase Fig. 12-17B). Puesto que los ventrículos en esta situación se despolarizan de
lffl
FIGURA 12-16. Síndrome de Wolff-Parkinson-White. La onda delta ljlecha) revela la preexcitación de los
ventrículos. Obsérvese el acortamiento del intervalo PR.
A B Taquicardia e Taquicardia
por reentrada por reentrada
Ritmo sinusal
auriculoventricular auriculoventricular
con conducción con conducción
ortodrómica antidrómica
�� o NodoSA o o
JI
Aurículas
((
VA Nodo AV
♦ ,' Ventrículos
�
Onda
Ondas P Ondas P
retrógradas retrógradas
FIGURA 12-17. Síndrome de Wolff-Parkinson-White. A. En el ritmo sinusal normal el acortamiento del intervalo
PR, la onda delta y el ensanchamiento del complejo QRS revelan la fusión de la activación ventricular por el
nodo auriculoventricular (AV ) y la vía accesoria ( VA). B. Un latido auricular prematuro puede desencadenar una
taquicardia por reentrada auriculoventricular con conducción ortodrómica, en que los impulsos son conducidos
en sentido anterógrado por el nodo AV, y retrógrado por la vía accesoria. Las ondas P retrógradas son visibles de
inmediato tras el complejo QRS. No existe onda delta puesto que la estimulación ventricular anterógrada pasa
exclusivamente por el nodo AV. C. Taquicardia por reentrada auriculoventricular con conducción antidrómica en
l<1 que los impulsos son conducidos en sentido anterógrado por el tracto accesorio, y retrógrado por el nodo AV.
EL complejo QRS muestra un ensanchamiento importante puesto que los ventrículos son estimulados por una
conducción anormal que pasa por la vía accesoria y no por el sistema His-Purkin je. SA, sinoauricular.
manera exclusiva por la acción del sistema de conducción normal (por medio del nodo AV y el haz
de His), en la taquicardia no se observa una onda delta y·la duración del QRS suele ser normal. Las
ondas P retrógradas por lo regular son visibles poco después de cada complejo QRS, siempre que
las aurículas son estimuladas desde abajo mediante conducción retrógrada por la vía accesoria.
En menos de 10% de los pacientes con TRA'✓ que implica una vía de conducción accesoria la arrit
mia por reentrada viaja en dirección opuesta. Los impulsos viajan en dirección anterógrada por la vía
de conducción accesoria y en sentido retrógrado hacia el nodo AV (véase Fig. 12-17C). Denominada
TRAV con conducción antidrómica, su patrón electrocardiográfico se caracteriza por un comple jo
QRS ancho debido a que los ventrículos se activan por completo mediante la conducción anterógrada
que pasa por la vía de conducción accesoria. Es difícil diferenciar una taquicardia antidrómica de
este tipo de la taquicardia ventricular (descrita más adelante en el capítulo) tan sólo a partir del ECG.
Un tercer tipo de arritmia que se identifica en los pacientes con síndrome WPW es la conducción
anterógrada por una vía accesoria cuando existe FA o aleteo auricular. Algunas vías accesorias tie
nen periodos refractarios cortos que permiten frecuencias ma yores de estimulación ventricular que
el nodo AV. Por lo tanto, en la FA o el aleteo auricular pueden alcanzarse frecuencias ventriculares
hasta de 300 1pm. Estas frecuencias son mal toleradas y pueden desencadenar la fibrilación ventri
cular y el paro cardiaco, incluso en un paciente joven y saludable en otros sentidos.
El manejo farmacológico de las arritmias en las personas con síndrome WPW re quiere una
mayor cautela que en el caso de las TRNAV. Si bien los digitálicos, los betabloqueadores y ciertos
antagonistas de los canales de calcio son efectivos para bloquear la conducción por el nodo AV,
302 Capítulo 12
éstos no disminuyen la velocidad de conducción en la mayor parre de las vías accesorias. En oca
siones estos medicamentos de hecho acortan el periodo refractario en las vías accesorias, con lo
que aceleran la conducción. Es así que los medicamentos precipitarían frecuencias ventriculares
incluso mayores (y el colapso hemodinámico) si se administraran a pacientes con síndrome WPW
que desarrollan FA o aleteo auricular. En contraste, los bloqueadores de los canales de sodio (de
manera específica, antiarrítmicos de clase !A y IC), y algunos antiarrítmicos de clase IIl reducen la
velocidad de conducción y prolongan el periodo refractario en las vías de conducción accesorias
al igual que en el nodo AV; por ello son los agentes farmacológicos preferidos para este trastorno.
Cuando un paciente con WPW acude con una taquicardia con QRS ancho, el tratamiento agudo
depende de la tolerancia que muestra a la arritmia. Si se acompaña de colapso hemodinámico
requiere una cardioversión inmediata. Por el contrario, si la persona muestra estabilidad hemodi
námica por lo regular la administración intravenosa de procainamida (un agente de clase IA que
disminuye la velocidad de conducción en la vía accesoria) o ibutilida (un agente de clase III
que prolonga la refractariedad en la vía accesoria) permite eliminar la arritmia.
Los pacientes con WPW y arritmias sintomáticas deben someterse a un estudio electrofisiológico
invasivo con ablación mediante radiofrecuencia de la vía accesoria. La ablación abole la conducción
por la vía y resuelve el trastorno. Si este procedimiento no es factible, el tratamiento oral crónico
debe incluir un fármaco que disminuya la velocidad de conducción en la vía accesoria (es decir, un
agente de clase IA, IC o III).
El síndrome de Lown-Ganong-Levine se caracteriza también por un intervalo PR corto, pero
con un complejo QRS estrecho normal (es decir, sin onda delta en el ritmo sinusal). Solía conside
rarse un tipo de preexcitación, pero casi todos los pacientes tan sólo muestran potenciación de la
conducción por el nodo AV normal, lo que acorta el intervalo PR. Cuando estos individuos desarro
llan TSVP suele deberse tan sólo a una reentrada del nodo auriculoventricular.
Vías de conducción accesorias ocultas

Las vías accesorias no siempre determinan hallazgos de preexcitación ventricular en el ECG (es decir,
PR corto, onda delta). Muchas pueden sólo permitir la conducción retrógrada. En este caso, con el
paciente en ritmo sinusal los ventrículos se despolarizan en forma normal con la intervención aislada
del nodo AV, y el ECG es normal (es decir, la vía accesoria se mantiene oculta). Sin embargo, debido a
que esta vía tiene capacidad de conducir en sentido retrógrado puede constituir un asa para un circuito
de reentrada, si se dan las condiciones apropiadas, y originar una TRAV con conducción ortodrómica.
El manejo de los pacientes con taquicardia y una vía de conducción accesoria oculta es idéntico
al de aquéllos con TRNAV. P uesto que el circuito de reentrada avanza en sentido anterógrado por el
nodo AV, las maniobras vagales y los fármacos que interrumpen la conducción por el nodo AV
(p. ej., adenosina, verapamil, diltiazem y betabloqueadores) pueden poner fin a la taquicardia.
Otra opción para los episodios recurrentes es la ablación mediante catéter de la vía de conducción
accesoria, que resulta curativa en casi todos los pacientes.
Taquicardia auricular focal

La taquicardia auricular focal (TAF) depende ya sea del automatismo de un foco auricular ectópico
o de la reentrada. El ECG tiene el aspecto de la taquicardia sinusal, con una onda P antes de cada
complejo QRS, pero la morfología de la primera difiere de la que se observa en el ritmo sinusal,
lo que indica la despolarización de la aurícula a partir de un sitio alterado. La arritmia puede ser
paroxística y tener duración limitada. o puede ser persiste111e. Los brotes asintomáticos breves de
TAF se identifican por lo regular en el monitoreo electrocardiográfico continuo (24 horas), incluso
en personas saludables en otros sentidos.
La TAF puede derivar de la toxicidad por digitálicos y también agravarse por un tono simpático
intenso (p. ej., durante et ejercicio o los periodos de enfermedad). Su tratamiento inicial incluye la
corrección de cualquier factor contribuyente. A diferencia de la TRNAV o la TRAV, las maniobras
vagales (como el masaje del seno carotídeo) pueden carecer de efecto sobre las descargas auricu
lares a partir de un marcapasos ectópico. Sin embargo, los betabloqueadores, los antagonistas de
FIGURA 12-18. Taquicardia auricular multifocal. El ritmo es irregular, y cada QRS está precedido por una
onda P con morfología variable.
los canales de calcio y los fármacos antiarrítmicos de las clases IC, !A y III pueden ser efectivos. La
ablación mediante catéter también es una alternativa útil en pacientes sintomáticos.
Taquicardia auricular multifocal

En la taquicardia auricular multifocal (TAM) el ECG muestra un ritmo irregular con configuraciones
múltiples (por lo menos tres distintas) de la onda P, y la frecuencia auricular promedio es superior
a 1001pm (Fig. 12-18). Una línea isoeléctrica (es decir, plana) entre ondas P permite diferenciar a la
TAM de la línea basal caótica de la TAF. Este ritmo tiene probabilidad de derivar ya sea de un auto
matismo anormal en varios focos en las aurículas, o de la actividad desencadenada, y casi siempre
ocurre en casos de neumopatía grave e hipoxemia. Puesto que los pacientes con este ritmo por lo
regular cursan con enfermedad crítica por la patología subyacente, la tasa de mortalidad es alta y el
tratamiento se dirige a resolver el trastorno causal. El antagonista de los canales de calcio verapamil
suele ser efectivo para disminuir la frecuencia ventricular como una medida temporal.
Arritmias ventriculares
Las arritmias ventriculares incluyen (1) las contracciones ventriculares prematuras (extrasístoles ven
triculares), (2) la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular. Las arritmias ventriculares suelen
ser más peligrosas que los trastornos supraventriculares del ritmo, y son responsables de muchas de las
casi 300 mil muertes súbitas de origen cardiaco que se verifican cada año en Estados Unidos.
Contracciones ventriculares prematuras (extrasistoles ventriculares)

Una contracción ventricular prematura (CVP) se genera cuando un foco ventricular ectópico dis
para un potencial de acción. En el ECG, una CVP se aprecia como un complejo QRS ancho, ya que
el impulso viaja a partir de su sitio de origen ectópico por los ventrículos a través de conexiones
lentas de una célula a otra, más que por el sistema His-Purkinje normal con conducción rápida
(Fig. 12-19). Por otro lado, el latido ectópico no guarda relación con la onda P precedente.
Las CVP también pueden ocurrir en patrones repetitivos. Cuando se identifican CVP en latidos alter
nos, el ritmo se denomina bigeminismo. Cuando dos latidos normales preceden a cada CVP existe tri
geminismo. Las CVP consecutivas se denominan dupletas (dos continuas) o tripletas (tres continuas).
A semejanza de las CAP, las CVP son comunes incluso en personas saludables, y casi siempre son
asintomáticas y benignas. Precipitantes especí:icos de las CVP son medicamentos (p. ej., agonistas de
FIGURA 12-19. Contracciones ventriculares prematuras (flec has ).

304 Capítulo 12
'
r \/.
1
'{
1
I 'I
V V
f \
r uf
j
V 'I V
r \
�
1
I
V
j
V
1
1
(
V
\
V
r
j
V
J
FIGURA 12-20. Taquicardia ventricular monomó,rfica.
los receptores betaadrenérgicos), cafeína, anomalías electrolíticas (p. ej., hipopotasemia, hipomag
nesemia) e hipoxia. Las CVP no son peligrosas por sí mismas, y en los pacientes sin cardiopatía no
confieren un riesgo adicional de padecer alguna arritmia que amenace la vida. Sin embargo, pueden
revelar un trastorno cardiaco subyacente, y en ese caso adquieren mayor relevancia. Por ejemplo, en
pacientes con cardiopatía estructural las CVP suelen incrementarse en frecuencia en proporción a la
intensidad de la depresión de la contractilidad ventricular. Se han relacionado con un aumento del
riesgo de muerte súbita en personas con insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio previo.
En personas saludables en otros sentidos el tratamiento de las CVP ante todo implica dar seguri
dad y, en caso necesario, recurrir al control sintomático utilizando betabloqueadores. En pacientes
con cardiopatía estructural avanzada, y características que les colocan en riésgo de sufrir arrit
mias ventriculares con potencia letal, se suele recomendar el uso de un cardioversor-desfibrilador
implantable (COI).
Taquicardia ventricular
La taquicardia ventricular (TV) corresponde a una serie de tres o más CVP consecutivas (Fig. 12-20). La
TV se clasifica de manera arbitraria en dos categorías. Si dura más de 30 segundos, induce síntomas
graves, como síncope, o hace necesaria su terminación mediante cardioversión o la administración de
algún fármaco antiarrítmico, se le designa TV sostenida; con episodios de menor duración y resolución
espontánea se le denomina TV no sostenida. Las dos variedades de TV se identifican casi siempre
en personas con cardiopatía estructural, como la isquemia y el infarto de miocardio, la insuficiencia
cardiaca, la hipertrofia ventricular, las ano1m1lías eléctricas primarias (p. ej., síndromes de QT largo
[SQTL]; véase Recuadro 12-1), las cardiopatías valvulares y los defectos cardiacos congénitos.
RECUADRO 12-1 Mutaciones i�enéticas y arritmias ventriculares
Las arritmias de origen genético pueden presentarse asociadas con distintos tipos de cardiopatía
estructural o como trastornos aislados. Ejemplos. de enfermedades estructurales hereditarias que pueden
complicarse por arritmias ventriculares con potencial letal son la miocardiopatía hipertrófica, las
miocardiopatias dilatadas familiares y la miocardiopatia arritmógena del ventriculo derecho (MAVD),
las cuales se describen en el Capítulo 10. La MAVD puede sospecharse
en el ECG de rutina por la presencia de inversiórn de las ondas Ten las
derivaciones V, a V, y en ocasiones una onda ép:,i/on, una escotadura v, fonda é�sil;m
' �
terminal del complejo ORS en la derivación V, (véase la flecha en la figura H ��
adyacente), que corresponde a la activación ano,rmal del VD. :¡:¡ � 1 -
Varios trastornos arritmicos hereditarios más ocurren en ausencia
de cardiopatía estructural. Éstos se desarrollan en pocas ocasiones
·H >H
� - . :t
pero son relevantes debido a que pueden inducir una taquicardia
1
ventricular (TV) polimórfica o fibrilación ventricular (FV) que amenacen la vida en personas
jóvenes saludables en otros sentidos, sin alerta previa. Las más comunes de estas condiciones
son (1) el síndrome de Brugada, (2) los síndromes de QT largo congénito y (3) la TV polimórfica
catecolaminérgica familiar.
El síndrome de Brugada se hereda con un patrón autosómico dominante y se ha relacionado en
ciertas familias (mas no en todas) con mutaciones del gen de la subunidad del canal de sodio (SCN5A).
RECUADRO 12-1 Mutaciones genéticas y arritmias ventriculares

(con tinuación)
Un indicio de la presencia de este síndrome es el hallazgo específico en el ECG de una elevación
prominente del segmento ST en las derivaciones V, a V 3 (véase la figura adyacente). Este patrón puede
ser crónico o intermitente; en este último caso el síndrome puede ser desenmascarado al administrar
fármacos antiarrítmicos bloqueadores de los canales de sodio (p. ej., flecainida, procainamida, que
se describen en el Capítulo 17). El síndrome de Brugada es una condición potencialmente letal, y la
colocación de un CDI es la alternativa más efectiva para prevenir la muerte por arritmias.
Los síndromes de QT largo congénito se relacionan con una repolarización ventricular prolongada (de
ahí el intervalo QT largo), que puede desencadenar una TV polimórfica
que ponga en riesgo la vida (es decir, torsades de pointes). Mutacion�s v,
en distintos genes pueden generar un SQTL (las tres más comunes se
mencionan en la tabla en la parte inferior) al prolongar la duración del
potencial de acción. Casi todas las mutaciones identificadas modifican
la función del canal de iones ya sea para patendar la corriente
despolarizante de Na• o comprometer la corriente repolarizante de K•..
Existen patrones de herencia autosómicos dominantes y recesivos.
La penetrancia genética y la sintomatología de los pacientes con SQTL son muy variables, incluso
entre individuos con la misma mutación. El grado de prolongación del QT y, en algunos casos, el
sexo del paciente son factores predictivos del riesgo de arritmias cuando existe una mutación. Una
persona afectada puede mantenerse asintomática y acudir a solicitar atención médica sólo debido
a un ECG anormal o porque un miembro de la familia muere en forma súbita. Otros se presentan por
síncope o muerte súbita secundaria a torsades de pointes. Las variedades más frecuentes (SQTLl y
SQTL2) se relacionan con arritmias ventriculares durante el ejercicio físico (en particular, al nadar) o
la tensión emocional. Por el contrario, quienes cursan con SQTL3 tienen mucha mayor probabilidad de
experimentar eventos cardiacos en reposo o durante el sueño.
Otras afecciones adquiridas que prolongan en mayor medida el intervalo QT pueden desencadenar
arritmias que pongan en riesgo la vida en personas con SQTL, como la hipopotasemia, la hipomagnesemia,
la hipocalcemia y el uso de distintos fármacos (incluidos muchos antiarrítmicos). Por el contrario, los
betabloqueadores disminuyen el riesgo de arritmias en muchas variantes de SQTL congénito, a pesar de
que no acortan el intervalo QT. En los pacientes con riesgo elevado de arritmias que amenacen la vida se
justifica la implantación de un CDI.
La TV polimórfica catecolaminérgica familiar, que se hereda en patrones autosómicos dominantes
y recesivos, está marcada por la TV y/o la FV durante el ejercicio o la excitación emocional. Se piensa
que el mecanismo corresponde a la actividad desencadenada por posdespolarizaciones tardías (descritas
en el Capítulo 11). Se han demostrado mutaciones en las familias afectadas en por lo menos dos genes
implicados en el manejo intracelular del calcio, incluida una mutación de sentido erróneo en el /ocus
que codifica al receptor cardiaco de la rianodina (véase Capítulo 1). Pudiera ser efectivo el tratamiento
con un betabloqueador, un antagonista de los canales de calcio, y/o un fármaco que inhiba la liberación
de calcio mediada por el receptor de la rianodina (p. ej., el antiarrítmico de clase IC flecainida tiene
este atributo adicional); también a menudo se recomienda un CDI.
Base genética de los tres sindromes de QT largo congénito

más frecuentes
Tipo Gen Proteína Mecanismo de repolariza- Patrón de
(localización) ción prolongada herencia
SQTL1 KCNQ1 (1lp15) KvLQTl (subunidad a del ! Corriente de salida de K• AD y AR

canal de K + de la I.,)
SQTL2 KCNH2 (7q35) HERG (subunidad a del ! Corriente de salida de K+ AD
canal de K+ de la I.,)
SQTL3 SCN5A (3p21) Nav 1.5 (canal del Na+) ¡ Corriente de entrada de Na+ AD
AD, autosómico dominante; AR, autosómico recesivo.

306 Capítulo 12
Por lo regular los complejos QRS en la TV son anchos (mayores de 0.J 2 s) y tienen una frecuen
cia de 100 a 200 1pm o, en ocasiones, mayor. La TV se clasifica además con base en la morfología del
QRS. Cuando cada complejo QRS tiene el mismo aspecto y su frecuencia es regular se le denomina
TV monomórfica (véase Fig. 12-20). La TV monomórfica sostenida suele revelar una anomalía
es1ructural que respalda un circuito de reentrada, casi siempre una región de cica1riz miocárdica por
un infarto antjguo o una miocardiopatía. En ocasiones la TV monomórfica sos1enida se desarrolla
por la exis1encia de un foco ventricular ectópico en una persona saludable en otros sentidos (a lo
que se denomina TV idiopática).
Cuando la configuración de los complejos QRS se modifica en forma conúnua y la frecuencia
varía de un latido a otro, la TV se denomina polimórfica. La causa son focos ectópicos numerosos
o un circuiw de reentrada que cambia de manera continua. La torsades de pointes (que se analiza
más adelante en el capítulo) y la isquemia de miocardio o el infarto agudo son las causas más
frecuentes de TV polimórfica. Una predisposición hereditaria infrecuente a la TV polimórfica y la
muerte súbita dependen de anomalías de los canales iónicos cardiacos o del manejo del calcio
(p. ej., los síndromes de QT largo, el síndrome de Brugada y la TV polimórfica catecolamjnérgica
familiar), según se describe en el Recuadro 12-1. La TV polimórfica sostenida suele degenerar en FV.
Los síntomas de la TV varían según la frecuencia de la taquicardia, su duración y la condición
subyacente del corazón. La TV sostenida puede inducir un gasto cardiaco bajo que determine pér
dida de la conciencia (síncope), edema pulmonar o evolucione a paro cardiaco. Estas complicacio
nes graves de la TV son más probables en pacientes con función conLJáctil deprimida subyacente.
Por el contrario, si la TV sostenida tiene una frecuencia más bien baja (p. ej., inferior a 130 1pm)
puede ser bien tolerada y sólo inducir palpitaciones.
Diferenciación de la TV monomórfica y la taquicardia supraventricular

Por lo regular la TV puede diferenciarse de la TSV por la duración del complejo QRS: suele ser ancho
en la primera y estrecho (es decir, normal) en la segunda. Sin embargo, en ciertas circunstancias las
arritmias que se originan en sitios ubicados por arriba de los ventrículos pueden generar complejos
QRS anchos y tener un aspecto similar al de la TV monomórfica. Esta situación se denomina taqui
cardia supraventricular con conducción aberran/e, o tan sólo TSV con aberrancia, y puede ocurrir en
tres escenarios: (1) un paciente con anomalía subyacente de la conducción (p. ej., bloqueo de rama
del haz de His), de manera que el QRS es ancho incluso con ritmo sinusal normal; (2) la estimu
lación ventricular rápida repetitiva durante la TS\I encuentra a una de las ramas del haz de His en
condiciones refractarias (por contar con tiempo insuficiente para recuperarse de la despolarización
previa), por lo que el impulso se propaga de forma anormal por los ventrículos, y provoca que el
QRS se distorsione y ensanche; o (3) un paciente desarrolla taquicardia amidrómica por una vía
accesoria (descrita con anterioridad).
Ciertas características clínicas y electrocarruográficas pueden ayudar a diferenciar los complejos QRS
anchos de la TV monomórfica de aquéllos de los ritmos supraventriculares con conducción aberrante.
En pacientes con antecedente de infarto de miocardio previo, insuficiencia cardiaca congestiva o dis
función del ventrículo izquierdo es más probable que una taquicardia con complejo ancho corresponda
a una TV que a una TSV con aberrancia. En la exploración clínica hay mayores probabilidades de TSV
si las maniobras vagales modifican el ritmo (como el masaje del seno carotídeo; véase Fig. 12-9).
En el electrocardiograma es más probable una taquiarritmia supraventricu/ar si la morfología
del QRS con una frecuencia rápida es similar a la del trazo del ECG del paciente obtenido en ritmo
sinusal (es decir, el complejo muestra ensanchamienw por efecto de un bloqueo de rama del haz
de His subyacente). Por el contrario, hay mayor probabilidad de TV si (1) no existe relación entre
los complejos QRS y las ondas P observadas (disociación AV) o (2) los complejos QRS en las deri
vaciones precordiales (\1 1 a V6) tienen un aspecto similar, con una deflexión positiva o negativa
dominante (es decir, existe concordancia de los complejos QRS precordiales). Estas caracterísúcas se
resumen en la Tabla 12-2. Otras carac1erísticas morfológicas electrocardiográficas se han utilizado
para diferenciar la TV de la TSV con aberrancia, pero la diferenciación a menudo es muy difícil. La
mayor parte de los pacientes con 1aquicardia con QRS ancho deben manejarse como si cursaran con
TV hasta que se compruebe lo contrario.
•@:jfjfJj Diferenciación de la taquicardias con complejo ancho

Sugiere TSV con conducción aberrante Su�¡iere taquicardia ventricular
Morfología del QRS igual a aquélla en ritmo Antecedente de IM previo o insuficiencia cardiaca
sinusal Sin relación entre las ondas P y los complejos QRS
El ritmo responde a las maniobras vagales Concordancia de los complejos QRS en las derivaciones
(véase Fig. 12-9) precordiales (V, a V6)
IM, infarto de miocardio; TSV, taquicardia supraventricul.ar.
Manejo de los pacientes con TV

Los episodios sostenidos de TV son peligrosos: puesto que pueden inducir síncope o degenerar en
FV, que resulta letal si no se corrige con rapidez. El tratamiento agudo suele consistir en la cardio
versión eléctrica. La administración intravenosa de ciertos fármacos antiarrítmicos, como amioda
rona, procainamida o lidocaína, puede evaluarse si el paciente muestra estabilidad hemodinámica.
Una vez que se recupera el ritmo sinusal, un paciente que ha cursado con TV sostenida requiere
una valoración cuidadosa para definir si existe cardiopatía estructural subyacente y para corregir
cualquier factor agravante, como isquemia miocárdica, trastornos electrolíticos o toxicidad medi
camentosa. Las personas que han cursado con TV y cuentan con cardiopatía estructural tienen un
riesgo elevado de recurrencia y muerte súbita de origen caJdiaco; la implantación de un COI suele
justificarse para poner fin de modo automático y rápido a los episodios posteriores.
Los pacientes que experimentan TV en ausencia de alguna cardiopatía estructural subyacente
suelen recibir el diagnóstico de TV idiopática. Este tipo de arritmia tiende a originarse a partir de
focos en el tracto de salida del ventrículo derecho o en la región septal del ventrículo izquierdo. Rara
vez amenaza la vida. Los betabloqueadores, los antagonistas de los canales de calcio o la ablación
mediante catéter suelen ser efectivos para controlar los episodios asintomáticos de TV idiopática.
Torsades de pointes
La torsades de pointes (torsión de puntas) es una variedad de TV polimórfica en que el QRS mues
tra amplitud variable, como si los complejos estuvieran girando en torno a la línea isoeléctrica
(Fig. 12-21). Puede derivar de posdespolarizaciones tempranas (actividad desencadenada), en par
ticular en personas con prolongación del intervalo QT. La prolongación del intervalo QT (que revela
una duración del potencial de acción superior a la normal) puede derivar de trastornos electrolíticos
(hipopotasemia o hipomagnesemia), bradicardia persistente y fármacos que bloquean las corrientes
cardiacas de potasio, incluidos muchos antiarrítmicos (en particular los medicamentos de clase lll
sotalol, ibutilida y dofetilida, y algunos de clase 1, como quinidina, procainamida y disopiramida).
Muchos medicamentos administrados para el manejo de enfermedades no cardiacas también pue
den prolongar el intervalo QT y predisponer a torsades de pointes, como eritrornicina, fenotiazinas,
haloperidol y metadona. Un grupo raro de anomalías hereditarias de los canales iónicos genera
��!G}"=1*�:��g:::g14t�-=�g_u==�t�"�:�;��:-�:í'.f Kt��s�:�'.��J.:- ,"""' �!-:=

·.::_·,
=.;.
...... :��:��:. ::1-J_,:::r.;..:..�::::::"°./'J..:::.;;::l'-::+;;_:::-'-.;;.;

➔ ➔ •:::::�.wc-cH ;:.=c.::..;.�
��1li;:;t�tmi.��:jt:��:t��t�1��fü;1;�: R;�¡Q:¡;:�l�:�h¡J;1:i�fü0mlL:l�:f;;{t/1:t::�:�r::,}�i,,áX'.fü::��:�
FIGURA 12-21. Torsades de pointes. Los complejo:; QRS polimórficos anchos muestran un patrón de
incremento y decremento.
308 Capítulo 12
-- ,A
' '../ ,- _, ,- 1'-' - \.r"'-" --
rv'-...- '-...V"'"'¡,,_/r,....r--
FIGURA 12-22. Fibrilación ventricular.
prolongación congénita del QT, que también puede desencadenar torsades de pointes (véase
Recuadro 12-1).
La corsades de pointes suele ser sintomática y generar sensación de inestabilidad o síncope,
aunque por lo regular es autolimitada. Su principal riesgo deriva de su degeneración en FV. Cuando
es inducida por fármacos o electrolitos, la corrección del desencadenante subyacente evita la recu
rrencia, pero se requieren medidas para suprimir los episodios y dar oportunidad de alender la
causa. La administración de magnesio intravenoso por lo regular suprime los cuadros repetitivos.
Estrategias preventivas adicionales se dirigen a acortar el intervalo QT al incrementar la frecuencia
cardiaca subyacente con agentes estimulantes betaadrenérgicos intravenosos (p. ej., isoproterenol)
o un marcapasos artificial. Cuando la corsades de pointes resulta de la prolongación congénita del
intervalo QT (es decir, en los síndromes de QT largo) el tratamiento de elección son los medicamen
tos becabloqueadores, ya que la estimulación simpática de hecho agrava la arritmia.
La FV es una arritmia que amenaza la vida en forma inmediata (Fig. 12-22). Trae consigo una esti
mulación rápida desordenada de los ventrículos, sin contracciones coordinadas. El resultado es en
esencia la anulación del gasto cardiaco y la muerte, de no revertirse con rapidez. Este ritmo casi
siempre ocurre en personas con cardiopatía subyacente grave y es la causa principal de mortalidad
en el infarto agudo de miocardio.
La FV por lo regular inicia por un episodio de TV que degenera, se piensa, por el rompimiento de
ondas de excitación en ondas de reentrada numerosas más pequeñas que migran por el miocardio.
En el ECG la FV se caracteriza por un aspecto irregular caótico sin complejos QRS identificables.
De no recibir tratamiento, la FV conduce con rapidez a la muerte. El único tratamiento efectivo
es la desfibrilación eléctrica rápida. Tan pronto como el corazón se convierte a un ritmo seguro, el
precipitante subyacente de la arritmia (p. ej., isquemia miocárdica, desequilibrios electrolíticos,
hipoxemia o acidosis) debe buscarse y corregirse para prevenir episodios adicionales. Puede admi
nisrrarse un tratamiento farmacológico antiarrítmico intravenoso para prevenir la recurrencia
inmediata. Si no se identifica algún factor incitante reversible, se suele colocar un COI en quienes
sobreviven a la FV.
RESUMEN
• Los trastornos de la formación y la conducción de impulsos dan origen a bradiarritmias (frecuen
cia cardiaca < 60 1pm) y taquiarritmias (frecuencia cardiaca > 100 1pm por tres latidos o más).
• Las cinco consideraciones básicas al enfrentarse a un paciente con un ritmo cardiaco alterado
son (1) identificación, (2) patogenia, (3) factores precipitantes, (4) presentación clínica y (5)
tratamiento.
• Al evaluar a un paciente con un ritmo cardiaco lento deben resolverse dos preguntas clave:
(1) ¿existen ondas P?, y (2) ¿cuál es la relación entre las ondas P y los complejos QRS?
La diferenciación de las taquiarritmias requiere la valoración de (1) la duración del complejo
QRS (normal o ancho), (2) la morfología y la frecuencia de las ondas P, (3) la relación entre las
ondas P y los complejos QRS, y (4) la respuesta a las maniobras vagaJes.
• Los textos sobre electrocardiografía que se listan aJ final del Capítulo 4 presentan múltiples ejem
plos de arritmias y son apropiados para practicar los principios descritos en este capítulo.
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previas ele este capítulo fueron Ranliang Hu, MD; Hillary K.
Rolls, MD; Wendy Arrnstrong, MD; Nicholas Boulis, MD; Jennifer E. Ho, MD; Marc S. Sabatine, MD;
Elliott M. Antman, MD, y Leonard l. Ganz, MD.
January CT, Wann LS, Alpert JS. et al. 2.014 AHA/ACC/HRS a Wolff-Parkinson-White (WPW, ventricular preexci
guideline íor the management of patients with atrial fibril· tation) electrocardiographic pallern. Heart Rhythm.
lation: A report of the American College of Cardiology/ 2012;9: 1006-1024.
American Heart Associalion Task Force on Practice R.oden DM. Clinical practice. Long·QT syndrome. N E11gl J
Guidelines and the Hean Rhythm Society. Circu/a1io11. Mcd. 2008;358:169-176.
2014; 130(23):2071-2.104. Stevenson WG. Current treaunent of ventricular arrhythmias:
Link MS. Clínica! practice. Evaluation and initial treat Slate of the art. /-leart Rhyt/1m. 2013;10:1919-1926.
ment oí supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 1racy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS
2012;367:1438-1448, íocused update oí the 2008 guidelines for device-based
Pediatric Congenital Electrophysiology Society, Hean Rhyth111 therapy oí cardiac rhythm abnormalities: A report of the
Society, American College of Cardíology Foundation. American College of Cardiology Foundation/American Hean
et al. PACES/HRS expert consensus statement on the Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Col/
management oí the asymptomalic young palien! with Cardiol. 20!2;60:1297-1313.
HipE!rtensión
Joshua Drago
Gordon H. Williams
Leonard S. Lilly
Contenido del
Capitulo M ás d1� 70 millones de estadounidenses y 1 billón de personas
en todo el mundo padecen hipertensión -una presión arte
rial (PA) lo bastante alta para poner en riesgo su bienestar-. Esta
¿Qué es la hipertensión?
cifra sin duda se incrementará; los datos del Framingham Heart
¿ Cómo se regula la presión
Study indican que 90% de las personas mayores de 55 años de edad
arterial?
desarrollará hipertensión a lo largo de su vida. Por lo tanto, este
Factores hemodinámicos
Reflejos presores trastorno representa un problema de salud pública importante
Hipertensión esencial puesto que es un factor de riesgo relevante para la arteriopatía
Genética y epidemiología coronaria, el evento vascular cerebral, la insuficiencia cardiaca, la
Hallazgos experimentales nefropatía y la vasculopatía periférica. De manera sorprendente, dos
Historia natural terceras partes de las personas con hipertensión no están conscien
Hipertensión secundaria tes de tener una PA alta o no reciben tratamiento adecuado para
Valoración del paciente reducir al mínimo su riesgo cardiovascular. Por otro lado, toda vez
Causas exógenas que la PA alta suele mantenerse asintomática hasta que ocurre un
Causas renales evento cardiovascular agudo, la detección de la hipertensión es un
Causas mecánicas aspecto crítico de la medicina preventiva.
Causas endocrinas
La hipertensión también es un problema científico de comple
Complicaciones de la
jidad inesp1�rada. En aproximadamente 90% de las personas afec
hipertensión
tadas la causa de la PA se desconoce, caso en que se le denomina
Signos y síntomas clínicos
hipertensi16n esencial (HE) o primaria. La evidencia sugiere que
Daño orgánico generado por
la hipertensión las causas de la HE son numerosas y diversas, pero puede lograrse
Crisis hipertensiva un conocimiento considerable sobre éstas al estudiar la fisiología
Tratamiento de la hipertensión normal del control de la PA, como se analiza en este capítulo.
Tratamiento no La PA elevada que se atribuye a una causa identificable se
farmacológico denomina hipertensión secundaria. Si bien son mucho menos
Tratamiento farmacológico comunes que la HE, los trastornos que inducen hipertensión
secundaria son importantes, ya que en muchos es posible una
curación permanente. Resalta el hecho de que numerosas enfer
medades que ahora se sabe inducen hipertensión secundaria fue
ron en alguna época desconocidas, y se consideraba entonces que
los pacientes padecían HE. Al tiempo que se aprenda más acerca
de la fisiopatología de la PA alta, es probable que menos casos de
hipertensión se consideren de tipo esencial.
Una vez descritas la HE y la hipertensión secundaria, este capí
tulo analiza las consecuencias clínicas de la PA alta y las estrate
gias terapéiuticas.
310
Hipertensió�
¿QUÉ ES LA HIPERTENSIÓN? 170
160
Los valores de PA varían en gran medida en la
población y tienden a incrementarse con la edad, 150
según se ilustra en la Figura 13-1. El riesgo de com 140
plicaciones vasculares aumenta de manera progre
130
siva y lineal a la par de los valores mayores de PA,
de forma que los puntos de referencia precisos para 120
-♦-Hombres
definir los estadios de la hipertensión son un tanto
arbitrarios. Los criterios aceptados en la actualidad
ñi
•O
110 --<>- Mujeres
·¡¡; 100
se mencionan en la Tabla 13-1. Mediante esta clasi
ficación, el diagnóstico de hipertensión se establece 90
con una presión diastólica constante � 90 mm Hg 80
o una presión sistólica � 140 mm Hg. Las perso
nas con prehipertensión (presión sistólica de 120 a 70 ""'---'f--+--+---4-+--1----l
16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70
139 mm Hg, o presión diastólica de 80 a 89 mm Hg)
tienen un riesgo más alto de desarrollar hiperten Edad (años)
sión definitiva al transcurrir el tiempo. Si bien en FIGURA 13-1. Relación entre la presión
forma histórica se ha hecho énfasis en las cifras de arterial y la edad (n = 1 029). Se muestran las
presión diastólica, evidencia más reciente sugiere cifras sistólicas (cwvas superiores) y diastólicas
que es la presión sistólica la que predice con más (curvas inferiores). Obsérvese que para los 60 años
exactitud las complicaciones cardiovasculares. de edad la presión sistólica promedio de las
mujeres excede la de los hombres. (Modificada
de Kotchen JM, McKean HE, Kotchen TA.
¿CÓMO SE REGULA LA PRESIÓN Blood pressure trends with aging. Hypertensian.
1982;4(suppl. 3):111-129 .)
ARTERIAL?
Factores hemodinámicos
La PA es el producto del gasto cardiaco (GC) y la resistencia periférica total (RPT):
PA=GCxRPT
Y el GC es el producto del volumen latido (VL) y la frecuencia cardiaca (FC):
GC=VLxFC
Según se describe en el Capítulo 9, el VL está determinado por (1) la contractilidad cardiaca;
(2) el retorno venoso al corazón (precarga); y (3) la resistencia que el ventrículo izquierdo debe
vencer para expulsar la sangre hacia la aorta (poscarga).
De esto deriva que por lo menos cuatro sistemas sean responsables de manera directa de la regu
lación de la PA: el corazón, que aporla la presión de bombeo; el tono de los vasos sanguíneos, que
en gran medida determina la resistencia sistémica; el riñón, que regula el volumen intravascular; y
las honnonas, que modulan las funciones de los otros tres sistemas. La Figura 13-2 ilustra la forma
en que los factores relacionados con estos sistemas contribuyen al GC y a la RPT.
l{-j:j%JF§
Categoña
■ Clasificación de la presión arterial en adultos
Presión sistólica (mm Hg) Presión diastólica (mm Hg)
Normal < 120 y <80

Prehipertensión 120 a 139 o 80a89
Hipertensión en estadio 1 140 a 159 o 90 a 99
Hipertensión en estadio 2 � 160 o � 100
Modificada de Chobanian AV, Bakris Gl, Btack HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289:2560-2572 .
�Capítulo 13
Presión arterial
Gasto cardiaco Resistencia periférica
FC VL Reguladores Inervación Reguladores Viscosidad

circulantes directa locales sanguínea
• SNP(.l.¡ •Angiotensina 11(i) • Receptores a1 (i) •Óxido nítrico(l) • Hematócrito(Í)
•SNS(T) •Catecolaminas('f) •Receptores 132(!) •(WJ(!)
•Catecolaminas (Í) •Adenosina(!)
• Prostaglandinas(l)
•Endotelina(Í)
•Oxígeno(i)
Retorno
Contractilidad venoso
• Catecolaminas(i)
• SNS(Í) 1
Volumen Tono
sanguíneo venoso
t • SNS(Í)
• Catecolaminas('t)
Retención • Sed (Í)

renal
(Na+ , H 2O)
•Aldosterona(i)
•ADH(1)
• SNS(Í)
• PN (l)
FIGURA 13-2. Regulación de la presión arterial sistémica. Las flechas pequeñas muestran si existe algún efecto
estimulador(¡) o inhibidor (!) sobre los parámetros en los recuadros. AOH, hormona antidiurética; FC, frecuencia cardiaca;
PN, péptidos natriuréticos; SNP, sistema nervioso parasimpático; SNS, sistema nervioso simpático; VL, volumen latido.
El componente renal de la regulación de la PA merece mención especial, en vista de la tentación

de considerar la hipertensión tan sólo como un problema cardiovascular. Sin importar qué tan altos
sean el GC o la RPT, la excreción renal tiene la capacidad para regresar por completo la PA a la
normalidad al reducir el volumen intravasc1Jlar. Por ende, la persistencia de la hipertensión crónica
requiere la participación rena·I. Estudios sobre trasplante han confirmado este punto: la implan
tación de un rii'ión de una persona normotensa en una hipertensa suele mejorar la PA. De modo
similar, la implantación quirúrgica de un ri1ñón de una rata con hipertensión de origen genético en
una antes normotensa suele desencadenar !hipertensión.
En presencia de riñones con función normal, un incremento de la PA determina un aumento del
volumen urinario y la excreción de sodio, que regresan entonces a la PA a valores normales. Este
proceso, conocido como natriuresis por presión, muestra atenuación en los--ri11ones de pacientes
hipertensos; por lo tanto, se requieren presiones más altas para excretar una carga determinada de
sodio y agua. Evidencia actual sugiere que existen por lo menos dos razones para esta respuesta
limitada. En primer lugar, la lesión microvascular y tubulointersticiaJ en los rifiones de los pacientes
hipertensos compromete la excreción de sodio. En segundo lugar, el defecto puede depender de
factores hormonales críticos para ajustar las reacciones renales al ambiente que determinan el sodio
y el volumen intravascular (p. ej., sistema renina-angiotensina, según se describe más adelante en
el capítulo). En contraste con la primera posibilidad, las alteraciones de la regulación hormonal son
sensibles de corrección con un tratamiento apropiado.
Hipertensión 313
Reflejos presores
El sistema cardiovascular está provisto con mecanismos de retroalimentación que vigilan de manera
continua la presión arterial: detectan cuándo la presión alcanza cifras en extremo altas o bajas, y
responden entonces con rapidez a estos cambios. Un mecanismo de este tipo es el reflejo barorre
ceptor, mediado por receptores en las paredes del arco aórtico y los senos carotídeos. Los baro
rreceptores vigilan los cambios de la presión al detectar el estiramiento y la deformación de las
arterias. Si la presión arterial se eleva, los barorrecepwres se estimulan, lo que incrementa su
transmisión de impulsos hacia el sistema nervioso central (es decir, el bulbo raquídeo). Señales de
retroalimentación negativa son enviadas de nuevo hacia la circulación por medio del sistema ner
vioso autónomo, lo que hace que la PA caiga hasta su nivel inicial.
A mayor elevación de la PA, mayor el estiramiento de los barorreceptores y más intensa la trans
misión de impulsos hacia el bulbo raquídeo. Las señales de los receptores del seno carotídeo son
conducidas por el nervio glosofaríngeo (nervio craneal IX), mientras que los de receptores del arco
aórtico viajan por el nervio vago (nervio craneal X). Estas fibras nerviosas convergen en el trac
io solitario en el bulbo raquídeo, donde los impulsos barorreceptores inhiben la actividad eferente
del sistema nervioso simpático y favorecen la parasimpática. El resultado neto es (1) una declina
ción de la resistencia vascular periférica (es decir, vasodilatación) y (2) una disminución del GC
(como resultado de la FC menor y la reducción de la contractilidad). Cada uno de estos efectos
tiende a reduci, la presión arterial hasta su nivel inicial. Por el contrario, cuando los barorreceptores
detectan una caída de la presión sistémica se transmiten menos impulsos hacia el bulbo raquídeo,
lo que desencadena un increme(?IO reflejo de la PA.
El efecto principal del mecanismo barorreceptor es modular las variaciones de la PA sistémica
de un momento a otro. Sin embargo, el reflejo barorreceptor no participa en la regulación a largo
plazo de la PA y no impide el desarrollo de hipertensión crónica. La razón para esto es que los
barorreceptores·�e reestablecen de manera constante. Después de 1 o 2 días de exponerse a presio
nes superiores a las iniciales, la tasa de disparo de los barorreceptores disminuye hasta su valor de
control, y se define un nuevo punto de referencia.
HIPERTENSIÓN ESENCIAL
Aproximadamente 90% de los pacientes hipertensos tiene valores de PA élevados sin una razón identifi
cable, y se considera que padecen HE. El diagnóstico de HE es de exclusión; es la alternativa que queda
al proveedor de salud tras descartar las causas de hipertensión secundaria que se describen más adelante
en este capítulo.
La HE es más una descripción que un diagnóstico, y sólo indica que el paciente manifiesta un
hallazgo físico específico (PA alta) del que no se ha identificado la causa. Con toda probabilidad,
distintos defectos subyacentes son responsables de la presión alta en las diferentes subpoblaciones
de pacientes. Puesto que la naturaleza precisa de estos defectos se desconoce, entender la HE es
comprender las posibilidades: ¡qué es lo que puede ir mal con la fisiología normal para que exista
una elevación crónjca de la PA?
Esta descripción de la HE refleja entonces lo que se sabe en la actualidad en torno a su genética
y epidemiología, los hallazgos experimentales y su historia natural. La imagen que surge señala
que la HE puede derivar de defectos múltiples de la regulación de la PA que interac1úan con fac
tores de estrés ambientales. Los defectos reguladores pueden ser adquiridos o estar determinados
genéticamente, y pueden ser independientes entre sí. Así, los pacientes con HE muestran diversas
combinaciones de alteraciones y, por ello, su PA elevada tiene bases fisiológicas diversas.
Genética y epidemiologia
El papel de la herencia en la HE tiene un respaldo intenso, como lo evidencia la tasa más alta de
PA alta entre parientes de primer grado de pacientes hipertensos en comparación con la población
general. Por otro lado, la concordancia entre gemelos idénticos es elevada, y mucho mayor a la
que ex.iste entre gemelos dicigóticos. Sin embargo, no se ha identificado un solo marcador genético
constanle para la hipertensión. En vez de esto, parece probable que la HE es un trastorno poligé
nico complejo que implica a distintos locus.
314 Capítulo 13
Si bien se han descubierto factores con un patrón de herencia autosómjca dominante que con
tribuyen a la elevación de la PA, estas alteraciones son raras y se piensa que sólo representan a
una fracción escasa de pacientes hipertensos. Respecto de los locus que afectan a la hipertensión
por vía poUgénica, los genes que regulan el eje renina-angiotensina-aldosterona son los que se han
esturuado con más detalle debido al papel central de este sistema en la definición del volumen intra
vascular y el tono vascular. En este grupo ciertos polimorfismos de los genes del angiotensinógeno,
la enzima convertidora de angiotensina (ECA), el receptor tipo 1 de la angiotensina y la sintetasa
de la aldoscerona determinan un incremento discreto del riesgo de desarrollar hipertensión. Además,
los polimorfismos del gen de la aducina alfa, una proteína del citoesqueleto, pueden estar implica
dos en un subgrupo de pacientes con HE, quizá al incrementar la absorción tubular renal de sodio.
Por último, según se describe más adelante en el capítulo, existen relaciones significativas entre la
hipertensión y la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes. Estas condiciones se caracteri
zan por patrones de herencia complejos similares, algunos de los cuales pueden sobreponerse a la
genética que subyace a la hipertensión.
Debido a que la genética no puede explicar toda la base de la hipertensión, resulta razonable con
siderar que el ambiente también desempeña algún papel. De hecho, la hipertensión se ha relacionado
por medios epidemiológicos con condición socioeconómica baja, ciertos patrones dietéticos y de ejer
citación, acceso deficiente a los servicios de salud, y afecciones comórbidas como obesidad, diabetes y
nefropatía. Por lo tanto, lo más probable es que los rasgos hereditarios descritos antes predispongan
a las personas a desarrollar hipertensión tras la exposición a ciertos desencadenantes ambientales.
Hallazgos experimentales
Alteraciones sistémicas
Se han detectado defectos numerosos de la regulación de la PA en los pacientes con HE y sus familia
res. Por sí mismos o junto con otros, estos defectos pueden contribuir a la elevación crónica de la PA.
El corazón puede contribuir a una hipertensión dependiente de un GC elevado por efecto de la
hiperactividad simpática. Por ejemplo, cuando se someten a pruebas bajo condiciones de estrés
psicológico, los pacientes hipertensos (y sus parientes en primer grado) a menudo desarrollan una
aceleración exagerada de la FC en comparación con los sujetos control, lo que sugiere una respuesta
simpática excesiva.
Los uasos sanguíneos pueden contribuir a la hipertensión que depende de la resistencia vascular
periférica al constreñirse en respuesta a (1) incremento de la actividad simpática; (2) regulación
anómala del tono vascular por factores locales, como óxido nítrico, endotelina y factores natriuréti
cos; o (3) defectos de los canales iónicos del músculo liso vascular contráctil.
El riñón puede inducir hipertensión dependiente del volumen al retener sodio y agua en exceso
como consecuencia de (1) la incapacidad para regular el flujo sanguíneo renal de manera apro
piada; (2) los defectos de los canales iónicos (p. ej., disminución de la ATPasa de sodio-potasio
[Na• /K + /ATPasa] basolateral), que genera una retención directa de sodio; o (3) la regulación hor
monal inapropiada. Por ejemplo, el eje renina-angiotensina-aldosterona es un regulador hormonal
importante de la resistencia vascular periférica. Las concentraciones de renina en los pacientes con
HE (en comparación con personas normotensas) son subnormales en 25%, normales en casi 60%,
y altas en 10 a 15% . Puesto que la secreción de renina debe suprimirse ante la PA alta, incluso las
concentraciones normales son inapropiadas en los hipertensos. Por lo tanto, las alteraciones de
la regulación de este sistema pueden desempeñar algún papel en ciertos individuos con HE.
La Figura 13-3 pone en relieve estos y otros mecanismos potenciales de la HE. Obsérvese que si
el corazón, los vasos sanguíneos y los riñones son en última instancia los órganos responsables de
generar la presión, los defectos primarios pueden ubicarse también en otros sitios (p. ej., el sistema
nervioso central. los barorreceptores arteriales y la secreción de hormonas suprarrenales). Incluso
si la regulación anormal en estos sitios puede contribuir a la elevación de la PA, es importante
recordar que sin la cooperación renal la disfunción de otros sistemas no generaría hipertensión
sostenida, siempre que el riñón normal sea capaz de eliminar un volumen suficiente para norma
lizar la PA.
--- --- ------ Hipertensión �5
• i Tono simpático basal

Vasos sanguíneos
• Respuesta anómala al estrés
Funcional: • Respuesta anómala a las señales
• ! Secreción de óxido nítrico de los receptores de presión y volumen
• iSíntesis de endotelina
• Defectos de los canales Receptores de presión/volumen
de ca ++ o Na+/K+
• Respuesta excesiva a las
catecolaminas
Estructural:
• Hipertrofia exagerada
de la media
Suprarrenales ------+--
• Fuga o regulación anómala • Disfunción del RAA
de catecolaminas • Defectos de canales iónicos (p. ej.,
cotransportador Na+/K +/2c1-,
Na+/K + ATPasa basolateral,
ATPasa de ca++)
/\
FIGURA 13-3. Alteraciones primarias potenciales en la hipertensión esencial (HE). Estos defectos
reciben respaldo de evidencia experimental, pero su contribución específica a la HE sigue sin definirse.
SNC, sistema nervioso central; RAA, sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Resistencia a la insulina, obesidad y el sindrome metabólico

Investigación reciente ha sugerido que la hormona insulina puede desempeñar un papel en el desarro
llo de la HE. En muchas personas con hipertensión, en particular las que son obesas o padecen diabetes
tipo 2, existe un compromiso del transporte de glucosa dependiente de insulina hacia el interior de
muchos tejidos (denominado resistencia a la insulina). Como resultado, las concentraciones séricas
de glucosa aumentan, lo que estimula al páncreas para liberar insulina adicional. Las concentraciones
elevadas de insulina pueden contribuir a la h:pertensión mediante una mayor activación simpática
o al promover la hipertrofia de las células de músculo liso vascular, lo que incrementa la resistencia
vascular. La hipertrofia de las células de músculo liso puede depender de un efecto mitogénico directo
de la insulina o del incremento de la sensibilidad al factor de crecimiento derivado de las plaquetas.
La obesidad misma se ha asociado de manera directa con la hipertensión. Explicaciones posibles
de esta relación incluyen (l) la liberación de angiotensinógeno a partir de los adipocitos como sus
trato para el sistema renina-angiotensina; (2) el incremento del volumen sanguíneo en relación con
el aumento de la masa corporal, y (3) el aumento de la viscosidad de la sangre derivada de la libera
ción de profibrinógeno e inhibidor lipo l del activador del plasminógeno a partir de los adipocitos.
La epidemia actual de obesidad ha conducido a un incremento elevado del número de personas con
síndrome metabólico. Según se describe en el Capítulo 5, este trastorno representa la acumulación de
factores de riesgo aterogénicos, incluidos hipertensión, hipertrigliceridemia, concentraciones séricas
bajas de lipoproteínas de alta densidad (high density lipoproteins, HDL), tendencia a la intolerancia
a la glucosa y obesidad central. Evidencia actual sugiere que la resistencia a la insulina es un factor
elemental de la patogenia de esta conjunción.
Historia natural
De manera característica la HE se desarrolla pasados los primeros años de la edad adulta. Su pre
valencia aumenta a la par de la edad, y hasta 60% de los estadounidenses mayores de 60 años de
edad padece hipertensión. Además, las características hemodinámicas de la elevación de la PA en la
316 Capítulo 13
■ Hipertensión sistólica
aislada
■ Hipertensión sistólica
y diastólica
■ Hipertensión
diastólica aislada
Edad (años)
FIGURA 13-4. Categorías de elevación de la presión arterial en pacientes hipertensos sin tratamiento.
La hipertensión sistólica aislada predomina en pacientes mayores de 50 años de edad, en particular como
consecuencia de la disminución de la distensibilidad vascular. (Modificada de Franklin 55, Jacobs MJ, Wong ND,
et al. Predominance of isolated systolic hypertension among middle aged and elderly LIS hypertensives: analysis
based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Hypertension. 2001;37:869-874.)
HE tienden a modificarse al transcurrir el tiempo. La presión sistólica aumenta durante toda la vida
adulta, mientras que la presión diastólica se eleva sólo hasta cerca de los 50 años de edad para declinar en
forma discreta a partir de entonces (11éase Fig. 13-1 ). En concordancia, la hipenensión diastólica es más
frecuente en personas jóvenes, mientras que un número sustancial de pacientes hipertensos mayores de
SO años de edad padece hipertensión sistólica aislada con cifras diastólicas normales (véase Fig. 13A).
En personas jóvenes con hipertensión la PA alta tiende a depender de un ce alto que coincide con
una resistencia vascular periférica más bien normal, lo que se denomina fase hipercinéiica de la HE
(Fig. 13-5). Sin embargo, al avanzar la edad el efecto del ce declina, quizá debido al desarrollo de lúper
trofia ventricular izquierda (HVI) y su subsecuente llenado diastólico reducido (que a su vez disminuye el
VL y el GC). Por el contrario, la resistencia vascular se incrementa a la par de la edad debido a la hiper
trofia de la media, al tiempo que los vasos se adaptan a la tensión presora prolongada. Por lo tanto, los
pacientes hipertensos más jóvenes suelen mostrar incremento del Ge como alteración principal, núentras
que los pacientes de mayor edad tienden a cursar con elevación de la RPT como hallazgo hemodinámico
primordial.
En resumen, la HE es un síndrome que puede surgir por muchas alteraciones potenciales, pero
muestra un perfil hemodinámico y una hist0ria natural característicos. Es probable que defectos
numerosos, heredados o adquiridos de forma independiente, acrúen en conjunto para elevar de
Contribución
Contribución
de la RPT
del GC a
a la presión
la presión
arterial
arterial
Edad creciente
FIGURA 13-5. Evolución hemodinámica de la hipertensión esencial (HE). Representación esquemática de

la contribución cambiante del gasto cardiaco (GC) y la resiste�cia periférica total (RPT) al aumentar la edad en
muchos pacientes con HE.
Hipertensión 317
manera crónica la PA. Si bien es posible que no se conozcan los mecanismos precisos subyacentes
en pacientes hipertensos específicos, por lo menos pueden describirse los tipos de fisiopatología
que pueden ser responsables.
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
Aunque la HE domina el panorama clínico, es posible identificar una causa estructural u hormonal
bien definida de la hipertensión en un porcentaje bajo de pacientes. La identificación de estos casos
de hipertensión secundaria es importante, ya que las condiciones subyacentes pueden requerir un
tratamiento distinto al que se administra para la HE, y con frecuencia pueden resolverse. Por otro
lado, si la hipertensión secundaria no se controla pueden desarrollarse cambios cardiovasculares
adaptativos análogos a los de la HE de larga evolución, que pudieran hacer que las presiones altas
persistan incluso una vez que la etiología subyacente se corrige.
Si bien las variedades secundarias deben considerarse en la valoración clínica de todos los
pacientes con hipertensión, existen algunos indicios de que un paciente específico puede padecer
alguna de las afecciones corregibles (Tabla 13-2):
l. Edad. Si el paciente desarrolla hipertensión antes de los 20 o después de los 50 años de edad
(fuera del intervalo de edad usual para la HE) la hipertensión secundaria es más probable.
2. Gravedad. La hipertensión secundaria a menudo provoca un incremento drástico de la PA, mien
tras que la mayor parte de los pacientes con HE suele cursar con hipertensión leve o moderada.
3. Inicio. Las formas secundarias de hipertensión por lo general se presentan de modo abrupto en un
paciente antes normotenso, en vez de la progresión gradual a lo largo de los años como es usual para
la HE.
4. Signos y síntomas asociados. El proceso que induce la hipertensión puede originar otras alte
raciones características, que se identifican a partir de la anamnesis y la exploración física. Por
ejemplo, puede auscultarse un soplo en la arteria renal (ruido siseante generado por el flujo
turbulento de la sangre por una arteria estenótica) durante la exploración del abdomen en un
paciente con estenosis de la arteria renal.
5. Antecedenies familiares. Los pacientes con HE por lo regular cuentan con parientes en primer
grado hipertensos, mientras que es más común que la hipertensión secundaria sea esporádica.
•b):jfjffj Causas de hipertensión

Porcentaje de pacientes
Tipo hi pertensos Indicios clínicos
Esencial ~90% Edad de inicio: 20 a 25 años
Antecedentes familiares de hipertensión
K• sérico normal, examen general de orina
Nefropatía crónica 2 a 4% ¡ Creatinina, examen general de orina anormal
Hiperaldosteronismo < 2 a 15% t K• sérico
primario (varía según la sensibilidad
del ensayo)
Renovascular 1% Soplo abdominal
Inicio súbito (en especial si la edad es> 50 o < 20 años)
! K• sérico
Feocromocitoma 0.2% Palpitaciones paroxísticas, diaforesis y cefalea
Pérdida ponderal
Hipertensión episódica en un tercio de los pacientes
Coartación aórtica 0.1% Presión arterial en brazos > piernas, o brazo derecho > brazo
izquierdo
Soplo mesosistólico interescapular
Radiograña de tórax: indentación aórtica, muescas costales
por colaterales arteriales
Síndrome de Cushing 0.1% Hábito cushingoide (p. ej., obesidad central, hirsutismo)
318 Capítulo 13
Valoración del paciente

La valoración clínica usual del paciente con diagnóstico reciente de hipertensión inicia con un inte·
rrogatorio y una exploración física cuidadosos, que incluyen la búsqueda de claves que evidencien
las variedades secundarias. Por ejemplo, la1s infecciones repetitivas en las vías urinarias pueden
sugerir la presencia de pielonefritis crónica con daño renal como causa de la hipertensión. Una pér·
dida excesiva de peso puede derivar del feocromocitoma, mientras que la ganancia ponderal puede
sugerir la presencia de síndrome de Cushing (estos trastornos se describen más adelante). La anam
nesis también debe incluir una valoración de las conductas del estilo de vida que pueden contribuir
a la hipertensión, como el consumo excesivo de alcohol, y es necesario revisar los medicamentos
que utiliza el paciente puesto que algunos (véase la sección siguiente) pueden elevar la PA. La
apnea obstructiva del sueño suele relacionarse con la hipertensión y debe descartarse, en particular
en personas que roncan y tienen antecedentes de hipertensión refractaria a los medicamentos.
Las pruebas de laboratorio que por lo regular se realizan en la valoración inicial del paciente hiper•
tenso, incluida una detección general de las causas secundarias, son (1) el examen general de orina,
y la cuantificación de la concentración sérica de creatioina y nitrógeno ureico en la sangre para valorar
la existencia de alteraciones renales; (2) las concentraciones séricas de potasio (disminución anormal
en la hipertensión renovascular (HR] o hiperaldosteronismo); (3) la glucemia (elevada en la diabetes,
que se relaciona con intensidad con la hipertensión y la nefropatía); (4) las concentraciones séricas de
colesterol, colesterol en HDL y triglicéridos, como parte de la identificación del riesgo vascular global,
y (5) un electrocardiograma (para descartar la HVI inducida por la hipertensión crónica).
Si no se identifican alteraciones que sugiieran una variedad secundaria de hipertensión se cree
que el paciente padece HE y se le maneja en concordancia. Sin embargo, si la PA del paciente sigue
elevándose a pesar los tratamientos estandarizados, entonces debe recurrirse a pruebas diagnósti·
cas más detalladas para identificar causas secundarias específicas.
Causas exógenas
Distintos medicamentos pueden incrementar la PA. Por ejemplo, los anticonceptivos orales pueden
inducir hipertensión secundaria en algunas mujeres. El mecanismo tiene probabilidad de relacionarse
ANGIOTENSINÓGENO
(secretado por el hígado)
RENINA FIGURA 13-6. Sistema renina

¡ (secretada angiotensina-aldosterona.
por el riñón) El angiotensinógeno derivado
del hígado es escindido en la
ANGIOTENSINA 1 circulación por la renina (de
origen renal) para obtener
1 ENZIMA CONVERTIDORA angiotensina I (ATI). La ATI
L
ANGIOTENSINA 11
ANGIOTENSINA es convertida con rapidez en
el vasoconstrictor potente
angiotensina II (ATII) por
la enzima convertidora de
1
angiotensina. La ATII también
modula la liberación de
aldosterona a partir de la corteza
suprarrenal. La aldosterona a
RECEPTORES DE ANGIOTENSINA 11 (subti�>o AT1 )
_JE su vez promueve la reabsorción
Músculo liso arterial: Vasoconstricción de sodio (Na·) en el segmento
Glándula suprarrenal: iAldosterona (ireabsorción ren ial de Na+) distal de la nefrona, lo que
Sistema nervioso Facilita la liberación de noradre1nalina genera incremento del volumen
simpático: intravascular. Los otros efectos
Riñón: iReabsorción tubular renal de Na + citados de la estimulación del
Cerebro: Estimula la sed y la secreción de vasopresina receptor de ATII también pueden
contribuir al desarrollo y el
Corazón: Potencia la contractilidad y la hipertrofia ventricular
mantenimiento de la hipertensión.
Hipertensión 319
con el aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina. Los estrógenos incrementan la síntesis
hepática de angiotensinógeno, lo que determina una mayor producción de angiotensina 11 (Fig. 13-6).
La angiotensina II eleva la PA mediante varios mecanismos, entre los que resaltan la vasoconstricción
directa y la estimulación de la liberación suprarrenal de aldosterona. Esta última hormona induce
retención renal de sodio y, con ello, aumento del volumen intravascular.
Otros medicamentos que pueden elevar la PA son los glucocorticoides, la ciclosporina (un fár
maco para evitar el rechazo en pacientes con trasplante de órganos), la eritropoyetina (una hor
mona que promueve la formación de eritroci.tos en la médula ósea y eleva la PA al aumentar la
viscosidad de la sangre y revertir la vasodilatación local por hipoxia) y los medicamentos simpatico
miméticos (que son remedios comunes para ell resfriado que se venden sin receta). Los medicamen-
. tos antiinflamatorios no esteroideos pueden contribuir a la hipertensión mediante el incremento de
la retención· renal de sodio y agua relacionado con la dosis.
Otras dos sustancias capaces de contribuir a la hipertensión son el etanol (es decir, consumo
excesivo crónico) y la cocaína. Ambas se relacionan con la intensificación de la actividad del sis
tema nervioso simpático.
Causas renales
Dado el papel crucial que juega el rii'lón en el control de la PA, no resulta sorprendente que la disfun
ción renal pueda desencadenar hipertensión. De hecho, la nefropatía contribuye a dos causas endó
genas importantes de hipertensión secundaria: enfermedad del parénquima renal, que se identifica
en 2 a 4% de los pacientes bipertensos, y HR (estenosis arterial renal), que se detecta en casi l %.
Enfermedad del parénquima renal

El daño al parénquima renal puede derivar dE· distintos procesos patológicos. El mecanismo princi
pal por el cual la lesión determina la elevación de la PA es el incremento del volumen íntr avascular.
Las nefronas dañadas son incapaces de excretar cantidades normales de sodio y agua, lo que des
encadena aumento del volumen intravascular, elevación del GC y, por ello, incremento de la PA.
Si la función renal sólo muestra un compromiso leve, la PA puede estabilizarse en lU1a cifra a la
que el incremento de la presión sistémica (y, en consecuencia, de la presión de perfusión renal) per
mita que se equilibre la excreción de sodio respecto de su consumo. Por el contrario, si un paciente
cursa con insuficiencia renal en fase termina1l, la tasa de filtración glomerular puede disminuir a
tal grado que los riñones simplemente no sean capaces de excretar un volumen suficiente, y pue
den desarrollarse cifras de PA en el intervalo maligno. La enfermedad del parénquima renal puede
contribuir en mayor grado a la hipertensión iincluso si la tasa de filtración glomerular no muestra
reducción intensa, mediante la síntesis excesiva de renina.
Hipertensión renovascular
La estenosis de una o ambas arterias renales conduce a la hipertensión. Si bien la embolia, la vasculitis
y la compresión externa de las arterias renales pueden provocarla, las dos causas más comunes de HR
son la ateroesclerosis y la displasia fibromuscular. Las lesiones ateroesclerosas se generan a partir de
una formación extensa de placa ya sea dentro die la arteria renal o en la aorta, en el sitio de origen de la
arteria renal. Esta variedad causa alrededor de dos terceras partes de los casos de HR, y casi siempre
ocurre en hombres de edad avanzada. En contraste, las lesiones {ibromusculares consisten en regiones
discretas de proliferación fibrosa o muscular, por lo general en la media arterial. La displasia fibromuscu
lar explica una tercera parte de los casos de HR y de modo característico afecta a mujeres jóvenes.
La elevación de la PA en la HR depende de la disminución del flujo sanguíneo renal hacia el
riñón afectado, que responde a la disminución de la presión de perfusión mediante la secreción
de renina. Esta última eleva la PA por la acción subsecuente de la angiotensina 11 (vasoconstricción)
y la aldosterona (retención de sodio), como muestra la Figura 13-6.
La presencia de un soplo abdominal, que puede detectarse en 40 a 60% de los pacientes, sugiere
el diagnóstico de HR, al igual que Ía existencia de hipopotasemia inexplicable (por efecto de la
320 Capítulo 13
excrec10n renal excesiva de potasio derivada del aumento de la concentración de aldosterona).

El diagnóstico puede confirmarse, al analizar la necesidad de intervenciones invasivas, mediante
ecografía dúplex con Doppler, angiografía por tomografía computarizada (ATC) o angiografía por
resonancia magnética de las arterias renales.
El tratamiento de la HR con fármacos antihipertensivos es con frecuencia efectivo, en particular
cuando se incluye un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina. Estos inhi
bidores del sistema renina-angiotensina bloquean los efectos hipertensivos de la renina circulante
elevada en la HR al impedir la síntesis o la actividad de la angiotensina 11 (véase Capítulo 17).
Sin embargo, deben evitarse estas clases de fármacos, o utilizarse con cautela, en personas con
lesiones bilaterales estenóticas de la arteria renal. La inhibición de la angiotensina II puede reducir
en exceso la presión intraglomemlar y la fiiltración, y deteriorar la función renal, en individuos
con enfermedad bilateral que ya presentan compromiso de la perfusión en ambos rii'lones. En
pacientes específicos con HR (p. ej., aquéll,os con hipertensión de inicio reciente por HR, en los
que muestran persistencia de cifras altas d,e PA a pesar del tratamiento médico, o aquéllos con
insuficiencia renal progresiva secundaria a €'stenosis arterial renal) las intervenciones percutáneas
mediante catéter o la reconstrucción quirúrgica del vaso estenótico pueden ser más efectivas que el
tratamiento antihipertensivo médico continuo solo.
Causas mecánicas
Coartación aórtica
La coartación es una estenosis congénita inlfrecuente de la aorta, que de manera característica se
encuentra justo en un sitio distal al origen ,de la arteria subclavia izquierda (véase Capítulo 16).
Como consecuencia de la relativa obstrucción del flujo, la PA en el arco aórtico, la cabeza y los
brazos es más alta que la que se identifica en la aorta descendente y sus ramas, así como en
las extremidades inferiores. En ocasiones la coartación afecta al punto de origen de la arteria
subclavia izquierda, lo que induce una presión más baja en el brazo izquierdo en comparación
con el brazo derecho.
La hipertensión en este trastorno se genera por dos mecanismos. Primero, la disminución del
flujo sanguíneo hacia los rii'lones estimula al sistema renina-angiotensina, lo que desencadena vaso
constricción (mediada por angiotensina JI). S,egundo, las presiones altas proximales a la coartación
generan rigidez del arco aórtico por hiperplasia de la media y ateroesclerosis acelerada, lo que limita
la respuesta normal de los barorreceptores a la presión intravascular alta.
Indicios clínicos de la presencia de coartación incluyen los síntomas de flujo sanguíneo insufi
ciente hacia las piernas o el brazo izquierdo,, como claudicación o fatiga, o el hallazgo de pulsos
femorales débiles o no palpables. Es posibl€' auscultar un soplo mesosistólico relacionado con el
segmento estenótico de la aorta, en particular en la espalda, en el espacio interescapular. La radio
grafía de tórax puede revelar una indentaciéin de la aorta en el punto de la coartación. También
puede revelar la existencia de muescas costales derivadas de la dilatación de las arterias intercosta
les colaterales, por las que se desvía la sangre para evadir el estrechamiento aórtico. Las alternativas
terapéuticas incluyen la angioplastia o la cirugía para corregir la estenosis. Sin embargo. la hiperten
sión puede no abatirse del todo tras la corrección mecánica, en parte debido a la desensibilización
persistente de los barorreceptores arteriales.
Causas endocrinas
Las hormonas circulantes desempeñan un pa¡pel importante en el control de la PA normal, de modo
que no debe sorprender que los trastornos endocrinos puedan inducir hipertensión. Cuando se
sospechan, la presencia de tales condiciones se valora por cuatro vías:
1. Anamnesis relativa a los signos y síntomas característicos.

2. Cuantificación de las concentraciones hormonales.
3. Valoración de la secreción hormonal en re:spuesta a la estimulación o la inhibición.
4. Estudios de imagen para identihcar tumores que secretan la hormona en demasía.
Hipertensión 321
Feocromocitoma
Los feocromocitomas son tumores secretores de catecolaminas que derivan de las células neuroendocri
nas (por lo general en la médula suprarrenal) y q¡ue determinan aproximadamente 0.2 % de los casos de
hipertensión. La liberación de adrenalina y noradrenalina por el tumor desencadena vasoconstricción
intermitente crónica, taquicardia y otros efectos de mediación simpática. Un cuadro clínico caracte
rístico consiste en la elevación paroxística de lé11 PA acompañada por crisis autonómicas derivadas de
la elevación de las concentraciones de catecolaminas: cefaleas pulsátiles intensas, sudoración profusa,
palpitaciones y taquicardia. Si bien algunos pacientes de hecho se mantienen normotensos entre las
crisis, la mayor parte cursa con hipertensión sostenida. Entre los feocromocitomas, 10% es maligno.
Se recurre a la determinación de las concentraciones plasmáticas de catecolaminas, o de las
catecolaminas urinarias y sus metabolitos (p. ej., ácido vanillilmandélico y metanefrina), en cir
cunstancias controladas, para diagnosticar este trastorno. Debido a que algunos feocromocitomas
sólo muestran secreción periódica, el diagnós,tico puede requerir la cuantificación de catecolami
nas de inmediato tras una crisis.
El tratamiento farmacológico de los feocromocitomas incluye una combinación de bloqueo del
receptor a (p. ej., fenoxibenzamina) y un betabloqueador. Sin embargo, una vez que el tumor se
localiza mediante tomografía computarizada, i.magen de resonancia magnética o angiografía, el tra
tamiento definitivo es la resección quirúrgica. Para las personas con enfermedad inoperable el trata
miento consiste en el bloqueo a y �' así como el uso de fármacos que impiden la biosíntesis de
catecolaminas (p. ej., metiltirosina a).
Exceso de hormonas suprarrenocorticales

Entre las hormonas sintetizadas por la corteza supr arrenal se encuentran los mineralocorticoides y
los glucocorticoides. El exceso de cualquiera ele éstas puede generar hipertensión.
Los mineralocorticoides, en especial la aldosterona, incrementan el volumen sanguíneo al promover
la reabsorción de sodio en los segmentos distales de la nefrona. Esto ocurre a cambio de la excreción de
potasio en la orina, y la hipopotasemia que resulta es un marcador importante del exceso de minera
locorticoides. El hiperaldosteronismo primario dleriva ya sea de un adenoma suprarrenal (denominado
síndrome de Conn) o de la hiperplasia bilateral ele las glándulas suprarrenales. Aunque en alguna época
se consideró raro, datos recientes sugieren que puede existir hiperaldosteronismo primario hasta en 10 a
15% de los hipertensos, lo que depende de la sensibilidad de las pruebas de detección, con una mayoría
sustancial que padece la variedad bilateral de La hiperplasia. El diagnóstico puede sospecharse por la
presencia de hipopotasemia, y se confirma por el J1allazgo de concentraciones excesivas de aldosterona
en el plasma, así como la supresión de la renina. El tratamiento incluye ya sea la extirpación quirúrgica
del adenoma responsable (de existir) o el manejio médico con antagonistas del receptor de aldosterona.
El hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides (ASG), una forma hereditaria (autosómica domi
nante) infrecuente de hiperaldosteronismo primario, deriva de un reacomodo genético en el que la
síntesis de aldosterona queda de manera anormal. bajo el control de la corticotropina (ACTH, por sus
siglas en inglés). Por lo regular este trastorno se manifiesta por hipertensión grave durante la niñez o
en los primeros años de la edad adulta, en contraste con las variedades más comunes de hiperaldoste
ronismo primario, que suelen diagnosticarse entre la tercera y la sexta décadas de la vida. A diferencia
de otras variedades de hipertensión, la elevación de la PA relacionada con el ASG responde al trata
miento con glucocorticoides, que suprimen la liberación de ACTH a partir de la hipófisis.
El hiperaldosteronismo secundario puede estar supeditado a un incremento de la síntesis de angio
tensina II estimulado por tumores secretores die renina raros. Con más frecuencia, la elevación secun
daria de la aldosterona deriva de un aumento de la angiotensina II circulante elevada en mujeres que
reciben anticonceptivos orales (que potencian la síntesis hepática de angiotensinógeno, según se des
cribe antes) o por un compromiso de la degradación de la angiotensina II en las hepalopatías crónicas.
Los glucocorticoides, como el cortisol, iincrementan la PA cuando sus concentraciones son
excesivas, lo cual tiene probabilidad de ocurrir por una expansión del volumen sanguíneo y la
estimulación de la síntesis de los componentes del sistema renina-angiotensina. Además, si bien
los mineralocorticoides son activadores más potentes de sus receptores específicos en los túbulos
renales, los glucocorlicoides en exceso también pueden activarlos.
322 Capítulo 13
Aproximadamente 80% de las personas con síndrome de Cushing, un trastorno por exceso de
glucocorticoides, tienen cierto grado de hipe·rtensión. Estos pacientes en muchas ocasiones acuden
con signos cushingoides clásicos: un aspecto facial redondo característico, obesidad central, debili
dad muscular proximal e hirsutismo. La caus.a del exceso de glucocorticoides puede ser un adenoma
hipofisiario secretor de ACTH, un tumor p,eriférico secretor de ACTH (cualquiera de los cuales
induce hiperplasia suprarrenocortical) o un adenoma suprarrenal secretor de cortisol. El diagnóstico
del síndrome de Cushing se confirma media1nte la recolección de orina de 24 horas para la cuanti
ficación de cortisol, o a partir de una prueba de dexametasona, que revela si los glucocorticoides
exógenos pueden suprimir la secreción de cortisol.
Alteraciones de las hormonas tiroideas

Alrededor de una tercera parte de los pacientes hipertiroideos y una cuarta parte de los hipotiroideos
cursan con hipertensión importante. Las hormonas tiroideas ejercen sus efectos cardiovasculares al
(1) inducir a las ATPasas Na + -K + en el corazón y los vasos; (2) incrementar el volumen sanguíneo,
y (3) estimular el metabolismo y la demanda de oxígeno tisulares, con la acumulación secundaria
de metabolitos capaces de modular el tono vascular local. Los pacientes hipertiroideos desarro
llan hipertensión por la hiperactividad cardiaca y un incremento del volumen sanguíneo. Los
pacientes hipotiroideos muestran predominio de la hipertensión diastólica e incremento de la resis
tencia vascular periférica. Si bien el mecanismo preciso no está claro, el último efecto parece estar
mediado por la activación simpática y suprarrenal en el hipotiroidismo.
COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIÓN
Cualquiera que sea la causa de la elevación de la PA, las consecuencias finales son similares. La PA
alta misma es en general asintomática, pero puede tener efectos devastadores en muchos órganos.
Signos y síntomas clínicos

En el pasado se consideraba que los síntomas clásicos de la hipertensión incluían cefalea, epista
xis (hemorragia nasal) y mareo. Sin embargo, estudios que indican que no se observan con más
frecuencia en pacientes hipertensos que en la población general han puesto en duda su utilidad.
Otros síntomas, como la vasodilatación faci.al, la sudoración y la visión borrosa, parecen ser más
frecuentes en la población hipertensa. Sin embargo, en general casi todos los pacientes hipertensos
se mantienen asimomáticos y se les diagnostica tan sólo por la cuantificación de la PA durante una
exploración física de rutina.
Varios signos físicos de la hipertensión analizados en las secciones siguientes derivan del efecto
directo de la presión alta, entre otros la HVI y la retinopatía. Además, la hipertensión complicada
por ateroesclerosis puede manifestarse por soplos arteriales, en particular en las arterias carótidas
y las femorales.
Daño orgánico generado por la hiperteinsión

Las complicaciones en órgano blanco inducidas por la hipertensión corresponden al grado de eleva
ción crónica de la PA. Este daño orgánico puede atribuirse a (1) el incremento de la carga de trabajo
cardiaco y (2) el daño arterial que deriva de los efectos combinados de la elevación misma de la
presión (debilitamiento de las paredes vasculares) y la ateroesclerosis acelerada (Fig. 13-7). Las
alteraciones de la vasculatura derivadas de la presión alta incluyen la hipertrofia del músculo liso, la
disfunción de las células endoteliales y la fatiga de las fibras elásticas. El traumatismo hipertensivo
crónico al endotelio favorece la ateroesclerosiis quizá al comprometer los mecanismos de protección
normales, por ejemplo la secreción de óxido nítrico. Las arterias que alojan una placa ateroesclerosa
pueden sufrir trombosis o fungir como fuent,� de émbolos de colesterol que ocluyen vasos distales,
lo que genera el infarto orgánico (tal como la oclusión cerebrovascular, que desencadena el evento
vascular cerebral). Además, la ateroesclerosiis de las grandes arterias limita su elasticidad, lo que
------------- Hipertensión 323
Hipertensión
E
tPoscarga Daño arterial
!
l
Disfunción Ateroesclerosis Pared vascular
H{I
sistólica acelerada debilitada
¡¡
---'-
1
Disfunción
diastólica
¡ ¡¡�-�¡
(Coronaria) (Cerebral/carotídea) (Aórtica) (Hemorragia
----.-¡-�¡
(Renal) (Oftálmica)
¡ ½
cerebral)
.!-Aporte Trombosis
miocárdico y
de oxígeno ateroembolia
Aneurisma y Nefroesclerosls e
disección aórticos Insuficiencia renal
Insuficiencia Isquemia e Infarto Evento vascular

cardiaca Retlnopatía
de miocardio cerebral
FIGURA 13-7. Patogenia de las principales complicaciones de la hipertensión arterial. HVI, hipertrofia del
ventrículo izquierdo.
trae consigo picos de presión sistólica capaces de generar trauma adicional al endotelio o desenca
denar eventos como la rotura de un aneurisma.
Los órganos blanco principales de las complicaciones destructivas de la hipertensión crónica son
el corazón, el sistema cerebrovascular, la aorta y el sistema vascular periférico, el riñón y la retina
(Tabla 13-3). De no recibir tratamiento, casi 50% de los enfermos hipertensos muere por arteriopa
tía coronaria o insuficiencia cardiaca congestiva, aproximadamente 33% sucumbe al evento vascu
lar cerebral, y 10 a 15% fallece por complicaciones de la insuficiencia renal.
Corazón
Los efectos cardiacos principales de la hipertensión se relacionan con el incremento de la poscarga
contra la que el corazón debe contraerse, y con la ateroesclerosis acelerada de las arterias coronarias.
TABLA 13-3 Daño en órgano blanco en la hipertensión

Sistema orgánico Manifestaciones
Corazón Hipertrofia ventricular izquierda

• Isquemia e infarto de miocardio
Cerebrovascular Evento vascular cerebral
Aorta y vascular periférico Aneurisma y/o disección aórtica
• Arteriosclerosis
Riñón Nefroesclerosis
Insuficiencia renal
Retina Constricción arterial
Hemorragias, exudados, papiledema
324 Capítulo 13
Hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica

La presión arterial alta (incremento de la poscarga) aumenta el estrés parietal en el ventrículo
izquierdo, que compensa mediante la hipertrofia. La hipertrofia concéntrica (sin dilatación) es el
patrón ordinario de compensación, aunque las afecciones que elevan la PA en virtud de un aumento
del volumen circulante (p. ej., hiperaldosteronismo primario) pueden en vez de esto generar hiper
trofia excéntrica con dilatación de la cavidad (véase Capítulo 9). La HVI determina un incremento
de la rigidez del ventrículo izquierdo con disfunción diastólica, que se manifiesta por la eleva
ción de las presiones de llenado del VI, que pueden inducir congestión pulmonar (es decir, insu
ficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada -véase Capítulo 9).
Los hallazgos físicos de la HVl pueden incluir un impulso en domo del VI en la palpación pre
cordial, que revela un incremento de la masa muscular. En ocasiones se acompaña de un cuarto
ruido cardiaco (S,), al tiempo que la aurícula izquierda se contrae para expulsar su contenido hacia
el ventrículo izquierdo rígido (véase Capítulo 2).
La HVI es uno de los factores predictivos de morbilidad cardiaca más fuertes en pacientes hiper
tensos. El grado de hipertrofia se relaciona con el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva,
angina, arritmias, infarto de miocardio y muerte súbita de origen cardiaco.
Disfunción sistólica
Si bien la HV1 al inicio juega un papel compensatorio, más adelante en el curso de la hipertensión
sistémica el aumento de la masa del VI puede ser insuficiente para equilibrar la tensión elevada de
la pared que induce la hipertensión. Al tiempo que la capacidad contráctil del VI se deteriora, se
hacen evidentes hallazgos de disfunción sistólica (p. ej., disminución del GC y congestión pulmo
nar). La disfunción sistólica también depende del desarrollo acelerado de arteriopatía coronaria,
que determina periodos de isquemia miocárdica.
Arteriopatía coronaria
La hipertensión crónica contribuye en gran medida al desarrollo de isquemia e infarto de miocardio.
Estas complicaciones reflejan la combinación de la ateroesclerosis coronaria acelerada (disminu
ción de la provisión de oxígeno al miocardio) y la carga de trabajo sistólico elevada (incremento de
la demanda de oxígeno). Además, los hipertensos muestran una incidencia más alta de complica
ciones tras el infarto de miocardio, como rotura de la pared ventricular, formación de aneurisma en
el VI e insuficiencia cardiaca congestiva.
Sistema cerebrovascular
La hipertensión es el principal factor de riesgo modificable para los accidentes cerebrovasculares,
también denominados eventos vasculares cerebrales (EVC). Si bien la presión diastólica es im
portante, es la magnitud de la presión sistólica la que se ha relacionado de manera más estrecha
a los EVC. La presencia de hipertensión sistólica aislada incrementa hasta más del doble el riesgo
individual de presentar esta complicación.
Los EVC inducidos por la hipertensión pueden ser hemorrágicos o, con más frecuencia, aterotrom
bóticos. Los EVC hemorrágicos derivan de la rotura de los microaneurismas inducidos en los vasos
del parénquima cerebral por la hipertensión de larga evolución. Los EVC aterotrombóticos (también
denominados tromboembólicos) se presentan cuando segmentos de la placa ateroesclerosa ubicada
en las carótidas o las arterias cerebrales principales, o bien trombos que se forman sobre esas placas,
se desprenden y embolizan hacia vasos distales más pequeños. Además, los vasos intracerebrales
pueden sufrir oclusión directa por la rotura de una placa ateroesclerosa local y la trombosis.
La oclusión de arterias cerebrales perforantes pequeñas puede inducir infartos diminutos múlti
ples. Puesto que estas lesiones se reblandecen y son eliminadas por células fagocitarías, se forman
cavidades pequeñas($ 3 mm de diámetro) denominadas infartos /acunares. Éstos se identifican casi
de manera exclusiva en personas con hipertensión de larga evolución, y suelen localizarse en las
regiones de las ramas perforantes de la circulación media y posterior del cerebro.
Hipertensión 325
Además, la constricción arterial generalizada que se identifica en pacientes hipertensos reduce el

flujo colateral hacia los tejidos isquémicos e impone requerimientos estructurales para una presión
de perfusión mayor con el fin de mantener un flujo tisular suficiente. Esto deja al paciente hiper
tenso vulnerable a los infartos cerebrales en las regiones irrigadas por los extremos distales de las
ramas arteriales (infartos en zona limúrofe) si se presenta una caída súbita de la PA.
El tratamiento efectivo de la hipertensión disminuye el riesgo de EVC y ha contribuido a reducir
50% el número de muertes atribuidas a los eventos cerebrovasculares en décadas recientes.
Aorta y vasculatura periférica

La ateroesclerosis acelerada que se relaciona con la hipertensión puede traer consigo la formación
de placas y la constricción de la vasculatura arterial. Además de las arterias coronarias, se desarro
llan lesiones con más frecuencia en la aorta y las arterias principales que irrigan a las extremidades
inferiores, el cuello y el cerebro.
La hipertensión crónica puede determinar el desarrollo de aneurismas, en particular en la aorta
abdominal. Un aneurisma aórtico abdominal representa una dilatación prominente del vaso, que
se encuentra por debajo de las arterias renales, y al que contribuye la tensión mecánica de la
presión alta sobre la pared arterial ya debilitada por el daño a la media y la ateroesclerosis (véase
Capítulo 15). Los aneurismas con más de 6 cm de diámetro tienen una probabilidad muy alta de
romperse en el transcurso de 2 a11os si no se corrigen por medios quirúrgicos.
Otra complicación vascular que pone en riesgo la vida y es consecuencia de la PA alta es la
disección aórtica (véase Capítulo 15). La PA alta, en particular en los rangos superiores, acelera
los cambios degenerativos en la media de la aorta. Cuando la pared debilitada se expone en mayor
medida a la presión alta es posible el desgarro de la íntima, lo que permite que la sangre genere
una disección hasta alcanzar la media aórtica y se extienda en cualquier dirección por la pared del
vaso, desprendiendo y obstruyendo ramas vasculares importantes a lo largo de la lesión (incluidas
las arterias coronarias o las carótidas). El tratamiento de la disección aórtica obliga a un control
riguroso de la PA, y a la reparación quirúrgica urgente en caso de afectación del segmento proxi
mal de la aorta.
Riñón
La nefropatía inducida por la hipertensión (nefroesclerosis) es la causa principal de insuficiencia
renal secundaria al daño de la vasculatura del órgano. Desde la perspectiva histológica, las paredes
vasculares se engrosan por un infiltrado hialino, denominado arterioloesclerosis hialina [Fig. 13-8).
Grados mayores de hipertensión pueden inducir hipertrofia del músculo liso y necrosis de las pare
des capilares, lo que se conoce como necrosis fibrinoide. Estos cambios traen consigo la disminu
ción de la irrigación vascular y la atrofia isquémica subsecuente de los túbulos y, en menor grado,
los glomérulos. Toda vez que las nefronas conservadas suelen poder compensar la función de las
da11adas por la isquemia en parches, la hipertensión leve rara vez induce insuficiencia renal en
ausencia de otras agresiones al riñón. Sin en:bargo, los niveles malignos de hipertensión pueden
infligir un daño permanente que conduzca a la insuficiencia renal crónica.
Una de las consecuencias de la insuficiencia renal por hipertensión es la perpetuación de la ele
vación de la PA. Por ejemplo, la disfunción renal progresiva compromete la capacidad del ri11ón para
regular el volumen sanguíneo, lo que contribuye también a la hipertensión crónica.
Retina
La retina es el único sitio en que las arterias sistémicas son sensibles de visualización directa
durante la exploración física. La PA alta induce alteraciones que en conjunto se denominan retino
palía hipertensiva. Si bien el compromiso de la visión es posible cuando el da110 es extenso, casi
siempre los cambios fungen como un indicador clínico silente de la gravedad de la hipertensión y
su tiempo de evolución.
La hipertensión grave de inicio agudo (p. ej., hipertensión no controlada y/o maligna) puede
hacer estallar los vasos sanguíneos retinianos pequeños y generar hemorragias, exudado de lípidos
. 326 Capítulo 13
FIGURA 13-8. Lesión renal asociada con hipertensión. las paredes arteriolares están engrosadas por un
infiltrado hialino (flechas cortas). los glomérulos (flecha larga) se aprecian esclerosados por la disminución de
la irrigación vascular. (Cortesía del Dr. Helmut G. Rennke, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA. )
plasmáticos y zonas de infarto localizado. Si se desarrolla isquemia del nervio óptico, los pacien
tes pueden describir visión borrosa generalizada. La isquemia retiniana inducida por hemorragia
induce una pérdida de la visión con tendencia segmentaría. El papiledema, o edema del disco óptico
con borramiento de sus márgenes, puede derivar del incremento de la presión intracraneal cuando
la PA alcanza cifras malignas y la autorregulación cerebrovascular comienza a fallar.
La elevación crónica de la PA determina una serie distinta de hallazgos retinianos. No existe
papiledema, pero la vasoconstricción genera estrechamiento de la arteria al tiempo que la hipertro
fia de la media engrosa su pared vascular, que mella (comprime) las venas que la cruzan. Con una
hipertensión crónica más grave, la esclerosis arterial se evidencia por un incremento de la reflexión
de la luz por el oftalmoscopio (denominado alambres de cobre o plata). Si bien estos cambios care
cen por sí mismos de gran relevancia fisiológica, revelan que el paciente ha padecido hipertensión
mal controlada de larga evolución.
CRISIS HIPERTENSIVA
Una crisis hipertensiva es una urgencia médica que se caracteriza por la elevación grave de la PA. En
el pasado este tipo de elevación solía derivar de un tratamiento inadecuado de la PA. Ahora la crisis
hipertensiva casi siempre se debe a una agresión hemodinámica aguda (p. ej., nefropatía aguda)
sobrepuesta a un estado hipertensivo crónico. Como consecuencia de los cambios patológicos rápi
dos (necrosis fibrinoide) en los vasos sanguíneos y los riñones se genera una espiral de incremento
de la PA. La expansión adicional del volumen y la vasoconstricción ocurren al tiempo que la perfu
sión renal cae y las concentraciones séricas de renina y angiotensina se elevan.
La elevación grave de la PA determina un aumento de la presión intracraneal, y los pacientes
pueden acudir con encefalopatía hipertensiva que se manifiesta por cefalea, visión borrosa, con
fusión, somnolencia y, en ocasiones, coma. Cuando la hipertensión causa daño agudo a los vasos
Hipertensión 327
retinianos, se dice que existe hipertensión acelerada maligna. La exploración funduscópica revela
los efectos de la elevación rápida de la presión por presencia de hemorragias, exudados y, en oca
siones, papiledema, como ya se describió. El incremento de la carga sobre el ventrículo izquierdo
durante la crisis hipertensiva puede precipitar la angina (por efecto del incremento de la demanda
miocárdica de oxígeno) o el edema pulmonar.
Una crisis hipertensiva requiere el tratamiento rápido para prevenir complicaciones vasculares per
manentes. La corrección de la PA suele ir seguida de la reversión de los cambios patológicos agudos,
entre otros el papiJedema y los exudados retinia1nos, aunque con frecuencia el daño renal persiste.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
El abordaje terapéutico del paciente hipertenso debe estar influido por dos cuestiones a conside
rar. En primer lugar, una sola cuantificación de PA alta no permite establecer el diagnóstico de hiper
tensión, puesto que la PA varía en grado considerable de un día a otro. Por otro lado, los valores de la
PA cuantificados en el hospital o el consultorio pueden modificarse por el efecto de bata blanca, que
deriva de la ansiedad del paciente. El promedio de las lecturas realizadas en dos o tres visitas al con
sultorio y/o en el hogar constituye una base más confiable para diagnosticar la hipertensión en el
paciente. También existe evidencia de que las mediciones ambulatorias automáticas de la PA, regis
tradas en el transcurso de 24 horas mientras el paciente realiza su rutina cotidiana, permiten predecir
con más precisión la mortalidad cardiovascula.r que las cuantificaciones tradicionales en una clínica.
En segundo lugar, si bien incluso la hipentensión leve constituye un problema importante de
salud pública por efecto de su prevalencia elevada, para la persona con hipertensión en estadio I los
1iesgos son pequeños. Por ejemplo, el riesgo adicional de EVC se aproxima a I en 850 por año. De
ahí que a menudo se recomiende la observacióin para determinar si persiste la hipertensión de bajo
grado o si los cambios del estilo de vida permiten reducirla, como alternativa a la farmacoterapia
inmediata. Esto es en particular válido en ausencia de otros factores de riesgo cardiovasculares como
tabaquismo, diabetes o hipercolesterolemia. Sin embargo, en los pacientes con enfermedad cardio
vascular establecida o aquéllos con otros factores de riesgo ateroesclerosos importantes suele justifi
carse una aproximación más agresiva a la terapia farmacológica, con el objetivo de reducir el riesgo.
En la mayor parte de los pacientes hipertensos la farmacoterapia es en última instancia la alter
nativa más efectiva para prevenir las complicaciones posteriores, pero esto no debe desalentar el
análisis de otros cambios benéficos del estilo die vida.
Tratamiento no farmacológico
Se ha demostrado que ciertas modificaciones del estilo de vida son efectivas para reducir la PA y
deben analizarse en el plan terapéutico de cualquier paciente con hipertensión.
Pérdida ponderal
Los estudios han encontrado de manera constante que la obesidad y la hipertensión tienen una
correlación intensa, en particular cuando la primera es de tipo central (abdominal). La reducción de
la PA sigue a la pérdida ponderal en una fracción importante de pacientes hipertensos que tienen
un peso 10% superior al ideal. Cada 10 kg de ¡pérdida ponderal se relacionan con una caída de 5 a
20 mm Hg de la PA sistólica.
Ejercicio
Las personas normotensas sedentarias tienen um riesgo 20 a 50% mayor de desarrollar hipertensión
que sus coetáneos más activos. Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico a intervalos regulares,
como caminar, trotar o andar en bicicleta, contribuye a la disminución de la PA de manera adicio
nal y en mayor grado que cualquier pérdida ponderal que induzca. Un paciente hipertenso que
se somete a acondicionamiento físico manifiesta una FC menor en reposo y concentraciones más
bajas de catecolaminas circulantes en comparación con los valores previos al entrenamiento, lo que
sugiere una caída del tono simpático.
328 Capítulo 13
Dieta
Además de la restricción calórica para la pérdida ponderal, los cambios en la composición de la dieta
del paciente pueden ser importantes para la reducción de la PA. Por ejemplo, se ha demostrado que
una dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasa reduce en gran medida la PA.
Sodio
La restricción de sal en personas con PA alta es w1a cuestión controversia!, pero existen varios estudios
epidemiológicos y clínicos que respaldan el beneficio de un consLm10 moderado de sodio. En personas
normotensas el exceso ingerido de sal tan sólo se excreta a través de los riñones, pero aproximada
mente 50% de los pacientes con HE tienen cifras de PA que varían a la par del consumo de sodio, lo
que sugiere un defecto de la natriuresis. La sensibilidad a las concentraciones de sodio es más común
en afroamericanos y personas de edad avanzada hipertensas. Puesto que las dietas bajas en sal tien
den a incrementar la efectividad de los medicamentos antihipertensivos en general, la recomendación
actual es limitar el consLU110 de sal a menos de 6 g de cloruro de sodio (menos de 2.3 g de sodio) por
día, lo que es un tercio menor que el consumo promedio en Estados Unidos.
Potasio
El contenido corporal total de potasio tiende a disminuir cuando una persona consume una dieta
baja en frutas y vegetales, o utiliza diuréticos perdedores de potasio. La deficiencia de potasio ejerce
varios efectos teóricos que pueden incrementar la PA y contribuir a la evolución cardiovascular
adversa, de manera que por rutina se recomiendan complementos para hacer frente a las concen
traciones bajas de K• en el suero. No existe evidencia convincente de que la prescripción de com
plementos de potasio a pacientes hipertensos con normopotasemia reduzca la PA.
Alcohol
El consumo excesivo o crónico de bebidas alcohólicas se correlaciona con una PA alta y resistencia a
los fármacos antihipertensivos. Por otro lado, evidencia experimental revela que la PA (en particular
la sistólica) puede sufrir un incremento agudo tras el consumo de alcohol. La causa de este vínculo
sigue sin comprenderse en su totalidad, pero se ha demostrado que la disminución del consumo
crónico de alcohol reduce la PA.
Otros
El consumo bajo de calcio y la depresión del magnesio se han asociado con la PA alta, pero los
mecanismos responsables y las implicaciones para el tratamiento se desconocen. La ingestión de
cafeína incrementa en forma transitoria la PA (hasta 5 a 15 mm Hg después de dos tazas de café),
pero su consumo cotidiano no parece inducir una elevación crónica de la presión.
Suspensión del tabaquismo

El tabaquismo incrementa de modo transitorio la PA, quizá por el efecto de la nicotina sobre los
ganglios autonómjcos, y constituye un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión sostenida.
Además, el efecto aterogénico del tabaquismo puede contribuir al desarrollo de HR. El consumo de
cigarrillos se relaciona con muchos otros riesgos de salud, y en todos los pacientes debe desalen
tarse el tabaquismo.
Terapia de relajación
La PA con frecuencia se incrementa bajo condiciones de estrés. Además, los pacientes con hiperten
sión esencial y sus familiares muchas veces muestran un tono simpático basal superior al normal y
respuestas autonómicas exageradas a la tensión mental. De ahí que las técnicas para relajación se
hayan recomendado como una estrategia para el control de la hipertensión. Las técnicas disponibles
Hipertensión�
TABLA 13-4 _ \lle medicamentQ&.;.anqlupertensi�

Clase farmacológica Ejemplos (véase Capítulo 17) Acción fisiológica
Diuréticos Tiazidas ! Volumen circulante
Diuréticos ahorradores de potasio
Diuréticos de asa
Simpaticolíticos Betabloqueadores ! Frecuencia cardiaca, contractilidad
cardiaca y secreción de renina
Bloqueadores a- y � mixtos Igual que los betabloqueadores más
relajación del músculo liso vascular
Agonistas a1 de acción central ! Tono simpático
Antagonistas periféricos a, Relajación del músculo liso vascular
Vasodilatadores Antagonistas de los canales de calcio ! Resistencia vascular periférica
Vasodilatadores directos (p. ej., hidralazina, minoxidil)
Antagonistas del sistema Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ! Resistencia vascular periférica y
renina-angiotensina Antagonistas del receptor de angiotensina II .l retención de sodio
aldosterona Inhibidores directos de la renina
incluyen la biorrealimentación y la meditación. La efectividad de estas terapias no se ha demostrado

de manera constante en los estudios clínicos, y parece depender de la actitud del paciente y de su
cumplimiento a largo plazo.
En resumen, el tratamiento no farmacológico ofrece un gran número de opciones que no impli
can la inversión y los efectos colaterales potenciales del uso de fármacos de prescripción. La efecti
vidad de estas terapias no debe sorprender, dado el grado al cual los factores ambientales participan
en la hipertensión. Por lo tanto, se recomiendan intervenciones con base conductual como trata
miento de primera línea en cualquier paciente cuya hipertensión no implique un peligro inmediato.
Los medicamentos antihipertensivos son la alternativa estandarizada para reducir la elevación cró
nica de la PA, y están indicados cuando se comprueba que el tratamiento no farmacológico es
insuficiente. Se dispone de más de cien formulaciones farmacológicas para el manejo de la hiper
tensión, pero por fortuna los medicamentos de uso más común pertenecen a cuatro clases: diuréti
cos, simpaticolíticos, vasodilatadores y fármacos que interfieren con el sistema renina-angiotensina
(Tabla 13-4). Las acciones de cada uno de estos grupos sobre las alteraciones fisiológicas de la
hipertensión se muestran en la Figura 13-9. Las características farmacológicas y el uso de los medi
camentos antihipertensivos se describen con mayor detalle en el Capítulo 17.
Los diuréticos se han utilizado durante muchas décadas para el control de la hipertensión.
Reducen el volumen circulante, el GC y la presión arterial media, y alcanzan su mayor efectividad
en pacientes con hipertensión leve a moderada con función renal normal. Son en particular efecti
vos en afroamericanos o personas de edad avanzada, que tienden a ser sensibles a la sal. En estu·
dios clínicos los diuréticos han reducido el riesgo de EVC y eventos cardiovasculares en pacientes
hipertensos, y son económicos en comparación con otros agentes. Los diuréticos tiazídicos (p. ej.,
hidroclorotiazida) y los diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., espironolactona) promueven la
excreción del Na• en la región distal de la nefrona (véase Capítulo 17). Los diuréticos de asa (p. ej.,
furosemida) son en general muy potentes y sus acciones tienen una duración muy breve para ser
utilizados como agentes antihipertensivos; sin embargo, son útiles para reducir la PA en enfermos
con insuficiencia renal, que a menudo no responden a otros diuréticos.
Las tiazidas, los diuréticos de uso más frecuente en la hipertensión, pueden inducir efectos
colaterales metabólicos, como la elevación de la glucemia, el colesterol y los triglicéridos. Además,
la hipopotasemia, la hiperuricemia y el compromiso de la función sexual son efectos colaterales
potenciales. Sin embargo, cuando los diuréticos se prescriben en dosis bajas por lo regular es posi
ble lograr el efecto antihipertensivo deseado al tiempo que se minimizan las complicaciones.
330 Capítulo 13
Presión arterial
Gasto cardiaco Resistencia periférica
Reguladores Inervación l •ACCy

� circulantes directa vasodilatadores
• Betabloqueadores directos
•Algunos ACC • BSRA • Bloqueadores a1
Contractilidad I Retorno venoso
• Bloqueadores a1
•Agonistas c,.2 de
•Agonistas a2 de
acción central
acción central
• Beta
bloqueadores
•ACC r-_...__.,.
Volumen Tono venoso
sanguíneo
• BSRA
• Diuréticos . •ACC
• BSRA • Bloqueadores a 1
FIGURA 13-9. Efectos fisiológicos de los medicamentos antihipertensivos. Obsérvese que algunos fármacos
antihipertensivos actúan en varios puntos. ACC, antagonistas de los canales de calcio; FC; frecuencia cardiaca;
BSRA, bloqueadores del sistema renina-angiotensina (es decir, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y antagonistas del receptor de angiotensina II); VL, volumen latido.
Los agentes simpalicolíticos incluyen (1) los betabloqueadores, (2) los agonistas alfaadrenérgi
cos de acción central, y (3) los bloqueadores alfaadrenérgicos de acción sistémica. Se piensa que los
betabloqueadores reducen la PA por varios mecanismos, como (1) la disminución del GC mediante
la reducción de la FC y una declinación leve de la contractilidad, y (2) la disminución de la secre
ción de renina (y con ello de los niveles de angiotensina 11), lo que determina una reducción de la
RPT. Los betabloqueadores son menos efectivos que los diuréticos en pacientes hipertensos de edad
avanzada y afroamericanos. Los efectos adversos de los betabloqueadores incluyen el broncoes
pasmo (como consecuencia del bloqueo de los receptores �2 bronquiolares), la fatiga, la impotencia
y la hiperglucemia. También pueden alterar en forma adversa el metabolismo lipídico. La mayor
parte de los betabloqueadores induce un incremento de las concentraciones séricas de triglicéridos
y una disminución de las concentraciones del colesterol HDL bueno. Sin embargo, los betabloquea
dores con actividad simpaticomimética intrínseca (véase Capítulo 17) o aquéllos con propiedades
bloqueadoras a y� (como el labetalol) no afectan de modo adverso las concentraciones de HDL.
Los agonistas adrenérgicos a2 de acción central, como la metildopa y la clonidina, reducen los
impulsos simpáticos hacia el corazón, los vasos sanguíneos y los riñones. En la actualidad son rara
vez utilizados debido a sus efectos colaterales tan frecuentes (p. ej., xerostomía, sedación). Los anta
gonistas a, sisténúcos, como la prazosina, la terazosina y la doxazosina, generan una disminución de
la RPT por medio de la relajación del músculo liso vascular. Pueden ser útiles para la hipertensión en
ciertos hombres de edad avanzada, debido a que estos medicamentos también alivian los síntomas de
la hipertrofia prostática. Sin embargo, en otros sentidos no se recomiendan con frecuencia para el trata
miento de la hipertensión debido a que un estudio clínico importante demostró que el tratamiento con
diuréticos es superior a un antagonista a, para la prevención de los eventos adversos cardiovasculares.
Los vasodilatadores periféricos incluyen los antagonistas de los canales de calcio, la hidralazina
y el minoxidil. Los antagonistas de los canales de calcio restringen el flujo de salida de Ca++ res
ponsable de la contracción del miocardio y el músculo liso vascular, lo que reduce la contractilidad
cardiaca y la RPT (véase Capítulo 17). Estudios clínicos en pacientes con hipertensión han demos
trado que los antagonistas de los canales de calcio disminuyen el riesgo de infarto de miocardio
y evento vascular cerebra¡. Por lo tanto, los miembros de acción prolongada (p. ej., fármacos de
liberación sostenida administrados una vez al día) de este grupo se usan con frecuencia para el
tratamiento de la hipertensión. Las formulaciones de acción más corta de los antagonistas de los
canales de calcio no se utilizan con este propósito; son menos convenientes y de hecho se han
relacionado con una evolución cardiovascular adversa (véase Capítulo 6).
La hidralazina y el minoxidil reducen la PA al generar una relajación directa del músculo liso
vascular en los vasos de resistencia precapilares. Sin embargo, la vasodilatación que generan puede
inducir un incremento reflejo de la FC, de manera que un tratamiento combinado con betabloquea
dores a menudo es necesario. El uso de estos vasodilatadores directos para el manejo de la hiper
tensión ha disminuido con el advenimiento de agentes más recientes con menos efectos colaterales.
Los medicamentos que interfieren con el sistema renina-angiotensina-aldosterona incluyen los
inhibidores de la ECA, los antagonistas del receptor de angiotensina U y los inhibidores directos de
la renina. Los inhibidores de la ECA reducen la PA al impedir la conversión de angiotensina I en
angiotensina 11 (véase Fig. 17-6), con lo que disminuyen el efecto vasopresor de la angiotensina 11 y
la secreción de aldosterona. Como resultado, la resistencia vascular periférica cae y la retención renal
de sodio declina. Un efecto antihipertensivo adicional de los inhibidores de la ECA ocurre a través de
un incremento en la concentración del vasodilatador circulante bradicinina (véase Fig. 17-6). Los
inhibidores de la ECA son fármacos importantes que han demostrado reducir las tasas de mortalidad
tras un infarto agudo de miocardio, en la insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección
disminuida (véase Capítulo 9), e incluso en personas con riesgo elevado de desarrollar enfermedad
cardiovascular. Los medicamentos también reducen la velocidad de deterioro de la función renal en
pacientes con nefropatía diabética. El efecto colateral más común de los inhibidores de la ECA es el
desarrollo de tos seca reversible (que quizá esté relacionada con la mayor actividad de la bradicinina);
también pueden desarrollarse hiperpotasernia y azoemia, según se describe en el Capítulo 17.
Los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) bloquean la unión de la angioten
sina II a su receptor (es decir, receptores del subtipo AT 1 ) en los vasos sanguíneos y otros sitios
blanco (véase Fig. 17-6). Al inhibir los efectos de la angiotensina II (y provocar así vasodilatación y
disminución de la secreción de aldosterona), la PA cae. Según estudios clínicos, la eficacia antihj
pertensiva de este grupo es similar a la de los inhibidores de la ECA. Son medicamentos muy bien
tolerados y, a diferencia de los inhibidores de la ECA, la tos no es un efecto colateral frecuente. Al
igual que los inhibidores de la ECA, los ARA han demostrado reducir las tasas de eventos cardio
vasculares (incluidos infarto de miocardio y EVC) en pacientes de alto riesgo.
El inhibidor directo de la renina de uso oral aliskerén reduce las concentraciones de angioten·
sina I y II al unirse al sitio proteolítico de la renina e inhibir así la escisión del angiotensinógeno.
Su efecrividad antihipertensiva no es superior a la de otros fármacos que inhiben al eje renina-an
giotensina-aldosterona, y sus efectos a largo plazo sobre las tasas de eventos cardiovasculares aún
se desconocen.
Dado el gran número de fármacos antihipertensivos efectivos disponibles, la elección de cada
fármaco como terapia inicial en un paciente específico puede parecer abrumadora. Además de las
excepciones antes señaladas, los datos de estudios clínicos revelan poca diferencia entre agentes
antihipertensivos en cuanto a la evolución cardiovascular en el sujeto hipertenso promedio, en tanto
que se alcancen disminuciones equivalentes de la PA. En el momento de la redacción de este docu
mento los lineamientos nacionales en Estados Unidos recomiendan el uso de un diurético tiazídico,
un antagonista de los canales de calcio, un inhibidor de la ECA o un ARA corno alternativas con
efectividad equivalente para el tratamiento de primera línea de la HE. Los diÚréticos tiazídicos aún
son las alternativas más populares entre los proveedores de atención médica debido a sus benefi
cios comprobados a largo plazo y su bajo costo. En ciertas circunstancias, o si el tratamiento inicial
con un solo agente no resulta suficiente, debe hacerse un cambio por un antihipertensivo de otro
tipo o agregar uno más (Tabla 13-5). Por ejemplo. un inhibidor de la ECA se administraría, previa
consideración, en pacientes con hipertensión que también padecen insuficiencia cardiaca, diabetes
o disfunción del VI tras un infarto de miocardio. Un betabloqueador sería una alternativa apropiada
en un paciente con carcliopatía isquémica concomitante.
Existen algunos otros principios orientadores. En primer lugar, el régimen farmacológico elegido
debe ajustarse a las necesidades específicas del individuo. Por ejemplo, un paciente joven ansioso
en medio de la fase hipercinética de la HE puede recibir tratamiento con un betabloqueador, mien
tras que una opción más efectiva para el mismo paciente muchos años después, una vez que la
presión se vuelve más dependiente de la resistencia vascular periférica, sería un vasodilatador
(p. ej., un antagonista de los canales de calcio de acción prolongada). Puesto que es probable que el
tratamiento continúe durante muchos años, es muy importante tornar en consideración los efectos
adversos y el impacto del tratamiento farmacológico sobre la calidad de vida de la persona.
332 Capítulo 13
TABLA 13-5 ij:ii!i'ténSivos esp

Afección concomitante Clases farmacológicas para tratamiento inicial
Insuficiencia cardiaca Diurético,s

Betabloqueadores
Inhibido1res de la ECA
Antagonii stas del receptor de angiotensina II
Antagoni;stas de la aldosterona (p. ej., espironolactona -véase
Capítulo 9)
Infarto de miocardio previo Betabloqueadores
Inhibido1res de la ECA
Antagonistas del receptor de a ngiotensina 11
Diabetes Inhibido1res de la ECA
Antagonistas del receptor de angiotensina 11
Antagonistas de los canales de calcio
Nefropatía crónica lnhibidores de la ECA
Antagonistas del receptor de angiotensina II
ECA, enzima convertidora de angiotensina.
Otro principio de la farmacoterapia hiperitensiva se refiere al uso de múltiples agentes. Los efec
tos de un fármaco, que actúa sobre un punto de control fisiológico, pueden ser abatidos por meca
nismos compensatorios naturales. Por ejemplo, la caída de la perfusión renal por la acción de un
vasodilatador directo puede activar al sistema renina-angiotensina, lo que induce al riñón a retener
volumen y con ello anula el efecto benéfico del antihipertensivo. La farmacoterapia combinada
tiene el objetivo de prevenir una reacción de este tipo al usar agentes que actúan en sitios comple
mentarios distintos. En este ejemplo, un vas,odilatador directo se conjunta a menudo con un diuré
tico en dosis baja para evitar el efecto adverso de la expansión de volumen.
En conclusión, la hipertensión emerge coimo un problema clínico de gran importancia por efecto
de su prevalencia y sus consecuencias devastadoras potenciales. La evaluación y el tratamiento de
una persona con hipertensión hacen necesaria una consideración metódica de las vías por las cua
les puede haber fallado la fisiología cardiovascular normal. Ya que la mayor parte de los pacientes
sigue perteneciendo a la categoría idiopática de la HE, aún existe gran espacio para el pensamiento
creativo y la investigación en esta área.
RESUMEN
• La hipertensión se define como una PA diastólica crónica � 90 mm Hg, con o sin una cifra sistó
lica� 140 mm Hg.
• Las personas con prehipertensión (cifra si:stólica de 120 a 139 mm Hg, o diastólica de 80 a
89 mm Hg) tienen un riesgo incrementado de desarrollar hipertensión definitiva al transcurrir el
tiempo.
• La hipertensión es de causa desconocida en la mayoría de los pacientes (lo que se denomina
HE), y es un diagnóstico de exclusión.
• La hipertensión secundaria puede derivar ,de: (1) alteraciones renales (p. ej., enfermedad del
parénquima renal y estenosis de la arteria renal); (2) coartación aórtica; y (3) alteraciones endo
crinas (p. ej., feocromocitoma, hiperaldosteronismo primario o secundario, síndrome de Cushing
y alteraciones tiroideas).
• Casi todos los pacientes hipertensos permanecen asintomáticos hasta que se presentan
complicaciones.
• Las complicaciones potenciales incluyen eil evento vascular cerebral, el in fano de miocardio, la
insuficiencia cardiaca, el aneurisma y la disección de la aorta, el daño renal y la retinopatía.
Hipertensión 333
• El tratamiento de la hipertensión incluye medidas para mejorar el estilo de vida y la dieta, así
como la terapia farmacológica.
• Los fármacos antihipertensivos recomendados con más frecuencia iJ1cluyen diuréticos. inhibido
res de ta ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina, antagonistas de los canales de calcio
de acción prolongada y, en ocasiones, betabJloqueadores.
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron Christo pher T. Lee, MD; Payman
Zamani, MD; Rajeev Malhotra, MD; Rahul Deshmukh, MD; Allison McDonough, MD; Rajesh S.
Magrulkar, MD; Peter A. Nigrovic, MD. y Thornas J. Moore. MD.
Cooper CJ, Murphy TP, Cu11ip DE, et al. S1en1ing and medical James PA, Oparil S. Caner BL, et al. Evidence-based guideline
therapy far atherosclero1ic renal-artery stenosis. N Engi J for the management of high blood preSSl1re in adults: report
Med. 2014;370:13-22. from the panel members appointed to the Eighth Joint
Franceschini N, Reiner AP, Heiss G. Recent findings in the National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311 :507-520.
genetics oí blood pressure and hypertension traits. Am J Raman SV. The hypertensive heart: an integrated understand
Hypercens. 2011 ;24:392-400. ing inlormed by imaging. J Am Col/ Cardiol. 2010;55:91-96.
Go AS, Bauman MA, Coleman King SM, et al. An effective Weber MA, Schiffrin EL. White WB, et al. Clinical prac-
approach to high blood pressure control: a science advisory tice guidelines for the management oí hypertension in
írom 1he American Heart Association, the American College the community: a statement by the American Society of
of Cardiology, and the Centers lor Disease Control and Hypertension and the lnternational Society of Hypertension.
Prevention. Hypercension. 2014;63:878-885. J Ciin Hypertension. 2014: 16: 14-26.
Enfermedades
del piericardio
Leonard S. Lilly
Contenido del
capítulo L as enfermedades del pericardio constituyen un espectro
que se extiende desde la pericarditis benigna autolimitada
hasta el taponamiento cardiaco que pone en riesgo la vida.
Anatomía y función
Pericarditis aguda
Las manifestaciones clínicas de estos trastornos y su abordaje
Etiología terapéutico pueden predecirse mediante el conocimiento de la
Patología anatomía y la fisiopatología del pericardio, que se presentan en
Características clínicas este cap ítulo.
Tratamiento
Derrame pericárdico ANATOMÍA Y FUNCIÓN
Etiología El perica1rdio es un saco de dos hojas que circunda al corazón.
Fisiopatología La hoja serosa interna (pericardio visceral) se adhiere a la pared
Características clínicas externa del corazón y se refleja sobre sí misma a la altura de los
Estudios diagnósticos grandes vasos, para cubrir la hoja fibrosa externa (pericardio
Tratamiento pariera/). Una película delgada de líquido pericárdico separa en
Taponamiento cardiaco forma discreta las dos hojas y disminuye la fricción entre ellas.
Etiología El peiricardio parece tener tres funciones: (1) fija al corazón
Fisiopatología en el mediastino y limita su movimiento, (2) impide la dilata
Características clínicas ción extrema del corazón durante los incrementos súbitos del
Estudios diagnósticos volumen intracardiaco, y (3) puede fungir como barrera para
Tratamiento limitar !.a diseminación de infección proveniente de los pul
Pericarditis constrictiva mones. Sin embargo, los pacientes con ausencia completa de
Etiología y patogenia pericardio (ya sea de origen congénito o tras su extirpación qui
Patología rúrgica) suelen mantenerse asintomáticos, lo que genera duda
Fisiopatología en torno a la verdadera importancia de éste para la fisiología
Características clínicas normal. No obstante, al igual que en el caso del innecesario
apéndic€', el pericardio puede enfermarse y causar gran da1io.
En el corazón saludable la presión intrapericárdica varía
Tratamiento
durame el ciclo respiratorio, de -5 mm Hg (durante la inspi
ración) hasta +5 mm Hg (durante la espiración). Sin embargo,
cambios patológicos en la rigidez pericárdica o la acumulación
de líquido en el saco pericárdico pueden producir un incre
mento profundo de la presión.
334
PERICARDITIS AGUDA
La afección más común del pericardio es la pericarditis aguda, que hace referencia a la inflamación
de sus hojas. Muchos estados patológicos y agentes etiológicos pueden provocar este síndrome
(Tabla 14-1), y los más frecuentes de ellos se describen aquí.
Etiologia
Infecciosa
Pericarditis idiopática y viral
La pericarditis aguda es casi siempre de origen idiopático, lo que implica que la causa real se
desconoce. Sin embargo, estudios serológicos han demostrado que muchos de estos episodios de
hecho son desencadenados por la infección viral, en particular por echovirus y virus Coxsackie del
grupo B. Si bien un origen viral podría confirmarse en pacientes infectados al comparar los títulos
antivirales en el suero de la fase aguda y de la convalecencia, esto rara vez se realiza en el medio
clínico debido a que el individuo suele haberse recuperado en el momento en que se dispondría
de esos resultados. Por lo tanto, la pericarditis; idiopática y la viral se consideran entidades clínicas
similares, y los términos se utilizan de manera intercambiable.
Otros virus que se sabe causan pericarditis incluyen aquellos responsables de la influenza, la
varicela, la parotiditis, la hepatitis B y la mononucleosis infecciosa. La pericarditis es la manifes
tación más común de la enfermedad cardiovascular en pacientes con síndrome de inmunodefi
ciencia adquirida (SIDA), que puede derivar de la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (HIV, por sus siglas en inglés), o de· infecciones agregadas de tipo tuberculoso o bacte
riano en esta población inmunocomprometid.a.
Pericarditis tuberculosa
Aunque la tuberculosis aún es un problema en todo el mundo, su incidencia en Estados Unidos
es baja. Sin embargo, es una etiología importante de pericarditis en pacientes inmunosuprimi
dos. La pericarditis tuberculosa deriva de la reactivación del microorganismo en los ganglios
linfáticos mediastínicos, con diseminación al pericardio. También puede extenderse en forma
directa desde una lesión tuberculosa en los pulmones, o el organismo puede alcanzar el pericardio
mediante diseminación hematógena.
Pericarditis bacteriana no tuberculosa (pericarditis purulenta)

La pericarditis bacteriana es una enfermedad! fulminante, pero es rara en personas saludables en
otros sentidos; tiene más probabilidad de desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos, inclui
dos los que sufren quemaduras graves y afecciones malignas. Los neumococos y los estafilococos
•@:jtf fj■ Causas de pericarditis aguda___________�

Infecciosas
Viral
Tuberculosis
Bacterias piógenas
No infecciosas
Posterior al infarto de miocardio o la cirugía cardiaca
Uremia
Enfermedad neoplásica
Inducida por radiación
Enfermedades del tejido conectivo
Inducida por fármacos
336 Capítulo 14
son responsables la mayoría de las veces, mientras que la infección por gramnegativos es menos
común. Los mecanismos por los que se desarrolla la invasión bacteriana del pericardio incluyen
(1) traumatismo penetrante del tórax (p. ej., herida por arma blanca); (2) contaminación durante
la cirugía torácica; (3) extensión de una infección intracardiaca (p. ej., endocarditis infecciosa);
(4) extensión de una infección neumónica o subdiafragmática, y (5) diseminación hematógena a
partir de una infección distante.
No infecciosa
Pericarditis después del infarto de miocardio (pericarditis posinfarto)
Existen dos variedades de pericarditis asociadas con el infarto agudo de miocardio (1AM). La varie
dad temprana se desarrolla pocos días después de un 1AM. Tiene probabilidad de derivar de la
inflamación que se extiende de la superficie epicárdica del miocardio lesionado al pericardio adya
cente; por lo tanto, es más común en personas con infartos transmurales (en contraste con los
subendocárdicos). El pronóstico tras un 1AM no se modifica por la presencia de pericarditis; lo más
importante es distinguirla del dolor de la isquemia miocárdica recurrente. Esta variedad de pericar
ditis ocurre en menos de So/o de los pacientes con 1AM que reciben tratamiento mediante estrategias
para reperfusión aguda (véase Capítulo 7), pero es más común en quienes no se someten a éstas (y
que, por ende, sufren infartos más extensos).
La segunda variedad de pericarditis posinfarto se conoce como síndrome de Dressler, que puede
desarrollarse 2 semanas a varios meses después de un infarto agudo de miocardio. Su causa se
desconoce, pero se piensa que tiene un origen autoinmunitario, quizá contra antígenos liberados a
partir de las células miocárdicas necróticas. El síndrome de Dressler se ha vuelto muy raro desde
el advenimiento de las terapias para reperfusión en el 1AM. Una variedad clínica similar de peri
carditis puede presentarse en semanas a meses tras la cirugía cardiaca, y se denomina pericarditis
pospericardiotomía.
Pericarditis urémica
La pericarditis es una complicación potencial grave de la insuficiencia renal crónica no tratada.
Mientras su patogenia en esta situación se desconoce, se ha vuelto poco frecuente tras la práctica
generalizada de la diálisis. La pericarditis también puede aparecer por vez primera en pacientes
que se manejan mediante diálisis crónica, y en ocasiones responde a la intensificación de este
procedimiento.
Pericarditis neoplásica
La afectación tumoral del pericardio casi siempre resulta de la diseminación metastásica o la invasión lo
cal del cáncer pulmonar o mamario, o del linfoma. Los tumores primarios del pericardio son raros.
Los derrames neoplásicos suelen ser abundantes y de tipo hemorrágico, y muchas veces generan tapo·
namiento cardiaco, una complicación que amenaza la vida )' se describe más adelame en el capítulo.
Pericarditis inducida por radiación

La radioterapia del tórax (p. ej., la aplicada para el tratamiento de ciertos tumores) puede inducir
como complicación una pericarditis. en particular si la dosis acumulada excede 4000 cGy. El dan.o
inducido por radiación desencadena una respuesta inflamatoria local que puede traer consigo derra
mes pericárdicos y, por último, fibrosis. El análisis citológico del líquido pericárdico ayuda a diferen
ciar el dan.o pericárdico inducido por radiación del secundario a la invasión tumoral.
Pericarditis asociada con enfermedades del tejido conectivo

La afectación pericárdica es común en muchos trastornos del tejido conectivo, incluidos el lupus
eritematoso sistémico (LES), la artritis reumatoide y la esclerosis sistémica progresiva. Por ejemplo,
20 a 40% de los pacientes con LES experimentan pericarditis con manifestaciones clínicas a lo largo
de la evolución de la enfermedad. El tratamiento habitual de la enfermedad del tejido conectivo

subyacente también suele mejorar la pericardüis.
Pericarditis inducida porfármacos

Varios agentes farmacológicos pueden inducir pericarditis como efecto colateral, a menudo al des
encadenar un síndrome similar al lupus sistémico (Tabla 14-2). Estos medicamentos incluyen el
antiarrítmico procainamida y el vasodilatador hidralazina. La pericarditis inducida por medicamen
tos suele abatirse cuando el fármaco inductor se retira.
Patogenia
Similar a lo que ocurre en otros procesos inflamatorios, la pericarditis se caracteriza por tres fases: (1)
vasodilatación local con trasudado de líquido con contenido proteico bajo, carente de células, hacia
el espacio pericárdico; (2) incremento de la permeabilidad vascular, con fuga de proteínas hacia el es
pacio pericárdico, y (3) exudado leucocitaria, al inicio de neutrófilos, a los que siguen más adelante
células mononucleares.
Los leucocitos son de importancia relevante porque ayudan a contener o eliminar al agente
infeccioso o autoinmunitario lesivo. Sin embargo, los productos metabólicos liberados por estas
células pueden hacer persistir la inflamación, producir dolor y daño celular local, y mediar ciertos
síntomas somáticos, como la fiebre. Por lo tanto, la respuesta inmunitaria a la lesión pericárdica
puede contribuir en gran medida al daño tisular y la sintomatología.
Patología
El aspecto patológico del pericardio depende de la causa subyacente y la intensidad de la inflama
ción. La pericarditis serosa se caracteriza por la presencia de leucocitos polirnorfonucleares, lin
focitos e histiocitos escasos. El exudado corresponde a un líquido acuoso secretado por las células
mesoteliales que recubren la superficie serosa del pericardio. T iene probabilidad de representar la
respuesta inflamatoria temprana común a todos los tipos de pericarditis aguda.
La pericarditis serofibrinosa corresponde al patrón morfológico observado en más ocasiones
en pacientes con pericarditis. El exudado pericárdico contiene proteínas plasmáticas, como fibrinó
geno, que determinan un aspecto macroscópico rugoso y desaliñado (denominado pericarditis en
pan con mantequilla). Porciones del pericardio visceral y parietal pueden engrosarse y fusionarse.
En ocasiones este proceso conduce a la formación de una cicatriz densa que restringe el movimiento
y el llenado diastólico de las cavidades cardiacas, según se describe más adelante en este capítulo.
La pericarditis purulenta es una respuesta inflamatoria intensa asociada casi siempre con infec
ción bacteriana. Las superficies serosas se aprecian eritematosas y cubiertas por un exudado puru
lento. La pericarditis hemorrágica hace referencia a una variedad sanguinolenta de inflamación
pericárdica, y frecuentemente es inducida por la tuberculosis o una neoplasia.
•bj:jfj(fj Ejemplos de pericarditis inducida por fármacos

Relacionada con el síndrome similar a LES inducido por fármacos
Procainamida
Hidralazina
Metildopa
Isoniazida
Fenitoína
No relacionada con el síndrome similar a LES inducido por fármacos
Agentes antineoptásicos antracicllnicos (doxorrubicina, daunorrubicina)
Minoxidil
LES, lupus eritematoso sistémico.

338 Capítulo 14
TABLA 14-3 - Caracteristicas clf I icas de la pericarditis aguda

Dolor torácico de tipo pleuñtico
Fiebre
Frote pericárdico
Anomalías del ECG
ECG, electrocardiograma.
Características clinicas
Historia clínica
Los síntomas más frecuentes de la pericarditis aguda son el dolor torácico y la fiebre (Tabla 14-3). El
dolor puede ser grave y suele localizarse en las regiones retroesternal y precordial izquierda; tam
bién puede irradiarse a la espalda y al borde del músculo trapecio izquierdo. Lo que permite dife
renciarlo de la isquemia o el infarto de miocardio es que el dolor en la pericarditis suele ser agudo,
de tipo pleurítico (se agrava con la inspiración y la tos) y varía con la posición (p. ej., el malestar
en ocasiones se alivia al sentarse e inclinarse hacia adelante). La disnea es común en el cuadro
agudo de la pericarditis, pero no se relaciona con el ejercicio, y quizá derive de una renuencia del
individuo a inspirar con profundidad por el dolor que esto induce.
Por lo regular las personas con pericarditiis idiopática o viral son jóvenes y antes se encontraban
sanas. La pericarditis por otras causas debe sospecharse en pacientes con las afecciones subyacen
tes mencionadas en la Tabla 14-1, que desarrollan un dolor agudo de tipo pleurítico típico, y fiebre.
Exploración ñsica
Es común auscultar un frote pericárdico chiirriante en la pericarditis aguda, que se piensa que es
generado por el frotamiento mutuo de las hojas inflamadas del pericardio al moverse. El frote
se ausculta con más precisión al utilizar el diafragma del estetoscopio y con el paciente inclinado
hacia adelante al tiempo que exhala (lo que coloca al pericardio más cerca de la pared torácica y el
estetoscopio). En su forma florida el frote esJtá constituido por tres componentes, que corresponden
a las fases de mayor movimiento cardiaco: contracción ventricular, relajación ventricular y contrac
ción auricular. De forma característica el frote pericárdico es evanescente, y aparece y desaparece
de una exploración a la siguiente.
La presencia de dolor torácico de tipo pleurí'tico que se modifica con la posición y el característico
frote pericárdico implican la presencia de una pericarditis aguda. Sin embargo, ciertos estudios de
laboratorio son útiles para confirmar el diagnóstico y descartar complicaciones inminentes.
El electrocardiograma (ECG) muestra alteraciones en 90% de los enfermos con pericarditis aguda
y ayuda a diferenciarla de otros tipos de cardiopatía, como el síndrome coronario agudo. El patrón
más importante en el ECG, que es consecuencia de la inflamación del miocardio adyacente, consiste
en la elevación generalizada del segmento ST en la mayor parte de las derivaciones, casi siempre
respetando aVR y Vl (Fig. 14-1). Además, suele ser evidente una depresión del segmento PR en
varias derivaciones, lo que refleja la repolarización auricular anormal relacionada con la inflama
ción epicárdica en las aurículas. Estas alteraciones contrastan con el ECG del 1AM con elevación del
segmento ST, en el cual este segmento se elleva sólo en las derivaciones ubicadas sobre la región
del infarto, y no se espera una depresión del segmento PR.
Los análisis en sangre suelen revelar signos de inflamación aguda, incluidos un incremento del
conteo leucocitaria (casi siempre con linfoci1tosis leve en la pericarditis viral/idiopática aguda) y la
elevación de los marcadores séricos de inflamación (p. ej., velocidad de sedimentación globular y
proteína C reactiva). Algunos pacientes con pericarditis aguda también muestran elevación de los
Enfermedades�el pericardio 339
FIGURA 14-1. Electrocardiograma en la pericarditis aguda. Existe elevación generalizada del segmento ST.
Obsérvese también la depresión del segmento PR (j/,echa}.
biomarcadores séricos cardiacos (p. ej., troponinas cardiacas), lo que sugiere la inflamación del
miocardio vecino.
Otras pruebas realizadas en la pericarditis aguda a menudo incluyen la ecocardiografía para
evaluar la presencia de derrame pericárdico y su relevancia hemodinámica. Estudios adicionales
que pueden ser útiles en casos específicos para definir la causa de la pericarditis son (l) la prueba
cutánea con derivado proteico purificado para la tuberculosis, (2) las pruebas serológicas (anticuer
pos antinucleares y factor reumatoide) para detectar enfermedades del tejido conectivo, y (3) una
búsqueda detallada de la enfermedad malign.a, en particular la pulmonar y la mamaria (explora
ción física complementada con radiografía de tórax y mastografía). La información diagnóstica que
aporta la pericardiocentesis (extracción de líqu:ido pericárdico mediante una aguja) en la pericardüis
aguda no complicada es escasa, y debe reservarse para pacientes con derrames muy abundantes o
evidencia de compresión de las cavidades cardiacas, según se describe más adelante.
Tratamiento
La pericarditis idiopática o viral es un trastorno autolimitado que suele seguir un curso de una a tres
semanas. Su manejo consiste en el reposo, para disminuir la interacción de las hojas pericárdicas
inflamadas, y el alivio del dolor con el uso de analgésicos y fármacos antiinflamatorios (ácido acetil
salicílico, ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroideos). La colchicina, un medicamento con
propiedades antiinflamatorias que suele utilizarse para el manejo de la gota, puede ser útil como agente
adicional en la pericarditis aguda. Se ha demostrado que reduce la tasa de recurrencia tras un cuadro
inicial. Los corticoesteroides orales son efectivos contra el dolor pericárdico grave o recurrente, pero no
deben utilizarse en los casos no complicados debido a sus efectos colaterales potenciales importantes
y a que el uso de esteroides se relaciona con una tasa más alta de episodios recurrentes de pericarditis.
Las variedades de pericarditis vinculadas con el IM se manejan de modo similar, con reposo y
ácido acetilsalicílico. Otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos suelen evitarse en el periodo
inmediato tras el IM debido a la evidencia experimental que los relaciona con una cicatrización
tardía del infarto.
La pericarditis purulenta requiere un tratamiento más agresivo, lo que incluye el drenaje mediante
catéter del pericardio y la antibioticoterapia intensiva. Sin embargo, incluso con tal tratamiento la
tasa de mortalidad es muy alta. La pericarditis tuberculosa obliga al tratamiento antifímico polifar
macológico prolongado. La pericarditis en un paciente con uremia por lo regular se resuelve tras
la diálisis intensiva. La pericardiopatía neoplásica suele revelar la presencia de cáncer con metásta
sis diseminadas, y por desgracia el tratamiento es sólo paliativo.
340 Capítulo 14
DERRAME PERICÁRDICO
Etiologia
El espacio pericárdico normal contiene 15 a 50 mi de líquido pericárdico, un ultrafiltrado del plasma
secretado por las células mesoteliales que recubren la boja serosa. Un gran volumen de líquido
puede acumularse en relación con cualquiera de las variedades de pericarditis aguda ames descritas.
Además, los derrames serosos no inflama1torios pueden derivar de afecciones con (1) incremento
de la permeabilidad capilar (p. ej., hipotiroidismo grave), (2) incremento de la presión hidrostá
tica capilar (p. ej., insuficiencia cardiaca congestiva), o (3) disminución de la presión oncórica
del plasma (p. ej., cirrosis o síndrome nefrcítico). Pueden desarrollarse derrames quilosos de exis
tir obstrucción linfática al drenaje pericárd.ico, casi siempre como consecuencia de neoplasias y
tuberculosis.
Fisiopatologia
Puesto que el pericardio es una estructura más bien rígida, la relación entre su volumen interno y la
presión no es lineal, como se aprecia en la curva A de la Figura 14-2. Obsérvese que la porción inicial
de la curva es casi plana, lo que revela que con los volúmenes bajos que suelen existir en el pericar
dio, un incremento discreto del volumen determina sólo un aumento leve de la presión. Sin embargo,
cuando el volumen intrapericárdico se expande más allá de un nivel crítico (véase Fig. 14-2, flecha)
el saco no distensible incita un enorme incremento de la presión. En ese punto, incluso un aumento
menor del volumen puede traducirse en una. fuerza compresiva importante sobre el corazón.
Tres factores determinan si el derrame pericárdico se mantiene silente o si se desarrollan sín
tomas de compresión cardiaca: (1) el volumen del líquido, (2) la velocidad a la que se acumula el
líquido, y (3) las características de distensib ·ilidad del pericardio.
Un incremento súbito del volumen pericárdico, como puede ocurrir en un traumatismo torá
cico con hemorragia inlrapericárdica, trae consigo una elevación marcada de la presión pericárdica
(véase Fig. 14-2, porción inclinada de la curva A) y el potencial de compresión grave de las cavi
dades cardiacas. Cantidades incluso menores de líquido pueden inducir una elevación significativa
20
o-------�------t----------
100 200 300 400 500 600
Volumen pericárdico total (mi)
FIGURA 14-2. Representación esquemática de lla relación volumen-presión del pericardio normal.
A. En los niveles más bajos un incremento discreto del volumen genera una elevación escasa de la presión.
Sin embargo, cuando se alcanzan los límites de la, distensibilidad pericárdica (flecha) la curva se vuelve
muy inclinada, y un incremento adicional discreto, del volumen intrapericárdico determina una presión con
incremento significativo. B. La acumulación lenta crónica del volumen permite que el pericardio se distienda
de manera gradual al transcurrir el tiempo; por lo tanto, la curva se desplaza hacia la derecha y se acumulan
volúmenes mucho mayores a presiones inferiores. (Modificada de Freeman GL, LeWinter MM. Pericardial
adaptations during chronic dilation in dogs. Circ /?es. 1984;54:294.)
•b):jflflJJ Caracteristicas din as del derrame pericárdico abundante

Ruidos cardiacos velados
Disminución de la intensidad del frote pericárdico
Signo de Ewart (matidez sobre la cara posterior del pulmón izquierdo)
de presión si el pericardio carece por cuestioines patológicas de distensibilidad y es rígido, como

pudiera ocurrir en presencia de un tumor o dela fibrosis del saco. En contraste, si el derrame peri·
cárdico se acumula con lentitud, en el transcurso de semanas o meses, el pericardio se distiende de
forma gradual, de manera que la curva de la relación volumen-presión se desplaza hacia la derecha
(véase Fig. 14·2, curva B). Con esta adaptació,n el pericardio puede alojar volúmenes mayores sin
un incremento marcado de la presión intrapenicárdica.
Un espectro de síntomas potenciales se aso,cia con los derrames pericárdicos. Por ejemplo, el
paciente con un derrame abundante puede encontrarse asintomático, referir dolor sordo constante
en el lado izquierdo del tórax, o acudir con da1tos de taponamiento cardiaco, según se describe más
adelante en el capítulo. Además, el derrame puede inducir síntomas que derivan de la compresión
de las estructuras adyacentes, corno disfagia (dificultad para deglutir secundaria a la compre•
sión esofágica), disnea (sensación de falta de• aire por la compresión pulmonar), disfonía (como
consecuencia de la compresión del nervio laríngeo recurrente) o hipo (secundario a la estimulación
del nervio frénico).
En la exploración física (Tabla 14·4) el líquido pericárdico abundante aísla al corazón de la pared
torácica, y los ruidos cardiacos pueden estar velados. De hecho, un frote que ha estado presente
durante la fase aguda de la pericarditis puede desaparecer si se desarrolla un derrame abundante y
separa las capas inflamadas. Puede existir matidez a la percusión del pulmón izquierdo por encima
del ángulo de la escápula (que se conoce como signo de Ewart) debido a la atelectasia por compre·
sión que genera el saco pericárdico agrandado.
La radiografía de tórax puede ser normal si sólo existe un derrame pericárdico pequeño. Pero si se
acumulan más de 250 mi la silueta cardiaca se agranda, con un patrón globoso simétrico. En los derra
mes abundantes el ECG puede revelar disminución del voltaje de los complejos. En presencia de
derrames muy abundantes la amplitud del complejo QRS puede variar de un latido a otro (alter
nancia eléctrica), como resultado de una modificación constante del eje eléctrico al tiempo que el
corazón oscila de un lado al otro al interior de-1 líquido pericárdico abundante (Fig. 14·3).
11 .f
- 1 �
..J.
.1 1 ----1,,
J
•
--
l'
�
FIGURA 14-3. Alternancia eléctrica. Tira de ritmo en la derivación Vl que muestra la amplitud alternante del
complejo QRS de un latido a otro, lo que depende d,8 la modificación del eje cardiaco al tiempo que el corazón
oscila al interior del derrame pericárdico abundante.
342 Capítulo 14
Una de las pruebas de laboratorio más

útiles para la valoración de un derrame es la
ecocardiografía (Fig. 14-4), que permite identi
ficar colecciones pericárdicas de incluso 20 mi.
Esta técnica no invasiva puede cuantificar el
volumen del líquido pericárdico, determinar si
existe compromiso del llenado ventricular y, en
caso necesario, ayuda a dirigir la colocación de
una aguja para pericardiocentesis.
Tratamiento
Si la causa del derrame se conoce el trata
miento se dirige a resolver el trastorno subya
cente (p. ej., diálisis intensiva en el derrame
urémico). Si la causa no es evidente el estado FIGURA 14-4. Ecocardiograma bidimensional
clínico del paciente determina si debe llevarse (proyección paraesternal en eje corto) de un
a cabo una pericardiocentesis (extracción de derrame pericárdico (DP) que circunda al corazón.
líquido pericárdico). Un derrame asintomático, VI, ventrículo izquierdo.
incluso de gran volumen. puede mantenerse
bajo observación durante periodos prolongados sin una intervención específica. Sin embargo, si la
valoración seriada demuestra un incremento precipitado del volumen pericárdico o si la compresión
hemodinámica de las cavidades cardiacas se vuelve evidente, entonces debe realizarse una pericar
diocentesis con fines de drenaje terapéutico y para el análisis del líquido.
TAPONAMIENTO CARDIACO
En el extremo opuesto del espectro respecto del derrame pericárdico asintomático se encuentra el
taponamiento cardiaco. En esta condición el líquido pericárdico se acumula a alta presión, com
prime las cavidades cardiacas y limita en gran medida el llenado cardiaco. En consecuencia, el
volumen latido ventricular y el gasto cardiaco declinan, lo que tiene el potencial de inducir choque
cardiogénico y muerte.
Etiologia
La pericarditis aguda de cualquier etiología (véase Tabla 14-1) puede evolucionar a taponamiento
cardiaco, pero las causas m,ís comunes son las pericarditis neoplásica, posviral y urémica. La
hemorragia aguda hacia el pericardio también es una causa importante de taponamiento, que puede
derivar ya sea de (1) un traumatismo contuso o penetrante al tórax, (2) la rotura de la pared libre del
ventrículo izquierdo (VI) tras el IM (véase Capítulo 7), o (3) como complicación de un aneurisma
aórtico disecante (véase Capítulo 15).
Fisiopatologia
Debido al líquido pericárdico que lo circunda a tensión, el corazón está comprimido, y la presión
diastólica en cada una de las cavidades se eleva e iguala la presión pericárdica. Las consecuencias
fisiopatológicas de este fenómeno se ilustran en la Figura 14-5. Ya que las cavidades cardia
cas comprometidas no pueden alojar el retorno venoso normal, las presiones venosas sistémica y
pulmonar se incrementan. La elevación de la presión venosa sistémica induce signos de insuficien
cia cardiaca derecha (p. ej., ingurgitación yugular), mientras que el aumento de la presión venosa
pulmonar desencadena congestión pulmon.ar. Además, la limitación al llenado de los ventrículos
durante la diástole reduce el volumen latido sistólico, y el gasto cardiaco declina.
Taponamiento cardiaco Pericarditis constrictiva
Líquido pericárdico Pericardio cicatrizado,

a presión rígido
1
Compromiso del
llenado diastólico
de los ventrículos
Disminución del
volumen latido
Congestión venosa Congestión venosa

l
Disminución del
sistémica pulmonar gasto cardiaco
Ingurgitación yugular
l
Estertores
Hipotensión
Hepatomegalia y ascitis
pulmonares
Edema periférico Taquicardia refleja
FIGURA 14-5. Fisiopatología del taponamiento cardiaco y la pericarditis constrictiva. Los síntomas y los signos
(cuadros anaranjados) se generan por el compromiso del llenado diastólico de los ventrículos en ambos trastornos.
Estas alteraciones desencadenan mecanismos compensatorios dirigidos a mantener la perfusión

tisular, al inicio por medio de la activación del sistema nervioso simpático (p. ej., incremento de la
frecuencia cardiaca y la contractilidad). Sin embargo, la incapacidad para drenar el derrame deter
mina una perfusión inadecuada de los órganos vitales, el choque y, por último, la muerte.
Caracteñsticas clinicas
El taponamiento cardiaco debe sospecharse en cualquier paciente con pericarditis conocida, derrame
pericárdico o traumatismo torácico que desarrolla signos y síntomas de congestión vascular sisté
mica y disminución del gasto cardiaco (Tabla 14-5). Los hallazgos físicos principales incluyen (1)
ingurgitación yugular, (2) hipotensión sistémica y (3) un corazón pequeño y silencioso en la explora
ción física, como consecuencia de los efectos aislantes del derrame. Otros signos son la taquicardia
sinusal y el pulso paradójico (que se describe más adelante). La disnea y la taquipnea revelan la
congestión pulmonar y la disminución de la provisión de oxígeno a los tejidos periféricos.
Si el taponamiento se desarrolla en forma súbita los síntomas de hipotensión grave son eviden
tes, incluidas la confusión y la agitación. Sin embargo, si el derrame se desarrolla con más lentitud,
en el transcurso de semanas, entonces la fatiga (generada por el gasto cardiaco bajo) y el edema
periférico (por la insuficiencia cardiaca del lado derecho) pueden ser los síntomas de presentación.
•tJ:jffiJj Caracteristicas clinicas del taponamiento cardiaco

Ingurgitación yugular
Hipotensión con pulso paradójico
Precordio silente a la palpación
Taquicardia sinusal
344 ----------
Capítulo 14
RECUADRO 14-1 Cuantificación del pulso paradójico mediante maniobras

clinicas
El pulso paradójico es una exageración de la declinación normal de la presión arterial sistólica que se presenta
durante la inspiración. Puede cuantificarse mediante maniobras clínicas con un esfigmomanómetro manual.
En primer lugar, el esfigmomanómetro se insufla hasta un nivel que supere la presión sistólica del paciente.
Al tiempo que el manguito se desinfla con lentitud, se ausculta con cuidado la aparición del primer ruido de
Korotkoff. Esa cifra señala la presión sistólica máxima y ocurre durante la espiración. Si la presión se mantiene
a ese nivel (es decir, si se detiene la salida de aire del nnanguito) en un paciente con pulso paradójico, los
ruidos de Korotkoff aparecen y desaparecen, siendo aud'ibles durante la espiración e inaudibles durante la
inspiración. Esto es, la presión sistólica cae durante la inspiración hasta un nivel inferior a la presión del
manguito y no se ausculta algún ruido durante ese periodo. Enseguida, el manguito se desinfla poco a poco
y se continúa la auscultación. Cuando la presión del manguito cae a un nivel justo inferior a la presión
sistólica del paciente durante la inspiración, los ruidos de Korotkoff dejan de aparecer y desaparecer (es decir,
son audibles tanto durante la inspiración como durante la espiración). El pulso paradójico se calcula como
la diferencia entre la presión sistólica inicial (cuando se- auscultan por primera vez los ruidos de Korotkoff
intermitentes) y esta última lectura (cuando los ruidos comienzan a ser audibles durante todo el ciclo
respiratorio). En presencia de taponamiento cardiaco esta diferencia de presión supera los 10 mm Hg.
El pulso paradójico es un signo important,e en el taponamiento cardiaco que puede reconocerse por
medios clínicos al utilizar un manguito estándar de esfigmomanómetro. Hace referencia a la disminución
de la presión arterial sistólica (más de 10 mm J'--lg) durante la inspiración normal (véase Recuadro 14-1).
El pulso paradójico en realidad no es paradójico; sólo es una exageración de la fisiología cardiaca
apropiada. Por lo regular la expansión del tórax durante la inspiración hace que la presión intra
torácica se haga más negativa al compararla con la fase espiratoria. Esto facilita el retorno venoso
sistémico hacia el tórax e incrementa el llenado del ventrículo derecho (VD). El incremento transi
torio del tamaño del VD desplaza al tabique interventricular hacia la izquierda, lo que disminuye el
llenado del VI. Como resultado, en personas normales el volumen latido del VI y la presión arterial
sistólica declinan en forma discreta tras la inspiración.
En el taponamiemo cardiaco esta situación se exagera porque ambos ventrículos comparten
un volumen fijo reducido como consecuencia de la compresión externa del líquido pericárdico a
tensión. En este caso, el incremento inspiratorio del volumen en el VD y el abombamiento del tabi
que interventricular hacia la izquierda tienen un efecto proporcional mayor sobre la limitación del
llenado del VI. Por lo tanto, en el taponamiento, existe una reducción más sustancial del volumen
latido del VI (y, por ende, de la presión arterial sistólica) tras la inspiración.
El pulso paradójico también puede manifestarse en otros trastornos en los que la inspiración está
exagerada, como el asma grave y la enfermedad obstructiva crónica de las vías aéreas.
La ecocardiogra{ía es la técnica conservadora más úlil para valorar si el derrame pericárdico ha desenca
denado una fisiología de taponamiento cardiaco. Un indicador importante de la existencia de líquido peri
cárdico a alta presión es la compresión del VD y la aurícula derecha dmante la diástole (véase Fig. 3-12).
Además, la ecocardiografía permite diferenciar el taponamiento cardiaco de otras causas de gasto cardiaco
bajo, como la disfunción contráctil ventricular. El procedimiento diagnóstico definitivo del taponamiento
cardiaco es el cacecerismo cardiaco con cuantificación de las presiones intracardiacas e intrapericárdicas,
por lo general aunado a una pericardiocencesis terapéutica, según se describe en la sección siguiente.
Tratamiento
La extracción del líquido pericárdico a alta presión es la única intervención que revierte la fisiología
que amenaza la vida en este trastorno. La pericardiocentesis se realiza de mejor manera en la sala
de cateterismo cardiaco, donde puede evaluarse el efecto hemodinámico de la extracción de líquido.
El paciente se coloca con elevación de la cabeza a 45 º para favorecer la acumulación del derrame, y
se inserta una aguja en el espacio pericárdico a través de

la piel, por lo general justo por debajo de la apófisis xifoi
des (que es el punto más seguro para evitar la perforación
A de u na arteria coronaria). Se pasa entonces un catéter
hacia el espacio pericárdico y se conecta a un transduc
Normal
tor para cuantificar la presión. Otro catéter se introduce
por una vena sistémica hasta llegar al lado derecho del
corazón, y se comparan los registros simultáneos de las
a
presiones intracardiaca e intrapericárdica. En el tapona
B
miernto la presión pericárdica está elevada y equivale a las
presiones diastólicas en todas las cavidades cardiacas, lo
Taponamiento que revela la fuerza compresiva del derrame circundante.
Además, el registro de la presión auricular derecha,
que ,equivale al pulso venoso yugular que se aprecia en
'
e a la exploración física, muestra una anomalía característica
(Fig. 14-6). Durante la fase temprana de la diástole en
Pericarditis una persona normal, al tiempo que la presión en el VD
constrictiva cae y la válvula tricúspide se abre, la sangre fluye con
rapidez de la aurícula derecha al VD, lo que determina
una declinación rápida de la presión en la aurícula dere
cha i(el descenso y). Sin embargo, en el taponamiento el
La válvula líquido pericárdico comprime al VD e impide su expan
tricúspide
se abre
sión rápida. Por lo tanto, la aurícula derecha no puede
vaciarse con rapidez, y el descenso y se ve limitado.
FIGURA 14-6. Diagramas esquemáticos de los Tras una pericardiocenlesis exitosa la presión pericárdica
registros de presión en la aurícula derecha (o en la cae hasta valores normales y deja de equivaler a las pre
vena yugular). A. Normal. La onda a inicial representa siones diastólicas en las cavidades cardiacas, que también
la contracción auricular. La onda v corresponde al
declinan hasta valores apropiados. Después de la aspira
llenado pasivo de la aurícula durante la sístole, mientras
la válvula tricúspide está cerrada. Una vez que ésta se
ción inicial del líquido, el catéter pericárdico puede dejarse
abre, la presión auricular derecha cae (descenso y), al durante 1 o 2 días para permitir un drenaje más completo.
tiempo que la sangre se vacia hacia el ventrículo Cuando se obtiene líquido pericárdico con fines diag
derecho. B. Taponamiento cardiaco. El líquido perícárdico nóstitcos, éste debe teñirse y cultivarse para la detección
a alta presión comprime al corazón, lo que compromete de bacterias, hongos y bacilos ácido-alcohol resistentes
el llenado ventricular derecho, de manera que el (tub,�rculosis), y debe realizarse una citología para des
descenso y se ve limitado. C. Pericarditis constrictiva. La cartar un trastorno maligno. Otros análisis comunes en el
fase más temprana del llenado diastólico no se altera, de líquido pericárdico son el conteo celular (p. ej., el conteo
modo que el descenso y no se ve limitado. El descenso leucocitario está elevado en las infecciones bacterianas y
y parece acentuarse puesto que inicia a partir de una
otros trastornos inflamatorios) y la cuantificación de pro
presión auricular derecha superior a la normal. No se
teínas y deshidrogenasa láctica (DHL). Si el índice entre la
muestra la onda e de la aurícula derecha (descrita en el
Capítulo 2).
concentración de proteínas en el líquido pericárdico y el
suer,o es superior a 0.5, o el de la concentración de DHL
entre el líquido pericárdico y el suero es superior a 0.6, entonces el líquido se considera un exudado;
de lo contrario, tiene más probabilidad de ser un trasudado. Cuando se sospecha tuberculosis también
resulta útil cuantificar la concentración de desaminasa de la adenosina en el líquido pericárdico. Los
estudios han indicado que una concentración elevada es muy sensible y específica para la tuberculosis.
Si el taponamiento cardiaco reincide tras la pericardiocentesis es posible repetir el procedimiento.
En algunos casos se requieren medidas quirúirgicas más definitivas (extirpación de parte o todo e.l
pericardio) para evitar que el derrame vuelva a acumularse.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
La otra complicación potencial importante de las enfermedades pericárdicas es la pericarditis cons
trictiva. Ésta es una condición que no se identifica a menudo, pero es importante conocerla debido
a que puede imitar otros trastornos más comunes. Además, es una afección que puede inducir
síntomas graves pero suele ser del todo corregible si se le reconoce.
346 Capítulo 14
Etiología y patogenia
En la primera parte del siglo xx la tuberculosis era la causa principal de pericarditis constrictiva,
pero eso es mucho menos común en la actualidad en las sociedades industrializadas. La causa más
frecuente ahora es idiopática (es decir, meses o años tras una posible pericarditis idiopática o viral
aguda). Sin embargo, la pericarditis de cualquier etiología puede desencadenar esta complicación,
lo que incluye la radioterapia previa en el lado izquierdo del tórax.
Patologfa
Tras un episodio de pericarditis aguda cualquier derrame pericárdico que se acumule suele sufrir
resorción gradual. Sin embargo, en pacientes que más adelante desarrollan pericarditis constrictiva
el líquido sufre organización, con fusión subsecuente de las hojas del pericardio, seguida por la for
mación de una cicatriz fibrosa. En algunas personas le sigue la calcificación de las hojas adheridas,
lo que genera incluso mayor rigidez en el pericardio.
Fisiopatologia
Las anomalías fisiopatológicas en la pericarditis constrictiva se verifican durante la diástole; la
contracción sistólica de los ventrículos suele ser normal. En este trastorno un pericardio rígido y
cicatrizado circunda al corazón e impide el llenado normal de las cavidades cardiacas. Por ejem
plo, al tiempo que la sangre pasa de la aurícula derecha al VD durante la diástole, el tamaño del
VD se expande y alcanza con rapidez el límite impuesto por el pericardio que le constriñe. En ese
momento el llenado se detiene en forma súbita, y el retorno venoso hacia el corazón derecho cesa.
Así, la presión venosa sistémica se eleva y se des.:irroll.:in signos de insuficiencia cardiaca derecha.
Además, el compromiso para el llenado del ventrículo izquierdo genera una reducción del volumen
latido y el gasto cardiaco, lo que determina una presión arterial menor.
Los síntomas y los signos de la pericarditis constrictiva suelen desarrollarse en el transcurso de
meses o añ.os. É stos derivan de (1) la disminución del gasto cardiaco (fatiga, hipotensión y taqui
cardia refleja), y (2) la elevación de las presiones venosas sistémicas (ingurgitación yugular, hepa
tomegalia con ascitis, y edema periférico). Puesto que los hallazgos físicos más impactantes son por
lo regular el desarrollo insidioso de hepatomegalia y ascitis, en los enfermos puede sospecharse en
forma errónea cirrosis hepática o un tumor intraabdominal. Sin embargo, la inspección cuidadosa
para detectar la ingurgi1ación yugular puede conducir al diagnóstico correcto de la pericarditis
constrictiva.
En la exploración cardiaca es posible auscultar un golpe diastólico temprano que sigue al segundo
ruido cardiaco en paciemes con constricción calcificante grave. Éste corresponde a la suspensión
súbita del llenado diastólico ventricular impuesta por el saco pericárdico rígido.
En contraste con el taponamiento cardiaco, la constricción pericárdica genera pulso paradójico
en menos ocasiones. Recuérdese que en el taponamiento este hallazgo depende del incremento del
llenado del VD durante la inspiración, a expensas del llenado del VI. Sin embargo, en la pericarditis
constrictiva la presión intratorácica negativa producida por la inspiración no es transmitida con
facilidad por la cubierta pericárdica rígida hacia las cavidades cardiacas derechas; por lo tanto, el
incremento inspiratorio del llenado del VD es más limitado. En vez de esto, cuando un paciente
con constricción pericárdica grave inhala, la presión intratorácica negativa atrae a la sangre hacia
el tórax, donde no puede ser recibida por las cavidades cardiacas derechas constreñidas. Como
consecuencia, el incremento del retorno venoso se acumula en las venas sistémicas intratorácicas,
lo que define una mayor ingurgitación yugular durante la inspiración (signo de Kussmaul). Esto
es lo opuesto a la fisiología normal, en que la inspiración determina una disminución de la presión
venosa yugular, al tiempo que el retorno venoso es atraído hacia el interior del corazón. Por lo tanto,
los hallazgos típicos en la enfermedad pericárdica pueden resumirse como sigue:
Pericarditis constrictiva Taponamiento cardiaco

Pulso paradójico + +++
Signo de Kussmaul +++
La radiografía de córax en la pericarditis constrictiva revela una silueta cardiaca normal o con un
agrandamiemo discreto. La calcificación del pNicardio puede detectarse en algunos pacientes con
constricción crónica grave. El ECG suele mostrar Jlteraciones inespecíficas del segmento ST y la
onda T; las arritmias auriculares son comunes.
La evidencia ecocardiográfica de constricción es sutil. El pericardio, si se oblienen imágenes apro
piadas, se aprecia engrosado. Las cavidades venuiculares son pequeñas y se contraen con vigor, pero el
llenado ventricular termina en forma abrupta en la fase temprana de la diástole, al tiempo que las cavi
dades alcanzan el límite impuesto por el recubrimjento rigido circundante. El movimiento diastólico abe
rrante del tabique interventricular, y las anomalías de las velocidades del flujo de entrada a1 VI durante la
respiración determinadas con Ooppler también revelan un patrón anormal de llenado diastólico.
La comografía computarizada o la imagen de resonanda magnética son superiores a la ecocardio
grafía para la valoración de la anatomía y el grosor pericárdico. La presencia de un grosor pericárdico
normal (inferior a 2 mm) en estas modalidades hace de la pericarditis constrictiva un diagnóstico
mucho menos probable.
El diagnóstico de la pericarditis constrictiva puede confirmarse mediante cateterismo cardiaco,
que revela cuatro características clave:
1. Elevación y ecualización de las presiones diastólicas en cada una de las cavidades cardiacas.
2. Configuración diastólica temprana en depresión y meseta de los registros del VD y el VI
(Fig. 14-7). Este patrón refleja el flujo de sangre hacia los ventrículos justo aJ inicio de la diástole, tras
la apertura de las válvulas tricúspide y mitral, a1 que sigue la suspensión súbita del llenado al tiempo
que se detiene la expansión adicional de los ventrículos por efecto del pericardio rígido circundante.
100 100
VI
80 VI 80
ci ci
J: J:
E 60 E 60
-Se -Se
·O •O VD
·¡¡; 40 ·¡¡; 40
a.. a.. Meseta
20 20 I
Onda de llenado
protodiastólico
nempo Tiempo
A B
FIGURA 14-7. Registros esquemáticos de las presiones del ventrículo izquierdo (VI) y el ventrículo
derecho (VD) en el corazón normal (A) y en la p1!ricarditis constrictiva (B). En esta última situación el
llenado ventricular protodiastólico se detiene de m.,nera abrupta al tiempo que el volumen en cada ventriculo
alcanza con rapidez el límite impuesto por el pericardio constrictivo. Durante la mayor parte de la diástole las
presiones en el VI y el VD muestran elevación y equivalencia anormales.
348 Capítulo 14
3. Un descenso "y" prominente en el registro de presión de la aurícula derecha (véase Fig. 14-6). Tras la
apertura de la válvula tricúspide la aurícula derecha se vacía con rapidez hacia el VD (y su presión cae
de forma veloz) durante w1 periodo muy breve antes de que el Llenado se detenga. Esto contrasta con el
taponamiento cardiaco, en que la fuerza de compresión externa durante todo el ciclo cardiaco impide
el Llenado ventricular rápido, incluso en la protodiástole, de manera que el descenso y está limitado.
4. Durante el ciclo respiratorio existe discordancia entre las presiones sistólicas en el VD y el VI (la
presión sistólica del VD se incrementa con la inspiración, mientras que declina la del VI). Esto se
explica de la manera siguiente: en personas saludables la presión intratorácica negativa inducida por
la inspiración hace que la presión sistólica en ambos ventrículos decline en forma discreta. En con·
traste, en la pericarditis constrictiva el corazón está aislado del resto del tórax por su cubierta rígida
circundante. En tal situación la presión intratorácica negativa inducida por la inspiración disminuye
la presión en las venas pulmonares pero no en las cavidades cardiacas izquierdas. Esto genera una
declinación del gradiente de presión que conduce la sangre de nuevo hacia el lado izquierdo del cora
zón a partir de las venas pulmonares, de modo que el llenado del ventrículo izquierdo disminuye. El
llenado ventricular reducido limita el volumen latido y resulta en una presión sistólica inferior del VI
(y es el mecanismo probable por el que existe pulso paradójico en algunos pacientes con pericarditis
constrictiva). De manera simultánea, ya que los dos ventrículos comparten un espacio fijo limitado
por el pericardio rígido, el volumen reducido en el Vl permite que el tabique interventricular se des
place hacia la izquierda, lo que incrementa las dimensiones del VD (este comportamiento recíproco
se denomina interdependencia ventricular). El incremento subsecuente del llenado del VD eleva la
presión sistólica durante la inspiración. Durante la espiración la situación se invierte, con declinación
de la presión sistólica del VD e incremento de aquélla en el VI.
Los hallazgos clínicos y hemodinámicos de la pericarditis constrictiva por lo regular son simila
res a los de la miocardiopatía restrictiva (véase Capítulo 10). otro trastorno poco común. La diferen
ciación de estos dos síndromes es importante, debido a que la constricción pericárdica a menudo es
corregible, mientras que la mayor parte de los casos de miocardiopatía restrictiva dispone de trata·
mientos efectivos muy limitados (Tabla 14-6). En ocasiones se requiere una biopsia endomiocárdica
para diferenciar estas afecciones (la biopsia muestra resultados normales en la constricción, pero
por lo regular anormales en la miocardiopatía restrictiva; véase Capítulo JO).
Diferencias entre la pericarditis constrictiva

TABLA 14-6
y la miocardiopatía restrictiva
Caracteñstica Pericarditis constrictiva Miocardiopatía restñctiva
Radiografía de tórax
Calcificaciones pericárdicas Sí (25 a 30% de los pacientes) Ausentes
TC o IRM
Engrosamiento pericárdico
Ecocardiografía
Sí No
1.
Engrosamiento pericárdico Sí (pero difícil de visualizar) No
Efecto del ciclo respiratorio Variaciones exageradas Normal
sobre las velocidades transvalvu
lares con Ooppler
Cateterismo cardiaco
• Ecualización de las presiones Sí Con frecuencia, VI > VD
diastólicas en el VI y el VD
Presión sistólica elevada en Infrecuente Frecuente
la AP
Efecto de la inspiración sobre Discordante: VI t. VD r Concordante: VI !, VD J,
las presiones sistólicas
Biopsia endomiocárdica Normal Anormal (p. ej., amiloide)
1
TC, tomografía computarizada; VI, ventrículo izquierdo; IRM, imagen de resonancia magnética; AP, arteria pulmonar;
VD, ventrículo derecho.
Tratamiento
El único tratamiento efectivo de la pericarditis constrictiva grave es la extirpación quirúrgica del
pericardio. Los síntomas y los signos de la constricción pueden no resolverse de inmediato tras
la cirugía por efecto de la rigidez asociada con las paredes externas vecinas del corazón, pero la
regla es la mejoría clínica subsecuente en pacientes con conservación de la función cardiaca en
otros sentidos. El grado de afectación depende de la etiología subyacente, con las evoluciones más
favorables en personas con pericarditis de origen idiopático/posviral, y el menor beneficio cuando
la causa es la radioterapia previa.
RESUMEN
La pericarditis aguda se caracteriza por tres fases: (1) vasodilatación local con trasudado
de líquido con contenido proteico bajo, carente de células, hacia el espacio pericárdico;
(2) incremento de la permeabilidad vascular, con fuga de proteínas hacia el espacio pericár
dico; y (3) exudado leucocitario, al inicio de neutrófilos, seguido más adelante por células
mononucleares.
La pericarditis aguda es casi siempre de origen idiopático o viral, y suele ser una enferme
dad autolimitada.
Los hallazgos clínicos comunes en la pericarditis aguda incluyen dolor torácico de tipo
pleurítico, fiebre, frote pericárdico y elevación generalizada del segmento ST en el ECG, por
lo regular acompañada de depresión del segmento PR.
El tratamiento de la pericarditis aguda común (es decir, la pericarditis viral o idiopática)
consiste en la administración de un fármaco antiinflamatorio no esteroideo; la adición de
colchicina puede reducir la frecuencia de las recurrencias y acortar la duración del cuadro
agudo.
Los fármacos glucocorticoides no deben utilizarse como tratamiento inicial en la pericardi
tis aguda, ya que incrementan el riesgo de recurrencias.
Las complicaciones de la pericarditis incluyen el taponamiento cardiaco (acumulación de
líquido pericárdico a alta presión, que comprime las cavidades cardiacas) y la pericarditis
constrictiva (restricción del llenado cardiaco por efecto del pericardio rígido circundante).
La diferenciación de la pericarditis constrictiva y la miocardiopatía restrictiva es importante
debido a que la primera puede corregirse mediante la extirpación quirúrgica del pericardio,
mientras que la mayor pane de los casos de miocardiopatía restrictiva cuenta con tratamien
tos efectivos muy limitados.
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron Yin Ren, MD; Yanerys Ramos,
MD; Thomas G. Roberts, MD; Angela Fowler, MD; Kathy Gla11er, MD; y Alan Braverman, MD.
ESC Commiuee lor Pr.ictice Guidelines. Guidelínes on the diag Klein AL, Abbara s. Agler DA, et al. American Society of
nosis and managemem oí pericardial diseases. executivc Echocardiography clinical recommendJtions for multimo•
summary. Eur Hean J. 2004:25:587-610. dality Cdrdiovascular imaging oí patients with pericardial
Herzog E, ed. Managemem of Pericardial Disease. London, UK: disease. J Am Soc &hoeardiogr. 2013:26:965-1012.
Springer-Verlag; 2014. Lilly LS. 'll•eaunem of acure and recurrent idiopathic pericardi
lmazio M, Brucato A. Cemin R, et al. A randomized trial oí colchi tis. Cirrnlation. 2013: 127:1723-1726.
cine for acute pericarditis. N F.ng/ J Med. 2013;369:1522-1528. Sh.ibetai R. The Pericardium. Boston. MA: KJuwer Academic;
Khandaker MH. Espinosa RE. Nishimura RA. et al. l'ericardial 2003.
disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc.
2010;85:572-593.
Enfermedad vascular
periférica
Sruthi Renati
Mark A. Creager
Contenido del
capítulo V asculopatía periférica es un concepto genérico que abarca
distintas entidades patológicas que afectan a las arterias,
las venas y los linfáticos. Si bien esta terminología establece
Aortopatia
Aneurismas aórticos una diferencia entre los vasos coronarios centrales/internos y
Disección aórtica los vasos sistémicos periféricos, la vasculatura en su conjunto
Arteriopatía periférica constituye un sistema orgánico dinámico, integrado y multifun
Vasculopatía ateroesclerosa cional, que no corresponde a esta división semántica.
periférica Los vasos sanguíneos sirven a numerosas funciones cru
Oclusión arterial aguda
ciales. En primer lugar, regulan la distribución diferencial
Síndromes vasculíticos
de la sangre, y la provisión de nutrimentos y oxígeno a los
Vasoespasmo: fenómeno de
Raynaud tejidos. En segundo lugar, los vasos sanguíneos sintetizan y
Enfermedad venosa secretan sustancias activas que regulan el tono de los vasos
Venas varicosas sanguíneos, y sustancias antitrombóticas que mantienen la
Insuficiencia venosa crónica fluidez de la sangre y la permeabilidad vascular (véanse Capí
Tromboembolismo venoso
tulos 6 y 7). En tercer lugar, los vasos sanguíneos desem
peñan un papel central en el transporte y la distribución
de las células inmunitarias hacia los tejidos traumatizados
o infectados. Las condiciones patológicas de la vasculatura
periférica interfieren con estas funciones esenciales.
Los trastornos vasculares periféricos derivan de procesos
que pueden agruparse en tres categorías: (1) cambios estruc
tura/es en la pared vascular secundarios a afecciones degene
rativas, infección o inflamación que desencadenan dilatación,
formación de aneurismas, disección o rotura; (2) estrecha
miento del lumen vascular causado por ateroesclerosis, trom
bosis o inflamación; y (3) espasmo del músculo liso vascular.
Estos procesos pueden presentarse aislados o combinados.
350
Enfermedad vascular periférica 351
AORTOPATÍA
La aorta es el vaso de conducción más grande del sistema vascular. En los adultos su diámetro se
aproxima a 3 cm en su punto de origen en la base del corazón. La aorta ascendente, de 5 a 6 cm
de longitud, conduce al arco aórtico, a partir del cual se desprenden tres ramas principales: el
tronco braquiocefálico (que se bifurca en las arterias carótida común y subclavia derechas), la
carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. Al tiempo que la aorta descendente se
extiende más allá del arco, su diámetro se reduce hasta alcanzar entre 2 y 2.5 cm en adultos saluda
bles. Una vez que la aorta pasa por el diafragma se convierte en aorta abdominal, que da origen a
las ramas que se dirigen a las vísceras abdominales antes de bifurcarse en las arterias ilíacas comu
nes izquierda y derecha, que irrigan los órganos pélvicos y las extremidades inferiores.
La aorta, al igual que otras arterias, está conformada por tres capas (véase Fig. 5-1). En la super
ficie luminal la íntima está compuesta por células endoteliales que recubren la lámina elástica
interna. La capa endotelial es una interfase funcional entre la vasculatura y las células hemáticas
circulantes y el plasma. La media está constituida por células de músculo liso y una matriz que
incluye fibras colágenas y elásticas. La colágena provee la fuerza teosil que permite a los vasos
soportar las cargas de alta presión. La elastina es capaz de extenderse hasta 250% de su longitud
original, y confiere a los vasos una calidad elástica que les permite retraerse bajo presión. La adven
ticia está compuesta ante todo por fibras colágenas, nervios perivasculares y vasa vasorum, una red
vascular rica que aporta sangre oxigenada a la aorta.
La aorta está sujeta a la lesión por traumatismo mecánico como resultado de su exposición
continua a una presión pulsátil alta y a la tensión de cizallamiento. El predominio de la elastina
en la capa media (2: 1 respecto de la colágena) permite a la aorta expandirse durante la sístole y
retraerse durante la diástole. La retracción de la aorta mientras la válvula aórtica permanece cerrada
contribuye a la distribución distal del flujo sanguíneo durante la fase de relajación del ventrículo
izquierdo. Al avanzar la edad el componente elástico de la aorta y sus ramas se degenera, y al pre
dominar la colágena las arterias se tornan rígidas. Es así que la presión arterial sistólica (PAS) tiende
a aumentar a la par de la edad, puesto que en la aorta se disipa una menor cantidad de energía
durante la contracción ventricular izquierda.
Las enfermedades aórticas se manifiestan casi siempre por una de tres condiciones clínicas:
formación de aneurisma, disección y obstrucción.
Aneurismas aórticos
Un aneurisma es una dilatación anormal localizada de una arteria. En la aorta los aneurismas se
diferencian de la ectasia difusa, que corresponde a un incremento generalizado, no obstante de
menor grado, del diámetro de la aorta. La ectasia se desarrolla en pacientes de mayor edad al tiempo
que la fibra elástica se fragmenta, el número de células de músculo liso disminuye y se acumula una
matriz ácida de mucopolisacáridos en la pared del vaso.
El término aneurisma se aplica cuando el diámetro de un segmento de la aorta se incrementa por lo
menos 50% respecto del normal. Un aneurisma verdadero representa una dilatación de las tres capas de
la aorta, lo que genera un abombamiento intenso de la pared vascular. Los aneurismas verdaderos
se describen ya sea como fusiformes o saculares, lo que depende del grado al que se incrementa el
diámetro del vaso en la región del aneurisma. Un aneurisma fusifonne, la variedad más frecuente, se
caracteriza por una dilatación simétrica de todo el perímetro de un segmento de la aorta. Un aneu
risma sacular es un abombamiento localizado que afecta tan sólo una porción del perímetro.
En contraste, un seudoaneurisma (también denominado aneurisma falso) consiste en una
rotura contenida de la pared vascular que se desarrolla cuando la sangre se fuga del lumen vascular
por un orificio en las capas íntima y media, y queda contenido por una capa de adventicia o un
trombo perivascular organizado. Los seudoaneurismas se desarrollan en zonas de lesión vascular
producto de infección o traumatismo, como la punción de un vaso durante una cirugía o un catete
rismo percutáneo. Son muy inestables y tienden a sufrir rotura completa.
Los aneurismas pueden estar confinados a la aorta abdominal (lo más frecuente), la aorta torá
cica, 0 afectar ambas regiones. Tambié� pueden aparecer en las arterias periféricas y cerebrales.
352 Capítulo 15
Etiología y patogenia de los aneurismas a1órticos verdaderos

La etiología de la formación de los aneurismas aórticos varía según la ubicación de la lesión (Tabla
15-1). Los aneun·smas de la aorta t0rdcica ascendente suelen mostrar degeneración quística de
la media (también denominada necrosis quística de la media), una condición de degeneración y
fragmentación de las fibras elásticas, con acumulación subsecuente de material colágeno y mucoide
en la capa media. Por lo regular la degeneración quística en la media ocurre con el envejecimiento,
pero también se asocia con la hipertensión. Además, se desarrolla en cienos trastornos hereditarios
del tejido conectivo que afectan la integridad estructural en la pared aónica, como el síndrome de
Marfan, el síndrome de Loeys-Dietz, la variedad vascular del síndrome de Ehlers-Oanlos (tipo IV)
y los aneurismas de la aorta torácica familiares. El síndrome de Marfan se debe a mutaciones de
sentido erróneo del gen de la fibrilina 1 (FBNl), que comprometen la formación de microfibrillas
funcionales de elastina. La fibrilina 1 alterada también limita la unión y la inactivación del factor
beta de crecimiento transformador (TGF-P), una molécula de señalización que regula la proliferación
y la diferenciación de las células. El síndrome de Loeys-Dietz es un trastorno autosómico dominante
derivado de mutaciones genéticas de los receptores del TGF-p. Si bien los aneurismas aórticos 10rá
cicos se han relacionado tanto con el incremento de la actividad del TGF-f1 como con mutaciones
de sus recep!Ores, sigue sin conocerse el mecanismo por el que la señalización aberrante del TGF-P
altera la integridad vascular. El síndrome de Ehlers-Oanlos lipa IV es resultado de mutaciones del gen
que codifica a la procolágena tipo 111. Los a.neurismas de la aorla torácica familiares son causados
por mutaciones del receptor del TGP-P, así c,omo de los genes que codifican la actina alfa específica
del músculo liso (ACTA2) y la cadena pesada de la miosina beta (MYHll), que son componentes
esenciales del complejo contráctil en las células de músculo Liso vascular. La degeneración quística
de la media también es característica de los aneurismas de la aorta torácica que por lo regular se
asocian con válvula aórtica bivalva.
Los aneurismas de la aorta wrácica descendente y la abdominal por lo regular se relacionan con
la ateroesclerosis y sus factores de riesgo, entre ellos tabaquismo. hipertensión, dislipidemia, sexo
masculino y edad avanzada. Sin embargo, es poco probable que la ateroesclerosis por sí misma sea
responsable del desarrollo de este tipo de arneurismas. Más bien, otros mecanismos fisiopatológicos
importantes incluyen la predisposición genétic, a, la inflamación local del vaso. y un desequilibrio entre
la síntesis y la degradación de las proteínas de la matriz extracelular. Por ejemplo, proteasas específi
cas (p. ej., elastasa, colagenasa) y metaloproteinasas de la matriz derivadas de las células inflamato
rias, y células del endotelio vascular y el músculo liso pueden contribuir a la degradación de elastina y
colágena. La formación de aneurismas también se relaciona con marcadores de inflamación, incluidas
la proteína C reactiva (PCR) y las citocinas, entre éstas la interleucina 6 (IL-6). Se ha demostrado
que las concentraciones de PCR y de IL-6 se correlacionan con el tamaño del aneurisma, y células in
flamatorias como los linfocit0s By T y los macrófagos con frecuencia se identifican en el análisis his
tológico. La angiotensina 11, por medio de su efecto sobre la inflamación y el estrés oxidativo, también
se ha implicado en modelos experimentales ele aneurismas aórticos abdominales.
TABLA 15-1 ndidones asociadas co los aneurismas aórticos verdaderos

Degeneración quística de la media (por lo regular afecta a la aorta torácica ascendente)
• Síndrome de Marfan
• Síndrome de Loeys-Dietz
Síndrome de Ehlers-Danlos (tipo IV)
Válvula aórtica bivalva
Familiar
2 Ateroesclerosa/degenerativa (por lo regular afecta a la aorta torácica descendente y ta abdominal)
.] Infecciones de la pared arterial
4. Vasculitis
Arteritis de Takayasu
Arteritis de células gigantes
Las causas infrecuentes de aneurismas aórticos (Tabla 15-1) incluyen el debilitamiento de la

media por infecciones de la pared vascular producidas por especies de Salmonella, estafilococos,
estreptococos, tuberculosis, sífilis u hongos. Los trastornos inflamatorios, por ejemplo la arteritis de
Takayasu o ele células gigantes (que se describen más adelante en este capítulo), pueden debilitar
de modo similar el vaso y ciar origen a la formación de aneurismas.
Cuadro clínico y diagnóstico

La mayor parte de los aneurismas se mantiene asintomática, aunque cienos pacientes, en par
ticular aquéllos con aneurismas aórticos abdominales, pueden detectar una masa pulsátil. Otros se
presentan con síntomas relacionados con la compresión de estructuras vecinas por el aneurisma en
expansión. Los aneurismas aórticos torácicos pueden comprimir la tráquea o un bronquio principal,
y desencadenar tos, disnea o neumonía. La compresión del esófago puede inducir disfagia, y la afec
tación del nervio laríngeo recurrente puede generar disfonía. Los aneurismas de la aorta ascendente
pueden dilatar el anillo aórtico, y dar origen a insuficiencia valvular y síntomas de insuficiencia car
diaca congestiva. Los aneurismas aórticos abdominales pueden producir dolor abdominal o dorsal,
o síntomas gastrointestinales inespecíficos.
Los anetirismas aórticos con frecuencia se sospechan por primera vez cuando se identifica la dilata
ción del vaso en las radiografías torácicas o abdominales, en particular si su pared muestra calcificación.
Los aneurismas de la aorta abdominal o de las arterias periféricas de gran calibre también pueden descu
brirse mediante la palpación cuidadosa durante la exploración física. El diagnóstico se confirma mediante
ecografía, tomografía computarizada (TC) con contraste o resonancia magnética nuclear (IRM; Fig. 15-1).
La complicación más devastadora ele un aneurisma aórtico es su rotura, que puede resultar letal.
Un aneurisma puede mostrar una fuga lenta o estallar de modo abrupto, lo que trae consigo una
FIGURA 15-1. Aneurisma aórtico abdominal. Angiotomograña computarizada (ATC) de un aneurisma aórtico
abdominal, indicado por la flecha verde. (Cortesía de Frank Rybicki MD, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)
354 Capítulo 15
pérdida hemática grave e hipotensión. Los aneurismas aórticos torácicos pueden romperse hacia el
espacio pleural, el mediastino o los bronquios. Los aneurismas de la aorta abdominal pueden drenar
hacia el espacio retroperitoneal o la cavidad! abdominal, o erosionar el intestino, lo que genera una
hemorragia gastrointestinal masiva.
Los estudios de historia natural han demostrado que el riesgo de rotura está relacionado con el
tamaño del aneurisma, corno lo predice la n�lación de Laplace (es decir, el estrés parietal es propor
cional al producto de la presión y el radio). Las velocidades promedio de expansión de los aneu
rismas de aorta torácica y abdominal son de 0.1 y 0.4 cm/aiio, respectivamente. Los aneurismas
torácicos se rompen con una frecuencia anual de casi 2 % cuando tienen menos de 5% de diámetro,
3 % para lesiones de 5 a 5.9 cm, y 7% para aquéllas mayores de 6 cm. Los aneurismas abdominales
menores de 4 cm, de 4 a 4.9 cm y 5 a 5.9 cm tienen tasas anuales de rotura del 0.3, 1.5 y 6.5%,
respectivamente. Los aneurismas abdominales de más· de 6 cm tienen un riesgo mucho mayor
de rotura.
Tratamiento
El tratamiento de un aneurisma aórtico depende de su tamaño y la condición médica general del
paciente. Una vez que se identifica un aneurisma, sus dimensiones deben vigilarse de cerca mediante
eswdios de imagen repetidos, por lo regular cada 6 a 12 meses, lo que depende de sus dimensiones.
En general se evalúa el tratamiento quirúrgico para los aneurismas de la aorta ascendente mayores de
5.5 a 6 cm. Los aneurismas de la aorta ascendente en pacientes con síndrome de Marfan (en quienes
el riesgo de complicaciones es mayor) deben valorarse para reparación quirúrgica si su diámetro
supera 5 cm. La reparación quirúrgica suel.e recomendarse para los aneurismas de aorta torácica
descendente que miden de 6.5 a 7 cm, para los aneurismas de aorta abdominal de 5.5 cm o más, y
para aneurismas más pequeños que se expanden a una velocidad superior a l cm/año.
La mortalidad relacionada con la reparación quirúrgica programada de los aneurismas de aorta
torácica es de 3 a 5% . Los pacientes se someten a derivación cardiopulmonar mientras se reseca el
aneurisma y el vaso se sustituye por un injerto protésico de dacrón. Los pacientes con aneurismas
que afectan varios segmentos aórticos se someten a reparaciones escalonadas, en las que se corrige
un segmento cada vez. Algunos pacientes con aneurismas de la aorta torácica pueden ser candida
tos a una reparación de invasión mínima, en que se inserta un injerto con stent endovascular por
vía transluminal a lo largo del aneurisma.
La reparación qtürúrgica de los aneurismas aórticos abdominales implica la colocación de un tnjeno
protésico. La mortalidad operatoria de estos procedimientos en instituciones de alto volumen es de
entre l a 2 %. La reparación endovascular percutánea de los aneurismas aórticos abdominales infrarre
nales mediante injertos con srent puede llev.arse a cabo en pacientes específicos con una morbilidad
aguda menor, y los resultados a largo plazo son similares a los de la reparación quirúrgica.
El manejo médico , que incluye la reducción de los factores de riesgo (p. ej., suspensión del
tabaquismo), se recomienda en la actualidad para personas con aneurismas pequeños. Los beta
bloqueadores pueden reducir la velocidad de expansión de los aneurismas de la aorta torácica en
pacientes con síndrome de Marfan; no está claro si son efectivos para aneurismas de otras causas
o variedades. Los antagonistas del receptor de la angiotensina 11, que también inhiben al TGF-P se
están sometiendo a estudios clínicos en el síndrome de Marfan.
Disección aórtica
La disección aórtica es una condición que pone en riesgo la vida, en que la sangre del lumen vascu
lar pasa por un desgarro de la íntima hacia la capa media y se extiende a lo largo de la arleria. Otros
síndromes agudos relacionados son el hen:1atoma aórtico intramural, la úlcera aórtica penetrante
y la rotura aórtica. El hematoma intramura:l agudo es una variante de la disección aórtica que se
caracteriza por la hemorragia de la pared de la aona, sin evidencia de desgarro en la íntima. una
úlcera ateroesc/erosa penetrante deriva de l.a erosión de la pared aórtica por una placa. La rotura
aórlica puede ser una complicación de la disección aórtica, el hematoma intramural, la úlcera ate
roesclerosa penetrante o un traumatismo.
Enfermedad � ular periférica �
Etiología, patogenia y clasificación

La disección aórtica deriva de un desgarro circunferencial o transversal en la capa íntima de la pared
vascular que permite que la sangre del lumen, bajo la fuerza conductora de la presión sistémica,
ingrese a la media y se extienda a lo largo del plano de la capa muscular. Otro origen potencial en la
disección aórtica es la rotura de los vasa vasorum con hemorragia hacia el interior de la media, lo que
forma un hemaroma en la pared arterial que de manera subsecuente se desgarra a través de la íntima
y alcanza el lumen vascular.
Cualquier trastorno que comprometa la integridad de los componentes elásticos o musculares de
la capa media puede predisponer a la disección aórtica. Una degeneración de este tipo puede produ
cirse por la hipertensión crónica, el envejecimiento y/o la degeneración quística de la media (que,
según se describe antes, es una característica de ciertos trastornos del tejido conectivo hereditarios,
como el síndrome de Marfan o el síndrome de Ehlers-Danlos). Además, una agresión traumática
a la aorta (p. ej., traumatismo torácico contuso o daño vascular accidental durante el cateterismo
arterial o la cirugía cardiaca) también puede desencadenar una disección.
La disección aórtica es más común durante la sexta y la séptima décadas de la vida, y ocurre
con más frecuencia en hombres. Más de dos terceras panes de los afectados tienen antecedente de
hipertensión. La disección casi siempre afecta a la aona torácica ascendente (65%) y la aorta torá
cica descendente (20%), mientras que los segmentos del arco aórtico (10%) y la aorta abdominal
(5%) se afectan en menos ocasiones.
Por lo regular las disecciones se clasifican en dos categorías (Stanford tipos A y B), lo que depende
de su ubicación y extensión (Fig. 15-2). En la disección tipo A (proximal) la aorta ascendente y/o el
arco aórtico son afectados, de manera independiente al sitio del desgarro primario. Una disección
tipo B (distal) no afecta a la aorta ascendente o al arco aórtico y, como consecuencia, está confinada
a la aorta torácica descendente y la aorta abdominal. Esta diferenciación es importante debido a que
las estrategias terapéuticas y el pronóstico varían según la ubicación. La afectación aórtica proximal
tiende a ser más devastadora como resultado de su potencial de extensión hacia los vasos coronarios
y el arco aórtico, las estructuras de soporte de la válvula aórtica o el espacio pericárdico. Alrededor
de dos terceras panes de las disecciones son de tipo A y una tercera parte es de tipo B. Las diseccio
nes también pueden clasificarse como agudas o crónicas, siendo las agudas las que se presentan con
síntomas de menos de 2 semanas de evolución.
Cuadro clinico y diagnóstico

El síntoma más frecuente de la disección aórtica es un dolor súbito grave lancinante o transfictivo en la
cara anterior del tórax (característico de las disecciones tipo A) o interescapular (en las disecciones tipo B).
TIPO B
FIGURA 15-2. Disección aórtica. La disección tipo A

afecta a la aorta ascendente, mientras que la tipo B
no lo hace. (Reimpresa de Braverman AC, Thompson
R, Sanchez L. Oiseases of the aorta. In: Bonow RO,
Mann DL, lipes DP, et al., eds. Braunwald's Heart
Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2012.)
356 -------------
Capítulo 15
TABLA 15-2 Complicaciones de la disecci6n a6rtica

Rotura
Taponamiento pericárdico
Hemomediastino
Hemotórax (por lo general, izquierdo)
Oclusión de las ramas de la aorta
Carotídea (evento vascular cerebral)
Coronaria (infarto de miocardio)
Esplácnica (infarto visceral)
Renal (insuficiencia renal aguda)
Iliaca, braquiocefálica, subclavia (isquemia en extremidad)
--------�-------------------.illll----11111111,_
Distorsión del anillo aórtico
,,
El dolor migra al tiempo que la disección avanza siguiendo la aorta y puede irradiarse a cualquier sitio
del tórax o el abdomen. Es posible, mas no común, una disección indolora (6.4% de los casos).
Otros síntomas se relacionan con las complicaciones catastróficas que pueden ocurrir en el
momento de la presentación o a partir de entonces (Tabla 15-2), e incluyen (l) rotura por la adven
ticia a cualquier altura de la aorta (a menudo hacia el espacio pleural izquierdo o el pericardio);
(2) oclusión de las ramas principales de la aorta por la extensión del hematoma al interior de la
pared vascular, que comprime el lumen y puede inducir infarto de miocardio (afectación corona
ria), evento vascular cerebral (afectación carotídea), isquemia visceral, insuficiencia renal o pérdida
del pulso en una extremidad; y (3) extensión hacia la raíz aórtica, con destrucción del aparato de
soporte de la válvula aórtica e inducción de insuficiencia aórtica.
Pueden existir varios hallazgos físicos importantes. La hipertensión suele detectarse ya sea como
una causa subyacente de la disección, un resultado de la respuesta del sistema nervioso simpático al
dolor grave, o por efecto de la disminución del flujo vascular renal con activación del sistema reni
na-angiotensina. Si la disección ocluye una de las arterias subclavias se identifica una diferencia de la
PAS entre ambos brazos. Defectos neurológicos pueden acompañar a la disección de los vasos carotí
deos. Si una disección tipo A induce insuficiencia aórtica es posible detectar un soplo protodiastólico
en la auscultación. La fuga a partir de una disección tipo A hacia el saco pericárdico puede producir
signos de taponamiento cardiaco (véase Capítulo 14).
El diagnóstico de la disección aórtica no debe retrasarse, debido a que pueden seguirle con
rapidez complicaciones catastróficas o la muerte. Los estudios de imagen más útiles para confirmar
la disección incluyen a la TC con contraste, la ecocardiografía transesofágica (ETE), la angiografía
mediante IRM y la angiografía con contraste. Cada una de estas técnicas tiene ventajas y desven
tajas específicas, y la decisión sobre cuál utilizar suele depender de la experiencia del hospital. En
situaciones de urgencia por lo general es posible obtener estudios de TC o ETE con rapidez, que
tienen una sensibilidad y especificidad excelentes para el diagnóstico.
Tratamiento
La meta del tratamiento agudo es detener el avance del conducto de disección. La sospecha de una
disección aórtica aguda justifica el tratamiento médico inmediato para reducir la PAS (con el obje
tivo de establecer una presión sistólica de 100 a 120 mm Hg) y disminuir la fuerza de la contracción
ventricular izquierda, para minimizar así la tensión de cizallamiento en la pared aórtica. Agentes
farmacológicos útiles en este sentido son los betabloqueadores (que reducen la fuerza de contracción
y la frecuencia cardiaca, así como la presión arterial) y los vasodilatadores como el nitroprusiato
de sodio (para una disminución rápida de la presión arterial). En las disecciones proximales (tipo A) se
ha demostrado que la corrección quirúrgica temprana mejora la evolución en comparación con el tra
tamiento médico aislado. El tratamiento quirúrgico implica la reparación del desgarro de la íntima, la
sutura de los bordes del falso lumen y, de ser necesario, la colocación de un injerto aórtico sintético.
Enfermedad vascular periféric� �
En contraste, los pacientes con disecciones tipo B no complicadas se manejan al inicio sólo con
tratamiento médico agresivo; la intervención quirúrgica temprana no mejora en mayor medida la
evolución en estas personas. Sin embargo, existe indicación para la cirugía si se detecta evidencia clí
nica de extensión de la disección, compromiso de ramas importantes de la aorta, rotura inminente o
dolor persistente. Se ha recurrido con éxito a la reparación percutánea mediante catéter con injertos
endovasculares con stent en paciellles estables específicos con disecciones tipo B. El injerto sella el
sitio de ingreso de la disección, lo que permite que el lumen falso sufra trombosis.
ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA
La arteriopatía periférica (o vasculopatía arterial periférica, VAP) se define por la presencia de una
lesión que limita el flujo en una arteria que irriga las extremidades inferiores. Las causas principales
de estenosis u oclusión arterial de este tipo son la ateroesclerosis, la tromboembolia y la vasculitis.
El cuadro clínico que generan estos trastornos deriva de la disminución de la perfusión en la extre
midad afectada.
Vasculopatía ateroesclerosa periférica

Etiología y patogenia
La causa más frecuente de VAP es la ateroesclerosis. Es un trastorno vascular con gran prevalencia,
que afecta a cerca de 4% de las personas mayores de 40 años de edad, y 15 a 20% de aquéllas
mayores de 70 años. La patología de la VAP ateroesclerosa es idéntica a la de la arteriopatía coronaria
(AC), y los factores de riesgo coronario principales (es decir, tabaquismo, diabetes mellitus, dislipi
demia e hipertensión) también se asocian con la VAP. Casi 40% de los pacientes con VAP tiene AC
con relevancia clínica. Debido a la naturaleza sistémica de la ateroesclcrosis, los pacientes con VAP
tienen un incremento de 2 a 5 veces del riesgo de muerte de origen cardiovascular, en comparación
con pacientes que no cursan con esta afección. Por lo tanto, la detección de la \IAP es útil para iden
tificar a las personas con aumento del riesgo de eventos cardiovasculares.
La físiopa1ología de la VAP ateroesclerosa también es similar a la de la AC. La isquemia de la región
afectada ocurre cuando el equilibrio entre la provisión y el consumo de oxígeno se altera; el ejercicio
incrementa la demanda del flujo sanguíneo en el músculo esquelético de las extremidades inferiores, y
una arteria con estenosis u obstrucción no puede mantener una irrigación adecuada. El reposo alivia la
sintomatología, una vez que se recupera el equilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno.
Recuérdese del Capítulo 6 que el grado de reducción del flujo sanguíneo se relaciona en gran medida
con el grado de estrechamiento del vaso, la longitud de la estenosis y la viscosidad de la sangre. La
ecuación de Poiseuille describe esta relación:
Pnr•
Q=--
811L
En la que Q corresponde al flujo, t:.P es la caída de la presión de un extremo a otro de la estenosis,

res el radio del vaso, 17 es la viscosidad de la sangre y L es la longitud de la estenosis. Así. el grado
de estrechamiento vascular que genera la estenosis (es decir, el cambio de r) tiene el mayor impacto
sobre el flujo. Por ejemplo, si el radio se reduce hasta la mitad, el flujo se reduce hasta l/16 de su
valor inicial. La ecuación también indica que para las estenosis de una misma longitud y radio las
tasas más altas de flujo corresponden a caídas de presión mayores en las estenosis. Esto es, al tiempo
que se incrementa la velocidad del flujo por un vaso estenótíco, la turbulencia de la sangre resulta
en una pérdida de la energía cinética. El resultado es un decremento de la presión de perfusión distal
a la estenosis.
Durante el ejercicio los productos del metabolismo del músculo esquelético (p. ej., adenosina)
actúan en el sitio para dilatar las arteriolas. La disminución de la resistencia vascular que se produce
permite incrementar el flujo sanguíneo hacia el músculo activo (recuérdese que flujo = presión/
resistencia). A su vez, el aumento del flujo estimula al endotelio arterial saludable para liberar fac
tores vasodilatadores como el óxido nítrico, con lo que aumenta el radío de los vasos de conducción
proximales. Sin embargo, en la VAP las arterias obstruidas no pueden responder a los estímulos
vasodilatadores, con lo que limitan los incrementos del flujo. Además, el endotelio ateroescle
roso disfuncional no libera cantidades normales de sustancias vasodilatadoras (véase Capítulo 6).
358 Capítulo 15
Por lo tanto, las propiedades físicas de una estenosis y la

disminución de la actividad vasodilatadora impuesta por el
endotelio enfermo impiden un flujo sanguíneo adecuado
hacia los tejidos distales y contribuyen a la isquemia.
Los cambios hemodinámicos no pueden explicar por sí
mismos las reducciones drásticas de la capacidad de ejerci
tación que experimentan los pacientes con VAP; también se
identifican cambios de la estructura y la función del músculo.
Un cambio de este tipo es la desnervación y la exclusión de
fibras musculares, que se piensa ocurren como adaptación
a la isquemia intermitente. La pérdida de estas fibras puede
explicar la disminución de la fuerza muscular y la atrofia que
ocurren en los pacientes con VAP. Incluso las fibras muscu
lares viables de las extremidades afectadas pueden mostrar
anomalías del metabolismo mitocondrial oxidativo.
En resumen, las lesiones ateroesclerosas producen este
nosis en los vasos de conducción periféricos y limitan el
flujo sanguíneo hacia la extremidad afectada. Los mecanis
mos que por lo regular se ponen en marcha para compensar
el incremento del consumo, como la liberación endógena
de vasodilatadores durante el ejercicio y el reclutamiento de
microvasos, fallan ante la disfunción endot,�lial y la dismi
nución de la velocidad de flujo. Por lo tanto, a los estados
con aumento del consumo de oxígeno no se responde con
una irrigación adecuada, lo que determina la isquemia en la
extremidad. Las adaptaciones a la isquemia incluyen cam
bios en el metabolismo de la fibra muscular y la exclusión
de las fibras musculares. En conjunto, estos cambios físicos
y bioquímicos dan origen a extremidades inferiores debili
tadas que desarrollan sintomatología isquérnica durante el
ejercicio. La ateroesclerosis periférica grave puede reducir
el flujo sanguíneo en una extremidad a tal grado que no es
posible satisfacer los requerimientos metabólicos en reposo.
Esto da origen a una isquemia crítica en la extremidad, que
puede avanzar a la necrosis tisular y la gangrena, capaces
de amenazar la viabilidad de la extremidad.
Cuadro clinico y diagnóstico

La VAP puede afectar a la aorta o las arterias ilíacas, femorales,
poplíteas y tibioperoneas (Fig. 15-3). Por lo tanto, los pacien
tes con VAP pueden desarrollar malestar en glúteos, muslos
o pantorrillas, al que precipita la marcha y ,alivia el reposo. FIGURA 15-3. Angiograma que muestra
Este síntoma clásico de fatiga y dolor en la extremidad con un caso de arteriopatía periférica.
la ejercitación se conoce como claudicación intermitente. Existe oclusión de la arteria femoral
En la VAP grave los pacientes pueden experimentar dolor en izquierda (flecha azul) y estenosis de la
reposo, que por lo general afecta los pies o los dedos. La dis arteria poplítea derecha (flecha verde).
minución crónica del flujo sanguíneo en este ,caso predispone Existen vasos colaterales que puentean
la extremidad a ulceración, infección y necrosis cutánea (Fig. las zonas de estenosis y oclusión (flechas
rojas). (Cortesía de Michael L. Steigner
15-4). Los pacientes que fuman o padecen diabetes mellitus
MD, Brigharn and Wornen's Hospital,
enfrentan un mayor riesgo de sufrir estas complicaciones. Boston, MA.)
La distribución de la claudicación intermitente corres
ponde a la arteria enferma, con las arterias !femorales y poplíteas como las estructuras afectadas con
más frecuencia (Tabla 15-3). Las arterias de la.s extremidades superiores se afectan en menos ocasiones.
pero la arteriopatía braquiocefálica o subclavia puede inducir claudicación braquial.
A B
FIGURA 15-4. Úlceras en pierna. A. Ulceración que afecta al pie en un paciente con diabetes y arteriopatía
periférica. (Cortesía de Christian E. Sampson MD, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.) B. Úlcera por
insuficiencia venosa cercana al maléolo medial de la pierna derecha. Obsérvese la pigmentación por estasis
venosa de la piel circundante. (Cortesía de Lauren R. Bayer PA, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)
La exploración física suele revelar la pérdida de los pulsos distales al segmento estenótico. Es
posible detectar soplos (sonidos siseantes que se auscultan sobre una región con flujo sanguíneo
turbulento) en el abdomen (por estenosis en las arterias mesentéricas o renales) o sobre las lesiones
estenóticas de las arteriales ilíacas, femorales o subclavias. En pacientes con isquemia crónica grave
la irrigación sanguínea deficiente determina atrofia muscular, palidez y cianosis, pérdida del vello y,
en ocasiones, gangrena y necrosis del pie y los dedos.
Las úlceras isquérnicas secundarias a la VAP a menudo comienzan corno heridas traumáticas
pequeñas en regiones con aumento de la presión o en zonas que tienden a lesionarse; por ejemplo,
las puntas de los dedos y la superficie plantar del pie (véase Fig. 15-4A). Por lo regular estas úlceras
dolorosas no cicatrizan como consecuencia de la irrigación sanguínea inadecuada. Los pacien
tes diabéticos con neuropatías sensitivas periféricas son en particular susceptibles a las úlceras
en zonas de traumatismo o presión por un calzado inapropiado. Las úlceras isquémicas pueden
diferenciarse de las úlceras por insuficiencia venosa, que se desarrollan en un sitio más proximal
y en la cara medial de la pierna. Las úlceras venosas también se relacionan con una pigmentación
rojiza-parda y venas varicosas (véase Fig. 15-4B).
En la valoración de la VAP es útil cuantificar el índice de la presión arterial en los tobillos y los
brazos (lo que se denomina índice tobillo-brazo [ITB]) con un manguito de esftgmomanómetro
Relación del sitio de estenosis con los si ntomas

TABLA 15-3 de claudicación intermitente
Sitio Distribución de los sintomas de claudicación
Aorta distal o arterias iliacas Glúteos, caderas, muslos o pantorrillas

Arterias femorales o poplíteas Pantorrillas
Arterias subclavias o axilares Brazos
360 Capítulo 15
RECUADRO 15-1 Cuantificación e interpretación del indice

tobillo-brazo (1TB)
El 1TB es la proporción entre la presión arterial sistólica (PAS) cuantificada en el tobillo y aquélla
en la arteria braquial. Para obtener el 1TB el paciente debe colocarse en posición supina durante
10 minutos, con apoyo total de la cabeza y los tobillos. Se utiliza un transductor para ecograña
Doppler para detectar el flujo en las arterias braquial, tibia[ posterior (TP) y dorsal del pie {DP).
Se coloca un manguito de esfigmomanómetro en cada brazo para cuantificar la PAS en las arterias
braquiales, y en la región inferior de ambas pantorrillas, justo por encima de los maleolos, para
cuantificar la PAS en las arterias TP y DP. Se utilizan los valores más altos para la TP y la DP en cada
lado como medida de la presión en el tobillo. Por último, para determinar el 1TB se divide la presión
cuantificada en los tobillos por los dos valores más altos de presión en las dos arterias braquiales.
Un 1TB normal es� 1.0. Un índice de < 0.9 es diagnóstico de vasculopatía arterial periférica {VAP).
Los pacientes con VAP pueden mantenerse asintomáticos o tener manifestaciones como claudicación
intermitente o dolor en reposo. Un índice < 0.5 se identifica en pacientes con VAP grave e isquemia
crítica en extremidades inferiores.
Cuantificación de la presión en el tobillo colocando un transductor Doppler sobre la arteria dorsal del pie derecho.
y un instrumento Doppler para detectar el flujo sanguíneo (Recuadro 15-1). Otras pruebas para
valorar la perfusión periférica incluyen la cuantificación de la presión sistólica segmenwria en las
extremidades (con manguitos neumáticos colocados a lo largo de la extremidad) y los registros de
volumen de pulso (es decir, cuantificación gráfica de los cambios de volumen en los segmentos
de la extremidad con cada pulsación). La ecografía dúplex es una técnica no invasiva que se utiliza
con frecuencia para visualizar y definir el grado de estenosis arterial y la reducción correspondiente
del flujo sanguíneo. Otros estudios de imagen más avanzados (p. ej., angiografía mediante IRM,
angiografía medianie TC o angiografía con contraste interarterial) se solicitan cuando se planean
procedimientos para revascularización.
Tratamiento
Para los pacientes con VAP la terapia antiagregante y la modificación de los factores de riesgo (que
incluyen la suspensión del tabaquismo, la disminución de los lípidos y el control de la diabetes y
la hipertensión) son importantes para reducir el riesgo de eventos coronan·os. Los inhibidores de la
agregación plaquetaria, como el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel, disminuyen la morbilidad y
la mortalidad cardiovasculares en pacientes con VAP. No se ha determinado si los antiagregantes pla
quetarios disminuyen la sintomatología o previenen las complicaciones trombóticas de la VAP misma.
El tratamiento específico de la VAP incluye medidas generales para protección de los pies, con
el objetivo de prevenir el traumatismo o la restricción del flujo sanguíneo. El ejercicio, en particular
caminar, mejora la resistencia, en parte al incrementar la eficiencia metabólica del músculo esquelé
tico de las piernas. Un programa formal de ejercitación se considera una estrategia de primera línea
para el manejo de la VAP.
Enfermedad vascular periférica 3 61
En ocasiones ciertos tratamientos médicos son útiles para el control de la claudicación intermitente.
El cilostazol es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa que incrementa la concentración de mono
fosfato cíclico de adenosina, con propiedades vasodilatadoras y antiagregantes; se ha demostrado que
mejora la capacidad para la ejercitación en pacientes con VAP. La penwxi{ilina es un medicamento
que mejora la capacidad de deformación/reológica de los eritrocitos y los leucocitos. y puede aliviar los
síntomas de claudicación en ciertas personas. Por el contrario, la mayor parte de los fármacos vasodi
latadores (uéase Capítulo 17) no son útiles en el alivio de la claudicación intermitente.
En el horizonte se vislumbran tratamientos médicos más efectivos para la VAP. Avances en la
investigación y estudios clínicos sobre angiogénesis dan esperanza en torno a que la revasculari
zación por medio de factores de crecimiento angiogénicos (p. ej.• factor de crecimiento endotelial
vascular y factor de crecimiento básico de fibroblas1os) y las terapias celulares regenerativas, que
incluyen el uso de células endoteliales progenitoras. pueden ser factibles.
La revascularización mecánica está indicada cuando el tratamiento médico falla en pacientes con
claudicación discapacitante, y es terapia de primera línea cuando existe isquemia crítica de las extre
midades. En los casos avanzados el tratamiento se dirige a la resolución de las ulceraciones isquémi
cas y la prevención de la pérdida de la extremidad. Las intervenciones mediante cateterismo, como
la angioplastia transluminal percutánea y la implantación de stents. pueden ser viables en pacientes
específicos con baja morbilidad. Los procedimientos quirúrgicos incluyen las cirugías para revascu
larización, con el fin de evitar la circulación por las arterias ocluidas utilizando injertos de safenas o
protésicos. Sin embargo, la amputación puede requerirse si no es posible restablecer el flujo sanguí
neo de manera satisfactoria, con el objetivo de mantener la viabilidad de la extremidad.
Oclusión arterial aguda

La oclusión Jrterial aguda puede derivar ya sea de la tromboembolia a partir del corazón o de un
área vascular proximal, o por la formación in situ del trombo. El origen del tromboémbolo arterial
es casi siempre el corazón, lo que por lo general deriva de 1ras1ornos íJIIP implican la estasis intra
cardiaca de la sangre (Tabla 15-4). Los émbolos también pueden originarse a partir de un trombo
o del material ateromatoso que cubre un segmento de la aorta. En raras ocasiones los émbolos
arteriales derivan de la circulación uenosa. Si un coágulo venoso viaja hacia las cavidades cardia
cas derechas y es capaz de pasar por una comunicación intracardiaca anómala (p. ej., defecto del
tabique auricular), entonces ingresa a la circulación sistémica (condición conocida como embolia
paradójica). La formación de un trombo arterial primario puede ocurrir en regiones con daño endo
telial o estenosis ateroesclerosa, o al interior de injertos para puenteo.
La extensión del daño tisular por la tromboembolia depende del sitio en que se ocluye la arteria.
la duración de la oclusión y el grado de circulación colateral que irriga al tejido distal a la oclusión.
Los síntomas y signos comunes que pueden desarrollarse por una reducción abrupta del aporte
hemático incluyen dolor, palidez, parálisis, parestesias y ausencia de pulso (a lo que se denomina
"las cinco P", por las iniciales de estas palabras en inglés). Una sexta P, la poiquilotermia (disminu
ción de la temperatura), también se manifiesta en muchas ocasiones.
TABLA 15-4 Origenes de los tromboémbolos arteriales

Origen cardiaco
Estasis del flujo en la aurícula izquierda (p. ej., fibrilación auricular, estenosis mitral)
Trombo mural en el ventrículo izquierdo (p. ej., miocardiopatía dilatada, infarto de miocardio, aneurisma
ventricular)
Lesiones valvulares (endocarditis, trombo en válvula protésica)
Mixoma en aurícula izquierda (tumor móvil en la aurícula izquierda)
Origen aórtico
Material trombótico que cubre un segmento ateroescleroso
Origen venoso
Embolia paradójica a través de un cortocircuito intracardiaco
362 Capítulo 15
Los pacientes con oclusión arterial aguda comprobada deben manejarse con un anticoagulante
parenteral como la heparina (seguida por warfarina oral) para prevenir la extensión del coágulo y
reducir la probabilidad de eventos tromboembólicos adicionales. Existe indicación para un proce
dimiento de revascularización (trombólisis o trombectomía mediante cateterismo, embolectomía
quirúrgica o cirugía para puenteo) en caso de que la viabilidad de la extremidad esté en riesgo.
El ateroembolisrno es el trastorno en el que el material ateromatoso (p. ej., colesterol, plaquetas
y fibrina) derivado de una región vascular proximal, como las lesiones ateroesclerosas o los aneu
rismas, da origen a una oclusión arterial periférica. Los ateroémbolos se alojan en sitios distales, lo
que resulta en oclusión de arterias pequeñas en el músculo y la piel. Los pacientes suelen acudir
con dolor agudo e hipersensibilidad a la palpación en el sitio afectado. La oclusión de los vasos de
los dedos puede inducir el síndrome de "dedo azul", que culmina con gangrena y necrosis. Otros
hallazgos pueden ser liuedo relicularis (tonalidad violácea moteada en la piel afectada), insufi
ciencia renal (inducida por el ateroembolismo renal) e isquemia intestinal. Si bien se calcula que
50 a 60% de los cuadros son espontáneos, el ateroembolismo puede presentarse tras procedimien
tos intraarteriales (p. ej., cateterismo cardiaco) cuando material ateroescleroso se desprende de
forma involuntaria de la vasculatura proximal. La isquemia que se genera por el ateroembolismo es
difícil de manejar debido a la composición heterogénea, y la distribución de los émbolos a menudo
impide su extracción quirúrgica o el tratamiento trombolítico. Puede requerirse una intervención
quirúrgica para eliminar la fuente embólica o puentearla para prevenir la recurrencia.
Síndromes vasculiticos
La vasculitis (inflamación de la pared del vaso) deriva del depósito de complejos inmunitarios o
reacciones inmunitarias mediadas por células dirigidas contra la pared del vaso. Los complejos
inmunitarios activan la cascada del complemento, con liberación subsecuente de quimioatrayen
tes y anafilotoxinas que dirigen la migración de neutrófilos hacia la pared del vaso e incrementan
la permeabilidad vascular. Los neutrófilos lesionan el vaso al liberar su contenido lisosómico y
producir radicales libres tóxicos derivados del oxígeno. En las reacciones inmunitarias mediadas
por células, los linfocitos T se unen a antígenos vasculares y liberan linfocinas que atraen linfoci
tos adicionales y macrófagos hacia la pared vascular. Estos procesos inflamatorios pueden inducir
isquemia en órgano terminal por efecto de la necrosis vascular o la trombosis local.
La causa de la mayor parte de los síndromes vasculílicos se desconoce, pero con frecuencia pueden
diferenciarse entre sí por el patrón de vasos afectados y sus características histológicas. Tres ejemplos
importantes de síndromes vasculíticos son la arteritis de Takayasu, la arteritis de células gigantes y la
tromboangitis obliterame.
La arteritis de Takayasu es una vasculitis crónica de etiología desconocida que ataca a la aorta
y sus ramas principales. Tiene una incidencia anual calculada de 1.2 a 2.6 casos por miJlón. Entre 80 y
90% de las personas afectadas son mujeres, con inicio típico entre los 10 y 40 años de edad. La mayor
parte de los casos informados proviene de Asia y África, aunque es una enfermedad con distribución
mundial. Los pacientes suelen acudir con manifestaciones sistémicas, como malestar general y fiebre; los
síntomas focales se relacionan con la inflan1ación del vaso afectado e incluyen isquemia cerebrovascular
(afectación de la arteria braquiocefálica o carótida), isquemia miocárdica (arteria coronaria), claudica
ción braquial (arteria braquiocefálica o subclavia) o hipertensión (arteria renal). Los pulsos carotídeos y
periféricos están disminuidos o no son palpables en casi 85% de los afectados en el momemo del diag
nóstico; de ahí que este trastorno a menudo se denomine enfennedad sin pulso. La arteritis de Takayasu
también es una causa rara de aneurismas aórticos y disección aórtica. El estudio histológico de los vasos
afectados revela la presencia de inflamación continua o en parches de tipo granulomatoso, con linfocitos,
histiocitos y células gigantes multinucleadas, lo que origina proliferación de la íntima, disrupción de la
lámina elástica y fibrosis. Los anticuerpos contra el endotelio también pueden jugar algún papel en este
trastorno. Los fármacos esteroideos y citotóxicos permiten reducir la inflamación vascular y aliviar los
síntomas de la aneritis de Takayasu. En los casos graves la derivación quirúrgica de los vasos obstrui
dos puede resultar útil. La tasa de sobrevivencia a 5 años es de entre 80 a 90%.
La arteritis de células gigantes (también denominada arteritis temporal) es una vasculitis cróiúca
que afecta a arterias de mediano o gran calibre, y ocurre casi siempre en los vasos craneales o el arco aór
tico y sus ramas. Es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia de 24 por 100 mil personas, y su
edad típica de inicio es posterior a los SO años; 65% de los pacientes es de sexo femenino. La arteritis de
células gigantes puede relacionarse con un trastorno inflamatorio conocido como polimialgia reumática.
Los hallazgos histológicos en los vasos afectados incluyen la infiltración por linfocitos y macrófagos, la
fibrosis de la íntima y la necrosis focal, con granulomas que contienen células gigantes multinucleadas.
Los signos y los síntomas de la arteritis de células gigantes dependen de la distribución de las
arterias afectadas y pueden incluir disminución de los pulsos temporales, cefalea prominente (afec
tación de la arteria temporal), o dolor facial y claudieoción intermitente de la mandíbula al masticar
(afectación de la arteria facial). La arteritis de la arteria oftálmica induce disfunción visual, con pérdida
parcial o completa permanente en 15 a 20% de los pacientes. Los marcadores séricos de inflamación
(p. ej., velocidad de sedimentación globular y PCR) están elevados de manera invariable en personas
con arteritis de células gigantes. La exploración ecográfica puede respaldar el diagnóstico al revelar
un halo hipoecoico en torno al lumen arterial afectado, con estenosis vascular y/u oclusión. El diag
nóstico puede confirmarse mediante biopsia del vaso afectado, por lo general una arteria temporal,
pero no deben esperarse los resultados de la biopsia para comenzar el tratamiento. Las dosis elevadas
de esteroides por vía sistémica son efectivas para controlar la vasculitis y prevenir las complicaciones
visuales. La arteritis de células gigantes suele tener una evolución autolimitada de 1 a S años.
La tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger) es un trastorno inflamatorio segmentario
de los vasos arteriales y venosos de pequeño y mediano calibre, y los nervios relacionados con los
vasos distales de las extremidades superiores e inferiores. Alcanza su mayor prevalencia en el Medio y
Lejano Oriente, y tiene una asociación intensa con el tabaquismo. Es más común en varones menores
de 45 años de edad; sólo JO a 25% de los casos ocurre en mujeres. En las personas afectadas se iden
tifica una mayor incidencia del antígeno leucocitario humano A9 (HLA-A9) y HLA-85.
La tromboangitis obliterante se manifiesta por una tríada de signos y síntomas: oclusión arterial
distal, fenómeno de Raynaud (descrito en la secc:ón siguiente) y tromboflebitis venosa superficial migra
toria. L a oclusión anerial trae consigo claudicación interrrútente en el brazo y el pie, así como isquemia
digital. Los marcadores de laboratorio tradicionales para la inflamación y la enfermedad autoinrnuni
taria no suelen alterarse. Las características angiográficas de las arterias afectadas incluyen regiones de
estenosis entreveradas con vasos de aspecto normal, con la enfermedad más grave a nivel distal, vasos
colaterales con aspecto de sacacorchos en tomo a las regiones estenóticas, y ausencia de ateroesclerosis
en las arterias proximales. El diagnóstico puede confirmarse mediante biopsia tisular, aunque rara vez
se requiere. Los especímenes de biopsia de los vasos afectados revelan la presencia de un trombo infla
matorio oclusivo con gran celularidad, con afectación limitada de la pared vascular y conservación de la
lámina elástica interna (Fig. 15-5). La medida terapéutica más importante para la tromboangitis oblite
rante es la suspensión del tabaquismo, que suele impedir el avance del trastorno y sus complicaciones.
La desbridación del tejido necrótico puede requerirse en los casos avanzados. La revascularización no
suele ser una alternativa por efecto de la ubicación distal de las lesiones arteriales.
Fase aguda: trombo 9!:!.._e Fase subaguda: Fase crónica:

incluye neutrófilos (ti;) tiene lugar la organización ya no existe inflamación,
y células gigantes O progresiva del trombo. y persisten el trombo
ocluye el lumen organizado y la fibrosis
vascular pero respeta vascular. .....,
la pared.
� Plaquetas D Eritrocitos
FIGURA 15-5. Fases fisiopatológicas de la tromboangitis obliterante. (Reimpresa de Piazza G, Creager MA.
Thromboangiitis obliterans. Circulotion. 2010;121(16):1858-1861.)
364 Capítulo 15
VASOESPASMO: FENÓMENO DE RAYNAUD

El fenómeno de Raynaud es LUl trastorno vasoespás-
1ico de las arterias digitales que se presenta en perso
nas susceptibles al exponerse a temperaturas bajas o,
en ocasiones, a la tensión emocional. El vasoe:spasmo
es una respuesta vasoconstrictora extrema q1ue obli
tera el lumen vascular de forma temporal e impide el
flujo sangtúneo. De modo característico estos episo
dios muestran una respuesta de coloración trifásica.
En primer lugar, los dedos de manos y/o pies sufren
blanqueamiento, al tiempo que el flujo sanguíneo
se interrumpe (Fig. 15-6). La segunda fase se carac
teriza por cianosis, relacionada con la acumulación
local de hemoglobina desaturada, seguida por una
1ercera fase de eritema al tiempo que se recupera el
(lujo sanguíneo. La respuesta de coloración puede ir
acompañada por disestesias, parestesias o dolor en
los dígitos afectados.
Este trastorno puede desarrollarse de manera
independiente, denominado fenómeno de Raynaud
primario o enfermedad de Raynaud. Los pacientes FIGURA 15-6. Fenómeno de Raynaud. Se aprecia
el blanqueamiento del cuarto dígito (flecha roja;
son en particular mujeres de entre 20 y 40 años
fase 1 de la respuesta trifásica).
de edad. El fenómeno de Raynaud primario afecta
casi siempre los dedos de las manos, pero 410% de
los paciemes también muestra afectación de los
dedos de los pies. El pronóstico del fenómeno de Raynaud primario es por lo regular benigno, y
sólo una minoría refiere agravamiento sintomático al transcurrir el tiempo.
El fenómeno de Raynaud secundario puede aparecer como un componente de otros trastornos.
Causas frecuentes son las enfermedades del tejido conectivo (p. ej., escleroderma y lupus erite
matoso sistémico) y los trastornos oclusiv,os arteriales. Otras causas de fenómeno de Raynaud
secundario incluyen el síndrome del túnel del carpo, el síndrome de la salida torácica, las discrasias
sanguíneas, ciertos fármacos y la lesión térmica o por vibración.
Incluso en los vasos saludables la exposición al frío suele generar una respuesta de vasocons
tricción. El enfriamiento estimula al sistema nervioso simpático, lo que determina una descarga de
noradrenalina, que se une a los receptores adrenérgicos vasculares. En los dedos de manos y pies
sólo existen receptores ex que inducen vasoconstricción; otras circulaciones regionales cuentan con
respuestas adrenérgicas tanto de constricción como de dilatación. Por lo tanto, cuando las personas
saludables se exponen al frío ocurre una vas:oconstricción moderada en los dedos. En contraste, en
el fenómeno de Raynaud la exposición al frí,o induce vasoconstricción grave.
Se han propuesto diversos mecanismos para explicar la respuesta vasoespástica al frío y a la ten
sión en pacientes con fenómeno de Raynaud primario, incluidos una descarga simpática exagerada en
respuesta al frío, un incremento de la sensibiilidad vascular a los estímulos adrenérgicos, o una libe
ración excesiva de vasoconstrictores, como serotonina, tromboxano y endotelina. En pacientes con
fenómeno de Raynaud secundario a trastornos del tejido conectivo, o arteriopatía oclusiva, el lumen
vascttlar digital sufre obliteración intensa poir esclerosis e inflamación, lo que resulta en una menor
presión intraluminal y una mayor susceptibil!idad a la vasoconstricción de mediación simp;ítica.
El tratamiento del fenómeno de Raynaud implica evitar la exposición a ambientes fríos, y el uso
de ropa abrigadora y guantes o calzado aislantes. También se ha tenido cierto éxito en la preven
ción del vasoespasmo con el uso de agentes farmacológicos que disminuyen el tono de los vasos
sanguíneos, incluidos los antagonistas de lo:s canales de calcio, los bloqueadores adrenérgicos a y
los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, como el sildenafil (véase Capítulo 17), pero tales trata
mientos se reservan para los casos graves.
Enfermedad vascular periférica 3 65
ENFERMEDAD VENOSA
Las venas son vasos de gran capacidad que alojan casi 70% del volumen total de la sangre. En
contraste con la estructura muscular de las arterias, la capa subendotelial de las venas es delgada,
y la túnica media contiene una menor cantidad de haces más pequeños de células de músculo liso
entremezcladas con fibras reticulares y elásticas. Si bien las venas de las extremidades poseen acti
vidad vasomotora intrínseca, el transporte de sangre hacia el corazón depende en gran medida de la
compresión externa que generan los músculos esqueléticos circundantes y de una serie de válvulas
endoteliales de una sola vía.
Las venas de las extremidades se clasifican ya sea como profundas o superficiales. En las extre
midades inferiores, donde se presenta la mayor parte de los trastornos venosos periféricos, las venas
profundas suelen distribuirse siguiendo a las arterias, mientras que las venas superficiales se alojan
en el tejido subcutáneo. Los vasos superficiales drenan en las venas más profundas por medio de
una serie de conexiones perforan tes, para por último regresar la sangre al corazón.
Venas varicosas
Las venas varicosas (Fig. 15-7) son vasos superficiales dilatados tortuosos que por lo regular se desa
rrollan en las extremidades inferiores. Entre 10 y 20% de la población general tiene venas varicosas
evidentes. Afectan a las mujeres con una frecuencia entre dos y tres veces mayor que a los hombres,
y casi la mitad de los pacientes tiene antecedentes familiares del trastorno. Las várices pueden for
marse en cualquier vena del organismo, pero son más frecuentes en las venas safenas de la pierna
y sus tributarias. También pueden desarrollarse en la región anorrectal (hemorroides), en las venas
esofágicas distales (várices esofágicas) y en el cordón espermático (varicocele).
Se piensa que una várice es resultado de un debilitamiento intrínseco de la pared del vaso, por
incremento de la presión intraluminal, o por defectos genéticos de la estructura y la función de las vál
vulas venosas. Las venas varicosas en las extremidades inferiores se clasifican ya sea como primarias o
secundarias. Las venas varicosas primarias se 01iginan a partir del sistema superficial, y los factores que
conducen a su desarrollo incluyen el embarazo,
permanecer de pie en forma prolongada y la
obesidad. Durante el embarazo o con la pedes
tación prolongada la presión venosa elevada en
las piernas contribuye a la formación de várices
en los sitios en que existe debilidad subyacente
de las paredes vasculares. En pacientes obesos
el tejido adiposo que circunda a la pared vascu
lar provee menos soporte estructural a las venas
que la masa magra. Las venas varicosas secun
darias son aquéllas en que algún trastorno del
sistema venoso profundo induce la formación
de várices superficiales. Éstas se desarrollan de
existir insuficiencia u oclusión del sistema veno
so profundo, o cuando las venas perforantes son
incompetentes. En estos casos la sangre venosa
profunda se desvía en sentido retrógrado por
los vasos perforantes hacia las venas superfi
ciales, lo que incrementa la presión y el volumen
intraluminales, y desencadena la dilatación y la
formación de várices.
Muchas personas con venas varicosas se
mantienen asintomáticas, pero solicitan tra
tamiento por cuestiones cosméticas. Cuando FIGURA 15-7. Paciente con venas varicosas en la·
los síntomas se desarrollan incluyen un dolori pierna izquierda (jlecha). (Cortesía de Marie Gerhard
miento sordo, la sensación de pesantez o presión Herman MD, Brigham and Women's Hospital. Boston, MA.)
366 Capítulo 15
en las piernas tras la pedestación prolongada. La insuficiencia venosa superficial puede ocurrir
cuando las válvulas venosas son incapaces de funcionar con normalidad en las venas dilatadas. Esto
puede inducir edema y ulceración cutánea, que es en particular grave cerca del tobillo. La estasis de
la sangre dentro de las venas varicosas puede favorecer la trombosis venosa superficial, y las várices
también pueden romperse, lo que produce un hematoma localizado.
Las venas varicosas suelen manejarse por medios conservadores. Los pacientes deben elevar
las piernas mientras se mantienen en posición supina, evitar permanecer mucho tiempo de pie y
utilizar medias de compresión externa que contrarresten el incremento de la presión hidrostática
venosa. Las venas varicosas sintomáticas, o que se relacionan con signos de insuficiencia venosa,
pueden manejarse con técnicas más complejas, como la escleroterapia, la ablación térmica o la
cirugía. La escleroterapia implica la aplicación intravenosa local de un agente químico irritante
para inducir fibrosis en las venas varicosas. Los procedimientos para ablación térmica endovenosa
recurren a catéteres láser o de radiofrecuencia para aplicar energía térmica, que induce trombosis y
se aprovecha para obliterar las venas safenas mayores varicosas. El tratamiento quirúrgico implica
la ligadura directa y la extirpación de las venas.
Insuficiencia venosa crónica

La insuficiencia venosa crónica (IVC) se caracteriza por una presión venosa elevada con edema por
extravasación en los tejidos de las extremidades inferiores. La rvc se desarrolla cuando el retorno de la
sangre venosa hacia el corazón está alterado por mecanismos que incluyen la incompetencia valvular
de las venas profundas o superficiales, la obstrucción venosa y la disfunción de la bomba muscular de la
pantorrilla. Una variedad secundaria de IVC es el síndrome posflebítico, que deriva del daño a las válvu
las venosas o la oclusión venosa persistente tras la trombosis venosa profunda (descrita más adelante).
Los pacientes con IVC pueden experimentar dolor o dolorimiento en las extremidades inferiores,
en particular al permanecer de pie durante periodos prolongados. Los hallazgos físicos incluyen
las venas varicosas, el edema, la inflamación cutánea y la hiperpigmentación, así como las uléerá·
ciones. Las pruebas no invasivas con ecografía dúplex son útiles para detectar la causa de la IVC,
como la obstrucción venosa. Las medias de compresión son la base del tratamiento. Las ulceracio
nes venosas asociadas se manejan mediante vendajes comprensivos y curaciones absorbentes. Las
técnicas para ablación venosa que se describen en la sección previa su aplican para el manejo de
las venas varicosas que con1ribuyen a la IVC.
Tromboembolismo venoso
El término trombosis venosa o cromboflebitis se utiliza para describir la formación de trombos en
una vena superficial o profunda, así como la respuesta inflamatoria que incitan en la pared vascular.
Los trombos en las extremidades inferiores se clasifican según su localización en trombos venosos
profundos o trombos venosos superficiales.
Al inicio el trombo venoso está compuesto ante todo por plaquetas y fibrina. Después los eri
trocitos se distribuyen al interior de la fibrina y el trombo tiende a extenderse en el sentido del
flujo sanguíneo. Los cambios en la pared vascular pueden ser mínimos o incluir infiltración granu
locítica, pérdida del endotelio y edema. Los trombos pueden limitar u obstruir el flujo vascular, o
desprenderse y convertirse en tromboémbolos.
Trombosis venosa profunda

Epidemiología, etiología y fisiopatología
La trombosis venosa profunda (TVP) ocurre con más frecuencia en las venas de las pantorrillas, pero
también puede desarrollarse al inicio en venas de ubicación más proximal, como las poplíteas, las
femorales y las ilíacas. De no recibir tratamiento, entre 20 y 30% de las TVP que se forman en la
pantorrilla se extienden hacia estas venas proximales. Las dos consecuencias principales de la TVP
son la tromboembolia pulmonar (TEP, también denominada tromboembolismo venoso) y el síndrome
posflebítico.
llllllllcondiciones que predisponen a trombosis venosa

-nda y tromboembolia pulmonar
Estasis del flujo sanguíneo
Inactividad prolongada (tras la cirugía, viaje prolongado)
Inmovilización de la extremidad (tras una fractura ósea)
Insuficiencia cardiaca (con congestión venosa sistémica)
Síndromes con hiperviscosidad (p. ej., policitemia vera)
Estados de hipercoagulabilidad
Trastornos hereditarios de la coagulación
Resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden)
Mutación del gen de la protrombina (PT G20210A)
Deficiencia de antitrombina
Deficiencia de proteínas C o S
Anticuerpos contra fosfolípidos/anticoagulante lúpico
Enfermedad neoplásica (p. ej., cáncer de páncreas, pulmón, estómago o mama)
Embarazo y uso de anticonceptivos orales
Enfermedades mieloproliferativas
Tabaquismo
Daño vascular
Instrumentación (p. ej., catéteres intravenosos)
Traumatismo
---------------1111!1'11---...il!�-------;i
En 1856, Virchow describió una tríada de factores que predisponen a la trombosis venosa: (1)
estasis del flujo sanguíneo, (2) hipercoagulabilidad y (3) daño vascular. La estasis interrumpe el
flujo laminar y pone a las plaquetas en contacto con el endotelio. Esto permite que los factores de
la coagulación se acumulen y retrasa el ingreso de inhibidores de la coagulación. Los factores que
disminuyen la velocidad del flujo venoso e inducen estasis incluyen la inmovilización (p. ej., reposo
en cama prolongado tras la cirugía o permanecer sentado durante un viaje largo en automóvil
o avión), la insuficiencia cardiaca y los síndromes de hiperviscosidad (Tabla 15-5).
Distintos trastornos clínicos inducen hipercoagulabilidad sistémica, como la resistencia del factor V
de la coagulación a la proteína C activada, una mutación genética de la protrombina, y las deficiencias
hereditarias de antitrombina, proteína C y proteína S. Los adenocarcinomas pancreáticos, pulmonares,
gástricos, mamarios y genitourinarios se relacionan con una prevalencia elevada de trombosis venosa.
Se piensa que esto se debe en parte a que las células tumorales necróticas liberan factores trombo
génicos. Otras condiciones que contribuyen a la hipercoagulabilidad se mencionan en la Tabla 15-,5.
El daño vascular, ya sea por lesión externa o con catéteres intravenosos, puede denudar al endo
telio y exponer a la colágena subendotelial. La colágena expuesta actúa como sustrato para la unión
del factor de van Willebrand y las plaquetas, y activa la cascada de la coagulación, lo que conduce a
la formación del coágulo. Un dafio menos grave puede causar disfunción endotelial, que contribuye
a la trombosis al comprometer la producción de sustancias vasodilatadoras y antiagregantes (p. ej.,
óxido nítrico y prostaciclina, como se explica en el Capítulo 6) y moléculas que inhiben la trombo
sis, como la trombomodulina y el heparán sulfato (descritos en el Capítulo 7). Evidencia reciente
indica que los factores de riesgo ateroesclerosos, como la hiperlipidemia y la diabetes, también se
relacionan con el desarrollo de TVP.
El riesgo de trombosis venosa es en particular alto tras las fracturas de la columna, la pelvis y
los huesos de las extremidades inferiores. El riesgo tras una fractura ósea puede relacionarse con la
estasis del flujo sanguíneo, el incremento de la coagulabilidad y la posibilidad de daño endotelial
traumático. Además, la trombosis venosa puede ocurrir en pacientes sometidos a procedimientos
quirúrgicos, en particular tras las cirugías ortopédicas mayores.
Las mujeres tienen un riesgo varias veces mayor de formación de trombos venosos durante el
embarazo avanzado y el periodo puerperal temprano. En el tercer trimestre el feto comprime la vena
368 Capítulo 15
cava inferior y puede inducir estasis del flujo sanguíneo, y las concentraciones altas de estrógenos
circulantes pueden generar un estado de hipercoagulabilidad. Los anticonceptivos orales y otros
productos estrogénicos farmacológicos también predisponen a la formación de trombos.
Cuadro clínico
Los pacientes con TVP pueden mantenerse asintomáticos, describir malestar en la pantorrilla o el
muslo al mantenerse de pie o caminar, o referir aumento de volumen en una sola pierna. Los signos
físicos de TVP proximal incluyen el edema de la pierna afectada y, en ocasiones, calor y eritema
localizados. Puede identificarse hipersensibilidad a la palpación en el trayect0 de la vena flebítica,
y en ocasiones puede palparse un cordón venoso profundo (induración a lo largo del vaso trombo
sado). El dolor que se produce en-la pantorrilla con la dorsiílexión del pie (signo de Homan) es un
signo inespecífico de TVP y no es confiable.
Diagnóstico
Las principales pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la TVP incluyen la cuantificación de la
concentración de dímero D en el suero y la ecografía con compresión venosa. El dímero D, un producto
secundario de la degradación de la fibrina que puede cuantificarse en una muestra de sangre periférica,
es muy sensible para el diagnóstico de TVP y/o TEP aguda. Puesto que el dímero D también puede
encontrarse elevado en muchos otros trastornos (como el cáncer, la inflamación, la infección y la necro
sis), un resultado positivo en la prueba no es específico de TVP. Por lo tanto, un valor normal de dímero D
ayuda a excluir la presencia de TVP, pero un valor alto no confirma de manera definitiva el diagnóstico.
La ecografía dúp/.ex con compresión venosa tiene gran disponibilidad corno técnica no invasiva
con sensibilidad de 95% para el diagnóstico de la TVP sintomática en una vena proximal, pero
sólo 75% para el diagnóstico de los trombos venosos sintomáticos en la pantorrilla. Esta técnica
recurre al escaneo con ultrasonido en tiempo real para obtener imágenes de la vena y al ultrasonido
Doppler de pulso para valorar el flujo sanguíneo dentro del mismo (Fig. 15-8). Los criterios utili
zados para el diagnóstico de la TVP con la ecografía dúplex incluyen la incapacidad para obliterar
la vena mediante compresión directa (lo que sugiere la presencia de un trombo intraluminal), la
visualización directa del trombo y la ausencia de flujo sanguíneo al interior del vaso.
En ocasiones se recurre a otras técnicas diagnósticas. Por ejemplo, la venografia mediante IRM
puede fungir como auxiliar en el diagnóstico de la TVP proximal, en particular en caso de trombos en
las venas pélvicas, que son difíciles de detectar mediante ecografía. La venografía con concraste es una
técnica de imagen invasiva que con poca frecuencia se utiliza hoy en día y que permite integrar un
diagnóstico definitivo. Se inyecta material de radiocontraste en una vena del pie y se obtienen imáge
nes al tiempo que la sustancia asciende por el sistema venoso de la pierna. La TVP se diagnostica al
identificar un defecto de llenado (véase Fig. 15-8).
Tratamiento
En pacientes con TVP proximal la elevación de la extremidad afectada por encima del nivel del cora
zón ayuda a reducir el edema y la hipersensibilidad a la palpación, mientras que la anticoagulación
previene la extensión del trombo y la TEP. La anticoagulación inicial suele consistir en la aplicación de
heparina de bajó peso molecular (HBPM). La heparina no fraccionada pur vía intravenosa es una alter
nativa costeable a la que se ha recurrido con éxito con este propósito durante muchos años, pero las
HBPM son más convenientes por su administración. La warfarina, un anticoagulante oral, se prescribe
entonces para el manejo a largo plazo y se mantiene durante varios meses, lo que depende de la causa
subyacente de la TVP. Anticoagulantes orales más recientes, corno los inhibidores del factor xa riva
roxabán y apixabán (véase Capítulo 17), permiten un mayor número de opciones para el manejo agudo
y a largo plazo de la TVP. La trombólisis mediante cateterismo puede ser útil para pacientes específicos
con trombosis venosa profunda iliofemoral.
El tratamiento de los pacientes con TVP de la pantorrilla (es decir, trombo sólo por debajo de la
rodilla) resulta más controversia!, debido a que los tromboémbolos pulmonares que derivan de ese sitio
son poco frecuentes. Algunos expertos recontiendan la vigilancia seriada no invasiva para determinar
FIGURA 15-8. Estudios de imagen diagnósticos de la trombosis venosa profunda. A. Venograma normal.
Se inyectó material de contraste en una vena del pie,. que llena las venas de las piernas en esta radiografía.
B. Venograma que revela una trombosis extensa de las venas profundas de la pierna, la vena poplítea y la
vena femoral. La flecha indica un defecto de llenado en la vena femoral. que deriva de la presencia de un
trombo. Las venas profundas de la pierna están ocupadas por un trombo y no se visualizan. C. Ultrasonido que
confirma la trombosis venosa profunda. El trombo se aprecia como una región ecogénica (flecha) al interior de
la vena femoral (V). Una vena saludable podría comprimirse con facilidad con el transductor del ultrasonido.
Sin embargo, esta vena tiene el mismo diámetro al inicio (recuadro superior) y tras la compresión (recuadro
inferior), lo que confirma la presencia de un trombo en su interior. Art, arteria.
si el trombo se extiende hacia las venas proximales, mientras que otros tratan este tipo de trombosis
con heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular), seguida por warfarina durante 3 a 6 meses.
La profilaxis contra la TVP resulta apropiada en las situaciones clínicas en que existe riesgo
intenso de desarrollar el trastorno, como durante el reposo en cama tras la cirugía. Las medidas
profilácticas pueden incluir heparina no fraccionada por vía subcutánea, HBPM, warfarina oral en
dosis bajas, o algún anticoagulante oral más reciente, así como uso de medias de compresión y/o
compresión neumática externa intermitente en las piernas para prevenir la estasis venosa.
Tromboembolia pulmonar
Epidemiología, etiología y fisiopatologí a
La TEP sobreviene cuando un coágulo, casi s.iempre derivado de una TVP en una vena proximal
de las extremidades inferiores, se desprende y viaja a través de la vena cava inferior y las cavidades
cardiacas derechas, para por último alcanzar y obstruir un segmento de la vasculatura pulmonar. La
TEP es frecuente (incidencia aproximada de 600 mil casos por año en Estados Unidos) y a menudo
letal, con una tasa de mortalidad de entre 30 a 40% de no tratarse. En los pacientes con TEP el
intercambio de gases en muchas ocasiones se compromete por efecto del espacio muerto anatómico
que se relaciona con ella, y la falta de correspondencia entre la ventilación y la perfusión que se
3 70 Capítulo 15
desarrolla en los pulmones. Como resultado, el gradiente de oxígeno alveolar-arterial se incrementa

y puede presentarse hipoxemia. La resistencia vascular pulmonar puede aumentar como consecuen·
cia de la obstrucción mecánica, y porque los mediadores vasoactivos y broncoconstrictores liberados
por las plaquetas dentro de los émbolos inducen constricción de la vasculatura pulmonar y broncoes
pasmo, respectivamente. La resistencia vascular pulmonar elevada puede determinar el incremento
del estrés parietal del ventrículo derecho (VD), su dilatación y falla contráctil, lo que compromete el
gasto cardiaco. La TEP crónica y recurrente puede inducir remodelamiento de la vasculatura pulmo
nar con hipertensión pulmonar que conduce a la insuficiencia cardiaca derecha.
Cuadro clínico
Los pacientes con TEP pueden experimentar disnea, dolor torácico pleurítico (por irritación pleural),
hemoptisis, cos o síncope (por la disminución del gasto cardiaco). Sus signos pueden incluir taquip
nea, broncoespasmo y evidencia de elevación de la presión en la arteria pulmonar, lo que incluye la
acentuación del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco y la ingurgitación yugular.
Diagnóstico
Muchas de las pruebas diagnósticas utilizadas para la TVP también son útiles en la TEP. Pruebas
adicionales son útiles en la evaluación de TEP sospechada. La anomalía electrocardiográfica más fre
cuente es la taquicardia sinusal; puede existir evidencia de tensión en el VD (p. ej., ondas Tinvertidas
en las derivaciones V 1 a V4 , o un patrón en "S1 ·Q3-T/: una onda S prominente en la derivación I, onda
Q en la derivación III e inversión de la onda Ten la derivación 111). La tensión en el VD también puede
generar elevación de las concentraciones séricas de troponinas cardiacas o del péptido natriurético
tipo B (que se describen en los Capítulos 7 y 9, respectivamente). La gasometría arterial puede revelar
disminución de la oxigenación arterial, pero no es sensible para el diagnóstico de la TEP. La prueba
que se prefiere para confirmar el diagnóstico es la angiotomograf[a computarizada (ATC; Fig. 15-9).
E n los pacientes que no pueden tolerar una ATC, como aquéllos con insuficiencia renal o hipersen
sibilidad a los medios de contraste yodados, es posible obtener en su lugar un gammagrama pulmo
nar de ventilación-perfusión (V/Q) con radionúclidos, pero es menos preciso para el diagnóstico. La
angiograf[a pulmonar mediante cateterismo pocas veces se requiere para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento
En pacientes con TEP confirmada se instituye la anticoagulación urgente para prevenir la embo
lia recurrente. Las medidas para la anticoagulación son similares a las aplicadas para la TVP.
FIGURA 15-9. Angiotomografía

computarizada que muestra una
tromboembolia pulmonar masiva. Existe
un gran defecto de llenado en el tronco de
la arteria pulmonar, que se extiende a las
arterias pulmonares izquierda y derecha
(flecha azul). (Cortesía de Andetta Hunsaker
MD, Brigham and Women's Hospital,
Boston, MA.)
Enfermedad vascular periféric� 71
En pacientes con TVP proximal o TEP confirmada que no pueden manejarse con anticoagulantes
(p. ej., como consecuencia de algún trastorno hemorrágico) es posible insertar por vía percutánea
un filtro intravascular en la vena cava inferior, para evitar que los tromboémbolos lleguen a los
pulmones. En ocasiones se recurre a la terapia trombolítica sistémica o a la trombectomía pulmonar
quirúrgica en personas con TEP masiva.
Tromboflebitis superficial
La trombo(lebitis superficial es un trastorno benigno asociado con inflamación y trombosis de una
vena superficial, justo debajo de la piel. Puede ocurrir, por ejemplo, como una complicación por
la presencia de un catéter intravenoso a permanencia. Se caracteriza por eritema, hipersensibilidad
a la palpación y edema sobre la región de la vena afectada. El tratamiento consiste en la aplica
ción de calor local y reposo de la extremidad implicada. El ácido acetilsalicílico u otros fármacos
antiinflamatorios pueden aliviar el malestar relacionado. A diferencia de la TVP, la tromboflebitis
superficial no induce TEP.
RESUMEN
Los aneurismas verdaderos son producidos por cambios degenerativos en la pared aórtica;
la degeneración quística de la media se rE'laciona con los aneurismas de la aorta torácica
ascendente, y la ateroesclerosis se identifica por lo regular en los aneurismas de la aorta
torácica descendente y la abdominal.
Un aneurisma falso (seudoaneurisma) representa una perforación en la íntima y la media
arteriales, contenido por una capa de adventicia o un coágulo perivascular.
Los síntomas de los aneurismas aórticos se relacionan con la compresión de las estructuras
adyacentes (dorsalgia, disfagia, síntomas respiratorios) o la fuga hemática, siendo la com
plicación más grave la rotura del aneurisma.
La disección aórtica deriva de un desgarro en la íntima que permite que la sangre ingrese
a la capa media, a menudo en pacientes con edad avanzada, hipertensión o degeneración
quística de la media.
Las disecciones aórticas tipo A (proximales) afectan a la aorta ascendente, ponen en riesgo
la vida y requieren reparación quirúrgica.
Las disecciones tipo B se limitan a la aorta descendente y suelen manejarse mediante far
macoterapia aislada.
La VAP es un trastorno ateroescleroso común de las arterias de gran y mediano calibre, que
en muchas veces desencadena claudicación intermitente en las extremidades inferiores.
La VAP se maneja por medio de la modificación de factores de riesgo, ejercicio, fármacos
antiagregantes y, en ocasiones, cilostazol, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa.
La tromboembolia arterial deriva de un trombo ubicado dentro del corazón, en sitios arteria
les proximales o, de manera paradójica, en las venas sistémicas en presencia de un cortocir
cuito intracardiaco (p. ej., comunicación interauricular).
Las alternativas para la oclusión arterial aguda incluyen la anticoagulación, la trombólisis
y las intervenciones quirúrgicas o endovasculares.
Los síndromes vasculíticos son trastornos inflamatorios de los vasos sanguíneos que com
prometen el flujo arterial, y desencadenan síntomas locales y sistémicos; estos síndromes se
diferencian entre sí por el patrón de afectación vascular y los hallazgos morfológicos.
El fenómeno de Raynaud es un vasoespasmo episódico de las arterias que irrigan los dedos
de las extremidades superiores e inferiores; puede ser un trastorno primario (enfermedad de
Raynaud) o aparecer asociado con otras afecciones, como las enfermedades del tejido conec
tivo o las discrasias sanguíneas.
Las venas varicosas son vasos tortuosos dilatados que suelen causar problemas cosméticos;
pueden inducir malestar, sufrir trombosis o inducir insuficiencia venosa.
372 Capítulo 15
El manejo inicial de las venas varicosas es conservador, con elevación periódica de las
piernas y medias de compresión; las venas varicosas que producen síntomas graves pueden
manejarse mediante escleroterapia, abla,ción con radiofrecuencia o láser, o ligadura y extir
pación quirúrgica.
La IVC se desarrolla cuando la presión venosa aumenta y el retorno del flujo sanguíneo se
compromete corno consecuencia del reflujo a través de las válvulas venosas, lo que da ori
gen a edema crónico en la extremidad inferior, formación de várices y ulceración cutánea.
La trombosis venosa se desencadena por la estasis del flujo sanguíneo, la hipercoagulabili
dad y el daño vascular; su complicación principal es la TEP.
El ensayo del dirnero O y la ecografía con compresión venosa son las herramientas princi
pales utilizadas para el diagnóstico de la TVP.
El régimen anticoagulante con HBPM o heparina no fraccionada (HNF) intravenosa, seguida
por warfarina oral, es el tratamiento usual para la TVP; también se dispone de tratamientos
anticoagulantes orales dirigidos más reciientes.
La TEP se confirma con angiografía mediante TC o gamrnagraffa ventilación-perfusión.
Los agentes anticoagulantes (HBPM o HNF seguidos por waJfarina o un anticoagulante
oral más reciente) constituyen el tratami.ento usual en la TEP; sin embargo, si existe contra
indicación para el uso de anticoagulantes se inserta un filtro en la vena cava inferior para
preven.ir la TEP recurrente.
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron Fan Liang, MD; Arash
Mostaghirn.i, MD; Mary Beth Gordon, MD; Geoffrey McDonough, MD; Michael Diminick, MD;
Stuart Kaplan, MD, y Jesse Salmeron, MD.
Braverman AC. Acute aortic dissec1ion: clinician update. diseases: clinic.11 practice guidelines of 1he Society for
Circulatio11. 20J0;l22:184-188 . Vascular Surgery and 1he Americ,111 Venous Forum. J Vasc
Creager MA, Beckman JA, Loscalzo J, eds. Vascular Medicine: Surg. 2011;53:2 S-48S.
A Cnmpa11io11 to Braunwald's Heart D1sease. Philadelphia, Golcthaber SZ, Bounzameaux H. Pulmonary embolism and
PA: Elsevier Sauncters; 2013 . deep vein 1 hrombosis. La11cct. 2012;379:1835-1846.
Creager MA, Loscalzo J. Diseases oí Lhe aona. In: Kasper D, Gornik HL, Creager MA. Aorti1is. Cirrnlatio11. 2008:l l7:3039-305l.
Fauci A, Hauser S, el al., ects. Hanison 's Principies of /mema/ Hira1zka LF, e1 al. ACCF/ AHA 20!0 guidelines for lhe diagnosis
Medicine. 191h ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2015. and manageme111 oí patients wi1h thoracic aortic disease.
pp.1637-1643. 1 Am Col/ Cardiol. 20IO;SS:e27-el29.
Creager MA. Loscalzo J. Arterial diseases of the extremities. l'alel MR, Con1e MS, Cu11ip DE. et al. S1ale-of-the-ar1
In: Kasper D. Fauci A, Hauser S, el al., eds. Harriso11·s review: Evalua1ion and treatmen1 oí patie111s wi1h lower
Principies o( lntemal Medicine. 19th ed. New York, NY: extrerni1y peripheral ,1rtery disease. J Am Col/ Cardiol.
McGraw-Hill; 201 S. pp.1643-1650. 201 5;65:931-941.
Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, e1 al. The care oí Verma S. Siu SC. Aortic dilatation in pa1ien1s with bicuspid
patien1s with varicose veins and associated chronic venou, aortic valve. N Engl J Med 2014 ;370:1920-1929.
Cardiopatías congénitas
Zena L. Knight
David W Brown
Contenido del
capitulo
L as cardiopatías congénitas son la variedad más común
de defectos de nacimiento y la causa principal de muerte
por anomalías congénitas durante el primer año de vida. Estos
Desarrollo normal del sistema trastornos afectan a cerca de 8 de cada 1000 nacidos vivos, y
cardiovascular se calcula que un millón de personas en Estados Unidos tienen
Desarrollo del tubo cardiaco lesiones cardiacas congénitas. Ciertas anomalías son graves y
Formación del asa cardiaca
requieren atención médica inmediata, mientras que muchas
Tabicación
Desarrollo de las válvulas otras son menos pronunciadas y tienen consecuencias clíni
cardiacas cas mínimas. Si bien los defectos cardiacos congénitos ya
Circulaciones fetal y transicional existen al momento de nacer, los defectos más leves pueden
Circulación fetal no ser evidentes durante semanas, meses o años, e incluso
Circulación transicional
escapar a la detección hasta la edad adulta.
Cardiopatías congénitas comunes
El último medio siglo ha sido testigo de avances tremendos
Defectos acianógenos
Defectos cianógenos en el conocimiento en torno a la fisiopatología de las cardiopa
Sindrome de Eisenmenger tías congénitas, y de mejoras sustanciales en la capacidad para
valorar y tratar a las personas afectadas. La investigación ha de
mostrado que las mutaciones genéticas, los factores ambienta
les, la enfermedad materna o la ingestión de toxinas durante
el embarazo pueden contribuir a las malformaciones cardiacas.
Sin embargo, en la mayor parte de los casos la causa específica
sigue sin conocerse.
La sobrevivencia de los niños con cardiopatía congénita tam
bién ha mejorado en forma importante en las décadas recientes,
en gran medida como consecuencia de técnicas diagnósticas e
intervencionistas más apropiadas. Sin embargo, las necesidades
de por vida de los pacientes afectados incluyen la orientación en
cuanto a la actividad ñsica, el embarazo y el empleo.
La formación del sistema cardiovascular comienza durante
la tercera semana del desarrollo embrionario. Poco después se
desarrolla una circulación única que permite al feto madurar en
el útero, utilizando la placenta como órgano principal para el
intercambio de gases, nutrimentos y desechos. Al nacer, los pul
mones fetales se expanden y se vuelven funcionales, lo que hace
a la placenta innecesaria y modifica de manera impresionante los
373
374 Capítulo 16
--------
patrones de circulación para permitir al neonato ajustarse a la vida extrauterina. Dada la notable complejidad de
estos procesos es fácil visualizar vías por las que pudieran desarrollarse disfunciones cardiovasculares.
Este capítulo inicia con una revisión general del desarrollo cardiovascular del feto y luego describe las
variedades más frecuentes de cardiopatía congénita.
DESARROLLO NORMAL DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

A la tercera semana de gestación los requeri
mientos para el intercambio de nutrimentos y
gases del embrión en rápido crecimiento ya no
pueden ser cubiertos tan sólo mediante difu
sión, y los tejidos comienzan a depender del
Aorta dorsal
sistema cardiovascular en desarrollo para la pro
visión de estas sustancias a grandes distancias.
Desarrollo del tubo cardiaco

A Tubo cardiaco endocárdico
A la mitad de la tercera semana de la embriogé
nesis las células del mesodermo proliferan en
el extremo craneal del disco embrionario tem
prano. Con el tiempo dan origen a dos cúmulos
longitudinales de células, denominados cordo
nes angioblásticos. Estos cordones se canalizan
y se convierten en tubos cardiacos endotel.ia
les pareados (Fig. 16-1). El plegamiento de los
extremos laterales del embrión hace que poco
a poco estos dos tubos queden en aposición
y les permite fusionarse en la línea medlia,
formando un solo tubo endocárdico para el
día 22. De dentro hacia afuera, las capas que 8
Tubos cardiacos endocárdicos en proceso de fusión
constituyen dicho tubo cardiaco primitivo s:on
la cubierta endotelial que se transforma en el
endocardio, una capa de tejido conectivo gE'la
tinoso (gelatina cardiaca), y una capa muscular
gruesa que deriva del mesodermo esplácnico
y se convierte en el miocardio. El tubo endo
cárdico guarda continuidad con el sistema 1del
arco aórtico en dirección rostral, y con el sis
tema venoso en la región caudal. El coraz.ón
primitivo comienza a latir alrededor de los días
Cavidad
22 o 23, y hace que la sangre circule al inkio pericárdica
de la cuarta semana. El espacio que se encuen
tra por encima del área cardiaca en desarrnllo
al final se convierte en la cavidad pericárdi,ca,
que aloja al futuro corazón.
e Tubo cardiaco endocárdico
Formación del asa cardiaca

Conforme el corazón lllbular crece y se elonga
desarrolla una serie de constricciones y dila ra
FIGURA 16-1. Cortes transversales embrionarios
ciones alternantes, que dan origen al primer que ilustran la fusión de los dos tubos cardiacos
indicio de las cavidades cardiacas primitivas para constituir un tubo cardiaco endocárdico único.
-el tronco arterioso, el bulbo cardiaco, el A. Oía 18. B. Oía 21. C. Oía 22.
Cardiopatías congénitas 375
Hacia los arcos aórticos
Tronco arterioso [Aorta, arteria pulmonar]
[Tracto de salida de los ventrículos¡
Ventrículo primitivo [Tracto de entrada de los ventrículos]

Canal
auriculoventricular
Aurícula primiti1 va (Aurículas derecha e izquierda]
[Parte de la aurícula derecha)
FIGURA 16-2. Tubo cardiaco extendido, cerca de los 22 días. Las estructuras que en última instancia se
originarán a partir de cada segmento se señalan entre corchetes.
ventrículo primitivo, la aurícula primitiva y el seno venoso (Fig. 16-2). El crecimiento y la elonga
ción persistentes dentro de la cavidad pericárdica limitada obligan al corazón a flexionarse sobre sí
mismo el día 23, y con el tiempo constituir un asa en U, cuyo extremo redondo apunta en dirección
ventral y a la derecha para el día 28. El resultado de esta conformación en asa es la ubicación de la
aurícula y del seno venoso por encima y detrás del tronco arterioso, el bulbo cardiaco y el ventrículo
(Fig. 16-3). En ese punto no se han formado tabiques identificables entre las cavidades en desarro
llo, ni tampoco tejido valvular definido. La conexión entre la aurícula y el ventrículo primitivos se
denomina canal auriculoventricular (AV). Transcurrido el tiempo, el canal AV se divide en dos
canales independientes, uno que alberga a la válvula tricúspide y otro a la válvula mitral. Al final
el seno venoso se incorpora a la amícula de:recha, para constituir tanto el seno coronario como
una porción de la pared de la aurícula derecha. El bulbo cardiaco y el tronco arterioso contribuyen
a los tractos de salida de los ventrículos futuros, para constituir segmentos de la aorta proximal y
la arteria pulmonar.
Tabicación
La tabicación de la aurícula en desarrollo, el canal AV y el ventrículo se presenta entre la cuarta y la
sexta semanas. Si bien estos eventos se describen aquí por separado, en realidad ocurren de forma
simultánea.
..
Tronco
Tronco arterioso
Bulbo � Auc;co1a Aurícula
cardiaco izquierda
+
derecha
primitiva primitiva
Aurícula Surco Cono cardiaco
Ventrículo
primitiva bulboventricular Ventrículo
derecho�
� primitivo $ izquierdo
primitivo
A B e
FIGURA 16-3. Formación del asa cardiaca. A, B. Para el día 23 el crecimiento y la elongación persistentes del
tubo cardiaco en el espacio pericárdico limitado lo obligan a flexionarse sobre sí mismo, para constituir un asa en
forma de u que apunta en dirección ventral y hacia la dereclha. C. La flexión del asa de manera eventual coloca a
las aurículas por arriba y detrás de los ventrículos primitivo:;.
376 Capítulo 16
Tabicación de las auriculas

El tabique auricular primario, también conocido como septum primum, inicia su desarrollo como
un reborde tisular en el techo de la aurícula común, que crece hacia abajo en dirección de la cavidad
auricular (Fig. 16-4). Al tiempo que el sepwm primum avanza deja una abertura amplia denominada
ostium primum entre el extremo conductor del tabique con configuración de media luna y los coji
netes endocárdicos que circundan al canal AV. El ostium primwn permite el paso de la sangre entre
las aurículas en formación. Con el tiempo, el septum pn·mum se fusiona con el aspecto superior
de los cojinetes endocárdicos (que se describen con más detalle en la sección siguiente), lo que obli
tera al ostium primum. Sin embargo, antes de que se complete el cierre del ostium primum aparecen
perforaciones pequeñas en el centro del mismo, que por último coalescen para constituir el ostium
secundum, conservando una vía para el paso de la sangre entre las aurículas (véase Fig. 16-4).
Tras el cierre del ostium primum comienza a desarrollarse una segunda membrana de tipo más muscu
lar, el septum secundum, justo a la derecha del aspecto superior del septum primum. Este tabique
crece en dirección inferior y se sobrepone al ostium sewndum. El seplUm secundum por último
se fusiona con los cojinetes endocárdicos, aunque sólo de modo parcial, lo que deja una abertura
ovalada conocida como foramen oval. El ex1remo superior del septum primum sufre entonces invo
lución gradual y deja al extremo inferior actuar como una válvula de membrana que sólo permite
el flujo de derecha-izquierda por el foramen oval (Fig. 16-5). Dural)!e la gestación la sangre pasa de la
aurícula derecha a la aurícula izquierda, debido a que la presión en la aurícula derecha del feto es
superior a la que existe en la aurícula izquierda. Este gradiente de presión cambia de dirección tras el
nacimiento, lo que hace que la válvula se cierre, según se describe más adelante.
Tabicación del canal auriculoventricular

El crecimiento de los cojinetes endocárdicos contribuye a la tabicación auricular y, según se
describe más adelante, a la porción membranosa del tabique interventricular. Los cojinetes
Septum
secundum Ostium
�j
--:;¡,_4,..__�lk--secundum
Septum
Ostium
primum
primum
Cojinete Foramen
endocárdico interventricular
A B
Septum Ostium
secundum secundum
Septum
secundum
Foramen -...- --·Jr----1- -Septum
oval primum
Foramen Porción
interventricular membranosa del
tabique
Porción interventricular
muscular del tabique
interventricular
e o
FIGURA 16-4. Formación del tabique auricular a los 30 días (A), 33 dias (B) y 37 días (C) del
desarrollo, así como en el neonato (D). Al tiempo que el septum primum crece hacia los ventrículos, el
orificio entre éste y el canal AV se denomina ostium primum. Antes de que el ostium primum se cierre por
completo, perforaciones en la región superior del septum primum dan origen al ostium secundum. Una segunda
cresta tisular, el septum secundum, crece en dirección inferior a la derecha del septum primum, cubriendo de
manera parcial al ostium secundum. El foramen oval es la abertura del septum secundum que está cubierta por
la válvula de membrana del segmento inferior del septum primum. (Modificada de AJ, Adams FH. Heart Disease in
Infants, Children, and Adolescents. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1968:16.)
Cardiopatías congénitas 3 77
endocárdicos surgen como abultamiemos en la AURÍCULA DERECHA AURÍCULA IZQUIERDA

(presión más alta) (presión más baja)
capa gelatinosa de tejido conectivo al interior
Septum secundum-
l f
del canal AV. Se pueblan entonces con células
_-1
que migran a partir del endocardio primitivo y
de forma subsecuente se transforman en mesén Cortoc,rcu,to _/
quima. El crecimiento tisular ocurre ante todo
:o,am,a w"
en el plano horizontal, lo que determina la tabi
cación del canal AV por efecto del crecimiento
persistente de los cojinetes endocárdicos latera
les, superior e inferior (Fig. 16-6). La tabicación
conforma los canales izquierdo y derecho, que
después dan origen a los orificios tricúspide y
mitral, respectivamente.
Septum secundum-
Tabicación de los ventriculos y tractos AURÍCULA DERECHA _ AURÍCULA IZQUIERDA

de salida ventriculares (presión más baja) (presión más alta)
Al final de la cuarta semana el ventrículo pri

mitivo comienza a crecer, dejando una cresta 1--septum prímum
muscular intermedia, el tabique interventri B
cular primitivo. La mayor parte del aumento
temprano de la altura del tabique deriva de la
dilatación de los dos ventrículos nuevos en
formación a ambos lados del mismo. Sólo más FIGURA 16-5. Representación diagramática de
tarde el crecimiento de células nuevas contri la válvula de membrana del foramen oval.
A. Antes del nacimiento la válvula sólo permite el
buye al tamaño del tabique mismo. El extremo
flujo sanguíneo de derecha a izquierda, a partir de
libre del tabique interventricular muscular no
la aurícula derecha (AD) con alta presión hacia la
aurícula izquierda (AI) con presión más baja.
se fusiona con los cojinetes endocárdicos; la
abertura que persiste y permite la comunicación B. Tras el nacimiento la presión en la AI se vuelve
entre el ventrículo derecho (VD) y el ventrículo más alta que la que existe en la AD, lo que hace
izquierdo (VI) es el foramen inlerventricular que el septum primum se adose con firmeza contra
(Fig. 16-7). Éste permanece abierto hasta el el septum secundum. (Adaptada de Moore KL,
final de la séptima semana de gestación, en que Persaud TVN. The Oeveloping Human. Philadelphia,
la fusión del tejido a partir de las crestas bul PA: WB Saunders; 1993:318.)
bares derecha e izquierda y los cojinetes endo
cárdicos da origen a la porción membranosa del
tabique interventricular.
Co jinete Canal
endocárdico auriculoventricular
©q i
Coj nete
endocárdico
u erior
p s j t
Co ine e
endocárdico
r=>@) q izquierdo
@
lateral lateral
Canal Cojine te Canal
auriculoventricular endocárdico auriculoventricular
común inferior derecho
FIGURA 16-6. Evolución de la formación del tabique en el canal auriculoventricular en fases sucesivas.
El tabique se forma gracias al crecimiento de los cojinetes endocárdicos superior, inferior y laterales. Los
cojinetes endocárdicos son masas de mesénquima que circundan al canal auriculoventricular y participan en
ta formación de tos orificios de tas válvulas mitral y tricúspide, así como de la porción superior del tabique
interventricular y la región inferior del tabique interaurícular.
378 Capítulo 16
Durante la quima semana la proliferación mesen

quimatosa derivada de la cresta neural que tiene lugar
en el bulbo cardiaco y el tronco arterioso da origen a un
par de prominencias conocidas como crestas bulbares
(Fig. 16-8). Estos rebordes se fusionan en la línea media
y sufren un proceso de giro en espiral de 180 º para cons
tituir el tabique aortopulmonar. Este tabique divide al Foramen
interventricular
bulbo cardiaco y el tronco arterioso e� dos canales arte
riales, la arteria pulmonar y la aorta; la primera man Porción
tiene continuidad con el VD y la segunda con el VI. muscular del
tabique
interventricular
Desarrollo de las válvulas cardiacas

Desarrollo de las válvulas semilunares FIGURA 16-7. El tabique interventricular
y el foramen interventricular. (Adaptada
(válvulas aórtica y pulmonar) de Moore KL, Persaud TVN. The Developing
Las válvulas semilunáres comienzan a desarrollarse Humon. Philadelphia, PA: WB Saunders;
justo antes de completarse el tabique aortopulmonar. El 1993:325.)
proceso comienza cuando se forman tres prominencias
de mesénquima subendocárdico en torno a los orificios aórtico y pulmonar. Estos brotes por último
se configuran y excavan a partir de la acción conjunta de la muerte celular programada (apoptosis)
y el flujo sanguíneo para dar origen a tres valvas de pared delgada tanto en la válvula aórtica como
en la pulmonar.
Aorta Arteria
pulmonar
Cresta bulbar
izquierda
Cresta bulbar Foramen

derecha interventricular Canal Foramen
auriculoven- interventricular
Porción muscular
del tabique tricular Canal
interventricular derecho auriculoventricular
izquierdo
Cojinetes endocárdicos
fusionados B Cojinetes endocárdicos
Arteria pulmonar
FIGURA 16-8. La formación del tabique
aortopulmonar ocurre por medio de la fusión de las
---Tabique
crestas bulbares, lo que da origen a la división del
aortopulmonar
Ventriculo bulbo cardiaco y el tronco arterioso en las arterias
derecho aorta y pulmonar (A, semana 5; B, semana 6; e,
semana 7). El bulbo cardiaco se convierte en el tracto
Porción de salida del ventrículo derecho. La fusión de tejido de
muscular del los cojinetes endocárdicos, el tabique aortopulmonar y la
tabique
interventricular
porción muscular del tabique interventricular da origen
a la región membranosa del tabique interventricular.
e (Adaptada de Moore KL, Persaud TVN. The Developing
Human. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1993:322.)
Desarrollo de las válvulas

auriculoventriculares
(válvulas mitral y tricúspide)
Tras la fusión de los cojinetes endocárdicos
para constituir el tabique entre los canales AV
derecho e izquierdo, el mesénquima suben Foramen
interventricular
docárdico circundante prolifera y desarrolla
abultamientos similares a los de las válvulas Lumen del
semilunares. Éstos también se modelan a par ventrículo izquierdo
tir de la muerte celular programada que tiene
lugar en la superficie inferior de las valvas A
nacientes y en la pared ventricular. Este proceso
sólo permite la conservación de unas cuantas
tiras musculares delgadas que unen a las val-
vas con la pared ventricular (Fig. 16-9). Las
porciones superiores de estas tiras con el
tiempo degeneran y son sustituidas por fila
mentos de tejido conectivo denso, para con
vertirse en las cuerdas tendinosas. Válvula mitral
en desarrollo
CIRCULACIONES FETAL Porción membranosa

del tabique
Y TRANSICIONAL interventricular
La circulación fetal cubre en forma elegante los Trabeculae
requerimientos del desarrollo in utero. Al nacer, B carneae
de manera automática la circulación sufre modifi
caciones que establecen el patrón normal de
flujo sanguíneo en el neonato.
Nodo
auriculoventricular
Circulación fetal
En la vida fetal la sangre oxigenada deja la Válvula mitral
placenta por la vena umbilical (Fig. 16-10).
Alrededor de la mitad de esta sangre se desvía Cuerdas tendinosas
por el conducto venoso del feto, y evita la vas
culatura hepática para alcanzar en forma directa
la vena cava inferior ( VCI). El resto de la sangre Músculo papilar
pasa por la vena porta hacia el hígado y luego Sistema de
hacia la VCI por medio de las venas hepáticas. e conducción ventricular
La sangre de la VCI es así una mezcla de sangre FIGURA 16-9. Proliferación del mesénquima que
venosa umbilical bien oxigenada y sangre con circunda los canales auriculoventriculares para
oxígeno a baja presión que regresa de las venas constituir las válvulas auriculoventriculares. A a C.
sistémicas del feto. Como resultado de esta mez Evolución del proceso, que incluye la degeneración
cla, la tensión de oxígeno en la sangre de la vena del miocardio y su reemplazo por tejido conectivo,
cava inferior es más alta que la de aquella que que constituye las cuerdas tendinosas; sus inserciones
regresa hacia la aurícula derecha del feto a par musculares en la pared ventricular corresponden a
tir de la vena cava superior. Esta diferencia es los músculos papilares. (Integrada a partir de Moore KL,
Persaud TVN. The Oeveloping Human. Philadelphia, PA:
importante, debido a que los dos torrentes san
WB Saunders; 1993:325.)
guíneos se mantienen en parte separados dentro
de la aurícula derecha para seguir vías circu-
latorias distintas. La consecuencia de esta separación es que el cerebro y el miocardio del feto reciben
sangre con un contenido relativamente mayor de oxígeno, mientras que la sangre con oxigena
ción más deficiente se desvía hacia la placenta (por la aorta descendente y las arterias umbilicales)
para su oxigenación subsecuente.
380 Capítulo 16
ico
o arterioso
ulmonar
Vena hepática
derecha ---
1---'!F-+---- Conducto venoso
--+----Aorta descendente
■111
Saturación de oxígeno
en la sangre:
Alta
Media
D Baja
FIGURA 16-10. Circulación fetal. Las flechas indican la dirección del flujo sanguíneo. Tres cortocircuitos
(conducto venoso, foramen oval y conducto arterioso) permiten que la mayor parte de la sangre evite el paso
por el hígado y los pulmones durante la vida fetal. pero dejan de funcionar poco después del nacimiento.
(Modificada de Moore KL, Persaud TVN. The Oeveloping Human. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1993:344.)
La mayor parte de la sangre de la VCI que ingresa a la aurícula derecha pasa hacia la aurícula
izquierda por el foramen oval. Este cortocircuito intracardiaco de sangre con una buena oxigenación
relativa es facilitado por el borde inferior del septum secundum, denominado cresta divisoria, que se
orienta de modo tal que se antepone a la abertura de la VCI en la aurícula derecha. Esta sangre deri
vada se mezcla emonces con una cantidad escasa de sangre mal oxigenada que regresa a la aurícula
izquierda por las venas pulmonares fetales (recuérdese que los pulmones no están ventilados in ucero;
los tejidos pulmonares en desarrollo de hecho excraen el oxígeno de la sangre). Desde la aurícula
izquierda la sangre fluye hacia el VI y luego es bombeada hacia la aorta ascendente. Esta sangre bien
oxigenada se distribuye ante todo en tres territorios: (l) aproximadameme 9% ingresa a las arterias
coronarias e irriga el miocardio; (2) 62% viaja por la carótida y los vasos subclavios hacia la región
superior del cuerpo y el cerebro; y (3) 29% se dirige hacia la aorta descendente, y por ella al resto del
organismo fetal.
El remanente sanguíneo bien oxigenado de la vena cava inferior que ingresa a la aurícula derecha
se mezcla con la sangre poco oxigenada que proviene de la vena cava superior y pasa hacia el VD.
En el feto el VD es el verdadero caballo de batalla del corazón, y aporta dos terceras partes del gasto
cardiaco total. Este gasto fluye hacia la arteria ¡pulmonar y de ahí puede dirigirse hacia los pulmones
(12% del gasto del VD) o pasar por el conduct10 arterioso hacia la aorta descendente (88% del gasto
del VD), donde se mezcla con la sangre mejor oxigenada proveniente del VI que se menciona en el
párrafo anterior. Esta distribución inequitativa del gasto del ventrículo derecho es en realidad bas
tante eficiente. El puenteo pulmonar es deseable, toda vez que los pulmones fetales están llenos de
líquido amniótico y son incapaces de intercambiar gases. La baja tensión de oxígeno en este líquido
induce constricción de los vasos pulmonares, lo que incrementa la resistencia vascular pulmonar y
facilita la derivación de la sangre por el conducto arterioso hacia la circulación sistémica. A partir
de la aorta descendente la sangre se distribuy,e hacia la región inferior del organismo y las arterias
umbilicales, que la conducen de nuevo hacia l.a placenta para el intercambio de gases.
Circulación transicional
De inmediato tras el nacimiento, el neonato se ajusta con rapidez a la vida extrauterina. Los pulmo
nes, recién iniciada su función, sustituyen a la placenta como órgano para el intercambio de gases, y
los tres cortocircuitos (conducto venoso, foramen oval y conducto arterioso) que operaban durante
la gestación en última instancia se cierran. Es 1te cambio del sitio para el intercambio de gases y las
modificaciones que resultan de la arquitectuira cardiovascular permiten al neonato sobrevivir de
manera independiente.
Al tiempo que el cordón umbilical se pinza o sufre constricción natural, el flujo placentario de
baja resistencia se elimina del sistema arterial, lo que trae consigo un incremento de la resistencia
vascular sistémica. De manera simultánea la resistencia vascular pulmonar cae por dos razones: (1)
la insuflación mecánica de los pulmones tras el nacimiento distiende los tejidos pulmonares, lo que
genera la expansión de las arterias pulmonar,es y el adelgazamiento de sus paredes; y (2) ocurre
vasodilatación de la vasculatura pulmonar en respuesta a la elevación de la tensión de oxígeno en la
sangre que acompaña a la aireación de los pulmones. Esta disminución de la resistencia pulmonar
trae consigo un incremento impresionante de·! flujo sanguíneo pulmonar. Éste es más intenso en
el transcurso del primer día tras el nacimiento, pero continúa durante varias semanas hasta que se
alcanzan los niveles de resistencia pulmonar del adulto.
Conforme la resistencia pulmonar cae y una mayor cantidad de sangre pasa hacia los pulmones
por medio de la arteria pulmonar, el retorno venoso por las arterias pulmonares hacia la aurícula
izquierda también awnenta, lo que determina una elevación de la presión en la aurícula izquierda.
Al mismo tiempo, la suspensión del flujo venoso umbilical y la constricción del conducto venoso
inducen una caída de las presiones en la VCI y la aurícula derecha. Como resultado, la presión en la
aurícula izquierda alcanza un nivel superior a aquélla en la aurícula derecha, y la válvula del foramen
oval se comprime contra el septum secundum, lo que pone fin al flujo previo entre las aurículas (véase
Fig. 16-5). La incapacidad de la válvula para lograr una fusión permanente con el sepwm secundum
da origen a un foramen oval permeable (FOP), según se describe más adelante en este capítulo.
Al tener ahora lugar la oxigenación en los pulmones del neonato, el conducto arterioso se vuelve
superfluo y se cierra. Durante la vida fetal se genera una concentración circulante alta de prosta
glandina E1 (PGE i ) en respuesta a la hipoxia relativa, que hace que el músculo liso del conducto
arterioso se relaje y lo mantiene permeable. Después del nacimiento las concentraciones de PGE1
declinan al tiempo que la tensión de oxígeno se eleva y el conducto sufre constricción. En un
neonato de término saludable esto ocurre durante las primeras horas o días iras el nacimiemo. La
respuesta del conducto a las sustancias vasoactivas depende de la edad gestacional del feto, y por
lo regular no puede constreñirse en neonatos prematuros. Esto determina la anomalía congénita
conocida corno conducto arterioso permeable; (CAP; descrita más adelante).
Ante la separación anatómica de las vías ci1rculatorias en los lados derecho e izquierdo del cora
zón, ahora completa, el volumen latido del VII se incrementa y dismjnuye el del VD, lo que genera
382 Capítulo 16
la ecualización del gasto cardiaco de ambos ventrículos. El incremento de la presión y la carga de

volumen colocados sobre el VI obliga a las células miocárdicas de esa cavidad a hipertrofiarse,
mientras que la disminución de la presión y las cargas de volumen en el VD dan origen a una invo
lución gradual del grosor de la pared del VD.
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS COMUNES

Los defectos cardiacos congénitos suelen ser bien tolerados antes del nacimiento. El feto se beneficia a
partir de la derivación en la sangre por el conducto arterioso y el foramen oval, lo que permite la revascu
larización de la mayor parte de los defectos. Sólo después de nacer, cuando el neonato es separado
de la circulación materna y de la oxigenación que le provee, y los cortocircuitos fetales se cierran, los de
fectos cardiacos congénitos suelen manifestarse.
Los defectos cardiacos congénitos pueden catalogarse como cianógenos o acianógenos. La cianosis
se refiere a una coloración azul-violácea de la piel y las membranas mucosas generada por una con
centración sanguínea elevada de hemoglobina desoxigenada (por lo general> 4 g/dl, que corresponde
a una saturación arterial de oxígeno aproximada de 80 a 85% en un neonato con una concentración
total normal de hemoglobina). En la cardiopatía congénita la cianosis deriva de los defectos que
permiten que la sangre con oxigenación deficiente del lado derecho del corazón se desvíen al lado
izquierdo, evitando los pulmones.
Las lesiones acianógenas incluyen las estenosis intracardiacas o vasculares, la insuficiencia val
vular y los defectos que dan origen a la derivación izquierda-derecha de la sangre. Los cortocircui
tos izquierda-derecha grandes en los niveles auricular, ventricular o de los grandes vasos (todos
descritos en las secciones siguientes) generan un incremento del volumen y la presión en la arteria
pulmonar, y pueden asociarse con el desarrollo posterior de hipertrofia arteriolar pulmonar con un
incremento subsecuente de la resistencia al flujo. Con el transcurso del tiempo la elevación de la
resistencia pulmonar puede forzar una reversión del sentido del cortocircuito original, lo que hace
que sobrevenga el flujo derecha-izquierda, acompañado por los hallazgos físicos de hipoxemia y
cianosis. El desarrollo de vasculopatía pulmonar como resultado de un cortocircuito importante
izquierda-derecha se denomina síndrome de Eisenmenger y se describe más adelante.
Los pacientes con cardiopatía congénita son susceptibles a la endocarditis infecciosa. El Capítulo 8
describe la fisiopatología de la endocarditis y resume la selección apropiada de pacientes que requie
ren profilaxis antibiótica antes de procedimientos que pueden inducir bacteriemia.
Defectos acianógenos
Comunicación interauricular
La comunicación interauricular (CIA) es una abertura persistente del tabique interauricular tras
el nacimiento, que permite una comunicación directa entre las aurículas izquierda y derecha.
Las CIA son frecuentes, con una incidencia de 1 de cada l 500 nacidos vivos. Pueden desarrollarse
en cualquier punto del tabique auricular, pero su ubicación más común es la región del foramen
oval, lesiones que se denominan CIA del ostium secundum (Fig. 16- 11). Este defecto deriva de la
malformación del septum secundum, una resorción excesiva del sepcum primwn o una combinación
de ambas.
En menos ocasiones aparece una CIA en la región inferior del tabique interauricular, en adya
cencia a las válvulas AV. Denominada defecto del ostium primum, esta anomalía deriva de la
incapacidad del septum primum para fusionarse con los cojinetes endocárdicos.
Un tercer tipo de anomalía del tabique auricular se denomina defecto del seno venoso, y guarda
relación estrecha con las CIA, aunque su morfología difiere. Esta condición corresponde a un defecto
por destechamienw, con ausencia de tejido normal entre una o ambas venas pulmonares derechas
y la aurícula derecha, pero desde el punto de vista técnico no es una deficiencia del tabique auri
cular anatómico (es decir, a menudo el tabique en sí está completo). Puesto que los defectos del
seno venoso suelen ser grandes y permiten el flujo de las venas pulmonares derechas y la aurícula
izquierda hacia la aurícula derecha, la fisiopatología es similar a la de una CIA verdadera.
AD�
- CIA
VD
! ---------
VI
FIGURA 16-11. Comunicación interauricular (CIA) del tipo del ostium secundum. A. La flecha indica el flujo
derivado a partir de la aurícula izquierda (Al) hacia la aurícula derecha (AD). B. Representación esquemática del
flujo sanguíneo por una CIA no complicada, que da origen al crecimiento de la AD, el ventrículo derecho (VD) y la
arteria pulmonar (AP). Ao, aorta; VCI. vena cava inferior; VI, ventrículo izquierdo; VCS, vena cava superior.
Otra condición diferente relacionada con las CIA es el foramen oval permeable (FOP), que existe
en casi 20% de la población general. Al igual que en el caso anterior, no se trata de una CIA verda
dera (es decir, no falta tejido en el tabique auricular) sino que corresponde a la persistencia de la
anatomía fetal normal. Según se describe antes, el foramen oval suele sufrir un cierre funcional en
los días siguientes al nacimiento y se sella de modo permanente a los 6 meses de edad por medio
de la fusión con el tabique auricular. Existe FOP cuando esta fusión no ocurre.
Un FOP suele mantenerse silente porque la válvula de una sola vía, si bien no está sellada, mues
tra un cierre funcional siempre que la presión auricular izquierda supera la que existe en la aurícula
derecha. Sin embargo, un FOP adquiere relevancia si la presión auricular derecha se eleva (p. ej., en
condiciones con hipertensión pulmonar o insuficiencia cardiaca derecha), lo que permite un cortocir
cuito imracardiaco patológico derecha-izquierda. En este caso la sangre desoxigenada pasa de manera
directa hacia la circulación arterial. En ocasiones puede estar implicado un FOP en un paciente que
sufre una tromboembolia sistémica (p. ej., evento vascular cerebral). Esta situación, que se denomina
tromboembolia paradójica, se desarrolla cuando un trombo en una vena sistémica se desprende, viaja
hacia la aurícula derecha y luego pasa por el FOP hacia la aurícula izquierda si las presiones cardiacas
derechas se encuentran elevadas, por lo menos de manera transitoria (p. ej., al toser, estornudar o
realizar una maniobra del tipo Valsalva), y luego pasa hacia la circulación arterial sistémica.
Fisiopatología
En el caso de una CIA no complicada la sangre oxigénada de la aurícula izquierda pasa hacia la
aurícula derecha, pero no en el sentido opuesto. El flujo por el defecto depende de su tamaño y las
propiedades de llenado (distensibilidad) de los ventrículos en que las aurículas vacían su conte
nido. Por lo regular tras el nacimiento el VD desarrolla una mayor distensibilidad que el VI, como
consecuencia de la regresión del grosor de la pared del ventrículo derecho y el incremento del gro
sor del VI. Jo que facilita el cortocircuito auricular izquierda-derecha. El resultado es una sobrecarga
de volumen y el crecimiento de la aurícula derecha y el VD (véase Fig. 16-11 B). Si la distensibi
lidad del ventrículo derecho disminuye al transcurrir el tiempo (por efecto de la carga excesiva),
384 Capítulo 16
el cortocircuitO izquierda-derecha puede disminuir. En ocasiones, si se desarrolla vasculopatía pul

monar grave (p. ej. 1 síndrome de Eisenmenger), la dirección del cortocircuito puede de hecho
invertirse (lo que genera un flujo derecha-izquierda), de manera que sangre desaturada ingresa a la
circulación sistémica, lo que desencadena hipoxemia y cianosis.
Síntomas
La mayor parte de los neonatos con CIA se mantiene asintomáUco. El trastorno puede detectarse
por la presencia de un soplo en la exploración física de rutina durante la niñez o la adolescencia,
aunque los hallazgos de la exploración son sutiles y 25 % de las CIA no se diagnostica sino hasta
la edad adulta. Si se presentan síntomas, éstos incluyen disnea durante el ejercicio, fatiga e infec
ciones recurrentes de vías respiratorias inferiores. Los síntomas más comunes en adultos son la
disminución de la resistencia y las palpitaciones por taquiarritmias auriculares, consecuencia del
crecimiento de la aurícula derecha.
Puede palparse una elevación sistólica prominente en la región inferior del borde estema! izquierdo,
que corresponde a la contracción del VD dilatado (denominada impulso del VD). El segundo ruido
cardiaco (S2) muestra desdoblamiento amplio con un patrón fijo (véase Capítulo 2). Esto ocurre por
que la variación respiratoria normal del retorno venoso sistémico es contrarrestada por cambios recí
procos del volumen de sangre que pasa por la CIA. Además, el incremento del volumen de sangre que
fluye por la válvula pulmonar por lo regular produce un soplo sistólico ubicado en la región superior
del borde esternaJ izquierdo. También puede existir un soplo mesodiastólico en la región inferior del
borde estema] izquierdo, que deriva del incremento del flujo por la válvula tricúspide. La sangre
que pasa por la CIA misma no genera algún soplo porque no existe un gradiente de presión importanie
entre las aurículas.
En la radiografía de tórax el corazón suele mostrar crecimiento a expensas de la dilatación de la
aurícula y el ventrículo derechos, y la arteria pulmonar es prominente, con incremento de las marcas
vasculares pulmonares. El electrocardiograma (ECG) revela hipertrofia del ventrículo derecho, por lo
regular con crecimiento de la aurícula derecha, y bloqueo parcial o completo de rama derecha del
haz de His. En pacientes con CIA del tipo del ostium primum es frecuente la desviación del eje a
la izquierda, y se piensa que deriva del desplazamiento y la hipoplasia del fascículo anterior de la rama
izquierda del haz de His. La ecocardiografía revela el crecimiento de la aurícula y el ventrículo dere
chos; puede lograrse la visualización directa de la CIA. o quedar implícita su presencia al demostrar un
cortocircuito transauricular mediante valoración del flujo con Doppler. La magnitud y la dirección del
flujo del cortocircuito, al igual que el cálculo de la presión sistólica ventricular derecha, también
pueden determinarse mediante ecocardiografía Doppler.
Dada la gran sensibilidad de la ecocardiografía, rara vez es necesario llevar a cabo un cateterismo
cardiaco para confirmar la presencia de una CIA. Sin embargo, el cateterismo puede ser útil para
valorar la resistencia vascular pulmonar y diagnosticar arteriopatía coronaria concomitante en adultos
mayores. En una persona normal que va a someterse a ca1eterismo cardiaco, la saturación de oxígeno
cuantificada en la aurícula derecha es similar a la que existe en la vena cava superior. No obs1ante, la
existencia de una CIA con derivación izquierda-derecha de sangre bien oxigenada hace que la satura
ción en la aurícula derecha sea mucho mayor que la que existe en la vena cava superior.
Tratamiento
Casi todos los pacientes con CIA permanecen asintomáticos. Sin embargo, si el volumen de san
gre derivada tiene relevancia hemodinámica (incluso en ausencia de síntomas) se recomienda la
reparación quirúrgica electiva para prevenir el desarrollo de insuficiencia cardíaca o vasculopatía
pulmonar crónica. El defecto se repara mediante cierre por sutura directa o con la aplicación de un
parche pericárdico o sintético. En niños y adultos jóvenes los cambios morfológicos del corazón
derecho a menudo revierten hasta la normalidad tras la reparación. La reparación percutánea de la
CIA. mediante un dispositivo oclusor insertado por medio de un catéter intravenoso, es una alter
nativa menos invasiva a la cirugía en pacientes específicos con CIA de tipo secundum.
Comunicación interventricular
La comunicación interventricular (CIV) es una abertura anómala en el tabique interventricular
(Fig. 16-12). Las CIV son comunes, con una incidencia de 1.5 a 3.5 por l 000 nacidos vivos. Se
localizan con más frecuencia en la porción mE'mbranosa (70%) y muscular (20%) del tabique. En
casos raros se desarrollan justo por debajo de la válvula aórtica o en adyacencia a las válvulas AV.
Fisiopatología
Los cambios hemodinámicos y la magnitud d!?I cortocircuito que acompañan a las CIV dependen
del tamaño del defecto y de las resistencias rel.ativas de las vasculaturas pulmonar y sistémica. En
las CIV pequeñas el defecto mismo ofrece más resistencia al flujo que la vasculatura pulmonar o
sistémica, lo que impide que exista un cortocircuito izquierda-derecha relevante. Por el contrario,
en los defectos no restrictivos de mayor tamañ,o, el volumen del cortocircuito depende de las resis
tencias vasculares pulmonar y sistémica relativ.as. En el periodo neonatal la resistencia vascular pul
monar se aproxima a la resistencia vascular sistémica, y se presenta un cortocircuito mínimo entre
los dos ventrículos. Sin embargo, después del nacimiento, al tiempo que cae la resistencia vascular
pulmonar se desarrolla un cortocircuito crecie·nte izquierda-derecha a través del defecto. Cuando
este cortocircuito es importante el VD, la circulación pulmonar, la aurícula izquierda y el VI expe
rimentan una sobrecarga relativa de volumen.. Al inicio el retorno venoso aumentado hacia el VI
incrementa el volumen latido (por medio del mecanismo de Frank-Starling); pero con el tiempo
el incremento de la carga de volumen puede dlesencadenar dilatación progresiva de las cavidades,
1
1
1
1
AD y
-
1
1
VD VI 1
y
CIV
AP
ir¾
A B
FIGURA 16-12. Comunicación interventricutar (CIV) .. A. La flecha indica la derivación del flujo a partir del
ventrículo izquierdo (VI) hacia el tracto de salida del ventrículo derecho (VD). B. Representación esquemática del flujo
sanguíneo por una CIV no complicada. Las líneos punteados representan el incremento del retorno venoso hacia el lado
izquierdo del corazón como consecuencia del cortocircuito, que genera ante todo crecimiento de la aurícula izquierda
(AI) y el VI. Ao, aorta; VCI, vena cava inferior; AP, arteria pulmonar; AD, aurícula derecha; V(.5, vena cava superior.
386 Capítulo 16
disfunción sistólica y síntomas de insuficiencia cardiaca. Además, el incremento de la circulación

por la vasculatura pulmonar puede inducir enfermedad vascular pulmonar incluso a los 2 años
de edad. Al tiempo que la resistencia vascular pulmonar con el tiempo se aproxima a la resisten
cia sistémica o la excede, el cortocircuito intracardiaco puede invenir su dirección (síndrome de
Eisenmenger), lo que determina hipoxemia sistémica y cianosis.
Síntomas
Los pacientes con CIV pequeñas suelen mantenerse asintomáticos. Por el contrario, 10% de lactan
tes con CIV tiene defectos grandes y desarrolla síntomas tempranos de insuficiencia cardiaca, como
taquipnea, dificultad para la alimentación, detención del crecimiento y el desarrollo, e infecciones
frecuentes en vías respiratorias inferiores. Los pacientes con CIV complicadas por vasculopatía
pulmonar e inversión del cortocircuito pueden presentarse con disnea y cianosis. El desarrollo de
endocarditis bacteriana (véase Capítulo 8) es posible, de modo independiente al tamaño de la CIV.
Exploración ñsica
El hallazgo físico más usual es un soplo holosistólico de tono grave que se ausculta con más precisión
en el borde esternal izquierdo. Los defectos de menor tamaño tienden a generar soplos más intensos
por efecto de la gran turbulencia que generan. Es común poder palpar frémito (ihril{) sistólico sobre
la región del soplo. Además, con frecuencia puede auscultarse un retumbo mesodiastólico en el ápex,
corno resultado del incremento del flujo por la válvula mitral. Si se desarrolla vasculopatía pulmonar
el soplo holosistólico disminuye aJ tiempo que el gradiente de presión del defecto decrece. En estos
pacientes pueden ser evidentes el impulso del VD, un componente de cierre pulmonar (P2 ) prominente
y cianosis.
En las radiografías de tórax la silueta cardiaca puede ser normal en pacientes con defectos peque
ños, pero en aquéllos con defectos amplios existen cardiomegalia y marcas vasculares pulmonares
prominentes. Si ya se desarrolló vasculopatía pulmonar puede observarse la dilatación de las arterias
pulmonares con estrechamiento periférico. El ECG revela el crecimienlo de la aurícula izquierda y la
hipertrofia del ventrículo izquierdo en quienes presentan un cortocircuito intenso, y suele ser evi
dente la hipemofia ventricular derecha de haberse desarrollado vasculopatía pulmonar. Los estudios
ecocardiográficos con Doppler permiten determinar con precisión la ubicación de la CIV, identificar
la dirección y la magnitud del cortocircuito, y aportar un cálcuJo de la presión sistólica en el ventrículo
derecho. El cateterismo cardiaco revela un aumento de la saturación de oxígeno en el VD, en compara
ción con la aurícula derecha, que deriva del cortocircuito de sangre bien oxigenada del VI hacia el VD.
Tratamiento
Para los 2 aüos de edad por lo menos 50% de las CIV pequeñas y medianas ha sufrido una oclusión
espontánea completa o parcial suficiente para hacer innecesaria una intervención. La corrección qui
rúrgica del defecto se recomienda en los primeros meses de la vida en los niños con insuficiencia
cardiaca o hipertensión vascular pulmonar concomitantes. Los defectos medianos sin vasculopacía pul
monar pero con cortocircuito izquierda-derecha significativo pueden corregirse en una fase posterior
de la niñez. También se utilizan procedimientos menos invasivos mediante cateterismo en pacientes
específicos.
Conducto arterioso permeable

El conducto arterioso es el vaso que conecta a la arteria pulmonar con la aorta descendente durante
la vida fetal. El CAP se genera cuando el conducto no se cierra después del nacimiento, lo que da
origen a una conexión persistente entre los grandes vasos (Fig. 16-13). Esto tiene una incidencia gene
ral cercana a 1 de cada 2500 a 5000 nacidos vivos de término. Los factores de riesgo para el CAP
incluyen la infección materna por rubéola durante el primer trimestre, la prematurez y el nacimiento
a gran altitud.
1
1
1
1
1
AD y
1
1
1
VD VI 1
1
y
1
1
1
...
1
AP
CAP
A B
FIGURA 16-13. Conducto arterioso permeable (CAP). A. La flecha indica el flujo derivado de la aorta
descendente (Ao) hacia la arteria pulmonar (AP). B. Representación esquemática del flujo sanguíneo en el
conducto arterioso permeable no complicado. Las lineas punteadas representan el incremento del retorno
venoso al lado izquierdo del corazón como consecuencia del cortocircuito, que genera crecimiento de la
aurícula izquierda (AI), el ventrículo izquierdo (VI) y la Ao. VCI, vena cava inferior; AD, aurícula derecha;
VD, ventrículo derecho; ves, vena cava superior.
Fisiopatología
Según se describe antes, el músculo liso del conducto arterioso suele constreñirse tras el nacimiento por
efecto de la elevación súbita de la tensión de oxígeno en la sangre y una disminución de la concentra•
ción de prostaglandinas circulantes. En las siguientes semanas la proliferación de la (ntima y la fibrosis
permiten su cierre permanente. La falta de cierre del conducto determina la persistencia de un co110-
circuito entre la aorta descendente y la arteria pulmonar izquierda. La magnitud del flujo por el cor
tocircuito depende del área transversal y la longitud del conducto mismo, así como de las resistencias
relativas en las circulaciones sistémica y pulmonar. Antes del nacimiento, cuando la resistencia vascular
pulmonar es alta, la sangre se desvía de los pulmones inmaduros hacia la aorta. Al tiempo que la resis
tencia pulmonar cae tras el nacimiento, el cortocircuito cambia de dirección, y la sangre fluye de la aorta
hacia la circulación pulmonar. Por efecto de este cortocircuito izquierda-derecha la circulación pulmo
nar, la aurícula izquierda y el VI desarrollan sobrecarga de volumen. Esto puede determinar la dilatación
del ventrículo izquierdo y la insuficiencia cardiaca izquierda, mientras que el corazón derecho conserva
la normalidad, a menos que se desarrolle vasculopatía pulmonar. Si lo último ocurre sobreviene un
síndrome de Eisenmenger, con inversión del cortocircuito, lo que hace que la sangre fluya de la arteria
pulmonar, por el conducto, hacia la aorta descendente. En este caso el flujo de sangre desaturada que
existe hacia las extremidades inferiores induce cianosis podálica; las extremidades superiores no desa
rrollan cianosis porque reciben sangre con saturación normal a partir de la aorta proximal al conducto.
Síntomas
Los niños con conductos arleriosos permeables (CAP) pequeños se mantienen en general asintomá
ticos. Aquéllos con cortocircuitos izquierda-derecha importantes desarrollan insuficiencia cardiaca
congestiva temprana con taquicardia, dificultad para la alimentación, crecimiento lema e infeccio
nes recurrentes de las vías respiratorias inferiores. Las lesiones medianas pueden manifestarse por
fatiga, disnea y palpitaciones durante la adolescencia y la edad adulta. Puede desarrollarse fibrilación
388 Capítulo 16
auricular como consecuencia de la dilatación de la aurícula izquierda. El flujo sanguíneo turbulento

a través del defecto puede definir las condiciones para una infección endovascular, similar a la endo
carditis, pero cuya denominación apropiada es endarteritis.
El hallazgo más frecuente en un paciente con un cortocircuito izquierda-derecha por un CAP es
un soplo en maquinaria continuo (véase Fig. 2-10), que se ausculta con más precisión en la región
infraclavicular izquierda. El soplo se mantiene durante todo el ciclo cardiaco como consecuencia
de un gradiente de presión entre la aorta y la arteria pulmonar tanto en la sístole como en la diás
tole. Sin embargo, si se desarrolla vasculopatía pulmonar el gradiente entre la aorta y la arteria
pulmonar disminuye, lo que determina una disminución del flujo por el CAP, y el soplo se acorta
(el componente diastólico puede desaparecer). Si se desarrolla síndrome de Eisenrnenger pueden
existir cianosis e hipocratisrno digital en las extremidades inferiores ya que la sangre mal oxigenada
se desvía hacia la aorta descendente.
Con un CAP grande la radiografía de tórax revela cardiomegalia (a expensas de las cavidades
izquierdas) con marcas vasculares pulmonares prominentes. En adultos puede visualizarse la calci
ficación del conducto. El ECG revela el crecimiento de la aurícula izquierda y la hipertrofia ventricu
lar izquierda cuando existe un cortocircuito importante. El ecocardiograma con imágenes Doppler
permite visualizar el defecto, demostrar el flujo por el mismo y calcular las presiones sistólicas en el
lado derecho. El cateterismo cardiaco suele ser innecesario con fines diagnósticos. Cuando se lleva a
cabo en pacientes con cortocircuito izquierda-derecha, éste revela un escalamiento de la saturación
de oxígeno en la arteria pulmonar en comparación con el VD, y la angiografía demuestra el flujo
anómalo de sangre por el CAP.
Tratamiento
En ausencia de otras anomalías cardiacas congénitas, o si existe vasculopatía pulmonar grave, el
CAP debe tratarse mediante oclusión terapéutica. Si bien muchos defectos muestran cierre espontá
neo durante los primeros meses de vida, esto rara vez ocurre más adelante. Dado el riesgo constante
de endarteritis y las complicaciones mínimas de los procedimientos correctivos, incluso los CAP
pequeños asintomáticos, por lo regular, se refieren para oclusión. Para los neonatos y los prematu
ros con insuficiencia cardiaca congestiva puede recurrirse a un ensayo con inhibidores de la síntesis
de prostaglandinas (p. ej., indomeracina) con la intención de constreñir el conducto. El cierre defi
nitivo puede lograrse mediante la resección quirúrgica o la ligadura del conducto, o con técnicas de
cateterismo en que se coloca un dispositivo oclusor.
Estenosis aórtica congénita

La estenosis aórtica (EAo) congénita se debe casi siempre a un desarrollo estructural anómalo de las
valvas valvulares. Ocurre en 5 de cada 10000 nacidos vivos y es cuaLro veces más frecuente en
hombres que en mujeres. Entre los pacientes, 20% presenta alguna anomalía adicional, casi siempre
coartación aórtica (que se analiza más adelante). La válvula aórtica en la EAo congénita suele ser
una estructura bivalva en vez de contar con la configuración tricuspídea normal, lo que define una
abertura estenótica excéntrica a través de la cual se expulsa la sangre. La mayor parte de las válvu
las aórticas bivalvas en realidad no genera obstrucción al nacer, por lo que sólo en raras ocasiones
determina una EAo congénita. Con mayor frecuencia las válvulas bivalvas desarrollan estenosis
progresiva a lo largo de muchos años, al tiempo que las valvas se fibrosan y calcifican poco a poco,
y representan una causa común de EAo en el adulto (véase Capítulo 8).
Físíopatología
Puesto que el orificio valvular muestra estrechamiento importante, la presión sistólica en el ven
trículo izquierdo debe incrementarse para expulsar la sangre por la válvula hacia la aorta. En
respuesta a este incremento de la carga de presión el VI se hipertrofia (Fig. 16-14). El chorro de
sangre a alta velocidad que pasa por la válvula estenótica puede impactarse contra la pared aórtica
proximal y contribuir a la dilatación de ese vaso.
Síntomas
El cuadro clínico en la EAo varía a la par de la intensidad de la lesión. Menos de 10% de lactantes
experimenta síntomas de insuficiencia cardiaca antes del año de edad, pero si lo hacen manifiestan
taquicardia, taquipnea, detención del crecimiento y el desarrollo, y problemas para la alimenta·
ción. La mayor parte de los niños de mayor edad con EAo congénita se mantiene asintomático y se
desarrolla con normalidad. Cuando se presentan síntomas, éstos son similares a los de la EAo en el
adulto e incluyen fatiga, disnea durante el ejercicio, angina de pecho y síncope (véase Capítulo 8).
La auscultación revela un soplo sistólico grave in crescendo-decrescendo, que es más intenso en la
base cardiaca y se irradia hacia el cuello. Por lo regular es precedido por un chasquido de expulsión
sistólico (véase Capítulo 2), en particular cuando existe una válvula bivalva. A diferencia de los soplos
de la CIA, la CIV o el CAP, el soplo de la EAo congénita se caracteriza por existir desde el nacimiento,
ya que no depende de la declinación posnatal de la resistencia vascular pulmonar. En la enfermedad
avanzada el tiempo de expulsión se prolonga, lo que hace que el soplo alcance su intensidad máxima
en una fase posterior de la sístole. En la enfermedad grave la prolongación significativa del tiempo de
expulsión produce un retraso del cierre de la válvula aórtica, de manera que el Az ocurre después del
P 2 -fenómeno conocido como desdoblamiento paradójico (también denominado desdoblamiento
inverso) del S2- (véase Capítulo 2).
AD Al
VD VI
AP
A B
nGURA 16-14. Estenosis congénita de la válvula aórtica. A. La flecha sesgada atraviesa la válvula aórtica
con estenosis. B. Representación esquemática de la obstrucción al flujo por la válvula aórtica con estenosis
(/lecha sesgada). La hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) se produce por el incremento crónico de la carga
de presión. La dilatación posestenótica de la aorta (Ao) es frecuente. VCI, vena cava inferior; Al, aurícula
izquierda; AP, arteria pulmonar; AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho; VCS, vena cava superior.
390 Capítulo 16_______
�
La radiografía de tórax en un lactante con EAo puede reve1ar el crecimiento del VI y la dilatación de la
aorta ascendente. El ECG por lo regular revela hipertrofia ventricular izquierda. La ecocardiografía
identifica la estructura anómala de la válvula aórtica y el grado de hipertrofia ventricular izquierda.
La valoración Doppler puede cuantificar con exactitud el gradiente de presión en la válvula estenó
tica y permite el cálculo del área valvular. El cateterismo cardiaco confirma el gradiente de presión
en la válvula.
Tratamiento
En sus variedades más leves la EAo congénita no requiere corrección, pero debe seguirse de cerca
ya que el grado de estenosis puede aumentar con el paso del tiempo. La obstrucción grave de la
válvula aórtica durante la lactancia puede obligar a una reparación inmediata. La valvuloplasria con
balón mediante cateter ismo es la intervención de primera línea, aunque si falla puede requerirse una
reparación quirúrgica para aliviar la obstrucción o si se produce insuficiencia aórtica importante tras
la dilatación con balón. Por lo regular la valvuloplastia en lactantes es sólo paliativa, y es necesario
repetir la dilatación con balón mediante cateterismo o hacer una revisión quirúrgica más adelante.
Estenosis pulmonar
La obstrucción al flujo de salida del ventrículo derecho puede presentarse a la altura de la válvula
pulmonar (p. ej., por la fusión congénita de las comisuras valvulares), en el cuerpo del VD (es decir,
en el tracto de salida del VD) o en la arteria pulmonar. La estenosis pulmonar valvular es la variedad
más común (Fig. 16-15).
AD
Al
VD VI
A B
FIGURA 16-15. Estenosis congénita de la válvula pulmonar. A. La flecha sesgada atraviesa la válvula
pulmonar con estenosis. B. Representación esquemática de la obstrucción al flujo por la válvula pulmonar
con estenosis (flecha sesgada). La hipertrofia del ventñculo derecho deriva del incremento crónico de la carga
de presión. Ao, aorta;ver, vena cava infeñor; Al, auricula izquierda; VI, ventñculo izquierdo; AP, arteria
pulmonar;AD, auñcula derecha; VD, ventrículo derecho; VCS, vena cava superior.
Fisiopatología
La consecuencia de la estenosis pulmonar es el compromiso del flujo de salida del ventrículo dere
cho, que determina un incremento de las presiones en el VD e hipertrofia de la cavidad. La evolu
ción clínica depende de la gravedad de la obstrucción. Si bien la estenosis pulmonar leve rara vez
avanza y tiene poca probabilidad de influir sobre la función del VD, la estenosis pulmonar grave no
tratada suele desencadenar insuficiencia cardiaca derecha.
Síntomas
Los niños con estenosis pulmonar leve o moderada se mantienen asintomáticos. El diagnósüco
se establece con frecuencia a partir del descubrimiento de un soplo durante una exploración física
de rutina. La estenosis grave puede inducir manifestaciones como disnea durante el ejercicio, into
lerancia al ejercicio y, con la descompensación, síntomas de insuficiencia cardíaca derecha, como
plenitud abdominal y edema podálico.
Los hallazgos físicos en la estenosis pulmonar dependen de la gravedad de la obstrucción. Si la
estenosis es grave y se acompaña de hipertrofia ventricular derecha es posible observar una onda
a yugular prominente (véase Capítulo 2), y puede palparse el impulso del VD en la región estema!.
En la región superior del borde esternal izquierdo se ausculta un soplo expulsivo sistólico intenso
in crescendo-decrescendo, que alcanza su intensidad máxima en forma tardía, por lo regular acom
pañado de frémito. El desdoblamiento amplio del S2 con atenuación del componente P2 deriva del
cierre tardío de la válvula pulmonar estenótica.
En la estenosis más moderada un ruido de expulsión pulmonar (un chasquido de tono agudo)
sigue al S 1 y precede al soplo sistólico. Esto ocurre durante la fase temprana de la contracción del
ventrículo derecho al tiempo que las valvas de la válvula estenótica alcanzan de manera súbita su
nivel máximo de ascenso al interior de la arteria pulmonar, justo antes de la expulsión de la sangre.
A diferencia de otros sonidos y soplos generados por el lado derecho del corazón, el chasquido de
expulsión pulmonar pierde intensidad durante la inspiración. Esto ocurre debido a que con la ins
piración el incremento del llenado del lado derecho eleva las valvas hacia la arteria pulmonar antes
de la contracción del VD, lo que evita su tensamiento rápido durante la sístole temprana, que se
supone produce el sonjdo.
La radiografía de tórax puede revelar el crecimiento de la aurícula y el ventrículo derechos con una
dilatación posestenótica en la arteria pulmonar (que se piensa deriva del impacto del chorro hemá
tico de alta velocidad contra la pared de la arteria pulmonar). El ECG revela hipertrofia ventricular
derecha con desviación del eje a la derecha. El ecocardiograma con imágenes Doppler valora la
morfología de la válvula pulmonar, determina la presencia de hipertrofia ventricular derecha y
cuantifica con precisión el gradiente de presión en el sitio de la obstrucción.
Tratamiento
La estenosis pulmonar leve no suele avanzar o requerir tratamiento. La obstrucción valvular mode
rada o grave a la altura de la válvula puede aliviarse mediante la dilatación de la válvula estenótica
por medio de una valvuloplastia con balón mediante cateterismo. Los resultados de este procedi
miento a largo plazo han sido excelentes de manera uniforme, y la hipertrofia del ventrículo derecho
suele mostrar involución subsecuente.
392 Capítulo 16
Coartación aórtica
La coartación de la aorta suele consistir en
un estrechamiento discreto del lumen aórtico
(Fig. 16-16). Su incidencia es de 1 de cada 6 000
Arco aórtico
nacidos vivos, y la anomalía cardiaca asociada
más común es la válvula aórtica bivalva. La
coartación aórtica afecta por lo regular a perso Conducto
nas con síndrome de Turner (45, XO). arterioso
En el pasado las coartaciones se describían cerrado
como preductales (infantiles) o posductales
(del adulto) con base en la ubicación del estre
chamiento aórtico en relación con el conducto
arterioso. Estos términos se han abandonado
en gran medida debido a que la vasta mayoría
de las coartaciones es de hecho yuxtaductal
(es decir, al lado del conducto), y no se ha sus-
FIGURA 16_16_ Coartación aórtica. Existe un
tanciado la relevancia de la clasificación pre-
gradiente de presión en el lumen de la región
ductal y posductal. estenótica de la aorta.
Si bien la patogenia real de la coartación
aórtica no se ha definido, una teoría propone
que la disminución del flujo sanguíneo anterógrado a través del lado izquierdo del corazón y la
aorta ascendente durante la vida fetal determina un desarrollo hipoplásico de la aorta (sin flujo, sin
crecimiento). Otra teoría propone que durante la vida fetal el tejido ectópico muscular del conducto
arterioso se propaga hacia la aorta y se constriñe tras el nacimiento al mismo tiempo que ocurre
el cierre del conducto. Evidencia más reciente sugiere que la coartación aórtica puede ser sólo una
manifestación de una enfermedad aórtica más amplia.
Fisiopatología
Como consecuencia de la impedancia del estrechamiento aórtico en la coartación, el VI enfrenta
una poscarga más alta. El flujo sanguíneo hacia la cabeza y las extremidades superiores se conserva
debido a que los vasos sanguíneos que irrigan estas regiones suelen desprenderse de la aorta proximal
a la obstrucción, pero el flujo hacia la aorta descendente y las extremidades inferiores puede reducirse.
Si la coartación no se corrige sobrevienen alteraciones compensatorias que incluyen (1) el desarrollo
de la hipertrofia ventricular izquierda y (2) el incremento de la circulación colateral por las arterias
intercostales, que permite evitar la coartación y aporta sangre a la aorta descendente distal. De modo
eventual estos vasos colaterales se dilatan y pueden erosionar el borde inferior de las costillas.
Síntomas
Los pacientes con coartación grave suelen presentarse poco después del nacimiento con síntomas de
insuficiencia cardiaca. Los lactantes afec1ados también pueden mostrar cianosis diferencial si el conducto
arterioso no se cierra y permanece permeable. El hemicuerpo superior, irrigado por el VI y la aorta ascen
dente, recibe sangre bien oxigenada; sin embargo, el hemicuerpo inferior se aprecia cianótico debido a
que es en gran parte irrigado con el flujo derecha-izquierda de sangre mal oxigenada proveniente de la
arteria pulmonar, que pasa por el CAP y llega a la aorta descendente, más allá de la coartación.
Cuando la coartación es menos grave un paciente puede mantenerse asintomático o sólo experi
mentar debilidad leve o dolor en las extremidades inferiores tras el ejercicio (es decir, claudicación
intermitente). En los casos asintomálicos la coartación puede sospecharse al identificar hiperten
sión en las extremidades superiores en una fase posterior de la vida (véase Capítulo 13).
En la exploración física los pulsos femorales son débiles y tardíos. El hallazgo más común es la ele
vación de la presión arterial en el hemicuerpo superior. Si la coartación es distal al punto de origen
Cardiopatíascongénitas�
de la arteria subclavia izquierda, la presión sistólica en los brazos es superior a la que existe en las
piernas. Si la coartación es proximal al sitio de origen de la arteria subclavia izquierda, la presión
sistólica en el brazo derecho puede exceder la existente en el izquierdo. Una presión sistólica en el
brazo derecho de 15 a 20 mm Hg mayor que la de una pierna es suficiente para sospechar coarta
ción, debido a que por lo regular la presión sistólica en las piernas es más alta que la que existe en
los brazos. Puede auscultarse un soplo expulsivo mesodiastólico (causado por el flujo turbulento
a través de la coartación) en el precordio y/o la espalda. Una circulación colateral prominente por
arterias tortuosas puede producir soplos torácicos continuos en los adultos.
En adultos con coartación aórtica no corregida, la radiografía de tórax suele revelar la formación de
muescas en el borde inferior del tercio posterior de las costillas como consecuencia de la dilatación
de los vasos intercostales que permiten la circulación colateral hacia la aorta descendente. También
puede visualizarse tma indentación en la aorta en el punto de la coartación. El ECG revela la hipertro
fia del ventrículo izquierdo producto de la sobrecarga de presión en esa cavidad. La ecocardiogmfía
Doppler confirma el diagnóstico de coartación y permite determinar el gradiente de presión en la
lesión. La resonancia magnética (o la TC) revela en detalle la extensión y la intensidad de la coarta
ción (véase Fig. 16-17). Rara vez se requieren el cateterismo y la angiografía con fines diagnósticos.
Tratamiento
En neonatos con obstrucción grave se administra una infusión de prostaglandinas para mantener
la permeabilidad del conducto arterioso, lo que permite el flujo sanguíneo hacia la aorta descen
dente antes de la cirugía. En los niños suele llevarse a cabo una reparación electiva para prevenir
la hipertensión sistémica. Se dispone de varios procedimientos quirúrgicos efectivos, incluidas la
excisión del segmento aórtico estrecho con anastomosis término-terminal y la reparación directa de
la coartación, en ocasiones con un parche de material sintético. Para niños de mayor edad, adultos
y pacientes con coartación recurrente tras la reparación previa, las intervenciones mediante catéter
(dilatación con balón con o sin colocación de stenl) suelen ser exitosas.
Defectos cianógenos
Tetralogía de Fallot
La tetralogía de Fallot deriva de un solo defecto
del desarrollo: un desplazamiento anterior y
cefálico anómalo de la porción infundibular
(tracto de salida) del tabique interventricular. En
consecuencia se generan cuatro anomalías que
caracterizan a este trastorno, según se muestra
en la Figura 16-18: (1) una CIV causada por
la alineación anterior inapropiada del tabique
interventricular, (2) una estenosis pulmonar
subvalvular debida a la obstrucción que pro
duce el tabique infundibular desplazado (por
lo regular con estenosis pulmonar valvular),
(3) una aorta cabalgada que recibe sangre de
FIGURA 16-17. Imagen de resonancia magnética
ambos ventrículos, y (4) hipertrofia ventricular
en una coartación aórtica. Esta proyección lateral
derecha derivada de la carga de presión elevada revela la coartación, que se manifiesta por un
que enfrenta el VD por la estenosis pulmonar. estrechamiento aórtico localizado (flecho blanco).
La tetralogía de Fallot es la variedad más común AoA, aorta ascendente; AoD, aorta descendente;
de cardiopatía congénita cianógena después de AI, aurícula izquierda; AD, aurícula derecha; STA,
la lactancia, se presenta en 5 de cada 10000 segmento transverso del arco aórtico.
394 Capítulo 16
FIGURA 16-18. La tetralogía de Fallot se caracteriza

por cuatro anomalías asociadas. (1) Comunicación
interventricular, (2) obstrucción del tracto de salida
del ventrículo derecho (flecha sesgada}, (3) aorta
cabalgada que recibe sangre de ambos ventriculos, y
(4) hipertrofia del ventrículo derecho. Ao, aorta; VCI,
vena cava inferior; AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo
Hipertrofia del izquierdo; AP, arteria pulmonar; AD, aurícula derecha;
ventrículo derecho VD, ventrículo derecho; VCS, vena cava superior.
nacidos vivos y por lo regular se asocia con otros defectos cardiacos, como arco aórtico derecho (25%
de los pacientes), CIA (10% de los pacientes) y, con menos frecuencia, origen anómalo de la arteria
coronaria izquierda. En personas con un síndrome que incluye tetralogía de Fallot como una de sus
manifestaciones cardiovasculares se ha identificado una microdeleción en el cromosoma 22 (22qll;
véase Recuadro 16-1).
RECUADRO 16-1 Anomalias �Jenéticas en la cardiopatia congénita __J

El avance en el conocimiento de la influencia genética sobre el desarrollo cardiaco y la cardiopatía
congénita ocurre a paso acelerado. Si bien ca1si todas las anomalías congénitas cardiacas pueden
presentarse como hallazgos aislados, la conju1nción de ciertas variedades de síndromes hereditarios y
anomalías genéticas conocidas aporta claves para comprender la base que subyace a ciertos defectos.
Entre los lactantes con síndrome de Down (trisomía 21) la incidencia de defectos cardiacos
congénitos se aproxima a 40%. Muchos de éstos son malformaciones comunes, como CIA, CI V
y CAP. También se observa una incidencia elevada de una condición más rara denominada canal
AV, que consiste en una CIA amplia de tipo primum y una CIV, a la vez que una válvula AV común
(sin división). E stas estructuras cardiacas en línea media suelen formarse a partir de los cojinetes
endocárdicos y las células derivadas de la cresta neural, que se sabe tienen patrones de migración
anómalos en pacientes con trisomía 21.
El sindrome de Turner (45, XO) es otro trastorno hereditario asociado con la cardiopatía
congénita. En pacientes con este síndrome son frecuentes las lesiones cardiacas congénitas
obstructivas en el lado izquierdo, como la válvula aórtica bivalva, la coartación aórtica y, en
ocasiones, el síndrome de corazón izquierdo, hipoplásico (desarrollo subóptimo del VI y la aorta).
Aún rio se han identificado los genes especí'ficos responsables de estas anomalías.
En contraste, anomalías genéticas discretas se han identificado en otras variedades sindrómicas
de cardiopatía congénita. Muchos pacientes con síndrome de Williams (que se caracteriza por
retraso mental, hipercalcemia, hipertensión renovascular, anomalías faciales y talla baja) cursan con
EAo supravalvular, y algunos muestran arteriopatía aórtica más difusa, así como obstrucción en la
arteria pulmonar. La anomalía genética en el s'indrome. de Williams es una deleción de una región del
RECUADRO 16-1 Anomalías genéticas en la cardiopatia

congénita (continuación)
cromosoma 7 (7qll.23), donde se encuentra el gen de la elastina. Las anomalías en la síntesis de
la elastina, un componente crítico de la pared arterial, pueden ser responsables de la arteriopatía
observada.
El síndrome de DiGeorge (que se caracteriza por defectos faríngeos, hipocalcemia por
agenesia de glándulas paratiroides y disfunción de linfocitos T secundaria a la hipoplasia del timo)
se relaciona con malformaciones congénitas de los tractos de salida cardiacos, como tetralogía
de Fallot, tronco arterioso (una CIV amplia sobre la cual se origina un solo vaso de salida) y arco
aórtico interrumpido. La mayor parte de los pacientes con síndrome de DiGeorge cuenta con
una microdeleción de una región del cromosoma 22 (22q11), que alberga al gen TBX1. Este gen
codifica un factor de transcripción que parece desempeñar un papel critico en los patrones de
desarrollo de los tractos de salida cardiacos.
El síndrome de CHARGE (acrónimo en inglés de coloboma [ausencia congénita de ciertas
estructuras oftálmicas], defectos cardiacos, atresia de coanas [obstrucción de la cavidad nasal],
retraso del crecimiento y el desarrollo, malformación genitourinaria, anomalías áticas) es un
trastorno autosómico dominante que incluye algunos o todos los componentes que se mencionan.
Las malformaciones cardiacas asociadas incluyen interrupción del arco aórtico, tetralogía
de Fallot, ventrículo derecho con doble salida y defectos del tabique AV. La incidencia del
síndrome es cercana a 1:10 000 niños, y en la mayor parte de ellos se identifica una mutación o
microdeleción del gen CHD7, cuyo producto proteico es un regulador de la transcripción asociado
con varios genes blanco específicos de los tejidos.
Muchos otros factores de transcripción implicados en el desarrollo cardiaco tienen probabilidad de
contribuir a la cardiopatía congénita. Algunas familias con variedades hereditarias de CIA muestran
mutaciones en el gen del factor de transcripción Nkx2.5. El gen GATA4 de un factor de transcripción
relacionado parece colaborar con el Nkx2.5 y también se ha implicado en los síndromes familiares con
defectos septales. Las mutaciones del TBX5, olro gen de un factor de transcripción, son responsables del
síndrome de Holt-Oram (también conocido como síndrome corazón-mano), un trastorno autosómico
dominante cuyos defectos cardiacos característicos incluyen las CIA de tipo secundum y las CIV.
El desciframiento adicional del genoma sin duda incrementará el conocimiento en torno al
desarrollo cardiaco y los defectos moleculares que determinan las malformaciones cardiacas congénitas.
Fisiopatología
El aumento de la resistencia que produce la estenosis pulmonar subvalvular hace que la sangre
desoxigenada proveniente de las venas sistémicas se desvíe del VD por la CIV hacia el VI, y luego a
la circulación sistémica, lo que resulta en hipoxemia sistémica y cianosis. La magnitud del flujo del
cortocircuito por la CIV es ante todo una función de la intensidad de la estenosis pulmonar, aunque
cambios agudos de las resistencias vasculares sistémica y pulmonar también pueden modificarla.
Síntomas
Los niños con tetralogía de Fallot con frecuencia experimentan disnea durante el ejercicio. Puede pre
sentarse crisis tras el ejercicio, la alimentación o al llorar, cuando la vasodilatación sistémica induce
un incremento del cortocircuito derecha-izquierda. Las manifestaciones de estas crisis incluyen irri
tabilidad, cianosis, hiperventilación y, en ocasiones, síncope o convulsiones. Los niños aprenden a
aliviar sus síntomas al colocarse en cuclillas, lo que se piensa incrementa la resistencia vascular sis
témica al comprimir las arterias femorales, con lo que disminuye el cortocircuito derecha-izquierda
y se desvía una mayor cantidad de sangre del VD hacia los pulmones.
Los niños con tetralogía de Fallot y estenosis pulmonar moderada por lo regular padecen cianosis leve,
más evidente en los labios, las membranas mucosas y los dedos. Los lactantes con estenosis pulmonar
396 Capítulo 16
grave pueden presentarse con cianosis profunda los primeros días de vida. La hipoxemia crónica
que genera el cortocircuito derecha-izquierda suele inducir hipocratismo digital en manos y pies. La
hipertrofia ventricular derecha puede identificarse en la exploración física por un impulso palpable
a lo largo del borde estema! izquierdo. El S2 es único, compuesto por un componente normal aórtico;
el componente pulmonar se nota atenuado y suele ser inaudible. Un soplo expulsivo sistólico que
se ausculta con más precisión en la región superior del borde estema! izquierdo deriva del flujo tur
bulento por el tracto de salida estenótico del ventrículo derecho. No suele existir un soplo específico
relacionado con la CIV, debido a que suele ser amplia y por lo tanto produce poca turbulencia.
La radiografía de tórax revela prominencia del VD y disminución del tamaño del tronco de la pulmo
nar, lo que determina un aspecto cardiaco en bota. Por lo regular las marcas vasculares pulmonares
son escasas por efecto de la disminución del flujo pulmonar. El ECG muestra hipertrofia ventricular
derecha con desviación del eje a la derecha. La ecocardiografía revela los detalles de la anatomfa del
tracto de salida del ventrículo derecho, la CIV mal alineada, la hipertrofia del ventrículo derecho y
otros defectos asociados, al igual que el cateterismo cardiaco.
Tratamiento
Antes de que se desarrollara la corrección quirúrgica de la tetralogía de Fallot se realizaban distin
tos procedimientos paliativos. Éstos implicaban la creación de comunicaciones anatómicas entre la
aorta (o una de sus ramas principales) y la arteria pulmonar, con el fin de establecer un cortocir
cuito izquierda-derecha que incrementara el flujo sanguíneo pulmonar. Este tipo de procedimien
tos se usa en ocasiones en lactantes en quienes se planea la reparación definitiva a una mayor
edad. La corrección quirúrgica completa de la tetralogía de Fallot implica el cierre de la CIV y la
ampliación del infundíbulo de la pulmonar con un parche pericárdico. La reparación electiva suele
recomendarse entre los 6 y 12 meses de edad
para disminuir el riesgo de complicaciones
posteriores. La mayor parte de los pacientes
que se someten a una reparación exitosa crece
para convertirse en adultos asintomáticos. Sin
embargo, en algunos de ellos se requiere pro
filaxis antibiótica para prevenir la endocarditis
(véase Capítulo 8).
ves
Transposición de los grandes vasos
En la transposición de los grandes vasos (TGV)
cada gran arteria se origina de manera ina
propiada a partir del ventrículo opuesto; esto
es, la aorta se origina del VD y la arteria pul AD
monar se origina del VI (Fig. 16-19). Esta anoma
lía corresponde a casi 7% de los defectos cardia
cos congénitos, y afecta a 40 de cada 100000
nacidos vivos. Mientras la tetralogía de Fallo! es
la causa más frecuente de cianosis tras la lac
tancia, la TGV es la causa más común en el pe
riodo neonatal.
La causa precisa de la transposición sigue
FIGURA 16-19. Transposición de los grandes vasos.
sin conocerse. Una teoría propone que el pro
La aorta (Ao) y la arteria pulmonar (AP) se originan de
blema subyacente es una incapacidad del tabi
manera anómala a partir del ventrículo derecho (VD)
que aortopulmonar para completar su rotación y el ventrículo izquierdo (VI), respectivamente.
en espiral normal durante el desarrollo fetal. VCI, vena cava inferior; AI, aurícula izquierda;
También se ha sugerido que el defecto puede AD, aurícula derecha; VCS, vena cava superior.
derivar del crecimiento y la resorción anómalos de los infundíbulos subpulmonar y subaórtico

durante la división del tronco arterioso. Por lo regular la resorción del infundíbulo subaórtico coloca
a la válvula aórtica en formación en posición posterior e inferior respecto de la válvula pulmonar y
en continuidad con el VI. En la TGV el proceso de resorción infundibular puede invertirse, y colocar
por el contrario a la válvula pulmonar sobre el VI.
Fisiopatología
La TGV separa la circulación pulmonar de la sistémica al crear dos circuitos en paralelo y no en
serie. Esta disposición obliga a la sangre desaturada del sistema venoso sistémico a pasar por el VD
y luego regresar a la circulación sistémica por la aorta sin someterse a la oxigenación normal en
los pulmones. De manera similar, el retorno venoso pulmonar oxigenado pasa por el VI y luego de
nuevo por la arteria pulmonar hacia los pulmones sin aportar oxígeno a la circulación sistémica.
El resultado es un neonato con cianosis e hipoxia extremas. Sin la intervención para generar una
mezcla entre ambas circulaciones la TGV es una condición letal.
La TGV es compatible con la vida in utero debido a que el flujo por el conducto arterioso y el
foramen oval permite la comunicación entre las dos circulaciones. La sangre fetal oxigenada fluye
de la placenta a través de la vena umbilical hacia la aurícula derecha, y luego la mayor parte de
ella pasa a la aurícula izquierda por el foramen oval. La sangre oxigenada en la aurícula izquierda
avanza hacia el VI y es bombeada por la arteria pulmonar. La mayor parte del flujo de la arteria
pulmonar se desvía por el conducto arterioso hacia la aorta, en vez de dirigirse a los vasos pulmo
nares con resistencia elevada, de tal manera que el oxígeno se suministra a los tejidos en desarrollo.
Después del nacimiento el cierre fisiológico normal del conducto y el foramen oval elimina el
cortocircuito entre las circulaciones paralelas y, si no se interviene, generaría la muerte al no llegar
la sangre oxigenada a los tejidos sistémkos. Sin embargo, si el conducto arterioso y el foramen
oval se mantienen permeables (ya sea por medios naturales o mediante la administración de pros
taglandinas exógenas o intervención quirúrgica), la comunicación entre los circuitos paralelos se
conserva y es posible el aporte de una cantidad suficiente de sangre oxigenada al cerebro y otros
órganos vitales.
Síntomas y exploración ñsica

Los lactantes con transposición se aprecian cianóticos, y la intensidad del signo depende del grado
de mezcla que existe entre los circuitos en paralelo. En la mayor parte de los casos resulta evidente
la cianosis generalizada el primer día de la vida, que se intensifica con rapidez al tiempo que el
conducto arterioso se cierra. La palpación del tórax revela un impulso ventricular derecho en la re
gión inferior del borde esternal, al tiempo que el VD hace frente a las presiones sistémicas. La aus
cultación permite identificar un S2 acentuado, que deriva del cierre de la válvula aórtica en posición
anterior, justo bajo la pared torácica. Los soplos prominentes son raros y pueden indicar un defecto
adicional.
Por lo regular la radiografía de tórax es normal, aunque la base del corazón puede ser estrecha
debido a la orientación más anterior y posterior de la aorta y la arteria pulmonar. El ECG revela
hipertrofia del ventrículo derecho, que deriva del hecho de que el VD es la cavidad cardiaca que
bombea alta presión sistémica. El diagnóstico definitivo de la transposición puede establecerse
mediante ecocardiografía, que revela la orientación anómala de los grandes vasos.
Tratamiento
La TGV es una urgencia médica. El tratamiento inicial incluye el mantenimiento de la permeabilidad
del conducto arterioso mediante la infusión de prostaglandinas y la formación de una comunica
ción interauricular al utilizar un catéter con balón (denominado procedimiento de Rashkind). Esta
intervención permite una mezcla adecuada de las dos circulaciones hasta que sea posible realizar
398 Capítulo 16
la cirugía correctiva definiriva. El procedimiento correctivo de elección actual es la cirugía de reco

nexión arterial (procedimiento de Jatene). que implica la sección de los grandes vasos por encima
de las válvulas semilunares y el punto de origen de las arterias coronarias. Los grandes vasos se
colocan entonces en su posición natural, de manera que la aorta derive del VI y la arteria pulmonar
del VD. Las arterias coronarias se reubican entonces en la nueva aorta.
SÍNDROME DE EISENMENGER
El síndrome de Eisenmenger es la condición de obstrucción vascular pulmonar grave que deriva del
cortocircuito izquierda-derecha crónico por un defecto cardiaco congénito. La resistencia vascular
pulmonar elevada induce inversión del cortocircuito original (en sentido derecha-izquierda) y cia
nosis sistémica.
El mecanismo por el que el incremento del flujo pulmonar desencadena esta condición se desco
noce. Desde la perspectiva histológica la media de las arteriolas pulmonares se hipertrofia y la íntima
prolifera, lo que disminuye el área transversal del lecho vascular pulmonar. Con el tiempo los vasos
se trombosan y la resistencia de la vasculatura pulmonar se eleva, lo que da origen a la disminución
del cortocircuito izquierda-derecha. Con el tiempo, si la resistencia de la circulación pulmonar excede
la de la vasculatura sistémica, la dirección del flujo del cortocircuito se invierte.
Con la inversión del cortocircuito en sentido derecha-izquierda surgen síntomas de hipoxemia,
como disnea con el ejercicio y fatiga. La disminución de la saturación de la hemoglobina estimula
la médula ósea para producir más eritrocitos (eritrocitosis), lo que puede generar hiperviscosidad,
cuyos síntomas incluyen fatiga, cefalea y evento vascular cerebral (que deriva de la oclusión cere
brovascular). El infarto o la rotura de los vasos pulmonares pueden inducir hemoptisis.
En la exploración física un paciente con síndrome de Eisenmenger se aprecia cianótico y con
hipocrarismo digital. Una onda a prominente en el pulso yugular revela la presión elevada en el lado
derecho durante la contracción auricular. Un P2 acentuado es frecuente. Por lo regular el soplo del
cortocircuito izquierda-derecha incitante está ausente, debido a que el gradiente de presión original
en la lesión se anula ante la elevación de las presiones cardiacas derechas.
La radiografía de tórax en el síndrome de Eisenmenger se caracteriza por dilatación arterial
pulmonar proximal con disminución del calibre en la periferia. Puede identificarse calcificación de
la vasculatura pulmonar. El ECG revela hipertrofia del ventrículo derecho y crecimiento de la au
rícula derecha. La ecocardiografía Doppler suele identificar el defecto cardiaco subyacente y permite
la cuantificación de la presión sistólica en la arteria pulmonar.
El tratamiento incluye evitar las actividades que exacerban el cortocircuito derecha-izquierda.
Entre éstas se encuentran la actividad física extenuante, las grandes altitudes y el uso de vasodi
latadores periféricos. El embarazo es en particular peligroso; la tasa de aborto espománeo es de
entre 20 a 40 % , y la incidencia de mortalidad materna es de casi 45 % . Las medidas de apoyo para
el síndrome de Eisenmenger incluyen el tratamiento temprano de las infecciones, el control de los
trastornos del ritmo, y la flebotomía en pacientes con eritrocitosis sintomática.
Si bien no existen remedios para revertir el proceso patológico del síndrome de Eisenmenger,
el tratamiento con vasodilatadores pulmonares puede permitir el alivio sintomático y mejorar la
calidad de vida del paciente. Los agentes efectivos incluyen los antagonistas del receptor de la endo
telioa, los análogos de la prostaciclina y los inhibidores de la fosfodiesterasa (véase Capítulo 17).
La única estrategia efectiva a largo plazo para los pacientes con afectación grave es el trasplante
pulmonar o cardiopulmonar. Por fortuna, con los importantes avances para la detección y la correc
ción tempranas de las malformaciones cardiacas congénitas, el síndrome de Eisenmenger se ha
vuelto menos común.
RESUMEN
La formación del sistema cardiovascular comienza durante la tercera semana del desarrollo
embrionario; poco después se desarrolla una circulación única que permite al feto madu
rar en el útero, con la placenta como órgano principal para el intercambio gaseoso de
nutrientes y desechos.
Al momento de nacer los pulmones del feto se expanden y se vuelven funcionales, lo que
hace a la placenta innecesaria y modifica los patrones de circulación para permitir al neo
nato ajustarse a la vida extrauterina.
Las malformaciones cardiacas se presentan en 0.8% de los nacidos vivos, y representan
la variedad más frecuente de defectos al nacer así como la principal causa de muerte por
anomalías congénitas durante el primer año de vida.
Las lesiones cardiacas congénitas pueden agruparse en defectos cianógenos y acianógenos,
lo que depende de si la anomalía resulta en una derivación derecha-izquierda de la sangre.
Los defectos acianógenos por lo regular inducen una sobrecarga de volumen (CIA, CTV,
CAP) o una sobrecarga de presión (EAo, estenosis pulmonar, coartación aórtica).
La sobrecarga crónica de volumen que deriva de un cortocircuito izquierda-derecha grande
puede por último inducir aumento de la resistencia vascular pulmonar, inversión del sen
tido del flujo en el cortocircuito, y cianosis subsecuente (síndrome de Eisenmenger).
Entre los defectos cianógenos más comunes se encuentran la tetralogía de Fallot y la trans
posición de los grandes vasos.
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron David D. Berg, MD; Vijay
G. Sankaran, MD; Yi-Bin Chen, MD; Douglas W. Green, MD; Raymond Tabibiazar, MD; Lakshmi
Halasyamani, MD; Andrew Karson, MD; Michael D. Freed, MD, y Richard Liberthson, MD.
Allen HO, Oriscoll DJ. Shaddy RE, et al.. eds. Moss and Perloff JK. The Cliníca/ Recognilion of Congenita/ Heart
Adams' Heart Disease in Infants, Children, a11d Adolesce111s: Disense. 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012.
lncludi¡¡g lile Fetus and You¡¡g Adulr. 8th ed. Philadelphia, Pierpont ME. l:lasson CT, Henson IJW .Ir, et al. Genet1c basis
PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. for congenital he,,rt defec1s: curren! knowledge: a scientific
Bruneau BG. The developmental genetics oí congenital heart s1a1emen1 from 1l1e American Hean Association Congenital
disease. Nature. 2008;451:943-948. Cardiac De[ects Committee, Council on Cardiovascular
Kemper AR, Mahle WT. Martín GR, e1 al. Strategies for Disease in the Young: endorsed by the American Academy
implementing screening for critica! congenital hean disease. of Pediatrics. Circularion. 2007;115:3015-3038.
Pediatrics. 2011 ;128:el259-el267. Sadler TW. Langman·s Medica/ Embryo/ogy. 12th ed.
Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human: C/inirnlly Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Orie1lled Emb,yoiogy. 9th ed . Philadelphia, PA: Saunders; Warnes CA, Williams RG, Bashore TM. e1 al. ACC/AHA 2008
2013. Guidelines for the managemem of adults with congeni-
Park MK. Pedialric Cardiology far Practitioners. 6th ed. tal he,1rt disease: executive summary. J Am Coll Card.iol.
Philadelphia, PA: Saunders; 2014. 2008;52: 1890-1947.
Fármacos de uso car,�iovascular
Andrey V. Dolinko
Michael T. Kuntz ·
Elliott M. Antman
Gary R. Strichartz
Leonard S. Lilly
Contenido del
capitulo
Fármacos inotrópicos y Diuréticos
vasopresores Diuréticos de asa
Glucósidos cardiacos (digitálicos) Diuréticos tiazídicos
Aminas simpaticomiméticas Diuréticos ahorradores de potasio
Inhibidores de la fosfodiesterasa Fármacos antitrombóticos
tipo 3 Inhibidores plaquetarios
Vasopresina Fármacos anticoagulantes: agentes
Fármacos vasodilatadores parenterales
Inhibidores de la enzima Fármacos anticoagulantes: agentes orales
convertidora de angiotensina Fármacos reguladores de lipidos
Antagonistas del receptor tipo 1 Inhibidores de la reductasa
de la angiotensina II de la HMG-CoA
Vasodilatadores de acción directa Ag,entes quelantes de ácidos biliares
Antagonistas de los canales de Inhibidores de la absorción
calcio del colesterol
Nitratos orgánicos Niacina
'Péptidos natriuréticos Fibratos
Inhibidores de la fosfodiesterasa
tipo 5
Antagonistas del receptor de
E
endotelina ste capítulo revisa la base fisiológica y las aplicaciones clínicas
Fármacos antiadrenérgicos de los fármacos cardiovasculares. Si bien se dispone de gran can
Inhibidores adrenérgicos de tidad de fármacos para el manejo de los trastornos cardiacos, estos
acción central (agonistas cx2 ) agentes piueden agruparse por sus acciones farmacológicas para con
Antagonistas de las termina les formar un número pequeño de categoñas. Además, muchos medica
nerviosas simpáticas mentos so,n útiles en más de un tipo de cardiopatia.
Antagonistas del receptor
alfaadrenérgico periférico
betaadrenérgico
Fármacos antiarritmicos FÁRMACOS INOTRÓPICOS Y VASOPRESORES
Antiarrítmicos de clase IA Los fármacos inotrópicos se utilizan para incrementar la fuerza
Antiarrítmicos de clase IB de la con.tracción ventricular cuando existe compromiso de la
Antiarrítmicos de clase IC función sistólica del miocardio. Los agentes farmacológicos de
Antiarrítmicos de clase II esta categoría incluyen los glucósidos cardiacos, las aminas sim
Antiarrítmicos de clase III paticomirnéticas y los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 3
Antiarrítmicos de clase IV (Tabla 17·· l). Si bien ac túan por distintos mecanismos, se piensa
Adenosina que todos potencian la contracción cardiaca al incrementar la
400
Fármacos de uso cardiovascular 401
TABLA 17-1 ármacos inotrópicos

Clase Ejemplos
Glucósidos cardiacos Digoxina
Aminas simpaticomiméticas Dopamina
Dobutamina
Norepinefrina
Epinefrina
Isoproterenol
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 3 Milrinona
concentración intracelular de calcio, con lo que fomentan la interacción entre la actina y la miosina.
El efecto hemodinámico es el desplazamiento de la curva de rendimiento ventricular deprimida
(curva de Frank-Starling) hacia arriba (Fig. 17-1), de manera que para una presión de llenado ven
tricular específica el volumen latido y el gasto cardiaco (GC) aumentan.
Glucósidos cardiacos (digitálicos)

Los glucósidos cardiacos se denominan digitálicos debido a que los medicamentos de esta clase
derivan de los extractos de la planta Digitalis purpurea. El miembro de uso más frecuente de este
grupo es la digoxina.
Mecanismo de acción
Los dos efectos buscados de los digitálicos son (1) mejorar la contractilidad del corazón insufi
ciente (efecto mecánico), y (2) prolongar el periodo refractario del nodo auriculoventricular (AV) en
pacientes con arritmias supraventriculares (efecto eléctrico).
Efecto mecánico
La acción por la que la digoxina incrementa la contractilidad parece ser la inhibición de la ATPasa
de sodio-potasio (Na• /K • /ATPasa) del sarcolema, que por lo regular es responsable de mantener
los gradientes transmembrana de Na• y K•. Al unirse a este transportador e inhibirlo, los digitálicos
inducen una elevación de la concentración de sodio ([Na•]) intracelular. Según se muestra en la
Normal
FIGURA 17-1. Curva de rendimiento o

u
ro
ventricular (Frank-Starling). En la
insuficiencia cardiaca sistólica la curva se ro
u
desplaza hacia abajo, de manera que a una o
¡¡¡ � Tratamiento
presión telediastólica del ventrículo izquierdo ro
0 ynotrópico
(PTDVI) determinada, el gasto cardiaco es
menor que el propio del corazón normal. Los _______ Insuficiencia
diuréticos reducen la PTDVI pero no modifican e: cardiaca
·O
la posición de la curva; así, la congestión ·¡¡;
e:
pulmonar disminuye pero el gasto cardiaco
o
a.
puede caer. Los fármacos inotrópicos desplazan
la curva hacia arriba, hacia la normalidad, de
manera que para cualquier valor de PTDVI el
gasto cardiaco es más alto. Presión telediastólica del ventrículo izquierdo
402 Capítulo 17
Fig. 17-2, un incremento de la concentración de

MIOCITO
sodio intracelular reduce la expulsión de calcio
(Ca++) de la célula mediada por el intercam
biador Na+ /Ca ++. En consecuencia, se bombea
una mayor cantidad de Ca++ hacia el interior del DIGITÁLICOS
retículo sarcoplásmico, y cuando los potencia
les de acción subsecuentes excitan a la célula se
libera una cantidad mayor a la normal de Ca+ •
hacia los miofilamentos, con lo que se incre N a+
menta la fuerza de la contracción.
RETÍCULO
ca++�-....,.,,""'-;i►� 'oo
Efecto eléctrico
�
El efecto elémico 1erapéutico más importante de TI
la digoxina se verifica en el nodo AV, en el que
disminuye la velocidad de conducción y prolonga
el estado re[rac1ario (Tabla 17-2). Si bien la digo
xina ejerce efectos direcios moderados sobre las FIGURA 17-2. Mecanismo de acción de tos digitálicos
propiedades eléctricas del tejido cardiaco, modi (efecto inotrópico). A. Los digitálicos inhiben a la Na·/
fica los impulsos desencadenados por el sistema K·/ATPasa del sarcolema, lo que genera un incremento de
nervioso autónomo al intensificar el tono vaga! las concentraciones de Na• ([Na·]). B. El incremento de
y reducir la actividad simpática, lo que reviste la (Na•] del citosol reduce el gradiente transmembrana de
mayor importancia. En consecuencia, los digitá Na•; por lo tanto, el intercambiador Na•/Ca- expulsa una
menor cantidad de Ca" de la célula. C. El Ca" intracelular
licos disminuyen la frecuencia con que se trans
adicional se almacena en el retículo sarcoplásmico, de
miten los impulsos auriculares por el nodo AV.
manera que con los potenciales de acción subsecuentes
se libera una mayor cantidad de este ión hacia los
Usos clinicos elementos contráctiles del citoplasma, lo que intensifica
la fuerza de contracción.
Históricamente la aplicación más común de la
digoxina ha sido como agente inotrópico para
el manejo de la insuficiencia cardiaca inducida por la disminución de la contractilidad ventricular
(véase Capítulo 9). Al incrementar la fuerza contráctil e incrementar el GC, la digoxina mejora el
vaciamiento del ventrículo izquierdo, reduce el tamaño ventricular izquierdo y disminuye las pre
siones de llenado ventricular altas típicas en los pacientes con disfunción sistólica. No genera algún
efecto benéfico en las variedades de insuficiencia cardiaca relacionadas con una contractilidad ven
tricular normal (es decir, insuficiencia cardiaca con conservación de la fracción de eyección).
Aunque ya no constituye la base del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, los digitálicos en
ocasiones son útiles para el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca complicada con fibrila
ción auricular (cuenta con el beneficio adicional de disminuir la frecuencia ventricular) o cuando
los síntomas no responden de modo adecuado a los inhibidores de la enzima convertidora de angio
tensina (ECA) y los betabloqueadores. A diferencia los inhibidores de la ECA y los betabloqueado
res, la digoxina no prolonga la esperanza de vida en personas con insuficiencia cardiaca crónica.
En ocasiones la digoxina también se prescribe como agente antiarrítmico, aunque otros fármacos
son más efectivos y seguros, y se utilizan con mayor frecuencia. Al alterar la conducción en el nodo
AV los digitálicos reducen la frecuencia de estimulación ventricular en personas con taquicardias
supraventriculares (TS V) rápidas, como la fibrilación o el aleteo auriculares. Los digitálicos también
puede poner fin a las taquicardias supraventriculares por reentrada (p. ej., taquicardia por reentrada
del nodo AV -véase Capítulo 12), quizá mediante la potenciación del tono vaga!, que reduce la
velocidad de conducción de impulsos y prolonga el periodo refractario efectivo en el nodo AV.
Farmacocinética y toxicidad
Por. lo regular la digoxina se administra por vía oral o imravenosa y se excreta sin cambios por el riñón.
Se requiere una serie de dosis de carga para incrementar el nivel del fármaco has1a el intervalo tera
péutico. La dosificación subsecuente para mantenimiento depende de la función renal de la persona.
TABLA 17-2 Efectos electrofisiológicos de los digitálicos---

Estructura Mecanismo de acción Efecto clínico
Efectos terapéuticos
Nodo AV Efecto vagal J, Velocidad de conducción de los
J, Velocidad de conducción impulsos auriculares hacia los
¡ Periodo refractario efectivo ventrículos en las taquiarritmias
supraventriculares
Puede interrumpir los circuitos de
reentrada que incluyen al nodo AV
Efectos tóxicos
Nodo sinusal ¡ Efecto vagal y supresión directa Bradicardia sinusal
Bloqueo sinoauricular (el impulso
no se transmite del nodo SA a la
aurícula)
Aurícula Posdespolarizaciones tardías (actividad Extrasístoles auriculares
desencadenada), t de la pendiente de la TSV sin reentrada (ritmo ectópico)
despolarización de fase 4 ( i automatismo)
Efectos variables sobre la velocidad de TSVP por reentrada
conducción y ¡ periodo refractario (puede
fragmentar la conducción y desencadenar la
reentrada)
Nodo AV Bloqueo de conducción directo y por media Bloqueo AV (primero, segundo o
ción vaga[ tercer grado)
Unión AV (entre el nodo AV y Posdespolarizaciones tardías (actividad Ritmo de la unión acelerado
el haz de His) desencadenada), t de la pendiente de la
despolarización de fase 4 (i automatismo)
Fibras de Purkinje y músculo Posdespolarizaciones tardías (actividad desen Extrasístoles ventriculares
ventricular cadenada), t velocidad de conducción y i
periodo refractario (puede desencadenar la
reentrada)
¡ De la pendiente de la despolarización de Taquicardia ventricular
fase 4 (t automatismo)
AV, auriculoventricular; TSVP, taquicardia supraventricular paroxística; SA, nodo sinusal; TSV, taquicardia supraventricular.
El potencial de toxicidad digitálica es relevante debido a su ventana terapéutica estrecha. Muchos

factores contribuyen a la intoxicación digitálica, de los cuales el más común es la hipopotasemia,
que por lo regular deriva de la administración concomitante de diuréticos. La hipopotasemia exa
cerba la toxicidad digitálica debido a que inhibe en mayor medida a la Na + /K + / ATPasa. Otras ano
malías que promueven la toxicidad digitálica son la hipomagnesemia y la hipercalcemia. Además,
la administración de otros medicamentos (p. ej., amiodarona) puede incrementar los niveles séricos
de digoxina al modificar su depuración o su volumen de distribución.
Los signos sistémicos de toxicidad digiiálica aguda son con frecuencia gastrointestinales (p. ej.,
náusea, vómito, anorexia), que se piensa están mediados por su acción en el área póstrema del
tallo cerebral. La toxicidad cardiaca, que puede preceder a los signos de alerta sistémicos, incluye
varios 1ipos de arritmias, algunas capaces de amenazar la vida (Tabla 17-2). En el tejido auricular
y las fibras ventriculares de Purkinje una concentración elevada de digoxina ejerce tres acciones
importantes que pueden determinar el desarrollo de arritmias de riesgo (Fig. 17-3):
+
1. Disminución de la nega1ividad del potencial en reposo. La inhibición de la Na• /K /ATPasa hace
que el potencial en reposo se vuelva menos negativo. En consecuencia, existe una inactivación
parcial dependiente del voilaje de los canales rápidos de Na + , lo que determina un ascenso más
lento de la despolarización de fase O y una disminución de la velocidad de conducción (véase
Fig. 1-16). La menor velocidad de conducción, de ser heterogénea en las células vecinas, incre
menta el riesgo de arritmias por reentrada.
404 Capítulo 17
>
sO!
o "
1
e: 1
.eE B
"-.
>ll
: .......... ... ....
''
CI> 1 \
E 1 1 3
CI> -so A / O 1
1
-----\---
"O 1
-¡¡¡
·o
e:
_,.' '�
1
1
�
o
a.
- lQQ __._____4_______________
Tiempo
FIGURA 17-3. Efectos directos de los digitálico,s sobre el potencial de acción de una célula de Purkinje.
El registro con línea continua representa la despolarización y la repolarización de una célula normal; el trozo
con línea punteada muestra los efectos de los digitálicos. A. El potencial sistólico máximo es menos negativo,
y existe un incremento de la pendiente de la despolarización de fase 4, lo que confiere a la célula automatismo
intrínseco, y determina el potencial de ritmos ectópicos. B. Puesto que la despolarización de la célula ocurre
a un voltaje más positivo, existe una inactivación parcial de los canales rápidos de sodio, la velocidad de
ascenso de la fase O se limita, y la velocidad de conducción disminuye, las cuales, de existir de manera
heterogénea en las células vecinas, determinan la.s condiciones para la reentrada. C. Las posdespolarizaciones
tardías son posibles con concentraciones elevadas de digitálicos a la par del incremento de la concentración
intracelular de calcio, y pueden traer consigo taquiarritmias desencadenadas.
2. Disminución de la duración del potencial de acción. Los digitálicos inducen un aumento de

[Ca++ ] intracelular que incrementa la ac itividad del canal de K• dependiente de Ca++. La aper
tura de este canal favorece el flujo de sa1lida del K• y una repolarización más rápida. Además,
el aumento de [Ca ++ ] intracelular inactiva los canales de calcio, lo que disminuye la corriente
de entrada despolarizance de Ca ++. Estos efectos reducen la duración del potencial de acción y
abrevian el periodo refractario, con lo qu,e prolongan el periodo durante el cual las fibras cardia
cas pueden responder a la estimulación externa y determinan una mayor oportunidad para la
propagación de impulsos arritmogénicos.
3. Jncremento del automatismo. La digoxi111a fomenta el automatismo y puede producir ritmos
ectópicos por dos mecanismos:
a. El potencial en reposo de la membrana menos negativo puede inducir una despolarización
gradual de fase 4, incluso en las células que no pertenecen al marcapasos (véase Capítulo
11), y cada vez que se alcanza ese umbral de voltaje se desencadena un potencial de acción.
b. El incremento de [Ca++ ] intracelular inducido por la digoxina puede desencadenar posdespo
larizaciones tardías (Fig. 17-3 y Capítulo 11). Si una posdespolarización alcanza el umbral de
voltaje se genera un potencial de acción (extrasístoles). Las extra.sístoles pueden determinar
posdespolarizaciones adicionales y an-iitmias autosostenidas, como la 1aquicardia ventricular.
Asimismo, los efectos vagales direc1os e indirectos intensificados que determinan las dosis tóxi
cas de digitálicos disminuyen la velocidad de conducción en el nodo AV, de manera que pueden
desarrollarse grados diversos de bloqueo AV, incluido el completo.
El tratamiento de las taquiarritmias inducidas por digitálicos puede incluir la administración
de potasio (de existir hipopotasemia), alropina intravenosa para el control de las bradiarritmias, o
lidocaína (que se analiza más adelante en el capítulo) para la ectopia veniricular. El bloqueo AV de
alto grado puede requerir tratamiento con un marcapasos temporal. En pacientes con intoxicación
grave la administración de anticuerpos específicos contra la digoxioa puede salvar la vida.
Aminas simpaticomiméticas
Las aminas simpaticomiméticas son fármacos; inotrópicos que se unen a los receptores p, cardiacos. La
estimulación de estos receptores incrementa la actividad de la ciclasa de adenilato, y genera un aumento
de la síntesis de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc; Fig. 17-4). El incremento del AMPc activa a
FIGURA 17-4. Mecanismo por el

que la estimulación betaadrenérgica
incrementa la contractilidad. La
estimulación de los receptores � 1 Receptor Ca++
actúa por medio de las proteínas G �1 ·
(proteínas reguladoras del nucleótido
guanina), cuya subunidad alfa (a)
activa a la ciclasa de adenilato. Esta
última incrementa la producción de
monofosfato de adenosina cíclico
(AMPc), que medía la fosforilación
AMPc
de las proteínas celulares, como los
canales iónicos, generada por la
cinasa de proteínas. La fosforilación AMP��
del canal lento de Ca- incrementa proteínas Cinasas
el flujo de entrada de ese ión, que inactivas de
aumenta la fuerza contráctil. El proteínas
AMPc se degrada por la acción de la Miocito activas
fosfodiesterasa (PD).
cinasas de proteínas específicas, que promueven el flujo de entrada de calcio a la célula por medio de la
fosforilación de los canales de calcio de tipo L. El incremento de la entrada de calcio desencadena una
elevación correspondiente de la liberación de Ca++ del retículo sarcoplásmico, lo que fomenta la fuerza
de contracción. El uso de las aminas simpaticomiméticas intravenosas dopamina y dobutamina es fre
cuente para el control de la insuficiencia cardiaca aguda. La norepinefrina, epinefrina e isoproterenol
se prescriben en circunstancias especiales, según se describe en los párrafos siguientes. La Tabla 17-3
resume las acciones en el receptor y los efectos hemodinámicos de estos agentes.
La dopamina es una catecolamina endógena y la precursora de la norepinefrina. Genera una
combinación inusual de acciones que la hace atractiva para el manejo de la insuficiencia cardiaca
relacionada con hipotensión y perfusión renal deficiente. Existen distintos tipos de receptores con
afinidad diversa por la dopamina. En dosis bajas, inferiores a 2 µg/kg/min, la dopamina interac
túa ante todo con los receptores dopaminérgicos distribuidos en los lechos vasculares renales y
mesentéricos. La estimulación de estos receptores induce vasodilatación local, e incrementa el flujo
sanguíneo renal y la filtración glomerular, lo que favorece la diuresis.
Las dosis intermedias de dopamina, 2 a 10 pg/kg/min, generan un incremento directo del inotro
pismo al estimular los receptores � 1 cardiacos, e indirecto al promover la liberación de noradrenalina
a partir de las terminales nerviosas simpática:s. Estas acciones aumentan la frecuencia cardiaca, la
contractilidad cardiaca y el volumen latido, los cuales elevan el CC.
•fij:jf.jfl ■ Efectos de los fármacos simpaticomiméticos

Esti mutación del receptor
D, (1 perfu-
Fármaco sión renal) a (vasoconstricció n) jl, ( j contractilidad) P, (vasodilatación)
Dopamina +º ++++' ++++ ++

Dobutamina o + ++++ +
Norepinefrina o ++++ ++++ o
Epinefrina o ++++b ++++ ++
Isoproterenol o o ++++ ++++
•Dosis baja.
'Dosis alta.
406 Capítulo 17
En dosis altas, superiores a 10 �•g/kg/min, la dopamina también estimula a los receptores alfasisté
micos, lo que induce vasoconstricción e incrementa la resistencia sistémica. La dopamina en dosis alta
está indicada en estados de hipotensión como el choque. Sin embargo, estas dosis son inapropiadas en
casi 10dos los pacientes con insuficiencia cardiaca puesto que la vasoconstricción periférica aumenta
la resistencia contra la cual se contrae el corazón (es decir, poscarga más alta), lo que compromete
ría el gasto del ventrículo izquierdo.
La toxicidad principal de la dopamina se identifica en los pacientes tratados con dosis altas. Los
efectos colaterales más relevantes son la aceleración de la frecuencia cardiaca y las taquiarritmias.
La dobutamina es un análogo sintético de la dopamina que estimula a los receptores pi , Pi y a.
Incrementa la contractilidad cardiaca en virtud de su efecto p1 , pero no eleva la resistencia periférica
debido al equilibrio entre la vasoconstricción mediada por a y la vasodilatación mediada por p2 • Por
lo tanto, es útil para el manejo de la insuficiencia cardiaca que no se acompaña de hipotensión. A
diferencia de la dopamina, la dobutamina no estimula a los receptores dopaminérgicos (es decir,
carece de efecto vasodilatador renal), ni facilita la liberación de noradrenalina de las terminales
nerviosas periféricas. Al igual que la dopamina, es útil para el tratamiento a corto plazo (menor de
una semana), periodo después del cual pierde eficacia, tal vez debido a la regulación negativa de los
receptores adrenérgicos. Su efecto adverso principal es la inducción de taquiarritmias.
La norepinefrina es una catecolamina endógena sintetizada a partir de la dopamina en los nervios
posganglionares adrenérgicos y las células de la médula suprarrenal (donde se secreta y sirve como pre
cursora de la adrenalina). Por medio de su actividad p., la norepinefrina tiene efectos inotrópicos y cro
notrópicos positivos. AJ actuar en los receptores alfaperiféricos también es un vasoconstrictor potente.
El incremento de la resistencia vascular periférica genera una elevación de la presión arterial media.
Con estos efectos, la norepinefrina es útil en pacientes que sufren choque hiperdinámico en
que la combinación de la disfunción contráctil cardiaca y la vasodilatación periférica hace caer la
presión arterial. Sin embargo, la vasoconstricción intensa inducida por este medicamento lo vuelve
menos atractivo que otros para el manejo de casi todos los otros tipos de choque. Los efectos cola
terales de la norepinefrina incluyen la inducción de isquemia miocárdica (por efecto del aumento
de la fuerza contráctil y la poscarga) y las taquiarritmias.
La epinefrina, sintetizada a partir de la adición de un grupo metilo a la norepinefrina, es la cate
colamina endógena predominante que se produce en la médula suprarrenal. Al administrarse en
infusión intravenosa en dosis bajas, su estimulación de los receptores p, fomenta la contractilidad
ventricular y acelera la generación de impulsos, con lo que incrementa el volumen latido, la fre
cuencia cardiaca y el GC. Sin embargo, en este intervalo de dosificación, la vasodilatación mediada
por los receptores p1 puede disminuir la resistencia vascular periférica y la presión arterial.
En dosis más altas la epinefrina es un vasopresor potente debido a que la constricción de media
ción a domina sobre la vasodilatación Pi - En este caso, los efectos de inotropismo positivo, crono
tropismo positivo y vasoconstricción actúan en conjunto para elevar la presión arterial sistémica.
Por lo tanto, la epinefrina se utiliza casi siempre cuando se busca la combinación de la estimula
ción inotrópica con la cronotrópica, como en el caso del paro cardiaco. La vasoconstricción a asociada
también puede ayudar a respaldar la presión arterial en esa situación. Su efecto tóxico más común es
la inducción de taquiarritmias. La epinefrina debe evitarse en personas que reciben tratamiento con
betabloqueadores, puesto que la vasoconstricción a irrestricta puede inducir hipertensión importante.
El isoproterenol es un análogo sintético de la adrenalina. A diferencia de la norepinefrina y la
epinefrina, es un agonista Pi puro, que actúa casi de manera exclusiva en los receptores p1 y p1 , y
prácticamente carece de efecto en los receptores a. En el corazón el isoproterenol genera efectos ino
trópicos y cronotrópicos positivos, con lo que incrementa el CC. En los vasos sanguíneos periféricos
la estimulación de los receptores p1 induce vasodilatación y disminuye la resistencia periférica, lo
que puede inducir una caída de la presión arterial.
El isoproterenol en ocasiones se utiliza en circunstancias de urgencia para incrementar la frecuencia
cardiaca en personas con bradicardia o bloqueo cardiaco (p. ej., como medida temporal antes de la
implantación de un marca pasos). También puede ser útil en enfermos con disfunción sistólica y frecuen
cia cardiaca baja con resistencia vascular periférica elevada (una situación que en ocasiones se identifica
tras la cirugía cardiaca en pacientes que antes recibían terapia con betabloqueadores). El isoproterenol
debe evitarse en personas con isquemia rniocárdica, en quienes el incremento de la frecuencia cardiaca
y la estimulación inotrópica aumentarían en mayor medida el consw110 miocárdico de oxígeno.
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 3

La milrinona, un fármaco no digitálico. no ca1tecolaminérgico. ejerce sus acciones inotrópicas posi
tivas al inhibir a la fosfodiesterasa tipo 3 en los miocitos cardiacos (Fig. 17-4). Esta inhibición
reduce la velocidad de degradación intracelular de AMPc, cuyo resultado final es el incremento de
la entrada de Ca ++ hacia la célula y el aumento de la fuerza contráctil. Asimismo, en el músculo liso
vascular, el incremento de AMPc inducido por la milrinona determina una vasodilatación benéfica
(en el tejido vascular el AMPc inhibe a la cinasa de la cadena ligera de la miosina, y la formación
de puentes cruzados entre las cabezas de mio.si na y los filamentos de actina).
En ocasiones la milrinona se utiliza para el manejo de la insuficiencia cardiaca aguda cuando
existe mejoría insuficiente con los vasodilata.dores, los agentes inotrópicos y los diuréticos con
vencionales. T iene el potencial de desencadenar efectos adversos graves, incluida la inducción de
arritmias ventriculares, y su administración crónica se asocia con un aumento de la mortalidad. Por
lo tanto, su uso se limita al tratamiento a corto plazo de pacientes hospitalizados.
La Tabla 17-4 resume la actividad y la toxicidad de los fármacos inotrópicos de uso común.
Vasopresina
La vasopresina, hormona antidiurética endógena secretada por la neurohipófisis, actúa ante todo
para mantener el equilibrio hídrico (véase Capítulo 9). También actúa como un vasoconstrictor
no adrenérgico potente al administrarse por vía intravenosa en dosis suprafisiológicas, mediante
la estimulación directa de los receptores V 1 del músculo liso vascular. Se ha comprobado que es
útil para mantener la presión sanguínea en personas con choque vasodilatador/l1iperdinámico,
como llega a ocurrir en la sepsis. También puede ser benéfica para el apoyo vital ;¡vanzado en el
paro cardiaco, puesto que incrementa la presiión de perfusión coronaria, aumenta el flujo sanguí
neo hacia los órganos vitales y mejora la probabilidad de reanimación exitosa en personas con
fibrilación ventricuiar.
Resumen de las acciones y os efectos adversos de fármacos

TABLA 17-4
inotrópicos especificos
Fármaco Mecanismo de acción Efectos adversos principales
Glucósidos cardiacos
Digoxina Inhibición de la Na•/K'/ATPasa del sarcolenna Gastrointestinales: náusea, vómito
Incremento del tono vaga[ Cardiacos: taquiarritmias auriculares, nodales
y ventriculares; bloqueo AV de alto grado
Aminas simpaticomiméticas
Dopamina Dosis baja (< 2 µg/kg/min): la estimulación del Taquicardia, arritmias, hipertensión
receptor D1 induce dilatación arterial mesentérica
y renal (promueve la diuresis)
Dosis intermedia (2 a 10 µg/kg/min): estirnulación
del receptor p, y liberación de noradrena1lina a
partir de las terminales nerviosas simpáticas
(efecto inotrópico)
Dosis alta (> 10 µg/kg/min): estimulación del
receptor a (vasoconstricción periférica)
Dobutamina Estimulación de los receptores f},, Pi y a Taquiarritmias
Milrinona Incremento de la concentración intracelular de Gastrointestinales: náusea, vómito
AMPc por inhibición de su degradación por la Cardiacos: arritmias
fosfodiesterasa
AV, auriculoventricular; AMPc, monofosfato de adenosina cíclico; D,, receptor dopaminérgico tipo 1.
408 Capítulo 17
FÁRMACOS VASODILATADORES
Los fármacos vasodilatadores desempeñan un papel central en el tratamiento de la insuficiencia car
diaca y la hipertensión. Según se describe en el Capítulo 9, la caída del GC en la insuficiencia cardiaca
desencadena vías de compensación importantes, inclwdos el sistema nervioso adrenérgico y el sistema
renina-angiotensina-aldosterona (véase Fig. 9-9). Debido a la activación de estas vías se liberan a la
circulación dos vasoconstrictores naturales potentes: noradrenalina y angiotensina ll (ATII). Estas hor
monas se unen a los receptores en las arteriolas y las venas, donde inducen la contracción del músculo
liso vascular. Al inicio esta vasoconstricción es conveniente en la insuficiencia cardiaca debido a que
incrementa al máximo la precarga del ventrículo izquierdo (el incremento del tono venoso favorece el
retomo venoso) y ayuda a mantener la presión arterial sistémica (por efecto de la constricción arteriolar).
Sin embargo, la constricción venosa puede por último inducir un retorno venoso excesivo al
corazón, con incremento de la presión hidrostática capilar pulmonar y el desarrollo de congestión
pulmonar. Además, la constricción arteriolar excesiva incrementa la resistencia que debe vencer
el ventrículo izquierdo (es decir, incremento de la poscarga) y así interfiere por último con el GC
anterógrado. El tratamiento con vasodilatadores pretende modular esta constricción excesiva de
las venas y las arteriolas, para reducir así la congestión pulmonar e incrementar el GC anterógrado
(véase Fig. 9-10).
Los vasodilatadores también son útiles como fármacos antihipenensivos. Recuérdese del Capí·
tulo 13 que la presión arterial es producto del GC y la resistencia vascular periférica (PA = GC x RVP).
Los fármacos vasodilatadores disminuyen la resistencia arteriolar y, con ello, la presión arterial.
Los vasodilatadores de distintas clases actúan sobre estructuras vasculares específicas (Fig. 17-5).
Los nitratos, por ejemplo, son ante todo venodilatadores, mientras la hidralazina es un dilatador
arteriolar puro. Algunos medicamentos, como los inhibidores de la ECA, los alfabloqueadores, el
nitroprusiato de sodio y la nesiritida, son vasodilatadores mixtos que actúan sobre ambos campo·
nentes de la circulación sistémica. Los agentes que actúan como vasodilatadores arteriolares pul
monares se describen más adelante en esta sección.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

El sistema renina-angiotensina desempeña un papel crucial en la homeostasia cardiovascular. El
efector principal de esta vía (Fig. 17-6) es la ATII, que se forma a partir de la escisión de la angioten
sina l efectuada por la ECA. Todas las acciones conocidas de la ATII sobre la presión arterial están
mediadas por su unión al receptor tipo l para la angiotensina 11 (AT 1; véase Fig. 13-6). Su interacción
con este receptor genera una serie de reacciones intracelulares que producen, entre otros efectos,
la vasoconstricción y la liberación suprarrenal de aldosterona, que favorece la reabsorción de Na+ a
partir de los segmentos distales de la nefrona. Como resultado de estas acciones sobre el tono de los
vasos sanguíneos y la homeostasia del sodio, la ATII desempeña un papel importante en la presión
arterial y la regulación del volumen sanguíneo. Al bloquear la formación de ATII, los inhibidores
de la ECA reducen la presión arterial sistémica, facilitan la natriuresis (al disminuir la síntesis de
1 Fármacos vasodilatadores1
Venodilatadores
J
Vasodilatadores mixtos
J_
Dilatadores arteriolares
(-!.congestión pulmonar) (igasto cardiaco)
Nitratos Nitroprusiato Hidralazina
lnhibidores de la ECA y ARA Minoxidil
Bloqueadores alfaadrenérgicos Antagonistas de
Agonistas ¾ centrales los canales de calcio
Nesiritida
FIGURA 17-5. Ejemplos de fármacos vasodilatadores sistémicos y su sitio de acción: el lecho venoso,
el lecho arteriolar o ambos. ECA, enzima convertidora de angiotensina; ARA, antagonistas del receptor de
angiotensina.
Angiotensinógeno
r-------------------------�
RENINA 1 1
Angiotensina 1
''-----�
1 Bradicinina
�-----
Vasodilata ción 1
�-----''
-------------------J
Acción potenciada por
ENZIMA el inhibidor de la ECA
.--------1 CONVERTIDORA DE i-----i
ANGIOTENSINA
0
Metabolitos
lnhibidor de inactivos
la ECA
·-------------------r---------------· ---.
Receptor
AT 1
¡ .----------'--� l
1' Actividad
Vasoconstricción 1' Aldosterona
simpática
1' Retención de Na+
Acciones afectadas por el inhibidor de la ECA

o el antagonista del receptor AT 1
FIGURA 17-6. Sistema renina-angiotensina. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) produce angiotensina II,
cuyos efectos son la vasoconstricción, la retención de sodio y el incremento de la actividad simpática. Los inhibidores
de la ECA y los antagonistas del receptor tipo 1 (AT 1) de la angiotensina II modifican estos efectos. La ECA también
favorece la degradación del vasodilatador natural bradicinina; así, la inhibición de la ECA -mas no la inhibición del
receptor AT 1 - determina la acumulación de bradicinina y potencia la vasodilatación.
aldosterona y, a la par, la reabsorción de Na +) y limitan el remodelamiento ventricular inapropiado

(véase Capítulo 9).
Otra acción de los inhibidores de la ECA, qw� tiene probabilidad de contribuir a sus efectos hemodi
námicos, se relaciona con el metabolismo de la bradicinina (BK; Fig. 17-6). El vasodilatador natural BK
por lo regular es degradado por la ECA para obtener metabolitos inactivos. Puesto que los inhibidores de
la ECA impiden su degradación, la BK se acumula y contribuye al efecto antihipertensivo, lo que quizá
estimule la liberación endotelial de óxido nítrico y la biosíntesis de prostaglandinas vasodilatadoras.
Usos clinicos
Hipertensión
En pacientes hipertensos los inhibidores de la ECA. reducen la presión arterial con una modificación escasa
del GC o la frecuencia cardiaca. Podria asumirse que puesto que interfieren con el sistema renina-angio
tensina, los inhibidores de la ECA sólo serían efectivos en personas con hipertensión hiperreninémica,
pero esto no es así. En vez de ello, reducen la presión arterial en la mayor parte de los pacientes hiperten
sos de forma independiente a las concentraciones séricas de renina. La razón de este fenómeno no está
clara, pero puede relacionarse con los efectos antihipertensivos adicionales de la BK antes mencionados.
Los inhibidores de la ECA incrementan el flujo sanguíneo renal, por lo general sin modificar la tasa
de filtración glomerular (TFG), debido a la dilatación de las arteriolas tanto aferente como eferente del
glomérulo. Si se utilizan solos, los inhibidores de la ECA tienen una eficacia antihipertensiva similar
a la de diuréticos y betabloqueadores, pero a diferencia de estos últimos no afectan de modo adverso
las concentraciones de glucosa o lípidos en el suero. Los inhibidores de la ECA se recomiendan con
frecuencia como terapia en pacientes hipertensos diabéticos, debido a que estos medicamentos dismi
nuyen la velocidad de desarrollo de nefropatía diabética (un síndrome de deterioro renal progresivo,
proteinuria e hipertensión) por medio de efect,os favorables sobre la presión intraglomerular.
410 Capítulo 17
En la insuficiencia cardiaca los inhibidores de la ECA disminuyen la resistencia vascular periférica
(! poscarga), reducen las presiones de llenado cardiaco(! precarga) e incrementan el GC. La elevación
del GC suele corresponder a la caída de la resistencia periférica, de manera que la presión arterial no
tiende a bajar en grado significativo cuando los inhibidores de la ECA se utilizan en la insuficiencia
cardiaca (recuérdese que, a PA = GC x RPT), excepto en personas con depleción del volumen intra
vascular, lo que puede ocurrir como resultado de una terapia diurética vigorosa. El incremento del
GC reduce el impulso para la estimulación neurohormonal compensatoria en la insuficiencia cardiaca
(véase Capítulo 9), de forma que las concentraciones altas de noradrenalina caen. Además, estudios
clínicos han demostrado que los inhibidores de la ECA mejoran en grado significativo la sobrevivencia
en personas con insuficiencia cardiaca crónica y tras el infarto de miocardio. Algunos estudios han
demostrado que la inhibición de la ECA también reduce el riesgo de infarto de miocardio y muerte en
pacientes con vasculopatía crónica, incluida la arteriopatía coronaria (AC), incluso si no existe compro
miso de la función ventricular izquierda.
La vía de excreción principal de la mayor parte de los inhibidores de la ECA es la renal(Tabla 17-5),
de modo que su dosificación suele tener que reducirse en pacientes con disfunción renal.
Efectos adversos
Tos
La irritación en las vías aéreas superiores que genera tos seca se refiere hasta en 20% de los pacien
tes que reciben terapia con inhibidores de la ECA. El mecanismo que la produce puede relacionarse
con el incremento de la concentración de la BK que provocan los inhibidores de la ECA. Este efecto
colateral puede durar varias semanas una vez que se suspende el fármaco.
Hipotensión
Éste es un efecto colateral poco frecuente cuando se utilizan los inhibidores de la ECA para el
manejo de la hipertensión. Tiene más probabilidad de ocurrir en personas con insuficiencia car
diaca en quienes existe depleción del volumen intravascular por una terapia diurética vigorosa.
TABLA 17-5 Fármacos que interfieren con el sistema renina-angiotensina

Fármaco Vía de eliminación principal
Inhibidores de la ECA
Benazepril Renal
Captopril Renal
Enalapril Renal
Fosinopril Hepática/renal
Lisinopril Renal
Moexipril Hepática/renal
Perindopril Renal
Quinapril Renal
Ramipril Renal
Trandolapril Hepática/renal
Antagonistas del receptor de la angiotensina II
Candesartán Hepática/renal
Eprosartán Hepática/renal
Irbesartán Hepática/renal
Losartán Hepática/renal
Olmesartán Hepática/renal
Telmisartán Hepática
Valsartán Hepática/renal
Por ello, los pacientes muestran una activación importante del sistema renina-angiotensina y la
presión arterial se mantiene ante todo mediante la acción vasoconstrictora de la ATII; la adminis
tración de un inhibidor de la ECA puede generar hipotensión por la reducción súbita de la con
centración circulante de ATIJ. Este efecto colateral se evita de modo temporal al reducir el régimen
diurético e instituir el tratamiento con el inhibidor de la ECA en dosis baja.
Insuficiencia renal
La administración de un inhibidor de la ECA a pacientes con depleción del volumen intravascular puede
desencadenar hipotensión, disminución de la perfusión renal y azoemia. La corrección de la depleción
de volumen, o la disminución de la dosis del inhibidor de la ECA, suele mejorar esta complicación.
E.l tratamiento con inhibidores de la ECA también puede precipitar la insuficiencia renal en perso
nas con estenosis bilateral de la arteria renal, puesto que estos individuos dependen de una resistencia
alta en la arteriola eferente del glomérulo (cuya elevación depende de la ATll) para mantener la pre
sión y la filtración glomerulares. La administración de un inhibidor de la ECA disminuye el tono en la
arteriola eferente y la presión hidrostática glomerular, y puede así disminuir la TFG en esta situación.
Hi perpotasemia
Los inhibidores de la ECA reducen de manera indirecta la concentración sérica de aldosterona, de
modo que la concentración sérica de potasio puede elevarse. Los trastornos capaces de incremen
tar en mayor grado las concentraciones séricas de potasio y desencadenar hiperpotasemia grave
durante el uso de inhibidores de la ECA incluyen la insuficiencia renal, la diabetes (por el hipoal
dosteronismo hiporreninémico, condición que por lo regular existe en diabéticos de edad avanzada)
y el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio.
Otros efectos
Reacciones adversas muy raras con los inhibidores de la ECA son el angioedema y la agranulocito
sis. Los inhibidores de la ECA no deben utilizarse durante el embarazo ya que se ha comprobado
que generan daño fetal.
Antagonistas del receptor tipo 1 de la angiotensina 11

Los antagonistas del receptor AT,, también denominados antagonistas del receptor de angiotensina
(ARA), son el segundo grupo de fármacos que interfieren con el sistema renina-angiotensina. Existen
por lo menos dos subtipos distintos de receptores paJa la ATII: AT, y AT,. Todas las acciones reco
nocidas de la ATII sobre la presión arterial (p. ej., vasoconstricción, liberación de aldosterona, reab
sorción renal de Na• y estimulación del sistema nervioso simpático) están mediadas por su unión a
los receptores del subtipo AT,. El receptor del subtipo AT 2 abunda durante el desarrollo fetal y se ha
identificado en ciertos tejidos del adulto, pero su papel preciso en la fisiología normal se desconoce.
Los ARA compiten con la ATII por los receptores AT, y, por ende, inhiben los efectos mediados
por ésta (Fig. 17-6), con lo que disminuyen la presión arterial en pacientes hipertensos. Los ARA
generan un bloqueo más sustancial del sistema renina-angiotensina que los inhibidores de la ECA,
debido a que estos últimos no bloquean del todo la síntesis de ATII (cierta cantidad de angioten
sina I se convierte en ATII por la acción de enzimas circulantes distintas a la ECA). A diferencia de
los inhibidores de la ECA, los ARA no incrementan las concentraciones séricas de BK.
Cada uno de los ARA disponfüles (que se mencionan en la Tabla 17-5) se excreta ante todo en
la bilis, pero en su mayoría también se excretan de forma parcial en la orina. Estudios clínicos han
demostrado que los ARA son tan efectivos como los inhibidores de la ECA para el manejo de la
hipertensión, y se encuentran entre los fármacos antihipertensivos mejor tolerados. Al igual que con
los inhibidores de la ECA, el efecto hipotensor de los ARA se potencia con el uso concomitante de
un diurético tiazídico. Asimismo, como los inhibidores de la ECA, los ARA tienen entre sus efectos
colaterales potenciales la hipotensión y la hiperpotasemia (por la disminución de las concentracio
nes de aldosterona). A diferencia de los inhibidores de la ECA, por lo regular los ARA no inducen tos.
412 Capítulo 17
En el caso de la insuficiencia cardiaca moderada o grave, los ARA tienen ventajas hemodinámicas
similares a las de los inhibidores de la ECA (véase Capítulo 9). Por lo tanto, los ARA suelen recomen
daJse para la insuficiencia cardiaca en pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA (p. ej., debido
a la tos que inducen). Los estudios en personas con diabetes tipo 2 han demostrado que los ARA
(al igual que los inhibidores de la ECA) reducen la velocidad de progresión de la 11efropa1ía.
Además de los inhibidores de la ECA y los ARA, otros antagonistas del sistema renina-angiotensina
que se utilizan en el tratamiento de la hipertensión son el inhibidor directo de la renina aliskireno (véase
Capítulo 13) y los antagonistas del receptor de aldosterona (descritos más adelante en este capítulo).
Vasodilatadores de acción directa

La hidralazina, el minoxidil, el nitroprusiato de sodio y el fenoldopam son ejemplos de vasodilata
dores de acción directa (Tabla J 7-6). La hidralazina y el minoxidil se ulilizan ante todo como vasodi
latadores orales a largo plazo, mientras que el nitroprusiato y el fenoldopam se administran por vía
intravenosa en los cuadros agudos.
La hidralazina es tm dilatador arteriolar potente y directo que actúa en las arteriolas precapilares y
carece de algún efecto sobre las venas sistémicas. El mecanismo celular de su acción no se ha definido
con claridad. La caída de la presión arterial tras la dilatación arteriolar determina un incremento de la
estirnulación simpática y el aumento de la estimulación cardiaca (p. ej., taquicardia refleja) mediada por
barorreceptores, lo que puede precipitar la isquemia miocárdica en personas con AC subyacente. Por ende,
la hidralazina con frecuencia se combina con un betabloqueador para evitar esta respuesta indeseable.
Ante el surgimiento de medicamentos nuevos, la hidralazina se utiUza ahora como antihiperten
sivo sólo de manera ocasional. A veces se prescribe en forma concomitante al venodilatador dini
trato de isosorbida para manejar la insuficiencia cardiaca en pacientes con disfunción sistólica. Esta
combinación mejora la sintomatología en pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada, y se
ha demostrado que reduce las tasas de morbilidad y mortalidad (véase Capítulo 9).
La hidralazina posee una biodisponibilidad baja, debido a que sufre un metabolismo hepático de pri
mer paso grave. Sin embargo, este metabolismo depende de que el paciente cuente con acetilación hepá
tica rápida o lenta; cerca de la mitad de la población estadounidense acetila con rapidez, mientras que la
otra mitad lo hace con lentitud. Los acetiladores lentos muestran una degradación hepática menor, mayor
biodisponibilidad, e incremento de los efectos a111ihipertensivos, en tanto que los acetiladores rápidos tie
nen respuestas opuestas. La hidralazina tiene una vida media corta (2 a 4 horas) en la circulación, pero su
efecto persiste hasta por 12 horas debido a que el medicamento se une con avidez a los tejidos vasculares.
Los efectos colaterales más frecuentes de la hidralazina son la cefalea (ocasionada por vasodilata
ción cerebral), las palpitaciones (taquicardia refleja), la rubicundez (incremento de la vasodilatación
TABLA 17-6 Vasodilatadores directos

Fármaco Aplicación clínica Vía de administración Efectos adversos principales
Hidralazina Hipertensión (trata- Oral, bolo intravenoso, Hipotensión, taquicardia

miento crónico y intramuscular Cefalea, rubicundez
agudo) Angina
ICC Lupus inducido por fármacos
Minoxidil Tratamiento crónico Oral Taquicardia refleja
de la hipertensión Retención de Na•
Hipertricosis
Nitroprusiato Urgencias Infusión intravenosa Hipotensión
hipertensivas Toxicidad por tiocianato y
ICC aguda cianuro
Fenoldopam Urgencias Infusión intravenosa Hipotensión
hipertensivas Incremento de la presión
intraocular
ICC, insuficiencia cardiaca congestiva.

sistémica). la náusea y la anorexia. Además, puede desarrollarse un síndrome similar al lupus erite
matoso sistémico (caracterizado por artralgias, mialgias, exantema cutáneo y fiebre), en particular
en acetiladores lentos.
El minoxidil también induce vasodilatación arteriolar sin venodilatación significativa. Su meca
nismo de acción implica el incremento de la permeabilidad del canal de potasio, que trae consigo la
hiperpolarización y la relajación de la célula de músculo liso. Al igual que otros agentes que indu
cen dilatación arteriolar selectiva, la estimulación adrenérgica refleja determina un incremento de la
frecuencia cardiaca y la contractilidad, un efecto adverso que puede limitarse con la administración
concomitante de un betabloqueador. Además, la disminución de la perfusión renal por lo regular
induce retención hídrica, por lo que debe administrarse al mismo tiempo un diurético.
El minoxidil se utiliza ahora en raras ocasiones, y su aplicación clínica principal es el trata
miento de la hipertensión refracta.r ia. Por ejemplo, en ocasiones puede prescribirse a personas con
insuficiencia renal refractaria a otros regímenes antihipertensivos. Se absorbe bien a partir del tubo
digestivo y se metaboliza ante todo por glucuronidación hepática, pero alrededor de una quinta
parte se excreta sin cambios a través del riñón. Si bien tiene una vida media corta, sus efectos far
macológicos persisten incluso una vez que sus niveles séricos caen, quizá debido a que, al igual que
la hidralazina, se une con avidez a los tejidos vasculares.
Los efectos colaterales del minoxidil, además de la estimulación simpática refleja y la retención
de líquidos, incluyen la hipertricosis (crecimiento excesivo del pelo) y el derrame pericárdico oca
sional (por mecanismos desconocidos).
El nilroprusiato de sodio, un vasodilatador potente tanto arteriolar como venoso, se admirústra por
vía intravenosa para el manejo de las urgencias hipertensivas y, en ámbitos de cuidados intensivos,
para el control de la presión arterial. También se prescribe para la modulación de la precarga y la pos
carga en la insuficiencia cardiaca grave. El nitroprusiato de sodio es un complejo de hierro, un grupo
cianuro y un grupo nitroso, y su metabolismo en los eritrocitos determina la liberación de óxido nítrico
(Fig. 17-7). El óxido nítrico induce vasodilatación mediante la activación de la ciclasa de guanilato en
el músculo liso vascular (según se describe más adelante en este capítulo; véase también Capítulo 6).
Los efectos hemodinámicos del nitroprusiato de sodio derivan de su capacidad para disminuir la
resistencia arterial e incrementar la capacitancia venosa. En pacientes con función ventricular izquierda
normal puede disminuir el CC por la reducción del retorno venoso (véase Fig. 9-10). Sin embargo, en un
paciente con compromiso de la función contráctil del ventrículo izquierdo, la disminución de 1.a resisten
cia sistémica inducida por el nitroprusiato de sodio (es decir, disminución de la poscarga) aumenta el CC
anterógrado, mientras que la dilatación venosa reduce el retorno hemático al corazón. Esto último reduce
la presión capilar pulmonar hidrostática y alivia los síntomas de congestión pulmonar.
El nitroprusiato de sodio por lo regular es el tratamiento de elección en las urgencias hipenensivas
debido a su gran potencia y acción rápida. La administración concomitante de un betabloqueador es
común para contrarrestar el incremento reflejo de la actividad simpática que puede ocurrir con este
medicamento.
El nitroprusiato de sodio se administra por medio de infusión intravenosa continua. Su inicio de
acción tiene lugar en 30 segundos, y su efecto máximo se alcanza en 2 minutos. Su efecto desaparece
Nitroprusiato
7
Hígado
Cianuro Tiocianato
Donador
sulfhidrilo Excreción
Vasodilatación renal
FIGURA 17-7. El nitroprusiato de sodio es un complejo formado por hierro, cianuro y un grupo nitroso.
El metabolismo eritrocitario libera cianuro y al vasodilatador activo óxido nítrico. El cianuro se metaboliza
en el hígado para obtener tiocianato, que es eliminado por los riñones.
414 Capítulo 17
pocos minutos tras su suspensión. Una vez que el nitroprusiato de sodio se metaboliza en óxido
nítrico y cianuro, el hígado, en presencia de un donador sulfhidrilo, transforma al cianuro en tiocia
nato; a su vez, el tiocianato es excretado por el riñón. La acumulación y la rox.icidad por ciocianaro,
que se manifiesta por visión borrosa, acúfenos, desorientación y/o náusea, puede presentarse con su
uso continuo, en particular si existe disfunción renal. Por lo tanto, es importante vigilar los niveles
séricos de tiocianato si va a administrarse nitroprusiato de sodio durante más de 24 horas. Además, las
velocidades de infusión excesivas de nitroprusiato de sodio, o una deficiencia de las reservas hepáti
cas de tiosulfato, pueden inducir toxicidad letal por cianuro, cuyos signos tempranos incluyen acidosis
metabólica, cefalea y náusea, seguidas por pérdida del estado de conciencia.
El fenoldopam es un vasodilatador arteriolar potente de acción rápida que se administra por
vía intravenosa para el manejo de la hipertensión grave. Es un agonista selectivo de los recepto
res tipo 1 de dopamina (D,) periféricos, cuya activación induce vasodilatación aneriolar por un
mecanismo dependiente de AMPc. A diferencia de otros agentes antihipenensivos intravenosos,
mantiene o potencia de manera conveniente la perfusión renal, y su activación de los receptores D 1
del túbulo renal facilita la natriuresis. A diferencia de la dopamina, el fenoldopam no estimula los
receptores alfaadrenérgicos o betaadrenérgicos.
El fenoldopam se administra mediante infusión intravenosa continua. Su inicio de acción es
rápido y alcanza 50% de su efecto máximo en el transcurso de 15 minutos, así corno el estado
estable en 30 a 60 minutos. Se metaboliza en el hígado para dar origen a sustancias inactivas que
se excretan por el riñón. Tiene una terminación de efecto rápido tras su suspensión (vida media de
eliminación inferior a 10 minutos), lo que es una característica deseable que minimiza el riesgo
de disminución excesiva de la presión arterial durante el tratamiento de las urgencias hipertensivas.
Estas propiedades farmacológicas hacen del fenoldopam un fármaco útil para controlar la hiper
tensión en el periodo posquirúrgico. Sin embargo, el nitroprusiato actúa incluso con mayor rapidez
y sigue siendo más popular con este propósito. A diferencia del nitroprusiato, el fenoldoparn no
induce toxicidad por tiocianato. Sus efectos colaterales más comunes son cefalea. mareo y taqui
cardia. El fenoldopam también incrementa la presión intraocular (quizá al disminuir la velocidad
de drenaje del humor acuoso) y por lo tanto debe evitar administrarse en pacientes con glaucoma.
Antagonistas de los canales de calcio

Los antagonistas de los canales de calcio (ACC) se describen aquí como grupo, aunque existen dife
rencias entre ellos. La propiedad común de los ACC es su capacidad para impedir el flujo de entrada
de Ca++ por los canales de membrana en las células cardiacas y de músculo liso. En el tejido cardiaco
se han identificado dos tipos principales de canales de Ca++ controlados por voltaje, denominados L
y T. El canal tipo L es responsable del ingreso del Ca++ que mantiene la fase 2 del potencial de acción
(la meseta en la Fig. 1-13). El canal de Ca++ tipo T tiene probabilidad de participar en la despolariza
ción inicial de los tejidos nodales. Es el canal tipo L al que antagonizan los ACC disponibles.
El calcio intracelular modula la fuerza contráctil en el miocardio y el músculo liso vascular. En
ambos sitios el efecto del bloqueo del canal de Ca++ es disminuir la cantidad de iones de este tipo de
que disponen las proteínas contráctiles en las células, lo que da origen a la relajación del músculo
liso vascular y a un efecto inotrópico negativo en el músculo cardiaco.
Músculo liso vascular

La contracción del músculo liso vascular depende de la concentración citoplásmica de Ca++, la cual
es regulada por el flujo transmembrana de ca++ por los canales controlados por voltaje durnnte la
despolarización. El Ca++ intracelular interactúa con la calmodulina de manera que forman un com
plejo Ca++-calmodulina. Este complejo estimula a la cinasa de la cadena ligera de la miosina, que
fosforila las cadenas ligeras de la miosina y conduce a la formación de puentes cnizados entre las
cabezas de miosina y la actina, lo que permite la contracción del músculo liso. Los ACC promueven la
relajación del músculo liso vascular al inhibir el ingreso del Ca++ por los canales controlados por
voltaje. Otros órganos que poseen músculo liso (lo que incluye a los tejidos gastrointestinales, ute
rinos y bronquiolares) también son susceptibl,es a este efecto de relajación.
Células cardiacas
Según se describe en el Capítulo 1, el múscullo cardiaco también depende del flujo de entrada de
Ca ++ durante la despolarización para permitir la interacción de las proteínas contráctiles, pero por
un mecanismo distinto al que existe en el músculo liso vascular. El ingreso de Ca++ hacia la célula
cardiaca durante la despolarización desencadena la liberación adicional de Ca++ intracelular a partir
del retículo sarcoplásmico, lo que conduce a la1 contracción. Al bloquear la entrada de Ca++ , los ACC
interfieren con el acoplamiento excitación-contracción y disminuyen la fuerza contráctil. Puesto que
los tejidos de los marcapasos cardiacos (p. ej., nodo SA y nodo AV) son los que dependen en mayor
medida de la corriente de entrada de la fase O de la despolarización, es probable esperar que los
ACC reduzcan la frecuencia de disparo del nodo SA y la conducción en el nodo AV. Algunos de
los ACC, mas no todos, tienen esta propiedad (Tabla 17-7). El efecto sobre la conducción cardiaca
parece depender no sólo de que el ACC específico reduzca la corriente de entrada de Ca••, sino de
que retrase el retorno del canal de ca++ a su estado previo a la activación. El verapamil y el dilliazem
cuentan con esta propiedad, mientras que el nifedipino y otros ACC dihidropiridínicos no lo hacen.
Usos clinicos
Debido a sus acciones sobre el músculo liso vascular y las células cardiacas, los ACC son útiles en
distintos trastornos cardiovasculares gracias a los mecanismos que se resumen en la Tabla 17-8.
En la angina de pecho ejercen efectos benéficos al disminuir el consumo miocárdico de oxígeno y
por su potencial de incrementar el aporte de oxígeno mediante dilatación coronaria. Este último
efecto también es útil para el manejo del vasoespasmo arterial coronario.
Los ACC se utilizan en muchas ocasiones para el manejo de la hipertensión. En mayor medida que
los betabloqueadores o los inhibidores de la ECA, los ACC son en particular efectivos en pacientes
ancianos. El nifedipino y otros dihidropiridínicos son los vasodilatadores más potentes de esta clase.
Los ACC con frecuencia se administran por vía oral, y se dispone de formulaciones de acción
prolongada para la administración diaria única de estos agentes. Las vías de excreción varían.
TABLA 17-7 Antagonistas de los canales de calcio

Efecto inotrió- Supresión de la con- Efectos adversos
Fármaco Vasodilatación pico negativo ducción en el nodo AV principales
Verapamil + +++ +++ Hipotensión

Bradicardia, bloqueo AV
Estreñimiento
Edema periférico
Diltiazem ++ ++ ++ Hipotensión
Bradicardia, bloqueo AV
Edema periférico
Dihidropiridinas +++ Oa+ o Hipotensión
Amtodipino Cefalea, rubicundez
Felodipino Edema periférico
Isradipino
Nicardipino
Nifedipino
Nisoldipino
AV, auriculoventricular.
416 Capítulo 17
-----
TABLA 17-8 Efectos clinicos de los antagonistas de los canales de calcio
Trastorno Mecanismo
Angina de pecho ! Consumo miocárdico de oxígeno
! Presión arterial (! poscarga)
J. Contractilidad
! Frecuencia cardiaca (verapamil y diltiazem)
1' Aporte de oxígeno al miocardio
T Dilatación coronaria
Espasmo arterial coronario Vasodilatación arterial coronaria
Hipertensión Relajación del músculo liso arteriolar
Arri tmias supraventriculares Verapamil y diltiazem: disminución de la velocidad de conducción e
incremento del periodo refractario en el nodo auriculoventricular
Por ejemplo, el nifedipino y el verapamil se eliminan sobre todo en la orina, mientras que el dil
tiazem se excreta por vía hepática. Efectos colaterales frecuentes (Tabla 17-7) son la hipotensión
(por una vasodilatación excesiva) y el edema maleolar (derivado de la vasodilatación local en los
lechos vasculares periféricos). Puesto que el verapamil y el diltiazem pueden inducir bradiarritmias
deben utilizarse con cautela en personas que reciben tratamiento con betabloqueadores.
La seguridad de las formulaciones de liberación inmediata de los ACC se ha cuestionado. En
estudios de observación se ha informado una incidencia mayor de infarto de miocardio o muerte
en personas con hipertensión o coronariopatía que reciben estos medicamentos. Por el contrario, estos
resultados adversos no se han identificado con los ACC de acción prolongada (es decir, formulaciones
producidas para administrarse una vez al día). Así, las formulaciones de acción prolongada por lo
general deben prescribirse para el uso crónico. De igual manera, recuérdese del Capítulo 6 que
los betabloqueadores y/o los nitratos suelen preferirse a los ACC para el tratamiento inicial de los
pacientes con AC.
Nitratos orgánicos
Los nitratos constituyen uno de los tratamientos más antiguos de la angina de pecho. También se
utilizan en los síndromes isquémicos agudos y en la insuficiencia cardiaca. La acción fisiológica
principal de los nitratos es la vasodilatación, en particular de las venas sistémicas.
Los nitratos inducen la relajación del músculo liso vascular. El mecanismo propuesto implica la
conversión del fármaco administrado en óxido nítrico en o cerca de la membrana plasmática de las
células de músculo liso vascular (Fig. 17-8). El óxido nítrico, a su vez, activa a la ciclasa de guanilato
para producir monofosfato de guanosina cíclico (GMPc), y la acumulación intracelular de GMPc con
duce a la relajación del músculo liso (véase Capítulo 6). Este mecanismo de relajación del músculo
liso vascular es similar al que se relaciona con el nitroprusiato y el óxido nítrico endógeno derivado
del endotelio.
Efectos hemodinámicos y usos clínicos

En dosis bajas la nitroglicerina, el prototipo de los nitratos orgánicos, produce una mayor dilatación
de las venas que de las arteriolas. La venodilatación determina la acumulación de la sangre en
las venas, la disminución del retorno venoso y, con ello, una disminución del llenado ventricular
derecho e izquierdo. En general la resistencia arterial sistémica no se modifica, pero el CC puede
caer por la disminución de la precarga, en particular en pacientes con depleción del volumen
Vasoclilatadores depen Nitratos

dientes idel endotelio (p. ej., o
acetilcolina, serotonina) nitroprusiato
Célula t
Óxido nítrico
endotelial
FIGURA 17-8. los nitratos orgánicos
incitan a la relajación del músculo liso
(ML) vascular mediante su conversión
en óxido nítrico (NO) en o cerca de
la membrana celular. El nitroprusiato
Célula de
y los vasodilatadores dependientes del
músculo <] GTl?------.....,....,..G
endotelio también favorecen el aporte liso
de NO al ML vascular, y producen
relajación. En el ML el NO estimula la Re�¡atli
síntesis de monofosfato de guanosina
cíclico (GMPc), que media la relajación.
intravascular (véase Fig. 9-10). Induce cierto grado de dilatación arterial en las arterias coronarias,
y también puede hacerlo en la vasculatura facial y las arteriolas meníngeas, lo que da origen a los
efectos colaterales de rubicundez y cefalea, respectivamente.
En dosis altas los nitratos pueden causar dilatación arteriolar generalizada, lo que puede originar
hipotensión sistémica y taquicardia refleja. Sin embargo, el incremento de la frecuencia cardiaca no se
manifiesta de manera característica en pacientes con insuficiencia cardiaca, debido a que la disminu
ción de la poscarga en esta situación puede mejorar el GC y reducir la estimulac1ón simpática.
El uso principal de los nitratos corresponde al tratamiento de la angina de pecho y depende de
la venodilatación, que determina una disminución de la precarga del ventrículo izquierdo. El menor
1amaño del ventrículo izquierdo disminuye el estrés parietal en el ventrículo y el consumo miocár
dico de oxígeno, lo que alivia el desequilibrio de oxígeno en los estados de isquemia. Los nitratos
también son útiles en pacien1es con espasmo arterial coronario (angina variante o de Prinzmetal)
gracias a la dilatación de las arteriolas coronarias.
Agentes y farmacocinética
Se dispone de muchas formulaciones de nitratos. Cuando el objetivo es el alivio de la angina aguda,
resulta esencial un inicio de acción rápido. Siin embargo, para la prevención a largo plazo de las
crisis anginosas en un pacien1e con AC crónica,, la duración de la acción y la posibilidad de predecir
el efecto son más importantes que la velocidad con que éste comienza.
Se utilizan tabletas o aerosoles sublinguales de nitroglicerina para el tratamiento de los episo
dios agudos de angina. La acción máxima de estos agenles se alcanza en 3 minutos, debido a que
se absorben con rapidez a través de la mucosa oral y pasan al torrente sanguíneo. Sin embargo, su
acción disminuye de forma rápida, y desaparece en el transcurso de 15 a 30 minutos, al tiempo
que el medicamento es desactivado en el hígado. Estas formulaciones de nitroglicerina también
son efectivas con fines profilácticos, justo antes de exponerse a situaciones que se sabe inducen la
angina en el paciente (p. ej., antes de subir una colina).
Los nitratos de acción prolongada se utilizan para prevenir el malestar precordial en el manejo
crónico de la AC, y deben administrarse en dosis suficiente para saturar la capacidad de inactivación
hepática. Con este propósito se recurre a dosis orales de nitroglicerina, dinitrato de isosorbida o
mononitrato de isosorbida de liberación sostenida. Estos agentes tienen una acción con duración
de 2 a 14 horas. Los parches transdérmicos de nitroglicerina y la pasta de nitroglicerina que se
aplica sobre la piel también permiten la liberadón sostenida de la sustancia. Debe señalarse que la efi
cacia del tratamiento con nitratos de acción prolongada se atenúa por el desarrollo rápido de tolerancia
418 Capítulo 17
farmacológica tras el uso continuo. Por esta causa es importante que los regímenes de dosificación
cuenten con intervalos diarios de varias horas sin medicamento para mantener su eficacia.
La nitroglicerina intravenosa se administra mediante infusión continua. Esta formulación
alcanza su utilidad máxima en el manejo de los pacientes hospitalizados con angina inestable o
insuficiencia cardiaca aguda.
Efectos adversos
Los efectos adversos más frecuentes de los nitratos son la hipo1ensión, la taquicardia reHeja, la
cefalea y la rubicundez facial.
Péptidos natriuréticos
Según se describe en el Capítulo 9, los pép,tidos natriuréticos son secretados a partir del miocar
dio auricular y ventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca. Entre sus efectos fisiológicos
benéficos, estos péptidos promueven la vasodilatación y determinan la excreción de sodio y agua.
El agente farmacológico nesiritida (péptido natriurético tipo B recombinante humano) imi1a estos
efectos y está disponible para administración intravenosa en pacientes hospitalizados con insufi
ciencia cardiaca descompensada. Genera vasodilatación, incremento del GC y disminución de la
activación no deseada de los sistemas renina-angiotensina y nervioso simpático, típicos de la insu
ficiencia cardiaca. En algunos pacientes favorece la diuresis.
La nesiritida se une a receptores acoplados a proteínas G en dislintos tejidos, incluidos los vasos
sanguíneos (que desencadena vasodilatación), los riñones y las glándulas suprarrenales. En los riño
nes la natriuresis es una consecuencia de varios efectos del medicamento. El incremento de la TFG
deriva de la dilatación de las arteriolas aferentes renales y la constricción de las arteriolas eferentes
renales, lo que incrementa la carga filtrada de sodio. En el túbulo proximal se inhibe la captación de
sodio mediada por ATII, lo que desencadena la excreción de sodio. En el túbulo distal los péptidos
natriuréticos parecen reducir en mayor medida la reabsorción de sodio por los canales epiteliales de
sodio. En la zona glomerular de la glándula s.uprarrenal, el fármaco inhibe la síntesis de aldosterona,
lo que induce incremento de la excreción de sodio en los segmentos distales de la nefrona.
A pesar de estos efectos benéficos, el papel clínico de la nesiritida aún se está definiendo, ya
que su uso no ha demoso·ado mejorar la sobrevivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca y un
estudio la asoció con una mayor mortalidad.

Se ha demostrado que el sildenafil y el tadalafil, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDES) utili
zados para el manejo de la disfunción eréctil, mejoran la capacidad para la ejercitación en pacientes
con hipertensión arterial pulmonar (I-IAP), condición relacionada con un incremento de la resis
tencia vascular pulmonar. Estos medicamentos inhiben la degradación del GMPc en la vasculatura
pulmonar, lo que incrementa la vasodilatación y la oxigenación. Sin embargo, si se administran de
manera concomitante a un nitrato, los inhibidores de la PDES pueden producir hipotensión grave,
y la combinación de estos fármacos está contraindicada.
Antagonistas del receptor de endotelina

La endo1elina-l (ET-1) es un péptido vasoac:livo que se sintetiza y libera de manera primordial en
las células endo1eliales. La ET-1 se une a dos tipos de receptores: ETA y ET 8 • Éstos existen en las
células de músculo liso vascular, donde su activación desencadena vasoconscricción (Fig. 17-9). Este
efecto está mediado por la activación de la lfosfolipasa C acoplada a proteínas G, que promueve la
formación de trifosfato de inositol (IP 3). EJ IP 3 estimula la liberación del ca•• a partir de las reservas
intracelulares, lo que genera contracción dE'l músculo liso y vasocons1ricción. Los receptores ET8
1ambién se localizan en las células endotelia1les, donde su estimulación favorece por el contrario la
vasodilatación, mediante el aumento de la sí1ntesis de óxido nítrico (Fig. 17-9). En el vaso sanguíneo
�-----' ET8 ,..____

1
Endotelina-1
Célula . t
Oxido nítrico
endotelial
Célula de
músculo liso Óxido nltrico ,.__.¡¡__-1 PIP2
PLC
Clclasa G
GTP GMP IP 3
0 0
Contracción
Vasoconstricción
FIGURA 17-9. Receptores de la endotelina-1 y modulación del tono de los vasos sanguíneos. La
endotelina-1 (ET-1) se une a los receptores ET8 y ET, en el músculo liso vascular, que están acoplados a la
proteína G., con lo que activan a la fosfolipasa C (PLC) y catalizan la hidrólisis del bifosfato de fosfatidilinositol
(PIP 2) para obtener trifosfato de inositol (IP3}. El IP, estimula la liberación de calcio a partir de las reservas
intracelulares, lo que induce la contracción de la célula de músculo liso y la vasoconstricción. Por el contrario,
la activación del receptor ET 8 de las células endate/ia/es por la ET-1 genera vasodilatación por medio de una
mayor producción de óxido nítrico. El efecto vasoconstrictor predomina en el vaso sanguíneo intacto. Por lo
tanto, el bloqueo de los receptores de la ET-1 con los fármacos disponibles en la actualidad (ya sea el bloqueo
no selectivo de ambos receptores o el bloqueo selectivo del receptor ET,) determina la vasodilatación.
conservado la constricción del músculo liso mediada por la ET-1 domina sobre el efecto vasodilata
dor tanto en arterias pulmonares como sistémicas.
Los fármacos que antagonizan a los receptores de ET-1 actúan como vasodilatadores, y el uso
terapéutico principal de este grupo es el tratami,�nto de la HAP, que se relaciona con la activación del
sistema de la ET· l . Entre los agentes de este grupo, el bosentan y el macitentan antagonizan ta11to
a los receptores ETA como a los ET8 • El ambrisentan inhibe en forma selectiva al receptor ETA - Cada
uno de estos fármacos administrados por vía oral reduce la resistencia vascular pulmonar y la presión
en la arteria pulmonar, y mejora la capacidad para la ejercitación y la disnea en pacientes con HAP.
Los antagonistas del receptor de endotelina suelen ser bien tolerados. Sus efectos adversos prin
cipales son una elevación reversible de las transaminasas hepáticas y el edema periférico. Estos
agentes también son teratogénicos y no deben prescribirse a embarazadas.
FÁRMACOS ANTIADRENÉRGICOS
Los medicamentos que interfieren con el sistenna nervioso simpático actúan en distintos niveles, lo
que incluye al sistema nervioso central (SNC), las terminales nerviosas simpáticas posganglionares
y los receptores periféricos o y P (Fig. 17-lO).
Por lo general, cuando se estimula un nervio simpático se libera noradrenalina, que atraviesa la
sinapsis y estimula a los receptores postsinápticos o y p. La noradrenalina en la sinapsis también
puede unirse a los receptores presinápticos p y cx2 , lo que constituye un mecanismo de retroalimenta
ción que modula la liberación adicional de la sustancia. Los receptores presinápticos p incrementan
la liberación adicional de noradrenalina, mientras que los receptores 02 la inhiben.
Las consecuencias de la estimulación del re·ceptor dependen del órgano implicado (Tabla 17-9).
El efecto de la estimulación del receptor 0 1 en e-1 músculo liso vascular es la vasoconstricción, mien
tras que la estimulación p2 genera vasodila1ación. En el SNC la estimulación 02 inhibe los impulsos
simpáticos hacia la periferia, lo que contribuye a la vasodilatación.
Agonistas a2
de acción central
• Clonidina
• Alfa-metildopa
• Guanabenz
• Guanfacina
Antagonistas de las terminales

nerviosas simpáticas
GANGLIO
• Reserpina
Bloqueadores de
los receptores P
a periférico
• Propranolol
• Nadolol Selectivos a,
• Timolol • Prazosina
(y muchos otros) • Terazosina
• Doxazosina
No selectivos
• Fentolamina
• Fenoxibenzamina
FIGURA 17-10. Sitios de acción de los fármacos antiadrenérgicos. Obsérvese que los receptores en la
terminal nerviosa simpática se unen a la norepinefrina (NE) y aportan realimentación: el receptor p estimula,
y el receptor a, inhibe, la liberación adicional de NE. SNC, sistema nervioso central.
TABLA 17-9 Respuestas a la estimulación de los receptores adrenérgicos

Tipo de receptor Distribución Respuesta
a, Músculo liso vascular (arteriolas y venas) Vasoconstricción
a, Terminales nerviosas adrenérgicas presinápticas Inhibición de la liberación de NE
Músculo liso vascular (arteriolas coronarias Vasoconstricción
y renales)
P, Corazón Incremento de la frecuencia cardiaca
Incremento de la contractilidad
Aumento de la velocidad de
conducción en el nodo AV
Riñón (células yuxtaglomerulares) Incremento de la liberación de renina
Terminales nerviosas adrenérgicas presinápticas Incremento de la liberación de NE
Tejido adiposo Estimulación de la lipólisis
p, Músculo liso vascular (arteriolas, excepto piel Vasodilatación
y cerebro)
Músculo liso bronquial Broncodilatación
Hígado Estimulación de la glucogenólisis
AV, auriculoventricular; NE, norepinefrina.

Inhibidores adrenérgicos de acción central (agonistas a 2)

Los receptores o.2 se localizan en las neuronas presinápticas del SNC. Cuando son estimulados por
un agonista o.2, ocurre una disminución de los impulsos simpáticos provenientes del bulbo raquídeo.
Esta acción reduce la resistencia vascular periférica y también la estimulación cardiaca, lo que trae
consigo una caída de la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Los agonistas o.2 de acción central
se ubicaron en alguna época entre los fármacos antihipertensivos de uso más común, pero han sido
abandonados en gran medida para dar paso al uso de medicamentos mejor tolerados. Carecen de
potencia suficiente para actuar como vasodilatadores en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
Los medicamentos de este grupo se mencionan en la Figura 17-10. Todos están disponibles en
formulaciones orales, y la clonidina también puede prescribirse en un parche cutáneo que se aplica
y permanece en su sitio durante una semana, lo que favorece el apego al medicamento. Los efectos
colaterales de los agonistas cx2 de acción central incluyen la sedación, la xerostomía, la bradicardia y,
si el medicamento se suspende en forma súbita, el riesgo de que se presente una elevación paradójica
súbita de la presión arterial.
Antagonistas de las terminales nerviosas simpáticas

La reserpina fue el primer medicamento que se comprobó interfería con el sistema nervioso simpá
tico. Inhibe la captura de noradrenalina por las vesículas de almacenamiento de las neuronas posgan
glionares y centrales, lo que conduce a la degradación de esa sustancia. Su efecto antihipertensivo
deriva de la depleción de catecolaminas, que induce una disminución de la fuerza de contracción
miocárdica y la resistencia periférica total.
La toxicidad central de la reserpina representa su principal inconveniente. Por lo regular genera
sedación y puede comprometer la concentración. Su toxicidad potencial más grave es la depresión
psicótica. Fármacos antihipertensivos más novedosos y mejor tolerados han desplazado en gran
medida el uso de la reserpina y otros antagonistas de las terminales nerviosas simpáticas.
Antagonistas del receptor alfaadrenérgico periférico

Los antagonistas alfaadrenérgicos periféricos (Tabla 17- IO) se dividen en aquellos que actúan tanto en los
receptores 0. 1 como ai , y los que sólo inhiben al receptor ex,. Los antagonistas selectivos del receptor a,
(prazosina, terazosina, doxazosina) en ocasiones se prescriben para el tratamiento de la hlpe11ensión.
Su selectividad por el receptor 0 1 explica su capacidad para inducir en menor medida taquicardia refleja
que los agentes no selectivos. Por lo regular la vasodilatación inducida por la sustancia trae consigo una
estimulación del sistema nervioso simpático mediada por barorreceptores, así como una elevación no
deseada de la frecuencia cardiaca. Este efecto es amplificado por los medicamentos que bloquean al
receptor a2 presináptico, debido a que se impide la inhibición mediante realimentación de la liberación
de noradrenalina. Sin embargo, los agentes selectivos a, no bloquean la realimentación negativa en el
receptor 02• De esa manera se evitan la liberación adicional de noradrenalina y los efectos colaterales
simpáticos reflejos.
■ fH:jftfli•• Antagonistas del receptor a

Mecanismo/fármaco Indicaciones Efectos adversos principales
Bloqueo a, periférico selectivo

Prazosina Hipertensión Hipotensión ortostática
Terazosina • Hiperplasia prostática benigna Cefalea, mareo
Doxazosina
Bloqueo a no selectivo
Fentolamina Feocromocitoma Hipotensión ortostática
Fenoxibenzamina Taquicardia refleja
Arritmias
422 Capítulo 17
Desde muchos años auás la indicación principal de los antagonistas a 1 ha sido el tratamiento de
la hipertensión. Sin embargo, en un estudio clínico aleatorizado prospectivo grande, los pacientes
manejados con el antagonista a 1 doxazosina experimentaron un mayor número de eventos cardia
cos adversos que los tratados con un diurético tiazídico. Por lo tanto, los antagonistas a 1 han dejado
de usarse para el manejo de la hipertensión. La terazosina y la doxazosina se utilizan en la actua
lidad ante todo para el control de los síntomas de la hiperplasia prostática benigna, ya que estos
medicamentos también relajan de modo conveniente el músculo liso prostático.
La fentolamina y la fenoxibenzamina son alfabloqueadores no selectivos. Se utilizan en el manejo
del feocromocitoma, un tumor que secreta urna cantidad anómala de catecolaminas al torrente sanguí
neo (véase Capítulo 13). Excepto por esta situación, estos medicamentos rara vez se utilizan, puesto
que el bloqueo a1 compromete la inhibicjón normal de la liberación de noradrenalina mediante retro•
alimemación, un efecto adverso, como se indicó antes.
Antagonistas del receptor betaadrenérgico

Los antagonistas betaadrenérgicos se utilizan para tratar distintas afecciones cardiovasculares,
como la cardiopatía isquémica, la hipertensiión, la insuficiencia cardiaca y las taquiarriunias.
Puesto que las catecolaminas incrementan el inotropismo, el cronotropismo y la velocidad de con
ducción (dromotropismo) en el corazón, los antagonistas del receptor p disminuyen el inotropismo,
la frecuencia cardiaca y la velocidad de conducción. Cuando la estimulación de los receptores P ocu
rre a bajo nivel, como en una persona en reposo, el efecto de los agentes bloqueadores es también
leve. Sin embargo, cuando el sistema nervioso simpático se activa (p. ej., durante el ejercicio), estos
antagonistas pueden disminuir en grado sustancial los efectos mediados por las catecolaminas.
Los betabloqueadores pueden diferenciar:se entre sí por sus propiedades específicas (Tabla 17-11):
(1) la afinidad relativa del medicamento por los receptores p 1 y p1, (2) la presencia de actividad
betaagonista parcial, (3) el hecho de que el fármaco también cuente con propiedades vasodilatado
ras (es decir, mediante el bloqueo del receptor a 1 ), y (4) la diferencia en cuanto a sus propiedades
farmacocinéticas. El objetivo de los medicamentos selectivos p 1 es lograr el bloqueo de los recep
tores miocárdicos, con un efecto menor sobre el músculo liso bronquial y vascular (tejidos que
cuentan con receptores p2), para generar así un menor grado de broncoespasmo y vasoconstricción
en pacientes susceptibles. Los agentes con efectos betaagonistas parciales (denominados actividad
simpaticomimética intrínseca) disminuyen la. frecuencia cardiaca en menor grado que otros betablo
queadores y pueden ser mejor tolerados por pacientes con bradicardia en reposo.
Con el uso a corto plazo, los betaantago:nistas no selectivos tienden a reducir el CC puesto que
disminuyen la frecuencia cardiaca y la contractilidad, y también por un incremento discreto de la
resistencia periférica (mediado por el bloqueo del receptor �z). Los betaantagonistas que cuentan
con actividad agonista parcial (como el pindolol) o aquellos que poseen actividad alfabloqueadora
de algún grado (como el labetalol) pueden dlisminuir la resistencia vascular periférica al interactuar
con los receptores p2 y a respectivos.
•iJ:jf.ffif
Actividad
■ Bloqueadores be aadrenérgicos
Betabtoqueaclores no selectivos Betabloqueadores selectivos fl,
Sin actividad betaagonista Carvedilolª Atenotol
Labetalolª Betaxolol
Propranolol Bisoprolol
Nadolol Esmolo[b
Timolol Metoprolol
Nebivolol·
Con actividad betaagonista Carteolol Acebutolol
Penbutolol
Pindolol
ºTambién cuenta con propiedades antagonistas adrenérgicas a,.

'Sólo se administra por vía intravenosa.
'También cuenta con propiedades vasodilatadoras, qu1izá mediadas por óxido nítrico.
Usos clínicos
Cardiopatía isquémica
Los efectos benéficos de los betabloqueadores en la cardiopatía isquémica se relacionan con su
capacidad para reducir el consumo miocárdico de oxígeno. Disminuyen la frecuencia cardiaca,
la presión arterial (poscarga) y la contractilidad. Su efecto inotrópico negativo guarda relación
directa con el bloqueo del receptor cardiaco p, lo que determina la disminución del flujo de entrada
de calcio al miocito (véase Fig. 17-4). Los betabloqueadores también mejoran la sobrevivencia tras
el infarto agudo de miocardio. Los agentes con actividad simpaticomimética intrínseca generan
menos beneficios en este sentido que los betabloqueadores que carecen de ésta.
Hipertensión
Los betabloqueadores se utilizan en ocasiones como agentes antihipertensivos, aunque los meca
nismos responsables de la disminución de la presión arterial no se comprenden del todo. Al iniciar
su administración se piensa que su actividad antihipertensiva deriva de una mengua del GC, aso
ciada con una disminución de la frecuencia cardiaca y una reducción leve de la contractilidad. Sin
embargo, tras la administración crónica es probable que actúen otros mecanismos, como la dismi
nución de la secreción renal de renina y quizá ciertos efectos en el SNC.
Podría esperarse que el efecto inotrópico negativo del betabloqueo intensificara los síntomas de
insuficiencia cardiaca en pacientes con disfunción sistólica subyacente del ventrículo izquierdo. Sin
embargo, estudios clínicos en pacientes con todo tipo de insuficiencia cardiaca crónica estable desde
la perspectiva clínica han demostrado ventajas para la sobrevivencia con el uso a largo plazo de beta
bloqueadores, como carvedilol, succinato de metoprolol o bisoprolol (véase Capítulo 9). El mecanismo
puede relacionarse con la disminución de los efectos cardiotóxicos de la concentración excesiva de
catecolaminas circulantes. Debido a que cuentan con el potencial de agravar de forma transitoria la
insuficiencia cardiaca en enfermos frágiles, la terapia con betabloqueadores debe iniciarse en dosis
bajas, que se incrementan con lentitud y con una vigilancia cuidadosa.
Otros trastornos que se benefician del tratamiento con betabloqueadores son las taquiarritmias
(como se analiza más adelante en este capítulo) y la miocardiopatía hipertrófica (véase Capítulo 10 ).
Efectos adversos
Puede presentarse fatiga durante el tratamiento con betabloqueadores, y lo más probable es que se
trate de un efecto colateral central. Los betabloqueadores con menor solubilidad en lípidos (p. ej .,
nadolol) penetran en forma deficiente la barrera hematoencefálica y pueden causar un menor número
de efectos adversos centrales que otros medicamentos más liposolubles, como el propranolol. Otros
efectos adversos potenciales se relacionan con las consecuencias predecibles del betabloqueo:
J. El bloqueo p2 asociado con el uso de agentes no selectivos (o dosis altas de bloqueadores selec
tivos P l ) puede exacerbar el broncoespasmo, lo que agrava el asma preexistente o la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica.
2. La interferencia del bloqueo �1 con la conducción en el nodo AV puede dar origen a blo queos
de conducción.
3. El bloqueo p2 puede precipitar vasoespasmo arterial, lo que puede inducir fenómeno de Raynaud
(véase Capítulo 15) o empeorar la sintomatología de la vasculopatía periférica.
4. El retiro abrupto de un betaantagonista tras su uso crónico puede precipitar la isquemia miocár
dica en pacientes con AC.
s. Puede presentarse una reducción no deseada de las concentraciones de colesterol en lipopro
teínas de alta densidad (HDL) y una elevación de triglicéridos en el suero por un mecanismo
desconocido. Este efecto parece ser menos pronunciado con los betabloqueadores que tienen
actividad betaagonista parcial o propiedades de bloqueo mixto p y a.
424 Capítulo 17
6. El bloqueo Pi puede comprometer la recuperación de la hipoglucemia en diabéticos que sufren

una reacción insulínica. Además, los betabloqueadores pueden enmascarar los signos de alerta
simpáticos de la hipoglucemia, como la taquicardia. Si se utilizan betabloqueadores en diabéti
cos, suelen preferirse los agentes selectivos p 1 •
Otros efectos colaterales potenciales son el insomnio, la depresión y la disfunción eréctil. Por
último, los betaantagonistas deben utilizarse con cautela al combinarse con ACC no dihidropiridí
nicos (verapamil o diltiazem), en vista de que ambos tipos de medicamentos pueden comprometer
la contractilidad miocárdica y la conducción en el nodo AV, lo que puede precipitar insuficiencia
cardiaca o bloqueos de conducción AV.
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
La terapia farmacológica es una estrategia común para controlar las taquiarritmias. Sin embargo,
los fármacos antiarrítmicos se encuentran entre los agentes farmacológicos más peligrosos por sus
efectos adversos potenciales graves. Por Jo tanto, es de particular importancia conocer en forma
detallada sus mecanismos de acción, sus indicaciones y su toxicidad.
Si bien hay distintos sistemas de clasificación, los fármacos antiarrítmicos suelen dividirse en
cuatro grupos con base en sus mecanismos de acción electrofisiológicos principales (lo que se
conoce como clasificación de Vaughan-Williams; Tabla 17-12):
1. Los fármacos de clase I bloquean ante todo el canal rápido de sodio responsable de la despolariza
ción de fase O del potencial de acción en las células de músculo cardiaco y las fibras de Purkinje
(véase Capítulo 1). Estos fármacos se dividen además en tres subtipos según su grado de bloqueo
del canal de sodio y su efecto sobre la duración del potencial de acción de la célula.
2. Los fármacos de clase ll son antagonistas del receptor betaadrenérgico (betabloqueadores).
3. Los fármacos de clase lll bloquean de manera predominante los canales de potasio responsables
de la repolarización, con lo que prolongan el potencial de acción y tienen poco efecto sobre el
ascenso de la despolarización de fase O.
4. Los fármacos de clase IV bloquean el canal de calcio tipo L.
TABLA 17-12 Clasificación de fármacos antiarritmicos

Clase Mecanismo general Ejemplos
I Bloqueo del canal de sodio

IA Bloqueo moderado (!! velocidad de ascenso de la fase O; prolonga- Quinidina
ción de la duración del potencial de acción) Procainamida
Disopiramida
1B Bloqueo leve (l velocidad de ascenso de la fase O; acortamiento de Lidocaína
la duración del potencial de acción) Mexiletina
re Bloqueo intenso (!!! velocidad de ascenso de la fase O; no modi- Flecainida
fica la duración del potencial de acción) Propafenona
II Bloqueo del receptor betaadrenérgico Propranolol
Esmolol
Metoprolol
III Bloqueo del canal de potasio (prolongación de la duración del Amiodarona
potencial de acción) Dronedarona
Sotalol
Ibutilida
Dofetilida
IV Antagonistas del canal de calcio Verapamil
Diltiazem
A. Los medicamenLOs que no se ajustan de modo preciso

B.
Prolongar el a estas clases (y que se analizan por separado) son la ade
periodo refractario
nosina y los glucósidos digitálicos.
De manera independiente a la clase, el objetivo de los
fármacos antiarrítmicos es aboler los mecanismos por
los que se desarrollan las taquiarritmias. Según se des
cribe en el Capítulo 11, estos mecanismos son (1) incre
mento del automatismo de las células del marcapasos y las
que no pertenecen al mismo, (2) circuitos de reentrada, y
FIGURA 17-11. Dos estrategias para interrumpir la (3) actividad desencadenada.
reentrada. A. Prolongar el periodo refractario del tejido En el caso de las arritmias inducidas por incremenw
hace que los impulsos que regresan encuentren tejido del automatismo, el tratamiento se dirige a disminuir la
insensible a la excitación. B. El compromiso adicional frecuencia máxima con la que pueden generarse poten
de la conducción hace que el impulso se extinga en la ciales de acción cardiacos al (l) disminuir la pendiente
rama retrógrada lenta del circuito.
de la fase 4 de despolarización diastólica espontánea y/o
(2) pr-olongar el periodo refractario efectivo.
Los fármacos antiarrítmicos inhiben los ritmos de reentrada mediante un mecanismo distinto. El
inicio de un circuito de reentrada depende de una región con bloqueo unidireccional y conducción
lenta (Fig. 17-11). Para que un circuito de reentrada pueda mantenerse, el tiempo que se requiere
para que un impulso se propague en LOrno al ci1rcuito debe exceder el periodo refractario efectivo del
tejido. Si un impulso regresa a una región de miocardio que se despolarizó momentos antes pero no
ha recuperado su capacidad de excitación, no puede volver a estimular ese tejido. Por lo tanto, una
estrategia para detener la reentrada es prolongar el periodo refractario del tejido. Cuando el periodo
refractario se prolonga por medios farmacológicos, un impulso en propagación encuentra canales
de sodio inactivos, no puede conducirse y se extingue.
Una segunda alternativa para interrumpir ),os circuitos de reentrada es generar un compromiso
adicional de la propagación del impulso en la rama con conducción retrógrada ya enlentecida. Esto
se logra mediante el bloqueo farmacológico dé- los Cáñáles de Na• responsables de la despolariza
ción de fase O. Un bloqueo de este tipo abole por completo la conducción de impulsos comprome
tida en la rama retrógrada y rompe el asa autosostenida.
La eliminación del tercer tipo de taquiarritmia, la actividad desencadenada, requiere la supresión
de las posdespolarizaciones tempranas y tardía1s.
Un agente farmacológico idóneo suprimiría los focos ectópicos e interrumpiría las asas de reentrada
sin afectar las vías de conducción normales. Por desgracia, cuando las concentraciones de fárma
cos antiarrítmicos exceden sus intervalos terapéuticos estrechos incluso puede suprimirse la activi
dad eléctrica normal. Además, la mayor parte de los fármacos antiarrítmicos cuenta con el potencial
de agravar los trastornos del ritmo Oo que se denomina efecto proarritmico). Por ejemplo, esto puede
ocurrir cuando un fármaco antiarrítmico prolonga el potencial de acción e induce posdespolarizacio
nes tempranas, lo que desencadena una arritmia de la variedad desencadenada, como una torsades
de pointes (véase Capítulo 12). El efecto proarrítmico inducido por fármacos ocurre en más ocasiones
en pacientes con disfunción ventricular izquierda o en aquéllos con prolongación del intervalo QT (un
signo de que el potencial de acción ya está prolongado).
Antiarrítmicos de clase IA
Efecto sobre las arritmias por reentrada
Los agentes de la clase lA producen un bloqueo moderado de los canales rápidos de sodio, lo que
disminuye la velocidad de la despolarización de fase O y reduce las velocidades de conducción
tisular (Fig. 17-12). Si se le compromete en grado suficiente en un circuito de reentrada, el impulso
se extingue en la rama de conducción retrógrada ya enlentecida, y el ritmo se aborta. Además, los
agentes de clase IA prolongan el potencial de acción de la célula y su periodo refractario (en gran
medida mediante el bloqueo de los canales de- potasio responsables de la repolarización). Así, un
impulso que viaja por el asa de reentrada encuentra un tejido inexcitable y se extingue.
426 Capítulo 17
Clase IC
Repolarización
prolongada
Bloqueo Bloqueo leve / Bloqueo
moderado del '
,j dell canal ' intenso del
canal de Na+ : 1
d1� Na+ canal de Na+
,
1
I 1
1
\
'-.
Bloqueo del canal de Na+ - J, velocidad d•� ascenso de la fase o- .l. velocidad de conducción
�
.l. reentrada
[clase IA]: repolarización p1rolongada - i periodo refractario efectiv6
FIGURA 17-12. Efectos electrofisiológicos de !,os fármacos antiarñtmicos de clase I sobre el potencial de
acción de la célula de Purkinje.
Efecto en las arritmias inducidas por incremento del automatismo

En las células de marcapasos ectópicos auriculares y ventriculares los fármacos de clase IA depri·
men la pendiente de la despolarización de fase 4 (mediante la inhibición de los canales del mar
capasos) y elevan el umbral hasta un voltaje menos negativo (al bloquear los canales de sodio
excitables). En consecuencia, se requiere mtís tiempo para alcanzar el umbral y disparar el potencial
de acción, lo que suprime la actividad automática.
Efecto sobre el electrocardiograma

Puesto que la velocidad de conducción disminuye y la duración del potencial de acción y la repo
larización se prolongan, el efecto de los fárimacos de clase IA es generar una prolongación leve del
QRS en algunos pacientes, y del intervalo QT en casi todos ellos (Tabla 17-13). En dosis más altas
los fármacos pueden prolongar en grado sustancial estos intervalos, lo que pudiera generar las con
diciones para el desarrollo de posdespolarizaciones (descritas en el Capítulo 11) y arritmias de origen
farmacológico.
Efecto de los fá acos antiarritmicos sobre los intervalos

TABLA 17-13
1
electrocardiográ -----·-----�------ Aspecto del ECG
Clase PR QRS QT
L
ECG normal
IA o i i
�
IB o o o o J,
L
IC i l ooi
�
II Ooi o o
�
III Ooi ooT t
�
IV t o o
�
'Los efectos predominantes sobre los segmentos del electrocardiograma (ECG) se muestran en rojo.
Usos clínicos
Los fármacos de clase IA son efectivos para el control de las taquicardias por reentrada, y por ecto
pia supraventricular y ventricular (Tabla 17-14). Sin embargo, su uso ha declinado como resultado
del desarrollo de estrategias más efectivas y menos arritmogénicas, según se analiza más adelante
en este capítulo.
Fármacos de clase IA especificas

La quinidina muestra los efectos electrofisiológicos inherentes a los agentes de clase IA, pero tam
bién cuenta con propiedades anticolinérgicas que pueden aumentar la conducción en el nodo AV,
lo que antagoniza su efecto supresor directo. Puesto que la quinidina se metaboliza ante todo en el
hígado, su dosis debe reducirse en pacientes con disfunción hepática.
Durante el tratamiento con quinidina suelen presentarse efectos colaterales sistémicos y cardia
cos. Los más comunes se relacionan con el tubo digestivo, como náusea, vómito y diarrea. El tér
mino cinconismo hace referencia a la toxicidad que ejerce la quinidina en el SNC, que se manifiesta
por acúfenos, confusión, pérdida auditiva y trastornos visuales. La quinidina puede inducir una
prolongación excesiva del intervalo QT, lo que puede desencadenar torsades de pointes.
La procainamida tiene efectos electrofisiológicos similares a la quinidina, aunque no prolonga el
potencial de acción (y, por ende, el intervalo QT) en el mismo grado. La procainamida tiene efectos de
bloqueo ganglionar leves, que pueden inducir v.�sodilatación periférica y un efecto inotrópico negativo.
La procainamida está disponible para adminiistración oral o parenteral, y se utiliza ante todo cuando
se desea la aplicación intravenosa de algún fármaco de la clase IA. Más de 50% del medicamento se
excreta sin cambios en la orina; el resto sufre acetilación hepática para obtener N-acetilprocainamida
(NAPA), que de manera subsecuente se excreta por los riñones. En la insuficiencia renal o en acetilado
res rápidos pueden alcanzarse concentraciones séricas elevadas de NAPA. La NAPA comparte la capa
cidad de la procainamida para prolongar el potencial de acción y el periodo refractario, pero no altera la
frecuencia de despolarización de fase 4 o la perndiente del ascenso de la fase O del potencial de acción.
Los efectos colaterales sistémicos de la procainamida son comunes e incluyen fiebre, mialgias
y trastornos gastrointestinales (con menos fre-cuencia que con la quinidina). Alrededor de una ter
cera parte de los pacientes desarrolla un síndrome similar al lupus eritematoso luego de 6 meses
•i§:jfjf§ij ,Usos clinicos free� entes d• los fármacos antiarritmicos

Clase Aplicación
IA Fibrilación y aleteo auriculares

TSVP
• Taquica1rdia ventricular
IB • Taquica1rdia ventricular
Arritmias inducidas por digitálicos
IC • Fibrilación auricular y TSVP
II • Extrasístoles auriculares o ventriculares
• TSVP
• Fibrilación y aleteo auriculares
Taquica1rdia ventricular ,
-------- --------'----------------------,"
III • Taquica1rdia ventricular (amiodarona y sotalol)
• Fibrilación y aleteo auriculares
• TSVP mediada por circuitos de revascularización
IV TSVP I'
Fibrilación y aleteo auriculares (.J, frecuencia ventricular)
Taquicardia auricular multifocal (! frecuencia ventricular) 1,
-------------■--------------■111�'.'
TSVP, taquicardia supraventricular paroxística (p. ej., t2,quicardia por reentrada del nodo auriculoventricular).
428 Capítulo 17
de tratamiento, que se manifiesta por artralgias, exantema e inflamación del tejido conectivo. Casi
siempre ocurre en personas con acetilación lenta y es reversible al suspender el tratamiento. Como
resultado de estos efectos colaterales, la procainamida suele reservarse para uso a cono plazo.
Los efectos electrofisiológicos y antiarrítmicos de la disopiramida son similares a los de la quini
dina, pero la primera tiene un efecto anticolinérgico mayor. La disopiramida también tiene un efecto
inotrópico negativo pronunciado que supera el de la quinidina o la procainamida,y debe utilizarse
con cautela en personas con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Sin embargo, su propie
dad inotrópica negativa la convierte en un agente antiarrítmico útil en pacientes con miocardiopatía
hipenrófica y obstrucción dinámica del tracto de salida, en quienes la disminución de la fuerza
comráclil es deseable (véase Capítulo 10).
La disopiramida se administra por vía oral. Su vía de excreción principal es el riñón, y pueden
acumularse niveles tóxicos en pacientes con insuficiencia renal. Puede inducir prolongación del inter
valo QT y precipitar arritmias ventriculares (entre otras torsades de pointes), y sus efectos colaterales
anticolinérgicos, como estreñimiento, retención urinaria y exacerbación de glaucoma, son frecuentes.
Antiarritmicos de clase 18
Los fármacos de clase 1B inhiben el canal rápido de sodio, pero a diferencia de los agentes IA suelen
límicar la duración del potencial de acción y el periodo refractario. Esta disminución se atribuye al
bloqueo de corrientes de sodio discretas que no generan inactivación y por lo regular continúan
durante la fase 2 del potencial de acción.
Los fármacos de clase 1B en concentraciones terapéuticas no alteran en grado sustancial la
actividad eléctrica del tejido normal; en vez de esto, tienen ac1ividad preferencial sobre las células
enfermas o isquémicas (Recuadro 17-1). Las condiciones existentes en la isquemia -acidosis, fre
cuencias más altas de estimulación celular y aumento de la concentración extracelular de potasio
RECUADRO 17-1 Fármacos antiarritmicos de clase I: dependencia

de la configuración del canal de sodio
Una caracteñstica importante de los fármacos antiarñtmicos de clase I es su unión dependiente de la
configuración (también denominada dependiente del estado) del canal de sodio (Na•). Las diferencias
de conformación del canal en sus distintos estados determinan una afinidad más bien baja de estos
fármacos por los canales cerrados en reposo, y una mayor afinidad, y por ende una potencia de
bloqueo mayor, por los canales en estado abierto o inactivado ( consúltese en el Capítulo 1 una
descripción de las condiciones de los canales). Es así que los fármacos de clase I alcanzan su mayor
actividad en las células cardiacas despolarizadas. Esto tiene dos consecuencias terapéuticas:
l. En el tejido lesionado o isquémico existe una despolarización parcial constante de las células,
que hace que algunos de los canales de Na• se mantengan de modo persistente en un estado
inactivado. La disminución de la velocidad de conducción asociada en este tejido puede
establecer las condiciones para las arritmias por reentrada (véase Capítulo 11). Al unirse y
bloquear de manera preferencial a los canales de Na• con despolarización persistente en la
membrana lesionada, los fármacos de clase I impiden su participación en la conducción lenta y
tienen así la capacidad de suprimir los ritmos de reentrada.
2. Durante las despolarizaciones ritmicas normales un agente de clase I se une con avidez a los canales
inactivados de Na• que surgen en la fase 2 del potencial de acción. Después el fármaco se disocia del
canal durante la diástole, puesto que los canales inactivados revierten a su estado cerrado en reposo
con la repolarización. Sin embargo, en los ritmos cardiacos rápidos (p. ej., taquiarritmias), el intervalo
entre las despolarizaciones se abrevia y por lo tanto la disociación del fármaco es menos completa.
El resultado es una fracción creciente de canales bloqueados por el fármaco, y la posibilidad de que
existan muy pocos canales desbloqueados disponibles para dar respaldo a un potencial de acción
subsecuente, lo que acentúa el efecto antiarñtmico del fármaco a frecuencias cardiacas mayores.
(y, en consecuencia, un potencial diastólico de membrana menos negativo)- incrementan la capa

cidad de los fármacos de clase 1B para bloque.ar el canal de sodio. Este bloqueo reduce la pendien
te de la despolarización de fase O y disminuy,e la velocidad de conducción, lo que compromete la
conducción en las células isquérrucas e inhibe las arritmias por reentrada (véase Fig. 17-12). El auto
matismo de los marcapasos ectópicos también se suprime al disminuir la despolarización espontá
nea de fase 4 y (en el caso de algunos fármacos de esta clase) al elevar el potencial umbral. Además,
la lidocaína intravenosa, un miembro de esta ,clase, suprime las posdespolarizaciones tardías.
Puesto que los fármacos de clase IB no prolongan el intervalo QT, y pueden acortarlo (Tabla 17-13),
no se desarrollan posdespolarizaciones tempranas y la torsades de pointes no es una complicación
esperada.
Usos clinicos
La aplicación más común de los fármacos de clase lB es la supresión de las arritmias ventriculares,
en particular las que aparecen asociadas con isquemia o toxicidad ctigitálica. Por el contrario, en
concentraciones terapéuticas tienen poco efecto sobre el tejido auricular, debido al potencial de
acción más breve de las células auriculares que define un tiempo más limitado para que la sustan
cia se una al canal de Na- y lo bloquee. Por lo tanto, estos agentes son ineficaces en la fibrilación
auricular, el aleteo auricular y las TSV.
Fármacos de clase IB especificas

La lidocaína, administrada por vía intravenosa, se utiliza para suprimir algunas arritmias ven
triculares en pacientes hospitalizados. Como resultado de su distribución y metabolismo hepático
rápidos, la lidocaína debe administrarse en infusión continua tras una dosis de carga en bolo. Ya
que la vida media del medicamento depende en gran medida de la función hepática, la velocidad
de infusión debe reducirse en pacientes con disminución del flujo sanguíneo hepático (p. ej. en la
insuficiencia cardiaca o en pacientes de mayor edad) o en caso de hepatopatía intrínseca.
Los efectos colaterales más comunes de la1 lidocaína se relacionan con el SNC e incluyen con
fusión, parestesias, mareo y convulsiones. Es'los efectos están relacionados con la dosis y pueden
prevenirse mediante el monitoreo de los nivel,es séricos del fármaco.
La mexiletina, que se administra por vía oral, tiene una estructura similar a la de la lidocaína y
comparte con ella sus propiedades electroñsiológicas. En el hígado se metaboliza 90% de la mexiletina
para obtener productos inactivos, y la dosificación del medicamento debe reducirse en pacientes con
disfunción hepática. Los efectos colaterales de la mexiletina relacionados con la dosis son frecuentes,
en particular en el SNC (mareo, temblor, habla farfullante) y el tubo digestivo (náusea, vómito).
Antiarñtmicos de clase IC
Los fármacos de clase IC son los bloqueadores de los canales de sodio más potentes. Producen
disminución marcada del ascenso del potencia1l de acción y la velocidad de conducción en las fibras
auriculares, ventriculares y de Purkinje (véase Fig. 17-12). Si bien tienen efecto escaso sobre la
duración del potencial de acción o el periodo refractario en las fibras de Purkinje, prolongan este
último en grado significativo en el nodo AV y en las vías de conducción accesorias. El efecto de los
fármacos de clase IC sobre la limitación del a1 scenso del potencial de acción tiende a prolongar la
du.ración del QRS en el ECG, mientras que de manera característica el intervalo QT no se prolonga
ya que la duración total del potencial de acció,n no lo hace (véase Tabla 17-13).
Usos clfoicos
Los agentes de clase IC se desarrollaron en su origen para el manejo de las arritmias ventriculares.
Sin embargo, su uso con este fin ha disminuido ya que en los estudios se ha demostrado una mayor
tasa de mortalidad en pacientes que reciben fármacos de clase IC para la ectopia ventricular tras
430 Capítulo 17
el infarto de miocardio y en aquellos que sobreviven al paro cardiaco. En pacientes con disfunción
ventricular izquierda subyacente, los fármacos de clase IC pueden precipitar la insuficiencia car
diaca. De esta manera, los fármacos de este :subtipo deben evitarse en personas con otras anomalías
cardiacas subyacentes, como AC y disfunción del ventrículo izquierdo. Se ha demostrado que los
fármacos de clase IC son benéficos (y por lo general seguros) en el tratamiento de las arritmias
supraventriculares,- como la fibrilación auricular y la taquicardia por reentrada del nodo AV, en
pacientes que tienen corazones con estructuras normales en otros sentidos (véase Tabla 17-14).
Fármacos de clase IC espedficos

La flecainida se absorbe bien tras la administración oral. Aproximadamente 40% del medicamento
se excreta sin cambios en la orina y el resto se convierte en metabolitos inactivos en el hígado. Sus
efectos colaterales sistémicos dependientes de la dosis se relacionan con el SNC e incluyen confu
sión, mareo y visión borrosa.
Las propiedades electrofisiológicas de la propafenona son similares a las de la flecainida, pero
además muestra actividad de bloqueo betaadrenérgico débil. La propafenona se metaboliza en el
hígado, pero debido a que el grado de variación genética es alto. la dosis de un paciente debe ajus
tarse de acuerdo con el efecto observado. Sus efectos colaterales sistémicos no son frecuentes, e
incluyen mareo y disgeusia.
Antiarritmicos de clase 11
Los fármacos de clase JI son antagonistas de los receptores betaadrenérgicos, que se utilizan para el
manejo de las arritmias tanto supra.ventriculares como ventriculares. La mayor parte de las propieda
des antiarrítmicas de los agentes de clase ll pueden atribuirse a la inhibición de la actividad simpá
tica sobre el corazón. Acciones adicionales de ciertos beta.bloqueadores, como la cardioselectividad
p 1 o un efecto estabilizador de la membrana, parecen no contribuir a su actividad antiarrítmica.
El Capítulo 11 describe cómo la estimulación betaadrenérgica desencadena un ascenso más
rápido de la despolarización de fase 4 y un i111cremento de la frecuencia de disparo del nodo sinusal.
Los antagonistas betaadrenérgicos inhiben estos efectos, con lo que reducen el automatismo
(Fig. 17-13). Esta acción se extiende a las fibras cardiacas de Purkinje, en que las arritmias secunda
rias al incremento del automatismo se inhiben. Los betabloqueadores también disminuyen la velo
cidad de conducción y prolongan el periodo refractario en el nodo AV, con lo que reducen de manera
conveniente la frecuencia vemricular en pacientes con ritmos auriculares rápidos. Además, puesto
que es posible la generación de posdespolarizaciones tardías ante un exceso de catecolaminas, los
beta.bloqueadores pueden prevenir las arritmias desencadenadas inducidas por ese mecanismo.
,, Repolarización
1 \ prolongada
Potencial de
,' ,/(en el nodo AV)
acción de la 1 \
célula del 1 \
marca pasos Potencial umbral
''\
Disminución de la
pendiente de
la despolarización
de fase 4
��¿¡��::�¡�� _
! Pendiente de fase 4 - ¡ Frecuencia de disparo - ¡ Automatismo
FIGURA 17-13. Efectos etectrofisiológicos
t Periodo refractari o _ de los fármacos antiarñtmicos de clase II
¡ ReEmtrada
el nodo AV efectivo sobre el potencial de acción de la célula del
marca pasos.
Los betabloqueadores también tienen un efecto antiarrítmico benéfico al disminuir el consumo

de oxígeno del miocardio, limitando así la isquemia miocárdica. Se ha demostrado que distintos
medicamentos de este grupo reducen la mortalidad tras el infarto de miocardio (véase Capítulo 7},
lo que en parte puede relacionarse con su efecto antiarrítmico.
Debido a que los betabloqueadores aumentan el tiempo de conducción en el nodo AV, el intervalo
PR en el ECG puede prolongarse (véase Tabla 17-13). El QRS y el intervalo QT no suelen afectarse.
Usos clínicos
Los betabloqueadores alcanzan su mayor utilidad al suprimir las taquiarritrnias inducidas por un
exceso de catecolaminas (p. ej., durante el ejercicio o la estimulación emocional). Por lo regular
también se usan para disminuir la frecuencia ventricular en el aleteo y la fibrilación auriculares,
al comprometer la conducción e incrementar la refractariedad del nodo AV. Además, los betablo
queadores pueden suprimir las arritmias supraventriculares por reentrada en las que el nodo AV
constituye una rama de la vía de reentrada.
Los betabloqueadores son efectivos para suprimir las extrasístoles y otras arritmias ventriculares,
en parUcular las inducidas por el ejercicio. También son efectivos para el control de las arritmias
ventriculares relacionadas con la prolongación del intervalo QT debido a que, a diferencia de los
agentes del grupo IA, no incrementan ese intervalo.
Antiarritmicos de clase III

Los fármacos de clase III difieren entre sí en cuanto a su estructura, pero comparten la propiedad
de prolongar en grado significativo el potencial de acción en las fibras de Purkinje y del músculo
ventricular (Fig. 17-14), de modo predominante al bloquear la corriente de salida de K• de la
repolarización de fase 3. A diferencia de los agentes de clase 1, los antiarrítmicos de clase lIJ por
lo general tienen un efecto discreto sobre la despolarización de fase O o la velocidad de conducción.
Fármacos de clase III especificos

Amiodarona
La amiodarona es un antiarrítmico potente con muchos posibles efectos adversos. Su actividad tera
péutica principal es prolongar el potencial de acción y la refractariedad en todas las regiones cardiacas.
Sin embargo, también comparte acciones con las otras clases de antiarrítmicos. La pendiente de la
despolarización de fase O puede deprimirse por el bloqueo de los canales de sodio (efecto de clase O,
ejerce un efecto de betabloqueo (clase JI) y también muestra capacidad débil para el bloqueo de los
canales de calcio (clase IV). Como resultado, los efectos electrofisiológicos de la amiodarona son
la disminución de la frecuencia de disparo del nodo SA, la supresión del automatismo, la interrup-
ción de los circuitos de reentrada, y la prolongación de los
Repolarización intervalos PR, QRS y QT en el ECG (véase Tabla 17-13).
Potencial de
---- muy Además, la amiodarona es un vasodilatador (por sus
acción de '\ / prolongada efectos sobre el alfarreceptor y el bloqueo de los canales
célula \
\ de calcio) y un inotrópico negativo (efectos betabloquea
de Purkinje 1
1 dor y ACC). La vasodilatación que produce es más promi
\.. nente que su efecto inotrópico negativo, de manera que
no suele alterar el GC.
La amiodarona es más efectiva que la mayoría de los
i Periodo refractario ---- J. Reentrada
efectivo otros fármacos antiarrítmicos e11 un gran número de taquia
rritmias ventriculares y supraventriculares. Es un agente
FIGURA 17-14. Efectos electrofisiológicos de de primera línea para el manejo de urgencia de las altas
los fármacos antiarritmicos de clase III sobre el ventriculares durante la reanimación cardiaca (lo que in
potencial de acción de la célula de Purkinje. cluye a la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular
refractaria a las descargas eléctricas) y es más efectiva que la lidocaína con este propósito. Se utiliza
con frecuencia para el control de arritmias en pacientes con disfunción sistólica ventricular, debido
a que induce menos complicaciones arritmogénicas que otros agentes en esa población. Además,
la amiodarona en dosis bajas es efectiva para la supresión a largo plazo de la fibrilación y el aleteo
auriculares.
La amiodarona se absorbe con lentitud a partir del tubo digestivo, y requiere entre 5 y 6 horas para
alcanzar sus concentraciones plasmáticas máxjmas. Es muy lipofílica y sufre un secuestro tisular grave,
a la vez que tiene un metabolismo hepático muy lento. Su vida media de eliminación es prolongada y
variable, de entre 25 y 60 días. El medicamento se excreta por las vías biliares, las glándulas lagrimales
y la piel, pero no por los riñones. Ya que la acción del medicamento tiene un inicio tardío y es muy
prolongada, sus efectos no pueden modificarse con rapidez en caso de ocurrir efectos colaterales.
La amiodarona tiene numerosas reacciones adversas potenciales. La más grave es la t0xicidad
pulmonar, que se manifiesta por neumonitis y conduce a la fibrosis pulmonar. Su origen es incierto,
pero puede corresponder a una reacción de 111ipersensibilidad y, si se reconoce en forma temprana,
es reversible.
Otros efect0s colaterales de la amiodarona que ponen en riesgo la vida se relacionan con su toxi
cidad cardiaca: bradicardia sintomática y agiravamiento de las arritmias venrriculares, cada una de
las cuales ocurre en casi 2 % de los pacientes.. Debido a que la amiodarona prolonga en gran medida
el intervalo QT, pueden presentarse posdespolarizaciones tempranas y torsades de poinres, pero esto
es poco frecuente. La administración intravenosa de la amiodarona en ocasiones induce hipotensión.
Las anomalías de la función tiroidea son comunes durante el tratamiento con amiodarona, debido
a que el medicamento contiene una dosis significativa de yodo e inhibe la conversión periférica de
T, en T,. Durante las primeras semanas de la terapia es común observar alteraciones transitorias
en las pruebas de función tiroidea sin hallazgos clínicos de patología tiroidea: elevación de TSH y T4 ,
y caída de T, en el suero. Con el tiempo algunos pacientes desarrollan hipotiroidismo franco (deri
vado en su mayor parte de los efectos bloqu,eadores del exceso de yodo sobre la tiroides) o hiperti
roidismo (que puede derivar de un efecto del yodo en comumdades con deficiencia de esta sustancia
o de un proceso inflamatorio tiroideo directo incitado por la amiodarona en personas susceptibles).
Los efectos colaterales gastrointestinales de la amiodarona incluyen anorexia, náusea y altera
ciones en las pruebas de función hepática en sangre, que mejoran al utilizar dosis más bajas del
medicamento. Sus efectos colaterales neurológicos incluyen debilidad muscular proximal, neuropa
tía periférica, ataxia, temblor y trastornos del sueño. Pueden detectarse microdeµósitos corneales en
pacientes que reciben terapia crónica con amiodarona, pero rara vez afectan la visión.
Debido a est0s efectos adversos potenciales, en pacientes que reciben terapia crónica se solicitan
con regularidad ECG, pruebas de función tir,oidea y hepática, radiografías de tórax, y en ocasiones
estudios de función pulmonar. La amiodarona interactúa con ciertos medicamentos y los potencia,
incluidos la warfarina y la digoxina, por lo que la dosificación de esos agentes debe ajustarse.
Otros fármacos de clase III

La dronedarona, un análogo no yodado de la amiodarona, se utiliza para mantener el ritmo sinusal
en pacientes con antecedente de fibrilación auricular. De manera semejante a la amiodarona, blo
quea los canales de potasio, sodio y tipo L de calcio, e inhibe los receptores betaadrenérgicos y
alfaadrenérgicos. Se administra por vía oral y alcanza el estado estable en 4 a 8 días, con mucha
mayor rapidez que la amiodarona oral. No es un antiarrítmico tan potente como la amiodarona,
pero carece de su toxicidad pulmonar, tiroidea y hepática. Sus efectos colaterales principales son
gastrointestinales, e incluyen náusea, vómito y diarrea. La dronedarona puede prolongar el inter
valo QT. pero sólo rara vez induce torsades de poinces.
La dronedarona está contraindicada en pací.entes con insuficiencia cardiaca avanzada (clase IV de la
New York Heart Association) y en aquéllos con insuficiencia cardiaca en cualquier grado con descom
pensación reciente que requieran hospitalización. ya que se ha demostrado un incremento de la morta
lidad con el uso del fármaco en estos enfermos .. Por otro lado, el medicamento incrementa la mortalidad
en pacientes con fibrilación auricular pennanence; sólo debe utilizarse a largo plazo para prevenir la
recurrencia de la fibrilación auricular en pacientes con conversión a ritmo sinusal.
El sotalol es un betabloqueador no selectivo, pero se utiliza en la clínica como un fármaco antia

rrítmico oral por sus propiedades adicionales de clase lll. Prolonga la duración del potencial de acción,
incrementa eJ periodo refractario en el tejido auricular y ventriculat� e inhibe la conducción en las vías
de conducción accesorias. En el intervalo de dosificación usual no modifica la velocidad de ascenso de
la fase O. Es efectivo para el tratamiento tanto de las arritmias supraventriculares como las ventriculares.
Debido a que el sotalol se excreta sólo por los riñones, su dosificación debe ajustarse cuando existe
nefropatía. Sus efectos colaterales potenciales incluyen los propios de los bloqueadores, antes des
critos. Ya que el fármaco prolonga el intervalo QT, su efecto adverso potencial más grave es torsades
de pointes. Esta complicación ocurre en aproximadamente 2 % de los pacientes y es más común en
aquéllos con antecedente de insuficiencia cardiaca y en mujeres (por razones desconocidas).
La dofetilida es otro agente oral de clase III que bloquea la corriente de salida de potasio, lo que
genera prolongación del potencial de acción e incremento del periodo refractario efectivo. Se utiliza
para el manejo de la fibrilación y el aleteo auriculares. La dofetílida se excreta por el riñón, y su
dosis debe ajustarse en personas con insuficiencia renal. Su efecto adverso potencial más impor
tante es la prolongación del QT que se complica con iorsades de pointes.
La ibutilida es un fármaco de clase III utilizado por vía intravenosa para la conversión aguda de
la fibrilación o el aleteo auriculares de inicio reciente. Este agente prolonga el potencial de acción, e
incrementa la refractariedad auricular y ventricular. A diferencia de otros fármacos de clase 111, su
mecanismo principal se relaciona con la activación de una corriente lenta de entrada de sodio, que
prolonga la meseta (fase 2) del potencial de acción. Puesto que la ibutilida prolonga el intervalo QT,
puede precipitar torsades de pointes, en particular en pacientes con disfunción ventricular subyacente.
Antiarritmicos de clase IV
Los fármacos de clase IV ejercen sus efectos electrofisiológicos mediante el bloqueo selectivo de los
canales de calcio cardiacos tipo L, que incluyen verapamil y diltiazem, mas no nifedipino y otros ACC
dihidropiridínicos. Alcanzan su mayor potencia en tejidos como los nodos SA y AV, en que el ascenso
del potencial de acción depende de las corrientes de calcio. En el tejido nodal el bloqueo del canal de
calcio disminuye la frecuencia de ascenso de la despolarización de fase O y la velocidad de conducción,
y prolonga el periodo refractario en el nodo AV (Fig. 17-15). Estos agentes también elevan el potencial
umbral en el nodo sinusal (SA). Los efectos clínicos que resultan son los siguientes: (1 ) disminución de
la frecuencia cardiaca; (2) disminución de la conducción de impulsos auriculares rápidos por el nodo
AV hacia los ventrículos, lo que reduce la frecuencia vermicular en la fibrilación y el aleteo auriculares;
y (3) puede poner fin a los ritmos de re.entrada que se propagan por el nodo AV.
En el ritmo sinusal normal el intervalo PR del ECG puede prolongarse en el paciente que recibe
algún agente de clase IV, debido a que incrementan el tiempo de conducción por el nodo AV (véase
Tabla 17-13).
Re polarización
,\ prolongada
Potencial de acción , (en el nodo AV)
de la célula del \/
marcapasos I \
I \
1
,'
1
Umbral
1
\
FIGURA 17-15. Efectos i Potencial umbral en el nodo SA ---+.J, Frecuencia cardiaca

electrofisiológicos de los
fármacos antiarñtmicos de J, Velocidad de conducción en el nodo AV
clase IV sobre el potencial -_.
de acción de la célula del
J. Reentrada
marcapasos. i Periodo refractario efectivo en el nodo AV---
434 Capítulo 17
Usos clinicos
El uso principal de los fármacos de clase IV es el tratamiento de las TSV por reernrada (p. ej., taquicardia
por reentrada del nodo AV). En alguna época el verapamil intravenoso fue el tratamiento de elección en
los cuadros agudos de este tipo de ritmos, pero la adenosina intravenosa (que se describe en la sección
siguiente) ha asumido ese papel.
Las características farmacológicas y la toxicidad de los ACC se analizan antes en este capítulo. El
efecw colateral más importante del verapamil y el diltiazem, cuando se administran por vía intrave
nosa, es la hipotensión. Además, estos agentes deben evitarse, o utilizarse con cautela, en pacientes
que reciben tratamiento con betabloqueadores ya que la combinación de sus efecws inotrópico y
cronotrópico negativos puede precipitar la insuficiencia cardiaca y/o una bradicardia grave.
Adenosina
La adenosina es un nucleósido endógeno con una vida media muy corta. Al administrarse por vía
intravenosa es el medicamento más efectiv,o para poner fin con rapidez a las TSV por reentrada,
como la taquicardia por reentrada del nodo AV.
La adenosina tiene efectos electrofisiológ:icos sustanciales sobre los tejidos de conducción espe
cializados, en particular los nodos SA y AV. Al unirse a los receptores de adenosina en las células
cardiacas, activa los canales de potasio que están abiertos durante la diáswle (Fig. 17-16). El incre
mento de la corriente de salida de potasio que resulta hiperpolariza la membrana, lo que suprime
la despolarización espontánea del nodo SA y reduce la velocidad de conducción por el nodo AV.
Además, la adenosina disminuye la concentración intracelular de AMPc al inhibir a la ciclasa de
adenilato. El resultado es una reducción de la corriente de entrada del marcapasos (Ir) y de la
corriente de entrada de calcio (Fig. 17-16). Por lo tanto, el efecto neto de la adenosina es disminuir
la frecuencia de disparo del nodo sinusal y también la conducción en el nodo AV. Al inducir un
l _.-
ADENOSINIA � 0/PIRIDAMOL
XANTINAS
11 Ca++
-0
j
0 ATP
AMPc (J.) _-3/':; G
Cinas['\
de proteínas
inactivas Cmasas
de proteínas
Miocito
activas (J.)
FIGURA 17-16. Mecanismo de la acción antiarñtmica de la adenosina. La estimulación del receptor A, de la

adenosina en el miocito activa canales rectificadores entrantes de potasio (KIR) mediante su unión directa a la
subunidad py de la proteína G, y la corriente de salida de potasio (K·) hiperpolariza en mayor grado la membrana
durante la diástole, lo que determina una disminución del automatismo. La adenosina también inhibe la actividad
de la ciclasa de adenilato de la membrana, por mediación de la subunidad a, de la proteína G. La disminución
subsecuente del AMPc tiene dos efectos pertinentes: la corriente de entrada del marcapasos (I1) disminuye y la
producción de cinasas de proteínas activas se ve limitada, lo que determina una reducción de la corriente de entrada
de calcio (Ca# ). Estos efectos contribuyen a la dismiinución del automatismo y a una conducción enlentecida por
el nodo AV. Las xantinas compiten por el receptor, y bloquean los efectos de la adenosina. Por el contrario, el
dipiridamol interfiere con la captura y la degradación de la adenosina en la célula, por lo que amplifica su afecto.
bloqueo transitorio en el nodo AV, la adenosina pone fin a las vías de reentrada que incluyen al nodo
AV como parte del circuito. Los miocitos ventriculares son relativamente inmunes a estos efectos,
en parte porque los canales específicos de potasio que responden a la adenosina no son tan impor
tantes para la conducción en esas células.
Con una vida media de tan sólo 10 segundos, la adenosina genera efectos colaterales muy tran
sitorios (cefalea, dolor torácico, rubicundez, broncoconstricción). Puesto que las metilxantinas
(cafeína, teofilina) generan un antagonismo competitivo en el receptor de la adenosina, pueden
requerirse dosis más altas de esta sustancia en pacientes que utilizan las primeras. Por el contrario,
el dipiridamol inhibe la degradación de la adenosina y amplifica su efecto.
DIURÉTICOS
Los diuréticos se utilizan la mayoría de las veces para el manejo de la insuficiencia cardiaca y la
hipertensión. En la insuficiencia cardiaca el incremento de la reabsorción renal de sodio y agua, y
la expansión subsecuente del volumen extracelular, contribuyen al edema periférico y la conges
tión pulmonar. Los diuréticos eliminan el exceso de sodio y agua mediante excreción renal, y son
por ello una piedra angular del tratamiento (véanse Fig. 17-1 y Capítulo 9). En el tratamiento de
la hipertensión los diuréticos reducen de manera similar el volumen intravascular y, en algunos
casos, favorecen la dilatación vascular. Para comprender mejor estas funciones deseables de los
diuréticos, esta sección comienza con una revisión breve de las características del transporte renal
normal de sodio y agua.
Por lo regular en el riñón la tasa de filtración glomerular promedia entre 135 y 180 L/día en
adultos normales. La mayor parte del Na + filtrado se reabsorbe en los túbulos renales, lo que
deja sólo una cantidad escasa en la orina final (Fig. 17-17). Aproximadamente 65 a 70% del Na+
filtrado sufre reabsorción isoosmótica en el túbulo proximal, mediante transporte activo. En la
GLOMÉRULO
�
�\\ 0;1 TÚBULO
7 .......-.....
I
loh;:Sí
11· CONTORNEADO
l
dela
anhidrasa rr: DISTAL
. .
car bonica \ �
. '\
TÚBULO
Diuréticos
T---------,;"'"- ,--------
CONTORNEADO NaCI
PROXIMAL ahorradores
,
PORCIÓN / K+, w ¡ de potasio
CoRTEZA
-----------,..:;::::.e, - ,e,·----
Diurético� O:::: 1
,�
Tiazidas A� H
de asa ,1 Na', K•
�
CONDUCTO
H20 O COLECTOR
�º� �
FIGURA 17-17. Diagrama esquemático de los túbulos renales. Aproximadamente 70% del sodio filtrado se
reabsorbe en el túbulo contorneado proximal, 25% en la porción ascendente gruesa del asa de Henle, 5% en
el túbulo contorneado distal, y 1 a 2% en el conducto colector cortical (por mediación de la aldosterona). La
hormona antidiurética (ADH) incrementa la permeabilidad de la nefrona distal al agua. Los fármacos diuréticos
se secretan hacia el interior del túbulo contorneado proximal y actúan en los sitios que se señalan.
436 Capítulo 17
porción gruesa ascendente del asa de Henle se reabsorbe otro 25% del sodio filtrado, mediante un
sistema de cotransporte Na+-K+ acoplado a la captación de dos iones de cloro (Cl·). Puesto que
esta región es incapaz de reabsorber agua es el sitio en que se forma el líquido tubular hipotónico,
y el intersticio circundante desarrolla hipertonía. En el túbulo contorneado distal se reabsorbe una
fracción pequeña adicional de sal (NaCl; aproximadamente 5% ). En el conducto colector cortical la
permeabilidad del Na• está modulada por un mecanismo sensible a la aldosterona, de manera que
esta sustancia es reabsorbida hacia las células tubulares en presencia de aldosterona, lo que genera
una diferencia de potencial negativa en el lumen, que promueve la excreción de K· e hidrogeniones
(W). En este sitio tiene lugar la reabsorción de entre 1 y 2 % del sodio.
La mayor parte del túbulo distal es impermeable al agua. Sin embargo, en el conducto colector
la hormona antidiurética promueve la permeabilidad y la reabsorción de agua, lo que depende del
gradiente osmótico que existe entre el túbulo y el intersticio hipertónico. Por lo tanto, las sustancias
que interfieren con la hormona antidiurética, como el etanol, tienen actividad diurética.
Los tres grupos de diuréticos de uso más común son los diuréticos de asa, los diuréticos tiazídi
cos y los diuréticos ahorradores de potasio (Tabla 17-15 y Fig. 17-17). Estas clases se diferencian por
el sitio del túbulo renal en el que actúan y por su potencia. Los diuréticos de asa comprometen la
absorción en la porción ascendente gruesa del asa de Henle, los diuréticos tiazídicos actúan sobre
el túbulo distal y el segmento colector, y los diuréticos ahorradores de potasio actúan sobre la región
sensible a la aldosterona del conducto colector cortical. Los miembros de un cuarto grupo, los inhi
bidores de la anhidrasa carbónica, son diuréticos débiles que rara vez se utilizan para el manejo de
la hiperfensión o la insuficiencia cardiaca. Actúan en el túbulo contorneado proximal, lo que resulta
en una pérdida de bicarbonato (y de sodio) en la orina.
TABLA 17-15 Diuréticos de uso frecuente

Vía de Inicio de acción Duración de acción Efectos secundarios
Diuréticos administración (h) (h) pot enciales
Tiazidas y compuestos
relacionados
Clorotiazida V0 1 6 a 12 Hipopotasemia,
IV 0.25 2 hipomagnesemia,
Hidroclorotiazida V0 2 12 hiponatremia,
Clortalidona vo 2 24 hipercalcemia,
Metolazona vo 1 12 a 24 hiperglucemia,
Indapamida vo 1 a2 16 a 36
hiperuricemia,
hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia,
alcalosis metabólica
Diuréticos de asa
Furosemida vo 1 6 Hipotensión,
IV 5 min 2 hipopotasemia,
Bumetanida vo 0.5 a 1 4 a6 hipomagnesemia,
IV 0.25 0.5 a 1 hiperglucemia,
Torsemida vo <1 6a8 hiperuricemia,
IV 10 min 6a8 alcalosis metabólica
Ácido etacrínico IV 0.25 3
Diuréticos ahorradores
de potasio
Espironolactona vo > 24 2 a3d Hiperpotasemia, trastornos
Eplerenona vo > 24 24 GI; ginecomastia (sólo
Triamtereno VO 2 12 a 16 espironolactona)
Amilorida vo 2 24
GI, gastrointestinal; IV, vía intravenosa; V0, vía oral.

Diuréticos de asa
Estos agentes se denominan así porque actúan ante todo sobre la porción gruesa ascendente del
asa de Henle. Son diuréticos potentes que inducen la secreción de 20 a 25 % de la carga filtrada
de Na' mediante la inhibición del sistema de cotransporte Na + -2c1--K•. Puesto que la inhibición de
este mecanismo compromete -la generación de un intersticio hipertónico, el gradiente para la salida
pasiva del agua desde el conducto colecwr disminuye y se produce diuresis.
Los diuréticos de asa son de gran importancia en el manejo agudo del edema pulmonar (mediante
administración intravenosa) y en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica o el edema peri
férico (por vía oral). A diferencia de otros diuréticos, éstos tienden a ser efectivos en presencia de
disfunción renal. Además de su efecto diurético, e incluso antes de generarlo, los fármacos de esta
clase inducen vasodilatación venosa, que también resulta benéfica para disminuir el retorno venoso
hacia el corazón y la congestión pulmonar (véase Capítulo 9). El mecanismo para la vasodilatación
venosa parece implicar la síntesis de prostaglandinas y óxido nítrico en las células endoteliales, que
actúan para relajar al músculo liso vascular (véase Capítulo 6).
Los efectos colaterales más comunes de los diuréticos de asa son la depleción del volumen
intravascular, la hipopotasemia y la alcalosis metabólica. La hipopotasemia se genera porque
(1) estos agentes comprometen la reabsorción de sodio en el asa de Henle, de manera que al túbulo
distal llega una mayor cantidad de Na•, que permite un intercambio por potasio superior al normal
(y, con ello, una mayor excreción ele K• en la orina), y (2) la depleción del volumen intravascular
inducida por los diuréticos activa al sistema renina-angiotensina. La elevación subsecuente de la
aldosterona favorece el intercambio adicional de Na• -K •.
La alcalosis metabólica durante el tratamiento con diuréticos de asa depende de dos mecanis
mos: (1) incremento de la secreción de H' hacia el interior del túbulo distal (y, de esa forma, en la
orina) como consecuencia del hiperaldosteronismo secundario que se describe antes, y (2) alcalosis
por contracción, en que la disminución del volumen intravascular promueve un incremento de la
reabsorción de bicarbonato de sodio en el túbulo proximal (véase Fig. 17-17).
También pueden ocÚrrir efectos colaterales adicionales con el tratamiento persistente con diuré
ticos de asa. Puede generarse hipomagnesemia debido a que la reabsorción de magnesio depende
del transporte de NaCl en la porción ascendente gruesa del asa de Henle, acción bloqueada por
estos fármacos. En ocasiones se desarrolla ototoxicidad (efecto tóxico sobre el nervio craneal VIII),
lo que compromete la audición y la función vestibular. Se piensa que deriva de alteraciones elec
trolíticas en el sistema endolinfático, que tienen más probabilidad de depender de la inhibición del
cotransporte Na +-2c1--K+ por efecto del diurético en ese sitio.
El diurético de asa de uso más común es la furosemida, cuya formulación oral muestra absorción
gastrointestinal confiable, pero una acción de ;:,oca duración (4 a 6 horas) que limita su utilidad en
el tratamiento crónico de la hipertensión. La bumetanida es similar a la furosemicla y comparte sus
acciones y efectos adversos, sin embargo tiene mayor potencia y biodisponibilidad. También parece
relacionarse con una incidencia menor de ototoxicidad que otros fármacos de esta clase. La bumeta
nida es en ocasiones útil en pacientes con insuficiencia cardiaca y edema refractario a otros fármacos,
y en algunos pacientes alérgicos a la furosemida. La torsemida también es similar a la furosemida, y
cuenta con una biodisponibilidad mayor. El ácido etacrínico es el único diurético de asa que no perte
nece al grupo de las sulfonamidas, ele manera q·Je puede prescribirse cuando existe intolerancia a estos
medicamentos. De lo contrario no se utiliza en gran medida debido a su alta incidencia de ototoxicidad.
Diuréticos tiazidicos
Las tiazidas y los compuestos relacionados (clortalidona, inclapamida y metolazona) son diuréticos
de uso frecuente ya que muestran una absorción gastrointestinal excelente al administrarse por vía
oral y suelen ser bien tolerados. Si bien son menos potentes que los diuréticos de asa, su actividad
sostenida los hace útiles en afecciones crónicas, como la hipertensión y la insuficiencia cardiaca
congestiva leve.
Las tiazidas actúan en el túbulo distal. donde bloquean la reabsorción de entre 3 y 5 % del sodio
filtrado (véase Fig. 17-17). La reabsorción de Na• en este sitio está mediada por el cotransportador
438 Capítulo 17
Na·-c1- de la membrana lurninal. Las tiazidas inhiben a este transportador por un mecanjsmo que
no se ha definido, pero que puede implicar la competencia por el sitio del CJ·. El efecto antihiper
tensivo se asocia con el inicio con una disminución del GC secundaria a la reducción del volumen
intravascular sin modificación de la resiste·ncia periférica. A pesar de esto, el GC por lo regular
vuelve a la normalidad durante el tratamiento crónico con tiazidas, debido a que la vasodilatación
determina una disminución de la resistencia vascular. La indapamida es única entre los fármacos de
esta clase, al mostrar un efecto vasodilatador prominente particular.
Por lo regular las tiazidas se administran por vía oral. La diuresis se presenta después de l a
2 horas, pero el efecto antilúpertensivo completo del tratamiento continuo puede no observarse sino
hasta después de 12 semanas (quizá en relación con el mecanismo vasodilatador al que se alude
en el párrafo previo). La clorotiazida, la sustancfa madre, cuenta con solubilidad limitada en líqui
dos y, por ende, con biodisponibilidad baja,: por lo tanto se requieren dosis mayores para alcanzar
niveles terapéuticos en comparación con la hidroclorotiazida, de uso más común. La clortalidona
se absorbe con lentitud y por ello muestra una acción prolongada. La metolazona, a diferencia de
otros fármacos de esta clase, en ocasiones es efectiva en personas con función renal limitada.
Desde la perspectiva clínica las tiazidas dlifieren de los diuréticos de asa en el sentido de que son
menos potentes, tienen una acción más prolongada y (a excepción de la metolazona) muestran una
eficacia diurética escasa cuando existe disfunción renal: en general no son efectivas cuando la TFG
es inferior a 25 ml/min.
Las tiazidas son una piedra angular de la terapia antihipertensiva por su bajo costo, efectividad y
beneficios comprobados en la reducción del riesgo de eventos vasculares cerebrales y cardiacos. En
ocasiones se utilizan en la insuficiencia cardliaca, por lo general en pacientes con síntomas crónicos
leves de congestión. Además, pueden agregarse al tratamiento con diuréticos de asa en personas
que han desarrollado resistencia al efecto diurético de estos últimos. Puesto que actúan en segmen
tos secuenciales del túbulo renal, la combinación genera un efecto natriurético más intenso que de
administrarse cualquiera de estos fármacos en forma aislada.
Entre los efectos adversos potenciales m,ís importantes de las tiazidas se encuentran (1) la hipo
potasemia y la alcalosis metabólica, que derivan de un incremento del aporte de Na• al túbulo distal,
donde ocurre su intercambio por K• y H+ , y de la contracción de volumen y el hiperaldosteronismo
secundario, según se describe antes para los, diuréticos de asa; (2) la hiponatremia, durante el trata
miento prolongado por efecto de la excreción persistente de Na· en personas con consumo crónico de
agua libre; (3) la hiperuricemia (y quizá el desarrollo de gota) por la disminución de la depuración
del ácido úrico; (4) la hiperglucemia, ya sea por compromiso de la liberación pancreática de insulina
o disminución de la utilización periférica de glucosa; (S) las alteraciones de los lípidos séricos (por lo
menos en forma transitoria). que se caracterizan por un incremento del colesterol en lipoproteínas
de baja densidad (LDL) y triglicéridos; y (6) debilidad, tendencia la fatiga y parestesias, que pueden
desarrollarse tras su uso a largo plazo como consecuencia de la depleción de volumen y la hipopota
semia. Además, las concentraciones séricas de calcio por lo regular muestran una elevación discreta
durante el tratamiento con t'iazidas, pero esto rara vez tiene relevancia clínica.
Diuréticos ahorradores de potasio

Estos son diuréticos más bien débiles que antagonizan la reabsorción fisiológica de Na• en el túbulo
contorneado distal y el conducto colector cortical. Los agentes ahorradores de potasio reducen la
excreción de K·; así. a diferencia de otros diuréticos, la hipopotasemia no es un efecto colateral.
Se utilizan cuando el mantenimiento de las concentraciones séricas de potasio resulta crucial y en
condiciones que se caracterizan por exceso de aldosterona (p. ej., hiperaldosteronismo primario o
secundario). Dos tipos de fármacos conforman este grupo: (1) antagonistas de la aldosterona (p. ej.,
espironolactona y eplerenona), y (2) inhibid ores directos de la permeabilidad al Na' en el conducto
colector, que actúan de manera independiente a la aldosterona (p. ej., triamtereno y amilorida).
El intercambio de Na' y K• en los conductos colectores es responsable tan sólo de un bajo
porcentaje de la recaptura de Na - , de manera que la efectividad diurética de estos fármacos es
moderada cuando se ulilizan solos. Por lo rE'gular se combinan con diuréticos de asa o tiazidas para
lograr un efecto diurético aditivo y prevenir la hipopotasemia.
La espironolactona es un esteroide sintético que compite por el receptor citoplásmico de aldos

terona, con lo que inhibe al canal de Na + sensible a aldosterona en el riñón. Debido a que la reab
sorción de Na• por el canal de sodio se inhibe, no se genera un potencial negativo en el lumen que
pudiera impulsar la excreción de iones K + y H·• en segmentos distales de la nefrona; por lo tanto, los
iones de K · y H • se retienen en la circulación. La espironolactona también muestra efectos benéficos
que impiden la remodelación cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca (véase Capítulo 9).
En un estudio clínico con pacientes con insuficiencia cardiaca grave la espironolactona (aunada a
un inhibidor de la ECA y un diurético de asa) mejoró los síntomas de insuficiencia cardiaca y redujo
las tasas de mortalidad.
La complicación potencial más grave con la espironolactona es la hiperpotasemia, que deriva del
compromiso de la excreción de ese ión. Por lo !tanto, debe tenerse cautela al administrar complemen
tos de K •, inhibidores de la ECA o ARA junto ,con los diuréticos ahorradores de potasio, ya que pue
den contribuir a esta complicación. La espironolactona también muestra actividad antiandrogénica
que puede inducir ginecomastia en hombres e irregularidades menstruales en las mujeres.
La eplerenona es un inhibidor más especiífico del receptor de la aldosterona que carece de los
efectos antiandrogénicos sistémicos de la espironolactona. Al igual que esta última se utiliza para
el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardiaca sistólica crónica. En pacientes con
evidencia clínica de insuficiencia cardiaca tras un infarto de miocardio, la eplerenona también ha
mostrado mejorar la sobrevivencia al agregarse al tratamiento usual.
El triamtereno y la amilorida son diuréticos ahorradores de potasio estructuralmente relaciona
dos que actúan de manera independiente a la1 aldosterona. En los túbulos distales inhiben la reab·
sorción de Na•, lo que disminuye de manera subsecuente la excreción de K' y H•. El triamtereno
se metaboliza en el hígado y su metabolito activo es secretado hacia el interior del túbulo proximal
mediante el sistema de transporte de cationes orgánicos. La amilorida sufre secreción directa hacia
el túbulo proximal y aparece sin cambios en l.a orina. Al igual que con la espironolactona, el efecto
adverso potencial más importante de estos medicamentos es la hiperpotasemia .
FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS
Las plaquetas y las proteínas de la coagulación desempeñan un papel clave en la patogenia de muchos
trastornos cardiovasculares, como los síndromes coronarios agudos, la trombosis venosa profunda
(TVP) y los trombos que pueden complicar la fibrilación auricular, la miocardiopatía dilatada o la pre·
sencia de válvulas cardiacas protésicas mecánicas. Por ende, la modulación de la función plaquetaria
y la vía de la coagulación con frecuencia es de importancia crucial en la terapéutica cardiovascuJar.
La formación de un trombo, ya sea de existir hemostasia normal o alguna coagulopatía, requiere
tres eventos: (1) exposición de los elementos hemáticos circuJantes a material Lrombogénico (p. ej.,
exposición de la colágena subendotelial tras la rotura de una placa ateroesclerosa); (2) activación y
agregación de plaquetas; y (3) activación de la cascada de la coagulación, que por último da origen
a un coágulo de fibrina. Los procesos hemostásicos que dependen de las plaquetas y el sistema de la
coagulación tienen una relación estrecha: las plaquetas activadas aceleran la vía de la coagulación,
y ciertas proteínas de la coagulación (p. ej., trombina) contribuyen a la agregación plaquetaria.
Esta sección se concentra primero en los medicamentos que interfieren con la función plaque
taria y luego en aquellos que inhiben la cascada de la coagulación. Los agentes fibrinolíticos, que
disuelven los coágulos ya formados, se describen en el Capítulo 7.
Inhibidores plaquetarios
Las plaquetas son responsables de _l a hemostasia primaria por medio de un proceso de tres partes:
(1) adherencia al sitio lesionado, (2) reacción de liberación (secreción de productos plaquetarios y
acúvación de receptores de superficie clave), y (3) agregación. Por ejemplo, tras una lesión a un vaso
sanguíneo las plaquetas se adhieren con rapidlez a la colágena subendotelial expuesta por medio de
receptores de membrana glucoproteicos (GP), proceso que depende del factor de von Willebrand.
Tras su adhesión a la pared vascuJar, las plaquetas liberan el contenido preformado de sus gránulos
440 Capítulo 17
en respuesla a agonistas (incluidas la colágena y la trombina) que se unen a receptores plaquetarios.

Entre estas susla11eias preformadas están el difosfato de adenosina (ADP), la serotonina, el fibrinó
geno, los factores de crecimiento y los procoagulantes. Al mismo tiempo, al interior de la plaqueta
activada se verifica la síntesis de novo y la secreción de tromboxano A1 (TXA ¡), un vasoconstrictor
potente (Fig. 17-18).
Ciertos agonislas, incluidos ADP, trombina y TXA 1, estimulan a las plaquetas para agregarse y
consliluir un lapón hemostático primario al tiempo que se reclutan plaquetas adicionales a partir de
la circulación. Durante este proceso los receptores plaquetarios de membrana GPllb/llla sufren un
cambio de conformación crítico. Es1a modificación permite a todos los receptores GPIIb/llla antes
inactivos unirse a moléculas de fibrinógeno, acción que fija con firmeza a las plaquetas entre sí y
constituye la vía común final de la agregación plaquetaria. El cúmulo de plaquetas en desarrollo se
estabiliza y se fija al sitio de lesión mediante una malla de fibrina, que es producida por la activa
ción simultánea de las proteínas de la cascada de la coagulación.
ANTAGONISTAS
DEL RECEPTOR P2Y,, VORAPAXAR
Prostaciclina TXA2� ADP s"º¡"'"' �

biaa
t1 0i +
1
l
Ácido
AMPc
ar aquidónico AMP�
\0
f:L
DIPIRIDAMOL
Ca++
TÚBULOS
ÁCIDO DENSOS
ACETILSALICÍLICO
ACTIVACIÓN
PLAQUETARIA
ANTAGONISTAS DEL
RECEPTOR
G Pl/b/1/la
Activación del
Secreción de Reorganización
receptor
gránulos del citoesqueleto
GPllb/llla
FIGURA 17-18. La activación plaquetaria es mediada por et calcio citosólico. Se muestran los factores que
promueven e inhiben la liberación de calcio (Ca-) a partir de los túbulos densos de las plaquetas. La trombina y la
serotonina, al actuar sobre sus receptores específicos, estimulan la síntesis de inositol trifosfato (IP 3 ) a partir del
fosfatidilinositot bifosfato (PJP ,. ), por ta acción de ta fosfolipasa C (PLC). El IP 3 de manera subsecuente potencia la
liberación intracelular de calcio. Et tromboxano A, (TXA,) también facilita la liberación del calcio. Inhibe a la ciclasa
de adenilato (AC) y limita ta síntesis de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). Puesto que por lo regular el AMPc
impide ta liberación del Ca·• a partir de tos túbutos densos, la disminución de este efecto por mediación del TXA,
incrementa la liberación de ca� en el citosol. Por et contrario, la prostaciclina derivada del endotelio ejerce el efecto
opuesto. Disminuye la liberación intraplaquetaria de calcio debido a que estimula la actividad de la AC y la síntesis de
AMPc. El difosfato de adenosina (ADP) también estimula la liberación de calcio por medio de sus dos receptores (véanse
detalles en el texto). El calcio promueve la acción de ta fosfotipasa A, (PLA,), que genera los precursores del TXA, a
partir de ta membrana celular. La activación plaquetaria modulada por et Ca- por último determina la secreción de
gránulos, la reorganización del citoesqueleto y el cambio critico de conformación de los receptores de la glucoproteína
(GP) Ilb/Illa necesarios para la agregación plaquetaria. Se muestran los sitios de acción de fármacos antiagregantes de
uso frecuente. COX, ciclooxigenasa; PAR-1, receptor tipo 1 activado por proteasas; PD, fosfodiesterasa.
La activación plaquetaria está regulada en gran medida por la liberación de Ca++ almacenado a
partir del sistema tubular denso de las plaquetas. Esta acción trae consigo un incremento de la con
centración de calcio en el citosol, con la activ<1ción de cinasas de proteinas y fosforilación de proteí
nas reguladoras intraplaquetarias. El incremento citosólico de Ca++ también estimula a la fosfolipasa
Ai (PLA1 ), que induce la liberación de ácido araquidónico, el precursor del TXAi (véase Fig. 17-18).
La liberación crítica de calcio es modulada por varios factores. Al acwar sobre sus receptores de
membrana plaquetaria respectivos, la trombiina y otros agonistas generan productos intermedios
que estimulan la liberación de calcio a partir de los túbulos densos. El TXA1 incrementa el Ca++
intracelular al unirse a su receptor plaquetario, que inhibe la actividad de la ciclasa de adenilato
y con ello limita la síntesis de AMPc, acción que incrementa la liberación de Ca++ a partiJ" de los
túbulos densos (véase Fig. 17-18). Por el collitrario, la prostaciclina (PGi i) derivada de las células
endoteliales estimula la actividad de la ciclasa de adenilato y aumenta la concentración plaquetaria
de AMPc, lo que impide la liberación de Ca++ a partir del sistema tubular denso.
Los fármacos antiagregantes plaquetarios interfieren con la función plaquetaria en varios puntos de
la secuencia de activación y agregación (Fig. 1 í'-18). El fármaco antiagregante de uso más común es el
ácido acetilsalicílico, pero los papeles de medicamentos más recientes, en particular los antagonistas
del receptor P2Y 11 y los antagonistas del receptor de GPllb/llla, se han expandido con rapidez.
Ácido acetilsalicilico
Según se describe en la sección previa, el TXA 2 es un mediador importante de la activación pla
quetaria y la formación del coágulo. El ácido acetilsalicílico (aspirina) actúa al acetilar de manera
irreversible a (y, con ello, bloquear la acción die) la ciclooxigenasa, una enzima esencial para la pro
ducción de TXA1 a partir del ácido araquidónico (véase Fig. 17-18). La variedad enzimática encon
trada en las plaquetas es la ciclooxigenasa 1 l[COX-1), que se inhibe en forma efectiva mediante la
actividad no selectiva del ácido acetilsalicílico (pero que no es inhibida por los antagonistas selec
livos de la COX-2, como el celecoxib). Puesto que las plaquetas carecen de núcleo y por ende no
pueden sintetizar proteínas nuevas (incluida la ciclooxigenasa). el ácido acetilsalicílico bloquea de
manera permanente la síntesis de TXA2 en las células expuestas.
La prostaglandina PGl 2 , un antagonista importante del TXA2 que se sintetiza en las células endo
teliales, comparte la dependencia de la actividad de la ciclooxigenasa para su síntesis, y el ácido
acetilsalicílico en dosis altas también compromete su producción. Sin embargo, a diferencia de las
plaquetas, las células endoteliales son capaces de generar ciclooxigenasa nueva para sustituir la
desactivada mediante acetilación. Así, cuando se administra en dosis bajas, el ácido acetilsalicílico
inhibe en forma efectiva la síntesis plaquetaria de TXA: sin interferir en grado significativo con la
presencia y las acciones benéficas de la PG12 •
Puesto que el efecto antiagregante del ácido acetilsalicílico se limita a la inhibición de la síntesis
de TXA2 , la agregación plaquetaria inducida por otros factores (p. ej., ADP) no se bloquea en gran
medida. Por lo tanto, el ácido acetilsalicílico no es un fármaco amitrombó1ico completa.
Usos clínicos
El ácido acetilsalicílico aporta muchos beneficios clínicos comprobados en pacientes con enferme
dad cardiovascular (Tabla 17-16). En pacientes con angina inestable, infarto agudo de miocardio o
antecedente de infarto de miocardio, el ácido acetilsalicílico reduce la incidencia de eventos corona
rios posteriores letales y no letales. De manera similar, en personas con angina estable crónica sin
antecedente de infarto de miocardio, et fármaco limita la incidencia de infarto de miocardio sub
secuente y la mortalidad. En pacientes que presentaron un evento vascular cerebral menor o una
crisis isquémica transitoria (ClT), el ácido acetilsalicílico reduce la incidencia de eventos vasculares
cerebrales y eventos cardiovasculares posteriores. Además, el ácido acetilsalicílico reduce el riesgo
de oclusión del injerto en personas que se ha111 sometido a cirugía de revascularización coronaria.
Menos claras resultan las ventajas del ácido acetilsalicílico para la prevención primaria (es decir, en
pacientes sin antecedente de even1os o síntomas cardiovasculares). Al probarse en un gran número
de hombres estadounidenses saludables de c:d.1d regular, el ácido acetilsalicílico se relacionó con
una disminución de la incidencia de infarto de miocardio no letal, pero un incremento de la tasa de
442 Capítulo 17
•@=lftff§ij Aplicaciones cardiovasculares de los fármacos antitrombóticos

Angina Válvula
Angina inestable/ cardiaca Fibrilación
Fármaco crónica IAMsEST IAMcEST TVP mecánica auricular ICP TIH
Inhibidores plaquetarios
Ácido acetilsalicílico + + + (1) (2) +
Antagonistas P2Y" + + (3)
Antagonistas GPIIb/lIIa + (4) +
Dipiridamol (5)
Anticoagulantes-parenterales
HNF + + + (6) (6) +
HBPM + + +
Jnhibidores directos de (7) + +
trombina
Fondaparinux (8) +
Anticoagulantes-orales
Warfarina (9) + + +
Fármacos más novedosos + +
(p. ej., dabigatrán, rivaro-
xabán, apixabán, edoxabán)
(1) Utilizado en ocasiones en combinación con warfarina.

(2) Si el paciente tiene riesgo bajo de evento vascular cerebral o si existe contraindicación para la anticoagulación.
(3) Cuando se implanta un stent coronario.
(4) En caso de realizar ICP.
(5) Utilizado en ocasiones en combinación con warfarina para la tromboembolia recurrente.
(6) Para pacientes hospitalizados que no pueden recibir warfarina.
(7) Para pacientes que van a someterse a ICP.
(8) Uso ocasional.
(9) Durante 3 a 6 meses tras un IM de existir un segmento acinético amplio.
TVP, trombosis venosa profunda; TIH, trombocitopenia inducida por heparina; HBPM, heparina de bajo peso molecular;
JAMsEST, infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP, intervención coronaria percutánea; IAMcEST,
infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; HNF, heparina no fraccionada.
evento vascular cerebral hemorrágico no letal y sangrado gastrointestinal; no se observó algún efecto
sobre la mortalidad total de origen vascular. Metaanálisis subsecuentes de estudios clínicos han
concluido de manera similar que el ácido acetilsalicílico es efectivo para la prevención primaria del
infarto de miocardio en personas con factores de riesgo coronario, pero también incrementa el riesgo
de evento vascular cerebral hemorrágico. En en el estudio clínico prospectivo de prevención primaria
conocido como Women's Health Iniciative el ácido acetilsalicílico redujo el riesgo de evento vascular
cerebral isquémico en mujeres, pero no la incidencia de infarto de miocardio o muerte por enfer
medad cardiovascular. Por lo tanto, si bien el ácido acetilsalicílico desempeña un papel en extremo
importante en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, no existe evidencia de que las
personas saludables en otros sentidos deban utilizarla de rutina para la protección cardiovascular.
Las recomendaciones actuales son que el ácido acetilsalicílico (en dosis de 75 a 325 mg/día) se
administre a los pacientes con manifestaciones clínicas de arteriopatía coronaria en ausencia de con
traindicaciones (es decir, alergia al fármaco o las complicaciones descritas en la sección siguiente). No
debe prescribirse como rutina con fines de prevención primaria en personas del todo saludables con
riesgo bajo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, en pacientes sin tendencia hemorragíca grave
muchos expertos recomiendan su uso en hombres mayores de 45 años de edad cuyos factores de riesgo
determinen una alta probabilidad de primer infarto de miocardio a futuro, y para mujeres mayores de
55 años de edad que tienen un mayor riesgo de evento vascular cerebral (véase Capítulo 5). Además,
la American Diabetes Association recomienda que los diabéticos con por lo menos un factor de riesgo
coronario adicional utilicen ácido acetilsalicílico para protección cardiovascular. Por último, el ácido
acetilsalicílico no es tan benéfico como la warfarina (que se describe más adelante en este capítulo)
para la prevención de evento vascular cerebral en pacientes de alto riesgo con fibrilación auricular.
Efectos adversos
Los efectos adversos más frecuentes del ácido acetilsalicílico se relacionan con el sistema gastroin
testinal, e incluyen dispepsia y náusea, que con frecuencia pueden mejorar al reducir su dosis y/o
utilizar formulaciones con capa entérica o amortiguadas. Los efectos colaterales potenciales más gra
ves son la hemorragia gastrointestinal, los eventos vasculares cerebrales hemorrágicos, las reacciones
alérgicas y la exacerbación del asma en pacientes con sensibilidad al fármaco. Puesto que el ácido
acetilsalicílico se excreta a través de los riñones y compite con el ácido úrico por el transportador
de aniones orgánicos en el túbulo proximal del riñón, también en ocasiones puede exacerbar la gota.
Antagonistas del receptor plaquetario P2Y:12

Durante la activación plaquetaria se libera ADP, que en el medio extracelular contribuye a una mayor
activación plaquetaria y favorece la agregacicín al unirse a dos tipos de receptores de purinas de
superficie. El primero (receptor P2Y 1 ) actúa po,r medio de la fosfolipasa C para incrementar la [Ca+•)
intraplaquetaria. El segundo receptor de purinas (receptor P2Y 12) se relaciona con una proteína G
inhibitoria y reduce la síntesis de AMPc, de modo que también aumenta el [Ca ++] intraplaquetario y
favorece la activación persistente de las plaqu,etas (véase Fig. 17-18). Para la agregación plaquetaria
inducida por ADP es necesario que este último active en forma simultánea ambos receptores (P2Y 1
y P2Y, 2). Los antagonistas existentes de este tipo de activación mediada por ADP interfieren con el
receptor P2Y 12 , ya sea de manera irreversible (p. ej., las tienopiridinas) o reversible (p. ej., ticagrelor).
Tienopiridinas
Clopidogrel, ticlopidina y prasugrel son tienopiridinas orales autorizadas para uso clínico. Estos
medicamentos generan un bloqueo irreversible del receptor P2Y 12 al formar con él un enlace cova
lente. Todos se absorben en forma apropiada y cuentan con buena biodisponibilidad. Los metaanáli
sis sobre el uso de la ticlopidina o el clopidogrel en pacientes con riesgo de síndromes coronarios han
demostrado que estos fármacos tienen una superioridad moderada respecto del ácido acetilsalicílico
para reducir el riesgo de infarto de miocardio, evento vascular cerebral o muerte de origen vascular,
aunque implican un mayor riesgo de efectos colaterales. Estudios que valoraron la combinación de
ácido acetilsalicílico más clopidogrel en pacientes con angina inestable, infarto agudo de miocardio
sin elevación del segmento ST (IAMsEST) e infarto agudo de miocardio con elevación del segmento
ST (1AMcEST ) han demostrado un beneficio significativo en la evolución cardiovascular en compa
ración con el ácido acetilsalicílico aislado, pero a expensas de un incremento del riesgo hemorrágico.
En la actualidad las tienopiridinas se utili,:an como sustitutos antiagregantes en personas alér
gicas al ácido acetilsalicílico y para prevenir las complicaciones trombóticas tras la colocación de
stenJs coronarios por vía percutánea (véase Capítulo 6). La combinación de clopidogrel y ácido ace
tilsalicílico también está autorizada para pacientes con angina inestable, lAMsEST o IAMcEST con
el fin de disminuir la tasa de recurrencia de eventos cardiacos (véase Capítulo 7).
Los efectos colaterales de las tienopiridinas incluyen hemorragia, dispepsia y diarrea. Además,
la ticlopidina se utiliza ahora con poca frecuencia debido a que induce reacciones adversas que
pueden amenazar la vida: neulropenia grave (que se desarrolla en 0.8 a 2.5 % de los pacientes)
y púrpura trombocitopénica trombótica (en ce-rea de 0.02 % de los pacientes). Estas complicaciones
hematológicas son mucho más raras con los otros agentes de esta clase.
El clopidogrel es un profármaco que requiere biotransformación por el citocromo P450 en su
metabolito activo, que contribuye al inicio de acción tardío del fármaco y a su efecto antiagregante
variable. Por ejemplo, los pacientes con polimorfismos comunes de reducción de la función en
el gen del citocromo P450 2Cl 9 (CYP2Cl 9) muestran una inhibición plaquetaria debilitada y un
menor efecto clínico. Además, los estudios h,m identificado a los inhibidores de la bomba de pro
tones (p. ej., omeprazol) como medicamentos capaces de interferir con la activación hepática del
clopidogrel mediada por CYP2Cl 9 y, por lo tanto, con su beneficio cardiovascular.
444 Capítulo 17
Nuevos medicamentos hacen frente a estas desventajas. Por ejemplo, el prasugrel, otra tienopi
ridina. se metaboliza en una forma activa con más facilidad que el clopidogrel y ejerce un efecto
antiagregante más potente. En comparación con el segundo, se ha demostrado que reduce en mayor
grado el riesgo de infarto de miocardio poste-rior en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA)
que se someten a intervención coronaria percutánea. Esta ventaja ocurre a expensas de un mayor
riesgo de sangrado, complicación que tiene más probabilidad de ocurrir en pacientes de edad avan
zada, aquéllos con enfermedad cerebrovascular previa y en personas con peso corporal bajo.
Una limitación de las tienopiridinas, como el clopidogrel, la ticlopidina y el prasugrel, es que son
inhibidores plaquetarios irreversibles. Si un paciente con SCA manejado con tienopiridinas requiere
una cirugía de revascularización coronaria ,es necesario un periodo de espera de varios días para
permitir una recuperación suficiente de la función plaquetaria, con el objetivo de prevenir las com
plicaciones hemorrágicas perioperatorias.
Ticagrelor
A diferencia de las tienopiridinas, el ticagrelor es un bloqueador reversible del receptor P2Y 12 que cuenta
con un inicio de acción más rápido y genera una inhibición más intensa de la agregación plaquetaria que
el clopidogrel. Más que unirse en forma covalente al receptor P2Y 12 , el licagrelor induce en él un cam
bio de conformación, lo que determina su inhibición reversible y dependiente de la concentración. Por
otra parte, el efecto antiagregante se revierte con mayor rapidez cuando el medicamento se suspende,
en comparación con las tienopiridinas, en que es irreversible. En un estudio clínico grande el ticagrelor
redujo la tasa de 1M y muerte de origen cardiovascular en comparación con el clopidogrel en pacientes
con síndromes coronarios agudos, sin diferencia en cuanto a los episodios de hemorragia intensa.
Antagonista del receptor de la trombina (antagonista de la PAR-1)

En 2014 la Food and Drug Administration (FDA) autorizó el uso del vorapaxar, un antagonista del
receptor plaquetario tipo l activado por pnoteasas (PAR-1), que inhibe la agregación plaquetaria
inducida por trombina (véase Fig. 17-18). Al administrarse a pacientes con IM previo o vasculopatía
periférica que ya recibían tratamiento antia¡gregante estándar. el vorapaxar redujo el riesgo de IM
subsecuente, evento vascular cerebral, muerte cardiovascular o la necesidad de revascularización
coronaria urgente en un estudio clínico grande aleatorizado y controlado con placebo. Sin embargo,
el medicamento se asoció con un incremento de las complicaciones hemorrágicas. y no debe pres
cribirse en personas con riesgo alto de hemorragia intracraneal (p. ej., pacientes con antecedente de
evento vascular cerebral, accidente isquémico transitorio (AIT) o hemorragia intracraneaJ).
Antagonistas del receptor de la glucoprot,eina Ilb/IIIa

Los antagonistas del receptor CPIIb/llla constituyen una de las clases más potentes de agentes antiagre
gantes. Este grupo produce una inhibición revi�rsible de la vía crítica y final común de la agregación pla
quetaria -la unión de los receptores plaquetarios CPllb/llla activados al fibrinógeno y el factor de von
Willebrand-. Como consecuencia, las plaquetas no pueden adherirse entre sí, lo que compromete la
formación del tapón hemostático. Se han desarrollado tres tipos de antagonistas del receptor GPIIb/Illa:
(1) anticuerpos monoclonales (p. ej., abciximab, que corresponde al fragmento Fab de un anticuerpo
monoclonal quimérico humano-murino); (2) .antagonistas peptídicos sintéticos (p. ej., eptifibatida); y
(3) antagonistas no peptídicos sintéticos (p. ej., tirofiban). Según se describe en los Capítulos 6 y 7, los
antagonistas de GPilb/llla mejoran en grado :,ignificativo la evolución en pacientes que se someten a
intervenciones coronarias percutáneas y con síndromes coronarios agudos de alto riesgo.
Todos los inhibidores del L"eceptor GPIIb/Illa de uso actual deben administrarse por vía intrave
nosa. Se han desarrollado inhibidores del receptor GP!Jb/llla de uso oral, pero los estudios clínicos
no han confirmado que sean benéficos.
Los efectos colaterales principales de los inhibidores del receptor GPlfb/Illa son la hemorragia (en
l a 10% de los pacientes) y la trombocitopenia (en aproximadamente 2% de los pacientes tratados
con abciximab y con menos frecuencia con los otros agentes). El abciximab tiene una vida media plas
mática breve (30 rnin); por lo tanto, sus efectos pueden revertirse al suspender el fármaco o mediante
una transfusión plaquetaria. Puesto que los otros antagonistas del receptor GPl!b/llla tienen vidas
medias más largas, pueden seguir inactivando las plaquetas transfundidas. Sin embargo, las com
plicaciones hemorrágicas son infrecuentes con los protocolos actuales y una dosificación cuidadosa.
Dipiridamol
El fármaco antiagregante dipiridamol rara vez se prescribe en forma independiente. En vez de esto,
se reconoce como efectiva una formulación en cápsula que combina dipiridamol con ácido acetil
salicílico en dosis baja, y su uso está autorizado para la prevención del evento vascular cerebral
en pacientes con sintomatología cerebrovascular previa. En ocasiones el dipiridamol también se
prescribe en combinación con warfarina para potenciar el efecto antitrombótico en pacientes con
tromboembolia recurrente por válvulas cardiacas protésicas, aunque la combinación de ácido ace
tilsalicílico y warfarina es más efectiva. El mecanismo de acción antiagregante del dipiridamol
implica un incremento de las concentraciones plaquetarias de AMPc al (1) inhibir la degradación
del AMPc por la fosfodiesterasa (véase Fig. 17-18), y (2) impedir la captación celular y la destruc
ción de la adenosina, con lo que se incrementa la disponibilidad de la sustancia para estimular al
receptor A2 de la plaqueta, que promueve la sú1tesis de AMPc mediada por la ciclasa de adenilato. El
AMPc a su vez reduce la concentración intracelular de Ca++ , lo que inhibe la activación plaquetaria
(véase Fig. 17-18).
Fármacos anticoagulantes: agentes parenterales

Los fármacos anticoagulantes (véase Tabla 17-16) interfieren con la cascada de la coagulación y com
prometen la hemostasia secundaria. Debido a que el paso final tanto en la vía intrínseca de la coa
gulación como en la extrínseca es la formación del coágulo de fibrina mediada por la acción de la
trombina, las metas principales de la terapia anticoagulante son inhibir la activación de la trombina
por medio del factor X activado (Xa; p. ej., con heparina no fraccionada [HNF), una heparina de bajo
peso molecular [HBPM] o inhibidores del factor Xa), inhibir a la trombina misma (p. ej., HNF o inhi·
bidores directos de trombina) o disminuir la síntesis de prolrombina funcional (p. ej., warfarina). Esta
sección describe los anticoagulantes que se administran por vía intravenosa o subcutánea, mientras
que la siguiente analiza los anlicoagulantes orales.
Heparina no fraccionada
La HNF es una mezcla heterogénea de glucosami.noglucanos. S.i bien por sí misma ejerce acción ami
coagulante esc<1sa, se asocia con la antitrombina (ATB) en la circulación, lo que incrementa en gran
medida su actividad. La ATB es una proteína natural que inhibe la acción de la trombina y otros facto·
res de la coagulación. Cuando la HNF forma un complejo con la ATB, la afinidad de esta última por la
trombina se incrementa mil veces, lo que reduce en forma marcada la capacidad de la trombina para
generar fibrina a partir de fibrinógeno. El complejo HNF-ATB también inhibe al factor Xa, lo que contri·
buye de manera adicional a su actividad anticoagulante. Por otro lado, la HNF cuenta con propiedades
antiagregantes, que dependen de su unión al factor de von Willebrand y del bloqueo de su acción.
La HNF se administra por vía parenteral, ya que no se absorbe en el tubo digestivo. En la mayor
parte de sus indicaciones agudas, un bolo intravenoso es seguido por la infusión continua del fár
maco. La biodisponibilidad de la HNF varía de un paciente a otro porque se trata de un grupo hete
rogéneo de moléculas que se unen a proteínas plasmáticas, macrófagos y células endoteliales. La
relación dosis-efecto es con frecuencia impredecible; por lo tanLO, se requiere el muestreo hemático
frecuente para vigilar el grado de anticoagulación (casi siempre cuantificación del tiempo parcial de
tromboplastina activada), de modo que la velocidad de infusión pueda ajustarse en concordancia.
Las afecciones cardiovasculares habituales en las que se indica la HNF intravenosa son, entre
otras, (l) angina inestable e JAMsEST (véase Capítulo 6). (2) infarto agudo de miocardio tras la
terapia fibrinolítica o en caso de existir una anomalía extensa de la motilidad de la pared (véase
Capítulo 7), y (3) tromboembolia pulmonar o trombosis venosa profunda (véase Capítulo 15). Entre
los pacientes hospitalizados o postrados en cama que no reciben heparina por lo regular se ad.mi·
nistran dosis bajas fijas de HNF subcutánea para prevenir la TVP.
446 Capítulo 17
El efecto colateral más importante de la heparina es la hemorragia. Una sobredosis de HNF

puede manejarse con sulfato de protamina intravenoso, que constituye un complejo estable con la
HNF y revierte de inmediato su efecto anticoagulante.
La crombocicopenia inducida por heparina (TIH) es otro efecto adverso potencial importante
y puede tener dos presentaciones. La más frecuente, aunque deriva de la agregación plaquetaria
directa inducida por la heparina, ocurre hasta en 15 % de los pacientes y suele ser asintomática,
dependieme de la dosis y autolimitada. Esta T lH leve rara vez induce reducciones graves del conteo
plaquetario y no suele requerir la suspensión de la heparina.
La variedad menos frecuente y mucho más peligrosa de TIH es una condición de mediación inmu
nitaria que afecta a 3% de los pacientes tratados con HNF. Puede inducir hemorragia que amenace la
vida y, de manera paradójica, trombosis. La trombosis se debe a la formación de anticuerpos contra
los complejos heparina-plaqueta, lo que determina la activación y la agregación plaquetarias, con
formación de coágulos. En la TIH de mediación inmunitaria el conteo plaquetario puede mostrar una
caída marcada y no depende de la dosis de heparina. El tratamient0 obliga a la suspensión inmediata
de la heparina y a su sustitución por un fármaco antitrombótico alterno para prevenir la coagulación
adicional (p. ej., un inhibidor directo de trombina, que se describe más adelante en este capítulo).
Los pacientes que reciben tratamiento con HNF a largo plazo también tienden a desarrollar una
variedad de osteoporosis dependiente de la dosis mediante un mecanismo incierto.
Heparinas de bajo peso molecular

Algunas de las desventajas de la HNF (p. ej., vida media corta y biodisponibilidad impredecible) se
han resuelto con el desarrollo de HBPM, ejemplos de las cuales son enoxaparina, dalteparina y tin
zaparina. Como lo implica su nombre, las moléculas de HBPM son más pequeñas que la HNF (alre
dedor de un tercio de su tamaño). Estos agentes también interactúan con la ATB, pero a diferencia
de la HNF, el complejo HBPM-ATB inhibe en forma preferencial al factor Xa más que a la trombina
(para la inhibición de la trombina se requieren moléculas de heparina de mayor dimensión que las
HBPM). La inhibición selectiva del factor Xa en un punto proximal de la cascada de la coagulación
tiene un efecto multiplicador preventivo sobre la síntesis distal de trombina.
Las ventajas de las HBPM respecto de la HNF incluyen (1) inhibición del factor Xa unido a pla
quetas, lo que contribuye a un efecto anticoagulante más prominente; (2) menor unión a las pro
teínas plasmáticas y las células endoteliales, lo que permite una biodisponibilidad más predecible
y una vida media más prolongada; (3) menos complicaciones hemorrágicas; y (4) una incidencia
menor de TIH de mediación inmunitaria.
Desde el punto de vista práctico, las ventajas principales de las formulaciones de HBPM son la
facilidad para uso y su nivel más constante de anticoagulación. Pueden administrarse mediante
inyección subcutánea una o dos veces al día en dosis fijas, sin requerir el monitoreo hemático
frecuente propio de la HNF. En casos excepcionales en los que se requiere monitorear el efecto anti·
coagulante (p. ej., en pacientes con disfunción renal, debido a que las HBPM se eliminan por los
riñones) puede recurrirse a un ensayo de inhibición del factor Xa.
En estudios clínicos la terapia con HBPM tiene por lo menos tanta efectividad como la HNF
para la prevención de la TVP y el tratamiento de la angina inestable. También tiene un mejor perfil
de seguridad que la HNF, con tasas menores de hemorragia, trombocitopenia y osteoporosis. Sin
embargo, las HBPM no deben utilizarse en pacientes con antecedente de TIH y, a diferencia de la
HNF, los efectos de las HBPM no pueden revertirse en su totalidad con la protamina. Las indicaciones
clínicas actuales del tratamiento con HBPM son (1) profilaxis de la TVP tras la cirugía de cadera,
rodilla o abdominal; (2) tratamiento de la TVP (con o sin tromboembolia pulmonar); y (3) manejo
de los síndromes coronarios agudos.
Inhibidores directos de trombina

Los efectos anticoagulantes de la HNF y las HBPM son limitados debido a que su actividad depende, por
lo menos en parte, de la ATB, y sólo inhiben a la trombina drculante. E.1 gran complejo heparina-ATB
no puede inactivar a la trombina que ya se encuentra unida a la fibrina en un coágulo. En contraste, los
inhibidores directos de trombina (p. ej., lepirudina, bivalirudina, argatrobán) inhiben la actividad de
la trombina de manera independiente a la ATB y son efectivos contra la trombina circulante y la unida
al coágulo. No inducen trnmbocitopenia, y se utilizan para mantener la anticoagulación y prevenir la
trombosis en pacientes con TIH. La bivalirudina está autorizada como anticoagulante para pacientes con
angina inestable que van a someterse a una intervención coronaria percutánea. Todos los inhibidores
directos de trombina son anticoagulantes potentes y su efecto adverso principal es la hemorragia.
Inhibidor del factor Xa

El anticoagulante fondaparinux es un pentasacárido sintético que inhibe en forma específica al factor
Xa, con lo que limita la activación de la trombina. Al igual que la heparina, el fondaparinux se une
a la ATB con gran afinidad, lo que incrementa en gran medida la habilidad de ésta para inactivar al
factor Xa. A diferencia de la HNF, el fondaparinux no inactiva a la trombina formada, ni interfiere con
las acciones plaquetarias o induce TJH. Se aplica mediante inyección subcutánea, y su vida media
tiene duración suficiente (17 a 21 horas) para prescribirse una vez al día. Se carece de antídotos cono
cidos para su efecto anticoagulante. El fondaparinux está autorizado para la prevención de la TVP tras
ciertos procedimientos quirúrgicos y como tratamiento para la TVP y la tromboembolia pulmonar.
Fármacos anticoagulantes: agentes orales

Warfarina
La warfarina es un agente oral que se prescribe para la anticoagulación a largo plazo. Actúa al anta
gonizar a la enzima reductasa del epóxido de la vitamina K, que se requiere para el metabolismo
usual de esta vitamina. Por lo regular la forma reducida de la vitamina K promueve la carboxilación
del residuo de ácido glutámico de ciertos factores de la
coagulación (factores 11, VII, IX y X), una acción necesa
Factores 11, VII, IX, X ria para que los factores se unan en forma subsecuente al
Precursores de los carboxilados
factores 11, VII, IX. X (capaces de unirse al ca ++) calcio, se vuelvan funcionales y participen en la coagula
ción (Fig. 17-19). Al interferir con la síntesis de vitamina K
reducida, la warfarina inhibe de modo indirecto la carboxi
lación de los factores de la coagulación, lo que les deja
inactivos. Puesto que ciertos inhibidores naturales de la
e
coagulación (proteína y proteína S) también dependen
Vitamina K Vhamina K de la vitamina K, la warfarina compromete también sus
reducida oxidada
funciones, lo que en algunos casos puede contrarrestar el
Reductasa del efecto anticoagulante del fármaco.
epóxido de la
La acción de la warfarina tiene un inicio tardío de entre
vitamínaK
2 y 7 días; por lo tanto, si se requiere anticoagulación inme
diata se debe prescribir HNF o HBPM al inicio en forma con
comitante (lo que se denomina puenteo anticoagulante). La
WARFARINA vida media de la warfarina es larga (37 horas), y la dosifica
ción del fármaco debe ajustarse de manera individual para
FIGURA 17-19. Mecanismo de acción de la alcanzar un efecto terapéutico al tiempo que se reduce al
warfarina. Por lo regular, los factores de la coagulación mínimo el riesgo de complicaciones hemorrágicas. El grado
II, VII, IX y X se convierten en moléculas funcionales de anticoagulación se vigila mediante la cuantificación del
mediante carboxilación en el hígado, en presencia tiempo de protrombina en muestras hemáticas, y se reporta
de vitamina K reducida. Durante esta reacción la como un índice normalizado internacional ONR. por sus
vitamina K sufre oxidación y debe regenerarse de
siglas en inglés). Existen dos intervalos objetivo de intensi
nuevo a su estado reducido para permitir la síntesis
dad anticoagulante. Para los pacientes con el riesgo más alto
continua de factores de la coagulación funcionales. La
warfarina inhibe la formación de vitamina K reducida de trombosis patológica (p. ej., aquéllos con ciertos lipos de
al antagonizar a la enzima reductasa del epóxido, de válvulas cardiacas mecánicas) el INR deseado es de 2.5 a
manera que no ocurre la conversión de los factores 3.5. Para otros (p. ej., aquéllos con fibrilación auricular no
de la coagulación y éstos permanecen inactivos. complicada) el INR objetivo suele ser de 2.0 a 3.0.
448 Capítulo 17
Ejemplos de fármacos que alteran el efecto

TABLA 17-17 anticoad�ulante de la warfarina
Disminución del efecto anticoagulante Incremento del efecto anticoagulante
Inducción de enzimas hepáticas Inhibición de enzimas hepáticas

Barbitúricos Amiodarona
Rifampicina Cefalosporinas
Carbamazepina Cimetidina
Nafcilina Eritromicina
Mala bsorción de warfarina Fluconazol
Colestiramina Isoniazida
Sucralfato Ketoconazol
Metronidazol
Propafenona
Trimetoprim-sulfametoxazol
D,esplazamiento de sus sitios de unión a proteínas
Alopurinol
Gemfibrozil
Fenitoína
Allteración de la síntesis de vitamina K por la flora intestinal
Ciprofloxacina
Piperacilina
Muchos factores influyen sobre el efecto anticoagulante de la warfarina y obligan al ajuste de su

dosificación. Por ejemplo, la hepatopatía y la insuficiencia cardiaca reducen los requerimientos de war
farina, mientras que la ingestión abundante de alimentos que contienen vitamina K (p. ej., vegetales
de hojas verdes) incrementa la dosis requerida. De manera similar, muchos fármacos alteran el efecto
anticoagulante de la warfarina (Tabla 17-17). Por último, el uso combinado de warfarina y ácido ace
tilsalicílico u otros agentes antiagregantes incrementa el riesgo de alguna complicación hemorrágica.
Si se presema hemorragia grave durante el tratamiento con warfarina el efecto del medicamento
puede revenirse en pocas horas mediante la administración de vitamina K (o incluso más rápido
mediante la transfusión de plasma fresco congelado o concentrados de complejo de protrombina,
que restituyen en forma directa los factores de coagulación circulantes iuncionales). En pacientes
con válvulas cardiacas mecánicas la vltaminia K debe evitarse a menos que ocurra alguna hemorragia
que ponga en riesgo la vida, debido a que ,existe el riesgo de trombosis valvular de rebote. La war
farina es terawgénica y no debe utilizarse en el embarazo, en particular durante el primer trimestre.
Dadas las muchas limitaciones y los inconvenientes del tratamiento con warfarina, se ha hecho
un gran esfuerzo para desarrollar anticoagulantes orales nuevos que cuenten con propiedades far
macológicas más predecibles y sean fáciles de usar.
Anticoagulantes orales más recientes

El inhibidor directo de trornbina dabigatrán y los inhibidores del factor Xa rivaroxabán, apixabán y
edoxabán son anticoagulantes orales que fueron autorizados al inicio por la FDA para la prevención
del evento vascular cerebral en pacientes con fibrilación auricular en ausencia de valvulopatía car
diaca. Cada uno de esws fármacos es tan efectivo como la warfarina, o superior a ella, en eficacia y
seguridad. Las ventajas de estos agentes respecto de la warfarina incluyen un régimen de dosificación
fijo (de manera que no hay necesidad de realizar pruebas de laboratorio para vigilar el grado de anti
coagulación), un inicio de acción rápido (por lo que no es necesario el puer11eo con HNF o HBPM),
menos interacciones medicamentosas, y ausencia de interacciones importantes con los alimentos. Sus
desventajas en comparación con la warfarina incluyen su costo más alto, la carencia de pruebas de
laborawrio para vigilar en forma precisa el cumplimiento del paciente, y la dificultad para revertir su
efecto anticoagulante en caso de hemorragia, ya que, a diferencia de la warfarina, hasta el momento
no se ha autorizado el uso de algún amídoto para estos agentes. Además, la dosis de cada uno de ellos
debe reducirse si existe disfunción renal.
El mecanismo de acción del dabigatrán es el mismo que el de los inhibidores directos de trom
bina de uso parenteral que se describen antes en este capítulo. Rivaroxabán, apixabán y edoxabán
difieren del agente parenteral inhibidor del factor Xa fondaparinux ya descrito en que generan una
inhibición directa del factor Xa sin requerir de la ATB como intermediaria.
Además de su indicación en pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular, estos
agentes anticoagulantes más recientes· también han sido autorizados para el tratamiento de la TVP
y la embolia pulmonar.
FÁRMACOS REGULADORES DE LÍPIDOS

Según se describe en el Capítulo 5, las concentraciones anormales de lípidos en el suero desempeñan
un papel crítico en la patogenia de la ateroesclerosis. Grupos específicos de fármacos que mejoran las
anomalías Upídicas son cardioprotectores; inhiben la progresión de la ateroesclerosis, mejoran la evo
lucióp cardiovascular y, en panicular en pacientes con riesgo elevado, reducen las tasas de mortalidad.
Inhibidores de la reductasa de la HMG-CoA

Los inhibidores de la reductasa de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA), conocidos de ordi
nario como estatinas, son los fármacos más efectivos para disminuir el colesterol en LDL. En virtud de
su potencia, tolerancia y beneficios en torno a la mortalidad, representan la forma preferida de la tera
pia modificadora de los lípidos. Los agentes de uso más frecuente en este grupo, en orden creciente de
potencia, son lovastatina, pravastatina, simvastatina, atorvastatina y rosuvastatina (Tabla 17-18).
TABLA 17-18 Fármacos reguladores de lipidos

Efecto sobre Efecto sobre Efecto sobre
Clase LDL (%) HDL (%) triglicéridos (%) Efectos adversos
lnhibidores de la reductasa de la Elevación de

HMG-CoA J. 20 a 55 t 5 a 15 J7 a 30 transaminasas, miopatía
Atorvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Pitavastatina
Pravastatina
Rosuvastatina
Simvastatina
Agentes quelantes de ácidos J. 15 a 30 t3 a 5 Pueden t Estreñimiento, distensión
biliares abdominal
Colestiramina
Colesti poi
Colesevelam
Inhibidor de la absorción del ! 15 a 20 T 1a2 !oa5 Reacción alérgica poco
colesterol frecuente
Ezetimiba
Niacina ! 5 a 25 t 15 a 35 J. 20 a 50 Rubicundez, hepatotoxicidad,
hiperglucemia,
hiperuricemia,
exacerbación de la
enfermedad ácido péptica
Derivados del ácido fíbrico � O a 20 o ¡ 10 a 20 J. 20 a 50 Náusea, litiasis biliar
Fenofibrato t O a 10
Gemfibrozil
LOL, lipoproteínas de baja densidad; HDL. lipoproteínas de alta densidad; HMG-CoA, hidroximetilglutaril coenzima A.
450 Capítulo 17
Las estatinas son inhibidores competitivos de la enzima reductasa de la HMG-CoA, un factor que
conrrola la velocidad de la biosíntesis del colesterol (Fig. 17-20). A.l inhibir la síntesis de colesterol en
el l1ígado, las estatinas reducen la concentración sérica de colesterol en LDL por tres mecanismos: (1) la
disminución del contenido hepático de colesterol induce un incremento de la expresión del gen del
receptor de las LDL, lo que hace que aparezca un número mayor de este tipo de receptores en la super
ficie del hepatocito, que facilita la unión y la extracción de las LDL a partir de la circulación; (2) los
precursores circulantes de las LDL (conocidos como remanentes de lipoproteínas de muy baja densidad
[VLDL] y partículas de lipoproteínas de densidad intermedia) se retiran con más rapidez de la circula
ción por efecto de su reconocimiento cruzado en el receptor hepático de LDL, y (3) la síntesis hepática
de VLDL cae por efecto de la menor disponibilidad de colesterol intracelular para la integración de
lipoproteínas. Puesto que el catabolismo de las VLDL en la circulación por último da origen a las LDL,
la disminución de la síntesis de VLOL también disminuye las concentraciones de LDL circulantes. La
menor producción de VLDL también puede ser responsable del efecto de disminución de los triglicéridos
de las estatinas, puesto que esta lipoproteína es el portador principal de triglicéridos en la circulación.
El efecto general es que las estatinas reducen las concentraciones séricas de LDL entre 20 y 55%,
lo que depende del fármaco específico y su dosis. Las estatinas también disminuyen las concentra
ciones plasmáticas de triglicéridos entre 7 y 30%, e incrementan las concentraciones de HDL entre
5 y 15% mediante un mecanismo indefinido .
.----------------LDL
t
Remanentes
de VLDL
Tejido
Fibra/os adiposo
......_
� rAGL --
(f)LPL
-......._li\
Niacina/
-----tj---.. VLDL \l
Músculo
(en su mayoría TG)
o
t
Quilomicrones
Intestino
Ezetimiba Agentes que/antes

Colesterol de ácidos biliares
FIGURA 17-20. Sitios principales de acción de los fármacos reguladores de los lipidos. Las estatinos inhiben la biosíntesis del
colesterol en el hígado al competir con la enzima reductasa de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA). Esta acción depleta las
reservas hepáticas de colestero� lo que determina un incremento de la expresión de los receptores de superficie de las lipoproteínas de
baja densidad (LDL). Estos últimos fomentan la extracción de las LDL y de los remanentes de las lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL)
a partir de la circulación. El contenido menor de colesterol en el hígado determina una reducción de la síntesis de VLDL. La ezetimiba
inhibe en forma selectiva la captación de colesterol en el intestino delgado, con lo que limita la síntesis de quilomicrones y el aporte
de colesterol al hígado. Los agentes que/antes de ácidas biliares interrumpen el ciclo enterohepático de los ácidos biliares en el intestino,
lo que hace que se consuma una mayor cantidad de colesterol hepático para la producción de ácidos biliares nuevos; la disminución de la
disponibilidad de colesterol hepático incrementa la expresión de los receptores de LDL e intensifica a su vez la extracción de LDL. Entre sus
efectos, la niacino inhibe la síntesis de VLDL. También incrementa la actividad de la lipasa de las lipoproteínas (LPL), con lo que promueve
la extracción de los tfiglicéridos (TG) a partir de las particulas circulantes de VLDL. La niacina eleva la concentración de lipoproteínas de
alta densidad (HDL) circulantes al comprometer la captación hepática de la apo Al, la apoproteína de las HDL (que no se muestra). Los
fibratas a incrementan el catabolismo de las VLDL al aumentar la síntesis de la lipasa de las lipoproteínas por mediación del receptor alfa
activado por el proliferador del peroxisoma (PPAR-a, por sus siglas en inglés) un factor de transcripción nuclear. También incrementan las
concentraciones de HDL al estimular la síntesis de las apoproteínas asociadas con esas particulas (no se muestra). AGL, ácidos grasos libres.
La disminución de las LDL limita el contenido de lípidos en las lesiones ateroescleróticas y promueve
la estabilidad de la placa. Esto reduce la vulnerabilidad de la placa a la rotura, con lo que limita el riesgo
de formación de trombos u oclusión vascular. Además de sus propiedades moduladoras de lípidos, las
estatinas cuentan con otros efectos cardio_protectores potenciales. Mejoran la función endotelial, según
lo evidencia la intensificación de la síntesis de óxido nítrico. Promueven en mayor medida la estabilidad
de la placa al inhibir la penetración de los monocitos hacia la pared arterial y reducir la secreción de
metaloproteinasas, enzimas que degradan y debilitan las cubiertas fibrosas de las placas, a partir de los
macrófagos. Las estatinas también disminuyen la vulnerabilidad de las lipoproteú1as a la oxidación,
con lo que inhiben la captación macrofágica descontrolada del colesterol en las LDL modificadas (véase
Capítulo 5). Por último, parecen suprimir la inflamación, un componente clave de la aterogénesis.
Las estatinas se prescriben en forma amplia para pacientes con AC, puesto que estudios clínicos
grandes han demostrado que reducen en grado sustancial la mortalidad, los eventos cardiacos y
los eventos vasculares cerebrales en esta población, ya sea que el colesterol en LDL esté elevado
o incluso en el intervalo normal. En estudios con pacientes en quienes no se ha integrado el diag
nóstico de AC se ha demostrado que el tratamiento con estatinas reduce los eventos coronarios en
aquéllos de alto riesgo -quienes presentan concentraciones elevadas de colesterol en LDL, o bien
concentraciones promedio de colesterol total pero valores muy bajos de HDL.
Las estatinas son fármacos bien tolerados. Sus efectos adversos potenciales más relevantes son la
hepatotoxicidad y la miopatía (efecto tóxico en el músculo esquelético). La hepatotoxicidad guarda
relación con la dosis y se presenta en menos de 1 % de los pacientes. Los afectados pueden experünen
tar fatiga, anorexia y pérdida ponderal. Con más frecuencia el paciente se mantiene asintomático, pero
los estudios de laboratorio revelan un incremento de las concentraciones de transaminasas (ALT, AST).
Los síntomas desaparecen casi de inmediato una vez que se suspende el fármaco, pero las concentra
ciones de transaminasas pueden permanecer elevadas durante semanas. El riesgo de toxicidad hepática
relacionada con las estatinas es mayor en personas que consumen cantidades excesivas de alcohol.
La miopatía, que suele afectar en forma simétrica los músculos proximales de piernas o brazos,
puede causar desde dolores vagos hasta mialgias intensas y debilidad muscular, y rara vez induce
rabdomiólisis (destrucción del músculo) con mioglobinuria e insuficiencia renal. Si bien entre 2 y
10% de los pacientes que reciben estatinas refieren dolores musculares benignos, la miosítis re
levante (que se define como una concentración sérica alta de creatina cinasa de origen muscular 10
veces mayor que el límite normal superior) se desarrolla en menos de 0.5%. Sin embargo, la inciden
cia de lesión muscular se incrementa con el uso concomitante de algunos otros fármacos, incluidos
los agentes hipolipemiantes (p. ej., niacina y derivados del ácido fíbrico) y los medicamentos que
inhiben a la isoforma 3A4 de la citocromo P450, responsable del metabolismo hepático de muchas
estatinas. Tales agentes incluyen antibióticos macrólidos (p. ej., eritromicina, claritromicina), antimi
cóticos azólicos (p. ej., ketoconazol, itraconazol) y muchos inhibidores de la proteasa del virus de la
inmunodeficiencia humana. Resalta que pravastatina, rosuvastatina y fluvastatina no dependen en
grado sustancial de la isoforma 3A4 del citocromo P450 para su metabolismo y pueden tener menos
probabilidad de inducir miopatía al combinarse con estos otros fármacos.
Según se describe en el Capítulo 5, las estatinas constituyen el cimiento de la farmacoterapia
hipolipemiante. Las secciones siguientes describen los agentes hipolipemiantes que en ocasiones se
prescriben a pacientes que no toleran las estatinas o no alcanzan la reducción deseada de las LDL
tan sólo con el tratamiento con estatinas, o en otras circunstancias especiales.
Agentes quelantes de ácidos biliares

Este grupo incluye las resinas colestiramina y colestipol y el polímero hidrofílico colesevelam. Estos
fármacos son moléculas grandes con carga positiva intensa que se unen a los ácidos biliares (que tienen
carga negativa) en el intestino e impiden su retorno normal hacia el hígado por medio del ciclo e.nte
rohepático (véase Fig. 17-20). Como resultado, una mayor cantidad de colesterol hepático se convierte
en ácidos biliares recién sintetizados. Esta acción depleta las reservas hepáticas de colesterol, lo que
estimula la síntesis de receptores de LDL. Similar al efecto de las estatinas, el incremento del número
de receptores hepáticos para LDL permite la unión de una mayor cantidad de LDL circulante, lo que
reduce la concentración de esa lipoproteína en la sangre. Sin embargo, a diferencia de las estatinas,
452 Capítulo 17
también se estimula la síntesis de novo de colesterol en el hígado, consecuencia de la disminución del

contenido hepático de colesterol. El reforzamiento de la síntesis de colesterol incrementa la produc
ción de VLDL, lo que podría explicar el aumento de las concentraciones séricas de triglicéridos que se
observa con frecuencia durante el tratamiento con un agente quelante de ácidos biliares.
En uno de los primeros estudios clínicos farmacológicos con pacientes con hipercolesterolemia,
la colestiramina redujo en gran medida el riesgo de infartos de miocardio letales y no letales. Sin
embargo, los fármacos de esta clase son difíciles de administrar para los pacientes (p. ej., la coles
tiramina y el colestipol son polvos grumosos desagradables que deben mezclarse con líquidos), y
su potencia es mucho menor que la de las estatinas. Por lo tanto, los agentes quelantes de ácidos
biliares sólo se utilizan en ocasiones, sobre todo como fármacos reguladores de lípidos de segunda
línea, en personas que no toleran las estatinas. Puesto que pueden elevar la concentración sérica de
triglicéridos deben evitarse en pacientes con hipertrigliceridemia.
Los agentes quelantes de ácidos biliares interfieren con la absorción de vitaminas liposolubles y
ciertos medicamentos (p. ej., warfarina, digoxina, propranolol y hormonas tiroideas). Por lo tanto,
otros medicamentos deben consumirse 1 hora antes o entre 3 y 4 horas después de estos fármacos.
Sus efecws colaterales principales son gastrointestinales: distensión abdominal, estreñimiento y náu
sea. Ya que los agentes quelantes de ácidos biliares no pasan hacia la circulación. no inducen efectos
colaterales sistémicos.
Inhibidores de la absorción del colesterol

La ezetimiba, el primer miembro de esta clase, es un inhibidor selectivo de la captación de colesterol
en el borde en cepillo de las células epitelial,es del intestino delgado. Actúa al producir una inhibición
competitiva de un transportador conocido como la proteína Niemann-Pick Cl-like tipo l. Por lo regular
parte del colesterol dietético y biliar que se capta por este medio se esterifica e incorpora a los quilomi
crones, que entonces ingresan a la circulaciórn y son transportados hacia el hígado (véase Recuadro 5-1).
Al inhibir la captación del colesterol (véase Fig. 17-20) la ezetimiba indl1ce una menor producción de
quilomicrones y, por ende, genera un menor aporte de colesterol al hígado. La disminución del contenido
de colesterol estimula la síntesis hepática compensatoria de receptores de LDL, que intensifican la extrac
ción de partículas de LDL circulantes. El resuJltado neto es la disminución de las LDL en la circulación.
Si se utiliza sola, la ezetimiba reduce la concentración de colesterol en LDL aproximadamente
18%. Al combinarse con una estatina se obtienen resultados mucho más potentes de reducción
de las LDL. Un estudio clínico prospectivo reciente con pacientes que habían experimentado poco
antes un síndrome coronario agudo demostró que la combinación de ezetimiba y una estatina tuvo
una superioridad moderada respecto de la terapia aislada con estatinas en cuanto a la prevención
de eventos cardiovasculares subsecuentes.
A diferencia de lo que ocurre con los agentes quelantes de ácidos biliares, los efectos colaterales
del tratamiento con ezetimiba son raros. Al combinarse con una estatina, la incidencia de elevación
de las transaminasas es sólo un poco mayor que la que induce la terapia aislada con estatinas. La
adición de ezetimiba a un régimen con esi:atinas no parece incrementar en grado significativo el
riesgo de miopatía secundaria a estatinas.
Niacina
La niacina es uno de los fármacos reguladores de lípidos más antiguos y tiene efectos favorables
sobre todas las fracciones lipídicas circulantes. Es el agente más efectivo autorizado en la actualidad
para incrementar las concentraciones de colesterol en HDL (entre 15 y 35%), y reduce las concen
traciones de colesterol en LDL (entre 5 y 2:5%) y triglicéridos (entre 20 y 50%). Por otro lado, a
diferencia de la mayor parte de los fármacos. hipolipemiantes, la niacina disminuye la concentración
circulante de lipoproteína (a), una proteína similar a las LDL que determina un riesgo independiente
de enfermedad cardiovascular (véase Capítulo 5).
La n.iacina modifica las concentraciones ,de lípidos por medio de mecanismos numerosos. Inhibe
la liberación de ácidos grasos a partir del tejiido adiposo. Por ello se transportan menos ácidos grasos
hacia el hígado y la síntesis hepática de triglicéridos declina. Las anomalías de la síntesis de trigli
céridos en el hígado reducen la secreción de VLDL hacia la circulación; en consecuencia se forman
menos LDL (véase Fig. 17-20). La niacina también interfiere con la extracción de los triglicéridos a
partir de las VLDL circulantes al promover la actividad de la lipasa de lipoproteínas en las células
adiposas y musculares. El efecto neto de estas acciones es una disminución de las concentraciones
séricas de triglicéridos y LDL. Se piensa que la niacina incrementa las concentraciones circulantes de
colesterol en HDL al disminuir la captación hepática de esta apoproteína, la apo Al, con lo que limita
la extracción de partículas de HDL a partir de la circulación. Este mecanismo no compromete la recu
peración (y la disposición) hepática de colesterol a partir de las partículas de HDL.
En la década de 1970, antes de la introducción de las estatinas, un estudio realizado con hom
bres con antecedente de infarto de miocardio mostró que la niacina reducía el riesgo de eventos
cardiacos a futuro, así como la tasa de mortalidad, tras el seguimiento a largo plazo. Sin embargo,
estudios clínicos más recientes de mayor tamaño han demostrado que la niacina no aporta algún
beneficio significativo a la evolución cardiovascular una vez que se agrega al tratamiento de los
pacientes cuyas concentraciones de LDL ya están bajo control apropiado con estatinas. Por ende, el
uso de la niacina está en declinación.
La niacina tiene varios efectos colaterales comunes. En la mayor parte de los pacientes se desa
rrollan episodios de vasodilatación cutánea transitoria. Estos episodios son mediados por pros
taglandinas y pueden reducirse al mínimo al tomar ácido acetilsalicílico antes de la dosis diaria
de niacina. Sus efectos gastrointestinales colaterales incluyen la náusea y la exacerbación de la
enfermedad ácido péptica. Puede presentarse hepatotoxicidad, que se manifiesta por fatiga, debili
dad y elevación de las transaminasas séricas ( ALT, AST). La niacina debe utilizarse con cautela en
personas diabéticas, puesto que puede contribuir a la resistencia a la insulina y a la hiperglucemia.
También eleva las concentraciones séricas de ácido úrico y puede precipitar la gota en pacientes
susceptibles. Se han informado casos raros de miopatía con la niacina; su incidencia se incremema
cuando esta sustancia se prescribe junto con una estatina.
Fibratos
Los derivados del ácido fíbrico (fi.bratos) gemfibrozil y fenofibrato se utilizan ante todo para el
manejo de la hipertrigliceridemia grave. Son los agen1es más potentes disponibles para disminuir
las concentraciones séricas de triglicéridos (hasta 50%) y elevan las concentraciones de colesterol
en HDL (hasta 20%). Sin embargo, su efecto sobre el colesterol en LDL es más variable y menos
conveniente que el de otros fármacos modificadores de lípidos (véase Tabla 17- 18).
Un estudio grande realizado con hombres con hipercolesterolemia. pero sin coronariopatía cono
cida, mostró que el gemfibrozil reduce el número de infartos de miocardio subsecuentes, sin dis
minuir la tasa total de muerte. En otro estudio con hombres con AC, concentraciones normales de
LDL y concentraciones bajas de HDL, la tasa de eventos coronarios con gemfibrozil se redujo pero,
de nuevo, la mortalidad total no se modificó. En un estudio a 5 aiios con pacientes con diabetes
tipo 2 el fenofibrato redujo la incidencia de infarto de miocardio no letal, pero no la mortalidad
cardiovascular total.
Se considera que los fibratos ejercen sus efectos hipolipemiantes mediante interacciones con el
receptor tipo alfa activado por el proliferador del peroxisoma (por sus siglas en inglés PPAR-a), w1
factor de transcripción nuclear. La activación del PPAR-cx conduce a una disminución de los triglicé
ridos, por lo menos en parte al potenciar la oxidación de ácidos grasos e incrementar la síntesis de
lipasa de lipoproteínas (véase Fig. 17-20). Esto último determina un incremento del catabolismo
de las VLDL, que de hecho puede incrementar la concentración de LDL circulantes, en particular en
personas con hipertrigliceridemia inicial. Se piensa que los fibratos aumentan las concentraciones
de colesterol en HDL gracias a la activación mediada por PPAR-cx del gen de la apoproteína Al, un
constituyente clave de las partículas de HDL.
Los fibratos se utilizan ante todo para reducir las concentraciones elevadas de triglicéridos. Se
metabolizan mediante glucuronidación hepática, con excreción renal subsecuente. Por lo tanto,
deben evitarse o prescribirse en dosis menores en pacientes con disfunción hepática o renal.
Los fibratos suelen ser bien tolerados. Sus efectos colaterales potenciales incluyen dispepsia,
litiasis biliar y mialgias. Cuando se usan en combinación con una estatina, el riesgo de rabdomiólisis
aumenta. Es así que, de prescribir estos medicamentos en forma concomitante, se recomienda que
se vigile por rutina la concentración sérica de creatina cinasa (un marcador de la inflamación o la
454 Capítulo 17
necrosis muscular). Los fibratos potencian el efecto de la warfarina al desplazarla de sus sitios de
unión a la albúmina, lo que puede hacer necesaria una disminución de la dosis del anticoagulante.
También incrementan la potencia de los hipoglucemiantes orales.
RESUMEN
Los fármacos inotrópicos incrementan la fuerza de la contracción venu-icular cuando existe
compromiso de la función sistólica del miocardio, e incluyen los glucósidos cardiacos (digi
táiicos), las aminas simpaticomiméticas y los inhibidores de la fosfodies1erasa tipo 3.
El tratamiento con vasodilatadores (p. ej., inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor
de angiotensina, nitratos, hidralazina) para la insuficiencia cardiaca pretende modular la
constricción excesiva de las venas y las arteriolas que ocurre a manera de compensación
fisiológica por la caída del CO, lo que disminuye la congestión pulmonar e incrementa el
CO anterógrado; en la hipertensión, el tratamiento con vasodilatadores disminuye la resis
tencia aneriolar y la presión arterial.
Los fármacos antiadrenérgicos interfieren con el sistema nervioso simpático.
Los agentes antiadrenérgicos de acción central (p. ej., metildopa) estimulan a los receptores
adrenérgicos a2 en el SNC y reducen con ello el flujo simpático sistémko, la resistencia vascu
lar perifé1ica y la estimulación cardiaca, lo que trae consigo una caída de la presión arterial y
la frecuencia cardiaca.
Los antagonistas alfaperiféricos se dividen en aquellos que actúan tanto en los receptores
a1 como en los a2 (p. ej., fentolamina y fenoxibenzamina) y los que inhiben sólo a los
receptores a 1 (p. ej., prazosina, terazosina, doxazosina); estos últimos generan una menor
liberación de noradrenaiina y efectos colaterales simpáticos reflejos limitados.
Los betabloqueadores se distinguen por sus propiedades específicas: (1) la afinidad relativa
del medicamento por los receptores p 1 y Pz, (2) el hecho de contar con actividad betaago
nista parcial, (3) que el fármaco cuente también con propiedades vasodilatadoras, y (4) las
diferencias de sus propiedades farmacocinéticas.
Los fármacos antiarrítmicos pueden agruparse con base en su mecanismo de acción electro
fisiológico principal: (1) los fármacos de clase I bloquean ante todo el canal rápido de sodio
responsable de la despolarización de fase O del potencial de acción en los miocitos carcli¡¡
cos y las fibras de Purkinje (y se subdividen en forma adicional en las clases !A, p. ej.,
quinidina; IB, p. ej., iidocaína; y IC, p. ej., flecainida); (2) los fármacos de clase II son
antagonistas del receptor betaadrenérgico (beta bloqueadores); (3) los fármacos de ciase III
(p. ej., amiodarona) bloquean de manera predominante los canales de potasio responsa
bles de la repolarización, con lo que prolongan el potencial de acción, y tienen poco efecto
sobre el ascenso de la despolarización de fase O, y (4) los fármacos de clase IV (p. ej.,
verapamil y diltiazem) bloquean el canal de calcio de tipo L.
Los diuréticos (p. ej., diuréticos de asa, tiazidas y ahorradores de potasio), que eliminan el
exceso de sodio y agua mediante excreción renal, son una piedra angular del tratamiento
para la hipertensión y la insuficiencia cardiaca.
Los fármacos antitrombóticos inhiben la función plaquetaria (p. ej., ácido acetilsalicílico,
tienopiridinas, ticagrelor, inhibidores del receptor de la GPIIb/JIIa, dipiridamol) o la cascada
de la coagulación (p. ej., HNF, heparina de bajo peso molecular, inhibidores directos de trom
bina, inhibidores del factor Xa, warfarina), con lo que modulan las vías clave de la patogenia
de los síndromes coronarios agudos, la TVP y la trombosis que puede complicar a la fibrila
ción auricular, la miocardiopatía djlatada o las válvulas cardiacas protésicas mecánicas.
Los fármacos reguladores de lípidos incluyen los inhibidores de la reductasa de ta hidroxi
metilgutaril coenzima A (HMG-CoA; las estatinas, p. ej., atorvastatina, rosuvastatina,
simvastatina); los agentes quelantes de ácidos biliares (p. ej., colestiramina y colestipol);
los inhibidores de la absorción del colesterol (p. ej., ezetimiba); la niacina y los derivados
del ácido fíbrico (p. ej., gemfibrozil y fenofibrato).
De los agentes modificadores de lípidos, las estatinas son los más efectivos para reducir el
colesterol en LDL y los eventos coronarios.
Agradecimientos
Los colaboradores para las ediciones previas de este capítulo fueron Christopher A. Miller, MD; Cyrus
K. Yamin MD; Marli□ W. Schoen, MD; Mark Friedberg, MD; Chiadi E. Ndumele, MD; Steven N.
Kalkanis, MD: David Sloane, MD; Andrew C. Hecht, MD; Steven P. Leon, MD, y Ralph A. KeUy, MD.
Antman EM. Sabatine MS. Cardiovascular Therapeucics: Maron BA, Leopold JA. Aldosterone receptor antagonists:
A Companion to Braunwald's Heart Oisease. 4th ed. effective but often forgotten. Circularion. 2010;121:
Phil.1delphia, PA: Elsevier Saunders; 2013. 934-939.
Barrese V, Taglialatela M. New advances in beta-blocker Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, et al. Vorapaxar in the
therapy in heart failure. Front Pltysiol. 2013;4:323. secondary prevention of atherothrombotic events. N Engl J
Bruton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman & Gilmari's Med. 2012;366:1404-1413.
Tite Pharmaco/ogica/ Basis o{ Therapeutics. 12th ed. New O pie LH. Gersh BJ, eds. Drugs for t/Je Heart. 8th ed.
York. NY: McGraw-Hill; 2011. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013.
DeBacker D, Biston P. Devriendt J, et al. Comparison of dopa Rubio U. Endothelin receptor antagonists for the treatment
mine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl of pulmonary artery hypenension. Life Sci. 2012;91:
J Med. 20!0;362:779-789. 517-521.
Ernst ME, Moser M. Use o[ diuretics in patients with hyperten Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of
sion. N EnglJ Med. 2009;361:2153-2164. the efficacy and sa[ety of the new oral anticoagulants
Kalantzi KI, Tsoumani ME. Goudevenos IA, et al. with warfarin in patients with atrial fibrillation: a
Pharmacodynamic properties of antiplatelet agents. Expen meta-.inalysis oí randornized trials. !.ancer. 2014;383:
Rev Clin PharmacoL 2012;5:319-336. 955-962.
Layland J, Carrick D. Lee M. et al. Adenosine: physiology, Wong J. Is there a benefit in dual renin-angiotensin-aldoste
pharmacology, and clinical applications. J Am Col/ Cardiol rone system blockage? No, yes and maybe: a guide for the
J11w. 2014;7:581-591. perplexed. Oiab Vasc Dis Res. 2013;I0(3):193-20l.
Índice alfabéticc, de materias
Nora: los números de página seguidos por una t hacen referencia a tablas; los seguidos por una r indican recuadros;
los números de página en itálicas corresponden a figuras.
A Amiodarona, 254, 4:,4t, 431-432 hallazgos fisiopatológicos, 144.

ABCAl gen, 119r Aneurisma aórtico abdominal, 325 145-146
ABCG 1 gen, 119r Aneurisma falso(seu.doaneurisma), 351 Angiografía
Abciximab, 444 Aneurisma fusiform,!, 351 con contraste, 60-62, 61,62
Ablación mediante catéter Aneurisma micótico,215 coronaria, 152, 152-153
del nodo auriculoventricular, 297 Aneurisma verdadero, 351 resonancia magnética, 69
en las taquiarritmias,285 Aneurismas de la ao·rta torácica Angiografía con contraste,60-62, 61, 62
Ablación percutánea mediante catéter, 297 ascendente, 352 Angiografía coronai-ia, 152, 152-153
Ablación septal percutánea, 261 Aneurismas de la aorta torácica familiares, en el diagnós1ico de la angina estable.
Acetilcolina, 137r 352 152-153
Ácido aéetilsalicílico, 180, 182 Angina de pecho, 2Qi5 (véase también por tomografía computarizada, 68
descripción, 441 Angina estable; Angina Angiografia coronaria por resonancia
efectos colaterales, 443 inestable) magnética, 69
en los even1os cardiacos agudos, 157 con miocardiopatía hipertrófica,259 Angiografía por tomografía compu1arizada.
usos clínicos. 441-443, 4421 de Prinzmetal, 145 153
Ácido etacrínico. 4361, 437 de umbr,11 fijo, 145 Angiograma, 60
Ácidos grasos libres, 118r de umbral variable, 145 Angioplastia coronaria transluminal
Aciltransferasa de lecitina-colesterol, ll 9r definición, 1351 percutánea, 157
Acinéticas,anomalías de la movilidad de estable (véase Angina es1able) Angiotensina 11,233, 318,318, 411-412
la pared, 172 inestable (véase .Angina ines1able) Anhidrasa carbónica. inhibidores de la,
Acoplamiento excitación-contracción tratamiento médiico, 154 436
liberación de calcio inducida por variante, 145-146 Anomalías gené1icas
calcio, 22-24 Angina estable arritmias )', 304r-305r
proteínas contráctiles en el mioci10, angiograíía coronaria, 152-153 en la cardiopa1ía congénita, 394r-395r
21-22 angiografia coronaria por tomografía hipertensión esencial y, 313-314
Actina,22 computarizada, 153 Antagonistas o,. en la hipertensión, 330
Ac1ivador 1isular del plasminógeno (tPA), antecedentes. 146-147 Antagonis1as de los canales de calcio, en
164 calcificación coronaria, 153 la miocardiopatía hipertrófica,
Adenosina, 434, 434-435 carac1erísticas, 146-147 261
Adenosina difosfato, 136, 166 definición, 13St Antagonistas de los canales de �dldu no
Adenosina trifosfato, 136, 169 diagnóstico diferencial, 148, 1481 dihidropiridínicos, 156
Adventicia. 112 ecocardiografia de esfuerzo, 151 Antagonistas del receptor alfaadrenérgico
Agatslon, puntuación de, 66 estudios de imag,enología nuclear, 1SI periférico,421-422, 42lt
Agentes simpaticolíticos, 330
estudios diagnósticos, 149-150 Antagonistas del recep1or de angiotensina
Agentes quelantes de ácidos biliares. 448t,
estudios electrocardiográficos, 11,242
451-452
149-150, 150 características, 411
Agonistas adrenérgicos ex,,para la
exploración física, 149 en la hipertensión, 331
hipertensión,330
factores de riesgo,, 147 indicaciones, 411-412
Agonistas betaadrenérgicos,243
frecuencia,147 in1er,1eciones con el sistema
Agonistas del receptor B,, bradiarrilmias.
hallazgos fisiopa1ológicos, 144, 145 renina-angiotensina. 410t
282
historia natural, l. 53 1ipos. 4101
Agregación plaquetaria, 157
localización, 147 Antagonistas del receptor de la glucopro-
Alcalosis metabólica, 437,438
precipitames, 147' 1eína llb/111,1, 444-445
Alcohol, consumo de y manejo de la
hipertensión, 328 prueba estandarizada de esfuerzo en, Antiadrenérgicos, fármacos
Aldosterona, amagonis1a de la 150-151 antagonistas de las 1erminales
tratamiento de la insuficiencia pruebas de esfuerzo, 150-152 nerviosas simpáticas. 421
cardiaca, 244 pruebas de esfuerzo farmacológico, ant,1gonistas del recep1or alfaadrenér
tratamie1110 del infano agudo de 151-152 gico periférico, 421-422, 4211
miocardio, 184 síntomas acompañantes, 147 be1abloqueadores (véase
Aldosteronismo sensible a glucócorticoi- Angina inestable, 162 Be1abloqueadores)
des,321 cuadro clínico, l i"3 descripción, 419-420
Aleteo auricular, 294-296,295 definición, 135t indicaciones,419
Alteraciones de las hormonas tiroideas, 322 diagnóstico clinic,o, 174 inhibidores adrenérgicos de acción
Ambriseman, 419 hallazgos de laboratorio, 173 cemral, 421
Amiloidosis,como causa de miocardiopa- hallazgos fisiopa1ológicos, 144, 145 An1iagregantes plaquetarios, fármacos
tía res1rictiva,262 1ra1amien10 ácido ace1ilsalicílico
Amiloidosis hereditaria. 262 antagonistas ele los canales de descripción. 441
Amiloidosis senil, 262 calcio. 178 efectos colaterales, 443
Amilorida, 4361, 439 betabloqueadores, 178 usos clínicos,441-443,4421
Aminas simpaticomiméticas estrategia guiada por isquemia vs. antagonistas del recep1or de la
definición, 405 estrategia invasiva 1emprana, glucoproteína llb/llla, 444-445
dobutamina, 405t, 406 181 en los síndromes coronarios agudos,
dopamina, 405, 4051 nitratos, 178 180
efecto sobre la símesis de AMPc, tratamiento antiisquémico, 178 ticagrelor. 444
404-405 traiamiento a111itrombótico, tienopiridinas, 443-444
epincfrina, 405t, 406 179-181 Amiarri1micos, fármacos, 261
isoproterenol, 4051, 406-407 Angina varian1e actividad desencadenada tratada con.
norepineírina, 405t, 406 definición, l35t 425
456
Índice alfabético de materias 457
clase IA ,111gio1omografía computarizada Arteriolas

disopiramida, 428 de la.353 anatomía de la irrigación vascular, 141
efecto elec1rofisiológico, 426 cuadro clínico. 35 3-3S4 constricción, 233
efecto sobre el electrocardiograma, diagnóstico, 353-:,54 vasodil.iiadores. 242
426, 4261 e1iología, 352·353 Arteriopatia coronaria, 324
mecanismo de acción, 425-426 pa1ogenia.352-35;3 cate1erismo cardiaco en la. 621
procainamicla, 427-428 tra1a111ien10, 354 e hipertensión, 324
quinidina, 427 coanación e hiper1en,;ión secundari,1. ecocardiografía en la. 53
Lipos, 4241 320 estatinas en la, 451
usos clínicos, 427, 427! disección aónica Arteriopatía periférica
clase 1B clasificación, 355 angiograma, 358
efecto electrofisiológico, 426 complicaciones, 3 56t arteritis de células gigantes. 362-363
lidocaína, 429 cuadro clínico, 355-356 arteritis de Takayasu, 362
mecanismo de acción, 428-429, diagnóstico, 355-356 aleroesclerosis
etiología, 355 cu,,dro clínico, 358-360
428r
¡)a1ogenia. 355 diagnóstico, 358-360
mexiletina, 429
1ratamien10. 356-357 eliología, 357-358
tipos. 424t
y la v,,sculatura peri[érica. 325 pa10genia. 357-358
usos clínicos.429
Aona, aneurismas (uéasc Aneurismas 1ra1amiemo, 360-361
clase IC oclusión anerial aguda. 361-362
efeclo eleclrofisiológico, 426 aór1icos)
Aorta abdominal. 351 síndromes vasculíticos.. 362-363
flecainida. 430 tromboangitis obli1erame, 363
mecanismo de acción, 429 Aona ascenden1e. 351
Aorta descendente, 351 Arteritis de células gigantes, 362-363
propafenona. 430 Arteri1is 1emporal. 362-363
Apoproteínas. 118
tipos. 4241 Asa cardiaca, 374-375, 375
Apoptosis
usos clínicos.429-430 Asas presión-volumen
en la insuficiencia cardiaca. 235
clase 11 determinanles de la función c.irdiaca.
Apone miocárdico de oxfgeno
descripción, 430 225.225-226
compresión externa, 136
mecanismo de acción, 43U, efec10 de las. 227
fac1ores endo1eliales. 137-139
430-431 en la disfunción sis1ólica y diastólica. 229
factores me1abólicos. 136-137
tipos, 424t factores neur.iles, 139 Aschoff, cuerpos de, l 93r
usos clínicos, 431 Asma cardiaca, 239
Arco aónico, 351
clase 111 Área de superficie de isovelocidad Ateroembolismo. 362
amiodarona, 431-432 proximal, método del (método Ateroesclerosis
dofetilida, 433 PISA). 53 complicaciones. 124-125. 125
dronedarona, 432 Argatrobán, 447 cuadro clínico, 358-360
efectos electrofisiológicos, 431 Arrilmias (véase también Br.idiarritmias; diagnóstico, 358-360
ibutilida, 433 Impulso eléc1 rico; Taquicardia) estadios patológicos
mecanismo de acción, 431, 431 causas genéticas, 30<ir-305r es1ría lipídica. ll 5-120
sotalol, 433 en la fibrilación auricular (uéase progresión de la placa, 120-1 21
tipos, 4241 Aurículas.fibrilación auricular) rotura de la placa, 121-124
clase IV en los síndromes coronarios agudos. etiología. 357-358
dil1iazem. 433 185-186 fac1ores de riesgo
efectos elec1rofisiológicos, 433 infano de miocardio,, 185 condición estrogénica, 130-131
mecanismo de acción, 433 insuficiencia cardiac.i secundaria a. diabetes mellitus, 130
tipos, 4241 244-245 dislipidemias, 127-129
usos clínicos. 434 mecanismos para el desarrollo de. 2811 genética, 126
v�rapamil, 433 supraventriculares, 186 hipenensión. 129-130
descripción. 42.4 tratamiento, 254-25!i. 282-285 lipoproteína (a).131
mecanismos de acción, 424 Arritmias supravenlricul.ares, 186 proteína C reac1iva, 131-132
objetivo de. 425 ale1eo auricular, 294--296. 295 sedentarismo. 130
ritmos de reen1rada inhibidos por, 425 conuacción ,1uricular premalura 1abaquis1110, 129
Anticoagulantes (extrasístole auricular). pared arterial (véase Pared arterial)
descripción. 445 294. 29·1 pa10genia, 357-358
en los síndromes coronarios agndos. fibrilación auricular, 296, 296-297 tratamiemo, 360-361
180-181 1aquicardia auricular focal, 302-303 Atorvaslatina, 449, 4491
heparina (véase Heparina) 1,1quicardia auricular· multifocal, .l03 ATPasa de calcio del retículo sarco/
inhibidores directos de 1rombina. taquicardia sinusal, .293, 294 endoplásmico (SERCA).23
446-447 taquicardia supraveniricular Aurícula derecha, 4-5. 5
1ratamien10 del infarto agudo de paroxís1ica, 297-302 cuantificación de la presión, 57, 57r
miocardio con elevación del Arritmias ventriculares Aurícula izquierda, 5. 6
segmen10 ST. 182 contracciones ventrinliares µrematuras Aurículas/atrios
w<1rfarina, 447, 447-448, 4481 (extrasístoles 11e111riculares), defeCIO del tabique, 45, 46
Anticolinérgicos, fármacos.en las 303-304 derecha, 4-5, 5
bradiarritmias. 282 fibrilación ventricul,,r, 308 efectos de los digi1álicos.403
Anti1rombina. 163 laquicardia ven1ricullílr, 304. 306-307 fibrilación auricular.196.259, 296,
Amitrombó1icas, pérdida de las propieda· torsades de poirues. 307-308 296-297
des. 142 Aneria circunfleja. 8 definición, 296
Anlitrombóticos, f,írmacos Aneria coronaria derecha. 8-9 es1enosis mitral, 196
an1icoagulantes [véase Arte1ia del nodo auriculoventricular (AV), 9 mecanismo. 296
Anticoagulames) Arteria descendente ,1111,crior izquierda.8 tra1amiemo.261
descripción, 439 i\neria descendeme posterior. 8 galope auricular, 34
inhibidores plaquetarios (véase Arteria mamaria inlern.i. injerto de, 159 izquierda, 5, 6
Antiagregan1es plaquc1.irios, Aneria pulmonar, 57, 5h 1abicación. 376. 376
fármacos) :\rlerias, dilatación inducid�, por 11itr�11us. /\11s1in Ftint. soµlo de. 209
Aorta (véase también Coanación aónica) 417 Au1oma1ismo
anatomía, 351 Arterias coronari,1s. 8- 10 actividad desencadenada. 275-276
aneurismas aórticos anatomía, 9 alterado
afecciones asociadas con, 3521 angiografía, 61 en el nodo sinusal, 273-274
458 Índice alfabético de materias
marcapasos latellles, 274-275 Bradicardia sinusa). 287-288, 288 circulaciones, 379-382

ritmos de escape,274 Bradicardia-taquicairdia, síndrome de,289 clasificación,382
anormal, 275 Broncoespasmo, 152 coartación aórtica (véase Coartación
bases iónicas del, 269-270 Brugada, síndrome de,304r-305r aórtica)
definición, 269 Buerger, enfermeda,d de, 363 comunicación interauricular (véase
en las arritmias inducidas por Bulbo cardiaco, 375, Comunicación auricular)
incremento del. 426 Bumetanida, 4361,437 comunicación interventricular (véase
Automatismo anormal, 273-275 Comunicación interventricular)
Automatismo del nodo sinusal, 273-274 e desarrollo del corazón
Calcificación arleria I coronaria, 153 desarrollo del tubo cardiaco, 374,
B Calcio, intracelul.ar, 404 374
Balón de cont.rapulsación intraaónico, 187 Canal auriculoventricular, 375, 375 formación del asa cardiaca,
Banda moderadora, 4 Canal de sodio, 14-15, 14 374-375,375
Bandas de contracción, 170 Canal iónico rápido de sodio, 14, 14 1abicación, 375
Barlow, síndrome de. 203 Canal rjpido de sodlio, 14-15, 14, 19 tabicación de las aurículas, 376,
Bernoulli, ecuación de,52 Canales de calcio, 415 376
Betabloqueadores, 422-424 Canales de calcio, antagonistas de los tabicación de los ventrículos y
características, 422 (véase también Antiarrítmicos, tractos de salida ventriculares,
descripción, 422 fármaco: s,clase IV) 377, 378. 378
efectos colaterales, 424 descripción,414 tabicación del canal auriculovenlri•
en la hipenensión, 330 diltiazem, 415 cular, 376,377, 377
en la insuficiencia cardiaca, 244 efecto sobre las células cardiacas. 415 tabicación ventricular,377, 378,
en la miocardiopatía hipertrófica, 260 efectos colaterales, 416 378
en los episodios anginosos, 154, 1551 en la hipertensiün, 330 tabique aonopulmonar, 378
en los síndromes coronarios en los episodios anginosos, 1551, 156 válvulas, 378
agudos, l 82 indicaciones,414-415,4151 en el sú1drome de DiCeorge, 395r
indicaciones mecanismo de acción, 414-415 en el síndrome de Down, 394r
cardiopatía isquémica,423 nifedipino, 415 en el síndrome de Holl-Oram, 39Sr
hipertensión,423 sitios de acción,408 en el síndrome de Turner, 394r
insuficiencia cardiaca, 423 tipos de,4151 en el síndrome de Williams,394r
tipos, 4221 usos clínicos, 416,417,4171 estenosis aórlica (véase Estenosis
toxicidad, 424 verapamil, 415 aórtica)
vasoespasmo inducido por, 423 Canales de potasio, 15-16, 16 estenosis pulmonar (véase Estenosis
Bidimensional (2D), ecocardiografía, Canales iónicos pulmonar)
48-49,49 canales rápidos de sodio, 14-15. 14 foramen oval, 376
Bigeminismo,303 condición energética favorable, 12-13 incidencia, 373
Bisoprolol,244 permeabilidad, 13-15 síndrome de Eisenmenger,382,398
Bivalirudina,181, 182, 447 Canales ió11icos de control sensible al tasas de sobrevivencia, 373
Bloqueo auriculoventricular de alto grado, voltaje, 13-14 tetralogiJ de Fallot, 393-394,394
291-292 Caquexia, 238 transposición de los grandes vasos,
Bloqueo auriculoventricular de primer Carcinoide, síndrome, 210 396-398, 396
grado, 290, 290-291 Cardiomegalia, 240 Cardioversión eléctrica, 284
Bloqueo auriculoventricular de segundo Cardiopatía isquémica (véase también Cardioversión eléctrica, en las taquiarrit
grado,291. 291-292 Angina de pecho) mias, 284
Bloqueo auriculoventricular de tercer aporte miocárdico de oxígeno Cardioversión externa, 284
grado, 292, 292 compresión externa, 136 Cardioversor-desfibrilador implantable,
Bloqueo de la rama derecha del haz de factores endoteliales, 137-139 245, 254, 284-285
His, 92 factores meta,bólicos, 136-137 Carvedilol,244
Bloqueo de la rama izquierda del haz factores neur ales, 139 Catecolaminas, 24
de His, 32. 94 causas, 142, 1481 Cateterismo cardiaco
Bloqueo del fascículo anterior de la rama cuadro clínico, 1.34 con angiografía con con1raste, 60-62
izquierda, 94 consecuencias de, 143-146 cuantificación de la presión
Bloqueo del fascículo posterior izquierdo, definición, 1351 cálculo de la resistencia vascular,
94 demanda miocárdica de oxigeno, 60
Bloqueos de conducción, 186 139-140 en el ventrículo derecho, 57
Bloqueos de ramas del haz de His, iisiopatologia en la arteria pulmonar, 58-59
hallazgos elemocardiográfícos causas de la isquemia miocárdica, en la aUiícula derecha, 57
en, 91-96 142 cuantificación del flujo sanguíneo,
Bloqueos [asciculares, 94. 95, 96 de la disfunción de la célula endo 59-60
Bosentan, 419 telial, 141-142 indicaciones
Bradiarritmias del estrechamiento vascular fijo, comunic.ición interJuricular, 374
formación y conducción del impulso 140-141 comunicación interventricular, 386
eléctrico, 2811 tratamiento estenosis aórtica, 388
nodo sinoauricular ,,gentes farmacológicos, 1551 tetralogía de Fallot,396
bradicardia sinusal. 287-288,288 en el cuadro agudo de angina, 154 miocardiopatia dilatada, 253
síndrome del seno enfermo, episodios recurrentes de isquemia, Cefalización del flujo, 45
286-289,289 154-156 Célula endotelial
rilmos de escape, 289, 289-290 eventos cardiacos agudos, 157 disfunción
sistema de conducción terapia de revasculari,:ación, estría lipídica. 116, l16-ll7
auriculoventricular 157-159 pérdida de las propiedades
bloqueo AV de primer grado, 290, tratamiento médico vs. antitrombóticas, 142, 143
290-291 revascula1rización coronaria, vasoconstricción inapropiada,
bloqueo AV de segundo grndo. 291, 159-160 141-142
291-292 Cardiopatía reumátic,3, l 93r en la pared arterial, 113-114, 114
bloqueo AV de tercer grado, 292, Cardiopatías congéni11as Células de músculo liso
292 acianógena. 382 en la pared arterial,114, 11S
tratamiento anomalías genéti,;as, 394r-39Sr migración y proliferación, 120-121, 121
farmacoterapia, 282 cianógena, 393-398 Células de músculo liso vascular, 120-121,
marcapasos electrónicos, 282-283 circulación transicional, 381-382 121.417
Células del marcapasos. 18-19 Comunicación imerauricular estructura i111erna, 2, 4

definición. 269 estudios diagnós1icos, 384 impulso eléclrico (véase Impulso
Células del nodo auriculoven11icular, 270 exploración física. 384 eléctrico)
CHARCE, síndrome de, 395r fisiopa1ología, 383-384 inervación, 8
Chasquido de expulsión aórtico,33 incidencia de,382 regulación de la presión arterial. 314
Chasquido de expulsión pulmonar,33 oslium primum, 382 sistema de conducción del impulso
Chasquido pericárdico, 35 osliwn secundum, 382, 383 eléc1rico, 7. 7-8
Chasquidos de expulsión, 33 seno venoso, 382 tabique inlerventricular, 5, 6, 7
Cheyne-Stokes, µairón respiralorio de, 238 sín1omas, 384 1rastornos congénitos {véase
Choque c,1rdiogénico, en la disfunción 1ratamiento, 384-385 Cardiopa1ías congénitas)
miocárdica, 187 ubicación. 382 vasos linfálicos, 10
Ciclasa de guanila10,414 Comunicación interventricular venas, 10
Ciclasa de guanililo (ciclasa C), 137r características clínicas. 385, 385 ventrículo derecho, 4-5. 5
Ciclo cardiaco (véase también Soplos coriocircuito izquierda-derecha ventrículo izquierdo, 5, 6
cardiacos; Ruidos cardiacos) asociado con, 386 ven1rículos (véase Ventrículo)
onda a, 26 esludios diagnós1icos, 386 Corazones anificiales, 245
pulso yugular, 28r-29r exploración física, 386 Cordones angioblás1icos, 374. 374
relaciones de presión, 26-28, 27 fisiopalología, 385-386 Coronariografía por resonancia magnélica
Ciclo co111ráclil, 22-24 incidencia,385 nuclear, 69
Ciclooxigenasa. 441 sin1omas, 386 Corrieme de lesión sistólica, teoría de la.
Cinasas de pro1eínas, 24-25 tra1amiento, 386 99, 100
Cine/angiograma,60 Condición estrogénica, riesgo de Corriente del marcapasos (!,), 19. 269
Circulación ateroesclerosis y, 130-131 Corrigan,pulso de, 2091
Conducción, sis1ema de Cortocircui10 de izquierda-derecha, 382
fetal. 379-381, 380
células del marcapasos, 18-19 Costocondral, diagnóslico del síndrome,
1ransicional, 381-382
componentes, 7 1481
Circulación coronaria dominante derecha, 9
conducción de impulsos, 20 Crea1ina cinasa (CK), 177
Circulación coronaria dominan1e
irrigación sanguínea del, 186t Crisis hipenensiva, 326-327
izquierda, 9 Criterios de Jones para fiebre reumálica,
Circulación fetal movimienlo iónico y, canales iónicos
condición energética favorable, l 93r
descripción,379-381 Cuantificación de la presión, mediante
diagrama esquemálico de,380 12-13
permeabilidad, 13-15 cateterismo cardiaco
1ransición a la circulación del aduho, aneria pulmonar, 58-59
periodos refrac1arios. 19-20
381-382 aurícula derech,1, 57
po1encial de acción, 17-18
Cirugía de revascularización coronaria, ventrículo derecho, 57
pmencial en reposo, 1 5-16
159, 159 Cuantificación del flujo sanguíneo,
secuencia normal de despolarización,
Ci1ocinas, 174 cate1erismo cardiaco y, 59-60
20-21
Citocromo P450, 451 Cuarto ruido cardiaco (S,), 34
sis1ema de conducción especializado, 18
Citosol, 24 Cuerdas tendinosas, 4, 5
vía de conducción, 80, 81
Claudicación imermi1enle, 358 Cushing, síndrome de, 322
Conducción aberra111e, 294
Clopidogrel, 180,443 ConduclO anerioso CYP2tl 9, .180
Cloro1iazida, 4361, 438 definición, 381
Clorlalidona, 4361. 438 permeable (véase Conducto arterioso D
Coarución aórtica permeable) Degeneración quíslica de la media, 352
estudios diagnós1icos. 393 Conduelo anerioso permeable Demanda miocárdica de oxígeno, 139-140
exploración física, 392-393 estudios diagnós1icos. 388 Derivación aVF,77, 82
fisiopalología, 392, 392 exploración física, 388 Derivación aVL, 77, 82
incidencia de, 392 factores de riesgo, 386 Derivación aVR, 77
posductal, 392 fisiopa1ología. 387 Derivación unipolar, 77
preduc1al. 392 incidencia de, 386 Derivaciones de las ex1remidades, 78,
síntomas, 392 síntomas, 387-388 78-80, 781. 79
tratamien10, 393 1ra1amiento, 388 Derivaciones precordiales. 80, 80, 84
Colecistitis aguda, 1751 Conducto venoso, 379 Derrame pericárdico
Colesevelam, 4491, 451-452 Conec1ina (véase Tilina) carac1erís1icas clínicas, 341
Coles1erol Conn, síndrome de, 321 es1udios diagnóslicos, 341-342
homeostasia, 119r Constricción periférica, 47 etiología, 340
inhibidores de la absorción del, 452 Comenido de oxigeno, 136 fisiop,1tología, 340-341
Colestipol, 4491, 451-452 Continuidad, ecuación de,53, 53 1r,11amie1110, 342
Colestiramina, 449t, 451-452 Contracción auricular prematura(extrasís• Desarrollo cardiaco
Cólico biliar, diagnóstico del, l 48t 1ole auricular). 294, 294 desarrollo del tubo cardiaco, 374, 374
Comisurotomía abierta de la válvula Con1racción isomélrica, 222 formación del asa cardiaca. 374-375,
mi1ral, 198 Contracción isotónica, 222 375
Compactación del ven1rículo izquierdo, Contracción isovolumé1rica, 226 tabicación. 375
defeclo de, 264-265 Contracciones ven1riculares prema1uras tabicación auricular, 376,376
Complejo isoeléctrico. 90 (ex1rasís10les ventriculares). 1abicación de los ventrículos y 1ractos
Complejo QRS 303-304 de salida vemriculares,377,
alteraciones, 91-97 Conlrac1ilidad, 222, 224-225 378, 378
cálculo del eje eléctrico, 86-90 alteraciones de la, 227-228 tabicación del canal auriculovenuicu·
configuración, 81, 81 definición. 2231 lar, 376, 377,377
definición, 80 efectos, 227 1abicación ventricular, 377, 378, 378
hallazgos en el infario de miocardio, Contractilidad miocárdica, 140 tabique aoriopulmonar. 378
96-97 Corazón, 1-2, 2 válvulas, 378
hallazgos en la hipenrofia ventricular, ana1omía de superficie,2,3 Desarrollo de las válvulas auriculoven-
91-92, 92 ane1ias, 8-JO, 9 1riculc1res (válvulas mi1rñl
hallazgos en los bloqueos de ramas aurícula derecha, 4-5, 5 y 1ricúspide), 379
del haz de His, 91-96 aurícula izquierda, 5, 6 Desarrollo normal del sistema
Complianza (distensibilidad), 2231 dar10 orgánico generado por la cardiovascular
Complicaciones 1romboembólicas, hipenensión, 323-324 desarrollo del 1ubo cardiaco, 374, 374
1ra1ámie1110, 255 desplazamie1110 y canales iónicos, 12 descripción, 374
formación del asa cardiaca. Diuréticos, 241, 241-242 calibración del volta.ie del aparato, 85
374-375, 375 ahorradores de potasio, 436t, 438-439 colocación de electrodos. 77
tabicación, 375 de asa, 4361. 437 complejo QRS
Desdoblamiento amplio del s,, 32 descripción, 435 alteraciones. 91-97
Desdoblamiento fijo del s,, 32 en la hipertensión, 329 cálculo del eje eléctrico, 86-90
Desdoblamiemo fisiológico del segundo mecanismo de acción, 436 configuración, 81, 6/
ruido cardiaco. 30, 31 tiazídicos, 436t, 437-438 definición. 80
Desdoblamiento paradójico del s,, 32 tipos, 4361 hallazgos en el infano de miocar
Desfibrilación Diuréticos ahorradores de potasio, 329, dio, 96-97
en las taquianitmias. 264 436t, 438-439 hallazgos en la hipertrofia ventricu
externa. 264 Diuréticos de asa, 329 lar, 91-92, 92
Desfibrilación externa, 284 Diuréticos tiazídicos, 329, 43Gt. 437-438 hallazgos en los bloqueos de ramas
Deshidrogenasa láctica, 345 Dobutamina, 152, 405t, 406 del haz de His, 91-96
Despolarización Dofetilida. 424t, 433 efec10 de los antiarrítmicos de clase
de célula de músculo cardiaco, Dolor torácico, causas, 148t (véase IA, 426, 4261
74-75, 75 también Angina de pecho) elevación del segmento ST, 96-99
de células de marcapasos ectópicos. Oopamina, 405-406, 4051 en la endocarditis, 21S
272 Doppler tisular, imágenes de, 52 estenosis mitral, 197
en el plano frontal, 82 Down, síndrome de, 394r indicaciones
en plano transversal (horizontal), 84 Doxazosina. 421, 42lt coartación aórtica, 393
posdespolarizaciones tardías, 20-21 Dressler, síndrome de, 189 comunicación interauricular, 384
Desviación del eje a la derecha, 86 Dronedarona, 424t, 432 comunicación interventricular, 366
Desviación del eje a l.i izquierda. 86 Du pletas, 303 conducto arterioso permeable, 368
Diabetes mellitus, riesgo de ateroesclero- estenosis aórtica congénita. 390
sis. 130 E estenosis pu I monar, 391
Diástole, 26 ECG (véase Electrocardiograffo síndrome de Eisenmenger, 398
Dieta (electrocardiograma]) transposición de los grandes vasos,
disminución de las lipoproteínas. 131 Ecocardiografía 397
en el manejo de la hipenensión, 328 arteriopatía coronaria, 53 infarto agudo de miocardio sin
Diferencia arteriovenosa de oxígeno. 59 bidimensional (2D), 48-49 elevación del segmento ST,
DiGeorge, síndrome de, 395r Doppler, 49 99-101
Digítálicos, 243 ecocardiograffa 3D y ecocardiografía intervalo PR, 85, 86, 861
efecto mecánico. 401-402, 402 imracardiaca, 51 intervalo QRS, 86, 681
efecto sobre el nodo auriculoventricu ecocardiograffa con contraste, 51-52 intervalo QT, 85, 86, 88t
lar, 402, 403t enfermedades del pericardio. 54 medición eléctrica de una célula de
efecto sobre el potencial de acción, estenosis mitral en, 197 músculo cardiaco única.
404 evaluación de la función ven1ricular. 74-76. 75,76
efecto sobre las células de Purkinje, 52, 52 miocardiopatía dilatada, 253
404 indicaciones onda P
efectos de la hipopotasemia, 403 coartació11 aórtica, 393 alteraciones, 90-91, 91
efectos eléctricos, 402, 403t comunicación interauricular, 384 definición, 60-83
efectos sobre el automatismo, 404 comunicación intervenlricular, 386 onda T
efectos sobre la contractilidad. 401, conducto arterioso permeable, 388 alteraciones, 97
402 estenosis pulmonar, 391 definición, 60
farmacocinética, 402-404 tetralogía de fallot. 396 onda U. 80
mecanismo de acción, 401-402 transposición de los grandes vasos, pericarditis, 338
modificación de las concentraciones de 397 ritmo cardiaco, 85
sodio, 402 insuficiencia mitral en. 202 secuencia normal de ac1ivación
toxicidad. 402-404 lesiones valvulares, 52-53, 53 cardiaca, 80-83
usos clínicos, 402 miocardiopatía. 54 sistema electrocardiográfico de
Digoxina, 401. 402, 407 miocardiopatía dilatada, 254 derivaciones de referencia
Diltiazem, 156, 4241. 433 modo M, 48 aVF. 77, 82
Dinitrato de isosorbida, 243, 417 pericarditis, 338 aVL, 77, 82
Dipiridamol, 445 síndromes coronarios agudos, 177 aVR, 77
Discinéticas. anomalías de la movilidad de taponamiento cardiaco, 338 derivación unipolar, 77
la pared, 172 transesofágica, 50-51 derivaciones de las extremidades,
Discos intercalares, 11 Ecocardiografía con contraste, 51-52 78, 78-80, 781. 79
Disección aórtica Ecocardiograffa de esfuerzo. 53 derivaciones precordiales, 80,
tomografía computarizada, 67 Ecocardiograffa de esfuerzo, diagnóstico 80,84
Disfunción diastólica. 324 de la angina estable, 151 Elevación del segmento ST, 97-99
cardiomioci1os funcionales en la, 172 Ecocardiografía Doppler, 49, 50, 209 Embolia paradójica, 361
insuficiencia cardiaca por, 226, 228 Ecocardiografía en modo M. 48 Encefalopatfa hipertensiva, 326
Disfunción miocárdica, insuficiencia Ecocardiografía intracardiaca. 51 Endocardio. 2
cardiaca por, 186 Ecocardiograffa transesofogica, 50-Sl Endocarditis
Disfunción sistólica, 324 Ecocardiograffa transtorácica, 48-49 aguda, 214
cardiomiocitos funcionales, 172 Edema clasificación, 212-213
insuficiencia cardiaca en. 228, 228 periférico, 237, 263 criterios diagnósticos. 216t
Díslipidernias. y riesgo de ateroesclerosis. pulmonar agudo, 247 epidemiología. 214
127-129 Edema pulmonar agudo, 247 exploración cardiaca en, 214
Disnea Efecto proarrítmico, 425 hallazgos electrocardiográficos, 215
en la insuficiencia cardiaca, 236 Ehlers-Danlos tipo IV, síndrome de, 352 manifestaciones clínicas, 214-215
en la miocardiopatía hipertrófica, 258 Eisenmenger, síndrome de, 382, 398 manifestaciones periféricas, 21 S
Disnea paroxística nocturna, 237 Ejercicio microbiología, 2141
Disociación auriculoventricular, 292 disminución de lipoproteínas, 131 patogenia, 213-214
Disopiramida, 4241, 428 en el manejo de la hipertensión, 327 prevención. 216
Dispositivo de asistencia ventricular Electrocardiografía (electrocardiograma) profilaxis amibiótica en, 2171
izquierdo percutáneo, 167 angina estable, 149-150, J 50 respuesta inílamatoria sistémica
Dispositivos de asistencia ventricular, 245 cálculo de la frecuencia cardiaca. por, 215
Disritmias (véase Arrilmias) 86,87 Staphylococcus epidermidis. 212
subaguda. 214 exploración física de, 391 Función cardiaca. de1erminantes de

tratamiemo, 216 fisiopatología. 391 asas presión-volumen, 225. 225-228,
usos clínicos, 212 hallazgos radiológicos, 391 227
Endocarditis bacteriana, 212 ruido cardiaco asociado con. 391 volumen latido (véase Volumen latido)
Endocarditis bacteriana subaguda, 212 sí111omas, 391 Furosemida, 4361, 437
Endocarditis infecciosa {véase soplo de. 37
Endocarditis) tratamiento. 391 G
Endocarditis trombótica no bacteriana, 213 Estenosis 1ricuspídea, 21O Gadolinio. imágenes de resonancia
Endotelina-1. 139. 234 Estimulación betaadrenérgica, 24-25 mJgnética con reforzamienI0
Endotelio disfuncional, 166 Es1rechamiento vascular fijo 1ardío de, 70
Enfermedad ácido péptica, diagnóstico, anatomía de la irrigación sanguínea, Galope de suma. 34
1481 141 Gasto cardiaco
Enfermedad del parénquima renal, mecánica de íluidos, 140-141 cálculo, 222
hipertensión secundaria, 319 Es1rés parietal (e,), 139 definición. 2231
Enfermedad venosa Estrías lipídicas determinantes del. 223
insuficiencia venosa crónica, 366 disfunción endotelia.l, ll6, 116-117 efecto de la insuficiencia cardiaca
tromboembolismo venoso, 366-371 formación de célula:, espumosas. 117. sobre, 230, 410
venas varicosas. 365-366 120 GA'lA4, 395r
Enfermedades del pericardio, ecocardiogra ingreso y modificación de lipoproteí Gelatina cardiaca. 374
fía en la, 54 nas. 117 Gemfibrozil, 4481. 453
Enzima convertidora de angiotensina reclutamiento de leucocitos, 117 Glucoconícoides, 321-322
(ECA), 233 Evento vascular cerebral 1romboembólico, Glucoproteínas, 180
Enzima convertidora de angio1ensina. 324 Gr,1ndes vasos. 1ransposición de los.
inhibidores (véase lnhibidores Eventos vascul,m?s cerebrales, 324 396-398
de la enzirna convertidora de Eventos vascu!Mes cerebrales aterouombó
angiotensina) ticos, 324 H
Epicardio, 4 Eventos vasculares cerebrales hemorrági Hallazgos elec1rocardiográficos, en la
Epinefrina, 4051, 406 cos, 324 hipertrofia ventricular, 91-92. 92
Eplerenona, 244 Everolimus, 158 Haz de His, 7
Eplifibatida, 444 Ezetímiba, 452 Haz de Kent, 280
Equivalentes anginosos, 147 Hema1oma i111ramural agudo, 354
Esmolol, 424t Hemorroides, 365
Espasmo esofágico, diagnóstico de, 1481 F Hemostasia, en síndromes coronarios
Espiral/helicoidal, tomografía computari- Factor de crecimien10 d,erivado de agudos, 163
zada, 66. 67 plaquetas, 1 20 Heparina
Espironolactona, 244, 4361, 439 Factor ne relajación derivado del endotelio de bajo peso molecula,-, 446
Esqueleto cardiaco, 2 {EDRF), 13i'r-138r no fraccionada, 445-446
Estatinas. 183 Factor hiperpolariza111e derivado del Heparina de bajo peso molecular, 181,
en los eventos cardiacos agudos, 157 endotelio (E.DHF), 138-139 368, 4421, 446
Es1enosis aórtica Fármacos vasodilaclore,: Hidralazina, 243. 412-413. 4121
características, 2l8t antagonistas del receptor tipo 1 de l,1 en la hipertensión, 331
ca1e1erismo cardiaco, 207 angiotensin.i 11 {ATI J (véase pericarditis inducida por, 337
c,rnsas, 217 Bloqueadores del receptor tipo Hidrodorotiazida. 436t, 438
congénita, 388 1 de la angiotensina 11) Hill. signo de, 2091
estudios diagnós1icos. 390 de acción dírec1a, 4 12-414. 412t, 413 Hiperaldosteronismo primario, 321
etiología, 204 inhibidores de la e111zi111a convertidora Hiperaldosteronismo secundario, 321
evaluación, 206-207 de angioten sina (véase Hipercoleslerolemia familiar. 127
exploración física, 389 lnhibidores de la enzima Hiperglucemia, 438
fisiopa1ologia, 205. 205-206, 2061, convertidora de angio1ensinaJ Hiperpolarización, célula del marcap,1sos,
389,389 Farmaco1erapia 272, 272-273
hallazgos elemocardiogr.íficos en, 207 en las bradiarritmias, 282 Hiperporasemia. 411
manifes1aciones clínicas, 206-207 en las taquiarritmias, 283-284 Hipertensión
patología. 204-205 Fenoíibrato, 4491, 453 complicaciones, 322-326
perfil hemodinámíco en, 205 Fenoldopam. 4121. 414 daño orgánico generado por
ruidos cardiacos según su inlensidad, 38 Fenoxibenzamina, 421!,. 422 aorta y vasculalura periférica, 325
siniomas, 389 Fentolamina, 4211, 422 corazón, 323-324
soplo expulsivo sis1ólico en. 37. 37 Feocromocitoma, 321 retina. 325-326
traIamiento, 207, 390 Fibra1os, 453-454 riMn. 325
Estenosis de la arteria coronaria derecha, 62 Fibrilación ventricular, 308 sistema cerebrowiscular, 324-325
Estenosis mitral, 193-198 Fick, método de, 59 descripción, 311
características. 218t Fiebre reumática, l 94r esencial
electrocardiograma en, 197 Fiebre reumática aguda (FRA), 193r alteraciones sis1émic,1s, 314. 315
e1iología. 193, J93r-194r. 194 Flec,1inida, 4241, 430 epidemiología, 314
evaluación de. 196-197 Flujo sanguíneo coronario, 136 genética. 313-314
fisiopa1ologia, 194-196, l 95 18-fluorodesoxiglucosa (18FDG), 65 historia natural, 315-316
hallazgos ecocardiográficos. 197 Fluvastatina, 4491, 451 obesidad, 315
manifestaciones clínicas, 196-197 Fondaparinux, 181, 447' pulmonar, 418
pa1ología, 194 Formación de células e:spumosas, 117, 120 resistencia a la insulina, 315
perfil hemodinámico en. /95 Fosfodiesterasa tipo 3, inhibidores de la. síndrome metabólico, 315
radiografía posteroanterior de tórax, 243. 407. 4071 regulación de la presión arterial
45, 45 Fosfolambán, 25 factores hemodinámicos, 311-312
tratamíemo, 197-198 Fosfolipasa A,, 441 reflejos de la presión arterial, 313
valvuloplas1ia percu1ánea con balón Fracción de eyección. 5-2, 2231 riesgo de ateroesclerosis, 129-130
en, 207 F'ramíngham Hean SIudy. 126 secundaria
Estenosis mitral leve, 30 Frank-Starling. mecanismo de, 231, 231, 252 ,1l1eraciones clínicas, 317. 3171
Estenosis mi1ral o tricuspidea, 39 Frank-S1arling, relación de, 222 alteraciones de las hormonas
Es1enosis pulmonar, 210-211 Frecuencia cardiaca, 14-0 tiroideas. 322
características clínicas de. 391 cálculo. 86, 87 causas exógenas. 318-319
es1udios diagnósticos, 391 Frote. pericarditis. 338 coartación aórtica. 3.20
enfermedad del parénquima renal, en la miocardiop.atía dilatada, 254 cuadro clínico de, 173-174
319 reforzamiento de contraste, 69.. 70 definición, 1351
exceso de hormon,1s suprarreno- Imagen de resonanci.a magnética cardiaca. estratificación del riesgo y manejo
conicales, 321-322 68-69, 6SI posterior. 189
feocromocitoma. 321 Imagen de resonanci.a magnética con evolución patológica, J 69-171
hipertensión renovascular, 319-320 refor2<1miemo de contraste, hallazgos electrocardiográficos, 96-97
valoración del paciente, 318 69, 70 hallazgos físicos. 174
signos y síntomas, 322 lmagenología con marcado eritrocitario infartos subendocárdicos, 168
tratamiento (véase VemriculograCía con infartos transmurales, J 68
agonistas adrenérgicos «,. 330 radionúclidos) onda Q patológica en, 94-97
antagonistas a,. 330 lmagenología nuclear precondicionamiento isquémico, 172
antagonistas de los canales de diagnóstico de la angina estable, 1SI signos y síntomas, l 74t
calcio. 330 en los trastornos cardiacos, 66t 1rombólisis en, 181
antagonistas del receptor de angio- evaluación de la perfusión miocárdica, lnhibidor de la vía del factor tisular, 164
tensina JI, 331 63-65 lnhibidor del recepwr P2Yu, 182
betabloqueadores. 330 evaluación del metabolismo lnhibidor directo de la renina. para la
dieta, 328 miocárdico, 65 hipertensión, 331
diuréticos, 329 ventriculografía con radionúclidos, 65 lnhibidores adrenérgicos de acción central,
ejercicio, 327 Implante de válvula aórtica transcatéter 421
hidralazina, 331 (TAVI), 207 lnhibidores de la enzima convertidora de
inhibidor direcw de la renina, 331 Impulso eléctrico angiotensina
inhibidores de la enzima converti- conducción descripción, 408
dora de angiotensina. 331 anómala, 276-279
minoxidil, 331 efecto sobre el flujo sanguíneo renal, 409
permanente, 276 efectos colaterales, 410
no farmacológico, 327-329 reentrada, 27?-280
pérdida ponderal, 327 en la terapia adyuvante del infano de
unidirecciona.I. 278 1niocardio, 183
suspensión del tabaquismo, 328 vías accesoria.s, 279
terapia de relaj,1ción, 328-329 en los eventos cardiacos agudos, 157
formación
tiazidas.329 indicación
actividad desencadenada, 275-276 hipertensión, 409
vasod.ilatadores, 330 automatismo, 269-270, 27S-276
Hipertensión acelerada maligna. 327 insuficiencia cardiaca, 4IO
automatismo del nodo sinusal,
Hipenensión esencial interacciones con el sistema
273-274
alteraciones sistémicas, 314, 315 renina-angiotensina, 4IO
interacciones electrotónicas,
epidemiología, 314 para la hipertensión, 331
272-273
genética, 313-314 sitios de acción, 408
marcapasos nativo y latentes,
historia natural, 315-316 vasodilatadores en la insuficiencia
270-271, 275-276
obesidad, 315 cardiaca, 242
ritmos de escape, 274
resistencia a la insulina, 315 supresión por sobreestimulación, lnhibidores de la reductasa de la
síndrome metªbólico, 31 S 271-272 MMG-CoA, 157 (véase también
Hipertensión pulmonar primaria, 409 lndapamida, 436t. 43:S Estatinas)
Hipertensión renovascular. 319-320 Índice cardiaco, 60 descripción. 449-450
Hipertensión secundaria Índice cardiowrácico, 44 mecanismo de acción, 450, 450
afecciones clínicas, 317, 317t Infarto agudo de miocardio (1AM) tipos, 449, 449t
alteraciones de las hormonas tiroideas. arritmias en, 1851 lnotrópicos. fármacos, 243
322 causas, l 681 aminas simpaticomiméticas (véase
causas exógenas, 318-319 causas no ateroes,clerosas, 167-168 Aminas simpaticomiméticas)
coartación aórtica, 320 con pericarditis, 3 36 digitálicos (véase Digitálicos)
enfermedad del parénquima renal, 319 cuadro clínico. 173-174, 1741 efecto hemodinámico, 401. 401
exceso de hormonas suprarrenocortica· Infarto agudo de miocardio con elevación inhibidores de la fosfodiesterasa tipo
les, 321-322 del segmento ST, 163 3, 407, 407t
feocromociwma, 321 evolución del electrocardiograma mecanismo de acción, 401-402
hipertensión renovascular; 319-320 durante, 97-99 lnotropismo. 139 (véase cambié11
valoración del paciente, 318 teoría de la corrie;nte de lesión Contractilidad)
Hipertrofia concéntrica, 23S, 324 diastólica de. 99, 100 Insuficiencia aórtica
Hipertrofia del ventrículo derecho. 91 1eoría de la corrie111te de lesión aguda, 208
Hipertrofia excéntrica, 235 sistólica, 9,9, 100 características, 21St
Hipertrofia ventricular, y remodelamiento, Infarto agudo de miocardio sin elevación crónica. 208
234-235 del segme111to ST, 99- IOl, 162 etiología, 207
Hipenroíia ventriClllar izquierda, 91. 324 Infarto de miocardio evaluación, 209
Hiperuricemia, 438 agudo (véase Infarto agudo de fisiopatología, 208, 208-209, 209
Hipocinéticas, anomalías de la movilidad miocardio;1 gravedad, 209
de la pared. l72 causas no ateroesclerosas, 167-168, hallazgos radiológicos, 209
Hipomagnesemia, 437 1681 manifes1,1ciones clínicas, 209, 209t
Hiponatremia, 438 complicaciones, 184 soplos protodiastólicos. 38
Hipopotasemia, 403, 438 aneurisma ventricular, 188 tratamiento, 209, 2IO
Hipotensión, 4I0-411 arritmias, 185 Insuficiencia cardiaca
Holt-Oram, síndrome de. 395r arritmias supr.¡vemriculares, 186 aumento del estrés parietal. 224
Hormona antidiurética, 233-234 bloqueos de conducción. 186 apoptosis, 235
Hormonas suprarrenocorticales, exceso de, disfunción miocárdica, 186-187 clasiiicación de.2381
321-322 fibrilación ventricular, 186 clasificación funcional de la New York
infarto ventric,ular derecho, l 87 Hean Association (NYHA). 2381
I isquemia recunente, 184, 185 definición. 220
lbutilida, 433 pericarditis, IB8 derecha, 230, 230t
Imagen cardiaca (véanse modalidades rotura de la pared libre del ven- descripción. 220
espedficas) triculo, 18:7-188 determinantes de la función cardiaca
Imagen de resonancia magnética rotura de músculos papilares, 187 asas presión-volumen, 225,
angiografía coronaria por resonancia. rotura del Jabique ventricular, 188 225-228.227
magnética, 69 síndrome de Diessler, 189 volumen latido (uéase Volumen
cardiaca, 68-69, 69 tromboembolia. 189 latido)
disminución del gasto cardiaco por, hallazgos radiológicos, 202 Maniobras vagales, en taquiarritmias,284
231, 232, 232 manifestaciones clínicas. 201-202 Marcapasos
edema pulmonar rnapeo a color de ílujo con Doppler. 50 ectópicos, 271
agudo,247 soplo holosistólico, 37 latentes, 270-271, 275-276
características, 238 tratamiento, 202-203 nativo, 270-271, 275-276
efectos de las 1aquiarri1mias. 235 Insuficiencia pulmonar. 211 permanente 282-283
en la disfunción miocárdica. 1S6 soplos protodiastólicos,38 temporal. 282
estadios, 2381 Insuficiencia tricuspídea, 38, 210. 239 Marcapasos, uso en la taquicardia, 284
estenosis aórtica en la, 206 lnsuficieuci;i venosa crónica, 366 Marcapasos ectópicos. 271
factores precipitantes, 235-236. 2361 Intervalo PR, 85, 86, 881 Marcapasos electrónicos. en las bradiarrit
fisiología, 221-228 Intervalo QT corregido, 86 mias. 282-283
Íntima. 112 Marcapasos latentes, 271
fisiopawlogía
lsoproterenol. 405t, 406 amomatismo alterado, 274-275
descripción, 228
Isquemia cerebral. 51 Marcapasos nativo, 271
disfunción diastólica. 228,228. 230
Isquemia miocárdica (véase Cardiopatía MarcJpasos permanente 282-283
disiunción sistólica,228,228, 229,
isquémica) Marcapasos temporal, 282
229
Isquemia miocárdica transitoria, 97 Marfan, síndrome de, 352
hallazgos en la taquicardia sinusal. 238 Isquemia silente, 134 Masaje del seno carotídeo, 284
insuficiencia mitral asociada con, 239 definición, 1351 Mecánica de íluidos. 140-141
insuficiencia tricuspídea asociada con, hallazgos fisiopa1ológicos, 144. 146 Mecanismos compensatorios neurohormo-
239 nales, 231, 232., 232
manifestaciones clínicas, 236-240 hormona antidíurélica,233-234
mecanismos compensatorios J
Janeway, lesiones de. 215 péptidos natriuréticos. 234
alteraciones neurohormonales,231, sistema nervioso adrenérgico, 232-233
Jones. criterios de, ! 93r
232.232-234 sistema renina-angiotensina-aldoste-
descripción, 231 rona, 233
hipenrofia y remodelamiento K Media, 112
ventriculares, 234-235 Kerley, líneas B de. 45, 239 Mesénquima. 379
hormona anlidiurética, 233-234 Krüppel-like, íactor tipo 2 (KLF2). 116 Metabolismo de la matriz extracelular, 121
mecanismo de Frank-Starling. Kussmaul, signo de,263 Metabolismo miocárdico, evaluación,65
231, 231 Metaloproteinasas de la matriz. 121. 122
péplidos na1riuré1icos. 234 L Metolazona. 4361, 438
sistema nervioso adrenérgico, Lacunares. infartos, 324 Meroprolol, 244, 424t
232-233 Lámina elástica, 113, 113 Mexile1ina,4241,429
sistema renina-angiotensina-aldos Latido de escape, 274 Milrinona,407
lerona, 233 Latido ectópico, 274 Mineralocorticoides, 321
ortopnea asociada con,237 Lepirudina. 447 Minoxidil, 412t, 413
patrón respiratorio de Cheyne-Stokes. Levine, signo de, 147 en la hipertensión, 331
asociado con, 238 Liberación rlP raldo inducida por calcio. Miocardio, 2, 4
pérdida de miocitos y disfunción 22-24 aturdimiento del, 172
celular, 235 Udocaína, 424t, 429 Miocardio aturdido, 144
prevalencia,220 Linfocitos T, en la evolución de la placa Miocardio hibernante, 64, 144
pronóstico. 240 ateroesclerosa, 121 Miocardiocito
pruebas de laboratorio y hallazgos, Lipidos. fármacos reguladores de excitación eléctrica, 12
agemes quelantes de ácidos biliares, histología, 10-12
239-240
451-452 permeabilidad, 13-15
radiografías, 47
descripción, 449 potencial de acción, 17-18
signos y síntomas, 236-238, 237t, 238t
fibratos. 453-454 potencial en reposo, 15-16
tratamiento, 240-241
inhibidores de la reductasa de la potencial transmembr,ma, 12-13
asistencia mecánica cardiaca y IIMG-CoA (véase lnhibidores sistema de 1úbulos en. //
circulatoria, 245 de la reductasa de la ultraestructura, //
betabloqueadores. 244. 423 HMG-CoA) Miocardiocito único, medición eléctrica,
con antagonistas de la aldosterona, niacina. 449L 452-453 74-76, 75, 76
244 sitios de acción, 420, 450 Miocardiopatía, 54
con fracción de eyección conser• Liµoproteínas arritmogénica del ventrículo derecho.
vada, 245 de muy baja densidad, efecto de la 265
control de las arri1mi,1s. 244-245 niacina sobre, 453 aspecto anatómico, 250
digitálicos. 402 ingreso y modificación, estría lipídica, defecto de compactación del ventrículo
fármacos diuréticos. 241, 241-242 117 izquierdo. 264-265
fármacos ino1rópicos posilivos, lipoproteína [a) y riesgo de ateroescle· dilatada (véase Miocardiopatía
243-244 rosis. 131 dilatada)
terapia de reemplazo, 245 Lipoproteínas de baja densidad (LDL), ecocardiografía, 54
terapia ele resincronización car· 117, 119r, 127 hipertrófica (véase Miocardiopatía
diaca, 245 disminución de, 452 hipertrófica)
vasodilatadores, 242-243 efecto de la eze1irniba, 452 restrictiva (véase Miocardiopatfa
Insuficiencia cardiaca derecha, 230, 230t efecto de las esra1inas. 452 restrictiva)
Insuficiencia mitral. 198-203 Lipoproteínas de densidad intermedia Miocardiopatja alcohólica, 251
aguda, 199-201 (IDLJ. 1!9r Miocardiopatía arritmogénica del
caracteríslicas. 21St Lipoproteínas de muy baja densidad ventrículo derecho. 265
cateterismo cardiaco,202 (VLDL). 118r-119r, 452-453 Miocardiopatía dilatada
crónica, 199, 201 Loeys-Dietz, síndrome de, 352 ejemplos, 250t
ecocardiografía con, 202 Lovaslatina. 449, 4491 estudios diagnósticos, 253-254
electrocardiograma en, 202 Lown-Ganong-Levine, síndrome de, 302 e1iología. 249-251
en la insuficiencia cardiaca. 239 Lupus, síndrome similar al. 337 exploración física, 253
eliología, 198, 198-199 fisiopa10Jogía,252, 252-253
evaluación de, 201-202 M hallazgos clínicos. 253
fisiopatología. /99. 199-201. 200 Macitentan. 419 morfología ventricular. 2661
fracción de reflujo, 200 Manifestaciones periféricas de l,1 patología, 252, 252
gravedad de. 200 endocarditis, 215 tratamiento. 254-255
Miocardiopatía hipertrófica Nodo sinusal, 7 Pericarditis conslrictiva

estudios diagnósticos. 260 Norepinefrina,405t. 406 características clínicas, 346-347
etiología, 255 estudios diagnósticos, 347-348
exploración física, 259-260, 259t
íisiopatología, 256-258. 257. 258
o etiología, 346
íisiopatología, 346
Oclusión arterial aguda, 361-362, 361 t
hallazgos clínicos, 258-259 Onda P patogenia, 346
morfología ventricular. 2661 alteraciones. 90-91, 91 patología, 346
obstrucción del tracto de salida del definición, 80-83 síntomas )' signos. 346-347
ventrículo izquierdo en, 52 Onda Q patológica, en el infarto de tratamiento, 349
patología, 256,256 miocardio,94-97 Pericarditis hemorrágica, 337
pronóstico. 261-262 Onda T Pericarditis idiopática, 335
tratamiento,260-261 alteraciones de la,97 Pericarditis inducida por fármacos, 337
Miocardiopatía hipenróíica septal definición, 80 Pericarditis infecciosa, 335-336
asimélrica. 256 Onda U, 80 Pericarditis neoplásica, 336
Miocardiopatía peripano. 251 Orejuela izquierda, ligadura u oclusión Pericarditis no infecciosa,336-337
Miocardiopatia res1rictiva de,297 Pericarditis purulenta, 335-336
causas. 262. 2621 Ortopnea, 237 Pericarditis serofibrinosa, 337
estudios diagnósticos, 263-264 Ostiwn primum, 376 Pericarditis serosa. 337
e1iología. 2661 Os1ium secundum, 376, 376, 382 Pericarditis tuberculosa,335
exploración física, 263 Ototoxicidad, 437 Pericarditis urémica, 336
fisiopatología, 263 Oxidación, 117 Pericarditis viral,335
hallazgos clínicos, 263 Óxido nítrico, 164 Periodos reíractarios, 19-20
morfología ventricular, 2661 Óxido nítrico derivado del endotelio, 137, Pierna, úlceras en la. 359
tratamiento,264 137r-138r Placa ateroesclerosa
Miocarditis viral, 251 calcificación, 124
Miocito (véase Miocardiocito) embolia. 124
proteínas contráctiles en. 21-22 p
P2Y., ADP, antagonistas del receptor estable versus vulnerable. 123
Miofibrillas, 10 evolución de la placa, 115
Miomectomía. 261 plaquetario, 157
Paclitaxel, 158 fases de desarrollo de la, 116
Miopatía,451 hemorragia, 124
Miosina. 21 Parches transdérmicos de nitroglicerin,1. 417
Pared arterial progresión de la placa
Mixomatosis de la. válvula mitral, 203 metabolismo de la matriz extrace
Molécula de adhesión de células anatomía, 112-113, 113
ateroesclerosa, 115-124 lular, 121
vasculares tipo l. 117 migración de células de músculo
células de músculo liso vascular, 114
Moléculas de adhesión leucocitaria. 117 liso, 120-121, 121
células endoteliales, 113-114, 114
Mononit.rato de isosorbida, 415,417 rotura de la placa
Muerte súbita de origen cardiaco, en la matriz extracelular, 114
PCSK9 ( convertasa de proproteínas integridad de la placa, 121-122
miocardiopatía hipertrófica, potencial 1rombogénico,122-124,
subtilisina/kexina tipo 9), 126
259,261 123
Pentoxifilina, 361
Músculos papilares, 4, 5 Plaquetas
Péptido auricular natriurético. 234
Péptidos natriuréticos, 234 activación,441
N Pérdid,1 ponderal, para el manejo de la agregación,440
Natriuresis por presión, 312 hipertensión, 327 efecto de los fármacos amiagregantes
Necrosis fibrinoide, 325 Perfusión miocárdica, imagenología plaquetarios, 441
Nesiritida, 243, 418 nuclear, 63-65 función, 441
New York Hearl Association (NYHA). Pericardio suslancias liberadas de las. 441
clasificación funcional de la. anatomía, 1-2, 2, 334 Poiseuille,ecuación de, 357
2381 función, 334 Poiseuille, ley de, 141
Niacina, 452-453 parietal,334 Poscarga, 224
Niemann-Pick Cl-/ike,proteína tipo 1,452 visceral, 334 alteraciones de la, 226-227, 227
Nitratos Pericardio parietal, l, 334 definición, 222,2231
agentes, 417-418 Pericardio visceral, 1, 334 efecto de, 227
efecto sobre el músculo liso vascular, Pericardiocentesis, 339 l'osdespolarización, 275-276
417 Pericarditis Posdespolarizaciones tardías, 276
efectos hemodinámicos, 416-417 asociada con enfermedades del tejido Posdespolarizaciones 1empranas, 275
farmacocinética de,417-418 conectivo,336-337 Potasio dietético, en la hipertensión,328
mecanismo de acción,416, 417 después del infarto agudo de Potencial de acción
nitroglicerina (véase Nitroglicerina) miocardio (pericarditis actividad desencadenada, 275-276
sildenafil, 418 posi nfano), 336 células del marcapasos, 18-19
sitios de acción, 408 diagnóstico de. 1481 efectos de los digitálicos, 404
Nitratos orgánicos, para episodios estudios diagnósticos,338-339 espontáneo, 275
anginosos, 155-156, 155t etiología, 335-337 miocardiocito, 17-18
Nitroglicerina, 154 exploración física, 338 periodos refractarios, 19-20
intravenosa, 418 historia clínica. 338 posdespolarización temprana, 275
sublingual idiopática,335 sistema de conducción cardiaco, 7-8
efectos hemodinámicos. 416-417 inducida por fármacos, 337 sistema de conducción especializado, 18
farmacocinética de,417-418 inducida por radi.ición, 336 Potencial de equilibrio de potasio, 16
transdérmica. 417 infarto de miocardio, 188 Potencial en reposo. 15-16, í 6
Nitroglicerina de liberación prolongada, infecciosa, 335-336 Potencial transmembrana, 12-13
417 neoplásica, 336 Prasugrel, 180
Nitroglicerina intravenosa, 418 no infecciosa. 336-337 Pravastatina, 449. 4491
Ni1roprusiato de sodio, 4121. 413--414 patogenia, 337 Prazosina. 421,4211
Nkx2.5. 395r patología, 337 Precarga. 222
No fraccionada, heparina, 180, 445-446 purulenta, 335-336, 336 alteraciones de la, 226
Nodo auriculoventricular (AV) tratamiento, 339 concepto,223
anatomía. 7 tuberculosa. 335 definición, 2231
efectos de los digitálicos, 402, 4031 urémica,336 efecto de la,227
Nodo sinoauricular (SA), 271 viral, 335 Precondicionamiento isquémico, infarto de
efectos de los digitálicos, 403t Pericarditis bacteriana, 335-336 miocardio. 172
Presión arterial Reblandecimiento amarillo. l 69t, 170 Segundo ruido cardiaco (S,). 30-32. 31
ah.1 (véase Hipenens16n) Receptores adrenérgicos, 139 desdoblamiento paradójico o
diastólica, 130 Reclutamiento de leucocitos, en estrías desdoblamiento inverso
índice tobillo-brazo. 359,360r lipídicas, l l 7 del. 389
reflejos. 312 Redistribución del ílujo pulmonar, 239 en la comunicación interauricular. 384
r,:>gulacíón. 312-313 Reductasa de la HMG-CoA, t l 9r Seno enfermo. síndrome del. 288-289, 289
sistólica, 344 Reentrada, 277-279 Se1ialización colinérgica, 25
Presión capilar pulmonar en cuña, Reflejo b,1rorreceptor. 313 Seµtw11 µrimwn, 376, 376
registro, 57r Reflujo aórtico (véase Insuficiencia oónica) Septum sernndum. 376
Presión de perfusión,136 Reflujo gastroesof,ígico, diagnóstico de, Sestamibi-"''"Tc, 64
Presión diasIólica final. 223 1481 Seudoaneurisma, 188, 351
Presión en la aurícula izquierda Reforzamiento presistólico, 197 Silue1a cardiaca. 44-45
elevación de la, 195 Registros de presión intracardiaca, 56r-57r Simvastotina. 449, 4491
en la estenosis mitral, 194 Relación presión-volumen al final de la Síncope,206
Primer ruido cardiaco (S,J. 29. 29-30. 301 diástole. 227 miocardiopatía hipertrófica y,259
Prinzmetal. angina de. 145 Repolariz,1ción Síndrome de preexcitación ventricular.
Proarrítmico. efecto, 283 de las células del marcapasos. 19 300-302
Proc,1i11amida. 424, 4241. 427-428 en las posdespolarizaciones tardías, Síndrome de QT largo congénito, 305r
pericarditis inducida por. 337 75-76. 76 Síndrome de resistencia a la insulina
Propafenona,4241, 430 Reserpina, 421 (véase Síndrome metabólico)
Propranolol,424\ Reserva fracciona! de flujo, 152-153 Síndrome metabólico. 130,315
Prostaciclina. 138, 164 ResisIencia a la insulina,315 Síndrome X, 146
Proteína C reactiva. riesgo de ateroesclero Resistencia vascular coronaria, 136 Síndromes coronarios agudos (SCA)
sis, 131-132 factores endoteliales. 137-139 angor pecton·s (véase Angina de pecho)
Proteína de unión al elemento regulador factores metabólicos. 136-137 características clínicas. 173-177
de esteroles. 119r fac1ores neurales, 139 cardiopatía isquémica (véase
Proteína quimiotáctica ele monocitos Resistencia vascular pulmonar Cardiop<11ía isquémica)
tipol,117 cambios posnatales. 387 complicaciones
Proteínas C y S, 163 perinatal. 385 arritmias. 185-186
Proteínas G, sistema de, 24 Retículo sarcopl,ísmico, 12 arritmias supraventriculares, 186
Prueba de esfuerzo en banda sin fiu. Retina, daño por hipertensión,325-326 bloqueos de conducción,186
150-151 Retinopatía hipertensiva, 325 fibrilación ventricular. 186
Pruebas de esfuerzo,diagnóstico de la isquemia recurrente, 184,185
angina estable, 150-152 Retumbo diastólico, 197
Rianodina. recepIores de la,22. 22 consumo excesivo de cocaína y, 168
Pulso bisferiens, 209t Rii'lón diagnóstico
Pulso paradójico. 344. 344r concentraciones de creatina cinasa
Pulso venoso yugular, 28r-29r da1io causado por lo hipertensión.
32S (CK). 177
Purkinje. célula de,404. 426 concentraciones de troponinas.
Purkinje,fibras de, 8 regulación de la presión arterial
en, 314 176. 177
Purulenta, pericarditis. 337 ecocardiografí,1,177
túbulos, 435. 435
Ritmo cardiaco, 8S. 102 electrocardiograma. 175, 176, 176
Q Ritmo cuádruple. 34 disfunción mioc.írdica, 186-187
QRS. intervalo. 86. 8St Ritmo de bradicardia sinus,1I, SS, 107-108 hemostasi,1, 163
QT, intervalo, 85, 86, 881 Ritmo de escape de la unión, 289 inactivación de los factores de la
Quimiocinas. l l 7 RiImo ec1ópico, 274 co,1gulación,163-164, /64
Quincke, signo de, 2091 efectos de los digi1Jlicos, 404 infarto Jgudo de miocardio (véase
Quinidina, 424. 427 Ritmo sinusal, 85 Infarto agudo ele miocardio)
Ri1mo sinusal normal, 85, 109-lll infarto de mioc<1rdio (véase lnf.lrto de
R Ritmos de escape, 274, 289. 289-290 miocardio)
Radiación, pericarditis inducida por. 336 Ritmos de escape ventriculares, 290 infa110 ventricular derecho, 187
Radiculitis cervical, diagnóstico, 1481 Rotura aórtica, 353 inhibición plaquetaria endógena. 164
Radiografía Rotura de la placa. 165 lisis de los coágulos de fibrina. 164
en la cardiopatía. 45-47, 481 rotura/ulceración, 124 patogenia. 162-168
indicaciones Ruido de cierre aórtico (A,). 33-34 patología y fisiopatología
coartación aónica,393 Ruido diastólico tardío (S.,]. 239 alteraciones funcionales, 172-173
comunicación i111er,1t1ricular,384 Ruido diastólico temprano (S3), 239 c,1mbios tardíos, 170, 171
comunicación interventricular. 386 Ruidos cardiacos cambios tempranos. 169, 1691. 170,
conducto arlerioso perme,1ble, 388 chasquido peric,írdico, 35
170, 171
estenosis aórtica congénita. 390 diastólicos adicionales. 33-35 contractilidad y distensibilidad, 172
estenosis pulmonar,391 galope. 34 descripción, 168
síndrome de Eisenmenger, 398 precondicionamiento isquémico, l72
infarto de miocardio, 186 remodelamienlo ve111ric11lar,
tetralogía de Fallot. 396 primer ruido c.udiaco (5,). 29. 29-30,
transposición ele los grandes 172-173
301 tratamiento
vasos. 397 segundo ruido cardiJco (51 ), 30-32, 31
proyección lateral. 44, 44 sistólicos adicionales, .l2-33
antiisquémico, 178
proyección postero,111terior,44. 45. 45 antilrombótico, 179-181
Ruidos cardiocos di,1stólicos adicionales, descripciones de,178
rayos X y densidad tisular, 43
silueta cardiaca, 44-45 33-35 estrategias para manejo inicial. l 79
Radiografía de tórax (véase Radiografía) Ruidos cardiacos sistólicos odicionales, fármacos anti,1gregantes plaque•
Rama derecha del haz de his, 7 32-33 tarios. 180
Rama izquierda del haz ele His. 7-8 fármacos anticoagulames, 180-181
Ramas del haz de His, 7 s fibrinolítico, 183
Ranolazina, en el tratamiento a111iisqué- S, (véase Primer ruido c,1rdiaco) infarto agudo de miocardio con
111ico, 155t, 156 S, (véase Segundo ruido cardiaco) elevación del segmento ST.
Raynaud. fenómeno de, 364 Sangre, cap,1cidad de transporte de 182-183
primario, 364 oxigeno de la. 379-381 intervención coronari,1 perc111ánea
secundario, 364 Sarcolem,1. 11 primaria. 182-183
tratamiento, 364 estimulación eléctrica del. 12 terapias adyuvantes. 183-184
Rayos X (véase Radiograíía) Sarcómerns. 10 trombosis (véase Trombosis)
Síndromes isquémicos, 143-146 Slell/s liberadores de fármacos, en la taquicardia por reentrada auriculoven
Síndromes vasculíticos, 362-363 intervención coronaria tricular. 300
Sirolimus, 158 percutánea, 158 taquicardia por reentrada del nodo
Sistema cerebrovascular, daño orgánico Supresión por sobreestimulación, 271-272 auriculoventricu lar,
generado por la hipenensión, Suspensión del tabaquismo, efec10 sobre 298-300,299
324-325 la hipertensión, 328 vías de conducción accesorias ocultas,
Sistema de conducción cardiaco Surco intervenlricular anterior, 8 302
células del marcapasos, 18-19 Swan-Ganz, catéter de, 56 Taquicardia ventricular, 304, 306-307
componentes, 7 Taquicardia ventricular idiopática, 306
conducción de impulsos, 20 T Taquicardia ventricular monomórfica, 306
condición energética favorable. Tabaquismo, riesgo ele ateroesclerosis, 129 Taquicardia vermicular polimórfica.
12-13 Takayasu, arteri1is dE,, 362 279, 306
permeabilidad. 13-15 Taponamiento cardiaco Taquicardia ventricular polimórfica
irrigación sanguínea del, 185t caracterís1icas clfnicas, 343-344 catecolaminérgica familiar, 305r
movimiento iónico )', canales iónicos es1udios diagnós1:icos, 344 TBXI, 395r
periodos refractarios, 19-20 eliología, 342 Tebesio, venas de. 10
potencial de acción, 16-18 fisiopatología. 342-343 Teoría de la corriente de lesión dias1ólica,
potencial en reposo. 15-16 1ratamiento, 344--345 99, 100
secuencia normal de despolarización, laquiarrilmias Terapia antihipenensiva, 129-130, 438
20-21 arritmias suprave•ntriculares Terapia de relajación. para la hipertensión,
sistema de conducción especializado, 18 aleteo auricul 'ar, 294-296, 295 328-329
vías de conducción, 80, 81 contracción auricular prematura Terapia de resincronización cardiaca.
Sistema de transporte de lipoproteínas (extrasístole auriculM), 245, 255
homeostasia del colesterol, ll 9r 294,294 Terapia de revascularización, 157-159
transpone reverso del colesterol, ll 9r Terapia para regulación de los lípidos,
fibrilación auricular, 296, 296-297
vía endógena (hepática), 118r-119r en los eventos cardiacos
taquicardia a1Jricular focal.
vía exógena (intestinal), 118r agudos, 157
302-303
Sis1ema electrocardiográfico de derivacio- Tercer ruido cardiaco (S,), 34
taquicardia auricular multifocal.
nes de referencia Termodilución, mélOdo de cuantificación
303
aVf', 77, 82 del gasto cardiaco, 59
taquicardia sinusal, 293, 294
aVL, 77, 82 Tetralogía de Fallo1, 393-396
taquicardia supraventricular
aVR, 77 Tiazidas, 329
paroxística, 297-302 Ticagrelor, 180, 444
derivación unipolar, 77 arritmias ventriculares
derivaciones de las ex1remidades, 78, Ticlopidina, 443
contracciones ven1riculares prema Tienopiridinas, 443-444
78-80, 78t. 79 luras (extrasísloles ventricula
derivaciones precordiales, 80, 80, 84 Tirofiban, 444
res), 303-304 T itina, 22
Sistema nervioso adrenérgico, 232-233 fibrilación venlricular, 308 Tobillo-brazo. índice, 359, 360r
Sislema renina-angiolensina-aldosterona. taquicardia vimtricular, 304, Tomografía computarizada (TC)
233, 318 306-307 angiografía coronaria, 68
diagrama esquemálico del, 409 torsades de poinres. 307-308 de disección aórtica, 67
interacciones farmacológicas. 410 formación y cond.ucción del impulso espiral/helicoidal, 66, 67
Sistema tubular transverso (túbulos T), eléctrico, 28lt multidetec1or. 66
11, 11 tratamien10 por haz de electrones, 66
Sistemas de señalización cardiaca ablación medianie catéter, 285 Tomografía computarizada muhidetector.
es1imulación betaadrenérgica, 24, cardioversión eléctrica, 284 66
24-25 cardioversor-desfibrilador implan- Tomografía compularizada por haz de
señalización colinérgica, 24, 25 table, 284-285 elec1rones, 66
Sístole. 26 desfibrilación eléc1rica. 284 Tono de los vasos sanguíneos, 311
Sislólicos, soplos, 36-38 farmacoterapia, 283-284 Torsades de poinces, 307-308
Sodio dielético, en la hipenensión, 328 maniobras va;gales, 284 Torsemida, 4361, 437
Sombra acústica, SO Taquicardia Tos noc1urna. 237
Soplo holosis1ólico/pansis1ólico, 37-38 auricular focal, 302-303 Trabéculas, 4
Soplo sistólico de tipo expulsivo, 36-37 auricular muhifocal. 303 Tracto de puenteo (vías de conducción
Soplo 1elediastólico, 38 por reenlrada auriculovenlricular, 300 accesorias). 279-280, 280
Soplos cardiacos por reentrada del nodo auriculoven- Tracto de salida del venlrículo izquierdo, 48
causas, 35 tricular, 298-300, 299 Trasplante cardiaco, 245, 255
configuración, 36 sinusal, 293, 294 insuficiencia cardiaca tratada con, 245
localización, 36, 42 supraventricular paroxística, 297-302 miocardiopatías dilatadas, 255
soplos conlinuos, 39-40 ventricular, 304, 306-307 Tratamiento antiagregante, en los eventos
soplos diastólicos, 38-39 Taquicardia auricular focal, 302-303 cardiacos agudos, 157
soplos sis1ólicos, 36-38 Taquicardia auricular multi[ocal, 303 Tratamiento antiarrítmico
1emporalidad e intensidad de, 35 Taquicardia por reentrada auriculoven- en las bradiarritmias
IOno, 35 tricular, 300, 402 farmaco1erapia, 282
Soplos continuos, 39-40 laquicardia por reentrada auriculoven marcapasos electrónicos, 282-283
Soplos dias1ólicos, 38-39 tricular con conducción en las taquiarritmias
Soplos mesoteledias1ólicos, 38-39 antidrómica. 301 ablación mediante ca1é1er. 285
Soplos protodia.s1ólicos, 38 Taquicardia por reentrada auriculoven cardioversión eléctrica, 284
Soplos sistólicos tricular ononrómica. 300 cardioversor-desfibrilador implan-
clasificación, 36 ·1aquicardia por reentrada del nodo table, 284-285
expulsivos, 36-37 auriculovimtricular, desfibrilación eléctrica, 284
holosistólicos/pansistólicos, 37-38 298-300, .299 (armacoterapia, 283-284
tardíos, 38 Taquicardia sinusal, B5, 238, 293. 294 maniobras vagales, 284
Soplos, corazón (véase Soplos cardiacos) Taquicardia supraventricular con Tratamiento antiisquémico. en los sín
Sotalol. 4241, 433 conducción aberrante, 306 dromes coronarios agudos. 178
Scap/z¡r/ococcus aureus, endocarditis por, 212 Taquicardia supravenlricular paroxística 1\-atamiento an1itrombótico. en los
S1enrs coronarios, duranie la inlervención síndrome de pree:xcitación ventricular, síndromes coronarios agudos,
coronaria percutánea, 158, 158 300-302 179-181
Índice alfabético de materias 467-
·1ra1amiento con estati.nas. 127-128. l28t Válvula pulmonar. desarrollo de l.1. 378 Vasoespasmo, 364
Tratamiento fibrinolítico, 183 (véase Válvula tricúspide, 4 Vasopresina, 233. 407
rambién Terapia Válvulas auriculovemriculares, anatomía, 2 Vasos lirúáticos, lO
anlitrombótica) Válvulas cardiacas, desarrollo embrionario Vasos sanguíneos
en los síndromes coronarios agudos, 183 de las, 374 flujo arterial coronario, 136
·mamtereno, 436t, 439 Válvulas protésicas funciones. 315
Tridimensional (3D), ecoc<1rdiografía, 51 dispositivo bioprotésico. 21l. 2U-212 regulación de la presión arlNial
Trigeminismo. 303 dispositivo mecánico, 211, 211 en los. 314
Triple1as. 303 Valvulopa1ía cardiaca Vasos sanguíneos cardiacos
lromboangitis obliterante. 363,363 estenosis aórtica (vénse Estenosis anerias coronarias, 8-10. 9
Trombocitopenia inducida por ileparina, 446 aórtica) vasos linfá1icos. 10
lromboembolia, 189 estenosis mitral [véase Estenosis venas coronarias. JO
Tromboembolia pulmonar mitral) Vena cava, superior e inferior. 3, 5
cuadro clínico, 370 estenosis pulmonar, 2I0-2ll Vena cava inferior. 379, 380. 381
diagnóstico, 370 estenosis tricuspídea, 2IO Venas coronarias. JO
epidemiología, 369-370 insuficiencia aórtica (véase Venas varicosas, 365-366
e1iología, 369-370 Insuficiencia aórtica) Venodilatación. 154. 156
fisiopatología, 369-370 insuficiencia mi1ral (véase Insuficiencia Ventrículo
tratamiemo, 370-371 mitral) derecho. 4-5, 5
lromboflebitis superficial. 371 insuficiencia pulmonar, 211 fibrilación vemricular, 186
·n-ombomodulina, 163 insuficiencia tricuspídea, 210 galope vemricular, 34
Trombosis prolapso de l,1 válvula mitral. izquierdo, 5. 6
consecuencias, 167 203-204, 204 rotura del tabique, 188
endotelio disfuncional, 166 Valvulopatía pulmonar tabique imervemricular, 5, 6, 7
patogenia. 165-166 estenosis pulmonar, 210-211 Ventrículo derecho, 4-5, 5
relevancia, 166-167, 167 insuficiencia pulmonar, 211 infarto del. 187
rotura de la placa. 165 Valvulopatía lricuspidea, 2JO registros de presión, 57. 57r
lrombosis venosa profunda Valvuloplas1ia mitral percutánea con Ventrículo izquierdo. 5, 6
cuadro clínico, 368 balón. 198 dilatación del. 208
diagnóstico, 368 Valvuloplastia percutánea con balón, 207 Ventriculogr,1fía con radionúclidos. 65
epidemiología. 366-368 VMices esofágicas, 365 Verapamil, 156, 4241, 433
etiología. 366-368 Varicocele. 365 Vía accesoria. 279-280, 280 (véase
fisiopa1ología, 366-368 Vasculopatía periférica (véase también 1a111bié11 V ías de conducción
tratamiento, 368-369 Aneriopa1ía periférica: accesorias)
Tronco coronario izquierdo, 8 Enfermedad venosa) conducción de impulsos y, 298
Tropomiosina, 22 aneurismas aórticos, 351-354 oculla, 300
Troponinas, 22, 176., 177 cambios estrucwrales en la pared Vía endógena (hepática). ll8r-119r
troponina C. 22 vascular. 350 Vía exógena (inteslinal). 118r
1roponina 1, 22 Vía intestinal. !ISr
disección aórtica, 354-357
troponina T, 22 Viabilidad mioc.irdica. 65
estrechamiento del lumen vascul<1r,
Turner. síndrome de. 394r Vías de conducción accesorias ocuhas, 302
350
fenómeno de Raynaud, 364 Vías de conducción cardiaca. 80, 81
u Vasoconstrícción, 138, 139. 407 Volumen diastólico final. 223, 227, 231
Volumen la1ido
Úlcera ateroesclerosa penetrante, 353 inapropiada. 142
Úlceras en pierna, 359 Vasodilatación, 138, 142 contractilidad, 223t, 224-225, 227-228
definición. 223, 2231
en los síndromes coronarios agudos, 164
poscarga, 2231. 224, 226-227, 227
V Vasodilatación compensatoria, 141
precarga, 223. 223t, 226
Valsalva, maniobra de. 259 Vasodilatadores, 137
de acción directa, 412-414, 4121 Volumen 1elesistólico, 226
Válvul,1 ;iónica
anatomía, 5 en la hipertensión, 330
desarrollo, 378 en la insuficiencia cardiaca. 242-243 w
reemplazo valvular aórtico en la fenoldopam, 412t, 414 Warfarina. 368
estenosis aórtica grave, 207 hidralazina, 412, 4121 Wenckebach, bloqueo tipo, 291
Válvula mitral, 5 minoxidil. 4121, 413 Wes1ermark, signo de, 47
desarrollo de, 3 79 nesiri1ida. 408 Williams. síndrome de, 394r
prolapso, 38, 203, 203, 203-204 nitratos (véase Nitratos) Wolff-P,1rkinson-White, síndrome de.
reemplazo, 198 ni1roprusia10 de sodio, 412l. 413-414 279-280, 280, 300-302
reparación, 203 sitios de acción, 408
Válvula mitral redundante, 203 Vasodilatadores aneriolares, 242 z
Válvula pulmonar, 4 Vasodilatadores venosos, 242 Zona glomerular, 418

Cardiologia Bases Fisiopatologicas de Las Cardiopatias

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Cardiologia Bases Fisiopatologicas de Las Cardiopatias

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

>L Wolters Kluwer

Gregory D. Lewis, MD William G. Stevenson, MD

Marc S. Sabatíne, MLJ. MPII

El pericardio está adherido al esternón y a Aorta

FIGURA 1-1. Posición del corazón dentro del tórax.

Estructura interna del corazón

----� Venas pulmonares

Vena cava inferior ---�

A Borde cardiaco inferior

Carótida común ------ -� r--==-- - Arteria

Ventrículo derecho Borde cardiaco inferior

FIGURA 1-3. las cuatro válvulas

Auricula y ventriculo derechos

Vena cava superior

Válvula tricúspide Ventrículo derecho Músculos papilares

Aurícula y ventriculo izquierdos

Valva anterior de la válvula

Orificio de la arteria coronaria derecha Aorta ascendente

Ventrículo derecho Músculo papilar anterior

Sistema de conducción de impulsos

Bifurcación del haz

en el subendocardio y se bifurca. Una de sus divisiones viaja a través de la cavidad ventricular

Vasos sanguineos cardiacos

Histologia de los miocardiocitos ventriculares

La membrana de la célula miocárdica se denomina sarcolema. Una región especializada de la

FIGURA 1-9. Vista esquemática

Desplazamiento y canales de iones

FIGURA 1-10. Canales iónicos, cotransportadores y transportadores activos en el miocito. A. El ingreso

CANAL CERRADO CANAL ABIERTO

reposo típico de un miocito ventricular) los canales se encuentran predominantemente cerrados,

Canales FIGURA 1-12. El potencial en reposo de un miocito

TABLA 1-1 Corrientes iónicas cardiacas transmembrana descritas en este capitulo

sodio ingresan con rapidez a la célula, siguiendo

más canales de sodio y favorece el ingreso adicio­ �

de Na + para generar una corriente de entrada de

Na• autosostenida (denominada IN,). El ingreso ·;::

Sistema de conducción especializado

Células del marcapasos

Las células que muestran comportamiento de mar­

célula del marcapasos difiere de la del miocito ven­

1. El voltaje negativo máximo de las células del mar­ -80-'------------

durante el cual la estimulación genera

cii una despolarización localizada que

el periodo refractario relativo la

-100-L-------;------.--��---------- estimulación genera un potencial de

Secuencia normal de desp·olarización cardiaca

Proteinas contráctiles en el miocito

FIGURA 1-17. Diagrama esquemático de las proteínas

Liberación de calcio inducida por calcio y el ciclo contráctil

iones de calcio durante la excitación y

tt El Ca.. ingresa a la célula a través de los

INTRODUCCIÓN A LOS SISTEMAS DE SEÑALIZACIÓN CARDIACA

En seguida tiene lugar la contracción de los ventrícu­

RECUADRO 2-1 Pulso venoso yugular y valoración de la función

Técnica para cuantificación

RECUADRO 2-1 Pulso venoso yugular y valoración de la función

Si el límite superior de la columna hemática en la YI no es visible a 45°, ésta podría ser

Primer ruido cardiaco (S 1 )

Segundo ruido cardiaco (5 2 )

Ruidos cardiacos sistólicos adicionales

Ruidos cardiacos sistólicos adicionales tempranos

con rapidez alcanza su límite de elasticidad y se desacelera

Ruidos cardiacos diastólicos adicionales

Debido a su cercanía al A2 , la secuencia A2 -CA puede confundirse con

más canales de sodio y favorece el ingreso adicio �

Las células que muestran comportamiento de mar

célula del marcapasos difiere de la del miocito ven

1. El voltaje negativo máximo de las células del mar -80-'------------

En seguida tiene lugar la contracción de los ventrícu

Las imágenes radiológicas frontal y late

0 A manera de ejemplo, si la velocidad máxima regis