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Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad

Recomendaciones e informes / Vol. 63 / nº 2 14 de marzo de 2014

Recomendaciones para el laboratorio

Detección deChlamydia trachomatisy
Neisseria gonorrhoeae—2014

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.

Centros de Control y Prevención de Enfermedades
 Recomendaciones e informes

CONTENIDO

Introducción ................................................. ................................................. .........1

Métodos................................................. ................................................. .................3

Recomendaciones................................................. ................................................4

Conclusión ................................................. ................................................. ......... 14

Apéndice ................................................. ................................................. .......... 18

Foto de portada:Laboratorios que prueban aislamientos bacterianos para detectar resistencia a los antimicrobianos (Foto/Asociación de Laboratorios de Salud Pública).

ElMMWRLa serie de publicaciones es publicada por el Centro de Vigilancia, Epidemiología y Servicios de Laboratorio, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC),
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Atlanta, GA 30333.
Cita sugerida:[Nombres de los autores; primeros tres, luego et al., si son más de seis.] [Título del informe]. MMWR 2014;63(No. RR-#):[números de página incluidos].

Centros de Control y Prevención de Enfermedades

Thomas R. Frieden, MD, maestría en salud pública,Director
Harold W. Jaffe, MD, MA,Director asociado de ciencia Joanne Cono,
MD, ScM,Director, Oficina de Calidad Científica
Chesley L. Richards, MD, maestría en salud pública,Subdirector de Servicios Científicos de Salud Pública Michael
F. Iademarco, MD, MPH,Director, Centro de Vigilancia, Epidemiología y Servicios de Laboratorio

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 Recomendaciones e informes

Recomendaciones para la detección en laboratorio de

Chlamydia trachomatisyNeisseria gonorrhoeae—2014
Preparado por
Dr. John R. Papp1
Julio Schachter, PhD2
Charlotte A. Gaydos, Dra. PH3
Dra. Bárbara Van Der Pol4
1División de Prevención de ETS, Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, Hepatitis Viral, ETS y Tuberculosis, CDC
2Universidadde California en San Francisco, San Francisco, California
3Universidad
Johns Hopkins, Baltimore, Maryland
4Universidad de Alabama en Birmingham, Facultad de Medicina, Birmingham, Alabama

Resumen

Este informe actualiza las recomendaciones de 2002 de los CDC sobre las pruebas de detección para detectarChlamydia trachomatisyNeisseria
gonorrhoeaeinfecciones (CDC. Pruebas de detección para detectarChlamydia trachomatisyNeisseria gonorrhoeaeinfecciones—2002. MMWR 2002;51[No.
RR-15]) y proporciona nuevas recomendaciones sobre los tipos óptimos de muestras, el uso de pruebas para detectar infecciones rectales y orofaríngeas.C.
trachomatisyN. gonorrhoeaeinfecciones y circunstancias en las que están indicadas pruebas complementarias. Las recomendaciones de este informe están
destinadas a directores de laboratorios clínicos, personal de laboratorio, médicos y personal de control de enfermedades que deben elegir entre las
múltiples pruebas disponibles, establecer procedimientos operativos estándar para la recolección y procesamiento de muestras, interpretar los resultados
de las pruebas para los informes de laboratorio y aconsejar y tratar a los pacientes.
El rendimiento de las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) con respecto a la sensibilidad general, la especificidad y la facilidad
de transporte de muestras es mejor que el de cualquiera de las otras pruebas disponibles para el diagnóstico de infecciones por clamidia y
gonococos. Los laboratorios deben utilizar NAAT para detectar clamidia y gonorrea, excepto en casos de agresión sexual infantil que involucre a
niños e infecciones rectales y orofaríngeas en niñas prepúberes y cuando se evalúe un posible fracaso del tratamiento de la gonorrea, en cuyo
caso podrían ser necesarios cultivos y pruebas de susceptibilidad. NAAT que han sido aprobadas por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) para la detección deC. trachomatisyN. gonorrhoeaeLas infecciones se recomiendan como pruebas de detección o
diagnóstico porque han sido evaluadas en pacientes con y sin síntomas. Mantener la capacidad de cultura para ambos.N. gonorrhoeaey
C. trachomatisen laboratorios de todo el país es importante porque los datos son insuficientes para recomendar pruebas sin cultivo en casos de agresión
sexual en niños prepúberes y exposición del sitio anatómico extragenital en niñas prepúberes.N. gonorrhoeaeSe requiere un cultivo para evaluar los casos
sospechosos de fracaso del tratamiento de la gonorrea y para monitorear el desarrollo de resistencia a los regímenes de tratamiento actuales. También se
deben mantener cultivos de clamidia en algunos laboratorios para monitorear cambios futuros en la susceptibilidad a los antibióticos y para apoyar
actividades de vigilancia e investigación como la detección de linfogranuloma venéreo o infecciones raras causadas por variantes o mutaciones.C.
trachomatis.

Introducción
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatisLa infección es la enfermedad de declaración
obligatoria más común en los Estados Unidos, con más de 1,3 millones
de infecciones notificadas a los CDC en 2010 (1). La mayoría de las
personas conC. trachomatisinfección no son conscientes de su infección
porque no presentan síntomas que les lleven a buscar atención médica (2
). En consecuencia, es necesario realizar pruebas de detección para
identificar y tratar esta infección. Costos médicos directos deC.
trachomatisLas infecciones se estimaron en
$516,7 millones en 2008 (dólares de 2012) (3). Los costos directos
asociados conC. trachomatisLas infecciones y sus secuelas han
disminuido en los últimos años a medida que las secuelas se han
tratado de manera menos costosa y los embarazos ectópicos se han
tratado cada vez más médicamente.4). También son importantes los
costos tangibles, incluida la pérdida de productividad, y los costos
intangibles, incluidos los daños psicológicos y emocionales causados
por la infertilidad y el embarazo ectópico (5).
Sin tratarC. trachomatisLas infecciones pueden provocar complicaciones graves.
En estudios observacionales de tratamiento más antiguos, hasta el 30% de las
mujeres con enfermedades no tratadasC. trachomatisLas infecciones desarrollaron
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) (6,7). De estas mujeres, la mayoría tenía

síntomas que eran demasiado leves o inespecíficos como para que buscaran

Preparador correspondiente:John R. Papp, PhD, Centro Nacional para la tratamiento médico. Independientemente de la intensidad de los síntomas, las
Prevención del VIH/SIDA, la Hepatitis Viral, las ETS y la Tuberculosis, CDC. consecuencias de la EIP son graves. Si no se trata, el 20% de las personas con EPI
Teléfono: 404-639-3785; Correo electrónico: jwp6@cdc.gov .
sintomática podrían volverse infértiles; 18% lo hará

MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2 1

 Recomendaciones e informes

experimenta dolor pélvico crónico y debilitante; y el 9% tendrá un embarazo RECUADRO 1. Resumen de recomendaciones

tubárico potencialmente mortal (8). La importancia de la EIP subclínica se hizo

evidente con las observaciones de que la mayoría de las mujeres con
infertilidad por factor tubárico o embarazo ectópico que tenían evidencia
serológica de infección por clamidia aparentemente no tenían antecedentes
de EIP (9,10).C. trachomatisLa infección durante el embarazo puede provocar
conjuntivitis y neumonía infantil y endometritis posparto materna (11). Entre
los hombres, la uretritis es la enfermedad más común resultante deC.
trachomatisinfección. Las complicaciones (p. ej., epididimitis) afectan a una
minoría de hombres infectados y rara vez provocan secuelas en la salud
reproductiva (12).
C. trachomatisLas infecciones del recto pueden deberse a relaciones
sexuales anales sin protección y suelen ser asintomáticas, pero pueden
progresar a proctocolitis.13,14). Las infecciones oculares pueden
provocar conjuntivitis en recién nacidos y adultos (15). También se ha
informado de artritis reactiva adquirida sexualmente como posible
consecuencia deC. trachomatisinfección (dieciséis).
Neisseria gonorrhoeae
N. gonorrhoeaeLas infecciones son la segunda enfermedad transmisible de
declaración obligatoria más común en los Estados Unidos, con 309,341 casos
reportados a los CDC en 2010 (1). Las infecciones gonocócicas tienden a
causar una respuesta inflamatoria más fuerte queC. trachomatispero
normalmente son asintomáticos en las mujeres hasta que se desarrollan
complicaciones como la EPI (17). En los hombres, la mayoría de las infecciones
uretrales causan uretritis con dolor al orinar y, con menor frecuencia,
epididimitis o infección gonocócica diseminada.17).
Subconjuntos de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) participan en
conductas sexuales de riesgo (p. ej., tener relaciones sexuales con múltiples parejas
anónimas y sexo oral y rectal sin protección), lo que a menudo conduce a infecciones
en estos sitios extragenitales. Los HSH podrían tener una alta prevalencia de
• Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
aprobadas por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) se recomiendan para la detección de
infecciones del tracto genital causadas porChlamydia
trachomatisy Neisseria gonorrhoeaeInfecciones en hombres
y mujeres con y sin síntomas. Para detectar estas infecciones
del tracto genital, los tipos de muestra óptimos para las
NAAT son hisopos vaginales de mujeres y la primera orina
de hombres. Las pruebas sin cultivo y las NAAT más antiguas
tienen características de sensibilidad y especificidad
inferiores y ya no se recomiendan.
• Las NAAT no han sido aprobadas por la FDA para la detección de
infecciones rectales y orofaríngeas causadas por
C. trachomatisyN. gonorrhoeae. Los CDC recomiendan pruebas
NAAT para detectar estas infecciones extragenitales debido a su
mayor sensibilidad y facilidad de transporte y procesamiento de
muestras. Debido a que la FDA no ha autorizado el uso de estos
tipos de muestras con NAAT, los laboratorios deben establecer
especificaciones de rendimiento al utilizar estas muestras para
cumplir con los requisitos reglamentarios de las Enmiendas de
mejora de laboratorios clínicos (CLIA) y las regulaciones locales o
estatales, según corresponda, antes de informar los resultados
para el manejo de pacientes. Reacciones positivas con no
gonococos.NeisseriaSe han informado especies con algunas
NAAT, particularmente con especímenes orofaríngeos. Es posible
que se necesiten pruebas de objetivos alternativos que utilicen
NAAT sin reactividad cruzada informada para evitar resultados
falsos positivos de gonorrea al utilizar estas pruebas con estas
muestras.

infecciones de transmisión sexual, especialmente en estos sitios extragenitales, lo

• No se recomienda repetir la prueba de rutina de muestras del
que puede ser un problema de salud pública debido al potencial de mejorar la
tracto genital positivas para NAAT porque la práctica no
transmisión del VIH.18). Los CDC recomiendan exámenes de laboratorio de rutina de
mejora el valor predictivo positivo de la prueba.
los sitios genitales y extragenitales para todos los HSH sexualmente activos en
• La interpretación del laboratorio de los resultados de las pruebas debe ser
riesgo de infección (19).
consistente con los prospectos del producto para pruebas aprobadas por

la FDA o haber cumplido con todas las regulaciones federales y estatales

Propósito de este informe para un procedimiento modificado si el laboratorio ha cambiado los

valores de corte o el algoritmo de prueba. Este enfoque proporciona la

Este informe actualiza las recomendaciones de 2002 de los CDC sobre las
información más adecuada al médico, quien es en última instancia
pruebas de detección para detectarC. trachomatisyN. gonorrhoeaeinfecciones
responsable de evaluar los resultados de las pruebas para guiar el manejo
(20) y proporciona nuevas recomendaciones sobre los tipos óptimos de
del paciente y de su pareja.
muestras, el uso de pruebas para detectar lesiones rectales y orofaríngeas.C.
• N. gonorrhoeaeAún se necesita capacidad de cultivo para evaluar
trachomatis yN. gonorrhoeaeinfecciones e información sobre cuándo están
los casos sospechosos de fracaso del tratamiento y monitorear la
indicadas las pruebas complementarias (Cuadro 1). Estas recomendaciones
susceptibilidad a los antimicrobianos.
están destinadas a directores de laboratorios clínicos, personal de laboratorio,
médicos y personal de control de enfermedades que deben elegir entre las
• C. trachomatisyN. gonorrhoeaeEs posible que aún se
necesite capacidad cultural en casos de agresión sexual
múltiples pruebas disponibles, establecer procedimientos operativos estándar
infantil en niños e infecciones extragenitales en niñas.
para recolectar y procesar muestras, interpretar los resultados de las pruebas
para informes de laboratorio y asesorar y tratar. pacientes.

2 MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2

 Recomendaciones e informes
Métodos
En 2008, los CDC y la Asociación de Laboratorios de Salud Pública
(APHL) convocaron un grupo de trabajo independiente para evaluar la
información disponible y hacer sugerencias para que los CDC las
consideraran en el desarrollo de recomendaciones para el diagnóstico de
laboratorio deC. trachomatisyN. gonorrhoeaeen los Estados Unidos. Los
miembros del grupo de trabajo* fueron seleccionados sobre la base de la
experiencia publicada en el campo deC. trachomatis yN. gonorrhoeae
diagnósticos o fueron directores de laboratorios de salud pública,
médicos de enfermedades de transmisión sexual (ETS), la División de
Prevención de ETS de los CDC y representantes de la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) o los Centros de Servicios de Medicaid
(CMS). Cuatro miembros del grupo de trabajo, incluidos tres que sirvieron
como coautores, habían publicado previamente artículos en los que
reconocían haber recibido apoyo financiero de los fabricantes de pruebas
de diagnóstico para las evaluaciones de pruebas. Estos posibles
conflictos de intereses fueron divulgados y gestionados de acuerdo con
los estándares editoriales de las revistas que publicaron los informes
científicos. Además, en agosto de 2013, para mantener la objetividad y
confirmar que las recomendaciones estaban basadas en evidencia, un
segundo panel independiente de expertos microbiológicos, estadísticos y
clínicos revisó el borrador de las recomendaciones. Aproximadamente 6
meses antes de una reunión celebrada en los CDC del 13 al 15 de enero
de 2009, se pidió a los miembros del grupo de trabajo mediante
conferencia telefónica que identificaran preguntas clave sobre el
diagnóstico de laboratorio de clamidia y gonorrea que surgieron de
revisiones de la literatura y discutieron la información disponible para
responder esas preguntas. A los miembros del grupo de trabajo se les
asignaron preguntas clave para la investigación (ver Apéndice) y, con la
ayuda del personal de los CDC y APHL, realizaron una extensa base de
datos Medline de literatura revisada por pares publicada entre el 1 de
enero de 2000 y el 1 de enero de 2009. La base de datos de Medline fue
buscado usando los términos “Chlamydia trachomatis” o “clamidia” “
Neisseria gonorrhoeae” o “gonorrea” o “linfogranuloma venéreo” o “LGV”
e “infección” o “tracto reproductivo” o “muestra” o “muestra urogenital” o
“orina” o “recto” o “faringe” o “orofaringe” o “ cultivo” o “amplificación de
ácido nucleico” o “sonda de ácido nucleico” o “inmunoensayo enzimático”
o “detección” o “rendimiento” o “cribado” o “adolescente” o “prevalencia”
o “confirmación” o “repetición de pruebas” o “ pediátrico” o “agresión
sexual” o “abuso sexual” o “punto de atención” o “serología”. Las
preguntas clave se clasificaron en tres áreas principales del diagnóstico
de laboratorio: 1) características de desempeño de las pruebas, 2)
aplicaciones de detección y 3) confirmación de laboratorio de los
resultados de las pruebas. Se realizaron conferencias telefónicas
mensuales o intercambios de mensajes de correo electrónico con
miembros del grupo de trabajo que investigaban preguntas clave en
cada área principal para garantizar el progreso y la adecuada
* Una lista de los miembros del grupo de trabajo aparece en la página 19.
apoyo en la obtención de publicaciones relevantes. Los miembros del grupo
de trabajo asignados para abordar preguntas clave desarrollaron tablas de
evidencia a partir de publicaciones revisadas por pares y las presentaron en la
reunión en persona celebrada en enero de 2009. Se presentó cada pregunta
clave y las publicaciones se discutieron en términos de fortalezas, debilidades
y relevancia general de los datos para las preguntas clave. En el desarrollo de
estas recomendaciones se incluyeron publicaciones científicas con hallazgos
derivados de estudios con un plan analítico que involucra el estado de
infección de un paciente. Se excluyeron los estudios que utilizaron análisis
discrepante. Todos los miembros del grupo de trabajo estuvieron de acuerdo
con estos criterios de inclusión y exclusión porque se acercan a las
características de diseño utilizadas por la FDA al evaluar las pruebas de
diagnóstico para su comercialización en los Estados Unidos. Durante la
reunión, cada tema fue presentado por el miembro asignado del grupo de
trabajo, y siguió un foro abierto para permitir que todos los miembros del
grupo de trabajo y los asistentes ad hoc discutieran los méritos de las
publicaciones utilizadas para abordar las preguntas clave. Al final de cada
discusión, se propuso y adoptó una recomendación para la consideración de
CDC si no había objeciones por parte de los miembros del grupo de trabajo.
Después de la reunión en persona, se buscó periódicamente en la misma base
de datos artículos publicados posteriormente para que el grupo de trabajo los
considerara por correo electrónico y/o llamadas por teleconferencia. Se formó
un equipo de redacción para redactar las recomendaciones generadas a partir
de estas discusiones, y el autor principal de los CDC fue responsable del
contenido general.
Tecnologías de prueba
Se pueden utilizar múltiples opciones de pruebas de laboratorio para
detectar clamidia y gonorrea, aunque es posible que algunas no se
recomienden para uso rutinario según su rendimiento. Es posible la
detección directa del patógeno mediante métodos de cultivo o no
culturales. De las pruebas disponibles sin cultivo, sólo se recomienda el
uso rutinario de la prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT),
mientras que otras pruebas (p. ej., inmunoensayos enzimáticos, pruebas
con sonda de ácido nucleico y pruebas de transformación genética) no se
recomiendan. No se recomiendan las pruebas serológicas que detectan
una respuesta inmune sistémica a la infección debido a la falta de
precisión para la detección de una infección activa.
Desde 2002, las mejoras en las tecnologías NAAT para clamidia y
gonorrea han permitido una implementación y expansión
significativas de programas de detección mediante una recolección
de muestras menos invasiva. Si bien estos cambios han creado
oportunidades para un diagnóstico más rápido y preciso de clamidia
y gonorrea y una comprensión más amplia de las poblaciones clave
en riesgo, también podrían haber creado desafíos (por ejemplo,
mayores costos de laboratorio y limitaciones de diseño físico que
requieren el procesamiento unidireccional de muestras para
minimizar la contaminación cuando los laboratorios intentar
incorporar nuevas tecnologías a su repertorio de pruebas existente).
MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2 3
 Recomendaciones e informes

El rendimiento de las NAAT con respecto a la sensibilidad, especificidad

Recomendaciones
y facilidad de transporte de muestras generales es mejor que el de
cualquiera de las otras pruebas disponibles para el diagnóstico de Pruebas para detectarC. trachomatisy
infecciones por clamidia y gonococos.21-30). Cultura paraC. trachomatis y
N. gonorrhoeae
N. gonorrhoeaeDurante mucho tiempo fue el estándar de referencia con
Aislamiento e identificación deChlamydia trachomatis. Hisopos de
el que se compararon todas las demás pruebas de diagnóstico. Sin
recolección de muestras paraC. trachomatisEl cultivo debe tener un eje
embargo, se necesitan mejores pruebas debido a las dificultades para
de plástico o alambre y una punta de rayón, dacrón o citocepillo. Otros
mantener la viabilidad de los organismos durante el transporte y
materiales podrían inhibir el aislamiento. Recolección de muestras para
almacenamiento en los diversos entornos en los que están indicadas las
C. trachomatisEl cultivo es invasivo y requiere la inserción de un hisopo de 2 a
pruebas. Además, los métodos de cultivo de tejidos paraC. trachomatisEl
3 cm en la uretra masculina o de 1 a 2 cm en el canal endocervical, seguido de
aislamiento es difícil de estandarizar, técnicamente exigente, costoso y
dos o tres rotaciones para recolectar suficientes células epiteliales columnares
relativamente insensible. Así, los fabricantes de pruebas de diagnóstico
o cúbicas. Después de la recolección, las muestras de cultivo deben
desarrollaron pruebas sin cultivo. Las primeras pruebas no culturales
almacenarse en un medio de transporte apropiado, como tampón glutamato
paraC. trachomatis yN. gonorrhoeaeincluyeron inmunoensayos
fosfato de sacarosa o medio M4 (Thermal Scientific, Lenexa, Kansas) y
enzimáticos (EIA), que detectan antígenos específicos de clamidia o
transportarse a ≤4 °C al laboratorio dentro de las 24 horas posteriores a la
gonococo, y pruebas de anticuerpos fluorescentes directos (DFA) para
recolección para maximizar la recuperación de organismos viables. Si el
detectarC. trachomatis, que utilizan anticuerpos monoclonales
transporte se retrasa más de 24 horas, el medio de transporte que contiene la
conjugados con fluoresceína que se unen específicamente al antígeno
muestra debe almacenarse a -70 °C. La muestra se inocula mediante
bacteriano en los frotis. Estas pruebas de detección de antígenos fueron
centrifugación en una monocapa confluente de células renales de McCoy,
seguidas por pruebas de hibridación de ácidos nucleicos, que detectanC.
HeLa 229 o Buffalo greenmonkey que favorecen el crecimiento deC.
trachomatis–específico oN. gonorrhoeae– secuencias específicas de ácido
trachomatis(42–46). Una vez inoculada la muestra, 2µSe deben agregar g/ml
desoxirribonucleico (ADN) o ácido ribonucleico (ARN). Con la
de cicloheximida al medio de crecimiento para suprimir la síntesis de
disponibilidad de estas pruebas sin cultivo, algunas de las cuales podrían
proteínas por parte de la célula eucariota huésped (47). Las células inoculadas
automatizarse, los programas de detección deC. trachomatisSe iniciaron
se recolectan después de 48 a 72 horas de crecimiento; Las células infectadas
programas de detección deN. gonorrhoeaecomenzaron a pasar de la
desarrollan inclusiones intracitoplasmáticas características que contienen
cultura al uso de métodos no culturales más convenientes y, para
cantidades sustanciales de
entornos remotos, más confiables. El principal inconveniente de estas
C. trachomatisCuerpos elementales y reticulados.
pruebas, especialmente paraC. trachomatis, fue que no lograron detectar
Las monocapas celulares se hacen reaccionar con anticuerpos
una proporción sustancial de infecciones (30–39). Esto cambió con la
monoclonales conjugados con fluoresceína específicos de género o de especie
introducción de NAAT que amplifican y detectan
para permitir la visualización específica de las inclusiones de clamidia con un
C. trachomatis–específico oN. gonorrhoeae–secuencias específicas de ADN o
microscopio epifluorescente. Detección de cultivos celulares deC. trachomatis
ARN. Estas pruebas son aproximadamente entre un 20% y un 35% más
es muy específico si unC. trachomatisSe utiliza tinción específica de la proteína
sensibles que las pruebas anteriores sin cultivo (30–39).
principal de la membrana externa (MOMP). Anticuerpos monoclonales
Este informe enfatiza la importancia de mantener la capacidad de cultura
dirigidos contra el lipopolisacárido específico de la familia (LPS) de
tanto paraN. gonorrhoeaeyC. trachomatisen laboratorios de todo el país
Clamidiaceascuestan menos pero pueden teñir las bacterias que comparten
porque no hay datos suficientes para recomendar pruebas sin cultivo en casos
antígenos LPS. Las tinciones LPS pueden ser adecuadas para uso rutinario,
de agresión sexual en niños y exposición de sitios extragenitales en niñas.N.
pero se recomienda una tinción específica de especie (MOMP) en situaciones
gonorrhoeae Se requiere un cultivo como prueba de curación para evaluar los
que requieren una mayor especificidad.48–50). No se recomiendan métodos
casos sospechosos de fracaso del tratamiento de la gonorrea y para
de detección de inclusiones menos específicos que utilicen yodo o tinción de
monitorear el desarrollo de resistencia a los regímenes de tratamiento
Giemsa (48–50).
actuales. La prueba de curación debe realizarse únicamente cuando esté
Los métodos de cultivo celular varían entre laboratorios, lo que resulta
clínicamente indicada (es decir, cuando no forme parte de la atención
en una variación sustancial entre laboratorios en el rendimiento (51). El
habitual). Algunos laboratorios también deben mantener la capacidad de
método de cultivo en vial de concha utiliza un inóculo más grande con un
cultivo de clamidia para monitorear cambios futuros en la susceptibilidad a los
riesgo reducido de contaminación cruzada y, por lo tanto, proporciona
antibióticos y apoyar actividades de vigilancia e investigación como la
una mayor precisión que el método de placa de microtitulación de 96
detección de linfogranuloma venéreo (LGV) o infecciones raras causadas por
pocillos.42,43). En ciertos laboratorios, se obtienen sensibilidades más
variantes o mutaciones.C. trachomatiscomo el tipo descrito recientemente en
altas realizando un pase ciego en el que se deja incubar una monocapa
Suecia (40,41).
de células inoculadas durante 48 a 72 horas, después de lo cual la
monocapa se rompe y se usa para inocular una nueva.

4 MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2

 Recomendaciones e informes
monocapa que se tiñe después de 48 a 72 horas de incubación para
permitir otro ciclo de crecimiento (49).
A pesar de las dificultades técnicas, el cultivo celular, cuando lo realizaba un
analista experimentado, era la prueba de diagnóstico más sensible para la
infección por clamidia hasta la introducción de las NAAT (28,52). La
sensibilidad relativamente baja, el tiempo prolongado de respuesta de las
pruebas, las dificultades de estandarización, la intensidad de la mano de obra,
la complejidad técnica, los estrictos requisitos de recolección y transporte de
muestras y el costo relativamente alto son desventajas del aislamiento de
cultivos celulares deC. trachomatis. Procedimientos recomendados paraC.
trachomatisSe debe seguir el aislamiento y la detección de cultivos mediante
una tinción específica de la especie cuando se utiliza esta prueba en casos de
sospecha de agresión sexual infantil en niños e infecciones extragenitales en
niñas.
Aislamiento e identificación deN. gonorrhoeae.Debido a su alta
especificidad (>99%) y sensibilidad (>95%), una tinción de Gram de una
muestra de uretra masculina que demuestra leucocitos
polimorfonucleares con diplococos gramnegativos intracelulares puede
considerarse diagnóstica de infección porN. gonorrhoeae en hombres
sintomáticos. Sin embargo, debido a su menor sensibilidad, una tinción
de Gram negativa no debe considerarse suficiente para descartar
infección en hombres asintomáticos. Además, las tinciones de Gram de
muestras endocervicales, faríngeas o rectales tampoco son suficientes
para detectar infección y, por lo tanto, no se recomiendan. Pruebas
específicas paraN. gonorrhoeaese recomienda debido a la mayor utilidad
y disponibilidad de métodos de prueba altamente sensibles y específicos
y porque un diagnóstico específico podría mejorar la notificación a la
pareja.
Si se recolectan varias muestras de un sitio anatómico,N. gonorrhoeae
primero se deben obtener muestras de cultivo; esta secuencia maximiza
la carga recolectada, lo que aumenta la probabilidad de un cultivo
exitoso (39). Las muestras recolectadas para el cultivo de gonorrea deben
obtenerse utilizando hisopos con mangos de plástico o alambre y puntas
de rayón, dacrón o alginato de calcio. Otros materiales de hisopos, como
mangos de madera y puntas de algodón, pueden ser inhibidores o
tóxicos para el organismo y deben evitarse. Aunque la recolección de
células epiteliales es menos importante para la detección en cultivo deN.
gonorrhoeae, los hisopos deben insertarse de 2 a 3 cm en la uretra
masculina o de 1 a 2 cm en el canal endocervical, seguido de dos o tres
rotaciones. En casos de uretritis, la recogida del exudado es suficiente
paraN. gonorrhoeaecultura.
Se encuentran disponibles varios sistemas de transporte de hisopos no nutritivos
y algunos estudios sugieren que estos sistemas de transporte podrían mantener la
viabilidad gonocócica hasta por 48 horas a temperatura ambiente.53–55). Sin
embargo, las condiciones ambientales pueden variar según la ubicación y la
estación, lo que podría afectar la viabilidad de la gonorrea en estos sistemas de
transporte; por lo tanto, podría ser necesaria una validación local adicional de las
condiciones de transporte. Se prefieren los sistemas de transporte de medios de
cultivo porque tienen algunas ventajas sobre los sistemas de transporte de hisopos
(p. ej., mayor vida útil y mejor recuperación).
porque se transportan aislados cultivados en lugar de una
muestra clínica) (39). El medio de cultivo se inocula con la
muestra del hisopo y luego se coloca inmediatamente en un CO2
- atmósfera enriquecida para el transporte al laboratorio. Porque
N. gonorrhoeaetiene requisitos de crecimiento nutricionales y ambientales
exigentes, se logran tasas de recuperación óptimas cuando las muestras se
inoculan directamente y cuando el medio de crecimiento se incuba en una
atmósfera con mayor cantidad de CO.2medio ambiente lo antes posible.
Los métodos de cultivo gonocócico se han descrito en otros lugares (39,56).
Las muestras de sitios normalmente no estériles se secan en un medio
selectivo (p. ej., Thayer-Martin o Martin-Lewis) y las muestras de sitios estériles
se sembran en un medio no selectivo (p. ej., agar chocolate). Medios de cultivo
paraN. gonorrhoeae El aislamiento incluye un medio base suplementado con
sangre equina o bovina chocolatizada (calentada) para favorecer el
crecimiento del gonococo. Agar chocolate preparado comercialmente que
contiene hemina sintética y factores de crecimiento paraN. gonorrhoeaeestán
disponibles de varios proveedores. Los medios selectivos se diferencian de los
medios de cultivo habituales en que contienen agentes antimicrobianos (es
decir, vancomicina, colistina y nistatina u otro agente antifúngico) que inhiben
el crecimiento de otras bacterias y hongos. El uso de medios selectivos podría
mejorar el aislamiento si la fuente anatómica de la muestra normalmente
contiene otras especies bacterianas, aunque algunas cepas de
N. gonorrhoeaeSe ha demostrado que se inhibe en medios selectivos (57
). Los medios inoculados se incuban entre 35 °C y 36,5 °C en una
atmósfera suplementada con 5 % de CO.2y examinado a las 24 y 48 horas
después de la recolección. CO suplementario2puede ser suministrado por
un CO2incubadora, frasco de extinción con velas usando velas sin aroma
(p. ej., velas votivas) o CO2-tabletas generadoras.
Los aislados recuperados de una muestra genital en medio
selectivo que son diplococos Gram negativos y oxidasa positivos
podrían identificarse presuntamente comoN. gonorrhoeae (39). Una
identificación presunta indica sólo que un diplococo gramnegativo
oxidasa positivo (p. ej., cualquierNeisseria especie oBranhamella
catarrhalis) podrían aislarse de dichos especímenes. Ciertos
cocobacilos, incluidosKingella desnitrificante, podrían parecer
diplococos gramnegativos en frotis teñidos con Gram. Un
diagnóstico de laboratorio confirmado de
N. gonorrhoeaerequiere pruebas bioquímicas adicionales (Tabla 1). Un
resultado presuntivo de la prueba es suficiente para iniciar la terapia
antimicrobiana, pero se deben realizar pruebas adicionales para confirmar la
identidad de un aislado comoN. gonorrhoeae(39).
Cultura paraN. gonorrhoeaeEs económico realizarlo en los sitios
genitales y es específico y sensible si la muestra se recolecta y
transporta adecuadamente al laboratorio. Sin embargo, no es ideal
para diagnósticos de rutina debido a los estrictos requisitos de
recolección y transporte, y la confirmación puede demorar varios
días desde el momento de la recolección de la muestra. La principal
ventaja de aislarN. gonorrhoeaepor cultivo es la capacidad de
caracterizar aún más el aislado por susceptibilidad antimicrobiana
MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2 5
 Recomendaciones e informes

TABLA 1. Características de gramnegativos, oxidasa positivos.Neisseriay especies afines de origen humano

ácido de
Reducción Polisacárido tributirina
Especies Glucosa Maltosa Lactosa sacarosa Fructosa superoxol de nitrato de sacarosa hidrólisis
N. gonorrhoeae + - - - - + - - -
N. meningitidis + + - - - + - - -
N. lactamica + + + - - + - - -
N cinerea* - - - - - + - - -
N. polisacarea + + - - - + - - -
N. subflava† + + - V V + - V -
norte sicca + + - + + + - + -
N. mucosa + + - + + + + + -
N. flavescens - - - - - + - + -
N. elongata§ - - - - - - - - -
Branhamella catarrhalis - - - - - + + - +
Kingella denitrificans + - - - - - + - -
Abreviaturas:+ =las cepas suelen ser positivas, pero los mutantes genéticos pueden ser negativos; - = negativo; V = variable.
*Ciertas cepas crecen en medios selectivos para el aislamiento deN. gonorrhoeae.
†Incluye biovares subflava, flava y perflava.N. subflavalas cepas de biovar perflava producen ácido a partir de sacarosa y fructosa y producen polisacárido a partir de sacarosa;
N. subflavalas cepas biovar flava producen ácido a partir de fructosa;N. subflavabiovar flava yN. subflavabiovar subflava no produce polisacáridos.
§Vara o cocobacilo.

Pruebas y análisis genéticos si es necesario. Las cefalosporinas son
la única clase de antibióticos recomendados para el tratamiento de
N. gonorrhoeaeinfecciones en las pautas de tratamiento de ETS de
2010 de los CDC (disponibles en http://www.cdc.gov/std/
tratamiento/2010/default.htm) (19), y la disponibilidad de capacidad
de cultivo gonocócico a nivel local es una consideración importante
si un paciente fracasa en el tratamiento (58).
Pruebas de susceptibilidad a los antibióticos.El tratamiento de la
gonorrea se complica por la capacidad deN. gonorrhoeaedesarrollar
resistencia a las terapias antimicrobianas. Las mutaciones genéticas y/o la
adquisición de material genético de especies de bacterias estrechamente
relacionadas podrían dar lugar a bacterias resistentes a los antibióticos.N.
gonorrhoeae. La resistencia a la penicilina mediada por plásmidos puede ser
conferida por genes extracromosómicos que codifican la β-lactamasa que
destruye la penicilina.59,60). La resistencia a la tetraciclina también puede
ocurrir cuando el organismo adquiere un gen extracromosómico del
estreptococo, el tetMgen que permite la síntesis de proteínas ribosómicas que
normalmente se ve afectada por la tetraciclina (61). Las pruebas de estos
genes plasmídicos proporcionan información limitada porque los cambios
genéticos en el cromosoma también pueden conferir resistencia a la penicilina
y la tetraciclina, además de la espectinomicina y las fluoroquinolonas.62,63).
La prueba de muestras para detectar alteraciones genéticas en el cromosoma
requiere una comprensión completa de los complejos y múltiples mecanismos
asociados con la resistencia. Por ejemplo, la resistencia mediada por
cromosomas a la penicilina puede alterar la unión, la penetración o la salida
de la penicilina.64). La resistencia a las fluoroquinolonas resulta de mutaciones
en la ADN girasa (gyrA) o la topoisomerasa (parC), lo que resulta en una
disminución de la penetración del fármaco y un aumento del flujo de salida.
65,66). Resistente a penicilina, tetraciclina y fluoroquinolonas
N. gonorrhoeaeLos aislados ahora están ampliamente diseminados en los
Estados Unidos y en todo el mundo (67). Estos agentes antimicrobianos ya no
son regímenes recomendados paraN. gonorrhoeae tratamiento y, por lo
tanto, no se necesitan pruebas de susceptibilidad para
recomendaciones para el manejo clínico. Capacidad de laboratorio paraN.
gonorrhoeaeEl cultivo y las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos son
fundamentales para controlar la aparición de resistencia. Información actualizada
sobreN. gonorrhoeaeLas pruebas de susceptibilidad a los antibióticos están
disponibles en los CDC en http://www.cdc.gov/std/gisp.
evaluandoN. gonorrhoeaeaislados para la susceptibilidad a los antibióticos
requiere aislados viables porque no se han documentado marcadores
genéticos precisos de resistencia a los antibióticos a las terapias
recomendadas. La prueba de dilución en placa de agar que proporciona
valores mínimos de concentración inhibidora de los antibióticos probados es
el método preferido para probar la susceptibilidad deN. gonorrhoeaepero
podría resultar demasiado difícil de realizar en laboratorios con capacidad
limitada y bajos volúmenes de pruebas. La difusión en disco y la prueba E son
métodos más simples para determinar la susceptibilidad de aislados
gonocócicos, aunque las tiras reactivas E de cefixima no son aprobadas por la
FDA.-autorizado para su uso en los Estados Unidos. Aislados que parecen ser
más susceptibles que los criterios interpretativos actuales del Instituto de
Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) para organismos susceptibles (68)
(disponible en http://www.cdc.gov/std/gonorrhea/arg/criteria.htm) debe
enviarse a los CDC para pruebas de referencia utilizando el método de dilución
en placa de agar porque no existen criterios interpretativos del CLSI para la
resistencia a CDC- agentes terapéuticos recomendados. Los procedimientos
para las pruebas de dilución en agar y difusión en disco están disponibles en
http://www. cdc.gov/std/gonorrea/lab/testing.htm. Médicos que diagnostican
N. gonorrhoeaeinfección en un paciente con sospecha de fracaso del
tratamiento debe comunicarse con su laboratorio de salud pública local o
estatal o con su laboratorio clínico local para obtener orientación sobre cómo
enviar muestras para cultivo y pruebas de susceptibilidad. Se alienta a los
directores de laboratorios de salud pública locales y estatales a mantener
capacidades de cultivo y pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos para
N. gonorrhoeae o identificar laboratorios de salud pública o privados en su
área con tal capacidad si no realizan dichas pruebas.

6 MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2

 Recomendaciones e informes
No existen procedimientos estándar para evaluarin vitro
susceptibilidad deC. trachomatisa los antibióticos (69). Se requieren
más investigaciones para determinar la relación entre los datos in
vitro y el resultado del tratamiento.
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT).En mayo de
2013, cinco fabricantes tenían plataformas de análisis NAAT disponibles
comercialmente y aprobadas por la FDA para la detección deC.
trachomatis yN. gonorrhoeaeen los Estados Unidos. Las pruebas NAAT se
recomiendan para la detección de infecciones urogenitales causadas por
C. trachomatisyN. gonorrhoeaeInfecciones en mujeres y hombres
con y sin síntomas. Se ha demostrado que estas pruebas son
rentables para prevenir las secuelas debidas a estas infecciones (70–
72). Se proporciona una lista de tipos de muestras aprobadas por la
FDA y requisitos de transporte y almacenamiento (Tabla 2). Estos
incluyen Abbott RealTime m2000 CT/NG (Abbott Molecular Inc. Des
Plaines, Illinois), Amplicor y cobas CT/NG test (Roche Molecular
Diagnostics, Branchburg, Nueva Jersey); Aptima, (Hologic/Gen-Probe,
San Diego, California); BD ProbeTec ET y Qx (Becton Dickinson,
Sparks, Maryland) y Xpert CT/NG Assay (Cepheid, Sunnyvale,
California) (Tabla 2). Las NAAT están diseñadas para amplificar y
detectar secuencias de ácidos nucleicos que son específicas del
organismo que se detecta. Al igual que otras pruebas que no son de
cultivo, las NAAT no requieren organismos viables. La mayor
sensibilidad de las NAAT es atribuible a su capacidad teórica para
producir una señal positiva a partir de tan solo una copia del ADN o
ARN objetivo. Esta alta sensibilidad ha permitido el uso de muestras
recolectadas de manera menos invasiva, como la primera orina y los
hisopos vaginales, para detectar organismos excretados. El uso de
tales muestras facilita enormemente la detección.
Las pruebas comerciales difieren en sus métodos de amplificación y sus
secuencias de ácido nucleico objetivo (Tabla 2). Las dos pruebas de Roche y
Abbott RealTime CT/NG utilizan la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y
ambas pruebas de Becton Dickinson utilizan amplificación por desplazamiento
de cadena (SDA) para amplificarC. trachomatisSecuencias de ADN en el
plásmido críptico que se encuentra en >99% de las cepas de
C. trachomatis. El ensayo Hologic/Gen-Probe Aptima Combo 2 paraC.
trachomatisutiliza amplificación mediada por transcripción (TMA) para
detectar un objetivo de ARN ribosómico 23S específico. Las pruebas
Roche cobas CT/NG, Abbott, Becton Dickinson y Hologic/Gen-Probe
detectan la nueva variante deC. trachomatis (nvCT) cepa. Estos métodos
de amplificación de ácidos nucleicos también se utilizan para detectarN.
gonorrhoeae, y cada fabricante ha comercializado un ensayo dúplex que
permite la detección simultánea de ambos organismos. Los cebadores de
ácido nucleico utilizados por las NAAT comerciales paraC. trachomatisNo
se sabe que detecten ADN de otras bacterias encontradas en humanos.
Sin embargo, los cebadores empleados por Becton DickinsonN.
gonorrhoeaeLas NAAT podrían detectar enfermedades no gonocócicas
Neisseriaespecies (73–76) (Tabla 3). La mayoría de las NAAT comerciales
han sido aprobadas por la FDA para detectar
C. trachomatisyN. gonorrhoeaeen vaginal y endocervical
hisopos de mujeres, hisopos uretrales de hombres y primera
orina de hombres y mujeres (Tabla 2).
Debido a que las NAAT son tan sensibles, se justifican esfuerzos para
prevenir la contaminación de las muestras en la clínica o la propagación del
amplicón ambiental en el laboratorio. Los laboratorios deben seguir técnicas
de métodos moleculares estándar, limpiar los espacios de trabajo y los
equipos con frecuencia, incluir múltiples controles negativos en cada análisis y
monitorear la tasa de resultados indeterminados y positivos, ya que un
cambio en las tendencias mensuales podría indicar la necesidad de investigar
la precisión de los resultados. Es posible que se requiera monitoreo ambiental
según lo recomendado por el fabricante. Si se encuentran amplicones
ambientales, se necesita una limpieza exhaustiva del laboratorio hasta que se
obtengan resultados negativos. Las medidas para prevenir la contaminación
cruzada incluyen pruebas adecuadas del diseño del flujo de trabajo del
laboratorio y un estricto cumplimiento de los protocolos de prueba y control
de calidad.
Realización de pruebas para detectar
C. trachomatisyN. gonorrhoeae
Los estudios que evalúan el desempeño de las NAAT podrían incluir
algoritmos de prueba que utilicen múltiples NAAT, pruebas culturales y no
culturales como estándares de referencia. Independientemente del diseño del
estudio analítico, las características de desempeño son relativas a los
estándares utilizados en el momento de la evaluación. Cuando se utilizan
métodos menos sensibles como estándar de referencia, es probable que se
subestime la especificidad de la prueba que se está evaluando. Por el
contrario, la sensibilidad de los ensayos más antiguos probablemente se
sobrestimó debido al rendimiento relativamente pobre de los ensayos
utilizados como estándares en ese momento.
Debido a que no existe un estándar de oro, los investigadores
compararon dos versiones del algoritmo del estado de infección del
paciente (PISA) para evaluar el desempeño de las NAAT. Utilizando
simulaciones con modelos de clases latentes, estos investigadores
concluyeron que los métodos basados en PISA pueden producir
estimaciones sesgadas de sensibilidad y especificidad que cambian
notablemente a medida que cambia la prevalencia real (77). Sin embargo,
no hay consenso sobre el enfoque óptimo para evaluar el desempeño de
las NAAT y se necesitan mejores métodos (78). Hasta que estén
disponibles mejores métodos, estas recomendaciones respaldan la
confianza continua en NAATS en función de su aprobación por parte de la
FDA para uso clínico indicado.
Simplemente citar datos de sensibilidad y especificidad de
prospectos o estudios publicados no es útil porque las cifras son
estimaciones y sólo son válidas dentro del contexto de la
evaluación particular. Las variables que pueden afectar estos
números incluyen qué pruebas de comparación se utilizaron, en
qué población se realizó la evaluación y si los cálculos se
realizaron sobre la base de un estándar de paciente infectado o
una comparación directa de muestras.
MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2 7
 Recomendaciones e informes
TABLA 2. Tipos de muestras autorizadas* por la Administración de Alimentos y Medicamentos y requisitos para el transporte y almacenamiento de muestras para la detección de
Chlamydia trachomatisyNeisseria gonorrhoeaemediante prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
NAAT aprobada por la FDA Tipos de muestras aprobados por la FDA
Abbott RealTime CT/NG (Abbott Molecular Inc., Mujeres asintomáticas: vaginal recogida por el médico.
Des Plaines, IL) hisopo, hisopo vaginal recogido por la paciente en un
entorno clínico y orina.
Hombres asintomáticos: orina. Mujeres
sintomáticas: hisopo endocervical,
hisopo vaginal recogido por un médico, hisopo vaginal
recogido por la paciente en un entorno clínico y orina.
Hombres sintomáticos: hisopo uretral y orina.
Ensayo Aptima COMBO 2 Mujeres asintomáticas: hisopo endocervical, médico-
Ensayo Aptima CT hisopo vaginal recolectado, hisopo vaginal recolectado por el
Ensayo Aptima GC paciente en un entorno clínico, muestras ginecológicas
(Hologic/Gen-Probe Inc., San Diego, CA) recolectadas en solución PreservCyt y orina. Hombres
asintomáticos: hisopado uretral y orina. Mujeres sintomáticas:
hisopo endocervical, médico-
hisopo vaginal recolectado, hisopo vaginal recolectado
por el paciente en un entorno clínico, muestras
ginecológicas recolectadas en solución PreservCyt y
orina. Hombres sintomáticos: hisopo uretral y orina.
Ensayo de ADN amplificado BD ProbeTec ET CT/GC Mujeres asintomáticas: hisopado endocervical y
(Becton Dickinson and Company, Sparks, MD) orina.
Hombres asintomáticos: hisopado uretral y orina.
Mujeres sintomáticas: hisopo endocervical y orina. 60 días a -20 °C o menos (muestra de orina pura u orina en orina Hombres
sintomáticos: hisopo uretral y orina. tubo de procesamiento)
6 días a 2°–27°C (muestras de hisopo)
30 días a 2°–8°C (muestras de hisopo)
BD ProbeTec QXEnsayo de ADN amplificado por CT BD Mujeres asintomáticas: hisopado endocervical,
ProbeTec QXEnsayo de ADN amplificado por GC (Becton hisopos vaginales recolectados por la paciente en un
Dickinson and Company, Sparks, MD) entorno clínico, muestras ginecológicas recolectadas en
solución BDSurePath o PreservCyt y orina.
Hombres asintomáticos: hisopado uretral y
orina. Mujeres sintomáticas: hisopo endocervical,
hisopos vaginales recolectados por la paciente en un
entorno clínico, muestras ginecológicas recolectadas en
solución BDSurePath o PreservCyt y orina.
Hombres sintomáticos: hisopo uretral y orina.
Ensayo Xpert CT/NG Mujeres asintomáticas: hisopado endocervical,
(Cefeida, Sunnyvale, CA) hisopo vaginal recogido por la paciente en un entorno
clínico y orina.
Hombres asintomáticos: orina. Mujeres
sintomáticas: hisopo endocervical,
hisopo vaginal recogido por la paciente en un entorno
clínico y orina.
Hombres sintomáticos: orina.
Prueba cobas CT/NG Mujeres asintomáticas: hisopado endocervical, paciente-
(Roche Diagnostics, Indianápolis, IN) hisopos vaginales recolectados en un entorno clínico, hisopos
vaginales recolectados por un médico, muestras
ginecológicas recolectadas en solución PreservCyt y orina.
Hombres asintomáticos: orina.
Mujeres sintomáticas: hisopo endocervical, paciente-
hisopos vaginales recolectados en un entorno clínico, hisopos
vaginales recolectados por un médico, muestras
ginecológicas recolectadas en solución PreservCyt y orina.
Hombres sintomáticos: orina.
* NAAT y tipos de muestras aprobados por la FDA a partir del 1 de enero de 2014.
8 MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2
Condiciones de transporte y almacenamiento de muestras.
14 días a 2°–30°C 90 días a -10°C o
menos Descongelar muestras
congeladas a 2°–30°C
Las muestras no deben someterse a más de cuatro ciclos de congelación/descongelación.
24 horas a 2°–30°C (muestra de orina en vaso primario)
30 días a 2°–30°C (muestra de orina en el tubo de transporte de orina Aptima)
60 días a 2°–30°C (hisopo en el tubo de transporte de hisopos Aptima)
12 meses de -20° a -70°C (muestras de orina y muestras de hisopo
en los respectivos tubos de transporte Aptima)
30 horas a 2°–30°C (muestra de orina en vaso primario) 7
días a 2°–8°C (muestra de orina en vaso primario)
30 días a 2°–30°C (muestra de orina en tubo de procesamiento de orina)
30 horas a 2°–30°C (muestra de orina en vaso primario). 7
días a 2°–8°C (muestra de orina en vaso primario)
30 días a 2°–30°C (muestra de orina en un tubo de procesamiento de
orina) 180 días a -20°C o menos (muestra de orina pura u orina en
tubo de procesamiento de orina)
30 días a 2°–30°C (muestras de hisopo endocervical y uretral) 180 días a
-20°C o menos (muestras de hisopo endocervical y uretral)
especímenes)
14 días a 2°–30°C (muestras de hisopos vaginales secos) 30 días a 2°–30°C
(muestras de hisopos vaginales extraídas) 180 días a -20°C o menos (muestras de
hisopos vaginales secos o exprimidos)
24 horas a temperatura ambiente (muestra de orina femenina en
copa primaria)
3 días a temperatura ambiente (muestra de orina masculina en vaso
primario) 8 días a 4 °C (muestra de orina femenina y masculina en vaso
primario) 3 días a 15°–30 °C (muestra de orina femenina en Xpert CT/NG
tubo de reactivo de transporte de orina)
45 días a 2°–15°C (muestra de orina femenina en Xpert CT/NG
tubo de reactivo de transporte de orina)
45 días a 2°–30°C (muestra de orina masculina en Xpert CT/NG Urine
Tubo de reactivo de transporte)
45 días a 2°–30°C (hisopo en Xpert CT/NG Swab Transport
tubo de reactivo)
≤1 año a 2°–30°C (hisopo o muestra de orina en medio cobas PCR) 24
horas a 2°–30°C (muestra de orina masculina pura antes de la adición
a medios cobas PCR)
Las muestras de cuello uterino recogidas en solución PreservCyt pueden ser
almacenado a 2°–30°C por hasta 12 meses. Se pueden almacenar alícuotas (≥1 ml) de muestras
de cuello uterino recolectadas en solución PreservCyt en tubos Sarstedt de base redonda de 13
ml durante un máximo de 4 semanas a una temperatura de entre 2 °C y 30 °C.
 Recomendaciones e informes

TABLA 3.Chlamydia trachomatisyNeisseria gonorrhoeaeSecuencias objetivo de la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) y posibles reacciones falsas, por tipo de prueba

NAAT aprobada por la FDA Objetivo de ácido nucleico paraC. trachomatis Objetivo de ácido nucleico paraN. gonorrhoeae

Abbott RealTime CT/NG Dos regiones de secuencia específicas distintas dentro de las 7.500 bases secuencia de 48 pares de bases dentro de lapapágen de
(Laboratorios Abbott, Abbott Park, Illinois) parC. trachomatisADN plasmídico críptico. N. gonorrhoeae.
La prueba no detecta plásmidos libres.C. trachomatis. Sin pruebas falsas positivas basadas en la especificidad analítica
No hay pruebas de falsos positivos basadas en pruebas de especificidad analítica. pruebas.

Ensayo Aptima COMBO 2 Región específica dentro del ARNr 23S deC. trachomatis Región específica dentro del ARNr 16S deN. gonorrhoeae
Ensayo Aptima CT (ensayo Aptima Combo 2). (ensayo Aptima Combo 2).
Ensayo Aptima GC Región específica con el ARNr 16S deC. trachomatis(Aptima Región específica con el ARNr 16S deN. gonorrhoeaeeso
(Hologic/Gen-Probe Inc., San Diego, CA) ensayo de TC). es distinto del objetivo del ensayo Aptima Combo 2 (ensayo
Tanto el ensayo Aptima Combo 2 como el ensayo APTIMA CT detectan Aptima GC).
nvCT. Sin pruebas falsas positivas basadas en la especificidad analítica
La prueba no detecta plásmidos libresC. trachomatis. pruebas.
No hay pruebas de falsos positivos basadas en pruebas de especificidad analítica.

BD ProbeTec ET CT/GC amplificado Una secuencia distinta dentro del par de 7.500 bases Homólogo de la proteína inversora del gen cromosómico
ensayo de ADN C. trachomatisADN plasmídico críptico. pilina. Neisseria cinerea,Neisseria subflavayNeisseria lactámica
(Becton Dickinson y compañía, La prueba no detecta plásmidos libresC. trachomatis. podría dar lugar a resultados falsos positivos basados en las
chispas, MD) No hay pruebas de falsos positivos basadas en pruebas de especificidad analítica. pruebas de especificidad analítica.

BD ProbeTec QXCT amplificada Una secuencia distinta dentro del par de 7.500 bases Homólogo de la proteína inversora del gen cromosómico pilina.
Ensayo de ADN C. trachomatisADN plasmídico críptico. N cinereayN. lactamicapodría dar lugar a resultados falsos positivos
BD ProbeTec QXGC amplificado La prueba no detecta plásmidos libresC. trachomatis. basados en las pruebas de especificidad analítica.
Ensayo de ADN No hay pruebas de falsos positivos basadas en pruebas de especificidad analítica.
(Becton Dickinson y compañía,
chispas, MD)

Ensayo Xpert CT/NG uno distintoC. trachomatisSecuencia de ADN cromosómico. No hay pruebas Dos secuencias cromosómicas distintas, cada una con una diferente
(Cefeida, Sunnyvale, CA) de falsos positivos basadas en pruebas de especificidad analítica. La prueba reportero. Es necesario detectar ambas secuencias para obtener un resultado
detecta plásmidos libresC. trachomatis. positivo.N. gonorrhoeaeresultado.
Sin falsos positivos según las pruebas de especificidad analítica

prueba cobasCT/NG
(Roche Diagnostics, Indianápolis, IN)
Cebadores CT CP102 y CP103 para definir una secuencia de
aproximadamente 206 nucleótidos dentro del ADN plásmido
críptico deC. trachomatis.
Cebadores CT CTMP101 y CTMP102 para definir una secuencia de
aproximadamente 182 nucleótidos dentro del ADN cromosómico
deC. trachomatis.
No hay pruebas de falsos positivos basadas en pruebas de especificidad
analítica. La prueba detecta plásmidos libresC. trachomatis.
Cebadores NG NG514 y NG519 para definir una secuencia de
aproximadamente 190 nucleótidos (DR-9A) de la
región DR-9.
Cebadores NG, NG552 y NG579, para definir un segundo
secuencia de aproximadamente 215 nucleótidos (DR-9B) de la
región DR-9.
Sin pruebas falsas positivas basadas en la especificidad analítica
pruebas.

Sin embargo, a pesar de la ausencia de un criterio estándar, se pueden Detección de GenitourinarioC. trachomatis
hacer generalizaciones válidas. Todas las pruebas de diagnóstico,
yN. gonorrhoeaeInfecciones en mujeres
incluidas las NAAT, pueden generar resultados inexactos, y es importante
Se ha demostrado que los programas de detección reducen tanto la
que los laboratorios y médicos comprendan las limitaciones de las
prevalencia deC. trachomatisInfección y tasas de EPI en mujeres (79,80).
pruebas. Pueden ocurrir ciertos falsos positivos y falsos negativos como
Las mujeres sexualmente activas de ≤25 años y las mujeres de >25 años
consecuencia de la recolección de muestras, la operación de la prueba y
con factores de riesgo (p. ej., aquellas que tienen una nueva pareja
el entorno del laboratorio. Sin embargo, las NAAT son muy superiores en
sexual o múltiples parejas) deben someterse a exámenes de detección
rendimiento general en comparación con otrasC. trachomatisy
anuales para detectar infecciones por clamidia (81).
N. gonorrhoeaemétodos de diagnóstico culturales y no culturales. Las NAAT
La prevalencia de la gonorrea varía ampliamente entre comunidades y
ofrecen sensibilidades de detección muy ampliadas, generalmente muy por
poblaciones; Los proveedores de atención médica deben considerar la
encima del 90%, mientras mantienen una especificidad muy alta,
epidemiología local de la gonorrea al tomar decisiones de detección.
generalmente ≥99%. Las NAAT suelen detectar entre un 20% y un 50% más de
Aunque no se recomienda la detección generalizada, la detección dirigida
infecciones por clamidia de las que podrían detectarse mediante cultivo o
a mujeres jóvenes (es decir, aquellas con edad ≤25 años) con mayor
pruebas anteriores sin cultivo.20). El incremento para la detección de
riesgo de infección es un componente principal del control de la
infecciones gonocócicas es algo menor.
gonorrea en los Estados Unidos porque las infecciones gonocócicas entre
las mujeres con frecuencia son asintomáticas. Para las mujeres
sexualmente activas, incluidas las que están embarazadas, el

MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2 9

 Recomendaciones e informes
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF)
recomienda que los médicos realicen pruebas de detección de gonorrea
sólo a quienes tienen mayor riesgo de infección (p. ej., mujeres con
infección previa por gonorrea, otras ETS, parejas sexuales nuevas o
múltiples y uso inconsistente de condones; quienes participan en
actividades comerciales). trabajo sexual y consumo de drogas; mujeres
en ciertos grupos demográficos; y aquellos que viven en comunidades
con una alta prevalencia de enfermedades). USPSTF no recomienda la
detección de gonorrea en mujeres con bajo riesgo de infección (81).
Para el cribado femenino, las muestras obtenidas con un hisopo vaginal son
el tipo de muestra preferido. Las muestras de hisopos vaginales son tan
sensibles como las muestras de hisopos cervicales y no hay diferencia en la
especificidad (82–87). Los hisopos vaginales recolectados por ella misma son
equivalentes en sensibilidad y especificidad a los recolectados por un médico (
83,88). Las muestras cervicales son aceptables cuando se realizan exámenes
pélvicos, pero las muestras de hisopos vaginales son un tipo de muestra
apropiado, incluso cuando se realiza un examen pélvico completo. Las
muestras de cuello uterino recolectadas en un medio de citología líquido para
la prueba de Papanicolaou son aceptables para las NAAT que han sido
aprobadas por la FDA para dichos tipos de muestras (Tabla 2). Sin embargo,
después de la prueba de Papanicolaou, debe haber una indicación clínica para
pruebas adicionales reflejas de muestras de citología líquida para detectar
clamidia y gonorrea, ya que estos tipos de muestras se utilizan más
ampliamente en poblaciones de mayor edad con bajo riesgo de infección. La
primera orina de las mujeres, si bien es aceptable para la detección, podría
detectar hasta un 10% menos de infecciones en comparación con las muestras
de hisopos vaginales y endocervicales (82,87,89) (Recuadro 2).
Detección de GenitourinarioC. trachomatis
yN. gonorrhoeaeInfecciones en hombres
C. trachomatisyN. gonorrhoeaeLos esfuerzos de control en los hombres
difieren sustancialmente de los recomendados para las mujeres. Aunque los
datos sobre la prevalencia de clamidia han proporcionado una base para
establecer pautas de edad para la detección anual de rutina y pautas de
comportamiento para la detección selectiva en mujeres (11), no se ha
alcanzado tal consenso con respecto a las definiciones de programas de
control en hombres que tienen sexo con mujeres (12). Aunque no hay
recomendaciones para evaluar a los hombres heterosexuales, el USPSTF
sugiere realizar pruebas para evaluar a los hombres heterosexuales
sexualmente activos en entornos clínicos con una alta prevalencia deC.
trachomatis (por ejemplo, clínicas de ETS, clínicas para adolescentes y centros
de detención y correccionales) y entre las personas que ingresan a las Fuerzas
Armadas o al Programa Nacional de Capacitación Laboral (81).
La prevalencia deN. gonorrhoeaevaría ampliamente entre comunidades y
poblaciones; Los proveedores de atención médica deben considerar la
epidemiología local de la gonorrea al hacer recomendaciones de detección.
No hay pruebas suficientes a favor o en contra de la detección sistemática de
gonorrea en hombres heterosexuales sexualmente activos con mayor riesgo
de infección (81). Sin embargo,
10 MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2
RECUADRO2.Chlamydia trachomatisyNeisseriagonorrhoeaepruebas en mujeres
• Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) son el
método de prueba recomendado.
• El tipo de muestra recomendado es un hisopo vaginal recogido por ella
misma o por un médico. Las muestras de hisopos vaginales
recolectadas por ellas mismas son una opción para la detección de
mujeres cuando no está indicado un examen pélvico.
• Un hisopo endocervical es aceptable cuando está
indicado un examen pélvico.
• Una primera muestra de orina es aceptable, pero puede
detectar hasta un 10% menos de infecciones en comparación
con muestras de hisopos vaginales y endocervicales.
• Una muestra de hisopo endocervical paraN. gonorrhoeae Se debe
obtener un cultivo y evaluar la susceptibilidad a los antibióticos en
pacientes que hayan recibido el régimen antimicrobiano
recomendado por los CDC como tratamiento y que posteriormente
hayan tenido un resultado positivo.N. gonorrhoeaeresultado de la
prueba (NAAT positivo ≥7 días después del tratamiento) y no participó
en actividad sexual después del tratamiento.
No se recomienda realizar pruebas de detección de infecciones por gonorrea en
hombres con bajo riesgo de infección (81).
Una evidencia abrumadora describe el rendimiento de las primeras
muestras de orina de los hombres como equivalente y, en algunas situaciones,
superior a los hisopos uretrales (23,90). El uso de muestras de orina es muy
aceptable y podría mejorar la probabilidad de que los hombres realicen
pruebas de detección sistemáticas (Cuadro 3).
Detección de extragenitalesC. trachomatis
yN. gonorrhoeaeInfecciones en
Hombres y mujeres
Infecciones conC. trachomatisyN. gonorrhoeaeson comunes en sitios
extragenitales en ciertas poblaciones como los HSH. Debido a que las
infecciones extragenitales son comunes en los HSH y la mayoría de las
infecciones son asintomáticas (91), se recomienda la detección anual de
rutina de sitios extragenitales en HSH. No existen recomendaciones con
respecto a la detección extragenital de rutina en mujeres porque los
estudios se han centrado en la detección genitourinaria, pero las
infecciones rectales y orofaríngeas no son infrecuentes.
Un estudio de 2003 que evaluó las NAAT para diagnosticar
C. trachomatisyN. gonorrhoeaeinfecciones en múltiples sitios anatómicos
en HSH (91) utilizaron ProbeTec NAAT de Becton Dickinson, que había
sido validado previamente para tal uso. Entre 6,434 HSH que asistieron a
una clínica de ETS o a una clínica para hombres homosexuales, el estudio
encontró que la prevalencia por sitio para
C. trachomatisfue 7,9% para el recto, 5,2% para la uretra y
1,4% faríngeo; y prevalencia por sitio paraN. gonorrhoeae
 Recomendaciones e informes
RECUADRO 3.Chlamydia trachomatisyNeisseria gonorrhoeaepruebas en hombres
• Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) son el
método de prueba recomendado.
• Una primera muestra de orina es el tipo de muestra
recomendado y equivale a un hisopo uretral para detectar
infección.
• Una muestra de hisopo uretral paraN. gonorrhoeaeSe debe obtener un
cultivo y evaluar la susceptibilidad a los antibióticos en pacientes que
hayan recibido un régimen antimicrobiano recomendado por los CDC
como tratamiento y posteriormente hayan tenido un resultado
positivo.N. gonorrhoeaeresultado de la prueba (NAAT positivo ≥7 días
después del tratamiento) y no participó en actividad sexual después
del tratamiento.
fue del 6,9% para el recto, el 6% para la uretra y el 9,2% para la faringe.
La gran mayoría (84%) de las infecciones rectales gonocócicas y por
clamidia fueron asintomáticas. Más de la mitad (53%) deC. trachomatisy
el 64% deN. gonorrhoeaelas infecciones se produjeron en sitios no
uretrales y se habrían pasado por alto si se hubiera utilizado el enfoque
tradicional de detección de hombres mediante pruebas únicamente de
muestras uretrales.
Se desconoce el alcance del problema de la infección extragenital
en HSH a nivel nacional. En 2007, los CDC coordinaron una
evaluación de los HSH que asistían a varias organizaciones
comunitarias y clínicas públicas o de ETS y descubrieron que de
aproximadamente 30.000 pruebas realizadas, 353 (5,4%) HSH dieron
positivo en infección rectal conN. gonorrhoeae, y 468 (8,9%) fueron
positivos para rectoC. trachomatis. Fáringeo
N. gonorrhoeaeLas pruebas fueron positivas para 759 HSH (5,3%) y
54 (1,6%) fueron positivas paraC. trachomatis(92).
En el Reino Unido, se han realizado algunos estudios sobre la
detección de HSH utilizando NAAT (93,94), y en un estudio de
3.076 HSH que asistieron a una clínica de ETS, hubo una
prevalencia de infección por ETS del 8,2%.C. trachomatisen el
recto y el 5,4% en la uretra. La mayoría (69%) de los hombres con
C. trachomatiseran asintomáticos, lo que subraya la necesidad de realizar pruebas
de detección (94).
Un estudio que comparó el cultivo con dos NAAT (Aptima Combo2
[AC2] de Hologic/Gen-Probe) y ProbeTec de Becton Dickinson) para la
detección deC. trachomatisyN. gonorrhoeae en muestras faríngeas y
rectales recolectadas de 1,110 HSH que fueron atendidas en una clínica
de ETS confirmaron todos los resultados positivos de NAAT cuando la
prueba original o una prueba que utilizó cebadores alternativos fue
positiva (95). Para orofaringeN. gonorrhoeae, las sensibilidades fueron
del 41% para el cultivo, del 72% para SDA y del 84% para AC2; y para
rectalN. gonorrhoeae,las sensibilidades fueron del 43% para el cultivo,
del 78% para SDA y del 93% para AC2. Para orofaringe
infecciones conC. trachomatis(para el cual sólo se detectaron nueve
infecciones), las sensibilidades fueron del 44% para el cultivo, del
67% para SDA y del 100% para AC2; para rectalC. trachomatis, las
sensibilidades fueron del 27% para el cultivo, del 63% para SDA y del
93% para AC2. Las especificidades fueron >99,4% para todas las
muestras, pruebas y sitios anatómicos. El número de infecciones
detectadas se duplicó con creces cuando se utilizó una NAAT más
sensible en comparación con el uso de un cultivo estándar. Otros
investigadores también han demostrado la superioridad de las NAAT
en comparación con el cultivo para diagnosticarC. trachomatisyN.
gonorrhoeae en sitios rectales y orofaríngeos (36,75,76).
Aunque se recomiendan las NAAT disponibles comercialmente
para analizar muestras del tracto genital, la FDA no las ha aprobado
para la detección deC. trachomatisyN. gonorrhoeae infecciones del
recto y orofaringe (Cuadro 4). Los resultados de las NAAT disponibles
comercialmente se pueden utilizar para el tratamiento de pacientes
si el laboratorio ha establecido especificaciones para las
características de rendimiento de acuerdo con las regulaciones CLIA
(96). Si una prueba de complejidad moderada, como GeneXpert, se
modifica de alguna manera, la prueba pasa a ser de alta complejidad
y el laboratorio debe cumplir con todos los requisitos CLIA de alta
complejidad, incluidos los del personal. Ciertas NAAT que han
demostrado detectar comensalesNeisseriaespecies en muestras
urogenitales podrían tener una especificidad baja comparable
cuando se analizan muestras orofaríngeas para detectarN.
gonorrhoeae. Así, unN. gonorrhoeaeNAAT que no reacciona con
comensales no gonocócicosNeisseriaSe recomienda utilizar esta
especie al analizar muestras orofaríngeas (Tabla 3).
RECUADRO 4. Detección deChlamydia trachomatisyNeisseriagonorrhoeae
infecciones en el recto y la orofaringe
• Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
son el método de prueba recomendado para muestras
rectales y orofaríngeas.
• Los laboratorios deben cumplir con CLIA para
modificaciones de pruebas, ya que estas pruebas no han
sido autorizadas por la FDA para estos tipos de muestras.
• ComensalNeisseriaLas especies que se encuentran comúnmente en la
orofaringe pueden causar reacciones falsas positivas en algunas
NAAT y es posible que se requieran más pruebas para garantizar su
precisión.
• Una muestra de hisopo rectal u orofaríngeo para
N. gonorrhoeaeSe debe obtener un cultivo y evaluar la susceptibilidad a los
antibióticos en pacientes que hayan recibido el régimen antimicrobiano
recomendado por los CDC como tratamiento y hayan tenido un resultado
positivo posterior.N. gonorrhoeaeresultado de la prueba (NAAT positivo ≥7
días después del tratamiento) y no participó en actividad sexual después
del tratamiento.
MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2 11
 Recomendaciones e informes
Detección de Genitourinarios y
ExtragenitalesC. trachomatisy
N. gonorrhoeaeInfecciones en casos de
Agresión sexual
Se puede obtener información detallada sobre la evaluación y el
tratamiento de presuntas víctimas de agresión sexual en las directrices
de tratamiento de ETS de 2010 (19). Recomendaciones generales relativas
únicamente aC. trachomatisyN. gonorrhoeaeLas pruebas se presentan
aquí. El examen de las víctimas se requiere con dos propósitos: 1)
determinar si existe una infección para que pueda tratarse con éxito y 2)
adquirir pruebas para su posible uso en una investigación legal. Las
pruebas para satisfacer el primer propósito requieren un método que
sea altamente sensible, mientras que para satisfacer el segundo
propósito se requiere un método que sea altamente específico. Aunque
las NAAT cumplen con estos criterios, las autoridades legales locales
determinan la aceptación de los resultados de las pruebas. También se
deben buscar orientación y requisitos legales locales para mantener y
documentar una cadena de custodia para muestras y resultados que
podrían usarse en una investigación legal y para los cuales los resultados
de las pruebas se aceptan como evidencia.
NAAT paraC. trachomatisyN. gonorrhoeaese prefieren para la
evaluación diagnóstica de víctimas adultas de agresión sexual, desde
cualquier sitio de penetración o intento de penetración (97,98).
Datos sobre el uso de NAAT para la detección deN. gonorrhoeaeen
los niños son limitados. Es necesaria la consulta con un experto
antes del uso de NAAT para esta indicación en niños para minimizar
la posibilidad de reacciones positivas con fármacos no gonocócicos.
Neisseriaespecies y otros comensales. Las NAAT se pueden utilizar
como alternativa al cultivo con muestras vaginales o muestras de
orina de niñas. El cultivo sigue siendo el método preferido para
muestras uretrales de niños y muestras extragenitales (faringe y
recto) en niños y niñas.
El uso de pruebas altamente específicas es fundamental con niños
prepúberes para quienes el diagnóstico de una infección de
transmisión sexual podría llevar al inicio de una investigación por
abuso infantil. Recogida de muestras para cultivo deN. gonorrhoeae
Incluye la faringe y el recto en niños y niñas, la vagina en las niñas y
la uretra en los niños. No se recomiendan muestras cervicales para
niñas prepúberes. Para los niños con secreción uretral, una muestra
de secreción del meato es un sustituto adecuado de una muestra de
hisopo intrauretral. Se deben seguir los procedimientos de cultivo
estándar. Las tinciones de Gram son inadecuadas para evaluar a los
niños prepúberesN. gonorrhoeaey no debe usarse para diagnosticar
o excluirN. gonorrhoeae. Las muestras de vagina, uretra, faringe o
recto se deben sembrar en medios selectivos para aislarlas.N.
gonorrhoeaey todos los presuntos aislamientos deN. gonorrhoeae
debe identificarse definitivamente mediante al menos dos pruebas
que involucren principios diferentes
12 MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2
(p. ej., bioquímico, sustrato enzimático o serológico). Los aislamientos
deben conservarse para permitir pruebas adicionales o repetidas.
Culturas paraC. trachomatisSe puede recolectar del recto tanto en
niños como de niñas y de la vagina en las niñas. La probabilidad de
recuperarseC. trachomatisde la uretra de niños prepúberes es
demasiado baja para justificar el trauma que implica la obtención de
una muestra intrauretral. Sin embargo, se debe obtener una
muestra del meato si hay secreción uretral. Muestras faríngeas para
C. trachomatisno se recomiendan para niños de ninguno de los
sexos porque el rendimiento es bajo, la infección adquirida
perinatalmente puede persistir más allá de la infancia y los sistemas
de cultivo de algunos laboratorios utilizan tinciones de anticuerpos
que no distinguen entreC. trachomatisyC. neumonía. Todas las
muestras deben conservarse para pruebas adicionales, si es
necesario, independientemente de un resultado positivo o negativo.
Sólo los sistemas de cultivo estándar para el aislamiento de
C. trachomatisdebería ser usado. El aislamiento deC. trachomatis debe
confirmarse mediante la identificación microscópica de las inclusiones
mediante tinción con el anticuerpo monoclonal MOMP conjugado con
fluoresceína específico paraC. trachomatis; No se deben utilizar tinciones
que utilicen anticuerpos monoclonales dirigidos contra LPS. Las EIA no
son métodos de confirmación aceptables. Se deben preservar los
aislamientos. Pruebas no culturales paraC. trachomatiscomo las EIA y las
DFA no son lo suficientemente específicas para su uso en circunstancias
que impliquen un posible abuso infantil o agresión sexual. Las NAAT se
pueden utilizar para la detección deC. trachomatisen muestras vaginales
u orina de niñas. No existen datos sobre el uso de pruebas de
amplificación de ácido nucleico en niños y muestras extragenitales (recto)
en niños y niñas. El cultivo sigue siendo el método preferido para los
sitios extragenitales en estas circunstancias.
Detección de linfogranuloma
Infecciones venéreas
Las pruebas serológicas para LGV no están ampliamente
disponibles en los Estados Unidos. La prueba de fijación del
complemento (CFT) de clamidia, que mide los anticuerpos contra el
antígeno lipopolisacárido específico de un grupo, se ha utilizado
como ayuda en el diagnóstico del LGV. Por lo general, se puede
medir un título de CFT ≥1:64 en el suero de pacientes con LGV
bubónico (99). La prueba de microinmunofluorescencia (MIF) se
desarrolló inicialmente para serotipificar cepas deC. trachomatis
aislado del ojo y del tracto genital, pero pronto se adaptó para medir
las respuestas de anticuerpos en pacientes con infecciones por
clamidia. Aunque el método MIF original era complicado e implicaba
la titulación de sueros frente a numerosos antígenos, se descubrió
que tenía muchas ventajas en comparación con el CFT (99). La
prueba MIF se puede utilizar para detectar anticuerpos específicos
de tipo y diferentes clases de inmunoglobulinas. La prueba MIF es
más sensible que la CFT con una mayor proporción de pacientes
 Recomendaciones e informes
desarrollando una respuesta de anticuerpos y con títulos más altos. Los
pacientes con LGV tienden a tener títulos de MIF con reacción cruzada
amplia que a menudo son superiores a 1:256 (99). Se han desarrollado
inmunoensayos enzimáticos en formato de placa de microtitulación, pero
faltan datos comparativos de rendimiento. La interpretación de las
pruebas serológicas para LGV no está estandarizada, las pruebas no han
sido validadas para presentaciones clínicas de proctitis yC. trachomatis
Las pruebas serológicas específicas de serotipo no están ampliamente
disponibles. Se ha publicado información más detallada sobre el
diagnóstico y tratamiento del LGV (19).
Se pueden analizar muestras de genitales y ganglios linfáticos (es
decir, hisopo de lesión o aspirado de bubón) para detectarC. trachomatis
mediante cultivo, inmunofluorescencia directa o detección de ácidos
nucleicos. NAAT disponibles comercialmente paraC. trachomatisdetectar
tanto LGV como no LGVC. trachomatispero no puedo distinguir entre
ellos. Se pueden utilizar procedimientos moleculares adicionales (p. ej.,
genotipado basado en PCR) para diferenciar LGV de no LGV
C. trachomatis, pero estos no están ampliamente disponibles (100–104).
Para los pacientes que presentan proctitis, C.tracomatisSe recomienda
la prueba NAAT de una muestra rectal. Si bien un resultado positivo no es
un diagnóstico definitivo de LGV, el resultado podría ayudar en un
diagnóstico clínico presuntivo de proctitis por LGV.
consideraciones adicionales
Pruebas complementarias de muestras positivas para NAAT.En
2002, los CDC recomendaron que se considerara la posibilidad de realizar
una prueba adicional de forma rutinaria después de una prueba de
detección NAAT positiva paraC. trachomatisyN. gonorrhoeae(20). Se
recomendó este enfoque para mejorar el valor predictivo positivo (VPP)
de una prueba de detección NAAT. Esto fue particularmente importante
cuando la prueba se utilizó en una población con una baja prevalencia de
infección. Sin embargo, los estudios desde 2002 que abordan la utilidad
de repetir las pruebas de rutina de muestras positivas demostraron >90%
de coincidencia con la prueba inicial para cualquiera de los dos casos.
C. trachomatisoN. gonorrhoeae(105–107). Por lo tanto, se deben realizar
pruebas adicionales de rutina después de una prueba de detección NAAT
positiva paraC. trachomatisLos CDC ya no lo recomiendan a menos que se
indique lo contrario en el prospecto del producto. Algunas NAAT pueden
detectar enfermedades no gonocócicasNeisseriaespecies (Tabla 3). Cuando se
utilizan estas NAAT, se debe considerar volver a analizar estas muestras con
un ensayo objetivo alternativo si el sitio anatómico del cual se obtuvo la
muestra generalmente está colonizado con estos organismos comensales, por
ejemplo, muestras orofaríngeas. Como ocurre con cualquier prueba de
diagnóstico, si existe una razón clínica o de laboratorio para cuestionar el
resultado de una prueba, se debe considerar repetir la prueba.
Interpretación de pruebas.El laboratorio debe interpretar e informar
los resultados de acuerdo con las instrucciones del prospecto del
fabricante. En caso de resultados discordantes de múltiples
pruebas, el informe debe indicar los resultados de las pruebas
iniciales y adicionales. Una interpretación de “no concluyente”,
“equívoca” o “indeterminada” sería la más apropiada. En estas
situaciones se debe solicitar una nueva muestra para realizar
pruebas. Los médicos deben interpretar todos los resultados de las
pruebas dentro del contexto de la información específica del
paciente para determinar el manejo adecuado del paciente.
Prueba de curación.El cultivo es el único método que se puede utilizar para
evaluar adecuadamente la eficacia de la terapia con antibióticos porque las NAAT
comerciales no son aprobadas por la FDA.-aprobado para su uso como prueba de
curación. El ácido nucleico residual de bacterias que los antibióticos han dejado de
ser infectivas aún podría dar un resultado positivoC. trachomatis NAAT hasta 3
semanas después del tratamiento (108,109). Detección de
N. gonorrhoeaeSe ha observado ácido nucleico hasta 2 semanas después
del tratamiento, aunque la gran mayoría de los pacientes que fueron
tratados eficazmente para la gonorrea tuvieron una NAAT negativa 1
semana después del tratamiento.110). Sin embargo, los datos de estos
estudios se derivaron de NAAT más antiguas y deben repetirse con las
NAAT actuales.
Agrupación de ejemplares.Las características de rendimiento superiores
de las NAAT para la detección deC. trachomatis yN. gonorrhoeaehan llevado a
algunos investigadores a combinar muestras de orina en un intento de reducir
los mayores costos de material asociados con su uso.111–113). Las muestras
de especímenes individuales primero se combinan en un conjunto, que luego
se analiza mediante una NAAT. Si el conjunto es negativo, todas las muestras
que forman el conjunto se informan como negativas. Si el conjunto es positivo,
se analiza individualmente una segunda alícuota de cada muestra que
contribuyó al conjunto. Los posibles ahorros de costos con la combinación
aumentan a medida que disminuye la prevalencia de la infección, porque se
pueden incluir más muestras en una combinación sin aumentar la
probabilidad de que una muestra resulte positiva. Se puede calcular el número
de muestras agrupadas para lograr el mayor ahorro de costos para una
prevalencia particular (111). La evidencia disponible indica que las alícuotas
agrupadas de hasta 10 muestras de orina pueden ser una alternativa rentable
a las pruebas de muestras individuales sin pérdida de sensibilidad o
especificidad.111). Los ahorros derivados de la reducción de los costos de
reactivos han oscilado entre el 40% y el 60% (111). Sin embargo, la mayor
complejidad del protocolo de agrupación podría requerir más tiempo del
personal para deconstruir los grupos positivos para las pruebas de muestras
individuales. La FDA no autoriza el uso de muestras combinadas para pruebas
y, por lo tanto, se deben cumplir los requisitos CLIA aplicables a la
modificación de un procedimiento de prueba antes de la implementación y la
presentación de resultados destinados a guiar la atención al paciente. Los
laboratorios deben ser conscientes de que el proceso de agrupación de
muestras requiere una manipulación exhaustiva de las muestras, lo que
aumenta el potencial de contaminación cruzada. Se requieren estudios para
combinar muestras clínicas distintas de la orina antes de ampliar esta
recomendación.
MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2 13
 Recomendaciones e informes
Pruebas no recomendadas para uso rutinario
Pruebas de anticuerpos fluorescentes directas (DFA).Este ensayo no debe
utilizarse para pruebas de rutina de muestras del tracto genital. Más bien, las
pruebas DFA son las únicas pruebas aprobadas por la FDA para pruebas oculares.
C. trachomatisinfecciones. Dependiendo del producto comercial utilizado,
el antígeno que detecta el anticuerpo en elC. trachomatisEl
procedimiento DFA es la molécula MOMP o LPS. El material de la muestra
se obtiene con un hisopo o un cepillo endocervical, que luego se pasa
sobre el pocillo de la muestra de un portaobjetos. Una vez que el
portaobjetos se haya secado y se haya aplicado el fijador, el portaobjetos
se puede almacenar o enviar a temperatura ambiente. El laboratorio
debe procesar el portaobjetos <7 días después de que se haya obtenido
la muestra. La tinción consiste en inundar el frotis con anticuerpo
monoclonal marcado con fluoresceína que se une aC. trachomatis
cuerpos elementales. A continuación, los cuerpos elementales teñidos se
identifican mediante microscopía de fluorescencia. Solo
C. trachomatisLos organismos se teñirán con los anticuerpos anti-MOMP
utilizados en los kits comerciales. Los anticuerpos monoclonales anti-LPS
reaccionarán con epítopos específicos de la familia que se encuentran
dentro del LPS deClamidiaceasy podría tener una reacción cruzada con
LPS de otras bacterias. El procedimiento requiere un microscopista
experimentado y requiere mucho tiempo y mano de obra. No existen
pruebas DFA para la detección directa deN. gonorrhoeaeen muestras
clínicas.
Pruebas de hibridación/sonda de ácidos nucleicos.La FDA
autorizó dos ensayos de hibridación de ácidos nucleicos para
detectarC. trachomatis oN. gonorrhoeae: los ensayos Hologic/Gen-
Probe PACE 2 y Digene Hybrid Capture II. Tanto el ensayo PACE
como el de captura híbrida pueden detectarC. trachomatisoN.
gonorrhoeae en un solo ejemplar. El ensayo de captura híbrida no
está ampliamente disponible y la prueba PACE 2C se suspendió el 31
de diciembre de 2012.
Pruebas de transformación genética de ácidos nucleicos.La prueba
Gonostat (Sierra Diagnostics, Incorporated, Sonora, California) utiliza un
mutante gonocócico que crece cuando se altera genéticamente mediante
ADN extraído de una muestra de hisopo que contiene
N. gonorrhoeae.N. meningitidisprovoca resultados falsos positivos (114).
La prueba ha recibido una evaluación limitada en estudios publicados (
115–118), que incluyó una evaluación de su uso con especímenes
enviados por correo (117). Pruebas de amplificación y de hibridación que
detectanN. gonorrhoeaeEl ácido nucleico tiene mejores características de
rendimiento que la prueba Gonostat. La prueba de transformación
genética del ácido nucleico de la gonorrea podría tener cierta utilidad en
entornos que carecen del rigor del cultivo de gonorrea. Sin embargo, no
se recomienda como prueba alternativa aN. gonorrhoeaeNAAT. No se
dispone de una prueba de transformación genética para la detección de
C. trachomatisinfección.
Pruebas de inmunoensayo enzimático (EIA).Se ha comercializado un
número considerable de pruebas EIA para detectarC. trachomatis
14 MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2
infección. Las características de rendimiento y costo de las pruebas EIA
paraN. gonorrhoeaeLa infección no los ha hecho competitivos con otras
pruebas disponibles (56).C. trachomatis Las pruebas EIA detectan LPS por
clamidia y existe la posibilidad de obtener resultados falsos positivos
causados por una reacción cruzada con LPS de otros microorganismos.
Los fabricantes han desarrollado ensayos de bloqueo que verifican los
resultados positivos de la prueba EIA para mejorar la especificidad.
Ninguna de las EIA es tan sensible o específica como las NAAT y se
desaconseja su uso.
Pruebas serológicas.La serología tiene poco o ningún valor en las pruebas
de alteraciones genitales no complicadas.C. trachomatisinfección. No debe
usarse para detección porque una infección previa por clamidia podría
provocar o no una respuesta sistémica de anticuerpos. Infecciones causadas
por serovares LGV deC. trachomatistienden a invadir los ganglios linfáticos de
drenaje, lo que genera una mayor probabilidad de una respuesta de
anticuerpos sistémicos detectables y podría ayudar en el diagnóstico de la
enfermedad inguinal (pero no rectal).99). La prueba de fijación del
complemento se utilizaba clásicamente para este propósito, pero ha sido
reemplazada por la prueba de microinmunofluorescencia específica de cada
especie, más sensible. No se dispone de pruebas serológicas ni de diagnóstico
paraN. gonorrhoeae.
Conclusión
La evolución tecnológica en el diagnóstico de laboratorio clínico ha
avanzado considerablemente al permitir la detección molecular directa
de un patógeno en una muestra clínica en lugar de depender del
aislamiento y el cultivo. Este enfoque ha reducido el tiempo necesario
para identificar un patógeno porque el laboratorio ya no está limitado
por la cinética de crecimiento del organismo. Por lo tanto, los pacientes
pueden ser evaluados y, si están infectados, pueden tratarse
rápidamente, disminuyendo así la progresión de la enfermedad e
interrumpiendo la transmisión. Como ocurre con todos los cambios en la
tecnología de laboratorio, se requiere una síntesis de evidencia científica
para tomar una decisión informada sobre la implementación de una
plataforma de prueba nueva o mejorada. Se mantienen las
recomendaciones anteriores de los CDC de utilizar NAAT para la
detección de clamidia y gonorrea como prueba de laboratorio estándar.
Estas recomendaciones actualizadas de los CDC ahora especifican que los
hisopos vaginales son la muestra preferida para la detección de mujeres
e incluyen el uso de muestras rectales y orofaríngeas entre poblaciones
con riesgo de infecciones del tracto extragenital. La autorización de la
FDA es importante para el uso generalizado de una prueba, y es
importante que se obtenga la autorización para el uso de NAAT con
muestras rectales y orofaríngeas, y con hisopos vaginales recolectados
en entornos distintos a los clínicos.
Las revisiones futuras de estas recomendaciones estarán influenciadas
por el desarrollo y comercialización de nuevas pruebas de laboratorio, o
indicaciones de pruebas existentes, para clamidia y gonorrea.
 Recomendaciones e informes

Las mejoras en las pruebas moleculares que continúan disminuyendo el 18. CDC. Prevención del VIH mediante la detección temprana y el tratamiento
de otras enfermedades de transmisión sexual. Estados Unidos:
tiempo de detección y la complejidad de las pruebas podrían facilitar el
recomendaciones del Comité Asesor para la Prevención del VIH y las ETS.
uso de NAAT en entornos de laboratorio no tradicionales, como MMWR 1998;47 (núm. RR-12).
consultorios médicos, ferias de salud, clínicas escolares u otros lugares 19. CDC. Directrices para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, 2010.
MMWR 2010;59(No. RR-12).
de divulgación. Cambiar los diagnósticos de clamidia y gonorrea de los
20. CDC. Pruebas de detección para detectarChlamydia trachomatisyNeisseria
laboratorios podría requerir nuevas recomendaciones sobre la aplicación gonorrhoeaeinfecciones—2002. MMWR 2002;51 (núm. RR-15).
de pruebas o la notificación de casos positivos de enfermedades 21. Gaydos CA, Quinn TC, Willis D, et al. Rendimiento del ensayo APTIMA
notificables. Las actualizaciones periódicas de estas recomendaciones Combo 2 para la detección múltiple deChlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeaeen muestras de orina femenina y de hisopos
estarán disponibles en el sitio web de la División de Prevención de ETS de
endocervicales. J Clin Microbiol 2003;41:304–9.
los CDC (http://www.cdc.gov/std). 22. Van Der Pol B, Ferrero DV, Buck‐Barrington L, et al. Evaluación multicéntrica del
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MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2 17
 Recomendaciones e informes

Apéndice
Preguntas clave revisadas por el grupo de trabajo y los miembros responsables
para resumen de literatura

Características de presentación
• ¿La sensibilidad y especificidad de las pruebas disponibles paraC. trachomatisyN. gonorrhoeae¿Varía con respecto al sitio anatómico
del cual se tomó la muestra y/o el tipo de muestra?
– Joan Chow, DrPH, Departamento de Salud Pública de California, Richmond, California
– Katherine Whitaker, PhD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Rockville, Maryland
• ¿Qué recomendaciones se deben hacer para la detección deC. trachomatisyN. gonorrhoeae¿Infecciones del tracto genital,
recto y garganta?
– Gary Budnick, MHS, Laboratorio del Departamento de Salud Pública de Connecticut, Hartford, Connecticut
– Steven Shapiro, Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, la Hepatitis Viral, las ETS y la Tuberculosis, CDC
– Rick Steece, PhD, consultor del laboratorio del Proyecto de Prevención de la Infertilidad, Pierre, Dakota del Sur
• ¿Qué pruebas se recomiendan para el diagnóstico de sospecha de infección por LGV (presentaciones inguinales y rectales)?
– Lisa Steele, PhD, Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, la Hepatitis Viral, las ETS y la Tuberculosis, CDC

Aplicaciones de detección
• ¿Qué tipos de muestras son óptimas paraC. trachomatisyN. gonorrhoeaefines de detección?
– Charlotte Gaydos, Dra. PH, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland
– Sarah Guerry, MD, Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles, Los Ángeles, California
– Barbara Van Der Pol, PhD, Facultad de Salud Pública de la Universidad de Indiana, Bloomington, Indiana
• ¿Qué parámetros se deben considerar al seleccionar unC. trachomatisyN. gonorrhoeae¿Prueba con fines de detección?
– George Dizikes, PhD, Departamento de Salud Pública de Illinois, Chicago, Illinois
– Robert E Johnson, MD, Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, la Hepatitis Viral, las ETS y la Tuberculosis, CDC
– Scott Zimmerman, DrPH, Laboratorio de Salud Pública del Condado de Erie, Buffalo, Nueva York

Consideraciones económicas
• ¿Qué consideraciones económicas podrían influir en las pruebas de laboratorio?
– Thomas Gift, PhD, Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, la Hepatitis Viral, las ETS y la Tuberculosis, CDC

Confirmación de laboratorio
• ¿Qué enfoques, si los hay, se pueden utilizar para derivar una confirmación de laboratorio definitiva deC. trachomatisyN. gonorrhoeae?
– Yetunde Fakile, PhD, Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, la Hepatitis Viral, las ETS y la Tuberculosis, CDC
– Dennis Ferrero, MPH, Departamento de Ciencias Biológicas, Universidad del Pacífico, Stockton, California
– Rick Steece, PhD, consultor del laboratorio del Proyecto de Prevención de la Infertilidad, Pierre, Dakota del Sur
– Barbara Van Der Pol, PhD, Facultad de Salud Pública de la Universidad de Indiana, Bloomington, Indiana

18 MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2

 Recomendaciones e informes

Miembros del grupo de trabajo

A partir de enero de 2009

Silla:John R. Papp, PhD, Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, la Hepatitis Viral, las ETS y la Tuberculosis, CDC, Atlanta, Georgia.
Presentadores: Gary Budnick, MHS, Laboratorio del Departamento de Salud Pública de Connecticut, Hartford, Connecticut; Joan Chow, DrPH, Departamento de Salud Pública de
California, Richmond, California; George Dizikes, PhD, Departamento de Salud Pública de Illinois, Chicago, Illinois; Dennis Ferrero, MPH, Departamento de Ciencias Biológicas,
Universidad del Pacífico, Stockton, California; Charlotte Gaydos, DrPH, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland; Sarah Guerry, MD, Departamento de Servicios de Salud
del Condado de Los Ángeles, Los Ángeles, California; Rick Steece, PhD, consultor del laboratorio del Proyecto de Prevención de la Infertilidad, Pierre, Dakota del Sur; Barbara Van
Der Pol, PhD, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Indiana, Bloomington, Indiana; Katherine Whitaker, PhD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Rockville,
Maryland; Scott Zimmerman, DrPH, Laboratorio de Salud Pública del Condado de Erie, Buffalo, Nueva York; Yetunde Fakile, PhD, Thomas Gift, PhD, Robert E Johnson, MD, Steven
Shapiro, Lisa Steele, PhD, Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, la Hepatitis Viral, las ETS y la Tuberculosis, CDC, Atlanta, Georgia;

Consultores:Stefanie Akselrod, MS, Administración de Alimentos y Medicamentos, Rockville, Maryland; James Beebe, PhD, Agencia de Salud del Condado de San Luis
Obispo, San Luis Obispo, California; Julius Schachter, PhD, Universidad de California, San Francisco, California; Shari Shea, MPH, Asociación de Laboratorios de Salud
Pública, Silver Spring, Maryland; Melissa Singer, MPH, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Baltimore, Maryland; Dean Willis, DrPH, Departamento de Salud
de Florida (retirado), Jacksonville, Florida; Kimberly Workowski, MD, Lisa Steele, PhD, Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, la Hepatitis Viral, las ETS y la
Tuberculosis, CDC y Emory University, Atlanta, Georgia; Kelly Wroblewski, MPH, Asociación de Laboratorios de Salud Pública, Silver Spring, Maryland.

MMWR / 14 de marzo de 2014 / Vol. 63 / nº 2 19

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