Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Asociación Americana de Diabetes

Estándares de atención en

es
Diabetesd2024

et
ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©

©2023por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden utilizar este trabajo siempre que esté debidamente citado, el
uso sea educativo y sin fines de lucro y el trabajo no esté alterado. Los lectores pueden vincular la versión registrada de este
trabajo en https://diabetesjournals.org/care, pero se requiere el permiso de la ADA para publicar este trabajo en cualquier sitio
web o plataforma de terceros. Solicitudes de reutilización o reutilización; adaptar o modificar; o publicar, exhibir o distribuir este
trabajo puede enviarse a permisos@diabetes.org .
enero 2024Volumen 47, Suplemento 1

[L]a palabra simpleCuidadopuede ser suficiente para expresar la misión filosófica [de la revista].
La nueva revista está diseñada para promover una mejor atención al paciente atendiendo las
necesidades ampliadas de todos los profesionales de la salud comprometidos con la atención
de los pacientes con diabetes. Como tal, la Asociación Americana de Diabetes considera

es
Cuidado de la diabetescomo una reafirmación de la afirmación de Francis Weld Peabody de que
"el secreto del cuidado del paciente está en cuidar al paciente".

et
—Norbert Freinkel,Cuidado de la diabetes, enero-febrero de 1978
EDITOR EN JEFE

Steven E. Kahn, MB, ChB

ab
EDITORES ADJUNTOS

Cheryl AM Anderson, PhD, MPH, MS John B. Buse, Doctor en Medicina, doctorado Elizabeth Selvin, PhD, Maestría en Salud Pública

Di
EDITORES AD HOC

Mark A. Atkinson, PhD Frank B. Hu, MD, MPH, PhD Mateo C. Riddle, MD

de
George Bakris, MD Stephen S. Rich, PhD

EDITORES ASOCIADOS

Sonia Y. Angell, MD, MPH, DTM&H, FACP Ania M. Jastreboff, MD, PhD
Vanita R. Aroda, MD Alka M. Kanaya, MD
Alice YY Cheng, MD, FRCPC Namratha R. Kandula, MD, MPH
Thomas PA Danne, MD Csaba P. Kovesdy, MD, FASN Neda
Justin B. Echouffo Tcheugui, MD, PhD, MPhil Laiteerapong, MD, MS Kristen J.
ica
Stephanie L. Fitzpatrick, PhD Nadeau, MD, MS Jeremy Pettus,
Meghana D. Gadgil, MD, MPH MD
Amalia Gastaldelli, PhD Rodica Pop-Busui, MD, PhD Jennifer
Jennifer B. Green, MD E. Posey, MD, PhD, FACMG
er
na Camille E. Powe, MD
Casey M. Rebholz, PhD, MS, MNSP, MPH, FAHA
Michael R. Rickels, MD, MS
Naveed Sattar, FMedSci, FRCPath, FRCPGlas, FRSE
Jonathan E. Shaw, MD, MRCP (Reino Unido), FRACP Emily
K. Sims, MD
Kristina M. Utzschneider, MD
Adrian Vella, MD, FRCP (Edin)
Cuilin Zhang, MD, MPH, PhD

CONSEJO EDITORIAL

David Aguilar, MD Silvio E. Inzucchi, MD Desmond Schatz, MD

Am

Mohammed K. Ali, MD, MSc, MBA Linong Ji, MD Guntram Schernthaner, MD

Fida Bacha, MD Anna Kahkoska, MD, PhD Brian M. Schmidt, DPM
Harpreet Bajaj, MD, MPH, FACE Alice Pik Shan Kong, MD Christina M. Scifres, MD Viral
A. Sidney Barritt IV, MD, MSCR, FACG, FAASLD Kamlesh Khunti, MD Shah, MD
Rita Basu, MD Britta Larson, PhD Jennifer Sherr, MD, PhD
Tadej Battelino, MD, PhD Richard David Graham Leslie, MD, FRCP, FAoP Jung-Im Shin, MD, PhD
n

Fiona Bragg, MBChB, MRCP, DPhil, FFPH Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS David Simmons, MA (Cantab), MB BS, FRCP,
Sonia Caprio, MD Andrea Luk, MD FRACP, MD (Cantab)
ció

April Carson, PhD, MSPH Ranee
Chatterjee, MD, MPH Mark Emmanuel
Cooper, MB BS, PhD Matthew J.
Crowley, MD, MHS
Ian de Boer, MD, MS J. Hans
ia
Viswanathan Mohan, MD, PhD, DSc, FACE, MACP Cate Speak, PhD
Helen R. Murphy, MBBChBAO, FRACP, MD Til Sturmer, MD, MPH, PhD
Michael A. Nauck, MD Matthew Samy Suissa, PhD
J. O'Brien, MD, MSc Katherine Keiichi Sumida, MD, MPH, PhD, FASN Sathish
Ogurtsova, PhD Neha J.

Thirunavukkarasu, MBBS, MPH, PhD Eva

DeVries, MD, PhD Alessandro Pagidipati, MD, MPH Elisabetta Tseng, MD, MPH
Doria, MD, PhD, MPH Denice Feig, Patorno, DrPH, MD Monica E. Kohjiro Ueki, MD, PhD Daniel
oc

MD, MSc, FRCPC Hermes J. Florez, Peek, MD, MPH, MS Frederik van Raalte, MD, PhD
MD, PhD, MPH Juan Pablo Frias, Persson, MD, DMSc Richard E. Eva Vivian, PharmD, MS, PhD, CDCES, BC-ADM
MD Pratley, MD Elizabeth Vrany, PhD
Emily J. Gallagher, MB BCh BAO, MRCPI, PhD David Preiss, PhD, FRCPath, MRCP Pandora L. Wander, MD, MS, FACP
As

Ahmad Haidar, PhD Jonathan Q. Purnell, MD, FTOS Deborah J. Wexler, MD, MSc Joseph
Michael J. Haller, MD Qibin Qi, PhD Wolfsdorf, MB, BCh
Jessica Lee Harding, PhD María J. Redondo, MD, PhD, MPH
Geng Zong, doctorado
Stewart B. Harris, CM, MD, MPH, FCFP, FACPM Ravi Retnakaran, MD, MSc
©

Marie-France Hivert, MD, MMSc Peter Rossing, MD, DMSc

Allyson Hughes, PhD Archana R. Sadhu, MD, FACE

La misión de la Asociación Americana de Diabetes

es prevenir y curard I aser tes y mejorar la vida de
todas las personas afectadas por la diabetes.
 Cuidado de la diabeteses una revista para profesionales de la salud cuyo objetivo es aumentar el
conocimiento, estimular la investigación y promover un mejor manejo de las personas con diabetes.
Para lograr estos objetivos, la revista publica investigaciones originales sobre estudios en humanos en
las siguientes categorías: Atención clínica/Educación/Nutrición/Investigación psicosocial, Epidemiología/
Investigación de servicios de salud, Tecnologías y terapéuticas emergentes, Fisiopatología/
Complicaciones y Riesgo cardiovascular y metabólico. La revista también publica declaraciones de la
ADA, informes de consenso, artículos de revisión clínicamente relevantes, cartas al editor y noticias o
puntos de vista médicos/de salud. Los temas tratados son de interés para médicos, investigadores,
epidemiólogos, psicólogos, educadores en diabetes y otros profesionales de la salud con orientación
clínica.

n
Puede encontrar más información sobre la revista en línea en diabetesjournals.org/care.
Copyright © 2023 de la American Diabetes Association, Inc. Todos los derechos reservados. Impreso en

ió
EE.UU. Las solicitudes de permiso para reutilizar el contenido deben enviarse al Copyright Clearance
Center en www.copyright.com o 222 Rosewood Dr., Danvers, MA 01923; teléfono: (978) 750-8400; fax:
(978) 646-8600. Las solicitudes de permiso para traducir deben enviarse al Editor de Permisos, Asociación

ic
Estadounidense de Diabetes, a permisos@diabetes.org .
La Asociación Estadounidense de Diabetes se reserva el derecho de rechazar cualquier
anuncio por cualquier motivo, que no es necesario revelar a la parte que envía el anuncio.

sc
Los pedidos de reimpresiones comerciales deben dirigirse a Sheridan Content Services,
(800) 635-7181, ext. 8065.
Cuestiones individuales deCuidado de la diabetesse puede solicitar llamando al número gratuito (800)
232-3472, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m. EST, de lunes a viernes. Fuera de Estados Unidos, llame al (703) 549-1500.
Tarifas: $75 en Estados Unidos, $95 en Canadá y México, y $125 para todos los demás países.
tA
Cuidado de la diabetesestá disponible en línea en diabetesjournals.org/care. Llame a los números indicados
anteriormente, envíe un correo electrónico a member@diabetes.org o visite la revista en línea para obtener más
información sobre el envío de manuscritos, los costos de publicación, el pedido de reimpresiones, la suscripción a
la revista, cómo convertirse en miembro de la ADA, la publicidad y el permiso para reutilizar el contenido. y las
ISSN IMPRESO 0149-5992
políticas de publicación de la revista.
ISSN EN LÍNEA 1935-5548
IMPRESO EN EE.UU. Franqueo de publicaciones periódicas pagado en Arlington, VA y oficinas de correo adicionales.
ab

FUNCIONARIOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES

Di

PRESIDENTE DE LA JUNTA PRESIDENTE DE LA JUNTA ELECTA DIRECTOR EJECUTIVO

Rone Luczyński Rodas B. Ritenour, JD Carlos D. Henderson

PRESIDENTE, MEDICINA Y CIENCIA PRESIDENTE ELECTO, MEDICINA Y CIENCIA FUNCIONARIO CIENTÍFICO Y MÉDICO JEFE
Rodica Pop-Busui, MD, PhD Mandeep Bajaj Robert A. Gabbay, Doctor en Medicina, doctorado
ica

PRESIDENTE, ATENCIÓN SALUD Y EDUCACIÓN PRESIDENTE ELECTO, ATENCIÓN MÉDICA Y EDUCACIÓN

Janet Brown-Friday, RN, MSN, MPH Patti Urbanski, MEd, RD, LD, CDCES

SECRETARIO/TESORERO SECRETARIO/TESORERO ELECTO

Todd F. Brown, PMP James Tai
er

PERSONAL Y CONTACTOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES

VICEPRESIDENTE Y EDITORIAL, PUBLICIDAD FARMACÉUTICA Y DE CONSUMO

Am

DIRECTOR, REVISIÓN POR PARES

PUBLICACIONES PROFESIONALES Shannon C. Potts Tina Auletta

Christian Kohler Gerente de Cuentas Senior
GERENTE, REVISIÓN POR PARES tauletta@diabetes.org
DIRECTOR GENERAL,
Larissa M. Bolsa PUBLICIDAD DIGITAL DE DISPOSITIVOS Y FARMACÉUTICOS
PUBLICACIONES PROFESIONALES
Heather Norton Soluciones de eSalud
©

GERENTE ASOCIADO, REVISIÓN POR PARES

Luis R.J.
DIRECTOR ASOCIADO DE PRODUCCIÓN Y DISEÑO Kayla R. Fulkerson Presidente y director ejecutivo
Keang Hok
rlewis@ehsmail.com
RESPONSABLE DE PRODUCCIÓN DIGITAL GERENTE EDITORIAL Y PRODUCCIÓN (609) 882-8887, extensión. 101
Amy Morán Meaghan Foley
GERENTE SUPERIOR DE FACTURACIÓN Y COBROS
DIRECTOR ASOCIADO, EDITORIAL Jim Harrington
GERENTE SUPERIOR DE PUBLICIDAD
Teresa Cooper jharrington@diabetes.org
Julie De Voss Graff
EDITOR TÉCNICO jgraff@diabetes.org DIRECTOR DE SERVICIOS DE MEMBRESÍA/SUSCRIPCIÓN
Sandro Vitaglione (703) 299-5511 Donald Crowl
 enero 2024Volumen 47, Suplemento 1

Estándares de atención en diabetes—2024

T1 Introducción y resumen S158 9. Enfoques farmacológicos del tratamiento glucémico

n
Terapia farmacológica para adultos con diabetes tipo 1
T5 metodológico de las revisiones
Tratamiento quirúrgico para la diabetes tipo 1
T11 1. Mejorar la atención y promover la salud en las Terapia farmacológica para adultos con diabetes tipo 2

ió
poblaciones Diabetes
Diabetes y salud de la población Adaptación
S179 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
del tratamiento al contexto social

ic
La calculadora de riesgos
S20 2. Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Control de hipertensión/presión arterial
Pruebas de diagnóstico para la clasificación Manejo de lípidos
de la diabetes Tratamiento con estatinas

oc
Diabetes tipo 1 Agentes antiplaquetarios
Prediabetes y Diabetes Tipo 2 Diabetes Enfermedad cardiovascular
Pancreática o Diabetes en el
S219 11. Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
Contexto de la enfermedad del páncreas
Enfermedad renal crónica
exocrino Diabetes mellitus postrasplante
Epidemiología de la diabetes y enfermedad renal crónica
Síndromes de diabetes monogénica

As
Evaluación de albuminuria y estimación glomerular
Diabetes mellitus gestacional
Tasa de filtración
S43 3. Prevención o retraso de la diabetes y Diagnóstico de la enfermedad renal diabética
comorbilidades asociadas Estadificación de la enfermedad renal crónica
Cambio de comportamiento en el estilo de vida para intervenciones
es
Lesión renal aguda
farmacológicas para la prevención de la diabetes
Vigilancia
Prevención de enfermedades vasculares y mortalidad Objetivos de
Intervenciones
la atención centrada en la persona
Remisión a un nefrólogo
et
Intervenciones farmacológicas para retrasar los síntomas
Diabetes tipo 1 S231 12. Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
Retinopatía diabética
S52 4. Evaluación Médica Integral y
Valoración de Comorbilidades Neuropatía
ab

Atención colaborativa centrada en la

Cuidado de los pies

persona Evaluación médica integral S244 13. Adultos mayores

Inmunizaciones Función neurocognitiva
Evaluación de comorbilidades Hipoglucemia
Di

Objetivos del tratamiento

S77 5. Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar para
Gestión del estilo de vida
mejorar los resultados de salud
Terapia farmacológica
Diabetes Autocontrol Educación y apoyo Consideraciones especiales para adultos mayores con diabetes tipo 1
Terapia de nutrición médica Diabetes
a

Actividad física Tratamiento en centros de enfermería especializada y

Dejar de fumar: tabaco, cigarrillos electrónicos,
Hogares de ancianos
ic

y cannabis Atención al final de la vida

Apoyo a conductas positivas de salud
Atención psicosocial S258 14. Niños y Adolescentes
er

Diabetes tipo 1
S111 6. Objetivos glucémicos e hipoglucemia Diabetes tipo 2
Evaluación del estado glucémico Uso de sustancias en la diabetes pediátrica Transición
Objetivos glucémicos de la atención pediátrica a la de adultos
Am

Evaluación, prevención y tratamiento de la hipoglucemia

Enfermedades intercurrentes S282 15. Manejo de la diabetes durante el embarazo
Diabetes en el embarazo
S126 7. Tecnología para la diabetes Objetivos glucémicos en el embarazo Manejo de
Principios generales del dispositivo Monitoreo de la diabetes mellitus gestacional Manejo de la
glucosa en sangre Dispositivos de monitoreo continuo diabetes tipo 1 preexistente
©

de glucosa Administración de insulina y diabetes tipo 2 en el embarazo,

preeclampsia y aspirina
Consideraciones sobre el embarazo y los
S145 8. Obesidad y control del peso para la prevención y el medicamentos Atención posparto
tratamiento de la diabetes tipo 2
Evaluación y seguimiento del individuo con S295 16. Atención de la diabetes en el hospital
Sobrepeso y Obesidad Estándares de prestación de atención hospitalaria
Nutrición, Actividad Física y Terapia Conductual Objetivos glucémicos en adultos hospitalizados
Farmacoterapia Monitoreo de glucosa
Dispositivos médicos para bajar de peso Tratamiento hipoglucemiante en hospitalizados
Metaboli CS cirugía Pacientes
Este número está disponible gratuitamente en línea en https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1.

Manténgase al día con la información más reciente paraCuidado de la diabetesy otros títulos de ADA a través de Facebook (/ADAPublications) y X (@ADA_Pubs y @DiabetesCareADA).

hipoglucemia S307 17. Diabetes y defensa

Terapia de Nutrición Médica en el Declaraciones de promoción
Hospital Autogestión en el Hospital
Estándares para situaciones especiales S309 Divulgaciones

Transición del hospital al entorno ambulatorio

es
Prevención de ingresos y reingresos S314 Índice

et
ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 T1

Introducción y Metodología: Estándares Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

de atención en diabetes—2024
Cuidado de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S1–S4 | https://doi.org/10.2337/dc24-SINT

La diabetes es una enfermedad crónica y compleja reemplaza todas las declaraciones de posición de pero ofrece orientación sobre cómo y cuándo detectar
que requiere atención médica continua con la ADA publicadas anteriormente (y las complicaciones de la diabetes, el manejo de las

n
estrategias multifactoriales de reducción de recomendaciones contenidas en ellas) sobre temas complicaciones en los entornos de atención primaria y
riesgos más allá del control de la glucemia. La clínicos dentro del ámbito de los Estándares de de atención de la diabetes, y la derivación a

ció

INTRODUCCIÓN Y METODOLOGÍA
educación y el apoyo continuos para el autocontrol atención; Si bien aún contienen análisis valiosos, especialistas según corresponda. De manera similar,
de la diabetes son fundamentales para empoderar las declaraciones de posición de la ADA no deben con respecto a los factores de salud psicosocial y
a las personas, prevenir complicaciones agudas y considerarse la posición actual de la ADA. Los conductual que a menudo se asocian con la diabetes y

reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Estándares de atención reciben revisión y que pueden afectar la atención de la diabetes, los

ia
Existe evidencia significativa que respalda una aprobación anual por parte de la Junta Directiva de Estándares de atención brindan orientación sobre

variedad de intervenciones para mejorar los la ADA y son revisados por el personal y el cómo y cuándo realizar la detección, el manejo en los

resultados de la diabetes. liderazgo clínico de la ADA. Los Estándares de entornos de atención primaria y de atención de la

Los “Estándares de atención para la diabetes” de la atención también se someten anualmente a una diabetes y la derivación, pero no proporciona
o
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), aquí revisión externa por pares. información integral. planes de manejo para

denominados Estándares de atención, tienen como condiciones que requieren atención especializada,
A
objetivo proporcionar a los médicos, investigadores, ALCANCE DE LAS DIRECTRICES como enfermedades mentales.

formuladores de políticas y otras personas interesadas Las recomendaciones de los Estándares de

los componentes de la atención de la diabetes, los atención incluyen acciones de detección, PÚBLICO OBJETIVO
te

objetivos generales del tratamiento y Herramientas
para evaluar la calidad de la atención.
El Comité de Práctica Profesional (PPC) de la ADA
actualiza los Estándares de Atención anualmente y se
b
diagnóstico y terapéuticas que se sabe o se El público objetivo de los Estándares de atención
cree que afectan favorablemente los incluye médicos de atención primaria,
resultados de salud de las personas con endocrinólogos, enfermeras especializadas,
diabetes. También cubren la prevención, asociados/asistentes médicos, farmacéuticos,

esfuerza por incluir discusiones sobre consideraciones detección, diagnóstico y tratamiento de las dietistas, especialistas en educación y atención de
clínicas emergentes en el texto y, a medida que complicaciones y comorbilidades asociadas a la la diabetes y todos los miembros del equipo de
D

evoluciona la evidencia, se agrega orientación clínica a
las recomendaciones de los Estándares de Atención.
Los Estándares de atención son un documento "vivo"
donde se publican actualizaciones importantes en línea
ica
diabetes. Las recomendaciones abarcan la atención de la diabetes. Los Estándares de
atención a lo largo de toda la vida para jóvenes atención también brindan orientación a los
(niños desde el nacimiento hasta los 11 años y especialistas que atienden a personas con
adolescentes de 12 a 17 años), adultos (de 18 a

diabetes y su multitud de complicaciones, como

en caso de que el PPC determine que nueva evidencia
o cambios regulatorios (por ejemplo, aprobaciones de
medicamentos o tecnología, cambios en las etiquetas)
merecen una inclusión inmediata. Puede encontrar
Am
64 años) y adultos mayores (de 65 años de cardiólogos, nefrólogos, médicos de urgencias,
edad). Las recomendaciones cubren el manejo internistas, pediatras, psicólogos, neurólogos,
de diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, diabetes oftalmólogos y podólogos. Además, estas
mellitus gestacional y otros tipos de diabetes y/ recomendaciones ayudan a los pagadores,

más información sobre los “Estándares de vida” en el
sitio web profesional de la ADA DiabetesPro en
professional.diabetes.org/content-page/living-
standards. Los estándares de atención
©
o condiciones hiperglucémicas.
Los Estándares de atención no proporcionan
planes de tratamiento integrales para las
complicaciones asociadas con la diabetes, como la
retinopatía diabética o las úlceras del pie diabético.
formuladores de políticas, investigadores,
organizaciones que financian investigaciones y
grupos de defensa a alinear sus políticas y
recursos y brindar una atención óptima a las
personas que viven con diabetes.

Los “Estándares de atención médica para la diabetes”, anteriormente llamados “Estándares de atención médica para la diabetes”, se aprobaron originalmente en 1988. La revisión y revisión completa más
reciente se realizó en diciembre de 2023.

* En esta sección se proporciona una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes. La

información sobre dualidad de intereses para cada autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.

Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Introducción y metodología:Estándares de atención en diabetes—2024. Atención de la diabetes
2024;47(Suplemento 1):S1–S4

© 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que el trabajo esté debidamente citado, el uso sea educativo y sin
fines de lucro y el trabajo no sea alterado. Hay más información disponible en https://www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
T2 Introducción y Metodología
La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar
los Estándares de atención para garantizar que
los médicos, los planes de salud y los
formuladores de políticas puedan seguir
confiando en ella como la fuente más
autorizada para las pautas actuales para el
cuidado de la diabetes. Las recomendaciones
de los Estándares de atención no pretenden
excluir el juicio clínico. Deben aplicarse en el
contexto de una atención clínica excelente, con
ajustes según las preferencias individuales, las
comorbilidades y otros factores del paciente.
Para obtener información más detallada sobre
el manejo de la diabetes, consulteManejo
médico de la diabetes tipo 1 (1) yManejo
médico de la diabetes tipo 2 (2).
METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTO
Los Estándares de atención incluyen una discusión
de la evidencia y recomendaciones de práctica
clínica destinadas a optimizar la atención de las
personas con diabetes ayudando a los
profesionales de la salud y a las personas a tomar
decisiones compartidas sobre la atención de la
diabetes. Las recomendaciones se basan en una
revisión sistemática de la evidencia y una
evaluación de los beneficios y riesgos de las
opciones de atención alternativas.
Comité de Práctica Profesional
ab
El PPC de la ADA es responsable de los Estándares
de Atención. El PPC es un comité interprofesional
de expertos compuesto por médicos, enfermeras
practicantes, farmacéuticos, especialistas en
Di
educación y cuidado de la diabetes, dietistas
nutricionistas registrados, científicos de la salud
conductual y otras personas con experiencia en
an
una variedad de áreas que incluyen, entre otras,
endocrinología y epidemiología pediátrica y
adulta. , salud pública, salud conductual, gestión
ric
de riesgos cardiovasculares, complicaciones
microvasculares, nefrología, neurología,
oftalmología, podología, farmacología clínica,
atención previa a la concepción y durante el
embarazo, control del peso y prevención de la
Am
diabetes, y uso de tecnología en el control de la
diabetes. El nombramiento para el PPC se basa en
la excelencia en la práctica clínica y la
investigación, con atención a la representación
adecuada de los miembros en función de
©
consideraciones que incluyen, entre otras,
características demográficas, geográficas, del
entorno laboral o de identidad (p. ej., género,
origen étnico, nivel de capacidad). La ADA
(actualmente NAE) nombra un presidente del PPC
y supervisa el comité. Para los Estándares de
Atención 2024, como en años anteriores, dos
representantes de la Unión Americana
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
La Facultad de Cardiología (ACC) actuó como
expertos y participó en el desarrollo de la
Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y
gestión de riesgos”. ACC revisó y aprobó la
sección. Además, y como novedad en los
Estándares de atención de 2024, un
representante de la Sociedad Estadounidense
de Investigación Ósea y Mineral (ASBMR) y un
representante de la Sociedad de Obesidad
(TOS) actuaron como expertos externos para la
subsección "Salud ósea" en la Sección 4. ,
“Evaluación médica integral y evaluación de
comorbilidades” y Sección 8, “Obesidad y
control del peso para la prevención y el
tratamiento de la diabetes tipo 2”,
respectivamente. Ambas sociedades revisaron
y aprobaron la sección o subsección en la que
a
estaban involucradas.
si
Cada sección de los Estándares de atención se
revisa anualmente y se actualiza con las últimas
recomendaciones basadas en evidencia por parte
s
de un miembro del PPC designado como líder de
sA
la sección, así como de los miembros del
subcomité. Los subcomités realizan revisiones
sistemáticas de la literatura e identifican y
resumen la evidencia científica. Según sea
necesario, se consulta a un especialista en
información con conocimientos y experiencia en
búsqueda de literatura (un bibliotecario). Un
metodólogo de directrices (RRB para los
Estándares de atención 2024) con experiencia y
capacitación en medicina basada en evidencia y
metodología de desarrollo de directrices supervisa
todos los aspectos metodológicos del desarrollo
de los Estándares de atención y actúa como
analista estadístico.
Divulgación y gestión de la dualidad
de intereses
Todos los miembros del panel de expertos (los
miembros del PPC y los expertos en la materia) y el
personal de la ADA deben cumplir con la política
de la ADA sobre dualidad de intereses, que
requiere la divulgación de cualquier interés
financiero, intelectual o de otro tipo que pueda
interpretarse como un conflicto real, potencial o
aparente, independientemente de la relevancia
para el tema de la directriz. Para lograr
transparencia, la ADA exige la divulgación
completa de todas las relaciones. Durante el
proceso de nombramiento se solicitan y revisan
declaraciones de divulgación completa de todos
los miembros del comité. Luego, las divulgaciones
se actualizan durante todo el proceso de
desarrollo de la guía (específicamente antes del
inicio de cada reunión), y cada autor de Estándares
de atención presenta las declaraciones de
divulgación al presentar la sección revisada de
Estándares de atención. Miembros
están obligados a divulgar durante un período de
tiempo que incluye 1 año antes del inicio del
proceso de nombramiento del comité hasta la
publicación de los Estándares de Atención de ese
año. Las posibles dualidades de intereses son
evaluadas por un grupo de revisión designado y, si
es
es necesario, por la División de Asuntos Legales de
la ADA. La evaluación de la dualidad de intereses
se basa en el peso relativo de la relación financiera
n
(es decir, el monto monetario) y la relevancia de la
io
relación (es decir, el grado en que un observador
independiente podría interpretar razonablemente
una asociación como relacionada con el tema o la
de
recomendación). de consideración). Además, la
ADA se adhiere a la sección 7 del “Código para
interacciones con empresas” del Consejo de
Sociedades de Especialidades Médicas (3). El grupo
de revisión de la dualidad de intereses también
garantiza que la mayoría del PPC y el presidente
del PPC no tengan conflictos potenciales
relevantes para el área temática. Además, el
presidente del PPC debe permanecer sin conflictos
durante un año después de la publicación de los
Estándares de atención. Los miembros del comité
que revelen una posible dualidad de intereses
pertinente a cualquier recomendación específica
tienen prohibido participar en discusiones
relacionadas con esas recomendaciones. Ningún
miembro del panel de expertos era empleado de
ninguna empresa farmacéutica o de dispositivos
médicos durante el desarrollo de los Estándares
de atención 2024. Los miembros del PPC, sus
empleadores y sus posibles dualidades de
intereses reveladas se enumeran en la sección
“Divulgaciones: Estándares de atención en
diabetes: 2024”. La ADA financia el desarrollo de
los Estándares de Atención con cargo a los
ingresos generales y no utiliza el apoyo de la
industria para este propósito.
Revisión de evidencia
El subcomité de Estándares de atención para cada
sección crea una lista inicial de preguntas clínicas
relevantes que es revisada y discutida por el panel
de expertos. En consulta con un experto en
revisión sistemática, cada subcomité diseña y
ejecuta búsquedas sistemáticas de literatura. Para
los Estándares de atención de 2024, se realizaron
búsquedas en PubMed, Medline y EMBASE
durante los períodos del 1 de junio de 2022 al 21
de julio de 2023. Las búsquedas se limitan a
estudios publicados en inglés. Los miembros del
subcomité también realizan búsquedas manuales
en revistas, listas de referencias de actas de
congresos y sitios web de agencias reguladoras.
Todo potencialmente relevante
diabetesjournals.org/care Introducción y Metodología T3

Luego, las citas se someten a una revisión del Las recomendaciones de atención reciben una Evidencia de recomendaciones
texto completo. En consulta con el calificación según la solidez de la evidencia y no Toda la evidencia acumulada fue revisada y discutida

metodólogo, los subcomités preparan los por la solidez de la recomendación. por todos los miembros del PPC durante reuniones

resúmenes de evidencia y las calificaciones Recomendaciones conA-El nivel de evidencia se virtuales y una reunión presencial de dos días en

para cada sección de los Estándares de basa en ensayos controlados aleatorios grandes y Arlington, Virginia, en julio de 2023. Las

Atención. Todos los miembros del PPC discuten
y revisan los resúmenes de evidencia y realizan
las revisiones según corresponda. Luego, el
PPC deliberó sobre los resúmenes de evidencia
finales y se redactaron las recomendaciones
que aparecerán en los Estándares de atención.
Calificación de la evidencia y
recomendaciones de los estándares de atención se
bien diseñados o en metanálisis bien realizados de
actualizaron en función de la evidencia recién
ensayos controlados aleatorios. Generalmente,
adquirida y todas las recomendaciones se votaron. por
estas recomendaciones tienen más posibilidades
el PPC, y se requiere un consenso del 80% para que
de mejorar los resultados cuando se aplican a la
cualquier recomendación sea aprobada.
población para la que son apropiadas. Las
recomendaciones con niveles más bajos de
Proceso de revisión
evidencia pueden ser igualmente importantes,
Los comentarios públicos son particularmente

in
pero no están tan bien respaldadas.
desarrollo de recomendaciones importantes en el desarrollo de recomendaciones de
Por supuesto, la evidencia publicada es sólo un
Un sistema de calificación (Tabla 1)desarrollado práctica clínica; promueve la transparencia y brinda a
componente de la toma de decisiones clínicas. Los
por la ADA y modelado a partir de métodos las partes interesadas clave la oportunidad de
médicos se preocupan por las personas, no por las

t
existentes se utiliza para aclarar y codificar la identificar y abordar las brechas en la atención. La ADA
poblaciones; Las directrices siempre deben
evidencia que forma la base de las celebra un período de comentarios públicos de un año
interpretarse teniendo en cuenta a la persona

ci
recomendaciones de los Estándares de Atención. de duración para solicitar comentarios sobre los
individual. Se deben considerar circunstancias
Todas las recomendaciones de los Estándares de Estándares de atención. Las revisiones del PPC
individuales, como enfermedades comórbidas y
atención son fundamentales para la atención recopilaron comentarios del público en preparación

integral, independientemente de la calificación. A
las recomendaciones de la ADA se les asignan
calificaciones deA,B, oC, dependiendo de la calidad
de la evidencia que respalda la recomendación.
Opinión expertamies una categoría separada para
recomendaciones en las que no hay evidencia de
ensayos clínicos, los ensayos clínicos pueden ser
poco prácticos o hay evidencia contradictoria.
Recomendaciones asignadas miEl nivel de
o
coexistentes, edad, educación, discapacidad y, sobre
para la actualización anual, pero consideran
todo, los valores y preferencias de la persona con
actualizaciones más urgentes a lo largo del año, que
ss
diabetes, que pueden conducir a diferentes objetivos y
estrategias de tratamiento. Además, las jerarquías de
evidencia convencionales, como la adaptada por la
pueden publicarse como actualizaciones de Estándares
"vivos". Los comentarios de la comunidad clínica en
sA
general y del público en general fueron invaluables
ADA, pueden pasar por alto matices importantes en la para la revisión de los Estándares de Atención 2023.
atención de la diabetes. Por ejemplo, aunque existe Los lectores que deseen comentar sobre los
excelente evidencia de ensayos clínicos que respaldan Estándares de atención 2024 están invitados a hacerlo
la importancia de lograr el control de múltiples en professional. diabetes.org/SOC.
bt

evidencia está informado por líderes de opinión factores de riesgo, la forma óptima de lograr este

clave en el campo de la diabetes (miembros del resultado es menos clara. Es difícil evaluar cada También se obtienen comentarios sobre los
PPC) y cubren elementos importantes de la componente de una intervención tan compleja. Estándares de atención de revisores externos.
atención clínica. Todos los estándares de Los Estándares de atención son revisados por
Di

el liderazgo clínico de la ADA y el personal

científico y médico y están aprobados por la
Tabla 1—Sistema de calificación de evidencia de la ADA para "Estándares de atención en diabetes"
Junta Directiva de la ADA, que incluye
nd

Nivel de profesionales de la atención médica, científicos

evidencia Descripción
y personas no profesionales. El ACC realiza una
A Evidencia clara de ensayos controlados aleatorios generalizables y bien realizados
revisión externa independiente por pares y la
que estén adecuadamente alimentados, incluyendo:
Junta Directiva del ACC respalda la Sección 10,
ia

- Evidencia de un ensayo multicéntrico bien realizado

- Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de calidad en el análisis “Enfermedades cardiovasculares y gestión de
Evidencia de respaldo de ensayos controlados aleatorios bien realizados riesgos”. Además, la Junta Directiva de ASBMR
que estén adecuadamente alimentados, incluyendo: respalda la subsección “Salud ósea” de la
- Evidencia de un ensayo bien realizado en una o más instituciones Sección 4, “Evaluación médica integral y
Am

- Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de calidad en el evaluación de comorbilidades”, y la Junta

análisis
Directiva de TOS respalda la Sección 8,
B Evidencia de respaldo de estudios de cohortes bien realizados, que incluyen:
“Obesidad y control del peso para el
- Evidencia de un estudio o registro de cohorte prospectivo bien realizado
Prevención y tratamiento de la diabetes tipo 2”.
- Evidencia de un metanálisis bien realizado de estudios de cohortes
La ADA se adhiere a los “Principios CMSS para
©

Evidencia que respalda un estudio de casos y controles bien realizado

el desarrollo de pautas clínicas de las
C Evidencia de respaldo de estudios mal controlados o no controlados, que incluyen:
sociedades especializadas” revisados por el
- Evidencia de ensayos clínicos aleatorios con uno o más defectos metodológicos
importantes o tres o más menores que podrían invalidar los resultados.
Consejo de Sociedades de Especialidades
- Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (como series Médicas (4).
de casos con comparación con controles históricos)
- Evidencia de series de casos o informes de casos ESTÁNDARES, DECLARACIONES,
Evidencia contradictoria con el peso de la evidencia que respalda la recomendación INFORMES Y REVISIONES DE LA ADA
mi Consenso de expertos o experiencia clínica. La ADA ha participado activamente en el
desarrollo y difusión de la atención de la diabetes.
T4 Introducción y Metodología
recomendaciones de práctica clínica y documentos o tema médico relacionado con la diabetes. Una
relacionados durante más de 30 años. Los Estándares revisión científica no es una posición de la ADA y
de atención de la ADA son un recurso esencial para los no contiene recomendaciones de práctica clínica,
profesionales de la salud que atienden a personas con pero es producida bajo los auspicios de la ADA por
diabetes. Las declaraciones de la ADA, los informes de expertos invitados. La revisión científica puede
consenso y las revisiones científicas respaldan las proporcionar una justificación científica para las
recomendaciones incluidas en los Estándares de recomendaciones de práctica clínica contenidas en
atención.
los Estándares de atención. La categoría también
puede incluir informes de grupos de trabajo y
Estándares de atención comités de expertos.
El suplemento anual de Estándares de
Atención aCuidado de la diabetescontiene la
posición oficial de la ADA, está escrito por la Miembros del PP
ADA y proporciona todas las recomendaciones Nuha Ali ElSayed, MD, MMSc (Presidente)
de práctica clínica actuales de la ADA. Grazia Aleppo, MD
Raveendhara R. Bannuru, MD, PhD (Jefe
Metodólogo)
Declaración ADA Dennis Bruemmer, MD, PhD
Una declaración de la ADA es un punto de vista o Billy S. Collins, DHSc
creencia oficial de la ADA que no contiene Laya Ekhlaspour, MD
recomendaciones de práctica clínica y puede emitirse Marisa E. Hilliard, PhD Eric L. Johnson,
de
MD Kamlesh Khunti, MD, PhD Ildiko
sobre cuestiones de promoción, políticas, económicas
Lingvay, MD, MPH Glenn Matfin, MB
o médicas relacionadas con la diabetes. Las
ChB, MSc (Oxon) Rozalina G. McCoy,
declaraciones de la ADA se someten a un proceso de MD, MS
na
revisión formal, que incluye revisión por pares
externos y revisión por parte del comité nacional de la Mary Lou Perry, MS, RDN Scott
J. Pilla, MD, MHS Sarit Polsky,
ADA correspondiente, el liderazgo clínico de la ADA, el
MD, MPH Priya Prahalad, MD,
personal científico y de atención médica y, según sea
ica
PhD Richard E. Pratley, MD
necesario, la Junta Directiva de la ADA. Alissa R. Segal, PharmD, CDE
Jane Jeffrie Seley, DNP, MPH
Robert C Stanton, MD
Informe de consenso
er
Un informe de consenso sobre un tema particular
Robert A. Gabbay, Doctor en Medicina, doctorado
contiene un examen exhaustivo, está escrito por
un panel de expertos (es decir, panel de consenso) Expertos en la materia designados
Am
y representa el análisis, la evaluación y la opinión Elizabeth A. Beverly, PhD (Sección 5) Kenneth
colectivos del panel. La necesidad de un informe Cusi, MD, FACP (Sección 4) Audrey Darville, PhD,
APRN (Sección 5) Sandeep R. Das, MD, MPH
de consenso surge cuando los médicos, científicos,
(Sección 10, ACC
reguladores y/o formuladores de políticas desean
representante)
n
orientación y/o claridad sobre un tema médico o Talya K. Fleming, MD (Sección 4)
científico relacionado con la diabetes para el cual Jason L. Gaglia, MD, MMSc (Secciones 2, 3 y 9)
ció
la evidencia es contradictoria, emergente o Rodolfo J. Galindo, MD, FACE (Sección 16)
incompleta. Los informes de consenso también Christopher H. Gibbons, MD, MMSc (Sección 12)
John M. Giurini, DPM (Sección 12)
pueden resaltar las lagunas en la evidencia y
Mohamed Hassanein, MD (Sección 5) Mikhail
proponer áreas de investigación futuras para
N. Kosiborod, MD, FACC (Sección 10,
ia
abordarlas. Un informe de consenso no es una representante del CAC)
posición de la ADA, sino que representa Robert F. Kushner, MD (Sección 8, TOS
oc
únicamente la opinión de expertos y es elaborado representante)
Lisa Murdock (Sección 17)
bajo los auspicios de la ADA por expertos
Nicola Napoli, MD, PhD (Sección 4, ASBMR
invitados. Se puede desarrollar un informe de
As
representante)
consenso después de una conferencia clínica o un Elizabeth Selvin, PhD, MPH (Secciones 2 y 3)
Paolo S. Silva, MD (Sección 12)
simposio de investigación de la ADA. Los informes
Monica Verduzco-Gutiérrez, MD (Sección 4)
de consenso se someten a un proceso de revisión
©
Crystal C. Woodward (Sección 17)
formal, que incluye revisión por pares externos y
Zobair M. Younossi, MD, MPH (Sección 4)
revisión por parte del comité nacional de la ADA
correspondiente, el liderazgo clínico de la ADA y el Personal de la ADA
personal científico y de atención médica. Raveendhara R. Bannuru, MD, PhD (autor
correspondiente, rbannuru@diabetes.org ) Nuha
Ali ElSayed, MD, MMSc
Revisión científica Dr. Robert A. Gabbay, PhD
Una revisión científica es una revisión y un análisis Elizabeth J. Pekas, PhD
equilibrados de la literatura sobre un tema científico. Alexandra M. Yacoubian
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Expresiones de gratitud
La ADA agradece a los siguientes revisores
externos:
Martín Abrahamson, MD
Shivani Agarwal, MD, MPH
Mohammed K. Ali, MD, MSc G.
Todd Alonso, MD
Caroline M. Apovian, MD, FACP
Joan K. Bardsley, MBA, RN
es
Ian H. de Boer, MD, MS
Florence M. Brown, MD Brian
C. Callaghan, MD, MS Patrick
M. Catalano, MD Blake A.
et
Cooper, MD, MPH Ralph A.
DeFronzo, MD Ketan
Dhatariya, MD, PhD
ab
Justin B. Echouffo Tcheugui, MD, PhD
Barbara Eichorst, MS, RD
Robert Frykberg, DPM, MPH
Om Ganda, MD
Di
Thomas W. Gardner, MD, MS
Rajesh K. Garg, MD
Sylvia Kehlenbrink, MD
Romesh K. Khardori, MD, PhD
David C. Klonoff, MD
Sarah K. Lyons, MD
Joshua J. Neumiller, PharmD, CDCES
Naushira Pandya, MD, CMD
Anne L. Peters, MD Kevin A.
Peterson, MD, MPH Anastassios
G. Pittas, MD, MS Rita Rastogi
Kalyani, MD, MHS Connie M.
Rhee, MD
Alpana Shukla, MD
Kimberly Simmons, MD, MPH
Ruth S. Weinstock, MD, PhD
John F. Zrebiec, MSW
Revisores pares del ACC (Sección 10):
Branko D. Beleslin, MD, PhD Kim
K. Birtcher, PharmD, MS Dave L.
Dixon, PharmD, FACC James L.
Januzzi, Jr, MD, FACC Richard J.
Kovacs, MD, MACC
La ADA agradece a las siguientes personas
por su apoyo:
Rajvinder K. Gill
Karen Kemmis, PT, DPT
Laura S. Mitchell, BA
Referencias
1. Asociación Estadounidense de Diabetes.Manejo
médico de la diabetes tipo 1.7ª edición. Wang CC, Shah
AC, Eds. Arlington, VA, Asociación Estadounidense de
Diabetes, 2017
2. Asociación Estadounidense de Diabetes.Manejo
médico de la diabetes tipo 2.8ª ed. Meneghini L,
Ed. Arlington, VA, Asociación Estadounidense de
Diabetes, 2020
3. Consejo de Sociedades de Especialidades Médicas.
Código CMSS para interacciones con empresas. Consultado
el 16 de agosto de 2023. Disponible en https://cmss.org/
code-for-interactions-with-companies/
4. Consejo de Sociedades de Especialidades
Médicas. Principios del CMSS para el desarrollo de
guías clínicas de sociedades especializadas.
Consultado el 16 de agosto de 2023. Disponible en
https://cmss.org/wp-content/uploads/2017/11/
Revised-CMSS-Principles-for-Clinical-Practice-
Guideline-Development.pdf.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Resumen de revisiones:Estándares de
atención en diabetes—2024
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S5–S10 | https://doi.org/10.2337/dc24-SREV
CAMBIOS GENERALES
El campo de la atención de la diabetes está cambiando
rápidamente a medida que siguen surgiendo nuevas
investigaciones, tecnologías y tratamientos que
pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas
con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989,
la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) ha
sido durante mucho tiempo líder en la producción de
pautas que capturan el estado más actual del campo.
Los Estándares de Atención 2024 incluyen
revisiones para incorporar un lenguaje inclusivo y
que priorice a la persona. Se hicieron esfuerzos
para aplicar constantemente una terminología
que empodere a las personas con diabetes y
reconozca al individuo en el centro del cuidado de
la diabetes.
Aunque se han actualizado los niveles de
Di
evidencia para varias recomendaciones, estos
cambios no se describen a continuación
cuando la recomendación clínica sigue siendo
nd
la misma. Es decir, cambios en el nivel de
evidencia de, por ejemplo,miaCno se indican a
continuación. Los Estándares de atención de
ia
2024 contienen, además de muchos cambios
menores que aclaran las recomendaciones o
reflejan nueva evidencia, revisiones más
sustanciales que se detallan a continuación.
er
CAMBIOS DE SECCIÓN
Am
Sección 1. Mejorar la atención y
promover la salud en las poblaciones
(https://doi.org/10.2337/dc24-S001) Se
actualizó la recomendación 1.4 para enfatizar
©
la mejora de los procesos de atención y
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT. La
información sobre dualidad de intereses para cada autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Resumen de revisiones:Estándares de atención en diabetes—2024.Cuidado de la diabetes
2024;47(Suplemento 1):S5–S10
© 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que el trabajo esté debidamente citado, el uso sea educativo y sin
fines de lucro y el trabajo no sea alterado. Hay más información disponible en https://www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
resultados de salud, costos, preferencias y
objetivos individuales y carga del tratamiento.
sc
La subsección “Estado y datos demográficos de la
atención de la diabetes”, anteriormente “Sistemas de
prestación de atención”, se actualizó para incluir datos
actuales con respecto al colesterol, la presión arterial y
el control de la glucemia.
sA
La subsección “Consideraciones de costos para las
conductas de toma de medicamentos” ahora incluye los
costos de los dispositivos de monitoreo de insulina y
te
glucosa, con una actualización sobre la reducción del precio
de la insulina.
Se agregó lenguaje a la subsección
“Desamparo e inseguridad en la vivienda” para
ab
reflejar los problemas con mayor precisión en
esta población.
La subsección “Capital social y apoyo
comunitario” analiza ahora el posible papel
de los paramédicos comunitarios en la
atención comunitaria de la diabetes.
Sección 2. Diagnóstico y
clasificación de la diabetes
(https://doi.org/10.2337/dc24-S002) El título de la
Sección 2 se cambió a “Diagnóstico y clasificación
de la diabetes” para representar mejor la práctica
clínica del mundo real (es decir, el diagnóstico
ocurre antes de la clasificación).
Se agregó la Recomendación 2.1a para
enfatizar el enfoque estructurado de las
pruebas de diagnóstico, y la Recomendación
2.1b se actualizó para resaltar la importancia
de las pruebas de confirmación cuando se
identifica un resultado anormal de la prueba.
Tablas 2.1y2.2se modificaron para incluir
A1C en la parte superior de la prueba
T5
Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes*
n
ció
ia
jerarquía para reconocer la práctica del mundo
real al diagnosticar diabetes y prediabetes,
respectivamente.
Se agregó la recomendación 2.5
para enfatizar la importancia de
RESUMEN DE REVISIONES
diferenciar qué tipo de diabetes tiene
un individuo para facilitar el manejo
personalizado.
Figura 2.1se agregó como una nueva figura
para proporcionar un marco estructurado para la
investigación de sospecha de diabetes tipo 1 en
adultos recién diagnosticados.
La subsección “Diabetes tipo 1” se actualizó para
refinar los criterios de diagnóstico para la diabetes
tipo 1 basándose en la reciente aprobación por parte
de la Administración de Alimentos y Medicamentos de
los EE. UU. (FDA) de un nuevo medicamento para
retrasar la incidencia de la diabetes tipo 1. Las
recomendaciones 2.6 y 2.7 para la diabetes tipo 1 se
actualizaron en consecuencia.
Se agregó la recomendación 2.8 para
considerar las pruebas estandarizadas de
autoanticuerpos de islotes para la clasificación
de la diabetes en adultos que fenotípicamente
se superponen con la diabetes tipo 1, y se
agregó un nuevo párrafo para resaltar la
posible asociación entre la infección por
coronavirus 2019 (COVID-19) y la nueva
aparición. Diabetes tipo 1.
Se agregó la recomendación 2.15a para
enfatizar el papel de varias clases de
medicamentos en el aumento del riesgo de
prediabetes y diabetes tipo 2 y la necesidad de
realizar pruebas de detección.
Se agregó la recomendación 2.15b para brindar
orientación sobre la detección de prediabetes.
T6 Resumen de revisiones
y diabetes tipo 2 en personas tratadas con
medicamentos antipsicóticos de segunda generación.
En la subsección “Diabetes pancreática o
diabetes en el contexto de la enfermedad del
páncreas exocrino”, se agregó la Recomendación
2.17 para resaltar la importancia de la detección
de diabetes en personas después de un episodio
de pancreatitis aguda o en personas con
pancreatitis crónica.
Además, se incorporó a esta subsección la
discusión sobre la diabetes relacionada con la
fibrosis quística (CFRD). La recomendación 2.19
se modificó para aclarar que, si bien la A1C no
se recomienda como prueba de detección de
CFRD debido a su baja sensibilidad, se usa
ampliamente en la práctica clínica y un valor de
$6,5 % ($48 mmol/mol) es consistente con un
diagnóstico de CFRD. .
Sección 3. Prevención o Retraso de
la Diabetes y Asociadas
Comorbilidades
(https://doi.org/10.2337/dc24-S003) Se agregó la
recomendación 3.2 para señalar la importancia de
monitorear a las personas en riesgo de desarrollar
diabetes tipo 1, ya que a una edad más temprana
de seroconversión (particularmente menores de 3
años), el número de autoanticuerpos relacionados
con la diabetes identificados y el desarrollo de
am
autoanticuerpos contra el antígeno de los islotes 2
(IA-2) se han asociado con una progresión más
rápida a la diabetes tipo 1 clínica.
Se agregó la recomendación 3.15 para
abordar el uso de teplizumab, que fue
n
aprobado para retrasar la aparición de
diabetes tipo 1 en etapa 3 en adultos y
ció
pacientes pediátricos (de 8 años o más) con
diabetes tipo 1 en etapa 2.
Sección 4. Evaluación Médica Integral
cia
y Valoración de Comorbilidades
(https://doi.org/10.2337/dc24-S004) En la
Recomendación 4.1, se modificó el lenguaje
o
para que fuera más inclusivo para la
evaluación médica integral.
As
Figura 4.1se actualizó para incluir opciones
de estilo de vida individuales al elegir el
tratamiento, yTabla 4.1se modificó para incluir
los cambios realizados en toda la Sección 4.
©
Se realizaron cambios en la subsección
“Inmunizaciones” para reflejar el período
pospandemia de COVID-19 y se realizaron
actualizaciones con respecto a la vacuna contra
el virus respiratorio sincitial en adultos
mayores de 60 años con afecciones crónicas
como diabetes. Tabla 4.4,antesTabla 4.5,fue
revisado para incluir estas importantes
actualizaciones sobre vacunación.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
La subsección sobre "Salud ósea" ha sido
revisada y actualizada exhaustivamente para
reflejar las mejores prácticas actuales en el
campo. Se agregaron las recomendaciones 4.9
a 4.14 para incluir evaluaciones y tratamientos
regulares para la salud ósea, y el texto adjunto
se amplió para reflejar estas actualizaciones.
Tabla 4.5Se agregó para incluir factores de
riesgo de fractura generales y específicos de la
diabetes.
Se agregó la recomendación 4.22 para
incluir la evaluación y derivación a
profesionales de atención médica adecuados
que se especialicen en el manejo de
be
discapacidades, que se amplió en el texto.
Anteriormente se agregaron cambios importantes
con respecto a la enfermedad hepática en personas
con diabetes como una actualización de los niveles de
Di
vida de 2023, con recomendaciones extensas para la
detección y el tratamiento para estar en consonancia
con otras sociedades profesionales. Además, se
an
discuten los cambios propuestos recientemente en la
nomenclatura propuesta para la enfermedad hepática
esteatósica. La terminología para enfermedad del
hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no
ric
alcohólica se mantuvo en ese momento.
La subsección "Salud ósea" está respaldada
por la Sociedad Estadounidense de
Investigación Ósea y Mineral.
Sección 5. Facilitar conductas positivas
de salud y bienestar para mejorar los
resultados de salud
(https://doi.org/10.2337/dc24-S005) Las
recomendaciones y el texto de la Sección 5
se ajustaron para centrarse en guiar el
comportamiento de los profesionales de la
salud en lugar de las personas con diabetes,
alineándose así con el propósito de los
Estándares de El cuidado como guía para
los profesionales de la salud.
La recomendación 5.2 se actualizó para reflejar
cinco momentos críticos para evaluar la necesidad de
educación y autocontrol de la diabetes (DSMES): en el
momento del diagnóstico, cuando no se cumplen los
objetivos del tratamiento, anualmente, cuando se
desarrollan factores que complican la diabetes y
cuando ocurren transiciones en la vida y la atención.
La recomendación 5.4 se actualizó para incluir
una integración más amplia de la sensibilidad
cultural en el contexto de la atención centrada en
la persona.
La recomendación 5.5 refleja la inclusión de
intervenciones digitales y de telesalud para
DSMES.
El texto de la subsección “Educación y apoyo
para el autocontrol de la diabetes” se actualizó
para reflejar los cambios en las políticas de
reembolso de DSMES y la importancia
de abordar las barreras al uso de los servicios
DSMES.
Se agregó la recomendación 5.13 a la
subsección “Terapia nutricional médica” para
incorporar patrones de alimentación inclusivos
basados en alimentos con principios
nutricionales clave que son fundamentales
para todas las personas con diabetes, y se
A
actualizó la recomendación 5.20 para enfatizar
la inclusión de grasas saludables en el contexto
ts
de un estilo mediterráneo. de comer.
Se añadió una subsección sobre el ayuno
religioso y se introdujo el concepto de
crononutrición (impacto de la alimentación en
los ritmos circadianos).
La recomendación 5.23 se actualizó para
incluir aconsejar a los abstemios de alcohol
que no comiencen a consumir alcohol con el
fin de mejorar los resultados de salud.
El texto sobre edulcorantes no nutritivos se
amplió para abordar la recomendación
condicional de la Organización Mundial de la
Salud sobre su uso y seguridad.
En la subsección “Actividad física”, se
actualizó la Recomendación 5.31 para definir el
comportamiento sedentario e incluir todos los
tipos de diabetes. El texto de esta subsección
se actualizó para incluir una discusión sobre la
aplicación y los beneficios del entrenamiento
en intervalos de alta intensidad.
La subsección “Dejar de fumar: tabaco,
cigarrillos electrónicos y cannabis” se actualizó
para incluir el cannabis. Aunque no hay suficientes
datos disponibles para respaldar una nueva
recomendación, el texto de esta subsección fue
revisado para incluir una discusión sobre el
consumo de cannabis. Además, se actualizó la
Recomendación 5.33 para recomendar que los
médicos pregunten a las personas con diabetes
sobre el uso de cigarrillos u otros productos de
tabaco y realicen derivaciones apropiadas para
dejar de fumar como un componente de rutina de
la atención y la educación sobre la diabetes.
La recomendación 5.36 en la subsección “Atención
psicosocial” se actualizó para proporcionar más
detalles sobre los protocolos de detección psicosocial,
incluidas las preocupaciones sobre el estado de ánimo,
el estrés y la calidad de vida relacionados con la
diabetes.
Se modificó la recomendación 5.39 para
especificar la frecuencia de las pruebas de
detección del sufrimiento por diabetes y resaltar el
papel de los profesionales de la salud a la hora de
abordar el sufrimiento por diabetes. El texto
adjunto también incluye enlaces a medidas
validadas de angustia por diabetes.
Se ha actualizado la recomendación
5.40 para incluir el cribado por miedo a la
hipoglucemia.
diabetesjournals.org/care
La recomendación 5.41 se ha actualizado
para reflejar una mayor frecuencia de
detección y seguimiento de la depresión en
personas con antecedentes de depresión.
En la subsección “Salud del sueño”, se
agregó la Recomendación 5.51 para
recomendar la práctica de rutinas y hábitos
que promuevan el sueño.
Sección 6. Metas glucémicas e
hipoglucemia
(https://doi.org/10.2337/dc24-S006) El
título de la Sección 6 se cambió a
“Objetivos glucémicos e hipoglucemia” y
el contenido de hipoglucemia en todos
los Estándares de atención se consolidó
en esta sección.
La recomendación 6.1 se actualizó para incluir
evaluaciones glucémicas más frecuentes para las
poblaciones que necesitan un control glucémico
más estrecho.
La subsección “Evaluación de la glucemia mediante
A1C” se revisó para reflejar datos recientes sobre las
fortalezas y limitaciones del ensayo de A1C y para
incluir una discusión sobre los beneficios y limitaciones
de los ensayos de proteínas glucosiladas en suero
como alternativas a la A1C.
Tabla 6.2se actualizó para describir las métricas de
MCG y los objetivos glucémicos recomendados.
Las subsecciones “Disminución de la glucosa y
complicaciones microvasculares” y “Resultados de
la disminución de la glucosa y enfermedades
cardiovasculares” se actualizaron para incluir
evidencia sobre el seguimiento a largo plazo de
D
ensayos clínicos de control estricto de la glucemia
y para poner estos hallazgos en el contexto de los
an
medicamentos para la diabetes más nuevos con
Beneficios cardiovasculares y renales.
Se agregaron las recomendaciones 6.8a y 6.8b
para aclarar los escenarios clínicos en los que es
ic
apropiado desintensificar los medicamentos para
la diabetes, y se agregó texto en la subsección
er
"Establecimiento y modificación de objetivos
glucémicos" para analizar el fundamento de esta
actualización.
Recomendaciones 6.11a, 6.11b y
Am
Se agregaron 6.11c para aclarar cuándo y cómo
los profesionales de la salud deben revisar el
historial, el conocimiento y el riesgo de
hipoglucemia de un individuo.Tabla 6.5,que
©
proporciona un resumen de los factores de riesgo
de hipoglucemia (anteriormente en la Sección 4),
se actualizó para reflejar la evidencia reciente. Se
agregó la subsección “Evaluación del riesgo de
hipoglucemia” para proporcionar los antecedentes
y la justificación deTabla 6.5.
Se agregaron y actualizaron varias
recomendaciones dentro de la subsección
“Evaluación, prevención y tratamiento de la
hipoglucemia”. Se agregó la recomendación 6.11d.
resaltar los beneficios del uso de la monitorización
continua de glucosa (MCG) para la prevención de la
hipoglucemia. Se revisó la recomendación 6.12 para
brindar orientación sobre el tratamiento de la
hipoglucemia, incluso para personas que utilizan
sistemas automatizados de administración de insulina
(AID), y se agregaron detalles al texto. Se revisó la
recomendación 6.13 para aclarar los criterios para
prescribir glucagón y expresar preferencia por
preparaciones de glucagón que no necesitan ser
reconstituidas.Tabla 6.6Se agregó para resumir los
productos de glucagón actualmente disponibles y sus
costos mensuales. Se agregó la recomendación 6.14
in
para abordar la necesidad de educar al paciente sobre
la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia,
especialmente para los usuarios de insulina. Se
it
actualizaron las recomendaciones 6.15 y 6.16 para
comunicar cómo los eventos de hipoglucemia deben
informar la modificación del plan de tratamiento de la
diabetes y para indicar a los médicos que utilicen
ss
intervenciones basadas en evidencia para restablecer
la conciencia de la hipoglucemia, respectivamente.
sA
Tabla 6.7Se agregó para resumir los
componentes de la prevención de la
hipoglucemia y su frecuencia recomendada.
et
Sección 7. Tecnología de la diabetes
(https://doi.org/10.2337/dc24-S007) Se agregó la
recomendación 7.1 para establecer que a las personas
con diabetes se les debe ofrecer cualquier tipo de
ia
dispositivo para la diabetes (p. ej., plumas de insulina,
plumas conectadas, medidores de glucosa y sistemas
CGM o AID). ), y se agregó la Recomendación 7.2 para
enfatizar la necesidad de iniciar la MCG temprano en la
diabetes tipo 1, incluso en el momento del diagnóstico,
para promover el logro temprano de los objetivos
glucémicos.
Se agregó la recomendación 7.3 para
enfatizar que los profesionales de la salud
deben adquirir conocimientos suficientes
para el uso y la aplicación de la tecnología
diabética en personas con diabetes, y el
texto se amplió para discutir la necesidad
de conocimientos y competencias para los
equipos interprofesionales que gestionan la
atención diabética.
La recomendación 7.8 se modificó para
alinearse con la Sección 14, “Niños y adolescentes”,
para apoyar el inicio temprano de una bomba de
insulina y/o un sistema AID para personas con
diabetes tipo 1, incluso en el momento del
diagnóstico.
La recomendación 7.15 se actualizó para reflejar los
beneficios del MCG escaneado intermitentemente en
personas con diabetes tipo 2 tratadas de manera
menos intensiva.
El texto sobre los sistemas CGM se amplió para
incluir actualizaciones sobre los sistemas que son
Resumen de revisiones T7
aprobado para su integración con los sistemas AID
e incluir los beneficios del uso de MCG en la
diabetes tipo 2 para quienes usan terapia con
insulina no intensiva y/o no usan terapia con
insulina. Además, el texto se actualizó para incluir
sugerencias para simplificar el enfoque de
interpretación de MCG mediante varios métodos,
como evaluar la suficiencia de los datos y revisar
las tendencias glucémicas para modificar los
enfoques terapéuticos.
El texto sobre MCG en tiempo real se
actualizó para describir los sistemas que
pueden utilizar las personas embarazadas con
diabetes, y se actualizaron las sustancias que
interfieren con la precisión del dispositivo MCG
en el texto y enTabla 7.4.
La recomendación 7.24 se perfeccionó para
enfatizar la utilidad de las plumas de insulina o los
dispositivos de inyección de insulina para personas con
problemas de destreza o problemas de visión.
El texto sobre los sistemas AID se actualizó
para incluir los beneficios reportados en estudios
del mundo real.
Se agregó la recomendación 7.33 para enfatizar
la continuación del uso personal de MCG en
personas hospitalizadas con diabetes cuando sea
clínicamente apropiado, de manera híbrida y bajo
un protocolo institucional.
Sección 8. Obesidad y control del peso
para la prevención y el tratamiento de
la diabetes tipo 2
(https://doi.org/10.2337/dc24-S008) Se
modificó el lenguaje de toda la sección para
centrarse en la persona y enfatizar la
importancia del control del peso dentro del
contexto general del tratamiento de las
personas con diabetes, y la justificación de
una Se ha ampliado el enfoque del
tratamiento de la diabetes basado en el
peso. Las recomendaciones y el texto
relacionados con el tratamiento de control
de peso se han ampliado para reconocer la
gama esperada de beneficios en todo el
espectro de la pérdida de peso.
Las recomendaciones 8.2a, 8.2b y 8.3 se
ampliaron para incorporar medidas
antropométricas adicionales además del IMC (es
decir, circunferencia de la cintura, índice cintura-
cadera y/o índice cintura-altura) para fomentar
evaluaciones individualizadas de la masa grasa
corporal y distribución.
Se agregó la recomendación 8.6 para resaltar
que los enfoques para el tratamiento de la
obesidad deben individualizarse y que cualquiera
de los enfoques establecidos (es decir,
intervenciones conductuales intensivas,
tratamiento farmacológico o cirugía metabólica) se
puede considerar en personas con obesidad y
diabetes solas o en combinación.
T8 Resumen de revisiones
La recomendación 8.8b se actualizó para
sugerir estrategias de asesoramiento para
abordar las barreras de acceso.
Las recomendaciones 8.11a y 8.11b se
actualizaron para resaltar la efectividad de los
programas de mantenimiento de peso y
sugerir monitorear el progreso de la pérdida
de peso mientras se brinda apoyo continuo
para mantener los objetivos a largo plazo.
Se agregó la recomendación 8.17 para incluir
agonistas del receptor del péptido similar al
glucagón 1 (GLP-1) o un polipéptido
insulinotrópico dual dependiente de glucosa (GIP)
y un agonista del receptor de GLP-1 con mayor
eficacia en la pérdida de peso como
farmacoterapia preferida para el control de la
obesidad en personas con diabetes. .
Se agregó la recomendación 8.18 para abordar
la importancia de la reevaluación de la
intensificación o desintensificación del tratamiento
de la obesidad para que las personas con diabetes
alcancen sus objetivos de peso.
Se actualizó el texto de la subsección
“Cirugía metabólica” para enfatizar la
prevención y el tratamiento de la inercia
terapéutica relacionada con los objetivos de
control de peso en personas con obesidad y
diabetes tipo 2.
La recomendación 8.19 se actualizó en
respuesta a la creciente evidencia de los
beneficios a largo plazo del tratamiento con
cirugía metabólica en personas con obesidad y
diabetes tipo 2.
La recomendación 8.20 ahora incluye un
nD
enlace a centros acreditados de cirugía
bariátrica y metabólica.
Se agregó la recomendación 8.25 para enfatizar
la importancia de monitorear el progreso de la
ica
pérdida de peso en personas que se han sometido
a cirugía metabólica. En caso de que el progreso
sea inadecuado, se deben considerar posibles
barreras e intervenciones adicionales para la
er
pérdida de peso.
Tabla 8.1se actualizó para incluir las aprobaciones
recientes de la FDA y los cambios de precios de varias
Am
farmacoterapias para la obesidad.
Esta sección está respaldada por The
Obesity Society.
Sección 9. Enfoques farmacológicos
del tratamiento glucémico
©
(https://doi.org/10.2337/dc24-S009) La
recomendación 9.2 se actualizó para reflejar la
preferencia de análogos de insulina o insulina
inhalada sobre insulinas humanas inyectables para
minimizar el riesgo de hipoglucemia para la
mayoría de los adultos con diabetes tipo 1.
Se añadió la Recomendación 9.3 para
incluir el uso temprano de MCG en adultos
con diabetes tipo 1, y la Recomendación
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Se agregó 9.4 para indicar la consideración del
uso de sistemas AID para adultos con diabetes
tipo 1.
La recomendación 9.5 se amplió para incluir
educar a los adultos con diabetes tipo 1 sobre
cómo modificar su dosis de insulina en función de
la glucemia concurrente, las tendencias
glucémicas y el manejo de los días de enfermedad.
Se agregó la recomendación 9.6 para
sugerir la prescripción de glucagón a personas
que toman insulina o tienen alto riesgo de
hipoglucemia.
Se agregó la recomendación 9.7 para
enfatizar la importancia de la evaluación
ia
regular del plan de tratamiento para personas
con diabetes para garantizar que se cumplan
oc
los objetivos individualizados.
La recomendación 9.14 se actualizó para
resaltar la importancia de la terapia
combinada temprana para acortar el
ss
tiempo hasta el logro de los objetivos de
tratamiento individualizados para adultos
con diabetes tipo 2.
Se agregó la recomendación 9.15 para
tA
reflejar que las terapias farmacológicas
deben abordar objetivos individualizados de
glucemia y peso en adultos con diabetes
tipo 2 sin enfermedad cardiovascular y/o
be
renal.
Se agregó la recomendación 9.16 para
recomendar la consideración de agentes
ia
hipoglucemiantes adicionales para adultos con
diabetes tipo 2 que no cumplen con sus objetivos
glucémicos individualizados.
Se agregó la recomendación 9.17 para
resaltar la importancia de la intensificación
del tratamiento y la combinación de
enfoques relacionados con el control del
peso y su alineación con los objetivos de
control glucémico para adultos con
diabetes tipo 2.
La recomendación 9.18 se actualizó para reflejar la
priorización de agentes de control de la glucemia que
también reduzcan el riesgo de enfermedad
cardiovascular y renal en adultos con diabetes tipo 2 y
riesgo establecido/alto de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, insuficiencia cardíaca y/o enfermedad
renal crónica.
Para los adultos con diabetes tipo 2 que tienen
insuficiencia cardíaca, se agregó la
Recomendación 9.19 para recomendar inhibidores
del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) para
el control de la glucemia y la prevención de
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
Se agregaron las recomendaciones 9.20 y
9.21 para reflejar recomendaciones
individualizadas para personas con diabetes
tipo 2 y enfermedad renal crónica.
La recomendación 9.22 se actualizó para
reflejar que la terapia con insulina debe ser
considerarse en cualquier etapa independientemente
de otros medicamentos para reducir la glucosa en
determinadas circunstancias.
La Recomendación 9.23 se actualizó para incluir
un agonista dual de los receptores GIP y GLP-1
como una opción adicional para un mayor control
de la glucemia que se prefiere a la insulina, y la
Recomendación 9.24 se actualizó para reflejar la
reevaluación de la dosificación de insulina tras la
n
adición o el aumento de la dosis de un receptor
GLP-1. agonista o un agonista dual de los
receptores GIP y GLP-1.
ti
La recomendación 9.25 se amplió para incluir
cualquier agente hipoglucemiante si estaba
justificado por beneficios adicionales (p. ej., control
de peso, beneficios cardiometabólicos o renales) a
los objetivos del tratamiento.
Se agregó la recomendación 9.26 para
sugerir reevaluar la necesidad y/o dosis de
otros agentes hipoglucemiantes que se
asocian con un mayor riesgo de
hipoglucemia al iniciar o intensificar el
tratamiento con insulina.
Se agregaron las recomendaciones 9.28 y
9.29 para proporcionar principios rectores de
atención para personas con obstáculos que
pueden impedir el control de su diabetes.
Figura 9.1se actualizó para reflejar un cambio
de terminología de "tecnología híbrida de circuito
cerrado" a "sistemas automatizados de
administración de insulina".
Tabla 9.1se actualizó para reflejar las
actualizaciones terminológicas, yTabla 9.2se
actualizó para incluir asesoramiento a las
personas con diabetes sobre la posibilidad de
sufrir íleo (semaglutida subcutánea) y para incluir
que el tratamiento con agonistas duales de los
receptores GIP y GLP-1 no se recomienda para
personas con antecedentes de gastroparesia.
Tablas 9.3y9.4se actualizaron para reflejar
los cambios en el costo de varios agentes.
Sección 10. Enfermedades
cardiovasculares y gestión de riesgos
(https://doi.org/10.2337/dc24-S010) Se revisó la
Recomendación 10.12 para recomendar la
monitorización de la creatinina sérica/tasa de
filtración glomerular estimada y el potasio dentro
de los 7 a 14 días posteriores al inicio del
tratamiento con un inhibidor de la ECA, un
bloqueador del receptor de angiotensina, agonista
del receptor de mineralocorticoides o diurético.
Se agregó la recomendación 10.24 para
incluir el tratamiento con ácido bempedoico
para personas con diabetes y sin enfermedad
cardiovascular establecida que son
intolerantes al tratamiento con estatinas.
Además, la Recomendación 10.28b recomienda
ácido bempedoico o proproteína convertasa
subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)
diabetesjournals.org/care
terapia inhibidora con tratamiento con
anticuerpos monoclonales o ARNip de inclisirán
como terapia alternativa para reducir el colesterol.
Se agregó una nueva subsección, “Intolerancia al
tratamiento con estatinas”, para ampliar estas
actualizaciones.
La recomendación 10.35b se ha modificado
para recomendar un enfoque de equipo
interprofesional que incluya un especialista
cardiovascular o neurológico para decidir la
duración del tratamiento con terapia
antiplaquetaria dual en personas con diabetes
después de un síndrome coronario agudo o un
accidente cerebrovascular isquémico/ataque
isquémico transitorio.
Se agregaron las recomendaciones 10.39a y
10.39b para incluir la detección de insuficiencia
cardíaca asintomática en adultos con diabetes
mediante la medición de un nivel de péptido
natriurético para facilitar la prevención o
progresión a etapas sintomáticas de insuficiencia
cardíaca.
La recomendación 10.40 se modificó para
incluir la detección de enfermedad arterial
periférica con pruebas del índice tobillo-brazo en
personas asintomáticas con diabetes de 50 años
de edad, enfermedad microvascular en cualquier
ubicación, complicaciones en los pies o cualquier
daño en los órganos terminales debido a la
diabetes. Se debe considerar la detección de
enfermedades de las arterias periféricas en
personas con diabetes durante 10 años o más.
ab
La recomendación 10.42a se actualizó para
recomendar un inhibidor de SGLT2 o un inhibidor
de SGLT1/2 para personas con diabetes e
insuficiencia cardíaca establecida con fracción de
Di
eyección conservada o reducida para reducir el
riesgo de empeoramiento de la insuficiencia
cardíaca y muerte cardiovascular. El texto
adicional incluye una discusión sobre los ensayos
ica
de resultados cardiovasculares del inhibidor de
SGLT1/2 sotagliflozina.
Se agregaron las recomendaciones 10.45a a
10.45e para abordar los enfoques de
er
tratamiento para personas con diabetes e
insuficiencia cardíaca, incluidas las funciones
de un equipo interprofesional y enfoques
farmacológicos para prevenir la progresión de
A
la insuficiencia cardíaca y la hospitalización.
Se agregó la recomendación 10.47 para sugerir
©
incluir educación sobre los riesgos y signos de
cetoacidosis y métodos de manejo y herramientas
para realizar pruebas en personas con diabetes
tipo 1, diabetes tipo 2 propensa a cetosis y/o
aquellos que consumen dietas cetogénicas
tratadas con inhibición de SGLT.
Figura 10.2se modificó para reflejar los cambios
en los valores iniciales de presión arterial y las
recomendaciones de tratamiento para
Hipertensión confirmada en personas con
diabetes no embarazadas.
Esta sección está avalada por el Colegio
Americano de Cardiología.
Sección 11. Enfermedad renal crónica
y gestión de riesgos
(https://doi.org/10.2337/dc24-S011) La Sección
11 se actualizó para alinearse con el último
informe de consenso sobre el manejo de la
diabetes en la enfermedad renal crónica
elaborado por la ADA y Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO).
La recomendación 11.4a se actualizó para incluir el
papel de los inhibidores de la ECA o los bloqueadores
de los receptores de angiotensina en la prevención de
ia
la progresión de la enfermedad renal y la reducción de
los eventos cardiovasculares.
La recomendación 11.7 se actualizó para
oc
reflejar los niveles de ingesta de proteínas en la
dieta para personas con enfermedad renal crónica
en etapa 3 o superior que actualmente reciben
ss
tratamiento con diálisis.
Figura 11.1Se actualizó e ilustra la
progresión de la enfermedad renal crónica,
sA
la frecuencia de visitas y la derivación a
nefrología según la tasa de filtración
glomerular y la albuminuria.Figura 11.2se
agregó para presentar un enfoque holístico
para mejorar los resultados en personas
et
con diabetes y enfermedad renal crónica.
Sección 12. Retinopatía, neuropatía y
cuidado de los pies
(https://doi.org/10.2337/dc24-S012) El lenguaje
de las Recomendaciones 12.1, 12.2, 12.5 y 12.7
se perfeccionó para que fuera más práctico
para los profesionales de la salud.
La recomendación 12.6 se actualizó para
indicar la aplicación de algoritmos de
inteligencia artificial aprobados por la FDA, y el
texto se actualizó con detalles de ensayos
clínicos y algoritmos de inteligencia artificial
aprobados.
Se agregaron las recomendaciones 12.15 y
12.16 para abordar la pérdida de visión debido a la
diabetes, y el texto se amplió para discutir las
complicaciones de la pérdida de visión y la
importancia de la evaluación y rehabilitación.
El texto de la subsección “Neuropatía” se
actualizó para analizar los datos limitados
disponibles para respaldar el uso del parche/
yeso de lidocaína al 5 % y la estimulación
gástrica como terapias eficaces para personas
con diabetes.
En la subsección "Cuidado de los pies", se
actualizó la Recomendación 12.27 para incluir
la presión de los dedos de los pies en la
detección de enfermedad arterial periférica.
Además, se modificó la Recomendación 12.28.
Resumen de revisiones T9
incluir la importancia de un enfoque
interprofesional facilitado por un podólogo
con otros miembros apropiados del equipo
para personas que tienen úlceras en los
pies y pies de alto riesgo (p. ej., personas en
diálisis, con pie de Charcot, con úlcera
previa o antecedentes de amputación, o con
arteria periférica enfermedad).
Tabla 12.2se actualizó para incluir “Injerto
de piel de pescado” en “Tejidos de matriz
acelular” para terapias avanzadas de heridas.
n
io
Sección 13. Adultos mayores
(https://doi.org/10.2337/dc24-S013) La
recomendación 13.6 se modificó para alinearse
con las reglas revisadas de reembolso de
Medicare que permiten MCG para adultos con
diabetes tipo 2 con cualquier insulina.
Recomendaciones 13.8a, 13.8b y
13.8c se modificaron para resaltar la heterogeneidad
presente en los objetivos de tratamiento para adultos
mayores, especialmente aquellos con condiciones de
salud intermedias o complejas que necesitan
personalizar los objetivos glucémicos.
Se actualizaron las recomendaciones 13.16a a
13.16d para resaltar la necesidad de
desintensificar el tratamiento, en particular los
medicamentos que causan hipoglucemia (como
insulina, sulfonilureas y meglitinidas). Estas
recomendaciones también sugieren cambiar a
clases de medicamentos para reducir la glucosa
con un menor riesgo de hipoglucemia para
alcanzar objetivos glucémicos individualizados.
Además, los planes de tratamiento para adultos
mayores con diabetes y otras comorbilidades (p.
ej., enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal
crónica) deben incluir agentes que reduzcan el
riesgo cardiorrenal, independientemente de la
glucemia.
Sección 14. Niños y Adolescentes
(https://doi.org/10.2337/dc24-S014) Se agregó
la recomendación 14.4 para indicar la
necesidad de ajustar la dosis de insulina según
la composición de las comidas.
En la subsección “Atención psicosocial”, se
revisó la Recomendación 14.10 para incluir
detalles de detección de problemas de salud
psicosocial y conductual y para la derivación
adecuada cuando esté indicado, y se actualizó
la Recomendación 14.12 para aclarar la
angustia por diabetes y una menor
participación en el comportamiento de
autocontrol de la diabetes.
La recomendación 14.53 se modificó para
indicar “al menos” una disminución del 7% al 10%
en el exceso de peso para los jóvenes con
sobrepeso y obesidad con diabetes tipo 2 cuando
T10 Resumen de revisiones
recomendar programas integrales de
estilo de vida apropiados para el
desarrollo y la cultura.
Se actualizaron las recomendaciones 14.68 y
14.70 para incluir la consideración de
empagliflozina antes de iniciar y/o intensificar
los planes de terapia con insulina para el
control de la glucemia, yFigura 14.1se actualizó
para incluir empagliflozina.
Se agregó la recomendación 14.69 para
sugerir la consideración del comportamiento
de toma de medicamentos y los efectos de los
medicamentos sobre el peso en jóvenes con
sobrepeso u obesidad y diabetes tipo 2.
El término “obesidad grave” en la
Recomendación 14.72 se cambió a “obesidad
clase 2 o superior (IMC >35 kg/m2o 120% del
percentil 95 para edad y sexo, lo que sea
menor)” para proporcionar mayores detalles
para los adolescentes que están siendo
considerados para cirugía metabólica.
Se actualizó la recomendación 14.78 para
aclarar la ingesta de proteínas según la edad
de las personas con nefropatía.
La nueva subsección “Uso de sustancias en la
diabetes pediátrica” incluye las Recomendaciones
14.106 y 14.107 para desalentar el inicio del
tabaquismo (tabaco y cigarrillos electrónicos) y
fomentar el abandono del hábito de fumar. El
texto se amplió para analizar los efectos adversos
para la salud del tabaquismo y la exposición al
humo de segunda mano en los jóvenes con
diabetes.
Di
En la subsección “Transición de la atención
pediátrica a la de adultos”, se revisaron las
Recomendaciones 14.108 y 14.109 para reflejar
el papel de los equipos interprofesionales en la
transición de la atención pediátrica a la de
adultos y para que estén más centradas en la
persona. Se agregó la recomendación 14.110
para brindar orientación para la coordinación
entre los especialistas en diabetes pediátrica y
i
los jóvenes con diabetes y sus cuidadores
er
sobre el momento de la transferencia a la
atención de adultos.
Am
Sección 15. Manejo de la diabetes durante
el embarazo
(https://doi.org/10.2337/dc24-S015)
“Potencial reproductivo” se cambió a
“potencial fértil” en toda la sección para
©
ser más específico. "Mujeres" se cambió
a "individuos" en toda la sección, excepto
en los casos en que se menciona el título
de un estudio publicado, para que sea
más inclusivo.
En la subsección “Atención previa a la
concepción”, se actualizó la Recomendación
15.4 para resaltar el enfoque de la atención
interprofesional y la necesidad de incluir un
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
profesional de atención médica endocrinología, y
la Recomendación 15.5 se amplió para incluir la
actividad física para la atención previa a la
concepción.
En la subsección “Objetivos glucémicos en el
embarazo”, se modificó la Recomendación 15.7
para enfatizar que todas las personas
embarazadas con diabetes deben controlar los
niveles de glucosa en sangre en ayunas,
preprandial y posprandial, y se actualizó la
Recomendación 15.10 para incluir el uso de MCG
para personas embarazadas con diabetes tipo 1. .
El texto de “Fisiología de la insulina” se
amplió para incluir información sobre los
cambios en los requisitos de insulina basal y
en bolo a medida que avanza el embarazo
t
en personas con diabetes preexistente.
El texto en “Monitoreo de glucosa” se
ci
actualizó para diferenciar los límites inferiores
de los umbrales de glucosa según el monitoreo
de glucosa en sangre y el sensor.
As
Se agregó texto a “Monitoreo continuo de
glucosa en el embarazo” para fomentar la
individualización del uso de MCG en personas
embarazadas con diabetes tipo 2 o diabetes
mellitus gestacional (DMG). También se agregó
e
texto para aclarar el consenso internacional
sobre el tiempo dentro del rango para
be
personas embarazadas con diabetes tipo 2 o
DMG.
Se actualizó la recomendación 15.15 para aclarar
que la metformina y la glibenclamida, individualmente
o en combinación, no deben usarse como agentes de
primera línea para el tratamiento de la hiperglucemia
durante el embarazo.
Se agregó texto a la subsección
“Preeclampsia y aspirina” para señalar que las
personas con DMG también pueden ser
candidatas para la terapia con aspirina si
tienen un único factor de riesgo alto o
múltiples factores de riesgo moderado.
La recomendación 15.27 se actualizó para
fomentar los esfuerzos por amamantar a todas
las personas con diabetes en el posparto.
La subsección “Atención posparto” se
actualizó para explicar que se necesita una
evaluación previa a la concepción para las
personas en edad fértil que tienen
prediabetes o antecedentes de DMG.
Sección 16. Atención de la diabetes en el hospital
(https://doi.org/10.2337/dc24-S016) La
recomendación 16.2 se amplió para enfatizar la
necesidad de enfoques personalizados en el
departamento de emergencias, unidades de
cuidados intensivos y unidades de cuidados no
intensivos, unidades de ginecología-obstetricia/
parto, salas de diálisis, y salas psiquiátricas. El
texto se ha ampliado para fomentar
Las instituciones deben realizar auditorías periódicas para
monitorear el uso adecuado de los protocolos y garantizar
que los programas educativos y de capacitación del
instituto mantengan al personal actualizado.
La recomendación 16.4 se actualizó para
reflejar que se deben iniciar o intensificar la
insulina y otras terapias para el tratamiento de
la hiperglucemia persistente a partir de un
umbral de 180 mg/dL (10,0 mmol/L).
Se agregó la Recomendación 16.5a para
delinear los objetivos glucémicos para la mayoría
de las personas críticamente enfermas con
hiperglucemia (rango objetivo de glucosa de 140 a
180 mg/dL [7,8 a 10,0 mmol/L]), y se actualizó la
io
Recomendación 16.5b para sugerir objetivos más
estrictos ( 110 a 140 mg/dL [6,1 a 7,8 mmol/L])
para individuos seleccionados en estado crítico si
estos objetivos se pueden lograr sin hipoglucemia
significativa.
Se agregaron las recomendaciones 16.6 y
16.7 para indicar el uso continuo de
dispositivos CGM personales y el uso de
sistemas AID junto con CGM, respectivamente,
en el entorno hospitalario si es clínicamente
apropiado, con mediciones confirmatorias de
glucosa en el lugar de atención para decisiones
de dosificación de insulina y evaluación de
hipoglucemia, si Se dispone de recursos y
capacitación, y de acuerdo a un protocolo
institucional. La narrativa también se ha
ampliado para recomendar un enfoque
personalizado para lograr los objetivos
glucémicos durante la estancia hospitalaria.
En la subsección "Cuidados
perioperatorios", se agregó una declaración
sobre el uso seguro de los agonistas del
receptor GLP-1 en el período perioperatorio.
La subsección “Tratamiento para reducir la
glucosa en pacientes hospitalizados” analiza la
evidencia sobre la coadministración de una
dosis baja de un análogo de insulina basal
durante la infusión de insulina intravenosa.
Para el tratamiento de la cetoacidosis diabética
y el estado hiperosmolar hiperglucémico, el texto
se ha ampliado para incluir como opción un
protocolo dirigido por enfermeras con una tasa
variable basada en los valores de glucosa.
Se agregó la recomendación 16.11 para indicar
el uso de inhibidores de SGLT2 para personas con
diabetes tipo 2 hospitalizadas con insuficiencia
cardíaca durante la hospitalización y que los
inhibidores de SGLT2 deben continuarse después
de la recuperación de una enfermedad aguda si no
hay contraindicaciones presentes.
Sección 17. Defensa de la diabetes
(https://doi.org/10.2337/dc24-S017) Se
actualizó la declaración de promoción del
cuidado de niños pequeños con diabetes en el
entorno comunitario y de cuidado infantil.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 T11

1. Mejorar la atención y promover la Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

salud en las poblaciones:Estándares de

atención en diabetes—2024

n
tio
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S11–S19 | https://doi.org/10.2337/dc24-S001

cia

1. MEJORAR LA ATENCIÓN Y PROMOVER LA SALUD

Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

so
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de
tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de

As
Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de
actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario.
Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA,
así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de
es
la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte
Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
están invitados a hacerlo en https://professional.diabetes.org/SOC.
et

DIABETES Y SALUD DE LA POBLACIÓN

ab

Recomendaciones
1.1Garantizar que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en
evidencia, capturen elementos clave dentro de los determinantes sociales de la salud y se tomen en
Di

colaboración con las personas con diabetes y sus cuidadores en función de las preferencias
individuales, los pronósticos, las comorbilidades y las consideraciones financieras informadas.B
1.2Alinear los enfoques para el manejo de la diabetes con el Modelo de Atención Crónica. Este
modelo enfatiza la atención en equipo centrada en la persona, los enfoques de tratamiento
ric

integrados a largo plazo para la diabetes y las comorbilidades, y la comunicación colaborativa

continua y el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo.A
1.3Los sistemas de atención deben facilitar la atención presencial y virtual en equipo, incluir a
personas con conocimientos y experiencia en el manejo de la diabetes como parte del equipo y
utilizar registros de pacientes, herramientas de apoyo a las decisiones y participación comunitaria
para satisfacer las necesidades de las personas con diabetes.B
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
1.4Evaluar el mantenimiento de la atención médica para la diabetes (Tabla 4.1)utilizar métricas de datos Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense

confiables y relevantes para mejorar los procesos de atención y los resultados de salud, con atención a los de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.
A

costos de atención, las preferencias individuales y los objetivos de atención, y la carga del tratamiento.B La información sobre dualidad de intereses para cada autor
está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
©

Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

La salud de la población se define como “los resultados de salud de un grupo de individuos, incluida la Asociación Estadounidense de Diabetes. 1. Mejorar la
distribución de los resultados de salud dentro del grupo”; Estos resultados pueden medirse en términos atención y promover la salud en las poblaciones:Estándares
de atención en diabetes—2024.Atención de la diabetes
de resultados de salud (mortalidad, morbilidad y estado funcional), carga de enfermedad (incidencia y
2024; 47 (Suplemento 1): S11 – S19
prevalencia) y factores metabólicos y de comportamiento (actividad física, nutrición, A1C, etc.) (1). Las
recomendaciones de práctica clínica para los profesionales de la salud son herramientas que, en última © 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
instancia, pueden mejorar la salud de todas las poblaciones; sin embargo, para obtener resultados
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
óptimos, la atención de la diabetes también debe individualizarse para cada persona con diabetes y a lo
educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
largo de su vida. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la salud de la población requerirán una alterado. Más información está disponible en https://
combinación de políticas, niveles de sistemas y www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
T12 Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
enfoques a nivel de persona. Con un enfoque tan
integrado en mente, la Asociación Estadounidense
de Diabetes (ADA) destaca la importancia de la
atención centrada en la persona, definida como
atención que considera las comorbilidades y el
pronóstico de un individuo; es respetuoso y
receptivo a las preferencias, necesidades y valores
individuales; y garantiza que los valores del
individuo guíen todas las decisiones clínicas (2).
Además, los determinantes sociales de la salud
más amplios (SDOH), que a menudo están fuera
del control directo del individuo y que
potencialmente representan un riesgo para toda
la vida, contribuyen a la atención de la salud y a los
resultados psicosociales y deben abordarse para
mejorar todos los resultados de salud (3). Las
recomendaciones de práctica clínica, ya sea que se
basen en evidencia o en la opinión de expertos,
tienen como objetivo guiar un enfoque general de
la atención. La ciencia y el arte de la atención
médica se unen cuando el médico toma decisiones
de tratamiento para una persona que puede no
cumplir con los criterios de elegibilidad utilizados
en los estudios en los que se basan las pautas. Al
reconocer que una talla no sirve para todos, los
estándares presentados aquí brindan orientación
sobre cuándo y cómo adaptar las
recomendaciones para un individuo. Esta sección
proporciona orientación para los profesionales de
la salud, así como para los sistemas de salud, los
pagadores y los formuladores de políticas.
ab
Estado y datos demográficos de la atención de la
diabetes
La proporción de personas con diabetes que
i
alcanzan los niveles recomendados de A1C,
nD
presión arterial y colesterol LDL ha fluctuado a lo
largo de los años, con cierta mejora con el tiempo
(4). El control de la glucemia y el control del
colesterol mediante la ingesta dietética siguen
siendo un desafío. En 2015-2018, solo el 50,5 % de
ric
los adultos con diabetes que vivían en
comunidades de EE. UU. alcanzaron una A1C <7 %
y el 75,4 % alcanzaron una A1C <8 %. Solo el 47,7%
de los adultos con diabetes alcanzaron el objetivo
Am
de presión arterial <130/80 mmHg, mientras que
el 70,4% alcanzaron una presión arterial <140/90
mmHg. El control de lípidos, entonces definido
como colesterol no HDL <130 mg/dL, lo logró el
55,7% de los adultos con diabetes, y los tres
©
factores de riesgo fueron controlados por sólo el
22,2%. Es importante destacar que muchas
personas que no alcanzaron sus objetivos de A1C,
presión arterial y lípidos no reciben ninguna
farmacoterapia adecuada para el control de la
glucemia, la hipertensión y la dislipidemia,
respectivamente, lo que subraya la necesidad vital
y urgente de que los sistemas de prestación de
atención involucren y apoyen a las personas.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
viviendo con diabetes. Ciertos segmentos de la
población, como los adultos jóvenes y las personas
con comorbilidades complejas, dificultades
financieras o sociales de otro tipo y/o dominio
limitado del inglés, así como personas de
poblaciones de minorías étnicas, enfrentan
desafíos particulares para la atención basada en
objetivos (5–7 ). Un estudio poblacional de EE. UU.
basado en la Encuesta Nacional de Examen de
Salud y Nutrición (NHANES) mostró que las
personas más jóvenes con diabetes, las personas
mexicoamericanas o negras no hispanas, las que
tienen un nivel educativo más bajo y las que tienen
un seguro insuficiente son es más probable que
no reciban tratamiento suficiente, en particular
para el control de la glucemia (4). La persistente
ii
variabilidad en la calidad de la atención diabética
entre los profesionales de la salud y los entornos
de práctica indica que aún se necesitan mejoras
sc
sustanciales a nivel del sistema.
La diabetes y sus complicaciones de salud
s
asociadas plantean una carga financiera
significativa para los individuos y la sociedad. Se
sA
estima que el costo anual de la diabetes
diagnosticada en los EE. UU. en 2022 fue de 413
mil millones de dólares, incluidos 307 mil millones
de dólares en costos directos de atención médica y
te
106 mil millones de dólares en productividad
reducida. Después de ajustar por inflación, los
costos económicos de la diabetes aumentaron un
7% entre 2017 y 2022 y un 35% entre 2012 y 2022
(8). Esto se atribuye al aumento de la prevalencia
de la diabetes y al mayor coste por persona con
diabetes. Las personas que viven con diabetes
también enfrentan dificultades financieras, que se
correlacionan con niveles más altos de A1C,
angustia por diabetes y síntomas depresivos (9).
Por lo tanto, se necesitan estrategias continuas de
salud de la población como el Modelo de Atención
Crónica (CCM) para reducir los costos para el
sistema de atención médica y para las personas
con diabetes y brindar una atención optimizada.
Modelo de atención crónica
Se han implementado numerosas intervenciones
para promover los estándares recomendados. Sin
embargo, una barrera importante para una
atención óptima es un sistema de prestación que a
menudo está fragmentado, carece de capacidades
de información clínica, duplica servicios y está mal
diseñado para la prestación coordinada de
atención crónica. El CCM es un marco
comúnmente utilizado para describir los
programas de atención de la diabetes (10).
Seis elementos centrales.El CCM incluye seis elementos
centrales para optimizar la atención de las
personas con enfermedades crónicas:
1. Diseño del sistema de prestación de servicios (pasar
de un sistema de prestación de atención reactivo
a uno proactivo en el que las visitas planificadas
se coordinan mediante un enfoque basado en
equipos)
2. Apoyo a la autogestión
3. Apoyo a las decisiones, particularmente en el
lugar de atención durante un encuentro
clínico (basando la atención en pautas de
atención efectivas y basadas en evidencia)
4. Sistemas de información clínica (utilizando
registros que puedan brindar apoyo al equipo
de atención, específico para cada persona y
basado en la población)
o
5. Recursos y políticas comunitarias
(identificar o desarrollar recursos para
apoyar estilos de vida saludables)
6. Sistemas de salud (para crear una cultura
orientada a la calidad)
Un estudio de eficacia de 5 años del CCM en
53.436 personas con diabetes tipo 2 en el ámbito
de atención primaria sugirió que el uso de este
modelo de prestación de atención redujo la
incidencia acumulada de complicaciones
relacionadas con la diabetes y la mortalidad por
todas las causas (11). Las personas que se
inscribieron en el CCM experimentaron una
reducción del riesgo de enfermedad
cardiovascular en un 56,6 %, las complicaciones
microvasculares en un 11,9 % y la mortalidad en
un 66,1 % (11). Además, otro estudio sugirió que la
utilización de la atención médica fue menor en el
grupo CCM, lo que resultó en ahorros en atención
médica de $7294 por individuo durante el período
del estudio (12).
Redefinir las funciones del equipo de
atención de salud y potenciar el
autocuidado de las personas con diabetes
son fundamentales para la implementación
exitosa del MCP (13). Los equipos
colaborativos e interprofesionales son los
más adecuados para brindar atención a
personas con enfermedades crónicas como
la diabetes y para facilitar el autocuidado de
las personas (14-16). Hay referencias para
guiar la implementación del MCP en la
prestación de atención a la diabetes,
incluidas oportunidades y desafíos (17).
Estrategias para la mejora a nivel del sistema
El control óptimo de la diabetes requiere un
enfoque organizado y sistemático y la
participación de un equipo coordinado de
profesionales de la salud dedicados que trabajen
en un entorno donde la atención de alta calidad
centrada en la persona sea una prioridad (7,17–
19). Si bien muchos procesos de atención de la
diabetes han mejorado a nivel nacional en la
última década, la situación general
diabetesjournals.org/care
La calidad de la atención a las personas con
diabetes sigue siendo subóptima (4). Los esfuerzos
para aumentar la calidad de la atención diabética
incluyen brindar atención que sea concordante
con directrices basadas en evidencia (20); ampliar
el papel de los equipos para implementar
estrategias de manejo de enfermedades más
intensivas (7,16,21,22); rastrear el comportamiento
de toma de medicamentos a nivel de sistemas (23);
rediseñar la organización del proceso de atención
(24); implementar herramientas de registros
médicos electrónicos (EHR) (25,26); empoderar y
educar a las personas con diabetes (27,28);
eliminar barreras financieras y reducir los costos
de bolsillo de los pacientes por educación sobre
diabetes, exámenes de la vista, tecnología para la
diabetes y medicamentos esenciales (7,29);
aprovechar las capacidades de telesalud para
mejorar el acceso a la atención (30); evaluar y
abordar cuestiones psicosociales (31,32); e
identificar, desarrollar e involucrar recursos
comunitarios y políticas públicas que apoyen
estilos de vida saludables (33). El Programa
Nacional de Educación sobre la Diabetes mantiene
un recurso en línea (cdc.gov/diabetes/
professional-info/training.html) para ayudar a los
profesionales de la salud a diseñar e implementar
sistemas de prestación de atención médica más
eficaces para las personas con diabetes. Dadas las
necesidades plurales de las personas con diabetes
y que los constantes desafíos que experimentan
varían a lo largo del tratamiento de la enfermedad
(planes complejos de tratamiento con insulina,
Di
nuevas tecnologías, etc.), se recomienda
constantemente un equipo diverso con
experiencia complementaria (34).
an
Equipos de atención
El equipo de atención, que se centra en la persona
ric
con diabetes, debe evitar la inercia terapéutica y
priorizar la intensificación oportuna y adecuada
del cambio de comportamiento (nutrición y
actividad física) y/o la terapia farmacológica para
las personas que no han alcanzado los objetivos
metabólicos recomendados (35-37). ). Las
estrategias que han demostrado mejorar el
comportamiento del equipo de atención y, por lo
A
tanto, catalizar reducciones en la A1C, la presión
arterial y/o el colesterol LDL incluyen establecer
©
objetivos explícitos y colaborativos con personas
con diabetes (38,39); integrar directrices basadas
en evidencia y herramientas de información clínica
en el proceso de atención (20,40,41); identificar y
abordar las barreras lingüísticas, aritméticas o
culturales a la atención (41–43); solicitar
retroalimentación sobre el desempeño, establecer
recordatorios y brindar atención estructurada (p.
ej., pautas,
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
recursos de gestión de casos y educación
del paciente) (7); e incorporar equipos de
gestión de la atención que incluyan
enfermeras, dietistas, farmacéuticos y otros
profesionales de la salud (21,42). Además,
iniciativas como el Hogar Médico Centrado
en el Paciente pueden mejorar los
resultados de salud al fomentar la atención
primaria integral y ofrecer nuevas
oportunidades para el manejo de
enfermedades crónicas en equipo (43,44).
Telesalud
La telesalud es un campo en crecimiento que puede
ció
aumentar el acceso a la atención para las personas con
diabetes. La Asociación Estadounidense de
Telemedicina define la telemedicina como el uso de
información médica intercambiada de un sitio a otro a
ia
través de comunicaciones electrónicas para mejorar el
estado de salud clínico de un paciente. La telesalud
incluye una variedad cada vez mayor de aplicaciones y
sc
servicios que utilizan vídeo bidireccional, teléfonos
inteligentes, herramientas inalámbricas y otras formas
de tecnología de telecomunicaciones (45). La telesalud,
a menudo utilizada indistintamente con telemedicina,
sA
describe una gama más amplia de servicios de salud
digitales en la prestación de atención médica (46). Esto
incluye monitorización de pacientes sincrónica,
asincrónica y remota.
et
La telesalud debe utilizarse de forma
complementaria a las visitas en persona para
optimizar el control de la glucemia en personas
con diabetes no controlada (47). Cada vez más, la
evidencia sugiere que diversas modalidades de
telesalud pueden facilitar la reducción de A1C en
personas con diabetes tipo 2 en comparación con
la atención habitual o además de la atención
habitual (48), y los hallazgos sugieren que la
telemedicina es un método seguro para brindar
atención a personas con diabetes tipo 1. en zonas
rurales (49). Para las poblaciones rurales o
aquellas con acceso físico limitado a la atención
médica, la telemedicina tiene cada vez más
pruebas de su eficacia, particularmente con
respecto al control de la glucemia medida por la
A1C (30,50–52). Además, la evidencia respalda la
efectividad de la telesalud en las intervenciones
para la diabetes, la hipertensión y la dislipidemia
(53), así como la realización de entrevistas
motivacionales por parte de la telesalud (54). Las
estrategias interactivas que facilitan la
comunicación entre los profesionales de la salud y
las personas con diabetes, incluido el uso de
portales web o mensajes de texto y aquellas que
incorporan ajustes de medicación, parecen más
efectivas. La telesalud y otros entornos virtuales
también se pueden utilizar para ofrecer
autocontrol de la diabetes.
T13
educación y apoyo clínico y eliminar las barreras
geográficas y de transporte para las personas que
viven en áreas de escasos recursos o con
discapacidades (55). Los recursos de telesalud
también pueden desempeñar un papel a la hora
de abordar la SDOH en adultos jóvenes con
diabetes (56). Sin embargo, se dispone de datos
limitados sobre la eficacia en diferentes
poblaciones (57).
Comportamientos y Bienestar
Una atención diabética exitosa también requiere un
n
enfoque sistemático para apoyar los esfuerzos de
cambio de comportamiento de las personas con
diabetes. Se ha demostrado que la educación y el
apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES) de
alta calidad mejoran el autocontrol, la satisfacción y los
resultados de glucosa del paciente. Los estándares
nacionales DSMES exigen un enfoque integrado que
incluya contenido y habilidades clínicas, estrategias de
comportamiento (fijación de objetivos, resolución de
problemas) y compromiso con las preocupaciones
psicosociales. Cada vez más, dicho apoyo se está
adaptando a plataformas en línea que tienen el
potencial de promover el acceso de los pacientes a
este importante recurso. Estos planes de estudios
deben adaptarse a las necesidades de las poblaciones
a las que están destinados, incluido abordar la “brecha
digital”, es decir, el acceso a la tecnología necesaria
para su implementación (58–61).
Para obtener más información sobre DSMES,
consulte la Sección 5, “Facilitar comportamientos
positivos de salud y bienestar para mejorar los
resultados de salud”.
Consideraciones de costos para las conductas de toma de
medicamentos
El costo de los medicamentos y dispositivos para la
diabetes es una barrera constante para lograr los
objetivos glucémicos. Hasta el 25% de las personas con
diabetes a las que se les prescribe insulina reportan un
uso insuficiente de la insulina relacionado con el costo
(62). La infrautilización de insulina debido al costo
también se ha denominado “incumplimiento de la
medicación relacionada con el costo” (aquí
denominadas barreras relacionadas con el costo para
el uso de medicamentos). Hay recomendaciones del
Grupo de Trabajo sobre Acceso y Asequibilidad de la
Insulina de la ADA para abordar este tema desde un
nivel de sistemas (63). Las recomendaciones que
incluyen conceptos como el costo compartido para
personas con diabetes aseguradas deben basarse en
el precio más bajo disponible, el precio de lista de las
insulinas que refleje fielmente el precio neto y planes
de salud que garanticen que las personas con diabetes
puedan acceder a la insulina sin cargas administrativas
indebidas o coste excesivo (63). En 2023, tres grandes
fabricantes de insulina bajaron los precios
T14 Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
de insulina, lo que puede ayudar a reducir la carga
financiera del control de la diabetes, aunque los costos
de la administración de insulina y el control de la
glucosa siguen siendo altos. Las personas con diabetes
deben ser examinadas para detectar la carga
financiera del tratamiento, las barreras relacionadas
con los costos para el uso de medicamentos y el
racionamiento de otros servicios esenciales debido a
los costos médicos (64).
El costo de los medicamentos (no solo la insulina)
influye en los patrones de prescripción y el uso de
medicamentos debido a la carga que supone para la
persona con diabetes y la falta de apoyo de un pagador
secundario (seguro público y privado) para lograr medidas
efectivas aprobadas para reducir la glucosa, reducir el
riesgo de enfermedades cardiovasculares y reducir el peso.
terapéutica de manejo. Las barreras financieras siguen
siendo una fuente importante de disparidades en la salud, y
los costos deben ser un foco de los objetivos del
tratamiento.
(sesenta y cinco). (VerTRATAMIENTO A MEDIDA DEL CON-TEXTO
SOCIALyCONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO.) Reducción
La reducción de las barreras relacionadas con los costos
para el uso de medicamentos se asocia con mejores
resultados biológicos y psicológicos, incluida la calidad de
vida (66).
Acceso a la atención y mejora de la calidad
La Ley de Atención Médica Asequible y la expansión de
Medicaid han aumentado el acceso a la atención para
muchas personas con diabetes, enfatizando la
ab
protección de las personas con condiciones
preexistentes, la promoción de la salud y la prevención
de enfermedades (67). De hecho, la cobertura del
seguro médico aumentó del 84,7 % en 2009 al 90,1 %
i
en 2016 para los adultos con diabetes de entre 18 y 64
nD
años. A principios de 2022, más de 35 millones de
personas en EE. UU. estaban inscritas en algún tipo de
seguro médico relacionado con la Ley del Cuidado de
Salud a Bajo Precio (68). La cobertura para las
personas de 65 años de edad siguió siendo casi
ric
universal (69). Las personas con diabetes que tienen
cobertura de seguro público o privado tienen más
probabilidades de cumplir con los indicadores de
calidad de la atención diabética (70). Según lo
Am
dispuesto por la Ley de Atención Médica Asequible, la
Agencia para la Investigación y la Calidad de la
Atención Médica desarrolló una Estrategia Nacional de
Calidad basada en objetivos triples que incluyen
mejorar la salud de una población, la calidad general y
©
la experiencia de la atención del paciente, y el costo
per cápita (71,72). . A medida que los sistemas y
prácticas de atención médica se adapten al panorama
cambiante de la atención médica, será importante
integrar métricas tradicionales específicas de
enfermedades con medidas de la experiencia del
paciente, así como con el costo, al evaluar la calidad de
la atención diabética (73,74). Información y orientación
específicas para la mejora y la práctica de la calidad.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
transformación para la atención de la diabetes están
disponibles en las directrices del Instituto Nacional de
Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales sobre la
atención y la calidad de la diabetes (75) Utilizando
registros de pacientes y EHR, los sistemas de salud
pueden evaluar la calidad de la atención de la diabetes
que se brinda y realizar ciclos de intervención como
parte de estrategias de mejora de la calidad (76). La
mejora de los conocimientos básicos de salud y
aritmética también es un componente necesario para
mejorar la atención (77,78). Para estos esfuerzos es
fundamental el cumplimiento de las recomendaciones
cie
de práctica clínica por parte de los profesionales de la
salud (Tabla 4.1) y el uso de métricas de datos precisas
y confiables que incluyan variables sociodemográficas
para examinar la equidad en salud dentro y entre las
so
poblaciones (79).
Además de los esfuerzos por mejorar la calidad,
a
otras estrategias que simultáneamente mejoran la
calidad de la atención y potencialmente reducen los
un
costos están ganando impulso e incluyen estructuras
de reembolso que, a diferencia de la facturación
basada en visitas, recompensan la prestación de una
atención adecuada y de alta calidad para lograr el
objetivo metabólico. objetivos (80), pagos basados en
valores e incentivos que se adaptan a objetivos de
atención personalizados (7,81).
(Ver tambiénCONSIDERACIONES DE COSTO PARA MEDICAMENTOS-
TOMAR COMPORTAMIENTOS, arriba, con respecto a las barreras
relacionadas con los costos para el uso de medicamentos).
TRATAMIENTO A MEDIDA DEL
CONTEXTO SOCIAL
Recomendaciones
1.5Evaluar la inseguridad alimentaria, la
inseguridad habitacional/falta de vivienda, las
barreras financieras y el capital social/apoyo social
de la comunidad para informar las decisiones de
tratamiento, con derivación a los recursos
comunitarios locales apropiados.A
1.6Brindar a las personas con diabetes apoyo
adicional para el autocuidado por parte de
asesores de salud no profesionales, orientadores o
trabajadores de salud comunitarios, cuando estén
disponibles.A
1.7Considere la participación de
trabajadores de salud comunitarios para
apoyar el manejo de la diabetes y los
factores de riesgo cardiovascular,
especialmente en comunidades y sistemas
de atención médica desatendidos.B
Las inequidades en salud relacionadas con la diabetes
y sus complicaciones están bien documentadas, están
fuertemente influenciadas por SDOH y han
se ha asociado con un mayor riesgo de diabetes,
una mayor prevalencia poblacional y peores
resultados en diabetes (82–86). Los SDOH se
definen como las condiciones económicas,
ambientales, políticas y sociales en las que viven
las personas y son responsables de una parte
importante de la desigualdad en salud en todo el
d
mundo (87). Una mayor exposición a SDOH
adversos a lo largo de la vida resulta en mala salud
da
(88). La ADA reconoce la asociación entre los
factores sociales y ambientales y la prevención y el
tratamiento de la diabetes y ha emitido una
convocatoria de investigación que busca
comprender mejor cómo los determinantes
sociales influyen en los comportamientos y cómo
las relaciones entre estas variables podrían
modificarse para la prevención y el manejo de la
diabetes. diabetes (89,90). Si bien no se ha
estudiado formalmente una estrategia integral
para reducir las inequidades en salud relacionadas
con la diabetes en las poblaciones, se pueden
aprovechar las recomendaciones generales de
otros modelos de prevención y manejo de
enfermedades crónicas para informar las
estrategias a nivel de sistemas en diabetes (91).
Por ejemplo, la Academia Nacional de Medicina ha
publicado un marco para educar a los
profesionales de la salud sobre la importancia de
SDOH (92). Además, hay recursos disponibles para
la inclusión de variables sociodemográficas
estandarizadas en los HCE para facilitar la
medición de las inequidades en salud y el impacto
de las intervenciones diseñadas para reducir esas
inequidades (74,92,93).
Los SDOH no se reconocen de manera consistente
y a menudo no se discuten en el encuentro clínico (85).
Entre las personas con enfermedades crónicas, dos
tercios de los que informaron que no tomaban los
medicamentos según lo recetado debido a barreras
relacionadas con el costo para el uso de medicamentos
nunca compartieron esto con su médico (94). Un
estudio que utilizó datos de la Encuesta Nacional de
Entrevistas de Salud (NHIS) (85) encontró que la mitad
de los adultos con diabetes informaron estrés
financiero y una quinta parte informó inseguridad
alimentaria. Un estudio canadiense observó una
asociación entre uno o más SDOH adversos y la
utilización de la atención médica y malos resultados de
diabetes en niños de alto riesgo con diabetes tipo 1
(94). Por lo tanto, es importante que las personas con
diabetes sean examinadas para detectar SDOH
durante los encuentros clínicos y ser remitidas a
recursos clínicos y comunitarios apropiados para
abordar estas necesidades. Los sistemas de salud
pueden beneficiarse de la compilación de un
inventario de dichos recursos para facilitar las
derivaciones en el lugar de atención. Políticas y
modelos de pago que respaldan
diabetesjournals.org/care
Es necesario abordar la SDOH, tanto dentro como
fuera del entorno de atención de salud, para
garantizar que estos esfuerzos sean factibles y
sostenibles. Un ejemplo de un modelo de pago a
nivel estatal que incentiva la atención basada en el
valor, aborda el SDOH y financia a los
profesionales de atención médica comunitarios, es
el Modelo de Costo Total de la Atención de
Maryland, aunque actualmente está limitado por
un enfoque limitado, como la prevención de la
diabetes en lugar de la diabetes en general.
calidad de la atención (95,96).
Otra población en la que se deben considerar estas
cuestiones es la de los adultos mayores, para quienes
las dificultades sociales pueden afectar la calidad de
vida y aumentar el riesgo de dependencia funcional
(97) (consulte la Sección 13, “Adultos mayores”, para
una discusión detallada de las consideraciones sociales
en adultos mayores). La creación de mecanismos a
nivel de sistemas para detectar SDOH puede ayudar a
superar las barreras estructurales y las brechas de
comunicación entre las personas con diabetes y los
profesionales de la salud (85,98). Los estudios piloto
han demostrado la eficacia de identificar SDOH
mediante el uso de herramientas de detección
validadas (99). Además, existen herramientas de
detección breves y validadas para algunos SDOH que
podrían facilitar la discusión sobre los factores que
impactan significativamente el tratamiento durante el
encuentro clínico. A continuación se presenta una
discusión sobre las consideraciones de evaluación y
tratamiento en el contexto de la inseguridad
alimentaria, la falta de vivienda, el dominio limitado del
inglés, la alfabetización sanitaria limitada y la baja
Di
alfabetización.
Inseguridad alimentaria
La inseguridad alimentaria es la disponibilidad poco
a
confiable de alimentos nutritivos y la incapacidad de
obtener alimentos de manera constante sin recurrir a
prácticas socialmente inaceptables. Más del 18% de la
ri
población estadounidense informó inseguridad
alimentaria entre 2005 y 2014 (100). La tasa es mayor
en algunos grupos minoritarios raciales y étnicos,
incluidas las poblaciones afroamericanas y latinas, los
hogares de bajos ingresos y los hogares encabezados
por madres solteras. La tasa de inseguridad
A
alimentaria en personas con diabetes puede llegar
hasta el 20% (101). Además, el riesgo de diabetes tipo
©
2 se duplica en personas con inseguridad alimentaria
(89) y se ha asociado con una menor participación en
conductas de autocuidado y uso de medicamentos,
depresión, angustia por diabetes y un peor control de
la glucemia en comparación con personas que
padecen inseguridad alimentaria. seguridad
alimentaria (102-104). Los adultos mayores con
inseguridad alimentaria tienen más probabilidades
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
tener visitas al departamento de emergencias y
hospitalizaciones en comparación con los adultos
mayores que no reportan inseguridad alimentaria
(105). El riesgo de inseguridad alimentaria se
puede evaluar con una herramienta de detección
validada de dos elementos (106) que incluye las
siguientes afirmaciones:1) “En los últimos 12
meses, nos preocupaba si se nos acabaría la
comida antes de tener dinero para comprar más” y
2) “En los últimos 12 meses, los alimentos que
compramos simplemente no duraron y no teníamos
dinero para conseguir más”. Una respuesta afirmativa
a cualquiera de las afirmaciones tuvo una sensibilidad
del 97% y una especificidad del 83%. Se considera que
intervenciones como los programas de prescripción de
alimentos son prometedoras para abordar la
inseguridad alimentaria integrando los recursos
ia
comunitarios en entornos de atención primaria y
abordando directamente los desiertos alimentarios en
comunidades desatendidas (107,108).
so
Consideraciones de tratamiento
En personas con diabetes e inseguridad
alimentaria, la prioridad es mitigar el mayor riesgo
As
de hiperglucemia no controlada e hipoglucemia
grave. Las razones del mayor riesgo de
hiperglucemia incluyen el consumo constante de
alimentos procesados baratos y ricos en
te
carbohidratos, los atracones, las limitaciones
financieras para surtir recetas de medicamentos
para la diabetes y la ansiedad y la depresión que
conducen a conductas deficientes de autocuidado
b
para la diabetes. La hipoglucemia puede ocurrir
debido a un consumo inadecuado o errático de
carbohidratos después de la administración de
sulfonilureas o insulina. VerTablas 9.2–9.4para
factores específicos de los medicamentos y del
paciente, incluidos el costo y el riesgo de
hipoglucemia, que pueden ser consideraciones
importantes para los adultos con inseguridad
alimentaria y diabetes tipo 2. Los profesionales de
la salud deben considerar estos factores al tomar
decisiones de tratamiento para personas con
inseguridad alimentaria y buscar recursos locales
para ayudar a las personas con diabetes y a sus
familiares a obtener alimentos nutritivos con
mayor regularidad (109).
Personas sin hogar e inseguridad
habitacional
La falta de vivienda y la inseguridad habitacional a
menudo van acompañadas de otras barreras que
limitan el autocontrol de la diabetes. Otros
factores son la inseguridad alimentaria, la falta de
seguro, el deterioro cognitivo, las deficiencias de
salud conductual y los bajos niveles de
alfabetización y aritmética (110). Se estima que la
prevalencia de diabetes en la población sin hogar
ronda el 8% (111). Además, las personas
T15
Las personas con diabetes que no tienen hogar
necesitan lugares seguros para guardar sus
suministros para la diabetes y acceso al refrigerador
para almacenar adecuadamente su insulina y tomarla
en un horario regular. El riesgo de quedarse sin hogar
se puede determinar utilizando una breve herramienta
de evaluación de riesgos desarrollada y validada para
su uso entre veteranos ( 112). También se ha
demostrado que la inseguridad habitacional está
directamente asociada con la capacidad de una
persona para mantener el autocontrol de su diabetes
(113). Dados los desafíos potenciales, los profesionales
on
de la salud que atienden a personas sin hogar o con
inseguridad habitacional deben estar familiarizados
con los recursos o tener acceso a trabajadores sociales
que puedan facilitar una vivienda estable para estas
personas como una forma de mejorar la atención de la
diabetes (114).
Trabajadores agrícolas migrantes y
estacionales
Los trabajadores agrícolas migrantes y
estacionales pueden tener un mayor riesgo de
diabetes tipo 2 que la población general. Si bien
faltan datos específicos sobre los trabajadores
agrícolas migrantes, la mayoría de los
trabajadores agrícolas en los EE. UU. son latinos,
una población con una alta tasa de diabetes tipo 2.
Además, vivir en una pobreza extrema trae
consigo inseguridad alimentaria, un alto estrés
crónico y un mayor riesgo de diabetes; También
existe una asociación entre el uso de ciertos
pesticidas y la incidencia de diabetes (115).
Los datos del Departamento de Trabajo
indican que hay entre 2,5 y 3 millones de
trabajadores agrícolas en Estados Unidos.
Estos trabajadores agrícolas viajan por todo el
país, sirviendo como columna vertebral de una
industria agrícola multimillonaria. Según datos
de los centros de salud de 2021, 175 centros de
salud en todo Estados Unidos informaron que
brindaban servicios de atención médica a 893
260 pacientes agrícolas adultos y 91 124
tuvieron consultas por diabetes (10,2 %) (116).
Los trabajadores agrícolas migrantes encuentran
numerosas y superpuestas barreras para recibir
atención. La migración, que puede ocurrir cada pocas
semanas para los trabajadores agrícolas, interrumpe la
atención. Además, las barreras culturales y lingüísticas,
la falta de transporte y dinero, la falta de horas de
trabajo disponibles, la falta de familiaridad con las
nuevas comunidades, la falta de acceso a los recursos
y otras barreras impiden que los trabajadores
agrícolas migrantes accedan a la atención médica. Sin
atención regular, las personas con diabetes pueden
sufrir complicaciones graves y, a menudo, costosas
que afectan su calidad de vida. Los modelos de
prestación de atención no tradicionales, incluida la
salud integrada móvil y la telesalud, pueden ser
T16 Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
aprovecharse para mejorar el acceso a una atención de alta
calidad.
Los profesionales de la salud deben estar en
sintonía con las condiciones de vida y de trabajo de
todos los pacientes. Por ejemplo, si un trabajador
agrícola migrante con diabetes se presenta para
recibir atención, se deben iniciar derivaciones
apropiadas a trabajadores sociales y recursos
comunitarios, según estén disponibles, para ayudar a
eliminar las barreras a la atención.
Las barreras del idioma
Los profesionales de la salud que atienden a
personas que no hablan inglés deben desarrollar u
ofrecer programas y materiales educativos en
idiomas culturalmente adaptables específicos para
estas personas con los objetivos específicos de
prevenir la diabetes y crear conciencia sobre la
diabetes en personas que no pueden leer ni
escribir fácilmente en inglés. Los Estándares
Nacionales para Servicios Cultural y
Lingüísticamente Apropiados en Salud y Atención
Médica (Estándares Nacionales CLAS) brindan
orientación sobre cómo los profesionales de la
salud pueden reducir las barreras lingüísticas
mejorando su competencia cultural, abordando la
alfabetización sanitaria y garantizando la
comunicación con asistencia lingüística (117).
Además, el sitio web de Estándares Nacionales
CLAS ofrece varios recursos y materiales que
pueden usarse para mejorar la calidad de la
b
atención brindada a personas que no hablan
inglés (117).
ia
Alfabetización sanitaria y aritmética
nD
La alfabetización sanitaria se define como el grado en
que las personas tienen la capacidad de obtener,
procesar y comprender información y servicios de
salud básicos necesarios para tomar decisiones
adecuadas (77). La alfabetización sanitaria está
ric
fuertemente asociada con la participación de los
pacientes en el autocuidado y el manejo de
enfermedades complejas (118). Se estima que
aproximadamente 80 millones de adultos en los EE.
UU. tienen conocimientos sanitarios limitados o bajos
Am
(78). Los médicos y especialistas en educación y
atención diabética deben asegurarse de proporcionar
información fácil de entender y reducir la complejidad
innecesaria al desarrollar planes de atención para
personas con diabetes. Las intervenciones que
©
abordan la baja alfabetización sanitaria en poblaciones
con diabetes parecen eficaces para mejorar los
resultados de la diabetes, incluidas las que se centran
principalmente en la educación del paciente, la
capacitación en autocuidado o el manejo de
enfermedades. La combinación de materiales
fácilmente adaptables con educación formal sobre
diabetes demuestra eficacia en los resultados clínicos y
conductuales en
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
poblaciones con bajo nivel de alfabetización probablemente se beneficien de tales estrategias de
(119). Sin embargo, la evidencia que respalda intervención.
estas estrategias se limita en gran medida a Los vínculos con la comunidad de atención médica
estudios observacionales. Se necesita más están recibiendo cada vez más atención por parte de la
investigación para investigar las estrategias Asociación Médica Estadounidense, la Agencia para la
más efectivas para mejorar tanto la adquisición Investigación y la Calidad de la Atención Médica y otros
como la retención de conocimientos sobre organismos para promover la traducción de las
diabetes y examinar diferentes medios y recomendaciones clínicas sobre nutrición y actividad
estrategias para realizar intervenciones a física en entornos del mundo real (124). Trabajadores
personas con diabetes (120). de salud comunitarios (TSC)
Los conocimientos de aritmética sanitaria también (125), paramédicos comunitarios (126),
son esenciales en la prevención y el tratamiento de la compañeros de apoyo (127–129) y líderes no
diabetes. La aritmética para la salud requiere profesionales (130) pueden ayudar en la
habilidades numéricas primarias, aritmética para la prestación de servicios DSMES (92,131),
tio
salud aplicada y aritmética para la salud interpretativa. particularmente en comunidades desatendidas. La
Un componente emocional también afecta la Asociación Estadounidense de Salud Pública define
capacidad de una persona para comprender conceptos a un TSC como un “trabajador de salud pública de
de riesgo, probabilidad y comunicación de evidencia primera línea que es un miembro confiable y/o
ia
científica (121). Las personas con prediabetes o tiene un conocimiento inusualmente cercano de la
diabetes a menudo necesitan realizar tareas comunidad a la que sirve” (132). Los TSC pueden
ser parte de una estrategia rentable y basada en
oc
numéricas, como interpretar las etiquetas de los
alimentos y los niveles de glucosa en sangre, para evidencia para mejorar el manejo de la diabetes y
tomar decisiones de tratamiento, como la dosificación los factores de riesgo cardiovascular en
de los medicamentos. Por lo tanto, tanto los
comunidades y sistemas de atención de salud
desatendidos (133). El alcance de la práctica de los
A
conocimientos de salud como los de aritmética son
CHW en áreas como extensión y comunicación,
necesarios para permitir una comunicación eficaz
promoción, apoyo social, educación sanitaria
ts
entre las personas con diabetes y los profesionales de
básica, derivaciones a clínicas comunitarias y otros
la salud, llegar a un plan de tratamiento y tomar
servicios ha brindado con éxito servicios sociales y
decisiones sobre las tareas de autocontrol de la
preventivos primarios a poblaciones desatendidas
diabetes. Si las personas con diabetes parecen no
en comunidades rurales y de difícil acceso. .
comprender los conceptos asociados con las
Aunque las competencias básicas de los TSC no
decisiones de tratamiento, ambos pueden evaluarse
son de naturaleza clínica, en algunas
mediante medidas de detección estandarizadas (122).
circunstancias, los médicos pueden delegar tareas
La educación y el apoyo complementarios pueden
clínicas limitadas a los TSC. De ser así, estas tareas
estar indicados si la alfabetización sanitaria y la
siempre deben realizarse bajo la dirección y
aritmética limitadas son barreras para tomar
supervisión del profesional de salud delegado y
decisiones de atención óptimas (31).
siguiendo las leyes y estatutos estatales de salud
(134,135). Los paramédicos comunitarios son
Capital social y apoyo
paramédicos avanzados con capacitación en
comunitario
monitoreo y educación de enfermedades crónicas,
El capital social, que comprende el apoyo
administración de medicamentos, coordinación de
instrumental de la red comunitaria y personal,
la atención y SDOH, además de su experiencia en
promueve una mejor salud, mientras que la falta
servicios médicos de emergencia. Si bien su
de apoyo social se asocia con peores resultados de
alcance de práctica varía según los estados, los
salud en personas con diabetes (90). Son
paramédicos comunitarios pueden involucrar y
especialmente preocupantes los SDOH, incluidos
apoyar a las personas que viven con diabetes bajo
el racismo y la discriminación, que probablemente
la dirección de un director médico brindando
duren toda la vida (123). Estos factores rara vez se
educación sobre la diabetes, ayudando con la
abordan en el tratamiento de rutina o en el
administración de medicamentos, realizando
manejo de enfermedades, pero pueden ser
evaluaciones de salud y cuidado de heridas, y
razones subyacentes de una menor participación
conectando a las personas con diabetes y sus
en conductas de autocuidado y uso de
cuidadores. con recursos clínicos y comunitarios
medicamentos. El MCP reconoce los recursos
(126).
comunitarios como un componente central de la
gestión de la atención crónica (10), con una
necesidad particular de incorporar redes de apoyo
social relevantes. Actualmente hay escasez de Referencias
evidencia sobre cómo mejorar estos recursos para 1. Kindig D, Stoddart G. ¿Qué es la salud de la
aquellos más población? Am J Salud Pública 2003;93:380–383
diabetesjournals.org/care
2. Comité sobre Calidad de la Atención Médica en Estados
Unidos del Instituto de Medicina (EE. UU.).Cruzando el
abismo de la calidad: un nuevo sistema de salud para el
siglo XXI.Washington, DC, Prensa de las Academias
Nacionales, 2001
3. Haire-Joshu D, Hill-Briggs F. La próxima generación de
traducción de la diabetes: un camino hacia la equidad en
salud. Annu Rev Salud Pública 2019;40:391–410
4. Fang M, Wang D, Coresh J, Selvin E. Tendencias en el
tratamiento y control de la diabetes en adultos
estadounidenses, 1999-2018. N Engl J Med 2021;384:2219–
2228 5. Kerr EA, Heisler M, Kerin SL, et al. Más allá del
recuento de comorbilidad: ¿cómo influyen el tipo y la
gravedad de la comorbilidad en las prioridades de
tratamiento y el autocuidado de los pacientes con diabetes?
J Gen Intern Med 2007;22:1635–1640
6. Fernández A, Schillinger D, Warton EM, et al.
Barreras del idioma, concordancia lingüística entre
médicos y pacientes y control glucémico entre latinos
asegurados con diabetes: el Estudio de Diabetes del
Norte de California (DISTANCE). J Gen Intern Med
2011;26:170–176
7. Grupo de Estudio TRIAD. Sistemas de salud, factores de
los pacientes y calidad de la atención a la diabetes: una
síntesis de los hallazgos del estudio TRIAD. Atención de la
diabetes 2010;33:940–947
8. Parker ED, Lin J, Mahoney T, et al. Costos
económicos de la diabetes en EE. UU. en 2022.
Diabetes Care 1 de noviembre de 2023 [Epub antes de
imprimir]. DOI: 10.2337/dci23-0085
9. Patel MR, Zhang G, Heisler M, et al. Medición y
validación del puntaje integral de toxicidad financiera
(COST) en una población con diabetes. Diabetes Care
2022;45:2535–2543 10. Stellefson M, Dipnarine K,
Stopka C. El modelo de atención crónica y el manejo de
la diabetes en entornos de atención primaria de EE.
UU.: una revisión sistemática. Anterior Enfermedad
crónica 2013;10:E26
11. Wan EYF, Fung CSC, Jiao FF, et al. Eficacia a cinco años
del Programa multidisciplinario de evaluación y gestión de
i
riesgos-Diabetes Mellitus (RAMP-DM) sobre las
nD
complicaciones relacionadas con la diabetes y el uso de los
servicios de salud: un estudio de cohorte basado en la
población y de propensión equiparada. Cuidado de la
diabetes 2018;41:49–59
12. Jiao FF, Fung CSC, Wan EYF y col. Rentabilidad a
ica
cinco años del Programa multidisciplinario de
Evaluación y Gestión de Riesgos-Diabetes Mellitus
(RAMP-DM). Atención de la diabetes 2018;41:250–
257
13. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH.
er
Evidencia sobre el Modelo de Atención Crónica en el
nuevo milenio. Asuntos de Salud (Millwood) 2009;28:
75–85
Am
14. Piatt GA, Anderson RM, Brooks MM y col. Seguimiento
de 3 años de mejoras clínicas y de comportamiento
después de una intervención multifacética de atención de la
diabetes: resultados de un ensayo controlado aleatorio.
Diabetes Educa 2010;36:301–309
15. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M, et al.
Atención colaborativa a pacientes con
©
depresión y enfermedades crónicas. N Engl J
Med 2010;363: 2611–2620
16. Herges JR, Matulis JC 3.º, Kessler ME, Ruehmann LL,
Mara KC, McCoy RG. Evaluación de un modelo
mejorado de equipo de atención primaria para
mejorar la atención de la diabetes. Ann FamMed
2022;20:505–511 17. Tricco AC, Ivers NM, Grimshaw JM,
et al. Efectividad de las estrategias de mejora de la
calidad en el tratamiento de la diabetes: una revisión
sistemática y un metanálisis. Lanceta 2012;379:2252–
2261
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
18. Schmittdiel JA, Gopalan A, Lin MW, Banerjee S, Chau CV,
Adams AS. Gestión de la salud de la población para la
diabetes: enfoques a nivel del sistema de atención médica
para mejorar la calidad y abordar las disparidades. Curr
Diab Rep 2017;17:31
19. Peterson KA, Carlin CS, Solberg LI, Normington
J, Bloqueo EF. Procesos de gestión de la atención importantes
para una atención diabética de alta calidad. Atención de la
diabetes 2023; 46:1762-1769
20. O'Connor PJ, Bodkin NL, Fradkin J, et al. Medidas de
desempeño en diabetes: estado actual y direcciones
futuras. Atención de la diabetes 2011;34:1651– 1659
21. Jaffe MG, Lee GA, Young JD, Sidney S, Go AS. Mejor
control de la presión arterial asociado con un
programa de hipertensión a gran escala. JAMA 2013;
310:699–705
22. Peikes D, Chen A, Schore J, Brown R. Efectos de la
coordinación de la atención en la hospitalización, la calidad
de la atención y los gastos de atención médica entre los
beneficiarios de Medicare: 15 ensayos aleatorios. JAMA
so
2009;301:603–618
23. Raebel MA, Schmittdiel J, Karter AJ, Konieczny JL, Steiner
JF. Estandarizar la terminología y las definiciones de
adherencia y persistencia de la medicación en
As
investigaciones que emplean bases de datos electrónicas.
Med Care 2013;51(Suplemento 3):S11–S21
24. Feifer C, Nemeth L, Nietert PJ, et al. Diferentes caminos
hacia una atención de alta calidad: tres arquetipos de sitios
de práctica de alto rendimiento. Ann FamMed 2007; 5:233–
e
241
25. Reed M, Huang J, Graetz I, et al. Historia clínica
t
electrónica de pacientes ambulatorios y atención
clínica y resultados de pacientes con diabetes mellitus.
be
Ann Intern Med 2012;157:482–489
26. Cebul RD, Love TE, Jain AK, Hebert CJ. Registros
médicos electrónicos y calidad de la atención de la
diabetes. N Engl J Med 2011;365:825–833
27. Battersby M, Von Korff M, Schaefer J, et al. Doce
principios basados en evidencia para implementar el
apoyo a la autogestión en la atención primaria. Jt
Comm J Qual Patient Saf 2010;36:561–570 28. Grant
RW, Wald JS, Schnipper JL, et al. Registros médicos
personales en línea vinculados a la práctica para la
diabetes mellitus tipo 2: un ensayo controlado
aleatorio. Arch Intern Med 2008;168:1776–1782 29.
Herges JR, Neumiller JJ, McCoy RG. Aliviar la carga
financiera del control de la diabetes: una guía para
pacientes y médicos de atención primaria. Clínica
Diabetes 2021;39:427–436
30. Kobe EA, Lewinski AA, Jeffreys AS, et al.
Implementación de una intervención intensiva de
telesalud para pacientes rurales con diabetes
refractaria a la clínica. J Gen Intern Med 2022;37:3080–
3088 31. Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F,
Gonzalez JS, Hood K, Peyrot M. Atención psicosocial
para personas con diabetes: una declaración de
posición de American Diabetes Asociación. Atención de
la diabetes 2016;39:2126–2140
32. Davis J, Fischl AH, Beck J, et al. 2022 Estándares
nacionales para la educación y el apoyo al autocontrol
de la diabetes. Sci Diabetes Self Manag Care 2022;
48:44–59
33. Pullen-Smith B, Carter-Edwards L, Leathers KH.
Embajadores de salud comunitarios: un modelo para
involucrar a líderes comunitarios para promover una mejor
salud en Carolina del Norte. J Práctica de gestión de salud
pública 2008; 14 (suplementario): S73–S81
34. Levengood TW, Peng Y, Xiong KZ, et al.; Grupo de
trabajo de servicios preventivos comunitarios. Atención
basada en equipo para mejorar el control de la diabetes: un
T17
Metanálisis de guías comunitarias. Am J Prev Med
2019;57:e17–e26
35. Davidson MB. Cómo nuestro actual sistema de atención
médica falla a las personas con diabetes: falta de decisiones
clínicas oportunas y apropiadas. Atención de la diabetes 2009;
32:370–372
36. Selby JV, Uratsu CS, Bombero B, et al.
Intensificación del tratamiento y control de factores de
riesgo: hacia medidas de calidad más clínicamente
relevantes. Atención médica 2009;47:395–402
37. Raebel MA, Ellis JL, Schroeder EB, et al.
Intensificación de la terapia antihiperglucemiante
entre pacientes con diabetes incidente: un estudio
on
de Vigilancia, Prevención y Manejo de la Diabetes
Mellitus (SUPREME-DM). Farmacoepidemiol Drug
Saf 2014;23:699–710
38. Grant RW, Pabon-Nau L, Ross KM, Youatt EJ,
ii
Pandiscio JC, Park ER. Inicio e intensificación de la
medicación oral para la diabetes: opiniones de los
pacientes en comparación con las pautas de
tratamiento actuales. Diabetes Educa 2011;37:78–84
39. Tamhane S, Rodríguez-Gutiérrez R, Hargraves
Yo, Montori VM. Toma de decisiones compartida en el cuidado de
la diabetes. Curr Diab Rep 2015;15:112
40. Garg AX, Adhikari NK, McDonald H, et al. Efectos de los
sistemas computarizados de apoyo a las decisiones clínicas
sobre el desempeño de los profesionales y los resultados de
los pacientes: una revisión sistemática. JAMA 2005;293:
1223–1238
41. Smith SA, Shah ND, Bryant SC y otros; Grupo de
Investigación Evidens. Modelo de atención crónica y
atención compartida en diabetes: ensayo aleatorio de un
sistema electrónico de apoyo a las decisiones. Mayo Clin
Proc 2008;83: 747–757
42. Stone RA, Rao RH, Sevick MA, et al. Gestión activa de la
atención respaldada por la telemonitorización domiciliaria
en veteranos con diabetes tipo 2: el ensayo controlado
aleatorio de DiaTel. Atención de la diabetes 2010; 33:478–
484
43. Bojadzievski T, Gabbay RA. Hogar médico centrado en el
paciente y diabetes. Atención de la diabetes 2011; 34:1047–
1053
44. McManus LS, Domínguez-Cancino KA, Stanek MK,
et al. El hogar médico centrado en el paciente como
estrategia de intervención para la diabetes mellitus:
una revisión sistemática de la literatura. Curr Diabetes
Rev 2021;17:317–331
45. Telligen y gpTRAC (Centro de asistencia y recursos
de telesalud de Great Plains).Guía de recursos e inicio
de telesalud, versión 1.1,Octubre de 2014. Consultado
el 24 de septiembre de 2023. Disponible en https://
www.healthit.gov/sites/default/files/
telehealthguide_final_0.pdf.
46. Asociación Médica Estadounidense. Guía rápida de
telesalud de AMA. Consultado el 24 de septiembre de 2023.
Disponible en https://www.ama-assn.org/practice.
- gestión/digital/ama-telesalud-guía-rápida
47. Mullur RS, Hsiao JS, Mueller K. Telemedicina en la
atención de la diabetes. Am Fam Physician 2022;105:281–
288 48. Lee SWH, Chan CKY, Chua SS, Chaiyakunapruk
N. Efectividad comparativa de las estrategias de
telemedicina en el manejo de la diabetes tipo 2: una
revisión sistemática y un metanálisis en red.
Representante de ciencia 2017;7:12680
49. Xu T, Pujara S, Sutton S, Rhee M. Telemedicina en el
tratamiento de la diabetes tipo 1. Anterior Enfermedad
crónica 2018;15:E13
50. Faruque LI, Wiebe N, Ehteshami-Afshar A, et al.;
Red de enfermedades renales de Alberta. Efecto de la
telemedicina sobre la hemoglobina glucosilada en la
diabetes: una revisión sistemática y metanálisis de
ensayos aleatorios. CMAJ 2017;189:E341–E364
T18 Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
51. Marcolino MS, Maia JX, Alkmim MB, Boersma
E, Ribeiro AL. Aplicación de la telemedicina en la
atención de pacientes diabéticos: revisión sistemática y
metaanálisis. PLoS One 2013;8:e79246
52. Heitkemper EM, Mamykina L, Travers J, Smaldone
A. ¿Las intervenciones de autocuidado de la tecnología
de la información sanitaria mejoran el control
glucémico en adultos con diabetes médicamente
desatendidos? Una revisión sistemática y un
metanálisis. J AmMed Inform Assoc 2017;24:1024–1035
53. Timpel P, Oswald S, Schwarz PEH, Harst L. Mapeo
de la evidencia sobre la efectividad de las
intervenciones de telemedicina en diabetes,
dislipidemia e hipertensión: una revisión general de
revisiones sistemáticas y meta -análisis. J Med Internet
Res 2020;22:e16791
54. McDaniel CC, Kavookjian J, Whitley HP. Entrega de
telesalud de entrevistas motivacionales para el control
de la diabetes: una revisión sistemática de ensayos
controlados aleatorios. Cuentas educativas para
pacientes 2022;105:805–820
55. Reagan L, Pereira K, Jefferson V, et al. Capacitación
en autocontrol de la diabetes en un entorno virtual.
Diabetes Educ 2017;43:413–421 56. García JF, Fogel J,
Reid M, Bisno DI, Raymond JK. Telesalud para adultos
jóvenes con diabetes: abordar los determinantes
sociales de la salud. Espectro de diabetes 2021;34:357–
362
57. Haynes SC, Kompala T, Neinstein A, Rosenthal
J, Crossen S. Disparidades en el uso de la telemedicina para
la atención subespecializada de la diabetes durante las
órdenes de confinamiento por COVID-19. J Diabetes Sci
Technol 2021;15:986–992
58. Dack C, Ross J, Stevenson F, et al. Una
intervención de autocuidado digital para adultos
con diabetes tipo 2: combinando teoría, datos y
diseño participativo para desarrollar HeLP-
Diabetes. Interv de Internet 2019;17:100241
59. Lee MK, Lee DY, Ahn HY, Park CY. Una nueva puntuación
de utilidad del usuario para el control de la diabetes
ia
mediante entrenamiento móvil personalizado: análisis
secundario de un ensayo controlado aleatorio. JMIR
Mhealth Uhealth 2021;9:e17573
yD
60. Dening J, Islam SMS, George E, Maddison R.
Intervenciones basadas en la web para el comportamiento
dietético en adultos con diabetes tipo 2: revisión sistemática
de ensayos controlados aleatorios. J Med Internet Res
2020;22:e16437
61. Omar MA, Hasan S, Palaian S, Mahameed S. El
yo
impacto de un programa educativo de
autocuidado coordinado a través de WhatsApp en
el control de la diabetes. Pharm Pract (Granada)
2020; 18:1841
62. Herkert D, Vijayakumar P, Luo J, et al. Subutilización de
y
insulina relacionada con los costos entre pacientes con
diabetes. JAMA Intern Med 2019;179:112–114 63. Cefalu WT,
So
Dawes DE, Gavlak G, et al.; Grupo de trabajo sobre acceso y
asequibilidad de la insulina. Grupo de trabajo sobre acceso
y asequibilidad de la insulina: conclusiones y
recomendaciones. Atención de la diabetes 2018;41:1299–
©
1311
64. Asociación Estadounidense de Diabetes. Costo y
asequibilidad de la insulina: liderando la lucha por la
asequibilidad de la insulina. Consultado el 10 de abril de
2023. Disponible en https://diabetes.org/tools-support/
insulinaffordability.
65. Taylor SI. El alto costo de los medicamentos para la
diabetes: impacto dispar en los pacientes más vulnerables.
Atención de la diabetes 2020;43:2330–2332
66. Taha MB, Valero-Elizondo J, Yahya T, et al. Falta de
adherencia a la medicación relacionada con los costos en
adultos con diabetes en los Estados Unidos: el National
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Encuesta de entrevistas de salud 2013-2018. Atención de la
diabetes 2022;45:594–603
67. Myerson R, Laiteerapong N. La Ley de Atención Médica
Asequible y el diagnóstico y atención de la diabetes:
exploración de los impactos potenciales. Curr Diab Rep
2016;16:27
68. Oficina del Subsecretario de Planificación y Evaluación.
Cambios en la cobertura de salud según la Ley de Atención
Médica Asequible. Actualización de finales de 2021. 2022.
Consultado el 11 de agosto de 2023. Disponible en https://
aspe.hhs.gov/reports/health-coverage
- cambios-2021-actualización
69. Casagrande SS, McEwen LN, Herman WH. Cambios en la
cobertura del seguro médico según la Ley del Cuidado de
Salud a Bajo Precio: una muestra nacional de adultos
estadounidenses con diabetes, 2009 y 2016. Diabetes Care
2018;41:956–962
70. Doucette ED, Salas J, Scherrer JF. Cobertura de
cia
seguros e indicadores de calidad de la diabetes entre
pacientes de NHANES. Soy J Manag Care 2016; 22:484–
490
71. Stiefel M, Nolan K. Midiendo el triple objetivo: un
llamado a la acción. Gestión de Salud Popul 2013;16:
As
219–220
72. Agencia de Investigación y Calidad de la Atención
Médica. Sobre la Estrategia Nacional de Calidad. Consultado
el 24 de septiembre de 2023. Disponible en https://www.
ahrq.gov/workingforquality/about/index.html
es
73. Burstin H, Johnson K. Cómo lograr una mejor
atención y resultados para la diabetes a través de la
medición. Soy J Manag Care 2016;22:SP145–SP146
74. Foro Nacional de Calidad. Estándares nacionales de
consenso voluntario para la atención ambulatoria que
miden las disparidades en la atención médica. 2008.
Consultado el 24 de septiembre de 2023. Disponible en
https://www. Qualityforum.org/Publications/2008/03/
National_Voluntary_Consensus_Standards_for_Ambulatory_
Care%E2%80%94Measuring_Healthcare_Disparities. aspx
75. Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades
Digestivas y Renales. Diabetes para profesionales de la
salud. Consultado el 24 de septiembre de 2023.
Disponible en https://www.niddk.nih.gov/health-
information/professionales/clinical-tools-patient-
management/ diabetes
76. O'Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Fazio CJ, Averbeck BM,
Rank BH, Margolis KL. Apoyo a las decisiones clínicas sobre
diabetes para pacientes ambulatorios: estado actual y
direcciones futuras. Diabetes Med 2016;33:734– 741
77. Comité de Alfabetización en Salud del Instituto de
Medicina.Alfabetización sanitaria: una receta para acabar
con la confusión.Nielsen-Bohlman L, Panzer AM, Kindig DA,
Eds. Washington, DC, Prensa de las Academias Nacionales,
2004
78. Schaffler J, Leung K, Tremblay S, et al. La
eficacia de las intervenciones de autocuidado para
personas con bajos conocimientos de salud y/o
bajos ingresos: una revisión sistemática
descriptiva. J Gen Intern Med 2018;33:510–523
79. Centros de servicios de Medicare y Medicaid.
Marco CMS para la equidad en salud. Consultado
el 24 de septiembre de 2023. Disponible en https://
www. cms.gov/About-CMS/Agency-Information/
OMH/equity-initiatives/framework-for-health-
equity 80. Rosenthal MB, Cutler DM, Feder J. Las
reglas de la ACO: lograr el equilibrio entre
participación y potencial transformador. N Engl J
Med 2011; 365:e6
81. Washington AE, Lipstein SH. El Instituto de Investigación
de Resultados Centrados en el Paciente: promueve
mejor información, decisiones y salud. N Engl J
Med 2011;365:e31
82. Hutchinson RN, Shin S. Revisión sistemática de las
disparidades de salud por enfermedades
cardiovasculares y factores asociados entre las
poblaciones de indios americanos y nativos de Alaska.
PLoS One 2014;9: e80973
83. Borschuk AP, Everhart RS. Disparidades de salud
entre jóvenes con diabetes tipo 1: una revisión
sistemática de la literatura actual. Salud del sistema
n
familiar 2015;33:297–313
84. Walker RJ, Strom Williams J, Egede LE. Influencia de
la raza, el origen étnico y los determinantes sociales de
ció
la salud en los resultados de la diabetes. Soy J Med Sci
2016;351:366–373
85. Patel MR, Piette JD, Resnicow K, Kowalski-Dobson T,
Heisler M. Determinantes sociales de la salud,
incumplimiento relacionado con los costos y conductas de
reducción de costos entre adultos con diabetes: hallazgos
de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud. Atención
médica 2016;54:796–803
86. Steve SL, Tung EL, Schlichtman JJ, Peek ME.
Trastorno social en adultos con diabetes tipo 2:
basándose en la raza, el lugar y la pobreza. Curr
Diab Rep 2016;16:72
87. Comisión de Determinantes Sociales de la Salud.
Cerrando la brecha en una generación: equidad en salud a
través de la acción sobre los determinantes sociales de la
salud. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008.
Consultado el 24 de septiembre de 2023. Disponible en
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-IER.
-CSDH-08.1
88. Dixon B, pluma~a MM, Taveras EM. Curso de vida
enfoque de las disparidades raciales/étnicas en la obesidad
infantil. Adv Nutr 2012;3:73–82
89. Hill JO, Galloway JM, Goley A, et al. Declaración
científica: determinantes socioecológicos de la
prediabetes y la diabetes tipo 2. Atención de la
diabetes 2013;36:2430–2439
90. Hill-Briggs F, Adler NE, Berkowitz SA, et al.
Determinantes sociales de la salud y diabetes: una
revisión científica. Diabetes Care 2020;44:258–279 91.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.
UU. Comité Asesor del Secretario sobre los objetivos
nacionales de promoción de la salud y prevención de
enfermedades para 2020. Consultado el 11 de agosto
de 2023. Disponible en https://health.gov/our-work/
national-health-initiatives/healthy.
- personas/personas-saludables-2020/asesoramiento-secretarias
- comité-2020
92. Academia Nacional de Ciencias.Un marco para
educar a los profesionales de la salud para abordar los
determinantes sociales de la salud.2016. Consultado el
24 de septiembre de 2023. Disponible en https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27854400
93. Chin MH, Clarke AR, Nocon RS, et al. Una hoja de ruta y
mejores prácticas para que las organizaciones reduzcan las
disparidades raciales y étnicas en la atención médica. J Gen
Intern Med 2012;27:992–1000
94. Hershey JA, Morone J, Lipman TH, Hawkes CP.
Determinantes sociales de la salud, objetivos y
resultados en niños de alto riesgo con diabetes tipo 1.
Can J Diabetes 2021;45:444–450.e1 95. Jiang DH,
O'Connor PJ, Huguet N, Golden SH, McCoy RG.
Modernizar las medidas de calidad de la atención a la
diabetes. Asuntos de salud (Millwood) 2022;41:955–
962
96. Centros de servicios de Medicare y Medicaid.
Modelo de costo total de atención de Maryland.
Consultado el 15 de septiembre de 2023. Disponible en
https://www. cms.gov/priorities/innovation/innovation-
models/md-tccm
diabetesjournals.org/care
97. Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlaciones de
la calidad de vida en adultos mayores con diabetes: el
estudio de diabetes y envejecimiento. Cuidado de la
diabetes 2011;34:1749–1753
98. O'Gurek DT, Henke C. Un enfoque práctico para la
detección de determinantes sociales de la salud. Gestión de
prácticas familiares 2018;25:7–12
99. Page-Reeves J, Kaufman W, Bleecker M, et al.
Abordar los determinantes sociales de la salud en
un entorno clínico: el piloto de WellRx en
Albuquerque, Nuevo México. Junta J Am Fam Med
2016;29: 414–418
100. Walker RJ, Grusnick J, Garacci E, Méndez C, Egede
LE. Tendencias en la inseguridad alimentaria en los EE.
UU. para personas con prediabetes, diabetes no
diagnosticada y diabetes diagnosticada. J Gen Intern
Med 2019;34:33–35
101. Berkowitz SA, Karter AJ, Corbie-Smith G, et al.
Inseguridad alimentaria, “desiertos” alimentarios y
control glucémico en pacientes con diabetes: un
análisis longitudinal. Diabetes Care 2018;41:1188–1195
102. Heerman WJ, Wallston KA, Osborn CY, et al. La
inseguridad alimentaria se asocia con conductas de
autocuidado de la diabetes y control glucémico.
Diabetes Med 2016;33:844–850
103. Silverman J, Krieger J, Kiefer M, Hebert P,
Robinson J, Nelson K. La relación entre la inseguridad
alimentaria y la depresión, la angustia por diabetes y la
adherencia a la medicación entre pacientes de bajos
ingresos con diabetes mal controlada. J Gen Intern
Med 2015;30:1476–1480
104. Walker RJ, Garacci E, Ozieh M, Egede LE.
Inseguridad alimentaria y control glucémico en
personas con diabetes diagnosticada y no
diagnosticada en los Estados Unidos. Prim Care
Diabetes 2021;15:813– 818
105. Schroeder EB, Zeng C, Sterrett AT, Kimpo TK,
ib
Paolino AR, Steiner JF. La relación longitudinal entre la
inseguridad alimentaria en adultos mayores con
diabetes y las visitas al departamento de emergencias,
las hospitalizaciones, la hemoglobina A1c y la
adherencia a la medicación. J Complicaciones de la
nD
diabetes 2019;33:289–295
106. Hager ER, Quigg AM, Black MM, et al. Desarrollo y
validez de un cribado de 2 ítems para identificar
familias en riesgo de inseguridad alimentaria. Pediatría
2010;126:e26–e32
ica
107. Goddu AP, Roberson TS, Raffel KE, Chin MH, Peek
ME. Food Rx: una asociación entre comunidad y
universidad para prescribir una alimentación saludable
en el lado sur de Chicago. J Comunidad Interv anterior
2015;43:148–162
er
108. Feinberg AT, Hess A, Passaretti M, Coolbaugh
S, Lee TH. Prescribir alimentos como medicamento
especializado. Catalizador NEJM. 10 de abril de 2018.
Am
Consultado el 24 de septiembre de 2023. Disponible en
https://catalyst. nejm.org/doi/abs/10.1056/CAT.18.0212
109. Seligman HK, Schillinger D. El hambre y las
disparidades socioeconómicas en las enfermedades
crónicas. N Engl J Med 2010;363:6–9
110. Blanco BM, Logan A, Magwood GS. Acceso
©
a la atención de la diabetes para poblaciones
sin hogar: una revisión integrada. Curr Diab
Rep 2016;16:112
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
111. Bernstein RS, Meurer LN, Plumb EJ, Jackson JL.
Prevalencia de diabetes e hipertensión en adultos
sin hogar en los Estados Unidos: una revisión
sistemática y un metanálisis. Am J Salud Pública
2015;105:e46–e60
112. Montgomery AE, Fargo JD, Kane V, Culhane DP.
Desarrollo y validación de un instrumento para evaluar el
riesgo inminente de quedarse sin hogar entre los
veteranos. Representante de Salud Pública 2014;129:428–
436 113. Stahre M, VanEenwyk J, Siegel P, Njai R. La
inseguridad en la vivienda y la asociación con los resultados
de salud y las conductas poco saludables, Estado de
Washington, 2011. Prev Chronic Dis 2015;12:E109 114
Baxter AJ, Tweed EJ, Katikireddi SV, Thomson
H. Efectos de los enfoques Housing First sobre la salud
y el bienestar de los adultos sin hogar o en riesgo de
quedarse sin hogar: revisión sistemática y metaanálisis
de ensayos controlados aleatorios. J Epidemiol Salud
ia
Comunitaria 2019;73:379–387
115. Evangelou E, Ntritsos G, Chondrogiorgi M, et al.
Exposición a pesticidas y diabetes: una revisión
oc
sistemática y un metanálisis. Medio Ambiente
Internacional 2016;91:60–68
116. Administración de Recursos y Servicios de Salud. 2022
Programas financiados para poblaciones especiales.
Consultado el 17 de mayo de 2023. Disponible en https://
As
data.hrsa.gov/tools/data-reporting/special.
- poblaciones
117. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.
UU.Estándares Nacionales para Servicios Cultural y
Lingüísticamente Apropiados (CLAS) en Salud y Atención
Médica.Consultado el 24 de septiembre de 2023. Disponible
en https://thinkculturalhealth.hhs.gov/assets/pdfs/
EnhancedNationalCLASStandards.pdf 118. Aaby A, Friis K,
Christensen B, Rowlands G, Maindal HT. La alfabetización
sanitaria está asociada con el comportamiento saludable y
la salud autoinformada: un gran estudio poblacional en
personas con enfermedades cardiovasculares. Eur J Prev
Cardiol 2017; 24:1880–1888
119. White RO, Eden S, Wallston KA, et al. Comunicación
sanitaria, autocuidado y satisfacción con el tratamiento
entre pacientes con diabetes de bajos ingresos en un
entorno de salud pública. Cuentas educativas para
pacientes 2015; 98:144–149
120. Schillinger D, Piette J, Grumbach K, et al. Cerrando
el círculo: comunicación del médico con pacientes
diabéticos que tienen bajos conocimientos de salud.
Arch Intern Med 2003;163:83–90
121. Schapira MM, Fletcher KE, Gilligan MA, et al. Un marco
para la aritmética sanitaria: cómo los pacientes utilizan las
habilidades cuantitativas en la atención sanitaria. J Health
Commun 2008;13:501–517
122. Carpenter CR, Kaphingst KA, Goodman MS, Lin MJ,
Melson AT, Griffey RT. Viabilidad y precisión
diagnóstica de instrumentos breves de detección de
conocimientos básicos de salud y aritmética en un
departamento de emergencias urbano. Acad Emerg
Med 2014;21: 137–146
123. Williams DR, Lawrence JA, Davis BA. Racismo y
salud: evidencia e investigación necesaria. Annu
Rev Salud Pública 2019;40:105–125
124. Agencia de Investigación y Calidad Sanitaria. Vínculos
clínico-comunitarios. Consultado el 24 de septiembre.
T19
2023. Disponible en https://www.ahrq.gov/
professionals/prevention-chronic-care/improve/
community/index.html
125. Egbujie BA, Delobelle PA, Levitt N, Puoane
T, Sanders D, van Wyk B. Papel de los trabajadores de
salud comunitarios en el autocontrol de la diabetes
mellitus tipo 2: una revisión del alcance. PLoS One
2018; 13:e0198424
126. Kasper AL, Myers LA, Carlson PN, et al. Manejo de
la diabetes para paramédicos comunitarios: desarrollo
n
e implementación de un plan de estudios novedoso.
Diabetes Spectr 2022;35:367–376 127. Heisler M, Vijan
S, Makki F, Piette JD. Control de la diabetes con apoyo
ció
recíproco de pares versus gestión de la atención de
enfermería: un ensayo aleatorio. Ann Intern Med
2010;153:507–515 128. Long JA, Jahnle EC, Richardson
DM, Loewenstein G, Volpp KG. Tutoría entre pares e
incentivos financieros para mejorar el control de la
glucosa en veteranos afroamericanos: un ensayo
aleatorio. Ann Intern Med 2012;156:416–424
129. Fisher EB, Boothroyd RI, Elstad EA, et al. Apoyo
entre pares de comportamientos de salud complejos
en la prevención y el manejo de enfermedades con
especial referencia a la diabetes: revisiones
sistemáticas. Clin Diabetes Endocrinol 2017;3:4
130. Foster G, Taylor SJ, Eldridge SE, Ramsay
J, Griffiths CJ. Programas educativos de autocuidado
impartidos por líderes laicos para personas con
enfermedades crónicas. Sistema de base de datos Cochrane
Rev 2007;4:CD005108
131. Piatt GA, Rodgers EA, Xue L, Zgibor JC. Integración y
utilización de líderes pares para el apoyo al autocontrol de
la diabetes: resultados del Proyecto SEED (Apoyo, Educación
y Evaluación en Diabetes). Diabetes Educ 2018;44:373–382
132. Rosenthal EL, Rush CH, Allen CG. Comprensión del
alcance y las competencias: una mirada contemporánea al
campo de los trabajadores comunitarios de la salud de los
Estados Unidos: Informe de progreso del proyecto de
consenso básico (C3) de los trabajadores comunitarios de la
salud (CHW): creación de un consenso nacional sobre las
funciones, habilidades y cualidades principales de los CHW.
CHW Central, 2016. Consultado el 24 de septiembre de
2023. Disponible en https://files.ctctcdn.com/
a907c850501/1c-1289f0-88cc-49c3-a238-66def942c147.pdf
133. Guía de servicios preventivos comunitarios. Los
trabajadores de salud comunitarios ayudan a los pacientes
a controlar la diabetes. Actualizado el 25 de octubre de
2022. Consultado el 24 de septiembre de 2023. Disponible
en https://www. thecommunityguide.org/content/
community
- trabajadores-de-la-salud-ayudan-a-los-pacientes-a-controlar-la-diabetes
134. Cuéllar AE, Calonge BN. El Grupo de Trabajo
de Servicios Preventivos Comunitarios: 25 años de
efectividad, economía y equidad. Am J Prev Med
2022;62:e371–e373
135. La Red para la Ley de Salud Pública. Consideraciones
legales para los trabajadores comunitarios de salud y sus
empleadores. Consultado el 21 de septiembre de 2023.
Disponible en https://www.networkforphl.org/resources/
legal-considerations-for-community.
- trabajadores-de-la-salud-y-sus-empleadores/
 S20 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

2. Diagnóstico y Clasificación de la Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

Diabetes:Estándares de atención en
diabetes—2024

t a
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S20–S42 | https://doi.org/10.2337/dc24-S002

Be
de
2. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

na
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de tratamiento y herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un
ica
comité interprofesional de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención
anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las
er
recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de
Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
Am

La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabólicos del metabolismo de los

carbohidratos en los que la glucosa se subutiliza como fuente de energía y se produce en exceso
debido a una gluconeogénesis y glucogenólisis inadecuadas, lo que resulta en hiperglucemia (1).
La diabetes se puede diagnosticar demostrando concentraciones elevadas de glucosa en plasma
venoso o aumento de A1C en la sangre. La diabetes se clasifica convencionalmente en varias
n

categorías clínicas (p. ej., diabetes tipo 1 o tipo 2, diabetes mellitus gestacional y otros tipos
ció

específicos derivados de otras causas, como causas genéticas, trastornos pancreáticos exocrinos
y medicamentos) (2).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES

ia

Recomendaciones
2.1aDiagnosticar la diabetes según los criterios de A1C o glucosa plasmática, ya sea el valor de glucosa
oc

plasmática en ayunas (FPG), el valor de glucosa plasmática de 2 h (PG de 2 h) durante una prueba de
tolerancia a la glucosa oral (OGTT) de 75 g o el valor aleatorio de glucosa acompañado según los criterios
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
clásicos de síntomas/crisis de hiperglucemia (Cuadro 2.1).A Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
As

2.1bEn ausencia de hiperglucemia inequívoca (p. ej., crisis de hiperglucemia), el de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.

diagnóstico requiere pruebas de confirmación (Cuadro 2.1).A La información sobre dualidad de intereses para cada autor
está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
©

Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

La diabetes se puede diagnosticar según los criterios de A1C o los criterios de glucosa plasmática, ya sea
Asociación Estadounidense de Diabetes. 2. Diagnóstico y
el valor de glucosa plasmática en ayunas (FPG), el valor de glucosa en 2 h (PG en 2 h) durante una prueba clasificación de la diabetes:Estándares de atención en
de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) de 75 g o glucosa aleatoria. valor acompañado de síntomas diabetes—2024.Atención de la diabetes 2024;47

hiperglucémicos clásicos (p. ej., poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable) o crisis (Suplemento 1): S20–S42

hiperglucémicas (Cuadro 2.1). © 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.

La FPG, la PG de 2 h durante OGTT de 75 g y la A1C son apropiadas para la detección diagnóstica. Cabe Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
señalar que las tasas de detección de las diferentes pruebas de detección varían tanto en poblaciones como en
educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
individuos. La FPG, la PG de 2 h y la A1C reflejan diferentes aspectos del metabolismo de la glucosa, y los puntos alterado. Más información está disponible en https://
de corte de diagnóstico para las diferentes pruebas identificarán diferentes grupos. www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/care Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S21

conocer la A1C para determinar la

Tabla 2.1—Criterios para el diagnóstico de diabetes en personas no embarazadas
cronicidad de la hiperglucemia.
A1C $6,5% ($48 mmol/mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método En un individuo sin síntomas, se puede utilizar
que esté certificado por NGSP y estandarizado para el ensayo DCCT.* FPG o PG de 2 h para la detección y el diagnóstico
O de diabetes. En personas no embarazadas, por lo
general se prefiere la FPG (o A1C) para la detección
GPA $126 mg/dL ($7,0 mmol/L). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.*

n
de rutina debido a la facilidad de administración;
O
sin embargo, el protocolo de prueba de PG de 2 h

ció
PG de 2 h $200 mg/dL ($11,1 mmol/L) durante OGTT. La prueba debe realizarse como (OGTT) puede identificar individuos con diabetes
descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de que de otro modo podrían pasar desapercibidos
glucosa anhidra disuelta en agua.*
(p. ej., aquellos con diabetes relacionada con
O fibrosis quística o diabetes mellitus postrasplante).

ia
En ausencia de síntomas hiperglucémicos clásicos,
En un individuo con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, se realiza una prueba aleatoria.
glucosa plasmática $200 mg/dL ($11,1 mmol/L). Aleatorio es cualquier momento del día sin tener en cuenta el tiempo es necesario repetir las pruebas para confirmar el
transcurrido desde la comida anterior. diagnóstico independientemente de la prueba
utilizada (verCONFIRMANDO
DCCT, ensayo sobre control y complicaciones de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas; OGTT:
EL DIAGNOSTICO, abajo).
prueba de tolerancia oral a la glucosa; NGSP, Programa Nacional de Estandarización de Glicohemoglobina;
Una ventaja de las pruebas de glucosa es que estas
OMS, Organización Mundial de la Salud; PG de 2 h, glucosa plasmática de 2 h. *En ausencia de hiperglucemia
inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados anormales obtenidos al mismo tiempo (p. ej., A1C y FPG) o pruebas son económicas y están ampliamente
en dos momentos diferentes. disponibles. Las desventajas incluyen la alta variación
diurna de la glucosa y el requerimiento de ayuno. Las
personas pueden tener dificultades para ayunar
de personas (3). En comparación con los puntos de Para obtener detalles sobre la evidencia utilizada durante todo el período de 8 h o pueden informar
corte de FPG y A1C, el valor de PG de 2 h
diagnostica más personas con prediabetes y
diabetes (4). Además, la eficacia de las
As
para establecer los criterios para el diagnóstico de
diabetes, prediabetes y tolerancia anormal a la
glucosa (GAA e IGT), consulte la declaración de
erróneamente su estado de ayuno. La actividad física
reciente, las enfermedades o el estrés agudo también
pueden afectar las concentraciones de glucosa. La
ts
intervenciones para la prevención primaria de la posición de la Asociación Estadounidense de glucólisis también es una preocupación importante y
diabetes tipo 2 se ha demostrado principalmente Diabetes (ADA) “Diagnóstico y clasificación de la poco reconocida en las pruebas de glucosa. Las
entre personas con intolerancia a la glucosa (IGT) diabetes mellitus” (2). y otros informes (3,10,11). concentraciones de glucosa serán falsamente bajas si
con o sin niveles elevados de glucosa en ayunas, las muestras no se procesan rápidamente o no se
e

no en personas con alteración aislada de la Uso de glucosa plasmática en ayunas o almacenan adecuadamente antes del análisis (1).

glucosa en ayunas (GAA) ni en aquellos con glucosa plasmática de 2 horas para la Las personas deben consumir una dieta mixta
ab

prediabetes. definido por los criterios de A1C (5–8). detección y el diagnóstico de la diabetes con al menos 150 g de carbohidratos en los 3 días
Las mismas pruebas se pueden utilizar para En el escenario clínico menos común en el que una previos a la OGTT (12-14). El ayuno y la restricción
detectar y diagnosticar diabetes y para detectar persona tiene síntomas hiperglucémicos clásicos de carbohidratos pueden elevar falsamente el
Di

personas con prediabetes (9) (Tabla 2.1 yCuadro (p. ej., poliuria, polidipsia y pérdida de peso nivel de glucosa con una prueba de glucosa oral.

2.2).La diabetes se puede identificar en cualquier inexplicable), la medición aleatoria de la glucosa

parte del espectro de escenarios clínicos: en plasmática es suficiente para diagnosticar diabetes
personas aparentemente de bajo riesgo a las que (síntomas de hiperglucemia o crisis Uso de A1C para la detección y el
diagnóstico de diabetes
a

se les realiza una prueba de glucosa, en personas hiperglucémica más glucosa plasmática aleatoria
examinadas según una evaluación del riesgo de $200 mg/ dL [$11,1 mmol/L]). En estos casos,
Recomendaciones
ric

diabetes y en personas sintomáticas. Actualmente conocer el nivel de glucosa plasmática es

no hay evidencia suficiente para respaldar el uso
de la monitorización continua de glucosa (MCG)
para la detección o el diagnóstico de prediabetes o
Am
2.2aLa prueba de A1C debe realizarse
fundamental porque, además de confirmar que los
utilizando un método certificado por el
síntomas se deben a la diabetes, informará las
Programa Nacional de Estandarización de
decisiones de manejo. Los profesionales de la
Glicohemoglobina (NGSP) como rastreable al

diabetes. Para más salud también pueden querer

ensayo de referencia del Ensayo de control y
complicaciones de la diabetes (DCCT).B

Tabla 2.2—Criterios que definen la prediabetes en personas no embarazadas 2.2bLas pruebas de A1C en el lugar de atención para la

detección y el diagnóstico de diabetes deben limitarse

A1C 5,7–6,4 % (39–47 mmol/mol)
a dispositivos aprobados por la Administración de
©

O Alimentos y Medicamentos de EE. UU. en laboratorios

GPA 100 mg/dL (5,6 mmol/L) a 125 mg/dL (6,9 mmol/L) (GAA) certificados por las Enmiendas de Mejora de

Laboratorios Clínicos (CLIA) que realizan pruebas de

O
complejidad moderada o superior por parte de
PG de 2 h durante OGTT de 75 g de 140 mg/dL (7,8 mmol/L) a 199 mg/dL (11,0 mmol/L) (IGT) personal capacitado.B

Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, se extiende por debajo del límite inferior del rango y se vuelve 2.3La marcada discordancia entre la A1C y los

desproporcionadamente mayor en el extremo superior del rango. FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG: alteración valores repetidos de glucosa en sangre debería
de la glucosa en ayunas; IGT, intolerancia a la glucosa; OGTT: prueba de tolerancia oral a la glucosa; PG de 2 h, glucosa aumentar la posibilidad de un problema o
plasmática de 2 h. interferencia con cualquiera de las pruebas.B
S22 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
2.4En condiciones asociadas con una
relación alterada entre la A1C y la glucemia,
como algunas variantes de hemoglobina,
embarazo (segundo y tercer trimestre y
posparto), deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, VIH, hemodiálisis, pérdida
o transfusión de sangre reciente o
eritropoyetina. terapia, se deben utilizar los
criterios de glucosa plasmática para
diagnosticar la diabetes.B
La prueba de A1C debe realizarse utilizando un
método certificado por el Programa Nacional de
Estandarización de Glicohemoglobina (NGSP)
(ngsp.org) y estandarizado o rastreable al ensayo de
referencia del Ensayo de control y complicaciones de la
diabetes (DCCT). Los análisis de A1C en el lugar de
atención pueden contar con la certificación NGSP y la
aprobación de la Administración de Medicamentos y
Alimentos de EE. UU. (FDA) para su uso en el
seguimiento del control glucémico en personas con
diabetes tanto en entornos regulados por las
Enmiendas de mejora de laboratorio clínico (CLIA)
como en entornos exentos de CLIA. Las pruebas de
A1C en el lugar de atención aprobadas por la FDA se
pueden utilizar en laboratorios o sitios que estén
certificados por CLIA, sean inspeccionados y cumplan
con los estándares de calidad de CLIA. Estos
estándares incluyen requisitos de personal específicos
ab
(incluidas evaluaciones de competencia anuales
documentadas) y la participación tres veces al año en
un programa de pruebas de competencia aprobado
(15-18).
Di
La A1C tiene varias ventajas en comparación
con la FPG y la OGTT, incluida una mayor
comodidad (no se requiere ayuno), una mayor
an
estabilidad preanalítica y menos perturbaciones
cotidianas durante el estrés, los cambios en la
nutrición o las enfermedades. Sin embargo, cabe
ric
señalar que la sensibilidad de la A1C en el punto
de corte designado es menor que la de las
pruebas de glucosa, así como un mayor costo y un
acceso limitado en algunas partes del mundo.
La A1C refleja la glucosa unida a la hemoglobina
durante la vida útil del eritrocito (-120 días) y, por lo
tanto, es un promedio "ponderado" que se ve más
afectado por la exposición reciente a la glucosa en
A
sangre. Esto significa que se pueden observar cambios
clínicamente significativos en la A1C en <120 días. La
©
A1C es una medida indirecta de la exposición a la
glucosa y los factores que afectan las concentraciones
de hemoglobina o el recambio de eritrocitos pueden
afectar la A1C (p. ej., talasemia o deficiencia de folato).
La A1C puede no ser una prueba de diagnóstico
adecuada en personas con anemia, personas tratadas
con eritropoyetina o personas sometidas a
hemodiálisis o tratamiento contra el VIH (19,20).
Algunas variantes de hemoglobina pueden
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
interferir con los resultados de la prueba A1C, pero
esto depende del ensayo específico. Para individuos
con una variante de hemoglobina pero recambio
normal de glóbulos rojos, como aquellos con el rasgo
de células falciformes, se debe utilizar un análisis de
A1C sin interferencia de variantes de hemoglobina.
Una lista actualizada de ensayos de A1C con
interferencias está disponible en ngsp.org/
interf.asp. Otra variante genética (dos resultados $6,5% [$48 mmol/mol]), pero la glucosa-6-
fosfato deshidrogenada ligada al cromosoma X
La nasa G202A, portada por el 11% de las personas
afroamericanas en los EE. UU., se asocia con una
disminución de la A1C de aproximadamente el
0,8% en hombres homocigotos y el 0,7% en
ia
mujeres homocigotas en comparación con los
niveles de personas sin la variante (21).
Existe controversia sobre las diferencias raciales en
sc
la A1C. Los estudios han encontrado que los individuos
afroamericanos tienen niveles de A1C ligeramente más
altos que los blancos o hispanos no hispanos (22-25).
La diferencia racial independiente de la glucosa en A1C
sA
es pequeña (-0,3 puntos porcentuales) y puede reflejar
diferencias genéticas en la hemoglobina o en el
recambio de glóbulos rojos que varían según la
ascendencia. Hay una comprensión emergente de los
determinantes genéticos de la A1C (21), pero el campo
carece de datos genéticos adecuados en poblaciones
diversas (26,27). Si bien algunas variantes genéticas
pueden ser más comunes en ciertos grupos de raza o
ascendencia, es importante que no utilicemos la raza o
la ascendencia como sustitutos de diferencias
genéticas poco comprendidas. Es tranquilizador que
los estudios hayan demostrado que la asociación de la
A1C con el riesgo de complicaciones parece ser similar
en las poblaciones afroamericanas y blancas no
hispanas (28).
Confirmar el diagnóstico
A menos que exista un diagnóstico clínico claro (p.
ej., individuo con síntomas clásicos de
hiperglucemia o crisis hiperglucémica y glucosa
plasmática aleatoria $200 mg/dL [$11,1 mmol/L]),
el diagnóstico requiere dos resultados anormales
de pruebas de detección, medidos al mismo
tiempo (29) o en dos momentos diferentes. Si se
utilizan muestras en dos momentos diferentes, se
recomienda realizar rápidamente la segunda
prueba, que puede ser una repetición de la prueba
inicial o una prueba diferente. Por ejemplo, si el
A1C es del 7,0 % (53 mmol/mol) y un resultado
repetido es del 6,8 % (51 mmol/mol), se confirma
el diagnóstico de diabetes. Dos pruebas diferentes
(como A1C y FPG) que tengan resultados
superiores al umbral de diagnóstico cuando se
recolectan al mismo tiempo o en dos momentos
diferentes también confirmarían el diagnóstico.
Por otra parte, si un individuo
tiene resultados discordantes en dos pruebas
diferentes, entonces se debe repetir el resultado de la
prueba que está por encima del punto de corte de
diagnóstico, con una cuidadosa consideración de los
factores que pueden afectar los niveles medidos de
A1C o glucosa. El diagnóstico se realiza con base en la
prueba de detección confirmatoria. Por ejemplo, si un
individuo cumple con el criterio de diabetes de A1C
no FPG (<126 mg/dL [<7,0 mmol/L]), se
debe considerar que esa persona tiene
diabetes.
Si los resultados de las pruebas se
ti
acercan a los márgenes del umbral
diagnóstico, el profesional de la salud
debe informarles sobre la aparición de
posibles síntomas de hiperglucemia y
repetir la prueba en 3 a 6 meses.
La discordancia consistente y sustancial entre
los resultados de las pruebas de glucosa y A1C
debería impulsar un seguimiento adicional para
determinar la razón subyacente de la discrepancia
y si tiene implicaciones clínicas para el individuo.
Además, considere otros biomarcadores, como la
fructosamina y la albúmina glucosilada, que son
medidas alternativas de hiperglucemia crónica
que están aprobadas para uso clínico para
monitorear el control glucémico en personas con
diabetes.
CLASIFICACIÓN
Recomendación
2.5Clasifique a las personas con
hiperglucemia en categorías de diagnóstico
apropiadas para ayudar en el manejo
personalizado.mi
La diabetes se clasifica convencionalmente
en varias categorías clínicas, aunque se
están reconsiderando en función de
características y fisiopatología genéticas,
metabolómicas y de otro tipo (2):
1. Diabetes tipo 1 (debido a enfermedades autoinmunes b-
destrucción celular, que generalmente conduce a una
deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes
autoinmune latente en adultos)
2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida
progresiva no autoinmune de la adecuada b-
secreción celular de insulina, frecuentemente
en el contexto de resistencia a la insulina y
síndrome metabólico)
3. Tipos específicos de diabetes debidos a otras
causas, por ejemplo, síndromes de diabetes
monogénica (como la diabetes neonatal y la
diabetes juvenil de inicio en la madurez),
enfermedades del sistema exocrino.
diabetesjournals.org/care
páncreas (como fibrosis quística y pancreatitis)
y diabetes inducida por fármacos o sustancias
químicas (como con el uso de glucocorticoides,
en el tratamiento de personas con VIH o
después de un trasplante de órganos)
4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes
diagnosticada en el segundo o tercer
trimestre del embarazo que no era una
diabetes claramente manifiesta antes de
la gestación u otros tipos de diabetes
que ocurren durante el embarazo, como
la diabetes tipo 1).
Esta sección analiza las formas más comunes
de diabetes, pero no es exhaustiva. Para
obtener información adicional, consulte la
declaración de posición de la ADA “Diagnóstico
y clasificación de la diabetes mellitus” (2).
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son
enfermedades heterogéneas en las que la
presentación clínica y la progresión de la enfermedad
pueden variar considerablemente. La clasificación es
importante para determinar la terapia personalizada,
pero algunas personas no pueden clasificarse
claramente como personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
en el momento del diagnóstico. Los paradigmas
tradicionales de que la diabetes tipo 2 ocurre sólo en
adultos y la diabetes tipo 1 solo en niños no son
exactos, ya que ambas enfermedades ocurren en
todos los grupos de edad. Los niños con diabetes tipo
1 a menudo presentan los síntomas característicos de
poliuria/polidipsia, y aproximadamente la mitad
presenta cetoacidosis diabética (CAD) (30–32). La
aparición de diabetes tipo 1 puede ser más variable en
Di
adultos; Es posible que no presenten los síntomas
clásicos observados en niños y pueden experimentar
una remisión temporal de la necesidad de un
reemplazo anticipado de dosis completa de insulina
ia
(33-35). Las características más útiles para discriminar
la diabetes tipo 1 incluyen una edad más temprana en
el momento del diagnóstico (<35 años). ) con IMC más
er
bajo (<25 kg/m2), pérdida de peso involuntaria,
cetoacidosis y glucosa plasmática
Am
> 360 mg/dL (>20 mmol/L) en el momento de la
presentación (36) (Figura 2.1).Otras características
clásicamente asociadas con la diabetes tipo 1,
como cetosis sin acidosis, síntomas osmóticos,
antecedentes familiares o antecedentes de
©
enfermedades autoinmunitarias, son
discriminadores débiles. Ocasionalmente, las
personas con diabetes tipo 2 pueden presentar
CAD (37,38), particularmente miembros de ciertos
grupos raciales y étnicos (p. ej., adultos
afroamericanos, que pueden presentar diabetes
tipo 2 propensa a cetosis) (39).
Es importante que los profesionales de la salud
se den cuenta de que la clasificación del tipo de
diabetes no siempre es sencilla al principio.
presentación y que el diagnóstico erróneo es
común y puede ocurrir en -40% de los adultos con
diabetes tipo 1 nueva (p. ej., adultos con diabetes
tipo 1 a los que se les diagnostica erróneamente
diabetes tipo 2 y personas con diabetes de inicio
en la madurez de los jóvenes [MODY] a los que se
les diagnostica erróneamente diabetes tipo 1).
diabetes) (36). Aunque al inicio pueden surgir
dificultades para distinguir el tipo de diabetes en
todos los grupos de edad, el diagnóstico se vuelve
más obvio con el tiempo en personas con
diabetes. b-deficiencia celular como el grado deb-
la deficiencia celular se vuelve clara (Figura 2.1).
Una herramienta clínica útil para distinguir el tipo
de diabetes es laAABBCCenfoque: edad (p. ej., para
personas <35 años, considere la diabetes tipo 1);
Autoinmunidad (p. ej., antecedentes personales o
cia
familiares de enfermedades autoinmunes o
síndromes autoinmunes poliglandulares); Hábito
corporal (p. ej., IMC <25 kg/m2); Antecedentes (p.
ej., antecedentes familiares de diabetes tipo 1);
so
Control (p. ej., control del nivel de glucosa en
terapias sin insulina); y Comorbilidades (p. ej., el
tratamiento con inhibidores de puntos de control
As
inmunitarios para el cáncer puede causar diabetes
autoinmune tipo 1 aguda) (36).
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes
s
tipo 2, los factores genéticos y ambientales
pueden provocar la pérdida progresiva deb-masa
bt
y/o función celular que se manifiesta clínicamente
como hiperglucemia. Una vez que se produce la
hiperglucemia, las personas con todas las formas
de diabetes corren el riesgo de desarrollar las
mismas complicaciones crónicas, aunque las tasas
de progresión pueden diferir. La identificación de
terapias individualizadas para la diabetes en el
futuro se basará en una mejor caracterización de
los numerosos caminos para b-desaparición o
disfunción celular (40). En todo el mundo, muchos
grupos están trabajando para combinar
características clínicas, fisiopatológicas y genéticas
para definir con mayor precisión los subconjuntos
de diabetes que actualmente se agrupan en la
nomenclatura de diabetes tipo 1 versus diabetes
tipo 2 con el objetivo de optimizar los enfoques de
tratamiento personalizados (41). .
La caracterización de la fisiopatología
subyacente se desarrolla con mayor precisión en
la diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2. De los
estudios prospectivos se desprende claramente
que la presencia persistente de dos o más
autoanticuerpos de los islotes es un predictor casi
seguro de diabetes clínica (42). En cohortes de
riesgo seguidas desde el nacimiento o desde una
edad muy temprana, la seroconversión rara vez
ocurre antes de los 6 meses de edad y hay un pico
de seroconversión entre los 9 y
Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes T23
24 meses de edad (43-45). La tasa de progresión
depende de la edad en la que se detectó por primera
vez el autoanticuerpo, el número de autoanticuerpos,
la especificidad de los autoanticuerpos y el título de
autoanticuerpos. Los niveles de glucosa y A1C pueden
aumentar mucho antes del inicio clínico de la diabetes
(p. ej., cambios en la FPG y la PG de 2 h pueden ocurrir
aproximadamente 6 meses antes del diagnóstico) (46),
lo que hace que el diagnóstico sea factible mucho
antes de la aparición de la CAD. Se han definido tres
n
etapas distintas de la diabetes tipo 1 (Tabla 2.3)y servir
como marco para la investigación y la toma de
tio
decisiones regulatorias (40,47).
Existe un debate sobre si la diabetes
autoinmune de progresión lenta con inicio en la
edad adulta debe denominarse diabetes
autoinmune latente en adultos (LADA) o diabetes
tipo 1. La prioridad clínica con la detección de
LADA es la conciencia de que las enfermedades
autoinmunes lentasb-La destrucción celular puede
ocurrir en adultos, lo que lleva a una duración
prolongada de la capacidad secretora marginal de
insulina. Para esta clasificación, todas las formas
de diabetes mediadas por enfermedades
autoinmunes.b-La destrucción celular
independiente de la edad de aparición se incluye
bajo la rúbrica de diabetes tipo 1. El uso del
término LADA es común y aceptable en la práctica
clínica y tiene el impacto práctico de aumentar la
conciencia de una población de adultos con
probabilidades de sufrir enfermedades
autoinmunes progresivas.b-destrucción celular
(48), acelerando así el inicio de la insulina antes del
deterioro del control de la glucosa o el desarrollo
de CAD (34,49). Al mismo tiempo, existe evidencia
de que la aplicación de una sola prueba de
autoanticuerpos imperfecta para determinar la
clasificación LADA puede llevar a una clasificación
errónea de algunos individuos con diabetes tipo 2.
La precisión del diagnóstico puede mejorarse
utilizando pruebas de mayor especificidad,
pruebas de confirmación para otros
autoanticuerpos y restringiendo las pruebas a
aquellos con características clínicas sugestivas de
diabetes autoinmune (50).
los caminos haciab-La muerte y disfunción celular
están menos definidas en la diabetes tipo 2, pero son
deficientes.b-La secreción celular de insulina,
frecuentemente en el contexto de resistencia a la
insulina, parece ser el denominador común. La
diabetes tipo 2 se asocia con defectos secretores de
insulina relacionados con predisposición genética,
cambios epigenéticos, inflamación y estrés metabólico.
Es probable que los futuros esquemas de clasificación
de la diabetes se centren en la fisiopatología de la
enfermedad subyacente. b-disfunción celular (40,51–
54).
S24 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
Tabla 2.3—Estadificación de la diabetes tipo 1
Nivel 1
Características - Autoinmunidad
- normoglucemia
- Presintomático
Criterios de diagnóstico - Islote múltiple
autoanticuerpos
- Sin IGT ni IFG
Adaptado de Skyler et al. (40). FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG: alteración de la glucosa en ayunas; IGT, intolerancia a la glucosa; PG de 2 h, glucosa plasmática de
2 h. Criterios de diagnóstico alternativos de etapa 2 adicionales de glucosa plasmática de 30, 60 o 90 minutos en la prueba de tolerancia oral a la glucosa $200 mg/dL ($
11,1 mmol/L) y en ensayos clínicos se han utilizado pruebas de confirmación en personas de 18 años de edad (79).
DIABETES TIPO 1
Recomendaciones
2.6La detección de diabetes tipo 1 presintomática se
puede realizar mediante la detección de
autoanticuerpos contra la insulina, la descarboxilasa
del ácido glutámico (GAD), el antígeno de los islotes 2
(IA-2) o el transportador de zinc 8 (ZnT8).B
2.7Tener múltiples autoanticuerpos de islotes
confirmados es un factor de riesgo de diabetes
clínica. Se pueden utilizar pruebas de
disglucemia para pronosticar mejor el riesgo a
corto plazo. Cuando se identifican múltiples
autoanticuerpos de islotes, se debe considerar
la derivación a un centro especializado para
una evaluación adicional y/o consideración de
ib
un ensayo clínico o terapia aprobada para
retrasar potencialmente el desarrollo de
diabetes clínica.B
2.8Islote estandarizado
nD
autoanticuerpo
Se recomiendan pruebas para clasificar la diabetes
en adultos que tienen factores de riesgo
fenotípicos que se superponen con los de la
diabetes tipo 1 (p. ej., edad más temprana en el
ic
momento del diagnóstico, pérdida de peso no
intencional, cetoacidosis o poco tiempo hasta el
tratamiento con insulina).mi
er
Diabetes inmunomediada
m
La diabetes autoinmune tipo 1 representa del 5 al 10%
de la diabetes y es causada por la destrucción
autoinmune del páncreas. b-células. Los marcadores
©
autoinmunes incluyen autoanticuerpos de células de
los islotes y autoanticuerpos contra la descarboxilasa
del ácido glutámico (GAD) (como GAD65), la insulina,
las tirosina fosfatasas del antígeno 2 de los islotes
(IA-2) y IA-2.b,y transportador de zinc 8 (ZnT8). Se están
realizando numerosos estudios clínicos para probar
diversos métodos para prevenir o retrasar la diabetes
tipo 1 en personas con evidencia de autoinmunidad de
los islotes (trialnet.org/our-research/
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Etapa 2
- Autoinmunidad
- disglucemia
- Presintomático
- Autoanticuerpos de los islotes (generalmente múltiples)
- Disglucemia: IFG y/o IGT
- GPA 100 a 125 mg/dL (5,6 a 6,9 mmol/L)
- PG en 2 h 140–199 mg/dL (7,8–11,0 mmol/L)
- A1C 5,7–6,4 % (39–47 mmol/mol) o un aumento de
$10 % en A1C
cia
estudios de prevención) (42–44,49,55,56). La
enfermedad tiene fuertes asociaciones HLA, con
vínculos con elDQB1yDRB1haplotipos y la
detección genética se ha utilizado en algunos
so
estudios de investigación para identificar
poblaciones de alto riesgo. Los alelos específicos
de estos genes pueden ser predisponentes (p. ej.,
DRB1*0301-DQB1*0201 [DR3-DQ2] y DRB1*0401-
sA
DQB1*0302 [DR4-DQ8]) o protectores (p. ej.,
DRB1*1501 y DQA1* 0102 -DQB1*0602). La etapa
1 de la diabetes tipo 1 se define por la presencia
de dos o más de estos autoanticuerpos y
te
normoglucemia. En la etapa 1, el riesgo a 5 años
de desarrollar diabetes tipo 1 sintomática es
- 44% en general, pero varía considerablemente
según el número, el título y la especificidad de los
autoanticuerpos, así como la edad de la
seroconversión y el riesgo genético (47). La etapa 2
incluye individuos con múltiples autoanticuerpos
de islotes y disglucemia. En la etapa 2 de la
enfermedad, hay -60% de riesgo a los 2 años y
- 75% de riesgo dentro de los 5 años de desarrollar
diabetes tipo 1 sintomática (57,58).
La tasa deb-La destrucción celular es bastante
variable, siendo rápida en algunos individuos
(particularmente, pero no exclusivamente, en bebés y
niños) y lenta en otros (principalmente, pero no
exclusivamente, adultos) (46,59). Los niños y
adolescentes a menudo presentan CAD como primera
manifestación de la enfermedad, y las tasas en los EE.
UU. han aumentado dramáticamente en los últimos 20
años (30–32). Otros tienen una hiperglucemia en
ayunas modesta que puede cambiar rápidamente a
hiperglucemia grave y/o CAD con infección u otro tipo
de estrés. Los adultos pueden retener suficienteb-
función celular para prevenir la CAD durante muchos
años; estos individuos pueden tener una remisión o
una disminución de sus necesidades de insulina
durante meses o años, eventualmente volverse
dependientes de la insulina para sobrevivir y tener
riesgo de sufrir CAD (33–35,60,61). En esta última
etapa del
Etapa 3
- Autoinmunidad
- Hiperglucemia manifiesta
- Sintomático
- Los autoanticuerpos pueden desaparecer
- Diabetes según criterios estándar
n
ció
En la enfermedad, hay poca o ninguna
secreción de insulina, lo que se manifiesta por
niveles bajos o indetectables de péptido C
plasmático. La diabetes inmunomediada es la
forma más común de diabetes en la infancia y
la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier
edad.
Destrucción autoinmune deb-Las células
tienen múltiples factores genéticos y también
se relaciona con factores ambientales que aún
no están bien definidos. Aunque los individuos
no suelen tener obesidad cuando presentan
diabetes tipo 1, la obesidad es cada vez más
común en la población general; como tal, la
obesidad no debería impedir la realización de
pruebas de diabetes tipo 1. Las personas con
diabetes tipo 1 también son propensas a sufrir
otros trastornos autoinmunes, como tiroiditis
de Hashimoto, enfermedad de Graves,
enfermedad celíaca, enfermedad de Addison,
vitiligo, hepatitis autoinmune, miastenia gravis
y anemia perniciosa (consulte la Sección 4,
“Evaluación médica integral y evaluación de
Comorbilidades”). La diabetes tipo 1 puede
asociarse con síndromes autoinmunes
poliglandulares monogénicos, que incluyen
desregulación inmunitaria, poliendocrinopatía,
enteropatía y síndrome ligado al cromosoma X
(IPEX), que es un trastorno genético
autoinmune sistémico de aparición temprana
causado por la mutación de la proteína 3 de la
caja de la cabeza del tenedor (FOXP3)gen y
otro trastorno causado por el regulador
autoinmune (AIRE)mutación genética (62,63).
La introducción de la inmunoterapia,
específicamente inhibidores de puntos de control, para
el tratamiento del cáncer ha provocado eventos
adversos inesperados, incluida la activación del
sistema inmunológico que precipita enfermedades
autoinmunes. Puede ocurrir un inicio fulminante de
diabetes tipo 1, con CAD y niveles bajos o indetectables
de péptido C como marcador de enfermedad
endógena.b-función celular (64-66). Menos que
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

diabetesjournals.org/care Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S25

Diagrama de flujo para la investigación de sospecha de diabetes tipo 1 en adultos

recién diagnosticados, basado en datos de poblaciones europeas blancas

Adulto con sospecha de diabetes tipo 11

s
Prueba de autoanticuerpos de islotes2

te
Autoanticuerpos de islotes negativos
Autoanticuerpos de islotes positivos

ab
(5-10% de los casos de diabetes tipo 1 que aparecen en la edad adulta)

Diabetes tipo 1 Edad

Di
na
<35 años > 35 años

ica Clasificación poco clara7

¿Existen características de la diabetes monogénica?3 Tomar decisiones clínicas en cuanto a
cómo persona con diabetes
debería ser tratado
er
La prueba de terapia sin insulina puede

Sí No Sí 8
Am

¿Hay características de Considere el péptido C4prueba después

Prueba de péptido C4
¿diabetes tipo 2?5 > 3 años de duración
n

> 200 pmol/L <200 pmol/L No <200 pmol/L 200-600 pmol/L > 600 pmol/L
ió

Indeterminado 9
Pruebas genéticas para
Tipo 1 Tipo 2
c

diabetes monogénica considere repetir

donde esté disponible6
diabetes Péptido C a >5 años diabetes
ia

Figura 2.1—Diagrama de flujo para la investigación de sospecha de diabetes tipo 1 en adultos recién diagnosticados, basado en datos de poblaciones europeas blancas.1Ninguna
oc

característica clínica confirma la diabetes tipo 1 de forma aislada.2El anticuerpo principal medido debe ser la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) y, si es negativa, debe ir seguida
de la tirosina fosfatasa 2 de los islotes (IA-2) y/o del transportador de zinc 8 (ZnT8), cuando estas pruebas estén disponibles. En personas que no han sido tratadas con insulina, los
anticuerpos contra la insulina también pueden resultar útiles. En aquellos diagnosticados a <35 años de edad que no tienen características clínicas de diabetes tipo 2 o diabetes
monogénica, un resultado negativo no cambia el diagnóstico de diabetes tipo 1, ya que entre el 5% y el 10% de las personas con diabetes tipo 1 no tienen anticuerpos. .3La diabetes
As

monogénica se sugiere por la presencia de una o más de las siguientes características: A1C <58 mmol/mol (<7,5%) en el momento del diagnóstico, uno de los padres con diabetes,
características de una causa monogénica específica (p. ej., quistes renales, lipodistrofia parcial, sordera heredada de la madre y resistencia grave a la insulina en ausencia de obesidad) y
probabilidad del modelo de predicción de diabetes monogénica >5% (diabetesgenes.org/exeter-diabetes-app/ModyCalculator).
4La prueba del péptido C sólo está indicada en personas que reciben tratamiento con insulina. Una muestra aleatoria (con glucosa concurrente) dentro de las 5 h posteriores a la comida
©

puede reemplazar una prueba formal de estimulación del péptido C en el contexto de la clasificación. Si el resultado es $600 pmol/L ($1,8 ng/mL), las circunstancias de la prueba no
importan. Si el resultado es <600 pmol/L (<1,8 ng/mL) y la glucosa concurrente es <4 mmol/L (<70 mg/dL) o la persona puede haber estado en ayunas, considere repetir la prueba. No es
necesario repetir los resultados que muestran niveles muy bajos (p. ej., <80 pmol/L [<0,24 ng/mL]). Cuando una persona recibe tratamiento con insulina, se debe medir el péptido C
antes de suspender la insulina para excluir una deficiencia grave de insulina. No realice la prueba del péptido C dentro de las 2 semanas posteriores a una emergencia hiperglucémica.5
Las características de la diabetes tipo 2 incluyen un aumento del IMC ($25 kg/m2), ausencia de pérdida de peso, ausencia de cetoacidosis e hiperglucemia menos marcada. Las
características menos discriminatorias incluyen etnia no blanca, antecedentes familiares, mayor duración y gravedad más leve de los síntomas antes de la presentación, características
del síndrome metabólico y ausencia de antecedentes familiares de autoinmunidad.6Si las pruebas genéticas no confirman la diabetes monogénica, la clasificación no está clara y se
debe tomar una decisión clínica sobre el tratamiento.7Se debe considerar seriamente la diabetes tipo 2 en personas mayores. En algunos casos, puede ser apropiada una investigación
para detectar diabetes pancreática u otros tipos de diabetes.8Una persona con posible diabetes tipo 1 que no recibe tratamiento con insulina necesitará un seguimiento y educación
cuidadosos para que se pueda iniciar rápidamente la administración de insulina en caso de deterioro de la glucemia.9Los valores de péptido C de 200 a 600 pmol/l (0,6 a 1,8 ng/ml)
suelen ser compatibles con la diabetes tipo 1 o la diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes, pero pueden ocurrir en la diabetes tipo 2 tratada con insulina, particularmente en
personas con diabetes normal o normal. IMC bajo o después de una larga duración. Reimpreso y adaptado de Holt et al. (36).
S26 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
la mitad de estos individuos tienen autoanticuerpos
que se observan en la diabetes tipo 1, lo que respalda
una patobiología alternativa. Este evento adverso
relacionado con el sistema inmunológico ocurre en
poco menos del 1% de los individuos tratados con
inhibidores de puntos de control, pero ocurre más
comúnmente con agentes que bloquean la vía de la
proteína 1 de muerte celular programada/ligando 1 de
muerte celular programada solos o en combinación
con otros inhibidores de puntos de control (67). Hasta
la fecha, la mayoría de los casos de diabetes tipo 1
relacionados con inhibidores de puntos de control
inmunológico ocurren en personas con HLA-DR4 de
alto riesgo (presente en el 76% de los individuos),
mientras que otros alelos HLA de alto riesgo no son
más comunes que los del Población general (67). Hasta
la fecha, el riesgo no se puede predecir mediante
antecedentes familiares o autoanticuerpos, por lo que
todos los profesionales de la salud que administran
estos medicamentos o atienden a personas que tienen
antecedentes de exposición actual o pasada a estos
agentes deben tener en cuenta este efecto adverso. y
educar y monitorear a las personas adecuadamente.
Varios virus se han asociado con la diabetes tipo 1,
incluidos enterovirus como el Coxsackievirus B.
Durante la pandemia de la enfermedad por
coronavirus de 2019 (COVID-19), aumentaron los casos
de hiperglucemia, CAD y nueva diabetes, lo que
sugiere que el síndrome respiratorio agudo severo
ab
coronavirus 2 ( SARS-CoV-2) es un desencadenante o
puede desenmascarar la diabetes tipo 1 (68). Posibles
mecanismos deb-El daño celular incluye el provocado
por virus. b-Muerte celular, pérdida de células
pancreáticas mediada por el sistema inmunológico.b-
nD
células y daños ab-células debido a la infección de las
células exocrinas circundantes. La tormenta de
citoquinas asociada con la infección por COVID-19 es
un estado altamente inflamatorio que también podría
contribuir. Para caracterizar y comprender mejor la
ic
patogénesis de la diabetes de nueva aparición
relacionada con la COVID-19, se ha establecido un
registro mundial, CoviDIAB (69).
e
Am
Diabetes idiopática tipo 1
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen
etiologías conocidas. Los individuos tienen
insulinopenia permanente y son propensos a
la CAD, pero no tienen evidencia deb-
©
autoinmunidad celular. Sin embargo, sólo una
minoría de personas con diabetes tipo 1 entran
en esta categoría.
Las personas con diabetes con autoanticuerpos
negativos de ascendencia africana o asiática
pueden sufrir CAD episódica y presentar diversos
grados de deficiencia de insulina entre episodios
(70). Esta forma de diabetes generalmente se
considera una forma de tipo 2.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
La diabetes (diabetes tipo 2 con tendencia a la
cetosis) se hereda fuertemente y no está asociada
a HLA. Un requerimiento absoluto de terapia de
reemplazo de insulina en los individuos afectados
puede ser intermitente. Se necesitan
investigaciones futuras para determinar la causa
deb-disfunción/destrucción celular en este raro
escenario clínico.
Detección del riesgo de diabetes tipo 1
La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 están
aumentando (71). Las personas con diabetes tipo 1 a
menudo presentan síntomas agudos de diabetes y
niveles de glucosa en sangre marcadamente elevados,
y entre el 25% y el 50% son diagnosticados con CAD
potencialmente mortal.
(30–32). Múltiples estudios indican que la
i
medición de autoanticuerpos contra los islotes
i
en familiares de personas con diabetes tipo 1
oc
(47) o en niños de la población general (72,73)
puede identificar eficazmente a quienes
desarrollarán diabetes tipo 1. Un estudio
ss
informó el riesgo de progresión a diabetes tipo
1 desde el momento de la seroconversión a la
positividad de autoanticuerpos en tres
tA
cohortes pediátricas de Finlandia, Alemania y
EE. UU. De los 585 niños que desarrollaron más
de dos autoanticuerpos, casi el 70% desarrolló
diabetes tipo 1 dentro de 10 años y el 84%
dentro de los 15 años (42). Estos hallazgos son
muy significativos, porque mientras que el
grupo alemán fue reclutado de hijos de padres
con diabetes tipo 1, los grupos finlandés y
estadounidense fueron reclutados de la
población general. Sorprendentemente, los
hallazgos en los tres grupos fueron los
mismos, lo que sugiere que la misma
secuencia de eventos condujo a la enfermedad
clínica tanto en los casos "esporádicos" como
en los familiares de diabetes tipo 1. De hecho,
el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a medida
que aumenta el número de autoanticuerpos
relevantes detectados (55,74,75). En el estudio
The Environmental Determinants of Diabetes
in the Young (TEDDY), se desarrolló diabetes
tipo 1 en el 21% de 363 sujetos con al menos
un autoanticuerpo a los 3 años de edad (76). Se
ha demostrado que estas pruebas, junto con la
educación sobre los síntomas de la diabetes y
un seguimiento estrecho, permiten un
diagnóstico más temprano y previenen la CAD
(77,78).
Hay varios programas de detección disponibles
en Europa (p. ej., Fr1da y gppad.org) y EE. UU. (p.
ej., trialnet.org, Askhealth.org y cascadekids.org).
antecedentes familiares de
La diabetes autoinmune y los antecedentes
personales o familiares de enfermedades alérgicas
u otras enfermedades autoinmunes aumentan el
riesgo de diabetes autoinmune en comparación
con la población general (78,79). A las personas
que dan positivo en la prueba de autoanticuerpos
se les debe proporcionar o derivar para recibir
asesoramiento sobre el riesgo de desarrollar
diabetes, síntomas de diabetes y prevención de
CAD y se les debe considerar realizar pruebas
adicionales, según corresponda, para ayudar a
determinar si cumplen con los criterios de
intervención destinada a retrasar la progresión.
PREDIABETES Y DIABETES
TIPO 2
Recomendaciones
2.9En adultos asintomáticos se deben realizar
pruebas de detección de prediabetes y
diabetes tipo 2 con una evaluación de los
factores de riesgo o una calculadora de riesgo
validada.B
2.10aSe debe considerar la realización de pruebas
de prediabetes o diabetes tipo 2 en personas
asintomáticas en adultos de cualquier edad con
sobrepeso u obesidad que tengan uno o más
factores de riesgo.Cuadro 2.4).B
2.10bPara el resto de personas, la
detección debe comenzar a los 35 años.B
2.11Si las pruebas son normales, es razonable
repetir las pruebas de detección
recomendadas a intervalos mínimos de 3 años,
antes si hay síntomas o cambios en el riesgo
(p. ej., aumento de peso).C
2.12Para detectar prediabetes y
diabetes tipo 2, son apropiados la
FPG, la PG de 2 h durante OGTT de 75
g y la A1C (Tabla 2.1yCuadro 2.2).B
2.13Cuando se utiliza OGTT como método de
detección de prediabetes o diabetes, se debe
asegurar una ingesta adecuada de carbohidratos
(al menos 150 g/día) durante 3 días antes de la
prueba.A
2.14Se debe considerar la detección de
prediabetes o diabetes tipo 2 basada en el
riesgo después del inicio de la pubertad o
después de los 10 años de edad, lo que
ocurra antes, en niños y adolescentes con
sobrepeso (IMC: percentil 85) u obesidad
(IMC: percentil 95) y que tienen uno o más
factores de riesgo de diabetes. (VerTabla
2.5para la clasificación de la evidencia de
los factores de riesgo).B
2.15aConsidere realizar pruebas de detección de
prediabetes o diabetes en personas que toman
ciertos medicamentos, como glucocorticoides,
estatinas, diuréticos tiazídicos y algunos VIH.
diabetesjournals.org/care Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S27

señaló que la Organización Mundial de la Salud y

Tabla 2.4—Criterios para la detección de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos
varias organizaciones de diabetes definen el límite
inferior de IFG en 110 mg/dL (6,1 mmol/L). La ADA
1. Se deben considerar las pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC $25 kg/m2o $23 kg/m2
también respaldó inicialmente este límite inferior
en individuos asiático-americanos) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
de IFG en 1997 (10). Sin embargo, en 2003 la ADA
- Familiar de primer grado con diabetes.
- Raza y origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano, asiático
adoptó el nuevo rango de 100 a 125 mg/dL (5,6 a

americano, isleño del Pacífico) 6,9 mmol/L) para definir mejor la IFG, de modo
- Historia de enfermedad cardiovascular. que el riesgo de la población de desarrollar
- Hipertensión ($130/80 mmHg o en tratamiento para la hipertensión) diabetes con IFG fuera similar al de la IGT (11).
- Nivel de colesterol HDL <35 mg/dL (<0,9 mmol/L) y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dL (>
2,8 mmol/L)
Al igual que con las medidas de glucosa,
- Personas con síndrome de ovario poliquístico

n
- La inactividad física varios estudios prospectivos que utilizaron
- Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave, la A1C para predecir la progresión a

ió
acantosis nigricans) diabetes según lo definido por los criterios
2. Las personas con prediabetes (A1C $5,7% [$39 mmol/mol], IGT o IFG) deben hacerse pruebas anualmente. de A1C demostraron una asociación fuerte
y continua entre la A1C y la diabetes

c
3. Las personas a las que se les diagnosticó DMG deben hacerse pruebas de por vida al menos cada 3 años.
posterior. En una revisión sistemática de
4. Para todas las demás personas, las pruebas deben comenzar a los 35 años.
44.203 personas de 16 estudios de cohortes

ci
5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse a intervalos mínimos de 3 años, con un intervalo de seguimiento promedio
considerando pruebas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales y el estado de riesgo. de 5,6 años (rango 2,8 a 12 años), aquellos
6. Personas con VIH, exposición a medicamentos de alto riesgo, antecedentes de pancreatitis con A1C entre 5,5% y 6,0% (entre 37 y 42

As
mmol/mol) tuvieron un aumento sustancial.
DMG: diabetes mellitus gestacional; IFG: alteración de la glucosa en ayunas; IGT, intolerancia a la glucosa.
riesgo de diabetes (incidencia a 5 años de 9
% a 25 %). Aquellos con un rango de A1C de
diabetes, así como enfermedades cardiovasculares 6,0 a 6,5 % (42 a 48 mmol/mol) tenían un
medicamentos y medicamentos
te
y varios otros resultados cardiometabólicos. Los riesgo a 5 años de desarrollar diabetes de
antipsicóticos de segunda generación, ya
criterios para la detección de diabetes o entre 25 % y 50 % y un riesgo relativo 20
que se sabe que estos agentes aumentan
prediabetes en adultos asintomáticos se describen veces mayor que con A1C del 5,0% (31
el riesgo de estas afecciones.mi
enTabla 2.4.La prediabetes se asocia con obesidad mmol/mol) (81). En un estudio comunitario
b

2.15bEn las personas a las que se les recetan

(especialmente obesidad abdominal o visceral), de adultos afroamericanos y blancos no
medicamentos antipsicóticos de segunda generación,
dislipidemia con triglicéridos altos y/o colesterol hispanos sin diabetes, la A1C inicial fue un
ia

realizar pruebas de detección de prediabetes y

HDL bajo e hipertensión. La presencia de predictor más fuerte de diabetes y eventos
diabetes al inicio del estudio y repetir 12 a 16 semanas
prediabetes debe impulsar la detección exhaustiva cardiovasculares posteriores que la glucosa
después del inicio de la medicación o antes, si está
en ayunas (82). Otros análisis sugieren que
nD

clínicamente indicado, y anualmente.B

de factores de riesgo cardiovascular.
una A1C de 5,7 % (39 mmol/mol) o más se
2.16Las personas con VIH deben someterse a
pruebas de detección de diabetes y prediabetes
asocia con un riesgo de diabetes similar al

con una prueba de FPG antes de comenzar la Diagnóstico de prediabetes de los participantes de alto riesgo en el
La IFG se define como niveles de FPG de 100 Programa de Prevención de la Diabetes
ica

terapia antirretroviral, en el momento de cambiar

la terapia antirretroviral y de 3 a 6 meses después
de comenzar o cambiar la terapia antirretroviral. Si
los resultados del examen inicial son normales, se
er
a 125 mg/dL (de 5,6 a 6,9 mmol/L) (78,79) y (DPP) (83), y la A1C al inicio fue un fuerte
la IGT como niveles de PG de 2 h durante predictor del desarrollo de diabetes
OGTT de 75 g de 140 a 199 mg/dL (de 7,8 a definida por glucosa durante el DPP y su
11,0 mmol/L) (10). Debería ser seguimiento (7).

debe controlar la FPG anualmente.mi

Tabla 2.5: Detección basada en el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes

Am

en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico

Prediabetes
Prediabetes es el término utilizado para las Se debe considerar la detección en jóvenes* que tienen sobrepeso (percentil 85) o
obesidad (percentil 95)Ay que tienen uno o más factores de riesgo adicionales según la
personas cuyos niveles de glucosa o A1C no
fuerza de su asociación con la diabetes:
cumplen con los criterios de diabetes pero tienen
- Historia materna de diabetes o DMG durante la gestación del niño.A
un metabolismo anormal de los carbohidratos que - Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en un familiar de primer o segundo gradoA
©

resulta en niveles elevados de glucosa - Raza y origen étnico (p. ej., nativo americano, afroamericano, latino, asiático americano,
(disglucemia) intermedios entre la normoglucemia isleño del Pacífico)A

y la diabetes (28,80). Las personas con prediabetes

se definen por la presencia de IFG y/o IGT y/o A1C
5,7–6,4% (39–47 mmol/mol) (Cuadro 2.2).Como la
prediabetes es un estado intermedio entre la
normoglucemia y la diabetes, es claramente un
factor de riesgo significativo para la progresión a
- Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis
nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso al nacer pequeño para
la edad gestacional)B
DMG, diabetes mellitus gestacional. *Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo
que ocurra antes. Si las pruebas son normales, se recomienda repetirlas a intervalos mínimos de 3 años (o
con mayor frecuencia si el IMC aumenta o el perfil de los factores de riesgo se deteriora). Existen informes de
diabetes tipo 2 antes de los 10 años, y esto puede considerarse con numerosos factores de riesgo.
T28 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
Un rango de A1C de 5,7 a 6,4 % (39 a 47
mmol/mol) identifica un grupo de personas
con alto riesgo de diabetes y resultados
cardiovasculares. Al igual que aquellos con IFG
y/o IGT, las personas con A1C de 5,7 a 6,4 % (39
a 47 mmol/mol) deben ser informadas sobre
su mayor riesgo de diabetes y enfermedades
cardiovasculares y asesoradas sobre
estrategias efectivas para reducir sus riesgos
(consulte la Sección 3, “Prevención o Retraso
de la Diabetes y Comorbilidades Asociadas”).
De manera similar a las mediciones de glucosa,
el continuo de riesgo es continuo: a medida
que aumenta la A1C, el riesgo de diabetes
aumenta desproporcionadamente (81). Se
deben realizar intervenciones agresivas y un
seguimiento atento para aquellos que se
consideran de muy alto riesgo (p. ej., aquellos
con A1C >6,0% [>42 mmol/mol] e individuos
con IFG e IGT).
Tabla 2.4Describe los criterios para la detección
de prediabetes. La prueba de riesgo ADA es una
opción adicional de evaluación para determinar la
idoneidad de la detección de diabetes o
prediabetes en adultos asintomáticos (Figura 2.2) (
en línea en diabetes.org/socrisktest). Para obtener
antecedentes adicionales sobre los factores de
riesgo y la detección de prediabetes, consultePONER
EN PANTALLA
Y PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN
ADULTOS ASINTOMÁTICOSyDETECCIÓN Y PRUEBAS
DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS
Y ADOLESCENTES, abajo. Para obtener detalles sobre las
personas con prediabetes que tienen más
Am
probabilidades de beneficiarse de una
intervención formal de comportamiento o estilo de
vida, consulte la Sección 3, “Prevención o retraso
de la diabetes y comorbilidades asociadas”.
n
Diabetes tipo 2
ció
La diabetes tipo 2 representa entre el 90% y el 95%
de todas las diabetes. Esta forma abarca
individuos que generalmente tienen deficiencia de
ia
insulina relativa (en lugar de absoluta) y
resistencia periférica a la insulina (es decir,
oc
respuesta biológica disminuida a la insulina).
Hay varias causas de diabetes tipo 2. Aunque se
As
desconocen las etiologías específicas, la
destrucción autoinmune deb-Las células no
ocurren y los individuos no tienen ninguna de las
©
otras causas conocidas de diabetes. La mayoría de
las personas con diabetes tipo 2, aunque no todas,
tienen sobrepeso u obesidad. El exceso de peso en
sí mismo causa cierto grado de resistencia a la
insulina. Las personas que no tienen obesidad o
sobrepeso según los criterios de peso
tradicionales pueden tener un mayor porcentaje
de grasa corporal distribuida predominantemente
en
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
la región abdominal, incluidos los sitios implicados
en la enfermedad del hígado graso no alcohólico
(también conocida como enfermedad hepática
esteatósica asociada a disfunción metabólica) y/o
sitios ectópicos (p. ej., músculo esquelético).
La CAD rara vez ocurre espontáneamente en la
diabetes tipo 2; cuando se observa, generalmente
surge en personas que ya están tratadas con
insulina (p. ej., dosis omitidas o inadecuadas), en
personas con diabetes tipo 2 propensa a cetosis,
en asociación con el estrés de otra enfermedad
como una infección (p. ej., COVID-19) o infarto de
miocardio, o en asociación con el consumo de
drogas ilícitas (p. ej., cocaína) o con el uso de
ciertos medicamentos como glucocorticoides,
antipsicóticos de segunda generación o
inhibidores del cotransportador 2 de sodio-
As
glucosa (84,85). La diabetes tipo 2 con frecuencia
no se diagnostica durante muchos años, porque la
ts
hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en
etapas más tempranas, a menudo no es lo
suficientemente grave como para que el individuo
be
note los síntomas clásicos de la diabetes causados
por la hiperglucemia, como la deshidratación o la
pérdida de peso involuntaria. Sin embargo, incluso
ia
las personas con diabetes no diagnosticada tienen
un mayor riesgo de desarrollar complicaciones
nD
macrovasculares y microvasculares.
Las personas con diabetes tipo 2 en las
primeras etapas del curso de la enfermedad
ica
pueden tener niveles de insulina que parecen
normales o elevados, pero la falta de
normalización de la glucosa en sangre refleja un
defecto relativo en la secreción de insulina
estimulada por la glucosa que es insuficiente para
compensar la resistencia a la insulina. La
resistencia a la insulina puede mejorar con la
reducción de peso, la actividad física y/o el
tratamiento farmacológico de la hiperglucemia,
pero rara vez se normaliza. Intervenciones
recientes con dieta intensiva y ejercicio, agentes
farmacológicos más nuevos (p. ej., agonistas del
receptor del péptido similar al glucagón 1) o
pérdida de peso quirúrgica han conducido a la
remisión de la diabetes (86–92) (consulte la
Sección 8, “Control de la obesidad y el peso para la
prevención”). y tratamiento de la diabetes tipo 2”).
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
aumenta con la edad, la obesidad y la falta de
actividad física (93,94). Ocurre con mayor
frecuencia en personas con prediabetes, diabetes
mellitus gestacional previa o síndrome de ovario
poliquístico. También es más común en personas
con hipertensión o dislipidemia y en ciertos
subgrupos raciales y étnicos (p. ej.,
afroamericanos, nativos americanos, hispanos/
latinos y asiáticoamericanos). A menudo se asocia
con una fuerte predisposición genética o
antecedentes familiares en parientes de primer
grado (más que
Diabetes tipo 1). Sin embargo, la genética de la
diabetes tipo 2 no se conoce bien y está bajo
intensa investigación en esta era de la medicina de
precisión (52). En adultos sin factores de riesgo
tradicionales para diabetes tipo 2 y/o de edad más
joven, considere la posibilidad de realizar pruebas
de autoanticuerpos de islotes (p. ej.,
autoanticuerpos GAD) para excluir el diagnóstico
n
de diabetes tipo 1 (36) (Figura 2.1).
ció
Detección y pruebas de prediabetes y
diabetes tipo 2 en adultos
asintomáticos
cia
Detección de prediabetes y riesgo de diabetes tipo
2 mediante una evaluación específica de los
factores de riesgo (Tabla 2.4)o con una
herramienta de evaluación, como la prueba de
riesgo ADA (Figura 2.2) (en línea en diabetes.org/
socrisktest), se recomienda para guiar a los
profesionales de la salud sobre si realizar una
prueba de diagnóstico (Tabla 2.1) es apropiado. La
prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen con los
criterios de condiciones en las que la detección
temprana mediante pruebas de detección es
apropiada. Ambas afecciones son comunes e
imponen importantes cargas clínicas y de salud
pública. A menudo hay una fase presintomática
larga antes del diagnóstico de diabetes tipo 2. Se
dispone fácilmente de pruebas sencillas para
detectar enfermedades preclínicas (95). La
duración de la carga glucémica es un fuerte
predictor de resultados adversos. Existen
intervenciones efectivas que previenen la
progresión de la prediabetes a la diabetes. Es
importante individualizar la relación riesgo-
beneficio de la intervención formal para personas
con prediabetes y considerar objetivos centrados
en la persona. Los modelos de riesgo han
explorado el beneficio, encontrando en general un
mayor beneficio de la intervención en aquellos con
mayor riesgo (96) (ver Sección 3, “Prevención o
retraso de la diabetes y comorbilidades
asociadas”) y reducir el riesgo de complicaciones
de la diabetes (97) (ver Sección 10, “Enfermedades
cardiovasculares y manejo de riesgos”, Sección 11,
“Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos” y
Sección 12, “Retinopatía, neuropatía y cuidado de
los pies”). En el informe más reciente del Estudio
de resultados del programa de prevención de la
diabetes (DPPOS) de los Institutos Nacionales de
Salud (NIH), la prevención de la progresión de la
prediabetes a la diabetes (98) dio como resultado
tasas más bajas de desarrollo de retinopatía y
nefropatía (99). En la base de datos Clinical
Practice Research Datalink del Reino Unido se
informó de un impacto similar sobre las
complicaciones de la diabetes con la detección, el
diagnóstico y el manejo integral de los factores de
riesgo (97). En ese informe, la progresión desde
diabetesjournals.org/care Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes T29

Americano
Diabetes
® Asociación ®

Conectadopor vida

¿Está usted en riesgo de¿diabetes tipo 2?

es
ESCRIBE TU PUNTUACIÓN
Prueba de riesgo de diabetes:

et
EN EL CUADRO.

Altura Peso libras.)

1. ¿Cuántos años tienes?................................................. .
4'10" 119-142 143-190 191+

ab
Menos de 40 años(0 puntos)
4' 11" 124-147 148-197 198+
40–49 años(1 punto) 50–
5' 0” 128-152 153–203 204+
59 años(2 puntos) 60
5' 1" 132-157 158-210 211+
años o más(3 puntos)

Di
5' 2" 136–163 164–217 218+
2. ¿Eres hombre o mujer?................................. 5' 3" 141-168 169–224 225+
Hombre(1 punto) Mujer(0 puntos) 5' 4" 145-173 174–231 232+

de
5' 5" 150-179 180–239 240+
3. Si es mujer, ¿alguna vez le han diagnosticado
5' 6" 155–185 186–246 247+
diabetes gestacional?.................
5' 7" 159-190 191-254 255+
Sí(1 punto) No(0 puntos)
na 5' 8" 164–196 197–261 262+
4. ¿Tiene usted una madre, un padre, una hermana o un 5'9" 169-202 203–269 270+
hermano con diabetes?................................................. ...... 5' 10" 174-208 209-277 278+
Sí(1 punto) No(0 puntos)
5' 11" 179–214 215–285 286+
ica

5. ¿Alguna vez le han diagnosticado presión arterial 6' 0” 184–220 221-293 294+
alta?................................................. ... 6' 1" 189–226 227–301 302+
Sí(1 punto) No(0 puntos) 6' 2" 194-232 233–310 311+
er

6' 3" 200–239 240–318 319+

6. ¿Eres físicamente activo?.................................
6' 4" 205-245 246–327 328+
Sí(0 puntos) No(1 punto)
1 punto 2 puntos 3 puntos
Am

7. ¿Cuál es tu categoría de peso?................................. Si pesa menos que la cantidad en la

Ver cuadro a la derecha. columna de la izquierda:0 puntos

Adaptado de Bang et al., Ann Intern Med 151:775–783,

AGREGAR 2009 • El algoritmo original se validó sin diabetes
gestacional como parte del modelo.
TU PUNTUACIÓN.
Si obtuvo una puntuación de 5 o más:
n

Usted tiene un mayor riesgo de tener diabetes tipo 2. Sin embargo,

Reduzca su riesgo
ció

sólo su médico puede decirle con certeza si tiene diabetes tipo 2 o

prediabetes, una afección en la que los niveles de glucosa en sangre La buena noticia es que usted puede controlar su riesgo de

son más altos de lo normal pero aún no lo suficientemente altos como

Prueba de riesgo de diabetes|Asociación Americana de Diabetes®

diabetes tipo 2. Los pequeños pasos marcan una gran diferencia

para ser diagnosticado como diabetes. Hable con su médico para ver si a la hora de ayudarle a vivir una vida más larga y saludable.

es necesario realizar pruebas adicionales.

ia

Si tiene un alto riesgo, su primer paso es visitar a su

La diabetes tipo 2 es más común en afroamericanos,
médico para ver si es necesario realizar pruebas
hispanos/latinos, nativos americanos, asiáticoamericanos y
oc

nativos hawaianos e isleños del Pacífico.
Un mayor peso corporal aumenta el riesgo de diabetes para todos. Los
estadounidenses de origen asiático tienen un mayor riesgo de diabetes
As
adicionales.
Visite diabetes.org o llame al 1-800-DIABETES (800-342-2383)
para obtener información, consejos sobre cómo comenzar e
ideas sobre pasos pequeños y simples que puede seguir para

porque pesan menos que el resto del público en general (alrededor de ayudar a reducir su riesgo.

15 libras menos).
©

Obtenga más información endiabetes.org/risktest|1-800-DIABETES (800-342-2383)

Figura 2.2—Prueba de riesgo de la ADA (diabetes.org/socrisktest).

la prediabetes a la diabetes aumenta el riesgo de Desafortunadamente, muchas personas en los EE. A continuación se describen
complicaciones. UU. y en todo el mundo siguen sin diagnosticarse consideraciones adicionales con respecto a las
A pesar de los numerosos beneficios de la detección y el o se les diagnostica tarde, cuando ya han surgido pruebas de diabetes tipo 2 y prediabetes en
diagnóstico temprano de la prediabetes o complicaciones. personas asintomáticas.
S30 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
Edad
La edad es un factor de riesgo importante para la
diabetes. Las pruebas deben comenzar a más
tardar a los 35 años para todas las personas (100).
Se debe considerar la detección en adultos de
cualquier edad con sobrepeso u obesidad y uno o
más factores de riesgo de diabetes.
Medicamentos
Ciertos medicamentos, como los glucocorticoides,
las estatinas (101), los inhibidores de la
proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9
(PCSK9), los diuréticos tiazídicos, algunos
medicamentos contra el VIH (19) y los
medicamentos antipsicóticos de segunda
generación (102), deben considerarse al decidir si
para detectar prediabetes o diabetes, ya que se
sabe que estos medicamentos aumentan los
riesgos de estas afecciones.
Por ejemplo, las personas que toman
medicamentos antipsicóticos de segunda generación,
como la olanzapina, requieren un mayor seguimiento
debido a un mayor riesgo de diabetes tipo 2 asociado
con este medicamento (102). Existe una variedad de
efectos sobre los parámetros metabólicos (p. ej.,
concentración de glucosa, hiperglucemia y aumento
de peso) entre los medicamentos antipsicóticos de
segunda generación; el aripiprazol y la ziprasidona
tienden a tener menos efectos metabólicos, y el
haloperidol, la clozapina, la quetiapina y la risperidona
tienden a tener más efectos metabólicos. Las personas
tratadas con estos agentes deben someterse a
ab
pruebas de detección de prediabetes o diabetes al
inicio del estudio, volver a realizarse pruebas de
detección entre 12 y 16 semanas después del inicio de
i
la medicación y, a partir de entonces, realizarse
nD
pruebas de detección anualmente (102).
Personas con VIH
ica
Las personas con VIH tienen mayor riesgo de
desarrollar prediabetes y diabetes cuando reciben
terapias antirretrovirales (ARV); por lo tanto, se
recomienda un protocolo de detección (103). La
prueba A1C puede subestimar la glucemia en
er
personas con VIH; no se recomienda para el
diagnóstico y puede presentar desafíos para el
seguimiento (20). En personas con prediabetes, la
A
pérdida de peso mediante una nutrición saludable
y actividad física puede reducir la progresión hacia
©
la diabetes. Entre las personas con VIH y diabetes,
la atención sanitaria preventiva utilizando un
enfoque utilizado en personas sin VIH es
fundamental para reducir los riesgos de
complicaciones microvasculares y
macrovasculares. El riesgo de diabetes aumenta
con ciertos inhibidores de la proteasa (IP) e
inhibidores de la transcriptasa inversa de
nucleósidos/nucleótidos (INTI). Se estima que la
diabetes de nueva aparición ocurre en más
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Más del 5% de las personas infectadas por el VIH
toman IP, mientras que más del 15% pueden tener
prediabetes (104).
Los IP están asociados con la resistencia a la
insulina y también pueden conducir a la apoptosis
del páncreas.b-células. Los NRTI también afectan
la distribución de la grasa (tanto lipohipertrofia
como lipoatrofia), lo que se asocia con la
resistencia a la insulina. Para las personas con VIH
e hiperglucemia asociada a ARV, puede ser
apropiado considerar la interrupción de los
agentes ARV problemáticos si hay alternativas
seguras y efectivas disponibles (105). Antes de
realizar sustituciones de ARV, considere
cuidadosamente el posible efecto sobre el control
tio
virológico del VIH y los posibles efectos adversos
de los nuevos agentes ARV. En algunos casos, aún
pueden ser necesarios agentes
antihiperglucemiantes.
ia
Intervalo de prueba
oc
Se desconoce el intervalo apropiado entre las
pruebas de detección (106). El fundamento del
intervalo de 3 años es que con este intervalo, se
reducirá el número de pruebas falsamente
positivas que requieren pruebas de confirmación,
A
y las personas con pruebas falsamente negativas
serán nuevamente examinadas antes de que
transcurra un tiempo considerable y se
et
desarrollen complicaciones (106). En personas de
riesgo especialmente alto, particularmente con
aumento de peso, pueden ser útiles intervalos
más cortos entre las pruebas de detección.
Evaluación comunitaria
Idealmente, la detección debería realizarse en un
entorno de atención médica debido a la necesidad
de seguimiento y tratamiento. Por lo general, no
se recomiendan las pruebas de detección
comunitarias fuera de un entorno de atención
médica porque es posible que las personas con
pruebas positivas no busquen o no tengan acceso
a pruebas y atención de seguimiento adecuadas.
Sin embargo, en situaciones específicas en las que
se establece de antemano un sistema de
derivación adecuado para pruebas positivas, se
puede considerar la posibilidad de realizar
pruebas de detección en la comunidad. La
detección comunitaria también puede estar mal
dirigida; es decir, puede no llegar a los grupos de
mayor riesgo y realizar pruebas inadecuadas a
aquellos con un riesgo muy bajo o incluso a
aquellos que ya han sido diagnosticados (107).
Detección en consultorios dentales
Debido a que la enfermedad periodontal está
asociada con la diabetes, la utilidad de la
detección en un entorno dental y la derivación
a atención primaria como medio para mejorar
el diagnóstico de prediabetes y diabetes.
Se ha explorado (108-110), y un estudio estimó
que el 30% de las personas de 30 años de edad
atendidas en consultorios dentales generales
(incluidas personas con y sin enfermedad
periodontal) tenían disglucemia recién
diagnosticada (110). Un estudio similar en
1.150 pacientes dentales mayores de 40 años
en la India informó que el 20,7 % y el 14,6 %
cumplían los criterios de prediabetes y
diabetes, respectivamente, utilizando glucosa
en sangre aleatoria (111). Se necesitan más
investigaciones para demostrar la viabilidad,
eficacia y rentabilidad del cribado en este
entorno.
Detección y pruebas de prediabetes y
diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes
Los estudios epidemiológicos que formaron la
base para recomendar la A1C para
diagnosticar la diabetes incluyeron sólo
poblaciones adultas (112). Sin embargo, una
guía clínica reciente de la ADA concluyó que la
A1C, la FPG o la PG de 2 h podrían usarse para
detectar prediabetes o diabetes tipo 2 en niños
y adolescentes (113).
En la última década, la incidencia y
prevalencia de la diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes ha aumentado
espectacularmente, especialmente en
poblaciones de minorías raciales y étnicas
(114). VerTabla 2.5 para obtener
recomendaciones sobre la detección basada en
el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes en
niños y adolescentes asintomáticos en un
entorno clínico (113). VerTabla 2.1yTabla 2.2
para los criterios para el diagnóstico de
diabetes y prediabetes, respectivamente, que
se aplican a niños, adolescentes y adultos.
Consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”,
para obtener información adicional sobre la
diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.
DIABETES PANCREÁTICA O
DIABETES EN EL CONTEXTO DE
ENFERMEDAD DEL PÁNCREAS
EXOCRINO
Recomendación
2.17Realizar pruebas de detección de diabetes en las
personas dentro de los 3 a 6 meses posteriores a un
episodio de pancreatitis aguda y posteriormente
anualmente. Se recomienda realizar pruebas de
detección de diabetes anualmente a las personas con
pancreatitis crónica.mi
La diabetes pancreática (también denominada
diabetes pancreatogénica o diabetes tipo 3c) incluye la
pérdida tanto estructural como funcional de la
secreción de insulina normalizadora de la glucosa en
diabetesjournals.org/care
en el contexto de disfunción pancreática exocrina
y comúnmente se diagnostica erróneamente
como diabetes tipo 2. El conjunto diverso de
etiologías incluye pancreatitis (aguda y crónica),
traumatismo o pancreatectomía, neoplasia,
fibrosis quística (que se aborda más adelante en
esta sección), hemocromatosis, pancreatopatía
fibrocalculosa, trastornos genéticos raros y formas
idiopáticas (2); como tal, diabetes pancreática es el
término general preferido (115).
La pancreatitis, incluso un solo episodio, puede
provocar diabetes mellitus pospancreatitis. Tanto
la pancreatitis aguda como la crónica pueden
provocar diabetes mellitus pospancreatitis, y el
riesgo es mayor en los episodios recurrentes. Una
característica distintiva es la insuficiencia
pancreática exocrina concurrente (considere
realizar pruebas de detección de insuficiencia
pancreática exocrina en personas con pancreatitis
aguda y crónica midiendo la elastasa fecal),
imágenes patológicas del páncreas (ultrasonido
endoscópico, resonancia magnética y tomografía
computarizada) y ausencia de autoinmunidad
asociada a la diabetes tipo 1. (116-120). Hay
pérdida de la secreción de insulina y glucagón y, a
menudo, necesidades de insulina superiores a las
esperadas. El riesgo de complicaciones
microvasculares parece ser similar al de otras
formas de diabetes.
Para las personas con pancreatitis y diabetes,
se debe avanzar el tratamiento si no se alcanzan
los objetivos de A1C. Se deben evitar las terapias
para reducir la glucosa asociadas con un mayor
n
riesgo de pancreatitis (es decir, terapias basadas
en incretinas). Se debe considerar el inicio
ció
temprano de la terapia con insulina. En el contexto
de la pancreatectomía, se puede considerar el
autotrasplante de islotes en individuos
seleccionados con pancreatitis crónica
ia
médicamente refractaria en centros especializados
para preservar la función endógena de los islotes y
la secreción de insulina (121,122). En algunos
oc
casos, el autotrasplante puede conducir a la
independencia de la insulina. En otros, puede
disminuir los requerimientos de insulina (123).
As
Diabetes relacionada con la fibrosis quística
Recomendaciones
2.18La detección anual de diabetes relacionada
©
con la fibrosis quística (CFRD) con una OGTT debe
comenzar a los 10 años de edad en todas las
personas con fibrosis quística a las que no se les
haya diagnosticado previamente CFRD.B
2.19No se recomienda la A1C como prueba
de detección de CFRD debido a su baja
sensibilidad. Sin embargo, un valor de
$6.5% ($48 mmol/mol) es consistente con
un diagnóstico de CFRD.B
Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S31
El Registro de Pacientes de la Sociedad de Fibrosis
2.20A partir de los 5 años después del
informó un aumento en la CFRD con la edad
diagnóstico de CFRD, se recomienda un
(aumento del 10% por década), el genotipo, la
seguimiento anual para detectar
función pulmonar disminuida y el sexo femenino
complicaciones de la diabetes.mi
(131,132). CGM o HOMA deb-la función celular
(133) puede ser más sensible que la OGTT para
La fibrosis quística es una afección multisistémica
detectar el riesgo de progresión a CFRD; sin
que surge de mutaciones recesivas en el gen que
embargo, falta evidencia que vincule estos
codifica la proteína reguladora de la conductancia
resultados con resultados a largo plazo, y estas
transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). El
pruebas no se recomiendan para detección fuera
daño exocrino pancreático finalmente se
del ámbito de la investigación (134).
manifiesta como insuficiencia exocrina pancreática
La mortalidad por CFRD ha disminuido
que comienza ya en la infancia (124). La diabetes
significativamente con el tiempo y la brecha en la
t
relacionada con la fibrosis quística (CFRD) es la
mortalidad entre personas con fibrosis quística
comorbilidad más común en personas con fibrosis
ab
con y sin diabetes se ha reducido
quística y ocurre en aproximadamente el 20 % de
considerablemente (135). Hay datos limitados de
los adolescentes y entre el 40 y el 50 % de los
ensayos clínicos sobre el tratamiento de la CFRD.
adultos (125). La relevancia de la CFRD se destaca
Las personas con CFRD deben recibir tratamiento
por su asociación con una mayor morbilidad,
con insulina para alcanzar objetivos glucémicos
mortalidad y carga para los pacientes. La diabetes
D
individualizados.
en esta población, en comparación con personas
Se pueden encontrar recursos adicionales
con diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia con un peor
an
para el manejo clínico de la CFRD en la
estado nutricional, una enfermedad pulmonar
declaración de posición “Pautas de atención
inflamatoria más grave y una mayor mortalidad.
La insuficiencia de insulina es el defecto principal
clínica para la diabetes relacionada con la
en la CFRD. Determinado genéticamenteb-La
fibrosis quística” (136) y en las pautas de
ric
función celular y la resistencia a la insulina consenso de práctica clínica de 2018 de la
asociadas con la infección y la inflamación también Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica
pueden contribuir al desarrollo de CFRD. Las y Adolescente (125).
anomalías más leves de la tolerancia a la glucosa
m
son incluso más comunes y ocurren a edades más POSTRASPLANTE
tempranas que la CFRD. Actualmente no se ha DIABETES MELLITUS
determinado si las personas con IGT deben ser
Recomendaciones
tratadas con reemplazo de insulina. Aunque la
2.21Después del trasplante de órganos, se debe
detección de diabetes antes de los 10 años puede
realizar una detección de hiperglucemia. La mejor
identificar el riesgo de progresión a CFRD en
manera de realizar un diagnóstico formal de
personas con tolerancia anormal a la glucosa, no
diabetes mellitus postrasplante (DMPT) es una vez
se ha establecido ningún beneficio con respecto al
que el individuo se encuentra estable con un plan
peso, la altura, el IMC o la función pulmonar. OGTT
inmunosupresor y en ausencia de una infección
es la prueba de detección recomendada para
aguda.B
CFRD. Como era de esperar, las OGTT anuales se
2.22La OGTT es la prueba preferida para
perciben como una carga y el cumplimiento de las
realizar un diagnóstico de PTDM.B
pautas actuales de detección de CFRD es
2.23Se deben utilizar planes inmunosupresores que
deficiente: solo el 30 % de los adultos con fibrosis
hayan demostrado proporcionar los mejores
quística se someten a OGTT anuales (126). No se
resultados para los individuos y la supervivencia del
recomienda la A1C para la detección debido a su
injerto, independientemente del riesgo de PTDM.mi
baja sensibilidad; sin embargo, un valor de $6,5%
($48 mmol/mol) es consistente con un diagnóstico
de CFRD y reduce la carga de detección del En la literatura se utilizan varios términos para
paciente (127-129). Independientemente de la describir la presencia de diabetes después de un
trasplante de órganos (137). La diabetes de nueva
edad, la pérdida de peso o la falta de aumento de
peso esperado es un riesgo de CFRD y debe aparición después del trasplante (NODAT) es una
impulsar la detección (127,128). El Registro de de esas designaciones que describe a las personas
Pacientes de la Cystic Fibrosis Foundation (130) que desarrollan diabetes de nueva aparición
evaluó a 3,553 personas con fibrosis quística y después de un trasplante. NODAT excluye a las
diagnosticó a 445 (13%) con CFRD. El diagnóstico y personas con diabetes previa al trasplante que no
tratamiento tempranos de la CFRD se asociaron fue diagnosticada, así como a la hiperglucemia
con la preservación de la función pulmonar. El posterior al trasplante que se resuelve en el
quístico europeo momento del alta (138). Otro término, diabetes
mellitus postrasplante.
S32 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
(PTDM) (138,139), describe la presencia de
diabetes en el contexto posterior al trasplante,
independientemente del momento de aparición de
la diabetes (140). La importancia clínica de la PTDM
radica en su incuestionable impacto como factor
de riesgo significativo de enfermedad
cardiovascular y enfermedad renal crónica en el
trasplante de órganos sólidos (137).
La hiperglucemia es muy común durante
el período postrasplante temprano, con
- El 90% de los receptores de aloinjertos de riñón
presentan hiperglucemia en las primeras semanas
después del trasplante (138,139,141,142). En la
mayoría de los casos, dicha hiperglucemia
inducida por estrés o esteroides se resuelve en el
momento del alta (142,143). Aunque el uso de
terapias inmunosupresoras contribuye de manera
importante al desarrollo de PTDM, los riesgos de
rechazo del trasplante superan los riesgos de
PTDM, y el papel del profesional de atención
médica en diabetes es tratar la hiperglucemia de
manera adecuada independientemente del tipo de
inmunosupresión (138) . Los factores de riesgo de
DMPT incluyen tanto riesgos generales de
diabetes (como la edad, antecedentes familiares
de diabetes, obesidad, etc.) como factores
específicos del trasplante, como el uso de agentes
inmunosupresores (144-146). Mientras que la
hiperglucemia postrasplante es un factor de riesgo
importante para DMPT posterior, lo mejor es
ab
realizar un diagnóstico formal de DMPT una vez
que el individuo se encuentra estable con
inmunosupresión de mantenimiento
i
(generalmente al menos 45 días después del
nD
trasplante) y en ausencia de infección aguda
(138,142-144,147).
La OGTT se considera la prueba de referencia
para el diagnóstico de DMPT (1 año después del
trasplante) (138,139,148,149). La elevación de la
ric
PCR-as antes del trasplante se asoció con PTDM en
el contexto de un trasplante renal (150,151). Sin
embargo, la evaluación de personas con FPG y/o
A1C puede identificar personas de alto riesgo que
requieren una evaluación adicional y puede
reducir la cantidad de OGTT generales requeridas.
Pocos estudios controlados aleatorios han
A
informado sobre el uso a corto y largo plazo de
agentes antihiperglucemiantes en el contexto de
©
PTDM (144,152,153). La mayoría de los estudios
han informado que los pacientes trasplantados
con hiperglucemia y DMPT después del trasplante
tienen tasas más altas de rechazo, infección y
rehospitalización (142, 144, 154). La terapia con
insulina es el agente de elección para el
tratamiento de la hiperglucemia, la PTDM, la
diabetes preexistente y la diabetes en el ámbito
hospitalario y puede continuarse después del alta.
No hay estudios para
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
La fecha ha establecido firmemente qué agentes
no insulínicos son más seguros o más eficaces en
la DMPT. La elección del agente generalmente se
basa en el perfil de efectos secundarios del
medicamento, las posibles interacciones con el
plan de inmunosupresión del individuo y los
posibles beneficios cardiovasculares y renales en
personas con PTDM (144). Se necesitan ensayos de
intervención bien diseñados que examinen la
eficacia y seguridad de estos y otros agentes
antihiperglucemiantes en personas con DMPT.
DIABETES MONOGÉNICA
SÍNDROMES
Recomendaciones
2.24aIndependientemente de la edad actual, todas
ii
las personas diagnosticadas con diabetes en los
primeros 6 meses de vida deben someterse a
sc
pruebas genéticas inmediatas para detectar
diabetes neonatal.A
2.24bLos niños y adultos jóvenes que no
tienen las características típicas de la diabetes
tipo 1 o 2 y que a menudo tienen antecedentes
tA
familiares de diabetes en generaciones
sucesivas (lo que sugiere un patrón de
herencia autosómico dominante) deben
someterse a pruebas genéticas para detectar
la diabetes de inicio en la madurez. joven
(MODÍA).A
2.24cEn ambos casos, se recomienda consultar
con un centro especializado en genética de la
diabetes para comprender la importancia de
las mutaciones genéticas y cuál es la mejor
manera de abordar una evaluación, un
tratamiento y un asesoramiento genético
adicionales.mi
Defectos monogénicos que causanb-La
disfunción celular, como la diabetes neonatal y
MODY, está presente en una pequeña fracción
de personas con diabetes (<5%) (155).Tabla 2.6
describe las causas más comunes de diabetes
monogénica. Para obtener una lista completa
de causas, consulte "Diagnóstico genético de
trastornos endocrinos" (156).
Diabetes neonatal
La diabetes que ocurre antes de los 6 meses de
edad se denomina diabetes neonatal o congénita,
y se puede encontrar que alrededor del 80-85% de
los casos tiene una causa monogénica subyacente
(36,157-160). La diabetes neonatal ocurre con
mucha menos frecuencia después de los 6 meses
de edad, mientras que la diabetes autoinmune
tipo 1 rara vez ocurre antes de los 6 meses de
edad. La diabetes neonatal puede ser transitoria o
permanente. La diabetes transitoria es más
A menudo se debe a la sobreexpresión de genes en el
cromosoma 6q24, es recurrente en aproximadamente
la mitad de los casos y puede tratarse con otros
medicamentos además de la insulina. La diabetes
neonatal permanente se debe con mayor frecuencia a
mutaciones autosómicas dominantes en los genes que
codifican la subunidad Kir6.2. (KCNJ11)y subunidad
SUR1 (ABCC8)del b-celda Katpcanal. Un informe reciente
detalla una mutación de novo enFEI2B1que afecta la
señalización de eIF2 asociada con diabetes neonatal
permanente y disfunción hepática, similar al síndrome
de Wolcott-Rallison pero con pocas comorbilidades
graves (161). El reciente informe de consenso sobre
diabetes tipo 1 de la ADA y la Asociación Europea para
el Estudio de la Diabetes recomienda que,
independientemente de la edad actual, las personas
diagnosticadas antes de los 6 meses de edad deben
someterse a pruebas genéticas (36). El diagnóstico
correcto tiene implicaciones críticas, porque entre el
30% y el 50% de las personas con KatpLa diabetes
neonatal relacionada con la diabetes mostrará mejores
niveles de glucosa en sangre cuando se trate con dosis
altas de sulfonilureas orales en lugar de insulina. gen
de la insulina (EN S)Las mutaciones son la segunda
causa más común de diabetes neonatal permanente y,
si bien el manejo intensivo de la insulina es
actualmente la estrategia de tratamiento preferida,
existen importantes consideraciones de
asesoramiento genético, ya que la mayoría de las
mutaciones que causan la diabetes se heredan de
manera dominante.
Diabetes de inicio en la madurez en los
jóvenes
MODY se caracteriza frecuentemente por la aparición
de hiperglucemia a una edad temprana (clásicamente
antes de los 25 años, aunque el diagnóstico puede
ocurrir a edades más avanzadas). MODY se caracteriza
por una alteración de la secreción de insulina con
defectos mínimos o nulos en la acción de la insulina
(en ausencia de obesidad coexistente). Se hereda con
un patrón autosómico dominante con anomalías en al
menos 13 genes de diferentes cromosomas
identificados hasta la fecha (162). Las formas
reportadas con más frecuencia son GCK-MODY
(MODY2), HNF1A-MODY (MODY3) y HNF4A-MODY
(MODY1).
Para las personas con MODY, las implicaciones
del tratamiento son considerables y justifican
pruebas genéticas (163,164). Clínicamente, las
personas con GCK-MODY presentan hiperglucemia
en ayunas leve y estable y no requieren terapia
antihiperglucemiante, aunque suele ser necesaria
durante el embarazo. Las personas con HNF1A-
MODY o HNF4A-MODY generalmente responden
bien a dosis bajas de sulfonilureas, que se
consideran terapia de primera línea; En algunos
casos, la insulina
diabetesjournals.org/care
Tabla 2.6—Causas más comunes de diabetes monogénica
Gene
MODY HNF1A
HNF4A
HNF1B
GCK
diabetes neonatal KCNJ11
EN S
ABCC8
6q24 (PLAGL1,
HYMA1)
GATA6
EIF2AK3
FEI2B1
FOXP3
Adaptado de Carmody et al. (156). AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; RCIU: restricción del crecimiento intrauterino; OGTT: prueba de tolerancia oral a
la glucosa; UPD6, disomía uniparental del cromosoma 6; PG de 2 h, glucosa plasmática de 2 h.
ser requerido a lo largo del tiempo.
i
Mutaciones o deleciones enHNF1Bse asocian
nD
con quistes renales y malformaciones uterinas
(síndrome de quistes renales y diabetes
[RCAD]). Se ha informado que otras formas
extremadamente raras de MODY involucran
ica
otros genes de factores de transcripción,
incluidosPDX1 (IPF1)yNEUROD1.
Diagnóstico de diabetes monogénica
er
Un diagnóstico de una de las tres formas más
comunes de MODY, incluidas HNF1A-MODY, GCK-
MODY y HNF4A-MODY, permite una terapia
Am
personalizada más rentable (es decir, ninguna
terapia para GCK-MODY y sulfonilureas como
tratamiento de primera línea). terapia para HNF1A-
MODY y HNF4A-MODY). Además, el diagnóstico
puede conducir a la identificación de otros
©
miembros de la familia afectados y puede indicar
posibles complicaciones extrapancreáticas en los
individuos afectados. El cribado genético (es decir,
la secuenciación de próxima generación) está cada
vez más disponible y es rentable (161,163).
Se debe considerar un diagnóstico de
MODY en personas que tienen diabetes
atípica y varios miembros de la familia con
Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S33
Herencia Características clínicas
ANUNCIO HNF1A-MODY: defecto secretor progresivo de insulina con presentación en la adolescencia
o edad adulta temprana; umbral renal reducido para la glucosuria; gran aumento en el
nivel de PG a las 2 h en OGTT (>90 mg/dL [>5 mmol/L]); sensible a sulfonilureas HNF4A-
ANUNCIO MODY: defecto secretor progresivo de insulina con presentación en
adolescencia o adultez temprana; puede tener peso elevado al nacer e hipoglucemia
neonatal transitoria; sensible a las sulfonilureas HNF1B-MODY: enfermedad renal del
ANUNCIO desarrollo (típicamente quística); genitourinario
anormalidades; atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota GCK-MODY: umbral de
n
ANUNCIO glucosa más alto (punto de ajuste) para la insulina estimulada por glucosa
secreción, que causa un aumento estable y no progresivo de la glucosa en sangre en ayunas;
ció
normalmente no requiere tratamiento; las complicaciones microvasculares son raras; pequeño
aumento en el nivel de PG a las 2 h en OGTT (<54 mg/dL [<3 mmol/L])
ANUNCIO Permanente o transitoria: RCIU; posible retraso en el desarrollo y convulsiones;
sensible a las sulfonilureas
ANUNCIO Permanente: RCIU; insulina que requiere
ci
ANUNCIO Permanente o transitoria: RCIU; raramente retraso en el desarrollo; sensible a
sulfonilureas
AD para paterno Transitorio: RCIU; macroglosia; hernia umbilical; Los mecanismos incluyen
duplicaciones UPD6, duplicación paterna o defecto de metilación materna; puede ser
ss
tratable con medicamentos distintos de la insulina
ANUNCIO Permanente: hipoplasia pancreática; malformaciones cardíacas; pancreático
insuficiencia exocrina; insulina que requiere
Permanente: síndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria; pancreático
Arkansas
ANUNCIO
sA
insuficiencia exocrina; insulina que requiere
Diabetes permanente: puede asociarse con función hepática fluctuante (157)
ligado al cromosoma X Permanente: inmunodesregulación, poliendocrinopatía, enteropatía
Síndrome ligado al cromosoma X (IPEX): diabetes autoinmune, enfermedad tiroidea
te
autoinmune, dermatitis exfoliativa; insulina que requiere
b
La diabetes no es característica de la diabetes tipo 1 o diabetes, lo que lleva a planes de tratamiento
tipo 2, aunque es cierto que cada vez es más difícil subóptimos, incluso potencialmente dañinos, y
definir con precisión la diabetes atípica en ausencia de retrasos en el diagnóstico de otros miembros de la
un conjunto definitivo de pruebas para cualquiera de familia (172). El diagnóstico correcto es
los tipos de diabetes (158–160,163–169) (Figura 2.1). En especialmente crítico para aquellos con
la mayoría de los casos, la presencia de mutaciones de GCK-MODY, donde múltiples
autoanticuerpos para la diabetes tipo 1 impide realizar estudios han demostrado que no se producen
más pruebas para detectar diabetes monogénica, pero complicaciones en ausencia de una terapia para
se ha informado la presencia de autoanticuerpos en reducir la glucosa (173). Se ha informado que una
personas con diabetes monogénica (170). Las PCR-as baja se puede utilizar para identificar a
personas en quienes se sospecha diabetes aquellos con mayor probabilidad de tener HNF1A-
monogénica deben ser remitidas a un especialista para MODY en comparación con otras formas de
una evaluación adicional. Las pruebas genéticas diabetes, lo que respalda las pruebas genéticas en
comerciales fácilmente disponibles que siguen los dichos individuos (174). Los riesgos de
criterios enumerados a continuación ahora permiten complicaciones microvasculares y
un diagnóstico genético rentable (170), a menudo macrovasculares con HNF1A-MODY y HNF4A-
económico, que cuenta cada vez más con el respaldo MODY son similares a los observados en personas
de los seguros médicos. Una vía de detección de con diabetes tipo 1 y tipo 2 (175,176). Se
biomarcadores, como la combinación de la proporción recomienda el asesoramiento genético para
de péptido C/creatinina en orina y la detección de garantizar que los individuos afectados
anticuerpos, puede ayudar a determinar quién debe comprendan los patrones de herencia y la
hacerse pruebas genéticas para MODY (171). Es importancia de un diagnóstico correcto y para
fundamental diagnosticar correctamente una de las abordar el riesgo cardiovascular de forma integral.
formas monogénicas de diabetes, porque a estas Se debe considerar el diagnóstico de
personas se les puede diagnosticar incorrectamente diabetes monogénica en niños y adultos
tipo 1 o tipo 2. diagnosticados con diabetes en la edad adulta
temprana con los siguientes hallazgos:
S34 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
• Diabetes diagnosticada dentro de los primeros
6 meses de vida (con casos ocasionales que se
presentan más tarde, en su mayoríaEN Sy
ABCC8 mutaciones) (157,177)
• Diabetes sin características típicas de la
diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos
negativos asociados a la diabetes, sin
obesidad y sin otras características
metabólicas, especialmente con fuertes
antecedentes familiares de diabetes)
• Hiperglucemia en ayunas leve y
estable (100 a 150 mg/dl [5,6 a 8,5
mmol/l]), A1C estable entre 5,6 % y 7,6
% (entre 38 y 60 mmol/mol),
especialmente si no hay obesidad
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones
2.25En personas que estén planificando un embarazo,
realizar pruebas de detección a aquellas con factores
de riesgo (Tabla 2.4)By considerar realizar pruebas a
todas las personas en edad fértil para detectar
prediabetes o diabetes no diagnosticadas.
tes.mi
2.26aAntes de las 15 semanas de gestación, realice
pruebas a personas con factores de riesgo. (Tabla 2.4)B
y considere realizar pruebas a todos los individuosmi
para diabetes no diagnosticada en la primera visita
prenatal utilizando criterios de diagnóstico estándar si
no se realiza una prueba de detección previa a la
concepción.
2.26bAntes de las 15 semanas de gestación, se
debe realizar una detección del metabolismo
nD
anormal de la glucosa para identificar a las
personas que tienen un mayor riesgo de sufrir
resultados adversos en el embarazo y el recién
nacido, tienen más probabilidades de necesitar
insulina y tienen un alto riesgo de sufrir un
ica
diagnóstico posterior de diabetes mellitus
gestacional (DMG).BEl tratamiento temprano para
personas con metabolismo anormal de la glucosa
puede brindar algún beneficio.mi
er
2.26cDetección del metabolismo anormal
temprano de la glucosa con disglucemia
usando FPG de 110 a 125 mg/dL (6,1 a 6,9
Am
mmol/L) o A1C de 5,9 a 6,4% (41 a 47
mmol/mol).B
2.27Realizar pruebas de detección de DMG entre
las semanas 24 y 28 de gestación en personas
©
embarazadas a las que no se les haya
diagnosticado diabetes o un metabolismo anormal
de la glucosa de alto riesgo detectado
anteriormente en el embarazo actual.A
2.28Realizar pruebas de detección de prediabetes o
diabetes en personas con DMG entre 4 y 12 semanas
después del parto, utilizando la OGTT de 75 g y
criterios de diagnóstico clínicamente apropiados que
no sean de embarazo.A
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
2.29Las personas con antecedentes de DMG
deben someterse a pruebas de detección de
por vida para detectar el desarrollo de
prediabetes o diabetes al menos cada 3 años.B
Definición
Durante muchos años, la diabetes mellitus gestacional
(DMG) se definió como cualquier grado de intolerancia
a la glucosa que se reconocía por primera vez durante
el embarazo (81), independientemente del grado de
hiperglucemia. Esta definición facilitó una estrategia
uniforme para la detección y clasificación de la DMG,
pero tiene serias limitaciones (178). En primer lugar, la
mejor evidencia disponible revela que muchos casos
sc
de DMG representan hiperglucemia preexistente que
se detecta mediante exámenes de detección de rutina
durante el embarazo, ya que los exámenes de
s
detección de rutina no se realizan de manera
generalizada en personas no embarazadas en edad
sA
reproductiva. Es la gravedad de la hiperglucemia lo
que es clínicamente importante con respecto a los
riesgos maternos y fetales a corto y largo plazo.
te
La actual epidemia de obesidad y diabetes ha
provocado más diabetes tipo 2 en personas en
edad reproductiva, con un aumento en el número
de personas embarazadas con diabetes tipo 2 no
diagnosticada al comienzo del embarazo (179–
181). Idealmente, la diabetes no diagnosticada
debería identificarse antes de la concepción en
i
personas con factores de riesgo o en poblaciones
de alto riesgo (182–187), ya que la atención previa
a la concepción de personas con diabetes
preexistente da como resultado una A1C más baja
y un menor riesgo de defectos congénitos, parto
prematuro y mortalidad perinatal. , peso al nacer
en edad gestacional pequeña e ingreso a la unidad
de cuidados intensivos neonatales (188). Si las
personas no se someten a pruebas de detección
antes del embarazo, se puede considerar la
detección temprana universal a <15 semanas de
gestación para detectar diabetes no diagnosticada
en lugar de la detección selectiva (Tabla 2.4),
particularmente en poblaciones con alta
prevalencia de factores de riesgo y diabetes no
diagnosticada en personas en edad fértil. Existen
fuertes disparidades raciales y étnicas en la
prevalencia de diabetes no diagnosticada. Por lo
tanto, la detección temprana proporciona un paso
inicial para identificar estas disparidades de salud
para que puedan comenzar a abordarse (184–187).
Los criterios de diagnóstico estándar para
identificar diabetes no diagnosticada al principio
del embarazo son los mismos que se utilizan en la
población no embarazada. (Tabla 2.1).Individuos
que tienen
La diabetes según los criterios de diagnóstico
estándar utilizados fuera del embarazo debe
clasificarse como diabetes que complica el
embarazo (más a menudo diabetes tipo 2, rara
vez diabetes tipo 1 o diabetes monogénica) y
tratarse en consecuencia.
El metabolismo anormal temprano de la
glucosa, definido como un umbral de glucosa
n
en ayunas de 110 mg/dL (6,1 mmol/L) o una
A1C del 5,9% (41 mmol/mol), puede identificar
ió
a las personas que tienen un mayor riesgo de
embarazo y resultados neonatales adversos.
preeclampsia, macrosomía, distocia de
ic
hombros y muerte perinatal), tienen más
probabilidades de necesitar tratamiento con
insulina y tienen un alto riesgo de un
diagnóstico posterior de DMG (189-194). No se
ha demostrado que un umbral de A1C del 5,7
% esté asociado con resultados perinatales
adversos (195,196).
Si la detección temprana es negativa, se debe
volver a realizar la prueba de detección de DMG entre
las semanas 24 y 28 de gestación (consulte la Sección
15, “Manejo de la diabetes durante el embarazo”). Los
criterios de diagnóstico de DMG de la Asociación
Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y
Embarazo (IADPSG) para el OGTT de 75 g, así como los
criterios de detección y diagnóstico de DMG utilizados
en el enfoque de dos pasos, no se derivaron de los
datos de la primera mitad del año. embarazo y no
debe utilizarse para la detección temprana (197). Hasta
la fecha, la mayoría de los ensayos controlados
aleatorios sobre el tratamiento del metabolismo
anormal temprano de la glucosa no han tenido
suficiente poder estadístico para obtener resultados.
Un ensayo controlado aleatorio reciente realizado en
17 centros administró detección temprana (media 15,6
± 2,5 semanas) para DMG con una OGTT de 75 g. Las
personas que cumplían con los criterios de DMG de la
Organización Mundial de la Salud fueron asignadas al
azar para recibir tratamiento temprano o una OGTT
repetida a las 24-28 semanas (con tratamiento diferido
si estaba indicado). La primera medida de resultado
primaria fue un resultado compuesto neonatal
adverso que incluía nacimiento <37 semanas, peso al
nacer $4,5 kg, traumatismo durante el parto, dificultad
respiratoria neonatal dentro de las 24 h posteriores al
nacimiento, fototerapia, muerte neonatal por muerte
fetal o distocia de hombros. El tratamiento temprano
de la DMG resultó en una mejora significativa pero
modesta en el resultado neonatal adverso compuesto
(24,9% de tratamiento temprano versus 30,5% de
control, riesgo relativo 0,82 [0,68–0,98]), con una
sugerencia de mayor beneficio (según análisis de
subgrupos preespecificados) entre individuos que
tuvieron la OGTT en <14 semanas y entre individuos
con valores de glucemia en rangos más altos en sus
OGTT (198). Por lo tanto,
diabetesjournals.org/care
Los beneficios del tratamiento para el
metabolismo anormal temprano de la glucosa
siguen siendo inciertos. Se sugiere asesoramiento
nutricional y pruebas periódicas de "bloqueo" de
los niveles de glucosa semanalmente para
identificar a las personas con niveles altos de
glucosa. La frecuencia de las pruebas puede ser
diaria y el tratamiento puede intensificarse si la
FPG es predominantemente >110 mg/dL (>6,1
mmol/L) antes de las 18 semanas de gestación.
Tanto la FPG como la A1C son pruebas de
bajo costo. Una ventaja de la prueba de A1C es
su conveniencia, ya que se puede agregar a los
laboratorios prenatales y no requiere una cita
de ayuno temprano en la mañana. Las
desventajas incluyen imprecisiones en
presencia de un aumento del recambio de
glóbulos rojos y hemoglobinopatías
(generalmente lecturas más bajas) y valores
más altos con anemia y un recambio reducido
de glóbulos rojos (199). La A1C no es confiable
para detectar DMG o diabetes preexistente a
las 15 semanas de gestación o más tarde; Si el
primer examen se realiza en esta etapa, no se
puede diferenciar entre diabetes preexistente
y DMG con A1C.
La DMG suele ser indicativa de una enfermedad
subyacente. b-disfunción celular (200), que
confiere un riesgo marcado mayor de desarrollo
posterior de diabetes, generalmente, pero no
siempre, diabetes tipo 2, en la madre después del
parto (201,202). Como se dispone de
i
intervenciones de prevención eficaces (203,204),
nD
las personas diagnosticadas con DMG deben
recibir pruebas de detección de prediabetes de
por vida para permitir intervenciones que
reduzcan el riesgo de diabetes y de diabetes tipo 2
a
para permitir el tratamiento lo antes posible (205).
ric
Diagnóstico
La DMG conlleva riesgos para la madre, el feto y el
recién nacido. El estudio Hiperglucemia y
resultados adversos del embarazo (HAPO) (206),
Am
un estudio de cohorte multinacional a gran escala
realizado por más de 23.000 mujeres
embarazadas, demostró que el riesgo de
resultados adversos maternos, fetales y
neonatales aumentaba continuamente en función
©
de la glucemia materna a los 24 años. –28
semanas de gestación, incluso dentro de rangos
previamente considerados normales para el
embarazo. Para la mayoría de las complicaciones,
no existía un umbral de riesgo. Estos resultados
han llevado a una cuidadosa reconsideración de
los criterios de diagnóstico de DMG.
Diagnóstico de DMG (Tabla 2.7)se puede
lograr con cualquiera de dos estrategias:
1. El OGTT de 75 g de “un solo paso” derivado
de los criterios del IADPSG, o
2. El antiguo enfoque de “dos pasos” con una
prueba de 50 g (sin ayuno) seguida de una
OGTT de 100 g para aquellos que dieron
positivo en la prueba, basado en el trabajo de
la interpretación de Carpenter-Coustan de los
mayores O'Sullivan y Mahan (207 ) criterios.
Diferentes criterios de diagnóstico identificarán
diferentes grados de hiperglucemia materna y
riesgo materno/fetal, lo que lleva a algunos
expertos a debatir y no estar de acuerdo sobre las
ió
estrategias óptimas para el diagnóstico de DMG.
Estrategia de un solo paso
ic
El IADPSG definió los puntos de corte diagnóstico
para DMG como los valores promedio de PG en
ayunas, 1 h y 2 h durante un OGTT de 75 g en
sc
individuos de 24 a 28 semanas de gestación que
participaron en el estudio HAPO en el que las
probabilidades de resultados adversos alcanzó
1,75 veces las probabilidades estimadas de estos
As
resultados en los niveles medios de PG en ayunas,
1 h y 2 h de la población de estudio. Se anticipó
que esta estrategia de un solo paso aumentaría
significativamente la incidencia de DMG (de 5 a 6%
te
a 15 a 20%), principalmente porque solo un valor
anormal, no dos, fue suficiente para hacer el
diagnóstico (208). Muchos estudios regionales han
investigado el impacto de la adopción de los
b
criterios IADPSG sobre la prevalencia y han
observado un aumento de aproximadamente una
a tres veces (209). El aumento previsto en la
incidencia de DMG podría tener un impacto
sustancial en los costos y las necesidades de
infraestructura médica y tiene el potencial de
“medicalizar” embarazos previamente clasificados
como normales. Un estudio de seguimiento de
personas que participaron en un estudio de OGTT
durante el embarazo con niveles de glucosa
cegados a los cuidadores encontró que 11 años
después de sus embarazos, las personas que
habrían sido diagnosticadas con DMG mediante el
enfoque de un solo paso, en comparación con
aquellas sin DMG, tenían un riesgo 3,4 veces
mayor de desarrollar prediabetes y diabetes tipo 2
y tenían niños con un mayor riesgo de obesidad y
aumento de grasa corporal, lo que sugiere que el
grupo más grande de individuos identificados con
DMG mediante el enfoque de un solo paso se
beneficiaría del mayor riesgo. detección de
diabetes y prediabetes después del embarazo
(210). La ADA recomienda los criterios de
diagnóstico IADPSG con la intención de optimizar
los resultados gestacionales, porque estos
criterios son los únicos que se basan en los
resultados del embarazo y no en el final.
Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S35
puntos como la predicción de diabetes
materna posterior.
Los beneficios esperados del uso de los
criterios IADPSG para la descendencia se infieren
de ensayos de intervención que se centraron en
individuos con niveles más bajos de hiperglucemia
que los identificados utilizando criterios de
diagnóstico de DMG más antiguos. Esos ensayos
encontraron beneficios modestos, incluidas tasas
reducidas de nacimientos grandes para la edad
gestacional y preeclampsia (211,212). Es
n
importante señalar que entre el 80% y el 90% de
los participantes tratados por DMG leve en estos
dos ensayos controlados aleatorios podrían
tratarse únicamente con terapia de estilo de vida.
Los límites de glucosa de OGTT en estos dos
ensayos se superpusieron a los umbrales
recomendados por el IADPSG, y en un ensayo
(212), el umbral de PG de 2 h (140 mg/dL [7,8
mmol/L]) fue inferior al límite recomendado por el
IADPSG (153 mg/dL [8,5 mmol/L]).
Hasta la fecha no se han publicado ensayos
controlados aleatorios sobre tratar versus no
tratar la DMG diagnosticada según los criterios
IADPSG pero no según los criterios de Carpenter-
Coustan. Sin embargo, un ensayo aleatorizado
reciente de prueba de DMG entre las 24 y 28
semanas de gestación mediante el método de un
solo paso usando criterios IADPSG versus el
método de dos pasos usando una prueba de carga
de glucosa (GLT) de 50 g de 1 hora y, si es positiva ,
una OGTT de 3 h según los criterios de Carpenter-
Coustan identificó el doble de personas con DMG
utilizando el método de un paso en comparación
con el método de dos pasos. A pesar de tratar a
más personas con DMG utilizando el método de
un solo paso, no hubo diferencias en el embarazo
y las complicaciones perinatales (213). Sin
embargo, han surgido preocupaciones sobre las
estimaciones del tamaño de la muestra y un
compromiso subóptimo imprevisto con el
protocolo con respecto a la detección y el
tratamiento. Por ejemplo, en el grupo de dos
pasos, 165 participantes que no fueron
contabilizadas como DMG fueron tratadas por GPA
elevada aislada >95 mg/dL (>5,3 mmol/L) (214). La
alta prevalencia de prediabetes en personas en
edad fértil puede respaldar los criterios más
inclusivos del IADPSG. Los datos de la Encuesta
Nacional de Examen de Salud y Nutrición
(NHANES) demuestran una prevalencia de
prediabetes del 21,5% en personas en edad
reproductiva de 20 a 44 años, cifra comparable o
superior a la prevalencia de DMG diagnosticada
mediante el método de un solo paso (215).
El método de un solo paso identifica los
riesgos a largo plazo de prediabetes y diabetes
materna y adiposidad y metabolismo anormal
de la glucosa en la descendencia. DMG post
hoc en individuos diagnosticados por el
S36 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Los factores clave citados por el panel de los

Tabla 2.7—Detección y diagnóstico de DMG
NIH en su proceso de toma de decisiones
Estrategia de un solo paso fueron la falta de datos de ensayos clínicos que
Realizar una OGTT de 75 g, con medición de glucosa plasmática cuando un individuo está en ayunas y en demuestren los beneficios de la estrategia de
1 y 2 h, entre las 24 y 28 semanas de gestación en personas no diagnosticadas previamente con diabetes.
un solo paso y las posibles consecuencias
La OGTT debe realizarse por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h. El diagnóstico de
negativas de identificar a un grupo grande de
DMG se realiza cuando se alcanza cualquiera de los siguientes valores de glucosa plasmática o
excedido: personas con DMG, incluida la medicalización
- En ayunas: 92 mg/dL (5,1 mmol/L) del embarazo con mayor utilización y costos de
- 1 hora: 180 mg/dL (10,0 mmol/L) la atención médica. Además, la detección con
- 2 h: 153 mg/dL (8,5 mmol/L) un GLT de 50 g no requiere ayuno y, por lo
tanto, es más fácil de realizar para muchas

to
Estrategia de dos pasos

Paso 1:Realizar un GLT de 50 g (sin ayunas), con medición de glucosa plasmática a la 1 h, a las personas. El tratamiento de la hiperglucemia
24 a 28 semanas de gestación en personas a las que no se les ha diagnosticado diabetes previamente. materna de umbral más alto, identificada
Si el nivel de glucosa plasmática medido 1 h después de la carga es $130, 135 o 140 mg/dL (7,2, mediante el enfoque de dos pasos, reduce las
7,5 o 7,8 mmol/L, respectivamente),* proceder a una OGTT de 100 g.
tasas de macrosomía neonatal, nacimientos

cia
Paso 2:La OGTT de 100 g debe realizarse cuando el individuo está en ayunas.
grandes para la edad gestacional (225) y
El diagnóstico de DMG se realiza cuando al menos dos†de los siguientes cuatro niveles de glucosa plasmática
se alcanzan o superan los niveles (medidos en ayunas y a las 1, 2 y 3 h durante la OGTT) distocia de hombros sin aumentar los
(criterios de Carpenter-Coustan [226]): nacimientos pequeños para la edad
- En ayunas: 95 mg/dL (5,3 mmol/L) gestacional. Actualmente, el ACOG apoya el
- 1 hora: 180 mg/dL (10,0 mmol/L) enfoque de dos pasos, pero señala que se

s
- 2 h: 155 mg/dL (8,6 mmol/L)
puede utilizar un valor elevado, en lugar de
- 3 h: 140 mg/dL (7,8 mmol/L)

sA
dos, para el diagnóstico de DMG (222). Si se
DMG: diabetes mellitus gestacional; GLT, prueba de carga de glucosa; OGTT, prueba de tolerancia oral a la implementa este enfoque, la incidencia de
glucosa. *El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda cualquiera de los umbrales DMG mediante la estrategia de dos pasos
comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg/dL para el GLT de 50 g de 1 hora (222).†ACOG señala que se
probablemente aumentará notablemente. El
te
puede utilizar un valor elevado para el diagnóstico (222).
ACOG recomienda cualquiera de dos conjuntos
de umbrales de diagnóstico para el OGTT de 3
h de 100 g Carpenter-Coustan o el National
el método de un solo paso en la cohorte HAPO Criterios diagnósticos para el diagnóstico de DMG
Diabetes Data Group (226,227). Cada uno se
se asoció con una mayor prevalencia de IGT; (221). El panel de 15 miembros contó con
basa en diferentes conversiones matemáticas
glucosas más altas a los 30 min, 1 h y 2 h representantes de obstetricia y ginecología,
de los umbrales originales recomendados por
durante la OGTT; y reducción de la sensibilidad medicina materno-fetal, pediatría, investigación de
O'Sullivan y Mahan (207), que utilizaron sangre
a la insulina y del índice de disposición oral en diabetes, bioestadística y otros campos
total y métodos no enzimáticos para la
sus hijos de 10 a 14 años de edad en relacionados. El panel recomendó un enfoque de
determinación de la glucosa. Un análisis
comparación con los hijos de madres sin DMG. dos pasos para la detección que utilizó un GLT de
Di

secundario de datos de un ensayo clínico

Las asociaciones de los valores de ayuno de la
madre, de 1 h y de 2 h en la OGTT de 75 g
fueron continuas con un panel completo de
resultados metabólicos de la descendencia
n
50 g de 1 h seguido de un OGTT de 100 g de 3 h
aleatorio de identificación y tratamiento de la
para aquellos que dieron positivo. El Colegio
DMG leve (228) demostró que el tratamiento
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)
fue igualmente beneficioso en personas que
recomienda cualquiera de los umbrales

cumplían sólo los umbrales más bajos según

(216, 217). Además, los datos del estudio de comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg/dL
Carpenter-Coustan (226) y en aquellas que
seguimiento HAPO (HAPO FUS) demuestran para el GLT de 50 g de 1 hora (222). Actualizado
ica

cumplían sólo los umbrales más altos según

que la adiposidad neonatal y la
hiperinsulinemia fetal (péptido C del cordón
umbilical), ambas más elevadas en el espectro
de la hiperglucemia materna, son mediadores
er
desde 2014, una revisión sistemática del Grupo de
National Grupo de datos sobre diabetes (227).
Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. de
Si se utiliza el enfoque de dos pasos, parecería
2021 continuó concluyendo que la detección en un
ventajoso utilizar los umbrales de diagnóstico
paso versus dos pasos se asocia con una mayor

más bajos de Carpenter-Coustan, como se

de la grasa corporal infantil (218).
Faltan datos sobre cómo el tratamiento de
la hiperglucemia de la madre durante el
embarazo afecta el riesgo de obesidad,
A
probabilidad de DMG (11,5 % frente a 4,9 %), pero
muestra en el paso 2 en Tabla 2.7.
sin mejores resultados de salud. Informó que la
prueba de provocación oral con glucosa que Consideraciones futuras
utilizaba umbrales de 140 o 135 mg/dL tenía

Las recomendaciones contradictorias de los

diabetes y otros trastornos metabólicos de su sensibilidades del 82% y 93% y especificidades del grupos de expertos subrayan el hecho de que
descendencia (219, 220). Se necesitan estudios 82% y 79%, respectivamente, frente a los criterios
©

existen datos que respaldan cada estrategia. Una

clínicos adicionales bien diseñados para
determinar la intensidad óptima de
seguimiento y tratamiento de personas con
DMG diagnosticada mediante la estrategia de
un solo paso.
Estrategia de dos pasos
En 2013, los NIH convocaron una conferencia
de desarrollo de consenso para considerar
de Carpenter-Coustan. Los puntos de corte de FPG
de 85 mg/dL y 90 mg/dL tuvieron sensibilidades
del 88% y 81% y especificidades del 73% y 82%,
respectivamente, frente a los criterios de
Carpenter-Coustan (223). El uso de A1C entre las
semanas 24 y 28 de gestación como prueba de
detección de DMG no funciona tan bien como el
GLT (224).
revisión sistemática de las evaluaciones
económicas de la detección de DMG encontró que
el método de un solo paso identificaba más casos
de DMG y tenía más probabilidades de ser
rentable que el método de dos pasos (229). Por lo
tanto, la decisión sobre qué estrategia
implementar debe tomarse basándose en los
valores relativos asignados a factores que aún no
se han medido (por ejemplo, la voluntad de
diabetesjournals.org/care
cambiar la práctica basándose en estudios de
correlación en lugar de resultados de ensayos de
intervención, infraestructura disponible y
consideraciones de importancia de costos).
Los criterios IADPSG (estrategia de un solo paso) se
han adoptado internacionalmente como el enfoque
preferido. Los datos que comparan los resultados de
toda la población con enfoques de un paso versus de
dos pasos han sido inconsistentes hasta la fecha
(213,230–232). Además, los embarazos complicados
por DMG según los criterios del IADPSG, pero no
reconocidos como tales, tienen resultados
comparables a los embarazos con DMG diagnosticada
según los criterios más estrictos de dos pasos
(233,234). Sigue existiendo un fuerte consenso en que
establecer un enfoque uniforme para diagnosticar la
DMG beneficiará a las personas con DMG, a los
cuidadores y a los formuladores de políticas.
Actualmente se están realizando estudios de
resultados a más largo plazo.
Referencias
1. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, et al. Directrices y
recomendaciones para análisis de laboratorio en el
diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus. Atención
de la diabetes 2023;46:e151–e199
2. Asociación Estadounidense de Diabetes. Diagnóstico y
clasificación de la diabetes mellitus. Diabetes Care
2014;37(Suplemento 1):S81–S90
3. Comité Internacional de Expertos. Informe del Comité
Internacional de Expertos sobre el papel del análisis de A1C
en el diagnóstico de diabetes. Atención de la diabetes
2009;32:1327–1334
4. Meijnikman AS, De Block CEM, Dirinck E, et al. No
D
realizar una OGTT da como resultado un
subdiagnóstico significativo de (pre)diabetes en una
población adulta caucásica de alto riesgo. Int J. Obes
an
2017;41: 1615–1620
5. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.;
Grupo de Investigación del Programa de Prevención
de la Diabetes. Reducción de la incidencia de diabetes
ic
tipo 2 con intervención en el estilo de vida o
metformina. N Engl J Med 2002;346:393–403
6. Tuomilehto J, Lindstro €m J, Eriksson JG, et al.;
er
Grupo de estudio finlandés sobre prevención de la diabetes.
Prevención de la diabetes mellitus tipo 2 mediante cambios
en el estilo de vida entre sujetos con intolerancia a la
glucosa. N Engl J Med 2001;344:1343–1350 7. Grupo de
Am
investigación del programa de prevención de la diabetes.
HbA1c como predictor de diabetes y como resultado en el
programa de prevención de diabetes: un ensayo clínico
aleatorizado. Cuidado de la diabetes 2015;38: 51–58
8. Echouffo-Tcheugui JB, Selvin E. Prediabetes y lo
©
que significa: la evidencia epidemiológica. Annu
Rev Salud Pública 2021;42:59–77
9. Chadha C, Pittas AG, Lary CW y otros; Grupo de
Investigación D2d. Reproducibilidad de una
clasificación de prediabetes en una población
contemporánea. Abierto del Metabol 2020;6:100031
10. Comité de Expertos en Diagnóstico y Clasificación
de la Diabetes Mellitus. Informe del Comité de
Expertos en Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
Mellitus. Cuidado de la diabetes 1997;20:1183– 1197
11. Comité de Expertos en Diagnóstico y Clasificación
de la Diabetes Mellitus. Informe del Comité de
Expertos en Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 2003;26(Suplemento 1): S5–S20
12. Klein KR, Walker CP, McFerren AL, Huffman
H, Frohlich F, Buse JB. Ingesta de carbohidratos antes de la
prueba de tolerancia oral a la glucosa. J Endocr Soc
2021;5:bvab049
13. Conn JW. Interpretación de la prueba de tolerancia
a la glucosa. La necesidad de una dieta preparatoria
estándar. Am J Med Sci 1940;199:555–564 14.
Wilkerson HL, Butler FK, Francis JO. El efecto de la
ingesta previa de carbohidratos en la prueba de
tolerancia oral a la glucosa. Diabetes 1960;9:386–391
15. Lenters-Westra E, Slingerland RJ. Seis de ocho
instrumentos de hemoglobina A1c en el lugar de
atención no cumplen con los criterios de rendimiento
io
analítico generalmente aceptados. Clin Chem
2010;56:44–52 16. Hirst JA, McLellan JH, Price CP, et al.
Rendimiento de los dispositivos de prueba de HbA1c
at
en el lugar de atención: implicaciones para el uso en la
práctica clínica: una revisión sistemática y un
metanálisis. Clin Chem Lab Med 2017;55:167–180
si
17. Nathan DM, Griffin A, Perez FM, Basque E, Do L,
Steiner B. Precisión de un ensayo de hemoglobina A1c
en el lugar de atención. J Diabetes Sci Technol
2019;13:1149–1153
18. Centros de servicios de Medicare y Medicaid.
tA
Folletos CLIA. Consultado el 26 de septiembre de 2023.
Disponible en https://www.cms.gov/Regations
- y-Orientación/Legislación/CLIA/CLIA_Folletos
19. Eckhardt BJ, Holzman RS, Kwan CK, Baghdadi
J, Aberg JA. Hemoglobina A(1c) glucosilada como
detección de diabetes mellitus en personas infectadas
b
por el VIH. Atención al paciente con SIDA ETS 2012;26:
197–201
ia
20. Kim PS, Woods C, Georgoff P, et al. La A1C subestima la
glucemia en la infección por VIH. Atención de la diabetes
2009;32:1591–1593
21. Wheeler E, Leong A, Liu CT, et al.; Consorcio EPIC-
CVD; Consorcio EPIC-InterAct; Estudio de cohorte
Lifelines. Impacto de los determinantes genéticos
comunes de la hemoglobina A1c en el riesgo y el
diagnóstico de diabetes tipo 2 en poblaciones
ancestralmente diversas: un metaanálisis transétnico
de todo el genoma. PLoS Med 2017;14:e1002383
22. Bergenstal RM, Gal RL, Connor CG y otros; Grupo
de estudio de diferencias raciales de intercambio DT1.
Diferencias raciales en la relación entre las
concentraciones de glucosa y los niveles de
hemoglobina A1c. Ann Intern Med 2017;167:95–102
23. Herman WH, Ma Y, Uwaifo G, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
Diferencias en A1C por raza y etnia entre pacientes con
intolerancia a la glucosa en el Programa de Prevención de la
Diabetes. Atención de la diabetes 2007;30:2453– 2457
24. Saaddine JB, Fagot-Campagna A, Rolka D, et al.
Distribución de los niveles de HbA(1c) para niños y
adultos jóvenes en los EE. UU.: Tercera Encuesta
Nacional de Examen de Salud y Nutrición. Cuidado de
la diabetes 2002;25:1326–1330
25. Selvin E, Steffes MW, Ballantyne CM,
Hoogeveen RC, Coresh J, Brancati FL. Diferencias
raciales en los marcadores glucémicos: un análisis
transversal de datos comunitarios. Ann Intern Med
2011;154:303–309
26. Landry LG, Ali N, Williams DR, Rehm HL, Bonham VL. La
falta de diversidad en las bases de datos genómicas es una
barrera para traducir la medicina de precisión
Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S37
la investigación a la práctica. Asuntos de Salud (Millwood) 2018;
37:780–785
27. Wojcik GL, Graff M, Nishimura KK, et al. Los análisis
genéticos de poblaciones diversas mejoran el
descubrimiento de rasgos complejos. Naturaleza
2019;570:514– 518
28. Selvin E, Rawlings AM, Bergenstal RM, Coresh J,
Brancati FL. No hay diferencias raciales en la
asociación de la hemoglobina glucosilada con la
enfermedad renal y los resultados cardiovasculares.
Atención de la diabetes 2013;36:2995–3001
29. Selvin E, Wang D, Matsushita K, Grams ME, Coresh J.
Implicaciones pronósticas de las pruebas confirmatorias de
muestra única para diabetes no diagnosticada: un estudio
de cohorte prospectivo. Ann Intern Med 2018; 169:156–164
30. Rewers A, Dong F, Slover RH, Klingensmith GJ, Rewers
M. Incidencia de cetoacidosis diabética en el momento del
diagnóstico de diabetes tipo 1 en jóvenes de Colorado,
1998-2012. JAMA 2015;313:1570–1572
31. Alonso GT, Coakley A, Pyle L, Manseau K, Thomas S,
Rewers A. Cetoacidosis diabética en el diagnóstico de
diabetes tipo 1 en niños de Colorado, 2010-2017.
Diabetes Care 2020;43:117–121 32. Jensen ET, Stafford
JM, Saydah S, et al. Aumento de la prevalencia de
cetoacidosis diabética en el momento del diagnóstico
entre jóvenes con diabetes tipo 1: el estudio SEARCH
for Diabetes in Youth. Atención de la diabetes
2021;44:1573–1578
33. Humphreys A, Bravis V, Kaur A, et al. Características
individuales y de presentación de la diabetes asociadas
con el estado de remisión parcial en niños y adultos
evaluados hasta 12 meses después del diagnóstico de
diabetes tipo 1: un análisis del estudio ADDRESS-2
(After Diagnosis Diabetes Research Support System-2).
Diabetes Res Clin Pract 2019;155: 107789
34. Thomas Nueva Jersey, Lynam AL, Hill AV y col. La
diabetes tipo 1, definida por una deficiencia grave de
insulina, ocurre después de los 30 años de edad y
comúnmente se trata como diabetes tipo 2. Diabetología
2019;62: 1167–1172
35. Hope SV, Wienand-Barnett S, Shepherd M, et
al. Directrices prácticas de clasificación de la
diabetes en pacientes tratados con insulina: un
estudio transversal de la precisión del diagnóstico
de diabetes. Br J Gen Pract 2016;66:e315–e322 36.
Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. El manejo
de la diabetes tipo 1 en adultos. Un informe de
consenso de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes (EASD). Atención de la
diabetes 2021;44:2589–2625
37. Zhong VW, Juhaeri J, Mayer-Davis EJ. Tendencias en los
ingresos hospitalarios por cetoacidosis diabética en adultos
con diabetes tipo 1 y tipo 2 en Inglaterra, 1998-2013: un
estudio de cohorte retrospectivo. Atención de la diabetes
2018;41:1870–1877
38. Lawrence JM, Slezak JM, Quesenberry C, et al.
Incidencia y predictores de diabetes tipo 1 entre
adultos más jóvenes de 20 a 45 años: el estudio de
diabetes en adultos jóvenes (DiYA). Diabetes Res
Clin Pract 2021;171:108624
39. Vellanki P, Umpierrez GE. Cetoacidosis
diabética: un debut común de diabetes entre los
afroamericanos con diabetes tipo 2. Endocr Pract
2017;23:971–978
40. Skyler JS, Bakris GL, Bonifacio E, et al.
Diferenciación de la diabetes por
fisiopatología, historia natural y pronóstico.
Diabetes 2017;66: 241–255
S38 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
41. Williams DM, Jones H, Stephens JW. Manejo
personalizado de la diabetes tipo 2: una
actualización sobre avances y recomendaciones
recientes. Diabetes Metab Syndr Obes
2022;15:281–295 42. Ziegler AG, Rewers M, Simell
O, et al. Seroconversión a autoanticuerpos de
islotes múltiples y riesgo de progresión a diabetes
en niños. JAMA 2013;309:2473–2479
43. Ziegler AG; Grupo de Estudio BABYDIAB-BABYDIET.
Incidencia de autoanticuerpos de islotes relacionada con la
edad en descendientes de pacientes con diabetes tipo 1.
Diabetología 2012;55:1937–1943
44. Parikka V, N€anto€-Salonen K, Saarinen M,
et al. La seroconversión temprana y las
concentraciones de autoanticuerpos en rápido
aumento predicen la manifestación prepuberal de
diabetes tipo 1 en niños con riesgo genético.
Diabetologia 2012;55:1926–1936 45. Krischer JP, Lynch
KF, Schatz DA, et al.; Grupo de estudio TEDDY. La
incidencia de 6 años de autoanticuerpos asociados a la
diabetes en niños genéticamente en riesgo: el estudio
TEDDY. Diabetología 2015;58:980–987
46. BogunMM, Bundy BN, Goland RS, Greenbaum CJ. Los
niveles de péptido C en sujetos fueron seguidos
longitudinalmente antes y después del diagnóstico de
diabetes tipo 1 en TrialNet. Atención de la diabetes 2020;43:
1836–1842
47. Insel RA, Dunne JL, Atkinson MA, et al.
Estadificación de la diabetes tipo 1 presintomática: una
declaración científica de la JDRF, la Sociedad Endocrina
y la Asociación Estadounidense de Diabetes. Atención
de la diabetes 2015;38:1964–1974
48. Zhu Y, Qian L, Liu Q, et al. La detección de
autoanticuerpos de ácido glutámico descarboxilasa
mediante ensayo de electroquimioluminiscencia
identifica diabetes autoinmune latente en adultos con
función deficiente de los islotes. Diabetes Metab J
2020;44:260–266 49. Lynam A, McDonald T, Hill A, et al.
Desarrollo y validación de modelos de diagnóstico
s
clínico multivariable para identificar diabetes tipo 1
que requiere terapia rápida con insulina en adultos de
18 a 50 años. BMJ Open 2019;9:e031586 50. Jones AG,
bt
McDonald TJ, Shields BM, Hagopian W, Hattersley AT.
Es probable que la diabetes autoinmune latente en
adultos (LADA) represente una población mixta de
diabetes autoinmune (tipo 1) y no autoinmune (tipo 2).
Atención de la diabetes 2021;44:1243–1251
nd
51. Lynam AL, Dennis JM, Owen KR, et al. La
regresión logística tiene un rendimiento similar a
los algoritmos optimizados de aprendizaje
automático en un entorno clínico: aplicación a la
discriminación entre diabetes tipo 1 y tipo 2 en
rc
adultos jóvenes. Diagnóstico Progn Res 2020;4:6
52. Chung WK, Erion K, Florez JC, et al. Medicina de
precisión en la diabetes: informe de consenso de la
m
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y la
Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
(EASD). Cuidado de la diabetes 2020;43:1617–1635 53.
Gale EA. Desclasificando la diabetes. Diabetología
2006;49:1989–1995
©
54. Schwartz SS, Epstein S, Corkey BE, Grant SF, Gavin JR
3rd, Aguilar RB. Es el momento adecuado para un nuevo
sistema de clasificación de la diabetes: fundamentos e
implicaciones de lab-esquema de clasificación centrado en
células. Atención de la diabetes 2016;39:179–186
55. Steck AK, Vehik K, Bonifacio E, et al.; Grupo de estudio
TEDDY. Predictores de la progresión desde la aparición de
autoanticuerpos de los islotes hasta la diabetes en la
primera infancia: los determinantes ambientales de la
diabetes en los jóvenes (TEDDY). Cuidado de la diabetes
2015;38:808–813
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
56. McKeigue PM, Spiliopoulou A, McGurnaghan
S, et al. Secreción persistente de péptido C en la
diabetes tipo 1 y su relación con la arquitectura
genética de la diabetes. BMC Med 2019;17:165 57.
Sosenko JM, Palmer JP, Rafkin-Mervis L, et al.; Grupo de
estudio tipo 1 del ensayo de prevención de la diabetes.
Incidencia de disglucemia y progresión a diabetes tipo
1 entre los participantes en el ensayo de prevención de
diabetes tipo 1. Diabetes Care 2009;32:1603–1607
58. Grupo de estudio TrialNet sobre diabetes tipo 1. El uso
de criterios de valoración intermedios en el diseño de
ensayos de prevención de la diabetes tipo 1. Diabetología
2013;56:1919–1924
59. Greenbaum CJ, Beam CA, Boulware D, et al.; Grupo de
estudio TrialNet sobre diabetes tipo 1. Caída del péptido C
durante los primeros 2 años desde el diagnóstico: evidencia
de al menos dos fases distintas a partir de datos
compuestos de Diabetes Tipo 1 de TrialNet. Diabetes
2012;61:2066–2073
60. Mishra R, Hodge KM, Cousminer DL, Leslie RD,
Grant SFA. Una perspectiva global de la diabetes
ti
autoinmune latente en adultos. Tendencias Endocrinol
Metab 2018;29:638–650
61. Buzzetti R, Zampetti S, Maddaloni E. Diabetes
cia
autoinmune en adultos: conocimientos actuales e
implicaciones para el tratamiento. Nat Rev
Endocrinol 2017;13:674–686
62. Síndrome de Ben-Skowronek I. IPEX: genética y
opciones de tratamiento. Genes (Basilea) 2021;12:12
so
63. Frommer L, Kahaly GJ. Poliendocrinopatía
autoinmune. J Clin Endocrinol Metab 2019;104:4769–
4782
64. Smith CJ, Almodalal Y, Jatoi A. Eventos adversos
raros con muerte programada-1 e inhibidores del
As
ligando de muerte programada-1: justificación y
justificación de una revisión sistemática. Curr Oncol
Rep 2021;23:86 65. Zhao Z, Wang X, Bao XQ, Ning J,
Shang M, Zhang D. Síndrome poliendocrino
autoinmune inducido por inhibidores de puntos de
control inmunológico: una revisión sistemática. Cáncer
Immunol Immunother 2021;70:1527–1540
66. Chen X, Affinati AH, Lee Y, et al. Inhibidores de puntos
de control inmunológico y riesgo de diabetes tipo 1.
Atención de la diabetes 2022;45:1170–1176
67. Stamatouli AM, Quandt Z, Perdigoto AL, et al.
Daño colateral: diabetes insulinodependiente
inducida con inhibidores de puntos de control.
Diabetes 2018;67:1471–1480
68. Wang Y, Guo H, Wang G, Zhai J, Du B. COVID-19 como
desencadenante de la diabetes tipo 1. J Clin Endocrinol
Metab 2023;108:2176–2183
69. Proyecto Registro CoviDIAB. Registro CoviDIAB.
Consultado el 26 de septiembre de 2023. Disponible en
https://covidiab.e-dendrite.com/
70. Balasubramanyam A, Nalini R, Hampe CS,
Maldonado M. Síndromes de diabetes mellitus
propensa a cetosis. Endocr Rev 2008;29:292–302 71.
Gregory GA, Robinson TIG, Linklater SE, et al.;
Federación Internacional de Diabetes Atlas de Diabetes
Diabetes tipo 1 en adultos Grupo de interés especial.
Incidencia, prevalencia y mortalidad globales de
diabetes tipo 1 en 2021 con proyección a 2040: un
estudio de modelado. Lancet Diabetes Endocrinol
2022; 10:741–760
72. McQueen RB, Geno Rasmussen C, Waugh K, et
al. Costo y rentabilidad de la detección a gran
escala de diabetes tipo 1 en Colorado. Atención de
la diabetes 2020;43:1496–1503
73. Ziegler AG, Kick K, Bonifacio E, et al.; Grupo de estudio
Fr1da. Rendimiento de un examen de salud pública de
niños para autoanticuerpos contra islotes en Baviera,
Alemania. JAMA 2020;323:339–351
74. Orban T, Sosenko JM, Cuthbertson D, et al.; Grupo de
estudio tipo 1 del ensayo de prevención de la diabetes.
Autoanticuerpos de los islotes pancreáticos como
predictores de diabetes tipo 1 en el Diabetes Prevention
Trial-Type 1. Diabetes Care 2009;32:2269–2274 75. Sosenko
JM, Skyler JS, Palmer JP, et al.; Grupo de estudio TrialNet
sobre diabetes tipo 1; Ensayo de prevención de la diabetes:
grupo de estudio tipo 1. La predicción de la diabetes tipo 1
mediante múltiples niveles de autoanticuerpos y su
incorporación en una puntuación de riesgo de
autoanticuerpos en familiares de pacientes con diabetes
tipo 1. Atención de la diabetes 2013;36:2615–2620
76. Jacobsen LM, Larsson HE, Tamura RN, et al.; Grupo
de estudio TEDDY. Predecir la progresión a diabetes
tipo 1 entre los 3 y los 6 años de edad en niños TEDDY
positivos para autoanticuerpos de los islotes. Pediatr
Diabetes 2019;20:263–270
n
77. Barker JM, Goehrig SH, Barriga K, et al.; Estudio
MARGARITA. Características clínicas de niños
diagnosticados con diabetes tipo 1 mediante cribado y
seguimiento intensivo. Cuidado de la diabetes 2004;27:
1399–1404
78. Elding Larsson H, Vehik K, Gesualdo P, et al.; Grupo
de estudio TEDDY. A los niños seguidos en el estudio
TEDDY se les diagnostica diabetes tipo 1 en una etapa
temprana de la enfermedad. Pediatr Diabetes
2014;15:118–126
79. Herold KC, Bundy BN, Long SA y otros; Grupo de
estudio TrialNet sobre diabetes tipo 1. Un anticuerpo
anti-CD3, teplizumab, en familiares con riesgo de
diabetes tipo 1. N Engl J Med 2019;381:603–613 80.
Selvin E. ¿Existen implicaciones clínicas de las
diferencias raciales en la HbA1c? Una diferencia, para
ser una diferencia, debe marcar la diferencia. Atención
de la diabetes 2016;39:1462–1467
81. Zhang X, Gregg EW, Williamsson DF, et al. Nivel de
A1C y riesgo futuro de diabetes: una revisión
sistemática. Diabetes Care 2010;33:1665–1673 82.
Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Hemoglobina
glucosilada, diabetes y riesgo cardiovascular en
adultos no diabéticos. N Engl J Med 2010;362:800– 811
83. Ackermann RT, Cheng YJ, Williamsson DF, Gregg
EW. Identificación de adultos con alto riesgo de
diabetes y enfermedades cardiovasculares mediante la
Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de
hemoglobina A1c 2005-2006. Am J PrevMed
2011;40:11–17 84. Umpierrez G, Korytkowski M.
Emergencias diabéticas: cetoacidosis, estado
hiperosmolar hiperglucémico e hipoglucemia. Nat Rev
Endocrinol 2016;12:222–232
85. Fadini GP, Bonora BM, Avogaro A. Inhibidores de
SGLT2 y cetoacidosis diabética: datos del Sistema de
notificación de eventos adversos de la FDA.
Diabetología 2017;60:1385–1389
86. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Control de peso
dirigido por atención primaria para la remisión de la
diabetes tipo 2 (DiRECT): un ensayo abierto, aleatorizado
por grupos. Lancet 2018;391:541–551 87. Taheri S, Zaghloul
H, Chagoury O, et al. Efecto de la intervención intensiva en
el estilo de vida sobre el peso corporal y la glucemia en la
diabetes tipo 2 temprana (DIADEM-I): un ensayo controlado
aleatorio, abierto, de grupos paralelos. Lancet Diabetes
Endocrinol 2020;8:477–489 88. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes
AC, et al. Durabilidad de una intervención de control de
peso dirigida por atención primaria para la remisión de la
diabetes tipo 2: resultados de 2 años del ensayo abierto y
aleatorizado por grupos DiRECT. Lancet Diabetes Endocrinol
2019;7:344–355
diabetesjournals.org/care
89. Roth AE, Thornley CJ, Blackstone RP. Resultados en
cirugía bariátrica y metabólica: una revisión
actualizada de 5 años. Representante Curr Obes 2020;
9:380–389
90. Conte C, Lapeyre-Mestre M, Hanaire H, Ritz
P. Remisión y recaída de la diabetes después de la cirugía
bariátrica: un estudio poblacional a nivel nacional. Cirugía
de obesidad 2020;30:4810–4820
91. Yoshino M, Kayser BD, Yoshino J, et al. Efectos de la
dieta versus el bypass gástrico sobre la función
metabólica en la diabetes. N Engl J Med 2020;383:721–
732 92. Cresci B, Cosentino C, Monami M, Mannucci
E. Cirugía metabólica para el tratamiento de la
diabetes tipo 2: un metanálisis en red de ensayos
controlados aleatorios. Diabetes Obes Metab 2020;22:
1378–1387
93. Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades. Informe nacional de estadísticas de
diabetes, 2020: Estimaciones de la diabetes y su carga en
los Estados Unidos. 2020. Consultado el 26 de septiembre
de 2023. Disponible en https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/
data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf
94. Federación Internacional de Diabetes. Atlas de la
diabetes de la FID, décima edición. Bruselas, Bélgica,
Federación Internacional de Diabetes, 2021. Consultado el
26 de septiembre de 2023. Disponible en https://www.
diabetesatlas.org/atlas/décima-edición/
95. Bardenheier BH, Wu WC, Zullo AR, Gravenstein S,
Gregg EW. Progresión a diabetes según el estado
glucémico inicial entre adultos de mediana edad y
mayores en los Estados Unidos, 2006-2014. Diabetes
Res Clin Pract 2021;174:108726 96. Sussman JB, Kent
DM, Nelson JP, Hayward RA. Mejorar la prevención de
la diabetes con un tratamiento personalizado basado
en los beneficios: reanálisis basado en el riesgo del
Programa de Prevención de la Diabetes. BMJ
2015;350:h454 97. Palladino R, Tabak AG, Khunti K, et
al. Asociación entre prediabetes y enfermedades
microvasculares y macrovasculares en diabetes tipo 2
recién diagnosticada. BMJ Abierto Diabetes Res Care
2020;8:e001061
98. Perreault L, Pan Q, Aroda VR, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
Di
Exploración del riesgo residual de diabetes y enfermedades
microvasculares en el Estudio de resultados del programa
de prevención de la diabetes (DPPOS). Diabetes Med
in
2017;34: 1747–1755
99. Nathan DM, Bennett PH, Crandall JP y otros; Grupo de
investigacion. ¿La prevención de la diabetes se traduce en
una reducción de las complicaciones vasculares de la
diabetes a largo plazo? Diabetologia 2019;62:1319–1328
er
100. Chung S, Azar KM, Baek M, Lauderdale DS,
Palaniappan LP. Reconsideración de los umbrales de edad
para la detección de diabetes tipo II en EE. UU. Am J Prev
Am
Med 2014;47:375–381
101. Mansi IA, Sumithran P, Kinaan M. Riesgo de
diabetes con estatinas. BMJ 2023;381:e071727 102.
Asociación Estadounidense de Diabetes; Asociación
Estadounidense de Psiquiatría; Asociación
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos; Asociación
Norteamericana para el Estudio de la Obesidad.
©
Conferencia de desarrollo de consenso sobre fármacos
antipsicóticos y obesidad y diabetes. Cuidado de la
diabetes 2004;27: 596–601
103. Schambelan M, Benson CA, Carr A, et al.; Sociedad
Internacional del SIDA-EE.UU. Manejo de las complicaciones
metabólicas asociadas con la terapia antirretroviral para la
infección por VIH-1: recomendaciones de un panel de la
Sociedad Internacional del SIDA-EE. UU. J Acquir
ImmuneDefic Syndr 2002;31:257–275
104. Monroe AK, Glesby MJ, Brown TT. Diagnóstico y manejo
de la diabetes en personas infectadas por el VIH.
pacientes: conceptos actuales. Clin Infect Dis 2015;
60:453–462
105. Wohl DA, McComsey G, Tebas P, et al. Conceptos
actuales en el diagnóstico y manejo de las
complicaciones metabólicas de la infección por VIH y
su terapia. Clin Infect Dis 2006;43:645–653
106. Johnson SL, Tabaei BP, Herman WH. La eficacia y
el costo de estrategias alternativas para la detección
sistemática de diabetes tipo 2 en la población
estadounidense de 45 a 74 años. Cuidado de la
diabetes 2005;28:307–311
107. Tabaei BP, Burke R, Constance A, et al.
Detección comunitaria de diabetes en
Michigan. Diabetes Care 2003;26:668–670 108.
Lalla E, Cheng B, Kunzel C, Burkett S, Lamster
IB. Hallazgos dentales e identificación de
hiperglucemia no diagnosticada. J Dent Res
2013; 92: 888–892
ti
109. Lalla E, Kunzel C, Burkett S, Cheng B, Lamster
IB. Identificación de diabetes y prediabetes no
reconocidas en un entorno odontológico. J Dent
cia
Res 2011;90:855–860
110. Herman WH, Taylor GW, Jacobson JJ, Burke
R, Marrón MB. Detección de prediabetes y diabetes
tipo 2 en consultorios odontológicos. J Salud Pública
Dent 2015;75:175–182
111. Jadhav AN, Tarte PR, Puri SK. Clínica dental:
ss
fuente potencial de detección de alto riesgo para
prediabetes y diabetes tipo 2. Indio J Dent Res
2019;30:851–854
sA
112. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, et al. Prevalencia
de diabetes y alto riesgo de diabetes según los
criterios de A1C en la población de EE. UU. entre 1988 y
2006. Diabetes Care 2010;33:562–568
te
113. Arslanian S, Bacha F, Gray M, Marcus MD, White
NH, Zeitler P. Evaluación y tratamiento de la diabetes
tipo 2 de inicio en la juventud: declaración de posición
de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Atención
de la diabetes 2018;41:2648–2668
b
114. Dabelea D, Mayer-Davis EJ, Saydah S, et al.;
BÚSQUEDA de Estudio sobre diabetes en jóvenes.
Prevalencia de diabetes tipo 1 y tipo 2 entre niños
y adolescentes de 2001 a 2009. JAMA
2014;311:1778–1786
115. Ewald N, Bretzel RG. Diabetes mellitus secundaria
a enfermedades pancreáticas (tipo 3c): ¿estamos
descuidando una enfermedad importante? Eur J Intern
Med 2013;24:203–206
116. Hardt PD, Brendel MD, Kloer HU, Bretzel RG. ¿La
diabetes pancreática (diabetes tipo 3c) está
infradiagnosticada o mal diagnosticada? Diabetes Care
2008;31(Suplemento 2):S165–S169
117. Woodmansey C, McGovern AP, McCullough
KA, et al. Incidencia, demografía y características
clínicas de la diabetes del páncreas exocrino (tipo
3c): un estudio de cohorte retrospectivo. Atención
de la diabetes 2017;40:1486–1493
118. Makuc J. Manejo de la diabetes
pancreatogénica: desafíos y soluciones.
Diabetes Metab Syndr Obes 2016;9:311–315
119. Andersen DK, Korc M, Petersen GM, et al.
Diabetes, diabetes pancreatogénica y cáncer de
páncreas. Diabetes 2017;66:1103–1110
120. Petrov MS, Basina M. Diagnóstico de
enfermedades endocrinas: diagnóstico y clasificación
de la diabetes en enfermedades del páncreas exocrino.
Eur J Endocrinol 2021;184:R151–R163
121. Bellin MD, Gelrud A, Arreaza-Rubin G, et al.
Pancreatectomía total con autotrasplante de
islotes: resumen de un taller del NIDDK. Ann Surg
2015; 261:21–29
Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes T39
122. Anazawa T, Okajima H, Masui T, Uemoto S.
Estado actual y evolución futura del trasplante de
islotes pancreáticos. Ann Gastroenterol Surg
2018;3:34–42
123. Quartuccio M, Hall E, Singh V, et al.
Predictores glucémicos de la independencia de la
insulina después de pancreatectomía total con
autotrasplante de islotes. J Clin Endocrinol Metab
2017; 102:801–809
124. Putman MS, Norris AW, Hull RL y col. Taller sobre
diabetes relacionada con la fibrosis quística: prioridades de
investigación que abarcan la fisiopatología, el diagnóstico y
los resultados de la enfermedad. Atención de la diabetes
2023;46: 1112–1123
125. Moran A, Pillay K, Becker D, Granados A,
n
Hameed S, Acerini CL. Guías de consenso de
práctica clínica de ISPAD 2018: manejo de la
diabetes relacionada con la fibrosis quística en
niños y adolescentes. Pediatr Diabetes
2018;19(Suplemento 27): 64–74
126. Fundación de Fibrosis Quística. Informe Anual de Datos
del Registro de Pacientes 2021. Bethesda, MD, Cystic
Fibrosis Foundation, 2021. Consultado el 26 de septiembre
de 2023. Disponible en https://www.cff.org/sites/default/
files/2021-11/Patient-Registry-Annual-Data-Report.pdf
127. Gilmour JA. Respuesta a la carta al editor del Dr.
Boudreau et al, "Validación de un enfoque gradual
utilizando niveles de hemoglobina glucosilada para
reducir la cantidad de pruebas de tolerancia oral a la
glucosa requeridas para detectar diabetes relacionada
con la fibrosis quística en adultos". Puede J Diabetes
2019;43:163
128. Gilmour JA, Sykes J, Etchells E, Tullis E. Detección de
diabetes relacionada con la fibrosis quística en adultos: un
análisis de brechas y una evaluación de la precisión de los
niveles de hemoglobina glucosilada. ¿Puede J Diabetes
2019;43:13–18?
129. Darukhanavala A, Van Dessel F, Ho J, Hansen M,
Kremer T, Alfego D. Uso de hemoglobina A1c para
identificar disglucemia en la fibrosis quística. PLoS One
2021;16:e0250036
130. Franck Thompson E, Watson D, Benoit CM, Landvik S,
McNamara J. La asociación de detección de diabetes
relacionada con la fibrosis quística pediátrica en los
resultados clínicos por centro: un estudio de registro de
pacientes con FQ. J Cyst Fibros 2020;19:316–320 131. Olesen
HV, Drevinek P, Gulmans VA, et al.; Grupo directivo del
ECFSPR. Diabetes relacionada con la fibrosis quística en
Europa: prevalencia, factores de riesgo y resultados; Olesen
et al. J Quiste Fibros 2020;19:321– 327
132. Prentice BJ, Chelliah A, Ooi CY, et al. El pico de
glucosa en OGTT se asocia con una función pulmonar
más baja en niños pequeños con fibrosis quística. J
Quiste Fibros 2020;19:305–309
133. Mainguy C, Bellon G, Delaup V, et al. Sensibilidad y
especificidad de diferentes métodos para la detección de
diabetes relacionada con la fibrosis quística: ¿sigue siendo
la prueba de tolerancia oral a la glucosa el estándar? J
Pediatr Endocrinol Metab 2017;30:27–35 134. Ode KL,
Moran A. Nuevos conocimientos sobre la diabetes
relacionada con la fibrosis quística en niños. Lancet
Diabetes Endocrinol 2013;1:52–58
135. Moran A, Pekow P, Grover P, et al.; Grupo de estudio de
terapia de diabetes relacionada con la fibrosis quística. Terapia
con insulina para mejorar el IMC en la diabetes relacionada con la
fibrosis quística sin hiperglucemia en ayunas: resultados del
ensayo de terapia para la diabetes relacionada con la fibrosis
quística. Diabetes Care 2009;32:1783–1788 136. Moran A, Brunzell
C, Cohen RC, et al.; Comité de Directrices CFRD. Guías de atención
clínica para
S40 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
Diabetes relacionada con la fibrosis quística: declaración de
posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes y
guía de práctica clínica de la Fundación de Fibrosis Quística,
respaldada por la Sociedad Endocrina Pediátrica. Atención
de la diabetes 2010;33:2697–2708
137. Shivaswamy V, Boerner B, Larsen J. Diabetes
mellitus postrasplante: causas, tratamiento e
impacto en los resultados. Endocr Rev 2016;37:
37–61
138. Sharif A, Hecking M, de Vries AP, et al.
Actas de una reunión de consenso
internacional sobre diabetes mellitus
postrasplante: recomendaciones y direcciones
futuras. Trasplante Am J 2014;14:1992–2000
139. Hecking M, Werzowa J, Haidinger M, et al.; Grupo
de trabajo europeo sobre diabetes de nueva aparición
después de un trasplante. Nuevos puntos de vista
sobre la diabetes de nueva aparición después del
trasplante: desarrollo, prevención y tratamiento.
Nephrol Dial Transplant 2013;28:550–566 140. Montero
N, Oliveras L, Soler MJ, Cruzado JM. Manejo de la
diabetes mellitus postrasplante: una oportunidad para
nuevas terapias. Clin Riñón J 2021;15:5–13
141. Ramírez SC, Maaske J, Kim Y, et al. La
asociación entre el control glucémico y los
resultados clínicos después del trasplante de
riñón. Práctica Endocr 2014;20:894–900
142. Thomas MC, Moran J, Mathew TH, Russ GR,
Rao MM. Hiperglucemia perioperatoria temprana
y rechazo de aloinjerto renal en pacientes sin
diabetes. BMC Nefrol 2000;1:1
143. Chakkera HA, Weil EJ, Castro J, et al.
Hiperglucemia durante el período inmediato
posterior al trasplante de riñón. Clin J Am Soc
Nephrol 2009;4:853–859
144. Wallia A, Illuri V, Molitch ME. Cuidado de la
diabetes después del trasplante: definiciones, factores
de riesgo y manejo clínico. Med Clin Norte Am 2016;
100:535–550
145. Kim HD, Chang JY, Chung BH, et al. Efecto de
e
everolimus con tacrolimus en dosis bajas sobre el
desarrollo de diabetes de nueva aparición después
ib
del trasplante y la función del aloinjerto en el
trasplante de riñón: un ensayo multicéntrico,
abierto y aleatorizado. Trasplante de Ann 2021;
26:e927984
146. Cheng CY, Chen CH, Wu MF, et al. Factores de
a
riesgo y supervivencia a largo plazo de pacientes
con diabetes mellitus postrasplante: un estudio de
ric
cohorte retrospectivo. Int J Environ Res Salud
Pública 2020;17:4581
147. Gulsoy Kirnap N, Bozkus Y, Haberal M. Análisis de
los factores de riesgo de diabetes mellitus
postrasplante después del trasplante de riñón:
experiencia en un solo centro. Exp Clin Transplant
Am
2020;18(Suplemento 1):36–40
148. Sharif A, Moore RH, Baboolal K. El uso de pruebas
de tolerancia oral a la glucosa para estratificar el
riesgo de diabetes de nueva aparición después del
trasplante: un fenómeno subdiagnosticado. Trasplante
2006;82:1667–1672
©
149. Hecking M, Kainz A, Werzowa J, et al. Metabolismo
de la glucosa después del trasplante renal. Atención de
la diabetes 2013;36:2763–2771
150. Grundman JB, Wolfsdorf JI, Marks BE.
Diabetes mellitus postrasplante en pacientes
pediátricos. Horm Res Paediatr 2020;93:510–518
151. Pham Vu T, Nguyen Thi Thuy D, Truong Quy
K, et al. La PCR-as sérica medida antes del
trasplante predice la aparición de diabetes
después del trasplante en receptores de trasplante
renal. Transpl Immunol 2021;66:101392
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
152. Galindo RJ, Fried M, Breen T, Tamler R.
Manejo de la hiperglucemia en pacientes con
diabetes postrasplante. Práctica Endocr 2016;22:
454–465
153. Jenssen T, Hartmann A. Tratamientos emergentes
para la diabetes mellitus postrasplante. Nat Rev
Nephrol 2015;11:465–477
154. Thomas MC, Mathew TH, Russ GR, Rao MM,
Moran J. Control glucémico perioperatorio
temprano y rechazo de aloinjertos en pacientes
con diabetes mellitus: un estudio piloto.
Trasplante 2001;72:1321–1324
155. Riddle MC, Philipson LH, Rich SS, et al. Diabetes
monogénica: desde conocimientos genéticos hasta
precisión en la atención basada en la población. Reflexiones
de unCuidado de la diabetesForo de expertos de editores.
Atención de la diabetes 2020;43:3117–3128
156. Carmody D, Stoy J, Greely SAW, Bell GI,
Philipson LH. Capítulo 2. Guía clínica de
diabetes monogénica. EnDiagnóstico genético
o
de trastornos endocrinos.2ª ed. Weiss RE,
Refetoff S, Eds. Cambridge, MA, Academic
it
Press, 2016, pág. 21-30
157. De Franco E, Flanagan SE, Houghton JA, et al. El
efecto de las pruebas genómicas tempranas e
integrales en la atención clínica de la diabetes
oc
neonatal: un estudio de cohorte internacional. Lanceta
2015;386:957– 963
158. Sanyoura M, Letourneau L, Knight Johnson AE, et
al. GCK-MODY en el Registro de Diabetes Monogénica
de EE. UU.: descripción de 27 variantes no publicadas.
As
Diabetes Res Clin Pract 2019;151:231– 236
159. Carmody D, Naylor RN, Bell CD y col. GCK-MODY en el
Registro Nacional de Diabetes Monogénica de EE. UU.:
frecuentemente diagnosticado erróneamente y tratado
e
innecesariamente. Acta Diabetol 2016;53:703–708
160. Timsit J, Saint-Martin C, Dubois-Laforgue D,
Bellann-e-Chantelot C. Búsqueda de la diabetes de los
jóvenes de inicio en la madurez (MODY): ¿cuándo y
para qué? Can J Diabetes 2016;40:455–461 161. De
Franco E, Caswell R, Johnson MB, et al. Mutaciones de
novo enFEI2B1que afectan la señalización de eIF2
causan diabetes neonatal/de aparición temprana y
disfunción hepática transitoria. Diabetes 2020; 69:477–
483
162. Valkovicova T, Skopkova M, Stanik J,
Gasperikova D. Nuevos conocimientos sobre
genética y clínica de HNF1A-MODY. Endocr Regul
2019;53: 110–134
163. Awa WL, Schober E, Wiegand S, et al.
Reclasificación del tipo de diabetes en pacientes
pediátricos inicialmente clasificados como diabetes
mellitus tipo 2: seguimiento de 15 años utilizando
datos de rutina de la base de datos DPV alemana/
austriaca. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:463–467
164. Shields BM, Hicks S, Shepherd MH, Colclough
K, Hattersley AT, Ellard S. Diabetes de inicio de la
madurez en los jóvenes (MODY): ¿cuántos casos
nos faltan? Diabetología 2010;53:2504– 2508
165. Shepherd M, Shields B, Hammersley S, et al.;
Equipo UNIDO. El cribado poblacional sistemático,
mediante biomarcadores y pruebas genéticas,
identifica al 2,5% de la población diabética pediátrica
del Reino Unido con diabetes monogénica. Atención de
la diabetes 2016;39:1879–1888
166. Grupo de estudio BÚSQUEDA. BÚSQUEDA de Diabetes
en Jóvenes: un estudio multicéntrico de prevalencia,
incidencia y clasificación de la diabetes mellitus en jóvenes.
Ensayos clínicos de control 2004;25:458–471
167. Pihoker C, Gilliam LK, Ellard S, et al.; BÚSQUEDA
del Grupo de Estudio sobre Diabetes en Jóvenes.
Prevalencia, características y diagnóstico clínico de la
diabetes de inicio en la madurez en jóvenes debido a
mutaciones en HNF1A, HNF4A y glucocinasa:
resultados de la BÚSQUEDA de Diabetes en Jóvenes. J
Clin Endocrinol Metab 2013;98:4055–4062 168. Draznin
B, Philipson LH, McGill JB.Diabetes atípica:
fisiopatología, presentaciones clínicas y opciones de
tratamiento.Arlington, VA, Asociación Estadounidense
de Diabetes, 2018
169. Diabetes de Exeter. Calculadora de probabilidad
MODY. Consultado el 14 de octubre de 2022. Disponible en
https://www.diabetesgenes.org/exeter-diabetes-app/
ModyCalculator.
170. Urbanov-a J, Ryp-a-ckov-a B, Proch-azkov-a Z, et al. La
positividad de los autoanticuerpos contra células de los islotes en
pacientes con diabetes monogénica se asocia con una aparición
más tardía de la diabetes y un nivel más alto de HbA1c. Diabetes
Med 2014;31:466–471
171. Shields BM, Shepherd M, Hudson M, et al.; Equipo
de estudio UNIDO. Evaluación poblacional de una vía
de detección basada en biomarcadores para ayudar al
diagnóstico de diabetes monogénica en pacientes de
inicio joven. Diabetes Care 2017;40:1017–1025 172.
Hattersley A, Bruining J, Shield J, Njolstad P, Donaghue
KC. El diagnóstico y tratamiento de la diabetes
monogénica en niños y adolescentes. Pediatr Diabetes
2009;10(Supl. 12):33–42 173. Rubio-Cabezas O,
Hattersley AT, Njølstad PR, et al.; Sociedad
Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente.
Guías de consenso de práctica clínica de ISPAD 2014.
Diagnóstico y tratamiento de la diabetes monogénica
en niños y adolescentes. Pediatr Diabetes
2014;15(Suplemento 20):47–64
174. McDonald TJ, Shields BM, Lawry J, et al. La PCR de
alta sensibilidad discrimina HNF1A-MODY de otros
subtipos de diabetes. Cuidado de la diabetes
2011;34:1860–1862
175. Steele AM, Shields BM, Shepherd M, Ellard
S, Hattersley AT, Pearson ER. Aumento de la
mortalidad cardiovascular y por todas las causas en la
diabetes monogénica como resultado de mutaciones
en el gen HNF1A. Diabetes Med 2010;27:157–161
176. Anõk A, Çatlõ G, Abacõ A, Bo €Ber E.
Diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY): una
actualización. J Pediatr Endocrinol Metab 2015;28: 251–
263
177. Greeley SA, Naylor RN, Philipson LH, Bell GI.
Diabetes neonatal: una lista cada vez mayor de genes
permite mejorar el diagnóstico y el tratamiento.
Representante de Curr Diab 2011;11:519–532
178. Huvinen E, Koivusalo SB, Meinil€aJ, et al. Efectos
de una intervención en el estilo de vida durante el
embarazo y el primer año posparto: hallazgos del
estudio RADIEL. J Clin Endocrinol Metab 2018;103:
1669–1677
179. Feig DS, Hwee J, Shah BR, Booth GL, Bierman AS,
Lipscombe LL. Tendencias en la incidencia de diabetes
durante el embarazo y resultados perinatales graves:
un gran estudio poblacional en Ontario, Canadá,
1996-2010. Atención de la diabetes 2014; 37:1590–1596
180. Peng TY, Ehrlich SF, Crites Y, et al. Tendencias
y disparidades raciales y étnicas en la prevalencia
de diabetes pregestacional tipo 1 y tipo 2 en el
norte de California: 1996-2014. Am J Obstet
Gynecol 2017;216:177.e1–177.e8
181. Jovanovi-c L, Liang Y, Weng W, Hamilton M, Chen
L, Wintfeld N. Tendencias en la incidencia de diabetes,
sus secuelas clínicas y enfermedades asociadas.
diabetesjournals.org/care
costos en el embarazo. Diabetes Metab Res Rev
2015;31:707–716
182. Poltavskiy E, Kim DJ, Bang H. Comparación de
puntuaciones de detección de diabetes y prediabetes.
Diabetes Res Clin Pract 2016;118:146–153 183. Mission
JF, Catov J, Deihl TE, Feghali M, Scifres C. Detección y
diagnóstico temprano de diabetes en el embarazo:
prevalencia, tasas de resultados anormales en las
pruebas y factores asociados. Obstet Gynecol
2017;130:1136–1142
184. Cho NH, Shaw JE, Karuranga S, et al. Atlas de la
diabetes de la FID: estimaciones globales de la
prevalencia de la diabetes para 2017 y proyecciones
para 2045. Diabetes Res Clin Pract 2018;138:271–281
185. Britton LE, Hussey JM, Crandell JL, Berry DC,
Brooks JL, Bryant AG. Disparidades raciales/étnicas en
el diagnóstico de diabetes y el control glucémico entre
mujeres en edad reproductiva. J Salud de la Mujer
(Larchmt) 2018;27:1271–1277
186. Robbins C, Boulet SL, Morgan I, et al. Disparidades en
indicadores de salud previos a la concepción, sistema de
vigilancia de factores de riesgo conductual, 2013-2015, y
sistema de seguimiento de evaluación del riesgo de
embarazo, 2013-2014. Resumen de Vigilancia MMWR 2018;
67:1–16
187. Yuen L, Wong VW, Simmons D. Disparidades
étnicas en la diabetes gestacional. Curr Diab Rep
2018;18:68
188. Wahabi HA, Fayed A, Esmaeil S, et al. Revisión
sistemática y metanálisis de la eficacia de la
atención previa al embarazo para mujeres con
diabetes para mejorar los resultados maternos y
perinatales. PLoS One 2020;15:e0237571 189. Zhu
WW, Yang HX, Wei YM, et al. Evaluación del valor
de la glucosa plasmática en ayunas en la primera
visita prenatal para diagnosticar diabetes mellitus
gestacional en China. Atención de la diabetes
2013; 36:586–590
190. Hombre~-y L, Flores-Le Roux JA, Go- mez N, et al.
Di
Asociación de los niveles de HbA1c en el primer trimestre
con resultados adversos del embarazo en diferentes grupos
étnicos. Diabetes Res Clin Pract 2019;150:202– 210
an
191. Boe B, Barbour LA, Allshouse AA, Heyborne KD.
Hemoglobina glicosilada A1c universal en el embarazo
temprano como complemento de la detección de
Carpenter-Coustan: un estudio de cohorte
ric
observacional. Am J Obstet Gynecol MFM 2019;1:24–32
192. Immanuel J, Simmons D. Detección y tratamiento
de la diabetes mellitus gestacional de inicio temprano:
una revisión sistemática y un metanálisis. Curr Diab
Rep 2017;17:115
193. Yefet E, Jeda E, Tzur A, Nachum Z. Marcadores de
diabetes mellitus tipo 2 no diagnosticada durante el
embarazo: un estudio de cohorte retrospectivo basado
en la población. J Diabetes 2020;12:205–214 194.
Kattini R, Hummelen R, Kelly L. Detección de diabetes
A
mellitus gestacional temprana con hemoglobina
glucosilada: una revisión sistemática. J Obstet
©
Gynaecol Can 2020;42:1379–1384
195. Chen L, Pocobelli G, Yu O, et al. Hemoglobina
A1C del embarazo temprano y resultados del
embarazo: un estudio poblacional. Am J Perinatol
2019;36:1045–1053
196. Osmundson SS, Zhao BS, Kunz L, et al. Predicción de la
hemoglobina A1c del primer trimestre de la diabetes
gestacional. Am J Perinatol 2016;33:977–982 197. McIntyre
HD, Sacks DA, Barbour LA, et al. Problemas con el
diagnóstico y clasificación de la hiperglucemia al principio
del embarazo. Atención de la diabetes 2016;39:53–54
198. Simmons D, Immanuel J, Hague WM, et al.; Grupo de
Investigación TOBOGM. Tratamiento de la diabetes mellitus
gestacional diagnosticada tempranamente en el embarazo.
N Engl J Med 2023;388:2132–2144
199. Cavagnolli G, Pimentel AL, Freitas PA, Gross JL,
Camargo JL. Factores que afectan la A1C en
personas no diabéticas: revisión y metanálisis. Clin
Chim Acta 2015;445:107–114
200. Buchanan TA, Xiang A, Kjos SL, Watanabe
R. ¿Qué es la diabetes gestacional? Diabetes Care
2007;30(Suplemento 2):S105–S111
201. Noctor E, Crowe C, Carmody LA, et al.;
Investigadores ATLANTIC-DIP. Tolerancia anormal a la
glucosa, diabetes mellitus posgestacional según lo
definido por los criterios de la Asociación Internacional
de Grupos de Estudio sobre Diabetes y Embarazo. Eur J
io
Endocrinol 2016;175:287–297
202. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Diabetes
gestacional y la incidencia de diabetes tipo 2: una
revisión sistemática. Cuidado de la diabetes
it
2002;25:1862– 1868
203. Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, et al.; Grupo
de Investigación del Programa de Prevención de la
oc
Diabetes. Prevención de la diabetes en mujeres con
antecedentes de diabetes gestacional: efectos de la
metformina e intervenciones en el estilo de vida. J Clin
Endocrinol Metab 2008;93:4774–4779
ss
204. Aroda VR, Christophi CA, Edelstein SL, et al.; Grupo
de Investigación del Programa de Prevención de la
Diabetes. El efecto de la intervención en el estilo de
vida y la metformina para prevenir o retrasar la
diabetes entre mujeres con y sin diabetes gestacional:
los resultados del programa de prevención de la
t
diabetes estudian un seguimiento de 10 años. J Clin
be
Endocrinol Metab 2015;100:1646–1653
205. Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, Tan BK,
Davies MJ, Gillies CL. Progresión a diabetes tipo 2
en mujeres con antecedentes conocidos de
diabetes gestacional: revisión sistemática y
metanálisis. BMJ 2020;369:m1361
206. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR y otros; Grupo de
Investigación Cooperativa del Estudio HAPO.
Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo. N
Engl J Med 2008;358:1991–2002
207. O'Sullivan JB, Mahan CM. Criterios para la prueba
de tolerancia oral a la glucosa en el embarazo.
Diabetes 1964;13:278–285
208. Sacks DA, Hadden DR, Maresh M, et al.; Grupo de
Investigación Cooperativa del Estudio HAPO.
Frecuencia de diabetes mellitus gestacional en centros
colaboradores según los criterios recomendados por el
panel de consenso del IADPSG: el estudio de
hiperglucemia y resultados adversos del embarazo
(HAPO). Cuidado de la diabetes 2012;35:526–528
209. Brown FM, Wyckoff J. Aplicación de IADPSG de un paso
versus criterios de diagnóstico de dos pasos para la
diabetes gestacional en el mundo real: impacto en los
servicios de salud, la atención clínica y los resultados. Curr
Diab Rep 2017;17:85
210. Lowe WL Jr, Scholtens DM, Lowe LP y otros; Grupo
de investigación cooperativa del estudio de
seguimiento de HAPO. Asociación de diabetes
gestacional con trastornos maternos del metabolismo
de la glucosa y adiposidad infantil. JAMA
2018;320:1005–1016 211. Landon MB, Spong CY, Thom
E, et al.; Eunice Kennedy ShriverInstituto Nacional de
Salud Infantil y Desarrollo Humano Red de Unidades
de Medicina Materno-Fetal. Un ensayo multicéntrico y
aleatorizado sobre el tratamiento de la diabetes
gestacional leve. N Engl J Med 2009;361:1339–1348
212. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries
WS; Intolerancia a los carbohidratos en Australia
Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes S41
Grupo de ensayo de estudio en mujeres embarazadas (ACHOIS).
Efecto del tratamiento de la diabetes mellitus gestacional sobre
los resultados del embarazo. N Engl J Med 2005;352: 2477–2486
213. Hillier TA, Pedula KL, Ogasawara KK, et al. Un
ensayo clínico pragmático y aleatorizado de detección
de diabetes gestacional. N Engl J Med 2021;384: 895–
904
214. Coustan DR, Dyer AR, Metzger BE. Prueba de
diabetes gestacional en un paso o en dos pasos:
¿cuál es mejor? Am J Obstet Gynecol 2021;225:
634–644
215. Cowie CC, Casagrande SS, Menke A, et al. Diabetes en
América.3ª edición. Bethesda, MD, Instituto Nacional de
Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (EE. UU.),
2018. Consultado el 26 de septiembre de 2023. Disponible
en https://www.niddk.nih.gov/about-niddk/strategic-plans-
reports/diabetes- en
- américa-3ra-edición
216. Lowe WL Jr, Scholtens DM, Kuang A, et al. Grupo
de investigación cooperativa del estudio de
seguimiento de HAPO. Estudio de seguimiento de
hiperglucemia y resultados adversos del embarazo
(HAPO FUS): diabetes mellitus gestacional materna y
metabolismo de la glucosa infantil. Cuidado de la
diabetes 2019;42: 372–380
217. Scholtens DM, Kuang A, Lowe LP y col.; Grupo de
Investigación Cooperativa del Estudio de Seguimiento de
HAPO; Grupo de investigación cooperativa del estudio de
seguimiento de HAPO. Estudio de seguimiento de
hiperglucemia y resultados adversos del embarazo (HAPO
FUS): glucemia materna y metabolismo de la glucosa
infantil. Diabetes Care 2019;42:381–392 218. Josefson JL,
Scholtens DM, Kuang A, et al.; Grupo de investigación
cooperativa del estudio de seguimiento de HAPO. La
adiposidad del recién nacido y el péptido C de la sangre del
cordón umbilical como mediadores del entorno metabólico
materno y la adiposidad infantil. Atención de la diabetes
2021;44:1194–1202
219. Landon MB, Rice MM, Varner MW y otros; Eunice
Kennedy ShriverRed de Unidades de Medicina Materno
Fetal (MFMU) del Instituto Nacional de Salud Infantil y
Desarrollo Humano. Diabetes mellitus gestacional leve
y salud infantil a largo plazo. Cuidado de la diabetes
2015;38:445–452
220. Tam WH, Ma RCW, Ozaki R, et al. La exposición
intraútero a la hiperglucemia materna aumenta el riesgo
cardiometabólico infantil en la descendencia. Cuidado de la
diabetes 2017;40:679–686
221. Vandorsten JP, Dodson WC, Espeland MA, et
al. Conferencia de desarrollo de consenso de los
NIH: diagnóstico de diabetes mellitus gestacional.
NIH Consens State Sci Statements 2013;29:1–31
222. Comité de Boletines de Práctica: Obstetricia.
Boletín de práctica ACOG no. 190: diabetes
mellitus gestacional. Obstet Gynecol
2018;131:e49– e64
223. Pillay J, Donovan L, Guitard S, et al. Detección de
diabetes mellitus gestacional: una revisión sistemática para
actualizar la recomendación del Grupo de Trabajo de
Servicios Preventivos de EE. UU. de 2014. EnSíntesis de
evidencia del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de
EE. UU., anteriormente Revisiones sistemáticas de
evidencia. Rockville, MD, Agencia para la Investigación y la
Calidad de la Atención Médica, 2021. Disponible en https://
www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK573100/
224. Khalafallah A, Phuah E, Al-Barazan AM, et al.
Hemoglobina glicosilada para el cribado y
diagnóstico de diabetes mellitus gestacional.
Abierto BMJ 2016;6:e011059
225. Horvath K, Koch K, Jeitler K, et al. Efectos del
tratamiento en mujeres con diabetes gestacional
S42 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
mellitus: revisión sistemática y metanálisis. BMJ
2010;340:c1395
226. Carpintero MW, Coustan DR. Criterios para las
pruebas de detección de diabetes gestacional. Am J
Obstet Gynecol 1982;144:768–773
227. Grupo Nacional de Datos sobre Diabetes.
Clasificación y diagnóstico de diabetes mellitus y otras
categorías de intolerancia a la glucosa. Diabetes
1979;28: 1039–1057
228. Harper LM, Mele L, Landon MB y otros; Eunice
Kennedy ShriverRed de Unidades de Medicina
Materno-Fetal (MFMU) del Instituto Nacional de Salud
Infantil y Desarrollo Humano (NICHD). Carpenter-
Coustan en comparación con los criterios del National
Diabetes Data Group para diagnosticar la diabetes
gestacional. Obstet Gynecol 2016;127:893–898
be
ia
nD
ica
er
Am
©
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
229. Mo X, Gai Tobe R, Takahashi Y, et al.
Evaluaciones económicas del cribado de diabetes
mellitus gestacional: una revisión sistemática. J
Epidemiol 2021;31:220–230
230. Wei Y, Yang H, Zhu W, et al. Los criterios del Grupo
de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y
Embarazo son adecuados para el diagnóstico de
diabetes mellitus gestacional: más evidencia de China.
Chin Med J (inglés) 2014;127:3553–3556
231. Feldman RK, Tieu RS, Yasumura L. Detección de
diabetes gestacional: la Asociación Internacional de
Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo en
tn
comparación con la detección de Carpenter-Coustan.
Obstet Gynecol 2016;127:10–17
232. Saccone G, Khalifeh A, Al-Kouatly HB, Sendek
K, Berghella V. Detección de gestacional
ci
s so
sA
te
Diabetes mellitus: enfoque de un paso versus
dos pasos. Un metanálisis de ensayos
aleatorios. J Matern Fetal Neonatal Med
2020;33: 1616–1624
233. Ethridge JK Jr, Catalano PM, Waters TP. Resultados
perinatales asociados al diagnóstico de diabetes
gestacional realizado por los criterios de la asociación
internacional de grupos de estudio de diabetes y
embarazo. Obstet Gynecol 2014;124:571– 578
234. Mayo K, Melamed N, Vandenberghe H, Berger
H. El impacto de la adopción de los criterios del
grupo de estudio de la asociación internacional de
diabetes en el embarazo para la detección y el
diagnóstico de diabetes gestacional. Am J Obstet
Gynecol 2015;212:224.e1–224.e9
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 S43

3. Prevención o Retraso de la Diabetes Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

y Comorbilidades Asociadas:
Estándares de atención en diabetes—
2024

s
et
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S43–S51 | https://doi.org/10.2337/dc24-S003

ab

3. PREVENCIÓN O RETRASO DE LA DIABETES

Di
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo

a
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de
ric
tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité interprofesional de expertos, son responsables de
actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario.
Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA,
Am

así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de
la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte
Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
n

Para conocer las pautas relacionadas con la detección de un mayor riesgo de diabetes tipo
2 (prediabetes), consulte la Sección 2, "Diagnóstico y clasificación de la diabetes". Para
ció

conocer las pautas relacionadas con la detección, el diagnóstico y el control de la diabetes

tipo 2 en jóvenes, consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”.

Recomendaciones
ia

3.1En personas con prediabetes, controlar el desarrollo de diabetes tipo 2 al menos una vez al
año; modificar según la evaluación de riesgos individual.mi
3.2En personas con diabetes tipo 1 preclínica, controlar la progresión de la enfermedad mediante
oc

A1C aproximadamente cada 6 meses y una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g (es decir,
en ayunas y glucosa plasmática de 2 h) anualmente; modificar la frecuencia del seguimiento según la
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
evaluación de riesgos individual según la edad, la cantidad y el tipo de autoanticuerpos y las
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
As

métricas glucémicas.mi de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.

La información sobre dualidad de intereses para cada autor

está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
Detección de prediabetes y riesgo de diabetes tipo 2 mediante una evaluación de factores de
©

Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

riesgo (Tabla 2.5)o con una herramienta de evaluación, como la prueba de riesgo de la Asociación Asociación Estadounidense de Diabetes. 3. Prevención o
Estadounidense de Diabetes (figura 2.2),se recomienda para guiar si se debe realizar una prueba retraso de la diabetes y comorbilidades asociadas:
de diagnóstico para la prediabetes (Tabla 2.2)y diabetes tipo 2 (Tabla 2.1) (consulte la Sección 2, Estándares de atención en diabetes—2024.Atención de la
diabetes 2024;47(Suplemento 1):S43–S51
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes”). Se justifica realizar pruebas de prediabetes a adultos
de alto riesgo porque la evaluación de laboratorio es segura y de costo razonable, existe un © 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
tiempo considerable antes del desarrollo de la diabetes tipo 2 y sus complicaciones durante el Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
cual se puede intervenir, y existen enfoques efectivos que retrasan la diabetes tipo 2 en aquellos
educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
con prediabetes con una A1C de 5,7 a 6,4 % (39 a 47 mmol/mol), intolerancia a la glucosa (IGT) o alterado. Más información está disponible en https://
alteración de la glucosa en ayunas (IFG). La utilidad del cribado con A1C para la prediabetes www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S44 Prevención o retraso de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

y la diabetes puede estar limitada en presencia de
hemoglobinopatías y afecciones que afectan el
recambio de glóbulos rojos. Consulte la Sección 2,
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes” y la
Sección 6, “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”,
para obtener detalles adicionales sobre el uso
apropiado y las limitaciones de las pruebas de
A1C.
Se han definido tres etapas distintas de la
diabetes tipo 1, siendo la diabetes tipo 1
sintomática la etapa 3 (Cuadro 2.3). En individuos
con riesgo de desarrollar diabetes clínica tipo 1, la
edad más temprana de seroconversión
(particularmente menores de 3 años), el número
total de autoanticuerpos relacionados con la
diabetes (1) y el desarrollo de autoanticuerpos
Los programas de prevención pueden ser
eficaces para prevenir la diabetes tipo 2 y
deben considerarse.B
El programa de prevención de la diabetes
Varios ensayos controlados aleatorios
importantes, incluido el ensayo del Programa de
Prevención de la Diabetes (DPP) (4), el Estudio
Finlandés de Prevención de la Diabetes (DPS) (5) y
el Estudio de Prevención de la Diabetes Da Qing
(estudio Da Qing) (6), demuestran que el estilo de
vida /La intervención conductual con un plan de
alimentación individualizado reducido en calorías
es muy eficaz para prevenir o retrasar la diabetes
mayor beneficio para la prevención de la diabetes
con al menos un 7 a un 10 % de pérdida de peso
con intervenciones en el estilo de vida (12). El
ritmo recomendado de pérdida de peso fue de 1 a
2 libras por semana. Los objetivos calóricos se
calcularon estimando las calorías diarias
necesarias para mantener el peso inicial del
participante y restando entre 500 y 1000 calorías/
día (dependiendo del peso corporal inicial). El
enfoque inicial de la intervención dietética fue
reducir la grasa total en lugar de las calorías.
Después de varias semanas, se introdujo el
concepto de equilibrio calórico y la necesidad de
restringir calorías y grasas (11).
El objetivo de actividad física se seleccionó

i
tipo 2 y mejorar otros factores de riesgo para aproximar al menos un gasto de actividad
contra el antígeno de los islotes 2 (IA-2) han
cardiometabólico (como la presión arterial, los física de 700 kcal/semana. Para facilitar la

ci
aumentado. todos se han asociado con una
lípidos y la inflamación) (7). La evidencia más traducción, este objetivo se describió como al
progresión más rápida a la diabetes clínica tipo 1.
sólida para la prevención de la diabetes en los EE. menos 150 minutos de actividad física de
Si bien la monitorización continua de la glucosa

o
UU. proviene del ensayo DPP (4). El DPP demostró intensidad moderada por semana, similar en
puede predecir la progresión a diabetes manifiesta
que una intervención intensiva en el estilo de vida intensidad a caminar a paso ligero. Se animó a
en niños con autoanticuerpos (2), las métricas
podría reducir el riesgo de diabetes tipo 2 en un los participantes a distribuir su actividad a lo
basadas en pruebas de tolerancia oral a la glucosa
son superiores para predecir la progresión en
comparación con la monitorización continua de la
glucosa (3). La decisión de realizar una prueba de
As
58% en 3 años. El seguimiento de tres grandes
ensayos de intervención en el estilo de vida para la
prevención de la diabetes mostró una reducción
largo de la semana con una frecuencia mínima
de tres veces por semana y al menos 10
minutos por sesión. Se podría aplicar un
sostenida del riesgo de progresión a diabetes tipo máximo de 75 min de entrenamiento de fuerza
ts
tolerancia oral a la glucosa puede depender de
2: reducción del 39 % a los 30 años en el estudio para alcanzar el objetivo total de actividad
factores tales como la elegibilidad y el interés por
Da Qing (8), reducción del 43 % a los 7 años en el física de 150 min/semana (11).
tratamientos específicos de la etapa, la
estudio finlandés DPS (5), y una reducción del 34 % Para implementar los objetivos de pérdida
participación en investigaciones clínicas y la
a los 10 años (9) y una reducción del 27 % a los 15 de peso y actividad física, el DPP utilizó un
b

disponibilidad y carga de las pruebas.

años (10) en el Estudio de resultados del Programa modelo de tratamiento individual en lugar de
de Prevención de la Diabetes de EE. UU. (DPPOS). un enfoque grupal. Esta elección se basó en el
ia

CAMBIO DE COMPORTAMIENTO EN EL ESTILO DE

deseo de intervenir antes de que los
VIDA PARA LA PREVENCIÓN DE LA DIABETES
La intervención de estilo de vida del DPP fue participantes tuvieran la posibilidad de
D

una intervención basada en objetivos. A todos los desarrollar diabetes o perder interés en el
Recomendaciones
participantes se les asignaron los mismos programa. El enfoque individual también
3.3Remitir a los adultos con sobrepeso u
objetivos de pérdida de peso y actividad física, permitió adaptar las intervenciones para
an

obesidad con alto riesgo de diabetes tipo 2,

pero se permitió la individualización en los reflejar la diversidad de la población (11).
como se ve en el Programa de Prevención de
métodos específicos utilizados para alcanzar los La intervención DPP se administró como un
la Diabetes (DPP), a un programa intensivo de
objetivos (11). Los dos objetivos principales de la plan de estudios básico estructurado seguido
cambio de comportamiento en el estilo de vida
ric

intervención intensiva en el estilo de vida del DPP de un programa de mantenimiento flexible de

para lograr y mantener una reducción de peso
fueron lograr y mantener una pérdida de peso asesoramiento individual, sesiones grupales,
de al menos el 7% del peso corporal inicial
mínima del 7% y 150 minutos de actividad física de campañas de motivación y oportunidades de
mediante dietas saludables. dieta baja en
intensidad moderada por semana, como caminar reinicio. El plan de estudios básico de 16
calorías y $150 min/semana de actividad física
a paso ligero. Aunque la pérdida de peso fue el sesiones se completó dentro de las primeras
Am

de intensidad moderada.A
factor más importante para reducir el riesgo de 24 semanas del programa. Incluyó sesiones
3.4Se pueden considerar una variedad de
diabetes incidente, lograr el objetivo conductual sobre cómo reducir calorías, aumentar la
patrones de alimentación para prevenir la
de al menos 150 minutos de actividad física por actividad física, autocontrol, mantener hábitos
diabetes tipo 2 en personas con prediabetes.B
semana, incluso sin alcanzar el objetivo de pérdida de vida saludables (por ejemplo, cómo elegir
3.5Dada la rentabilidad de los programas de
de peso, redujo la incidencia de diabetes tipo 2 en opciones de alimentos saludables cuando se
©

modificación del estilo de vida para la prevención

un 44%. 12). sale a comer) y orientación sobre cómo
de la diabetes, dichos programas de prevención
Se seleccionó el objetivo de pérdida de peso del manejar los desafíos psicológicos, sociales y
de la diabetes deben ofrecerse a adultos con alto
7% porque era factible de lograr y mantener y motivacionales. Hay más detalles disponibles
riesgo de diabetes tipo 2.ALos programas de
probablemente reduciría el riesgo de desarrollar sobre las sesiones del plan de estudios básico
prevención de la diabetes deben estar cubiertos
diabetes (así como mejoraría otros factores de (11).
por terceros pagadores y se deben abordar las
riesgo cardiometabólico). Se animó a los
inconsistencias en el acceso.mi
3.6Según la preferencia individual, diabetes
participantes a lograr una pérdida de peso del 7 % Nutrición
durante los primeros 6 meses de la intervención. El asesoramiento nutricional para la pérdida de peso en el grupo
certificada asistida por tecnología
Un análisis más detallado sugiere de intervención en el estilo de vida del DPP incluyó un
diabetesjournals.org/care
reducción del total de grasas y calorías de la dieta
(4,11,12). Sin embargo, la evidencia sugiere que no
existe un porcentaje ideal de calorías provenientes
de carbohidratos, proteínas y grasas para que
todas las personas prevengan la diabetes; por lo
tanto, la distribución de macronutrientes debe
basarse en una evaluación individualizada de los
patrones alimentarios, preferencias y objetivos
metabólicos actuales (13). Según otros ensayos,
una variedad de patrones de alimentación (13,14)
también pueden ser apropiados para personas
con prediabetes (13), incluidos planes de
alimentación de estilo mediterráneo y bajos en
carbohidratos (15-18). Los estudios
observacionales también han demostrado que los
patrones de alimentación vegetarianos, a base de
plantas (pueden incluir algunos productos
animales) y los Enfoques Dietéticos para Detener
la Hipertensión (DASH) se asocian con un menor
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (19–22). La
evidencia sugiere que la calidad general de los
alimentos consumidos (medida por el Índice de
Alimentación Saludable, el Índice de Alimentación
Saludable Alternativa y la puntuación DASH), con
énfasis en cereales integrales, legumbres, nueces,
frutas y verduras y un mínimo de alimentos
refinados y procesados, también se asocia con un
menor riesgo de diabetes tipo 2 (21,23–25). Como
es el caso de las personas con diabetes, la terapia
nutricional médica individualizada (consulte la
Sección 5, “Facilitar conductas positivas de salud y
bienestar para mejorar los resultados de salud”,
para obtener información más detallada) es eficaz
et
para reducir la A1C en personas diagnosticadas
con prediabetes (26 ).
Actividad física
ni
La actividad física de intensidad moderada,
como caminar a paso ligero durante 150
minutos a la semana, ha demostrado efectos
ric
beneficiosos en personas con prediabetes (4).
De manera similar, se ha demostrado que la
actividad física de intensidad moderada mejora
la sensibilidad a la insulina y reduce la grasa
abdominal en niños y adultos jóvenes (27,28).
Am
Se alienta a los profesionales de la salud a
promover un programa estilo DPP para todas
las personas que han sido identificadas con un
mayor riesgo de diabetes tipo 2. Además de la
actividad aeróbica, un plan de actividad física
©
diseñado para prevenir la diabetes puede
incluir entrenamiento de resistencia (11,29,30).
También se puede fomentar la interrupción del
tiempo sedentario prolongado, ya que se
asocia con niveles de glucosa posprandial
moderadamente más bajos (31,32). Los efectos
de la actividad física parecen extenderse a la
prevención de la diabetes mellitus gestacional
(DMG) (33).
Implementación y difusión de cambios de
comportamiento en el estilo de vida para la
prevención de la diabetes
Debido a que la intervención intensiva en el estilo de
vida en el DPP fue eficaz para prevenir la diabetes tipo
2 entre las personas con alto riesgo de padecer la
enfermedad y que los programas de cambio de
comportamiento en el estilo de vida para la prevención
de la diabetes demostraron ser rentables, se realizaron
esfuerzos más amplios para difundir programas
escalables de cambio de comportamiento en el estilo
de vida para la diabetes. A ello siguió la prevención con
cobertura por parte de terceros pagadores (34–38). La
entrega grupal de contenido de DPP en entornos
comunitarios o de atención primaria ha demostrado el
potencial de reducir los costos generales del programa
y al mismo tiempo producir pérdida de peso y
reducción del riesgo de diabetes (39–43).
tio
Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) desarrollaron el Programa
Nacional de Prevención de la Diabetes (National DPP),
un recurso diseñado para llevar a las comunidades
programas de cambio de estilo de vida basados en
ci
evidencia para prevenir la diabetes tipo 2 (cdc.gov/
diabetes/prevention/index .htm). Este recurso en línea
so
incluye ubicaciones de programas de cambio de estilo
de vida para la prevención de la diabetes reconocidos
por los CDC (cdc.gov/diabetes/prevention/find-a-
program.html). Para ser elegible para este programa,
sA
las personas deben tener un IMC en el rango de
sobrepeso y estar en riesgo de diabetes según
pruebas de laboratorio, un diagnóstico previo de DMG
o una prueba de riesgo positiva (cdc.gov/prediabetes/
takethetest/). Durante los primeros 4 años de
implementación del DPP Nacional de los CDC, el 36%
logró la meta de pérdida de peso del 5% (44). Los CDC
también han desarrollado el kit de herramientas sobre
el impacto de la prevención de la diabetes
(nccd.cdc.gov/toolkit/diabetesimpact) para ayudar a las
organizaciones a evaluar los aspectos económicos de
proporcionar o cubrir el DPP nacional (45). Para
ampliar los servicios preventivos utilizando un modelo
rentable, los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid ampliaron la cobertura de reembolso de
Medicare para el DPP Nacional a organizaciones
reconocidas por los CDC que se convierten en
proveedores de Medicare para este servicio
(innovation. cms.gov/innovation-models/ seguro
médico del estado
- programa de prevención de diabetes). Las
ubicaciones de los DPP de Medicare están disponibles
en línea en innovación.cms.gov/innovation
- modelos/medicare-diabetes-prevención
- programa/mdpp-mapa. Para calificar para la cobertura de
Medicare, las personas deben tener un IMC
> 25 kg/m2(o IMC >23 kg/m2si se identifica
como asiático) y pruebas de glucemia
compatibles con prediabetes en el último año.
Cobertura de Medicaid del Servicio Nacional
Prevención o retraso de la diabetes S45
El DPP también se está expandiendo estado por
estado.
Si bien los programas de asesoramiento conductual
reconocidos por los CDC, incluidos los servicios DPP de
Medicare, han cumplido con estándares mínimos de
calidad y muchos pagadores los reembolsan, se han
reportado tasas de retención más bajas para los
adultos más jóvenes y las poblaciones de minorías
raciales y étnicas (46). Por lo tanto, otros programas y
modalidades de asesoramiento conductual para la
prevención de la diabetes también pueden ser
apropiados y eficaces según las preferencias y la
disponibilidad individuales. Se ha demostrado que el
uso de trabajadores de salud comunitarios para
apoyar intervenciones similares al DPP es eficaz y
rentable (47,48) (consulte la Sección 1, “Mejora de la
atención y promoción de la salud en las poblaciones”,
para obtener más información). El uso de trabajadores
de salud comunitarios puede facilitar la adopción de
cambios de comportamiento para la prevención de la
diabetes y al mismo tiempo superar las barreras
relacionadas con los determinantes sociales de la
salud. Sin embargo, la cobertura por parte de terceros
pagadores sigue siendo limitada. Se ha demostrado
que el asesoramiento de un nutricionista dietista
registrado (RDN) ayuda a las personas con prediabetes
a mejorar sus hábitos alimentarios, aumentar la
actividad física y lograr una pérdida de peso del 7 al 10
% (13,49-51). La terapia nutricional médica
individualizada (consulte la Sección 5, “Facilitar
conductas positivas de salud y bienestar para mejorar
los resultados de salud”, para obtener información
más detallada) también es eficaz para mejorar la
glucemia en personas diagnosticadas con prediabetes
(26,49). Además, los ensayos que incluyeron terapia
nutricional médica para adultos con prediabetes
encontraron reducciones significativas en el peso, la
circunferencia de la cintura y la glucemia. Las personas
con prediabetes pueden beneficiarse de la derivación a
un RDN para recibir una terapia nutricional médica
individualizada tras el diagnóstico y a intervalos
regulares durante todo su plan de tratamiento (50,52).
Se puede considerar a otros profesionales de la salud,
como farmacéuticos y especialistas en educación y
atención diabética, para los esfuerzos de prevención
de la diabetes (53,54).
Los programas asistidos por tecnología pueden
ofrecer eficazmente una intervención similar a la
del PPD (55–60). Un programa digital de
prevención de la diabetes mejoró el riesgo
cardiovascular a los 4 meses, pero no a los 12
meses (61). Estos programas asistidos por
tecnología pueden ofrecer contenidos a través de
teléfonos inteligentes, aplicaciones basadas en la
web y telesalud y pueden ser una opción aceptable
y eficaz para superar barreras, en particular para
las personas con bajos ingresos y las personas que
viven en zonas rurales; sin embargo, no
S46 Prevención o retraso de la diabetes
todos los programas asistidos por tecnología son
eficaces (55,62–64). El Programa de Reconocimiento de
la Prevención de la Diabetes (DPRP) de los CDC
(cdc.gov/diabetes/prevention/requirements
- reconocimiento.htm) certifica las modalidades
asistidas por tecnología como vehículos eficaces
para intervenciones basadas en DPP; dichos
programas deben utilizar un plan de estudios
aprobado, incluir la interacción con un entrenador
y lograr los resultados del DPP de participación,
informes de actividad física y pérdida de peso. Los
profesionales de la salud deberían considerar
derivar adultos con prediabetes a programas
certificados asistidos por tecnología.
Estilo de vida y progresión de la
diabetes tipo 1
Los estudios observacionales sugieren que en
aquellos con autoanticuerpos de los islotes, los
factores que pueden aumentarb-La demanda
celular, incluida una menor actividad física (65),
un mayor índice glucémico en la dieta (66) y la
ingesta total de azúcar (67), se asocian con la
progresión a la diabetes clínica. No se han
observado asociaciones similares en el
desarrollo de autoanticuerpos. En el estudio
longitudinal The Environmental Determinants
of Diabetes in the Young (TEDDY), los minutos
A
diarios dedicados a actividad física de
moderada a vigorosa se asociaron con un
riesgo reducido de progresión a diabetes tipo 1
et
en niños de 5 a 15 años de edad con múltiples
autoanticuerpos de islotes (peligro relación
ab
[HR] 0,92 [IC 95% 0,86–0,99] por aumento de
10 minutos;pag =0,021) (65). En el Estudio de
autoinmunidad diabética en jóvenes (DAISY),
en niños con autoanticuerpos contra los
Di
islotes, la progresión a diabetes tipo 1 se
asoció con un mayor índice glucémico en la
dieta (HR 2,20 [IC 95% 1,17-4,15]) y una ingesta
total de azúcar (HR 1,75 [ IC 95% 1,07–2,85])
n
(66,67). En ratones diabéticos no obesos, un
modelo animal para el desarrollo de diabetes
tipo 1, el consumo sostenido de alto contenido
ri
de glucosa agravó significativamente la
inflamación de los islotes y aceleró la aparición
de diabetes tipo 1 (68). Aún no se han
m
informado intervenciones en el estilo de vida
que se centren en dichos factores en personas
con diabetes tipo 1 en etapa 1 o etapa 2.
©
FARMACOLÓGICO
INTERVENCIONES
Recomendaciones
3.7Se debe considerar la metformina para la
prevención de la diabetes tipo 2 en adultos
con alto riesgo de diabetes tipo 2, según lo
tipificado por el DPP, especialmente aquellos
de 25 a 59 años con un IMC de 35 kg/m.2,
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
glucosa plasmática en ayunas más alta
(p. ej., $110 mg/dL [$6 mmol/L]) y A1C
más alta (p. ej., $6,0% [$42 mmol/mol]),
y en personas con diabetes mellitus
gestacional previa.A
3.8El uso prolongado de metformina puede
estar asociado con deficiencia de vitamina
B12; Considere la evaluación periódica del
nivel de vitamina B12 en personas tratadas
con metformina, especialmente en aquellas
con anemia o neuropatía periférica.B
Debido a que la pérdida de peso mediante
tio
cambios de comportamiento en la dieta y la
actividad física puede ser difícil de mantener a
largo plazo (9), las personas con alto riesgo de
diabetes tipo 2 pueden beneficiarse de apoyo
cia
adicional y opciones farmacoterapéuticas, si es
necesario. Se han evaluado varios agentes
farmacológicos utilizados para tratar la diabetes
para su prevención. metformina,a-Se ha
so
demostrado que los inhibidores de la glucosidasa,
los agonistas de los receptores de incretina (p. ej.,
liraglutida y semaglutida), las tiazolidinedionas y la
insulina reducen la incidencia de diabetes en
poblaciones específicas (69–74), mientras que no
se observó prevención de la diabetes con
nateglinida (75).
En el DPP, la pérdida de peso fue un factor
importante para reducir el riesgo de
progresión, y cada kilogramo de peso perdido
confirió una reducción del 16 % en el riesgo de
progresión en 3,2 años (12). En personas con
antecedentes de DMG, el riesgo de diabetes
tipo 2 aumentó en un 18% por cada unidad de
IMC por encima del valor inicial previo a la
concepción (76). Se ha demostrado que varios
medicamentos evaluados para bajar de peso
(p. ej., orlistat, fentermina/topiramato,
liraglutida, semaglutida y tirzepatida)
disminuyen la incidencia de diabetes tipo 2 en
personas con prediabetes (74,77–79).
Los estudios de otros agentes
farmacológicos han demostrado cierta eficacia
en la prevención de la diabetes con valsartán o
testosterona (80,81), pero ninguna eficacia en
la prevención de la diabetes con ramipril o
fármacos antiinflamatorios (81–84). Aunque el
ensayo controlado aleatorio prospectivo sobre
vitamina D y diabetes tipo 2 (D2d) no mostró
ningún beneficio significativo de la vitamina D
versus placebo en la progresión a diabetes tipo
2 en individuos con alto riesgo (85), los análisis
post hoc y los metanálisis sugieren un
potencial beneficio en poblaciones específicas
(85–89). Se necesita más investigación para
definir características e indicadores clínicos.
donde la suplementación con vitamina D puede ser
beneficiosa (80).
La Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. no ha aprobado ningún
agente farmacológico para la prevención de la
diabetes tipo 2. Se debe sopesar el riesgo versus el
beneficio de cada medicamento en apoyo de
objetivos centrados en la persona, además del
costo y la carga de la administración.
La metformina tiene la mayor cantidad de datos de
seguridad como terapia farmacológica para la
prevención de la diabetes (90). En general, la
metformina fue menos eficaz que la modificación del
estilo de vida en el DPP, aunque las diferencias de
grupo se atenuaron con el tiempo en el DPPOS (10), y
la metformina puede suponer un ahorro de costos en
un período de 10 años (36). En el DPP, la metformina
fue tan efectiva como la modificación del estilo de vida
en participantes con un IMC de $35 kg/m2y en
participantes más jóvenes de entre 25 y 44 años (4). En
personas con antecedentes de DMG en el DPP, la
metformina y la modificación intensiva del estilo de
vida condujeron a una reducción equivalente del 50%
en el riesgo de diabetes (91). Ambas intervenciones
siguieron siendo muy eficaces durante un período de
seguimiento de 10 años (92). En el momento del
seguimiento de 15 años (DPPOS), los análisis
exploratorios demostraron que los participantes con
una glucosa en ayunas inicial más alta ($110 mg/dL [$6
mmol/L] versus 95–109 mg/dL [5,3–5,9 mmol /L]),
aquellos con una A1C más alta (6,0–6,4 % [42–46
mmol/mol] vs. <6,0 % [<42 mmol/mol]) y personas con
antecedentes de DMG (frente a personas sin
antecedentes de DMG) experimentaron mayores
reducciones de riesgo con metformina, identificando
subgrupos de participantes que pueden beneficiarse
más de la metformina (93). En el Programa Indio de
Prevención de la Diabetes (IDPP-1), la metformina y la
intervención en el estilo de vida redujeron el riesgo de
diabetes de manera similar a los 30 meses; sin
embargo, la intervención en el estilo de vida en el
IDPP-1 fue menos intensiva que la del DPP (94). Según
los hallazgos del DPP, se debe recomendar la
metformina como una opción para personas de alto
riesgo (p. ej., personas más jóvenes, aquellas con
antecedentes de DMG o aquellas con un IMC de $35
kg/m2). Un reciente ensayo controlado aleatorio
abierto en China demostró que la metformina
combinada con una intervención estándar en el estilo
de vida redujo aún más el riesgo de desarrollar
diabetes que la intervención sola en el estilo de vida en
un -17 % en 2 años (95). Se debe considerar la
evaluación periódica del nivel de vitamina B12 en
quienes toman metformina de forma crónica para
detectar una posible deficiencia, especialmente en
aquellos con anemia o neuropatía periférica (96,97)
(consulte la Sección 9, “Enfoques farmacológicos para
diabetesjournals.org/care
Tratamiento glucémico”, para más detalles). El
efecto de la metformina sobre la vitamina B12
aumenta con el tiempo (98), observándose un
mayor riesgo de deficiencia de vitamina B12 (<150
pmol/L) a los 4-5 años. Una persona que ha estado
tomando metformina durante más de 4 años o
que está en riesgo de sufrir deficiencia de vitamina
B12 por otras razones (p. ej., vegana, cirugía
gástrica/del intestino delgado previa) debe ser
monitoreada anualmente para detectar deficiencia
de vitamina B12 (99).
PREVENCIÓN DE VASCULARES
ENFERMEDADES Y MORTALIDAD
Recomendaciones
3.9La prediabetes se asocia con un mayor
riesgo cardiovascular; por lo tanto, se
sugiere la detección y el tratamiento de
factores de riesgo modificables de
enfermedad cardiovascular.B
3.10La terapia con estatinas puede
aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 en
personas con alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2. En estos individuos, se
debe controlar periódicamente el nivel
de glucosa y reforzar los enfoques de
prevención de la diabetes. No se
recomienda suspender las estatinas por
este efecto adverso.B
3.11En personas con antecedentes de
accidente cerebrovascular y evidencia de
resistencia a la insulina y prediabetes, se
puede considerar que la pioglitazona reduce el
riesgo de accidente cerebrovascular o infarto
Di
de miocardio. Sin embargo, este beneficio
debe equilibrarse con el mayor riesgo de
aumento de peso, edema y fracturas.ADosis
más bajas pueden mitigar el riesgo de efectos
a
adversos, pero pueden ser menos efectivas.C
ric
Las personas con prediabetes suelen tener otros
factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión y
dislipidemia (100), y tienen un mayor riesgo de sufrir
Am
enfermedades cardiovasculares (101,102). La
evaluación del consumo de tabaco y la derivación para
dejar de fumar deben ser parte de la atención de
rutina para quienes corren riesgo de padecer diabetes.
Es de destacar que los años inmediatamente
©
posteriores a dejar de fumar pueden representar un
período de mayor riesgo de diabetes (103–105), y se
debe monitorear a las personas para detectar el
desarrollo de la diabetes y recibir cambios de
comportamiento en el estilo de vida basados en
evidencia para la prevención de la diabetes que se
describen en esta sección. Consulte la Sección 5,
“Facilitar comportamientos positivos de salud y
bienestar para mejorar los resultados de salud”, para
obtener información más detallada.
información. Las intervenciones en el estilo de vida
para perder peso en poblaciones de estudio con riesgo
de diabetes tipo 2 han demostrado una reducción de
los factores de riesgo cardiovascular y la necesidad de
medicamentos utilizados para tratar estos factores de
riesgo cardiovascular (106,107). La intervención en el
estilo de vida en el estudio Da Qing se asoció con una
reducción de las enfermedades cardiovasculares y la
mortalidad a los 23 y 30 años de seguimiento
observacional (6,8). Los objetivos del tratamiento y las
terapias para la hipertensión y la dislipidemia en la
prevención primaria y secundaria de la enfermedad
cardiovascular en personas con prediabetes deben
basarse en su nivel de riesgo cardiovascular. Se
justifica una mayor vigilancia para identificar y tratar
estos y otros factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares (108). El uso de estatinas aumenta el
ió
riesgo de diabetes (109-113). En el DPP, el uso de
estatinas se asoció con un mayor riesgo de diabetes
independientemente del grupo de tratamiento (HR
ic
combinado [IC del 95 %] para la diabetes incidente
1,36 [1,17–1,58]) (111). En ensayos de prevención
primaria y secundaria de enfermedades
cardiovasculares, los beneficios cardiovasculares y de
ss
mortalidad del tratamiento con estatinas superan el
riesgo de diabetes (114,115), lo que sugiere un
equilibrio favorable entre beneficios y daños del
tA
tratamiento con estatinas. Por lo tanto, no se
recomienda la interrupción de las estatinas en esta
población debido a la preocupación por el riesgo de
diabetes.
be
Los ensayos de resultados cardiovasculares en
personas sin diabetes también informan sobre el
potencial de reducción del riesgo en personas sin
diabetes con mayor riesgo cardiometabólico (consulte
la Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y
manejo de riesgos”, para obtener más detalles). El
ensayo IRIS (Insulin Resistance Intervention after
Stroke) de personas con un accidente cerebrovascular
reciente (<6 meses) o un ataque isquémico transitorio,
sin diabetes pero con resistencia a la insulina (según lo
definido por un índice HOMA de resistencia a la
insulina de $3,0), evaluó la pioglitazona (objetivo dosis
de 45 mg al día) en comparación con placebo. A los 4,8
años, el riesgo de accidente cerebrovascular o infarto
de miocardio, así como el riesgo de diabetes, era
menor en el grupo de pioglitazona que con placebo; El
aumento de peso, el edema y las fracturas fueron
mayores en el grupo de tratamiento con pioglitazona
(116–119). Dosis más bajas pueden mitigar los efectos
adversos pero también pueden ser menos efectivas
(120).
METAS DEL CUIDADO CENTRADO EN LA PERSONA
Recomendaciones
3.12En adultos con sobrepeso u obesidad con
alto riesgo de diabetes tipo 2, los objetivos de
atención deben incluir la pérdida de peso
Prevención o retraso de la diabetes S47
y mantenimiento, minimizando la
progresión de la hiperglucemia, y
atención al riesgo cardiovascular.B
3.13Se puede considerar la farmacoterapia (p.
ej., para controlar el peso, minimizar la
progresión de la hiperglucemia y reducir el
riesgo cardiovascular) para respaldar los
objetivos de atención centrada en la persona.B
3.14Se deben considerar enfoques
preventivos más intensivos en personas
que tienen un riesgo particularmente alto
de progresión a diabetes, incluidas
personas con un IMC de $35 kg/m2,
aquellos con niveles de glucosa más altos
n
(p. ej., glucosa plasmática en ayunas 110 a
125 mg/dL [6,1 a 6,9 mmol/L], glucosa 2 h
después de la exposición 173 a 199 mg/dL
[9,6 a 11,0 mmol/L] y A1C $6,0 % [$42
mmol/mol]), e individuos con antecedentes
de diabetes mellitus gestacional.A
Se debe considerar la relación riesgo-beneficio
individualizada en la detección, intervención y
seguimiento para reducir el riesgo de diabetes
tipo 2 y comorbilidades asociadas. Múltiples
factores, incluidos la edad, el IMC y otras
comorbilidades, pueden influir en el riesgo de
progresión a diabetes y el riesgo de
complicaciones a lo largo de la vida (121,122). La
prediabetes se asocia con un aumento de las
enfermedades cardiovasculares y la mortalidad
(102), lo que enfatiza la importancia de atender el
riesgo cardiovascular en esta población.
En el DPP, que inscribió a individuos de alto
riesgo con IGT, glucosa en ayunas elevada e
IMC elevado, la incidencia bruta de diabetes
dentro del grupo placebo fue de 11 casos por
100 personas-año, con una incidencia
acumulada de diabetes en 3 años de 29. % (4).
Las características de las personas en el DPP/
DPPOS que tenían un riesgo particularmente
alto de progresión a diabetes (incidencia bruta
de diabetes 14 a 22 casos por 100 personas-
año) incluyeron un IMC de $35 kg/m2, niveles
más altos de glucosa (p. ej., glucosa plasmática
en ayunas 110 a 125 mg/dL [6 a 6,9 mmol/L],
glucosa 2 h después de la exposición 173 a 199
mg/dL [9,6 a 11,0 mmol/L] y A1C $6,0% [$42
mmol/mol]), y antecedentes de DMG (4,91,92).
Por el contrario, en el estudio comunitario
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), el
seguimiento observacional de adultos con una
edad media de 75 años con evidencia de
laboratorio de prediabetes (basado en A1C 5,7–
6,4% [39–47 mmol/mol] y/o glucosa en ayunas
100–125 mg/dL [5,6–6,9 mmol/L]), pero que no
cumplían criterios específicos de IMC,
encontraron una menor progresión a
S48 Prevención o retraso de la diabetes
diabetes durante 6 años: 9% de aquellos con
prediabetes definida por A1C, 8% con GAA (122).
Por tanto, es importante individualizar la
relación riesgo-beneficio de la intervención y
considerar objetivos centrados en la persona. Los
modelos de riesgo generalmente han encontrado
un mayor beneficio de la intervención en aquellos
con mayor riesgo (12). Los ensayos de prevención
de la diabetes y los estudios observacionales
destacan principios clave que pueden guiar los
objetivos centrados en la persona. En el DPP, que
inscribió a una población de alto riesgo que
cumplía con los criterios de sobrepeso u obesidad,
la pérdida de peso fue un mediador importante en
la prevención o el retraso de la diabetes,
observándose un mayor beneficio metabólico con
una mayor pérdida de peso (12,123). En el DPP/
DPPOS, la progresión a diabetes, la duración de la
diabetes y el nivel medio de glucemia fueron
determinantes importantes del desarrollo de
complicaciones microvasculares (10). Lograr una
regulación normal de la glucosa, incluso una vez,
durante el DPP se asoció con un menor riesgo de
diabetes y un menor riesgo de complicaciones
microvasculares (124). El seguimiento
observacional del estudio Da Qing también mostró
que la regresión de IGT a una tolerancia normal a
la glucosa o permanecer con IGT en lugar de
progresar a diabetes tipo 2 al final del ensayo de
intervención de 6 años resultó en un riesgo
significativamente menor de enfermedad
cardiovascular y microvascular. enfermedad
ab
durante 30 años (125).
Farmacoterapia para el control del peso (consulte la
Sección 8, “Obesidad y control del peso para la
Di
prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2”, para
obtener más detalles), minimizando la progresión de la
hiperglucemia (consulte la Sección 9, “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento de la glucemia”,
an
para obtener más información). (más detalles) y la
reducción del riesgo cardiovascular (consulte la
Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y manejo
ric
de riesgos”, para obtener más detalles) pueden
considerarse para respaldar objetivos individualizados
centrados en la persona, con enfoques preventivos
más intensivos considerados en individuos con alto
riesgo de progresión.
m
FARMACOLÓGICO
INTERVENCIONES PARA RETRASAR
DIABETES SINTOMÁTICA TIPO 1
©
Recomendación
3.15Se debe considerar la infusión de
teplizumab-mzwv para retrasar la aparición de
diabetes tipo 1 sintomática (etapa 3) en
individuos seleccionados de 8 años de edad
con diabetes tipo 1 en etapa 2. La gestión debe
realizarse en un entorno especializado con
personal debidamente capacitado.B
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Teplizumab ha sido aprobado para retrasar la
aparición de diabetes tipo 1 en etapa 3 en
personas de 8 años de edad y mayores con
diabetes tipo 1 en etapa 2 basándose en parte en
los resultados de un único ensayo en familiares de
personas con diabetes tipo 1 (126). En este
estudio, 44 personas fueron asignadas al azar a
un tratamiento de 14 días con teplizumab y 32 a
un placebo. La mediana del tiempo hasta el
diagnóstico de diabetes tipo 1 en etapa 3 fue de
48,4 meses en el grupo de teplizumab y
24,4 meses en el grupo placebo. Se
diagnosticó diabetes tipo 1 en 19 (43%) de
los participantes que recibieron teplizumab
y 23 (72%) de los que recibieron placebo (HR
ia
0,41 [IC 95% 0,22–0,78]). En análisis
preespecificados, la presencia de HLA-DR4,
la ausencia de HLA-DR3 y la ausencia del
oc
anticuerpo anti-transportador de zinc 8
predijeron la respuesta al teplizumab (HR
0,20 [IC 95% 0,09-0,45], 0,18 [0,07-0,45] y
ss
[0,07 [0,02 a 0,26], respectivamente). Las
reacciones adversas más comunes fueron
linfopenia transitoria (73%) seguida de
sA
erupción cutánea (36%).
Se están realizando numerosos estudios
clínicos para probar métodos para prevenir o
retrasar la aparición de diabetes tipo 1 en etapa 3
te
en personas con evidencia de autoinmunidad sin
síntomas o para retrasar la pérdida de la
capacidad secretora de insulina después de la
aparición de la etapa 3, algunos con resultados
prometedores (consulte Ensayos clínicos .gov y
TrialNet .org).
Referencias
1. Ziegler AG, Rewers M, Simell O, et al.
Seroconversión a autoanticuerpos de islotes
múltiples y riesgo de progresión a diabetes en
niños. JAMA 2013;309:2473–2479
2. Steck A, Dong F, Taki I, et al. La monitorización
continua de la glucosa predice la progresión a diabetes
en niños con autoanticuerpos positivos. J Clin
Endocrinol Metab 2019;104:3337–3344
3. Ylescupidez A, Speake C, Pietropaolo SL, et al. Las
métricas de OGTT superan los datos de monitorización
continua de glucosa para la predicción de diabetes tipo
1 en individuos con múltiples autoanticuerpos
positivos [la corrección publicada aparece en J Clin
Endocrinol Metab 2023;dgad574]. J Clin Endocrinol
Metab 2023; dgad472
4. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.;
Grupo de Investigación del Programa de Prevención
de la Diabetes. Reducción de la incidencia de diabetes
tipo 2 con intervención en el estilo de vida o
metformina. N Engl J Med 2002;346:393–403
5. Lindstro€m J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, et al.; Grupo
de estudio finlandés sobre prevención de la diabetes.
Reducción sostenida de la incidencia de diabetes tipo 2
mediante intervención en el estilo de vida: seguimiento del
Estudio Finlandés de Prevención de la Diabetes. Lanceta
2006;368:1673–1679
6. Li G, Zhang P, Wang J, et al. Mortalidad cardiovascular,
mortalidad por todas las causas e incidencia de diabetes después
de una intervención en el estilo de vida de las personas
con intolerancia a la glucosa en el Estudio de Prevención de
la Diabetes de Da Qing: un estudio de seguimiento de 23
años. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:474– 480
7. Nathan DM, Bennett PH, Crandall JP, et al.; Grupo de
Investigación DPP. ¿La prevención de la diabetes se
traduce en una reducción de las complicaciones
vasculares de la diabetes a largo plazo? Diabetología
2019;62: 1319–1328
8. Gong Q, Zhang P, Wang J, et al.; Grupo de estudio de
prevención de la diabetes de Da Qing. Morbilidad y
mortalidad después de una intervención en el estilo de vida
de personas con intolerancia a la glucosa: resultados de 30
años del estudio de resultados de prevención de la diabetes
de Da Qing. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:452– 461
ti
9. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF y otros; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
Seguimiento de 10 años de la incidencia de diabetes y la pérdida
de peso en el Estudio de resultados del programa de prevención
de la diabetes. Lancet 2009;374:1677–1686 10. Grupo de
investigación del programa de prevención de la diabetes. Efectos
a largo plazo de la intervención en el estilo de vida o la
metformina sobre el desarrollo de la diabetes y las
complicaciones microvasculares durante un seguimiento de 15
años: el estudio de resultados del programa de prevención de la
diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:866– 875
11. Grupo de Investigación del Programa de Prevención de la
Diabetes (DPP). El Programa de Prevención de la Diabetes (DPP):
descripción de la intervención en el estilo de vida. Cuidado de la
diabetes 2002;25:2165–2171
12. Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL, et al. Efecto de la
pérdida de peso con intervención en el estilo de vida sobre
el riesgo de diabetes. Atención de la diabetes 2006;29:2102–
2107
13. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Terapia
nutricional para adultos con diabetes o prediabetes:
un informe de consenso. Cuidado de la diabetes
2019;42:731–754
14. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.
UU. y Departamento de Agricultura de EE. UU. Pautas
dietéticas para estadounidenses 2015-2020.8ª edición.
Consultado el 7 de octubre de 2023. Disponible en
https://health.gov/sites/default/files/
2019-09/2015-2020_Dietary_Guidelines.pdf.
15. Salas-Salvado - J, Guasch-Ferr-e M, Lee CH,
Estruch R, Clish CB, Ros E. Efectos protectores de la
dieta mediterránea sobre la diabetes tipo 2 y el
síndrome metabólico. J Nutr 2015;146:920S–927S
16. Bloomfield HE, Koeller E, Greer N, MacDonald
R, Kane R, Wilt TJ. Efectos sobre los resultados de salud de
una dieta mediterránea sin restricción en la ingesta de
grasas: una revisión sistemática y un metanálisis. Ann
Intern Med 2016;165:491–500
17. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado - J, y col.;
Investigadores del estudio PREDIMED. Prevención primaria
de enfermedades cardiovasculares con una dieta
mediterránea complementada con aceite de oliva virgen
extra o frutos secos. N Engl J Med 2018;378:e34
18. Stentz FB, Brewer A, Wan J, et al. Remisión de la
prediabetes a una tolerancia normal a la glucosa en adultos
obesos con una dieta alta en proteínas versus una dieta alta
en carbohidratos: ensayo de control aleatorio. BMJ Open
Diabetes Res Care 2016;4:e000258
19. Chiu THT, Pan WH, Lin MN, Lin CL.Dieta vegetariana,
cambio en los patrones dietéticos y riesgo de diabetes: un
estudio prospectivo. Nutr Diabetes 2018;8:12 20. Lee Y, Park
K. Adherencia a una dieta vegetariana y riesgo de diabetes:
una revisión sistemática y metaanálisis de estudios
observacionales. Nutrientes 2017; 9:603
diabetesjournals.org/care
21. Qian F, Liu G, Hu FB, Bhupathiraju SN, Sun Q. Asociación
entre los patrones dietéticos basados en plantas y el
riesgo de diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un
metanálisis. Interno de Medicina de JAMA 2019;179: 1335–
1344
22. Esposito K, Chiodini P, Maiorino MI, Bellastella
G, Panagiotakos D, Giugliano D. ¿Qué dieta para la
prevención de la diabetes tipo 2? Un metaanálisis
de estudios prospectivos. Endocrino 2014;
47:107-116
23. Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB.
Prevención y manejo de la diabetes tipo 2:
componentes dietéticos y estrategias
nutricionales. Lanceta 2014;383:1999–2007
24. Jacobs S, Harmon BE, Boushey CJ, et al. Índices de
calidad de la dieta definidos a priori y riesgo de
diabetes tipo 2: la cohorte multiétnica. Diabetología
2015;58:98–112
25. Chiuve SE, Fung TT, Rimm EB, et al. Los índices
dietéticos alternativos predicen firmemente el riesgo
de enfermedades crónicas. J Nutr 2012;142:1009-1018
26. Parker AR, Byham-Gray L, Denmark R, Winkle PJ. El
efecto de la terapia de nutrición médica realizada por
un nutricionista dietista registrado en pacientes con
prediabetes que participan en un ensayo de
investigación clínica controlado aleatorio. Dieta J Acad
Nutr 2014;114:1739–1748
27. Fedewa MV, Gist NH, Evans EM, Dishman RK.
Ejercicio y resistencia a la insulina en jóvenes: un
metanálisis. Pediatría 2014;133:e163–e174 28.
Davis CL, Pollock NK,Waller JL, et al. Dosis de
ejercicio y riesgo de diabetes en niños con
sobrepeso y obesidad: un ensayo controlado
aleatorio. JAMA 2012;308:1103–1112
29. Sigal RJ, Alberga AS, Goldfield GS, et al. Efectos del
entrenamiento aeróbico, el entrenamiento de resistencia o
ambos sobre el porcentaje de grasa corporal y los marcadores de
riesgo cardiometabólico en adolescentes obesos: el ensayo clínico
aleatorizado sobre alimentación saludable aeróbica y
dD
entrenamiento de resistencia en jóvenes. JAMA Pediatr 2014;
168:1006–1014
30. Dai X, Zhai L, Chen Q, et al. Dos año-
El entrenamiento de resistencia supervisado previno la
incidencia de diabetes en personas con prediabetes:
an
un ensayo de control aleatorio. Diabetes Metab Res
Rev 2019;35:e3143
31. Thorp AA, Kingwell BA, Sethi P, Hammond L, Owen N,
Dunstan DW. Los períodos alternos de estar sentado y de
pie atenúan las respuestas de glucosa posprandial. Ejercicio
ri
deportivo de ciencia médica 2014;46:2053– 2061
32. Healy GN, Dunstan DW, Salmon J, et al. Interrupciones
en el tiempo sedentario: asociaciones beneficiosas con el
Am
riesgo metabólico. Atención de la diabetes 2008;31:661–
666
33. Russo LM, Nobles C, Ertel KA, Chasan-Taber
L, Whitcomb BW. Intervenciones de actividad física
en el embarazo y riesgo de diabetes mellitus
gestacional: una revisión sistemática y un
©
metanálisis. Obstet Gynecol 2015;125:576–582
34. Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
La rentabilidad de la modificación del estilo de vida o la
metformina en la prevención de la diabetes tipo 2 en
adultos con intolerancia a la glucosa. Ann Intern Med
2005;142:323–332
35. Chen F, Su W, Becker SH, et al. Impacto clínico y
económico de un programa digital de asesoramiento
conductual intensivo impartido de forma remota en
beneficiarios de Medicare en riesgo de diabetes y
enfermedad cardiovascular. PLoS One 2016;11:
e0163627
36. Grupo de Investigación del Programa de Prevención de la
Diabetes. La rentabilidad a 10 años de la intervención en el estilo
de vida o la metformina para la prevención de la diabetes: un
análisis por intención de tratar del DPP/DPPOS. Cuidado de la
diabetes 2012;35:723–730
37. Alva ML, Hoerger TJ, Jeyaraman R, Amico P, Rojas-
Smith L. Impacto de la YMCA del Programa de
Prevención de la Diabetes de EE. UU. en el gasto y la
utilización de Medicare. Asuntos de salud (Millwood)
2017;36:417–424
38. Zhou X, Siegel KR, Ng BP y col. Costoefectividad de
las intervenciones de prevención de la diabetes
dirigidas a personas de alto riesgo y poblaciones
enteras: una revisión sistemática. Atención de la
diabetes 2020;43:1593–1616
39. Ackermann RT, Finch EA, Brizendine E, Zhou
H, Marrero DG. Traducir el Programa de
Prevención de la Diabetes a la comunidad. El
estudio piloto DEPLOY. Am J Prev Med 2008;35:
i
357–363
oc
40. Balk EM, Earley A, Raman G, Avendano EA, Pittas
AG, Remington PL. Programas combinados de
promoción de dieta y actividad física para prevenir la
diabetes tipo 2 entre personas con mayor riesgo: una
revisión sistemática para el Grupo de Trabajo de
2015;163: 437–451
ss
Servicios Preventivos Comunitarios. Ann Intern Med
41. Li R, Qu S, Zhang P, et al. Evaluación económica de
programas combinados de promoción de dieta y
te
actividad física para prevenir la diabetes tipo 2 entre
personas con mayor riesgo: una revisión sistemática
para el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos
Comunitarios. Ann Intern Med 2015;163:452–460 42.
Gilmer T, O'Connor PJ, Schiff JS, et al. Rentabilidad de
ib
un programa comunitario de prevención de la diabetes
con incentivos de participación para los beneficiarios
de Medicaid. Res Serv Salud 2018; 53:4704–4724
43. Ackermann RT, Kang R, Cooper AJ, et al. Efecto
sobre los gastos de atención médica durante la
implementación a nivel nacional de la Diabetes
Programa de Prevención como beneficio del seguro de salud.
Atención de la diabetes 2019;42:1776–1783
44. Ely EK, Gruss SM, Luman ET, et al. Un esfuerzo nacional
para prevenir la diabetes tipo 2: evaluación a nivel de
participante del Programa Nacional de Prevención de la
Diabetes de los CDC. Cuidado de la diabetes 2017;40: 1331–
1341
45. Lanza A, Soler R, Smith B, Hoerger T, Neuwahl S,
Zhang P. The Diabetes Prevention Impact Tool Kit: un
kit de herramientas en línea para evaluar la
rentabilidad de la prevención de la diabetes tipo 2. J
Public Health Manag Pract 2019;25:E1–E5 46. Cannon
MJ, Masalovich S, Ng BP, et al. Retención entre los
participantes en el programa de cambio de estilo de
vida del Programa Nacional de Prevención de la
Diabetes, 2012-2017. Atención de la diabetes
2020;43:2042– 2049
47. La guía comunitaria. Prevención de la diabetes:
intervenciones que involucran a trabajadores de salud
comunitarios, 2016. Consultado el 7 de octubre de 2023.
Disponible en https://www.thecommunityguide.org/
findings/ diabetes-prevention-interventions-engaging
- trabajadores de salud comunitarios
48. Jacob V, Chattopadhyay SK, Hopkins DP, et al.
Economía de los trabajadores de salud comunitarios
para enfermedades crónicas: hallazgos de revisiones
sistemáticas de Community Guide. Am J Prev Med
2019;56: e95–e106
Prevención o retraso de la diabetes S49
49. Raynor HA, Davidson PG, Burns H, et al. Preguntas
sobre terapia de nutrición médica y pérdida de peso
para el proyecto de prevención de diabetes tipo 2 de la
Biblioteca de análisis de evidencia: revisiones
sistemáticas. J Acad Nutr Diet 2017;117:1578–1611 50.
Sun Y, You W, Almeida F, Estabrooks P, Davy
B. La efectividad y el costo de las intervenciones en el
estilo de vida, incluida la educación nutricional para la
prevención de la diabetes: una revisión sistemática y
un metanálisis. Dieta J Acad Nutr 2017;117:404–
421.e36
51. Briggs Early K, Stanley K. Posición de la
Academia de Nutrición y Dietética: el papel de la
terapia nutricional médica y los nutricionistas
dietistas registrados en la prevención y el
tratamiento de la prediabetes y la diabetes tipo 2.
Dieta J Acad Nutr 2018;118:343–353
52. Powers MA, Bardsley JK, Cypress M, et al. Educación y
apoyo para el autocontrol de la diabetes en adultos con
i
diabetes tipo 2: informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes, la Asociación de Especialistas
en Educación y Cuidado de la Diabetes, la Academia de
Nutrición y Dietética, la Academia Estadounidense de
Médicos de Familia, la Academia Estadounidense de PA, la
Asociación Estadounidense de Enfermeras Practicantes y la
Asociación Estadounidense de Farmacéuticos. Cuidado de la
diabetes 2020;43:1636–1649 53. Hudspeth BD. Poder de
prevención: el papel del farmacéutico en el manejo de la
prediabetes. Espectro de diabetes 2018;31:320–323
54. Butcher MK, Vanderwood KK, Hall TO, Gohdes D,
Helgerson SD, Harwell TS. Capacidad de los programas
de educación diabética para brindar educación sobre
el autocontrol de la diabetes e implementar servicios
de prevención de la diabetes. J Práctica de gestión de
salud pública 2011;17:242–247
55. Grock S, Ku JH, Kim J, Moin T. Una revisión de
intervenciones asistidas por tecnología para la
prevención de la diabetes. Curr Diab Rep 2017;17:107
56. Sepah SC, Jiang L, Peters AL. Traducir el Programa
de Prevención de la Diabetes en una red social en
línea: validación según los estándares de los CDC.
Diabetes Educa 2014;40:435–443
57. Bian RR, Piatt GA, Sen A, et al. El efecto de la
prevención de la diabetes mediada por la tecnología
Intervenciones sobre el peso: un metanálisis. J Med
Internet Res 2017;19:e76
58. Sepah SC, Jiang L, Peters AL. Resultados a largo plazo de
un programa de prevención de la diabetes basado en la
web: resultados de 2 años de un estudio longitudinal de un
solo brazo. J Med Internet Res 2015;17:e92
59. Moin T, Damschroder LJ, AuYoung M, et al.
Resultados de un ensayo de una intervención del
Programa de Prevención de la Diabetes en línea. Am J
Prev Med 2018;55:583–591
60. Michaelides A, Major J, Pienkosz E Jr, Wood M, Kim
Y, Toro-Ramos T. Utilidad de una novedosa plataforma
móvil de ejecución del Programa de Prevención de la
Diabetes con entrenamiento humano: seguimiento
observacional de 65 semanas. JMIR Mhealth Uhealth
2018;6:e93 61. Michaud TL, Almeida FA, Porter GC, et
al. Efectos de un programa digital de prevención de
diabetes sobre el riesgo cardiovascular entre personas
con prediabetes. Prim Care Diabetes 2023;17:148– 154
62. Kim SE, Castro Sweet CM, Cho E, Tsai J, Cousineau
MR. Evaluación de un programa digital de prevención
de diabetes adaptado para pacientes de bajos
ingresos, 2016-2018. Anterior Enfermedad crónica
2019;16: E155
63. Vadheim LM, Patch K, Brokaw SM, et al. Entrega de
Telesalud de la Prevención de la Diabetes
S50 Prevención o retraso de la diabetes
Programa a comunidades rurales. Transl Behav Med
2017;7:286–291
64. Fischer HH, Durfee MJ, Raghunath SG, Ritchie ND.
Servicio de mensajes cortos de apoyo a mensajes de
texto para la pérdida de peso en pacientes con
prediabetes: ensayo pragmático. JMIR Diabetes
2019;4:e12985 65. Liu X, Johnson SB, Lynch KF, et al.;
Grupo de estudio TEDDY. En el estudio TEDDY se siguió
la actividad física y el desarrollo de la autoinmunidad
de los islotes y la diabetes tipo 1 en niños de 5 a 15
años. Atención de la diabetes 2023;46:1409–1416
66. Cordero MM, Yin X, Barriga K, et al. Índice
glucémico dietético, desarrollo de autoinmunidad
de los islotes y progresión posterior a diabetes
tipo 1 en niños pequeños. J Clin Endocrinol Metab
2008; 93:3936–3942
67. Lamb MM, Frederiksen B, Seifert JA, Kroehl
M, Rewers M, Norris JM. La ingesta de azúcar se asocia con
la progresión de la autoinmunidad de los islotes a la
diabetes tipo 1: el estudio de autoinmunidad de la diabetes
en los jóvenes. Diabetología 2015;58:2027–2034
68. Li X, Wang L, Meng G, et al. La ingesta elevada y
sostenida de glucosa acelera la diabetes tipo 1 en
ratones NOD. Frente Endocrinol (Lausana) 2022;13:
1037822
69. Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR, et al.; ORIGEN
Investigadores del ensayo. Insulina basal y resultados
cardiovasculares y de otro tipo en la disglucemia. N
Engl J Med 2012;367:319–328
70. DeFronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC, et al.; ACTÚA
AHORA Estudio. Pioglitazona para la prevención de la
diabetes en pacientes con intolerancia a la glucosa. N Engl J
Med 2011;364:1104–1115
71. Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, et al.; Investigadores
del ensayo DREAM (Evaluación de la reducción de la
diabetes con medicación ramipril y rosiglitazona).
Efecto de la rosiglitazona sobre la frecuencia de la
diabetes en pacientes con intolerancia a la glucosa o
alteración de la glucosa en ayunas: un ensayo
ia
controlado aleatorio. Lanceta 2006;368:1096–1105
72. le Roux CW, Astrup A, Fujioka K, et al.; ESCALA
Obesidad Prediabetes NN8022-1839 Grupo de Estudio.
D
3 años de liraglutida versus placebo para la reducción
del riesgo de diabetes tipo 2 y el control del peso en
personas con prediabetes: un ensayo aleatorizado,
an
doble ciego. Lancet 2017;389:1399–1409 73. Chiasson
JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A; Grupo de
investigación de senderos STOP-NIDDM. Acarbosa
para la prevención de la diabetes mellitus tipo 2: el
ric
ensayo aleatorizado STOP-NIDDM. Lanceta
2002;359:2072–2077
74. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al.; PASO 1
Grupo de Estudio. Semaglutida una vez a la semana en
adultos con sobrepeso u obesidad. N Engl J Med
2021;384:989–1002
Am
75. Holman RR, Haffner SM, McMurray JJ, et al.; Grupo
de Estudio NAVEGADOR. Efecto de la nateglinida sobre
la incidencia de diabetes y eventos cardiovasculares. N
Engl J Med 2010;362:1463–1476 76. Dennison RA, Chen
ES, Green ME, et al. El riesgo absoluto y relativo de
diabetes tipo 2 después de la diabetes gestacional: una
©
revisión sistemática y metanálisis de 129 estudios.
Diabetes Res Clin Pract 2021;171:108625
77. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjo
€m
€estro L. XENical en el estudio de prevención de la
diabetes en sujetos obesos (XENDOS): un estudio
aleatorizado de orlistat como complemento de los
cambios en el estilo de vida para la prevención de la
diabetes tipo 2 en pacientes obesos. Diabetes Care
2004;27:155–161 78. Garvey WT, Ryan DH, Henry R, et
al. Prevención de la diabetes tipo 2 en sujetos con
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
prediabetes y síndrome metabólico tratados con
fentermina y topiramato de liberación prolongada.
Diabetes Care 2014;37:912–921 79. Jastreboff AM,
Aronne LJ, Ahmad NN, et al.; SURMOUNT-1
Investigadores. Tirzepatida una vez por semana
para el tratamiento de la obesidad. N Engl J Med
2022;387:205–216
80. Wittert G, Bracken K, Robledo KP, et al. Tratamiento con
testosterona para prevenir o revertir la diabetes tipo 2 en
hombres inscritos en un programa de estilo de vida (T4DM):
un ensayo de fase 3b aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo, de 2 años de duración. Lancet Diabetes
Endocrinol 2021;9:32–45
81. McMurray JJ, Holman RR, Haffner SM y otros;
Grupo de Estudio NAVEGADOR. Efecto de valsartán
sobre la incidencia de diabetes y eventos
cardiovasculares. N Engl J Med 2010;362:1477–
1490 82. Bosch J, Yusuf S, Gerstein HC, et al.;
Investigadores del ensayo DREAM. Efecto del
ii
ramipril sobre la incidencia de diabetes. N Engl J
Med 2006;355: 1551–1562
83. Ray KK, Colhoun HM, Szarek M, et al.; RESULTADOS
sc
DE LA ODISEA Comités e Investigadores. Efectos de
alirocumab sobre los resultados cardiovasculares y
metabólicos después del síndrome coronario agudo en
pacientes con o sin diabetes: un análisis
preespecificado del ensayo controlado aleatorio
As
ODYSSEY OUTCOMES. Lancet Diabetes Endocrinol
2019;7:618–628 84. Everett BM, Donath MY, Pradhan
AD, et al. Terapia antiinflamatoria con canakinumab
para la prevención y manejo de la diabetes. J Am Coll
ts
Cardiol 2018;71:2392–2401
85. Pittas AG, Dawson-Hughes B, Sheehan P, et al.;
Grupo de Investigación D2d. Suplementación con
vitamina D y prevención de la diabetes tipo 2. N Engl J
Med 2019;381:520–530
b
86. Dawson-Hughes B, Staten MA, Knowler WC y otros;
Grupo de Investigación D2d. Exposición intraensayo a
vitamina D y diabetes de nueva aparición entre adultos
con prediabetes: un análisis secundario del estudio de
vitamina D y diabetes tipo 2 (D2d). Atención de la
diabetes 2020;43:2916–2922
87. Zhang Y, Tan H, Tang J, et al. Efectos de la
suplementación con vitamina D en la prevención de la
diabetes tipo 2 en pacientes con prediabetes: una
revisión sistemática y un metanálisis. Atención de la
diabetes 2020;43:1650–1658
88. Barbarawi M, Zayed Y, Barbarawi O, et al.
Efecto de la suplementación con vitamina D sobre
la incidencia de diabetes mellitus. J Clin Endocrinol
Metab 2020;105:dgaa335
89. Pittas AG, Kawahara T, Jorde R, et al. Vitamina D y riesgo
de diabetes tipo 2 en personas con prediabetes: una
revisión sistemática y metanálisis de datos de participantes
individuales de 3 ensayos clínicos aleatorios. Ann Intern
Med 2023;176:355–363 90. Grupo de investigación del
programa de prevención de la diabetes. Seguridad,
tolerabilidad y pérdida de peso a largo plazo asociadas con
la metformina en el estudio de resultados del programa de
prevención de la diabetes. Cuidado de la diabetes
2012;35:731–737
91. Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
Prevención de la diabetes en mujeres con antecedentes de
diabetes gestacional: efectos de la metformina e
intervenciones en el estilo de vida. J Clin Endocrinol Metab
2008;93:4774–4779
92. Aroda VR, Christophi CA, Edelstein SL, et al.; Grupo
de Investigación del Programa de Prevención de la
Diabetes. El efecto de la intervención en el estilo de
vida y la metformina para prevenir o retrasar la
diabetes entre mujeres con y sin diabetes gestacional:
Programa de Prevención de la DiabetesEstudio de
resultados Seguimiento de 10 años. J Clin Endocrinol Metab
2015; 100:1646–1653
93. Grupo de Investigación del Programa de Prevención de
la Diabetes. Efectos a largo plazo de la metformina en la
prevención de la diabetes: identificación de los subgrupos
que más se beneficiaron en el Programa de Prevención de
la Diabetes y el Estudio de Resultados del Programa de
Prevención de la Diabetes. Atención de la diabetes
2019;42:601– 608
94. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B,
Bhaskar AD; Programa indio de prevención de la
diabetes (IDPP). El Programa indio de prevención de la
diabetes muestra que la modificación del estilo de vida
on
y la metformina previenen la diabetes tipo 2 en sujetos
indios asiáticos con intolerancia a la glucosa (IDPP-1).
Diabetología 2006;49:289–297
95. Zhang L, Zhang Y, Shen S, et al.; Grupo de estudio
del programa de prevención de la diabetes de China.
Seguridad y eficacia de la metformina más
intervención en el estilo de vida en comparación con la
intervención en el estilo de vida sola para prevenir la
progresión a diabetes en una población china con
alteración de la regulación de la glucosa: un ensayo
controlado aleatorio, multicéntrico y abierto. Lancet
Diabetes Endocrinol 2023;11:567–577
96. Griffin SJ, Bethel MA, Holman RR, et al. Metformina
en la hiperglucemia no diabética: el ECA de viabilidad
de GLINT. Evaluación de tecnologías de la salud 2018;
22:1–64
97. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
Uso de metformina a largo plazo y deficiencia de vitamina
B12 en el estudio de resultados del programa de
prevención de la diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2016;
101:1754-1761
98. de Jager J, Kooy A, Lehert P, et al. Tratamiento a
largo plazo con metformina en pacientes con diabetes
tipo 2 y riesgo de deficiencia de vitamina B-12: ensayo
aleatorizado controlado con placebo. BMJ 2010;
340:c2181
99. Enfermedad renal: Grupo de trabajo sobre diabetes
para mejorar los resultados globales (KDIGO). Guía de
práctica clínica KDIGO 2020 para el manejo de la diabetes
en la enfermedad renal crónica. Riñón Int 2020;98(4S): S1–
S115
100. Ali MK, Bullard KM, Saydah S, Imperatore
G, Gregg EW. Cargas cardiovascular y renal de la
prediabetes en los EE. UU.: análisis de datos de
encuestas transversales seriadas, 1988-2014.
Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:392–403
101. Pan Y, Chen W, Wang Y. Prediabetes y resultado
del accidente cerebrovascular isquémico o ataque
isquémico transitorio: una revisión sistemática y un
metanálisis. J Stroke Cerebrovasc Dis 2019;28:683–692
102. Huang Y, Cai X, Mai W, Li M, Hu Y. Asociación
entre prediabetes y riesgo de enfermedad
cardiovascular y mortalidad por todas las causas:
revisión sistemática y metanálisis. BMJ 2016; 355:i5953
103. Yeh HC, Duncan BB, Schmidt MI, Wang NY,
Brancati FL. Tabaquismo, dejar de fumar y riesgo de
diabetes mellitus tipo 2: un estudio de cohorte. Ann
Intern Med 2010;152:10–17
104. Oba S, Noda M, Waki K, et al.; Grupo de estudio
prospectivo basado en centros de salud pública de Japón.
Dejar de fumar aumenta el riesgo a corto plazo de diabetes
tipo 2 independientemente del aumento de peso: estudio
prospectivo basado en el Centro de Salud Pública de Japón.
PLoS One 2012;7:e17061
diabetesjournals.org/care
105. Hu Y, Zong G, Liu G, et al. Dejar de fumar, cambio
de peso, diabetes tipo 2 y mortalidad. N Engl J Med
2018;379:623–632 106. Orchard TJ, Temprosa M,
Barrett-Connor E, et al.; Grupo de Investigación del
Estudio de Resultados del Programa de Prevención de
la Diabetes. Efectos a largo plazo de las intervenciones
del Programa de Prevención de la Diabetes sobre los
factores de riesgo cardiovascular: un informe del
Estudio de Resultados del DPP. Diabet Med
- J, D-iaz-Lo
- pez A, Ruiz-Canela
2013;30:46–55 107. Salas-Salvado
Metal.; Investigadores PREDIMED-Plus. Efecto de un
programa de intervención en el estilo de vida con dieta
mediterránea con restricción energética y ejercicio sobre la
pérdida de peso y los factores de riesgo cardiovascular:
resultados de un año del ensayo PREDIMED-Plus. Cuidado
de la diabetes 2019;42:777–788
108. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. Guía ACC/
AHA de 2019 sobre la prevención primaria de
enfermedades cardiovasculares: informe del Grupo de
Trabajo del Colegio Americano de Cardiología/Asociación
Americana del Corazón sobre Guías de Práctica Clínica.
Circulación 2019;140:e596–e646
109. Thakker D, Nair S, Pagada A, Jamdade V, Malik
A. Uso de estatinas y riesgo de desarrollar diabetes: un
metanálisis en red. Farmacoepidemiol Drug Saf
2016;25:1131–1149
110. Macedo AF, Douglas I, Smeeth L, Forbes H, Ebrahim S.
Las estatinas y el riesgo de diabetes mellitus tipo 2: estudio
de cohorte utilizando el enlace de datos pesearch de
práctica clínica del Reino Unido. Trastorno cardiovascular de
BMC 2014;14:85
111. Crandall JP, Mather K, Rajpathak SN, et al. Uso de
estatinas y riesgo de desarrollar diabetes: resultados
del Programa de Prevención de Diabetes. BMJ Open
Diabetes Res Care 2017;5:e000438 112. Preiss D,
Seshasai SR, Welsh P, et al. Comparación del riesgo de
diabetes incidente con dosis intensivas
nD
ica
er
Am
©
con tratamiento con estatinas en dosis moderadas: un
metanálisis. JAMA 2011;305:2556–2564
113. Mansi IA, Chansard M, Lingvay I, Zhang S, Halm EA,
Alvarez CA. Asociación del inicio del tratamiento con
estatinas con la progresión de la diabetes: un estudio
retrospectivo de cohortes emparejadas. Interno de
Medicina de JAMA 2021;181:1562–1574
114. Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG, Libby P,
Glynn RJ. Beneficios cardiovasculares y riesgos de
diabetes del tratamiento con estatinas en
prevención primaria: un análisis del ensayo
JUPITER. Lanceta 2012;380:565–571
115. Cai T, Abel L, Langford O, et al. Asociaciones entre
estatinas y eventos adversos en la prevención primaria
de enfermedades cardiovasculares: revisión
sistemática con metanálisis por pares, en red y de
dosis-respuesta. BMJ 2021;374:n1537
116. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al.; Investigadores del
ensayo IRIS. Pioglitazona después de un accidente
cerebrovascular isquémico o un ataque isquémico transitorio. N
Engl J Med 2016;374:1321–1331
117. Inzucchi SE, Viscoli CM, Young LH, et al.; Investigadores
c
del ensayo IRIS. La pioglitazona previene la diabetes en
pacientes con resistencia a la insulina y enfermedad
cerebrovascular. Diabetes Care 2016;39:1684–1692 118.
ss
Spence JD, Viscoli CM, Inzucchi SE, et al.; Investigadores
IRIS. Terapia con pioglitazona en pacientes con accidente
cerebrovascular y prediabetes: un análisis post hoc del
ensayo clínico aleatorizado IRIS. JAMA Neurol 2019;76:526–
tA
535
119. Saremi A, Schwenke DC, Buchanan TA, et al. La pioglitazona
ralentiza la progresión de la aterosclerosis en la prediabetes
independientemente de los cambios en los factores de riesgo
cardiovascular [la corrección publicada aparece en Arterioscler
b
Thromb Vasc Biol 2013;35:e114]. Trombo arterioscler VascBiol
2013;33:393–399
ia
Prevención o retraso de la diabetes S51
120. Spence JD, Viscoli C, Kernan WN, et al. Eficacia de dosis
más bajas de pioglitazona después de un accidente
cerebrovascular o ataque isquémico transitorio en
pacientes con resistencia a la insulina. Diabetes Obes Metab
2022;24:1150–1158
121. Nadeau KJ, Anderson BJ, Berg EG, et al. Informe de
consenso sobre diabetes tipo 2 de inicio en la juventud:
estado actual, desafíos y prioridades. Atención de la
diabetes 2016;39:1635–1642
122. Rooney MR, Rawlings AM, Pankow JS, et al.
Riesgo de progresión a diabetes entre adultos
mayores con prediabetes. Pasante de JAMA Med
2021; 181:511–519
123. Lachin JM, Christophi CA, Edelstein SL, et al.; Grupo de
Investigación DDK. Factores asociados con la aparición de
diabetes durante la terapia con metformina versus placebo
n
en el programa de prevención de la diabetes. Diabetes
2007;56:1153–1159
124. Perreault L, Pan Q, Schroeder EB, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
ti
Regresión de la prediabetes a la regulación normal de la
glucosa y prevalencia de enfermedades microvasculares en
el Estudio de resultados del programa de prevención de la
diabetes (DPPOS). Diabetes Care 2019;42:1809–1815 125.
Chen Y, Zhang P, Wang J, et al. Asociaciones de la
progresión a la diabetes y la regresión a la tolerancia
normal a la glucosa con el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares y microvasculares entre personas con
intolerancia a la glucosa: un análisis secundario del estudio
de resultados de prevención de la diabetes de Da Qing de
30 años. Diabetología 2021;64: 1279–1287
126. Herold KC, Bundy BN, Long SA y otros; Grupo
de estudio TrialNet sobre diabetes tipo 1. Un
anticuerpo anti-CD3, teplizumab, en familiares con
riesgo de diabetes tipo 1. N Engl J Med 2019;381:
603–613
 S52 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

4. Evaluación Médica Integral y Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

Valoración de Comorbilidades:
Estándares de atención en

es
diabetes—2024

et
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S52–S76 | https://doi.org/10.2337/dc24-S004

ab
4. EVALUACIÓN MÉDICA Y COMORBILIDADES

Di
de
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo
na
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de
tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité interprofesional de expertos, son responsables de
ica

actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario.
Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA,
así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de
er

la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte
Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
Am

están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

CUIDADO COLABORATIVO CENTRADO EN LA PERSONA

n

Recomendaciones
4.1Un estilo de comunicación centrado en la persona que utiliza un lenguaje y una escucha activa centrados
ció

en la persona, culturalmente sensibles y basados en las fortalezas; provoca preferencias y creencias

individuales; y evalúa la alfabetización, la aritmética y las posibles barreras a la atención deben utilizarse para
optimizar los resultados de salud y la calidad de vida relacionada con la salud.B
ia

4.2Las personas con diabetes pueden beneficiarse de un equipo interprofesional coordinado que
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
puede incluir, entre otros, especialistas en educación y atención sobre la diabetes, médicos de
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
atención primaria y subespecialidades, enfermeras, dietistas nutricionistas registrados, especialistas
oc

de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.
en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales de la salud conductual.mi
La información sobre dualidad de intereses para cada autor
está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
As

Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes. 4. Evaluación
Una evaluación médica exitosa depende de interacciones beneficiosas entre la persona con diabetes y el
médica integral y valoración de comorbilidades:
equipo de atención. El modelo de atención crónica (1–3) (consulte la Sección 1, “Mejora de la atención y Estándares de atención en diabetes—2024. Atención
©

promoción de la salud en las poblaciones”) es un enfoque de atención centrado en la persona que de la diabetes 2024; 47 (suplemento 1): S52 – S76

requiere una estrecha relación de trabajo entre la persona con diabetes y los médicos involucrados en la ElLA SALUD ÓSEALa subsección ha recibido el respaldo de la

planificación del tratamiento. Las personas con diabetes deben recibir atención médica de un equipo Sociedad Estadounidense de Investigación de Huesos y
Minerales.
interprofesional coordinado que puede incluir, entre otros, especialistas en atención y educación sobre
la diabetes, médicos de atención primaria y subespecialidades, enfermeras, dietistas nutricionistas © 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.

registrados, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales de la salud Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
conductual. y socios comunitarios, como trabajadores de salud comunitarios y paramédicos
educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
comunitarios. Las personas con diabetes y sus cuidadores deben asumir un papel activo en su atención. alterado. Más información está disponible en https://
Basado en las preferencias www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/care
y valores de la persona con diabetes,
obtenidos por el equipo de atención, la
familia o el grupo de apoyo y el equipo de
atención médica formulan juntos el plan de
manejo, que incluye el manejo del estilo de
vida (consulte la Sección 5, “Facilitar
conductas positivas de salud y bienestar
para mejorar la salud”). Resultados").
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son
prevenir o retrasar las complicaciones y optimizar la
calidad de vida (Figura 4.1).Los objetivos y planes de
tratamiento deben crearse conjuntamente con las
personas con diabetes en función de sus preferencias,
valores y objetivos individuales. Este plan de gestión
individualizado debe tener en cuenta la edad de la
persona, las capacidades cognitivas, el horario y las
condiciones escolares/trabajo, las creencias sobre la
salud, los sistemas de apoyo, los patrones de
alimentación, la actividad física, la situación social, las
preocupaciones financieras, los factores culturales, la
alfabetización y la aritmética (alfabetización
matemática). , antecedentes de diabetes (duración,
complicaciones y uso actual de medicamentos),
comorbilidades, discapacidades, prioridades de salud,
otras afecciones médicas, preferencias de atención,
acceso a la atención médica
Di
ic an
er
Am
©
Figura 4.1—Ciclo de decisión para el manejo de la glucemia centrado en la persona en la diabetes tipo 2. Adaptado de Davies et al. (294). BGM, monitorización de
glucosa en sangre; PA, presión arterial; MCG, monitorización continua de glucosa; ERC, enfermedad renal crónica; ECV, enfermedad cardiovascular aterosclerótica;
DSMES, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; IC: insuficiencia cardiaca.
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
servicios y esperanza de vida. Las personas que
viven con diabetes deben entablar una
conversación sobre estos aspectos de sus vidas y
el control de la diabetes, con reevaluaciones
rutinarias según sea necesario dadas las
circunstancias cambiantes a lo largo de la vida. Se
deben utilizar varias estrategias y técnicas para
apoyar los esfuerzos de autocontrol de la persona,
incluyendo Proporcionar educación sobre
habilidades de resolución de problemas para
todos los aspectos del control de la diabetes.
La comunicación de los profesionales de la
salud con las personas con diabetes y sus familias
debe reconocer que múltiples factores afectan el
control de la glucemia, pero también enfatizar que
oc
los planes de tratamiento desarrollados en
colaboración y un estilo de vida saludable pueden
mejorar significativamente los resultados de la
enfermedad y el bienestar (4–8). Por lo tanto, el
o
objetivo de la comunicación entre los
profesionales de la salud y las personas con
m
diabetes es establecer una relación de
colaboración y evaluar y abordar las barreras del
Co
autocuidado sin culpar a las personas con diabetes
por el "incumplimiento" o la "falta de adherencia"
cuando los resultados del autocuidado
et
ab
S53
no son óptimos (9). Los términos familiares
incumplimiento y falta de adherencia denotan un
papel pasivo y obediente de una persona con
diabetes al “seguir las órdenes del médico” que
está en desacuerdo con el papel activo que las
personas con diabetes desempeñan en la
dirección del día a día. toma de decisiones,
planificación, seguimiento, evaluación y resolución
en
de problemas relacionados con el autocontrol de
la diabetes. El uso de un enfoque sin prejuicios
que normalice los fallos periódicos en el manejo y
el papel que desempeñan los factores sistémicos
ia
puede ayudar a minimizar la resistencia de la
persona a informar problemas de autocontrol.
Empatizar y utilizar técnicas de escucha activa,
como preguntas abiertas, declaraciones reflexivas
y resumir lo que dijo la persona, puede ayudar a
facilitar la comunicación. Las percepciones de las
personas con diabetes sobre su propia capacidad
o autoeficacia para autocontrolar la diabetes
constituyen un factor psicosocial importante
relacionado con un mejor autocontrol de la
diabetes y los resultados del tratamiento de la
diabetes (10–12) y deben ser objetivos de
evaluación, educación y y planificación del
tratamiento.
S54 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
El lenguaje tiene un fuerte impacto en las
percepciones y el comportamiento. El lenguaje
empoderador puede ayudar a informar y motivar,
mientras que la vergüenza y el juicio pueden ser
desalentadores. El informe de consenso conjunto
de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
y la Asociación de Especialistas en Educación y
Cuidado de la Diabetes (anteriormente llamada
Asociación Estadounidense de Educadores en
Diabetes), "El uso del lenguaje en el cuidado y
educación de la diabetes", proporciona la opinión
experta de los autores sobre la uso del lenguaje
por parte de los profesionales de la salud cuando
hablan o escriben sobre diabetes para personas
con diabetes o para audiencias profesionales (13).
Aunque se necesita más investigación para
abordar el impacto del lenguaje en los resultados
de la diabetes, el informe incluye cinco
recomendaciones clave de consenso para el uso
del lenguaje:
• Utilice un lenguaje que sea neutral, sin
prejuicios y basado en hechos,
acciones o fisiología/biología.
• Utilice un lenguaje libre de estigmas.
• Utilice un lenguaje basado en la fortaleza,
respetuoso e inclusivo y que transmita
esperanza.
• Utilice un lenguaje que fomente la
colaboración entre las personas con
diabetes y los profesionales de la salud.
• Utilice un lenguaje centrado en la
persona (p. ej., se prefiere “persona
con diabetes” a “diabético”).
i
dD
MÉDICA INTEGRAL
EVALUACIÓN
Recomendaciones
an
4.3Se debe realizar una evaluación
médica completa en la visita inicial para:
• Confirmar el diagnóstico y clasificar la
diabetes.A
•
i
Evaluar las complicaciones de la diabetes,
er
posibles condiciones comórbidas y el
estado de salud general.A
• Identificar a los cuidadores y el
sistema de apoyo.mi
A
• Evaluar los determinantes sociales de la salud y
las barreras estructurales para una salud y una
©
atención sanitaria óptimas.A
• Revisar el tratamiento previo y el manejo
de los factores de riesgo en personas
con diabetes establecida.A
• Comenzar a involucrarse con la persona con
diabetes en la formulación de un plan de
gestión de la atención que incluya los objetivos
iniciales de la atención.A
• Desarrollar un plan para la atención continua.A
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
riesgo de enfermedad cardiovascular
4.4Una visita de seguimiento debe incluir la
aterosclerótica e insuficiencia cardíaca (ver Sección
mayoría de los componentes de la evaluación
10, “Enfermedad cardiovascular y manejo de
médica integral inicial (Tabla 4.1).A
riesgos”), estadificación de la enfermedad renal
4.5El manejo continuo debe guiarse por la
crónica (ver Sección 11, “Enfermedad renal crónica
evaluación del estado de salud general, las
y manejo de riesgos”), presencia de retinopatía y
complicaciones de la diabetes, el riesgo
presencia de neuropatía (ver Sección 12,
cardiovascular, el riesgo de hipoglucemia y la
“Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies”) y el
toma de decisiones compartida para
riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento
establecer objetivos terapéuticos.B
deben usarse para individualizar los objetivos de
glucemia (consulte la Sección 6, “Objetivos
La evaluación médica integral incluye las glucémicos e hipoglucemia”), presión arterial y
evaluaciones iniciales y de seguimiento, evaluación
lípidos y para seleccionar medicamentos
de complicaciones, evaluación psicosocial, manejo
específicos para reducir la glucosa (consulte la
o
de condiciones comórbidas, salud general, estado
Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el
funcional y cognitivo, y participación de la persona
tratamiento de la glucemia”), medicamentos
con diabetes durante todo el proceso. Si bien se
antihipertensivos e intensidad del tratamiento con
at
proporciona una lista completa enTabla 4.1,En la
estatinas.
práctica clínica, el profesional de la salud puede
Se deben organizar derivaciones adicionales
necesitar priorizar los componentes de la
según sea necesario (Cuadro 4.3).Los médicos
si
evaluación médica dados los recursos y el tiempo
deben asegurarse de que las personas con
disponibles. Involucrar a otros miembros del
diabetes sean examinadas adecuadamente para
equipo de atención médica también puede
detectar complicaciones, comorbilidades y carga
respaldar la atención integral de la diabetes. El
A de tratamiento. Discutir e implementar un
objetivo de estas recomendaciones es
enfoque para el manejo de la glucemia con la
proporcionar información al equipo de atención
persona es parte, no el único objetivo, del
ts
médica para que pueda brindar un apoyo óptimo a
encuentro clínico.
las personas con diabetes y a sus cuidadores.
Además de la historia médica, el examen físico y
VACUNAS
las pruebas de laboratorio, los profesionales de la
ab
salud deben evaluar las conductas de autocontrol Recomendación
de la diabetes, la nutrición, los determinantes 4.6Proporcionar las vacunas recomendadas
sociales de la salud y la salud psicosocial (consulte de forma rutinaria para niños y adultos con
la Sección 5, “Facilitar las conductas positivas de diabetes según lo indique la edad (ver
salud y el bienestar de los pacientes”). Mejorar los Cuadro 4.4).A
resultados de salud”) y brindar orientación sobre
las vacunas de rutina. Se debe considerar la
evaluación del patrón y la duración del sueño. Las Los niños y adultos con diabetes deben recibir
visitas de seguimiento a intervalos deben vacunas según las recomendaciones apropiadas
realizarse al menos cada 3 a 6 meses, de forma para su edad (14,15). Los Centros para el Control y
individualizada para la persona, y luego al menos la Prevención de Enfermedades (CDC)
una vez al año. proporcionan calendarios de vacunación
específicamente para niños, adolescentes y
El control del estilo de vida y la atención de la adultos con diabetes (cdc.gov/vaccines/). El Comité
Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de
salud conductual son piedras angulares del
control de la diabetes. Las personas con diabetes los CDC hace recomendaciones basadas en su
deben ser remitidas para recibir educación y propia revisión y calificación de la evidencia,
apoyo para el autocontrol de la diabetes, terapia proporcionada enTabla 4.4para vacunas
seleccionadas. La revisión de evidencia del ACIP ha
de nutrición médica y evaluación de problemas de
salud conductual, según corresponda. Las evolucionado con el tiempo con la adopción de la
Clasificación de Evaluación, Desarrollo y
personas con diabetes deben recibir los servicios
de atención preventiva recomendados (p. ej., Evaluación de Recomendaciones (GRADE) en 2010
vacunas y pruebas de detección del cáncer); y luego los marcos de Evidencia a Decisión o
asesoramiento para dejar de fumar; y derivaciones Evidencia a Recomendación en 2020 (16). Aquí
oftalmológicas, dentales, podológicas y de otro discutimos la importancia particular de vacunas
tipo, según sea necesario. específicas.
La evaluación del riesgo de complicaciones
agudas y crónicas de la diabetes y la planificación COVID-19
del tratamiento son componentes clave de las Las personas con afecciones médicas subyacentes,
visitas iniciales y de seguimiento (Cuadro 4.2).El incluida la diabetes, tienen más probabilidades
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

diabetesjournals.org/care Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades S55

Tabla 4.1 - Componentes de la evaluación médica integral de CADA

INICIAL SEGUIR- ANUAL
la diabetes en las visitas inicial, de seguimiento y anual VISITA ARRIBA VISITA VISITA

Historial de diabetes

Características al inicio (p. ej., edad, síntomas)

Revisión de planes de tratamiento anteriores y respuesta.

Evaluar la frecuencia/causa/gravedad de hospitalizaciones pasadas

es
Historia familiar

Antecedentes familiares de diabetes en un familiar de primer grado.

et
Historia familiar de trastorno autoinmune.

Historia personal de complicaciones y comorbilidades comunes.

ab
Comorbilidades comunes (p. ej., obesidad, AOS, NAFLD)

Presión arterial alta o lípidos anormales.

Di
Complicaciones macrovasculares y microvasculares.

Hipoglucemia: conocimiento/frecuencia/causas/momento de los episodios

Presencia de hemoglobinopatías o anemias.

de
última visita al dentista

Último examen de la vista con dilatación de las pupilas

Visitas a especialistas
na
Evaluación de discapacidad y uso de dispositivos de asistencia (p. ej., físicos,
cognitivos, visuales y auditivos, antecedentes de fracturas, podología)

Historia personal de enfermedad autoinmune.

ica

Historial de intervalos

Cambios en los antecedentes médicos/familiares desde la última visita

er

Patrones de alimentación e historial de peso.

Evaluar la familiaridad con el recuento de carbohidratos (p. ej., diabetes tipo 1,

Am

diabetes tipo 2 tratada con MDI)

Actividad física y conductas de sueño; pantalla para la apnea obstructiva del sueño

Consumo de tabaco, alcohol y sustancias

Plan de medicación actual

n

Comportamiento de toma de medicamentos, incluido el racionamiento de medicamentos

y/o equipo médico.
ció

Intolerancia a los medicamentos o efectos secundarios.

Uso de medicina complementaria y alternativa.

Historial y necesidades de vacunación.

ia

Evaluar el uso de aplicaciones de salud, educación en línea, portales de pacientes, etc.

oc

Monitoreo de glucosa (medidor/MCG): resultados y uso de datos

Revisar la configuración y el uso de la bomba de insulina, la pluma conectada y los datos de glucosa
As

Red social

Identificar los apoyos sociales existentes

©

Identificar a un sustituto para la toma de decisiones, plan de atención avanzada

Identificar los determinantes sociales de la salud (p. ej., seguridad alimentaria,

estabilidad de la vivienda y falta de vivienda, acceso al transporte, seguridad financiera,
seguridad de la comunidad)

Evaluar la rutina diaria y el entorno, incluidos los horarios escolares/trabajo y la

capacidad para participar en el autocontrol de la diabetes.

Continúa en la pág. T5
S56 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Tabla 4.1 (cont.) - Componentes de la evaluación médica integral de CADA

la diabetes en las visitas inicial, de seguimiento y anual INICIAL SEGUIR- ANUAL
VISITA ARRIBA VISITA VISITA

Altura, peso e IMC; Crecimiento/desarrollo puberal en niños y

adolescentes.

Determinación de la presión arterial.

Medidas ortostáticas de presión arterial (cuando esté indicado)

n
Examen fundoscópico (consulte al oftalmólogo)

palpación de tiroides

tio
Examen de la piel (p. ej., acantosis nigricans, sitios de inyección o
inserción de insulina, lipodistrofia)
FÍSICO
Examen completo de los pies.
EXAMEN

cia
Inspección visual (p. ej., integridad de la piel, formación de callos, deformidad o
úlcera del pie, uñas de los pies)**

Detección de PAD (pulsos del pedal; consulte el ABI si está disminuido)

Determinación de temperatura, vibración o sensación de pinchazo y examen

so
con monofilamento de 10 g.

Detección de depresión, ansiedad, angustia por diabetes, miedo a la hipoglucemia y trastornos

alimentarios.

Considere la evaluación del rendimiento cognitivo*

As
Considere la evaluación del desempeño funcional*

Considere la evaluación del dolor óseo.

A1C, si los resultados no están disponibles en los últimos 3 meses

es
Si no se realizó/disponible durante el último año

Perfil lipídico, incluidos colesterol y triglicéridos totales,

LDL y HDL.#
et

Pruebas de función hepática#

LABORATORIO
Detectar la relación entre albúmina y creatinina en orina
EVALUACIÓN
Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada+
ab

Hormona estimulante de la tiroides en personas con diabetes tipo 1#

Vitamina B12 si toma metformina

Hemograma completo (CSC) con plaquetas

Di

Niveles séricos de potasio en personas con diabetes que toman inhibidores de la ECA, ARAII o
diuréticos+

Calcio, vitamina D y fósforo para personas con diabetes adecuadas

ITB: índice de presión tobillo-brazo; BRA, bloqueadores de los receptores de angiotensina; CGM, monitores continuos de glucosa;
MDI, múltiples inyecciones diarias; NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico; AOS: apnea obstructiva del sueño; PAD, enfermedad arterial periférica.
ric

* A partir de 65 años de edad.

+ Puede ser necesario con mayor frecuencia en personas con diabetes con enfermedad renal crónica conocida o con cambios en los medicamentos que afectan la
función renal y el potasio sérico (verTabla 11.1).

# También es posible que sea necesario realizar controles después del inicio o cambios de dosis de medicamentos que afectan estos valores de laboratorio (es decir, medicamentos para la diabetes,
medicamentos para la presión arterial, medicamentos para el colesterol o medicamentos para la tiroides).

^En personas sin dislipidemia y que no reciben terapia para reducir el colesterol, las pruebas pueden ser menos frecuentes.
A

* *Debe realizarse en cada visita en personas con diabetes con pérdida sensitiva, úlceras previas en el pie o amputaciones.
©

enfermarse gravemente con la enfermedad
por coronavirus 2019 (COVID-19) (verDIABETES
Y COVID-19sección siguiente). Se recomiendan
las vacunas y refuerzos contra el COVID-19
para todas las personas de 6 meses o más
en los EE. UU. para la prevención del
COVID-19 (17).
Hepatitis B
En comparación con la población general, las personas
con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen tasas más altas de
hepatitis. Debido a la mayor probabilidad de
transmisión, la vacuna contra la hepatitis B se
recomienda para adultos con diabetes menores de 60
años. Para adultos de 60 años de edad, la vacuna
contra la hepatitis B puede
administrarse a discreción del médico tratante
en función de la probabilidad de que la
persona contraiga infección por hepatitis B
(18).
Influenza
La influenza es una enfermedad infecciosa común
y prevenible asociada con una alta mortalidad.
diabetesjournals.org/care Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades S57

vacuna (PPSV23), con esquemas diferenciados

Tabla 4.2—Evaluación y plan de tratamiento
para niños y adultos.
Evaluación del riesgo de complicaciones de la diabetes. Se recomienda que todos los niños reciban
- ASCVD y antecedentes de insuficiencia cardíaca una serie de cuatro dosis de PCV13 o PCV15
- Factores de riesgo de ASCVD y evaluación de riesgo de ASCVD a 10 años
antes de los 15 meses de edad. Para los niños
- Estadificación de la enfermedad renal crónica (verTabla 11.1)
- Riesgo de hipoglucemia (consulte la Sección 6, “Objetivos de glucemia e hipoglucemia”) con diabetes que tienen series incompletas

n
- Evaluación de retinopatía entre los 2 y los 5 años de edad, los CDC
- Evaluación de neuropatía recomiendan un calendario de recuperación

ció
- Evaluación para NAFLD/NASH para garantizar que estos niños reciban cuatro
El establecimiento de metas
dosis. También se recomienda que los niños
- Establecer A1C/glucosa en sangre/tiempo dentro del rango con diabetes de entre 6 y 18 años reciban una
- Si hay hipertensión presente, establezca una meta de presión arterial.

cia
dosis de PPSV23, preferiblemente después de
- Objetivos de control de peso y actividad física.
- Objetivos de autocontrol de la diabetes recibir PCV13.
Los adultos de $65 años cuyo estado
Planes de tratamiento terapéutico.
de vacunación se desconoce o que no
- Gestión del estilo de vida
- Terapia farmacológica: reducción de la glucosa. han recibido la vacuna neumocócica
- Terapia farmacológica: factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y renales. deben recibir una dosis de PCV15 o
- Control de peso con farmacoterapia o cirugía metabólica, según corresponda. PCV20. Si se utiliza PCV15, debe ir
- Uso de dispositivos de monitoreo de glucosa y administración de insulina. seguido de PPSV23.
- Remisión a educación sobre diabetes, salud conductual y especialistas médicos.
Los adultos de 19 a 64 años con ciertos
La evaluación y la planificación del tratamiento son componentes esenciales de las visitas iniciales y de factores de riesgo subyacentes u otras
seguimiento. ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; NAFLD, enfermedad del hígado graso no afecciones médicas cuyo estado de
alcohólico; NASH, esteatohepatitis no alcohólica. sA vacunación se desconoce o que no han
recibido la vacuna neumocócica deben
recibir una dosis de PCV15 o PCV20. En
y morbilidad en poblaciones vulnerables, incluidos vacuna contra la influenza atenuada y, en su
cuanto a los adultos de 65 años, si se utiliza
jóvenes, adultos mayores y personas con lugar, se recomienda recibir la vacuna contra la
PCV15, debe ir seguido de PPSV23.
e
enfermedades crónicas. Se ha descubierto que la influenza inactiva o recombinante. Para las
El intervalo recomendado entre PCV15 y
vacunación contra la influenza en personas con personas de 65 años de edad, puede haber un
ab

PPSV23 es de $1 año. Si la única dosis

diabetes reduce significativamente las admisiones beneficio adicional de la vacuna tetravalente
recibida es PPSV23, se puede administrar
hospitalarias relacionadas con la influenza y la inactivada contra la influenza en dosis altas
PCV15 o PCV20 un año después.
diabetes (19). En personas con diabetes y (21).
Para adultos con condiciones
i

enfermedades cardiovasculares, la vacuna contra la

inmunocomprometidas, implante coclear o
nD

influenza se ha asociado con un menor riesgo de

fuga de líquido cefalorraquídeo, se puede
mortalidad por todas las causas, mortalidad Neumonía neumocócica
considerar un intervalo mínimo de 8 semanas
cardiovascular y eventos cardiovasculares (20). Dados Al igual que la influenza, la neumonía
para la dosificación de PCV15 y PPSV23 cuando
los beneficios de la vacunación anual contra la neumocócica es una enfermedad común que se
se ha utilizado PCV15.
ica

influenza, se recomienda para todas las personas puede prevenir. Las personas con diabetes tienen
Los adultos que recibieron PCV13 deben
mayores de 6 meses de edad que no tengan un mayor riesgo de infección neumocócica y se ha
seguir la serie PPSV23 previamente
contraindicación. La vacuna viva atenuada contra la informado que tienen un alto riesgo de
recomendada (23–26). Los adultos que
influenza, que se administra mediante aerosol nasal, hospitalización y muerte, con una tasa de
recibieron solo PPSV23 pueden recibir PCV15 o
er

es una opción para personas de entre 2 y 49 años de mortalidad de hasta el 50% (22). Hay dos tipos de
PCV20 $1 año después de su última dosis.
edad que no están embarazadas, pero sí personas con vacunas disponibles en los EE. UU., vacunas
afecciones crónicas como diabetes. neumocócicas conjugadas (PCV13, PCV15 y
Virus sincitial respiratorio
Am

Se advierte contra la ingesta de PCV20 vivo) y polisacárido neumocócico. El virus sincitial respiratorio (VRS) es una causa.
de enfermedades respiratorias en adultos mayores. Las

Tabla 4.3—Remisiones para la gestión de la atención inicial personas con enfermedades crónicas como la diabetes

tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades graves. La

- Profesional del cuidado de la visión para el examen anual de los ojos con dilatación de las pupilas.
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó
-
©

Planificación familiar para personas en edad fértil

- Nutricionista dietista registrado para terapia de nutrición médica las primeras vacunas para la prevención de la enfermedad

- Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes del tracto respiratorio inferior asociada al VRS en adultos de
- Dentista para un examen dental y periodontal integral. 60 años de edad. El 21 de junio de 2023, ACIP votó a favor
- Profesional de salud conductual, si está indicado.
de recomendar que los adultos de 60 años de edad puedan
- Audiología, si está indicada
recibir una dosis única de una vacuna contra el VRS,
- Trabajador social/recursos comunitarios, si así se indica
mediante una toma de decisiones clínica compartida. El
- Medicina de rehabilitación u otro profesional de atención médica relevante para la evaluación de la
discapacidad física y cognitiva, si está indicado. Grupo de Trabajo de Adultos sobre Vacunas contra el Virus
- Otros profesionales sanitarios adecuados Respiratorio Sincitial del ACIP continúa monitoreando la

eficacia
S58 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Tabla 4.4—Vacunas altamente recomendadas para adultos con diabetes (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización y Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades)
Vacuna Edades recomendadas Cronograma Tipo de evidencia GRADE* Referencias

COVID-19 Recomendado para todos Vacunación inicial actual Centros para el Control de Enfermedades y

6 meses de edad y refuerzos Prevención, consideraciones clínicas

y mas viejo provisionales para el uso de vacunas contra la

COVID-19, 2023 (295)

Hepatitis B Recomendado para adultos con Weng et al., Hepatitis B universal

diabetes <60 años; Para adultos de Vacunación en adultos de 19 a 59
60 años de edad, la vacuna contra la años: recomendaciones
hepatitis B se puede administrar a actualizadas del Comité Asesor
discreción del médico tratante en sobre Prácticas de Inmunización,

n
función de la probabilidad de que la Estados Unidos, 2022 (18)
persona contraiga la infección por
hepatitis B.

io
Influenza Se recomienda a todas las personas con diabetes Anual Centros para el Control de Enfermedades y

no recibir la vacuna viva atenuada Prevención, Prevención y Control de

contra la influenza la Influenza Estacional con Vacunas:

cia
Recomendaciones del Comité Asesor
en Inmunización
Prácticas: Estados Unidos, temporada de
influenza 2023-24 (296)

Neumonía (PPSV23 19 a 64 años, vacunar Se recomienda una dosis para quienes 2 Centros para el Control de Enfermedades y

[Pneumovax]) con neumovax

ss
recibió previamente PCV13; si se utilizó PCV15,
siga con PPSV23 un año después; PPSV23 no
está indicada después de PCV20; los adultos
que recibieron solo PPSV23 pueden recibir
Prevención, Actualizada
Recomendaciones para la prevención de la
enfermedad neumocócica invasiva en
adultos que utilizan la vacuna
sA
PCV15 o PCV20 $1 año después de su última antineumocócica de polisacáridos de 23
dosis valencias (PPSV23) (23)

$65 años de edad Se recomienda una dosis para aquellos 2 Falkenhorst et al., Eficacia de la
que recibieron previamente PCV13; si Neumococo 23-Valent
te

se utilizó PCV15, siga con PPSV23 un Vacuna polisacárida (PPV23) contra

año después; PPSV23 no es la enfermedad neumocócica en
indicado después de PCV20; los adultos que ancianos: revisión sistemática y
recibieron solo PPSV23 pueden recibir PCV15 metanálisis (24)
ab

o PCV20 $1 año después de su última dosis

PCV20 o PCV15 Adultos de 19 a 64 años de edad, con Una dosis de PCV15 o PCV20 es 3 Kobayashi et al., Uso de 15-Valent
un inmunocomprometido recomendado por los Centros para el Vacuna antineumocócica conjugada y
Di

afección (p. ej., insuficiencia renal Control y la Prevención de Enfermedades vacuna antineumocócica conjugada 20-
crónica), implante coclear o fuga de valente entre adultos estadounidenses:
líquido cefalorraquídeo recomendaciones actualizadas del
19 a 64 años, Para aquellos que nunca han recibido nada Comité Asesor sobre Prácticas de
inmunocompetente vacuna neumocócica, los CDC Inmunización — Estados Unidos, 2022
ric

recomiendan una dosis de PCV15 o (25)

PCV20
$65 años de edad, Una dosis de PCV15 o PCV20; PCSV23
inmunocompetente, tiene se le pueden administrar $8 semanas después de la

toma de decisiones compartida PCV15; PPSV23 no está indicado después de PCV20

Am

discusión con profesionales

de la salud

RSV Adultos mayores $60 años de edad Los adultos de $60 años pueden recibir un Centros para el Control de Enfermedades y

con diabetes parecen ser un grupo dosis única de una vacuna contra el VRS Prevención, los CDC recomiendan la vacuna

de riesgo contra el VSR para adultos mayores (29)

©

Difteria tétanos, Todos los adultos; personas embarazadas Refuerzo cada 10 años 2 para efectividad, Havers et al., Uso del toxoide tetánico,
tos ferina (Tdap) deberia tener una dosis extra 3 por seguridad Vacunas reducidas contra el toxoide
diftérico y la tos ferina acelular:
recomendaciones actualizadas del
Comité Asesor sobre
Prácticas de vacunación: Estados
Unidos, 2019 (297)

Continúa en la pág. S59

diabetesjournals.org/care Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades S59

Tabla 4.4—Continuación
Vacuna Edades recomendadas Cronograma Tipo de evidencia GRADE* Referencias

Zóster $50 años de edad Shingrix de dos dosis, incluso si 1 Dooling et al., Recomendaciones de
previamente vacunado el Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización para el Uso de Vacunas
contra el Herpes Zoster (298)

Para obtener una lista completa de vacunas, consulte el sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en cdc.gov/vaccines/. Las
recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización se pueden encontrar en cdc.gov/vaccines/acip/recommendations. GRADE, Calificación de
Valoración, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones; PCV13, vacuna antineumocócica conjugada de 13 valencias; PCV15, vacuna antineumocócica conjugada de 15
valencias; PCV 20, vacuna antineumocócica conjugada de 20 valencias; PPSV23, vacuna antineumocócica de polisacáridos 23 valentes. *Tipo de evidencia: 1, ensayos

n
controlados aleatorios (ECA) o evidencia abrumadora de estudios observacionales; 2, ECA con limitaciones importantes o evidencia excepcionalmente sólida de estudios
observacionales; 3, estudios observacionales o ECA con limitaciones notables; 4, experiencia clínica y observaciones, estudios observacionales con limitaciones
importantes o ECA con varias limitaciones importantes.

ti
cia
de estas vacunas entre adultos de 60 enfermedad poco después del diagnóstico y
prevalencia, síntomas inespecíficos y aparición
años (27-29). periódicamente a partir de entonces.B
insidiosa de hipotiroidismo primario, se
recomienda la detección sistemática de
4.8Los adultos con diabetes tipo 1 deben
EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES disfunción tiroidea para todas las personas con
someterse a pruebas de detección de
diabetes tipo 1. Se debe considerar la
Además de evaluar las complicaciones enfermedad celíaca en presencia de

ss
detección de la enfermedad celíaca en adultos
relacionadas con la diabetes, los médicos y las síntomas, signos, manifestaciones de
con diabetes con síntomas sugestivos (p. ej.,
personas con diabetes deben conocer las laboratorio o sospecha clínica que sugieran
diarrea, malabsorción y dolor abdominal) o
comorbilidades comunes que afectan a las enfermedad celíaca.B sA signos (p. ej., osteoporosis, deficiencias de
personas con diabetes y que pueden complicar el
vitaminas y anemia por deficiencia de hierro)
tratamiento (30–32). Las comorbilidades de la
Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor (39,40). Se debe considerar la medición de los
diabetes son afecciones que afectan a las
riesgo de padecer otras enfermedades niveles de vitamina B12 en personas con
personas con diabetes con más frecuencia que a
diabetes tipo 1 y neuropatía periférica o
et
autoinmunes, siendo las más comunes la
las personas sin diabetes de la misma edad. Esta
enfermedad de la tiroides, la enfermedad celíaca y anemia inexplicable.
sección analiza muchas de las comorbilidades
la anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12)
comunes observadas en personas con diabetes,
ab

pero no necesariamente incluye todas las

(33). Otras afecciones asociadas incluyen La salud ósea
enfermedad hepática autoinmune, insuficiencia
afecciones que se han informado. Recomendaciones
suprarrenal primaria (enfermedad de Addison),
4.9El riesgo de fractura debe evaluarse en
enfermedades vasculares del colágeno y miastenia
adultos mayores con diabetes como parte
Di

Enfermedades autoinmunes
gravis (34–37). La diabetes tipo 1 también puede
de la atención habitual en la práctica clínica
Recomendaciones ocurrir con otras enfermedades autoinmunes en el
de la diabetes, según los factores de riesgo
4.7Las personas con diabetes tipo 1 deben hacerse contexto de trastornos genéticos específicos o
y las comorbilidades.A
pruebas de detección de tiroides autoinmune síndromes autoinmunes poliglandulares (38). dado
4.10Monitoree la densidad mineral ósea
ica

el alto
mediante absorciometría de rayos X de
energía dual en adultos mayores con diabetes
Tabla 4.5—Factores de riesgo de fractura generales y específicos de la diabetes de alto riesgo (>65 años) y en personas más
jóvenes con diabetes y múltiples factores de
er

Factores de riesgo generales

- Fractura osteoporótica previa riesgo cada 2 a 3 años.A

- Edad >65 años 4.11Los médicos deben considerar el posible
- IMC bajo impacto adverso sobre la salud ósea al seleccionar
Am

- Sexo opciones farmacológicas para reducir los niveles

- Malabsorción
de glucosa en personas con diabetes. Se
- Caídas recurrentes
recomienda priorizar los medicamentos con un
- Uso de glucocorticoides
- Historia familiar perfil de seguridad comprobado para los huesos,
- Abuso de alcohol/tabaco particularmente para aquellos con riesgo elevado
©

- Artritis reumatoide de fracturas.A

Factores de riesgo específicos de la diabetes 4.12Para reducir el riesgo de caídas y

- Puntuación T de columna lumbar o cadera #-2,0 fracturas, los objetivos de manejo de la
- Eventos hipoglucémicos frecuentes glucemia deben individualizarse para las
- Duración de la diabetes >10 años personas con diabetes con mayor riesgo de
- Medicamentos para la diabetes: insulina, tiazolidinedionas, sulfonilurea. fractura.CPriorice el uso de medicamentos
- A1C >8%
para reducir la glucosa que se asocian con
- Neuropatía periférica y autonómica.
un bajo riesgo de hipoglucemia para evitar
- Retinopatía y nefropatía
caídas.mi
S60 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
4.13Aconseje a las personas con diabetes
sobre su ingesta de calcio y vitamina D para
garantizar que cumplan con la cantidad diaria
recomendada para quienes corren riesgo de
fractura, ya sea a través de su dieta o de
medios suplementarios.B
4.14Se deben considerar medicamentos
antirresortivos y agentes osteoanabólicos para
personas con diabetes que tienen una
densidad mineral ósea baja con una
puntuación T # -2.0 o que han experimentado
fracturas por fragilidad.B
El riesgo de fractura tradicionalmente se ha basado en
mediciones de la densidad mineral ósea (DMO) y la
puntuación T definida por la Organización Mundial de
la Salud de #-2,5 DE. Sin embargo, ahora se ha
establecido que la consideración de otros factores de
riesgo mejora la categorización del riesgo de fractura (
Cuadro 4.5).Hay factores más allá de las pruebas de
DMO que contribuyen a la fortaleza ósea en personas
con diabetes.
La fractura de cadera o vertebral con traumatismo
leve en personas de 65 años de edad es diagnóstica de
osteoporosis independientemente de la DMO y es uno
de los factores de riesgo más importantes para
fracturas posteriores, especialmente en los primeros 1
a 2 años después de una fractura (41,42). Las fracturas
osteoporóticas de cadera se asocian con una
morbilidad, mortalidad y costos sociales significativos
(43). Se estima que el 20% de los individuos no
ia
sobrevive hasta 1 año después de la fractura de
cadera, mientras que el 60% no recupera su
funcionalidad anterior, viviendo con discapacidad
nD
permanente (44).
Las fracturas de cadera en personas con
diabetes se asocian con un mayor riesgo de
mortalidad (28% en mujeres y 57% en
hombres), recuperación más prolongada y
ic
retraso en la curación (45) en comparación con
personas sin diabetes.
er
Epidemiología y factores de riesgo
El riesgo de fractura específico por edad aumenta
Am
significativamente en personas con diabetes tipo 1
o tipo 2 en ambos sexos, con un aumento del 34 %
en el riesgo de fractura en comparación con
aquellos sin diabetes (46).
©
Diabetes tipo 1.El riesgo de fractura en personas con
diabetes tipo 1 aumenta 4,35 veces en el caso de
las fracturas de cadera, 1,83 veces en el caso de las
fracturas de miembros superiores y 1,97 veces en
el caso de las fracturas de tobillo (47). Las fracturas
ocurren incluso a edades tempranas, entre 10 y 15
años antes que en personas sin diabetes, y son
menos frecuentes a nivel vertebral. La diabetes
tipo 1 a menudo se asocia con una masa ósea
baja, aunque la DMO
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
subestima el alto riesgo de fractura observado
incluso en individuos jóvenes (47).
Diabetes tipo 2.En las personas con diabetes tipo 2, el
riesgo de fractura de cadera aumenta 1,79 veces y
el riesgo a lo largo de la vida es entre un 40% y un
70% mayor que en personas sin diabetes (46,48).
El riesgo de fractura aumenta también en las
extremidades superiores y el tobillo. El riesgo de
fractura de cadera aumenta incluso en las
primeras etapas de la enfermedad a pesar de que
la DMO sea normal o mayor (49,50). Sin embargo,
la pérdida ósea se acelera y la baja DMO sigue
ió
siendo un factor de riesgo independiente de
fracturas (51).
El control de la glucosa afecta
ic
significativamente el riesgo de fracturas en
personas con diabetes. Un metanálisis reveló un
aumento del 8 % en el riesgo de fractura por cada
oc
aumento del 1 % en el nivel de A1C (riesgo relativo
[RR] 1,08 [IC 95 % 1,03-1,14]) (52). Un control
glucémico deficiente (A1C >9%) durante 2 años en
personas con diabetes tipo 2 se correlacionó con
un riesgo de fractura aumentado del 29% (53). En
A
particular, este riesgo era mayor en el grupo
demográfico blanco que en otros grupos raciales.
La hipoglucemia también aumentó el riesgo de
te
fracturas en la cadera y otros sitios esqueléticos
(RR 1,52 [IC 95% 1,23–1,88]) (52). Un estudio
japonés se hizo eco de estos hallazgos y mostró un
b
aumento del riesgo de fracturas (índice de riesgo
[HR] 2,24 [IC 95 % 1,56–3,21]) con episodios de
hipoglucemia graves (54).
Una mayor duración de la enfermedad eleva
aún más el riesgo de fracturas (55); Los datos
indican que las personas con diabetes tipo 2
durante más de 10 años y aquellos con diabetes
tipo 1 durante más de 26 años enfrentan riesgos
de fractura significativamente mayores, que se
atribuyen en gran medida al daño microvascular y
macrovascular resultante que afecta el esqueleto.
Además, se observa un alto riesgo de fracturas en
personas con problemas cardiovasculares,
nefropatía, retinopatía, neuropatía y caídas
frecuentes (45, 56–59).
Ciertos medicamentos para reducir la glucosa
también influyen en el riesgo de fracturas. Los
estudios han informado una mayor incidencia de
fracturas en mujeres que usan tiazolidinedionas
(TZD), y el riesgo se duplica con 1 a 2 años de uso
de TZD (HR 2,23 [IC 95% 1,65–3,01]) (60,61). Según
el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes (ACCORD), se observa una reducción del
riesgo en mujeres que habían interrumpido el uso
de TZD durante 1 a 2 años (HR 0,57 [IC 95%
0,35-0,92]) o >2 años (HR 0,42 [IC del 95 %: 0,24–
0,74]) en comparación con los usuarios actuales
(62). Además, las personas con diabetes tipo 2 que
reciben insulina (RR 1,49 [IC 95% 1,29-1,73]) o
sulfonilurea
(RR 1,30 [IC 95% 1,18–1,43]) presentan un
mayor riesgo de fractura (63).
Poner en pantalla
La mayor parte de la evidencia sobre la detección
en personas con riesgo de fractura está disponible
en personas con diabetes tipo 2, mientras que la
predicción del riesgo de fractura en la diabetes
tipo 1 no se ha explorado. Los profesionales de la
salud deben evaluar los antecedentes de fracturas
y los factores de riesgo en personas mayores con
diabetes y recomendar la medición de la DMO, si
n
corresponde, según la edad y el sexo del individuo.
Diabetes tipo 2.Las personas con diabetes tipo 2 tienen
entre un 5% y un 10% más de DMO que las personas
sin diabetes. Un ajuste de puntuación T de
- Se ha propuesto 0,5 para mejorar la predicción de
fracturas mediante absorciometría de rayos X de
energía dual (DXA). Por ejemplo, una puntuación T
#- 2,0 debe interpretarse como equivalente a
-2,5 en una persona sin diabetes (51). En
particular, la herramienta de evaluación del riesgo
de fractura (FRAX), aunque útil, no tiene en cuenta
la diabetes tipo 2; Se estima que la inclusión de
esta afección refleja el efecto de un aumento de la
edad de 10 años o una reducción de 0,5 DE en la
puntuación T de la DMO (64). El riesgo de fractura
fue mayor en grandes estudios observacionales en
participantes con diabetes en comparación con
aquellos sin diabetes para una puntuación T y una
edad determinadas o para una puntuación FRAX
determinada (51). Además, integrar el diagnóstico
de artritis reumatoide en FRAX puede mejorar
potencialmente la predicción del riesgo de
fracturas en personas con diabetes tipo 2. Cada
vez hay más pruebas que sugieren que la
predicción del riesgo de fractura mejora mediante
el uso de la puntuación del hueso trabecular (64),
aunque dichos estudios no están disponibles para
personas con diabetes tipo 1 y se basan en datos
de EE. UU. o Canadá.
En personas con diabetes tipo 2, en
ausencia de otras comorbilidades, la DXA
debe realizarse al menos 5 años después
del diagnóstico de diabetes, y se
recomienda una reevaluación cada 2 a 3
años (64) dependiendo de la evaluación de
detección y la presencia de factores de
riesgo adicionales (Cuadro 4.5).Según la
Asociación Europea para el Estudio de la
Obesidad (EASO), la DXA debe realizarse
cada dos años en sujetos sometidos a
cirugía bariátricametabólica.
Los marcadores de recambio óseo se utilizan
habitualmente en la práctica clínica, aunque están
suprimidos en personas con diabetes y no se ha
demostrado que predigan el riesgo de fracturas
(65).
diabetesjournals.org/care
Diabetes tipo 1.Debido a que el riesgo de fractura de
cadera en la diabetes tipo 1 comienza a aumentar
después de los 50 años, los médicos pueden
considerar evaluar la DMO después de la quinta
década de la vida (47). En personas con diabetes
tipo 1, la DMO subestima el riesgo de fractura,
pero los estudios no abordan el grado de
subestimación del riesgo de fractura.
Según la Sociedad Internacional de
Diabetes Pediátrica y Adolescente
(ISPAD), la evaluación periódica de la
salud ósea mediante densitometría ósea
en jóvenes con diabetes tipo 1 sigue
siendo controvertida y no se recomienda,
pero se puede considerar en asociación
con la enfermedad celíaca debido a la
participación de vías inflamatorias (66).
Gestión
Mantener el control de la glucosa y minimizar los
episodios de hipoglucemia son cruciales para la
salud ósea en personas con diabetes. Las personas
con enfermedad prolongada, complicaciones
microvasculares y macrovasculares o episodios
hipoglucémicos frecuentes enfrentan mayores
riesgos de fracturas y caídas debido a factores
como la sarcopenia y la alteración de la marcha.
Los profesionales de la salud deben recomendar la
actividad física moderada para mejorar la salud
muscular, la coordinación de la marcha y el
equilibrio como parte de las estrategias de
prevención de fracturas (58,59,67).
Se debe recomendar el ejercicio aeróbico
y con pesas para contrarrestar el posible
ia
efecto negativo de la pérdida de peso sobre
los huesos; Se han publicado directrices
nD
específicas para adultos mayores con
diabetes tipo 2 (68).
La prevención de la osteoporosis y las
fracturas se basa en primer lugar en medidas
aplicadas a la población general. Todas las
ica
personas con diabetes deben recibir una
ingesta diaria adecuada de proteínas, calcio y
vitamina D, dejar de fumar y realizar actividad
física regular (69–71).
Am
La ingesta de calcio debe reflejar las
recomendaciones específicas por edad de la
población general y debe obtenerse a través
de la dieta y/o suplementos orales (72).
El nivel óptimo de 25-hidroxivitamina D es
©
motivo de controversia (73), aunque
generalmente se cree que niveles séricos de 20
ng/ml son suficientes (74). Dado que la
diabetes es un factor de riesgo de fracturas,
otras directrices sugieren un objetivo >30 ng/
ml (75).
El límite superior seguro también es un
tema de debate y existe un desacuerdo
sustancial sobre si se debe tratar a un nivel
sérico específico. En EE.UU., lo recomendado
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
La cantidad diaria de vitamina D es de 600 UI para
personas de 51 a 70 años y de 800 UI para personas de
>70 años (74). En la práctica clínica, esta dosis de
suplemento a menudo no es suficiente para alcanzar
los objetivos recomendados y pueden ser necesarias
dosis más altas de D2 o D3.
Las fracturas son los principales determinantes
de la fragilidad, una condición previa a la
discapacidad que debe mitigarse con
intervenciones individualizadas para prevenir
caídas, mantener la movilidad y retrasar la
discapacidad (68). En muchas circunstancias, el
tratamiento conservador (calcio, vitamina D y
medidas de estilo de vida) no es suficiente para
reducir el riesgo de fracturas. Cuando se necesita
tratamiento farmacológico, las estrategias de
toma de decisiones sobre medicación son las
mismas que se utilizan para la población general.
Los medicamentos antiosteoporosis reducen la
resorción ósea (bisfosfonatos, moduladores
selectivos de los receptores de estrógeno y
denosumab), estimulan la formación ósea
(teriparatida y abaloparatida) o tienen acciones
duales al estimular la formación ósea y reducir la
A
resorción ósea (romosozumab). Estos agentes
mejoran la densidad ósea y reducen el riesgo de
ts
fracturas vertebrales y no vertebrales. Aunque no
existen estudios diseñados específicamente para
personas con diabetes, los datos sobre
be
antirresortivos y agentes osteoanabólicos
sugieren una eficacia similar en la diabetes tipo 2
en comparación con personas sin diabetes (76–78).
Utilizando datos de pacientes individuales de
ensayos aleatorios, las terapias antirresortivas
muestran efectos similares en personas con y sin
diabetes tipo 2 para fracturas vertebrales, de
cadera y no vertebrales (76). No se han publicado
estudios similares sobre la eficacia del tratamiento
antiosteoporosis en personas con diabetes tipo 1.
Prevención primaria de fracturas por fragilidad
en personas con diabetes.en general
población, una puntuación T # -2,5 es el umbral
para considerar el tratamiento farmacológico para
la osteoporosis. En la diabetes tipo 2, dado que la
puntuación T subestima el riesgo de fractura
(como se analizó anteriormente), una puntuación T
# -2,0 puede ser más apropiada para considerar el
inicio de un fármaco de primera línea, incluidos los
bifosfonatos (alendronato, risedronato y
zoledronato) o denosumab.
Se prefiere denosumab en individuos con
una tasa de filtración glomerular estimada <30
a 35 ml/min/1,73 m2. Se deben considerar las
capacidades de autocontrol de la persona con
diabetes al seleccionar el medicamento, ya que
puede haber pérdida ósea por rebote si se
omiten dosis de denosumab o
S61
retrasos en la atención. El ácido zoledrónico puede
cu
ser más apropiado en estos casos.
as
Prevención Secundaria de Fracturas por Fragilidad.
m
El riesgo de fractura posterior en personas con
fractura de cadera o vertebral es
o,
significativamente alto, especialmente en los
iv
primeros 1 a 2 años después de una fractura.
nt
El tratamiento antiosteoporosis reduce el
riesgo de fractura en personas mayores con
ta
fractura previa de cadera o vertebral.
us
Al igual que en la población general, las
ts
personas con diabetes que sufren fracturas por
fragilidad deben1)recibir el diagnóstico de
cia
osteoporosis independientemente de los datos de
DXA y2)recibir terapia para prevenir futuras
fracturas (79). Las personas con un riesgo
particularmente alto (o aquellas con múltiples
comorbilidades) deben ser remitidas a un
especialista en metabolismo óseo. En estos casos,
un especialista puede optar por iniciar un agente
osteoanabólico para optimizar la formación ósea y
reducir el riesgo inmediato de fractura (80). Se
recomienda encarecidamente que todas las
personas con una fractura por fragilidad
comiencen con una terapia antiosteoporosis y con
una suplementación adecuada de calcio y vitamina
D, si es necesario, lo antes posible, incluso durante
la hospitalización (79).
Existen algunas consideraciones adicionales
relacionadas con la selección de medicamentos en
personas con diabetes. Los datos de un ensayo de
fase 3 y estudios de población han indicado
efectos positivos del denosumab sobre la glucosa
en ayunas y la prevención de la diabetes. El ensayo
Evaluación de reducción de fracturas de
denosumab en osteoporosis cada 6 meses
(FREEDOM) y su extensión de 10 años ha
demostrado que las personas con diabetes
tratadas con denosumab experimentan mejoras
significativas en la DMO y un menor riesgo de
fractura vertebral, pero un mayor riesgo de
fracturas no vertebrales (81). Romosozumab, un
medicamento anabólico más nuevo, puede estar
asociado con un mayor riesgo de infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular, lo que
limita su uso en personas con diabetes con mayor
riesgo de complicaciones cardiovasculares (82,83).
Medicamentos para reducir la glucosa y salud
ósea
Los planes de atención para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 deben considerar el riesgo de fractura individual y el
efecto potencial de los medicamentos sobre el metabolismo
óseo. Se recomiendan medicamentos distintos de la TZD
para mujeres posmenopáusicas o hombres mayores con
diabetes tipo 2 debido a sus perfiles de salud ósea más
seguros. Si bien varios estudios han demostrado que la
metformina tiene un perfil seguro, se debe prestar especial
atención
S62 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
Se debe prestar atención al uso generalizado de
sulfonilureas debido al alto riesgo de eventos de
hipoglucemia y fracturas (84). Los inhibidores de la
dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y los agonistas del
receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) se
han utilizado en la práctica clínica durante más de 15
años, y tanto los ensayos clínicos como los datos
posteriores a la comercialización sugieren un impacto
neutral en la salud ósea (85 ,86). La tirzepatida puede
tener un efecto positivo a través del agonismo del
receptor del polipéptido insulinotrópico dependiente
de la glucosa (GIP), previniendo la pérdida ósea
asociada con la pérdida de peso (87).
El uso de inhibidores del cotransportador 2 de
sodio-glucosa ha generado algunas
preocupaciones. El estudio Canagliflozin
Cardiovascular Assessment Study (CANVAS)
demostró que los sujetos tratados con
canagliflozina tenían un aumento significativo en
el riesgo de fractura en comparación con el
placebo (HR 1,55). Análisis adicionales del mismo
ensayo y del estudio Canagliflozina y eventos
renales en diabetes con evaluación clínica de
nefropatía establecida (CREDENCE) encontraron
un efecto neutral sobre el riesgo de fractura (88–
91). Aunque hay pocos datos disponibles, el uso de
empagliflozina, ertugliflozina o dapagliflozina no
se ha asociado con efectos negativos sobre la
salud ósea (90–92). Se ha demostrado que el uso
de insulina duplica el riesgo de fracturas de cadera
(84), probablemente debido a una mayor riesgo de
hipoglucemia, mayor duración de la enfermedad y
comorbilidades.
Di
En conclusión, se deben preferir los
medicamentos hipoglucemiantes con buenos
perfiles de seguridad ósea, especialmente en
ancianos, en personas con enfermedad de mayor
an
duración o en personas con complicaciones. Se
deben evitar enfoques terapéuticos agresivos en
personas frágiles y de edad avanzada para
ric
prevenir episodios de hipoglucemia y caídas.
Cáncer
La diabetes se asocia con un mayor riesgo de
cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colon/
Am
recto, mama y vejiga (93). La asociación puede ser
el resultado de factores de riesgo compartidos
entre la diabetes tipo 2 y el cáncer (edad avanzada,
obesidad e inactividad física), pero también puede
deberse a factores relacionados con la diabetes
©
(94), como la fisiología de la enfermedad
subyacente o los tratamientos para la diabetes,
aunque hay evidencia de que estos vínculos son
escasos. Se debe alentar a las personas con
diabetes a que se sometan a los exámenes de
detección de cáncer recomendados para su edad y
sexo, coordinados con su profesional de atención
primaria de salud, y a reducir su riesgo
modificable.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Factores de riesgo de cáncer (obesidad, inactividad
física y tabaquismo). La nueva aparición de
diabetes atípica (hábito corporal delgado y
antecedentes familiares negativos) en una
persona de mediana edad o mayor puede
preceder al diagnóstico de adenocarcinoma de
páncreas (95). Sin embargo, en ausencia de otros
síntomas (p. ej., pérdida de peso y dolor
abdominal), actualmente no se recomienda la
detección sistemática de todos estos individuos. La
metformina y las sulfonilureas pueden tener
propiedades anticancerígenas. La pioglitazona
tiene datos contradictorios, con una preocupación
previa por la asociación con el cáncer de vejiga. No
se pueden hacer recomendaciones en este
momento (96–98).
ci
Deterioro cognitivo/demencia
so
Recomendación
4.15En presencia de deterioro cognitivo,
los planes de tratamiento de la diabetes
deben simplificarse tanto como sea
posible y adaptarse para minimizar el
sA
riesgo de hipoglucemia.B
La diabetes se asocia con un riesgo y una tasa
te
significativamente mayores de deterioro cognitivo
y un mayor riesgo de demencia (99,100). Un
metanálisis de estudios observacionales
ab
prospectivos encontró que las personas con
diabetes tenían un riesgo 43% mayor de sufrir
todos los tipos de demencia, un riesgo 43% mayor
de demencia de Alzheimer y un riesgo 91% mayor
de demencia vascular en comparación con
personas sin diabetes (101 ). Lo contrario también
es cierto: las personas con demencia de Alzheimer
tienen más probabilidades de desarrollar diabetes
que las personas sin demencia de Alzheimer. En
un estudio prospectivo de 15 años de duración en
personas mayores de 60 años que vivían en la
comunidad, la presencia de diabetes al inicio del
estudio aumentó significativamente la incidencia
ajustada por edad y sexo de demencia por todas
las causas, demencia de Alzheimer y demencia
vascular en comparación con las tasas de aquellos
con tolerancia normal a la glucosa (102). Consulte
la Sección 13, “Adultos mayores”, para obtener una
discusión más detallada sobre la evaluación del
deterioro cognitivo.
Diabetes y COVID-19
Recomendaciones
4.16Los profesionales de la salud deben
ayudar a las personas con diabetes a alcanzar
objetivos glucémicos individualizados para
reducir el riesgo de riesgo macrovascular y
microvascular, así como reducir el riesgo de
enfermedad por coronavirus.
2019 (COVID-19) y sus
complicaciones.B
4.17A medida que avanzamos hacia la fase de
recuperación, los servicios y profesionales de
atención médica para la diabetes deben abordar el
impacto de la pandemia de COVID-19 en los
grupos de mayor riesgo, incluidas las poblaciones
minoritarias, desfavorecidas
socioeconómicamente y de mayor edad.B
4.18Las personas con diabetes que han sido
infectadas con el síndrome respiratorio agudo
grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) deben recibir
un seguimiento a largo plazo para evaluar las
ti
complicaciones y los síntomas del COVID-19
prolongado.mi
4.19Los casos de diabetes de nueva
aparición deben recibir un seguimiento
clínico de rutina para determinar si la
afección es transitoria.B
4.20No hay una indicación clara para
cambiar la prescripción de terapias para
reducir la glucosa en personas con
diabetes infectadas por SARS-CoV-2.B
4.21Se debe dar prioridad a las personas
con diabetes y ofrecerles vacunas contra el
SARS-CoV-2 y refuerzos de vacunas.B
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus
2 (SARS-CoV-2), el virus que causa la enfermedad
clínica COVID-19, se informó por primera vez en
diciembre de 2019 en China y ha afectado
desproporcionadamente a ciertos grupos,
incluidos hombres, personas mayores y minorías
raciales y étnicas. poblaciones y personas con
ciertas condiciones crónicas, incluyendo diabetes,
enfermedades cardiovasculares, enfermedades
renales y ciertas enfermedades respiratorias.
Actualmente se reconoce que la COVID-19 es una
enfermedad multisistémica compleja con secuelas
que incluyen resistencia generalizada a la insulina,
disfunción endotelial, trastornos hematológicos y
respuestas hiperinmunes (103). Ahora hay
evidencia de efectos adversos no solo directos sino
también indirectos del COVID-19 en personas con
diabetes. Muchas personas con múltiples
afecciones crónicas tienen diabetes, que también
se ha asociado con peores resultados en personas
con COVID-19 (104). La asociación con el IMC y la
mortalidad por COVID-19 tiene forma de U tanto
en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2
(105).
La COVID-19 ha afectado desproporcionadamente
a ciertos grupos, como las personas mayores y
aquellos de algunas poblaciones étnicas que se sabe
que tienen una alta prevalencia de enfermedades
crónicas como diabetes, enfermedades
cardiovasculares, enfermedades renales y ciertas
enfermedades respiratorias (106). En personas con
diabetes, niveles más altos de glucosa en sangre.
diabetesjournals.org/care
Los niveles tanto antes como durante el ingreso por
COVID-19 se han asociado con malos resultados,
incluida la mortalidad (107). La diabetes tipo 1 se ha
asociado con un mayor riesgo de mortalidad por
COVID-19 que la diabetes tipo 2 (108). El estudio más
grande de personas con diabetes hasta la fecha, que
utilizó datos de toda la población de Inglaterra con
más de 3 millones de personas, informó una mayor
asociación con la mortalidad en personas con diabetes
tipo 1 que con diabetes tipo 2 (105). El sexo masculino,
la edad avanzada, la insuficiencia renal, la raza blanca
no hispana, la privación socioeconómica y los
accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca
previos se asociaron con una mayor mortalidad
relacionada con la COVID-19 tanto en la diabetes tipo 1
como en la diabetes tipo 2 (105).
Gran parte de la evidencia para las
recomendaciones proviene de una revisión sistemática
reciente encargada por la Organización Mundial de la
Salud sobre la evidencia de las investigaciones más
recientes sobre el impacto de la COVID-19 en las
personas con diabetes (108). La revisión informó que
no existen datos apropiados para determinar si la
diabetes es un factor de riesgo para adquirir la
infección por SARS-CoV-2. La diabetes es un factor de
riesgo de enfermedad grave y muerte por COVID-19.
Las razones de las tasas más altas de COVID-19
y la gravedad en los grupos étnicos minoritarios
son complejas y podrían deberse a una mayor
prevalencia de condiciones comórbidas (p. ej.,
diabetes), diferencias en el riesgo de exposición (p.
ej., condiciones de vida superpobladas y trabajos
de trabajadores esenciales) y acceso al tratamiento
D
(por ejemplo, estatus de seguro médico, servicios
especializados y medicamentos), todos los cuales
an
se relacionan con desigualdades estructurales de
larga data que varían según el origen étnico (109).
Actualmente existe evidencia abrumadora de
ric
que aproximadamente entre el 30% y el 40% de las
personas infectadas con COVID-19 presentan
síntomas persistentes y, a veces, recurrentes y
remitentes 4 semanas después de la infección, lo
Am
que se ha denominado secuelas posagudas de
COVID-19, condición post-COVID-19. , síndrome de
COVID-19 posagudo o COVID prolongado
(110,111). Actualmente, faltan datos sobre la
COVID prolongada específicamente en personas
©
con diabetes, y las personas que han sido
infectadas con SARS-CoV-2 deben recibir un
seguimiento a más largo plazo.
También ha habido informes recientes sobre el
desarrollo de diabetes de nueva aparición en personas
que han tenido COVID-19. Se desconocen los
mecanismos precisos de la diabetes de nueva
aparición en personas con COVID-19, pero pueden
incluir diabetes no diagnosticada previamente que se
presenta temprana o
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
más adelante en la trayectoria de la enfermedad,
hiperglucemia de estrés, hiperglucemia inducida por
esteroides y posiblemente efectos directos o indirectos
del SARS-CoV-2 en elb-celda (112). Un gran estudio
retrospectivo estadounidense de más de 27 millones
de personas informó que la COVID-19 se asociaba con
un riesgo significativamente mayor de diabetes tipo 1
de nueva aparición y un riesgo
desproporcionadamente mayor en poblaciones de
minorías étnicas (113). Otro estudio canadiense
transversal de base poblacional observó un aumento
ligeramente mayor pero no significativo en la
incidencia de diabetes en niños durante la pandemia,
lo que puede haber sido resultado de retrasos en el
diagnóstico durante la pandemia con un efecto de
recuperación (114). Ha habido varias publicaciones
sobre el riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) durante
la pandemia. Un estudio prospectivo de diabetes
ic
alemán que utilizó datos de registros de niños y
adolescentes encontró un aumento en la diabetes tipo
1 en los primeros 3 meses de la primera ola, y la
sc
frecuencia de CAD en el momento de la presentación
fue significativamente mayor que la de 2019 (44,7 %
frente a 24,5 % , RR ajustado 1,84) y 2018 (frente a 24,1
%, RR ajustado 1,85), así como la proporción con CAD
tA
grave (115). Un estudio más amplio que utilizó datos
nacionales en Inglaterra durante las dos primeras
oleadas encontró que las tasas de CAD eran más altas
que las de años anteriores en todos los períodos
pandémicos estudiados (116). El estudio informó
b
ingresos hospitalarios por CAD más bajos en personas
con diabetes tipo 1, pero tasas más altas de CAD en
ia
personas con diabetes tipo 1 y en aquellos con
diagnóstico reciente de diabetes.
También hay pruebas de los efectos adversos
de la COVID-19 en la salud conductual (117) y en
los estilos de vida que promueven la salud durante
la pandemia. Algunos estudios pequeños en
personas con diabetes han informado del impacto
psicológico a largo plazo de la infección por SARS-
CoV-2, incluida la fatiga y el riesgo de suicidio
(118). El seguimiento longitudinal del estudio
Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) de
adultos mayores con diabetes tipo 2 informó una
prevalencia 1,6 veces mayor de síntomas
depresivos y una prevalencia 1,8 veces mayor de
soledad durante la pandemia en comparación con
los niveles prepandémicos (119 ). Además, muchas
personas con diabetes siguen temerosas del
contacto cara a cara debido a la posible amenaza
de cepas mutantes de coronavirus (120). Las
emociones negativas debidas a la pandemia,
incluidos los confinamientos, se han asociado con
una reducción de la motivación, la inactividad
física y el comportamiento sedentario (121). Se han
observado niveles más altos de angustia
relacionada con la pandemia
S63
relacionado con un nivel más alto de A1C (122). Las
mayores perturbaciones en la vida relacionadas
con la pandemia se han relacionado con una
mayor angustia en los padres de jóvenes con
diabetes, lo que puede haber afectado a las
familias de grupos raciales y étnicos minoritarios
en mayor medida que a las familias blancas no
hispanas (123). Por otro lado, para algunos
jóvenes con diabetes tipo 1, el mayor tiempo en
casa durante las primeras fases de la pandemia de
COVID-19 brindó oportunidades para mejorar el
apoyo familiar para el autocontrol de la diabetes y
reducir la angustia relacionada con la diabetes
n
(124).
A medida que nos recuperamos de la
ió
pandemia, es esencial que demos prioridad a los
grupos de mayor riesgo para su revisión y
evaluación de rutina, así como para el manejo de
su salud conductual y sus factores de riesgo. Los
organismos profesionales de diabetes de algunos
países han publicado orientaciones sobre la
estratificación del riesgo y a quién priorizar para la
revisión de la diabetes (125,126). Los factores a
considerar para la priorización deben incluir datos
demográficos, estatus socioeconómico, niveles
educativos, complicaciones establecidas,
comorbilidades y factores de riesgo modificables,
que se asocian con un alto riesgo de progresión de
las complicaciones relacionadas con la diabetes.
Varios estudios farmacoepidemiológicos han
examinado la asociación entre los medicamentos
para reducir la glucosa y el riesgo de COVID-19 y
han informado hallazgos contradictorios, aunque
la mayoría de los estudios mostraron un menor
riesgo de mortalidad con metformina y un mayor
riesgo en personas que toman insulina. Sin
embargo, las diferencias absolutas en los riesgos
han sido pequeñas y estos hallazgos podrían
deberse a confusión por indicación (127). El
estándar de oro para evaluar los efectos de las
terapias es el ensayo controlado aleatorio (ECA), y
solo un ECA, el Dapagliflozina en pacientes con
factores de riesgo cardiometabólico hospitalizados
con COVID-19 (DARE-19), un ensayo doble ciego
controlado con placebo. Se han informado ECA en
personas con y sin diabetes tipo 2 con al menos un
factor de riesgo cardiovascular (128). En este
estudio, la dapagliflozina fue bien tolerada y
provocó menos eventos de disfunción orgánica,
pero los resultados no fueron estadísticamente
significativos para el resultado primario dual de
prevención (tiempo hasta la aparición o
empeoramiento de la disfunción orgánica o
muerte) y el resultado compuesto jerárquico de
recuperación a los 30 años. días.
Por lo tanto, es importante que las personas con
diabetes reciban periódicamente la vacuna contra el
SARS-CoV-2 (verVACUNAS, arriba, para obtener
información detallada sobre las vacunas COVID-19).
S64 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
Actualmente no está claro con qué frecuencia las
personas con diabetes necesitarán vacunas de
refuerzo. Aunque se dispone de datos limitados sobre
las actitudes o la aceptación de la vacunación contra la
COVID-19 en personas con diabetes en los EE. UU.
(129), los profesionales de la atención sanitaria en
diabetes pueden estar en condiciones de abordar
preguntas e inquietudes entre las personas con
diabetes y fomentar la vacunación.
Discapacidad
Recomendación
4.22Se debe realizar una evaluación de
la discapacidad en cada visita de las
personas con diabetes. Si una
discapacidad afecta la capacidad
funcional o la capacidad para controlar
la diabetes, se debe derivar a un
profesional de atención médica
adecuado especializado en discapacidad
(p. ej., especialista en medicina física y
rehabilitación, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, logopeda).mi
Una discapacidad se define como un impedimento
físico o mental que limita sustancialmente una o
más actividades importantes de la vida de un
individuo (130,131). Las actividades de la vida
diaria (AVD) y las actividades instrumentales de la
ib
vida diaria (AIVD) comprenden tareas de cuidado
de la vida básicas y complejas, respectivamente. La
capacidad para realizar tales tareas sirve como
una medida importante de la función. La diabetes
nD
se asocia con un fuerte aumento en el riesgo de
discapacidad física; las estimaciones de la
asociación entre diabetes y discapacidad
representan un riesgo de discapacidad entre un
ica
50% y un 80% mayor para las personas con
diabetes en comparación con las personas sin
diabetes (132). Las revisiones han demostrado que
la limitación funcional de la parte inferior del
er
cuerpo fue la discapacidad más prevalente (47–
84%) entre las personas con diabetes (133,134). En
una revisión sistemática y un metanálisis, la
Am
presencia de diabetes aumentó el riesgo de
discapacidad motriz (15 estudios; odds ratio [OR]
1,71 [IC 95% 1,53-1,91]; RR 1,51 [IC 95% 1,38-1,64],
de Discapacidad para las AVD (10 estudios; OR 1,65
[IC 95% 1,55-1,74]) y de discapacidad para las AVD
©
(16 estudios; OR 1,82 [IC 95% 1,63-2,04]; RR 1,82
[IC 95% 1,40-2,36])
(132). La neuropatía periférica diabética es una
complicación común de la diabetes tipo 1 y 2 y
puede causar alteraciones del equilibrio postural y
de la cinemática de la marcha (135), lo que
conduce a una discapacidad funcional. Además, la
neuropatía periférica diabética puede progresar y
causar enfermedades neuropáticas debilitantes.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
dolor y amputación no traumática de miembros
inferiores, que tiene un efecto devastador en la calidad
de vida (136). Además de las complicaciones de la
diabetes por afecciones microvasculares como la
enfermedad renal diabética, la retinopatía y la
neuropatía periférica, es importante reconocer las
discapacidades causadas por las complicaciones
macrovasculares de la diabetes. Estas complicaciones
macrovasculares, que incluyen enfermedades
coronarias, accidentes cerebrovasculares y
enfermedades arteriales periféricas, pueden provocar
ió
mayores deterioros (133).
Se debe realizar una evaluación de la
discapacidad en cada visita y derivar a un
ic
profesional de atención médica adecuado
especializado en discapacidad (p. ej., médico de
medicina física y rehabilitación, fisioterapeuta,
sc
terapeuta ocupacional o logopeda). Las
intervenciones de rehabilitación personalizadas
para personas con discapacidad debido a la
As
diabetes pueden recuperar la función,
permitiendo una actividad física segura (137) y
mejorar la calidad de vida (138). Además, la
fragilidad se asocia comúnmente con la diabetes,
es
con progresión a discapacidad, morbilidad y
mortalidad en los adultos mayores. Las personas
con diabetes, así como con fragilidad o
discapacidad, pueden enfrentar condiciones
e
comórbidas como hipoglucemia, sarcopenia,
caídas y disfunción cognitiva. Es imperativa una
evaluación médica exhaustiva para identificar los
mejores enfoques para las intervenciones
preventivas y terapéuticas con respecto a la
fragilidad y el control de la diabetes (139).
Además, al tratar a personas con una
discapacidad adquirida a causa de la diabetes, es
vital tener en cuenta los determinantes sociales de
la salud, la raza/etnicidad y el nivel
socioeconómico (140). Se ha descubierto que las
tasas de amputaciones mayores relacionadas con
la diabetes son más altas en personas que
pertenecen a grupos minoritarios raciales y
étnicos (141), viven en áreas rurales y provienen
de las regiones socioeconómicas más bajas (142).
Abordar los complejos desafíos que enfrentan las
personas con discapacidades adquiridas a causa
de la diabetes requiere un enfoque multifacético
que incluya soluciones tanto dentro como fuera
del sistema de atención médica. Al centrarse en los
determinantes sociales de la salud, los
profesionales de la salud pueden desarrollar
intervenciones específicas y establecer sistemas de
apoyo que atiendan las necesidades específicas de
esta población.
Hepatitis C
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC)
se asocia con una mayor prevalencia de
diabetes tipo 2, que está presente en hasta un tercio
de las personas con infección crónica por VHC. El VHC
puede alterar el metabolismo de la glucosa mediante
varios mecanismos, incluso directamente a través de
proteínas virales e indirectamente mediante la
alteración de los niveles de citoquinas proinflamatorias
(143). El uso de fármacos antivirales de acción directa
más nuevos produce una respuesta virológica
sostenida (cura) en casi todos los casos y se ha
n
informado que mejora el metabolismo de la glucosa
en personas con diabetes (144). Un metanálisis de
estudios en su mayoría observacionales encontró una
reducción media en los niveles de A1C del 0,45 % (IC
del 95 %: -0,60 a -0,30) y una reducción de la necesidad
de uso de medicamentos para reducir la glucosa
después de la erradicación exitosa de la infección por
VHC (145).
hiperglucemia
En personas con diabetes, un nivel más alto de
A1C se asocia con una función cognitiva más
baja (43,146). Un metanálisis de ensayos
aleatorios encontró que un control estricto de
la glucemia, en comparación con objetivos más
altos de A1C, se asociaba con una tasa
ligeramente menor de deterioro cognitivo
(147). Sin embargo, estos hallazgos fueron
impulsados por un estudio anterior con un
objetivo de A1C de <7,0% en el grupo de
control estricto. Los análisis dentro de los
estudios ACCORD, Action in Diabetes and
Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR
Controlled Assessment (ADVANCE) y Veterans
Affairs Diabetes Trial (VADT) encontraron que
un control estricto de la glucemia (dirigido a
A1C <6,0–6,5 %) no produjo diferencias en
resultados cognitivos en comparación con el
control estándar (147–149). Por lo tanto, no se
debe recomendar un control glucémico
intensivo para mejorar la función cognitiva en
personas con diabetes tipo 2. Además, las
personas con diabetes tipo 2 y demencia
tienen un mayor riesgo de experimentar crisis
hiperglucémicas (cetoacidosis diabética y
estado hiperosmolar hiperglucémico) en
comparación con las personas sin demencia
(150), lo que subraya la importancia de apoyar
el control de la diabetes en las personas que
experimentan deterioro cognitivo y capacidad
disminuida para cuidados personales.
hipoglucemia
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia grave se
asocia con una función cognitiva reducida, y
aquellos con una función cognitiva deficiente
tienen una hipoglucemia más grave. Múltiples
estudios observacionales de adultos con
diabetes han encontrado una asociación
diabetesjournals.org/care
entre episodios de hipoglucemia graves y
deterioro cognitivo o demencia incidente
(151-155). La disminución de la función cognitiva
también aumenta el riesgo de hipoglucemia grave,
probablemente debido a la alteración de la
capacidad para reconocer y responder
adecuadamente a los síntomas de hipoglucemia
(152,156,157). Adaptar el tratamiento glucémico y/
o liberalizar los objetivos de A1C puede prevenir la
hipoglucemia en personas con disfunción
cognitiva. Consulte la Sección 13, “Adultos
mayores”, para obtener una discusión más
detallada sobre la hipoglucemia en personas
mayores con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Testosterona baja en hombres
Recomendación
4.23En hombres con diabetes que presentan
síntomas o signos de hipogonadismo, como
disminución del deseo sexual (libido) o de la
actividad o disfunción eréctil, considere la
posibilidad de realizar pruebas de detección con
un nivel de testosterona sérica matinal.B
Los niveles medios de testosterona son más bajos
en hombres con diabetes en comparación con
hombres de la misma edad sin diabetes, pero la
obesidad es un factor de confusión importante
(158,159). El reemplazo de testosterona en
hombres con hipogonadismo sintomático puede
tener beneficios, incluida una mejor función
Am
sexual, bienestar, masa y fuerza muscular y
densidad ósea (160). En hombres con diabetes que
tienen síntomas o signos de niveles bajos de
testosterona (hipogonadismo), se debe medir el
nivel de testosterona total por la mañana
n
mediante un ensayo preciso y confiable (161). En
hombres que tienen niveles de testosterona total
ció
cercanos al límite inferior, es razonable determinar
las concentraciones de testosterona libre
directamente a partir de ensayos de diálisis de
equilibrio o mediante cálculos que utilizan
ia
concentraciones de testosterona total, globulina
fijadora de hormonas sexuales y albúmina (161).
oc
Consulte la guía de práctica clínica de la Endocrine
Society para obtener recomendaciones detalladas
(161). Es posible que se necesiten pruebas
As
adicionales (como los niveles de hormona
luteinizante y hormona estimulante del folículo)
para evaluar más detalladamente al individuo. El
©
reemplazo de testosterona en hombres mayores
con hipogonadismo se ha asociado con un mayor
volumen de placa en la arteria coronaria, sin
evidencia concluyente de que la suplementación
con testosterona esté asociada con un mayor
riesgo cardiovascular en hombres con
hipogonadismo (161). La disfunción eréctil es
común en personas con diabetes y justifica una
evaluación (162).
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
Enfermedad del hígado graso no alcohólico y
esteatohepatitis no alcohólica
Poner en pantalla
Recomendaciones
4.24aLos adultos con diabetes tipo 2 o
prediabetes, particularmente aquellos con
obesidad o factores de riesgo cardiometabólico o
enfermedad cardiovascular establecida, deben ser
examinados/estratificados de riesgo para detectar
fibrosis hepática clínicamente significativa
(definida como fibrosis moderada a cirrosis)
utilizando un índice de fibrosis-4 calculado (FIB- 4)
(derivados de la edad, ALT, AST y plaquetas
[mdcalc.com/calc/2200/fibrosis4-fib-4-index-liver-
fibrosis]), incluso si tienen enzimas hepáticas
lD
normales.B
4.24bAdultos con diabetes o prediabetes con
niveles de aminotransferasas plasmáticas
persistentemente elevados para
de
> 6 meses y FIB-4 bajo deben evaluarse
para detectar otras causas de enfermedad
hepática.B
na
4.25Los adultos con diabetes tipo 2 o
prediabetes con un FIB-4 indeterminado o
alto deben tener una estratificación de
riesgo adicional mediante la medición de la
ica
rigidez hepática con elastografía transitoria
o el biomarcador sanguíneo de fibrosis
hepática mejorada (ELF).B
er
4.26Los adultos con diabetes tipo 2 o
prediabetes con resultados indeterminados
o con alto riesgo de fibrosis hepática
significativa (es decir, mediante FIB-4,
medición de la rigidez hepática o ELF)
deben ser remitidos a un gastroenterólogo
o hepatólogo para estudios adicionales. Se
recomienda la atención interprofesional
para el tratamiento a largo plazo.B
La enfermedad del hígado graso no alcohólico
(NAFLD) incluye un amplio espectro de
enfermedades, que van desde la esteatosis
hepática macrovesicular (con o sin inflamación
leve) hasta la esteatohepatitis no alcohólica
(NASH) y la cirrosis. Esto es en ausencia de
consumo actual o reciente de cantidades
significativas de alcohol (definido como la
ingestión de >21 tragos estándar por semana
en hombres y >14 tragos estándar por semana
en mujeres durante un período de 2 años
antes de la evaluación) u otras causas
secundarias. de esteatosis hepática (163).
La diabetes es un factor de riesgo importante
para desarrollar EHNA, progresión de la
enfermedad y peores resultados hepáticos (164).
Estudios recientes en adultos en los EE. UU.
estimaron que la NAFLD es prevalente en >70% de
las personas con diabetes tipo 2 (165–167). Esto es
consistente con estudios de otros
S65
países (168). La EHNA se define
histológicamente como una esteatosis
hepática del 5% y se asocia con inflamación y
lesión de los hepatocitos (agrandamiento de
los hepatocitos), con o sin evidencia de fibrosis
hepática (163). Se estima que la
esteatohepatitis afecta a más de la mitad de las
personas con diabetes tipo 2 con NAFLD (169) y
s
parece ser un factor impulsor del desarrollo de
fibrosis. Los estadios de fibrosis se clasifican
be
histológicamente de la siguiente manera: F0,
sin fibrosis; F1, leve; F2, moderado
(significativo); F3, grave (avanzado); y F4,
ia
cirrosis. En los EE. UU., entre el 12 y el 20 % de
las personas con diabetes tipo 2 tienen fibrosis
clínicamente significativa ($F2) (165, 166,169),
con una prevalencia similar en todo el mundo
(164,168). NASH es una de las principales
causas de carcinoma hepatocelular (CHC) (170,
171) y de trasplante de hígado en el
Estados Unidos, donde las listas de espera para
trasplantes están sobrerrepresentadas por
personas con diabetes tipo 2 (172). Los médicos
subestiman su prevalencia y no implementan
consistentemente estrategias de detección
apropiadas, por lo que pasan por alto el
diagnóstico de la forma potencialmente
progresiva de NAFLD en grupos de alto riesgo,
como aquellos con obesidad o diabetes tipo 2. Este
patrón de subdiagnóstico se ve agravado por la
escasa derivación a especialistas y prescripción
inadecuada de medicamentos con eficacia
probada en EHNA (173,174).
Se ha propuesto que la enfermedad hepática
esteatósica asociada a disfunción metabólica
(MASLD) reemplace el término enfermedad del
hígado graso no alcohólico (NAFLD) para
identificar la enfermedad hepática esteatósica en
presencia de al menos un factor de riesgo
cardiometabólico asociado con la resistencia a la
insulina (p. ej., prediabetes, diabetes, dislipidemia
aterogénica o hipertensión) sin otras causas
identificables de esteatosis (175). Se creó una
categoría separada fuera de MASLD, denominada
disfunción metabólica y enfermedad hepática
alcohólica (MetALD), para circunstancias en las que
la ingesta de alcohol es mayor que la permitida
para NAFLD pero menor que la atribuida a la
enfermedad hepática alcohólica. La nueva
definición de NAFLD tiene como objetivo eliminar
el estigma potencial del término "graso" cuando se
refiere a la esteatosis y proporcionar un
diagnóstico positivo mediante la presencia de un
factor de riesgo cardiometabólico como sustituto
de la resistencia a la insulina, la disfunción
metabólica que se cree que impulsa el desarrollo.
de esteatosis. Si bien la definición puede no entrar
en conflicto con la definición anterior de NAFLD
para personas con prediabetes o diabetes tipo 2
S66 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
diabetes (que ya tienen, por definición, un factor de
riesgo cardiometabólico), las limitaciones incluyen la
necesidad de una mejor validación, ya que los factores
de riesgo cardiometabólico pueden tener pesos
diferentes y, por lo tanto, algunos también pueden
tener una especificidad más baja como sustitutos de la
resistencia a la insulina (p. ej., hipertensión). Además,
algunas personas pueden tener resistencia a la
insulina y esteatosis sin factores de riesgo
cardiometabólico, algo más común en adultos jóvenes
en consultas de atención primaria o incluso en algunas
personas delgadas con esteatohepatitis. Finalmente,
algunas personas con diabetes tipo 2 u otras formas
de diabetes pueden tener esteatosis con deficiencia
predominante en la secreción de insulina, lo que hace
que la diabetes sea un sustituto más cuestionable de la
resistencia a la insulina.
El objetivo de la detección de NAFLD es
identificar a las personas en riesgo de sufrir
resultados de salud adversos asociados con NASH,
como cirrosis, CHC y muerte por enfermedad
hepática. Este riesgo es mayor en personas que
tienen obesidad central y factores de riesgo
cardiometabólico o resistencia a la insulina, son
> 50 años de edad, y/o tienen aminotransferasas
plasmáticas elevadas persistentemente (AST y/o
ALT >30 unidades/L durante >6 meses) (176,177).
Algunas variantes genéticas que alteran el
metabolismo de los triglicéridos de los hepatocitos
también pueden aumentar el riesgo de progresión
de EHNA y cirrosis (178,179), amplificando el
impacto de la obesidad, pero aún no se ha
ia
establecido el papel de las pruebas genéticas en la
práctica clínica.
Las personas con fibrosis clínicamente
nD
significativa ($F2), especialmente aquellos con
diabetes tipo 2, tienen un mayor riesgo de cirrosis
con descompensación hepática, CHC, trasplante
de hígado y mortalidad por todas las causas
(180-183). El aumento de la mortalidad asociada
ric
con la NAFLD es atribuible no sólo a la cirrosis y el
CHC sino también al cáncer extrahepático (171), la
diabetes tipo 2 (184) y las enfermedades
cardiovasculares (185,186). El impacto relativo
Am
estimado depende de la duración del seguimiento
y de la población estudiada, entre otros factores.
La evidencia emergente sugiere que la NAFLD
aumenta el riesgo de enfermedad renal crónica,
particularmente cuando hay fibrosis hepática
©
(187,188), aunque la asociación de la NAFLD con la
retinopatía diabética es menos clara (189). El
diagnóstico precoz es fundamental para prevenir
futuras cirrosis y complicaciones.
Un metaanálisis reciente informó una prevalencia
de NAFLD del 22 % en personas con diabetes tipo 1
(190). Este riesgo puede estar relacionado con el hecho
de que aproximadamente un tercio de las personas
con diabetes tipo 1 en los EE. UU.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
tienen obesidad (191). Sin embargo, existe una
gran variabilidad en la prevalencia de NAFLD entre
los estudios y la mayoría midió la grasa hepática
mediante ecografía. En uno de los pocos estudios
que utilizó la técnica de resonancia magnética
estándar para cuantificar la grasa hepática, la
prevalencia de esteatosis en una población con
diabetes tipo 1 con baja prevalencia de obesidad
fue solo del 8,8% en comparación con el 68% en
personas con diabetes tipo 2 (192 ). La prevalencia
de fibrosis no se estableció en ese estudio. Por lo
tanto, la detección de fibrosis en personas con
diabetes tipo 1 solo debe considerarse en
presencia de factores de riesgo adicionales para
NAFLD, como obesidad, esteatosis hepática
incidental en las imágenes o aminotransferasas
plasmáticas elevadas.
ti
Existe consenso en que el índice de fibrosis-4
(FIB-4) es la estrategia más rentable para el cribado
sc
inicial de personas con prediabetes y factores de
riesgo cardiometabólico o con diabetes tipo 2 en
atención primaria y en entornos clínicos de diabetes
(168,174,176,177,193–195). . Vea el algoritmo de
As
diagnóstico propuesto por un grupo de expertos que
incluyó representantes de la ADA enFigura 4.2 (174).
Una estrategia de detección basada en
aminotransferasas plasmáticas elevadas >40 unidades/
ts
l pasaría por alto a la mayoría de las personas con
EHNA en estos entornos, ya que con frecuencia se
observa fibrosis clínicamente significativa ($F2) con
aminotransferasas plasmáticas por debajo del límite
b
comúnmente utilizado de 40 unidades/l (165–
167.169.196.197). El Colegio Americano de
Gastroenterología considera que el límite superior de
los niveles normales de ALT es de 29 a 33 unidades/l
para los hombres y de 19 a 25 unidades/l para las
mujeres (198), ya que los niveles más altos se asocian
con una mayor mortalidad relacionada con el hígado.
incluso en ausencia de factores de riesgo
identificables. El FIB-4 estima el riesgo de cirrosis
hepática y se calcula a partir del cálculo de la edad, las
aminotransferasas plasmáticas (AST y ALT) y el
recuento de plaquetas (mdcalc.com/calc/2200/
fibrosis-4-fib-4-index-liverfibrosis ). Un valor de <1,3 se
considera de bajo riesgo de tener fibrosis avanzada
(F3-F4) y de desarrollar resultados hepáticos adversos,
mientras que >2,67 se considera que tiene una alta
probabilidad de fibrosis avanzada (F3-F4) y un mayor
riesgo de resultados hepáticos adversos. . FIB-4
predice cambios a lo largo del tiempo en la fibrosis
hepática (199,200) y permite estratificar el riesgo de los
individuos en términos de morbilidad y mortalidad
futura relacionada con el hígado (201). FIB-4 tiene una
especificidad razonable pero una sensibilidad baja, por
lo que un resultado negativo descarta fibrosis,
mientras que un resultado positivo requiere pruebas
de confirmación (200, 202-205).
Tiene una especificidad razonable y un valor
predictivo negativo para descartar fibrosis
avanzada, pero carece de una sensibilidad
adecuada y un valor predictivo positivo para
establecer la presencia de fibrosis avanzada en
muchos casos, razón por la cual las personas
con diabetes a menudo caen en la categoría
"indeterminada" (o intermedia). ) grupo de
riesgo de fibrosis avanzada y resultados
hepáticos adversos (cuando FIB-4 está entre
1,3 y 2,67). Sin embargo, su bajo costo,
simplicidad y buena especificidad la convierten
en la prueba de elección inicial.Figura 4.2).El
rendimiento es mejor en una población con
mayor prevalencia de fibrosis significativa (es
decir, clínicas de hepatología) en comparación
con los entornos de atención primaria. FIB-4 no
ha sido bien validado en poblaciones
pediátricas y no funciona tan bien en menores
de 35 años. En personas con diabetes de 65
años o más, se han recomendado puntos de
corte más altos para FIB-4 (1,9–2,0 en lugar de
>1,3) (206,207).
En personas con FIB-4 indeterminado o alto, se
requiere una estratificación de riesgo adicional
con una medición de la rigidez hepática (LSM)
mediante elastografía transitoria. (Figura 4.2)o, si
no están disponibles, mediante biomarcadores
comerciales de fibrosis sanguínea, como la prueba
mejorada de fibrosis hepática (ELF) (208) u otros.
No se recomienda el uso de un segundo panel de
diagnóstico no patentado (es decir, la puntuación
de fibrosis NAFLD y otros), ya que generalmente
no funcionan mejor que FIB-4 (167,202). La
elastografía transitoria (LSM) es la técnica de
imagen mejor validada para la estratificación del
riesgo de fibrosis y predice la cirrosis futura y la
mortalidad por todas las causas en la EHGNA
(176,177,209). Un valor LSM de <8,0 kPa tiene un
buen valor predictivo negativo para excluir fibrosis
avanzada ($F3–F4) (210–212) e indica un riesgo
bajo de fibrosis clínicamente significativa. Dada la
falta de disponibilidad generalizada de LSM, la
prueba ELF es una buena alternativa. Las personas
con ELF <7,7 se consideran de bajo riesgo de sufrir
resultados adversos. Estos individuos con diabetes
pueden ser seguidos en clínicas no especializadas
con pruebas de vigilancia repetidas cada dos años,
aunque el intervalo de tiempo preciso aún está por
establecerse. Si el LSM es >12 kPa, el riesgo de
fibrosis avanzada es alto y las personas con
diabetes deben ser remitidas al hepatólogo (168).
FIB-4 seguido de LSM ayuda a estratificar a las
personas con diabetes por nivel de riesgo y
minimizar las derivaciones a especialidades
(204,209,213–215) (Figura 4.2).
Los especialistas pueden solicitar pruebas adicionales
para estratificar el riesgo de fibrosis (175-177,
diabetesjournals.org/care
Figura 4.2—Un algoritmo propuesto para la estratificación del riesgo en personas con enfermedad del hígado
graso no alcohólico o esteatohepatitis no alcohólica. ELF: fibrosis hepática mejorada; FIB-4, índice de
fibrosis-4. Adaptado de Kanwal et al. (174).
195,209), siendo la elastografía por resonancia
magnética (MRE) la que tiene el mejor rendimiento
general (particularmente para las etapas
tempranas de fibrosis). Sin embargo, la
accesibilidad y los costos asociados con la ERM son
et
barreras para su uso. Si bien la biopsia hepática
sigue siendo el estándar de oro para el
diagnóstico de NASH, su indicación está reservada
ab
a la discreción del especialista dentro de un
enfoque de equipo interprofesional debido a los
altos costos y la posible morbilidad asociada con
este procedimiento.
D
En 2020, un panel de expertos convocado
por la Asociación Estadounidense de
Gastroenterología que incluía representantes
ic
de la ADA revisó la literatura publicada sobre la
carga, la detección, la estratificación del riesgo,
el diagnóstico y el tratamiento de las personas
er
con NAFLD (175). VerFigura 4.2,que es una
adaptación de este informe especial (174). A
Clinical Care Pathway resumió el diagnóstico y
Am
tratamiento de NAFLD en una publicación
posterior (177). Ha surgido un consenso para
comenzar la detección con FIB-4 seguido de
LSM o ELF y biomarcadores patentados según
sea necesario para la estratificación del riesgo
©
de fibrosis no invasiva de personas con NAFLD
en clínicas de atención primaria y diabetes
(167,174,176,177,193–195,216).
Después de la estratificación del riesgo inicial (es
decir, FIB-4, LSM y/o biomarcadores patentados), las
personas con diabetes con riesgo indeterminado o alto
de fibrosis deben ser remitidas, según el entorno de
práctica, a un gastroenterólogo o
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades S67
continuaron según lo indicado clínicamente,
pero estas terapias carecen de evidencia de
beneficio en NASH.B
4.30bLa terapia con insulina es el
agente preferido para el tratamiento
de la hiperglucemia en adultos con
diabetes tipo 2 con cirrosis
descompensada.C
4.31aLos adultos con diabetes tipo 2 y
NAFLD tienen un mayor riesgo
cardiovascular; por lo que se
n
recomienda el manejo integral de los
factores de riesgo cardiovascular.B
ció
4.31bEl tratamiento con estatinas es seguro en
adultos con diabetes tipo 2 y cirrosis compensada
por NAFLD y debe iniciarse o continuarse para
reducir el riesgo cardiovascular según esté
clínicamente indicado.B El tratamiento con
ci
estatinas debe utilizarse con precaución y una
estrecha vigilancia en personas con cirrosis
descompensada, dados los datos limitados de
ss
seguridad y eficacia.B
4.32aConsidere la cirugía metabólica en
candidatos apropiados como una opción
hepatólogo para su posterior estudio en el
sA
para tratar NASH en adultos con
marco de un equipo interprofesional diabetes tipo 2By mejorar los resultados
(163,176,177,216,217). cardiovasculares.B
4.32bLa cirugía metabólica debe
Gestión usarse con precaución en adultos
Recomendaciones con diabetes tipo 2 con cirrosis
4.27A los adultos con diabetes tipo 2 o prediabetes, compensada por NAFLDBy no se
recomienda en cirrosis
particularmente con sobrepeso u obesidad, con
enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, descompensada.B
por sus siglas en inglés), se les deben recomendar
cambios en el estilo de vida que promuevan la pérdida
Si bien la esteatohepatitis y la cirrosis ocurren en
de peso, idealmente dentro de un plan de nutrición
personas delgadas con diabetes y se cree que están
estructurado y un programa de actividad física para
relacionadas con la predisposición genética, la
obtener beneficios cardiometabólicos.B y mejoría
resistencia a la insulina y factores ambientales
histológica.C
(218-220), existe amplia evidencia que implica un
4.28Para los adultos con diabetes tipo 2,
exceso de adiposidad visceral y general en personas
particularmente con sobrepeso u obesidad,
con sobrepeso y obesidad en la patogénesis de la
con NAFLD, considere el uso de un agonista
enfermedad (221,222). La obesidad en el contexto de
del receptor del péptido similar al glucagón
diabetes tipo 2 empeora la resistencia a la insulina y la
1 (GLP-1) con beneficios demostrados en la
esteatohepatitis, promoviendo el desarrollo de cirrosis
esteatohepatitis no alcohólica (NASH) como
(223). Por lo tanto, los médicos deben implementar
terapia complementaria a las
intervenciones basadas en evidencia (como se analiza
intervenciones en el estilo de vida para
en la Sección 5, “Facilitar comportamientos positivos
perder peso. .B
de salud y bienestar para mejorar los resultados de
4.29La pioglitazona o los agonistas del
salud”) para promover cambios de estilo de vida
receptor GLP-1 son los agentes preferidos
saludables y pérdida de peso en personas con
para el tratamiento de la hiperglucemia en
sobrepeso u obesidad y NAFLD. Se necesita un objetivo
adultos con diabetes tipo 2 con EHNA
mínimo de pérdida de peso del 5%, preferiblemente
comprobada por biopsia o aquellos con alto
$10% (224, 225), para mejorar la histología del hígado,
riesgo con fibrosis hepática clínicamente
y la fibrosis requiere una mayor reducción de peso
significativa mediante pruebas no invasivas.A
para promover el cambio (225-227). Los programas de
4.30aEn adultos con diabetes tipo 2 y EHGNA,
ejercicio y pérdida de peso estructurados e
puede ser recomendable el uso de tratamientos
individualizados ofrecen mayores beneficios
para reducir la glucosa distintos de la pioglitazona
o los agonistas del receptor de GLP-1.
S68 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
que el asesoramiento estándar en personas con
NAFLD (218,228).
Las recomendaciones dietéticas para inducir un
déficit energético no son diferentes de las de las
personas con diabetes con obesidad sin NAFLD y
deben incluir una reducción del contenido de
macronutrientes, limitando las grasas saturadas,
el almidón y el azúcar añadido, con la adopción de
patrones alimentarios más saludables. La dieta
mediterránea tiene la mejor evidencia para
mejorar la salud cardiometabólica y del hígado
(176,193,194, 228–232). Tanto el entrenamiento
aeróbico como el de resistencia mejoran la NAFLD
en proporción a la participación en el tratamiento
y la intensidad del programa (233-235).
La farmacoterapia contra la obesidad puede
ayudar a perder peso en el contexto de la
modificación del estilo de vida si no se logra
únicamente mediante la modificación del estilo de
vida (consulte la Sección 8, “Obesidad y control del
peso para la prevención y el tratamiento de la
diabetes tipo 2”).
En la actualidad, no existen medicamentos
aprobados por la FDA para el tratamiento de
NASH. Por lo tanto, el tratamiento para personas
con diabetes tipo 2 y NASH se centra en el doble
propósito de tratar la hiperglucemia y la obesidad,
especialmente si hay fibrosis clínicamente
significativa ($F2). La justificación para el
tratamiento de personas con diabetes tipo 2 se
basa en su alta prevalencia de NASH con fibrosis
ab
significativa (10-15% de las personas con diabetes
tipo 2) (165-169), su mayor riesgo de progresión
de la enfermedad y problemas relacionados con el
hígado. mortalidad (164,183,236) y la falta de
nD
tratamientos farmacológicos una vez establecida
la cirrosis (237). Por lo tanto, el diagnóstico y
tratamiento tempranos de NAFLD ofrece la mejor
oportunidad para la prevención de la cirrosis. Se
ha demostrado que la pioglitazona y algunos
i
agonistas del receptor del péptido 1 similar al
er
glucagón (GLP-1 RA) son eficaces para tratar la
esteatohepatitis (176, 177,238–240) y pueden
retardar la progresión de la fibrosis (241–243) y
Am
disminuir la enfermedad cardiovascular (177,239).
que es la principal causa de muerte en personas
con diabetes tipo 2 y NAFLD (185).
La pioglitazona mejora el metabolismo de la
©
glucosa y los lípidos y revierte la esteatohepatitis
en personas con prediabetes o diabetes tipo 2
(244,245) e incluso sin diabetes (246–248). La
fibrosis también mejoró en algunos ensayos
(245,247). Un metanálisis (241) concluyó que el
tratamiento con pioglitazona produce la
resolución de la EHNA y puede mejorar la fibrosis.
La pioglitazona puede detener el ritmo acelerado
de progresión de la fibrosis observado en
personas con diabetes tipo 2
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
diabetes (242) y en general es rentable para el
tratamiento de NASH (249,250). La vitamina E
puede ser beneficiosa para el tratamiento de
NASH en personas sin diabetes (246). Sin
embargo, en personas con diabetes tipo 2, la
monoterapia con vitamina E resultó negativa en
un pequeño ECA (242) y no pareció mejorar la
eficacia de la pioglitazona cuando se usó en
combinación, como se informó en un ensayo
anterior en esta población (245). . La pioglitazona
provoca un aumento de peso dependiente de la
dosis (15 mg/día, media de 1 a 2 %; 45 mg/día, 3 a
5 %), aumenta el riesgo de fracturas, puede
promover la insuficiencia cardíaca si se usa en
personas con insuficiencia cardíaca congestiva
preexistente y puede aumentar el riesgo de cáncer
de vejiga, aunque esto sigue siendo controvertido
(163,176,177,239,240).
Los AR GLP-1 son eficaces para inducir la pérdida
de peso y mejorar las aminotransferasas plasmáticas
elevadas y la esteatosis (238). Sin embargo, solo hay
dos ECA de AR GLP-1 en individuos con EHNA
comprobados mediante biopsia. Un pequeño ECA
informó que la liraglutida mejoró algunas
características de NASH y, de particular relevancia,
A
retrasó la progresión de la fibrosis (251). Más
recientemente, la semaglutida subcutánea una vez al
ts
día en 320 personas con EHNA comprobada por
biopsia (62 % con diabetes tipo 2) informó una
resolución de la esteatohepatitis en el 59 % con la
dosis más alta (equivalente a 2,4 mg/semana de
semaglutida) en comparación con el 17 % en el grupo
grupo placebo (PAG <0,001) (243). En conjunto, la
semaglutida no afectó significativamente el estadio de
la fibrosis hepática en este grupo de personas (el 70%
de las cuales tenían F2 o F3 al inicio del estudio), pero
ralentizó significativamente durante 72 semanas la
progresión de la fibrosis hepática (4,9% con el grupo
GLP-1 AR en la dosis más alta en comparación con el
18,8% con placebo). La tirzepatida (252), los inhibidores
del cotransportador de sodio-glucosa (253-255) y la
insulina (240) reducen la esteatosis hepática, pero se
desconocen sus efectos sobre la esteatohepatitis. Se
puede continuar el uso de agentes hipoglucemiantes
distintos de la pioglitazona o los AR GLP-1 en personas
con diabetes tipo 2 y NAFLD para el control de la
glucemia, según esté clínicamente indicado. Sin
embargo, estos agentes no han logrado mejorar la
esteatohepatitis en estudios de biopsia pareada
(metformina) o no tienen ECA con criterios de
valoración histológicos hepáticos (es decir,
sulfonilureas, glitinidas, inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 o acarbosa).
La insulina es el agente hipoglucemiante
preferido para el tratamiento de la
hiperglucemia en adultos con diabetes tipo
2 con cirrosis descompensada dada la
falta de evidencia sólida sobre la seguridad
y eficacia de los agentes orales y los
inyectables sin insulina (es decir, AR GLP-1 y
AR GLP-1/GIP) (256), aunque un estudio
reciente de 48 semanas sugirió que los AR
GLP-1 son seguros en individuos con EHNA
y cirrosis compensada (257).
La cirugía metabólica mejora la EHNA y la salud
tio
cardiometabólica, alterando la historia natural de la
enfermedad (258). Los metanálisis informan que entre
el 70% y el 80% de las personas mejoran la esteatosis
hepática, entre el 50% y el 75% en la inflamación y el
abombamiento de los hepatocitos (necrosis) y entre el
ci
30% y el 40% en la fibrosis (259, 260). También puede
reducir el riesgo de CHC.
(260). La cirugía metabólica debe usarse con
precaución en personas con cirrosis
compensada (es decir, etapa asintomática de
cirrosis sin complicaciones hepáticas
asociadas), pero con cirujanos experimentados
el riesgo de descompensación hepática es
similar al de personas con enfermedad
hepática menos avanzada. Debido a la escasez
de datos de seguridad y resultados, la cirugía
metabólica no se recomienda en personas con
cirrosis descompensada (es decir, etapa de
cirrosis con complicaciones como hemorragia
por várices, ascitis, encefalopatía hepática o
ictericia) que también tienen un riesgo mucho
mayor de desarrollo posoperatorio. de estas
complicaciones relacionadas con el hígado
(163,176,177).
Varios estudios reconocen ahora que los
adultos con diabetes tipo 2 y NAFLD tienen un
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y
requieren un tratamiento integral de los
factores de riesgo cardiovascular
(163,176,177). Dentro de un enfoque
interprofesional, se debe iniciar o continuar el
tratamiento con estatinas para reducir el
riesgo cardiovascular según esté clínicamente
indicado. En general, su uso parece ser seguro
en adultos con diabetes tipo 2 y NASH, incluso
en presencia de cirrosis compensada (cirrosis
Child-Pugh clase A o B) por NAFLD. Algunos
estudios incluso sugieren que su uso en
personas con enfermedad hepática crónica
puede reducir los episodios de
descompensación hepática y/o la mortalidad
general (261,262). No se recomienda el
tratamiento con estatinas en la cirrosis
descompensada debido a los datos limitados
de seguridad y eficacia (163,176,177).
Apnea obstructiva del sueño
Las tasas ajustadas por edad de apnea obstructiva del
sueño, un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular,
son significativamente más altas (de 4 a 10 veces) con la
obesidad, especialmente con la obesidad central
diabetesjournals.org/care
(263) (consulte la Sección 5, “Facilitar
comportamientos positivos de salud y bienestar
para mejorar los resultados de salud”). La
prevalencia de apnea obstructiva del sueño en la
población con diabetes tipo 2 puede llegar al 23%,
y la prevalencia de cualquier trastorno respiratorio
del sueño puede llegar al 58% (264,265). En los
participantes con obesidad inscritos en el ensayo
Look AHEAD, la prevalencia superó el 80% (266). Se
debe considerar la posibilidad de realizar pruebas
de detección a personas con síntomas que
sugieran apnea obstructiva del sueño (p. ej.,
somnolencia diurna excesiva, ronquidos y apnea
presenciada) (267). El tratamiento de la apnea del
sueño (modificación del estilo de vida, presión
positiva continua en las vías respiratorias,
aparatos bucales y cirugía) mejora
significativamente la calidad de vida y el control de
la presión arterial. La evidencia sobre el efecto del
tratamiento sobre el control glucémico es mixta
(268).
Pancreatitis
La diabetes está relacionada con enfermedades
del páncreas exocrino, como la pancreatitis, que
puede alterar la arquitectura o fisiología global del
páncreas, lo que a menudo resulta en una
disfunción tanto exocrina como endocrina. Hasta
la mitad de las personas con diabetes pueden
et
tener algún grado de alteración de la función del
páncreas exocrino (269). Las personas con
diabetes tienen aproximadamente el doble de
ab
riesgo de desarrollar pancreatitis aguda (270).
Por el contrario, se ha descubierto que
aproximadamente un tercio de las personas
d
desarrollan prediabetes y/o diabetes después de
un episodio de pancreatitis aguda (271); por lo
in
tanto, es probable que la relación sea
bidireccional. La diabetes pospancreatitis puede
incluir una enfermedad de nueva aparición o una
diabetes no reconocida previamente (272). Los
estudios de personas tratadas con terapias
basadas en incretinas para la diabetes también
han informado que la pancreatitis puede ocurrir
con mayor frecuencia con estos medicamentos,
pero los resultados han sido mixtos y no se ha
A
establecido la causalidad (273–275).
Se debe considerar el autotrasplante de islotes
©
en personas que requieren pancreatectomía total
por pancreatitis crónica médicamente refractaria
para prevenir la diabetes posquirúrgica.
Aproximadamente un tercio de las personas
sometidas a pancreatectomía total con
autotrasplante de islotes están libres de insulina 1
año después de la operación, y estudios
observacionales de diferentes centros han
demostrado la función del injerto de islotes hasta
una década después de la cirugía.
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
en algunos individuos (276–280). Se deben considerar
cuidadosamente tanto la persona con diabetes como
los factores de la enfermedad al decidir las
indicaciones y el momento de esta cirugía. Las cirugías
deben realizarse en instalaciones especializadas que
hayan demostrado experiencia en autotrasplante de
islotes.
Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es más grave y puede
ser más prevalente en personas con diabetes que
en quienes no la padecen y se ha asociado con
niveles más altos de A1C (281–283). Los estudios
longitudinales sugieren que las personas con
enfermedad periodontal tienen tasas más altas de
ió
incidencia de diabetes. La evidencia actual sugiere
que la enfermedad periodontal afecta
negativamente los resultados de la diabetes,
ic
aunque la evidencia sobre los beneficios del
tratamiento sigue siendo controvertida (284,285).
En un ECA, el tratamiento periodontal intensivo se
sc
asoció con mejores resultados glucémicos (A1C 8,3
% frente a 7,8 % en los sujetos de control y el
grupo de tratamiento intensivo, respectivamente)
y una reducción de los marcadores inflamatorios
sA
después de 12 meses de seguimiento (286).
Discapacidad sensorial
La discapacidad auditiva, tanto en los rangos de
frecuencia alta como baja y media, es más común
en personas con diabetes que en quienes no la
padecen, y se han encontrado asociaciones más
fuertes en estudios con personas más jóvenes
(287). Los mecanismos fisiopatológicos propuestos
incluyen las contribuciones combinadas de la
hiperglucemia y el estrés oxidativo a la
microangiopatía coclear y la neuropatía auditiva
(288). En un análisis de la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición (NHANES), la
discapacidad auditiva era aproximadamente dos
veces más prevalente en personas con diabetes
que en aquellas sin diabetes, después de ajustar
por edad y otros factores de riesgo de
discapacidad auditiva (289). Se ha informado que
el colesterol HDL bajo, la enfermedad coronaria, la
neuropatía periférica y la mala salud general son
factores de riesgo de discapacidad auditiva en
personas con diabetes, pero no se ha observado
de manera consistente una asociación entre la
pérdida auditiva y los niveles de glucosa en sangre
(290). En la cohorte Diabetes Control and
Complications Trial/Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications (DCCT/EDIC), los
aumentos en la media ponderada en el tiempo de
A1C se asociaron con un mayor riesgo de
discapacidad auditiva cuando se evaluaron
después de un seguimiento a largo plazo (>20
años). con cada aumento del 10% en A1C
S69
lo que lleva a un 19% de deterioro de las altas
frecuencias (291). También se ha informado de
alteraciones del olfato, pero no del gusto, en
personas con diabetes (292).
estatinas
Las revisiones sistemáticas de estudios observacionales y
ensayos aleatorios no han encontrado efectos adversos de
las estatinas en la cognición (293). Las bases de datos de
vigilancia poscomercialización de la FDA también han
revelado una baja tasa de notificación de eventos adversos
relacionados con la función cognitiva, incluida la disfunción
cognitiva o la demencia, con el tratamiento con estatinas,
n
similar a las tasas observadas con otros medicamentos
cardiovasculares comúnmente recetados (293). Por lo tanto,
el miedo al deterioro cognitivo no debería ser una barrera
para el uso de estatinas en personas con diabetes cuando
esté indicado.
Referencias
1. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. El modelo de
atención crónica y el manejo de la diabetes en entornos de
atención primaria de EE. UU.: una revisión sistemática.
Anterior Enfermedad crónica 2013;10:E26
2. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH.
Evidencia sobre el Modelo de Atención Crónica en el
nuevo milenio. Health Aff (Millwood) 2009;28:75–85 3.
Gabbay RA, Bailit MH, Mauger DT, Wagner EH,
Siminerio L. Implementación de un hogar médico
multipagador centrado en el paciente guiado por el
modelo de atención crónica. Jt Comm J Qual Patient Saf
2011;37:265–273
4. Grupo de Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino
Unido (UKPDS). Control intensivo de la glucosa en sangre
con sulfonilureas o insulina en comparación con el
tratamiento convencional y riesgo de complicaciones en
pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS 33). Lancet
1998;352:837–853 5. Nathan DM, Genuth S, Lachin J, et al.;
Grupo de Investigación de Ensayos de Control y
Complicaciones de la Diabetes. El efecto del tratamiento
intensivo de la diabetes sobre el desarrollo y la progresión
de complicaciones a largo plazo en la diabetes mellitus
insulinodependiente. NEngl JMed 1993;329:977–986
6. Lachin JM, Genuth S, Nathan DM, Zinman B; Grupo de
Investigación DCCT/EDIC. Efecto de la exposición a la
glucemia sobre el riesgo de complicaciones microvasculares
en el ensayo de control y complicaciones de la diabetes
revisado. Diabetes 2008;57:995–1001
7. NH blanco, Cleary PA, Dahms W, Goldstein D, Malone J;
Ensayo de control y complicaciones de la diabetes (DCCT)/
Grupo de investigación sobre epidemiología de las
intervenciones y complicaciones de la diabetes (EDIC).
Efectos beneficiosos de la terapia intensiva de la diabetes
durante la adolescencia: resultados después de la
conclusión del Ensayo de control y complicaciones de la
diabetes (DCCT). J Pediatr 2001;139:804–812
8. Rodríguez K, Ryan D, Dickinson JK, Phan V. Mejora de
los resultados de calidad: el valor de los especialistas
en educación y atención en diabetes. Clínica Diabetes
2022;40:356–365
9. Anderson RM, Funnell MM. El cumplimiento y la
adherencia son conceptos disfuncionales en la atención de
la diabetes. Diabetes Educa 2000;26:597–604
10. Sarkar U, Fisher L, Schillinger D. ¿Está la autoeficacia
asociada con el autocontrol de la diabetes en todas las
razas/etnias y la alfabetización sanitaria? Cuidado de la
diabetes 2006;29:823–829
S70 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
11. King DK, Glasgow RE, Toobert DJ, et al. La
autoeficacia, la resolución de problemas y el apoyo
socioambiental están asociados con conductas de
autocontrol de la diabetes. Cuidado de la diabetes
2010;33: 751–753
12. Nouwen A, Urquhart Law G, Hussain S, McGovern
S, Napier H. Comparación del papel de la autoeficacia y
las representaciones de la enfermedad en relación con
el autocuidado dietético y la angustia por diabetes en
adolescentes con diabetes tipo 1. Salud psicológica
2009;24:1071–1084
13. Dickinson JK, Guzmán SJ, Maryniuk MD, et al. El
uso del lenguaje en la atención y educación
diabética. Diabetes Care 2017;40:1790–1799 14.
Wodi AP, Murthy N, McNally V, Cineas S, Ault
K. Calendario de vacunación recomendado por el
Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
para niños y adolescentes de 18 años o menos:
Estados Unidos, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2023;72:137–140
15. Murthy N, Wodi AP, McNally V, Cineas S, Ault K.
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
recomendó el calendario de vacunación para
adultos de 19 años o más: Estados Unidos, 2023.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72: 141–144
16. Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades, Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización (ACIP). Guía del usuario de evidencia a
recomendación del ACIP. 2020. Consultado el 1 de
septiembre de 2023. Disponible en https://
www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/downloads/
acip-evidence-recframe-user-guide.pdf
17. Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades. Consideraciones clínicas provisionales para
el uso de vacunas contra la COVID-19, 2023. Consultado el
28 de julio de 2023. Disponible en https://www.cdc.gov/
b
vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines.
- es.html
ia
18. Weng MK, Doshani M, Khan MA, et al.
Vacunación universal contra la hepatitis B en
adultos de 19 a 59 años: recomendaciones
nD
actualizadas del Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización—Estados Unidos, 2022. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:477–483
19. Goeijenbier M, van Sloten TT, Slobbe L, et al. Beneficios
de la vacunación contra la gripe para personas con diabetes
mellitus: una revisión.Vaccine 2017;35:5095–5101 20.
ric
Yedlapati SH, Khan SU, Talluri S, et al. Efectos de la vacuna
contra la influenza sobre la mortalidad y los resultados
cardiovasculares en pacientes con enfermedad
cardiovascular: una revisión sistemática y un metanálisis.
Asociación J Am Heart 2021;10:e019636
21. Rondy M, El Omeiri N, Thompson MG, Levêque A,
Am
Moren A, Sullivan SG. Efectividad de las vacunas contra
la influenza en la prevención de enfermedades graves
por influenza entre adultos: una revisión sistemática y
metanálisis de estudios de casos y controles con
diseño de pruebas negativas. J Infect 2017;75:381–394
22. Kornum JB, Thomsen RW, Riis A, Lervang HH,
©
Schønheyder HC, Sørensen HT. Diabetes, control
glucémico y riesgo de hospitalización por neumonía:
un estudio de casos y controles de base poblacional.
Diabetes Care 2008;31:1541–1545 23. Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC);
Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización.
Recomendaciones actualizadas para la prevención de
la enfermedad neumocócica invasiva entre adultos que
utilizan la vacuna neumocócica de polisacáridos de 23
valencias (PPSV23). MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2010;59:1102–1106
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
24. Falkenhorst G, Remschmidt C, Harder T,
Hummers-Pradier E, Wichmann O, Bogdan C.
Efectividad de la vacuna antineumocócica de
polisacáridos 23 valente (PPV23) contra la
enfermedad neumocócica en ancianos:
revisión sistemática y metanálisis. PLoS One
2017;12: e0169368
25. Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al. Uso de la
vacuna neumocócica conjugada de 15 valencias y la
vacuna neumocócica conjugada de 20 valencias entre
adultos estadounidenses: recomendaciones
actualizadas del Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización—Estados Unidos, 2022. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2022;71:109–117
26. Ahmed SS, Pondo T, Xing W, et al. Impacto
temprano del uso de la vacuna neumocócica
conjugada de 13 valencias en la enfermedad
neumocócica invasiva entre adultos con y sin
afecciones médicas subyacentes: Estados Unidos. Clin
cia
Infect Dis 2020; 70:2484–2492
27. Hamid S, Winn A, Parikh R, et al. Estacionalidad del
virus respiratorio sincitial—Estados Unidos, 2017-2023.
Representante semanal de MMWR Morb Mortal 2023;
72:355–361
28. McLaughlin JM, Khan F, Begier E, Swerdlow DL,
ss
Jodar L, Falsey AR. Tasas de VSR atendidos
médicamente entre adultos estadounidenses: una
revisión sistemática y un metanálisis. Foro abierto
Infect Dis 2022;9:ofac300
sA
29. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Los
CDC recomiendan la vacuna RSV para adultos mayores. 2023.
Consultado el 19 de agosto de 2023. Disponible en https://
www.cdc.gov/media/releases/2023/s0629.
te
- rsv.html
30. Grant RW, Ashburner JM, Hong CS, Chang Y, Barry
MJ, Atlas SJ. Definición de la complejidad del paciente
desde la perspectiva del médico de atención primaria:
un estudio de cohorte. Ann Intern Med 2011;155:797–
804 31. Tinetti ME, Fried TR, Boyd CM. Diseño de
atención sanitaria para la multimorbilidad, la
enfermedad crónica más frecuente. JAMA
2012;307:2493–2494 32. Sudore RL, Karter AJ, Huang
ES, et al. Carga de síntomas de adultos con diabetes
tipo 2 a lo largo del curso de la enfermedad: Estudio de
diabetes y envejecimiento. J Gen Intern Med
2012;27:1674–1681 33. Nederstigt C, Uitbeijerse BS,
Janssen LGM, Corssmit EPM, de Koning EJP, Dekkers
OM. Enfermedad autoinmune asociada en pacientes
con diabetes tipo 1: una revisión sistemática y un
metanálisis. Eur J Endocrinol 2019;180:135–144
34. De Block CE, De Leeuw IH, Van Gaal LF. Alta
prevalencia de manifestaciones de autoinmunidad
gástrica en pacientes diabéticos tipo 1
(insulinodependientes) con anticuerpos de células
parietales positivos. El Registro Belga de Diabetes. J
Clin Endocrinol Metab 1999; 84:4062–4067
35. Triolo TM, Armstrong TK, McFann K, et al. Se encontró
enfermedad autoinmune adicional en el 33% de los
pacientes al inicio de la diabetes tipo 1. Atención de la
diabetes 2011;34:1211–1213
36. Hughes JW, Riddlesworth TD, DiMeglio LA, Miller KM,
Rickels MR; Red de clínicas de intercambio para diabetes
tipo 1. Enfermedades autoinmunes en niños y adultos con
diabetes tipo 1 del Registro Clínico de Intercambio de
diabetes Tipo 1. J Clin Endocrinol Metab 2016;101: 4931–
4937
37. Kahaly GJ, diputado de Hansen. Autoinmunidad
asociada a diabetes tipo 1. Autoinmune Rev 2016;15:
644–648
38. Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Síndromes
poliendocrinos autoinmunes. N Engl J Med
2004; 350:2068–2079
39. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH;
Colegio Americano de Gastroenterología. Guías
clínicas ACG: diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad celíaca. Soy J Gastroenterol 2013;108:
656–676
40. Husby S, Murray JA, Katzka DA. Actualización de la
práctica clínica de la AGA sobre el diagnóstico y
seguimiento de la utilidad de las medidas serológicas y
histológicas que cambian la enfermedad celíaca: revisión de
expertos. Gastroenterología 2019;156:885–889
41. Cauley JA, Hochberg MC, Lui LY, et al. Riesgo a
largo plazo de incidentes de fracturas vertebrales.
JAMA 2007;298:2761–2767
42. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. Un
metaanálisis de fracturas previas y riesgo de
tio
fracturas posteriores. Hueso 2004;35:375–382
43. Pedersen AB, Ehrenstein V, Sz-epligeti SK, et al.
Tendencias de treinta y cinco años en la primera
hospitalización por fractura de cadera, mortalidad a 1
año y el impacto pronóstico de la comorbilidad: un
estudio de cohorte nacional danés, 1980-2014.
Epidemiología 2017;28:898–905 44. Tajeu GS, Delzell E,
Smith W, et al. Muerte, debilidad e indigencia tras una
fractura de cadera. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2014;69:346–353 45. Miao J, Brismar K, Nyr-en O,
Ugarph-Morawski A, Ye W. Riesgo elevado de fractura
de cadera en pacientes diabéticos tipo 1: una cohorte
poblacional estudiar en Suecia. Atención de la diabetes
2005;28: 2850–2855
46. Wang H, Ba Y, Xing Q, Du JL. Diabetes mellitus
y riesgo de fracturas en sitios específicos: un
metanálisis. BMJ Open 2019;9:e024067 47. Weber
DR, Haynes K, Leonard MB, Willi SM, Denburg MR.
La diabetes tipo 1 se asocia con un mayor riesgo
de fracturas a lo largo de la vida: un estudio de
cohorte poblacional que utiliza The Health
Improvement Network (THIN). Atención de la
diabetes 2015;38:1913–1920
48. Janghorbani M, Van Dam RM, Willett WC,
Hu FB. Revisión sistemática de la diabetes
mellitus tipo 1 y tipo 2 y riesgo de fractura. Am
J Epidemiol 2007;166:495–505
49. Napoli N, Conte C, Pedone C, et al. Efecto de la
resistencia a la insulina sobre la DMO y el riesgo de
fracturas en adultos mayores. J Clin Endocrinol Metab
2019;104: 3303–3310
50. Napoli N, Schwartz AV, Schafer AL, et al.; Grupo de
investigación del estudio sobre fracturas osteoporóticas en
hombres (MrOS). Riesgo de fractura vertebral en hombres
ancianos diabéticos: el estudio MrOS. J Bone Miner Res
2018;33:63–69
51. Schwartz AV, Vittinghoff E, Bauer DC y otros; Grupo de
Investigación Estudio de Fracturas Osteoporóticas (SOF);
Grupo de Investigación Fracturas Osteoporóticas en
Hombres (MrOS); Grupo de Investigación Salud,
Envejecimiento y Composición Corporal (Salud ABC).
Asociación de la DMO y la puntuación FRAX con el riesgo de
fractura en adultos mayores con diabetes tipo 2. JAMA
2011;305:2184–2192
52. Hidayat K, Fang QL, Shi BM, Qin LQ. Influencia
del control glucémico y la hipoglucemia sobre el
riesgo de fractura en pacientes con diabetes
mellitus: una revisión sistemática y metanálisis de
estudios observacionales. Osteoporos Int 2021;32:
1693–1704
53. Wang B, Wang Z, Poundarik AA, et al.
Desenmascarar el riesgo de fractura en la diabetes
tipo 2: la asociación del nivel de hemoglobina
glucémica longitudinal y los medicamentos. J Clin
Endocrinol Metab 2022;107:e1390–e1401
54. Komorita Y, Iwase M, Fujii H, et al. Tanto la
hipo como la hiperglucemia se asocian con
diabetesjournals.org/care
mayor riesgo de fracturas en japoneses con
diabetes tipo 2: el Registro de Diabetes de
Fukuoka. Diabetes Med 2020;37:838–847
55. Majumdar SR, Leslie WD, Lix LM, et al. La duración más
prolongada de la diabetes tiene un fuerte impacto en la
evaluación del riesgo de fractura: la cohorte de DMO de
Manitoba. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:4489– 4496
56. Vavanikunnel J, Charlier S, Becker C, et al.
Asociación entre control glucémico y riesgo de fractura
en pacientes diabéticos: un estudio de casos y
controles anidado. J Clin Endocrinol Metab 2019;104:
1645–1654
57. Leanza G, Maddaloni E, Pitocco D, et al. Factores de
riesgo de fracturas por fragilidad en diabetes tipo 1.
Hueso 2019;125:194–199
58. Strotmeyer ES, Cauley JA, Schwartz AV, et al. Riesgo
de fractura no traumática con diabetes mellitus y
alteración de la glucosa en ayunas en adultos mayores
blancos y negros: el estudio de salud, envejecimiento y
composición corporal. Arch Intern Med 2005;165:
1612–1617
59. Schwartz AV, Vittinghoff E, Sellmeyer DE, et al.; Estudio
de salud, envejecimiento y composición corporal.
Complicaciones relacionadas con la diabetes, control
glucémico y caídas en adultos mayores. Atención de la
diabetes 2008;31:391–396
60. Loke YK, Singh S, Furberg CD. Uso prolongado de
tiazolidinedionas y fracturas en la diabetes tipo 2: un
metanálisis. CMAJ 2009;180:32–39 61. Dormandy J,
Bhattacharya M; Investigadores PROactivos. Seguridad
y tolerabilidad de pioglitazona en pacientes de alto
riesgo con diabetes tipo 2: una descripción general de
los datos de PROactive. Drug Saf 2009; 32:187–202
62. Schwartz AV, Chen H, Ambrosius WT, et al.
Efectos del uso y la interrupción de TZD sobre las
tasas de fracturas en el estudio óseo ACCORD. J
Clin Endocrinol Metab 2015;100:4059–4066
Am
63. Hidayat K, Du X, Wu MJ, Shi BM. El uso de
metformina, insulina, sulfonilureas y
tiazolidinedionas y el riesgo de fractura: revisión
sistemática y metanálisis de estudios
observacionales. Obes Rev 2019;20:1494–1503 64.
Ferrari SL, Abrahamsen B, Napoli N, et al.; Grupo
n
de Trabajo de Huesos y Diabetes de la IOF.
Diagnóstico y tratamiento de la fragilidad ósea en
ció
la diabetes: un desafío emergente. Osteoporos Int
2018;29:2585–2596
65. Napoli N, Conte C, Eastell R, et al. Los marcadores
de recambio óseo no predicen el riesgo de fractura en
ia
la diabetes tipo 2. J Bone Miner Res 2020;35: 2363–
2371
66. Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y
oc
Adolescente. Guías de consenso de práctica clínica
de ISPAD 2022. Consultado el 18 de octubre de
2023. Disponible en https://www.ispad.org/page/
ISPADGuidelines2022.
As
67. Armamento-Villareal R, Aguirre L, Napoli N, et al. Los
cambios en el volumen del músculo del muslo predicen la
respuesta de la densidad mineral ósea a la terapia del estilo
©
de vida en adultos mayores frágiles y obesos. Osteoporos
Int 2014;25:551–558
68. Sinclair AJ, Abdelhafiz A, Dunning T, et al.
Declaración de posición internacional sobre el
manejo de la fragilidad en la diabetes mellitus:
resumen de recomendaciones 2017. J Frailty
Aging 2018;7:10–20
69. Ebeling PR, Adler RA, Jones G, et al. Manejo de
enfermedades endocrinas: terapéutica de la
vitamina D. Eur J Endocrinol 2018;179:R239– R259
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
70. Maddaloni E, Cavallari I, Napoli N, Conte C.
Vitamina D y diabetes mellitus. Frente Horm Res
2018;50:161–176
71. Iolascon G, Gimigliano R, Bianco M, et al. ¿Son
eficaces los suplementos dietéticos y los nutracéuticos
para la salud musculoesquelética y la función
cognitiva? Una revisión del alcance. J Nutr Salud
Envejecimiento 2017;21:527–538
72. Institutos Nacionales de Salud. Calcio: hoja
informativa para profesionales de la salud. Consultado
el 18 de octubre de 2023. Disponible en https://
ods.od.nih. gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional
73. Rosen CJ, Abrams SA, Aloia JF, et al. Los miembros
del comité de la OIM responden a las directrices sobre
vitamina D de la Endocrine Society. J Clin Endocrinol
Metab 2012;97:1146–1152
74. Institutos Nacionales de Salud. Hoja informativa sobre
vitaminas para profesionales de la salud. Consultado el 13
de octubre de 2023. Disponible en https://ods.od.nih. gov/
factsheets/VitaminD-HealthProfessional
75. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et
al.; Sociedad Endocrina. Evaluación, tratamiento y
prevención de la deficiencia de vitamina D: una
guía de práctica clínica de la Endocrine Society. J
de
Clin Endocrinol Metab 2011;96:1911–1930 76.
Eastell R, Vittinghoff E, Lui LY, et al. Diabetes
mellitus y el beneficio de la terapia antirresortiva
sobre el riesgo de fractura. J Bone Miner Res
2022;37: 2121–2131
na
77. Langdahl BL, Silverman S, Fujiwara S, et al.
Eficacia de la teriparatida en el mundo real en la
reducción de fracturas en pacientes con
ica
osteoporosis y comorbilidades o factores de riesgo
de fracturas: análisis integrado de 4 estudios
observacionales prospectivos. Bone 2018;116:58–
66 78. Schwartz AV, Pavo I, Alam J, et al.
er
Teriparatida en pacientes con osteoporosis y
diabetes tipo 2. Hueso 2016;91:152–158
79. Conley RB, Adib G, Adler RA, et al. Prevención
secundaria de fracturas: recomendaciones clínicas
consensuadas de una coalición de múltiples partes
interesadas. J BoneMiner Res 2020;35:36–52
80. Hofbauer LC, Rachner TD. Más DATOS para guiar la
terapia secuencial de la osteoporosis. Lanceta
2015;386:1116–1118
81. Ferrari S, Eastell R, Napoli N, et al.
Denosumab en mujeres posmenopáusicas con
osteoporosis y diabetes: análisis de subgrupos
de FREEDOM y FREEDOM extension. Hueso
2020; 134:115268
82. Langdahl BL, Hofbauer LC, Forfar JC. Seguridad
cardiovascular e inhibición de la esclerostina. J Clin
Endocrinol Metab 2021;106:1845–1853 83. Cosman
F, Crittenden DB, Adachi JD, et al. Tratamiento con
romosozumab en mujeres posmenopáusicas con
osteoporosis. N Engl J Med 2016; 375:1532-1543
84. Napoli N, Strotmeyer ES, Ensrud KE, et al. Riesgo de
fractura en hombres ancianos diabéticos: el estudio
MrOS. Diabetología 2014;57:2057–2065
85. Hidayat K, Du X, Shi BM. Riesgo de fractura con
inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón o
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 en
el uso en el mundo real: revisión sistemática y
metanálisis de estudios observacionales. Osteoporos
Int 2019;30:1923– 1940
86. Chai S, Liu F, Yang Z, et al. Riesgo de fractura con
inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón o inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa-2 en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2: un estudio sistemático
S71
revisión y metanálisis en red que combina 177 ensayos
controlados aleatorios con una mediana de
seguimiento de 26 semanas. Frente Farmacol 2022;
13:825417
87. Rosenstock J, Wysham C, Fr-icomo JP, et al. Eficacia
y seguridad de una nueva tirzepatida, agonista dual de
los receptores GIP y GLP-1, en pacientes con diabetes
tipo 2 (SURPASS-1): un ensayo de fase 3, doble ciego,
aleatorizado. Lanceta 2021;398:143–155
88. Bilezikian JP, Watts NB, Usiskin K, et al.
es
Evaluación de la densidad mineral ósea y
biomarcadores óseos en pacientes con diabetes
tipo 2 tratados con canagliflozina. J Clin Endocrinol
et
Metab 2016;101:44–51
89. Watts NB, Bilezikian JP, Usiskin K, et al. Efectos de
canagliflozina sobre el riesgo de fracturas en pacientes
ab
con diabetes mellitus tipo 2. J Clin Endocrinol Metab
2016;101:157–166
90. Perkovic V, JardineMJ, Neal B, et al.; Investigadores
del ensayo CREDENCE. Canagliflozina y resultados
Di
renales en diabetes tipo 2 y nefropatía. N Engl J Med
2019;380:2295–2306
91. Neal B, Perkovic V, Matthews DR. Canagliflozina y
eventos cardiovasculares y renales en la diabetes tipo
2. N Engl J Med 2017;377:2099 92. Li X, Li T, Cheng Y, et
al. Efectos de los inhibidores de SGLT2 sobre las
fracturas y la densidad mineral ósea en la diabetes tipo
2: un metanálisis actualizado. Diabetes Metab Res Rev
2019;35:e3170
93. Suh S, Kim KW. Diabetes y cáncer: el cáncer debe
ser examinado en la evaluación rutinaria de la
diabetes. Diabetes Metab J 2019;43:733–743
94. Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC y col.
Diabetes y cáncer: un informe de consenso. CA
Cáncer J Clin 2010;60:207–221
95. Aggarwal G, Kamada P, Chari ST. Prevalencia de
diabetes mellitus en el cáncer de páncreas en
comparación con los cánceres comunes. Páncreas
2013;42:198–201 96. Ninomiya I, Yamazaki K, Oyama K,
et al. La pioglitazona inhibe la proliferación y
metástasis de las células de cáncer de páncreas
humano. Oncol Lett 2014;8:2709–2714
97. Hendriks AM, Schrijnders D, Kleefstra N, et al.
Derivados de sulfonilurea y cáncer, ¿amigos o
enemigos? Eur J Pharmacol 2019;861:172598 98. Hua Y,
Zheng Y, Yao Y, Jia R, Ge S, Zhuang A. La metformina y
las características del cáncer: arrojando nuevas luces
sobre la reutilización terapéutica. J Transl Med
2023;21:403
99. Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD.
Deterioro cognitivo y demencia en la diabetes:
descripción sistemática de estudios
observacionales prospectivos. Diabetologia
2005;48:2460–2469 100. Biessels GJ, Staekenborg
S, Brunner E, Brayne C, Scheltens P. Riesgo de
demencia en diabetes mellitus: una revisión
sistemática. Lanceta Neurol 2006;5:64–74
101. Xue M, Xu W, Ou YN, et al. Diabetes mellitus y
riesgos de deterioro cognitivo y demencia: una
revisión sistemática y metanálisis de 144 estudios
prospectivos. Envejecimiento Res Rev
2019;55:100944
102. Ohara T, Doi Y, Ninomiya T, et al. Estado de
tolerancia a la glucosa y riesgo de demencia en la
comunidad: el estudio Hisayama. Neurología 2011;
77:1126-1134
103. Roberts CM, Levi M, McKee M, Schilling R, Lim
WS, Grocott MPW. COVID-19: un trastorno
multisistémico complejo. H. J. Anaesth 2020;125:
238–242
104. Chudasama YV, Zaccardi F, Gillies CL, et al.
Patrones de multimorbilidad y riesgo de sufrir
S72 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
Infección por SARS-CoV-2: un estudio observacional en el
Reino Unido BMC Infect Dis 2021;21:908
105. Holman N, Knighton P, Kar P, et al. Factores de
riesgo de mortalidad relacionada con COVID-19 en
personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 en Inglaterra: un
estudio de cohorte poblacional. Lancet Diabetes
Endocrinol 2020;8:823–833
106. Martin CA, Jenkins DR, Minhas JS y otros;
Consorcio Leicester COVID-19. La heterogeneidad
sociodemográfica en la prevalencia de COVID-19
durante el encierro se asocia con el origen étnico y el
tamaño del hogar: resultados de un estudio de cohorte
observacional. EClinicalMedicine 2020;25:100466 107.
Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes y
COVID-19: riesgos, gestión y aprendizajes de otros
desastres nacionales. Atención de la diabetes
2020;43:1695–1703
108. Hartmann-Boyce J, Rees K, Perring JC, et al.
Riesgos de y por la infección por SARS-CoV-2 y
COVID-19 en personas con diabetes: una revisión
sistemática de revisiones. Atención de la diabetes
2021;44: 2790–2811
109. Khunti K, Feldman EL, Laiteerapong N, Parker
W, Routen A, Peek M. El impacto de la pandemia
de COVID-19 en los grupos étnicos minoritarios
con diabetes. Diabetes Care 2023;46:228–236 110.
Chen C, Haupert SR, Zimmermann L, Shi X, Fritsche
LG, Mukherjee B. Prevalencia global de la
enfermedad poscoronavirus 2019 (COVID-19) o
COVID prolongado: una meta- análisis y revisión
sistemática. J Infect Dis 2022;226:1593– 1607
111. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al.
Síndrome post-agudo de COVID-19. Nat Med 2021;
27:601–615
112. Khunti K, Del Prato S, Mathieu C, Kahn SE, Gabbay
RA, Buse JB. COVID-19, hiperglucemia y diabetes de
a
nueva aparición. Atención de la diabetes 2021;44:
2645–2655
Di
113. Qeadan F, Tingey B, Egbert J, et al. Las
asociaciones entre el diagnóstico de COVID-19, la
diabetes tipo 1 y el riesgo de cetoacidosis diabética:
una cohorte nacional de EE. UU. que utiliza los datos
an
del mundo real de Cerner. PLoS One 2022;17:e0266809
114. Shulman R, Cohen E, Stukel TA, Diong C,
Guttmann A. Examen de las tendencias en la incidencia
de diabetes entre niños durante la pandemia de
ric
COVID-19 en Ontario, Canadá, de marzo de 2020 a
septiembre de 2021. JAMA Netw Open 2022;5:
e2223394
115. Inmobiliaria €nkemo€ller K, Biester T, et al.
Cetoacidosis en niños y adolescentes con diabetes
tipo 1 recién diagnosticada durante la pandemia
de COVID-19 en Alemania. JAMÁ 2020; 324:801–
804
116. Misra S, Barrón E, Vamos E, et al. Tendencias
temporales en las admisiones de emergencia por
A
cetoacidosis diabética en personas con diabetes
en Inglaterra antes y durante la pandemia de
COVID-19: un estudio poblacional. Lancet Diabetes
©
Endocrinol 2021;9:671–680
117. Violant-Holz V, Gallego-Jim-énez MG,
González-González CS, et al. Salud psicológica y
niveles de actividad física durante la pandemia de
COVID-19: una revisión sistemática. Int J Environ
Res Salud Pública 2020;17:9419
118. Alessi J, Scherer GDLG, Erthal IN, et al. Uno de
cada diez pacientes con diabetes tiene pensamientos
suicidas después de 1 año de la pandemia de
COVID-19: debemos hablar de diabetes y salud mental
no solo durante la Prevención del Suicidio
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Mes de la Concientización. Acta Diabetol 2022;59:143–
145
119. Chao AM, Wadden TA, Clark JM, et al. Cambios en
la prevalencia de síntomas de depresión, soledad e
insomnio en adultos mayores estadounidenses con
diabetes tipo 2 durante la pandemia de COVID-19: el
estudio Look AHEAD. Atención de la diabetes
2022;45:74–82
120. Caballero AE, Ceriello A, Misra A, et al.
COVID-19 en personas que viven con diabetes: un
consenso internacional. J Complicaciones de la
diabetes 2020;34:107671
121. Stockwell S, Trott M, Tully M, et al. Cambios en la
actividad física y las conductas sedentarias desde antes
hasta durante el confinamiento por la pandemia de
COVID-19: una revisión sistemática. BMJ Open Sport
cia
Ejercicio Med 2021;7:e000960
122. O'Donnell MB, Hilliard ME, Cao VT, et al.
“Ahora parece un mundo diferente:” estrés y
resiliencia para adolescentes con diabetes tipo
1 en la era de COVID-19. Front Clin Diabetes
so
Healthc 2022;3:835739
123. Wang CH, Hilliard ME, Carreon SA, et al. Predictores del
estado de ánimo, experiencias específicas de la diabetes y
As
de la COVID-19 entre padres de niños en edad escolar
temprana con diabetes tipo 1 durante los primeros meses
de la pandemia de COVID-19. Pediatr Diabetes
2021;22:1071–1080
124. Ferguson K, Moore H, Kaidbey JH, et al. Impactos
es
de la pandemia de COVID-19 en el manejo de la
diabetes tipo 1 pediátrica: un estudio cualitativo. Sci
Diabetes Self Manag Care 2022;48:522–532 125. Diggle
J, Brown P. Cómo realizar una revisión remota de la
be
diabetes. Diabetes y atención primaria 2020;22:43–45
126. Nagi D, Wilmot E, Owen K, et al. Declaración de
posición de ABCD sobre la estratificación del riesgo de
pacientes adultos con diabetes durante la pandemia de
COVID-19. Hno. J Diabetes 2021;21:123–131
127. Khunti K, Knighton P, Zaccardi F, et al.
Prescripción de terapias para reducir la glucosa y
riesgo de mortalidad por COVID-19 en personas con
diabetes tipo 2: un estudio observacional a nivel
nacional en Inglaterra. Lancet Diabetes Endocrinol
2021;9:293– 303
128. Kosiborod MN, Esterline R, Furtado RHM, et al.
Dapagliflozina en pacientes con factores de riesgo
cardiometabólico hospitalizados con COVID-19
(DARE-19): ensayo de fase 3, aleatorizado, doble ciego
y controlado con placebo. Lancet Diabetes Endocrinol
2021; 9:586–594
129. Czeisler ME, Barrett CE, Siegel KR, et al. Acceso y
uso de la atención médica entre adultos con diabetes
durante la pandemia de COVID-19: Estados Unidos,
febrero-marzo de 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2021;70:1597–1602
130. Código de los Estados Unidos. Ley de Estadounidenses
con Discapacidades de 1990. Pub. L. No. 101–336 42 USC§2.
104 estadísticas. 328
131. Código de los Estados Unidos. Ley de enmiendas a
la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de
2008. Pub. L. No. 110–325 42 USCA§12101 y siguientes.
132. Wong E, Backholer K, Gearon E, et al. Diabetes y
riesgo de discapacidad física en adultos: una revisión
sistemática y un metanálisis. Lancet Diabetes
Endocrinol 2013;1:106–114
133. Tomic D, Shaw JE, Magliano DJ. La carga y los riesgos
de las complicaciones emergentes de la diabetes mellitus.
Nat Rev Endocrinol 2022;18:525–539 134. Lisy K, Campbell
JM, Tufanaru C, Moola S, Lockwood C. La prevalencia de la
discapacidad entre personas con cáncer, enfermedades
cardiovasculares, enfermedades crónicas
Enfermedad respiratoria y/o diabetes: una revisión
sistemática. Int J Evid-Based Healthc 2018;16:154–166
135. Khan KS, Andersen H. El impacto de la neuropatía
diabética en las actividades de la vida diaria, el
equilibrio postural y el riesgo de caídas: una revisión
sistemática. J Diabetes Sci Technol 2022;16:289–294
136. Selvarajah D, Kar D, Khunti K, et al. Neuropatía
periférica diabética: avances en el diagnóstico y
estrategias de detección e intervención temprana.
Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:938–948 137.
Streckmann F, Balke M, Cavaletti G, et al. Ejercicio y
tio
neuropatía: revisión sistemática con metanálisis.
Sports Med 2022;52:1043–1065 138. Jing X, Chen J,
Dong Y, et al. Factores relacionados con la calidad de
vida de los pacientes con diabetes tipo 2: una revisión
sistemática y un metanálisis. Resultados de calidad de
vida en salud 2018;16:189
139. Yoon SJ, Kim KI. Fragilidad y discapacidad en la
diabetes. Ann Geriatr Med Res 2019;23:165–169 140.
Hill-Briggs F, Adler NE, Berkowitz SA, et al.
Determinantes sociales de la salud y diabetes: una
revisión científica. Diabetes Care 2020;44:258–279 141.
Tan TW, Shih CD, Concha-Moore KC, et al. Corrección:
disparidades en los resultados de los pacientes
ingresados con infecciones del pie diabético. PLoS
One 2019;14:e0215532
142. Skrepnek GH, Mills JL Sr, Armstrong DG. Una
emergencia diabética de un millón de pies de largo:
disparidades y carga de enfermedad entre los casos de
úlceras del pie diabético en los departamentos de
emergencia de los Estados Unidos, 2006-2010. PLoS
One 2015;10:e0134914
143. Lecube A, Hern-andez C, Genesc-a J, Simo - r.
Citocinas proinflamatorias, resistencia a la insulina y
secreción de insulina en pacientes con hepatitis C crónica:
un estudio de casos y controles. Cuidado de la diabetes
2006;29: 1096–1101
144. Hum J, Jou JH, Green PK, et al. Mejora en el
control glucémico de la diabetes tipo 2 después
del tratamiento exitoso del virus de la hepatitis C.
Diabetes Care 2017;40:1173–1180 145. Carnovale
C, Pozzi M, Dassano A, et al. El impacto de un
tratamiento exitoso del virus de la hepatitis C en el
control glicometabólico en pacientes diabéticos:
una revisión sistemática y un metanálisis. Acta
Diabetol 2019;56:341–354
146. Gudala K, Bansal D, Schifano F, Bhansali A.
Diabetes mellitus y riesgo de demencia: un
metaanálisis de estudios observacionales
prospectivos. J Diabetes Investig 2013;4:640–650
147. Tang X, Cardoso MA, Yang J, Zhou JB, Simo -
R. Impacto del control intensivo de la glucosa en la
salud del cerebro: metanálisis de datos acumulados de
16.584 pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Diabetes
Ther 2021;12:765–779
148. Cukierman-Yaffe T, Gerstein HC, Williamsson JD, et
al.; Investigadores de Acción para el Control del Riesgo
Cardiovascular en Diabetes-Memoria en Diabetes
(ACCORD-MIND). Relación entre el control glucémico
inicial y la función cognitiva en personas con diabetes
tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: el
ensayo acción para controlar el riesgo cardiovascular
en la diabetes-memoria en la diabetes (ACCORD-
MIND). Cuidado de la diabetes 2009;32: 221–226
149. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD y otros;
Investigadores ACCORD MIND. Efectos de la reducción
intensiva de la glucosa sobre la estructura y función
del cerebro en personas con diabetes tipo 2 (ACCORD
MIND): un subestudio aleatorizado y abierto. Lanceta
Neurol 2011;10:969–977
diabetesjournals.org/care
150. McCoy RG, Galindo RJ, Swarna KS, et al.
Factores sociodemográficos, clínicos y
relacionados con el tratamiento asociados con
crisis hiperglucémicas entre adultos con
diabetes tipo 1 o tipo 2 en los EE. UU. de 2014 a
2020. JAMA Netw Open 2021;4:e2123471
151. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP Jr,
Selby JV. Episodios de hipoglucemia y riesgo de
demencia en pacientes mayores con diabetes mellitus
tipo 2. JAMA 2009;301:1565–1572
152. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al.; Grupo de
Investigadores ACCORD; Investigadores ACCORD-
MIND. Función cognitiva deficiente y riesgo de
hipoglucemia grave en la diabetes tipo 2: análisis
epidemiológico post hoc del ensayo ACCORD. Cuidado
de la diabetes 2012;35:787–793
153. Lacy ME, Gilsanz P, Eng C, Beeri MS, Karter AJ,
Whitmer RA. Hipoglucemia grave y función
cognitiva en adultos mayores con diabetes tipo 1:
el estudio de la longevidad en la diabetes (SOLID).
Diabetes Care 2020;43:541–548 154. Lee AK,
Rawlings AM, Lee CJ, et al. Hipoglucemia grave,
deterioro cognitivo leve, demencia y volúmenes
cerebrales en adultos mayores con diabetes tipo 2:
el estudio de cohorte Riesgo de aterosclerosis en
comunidades (ARIC). Diabetología 2018;61:1956–
1965
155. Haroon NN, Austin PC, Shah BR, Wu J, Gill SS,
Booth GL. Riesgo de demencia en personas
mayores con diabetes recién diagnosticada: un
estudio poblacional. Diabetes Care 2015;38:1868–
1875 156. Mattishent K, Loke YK. Interacción
bidireccional entre hipoglucemia y deterioro
cognitivo en pacientes de edad avanzada tratados
con agentes hipoglucemiantes: una revisión
sistemática y un metanálisis. Diabetes Obes Metab
2016; 18:135–141
157. Giorda CB, Ozzello A, Gentile S, et al.; Grupo
de Estudio HYPOS-1 de AMD. Incidencia y factores
de riesgo de hipoglucemia grave y sintomática en
diabetes tipo 1. Resultados del estudio HYPOS-1.
Acta Diabetol 2015;52:845–853
nD
158. Dhindsa S, Miller MG, McWhirter CL, et al.
Concentraciones de testosterona en hombres obesos
diabéticos y no diabéticos. Cuidado de la diabetes
2010;33: 1186–1192
159. Grossmann M. Niveles bajos de testosterona en
ica
hombres con diabetes tipo 2: importancia y tratamiento. J
Clin Endocrinol Metab 2011;96:2341–2353 160. Bhasin S,
Cunningham GR, Hayes FJ, et al.; Grupo de trabajo, Sociedad
Endocrina. Terapia con testosterona en hombres con
síndromes de deficiencia de andrógenos: una guía de
er
práctica clínica de la Endocrine Society. J Clin Endocrinol
Metab 2010;95:2536–2559
161. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al.
Terapia con testosterona en hombres con
m
hipogonadismo: una guía de práctica clínica de la
Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab
2018;103:1715–1744 162. Shindel AW, Lue TF.
Terapia médica y quirúrgica de la disfunción
eréctil. EnEndotexto. Feingold KR, Anawalt B,
©
Blackman MR y otros, Eds. South Dartmouth, MA,
MDText.com, 2000. Disponible en https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905163
163. Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui
MS, et al. Guía práctica de la AASLD sobre la
evaluación clínica y el tratamiento de la
enfermedad del hígado graso no alcohólico.
Hepatología 2023; 77:1797–1835
164. Younossi ZM, Golabi P, de Ávila L, et al. La
epidemiología global de NAFLD y NASH en pacientes
con diabetes tipo 2: una revisión sistemática
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
revisión y metanálisis. J Hepatol 2019;71:
793–801
165. Lomonaco R, Godínez Leiva E, Bril F, et al. La
fibrosis hepática avanzada es común en pacientes con
diabetes tipo 2 seguidos de forma ambulatoria: la
necesidad de un cribado sistemático. Atención de la
diabetes 2021;44:399–406
166. Ciardullo S, Monti T, Perseghin G. Alta prevalencia
de fibrosis hepática avanzada evaluada mediante
elastografía transitoria entre adultos estadounidenses
con diabetes tipo 2. Diabetes Care 2021;44:519–525
167. Barb D, Repetto EM, Stokes ME, Shankar SS, Cusi
K. La diabetes mellitus tipo 2 aumenta el riesgo de
fibrosis hepática en personas con obesidad y
in
enfermedad del hígado graso no alcohólico. Obesidad
(Primavera plateada) 2021;29:1950–1960
168. Stefan N, Cusi K. Una visión global de la
interacción entre la enfermedad del hígado graso no
it
alcohólico y la diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol
2022; 10:284–296
169. Harrison SA, Gawrieh S, Roberts K, et al. Evaluación
sc
prospectiva de la prevalencia de la enfermedad del hígado
graso no alcohólico y la esteatohepatitis en una gran
cohorte estadounidense de mediana edad. JHepatol 2021;
75:284–291
170. Paik JM, Golabi P, Younossi Y, Mishra A,
s
Younossi ZM. Cambios en la carga global de
enfermedades hepáticas crónicas de 2012 a 2017:
sA
el impacto creciente de NAFLD. Hepatología 2020;
72:1605–1616
171. Simon TG, Roelstraete B, Khalili H, Hagstro€metro
H, Ludvigsson JF. Mortalidad en la enfermedad del
te
hígado graso no alcohólico confirmada por biopsia:
resultados de una cohorte a nivel nacional. Gut
2021;70:1375–1382 172. Burra P, Becchetti C, Germani
G. NAFLD y el trasplante de hígado: carga de
enfermedad, manejo actual y desafíos futuros.
b
Representante JHEP 2020;2:100192
173. Younossi ZM, Ong JP, Takahashi H, et al.; Consejo
ia
Mundial de Esteatohepatitis No Alcohólica. Una
encuesta global sobre el conocimiento de los médicos
sobre la enfermedad del hígado graso no alcohólico.
Clin Gastroenterol Hepatol 2022;20:e1456–e1468
174. Kanwal F, Shubrook JH, Younossi Z, et al. Preparándose
para la epidemia de NASH: un llamado a la acción. Atención
de la diabetes 2021;44:2162–2172
175. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al.; Grupo de
consenso sobre nomenclatura de NAFLD. Una declaración
de consenso Delphi multisociedad sobre la nueva
nomenclatura de la enfermedad del hígado graso.
Hepatología. 24 de junio de 2023 [Epub antes de la
impresión]. DOI: 10.1097/HEP.0000 000000000520
176. Cusi K, Isaacs S, Barb D, et al. Guía de práctica clínica
de la Asociación Estadounidense de Endocrinología Clínica
para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del
hígado graso no alcohólico en entornos clínicos de atención
primaria y endocrinología: copatrocinada por la Asociación
Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas
(AASLD). Práctica Endocr 2022;28:528–562
177. Kanwal F, Shubrook JH, Adams LA, et al. Vía de
atención clínica para la estratificación del riesgo y el
manejo de pacientes con enfermedad del hígado graso
no alcohólico. Gastroenterología 2021;161: 1657–1669
178. Gellert-Kristensen H, Richardson TG, Davey
Smith G, Nordestgaard BG, Tybjaerg-Hansen A,
Stender S. Efecto combinado de las variantes
PNPLA3, TM6SF2 y HSD17B13 sobre el riesgo de
cirrosis y carcinoma hepatocelular en la población
general. Hepatología 2020;72:845–856 179.
Stender S, Kozlitina J, Nordestgaard BG, Tybjærg-
Hansen A, Hobbs HH, Cohen JC.
S73
La adiposidad amplifica el riesgo genético de enfermedad
del hígado graso conferido por múltiples loci. Nat Genet
2017;49:842–847
180. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, et al. La
fibrosis hepática, pero no otras características
histológicas, se asocia con resultados a largo plazo en
pacientes con enfermedad del hígado graso no
alcohólico. Gastroenterología 2015;149:389–397.e10
181. Ekstedt M, Hagstro €mH, Nasr P, et al.
El estadio de fibrosis es el predictor más fuerte de
mortalidad específica de la enfermedad en NAFLD después
de hasta 33 años de seguimiento. Hepatología
2015;61:1547– 1554
182. Taylor RS, Taylor RJ, Bayliss S, et al. Asociación
entre el estadio de fibrosis y los resultados de los
pacientes con enfermedad del hígado graso no
alcohólico: una revisión sistemática y un metanálisis.
Gastroenterología 2020;158:1611–1625.e12
183. Sanyal AJ, Van Natta ML, Clark J, et al.; Red de
Investigación Clínica NASH (CRN). Estudio
prospectivo de resultados en adultos con
enfermedad del hígado graso no alcohólico. N
Engl J Med 2021;385:1559–1569
184. Mantovani A, Byrne CD, Bonora E, Targher
G. Enfermedad del hígado graso no alcohólico y riesgo
de diabetes tipo 2: un metanálisis. Cuidado de la
diabetes 2018;41:372–382
185. Duell PB, Welty FK, Miller M, et al.; Consejo de la
Asociación Estadounidense del Corazón sobre
Arteriosclerosis, Trombosis y Biología Vascular; Consejo de
Hipertensión; Consejo sobre el Riñón en Enfermedades
Cardiovasculares; Consejo de Estilo de Vida y Salud
Cardiometabólica; y Consejo de Enfermedades Vasculares
Periféricas. Enfermedad del hígado graso no alcohólico y
riesgo cardiovascular: una declaración científica de la
Asociación Estadounidense del Corazón. Trombo
arterioscler Vasc Biol 2022;42:e168–e185
186. Mantovani A, Csermely A, Petracca G, et al.
Enfermedad del hígado graso no alcohólico y riesgo de
eventos cardiovasculares fatales y no fatales: una
revisión sistemática actualizada y un metanálisis.
Lanceta Gastroenterol Hepatol 2021;6:903–913
187. Ciardullo S, Ballabeni C, Trevisan R, Perseghin
G. Rigidez hepática, albuminuria y enfermedad renal
crónica en pacientes con NAFLD: una revisión
sistemática y un metanálisis. Biomoléculas 2022;12:105
188. Musso G, Gambino R, Tabibian JH, et al. Asociación
de la enfermedad del hígado graso no alcohólico con
la enfermedad renal crónica: una revisión sistemática y
un metanálisis. PLoS Med 2014;11:e1001680 189. Song
D, Li C, Wang Z, Zhao Y, Shen B, Zhao
W. Asociación de enfermedad del hígado graso no
alcohólico con retinopatía diabética en pacientes diabéticos
tipo 2: un metanálisis de estudios observacionales. J
Diabetes Investig 2021;12:1471–1479
190. de Vries M, Westerink J, Kaasjager KHAH, de
Valk HW. Prevalencia de la enfermedad del hígado
graso no alcohólico (NAFLD) en pacientes con
diabetes mellitus tipo 1: una revisión sistemática y
un metanálisis. J Clin Endocrinol Metab
2020;105:3842–3853 191. Corbin KD, Driscoll KA,
Pratley RE, Smith SR, Maahs DM; Red para el
avance de la atención a la diabetes y la obesidad
tipo 1 (ACT1ON). Obesidad en la diabetes tipo 1:
fisiopatología, impacto clínico y mecanismos.
Endocr Rev 2018;39: 629–663
192. Cusi K, Sanyal AJ, Zhang S, et al. Prevalencia
de la enfermedad del hígado graso no alcohólico
(NAFLD) y sus asociaciones metabólicas en
pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.
Diabetes Obes Metab 2017;19:1630–1634
S74 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
193. Arab JP, Dirchwolf M, A- Álvares-da-Silva MR,
et al. Guía práctica de la Asociación Latinoamericana
para el Estudio del Hígado (ALEH) para el diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad del hígado graso no
alcohólico. Ann Hepatol 2020;19:674–690 194. Eslam
M, Sarin SK, Wong VW, et al. Guías de práctica clínica
de la Asociación Asia Pacífico para el Estudio del
Hígado para el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad del hígado graso asociada metabólica.
Hepatol Int 2020;14:889–919 195. Asociación Europea
para el Estudio del Hígado; Panel de Guías de Práctica
Clínica. Directrices de práctica clínica de la EASL sobre
pruebas no invasivas para la evaluación de la gravedad
y el pronóstico de la enfermedad hepática:
actualización de 2021. J Hepatol 2021;75: 659–689
196. Portillo-Sánchez P, Bril F, Máximos M, et al. Alta
prevalencia de enfermedad del hígado graso no alcohólico
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y niveles normales
de aminotransferasas plasmáticas. J Clin Endocrinol Metab
2015;100:2231–2238 197. Máximos M, Bril F, Portillo
Sánchez P, et al. El papel de la grasa hepática y la
resistencia a la insulina como determinantes de la elevación
de las aminotransferasas plasmáticas en la enfermedad del
hígado graso no alcohólico. Hepatología 2015;61:153–160
198. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. Directriz clínica del
ACG: evaluación de la química hepática anormal. Am J
Gastroenterol 2017;112:18–35
199. Younossi ZM, Anstee QM, Wai-Sun Wong V, et al.
La asociación de pruebas histológicas y no invasivas
con resultados clínicos adversos y reportados por los
pacientes en pacientes con fibrosis avanzada debido a
esteatohepatitis no alcohólica. Gastroenterología
2021;160:1608–1619.e13 200. Siddiqui MS, Yamada G,
Vuppalanchi R, et al. Precisión diagnóstica de modelos
de fibrosis no invasivos para detectar cambios en el
estadio de fibrosis. Clin Gastroenterol Hepatol
2019;17:1877–1885.e5 201. Unalp-Arida A, Ruhl CE. Las
b
puntuaciones de fibrosis hepática predicen la
mortalidad por enfermedad hepática en la población
de Estados Unidos. Hepatología 2017;66:84–95 202.
ia
Qadri S, Ahlholm N, Lønsmann I, et al. La obesidad
modifica el rendimiento de los biomarcadores de
fibrosis en la enfermedad del hígado graso no
alcohólico. J Clin Endocrinol Metab 2022;107:e2008–
n
e2020 203. Bril F, McPhaul MJ, Caulfield MP, et al.
Realización de biomarcadores plasmáticos y paneles
diagnósticos de esteatohepatitis no alcohólica y
ric
fibrosis avanzada en pacientes con diabetes tipo 2.
Diabetes Care 2020;43:290–297 204. Anstee QM, Lawitz
EJ, Alkhouri N, et al. Las pruebas no invasivas
identifican con precisión la fibrosis avanzada debido a
NASH: datos de referencia de los ensayos STELLAR.
Hepatología 2019;70:1521–1530 205. Singh A, Gosai F,
Am
Siddiqui MT, et al. Precisión de las puntuaciones de
fibrosis no invasiva para detectar fibrosis avanzada en
pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad del
hígado graso no alcohólico comprobada por biopsia. J
Clin Gastroenterol 2020;54:891–897
206. McPherson S, Hardy T, Dufour JF, et al. La
©
edad como factor de confusión para el diagnóstico
preciso y no invasivo de la fibrosis NAFLD
avanzada. Am J Gastroenterol 2017;112:740–751
207. Ishiba H, Sumida Y, Tanaka S, et al.; Grupo de
estudio japonés sobre la enfermedad del hígado graso
no alcohólico (JSG-NAFLD). Los nuevos puntos de corte
para el índice FIB4 categorizados por edad aumentan
la precisión diagnóstica en NAFLD: un estudio
multicéntrico. J Gastroenterol 2018;53:1216–1224
208. Vali Y, Lee J, Boursier J, et al.; Equipo de revisión
sistemática de LITMUS. Fibrosis hepática mejorada
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Prueba para el diagnóstico no invasivo de fibrosis en
pacientes con NAFLD: una revisión sistemática y un
metanálisis. J Hepatol 2020;73:252–262 209. Castera L,
Friedrich-Rust M, Loomba R. Evaluación no invasiva de
la enfermedad hepática en pacientes con enfermedad
del hígado graso no alcohólico. Gastroenterología
2019;156:1264–1281.e4 210. Eddowes PJ, Sasso M,
Allison M, et al. Precisión del parámetro de atenuación
controlado por FibroScan y la medición de la rigidez
del hígado en la evaluación de la esteatosis y la fibrosis
en pacientes con enfermedad del hígado graso no
alcohólico. Gastroenterología 2019;156:1717–1730
211. Mo- zes FE, Lee JA, Selvaraj EA, et al.;
Investigadores LITMO. Precisión diagnóstica de las pruebas
no invasivas para la fibrosis avanzada en pacientes con
NAFLD: un metaanálisis de datos de pacientes individuales.
Instinto 2022;71:1006–1019
n
212. Elhence A, Anand A, Biswas S, et al. Enfermedad
hepática crónica avanzada compensada en la enfermedad
io
del hígado graso no alcohólico: la estrategia de dos pasos
es mejor que los criterios de Baveno. Dig Dis Sci 2023;
68:1016-1025
213. Lee J, Vali Y, Boursier J, et al. Precisión pronóstica de
a
FIB-4, puntuación de fibrosis NAFLD y APRI para eventos
relacionados con NAFLD: una revisión sistemática. Hígado
Int 2021;41:261–270
si
214. Chan WK, Treeprasertsuk S, Goh GB, et al.
Optimización del uso de la puntuación de fibrosis de la
enfermedad del hígado graso no alcohólico, la puntuación
de fibrosis-4 y la medición de la rigidez hepática para
A
identificar pacientes con fibrosis avanzada. Clin
Gastroenterol Hepatol 2019;17: 2570–2580.e37
215. Petta S, Wai-Sun Wong V, Bugianesi E, et al. Impacto de
la obesidad y los niveles de alanina aminotransferasa en la
te
precisión diagnóstica de la fibrosis hepática avanzada de
herramientas no invasivas en pacientes con enfermedad del
hígado graso no alcohólico. Am J Gastroenterol
2019;114:916–928
216. Wong VWS, Zelber-Sagi S, Cusi K, et al. Manejo
de NAFLD en entornos de atención primaria.
Hígado Int 2022;42:2377–2389
217. Lazarus JV, Anstee QM, Hagstro €mH, et al.
Definición de modelos integrales de atención a la
EHGNA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2021;18:
717–729
218. MT largo, Noureddin M, Lim JK. Actualización de la
práctica clínica de la AGA: diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad del hígado graso no alcohólico en personas
delgadas: revisión de expertos. Gastroenterología 2022;
163:764–774.e1
219. Cusi K. Esteatohepatitis no alcohólica en pacientes
no obesos: después de todo, no es tan diferente.
Hepatología 2017;65:4–7
220. Younes R, Bugianesi E. NASH en personas
delgadas. Semin Liver Dis 2019;39:86–95 221.
Loomba R, Friedman SL, Shulman GI. Mecanismos
y consecuencias de la enfermedad del hígado
graso no alcohólico. Celda 2021;184: 2537–2564
222. Cusi K. Papel de la obesidad y la lipotoxicidad
en el desarrollo de la esteatohepatitis no
alcohólica: fisiopatología e implicaciones clínicas.
Gastroenterología 2012;142:711–725.e6
223. Schuppan D, Surabattula R, Wang XY.
Determinantes de la progresión y regresión de la
fibrosis en EHNA. J Hepatol 2018;68:238–250 224.
Akbulut UE, Isik IA, Atalay A, et al. El efecto de una
dieta mediterránea versus una dieta baja en grasas
sobre la enfermedad del hígado graso no alcohólico en
niños: un ensayo aleatorizado. Int J Food Sci Nutr
2022;73: 357–366
225. Koutoukidis DA, Koshiaris C, Henry JA, et al. El
efecto de la magnitud de la pérdida de peso sobre la
enfermedad del hígado graso no alcohólico: una
revisión sistemática y un metanálisis. Metabolismo
2021;115: 154455
226. Promrat K, Kleiner DE, Niemeier HM, et al. Ensayo
controlado aleatorio que prueba los efectos de la
pérdida de peso en la esteatohepatitis no alcohólica.
Hepatología 2010;51:121–129
227. Vilar-Gómez E, Martínez-Pérez Y, Calzadilla-Bertot L, et
al. La pérdida de peso mediante la modificación del estilo
de vida reduce significativamente las características de la
esteatohepatitis no alcohólica. Gastroenterología
2015;149:367–378.e5
228. Gepner Y, Shelef I, Komy O, et al. Los efectos
beneficiosos de la dieta mediterránea sobre la dieta baja en
grasas pueden estar mediados por la disminución del
contenido de grasa hepática. J Hepatol 2019;71:379–388
229. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al.; Revisores de
las Guías de práctica clínica sobre obesidad de la AACE/ACE.
Guías integrales de práctica clínica de la Asociación
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos y del Colegio
Estadounidense de Endocrinología para la atención médica
de pacientes con obesidad. Endocr Pract
2016;22(Suplemento 3):1–203 230. Kawaguchi T, Charlton
M, Kawaguchi A, et al. Efectos de la dieta mediterránea en
pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico:
una revisión sistemática, metanálisis y análisis de
metarregresión de ensayos controlados aleatorios.
Enfermedad hepática Semin 2021;41:225–234
231. Younossi ZM, Corey KE, Lim JK. Actualización de la
práctica clínica de la AGA sobre la modificación del estilo de
vida mediante dieta y ejercicio para lograr la pérdida de
peso en el tratamiento de la enfermedad del hígado graso
no alcohólico: revisión de expertos. Gastroenterología
2021;160:912–918 232. Plauth M, Bernal W, Dasarathy S, et
al. Guía ESPEN sobre nutrición clínica en enfermedades
hepáticas. Clin Nutr 2019;38:485–521
233. Orci LA, Gariani K, Oldani G, Delaune V, Morel P,
Toso C. Intervenciones basadas en ejercicios para la
enfermedad del hígado graso no alcohólico: un
metanálisis y una metarregresión. Clin Gastroenterol
Hepatol 2016;14:1398–1411
234. Hashida R, Kawaguchi T, Bekki M, et al. Ejercicio
aeróbico versus ejercicio de resistencia en la enfermedad
del hígado graso no alcohólico: una revisión sistemática. J
Hepatol 2017;66:142–152
235. Sargeant JA, Gray LJ, Bodicoat DH y col. El efecto
del entrenamiento físico sobre los triglicéridos
intrahepáticos y la sensibilidad a la insulina hepática:
una revisión sistemática y un metanálisis. Obes Rev
2018;19:1446–1459
236. Kanwal F, Kramer JR, Li L, et al. Efecto de los
rasgos metabólicos sobre el riesgo de cirrosis y cáncer
hepatocelular en la enfermedad del hígado graso no
alcohólico. Hepatología 2020;71:808–819
237. Younossi Z, Stepanova M, Sanyal AJ, et al. El
enigma de la cirrosis criptogénica: resultados
adversos sin opciones de tratamiento. J Hepatol
2018;69:1365–1370
238. Patel Chavez C, Cusi K, Kadiyala S. El papel
emergente de los agonistas del receptor del péptido 1
similar al glucagón para el tratamiento de NAFLD. J Clin
Endocrinol Metab 2022;107:29–38
239. Gastaldelli A, Cusi K. De NASH a la diabetes y de la
diabetes a NASH: mecanismos y opciones de
tratamiento. JHEP Rep 2019;1:312–328 240. Budd J,
Cusi K. Papel de los agentes para el tratamiento de la
diabetes en el tratamiento de la enfermedad del
hígado graso no alcohólico. Curr Diab Rep 2020;20:59
diabetesjournals.org/care
241. Musso G, Cassader M, Paschetta E, Gambino
R. Tiazolidinedionas y fibrosis hepática avanzada en la
esteatohepatitis no alcohólica: un metanálisis. Interno de
Medicina de JAMA 2017;177:633–640
242. Bril F, Kalavalapalli S, Clark VC, et al.
Respuesta a pioglitazona en pacientes con
esteatohepatitis no alcohólica con o sin
diabetes tipo 2. Clin Gastroenterol Hepatol
2018;16: 558–566.e2
243. Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K, et al.;
NN9931-4296 Investigadores. Un ensayo controlado
con placebo de semaglutida subcutánea en la
esteatohepatitis no alcohólica. N Engl J Med
2021;384:1113– 1124
244. Belfort R, Harrison SA, Brown K, et al. Un ensayo
controlado con placebo de pioglitazona en sujetos con
esteatohepatitis no alcohólica. N Engl J Med
2006;355:2297–2307
245. Cusi K, Orsak B, Bril F, et al. Tratamiento a
largo plazo con pioglitazona para pacientes con
esteatohepatitis no alcohólica y prediabetes o
diabetes mellitus tipo 2: un ensayo aleatorizado.
Ann Intern Med 2016;165:305–315
246. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV y otros;
NASH CRN. Pioglitazona, vitamina E o placebo para
la esteatohepatitis no alcohólica. N Engl J Med
2010;362:1675–1685
247. Aithal GP, Thomas JA, Kaye PV y col. Ensayo
aleatorizado y controlado con placebo de
pioglitazona en sujetos no diabéticos con
esteatohepatitis no alcohólica. Gastroenterología
2008; 135:1176–1184
248. Huang JF, Dai CY, Huang CF, et al. Primer ensayo
aleatorizado doble ciego en Asia para evaluar la eficacia y
seguridad del sensibilizador a la insulina en pacientes con
esteatohepatitis no alcohólica. Hepatol Internacional
2021;15:1136–1147
249. Noureddin M, Jones C, Alkhouri N, Gómez EV,
Dieterich DT, Rinella ME. La detección de la
enfermedad del hígado graso no alcohólico en
personas con diabetes tipo 2 en los Estados
cia
Unidos es rentable: un análisis integral de costo-
utilidad. Gastroenterology 2020;159:1985–1987.e4
250. Mahady SE, Wong G, Craig JC, George J.
Pioglitazona y vitamina E para la esteatohepatitis
so
no alcohólica: un análisis de costo-utilidad.
Hepatología 2012;56:2172–2179
iA
251. Armstrong MJ, Gaunt P, Aithal GP y otros; Equipo
de prueba LEAN. Seguridad y eficacia de liraglutida en
pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (LEAN): un
estudio de fase 2 multicéntrico, doble ciego,
aleatorizado y controlado con placebo. Lanceta 2016;
387:679–690
252. Gastaldelli A, Cusi K, Fernández Lando - L,
Bray R, Brouwers B, Rodr-iguez A- . Efecto de
tirzepatida versus insulina degludec sobre el contenido
de grasa hepática y el tejido adiposo abdominal en
A
personas con diabetes tipo 2 (SURPASS-3 MRI): un
subestudio del ensayo de fase 3 SURPASS-3,
aleatorizado, abierto, de grupos paralelos. Lancet
©
Diabetes Endocrinol 2022;10:393–406
253. Cusi K, Bril F, Barb D, et al. Efecto del tratamiento
con canagliflozina sobre el contenido de triglicéridos
hepáticos y el metabolismo de la glucosa en pacientes
con diabetes tipo 2. Diabetes Obes Metab 2019;21:
812–821
254. Kahl S, Gancheva S, Straßburger K, et al. La
empagliflozina reduce eficazmente el contenido de grasa
del hígado en la diabetes tipo 2 bien controlada: un ensayo
aleatorizado, doble ciego, de fase 4, controlado con
placebo. Atención de la diabetes 2020;43:298–305
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
255. Latva-Rasku A, Honka MJ, Kullberg J, et al. El
inhibidor de SGLT2 dapagliflozina reduce la grasa del
hígado pero no afecta la sensibilidad a la insulina del
tejido: un estudio aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo con tratamiento de 8 semanas
en pacientes con diabetes tipo 2. Diabetes Care
2019;42:931–937 256. Castera L, Cusi K. Diabetes y
cirrosis: conceptos actuales sobre diagnóstico y
manejo. Hepatología 2023;77:2128–2146
257. Loomba R, Abdelmalek MF, Armstrong MJ, et al.;
Investigadores NN9931-4492. Semaglutida 2,4 mg una
vez a la semana en pacientes con cirrosis relacionada
con esteatohepatitis no alcohólica: un ensayo de fase 2
aleatorizado y controlado con placebo. Lancet
Gastroenterol Hepatol 2023;8:511–522 258. Aminian A,
Al-Kurd A, Wilson R, et al. Asociación de la cirugía
bariátrica con resultados adversos hepáticos y
cardiovasculares importantes en pacientes con
esteatohepatitis no alcohólica comprobada por
biopsia. JAMA 2021;326:2031–2042
y
259. Fakhry TK, Mhaskar R, Schwitalla T, Muradova E,
Gonzalvo JP, Murr MM. La cirugía bariátrica mejora la
es
enfermedad del hígado graso no alcohólico: una
revisión sistemática y un metaanálisis
et
contemporáneos. Surg Obes Relat Dis 2019;15:502–511
260. Ramai D, Singh J, Lester J, et al. Revisión
sistemática con metaanálisis: la cirugía bariátrica
ab
reduce la incidencia de carcinoma hepatocelular.
Aliment Pharmacol Ther 2021;53:977–984 261. Kim RG,
Loomba R, Prokop LJ, Singh S. Uso de estatinas y riesgo
Di
de cirrosis y complicaciones relacionadas en pacientes
con enfermedades hepáticas crónicas: una revisión
sistemática y un metanálisis. Clin Gastroenterol
de
Hepatol 2017;15:1521–1530.e8 262. Kaplan DE, Serper
MA, Mehta R, et al. Efectos de la hipercolesterolemia y
la exposición a estatinas sobre la supervivencia en una
n
gran cohorte nacional de pacientes con cirrosis.
Gastroenterología 2019;156: 1693–1706.e2
ció
263. Li C, Ford ES, Zhao G, Croft JB, Balluz LS,
Mokdad AH. Prevalencia de apnea del sueño
diagnosticada clínicamente según el estado de
obesidad en hombres y mujeres: Encuesta
Nacional de Examen de Salud y Nutrición,
2005-2006. Med. anterior 2010;51:18–23
264. West SD, Nicoll DJ, Stradling JR. Prevalencia de
apnea obstructiva del sueño en hombres con diabetes
tipo 2.Thorax 2006;61:945–950
265. Resnick HE, Redline S, Shahar E, et al.; Estudio
sobre la salud del corazón durante el sueño. Diabetes y
alteraciones del sueño: hallazgos del Sleep Heart
Health Study. Diabetes Care 2003;26:702–709 266.
Foster GD, Sanders MH, Millman R, et al.; Grupo de
Investigación Sleep AHEAD. Apnea obstructiva del
sueño en pacientes obesos con diabetes tipo 2.
Diabetes Care 2009;32:1017–1019 267. Bibbins-
Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al.; Grupo de
trabajo de servicios preventivos de EE. UU. Detección
de apnea obstructiva del sueño en adultos: declaración
de recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EE. UU. JAMA 2017;317:407–414
268. Shaw JE, Punjabi NM, Wilding JP, Alberti KG; Grupo
de trabajo sobre epidemiología y prevención de la
Federación Internacional de Diabetes. Trastornos
respiratorios del sueño y diabetes tipo 2: informe del
Grupo de Trabajo sobre Epidemiología y Prevención de
la Federación Internacional de Diabetes. Diabetes Res
Clin Pract 2008;81:2–12
269. Piciucchi M, Capurso G, Archibugi L, Delle
Fave MM, Capasso M, Delle Fave G. Insuficiencia
pancreática exocrina en pacientes diabéticos:
S75
prevalencia, mecanismos y tratamiento. Int J
Endocrinol 2015;2015:595649
270. Lee YK, Huang MY, Hsu CY, Su YC. Relación
bidireccional entre diabetes y pancreatitis
aguda: un estudio de cohorte poblacional en
Taiwán. Medicina (Baltimore) 2016;95: e2448
271. Das SL, Singh PP, Phillips AR, Murphy R, Windsor
JA, Petrov MS. Diabetes mellitus recién diagnosticada
es
después de pancreatitis aguda: una revisión
sistemática y un metanálisis. Gut 2014;63:818–831 272.
et
Petrov MS. Diabetes del páncreas exocrino: léxico
compatible con la Asociación Estadounidense de
Diabetes. Pancreatología 2017;17:523–526
ab
273. Thomsen RW, Pedersen L, Møller N, Kahlert
J, Beck-Nielsen H, Sørensen HT. Terapia basada en
incretinas y riesgo de pancreatitis aguda: un estudio de
Di
casos y controles basado en la población a nivel nacional.
Atención de la diabetes 2015;38:1089–1098
274. Tk-ac I, Raz I. El análisis combinado de tres
grandes ensayos intervencionistas con gliptinas indica
una mayor incidencia de pancreatitis aguda en
pacientes con diabetes tipo 2. Atención de la diabetes
2017;40:284–286
275. Egan AG, Blind E, Dunder K, et al. Seguridad
pancreática de los medicamentos a base de incretina:
evaluación de la FDA y la EMA. N Engl J Med 2014;370:
794–797
276. Bellin MD, Gelrud A, Arreaza-Rubin G, et al.
Pancreatectomía total con autotrasplante de
islotes: resumen de un taller del NIDDK. Ann Surg
2015;261:21–29
277. Sutherland DE, Radosevich DM, Bellin MD, et
al. Pancreatectomía total y autotrasplante de
islotes para la pancreatitis crónica. J Am Coll Surg
2012;214:409–424; discusión 424–426
278. Quartuccio M, Hall E, Singh V, et al.
Predictores glucémicos de la independencia de la
insulina después de pancreatectomía total con
autotrasplante de islotes. J Clin Endocrinol Metab
2017;102: 801–809
279. Webb MA, Illouz SC, Pollard CA, et al.
Autotrasplante de islotes después de pancreatectomía
total: una evaluación a largo plazo de la función del
injerto. Páncreas 2008;37:282–287
280. Wu Q, ZhangM, Qin Y, et al. Revisión sistemática y
metanálisis del autotrasplante de islotes después de
pancreatectomía total en pacientes con pancreatitis crónica.
Endocr J 2015;62:227–234
281. Khader YS, Dauod AS, El-Qaderi SS, Alkafajei
A, Batayha WQ. Estado periodontal de los diabéticos en
comparación con los no diabéticos: un metanálisis. J
Complicaciones de la diabetes 2006;20:59–68
282. Casanova L, Hughes FJ, Preshaw PM. Diabetes y
enfermedad periodontal: una relación de doble vía.
Hno. Dent J 2014;217:433–437
283. Eke PI, Thornton-Evans GO, Wei L, Borgnakke WS,
Dye BA, Genco RJ. Periodontitis en adultos
estadounidenses: Encuesta nacional de examen de
salud y nutrición 2009-2014. J AmDent Assoc
2018;149:576–588.e6 284. Simpson TC, Weldon JC,
Worthington HV, et al. Tratamiento de la enfermedad
periodontal para el control glucémico en personas con
diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev
2015;2015:CD004714 285.€Stalo
BorgnakkeWS,Ylo
PV, Taylor GW, Genco
RJ. Efecto de la enfermedad periodontal sobre la
diabetes: revisión sistemática de evidencia
observacional epidemiológica. J Periodontol
2013;84(Supl.):S135– S152
286. D'Aiuto F, Gkranias N, Bhowruth D, et al.; Grupo
GUSTO. Efectos sistémicos del tratamiento de la
periodontitis en pacientes con diabetes tipo 2: a
S76 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
Ensayo aleatorizado, enmascarado por el investigador,
unicéntrico, de 12 meses de duración. Lancet Diabetes
Endocrinol 2018;6:954–965
287. Baiduc RR, Helzner EP. Epidemiología de la
diabetes y la pérdida auditiva. Semin escucha 2019;40:
281–291
288. Helzner EP, Contrera KJ. Diabetes tipo 2 y
discapacidad auditiva. Curr Diab Rep 2016;16:3
289. Hicks CW, Wang D, Lin FR, Reed N, Windham
BG, Selvin E. Neuropatía periférica y discapacidad
visual y auditiva en adultos estadounidenses con y
sin diabetes. Am J Epidemiol 2023; 192:237–245
290. Bainbridge KE, Hoffman HJ, Cowie CC. Factores de
riesgo de discapacidad auditiva entre adultos
estadounidenses con diabetes: Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición 1999-2004. Cuidado de la
diabetes 2011;34:1540–1545
291. Schade DS, Lorenzi GM, Braffett BH y otros; Grupo de
Investigación DCCT/EDIC. Deficiencia auditiva y diabetes
tipo 1 en el ensayo de control y complicaciones de la
diabetes/Epidemiología de la diabetes
Am
n
ció
ia
oc
As
©
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Cohorte de Intervenciones y Complicaciones (DCCT/
EDIC). Diabetes Care 2018;41:2495–2501 292.
Rasmussen VF, Vestergaard ET, Hejlesen O, Andersson
CUN, Cichosz SL. Prevalencia de alteraciones del gusto
y el olfato en adultos con diabetes: un análisis
transversal de datos de la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición (NHANES). Prim Care
Diabetes 2018;12:453–459
293. Richardson K, Schoen M, French B, et al. Estatinas
y función cognitiva: una revisión sistemática. Ann
Intern Med 2013;159:688–697 294. Davies MJ, Aroda
VR, Collins BS, et al. Manejo de la hiperglucemia en la
diabetes tipo 2, 2022. Informe de consenso de la
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y la
Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
(EASD). Atención de la diabetes 2022; 45:2753–2786
ab
295. Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades. Consideraciones clínicas provisionales para
el uso de vacunas COVID-19: apéndices, referencias y
Di
actualizaciones previas. 2023. Consultado el 20 de agosto
de 2023. Disponible en https://www.cdc.gov/
de
a
ic an
er
vacunas/covid-19/consideraciones-clinicas/interino
- consideraciones-us-appendix.html
296. Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades. Prevención y control de la influenza
estacional con vacunas: recomendaciones del Comité
Asesor sobre Prácticas de Inmunización—Estados
Unidos, temporada de influenza 2023-24. Consultado
el 20 de agosto de 2023. Disponible en https://
www.cdc.gov/flu/season/faq-flu-
season-2023-2024.htm.
s
297. Havers FP, Moro PL, Hunter P, Hariri S,
te
Bernstein H. Uso de vacunas con toxoide tetánico,
toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular:
recomendaciones actualizadas del Comité Asesor
e
sobre Prácticas de Inmunización – Estados Unidos,
2019. MMWR Morb Mortal Wkly Representante
2020;69:77–83
298. Dooling KL, Guo A, Patel M, et al.
Recomendaciones del comité asesor sobre prácticas de
inmunización para el uso de vacunas contra el herpes
zoster. Representante semanal de MMWR Morb Mortal
2018; 67:103–108
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 S77

5. Facilitar conductas positivas de Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

salud y bienestar para mejorar los

es
resultados de salud: Estándares de
atención en diabetes—2024

et
ab
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S77–S110 | https://doi.org/10.2337/dc24-S005

Di

5. FACILITAR CONDUCTAS POSITIVAS DE SALUD

de
n
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
ció
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de tratamiento y herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un
ia

comité interprofesional de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención

anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
oc

estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de
Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los
As

Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Desarrollar conductas de salud positivas y mantener el bienestar psicológico son fundamentales

para lograr los objetivos de control de la diabetes y maximizar la calidad de vida (1,2). Para lograr
estos objetivos son esenciales la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES),
la terapia de nutrición médica (MNT), la actividad física de rutina, el asesoramiento y el
tratamiento para apoyar el abandono de los productos de tabaco y el vapeo, el asesoramiento
sobre conductas de salud y la atención psicosocial. Después de una evaluación de salud integral
inicial (consulte la Sección 4, “Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades”), se
alienta a los profesionales de la salud a participar en una atención colaborativa centrada en la
persona con personas con diabetes (3–6), un enfoque que se guía por objetivos compartidos.
toma de decisiones en la selección del plan de tratamiento; facilitación de la obtención de
ei

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del

recursos y apoyo médicos, conductuales, psicosociales y tecnológicos; y seguimiento compartido
de planes de atención de la diabetes y objetivos de comportamiento acordados (7,8). La
reevaluación durante la atención de rutina debe incluir la evaluación de los resultados médicos y
A
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.
La información sobre dualidad de intereses para cada autor está

disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
de salud conductual, especialmente durante tiempos de cambios en la salud y el bienestar.
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
©

Asociación Estadounidense de Diabetes. 5. Facilitar

EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOMANEJO DE LA DIABETES
conductas positivas de salud y bienestar para mejorar los
resultados de salud:Estándares de atención en diabetes—
Recomendaciones
2024.Atención de la diabetes 2024;47 (Suplemento 1): S77–
5.1Alentar firmemente a todas las personas con diabetes a participar en educación y apoyo S110
para el autocontrol de la diabetes (DSMES) para facilitar la toma de decisiones informadas,
© 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
conductas de autocuidado, resolución de problemas y colaboración activa con el equipo de
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
atención médica.A el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
5.2Hay cinco momentos críticos para evaluar la necesidad de que DSMES promueva la adquisición de educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
habilidades para ayudar en la implementación del plan de tratamiento, la terapia de nutrición médica, alterado. Más información está disponible en https://
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S78 Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
y bienestar: en el momento del diagnóstico, cuando no
se cumplen los objetivos del tratamiento, anualmente,
cuando se desarrollan factores que complican la
situación (médicos, físicos y psicosociales) y cuando se
producen transiciones en la vida y la atención.mi
5.3Los resultados clínicos, el estado de salud y
el bienestar son objetivos clave de DSMES que
deben evaluarse como parte de la atención de
rutina.C
5.4DSMES debe ser culturalmente sensible
y receptivo a las preferencias, necesidades
y valores individuales y puede ofrecerse en
entornos grupales o individuales.ADicha
educación y apoyo deben documentarse y
ponerse a disposición de los miembros de
todo el equipo de atención de la diabetes.
mi
5.5Considere ofrecer DSMES a través de
telesalud y/o intervenciones digitales para
abordar las barreras de acceso y mejorar la
satisfacción.B
5.6Dado que DSMES puede mejorar los
resultados y reducir costos, se recomienda el
reembolso por parte de terceros pagadores.B
5.7Identificar y abordar las barreras a las
DSMES que existen a nivel de pagador,
sistema de salud, clínica, profesional de
atención médica e individual.mi
b
5.8Incluir los determinantes sociales de la
salud de la población objetivo al guiar el
ia
diseño y la ejecución de DSMES. Ccon el
objetivo final de lograr la equidad sanitaria
en todas las poblaciones.
nD
Los objetivos generales de DSMES son apoyar la
toma de decisiones informadas, conductas de
autocuidado, resolución de problemas y
ic
colaboración activa con el equipo de atención
médica para mejorar los resultados clínicos, el
estado de salud y el bienestar de una manera
er
rentable (2). Los servicios DSMES facilitan el
conocimiento, la toma de decisiones y el dominio
de las habilidades necesarias para un autocuidado
Am
óptimo de la diabetes e incorporan las
necesidades, objetivos y experiencias de vida de la
persona con diabetes. Se alienta a los
profesionales de la salud a considerar la carga del
tratamiento (9) y el nivel de confianza y
©
autoeficacia de la persona para el manejo de
conductas, así como el nivel de apoyo social y
familiar al brindar DSMES. La participación de un
individuo en conductas de autocontrol y los
efectos sobre los resultados clínicos, el estado de
salud y la calidad de vida, así como los factores
psicosociales que afectan la capacidad de la
persona para autocontrol, deben monitorearse lo
antes posible.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
parte de la atención clínica de rutina. Un ensayo
controlado aleatorio (ECA) que probó un programa de
educación para la toma de decisiones y desarrollo de
habilidades (10) demostró que abordar estos objetivos
mejoró los resultados de salud en una población que
necesitaba recursos de atención médica. Además,
seguir un plan de estudios DSMES mejora la calidad de
la atención (11).
Como el uso de palabras críticas se asocia con
mayores sentimientos de vergüenza y culpa, se
alienta a los profesionales de la salud a considerar
el impacto que tiene el lenguaje en la construcción
de relaciones terapéuticas y deben elegir palabras
y frases positivas, basadas en fortalezas, que
cia
pongan a las personas en primer lugar (4, 12).
Consulte la Sección 4, “Evaluación médica integral
y evaluación de comorbilidades”, para obtener
más información sobre el uso del lenguaje.
so
De acuerdo con los estándares nacionales
para DSMES (13), todas las personas con
diabetes deben participar en DSMES, ya que
ayuda a las personas con diabetes a identificar
sA
e implementar estrategias efectivas de
autocuidado y a afrontar la diabetes (2). El
DSMES continuo ayuda a las personas con
te
diabetes a mantener un autocontrol eficaz a lo
largo de su vida a medida que se enfrentan a
nuevos desafíos y a medida que se dispone de
avances en el tratamiento (14).
Hay cinco momentos críticos en los que
el profesional de la salud y/o el equipo
interprofesional deben evaluar la necesidad
de DSMES, y realizar derivaciones según sea
necesario (2):
1. En el momento del diagnóstico
2. Anualmente
3. Cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento
4. Cuando se desarrollan factores complicados (p.
ej., condiciones de salud, limitaciones físicas,
factores emocionales o necesidades básicas de
vida) que influyen en el autocuidado.
5. Cuando ocurren transiciones en la vida y los cuidados
DSMES se centra en empoderar a las
personas con diabetes proporcionándoles las
herramientas para tomar decisiones
informadas de autocuidado (15). Las DSMES
deberían centrarse en la persona; Se trata de
un enfoque que sitúa a la persona con diabetes
y a su familia y/o sistema de apoyo en el centro
del modelo de atención, trabajando en
colaboración con los profesionales de la salud.
La atención centrada en la persona respeta y
responde a las preferencias, necesidades y
valores individuales y culturales. Garantiza que
los valores de la persona con diabetes guíen
toda la toma de decisiones (16).
Evidencia de los beneficios
DSMES se asocia con un mejor conocimiento sobre la
diabetes y conductas de autocuidado (17), niveles más
bajos de A1C (17-22), un menor peso autoinformado
(23), una mejor calidad de vida (19,24,25) y una
reducción de la mortalidad por todas las causas. riesgo
(26), conductas positivas de afrontamiento (5,27) y
menores costos de atención médica (28–30). DSMES se
n
asocia con un mayor uso de atención primaria y
servicios preventivos (28,31,32) y un uso menos
ció
frecuente de atención aguda y servicios hospitalarios
para pacientes hospitalizados (23). Las personas con
diabetes que participan en DSMES tienen más
probabilidades de seguir las recomendaciones de
tratamiento de mejores prácticas, particularmente
aquellas con Medicare, y tienen costos más bajos de
reclamos de seguro y Medicare (29,32). Se informaron
mejores resultados para las intervenciones DSMES que
duraron >10 h en el transcurso de 6 a 12 meses (20),
incluyeron apoyo continuo (14,33), fueron
culturalmente (34–36) y apropiadas para la edad
(37,38), fueron adaptados a las necesidades y
preferencias individuales, abordaron cuestiones
psicosociales e incorporaron estrategias conductuales
(15,27,39,40). Los enfoques individuales y grupales son
efectivos (41–43), y quienes participan en ambos
obtienen un ligero beneficio (20).
Actualmente existe evidencia sólida sobre los
beneficios de los DSMES virtuales, de telesalud,
por teléfono o por Internet para la prevención y el
control de la diabetes en una amplia variedad de
poblaciones y grupos de edad de personas con
diabetes (44–56). También se pueden utilizar
tecnologías como aplicaciones móviles,
herramientas de simulación, asesoramiento digital
e intervenciones de autogestión digital para
implementar DSMES (57–62). Estos métodos
proporcionan resultados comparables o incluso
mejores que la atención presencial tradicional (63).
Se demuestran mayores reducciones de A1C con
una mayor participación (64), aunque los datos de
los ensayos son considerablemente heterogéneos.
Las soluciones tecnológicas para el autocontrol
de la diabetes mejoran la A1C de manera más
efectiva cuando existe una comunicación
bidireccional entre la persona con diabetes y el
equipo de atención médica, retroalimentación
individualizada, uso de datos de salud generados
por la persona y educación (47). La monitorización
continua de la glucosa (MCG), cuando se combina
con educación diabética individualizada o
intervenciones conductuales, ha demostrado una
mayor mejora en los resultados glucémicos y
psicosociales en comparación con la MCG sola
(64,65). De manera similar, DSMES más MCG con
escaneo intermitente ha demostrado un mayor
tiempo dentro del rango (70–180 mg/dL [3,9–10,0
mmol/L]), menos tiempo por encima del rango,
diabetesjournals.org/care
y una mayor reducción de A1C en comparación
con DSMES solo (66). Incorporar un enfoque
sistemático para la evaluación, adopción e
integración de la tecnología en el plan de
atención puede ayudar a garantizar la equidad
en el acceso y la aplicación estandarizada de
soluciones basadas en tecnología
(www.diabeteseducator.org/danatech/home)
(8,31,67–70) .
La investigación respalda a los especialistas en
educación y atención diabética (DCES), incluidas
enfermeras (enfermeras registradas y enfermeras
practicantes), dietistas nutricionistas registrados
(RDN), farmacéuticos y otros profesionales de la
salud como proveedores de DSMES que también
pueden adaptar los planes de estudio a las
necesidades individuales (71–73 ). Los miembros
del equipo DSMES deben tener conocimientos
clínicos especializados sobre diabetes y principios
de cambio de comportamiento. Además, un DCES
debe tener conocimientos sobre los servicios
basados en tecnología y puede actuar como un
defensor de la tecnología dentro de su práctica
(68). La certificación como DCES (cbdce.org/) y/o la
certificación de la junta en manejo avanzado de la
diabetes (diabeteseducator.org/education/
certification/bc_adm) demuestra la capacitación
especializada y la comprensión de un individuo
sobre el manejo y el apoyo a la diabetes (56), y el
compromiso con Se ha demostrado que recurrir a
profesionales cualificados mejora los resultados
be
relacionados con la diabetes (74). Además, cada
vez hay más pruebas del papel que desempeñan
los trabajadores de salud comunitarios (75, 76), así
como los pares (75–80) y los líderes no
ia
profesionales (81), a la hora de brindar apoyo
continuo.
Dadas las necesidades individuales y el acceso
n
a los recursos, es necesario ofrecer una variedad
de programas DSMES culturalmente adaptados en
una variedad de entornos. El uso de tecnología
ric
para facilitar el acceso a DSMES, respaldar las
decisiones de autocuidado y disminuir la inercia
terapéutica exige una adopción más amplia de
estos enfoques (82). Además, es importante incluir
Am
los determinantes sociales de la salud (SDOH) de la
población objetivo al guiar el diseño y la ejecución
de DSMES. El equipo DSMES debe considerar
características demográficas como raza, origen
étnico/cultural, sexo/género, edad, ubicación
©
geográfica, acceso a la tecnología, educación,
alfabetización y aritmética (56,83). Por ejemplo,
una revisión sistemática y un metanálisis de las
intervenciones DSMES de telesalud con personas
negras e hispanas con diabetes mostraron una
disminución del 0,465 % en la A1C, lo que
demuestra la importancia de considerar factores
demográficos en relación con las intervenciones
DSMES (53).
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
A pesar de los beneficios del DSMES, los datos
del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del
Comportamiento de 2017 y 2018 de 61 424 adultos
con diabetes autoinformada indican que solo el 53
% de las personas elegibles para el DSMES a través
de su seguro médico lo reciben (84). Existen
barreras para DSMES a nivel del sistema de salud,
del pagador, de la clínica, del profesional de la
salud y del individuo. La baja participación puede
deberse a la falta de derivaciones u otras barreras
identificadas, como cuestiones logísticas
(accesibilidad, tiempos y costos) y la falta de un
beneficio percibido (85). Las barreras del sistema
de salud, clínicas, programáticas y de pagos
incluyen la falta de apoyo de liderazgo
administrativo, un número limitado de
profesionales de DSMES, no tener una derivación a
ti
DSMES efectivamente integrada en la estructura
de servicios del sistema de salud y tasas de
ia
reembolso limitadas (86). Por lo tanto, además de
educar a los profesionales de atención médica
remitentes sobre los beneficios de DSMES y los
so
momentos críticos para derivar, se deben realizar
esfuerzos para identificar y abordar barreras
potenciales en cada nivel (2). Por ejemplo, una
intervención de atención de la diabetes multinivel
sA
que combinó extensión clínica, protocolos
estandarizados y DSMES con detección de SDOH y
derivaciones a apoyo para necesidades sociales
documentó un aumento del 15 % en la recepción
de DSMES, incluso entre personas con Medicaid
(87). El apoyo del liderazgo institucional es
fundamental para el éxito de DSMES. Las partes
interesadas expertas también deberían apoyar a
las DSMES proporcionando aportaciones y
promoción (56). Es necesario explorar y evaluar
modelos alternativos e innovadores de prestación
de DSMES (58), incluida la integración de servicios
de salud cardiometabólica y para la diabetes
basados en tecnología (8,68). Un modelo
potencial son los entornos virtuales, que permiten
a las personas con diabetes autorepresentarse
como avatares e interactuar en un mundo con
recursos de información integrados a los que se
accede utilizando principios de gamificación. Un
ECA que probó DSMES en un entorno virtual
demostró una mayor pérdida de peso pero
reducciones similares en A1C, presión arterial,
colesterol y triglicéridos en comparación con
DSMES a través de un sitio web estándar (88). Las
barreras al acceso equitativo a DSMES pueden
abordarse mediante la prestación de atención de
telesalud, entornos virtuales y otras soluciones de
salud digital (56).
Reembolso
Medicare reembolsa a DSMES cuando ese
servicio cumple con los estándares nacionales
S79
(2,56) y está reconocido por la Asociación Americana
de Diabetes (ADA) a través del Programa de
Reconocimiento de Educación
(professional.diabetes.org/diabetes-education) o por la
Asociación de Especialistas en Educación y Cuidado de
la Diabetes (diabeteseducator.org/practice/diabetes
-programa de educación-acreditación). DSMES también
está cubierto por la mayoría de los planes de seguro
médico. Se ha demostrado que el apoyo continuo es
fundamental para mejorar los resultados cuando se
implementa una vez finalizados los servicios
educativos. Medicare reembolsa la monitorización
fisiológica remota de la glucosa y otros datos
cardiometabólicos si se cumplen ciertas condiciones
n
(89). Para Medicare Parte B, los conceptos básicos del
beneficio DSMES incluyen encuentros individuales
reembolsables durante las primeras 10 h (1 h de
entrenamiento individual y 9 h de entrenamiento
grupal); Si en la orden de remisión se identifican
necesidades especiales que podrían interferir con la
participación grupal efectiva, los encuentros
individuales de DSMES son reembolsables durante las
10 h iniciales. Para Medicaid, la cobertura de DSMES
varía según el estado.
Aunque DSMES frecuentemente se reembolsa
cuando se realiza en persona, DSMES también se
puede brindar a través de telesalud y llamadas
telefónicas (13). Es posible que estas versiones no
siempre sean reembolsadas; sin embargo, los cambios
en las políticas de reembolso que aumentan el acceso
y la utilización de DSMES tendrán un impacto positivo
en los resultados clínicos, la calidad de vida, la
utilización de la atención médica y los costos de los
beneficiarios (13,90–92). Durante la época de la
pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019
(COVID-19), se revisaron las políticas de reembolso
(professional.diabetes.org/content-page/dsmes-and-
mnt-duringcovid-19-national-pandemic), y estos
cambios pueden proporcionar un nuevo paradigma de
reembolso para la futura prestación de DSMES a través
de canales de telesalud. Según la guía actualizada de
los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, los
reembolsos de telesalud de DSMES siguen siendo los
mismos que durante la emergencia de salud pública
para la mayoría de los entornos de práctica. Tanto los
programas reconocidos por la ADA como los
acreditados por la Asociación de Especialistas en
Educación y Cuidado de la Diabetes se agregaron a la
lista de profesionales de telesalud aprobados a través
de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2023. El
reembolso de los servicios de telesalud de DSMES se
extendió hasta finales de 2024. Es importante destacar
que DSMES está pagados según la tabla de honorarios
del médico y no según el sistema de pago prospectivo
para pacientes ambulatorios. Según la Ley de
Asignaciones Consolidadas de 2023, los profesionales
de atención médica a distancia pueden
S80 Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
podrá facturar a DSMES como un servicio de telesalud
de Medicare hasta el 31 de diciembre de 2024.
TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA
Cuando se publicaron las primeras pautas de
estándares de atención de la ADA en 1989, la
nutrición se mencionaba en dos oraciones en todo
el documento de cuatro páginas (93). Incluso
ahora, en 2024, la ciencia de la nutrición para la
diabetes continúa evolucionando. Al mismo
tiempo, se ha pasado de centrarse en los
nutrientes (macronutrientes y micronutrientes) a
centrarse en los alimentos y, en términos más
generales, en los patrones dietéticos. Este enfoque
integrador se alinea con la guía dietética de 2021
de la Asociación Estadounidense del Corazón para
mejorar la salud cardiovascular (94), las pautas de
Enfermedad Renal: Mejora de los Resultados
Globales (KDIGO) (95), el informe de consenso tipo
1 de la Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes/ADA ( 96) y el informe de consenso tipo 2
(97), y las Guías dietéticas para estadounidenses,
2020-2025 (98). En pocas palabras, las personas
comen alimentos, no nutrientes, y las
recomendaciones nutricionales deben aplicarse a
lo que comen. Además, los macronutrientes no
son entidades intercambiables y varían según el
tipo y la calidad de los nutrientes. Por ejemplo, los
carbohidratos incluyen legumbres, cereales
integrales y frutas y están en la misma categoría
be
que los cereales refinados, pero sus efectos sobre
la salud son muy diferentes (99).
Para obtener información más detallada sobre la
terapia nutricional, consulte el informe de consenso de
ia
la ADA sobre terapia nutricional (73). El informe
contiene un principio importante y frecuentemente
nD
repetido, es decir, no existe un patrón de alimentación
único para todos los individuos con diabetes, y la
planificación de las comidas debe ser individualizada.
La terapia nutricional desempeña un papel integral en
el control general de la diabetes, y cada persona con
ric
diabetes debe participar activamente en la educación,
el autocuidado y la planificación del tratamiento con el
equipo de atención médica, incluido el desarrollo
colaborativo de un plan de alimentación
Am
individualizado (73,100). Todos los profesionales de la
salud deben derivar a las personas con diabetes a MNT
individualizado proporcionado por un RDN que tenga
conocimientos y habilidades para proporcionar MNT
específicos para la diabetes (101-103) en el momento
©
del diagnóstico y según sea necesario a lo largo de la
vida, similar a DSMES. La MNT administrada por un
RDN se asocia con disminuciones absolutas de A1C de
1,0 a 1,9 % en personas con diabetes tipo 1
(104) y del 0,3% al 2,0% para personas con diabetes
tipo 2 (104). VerTabla 5.1para recomendaciones
nutricionales específicas. Porque
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Dada la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la
modificación del comportamiento por sí sola puede no
ser adecuada para mantener la euglucemia a lo largo
del tiempo. Sin embargo, una vez iniciada la
medicación, la terapia nutricional sigue siendo un
componente importante, y los RDN que brindan MNT
en la atención de la diabetes deben evaluar y
monitorear los cambios en la medicación en relación
con el plan de atención nutricional (73,100).
Objetivos de la terapia nutricional para todas
las personas con diabetes
t io
1. Promover y apoyar patrones de alimentación
saludables, haciendo hincapié en una variedad
ia
de alimentos ricos en nutrientes en porciones
adecuadas, para mejorar la salud general y:
oc
• alcanzar y mantener objetivos de peso
corporal
• alcanzar objetivos individualizados de glucemia,
ss
presión arterial y lípidos
• Retrasar o prevenir las complicaciones de la
diabetes.
sA
2. Abordar las necesidades nutricionales individuales
basadas en preferencias personales y culturales,
conocimientos de salud y aritmética, acceso a
alimentos saludables, voluntad y capacidad para
te
realizar cambios de comportamiento y barreras
existentes al cambio.
3. Mantener el placer de comer
proporcionando mensajes sin prejuicios
sobre la elección de alimentos y limitando
la elección de alimentos sólo cuando lo
indique la evidencia científica.
4. Proporcionar a una persona con diabetes las
herramientas prácticas para desarrollar
patrones de alimentación saludables en lugar
de centrarse en macronutrientes,
micronutrientes o alimentos individuales.
Control de peso
El control y la reducción del peso es importante
para las personas con diabetes tipo 1, diabetes
tipo 2 o prediabetes con sobrepeso u obesidad.
Para apoyar la pérdida de peso y mejorar la A1C,
los factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares (ECV) y el bienestar en adultos
con sobrepeso/obesidad y prediabetes o diabetes,
los servicios MNT y DSMES deben incluir un plan
de alimentación individualizado en un formato que
resulte en un déficit energético. en combinación
con una mayor actividad física (73). Los programas
de intervención en el estilo de vida deben ser
intensivos y tener un seguimiento frecuente para
lograr reducciones significativas del exceso de
peso corporal y mejorar los indicadores clínicos.
Los objetivos de modificación de conducta
incluyen
actividad física, restricción calórica, estrategias
de control de peso y motivación. Existe
evidencia sólida y consistente de que una
pérdida de peso modesta y sostenida puede
retrasar la progresión de la prediabetes a la
diabetes tipo 2 (103,105,106) (consulte la
Sección 3, “Prevención o retraso de la diabetes
y comorbilidades asociadas”) y es beneficiosa
para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
diabetes (consulte la Sección 8, “Obesidad y
n
control del peso para la prevención y el
tratamiento de la diabetes tipo 2”).
En la prediabetes, el objetivo de pérdida de
peso es del 5 al 7 % o más para reducir el riesgo de
progresión a diabetes tipo 2 (107). Junto con el
apoyo a estilos de vida saludables, se puede
considerar la pérdida de peso asistida por
medicamentos para personas con riesgo de
diabetes tipo 2 cuando sea necesario para lograr y
mantener una pérdida de peso del 7 al 10 %
(108,109) (consulte la Sección 8, “Obesidad y
control del peso”). para la Prevención y
Tratamiento de la Diabetes Tipo 2”). Las personas
con prediabetes y con un peso saludable también
deben ser consideradas para intervenciones
conductuales que les ayuden a establecer
ejercicios aeróbicos y de resistencia de rutina
(107,110,111), así como a establecer patrones de
alimentación saludables. Se ha descubierto que los
servicios prestados por profesionales de la salud
familiarizados con la diabetes y su manejo, como
un RDN, son eficaces (102).
Para muchas personas con sobrepeso y
obesidad con diabetes tipo 2, se necesita una
pérdida de peso del 5% para lograr resultados
beneficiosos en el control de la glucemia, los
lípidos y la presión arterial (112,113). Sin embargo,
cabe señalar que los beneficios clínicos de la
pérdida de peso son progresivos y que objetivos
de pérdida de peso más intensivos (es decir, 15%)
pueden ser apropiados para maximizar el
beneficio dependiendo de la necesidad, la
viabilidad y la seguridad (114,115). La durabilidad
a largo plazo de la pérdida de peso sigue siendo
un desafío; sin embargo, los medicamentos más
nuevos (más allá de la cirugía metabólica) pueden
tener potencial de sostenibilidad, impacto en los
resultados cardiovasculares y reducción de peso
más allá del 10-15% (116-120).
En individuos selectos con diabetes tipo 2, se
debe considerar un plan de alimentación
saludable general que resulte en un déficit de
energía junto con medicamentos para bajar de
peso y/o cirugía metabólica para ayudar a lograr
los objetivos de pérdida y mantenimiento de peso,
reducir la A1C y reducir el riesgo de ECV
(108,121,122). ). El sobrepeso y la obesidad
también son cada vez más prevalentes en
personas con diabetes tipo 1 y presentan desafíos
clínicos con respecto al tratamiento de la diabetes.
diabetesjournals.org/care Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar S81

Tabla 5.1—Recomendaciones de terapia nutricional médica

Recomendaciones

Eficacia de la terapia nutricional. 5.9Se recomienda para todas las personas un programa de terapia nutricional médica individualizada, según sea
necesario para lograr los objetivos del tratamiento, proporcionado por un nutricionista dietista registrado,
preferiblemente uno que tenga conocimientos y experiencia integrales en el cuidado de la diabetes.
con diabetes tipo 1 o tipo 2, prediabetes y diabetes mellitus gestacional.A
5.10Porque la terapia nutricional médica para la diabetes puede generar ahorros de costosBy mejorado
resultados cardiometabólicos,Ala terapia nutricional médica debe ser reembolsada

n
adecuadamente por el seguro y otros pagadores.mi
Balance de energía 5.11Para todas las personas con sobrepeso u obesidad, se recomienda la modificación del comportamiento

ió
para lograr y mantener una pérdida de peso mínima del 5%.A

Patrones de alimentación y distribución de macronutrientes. 5.12Para la prevención y el control de la diabetes en personas con prediabetes o diabetes, recomiende planes de
alimentación individualizados que tengan en cuenta la calidad de los nutrientes, las calorías totales y los

ic
objetivos metabólicos.Bya que los datos no respaldan un patrón de macronutrientes específico.
5.13Los patrones dietéticos basados en alimentos deben enfatizar los principios nutricionales clave
(inclusión de vegetales sin almidón, frutas enteras, legumbres, cereales integrales, nueces/semillas y

sc
productos lácteos bajos en grasa y minimizar el consumo de carne, bebidas endulzadas con azúcar,
dulces, cereales refinados, y alimentos ultraprocesados) en personas con prediabetes y diabetes.B

5.14Considere reducir la ingesta total de carbohidratos en adultos con diabetes para mejorar la glucemia, ya que
este enfoque puede aplicarse a una variedad de patrones de alimentación que satisfacen las necesidades y

As
preferencias individuales.B

carbohidratos 5.15Haga hincapié en las fuentes de carbohidratos mínimamente procesadas, ricas en nutrientes y ricas en fibra (al
menos 14 g de fibra por 1000 kcal).B
es
5.16Se recomienda a las personas con diabetes y a aquellas en riesgo que reemplacen las bebidas
azucaradas (incluidos los jugos de frutas) con agua o bebidas bajas en calorías o sin calorías tanto
como sea posible para controlar la glucemia y reducir el riesgo de enfermedad cardiometabólica.B y
minimizar el consumo de alimentos con azúcar agregada que tienen la capacidad de desplazar
opciones de alimentos más saludables y ricos en nutrientes.A
be

5.17Proporcionar educación sobre el impacto glucémico de los carbohidratos.Agrasas y proteínasB adaptado a las
necesidades, el plan de insulina y las preferencias de cada individuo para optimizar la dosificación de insulina a la hora
de las comidas.
5.18Cuando se utilizan dosis fijas de insulina, se debe educar a las personas sobre los patrones
consistentes de ingesta de carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad, considerando al
ia

mismo tiempo el tiempo de acción de la insulina, ya que puede mejorar la glucemia y reducir el
riesgo de hipoglucemia.B
nD

Proteína 5.19Para las personas con diabetes tipo 2, considere evitar las fuentes de carbohidratos con alto contenido
de proteínas al tratar o prevenir la hipoglucemia, ya que la proteína ingerida parece aumentar la
respuesta de la insulina sin aumentar las concentraciones de glucosa en plasma.B

Grasa dietetica 5.20Aconseje a las personas con diabetes que consideren un plan de alimentación que enfatice los elementos del
ica

patrón alimentario mediterráneo, que es rico en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas y ácidos grasos de
cadena larga, como pescado graso, nueces y semillas, para reducir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares.Ay mejorar el metabolismo de la glucosa.B

Micronutrientes y suplementos herbarios. 5.21No se recomiendan los suplementos dietéticos con vitaminas, minerales (como el cromo y la vitamina
D), hierbas o especias (como la canela o el aloe vera) para obtener beneficios glucémicos. Los
er

profesionales de la salud deben preguntar sobre la ingesta de suplementos y recibir asesoramiento

según sea necesario.C
5.22Abogado en contrab-suplementación con caroteno, ya que hay pruebas de que es perjudicial para determinadas
Am

personas y no confiere ningún beneficio.B

Alcohol 5.23Aconseje a los adultos con diabetes que consumen alcohol que no excedan los límites diarios
recomendados (una bebida por día para mujeres adultas y dos bebidas por día para hombres
adultos).C Aconseje a los abstemios que no comiencen a beber, ni siquiera con moderación, con el
único fin de mejorar sus resultados de salud.C
5.24Se recomienda educar a las personas con diabetes sobre los signos, síntomas y el autocontrol
©

de la hipoglucemia retardada después de beber alcohol, especialmente cuando usan insulina

o secretagogos de insulina. Se debe enfatizar la importancia de controlar la glucosa después
de beber bebidas alcohólicas para reducir el riesgo de hipoglucemia.B

Sodio 5.25Aconseje a las personas con diabetes que limiten el consumo de sodio a <2300 mg/día.B

Edulcorantes no nutritivos 5.26Aconseje a las personas con prediabetes y diabetes que se recomienda el agua en lugar de las
bebidas endulzadas, nutritivas y no nutritivas. Sin embargo, el uso moderado de
edulcorantes no nutritivos como sustituto de los productos endulzados con azúcar es
aceptable si reduce la ingesta total de calorías y carbohidratos.B
S82 Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
y factores de riesgo de ECV (123,124). Mantener la
pérdida de peso puede ser un desafío (112,125),
pero tiene beneficios a largo plazo; Mantener la
pérdida de peso durante 5 años se asocia con
mejoras sostenidas en los niveles de A1C y lípidos
(126). Se recomienda encarecidamente la
orientación de MNT por parte de un RDN con
experiencia en diabetes y control de peso durante
el transcurso de un plan estructurado de pérdida
de peso.
Además de las visitas de control médico de rutina,
las personas con diabetes y prediabetes deben ser
examinadas durante las visitas DSMES y MNT para
detectar antecedentes de dietas y trastornos
alimentarios pasados o actuales. La terapia
nutricional debe individualizarse para ayudar a
abordar conductas alimentarias desadaptativas (p. ej.,
purgas) o cambios compensatorios en el plan de
tratamiento médico (p. ej., tratamiento excesivo de
episodios de hipoglucemia y reducción de la dosis de
medicamentos para reducir la ingesta de alimentos).
hambre) (73) (verCOMPORTAMIENTO ALIMENTARIO DESORDENADO,
abajo). Los trastornos alimentarios, los trastornos
alimentarios y/o la alimentación alterada pueden
aumentar los desafíos para el control del peso y la
diabetes. Por ejemplo, la restricción calórica puede
ser esencial para el control de la glucemia y el
mantenimiento del peso, pero los planes de
alimentación rígidos pueden estar contraindicados
para personas que tienen un mayor riesgo de
tener conductas alimentarias desadaptativas
clínicamente significativas (127). Si se identifican
trastornos alimentarios durante la detección con
ia
cuestionarios específicos para la diabetes, se debe
derivar a las personas a un profesional de salud
conductual calificado (1).
nD
Los estudios han demostrado que se pueden
utilizar una variedad de planes de alimentación, que
varían en la composición de macronutrientes, de
manera efectiva y segura en el corto plazo (1 a 2 años)
ca
para lograr la pérdida de peso en personas con
diabetes. Estos planes incluyen planes de alimentación
estructurados bajos en calorías con reemplazos de
comidas (114,126,128), un patrón de alimentación
Am
mediterráneo (129) y planes de alimentación bajos en
carbohidratos con apoyo adicional (130,131). Sin
embargo, no se ha demostrado que ningún enfoque
sea consistentemente superior (73, 132-134), y se
necesitan más datos para identificar y validar aquellos
©
planes de alimentación que son óptimos con respecto
a los resultados y la aceptabilidad a largo plazo.
Cualquier enfoque de planificación de comidas debe
ser individualizado, considerando el estado de salud,
las preferencias personales y culturales, los objetivos
de salud, la capacidad para mantener las
recomendaciones y, en última instancia, el acceso a los
alimentos y la seguridad nutricional (73).
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Inseguridad alimentaria y acceso
La inseguridad alimentaria se define como la falta de
acceso constante a suficientes alimentos para llevar
una vida activa y saludable (135). La inseguridad
alimentaria afecta al 16% de los adultos con diabetes
en comparación con el 9% de los adultos sin diabetes
(136). Existe una asociación bidireccional compleja
entre la inseguridad alimentaria y la diabetes
concurrente. Los controles de seguridad alimentaria
deben realizarse en todos los niveles del sistema de
atención de salud. Cualquier miembro del equipo de
atención médica puede detectar la inseguridad
alimentaria utilizando The Hunger Vital Sign. Se
considera que los hogares están en riesgo si
responden a una o ambas de las siguientes
afirmaciones como “a menudo cierto” o “a veces
io
cierto” (en comparación con “nunca es cierto”) (137):
it
• “En los últimos 12 meses, nos preocupaba
que se nos acabara la comida antes de
tener dinero para comprar más”.
sc
• “En los últimos 12 meses, los alimentos que
compramos simplemente no duraron y no
teníamos dinero para conseguir más”.
sA
Si la evaluación de inseguridad alimentaria es
positiva, se deben hacer esfuerzos para derivar a los
pacientes a programas y recursos apropiados. Para
te
obtener más información sobre esfuerzos y
recomendaciones de políticas, consulte “La estrategia
nacional de la administración Biden-Harris sobre el
hambre, la nutrición y la salud” (138).
b
Patrones de alimentación y planificación de comidas
Para comprender la nutrición y la diabetes, es
importante aclarar las diferencias entre
patrones alimentarios, planes de alimentación
y enfoques. Estos son términos que a menudo
se usan indistintamente, pero son diferentes y
relevantes a la hora de individualizar los planes
de atención nutricional (139).
• Patrón(s) de alimentación o patrón(es)
alimentario(s). La totalidad de todos los alimentos y
bebidas consumidos durante un período de tiempo
determinado. Un patrón de alimentación se puede
atribuir a un individuo, pero también es el término
utilizado en estudios de nutrición observacionales y
de cohortes prospectivos para clasificar y estudiar
patrones de nutrición. Ejemplos de patrones de
alimentación incluyen el estilo mediterráneo, los
enfoques dietéticos para detener la hipertensión
(DASH), la dieta vegetariana baja en carbohidratos y
la basada en plantas (139).
• Plan de alimentación/alimentación
(históricamente denominado dieta).Una guía
individualizada para ayudar a planificar cuándo,
qué y cuánto comer diariamente, completada
por la persona con diabetes y el RDN.
El plan de alimentación podría incorporar un patrón
de alimentación combinado con una estrategia o
método para dirigir algunas de las elecciones. Los
planes de alimentación se basan en el estilo de
alimentación habitual del individuo.
• Enfoque dietético.Método o estrategia para
individualizar un patrón de alimentación deseado y
proporcionar una(s) herramienta(s) práctica(s) para
desarrollar patrones de alimentación saludables.
Ejemplos de enfoques dietéticos incluyen el método
del plato, la elección de carbohidratos, el recuento
de carbohidratos y enfoques conductuales
altamente individualizados (140).
La evidencia sugiere que no existe un
porcentaje ideal de calorías provenientes de
carbohidratos, proteínas y grasas para las
personas con diabetes. Por lo tanto, la distribución
de macronutrientes debe basarse en una
evaluación individualizada de los patrones
alimentarios, preferencias y objetivos metabólicos
actuales. Los miembros del equipo de atención
médica deben complementar la MNT brindando
orientación basada en evidencia que ayude a las
personas con diabetes a elegir alimentos
saludables que satisfagan sus necesidades
individualizadas y mejoren la salud general.
Las investigaciones confirman que una
variedad de patrones de alimentación son
aceptables para el control de la diabetes
(73,104,141,142). Hasta que se fortalezca la
evidencia sobre los beneficios de los diferentes
patrones alimentarios, los profesionales de la
salud deben centrarse en las dimensiones
centrales comunes entre los patrones: inclusión de
vegetales sin almidón, frutas enteras, legumbres,
cereales integrales, nueces, semillas y productos
lácteos bajos en grasa, y minimizar consumo de
carne, bebidas azucaradas, dulces, cereales
refinados y alimentos ultraprocesados (143,144).
La evidencia sobre los patrones de alimentación se
ha basado en ECA, estudios de cohortes prospectivos,
revisiones sistemáticas y metanálisis en red. Los que se
mencionan con mayor frecuencia incluyen los patrones
de alimentación mediterráneo, DASH, bajo en grasas,
restringido en carbohidratos, vegetariano y vegano.
Como se indicó anteriormente, no hay evidencia
suficiente para seleccionar uno sobre el otro
(137,141,142,145-154). En última instancia, se
recomienda una educación continua sobre diabetes y
nutrición junto con el apoyo adecuado para
implementar y mantener comportamientos de salud
(103).
Planificación de comidas
La derivación y el apoyo continuo de un RDN es
esencial para evaluar el estado nutricional
general de la persona con diabetes y trabajar
en colaboración con ella para crear un plan de
alimentación personalizado que
diabetesjournals.org/care
coordina y se alinea con el plan de tratamiento general
del estilo de vida, incluida la actividad física y el uso de
medicamentos. Utilizar la toma de decisiones
compartida para seleccionar de forma colaborativa un
método sobre cómo ejecutar el plan puede ser parte
del proceso de atención nutricional.
Enfoques/métodos dietéticos
Pocos estudios directos han comparado diferentes
enfoques dietéticos. En una revisión sistemática y
un metanálisis del recuento de carbohidratos
versus otras formas de asesoramiento dietético
(educación estándar, índice glucémico bajo y
cantidades fijas de carbohidratos), no se
observaron diferencias significativas en los niveles
de A1C en comparación con la educación estándar
(145). En otro ECA, una herramienta simplificada
de recuento de carbohidratos basada en la
respuesta glucémica individual no fue inferior al
recuento convencional de carbohidratos en 85
adultos con diabetes tipo 1 (146). En un ensayo
cruzado aleatorio, se comparó el recuento de
carbohidratos y el tamaño cualitativo de la comida
(bajo, medio y alto en carbohidratos). El tiempo
dentro del rango fue del 74% para el recuento de
carbohidratos y del 70,5% para las estimaciones
cuantitativas del tamaño de la comida. La no
inferioridad no fue confirmada para el método
cualitativo (147). Las tecnologías más nuevas
(aplicaciones para teléfonos inteligentes y MCG),
incluida la administración automatizada de
insulina, pueden disminuir la necesidad de un
recuento preciso de carbohidratos y permitir
Di
enfoques nutricionales personalizados (148,149).
Un ECA encontró que dos enfoques de planificación
de comidas (método del plato para la diabetes y
an
recuento de carbohidratos) fueron efectivos para
ayudar a lograr una mejor A1C (150). El método del
plato para la diabetes es un enfoque visual
rc
comúnmente utilizado para proporcionar orientación
básica sobre la planificación de comidas en la diabetes
tipo 1 y tipo 2. Este sencillo gráfico (que muestra un
plato de 9 pulgadas) muestra cómo dividir los
alimentos en porciones (la mitad del plato para
verduras sin almidón, un cuarto del plato para
proteínas y un cuarto del plato para carbohidratos). El
conteo de carbohidratos es una habilidad más
A
avanzada que ayuda a planificar y realizar un
seguimiento de la cantidad de carbohidratos que se
©
consumen en las comidas y refrigerios. Los enfoques
de planificación de comidas deben adaptarse a cada
individuo, incluidos su nivel de aritmética (150) y de
alfabetización alimentaria. La aritmética para la salud
se refiere a la comprensión y el uso de números y
conceptos numéricos en relación con la salud y el
autocuidado (155). La alfabetización alimentaria
generalmente describe el dominio de conocimientos y
habilidades relacionados con los alimentos que, en
última instancia, repercuten en la salud,
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
aunque las definiciones específicas varían según las
iniciativas (151,152).
Se han estudiado y ganado popularidad el
ayuno intermitente o la alimentación con
restricción de tiempo como estrategias para el
control del peso y la glucosa. El ayuno intermitente
es un término general que incluye tres formas
principales de alimentación restringida: el ayuno
en días alternos (restricción energética de 500 a
600 calorías en días alternos), la dieta 5:2
(restricción energética de 500 a 600 calorías en
días consecutivos o no consecutivos) con la ingesta
habitual los otros cinco), y alimentación con
restricción de tiempo (restricción calórica diaria
basada en un intervalo de tiempo de 8 a 15 h).
cia
Cada uno produce una pérdida de peso de leve a
moderada (pérdida de 3 a 8% desde el inicio)
durante períodos cortos (8 a 12 semanas) sin
diferencias significativas en la pérdida de peso en
comparación con la restricción calórica continua
As
(153,154,156,157). Unos pocos estudios se han
extendido hasta 52 semanas y muestran hallazgos
similares (158–162) con poblaciones diversas.
es
Generalmente, comer con tiempo restringido o
acortar el período de alimentación se puede
adaptar a cualquier patrón de alimentación y se ha
et
demostrado que es seguro para adultos con
diabetes tipo 1 o tipo 2 (161). Las personas con
diabetes que toman insulina y/o secretagogos
ab
deben ser monitorizadas médicamente durante el
período de ayuno (163). Debido a la simplicidad del
ayuno intermitente y la alimentación con tiempo
restringido, estas pueden ser estrategias útiles
para las personas con diabetes que buscan
herramientas prácticas para el control de la
alimentación.
El uso de reemplazos parciales de comidas o
reemplazos totales de comidas es una herramienta o
estrategia adicional para la restricción de energía. Los
sustitutos de comidas son alimentos envasados
(barras, batidos y sopas) que contienen una cantidad
fija de macroutrientes y micronutrientes. Se ha
demostrado que mejoran la calidad de los nutrientes y
la gestión de la glucemia y reducen el tamaño de las
porciones y la consiguiente ingesta de energía. En un
metaanálisis que incluyó 17 estudios que incorporaron
reemplazos parciales y totales de comidas, se
demostró una mayor pérdida de peso y una mejoría en
la A1C y la glucosa en sangre en ayunas en
comparación con las dietas convencionales (164). Los
sustitutos de comidas se han utilizado en varios
ensayos clínicos emblemáticos, incluidos Look AHEAD
(Acción para la salud en la diabetes) (165), DiRECT
(Ensayo clínico sobre remisión de la diabetes) (166) y
PREVIEW (Prevención de la diabetes mediante
intervenciones en el estilo de vida y estudios de
población en Europa). y en todo el mundo) (167), que
muestra reemplazos parciales o totales de comidas
S83
puede ser una posible estrategia a corto plazo para
perder peso.
Independientemente del patrón de alimentación,
plan de alimentación y/o enfoque dietético
seleccionado, se necesita seguimiento y apoyo a largo
plazo por parte de los miembros del equipo de
atención de la diabetes para optimizar la autoeficacia y
mantener los cambios de comportamiento (140).
La crononutrición es una especialidad emergente y
n
en crecimiento en el campo de la nutrición y la biología
que intenta comprender cómo el momento de la
tio
ingesta de alimentos afecta la salud metabólica (168).
El metabolismo de la glucosa sigue un ritmo circadiano
a través de la variación diurna de la tolerancia a la
glucosa, alcanzando su punto máximo durante las
horas del día cuando se consumen alimentos. Algunos
estudios preliminares muestran beneficios
cardiometabólicos cuando los alimentos se consumen
antes (169). De manera similar, las alteraciones
circadianas encontradas en los trabajadores por
turnos aumentan el riesgo de diabetes tipo 2 (170).
Aunque es necesario realizar más investigaciones, esta
área de investigación en evolución puede resultar
prometedora para mejorar la regulación de la glucosa.
Ayuno Religioso
Aunque el ayuno intermitente y la alimentación
con restricción de tiempo son estrategias
dietéticas específicas para la restricción de
energía, el ayuno religioso se ha practicado
durante miles de años y es parte de muchas
tradiciones religiosas. La duración, la frecuencia y
el tipo de ayuno varían entre las diferentes
religiones (171). Por ejemplo, los judíos se
abstienen de cualquier ingesta durante -24 h
durante Yom Kipur (172,173). Para los
musulmanes, el ayuno del Ramadán dura un mes
completo, cuando se requiere la abstinencia de
cualquier alimento o bebida desde el amanecer
hasta el anochecer (174). Las personas con
diabetes que ayunan tienen un mayor riesgo de
hipoglucemia, deshidratación, hiperglucemia y
cetoacidosis. El riesgo puede variar según el tipo
de diabetes, el tipo de terapia y la presencia y
gravedad de las complicaciones relacionadas con
la diabetes (175). Los profesionales de la salud,
incluidos los RDN, los DCES certificados y otros,
deben informarse sobre cualquier ayuno religioso
para personas con diabetes y brindarles educación
y apoyo para adaptarse a su elección. Se debe
proporcionar educación sobre el control de la
glucosa, el ajuste de la medicación/líquidos, el
momento y la intensidad de la actividad física y la
elección de comidas antes y después del ayuno
(176). El tratamiento antes y después del ayuno
debe ser culturalmente sensible e individualizado
(177). Se encuentran disponibles recomendaciones
específicas para el control de la diabetes durante
el Ramadán (175) y Yom Kippur (172).
S84 Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
carbohidratos
Los estudios que examinan la cantidad óptima de
ingesta de carbohidratos para personas con
diabetes no son concluyentes, aunque controlar la
ingesta de carbohidratos es una estrategia clave
para alcanzar los objetivos de glucosa en personas
con diabetes tipo 1 y tipo 2 (178, 179).
Para las personas con diabetes tipo 2, se ha
descubierto que los patrones de alimentación bajos en
carbohidratos y muy bajos en carbohidratos en
particular reducen la A1C y la necesidad de
medicamentos antihiperglucémicos (139, 180-184). Las
revisiones sistemáticas y los metanálisis de ECA
encontraron que los patrones de alimentación
restringidos en carbohidratos, particularmente
aquellos considerados bajos en carbohidratos (<26%
de energía total), fueron efectivos para reducir la A1C a
corto plazo. (<6 meses), con menos diferencia en los
patrones alimentarios más allá de 1 año (134,182,185–
187). Aún quedan dudas sobre el grado óptimo de
restricción de carbohidratos y los efectos a largo plazo
de esos patrones alimentarios sobre las enfermedades
cardiovasculares. Una revisión sistemática y un
metanálisis de ECA que investigaban los efectos dosis
dependientes de la restricción de carbohidratos
encontraron que cada disminución del 10% en la
ingesta de carbohidratos tenía reducciones en los
niveles de A1C, glucosa plasmática en ayunas, peso
corporal, lípidos y presión arterial sistólica a los 6
meses. pero los efectos favorables disminuyeron y no
se mantuvieron durante el seguimiento ni durante
más de 12 meses. Esta revisión sistemática destaca la
complejidad metabólica de la respuesta a la
Di
intervención dietética en la diabetes tipo 2, así como la
necesidad de comprender mejor la sostenibilidad y los
resultados a largo plazo (188). Parte del desafío a la
hora de interpretar la investigación sobre la dieta baja
ica
en carbohidratos se debe a la amplia gama de
definiciones de un plan de alimentación bajo en
carbohidratos (189,190). La reducción de peso también
fue un objetivo en muchos estudios sobre dietas bajas
ér
en carbohidratos, lo que complica aún más la
evaluación de la clara contribución del patrón de
alimentación (48,130,134,188). Como los estudios
Am
sobre planes de alimentación bajos en carbohidratos
generalmente indican desafíos con respecto a la
sostenibilidad a largo plazo (180), es importante
reevaluar e individualizar periódicamente las
orientaciones sobre planes de alimentación para
©
aquellos interesados en este enfoque. Los
profesionales de la salud deben mantener una
supervisión médica constante y reconocer que es
posible que sea necesario ajustar la insulina y otros
medicamentos para la diabetes para prevenir la
hipoglucemia, y que será necesario controlar la
presión arterial. Además, actualmente no se
recomiendan planes de alimentación muy bajos en
carbohidratos para personas embarazadas o lactantes,
niños,
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
personas que tienen enfermedad renal, o
personas con o en riesgo de sufrir trastornos
alimentarios, y estos planes deben usarse con
precaución en quienes toman inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa 2 debido al
riesgo potencial de cetoacidosis (191-193).
Independientemente de la cantidad de
carbohidratos en el plan de alimentación, se debe
centrarse en fuentes de carbohidratos de alta
calidad, ricas en nutrientes, ricas en fibra y
mínimamente procesadas. La adición de fibra
dietética modula la composición de la microbiota
intestinal y aumenta la diversidad microbiana
intestinal. Aunque todavía queda mucho por
dilucidar sobre el microbioma intestinal y las
enfermedades crónicas, las dietas ricas en fibra
cia
son ventajosas (194). Se recomienda tanto a los
niños como a los adultos con diabetes que
minimicen la ingesta de carbohidratos refinados
con azúcares, grasas y sodio agregados y que, en
so
su lugar, se concentren en los carbohidratos
provenientes de verduras, legumbres, frutas,
lácteos (leche y yogur) y cereales integrales. Se
anima a las personas con diabetes y a las personas
sA
en riesgo de padecerla a consumir un mínimo de
14 g de fibra/1000 kcal, y que al menos la mitad
del consumo de cereales sean cereales integrales
e intactos, según las Guías Alimentarias para los
te
Estadounidenses (98). La ingesta regular de
suficiente fibra dietética se asocia con una menor
mortalidad por todas las causas en personas con
b
diabetes (195,196), y estudios de cohortes
prospectivos han encontrado que la ingesta de
fibra dietética está inversamente asociada con el
riesgo de diabetes tipo 2 (197-199). Se desaconseja
enfáticamente el consumo de bebidas azucaradas
y productos alimenticios procesados con grandes
cantidades de cereales refinados y azúcares
añadidos (98,200,201), ya que tienen la capacidad
de desplazar opciones de alimentos más
saludables y ricos en nutrientes.
La literatura sobre el índice glucémico y la carga
glucémica en personas con diabetes es compleja, a
menudo con definiciones variables de alimentos con
índice glucémico alto y bajo (202,203). El índice
glucémico clasifica los alimentos con carbohidratos
según su respuesta glucémica posprandial, y la carga
glucémica tiene en cuenta tanto el índice glucémico de
los alimentos como la cantidad de carbohidratos
ingeridos. Los estudios han encontrado resultados
mixtos con respecto al efecto del índice glucémico y la
carga glucémica sobre los niveles de glucosa en
ayunas y la A1C; una revisión sistemática no encontró
ningún impacto significativo en la A1C (204), mientras
que otras demostraron reducciones de A1C del 0,15 %
(202) al 0,5 % (190,205). ).
A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
que toman insulina a la hora de comer se les
debe ofrecer una oferta integral y continua.
educación sobre el contenido nutricional y la
necesidad de combinar la administración de insulina
con la ingesta de carbohidratos. Para las personas
cuyo horario de comidas o consumo de carbohidratos
es variable, es importante recibir educación periódica
para aumentar la comprensión de la relación entre la
ingesta de carbohidratos y las necesidades de insulina.
Además, la educación sobre el uso de proporciones de
insulina y carbohidratos para la planificación de
comidas puede ayudar a las personas a modificar
eficazmente la dosis de insulina de una comida a otra
para mejorar el control de la glucemia (104,178,206–
to
208). Los estudios han demostrado que las grasas y
proteínas de la dieta pueden afectar la glucemia
posprandial temprana y tardía (209–212), y parece
tener una respuesta dosis dependiente (213–216). Los
resultados de estudios sobre comidas ricas en grasas y
proteínas resaltan la necesidad de insulina adicional
para cubrir estas comidas; sin embargo, se necesitan
más estudios para determinar la dosis óptima de
insulina y la estrategia de administración. Los
resultados de estos estudios también apuntan a
diferencias individuales en la respuesta glucémica
posprandial; por lo tanto, se recomienda un enfoque
cauteloso al aumentar las dosis de insulina en comidas
mixtas ricas en grasas y/o proteínas para abordar la
hiperglucemia retardada que puede ocurrir después
de comer (73,217,218). Si se utiliza una bomba de
insulina, una función de bolo dividido (parte del bolo
administrado inmediatamente, el resto durante un
período de tiempo programado) puede proporcionar
una mejor cobertura de insulina para comidas mixtas
ricas en grasas y/o proteínas (210,219).
La eficacia de las decisiones sobre la dosificación de
insulina debe confirmarse con un enfoque
estructurado para la monitorización de la glucosa en
sangre o MCG para evaluar las respuestas individuales
y guiar los ajustes de la dosis de insulina. Controlar la
glucosa 3 h después de comer puede ayudar a
determinar si se requieren ajustes adicionales de
insulina (es decir, aumentar o suspender el bolo)
(210,219,220). Ajustar las dosis de insulina para tener
en cuenta las comidas ricas en grasas y/o proteínas
requiere la determinación de la ingesta anticipada de
nutrientes para calcular la dosis a la hora de comer. Se
deben evaluar la alfabetización alimentaria, la
aritmética, el interés y la capacidad (73). Para las
personas con un programa diario fijo de insulina, la
planificación de las comidas debe enfatizar un patrón
de consumo de carbohidratos relativamente fijo con
respecto tanto al tiempo como a la cantidad, teniendo
en cuenta la acción de la insulina. La atención a las
señales resultantes de hambre y saciedad también
ayudará con las modificaciones de nutrientes a lo largo
del día (73,221). Los sistemas automatizados de
administración de insulina disponibles comercialmente
aún requieren habilidades básicas para el control de la
diabetes, incluidos los carbohidratos.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
diabetesjournals.org/care
contar y comprender el impacto de las
proteínas y las grasas en la respuesta
posprandial de la glucosa (222).
Proteína
No hay evidencia de que ajustar el nivel diario de
ingesta de proteínas (normalmente 1 a 1,5 g/kg de
peso corporal/día o 15 a 20 % del total de calorías)
mejore la salud, y las investigaciones no son
concluyentes con respecto a la cantidad ideal de
proteína en la dieta para optimizarla. ya sea el
control de la glucemia o el riesgo de ECV (203,223).
Por lo tanto, los objetivos de ingesta de proteínas
deben individualizarse en función de los patrones
alimentarios actuales. Algunas investigaciones han
descubierto que el control exitoso de la diabetes
tipo 2 con planes de alimentación incluye niveles
ligeramente más altos de proteínas (20-30%), lo
que puede contribuir a una mayor saciedad (224).
Históricamente, se recomendaban planes de
alimentación bajos en proteínas para personas
con enfermedad renal diabética (ERD) (con
albuminuria y/o tasa de filtración glomerular
estimada reducida); sin embargo, la evidencia
actual no sugiere que las personas con DKD deban
restringir la ingesta de proteínas a una cantidad
inferior a la recomendada generalmente (73). No
se recomienda reducir la cantidad de proteína
dietética por debajo de la cantidad diaria
recomendada de 0,8 g/kg porque no altera las
medidas de glucemia, las medidas de riesgo
cardiovascular o la velocidad a la que disminuye la
nD
tasa de filtración glomerular y puede aumentar el
riesgo de desnutrición (225-227). ).
Hay pruebas sólidas que sugieren que una mayor
ingesta de proteínas vegetales y la sustitución de
ica
proteínas animales por proteínas vegetales se asocian
con un menor riesgo de mortalidad cardiovascular y
por todas las causas en el estudio de cohorte de la
Women's Health Initiative (228). Un metanálisis de 13
er
ECA demostró que la sustitución de proteínas animales
por proteínas vegetales produce pequeñas mejoras en
la A1C y la glucosa en ayunas en personas con
Am
diabetes tipo 2 (229). Las proteínas vegetales tienen
menos contenido de grasas saturadas y favorecen la
salud planetaria (230).
©
Grasas
La evidencia sugiere que no existe un porcentaje
óptimo de calorías provenientes de grasas para
personas con diabetes o en riesgo de padecerla y
que la distribución de macronutrientes debe
individualizarse de acuerdo con los patrones
alimentarios, las preferencias y los objetivos
metabólicos del individuo (73). El tipo de grasas
consumidas es más importante que la cantidad
total de grasa cuando se analiza el metabolismo.
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
objetivos y riesgo de ECV, y se recomienda limitar
el porcentaje de calorías totales provenientes de
grasas saturadas (98,129,231–233). Múltiples ECA
que incluyeron a personas con diabetes tipo 2 han
informado que un patrón de alimentación
mediterráneo (95,129,234–239) puede mejorar
tanto el control de la glucemia como los lípidos en
sangre. El patrón alimentario mediterráneo se
basa en los hábitos alimentarios tradicionales de
los países ribereños del mar Mediterráneo.
Aunque los estilos de alimentación varían según el
da
país o la cultura, comparten una serie de
características comunes, incluido el consumo de
frutas y verduras frescas, cereales integrales,
frijoles y nueces/semillas; aceite de oliva como
cie
principal fuente de grasa; cantidades bajas a
moderadas de pescado, huevos y aves; y azúcares
añadidos limitados, bebidas azucaradas, sodio,
alimentos altamente procesados, carbohidratos
so
refinados, grasas saturadas y carnes grasas o
procesadas.
La evidencia no respalda de manera
A
concluyente la recomendación de suplementos de
n-3 (ácido eicosapentaenoico y ácido
ts
docosahexaenoico) para todas las personas con
diabetes para la prevención o el tratamiento de
eventos cardiovasculares (73,240,241). En
personas con diabetes tipo 2, dos revisiones
b
sistemáticas con ácidos grasos n-3 y n-6
concluyeron que los suplementos dietéticos no
ia
mejoraban el control glucémico (203,242). En el
ensayo ASCEND (A Study of Cardiovascular Events
iN Diabetes), en comparación con placebo, la
suplementación con ácidos grasos n-3 en una
dosis de 1 g/día no produjo beneficios
cardiovasculares en personas con diabetes sin
evidencia de ECV (243 ). Sin embargo, los
resultados del ensayo de intervención sobre
reducción de eventos cardiovasculares con etilo
icosapento (REDUCE-IT) encontraron que la
suplementación con 4 g/día de ácido
eicosapentaenoico puro redujo significativamente
el riesgo de eventos cardiovasculares adversos.
Este ensayo de 8.179 participantes, en el que más
de El 50% tenía diabetes, encontró una reducción
absoluta del 5% en eventos cardiovasculares para
personas con ECV aterosclerótica establecida que
tomaban una estatina preexistente con
hipertrigliceridemia residual (135–499 mg/dL
[1,52–5,63 mmol/L]) (244). Consulte la Sección 10,
“Enfermedades cardiovasculares y manejo de
riesgos”, para obtener más información. Se debe
recomendar a las personas con diabetes que sigan
las pautas para la población general en cuanto a la
ingesta recomendada de grasas saturadas,
colesterol dietético ytransgrasa (98). TransSe
deben evitar las grasas. Además, a medida que las
grasas saturadas se van eliminando
progresivamente
S85
disminuidos en la dieta, deben
reemplazarse con grasas insaturadas y
no con carbohidratos refinados (238).
Sodio
En cuanto a la población general, se recomienda a
las personas con diabetes que limiten su consumo
de sodio a <2.300 mg/día (73). En general, no se
recomienda la restricción a <1500 mg, incluso para
d
personas con hipertensión (245-247). Las
recomendaciones de sodio deben tener en cuenta
la palatabilidad, la disponibilidad, la asequibilidad
y la dificultad de lograr recomendaciones bajas en
sodio en un plan de alimentación nutricionalmente
adecuado (248,249).
Micronutrientes y Suplementos
A pesar de la falta de evidencia de los beneficios de los
suplementos dietéticos, los consumidores continúan
tomándolos. Las estimaciones muestran que hasta el
59% de las personas con diabetes en los EE. UU.
utilizan suplementos (250). Sin una deficiencia
subyacente, los suplementos herbarios o no herbáceos
(es decir, vitamínicos o minerales) no aportan ningún
beneficio a las personas con diabetes (73,251). La ley
federal de Estados Unidos define ampliamente los
suplementos dietéticos como aquellos que tienen uno
o más ingredientes dietéticos, incluidas vitaminas,
minerales, hierbas u otros productos botánicos,
aminoácidos, enzimas, tejidos de órganos o glándulas,
o extractos de estos (252).
No se recomienda la suplementación rutinaria
con antioxidantes (como las vitaminas E y C)
debido a la falta de evidencia de eficacia y a la
preocupación relacionada con la seguridad a largo
plazo. Según la declaración del Grupo de Trabajo
de Servicios Preventivos de EE. UU. de 2022, los
daños deb-El caroteno supera los beneficios para
la prevención de enfermedades cardiovasculares o
cáncer.b-El caroteno se asoció con un mayor
riesgo de cáncer de pulmón y mortalidad
cardiovascular (253).
Además, no hay evidencia suficiente para
respaldar el uso rutinario de suplementos y
micronutrientes a base de hierbas, como
canela (254), curcumina, vitamina D (255),
aloe vera o cromo, para mejorar la glucemia
en personas con diabetes (73,256).
Aunque el ECA prospectivo del Estudio sobre
vitamina D y diabetes tipo 2 (D2d) y Prevención de
la diabetes y vitamina D activa (DPVD) no
mostraron ningún beneficio significativo de la
vitamina D versus placebo en la progresión a
diabetes tipo 2 en individuos con alto riesgo
(257,258), después Los análisis y metanálisis hoc
sugieren un beneficio potencial en poblaciones
específicas (257,259–261).
S86 Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
Se necesita más investigación para definir las
características individuales y los indicadores
clínicos en los que la suplementación con vitamina
D puede ser beneficiosa.
La metformina se asocia con la deficiencia de
vitamina B12 según un informe del Estudio de
resultados del programa de prevención de la diabetes
(DPPOS), que sugiere que se deben considerar pruebas
periódicas de los niveles de vitamina B12 en personas
que toman metformina, particularmente en aquellas
con anemia o neuropatía periférica (262,263) ( consulte
la Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia”). Los consumidores
pueden consultar el Directorio de ingredientes de
suplementos dietéticos de la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) para
localizar información sobre los ingredientes utilizados
en los suplementos dietéticos y cualquier medida
adoptada por la agencia con respecto a ese
ingrediente (264).
Para poblaciones especiales, incluidas
personas embarazadas o lactantes, adultos
mayores, vegetarianos y personas que siguen
dietas muy bajas en calorías o carbohidratos,
puede ser necesario un multivitamínico (265).
Alcohol
La ingesta moderada de alcohol ingerida con
s
alimentos no tiene efectos perjudiciales
importantes sobre el control de la glucosa en
et
sangre a largo plazo en personas con diabetes. Los
riesgos asociados con el consumo de alcohol
incluyen hipoglucemia y/o hipoglucemia retardada
b
(particularmente para quienes usan terapias con
insulina o secretagogos de insulina), aumento de
peso e hiperglucemia (para quienes consumen
ni
cantidades excesivas) (73,256). Se debe educar a
las personas con diabetes sobre estos riesgos y
alentarlas a controlar la glucosa con frecuencia
ric
después de beber alcohol para minimizar dichos
riesgos. Las personas con diabetes pueden seguir
las mismas pautas que las personas sin diabetes,
de acuerdo con las Pautas dietéticas para
estadounidenses, 2020-2025 (98). La evidencia
y
disponible no respalda la recomendación del
So
consumo de alcohol en personas que actualmente
no beben (266). Para reducir el riesgo de daños
relacionados con el alcohol, los adultos pueden
optar por no beber o beber con moderación
©
limitando el consumo a 2 tragos al día para los
hombres o 1 trago al día para las mujeres (un
trago equivale a una cerveza de 12 onzas). , una
copa de vino de 5 onzas o 1,5 onzas de licores
destilados) (266). Cada vez hay más evidencia de
intervenciones psicoeducativas que pueden
aumentar el conocimiento sobre el consumo de
alcohol y la diabetes, mejorar los riesgos
percibidos y reducir el consumo de alcohol.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
uso entre jóvenes con diabetes tipo
1 (267).
Edulcorantes no nutritivos
La FDA ha aprobado muchos edulcorantes no
nutritivos (ENN) para el consumo del público en
general, incluidas las personas con diabetes
(73,268). Sin embargo, la seguridad y el papel de
las ENN siguen siendo motivo de preocupación y
confusión para el público (269). Esta confusión se
ha acentuado con la recomendación condicional
de la Organización Mundial de la Salud (270)
contra los SNN para el control del peso, el estudio
de la Clínica Cleveland sobre el eritritol y su
relación con las enfermedades cardiovasculares
(271), y la Agencia Internacional para la
Investigación del Cáncer que clasifica al aspartamo
como posible carcinógeno. a los humanos (272).
Cabe señalar que el análisis sistemático que
informó la recomendación de la Organización
Mundial de la Salud excluyó a las personas con
diabetes. En un editorial delRevista de
investigación clínica, Nobs y Elinav (273) del
Instituto Weizmann describieron el impacto que
estos estudios recientes han tenido en la
As
percepción pública de la seguridad de las NNS: “La
carga de la prueba ha pasado de la necesidad de
demostrar que las NNS son inseguras a la
necesidad de comprender su potencial”. alcance
de los efectos en los seres humanos con el fin de
optimizar su uso recomendado por las
poblaciones en riesgo”.
A pesar de la aprobación de la FDA y del estatus
generalmente reconocido como seguro (GRAS)
para los NNS, así como de la ingesta diaria
aceptable (IDA) establecida, aún quedan dudas. La
implementación e interpretación de estudios de
NNS en humanos son inherentemente
desafiantes. Cada uno de los edulcorantes tiene
sus propios compuestos distintos con diferentes
estructuras moleculares, aunque a menudo se
consideran juntos en los estudios. Los problemas
de duración de la exposición (corta o larga),
diferentes formas físicas (paquetes/polvo o en
bebidas), salud cardiometabólica del huésped,
respuesta individual personalizada, presencia de
otros componentes nutricionales, evidencia
emergente sobre el microbioma y ECA limitados
complican la situación. la ciencia (273).
Para algunas personas con diabetes que están
acostumbradas a consumir regularmente
productos endulzados con azúcar, los NNS (que
contienen pocas o ninguna calorías) pueden ser un
sustituto aceptable de los edulcorantes nutritivos
(aquellos que contienen calorías, como el azúcar,
la miel y el jarabe de agave) cuando se consumen
con moderación ( 274,275). Los NNS no parecen
tener un efecto significativo sobre el control de la
glucemia (104,276,277) y pueden
reducir la ingesta total de calorías y carbohidratos
(104,274) siempre y cuando los individuos no
compensen con calorías adicionales de otras
fuentes de alimentos (73,278). Existe evidencia
contradictoria de revisiones sistemáticas y
metanálisis sobre el uso de SNN con respecto al
n
control del peso, y algunos encuentran beneficios
en la pérdida de peso (279–281), mientras que
io
otras investigaciones sugieren una asociación con
el aumento de peso (282,283). Esto puede
y
explicarse por la causalidad inversa y las variables
so
de confusión residuales (283). La adición de NNS a
los planes de alimentación no supone ningún
beneficio para la pérdida de peso o la reducción
del aumento de peso sin restricción energética
(284). En una revisión sistemática y un metanálisis
reciente que utilizó bebidas endulzadas bajas en
calorías y sin calorías como sustituto previsto de
las bebidas endulzadas con azúcar, se observó una
pequeña mejora en el peso corporal y los factores
de riesgo cardiometabólico sin evidencia de daño
y tenía una dirección de beneficio. similar al visto
con el agua. Los profesionales de la salud deberían
seguir recomendando agua, pero las personas con
sobrepeso u obesidad y diabetes también pueden
consumir una variedad de productos endulzados
bajos o sin calorías para no sentirse privados (285).
Los profesionales de la salud deben seguir
recomendando reducciones en la ingesta de
azúcar y calorías con o sin el uso de NNS. Asegurar
a las personas con diabetes que las NNS han sido
sometidas a una extensa evaluación de seguridad
por parte de agencias reguladoras y son
monitoreadas continuamente puede disipar
preocupaciones innecesarias por daños. Los
profesionales de la salud pueden evaluar
periódicamente el uso individual de ENN
basándose en la ingesta diaria aceptable (cantidad
de una sustancia que se considera segura para
consumir cada día durante la vida de una persona)
y recomendar moderación. Consulte el cuadro de
la FDA sobre niveles seguros de edulcorantes que
se encuentra en fda.gov/food/food-additives-
petitions/aspartame-and-other-sweeteners-food.
ACTIVIDAD FÍSICA
Recomendaciones
5.27Asesorar a jóvenes con diabetes tipo
1Co diabetes tipo 2BRealizar 60 min/día
o más de actividad aeróbica de
intensidad moderada o vigorosa, con
actividades vigorosas de fortalecimiento
muscular y óseo al menos 3 días a la
semana.
5.28Asesorar a la mayoría de los adultos con
diabetes tipo 1Cy diabetes tipo 2Bparticipar en 150
minutos o más de actividad física de moderada a
diabetesjournals.org/care
Actividad aeróbica de intensidad vigorosa
por semana, repartida en al menos 3 días/
semana, con no más de 2 días consecutivos
sin actividad. Duraciones más cortas
(mínimo 75 min/semana) de entrenamiento
de intensidad vigorosa o de intervalos
pueden ser suficientes para personas más
jóvenes y en mejor forma física.
5.29Asesorar a adultos con diabetes tipo
1Cy diabetes tipo 2Brealizar 2-3
sesiones/semana de ejercicio de
resistencia en días no consecutivos.
5.30Se recomienda entrenamiento de
flexibilidad y equilibrio 2 a 3 veces por semana
para adultos mayores con diabetes. Se pueden
incluir yoga y tai chi según las preferencias
individuales para aumentar la flexibilidad, la
fuerza muscular y el equilibrio.C
5.31Para todas las personas con diabetes, evalúe
la actividad física inicial y el tiempo dedicado a
conductas sedentarias (es decir, sentarse,
acostarse e inclinarse tranquilamente). Para las
personas que no cumplen con las pautas de
actividad, fomente el aumento de actividades
físicas (p. ej., caminar, yoga, tareas domésticas,
jardinería, natación y baile) por encima del valor
inicial (diabetes tipo 1).miy diabetes tipo 2B). Se
recomienda interrumpir la sesión prolongada cada
30 minutos para obtener beneficios en la glucosa
en sangre.C
La actividad física es un término general que
incluye todo movimiento que aumenta el uso de
D
energía y es una parte importante del plan de
control de la diabetes. El ejercicio es una forma
más específica de actividad física estructurada y
diseñada para mejorar la condición física. Tanto la
a
actividad física como el ejercicio son importantes.
ric
Se ha demostrado que el ejercicio mejora los
niveles de glucosa en sangre, reduce los factores
de riesgo cardiovascular, contribuye a la pérdida
de peso y mejora el bienestar (286). La actividad
física es tan importante para las personas con
diabetes tipo 1 como lo es para la población
general, pero su papel específico en la prevención
de las complicaciones de la diabetes y el control de
A
la glucosa en sangre no está tan claro como lo es
para las personas con diabetes tipo 2. Muchas
©
personas con diabetes tipo 2 no cumplen con el
nivel de ejercicio recomendado por semana (150
min). La medición objetiva mediante acelerómetro
en 871 personas con diabetes tipo 2 mostró que el
44,2%, 42,6% y 65,1% de las personas blancas,
afroamericanas e hispanas, respectivamente,
alcanzaron el umbral recomendado de ejercicio
(287). Un ECA en 1.366 personas.
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
con prediabetes combinaron una intervención de
actividad física con mensajes de texto y apoyo
telefónico, que mostró una mejora en el recuento
de pasos diarios a los 12 meses en comparación
con el grupo de control. Desafortunadamente,
esto no se mantuvo a los 48 meses (288). Otro
ECA, que incluyó a 324 personas con prediabetes,
mostró un aumento de la actividad física a las 8
semanas con mensajes de texto de apoyo, pero a
las 12 semanas no hubo diferencias entre los
grupos (289). Es importante que los equipos de
gestión de la atención de la diabetes comprendan
la dificultad que tienen muchas personas para
alcanzar los objetivos de tratamiento
recomendados e identifiquen enfoques
cia
individualizados para mejorar el logro de los
objetivos, que pueden necesitar cambios con el
tiempo.
Los volúmenes moderados a altos de actividad
aeróbica se asocian con riesgos cardiovasculares y
As
de mortalidad general sustancialmente más bajos
tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes
tipo 2 (290). Un estudio observacional prospectivo
de adultos con diabetes tipo 1 sugirió que una
es
mayor cantidad de actividad física conducía a una
reducción de la mortalidad cardiovascular después
de un tiempo medio de seguimiento de 11,4 años
para personas con y sin enfermedad renal crónica
et
(291). Además, se ha demostrado que las
intervenciones de ejercicio estructurado de al
ab
menos 8 semanas de duración reducen la A1C en
un promedio de 0,66 % en personas con diabetes
tipo 2, incluso sin un cambio significativo en el IMC
(292). También hay datos considerables sobre los
beneficios para la salud (p. ej., mayor aptitud
cardiovascular, mayor fuerza muscular, mejor
sensibilidad a la insulina) del ejercicio regular para
personas con diabetes tipo 1 (293). El
entrenamiento físico en la diabetes tipo 1 también
puede mejorar varios marcadores importantes,
como el nivel de triglicéridos, el colesterol LDL, la
circunferencia de la cintura y la masa corporal
(294). En adultos con diabetes tipo 2, niveles más
altos de intensidad de ejercicio se asocian con
mayores mejoras en la A1C y en la aptitud
cardiorrespiratoria (295); Las mejoras sostenidas
en la aptitud cardiorrespiratoria y la pérdida de
peso también se han asociado con un menor
riesgo de insuficiencia cardíaca (258). Otros
beneficios incluyen frenar la disminución de la
movilidad entre las personas con sobrepeso y
diabetes (296). La declaración de posición de la
ADA “Actividad física/ejercicio y diabetes” revisa la
evidencia sobre los beneficios del ejercicio en
personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 y ofrece
recomendaciones específicas (297). También se ha
demostrado que una mayor actividad física
(entrenamiento de fútbol) es beneficiosa para
mejorar la condición física general en hombres
latinos con obesidad.
S87
demostrando métodos viables para aumentar la
actividad física en esta población (298). La actividad
física y el ejercicio deben recomendarse y prescribirse
a todas las personas que corren riesgo de padecer o
padecen diabetes como parte del control de la
glucemia y la salud en general. Las recomendaciones y
precauciones específicas variarán según el tipo de
diabetes, la edad, la actividad y la presencia de
complicaciones de salud relacionadas con la diabetes.
n
Las recomendaciones deben adaptarse para satisfacer
las necesidades específicas de cada individuo (297).
io
Ejercicio y juventud
Se debe alentar a los jóvenes con diabetes o
prediabetes a realizar actividad física regular,
incluidos al menos 60 minutos de actividad
aeróbica de moderada a vigorosa todos los días y
actividades de fortalecimiento de músculos y
huesos al menos 3 días por semana (299). En
general, los jóvenes con diabetes tipo 1 se
benefician de la actividad física y los metaanálisis
han demostrado una asociación significativa entre
la actividad física y una A1C más baja (300). Por lo
tanto, se debe recomendar a todos un estilo de
vida activo (301). Los jóvenes con diabetes tipo 1
que realizan más actividad física pueden tener
mejores resultados de salud y calidad de vida
relacionada con la salud (302,303). Consulte la
Sección 14, “Niños y adolescentes”, para obtener
más detalles.
Frecuencia y tipo de actividad física
Para todas las personas con diabetes, evalúe la
actividad física inicial y el tiempo dedicado a
conductas sedentarias (sentado, acostado e
inclinado en silencio). Para las personas que no
cumplen con las pautas de actividad, fomente un
aumento de la actividad física (caminar, yoga,
tareas domésticas, jardinería, natación y baile) por
encima del valor inicial (304). Los profesionales de
la salud deben aconsejar a las personas con
diabetes que realicen ejercicios aeróbicos y de
resistencia con regularidad (240). Las series de
actividad aeróbica deben durar al menos 10
minutos, con el objetivo de -30 minutos/día o más
la mayoría de los días de la semana para adultos
con diabetes tipo 2. Se recomienda hacer ejercicio
diario, o al menos no dejar transcurrir más de 2
días entre sesiones de ejercicio, para disminuir la
resistencia a la insulina, independientemente del
tipo de diabetes (305,306). Un estudio en adultos
con diabetes tipo 1 encontró una relación inversa
dosis-respuesta entre los episodios de actividad
física por semana autoinformados y la A1C, el IMC,
la hipertensión, la dislipidemia y las
complicaciones relacionadas con la diabetes, como
hipoglucemia, cetoacidosis diabética, retinopatía y
microalbuminuria. (307).
S88 Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
Con el tiempo, las actividades deben progresar en
intensidad, frecuencia y/o duración hasta al menos 150
min/semana de ejercicio de intensidad moderada. Los
adultos capaces de correr a 6 millas/h (9,7 km/h) durante al
menos 25 minutos pueden beneficiarse suficientemente de
duraciones más cortas de actividad de intensidad vigorosa
o entrenamiento a intervalos (75 minutos/semana) (297). Es
posible que muchos adultos, incluida la mayoría con
diabetes tipo 2, no puedan o no quieran participar en
actividades tan intensas.
ejercicio y deben realizar ejercicio moderado en adultos con diabetes tipo 2 (319). “Enfermedades y Riesgos Cardiovasculares ejercicio
durante la duración recomendada.
Se anima a los adultos con diabetes a realizar de 2
a 3 sesiones por semana de ejercicio de resistencia
en días no consecutivos (308). Aunque un
entrenamiento de resistencia más intenso con
pesas libres o máquinas de pesas puede mejorar
la glucemia y la fuerza (309), se recomienda el
entrenamiento de resistencia de cualquier
intensidad para mejorar la fuerza, el equilibrio y la
capacidad de realizar actividades de la vida diaria a
lo largo de la vida. Los profesionales de la salud
deben ayudar a las personas con diabetes a
establecer objetivos graduales para alcanzar los
objetivos de ejercicio recomendados. A medida
que las personas intensifican su programa de
ejercicio, puede estar indicado un seguimiento
médico para garantizar la seguridad y evaluar los
efectos sobre el control de la glucosa.
(VerACTIVIDAD FÍSICA Y MANEJO GLUCÉMICO,
abajo.)
ib
La evidencia respalda que se debe alentar a
todas las personas, incluidas aquellas con
diabetes, a reducir la cantidad de tiempo que
pasan siendo sedentarios (comportamientos de
nD
vigilia con bajo gasto de energía (p. ej., trabajar
sentados frente a una computadora o mirar
televisión)) interrumpiendo los episodios de
actividad sedentaria. (>30 min) al pararse
brevemente, caminar o realizar otras actividades
ic
físicas ligeras (310,311). Participar en actividades
de ocio y evitar períodos sedentarios prolongados
er
puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 en
personas en riesgo y también puede ayudar en el
control de la glucemia en personas con diabetes
Am
(312,313).
Una revisión sistemática y un metanálisis
encontraron que una mayor frecuencia de actividad
física regular en el tiempo libre era más efectiva para
reducir los niveles de A1C (314). Una amplia gama de
©
actividades, incluidos el yoga, el tai chi y otros tipos,
pueden tener impactos significativos en la A1C, la
flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio (286,315–
317). Los ejercicios de flexibilidad y equilibrio pueden
ser particularmente importantes en adultos mayores
con diabetes para mantener la amplitud de
movimiento, la fuerza y el equilibrio (297) (Figura 5.1).
Existe evidencia sólida de que las intervenciones con
ejercicio en personas con diabetes tipo 2
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
mejorar la depresión, la A1C y el bienestar
psicosocial general (318).
Actividad física y manejo de la
glucemia
Los ensayos clínicos han proporcionado pruebas
sólidas del valor del entrenamiento de resistencia
para reducir la A1C en adultos mayores con
diabetes tipo 2 (297) y del beneficio aditivo del
ejercicio combinado aeróbico y de resistencia.
Si no está contraindicado, se debe animar a las
personas con diabetes tipo 2 a que realicen al
menos dos sesiones semanales de ejercicios de
resistencia (pesas libres, máquinas, bandas
in
elásticas o peso corporal como resistencia), y cada
sesión consista en al menos una serie (grupo de
movimientos de ejercicio repetitivos consecutivos)
de cinco o más ejercicios de resistencia diferentes
t
que involucran a los grupos de músculos grandes
(320).
ci
Para las personas con diabetes tipo 1,
aunque el ejercicio, en general, se asocia con
so
una mejora en el estado de la enfermedad, se
debe tener cuidado al titular el ejercicio con
respecto al control de la glucemia. Cada
individuo con diabetes tipo 1 tiene una
tA
respuesta glucémica variable al ejercicio. Esta
variabilidad debe tenerse en cuenta al
recomendar el tipo y la duración del ejercicio
para un individuo determinado (293).
A las personas en edad fértil con diabetes
preexistente, particularmente diabetes tipo 2, y
a aquellas en riesgo de padecer o que
presentan diabetes mellitus gestacional se les
debe recomendar que realicen una actividad
física moderada con regularidad antes y
durante el embarazo, según lo toleren (297).
Entrenamiento de intervalos de alta intensidad
El entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT)
es un plan que implica entrenamiento aeróbico
realizado entre el 65% y el 90% del VO2 picoo 75% y 95%
de frecuencia cardíaca máxima durante 10 sa 4 min
con 12 sa 5 min de recuperación activa o pasiva. El HIIT
ha ganado atención como una modalidad
potencialmente eficiente en el tiempo que puede
provocar adaptaciones fisiológicas y metabólicas
significativas en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2
(321,322). Las intensidades más altas del
entrenamiento aeróbico generalmente se consideran
superiores al entrenamiento de baja intensidad (323).
HIIT mostró reducciones en A1C e IMC y mejoras en
los niveles de condición física en personas con
diabetes tipo 2. Debido a que el HIIT puede provocar
aumentos transitorios en la hiperglucemia post-
ejercicio, se recomienda a las personas con diabetes
tipo 2 que controlen la glucosa en sangre al comenzar
(320). En la diabetes tipo 1, el HIIT se asocia con
reducciones en los niveles de A1C, reducción de
los requerimientos de insulina y mejora en los
perfiles de riesgo cardiometabólico (322). Puede
ocurrir variabilidad en la glucosa con un mayor
riesgo de hipoglucemia retardada, por lo que se
recomienda un control cuidadoso de la glucosa
durante y después del HIIT (322).
Evaluación previa al ejercicio
Como se analiza más detalladamente en la Sección 10,
Management”, el mejor protocolo para evaluar la
enfermedad de las arterias coronarias en personas
asintomáticas con diabetes aún no está claro. El
informe de consenso de la ADA “Detección de
enfermedad arterial coronaria en pacientes con
diabetes” (324) concluyó que no se recomiendan
las pruebas de rutina. Sin embargo, los
profesionales de la salud deben realizar una
historia cuidadosa, evaluar los factores de riesgo
cardiovascular y ser conscientes de la
presentación atípica de la enfermedad de las
arterias coronarias, como la disminución
recientemente informada o probada en la
tolerancia al ejercicio en personas con diabetes.
Ciertamente, se debe alentar a las personas con
alto riesgo a comenzar con períodos cortos de
ejercicio de baja intensidad y aumentar
lentamente la duración y la intensidad según lo
toleren. Los profesionales de la salud deben
evaluar las condiciones que podrían contraindicar
ciertos tipos de ejercicio o predisponer a lesiones,
como hipertensión no controlada, retinopatía
proliferativa no tratada, neuropatía autonómica,
neuropatía periférica, deterioro del equilibrio y
antecedentes de úlceras en los pies o pie de
Charcot. Se deben tener en cuenta la edad y el
nivel de actividad física anterior al personalizar el
plan de ejercicios según las necesidades
individuales. Aquellos con complicaciones pueden
necesitar una evaluación más exhaustiva antes de
comenzar un programa de ejercicios (293).
hipoglucemia
En personas que toman insulina y/o secretagogos
de insulina, la actividad física puede causar
hipoglucemia si la dosis del medicamento o el
consumo de carbohidratos no se ajustan a la serie
de ejercicio y al impacto posterior a la misma
sobre la glucosa. Es posible que las personas que
reciben estas terapias necesiten ingerir algunos
carbohidratos adicionales si los niveles de glucosa
antes del ejercicio son <90 mg/dL (<5,0 mmol/L),
dependiendo de si pueden reducir las dosis de
insulina durante el entrenamiento (como con un
programa de insulina). bomba o dosis reducida de
insulina antes del ejercicio), la hora del día en que
se realiza el ejercicio y la intensidad
diabetesjournals.org/care Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar S89

es
et
ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©

Figura 5.1—Importancia de las conductas físicas de 24 h para la diabetes tipo 2. Reimpreso de Davies et al. (97).

y duración de la actividad (293). En algunas sensibilidad. La hipoglucemia es menos común en Generalmente se recomiendan en estos casos. En realidad,

personas con diabetes, puede ocurrir aquellos que no reciben tratamiento con insulina o las actividades intensas pueden aumentar los niveles de

hipoglucemia después del ejercicio y durar secretagogos de insulina y no tienen medidas glucosa en sangre en lugar de reducirlos, especialmente si

varias horas debido al aumento de insulina. preventivas de rutina para la hipoglucemia. los niveles de glucosa previos al ejercicio están elevados.
S90 Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
(293). Debido a la variación en la respuesta glucémica a
las series de ejercicio, es necesario educar a las
personas con diabetes para que controlen los niveles
de glucosa en sangre o consulten los valores de
glucosa del sensor antes y después de los períodos de
ejercicio y sobre los posibles efectos prolongados
(dependiendo de la intensidad y la duración) (325). .
Ejercicio en presencia de
complicaciones microvasculares
Consulte la Sección 11, “Enfermedad renal crónica y
manejo de riesgos” y la Sección 12, “Retinopatía,
neuropatía y cuidado de los pies”, para obtener más
información sobre estas complicaciones a largo plazo.
Un metanálisis sobre este tema demostró una certeza
moderada de la evidencia de que los niveles altos
versus bajos de actividad física se asociaron con una
menor incidencia y mortalidad por enfermedades
cardiovasculares (cociente de riesgo resumido 0,84 [IC
95% 0,77-0,92],norte =7 y 0,62 [0,55–0,69],norte =11) y
menos complicaciones microvasculares (0,76
[0,67-0,86],norte =8). Los metanálisis de dosis-
respuesta mostraron que la actividad física se asociaba
con un menor riesgo de complicaciones relacionadas
con la diabetes incluso en niveles más bajos (326).
Retinopatía
Si hay retinopatía diabética proliferativa o
retinopatía diabética no proliferativa grave,
entonces el ejercicio aeróbico o de resistencia
de intensidad vigorosa puede estar
contraindicado debido al riesgo de
desencadenar hemorragia vítrea o
nD
desprendimiento de retina (327). Puede ser
apropiado consultar con un oftalmólogo antes
de realizar un plan de ejercicio intenso.
Neuropatía periférica
ica
La disminución de la sensación de dolor y un
umbral de dolor más alto en las extremidades
pueden resultar en un mayor riesgo de rotura de
la piel, infección y destrucción de la articulación de
er
Charcot con algunas formas de ejercicio. Por lo
tanto, se debe realizar una evaluación exhaustiva
para garantizar que la neuropatía no altere la
Am
sensación cinestésica o propioceptiva durante la
actividad física, particularmente en aquellos con
neuropatía más grave. Los estudios han
demostrado que caminar a intensidad moderada
©
puede no aumentar el riesgo de úlceras o
reulceración del pie en personas con neuropatía
periférica que utilizan calzado adecuado (328).
Además, se informó que 150 min/semana de
ejercicio moderado mejoran los resultados en
personas con neuropatía prediabética (329). Todas
las personas con neuropatía periférica deben usar
calzado adecuado y examinarse los pies
diariamente para detectar lesiones tempranas.
Cualquier persona con
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
una lesión en el pie o una llaga abierta debe
restringirse a actividades sin soporte de peso.
Neuropatía autonómica
La neuropatía autónoma puede aumentar el riesgo de
lesiones inducidas por el ejercicio o eventos adversos a
través de una menor capacidad de respuesta cardíaca
al ejercicio, hipotensión postural, alteración de la
termorregulación, alteración de la visión nocturna
debido a una reacción papilar alterada y mayor
susceptibilidad a la hipoglucemia (330). La neuropatía
autonómica cardiovascular también es un factor de
riesgo independiente de muerte cardiovascular e
isquemia miocárdica silenciosa (331). Por lo tanto, los
individuos con neuropatía autonómica diabética deben
someterse a una investigación cardíaca antes de
i
comenzar una actividad física más intensa que aquella
oc
a la que están acostumbrados.
Enfermedad renal diabética
A
La actividad física puede aumentar de forma
aguda la excreción urinaria de albúmina. Sin
embargo, no hay evidencia de que el ejercicio de
intensidad vigorosa acelere la tasa de progresión
de la DKD y no parece haber necesidad de
restricciones específicas de ejercicio para las
personas con DKD en general (327).
r
DEJAR DE FUMAR: TABACO, CIGARRILLOS
se
ELECTRÓNICOS Y CANNABIS
Recomendaciones
5.32Aconseje a todas las personas con diabetes
que no consuman cigarrillos ni otros productos de
tabaco ni cigarrillos electrónicos.A
5.33Como componente rutinario del
cuidado y la educación sobre la
diabetes, preguntar a las personas con
diabetes sobre el uso de cigarrillos u
otros productos de tabaco. Después de
identificar el uso, recomendar y derivar
para un tratamiento combinado que
consista en asesoramiento para dejar de
fumar y terapia farmacológica.A
El Cirujano General ha establecido y informado
durante más de una década un vínculo causal
entre el tabaquismo y la diabetes (332). Los
resultados de estudios epidemiológicos, de
casos y controles y de cohortes proporcionan
evidencia convincente que respalda el vínculo
causal entre el tabaquismo y múltiples riesgos
para la salud que pueden tener un profundo
impacto en la morbilidad y la mortalidad de las
personas con diabetes (332). Las personas con
diabetes que fuman y están expuestas al humo
de segunda mano tienen un mayor riesgo de
sufrir complicaciones macrovasculares (p. ej.,
enfermedad cardiovascular y vascular periférica),
complicaciones microvasculares (p. ej.,
enfermedad renal y discapacidad visual), peores
resultados glucémicos y muerte prematura en
comparación con aquellos que no fuman (333–
336). Los datos emergentes sugieren que fumar
tiene un papel en el desarrollo de la diabetes tipo
2, y se ha demostrado que dejar de fumar
disminuye significativamente este riesgo con el
tiempo (337–340).
La evaluación rutinaria (cada visita a cada persona)
y exhaustiva de todos los tipos de consumo de tabaco
io
es esencial para prevenir el inicio del consumo de
productos de tabaco y promover su abandono. La
evidencia demuestra que dejar de fumar tiene
beneficios significativos para todas las personas, lo
que da como resultado una reducción e incluso una
reversión de los efectos adversos para la salud,
además de un aumento de la esperanza de vida de
hasta una década (341). Sin embargo, los datos
muestran que la prevalencia del consumo de tabaco
entre adultos con enfermedades crónicas se ha
mantenido persistentemente más alta que la de la
población general (342), con descensos recientes en el
tabaquismo entre personas de mediana edad con
diabetes, pero no entre adolescentes y adultos jóvenes
(342). Numerosos ECA de gran tamaño han
demostrado la eficacia y rentabilidad del
asesoramiento tanto intensivo como breve para dejar
de fumar, incluido el uso de líneas telefónicas para
dejar de fumar e intervenciones basadas en la web,
para reducir el consumo de tabaco y mantener la
abstinencia de fumar (341,343,344). Las
recomendaciones actuales incluyen asesoramiento y
terapia farmacológica para ayudar a dejar de fumar en
adultos no embarazadas (345); sin embargo, más de
dos tercios de las personas que intentan dejar de
fumar no reciben tratamiento siguiendo directrices
basadas en evidencia (341).
El aumento de peso después de dejar de fumar ha
sido una preocupación relacionada con el control de la
diabetes y el riesgo de nueva aparición de la
enfermedad (346). Si bien el aumento de peso después
de dejar de fumar es un problema identificado, los
estudios han encontrado que un aumento de peso
promedio de 3 a 5 kg no necesariamente persiste a
largo plazo ni disminuye el beneficio cardiovascular
sustancial obtenido al dejar de fumar (337). Estos
hallazgos resaltan la necesidad de un tratamiento para
dejar de fumar que aborde las necesidades de
alimentación y actividad física. Un estudio en personas
con diabetes tipo 2 recién diagnosticada que fumaban
encontró que dejar de fumar se asociaba con una
mejora de la microalbuminuria y una reducción de la
presión arterial después de 1 año (347).
En los últimos años, ha habido un aumento en
el uso y la disponibilidad de múltiples productos
de nicotina distintos de los cigarrillos. El
diabetesjournals.org/care
La evidencia sobre el efecto de estos productos
sobre la diabetes no es tan clara como la de los
cigarrillos combustibles. Se sabe que los
productos de tabaco sin humo, como el tabaco
para mojar y masticar, presentan un mayor
riesgo de ECV (348). Los cigarrillos electrónicos
y el vapeo han ganado conciencia pública y
popularidad debido a la percepción de que su
uso es menos dañino que fumar cigarrillos
habituales (349,350). Si bien los productos de
tabaco combustibles son claramente los más
dañinos, los productos electrónicos no deben
caracterizarse como inofensivos, ya que se han
identificado riesgos para la salud que afectan
los sistemas cardiovascular y respiratorio
(351,352). Se debe recomendar a las personas
con diabetes que eviten vapear y usar
cigarrillos electrónicos, ya sea como una forma
de dejar de fumar cigarrillos combustibles o
como droga recreativa. Si las personas utilizan
cigarrillos electrónicos para dejar de fumar, se
les debe recomendar que eviten el uso de
cigarrillos combustibles y electrónicos, y si solo
usan cigarrillos electrónicos, se les debe
recomendar que tengan un plan para dejarlos
también (344).
La mayor legalización y las múltiples
formulaciones de productos de cannabis han
resultado en una mayor prevalencia del uso de
estos productos en todos los grupos de edad (353,
354). Son motivo de preocupación específica los
aumentos significativos de las concentraciones de
tetrahidrocannabinol (THC) y el uso de productos
cannabinoides psicoactivos adicionales, como el
delta-8 THC (355). Actualmente, la mayoría de
n
estos productos no están regulados por la FDA y
se han emitido advertencias de salud pública
ió
sobre su uso (356). La FDA informa efectos
adversos relacionados con el delta-8 THC, algunos
de los cuales pueden tener implicaciones para la
c
salud de las personas con diabetes (p. ej., vómitos)
ia
(356). Recientemente se ha informado de
evidencia de un mayor riesgo específico de
oc
cetoacidosis diabética y cetosis hiperglucémica
asociada con el consumo de cannabis y el
síndrome de hiperemesis del cannabis en adultos
con diabetes tipo 1 (357–359).
As
Los programas de educación sobre diabetes ofrecen la
posibilidad de llegar e involucrar sistemáticamente a las
personas con diabetes en los esfuerzos para dejar de
©
fumar. Un ensayo aleatorio grupal encontró aumentos
estadísticamente significativos en las tasas de abandono del
hábito de fumar y en las tasas de abstinencia a largo plazo.
(>6 meses) cuando se ofrecieron intervenciones para dejar
de fumar a través de clínicas de educación sobre diabetes,
independientemente de la motivación para dejar de fumar
al inicio del estudio (360). La mayor prevalencia en el
consumo de un panorama en expansión tanto de tabaco
como de tabaco
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
Los productos de cannabis y el impacto en la
salud de las personas con diabetes resaltan la
necesidad de preguntar sobre el uso de estos
productos, educar a las personas sobre los
riesgos asociados y brindar apoyo para dejar
de fumar.
APOYAR CONDUCTAS DE SALUD
POSITIVAS
Recomendación
5.34Se deben utilizar estrategias
conductuales para apoyar el autocontrol de
la diabetes y la participación en conductas
de salud (p. ej., tomar medicamentos,
utilizar tecnologías para la diabetes y
realizar actividad física y alimentación
saludable) para promover resultados
óptimos de salud en la diabetes.A
na
Dadas las asociaciones con los resultados glucémicos y
el riesgo de complicaciones futuras (361,362), es
importante que los profesionales de la atención de la
ica
diabetes apoyen a las personas con diabetes para que
adopten conductas que promuevan la salud
(preventivas, de tratamiento y de mantenimiento),
er
incluido el control de la glucosa en sangre, la
administración de insulina y medicamentos, utilizar
tecnologías para la diabetes, realizar actividad física y
Am
realizar cambios nutricionales. La evidencia respalda el
uso de una variedad de estrategias conductuales e
intervenciones de múltiples componentes para ayudar
a las personas con diabetes y a sus cuidadores o
familiares a desarrollar rutinas de comportamiento
saludable y superar las barreras a las conductas de
autocuidado (363–365). Las estrategias conductuales
con apoyo empírico incluyen entrevistas
motivacionales (366–368), activación del paciente (369),
establecimiento de objetivos y planificación de
acciones (368,370–372), resolución de problemas
(371,373), seguimiento o autocontrol de conductas de
salud con o sin retroalimentación de un profesional de
salud. profesional de atención (368,370–372) y facilitar
oportunidades de apoyo social (368, 371,372). Existe
evidencia contradictoria sobre las estrategias de
economía del comportamiento (p. ej., incentivos
financieros y exposición a información sobre normas
sociales) para promover la participación en conductas
de salud entre las personas con diabetes; dichas
estrategias tienden a mejorar las intenciones y
demostrar beneficios a corto plazo para el cambio de
comportamiento, aunque hay menos evidencia sobre
efectos sostenidos (374). Los paquetes de intervención
de múltiples componentes para el cambio de
comportamiento tienen la mayor eficacia para los
resultados conductuales y glucémicos (363,372,375).
Para los jóvenes con diabetes,
S91
los paquetes de intervención conductual basados en
la familia y las intervenciones multisistémicas que
facilitan el cambio de conductas de salud demuestran
beneficios para aumentar las conductas de manejo y
mejorar los resultados glucémicos (364). Como ocurre
con toda la atención sanitaria para la diabetes, es
importante adaptar y adaptar las estrategias de
cambio de comportamiento a las características y
et
necesidades del individuo y la población (376–378). Las
estrategias de cambio de comportamiento de salud
Ab
pueden ser implementadas por profesionales de la
salud conductual, DCES, otros profesionales de
atención médica capacitados (370, 379–381) o
trabajadores de salud comunitarios calificados
(370,371). Estos enfoques pueden implementarse a
D
través de herramientas de salud digitales (372,
380,382). Existen estrategias efectivas para capacitar a
N
los profesionales de la atención de la diabetes en el
uso de dichos métodos (p. ej., entrevistas
motivacionales) (383).
CUIDADO PSICOSOCIAL
Recomendaciones
5.35Se debe brindar atención psicosocial a
todas las personas con diabetes, con el
objetivo de optimizar la calidad de vida
relacionada con la salud y los resultados de
salud. Dicha atención debe integrarse con la
atención médica de rutina y ser brindada por
profesionales de la salud capacitados
utilizando un enfoque colaborativo, centrado
en la persona y culturalmente informado.A
5.36Los equipos de atención de la diabetes deben
implementar protocolos de detección psicosocial
para problemas de estado de ánimo generales y
relacionados con la diabetes, así como otros temas
como el estrés, la calidad de vida, los recursos
disponibles (financieros, sociales, familiares y
emocionales) y/o los antecedentes psiquiátricos.
La detección debe realizarse al menos una vez al
año o cuando haya un cambio en la enfermedad,
el tratamiento o las circunstancias de la vida.C
5.37Cuando esté indicado, consulte a
profesionales de la salud conductual u otros
profesionales de la salud capacitados, idealmente
aquellos con experiencia en diabetes, para una
evaluación y tratamiento adicionales de los
síntomas de angustia por diabetes, depresión,
tendencias suicidas, ansiedad, miedo a la
hipoglucemia relacionado con el tratamiento,
trastornos alimentarios y /o capacidades
cognitivas. Esta atención psicosocial especializada
debe utilizar herramientas y enfoques de
tratamiento estandarizados y validados
apropiados para la edad.B
5.38Considere los factores de desarrollo y
utilice herramientas validadas apropiadas para
la edad para la detección psicosocial en
personas con diabetes.mi
S92 Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
Consulte la declaración de posición de la ADA
“Atención psicosocial para personas con diabetes”
para obtener una lista de herramientas de
evaluación y detalles adicionales (1) y el Conjunto
de herramientas de salud conductual de la ADA
para cuestionarios y encuestas de evaluación
(professional. diabetes.org/meetings/behavioral-
healthtoolkit ). En todos los Estándares de
atención, el término amplio “salud conductual” se
utiliza para abarcar tanto1)participación en el
comportamiento de salud y factores relevantes y
2)preocupaciones de salud conductual y atención
relacionada con vivir con diabetes.
Los complejos factores ambientales, sociales,
familiares, conductuales y emocionales, conocidos
como factores psicosociales, influyen en vivir con
diabetes tipo 1 y tipo 2 y en lograr resultados de
salud y bienestar psicológico óptimos. Por lo tanto,
las personas con diabetes y sus familias se
enfrentan a cuestiones complejas y multifacéticas
a la hora de integrar la atención diabética en la
vida diaria (384). Los diagnósticos de salud
conductual clínicamente significativos son
considerablemente más prevalentes en personas
con diabetes que en aquellas que no la padecen
(385–387). El bienestar emocional es una parte
importante del cuidado y el autocontrol de la
diabetes. Los problemas psicológicos y sociales
pueden afectar la capacidad del individuo (57,388–
392) o de la familia (391) para llevar a cabo tareas
de atención de la diabetes y potencialmente
comprometer el estado de salud. Por tanto, es
necesario abordar los síntomas psicológicos, tanto
clínicos como subclínicos. Además de afectar la
i
capacidad de una persona para llevar a cabo el
nD
autocuidado y la asociación de los diagnósticos de
salud conductual con una peor estabilidad
glucémica a corto plazo, los síntomas de angustia
emocional se asocian con un mayor riesgo de
mortalidad (386,393).
ic
Existen oportunidades para que los profesionales
de la atención médica en diabetes monitoreen y
e
examinen rutinariamente el estado psicosocial de
manera oportuna y eficiente para derivarlos a los
Am
servicios apropiados (394,395). Varios profesionales de
la salud que trabajan con personas con diabetes
pueden contribuir a la atención psicosocial de
diferentes maneras según la capacitación, la
experiencia, la necesidad y la disponibilidad
©
(380,396,397). Lo ideal sería que profesionales de la
salud conductual calificados con capacitación
especializada y experiencia en diabetes se integraran o
brindaran atención colaborativa como parte de los
equipos de atención de la diabetes (398–401). Se
deben realizar derivaciones a dichos profesionales de
salud conductual para una evaluación y tratamiento en
profundidad de problemas psicosociales cuando esté
indicado (381,
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
402,403). Una revisión sistemática y un
metaanálisis mostraron que las intervenciones
psicosociales mejoraron modesta pero
significativamente los resultados de A1C y de salud
conductual (404). Hubo una asociación limitada
entre los efectos sobre la A1C y la salud
conductual, y ninguna característica de la
intervención predijo un beneficio en ambos
resultados. Sin embargo, los análisis de costos han
demostrado que las intervenciones de salud
conductual son enfoques eficaces y rentables para
la prevención de la diabetes (405).
cia
Poner en pantalla
Los equipos de atención médica deben desarrollar e
implementar protocolos de detección psicosocial para
garantizar un seguimiento rutinario del bienestar
psicosocial e identificar posibles preocupaciones entre
lo
las personas con diabetes, siguiendo las orientaciones
y recomendaciones publicadas (406–411). Los temas a
detectar pueden incluir, entre otros, actitudes sobre la
cu
diabetes, expectativas de tratamiento y resultados
(especialmente relacionados con el inicio de un nuevo
tratamiento o tecnología), estado de ánimo general y
relacionado con la diabetes, estrés y/o calidad de vida
( ej., angustia por diabetes, síntomas depresivos,
síntomas de ansiedad y/o miedo a la hipoglucemia),
recursos disponibles (financieros, sociales, familiares y
emocionales) y/o antecedentes psiquiátricos. Dadas las
elevadas tasas de tendencias suicidas entre las
personas con diabetes (412–415), la detección de
tendencias suicidas también puede ser apropiada
(416–418), similar a las declaraciones del Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. sobre las
pruebas de detección para algunos adolescentes y
adultos de la población general (419,420) . En la
declaración de posición de la ADA “Atención psicosocial
para personas con diabetes” (1) se proporciona una
lista de medidas de detección y evaluación apropiadas
para la edad (1), y se han publicado directrices sobre la
selección de herramientas de detección, umbrales
clínicos y frecuencia de las pruebas de detección
(408,421). . Las oportunidades clave para la detección
psicosocial ocurren en el momento del diagnóstico de
diabetes, durante las visitas de manejo programadas
regularmente, durante las hospitalizaciones, con la
aparición de nuevas complicaciones, durante
transiciones significativas en la atención, como de los
equipos de atención pediátrica a los de adultos (422),
en el momento de cambios en el tratamiento médico,
o cuando se identifican problemas para lograr los
objetivos de A1C, la calidad de vida o el autocontrol. Es
probable que las personas con diabetes muestren
vulnerabilidad psicológica en el momento del
diagnóstico, cuando cambia su estado médico (por
ejemplo, al final del período de luna de miel), cuando
surge la necesidad de
es evidente la intensificación del tratamiento y
cuando se descubren complicaciones. Se sabe que
los cambios significativos en las circunstancias de
la vida y en la SDOH afectan considerablemente la
capacidad de una persona para autocontrolar su
condición. Por lo tanto, la detección de SDOH (p.
ej., pérdida de empleo, nacimiento de un hijo u
otras tensiones familiares) también debe
incorporarse a la atención de rutina (423). En
circunstancias en las que otras personas además
tio
de la persona con diabetes participan
significativamente en el control de la diabetes (p.
ej., cuidadores o familiares), estos problemas
deben ser monitoreados y tratados por
profesionales apropiados (422,424,425).
También se pueden utilizar herramientas
estandarizadas, validadas y apropiadas para la
edad para el seguimiento y detección psicosocial
(1). La ADA brinda acceso a herramientas para
detectar temas psicosociales específicos, como la
angustia por diabetes, el miedo a la hipoglucemia
y otros síntomas psicológicos relevantes en
professional.diabetes.org/sites/default/files/
media/
ada_mental_health_toolkit_questionnaires.pdf.
Información adicional sobre temas de evaluación
psicosocial específicos del desarrollo está
disponible en la Sección 14, “Niños y
adolescentes”, y la Sección 13, “Adultos mayores”.
Los profesionales de la salud también pueden
utilizar preguntas verbales informales, por
ejemplo, preguntando si ha habido cambios
persistentes en el estado de ánimo durante las
últimas 2 semanas o desde la última cita del
individuo y si la persona puede identificar un
evento desencadenante o un cambio en las
circunstancias. Los profesionales del cuidado de la
diabetes también deben preguntar si existen
barreras nuevas o diferentes para el tratamiento y
el autocuidado, como sentirse abrumado o
estresado por tener diabetes (verDISTRIBUCIÓN POR
DIABETES, a continuación), cambios en las finanzas o
demandas médicas competitivas (p. ej., el
diagnóstico de una condición comórbida).
Evaluación y tratamiento
psicológico
Cuando se identifican preocupaciones psicosociales, se
debe derivar a un profesional de salud conductual
calificado, idealmente uno especializado en diabetes,
para una evaluación, diagnóstico y tratamiento
integrales (380,381,402,403). Las indicaciones para la
derivación pueden incluir pruebas positivas de estrés
general relacionado con el equilibrio entre vida
personal y laboral, angustia por diabetes, dificultades
para controlar la diabetes, depresión, ansiedad,
trastornos alimentarios y disfunción cognitiva (ver
Tabla 5.2para obtener una lista completa). Es
preferible incorporar evaluación psicosocial
diabetesjournals.org/care
y el tratamiento en la atención de rutina en lugar
de esperar a que se produzca un problema
específico o un deterioro del estado metabólico o
psicológico (39,391). Los profesionales de la salud
deben identificar profesionales de la salud
conductual, con conocimientos sobre el
tratamiento de la diabetes y los aspectos
psicosociales de la diabetes, a quienes puedan
derivar a las personas. La ADA proporciona una
lista de profesionales de la salud conductual que
tienen experiencia especializada o que han
recibido educación sobre cuestiones psicosociales
y conductuales relacionadas con la diabetes en el
Directorio de profesionales de salud mental de la
ADA (professional.diabetes.org/ada-mental
- directorio-de-proveedores-de-salud). Lo ideal
sería que los profesionales de la salud conductual
estuvieran integrados en los entornos de atención
de la diabetes. En reconocimiento de los recursos
limitados de salud conductual y para optimizar la
disponibilidad, otros profesionales de la salud que
hayan sido capacitados en intervenciones de salud
conductual también pueden brindar esta atención
psicosocial especializada (396,399,426,427).
Aunque algunos profesionales de la salud pueden
no sentirse calificados para tratar problemas
psicológicos (428), fortalecer la relación entre una
persona con diabetes y el profesional de la salud
puede aumentar la probabilidad de que el
ció
individuo acepte la derivación a otros servicios. Las
intervenciones de atención colaborativa y un
enfoque de equipo han demostrado eficacia en el
autocontrol de la diabetes, los resultados de la
depresión y el funcionamiento psicosocial (5,6). La
ia
ADA proporciona recursos para que una variedad
de profesionales de la salud apoyen la salud
oc
conductual en personas con diabetes a nivel
profesional. diabetes.org/meetings/behavioral-
health
As
- kit de herramientas.
La evidencia respalda las intervenciones
para personas con diabetes y problemas
psicosociales, incluidos problemas que afectan
Tabla 5.2—Situaciones que justifican la derivación de una persona con diabetes a un profesional de salud conductual calificado para su
evaluación y tratamiento
A
- Una prueba positiva en una herramienta de detección validada para síntomas depresivos, angustia por diabetes, ansiedad, miedo a la hipoglucemia, tendencias suicidas o
deterioro cognitivo.
©
- La presencia de síntomas o sospechas de un trastorno alimentario, un trastorno alimentario o patrones alterados de alimentación.
- Se identifica omisión intencional de insulina o medicación oral para provocar pérdida de peso.
- Se sospecha una enfermedad mental grave.
- En jóvenes y familias con dificultades conductuales de autocuidado, hospitalizaciones repetidas por cetoacidosis diabética, incumplimiento de los hitos esperados
del desarrollo o angustia significativa.
- Baja participación en conductas de autocontrol de la diabetes, incluida la disminución o el deterioro de la capacidad para realizar conductas de autocontrol de la diabetes
- Antes de someterse a una cirugía bariátrica o metabólica y después de la cirugía, si la evaluación revela una necesidad continua de apoyo para la adaptación
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar S93
salud conductual. Los enfoques terapéuticos
Los profesionales pueden abordar el problema de
exitosos incluyen terapias cognitivo-conductuales
la diabetes y pueden considerar la derivación a un
(400,402,429,430) y basadas en la atención plena
profesional de salud conductual calificado,
(427,431,432). Consulte las secciones siguientes
idealmente uno con experiencia en diabetes, para
para obtener detalles sobre las intervenciones
una evaluación y tratamiento adicionales, si está
para problemas psicológicos específicos. Las
indicado.B
intervenciones conductuales también pueden
estar indicadas de manera preventiva incluso en
ausencia de evaluaciones psicosociales positivas,
La angustia por diabetes es muy común (391, 439–
como las intervenciones que promueven la
441). Si bien comparte algunas características con
resiliencia para prevenir la angustia por diabetes
la depresión, la angustia por diabetes es distinta y
en la adolescencia (433,434) y las intervenciones
t
tiene relaciones únicas con la glucemia y otros
familiares conductuales para promover el manejo
resultados (440,442). La angustia por diabetes se
familiar colaborativo de la diabetes en la
ab
refiere a importantes reacciones psicológicas
adolescencia temprana (435,436). o para apoyar la
negativas relacionadas con cargas emocionales y
adaptación a un nuevo plan de tratamiento o
preocupaciones específicas de la experiencia de un
tecnología (65). Las intervenciones psicosociales se
individuo al tener que controlar una afección
pueden realizar a través de plataformas de salud
i
crónica grave, complicada y exigente como la
nD
digitales (437). Las citas grupales o compartidas
diabetes (439,440,443). Las constantes exigencias
para la diabetes que abordan cuestiones médicas
conductuales del autocontrol de la diabetes
y psicosociales relevantes para vivir con diabetes
(dosificación, frecuencia y titulación de los
son un modelo prometedor a considerar (397,438).
medicamentos, así como el control de la glucosa,
la ingesta de alimentos, los patrones de
Aunque se ha demostrado la eficacia de las
ric
alimentación y la actividad física) y el potencial o la
intervenciones psicosociales, el éxito ha sido
variable en cuanto a aumentos sostenidos de realidad de la progresión de la enfermedad están
la participación en conductas de salud y directamente asociados con los informes de
mejores resultados glucémicos asociados con angustia por diabetes. (439). Se informa que la
n
problemas de salud conductual. Por lo tanto, prevalencia de sufrimiento por diabetes es del 18
los profesionales de la salud deben monitorear al 45 %, con una incidencia del 38 al 48 % durante
sistemáticamente estos resultados luego de la 18 meses en personas con diabetes tipo 2 (443). En
implementación de los tratamientos el segundo estudio Diabetes Attitudes, Wishes,
psicosociales actuales basados en evidencia and Needs (DAWN2), el 45% de los participantes
para determinar las necesidades actuales. informó una angustia significativa por la diabetes,
pero sólo el 24% informó que sus equipos de
Angustia diabética atención médica les preguntaron cómo la diabetes
afectaba sus vidas (391). Se han identificado tasas
Recomendación
similares entre adolescentes con diabetes tipo 1
5.39Examinar a las personas con diabetes, a sus
(441) y en padres de jóvenes con diabetes tipo 1.
cuidadores y a sus familiares para detectar problemas
Los niveles altos de angustia por diabetes afectan
relacionados con la diabetes al menos una vez al año y
significativamente las conductas de toma de
considerar un seguimiento más frecuente cuando no
medicamentos y están relacionados con niveles
se cumplan los objetivos del tratamiento, en
más altos de A1C, menor autoeficacia y resultados
momentos de transición y/o en presencia de
menos óptimos.
complicaciones de la diabetes. Cuidado de la salud
S94 Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
conductas de alimentación y ejercicio (5,439,443).
La angustia por diabetes también se asocia con
síntomas de ansiedad, depresión y reducción de la
calidad de vida relacionada con la salud (444).
La angustia por diabetes debe controlarse de forma
rutinaria (445) utilizando medidas validadas específicas
para la diabetes (1), como las disponibles en el sitio
web de la ADA (professional.diabetes.org/sites/default/
files/media/ada_mental_health_toolkit_
cuestionarios.pdf). Como existen medidas de angustia
por diabetes que están validadas para personas con
diabetes tipo 1 y tipo 2 en diferentes etapas de la vida,
es importante seleccionar una herramienta que sea
apropiada para cada persona o población. Si se
identifica malestar por diabetes, se debe reconocer y
abordar. Si está indicado, la persona debe ser remitida
para atención de seguimiento (403). Esto puede incluir
educación diabética específica para abordar áreas del
autocuidado de la diabetes que causan angustia e
impactan el manejo clínico y/o la intervención
conductual por parte de un profesional de salud
conductual calificado, idealmente uno con experiencia
en diabetes, o de otro profesional de atención médica
capacitado. Varias estrategias de intervención
educativa y conductual han demostrado beneficios
para la angustia por diabetes y, en menor grado, los
resultados glucémicos, incluida la educación, las
terapias psicológicas, como la terapia cognitivo-
be
conductual (TCC) y las terapias basadas en la atención
plena, y enfoques de cambio de comportamiento de
salud, como la motivación. entrevistas
ia
(429.430.446.447). Los datos respaldan las
intervenciones de angustia por diabetes realizadas
utilizando tecnología para reducir la angustia por
D
diabetes (437), incluida la TCC por teléfono combinada
con una aplicación de teléfono inteligente para TCC
an
(448). Se ha demostrado que DSMES reduce la angustia
por diabetes (5) y también puede beneficiar la A1C
cuando se combina con el apoyo de pares (449). Puede
ser útil brindar asesoramiento sobre la angustia
ric
psicológica esperada relacionada con la diabetes
versus la generalizada, tanto en el momento del
diagnóstico como cuando se producen cambios en el
estado de la enfermedad o en el tratamiento (450). Un
ECA multicéntrico con adultos con diabetes tipo 1 y
niveles elevados de angustia por diabetes y A1C
demostró grandes mejoras en la angustia por diabetes
y pequeñas reducciones en la A1C a través de dos
A
enfoques de intervención de 3 meses: una
intervención de educación sobre diabetes con
©
establecimiento de objetivos y una intervención
psicológica que incluyó habilidades de regulación de
las emociones. , entrevistas motivacionales y
establecimiento de objetivos (451). Entre los adultos
con diabetes tipo 2 en el sistema de Asuntos de
Veteranos, un ECA demostró los beneficios de
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
integrar una única sesión de intervención de El trastorno dismórfico corporal, el trastorno obsesivo
atención plena en DSMES, seguida de una compulsivo, las fobias específicas y el trastorno de
sesión de refuerzo y práctica en el hogar estrés postraumático) son comunes en personas con
basada en una aplicación móvil durante 24 diabetes (455). El Sistema de Vigilancia de Factores de
semanas, con los efectos más fuertes sobre la Riesgo del Comportamiento estimó que la prevalencia
angustia por diabetes (452). Un ECA de TCC a lo largo de la vida del trastorno de ansiedad
demostró beneficios positivos para la angustia generalizada es del 19,5% en personas con diabetes
por diabetes, la A1C y los síntomas depresivos tipo 1 o tipo 2 (456). Una preocupación común
durante hasta 1 año entre adultos con diabetes específica de la diabetes es el miedo relacionado con la
tipo 2 y síntomas elevados de angustia o hipoglucemia (457–459), lo que puede explicar la
in
depresión (453). Un ECA entre personas con evitación de conductas asociadas con la reducción de
diabetes tipo 1 y tipo 2 encontró que el la glucosa, como el aumento de las dosis de insulina o
entrenamiento consciente de la la frecuencia de la monitorización. Los factores
autocompasión aumentaba la autocompasión,
it
relacionados con un mayor miedo a la hipoglucemia
reducía la depresión y la angustia por diabetes
en personas con diabetes y familiares incluyen
y mejoraba la A1C (454). Un ECA de una
antecedentes de hipoglucemia nocturna, presencia de
sc
intervención cognitiva conductual y de
otros problemas psicológicos y problemas de sueño
resolución de problemas sociales centrada en
(460). Consulte la Sección 6, “Objetivos glucémicos e
la resiliencia comparada con educación
hipoglucemia”, para obtener más información sobre la
diabética (434) en adolescentes con diabetes
alteración de la conciencia de la hipoglucemia y el
As
tipo 1 mostró que la angustia por diabetes y
miedo relacionado a la hipoglucemia. Otras fuentes
los síntomas depresivos se redujeron
comunes de ansiedad relacionada con la diabetes
significativamente hasta 3 años después de la
incluyen el incumplimiento de los objetivos de glucosa
intervención, aunque ni la A1C ni las conductas
ts en sangre (455), las inyecciones o infusiones de
de autogestión mejoraron con el tiempo. Estos
insulina (461) y la aparición de complicaciones (1). Las
estudios recientes respaldan que se necesita
personas con diabetes que exhiben conductas
una combinación de enfoques de intervención
excesivas de autocontrol de la diabetes mucho más
educativa, conductual y psicológica para
allá de lo prescrito o necesario para lograr los
abordar la angustia, la depresión y la A1C.
objetivos glucémicos pueden estar experimentando
Al igual que con el tratamiento de otros factores
síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo (462). La
conductuales y psicosociales asociados con la diabetes
ansiedad general es un predictor de la ansiedad
que afectan los resultados de la enfermedad, existen
relacionada con las inyecciones y se asocia con el
pocos datos sobre los resultados del tratamiento
miedo a la hipoglucemia (458,463).
sistemático a largo plazo del malestar por diabetes
integrado en la atención de rutina. Como el curso de la
enfermedad de la diabetes y su manejo son fluidos, se
La atención psicológica y conductual puede ser
puede esperar que la angustia relacionada pueda
útil para abordar los síntomas de ansiedad en
fluctuar y pueda necesitar diferentes métodos de
remediación en diferentes momentos del curso de la personas con diabetes. Entre adultos con diabetes
tipo 2 y síntomas depresivos elevados, un ECA de
vida y a medida que ocurre la progresión de la
enfermedad. atención colaborativa demostró beneficios sobre
los síntomas de ansiedad durante hasta 1 año
Ansiedad (464). Un ECA de TCC para adultos con diabetes
tipo 2 mostró una reducción de la ansiedad por la
Recomendación
salud; la TCC representó el 77% de la reducción de
5.40Considere examinar a las personas con
la ansiedad por la salud a las 16 semanas de
diabetes para detectar síntomas de ansiedad,
seguimiento; Este ensayo también encontró una
miedo a la hipoglucemia o preocupaciones
disminución de los síntomas depresivos y de la
relacionadas con la diabetes. Los profesionales de
angustia por diabetes (465). Además, un ECA
la salud pueden discutir las preocupaciones
mostró que el cambio de MCG escaneado
relacionadas con la diabetes y deben considerar la
intermitentemente sin alertas a MCG en tiempo
derivación a un profesional de salud conductual
real con funcionalidad de alerta en adultos con
calificado para una evaluación y tratamiento
diabetes tipo 1 disminuyó la ansiedad relacionada
adicionales si los síntomas de ansiedad indican
con la hipoglucemia a los 24 meses de
una interferencia con las conductas de autocontrol
seguimiento, al tiempo que redujo la A1C (466).
de la diabetes o la calidad de vida.B
Por lo tanto, se necesita una intervención
conductual especializada por parte de un
Síntomas de ansiedad y trastornos diagnosticables profesional calificado para tratar la ansiedad
(p. ej., trastorno de ansiedad generalizada, relacionada con la hipoglucemia.
diabetesjournals.org/care
Depresión
Recomendaciones
5.41Realizar al menos una evaluación anual de
los síntomas depresivos en todas las personas
con diabetes y con mayor frecuencia entre
aquellas con antecedentes de depresión
autoinformados. Utilice medidas de detección
de depresión validadas y apropiadas para la
edad, reconociendo que será necesaria una
evaluación adicional para las personas que
tengan una prueba positiva.B
5.42A partir del diagnóstico de complicaciones o
cuando hay cambios significativos en el estado
médico, considere la posibilidad de realizar una
evaluación de la depresión.B
5.43Consulte a profesionales de salud
conductual calificados u otros profesionales de
atención médica capacitados con experiencia
en el uso de enfoques de tratamiento basados
en evidencia para la depresión junto con
atención colaborativa con el equipo de
tratamiento de la diabetes.A
Los antecedentes de depresión, la depresión
actual y el uso de medicamentos antidepresivos
son factores de riesgo para el desarrollo de
diabetes tipo 2, especialmente si el individuo tiene
otros factores de riesgo, como obesidad y
antecedentes familiares de diabetes tipo 2 (467–
469). Los síntomas depresivos elevados y los
trastornos depresivos son comunes entre las
personas con diabetes (385,459), y afectan
aproximadamente a una de cada cuatro personas
Di
con diabetes tipo 1 o tipo 2 (390), y entre los
padres de jóvenes con diabetes (470). Por lo tanto,
la detección sistemática de síntomas depresivos
está indicada en esta población de alto riesgo,
ica
incluidas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2,
diabetes mellitus gestacional y diabetes posparto.
Independientemente del tipo de diabetes, las
mujeres tienen tasas de depresión
er
significativamente más altas que los hombres
(471).
El seguimiento de rutina con medidas validadas
Am
apropiadas para la edad (1) puede ayudar a
identificar si se justifica la derivación (403,410).
Estudios multicéntricos han demostrado la
viabilidad de implementar protocolos de detección
de síntomas depresivos en clínicas de diabetes y
©
han publicado guías prácticas para su
implementación (407–410,472). Los adultos con
antecedentes de síntomas depresivos necesitan un
seguimiento continuo de la recurrencia de la
depresión dentro del contexto de la atención de
rutina (467). La integración de la atención de salud
física y conductual puede mejorar los resultados.
Cuando una persona con diabetes recibe terapia
psicológica, el profesional de salud conductual
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar S95
deben incorporarse o colaborar con el equipo de
profesional. Las calificaciones clave incluyen
tratamiento de la diabetes (473). Al igual que con
familiaridad con la fisiología de la enfermedad de
DSMES, se ha demostrado que los enfoques de
la diabetes, tratamientos para la diabetes y
atención colaborativa centrados en la persona
trastornos de conducta alimentaria, y factores de
mejoran tanto la depresión como los resultados
riesgo psicológicos y relacionados con el peso
médicos (473). Los síntomas depresivos también
para trastornos de conducta alimentaria.B
pueden ser una manifestación de una calidad de
vida reducida secundaria a la carga de
enfermedad (ver tambiénDISTRIBUCIÓN POR DIABETES, La prevalencia estimada de trastornos
arriba) y los cambios resultantes en la asignación
alimentarios y trastornos alimentarios
de recursos que afectan a la persona y su familia.
diagnosticables en personas con diabetes varía
Cuando se identifican síntomas depresivos, es
(481–483). Para las personas con diabetes tipo 1, la
importante interrogar los orígenes, tanto los
on
omisión de insulina que causa glucosuria para
específicos de la diabetes como los debidos a otras
perder peso es el trastorno de conducta
circunstancias de la vida (444,474).
alimentaria notificado con más frecuencia
Los ensayos han mostrado evidencia
(484,485); En las personas con diabetes tipo 2, los
consistente de mejoras en los síntomas
atracones (ingesta excesiva de alimentos con una
cia
depresivos y beneficios variables para la A1C
sensación de pérdida de control) son los más
cuando la depresión se trata simultáneamente
comúnmente reportados. En el caso de las
(401,473, 475), ya sea mediante tratamiento
personas con diabetes tipo 2 tratadas con insulina,
farmacológico, terapia de grupo, psicoterapia
también se informa con frecuencia de omisión
o atención colaborativa (398,429,430,476, 477).
so
Las intervenciones psicológicas dirigidas a los
síntomas depresivos han demostrado eficacia
cuando se realizan a través de tecnologías
digitales (478). Una revisión sistemática de
intencional (486). Las personas con diabetes y
trastornos alimentarios diagnosticables tienen
altas tasas de trastornos psiquiátricos comórbidos
(487). Las personas con diabetes tipo 1 y
tA
trastornos alimentarios suelen tener altas tasas de
estudios de TCC realizados por Internet indicó
angustia por diabetes y miedo a la hipoglucemia
beneficios en enfermedades crónicas, incluida
(488).
la diabetes (479). Para las personas con
Los profesionales de la atención de la diabetes
diabetes, un ECA que comparó la TCC por
deben controlar los trastornos alimentarios utilizando
Internet más telefónica con la atención
ab
medidas validadas (489). Al evaluar los síntomas de
habitual encontró mejoras de moderadas a
una alimentación desordenada o alterada (cuando el
grandes en los síntomas depresivos a los 12
individuo exhibe conductas alimentarias que parecen
meses (480). Las intervenciones de actividad
desadaptativas pero no volitivas, como los atracones
física también demuestran beneficios para los
síntomas depresivos y la A1C (318). Es causados por la pérdida de señales de saciedad), se
importante señalar que el plan de tratamiento debe evaluar la etiología y la motivación de la conducta
médico también debe controlarse en respuesta (483,490). Los resultados mixtos de la intervención
a la reducción de los síntomas depresivos. apuntan a la necesidad de tratar los trastornos
alimentarios y los trastornos de la conducta
Comportamiento alimentario desordenado alimentaria en el contexto de la enfermedad y su
tratamiento. Dadas las complejidades del tratamiento
Recomendaciones
de los trastornos alimentarios y los patrones
5.44Considere la posibilidad de realizar pruebas
alimentarios alterados en personas con diabetes, se
de detección de trastornos o alteraciones de la
recomienda que los equipos de atención
alimentación utilizando medidas de detección
interprofesional incluyan o colaboren con un
validadas cuando la hiperglucemia y la pérdida de
profesional de la salud capacitado para identificar y
peso no tengan explicación en función de
tratar conductas alimentarias con experiencia en
conductas autoinformadas relacionadas con la
trastornos alimentarios y diabetes (491). Las
dosis de medicamentos, el plan de alimentación y
calificaciones clave para dichos profesionales incluyen
la actividad física. Además, se recomienda una
familiaridad con la fisiología de la enfermedad de la
revisión del plan de tratamiento médico para
diabetes, los factores de riesgo psicológicos y
identificar posibles efectos relacionados con el
relacionados con el peso para los trastornos de
tratamiento sobre el hambre y la ingesta calórica.B
conducta alimentaria y los tratamientos para la
5.45Considere reevaluar el plan de
diabetes y los trastornos de conducta alimentaria.
tratamiento de personas con diabetes que
Métodos más rigurosos para identificar los
presentan síntomas de conducta alimentaria
mecanismos de acción subyacentes que impulsan el
desordenada, un trastorno alimentario o
cambio en las conductas alimentarias y de tratamiento,
patrones de alimentación alterados, en
así como los factores asociados.
consulta con un especialista calificado.
S96 Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
angustia mental, son necesarios (492). Los equipos
de atención médica pueden considerar la
idoneidad del uso de la tecnología entre las
personas con diabetes y trastornos alimentarios,
aunque se necesita más investigación sobre los
riesgos y beneficios (493). Se debe tener
precaución al etiquetar a personas con diabetes
como si tuvieran un trastorno psiquiátrico
diagnosticable, es decir, un trastorno alimentario,
cuando se descubre que patrones alimentarios
desordenados o alterados están asociados con la
enfermedad y su tratamiento. En otras palabras,
los patrones de ingesta desadaptativa de
alimentos que parecen tener un origen psicológico
pueden ser impulsados por alteraciones
fisiológicas en las señales de hambre y saciedad,
perturbaciones metabólicas y/o malestar
secundario debido a la incapacidad del individuo
para controlar su hambre y saciedad (483,490). .
El uso de terapias con incretinas puede tener
relevancia potencial para el tratamiento de
alteraciones o trastornos alimentarios (consulte la
Sección 8, “Obesidad y control del peso para la
prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2”).
Las terapias con incretinas actúan en los circuitos
del apetito y de recompensa para modular la
ingesta de alimentos y el equilibrio energético,
reduciendo el hambre incontrolable, el comer en
exceso y los síntomas bulímicos (494), aunque los
mecanismos no se comprenden completamente
(495). La pérdida de peso con estos medicamentos
(496) también puede mejorar la calidad de vida. Se
necesita más investigación sobre si el uso de
i
nD
incretinas y otros medicamentos afecta el
comportamiento alimentario de base fisiológica en
personas con diabetes.
a
Enfermedad mental grave
ric
Recomendaciones
5.46Proporcionar un mayor nivel de
apoyo a las personas con diabetes y
enfermedades mentales graves
Am
mediante un mejor seguimiento y
asistencia con las conductas de
autocontrol de la diabetes.B
5.47Monitorear los cambios en el peso corporal, la
glucemia y los lípidos en adolescentes y adultos
©
con diabetes a quienes se les prescriben
medicamentos antipsicóticos de segunda
generación; ajuste el plan de tratamiento en
consecuencia, si es necesario.C
Los estudios de personas con enfermedades mentales
graves, en particular esquizofrenia y otros trastornos
del pensamiento, muestran tasas significativamente
mayores de diabetes tipo 2 (497).
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Las personas con esquizofrenia y otros trastornos
que experimentan hipoglucemia
del pensamiento a quienes se recetan
grave, niños muy pequeños y adultos
antipsicóticos deben ser monitorizadas para
mayores.B
detectar prediabetes y diabetes tipo 2 debido a la
5.49Si la capacidad cognitiva cambia o
comorbilidad conocida. Los cambios en el peso
parece no ser óptima para la toma de
corporal, la glucemia y los lípidos deben
decisiones y/o el autocontrol conductual, se
controlarse cada 12 a 16 semanas, a menos que
debe considerar la derivación para una
esté clínicamente indicado antes (498). Se puede
evaluación formal.mi
esperar que los trastornos del pensamiento y del
juicio dificulten la adopción de conductas que
reduzcan los factores de riesgo de diabetes tipo 2,
La capacidad cognitiva generalmente se define
n
como la restricción de la alimentación para
como atención, memoria, lógica y razonamiento, y
controlar el peso. Además, las personas con
procesamiento auditivo y visual, todos los cuales
ió
trastornos graves de salud conductual y diabetes
están involucrados en el comportamiento de
frecuentemente experimentan malestar
autocontrol de la diabetes (502). Se ha demostrado
psicológico moderado, lo que sugiere una
que tener diabetes (tipo 1 o tipo 2) durante
ic
intrusión generalizada de problemas de salud
décadas está asociado con el deterioro cognitivo
conductual en el funcionamiento diario (499). Las
(503–505). Una serie de factores se han
enfermedades mentales graves a menudo se
relacionado con el deterioro cognitivo en personas
sc
asocian con la incapacidad de evaluar y aplicar
con diabetes tipo 1, incluidos los específicos de la
información para emitir juicios sobre las opciones
diabetes (p. ej., edad más temprana en el
de tratamiento. Cuando una persona tiene un
momento del diagnóstico, mayor duración de la
diagnóstico establecido de una enfermedad
enfermedad, más tiempo en extremos glucémicos,
As
mental que afecta el juicio, las actividades de la
vida diaria y la capacidad de establecer una
cetoacidosis diabética recurrente, A1C más alta y
presencia de enfermedades microvasculares).
relación de colaboración con los profesionales de
complicaciones), otros factores médicos (p. ej.,
la atención, es útil incluir a un cuidador no médico
dislipidemia, flora intestinal y peor calidad del
en la toma de decisiones sobre el plan de
te
sueño) y sociodemográficos (p. ej., género
tratamiento médico. Este cuidador puede ayudar a
femenino y nivel educativo más bajo) (506). Se ha
mejorar la capacidad de la persona para seguir el
demostrado que las disminuciones afectan la
plan de tratamiento acordado mediante funciones
función ejecutiva y la velocidad de procesamiento
b
de seguimiento y cuidado (500).
de la información; no son consistentes entre las
Se recomienda el manejo coordinado de la
personas y faltan pruebas sobre un curso
prediabetes o diabetes y las enfermedades
mentales graves para lograr los objetivos del conocido de deterioro (507). El diagnóstico de
demencia es más prevalente entre las personas
tratamiento de la diabetes. El equipo de atención
con diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2 (508).
de la diabetes, en colaboración con otros
El funcionamiento ejecutivo es un aspecto de la
profesionales de la atención, debe trabajar para
brindar un mayor nivel de atención y apoyo de capacidad cognitiva que tiene particular relevancia
autocuidado a las personas con diabetes y para el control de la diabetes. El trastorno por
enfermedades mentales graves según la déficit de atención con hiperactividad se ha
capacidad y las necesidades individuales. Dicha relacionado con el doble de riesgo de diabetes tipo
atención puede incluir monitoreo remoto, 2 (509). Entre los jóvenes y adultos jóvenes con
facilitación de asistentes de atención médica y diabetes tipo 1, un funcionamiento ejecutivo más
capacitación sobre diabetes para miembros de la bajo se ha relacionado con más dificultades para el
familia, personal de apoyo comunitario y otros autocontrol de la diabetes y un nivel más alto de
cuidadores. La investigación cualitativa sugiere A1C (510). Por el contrario, una mayor
que la intervención educativa y conductual puede autorregulación se ha relacionado con un mejor
proporcionar beneficios a través del apoyo grupal, funcionamiento emocional y específico de la
la responsabilidad y la asistencia para aplicar los diabetes (511). Por lo tanto, se recomienda
conocimientos sobre diabetes (501). monitorear la capacidad y las habilidades
cognitivas entre personas con diabetes o en riesgo
Capacidad/deterioro cognitivo de padecerla, particularmente en lo que respecta a
su capacidad para autocontrolarse y emitir juicios
Recomendaciones
sobre sus síntomas, estado físico y modificaciones
5.48La capacidad cognitiva debe ser
necesarias en sus conductas de autocontrol, todo
monitoreada a lo largo de la vida de todos los
individuos con diabetes, particularmente en lo cual están mediados por la función ejecutiva
aquellos que tienen discapacidades cognitivas (508).
documentadas, aquellos Como ocurre con otros trastornos que afectan la
capacidad mental (p. ej., trastornos psiquiátricos graves)
diabetesjournals.org/care
trastornos), la cuestión clave es si la persona
puede colaborar con el equipo de atención
para lograr resultados metabólicos óptimos y
prevenir complicaciones, tanto a corto como a
largo plazo (499). Cuando se demuestra que
esta capacidad está alterada, disminuyendo o
ausente, un laico Se debe introducir en el
equipo de atención un profesional de atención
que actúe en calidad de monitor diario y de
enlace con el resto del equipo de atención (1).
La capacidad cognitiva también contribuye a la
capacidad de beneficiarse de la educación
diabética y puede indicar la necesidad de
enfoques de enseñanza alternativos, así como
de seguimiento remoto. Los jóvenes
necesitarán supervisión de una segunda parte
(p. ej., padres y cuidadores adultos) hasta que
sean capaces de evaluar la información
necesaria para tomar decisiones de
autocuidado e informar los cambios de
comportamiento resultantes.
Los episodios de hipoglucemia grave se asocian
de forma independiente con el deterioro, así como
con los síntomas más inmediatos de confusión
mental (512). Se ha demostrado que la diabetes
tipo 1 de inicio temprano está asociada con
posibles déficits a largo plazo en las capacidades
intelectuales, especialmente en el contexto de
episodios repetidos de hipoglucemia grave (513), y
se correlaciona con valores más altos de A1C y de
glucosa del sensor (514). (Consulte la Sección 14,
“Niños y adolescentes”, para obtener información
sobre la diabetes de aparición temprana y las
capacidades cognitivas y los efectos de la
b
hipoglucemia grave en el rendimiento cognitivo y
académico de los niños). Por lo tanto, por
innumerables razones, la capacidad cognitiva debe
D
evaluarse durante la atención de rutina para
determinar la la capacidad de la persona para
mantener y ajustar conductas de autocontrol,
ia
como la dosificación de medicamentos, enfoques
de remediación de las excursiones glucémicas,
etc., y para determinar si se debe contratar a un
cuidador para el seguimiento y la toma de
e
decisiones con respecto a las conductas de
Am
control. Si se cuestiona la capacidad cognitiva para
llevar a cabo conductas de automantenimiento, se
recomienda una prueba de capacidad cognitiva
apropiada para la edad (1). La capacidad cognitiva
debe evaluarse en el contexto de la edad de la
©
persona, por ejemplo, en niños muy pequeños de
quienes no se espera que manejen su enfermedad
de forma independiente y en adultos mayores que
pueden necesitar un seguimiento activo de las
conductas del plan de tratamiento.
El deterioro cognitivo es más grave en los
adultos mayores con diabetes tipo 2 (515).
Estudios epidemiológicos longitudinales han
documentado que la hiperglucemia crónica,
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
la edad avanzada, la menor educación, la
retinopatía y la nefropatía se asocian con
disfunción cognitiva relacionada con la
diabetes (516). Es importante destacar que el
riesgo de deterioro cognitivo se puede reducir
mejorando la A1C (517). El ejercicio puede ser
una posible vía de tratamiento no
farmacológico para el deterioro cognitivo en
adultos mayores con diabetes tipo 2 (518,519).
Salud del sueño
Recomendaciones
5.50Considere realizar pruebas de detección de la
salud del sueño en personas con diabetes, incluidos
síntomas de trastornos del sueño, interrupciones del
sueño debido a síntomas de diabetes o necesidades de
tio
control y preocupaciones sobre el sueño. Consulte a
especialistas en medicina del sueño y/o profesionales
calificados de salud conductual según se indique.B
ia
5.51Aconseje a las personas con diabetes
que practiquen rutinas y hábitos que
promuevan el sueño (p. ej., mantener un
oc
horario de sueño constante y limitar la
cafeína por la tarde).A
A
Las asociaciones entre los problemas del sueño y
la diabetes son complejas: los trastornos del sueño
son un factor de riesgo para desarrollar diabetes
te
tipo 2 (520,521) y posiblemente diabetes mellitus
gestacional (522,523). Las personas con diabetes a
lo largo de su vida a menudo experimentan
interrupciones del sueño y una calidad reducida
del sueño (524,525), y los problemas de sueño
también son comunes en los padres de jóvenes
con diabetes, especialmente poco después del
diagnóstico (526,527). Las alteraciones del sueño y
los trastornos del sueño, incluida la apnea
obstructiva del sueño (528), el insomnio y los
trastornos del sueño (529), son comunes entre las
personas con diabetes. En la diabetes tipo 1, las
estimaciones de falta de sueño oscilan entre el
30% y el 50% (530), y las estimaciones de apnea
obstructiva del sueño de moderada a grave son
>50% (531). En la diabetes tipo 2, se estima que
entre el 24 % y el 86 % de las personas padecen
apnea obstructiva del sueño (532), el 39 % tienen
insomnio y entre el 8 % y el 45 % padecen
síndrome de piernas inquietas (es decir, una
necesidad incontrolable de mover las piernas)
(533 ). Además, las personas con diabetes tipo 2 y
síndrome de piernas inquietas tienen más
probabilidades de experimentar complicaciones
microvasculares y macrovasculares (534), así como
depresión (535). Además, las personas con
diabetes que trabajan por turnos aumentan su
riesgo de sufrir trastornos del ritmo circadiano,
que se asocian con una mayor
S97
A1C (536), neuropatía (537) y disminución del
bienestar psicológico (537). Los profesionales
de la salud deben considerar una evaluación
integral de los estilos de vida diarios de las
personas con diabetes para disminuir los
factores de riesgo, incluida la duración
reducida del sueño, el trabajo por turnos y los
días libres, dada su asociación con la
hiperglucemia, la hipertensión, la dislipidemia
y el aumento de peso (538).
Los trastornos del sueño se asocian con una
menor participación en el autocontrol de la
diabetes y pueden interferir con los niveles de
glucosa dentro del rango objetivo entre las
personas con diabetes tipo 1 y tipo 2
(525,529,531,533,539,540). El riesgo de
hipoglucemia plantea desafíos específicos para el
sueño en personas con diabetes tipo 1 y puede
requerir enfoques de tratamiento y evaluación
específicos (541). Las personas con diabetes tipo 1
y sus familiares también describen que las
necesidades de control de la diabetes interfieren
con el sueño y les preocupa la falta de sueño (542).
Se han descrito aspectos útiles y desafiantes del
uso de la tecnología para la diabetes en relación
con el sueño (542), y los mayores beneficios
percibidos están relacionados con los sistemas
automatizados de administración de insulina (543–
545). Por estas razones, la detección y el
tratamiento de los trastornos del sueño deben
considerarse parte de la atención estandarizada
para personas con diabetes tipo 1 y tipo 2.
En cuanto a la población general, existen
estrategias basadas en evidencia para mejorar el
sueño de las personas con diabetes. La TCC muestra
beneficios para el sueño en personas con diabetes
(429), incluida la TCC para el insomnio, que demuestra
mejoras en los resultados del sueño y posibles
pequeñas mejoras en la A1C y la glucosa en ayunas
(546). También hay evidencia de que la extensión del
sueño y los tratamientos farmacológicos para el sueño
pueden mejorar los resultados del sueño y
posiblemente la resistencia a la insulina (541,546). Por
último, la educación sobre el sueño o la higiene del
sueño mejora la calidad del sueño, reduce la A1C y
disminuye la resistencia a la insulina en adultos con
diabetes tipo 2 (547). Por lo tanto, se alienta a los
profesionales de la atención de la diabetes a aconsejar
a las personas con diabetes que utilicen rutinas y
prácticas que promuevan el sueño, como establecer
una hora regular para acostarse y levantarse, crear un
área oscura y tranquila para dormir con control de
temperatura y humedad, establecer una hora antes de
dormir rutina, poner los dispositivos electrónicos
(excepto los dispositivos para el control de la diabetes)
en modo silencioso/apagado, hacer ejercicio durante
el día, evitar las siestas durante el día, limitar la cafeína
y la nicotina por la noche,
S98 Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
evitando las comidas picantes por la noche y evitando
el alcohol antes de acostarse (548). Para las personas
con diabetes que tienen dificultades significativas para
dormir, se recomienda la derivación a especialistas en
sueño para abordar los aspectos médicos y
conductuales del sueño, idealmente en colaboración
con el profesional de atención de la diabetes (Figura
5.1).
Referencias
1. Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, González JS,
Hood K, Peyrot M. Atención psicosocial para personas con
diabetes: declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes. Atención de la diabetes
2016;39:2126–2140
2. Powers MA, Bardsley JK, Cypress M, et al. Educación
y apoyo para el autocontrol de la diabetes en adultos
con diabetes tipo 2: informe de consenso de la
Asociación Estadounidense de Diabetes, la Asociación
de Especialistas en Educación y Cuidado de la Diabetes,
la Academia de Nutrición y Dietética, la Academia
Estadounidense de Médicos de Familia, la Academia
Estadounidense de PA, la Asociación Estadounidense
de Enfermeras Practicantes y la Asociación
Estadounidense de Farmacéuticos. Atención de la
diabetes 2020;43:1636–1649
3. Rutten G, Alzaid A. Atención de la diabetes tipo 2 centrada
en la persona: es hora de un cambio de paradigma. Lancet
Diabetes Endocrinol 2018;6:264–266
4. Dickinson JK, Guzmán SJ, Maryniuk MD, et al. El uso del
lenguaje en la atención y educación diabética. Atención de
la diabetes 2017;40:1790–1799
5. Fisher L, Hessler D, Glasgow RE, et al. REDEEM: un ensayo
pragmático para reducir la angustia por diabetes. Cuidado
de la diabetes 2013;36:2551–2558
6. Huang Y, Wei X, Wu T, Chen R, Guo A. Atención
ie
colaborativa para pacientes con depresión y diabetes
mellitus: una revisión sistemática y un metanálisis.
BMC Psychiatry 2013;13:260 7. Hill-Briggs F. Resolución
de problemas en el autocontrol de la diabetes: un
nD
modelo de conducta de autocontrol de enfermedades
crónicas. Ann Behav Med 2003;25: 182-193
8. Greenwood DA, Howell F, Scher L, et al. Un
marco para optimizar la educación y la atención
cardiometabólica y diabética mediante tecnología:
ic
el papel del especialista en educación y atención
diabética. Diabetes Educa 2020;46:315–322
9. Tran VT, Barnes C, Montori VM, Falissard B, Ravaud
er
P. Taxonomía de la carga del tratamiento: un estudio
cualitativo de pacientes con enfermedades crónicas en
varios países basado en la web. BMC Med 2015;13:115
Am
10. Fitzpatrick SL, Golden SH, Stewart K, et al. Efecto de las
modalidades de ejecución del programa DECIDE (Educación
para la toma de decisiones para elegir en la diabetes todos
los días) sobre los resultados clínicos y conductuales en
afroamericanos urbanos con diabetes tipo 2: un ensayo
©
aleatorio. Atención de la diabetes 2016;39:2149– 2157
11. Brunisholz KD, Briot P, Hamilton S, et al. La
educación para el autocontrol de la diabetes mejora la
calidad de la atención y los resultados clínicos
determinados por una medida del paquete de
diabetes. J Multidisciplina Healthc 2014;7:533–542
12. Dickinson JK, Maryniuk MD. Construyendo relaciones
terapéuticas: eligiendo palabras que pongan a las personas
en primer lugar. Clin Diabetes 2017;35:51–54 13. Davis J,
Fischl AH, Beck J, et al. 2022 Estándares nacionales para la
educación sobre el autocontrol de la diabetes
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
y apoyo. Sci Diabetes Self Manag Care 2022;
48:44–59
14. Tang TS, Funnell MM, Brown MB, Kurlander JE. Apoyo a
la autogestión en entornos del “mundo real”: una
intervención basada en el empoderamiento. Cuentas
educativas de pacientes 2010;79:178–184
15. Marrero DG, Ard J, Delamater AM, et al. Medicina
conductual del siglo XXI: un contexto para empoderar
a los médicos y pacientes con diabetes: un informe de
consenso. Atención de la diabetes 2013; 36:463–470
16. Rutten G, Van Vugt H, de Koning E. Atención de la
diabetes centrada en la persona y activación del paciente en
personas con diabetes tipo 2. BMJ Abierto Diabetes Res
Care 2020;8:e001926
17. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM.
Educación de autocuidado para adultos con diabetes
tipo 2: un metanálisis del efecto sobre el control
glucémico. Cuidado de la diabetes 2002;25:1159– 1171
18. Frosch DL, Uy V, Ochoa S, Mangione CM.
ti
Evaluación de una intervención de apoyo
conductual para pacientes con diabetes mal
cia
controlada. Arch Intern Med 2011;171:2011–2017
19. Cooke D, Bond R, Lawton J, et al. Educación estructurada
sobre diabetes tipo 1 impartida dentro de la atención de rutina:
impacto en el control glucémico y la calidad de vida específica de
la diabetes. Cuidado de la diabetes 2013;36:270– 272
As
20. Chrvala CA, Sherr D, Lipman RD. Educación para el
autocontrol de la diabetes para adultos con diabetes
mellitus tipo 2: una revisión sistemática del efecto
sobre el control glucémico. Cuentas educativas de
ts
pacientes 2016;99:926–943
21. Bekele BB, Negash S, Bogale B, et al. Efecto de la
educación para el autocontrol de la diabetes (DSME)
sobre el nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c)
entre pacientes con DM2: revisión sistemática y
metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
Diabetes Metab Syndr 2021;15:177–185 22. Nkhoma
DE, Soko CJ, Bowrin P, et al. Intervenciones digitales,
educación para el autocuidado de la diabetes tipo 1 y
2: una revisión sistemática y un metaanálisis.
Programas de métodos informáticos Biomed
2021;210:106370
23. Steinsbekk A, Rygg L, Lisulo M, Rise MB, Fretheim
A. Educación grupal para el autocontrol de la diabetes
en comparación con el tratamiento de rutina para
personas con diabetes mellitus tipo 2. Una revisión
sistemática con metanálisis. BMC Health Serv Res
2012;12:213
24. Cochran J, Conn VS. Metanálisis de los resultados de
calidad de vida después de la capacitación en autocontrol
de la diabetes. Diabetes Educa 2008;34:815–823
25. Davidson P, LaManna J, Davis J, et al. Los efectos de
la educación para el autocontrol de la diabetes sobre la
calidad de vida de las personas con diabetes tipo 1:
una revisión sistemática de ensayos controlados
aleatorios. Sci Diabetes Self Manag Care 2022;48:111–
135
26. He X, Li J, Wang B, et al. La educación para el autocontrol
de la diabetes reduce el riesgo de mortalidad por todas las
causas en pacientes con diabetes tipo 2: una revisión
sistemática y un metanálisis. Endocrino 2017;55:712– 731
27. Thorpe CT, Fahey LE, Johnson H, Deshpande
M, Thorpe JM, Fisher EB. Facilitar un afrontamiento
saludable en pacientes con diabetes: una revisión
sistemática. Diabetes Educa 2013;39:33–52
28. Robbins JM, Thatcher GE, Webb DA, Valdmanis
VG. Visitas a nutricionistas, clases de diabetes,
y tasas y cargos de hospitalización: el Estudio de
Diabetes Urbana. Diabetes Care 2008;31:655–660
29. Duncan I, Ahmed T, Li QE, et al. Evaluación del
valor del educador en diabetes. Diabetes Educa
2011;37:638–657
30. Strawbridge LM, Lloyd JT, Meadow A, Riley GF, Howell
BL. Resultados de un año de capacitación en autocontrol de
la diabetes entre beneficiarios de Medicare con diagnóstico
reciente de diabetes. Atención médica 2017;55: 391–397
31. Johnson TM, Murray MR, Huang Y.
Asociaciones entre la educación para el
autocuidado y la atención clínica integral de la
diabetes. Espectro de diabetes 2010;23:41–46
32. Duncan I, Birkmeyer C, Coughlin S, Li QE, Sherr D,
Boren S. Evaluación del valor de la educación sobre
diabetes. Diabetes Educ 2009;35:752–760 33. Piatt GA,
Anderson RM, Brooks MM, et al. Seguimiento de 3
n
años de mejoras clínicas y de comportamiento
después de una intervención multifacética de atención
de la diabetes: resultados de un ensayo controlado
aleatorio. Diabetes Educa 2010;36:301–309
34. Dallosso H, Mandalia P, Gray LJ, et al. La
eficacia de un programa educativo grupal
estructurado para personas con diabetes tipo 2
establecida en una población multiétnica en
atención primaria: un ensayo aleatorio por grupos.
Nutr Metab Cardiovasc Dis 2022;32:1549–1559
35. Glazier RH, Bajcar J, Kennie NR, Willson K. Una revisión
sistemática de intervenciones para mejorar la atención de la
diabetes en poblaciones socialmente desfavorecidas.
Cuidado de la diabetes 2006;29:1675–1688
36. Hawthorne K, Robles Y, Cannings-John R, Edwards
AG. Educación sanitaria culturalmente apropiada para
la diabetes mellitus tipo 2 en grupos étnicos
minoritarios. Sistema de base de datos Cochrane Rev
2008;3: CD006424
37. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al.
Metanálisis: programas de autocuidado de
enfermedades crónicas para adultos mayores. Ann
Intern Med 2005;143:427–438
38. Sarkisian CA, Brown AF, Norris KC, Wintz RL, Mangione
CM. Una revisión sistemática de las intervenciones de
autocuidado de la diabetes para adultos mayores,
afroamericanos o latinos. Diabetes Educ 2003;29:467–479
39. Peyrot M, Rubin RR. Intervenciones conductuales y
psicosociales en diabetes: una revisión conceptual. Atención
de la diabetes 2007;30:2433–2440
40. Naik AD, Palmer N, Petersen NJ, et al. Efectividad
comparativa del establecimiento de objetivos en clínicas
grupales de diabetes mellitus: ensayo clínico aleatorizado.
InternMed del arco 2011;171:453–459
41. Mannucci E, Giaccari A, Gallo M, et al.
Autocuidado en pacientes con diabetes tipo 2:
educación grupal versus educación individual. Una
revisión sistemática con metanálisis de ensayos
aleatorios. NutrMetab Cardiovasc Dis 2022;32:330–
336 42. Duke SA, Colagiuri S, Colagiuri R.
Educación individual para pacientes con diabetes
mellitus tipo 2. Sistema de base de datos Cochrane
Rev 2009;2009:Cd005268
43. Odgers-Jewell K, Ball LE, Kelly JT, Isenring EA,
Reidlinger DP, Thomas R. Efectividad de la
educación de autocuidado grupal para personas
con diabetes tipo 2: una revisión sistemática con
metanálisis y metarregresión. Diabetes Med
2017;34:1027–1039
44. Zhao X, Huang H, Zheng S. Eficacia de las
intervenciones telefónicas y por Internet en el control
de la diabetes de niños y adolescentes con diabetes
tipo 1: una revisión sistemática. Visiones del mundo de
enfermería basadas en Evid 2021;18:217–225
diabetesjournals.org/care
45. Pereira K, Phillips B, Johnson C, Vorderstrasse
A. Internet brindó educación sobre el autocontrol de la
diabetes: una revisión. Diabetes Technol Ther 2015;
17:55–63
46. Sepah SC, Jiang L, Peters AL. Resultados a largo plazo
de un programa de prevención de la diabetes basado en la
web: resultados de 2 años de un estudio longitudinal de un
solo brazo. J Med Internet Res 2015;17:e92
47. Greenwood DA, Gee PM, Fatkin KJ, Peeples
M. Una revisión sistemática de revisiones que evalúan
la educación y el apoyo para el autocontrol de la
diabetes mediante tecnología. J Diabetes Sci Technol
2017;11:1015–1027
48. Athinarayanan SJ, Adams RN, Hallberg SJ, et al.
Efectos a largo plazo de una nueva intervención de
atención remota continua que incluye cetosis
nutricional para el tratamiento de la diabetes tipo 2: un
ensayo clínico no aleatorizado de 2 años. Frente
Endocrinol (Lausana) 2019;10:348
49. Kumar S, Moseson H, Uppal J, Juusola JL. Una
aplicación móvil para la diabetes con asesoramiento
integrado de un educador en diabetes certificado
reduce la A1C en personas con diabetes tipo 2.
Diabetes Educa 2018;44:226–236
50. Hallberg SJ, McKenzie AL, Williams PT, et al.
Efectividad y seguridad de un nuevo modelo de
atención para el tratamiento de la diabetes tipo 2 al
año: un estudio controlado, abierto y no aleatorizado.
Diabetes Ther 2018;9:583–612
51. Xu T, Pujara S, Sutton S, Rhee M. Telemedicina en el
tratamiento de la diabetes tipo 1. Anterior Enfermedad
crónica 2018;15:E13
52. Dening J, Islam SMS, George E, Maddison R.
Intervenciones basadas en la web para el comportamiento
dietético en adultos con diabetes tipo 2: revisión sistemática
de ensayos controlados aleatorios. J Med Internet Res
2020;22:e16437
53. Anderson A, O'Connell SS, Thomas C,
Chimmanamada R. Intervenciones de telesalud para
mejorar el control de la diabetes entre pacientes
negros e hispanos: una revisión sistemática y un
Di
metaanálisis. J Disparidades de salud entre etnias
raciales 2022; 9:2375–2386
54. Sherifali D, Brozic A, Agema P, et al. Efecto del
an
asesoramiento sobre salud diabética sobre el control
glucémico y la calidad de vida en adultos que viven con
diabetes tipo 2: un ensayo controlado, aleatorizado y de
base comunitaria. ¿Puede J Diabetes 2021;45:594–600?
ric
55. von Storch K, Graaf E, Wunderlich M, Rietz C,
Polidori MC, Woopen C. Programa de autocontrol
asistido por telemedicina para pacientes con diabetes
tipo 2. Diabetes Technol Ther 2019;21:514–521 56.
Davis J, Fischl AH, Beck J, et al. 2022 Estándares
nacionales para la educación y el apoyo al autocontrol
de la diabetes. Diabetes Care 2022;45:484–494 57.
Omar MA, Hasan S, Palaian S, Mahameed S. El impacto
de un programa educativo de autogestión coordinado
a través de WhatsApp en el control de la diabetes.
A
Pharm Pract (Granada) 2020; 18:1841
©
58. Liang K, Xie Q, Nie J, Deng J. Estudio sobre el efecto de la
educación sobre la inyección de insulina en pacientes
diabéticos con nuevas herramientas de simulación.
Medicina (Baltimore) 2021;100:e25424
59. Sahin C, Courtney KL, Naylor PJ, Rhodes RE.
Intervenciones personalizadas de mensajería de texto
móvil dirigidas al autocontrol de la diabetes tipo 2: una
revisión sistemática y un metanálisis. Salud de los
dígitos 2019;5:2055207619845279
60. Leong CM, Lee TI, Chien YM, Kuo LN, Kuo YF, Chen
HY. Educación del paciente impartida por las redes
sociales para mejorar la autogestión y las actitudes de
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
Pacientes con diabetes tipo 2 durante la pandemia de
COVID-19: ensayo controlado aleatorio. J Med Internet
Res 2022;24:e31449
61. Xia SF, Maitiniyazi G, Chen Y, et al.
Combinación de TangPlan y WeChat basada en la
web para respaldar el autocuidado de pacientes
con diabetes tipo 2: ensayo controlado aleatorio.
JMIR Mhealth Uhealth 2022;10:e30571
62. Jiang Y, Ramachandran HJ, Teo JYC, et al. Efectividad de
un programa de autocuidado basado en teléfonos
inteligentes dirigido por enfermeras para personas con
diabetes tipo 2 mal controlada: un ensayo controlado
aleatorio. J Adv Nurs 2022;78:1154–1165 63. Gershkowitz
BD, Hillert CJ, Crotty BH. Estrategias de coaching digital para
facilitar el cambio de comportamiento en la diabetes tipo 2:
una revisión sistemática. J Clin Endocrinol Metab
2021;106:e1513–e1520 64. Lee MK, Lee DY, Ahn HY, Park CY.
Una nueva puntuación de utilidad del usuario para el
c
control de la diabetes mediante entrenamiento móvil
personalizado: análisis secundario de un ensayo controlado
aleatorio. JMIR Mhealth Uhealth 2021;9:e17573
As
65. Grupo de Estudio Estrategias para potenciar el uso de
nuevos MCG en la primera infancia (SENCE). Un ensayo
clínico aleatorizado que evalúa el uso de la monitorización
as
continua de la glucosa (MCG) con educación estandarizada
con o sin una intervención conductual familiar en
comparación con la monitorización de la glucosa en sangre
st
por punción digital en niños muy pequeños con diabetes
tipo 1. Diabetes Care 2021;44:464–472 66. Aronson R,
Brown RE, Chu L, et al. Impacto de la monitorización
ue
instantánea de glucosa en personas con diabetes tipo 2
controladas inadecuadamente con terapia
antihiperglucémica sin insulina (IMMEDIATA): un ensayo
controlado aleatorio. Diabetes Obes Metab 2023;25:1024–
ap
1031
67. Patil SP, Albanese-O'Neill A, Yehl K, Seley JJ, Hughes
AS. Competencias profesionales para el uso de la
tecnología diabética en el ámbito asistencial. Sci
Diabetes Self Manag Care 2022;48:437–445 68. Isaacs
D, Cox C, Schwab K, et al. Integración tecnológica: el
papel del especialista en educación y atención
diabética en la práctica. Diabetes Educa 2020;46:323–
334
69. Scalzo P. De la Asociación de Especialistas en
Educación y Cuidado de la Diabetes: el papel del
especialista en educación y cuidado de la diabetes
como defensor de la integración tecnológica. Sci
Diabetes Self Manag Care 2021;47:120–123
70. Greenwood DA, Litchman ML, Isaacs D, et al. Una
nueva taxonomía para intervenciones de autocontrol
de la diabetes basadas en tecnología: resultados de
una revisión general. J Diabetes Sci Technol 2022;
16:812–824
71. van Eikenhorst L, Taxis K, van Dijk L, de Gier
H. Intervenciones de autocuidado dirigidas por
farmacéuticos para mejorar los resultados de la diabetes.
Una revisión sistemática de la literatura y un metanálisis.
Frente Farmacol 2017;8:891
72. Tshiananga JK, Kocher S, Weber C, Erny-Albrecht K,
Berndt K, Neeser K. El efecto de la educación sobre el
autocontrol de la diabetes dirigida por enfermeras
sobre la hemoglobina glicosilada y los factores de
riesgo cardiovascular: un metanálisis. Diabetes Educa
2012;38:108–123
73. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Terapia
nutricional para adultos con diabetes o prediabetes:
un informe de consenso. Cuidado de la diabetes
2019;42:731–754
74. Rodríguez K, Ryan D, Dickinson JK, Phan V.
Mejorar los resultados de calidad: el valor de
S99
especialistas en educación y atención diabética. Clínica
Diabetes 2022;40:356–365
75. Spencer MS, Kieffer EC, Sinco B, et al. Resultados a
los 18 meses de un programa de autocontrol de la
diabetes para adultos latinos, trabajador de salud
comunitario y líder de pares. Atención de la diabetes
2018;41:1414–1422
76. Shah M, Kaselitz E, Heisler M. El papel de los
trabajadores de salud comunitarios en la diabetes:
actualización de la literatura actual. Curr Diab Rep
2013;13:163–171 77. Heisler M, Vijan S, Makki F, Piette
io
JD. Control de la diabetes con apoyo recíproco de
pares versus gestión de la atención de enfermería: un
ensayo aleatorio. Ann Intern Med 2010;153:507–515
t
78. Long JA, Jahnle EC, Richardson DM, Loewenstein G,
Volpp KG. Tutoría entre pares e incentivos financieros
ia
para mejorar el control de la glucosa en veteranos
afroamericanos: un ensayo aleatorio. Ann Intern Med
2012;156:416–424
79. Fisher EB, Boothroyd RI, Elstad EA, et al. Apoyo
entre pares de comportamientos de salud complejos
en la prevención y el manejo de enfermedades con
especial referencia a la diabetes: revisiones
sistemáticas. Clin Diabetes Endocrinol 2017;3:4
80. Litchman ML, Oser TK, Hodgson L, et al. Apoyo
entre pares en persona y mediado por tecnología en la
atención de la diabetes: una revisión sistemática de
revisiones y análisis de brechas. Diabetes Educ
2020;46:230–241 81. Foster G, Taylor SJ, Eldridge SE,
Ramsay J, Griffiths CJ. Programas educativos de
autocuidado impartidos por líderes laicos para
personas con enfermedades crónicas.
CochraneDatabase Syst Rev 2007;4:CD005108 82.
Powell RE, Zaccardi F, Beebe C, et al. Estrategias para
superar la inercia terapéutica en la diabetes tipo 2: una
revisión sistemática y un metaanálisis. Diabetes Obes
Metab 2021;23:2137– 2154
83. Hill-Briggs F, Adler NE, Berkowitz SA, et al.
Determinantes sociales de la salud y diabetes: una
revisión científica. Diabetes Care 2020;44:258–279
84. Mendez I, Lundeen EA, Saunders M, Williams A,
Saaddine J, Albright A. Educación para el
autocontrol de la diabetes y asociación con el
autocuidado de la diabetes y las prácticas clínicas
de atención preventiva. Sci Diabetes Self Manag
Care 2022; 48:23–34
85. Horigan G, Davies M, Findlay-White F, Chaney D,
Coates V. Razones por las que los pacientes remitidos a
programas de educación sobre diabetes deciden no
asistir: una revisión sistemática. Diabetes Med
2017;34:14–26
86. Carey ME, Agarwal S, Horne R, Davies M, Slevin
M, Coates V. Exploración del apoyo organizacional
para la provisión de educación estructurada de
autocuidado para personas con diabetes tipo 2:
hallazgos de un estudio cualitativo. Diabetes Med
2019;36:761–770
87. Roth SE, Gronowski B, Jones KG, et al.
Evaluación de una intervención integrada para
abordar la atención clínica y las necesidades
sociales entre pacientes con diabetes tipo 2. J Gen
Intern Med 2023;38:38–44
88. Johnson CM, D'Eramo Melkus G, Reagan L, et al.
Aprender en un entorno virtual para mejorar los
resultados de la diabetes tipo 2: ensayo controlado
aleatorio. Formulario JMIR Res 2023;7:e40359 89.
Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Telesalud.HHS.gov. Telesalud y monitorización remota
de pacientes. Consultado el 14 de octubre de 2023.
Disponible en https://telehealth.hhs.gov/providers/
preparingpatients-for-telehealth/telehealth-and-
remotepatient-monitoring/
S100 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
90. Centro para la innovación en políticas y leyes de salud.
Reconsideración de los costos compartidos para la
educación para el autocontrol de la diabetes:
recomendaciones para la reforma de políticas. Consultado
el 14 de octubre de 2023. Disponible en https://chlpi.org/
wp-content/uploads/2015/07/6.11.15-Reconsidering-Cost-
Sharing-for-DSMEcover.jpg
91. Turner RM, Ma Q, Lorig K, Greenberg J, DeVries AR.
Evaluación de un programa de autocontrol de la
diabetes: análisis de reclamaciones sobre
enfermedades comórbidas, utilización de la atención
médica y costos. J Med Internet Res 2018;20:e207
92. Centros de servicios de Medicare y Medicaid.
Preguntas frecuentes (FAQ) sobre COVID-19 sobre la
facturación de pago por servicio (FFS) de Medicare.
Consultado el 14 de octubre de 2023. Disponible en
https://www. cms.gov/files/document/03092020-
covid-19-faqs-508.pdf
93. Asociación Estadounidense de Diabetes. Estándares de
atención médica para pacientes con diabetes mellitus.
Cuidado de la diabetes 1989;12:365–368
94. Lichtenstein AH, Appel LJ, Vadiveloo M, et al. 2021
Orientación dietética para mejorar la salud
cardiovascular: una declaración científica de la
American Heart Association. Circulación
2021;144:e472– e487
95. Khunti K, de Boer IH, Rossing P. Enfermedad
renal crónica en diabetes: directrices de KDIGO.
Am Fam Physician 2021;103:698–700 96. Holt RIG,
DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. El manejo de la
diabetes tipo 1 en adultos. Un informe de
consenso de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetología
2021;64:2609–2652
97. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Manejo
de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2022.
Informe de consenso de la Asociación
ab
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
Atención de la diabetes 2022;45:2753–2786
98. Departamento de Agricultura de EE. UU. y
i
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.
nD
UU. Pautas dietéticas para estadounidenses,
2020-2025. 9ª edición. 2020. Consultado el 5 de agosto
de 2023. Disponible en https://
www.dietaryguidelines.gov/sites/default/files/2020-12/
Dietary_Guidelines_for_ Americans_2020-2025.pdf.
ica
99. Forouhi NG. Aceptar la complejidad: entender
la dieta, la nutrición, la obesidad y la diabetes tipo
2. Diabetologia 2023;66:786–799 100. Davies MJ,
D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Manejo de la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018. Informe
de consenso de la Asociación Estadounidense de
Am
Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetes Care
2018;41:2669–2701 101. Marincic PZ, Salazar MV,
Hardin A, et al. Educación para el autocontrol de la
diabetes y terapia de nutrición médica: un estudio
multisitio que documenta la eficacia de las
©
intervenciones de dietistas y nutricionistas
registrados en el tratamiento del control
glucémico y la dislipidemia diabética mediante una
revisión retrospectiva de la historia clínica. Dieta J
Acad Nutr 2019; 119:449–463
102. Briggs Early K, Stanley K. Posición de la
Academia de Nutrición y Dietética: el papel de la
terapia nutricional médica y los dietistas
nutricionistas registrados en la prevención y el
tratamiento de la prediabetes y la diabetes tipo 2.
Dieta J Acad Nutr 2018;118:343–353
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
103. Dobrow L, Estrada I, Burkholder-Cooley N,
Miklavcic J. Efectividad potencial de los dietistas
nutricionistas registrados en intervenciones de
comportamiento saludable para el control de la
diabetes tipo 2 en adultos mayores: una revisión
sistemática. Tuerca delantera 2021;8:737410
104. Franz MJ, MacLeod J, Evert A, et al. Academia
de Nutrición y Dietética Guía de práctica
nutricional para la diabetes tipo 1 y tipo 2 en
adultos: revisión sistemática de la evidencia sobre
la efectividad de la terapia nutricional médica y
recomendaciones para su integración en el
proceso de atención nutricional. Dieta J Acad Nutr
2017;117:1659– 1679
105. Mudaliar U, Zabetian A, Goodman M, et al. Cambios en
los factores de riesgo cardiometabólico observados en los
ció
programas de prevención de la diabetes en entornos de EE.
UU.: una revisión sistemática y un metanálisis. PLoS Med
2016;13:e1002095
106. Balk EM, Earley A, Raman G, Avendano EA, Pittas
AG, Remington PL. Programas combinados de
promoción de dieta y actividad física para prevenir la
ci
diabetes tipo 2 entre personas con mayor riesgo: una
revisión sistemática para el grupo de trabajo de
servicios preventivos comunitarios. Ann Intern Med
so
2015;163:437–451
107. Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL, et al. Efecto de la
pérdida de peso con intervención en el estilo de vida sobre
el riesgo de diabetes. Diabetes Care 2006;29:2102–2107
108. Garvey WT, Ryan DH, Bohannon NJ, et al. Terapia de
A
pérdida de peso en la diabetes tipo 2: efectos de la
fentermina y el topiramato de liberación prolongada.
Atención de la diabetes 2014;37:3309–3316
ts
109. Kahan S, Fujioka K. Farmacoterapia de la obesidad en
pacientes con diabetes tipo 2. Espectro de diabetes
2017;30:250–257
110. Jeon CY, Lokken RP, Hu FB, van Dam RM. Actividad
física de intensidad moderada y riesgo de diabetes tipo
2: una revisión sistemática. Cuidado de la diabetes
2007;30:744–752
111. Duncan GE, Perri MG, Theriaque DW, Hutson AD,
Eckel RH, Stacpoole PW. El entrenamiento físico, sin
pérdida de peso, aumenta la sensibilidad a la insulina y
la actividad de la lipasa plasmática posheparina en
adultos previamente sedentarios. Cuidado de la
diabetes 2003;26:557–562
112. Franz MJ, Boucher JL, Rutten-Ramos S,
VanWormer JJ. Resultados de la intervención de
pérdida de peso en el estilo de vida en adultos con
sobrepeso y obesidad con diabetes tipo 2: una revisión
sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos
aleatorios. Dieta J Acad Nutr 2015;115:1447–1463
113. Singh N, Stewart RAH, Benatar JR. Intensidad y
duración de las intervenciones en el estilo de vida para la
pérdida de peso a largo plazo y asociación con la
mortalidad: un metanálisis de ensayos aleatorios. Abierto
BMJ 2019;9:e029966
114. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Control
de peso dirigido por atención primaria para la
remisión de la diabetes tipo 2 (DiRECT): un ensayo
abierto, aleatorizado por grupos. Lanceta
2018;391: 541–551
115. Wing RR, Lang W, Wadden TA, et al. Beneficios de
una pérdida de peso modesta para mejorar los
factores de riesgo cardiovascular en personas con
sobrepeso y obesidad con diabetes tipo 2. Atención de
la diabetes 2011;34:1481–1486
116. Ala RR. ¿La intervención en el estilo de
vida mejora la salud de los adultos con
sobrepeso/obesidad y diabetes tipo 2?
Hallazgos del ensayo aleatorio Look AHEAD.
Obesidad (Silver Spring) 2021;29:1246–1258
117. Garvey WT. Beneficios para la salud a largo plazo
de la intervención intensiva en el estilo de vida en el
estudio Look AHEAD. Obesidad (Silver Spring)
2021;29:1242–1243 118. Davies M, Færch L, Jeppesen
OK, et al. Semaglutida 2,4 mg una vez a la semana en
adultos con sobrepeso u obesidad y diabetes tipo 2
(PASO 2): ensayo de fase 3, aleatorizado, doble ciego,
doble simulación y controlado con placebo. Lanceta
2021; 397:971–984
119. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al.
Tirzepatida una vez por semana para el tratamiento de
la obesidad. N Engl J Med 2022;387:205–216 120.
Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM, et al. Tirzepatida
una vez por semana para el tratamiento de la obesidad
n
en personas con diabetes tipo 2 (SURMOUNT-2):
ensayo de fase 3, doble ciego, aleatorizado,
multicéntrico y controlado con placebo. Lancet
2023;402:613–626
€m L, 121.
€estro Peltonen
Sjo M, Jacobson P, et al.
Asociación de la cirugía bariátrica con la remisión a
largo plazo de la diabetes tipo 2 y con complicaciones
microvasculares y macrovasculares. JAMA 2014;311:
2297–2304
122. Cefalu WT, Leiter LA, de Bruin TW, Gause-Nilsson
I, Sugg J, Parikh SJ. Efectos de dapagliflozina sobre la
glucemia y los factores de riesgo cardiovascular en
pacientes de alto riesgo con diabetes tipo 2: un estudio
multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo de 24 semanas de duración con una
extensión de 28 semanas. Diabetes Care
2015;38:1218–1227 123. Prinz N, Schwandt A, Becker
M, et al. Trayectorias del índice de masa corporal
desde la niñez hasta la edad adulta temprana entre
pacientes con diabetes tipo 1: un enfoque de
modelado longitudinal basado en grupos basado en el
Registro DPV. J Pediatr 2018;201:78–85.e74
124. Lipman TH, Levitt Katz LE, Ratcliffe SJ, et al.
Incidencia creciente de diabetes tipo 1 en la juventud:
veinte años del Registro de Diabetes Pediátrica de
Filadelfia. Atención de la diabetes 2013;36:1597– 1603
125. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, et al.
Persistencia a largo plazo de adaptaciones hormonales para
la pérdida de peso. NEngl JMed 2011;365:1597–1604 126.
Hamdy O, Mottalib A, Morsi A, et al. Efecto a largo plazo de
la intervención intensiva en el estilo de vida sobre los
factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes
en la práctica clínica del mundo real: un estudio longitudinal
de 5 años. BMJ Abierto Diabetes Res Care 2017;5:e000259
127. Nip ASY, Reboussin BA, Dabelea D, et al. Trastornos de
la conducta alimentaria en jóvenes y adultos jóvenes con
diabetes tipo 1 o tipo 2 que reciben terapia con insulina: el
estudio SEARCH for Diabetes in Youth. Cuidado de la
diabetes 2019;42:859–866
128. Mottalib A, Salsberg V, Mohd-Yusof BN, et al. Efectos de
la terapia nutricional sobre la HbA1c y los factores de riesgo
de enfermedades cardiovasculares en pacientes con
sobrepeso y obesidad con diabetes tipo 2. Nutr J 2018;17:42
129. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado - J, et al.
Prevención primaria de enfermedades
cardiovasculares con una dieta mediterránea
complementada con aceite de oliva virgen extra o
frutos secos. N Engl J Med 2018;378:e34
130. Saslow LR, Daubenmier JJ, Moskowitz JT, et al.
Resultados de doce meses de un ensayo aleatorio de
una dieta moderada en carbohidratos versus una dieta
muy baja en carbohidratos en adultos con sobrepeso y
diabetes mellitus tipo 2 o prediabetes. Nutri Diabetes
2017;7:304
131. Yancy WS Jr, Crowley MJ, Dar MS, et al.
Comparación de visitas médicas grupales combinadas
diabetesjournals.org/care
con control intensivo de peso versus visitas médicas
grupales solas para la glucemia en pacientes con
diabetes tipo 2: un ensayo clínico aleatorizado de no
inferioridad. JAMA Intern Med 2020;180:70–79 132.
Emadian A, Andrews RC, Inglaterra CY,Wallace
V, Thompson JL. El efecto de los macronutrientes en el
control glucémico: una revisión sistemática de ensayos
controlados aleatorios dietéticos en adultos con sobrepeso
y obesidad con diabetes tipo 2 en los que no hubo
diferencias en la pérdida de peso entre los grupos de
tratamiento. Br J Nutr 2015;114:1656–1666 133. Gardner
CD, Trepanowski JF, Del Gobbo LC, et al. Efecto de una dieta
baja en grasas versus una dieta baja en carbohidratos sobre
la pérdida de peso en 12 meses en adultos con sobrepeso y
la asociación con el patrón genotípico o la secreción de
insulina: el ensayo clínico aleatorizado DIETFITS. JAMA
2018;319:667–679
134. Korsmo-Haugen HK, Brurberg KG, Mann J,
Aas AM. Cantidad de carbohidratos en el
tratamiento dietético de la diabetes tipo 2: una
revisión sistemática y un metanálisis. Diabetes
Obes Metab 2019;21:15–27
135. Te Vázquez J, Feng SN, Orr CJ, Berkowitz SA.
Inseguridad alimentaria y condiciones cardiometabólicas:
una revisión de investigaciones recientes. Representante de
Curr Nutr 2021;10:243–254
136. Kirby JB, Bernard D, Liang L. La prevalencia de la
inseguridad alimentaria es mayor entre los
estadounidenses para quienes la dieta es más crítica para la
salud. Atención de la diabetes 2021;44:e131–e132
137. Hager ER, Quigg AM, Black MM, et al.
Desarrollo y validez de un cribado de 2 ítems para
identificar familias en riesgo de inseguridad
alimentaria. Pediatría 2010;126:e26–e32
138. La Casa Blanca. Estrategia nacional de la
administración Biden-Harris sobre el hambre, la nutrición y
la salud. 2022. Consultado el 20 de septiembre de 2023.
Disponible en https://www.whitehouse.gov/briefing-room/
statements-releases/2022/09/27/executive-summary
- administración-biden-harris-estrategia-nacional-
Di
sobre-el-hambre-nutricion-y-salud/
139. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al.
Recomendaciones de terapia nutricional para el
manejo de adultos con diabetes. Cuidado de la
diabetes 2013;36:3821–3842
140. Salvia MG, Quatromoni PA. Enfoques
conductuales de nutrición y patrones de alimentación
para el control de la diabetes tipo 2: una revisión.
American Journal of Medicine Abierto 2023;9:100034
141. Schwingshackl L, Schwedhelm C, Hoffmann
G, et al. Grupos de alimentos y riesgo de mortalidad
i
por todas las causas: una revisión sistemática y
er
metanálisis de estudios prospectivos. Soy J Clin Nutr
2017; 105:1462-1473
142. Benson G, Hayes J. Una actualización sobre los
Am
patrones de alimentación mediterránea, vegetariana y
DASH en personas con diabetes tipo 2. Espectro de
diabetes 2020;33:125–132
143. Ge L, Sadeghirad B, Ball GDC, et al. Comparación
de patrones dietéticos de macronutrientes de 14
programas dietéticos con nombres populares para la
©
reducción de peso y factores de riesgo cardiovascular
en adultos: revisión sistemática y metanálisis en red de
ensayos aleatorios. BMJ 2020;369:m696
144. Bonekamp NE, van Damme I, Geleijnse JM, et al.
Efecto de los patrones dietéticos sobre los factores de
riesgo cardiovascular en personas con diabetes tipo 2.
Una revisión sistemática y un metanálisis en red.
Diabetes Res Clin Pract 2023;195:110207
145. Builes-Montano CE, Ortiz-Cano NA, entre adultos obesos metabólicamente sanos: a 185:109185
Ramirez-Rincon A, Rojas-Henao NA. Eficacia y ensayo clínico aleatorizado. Interno de Medicina de JAMA 176. Yousuf S, Syed A, Ahmedani MY. Explorar la
seguridad del recuento de carbohidratos versus otros
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
Formas de asesoramiento dietético en pacientes con
diabetes mellitus tipo 1: una revisión sistemática y
metaanálisis de ensayos clínicos aleatorios. Dieta J
Hum Nutr 2022;35:1030–1042
146. Witkow S, Liberty IF, Goloub I, et al. Simplificación del
recuento de carbohidratos: un estudio controlado aleatorio:
viabilidad y eficacia de una herramienta de recuento de
carbohidratos individualizada, sencilla y centrada en el
paciente. Endocrinol Diabetes Metab 2023;6:e411
147. Haidar A, Legault L, Raffray M, et al. Un ensayo cruzado
aleatorio para comparar la administración automatizada de
insulina (el páncreas artificial) con el recuento de
carbohidratos o la estimación cualitativa simplificada del
tamaño de la comida en la diabetes tipo 1. Atención de la
diabetes 2023;46:1372–1378
cia
148. Joubert M, Meyer L, Doriot A, Dreves B, Jeandidier
N, Reznik Y. Evaluación prospectiva independiente de
la precisión del conteo de carbohidratos de dos
aplicaciones para teléfonos inteligentes. Diabetes Ther
2021;12:1809–1820
so
149. Vasiloglou MF, Mougiakakou S, Aubry E, et al. Un
estudio comparativo sobre la estimación de carbohidratos:
GoCARB versus dietistas. Nutrients 2018;10:741 150. Bowen
ME, Cavanaugh KL,Wolff K, et al. El ensayo controlado
s
aleatorio del estudio de educación nutricional sobre la
diabetes: un estudio de eficacia comparativa de los
99:1368–1376 sA
enfoques de nutrición en la educación para el autocontrol
de la diabetes. Cuentas educativas para pacientes 2016;
151. Truman E, Lane D, Elliott C. Definición de alfabetización
te
alimentaria: una revisión del alcance. Apetito 2017;116:365– 371
152. Centro de alfabetización alimentaria. ¿Qué es la
alfabetización alimentaria? Consultado el 14 de octubre de 2023.
Disponible en https://www.foodliteracycenter.org/about 153.
ab
Jamshed H, Steger FL, Bryan DR, et al. Efectividad de la
alimentación temprana con restricción de tiempo para la pérdida
de peso, la pérdida de grasa y la salud cardiometabólica en
adultos con obesidad: un ensayo clínico aleatorizado. Interno de
Medicina de JAMA 2022;182:953–962
154. Lowe DA, Wu N, Rohdin-Bibby L, et al. Efectos de
la alimentación con restricción de tiempo sobre la
pérdida de peso y otros parámetros metabólicos en
mujeres y hombres con sobrepeso y obesidad: el
ensayo clínico aleatorizado TREAT. Interno de Medicina
de JAMA 2020;180:1491–1499
155. Asociación de Especialistas en Educación y Cuidado de
la Diabetes (ADCES). Understanding Health Literacy and
Numeracy 2021. Consultado el 2 de octubre de 2023.
Disponible en https://www.diabeteseducator. org/docs/
default-source/practice/educator-tools/health-literacy-and-
numeracy.pdf?sfvrsn=2 156. Gabel K, Hoddy KK, Haggerty
N, et al. Efectos de la alimentación restringida durante 8
horas sobre el peso corporal y los factores de riesgo de
enfermedades metabólicas en adultos obesos: un estudio
piloto. Nutr Envejecimiento Saludable 2018;4:345–353
157. Chow LS, Manoogian ENC, Alvear A, et al. Efectos de la
alimentación con restricción de tiempo sobre la
composición corporal y las medidas metabólicas en
humanos con sobrepeso: un estudio de viabilidad.
Obesidad (Primavera plateada) 2020;28:860–869
158. Liu D, Huang Y, Huang C, et al. Restricción de calorías
con o sin alimentación con restricción de tiempo para
perder peso. N Engl J Med 2022;386:1495–1504 159.
Trepanowski JF, Kroeger CM, Barnosky A, et al. Efecto del
ayuno en días alternos sobre la pérdida de peso, el
mantenimiento del peso y la cardioprotección
2017;177:930–938
S101
160. Carter S, Clifton PM, Keogh JB. Efecto de la dieta
intermitente en comparación con la continua con
restricción energética sobre el control glucémico en
pacientes con diabetes tipo 2: un ensayo aleatorizado
de no inferioridad. JAMA Netw Open 2018;1:e180756
161. Overland J, Toth K, Gibson AA, et al. La seguridad y
eficacia de la pérdida de peso mediante ayuno
intermitente o restricción energética diaria estándar
en adultos con diabetes tipo 1 y sobrepeso u obesidad:
un estudio piloto. Obes Med 2018;12:13–17 162. Lin S,
Cienfuegos S, Ezpeleta M, et al. Alimentación con
to
restricción de tiempo sin contar calorías para bajar de
peso en una población racialmente diversa: un ensayo
controlado aleatorio. Ann Intern Med 2023;176:885–
895
163. Varady KA, Cienfuegos S, Ezpeleta M, Gabel
K. Aplicación clínica del ayuno intermitente para
bajar de peso: avances y direcciones futuras. Nat
Rev Endocrinol 2022;18:309–321
164. Ye W, Xu L, Ye Y, et al. La eficacia y seguridad
de los sustitutos de comidas en pacientes con
diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un
metaanálisis. J Clin Endocrinol Metab 2023;108:
3041–3049
165. Pi-Sunyer X. El ensayo Look AHEAD: una revisión y
discusión de sus resultados. Representante de Curr Nutr
2014;3:387–391
166. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Durabilidad
de una intervención de control de peso dirigida por
atención primaria para la remisión de la diabetes tipo
2: resultados de 2 años del ensayo abierto y
aleatorizado por grupos DiRECT. Lancet Diabetes
Endocrinol 2019;7:344–355 167. Raben A, Vestentoft
PS, Brand-Miller J, et al. El estudio de intervención
PREVIEW: resultados de un ensayo multinacional
factorial 2 x 2 aleatorizado de 3 años de duración que
investiga el papel de las proteínas, el índice glucémico
y la actividad física para la prevención de la diabetes
tipo 2. Diabetes Obes Metab 2021;23:324–337
168. Henry CJ, Kaur B, Quek RYC. Crononutrición
en el manejo de la diabetes. Nutri Diabetes
2020;10:6
169. Liu J, Yi P, Liu F. El efecto de la alimentación con
restricción de tiempo temprana versus la alimentación
con restricción de tiempo posterior sobre la pérdida de
peso y la salud metabólica. J Clin Endocrinol Metab
2023;108:1824–1834 170. Wang L, Ma Q, Fang B, et al.
El trabajo por turnos se asocia con un mayor riesgo de
diabetes tipo 2 y un nivel elevado de RBP4: análisis
transversal del estudio de cohorte OHSPIW. BMC Salud
Pública 2023;23:1139
171. Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J, et al.
Recomendaciones para el control de la diabetes
durante el Ramadán: actualización de 2010. Diabetes
Care 2010;33:1895–1902
172. Grajower MM. Manejo de la diabetes
mellitus en Yom Kipur y otros días de ayuno
judíos. Endocr Pract 2008;14:305–311
173. Gupta N, Gusdorf J.Orientación para médicos
sobre el ayuno de Yom Kipur.Washington, DC, Revisión
médica de Georgetown, 2023
174. Saboo B, Joshi S, Shah SN, et al. Manejo de
la diabetes durante el ayuno y el banquete en
la India. J Assoc Médicos India 2019; 67:70–77
175. Hassanein M, Afandi B, Yakoob Ahmedani
Metal. Diabetes y Ramadán: directrices
prácticas 2021. Diabetes Res Clin Pract 2022;
asociación del ayuno de Ramadán con los síntomas.
S102 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
de depresión, ansiedad y estrés en personas con
diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2021;172:108545
177. Deeb A, Babiker A, Sedaghat S, et al. Pautas
de consenso de práctica clínica de ISPAD 2022:
Ramadán y otros ayunos religiosos por parte de
jóvenes con diabetes. Pediatría Diabetes 2020;
21:5–17
178. Grupo de Estudio DAFNE. Capacitación en el manejo
intensivo y flexible de la insulina para permitir la libertad
dietética en personas con diabetes tipo 1: ensayo
controlado aleatorio de ajuste de dosis para una
alimentación normal (DAFNE). BMJ 2002;325:746
179. Delahanty LM, Nathan DM, Lachin JM, et al.
Asociación de la dieta con la hemoglobina glucosilada
durante el tratamiento intensivo de la diabetes tipo 1
en el Ensayo de control y complicaciones de la
diabetes. Soy J Clin Nutr 2009;89:518–524
180. Kirkpatrick CF, Bolick JP, Kris-Etherton PM, et al.
Revisión de la evidencia actual y las recomendaciones
clínicas sobre los efectos de las dietas bajas y muy
bajas en carbohidratos (incluidas las cetogénicas) para
el control del peso corporal y otros factores de riesgo
cardiometabólico: una declaración científica del Grupo
de Trabajo sobre Nutrición y Estilo de Vida de la
Asociación Nacional de Lípidos. J Clin Lipidol
2019;13:689–711.e681
181. Meng Y, Bai H, Wang S, Li Z, Wang Q, Chen
L. Eficacia de una dieta baja en carbohidratos para el
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: una revisión
sistemática y metanálisis de ensayos controlados
aleatorios. Diabetes Res Clin Pract 2017;131:124–131
182. Goldenberg JZ, Day A, Brinkworth GD, et al.
Eficacia y seguridad de dietas bajas y muy bajas en
carbohidratos para la remisión de la diabetes tipo 2:
revisión sistemática y metanálisis de datos de ensayos
aleatorios publicados y no publicados. BMJ
2021;372:m4743
183. Lennerz BS, Koutnik AP, Azova S, Wolfsdorf JI,
ab
Ludwig DS. Restricción de carbohidratos para la
diabetes: redescubriendo una sabiduría centenaria. J
Clin Invest 2021;131:e142246
184. Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G,
Schwedhelm C, Boeing H. Un metaanálisis en red
i
sobre la eficacia comparativa de diferentes
nD
enfoques dietéticos sobre el control glucémico en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Eur J
Epidemiol 2018;33:157–170
185. Sainsbury E, Kizirian NV, Partridge SR, Gill T,
Colagiuri S, Gibson AA. Efecto de la restricción de
carbohidratos en la dieta sobre el control
i
glucémico en adultos con diabetes: una revisión
er
sistemática y un metanálisis. Diabetes Res Clin
Pract 2018; 139:239–252
186. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Kuijpers T, Pijl
Am
H. Efectos de las intervenciones de dietas bajas en carbohidratos
en comparación con dietas bajas en grasas sobre el control
metabólico en personas con diabetes tipo 2: una revisión
sistemática que incluye evaluaciones GRADE. Soy J Clin Nutr
2018;108:300–331
187. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al.
Comparación de dietas de adelgazamiento con
©
diferentes composiciones de grasas, proteínas y
carbohidratos. N Engl J Med 2009;360:859–873
188. Tay J, Luscombe-Marsh ND, Thompson CH, et
al. Comparación de dietas bajas y altas en
carbohidratos para el control de la diabetes tipo 2:
un ensayo aleatorio. Am J Clin Nutr 2015;102:780–
790 189. Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK,
Astrup A. Revisión sistemática y metanálisis de la
restricción de carbohidratos en la dieta en
pacientes con diabetes tipo 2. BMJ Abierto
Diabetes Res Care 2017;5:e000354
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
190. Thomas D, Elliott EJ. Dietas de bajo índice glucémico o
baja carga glucémica para la diabetes mellitus. Cochrane
Database Syst Rev 2009;1:CD006296 191. Administración de
Alimentos y Medicamentos de EE. UU. La FDA revisa las
etiquetas de los inhibidores de SGLT2 para la diabetes para
incluir advertencias sobre demasiado ácido en la sangre e
infecciones graves del tracto urinario. Silver Spring, MD,
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
Consultado el 14 de octubre de 2023. Disponible en https://
www.fda.gov/drugs/drug-safety-andavailability/fda-revises-
labels-sglt2-inhibitorsdiabetes-include-warnings-about-too-
much-acidblood-and-serious
192. Blau JE, Tella SH, Taylor SI, Rother KI.
Cetoacidosis asociada con el tratamiento con
inhibidores de SGLT2: análisis de datos de FAERS.
Diabetes Metab Res Rev 2017;33:10.1002/
dmrr.2924 193. Ozoran H, Matheou M, Dyson P,
ti
Karpe F, Tan GD. Diabetes tipo 1 y dietas bajas en
carbohidratos-Definición del grado de cetosis
nutricional. Diabetes Med 2023;40:e15178
ia
194. Cronin P, Joyce SA, O'Toole PW, O'Connor EM. La
fibra dietética modula la microbiota intestinal.
Nutrientes 2021;13:1655
195. He M, van Dam RM, Rimm E, Hu FB, Qi L. Ingesta
so
de cereales integrales, fibra de cereales, salvado y
gérmenes y riesgos de mortalidad por todas las causas
y enfermedades cardiovasculares específicas entre
mujeres con diabetes mellitus tipo 2 . Circulación
2010;121: 2162–2168
As
196. Burger KN, Beulens JW, van der Schouw YT, et
al. Fibra dietética, calidad y cantidad de
carbohidratos y riesgo de mortalidad de personas
ts
con diabetes mellitus. PLoS One 2012;7:e43127
197. Partula V, Deschasaux M, Druesne-Pecollo
N, et al. Asociaciones entre el consumo de fibras
dietéticas y el riesgo de enfermedades
cardiovasculares, cánceres, diabetes tipo 2 y
mortalidad en la cohorte prospectiva NutriNet-
Sant-e. Soy J Clin Nutr 2020;112:195–207
198. Reynolds A, Mann J, Cummings J, Winter N,
Mete E, Te Morenga L. Calidad de carbohidratos y
salud humana: una serie de revisiones
sistemáticas y metanálisis. Lancet 2019;393:434–
445 199. Hu Y, Ding M, Sampson L, et al. Ingesta
de alimentos integrales y riesgo de diabetes tipo 2:
resultados de tres estudios de cohorte
prospectivos. BMJ 2020;370:m2206
200. Nansel TR, Lipsky LM, Liu A. Una mayor calidad de
la dieta se asocia con un control glucémico más óptimo
en un estudio longitudinal de jóvenes con diabetes
tipo 1. Am J Clin Nutr 2016;104:81–87 201. Katz ML,
Mehta S, Nansel T, Quinn H, Lipsky LM, Laffel LM.
Asociaciones de la ingesta de nutrientes con el control
glucémico en jóvenes con diabetes tipo 1: diferencias
según el régimen de insulina. Diabetes Technol Ther
2014;16:512–518 202. Zafar MI, Mills KE, Zheng J, et al.
Dietas de bajo índice glucémico como intervención
para la diabetes: una revisión sistemática y un
metanálisis. Soy J Clin Nutr 2019;110:891–902
203. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, et al.
Macronutrientes, grupos de alimentos y patrones
alimentarios en el tratamiento de la diabetes: una
revisión sistemática de la literatura, 2010. Diabetes
Care 2012;35:434–445
204. Vega-Lo- pez S, Venn BJ, Slavin JL. Relevancia
del índice glucémico y la carga glucémica para el peso
corporal, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.
Nutrientes 2018;10:1361
205. Chiavaroli L, Lee D, Ahmed A, et al. Efecto del índice
glucémico bajo o patrones dietéticos de carga sobre
Control glucémico y factores de riesgo
cardiometabólico en la diabetes: revisión
sistemática y metaanálisis de ensayos controlados
aleatorios. BMJ 2021;374:n1651
206. Rossi MC, Nicolucci A, Di Bartolo P, et al. Diario
interactivo de diabetes: un nuevo sistema de telemedicina
que permite una dieta flexible y una terapia con insulina al
mismo tiempo que mejora la calidad de vida: un estudio
abierto, internacional, multicéntrico y aleatorizado.
Atención de la diabetes 2010;33:109–115
207. Laurenzi A, Bolla AM, Panigoni G, et al. Efectos del
recuento de carbohidratos sobre el control de la
glucosa y la calidad de vida durante 24 semanas en
pacientes adultos con diabetes tipo 1 en infusión
subcutánea continua de insulina: un ensayo clínico
n
prospectivo, aleatorizado (GIOCAR). Cuidado de la
diabetes 2011;34:823–827
208. S.€amann A, Mu€Hlhauser I, Bender R, Kloos
C, Mu€ller UA. Control glucémico e hipoglucemia
grave después del entrenamiento en terapia
intensiva y flexible con insulina para permitir la
libertad dietética en personas con diabetes tipo 1:
un estudio de implementación prospectivo.
Diabetología 2005;48:1965–1970
209. Bell KJ, Smart CE, Steil GM, Brand-Miller JC, King B,
Wolpert HA. Impacto de las grasas, las proteínas y el índice
glucémico en el control de la glucosa posprandial en la
diabetes tipo 1: implicaciones para el manejo intensivo de la
diabetes en la era de la monitorización continua de la
glucosa. Atención de la diabetes 2015;38:1008– 1015
210. Bell KJ, Toschi E, Steil GM, Wolpert HA. Dosificación
optimizada de insulina a la hora de las comidas para grasas
y proteínas en la diabetes tipo 1: aplicación de un enfoque
basado en modelos para derivar dosis de insulina para el
control de la diabetes de circuito abierto. Atención de la
diabetes 2016;39:1631–1634
211. Smart CE, Evans M, O'Connell SM, et al. Tanto las
proteínas como las grasas de la dieta aumentan las
variaciones de glucosa posprandial en niños con
diabetes tipo 1, y el efecto es aditivo. Cuidado de la
diabetes 2013;36:3897–3902
212. Smith TA, Smart CE, Howley PP, López PE, King BR.
Para un desayuno rico en grasas y proteínas, la
administración preprandial del 125% de la dosis de
insulina mejora las excursiones glucémicas
posprandiales en personas con diabetes tipo 1 que
utilizan múltiples inyecciones diarias: un ensayo
cruzado. Diabetes Med 2021;38:e14512
213. Paterson MA, Smart CEM, López PE, et al. El aumento
de la cantidad de proteínas en una comida produce efectos
dependientes de la dosis sobre los niveles de glucosa
posprandial en personas con diabetes mellitus tipo 1.
Diabetes Med 2017;34:851–854
214. O'Connell SM, O'Toole N, Cronin C, et al. ¿La
respuesta glucémica de la grasa en las comidas
depende de la dosis en niños y adolescentes con DM1
que reciben terapia intensiva con insulina? En
Resúmenes ESPE 2018.Bristol, Reino Unido, Sociedad
Europea de Endocrinología Pediátrica, pág. FC3.4
215. Bell KJ, Fio CZ, Twigg S, et al. Cantidad y tipo
de grasa dietética, glucemia posprandial y
necesidades de insulina en la diabetes tipo 1: un
ensayo aleatorizado entre sujetos. Atención de la
diabetes 2020;43:59–66
216. Furthner D, Lukas A, Schneider AM, et al. El papel de la
ingesta de proteínas y grasas en la terapia con insulina en
el control glucémico de la diabetes tipo 1 pediátrica: una
revisión sistemática y lagunas en la investigación.
Nutrientes 2021;13:3558
217. Kaya N, Kurto-glu S, Go €kmen O€zel h. ¿lo hace?
Dosificación de insulina a la hora de las comidas basada en grasa-proteína.
diabetesjournals.org/care
El recuento da resultados positivos en el perfil
glucémico posprandial después de una comida rica en
proteínas y grasas en adolescentes con diabetes tipo 1:
un ensayo controlado aleatorio. Dieta J Hum Nutr
2020;33: 396–403
218. Al Balwi R, Al Madani W, Al Ghamdi A. Eficacia de los
algoritmos de dosificación de insulina para comidas mixtas
ricas en grasas y proteínas para controlar las excursiones
glucémicas posprandiales en personas que viven con
diabetes tipo 1: una revisión sistemática y un metanálisis.
Pediatr Diabetes 2022;23:1635–1646
219. Metwally M, Cheung TO, Smith R, Bell KJ. Estrategias de
dosificación de la bomba de insulina para comidas que
varían en grasa, proteína o índice glucémico o comidas
estilo pastoreo en diabetes tipo 1: una revisión sistemática.
Diabetes Res Clin Pract 2021;172:108516 220. Campbell MD,
Walker M, King D, et al. El recuento de carbohidratos a la
hora de las comidas seguido de una pequeña inyección
posprandial secundaria en bolo a las 3 horas previene la
hiperglucemia tardía, sin hipoglucemia, después de una
comida rica en carbohidratos y grasas en la diabetes tipo 1.
Atención de la diabetes 2016; 39:e141–e142
221. Angelopoulos T, Kokkinos A, Liaskos C, et al. El
efecto de la alimentación lenta y espaciada sobre el
hambre y la saciedad en pacientes con sobrepeso y
obesidad con diabetes mellitus tipo 2. BMJ Open
Diabetes Res Care 2014;2:e000013
222. Phillip M, Nimri R, Bergenstal RM y col.
Recomendaciones de consenso para el uso de
tecnologías de administración automatizada de
insulina en la práctica clínica. Endocr Rev 2023;44:254–
280 223. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al.
Enfermedad renal diabética: informe de una
conferencia de consenso de la ADA. Atención de la
diabetes 2014;37: 2864–2883
224. Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB.
Prevención y manejo de la diabetes tipo 2:
componentes dietéticos y estrategias
nutricionales. Lanceta 2014;383:1999–2007
225. Pan Y, Guo LL, Jin HM. Dieta baja en proteínas
para la nefropatía diabética: un metanálisis de ensayos
nD
controlados aleatorios. Soy J Clin Nutr 2008;88: 660–
666
226. Robertson L, Waugh N, Robertson A. Restricción
de proteínas para la enfermedad renal diabética.
Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD002181 227. de
Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Manejo de la
ric
diabetes en la enfermedad renal crónica: informe de
consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes
(ADA) y Enfermedad renal: mejora de los resultados
globales (KDIGO). Atención de la diabetes 2022;
45:3075–3090
228. Sun Y, Liu B, Snetselaar LG, et al. Asociación de las
principales fuentes de proteínas dietéticas con la
mortalidad por todas las causas y por causas específicas:
estudio de cohorte prospectivo. J AmHeart Assoc
2021;10:e015553 229. Viguiliouk E, Stewart SE, Jayalath VH,
A
et al. Efecto de reemplazar la proteína animal con proteína
vegetal sobre el control glucémico en la diabetes: una
©
revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados
aleatorios. Nutrientes 2015;7:9804–9824 230. Willett W,
Rockstro €mJ, Loken B, et al. Alimento
en el Antropoceno: la Comisión EAT-Lancet sobre dietas
saludables a partir de sistemas alimentarios sostenibles.
Lanceta 2019;393:447–492
231. Ros E. Ácidos grasos cismonoinsaturados en
la dieta y control metabólico en la diabetes tipo 2.
Soy J Clin Nutr 2003;78:617S–625S
232. Forouhi NG, Imamura F, Sharp SJ, et al. Asociación
de los ácidos grasos poliinsaturados fosfolípidos n-3 y
n-6 plasmáticos con la diabetes tipo 2:
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
el estudio de cohorte de casos EPIC-InterAct. PLoS Med
2016;13:e1002094
233. Wang DD, Li Y, Chiuve SE, et al. Asociación de
grasas dietéticas específicas con mortalidad total y por
causa específica. Interno de Medicina de JAMA
2016;176: 1134–1145
234. Brehm BJ, Lattin BL, Summer SS, et al. Comparación de
un año de una dieta alta en grasas monoinsaturadas con
una dieta alta en carbohidratos en la diabetes tipo 2.
Diabetes Care 2009;32:215–220 235. Shai I, Schwarzfuchs D,
Henkin Y, et al. Pérdida de peso con una dieta baja en
carbohidratos, mediterránea o baja en grasas. NEngl
JMed2008;359:229–241 236. Brunerova L, Smejkalova V,
Potockova J, Andel M. Una comparación de la influencia de
ció
una dieta alta en grasas enriquecida en ácidos grasos
monoinsaturados y una dieta convencional sobre la pérdida
de peso y los parámetros metabólicos en personas obesas
no -Pacientes diabéticos y diabéticos tipo 2. Diabetes Med
2007;24: 533–540
ci
237. Bloomfield HE, Koeller E, Greer N, MacDonald
R, Kane R, Wilt TJ. Efectos sobre los resultados de
salud de una dieta mediterránea sin restricción en
la ingesta de grasas: una revisión sistemática y un
ss
metanálisis. Ann Intern Med 2016;165:491– 500
238. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Grasas
sA
dietéticas y enfermedades cardiovasculares: un aviso
presidencial de la Asociación Estadounidense del
Corazón. Circulación 2017;136:e1–e23 239. Jacobson
TA, Maki KC, Orringer CE, et al. Recomendaciones de la
te
Asociación Nacional de Lípidos para el tratamiento de
la dislipidemia centrado en el paciente: parte 2. J Clin
Lipidol 2015;9:S1–S122.e1
240. Holman RR, Paul S, Farmer A, Tucker L,
Stratton IM, Neil HA. Atorvastatina en factorial con
b
reducción del riesgo de diabetes EE90 omega-3
(AFORRD): un ensayo controlado aleatorio.
ia
Diabetología 2009;52:50–59
241. Bosch J, Gerstein HC, Dagenais GR, et al.
Ácidos grasos n-3 y resultados cardiovasculares en
pacientes con disglucemia. N Engl J Med 2012;
367:309–318
242. Brown TJ, Brainard J, Song F, Wang X,
Abdelhamid A, Hooper L. Omega-3, omega-6 y
grasas poliinsaturadas dietéticas totales para la
prevención y el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2: revisión sistemática y metanálisis de
ensayos controlados aleatorios. BMJ
2019;366:l4697 243. Bowman L, Mafham M,
Wallendszus K, et al. Efectos de los suplementos
de ácidos grasos n-3 en la diabetes mellitus. N
Engl J Med 2018;379: 1540–1550
244. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al.
Reducción del riesgo cardiovascular con etilo
icosapento para la hipertrigliceridemia. N Engl
J Med 2019;380:11–22
245. Thomas MC, Moran J, Forsblom C, et al. La
asociación entre la ingesta dietética de sodio, la ESRD y
la mortalidad por todas las causas en pacientes con
diabetes tipo 1. Diabetes Care 2011;34:861–866 246.
Ekinci EI, Clarke S, Thomas MC, et al. Ingesta de sal
dietética y mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2.
Diabetes Care 2011;34:703–709 247. Lennon SL,
DellaValle DM, Rodder SG, et al. Guía de prácticas de
nutrición basada en evidencia de la biblioteca de
análisis de evidencia de 2015 para el manejo de la
hipertensión en adultos. Dieta J Acad Nutr 2017;
117:1445–1458.e1417
248. Maillot M, Drewnowski A. Un conflicto entre dietas
nutricionalmente adecuadas y cumplimiento
S103
las pautas dietéticas de 2010 para el sodio. Am J Prev
Med 2012;42:174–179
249. Comité de Guías Alimentarias para América.
Informe científico del Comité Asesor de Guías
Alimentarias 2020: Informe asesor para el
Secretario de Agricultura y el Secretario de Salud y
Servicios Humanos.Washington, DC, Servicio de
Investigación Agrícola, 2020
250. Hannon BA, Fairfield WD, Adams B, Kyle T,
Crow M, Thomas DM. Uso y abuso de suplementos
dietéticos en personas con diabetes. Nutri
Diabetes 2020;10:14
n
251. Kazemi A, Ryul Shim S, Jamali N, et al.
Comparación de suplementos nutricionales para el
control glucémico en la diabetes tipo 2: una revisión
sistemática y un metanálisis en red de ensayos
aleatorios. Diabetes Res Clin Pract 2022;191:110037
252. Centro Nacional de Salud Complementaria e
Integrativa. Suplementos dietéticos y herbarios.
Consultado el 1 de octubre de 2023. Disponible en
https://www.nccih.nih.gov/health/dietary-and-herbal
- suplementos
253. Mangione CM, Barry MJ, Nicholson WK y col.
Suplementos de vitaminas, minerales y multivitaminas
para prevenir enfermedades cardiovasculares y
cáncer: declaración de recomendación del Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. JAMÁ 2022;
327:2326–2333
254. Allen RW, Schwartzman E, Baker WL,
Coleman CI, Phung OJ. Uso de canela en la
diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un
metanálisis actualizados. Ann FamMed
2013;11:452–459 255. Mitri J, Pittas AG.
Vitamina D y diabetes. Endocrinol Metab Clin
Norte Am 2014;43: 205–232
256. Mozaffarian D. Prioridades dietéticas y políticas
para las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y
la obesidad: una revisión integral. Circulación
2016;133: 187–225
257. Pittas AG, Dawson-Hughes B, Sheehan P, et al.
Suplementación con vitamina D y prevención de la
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2019;381:520– 530
258. Kawahara T, Suzuki G, Mizuno S, et al. Efecto
del tratamiento activo con vitamina D sobre el
desarrollo de diabetes tipo 2: ensayo controlado
aleatorio de DPVD en población japonesa. BMJ
2022;377:e066222
259. Dawson-Hughes B, Staten MA, Knowler WC, et al.
Exposición intraensayo a vitamina D y diabetes de
nueva aparición entre adultos con prediabetes: un
análisis secundario del estudio sobre vitamina D y
diabetes tipo 2 (D2d). Atención de la diabetes
2020;43:2916–2922
260. Zhang Y, Tan H, Tang J, et al. Efectos de la
suplementación con vitamina D en la prevención de la
diabetes tipo 2 en pacientes con prediabetes: una
revisión sistemática y un metanálisis. Atención de la
diabetes 2020;43:1650–1658
261. Barbarawi M, Zayed Y, Barbarawi O, et al.
Efecto de la suplementación con vitamina D sobre
la incidencia de diabetes mellitus. J Clin Endocrinol
Metab 2020;105:dgaa335
262. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al. Uso de
metformina a largo plazo y deficiencia de vitamina B12
en el estudio de resultados del programa de
prevención de la diabetes. J Clin Endocrinol Metab
2016; 101:1754-1761
263. Infante M, Leoni M, Caprio M, Fabbri A. Terapia
prolongada con metformina y deficiencia de vitamina
B12: una asociación a tener en cuenta. Diabetes
Mundial J 2021;12:916–931
S104 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
264. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.
UU. Directorio de ingredientes de suplementos dietéticos.
Consultado el 2 de octubre de 2023. Disponible en https://
www.fda. gov/food/dietary-supplements/dietary-
supplementingredient-directory
265. Biesalski HK, Tinz J. Suplementos
multivitamínicos/minerales: justificación y seguridad:
una revisión sistemática. Nutrición 2017;33:76–82
266. Anderson BO, Berdzuli N, Ilbawi A, et al.
Riesgos para la salud y el cáncer asociados con
bajos niveles de consumo de alcohol. Lancet Public
Health 2023;8:e6–e7
267. Weitzman ER, Wisk LE, Minegishi M, et al. Efectos
de una intervención centrada en el paciente para
reducir el consumo de alcohol entre jóvenes con
afecciones médicas crónicas. J Salud del Adolescente
2022;71: T24–s33
268. Biblioteca Nacional de Agricultura, Departamento
de Agricultura de EE. UU. Recursos edulcorantes
nutritivos y no nutritivos. Consultado el 14 de octubre
de 2023. Disponible en https://www.nal.usda.gov/
human-nutritionand-food-safety/food-composition/
sweeteners 269. Farhat G, Dewison F, Stevenson L.
Conocimiento y percepciones de alimentos no
nutritivos. edulcorantes entre la población adulta del
Reino Unido. Nutrientes 2021;13:444
270. Organización Mundial de la Salud. Uso de
edulcorantes sin azúcar: directriz de la OMS. Ginebra,
Suiza, Organización Mundial de la Salud, 2023 271.
Witkowski M, Nemet I, Alamri H, et al. El edulcorante
artificial eritritol y el riesgo de eventos
cardiovasculares. Nat Med 2023;29:710–718
272. Riboli E, Beland FA, Lachenmeier DW, et al.
Carcinogenicidad del aspartamo, metileugenol e
isoeugenol. Lancet Oncol 2023;24:848–850 273. Nobs
SP, Elinav E. Edulcorantes no nutritivos e intolerancia a
la glucosa: ¿hacia dónde vamos a partir de ahora? J Clin
Invest 2023;133:e171057
274. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. Guía
ACC/AHA de 2019 sobre la prevención primaria de
be
enfermedades cardiovasculares: informe del Grupo de
Trabajo del Colegio Americano de Cardiología/
Asociación Americana del Corazón sobre Guías de
Práctica Clínica. Circulación 2019;140:e596–e646 275.
Johnson RK, Lichtenstein AH, Anderson CAM, et al.
a
Bebidas azucaradas bajas en calorías y salud
cardiometabólica: un aviso científico de la Asociación
Di
Estadounidense del Corazón. Circulación
2018;138:e126–e140
276. Grotz VL, Pi-Sunyer X, Porte D Jr, Roberts A,
Richard Trout J. Un ensayo clínico aleatorio de 12
cn
semanas que investiga el potencial de la sucralosa
para afectar la homeostasis de la glucosa. Regul
Toxicol Pharmacol 2017;88:22–33
277. Lohner S, Kuellenberg de Gaudry D, Toews I, Ferenci T,
Meerpohl JJ. Edulcorantes no nutritivos para la diabetes
m
mellitus. Sistema de base de datos Cochrane Rev
2020;5:CD012885
278. Sylvetsky AC, Chandran A, Talegawkar SA,
Welsh JA, Drews K, El Ghormli L. Consumo de
bebidas que contienen edulcorantes bajos en
©
calorías, dieta y salud cardiometabólica en jóvenes
con diabetes tipo 2. Dieta J Acad Nutr
2020;120:1348– 1358.e6
279. Miller PE, Pérez V. Edulcorantes bajos en
calorías y peso y composición corporal: un
metaanálisis de ensayos controlados aleatorios y
estudios de cohortes prospectivos. Soy J Clin Nutr
2014; 100:765–777
280. Rogers PJ, Hogenkamp PS, de Graaf C, et al. ¿El
consumo de edulcorantes bajos en energía afecta la
ingesta de energía y el peso corporal? Un sistemático
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
revisión, incluidos metanálisis, de la evidencia de
estudios en humanos y animales. Int. J. Obes
2016;40:381–394
281. Laviada-Molina H, Molina-Segui F, Pérez-
Gaxiola G, et al. Efectos de los edulcorantes no
nutritivos sobre el peso corporal y el IMC en
diversos contextos clínicos: revisión sistemática y
metaanálisis. Obesidad Rev 2020;21:e13020
282. Azad MB, Abou-Setta AM, Chauhan BF y otros.
Edulcorantes no nutritivos y salud cardiometabólica:
una revisión sistemática y metanálisis de ensayos
controlados aleatorios y estudios de cohortes
prospectivos. CMAJ 2017;189:E929–E939 283. Lee JJ,
Khan TA, McGlynn N, et al. Relación del cambio o
sustitución de bebidas endulzadas bajas en calorías y
sin calorías con resultados cardiometabólicos: una
revisión sistemática y metanálisis de estudios de
cohortes prospectivos. Atención de la diabetes
2022;45:1917–1930
284. Mattes RD, Popkin BM. Consumo de
io
edulcorantes no nutritivos en humanos: efectos
sobre el apetito y la ingesta de alimentos y sus
supuestos mecanismos. Am J Clin Nutr 2009;89:1–
14 285. McGlynn ND, Khan TA, Wang L, et al.
ci
Asociación de bebidas azucaradas bajas y sin
calorías como sustituto de las bebidas azucaradas
con el peso corporal y el riesgo cardiometabólico:
Netw Open 2022;5:e222092 so
una revisión sistemática y un metanálisis. JAMA
286. Comité Asesor de Directrices de Actividad Física
de 2018. Informe científico del Comité Asesor de
As
Directrices de Actividad Física de 2018. Washington,
DC, Departamento de Salud y Servicios Humanos de
EE. UU., 2018
287. Bazargan-Hejazi S, Arroyo JS, Hsia S, Brojeni NR,
es
Pan D. Una comparación racial de las diferencias entre
la actividad física autoinformada y medida
objetivamente entre adultos estadounidenses con
diabetes. Etn Dis 2017;27:403–410
288. Khunti K, Griffin S, Brennan A, et al.
Intervenciones conductuales para promover la
actividad física en una población multiétnica con alto
riesgo de diabetes: PROPELS ECA de tres brazos.
Evaluación de tecnologías sanitarias 2021;25:1–190
289. Bootwong P, Intarut N. Los efectos de los
mensajes de texto para promover la actividad
física en la prediabetes: un ensayo controlado
aleatorio. Telemed JE Salud 2022;28:896–903
290. Sluik D, Buijsse B, Muckelbauer R, et al.
Actividad física y mortalidad en personas con
diabetes mellitus: un estudio prospectivo y
metaanálisis. Arch Intern Med 2012;172:1285–1295
291. Tikkanen-Dolenc H, Wad-en J, Forsblom C, et
al. La actividad física reduce el riesgo de
mortalidad prematura en pacientes con diabetes
tipo 1 con y sin enfermedad renal. Atención de la
diabetes 2017; 40:1727–1732
292. Boul-e NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal
RJ. Efectos del ejercicio sobre el control glucémico y la
masa corporal en la diabetes mellitus tipo 2: un
metanálisis de ensayos clínicos controlados. JAMA
2001;286:1218–1227
293. Peters AL, Laffel L.Libro de consulta sobre diabetes tipo
1 de la Asociación Estadounidense de Diabetes/JDRF.
Arlington, VA, Asociación Estadounidense de Diabetes, 2013
294. Ostman C, Jewiss D, King N, Smart NA. Resultados
clínicos del entrenamiento con ejercicios en la diabetes
tipo 1: una revisión sistemática y un metanálisis.
Diabetes Res Clin Pract 2018;139:380–391 295. Boul-e
NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA, Sigal RJ.
Metanálisis del efecto de estructurado.
Entrenamiento físico sobre la aptitud
cardiorrespiratoria en diabetes mellitus tipo 2.
Diabetología 2003; 46:1071–1081
296. Rejeski WJ, Ip EH, Bertoni AG, et al. Cambio de
estilo de vida y movilidad en adultos obesos con
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2012;366: 1209–1217
297. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Actividad
física/ejercicio y diabetes: declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. Atención de la
diabetes 2016;39:2065–2079
298. Frediani JK, Bienvenida AF, Li J, Higgins MK, Lobelo F.
Cambios en la condición física y la actividad después de una
adaptación de 24 semanas basada en el fútbol de la
intervención del programa estadounidense de prevención
de la diabetes en hombres hispanos. Prog Cardiovasc Dis
2020;63: 775–785
299. Janssen I, Leblanc AG. Revisión sistemática de los
beneficios para la salud de la actividad física y el fitness
en niños y jóvenes en edad escolar. Ley Int J Behav
Nutr Phys de 2010; 7:40
300. Paciencia M, Janssen X, Kirk A, et al.
Asociación de conductas de movimiento de 24
horas (actividad física, conducta sedentaria y
sueño) con el control glucémico y los resultados
psicosociales en adolescentes con diabetes tipo 1:
una revisión sistemática de estudios cuantitativos
y cualitativos. Int J Environ Res Public Health
2023;20:4363 301. Riddell MC, Gallen IW, Smart CE,
et al. Manejo del ejercicio en la diabetes tipo 1: una
declaración de consenso. Lancet Diabetes
Endocrinol 2017;5:377–390
302. Anderson BJ, Laffel LM, Domenger C, et al.
Factores asociados con la calidad de vida relacionada
con la salud específica de la diabetes en jóvenes con
diabetes tipo 1: el Estudio Global TEENs. Atención de la
diabetes 2017;40:1002–1009
303. Adolfsson P, Riddell MC, Taplin CE, et al. Guías
de consenso de práctica clínica ISPAD 2018:
ejercicio en niños y adolescentes con diabetes.
Pediatr Diabetes 2018;19(Suplemento 27): 205–226
304. Armstrong M, Colberg SR, Sigal RJ. ¿Donde
empezar? Recomendaciones de evaluación física,
preparación y ejercicio para personas con diabetes
tipo 1 o tipo 2. Espectro de diabetes 2023;36:105–
113
305. Jelleyman C, Yates T, O'Donovan G, et al. Los efectos
del entrenamiento en intervalos de alta intensidad sobre la
regulación de la glucosa y la resistencia a la insulina: un
metaanálisis. Obesidad Rev 2015;16:942–961
306. Little JP, Gillen JB, Percival ME, et al. El entrenamiento
en intervalos de alta intensidad y bajo volumen reduce la
hiperglucemia y aumenta la capacidad mitocondrial del
músculo en pacientes con diabetes tipo 2. J Appl Physiol
1985;2011:1554–1560
307. Bohn B, Herbst A, Pfeifer M, et al. Impacto de la
actividad física en el control glucémico y la prevalencia
de factores de riesgo cardiovascular en adultos con
diabetes tipo 1: un estudio multicéntrico transversal de
18.028 pacientes. Atención de la diabetes 2015;
38:1536-1543
308. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.
UU. Pautas de actividad física para estadounidenses,
segunda edición. Washington, DC, Departamento de Salud
y Servicios Humanos de EE. UU., 2018
309. Willey KA, Singh MA. Luchar contra la resistencia a
la insulina en personas mayores obesas con diabetes
tipo 2: aumente el peso. Cuidado de la diabetes
2003;26:1580–1588
310. Katzmarzyk PT, Church TS, Craig CL, Bouchard
C. Tiempo sentado y mortalidad de todos
diabetesjournals.org/care
causas, enfermedades cardiovasculares y cáncer. Ejercicio
deportivo de ciencia médica 2009;41:998–1005
311. Dempsey PC, Larsen RN, Sethi P, et al. Beneficios para
la diabetes tipo 2 de interrumpir estar sentado durante
mucho tiempo con breves períodos de caminata ligera o
actividades simples de resistencia. Atención de la diabetes
2016;39:964–972
312. Wang Y, Lee DC, Brellenthin AG, et al. Correr
durante el tiempo libre reduce el riesgo de sufrir
diabetes tipo 2. Am J Med 2019;132:1225–1232
313. Schellenberg ES, Dryden DM, Vandermeer
B, Ha C, Korownyk C. Intervenciones en el estilo de vida
para pacientes con diabetes tipo 2 y en riesgo de padecerla:
una revisión sistemática y un metanálisis. Ann Intern Med
2013;159:543–551
314. Pai LW, Li TC, Hwu YJ, Chang SC, Chen LL, Chang
PY. La eficacia de las actividades físicas regulares
durante el tiempo libre sobre el control glucémico a
largo plazo en personas con diabetes tipo 2: una
revisión sistemática y un metanálisis. Diabetes Res Clin
Pract 2016;113:77–85
315. Cui J, Yan JH, Yan LM, Pan L, Le JJ, Guo YZ.
Efectos del yoga en adultos con diabetes
mellitus tipo 2: un metanálisis. J Diabetes
Investig 2017;8:201–209
316. Lee MS, Jun JH, Lim HJ, Lim HS. Una revisión
sistemática y metanálisis del tai chi para el
tratamiento de la diabetes tipo 2. Maturitas
2015;80: 14–23
317. Rees JL, Johnson ST, Boul-e NG. Ejercicio acuático
para adultos con diabetes tipo 2: un metaanálisis. Acta
Diabetol 2017;54:895–904 318. Mohammad Rahimi GR,
Aminzadeh R, Azimkhani A, Saatchian V. El efecto de las
intervenciones de ejercicio para mejorar los aspectos
psicosociales y el control glucémico en pacientes
diabéticos tipo 2: una revisión sistemática y un
metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Biol Res
Enfermería 2022; 24:10–23
319. Church TS, Blair SN, Cocreham S, et al. Efectos del
Di
entrenamiento aeróbico y de resistencia sobre los
niveles de hemoglobina A1c en pacientes con diabetes
tipo 2: un ensayo controlado aleatorio. JAMA
2010;304:2253–2262
an
320. Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH, et al.
Ejercicio/actividad física en personas con diabetes
tipo 2: declaración de consenso del Colegio
Americano de Medicina Deportiva. Ejercicio
rc
deportivo de ciencia médica 2022;54:353–368
321. Gillen JB, Little JP, Punthakee Z, Tarnopolsky MA,
Riddell MC, Gibala MJ. El ejercicio en intervalos agudo
de alta intensidad reduce la respuesta posprandial de
la glucosa y la prevalencia de hiperglucemia en
pacientes con diabetes tipo 2. Diabetes Obes Metab
2012;14:575–577
322. Riddell MC, Peters AL. Ejercicio en adultos con
diabetes mellitus tipo 1. Nat Rev Endocrinol
2023;19:98–111
A
323. Grace A, Chan E, Giallauria F, Graham PL, Smart
NA. Resultados clínicos y respuestas glucémicas a
©
diferentes intensidades de entrenamiento con
ejercicios aeróbicos en diabetes tipo II: una revisión
sistemática y un metanálisis. Cardiovasc Diabetol 2017;
16:37
324. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO, Steinberg
HO, Barrett EJ. Detección de enfermedad de las
arterias coronarias en pacientes con diabetes.
Atención de la diabetes 2007;30:2729–2736
325. Moser O, Riddell MC, Eckstein ML, et al. Control de
glucosa para el ejercicio mediante sistemas de
monitorización continua de glucosa (CGM) y CGM de
escaneo intermitente (isCGM) en diabetes tipo 1:
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
Declaración de posición de la Asociación Europea
para el Estudio de la Diabetes (EASD) y de la
Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y
Adolescente (ISPAD) respaldada por la JDRF y
apoyada por la Asociación Americana de Diabetes
(ADA). Diabetología 2020;63:2501–2520
326. Rietz M, Lehr A, Mino E, et al. Actividad física y
riesgo de complicaciones importantes relacionadas
con la diabetes en personas con diabetes: una revisión
sistemática y metanálisis de estudios observacionales.
Cuidado de la diabetes 2022;45:3101–3111 327.
Colberg SR.Ejercicio y diabetes: una guía clínica para
prescribir actividad física. Arlington, VA, Asociación
Estadounidense de Diabetes, 2013
328. Lemaster JW, Reiber GE, Smith DG, Heagerty PJ,
Wallace C. La actividad diaria con carga de peso no
it
aumenta el riesgo de úlceras del pie diabético. Med Sci
Sports Exerc 2003;35:1093–1099 329. Smith AG, Russell
J, Feldman EL, et al. Intervención en el estilo de vida
oc
para la neuropatía prediabética. Atención de la
diabetes 2006;29:1294–1299
330. Spallone V, Ziegler D, Freeman R, et al.
Neuropatía autonómica cardiovascular en la
diabetes: impacto clínico, evaluación, diagnóstico y
A
tratamiento. Diabetes Metab Res Rev 2011;27:
639–653
331. Pop-Busui R, Evans GW, Gerstein HC, et al. Efectos
es
de la disfunción autonómica cardíaca sobre el riesgo
de mortalidad en el ensayo Acción para controlar el
riesgo cardiovascular en la diabetes (ACCORD).
Cuidado de la diabetes 2010;33:1578–1584
et
332. Oficina sobre Tabaquismo y Salud del Centro Nacional
para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción
de la Salud (EE. UU.). Las consecuencias del tabaquismo
ab
para la salud: 50 años de progreso: un informe del Cirujano
General. EnInformes del Cirujano General.Atlanta, GA,
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,
2014
333. Durlach V, Verges B, Al-Salameh A, et al.
Interacción entre el tabaquismo y la diabetes: una
revisión exhaustiva y una declaración conjunta.
Diabetes Metab 2022;48:101370
334. -Sliwin- ska-Mosson- M, Milnerowicz H. El
Impacto del tabaquismo en el desarrollo de la
diabetes y sus complicaciones. Diab Vasc Dis Res
2017;14:265–276
335. Kar D, Gillies C, Zaccardi F, et al. Relación de los
parámetros cardiometabólicos en no fumadores,
fumadores actuales y personas que dejaron de fumar
en la diabetes: una revisión sistemática y un
metanálisis. Cardiovasc Diabetol 2016;15:158
336. Pan A, Wang Y, Talaei M, Hu FB. Relación del
tabaquismo con la mortalidad total y los eventos
cardiovasculares entre pacientes con diabetes mellitus:
un metanálisis y revisión sistemática. Circulación
2015;132:1795–1804
337. Pan A, Wang Y, Talaei M, Hu FB, Wu T. Relación
entre el hábito de fumar activo, pasivo y dejar de
fumar con la diabetes tipo 2 incidente: una revisión
sistemática y un metanálisis. Lancet Diabetes
Endocrinol 2015;3:958–967
338. Jankowich M, Choudhary G, Taveira TH, Wu
WC. Prevalencia de diabetes específica por edad,
raza y género entre fumadores. Diabetes Res Clin
Pract 2011;93:e101–e105
339. Akter S, Goto A, Mizoue T. El tabaquismo y el
riesgo de diabetes tipo 2 en Japón: una revisión
sistemática y un metanálisis. J Epidemiol 2017;
27:553–561
340. Liu X, Bragg F, Yang L, et al. Fumar y dejar de
fumar en relación con el riesgo de diabetes
S105
en hombres y mujeres chinos: un estudio prospectivo de 9 años
de duración de 0,5 millones de personas. Lancet Public Health
2018;3:e167–e176
341. Departamento de Salud y Servicios Humanos de
EE. UU. Dejar de fumar: un informe del Cirujano
General. 2020. Consultado el 1 de septiembre de 2023.
Disponible en https://www.hhs.gov/sites/default/files/
2020-cessation-sgr-full-report.pdf 342. Loretan CG,
Cornelius ME, Jamal A, Cheng YJ, HomaDM.
Tabaquismo de cigarrillos entre adultos
estadounidenses con enfermedades crónicas
seleccionadas asociadas con el tabaquismo,
2010-2019. Anterior Enfermedad crónica 2022; 19:E62
343. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Tratamiento del consumo
y la dependencia del tabaco: resumen ejecutivo de la Guía de
práctica clínica del Servicio de Salud Pública de EE. UU.,
actualización de 2008. Cuidado respiratorio 2008;53:1217– 1222
344. Rigotti NA, Kruse GR, Livingstone-Banks J,
Hartmann-Boyce J. Tratamiento del tabaquismo: una
revisión. JAMA 2022;327:566–577 345. Krist AH,
Davidson KW, et al.; Grupo de trabajo de servicios
preventivos de EE. UU. Intervenciones para dejar de
fumar tabaco en adultos, incluidas personas
embarazadas: declaración de recomendación del
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
JAMA 2021;325: 265–279
346. Tian J, Venn A, Otahal P, Gall S. La asociación
entre dejar de fumar y el aumento de peso: una
revisión sistemática y un metaanálisis de estudios
de cohortes prospectivos. Obesidad Rev
2015;16:883–901
347. Voulgari C, Katsilambros N, Tentolouris N.
Dejar de fumar predice la mejora de la
microalbuminuria en diabetes mellitus tipo 2
recién diagnosticada: un estudio prospectivo de 1
año. Metabolismo 2011;60:1456–1464
348. Piano MR, Benowitz NL, Fitzgerald GA, et al. Impacto de
los productos de tabaco sin humo en las enfermedades
cardiovasculares: implicaciones para las políticas, la
prevención y el tratamiento: una declaración de políticas de
la Asociación Estadounidense del Corazón. Circulación
2010;122:1520–1544
349. Huerta TR, Walker DM, Mullen D, Johnson TJ, Ford EW.
Tendencias en la concienciación sobre los cigarrillos
electrónicos y la percepción de nocividad en los EE. UU. Am J
Prev Med 2017;52:339–346
350. Pericot-Valverde I, Gaalema DE, Priest JS, Higgins ST.
Conciencia sobre los cigarrillos electrónicos, percepción de
nocividad y uso alguna vez entre los adultos
estadounidenses. Anterior Med 2017;104:92–99
351. Kiernan E, Click ES, Melstrom P, et al. Una breve
descripción general del brote nacional de lesiones
pulmonares asociadas al uso de productos de
cigarrillos electrónicos o vapeo y sus causas
principales. Cofre 2021; 159:426–431
352. Darville A, Hahn EJ. Cigarrillos electrónicos y
enfermedad cardiovascular aterosclerótica: lo que los
médicos y los investigadores necesitan saber. Curr
Atheroscler Rep 2019;21:15
353. Assaf RD, Gorbach PM, Cooper ZD. Cambios en el
consumo de cannabis con fines medicinales y no
medicinales entre adultos estadounidenses antes y
durante la pandemia de COVID-19. Am J Abuso de
drogas y alcohol 2022;48:321–327
354. Hasin D, Walsh C. Tendencias a lo largo del tiempo en el
consumo de cannabis en adultos: una revisión de hallazgos
recientes. Curr Opin Psychol 2021;38:80–85
355. Freeman TP, Craft S, Wilson J, et al. Cambios en las
concentraciones de delta-9-tetrahidrocannabinol (THC)
y cannabidiol (CBD) en el cannabis
S106 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
a lo largo del tiempo: revisión sistemática y
metanálisis. Adicción 2021;116:1000–1010
356. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.
UU. Cinco cosas que debe saber sobre el delta-8
tetrahidrocannabinol y el delta-8 THC. Consultado el 6 de
junio de 2023. Disponible en https://www.fda.gov/
consumers/consumer-updates/5-things-know-about-
delta-8-tetrahidrocannabinol-delta-8-thc.
357. Akturk HK, Taylor DD, Camsari UM, Rewers
A, Kinney GL, Shah VN. Asociación entre el consumo de
cannabis y el riesgo de cetoacidosis diabética en
adultos con diabetes tipo 1. Interno de Medicina de
JAMA 2019;179:115–118
358. Kinney GL, Akturk HK, Taylor DD, Foster NC, Shah
VN. El consumo de cannabis se asocia con un mayor
riesgo de cetoacidosis diabética en adultos con
diabetes tipo 1: hallazgos del Registro Clínico de
Intercambio de diabetes Tipo 1. Atención de la
diabetes 2020; 43:247–249
359. Akturk HK, Snell-Bergeon J, Kinney GL, Champakanath
A, Monte A, Shah VN. Diferenciar la cetoacidosis diabética y
la cetosis hiperglucémica debida al síndrome de
hiperemesis por cannabis en adultos con diabetes tipo 1.
Diabetes Care 2022;45:481–483 360. Reid RD, Malcolm J,
Wooding E, et al. Ensayo prospectivo, aleatorizado por
grupos, para implementar el modelo de Ottawa para dejar
de fumar en programas de educación sobre diabetes en
Ontario, Canadá. Cuidado de la diabetes 2018;41:406–412
361. Hood KK, Peterson CM, Rohan JM, Drotar
D. Asociación entre adherencia y control glucémico
en diabetes tipo 1 pediátrica: un metaanálisis.
Pediatrics 2009;124:e1171–e1179 362. Asche C,
LaFleur J, Conner C. Una revisión de la adherencia
al tratamiento de la diabetes y la asociación con
los resultados clínicos y económicos. Clin Ther
2011;33:74–109
363. Hood KK, Rohan JM, Peterson CM, Drotar
D. Intervenciones con componentes que promueven la
adherencia en la diabetes tipo 1 pediátrica:
b
metaanálisis de su impacto en el control glucémico.
Cuidado de la diabetes 2010;33:1658–1664
364. Hilliard ME, Powell PW, Anderson BJ.
Intervenciones conductuales basadas en evidencia
Di
para promover el control de la diabetes en niños,
adolescentes y familias. Soy Psychol 2016; 71:590–
601
365. Hood KK, Hilliard M, Piatt G, Ievers-Landis CE.
ric
Estrategias efectivas para fomentar el cambio de
comportamiento en personas con diabetes. Diabetes
Manag (Londres) 2015;5:499–510
366. Berhe KK, Gebru HB, Kahsay HB. Efecto de la
intervención de entrevista motivacional sobre la
HgbA1C y la depresión en personas con diabetes
Am
mellitus tipo 2 (revisión sistemática y
metaanálisis). PLoS One 2020;15:e0240839
367. Powell PW, Hilliard ME, Anderson BJ.
Entrevistas motivacionales para promover
conductas de adherencia en diabetes tipo 1
pediátrica. Curr Diab Rep 2014;14:531
©
368. Liang W, Lo SHS, Tola YO, Chow KM. La eficacia de
los programas de autocuidado para personas con
diabetes tipo 2 que reciben inyecciones de insulina:
una revisión sistemática y un metanálisis. Práctica
clínica internacional J 2021;75:e14636
369. Almutairi N, Hosseinzadeh H, Gopaldasani
V. La eficacia de la intervención de activación del
paciente sobre el control glucémico y las
conductas de autocuidado de la diabetes mellitus
tipo 2: una revisión sistemática de ECA. Prim Care
Diabetes 2020;14:12–20
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
370. Rosales CB, Denman CA, Bell ML, et al. Meta Salud
Diabetes para la prevención de enfermedades
cardiovasculares en México: un ensayo clínico
conductual aleatorizado por grupos. Int J Epidemiol
2021; 50:1272–1282
371. Gray KE, Hoerster KD, Taylor L, Krieger J, Nelson
KM. Mejoras en la actividad física y algunos
comportamientos dietéticos en una intervención de
autocontrol de la diabetes dirigida por trabajadores de
salud comunitarios para adultos con bajos ingresos:
resultados de un ensayo controlado aleatorio. Transl
Behav Med 2021;11:2144–2154
372. Van Rhoon L, Byrne M, Morrissey E, Murphy J,
McSharry J. Una revisión sistemática de las técnicas de
cambio de comportamiento y las características digitales en
las intervenciones de prevención de la diabetes tipo 2
impulsadas por la tecnología. Digit
Health2020;6:2055207620914427 373. Fitzpatrick SL,
Schumann KP, Hill-Briggs F. Intervenciones de resolución de
io
problemas para el autocontrol y el autocontrol de la
diabetes: una revisión sistemática de la literatura. Diabetes
Res Clin Pract 2013; 100:145–161
t
374. Patton SR, Cushing CC, Lansing AH. Aplicación de
teorías de economía del comportamiento a
intervenciones para personas con diabetes.
ci
Representante de Curr Diab 2022;22:219–226
375. Avery L, Flynn D, van Wersch A, Sniehotta FF, Trenell
MI. Cambio del comportamiento de actividad física en la
diabetes tipo 2: una revisión sistemática y metaanálisis de
ss
intervenciones conductuales. Atención de la diabetes
2012;35:2681–2689
376. Lake AJ, Bo A, Hadjiconstantinou M. Desarrollo y
sA
evaluación de intervenciones de cambio de
comportamiento para personas con diabetes tipo 2 de
inicio más joven: lecciones y recomendaciones de
programas existentes. Curr Diab Rep 2021;21:59 377.
Xie LF, Housni A, Nakhla M, et al. Adaptación de una
te
aplicación web para adultos para el autocontrol de la
diabetes tipo 1 a jóvenes utilizando la rueda de cambio
de comportamiento para adaptar las necesidades de la
transición de la atención médica: estudio de entrevista
cualitativa. JMIR Diabetes 2023;8:e42564
378. Berlín KS, Klages KL, Banks GG y otros. Hacia
el desarrollo de una intervención culturalmente
humilde para mejorar el control glucémico y la
calidad de vida de los adolescentes con diabetes
tipo 1 y sus familias. Comportamiento Med 2021;
47:99-110
379. Nicolucci A, Haxhi J, D'Errico V, et al. Efecto de una
intervención conductual para la adopción y
mantenimiento de un estilo de vida físicamente activo
sobre el bienestar psicológico y la calidad de vida en
pacientes con diabetes tipo 2: el ensayo clínico
aleatorizado IDES_2. Medicina Deportiva 2022; 52:643–
654
380. Crowley MJ, Tarkington PE, Bosworth HB, et al.
Efecto de una intervención integral de telesalud versus
telemonitorización y coordinación de la atención en
pacientes con control persistentemente deficiente de
la diabetes tipo 2: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA
Intern Med 2022;182:943–952 381. Kichler JC, Harris
MA,Weissberg-Benchell J. Funciones contemporáneas
del psicólogo pediátrico en la atención de la diabetes.
Curr Diabetes Rev 2015;11: 210–221
382. Harris MA, Freeman KA, Duke DC. Ver para creer:
usar Skype para mejorar los resultados de la diabetes
en los jóvenes. Cuidado de la diabetes 2015;38: 1427–
1434
383. Kaczmarek T, Kavanagh DJ, Lazzarini PA, Warnock
J, Van Netten JJ. Capacitar a los profesionales de la
salud diabéticos en interacciones motivacionales.
visualización: una revisión sistemática. Health Psychol Rev
2022;16:430–449
384. Bell KJ, Barclay AW, Petocz P, Colagiuri S,
Brand-Miller JC. Eficacia del recuento de
carbohidratos en la diabetes tipo 1: una revisión
sistemática y un metanálisis. Lancet Diabetes
Endocrinol 2014;2:133–140
385. McVoy M, Hardin H, Fulchiero E, et al.
Comorbilidad de salud mental y diabetes tipo 2 de
inicio en la juventud: una revisión sistemática de la
literatura. Int J Psiquiatría Med 2023;58:37–55
386. Naicker K, Johnson JA, Skogen JC, et al.
Diabetes tipo 2 y síntomas comórbidos de
depresión y ansiedad: asociaciones longitudinales
con riesgo de mortalidad. Cuidado de la diabetes
2017;40: 352–358
387. de Groot M, Golden SH, Wagner J.
Condiciones psicológicas en adultos con
diabetes. Soy Psychol 2016;71:552–562
388. Anderson RJ, Grigsby AB, Freedland KE, et al.
Ansiedad y mal control glucémico: una revisión
metaanalítica de la literatura. Int J Psychiatry Med
2002;32:235–247
389. Delahanty LM, Grant RW, Wittenberg E, et al.
Asociación del malestar emocional relacionado con la
diabetes con el tratamiento de la diabetes en pacientes
de atención primaria con diabetes tipo 2. Diabetes Med
2007;24:48–54
390. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ.
La prevalencia de depresión comórbida en adultos con
diabetes: un metaanálisis. Diabetes Care
2001;24:1069–1078 391. Nicolucci A, Kovacs Burns K,
Holt RI, et al. Segundo estudio sobre actitudes, deseos
y necesidades de la diabetes (DAWN2): evaluación
comparativa transnacional de los resultados
psicosociales relacionados con la diabetes para
personas con diabetes. Diabetes Med 2013;30: 767–
777
392. Ducat L, Philipson LH, Anderson BJ. Las
comorbilidades de salud mental de la diabetes.
JAMA 2014;312:691–692
393. Guerrero Fernández de Alba I, Gimeno-Miguel A,
Poblador-Plou B, et al. Asociación entre comorbilidad
de salud mental y resultados de salud en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2. Representante de ciencia
2020;10:19583
394. Gonzalvo JD, Hamm J, Eaves S, et al. Un
enfoque práctico de la salud mental para el
educador en diabetes. AADE Pract 2019;7:29–44
395. Robinson DJ, Coons M, Haensel H, Vallis M;
Comité de Expertos en Guías de Práctica Clínica de
Diabetes Canada. Diabetes y salud mental. Can J
Diabetes 2018;42(Suplemento 1):S130–S141 396.
Cho MK, Kim MY. Intervención de enfermería de
autocuidado para controlar la glucosa en personas
con diabetes: una revisión sistemática y un
metanálisis. Int J Environ Res Public Health
2021;18:12750 397. Majidi S, Reid MW, Fogel J, et
al. Resultados psicosociales en adolescentes
jóvenes con diabetes tipo 1 que participan en citas
médicas compartidas. Pediatría Diabetes 2021;
22:787–795
398. Diaz Bustamante L, Ghattas KN, Ilyas S, Al-
Refai R, Maharjan R, Khan S. ¿El tratamiento para
la depresión con atención colaborativa mejora los
niveles glucémicos en pacientes diabéticos con
depresión? Una revisión sistemática. Cureus 2020;
12:e10551
399. Phillips S, Culpepper J, Welch M, et al. Una clínica
de diabetes multidisciplinaria mejora los resultados
clínicos y conductuales en un entorno de atención
primaria. Junta J Am FamMed 2021;34:579–589
diabetesjournals.org/care
400. Xu C, Dong Z, Zhang P, et al. Efecto de la terapia
cognitivo-conductual grupal sobre el estrés psicológico
y la glucosa en sangre en personas con diabetes
mellitus tipo 2: un ensayo controlado aleatorio grupal
basado en la comunidad en China. Diabetes Med
2021;38:e14491
401. Ali MK, Chwastiak L, Poongothai S, et al.
Efecto de un modelo de atención colaborativa
sobre los síntomas depresivos y la hemoglobina
glucosilada, la presión arterial y el colesterol sérico
entre pacientes con depresión y diabetes en la
India: el ensayo clínico aleatorizado
INDEPENDIENTE. JAMA 2020;324:651–662
402. Rechenberg K, Koerner R. Terapia
cognitivo-conductual en adolescentes con
diabetes tipo 1: una revisión integradora. J
Pediatr Nurs 2021;60:190–197
403. McMorrow R, Hunter B, Hendrieckx C, et al. Efecto
de evaluar y abordar de forma rutinaria la depresión y
la angustia por diabetes en los resultados clínicos
entre adultos con diabetes tipo 2: una revisión
sistemática. BMJ Open 2022;12:e054650 404. Harkness
E, Macdonald W, Valderas J, Coventry P, Gask L, Bower
P. Identificación de intervenciones psicosociales que
mejoran la salud física y mental en pacientes con
diabetes: una revisión sistemática y un metanálisis.
Cuidado de la diabetes 2010;33:926–930
405. Radcliff TA, Côt-e MJ, Whittington MD, et al.
Rentabilidad de tres dosis de una intervención
conductual para prevenir o retrasar la diabetes
tipo 2 en zonas rurales. Dieta J Acad Nutr
2020;120: 1163–1171
406. Corathers S, Williford DN, Kichler J, et al.
Implementación de exámenes psicosociales en clínicas
de diabetes: experiencia de la red de mejora de la
calidad del intercambio de diabetes tipo 1.
Representante de Curr Diab 2023;23:19–28
407. Intercambio de diabetes tipo 1. Paquete de cambio de
detección de depresión. Consultado el 14 de octubre de
2023. Disponible en https://t1dexchange.org/depression.
n
- paquete-de-cambio-de-cribado/
408. Mulvaney SA, Mara CA, Kichler JC, et al. Un examen
ció
retrospectivo en varios sitios de las prácticas, puntuaciones
y correlaciones de detección de depresión en la atención de
la diabetes pediátrica. Transl Behav Med 2021; 11:122–131
409. Monaghan M, Mara CA, Kichler JC, et al.
ia
Examen multisitio de puntuaciones y correlaciones
de detección de depresión entre adolescentes y
adultos jóvenes con diabetes tipo 2. ¿Puede J
oc
Diabetes 2021;45:411–416?
410. Watson SE, Spurling SE, Fieldhouse AM,
Montgomery VL, Wintergerst KA. Detección de
depresión y ansiedad en adolescentes con
diabetes. Clin Pediatr (Phila) 2020;59:445–449
As
411. Brodar KE, Davis EM, Lynn C, et al. Cribado
psicosocial integral en una clínica de diabetes
pediátrica. Pediatría Diabetes 2021; 22:656–666
©
412. Barnard-Kelly KD, Naranjo D, Majidi S, et al.
Suicidio y lesiones autoinfligidas en la diabetes: un
acto de equilibrio. J Diabetes Sci Technol 2020;14:
1010–1016
413. Myers AK, Grannemann BD, Lingvay I, Trivedi MH.
Informe breve: depresión e historia de intentos de
suicidio en adultos con diabetes tipo 2 de nueva
aparición. Psiconeuroendocrinología 2013;38: 2810–
2814
414. Sullivant SA, Bradley-Ewing A, Williams DD, et al.
Prevalencia de pruebas positivas de riesgo de suicidio
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
entre adolescentes con diabetes tipo 1 (DT1). J
Psicosom Res 2020;138:110247
415. Majidi S, O'Donnell HK, Stanek K, Youngkin
E, Gomer T, Driscoll KA. Evaluación del riesgo de suicidio en
jóvenes y adultos jóvenes con diabetes tipo 1. Atención de
la diabetes 2020;43:343–348
416. Barnard-Kelly K, Holt R, O'Neill S. Suicidio y
diabetes tipo 1: una cuestión compleja. Practicar
Diabetes 2022;5:10
417. Moss AC, Roberts AJ, Yi-Frazier JP, et al. Identificación
del riesgo de suicidio en adolescentes y adultos jóvenes con
diabetes tipo 1: ¿son suficientes las pruebas de detección de
depresión? Atención de la diabetes 2022;45: 1288–1291
418. Hill RM, Gallagher KAS, Eshtehardi SS, Uysal S,
Hilliard ME. Riesgo de suicidio en jóvenes y adultos
jóvenes con diabetes tipo 1: una revisión de la
literatura y recomendaciones clínicas para la
ab
prevención. Curr Diab Rep 2021;21:51
419. Barry MJ, Nicholson WK, Silverstein M, et al.
Detección de depresión y riesgo de suicidio en adultos:
declaración de recomendación del Grupo de Trabajo
de Servicios Preventivos de EE. UU. JAMA 2023;329:
Di
2057–2067
420. Mangione CM, Barry MJ, et al. Detección de
depresión y riesgo de suicidio en niños y adolescentes:
in
declaración de recomendación del Grupo de Trabajo
de Servicios Preventivos de EE. UU. JAMA 2022;328:
1534–1542
421. Marcador AM, Patton SR, Clements MA, Egan AE,
McDonough RJ. Las puntuaciones de corte ajustadas
er
aumentan la sensibilidad de las medidas de detección
de depresión en adolescentes con diabetes tipo 1.
Atención de la diabetes 2022;45:2501–2508
Am
422. Weissberg-Benchell J, Shapiro JB. Una revisión de las
intervenciones destinadas a facilitar la planificación exitosa
de la transición y la transferencia a la atención de adultos
entre jóvenes con enfermedades crónicas. Pediatr Ann
2017;46:e182–e187
423. O'Gurek DT, Henke C. Un enfoque práctico para la
detección de determinantes sociales de la salud. Gestión de
prácticas familiares 2018;25:7–12
424. Zhang H, Zhang Q, Luo D, et al. El efecto de la
intervención familiar para adultos con diabetes
sobre la HbA1c y otros resultados relacionados
con la salud: revisión sistemática y metanálisis. J
Clin Nurs 2022;31:1488–1501
425. McBroom LA, Enriquez M. Revisión de
intervenciones centradas en la familia para mejorar los
resultados de salud de los niños con diabetes tipo 1.
Diabetes Educ 2009;35:428–438 426. Oyedeji AD, Ullah
I, Weich S, Bentall R, Booth A. Eficacia de las
intervenciones psicológicas realizadas por no
especialistas sobre el control glucémico y los
problemas de salud mental en personas con diabetes
tipo 2: una investigación sistemática revisión y
metaanálisis. Int J Ment Health Syst 2022;16:9 427.
Chen SM, Lin HS, Atherton JJ, MacIsaac RJ, Wu CJ. Efecto
de un programa de atención plena para residentes de
cuidados a largo plazo con diabetes tipo 2: un ensayo
controlado aleatorio grupal que mide los resultados
del control glucémico, el estrés por reubicación y la
depresión. Int J Enfermería de Personas Mayores 2020;
15:e12312
428. Beverly EA, Hultgren BA, Brooks KM, Ritholz MD,
Abrahamson MJ, Weinger K. Comprender los desafíos
de los médicos al tratar las dificultades sociales y
emocionales de los pacientes con diabetes tipo 2: un
estudio cualitativo. Cuidado de la diabetes 2011;34:
1086–1088
429. Li Y, Storch EA, Ferguson S, Li L, Buys N, Sun
J. La eficacia de la terapia cognitivo-conductual.
S107
Intervención basada en pacientes con diabetes: un
metanálisis. Diabetes Res Clin Pract 2022;
189:109965
430. Vlachou E, Ntikoudi A, Owens DA, Nikolakopoulou
M, Chalimourdas T, Cauli O. Efectividad de las
intervenciones basadas en terapia cognitivo-
conductual sobre síntomas psicológicos en adultos con
diabetes mellitus tipo 2: una revisión actualizada de
ensayos controlados aleatorios. J Complicaciones de la
sA
diabetes 2022;36:108185
431. Nikkhah Ravari O, Mousavi SZ, Babak A.
Evaluación de los efectos de 12 semanas de reducción
del estrés basada en la atención plena sobre el control
glucémico y los índices de salud mental en mujeres
con diabetes mellitus tipo 2. Adv Biomed Res 2020;
et
9:61
432. Ni YX, Ma L, Li JP. Efectos de la intervención
basada en la atención plena sobre el control glucémico
y los resultados psicológicos en personas con diabetes:
una revisión sistemática y un metanálisis. J Diabetes
Investig 2021;12:1092–1103
433. Hood KK, Iturralde E, Rausch J, Weissberg-
Benchell J. Prevención de la angustia por diabetes en
adolescentes con diabetes tipo 1: resultados 1 año
después de la participación en el programa STePS.
Atención de la diabetes 2018;41:1623–1630
434. Weissberg-Benchell J, Shapiro JB, Bryant FB, Hood KK.
Resultados de 3 años de apoyo a la resolución de
problemas de los adolescentes (STEPS): prevención de la
angustia emocional y los síntomas depresivos específicos
de la diabetes en adolescentes con diabetes tipo 1. J Consult
Clin Psychol 2020;88:1019–1031 435. Laffel LM, Vangsness L,
Connell A, Goebel-Fabbri A, Butler D, Anderson BJ. Impacto
de la intervención de trabajo en equipo ambulatoria y
centrada en la familia sobre el control glucémico en jóvenes
con diabetes tipo 1. J Pediatr 2003;142:409–416
436. Wysocki T, Harris MA, Buckloh LM, et al. Efectos de
la terapia conductual de sistemas familiares para la
diabetes en las relaciones familiares, la adherencia al
tratamiento y el control metabólico de los
adolescentes. J Pediatr Psychol 2006;31:928–938
437. Yap JM, Tantono N, Wu VX, Klainin-Yobas P.
Efectividad de las intervenciones psicosociales basadas
en tecnología sobre la angustia por diabetes y
resultados relevantes para la salud entre la diabetes
mellitus tipo 2: una revisión sistemática y un
metanálisis. J Telemed Teleasistencia. 26 de noviembre
de 2021 (edición electrónica antes de la impresión).
DOI: 10.1177/1357633x211058329 438. Bisno DI, Reid
MW, Fogel JL, Pyatak EA, Majidi S, Raymond JK. Las citas
grupales virtuales reducen la angustia y mejoran la
gestión de la atención en adultos jóvenes con diabetes
tipo 1. J Diabetes Sci Technol 2022;16:1419–1427
439. Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, Mullan
J.¿Cuándo es clínicamente significativo el sufrimiento por diabetes?
Establecimiento de puntos de corte para la Escala de angustia por
diabetes. Atención de la diabetes 2012;35:259–264
440. Fisher L, Glasgow RE, Strycker LA. La
relación entre la angustia por diabetes y la
depresión clínica con el control glucémico en
pacientes con diabetes tipo 2. Atención de la
diabetes 2010;33:1034–1036
441. Hagger V, Hendrieckx C, Sturt J, Skinner TC,
Speight J. Angustia por diabetes entre adolescentes
con diabetes tipo 1: una revisión sistemática. Curr Diab
Rep 2016;16:9
442. Wasserman RM, Eshtehardi SS, Anderson BJ,
Weissberg-Benchell JA, Hilliard ME. Perfiles de
síntomas depresivos y angustia por diabetes en
preadolescentes con diabetes tipo 1. ¿Puede J Diabetes
2021;45:436–443?
S108 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
443. Aikens JE. Asociaciones prospectivas entre
angustia emocional y malos resultados en la
diabetes tipo 2. Atención de la diabetes
2012;35:2472– 2478
444. Liu X, Haagsma J, Sijbrands E, et al. Ansiedad y depresión en
la atención de la diabetes: asociaciones longitudinales con la
calidad de vida relacionada con la salud. Representante de ciencia
2020;10:8307
445. Snoek FJ, Bremmer MA, Hermanns N.
Constructos de depresión y angustia en la
diabetes: hora de una evaluación. Lancet Diabetes
Endocrinol 2015;3:450–460
446. Sturt J, Dennick K, Hessler D, Hunter BM,
Oliver J, Fisher L. Intervenciones efectivas para
reducir la angustia por diabetes: revisión
sistemática y metanálisis. Enfermería Internacional
en Diabetes 2015;12:40–55
447. Ngan HY, Chong YY, Chien WT. Efectos de las
intervenciones basadas en la atención plena y la
aceptación sobre la angustia por diabetes y el nivel de
glucemia en personas con diabetes tipo 2: revisión
sistemática y metanálisis. Diabet Med 2021;38:e14525
448. Callan JA, Sereika SM, Cui R, et al. Telesalud de
terapia cognitivo-conductual (TCC) aumentada con una
aplicación de TCC para teléfonos inteligentes para
abordar el autocontrol de la diabetes tipo 2: un ensayo
piloto aleatorizado. Sci Diabetes Self Manag Care 2022;
48:492–504
449. Presley C, Agne A, Shelton T, Oster R, Cherrington
A. Apoyo entre pares mejorado mediante dispositivos
móviles para afroamericanos con diabetes tipo 2: un
ensayo controlado aleatorio. J Gen Intern Med
2020;35:2889–2896
450. Fisher L, Skaff MM, Mullan JT y col. Depresión
clínica versus angustia entre pacientes con diabetes
tipo 2: no solo una cuestión de semántica. Cuidado de
la diabetes 2007;30:542–548
451. Fisher L, Hessler D, Polonsky WH, et al. T1-
REDEEM: un ensayo controlado aleatorio para reducir
Am
la angustia por diabetes entre adultos con diabetes
tipo 1. Diabetes Care 2018;41:1862–1869 452. DiNardo
MM, Greco C, Phares AD, et al. Efectos de una
intervención integrada de atención plena para
veteranos con problemas de diabetes: un ensayo
controlado aleatorio. BMJ Abierto Diabetes Res Care
n
2022;10:e002631
453. Laúdes LD, Cummings DM, Littlewood K, et al.
ció
Una intervención cognitivo-conductual personalizada
produce reducciones comparables en la angustia
relacionada con el régimen en adultos con diabetes
tipo 2, independientemente del uso de insulina:
ia
resultados de 12 meses del ensayo COMRADE. ¿Puede
J Diabetes 2020; 44:530–536
454. Friis AM, Johnson MH, Cutfield RG, Consedine
oc
NS. La bondad importa: un ensayo controlado
aleatorio de una intervención consciente de
autocompasión mejora la depresión, la angustia y
la HbA1c entre pacientes con diabetes. Atención
As
de la diabetes 2016;39:1963–1971
455. Smith KJ, B-eland M, Clyde M, et al.
Asociación de diabetes con ansiedad: una
©
revisión sistemática y un metanálisis. J.
Psychosom Res 2013;74:89–99
456. Li C, Barker L, Ford ES, Zhang X, Strine TW, Mokdad AH.
Diabetes y ansiedad en adultos estadounidenses: hallazgos
del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del
Comportamiento de 2006. Diabetes Med 2008;25:878– 881
457. Gonder-Frederick LA, Schmidt KM, Vajda KA, et al.
Propiedades psicométricas de la encuesta de miedo a
la hipoglucemia-ii para adultos con diabetes tipo 1.
Cuidado de la diabetes 2011;34:801–806
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
458. Wild D, von Maltzahn R, Brohan E, Christensen T,
Clauson P, Gonder-Frederick L. Una revisión crítica de
la literatura sobre el miedo a la hipoglucemia en la
diabetes: implicaciones para el control de la diabetes y
la educación del paciente. Cuentas educativas de
pacientes 2007;68:10–15
459. Alazmi A, Bashiru MB, Viktor S, Erjavec M.
Variables psicológicas y estilo de vida en niños con
diabetes tipo 1 y sus padres: una revisión sistemática.
Clin Psiquiatría Psicológica Infantil. 30 de mayo de
2023 (edición electrónica antes de la impresión). DOI:
10. 1177/13591045231177115
460. Zhang L, Xu H, Liu L, et al. Factores
relacionados asociados con el miedo a la
hipoglucemia en padres de niños y adolescentes
con diabetes tipo 1: una revisión sistemática. J
ab
Pediatr Nurs 2022;66:125–135
461. Zambanini A, Newson RB, Maisey M, Feher MD.
Ansiedad relacionada con las inyecciones en la
diabetes tratada con insulina. Diabetes Res Clin Pract
Di
1999;46: 239–246
462. Asociación Estadounidense de Psiquiatría.Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-5.
Washington, DC, Asociación Estadounidense de Psiquiatría,
de
2013
463. Mitsonis C, Dimopoulos N, Psarra V. P01-138
Implicaciones clínicas de la ansiedad en la
diabetes: una revisión crítica de la base de
na
evidencia. Eur Psiquiatría 2009;24:S526
464. Kemp CG, Johnson LCM, Sagar R, et al. Efecto de
un modelo de atención colaborativa sobre los
síntomas de ansiedad entre pacientes con depresión y
ica
diabetes en la India: el ensayo clínico aleatorizado
INDEPENDIENTE. Gen Hosp Psychiatry 2022;74:39–45
465. Abbas Q, Latif S, Ayaz Habib H, et al. Terapia
cognitivo-conductual para la angustia por diabetes, la
er
depresión, la ansiedad por la salud, la calidad de vida y
la adherencia al tratamiento entre pacientes con
diabetes mellitus tipo II: un ensayo de control
aleatorio. BMC Psiquiatría 2023;23:86
466. Visser MM, Charleer S, Fieuws S, et al. Efecto
del cambio de monitorización continua de glucosa
en tiempo real a escaneo intermitente en adultos
con diabetes tipo 1: resultados de 24 meses del
ensayo aleatorizado ALERTT1. Lancet Diabetes
Endocrinol 2023;11:96–108
467. Lustman PJ, Griffith LS, Clouse RE. Depresión en
adultos con diabetes. Resultados del estudio de
seguimiento a 5 años. Cuidado de la diabetes 1988;11:
605–612
468. de Groot M, Crick KA, Long M, Saha C,
Shubrook JH. Duración de por vida de los
trastornos depresivos en pacientes con diabetes
tipo 2. Atención de la diabetes 2016;39:2174–2181
469. Rubin RR, Ma Y, Marrero DG, et al. Síntomas
elevados de depresión, uso de medicamentos
antidepresivos y riesgo de desarrollar diabetes
durante el programa de prevención de la diabetes.
Atención de la diabetes 2008;31:420–426
470. Chen Z, Wang J, Carru C, Coradduzza D, Li
Z. La prevalencia de la depresión entre padres
de niños/adolescentes con diabetes tipo 1: una
revisión sistemática y un metanálisis. Front
Endocrinol (Lausana) 2023;14:1095729 471.
Clouse RE, Lustman PJ, Freedland KE, Griffith
LS, McGill JB, Carney RM. Depresión y
enfermedad coronaria en mujeres con
diabetes. PsicosomMed 2003;65:376–383
472. Vassilopoulos A, Nicholl M, Wolf RM, Slifer KJ,
Cirincione L. Discrepancias en la evaluación de los
síntomas de depresión en adolescentes con diabetes
mediante el cuestionario de salud del paciente
y entrevistas semiestructuradas. Espectro de diabetes
2020;33:339–346
473. Katon WJ, Von Korff M, Lin EH, et al. The Pathways
Study: un ensayo aleatorio de atención colaborativa en
pacientes con diabetes y depresión. Psiquiatría Arch
Gen 2004;61:1042–1049
474. Cannon A, Handelsman Y, Heile M, Shannon
M. Carga de enfermedad en la diabetes mellitus
tipo 2. J Manag Care Spec Pharm 2018; 24: T5–T13
es
475. Atlantis E, Fahey P, Foster J. Atención colaborativa
para la depresión y la diabetes comórbidas: una
revisión sistemática y un metanálisis. Abierto BMJ
et
2014;4:e004706
476. van der Feltz-Cornelis C, Allen SF, Holt RIG,
Roberts R, Nouwen A, Sartorius N. Tratamiento
para el trastorno depresivo comórbido o
depresión subumbral en la diabetes mellitus:
revisión sistemática y metanálisis.
Comportamiento cerebral 2021; 11:e01981
477. Lu X, Yang D, Liang J, et al. Efectividad del
programa de intervención sobre el cambio del control
glucémico en pacientes con diabetes y depresión: un
metanálisis de estudios controlados aleatorios. Prim
Care Diabetes 2021;15:428–434
478. Varela-Moreno E, Carreira Soler M,
Guzmán-an-Parra J,- dar-S-anchez
Jo F, Mayoral-
Cleries F, Anarte-Ort-iMT. Efectividad de las
intervenciones psicológicas basadas en eSalud
para el tratamiento de la depresión en pacientes
con diabetes mellitus tipo 1 o 2: una revisión
sistemática. Psicología frontal 2021;12:746217
479. Adhikary D, Barman S, Ranjan R. Terapia
cognitivo-conductual basada en Internet para
personas con depresión y enfermedades
crónicas: una revisión sistemática. Cureus
2023; 15:e37822
480. Stewart JC, Patel JS, Polanka BM, et al. Efecto de la
atención colaborativa modernizada para la depresión sobre
los síntomas depresivos y los biomarcadores de riesgo de
enfermedad cardiovascular: ensayo controlado aleatorio
eIMPACT. Inmunización del comportamiento cerebral
2023;112:18–28
481. Pinhas-Hamiel O, Hamiel U, Levy-Shraga Y.
Trastornos de la alimentación en adolescentes con
diabetes tipo 1: desafíos en el diagnóstico y
tratamiento. Diabetes Mundial J 2015;6:517–526
482. Papelbaum M, Appolin-ario JC, Moreira Rde
O, Ellinger VC, Kupfer R, Coutinho WF. Prevalencia de
trastornos alimentarios y comorbilidad psiquiátrica en
una muestra clínica de pacientes con diabetes mellitus
tipo 2. Br J Psychiatry 2005;27:135–138 483. Young-
Hyman DL, Davis CL. Trastornos de la conducta
alimentaria en personas con diabetes: importancia del
contexto, la evaluación y la clasificación. Diabetes Care
2010;33:683–689 484. Pinhas-Hamiel O, Hamiel U,
Greenfield Y, et al. Detección de omisión intencional de
insulina para bajar de peso en niñas con diabetes
mellitus tipo 1. Int J Eat Disorder 2013;46:819–825
485. Goebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL,
Pearson K, Anderson BJ, Weinger K. Restricción de
insulina y morbilidad y mortalidad asociadas en
mujeres con diabetes tipo 1. Atención de la
diabetes 2008;31:415–419
486. Weinger K, Beverly EA. Barreras para alcanzar los
objetivos glucémicos: ¿quién omite la insulina y por qué?
Atención de la diabetes 2010;33:450–452
487. Hudson JI, Hiripi E, Papa HG Jr, Kessler RC. La
prevalencia y correlaciones de los trastornos
alimentarios en la réplica de la Encuesta Nacional de
Comorbilidad. Biol Psiquiatría 2007;61:348–358
diabetesjournals.org/care
488. Martyn-Nemeth P, Quinn L, Hacker E, Park
H, Kujath AS. La angustia por la diabetes puede afectar
negativamente los estilos de alimentación de las
mujeres con diabetes tipo 1. Acta Diabetol
2014;51:683–686 489. Pursey KM, Hart M, Jenkins L,
McEvoy M, Smart CE. Detección e identificación de
trastornos alimentarios en personas con diabetes tipo
1: una revisión sistemática. J Complicaciones de la
diabetes 2020;34:107522
490. Peterson CM, Fischer S, Young-Hyman D. Revisión
temática: un modelo de riesgo integral para los
trastornos alimentarios en jóvenes con diabetes tipo 1.
J Pediatr Psychol 2015;40:385–390
491. Zaremba N, Watson A, Kan C, et al. Desafíos y
estrategias de los equipos multidisciplinarios de
atención médica para ayudar a las personas con
diabetes tipo 1 a recuperarse de los trastornos
alimentarios. Diabetes Med 2020;37:1992–2000
492. Banting R, Randle-Phillips C. Una revisión
sistemática de intervenciones psicológicas para la
diabetes mellitus tipo 1 comórbida y los trastornos
alimentarios. Diabetes Management 2018;8:1–18 493.
Priesteroth L, Grammes J, Clauter M, Kubiak T.
Tecnologías para la diabetes en personas con diabetes
mellitus tipo 1 y trastornos alimentarios: una revisión
sistemática sobre la infusión continua de insulina
subcutánea, la monitorización continua de la glucosa y
la automatización entrega de insulina. Diabetes Med
2021;38:e14581
494. van Bloemendaal L, IJzerman RG, Ten Kulve JS, et al. La
activación del receptor GLP-1 modula las áreas del cerebro
relacionadas con el apetito y la recompensa en humanos.
Diabetes 2014;63:4186–4196
495. Nicolau J, Pujol A, Tof-e S, Bonet A, Gil A. Efectos a corto
plazo de la semaglutida sobre la alimentación emocional y
otros patrones alimentarios anormales entre sujetos que
viven con obesidad. Comportamiento fisiológico
2022;257:113967
496. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Efectos de
dD
la reducción intensiva de la presión arterial y la aspirina en
dosis bajas en pacientes con hipertensión: resultados
principales del ensayo aleatorizado del Tratamiento óptimo
de la hipertensión (HOT). Grupo de estudio HOT. Lanceta
1998;351:1755–1762
an
497. Suvisaari J, Per€Alabama€a J, Saarni SI, et al.
Diabetes tipo 2 entre personas con esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos en una encuesta de
población general. Eur Arch Psiquiatría Clin Neurosci
2008; 258:129–136
ri
498. Conferencia de desarrollo de consenso sobre
fármacos antipsicóticos y obesidad y diabetes. Cuidado
de la diabetes 2004;27:596–601
499. Mulligan K, McBain H, Lamontagne-Godwin F,
et al. Barreras para el control eficaz de la diabetes:
una encuesta de personas con enfermedades
mentales graves. BMC Psychiatry 2018;18:165 500.
Kruse J, Schmitz N, Thefeld W. Sobre la asociación
A
entre diabetes y trastornos mentales en una
muestra comunitaria: resultados de la Encuesta
Nacional Alemana de Entrevistas y Exámenes de
©
Salud. Atención de la diabetes 2003;26: 1841–1846
501. Schnitzer K, Cather C, Zvonar V, et al. Experiencia
del paciente y predictores de mejora en una
intervención educativa y conductual grupal para
personas con diabetes y enfermedades mentales
graves: estudio de caso de métodos mixtos. J Participe
Med 2021;13:e21934
502. Biessels GJ, Whitmer RA. Disfunción cognitiva
en la diabetes: cómo implementar directrices
emergentes. Diabetología 2020;63:3–9
Facilitar comportamientos positivos de salud y bienestar
503. Brands AM, Biessels GJ, de Haan EH, Kappelle
LJ, Kessels RP. Los efectos de la diabetes tipo 1 en
el rendimiento cognitivo: un metaanálisis.
Diabetes Care 2005;28:726–735 504. Carmichael
OT, Neiberg RH, Dutton GR, et al. Cambio a largo
plazo en los marcadores fisiológicos y el
rendimiento cognitivo en la diabetes tipo 2: el
estudio Look AHEAD. J Clin Endocrinol Metab
2020;105:e4778–e4791
505. Ávila JC, Mejía-Arangom S, Júpiter D, Downer
B, Wong R. El efecto de la diabetes en la
trayectoria cognitiva de los adultos mayores en
ió
México y Estados Unidos. J Gerontol B Psychol Sci
Soc Sci 2021;76:e153–e164
506. Jin CY, Yu SW, Yin JT, Yuan XY, Wang XG. Factores
ic
de riesgo correspondientes entre el deterioro
cognitivo y la diabetes mellitus tipo 1: una revisión
narrativa. Heliyon 2022;8:e10073 507. Munshi MN.
Disfunción cognitiva en adultos mayores con diabetes:
oc
lo que un médico necesita saber. Cuidado de la
diabetes 2017;40:461–467
508. Biessels GJ, Despa F. Deterioro cognitivo y
demencia en la diabetes mellitus: mecanismos e
implicaciones clínicas. Nat Rev Endocrinol 2018;
As
14:591–604
509. García-Argibay M, Li L, Du Rietz E, et al. La asociación
entre la diabetes tipo 2 y el trastorno por déficit de
atención/hiperactividad: una revisión sistemática, un
metanálisis y un estudio de hermanos basado en la
ts
población. Neurosci Biobehav Rev 2023;147:105076
510. Ding K, Reynolds CM, Driscoll KA, Janicke DM. La
relación entre el funcionamiento ejecutivo, las
conductas de autocontrol de la diabetes tipo 1 y el
control glucémico en adolescentes y adultos jóvenes.
b
Curr Diab Rep 2021;21:10
511. Miller AL, Albright D, Bauer KW, et al. La
ia
autorregulación como factor protector para la
angustia y la adherencia a la diabetes en jóvenes
con diabetes tipo 1 durante la pandemia de
COVID-19. J Pediatr Psychol 2022;47:873–882
512. Feinkohl I, Aung PP, Keller M, et al.
Hipoglucemia grave y deterioro cognitivo en
personas mayores con diabetes tipo 2: el estudio
de diabetes tipo 2 de Edimburgo. Diabetes Care
2014;37:507–515 513. Strudwick SK, Carne C,
Gardiner J, Foster JK, Davis EA, Jones TW.
Funcionamiento cognitivo en niños con diabetes
tipo 1 de aparición temprana e hipoglucemia
grave. J Pediatr 2005;147:680-685
514. Mauras N, Buckingham B, White NH, et al. Impacto de
la diabetes tipo 1 en el cerebro en desarrollo de los niños:
un estudio longitudinal. Atención de la diabetes
2021;44:983–992
515. Tilvis RS, K€aho
€nen-V€son MH, Jolkkonen J,
Valvanne J, Pitkala KH, Strandberg TE. Predictores de
deterioro cognitivo y mortalidad de personas mayores
durante un período de 10 años. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci 2004;59:268–274
516. Jacobson AM, Ryan CM, Cleary PA, et al. Factores de
riesgo biomédicos para la disminución del funcionamiento
cognitivo en la diabetes tipo 1: un seguimiento de 18 años
de la cohorte del Ensayo de control y complicaciones de la
diabetes (DCCT). Diabetología 2011;54:245– 255
517. West RK, Ravona-Springer R, Schmeidler J, et
al. La asociación de la duración de la diabetes tipo
2 con el rendimiento cognitivo está modulada por
el control glucémico a largo plazo. Am J Geriatr
Psychiatry 2014;22:1055–1059
518. Cai YH, Wang Z, Feng LY, Ni GX. Efecto del
ejercicio sobre la función cognitiva de pacientes
mayores con diabetes mellitus tipo 2: a
S109
revisión sistemática y metanálisis. Frente Hum
Neurosci 2022;16:876935
519. Liu T, Canon MD, Shen L, et al. La
influencia del polimorfismo BDNF Val66Met en
la asociación de la actividad física regular con
la cognición entre personas con diabetes. Biol
Res Enfermería 2021;23:318–330
520. Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter
E, Thakkinstian A. Trastornos del sueño en comparación con
los factores de riesgo tradicionales para el desarrollo de
n
diabetes: revisión sistemática y metanálisis. Sleep Med Rev
2016;30:11–24
521. Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, Miller MA.
Cantidad y calidad del sueño e incidencia de
diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un
metanálisis. Diabetes Care 2010;33:414–420 522.
Zhu B, Shi C, Park CG, Reutrakul S. Calidad del
sueño y diabetes gestacional en mujeres
embarazadas: una revisión sistemática y un
metanálisis. Medicina del sueño 2020;67:47–55
523. Zhang X, Zhang R, Cheng L, et al. El efecto de
la alteración del sueño sobre la diabetes mellitus
gestacional: una revisión sistemática y metanálisis
de estudios de cohorte. Sleep Med 2020;74:267–
277 524. Monzon AD, Patton SR, Koren D. Diabetes
infantil y sueño. Pediatr Pulmonol 2022;57: 1835–
1850
525. Lee SWH, Ng KY, Chin WK. El impacto de la
cantidad y la calidad del sueño en el control glucémico
en la diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un
metanálisis. Sleep Med Rev 2017;31:91–101 526. Al-
Gadi IS, Streisand R, Tully C, et al. ¿Despierto toda la
noche? Interrupción del sueño en padres de niños
pequeños recién diagnosticados con diabetes tipo 1.
Pediatr Diabetes 2022;23:815–819
527. Macaulay GC, Boucher SE, Yogarajah A,
Galland BC, Wheeler BJ. Sueño y cuidados
nocturnos en padres de niños y adolescentes con
diabetes mellitus tipo 1: un estudio cualitativo.
Behav Sleep Med 2020;18:622–636
528. Reutrakul S, Mokhlesi B. Apnea obstructiva del
sueño y diabetes: una revisión del estado del arte.
Cofre 2017;152:1070–1086
529. Barone MT, Menna-Barreto L. Diabetes y
sueño: una relación compleja de causa y efecto.
Diabetes Res Clin Pract 2011;91:129–137 530.
Denic-Roberts H, Costacou T, Orchard TJ.
Trastornos subjetivos del sueño y control
glucémico en adultos con diabetes tipo 1 de larga
duración: estudio de epidemiología de las
complicaciones de la diabetes de Pittsburgh.
Diabetes Res Clin Pract 2016;119:1–12
531. Reutrakul S, Thakkinstian A, Anothaisintawee
T, et al. Características del sueño en la diabetes tipo 1 y
asociaciones con el control glucémico: revisión
sistemática y metanálisis. Medicina del sueño 2016;23:
26–45
532. Ogilvie RP, Patel SR. La epidemiología del
sueño y la diabetes. Curr Diab Rep 2018;18:82 533.
Schipper SBJ, Van Veen MM, Elders PJM, et al.
Trastornos del sueño en personas con diabetes
tipo 2 y resultados de salud asociados: una
revisión de la literatura. Diabetología 2021;
64:2367–2377
534. Bener A, Al-Hamaq A, A-gan AF, O €ztu €rk m,
oh
€mer A. La prevalencia del síndrome de piernas
inquietas y la condición comórbida entre pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 que visitan atención
primaria de salud. J Familia Med Prim Care
2019;8:3814–3820
535. Modarresnia L, Golgiri F, Madani NH, Emami
Z, Tanha K. Síndrome de piernas inquietas en
S110 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
Pueblo iraní con diabetes mellitus tipo 2: el papel
en la calidad de vida y la calidad del sueño. J Clin
Sleep Med 2018;14:223–228
536. Manodpitipong A, Saetung S, Nimitphong
H, et al. El trabajo nocturno se asocia con un peor
control glucémico en pacientes con diabetes tipo
2. J. Sueño Res 2017;26:764–772
537. El Tayeb I, El Saghier E, Ramadan B. Impacto del
trabajo por turnos en el control de la glucemia en
diabéticos tratados con insulina Hospital Dar El Chefa,
Egipto 2014. Int J Diabetes Res 2014;3:15–21
538. Itani O, Kaneita Y, Tokiya M, et al. La duración corta del
sueño, el trabajo por turnos y los días reales de baja laboral son
factores de riesgo predictivos en el estilo de vida para el síndrome
metabólico de nueva aparición: un estudio de cohorte de siete
años de duración de 40.000 trabajadores varones. Medicina del
sueño 2017;39:87–94
539. Ji X, Wang Y, Saylor J. Manejo del sueño y
la diabetes mellitus tipo 1 entre niños,
adolescentes y adultos jóvenes emergentes: un
Am
n
ció
ia
oc
As
©
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
revisión sistemática. J Pediatr Nurs 2021;61:
245–253
540. Pérez KM, Hamburger ER, Lyttle M, et al.
Dormir en la diabetes tipo 1: implicaciones para el
control glucémico y el manejo de la diabetes. Curr
Diab Rep 2018;18:5
541. Tan X, van Egmond L, Chapman CD,
Cedernaes J, Benedict C. Ayudar al sueño en la
diabetes tipo 2: consideraciones terapéuticas.
Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:60–68
542. Carreon SA, Cao VT, Anderson BJ, Thompson DI,
Marrero DG, Hilliard ME. “No duermo toda la noche”:
estudio cualitativo del sueño en diabetes tipo 1. Diabet
Med 2022;39:e14763 543. Cobry EC, Karami AJ, Meltzer
LJ. Amigo o enemigo: una revisión narrativa del
impacto de la tecnología de la diabetes en el sueño.
Representante actual de Diab 2022; 22: 283–290
544. Cobry EC, Hamburger E, Jaser SS. Impacto del
sistema híbrido de circuito cerrado en el sueño y
a
Di
de
na
ica
er
Calidad de vida en jóvenes con diabetes tipo 1
y sus padres. Diabetes Technol Ther 2020;22:
794–800
545. Franceschi R, Mozzillo E, Di Candia F, et al.
Una revisión sistemática sobre el impacto de los
sistemas híbridos de circuito cerrado disponibles
comercialmente en los resultados psicológicos de
jóvenes con diabetes tipo 1 y sus padres. Diabetes
Med 2023;40:e15099
546. Kothari V, Cardona Z, Chirakalwasan N,
Anothaisintawee T, Reutrakul S. Intervenciones del sueño y
metabolismo de la glucosa: revisión sistemática y
s
metanálisis. Medicina del sueño 2021;78:24–35
547. Li M, Li D, Tang Y, et al. Efecto de la educación sobre el sueño sobre
te
diabetes para personas con diabetes tipo 2 que duermen después de
medianoche: un estudio piloto realizado en China. Trastorno relacionado
con el síndrome metabólico 2018;16:13–19
be
548. Khandelwal D, Dutta D, Chittawar S, Kalra
S. Trastornos del sueño en la diabetes tipo 2. Indian J
Endocrinol Metab 2017;21:758–761
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 S111

6. Metas glucémicas e hipoglucemia: Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

Estándares de atención en diabetes

—2024

n
ció
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S111–S125 | https://doi.org/10.2337/dc24-S006

ia
oc

6. OBJETIVOS GLUCÉMICOS E HIPOGLUCEMIA

Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo

As
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de
tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité interprofesional de expertos, son responsables de
es
actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario.
Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA,
así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de
t
la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte
be

Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
ia

EVALUACIÓN DEL ESTADO GLUCÉMICO

El estado glucémico se evalúa mediante la medición de A1C, la monitorización de la glucosa en sangre (BGM)
nD

mediante dispositivos capilares (punción en el dedo) y la monitorización continua de la glucosa (CGM) utilizando
el tiempo en rango (TIR) o la glucosa media de la CGM. Los ensayos clínicos de intervenciones que reducen la
A1C han demostrado los beneficios de una mejora de la glucemia. La monitorización de la glucosa mediante MCG
o BGM (que se analiza en detalle en la Sección 7, “Tecnología de la diabetes”) es útil para el autocontrol de la
diabetes, puede proporcionar información matizada sobre las respuestas de la glucosa a las comidas, la actividad
ric

física y los cambios de medicación, y puede ser particularmente útil en individuos que toman insulina. La MCG
desempeña un papel cada vez más importante en la optimización de la eficacia y seguridad del tratamiento en
muchas personas con diabetes tipo 1 y en personas seleccionadas con diabetes tipo 2 u otras formas de diabetes
(p. ej., diabetes relacionada con la fibrosis quística). Las personas que siguen una variedad de planes de
tratamiento con insulina pueden beneficiarse del MCG con niveles mejorados de glucosa, disminución de la
hipoglucemia y mayor autoeficacia (Sección 7, “Tecnología de la diabetes”) (1).
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
Comité de Práctica Profesional de la Asociación
Estadounidense de Diabetes en https://doi.org/10.2337/
A

Evaluación glucémica dc24-SINT.

La información sobre dualidad de intereses para cada autor

©

está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.

Recomendaciones
6.1Evalúe el estado glucémico mediante A1C y/o métricas apropiadas de monitoreo Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la Asociación
Estadounidense de Diabetes. 6. Metas glucémicas e
continuo de glucosa (MCG) al menos dos veces al año. Evalúe con más frecuencia (p. ej.,
hipoglucemia:Estándares de atención en diabetes—2024.
cada 3 meses) en personas que no cumplen los objetivos del tratamiento, con Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S111–S125
hipoglucemia o hiperglucemia frecuente o grave, cambios en el estado de salud o
© 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
crecimiento y desarrollo en la juventud.mi
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
6.2Evalúe el estado glucémico al menos trimestralmente y según sea necesario en personas cuya el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
terapia haya cambiado recientemente y/o que no estén cumpliendo los objetivos glucémicos.mi educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
alterado. Más información está disponible en https://
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S112 Objetivos glucémicos e hipoglucemia
Evaluación glucémica por A1C
La prueba de A1C es la herramienta principal para
evaluar el estado glucémico tanto en la práctica clínica
como en los ensayos clínicos, y está fuertemente
relacionada con las complicaciones de la diabetes (2–
4). La A1C refleja la glucemia promedio durante
aproximadamente 2 a 3 meses. El rendimiento de las
pruebas de laboratorio para A1C es generalmente
excelente para los ensayos certificados por el
Programa Nacional de Estandarización de
Glicohemoglobina (NGSP) (ngsp.org). Por lo tanto, las
pruebas de A1C deben realizarse de forma rutinaria en
todas las personas con diabetes en la evaluación inicial
y como parte de la atención continua. La medición
aproximadamente cada 3 meses determina si se han
alcanzado y mantenido los objetivos glucémicos. Los
adultos con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con
glucemia estable dentro del objetivo pueden obtener
buenos resultados con la prueba de A1C u otras
evaluaciones de glucosa solo dos veces al año. Las
personas inestables o tratadas intensivamente o las
personas que no alcanzan el objetivo con ajustes de
tratamiento pueden requerir pruebas con mayor
frecuencia (cada 3 meses, con evaluaciones
provisionales según sea necesario) (5). El uso de
pruebas de A1C en el lugar de atención puede brindar
una oportunidad para realizar pruebas más oportunas.
cambios de tratamiento durante los encuentros entre
personas con diabetes y profesionales de la salud.
La prueba de A1C es una medida indirecta de la
ib
glucemia promedio. Los factores que afectan las
características o el recambio de la hemoglobina o de
los glóbulos rojos pueden afectar la A1C. Por ejemplo,
las condiciones que afectan el recambio de glóbulos
nD
rojos (anemia hemolítica y otras anemias, deficiencia
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, transfusión de
sangre reciente, uso de medicamentos que estimulan
la eritropoyesis, enfermedad renal terminal y
ica
embarazo) pueden interferir con la precisión de la A1C.
(6). Algunas variantes de hemoglobina pueden
interferir con algunos análisis de A1C; sin embargo, la
mayoría de las pruebas que se utilizan en los EE. UU.
er
son precisas en individuos heterocigotos para las
variantes más comunes (7). La A1C no se puede medir
en personas con anemia de células falciformes (HbSS)
Am
u otras variantes de hemoglobina homocigotas (p. ej.,
HbEE), ya que estas personas carecen de HbA (8). En
personas con afecciones que interfieren con la
interpretación de la A1C, se deben utilizar enfoques
alternativos para monitorear el estado glucémico,
©
incluido el automonitoreo de la glucosa en sangre,
MCG y/o el uso de ensayos de proteínas séricas
glucosiladas (que se analizan más adelante). La A1C no
proporciona una medida de la variabilidad glucémica o
la hipoglucemia. Para las personas propensas a la
variabilidad glucémica, especialmente las personas
con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con deficiencia
grave de insulina, el estado glucémico es
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Se evalúa mejor mediante la combinación de Correlación entre la A1C y la monitorización
resultados de BGM o CGM y A1C. Los resultados de glucosa en sangre y la monitorización
discordantes entre BGM/CGM y A1C pueden ser el
continua de glucosa
Tabla 6.1proporciona equivalentes
resultado de las condiciones descritas
aproximados de A1C y niveles medios de
anteriormente o de la variabilidad glucémica, y
glucosa basados en datos del estudio
BGM/CGM no son los extremos.
internacional de glucosa promedio derivada de
Como se analiza en la Sección 2, “Diagnóstico y
A1C (ADAG). El estudio ADAG evaluó la
clasificación de la diabetes”, existe controversia
correlación entre A1C y BGM y CGM frecuentes
con respecto a la importancia clínica de las
en 507 adultos (83% blancos no hispanos) con
diferencias raciales en la A1C (9–12). Existe una
tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (19,20). La
comprensión emergente de los determinantes
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y
genéticos que pueden modificar la asociación
la Asociación Estadounidense de Química
entre la A1C y los niveles de glucosa (13). Sin
io
Clínica han determinado que la correlación (r =
embargo, la raza no es un buen indicador de estas
0,92) en el ensayo ADAG es lo suficientemente
diferencias genéticas que probablemente estén
fuerte como para justificar informar tanto el
presentes en una pequeña minoría de individuos
it
resultado de A1C como el resultado de glucosa
de todos los grupos raciales. Por lo tanto, la raza
promedio estimado (eAG) cuando un médico
no debe ser una consideración a la hora de utilizar
solicita la prueba de A1C. Los médicos deben
oc
clínicamente la A1C para la monitorización de la
tener en cuenta que los números medios de
glucemia. Las limitaciones de las pruebas de
glucosa plasmática enTabla 6.1se basan en
laboratorio y la variabilidad intrapersonal de la
-2700 lecturas por medición de A1C en el
glucosa y la A1C subrayan la importancia de
ensayo ADAG.
utilizar múltiples enfoques para el monitoreo de la
sA
glucemia y una evaluación adicional de los
resultados discordantes en todos los grupos
Evaluación glucémica mediante
monitorización de glucosa en sangre
raciales o étnicos.
Para muchas personas con diabetes, el control de la
te
glucosa, ya sea mediante BGM mediante dispositivos
Ensayos de proteína glicada en suero
capilares (punción en el dedo) o MCG además de las
como alternativas a la A1C
pruebas periódicas de A1C, es clave para alcanzar los
La fructosamina y la albúmina glucosilada son
objetivos glucémicos. Los principales ensayos clínicos
medidas alternativas de glucemia aprobadas para
de personas tratadas con insulina han incluido BGM
uso clínico para controlar el estado glucémico en
como parte de intervenciones multifactoriales para
personas con diabetes. La fructosamina refleja las
demostrar el beneficio del control glucémico intensivo
proteínas séricas glucosiladas totales
en la diabetes.
(principalmente albúmina). Los ensayos de
albúmina glicada reflejan la proporción de
albúmina total que está glicada. Debido a la tasa Tabla 6.1—Niveles equivalentes de A1C y
de recambio de proteínas séricas, la fructosamina glucosa promedio estimada (eAG)
y la albúmina glucosilada reflejan la glucemia A1C (%) mg/dL* mmol/L
durante las últimas 2 a 4 semanas, un período de 5 97 (76-120) 5,4 (4,2–6,7)
tiempo más corto que el de la A1C. La
6 126 (100-152) 7,0 (5,5–8,5)
fructosamina y la albúmina glucosilada están
7 154 (123-185) 8,6 (6,8–10,3)
altamente correlacionadas en personas con
diabetes y el rendimiento de los ensayos 8 183 (147-217) 10,2 (8,1–12,1)
modernos suele ser excelente. La fructosamina y 9
212 (170-249) 11,8 (9,4-13,9)
la albúmina glucosilada se han relacionado con
10 240 (193-282) 13,4 (10,7-15,7)
complicaciones a largo plazo en estudios de
cohortes epidemiológicos (14-18). Sin embargo, se 11 269 (217-314) 14,9 (12,0-17,5)
han realizado pocos ensayos clínicos y la base de 12 298 (240-347) 16,5 (13,3-19,3)
evidencia que respalda el uso de estos
Los datos entre paréntesis son IC del 95%. Una
biomarcadores para monitorear el estado
calculadora para convertir los resultados de A1C
glucémico es mucho más débil que la de la A1C. En en eAG, ya sea en mg/dL o mmol/L, está
personas con diabetes que tienen afecciones en disponible en professional.diabetes.org/eAG.
las que la interpretación de la A1C puede ser *Estas estimaciones se basan en datos de ADAG
de -2700 mediciones de glucosa durante 3 meses
problemática o cuando no se puede medir la A1C
por medición de A1C en 507 adultos con diabetes
(p. ej., variantes de hemoglobina homocigótica), la
tipo 1, tipo 2 o sin diabetes. La correlación entre la
fructosamina o la albúmina glucosilada pueden
A1C y la glucosa promedio fue de 0,92 (19,20).
ser alternativas útiles para controlar el estado Adaptado de Nathan et al. (19).
glucémico (8).
diabetesjournals.org/care
complicaciones (21). Por tanto, la BGM es un
componente integral de una terapia eficaz para
personas que toman insulina. En los últimos años, la
MCG se ha convertido en un método estándar para
controlar la glucosa en la mayoría de las personas con
diabetes tipo 1. Ambos enfoques para el control de la
glucosa permiten a las personas con diabetes evaluar
las respuestas individuales a la terapia y evaluar si se
están logrando los objetivos glucémicos de manera
segura. Las necesidades y objetivos específicos de las
personas con diabetes deben dictar la frecuencia y el
momento de la BGM. Consulte la Sección 7,
“Tecnología de la diabetes”, para obtener una
discusión más completa sobre el uso de BGM y CGM.
Evaluación glucémica mediante
monitorización continua de glucosa
Recomendaciones
6.3Los informes de glucosa estandarizados de una sola
página provenientes de dispositivos MCG con señales
visuales, como el perfil de glucosa ambulatorio, deben
considerarse como un resumen estándar para todos
los dispositivos MCG.mi
6.4El tiempo en rango (TIR) se asocia
con el riesgo de complicaciones
microvasculares y puede usarse para
evaluar el estado glucémico. Además, el
tiempo por debajo del rango y el tiempo
por encima del rango son parámetros
útiles para la evaluación del plan de
tratamiento. (Tabla 6.2).C
i
nD
Tabla 6.2—Métricas estandarizadas de MCG para la atención clínica en personas no embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2
Métrico
1. Número de días que se usa el dispositivo MCG
ica
2. Porcentaje de tiempo que el dispositivo MCG está activo
3. Glucosa media
4. Indicador de gestión de glucosa
e
5. Objetivo de variabilidad glucémica (%CV)
Am
6. TAR: % de lecturas y tiempo >250 mg/dL (>13,9 mmol/L)
7. TAR: % de lecturas y tiempo 181–250 mg/dL (10,1–13,9 mmol/L)
8. TIR: % de lecturas y tiempo 70–180 mg/dL (3,9–10,0 mmol/L)
©
9. TBR: % de lecturas y tiempo 54–69 mg/dL (3,0–3,8 mmol/L)
10. TBR: % de lecturas y tiempo <54 mg/dL (<3,0 mmol/L)
MCG, monitorización continua de glucosa; CV, coeficiente de variación; TAR, tiempo por encima del rango; TBR, tiempo por debajo del rango; TIR, tiempo en rango. *Las
metas para estos valores no están estandarizadas.†Algunos estudios sugieren que los objetivos de %CV más bajos (<33%) brindan protección adicional contra la
hipoglucemia para quienes reciben insulina o sulfonilureas.‡Los objetivos son para la hiperglucemia de nivel 1 y 2 combinada.§Los objetivos son para la hipoglucemia de
nivel 1 y 2 combinada. Adaptado de Battelino et al. (32).
La MCG es particularmente útil en personas con
diabetes que corren riesgo de sufrir hipoglucemia
y se usa comúnmente en personas con diabetes
tipo 1 (21). El uso de MCG en la diabetes tipo 2 (así
como en varias otras formas de diabetes) está
aumentando, especialmente en personas que
toman insulina. TIR es una métrica útil del estado
glucémico. Se puede utilizar una evaluación de TIR
por MCG de 10 a 14 días, con un desgaste de MCG
del 70% o más, y otras métricas de MCG para
evaluar el estado glucémico y son útiles en el
tratamiento clínico (22-26). El TIR, especialmente la
glucosa media del MCG, se correlaciona con la A1C
(27-31). Tiempo por debajo del rango (<70 y <54
mg/dL [<3,9 y <3,0 mmol/L]) y tiempo por encima
del rango (>180 mg/dL [>10,0 mmol/L]) son
sc
parámetros útiles para ajustar la dosis de insulina
y reevaluar el plan de tratamiento.
El consenso internacional sobre CGM proporciona
orientación sobre métricas estandarizadas de CGM (
Tabla 6.2)y su interpretación clínica (32). Para que estas
A
métricas sean procesables, se crearon informes
estandarizados con resúmenes visuales, como el perfil
de glucosa ambulatorio (figura 6.1),se recomiendan
(32) y pueden ayudar a las personas con diabetes y a
los profesionales de la salud a interpretar los datos
para guiar las decisiones de tratamiento (27,30). BGM y
CGM pueden ser útiles para guiar la terapia de
nutrición médica y la actividad física, prevenir la
e
hipoglucemia y ayudar en el manejo de
ab
medicamentos. Métricas de CGM, incluido TIR (con
tiempo por debajo del rango y tiempo por encima
Interpretación
Promedio simple de valores de glucosa
Valor calculado que se aproxima a A1C
(no siempre equivalente)
Difusión de los valores de glucosa.
Hiperglucemia de nivel 2
Hiperglucemia de nivel 1
En el rango
Hipoglucemia de nivel 1
Hipoglucemia de nivel 2
Objetivos glucémicos e hipoglucemia S113
rango), puede proporcionar información útil para
informar un plan personalizado de control de la
diabetes. El acceso remoto a los datos de glucosa
está aumentando y puede ayudar a mejorar el
control de la diabetes (33–35).
Los sistemas CGM han evolucionado
rápidamente tanto en precisión como en
asequibilidad. Como tal, muchas personas con
diabetes tienen estos datos disponibles para
en
ayudar con el autocuidado y la evaluación del
estado glucémico por parte de sus profesionales
de la salud. Se pueden generar informes a partir
del MCG que permitirán al profesional de la salud
y a la persona con diabetes ver el TIR, un indicador
ia
calculado de gestión de la glucosa, y evaluar la
hipoglucemia, la hiperglucemia y la variabilidad
glucémica. Como se analizó en un informe de
consenso de 2019, un informe con el formato que
se muestra enFigura 6.1se puede generar (32). Los
datos publicados de dos estudios retrospectivos
sugieren una fuerte correlación entre TIR y A1C,
con una meta de 70% TIR alineada con una A1C de
-7% (25,28). Tenga en cuenta los objetivos de la
terapia junto a cada métrica en Figura 6.1 (por
ejemplo, bajo, <4%; muy bajo, <1%) como valores
para guiar los cambios en la terapia.
OBJETIVOS GLUCÉMICOS
Recomendaciones
6.5aUn objetivo de A1C para muchos adultos
no embarazadas de <7 % (<53 mmol/mol)
Objetivos
Uso de 14 días para el patrón.
gestión
70% de los datos de 14 días
*
*
#36%†
<5% (la mayoría de los adultos);
<10% (adultos mayores)
<25% (la mayoría de los adultos);
<50% (adultos mayores)‡
> 70% (la mayoría de los adultos);
> 50% (adultos mayores)
<4% (la mayoría de los adultos);
<1% (adultos mayores)§
<1%
S114 Objetivos glucémicos e hipoglucemia Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Informe AGP:Monitoreo continuo de glucosa

Tiempo en rangos Objetivos para la diabetes tipo 1 y tipo 2 Paciente de pruebaFecha de nacimiento: 1 de enero de 1970

Meta: <5%
14 días: del 8 al 21 de agosto de 2021
Muy alto 20%
Tiempo MCG activo: 100%
44%Meta: <25%
250

es
Alto 24% Métricas de glucosa

180 Glucosa promedio.........................................175mg/dL Meta: <154

mg/dL

et
mg/dL Objetivo 46% Meta: >70%
Indicador de gestión de glucosa (GMI)...............7,5%

ab
Meta: <7%

70 Bajo 5%
54
10% Meta: <4%
Variabilidad de la glucosa................................................45,5%

Di
Muy bajo 5%
Meta:< 36%
Meta: <1% Cada 1% de tiempo dentro del rango = ~15 minutos

de
AGP es un resumen de los valores de glucosa del período del informe, con la mediana (50%) y otros percentiles mostrados como si ocurrieran en un solo día.

mg/dL
350
na
95%
75%
ica

250
50%

25%
180
er

Objetivo
Rango
Am

70 5%
54

0
12 a.m. 3 am 6 am 9 a.m. 12 p.m. 3 p.m. 6 p.m. 21:00 12 a.m.
n
ció
ia

Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

8 9 10 11 12 13 14
oc

180
mg/dL

70

12 p.m. 12 p.m. 12 p.m. 12 p.m. 12 p.m. 12 p.m. 12 p.m.

As

15 dieciséis 17 18 19 20 21
180
mg/dL

70
©

Figura 6.1—Puntos clave incluidos en un informe estándar de perfil de glucosa ambulatorio (AGP). Reimpreso de Holt et al. (21).
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

diabetesjournals.org/care Objetivos glucémicos e hipoglucemia S115

sin hipoglucemia significativa es Enfoque para la individualización de objetivos glucémicos

apropiado.A Características de la persona/enfermedad Más estricto A1C 7% menos estricto

6.5bSi se utiliza un perfil de glucosa
Riesgos potencialmente
ambulatorio/indicador de control de glucosa asociados con la hipoglucemia y
para evaluar la glucemia, un objetivo paralelo otros efectos adversos de los medicamentos
bajo alto
para muchos adultos no embarazadas es TIR
>70% con un tiempo por debajo del rango <4% Duración de la enfermedad

Generalmente no modificable
y un tiempo <54 mg/dL (<3 mmol/L) <1%. . recién diagnosticado de larga data
Para aquellos con fragilidad o con alto riesgo

t
de hipoglucemia, se recomienda una meta de Esperanza de vida

be
>50% TIR con <1% de tiempo por debajo del largo corto

rango (Figura 6.1yTabla 6.2).B

6.6Según el criterio del profesional de la Comorbilidades importantes

salud y la preferencia de la persona con ausente severo

Ia
pocos / leves

diabetes, alcanzar niveles de A1C

Vascular establecido
inferiores al objetivo del 7% (53 mmol/ complicaciones
ausente pocos / leves severo
mol) puede ser aceptable e incluso

na
beneficioso si se puede lograr de forma

Potencialmente modificable
segura sin hipoglucemia significativa o Necesidades y preferencias individuales.

otros efectos adversos del tratamiento.B Altamente motivado, excelentes preferencia por menos
capacidades de autocuidado. terapia onerosa
6.7Metas glucémicas menos estrictas
pueden ser apropiadas para personas con
esperanza de vida limitada o donde los
daños del tratamiento son mayores que los
beneficios.B
Recursos y soporte
sistema

ica fácilmente disponibles

Figura 6.2—Factores de persona y enfermedad utilizados para determinar objetivos glucémicos óptimos. Las
limitado
er
características y dificultades de la izquierda justifican esfuerzos más estrictos para reducir la A1C; los de derecha
6.8aDesintensificar los medicamentos que
sugieren esfuerzos menos estrictos. A1C 7% = 53 mmol/mol. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (36).
causan hipoglucemia (insulina,
sulfonilureas o meglitinidas) o cambiar a
Disminución de la glucosa y complicaciones
Am

con una A1C de <7% (<53 mmol/mol). Para conocer

una clase de medicamento con menor
los objetivos glucémicos en adultos mayores, microvasculares
riesgo de hipoglucemia, para personas con La hiperglucemia define la diabetes y alcanzar los
consulte la Sección 13, “Adultos mayores”. Para
alto riesgo de hipoglucemia, dentro de los objetivos glucémicos es fundamental para el
conocer los objetivos glucémicos en niños,
objetivos glucémicos individualizados.B tratamiento de la diabetes. El nivel de hiperglucemia
consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”.
6.8bDesintensificar los medicamentos para la
Para conocer los objetivos glucémicos durante el crónica es el factor de riesgo concomitante mejor
diabetes en personas para quienes los daños
n

embarazo, consulte la Sección 15, "Manejo de la establecido asociado con complicaciones

y/o las cargas del tratamiento pueden ser
diabetes durante el embarazo". microvasculares (es decir, retinopatía diabética,
mayores que los beneficios, dentro de los
ció

El profesional de la salud debe trabajar con el nefropatía y neuropatía). Esto se entiende mejor por el
objetivos glucémicos individualizados.B
individuo (así como con los familiares y hecho de que las células nerviosas, retinales y renales
6.9Reevaluar los objetivos glucémicos según
cuidadores) y debe considerar ajustar los objetivos no requieren insulina para la entrada de glucosa
los criterios individualizados que se muestran
para simplificar el plan de tratamiento si este intracelular. En consecuencia, estas células, cuando se
enFigura 6.2.mi
ia

cambio es necesario para mejorar la seguridad y el exponen a niveles elevados de glucosa ambiental,
6.10Es probable que establecer un objetivo de
comportamiento de toma de medicamentos. Es incluso en presencia de deficiencia de insulina
glucemia durante las consultas mejore los
probable que establecer objetivos glucémicos (absoluta o relativa), provocarán una disfunción
oc

resultados de los pacientes.mi

específicos (y otros) durante las consultas mejore metabólica intracelular y un mayor riesgo de
los resultados para las personas con diabetes (37). complicaciones microvasculares.

Para todas las poblaciones, es fundamental que

As

los objetivos glucémicos se integren en la Tabla 6.3—Resumen de recomendaciones glucémicas para muchos adultos con
estrategia general centrada en la persona (Figura diabetes no embarazadas
6.2) (36). Por ejemplo, objetivos de A1C menos A1C <7,0 % (<53 mmol/mol)*†
estrictos son apropiados para personas con
©

Glucosa plasmática capilar preprandial 80 a 130 mg/dL* (4,4 a 7,2 mmol/L)

esperanza de vida limitada y/o deterioros
funcionales y cognitivos significativos. En un niño
Glucosa plasmática capilar posprandial máxima‡ <180 mg/dL* (<10,0 mmol/L)

muy pequeño, la seguridad y la simplicidad * Los objetivos glucémicos más o menos estrictos pueden ser apropiados para las personas.†Se puede utilizar MCG para evaluar el
pueden superar la necesidad de estabilidad estado glucémico como se indica en la Recomendación 6.5b yFigura 6.1.Los objetivos deben individualizarse en función de la

glucémica a corto plazo. Los objetivos glucémicos
recomendados para muchos adultos no
embarazadas se muestran enTabla 6.3.Las
recomendaciones incluyen niveles de glucosa en
sangre que parecen correlacionarse
duración de la diabetes, la edad/esperanza de vida, las condiciones comórbidas, las enfermedades cardiovasculares conocidas o las
complicaciones microvasculares avanzadas, el desconocimiento de la hipoglucemia y las consideraciones individuales de los
pacientes (porFigura 6.2).‡Se puede apuntar a la glucosa posprandial si no se cumplen los objetivos de A1C a pesar de alcanzar los
objetivos de glucosa preprandial. Las mediciones de glucosa posprandial deben realizarse 1 a 2 h después del inicio de la comida,
generalmente niveles máximos en personas con diabetes.
S116 Objetivos glucémicos e hipoglucemia
El Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (38), un ensayo controlado aleatorio
prospectivo de control intensivo (media A1C)
- 7% [53 mmol/mol]) frente al control
glucémico estándar (media A1C -9% [75
mmol/mol]) en personas con diabetes tipo
1, demostró definitivamente que un mejor
estado glucémico se asocia con reducciones
de entre el 50% y el 76% en las tasas. del
desarrollo y progresión de complicaciones
microvasculares (retinopatía, neuropatía y
enfermedad renal diabética). El seguimiento
de las cohortes DCCT en el estudio
Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications (EDIC) (39,40) demostró la
persistencia de estos beneficios
microvasculares durante dos décadas a
pesar de que la separación glucémica entre
los grupos de tratamiento disminuyó y
desapareció durante el seguimiento.
El estudio Kumamoto (41) y el estudio prospectivo
sobre diabetes del Reino Unido (UKPDS) (42,43)
examinaron los efectos del “control glucémico
intensivo” entre personas con diabetes tipo 2 de corta
duración, aunque la reducción de la glucemia en estos
estudios no fue intensiva según los estándares
actuales (media La A1C fue del 7,1 % frente al 9,4 % en
el estudio de Kumamoto y del 7,0 % frente al 7,9 % en
el UKPDS). Estos ensayos encontraron tasas más bajas
e
de complicaciones microvasculares en los brazos de
intervención, y el seguimiento a largo plazo de las
ab
cohortes del UKPDS mostró efectos duraderos en la
mayoría de las complicaciones microvasculares (44).
Estos estudios destacan los beneficios a largo plazo de
la reducción temprana de la glucemia en la diabetes
D
tipo 2.
Por lo tanto, se ha demostrado que la mejora
de la glucemia reduce las complicaciones
n
microvasculares de la diabetes tipo 1 y tipo 2
cuando se administra en una etapa temprana del
curso de la enfermedad (2,45). Los estudios DCCT
c
(38) y UKPDS (46) demostraron una relación
curvilínea entre la A1C y las complicaciones
microvasculares. Estos resultados sugieren que, a
er
nivel poblacional, el mayor número de
complicaciones se evitará llevando a los individuos
con diabetes desde niveles de glucemia muy altos
m
a moderados. Estos análisis también sugieren que
una mayor reducción de la A1C del 7% al 6% (53
mmol/mol a 42 mmol/mol) se asocia con una
©
mayor reducción del riesgo de complicaciones
microvasculares, aunque las reducciones del
riesgo absoluto se vuelven mucho menores. La
implicación de estos hallazgos es que no hay
necesidad de desintensificar la terapia para un
individuo con un A1C entre 6% y 7% en un
contexto de bajo riesgo de hipoglucemia con una
larga expectativa de vida. Hay agentes más nuevos
que no causan hipoglucemia,
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
lo que permite mantener el estado glucémico sin
riesgo de hipoglucemia (consulte la Sección 9,
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento de
la glucemia”). Además, el uso de MCG no era tan
común cuando se realizaron estos ensayos y no se
disponía de sistemas automatizados de
administración de insulina, que han demostrado
mejorar los niveles de glucosa sin aumentar la
hipoglucemia.
Entre personas con diabetes tipo 2, se llevaron a
cabo tres ensayos emblemáticos (Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD], Action in
Diabetes and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron MR Controlled Assessment [ADVANCE] y
Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]). para probar los
efectos de la casi normalización de la glucosa en
sangre sobre los resultados cardiovasculares. Los
o
ensayos ADVANCE y VADT encontraron una reducción
modesta de la nefropatía con un control glucémico
l
intensivo; ACCORD se suspendió después de una
cu
mediana de 3,5 años debido a una mayor mortalidad
en el grupo de intervención (47–51). Es importante
destacar que estos estudios trascendentales se
realizaron antes de la aprobación de los agonistas del
receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) y de
los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2
(SGLT2), y que el control glucémico intensivo se logró
predominantemente mediante un mayor uso de
insulina. Los hallazgos de estos estudios, incluido el
preocupante aumento de la mortalidad en el grupo de
tratamiento intensivo de ACCORD, sugieren que se
necesita precaución al tratar la diabetes hasta
objetivos de A1C casi normales en personas con
diabetes tipo 2 de larga duración que usan
medicamentos con un alto riesgo de hipoglucemia.
Reducción de glucosa y
Resultados de enfermedades cardiovasculares
La enfermedad cardiovascular (ECV) es una causa
de muerte más común que las complicaciones
microvasculares en poblaciones con diabetes. El
moderno tratamiento multifacético de la diabetes,
centrado en el tratamiento de la hipertensión y el
uso de estatinas, ha reducido la prevalencia de
enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas a
aproximadamente el doble en comparación con la
de las personas sin diabetes (52).
El DCCT en personas con diabetes tipo 1 y
los estudios UKPDS, ACCORD, ADVANCE y
VADT en diabetes tipo 2 intentaron abordar si
el control glucémico intensivo reducía los
eventos de ECV (38,47, 48,50). ACCORD,
ADVANCE y VADT se realizaron en participantes
relativamente mayores con una duración más
larga de la diabetes (media de 8 a 11 años) y
ECV o múltiples factores de riesgo
cardiovascular. Detalles de
Estos estudios se revisan exhaustivamente en
la declaración de posición conjunta de la ADA
“Control glucémico intensivo y prevención de
eventos cardiovasculares: implicaciones de los
ensayos ACCORD, ADVANCE y VA sobre
diabetes” (53).
En ninguno de estos estudios se demostró una
reducción significativa en los eventos compuestos de
ECV al final de la intervención, y ACCORD se suspendió
tio
prematuramente a los 3,5 años debido a un aumento
en la mortalidad total, particularmente las muertes
súbitas por ECV. Las serias preocupaciones con el plan
cia
de tratamiento intensivo de la glucemia utilizado en
ACCORD incluyeron el rápido aumento de las terapias,
el uso temprano de grandes dosis de insulina, el
aumento masivo de peso y la hipoglucemia frecuente.
Estos resultados negativos generales no fueron
inesperados, ya que posteriormente se demostró que
la glucosa en sangre es un factor de riesgo de ECV
relativamente débil de forma aislada en comparación
con otros factores de riesgo de ECV, como la
hipertensión o la hipercolesterolemia. En
consecuencia, incluso si se pudiera obtener de manera
segura una separación amplia en A1C, tomaría mucho
tiempo hasta que se acumulara el beneficio de
derechos compensatorios. Sin embargo, el metanálisis
de los datos de participantes individuales de UKPDS,
ACCORD, ADVANCE y VADT demostró una reducción
significativa de los infartos de miocardio y los eventos
cardiovasculares mayores, pero no hubo diferencias
en los accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia
cardíaca o la mortalidad entre el control glucémico
intensivo y menos intensivo (54). .
En estos estudios se ha realizado un
seguimiento epidemiológico a más largo plazo y
ha surgido un patrón claro de beneficio en
enfermedades cardiovasculares (55-57). En el
seguimiento posterior al DCCT de la cohorte EDIC,
los participantes previamente asignados
aleatoriamente al grupo intensivo tuvieron una
reducción significativa del 57 % en el riesgo de
infarto de miocardio no fatal, accidente
cerebrovascular o muerte cardiovascular en
comparación con aquellos previamente asignados
aleatoriamente al grupo estándar (55 ). Se ha
demostrado que el beneficio del control intensivo
de la glucemia en esta cohorte con diabetes tipo 1
persiste durante varias décadas (56) y se asocia
con una modesta reducción de la mortalidad por
todas las causas (58).
La monitorización posterior al ensayo del UKPDS,
con 20 años de seguimiento total, ha demostrado
reducciones en los infartos de miocardio y la
mortalidad total tanto en el grupo de personas con
sobrepeso tratados con metformina como en el grupo
previamente tratado de forma intensiva con
sulfonilureas o insulina (44). Un seguimiento general
más corto de la VADT (10 años) ha mostrado una
reducción significativa en la primaria
diabetesjournals.org/care
resultado de eventos cardiovasculares
importantes, siendo los infartos de miocardio y la
insuficiencia cardíaca los resultados más comunes
(57). Por el contrario, un seguimiento más corto
del estudio ADVANCE en el estudio observacional
post-ensayo de evaluación controlada de Preterax
y Diamicron MR (ADVANCE-ON) no demostró
ningún efecto significativo sobre los eventos de
ECV (59). Incluso en el seguimiento epidemiológico
de ACCORD en el Estudio de Seguimiento de la
Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular
en la Diabetes (ACCORDION), el aumento excesivo
de la mortalidad total que se observó durante 3,5
años de tratamiento intensivo se redujo al volver
al control convencional, por lo que que no hubo
diferencias en la mortalidad total después de un
total de 9 años de seguimiento y el aumento de las
muertes por ECV fue atenuado (60). En conjunto,
los resultados de estos estudios confirman que el
control glucémico intensivo a largo plazo reduce
los eventos de ECV, en particular los infartos de
miocardio.
Como se mencionó anteriormente, estos
estudios emblemáticos en personas con diabetes
tipo 2 deben considerarse con la importante
advertencia de que los agonistas del receptor de
GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 aún no estaban
en uso clínico. Estos agentes con beneficios
cardiovasculares y renales establecidos parecen
ser seguros y beneficiosos en este grupo de
personas con alto riesgo de complicaciones
cardiorrenales. Los ensayos clínicos aleatorios que
examinaron la seguridad cardiovascular de estos
Di
agentes no fueron diseñados para evaluar A1C
más alta versus más baja; por lo tanto, más allá del
análisis post hoc de estos ensayos, no tenemos
an
evidencia de que sea la reducción de la glucosa
per se por parte de estos agentes lo que confiere
el beneficio renal y cardiovascular (61). Los efectos
pleotrópicos beneficiosos adicionales de estos
ric
agentes pueden incluir pérdida de peso, efectos
hemodinámicos, reducción de la presión arterial y
cambios antiinflamatorios.
Como se analiza más adelante, la hipoglucemia
Am
grave es un potente marcador de alto riesgo absoluto
de eventos cardiovasculares y mortalidad (62). Por lo
tanto, los profesionales de la salud deben estar
atentos a la hora de prevenir la hipoglucemia y no
deben intentar de manera agresiva alcanzar niveles de
©
A1C casi normales en personas en quienes dichos
objetivos no se pueden lograr de manera segura y
razonable. Como se analiza en la Sección 9, “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento de la glucemia”, se
recomienda la adición de inhibidores específicos de
SGLT2 o agonistas del receptor de GLP-1 que hayan
demostrado beneficios en ECV en personas con ECV
establecida, enfermedad renal crónica e insuficiencia
cardíaca. Como se describe en
Para obtener más detalles en la Sección 9,
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento de
la glucemia” y en la Sección 10, “Enfermedades
cardiovasculares y gestión de riesgos”, los
beneficios cardiovasculares de los inhibidores de
SGLT2 o los agonistas del receptor de GLP-1 no
dependen de la reducción de la A1C; por lo tanto,
se puede considerar el inicio en personas con
diabetes tipo 2 y ECV independientemente del
objetivo actual de A1C o A1C o del tratamiento con
metformina. Con base en estas consideraciones,
se ofrecen las dos estrategias siguientes (63):
1. Si ya está en terapia dual o múltiples terapias
para reducir la glucosa y no está tomando un
inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor
i
de GLP-1, considere cambiar a uno de estos
ci
agentes con beneficio cardiovascular
comprobado.
2. Introducir inhibidores de SGLT2 o agonistas del receptor
so
de GLP-1 en personas con ECV en el objetivo de A1C
(independiente de metformina) para obtener un
beneficio cardiovascular, independientemente del A1C
inicial o del objetivo de A1C individualizado.
sA
Establecer y modificar objetivos
glucémicos
te
Los objetivos y el control de la glucemia deben
individualizarse y no hay un único modelo que
sirva para todos. Para prevenir las
b
complicaciones microvasculares y
macrovasculares de la diabetes, es necesario
superar la inercia terapéutica y tratar con
objetivos individualizados (53,64).
Se deben considerar numerosos factores al
establecer un objetivo glucémico. La ADA propone
objetivos generales que son apropiados para
muchas personas, pero enfatiza la importancia de
la individualización basada en las características
clave del paciente. Los objetivos glucémicos deben
individualizarse en el contexto de la toma de
decisiones compartida para abordar las
necesidades y preferencias individuales y
considerar las características que influyen en los
riesgos y beneficios de la terapia; este enfoque
puede optimizar el compromiso y la autoeficacia.
Los factores a considerar al individualizar objetivos
se describen enFigura 6.2.Esta figura no está diseñada
para aplicarse rígidamente en la atención de un
individuo determinado, sino para usarse como un
marco amplio para guiar la toma de decisiones clínicas
(36) e involucrar a las personas con diabetes tipo 1 y
tipo 2 en la toma de decisiones compartida. Se pueden
recomendar objetivos más agresivos si se pueden
lograr de forma segura y con una carga terapéutica
aceptable y si la esperanza de vida es suficiente para
cosechar los beneficios de unas medidas estrictas.
Objetivos glucémicos e hipoglucemia S117
objetivos. Se pueden recomendar objetivos menos
estrictos (p. ej., A1C hasta 8 % [64 mmol/mol]) si la
esperanza de vida del individuo es tal que los
beneficios de un objetivo intensivo no se
materializarán o si los riesgos y las cargas superan
los beneficios potenciales. La hipoglucemia grave
o frecuente es una indicación absoluta para
modificar los planes de tratamiento, incluido el
establecimiento de objetivos de glucemia más
altos.
La diabetes es una enfermedad crónica que
progresa durante décadas. Por lo tanto, un objetivo
que podría ser apropiado para un individuo en las
primeras etapas de su diabetes puede cambiar con el
o
tiempo. Las personas recién diagnosticadas y/o
aquellas sin comorbilidades que limiten la esperanza
de vida pueden beneficiarse de objetivos glucémicos
intensivos que han demostrado prevenir
complicaciones microvasculares. Tanto DCCT/EDIC
como UKPDS sugirieron que existe una memoria
metabólica, o un efecto heredado, en el que un
período finito de reducción intensiva de la glucosa
produjo beneficios que se extendieron durante
décadas después de que terminó ese período. Sin
embargo, existen pocos datos recientes sobre los
efectos de la reducción de la glucosa a largo plazo
mediante estrategias de tratamiento modernas. Por lo
tanto, un período finito de tratamiento intensivo hasta
alcanzar niveles de A1C casi normales puede producir
beneficios duraderos incluso si el tratamiento se
desintensifica posteriormente a medida que cambian
las características. Con el tiempo, pueden surgir
comorbilidades, lo que disminuye la esperanza de vida
y, por lo tanto, disminuye el potencial de obtener
beneficios del tratamiento intensivo. Además, a
medida que la enfermedad dura más, la diabetes
puede volverse más difícil de controlar, con riesgos y
cargas terapéuticas cada vez mayores. Por lo tanto, los
objetivos glucémicos deben reevaluarse con el tiempo
para equilibrar los riesgos y beneficios.
En consecuencia, los médicos deben continuar
evaluando el equilibrio de riesgos y beneficios de
los medicamentos para la diabetes en personas
que han alcanzado objetivos glucémicos
individualizados, y deben desintensificar (disminuir
la dosis o suspender) los medicamentos para la
diabetes cuando sus riesgos superen sus
beneficios. La hipoglucemia es el mayor riesgo
para las personas tratadas con insulina,
sulfonilureas o meglitinidas, y es apropiado
desintensificar estos medicamentos cuando existe
un alto riesgo de hipoglucemia.
glucemia (verEVALUACIÓN DEL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA,
abajo). Se debe considerar cambiar un medicamento
de alto riesgo de hipoglucemia a una terapia de bajo
riesgo de hipoglucemia (consulte la Sección 9,
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia”) si es necesario para lograr objetivos de
glucemia individualizados o cuando los individuos
tienen indicaciones basadas en evidencia.
S118 Metas glucémicas e hipoglucemia Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

para medicamentos alternativos (p. ej., uso de un nivel de glucosa medido <70 mg/dL (<3,9 mmol/L)
Se prefieren las preparaciones de
inhibidores de SGLT2 en el contexto de se considera clínicamente importante,
glucagón que no necesitan
insuficiencia cardíaca o enfermedad renal independientemente de los síntomas. La hipoglucemia
reconstituirse.mi
diabética y uso de agonistas del receptor de GLP-1 de nivel 2 (definida como una concentración de
6.14Todos los individuos que toman
en el contexto de ECV u obesidad). Los médicos glucosa en sangre <54 mg/dL [<3,0 mmol/L]) es el
insulina.A o en riesgo de hipoglucemiaC
también deben considerar otras cargas de umbral en el que comienzan a aparecer los síntomas
deben recibir educación estructurada para
medicación además de la hipoglucemia, incluida la neuroglucopénicos y requiere una acción inmediata
la prevención y el tratamiento de la
tolerabilidad, las dificultades de administración, el para resolver el evento hipoglucémico. Si un individuo
hipoglucemia, con educación continua para
impacto en la educación o el empleo y el costo tiene hipoglucemia de nivel 2 sin síntomas
quienes experimentan eventos de
financiero. Estos factores deben sopesarse con los adrenérgicos o neuroglucopenicos, es probable que
hipoglucemia.
beneficios de la reducción de la glucemia y los tenga una conciencia alterada de la hipoglucemia
6.15Uno o más episodios de hipoglucemia de nivel
beneficios específicos de la enfermedad de los (disfunción).
2 o 3 deben provocar una reevaluación del plan de

tn
medicamentos más nuevos que pueden ser maldijo más enEVALUACIÓN DEL RIESGO DE HIPOGLUCENMIA,
tratamiento, incluida la desintensificación o el
independientes de la reducción de la glucemia abajo). Este escenario clínico justifica la
cambio de medicamentos para la diabetes, si
(Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el investigación y revisión del plan de tratamiento
corresponde.mi
tratamiento de la glucemia”). Múltiples ensayos (72,73). Por último, la hipoglucemia de nivel 3 se
6.16Remitir a las personas con problemas de

ia
han demostrado que la desintensificación del define como un evento grave caracterizado por
conciencia sobre la hipoglucemia a un profesional
tratamiento de la diabetes se puede lograr con una alteración del funcionamiento mental y/o
de atención médica capacitado para recibir una
éxito y seguridad (65–68). Es importante asociarse físico que requiere asistencia de otra persona para

oc
intervención basada en evidencia para ayudar a
con personas con diabetes durante el proceso de recuperarse, independientemente del nivel de
restablecer la conciencia sobre los síntomas de la
desintensificación para comprender sus objetivos glucosa.
hipoglucemia.A
de tratamiento de la diabetes y acordar el control La hipoglucemia tiene una amplia gama de
6.17Se sugiere una evaluación continua de la

s
glucémico, los niveles de glucosa y los objetivos de consecuencias negativas para la salud (74). La
función cognitiva con una mayor vigilancia de
atención adecuados (69). hipoglucemia de nivel 3 puede reconocerse o no y
As
la hipoglucemia por parte del médico, el
puede progresar a pérdida del conocimiento,
paciente y los cuidadores si se encuentra
EVALUACIÓN, PREVENCIÓN Y convulsiones, coma o muerte. La hipoglucemia de
deterioro o disminución de la cognición.B
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA nivel 3 se asoció con la mortalidad tanto en el
es
Definiciones de hipoglucemia y tasas de grupo de glucemia estándar como en el intensivo
Recomendaciones
eventos del ensayo ACCORD, pero las relaciones entre la
6.11aSe deben revisar los antecedentes de
La hipoglucemia es a menudo el principal hipoglucemia, la A1C alcanzada y la intensidad del
hipoglucemia en cada encuentro clínico de
factor limitante en el tratamiento de la tratamiento no fueron sencillas (75). También se
et

todos los individuos con riesgo de

glucemia de la diabetes tipo 1 y tipo 2. Las encontró una asociación de la hipoglucemia de
hipoglucemia y evaluarlos según lo indicado.C
recomendaciones sobre la clasificación de la nivel 3 con la mortalidad en el ensayo ADVANCE y
6.11bLos médicos deben evaluar a todos los
hipoglucemia se describen enTabla 6.4 en la práctica clínica (76,77). La hipoglucemia
ib

individuos con riesgo de hipoglucemia para

(70). La hipoglucemia de nivel 1 se define como puede causar daños agudos a la persona con
detectar una alteración del conocimiento de la
una concentración de glucosa medible <70 mg/ diabetes o a otras personas, especialmente si
hipoglucemia.mi
dL (<3,9 mmol/L) pero >54 mg/dL ($3,0 mmol/ provoca caídas, accidentes automovilísticos u otras
6.11cLos médicos deben considerar el
nD

L). Se ha reconocido que una concentración de lesiones (78). La hipoglucemia también puede
riesgo individual de hipoglucemia (verTabla
glucosa en sangre de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) es causar una ansiedad sustancial que puede reducir
6.5)al seleccionar medicamentos para la
un umbral para las respuestas la calidad de vida de las personas con diabetes y
diabetes y objetivos glucémicos.mi
neuroendocrinas a la caída de la glucosa en sus cuidadores y puede contribuir a problemas
6.11dEl uso de MCG es beneficioso y
personas sin diabetes. Los síntomas de con el autocontrol y el tratamiento de la diabetes
recomendado para personas con alto
ri

hipoglucemia incluyen, entre otros, temblores, (79–81). La hipoglucemia recurrente de nivel 2 y/o
riesgo de hipoglucemia.A
irritabilidad, confusión, taquicardia, sudoración hipoglucemia de nivel 3 es un problema médico
6.12La glucosa es el tratamiento
y hambre (71). Debido a que muchas personas urgente y requiere intervención con ajuste del
preferido para el individuo consciente
Am

con diabetes demuestran respuestas plan de tratamiento médico, intervención

con glucosa <70 mg/dL (<3,9 mmol/L),
contrarreguladoras alteradas a la conductual y tratamiento de la diabetes.
aunque se puede utilizar cualquier
hipoglucemia y/o experimentan una conciencia
forma de carbohidrato que contenga
alterada de la hipoglucemia,
glucosa. Quince minutos después del
tratamiento inicial, repetir el tratamiento
©

Tabla 6.4—Clasificación de la hipoglucemia

si persiste la hipoglucemia.B
6.13Se debe recetar glucagón a todas las Criterios/descripción glucémica

personas que toman insulina o tienen un alto
riesgo de hipoglucemia. Los familiares, los
cuidadores, el personal escolar y otras
personas que brinden apoyo a estas personas
deben conocer su ubicación y recibir
educación sobre cómo administrarlo.
Nivel 1 Glucosa <70 mg/dL (<3,9 mmol/L) y $54 mg/dL ($3,0 mmol/L)
Nivel 2 Glucosa <54 mg/dL (<3,0 mmol/L)
Nivel 3 Un evento grave caracterizado por una alteración del estado mental y/o físico que requiere asistencia para
el tratamiento de la hipoglucemia, independientemente del nivel de glucosa.
Reimpreso de Agiostratidou et al. (70).
diabetesjournals.org/care Objetivos glucémicos e hipoglucemia S119

(Tabla 6.5).Esta estratificación del riesgo se basa en

Tabla 6.5—Evaluación del riesgo de hipoglucemia entre personas tratadas con
insulina, sulfonilureas o meglitinidas
Factores de riesgo clínicos/biológicos
Principales factores de riesgo
- Hipoglucemia reciente (en los últimos 3 a 6
meses) de nivel 2 o 3
- Terapia intensiva con insulina*
estudios epidemiológicos del riesgo de hipoglucemia
(87,88,92,94–97). Se han desarrollado herramientas
Factores de riesgo sociales, culturales y económicos.
validadas para estimar el riesgo de hipoglucemia
Principales factores de riesgo
utilizando predominantemente datos de registros
- Inseguridad alimentaria
médicos electrónicos (98-100). Sin embargo, estas
- Estado de bajos ingresos§
herramientas no incluyen todos los factores de riesgo
-

n
Personas sin hogar
- Conciencia de hipoglucemia alterada - Ayunar por motivos religiosos o culturales. de hipoglucemia importantes y se necesita más
- Enfermedad renal terminal investigación para determinar cuál es la mejor manera

ció
- Deterioro cognitivo o demencia de incorporarlos a la atención clínica.

Otros factores de riesgo Otros factores de riesgo

- Múltiples episodios recientes de - Baja alfabetización sanitaria Entre las personas con riesgo de hipoglucemia,
-

ia
hipoglucemia de nivel 1. Trastorno por consumo de alcohol o sustancias los eventos de hipoglucemia previos,
- Terapia con insulina basal* especialmente los de nivel 2 o 3, son los factores
- Edad $75 años†
de riesgo más importantes para la recurrencia y la

oc
- sexo femenino
gravedad de la hipoglucemia (96,101-103). Los
- Alta variabilidad glucémica‡
- Polifarmacia antecedentes de hipoglucemia deben evaluarse en
- Enfermedad cardiovascular cada encuentro clínico y deben incluir la frecuencia

as
- Enfermedad renal crónica (TFGe <60 ml/min/ de los eventos de hipoglucemia, la gravedad, los
1,73 metros2o albuminuria) precipitantes, los síntomas (o la falta de ellos) y el
- Neuropatía enfoque del tratamiento. Es esencial correlacionar
- Retinopatía
las lecturas de glucosa en el hogar, tanto de los

sA
- Trastorno depresivo mayor
medidores de glucosa como de los sistemas CGM,
Los principales factores de riesgo son aquellos que tienen una asociación consistente e independiente con un con los síntomas y el tratamiento, ya que las
alto riesgo de hipoglucemia de nivel 2 o 3. Otros factores de riesgo son aquellos con evidencia menos personas pueden experimentar y tratar síntomas
consistente o una asociación más débil. Estos factores de riesgo se identifican mediante análisis
de hipoglucemia sin verificar su nivel de glucosa
observacionales y están destinados a utilizarse para la estratificación del riesgo de hipoglucemia. Las
(104), tratar los valores normales de glucosa como
personas consideradas con alto riesgo de hipoglucemia son aquellas con un factor de riesgo mayor de $1 o
que tienen muchos otros factores de riesgo (determinados por el profesional de la salud incorporando el hipoglucemia o tolerar la hipoglucemia sin
criterio clínico) (87,88,92,94–97,113,146). No se incluyen las causas próximas de eventos de hipoglucemia (p. tratamiento ya sea por falta de síntomas o para
ej., ejercicio y sueño). eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada. *Las tasas de hipoglucemia son más altas evitar la hiperglucemia.
en personas tratadas con terapia intensiva con insulina (incluidas múltiples inyecciones diarias de insulina,
infusión subcutánea continua de insulina o sistemas automatizados de administración de insulina), seguida
Las personas con riesgo de hipoglucemia también
de insulina basal, seguida de sulfonilureas o meglitinidas. Combinar el tratamiento con insulina y
deben ser examinadas para detectar alteración de la
ab

sulfonilureas también aumenta el riesgo de hipoglucemia.†Teniendo en cuenta el plan de tratamiento y el

conciencia de la hipoglucemia (también llamada falta
subtipo de diabetes, las personas de mayor edad (75 años) tienen el mayor riesgo de hipoglucemia en la
diabetes tipo 2; Las personas más jóvenes con diabetes tipo 1 también corren un riesgo muy alto.‡El control de conciencia de la hipoglucemia o insuficiencia

estricto de la glucemia en ensayos aleatorios aumenta las tasas de hipoglucemia. En estudios autonómica asociada a la hipoglucemia) al menos una
Di

observacionales, tanto la A1C baja como la alta se asocian con hipoglucemia en una relación en forma de J.§ vez al año. La alteración de la conciencia de la
Incluye factores asociados con bajos ingresos, como tener un seguro insuficiente o vivir en una zona hipoglucemia se define como no experimentar la típica
socioeconómicamente desfavorecida.
liberación de hormonas contrarreguladoras a niveles
bajos de glucosa o los síntomas asociados, lo que a
a

menudo ocurre en personas con diabetes de larga

educación y apoyo para el autocuidado, y Evaluación del riesgo de hipoglucemia
duración o hipoglucemia recurrente(105). Las personas
ic

uso de tecnología para ayudar con la La evaluación del riesgo de hipoglucemia de un

con problemas de conciencia de la hipoglucemia
prevención e identificación de la individuo incluye la evaluación de los factores de
pueden experimentar confusión como primer signo de
hipoglucemia (73,82–85). riesgo clínicos, así como de los factores sociales,
er

hipoglucemia, lo que puede generar miedo a la

Los estudios sobre las tasas de hipoglucemia se
basan predominantemente en datos de
reclamaciones de hospitalizaciones y visitas al
departamento de urgencias (86–89). Estos
A
culturales y económicos relevantes.Cuadro 6.5).Las
hipoglucemia y afectar gravemente la calidad de vida
recomendaciones 6.11 a 6.17 agrupan a los individuos
(106). La alteración de la conciencia sobre la
con diabetes en dos categorías de riesgo de
hipoglucemia aumenta drásticamente el riesgo de
hipoglucemia con importancia clínica. Los individuos

hipoglucemia de nivel 3 (107). Las puntuaciones de

estudios no capturan la hipoglucemia de nivel 1 y en riesgo de hipoglucemia son aquellos tratados con Clark y Gold son cuestionarios validados para evaluar
2 que representan la gran mayoría de los eventos insulina, sulfonilureas o meglitinidas; La hipoglucemia
©

la alteración de la conciencia sobre la hipoglucemia

de hipoglucemia, y también subestiman
sustancialmente la hipoglucemia de nivel 3 (86,90).
Sin embargo, revelan una carga sustancial de
utilización hospitalaria relacionada con la
hipoglucemia en la comunidad (86–89). La
hipoglucemia de nivel 1 y 2 se puede determinar a
partir del autoinforme del paciente (91) y son
factores de riesgo importantes para una
hipoglucemia de nivel 3 posterior.
clínicamente significativa es rara entre las personas
que toman otras clases de medicamentos para la
diabetes (92,93). Las personas con alto riesgo de
hipoglucemia son el subconjunto de personas con
riesgo de hipoglucemia que tienen un factor de riesgo
de hipoglucemia importante o tienen muchos otros
factores de riesgo (determinados por el profesional de
la salud incorporando el criterio clínico).
(108,109). Sin embargo, estos cuestionarios pueden
resultar poco prácticos para el uso clínico habitual.
Una estrategia recomendada es detectar problemas de
conciencia sobre la hipoglucemia preguntando a las
personas si alguna vez han tenido un nivel bajo de
glucosa en la sangre sin sentir síntomas, o
preguntando a qué niveles de glucosa en la sangre
normalmente comienzan a sentir síntomas (y cuáles
son esos síntomas).
S120 Objetivos glucémicos e hipoglucemia Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

son), y dar seguimiento a las respuestas positivas con el manejo de la actividad, el ajuste de la medicación, la Ser un profesional de la salud para administrar glucagón de

una evaluación más detallada (105,110). monitorización de la glucosa y la vigilancia clínica de forma segura. Aquellos que estén en contacto cercano con

Otros factores de riesgo clínicos y biológicos rutina pueden mejorar los resultados (105). Se ha estas personas o que tengan cuidado de ellas (familiares,

notables para la hipoglucemia son la edad avanzada, la demostrado que la MCG con suspensión automática compañeros de cuarto, personal escolar, profesionales de
multimorbilidad, el deterioro cognitivo, la enfermedad de niveles bajos de glucosa y sistemas automatizados cuidado infantil, personal de instituciones correccionales o
renal crónica y la enfermedad renal terminal en de administración de insulina es eficaz para reducir la compañeros de trabajo) deben recibir instrucciones sobre el
particular, las enfermedades cardiovasculares, la hipoglucemia en la diabetes tipo 1 (117). Para las uso de glucagón, incluido dónde se guarda el producto de

es
depresión y la neuropatía (92,93). También se ha personas con diabetes tipo 1 con hipoglucemia de glucagón y cuándo y cómo administrarlo. Es esencial que se
descubierto que el sexo femenino es un factor de nivel 3 y falta de conciencia de la hipoglucemia que les eduque explícitamente para que nunca administren
riesgo independiente de hipoglucemia en múltiples persiste a pesar del tratamiento médico, el trasplante insulina a personas que experimenten hipoglucemia.

et
estudios, aunque los mecanismos de esta relación no de islotes humanos puede ser una opción, pero el Tradicionalmente, el glucagón se dispensaba en forma de
están claros y requieren más investigación (92). El enfoque sigue siendo experimental (118,119). polvo que requería reconstitución antes de la inyección. Sin
deterioro cognitivo tiene una fuerte asociación embargo, las preparaciones de glucagón intranasales y

ab
bidireccional con la hipoglucemia, y los episodios Tratamiento de hipoglucemia listas para inyectar ahora están ampliamente disponibles y
hipoglucémicos graves recurrentes se asociaron con Los profesionales de la salud deben aconsejar a las son preferidas debido a su facilidad de administración, lo
una mayor disminución de la eficiencia psicomotora y personas con diabetes que traten la hipoglucemia que resulta en una corrección más rápida de la

Di
mental después del seguimiento a largo plazo de la
con carbohidratos de acción rápida en el valor de hipoglucemia (127-130). Aunque la estabilidad física y
cohorte DCCT/EDIC (111). Por lo tanto, la función
alerta de hipoglucemia de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) química del glucagón mejora con formulaciones más
cognitiva debe evaluarse de forma rutinaria entre los
o menos (120-122). Se debe aconsejar a los nuevas, se debe tener cuidado de reemplazar los productos
adultos mayores con diabetes.

de
individuos que vuelvan a controlar su glucosa 15 de glucagón cuando lleguen a su fecha de vencimiento y

minutos después de ingerir carbohidratos y que almacenar el glucagón según las instrucciones específicas
Hay una serie de importantes factores de
repitan la ingestión de carbohidratos y busquen del producto para garantizar un uso seguro y eficaz. Para
riesgo de hipoglucemia sociales, culturales y
atención médica en caso de hipoglucemia conocer los productos de glucagón disponibles actualmente
económicos que deben considerarse. La ca
persistente. Estas instrucciones deben revisarse en y los costos asociados, consulteTabla 6.6.Los proveedores
inseguridad alimentaria se asocia con un mayor
cada visita clínica. de seguros médicos pueden preferir solo productos
riesgo de visitas al departamento de emergencias
Para la mayoría de las personas, se deben ingerir selectos de glucagón, por lo que es importante verificar la
y hospitalizaciones relacionadas con la
Ri
15 g de carbohidratos. A las personas que utilizan cobertura de seguro de las personas y recetar productos
hipoglucemia en hogares de bajos ingresos, y se
sistemas automatizados de administración de insulina del formulario siempre que sea posible.
demostró que esto se ve mitigado por mayores
se les recomienda ingerir de 5 a 10 g de carbohidratos
beneficios del programa federal de nutrición (112).
n

(excepto en el caso de hipoglucemia con ejercicio o con

En general, las personas con ingresos familiares
una sobreestimación significativa del bolo de
ció

anuales bajos (93), las personas que viven en áreas

carbohidratos/comida) (123). La respuesta glucémica
socioeconómicamente desfavorecidas (96) y las
aguda a los alimentos se correlaciona mejor con el Prevención de hipoglucemia
personas con seguro insuficiente (97) o sin hogar
contenido de glucosa que con el contenido total de Un plan multicomponente de prevención de
(113) experimentan tasas más altas de visitas al
carbohidratos. La glucosa pura es el tratamiento hipoglucemia (Tabla 6.7)es fundamental para el
ia

departamento de emergencias y hospitalizaciones

preferido, pero cualquier forma de carbohidrato que cuidado de personas con riesgo de hipoglucemia. La
por hipoglucemia. Los médicos también deben ser
contenga glucosa aumentará la glucosa en sangre. La prevención de la hipoglucemia comienza
oc

conscientes de las prácticas culturales que pueden

grasa añadida puede retardar y luego prolongar la estableciendo los antecedentes de hipoglucemia y los
influir en el control de la glucemia (que se analizan
respuesta glucémica aguda. Las fuentes de factores de riesgo de un individuo, como se analiza en
en detalle en la Sección 5, “Facilitar conductas
carbohidratos con alto contenido de proteínas pueden EVALUACIÓN DEL RIESGO DE HIPOGLUCEMIAarriba. Estructurado
positivas de salud”), como el ayuno como parte de
As

aumentar la secreción de insulina y no deben usarse La educación del paciente para la prevención y el
la observancia religiosa. El ayuno puede aumentar
para tratar la hipoglucemia (124). La actividad continua tratamiento de la hipoglucemia es fundamental y se ha
el riesgo de hipoglucemia entre las personas
de la insulina o los secretagogos de la insulina pueden demostrado que mejora los resultados de la
tratadas con insulina o secretagogos de insulina si
provocar hipoglucemia recurrente a menos que se hipoglucemia (131,132). Idealmente, la educación
no se planifica adecuadamente, por lo que los
médicos deben involucrar a estas personas para ingiera más comida después de la recuperación. debería brindarse a través de un programa de apoyo y

desarrollar conjuntamente un plan de tratamiento educación para el autocontrol de la diabetes o de un

de la diabetes que sea seguro y respetuoso de sus educador en diabetes capacitado, aunque estos
A

tradiciones (114). glucagón servicios no están disponibles en muchas áreas

Se considera que los niños pequeños con diabetes tipo El uso de glucagón está indicado para el (133,134). Si no se dispone de educación estructurada,
©

1 y los ancianos, incluidos aquellos con diabetes tipo 1 y tratamiento de la hipoglucemia en personas que los médicos deben educar a las personas en riesgo de

tipo 2 (115,116), son particularmente vulnerables a la no pueden o no quieren consumir carbohidratos hipoglucemia sobre las definiciones de hipoglucemia,

hipoglucemia debido a su reducida capacidad para por vía oral. A todas las personas tratadas con las situaciones que pueden precipitar la hipoglucemia

reconocer los síntomas de hipoglucemia y comunicar insulina o que tienen un alto riesgo de (ayuno, retraso en las comidas, actividad física y

eficazmente sus necesidades. Objetivos glucémicos hipoglucemia como se mencionó anteriormente se enfermedades), el autocontrol de la glucosa en sangre,

individualizados, educación del paciente, intervención les debe recetar glucagón. Para estas personas, la evitación de conducir con hipoglucemia, el paso a

nutricional (p. ej., refrigerio antes de acostarse para los médicos deben revisar de forma rutinaria su paso. -Instrucciones paso a paso sobre el tratamiento

prevenir la hipoglucemia nocturna cuando sea acceso al glucagón, ya que la prescripción de la hipoglucemia como se analizó anteriormente, y el
específicamente necesario para tratar los niveles bajos de adecuada de glucagón es muy baja en la práctica uso de glucagón según corresponda (131).
glucosa en sangre), ejercicio físico actual (125,126). Un individuo no necesita
diabetesjournals.org/care Objetivos glucémicos e hipoglucemia S121

Las personas con una conciencia alterada de la

Tabla 6.6—Mediana mensual (30 días) de AWP y NADAC de formulaciones de glucagón en EE.
hipoglucemia se benefician de programas de
UU.
capacitación que puedan restablecer la conciencia de
AWP media* Mediana NADAC*
Producto Formulario(s) (mínimo máximo) (mínimo máximo) Dosis la hipoglucemia y deben ser remitidos a ellos. El miedo
a la hipoglucemia y el desconocimiento de la
glucagón polvo de inyección $266 ($194, $369) $249 ($225, $273) 1 mg
con diluyente para hipoglucemia a menudo coexisten, por lo que las

reconstitución intervenciones dirigidas a tratar uno de ellos a

glucagón polvo nasal $337 $270 3 mg menudo benefician a ambos (137). Los programas de
capacitación formales basados en evidencia que se
glucagón pluma precargada, $368 $285 0,5 mg, 1 mg
han desarrollado incluyen el Programa de capacitación
jeringa precargada

in
sobre concientización sobre la glucosa en sangre,
Dasiglucagón pluma precargada, $371 N/A 0,6 mg
Dosis ajustada para una alimentación normal (DAFNE)
jeringa precargada
y DAFNEplus (138-140). Cuando estos programas no
AWP, precio medio mayorista; máximo, máximo; mín, mínimo; NA, datos no disponibles; NADAC, Costo estén disponibles, la capacitación se puede brindar a

it
Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos. Los precios de AWP y NADAC son a agosto de 2023.
través de profesionales calificados de salud
* Calculado por unidad (AWP [147] o NADAC [148]; la mediana AWP o NADAC se enumeran solos
conductual, educadores en diabetes u otros
cuando solo se describe un producto y/o precio).
profesionales con experiencia en esta área, aunque

oc
este enfoque no se ha evaluado en ensayos clínicos.

La MCG puede ser una herramienta valiosa para (135,136). Para obtener más información sobre el uso Además, evitar la hipoglucemia durante varias

detectar y prevenir la hipoglucemia en muchas de BGM y CGM para la prevención de la hipoglucemia, semanas puede mejorar la contrarregulación y la

personas con diabetes, y se recomienda para personas consulte la Sección 7, “Tecnología de la diabetes”. conciencia de la hipoglucemia en muchas personas

s
tratadas con insulina, especialmente aquellas que usan Un componente esencial de la prevención de la con diabetes (141). Por lo tanto, las personas con uno o

múltiples inyecciones diarias de insulina o infusión

subcutánea continua de insulina. Existe evidencia de
ensayos clínicos de que la MCG reduce las tasas de
hipoglucemia en estas poblaciones. La MCG puede
revelar hipoglucemia asintomática y ayudar a
identificar patrones y precipitantes de eventos
hipoglucémicos (135,136). La MCG en tiempo real
b
sA
hipoglucemia es la modificación adecuada del
tratamiento de la diabetes en el contexto de
enfermedades intercurrentes (que se analizan en
más episodios de hipoglucemia clínicamente
significativa pueden beneficiarse de al menos una
relajación a corto plazo de los objetivos glucémicos
detalle más adelante) o para prevenir eventos (142).
te
hipoglucémicos recurrentes. Especialmente los
eventos de hipoglucemia de nivel 2 o 3 deberían ENFERMEDAD INTERCURRENTE
desencadenar una reevaluación del plan de
Los acontecimientos estresantes (p. ej., enfermedad,

puede proporcionar alarmas que pueden advertir a las
personas sobre la caída de la glucosa para que puedan
ia
tratamiento de la diabetes del individuo, considerando
traumatismo y cirugía) aumentan el riesgo de
la desintensificación del tratamiento dentro de los
hiperglucemia e hipoglucemia entre las personas con

intervenir objetivos glucémicos individualizados.

diabetes. En casos graves, pueden precipitar
cetoacidosis diabética o un estado hiperosmolar
hiperglucémico no cetósico, afecciones
D

Tabla 6.7—Componentes de la prevención de la hipoglucemia para personas con riesgo de potencialmente mortales que requieren atención
hipoglucemia en las visitas iniciales, de seguimiento y anuales
médica inmediata. Cualquier persona con diabetes que
an

Inicial Cada Anual experimente una enfermedad u otros eventos

Acción de prevención de la hipoglucemia. visita visita de seguimiento visita
estresantes debe ser evaluada para determinar la
Evaluación de antecedentes de hipoglucemia. - - -
necesidad de un control más frecuente de la glucosa;
Evaluación de conciencia de hipoglucemia - -
ric

Las personas propensas a la cetosis también requieren

Función cognitiva y otros factores de riesgo de hipoglucemia. - - un control de las cetonas en orina o sangre. Los
evaluación médicos deben reevaluar el tratamiento de la diabetes

Educación estructurada del paciente sobre la hipoglucemia. - -* -* durante estos eventos y hacer los ajustes necesarios.

prevención y tratamiento Los médicos deben ser conscientes de las

Am

interacciones medicamentosas que pueden precipitar

Consideración de las necesidades de monitorización continua de la glucosa. - - -
la hipoglucemia. En particular, las sulfonilureas
Reevaluación del plan de tratamiento de la diabetes con - -† -†
interactúan con varios antimicrobianos de uso común
desintensificación, simplificación o modificación
del agente según corresponda (fluoroquinolonas, claritromicina, sulfametoxazol-
trimetoprima, metronidazol y fluconazol) que pueden
©

Prescripción de glucagón y formación para contactos estrechos - -

aumentar drásticamente su dosis efectiva, lo que
para personas tratadas con insulina o aquellas con alto
riesgo de hipoglucemia provoca hipoglucemia (143-145). Los médicos deben
considerar disminuir o suspender temporalmente las
Entrenamiento para restablecer la conciencia sobre la hipoglucemia -‡ -‡
sulfonilureas cuando se recetan estos antimicrobianos.
Las frecuencias enumeradas son el mínimo recomendado; Las acciones para la prevención de la
hipoglucemia deben realizarse con mayor frecuencia según sea necesario según el criterio clínico. *Indicado
en eventos de hipoglucemia recurrentes o al inicio de medicación con alto riesgo de hipoglucemia. †Indicado
Para obtener más información sobre el manejo de
con cualquier hipoglucemia de nivel 2 o 3, enfermedades intercurrentes o inicio de medicamentos que
la hiperglucemia en el hospital, consulte la Sección 16,
interactúan.‡Indicado cuando se detecta alteración de la conciencia de hipoglucemia.
“Atención de la diabetes en el hospital”.
S122 Objetivos glucémicos e hipoglucemia
Referencias
1. Deshmukh H, Wilmot EG, Gregory R, et al. Efecto de la
monitorización instantánea de la glucosa sobre el control
glucémico, la hipoglucemia, la angustia relacionada con la
diabetes y la utilización de recursos en la auditoría nacional
de la Asociación de Diabetólogos Clínicos Británicos (ABCD).
Atención de la diabetes 2020;43:2153–2160
2. Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, et al. El efecto
heredado en la diabetes tipo 2: impacto del control
glucémico temprano en las complicaciones futuras
(The Diabetes & Aging Study). Cuidado de la diabetes
2019;42: 416–426
3. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Asociación de
glucemia con complicaciones macrovasculares y
microvasculares de la diabetes tipo 2 (UKPDS 35):
estudio observacional prospectivo. BMJ 2000;321: 405–
412
4. Pequeño RR, Rohlfing CL; Comité Directivo del
Programa Nacional de Estandarización de
Glicohemoglobina (NGSP). Estado de la medición
de la hemoglobina A1c y objetivos de mejora: del
caos al orden para mejorar la atención de la
diabetes. Clin Chem 2011;57:205–214
5. Jovanovic L, Savas H, Mehta M, Trujillo A, Pettitt DJ.
Monitoreo frecuente de A1C durante el embarazo como
herramienta de tratamiento para guiar la terapia. Atención
de la diabetes 2011;34:53–54
6. Enfermedad renal: Grupo de trabajo sobre diabetes para
mejorar los resultados globales (KDIGO). Guía de práctica
clínica KDIGO 2020 para el manejo de la diabetes en la
enfermedad renal crónica. Riñón Int 2020;98(4S): S1–S115
7. Programa Nacional de Estandarización de
Glicohemoglobina. Interferencias del ensayo
HbA1c. Métodos HbA1c: efectos de las variantes de
hemoglobina (rasgos HbC, HbS, HbE y HbD) y
hemoglobina fetal elevada (HbF), 2022. Consultado
el 14 de agosto de 2023. Disponible en https://
a
ngsp.org/interf.asp 8. Sacks DB, Arnold M, Bakris
GL, et al. Directrices y recomendaciones para
análisis de laboratorio en el diagnóstico y manejo
nD
de la diabetes mellitus. Atención de la diabetes
2023;46:e151– e199
9. Bergenstal RM, Gal RL, Connor CG, et al.; Grupo de
estudio de diferencias raciales de intercambio DT1.
Diferencias raciales en la relación entre las
a
concentraciones de glucosa y los niveles de
hemoglobina A1c. Ann Intern Med 2017;167:95–102
ric
10. Herman WH, Ma Y, Uwaifo G, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la
Diabetes. Diferencias en A1C por raza y etnia entre
pacientes con intolerancia a la glucosa en el Programa
de Prevención de la Diabetes. Cuidado de la diabetes
2007;30: 2453–2457
Am
11. Saaddine JB, Fagot-Campagna A, Rolka D, et al.
Distribución de los niveles de HbA(1c) para niños y
adultos jóvenes en los EE. UU.: Tercera Encuesta
Nacional de Examen de Salud y Nutrición. Cuidado de
la diabetes 2002;25:1326–1330
12. Selvin E, Steffes MW, Ballantyne CM,
©
Hoogeveen RC, Coresh J, Brancati FL. Diferencias
raciales en los marcadores glucémicos: un análisis
transversal de datos comunitarios. Ann Intern Med
2011;154:303–309
13. Wheeler E, Leong A, Liu CT, et al.; Consorcio EPIC-CVD;
Consorcio EPIC-InterAct; Estudio de cohorte Lifelines.
Impacto de los determinantes genéticos comunes de la
hemoglobina A1c en el riesgo y el diagnóstico de diabetes
tipo 2 en poblaciones ancestralmente diversas: un
metanálisis transétnico de todo el genoma. PLoS Med
2017;14:e1002383
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
14. Parrinello CM, Selvin E. Más allá de la HbA1c y la
glucosa: el papel de los marcadores glucémicos no
tradicionales en el diagnóstico, pronóstico y
tratamiento de la diabetes. Curr Diab Rep 2014;14:548
15. Rooney MR, Daya N, Tang O, et al. Albúmina
glicada y riesgo de mortalidad en la población adulta
de EE. UU. Clin Chem 2022;68:422–430
16. Selvin E, Rawlings AM, Lutsey PL, et al.
Fructosamina y albúmina glucosilada y el
riesgo de resultados cardiovasculares y
muerte. Circulación 2015;132:269–277
17. Selvin E, Rawlings AM, Grams M, et al.
Fructosamina y albúmina glucosilada para la
estratificación del riesgo y la predicción de diabetes
incidente y complicaciones microvasculares: un análisis
de cohorte prospectivo del estudio Riesgo de
ti
aterosclerosis en comunidades (ARIC). Lancet Diabetes
Endocrinol 2014;2:279–288
ia
18. Nathan DM, McGee P, Steffes MW, Lachin JM;
Grupo de Investigación DCCT/EDIC. Relación de la
albúmina glucosilada con los valores de glucosa en
oc
sangre y HbA1c y con la retinopatía, la nefropatía y los
resultados cardiovasculares en el estudio DCCT/EDIC.
Diabetes 2014;63:282–290
19. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld
ss
D; Grupo de estudio de glucosa promedio derivada de
A1c. Traducir el ensayo de A1C en valores de glucosa
promedio estimados. Cuidado de la diabetes
2008;31:1473–1478
20. Wei N, Zheng H, Nathan DM. Establecer
sA
empíricamente objetivos de glucemia para alcanzar los
objetivos de HbA1c. Diabetes Care 2014;37:1048–1051
21. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. El manejo
de la diabetes tipo 1 en adultos. Un informe de
te
consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes
(ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes (EASD). Atención de la diabetes 2021;44:2589–
2625
22. Valenzano M, Cibrario Bertolotti I, Valenzano
A, Grassi G. Tiempo en la relación rango-hemoglobina
A1c en la monitorización continua de glucosa en
diabetes tipo 1: un estudio del mundo real. BMJ Abierto
Diabetes Res Care 2021;9:e001045
23. Fabris C, Heinemann L, Beck R, Cobelli C, Kovatchev B.
Estimación de la hemoglobina A1c a partir de datos de
monitorización continua de glucosa en personas con
diabetes tipo 1: ¿es todo lo que necesitamos el tiempo
dentro del rango? Diabetes Technol Ther 2020;22:501–508
24. Ranjan AG, Rosenlund SV, Hansen TW, Rossing P,
Andersen S, Nørgaard K. La mejora del tiempo en rango
durante 1 año se asocia con una reducción de la
albuminuria en personas con bomba de insulina
aumentada por sensor -Diabetes tipo 1 tratada. Atención de
la diabetes 2020;43:2882–2885
25. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al. Las
relaciones entre el tiempo dentro del rango, las
métricas de hiperglucemia y la HbA1c. J Diabetes
Sci Technol 2019;13:614–626
26. -Soupal J, Petru-zelkov-a L, Grunberger G, et al. Los
resultados glucémicos en adultos con diabetes tipo 1 se ven
más afectados por la monitorización continua de la glucosa
que por el método de administración de insulina: 3 años de
seguimiento del estudio COMISAIR. Atención de la diabetes
2020;43:37–43
27. Advani A. Posicionamiento del tiempo en rango en
el control de la diabetes. Diabetologia 2020;63:242–252
28. Vigersky RA, McMahon C.La relación de la
hemoglobina A1C con el tiempo dentro del rango en
pacientes con diabetes. Diabetes Technol Ther
2019;21: 81–85
29. Avari P, Uduku C, George D, Herrero P, Reddy
M, Oliver N. Diferencias por porcentaje de veces en
rango glucémico entre la monitorización continua de la
glucosa y la monitorización de la glucosa en sangre capilar
en adultos con diabetes tipo 1: análisis del conjunto de
datos REPLACE-BG. Diabetes Technol Ther 2020; 22:222–227
30. Kro€ger J, Reichel A, Siegmund T, Ziegler R.
Recomendaciones clínicas para el uso del perfil
ambulatorio de glucosa en la atención de la
diabetes. J Diabetes Sci Technol 2020;14:586–594
31. Livingstone R, Boyle JG, Petrie JR. ¿Cuán estrictamente
controladas deben estar las fluctuaciones en los niveles de
glucosa en sangre para reducir el riesgo de desarrollar
n
complicaciones en personas con diabetes tipo 1? Diabetes
Med 2020;37:513–521
32. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Objetivos
clínicos para la interpretación de datos de monitorización
continua de glucosa: recomendaciones del Consenso
Internacional sobre el Tiempo en Rango. Atención de la
diabetes 2019;42:1593–1603
33. Tchero H, Kangambega P, Briatte C, Brunet-
Houdard S, Retali GR, Rusch E. Eficacia clínica de la
telemedicina en la diabetes mellitus: un
metaanálisis de 42 ensayos controlados
aleatorios.Telemed JE Health 2019;25:569–583
34. Salabelle C, Ly Sall K, Eroukhmanoff J, et al. Bloqueo
pandémico de COVID-19 en jóvenes con diabetes tipo
1: resultados positivos de un desafío sin precedentes
para los pacientes a través de la telemedicina y el
cambio en el uso de la monitorización continua de la
glucosa. Prim Care Diabetes 2021;15: 884–886
35. Prabhu Navis J, Leelarathna L, Mubita W, et al.
Impacto del bloqueo de COVID-19 en los usuarios de
sensores de glucosa flash y en tiempo real con
diabetes tipo 1 en Inglaterra. Acta Diabetol
2021;58:231– 237
36. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Manejo
de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2015: un
enfoque centrado en el paciente: actualización de una
declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes y la Asociación Europea
para el Estudio de la Diabetes. Diabetes Care
2015;38:140–149 37. Whitehead L, Glass C, Coppell K.
La eficacia del establecimiento de objetivos en el
control glucémico para personas con diabetes tipo 2 y
prediabetes: una revisión sistemática y un metanálisis.
J Adv Enfermería 2022;78:1212–1227
38. Nathan DM, Genuth S, Lachin J, et al.; Grupo de
Investigación de Ensayos de Control y Complicaciones
de la Diabetes. El efecto del tratamiento intensivo de la
diabetes sobre el desarrollo y la progresión de
complicaciones a largo plazo en la diabetes mellitus
insulinodependiente. N Engl J Med 1993;329:977–986
39. Lachin JM, White NH, Hainsworth DP, Sun W, Cleary
PA; Ensayo de control y complicaciones de la diabetes
(DCCT)/Grupo de investigación sobre epidemiología de
las intervenciones y complicaciones de la diabetes
(EDIC). Efecto de la terapia intensiva de la diabetes
sobre la progresión de la retinopatía diabética en
pacientes con diabetes tipo 1: 18 años de seguimiento
en el DCCT/EDIC. Diabetes 2015;64:631–642
40. Lachin JM, Genuth S, Cleary P, Davis MD; Ensayo
sobre control y complicaciones de la diabetes / Grupo
de investigación sobre epidemiología de las
intervenciones y complicaciones de la diabetes.
Retinopatía y nefropatía en pacientes con diabetes tipo
1 cuatro años después de una prueba de terapia
intensiva. N Engl J Med 2000;342:381–389
41. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. La terapia
intensiva con insulina previene la progresión de las
complicaciones microvasculares diabéticas en pacientes
japoneses con diabetes mellitus no insulinodependiente:
diabetesjournals.org/care
un estudio prospectivo aleatorizado de 6 años. Diabetes Res
ClinPract 1995;28:103–117
42. Grupo de estudio prospectivo sobre diabetes del Reino
Unido (UKPDS). Efecto del control intensivo de la glucosa en
sangre con metformina sobre las complicaciones en
pacientes con sobrepeso y diabetes tipo 2 (UKPDS 34).
Lanceta 1998;352:854–865
43. Grupo de estudio prospectivo sobre diabetes del Reino
Unido (UKPDS). Control intensivo de la glucosa en sangre
con sulfonilureas o insulina en comparación con el
tratamiento convencional y riesgo de complicaciones en
pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS 33). Lancet
1998;352:837–853 44. Holman RR, Paul SK, Bethel MA,
Matthews DR, Neil HA. Seguimiento de 10 años del control
intensivo de la glucosa en diabetes tipo 2. N Engl J Med
2008;359:1577–1589
45. Lind M, Pivodic A, Svensson AM, O- lafsdo- titir
AF, Wedel H, Ludvigsson J. HbA1cnivel como factor de
riesgo de retinopatía y nefropatía en niños y adultos
con diabetes tipo 1: estudio de cohorte basado en la
población sueca. BMJ 2019;366:l4894
46. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Asociación
de la presión arterial sistólica con complicaciones
macrovasculares y microvasculares de la diabetes
tipo 2 (UKPDS 36): estudio observacional
prospectivo. BMJ 2000;321:412–419 47. Duckworth
W, Abraira C, Moritz T, et al.; Investigadores VADT.
Control de glucosa y complicaciones vasculares en
veteranos con diabetes tipo 2. N Engl J Med
2009;360:129–139
48. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; Grupo
Colaborativo ADVANCE. Control intensivo de
glucosa en sangre y resultados vasculares en
pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med
2008;358: 2560–2572
49. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al.; Grupo
de ensayo ACCORD. Efecto del tratamiento intensivo
de la hiperglucemia sobre los resultados
microvasculares en la diabetes tipo 2: un análisis del
ensayo aleatorizado ACCORD. Lancet 2010;376:419–
430 50. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.;
nD
Grupo de Estudio Acción para el Control del Riesgo
Cardiovascular en Diabetes. Efectos de la reducción
intensiva de la glucosa en la diabetes tipo 2. N Engl J
Med 2008;358:2545-2559
51. Agrawal L, Azad N, Bahn GD, et al.; Grupo de
ica
estudio VADT. El control glucémico intensivo mejora
los resultados renales a largo plazo en la diabetes tipo
2 en el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Atención
de la diabetes 2019;42:e181–e182
52. Rawshani A, Rawshani A, Franz-en S, et al.
er
Mortalidad y enfermedad cardiovascular en diabetes
tipo 1 y tipo 2. N Engl J Med 2017;376:1407–1418 53.
Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al.; Asociación
Americana de Diabetes; Fundación del Colegio
Am
Americano de Cardiología; Asociación Americana del
Corazón. Control intensivo de la glucemia y prevención
de eventos cardiovasculares: implicaciones de los
ensayos de diabetes ACCORD, ADVANCE y VA: una
declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes y una declaración
©
científica de la Fundación del Colegio Estadounidense
de Cardiología y la Asociación Estadounidense del
Corazón. Atención de la diabetes 2009;32:187–192
54. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, et al.;
Grupo de control. Control intensivo de la glucosa y
resultados macrovasculares en la diabetes tipo 2.
Diabetología 2009;52:2288–2298
55. Ensayo de control y complicaciones de la diabetes (DCCT)/
Grupo de investigación de estudio sobre epidemiología de las
intervenciones y complicaciones de la diabetes (EDIC).
Tratamiento intensivo de diabetes y cardiovascular.
Resultados en diabetes tipo 1: estudio DCCT/EDIC con
seguimiento de 30 años. Cuidado de la diabetes 2016;39:
686–693
56. Nathan DM, Zinman B, Cleary PA, et al.; Ensayo
sobre control y complicaciones de la diabetes/Grupo
de investigación sobre epidemiología de las
intervenciones y complicaciones de la diabetes (DCCT/
EDIC). Curso clínico moderno de la diabetes mellitus
tipo 1 después de 30 años de duración: ensayo de
control y complicaciones de la diabetes/epidemiología
de las intervenciones y complicaciones de la diabetes y
experiencia de epidemiología de las complicaciones de
la diabetes en Pittsburgh (1983-2005). Arch Intern Med
2009;169:1307–1316
57. Hayward RA, Reaven PD, Wiitala WL y otros;
Investigadores VADT. Seguimiento del control
glucémico y resultados cardiovasculares en diabetes
tipo 2. N Engl J Med 2015;372:2197–2206
cia
58. Di Angelantonio E, Kaptoge S, Wormser D, et al.;
Colaboración sobre factores de riesgo emergentes.
Asociación de multimorbilidad cardiometabólica con la
mortalidad. JAMA 2015;314:52–60
59. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al.; Grupo
so
Colaborativo ADVANCE-ON. Seguimiento de la
hipotensión y control de la glucosa en la
diabetes tipo 2. N Engl J Med
2014;371:1392-1406
As
60. Grupo de Estudio ACCORD. Efectos de nueve años de 3,7 años
de control glucémico intensivo sobre los resultados
cardiovasculares. Atención de la diabetes 2016;39:701–708
61. Buse JB, Bain SC, Mann JFE y otros; Investigadores
del juicio LEADER. Reducción del riesgo cardiovascular
et
con liraglutida: un análisis de mediación exploratorio
del ensayo LEADER. Atención de la diabetes
2020;43:1546–1552
62. Lee AK, Warren B, Lee CJ, et al. La asociación de
ib
la hipoglucemia grave con la incidencia de eventos
cardiovasculares y la mortalidad en adultos con
diabetes tipo 2. Cuidado de la diabetes 2018;41:
104–111
63. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Manejo
de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018.
Informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
Diabetes Care 2018;41:2669–2701 64. Zoungas S,
Woodward M, Li Q, et al.; Grupo Colaborativo
ADVANCE. Impacto de la edad, la edad en el
momento del diagnóstico y la duración de la
diabetes en el riesgo de complicaciones
macrovasculares y microvasculares y muerte en la
diabetes tipo 2. Diabetología 2014;57:2465–2474
65. Munshi MN, Slyne C, Segal AR, Saul N, Lyon
C, Weinger K. Simplificación del régimen de insulina en
adultos mayores y riesgo de hipoglucemia. Interno de
Medicina de JAMA 2016;176:1023–1025
66. Pratley RE, Rosenstock J, Heller SR, et al. Reducción de la
variabilidad de la glucosa con terapias dependientes de la
glucosa versus terapias independientes de la glucosa a
pesar de tasas similares de control de la glucosa y de
hipoglucemia en un estudio aleatorizado y controlado de
pacientes mayores con diabetes mellitus tipo 2. J Diabetes
Sci Technol 2018;12:1184–1191
67. Heller SR, Pratley RE, Sinclair A, et al. Resultados
glucémicos de un enfoque de tratamiento
individualizado para pacientes mayores vulnerables:
un estudio controlado y aleatorizado en diabetes
mellitus tipo 2 (IMPERIUM). Diabetes Obes Metab
2018; 20:148–156
68. Sinclair AJ, Heller SR, Pratley RE, et al. Evaluación
del tratamiento hipoglucemiante en personas mayores
Objetivos glucémicos e hipoglucemia S123
personas con diabetes: lecciones del ensayo IMPERIUM.
Diabetes Obes Metab 2020;22:1231–1242 69. Pilla SJ, Meza
KA, Schoenborn NL, Boyd CM, Maruthur NM, Chander G. Un
estudio cualitativo de las perspectivas de los adultos
mayores sobre la desintensificación de los medicamentos
para la diabetes. J Gen Intern Med 2023;38: 1008–1015
70. Agiostratidou G, Anhalt H, Ball D, et al.
Estandarización de medidas de resultados
clínicamente significativas más allá de la HbA1c1cpara
la diabetes tipo 1: informe de consenso de la
n
Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos,
la Asociación Estadounidense de Educadores en
Diabetes, la Asociación Estadounidense de Diabetes, la
tio
Sociedad Endocrina, JDRF International, The Leona M.
and Harry B. Helmsley Charitable Trust, Pediatric
Endocrine Sociedad y el intercambio T1D. Atención de
la diabetes 2017;40:1622–1630
71. Hepburn DA, Deary IJ, MacLeod KM, Frier BM.
Modelado de ecuaciones estructurales de síntomas,
conciencia y miedo a la hipoglucemia y personalidad
en pacientes con diabetes tratados con insulina.
Diabetes Care 1994;17:1273–1280 72. Polonsky WH,
Fortmann AL, Price D, Fisher L. “Aversividad a la
hiperglucemia”: investigando un problema pasado por
alto entre adultos con diabetes tipo 1. J Diabetes
Complications 2021;35:107925 73. Amiel SA, Potts L,
Goldsmith K, et al. Un ensayo controlado aleatorio
paralelo del Programa de Restauración de la
Concientización sobre la Hipoglucemia para adultos
con diabetes tipo 1 e hipoglucemia problemática a
pesar del autocuidado optimizado (HARPdoc). Nat
Comun 2022;13:2229
74. Sreenan S, Andersen M, Thorsted BL, Wolden
ML, Evans M. Mayor riesgo de eventos
hipoglucémicos graves con una frecuencia cada
vez mayor de eventos hipoglucémicos no graves
en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Diabetes
Ther 2014;5:447–458
75. Bonos DE, Miller ME, Bergenstal RM, et al.
La asociación entre hipoglucemia grave
sintomática y mortalidad en diabetes tipo 2:
análisis epidemiológico retrospectivo del
estudio ACCORD. BMJ 2010;340:b4909
76. Zoungas S, Patel A, Chalmers J, et al.; Grupo
Colaborativo ADVANCE. Hipoglucemia severa y
riesgos de eventos vasculares y muerte. N Engl J
Med 2010;363:1410–1418
77. McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah
ND, Wermers RA, Smith SA. Aumento de la
mortalidad de pacientes con diabetes que
informan hipoglucemia grave. Atención de la
diabetes 2012;35: 1897–1901
78. Bloomfield HE, Greer N, Newman D, et al.
Predictores y consecuencias de la hipoglucemia
grave en adultos con diabetes: una revisión
sistemática de la evidencia.Washington, DC,
Departamento de Asuntos de Veteranos, 2012.
Consultado el 8 de agosto de 2023. Disponible en
https://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK114893/
79. Barendse S, Singh H, Frier BM, Speight J. El impacto de la
hipoglucemia en la calidad de vida y los resultados
relacionados informados por los pacientes en la diabetes
tipo 2: una revisión narrativa. DiabetesMed 2012; 29:293–
302
80. McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah ND,
Wermers RA, Smith SA. Autoinforme de hipoglucemia y
calidad de vida relacionada con la salud en pacientes
con diabetes tipo 1 y tipo 2. Práctica Endocr
2013;19:792–799
81. Leiter LA, Boras D, Woo VC. Irregularidades en la dosificación
e hipoglucemia autotratada en la diabetes tipo 2:
S124 Objetivos glucémicos e hipoglucemia
Resultados de la cohorte canadiense de una encuesta
internacional de pacientes y profesionales de la salud. Can J
Diabetes 2014;38:38–44
82. Ghandi K, Pieri B, Dornhorst A, Hussain S. Una
comparación de métodos validados utilizados para evaluar
la alteración del conocimiento de la hipoglucemia en la
diabetes tipo 1: un estudio observacional. Diabetes Ther
2021;12:441–451
83. Khunti K, Alsifri S, Aronson R, et al.; Grupo de
investigadores HAT. Impacto de la hipoglucemia en los
resultados informados por los pacientes de un estudio
global realizado en 24 países con 27.585 personas con
diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 tratada con insulina.
Diabetes Res Clin Pract 2017;130:121–129
84. Choudhary P, Amiel SA. Hipoglucemia en
diabetes tipo 1: tratamientos tecnológicos, sus
limitaciones y el lugar de la psicología.
Diabetología 2018;61:761–769
85. Hopkins D, Lawrence I, Mansell P, et al. Mejores
resultados biomédicos y psicológicos 1 año después de
la educación estructurada sobre terapia flexible con
insulina para personas con diabetes tipo 1: la
experiencia DAFNE del Reino Unido. Atención de la
diabetes 2012;35:1638–1642
86. Karter AJ, Moffet HH, Liu JY, Lipska KJ. Vigilancia de
la hipoglucemia: limitaciones de los datos de
utilización del departamento de urgencias y del
hospital. JAMA Intern Med 2018;178:987–988 87. Lee
AK, Lee CJ, Huang ES, Sharrett AR, Coresh J, Selvin E.
Factores de riesgo de hipoglucemia grave en adultos
blancos y negros con diabetes: el riesgo de
aterosclerosis en las comunidades (ARIC ) estudiar.
Diabetes Care 2017;40:1661–1667 88. Pilla SJ,
Kraschnewski JL, Lehman EB, et al. Utilización
hospitalaria para hipoglucemia entre pacientes con
diabetes tipo 2 utilizando datos agrupados de seis
sistemas de salud. BMJ Open Diabetes Res Care
2021;9(Suplemento 1):e002153
89. McCoy RG, Herrin J, Galindo RJ, et al. Tasas de
ib
emergencias de hipoglucemia e hiperglucemia entre
adultos estadounidenses con diabetes, 2011-2020.
Atención de la diabetes 2023;46:e69–e71
90. Mattishent K, Loke YK. Detección de hipoglucemia
nD
asintomática inducida por fármacos mediante
monitorización continua de glucosa en personas
mayores revisión sistemática. J Complicaciones de la
diabetes 2018;32:805–812
91. Au NH, Ratzki-Leewing A, Zou G, et al.
Incidencia en el mundo real y factores de riesgo de
hipoglucemia no grave diurna y nocturna en
rc
adultos con diabetes mellitus tipo 2 tratados con
insulina y/o secretagogos (estudio InHypo-DM,
Canadá). Can J Diabetes 2022;46:196–203.e2
92. Silbert R, Salcido-Montenegro A, Rodríguez-
Am
Gutiérrez R, Katabi A, McCoy RG. Hipoglucemia en
pacientes con diabetes tipo 2: epidemiología, factores
de riesgo y estrategias de prevención. Curr Diab Rep
2018;18:53
93. McCoy RG, Lipska KJ, Van Houten HK, Shah ND.
Asociación de multimorbilidad acumulativa, control
©
glucémico y uso de medicamentos con visitas al
departamento de emergencias y hospitalizaciones
relacionadas con hipoglucemia entre adultos con
diabetes. JAMA Netw Open 2020;3:e1919099 94. Yun JS,
Ko SH, Ko SH, et al. La presencia de macroalbuminuria
predice hipoglucemia grave en pacientes con diabetes
tipo 2: un estudio de seguimiento de 10 años. Diabetes
Care 2013;36:1283–1289 95. Galindo RJ, Ali MK, Funni
SA, et al. Crisis de hipoglucemia e hiperglucemia entre
adultos estadounidenses con diabetes y riñón en etapa
terminal
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
enfermedad: estudio poblacional, 2013-2017. Atención
de la diabetes 2022;45:100–107
96. Kurani SS, Heien HC, Sangaralingham LR, et al.
Asociación de privación socioeconómica a nivel de área
con crisis hipoglucémicas e hiperglucémicas en adultos
estadounidenses con diabetes. JAMA Netw Open
2022;5:e2143597
97. Jiang DH, Herrin J, Van Houten HK, McCoy RG.
Evaluación de planes de salud con deducibles altos y
complicaciones glucémicas agudas entre adultos con
diabetes. JAMA NetwOpen 2023;6:e2250602 98. Karter
AJ, Warton EM, Lipska KJ, et al. Desarrollo y validación
de una herramienta para identificar pacientes con
diabetes tipo 2 con alto riesgo de uso hospitalario o de
urgencias relacionado con hipoglucemia. Interno de
Medicina de JAMA 2017;177:1461– 1470
99. Karter AJ, Warton EM, Moffet HH, et al. Revalidación de
la herramienta de estratificación del riesgo de hipoglucemia
ti
mediante códigos CIE-10. Cuidado de la diabetes 2019;42:
e58–e59
ca
100. Chow LS, Zmora R, Ma S, Seaquist ER,
Schreiner PJ. Desarrollo de un modelo para
predecir el riesgo a 5 años de hipoglucemia grave
en pacientes con diabetes tipo 2. BMJ Abierto
Diabetes Res Care 2018;6:e000527
101. Miller CD, Phillips LS, Ziemer DC, Gallina DL,
ss
Cook CB, El-Kebbi IM. Hipoglucemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2. Arch Intern Med
2001;161:1653–1659
102. Davis TM, Brown SG, Jacobs IG, Bulsara M, Bruce
sA
DG, Davis WA. Determinantes de la hipoglucemia
grave que complica la diabetes tipo 2: el estudio de
diabetes de Fremantle. J Clin Endocrinol Metab
2010;95:2240–2247
te
103. Quilliam BJ, Simeone JC, Ozbay AB. Factores de
riesgo de hospitalización relacionada con
hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2: un
estudio de casos y controles anidado. Clin Ther
2011;33:1781–1791 104. Pilla SJ, Park J, Schwartz JL, et
al. Comunicación de hipoglucemia en las visitas de
atención primaria de pacientes con diabetes. J Gen
Intern Med 2021;36:1533–1542
105. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al.
Hipoglucemia y diabetes: informe de un grupo de
trabajo de la Asociación Estadounidense de Diabetes y
la Sociedad Endocrina. Atención de la diabetes 2013;
36:1384-1395
106. Wild D, von Maltzahn R, Brohan E, Christensen T,
Clauson P, Gonder-Frederick L. Una revisión crítica de
la literatura sobre el miedo a la hipoglucemia en la
diabetes: implicaciones para el control de la diabetes y
la educación del paciente. Cuentas educativas de
pacientes 2007;68:10–15
107. Schopman JE, Geddes J, Frier BM. Prevalencia de
alteración de la conciencia de la hipoglucemia y
frecuencia de la hipoglucemia en la diabetes tipo 2
tratada con insulina. Diabetes Res Clin Pract
2010;87:64–68 108. Clarke WL, Cox DJ, Gonder-
Frederick LA, Julian D, Schlundt D, Polonsky W.
Reducción de la conciencia sobre la hipoglucemia en
adultos con IDDM. Un estudio prospectivo de la
frecuencia de hipoglucemia y síntomas asociados.
Atención de la diabetes 1995; 18:517–522
109. Oro AE, MacLeod KM, Frier BM. Frecuencia de
hipoglucemia grave en pacientes con diabetes tipo I
con alteración del conocimiento de la hipoglucemia.
Diabetes Care 1994;17:697–703 110. Pedersen-
Bjergaard U, Agerholm-Larsen B, Pramming S,
Hougaard P, Thorsteinsson B. Actividad de la enzima
convertidora de angiotensina y
riesgo de hipoglucemia grave en la diabetes mellitus
tipo 1. Lanceta 2001;357:1248–1253
111. Jacobson AM, Ryan CM, Braffett BH y otros; Grupo
de Investigación DCCT/EDIC. El rendimiento cognitivo
disminuye en adultos mayores con diabetes tipo 1:
resultados de 32 años de seguimiento en el estudio
DCCT y EDIC. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9: 436–
445
112. Basu S, Berkowitz SA, Seligman H. El ciclo mensual
de hipoglucemia: un estudio observacional basado en
reclamaciones de visitas a la sala de emergencias,
ingresos hospitalarios y costos en una población con
seguro comercial. Med Care 2017;55:639–645 113.
Sharan R, Wiens K, Ronksley PE, et al. La asociación de
la falta de vivienda con las tasas de complicaciones de
la diabetes: un estudio de cohorte poblacional.
Atención de la diabetes 2023;46:1469–1476
114. Ibrahim M, Davies MJ, Ahmad E, et al.
Recomendaciones para el manejo de la diabetes
durante el Ramadán: actualización 2020, aplicando
los principios del consenso ADA/EASD. BMJ Open
Diabetes Res Care 2020;8:e001248 115. Whitmer
RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP Jr, Selby JV.
Episodios de hipoglucemia y riesgo de demencia
en pacientes mayores con diabetes mellitus tipo 2.
JAMA 2009;301:1565–1572
116. DuBose SN, Weinstock RS, Beck RW y col.
Hipoglucemia en adultos mayores con
diabetes tipo 1. Diabetes Technol Ther
2016;18:765– 771
117. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK y otros; Grupo
de estudio en el hogar ASPIRE. Interrupción de la
bomba de insulina basada en umbrales para la
reducción de la hipoglucemia. N Engl J Med
2013;369:224–232 118. Hering BJ, Clarke WR, Bridges
ND, et al.; Consorcio de Trasplante Clínico de Islotes.
Ensayo de fase 3 de trasplante de islotes humanos en
diabetes tipo 1 complicada por hipoglucemia grave.
Atención de la diabetes 2016;39:1230–1240
119. Harlan DM. Trasplante de islotes para el
desconocimiento de la hipoglucemia/hipoglucemia
grave: advertencia emptor. Diabetes Care
2016;39:1072–1074 120. McTavish L, Wiltshire E.
Tratamiento eficaz de la hipoglucemia en niños con
diabetes tipo 1: un ensayo clínico controlado aleatorio.
Pediatr Diabetes 2011;12:381–387
121. McTavish L, Corley B, Weatherall M, Wiltshire E, Krebs
JD. Tratamiento de la hipoglucemia con carbohidratos
basado en el peso en personas con diabetes tipo 1 que
utilizan terapia con bomba de insulina: un ensayo clínico
cruzado aleatorio. DiabetesMed2018;35:339–346
122. Georgakopoulos K, Katsilambros N, Fragaki M, et al.
Recuperación de la hipoglucemia inducida por insulina
después de la administración de sacarosa o glucosa. Clin
Physiol Biochem1990;8:267–272
123. Danne T, Nimri R, Battelino T, et al. Consenso
internacional sobre el uso de la monitorización
continua de la glucosa. Atención de la diabetes
2017;40:1631– 1640
124. Layman DK, Clifton P, Gannon MC, Krauss RM,
Nuttall FQ. Proteínas en una salud óptima:
enfermedades cardíacas y diabetes tipo 2. Soy J Clin
Nutr 2008;87:1571S–1575S
125. Kahn PA, Liu S, McCoy R, Gabbay RA, Lipska
K. Uso de glucagón por adultos estadounidenses con
diabetes tipo 1 y tipo 2. J Complicaciones de la diabetes
2021; 35:107882
126. Herges JR, Galindo RJ, Neumiller JJ, Heien HC,
Umpierrez GE, McCoy RG. Prescripción y costos de glucagón
entre adultos estadounidenses con diabetes, 2011-2021.
Atención de la diabetes 2023;46:620–627
diabetesjournals.org/care
127. Matsuhisa M, Takita Y, Nasu R, Nagai Y,
Ohwaki K, Nagashima H. Glucagón nasal como
alternativa viable para el tratamiento de la
hipoglucemia inducida por insulina en pacientes
japoneses con diabetes tipo 1 o tipo 2: un estudio
cruzado aleatorio de fase 3. Diabetes Obes Metab
2020;22: 1167–1175
128. Suico JG, Ho€velmann U, Zhang S, et al.
Administración de glucagón por vía nasal e
intramuscular en adultos con diabetes tipo 1 durante
la hipoglucemia inducida por insulina: un estudio
cruzado, abierto y aleatorizado. Diabetes Ther
2020;11:1591–1603 129. Pieber TR,€Velmann
Aronson R,U,Ho
et al.
Dasiglucagón: un análogo de glucagón de próxima
generación para el tratamiento rápido y eficaz de la
hipoglucemia grave: resultados del ensayo clínico
aleatorizado, doble ciego de fase 3. Atención de la diabetes
2021;44: 1361–1367
130. Pieber TR, Aronson R, Christiansen MP, Bode B,
Junaidi K, Conoscenti V. Estudio de fase 3 de eficacia,
seguridad, tolerabilidad y no inferioridad del glucagón
como una formulación líquida estable a temperatura
ambiente lista para usar versus una formulación
liofilizada para la recuperación bioquímica y el alivio
sintomático de la hipoglucemia grave inducida por
insulina en adultos con diabetes tipo 1. Diabetes Obes
Metab 2022;24:1394–1397 131. Powers MA, Bardsley
JK, Cypress M, et al. Educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes en adultos con diabetes tipo
2: informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes, la Asociación de
Especialistas en Educación y Cuidado de la Diabetes, la
Academia de Nutrición y Dietética, la Academia
Estadounidense de Médicos de Familia, la Academia
Estadounidense de PA, la Asociación Estadounidense
de Enfermeras Practicantes y la Asociación
Estadounidense de Farmacéuticos. Atención de la
diabetes 2020;43:1636–1649
132. LaManna J, Litchman ML, Dickinson JK, et al.
Impacto de la educación diabética en la hipoglucemia
D
ic an
er
Am
©
Resultados: una revisión sistemática de la evidencia y las
lagunas en la literatura. Diabetes Educa 2019;45:349– 369
133. Strawbridge LM, Lloyd JT, Meadow A, Riley GF, Howell
BL. Uso del beneficio de capacitación para el autocontrol de
la diabetes de Medicare. Comportamiento educativo en
salud 2015;42:530–538
134. Rutledge SA, Masalovich S, Blacher RJ,
Saunders MM. Programas educativos para el
autocontrol de la diabetes en condados no
n
metropolitanos: Estados Unidos, 2016. MMWR
Surveill Summ 2017; 66:1–6
135. Hermanns N, Heinemann L, Freckmann G,
ció
Waldenmaier D, Ehrmann D. Impacto de la MCG en el
manejo de problemas de hipoglucemia: descripción
general y análisis secundario del estudio HypoDE. J
Diabetes Sci Technol 2019;13:636–644 136. Heinemann
L, Freckmann G, Ehrmann D, et al. Monitoreo continuo
ia
de glucosa en tiempo real en adultos con diabetes tipo
1 y alteración de la conciencia de hipoglucemia o
hipoglucemia grave tratada con múltiples inyecciones
oc
diarias de insulina (HypoDE): un ensayo controlado
aleatorio multicéntrico. Lanceta 2018;391:1367–1377
137. Yeoh E, Choudhary P, Nwokolo M, Ayis S, Amiel
SA. Intervenciones que restablecen la conciencia sobre
As
la hipoglucemia en adultos con diabetes tipo 1: una
revisión sistemática y un metanálisis. Cuidado de la
diabetes 2015;38:1592–1609
138. Cox DJ, Gonder-Frederick L, Polonsky W, Schlundt D,
ts
Kovatchev B, Clarke W. Entrenamiento de concientización sobre la
glucosa en sangre (BGAT-2): beneficios a largo plazo. Cuidado de
la diabetes 2001;24:637–642
139. Grupo de Estudio DAFNE. Capacitación en el manejo
intensivo y flexible de la insulina para permitir la libertad
b
dietética en personas con diabetes tipo 1: ensayo
controlado aleatorio de ajuste de dosis para una
alimentación normal (DAFNE). BMJ 2002;325:746
ia
140. Stanton-Fay SH, Hamilton K, Chadwick PM y
otros; Grupo de estudio DAFNEplus. El DAFNEplus
Objetivos glucémicos e hipoglucemia S125
Programa para el autocontrol sostenido de la diabetes
tipo 1: desarrollo de intervenciones utilizando la Rueda
de cambio de comportamiento. Diabetes Med 2021;
38:e14548
141. Llorón PE. Diversas causas de insuficiencia
autonómica asociada a hipoglucemia en la diabetes. N
Engl J Med 2004;350:2272–2279
142. Mitchell BD, He X, Sturdy IM, Cagle AP, Settles JA.
Patrones de prescripción de glucagón en pacientes con
diabetes tipo 1 o 2 a quienes se les recetó insulina
recientemente. Endocr Pract 2016;22:123–135
143. Parekh TM, Raji M, Lin YL, Tan A, Kuo YF, Goodwin JS.
Hipoglucemia después de la prescripción de medicamentos
antimicrobianos para pacientes mayores que utilizan
sulfonilureas. Interno de JAMAMed 2014;174:1605–1612
144. Lee S, Ock M, Kim HS, Kim H. Efectos de la
coadministración de sulfonilureas y fármacos
antimicrobianos sobre la hipoglucemia en pacientes
con diabetes tipo 2 mediante un diseño de casos
cruzados. Farmacoterapia 2020;40:902–912
145. Pilla SJ, Pitts SI, Maruthur NM. Alto uso
concurrente de sulfonilureas y antimicrobianos con
interacciones medicamentosas que causan
hipoglucemia. J Paciente Saf 2022;18:e217–e224
146. Misra-Hebert AD, Pantalone KM, Ji X, et al.
Características de los pacientes asociadas con
hipoglucemia grave en una cohorte de diabetes tipo 2
en un sistema de atención médica grande e integrado
de 2006 a 2015. Diabetes Care 2018;41:1164–1171 147.
Merative. LIBRO ROJO de Micromedex (versión
electrónica). Ann Arbor, MI, Merativo. Consultado el 22
de agosto de 2023. Disponible en https://
www.merative.com/clinical-decision-support.
148. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.
NADAC (Costo promedio nacional de adquisición de
medicamentos) 2023. Consultado el 22 de agosto de 2023.
Disponible en https://data.medicaid.gov/dataset/
4a00010a-132b-4e4d-a611-543c9521280f.
 S126 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

7. Tecnología para la diabetes:Estándares de Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

atención en diabetes—2024
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S126–S144 | https://doi.org/10.2337/dc24-S007

t es
i be
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las

nD
7. TECNOLOGÍA DE LA DIABETES

recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de tratamiento y herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un
comité interprofesional de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención
anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
ic
estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de
Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los
e
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
Am

Tecnología para la diabetes es el término utilizado para describir el hardware, los dispositivos y el
software que las personas con diabetes utilizan para ayudar con el autocontrol, desde modificaciones en
el estilo de vida hasta el control de la glucosa y ajustes en la terapia. Históricamente, la tecnología para
la diabetes se ha dividido en dos categorías principales: insulina administrada mediante jeringa, pluma,
n

dispositivo de parche o bomba (también llamada infusión subcutánea continua de insulina [ISCI]) y
glucosa evaluada mediante monitorización de glucosa en sangre (BGM) o monitorización continua de
ció

glucosa. (MCG). La tecnología de la diabetes se ha expandido para incluir sistemas automatizados de

administración de insulina (AID), donde los algoritmos informados por MCG modulan la administración
de insulina, plumas de insulina conectadas y software de apoyo al autocontrol de la diabetes que sirven
como dispositivos médicos. La tecnología para la diabetes, cuando se combina con educación,
seguimiento y apoyo, puede mejorar la vida y la salud de las personas con diabetes; sin embargo, la
ia

complejidad y la rápida evolución del panorama tecnológico para la diabetes también pueden ser una
barrera para la implementación por parte de las personas con diabetes, sus cuidadores y el equipo de
oc

atención médica.

PRINCIPIOS GENERALES DEL DISPOSITIVO

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
As

Recomendaciones Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense

de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.
7.1Se deben ofrecer dispositivos para la diabetes a las personas con diabetes.A
7.2Se debe ofrecer el inicio de la monitorización continua de la glucosa (MCG) a las personas con La información sobre dualidad de intereses para cada autor
©

está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.

diabetes tipo 1 en las primeras etapas de la enfermedad, incluso en el momento del diagnóstico.A
7.3Considere establecer competencias basadas en el rol en el entorno de la práctica para los Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. 7. Tecnología para
profesionales de atención médica que trabajan con tecnología para la diabetes.mi
la diabetes:Estándares de atención en diabetes—2024.
7.4El tipo(s) y la selección de dispositivos deben individualizarse según las necesidades, Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S126–S144
preferencias y nivel de habilidad específicos de cada persona. En el entorno de un
© 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
individuo cuya diabetes es controlada parcial o totalmente por otra persona (p. ej., un
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
niño pequeño o una persona con deterioro cognitivo o destreza, limitaciones el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
psicosociales y/o físicas), las habilidades y preferencias del cuidador son parte integral educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
alterado. Más información está disponible en https://
de la decisión. -proceso de fabricación.mi
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/care
7.5Al recetar un dispositivo, asegúrese de que
las personas con diabetes y sus cuidadores
reciban educación y capacitación inicial y
continua, ya sea en persona o de forma
remota, y una evaluación continua de la
técnica, los resultados y la capacidad de
utilizar datos, incluida la carga/compartición
de datos (si corresponde). , para monitorear y
ajustar la terapia.C
7.6Las personas con diabetes que han
estado usando MCG, infusión subcutánea
continua de insulina (ISCI) y/o
administración automatizada de insulina
(AID) para el control de la diabetes deben
tener acceso continuo a través de terceros
pagadores, independientemente de su
edad o niveles de A1C.mi
7.7Los estudiantes deben recibir apoyo en
la escuela en el uso de tecnología para la
diabetes, como sistemas CGM, CSII, plumas
de insulina conectadas y sistemas AID,
según lo recomiende o prescriba su equipo
de atención médica.mi
7.8El inicio temprano de ISCI y/o AID, incluso en el
momento del diagnóstico, en el tratamiento de la
diabetes puede ser beneficioso dependiendo de
las necesidades y preferencias de la persona o del
cuidador.C
La tecnología está cambiando rápidamente, pero
no existe un enfoque único para el uso de la
tecnología en personas con diabetes. La cobertura
de seguro puede ir por detrás de la disponibilidad
de dispositivos, el interés de las personas en los
Di
dispositivos y la disposición a adoptarlos pueden
variar, y los equipos de atención médica pueden
tener dificultades para mantenerse al día con la
a
tecnología recién lanzada. Un recurso de la
Asociación Estadounidense de Diabetes, al que se
ric
puede acceder en consumerguide.diabetes.org,
puede ayudar a los profesionales de la salud y a
las personas con diabetes a tomar decisiones
sobre la elección inicial de dispositivos. Otras
fuentes, incluidos los profesionales de la salud y
Am
los fabricantes de dispositivos, pueden ayudar a
las personas a solucionar problemas cuando
surgen dificultades (1–10).
Educación y entrenamiento
©
En general, ningún dispositivo utilizado en el
control de la diabetes funciona de manera óptima
sin educación, capacitación y apoyo continuo.
Existen múltiples recursos para tutoriales en línea
y videos de capacitación, así como material escrito
sobre el uso de dispositivos. Las personas con
diabetes varían en su nivel de comodidad con la
tecnología y algunas prefieren capacitación y
apoyo en persona. Los que tienen más
Tecnología para la diabetes S127
la educación sobre el uso de dispositivos tiene manejo de la diabetes (5,6). La capacitación sobre
mejores resultados (1,2); por lo tanto, se debe la configuración de alarmas/alertas al iniciar la
evaluar periódicamente la necesidad de MCG es crucial para evitar la sobrecarga de
educación adicional, particularmente si no se alarmas. En individuos apropiados, se puede
están logrando los resultados. Sin embargo, no considerar el uso temprano de sistemas AID o
se pueden lograr mejores resultados sin la bombas de insulina. La interrupción del acceso a la
capacitación y educación de los profesionales MCG se asocia con un empeoramiento de los
de la salud. La evaluación de las competencias resultados (7,13); por lo tanto, es importante que
en tecnología diabética es crucial para los las personas que utilizan CGM tengan acceso
prescriptores, los especialistas certificados en constante a los dispositivos.
educación y diabetes, los farmacéuticos, las
enfermeras y cualquier persona involucrada en
MONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE
el cuidado de las personas con diabetes. Estas
competencias se describen como básicas, Recomendaciones
tio
fundamentales, intermedias y avanzadas y son 7.9Las personas con diabetes deben recibir
específicas de el papel de cada miembro del dispositivos de control de glucosa en
equipo de atención médica (11). Además, el sangre (BGM) según lo indiquen sus
conocimiento y la competencia del equipo de circunstancias, preferencias y tratamiento.
cia
atención médica son aún más relevantes Las personas que utilizan dispositivos CGM
cuando las personas con diabetes comienzan a también deben tener acceso a BGM en
utilizar tecnologías avanzadas para la diabetes, todo momento.A
como los sistemas AID. En tales situaciones, la 7.10Se debe alentar a las personas que
so
capacitación es vital y debe incluir una
discusión sobre expectativas realistas sobre la
capacidad del sistema iniciado para alcanzar
los objetivos de glucosa, las características y
toman insulina y usan BGM a controlar sus
niveles de glucosa en sangre cuando sea
apropiado en función de su terapia con
insulina. Esto puede incluir controles en
tA
limitaciones del sistema, y la mejor manera de ayunas, antes de las comidas y refrigerios,
utilizar el nuevo sistema para maximizar los después de las comidas, antes de
beneficios que puede ofrecer. 12). acostarse, en medio de la noche, antes,
durante y después del ejercicio, cuando se
sospecha hipoglucemia, después de tratar
Uso en las escuelas
ab
los niveles bajos de glucosa en sangre
Las instrucciones para el uso del dispositivo deben
hasta que sean normoglucémicos. , cuando
describirse en el plan de control médico de la diabetes
se sospecha hiperglucemia y antes y
(DMMP) del estudiante. Se debe incluir un plan de
durante la realización de tareas críticas
respaldo en el DMMP para posibles fallas del
como conducir.B
dispositivo (p. ej., BGM, CGM y/o dispositivos de
7.11Los profesionales de la salud deben ser
administración de insulina). Las enfermeras escolares y
conscientes de las diferencias en la precisión
las personas designadas deben completar una
entre los medidores de glucosa en sangre.
capacitación para mantenerse actualizadas sobre las
Solo se deben utilizar medidores aprobados
tecnologías para la diabetes prescritas para su uso en
por la Administración de Medicamentos y
el entorno escolar. Se pueden encontrar recursos
Alimentos de los EE. UU. (FDA) (o agencias
actualizados para apoyar el cuidado de la diabetes en
reguladoras comparables para otras
la escuela, incluidos materiales de capacitación y una
ubicaciones geográficas) con precisión
plantilla DMMP, en línea en diabetes.org/safeatschool.
comprobada, con tiras reactivas vigentes
compradas en una farmacia o distribuidor
autorizado y almacenadas adecuadamente.mi
Inicio del uso del dispositivo
7.12Aunque la BGM en personas que reciben
El uso de dispositivos MCG debe considerarse
terapias sin insulina no ha demostrado
desde el inicio del diagnóstico de diabetes que
consistentemente reducciones clínicamente
requiere manejo de insulina (3,4). Esto permite
significativas en los niveles de A1C, puede ser útil
un seguimiento cercano de los niveles de
al modificar los planes de alimentación, los planes
glucosa con ajustes de la dosis de insulina y
de actividad física y/o los medicamentos
modificaciones del estilo de vida y elimina la
(particularmente medicamentos que pueden
carga de la BGM frecuente. Además, se ha
causar hipoglucemia) junto con un programa de
demostrado que el inicio temprano de MCG
ajuste del tratamiento. .mi
después del diagnóstico de diabetes tipo 1 en
7.13Los profesionales de la salud deben
jóvenes disminuye los niveles de A1C y se
conocer los medicamentos y otros factores
asocia con una alta satisfacción de los padres y
que pueden interferir con la glucosa.
la dependencia de esta tecnología para
S128 Tecnología para la diabetes
precisión del medidor y proporcionar
manejo clínico según lo indicado.mi
Los principales ensayos clínicos de personas con
diabetes tratadas con insulina han incluido BGM como
parte de intervenciones multifactoriales para
demostrar el beneficio del manejo intensivo de la
glucemia sobre las complicaciones de la diabetes (14).
Por tanto, la BGM es un componente integral de una
terapia eficaz para personas que utilizan insulina. En
los últimos años, la MCG ha surgido como un método
para evaluar los niveles de glucosa (que se analiza a
continuación). El control de la glucosa permite a las
personas con diabetes evaluar sus respuestas
individuales a la terapia y valorar si se están
alcanzando los objetivos glucémicos de forma segura.
La integración de resultados en el manejo de la
diabetes puede ser una herramienta útil para guiar la
terapia médica nutricional y la actividad física, prevenir
la hipoglucemia o ajustar los medicamentos
(particularmente las dosis de insulina prandial o las
dosis de corrección en bolo). Las necesidades y
objetivos específicos de la persona con diabetes deben
dictar la frecuencia y el momento de la BGM o la
consideración del uso de la MCG. Según lo
recomendado por los fabricantes de dispositivos y la
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.
UU. (FDA), las personas con diabetes que usan MCG
deben tener acceso a la BGM por múltiples razones,
incluso cuando existe sospecha de que la MCG es
n
inexacta, mientras esperan el calentamiento, cuando
hay una interrupción en la transmisión del MCG, para
ció
la calibración (si es necesario) o si aparece un mensaje
de advertencia, cuando se retrasan los suministros del
MCG y en cualquier entorno clínico donde los niveles
de glucosa cambian rápidamente (>2 mg/dL/min), lo
ia
que podría provocar una discrepancia entre los valores
de MCG y de glucosa en sangre.
oc
Estándares de medidor
Los medidores de glucosa que cumplen con las pautas
de la FDA sobre precisión del medidor brindan los
datos más confiables para el control de la diabetes.
Tabla 7.1: Comparación de los estándares de precisión de los medidores de glucosa en sangre ISO 15197:2013 y FDA
A
Configuración FDA (287,299)
©
Uso hospitalario 95% dentro del 12% para BG $75 mg/dL 95%
dentro de 12 mg/dL para BG <75 mg/dL 98%
dentro del 15% para BG $75 mg/dL 98% dentro
de 15 mg/dL para BG <75 mg/dL
Uso doméstico 95 % dentro del 15 % para toda la glucemia en el rango de glucemia utilizable†
99 % dentro del 20 % para toda la glucemia en el rango de glucemia utilizable†
glucemia, glucosa en sangre; FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.; ISO, Organización Internacional de Normalización. Para convertir mg/dL a
mmol/L, consulte endmemo.com/medical/unitconvert/Glucose.php.†El rango de valores de glucosa en sangre para los cuales se ha demostrado que el medidor es
preciso y proporcionará lecturas (que no sean bajas, altas o de error).‡Los valores fuera de las regiones A y B “clínicamente aceptables” se consideran lecturas “atípicas”
y su uso puede ser peligroso para decisiones terapéuticas (301).
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Existen varios estándares actuales para la Tiras falsificadas
precisión de los medidores de glucosa en Se debe advertir a las personas con diabetes que no
sangre, pero los dos más utilizados son los de compren ni revendan tiras reactivas usadas o de
la Organización Internacional de segunda mano, ya que pueden dar resultados
incorrectos. Sólo se deben utilizar viales de tiras
Normalización (ISO) (ISO 15197:2013) y la FDA.
reactivas de glucosa sin abrir y que no hayan caducado
Las normas ISO y FDA actuales se comparan en
para garantizar la precisión de la BGM.
Tabla 7.1.En Europa, los contadores
comercializados actualmente deben cumplir
As
Optimización del uso de dispositivos
las normas ISO vigentes. En EE. UU., los
de control de glucosa en sangre
medidores comercializados actualmente deben
El uso óptimo de los dispositivos BGM requiere
cumplir con el estándar bajo el cual fueron
una revisión e interpretación adecuadas de los
aprobados, que puede no ser el estándar
ts
datos tanto por parte de la persona con diabetes
actual. Además, el seguimiento de la precisión
como del profesional de la salud para garantizar
actual posterior a la comercialización se deja
que los datos se utilicen de manera efectiva y
en manos del fabricante y no es verificado de
oportuna. En personas con diabetes tipo 1, existe
forma rutinaria por una fuente independiente.
b
una correlación entre una mayor frecuencia de
Las personas con diabetes asumen que su medidor
BGM y niveles más bajos de A1C (22). Entre
de glucosa es preciso porque está aprobado por la
a
quienes controlan su nivel de glucosa en sangre al
FDA, pero puede que ese no sea el caso. Existe una
menos una vez al día, muchos informan que no
Di
variación sustancial en la precisión de los sistemas
toman ninguna medida cuando los resultados son
BGM ampliamente utilizados (15,16). El Programa de
altos o bajos (23). Algunos medidores ahora
Vigilancia del Sistema de Monitoreo de Glucosa en
brindan consejos al usuario en tiempo real cuando
an
Sangre de la Diabetes Technology Society proporciona
información sobre el rendimiento de los dispositivos
monitorean los niveles de glucosa (24), mientras
que otros pueden usarse como parte de
utilizados para BGM (diabetestechnology.org/
plataformas de salud integradas (25). A las
surveillance/). En un análisis, 6 de los 18 medidores de
personas con diabetes se les debe enseñar cómo
ric
glucosa más vendidos cumplieron con el estándar de
utilizar los datos de BGM para ajustar la ingesta de
precisión (17). En un análisis posterior con medidores
alimentos, la actividad física o la terapia
de glucosa actualizados, 14 de 18 medidores de
farmacológica para lograr objetivos específicos. La
glucosa cumplieron con los requisitos mínimos de
necesidad continua y la frecuencia de BGM deben
precisión (18). Hay estudios de un solo medidor en los
reevaluarse en cada visita de rutina para
que se han encontrado beneficios con sistemas de
garantizar su uso eficaz (22,26,27).
medidores individuales, pero pocos estudios han
comparado los medidores directamente. Ciertas Personas con diabetes que reciben terapias intensivas con
características del sistema de medición, como el uso insulina
de dispositivos de punción que son menos dolorosos La BGM es especialmente importante para las
(19) y la capacidad de volver a aplicar sangre a una tira personas con diabetes tratadas con insulina para
con una muestra inicial insuficiente, o medidores con controlar y prevenir la hipoglucemia y la
voz integrada que pueden leer en voz alta los niveles hiperglucemia. Se debe alentar a la mayoría de las
de glucosa para personas con discapacidad visual ( 20), personas que reciben terapias intensivas de insulina
también puede ser beneficioso para las personas con (múltiples inyecciones diarias [MDI] o terapia con
diabetes (21) y puede hacer que la BGM sea menos bomba de insulina) a evaluar los niveles de glucosa
onerosa de realizar. usando BGM (y/o CGM) antes de las comidas y
refrigerios, antes de acostarse, ocasionalmente
después de las comidas, antes, durante, y
ISO 15197:2013 (300)
95% dentro del 15% para glucemia $100 mg/dL 95% dentro de 15
mg/dL para glucemia <100 mg/dL 99% en la región A o B de la
cuadrícula de error de consenso‡
diabetesjournals.org/care
después de la actividad física, cuando sospechan
hipoglucemia o hiperglucemia, después de tratar
la hipoglucemia hasta que estén normoglucémicos
y antes y durante la realización de tareas críticas
como conducir. Para muchas personas que utilizan
BGM, esto requiere realizar controles entre 6 y 10
veces al día, aunque las necesidades individuales
pueden variar. Un estudio de base de datos de casi
27.000 niños y adolescentes con diabetes tipo 1
mostró que, después de ajustar por múltiples
factores de confusión, una mayor frecuencia diaria
de BGM se asoció significativamente con niveles
más bajos de A1C (-0,2% por control adicional por
día) y con menos complicaciones agudas ( 28).
Personas con diabetes que utilizan insulina
basal y/o agentes orales y no insulina
Inyectables
La evidencia es insuficiente con respecto a cuándo
prescribir BGM y con qué frecuencia es necesaria
la monitorización para personas con diabetes
tratadas con insulina que no usan terapia intensiva
con insulina, como aquellas con diabetes tipo 2
que toman insulina basal con o sin agentes orales
y/o inyectables sin insulina. . Sin embargo, para
quienes toman insulina basal, la evaluación de la
glucosa en ayunas con BGM para informar los
ajustes de dosis para lograr los objetivos de
glucosa en sangre da como resultado niveles más
bajos de A1C (29,30).
ia
En personas con diabetes tipo 2 que no toman
insulina, la monitorización rutinaria de la glucosa
puede tener un beneficio clínico adicional limitado. Por
nD
sí sola, incluso cuando se combina con la educación,
esta práctica ha mostrado una mejora limitada en los
resultados (31–34). Sin embargo, para algunas
personas, el control de la glucosa puede proporcionar
información sobre el impacto de la nutrición, la
ica
actividad física y el manejo de los medicamentos en los
niveles de glucosa. El control de la glucosa también
puede ser útil para evaluar la hipoglucemia, los niveles
de glucosa durante enfermedades intercurrentes o las
er
discrepancias entre la A1C medida y los niveles de
glucosa cuando existe la preocupación de que un
resultado de A1C pueda no ser confiable en individuos
Am
específicos (para obtener más detalles, consulte la
Sección 2, “Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes”).
Puede resultar útil cuando se combina con un
programa de ajuste del tratamiento. En un estudio de
©
un año de duración en personas con diabetes que
nunca habían recibido insulina y con resultados
glucémicos iniciales subóptimos, un grupo capacitado
en BGM estructurado (se utilizó una herramienta de
papel al menos trimestralmente para recopilar e
interpretar perfiles de BGM de siete puntos tomados
en tres días consecutivos) redujo sus niveles de A1C en
un 0,3% más que los del grupo de control (35). Una
prueba de música de fondo una vez al día que incluía
comentarios mejorados
de personas con diabetes a través de mensajes no
encontraron cambios clínica o estadísticamente
significativos en los niveles de A1C al año (34). Los
metanálisis han sugerido que la BGM puede reducir los
niveles de A1C entre un 0,25% y un 0,3% a los 6 meses
(36-38), pero el efecto se atenuó a los 12 meses en un
análisis (36). Las reducciones en los niveles de A1C
fueron mayores (-0,3%) en ensayos en los que se
utilizaron datos estructurados de BGM para ajustar los
medicamentos, pero los niveles de A1C no cambiaron
significativamente sin dicho ajuste estructurado de la
terapia para la diabetes (38). Una consideración clave
es que la realización de BGM por sí sola no reduce los
niveles de glucosa en sangre. Para que sea útil, la
información debe integrarse en los planes de
c
tratamiento clínicos y de autocuidado.
so
Inexactitud del medidor de glucosa
Aunque muchos medidores funcionan bien en diversas
As
circunstancias, los profesionales de la salud y las
personas con diabetes deben ser conscientes de los
factores que afectan la precisión del medidor. Una
lectura del medidor que parezca discordante con el
te
cuadro clínico debe volver a analizarse o analizarse en
un laboratorio. Los profesionales de la salud en
entornos de unidades de cuidados intensivos deben
be
ser particularmente conscientes de la posibilidad de
que se produzcan lecturas incorrectas de los
medidores durante enfermedades críticas, y se deben
utilizar valores de laboratorio si hay alguna duda.
Algunos medidores dan mensajes de error si es
probable que las lecturas sean falsas (39).
Oxígeno.Los monitores de glucosa disponibles
actualmente utilizan una reacción enzimática vinculada
a una reacción electroquímica, ya sea glucosa oxidasa
o glucosa deshidrogenasa (40). Los monitores de
glucosa oxidasa son sensibles al oxígeno disponible y
sólo deben usarse con sangre capilar en personas con
saturación de oxígeno normal. Las tensiones de
oxígeno más altas (es decir, sangre arterial u
oxigenoterapia) pueden dar lugar a lecturas falsas de
niveles bajos de glucosa, y las tensiones bajas de
oxígeno (es decir, lecturas de gran altitud, hipoxia o
sangre venosa) pueden dar lugar a lecturas de glucosa
falsamente elevadas. Los monitores basados en
glucosa deshidrogenasa generalmente no son
sensibles al oxígeno.
Temperatura.Debido a que la reacción es sensible a la
temperatura, todos los monitores tienen un rango
de temperatura aceptable (40). La mayoría
mostrará un error si la temperatura es
inaceptable, pero algunos proporcionarán una
lectura y un mensaje indicando que el valor puede
ser incorrecto. La humedad y la altitud también
pueden alterar las lecturas de glucosa.
Tecnología para la diabetes S129
Tabla 7.2—Sustancias que interfieren en las
lecturas del medidor de glucosa
Monitores de glucosa oxidasa
Ácido úrico
galactosa
xilosa
Paracetamol
l-DOPA
n
Ácido ascórbico
tio
Monitores de glucosa deshidrogenasa utilizando
cofactor pirroloquinolinaquinona
(GDH/PQQ)
Icodextrina (utilizada en diálisis peritoneal)
ia
Sustancias Interferentes.Hay algunos
Factores fisiológicos y farmacológicos que
interfieren con las lecturas de glucosa. La mayoría
interfiere sólo con los sistemas de glucosa oxidasa
(40). Se enumeran enTabla 7.2.
GLUCOSA CONTINUA
DISPOSITIVOS DE MONITOREO
VerTabla 7.3para definiciones de tipos de
dispositivos CGM.
Recomendaciones
7.14MCG en tiempo real (rtCGM)Ao CGM
escaneado intermitentemente (isCGM)B debe
ofrecerse para el control de la diabetes en
adultos con diabetes que reciben múltiples
inyecciones diarias (MDI) o CSII y que son
capaces de utilizar los dispositivos de forma
segura (ya sea solos o con un cuidador). La
elección del dispositivo debe realizarse en
función de las circunstancias, preferencias y
necesidades de cada individuo.
7.15rtCGMAo esCGMBdebe ofrecerse para el
control de la diabetes en adultos con diabetes
que reciben insulina basal y que sean capaces
de utilizar los dispositivos de forma segura (ya
sea solos o con un cuidador). La elección del
dispositivo debe realizarse en función de las
circunstancias, preferencias y necesidades de
cada individuo.
7.16rtCGMAo esCGMmidebe ofrecerse para
el control de la diabetes en jóvenes con
diabetes tipo 1 que reciben MDI o CSII y
que son capaces de utilizar los dispositivos
de forma segura (ya sea solos o con un
cuidador). La elección del dispositivo debe
realizarse en función de las circunstancias,
preferencias y necesidades de cada
individuo.
7.17Se debe ofrecer rtCGM o isCGM para el
control de la diabetes en jóvenes con diabetes
tipo 2 que reciben MDI o ISCI y que son
capaces de utilizar los dispositivos de forma
segura (ya sea solos o con un cuidador).
S130 Tecnología para la diabetes
Tabla 7.3—Dispositivos de monitoreo continuo de glucosa
Tipo de MCG
rtCGM
isCGM con y sin alarmas
MCG profesional
MCG, monitorización continua de glucosa; isCGM, CGM escaneado intermitentemente; rtCGM, MCG en tiempo real.
La elección del dispositivo debe realizarse en
función de las circunstancias, preferencias y
necesidades de cada individuo.mi
7.18En personas con diabetes que toman MDI o
ISCI, los dispositivos rtCGM deben usarse lo más
diariamente posible para obtener el máximo
beneficio.ALos dispositivos isCGM deben
escanearse con frecuencia, como mínimo una vez
cada 8 h para evitar lagunas en los datos.A Las
personas con diabetes deberían tener acceso
ininterrumpido a sus suministros para minimizar
las brechas en el MCG.A
7.19Cuando se utiliza como complemento
de la BGM preprandial y posprandial, la
CGM puede ayudar a alcanzar los objetivos
de A1C en la diabetes y el embarazo.B
7.20El uso periódico de rtCGM o isCGM o el
uso de MCG profesional puede ser útil para
el control de la diabetes en circunstancias
en las que no se desea o no está disponible
el uso constante de MCG.C
7.21Las reacciones cutáneas, ya sea debidas a
n
irritación o alergia, deben evaluarse y
ció
abordarse para contribuir al uso exitoso de los
dispositivos.mi
7.22Las personas que usan dispositivos
CGM deben recibir educación sobre
ia
posibles sustancias que interfieren y otros
factores que pueden afectar la precisión.C
oc
La MCG mide la glucosa intersticial (que se
correlaciona bien con la glucosa plasmática,
As
aunque a veces puede retrasarse si los niveles de
glucosa aumentan o disminuyen rápidamente).
Hay dos tipos básicos de dispositivos CGM. El
©
primer tipo incluye aquellos que son propiedad del
usuario, no ciegos y destinados a un uso frecuente
o continuo, incluido el MCG en tiempo real (rtCGM)
y el MCG escaneado intermitentemente (isCGM). El
segundo tipo son los dispositivos CGM
profesionales que pertenecen a los consultorios y
se aplican en la clínica, que proporcionan datos
ciegos o no ciegos durante un período de tiempo
discreto. El
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Descripción
Sistemas CGM que miden y muestran los niveles de glucosa continuamente
Sistemas CGM que miden los niveles de glucosa continuamente pero requieren escaneo para visualización y
almacenamiento de valores de glucosa
Dispositivos CGM que se colocan a la persona con diabetes en el consultorio del profesional de atención médica y
usado durante un período de tiempo discreto (generalmente de 7 a 14 días). Los datos pueden estar ocultos o ser visibles para la
persona que lleva el dispositivo. Los datos se utilizan para evaluar patrones y tendencias glucémicas. A diferencia de los
dispositivos rtCGM e isCGM, estos dispositivos se encuentran en la clínica y no son propiedad de la persona con diabetes.
Di
Los tipos de sensores disponibles actualmente
son desechables (rtCGM e isCGM) o
implantables (rtCGM).Tabla 7.3proporciona las
de
definiciones de los tipos de dispositivos CGM.
Para las personas con diabetes tipo 1 que
utilizan MCG, la frecuencia de uso del sensor es
un predictor importante de la reducción de
na
A1C en todos los grupos de edad (41,42). La
frecuencia de las exploraciones con
dispositivos isCGM también se correlaciona
ica
con mejores resultados (43–46).
Algunos sistemas en tiempo real requieren calibración.
ción por parte del usuario, cuya frecuencia varía
según el dispositivo. Además, algunos sistemas
er
CGM se denominan complementarios, lo que
significa que el usuario debe realizar BGM para
Am
tomar decisiones de tratamiento, como dosificar
insulina o tratar la hipoglucemia. Dispositivos que
no tienen este requisito fuera de determinadas
situaciones clínicas
(verMONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE, arriba) son
llamado no adjunto (47–49).
Un dispositivo específico es CGM (Freestyle
Libre 2 [no hay forma genérica disponible]) y tres
dispositivos rtCGM específicos (Dexcom G6 [no hay
forma genérica disponible], Dexcom G7 [no hay
forma genérica disponible] y Free-Style Libre 3 [no
hay forma genérica disponible]) han sido
designados integrados Dispositivos CGM (iCGM)
(50). Este es un estándar más alto establecido por
la FDA para que estos dispositivos puedan
integrarse con otros dispositivos conectados
digitalmente. Dexcom G6 rtCGM, Dexcom G7
rtCGM y una versión modificada de Libre 2 y Libre
3 están aprobados por la FDA para su uso con
sistemas AID. En este momento, Dexcom G6 está
integrado con cuatro sistemas AID (t:slim ×2 con
control IQ, Omnipod 5, iLet y Mobi). De manera
similar, Medtronic Guardian 3 rtCGM (no hay
genérico disponible) y Medtronic Guardian 4
rtCGM están aprobados por la FDA para su uso
con los sistemas AID 670/770G y 780G,
respectivamente.
te
a b
Beneficios del monitoreo continuo
de glucosa
Datos de ensayos controlados aleatorios
Se han realizado múltiples ensayos controlados
aleatorios (ECA) utilizando dispositivos rtCGM, y los
resultados han sido en gran medida positivos en
términos de reducción de los niveles de A1C y/o
episodios de hipoglucemia, siempre que los
participantes usen los dispositivos regularmente
(41,42,51–73 ). Los estudios iniciales se realizaron
principalmente en adultos y jóvenes con diabetes
tipo 1 que recibían terapia con bomba de insulina
y/o MDI (41,42,51–54,57–67). El resultado primario
se cumplió y mostró beneficios en adultos de
todas las edades (41,51,52,57, 58,60,62,63,74–77),
incluidas las personas mayores (59,
78,79). Los datos en niños muestran que el uso de
rtCGM en niños pequeños con diabetes tipo 1
redujo la hipoglucemia; Además, el apoyo
conductual de los padres de niños pequeños con
diabetes que utilizan rtCGM mostró los beneficios
de reducir los problemas de hipoglucemia y la
angustia por diabetes (41,66,80). De manera
similar, se observó una reducción del nivel de A1C
en adolescentes y adultos jóvenes con diabetes
tipo 1 que utilizaron rtCGM (65). Los datos de ECA
sobre el uso de rtCGM en personas con diabetes
tipo 2 que reciben MDI (69), terapias mixtas (70,71)
e insulina basal (72,81) han mostrado
consistentemente reducciones en los niveles de
A1C y aumentos en el tiempo en rango (TIR) ( 70 a
180 mg/dL [3,9 a 10 mmol/L]), pero no una
reducción en las tasas de hipoglucemia. Las
mejoras en la diabetes tipo 2 se han producido en
gran medida sin cambios en las dosis de insulina u
otros medicamentos para la diabetes. La
interrupción del MCG en personas con diabetes
tipo 2 que recibían insulina basal provocó una
reversión parcial de la reducción de A1C y mejoras
en el TIR, lo que sugiere que el uso continuo de
MCG logra los mayores beneficios (13). Además, se
informaron beneficios de rtCGM en una población
mixta (incluidas personas que no usan insulina) de
adultos con
diabetesjournals.org/care
diabetes tipo 2 con reducción de los
niveles de A1C, aumento del TIR y
reducción del tiempo de hiperglucemia
(>180 mg/dL [>10 mmol/L] y >250 mg/dL
[>13,8 mmol/L]) (10).
Los datos de ECA para isCGM son menores
pero van en aumento. Un estudio se realizó en
adultos con diabetes tipo 1 y alcanzó su resultado
principal de reducción de las tasas de
hipoglucemia (55). Se realizaron dos estudios en
adultos con diabetes tipo 2 que usaban insulina:
un estudio no cumplió con su criterio de
valoración principal de reducción de los niveles de
A1C (82), pero logró un criterio de valoración
secundario de reducción de la hipoglucemia, y el
otro estudio cumplió con su objetivo principal.
punto de una mejora en la puntuación del
Cuestionario de Satisfacción con el Tratamiento de
la Diabetes, así como un punto final secundario de
reducción del nivel de A1C (83). En un estudio de
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que tomaban
insulina, no se alcanzó el resultado primario de
una reducción de la hipoglucemia grave y la
incidencia de hipoglucemia grave no fue
significativamente diferente entre los usuarios de
isCGM y el grupo de BGM (84). Un estudio
realizado en jóvenes con diabetes tipo 1 no mostró
una reducción en los niveles de A1C (85); sin
embargo, el dispositivo fue bien recibido y se
asoció con una mayor frecuencia de pruebas y una
mayor satisfacción con el tratamiento de la
diabetes (85). Un ensayo aleatorio de adultos con
diabetes tipo 1 demostró que el uso de isCGM con
alertas y alarmas opcionales resultó en una
reducción de los niveles de A1C en comparación
Di
con el uso de BGM (9). En un ECA se informaron
recientemente los beneficios de isCGM para
adultos con diabetes tipo 2 que no usan insulina.
En este estudio, el uso de isCGM más educación
ica
sobre diabetes versus educación sobre diabetes
sola mostró niveles reducidos de A1C y un
aumento de TIR, así como un aumento del tiempo
en el rango objetivo ajustado (70–140 mg/dL [3,9–
7,8 mmol/L]) en el isCGM. -grupo más educación
e
(8).
Am
Estudios observacionales y del mundo real
isCGM ha estado ampliamente disponible en
muchos países para personas con diabetes, y esto
permite la recopilación de grandes cantidades de
©
datos entre grupos de personas con diabetes. En
adultos con diabetes, estos datos incluyen
resultados de estudios observacionales, estudios
retrospectivos y análisis de datos de registro y de
población (86,87). En personas con diabetes tipo 1
que usan dispositivos isCGM, la mayoría (46,86,88),
pero no todos (89), los estudios han demostrado
una mejora en los niveles de A1C. Reducciones en
las complicaciones agudas de la diabetes, como
Se han observado cetoacidosis diabética (CAD),
episodios de hipoglucemia grave o coma
relacionado con la diabetes y hospitalizaciones por
hipoglucemia e hiperglucemia (46,89,90),
observándose efectos persistentes incluso
después de 2 años de iniciar la MCG (91). Algunos
datos retrospectivos/observacionales han
mostrado una mejora en los niveles de A1C en
adultos con diabetes tipo 2 que reciben MDI (92),
insulina basal (93) y terapias con insulina basal o
sin insulina (94). En un estudio retrospectivo de
adultos con diabetes tipo 2 que tomaban insulina,
se observó una reducción de los eventos agudos
relacionados con la diabetes y de las
hospitalizaciones por todas las causas (95). Los
resultados autoinformados variaron, pero cuando
se midieron, las personas con diabetes tuvieron un
aumento en la satisfacción con el tratamiento con
isCGM en comparación con BGM.
En un estudio observacional en jóvenes con
diabetes tipo 1, se observó un ligero aumento
en los niveles de A1C y en el peso, pero el
dispositivo se asoció con una alta tasa de
satisfacción del usuario (87).
Los datos retrospectivos del uso de rtCGM en
A
una población de Asuntos de Veteranos (96) con
diabetes tipo 1 y tipo 2 tratada con insulina
ts
mostraron que el uso de rtCGM redujo
significativamente los niveles de A1C y redujo las
tasas de visitas al departamento de emergencias u
hospitalizaciones por hipoglucemia, pero no
ab
disminuyó significativamente en general. tasas de
visitas al departamento de emergencias,
hospitalizaciones o hiperglucemia.
Monitoreo continuo de glucosa en tiempo real en
comparación con monitoreo continuo de glucosa
escaneado intermitentemente
En adultos con diabetes tipo 1, se han
realizado tres ECA que comparan isCGM y
rtCGM (97–99). En dos de los estudios, el
resultado primario fue una reducción del
tiempo pasado en hipoglucemia, y la rtCGM
mostró mayores beneficios en comparación
con la isCGM (97,98). En el otro estudio, el
resultado primario fue una TIR mejorada y la
rtCGM también mostró mayores beneficios en
comparación con la isCGM (99). Un análisis
retrospectivo también mostró una mejora en la
TIR con rtCGM en comparación con isCGM
(100). Un estudio no aleatorizado más reciente
de 12 meses en el mundo real comparó rtCGM
con isCGM en adultos con diabetes tipo 1. A los
12 meses, los niveles de A1C, el tiempo en
hipoglucemia de nivel 1 (<70 mg/dL [<3,9
mmol/L]) y el tiempo en hipoglucemia de nivel
2 (<54 mg/dL [<3,0 mmol/L]) fueron todos más
bajos en el grupo rtCGM que en el grupo
isCGM; de manera similar, la TIR fue mayor en
el grupo rtCGM que en el grupo isCGM (101).
Tecnología para la diabetes S131
Análisis de los datos
La abundancia de datos proporcionados por
CGM ofrece oportunidades para analizar datos
de personas con diabetes de manera más
detallada de lo que antes era posible,
proporcionando información adicional para
ayudar a lograr los objetivos glucémicos. Se
han propuesto una variedad de métricas (102)
yo
y se analizan en la Sección 6, “Objetivos
glucémicos e hipoglucemia”. La MCG es
esencial para crear un perfil de glucosa
yo
ambulatorio y proporcionar datos sobre TIR,
porcentaje de tiempo pasado por encima y por
debajo del rango y variabilidad glucémica
(103). El análisis de datos puede resultar
engorroso sin un enfoque sistemático para su
revisión. Se han realizado varios esfuerzos para
simplificar la interpretación de los informes de
la MCG para ayudar a los profesionales de la
salud en su práctica diaria. Estos tienen
enfoques diversos, pero en general similares.
Los pasos iniciales se centran en evaluar la
suficiencia y calidad de los datos; Las
recomendaciones posteriores incluyen revisar
la presencia y las tendencias o patrones de
hipoglucemia, seguidas de los patrones y
tendencias de hiperglucemia. Algunos autores
también sugieren enfoques para cambiar los
planes de terapia basados en los datos
revisados que permitan a los profesionales de
la salud realizar una revisión y un plan de
atención simple pero integral incluso dentro de
las limitaciones de tiempo de las visitas al
consultorio (104-108).
Uso de dispositivos de monitorización continua de glucosa en
tiempo real durante el embarazo
Recientemente, la indicación de MCG se ha
ampliado para incluir el embarazo para Dexcom
G7, FreeStyle Libre 2 y FreeStyle Libre 3, lo que
mejorará la atención en esta población (109,110).
Los datos anteriores de un ECA bien diseñado
mostraron una reducción en los niveles de A1C en
adultas embarazadas con diabetes tipo 1 que
recibían terapia con MDI o bomba de insulina y
usaban rtCGM además de la atención estándar;
Las usuarias de MCG experimentaron una TIR más
específica del embarazo (63 a 140 mg/dL [3,5 a 7,8
mmol/L]) y menos tiempo en hiperglucemia (111).
Este estudio demostró el valor de la rtCGM en el
embarazo complicado con diabetes tipo 1 al
mostrar una mejora leve en los niveles de A1C y
una mejora significativa en el TIR de glucosa
materna durante el embarazo (63–140 mg/dL [3,5–
7,8 mmol/L]). sin un aumento de la hipoglucemia,
así como reducciones en los nacimientos grandes
para la edad gestacional, la duración de la estancia
hospitalaria infantil y la hipoglucemia neonatal
grave (111). Un estudio de cohorte observacional
que evaluó
S132 Tecnología para la diabetes
Las variables glucémicas informadas mediante
rtCGM e isCGM encontraron que una glucosa
media más baja, una desviación estándar más baja
y un porcentaje más alto de TIR se asociaron con
menores riesgos de nacimientos grandes para la
edad gestacional y otros resultados neonatales
adversos (112). Los datos de un estudio sugirieron
que el uso de la glucosa media informada por
rtCGM es superior al uso del indicador de control
de glucosa y otros cálculos para estimar los niveles
de A1C dados los cambios en los niveles de A1C
que ocurren durante el embarazo (113). Dos
estudios que emplearon el uso intermitente de
rtCGM no mostraron diferencias en los resultados
neonatales en personas con diabetes tipo 1 (114) o
diabetes mellitus gestacional (115). En este
momento, los datos son insuficientes para
recomendar el uso de MCG en todas las personas
embarazadas con diabetes tipo 2 o DMG (116,117).
La decisión de utilizar MCG en personas
embarazadas con diabetes tipo 2 o DMG debe
individualizarse según el plan de tratamiento, las
circunstancias, las preferencias y las necesidades.
Aunque los sistemas MCG para uso durante el
embarazo no requieren calibraciones y están
aprobados para uso no complementario, cuando
se utiliza MCG en diabetes y embarazo, la
determinación de los niveles de glucosa mediante
punción en el dedo puede ser necesaria en
determinadas circunstancias, como en el caso de
hipoglucemia o hiperglucemia fuera del hospital.
ia
los objetivos recomendados por la MCG (63 a 140
mg/dl [3,5 a 7,8 mmol/l]) durante el embarazo.
D
Uso de monitorización continua de
an
glucosa profesional e intermitente
Los dispositivos CGM profesionales, que
proporcionan datos retrospectivos, ya sea ciegos o
ic
no, para su análisis, se pueden utilizar para
identificar patrones de hipoglucemia e
hiperglucemia (118,119). La MCG profesional
er
puede ser útil para evaluar los niveles de glucosa
de un individuo cuando se utiliza rtCGM o isCGM.
Am
Tabla 7.4—Dispositivos de monitoreo continuo de glucosa sustancias que interfieren
Medicamento
Paracetamol
> 4 g/día
©
cualquier dosis
Ácido ascórbico (vitamina C), >500 mg/día
Hidroxiurea
Manitol (por vía intravenosa o peritoneal)
solución de diálisis)
Sorbitol (por vía intravenosa o peritoneal)
solución de diálisis)
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
no está disponible para el individuo o prefiere
un análisis ciego o una experiencia más corta
con datos no ciegos. Puede ser
particularmente útil en personas que usan
agentes que pueden causar hipoglucemia, ya
que los datos pueden usarse para evaluar
períodos de hipoglucemia y realizar ajustes en
la dosis de los medicamentos si es necesario.
También puede ser útil para evaluar periodos
de hiperglucemia.
Algunos datos han demostrado el beneficio del
uso intermitente de MCG (rtCGM o isCGM) en
personas con diabetes tipo 2 que reciben terapias
sin insulina y/o con insulina basal (70,120). En
estos ECA, las personas con diabetes tipo 2 que no
t
recibían terapia intensiva con insulina utilizaron
MCG de forma intermitente en comparación con
ci
las personas asignadas al azar a BGM. Se
encontraron mejoras tanto tempranas (70) como
tardías en los niveles de A1C (70,120). El uso de
As
MCG profesional o intermitente siempre debe ir
acompañado de análisis e interpretación para
personas con diabetes, junto con educación según
sea necesario para ajustar la medicación y cambiar
e
los hábitos de vida (121–123).
t
Efectos secundarios de los dispositivos de
be
monitorización continua de glucosa
Se ha informado de dermatitis de contacto (tanto
irritante como alérgica) con todos los dispositivos que
se adhieren a la piel (18,124,125). En algunos casos,
esto se ha relacionado con la presencia de acrilato de
isobornilo, un sensibilizador de la piel que puede
provocar una reacción alérgica adicional y
generalizada (126-128). Es importante preguntar
periódicamente a los usuarios de MCG sobre las
reacciones adhesivas, ya que las formulaciones de las
cintas pueden cambiar con el tiempo. En ocasiones, las
pruebas epicutáneas pueden identificar la causa de la
dermatitis de contacto (129). Identificar y eliminar los
alérgenos de las cintas es importante para garantizar
el uso cómodo de los dispositivos y promover el
autocuidado (130-133). El Programa Panther ofrece
recursos en inglés
Sistemas afectados
Dexcom G6, Dexcom G7
Medtronic Guardián
FreeStyle Libre 14 días, FreeStyle Libre 2,
Estilo libre 3
Dexcom G6, Dexcom G7, Medtronic Guardián
Senseónica Eversense
Senseónica Eversense
y español en pantherprogram.org/skin
- soluciones. En algunos casos, el uso de un sensor
implantado puede ayudar a evitar reacciones cutáneas
en personas sensibles a la cinta (134,135).
Sustancias y factores que afectan la precisión
del monitoreo continuo de glucosa
La interferencia del sensor debida a varios
medicamentos/sustancias es una fuente potencial
conocida de errores de medición del sensor CGM
(Tabla 7.4).Si bien se han informado varias de estas
sustancias en los manuales de usuario de las distintas
in
marcas de CGM, se han descubierto interferencias
adicionales después del lanzamiento al mercado de
estos productos. La hidroxiurea, utilizada para
trastornos mieloproliferativos y afecciones
hematológicas, es una de las sustancias interferentes
identificadas más recientemente que causan un
aumento temporal en los valores de glucosa del
sensor que discrepan de los valores reales de glucosa
(136-141). De manera similar, sustancias como el
manitol y el sorbitol, cuando se administran por vía
intravenosa o como componente de una solución de
diálisis peritoneal, pueden aumentar las
concentraciones de manitol o sorbitol en sangre y
provocar lecturas falsamente elevadas de glucosa en el
sensor (142). Por lo tanto, es fundamental revisar de
forma rutinaria los medicamentos. y suplementos
utilizados por la persona con diabetes para identificar
posibles sustancias que interfieren y asesorarles en
consecuencia sobre la necesidad de utilizar música de
fondo adicional si los valores de los sensores no son
fiables debido a estas sustancias.
ENTREGA DE INSULINA
Jeringas y plumas de insulina
Recomendaciones
7.23Para las personas con diabetes que requieren insulina y
que toman MDI, en la mayoría de los casos se prefieren las
plumas de insulina. Aún así, las jeringas de insulina se
pueden usar para administrar insulina considerando las
preferencias individuales y del cuidador, el tipo de insulina,
la disponibilidad en viales y la dosificación.
Efecto
Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
diabetesjournals.org/care
terapia, costos y capacidades de
autocuidado.C
7.24Se recomiendan plumas de insulina o ayudas
para la inyección de insulina para personas con
problemas de destreza o problemas de visión o
cuando se decide mediante una toma de
decisiones compartida para facilitar la dosificación
y administración precisas de la insulina.C
7.25Las plumas de insulina conectadas pueden
ser útiles para el control de la diabetes y
pueden usarse en personas con diabetes que
toman insulina subcutánea.mi
7.26Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones o
calculadoras de dosis de insulina aprobados por la FDA
pueden ser útiles para calcular las dosis de insulina.C
La inyección de insulina con una jeringa o pluma (143–
159) es el método de administración de insulina
utilizado por la mayoría de las personas con diabetes
(149,160), aunque también está disponible la insulina
inhalada. Otros usan bombas de insulina o
Dispositivos de AID (verBOMBAS DE INSULINA Y SISTEMAS
AUTOMATIZADOS DE SUMINISTRO DE INSULINA, abajo). Para
Las personas con diabetes que utilizan insulina,
jeringas y bolígrafos de insulina pueden
administrar insulina de forma segura y eficaz para
alcanzar los objetivos glucémicos. Al elegir entre
los sistemas de administración se deben
considerar las preferencias individuales, el costo,
el tipo de insulina, la terapia de dosificación y las
capacidades de autocuidado. Los ensayos con
plumas de insulina generalmente muestran
equivalencia o pequeñas mejoras en los resultados
glucémicos en comparación con el uso de un vial y
Di
una jeringa. Muchas personas con diabetes
prefieren usar un bolígrafo debido a su
simplicidad y conveniencia. Es importante tener en
cuenta que, si bien muchos tipos de insulina están
a
disponibles para su compra, ya sea como plumas o
viales, otros pueden estar disponibles solo en una
ric
forma u otra, y puede haber diferencias de costo
significativas entre las plumas y los viales (consulte
Tabla 9.4 para obtener una lista de los costos de
los productos de insulina con formas de
Am
dosificación). Las plumas de insulina pueden
permitir que las personas con problemas de visión
o de destreza dosifiquen la insulina con precisión
(161–163), y también hay disponibles ayudas para
la inyección de insulina para ayudar con estos
©
problemas. (Para obtener una lista útil de ayudas
para inyección, consulte
consumerguide.diabetes.org/collections/inyection-
aids). La insulina inhalada puede ser útil en
personas que tienen aversión a las inyecciones.
Los tamaños de jeringa más comunes son 1 ml, 0,5 ml y
0,3 ml, lo que permite dosis de hasta 100 unidades, 50
unidades y 30 unidades, respectivamente, de insulina
U-100. Algunas jeringas de 0,3 ml tienen marcas de media
unidad, mientras que
Tecnología para la diabetes S133
otras jeringas tienen marcas de incremento de 1 a Es un requisito para recibir la dosis completa de
2 unidades. En algunas partes del mundo, las insulina con cada inyección. Preocupaciones con
jeringas de insulina todavía tienen marcas U-80 y La técnica y el uso de la técnica adecuada se
U-40 para concentraciones de insulina más
describen en la Sección 9, “Farmacológicos”.
antiguas e insulina veterinaria, y hay jeringas
Enfoques para el tratamiento de la glucemia”.
U-500 disponibles para el uso de insulina U-500.
Se han desarrollado calculadoras de bolo para
Las jeringas generalmente se usan una vez, pero
en
ayudar en las decisiones de dosificación (165-170).
la misma persona puede reutilizarlas en entornos
Estos sistemas están sujetos a la aprobación de la FDA
con recursos limitados si se almacenan y limpian
adecuadamente (163). para garantizar la seguridad y eficacia en términos de
Las plumas de insulina ofrecen mayor comodidad al algoritmos utilizados y recomendaciones de
c ia
combinar el vial y la jeringa en un solo dispositivo. Las dosificación posteriores. Se debe alentar a las
plumas de insulina, que permiten inyecciones con un botón, personas interesadas en utilizar estos sistemas a
vienen en forma de plumas desechables con cartuchos utilizar aquellos que estén aprobados por la FDA. Los
precargados o plumas de insulina reutilizables con aportes y la educación de los profesionales de la salud
o
cartuchos de insulina reemplazables. Las plumas varían con pueden ser útiles para establecer los cálculos de dosis
respecto al incremento de dosificación y la dosis mínima,
iniciales con un seguimiento continuo para realizar los
m
desde dosis de media unidad hasta incrementos de dosis de
ajustes necesarios.
2 unidades, esta última disponible en plumas de insulina
co
U-200. Las plumas U-500 vienen en incrementos de dosis de
Bombas de insulina y sistemas automatizados
5 unidades. Algunas plumas reutilizables incluyen una
de administración de insulina
función de memoria, que puede recordar las cantidades y el
Recomendaciones
momento de las dosis. Las plumas de insulina conectadas
7.27Se deben ofrecer sistemas AID para el
son plumas de insulina con capacidad para registrar y/o
control de la diabetes a jóvenes y adultos con
transmitir datos de dosis de insulina. También se
diabetes tipo 1Ay otros tipos de diabetes por
encuentran disponibles tapas para plumas de insulina que
deficiencia de insulinami que sean capaces de
se colocan en las plumas de insulina existentes y pueden
utilizar el dispositivo de forma segura (ya sea
ayudar a calcular las dosis de insulina y proporcionar una
solos o con un cuidador). La elección del
función de memoria. Algunas plumas y tapas de plumas de
dispositivo debe realizarse en función de las
insulina conectadas se pueden programar para calcular
circunstancias, preferencias y necesidades de
dosis de insulina, se pueden sincronizar con sistemas CGM
ab
cada individuo.A
seleccionados y pueden proporcionar informes de datos
7.28Se debe ofrecer la terapia con bomba
descargables. Estos bolígrafos y capuchones son útiles para
de insulina sola con o sin una función de
las personas con diabetes para la dosificación de insulina en
suspensión de niveles bajos de glucosa de
tiempo real y permiten a los médicos revisar
la bomba aumentada por sensor para el
retrospectivamente los tiempos de administración de
control de la diabetes a jóvenes y adultos
insulina y, en algunos casos, las dosis y los datos de glucosa
que reciben MDI con diabetes tipo 1.Au
para realizar ajustes informados en las dosis de insulina
otros tipos de diabetes con deficiencia de
(164). Un estudio cuantitativo demostró que las personas
insulinamique son capaces de utilizar el
con diabetes preferían los bolígrafos conectados debido a
dispositivo de forma segura (ya sea solos o
su capacidad para registrar automáticamente las dosis de
con un cuidador) y no pueden utilizar o no
insulina y los niveles de glucosa (164).
eligen un sistema de AID. La elección del
dispositivo debe realizarse en función de
las circunstancias, preferencias y
El espesor (calibre) y la longitud de la aguja son
necesidades de cada individuo.A
Otras Consideraciones. Los calibres de las agujas
7.29La terapia con bomba de insulina se
varían de 22 a 34, y un calibre más alto indica una
puede ofrecer para el control de la diabetes
aguja más delgada. Una aguja más gruesa puede
a jóvenes y adultos que reciben MDI con
administrar una dosis de insulina más rápidamente, diabetes tipo 2 y que son capaces de usar
mientras que una aguja más delgada puede causar el dispositivo de manera segura (ya sea
menos dolor. La longitud de la aguja varía de 4 a 12,7 solos o con un cuidador). La elección del
mm, y algunas pruebas sugieren que las agujas más dispositivo debe realizarse en función de
cortas (4 a 5 mm) reducen el riesgo de inyección las circunstancias, preferencias y
intramuscular con absorción errática y posiblemente el necesidades de cada individuo.A
7.30Las personas con diabetes que han
desarrollo de lipohipertrofia. Cuando se reutilizan, las
estado usando CSII deberían tener
agujas pueden resultar más desafiladas y, por tanto,
acceso continuo a través de terceros
las inyecciones pueden resultar más dolorosas. Técnica
pagadores.mi
adecuada de inyección de insulina.
S134 Tecnología para la diabetes
Bombas de insulina
Las bombas de insulina han estado disponibles en EE. UU.
desde hace más de 40 años. Estos dispositivos administran
insulina de acción rápida durante todo el día para ayudar a
controlar los niveles de glucosa. La mayoría de las bombas
de insulina utilizan tubos para administrar insulina a través
de una cánula, mientras que algunas se conectan
directamente a la piel sin necesidad de tubos. Los sistemas
AID, que pueden ajustar las tasas de administración de
insulina según los valores de glucosa del sensor, son
preferidos a las bombas no automatizadas y los MDI en
personas con diabetes tipo 1.
La mayoría de los estudios que comparan el
MDI con la terapia con bomba de insulina han sido
relativamente pequeños y de corta duración. Sin
embargo, una revisión sistemática y un
metaanálisis concluyeron que la terapia con
bomba tiene ventajas modestas para reducir los
niveles de A1C (-0,30 % [IC del 95 %: -0,58 a -0,02])
y para reducir las tasas de hipoglucemia grave en
niños y adultos (171). Los datos del mundo real
sobre el uso de bombas de insulina en personas
con diabetes tipo 1 muestran beneficios en los
niveles de A1C y reducciones de hipoglucemia, así
como en la reducción de la dosis diaria total de
insulina (172). No existe un consenso que oriente
la elección de qué forma de administración de
insulina es mejor para un individuo determinado, y
se necesita investigación para guiar este proceso
de toma de decisiones (171). Por lo tanto, la
ia
elección de un MDI o una bomba de insulina a
menudo se basa en las características de la
persona con diabetes y en qué método es más
D
probable que la beneficie. DiabetesWise
(diabeteswise.org/) y DiabetesWise Pro
an
(pro.diabeteswise.org/), para profesionales de la
salud, y el Programa PANTHER
(pantherprogram.org/device
- cuadro comparativo) tienen sitios web útiles para
rc
ayudar a los profesionales de la salud y a las personas
con diabetes a elegir dispositivos para la diabetes en
función de sus necesidades individuales y las
características de los dispositivos. A continuación se
analizan los sistemas más nuevos, como las bombas
aumentadas por sensores y los sistemas AID.
La adopción de la terapia con bomba en los EE.
A
UU. muestra variaciones geográficas, que pueden
estar relacionadas con la preferencia del
profesional de la salud o las características del
©
centro (173,174) y el nivel socioeconómico, ya que
la terapia con bomba es más común en personas
de nivel socioeconómico más alto, como lo reflejan
los seguros médicos privados. ingresos familiares
y educación (173.174). Dadas las barreras
adicionales para una atención óptima de la
diabetes observadas en grupos desfavorecidos
(175), abordar las diferencias en el acceso a
bombas de insulina y otros
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Las tecnologías para la diabetes pueden contribuir a reducir
las disparidades en la salud.
La terapia con bomba se puede iniciar con éxito
en el momento del diagnóstico (176,177). Los
aspectos prácticos del inicio de la terapia con
bomba incluyen la evaluación de la preparación de
la persona con diabetes y su familia, si
corresponde (aunque no hay consenso sobre qué
factores considerar en adultos [178] o niños y
adolescentes con diabetes), selección del tipo de
bomba y configuración inicial de la bomba,
educación individual/familiar sobre posibles
complicaciones de la bomba (p. ej., CAD con fallo
del equipo de infusión), transición del MDI e
cia
introducción de configuraciones avanzadas de la
bomba (p. ej., índices basales temporales y bolo
extendido/cuadrado/de doble onda).
Las personas mayores con diabetes tipo 1 se
so
benefician del tratamiento continuo con bomba de
insulina. No hay datos que sugieran que la
medición de los niveles de péptido C o de
anticuerpos prediga el éxito de la terapia con
sA
bomba de insulina (179,180). Además, la
frecuencia del seguimiento no influye en los
resultados. Se debe permitir o continuar el acceso
a la terapia con bomba de insulina, incluidos los
te
sistemas AID, en los adultos mayores, al igual que
en las personas más jóvenes.
Las complicaciones de la bomba pueden deberse a
b
problemas con los equipos de infusión
(desplazamiento y oclusión), que ponen a las personas
en riesgo de cetosis y CAD y, por lo tanto, deben
reconocerse y tratarse tempranamente (181). Otros
problemas de la piel de la bomba incluyen
lipohipertrofia o, con menos frecuencia, lipoatrofia
(182,183) e infección en el lugar de la bomba (184). La
interrupción del tratamiento con bomba es
relativamente poco común en la actualidad; la
frecuencia ha disminuido en las últimas décadas y sus
causas han cambiado (184,185). Las razones actuales
del abandono son problemas de costo o facilidad de
uso, pérdida del seguro, disgusto por la bomba,
resultados glucémicos subóptimos o trastornos del
estado de ánimo (p. ej., ansiedad o depresión) (186).
Bombas de insulina en la juventud
La seguridad de las bombas de insulina en los
jóvenes se ha establecido desde hace más de 15
años (187). Estudiar la eficacia de la terapia con
bomba de insulina para reducir los niveles de A1C
ha sido un desafío debido al posible sesgo de
selección de los estudios observacionales. Los
participantes que reciben terapia con bomba de
insulina pueden tener un nivel socioeconómico
más alto que puede facilitar mejores resultados
glucémicos (188) en comparación con el MDI.
Además, el rápido ritmo de desarrollo de nuevas
insulinas y tecnologías rápidamente hace que las
comparaciones queden obsoletas. Sin embargo,
Los ECA que compararon bombas de insulina y
MDI con análogos de insulina de acción rápida
demostraron una mejora modesta en los niveles
de A1C en participantes que recibían terapia con
bomba de insulina (189,190). Los estudios
observacionales, los datos de registros y los
metanálisis también han sugerido una mejora en
los resultados glucémicos en los participantes que
reciben terapia con bomba de insulina (191–193).
Los datos sugieren que las bombas de insulina
tio
reducen las tasas de hipoglucemia grave en
comparación con el MDI (193-196).
También hay evidencia de que la terapia con
bomba de insulina puede reducir el riesgo de CAD
(193,197) y las complicaciones de la diabetes, en
particular la retinopatía y la neuropatía periférica
en los jóvenes, en comparación con la IDM (178).
Además, la satisfacción con el tratamiento y las
medidas de calidad de vida mejoraron con la
terapia con bomba de insulina en comparación
con el MDI (198,199). Por lo tanto, las bombas de
insulina se pueden utilizar de forma segura y
eficaz en jóvenes con diabetes tipo 1 para ayudar a
lograr resultados glucémicos específicos y al
mismo tiempo reducir el riesgo de hipoglucemia y
CAD, mejorar la calidad de vida y prevenir
complicaciones a largo plazo. Sobre la base de la
toma de decisiones compartida entre las personas
con diabetes y los profesionales de la salud, se
puede considerar el uso de bombas de insulina en
todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1.
En particular, la terapia con bomba puede ser el
modo preferido de administración de insulina para
niños menores de 7 años (200). Debido a la
escasez de datos en adolescentes y jóvenes con
diabetes tipo 2, no hay evidencia suficiente para
hacer recomendaciones.
Los obstáculos comunes para la adopción
de la terapia con bombas en niños y
adolescentes son las preocupaciones
relacionadas con la interferencia física del
dispositivo, la incomodidad con la idea de
tener un dispositivo en el cuerpo, la eficacia
terapéutica y la carga financiera (191,201).
Bombas aumentadas por sensor
Las bombas aumentadas por sensor (o sistemas
de circuito cerrado parcial) constan de tres
componentes: una bomba de insulina, un sistema
CGM y un algoritmo que automatiza la suspensión
de la insulina cuando la glucosa es baja o se prevé
que bajará en los próximos 30 minutos, y estos
sistemas tienen sido aprobado por la FDA. El
ensayo Automatización para simular la respuesta a
la insulina pancreática (ASPIRE) de 247 personas
con diabetes tipo 1 mostró que la terapia con
bomba de insulina aumentada por sensor con una
función de suspensión baja en glucosa redujo
significativamente las horas nocturnas.
diabetesjournals.org/care
hipoglucemia durante 3 meses sin aumentar
los niveles de A1C (61). En una bomba
aumentada con sensor diferente, la suspensión
predictiva de niveles bajos de glucosa redujo el
tiempo pasado con glucosa <70 mg/dL del 3,6
% al inicio al 2,6 % (3,2 % con terapia de bomba
aumentada con sensor sin suspensión
predictiva de niveles bajos de glucosa) sin
hiperglucemia de rebote durante un período
de 6- ensayo cruzado aleatorio de una semana
(202). Estos dispositivos pueden ofrecer la
oportunidad de reducir la hipoglucemia en
personas con antecedentes de hipoglucemia
nocturna. Se han realizado estudios
adicionales en adultos y niños que muestran
los beneficios de esta tecnología (203–205).
Sistemas automatizados de administración de insulina
Los sistemas AID aumentan y disminuyen la
administración de insulina según los niveles de
glucosa derivados de sensores para imitar la
administración fisiológica de insulina. Estos
sistemas constan de tres componentes: una
bomba de insulina, un sistema CGM y un
algoritmo que determina la administración de
insulina. Todos los sistemas AID del mercado
actual ajustan la administración basal en tiempo
real y algunos administran dosis correctoras
automáticamente. Si bien la administración de
insulina en sistemas de circuito cerrado
eventualmente puede ser verdaderamente
automatizada, los sistemas AID utilizados
actualmente requieren el ingreso manual de los
carbohidratos consumidos o anuncios de
i
estimación cualitativa de las comidas para calcular
nD
las dosis prandiales, y en la mayoría de los
sistemas se deben anunciar ajustes para la
actividad física. Se han realizado múltiples estudios
en adultos y niños (206-218) utilizando diversos
a
sistemas con diferentes algoritmos, bombas y
sensores. La evidencia sugiere que los sistemas
ric
AID reducen los niveles de A1C y mejoran el TIR
(219-231). También pueden reducir el riesgo de
hipoglucemia relacionada con el ejercicio (231) y
pueden tener beneficios psicosociales (232-236). El
Am
uso de sistemas AID depende de la preferencia de
la persona con diabetes y de la selección de
personas (y/o cuidadores) que sean capaces de
utilizar los dispositivos de forma segura y eficaz.
Los datos de estudios del mundo real sobre
©
sistemas AID han fundamentado los resultados
observados en los ECA y han confirmado los
beneficios clínicos de los sistemas AID en
personas con diabetes tipo 1. Los beneficios
incluyen mejoras en los niveles de A1C, TIR y
otros parámetros glucométricos, así como
beneficios psicosociales (237–242).
Finalmente, los datos del mundo real mostraron
que los sistemas AID brindan los mismos beneficios
glucémicos a Medicare y Medicaid.
beneficiarios con diabetes tipo 1 y tipo 2,
enfatizando que el acceso a esta tecnología
debe estar disponible independientemente de
los niveles de A1C y debe basarse en las
necesidades individuales (243).
Sistemas automatizados de administración de insulina
durante el embarazo
El uso de sistemas AID en diabetes y embarazo
presenta desafíos particulares, ya que ninguno de
los sistemas actuales aprobados por la FDA tiene
objetivos de glucosa específicos del embarazo ni
algoritmos diseñados para alcanzar objetivos de
glucosa específicos del embarazo. Es necesario
evaluar cuidadosamente el inicio o la continuación
de los sistemas de AID durante el embarazo. Las
personas seleccionadas con diabetes tipo 1 deben
ia
ser evaluadas como candidatos potenciales para
los sistemas AID en el marco de la orientación de
expertos. Además, si se toma la decisión de utilizar
oc
estos sistemas en determinadas personas
embarazadas, entonces se debe utilizar técnicas
de asistencia, como la combinación del modo de
bomba aumentada por sensor y el modo híbrido
A Recomendación
de circuito cerrado en diferentes momentos del
embarazo o a lo largo del día. considerados y
ts
aplicados según sea necesario para lograr los
objetivos previstos (244). Consulte la Sección 15,
“Diabetes y embarazo”, para obtener más detalles.
be
Bombas de insulina en personas con diabetes tipo 2 y
otros tipos de diabetes
Las bombas de insulina tradicionales pueden
considerarse para el tratamiento de personas con
diabetes tipo 2 que toman MDI, así como para aquellas
que tienen otros tipos de diabetes que provocan una
deficiencia de insulina, por ejemplo, aquellas que se
han sometido a una pancreatectomía y/o personas con
fibrosis quística. (245–249). De manera similar a los
datos sobre el uso de bombas de insulina en personas
con diabetes tipo 1, en algunos estudios se han
informado reducciones en los niveles de A1C (247,250).
Más recientemente, informes del mundo real han
demostrado una reducción de los niveles de A1C y una
reducción de la dosis diaria total de insulina en
personas con diabetes tipo 2 que inician una terapia
con bomba de insulina (251). El uso de bombas de
insulina en personas con cualquier tipo de diabetes
que requieren insulina puede mejorar la satisfacción
del usuario y simplificar la terapia (180,245).
Para las personas con diabetes
consideradas clínicamente deficientes en
insulina y tratadas con una terapia intensiva
con insulina, la presencia o ausencia de niveles
mensurables de péptido C no se correlaciona
con la respuesta a la terapia (180). No debería
ser necesario un valor bajo de péptido C
Tecnología para la diabetes S135
para la cobertura de la bomba de insulina en
personas con diabetes tipo 2.
El uso de bombas de insulina y sistemas AID
en la diabetes tipo 2 aún es limitado; sin
embargo, estudios del mundo real han
demostrado los beneficios de estas tecnologías
en estas personas (243,252).
Las opciones alternativas de administración de
insulina en personas con diabetes tipo 2 pueden incluir
dispositivos desechables similares a parches, que
proporcionan un CSII de insulina de acción rápida
(basal) con insulina en bolo en incrementos de 2
unidades con solo presionar un botón o insulina en
bolo administrada únicamente. en incrementos de 2
o
unidades utilizados junto con inyecciones de insulina
basal (246,248,253,254). El uso de una bomba de
insulina como medio de administración de insulina es
una opción individual para las personas con diabetes y
debe considerarse una opción en aquellos que son
capaces de utilizar el dispositivo de forma segura.
Sistemas de circuito cerrado que puede hacer usted mismo
7.31Es posible que las personas con diabetes
estén utilizando sistemas no aprobados por la
FDA, como sistemas de circuito cerrado que
puede hacer usted mismo y otros; Los
profesionales de la salud no pueden recetar
estos sistemas, pero deben ayudar en el
control de la diabetes para garantizar la
seguridad de las personas con diabetes.mi
Algunas personas con diabetes tipo 1 han estado
utilizando sistemas de bricolaje que combinan una
bomba de insulina y un rtCGM con un controlador
y un algoritmo diseñados para automatizar la
administración de insulina (255–259). Están
surgiendo datos sobre la seguridad y eficacia de
sistemas específicos (260,261). Sin embargo, estos
sistemas no están aprobados por la FDA, aunque
se están realizando esfuerzos para obtener la
aprobación regulatoria para algunos de ellos. La
información sobre cómo configurar y administrar
estos sistemas está disponible gratuitamente en
Internet, y existen grupos en Internet donde las
personas se informan entre sí sobre cómo
configurarlos y utilizarlos. Aunque los
profesionales de la salud no pueden recetar estos
sistemas, es fundamental mantener seguras a las
personas con diabetes si utilizan estos métodos
para la SIDA. Parte de esto implica garantizar que
las personas tengan un plan de respaldo en caso
de falla de la bomba. Además, en la mayoría de los
sistemas que puede hacer usted mismo, las dosis
de insulina se ajustan según la configuración de la
bomba.
S136 Tecnología para la diabetes
para tasas basales, proporciones de
carbohidratos, dosis de corrección y actividad
de la insulina. Por lo tanto, estas
configuraciones se pueden evaluar y modificar
según los requisitos de insulina del individuo.
Tecnología de salud digital
Recomendación
7.32Los sistemas que combinan tecnología y
asesoramiento en línea pueden resultar
beneficiosos para controlar la prediabetes y la
diabetes en algunas personas.B
Cada vez más personas recurren a Internet en
busca de consejos, asesoramiento, conexión y
atención sanitaria. La diabetes, en parte
porque es común y numérica, se presta al
desarrollo de aplicaciones y programas en
línea. Se han publicado recomendaciones para
desarrollar e implementar una clínica de
diabetes digital (262). La FDA aprueba y
monitorea tecnologías de salud clínicamente
validadas, digitales y generalmente en línea
destinadas a tratar una condición médica o
psicológica; estos se conocen como terapias
digitales o “digiceuticals” (fda.gov/medical-
devices/digital-health-centerexcellence/device-
software-functionsincluido-mobile-medical-
applications) (263). Otras aplicaciones, como
las que ayudan a mostrar o almacenar datos,
fomentan un estilo de vida saludable o brindan
soporte limitado de datos clínicos. Por lo tanto,
nD
es posible encontrar aplicaciones que hayan
sido completamente revisadas y aprobadas por
la FDA y otras diseñadas y promovidas por
personas con relativamente poca habilidad o
ica
conocimiento en el tratamiento clínico de la
diabetes. No hay datos suficientes para brindar
recomendaciones para aplicaciones específicas
para el control, la educación y el apoyo a la
diabetes en ausencia de ECA y validación de
er
aplicaciones, a menos que cuenten con la
aprobación de la FDA.
Un área de particular importancia es la de la
Am
privacidad y seguridad en línea. Los programas
establecidos de agregación de datos basados en
la nube, como Tidepool, Glooko y otros, se han
desarrollado con características de seguridad de
©
datos apropiadas y cumplen con la Ley de
Responsabilidad y Portabilidad de Seguros
Médicos de EE. UU. de 1996. Estos programas
pueden ayudar a monitorear a las personas con
diabetes y proporcionar acceso a sus equipos de
atención médica (264). Los consumidores deben
leer la política sobre privacidad e intercambio de
datos antes de ingresar datos en una aplicación y
aprender cómo pueden controlar la forma en que
se utilizarán sus datos (algunos
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Los programas ofrecen la posibilidad de compartir
más o menos información, como ser parte de un
registro o repositorio de datos o no).
Muchos programas en línea ofrecen asesoramiento
sobre estilos de vida para lograr perder peso y
aumentar la actividad física (265). Muchos incluyen un
asesor de salud y pueden crear pequeños grupos de
participantes similares en las redes sociales. Algunos
programas tienen como objetivo tratar la prediabetes
y prevenir la progresión a diabetes, a menudo
siguiendo el modelo del Programa de Prevención de la
Diabetes (266,267). Otros ayudan a mejorar los
resultados de la diabetes mediante el seguimiento
remoto de los datos clínicos (por ejemplo, el
ac
seguimiento inalámbrico de los niveles de glucosa, el
peso o la presión arterial) y proporcionando
retroalimentación y asesoramiento (268–273). Existen
si
enfoques de mensajería de texto que se relacionan
con una variedad de diferentes tipos de estilos de vida
y programas de tratamiento, que varían en términos
de su efectividad (274,275). Hay datos de ECA limitados
sA
para muchas de estas intervenciones y falta un
seguimiento a largo plazo. Sin embargo, para una
persona con diabetes, optar por uno de estos
te
programas puede ser útil para brindarle apoyo y, para
muchos, es una opción atractiva.
be
Cuidado de paciente hospitalizado
Recomendaciones
ia
7.33En personas con diabetes que utilizan
MCG personal, el uso de MCG debe continuar
cuando sea clínicamente apropiado durante la
hospitalización, con mediciones confirmatorias
de glucosa en el lugar de atención para la
dosificación de insulina y la evaluación y
tratamiento de la hipoglucemia según un
protocolo institucional.B
7.34Las personas con diabetes que sean
competentes para utilizar de forma segura
dispositivos para la diabetes, como bombas de
insulina y sistemas CGM, deben recibir apoyo para
continuar usándolos en un entorno hospitalario o
durante procedimientos ambulatorios, siempre
que sea posible y cuando esté disponible la
supervisión adecuada.mi
A las personas que se sientan cómodas usando sus
dispositivos para la diabetes, como bombas de insulina
y MCG, se les debe permitir usarlos en un entorno
hospitalario si se encuentran lo suficientemente bien
como para cuidar los dispositivos y han traído los
suministros necesarios (275–279). Las personas con
diabetes que están familiarizadas con el tratamiento
de sus propios niveles de glucosa a menudo pueden
ajustar las dosis de insulina con más conocimiento que
el personal hospitalario que no conoce personalmente
al individuo o
su estilo de gestión. Sin embargo, esto debe
ocurrir según las políticas del hospital para el
control de la diabetes y el uso de tecnología
diabética, y debe haber supervisión para
garantizar que el individuo alcance y mantenga
los objetivos glucémicos durante una
enfermedad aguda en un entorno hospitalario
donde factores, como la infección, ciertos Los
medicamentos, la inmovilidad, los cambios en
n
la nutrición y otros pueden afectar la
sensibilidad a la insulina y la respuesta de la
ió
insulina (280–282).
Con la llegada de la pandemia de enfermedad
por coronavirus de 2019, la FDA ejerció su
discreción al permitir el uso temporal de
dispositivos MCG en el hospital para el
seguimiento de pacientes (283). Este enfoque se
ha utilizado para reducir el uso de equipo de
protección personal y monitorear más de cerca a
los pacientes para que el personal de atención
médica no tenga que ir a la habitación del paciente
únicamente para medir el nivel de glucosa (284–
286). Se han publicado estudios que evalúan la
eficacia de este enfoque, que en última instancia
puede conducir a la aprobación del uso de MCG
para el seguimiento de personas hospitalizadas
(278,287–296). Cuando se utiliza en el marco de un
ensayo clínico o cuando las circunstancias clínicas
(como durante la escasez de equipo de protección
personal) lo requieren, la MCG se puede utilizar
para tratar a personas hospitalizadas junto con la
BGM. La música ambiental en el lugar de atención
sigue siendo el método aprobado para controlar la
glucosa en los hospitales, especialmente para
dosificar insulina y tratar la hipoglucemia. De
manera similar, están surgiendo datos sobre el
uso de sistemas AID en pacientes hospitalizados y
sus desafíos (278,297,298). Para obtener más
información, consulte la Sección 16, “Atención de
la diabetes en el hospital”.
El futuro
El ritmo de desarrollo de la tecnología para la
diabetes es extremadamente rápido. Cada año hay
nuevos enfoques y herramientas disponibles. Es
difícil para la investigación mantenerse al día con
estos avances porque las versiones más nuevas de
los dispositivos y las soluciones digitales ya están
en el mercado cuando se completa el estudio. El
componente más importante de todos estos
sistemas es la persona con diabetes. La selección
de tecnología debe ser apropiada para el
individuo. El simple hecho de tener un dispositivo
o una aplicación no cambia los resultados a menos
que el ser humano interactúe con él para crear
beneficios positivos para la salud. Esto subraya la
necesidad de la atención sanitaria.
diabetesjournals.org/care
equipo para ayudar a las personas con
diabetes en la selección de dispositivos y
programas y apoyar su uso a través de
educación y capacitación continuas. Las
expectativas deben verse atenuadas por la
realidad: todavía no contamos con tecnología
que elimine por completo las tareas de
autocuidado necesarias para controlar la
diabetes, pero las herramientas descritas en
esta sección pueden facilitar su control.
Referencias
1. Broos B, Charleer S, Bolsens N, et al.
Conocimiento de la diabetes y control metabólico
en diabetes tipo 1 a partir de la monitorización
continua de la glucosa: FUTURO-PEAK. J Clin
Endocrinol Metab 2021;106:e3037–e3048
2. Yoo JH, Kim G, Lee HJ, Sim KH, Jin SM, Kim JH. Efecto
de la educación individualizada estructurada sobre el
uso de la monitorización continua de la glucosa en
pacientes mal controlados con diabetes tipo 1: un
ensayo controlado aleatorio. Diabetes Res Clin Pract
2022;184:109209
3. Champakanath A, Akturk HK, Alonso GT, Snell-Bergeon JK,
Shah VN. El inicio de la monitorización continua de la
glucosa dentro del primer año del diagnóstico de diabetes
tipo 1 se asocia con mejores resultados glucémicos: estudio
de seguimiento de 7 años. Atención de la diabetes
2022;45:750–753
4. Patton SR, Noser AE, Youngkin EM, Majidi S, Clements
MA. El inicio temprano de dispositivos para la diabetes se
relaciona con un mejor control glucémico en niños con
diabetes mellitus tipo 1 de aparición reciente. Diabetes
Technol Ther 2019;21:379–384
5. Prahalad P, Ding VY, Zaharieva DP, et al. Trabajo en
equipo, objetivos, tecnología y control estricto en
diabetes tipo 1 recién diagnosticada: el estudio piloto
4T. J Clin Endocrinol Metab 2022;107:998– 1008
Di
6. Tanenbaum ML, Zaharieva DP, Addala A, et al.
“Estaba preparado para ello desde el principio”:
experiencias de los padres con la introducción
an
temprana de la monitorización continua de la glucosa
tras el diagnóstico de diabetes tipo 1 de su hijo. Diabet
Med 2021;38:e14567 7. Addala A, Maahs DM, Scheinker
D, Chertow S, Leverenz B, Prahalad P. El acceso
rc
ininterrumpido a la monitorización continua de la
glucosa se asocia con una disminución de la HbA1c en
jóvenes con diabetes tipo 1 y seguro público. Pediatr
Diabetes 2020;21: 1301–1309
8. Aronson R, Brown RE, Chu L, et al. Impacto de la
monitorización instantánea de glucosa en personas
Am
con diabetes tipo 2 no controladas adecuadamente
con terapia antihiperglucemiante sin insulina
(INMEDIATO): un ensayo controlado aleatorio.
Diabetes Obes Metab 2023;25:1024–1031
9. Leelarathna L, Evans ML, Neupane S, et al.; Grupo de
estudio de prueba FLASH-UK. Monitoreo continuo de
©
glucosa escaneado intermitentemente para diabetes tipo 1.
N Engl J Med 2022;387:1477–1487
10. Grace T, Salyer J. El uso de la monitorización continua de
la glucosa en tiempo real mejora el control glucémico y
otros resultados clínicos en pacientes con diabetes tipo 2
tratados con una terapia menos intensiva. Diabetes Technol
Ther 2022;24:26–31
11. Patil SP, Albanese-O'Neill A, Yehl K, Seley JJ, Hughes AS.
Competencias profesionales para el uso de la tecnología
diabética en el ámbito asistencial. Sci Diabetes Self Manag
Care 2022;48:437–445
12. Phillip M, Nimri R, Bergenstal RM y col.
Recomendaciones de consenso para el uso de tecnologías
de administración automatizada de insulina en la práctica
clínica. Endocr Rev 2023;44:254–280
13. Alepo G, Beck RW, Bailey R, et al.; Grupo de Estudio
MÓVIL; Usuarios de insulina basal con diabetes tipo 2:
grupo de estudio del estudio móvil (MOBILE). El efecto
de suspender la monitorización continua de glucosa en
adultos con diabetes tipo 2 tratados con insulina basal.
Atención de la diabetes 2021;44:2729– 2737
14. Nathan DM, Genuth S, Lachin J, et al.; Grupo de
Investigación de Ensayos de Control y Complicaciones
de la Diabetes. El efecto del tratamiento intensivo de la
diabetes sobre el desarrollo y la progresión de
complicaciones a largo plazo en la diabetes mellitus
insulinodependiente. N Engl J Med 1993;329:977-986
15. Rey F, Ahn D, Hsiao V, Porco T, Klonoff DC. Una
revisión de la precisión del monitor de glucosa en
sangre. Diabetes Technol Ther 2018;20:843–856
c
16. Brazg RL, Klaff LJ, Parkin CG. Variabilidad del
so
rendimiento de siete sistemas de automonitoreo de
glucosa en sangre de uso común: consideraciones
clínicas para pacientes y proveedores. J Diabetes Sci
Technol 2013;7:144–152
17. Klonoff DC, Parkes JL, Kovatchev BP, et al.
Investigación de la precisión de 18 monitores de
diabetes 2018;41: 1681–1688
sA
glucosa en sangre comercializados. Atención de la
18. Pleus S, Ulbrich S, Zschornack E, Kamann S, Haug C,
Freckmann G. Documentación de problemas relacionados
te
con la piel asociados con el uso de la monitorización
continua de glucosa en la literatura científica. Diabetes
Technol Ther 2019;21:538–545
be
19. Grady M, Lamps G, Shemain A, Cameron H, Murray L.
Evaluación clínica de un nuevo dispositivo de punción de un
solo toque con menor dolor para personas con diabetes:
pruebas prácticamente indoloras y mayor comodidad en
comparación con los sistemas de punción actuales. J
Diabetes Sci Technol 2021;15:53–59
20. Uslan MM, Burton DM, Clements CW. Medidores de
glucosa en sangre accesibles para personas ciegas y
con discapacidad visual. J Diabetes Sci Technol
2008;2:284–287
21. Harrison B, Brown D. Precisión de un sistema de
monitoreo de glucosa en sangre que reconoce un volumen
de sangre de muestra insuficiente y permite la aplicación de
más sangre a la misma tira reactiva. Expert Rev Med
Devices 2020;17:75–82 22. Miller KM, Beck RW, Bergenstal
RM, et al.; Red de clínicas de intercambio para diabetes tipo
1. Evidencia de una fuerte asociación entre la frecuencia del
autocontrol de la glucosa en sangre y los niveles de
hemoglobina A1c en los participantes del registro de la
clínica de intercambio de diabetes Tipo 1. Atención de la
diabetes 2013;36:2009–2014
23. Grant RW, Huang ES, Wexler DJ y otros. Pacientes
que autocontrolan la glucosa en sangre y los
resultados de las pruebas no utilizadas. Soy J Manag
Care 2015;21:e119–e129
24. Katz LB, Stewart L, Guthrie B, Cameron H.
Satisfacción del paciente con un nuevo medidor de
glucosa en sangre de alta precisión que brinda
orientación, conocimiento y estímulo personalizados. J
Diabetes Sci Technol 2020;14:318–323
25. Shaw RJ, Yang Q, Barnes A, et al. Autocontrol
de la diabetes con múltiples dispositivos sanitarios
móviles. J Am Med Informar Assoc 2020;27:667–
676
26. Gellad WF, Zhao X, Thorpe CT, Mor MK, Good CB,
Fine MJ. Uso dual de los beneficios y uso del
Departamento de Asuntos de Veteranos y de Medicare
Tecnología para la diabetes S137
de tiras reactivas en veteranos con diabetes mellitus
tipo 2. JAMA Intern Med 2015;175:26–34 27. La
sociedad endocrina y la elección inteligente. Cinco
cosas que médicos y pacientes deberían cuestionar.
Consultado el 21 de septiembre de 2023. Disponible en
https://www.mainlinehealth.org/-/media/files/pdf/
basic-content/physicians/mlhpp/choosing.
- sabiamente/sociedad-endocrina–elegir-sabiamente.pdf
28. Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D, Hofer S, Rosenbauer
J; DPV-Iniciativa Suiza. La frecuencia de AMG se correlaciona
con la HbA1c y las complicaciones agudas en niños y
adolescentes con diabetes tipo 1. Pediatr Diabetes
2011;12:11–17 29. Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen
J, Koenen C, Schernthaner G. Un ensayo aleatorizado de 52
n
semanas de duración que compara la insulina detemir con
la insulina glargina cuando se administra como
complemento de los medicamentos para reducir la glucosa
ti
en personas con diabetes tipo 2 que no han recibido
insulina. Diabetología 2008;51:408–416 30. Garber AJ.
Ensayos de tratamiento al objetivo: usos, interpretación y
revisión de conceptos. Diabetes Obes Metab 2014;16:193–
205
31. Granjero A, Wade A, Goyder E, et al. Impacto del
autocontrol de la glucosa en sangre en el tratamiento
de pacientes con diabetes no tratados con insulina:
ensayo abierto, aleatorizado y de grupos paralelos.
BMJ 2007;335:132
32. O'Kane MJ, Bunting B, Copeland M; Grupo de
Estudio ESMON. Eficacia del autocontrol de la glucosa
en sangre en pacientes con diabetes tipo 2 recién
diagnosticada (estudio ESMON): ensayo controlado
aleatorio. BMJ 2008;336:1174–1177
33. Simon J, Gray A, Clarke P, Wade A, Neil A; Grupo de
ensayo de seguimiento y educación glucémica sobre la
diabetes. Rentabilidad del autocontrol de la glucosa en
sangre en pacientes con diabetes tipo 2 no tratados
con insulina: evaluación económica de los datos del
ensayo DiGEM. BMJ 2008;336: 1177–1180
34. Young LA, Buse JB, Weaver MA y otros; Monitorear el
grupo de prueba. Autocontrol de la glucosa en pacientes
con diabetes tipo 2 no tratados con insulina en entornos de
atención primaria: un ensayo aleatorizado. Interno de
Medicina de JAMA 2017;177:920–929
35. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, et al. El
autocontrol estructurado de la glucosa en sangre
reduce significativamente los niveles de A1C en la
diabetes tipo 2 mal controlada y sin tratamiento con
insulina: resultados del estudio del Programa de
pruebas estructuradas. Diabetes Care 2011;34:262–267
36. Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II, Dekker JM,
Nijpels G, Bot SD. Autocontrol de la glucemia en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no utilizan
insulina. Sistema de base de datos Cochrane Rev
2012;1:CD005060
37. Willett LR. Club de revistas ACP. Metaanálisis: el
autocontrol en pacientes con diabetes tipo 2 no
tratados con insulina mejoró la HbA1c en un 0,25%.
Ann Intern Med 2012;156:JC6–JC12
38. Mannucci E, Antenore A, Giorgino F, Scavini
M. Efectos de la automonitorización estructurada versus no
estructurada de la glucosa en sangre sobre el control de la
glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 no tratados con
insulina: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. J
Diabetes Sci Technol 2018;12:183–189
39. Sai S, Urata M, Ogawa I. Evaluación de la linealidad
y el efecto de interferencia en dispositivos SMBG y
POCT, que muestran valores altos drásticos, valores
bajos o mensajes de error. J Diabetes Sci Technol
2019;13:734–743
S138 Tecnología para la diabetes
40. Ginsberg BH. Factores que afectan la monitorización de
la glucosa en sangre: fuentes de errores en la medición. J
Diabetes Sci Technol 2009;3:903–913
41. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, et al.; Grupo
de estudio de monitorización continua de glucosa de la
Fundación para la Investigación de la Diabetes Juvenil.
Monitorización continua de glucosa y tratamiento
intensivo de la diabetes tipo 1. N Engl J Med
2008;359:1464–1476
42. Tumminia A, Crimi S, Sciacca L, et al. Eficacia de la
monitorización continua de la glucosa en tiempo real
sobre el control glucémico y la variabilidad de la
glucosa en pacientes diabéticos tipo 1 tratados con
bombas de insulina o terapia con múltiples inyecciones
de insulina: un ensayo cruzado controlado aleatorio.
Diabetes Metab Res Rev 2015;31:61–68
43. Hansen KW, Bibby BM. La frecuencia de la
glucosa escaneada intermitentemente y la
variación diurna de las métricas glucémicas. J
Diabetes Sci Technol 2022;16:1461–1465
44. Urakami T, Yoshida K, Kuwabara R, et al. La
exploración frecuente mediante monitorización
instantánea de glucosa contribuye a un mejor control
de la glucemia en niños y adolescentes con diabetes
tipo 1. J Diabetes Investig 2022;13:185–190
45. Lameijer A, Lommerde N, Dunn TC, et al. Monitoreo
instantáneo de glucosa en los Países Bajos: una mayor
frecuencia de monitoreo se asocia con una mejora de
los parámetros glucémicos. Diabetes Res Clin Pract
2021;177:108897
46. Hohendorff J, Gumprecht J, Mysliwiec M,
Zozulinska-Ziolkiewicz D, Malecki MT. Datos de
monitorización continua de glucosa escaneados
intermitentemente de pacientes polacos en
condiciones de la vida real: más escaneo y mejor
control glucémico en comparación con los datos
mundiales. Diabetes Technol Ther 2021;23:577–585
47. Alepo G, Ruedy KJ, Riddlesworth TD y otros; Grupo de
estudio REPLACE-BG. REPLACE-BG: ensayo aleatorizado que
compara la monitorización continua de la glucosa con y sin
monitorización rutinaria de la glucosa en sangre en adultos
Di
con diabetes tipo 1 bien controlada. Diabetes Care
2017;40:538–545 48. Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. Comunicado de prensa de la FDA:
La FDA amplía la indicación para el sistema de monitoreo
nd
continuo de glucosa, el primero en reemplazar las pruebas
de punción digital para las decisiones de tratamiento de la
diabetes, 2016. Consultado el 21 de septiembre de 2023.
Disponible en https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/
ia
pressannouncements/ucm534056. htm
49. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
Comunicado de prensa de la FDA: La FDA aprueba el primer
er
sistema de monitoreo continuo de glucosa para adultos que
no requiere calibración de muestras de sangre, 2017.
Consultado el 19 de septiembre de 2023. Disponible en
https://www. fda.gov/NewsEvents/Newsroom/
PressAnnouncements/ucm577890.htm
A
50. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
Clasificación de productos [base de datos]. Consultado el 21 de
©
septiembre de 2023. Disponible en https://www.accessdata.fda.
gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfpcd/classification.cfm
51. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, et al.; Grupo de
Estudio DIAMANTE. Efecto de la monitorización
continua de la glucosa sobre el control glucémico en
adultos con diabetes tipo 1 mediante inyecciones de
insulina: el ensayo clínico aleatorizado DIAMOND.
JAMÁ 2017; 317:371–378
52. Lind M, Polonsky W, Hirsch IB, et al. Monitorización
continua de la glucosa versus terapia convencional
para el control de la glucemia en adultos con diabetes
tipo 1 tratados con insulina diaria múltiple
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
inyecciones: el ensayo clínico aleatorizado GOLD.
JAMA 2017;317:379–387
53. Riddlesworth T, Precio D, Cohen N, Beck RW.
Frecuencia de eventos de hipoglucemia y efecto de la
monitorización continua de la glucosa en adultos con
diabetes tipo 1 que utilizan múltiples inyecciones
diarias de insulina. Diabetes Ther 2017;8:947–951 54.
Sequeira PA, Montoya L, Ruelas V, et al. Piloto de
monitorización continua de glucosa en pacientes con
diabetes tipo 1 de bajos ingresos. Diabetes Technol
Ther 2013;15:855–858
55. Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P,
Kro
€ger J, Weitgasser R. Nueva tecnología de detección
de glucosa e hipoglucemia en la diabetes tipo 1: un
ensayo controlado aleatorio, multicéntrico y no
enmascarado. Lanceta 2016;388:2254–2263
56. Hermanns N, Schumann B, Kulzer B, Haak T. El impacto
de la monitorización continua de la glucosa en los valores
bajos de glucosa intersticial y los valores bajos de glucosa
ia
en sangre evaluados mediante medidores de glucosa en
sangre en el lugar de atención: resultados de un ensayo
cruzado. J Diabetes Sci Technol 2014;8:516–522
oc
57. van Beers CA, DeVries JH, Kleijer SJ, et al.
Monitorización continua de glucosa para pacientes
con diabetes tipo 1 y alteración del conocimiento
de la hipoglucemia (EN CONTROL): un ensayo
cruzado, aleatorizado y abierto. Lancet Diabetes
Endocrinol 2016;4:893–902
As
58. Battelino T, Conget I, Olsen B, et al.; Grupo de estudio
SWITCH. El uso y la eficacia de la monitorización continua
de la glucosa en la diabetes tipo 1 tratada con terapia con
ts
bomba de insulina: un ensayo controlado aleatorio.
Diabetologia 2012;55:3155–3162 59. Pratley RE, Kanapka
LG, Rickels MR, et al.; Grupo de estudio de innovación
inalámbrica para personas mayores con diabetes mellitus
(WISDM). Efecto de la monitorización continua de la glucosa
ab
sobre la hipoglucemia en adultos mayores con diabetes tipo
1: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2020;323:2397–2406
60. Deiss D, Bolinder J, Riveline JP, et al. Mejora del
control glucémico en pacientes con diabetes tipo 1 mal
controlados mediante la monitorización continua de
glucosa en tiempo real. Cuidado de la diabetes
2006;29:2730–2732
61. O'Connell MA, Donath S, O'Neal DN, et al. Impacto
glucémico del uso dirigido por el paciente de la terapia
con bomba guiada por sensores en la diabetes tipo 1:
un ensayo controlado aleatorio. Diabetología 2009;
52:1250–1257
62. Battelino T, Phillip M, Bratina N, Nimri R, Oskarsson
P, Bolinder J. Efecto de la monitorización continua de la
glucosa sobre la hipoglucemia en la diabetes tipo 1.
Diabetes Care 2011;34:795–800 63. Heinemann L,
Freckmann G, Ehrmann D, et al. Monitoreo continuo de
glucosa en tiempo real en adultos con diabetes tipo 1 y
alteración de la conciencia de hipoglucemia o
hipoglucemia grave tratada con múltiples inyecciones
diarias de insulina (HypoDE): un ensayo controlado
aleatorio multicéntrico. Lancet 2018;391:1367–1377 64.
Beck RW, Hirsch IB, Laffel L, et al.; Grupo de estudio de
monitorización continua de glucosa de la Fundación
para la Investigación de la Diabetes Juvenil. El efecto
de la monitorización continua de la glucosa en la
diabetes tipo 1 bien controlada. Atención de la
diabetes 2009;32:1378–1383
65. Laffel LM, Kanapka LG, Beck RW y otros; Grupo de
estudio de intervención MCG en adolescentes y adultos
jóvenes con diabetes tipo 1 (CITY); CDE10. Efecto de la
monitorización continua de la glucosa sobre el control
glucémico en adolescentes y adultos jóvenes con diabetes
tipo 1: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA
2020;323:2388-2396
66. Grupo de Estudio Estrategias para potenciar el uso de nuevos
MCG en la primera infancia (SENCE). Un ensayo clínico
aleatorizado que evalúa el uso de la monitorización continua de la
glucosa (MCG) con educación estandarizada con o sin una
intervención conductual familiar en comparación con la
monitorización de la glucosa en sangre por punción digital en
niños muy pequeños con diabetes tipo 1. Atención de la diabetes
2021;44:464–472
67. Garg S, Zisser H, Schwartz S, et al. Mejora de
las excursiones glucémicas con un sensor de
glucosa continuo transcutáneo en tiempo real: un
ensayo controlado aleatorio. Cuidado de la
diabetes 2006;29:44–50
68. New JP, Ajjan R, Pfeiffer AF, Freckmann G.
tn
Monitorización continua de la glucosa en personas con
diabetes: el estudio aleatorizado y controlado sobre el
conocimiento del nivel de glucosa en la diabetes
(GLADIS). Diabetes Med 2015;32:609–617
69. Beck RW, Riddlesworth TD, Ruedy K y otros; Grupo
de Estudio DIAMANTE. Monitorización continua de la
glucosa versus atención habitual en pacientes con
diabetes tipo 2 que reciben múltiples inyecciones
diarias de insulina: un ensayo aleatorizado. Ann Intern
Med 2017;167:365–374
70. Ehrhardt NM, Chellappa M, Walker MS, Fonda SJ,
Vigersky RA. El efecto de la monitorización continua de
la glucosa en tiempo real sobre el control glucémico en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2. J Diabetes Sci
Technol 2011;5:668–675
71. Yoo HJ, An HG, Park SY, et al. Uso de un sistema de
monitorización continua de glucosa en tiempo real
como dispositivo de motivación para la diabetes tipo 2
mal controlada. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:73–79
72. Martens T, Beck RW, Bailey R, et al.; Grupo de
Estudio MÓVIL. Efecto de la monitorización continua
de la glucosa sobre el control glucémico en pacientes
con diabetes tipo 2 tratados con insulina basal: un
ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2021;325:2262– 2272
73. Gubitosi-Klug RA, Braffett BH, Bebu I, et al.
Monitorización continua de glucosa en adultos con
diabetes tipo 1 con 35 años de duración del estudio
DCCT/EDIC. Atención de la diabetes 2022;45:659– 665
74. Teo E, Hassan N, Tam W, Koh S. Eficacia de la
monitorización continua de la glucosa para
mantener el control glucémico entre personas con
diabetes mellitus tipo 1: una revisión sistemática
de ensayos controlados aleatorios y metanálisis.
Diabetología 2022;65:604–619
75. Garg SK, Liljenquist D, Bode B, et al. Evaluación
de la precisión y seguridad del sistema de
monitorización continua de glucosa eversense
implantable a largo plazo de próxima generación:
el estudio PROMISE. Diabetes Technol Ther 2022;
24:84–92
76. Garg SK, Kipnes M, Castorino K, et al. Precisión
y seguridad de la monitorización continua de
glucosa Dexcom G7 en adultos con diabetes.
Diabetes Technol Ther 2022;24:373–380
77. Laffel LM, Bailey TS, Christiansen MP, Reid JL, Beck
SE. Precisión de un sistema de monitorización continua
de glucosa de séptima generación en niños y
adolescentes con diabetes tipo 1. J Diabetes Sci
Technol 2023;17:962–967
78. Miller KM, Kanapka LG, Rickels MR, et al. El
beneficio de la monitorización continua de la
glucosa para reducir la hipoglucemia se mantiene
durante 12 meses de uso entre adultos mayores
con diabetes tipo 1. Diabetes Technol Ther
2022;24:424– 434
diabetesjournals.org/care
79. Bao S, Bailey R, Calhoun P, Beck RW.
Efectividad de la monitorización continua de
glucosa en adultos mayores con diabetes tipo 2
tratados con insulina basal. Diabetes Technol Ther
2022;24: 299–306
80. Van Name MA, Kanapka LG, DiMeglio LA, et al. Uso
de monitores continuos de glucosa a largo plazo en
niños muy pequeños con diabetes tipo 1: resultados de
un año del estudio SENCE. J Diabetes Sci Technol
2023;17:976–987
81. Precio DA, Deng Q, Kipnes M, Beck SE. Uso
episódico de MCG en tiempo real en adultos con
diabetes tipo 2: resultados de un ensayo piloto
controlado aleatorio. Diabetes Ther 2021;12:2089–2099
82. Haak T, Hanaire H, Ajjan R, Hermanns N, Riveline
JP, Rayman G. Tecnología flash de detección de glucosa
como reemplazo de la monitorización de la glucosa en
sangre para el tratamiento de la diabetes tipo 2
tratada con insulina: un ensayo controlado aleatorio
multicéntrico, abierto. Diabetes Ther 2017;8:55–73
83. Yaron M, Roitman E, Aharon-Hananel G, et al.
Efecto de la tecnología de monitorización instantánea
de glucosa sobre el control glucémico y la satisfacción
con el tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2.
Atención de la diabetes 2019;42:1178–1184
84. Davis TME, Dwyer P, Inglaterra M, Fegan PG,
Davis WA. Eficacia de la monitorización continua
de glucosa con escaneo intermitente en la
prevención de hipoglucemia grave recurrente.
Diabetes Technol Ther 2020;22:367–373
85. Boucher SE, Gray AR, Wiltshire EJ, et al. Efecto de 6
meses de monitorización instantánea de glucosa en jóvenes
con diabetes tipo 1 y control glucémico de alto riesgo: un
ensayo controlado aleatorio. Atención de la diabetes
2020;43:2388–2395
86. Deshmukh H, Wilmot EG, Gregory R, et al. Efecto de la
monitorización instantánea de la glucosa sobre el control
glucémico, la hipoglucemia, la angustia relacionada con la
diabetes y la utilización de recursos en la auditoría nacional
de la Asociación de Diabetólogos Clínicos Británicos (ABCD).
D
Atención de la diabetes 2020;43:2153–2160
87. Charleer S, Gillard P, Vandoorne E, Cammaerts
an
K, Mathieu C, Casteels K. La monitorización continua
de glucosa con escaneo intermitente se asocia con una
alta satisfacción, pero con un aumento de la HbA1c y el
peso en jóvenes bien controlados con diabetes tipo 1.
Pediatr Diabetes 2020;21:1465–1474
ic
88. Al Hayek A, Al Dawish M, El Jammal M. El impacto de la
monitorización instantánea de glucosa en los marcadores
de control glucémico y la satisfacción del paciente en la
er
diabetes tipo 2. Cureus 2021;13:e16007 89. Nathanson D,
Svensson AM, Miftaraj M, Franz-en S, Bolinder J, Eeg-
Olofsson K. Efecto de la monitorización instantánea de
Am
glucosa en adultos con diabetes tipo 1: un estudio
observacional longitudinal a nivel nacional de 14,372
usuarios de flash en comparación con controles sin
experiencia del sensor de glucosa 7691. Diabetología 2021;
64:1595–1603
90. Roussel R, Riveline JP, Vicaut E, et al. Importante
caída en la tasa de complicaciones agudas de la
©
diabetes en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
después del inicio de la monitorización instantánea de
glucosa en Francia: el estudio RELIEF. Atención de la
diabetes 2021;44:1368–1376
91. Riveline JP, Roussel R, Vicaut E, et al. La reducción de la
tasa de eventos de diabetes aguda con la monitorización
instantánea de la glucosa se mantiene durante 2 años
después del inicio: resultados ampliados del estudio RELIEF.
Diabetes Technol Ther 2022;24:611–618 92. Wright EE Jr,
Kerr MSD, Reyes IJ, Nabutovsky
Y, Miller E. Uso de glucosa continua flash
La monitorización se asocia con la reducción de A1C en
personas con diabetes tipo 2 tratadas con insulina
basal o terapia sin insulina. Espectro de diabetes
2021;34:184–189
93. Charleer S, De Block C, Van Huffel L, et al. Calidad de
vida y control de la glucosa después de 1 año de reembolso
a nivel nacional de la monitorización continua de la glucosa
escaneada intermitentemente en adultos que viven con
diabetes tipo 1 (FUTURE): un estudio de cohorte
observacional prospectivo del mundo real. Atención de la
diabetes 2020;43:389–397
94. Elliott T, Beca S, Beharry R, Tsoukas MA, Zarruk A,
Abitbol A. El impacto de la monitorización instantánea
de la glucosa en la hemoglobina glucosilada en la
diabetes tipo 2 tratada con insulina basal en Canadá:
un estudio retrospectivo de revisión de gráficos del
mundo real. Diab Vasc Dis Res
2021;18:14791641211021374 95. Tyndall V, Stimson
RH, Zammitt NN, et al. Mejora marcada en HbA1ctras el
inicio de la monitorización instantánea de glucosa en
personas con diabetes tipo 1. Diabetología 2019;
62:1349–1356
sc
96. Karter AJ, Parker MM, Moffet HH, Gilliam LK,
Dlott R. Asociación de monitorización continua de
glucosa en tiempo real con control glucémico y
eventos metabólicos agudos entre pacientes con
diabetes tratada con insulina. JAMA
2021;325:2273– 2284
A
97. Reddy M, Jugnee N, El Laboudi A, Spanudakis E,
Anantharaja S, Oliver N. Un estudio piloto
es
controlado aleatorio de monitorización continua
de glucosa y monitorización instantánea de
glucosa en personas con diabetes tipo 1 y
conciencia alterada de la hipoglucemia. Diabetes
et
Med 2018; 35:483–490
98. H-askov-a A, Radovnick-a L, Petru-zelkov-a L, et al. La
MCG en tiempo real es superior a la monitorización
ib
instantánea de glucosa para el control de la glucosa en la
diabetes tipo 1: el ensayo controlado aleatorio CORRIDA.
Atención de la diabetes 2020;43:2744–2750
99. Visser MM, Charleer S, Fieuws S, et al. Comparación de
la monitorización continua de glucosa en tiempo real y
escaneada intermitentemente en adultos con diabetes tipo
1 (ALERTT1): un ensayo controlado aleatorio, prospectivo,
multicéntrico y de 6 meses de duración. Lanceta
2021;397:2275–2283
100. Sandig D, Grimsmann J, Reinauer C, et al.
Monitorización continua de glucosa en adultos con
diabetes tipo 1: datos del mundo real del registro
prospectivo de seguimiento de diabetes alemán/
austriaco. Diabetes Technol Ther 2020;22:602–612 101.
Radovnick-a L, H-askov-a A, Do QD, et al. Hemoglobina
glucosilada más baja con monitorización continua de
glucosa en tiempo real que con monitorización
continua de glucosa escaneada intermitentemente
después de 1 año: el estudio CORRIDA LIFE. Diabetes
Technol Ther 2022;24:859–867
102. Danne T, Nimri R, Battelino T, et al. Consenso
internacional sobre el uso de la monitorización
continua de la glucosa. Cuidado de la diabetes
2017;40: 1631–1640
103. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al.
Objetivos clínicos para la interpretación de datos de
monitorización continua de glucosa: recomendaciones
del Consenso Internacional sobre el Tiempo en Rango.
Atención de la diabetes 2019;42:1593–1603
104. Szmuilowicz ED, Aleppo G. Enfoque gradual para
la interpretación de la monitorización continua de la
glucosa para internistas y médicos de familia.
Postgrado Med 2022;134:743–751
105. Isaacs D, Cox C, Schwab K, et al. Integración
tecnológica: el papel de la atención diabética y
Tecnología para la diabetes S139
especialista en educación en la práctica. Diabetes
Educa 2020;46:323–334
106. Rosenfeld C, Blevins T, Aleppo G, et al. Mesa
redonda de expertos sobre monitorización
continua de glucosa. Endocr Pract 2022;28:622–
627 107. Lee GS, Lupsa BC. Monitorización
continua de glucosa para el internista. Med Clin
Norte Am 2021;105:967–982
108. Johnson ML, Martens TW, Criego AB, Carlson AL,
Simonson GD, Bergenstal RM. Utilizar el perfil de
glucosa ambulatorio para estandarizar e implementar
n
la monitorización continua de la glucosa en la práctica
clínica. Diabetes Technol Ther 2019;21(S2): S217–S225
ció
109. Abad. La FDA de EE. UU. aprueba la integración de los
sensores Freestyle Libre 2 y Freestyle Libre 3 de Abbott con
sistemas automatizados de administración de insulina.
Consultado el 19 de septiembre de 2023. Disponible en
https://abbott.mediaroom.com/2023-03-06-US
ia
- FDA-Clears-Abbotts-FreeStyle-Libre-R-2-y
- FreeStyle-Libre-R-3-Sensores-para-integración
- con-sistemas-automatizados-de-administración-de-insulina-
110. Dexcom, Inc. Sistema de monitorización continua
de glucosa Dexcom G7. Sistema integrado de
monitoreo continuo de glucosa, calibrado en fábrica.
Consultado el 21 de septiembre de 2023. Disponible en
https://fda.report/PMN/K213919
111. Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al.; Grupo
Colaborativo CONCEPTT. Monitorización continua
de glucosa en mujeres embarazadas con diabetes
tipo 1 (CONCEPTT): un ensayo controlado aleatorio
internacional multicéntrico. Lanceta
2017;390:2347–2359
112. Kristensen K, O€gge LE, Sengpiel V, et al.
Monitoreo continuo de glucosa en mujeres
embarazadas con diabetes tipo 1: un estudio de
cohorte observacional de 186 embarazos.
Diabetología 2019;62:1143–1153
113. Law GR, Gilthorpe MS, Secher AL, et al. Traducir
HbA1cmediciones en valores promedio estimados de
glucosa en mujeres embarazadas con diabetes.
Diabetologia 2017;60:618–624 114. Secher AL,
Ringholm L, Andersen HU, Damm P, Mathiesen ER. El
efecto de la monitorización continua de glucosa en
tiempo real en mujeres embarazadas con diabetes: un
ensayo controlado aleatorio. Cuidado de la diabetes
2013;36:1877–1883
115. Wei Q, Sun Z, Yang Y, Yu H, Ding H, Wang S. Efecto
de un CGMS y SMBG sobre los resultados maternos y
neonatales en la diabetes mellitus gestacional: un
ensayo controlado aleatorio. Representante de ciencia
2016;6:19920
116. Garc-ia-Moreno RM, Ben-itez-Valderrama P,
Barquiel B, et al. Eficacia de la monitorización continua
de la glucosa en los resultados maternos y neonatales
en la diabetes mellitus gestacional: una revisión
sistemática y un metanálisis de ensayos clínicos
aleatorios. Diabetes Med 2022;39:e14703
117. Wyckoff JA, Brown FM. Tiempo en rango en el
embarazo: ¿tiene algún papel? Espectro de diabetes
2021;34:119–132
118. Ajjan RA, Jackson N, Thomson SA. Reducción de la
HbA1c mediante la monitorización instantánea
profesional de la glucosa en pacientes con diabetes
tipo 2 tratados con insulina y tratados en entornos de
atención primaria y secundaria: un ensayo piloto,
multicéntrico, controlado y aleatorizado. Diab Vasc Dis
Res 2019;16:385–395
119. Ribeiro RT, Andrade R, Nascimento do O - D,
Lopes AF, Raposo JF. Impacto de la monitorización
continua retrospectiva ciega de la glucosa en la toma
de decisiones clínicas y el control glucémico en
S140 Tecnología para la diabetes
personas con diabetes tipo 2 en tratamiento con
insulina. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2021;31:1267–
1275 120. Wada E, Onoue T, Kobayashi T, et al. La
monitorización instantánea de la glucosa ayuda a
lograr un mejor control glucémico que la
automonitorización convencional de la glucosa en
sangre en la diabetes tipo 2 no tratada con insulina: un
ensayo controlado aleatorio. BMJ Open Diabetes Res
Care 2020;8:e001115 121. Fantasia KL, Stockman MC,
Ju Z, et al. Monitoreo continuo de glucosa profesional y
consulta electrónica de endocrinología para adultos
con diabetes tipo 2 en atención primaria: resultados de
un programa piloto clínico. J Clin Transl Endocrinol
2021;24:100254 122. Simonson GD, Bergenstal RM,
Johnson ML, Davidson JL, Martens TW. Efecto de la
MCG profesional (pCGM) sobre el manejo de la glucosa
en pacientes con diabetes tipo 2 en atención primaria.
J Diabetes Sci Technol 2021;15:539–545
123. Ulrich H, Bowen M. La utilidad clínica de la
monitorización continua profesional de la glucosa por
parte de farmacéuticos para pacientes con diabetes
tipo 2. J Am Pharm Assoc (2003) 2021;61:e76–e82 124.
Herman A, de Montjoye L, Baeck M. Reacción cutánea
adversa a los sensores de glucosa y bombas de
insulina para diabéticos: ¿dermatitis de contacto
irritante o dermatitis de contacto alérgica? Póngase en
contacto con Dermat 2020;83:25–30
125. Rigo RS, Levin LE, Belsito DV, Garzón MC, Gandica
R, Williams KM. Reacciones cutáneas a la
monitorización continua de glucosa y a los dispositivos
de infusión subcutánea continua de insulina en la
diabetes mellitus tipo 1. J Diabetes Sci Technol 2021;
15:786–791
126. Kamann S, Aerts O, Heinemann L. Evidencia
adicional de dermatitis de contacto alérgica grave por
acrilato de isobornilo mientras se utiliza un sistema de
ab
monitorización continua de glucosa. J Diabetes Sci
Technol 2018;12:630–633
127. Aerts O, Herman A, Bruze M, Goossens A, Mowitz
M. FreeStyle Libre: irritación de contacto versus alergia
de contacto. Lancet 2017;390:1644 128. Herman A,
Di
Aerts O, Baeck M, et al. Dermatitis alérgica de contacto
causada por acrilato de isobornilo en Freestyle Libre,
un sensor de glucosa recientemente introducido.
Contact Dermat 2017;77:367–373 129. Hyry HSI, Liippo
nd
JP, Virtanen HM. Dermatitis alérgica de contacto
causada por sensores de glucosa en pacientes con
diabetes tipo 1. Contacto Dermat 2019;81: 161–166
ia
130. Asarani NAM, Reynolds AN, Boucher SE, de Bock
M, Wheeler BJ. Complicaciones cutáneas con el uso de
monitorización continua o instantánea de glucosa:
revisión sistemática de ensayos y estudios
er
observacionales. J Diabetes Sci Technol 2020;14:328–
337 131. Lombardo F, Salzano G, Crisafulli G, et al.
Dermatitis alérgica de contacto en pacientes
pediátricos con diabetes tipo 1: un problema
emergente. Diabetes Res Clin Pract 2020;162:108089
A
132. Oppel E, Kamann S, Heinemann L, Reichl
FX, Ho€gg C. El sistema implantado de monitorización de
©
glucosa Eversense: una alternativa para pacientes
diabéticos con alergia al acrilato de isobornilo. Póngase en
contacto con Dermat 2020;82:101–104
133. Freckmann G, Buck S, Waldenmaier D, et al. Formulario
de informe de reacciones cutáneas: desarrollo y diseño de
un formulario de informe estandarizado para reacciones
cutáneas debidas a dispositivos médicos para el control de
la diabetes. J Diabetes Sci Technol 2021;15: 801–806
134. Deiss D, Irace C, Carlson G, Tweden KS, Kaufman FR.
Seguridad en el mundo real de un sensor de glucosa
continuo implantable durante múltiples ciclos de
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
uso: un estudio de registro poscomercialización. Diabetes Technol
Ther 2020;22:48–52
135. Sánchez P, Ghosh-Dastidar S, Tweden KS,
Kaufman FR. Datos del mundo real de los primeros
usuarios comerciales en EE. UU. de un sensor continuo
de glucosa implantable. Diabetes Technol Ther
2019;21: 677–681
136. Heinemann L. Interferencias con los sistemas
CGM: ¿relevancia práctica? J Diabetes Sci Technol
2022;16:271–274
137. Téllez SE, Hornung LN, Courter JD, et al. Valores
inexactos del sensor de glucosa después de la
administración de hidroxiurea. Diabetes Technol Ther
2021;23: 443–451
138. Szmuilowicz ED, Aleppo G. Efecto interferencial de
tio
la hidroxiurea en la monitorización continua de la
glucosa. Cuidado de la diabetes 2021;44:e89–e90 139.
Pfu €tzner A, Jensch H, Cardinal C,
Srikanthamoorthy G, Riehn E, Thom-e N. Protocolo de
laboratorio y resultados piloto para pruebas de
cia
interferencia dinámica de sensores de monitorización
continua de glucosa. J Diabetes Sci Technol. 13 de
mayo de 2022 (Epub before print]. DOI:
10.1177/19322968221095573 140. Lorenz C, Sandoval
W, Mortellaro M. Evaluación de interferencias de
o
diversas sustancias endógenas y exógenas en el
rendimiento del sistema de monitorización continua
ss
de glucosa implantable a largo plazo Eversense.
Diabetes Technol Ther 2018;20:344–352
141. Denham D. Efecto de dosis repetidas de
paracetamol en un sistema de monitorización continua
tA
de glucosa con membrana permselectiva. J Diabetes
Sci Technol 2021;15:517–518
142. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.
UU. Resumen de datos de seguridad y eficacia (SSED).
Monitor continuo de glucosa (MCG), implantado, uso
complementario, 2018. Consultado el 21 de septiembre de
2023. Disponible en https://www.accessdata.fda. gov/
cdrh_docs/pdf16/P160048B.pdf
143. Piras de Oliveira C, Mitchell BD, Fan L, et al.
Perspectivas de los pacientes sobre el uso de plumas de
insulina de media unidad por parte de personas con
diabetes tipo 1: un estudio observacional transversal.
Opinión actual de Res. Med. 2021; 37:45–51
144. Machry RV, Cipriani GF, Pedroso HU, et al.
Bolígrafos versus jeringas para administrar insulina
entre pacientes de edad avanzada con diabetes tipo 2:
un ensayo clínico controlado aleatorio. Diabetol Metab
Syndr 2021;13:64
145. Korytkowski M, Bell D, Jacobsen C; Equipo de
estudio FlexPen. Un ensayo multicéntrico,
aleatorizado, abierto, comparativo y cruzado de dos
períodos sobre perfiles de preferencia, eficacia y
seguridad de una pluma desechable precargada y un
vial/jeringa convencional para inyección de insulina en
pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o 2. Clin Ther
2003;25:2836-2848
146. Asche CV, Shane-McWhorter L, Raparla S.
Economía de la salud y cumplimiento de viales/jeringas
versus dispositivos de pluma: una revisión de la
evidencia. Diabetes Technol Ther 2010;12(Suplemento
1):S101–S108
147. Singh R, Samuel C, Jacob JJ. Una comparación de
dispositivos de pluma de insulina y jeringas de plástico
desechables: simplicidad, seguridad, conveniencia y
diferencias de costos. Eur Endocrinol 2018;14:47–51
148. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. Nuevas
recomendaciones de administración de insulina. Mayo
Clin Proc 2016;91:1231–1255
149. Lasalvia P, Barahona-Correa JE, Romero-Alvernia DM,
et al. Dispositivos tipo pluma para la autoadministración de
insulina en comparación con aguja y vial:
revisión sistemática de la literatura y metaanálisis. J
Diabetes Sci Technol 2016;10:959–966 150. Slabaugh
SL, Bouchard JR, Li Y, Baltz JC, Meah YA, Moretz DC.
Características relacionadas con la adherencia y
persistencia de los regímenes de insulina basal entre
pacientes ancianos con diabetes tipo 2 que no han
recibido insulina previamente: plumas precargadas
versus viales/jeringas. Adv Ther 2015;32:1206–1221
151. Chandran A, Bonafede MK, Nigam S, Saltiel-Berzin R,
Hirsch LJ, Lahue BJ. La adherencia a la terapia con pluma de
insulina se asocia con una reducción de los costos de
atención médica entre los pacientes con diabetes mellitus
n
tipo 2. Beneficios de medicamentos de Am Health 2015;
8:148–158
152. Pawaskar MD, Camacho FT, Anderson RT, Cobden
D, Joshi AV, Balkrishnan R. Costos de atención médica y
cumplimiento de la medicación asociados con el inicio
de la terapia con pluma de insulina en pacientes con
diabetes tipo 2 inscritos en Medicaid: un análisis
retrospectivo de la base de datos. Clin Ther 2007;
29:1294–1305
153. Seggelke SA, Hawkins RM, Gibbs J, Rasouli
N, Wang CC, Draznin B. Efecto del método de
administración de insulina glargina (dispositivo de pluma
versus vial/jeringa) sobre el control glucémico y las
preferencias de los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Endocr Pract 2014;20:536–539
154. Ahmann A, Szeinbach SL, Gill J, Traylor L, Garg SK.
Comparación de las preferencias de los pacientes y las
recomendaciones de los proveedores de atención médica
con la administración de insulina con pluma versus vial y
jeringa en pacientes con diabetes tipo 2. Diabetes Technol
Ther 2014;16:76–83
155. Asche CV, Luo W, Aagren M. Diferencias en las
tasas de hipoglucemia y costos de atención médica en
pacientes tratados con insulina aspart en plumas
versus viales. Opinión Curr Med Res 2013;29:1287–
1296
156. Eby EL, Boye KS, Lage MJ. La asociación entre el
uso de plumas de insulina a la hora de las comidas
versus viales y los costos de atención médica y la
utilización de recursos en pacientes con diabetes tipo
2: un estudio de cohorte retrospectivo. J Med Economía
2013;16: 1231–1237
157. Anderson BJ, Redondo MJ. ¿Qué podemos aprender de
los resultados informados por los pacientes sobre los
dispositivos de pluma de insulina? J Diabetes Sci Technol
2011;5: 1563–1571
158. Luijf YM, DeVries JH. Precisión de dosificación de
plumas de insulina versus jeringas y viales
convencionales. Diabetes Technol Ther
2010;12(Suplemento 1): S73–S77
159. Ignaut DA, Schwartz SL, Sarwat S, Murphy HL.
Evaluaciones comparativas de dispositivos:
Humalog KwikPen en comparación con vial y
jeringa y FlexPen. Diabetes Educ 2009;35:789–798
160. Hanas R, de Beaufort C, Hoey H, Anderson
B. Administración de insulina mediante inyección en niños y
adolescentes con diabetes. Pediatría Diabetes 2011; 12:518–
526
161. Pfu€tzner A, Schipper C, Niemeyer M, et al.
Comparación de la preferencia del paciente por dos
dispositivos de inyección de insulina en relación con las
habilidades de destreza del paciente. J Diabetes Sci Technol
2012;6:910– 916
162. Reinauer KM, Joksch G, Renn W, Eggstein
M. Plumas de insulina en pacientes diabéticos de edad avanzada.
Atención de la diabetes 1990;13:1136–1137
163. Thomas DR, Fischer RG, Nicholas WC, Beghe
C, Hatten KW, Thomas JN. Reutilización de jeringas
de insulina desechables y prácticas asépticas en
diabetesjournals.org/care
pacientes diabéticos. J Gen Intern Med 1989;4: 97–
100
164. Seo J, Heidenreich S, Aldalooj E, et al. Preferencias
de los pacientes por las plumas de insulina conectadas:
un experimento de elección discreta entre pacientes
con diabetes tipo 1 y tipo 2. Paciente 2023;16: 127–138
165. Bailey TS, Stone JY. Un novedoso sistema de administración
de insulina con Bluetooth, basado en un bolígrafo, con
seguimiento y asesoramiento de la dosis de insulina. Opinión de
expertos Drug Deliv 2017;14:697–703
166. Eiland L, McLarney M, Thangavelu T, Drincic
A. Calculadoras de insulina basadas en aplicaciones: estado
actual y futuro. Curr Diab Rep 2018;18:123
167. Breton MD, Patek SD, Lv D, et al. La monitorización
continua de la glucosa y el sistema de asesoramiento
informado sobre la insulina con titulación y dosificación
automatizadas de la insulina reducen la variabilidad de la
glucosa en la diabetes mellitus tipo 1. Diabetes Technol
Ther 2018;20:531–540 168. Bergenstal RM, Johnson M, Passi
R, et al. Guía automatizada de dosificación de insulina para
optimizar el manejo de la insulina en pacientes con diabetes
tipo 2: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico.
Lanceta 2019;393:1138–1148
169. Schneider JE, Parikh A, Stojanovic I. Impacto
de un nuevo servicio de gestión de insulina en los
gastos farmacéuticos no insulínicos. J Health Econ
Outcomes Res 2018;6:53–62
170. Huckvale K, Adomaviciute S, Prieto JT, Leow MK, Car J.
Aplicaciones de teléfonos inteligentes para calcular la dosis
de insulina: una evaluación sistemática. BMC Med
2015;13:106
171. Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Eficacia
comparativa y seguridad de los métodos de
administración de insulina y monitorización de la
glucosa para la diabetes mellitus: una revisión
sistemática y un metaanálisis. Ann Intern Med
2012;157:336–347 172. Aleppo G, DeSalvo DJ, Lauand F,
et al. Mejoras en los resultados glucémicos en 4738
niños, adolescentes y adultos con diabetes tipo 1 que
iniciaron un sistema de control de insulina sin cámara.
nD
Diabetes Ther 2023;14:593–610
173. Lin MH, Connor CG, Ruedy KJ y otros; Consorcio de
Diabetes Pediátrica. La raza, el nivel socioeconómico y el
centro de tratamiento están asociados con la terapia con
bomba de insulina en jóvenes durante el primer año
ica
después del diagnóstico de diabetes tipo 1. Diabetes
Technol Ther 2013;15:929–934
174. Willi SM, Miller KM, DiMeglio LA, et al.; Red de
clínicas de intercambio para diabetes tipo 1.
Disparidades raciales y étnicas en el manejo y los
er
resultados entre niños con diabetes tipo 1. Pediatría
2015;135:424– 434
175. Redondo MJ, Libman I, Cheng P, et al.; Consorcio
de Diabetes Pediátrica. Los jóvenes de minorías
Am
raciales/étnicas con diabetes tipo 1 de aparición
reciente tienen factores de mal pronóstico. Atención
de la diabetes 2018;41:1017–1024
176. Ramchandani N, Ten S, Anhalt H, et al. Terapia con
bomba de insulina desde el momento del diagnóstico
de diabetes tipo 1. Diabetes Technol Ther 2006; 8:663–
©
670
177. Berghaeuser MA, Kapellen T, Heidtmann B,
Haberland H, Klinkert C; Grupo de trabajo alemán para
el tratamiento con bombas de insulina en pacientes
pediátricos. Infusión subcutánea continua de insulina
en niños pequeños a partir del diagnóstico de diabetes
mellitus tipo 1. Un análisis multicéntrico de 104
pacientes de 63 centros en Alemania y Austria. Pediatr
Diabetes 2008;9:590–595
178. Peters AL, Ahmann AJ, Battelino T, et al.
Tecnología para la diabetes: subcutánea continua
Terapia de infusión de insulina y monitorización
continua de glucosa en adultos: una guía de práctica
clínica de la Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab
2016; 101:3922–3937
179. Gill M, Chhabra H, Shah M, Zhu C, Grunberger G. Las
pruebas de autoanticuerpos de células beta y péptido C
antes de iniciar la terapia con bomba de infusión de insulina
subcutánea continua no mejoraron la utilización ni los
costos médicos entre los adultos mayores con diabetes
mellitus. Endocr Pract 2018;24:634–645 180. Vigersky RA,
Huang S, Cordero TL, et al.; Grupo de estudio OpT2mise.
Mejora de la Hba1c, la dosis diaria total de insulina y la
satisfacción con el tratamiento con la terapia con bomba de
insulina en comparación con múltiples inyecciones diarias
de insulina en pacientes con diabetes tipo 2,
ió
independientemente de los niveles iniciales de péptido C.
Práctica Endocr 2018;24:446–452
181. Wheeler BJ, Heels K, Donaghue KC, Reith DM,
Ambler GR. Eventos adversos asociados a la bomba de
ac
insulina en niños y adolescentes: un estudio
prospectivo. Diabetes Technol Ther 2014;16:558–562
182. Kordonouri O, Lauterborn R, Deiss D.
Lipohipertrofia en pacientes jóvenes con diabetes tipo
si
1. Cuidado de la diabetes 2002;25:634
183. Kordonouri O, Hartmann R, Remus K, Bl€asig
S, Sadeghian E, Danne T. Beneficio del recuento
suplementario de grasas y proteínas en comparación
con el recuento convencional de carbohidratos para el
sA
cálculo del bolo de insulina en niños con terapia con
bomba. Pediatr Diabetes 2012;13:540–544
184. Guinn TS, Bailey GJ, Mecklenburg RS. Factores
relacionados con la interrupción de la terapia de
te
infusión continua de insulina subcutánea. Cuidado de
la diabetes 1988;11:46–51
185. Wong JC, Boyle C, DiMeglio LA, et al.; Red de clínicas de
intercambio para diabetes tipo 1. Evaluación de la
ib
interrupción de la bomba y factores asociados en el
Registro Clínico de Intercambio de diabetes tipo 1. J
Diabetes Sci Technol 2017;11:224–232
186. Wong JC, Dolan LM, Yang TT, Hood KK. Uso de
bombas de insulina y control glucémico en
adolescentes con diabetes tipo 1: predictores de
cambio en el método de administración de insulina a
lo largo de dos años. Pediatr Diabetes 2015;16:592–
599 187. Plotnick LP, Clark LM, Brancati FL, Erlinger T.
Seguridad y eficacia de la terapia con bomba de
insulina en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.
Cuidado de la diabetes 2003;26:1142–1146
188. Redondo MJ, Connor CG, Ruedy KJ, et al.;
Consorcio de Diabetes Pediátrica. Estudio Pediatric
Diabetes Consortium Tipo 1 Diabetes New Onset
(NeOn): factores asociados con los niveles de HbA1c un
año después del diagnóstico. Pediatr Diabetes 2014;15:
294–302
189. Doyle EA, Weinzimer SA, Steffen AT, Ahern JA,
Vincent M, Tamborlane WV. Un ensayo prospectivo
aleatorizado que compara la eficacia de la infusión
subcutánea continua de insulina con múltiples
inyecciones diarias usando insulina glargina. Cuidado
de la diabetes 2004;27:1554–1558
190. Alemzadeh R, Ellis JN, Holzum MK, Parton EA,
Wyatt DT. Efectos beneficiosos de la infusión
subcutánea continua de insulina y el régimen
flexible de insulina diaria múltiple utilizando
insulina glargina en la diabetes tipo 1. Pediatría
2004;114: e91–e95
191. Sherr JL, Hermann JM, Campbell F, et al.; La Red de
Clínicas de Intercambio de Diabetes Tipo 1, la Iniciativa
DPV y los registros de la Auditoría Nacional de
Diabetes Pediátrica y del Real Colegio de Pediatría y
Salud Infantil. Uso de la terapia con bomba de insulina
en niños y adolescentes con diabetes tipo 1
Tecnología para la diabetes S141
y su impacto en el control metabólico: comparación de
resultados de tres grandes registros pediátricos
transatlánticos. Diabetologia 2016;59:87–91 192. Jeitler
K, Horvath K, Berghold A, et al. Infusión subcutánea
continua de insulina versus múltiples inyecciones
diarias de insulina en pacientes con diabetes mellitus:
revisión sistemática y metaanálisis. Diabetologia
2008;51:941–951 193. Karges B, Schwandt A,
Heidtmann B, et al. Asociación de la terapia con bomba
de insulina versus la terapia con inyección de insulina
con hipoglucemia grave, cetoacidosis y control
glucémico en niños, adolescentes y adultos jóvenes
con diabetes tipo 1. JAMA 2017;318:1358–1366
n
194. Haynes A, Hermann JM, Miller KM y otros;
Registros T1D Exchange, WACDD y DPV. Las tasas de
hipoglucemia grave no están asociadas con la HbA1c:
un análisis transversal de 3 bases de datos de registros
de diabetes pediátrica contemporáneas. Pediatr
Diabetes 2017;18:643–650
195. Recogida JC, Sutton AJ. Hipoglucemia grave y
control glucémico en la diabetes tipo 1: metaanálisis
de múltiples inyecciones diarias de insulina en
comparación con la infusión subcutánea continua de
insulina. Diabetes Med 2008;25:765–774
196. Birkebaek NH, Drivvoll AK, Aakeson K, et al.
Incidencia de hipoglucemia grave en niños con
diabetes tipo 1 en los países nórdicos en el
período 2008-2012: asociación con la hemoglobina
A1cy modalidad de tratamiento. BMJ Abierto
Diabetes Res Care 2017;5:e000377
197. Maahs DM, Hermann JM, Holman N, et al.;
Auditoría Nacional de Diabetes Pediátrica y el Real
Colegio de Pediatría y Salud Infantil, la Iniciativa DPV y
la Red de Clínicas de Intercambio de Diabetes Tipo 1.
Tasas de cetoacidosis diabética: comparación
internacional con 49.859 pacientes pediátricos con
diabetes tipo 1 de Inglaterra, Gales, EE. UU., Austria y
Alemania. Atención de la diabetes 2015;38: 1876–1882
198. Weintrob N, Benzaquen H, Galatzer A, et al.
Comparación de la infusión subcutánea continua de
insulina y múltiples regímenes de inyecciones diarias
en niños con diabetes tipo 1: un ensayo cruzado,
abierto y aleatorizado. Pediatría 2003;112:559– 564
199. Opipari-Arrigan L, Fredericks EM, Burkhart
N, Dale L, Hodge M, Foster C. La infusión continua de
insulina subcutánea beneficia la calidad de vida en
niños en edad preescolar con diabetes mellitus tipo 1.
Pediatr Diabetes 2007;8:377–383 200. Sundberg F,
Barnard K, Cato A, et al. Directrices ISPAD. Manejo de
la diabetes en niños preescolares. Pediatr Diabetes
2017;18:499–517 201. Commissariat PV, Boyle CT,
Miller KM, et al. Uso de bombas de insulina en niños
pequeños con diabetes tipo 1: factores
sociodemográficos y barreras informadas por los
padres. Diabetes Technol Ther 2017; 19:363–369
202. Forlenza GP, Li Z, Buckingham BA, et al. La
suspensión predictiva de niveles bajos de glucosa
reduce la hipoglucemia en adultos, adolescentes y
niños con diabetes tipo 1 en un estudio cruzado
aleatorio en el hogar: resultados del ensayo PROLOG.
Atención de la diabetes 2018;41:2155–2161
203. Wood MA, Shulman DI, Forlenza GP, et al.
Evaluación en clínica de la función "suspender
antes de nivel bajo" del sistema MiniMed 670G en
niños con diabetes tipo 1. Diabetes Technol Ther
2018; 20:731–737
204. Beato-V-iBora PI, Quiro- s-Lo - pez C, L-azaro-
Mercado-inorte L, et al. Impacto de los sensores aumentados
S142 Tecnología para la diabetes
Terapia con bomba con función de suspensión
predictiva de niveles bajos de glucosa sobre el control
glucémico y la satisfacción del paciente en adultos y
niños con diabetes tipo 1. Diabetes Technol Ther
2018;20:738– 743
205. Brown SA, Beck RW, Raghinaru D, et al.; Grupo de
investigación de ensayos iDCL. Resultados glucémicos
del uso de CLC versus PLGS en diabetes tipo 1: un
ensayo controlado aleatorio. Atención de la diabetes
2020; 43:1822–1828
206. Bergenstal RM, Garg S, Weinzimer SA, et al. Seguridad
de un sistema híbrido de administración de insulina de
circuito cerrado en pacientes con diabetes tipo 1. JAMA
2016;316:1407–1408
207. Garg SK, Weinzimer SA, Tamborlane WV, et al.
Resultados de glucosa con el uso en el hogar de un sistema
híbrido de administración de insulina de circuito cerrado en
adolescentes y adultos con diabetes tipo 1. Diabetes
Technol Ther 2017;19:155–163 208. Tauschmann M, Thabit
H, Bally L, et al.; Consorcio APCam11. Administración de
insulina de circuito cerrado en diabetes tipo 1 controlada de
manera subóptima: un ensayo aleatorizado multicéntrico
de 12 semanas. Lanceta 2018;392:1321–1329
209. Ekhlaspour L, Forlenza GP, Chernavvsky D, et al.
Control en circuito cerrado en adolescentes y niños
durante los deportes de invierno: Uso del sistema
Tandem Control-IQ AP. Pediatr Diabetes 2019; 20:759–
768
210. Buckingham BA, Christiansen MP, Forlenza GP, et
al. Rendimiento del algoritmo de control predictivo del
modelo personalizado Omnipod con pruebas de bolo
de comida en adultos con diabetes tipo 1. Diabetes
Technol Ther 2018;20:585–595
211. Renard E, Tubiana-Rufi N, Bonnemaison-Gilbert E,
et al. El circuito cerrado impulsado por un algoritmo de
control a naranja supera la administración de insulina
ab
con suspensión de glucosa baja en el control de la
glucosa, aunque no en la hipoglucemia nocturna en
pacientes prepúberes con diabetes tipo 1 en un
entorno hotelero supervisado. Diabetes Obes Metab
Di
2019;21:183–187
212. Forlenza GP, Ekhlaspour L, Breton M, et al.
Uso exitoso en el hogar del sistema de páncreas
artificial Tandem Control-IQ en niños pequeños
durante un ensayo controlado aleatorio. Diabetes
ica
Technol Ther 2019;21:159–169
213. Anderson SM, Buckingham BA, Breton MD, et al.
El control híbrido de circuito cerrado es seguro y eficaz
para las personas con diabetes tipo 1 que tienen un
riesgo de moderado a alto de hipoglucemia. Diabetes
Technol Ther 2019;21:356–363 214. Forlenza GP,
e
Pinhas-Hamiel O, Liljenquist DR, et al. Evaluación de
seguridad del sistema MiniMed 670G en niños de 7 a
Am
13 años con diabetes tipo 1. Diabetes Technol Ther
2019;21:11–19 215. Karageorgiou V, Papaioannou TG,
Bellos I, et al. Efectividad del páncreas artificial en la
población no adulta: una revisión sistemática y un
metanálisis en red. Metabolismo 2019;90:20–30 216.
Wadwa RP, Reed ZW, Buckingham BA, et al.; Grupo de
©
estudio del ensayo PEDAP. Ensayo de control híbrido
de circuito cerrado en niños pequeños con diabetes
tipo 1. N Engl J Med 2023;388:991–1001 217. McVean J,
Forlenza GP, Beck RW, et al.; Grupo de estudio CLVer.
Efecto del control estricto de la glucemia sobre la
función de las células beta pancreáticas en pacientes
con diabetes tipo 1 pediátrica recién diagnosticada: un
ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2023;329:980–989
218. Cordero TL, Dai Z, Arrieta A, et al. Resultados
glucémicos durante el uso temprano del MiniMed 780G
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Sistema híbrido avanzado de circuito cerrado con
sensor Guardian 4. Diabetes Technol Ther
2023;25:652–658 219. Kaur H, Schneider N, Pyle L,
Campbell K, Akturk HK, Shah VN. Eficacia del sistema
híbrido de circuito cerrado en adultos con diabetes
tipo 1 y gastroparesia. Diabetes Technol Ther 2019;21:
736–739
220. Brown SA, Kovatchev BP, Raghinaru D, et al.; Grupo de
investigación de ensayos iDCL. Ensayo multicéntrico,
aleatorizado, de seis meses de duración, sobre el control de
circuito cerrado en la diabetes tipo 1. N Engl J Med 2019;
381:1707–1717
221. Sherr JL, Buckingham BA, Forlenza GP, et al.
Seguridad y rendimiento del sistema híbrido de
tio
circuito cerrado Omnipod en adultos, adolescentes
y niños con diabetes tipo 1 durante 5 días en
condiciones de vida libre. Diabetes Technol Ther
2020;22:174–184
cia
222. Lal RA, Basina M, Maahs DM, Hood K, Buckingham
B, Wilson DM. Un año de experiencia clínica del primer
sistema híbrido comercial de circuito cerrado. Diabetes
Care 2019;42:2190–2196 223. Kovatchev B, Anderson
SM, Raghinaru D, et al.; Grupo de estudio iDCL. Ensayo
so
controlado aleatorio de control móvil de circuito
cerrado. Atención de la diabetes 2020;43:607–615
224. Russell SJ, Beck RW, Damiano ER y otros; Grupo de
As
Investigación del Páncreas Biónico. Ensayo
multicéntrico y aleatorizado de un páncreas biónico en
la diabetes tipo 1. N Engl J Med 2022;387:1161–1172
225. Messer LH, Buckingham BA, Cogen F, et al.
Impacto positivo del páncreas biónico en el control de
ts
la diabetes en jóvenes de 6 a 17 años con diabetes tipo
1: un ensayo aleatorio multicéntrico. Diabetes Technol
Ther 2022;24:712–725 226. Castellanos LE, Russell SJ,
Damiano ER, et al.; Grupo de Investigación del
Páncreas Biónico. El páncreas biónico que sólo utiliza
insulina mejora el control glucémico en adultos y niños
blancos no hispanos y de minorías con diabetes tipo 1.
Atención de la diabetes 2023;46:1185–1190
227. Beck RW, Russell SJ, Damiano ER, et al. Un
ensayo aleatorio multicéntrico que evalúa la
insulina aspart de acción rápida en el páncreas
biónico en adultos con diabetes tipo 1. Diabetes
Technol Ther 2022;24:681–696
228. Kruger D, Kass A, Lonier J, et al. Un ensayo
aleatorio multicéntrico que evalúa la configuración
de insulina sola del páncreas biónico en adultos
con diabetes tipo 1. Diabetes Technol Ther
2022;24:697–711
229. Lynch J, Kanapka LG, Russell SJ, et al. El estudio de
extensión del ensayo fundamental del páncreas biónico
solo con insulina: una evaluación multicéntrica de un solo
brazo de la configuración del páncreas biónico solo con
insulina en adultos y jóvenes con diabetes tipo 1. Diabetes
Technol Ther 2022;24:726–736
230. Ekhlaspour L, Raghinaru D, Forlenza GP, et al.
Resultados en los subgrupos de uso inicial de bomba y
MCG en el ensayo internacional de circuito cerrado de
diabetes. J Diabetes Sci Technol 2023;17:935–942 231.
Sherr JL, Cengiz E, Palerm CC, et al. Reducción de la
hipoglucemia y aumento del tiempo objetivo mediante
la administración de insulina de circuito cerrado
durante las noches con o sin ejercicio previo por la
tarde en la diabetes tipo 1. Atención de la diabetes
2013; 36:2909–2914
232. Weissberg-Benchell J, Hessler D, Polonsky WH,
Fisher L. Impacto psicosocial del páncreas biónico
durante el campamento de verano. J Diabetes Sci
Technol 2016;10:840–844
233. Troncone A, Bonfanti R, Iafusco D, et al.
Evaluación de la experiencia de niños con diabetes tipo
1 y sus padres que participan en un ensayo clínico de
páncreas artificial durante varios días en un
campamento para diabéticos. Atención de la diabetes
2016; 39:2158–2164
234. Barnard KD, Wysocki T, Allen JM, et al.
Cerrando el círculo de la noche a la mañana en el
hogar: impacto psicosocial para adolescentes con
diabetes tipo 1 y sus padres. BMJ Open Diabetes
Res Care 2014;2:e000025
235. Carlson AL, Sherr JL, Shulman DI, et al. Resultados de
seguridad y glucemia durante el ensayo fundamental del
sistema híbrido avanzado de circuito cerrado MiniMed en
adolescentes y adultos con diabetes tipo 1. Diabetes
Technol Ther 2022;24:178–189
236. Weissberg-Benchell J, Vesco AT, Shapiro J, et
al. Impacto psicosocial del páncreas biónico iLet
solo con insulina para adultos, jóvenes y
cuidadores de jóvenes con diabetes tipo 1.
Diabetes Technol Ther 2023;25:705–717
237. Amigos- J, Ortiz-Zu- norte
~iga A
- , de Urbina AMO,
et al. Cambio del tratamiento con bomba aumentada
por sensor a un sistema híbrido de circuito cerrado en
la diabetes tipo 1: impacto en el control glucémico y las
pruebas neuropsicológicas en el mundo real. Diabetes
Res Clin Pract 2023;201:110730 238. Chico A, Navas de
Sol-is S, Lainez M, Rius F, Cuesta M. Eficacia, seguridad
y satisfacción con el sistema de circuito cerrado Accu-
Chek Insight con Diabeloop en sujetos con diabetes
tipo 1: un estudio multicéntrico del mundo real.
Diabetes Technol Ther 2023;25:242–249
239. Benhamou PY, Adenis A, Lebbad H, et al.
Rendimiento de un año en el mundo real del sistema
de circuito cerrado DBLG1: datos de 3706 usuarios
adultos con diabetes tipo 1 en Alemania. Diabetes
Obes Metab 2023;25:1607–1613
240. Benhamou PY, Adenis A, Lablanche S, et al. Primera
generación de un sistema modular interoperable de circuito
cerrado para la administración automatizada de insulina en
pacientes con diabetes tipo 1: lecciones de ensayos y datos
de la vida real. J Diabetes Sci Technol 2023; 17:1433–1439
241. Beck RW, Kanapka LG, Breton MD, et al. Un
metanálisis de los resultados de ensayos
aleatorios de la bomba de insulina t:slim X2 con
tecnología Control-IQ en jóvenes y adultos de 2 a
72 años. Diabetes Technol Ther 2023;25:329–342
242. Grassi B, Go - mez AM, Calliari LE, et al. Real-
Desempeño mundial del sistema híbrido avanzado
de circuito cerrado MiniMed 780G en América
Latina: mejora sustancial en el control glucémico
con cada iteración tecnológica del sistema
automatizado de administración de insulina
MiniMed. Diabetes Obes Metab 2023;25:1688–
1697 243. Forlenza GP, Carlson AL, Galindo RJ, et
al. Evidencia del mundo real que respalda el éxito
del circuito cerrado híbrido Tandem Control-IQ en
las poblaciones de diabetes tipo 1 y 2 de Medicare
y Medicaid. Diabetes Technol Ther 2022;24: 814–
823
244. Szmuilowicz ED, Levy CJ, Buschur EO, Polsky S.
Orientación de expertos sobre el uso no autorizado de
la terapia híbrida de circuito cerrado en embarazos
complicados por diabetes. Diabetes Technol Ther
2023;25:363–373
245. Grunberger G, Sze D, Ermakova A, Sieradzan
R, Oliveria T, Miller EM. Intensificación del
tratamiento con bombas de insulina y otras
tecnologías en pacientes con diabetes tipo 2:
diabetesjournals.org/care
Resultados de una encuesta a médicos en los Estados
Unidos. Clínica Diabetes 2020;38:47–55
246. Grunberger G, Rosenfeld CR, Bode BW, et al.
Efectividad de V-Go para pacientes con diabetes tipo 2
en un entorno del mundo real: un estudio
observacional prospectivo. Resultados de las drogas
en el mundo real 2020;7:31–40
247. Layne JE, Parkin CG, Zisser H. Eficacia de una
bomba de parche sin cámara en pacientes con
diabetes tipo 2 tratados previamente con múltiples
inyecciones diarias. J Diabetes Sci Technol
2017;11:178-179
248. Raval AD, Nguyen MH, Zhou S, Grabner M, Barron
J, Quimbo R. Efecto de V-Go versus múltiples
inyecciones diarias sobre el control glucémico, el uso
de insulina y los costos de los medicamentos para la
diabetes entre personas con diabetes mellitus tipo 2. J
Manag Care Spec Pharm. 5 de julio de 2019 (edición
electrónica antes de la impresión). DOI: 10.18553/
jmcp.2019.18438 249. Leahy JJL, Aleppo G, Fonseca VA,
et al. Optimización del manejo de la glucosa
posprandial en adultos con diabetes que requiere
insulina: informe y recomendaciones. J Endocr Soc
2019;3:1942–1957 250. Reznik Y, Cohen O, Aronson R,
et al.; Grupo de estudio OpT2mise. Tratamiento con
bomba de insulina en comparación con múltiples
inyecciones diarias para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 (OpT2mise): un ensayo controlado, abierto y
aleatorizado. Lanceta 2014;384:1265–1272
251. Carlson AL, Huyett LM, Jantz J, Chang A, Vienneau
T, Ly TT. Mejor control glucémico en 3592 adultos con
diabetes mellitus tipo 2 que iniciaron un sistema de
control de insulina sin cámara. Diabetes Res Clin Pract
2021;174:108735 252. Davis GM, Peters AL, Bode BW,
et al. Seguridad y eficacia del sistema automatizado de
administración de insulina Omnipod 5 en adultos con
diabetes tipo 2: desde inyecciones hasta terapia
híbrida de circuito cerrado. Atención de la diabetes
2023;46:742–750
253. Winter A, Lintner M, Knezevich E. Sistema de
administración de insulina V-Go versus múltiples
Di
inyecciones diarias de insulina para pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 no controlada. J Diabetes Sci
Technol 2015;9:1111–1116
254. Bergenstal RM, Peyrot M, Dreon DM y otros;
an
Grupo de Estudio Calibra. Implementación de la
terapia basalbolus en la diabetes tipo 2: un ensayo
controlado aleatorio que compara la administración en
bolo de insulina utilizando un parche de insulina con
ric
una pluma de insulina. Diabetes Technol Ther
2019;21:273–285 255. Lewis D. Historia y perspectiva
del circuito cerrado de bricolaje. J Diabetes Sci Technol
2019;13: 790–793
256. Hng TM, Burren D. Aparición de sistemas de circuito
Am
cerrado que puede hacer usted mismo para controlar la
diabetes tipo 1. Intern Med J 2018;48:1400–1404 257.
Petruzelkova L, Soupal J, Plasova V, et al. Excelente control
glucémico mantenido por AndroidAPS híbrido de circuito
cerrado de código abierto durante y después de la actividad
física sostenida. Diabetes Technol Ther 2018;20:744–750
©
258. Kesavadev J, Srinivasan S, Saboo B, Krishna BM,
Krishnan G. El páncreas artificial que puede hacer
usted mismo: una revisión exhaustiva. Diabetes Ther
2020;11:1217–1235
259. Braune K, Lal RA, Petru-zelkov-a L, et al.;
OPEN Red Internacional de Profesionales de la
Salud y Grupo Asesor Legal OPEN. Administración
automatizada de insulina de código abierto:
declaración de consenso internacional y
orientación práctica para profesionales de la salud.
Lancet Diabetes Endocrinol 2022;10:58–74
260. Burnside MJ, Lewis DM, Crocket HR, et al.
Administración automatizada de insulina de código
abierto en la diabetes tipo 1. N Engl J Med
2022;387:869–881 261. Burnside MJ, Lewis DM, Crocket
HR, et al. Uso ampliado de un sistema automatizado
de administración de insulina de código abierto en
niños y adultos con diabetes tipo 1: la fase de
continuación de 24 semanas después del ensayo
controlado aleatorio CREATE. Diabetes Technol Ther
2023;25:250– 259
262. Phillip M, Bergenstal RM, Close KL, et al. La clínica
de diabetes digital/virtual: el futuro es ahora:
recomendaciones de un panel internacional sobre la
introducción de tecnologías digitales para la diabetes.
Diabetes Technol Ther 2021;23:146–154
263. Fleming GA, Petrie JR, Bergenstal RM, Holl RW,
Peters AL, Heinemann L. Tecnología de aplicaciones
digitales para diabetes: beneficios, desafíos y
recomendaciones. Un informe de consenso de la
Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
(EASD) y el Grupo de Trabajo de Tecnología de la
Diabetes de la Asociación Americana de Diabetes
(ADA). Atención de la diabetes 2020;43:250–260
sc
264. Wong JC, Izadi Z, Schroeder S, et al. Un estudio piloto
sobre el uso de una plataforma de software para la
recopilación, integración y visualización de datos de
dispositivos para la diabetes por parte de proveedores de
sA
atención médica en un entorno pediátrico
multidisciplinario. Diabetes Technol Ther 2018;20:806–816
265. Chao DY, Lin TM, Ma WY. Mayor autoeficacia y
cambios de comportamiento entre pacientes con
diabetes: plataforma de salud móvil basada en la nube
et
y servicio de aplicaciones móviles. JMIR Diabetes
2019;4:e11017
266. Sepah SC, Jiang L, Peters AL. Traducir el programa
de prevención de la diabetes a una red social en línea:
ab
validación según los estándares de los CDC. Diabetes
Educa 2014;40:435–443
267. Kaufman N, Ferrin C, Sugrue D. Uso de
tecnología de salud digital para prevenir y tratar la
diabetes. Diabetes Technol Ther 2019;21(S1): S79–
S94
268. Oh€Berg U, Isaksson U, Jutterstro€m L, Orre CJ,
Ho
€rnsten Å. Percepciones de las personas con diabetes tipo
2 tratadas en la atención primaria de salud sueca: estudio
cualitativo sobre el uso de los servicios de eSalud como
apoyo a la autogestión. JMIR Diabetes 2018; 3:e7
269. Bollyky JB, Bravata D, Yang J,Williamson M, Schneider J.
El entrenamiento remoto de estilo de vida más un medidor
de glucosa conectado con el apoyo de un educador en
diabetes certificado mejora la glucosa y la pérdida de peso
en personas con diabetes tipo 2. J Diabetes Res
2018;2018:3961730
270. Wilhide Iii CC, Peeples MM, Anthony Kouyat-e RC.
Diseño de intervención de aplicación móvil de mHealth
para enfermedades crónicas basado en evidencia:
desarrollo de un marco. Protocolo JMIR Res 2016;5:e25
271. Dixon RF, Zisser H, Layne JE, et al. Una clínica
virtual de diabetes tipo 2 que utiliza monitoreo
continuo de glucosa y visitas de endocrinología. J
Diabetes Sci Technol 2020;14:908–911
272. Yang Y, Lee EY, Kim HS, Lee SH, Yoon KH, Cho JH. Efecto
de un sistema de retroalimentación y monitoreo de glucosa
basado en teléfonos móviles para el manejo de la diabetes
tipo 2 en múltiples entornos clínicos de atención primaria:
ensayo controlado aleatorio por grupos. JMIR Mhealth
Uhealth 2020;8:e16266 273. Levine BJ, Close KL, Gabbay RA.
Revisando
Atención diabética conectada en EE. UU.: lo más nuevo
Tecnología para la diabetes S143
miembro del equipo. Diabetes Technol Ther
2020;22:1–9
274. McGill DE, Volkening LK, Butler DA, Wasserman
RM, Anderson BJ, Laffel LM. La capacidad de respuesta
de los mensajes de texto a los recordatorios de control
de la glucosa en sangre se asocia con la HbA1c
beneficio en adolescentes con diabetes tipo 1.
Diabetes Med 2019;36:600–605
275. Shen Y, Wang F, Zhang X, et al. Efectividad de las
intervenciones basadas en Internet sobre el control
glucémico en pacientes con diabetes tipo 2:
metaanálisis de ensayos controlados aleatorios. J Med
n
Internet Res 2018;20:e172
276. Umpiérrez GE, Klonoff DC. Actualización
tecnológica en diabetes: uso de bombas de insulina y
ió
monitorización continua de glucosa en el hospital.
Atención de la diabetes 2018;41:1579–1589
277. Yeh T, Yeung M, Mendelsohn Curanaj FA.
ac
Manejo de pacientes con bombas de insulina y
monitores continuos de glucosa en el hospital:
usar o no usar. Curr Diab Rep 2021;21:7 278.
Galindo RJ, Umpierrez GE, Rushakoff RJ, et al.
Monitores continuos de glucosa y sistemas
automatizados de dosificación de insulina en la
guía de consenso hospitalario. J Diabetes Sci
Technol 2020; 14:1035–1064
279. Houlden RL, Moore S. Manejo hospitalario de
adultos que utilizan terapia con bomba de insulina.
Can J Diabetes 2014;38:126–133
280. Avari P, Lumb A, Flanagan D, et al. Bombas de insulina
y sistemas híbridos de circuito cerrado dentro del hospital:
una revisión del alcance y orientación práctica de las
Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para la
Atención Hospitalaria. J Diabetes Sci Technol 2023;17: 625–
634
281. McCall AL, Lieb DC, Gianchandani R, et al.
Manejo de personas con diabetes con alto riesgo
de hipoglucemia: una guía de práctica clínica de la
Sociedad Endocrina. J Clin Endocrinol Metab
2023;108:529–562
282. Tian T, Aaron RE, Yeung AM y otros. Uso de
monitores continuos de glucosa en el hospital: informe
de la reunión hospitalaria de la Diabetes Technology
Society de 2023. J Diabetes Sci Technol 2023;17: 1392–
1418
283. Administración de Alimentos y Medicamentos de
EE. UU. Política de aplicación de dispositivos de
monitoreo remoto no invasivos utilizados para
respaldar el monitoreo de pacientes durante la
emergencia de salud pública de la enfermedad del
coronavirus 2019 (COVID-19) (revisada), 2020.
Consultado el 21 de septiembre de 2023. Disponible en
https://www.fda.gov/media /136290/descargar 284.
Davis GM, Faulds E, Walker T, et al. Monitoreo remoto
continuo de glucosa con un protocolo computarizado
de infusión de insulina para pacientes críticamente
enfermos en una UCI médica COVID-19: prueba de
concepto. Diabetes Care 2021;44:1055–1058 285.
Sadhu AR, Serrano IA, Xu J, et al. Monitoreo continuo
de glucosa en pacientes críticos con COVID-19:
resultados de un estudio piloto emergente. J Diabetes
Sci Technol 2020;14: 1065–1073
286. Agarwal S, Mathew J, Davis GM, et al. Monitoreo
continuo de glucosa en la unidad de cuidados
intensivos durante la pandemia de COVID-19. Atención
de la diabetes 2021;44:847–849
287. Galindo RJ, Aleppo G, Klonoff DC, et al.
Implementación de la monitorización continua de la
glucosa en el hospital: consideraciones emergentes
para la monitorización remota de la glucosa durante la
pandemia de COVID-19. J Diabetes Sci Technol
2020;14:822– 832
S144 Tecnología para la diabetes
288. Ushigome E, Yamazaki M, Hamaguchi M, et al.
Utilidad y seguridad de la monitorización continua
remota de glucosa para un paciente con diabetes
grave por COVID-19. Diabetes Technol Ther 2021;23:
78–80
289. Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent
K, et al. Manejo de la hiperglucemia en pacientes
adultos hospitalizados en entornos de cuidados no
críticos: una guía de práctica clínica de la
Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab
2022;107: 2101–2128
290. Longo RR, Elías H, Khan M, Seley JJ. Uso y precisión
del MCG para pacientes hospitalizados durante la
pandemia de COVID-19: un estudio observacional de
pacientes de medicina general y UCI. J Diabetes Sci
Technol 2022;16:1136–1143
291. Davis GM, Spanakis EK, Migdal AL, et al. Precisión
de la monitorización continua de glucosa Dexcom G6
en pacientes con diabetes hospitalizados que no se
encuentran en estado crítico. Diabetes Care
2021;44:1641–1646 292. Baker M, Musselman ME,
Rogers R, Hellman R. Implementación práctica de la
monitorización continua remota de la glucosa en
pacientes hospitalizados con diabetes. Soy J Health
Syst Pharm 2022;79:452–458
D ia
ic an
er
Am
©
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
293. Wright JJ, Williams AJ, Friedman SB, et al. Precisión de uso en el hospital: estudio de encuesta multicéntrico
los monitores continuos de glucosa para el tratamiento de en los Estados Unidos. Diabetes Technol Ther 2023;
la diabetes en pacientes hospitalizados. J Diabetes Sci 25:39–49
Technol 2022;17:19322968221076562 299. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
294. Spanakis EK, Urrutia A, Galindo RJ, et al. Sistemas de prueba de autocontrol de glucosa en sangre para uso
Administración de insulina guiada por monitorización sin receta. Guía para la industria y el personal de la
continua de glucosa en pacientes hospitalizados con
Administración de Alimentos y Medicamentos, septiembre de
diabetes: un ensayo clínico aleatorizado. Atención de la
2020. Consultado el 21 de septiembre de 2023. Disponible en
diabetes 2022;45:2369–2375
https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-
295. Singh LG, Satyarengga M, Marcano I, et al. Reducción
documents/self-monitoringblood-glucose-test- sistemas de uso
de la hipoglucemia en pacientes hospitalizados en salas
generales mediante la monitorización continua de glucosa sin receta 300. Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.
en tiempo real: el sistema de telemetría de glucosa, un Sistemas de prueba de monitoreo de glucosa en sangre para uso
ensayo clínico aleatorizado. Atención de la diabetes 2020; en el lugar de atención con receta: guía para la industria y el
i
43:2736–2743 personal de la Administración de Alimentos y Medicamentos,
it
296. Fortmann AL, Spierling Bagsic SR, Talavera septiembre de 2020. Consultado el 21 de septiembre de 2023.
L, et al. La glucosa como quinto signo vital: un ensayo Disponible en https://www.fda.gov/regulatory-information/
controlado aleatorio de monitorización continua de la
searchfda- documentos-orientales/monitoreo-de-glucosa-en-
oc
glucosa en un entorno hospitalario fuera de la UCI.
sangre
Atención de la diabetes 2020;43:2873–2877
- sistemas-de-prueba-prescripción-punto-atención-uso
297. Pelkey MN, Boyle ME, Long A, Castro JC, Cook CB,
301. Parkes JL, Slatin SL, Pardo S, Ginsberg BH. Una nueva
Thompson B. La tecnología de bomba de insulina híbrida de
tabla de errores de consenso para evaluar la importancia
circuito cerrado se puede utilizar de forma segura en el
entorno hospitalario. Endocr Pract 2023;29:24–28 298. clínica de las imprecisiones en la medición de la glucosa en
As
Madhun NZ, Galindo RJ, Donato J, et al. Actitudes y sangre. Atención de la diabetes 2000;23:1143– 1148
comportamientos con la tecnología de la diabetes.
t es
be
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 S145

8. Obesidad y control del peso para la Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

prevención y el tratamiento de la

es
diabetes tipo 2:Estándares de
atención en diabetes – 2024

et
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S145–S157 | https://doi.org/10.2337/dc24-S008

ab
Di

8. OBESIDAD Y MANEJO DEL PESO

de
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de

na
tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité interprofesional de expertos, son responsables de
actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario.
ica
Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA,
así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de
la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte
Er

Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
n

La obesidad es una enfermedad crónica, a menudo recurrente, con numerosas complicaciones

metabólicas, físicas y psicosociales, incluido un riesgo sustancialmente mayor de diabetes tipo 2 (1).
ció

Existe evidencia sólida y consistente de que el control de la obesidad puede retrasar la progresión de la
prediabetes a la diabetes tipo 2 (2–6) y es muy beneficioso en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (7–17).
En personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, una pérdida de peso modesta mejora la
ia

glucemia y reduce la necesidad de medicamentos para reducir la glucosa (7–9), y una pérdida de peso
mayor reduce sustancialmente la A1C y la glucosa en ayunas y puede promover la remisión sostenida de
la diabetes (11, 18-22). La cirugía metabólica, que induce en promedio >20% de pérdida de peso
oc

corporal, mejora considerablemente la glucemia y a menudo conduce a la remisión de la diabetes, una

mejor calidad de vida, mejores resultados cardiovasculares y una reducción de la mortalidad (23,24).
As

Varias modalidades, incluido el asesoramiento intensivo sobre comportamiento y estilo de vida, la * Puede encontrar una lista completa de los miembros del
farmacoterapia contra la obesidad y la cirugía metabólica, pueden ayudar a lograr y mantener una Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense

pérdida de peso significativa y reducir los riesgos para la salud asociados con la obesidad. Esta sección de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.

tiene como objetivo proporcionar recomendaciones basadas en evidencia para el manejo de la obesidad, La información sobre dualidad de intereses para cada autor
incluidas intervenciones conductuales, farmacológicas y quirúrgicas, en personas con diabetes tipo 2 o está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.

con alto riesgo de padecerla. Se pueden encontrar consideraciones adicionales sobre el control del peso Esta sección ha recibido el respaldo de The
en personas mayores y niños en la Sección 13, “Adultos mayores” y la Sección 14, “Niños y adolescentes”, Obesity Society.
respectivamente. Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
©

Asociación Estadounidense de Diabetes. 8. Obesidad y

control del peso para la prevención y tratamiento de la
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL INDIVIDUO CON SOBREPESO Y diabetes tipo 2:Estándares de atención en diabetes—
OBESIDAD 2024.Cuidado de la diabetes 2024;47 (Suplemento
1):S145–S157
Recomendaciones
© 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
8.1Utilice un lenguaje centrado en la persona y sin prejuicios que fomente la colaboración entre las
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
personas y los profesionales de la salud, incluido un lenguaje que dé prioridad a la persona (p. ej.,
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
“persona con obesidad” en lugar de “persona obesa” y “persona con diabetes” en lugar de “persona educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
diabética”).mi alterado. Más información está disponible en https://
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S146 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
8.2aPara respaldar el diagnóstico de
obesidad, mida la altura y el peso para
calcular el IMC y realice mediciones
adicionales de la distribución de la grasa
corporal, como la circunferencia de la
cintura, la relación cintura-cadera y/o la
relación cintura-altura.mi
8.2bMonitorear las mediciones antropométricas
relacionadas con la obesidad al menos una vez al año
para informar las consideraciones de tratamiento.mi
8.3Se deben hacer adaptaciones para
brindar privacidad durante las
mediciones antropométricas.mi
8.4En personas con diabetes tipo 2 y
sobrepeso u obesidad, el control del peso
debe representar un objetivo principal del
tratamiento junto con el control de la
glucemia.A
8.5Las personas con diabetes y sobrepeso u
obesidad pueden beneficiarse de cualquier
magnitud de pérdida de peso. La pérdida de peso
de 3 a 7% del peso inicial mejora la glucemia y
otros factores de riesgo cardiovascular
intermedios.ALa pérdida sostenida de >10% del
peso corporal generalmente confiere mayores
beneficios, incluidos efectos modificadores de la
enfermedad y posible remisión de la diabetes tipo
2, y puede mejorar los resultados cardiovasculares
y la mortalidad a largo plazo.B
8.6Individualizar los enfoques de
tratamiento inicial para la obesidad (es
i
decir, terapia nutricional y de estilo de vida,
nD
agentes farmacológicos o cirugía
metabólica)A basado en el historial médico
de la persona, circunstancias de vida,
preferencias y motivación.CConsidere
ica
combinar enfoques de tratamiento si
corresponde.mi
La obesidad es definida por la Organización
er
Mundial de la Salud como una acumulación
anormal o excesiva de grasa que presenta un
riesgo para la salud (25). IMC (calculado como
Am
el peso en kilogramos dividido por el cuadrado
de la altura en metros [kg/m2]) se ha utilizado
ampliamente para diagnosticar y estadificar la
obesidad (sobrepeso: IMC 25–29,9 kg/m2;
obesidad clase I: IMC 30–34,9 kg/m2; obesidad
©
clase II: IMC 35–39,9 kg/m2; obesidad clase III:
IMC $40 kg/m2); sin embargo, no se debe
confiar en el IMC como única herramienta de
diagnóstico y estadificación (19). A pesar de su
facilidad de medición, el IMC es, como mucho,
una medida imperfecta de la masa de tejido
adiposo y no mide la distribución o función del
tejido adiposo, ni tiene en cuenta la presencia
de salud o bienestar relacionados con el peso.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
consecuencias (26,27). El IMC es especialmente
propenso a una clasificación errónea en personas
muy musculosas o frágiles, así como en
poblaciones con diferente composición corporal y
riesgo cardiometabólico (28). Se debe realizar un
diagnóstico de obesidad basándose en una
evaluación general de la masa de tejido adiposo
del individuo (el IMC se puede utilizar como guía
general), la distribución (utilizando otras medidas
antropométricas como la circunferencia de la
cintura, la relación entre la circunferencia de la
cintura y la cadera o la circunferencia de la
cintura). relación altura-altura) o función y, lo que
es más importante, la presencia de consecuencias
cie
asociadas para la salud o el bienestar:
metabólicas, físicas o psicológicas/bienestar (29).
La obesidad es un factor fisiopatológico clave
de la diabetes, otros factores de riesgo
so
cardiovascular (p. ej., hipertensión, hiperlipidemia,
enfermedad del hígado graso no alcohólico y
estado inflamatorio) y, en última instancia,
enfermedades cardiovasculares y renales (30). La
diabetes puede exacerbar aún más la obesidad,
A
creando un círculo vicioso que contribuye a la
progresión de la enfermedad y la aparición de
complicaciones microvasculares y
te
macrovasculares. Como tal, se recomiendan
objetivos de tratamiento tanto para la glucemia
como para el peso en personas con diabetes para
ab
abordar tanto la hiperglucemia como su factor
fisiopatológico subyacente (obesidad) y, por lo
tanto, beneficiar a la persona de manera integral.
Para optimizar los resultados de salud y la
calidad de vida relacionada con la salud, se debe
utilizar un estilo de comunicación centrado en la
persona que utilice un lenguaje inclusivo y sin
prejuicios y una escucha activa para obtener
preferencias y creencias individuales y evaluar las
posibles barreras a la atención. Utilice un lenguaje
centrado en la persona (p. ej., “persona con
obesidad” en lugar de “persona obesa”) para evitar
definir a las personas por su condición (26,31,32).
La medición del peso y la talla (para calcular el
IMC) y otras mediciones antropométricas deben
realizarse al menos una vez al año para ayudar al
diagnóstico de la obesidad y controlar su
progresión y respuesta al tratamiento (33). Las
consideraciones clínicas, como la presencia de
insuficiencia cardíaca comórbida o cambios de
peso inexplicables, pueden justificar una
evaluación más frecuente (34,35). Si el individuo
cuestiona o rechaza dichas mediciones, el
profesional debe tener en cuenta posibles
experiencias estigmatizantes previas y consultar
inquietudes, y el valor del seguimiento debe
explicarse como parte del proceso de evaluación
médica que ayuda a informar las decisiones de
tratamiento (36 ,37). Se deben hacer adaptaciones
para garantizar la privacidad.
durante el pesaje y otras mediciones
antropométricas, particularmente para aquellos
individuos que reportan o exhiben un alto nivel de
angustia o insatisfacción relacionada con la
enfermedad. Las mediciones antropométricas
deben realizarse e informarse sin juzgar; dicha
información debe considerarse información
sanitaria sensible.
Los profesionales de la salud deben advertir a
d
las personas con sobrepeso u obesidad y a
aquellas con trayectorias de peso creciente que,
da
en general, una mayor acumulación de grasa
aumenta el riesgo de diabetes, enfermedades
cardiovasculares y mortalidad por todas las causas
y tiene múltiples consecuencias adversas para la
salud y la calidad de vida. Los profesionales de la
salud deben evaluar la preparación para realizar
cambios de comportamiento para perder peso y
determinar conjuntamente objetivos de
comportamiento y pérdida de peso y estrategias
de intervención individualizadas mediante la toma
de decisiones compartida (38). Las estrategias
pueden incluir cambios en la nutrición y la dieta,
actividad física y ejercicio, asesoramiento
conductual, farmacoterapia, dispositivos médicos
y cirugía metabólica. La elección terapéutica inicial
y posterior debe individualizarse en función del
historial médico, las circunstancias de vida, las
preferencias y la motivación de la persona (39). Los
enfoques de tratamiento combinado pueden ser
apropiados en personas de mayor riesgo.
Entre las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso
u obesidad que tienen un control inadecuado de la
glucemia, la presión arterial y los lípidos y/u otras
complicaciones metabólicas relacionadas con la
obesidad, una pérdida de peso modesta y sostenida (3
a 7% del peso corporal) mejora la glucemia, la presión
arterial y lípidos y puede reducir la necesidad de
medicamentos específicos para la enfermedad (7–
9,40). En personas en riesgo, una pérdida de peso del 3
al 7% reduce la progresión a diabetes (2,7,8,41,42).
Una mayor pérdida de peso puede producir beneficios
adicionales (20,21). Cada vez hay más datos que han
demostrado que una pérdida de peso corporal
superior al 10% generalmente confiere mayores
beneficios en la glucemia y posiblemente en la
remisión de la diabetes y mejora otras comorbilidades
metabólicas, incluidos los resultados cardiovasculares,
la esteatohepatitis no alcohólica, la enfermedad del
hígado graso no alcohólico, la inflamación del tejido
adiposo y la apnea del sueño, así como la
comorbilidades físicas y calidad de vida (6,20,
21,30,41,43–52).
Con la creciente disponibilidad de
tratamientos más eficaces, se debe informar a
las personas con diabetes y sobrepeso u
obesidad sobre los beneficios potenciales de
un peso tanto modesto como más sustancial.
diabetesjournals.org/care
pérdida y guiado en la gama de opciones de
tratamiento disponibles, como se analiza en las
secciones siguientes. Se debe utilizar la toma de
decisiones compartida al brindar asesoramiento
sobre cambios de comportamiento, opciones de
intervención y objetivos de control de peso.
NUTRICIÓN, ACTIVIDAD FÍSICA Y
TERAPIA CONDUCTUAL
Recomendaciones
8.7Se recomienda nutrición, actividad
física y terapia conductual para lograr
y mantener una pérdida de peso del
5% para personas con diabetes tipo 2
y sobrepeso u obesidad.B
8.8aSe ha demostrado que las
intervenciones que incluyen asesoramiento
de alta frecuencia (sesiones de 16 dólares
en 6 meses) centradas en cambios
nutricionales, actividad física y estrategias
de comportamiento para lograr un déficit
energético de 500 a 750 kcal/día son
beneficiosas para perder peso y deben
considerarse cuando disponible.A
8.8bConsidere programas estructurados que
brinden asesoramiento conductual (presencial
o remoto) para abordar las barreras de acceso.
mi
8.9Las recomendaciones nutricionales deben
individualizarse según las preferencias y necesidades
nutricionales de la persona. Utilice planes nutricionales
que creen un déficit energético, independientemente
de la composición de macronutrientes, para lograr la
pérdida de peso.A
di
8.10Al desarrollar un plan de atención,
considere los factores sistémicos, estructurales
y socioeconómicos que pueden afectar los
patrones de nutrición y las elecciones de
a
alimentos, como la inseguridad alimentaria y
el hambre, el acceso a opciones de alimentos
ri
saludables, las circunstancias culturales y otros
determinantes sociales de la salud.C
8.11aPara quienes logran objetivos de pérdida
de peso, se recomiendan programas de
mantenimiento de peso a largo plazo ($1 año),
cuando estén disponibles. Los programas
eficaces brindan contacto y apoyo mensual,
A
recomiendan un seguimiento continuo del
peso corporal (semanalmente o con mayor
©
frecuencia) y otras estrategias de autocontrol,
y fomentan la actividad física regular (200 a
300 min/semana).A
8.11bPara aquellos que logran objetivos de
pérdida de peso, continúe monitoreando el
progreso periódicamente, brinde apoyo
continuo y recomiende continuar con las
intervenciones adoptadas para mantener los
objetivos a largo plazo.mi
Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2 S147
Déficit energético de 500 a 750 kcal/día, que en la mayoría
8.12Cuando se considera una intervención
de los casos es aproximadamente de 1.200 a 1.500 kcal/día
nutricional a corto plazo utilizando comidas
para las mujeres y de 1.500 a 750 kcal/día.
estructuradas y muy bajas en calorías (800 a
1.800 kcal/día para los hombres, ajustado al peso
1.000 kcal/día), profesionales capacitados
corporal inicial del individuo. Los beneficios
deben prescribirla a personas cuidadosamente
clínicos generalmente comienzan al lograr una
seleccionadas en entornos médicos con una
pérdida de peso del 5 % (19,54), y los beneficios de
estrecha vigilancia. Se deben integrar
la pérdida de peso son progresivos; Objetivos de
estrategias y asesoramiento integrales para el
pérdida de peso más intensivos (>7%, >10%,
mantenimiento del peso a largo plazo para
> 15%, etc.) pueden perseguirse para lograr
mantener la pérdida de peso.B
mayores mejoras de salud si el individuo está
8.13No se ha demostrado que los
motivado y se pueden alcanzar metas más
suplementos nutricionales sean eficaces
intensivas de manera factible y segura.
para perder peso y no se recomiendan.A Las intervenciones nutricionales pueden diferir
según los objetivos de macronutrientes y la elección de
o
alimentos, siempre que creen el déficit energético
Para obtener una discusión más detallada sobre
necesario para promover la pérdida de peso (19,55–
los enfoques y recomendaciones de manejo del
i
57). Puede resultar beneficioso utilizar planes de
estilo de vida, consulte la Sección 5, “Facilitar
sustitución de comidas prescritos por profesionales
comportamientos positivos de salud y bienestar
ci
capacitados, con un estrecho seguimiento. Dentro del
para mejorar los resultados de salud”. Para
grupo de intervención intensiva en el estilo de vida del
obtener una discusión detallada sobre las
ensayo Look AHEAD, por ejemplo, el uso de un plan de
intervenciones nutricionales, consulte también
ss
“Terapia nutricional para adultos con diabetes o
prediabetes: un informe de consenso” (53).
reemplazo parcial de comidas se asoció con mejoras
en la calidad de la nutrición y la pérdida de peso (54), y
una mejora en los factores de riesgo cardiovascular
sA
(41). En una revisión sistemática y un metanálisis, la
Prueba Mirar hacia adelante
eficacia y seguridad de los sustitutos de las comidas
Aunque el ensayo Action for Health in Diabetes
(reemplazo parcial o total de las comidas) en
(Look AHEAD) no demostró que la intervención
comparación con las dietas convencionales mostraron
te
intensiva en el estilo de vida redujera los eventos
mejoras en la A1C, la FBG, el peso corporal y el IMC
cardiovasculares en adultos con diabetes tipo 2 y
(58). La elección de nutrición debe basarse en el estado
sobrepeso u obesidad (41), sí confirmó la
de salud y las preferencias del individuo, incluida la
viabilidad de alcanzar y mantener el peso a largo
b
determinación de la disponibilidad de alimentos y
plazo. pérdida en personas con diabetes tipo 2. En
otras circunstancias culturales que podrían afectar los
el grupo de intervención intensiva en el estilo de
patrones de nutrición (59).
vida, la pérdida de peso media fue del 4,7 % a los 8
años (42). Aproximadamente el 50% de los
participantes en una intervención intensiva en el
Las intervenciones conductuales intensivas
estilo de vida perdieron y mantuvieron $5% de su
comprobadas incluyeron sesiones de 16 dólares
peso corporal inicial, y el 27% perdieron y
durante los 6 meses iniciales y se centraron en
mantuvieron $10% de su peso corporal inicial a los
cambios nutricionales, actividad física y estrategias
8 años (42). Los participantes asignados al grupo conductuales para lograr un déficit energético de
de estilo de vida intensivo requirieron menos -500 a 750 kcal/día. Estas intervenciones deben ser
medicamentos para reducir la glucosa, la presión realizadas por personas capacitadas y pueden
arterial y los lípidos que los asignados al azar al realizarse en sesiones individuales o grupales (54).
tratamiento estándar. Los análisis secundarios del Cuando se recomiendan e inician dichas
ensayo Look AHEAD y otros grandes estudios de intervenciones, se debe considerar la evaluación
resultados cardiovasculares documentan del nivel de motivación, las circunstancias de la
beneficios adicionales de pérdida de peso en vida y la voluntad de una persona para
personas con diabetes tipo 2, incluida una mejor implementar cambios de comportamiento para
movilidad, función física y sexual y calidad de vida lograr la pérdida de peso junto con su estado
relacionada con la salud (34). Además, varios médico (38,60). Si dichas intervenciones
subgrupos tuvieron mejores resultados conductuales intensivas no están disponibles o no
cardiovasculares, incluidos aquellos que lograron son accesibles, se pueden considerar programas
una pérdida de peso >10% (43). estructurados que brinden asesoramiento
conductual (presencial o remoto); sin embargo, su
efectividad varía (61,62).
Intervenciones conductuales A las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso
Se puede lograr una pérdida de peso significativa u obesidad que han perdido peso se les debe
con programas de estilo de vida que logren una ofrecer tratamiento a largo plazo ($1 año)
S148 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
programas integrales de mantenimiento de la pérdida
de peso que proporcionen contacto al menos
mensualmente con personas capacitadas y se centren
en el seguimiento continuo del peso corporal
(semanalmente o con mayor frecuencia) y/u otras
estrategias de autocontrol, como el seguimiento de la
ingesta, los pasos, etc.; atención continuada a la
nutrición y los cambios de comportamiento; y
participación en altos niveles de actividad física (200–
300 min/semana) (63,64). Algunos programas de
pérdida de peso comerciales y patentados han
mostrado resultados prometedores en la pérdida de
peso; sin embargo, los resultados varían entre estos
programas, la mayoría carece de evidencia de
efectividad, muchos no satisfacen las
recomendaciones de las guías y algunos promueven
prácticas no científicas y posiblemente peligrosas
(65,66).
Las comidas estructuradas, bajas en calorías,
normalmente entre 800 y 1000 kcal/día, en las que
se utilizan alimentos ricos en proteínas y
productos sustitutos de las comidas, pueden
aumentar el ritmo y/o la magnitud de la pérdida
de peso inicial y las mejoras glucémicas en
comparación con las intervenciones conductuales
estándar (20,21). . Sin embargo, una intervención
nutricional tan intensiva debe ser proporcionada
únicamente por profesionales capacitados en
entornos médicos con una estrecha supervisión
continua y una integración con apoyo y
asesoramiento conductual, y sólo por un corto
plazo (generalmente hasta 3 meses). Además,
debido al alto riesgo de complicaciones (anomalías
electrolíticas, fatiga intensa, arritmias cardíacas,
etc.), dicha intervención intensiva debe
Di
prescribirse sólo a personas cuidadosamente
seleccionadas, como aquellas que requieren
pérdida de peso y/o control de la glucemia antes
an
de una cirugía necesaria. , si los beneficios
superan los riesgos potenciales (67–69). Como la
recurrencia de peso es común, dichas
ric
intervenciones deben incluir estrategias integrales
de mantenimiento del peso a largo plazo y
asesoramiento para mantener la pérdida de peso
y cambios de comportamiento (70,71).
A pesar del marketing generalizado y las afirmaciones
exorbitantes, no hay evidencia clara de que los
A
suplementos nutricionales (como hierbas y productos
botánicos, vitaminas y minerales en dosis altas,
©
aminoácidos, enzimas, antioxidantes, etc.) sean efectivos
para el control de la obesidad o la pérdida de peso (72– 75).
Varias revisiones sistemáticas importantes muestran que la
mayoría de los ensayos que evalúan los suplementos
nutricionales para bajar de peso son de baja calidad y
tienen un alto riesgo de sesgo. Los estudios publicados de
alta calidad muestran pocos o ningún beneficio en la
pérdida de peso. Por el contrario, la suplementación con
vitaminas y minerales (p. ej., hierro, vitamina B12, vitamina
D)
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
pueden estar indicados en casos de deficiencia
cirugía, agentes farmacológicos adicionales
documentada (76), y los suplementos proteicos pueden
y programas estructurados de manejo del
estar indicados como complemento de terapias de pérdida
estilo de vida).A
de peso supervisadas por un médico (77,78).
Las disparidades en la salud afectan negativamente
a las personas que sistemáticamente han Terapia para reducir la glucosa
n
experimentado mayores obstáculos para la salud Actualmente se encuentran disponibles numerosos
debido a su raza u origen étnico, estatus medicamentos eficaces para reducir la glucosa. Sin
ció
socioeconómico, género, discapacidad u otros
embargo, para lograr los objetivos de control de la
factores. Una abrumadora investigación muestra que
glucemia y del peso en el tratamiento de la diabetes,
estas disparidades pueden afectar significativamente
los profesionales de la salud deben priorizar el uso de
los resultados de salud, incluido el aumento del riesgo
medicamentos hipoglucemiantes con un efecto
de obesidad, diabetes y complicaciones relacionadas
beneficioso sobre el peso. Los agentes asociados con
ci
con la diabetes. Los profesionales de la salud deben
una pérdida de peso clínicamente significativa incluyen
evaluar los factores sistémicos, estructurales y
agonistas del receptor del péptido similar al glucagón
socioeconómicos que pueden afectar la elección de
1 (GLP-1), polipéptido insulinotrópico dual dependiente
alimentos, el acceso a alimentos saludables y los
de glucosa (GIP) y agonista del receptor de GLP-1
patrones de nutrición; patrones de comportamiento,
(tirzepatida), inhibidores del cotransportador 2 de
como la seguridad del vecindario y la disponibilidad de
sodio-glucosa, metformina y miméticos de amilina. .
espacios seguros al aire libre para la actividad física;
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, agonistas de la
exposiciones ambientales; acceso a la atención
dopamina de acción central (bromocriptina),a-los
sanitaria; contextos sociales; y, en última instancia, el
inhibidores de la glucosidasa y los secuestradores de
sA
riesgo y los resultados de la diabetes. Para una
ácidos biliares (colesevelam) se consideran de peso
discusión detallada de los determinantes sociales de la
neutro. Por el contrario, los secretagogos de insulina
salud, consulte “Determinantes sociales de la salud:
(sulfonilureas y meglitinidas), las tiazolidinedionas y la
una revisión científica” (79).
a
insulina a menudo se asocian con aumento de peso
st
(consulte la Sección 9, “Enfoques farmacológicos para
FARMACOTERAPIA el tratamiento de la glucemia”).
ue
Recomendaciones
8.14Siempre que sea posible, minimice los
Medicaciones concomitantes
medicamentos para afecciones comórbidas
ap
Los profesionales de la salud deben revisar
asociadas con el aumento de peso.mi
cuidadosamente los medicamentos concomitantes del
8.15Al elegir medicamentos para reducir
individuo y, siempre que sea posible, minimizar o
la glucosa para personas con diabetes
proporcionar alternativas a los medicamentos que
tipo 2 y sobrepeso u obesidad, priorice
promueven el aumento de peso. Ejemplos de
los medicamentos con efectos
medicamentos asociados con el aumento de peso
beneficiosos sobre el peso.B
incluyen antipsicóticos (p. ej., clozapina, olanzapina,
8.16Se debe considerar la farmacoterapia
risperidona), algunos antidepresivos (p. ej.,
contra la obesidad para personas con diabetes
antidepresivos tricíclicos, algunos inhibidores
y sobrepeso u obesidad junto con cambios en
selectivos de la recaptación de serotonina e
el estilo de vida. Se deben considerar los
inhibidores de la monoaminooxidasa),
posibles beneficios y riesgos.A
glucocorticoides, progestágenos inyectables, algunos
8.17En personas con diabetes y sobrepeso u
anticonvulsivos (p. ej., gabapentina y pregabalina),b-
obesidad, la farmacoterapia preferida debe ser
bloqueadores y posiblemente antihistamínicos y
un agonista del receptor del péptido similar al
anticolinérgicos sedantes (80).
glucagón 1 o un polipéptido insulinotrópico
dependiente de glucosa dual y un agonista del
Farmacoterapia contra la obesidad aprobada
receptor del péptido similar al glucagón 1 con
La Administración de Alimentos y Medicamentos
mayor eficacia para perder peso (es decir,
de EE. UU. (FDA) ha aprobado varios
semaglutida o tirzepatida), especialmente
medicamentos para el control del peso como
considerando sus beneficios añadidos
complemento de una dieta baja en calorías y una
independientes del peso (p. ej., glucémicos y
mayor actividad física en personas con un IMC de
cardiometabólicos).A
$30 kg/m.2o $27 kg/m2con una o más condiciones
8.18Para prevenir la inercia terapéutica,
comórbidas asociadas a la obesidad (p. ej.,
para aquellos que no alcanzan sus
diabetes tipo 2, hipertensión y/o dislipidemia). Se
objetivos, reevalúe las terapias de control
ha demostrado que casi todos los medicamentos
de peso e intensifique el tratamiento con
para la obesidad aprobados por la FDA mejoran la
enfoques adicionales (p. ej., metabólicos).
glucemia en personas con diabetes tipo 2.
diabetesjournals.org/care
y retrasar la progresión a diabetes tipo 2 en
personas en riesgo (22), y algunos de estos
agentes (p. ej., liraglutida y semaglutida) tienen
indicación para reducir la glucosa y controlar el
peso. La fentermina y otros agentes
adrenérgicos más antiguos están aprobados
para tratamientos a corto plazo (#12 semanas)
(81), mientras que todos los demás están
aprobados para tratamientos a largo plazo. (>
12 semanas) (22) (Tabla 8.1). (Consulte la
Sección 14, “Niños y adolescentes”, para
conocer los medicamentos aprobados para
adolescentes con obesidad). Además,
setmelanotida, un agonista del receptor de
melanocortina 4, está aprobado para su uso en
casos de mutaciones genéticas raras que
provocan hiperfagia grave y obesidad extrema,
como como deficiencia del receptor de leptina
y deficiencia de proopiomelanocortina.
En personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso
u obesidad, se prefieren los agentes con
efectos tanto para reducir la glucosa como
para perder peso (consulte la Sección 9,
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento
de la diabetes”), que incluyen agentes de la
clase de agonistas del receptor GLP-1 y la clase
de agonistas duales de los receptores GIP y
GLP-1. Si el uso de estos medicamentos no
resulta en el logro de los objetivos de control
de peso, o si no son tolerados o están
contraindicados, se deben considerar otros
enfoques de tratamiento de la obesidad. Dos
ab
ensayos de fase 3 han demostrado el potencial
de uso del agonista dual de los receptores GIP
y GLP-1 (tirzepatida) para la obesidad
(SURMOUNT-1, personas con obesidad, y
Di
SURMOUNT-2, personas con obesidad y
diabetes tipo 2) (82, 83). En el ensayo
SURMOUNT-2, tirzepatida produjo una pérdida
in
de peso corporal de un 9,6 % y un 11,6 % más
que el placebo y una reducción de la A1C de un
1,55 % y un 1,57 % más que el placebo después
er
de 72 semanas de tratamiento con las dosis de
10 mg y 15 mg, respectivamente. con efectos
adversos similares a los observados con la
Am
clase de agonistas del receptor GLP-1 (83).
Los profesionales de la salud deben conocer los
beneficios, las dosis y los riesgos de cada opción
de tratamiento para equilibrar los beneficios
potenciales de una pérdida de peso exitosa con los
©
riesgos potenciales para cada individuo. El alto
riesgo y la prevalencia de enfermedades
cardiovasculares en personas con diabetes deben
sopesarse con la falta de datos de ensayos sobre
resultados cardiovasculares a largo plazo para
agentes como naltrexonabupropión y fentermina-
topiramato. Todos estos medicamentos están
contraindicados en personas que están
embarazadas o que intentan concebir activamente
y no se recomiendan.
Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
para uso en personas que están amamantando.
Las personas en edad fértil deben recibir
asesoramiento sobre el uso de métodos
anticonceptivos fiables. Es de destacar que, si bien
los medicamentos para bajar de peso se utilizan a
menudo en personas con diabetes tipo 1, los datos
de los ensayos clínicos en esta población son
limitados.
Evaluación de la eficacia y seguridad de la
farmacoterapia contra la obesidad
Al iniciar medicamentos para la obesidad, evalúe su
eficacia y seguridad al menos mensualmente durante
los primeros 3 meses y al menos trimestralmente a
partir de entonces. Los modelos de ensayos clínicos
ce
publicados muestran consistentemente que los
respondedores tempranos han mejorado los
resultados a largo plazo (84,85); sin embargo, es
notable que la tasa de respuesta con la última
o
generación de farmacoterapias para la obesidad sea
mucho mayor (48,83). A menos que las circunstancias
ss
clínicas (como una mala tolerabilidad) u otras
consideraciones (como gastos financieros o
preferencias individuales) sugieran lo contrario,
sA
aquellos que logran una pérdida de peso temprana
suficiente al comenzar un medicamento para la
obesidad crónica (generalmente definido como una
pérdida de peso >5% después de 3 meses de
te
tratamiento) uso) deben continuar con la medicación a
largo plazo. Cuando los resultados de la pérdida de
peso temprana son modestos (normalmente <5% de
pérdida de peso después de 3 meses de uso), los
beneficios del tratamiento continuo deben equilibrarse
en el contexto de la respuesta glucémica, la
disponibilidad de otras posibles opciones de
tratamiento, la tolerancia al tratamiento y carga
general del tratamiento.
Se recomienda un seguimiento continuo del
logro y mantenimiento de los objetivos de control
de peso. Para aquellos que no alcanzan o
mantienen los objetivos de tratamiento
relacionados con el peso, reevaluar las terapias de
control del peso e intensificar el tratamiento con
enfoques adicionales (p. ej., cirugía metabólica,
agentes farmacológicos adicionales y programas
estructurados de control del estilo de vida).
DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA PÉRDIDA DE
PESO
Si bien los dispositivos de banda gástrica han
caído en desgracia debido a su eficacia
limitada a largo plazo y su alta tasa de
complicaciones, la FDA ha aprobado varios
dispositivos médicos mínimamente invasivos
para la pérdida de peso a corto plazo, incluidos
balones gástricos implantados, un estimulador
del nervio vago y terapia de aspiración gástrica
(86). Alto costo, cobertura de seguro limitada y
datos limitados que respalden la eficacia de
S149
estos dispositivos en el tratamiento de
personas con diabetes ha creado
incertidumbre sobre su uso actual (87).
Se ha aprobado un hidrogel oral (celulosa y
ácido cítrico) para uso a largo plazo en personas
con IMC >25 kg/m2para simular el efecto de
ocupación de espacio de los balones gástricos
implantables. Tomado con agua 30 minutos antes
de las comidas, el hidrogel se expande hasta llenar
una porción del volumen del estómago para
ayudar a disminuir la ingesta de alimentos durante
las comidas. La pérdida de peso promedio fue
relativamente pequeña (2,1% mayor que el
n
placebo) y muy pocos participantes tenían
diabetes al inicio (-10%) (88).
CIRUGÍA METABÓLICA
Recomendaciones
8.19Considerar la cirugía metabólica como un
enfoque de control del peso y la glucemia en
personas con diabetes con IMC $30,0 kg/m2(o
$27,5 kg/m2en individuos asiático-americanos)
que por lo demás son buenos candidatos
quirúrgicos.A
8.20La cirugía metabólica debe
realizarse en centros de gran volumen
con equipos interprofesionales con
conocimiento y experiencia en el manejo
de la obesidad, la diabetes y la cirugía
gastrointestinal (www.facs. org/quality-
programs/accreditationand-verification/
metabolic-and-bariatricsurgery-
accreditation-and -programa-de-mejora-
de-calidad/).mi
8.21Las personas consideradas para
cirugía metabólica deben ser evaluadas
para detectar condiciones psicológicas
comórbidas y circunstancias sociales y
situacionales que puedan interferir con
los resultados de la cirugía.B
8.22Las personas que se someten a una
cirugía metabólica deben recibir apoyo médico
y conductual a largo plazo y un seguimiento
rutinario del estado metabólico, nutricional y
de micronutrientes.B
8.23Si se sospecha hipoglucemia post-cirugía
metabólica, la evaluación clínica debe excluir
otros trastornos potenciales que contribuyan a
la hipoglucemia, y el tratamiento debe incluir
educación, terapia nutricional médica con un
dietista/nutricionista registrado con
experiencia en hipoglucemia post-cirugía
metabólica y tratamiento con medicamentos,
según sea necesario. ALa monitorización
continua de la glucosa debe considerarse un
complemento importante para mejorar la
seguridad al alertar a las personas sobre la
hipoglucemia, especialmente

Tabla 8.1—Farmacoterapia contra la obesidad
Nombre del medicamento y
mantenimiento típico de un adulto
dosis
Tratamiento a corto plazo (12 semanas)
Amina simpaticomimética anoréxica
Fentermina (150)
8–37,5 mg una vez al día*
Tratamiento a largo plazo (52 o 56 semanas)
Inhibidor de lipasa
Orlistato (4)
60 mg tres veces al día (OTC)
120 mg tres veces al día (Rx)
Combinación anoréxica/antiepiléptica de amina simpaticomimética
Fentermina/topiramato ER (47) 7,5
mg/46 mg una vez al día‡
Combinación de antagonista de opioides/antidepresivo
Naltrexona/bupropión ER (15) 16
mg/180 mg dos veces al día $750
©
Precio mayorista promedio Droga promedio nacional Pérdida de peso
(mediana y rango para Coste de adquisición (% de pérdida de Efectos secundarios comunes Posibles preocupaciones y
m
Suministro para 30 días) (142) (suministro para 30 días) (143) Brazos de tratamiento base) (144-149) consideraciones de seguridad (144–149)
$43 ($5–$90), $2 15 mg una vez al día 5.0 Boca seca, insomnio, - Contraindicado para su uso en
er
37,5 mg/día (dosis de 37,5 mg) 7,5 mg una vez al día 4.9 mareos, irritabilidad, aumento combinación con inhibidores de la
Placebo 1.9 de la presión arterial, frecuencia monoaminooxidasa.
cardíaca elevada
ica
S150 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
$52 ($41–$82) N/A 120 mg tres veces al día† 9.6 Dolor abdominal, flatulencia, - Posible malabsorción de vitaminas
nD
$843 ($781–$904) $722 Placebo 5.6 urgencia fecal liposolubles (A, D, E, K) y de ciertos
medicamentos (p. ej.,
ciclosporina, hormona tiroidea,
ia
anticonvulsivos)
- Se han notificado casos raros de lesión
b hepática grave
- colelitiasis
- nefrolitiasis
et
$223 $179 15 mg/92 mg una vez al día§ 9.8 Estreñimiento, parestesia, - Contraindicado para su uso en
es
(dosis de 7,5 mg/46 mg) (7,5 mg/46 mg 7,5 mg/46 mg una vez al día 7.8 insomnio, nasofaringitis, combinación con inhibidores de la
dosis) § Placebo 1.2 xerostomía, aumento monoaminooxidasa.
presión arterial - Defectos de nacimiento
- Deterioro cognitivo
As
- Glaucoma agudo de ángulo cerrado
so
$599 16 mg/180 mg dos veces al 5.0 Estreñimiento, náuseas, - Contraindicado en personas con
día Placebo 1.8 dolor de cabeza, xerostomía, hipertensión no controlada y/o
insomnio, frecuencia cardíaca y trastornos convulsivos.
presión arterial elevadas - Contraindicado para uso con
cia
terapia crónica con opioides.
- Glaucoma agudo de ángulo cerrado
Advertencia de recuadro negro:
- Riesgo de conducta/ideación suicida
tio
en personas menores de 24 años que
tienen depresión
n Continúa en la pág. S151
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Tabla 8.1—Continuación
Nombre del medicamento y
mantenimiento típico de un adulto
dosis
Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
Liraglutida (16,49)jj
3 mg una vez al día
Semaglutida (48,151)jj
2,4 mg una vez a la semana
©
Precio mayorista promedio Droga promedio nacional Pérdida de peso
(mediana y rango para Coste de adquisición (% de pérdida de Efectos secundarios comunes Posibles problemas de seguridad y
Suministro para 30 días) (142) (suministro para 30 días) (143) Brazos de tratamiento base) (144-149) consideraciones (144–149)
As
diabetesjournals.org/care
$1,619 $1,294 3,0 mg una vez al día 6.0 Efectos secundarios gastrointestinales - Se ha informado pancreatitis en
1,8 mg una vez al día 4.7 (náuseas vómitos, ensayos clínicos, pero no se ha
oc
Placebo 2.0 diarrea, esofágica establecido la causalidad. Suspender si
reflujo), reacciones en el lugar de la se sospecha pancreatitis.
ia inyección, frecuencia cardíaca - Tenga precaución en personas con
elevada, hipoglucemia enfermedad renal al iniciar o aumentar la
dosis debido al riesgo potencial de lesión
renal aguda.
ció
- Puede causar colelitiasis y complicaciones
relacionadas con cálculos biliares.
n - Trastornos gastrointestinales
(estreñimiento severo y obstrucción del
intestino delgado/progresión del íleo)
- Monitoree las posibles consecuencias del retraso en
Am
la absorción de medicamentos orales. Advertencia
de recuadro negro:
- Riesgo de tumores de células C de
tiroides en roedores; relevancia humana
er
no determinada
$1,619 $1,295 2,4 mg semanales 9.6 Efectos secundarios gastrointestinales - Se ha informado pancreatitis en
ica
1,0 mg semanal 7.0 (náuseas vómitos, ensayos clínicos, pero no se ha
Placebo 3.4 diarrea, esofágica establecido la causalidad. Suspender
reflujo), reacciones en el lugar de la si se sospecha pancreatitis.
na
inyección, frecuencia cardíaca - Tenga precaución en personas con
elevada, hipoglucemia enfermedad renal al iniciar o aumentar la
dosis debido al riesgo potencial de lesión
renal aguda.
de
- Puede causar colelitiasis y complicaciones
relacionadas con cálculos biliares.
- Trastornos gastrointestinales
(estreñimiento severo y obstrucción del
Di
intestino delgado/progresión del íleo)
- Monitoree las posibles consecuencias del retraso en
la absorción de medicamentos orales. Advertencia
ab
de recuadro negro:
- Riesgo de tumores de células C de
tiroides en roedores; relevancia humana
et
no determinada
Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
Continúa en la pág. S152
es
S151
 ©
Tabla 8.1—Continuación
As
Nombre del medicamento y Precio mayorista promedio Droga promedio nacional Pérdida de peso
mantenimiento típico de un adulto (mediana y rango para Coste de adquisición (% de pérdida de Efectos secundarios comunes Posibles problemas de seguridad y
dosis Suministro para 30 días) (142) (suministro para 30 días) (143) Brazos de tratamiento base) (144-149) consideraciones (144–149)
oc
Polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa dual y agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
Tirzepatida (83)
ia
5 mg, 10 mg o N/A N/A 10 mg semanales 12.8 Efectos secundarios gastrointestinales - Se ha informado pancreatitis en
15 mg una vez por semana 15 mg semanales 14.7 (náuseas vómitos, ensayos clínicos, pero no se ha
Placebo 3.2 diarrea, esofágica establecido la causalidad. Suspender
ció
reflujo), reacciones en el lugar de la si se sospecha pancreatitis.
inyección, frecuencia cardíaca - Tenga precaución en personas con
n elevada, hipoglucemia enfermedad renal al iniciar o aumentar la
S152 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2

dosis debido al riesgo potencial de lesión

renal aguda.
- Puede causar colelitiasis y complicaciones
Am
relacionadas con cálculos biliares.
- Trastornos gastrointestinales
(estreñimiento severo y obstrucción del
intestino delgado/progresión del íleo)
er
- Monitorear los efectos de los
medicamentos orales con índice
terapéutico estrecho (warfarina) o cuya
ica
eficacia depende del umbral.
concentración.
- Aconseje a quienes usan anticonceptivos
hormonales orales que utilicen o agreguen
na
un método anticonceptivo no oral durante 4
semanas después del inicio y el aumento de
la dosis.
Advertencia de recuadro negro:
de
- Riesgo de tumores de células C de
tiroides en roedores; Relevancia
humana no determinada.
Di
Se proporciona información seleccionada sobre seguridad y efectos secundarios; Para obtener una discusión completa sobre las consideraciones de seguridad, consulte la información de prescripción de cada agente. oferta, dos veces al día; Urgencias,
liberación prolongada; OTC, sin receta; NA, datos no disponibles; Rx, prescripción médica; tid, tres veces al día, po, por vía oral; SC: inyección subcutánea; AWP, precio medio mayorista; NADAC, Costo Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos. *Utilice
la dosis efectiva más baja; La dosis máxima adecuada es 37,5 mg. Los datos de pérdida de peso se extrajeron del período de 12 semanas, ya que la fentermina está aprobada para su uso por hasta 12 semanas.†Los participantes inscritos tenían una tolerancia a
ab
la glucosa normal (79%) o alterada (21%).‡La dosis máxima, dependiendo de la respuesta, es de 15 mg/92 mg una vez al día.§Aproximadamente el 68% de los participantes inscritos tenían diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa.jjEl agente tiene indicación
para la reducción de eventos cardiovasculares (49,151). Precios de AWP y NADAC para un suministro de 30 días de dosis máxima o de mantenimiento a partir del 6 de septiembre de 2023.
et
es
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
diabetesjournals.org/care
para aquellos con hipoglucemia grave o sin
darse cuenta de la hipoglucemia.mi
8.24En las personas que se someten a una cirugía
metabólica, se deben realizar pruebas de rutina para
detectar cambios psicosociales y de salud conductual y,
según sea necesario, consultar a un profesional de
salud conductual calificado.C
8.25Monitoree a las personas que se han
sometido a cirugía metabólica para detectar
una pérdida de peso insuficiente o recurrencia
de peso al menos cada 6 a 12 meses.mi En
aquellos que tienen una pérdida de peso
insuficiente o experimentan recurrencia de
peso, evalúe los posibles factores
predisponentes y, si corresponde, considere
intervenciones adicionales para la pérdida de
peso (p. ej., farmacoterapia para la obesidad).C
Los procedimientos quirúrgicos para el
tratamiento de la obesidad, a menudo
denominados indistintamente cirugía
bariátrica, cirugía de pérdida de peso, cirugía
metabólica o cirugía metabólica/bariátrica,
pueden promover una pérdida de peso
significativa y duradera y mejorar la diabetes
tipo 2. Dada la magnitud y rapidez de la mejora
de la hiperglucemia y la homeostasis de la
glucosa, estos procedimientos se han sugerido
como tratamientos para la diabetes tipo 2
incluso en ausencia de obesidad grave, de ahí
la terminología actualmente preferida de
"cirugía metabólica" (89).
Di
Un conjunto sustancial de evidencia, que
incluye datos de numerosos estudios de cohortes
grandes y ensayos clínicos controlados aleatorios
(no ciegos), demuestra que la cirugía metabólica
cn
logra un control glucémico superior y una
reducción del riesgo cardiovascular en personas
con diabetes tipo 2 y obesidad en comparación
con la intervención no quirúrgica (45) . Además de
mejorar la glucemia, la cirugía metabólica reduce
er
la incidencia de enfermedades microvasculares
(90), mejora la calidad de vida (45,91,92),
disminuye el riesgo de cáncer y mejora los
Am
factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares y los eventos cardiovasculares a
largo plazo (93-104). Los estudios de cohortes que
comparan sujetos quirúrgicos y no quirúrgicos
sugieren firmemente que la cirugía metabólica
©
reduce la mortalidad por todas las causas
(105,106).
La inmensa mayoría de los procedimientos en
los EE. UU. son la gastrectomía vertical en manga
(VSG) y el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB).
Ambos procedimientos dan como resultado una
bolsa estomacal anatómicamente más pequeña y,
a menudo, cambios importantes en las hormonas
enteroendocrinas. En VSG, -80% del estómago está
Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
se retira, dejando atrás una bolsa larga y
delgada en forma de manga. RYGB crea una
bolsa estomacal mucho más pequeña
(aproximadamente del tamaño de una
nuez), que luego se une al intestino delgado
distal, evitando así el duodeno y el yeyuno.
Se ha demostrado que la cirugía metabólica
tiene efectos beneficiosos sobre la diabetes tipo 2
independientemente del IMC prequirúrgico (107).
La Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica
y Bariátrica ahora recomienda la cirugía
metabólica para personas con diabetes tipo 2 y un
IMC de $30 kg/m2
ció
(o $27,5 kg/m2para individuos asiático-
americanos) en individuos elegibles para cirugía.
Los estudios han documentado la remisión de la
diabetes después de 1 a 5 años en entre el 30% y
el 63% de las personas con BGYR (17,108).
si
En particular, el ensayo Tratamiento Quirúrgico
y Medicamentos Potencialmente Erradican la
Diabetes Eficientemente (STAMPEDE), que
A
aleatorizó a 150 participantes con diabetes mal
controlada para recibir cirugía metabólica o
es
tratamiento médico, encontró que el 29% de los
tratados con RYGB y el 23% de los tratados con
VSG lograron A1C de 6,0% o menos después de 5
et
años (45). Los datos disponibles sugieren una
erosión de la remisión de la diabetes con el tiempo
(46); al menos 35 a 50% de las personas que
ab
inicialmente logran la remisión de la diabetes
eventualmente experimentan recurrencia. Aún así,
la mediana del período libre de enfermedad entre
estos individuos después de un BGYR es de 8,3
años (109,110), y la mayoría de los que se someten
a cirugía mantienen una mejora sustancial de la
glucemia desde el inicio durante al menos 5 a 15
años (45,91,94,95,110 –113).
Se han identificado muy pocos predictores
prequirúrgicos de éxito, pero una edad más
joven, una duración más corta de la diabetes
(p. ej., <8 años) (84) y una menor gravedad de
la diabetes (mejor control glucémico, sin uso
de insulina) se asocian con tasas más altas de
diabetes. remisión (45,94,112,114). Una mayor
área de grasa visceral inicial también puede
predecir mejores resultados posoperatorios,
especialmente entre personas asiático-
americanas con diabetes tipo 2 (115).
Aunque se ha demostrado que la cirugía
mejora los perfiles metabólicos y el riesgo
cardiovascular de las personas con diabetes
tipo 1, se necesitan estudios más amplios y a
más largo plazo para determinar el papel de la
cirugía metabólica en dichas personas (116).
Mientras que la cirugía metabólica tiene mayores costos
iniciales que los tratamientos no quirúrgicos para la
obesidad, los análisis retrospectivos y los estudios de
modelado sugieren que la cirugía puede ser
S153
rentable o incluso rentable para las personas
con diabetes tipo 2. Sin embargo, estos
resultados dependen en gran medida de
suposiciones sobre la eficacia y seguridad a
largo plazo de los procedimientos (117,118).
La seguridad de la cirugía metabólica ha
mejorado significativamente con el
perfeccionamiento continuo de los enfoques
mínimamente invasivos (laparoscópicos), la mejora
de la capacitación y las credenciales y la
participación de equipos interprofesionales. Las
tasas de mortalidad perioperatoria suelen ser de
n
0,1 a 0,5%, similares a las de procedimientos
abdominales comunes como la colecistectomía o
la histerectomía (119-123). Las complicaciones
mayores ocurren en 2 a 6% de los sometidos a
cirugía metabólica, lo que se compara
favorablemente con las tasas de otras operaciones
electivas realizadas comúnmente (123). Los
tiempos de recuperación posquirúrgica y la
morbilidad también han disminuido
drásticamente. Las complicaciones menores y la
necesidad de una reintervención quirúrgica
ocurren hasta en un 15% (119-128). Los datos
empíricos sugieren que la competencia del
cirujano y del equipo quirúrgico es un factor
importante para determinar la mortalidad, las
complicaciones, las reoperaciones y los reingresos
(129). En consecuencia, la cirugía metabólica debe
realizarse en centros de gran volumen con
equipos interprofesionales con experiencia en el
manejo de la diabetes, la obesidad y la cirugía
gastrointestinal. Consulte el sitio web del
American College of Surgeons para obtener
información sobre acreditación y localizar un
programa acreditado (https://www.facs.org/
quality-programs/accreditation-andverification/
metabolic-and-bariatric-surgeryaccreditation-and-
quality-improvementprogram /).
Más allá del período perioperatorio, los riesgos
a largo plazo incluyen deficiencias de vitaminas y
minerales, anemia, osteoporosis, síndrome de
dumping e hipoglucemia grave (130). Las
deficiencias nutricionales y de micronutrientes y
las complicaciones relacionadas se producen con
una frecuencia variable según el tipo de
procedimiento y requieren un seguimiento
rutinario del estado nutricional y de
micronutrientes y suplementos vitamínicos y
nutricionales de por vida (130). El síndrome de
dumping suele aparecer poco (10 a 30 min)
después de una comida y puede presentarse con
diarrea, náuseas, vómitos, palpitaciones y fatiga;
La hipoglucemia generalmente no está presente
en el momento de los síntomas pero, en algunos
casos, puede aparecer varias horas después. La
hipoglucemia poscirugía metabólica puede ocurrir
con RYGB, VSG y otros procedimientos
gastrointestinales y puede afectar gravemente la
calidad de vida (131-133). Post-metabólico
S154 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
La hipoglucemia quirúrgica se debe en parte a una
alteración del vaciamiento gástrico de los nutrientes
ingeridos, lo que lleva a una rápida absorción intestinal
de glucosa y a una excesiva secreción posprandial de
GLP-1 y otros péptidos gastrointestinales. Como
resultado, se produce una sobreestimulación de la
liberación de insulina y una caída brusca de la glucosa
plasmática, más comúnmente 1 a 3 h después de una
comida rica en carbohidratos. Los síntomas van desde
sudoración, temblores, taquicardia y aumento del
hambre hasta deterioro de la cognición, pérdida del
conocimiento y convulsiones. A diferencia del
síndrome de dumping, que a menudo ocurre poco
después de la cirugía y mejora con el tiempo, la
hipoglucemia poscirugía bariátrica generalmente se
presenta >1 año después de la cirugía. El diagnóstico
se realiza principalmente mediante una historia clínica
completa, registros detallados de la ingesta de
alimentos, actividad física y patrones de síntomas, y la
exclusión de otras causas potenciales (p. ej.,
desnutrición, efectos secundarios de medicamentos o
suplementos, síndrome de dumping e insulinoma). El
manejo inicial incluye educación para facilitar la
reducción de la ingesta de carbohidratos de digestión
rápida y, al mismo tiempo, garantizar una ingesta
adecuada de proteínas y grasas saludables, y
suplementos vitamínicos y nutritivos. Cuando esté
disponible, se debe ofrecer a las personas terapia
nutricional médica con un dietista con experiencia en
la hipoglucemia poscirugía bariátrica y la uso de
b
monitoreo continuo de glucosa (idealmente monitoreo
continuo de glucosa en tiempo real, que puede
ia
detectar la caída de los niveles de glucosa antes de que
ocurra una hipoglucemia grave), especialmente para
nD
aquellos que no se dan cuenta de la hipoglucemia. El
tratamiento con medicamentos, si es necesario, tiene
como objetivo principal disminuir la absorción de
carbohidratos (p. ej., acarbosa) o reducir la secreción
de GLP-1 y insulina (p. ej., diazóxido, octreotida) (134).
ric
Las personas que se someten a cirugía
metabólica también pueden tener un mayor riesgo
Am
de abuso de sustancias, depresión o trastornos de
ansiedad que empeoran o aparecen
recientemente, e ideación suicida (130,135-140).
Los candidatos a cirugía metabólica deben ser
evaluados por un profesional de salud conductual
©
con experiencia en el manejo de la obesidad antes
de considerar la cirugía (141). La cirugía debe
posponerse en personas con trastornos por
consumo de alcohol o sustancias, depresión grave,
ideación suicida u otras afecciones importantes de
salud conductual hasta que estas afecciones se
hayan abordado lo suficiente. Las personas con
psicopatología preoperatoria o de nueva aparición
deben ser evaluadas periódicamente después
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
cirugía para optimizar la salud conductual y los
resultados posquirúrgicos.
Referencias
1. Narayan KM, Boyle JP, Thompson TJ, Gregg EW,
Williamson DF. Efecto del IMC sobre el riesgo de
diabetes a lo largo de la vida en EE. UU. Diabetes Care
2007;30: 1562–1566
2. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
Reducción de la incidencia de diabetes tipo 2 con
intervención en el estilo de vida o metformina. N Engl J Med
2002;346:393–403
3. Garvey WT, Ryan DH, Henry R, et al. Prevención de
la diabetes tipo 2 en sujetos con prediabetes y
síndrome metabólico tratados con fentermina y
topiramato de liberación prolongada. Cuidado de la
diabetes 2014;37:912–921
4. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjo €estro
€metro
Estudio L. XENical en la prevención de la diabetes en sujetos
it
obesos (XENDOS): un estudio aleatorizado de orlistat como
complemento de los cambios en el estilo de vida para la
prevención de la diabetes tipo 2 en pacientes obesos.
sc
Cuidado de la diabetes 2004;27:155–161
5. le Roux CW, Astrup A, Fujioka K, et al.; ESCALA
Obesidad Prediabetes NN8022-1839 Grupo de Estudio.
3 años de liraglutida versus placebo para la reducción
del riesgo de diabetes tipo 2 y el control del peso en
personas con prediabetes: un ensayo aleatorizado,
A
doble ciego. Lancet 2017;389:1399–1409 6. Booth H,
Khan O, Prevost T, et al. Incidencia de diabetes tipo 2
después de la cirugía bariátrica: estudio de cohorte
te
emparejado basado en la población. Lancet Diabetes
Endocrinol 2014;2:963–968
7. Grupo UKPDS. Estudio prospectivo de diabetes 7 en el Reino
Unido: respuesta de la glucosa plasmática en ayunas a la terapia
dietética en pacientes con diabetes tipo II de nueva presentación.
Metabolismo 1990;39:905–912
8. DJ Goldstein. efectos beneficiosos para la salud de la pérdida de
peso moderada. Int J Obes Relat Metab Disorder 1992; 16:397–
415
9. Pastores JG, Warshaw H, Daly A, Franz M, Kulkarni K.
La evidencia de la eficacia de la terapia nutricional
médica en el control de la diabetes. Cuidado de la
diabetes 2002;25:608–613
10. Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ,
Mathers JC, Taylor R. Reversión de la diabetes tipo 2:
normalización de la función de las células beta en
asociación con una disminución de los triacilgliceroles del
páncreas y del hígado. Diabetologia 2011;54:2506–2514 11.
Jackness C, Karmally W, Febres G, et al. La dieta muy baja en
calorías imita el efecto beneficioso inicial del bypass
gástrico en Y de Roux sobre la sensibilidad a la insulina yb-
Función celular en pacientes diabéticos tipo 2. Diabetes
2013;62:3027–3032
12. Rothberg AE, McEwen LN, Kraftson AT, Fowler CE,
Herman WH. Dieta de muy bajo contenido energético
para la diabetes tipo 2: ¿una terapia infrautilizada? J
Diabetes Complications 2014;28:506–510 13. Hollander
PA, Elbein SC, Hirsch IB, et al. Papel del orlistat en el
tratamiento de pacientes obesos con diabetes tipo 2:
un estudio doble ciego aleatorizado de 1 año de
duración. Diabetes Care 1998;21:1288–1294 14. Garvey
WT, Ryan DH, Bohannon NJ, et al. Terapia de pérdida
de peso en la diabetes tipo 2: efectos de la fentermina
y el topiramato de liberación prolongada. Atención de
la diabetes 2014;37:3309–3316
15. Hollander P, Gupta AK, Plodkowski R, et al.; Grupo
de Estudio COR-Diabetes. Efectos de la terapia
combinada de liberación sostenida de naltrexona/
bupropión sobre el peso corporal y la glucemia
parámetros en pacientes con sobrepeso y obesidad con
diabetes tipo 2. Atención de la diabetes 2013;36:4022– 4029
16. Davies MJ, Bergenstal R, Bode B, et al.; Grupo de
Estudio NN8022-1922. Eficacia de la liraglutida para la
pérdida de peso en pacientes con diabetes tipo 2:
ensayo clínico aleatorizado sobre diabetes SCALE.
JAMA 2015;314:687–699
17. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al.; Delegados de la
2da Cumbre de Cirugía de Diabetes. Cirugía metabólica en
el algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2:
declaración conjunta de organizaciones internacionales de
diabetes. Obes Surg 2017;27:2–21 18. Steven S,
Hollingsworth KG, Al-Mrabeh A, et al. Dieta muy baja en
calorías y 6 meses de estabilidad de peso en diabetes tipo 2:
cambios fisiopatológicos en respondedores y no
respondedores. Atención de la diabetes 2016;39:808–815
n
19. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM y otros; Grupo de
Trabajo sobre Directrices de Práctica del Colegio Americano
de Cardiología/Asociación Americana del Corazón; Sociedad
de Obesidad. Guía AHA/ACC/TOS de 2013 para el
tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos: un
informe del Grupo de Trabajo sobre Guías de Práctica del
Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana
del Corazón y la Sociedad de Obesidad. J Am Coll Cardiol
2014;63(25 Pt B):2985–3023 20. Lean ME, Leslie WS, Barnes
AC, et al. Control de peso dirigido por atención primaria
para la remisión de la diabetes tipo 2 (DiRECT): un ensayo
abierto, aleatorizado por grupos. Lancet 2018;391:541–551
21. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Durabilidad de una
intervención de control de peso dirigida por atención
primaria para la remisión de la diabetes tipo 2: resultados
de 2 años del ensayo abierto y aleatorizado por grupos
DiRECT. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:344–355 22.
Kahan S, Fujioka K. Farmacoterapia de la obesidad en
pacientes con diabetes tipo 2. Espectro de diabetes
2017;30:250–257
23. Wiggins T, Guidozzi N, Welbourn R, Ahmed AR, Markar
SR. Asociación de la cirugía bariátrica con la mortalidad por
todas las causas y la incidencia de enfermedades
relacionadas con la obesidad a nivel poblacional: una
revisión sistemática y un metanálisis. PLoS Med 2020;17:
e1003206
24. Aminian A, Wilson R, Zajichek A, et al. Resultados
cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y
obesidad: comparación de bypass gástrico,
gastrectomía en manga y atención habitual. Atención
de la diabetes 2021;44:2552–2563
25. Organización Mundial de la Salud. Obesity, 2023.
Consultado el 3 de septiembre de 2023. Disponible en
https://www.who.int/health-topics/obesity#tab= tab_1.
26. Consulta de expertos de la OMS. Índice de masa
corporal apropiado para las poblaciones asiáticas y sus
implicaciones para las políticas y las estrategias de
intervención. Lanceta 2004;363:157–163
27. Araneta MR, Kanaya AM, Hsu WC, et al. Puntos de corte
óptimos del IMC para detectar diabetes tipo 2 en
estadounidenses de origen asiático. Diabetes Care
2015;38:814–820 28. Aggarwal R, Bibbins-Domingo K, Yeh
RW, et al. Detección de diabetes por raza y origen étnico en
los Estados Unidos: índice de masa corporal equivalente y
umbrales de edad. Ann Intern Med 2022;175:765– 773
29. Rubino F, Batterham RL, Koch M, et al. Comisión de
Lancet Diabetes & Endocrinology sobre la definición y
diagnóstico de la obesidad clínica. Lancet Diabetes
Endocrinol 2023;11:226–228
diabetesjournals.org/care
30. Klein S, Gastaldelli A, Yki-J€arvinen H, Scherer PE.
¿Por qué la obesidad causa diabetes? Metab celular
2022;34:11–20
31. Asociación Médica Estadounidense.Manual de estilo de
la AMA: una guía para autores y editores.Prensa de la
Universidad de Oxford, 2019
32. Asociación Médica Estadounidense. Lenguaje
centrado en la persona para la obesidad H-440.821.
Consultado el 15 de octubre de 2023. Disponible en
https://policysearch. ama-assn.org/policyfinder/detail/
obesity?uri= %2FAMADoc%2FHOD.xml-H-440.821.xml
33. Kushner RF, Batsis JA, Butsch WS, et al. Historia del
peso en la práctica clínica: el estado de la ciencia y
direcciones futuras. Obesidad (Primavera plateada)
2020;28:9–17
34. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. Actualización
centrada en ACC/AHA/HFSA de 2017 de la guía ACCF/AHA
de 2013 para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca: un
informe del Grupo de Trabajo del Colegio Estadounidense
de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón
sobre pautas de práctica clínica y la Sociedad de
Insuficiencia Cardíaca de América. J Am Coll Cardiol 2017;70:
776–803
35. Bosch X, Monclu- s E, Escoda O, et al.
Pérdida de peso involuntaria: características clínicas y
resultados en una cohorte prospectiva de 2677
pacientes. PLoS One 2017;12:e0175125
36. Salvaje JP. La importancia del control del
peso en la diabetes mellitus tipo 2. Int J Clin
Pract 2014;68:682–691
37. Van Gaal L, Scheen A. Manejo del peso en la
diabetes tipo 2: enfoques de tratamiento actuales y
emergentes. Diabetes Care 2015;38:1161–1172 38.
Warren J, Smalley B, Barefoot N. Mayor motivación
para perder peso en pacientes afroamericanos que en
pacientes rurales caucásicos con hipertensión y/o
diabetes. Etn Dis 2016;26:77–84
39. Stoops H, Dar M. Tratamiento de la equidad y la obesidad.
- ampliar las intervenciones cubiertas por Medicaid. N Engl J
Med 2023;388:2309–2311
40. Rothberg AE, McEwen LN, Kraftson AT, et al.
a
Impacto de la pérdida de peso en la circunferencia de
la cintura y los componentes del síndrome metabólico.
Dí
BMJ Abierto Diabetes Res Care 2017;5:e000341
41. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al.; Grupo de
Investigación Mira ADELANTE. Efectos cardiovasculares de
la intervención intensiva en el estilo de vida en la diabetes
tipo 2. N Engl J Med 2013;369:145–154
ica
42. Grupo de Investigación Look AHEAD. Pérdidas de peso
en ocho años con una intervención intensiva en el estilo de
vida: el estudio Look AHEAD. Obesidad (Silver Spring)
2014;22:5–13
43. Gregg EW, Jakicic JM, Blackburn G, et al.; Grupo de
er
Investigación Mira ADELANTE. Asociación de la
magnitud de la pérdida de peso y los cambios en la
condición física con los resultados de enfermedades
cardiovasculares a largo plazo en personas con
A
sobrepeso u obesidad con diabetes tipo 2: un análisis
post-hoc del ensayo clínico aleatorizado Look AHEAD.
Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:913–921
©
44. Baum A, Scarpa J, Bruzelius E, Tamler R, Basu
S, Faghmous J. Dirigido a intervenciones de pérdida de peso
para reducir las complicaciones cardiovasculares de la
diabetes tipo 2: un análisis post-hoc basado en aprendizaje
automático de los efectos del tratamiento heterogéneo en
el ensayo Look AHEAD. Lancet Diabetes Endocrinol
2017;5:808–815
45. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al.; ESTAMPIDA
Investigadores. Cirugía bariátrica versus tratamiento
médico intensivo para la diabetes: resultados a 5 años.
N Engl J Med 2017;376:641–651
Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
46. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et al. Durabilidad de la
adición del bypass gástrico en Y de Roux a la intervención
en el estilo de vida y el tratamiento médico para lograr los
objetivos del tratamiento primario para la diabetes tipo 2
no controlada en la obesidad leve a moderada: un ensayo
de control aleatorio. Atención de la diabetes 2016;39: 1510–
1518
47. Gadde KM, Allison DB, Ryan DH, et al. Efectos de la
combinación de fentermina más topiramato en dosis
bajas y de liberación controlada sobre el peso y las
comorbilidades asociadas en adultos con sobrepeso y
obesidad (CONQUER): un ensayo de fase 3
aleatorizado, controlado con placebo. Lancet
2011;377:1341–1352 48. Davies M, Færch L, Jeppesen
ció
OK, et al.; PASO 2 Grupo de Estudio. Semaglutida 2,4
mg una vez a la semana en adultos con sobrepeso u
obesidad y diabetes tipo 2 (PASO 2): ensayo de fase 3,
aleatorizado, doble ciego, doble simulación y
controlado con placebo. Lanceta 2021;397:971–984
49. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et
ci
al.; Comité Directivo LEADER; Investigadores del
juicio LEADER. Liraglutida y resultados
cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J
As
Med 2016;375:311–322
50. Rosenstock J, Wysham C, Fr-icomo JP, et al. Eficacia
y seguridad de una nueva tirzepatida, agonista dual de
los receptores GIP y GLP-1, en pacientes con diabetes
tipo 2 (SURPASS-1): un ensayo de fase 3, doble ciego,
aleatorizado. Lanceta 2021;398:143–155
51. fr-icomo JP, Davies MJ, Rosenstock J, et al.;
Investigadores SURPASS-2. Tirzepatida versus
semaglutida una vez por semana en pacientes con
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2021;385:503–515 52.
Magkos F, Fraterrigo G, Yoshino J, et al. Efectos de la
pérdida de peso moderada y posterior progresiva
sobre la función metabólica y la biología del tejido
adiposo en humanos con obesidad. Metab celular
2016;23:591–601
53. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Terapia
nutricional para adultos con diabetes o prediabetes:
un informe de consenso. Cuidado de la diabetes
2019;42:731–754
54. Franz MJ, Boucher JL, Rutten-Ramos S, VanWormer
JJ. Resultados de la intervención de pérdida de peso en
el estilo de vida en adultos con sobrepeso y obesidad
con diabetes tipo 2: una revisión sistemática y
metaanálisis de ensayos clínicos aleatorios. Dieta J
Acad Nutr 2015;115:1447–1463
55. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al. Comparación
de dietas de adelgazamiento con diferentes
composiciones de grasas, proteínas y
carbohidratos. N Engl J Med 2009;360:859–873
56. de Souza RJ, Bray GA, Carey VJ, et al. Efectos de 4
dietas para bajar de peso que difieren en grasas,
proteínas y carbohidratos sobre la masa grasa, la masa
magra, el tejido adiposo visceral y la grasa hepática:
resultados del ensayo POUNDS LOST. Soy J Clin Nutr
2012;95: 614–625
57. Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K, et al.
Comparación de la pérdida de peso entre programas
de dieta nombrados en adultos con sobrepeso y
obesidad: un metanálisis. JAMA 2014;312:923–933
58. Ye W, Xu L, Ye Y, et al. La eficacia y seguridad
de la sustitución de comidas en pacientes con
diabetes tipo 2. J Clin Endocrinol Metab 2023;108:
3041–3049
59. Leung CW, Epel ES, Ritchie LD, Crawford PB, Laraia BA.
La inseguridad alimentaria está inversamente asociada con
la calidad de la dieta de los adultos de bajos ingresos. Dieta
J Acad Nutr 2014;114:1943–1953.e1942
S155
60. Kahan S, Manson JE. Tratamiento de la obesidad,
más allá de las directrices: sugerencias prácticas para
la práctica clínica. JAMA 2019;321:1349–1350 61.
Hoerster KD, Hunter-Merrill R, Nguyen T, et al. Efecto
de una intervención conductual autodirigida realizada
de forma remota sobre el peso corporal y el estado de
salud física entre adultos con obesidad: el ensayo
clínico aleatorizado D-ELITE. JAMA 2022;328:2230–2241
62. Appel LJ, Clark JM, Yeh HC, et al. Efectividad comparativa
de las intervenciones de pérdida de peso en la práctica
clínica. N Engl J Med 2011;365:1959–1968 63. Wadden TA,
n
Tronieri JS, Butryn ML. Enfoques de modificación del estilo
de vida para el tratamiento de la obesidad en adultos. Am
Psychol 2020;75:235–251 64. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM,
Manore MM, Rankin JW; Colegio Americano de Medicina
Deportiva. Puesto de posición del Colegio Americano de
Medicina del Deporte. Estrategias apropiadas de
intervención con actividad física para la pérdida de peso y la
prevención de la recuperación de peso en adultos. Ejercicio
deportivo de ciencia médica 2009;41:459–471
65. Gudzune KA, Doshi RS, Mehta AK, et al. Eficacia de
los programas comerciales de pérdida de peso: una
revisión sistemática actualizada. Ann Intern Med 2015;
162:501–512
66. Bloom B, Mehta AK, Clark JM, Gudzune KA. Los
programas de pérdida de peso que cumplen con las pautas
en un área urbana son poco comunes y difíciles de
identificar a través de Internet. Obesidad (Silver Spring)
2016; 24:583–588
67. Muscogiuri G, Barrea L, Laudisio D, et al. El
manejo de la dieta cetogénica muy baja en calorías
en el ambulatorio de obesidad: una guía práctica. J
Transl Med 2019;17:356
68. Saris WH. Dietas muy bajas en calorías y pérdida de
peso sostenida. Obes Res 2001;9(Suplemento 4):295S–301S
69. Gardner CD, Kim S, Bersamin A, et al. Calidad de los
micronutrientes de las dietas para bajar de peso que se
centran en los macronutrientes: resultados del estudio de la
A a la Z. Soy J Clin Nutr 2010;92:304–312
70. Tsai AG, Wadden TA. La evolución de las dietas muy
bajas en calorías: una actualización y un metanálisis.
Obesity (Silver Spring) 2006;14:1283–1293 71. Johansson K,
Neovius M, Hemmingsson E. Efectos de los medicamentos,
la dieta y el ejercicio contra la obesidad en el
mantenimiento de la pérdida de peso después de una dieta
muy baja en calorías o baja en calorías. Dieta calórica: una
revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados
aleatorios. Soy J Clin Nutr 2014;99:14–23
72. Batsis JA, Apolzan JW, Bagley PJ, et al. Una revisión
sistemática de suplementos dietéticos y terapias
alternativas para bajar de peso. Obesidad (Primavera
plateada) 2021;29:1102–1113
73. Bessell E, Maunder A, Lauche R, Adams J, Sainsbury
A, Fuller NR. Eficacia de los suplementos dietéticos que
contienen compuestos orgánicos aislados para bajar
de peso: una revisión sistemática y metaanálisis de
ensayos aleatorios controlados con placebo. Int. J.
Obes 2021;45:1631–1643
74. Maunder A, Bessell E, Lauche R, Adams J, Sainsbury
A, Fuller NR. Efectividad de las medicinas a base de
hierbas para bajar de peso: una revisión sistemática y
metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
Diabetes Obes Metab 2020;22:891–903
75. Zhang FF, Barr SI, McNulty H, Li D, Blumberg JB. Efectos
sobre la salud de los suplementos vitamínicos y minerales.
BMJ 2020;369:m2511
76. Mallard SR, Howe AS, Houghton LA. Estado de vitamina
D y pérdida de peso: una revisión sistemática y metanálisis
de estudios aleatorizados y no aleatorizados
S156 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
ensayos controlados de pérdida de peso. Soy J Clin Nutr
2016; 104:1151–1159
77. Moon J, Koh G. Evidencia clínica y mecanismos de
pérdida de peso inducida por una dieta alta en proteínas. J
Obes Metab Syndr 2020;29:166–173 78. Kim JE, O'Connor
LE, Sands LP, Slebodnik MB, Campbell WW. Efectos de la
ingesta de proteínas en la dieta sobre los cambios en la
composición corporal después de la pérdida de peso en
adultos mayores: una revisión sistemática y un
metaanálisis. Nutr Rev 2016;74:210–224
79. Hill-Briggs F, Adler NE, Berkowitz SA, et al.
Determinantes sociales de la salud y diabetes: una
revisión científica. Diabetes Care 2020;44:258–279 80.
Domecq JP, Prutsky G, Leppin A, et al. Revisión clínica:
fármacos comúnmente asociados con el cambio de
peso: una revisión sistemática y un metanálisis. J Clin
Endocrinol Metab 2015;100:363–370 81. Drugs.com.
Información de prescripción de fentermina.
Consultado el 15 de octubre de 2023. Disponible en
https://www.drugs.com/pro/phentermine.html 82.
Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al.;
Investigadores SURMOUNT-1. Tirzepatida una vez a la
semana para el tratamiento de la obesidad. N Engl J
Med 2022; 387:205–216
83. Garvey WT, Frías JP, Jastreboff AM, et al.;
Investigadores de SURMOUNT-2. Tirzepatida una vez
por semana para el tratamiento de la obesidad en
personas con diabetes tipo 2 (SURMOUNT-2): ensayo
de fase 3, doble ciego, aleatorizado, multicéntrico y
controlado con placebo. Lanceta 2023;402:613–626
84. Fujioka K, O'Neil PM, Davies M, et al. La pérdida
de peso temprana con liraglutida 3,0 mg predice la
pérdida de peso a 1 año y se asocia con mejoras
en los marcadores clínicos. Obesidad (Silver
Spring) 2016;24:2278–2288
85. Fujioka K, Plodkowski R, O'Neil PM, Gilder K, Walsh
et
B, Greenway FL. La relación entre la pérdida de peso
temprana y la pérdida de peso al año con la terapia
combinada de naltrexona ER/bupropión ER. Int. J. Obes
ab
2016;40:1369–1375
86. Sullivan S. Dispositivos médicos endoscópicos para el
tratamiento primario de la obesidad en pacientes con diabetes.
Espectro de diabetes 2017;30:258–264
87. Kahan S, Saunders KH, Kaplan LM. Combinando la
Di
farmacoterapia de la obesidad con terapias
endoscópicas bariátricas y metabólicas. Técnicas e
innovaciones en endoscopia gastrointestinal 2020;22:
154–158
n
88. Greenway FL, Aronne LJ, Raben A, et al. Un estudio
aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de
Gelesis100: un nuevo hidrogel oral no sistémico para
ri
bajar de peso. Obesidad (Silver Spring) 2019;27:205–
216
89. Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E, et al. 2022
Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y
Am
Bariátrica (ASMBS) y Federación Internacional para la
Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos
(IFSO): indicaciones de cirugía metabólica y bariátrica.
Surg Obes Relat Dis 2022;18:1345–1356 90. O'Brien R,
Johnson E, Haneuse S, et al. Resultados
microvasculares en pacientes con diabetes después de
©
la cirugía bariátrica versus atención habitual: un
estudio de cohorte emparejado. Ann Intern Med
2018;169:300–310 91. Mingrone G, Panunzi S, De
Gaetano A, et al. Cirugía bariátrica-metabólica versus
tratamiento médico convencional en pacientes obesos
con diabetes tipo 2: seguimiento de 5 años de un
ensayo controlado aleatorio, abierto y de un solo
centro. Lanceta 2015;386:964–973
92. Aminian A, Kashyap SR, Wolski KE, et al. Resultados
informados por los pacientes después de la cirugía metabólica
versus el tratamiento médico para la diabetes: ideas de
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
el ensayo aleatorizado STAMPEDE. Ann Surg 2021;
274:524–532
93. Sjo€estro€m L, Lindroos AK, Peltonen M, et al.;
Grupo científico sueco de estudio de sujetos obesos.
Estilo de vida, diabetes y factores de riesgo
cardiovascular 10 años después de la cirugía bariátrica.
N Engl J Med 2004;351:2683–2693
94. Sjo€estro€m L, Peltonen M, Jacobson P, et al.
Asociación de la cirugía bariátrica con la remisión a
largo plazo de la diabetes tipo 2 y con
complicaciones microvasculares y
macrovasculares. JAMA 2014;311:2297–2304
95. Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, et al. Beneficios
para la salud de la cirugía de bypass gástrico después
de 6 años. JAMA 2012;308:1122–1131
96. Sjo€estro€m L, Narbro K, Sjo€estro€mCD, et al.;
Estudio sueco sobre sujetos obesos. Efectos de la cirugía
bariátrica sobre la mortalidad en sujetos obesos suecos. N
Engl J Med 2007;357:741–752
97. Sjo€estro€m L, Gummesson A, Sjo
it
€CD
€estro
y otros; Estudio sueco sobre sujetos obesos. Efectos de
la cirugía bariátrica sobre la incidencia de cáncer en
pacientes obesos en Suecia (Estudio sueco de sujetos
sc
obesos): un ensayo de intervención prospectivo y
controlado. Lancet Oncol 2009;10:653–662
98. Sjo€estro€m L, Peltonen M, Jacobson P, et al.
Cirugía bariátrica y eventos cardiovasculares a
As
largo plazo. JAMA 2012;307:56–65
99. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Mortalidad a largo
plazo después de la cirugía de bypass gástrico. N Engl J Med
2007;357:753–761
100. Arterburn DE, Olsen MK, Smith VA, et al.
es
Asociación entre cirugía bariátrica y supervivencia
a largo plazo. JAMA 2015;313:62–70
101. Adams TD, Arterburn DE, Nathan DM, Eckel RH.
Resultados clínicos de la cirugía metabólica:
complicaciones microvasculares y macrovasculares.
Atención de la diabetes 2016;39:912–923
102. Sheng B, Truong K, Spitler H, Zhang L, Tong X,
Chen L. Los efectos a largo plazo de la cirugía
bariátrica en la remisión de la diabetes tipo 2, las
complicaciones microvasculares y macrovasculares y la
mortalidad: una revisión sistemática y un metanálisis.
Obes Surg 2017;27:2724–2732
103. Fisher DP, Johnson E, Haneuse S, et al.
Asociación entre la cirugía bariátrica y los
resultados de la enfermedad macrovascular en
pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad severa.
JAMA 2018;320: 1570–1582
104. Billeter AT, Scheurlen KM, Probst P, et al.
Metanálisis de cirugía metabólica versus
tratamiento médico para complicaciones
microvasculares en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2. Hno. J Surg 2018;105:168–181
105. Aminian A, Zajichek A, Arterburn DE, et al.
Asociación de la cirugía metabólica con resultados
cardiovasculares adversos importantes en
pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad. JAMA
2019;322: 1271–1282
106. Syn NL, Cummings DE, Wang LZ, et al.
Asociación de cirugía bariátrica metabólica con
supervivencia a largo plazo en adultos con y sin
diabetes: un metanálisis de una etapa de estudios
controlados prospectivos y de cohorte
emparejados con 174 772 participantes. Lanceta
2021;397:1830– 1841
107. Li Y, Gu Y, Jin Y, Mao Z. ¿Es la cirugía bariátrica
eficaz para pacientes chinos con diabetes mellitus tipo
2 y un índice de masa corporal <35 kg/m?2? Una
revisión sistemática y un metanálisis. Cirugía de
obesidad 2021;31:4083–4092
108. Isaman DJ, Rothberg AE, Herman WH. Conciliación
de las tasas de remisión de la diabetes tipo 2 en
estudios de bypass gástrico en Y de Roux. Atención de
la diabetes 2016;39:2247–2253
109. Sjo€Holm K, Pajunen P, Jacobson P, et al.
Incidencia y remisión de la diabetes tipo 2 en relación
con el grado de obesidad inicial y el cambio de peso a
los 2 años: el estudio sueco de sujetos obesos (SOS).
Diabetologia 2015;58:1448–1453 110. Arterburn DE,
Bogart A, Sherwood NE, et al. Un estudio multicéntrico
sobre la remisión y recaída a largo plazo de la diabetes
mellitus tipo 2 después de un bypass gástrico. Obes
Surg 2013;23:93–102 111. Cohen RV, Pinheiro JC,
Schiavon CA, Salles JE, Wajchenberg BL, Cummings DE.
Efectos de la cirugía de bypass gástrico en pacientes
in
con diabetes tipo 2 y obesidad leve. Atención de la
diabetes 2012;35:1420–1428
112. Brethauer SA, Aminian A, Romero-Talam-as
H, et al. ¿Se puede curar la diabetes quirúrgicamente?
m,
Efectos metabólicos a largo plazo de la cirugía bariátrica en
pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2. Ann Surg
2013;258:628–636; discusión 636–637 113. Hsu CC, Almulaifi
A, Chen JC, et al. Efecto de la cirugía bariátrica versus el
tratamiento médico sobre la diabetes tipo 2 en pacientes
con índice de masa corporal inferior a 35: resultados a cinco
años. JAMA Surg 2015;150: 1117–1124
114. Hariri K, Guevara D, Jayaram A, Kini SU, Herron DM,
Fernandez-Ranvier G. La terapia con insulina preoperatoria
como marcador de la remisión de la diabetes tipo 2 en
pacientes obesos después de la cirugía bariátrica. Surg
Obes Relat Dis 2018;14:332–337
115. Yu H, Di J, Bao Y, et al. El área de grasa visceral como nuevo
predictor de la remisión de la diabetes a corto plazo después de la
cirugía de bypass gástrico en Y de Roux en pacientes chinos con
un índice de masa corporal inferior a 35 kg/m2. Surg Obes Relat
Dis 2015;11:6–11
116. Kirwan JP, Aminian A, Kashyap SR, Burguera
B, Brethauer SA, Schauer PR. Cirugía bariátrica en
pacientes obesos con diabetes tipo 1. Atención de la
diabetes 2016;39:941–948
117. Rubin JK, Hinrichs-Krapels S, Hesketh R, Martin A,
Herman WH, Rubino F. Identificación de barreras para el
uso apropiado de la cirugía metabólica/bariátrica para el
tratamiento de la diabetes tipo 2: resultados del laboratorio
de políticas. Diabetes Care 2016;39:954–963 118. Fouse T,
Schauer P. El impacto socioeconómico de la obesidad
mórbida y los factores que afectan el acceso a la cirugía de
la obesidad. Surg Clin Norte Am 2016;96:669–679
119. Flum DR, Belle SH, King WC y otros; Consorcio
de Evaluación Longitudinal de Cirugía Bariátrica
(LABS). Seguridad perioperatoria en la evaluación
longitudinal de la cirugía bariátrica. N Engl J Med
2009;361:445–454
120. Courcoulas AP, Christian NJ, Belle SH, et al.;
Consorcio de Evaluación Longitudinal de Cirugía
Bariátrica (LABS). Cambio de peso y resultados de
salud 3 años después de la cirugía bariátrica entre
personas con obesidad severa. JAMA 2013;310:
2416–2425
121. Arterburn DE, Courcoulas AP. Cirugía
bariátrica para la obesidad y afecciones
metabólicas en adultos. BMJ 2014;349:g3961
122. Young MT, Gebhart A, Phelan MJ, Nguyen NT.
Uso y resultados de la gastrectomía en manga
laparoscópica frente al bypass gástrico
laparoscópico: análisis del Colegio Americano de
Cirujanos NSQIP. J Am Coll Surg 2015;220:880–885
123. Aminian A, Brethauer SA, Kirwan JP, Kashyap
SR, Burguera B, Schauer PR. ¿Qué tan seguro es?
diabetesjournals.org/care
¿Cirugía metabólica/diabetes? Diabetes Obes Metab
2015;17:198–201
124. Birkmeyer Nueva Jersey, Dimick JB, Share D y otros;
Colaboración de Cirugía Bariátrica de Michigan. Tasas de
complicaciones hospitalarias con cirugía bariátrica en
Michigan. JAMA 2010;304:435–442
125. Altieri MS, Yang J, Telem DA, et al. Resultados de la
banda gástrica de 19.221 pacientes en todos los centros y
durante más de una década en el estado de Nueva York.
Surg Endosc 2016;30:1725–1732
126. Hutter MM, Schirmer BD, Jones DB, et al.
Primer informe de la Red de Centros de Cirugía
Bariátrica del Colegio Americano de Cirujanos: la
gastrectomía en manga laparoscópica tiene una
morbilidad y una eficacia situadas entre la banda y
el bypass. Ann Surg 2011;254:410–420; discusión
420–422
127. Nguyen NT, Slone JA, Nguyen XM, Hartman JS,
Hoyt DB. Un ensayo prospectivo aleatorizado de
bypass gástrico laparoscópico versus banda gástrica
ajustable laparoscópica para el tratamiento de la
obesidad mórbida: resultados, calidad de vida y costos.
Ann Surg 2009;250:631–641
128. Courcoulas AP, KingWC, Belle SH, et al.
Trayectorias de peso de siete años y resultados de
salud en el estudio de Evaluación Longitudinal de
Cirugía Bariátrica (LABS). JAMA Surg 2018;153:427–434
129. Birkmeyer JD, Finks JF, O'Reilly A, et al.; Colaboración de
Cirugía Bariátrica de Michigan. Habilidad quirúrgica y tasas
de complicaciones después de la cirugía bariátrica. N Engl J
Med 2013;369:1434–1442
130. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al. Guías de
práctica clínica para la nutrición perioperatoria, el apoyo
metabólico y no quirúrgico de pacientes sometidos a
procedimientos bariátricos - Actualización de 2019:
copatrocinada por la Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos/Colegio Estadounidense de
Endocrinología, la Sociedad de Obesidad, la Sociedad
Estadounidense de Cirugía Bariátrica y Metabólica, la
Asociación de Medicina de la Obesidad y Sociedad
Estadounidense de Anestesiólogos: resumen ejecutivo.
nD
Práctica Endocr 2019;25:1346–1359
ica
er
Am
©
Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
131. Servicio GJ, Thompson GB, Servicio FJ, Andrews JC,
Collazo-Clavell ML, Lloyd RV. Hipoglucemia
hiperinsulinémica con nesidioblastosis después de
cirugía de bypass gástrico. N Engl J Med 2005;353:249–
254 132. Sheehan A, Patti ME. Hipoglucemia después
de una cirugía gastrointestinal superior: enfoque
clínico para la evaluación, diagnóstico y tratamiento.
Diabetes Metab Syndr Obes 2020;13:4469–4482
133. Lee D, Dreyfuss JM, Sheehan A, Puleio A, Mulla
CM, Patti ME. Los patrones glucémicos son distintos en
la hipoglucemia posbariátrica después de un bypass
gástrico (PBH-RYGB). J Clin Endocrinol Metab 2021;106:
2291–2303
134. Salehi M, Vella A, McLaughlin T, Patti ME.
Hipoglucemia después de la cirugía de bypass gástrico:
conceptos actuales y controversias. J Clin Endocrinol
Metab 2018;103:2815–2826
135. Conason A, Teixeira J, Hsu CH, Puma L, Knafo
D, Geliebter A. Uso de sustancias después de una
cirugía bariátrica para bajar de peso. JAMA Surg
2013;148:145–150 136. Bhatti JA, Nathens AB,
As
Thiruchelvam D, Grantcharov T, Goldstein BI,
Redelmeier DA. Emergencias de autolesión después de
la cirugía bariátrica: un estudio de cohorte poblacional.
JAMA Surg 2016; 151:226–232
as
137. Pedro€ansel C, Petroff D, Klinitzke G, Kersting A,
Wagner B. Riesgo de suicidio consumado después de
la cirugía bariátrica: una revisión sistemática. Obesidad
Rev 2013;14:369–382
st
138. Jakobsen GS, Småstuen MC, Sandbu R, et al. Asociación
de cirugía bariátrica versus tratamiento médico de la
obesidad con complicaciones médicas a largo plazo y
ue
comorbilidades relacionadas con la obesidad. JAMA
2018;319: 291–301
139. King WC, Chen JY, Mitchell JE, et al. Prevalencia de
trastornos por consumo de alcohol antes y después de
la cirugía bariátrica. JAMA 2012;307:2516-2525
ap
140. Young-Hyman D, Peyrot M.Atención Psicosocial a
Personas con Diabetes.1ª edición. Alexandria, VA,
Asociación Estadounidense de Diabetes, 2012 141.
Greenberg I, Sogg S, M Perna F. Atención psicológica y
conductual en cirugía de pérdida de peso:
S157
Actualización de mejores prácticas. Obesidad (Silver Spring) 2009;
17:880–884
142. MerativoMicromedex. LIBRO ROJO (versión
electrónica). Merativo, Ann Arbor, Michigan.
Consultado el 6 de septiembre de 2023. Disponible en
https://www. micromedexsolutions.com
143. Datos.Medicaid.gov. NADAC (Costo Promedio
Nacional de Adquisición de Medicamentos).
Consultado el 6 de septiembre de 2023. Disponible en
n
https://data.medicaid.gov/dataset/
dfa2ab14-06c2-457a-9e36-5cb6d80f8d93.
ció
144. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
Fentermina-cápsula de clorhidrato de fentermina.
Consultado el 15 de octubre de 2023. Disponible
en https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/
drugInfo. cfm?setid=737eef3b-9a6b-4ab3-
a25c-49d8- 4d2a0197
si
145. Productos farmacéuticos Currax. Contrave (naltrexona
HCl/bupropión HCl) tabletas de liberación prolongada.
Consultado el 15 de octubre de 2023. Disponible en https://
contrave.com.
146. CHEPLAPHARM y H2-Pharma. Xenical
(orlistat). Consultado el 15 de octubre de 2023.
Disponible en https://xenical.com.
147. Vivus. Qsymia (cápsulas de liberación prolongada de
fentermina y topiramato). Consultado el 15 de octubre de
2023. Disponible en https://qsymia.com.
148. Novo Nordisk. Saxenda (inyección de liraglutida 3 mg).
Consultado el 15 de octubre de 2023. Disponible en https://
www.saxenda.com.
149. Eli Lilly y compañía. Zepbound (tirzepatida).
Consultado el 8 de noviembre de 2023. Disponible en
https://pi.lilly.com/us/zepbound-uspi.pdf
150. Aronne LJ, Wadden TA, Peterson C, Winslow
D, Odeh S, Gadde KM. Evaluación de fentermina y
topiramato versus fentermina/topiramato de
liberación prolongada en adultos obesos. Obesidad
(Silver Spring) 2013;21:2163–2171
151. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al.;
Investigadores SUSTAIN-6. Semaglutida y
resultados cardiovasculares en pacientes con
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016;375:1834–1844
 S158 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

9. Enfoques farmacológicos para el Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

tratamiento glucémico:Estándares de
atención en diabetes—2024
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S158–S178 | https://doi.org/10.2337/dc24-S009

n
9. ENFOQUES FARMACOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO GLUCÉMICO

tio
ia
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

oc
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de
tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité interprofesional de expertos, son responsables de
ss
actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario.
Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA,
tA

así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de
la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte
Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
b

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS CON DIABETES TIPO 1

ia

Recomendaciones
9.1Trate a la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 con infusión subcutánea
nD

continua de insulina o múltiples dosis diarias de insulina prandial (inyectada o inhalada)

y basal.A
9.2Para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1, se prefieren los análogos de insulina (o
insulina inhalada) a las insulinas humanas inyectables para minimizar el riesgo de hipoglucemia.A
9.3Se recomienda el uso temprano de la monitorización continua de la glucosa en
ic

adultos con diabetes tipo 1 para mejorar los resultados glucémicos y la calidad de vida
y minimizar la hipoglucemia.B
er

9.4Se deben considerar los sistemas automatizados de administración de insulina para todos los
adultos con diabetes tipo 1.A * Puede encontrar una lista completa de los miembros del

9.5Para mejorar los resultados glucémicos y la calidad de vida y minimizar el riesgo de hipoglucemia, Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.
la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo combinar las dosis
A

de insulina a la hora de las comidas con la ingesta de carbohidratos y, además, con la ingesta de La información sobre dualidad de intereses para cada autor
está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
grasas y proteínas. También se les debe enseñar cómo modificar la dosis de insulina (dosis de
©

corrección) según la glucemia concurrente, las tendencias glucémicas (si están disponibles), el Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. 9. Enfoques
manejo de los días de enfermedad y la actividad física anticipada.B
farmacológicos del tratamiento glucémico:Estándares de
9.6Se debe recetar glucagón a todas las personas que toman insulina o tienen un alto riesgo atención en diabetes—2024.Cuidado de la diabetes 2024;47
de hipoglucemia. Los familiares, los cuidadores, el personal escolar y otras personas que (Suplemento 1):S158–S178
brinden apoyo a estas personas deben conocer su ubicación y recibir educación sobre cómo
© 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
administrarlo. Se prefieren las preparaciones de glucagón que no requieren reconstitución.mi Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
9.7El plan de tratamiento con insulina y el comportamiento de administración de insulina deben reevaluarse educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
alterado. Más información está disponible en https://
a intervalos regulares (p. ej., cada 3 a 6 meses) y ajustarse para incorporar medidas específicas.
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/care
factores que influyen en la elección del
tratamiento y garantizan el logro de
objetivos glucémicos individualizados.mi
Terapia con insulina
El tratamiento con insulina es esencial para las
personas con diabetes tipo 1 porque el sello
distintivo de la diabetes tipo 1 está ausente o
casi ausente.b-función celular. Además de la
hiperglucemia, la insulinaopenia puede
contribuir a otros trastornos metabólicos como
la hipertrigliceridemia y la cetoacidosis, así
como al catabolismo tisular que puede poner
en peligro la vida. La descompensación
metabólica grave puede prevenirse, y así fue,
en gran medida con inyecciones una o dos
veces al día durante las seis o siete décadas
posteriores al descubrimiento de la insulina.
Durante las últimas cuatro décadas, se ha
acumulado evidencia que respalda el
reemplazo más intensivo de insulina, utilizando
múltiples inyecciones diarias de insulina o la
administración subcutánea continua a través
de una bomba de insulina, como la mejor
combinación de efectividad y seguridad para
las personas con diabetes tipo 1.
El Estudio de control y complicaciones de la
diabetes (DCCT) demostró que la terapia
intensiva con múltiples inyecciones diarias o
infusión subcutánea continua de insulina (ISCI)
redujo la A1C y se asoció con mejores
resultados a largo plazo (1–3). El estudio se
llevó a cabo con insulinas humanas de acción
corta (regular) y de acción intermedia (NPH). En
Di
este ensayo histórico, una A1C más baja con
control intensivo (7%) condujo a reducciones
de -50% en las complicaciones microvasculares
durante 6 años de tratamiento. Sin embargo, la
ia
terapia intensiva se asoció con una tasa más
alta de hipoglucemia grave que el tratamiento
convencional (62 en comparación con 19
er
episodios por cada 100 pacientes-año de
terapia) (1). El seguimiento de los participantes
del DCCT demostró menos complicaciones
macrovasculares y microvasculares en el grupo
Am
que recibió tratamiento intensivo. Lograr
objetivos glucémicos intensivos durante el
período de tratamiento activo del estudio tuvo
un impacto beneficioso durante los 20 años
©
posteriores a la finalización del componente de
tratamiento activo del estudio (1–3).
Los planes de reemplazo de insulina generalmente
consisten en insulina basal, insulina a la hora de las
comidas e insulina correctora (4). La insulina basal incluye
insulina NPH, análogos de insulina de acción prolongada y
administración continua de insulina de acción rápida
mediante una bomba de insulina. Los análogos de la
insulina basal tienen una duración de acción más larga, más
plana, más constante y consistente.
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
concentraciones plasmáticas y perfiles de actividad
que la insulina NPH; Los análogos de acción rápida
(RAA) tienen un inicio y un pico de acción más
rápidos y una duración más corta que la insulina
humana regular. En personas con diabetes tipo 1,
el tratamiento con insulinas análogas se asocia
con menos hipoglucemia y aumento de peso, así
como con una A1C más baja en comparación con
las insulinas humanas inyectables (5–7). Más
recientemente, se desarrollaron dos
formulaciones inyectables de insulina análoga de
acción ultrarrápida (URAA) para acelerar la
absorción y proporcionar más actividad en la
primera parte de su perfil en comparación con los
otros RAA (8,9). La insulina humana inhalada tiene
tn
un pico rápido y una duración de acción más corta
en comparación con la RAA (10) (ver
también subsecciónRUTAS ALTERNATIVAS DE INSULINAen
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS CON TIPO2
ia
DIABETES). Estas formulaciones más nuevas pueden
causar menos hipoglucemia, al tiempo que
mejoran las variaciones de glucosa posprandial y
sc
la flexibilidad de administración (en relación con la
ingesta prandial), en comparación con RAA (10-12).
Además, los análogos basales de acción más
prolongada (glargina U-300 o degludec) pueden
A
conferir un menor riesgo de hipoglucemia en
comparación con la glargina U-100 en personas
con diabetes tipo 1 (13,14).
t
A pesar de las ventajas de los análogos de
be
insulina en personas con diabetes tipo 1, el costo
y/o la intensidad del tratamiento requerido para
su uso pueden ser prohibitivos. Existen múltiples
enfoques para el tratamiento con insulina. El
precepto central en el tratamiento de la diabetes
tipo 1 es que se administre alguna forma de
insulina en un plan de tratamiento definido y
adaptado al individuo para prevenir la cetoacidosis
diabética (CAD) y minimizar la hipoglucemia
clínicamente relevante mientras se logran los
objetivos glucémicos del individuo. Es necesario
evaluar el impacto de la introducción de
biosimilares intercambiables y versiones sin marca
de algunos productos análogos, así como las
reducciones de precios actuales y futuras, en el
acceso a la insulina. Se recomienda reevaluar el
comportamiento de toma de insulina y ajustar los
planes de tratamiento para tener en cuenta
factores específicos, incluido el costo, que afectan
la elección del tratamiento a intervalos regulares
(cada 3 a 6 meses).
La mayoría de los estudios que comparan múltiples
inyecciones diarias con ISCI han sido relativamente
pequeños y de corta duración. Una revisión
sistemática y un metanálisis concluyeron que la ISCI
mediante terapia con bomba tiene ventajas modestas
para reducir la A1C (-0,30 % [IC 95 %].
-0,58 a -0,02]) y para reducir las tasas de
hipoglucemia grave en niños y adultos.
S159
(15). El uso de ISCI se asocia con una mejora en la
calidad de vida, particularmente en áreas relacionadas
con el miedo a la hipoglucemia y la angustia por
diabetes, en comparación con múltiples inyecciones
diarias de insulina (16,17). Sin embargo, no existe un
consenso que oriente la elección de la terapia con
inyección o bomba en un individuo determinado, y se
necesita investigación para guiar esta toma de
decisiones (4). La integración de la monitorización
continua de la glucosa (MCG) en el plan de tratamiento
poco después del diagnóstico mejora los resultados
glucémicos, disminuye los eventos de hipoglucemia y
mejora la calidad de vida de las personas con diabetes
tipo 1 (18–23). Su uso ahora se considera estándar de
atención para la mayoría de las personas con diabetes
tipo 1 (4) (consulte la Sección 7, “Tecnología de la
diabetes”). La reducción de la hipoglucemia nocturna
en personas con diabetes tipo 1 que utilizan bombas
de insulina con MCG mejora mediante la suspensión
automática de la administración de insulina a un nivel
de glucosa preestablecido, con mejoras adicionales
cuando se utilizan dispositivos con suspensión
predictiva de la administración de insulina con niveles
bajos de glucosa (24,25).
Los sistemas automatizados de administración de
insulina (AID) son seguros y eficaces para las personas
con diabetes tipo 1. Ensayos controlados aleatorios y
estudios del mundo real han demostrado la capacidad
de los sistemas disponibles comercialmente para
mejorar el logro de los objetivos glucémicos y al
mismo tiempo reducir el riesgo de hipoglucemia (26–
31). Están surgiendo datos sobre la seguridad y
eficacia de los sistemas de bricolaje (32,33). La
evidencia sugiere que un sistema híbrido de circuito
cerrado AID es superior a la terapia con bomba
aumentada por sensor AID para un mayor porcentaje
de tiempo en rango y reducción de la hipoglucemia
(34,35).
Siempre que sea posible, se debe considerar el
manejo intensivo de insulina utilizando una
versión de CSII y CGM en personas con diabetes
tipo 1. Los sistemas AID son preferidos y deben
considerarse para personas con diabetes tipo 1
que son capaces de usar el dispositivo de manera
segura (ya sea solos o con un cuidador) para
mejorar el tiempo en rango y reducir la A1C y la
hipoglucemia (26,28–31,36– 42). Al elegir entre
sistemas de administración de insulina, se deben
considerar las preferencias individuales, el costo,
el tipo de insulina, el plan de dosificación y las
capacidades de autocuidado. Consulte la Sección
7, “Tecnología de la diabetes”, para obtener una
descripción completa de los dispositivos de
administración de insulina.
En general, las personas con diabetes
tipo 1 necesitan aproximadamente entre el
30% y el 50% de su insulina diaria como
basal y el resto como prandial (43). Esta
proporción depende de varios factores,
S160 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

incluidos, entre otros, el consumo de carbohidratos, la
edad, el estado del embarazo y la etapa de la pubertad
(4,44–48). Las necesidades diarias totales de insulina se
pueden estimar en función del peso, con dosis típicas
que oscilan entre 0,4 y 1,0 unidades/kg/día. Es posible
que se requieran cantidades más altas durante la
pubertad, la menstruación y las enfermedades
médicas. ElLibro de consulta sobre diabetes tipo 1 de
la Asociación Estadounidense de Diabetes/JDRFseñala
0,5 unidades/kg/día como dosis inicial típica en adultos
con diabetes tipo 1 que son metabólicamente estables,
con aproximadamente la mitad administrada como
insulina prandial para controlar la glucosa en sangre
después de las comidas y la porción restante como
insulina basal para controlar la glucemia en los
el manejo puede ser efectivo y debe ofrecerse a la
mayoría de las personas (54–59). Se debe brindar
educación sobre el ajuste de la dosis de insulina
prandial según las tendencias glucémicas a las
personas que usan MCG solo o un sistema AID
(60–63). Se recomienda un ajuste adicional de las
dosis de insulina prandial para la ingesta
nutricional de proteínas y grasas, además de los
carbohidratos, pero puede ser más factible para
las personas que usan ISCI que para aquellas que
usan múltiples inyecciones diarias (56). Con
algunos sistemas AID, el uso de un método
simplificado de anuncio de comidas puede ser una
alternativa para la dosificación de insulina prandial
a las personas pueden diferir según la cobertura y
el costo; sin embargo, se prefieren aquellos que
no requieren reconstitución por su facilidad de
administración (65,66). Los médicos deben revisar
de forma rutinaria el acceso del individuo al
glucagón, ya que la prescripción adecuada de
glucagón es baja (67,68). Consulte la Sección 6,
“Objetivos glucémicos e hipoglucemia”, para
obtener información adicional sobre la
hipoglucemia y el glucagón en personas con
diabetes. El informe de consenso de 2021 de la
ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes (EASD) sobre el tratamiento de la
diabetes tipo 1 en adultos resume diferentes

ti
(31,64) (consulte la Sección 5, “Facilitar planes de insulina y estrategias de control de la
períodos entre la absorción de las comidas (49). Las
comportamientos positivos de salud y bienestar glucosa en personas con diabetes tipo 1 (Figura
dosis iniciales y las que se aplican poco después del

cia
para mejorar los resultados de salud” y la Sección 9.1 yTabla 9.1) (4).
diagnóstico pueden ser más altas, si un individuo
7, “ Tecnología de la diabetes”).
presenta cetoacidosis, o más bajas (0,2 a 0,6 unidades/
Debido al riesgo de hipoglucemia con el Técnica de administración de insulina
kg), particularmente en niños pequeños y aquellos con
tratamiento con insulina, a todas las personas Garantizar que las personas y/o los cuidadores
producción endógena continua de insulina (durante la

so
con diabetes tipo 1 se les debe recetar comprendan la técnica correcta de administración
fase de remisión parcial o “período de luna de miel”). ”,
glucagón. Las personas con diabetes tipo 1 y/o de insulina es importante para optimizar el control
o en personas que presentan diabetes tipo 1 en la
aquellas que están en contacto cercano con glucémico y la seguridad del uso de insulina. Por lo
edad adulta) (49–52). Esta guía proporciona
personas con diabetes tipo 1 deben recibir tanto, es importante que la insulina llegue al tejido
información detallada sobre la intensificación de la
sA
educación sobre el uso y la administración del adecuado de la manera correcta. Se han publicado
terapia para satisfacer las necesidades
individualizadas. Además, la declaración de posición de
producto de glucagón recetado a cada recomendaciones en otros lugares que describen

la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

persona. El producto de glucagón disponible. las mejores prácticas.

“Manejo de la diabetes tipo 1 a lo largo de la vida”

t

proporciona una descripción detallada del tratamiento Atributos relativos representativos de la administración de insulina.
de la diabetes tipo 1 (53). enfoques en personas con diabetes tipo 11
be

Menor riesgo de
Los planes de tratamiento multidosis típicos para Planes de insulina inyectada Mayor flexibilidad Costos más altos
hipoglucemia
ia

personas con diabetes tipo 1 combinan el uso de

insulina prandial antes de las comidas con una MDI con LAA + RAA o URAA

formulación de acción más prolongada. La dosis basal

nD

Planes alternativos de insulina inyectada, menos preferidos

de acción prolongada se ajusta para regular la glucosa
durante la noche y en ayunas. Las variaciones de
MDI con NPH + RAA o URAA
glucosa posprandial se controlan mejor mediante una
inyección o inhalación oportuna de insulina prandial.
MDI con NPH + insulina de acción corta (regular)
Lo ideal es administrar insulina prandial antes del
ic

consumo de comidas; sin embargo, el momento Dos inyecciones diarias con NPH + acción corta (regular)
insulina o premezclada
óptimo para administrar varía según la
er

farmacocinética de la formulación (regular, RAA o

inhalada), el nivel de glucosa en sangre antes de las
Menor riesgo de
comidas y el consumo de carbohidratos. Por lo tanto, Planes de infusión continua de insulina. Mayor flexibilidad Costos más altos
hipoglucemia
las recomendaciones para la administración de dosis
A

de insulina prandial deben individualizarse. La Sistemas automatizados de administración de insulina

secreción fisiológica de insulina varía con la glucemia,

Bomba de insulina con umbral/suspensión
©

el tamaño de la comida, la composición de la comida y predictiva de niveles bajos de glucosa

las demandas de glucosa de los tejidos. Para abordar

esta variabilidad en personas que usan tratamiento
con insulina, se han desarrollado estrategias para
ajustar las dosis prandiales según las necesidades
previstas. Por lo tanto, la educación sobre cómo
ajustar la insulina prandial para tener en cuenta la
ingesta nutricional y la dosis de corrección según los
niveles de glucosa antes de las comidas, la actividad
anticipada y día de enfermedad
Terapia con bomba de insulina sin automatización
Figura 9.1—Opciones de planes de insulina en personas con diabetes tipo 1. La monitorización continua de
la glucosa mejora los resultados con insulina inyectada o infundida y es superior a la monitorización de la
glucosa en sangre. La insulina inhalada puede usarse en lugar de la insulina prandial inyectable en los EE.
UU.1El número de signos más (1)es una estimación de la asociación relativa del plan con mayor flexibilidad,
menor riesgo de hipoglucemia y mayores costos entre los planes considerados. LAA, análogo de insulina de
acción prolongada; MDI, múltiples inyecciones diarias; RAA, análogo de insulina de acción rápida; URAA,
análogo de insulina de acción ultrarrápida. Adaptado de Holt et al. (4).
diabetesjournals.org/care
para la administración de insulina (69). La técnica
adecuada de administración de insulina incluye
inyección o infusión (para sistemas CSII o AID) en
áreas corporales apropiadas, rotación del sitio de
inyección o infusión, cuidado apropiado de los
sitios de inyección o infusión para evitar
infecciones u otras complicaciones y evitar la
administración de insulina intramuscular (IM). La
selección del método de administración (frasco y
jeringa, pluma de insulina, plumas/dispositivos de
insulina conectados o bombas de insulina)
dependerá de una variedad de factores y
necesidades, costos y cobertura específicos de
cada individuo, y preferencias individuales. La
reevaluación de la técnica de administración
adecuada, cualquiera que sea el método utilizado,
debe completarse durante el seguimiento de
rutina.
La insulina administrada de forma exógena
debe inyectarse en el tejido subcutáneo, no por vía
intramuscular. Los sitios recomendados para la
administración de insulina incluyen el abdomen, el
muslo, las nalgas y la parte superior del brazo. La
absorción de insulina en los sitios IM difiere de la
de los sitios subcutáneos y también está
ica
influenciada por la actividad del músculo. La
inyección IM inadvertida puede provocar una
absorción impredecible de insulina y efectos
variables sobre la glucosa y está asociada
er
Resumen simplificado de las indicaciones deb-terapia de reemplazo celular en personas con diabetes tipo 1
Am
Enfermedad renal crónica diabética grave
n
(TFG <30 ml mln−1[1,73 metros]−2)
ció
ia
oc
Riñón de donante vivo Trasplante simultáneo
As
Equilibrio del riesgo quirúrgico
©
Simultáneo
Páncreas después islote después
páncreas y
riñón riñón
riñón
Figura 9.2—Resumen simplificado de las indicaciones deb-Terapia de reemplazo celular en personas con diabetes tipo 1. Las dos formas principales deb-La terapia de
reemplazo celular es el trasplante de páncreas completo o el trasplante de células de los islotes.b-La terapia de reemplazo celular se puede combinar con el trasplante
de riñón si el individuo tiene una enfermedad renal en etapa terminal, que puede realizarse simultáneamente o después del trasplante de riñón. Todas las decisiones
sobre el trasplante deben sopesar el riesgo quirúrgico, la necesidad metabólica y la elección del individuo con diabetes. TFG: tasa de filtrado glomerular. Reimpreso de
Holt et al. (4).
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S161
con hipoglucemia frecuente e inexplicable. El El uso del dispositivo de administración y la
riesgo de administración de insulina IM aumenta técnica de inyección son componentes clave de
en personas más jóvenes y delgadas cuando se un plan de tratamiento y evaluación médica
inyecta en las extremidades en lugar de en sitios integral de la diabetes. Una técnica adecuada
troncales (abdomen y nalgas) y cuando se utilizan de inyección o infusión de insulina puede
agujas más largas. La evidencia reciente respalda conducir a un uso más eficaz de esta terapia y,
el uso de agujas cortas (p. ej., agujas para como tal, tiene el potencial de mejorar los
bolígrafos de 4 mm) como efectivas y bien resultados clínicos.
ts
toleradas en comparación con agujas más largas,
incluido un estudio realizado en adultos con Tratamientos sin insulina para la
obesidad (70). diabetes tipo 1
b
Además, es necesaria la rotación del lugar de Se ha estudiado la eficacia de los medicamentos
inyección o perfusión para evitar la lipohipertrofia, hipoglucemiantes inyectables y orales como
ia
una acumulación de grasa subcutánea en complemento del tratamiento con insulina de la
respuesta a las acciones adipogénicas de la diabetes tipo 1. La pramlintida se basa en el
lD
insulina en un lugar de múltiples inyecciones. La fármaco naturalb-péptido celular amilina y está
lipohipertrofia aparece como áreas elevadas, aprobado para su uso en adultos con diabetes tipo
suaves y lisas de varios centímetros de ancho y 1. Los ensayos clínicos han demostrado una
de
puede contribuir a una absorción errática de modesta reducción de la A1C (0,3-0,4%) y una
insulina, aumento de la variabilidad glucémica y modesta pérdida de peso. (-1 kg) con pramlintida
episodios de hipoglucemia inexplicables. Las (71). Se han informado resultados similares para
personas tratadas con insulina y/o sus cuidadores varios agentes actualmente aprobados sólo para
na
deben recibir educación sobre la rotación
adecuada del lugar de inyección o perfusión y
cómo reconocer y evitar áreas de lipohipertrofia.
el tratamiento de la diabetes tipo 2. La adición de
metformina en adultos con diabetes tipo 1 se
asoció con pequeñas reducciones en el peso
Como se señala enTabla 4.1,examen de los lugares corporal, la dosis de insulina y los niveles de
de inyección de insulina para detectar la presencia lípidos, pero no mejoró de manera sostenible la
de lipohipertrofia, así como la evaluación de A1C (72,73). Los ensayos clínicos más grandes de
medicamentos similares al glucagón.
Complicaciones metabólicas graves.
hipoglucemia
Hipoglucemia inconsciente
Cetoacidosis
Problemas incapacitantes con la terapia con insulina exógena.
Fracaso del tratamiento basado en insulina para prevenir
complicaciones agudas
Función renal deteriorada Función renal intacta/estable
k, necesidad metabólica y elección del individuo con diabetes
Páncreas Isleta
Simultáneo
trasplante trasplante
islote y riñón
solo solo
 ©
Tabla 9.1—Ejemplos de planes de tratamiento con insulina subcutánea
Planes
Planes que imitan más fielmente la secreción normal de insulina
As
Terapia con bomba de insulina (también
incluidos sistemas AID: híbrido de circuito
cerrado, suspensión con bajo contenido de
glucosa, aumentado con CGM
bucle abierto, bucle abierto
aumentado con BGM)
MDI: LAA1 fldosis flexibles de URAA
o RAA en las comidas
Planes MDI con menos flexibilidad
Cuatro inyecciones diarias con dosis fija.
dosis de N y RAA
Calendario y distribución
Entrega basal de URAA o RAA;
generalmente entre el 30% y el 50% de TDD.
Hora de comer y corrección: URAA o
oc
RAA por bolo basado en ICR y/o ISF y
glucosa objetivo, con insulina
preprandial -15 min
ia
antes de comer.
ció
LAA una vez al día (insulina detemir o
la insulina glargina puede requerir una dosificación
dos veces al día); generalmente entre el 30% y el 50%
de TDD.
Hora de comer y corrección: URAA o
RAA basado en ICR y/o ISF y
glucosa objetivo.
Pre-desayuno: RAA -20% de TDD. Pre-
almuerzo: RAA -10% de TDD. Antes de la
cena: RAA -10% de TDD. Hora de
acostarse: N -50% de TDD.
Ventajas
Puede ajustar las tasas basales para variar
sensibilidad a la insulina por hora del día, para
ejercicio y para días de enfermedad.
Flexibilidad en el horario de las comidas y
contenido.
La bomba puede administrar insulina en
incrementos de fracciones de unidades.
Potencial de integración con CGM
para los sistemas de AID.
TIR % más alto y TBR % más bajo
con: circuito cerrado híbrido >
suspensión baja en glucosa > CGM-
n Lazo abierto aumentado >
BGLazo abierto aumentado.
Puede utilizar bolígrafos para todos los componentes.
Flexibilidad en el horario de las comidas y
Am
contenido.
Los análogos de la insulina causan menos
hipoglucemia que las insulinas humanas.
ri
Puede ser factible si no se puede
recuento de carbohidratos.
Todas las comidas tienen cobertura
RAA. N es menos costoso que los LAA.
Desventajas
Plan más caro.
Debe usar continuamente uno o más
dispositivos.
Riesgo de desarrollo rápido de cetosis.
o CAD con interrupción de la administración de
insulina.
Posibles reacciones a adhesivos y
Infecciones del sitio.
Enfoque técnicamente más complejo
(más difícil para personas con bajos
conocimientos de aritmética o alfabetización).
Al menos cuatro inyecciones diarias.
Insulinas más caras.
El incremento más pequeño de insulina es 1 unidad
(0,5 unidades en algunas plumas). Es posible que las
LAA no cubran el amanecer fuerte
fenómeno (aumento de la glucosa en las
primeras horas de la mañana), así como la
terapia con bomba.
an
Una RAA de menor duración puede provocar
déficit basal durante el día; puede necesitar N
Di
dos veces al día.
Mayor riesgo de nocturnidad
ab
hipoglucemia con N.
Requiere relativamente consistente
Horarios de las comidas y consumo de
carbohidratos.
te
Ajustando dosis
Insulina a la hora de las comidas: si son carbohidratos
el conteo es preciso, cambie el ICR si la glucosa
después de la comida constantemente está fuera
del objetivo.
Insulina de corrección: ajustar ISF y/o
objetivo de glucosa si la corrección no lleva la
glucosa dentro del rango de manera consistente.
Tasas basales: ajustar según
S162 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
glucosa durante la noche, en ayunas
o durante el día fuera de la actividad
del bolo URAA/RAA.
Insulina a la hora de las comidas: si son carbohidratos
el conteo es preciso, cambie el ICR si la glucosa
después de la comida constantemente está fuera
del objetivo.
Insulina de corrección: ajustar ISF y/o
objetivo de glucosa si la corrección no lleva la
glucosa dentro del rango de manera consistente.
LAA: basado en noche o en ayunas
glucosa o glucosa durante el día
fuera del curso de actividad, o
inyecciones de URAA o RAA.
RAA antes del desayuno: basado en música de fondo
después del desayuno o antes del almuerzo. RAA
antes del almuerzo: basado en música de fondo después
almuerzo o antes de la cena. RAA antes de la cena:
basado en música de fondo después
cena o antes de acostarse.
Tarde N: a base de ayuno o
Música de fondo durante la noche.
s Continúa en la pág. S163
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
 ©
Tabla 9.1—Continuación
diabetesjournals.org/care

As
Planes Calendario y distribución Ventajas Desventajas Ajustando dosis
Cuatro inyecciones diarias con dosis fija. Pre-desayuno: R -20% de TDD. Pre- Puede ser factible si no se puede Mayor riesgo de nocturnidad R antes del desayuno: basado en música de fondo después

dosis de N y R almuerzo: R -10% de TDD. Antes de recuento de carbohidratos. hipoglucemia con N. desayuno o antes del almuerzo. R antes del

la cena: R -10% de TDD. Hora de R se puede dosificar según ICR y Mayor riesgo de retraso después de las comidas almuerzo: basado en música de fondo después
oc
acostarse: N -50% de TDD. corrección. hipoglucemia con R. almuerzo o antes de la cena. R antes de la cena:

Todas las comidas tienen cobertura R. Requiere relativamente consistente
ia
Insulinas menos costosas. Horarios de las comidas y consumo de
carbohidratos.
R debe inyectarse al menos 30 min.
basado en música de fondo después
cena o antes de acostarse.
Tarde N: a base de ayuno o
Música de fondo durante la noche.

antes de la comida para un mejor efecto.

ció
Planes con menos inyecciones diarias

Tres inyecciones diarias: N1R o Antes del desayuno: N - 40% TDD1R o Las insulinas matutinas se pueden mezclar en una Mayor riesgo de nocturnidad Mañana N: en base a pre-cena
norte1RAA RAA -15% TDD.
n jeringuilla. hipoglucemia con N que con LAA. Mayor Música de fondo.

Antes de la cena: R o RAA -15% TDD. Hora Puede ser apropiado para aquellos que riesgo de retraso después de las comidas Mañana R: basado en la música de fondo antes del
de acostarse: N - 30% TDD. No se puede inyectar a mitad del hipoglucemia con R que con RAA. almuerzo. RAA matutino: basado en post-
día. Requiere relativamente consistente Música de fondo para el desayuno o antes del almuerzo. R

Morning N cubre el almuerzo para algunos. Horarios de las comidas y consumo de antes de la cena: en función de la hora de acostarse
Ri
medida. carbohidratos. Música de fondo.

Mismas ventajas de los RAA sobre R. La cobertura de glucosa post-almuerzo a menudo RAA antes de la cena: basado en el post-
ca
Mínimo (N1R) o menos costoso subóptimo. Música musical para cenar o antes de acostarse. Tarde

insulinas que MDI con análogos. R debe inyectarse al menos 30 min. N: basado en música de fondo en ayunas.

antes de la comida para un mejor efecto.

Antes del desayuno: N - 40% TDD1R o Menor número de inyecciones para las personas. Riesgo de hipoglucemia por la tarde o
nD
“mixto” dos veces al día: N1R o Mañana N: en base a pre-cena
norte1RAA RAA -15% TDD. con fuerte preferencia por esto. Las media noche del N. Horarios y contenido Música de fondo.

Antes de la cena: N - 30% TDD1R o insulinas se pueden mezclar en una jeringa.
RAA -15% TDD. Menos (norte1R) o menos (N1RAA)
Insulinas caras frente a análogos.
Elimina la necesidad de dosis durante el
de las comidas fijos. La cobertura de
glucosa post-almuerzo a menudo
subóptimo.
iB
Difícil alcanzar objetivos para la sangre
Mañana R: basado en la música de fondo antes del
almuerzo. RAA matutino: basado en post-
Música de fondo para el desayuno o antes del
almuerzo. Evening R: basado en la música de fondo

día. glucosa sin hipoglucemia. antes de acostarse. RAA vespertina: a base de post-cena

o música musical antes de acostarse.

Tarde N: basado en música de fondo en ayunas.

et
AID, administración automatizada de insulina; BGM, monitorización de glucosa en sangre; MCG, monitorización continua de glucosa; ICR: relación insulina-carbohidratos; ISF, factor de sensibilidad a la insulina; LAA, análogo de acción prolongada; MDI, múltiples
inyecciones diarias; N, insulina NPH; R, insulina de acción corta (regular); RAA, análogo de acción rápida; TBR, tiempo por debajo del rango; TDD: dosis total diaria de insulina; TIR, tiempo en rango; URAA, análogo de acción ultrarrápida. Adaptado de Holt et al. (4).
es
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
S163
S164 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
Se han realizado agonistas del receptor del
péptido 1 (AR GLP-1) en la diabetes tipo 1 con 1,8
mg de liraglutida al día, y los resultados mostraron
reducciones modestas de A1C (-0,4%),
disminuciones de peso (-5 kg) y reducciones en las
dosis de insulina ( 74,75). De manera similar, los
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa
2 (SGLT2) se han estudiado en ensayos clínicos en
personas con diabetes tipo 1, y los resultados
mostraron mejoras en la A1C, reducción del peso
corporal y mejora de la presión arterial (76); sin
embargo, el uso de inhibidores de SGLT2 en la
diabetes tipo 1 se asoció con una mayor tasa de
CAD. El inhibidor de SGLT1/2 sotagliflozina se ha
estudiado en ensayos clínicos en personas con
diabetes tipo 1 y los resultados mostraron mejoras
en la A1C y el peso corporal (77); sin embargo, el
uso de sotagliflozina se asoció con un aumento
ocho veces mayor de la CAD en comparación con
el placebo (78). Los estudios que condujeron a la
indicación aprobada para insuficiencia cardíaca
(IC) excluyeron a personas con diabetes tipo 1 o
antecedentes de CAD (79,80). Mira la secciónPRE-
VENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACAdentro
Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y gestión
de riesgos”, para obtener información sobre la
mitigación de riesgos con el uso de inhibidores de
SGLT en personas con diabetes tipo 1. Se siguen
evaluando los riesgos y beneficios de los agentes
complementarios, y las declaraciones de consenso
ib
proporcionan orientación sobre la selección de
pacientes y las precauciones (81).
Actualmente no existen terapias aprobadas
nD
para la preservación del péptido C o para
retrasar la progresión de la diabetes tipo 1
clínica. Los niveles más altos de péptido C se
han asociado con una mejor A1C, un menor
riesgo de retinopatía, un menor riesgo de
ic
nefropatía y un menor riesgo de hipoglucemia
grave (82). Actualmente se están investigando
activamente varias terapias, incluidos el
er
verapamilo y los anticuerpos monoclonales.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA
Am
DIABETES TIPO 1
Trasplante de páncreas e islotes
El trasplante exitoso de páncreas e islotes puede
normalizar los niveles de glucosa y mitigar las
complicaciones microvasculares de la diabetes tipo
©
1. Sin embargo, las personas que reciben estos
tratamientos requieren inmunosupresión de por
vida para prevenir el rechazo del injerto y/o la
recurrencia de la destrucción autoinmune de los
islotes. Dados los posibles efectos adversos de la
terapia inmunosupresora, el trasplante de
páncreas debe reservarse para personas con
diabetes tipo 1 sometidas a un trasplante de riñón
simultáneo.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
después de un trasplante de riñón, o para
aquellos con cetoacidosis recurrente o
hipoglucemia grave a pesar del manejo
intensivo de la glucemia (83). En gran parte del
mundo, el trasplante alogénico de islotes está
regulado como un trasplante de órganos. Sin
embargo, en EE. UU., el trasplante alogénico
de islotes está regulado como terapia celular, y
la primera terapia alogénica de células de los
islotes, donislecel-jujn, se aprobó en 2023.
Donislecel está indicado para el tratamiento de
adultos con diabetes tipo 1 que no pueden
acercarse a su objetivo de A1C debido a los
episodios repetidos actuales de hipoglucemia
grave a pesar del control y la educación
t
intensivos sobre la diabetes.
El informe de consenso de ADA/EASD de 2021
ci
sobre el tratamiento de la diabetes tipo 1 en
adultos ofrece una descripción general
o
simplificada de las indicaciones parab-Terapia de
reemplazo celular en personas con diabetes tipo 1
ss
(Figura 9.2) (4).
sA
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA
ADULTOS CON DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
te
9.8En el tratamiento de la diabetes
tipo 2 se deben considerar hábitos
de vida saludables, educación y
apoyo para el autocontrol de la
diabetes, evitar la inercia
terapéutica y los determinantes
sociales de la salud.A
9.9Un enfoque de toma de decisiones
compartida centrado en la persona debería
guiar la elección de agentes farmacológicos
para adultos con diabetes tipo 2. Considere
los efectos sobre las comorbilidades
cardiovasculares y renales; eficacia; riesgo
de hipoglucemia; impacto en el peso, el
costo y el acceso; riesgo de reacciones
adversas y tolerabilidad; y preferencias
individuales (Figura 9.3yTabla 9.2).mi
9.10El plan de tratamiento para reducir la
glucosa debe considerar enfoques que
respalden los objetivos de control del peso.
(Figura 9.3yTabla 9.2)para adultos con
diabetes tipo 2.A
9.11Para adultos con diabetes tipo 2, utilice
estrategias farmacológicas que
proporcionen suficiente eficacia para lograr
y mantener los objetivos de tratamiento
previstos.A
9.12No se debe retrasar la modificación
del tratamiento (intensificación o
desintensificación) en adultos que no
cumplan los objetivos del tratamiento
individualizado.A
9.13El plan de medicación y la conducta de
toma de medicación deben reevaluarse a
intervalos regulares (p. ej., cada 3 a 6 meses) y
ajustarse según sea necesario para incorporar
factores específicos que afectan la elección del
tratamiento.Figura 4.1yTabla 9.2).mi
9.14Se puede considerar la terapia
combinada temprana en adultos con
diabetes tipo 2 al inicio del tratamiento
para acortar el tiempo hasta el logro de los
objetivos del tratamiento individualizado.A
9.15En adultos con diabetes tipo 2 sin
enfermedad cardiovascular y/o renal, los
agentes farmacológicos deben abordar
i
tanto los objetivos individualizados de
glucemia como de peso.Figura 9.3).A
9.16En adultos con diabetes tipo 2 que
no han alcanzado sus objetivos
glucémicos individualizados, la selección
de agentes hipoglucemiantes
posteriores debe tener en cuenta los
objetivos glucémicos y de peso
individualizados, así como la presencia
de otras comorbilidades metabólicas y el
riesgo de hipoglucemia.A
9.17En adultos con diabetes tipo 2 que no
han alcanzado sus objetivos de peso
individualizados, se recomiendan
intervenciones adicionales para el control
del peso (p. ej., intensificación de
modificaciones en el estilo de vida,
programas estructurados de control del
peso, agentes farmacológicos o cirugía
metabólica, según corresponda).A
9.18En adultos con diabetes tipo 2 y riesgo
establecido o alto de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia
cardíaca (IC) y/o enfermedad renal crónica
(ERC), el plan de tratamiento debe incluir
agentes que reduzcan el riesgo de
enfermedad cardiovascular y renal (p. ej. ,
inhibidor del cotransportador 2 de sodio-
glucosa [SGLT2] y/o agonista del receptor del
péptido 1 similar al glucagón [GLP-1 RA]) (Fig.
9.3, Tabla 9.2, Tabla 10.3B,y Tabla 10.3C)para el
control de la glucemia y la reducción integral
del riesgo cardiovascular, independientemente
de la A1C y teniendo en cuenta factores
específicos de cada persona (Figura 9.3) (
consulte la Sección 10, “Enfermedades
cardiovasculares y gestión de riesgos”, para
obtener detalles sobre las recomendaciones
para la reducción del riesgo cardiovascular).A
9.19En adultos con diabetes tipo 2 que tienen
insuficiencia cardíaca (con fracción de eyección
reducida o preservada), se recomienda un
inhibidor de SGLT2 para el control de la glucemia y
la prevención de hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca (consulte la Sección 10,
diabetesjournals.org/care Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S165

perfiles de medicamentos, complejidad del plan de

“Enfermedad cardiovascular y gestión de Al iniciar la terapia con insulina en adultos
medicación y capacidad del individuo para
riesgos”, para obtener detalles sobre las con diabetes tipo 2, reevaluar la necesidad
recomendaciones de reducción del riesgo y/o la dosis de agentes hipoglucemiantes implementarlo dada su situación y contexto

cardiovascular).A con mayor riesgo de hipoglucemia (es específicos, y el acceso, costo y disponibilidad de

9.20En adultos con diabetes tipo 2 y ERC (con una decir, sulfonilureas y meglitinidas).A los medicamentos. Se debe hacer hincapié en las

tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] 9.27Monitoree los signos de sobrebasalización modificaciones del estilo de vida y las conductas

en
confirmada de 20 a 60 ml/min por 1,73 m2y/o durante la terapia con insulina, como dosis basal de salud que mejoran la salud (consulte la Sección

albuminuria), se debe utilizar un inhibidor de superior a -0,5 unidades/kg/día, diferencial 5, “Facilitar las conductas positivas de salud y el

SGLT2 para minimizar la progresión de la ERC, significativo de glucosa entre la hora de acostarse bienestar para mejorar los resultados de salud”)

oy
reducir los eventos cardiovasculares y reducir las y la mañana o posprandial a preprandial, casos de junto con cualquier terapia farmacológica. La

hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. hipoglucemia (consciente o inconsciente) y alta Sección 13, “Adultos mayores” y la Sección 14,

t
“Niños y adolescentes”, tienen recomendaciones

(Figura 9.3);sin embargo, los beneficios glucémicos
de los inhibidores de SGLT2 se reducen con eGFR
<45 ml/min por 1,73 m2(consulte la Sección 11,
“Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos”
para obtener detalles sobre las recomendaciones
para la reducción del riesgo renal).A
variabilidad glucémica. Cuando se sospecha una
sobrebasalización, se debe realizar una
reevaluación exhaustiva de inmediato para
adaptar aún más la terapia a las necesidades del
individuo.mi
9.28Evaluar de forma rutinaria a todas las
es
específicas para adultos mayores y niños y
adolescentes con diabetes tipo 2, respectivamente.
La Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y
manejo de riesgos” y la Sección 11, “Enfermedad
renal crónica y manejo de riesgos”, tienen

personas con diabetes para detectar recomendaciones para el uso de medicamentos

9.21En adultos con diabetes tipo 2 y ERC
avanzada (TFGe <30 ml/min por 1,73 m2),
se prefiere un AR GLP-1 para el control de
la glucemia debido al menor riesgo de
hipoglucemia y para la reducción de
eventos cardiovasculares.B
9.22En adultos con diabetes tipo 2, se debe
considerar el inicio de la administración de
insulina independientemente del tratamiento
obstáculos financieros que podrían impedir el
control de su diabetes. Los médicos, los
miembros del equipo de atención de la
diabetes y los profesionales de los servicios
sociales deben trabajar en colaboración, según
sea apropiado y factible, para apoyar a estas
personas mediante la implementación de
A
estrategias para reducir costos, mejorando así
su acceso a la atención basada en evidencia.mi
ts
para reducir la glucosa en el tratamiento de
enfermedades cardiovasculares y renales,
respectivamente.
Elección de la terapia para reducir la glucosa
En el tratamiento de la diabetes tipo 2 se deben
considerar hábitos de vida saludables, autocontrol
de la diabetes, educación y apoyo, evitar la inercia

hipoglucemiante de base o del estadio de la
enfermedad si hay evidencia de catabolismo
continuo (p. ej., pérdida de peso inesperada),
si hay síntomas de hiperglucemia presentes o
cuando los niveles de glucosa en sangre de
b
9.29En adultos con diabetes y barreras
relacionadas con los costos, considere el uso
de medicamentos de menor costo para el
control de la glucemia (es decir, metformina,
sulfonilureas, tiazolidinedionas e insulina
clínica y determinantes sociales de la salud. La
terapia farmacológica debe guiarse por factores
de tratamiento centrados en la persona, incluidas
las comorbilidades y los objetivos y preferencias
del tratamiento. La farmacoterapia debe iniciarse

A1Cor son muy altos. es decir, A1C >10% [>86 humana) dentro del contexto de sus riesgos de en el momento en que se diagnostica la diabetes
mmol/mol] o glucosa en sangre $300 mg/dL [$ tipo 2, a menos que existan contraindicaciones. Se
ia

hipoglucemia, aumento de peso, eventos

16,7 mmol/L]).mi cardiovasculares y renales y otros efectos deben considerar enfoques farmacológicos que
9.23En adultos con diabetes tipo 2, se adversos. .mi proporcionen eficacia para alcanzar los objetivos
nD

prefiere un AR GLP-1, que incluye un del tratamiento, como la metformina u otros

polipéptido insulinotrópico dependiente de agentes, incluida la terapia combinada, que
El informe de consenso de ADA/EASD
glucosa (GIP) dual y un AR GLP-1, a la proporcionen una eficacia adecuada para alcanzar
“Management of Hyperglucemia in Type 2
insulina.Figura 9.4).A y mantener los objetivos del tratamiento (84). En
Diabetes, 2022” (84) recomienda un enfoque
9.24Si se utiliza insulina, se recomienda la
ca

holístico, multifacético y centrado en la persona adultos con diabetes tipo 2 y riesgo establecido/
terapia combinada con un GLP-1 RA, que alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
que tenga en cuenta la complejidad del manejo de
incluye un GIP dual y un GLP-1 RA, para (ASCVD), insuficiencia cardíaca y/o enfermedad
la diabetes tipo 2 y sus complicaciones a lo largo
obtener una mayor eficacia glucémica, así renal crónica (ERC), el plan de tratamiento debe
de la vida. Los factores específicos de cada
como efectos beneficiosos sobre el peso y
y

persona que afectan la elección del tratamiento incluir agentes que reduzcan el riesgo de
el riesgo de hipoglucemia en adultos con
incluyen objetivos glucémicos individualizados enfermedad cardiovascular y renal (verFigura 9.3,
So

diabetes tipo 2. La dosificación de insulina

(consulte la Sección 6, “Objetivos glucémicos e Tabla 9.2,Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y
debe reevaluarse tras la adición o el
hipoglucemia”), objetivos de peso individualizados, gestión de riesgos” y Sección 11, “Enfermedad
aumento de la dosis de un AR GLP-1 o un
el riesgo individual de hipoglucemia y los renal crónica y gestión de riesgos”). En general, los
AR dual GIP y GLP-1.A
enfoques de mayor eficacia tienen una mayor
©

antecedentes o factores de riesgo del individuo de

9.25En adultos con diabetes tipo 2, se pueden
enfermedades cardiovasculares, renales o probabilidad de lograr objetivos glucémicos, y se
continuar los agentes hipoglucemiantes al
hepáticas. y otras comorbilidades y complicaciones considera que los siguientes tienen una eficacia
iniciar la terapia con insulina (a menos que
de la diabetes (consulte la Sección 4, “Evaluación muy alta para reducir la glucosa: los AR GLP-1
esté contraindicado o no se tolere) para
médica integral y evaluación de comorbilidades”, dulaglutida (dosis alta) y semaglutida, el
obtener beneficios glucémicos y metabólicos
Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y polipéptido insulinotrópico dependiente de
continuos (es decir, beneficios de peso,
manejo de riesgos” y Sección 11 “Enfermedad glucosa (GIP) dual. y GLP-1 RA tirzepatida, insulina,
cardiometabólicos o renales).A
renal crónica y manejo de riesgos”). Además, las combinación
9.26Minimizar el riesgo de hipoglucemia
decisiones de tratamiento deben considerar la
y la carga del tratamiento cuando
tolerabilidad y los efectos secundarios.
 ©
Am
er
ica
S166 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia

---
-
nD
ia
b et
es
As
so
c ia
ti
Figura 9.3—Uso de medicamentos hipoglucemiantes en el tratamiento de la diabetes tipo 2. IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ACR: cociente albúmina/creatinina; BRA, bloqueador de los receptores de angiotensina; ASCVD, enfermedad cardiovascular
aterosclerótica; CGM, monitorización continua de glucosa; ERC, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; CVOT, ensayo de resultados cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; GLP-1
RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IC: insuficiencia cardíaca; HFpEF: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; HFrEF: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; HHF: hospitalización por insuficiencia cardíaca; MACE: eventos
cardiovasculares adversos mayores; IM: infarto de miocardio; SDOH, determinantes sociales de la salud; SGLT2i, inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa; DT2, diabetes tipo 2; TZD: tiazolidinediona. Adaptado de Davies et al. (84).
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Tabla 9.2—Medicamentos para reducir la glucosa, resumen de características

©
As
diabetesjournals.org/care

oc
ia
ció
n
Am
Doble

er
ica
na
de
Di
ab
CV, cardiovascular; CVOT, ensayo de resultados cardiovasculares; CAD, cetoacidosis diabética; DKD, enfermedad renal diabética; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; GI,
et
gastrointestinal; GIP, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IC: insuficiencia cardíaca; NASH: esteatohepatitis no alcohólica; MACE:
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico

eventos cardiovasculares adversos mayores; SGLT2, cotransportador 2 de sodio-glucosa; SQ, subcutánea; DM2, diabetes mellitus tipo 2. *Para recomendaciones de dosificación específicas del agente, consulte la
es
información de prescripción del fabricante.1Tsapas et al. (104).2Tsapas et al. (152). Adaptado de Davies et al. (84).
S167
S168 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
terapia oral y terapia inyectable combinada. El
control del peso es un objetivo de tratamiento
distinto, junto con el control de la glucemia, en
personas con diabetes tipo 2, ya que tiene
beneficios multifacéticos, que incluyen un
mejor control de la glucemia, la reducción de la
esteatosis hepática y la mejora de los factores
de riesgo cardiovascular (84–86). Por lo tanto,
el plan de tratamiento para reducir la glucosa
debe considerar enfoques que apoyen los
objetivos de control del peso, siendo
actualmente semaglutida y tirzepatida los que
tienen la mayor eficacia en la pérdida de peso
entre los agentes aprobados para el control
glucémico.Figura 9.3yTabla 9.2) (84,87,88). Si es
necesario, se deben utilizar enfoques
adicionales de control del peso, solos o en
combinación, para lograr objetivos individuales
(es decir, programas intensivos de control
conductual, farmacoterapias para bajar de
peso o cirugía metabólica). Consulte la Sección
8, “Obesidad y control del peso”, para conocer
enfoques para lograr los objetivos de control
del peso.
La metformina es eficaz y segura, económica y
ampliamente disponible, y puede reducir el riesgo
de eventos cardiovasculares y muerte (89). La
metformina está disponible en una forma de
liberación inmediata para dosificación dos veces al
día o en una forma de liberación prolongada que
ció
se puede administrar una vez al día. En
comparación con las sulfonilureas, la metformina
como tratamiento de primera línea tiene efectos
beneficiosos sobre la A1C, es neutral en cuanto al
ia
peso, no causa hipoglucemia y reduce la
mortalidad cardiovascular (90).
Los principales efectos secundarios de la
oc
metformina son intolerancia gastrointestinal
debido a hinchazón, malestar abdominal y diarrea;
estos pueden mitigarse mediante un ajuste
As
gradual de la dosis y/o el uso de una formulación
de liberación prolongada. El fármaco se elimina
mediante filtración renal y niveles circulantes muy
altos (p. ej., como resultado de sobredosis o
insuficiencia renal aguda) se han asociado con
acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la
aparición de esta complicación es muy rara y la
metformina se puede utilizar de forma segura en
A
personas con una tasa de filtración glomerular
estimada de 30 ml/min/1,73 m.2
©
(91). Un ensayo aleatorio confirmó observaciones
previas de que el uso de metformina se asocia con
deficiencia de vitamina B12 y empeoramiento de
los síntomas de la neuropatía (92). Esto es
compatible con un informe del Estudio de
Resultados del Programa de Prevención de la
Diabetes (DPPOS) que sugiere pruebas periódicas
de los niveles de vitamina B12 (93) (consulte la
Sección 3, “Prevención o retraso de la diabetes y
comorbilidades asociadas”)
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
en personas tratadas con metformina
durante un período prolongado.
Cuando la A1C está un 1,5% por encima del
objetivo glucémico individualizado (consulte la
Sección 6, “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”,
para conocer los objetivos apropiados), muchas
personas necesitarán una terapia de combinación
dual o un agente reductor de glucosa más potente
para alcanzar y mantener su objetivo de A1C. nivel
(84,94) (Figura 9.3yTabla 9.2).La insulina tiene la
ventaja de ser eficaz cuando otros agentes no lo
son y debe considerarse como parte de cualquier
plan de medicación combinada cuando la
hiperglucemia es grave, especialmente si hay
características catabólicas (pérdida de peso,
ab
hipertrigliceridemia, cetosis). Es una práctica
común iniciar la terapia con insulina para personas
que presentan niveles de glucosa en sangre de
$300 mg/dL ($16,7 mmol/L) o A1C >10% (>86
i
nD
mmol/mol) o si el individuo tiene síntomas de
hiperglucemia (es decir, poliuria). o polidipsia) o
evidencia de catabolismo (pérdida de peso
inesperada) (Figura 9.4).A medida que se resuelve
la toxicidad por glucosa, a menudo es posible
ri
simplificar el plan de medicación y/o cambiar a
agentes no insulínicos. Sin embargo, existe
evidencia de que las personas con hiperglucemia
n
mal controlada asociada con diabetes tipo 2
también pueden ser tratadas eficazmente con una
sulfonilurea, GLP-1 AR o GIP dual y GLP-1 AR
(87,88,95). Los AR GLP-1 y la tirzepatida tienen
beneficios adicionales sobre la insulina y las
sulfonilureas, específicamente un menor riesgo de
hipoglucemia (ambas) y puntos finales favorables
de peso (ambos), cardiovasculares (AR GLP-1) y
renales (AR GLP-1).
Terapia de combinación
Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad
progresiva en muchos individuos, el
mantenimiento de los objetivos glucémicos a
menudo requiere una terapia combinada. Las
recomendaciones tradicionales han sido agregar
gradualmente medicamentos a la metformina
para mantener el objetivo de A1C. La ventaja de
esto es proporcionar una evaluación clara de los
efectos positivos y negativos de los nuevos
medicamentos y reducir los posibles efectos
secundarios y gastos (96). Sin embargo, existen
datos que respaldan la terapia combinada inicial
para lograr más rápidamente los objetivos
glucémicos (97,98) y la terapia combinada
posterior para una mayor durabilidad del efecto
glucémico (99). El ensayo VERIFY (Vildagliptin
Efficacy in combine with metformin For early
tratamiento of type 2 diabetes) demostró que la
terapia de combinación inicial, en este caso de
metformina y dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4), vildagliptina, es superior a la adición
secuencial de medicamentos para prolongar el
fracaso primario y secundario (100). Se debe
considerar la terapia combinada inicial en
personas que presentan niveles de A1C entre 1,5%
y 2,0% por encima del objetivo. Finalmente, la
incorporación de terapias de alta eficacia
glucémica o terapias para reducir el riesgo de
enfermedades cardiovasculares y renales (p. ej.,
AR GLP-1, AR duales GIP y GLP-1 e inhibidores de
SGLT2) puede permitir la interrupción del plan de
medicación actual, particularmente de agentes
que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia y
t
aumento de peso. Por lo tanto, la intensificación
del tratamiento puede no necesariamente seguir
una adición secuencial pura de la terapia, sino que
refleja una adaptación del plan de medicación en
alineación con los objetivos del tratamiento
centrado en la persona y la búsqueda de objetivos
de tratamiento multifacéticos.Figura 9.3).
No se debe retrasar la intensificación,
desintensificación o modificación del tratamiento,
según corresponda, para las personas que no cumplen
con los objetivos del tratamiento individualizado. La
toma de decisiones compartida es importante en las
discusiones sobre el cambio de tratamiento. La
elección del medicamento agregado a la terapia inicial
se basa en las características clínicas del individuo y
sus preferencias y objetivos de atención. Las
características clínicas importantes incluyen la
presencia de sobrepeso u obesidad, ASCVD establecida
o indicadores de alto riesgo de ASCVD, insuficiencia
cardíaca, ERC, obesidad, enfermedad del hígado graso
no alcohólico o esteatohepatitis no alcohólica,
hipoglucemia y riesgo de efectos adversos específicos
del medicamento, así como seguridad y tolerabilidad. ,
accesibilidad, usabilidad y costo. Los resultados de los
metanálisis de efectividad comparativa sugieren que
cada nueva clase de agentes orales no insulínicos
agregados al tratamiento inicial con metformina
generalmente reduce la A1C aproximadamente entre
0,7 y 1,0% (8 a 11 mmol/mol); si se agrega un GLP-1 RA
o el GIP dual y GLP-1 RA, se espera una reducción de 1
a $2 % en la A1C (87,101,102) (Figura 9.3yTabla 9.2).
Para personas con diabetes tipo 2 y ASCVD
establecida o indicadores de alto riesgo de ASCVD,
insuficiencia cardíaca o ERC, un inhibidor de SGLT2
y/o AR GLP-1 con beneficio cardiovascular
demostrado (verTabla 9.2, Tabla 10.3B,yTabla 10.3
C)se recomienda como parte del plan de reducción
de glucosa independientemente de la A1C,
independientemente del uso de metformina y
teniendo en cuenta factores específicos de cada
persona (Figura 9.3).Las personas con estas
comorbilidades que ya alcanzan sus objetivos
glucémicos individualizados con otros
medicamentos pueden beneficiarse al cambiar a
estos medicamentos preferidos.
diabetesjournals.org/care
medicamentos, si es posible, para reducir el riesgo
de ASCVD, HF y/o CKD, además de lograr los
objetivos glucémicos (consulte la Sección 10,
“Enfermedades cardiovasculares y manejo de
riesgos” y la Sección 11, “Enfermedad renal crónica
y manejo de riesgos”). Esto es particularmente
importante ya que los inhibidores de SGLT2 y
GLP-1 RA se asocian con un menor riesgo de
hipoglucemia y las personas con ASCVD, HF y CKD
experimentan un mayor riesgo de hipoglucemia.
Para las personas sin ASCVD establecida,
indicadores de alto riesgo de ASCVD, IC o ERC, la
elección del medicamento se guía por la eficacia en
apoyo de los objetivos individualizados de glucemia y
control del peso, la evitación de efectos secundarios
(particularmente hipoglucemia y aumento de peso), el
costo/acceso y preferencias individuales (103). Una
revisión sistemática y un metanálisis en red sugieren
que las mayores reducciones en el nivel de A1C se
producen con planes de insulina, AR GLP-1 específicos
(particularmente semaglutida) y tirzepatida
(87,88,104). En todos los casos, los planes de
tratamiento deben revisarse continuamente para
determinar su eficacia, efectos secundarios y carga (
Tabla 9.2). En algunos casos, el individuo requerirá una
reducción o interrupción de la medicación. Las razones
comunes para esto incluyen ineficacia, hipoglucemia,
efectos secundarios intolerables, nuevas
contraindicaciones, gastos o un cambio en los
objetivos glucémicos (p. ej., en respuesta al desarrollo
de comorbilidades o cambios en los objetivos del
tratamiento). La sección 13, “Adultos mayores”,
contiene una discusión completa de las
consideraciones de tratamiento en adultos mayores,
nD
en quienes son comunes los cambios en los objetivos
glucémicos y la reducción de la terapia.
La necesidad de una mayor potencia de los
medicamentos inyectables es común,
ric
particularmente en personas con una diabetes de
mayor duración. La adición de insulina basal, ya
sea NPH humana o uno de los análogos de
insulina de acción prolongada, a los planes de
medicación con agentes orales es un enfoque bien
establecido que resulta eficaz para muchas
personas. Además, la evidencia respalda la utilidad
de los AR GLP-1 en personas que no alcanzan sus
A
objetivos glucémicos. Si bien la mayoría de los AR
GLP-1 son inyectables, se encuentra disponible
©
comercialmente una formulación oral de
semaglutida (105). En los ensayos que compararon
la adición de un GLP-1 RA inyectable, doble GIP y
GLP-1 RA, o insulina en personas que necesitaban
una mayor reducción de la glucosa, las eficacias
glucémicas de GLP-1 RA inyectable y doble GIP y
GLP-1 RA fueron similares o mayor que el de la
insulina basal (106-113). Los AR GLP-1 y los AR
duales GIP y GLP-1 en estos ensayos tuvieron un
riesgo menor
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
de hipoglucemia y efectos beneficiosos sobre el peso
corporal en comparación con la insulina, aunque con
mayores efectos secundarios gastrointestinales. Por lo
tanto, los resultados de los ensayos respaldan los AR
GLP-1 de alta potencia y los AR duales GIP y GLP-1
como las opciones preferidas para las personas que
requieren la potencia de una terapia inyectable para el
control de la glucosa (Figura 9.4).En personas que
reciben terapia intensificada con insulina, se ha
demostrado que la terapia combinada con un GLP-1
RA o un GIP dual y GLP-1 RA tiene una mayor eficacia y
n
durabilidad del efecto del tratamiento glucémico, así
como un beneficio en el peso y la hipoglucemia, que el
ció
tratamiento. intensificación con insulina sola (84,114).
Sin embargo, las cuestiones de costo y tolerabilidad
son consideraciones importantes en el uso de GLP-1
RA y del uso dual de GIP y GLP-1 RA.
ia
oc
Los costos de los medicamentos para la diabetes han
aumentado dramáticamente en las últimas dos décadas, y
ahora una proporción cada vez mayor pasa a las personas
con diabetes y sus familias (115).Tabla 9.3proporciona
as
información sobre los costos de las terapias sin insulina
actualmente aprobadas. Es de destacar que los precios
enumerados son precios mayoristas promedio (AWP) (116) y
costos promedio nacionales de adquisición de
tA
medicamentos (NADAC) (117), medidas separadas para
permitir una comparación de los precios de los
medicamentos, pero no tienen en cuenta descuentos,
reembolsos u otros. Ajustes de precios que a menudo
ib
implican las ventas de medicamentos recetados que afectan
el costo real incurrido por el individuo. Los costos de los
medicamentos pueden ser una fuente importante de estrés
para las personas con diabetes y contribuir a un peor
comportamiento en la toma de medicamentos (118); Las
estrategias de reducción de costos pueden mejorar el
comportamiento de toma de medicamentos en algunos
casos (119). Aunque están empezando a imponerse límites
a los costos de los productos de insulina, no existen tales
límites para los equipos médicos duraderos para la diabetes
ni para los medicamentos no insulínicos. Por lo tanto, es
esencial evaluar a todas las personas con diabetes para
detectar preocupaciones financieras y barreras
relacionadas con los costos para la atención e involucrar a
los miembros del equipo de atención médica, incluidos
farmacéuticos, especialistas certificados en educación y
atención diabética, trabajadores sociales, trabajadores de
salud comunitarios, paramédicos comunitarios, y otros—
para identificar oportunidades de ahorro de costos en
medicamentos, equipos médicos duraderos para la
diabetes y glucagón (120).
Ensayos de resultados cardiovasculares
En la actualidad existen múltiples ensayos controlados
aleatorios de gran tamaño que informan reducciones
estadísticamente significativas en los eventos
cardiovasculares en adultos con diabetes tipo 2 tratados
S169
con un inhibidor de SGLT2 o GLP-1 RA; consulte la
Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y
gestión de riesgos”, para obtener más detalles. Los
participantes inscritos en muchos de los ensayos
de resultados cardiovasculares tenían A1C $6,5%
($48 mmol/mol), y más del 70 % tomaba
metformina al inicio del estudio, y los análisis
indicaron beneficios con o sin metformina (84). Por
tanto, una extensión práctica de estos resultados a
la práctica clínica es utilizar estos medicamentos
preferentemente en personas con diabetes tipo 2
y ASCVD establecida o indicadores de alto riesgo
de ASCVD. Para estas personas, se recomienda
incorporar uno de los inhibidores de SGLT2 y/o AR
de GLP-1 que han demostrado tener beneficios en
la enfermedad cardiovascular (verFigura 9.3, Tabla
9.2,y Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares
y gestión de riesgos”). Los datos emergentes
sugieren que el uso de ambas clases de fármacos
proporcionará beneficios adicionales en los
resultados cardiovasculares y renales; por lo tanto,
se puede considerar la terapia combinada con un
inhibidor de SGLT2 y un AR GLP-1 para
proporcionar los resultados complementarios
asociados con estas clases de medicamentos (121).
En ensayos de resultados cardiovasculares,
empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina,
liraglutida, semaglutida y dulaglutida tuvieron
efectos beneficiosos sobre los índices de ERC,
mientras que estudios específicos de resultados
renales han demostrado beneficios de inhibidores
específicos de SGLT2. Consulte la Sección 11,
“Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos”,
para analizar cómo la ERC puede afectar las
opciones de tratamiento. Se están realizando
ensayos aleatorios adicionales de gran tamaño
con otros agentes de estas clases.
Las personas con bajo riesgo de ASCVD pueden
beneficiarse de la terapia con GLP-1 AR para
reducir su riesgo de futuros eventos de ASCVD,
aunque la evidencia es actualmente limitada. Los
enfoques de reducción de la glucemia en la
diabetes tipo 2: un estudio de eficacia comparativa
(GRADE), que fue diseñado para examinar la
eficacia comparativa de la insulina glargina U-100,
glimepirida, liraglutida y sitagliptina en individuos
con diabetes de corta duración con respecto a
lograr y mantener el control glucémico, encontró
que los individuos tratados con liraglutida tenían
un riesgo ligeramente menor de enfermedad
cardiovascular en comparación con los individuos
que recibieron los otros tres tratamientos (índice
de riesgo 0,7 [IC 95% 0,6-0,9]), aunque no se
encontraron diferencias significativas en cuanto a
los efectos adversos cardiovasculares importantes.
eventos, hospitalización por IC o muerte
cardiovascular (122).
S170 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
Terapia con insulina
Muchos adultos con diabetes tipo 2 eventualmente
requieren y se benefician de la terapia con insulina (
Figura 9.4).Ver la secciónINSULINA
TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN, arriba, para guiar-
información sobre cómo administrar insulina
de forma segura y eficaz. La naturaleza
progresiva de la diabetes tipo 2 debe
explicarse de manera regular y objetiva a las
personas con diabetes, y los médicos deben
evitar usar la insulina como una amenaza o
describirla como una señal de fracaso o castigo
personal. Más bien, se debe enfatizar la
utilidad y la importancia de la insulina para
mantener el control glucémico una vez que la
progresión de la enfermedad supera el efecto
de otros agentes. Es beneficioso educar e
involucrar a las personas con diabetes en el
manejo de la insulina. Por ejemplo, instruir a
las personas con diabetes tipo 2 que inician el
tratamiento con insulina en el autoajuste de las
dosis de insulina basándose en la
monitorización de la glucosa mejora el control
de la glucemia (123). La educación integral
sobre el control de la glucosa en sangre, la
nutrición y la prevención y el tratamiento
adecuado de la hipoglucemia son de vital
importancia en cualquier individuo que use
insulina.
insulina basal
La insulina basal sola es el tratamiento inicial con
insulina más conveniente y se puede agregar a la
metformina y otros inyectables sin insulina para
Am
personas con diabetes tipo 2. Las dosis iniciales
pueden estimarse en función del peso corporal (0,1 a
0,2 unidades/kg/día) y el grado de hiperglucemia, con
titulación individualizada durante días o semanas
n
según sea necesario. La acción principal de la insulina
basal es restringir la producción de glucosa hepática y
ció
limitar la hiperglucemia. durante la noche y entre
comidas (124,125). El logro de los objetivos de glucosa
en ayunas se puede lograr con insulina NPH humana o
ia
un análogo de insulina de acción prolongada. En
ensayos clínicos, se ha demostrado que los análogos
oc
basales de acción prolongada (glargina U-100 o
detemir) reducen el riesgo de hipoglucemia de nivel 2
e hipoglucemia nocturna en comparación con la
As
insulina NPH (126). Los análogos basales de acción
más prolongada (glargina U-300 o degludec) conllevan
un menor riesgo de hipoglucemia nocturna en
©
comparación con la glargina U-100 (127,128). Los
médicos deben ser conscientes del potencial de
sobrebasalización con la terapia con insulina. Los
signos clínicos que pueden incitar a la evaluación de
una sobrebasalización incluyen dosis basal superior a
-0,5 unidades/kg, niveles elevados entre la hora de
acostarse y la mañana o entre preprandial y
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
diferencial de glucosa posprandial (p. ej.,
diferencial de glucosa entre la hora de acostarse y
la mañana $50 mg/dL [$2,8 mmol/L]),
hipoglucemia (consciente o inconsciente) y alta
variabilidad. La indicación de sobrebasalización
debería impulsar una reevaluación para
individualizar aún más la terapia (129).
El costo de la insulina ha aumentado
constantemente durante las últimas dos décadas,
a un ritmo varias veces mayor que el de otros
gastos médicos. Este gasto constituye una carga
significativa para las personas con diabetes, ya
que la insulina se ha convertido en un costo “de
bolsillo” cada vez mayor para las personas con
diabetes, y los costos directos contribuyen a
ue
disminuir el comportamiento de toma de
medicamentos (130). A partir de enero de 2023, el
costo de las insulinas individuales tenía un límite
Ap
para los inscritos en planes de la Parte D de
Medicare (131) y al menos 20 estados y el Distrito
de Columbia también han limitado los costos de la
insulina para los inscritos en planes patrocinados
de
por el estado y, en estados seleccionados, , para
quienes no tienen seguro. En 2023, los tres
principales fabricantes de insulina de EE. UU.
na
también anunciaron planes para reducir los
precios de la insulina; Algunos planes entrarán en
vigor en enero de 2024 y otro ya ha ocurrido. El
ica
resumen del costo de los productos de insulina en
Tabla 9.4proporciona una comparación, pero no
refleja los límites de Medicare o a nivel estatal ni
er
las recientes reducciones de precios del fabricante.
Sin embargo, la información enTabla 9.4refleja
cómo la aprobación de versiones sin marca
(insulina aspart, lispro, degludec, glargina U-100 y
algunos productos premezclados), productos de
seguimiento (insulina lispro y glargina) y
biosimilares intercambiables (insulina glargina) ha
llevado a costos más bajos en comparación con
otros productos. Para algunas personas con
diabetes tipo 2 (p. ej., personas con objetivos
relajados de A1C, tasas bajas de hipoglucemia y
resistencia a la insulina prominente, así como
aquellos con preocupaciones de costos), la insulina
humana (NPH y regular) puede ser la opción de
terapia adecuada, y los médicos deben estar
familiarizados con su uso (132). Los productos de
insulina humana regular, NPH y 70/30 NPH/
regular se pueden comprar por un precio
considerablemente menor que los precios AWP y
NADAC que figuran enTabla 9.4en farmacias
seleccionadas. Es importante señalar que, si bien
estos límites, las reducciones de precios, el uso de
versiones sin marca o biosimilares de análogos, o
el uso de insulinas humanas pueden afectar el
costo de los productos de insulina, no existen
límites en los costos de otras herramientas que las
personas con diabetes necesitan. para
seguimiento o
tratamiento (incluidos suministros para el control
de la glucosa [tiras o sensores], herramientas de
administración [agujas para plumas, jeringas y
bombas de insulina], suministros para pruebas de
cetonas y glucagón). Por lo tanto, la evaluación
rutinaria de los obstáculos financieros que pueden
afectar el control de la diabetes es un componente
importante de la atención eficaz de las personas
sD
con diabetes. Es importante la colaboración entre
los miembros del equipo de atención médica y con
los profesionales de servicios sociales para
ta
identificar e implementar estrategias de reducción
de costos para apoyar y mejorar el acceso a la
atención basada en evidencia (120,130).
s
Insulina prandial
Muchas personas con diabetes tipo 2 necesitan
dosis de insulina antes de las comidas, además
de la insulina basal, para alcanzar los objetivos
glucémicos. Si un individuo aún no está siendo
tratado con GLP-1 RA o GIP dual y GLP-1 RA, un
GLP-1 RA (ya sea como producto individual o
en una combinación de proporción fija con un
producto de insulina basal) o GIP dual y se
debe considerar el AR GLP-1 antes de la
insulina prandial para abordar mejor el control
prandial y minimizar los riesgos de
hipoglucemia y aumento de peso asociados
con la terapia con insulina (84,114). Para las
personas que avanzan a la insulina prandial,
una dosis de insulina prandial de 4 unidades o
10% de la cantidad de insulina basal en la
comida más abundante o en la comida con
mayor excursión posprandial es una
estimación segura para iniciar el tratamiento.
El plan de insulina prandial se puede
intensificar según las necesidades individuales
(Figura 9.4).Las personas con diabetes tipo 2
generalmente son más resistentes a la insulina
que aquellas con diabetes tipo 1, requieren
dosis diarias más altas (-1 unidad/kg) y tienen
tasas más bajas de hipoglucemia (133). La
titulación puede basarse en el autocontrol de
la glucosa en sangre o MCG en el hogar.
Cuando se realizan adiciones significativas a la
dosis de insulina prandial, particularmente con
la cena, se debe considerar la posibilidad de
disminuir la insulina basal. Los metanálisis de
ensayos que compararon análogos de insulina
de acción rápida con insulina humana regular
en la diabetes tipo 2 no informaron diferencias
importantes en la A1C o la hipoglucemia
(134,135).
Insulinas concentradas
Actualmente se encuentran disponibles varias
preparaciones concentradas de insulina. La
insulina regular U-500 es, por definición, cinco
veces más concentrada que la regular U-100.
diabetesjournals.org/care Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S171

es
et
ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As

1. Considere la insulina como el primer inyectable si hay evidencia de catabolismo en curso, síntomas de hiperglucemia, cuando los niveles de A1C o glucosa en sangre son muy altos (es decir, A1C >10% [>86 mmol/mol] o
©

glucosa en sangre ≥300 mg/dL [≥16,7 mmol/L]), o cuando es posible un diagnóstico de diabetes tipo 1.
2. Al seleccionar AR GLP-1, considere la preferencia individual, la reducción de A1C, el efecto de reducción de peso o la frecuencia de inyección. Si CVO está presente. Considere GLP-1 RA con beneficio CVO comprobado. Los AR
GLP-1 orales o inyectables son apropiados.
3. Para las personas que reciben una combinación de GLP-1 RA e insulina basal, considere el uso de un producto combinado de proporción fija (IDegLira o iGlarLixi).
4. Considere cambiar de NPH vespertino a un análogo basal si el individuo desarrolla hipoglucemia y/o con frecuencia olvida administrar NPH por la noche y se manejaría mejor con una dosis por la mañana de una
insulina basal de acción prolongada.
5. Si agrega insulina prandial a NPH, considere iniciar un plan de insulina automezclada o premezclada para disminuir la cantidad de inyecciones requeridas.

Figura 9.4—Intensificación de terapias inyectables en diabetes tipo 2. DSMES, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas;
GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; GIP dual y GLP-1 RA, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa dual y agonista del receptor
del péptido 1 similar al glucagón; máximo, máximo; PPG, glucosa posprandial. Adaptado de Davies et al. (151).
S172 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Tabla 9.3—Mediana mensual (30 días) de AWP y NADAC de la dosis diaria máxima aprobada de agentes hipoglucemiantes distintos de la insulina en
los EE. UU.
Fuerza de dosificación/ AWP medio NADAC mediana Máximo aprobado
Clase Compuestos) producto (si corresponde) (mínimo máximo)* (mínimo máximo)* dosis diaria†

biguanidas metformina 500 mg (RE) $89 ($45, $6,719) $5 2.000 mg

850 mg (IR) $108 ($5, $189) $2 2.550 mg
1.000 mg (IR) $87 ($3, $144) $2 2.000 mg
1.000 mg (ER) $1,884 ($242, $7,214) $31 ($31, $226) 2.000 mg
500 mg (sol) $405 ($405, $739) $535 2.000 mg

Sulfonilureas (2º Glimepirida 4 mg $73 ($72, $198) $3 8 mg

generación) glipizida 10 mg (IR) $72 ($67, $91) $6 40 mg
10 mg (XL/RE) $48 ($46, $48) $10 20 mg
Gliburida 6 mg (micronizado) $54 ($48, $71) $12 12 mg
5 mg $82 ($63, $432) $8 20 mg

es
tiazolidinediona pioglitazona 45 mg $348 ($7, $349) $4 45 mg

a-Inhibidores de la glucosidasa acarbosa 100 mg $106 ($104, $378) $27 300 mg

miglitol 100 mg $294 ($241, $346) N/A 300 mg

et
Meglitinidas nateglinida 120 mg $155 $27 360 mg
repaglinida 2 mg $878 ($58, $897) $31 16 mg

$234 $161

iB
Inhibidores de DPP-4 Alogliptina 25 mg 25 mg
Linagliptina 5 mg $630 $504 5 mg
saxagliptina 5 mg $524 $466 5 mg
sitagliptina nD 100 mg $657 $525 100 mg

Inhibidores de SGLT2 canagliflozina 300 mg $718 $574 300 mg

dapagliflozina 10 mg $678 $543 10 mg
empagliflozina 25 mg $712 $569 25 mg
Ertugliflozina 15 mg $408 $328 15 mg

GLP-1 RA dulaglutida $1,117 $895 4,5 mg‡

ca
pluma de 4,5 mg

exenatida 10metropluma g $964 $771 20metrogramo

exenatida pluma de 2 mg $990 $793 2 mg‡

(liberación prolongada)
Ri

Liraglutida pluma de 1,8 mg $1,340 $1,072 1,8 mg

Semaglutida pluma de 1 mg $1,123 $903 2 mg‡
14 mg (tableta) $1,097 ($1,070, $1,123) $899 14 mg

Doble GIP y GLP-1 tirzepatida pluma de 15 mg $1,228 $982 15 mg‡

n

agonista del receptor

Secuestrador de ácidos biliares colesevelam tabletas de 625 mg $711 ($674, $712) $64
ció

3,75 gramos

3,75 g de suspensión $674 ($673, $675) $130 3,75 gramos

Agonista de dopamina-2 bromocriptina 0,8 mg $1,200 $965 4,8 mg

Mimético de amilina pramlintida 120metropluma g $2,866 N/A 120metrog/inyección§

ia

AWP, precio medio mayorista; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, liberación extendida; GIP, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1 RA, agonista
del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IR, liberación inmediata; máximo, máximo; mín, mínimo; NA, datos no disponibles; NADAC, Costo Promedio Nacional de
Adquisición de Medicamentos; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2. Precios de AWP y NADAC a julio de 2023. *Calculado para un suministro de 30 días (precio
oc

unitario de AWP [116] o NADAC [117] × número de dosis necesarias para proporcionar la dosis diaria máxima aprobada × 30 días ); El AWP medio o NADAC se enumeran
solos cuando solo hay un producto y/o precio.†Se utiliza para calcular la mediana AWP y NADAC (mín., máx.); Precios genéricos utilizados, si están disponibles
comercialmente. Los precios de bexagliflozina no estaban disponibles en el momento de esta actualización.‡Administrado una vez por semana.§AWP y NADAC
calculados en base a 120metrog tres veces al día.
As

insulina. La insulina regular U-500 tiene una formulaciones U-100, respectivamente, y permiten conveniente (menos inyecciones para alcanzar la dosis
farmacocinética distinta con un inicio similar pero dosis más altas de administración de insulina objetivo) y cómodo (menos volumen para inyectar la
©

un efecto máximo retardado, mitigado y
prolongado y una duración de acción más
prolongada en comparación con la insulina regular
U-100; por lo tanto, tiene características más
parecidas a las de un producto premezclado de
insulina regular y de acción intermedia (NPH) y
puede usarse en dos o tres inyecciones diarias
(136,137). La glargina U-300 y el degludec U-200
están tres y dos veces más concentrados que sus
basal por volumen utilizado. La glargina U-300
tiene una duración de acción más prolongada que
la glargina U-100, pero una eficacia
modestamente menor por unidad administrada
(138–140). Las formulaciones U-200 de insulina
degludec, insulina lispro e insulina lispro-aabc
tienen una farmacocinética similar a la de sus
contrapartes U-100 (141-143). Estas preparaciones
concentradas pueden ser más
dosis objetivo y/o menos esfuerzo de inyección) para
las personas y puede mejorar la participación en el
plan de tratamiento en aquellos con resistencia a la
insulina que requieren grandes dosis de insulina. Si
bien la insulina regular U-500 está disponible tanto en
plumas precargadas como en viales, otras insulinas
concentradas están disponibles solo en plumas
precargadas para minimizar el riesgo de errores de
dosificación. Si U-500
diabetesjournals.org/care Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S173

Tabla 9.4—Costo medio de los productos de insulina en los EE. UU. calculado como AWP y NADAC por 1000 unidades de forma farmacéutica/producto
específico
AWP medio Mediana
Insulinas Compuestos Forma farmacéutica/producto (mínimo máximo)* NADAC*
De acción rápida Como parte ampolla de U-100 $174† $139†
cartucho U-100 $215† $172†
Pluma precargada U-100 $224† $179†
Aspart (“producto de acción más rápida”) ampolla de U-100 $347 $277
cartucho U-100 $430 $344

ts
Pluma precargada U-100 $447 $357
Glulisina ampolla de U-100 $341 $273
Pluma precargada U-100 $439 $351
insulina inhalada Cartuchos de inhalación $1,503 N/A

ab
Lispro ampolla de U-100 $30† $24†
cartucho U-100 $408 $326
Pluma precargada U-100 $127† $102†
Pluma precargada U-200 $424 $339

Di
lispro-aabc ampolla de U-100 $330 $261
Pluma precargada U-100 $424 $339
Pluma precargada U-200 $424 $338
Producto de seguimiento de Lispro ampolla de U-100 $118 $94

de
Pluma precargada U-100 $151 $121
acción corta humano normal ampolla de U-100 $172 ($165, $178)‡ $137 ($132, $142)‡
Pluma precargada U-100 $208 $166
acción intermedia NPH humana ampolla de U-100 $172 ($165, $178)‡ $137 ($132, $143)‡

na
Pluma precargada U-100 $208 ($208, $377) $234 ($166, $303)
Humano concentrado Insulina regular humana U-500 ampolla de U-500 $178 $142
insulina regular Pluma precargada U-500 $230 $184
ica
Actuacion larga Detemir vial de U-100; Pluma precargada U-100 $370 $295
Degludec ampolla de U-100 $142† $327
Pluma precargada U-100 $142† $114†
Pluma precargada U-200 $85† $113†
er

glargina vial de U-100; Pluma precargada U-100 $136† $109†

Pluma precargada U-300 $363 $290
Biosimilar de glargina/ Pluma precargada U-100 $190 ($74, $323) $95†
$118† $95†
Am

productos siguientes ampolla de U-100

Productos de insulina premezclados Asparto 70/30 ampolla de U-100 $180† $145†

Pluma precargada U-100 $224† $179†
Lispro 50/50 ampolla de U-100 $342 $274
Pluma precargada U-100 $424 $341
Lispro 75/25 ampolla de U-100 $342 $274
n

Pluma precargada U-100 $127† $102†

NPH/regular 70/30 ampolla de U-100 $172 ($165, $178)‡ $138 ($132, $143)‡
ció

Pluma precargada U-100 $208 ($208, $377) $234 ($166, $302)

Insulina premezclada/GLP-1 Degludec/liraglutida 100/3,6metrog pluma precargada $991 $795
productos de RA Glargina/lixisenatida 100/33metrog pluma precargada $679 $543
AWP, precio medio mayorista; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; NA, datos no disponibles; NADAC, Costo Promedio Nacional de
ia

Adquisición de Medicamentos. Precios de AWP (116) y NADAC (117) a julio de 2023. *AWP o NADAC calculados como enTabla 9.3.†Precios de productos sin marca
utilizados cuando estén disponibles.‡Los datos de AWP y NADAC presentados no incluyen los viales de insulina humana regular y NPH disponibles en Walmart por
aproximadamente $25/vial; mediana enumerada sola cuando hay un solo producto y/o precio.
oc
As

Si se prescriben viales de insulina regular, la
receta debe ir acompañada de una receta
de jeringas U-500 para minimizar el riesgo
de errores de dosificación.
©
y ajustes basales y de bolo fijos) y bomba de parche de reducciones en comparación con el RAA insulina aspart
insulina solo en bolo. Además, se pueden administrar durante 24 semanas (144–146). El uso de insulina
dosis de insulina prandial o de corrección utilizando inhalada puede provocar una disminución de la
insulina humana inhalada. La insulina inhalada está función pulmonar (reducción del volumen espiratorio

Rutas alternativas de insulina
La insulina se administra principalmente mediante
inyección o infusión subcutánea. Los dispositivos
de administración proporcionan alguna variación
adicional en la administración subcutánea más allá
del vial versus la pluma de insulina. Esos
dispositivos incluyen bombas de insulina continua
(configuraciones basales y de bolo programables
disponible como monómeros de la insulina humana
regular; Los estudios en personas con diabetes tipo 1
sugieren que la insulina inhalada tiene una
farmacocinética similar a la RAA (7). Los estudios que
comparan la insulina inhalada con la insulina
inyectable han demostrado su inicio más rápido y su
duración más corta en comparación con la insulina
lispro RAA, así como reducciones de peso y A1C
clínicamente significativas.
forzado en 1 segundo [FEV1]).1]). La insulina inhalada
está contraindicada en personas con enfermedades
pulmonares crónicas, como asma y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, y no se recomienda en
personas que fuman o que dejaron de fumar
recientemente. Todos los individuos requieren
espirometría (FEV1) pruebas para identificar posibles
enfermedades pulmonares antes y después de
comenzar la terapia con insulina inhalada.
S174 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
Terapia inyectable combinada
Si la insulina basal se ha ajustado a un nivel
aceptable de glucosa en sangre en ayunas (o si la
dosis es >0,5 unidades/kg/día con indicaciones de
necesidad de otra terapia) y la A1C permanece por
encima del objetivo, considere avanzar a la terapia
inyectable combinada (Figura 9.4).Este enfoque
puede utilizar un GLP-1 RA o GIP dual y GLP-1 RA
agregados a la insulina basal o dosis múltiples de
insulina (114,147). La combinación de insulina
basal y GLP-1 RA (administrada mediante
inyecciones separadas de productos individuales o
inyección única de un producto de proporción fija)
tiene potentes acciones reductoras de la glucosa y
menor aumento de peso e hipoglucemia en
comparación con los planes de insulina
intensificados (148). Se encuentran disponibles dos
productos diferentes de combinación dual fija, una
vez al día, que contienen insulina basal más un AR
GLP-1: insulina glargina más lixisenatida (iGlarLixi)
e insulina degludec más liraglutida (IDegLira). En
personas seleccionadas con diabetes tipo 2, los
planes complejos de insulina también se pueden
simplificar con un producto de insulina RA GLP-1
de proporción fija (149).
La intensificación del tratamiento con insulina
se puede realizar añadiendo dosis de insulina
prandial a la insulina basal. Comenzar con una
dosis prandial única con la comida más grande del
día es simple y efectivo, y se puede avanzar a un
plan con dosis prandiales múltiples si es necesario
(150). Alternativamente, para un individuo con
insulina basal en quien se desea una cobertura
prandial adicional pero no es factible administrar
insulina antes de una o más comidas, el plan de
i
medicación se puede convertir a dos dosis de una
nD
insulina premezclada. Cada enfoque tiene ventajas
y desventajas. Por ejemplo, los planes basal-
prandiales ofrecen mayor flexibilidad para las
personas que comen en horarios irregulares. Por
otro lado, dos dosis de insulina premezclada son
ic
una forma sencilla y conveniente de distribuir la
insulina a lo largo del día. Además, las insulinas
er
humanas, por separado, automezcladas o como
formulaciones premezcladas de NPH/regular
(70/30), son alternativas menos costosas que los
análogos de insulina.Figura 9.4describe estas
A
opciones, así como recomendaciones para una
mayor intensificación, si es necesario, para lograr
©
los objetivos glucémicos. Al iniciar la
intensificación de la terapia con insulina, se deben
mantener metformina, inhibidores de SGLT2 y AR
GLP-1 (o GIP dual y AR GLP-1). mientras que las
sulfonilureas y los inhibidores de DPP-4
generalmente se suspenden o se suspenden. En
personas con un control subóptimo de la glucosa
en sangre, especialmente aquellos que requieren
grandes dosis de insulina, el uso complementario
de un
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
La tiazolidinediona o un inhibidor de SGLT2
pueden ayudar a mejorar el control y reducir la
cantidad de insulina necesaria, aunque se deben
considerar los posibles efectos secundarios. Una
vez que se inicia un plan de insulina basal-bolo, es
importante ajustar la dosis, realizando ajustes
tanto en la insulina basal como en la hora de las
comidas en función de los niveles de glucosa en
sangre y la comprensión del perfil
farmacodinámico de cada formulación (también
conocido como control de patrón o manejo de
patrón). . En algunas personas con diabetes tipo 2
con complejidad clínica significativa,
multimorbilidad y/o carga de tratamiento, puede
ser necesario simplificar o desintensificar planes
complejos de insulina para disminuir el riesgo de
hipoglucemia y mejorar la calidad de vida
(consulte la Sección 13, “Adultos mayores” ).
o
om
Referencias
1. Grupo de investigación del estudio Ensayo sobre
control y complicaciones de la diabetes (DCCT)/
Epidemiología de las intervenciones y complicaciones
de la diabetes (EDIC). Mortalidad en diabetes tipo 1 en
tc
el DCCT/EDIC versus la población general. Atención de
la diabetes 2016;39:1378–1383
2. Lachin JM, Bebu I; Grupo de Investigación DCCT/EDIC. Los
efectos beneficiosos de la implementación más temprana
versus tardía de la terapia intensiva en la diabetes tipo 1.
Cuidado de la diabetes 2021;44:2225–2230 3. Lachin JM;
Grupo de Investigación DCCT/EDIC. Comprensión de la
memoria metabólica: la influencia prolongada de la
glucemia durante el Ensayo de control y complicaciones de
la diabetes (DCCT) sobre los riesgos futuros de
complicaciones durante el estudio de la Epidemiología de
las intervenciones y complicaciones de la diabetes (EDIC).
Atención de la diabetes 2021;44:2216–2224
4. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. El
manejo de la diabetes tipo 1 en adultos. un
informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
Atención de la diabetes 2021;44:2589–2625
5. Tricco AC, Ashoor HM, Antony J, et al. Seguridad, eficacia
y rentabilidad de la insulina de acción prolongada versus la
de acción intermedia para pacientes con diabetes tipo 1:
revisión sistemática y metanálisis en red. BMJ
2014;349:g5459 6. Bartley PC, Bogoev M, Larsen J,
Philotheou A. Eficacia y seguridad a largo plazo de la
insulina detemir en comparación con la insulina Hagedorn
de protamina neutra en pacientes con diabetes tipo 1 que
utilizan un régimen de bolo basal de tratamiento hasta el
objetivo con insulina aspart en las comidas: un ensayo
controlado, aleatorizado, de 2 años de duración. Diabetes
Med 2008;25:442–449
7. DeWitt DE, Hirsch IB. Terapia ambulatoria con
insulina en diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2:
revisión científica. JAMA 2003;289:2254–2264 8.
Aronson R, Biester T, Leohr J, et al. Lispro
ultrarrápido mostró una mayor reducción de la
glucosa posprandial frente a Humalog en niños,
adolescentes y adultos con diabetes mellitus tipo
1. Diabetes Obes Metab 2023;25:1964–1972
9. Heise T, Pieber TR, Danne T, Erichsen L, Haahr
H. Un análisis conjunto de ensayos de farmacología clínica
que investigan las características farmacocinéticas y
farmacodinámicas de los fármacos de acción rápida.
insulina aspart en adultos con diabetes tipo 1. Clin
Farmacokinet 2017;56:551–559
10. Bode BW, McGill JB, Lorber DL, Gross JL, Chang PC;
Grupo de Estudio de Afinidad 1. Insulina tecnosférica
inhalada en comparación con insulina prandial inyectada en
la diabetes tipo 1: un ensayo aleatorizado de 24 semanas.
Atención de la diabetes 2015;38:2266–2273
11. Russell-Jones D, Bode BW, De Block C, et al. La insulina aspart
de acción rápida mejora el control glucémico en el tratamiento en
bolo basal para la diabetes tipo 1: resultados de un ensayo
multicéntrico, controlado con activo, de tratamiento a objetivo,
aleatorizado y de grupos paralelos de 26 semanas de duración
(inicio 1). Cuidado de la diabetes 2017;40:943–950
it
12. Klaff L, Cao D, Dellva MA, et al. Lispro ultrarrápido
mejora el control de la glucosa posprandial en
comparación con lispro en pacientes con diabetes tipo
oc
1: resultados del estudio PRONTO-T1D de 26 semanas.
Diabetes Obes Metab 2020;22:1799–1807 13. Lane W,
Bailey TS, Gerety G, et al.; Información del grupo;
SWITCH 1. Efecto de la insulina degludec frente a la
insulina glargina U100 sobre la hipoglucemia en
pacientes con diabetes tipo 1: el ensayo clínico
aleatorizado SWITCH 1. JAMA 2017;318:33–44 14.
Home PD, Bergenstal RM, Bolli GB, et al. Nueva
insulina glargina 300 unidades/ml versus glargina 100
unidades/ml en personas con diabetes tipo 1: un
ensayo clínico aleatorizado, de fase 3a, abierto
(EDICIÓN 4). Diabetes Care 2015;38:2217–2225 15. Yeh
HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Eficacia comparativa y
seguridad de los métodos de administración de
insulina y monitorización de la glucosa para la diabetes
mellitus: una revisión sistemática y un metaanálisis.
Ann Intern Med 2012;157:336–347 16. Speight J,
Choudhary P, Wilmot EG, et al. Impacto de las
tecnologías glucémicas en la calidad de vida y
resultados relacionados en adultos con diabetes tipo 1:
una revisión narrativa. Diabetes Med 2023; 40:e14944
17. Barnard K, Skinner T. Estudio transversal sobre los
problemas de calidad de vida relacionados con el uso de la
bomba de insulina en la diabetes tipo 1. Practi Diabetes Int
2008;25:194–200
18. Mulinacci G, Alonso GT, Snell-Bergeon JK, Shah VN.
Resultados glucémicos con el inicio temprano del
sistema de monitorización continua de glucosa en
pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1.
Diabetes Technol Ther 2019;21:6–10
19. Elbalshy M, Haszard J, Smith H, et al. Efecto de
tecnologías divergentes de monitoreo continuo de
glucosa sobre el control glucémico en la diabetes
mellitus tipo 1: una revisión sistemática y
metaanálisis de ensayos controlados aleatorios.
Diabetes Med 2022;39:e14854
20. Champakanath A, Akturk HK, Alonso GT, Snell-
Bergeon JK, Shah VN. El inicio de la monitorización
continua de la glucosa dentro del primer año del
diagnóstico de diabetes tipo 1 se asocia con mejores
resultados glucémicos: estudio de seguimiento de 7
años. Atención de la diabetes 2022;45:750–753
21. Weinstock RS, Xing D, Maahs DM y col.; Red de
clínicas de intercambio para diabetes tipo 1.
Hipoglucemia grave y cetoacidosis diabética en adultos
con diabetes tipo 1: resultados del registro clínico T1D
Exchange. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 3411–
3419
22. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, et al.; Grupo de
estudio de monitorización continua de glucosa de la
Fundación para la Investigación de la Diabetes Juvenil.
Monitorización continua de glucosa y tratamiento intensivo
de la diabetes tipo 1. N Engl J Med 2008;359:1464-1476
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
diabetesjournals.org/care
23. Polonsky WH, Hessler D, Ruedy KJ; Grupo de Estudio
DIAMANTE. El impacto de la monitorización continua de la
glucosa en los marcadores de calidad de vida en adultos
con diabetes tipo 1: hallazgos adicionales del ensayo clínico
aleatorizado DIAMOND. Cuidado de la diabetes
2017;40:736–741
24. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK y otros; Grupo de
estudio en el hogar ASPIRE. Interrupción de la bomba de
insulina basada en umbrales para la reducción de la
hipoglucemia. N Engl J Med 2013;369:224–232 25. Forlenza
GP, Li Z, Buckingham BA, et al. La suspensión predictiva de
niveles bajos de glucosa reduce la hipoglucemia en adultos,
adolescentes y niños con diabetes tipo 1 en un estudio
cruzado aleatorio en el hogar: resultados del ensayo
PROLOG. Atención de la diabetes 2018;41:2155–2161
26. Phillip M, Nimri R, Bergenstal RM y col.
Recomendaciones de consenso para el uso de tecnologías
de administración automatizada de insulina en la práctica
clínica. Endocr Rev 2023;44:254–280
27. Peacock S, Frizelle I, Hussain S. Una revisión sistemática
de sistemas híbridos comerciales de administración de
insulina automatizados de circuito cerrado. Diabetes Ther
2023; 14:839–855
28. Choudhary P, Kolassa R, Keuthage W, et al.;
Grupo de estudio ADAPT. Terapia híbrida
avanzada de circuito cerrado versus tratamiento
convencional en adultos con diabetes tipo 1
(ADAPT): un estudio controlado aleatorio. Lancet
Diabetes Endocrinol 2022;10:720–731
29. Arunachalum S, Velado K, Vigersky RA, Cordero TL.
Resultados glucémicos durante el uso del sistema híbrido
de circuito cerrado en el mundo real por personas con
diabetes tipo 1 en los Estados Unidos. J Diabetes Sci Technol
2023;17:951–958
30. Garg SK, Grunberger G, Weinstock R, et al.;
MiniMed para adultos y pediátricos™Resultados de
HCL ECA de 6 meses: grupo de estudio de control de
pu
HCL versus CSII. Mejora de la glucemia con terapia
híbrida de circuito cerrado versus terapia de infusión
subcutánea continua de insulina: resultados de un
ensayo controlado aleatorio. Diabetes Technol Ther
2023;25: 1–12
a
31. Russell SJ, Beck RW, Damiano ER, et al.; Grupo de
Investigación del Páncreas Biónico. Ensayo multicéntrico y
aleatorizado de un páncreas biónico en la diabetes tipo 1. N
ni
Engl J Med 2022;387:1161–1172 32. Burnside MJ, Lewis DM,
Crocket HR, et al. Administración automatizada de insulina
de código abierto en la diabetes tipo 1. N Engl J Med
2022;387:869–881 33. Burnside MJ, Lewis DM, Crocket HR,
ric
et al. Uso ampliado de un sistema automatizado de
administración de insulina de código abierto en niños y
adultos con diabetes tipo 1: la fase de continuación de 24
semanas después del ensayo controlado aleatorio CREATE.
Diabetes Technol Ther 2023;25:250–259
Am
34. Brown SA, Kovatchev BP, Raghinaru D, et al.; Grupo de
investigación de ensayos iDCL. Ensayo multicéntrico, aleatorizado,
de seis meses de duración, sobre el control de circuito cerrado en
la diabetes tipo 1. N Engl J Med 2019;381:1707–1717 35. Collyns
OJ, Meier RA, Betts ZL, et al. Mejores resultados glucémicos con la
©
administración híbrida avanzada de circuito cerrado de Medtronic
Minimed: resultados de un ensayo cruzado aleatorio que
compara la administración automatizada de insulina con la
suspensión predictiva de niveles bajos de glucosa en personas
con diabetes tipo 1. Atención de la diabetes 2021;44:969–975
36. Brown SA, Beck RW, Raghinaru D, et al.; Grupo de
investigación de ensayos iDCL. Resultados glucémicos
del uso de CLC versus PLGS en diabetes tipo 1: un
ensayo controlado aleatorio. Atención de la diabetes
2020; 43:1822–1828
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
37. Bretón MD, Kovatchev BP. Un año de uso en el
mundo real de la avanzada tecnología híbrida de
circuito cerrado Control-IQ. Diabetes Technol Ther
2021;23:601–608
38. Lepore G, Rossini A, Bellante R, et al.
Cambiando al Minimed™El sistema 780G logra
objetivos clínicos para CGM en adultos con
diabetes tipo 1 independientemente de la
estrategia previa con insulina y el control inicial de
la glucosa. Acta Diabetol 2022;59:1309–1315
39. Matejko B, Juza A, Kie-c-Wilk B, et al. Transición de
personas con diabetes tipo 1 de múltiples inyecciones
diarias y autocontrol de la glucosa en sangre directamente
al sistema híbrido avanzado de circuito cerrado MiniMed
780G: un estudio controlado, aleatorizado y de dos centros.
Diabetes Care 2022;45:2628–2635 40. Isganaitis E,
Raghinaru D, Ambler-Osborn L, et al.; Grupo de
investigación de ensayos iDCL. La terapia con insulina de
circuito cerrado mejora el control glucémico en
adolescentes y adultos jóvenes: resultados del ensayo
internacional de circuito cerrado de diabetes. Diabetes
Technol Ther 2021;23:342–349
41. Forlenza GP, Carlson AL, Galindo RJ, et al. Evidencia
del mundo real que respalda el éxito del circuito
cerrado híbrido Tandem Control-IQ en las poblaciones
de diabetes tipo 1 y 2 de Medicare y Medicaid.
Diabetes Technol Ther 2022;24:814–823
42. Pease A, Zomer E, Liew D, et al. Análisis de
rentabilidad de un sistema híbrido de circuito cerrado
s Hopkins D, Lawrence I, Mansell P, et al. Mejores resultados
versus múltiples inyecciones diarias y pruebas de
ta
glucosa capilar para adultos con diabetes tipo 1.
Diabetes Technol Ther 2020;22:812–821 43. Lal RA,
Maahs DM. Optimización de la dosificación de insulina
basal. J Pediatr 2019;215:7–8
es
44. Mitsui Y, Kuroda A, Ishizu M, et al. El requerimiento
de insulina basal en pacientes con diabetes tipo 1
depende de la edad y el índice de masa corporal. J
Diabetes Investig 2022;13:292–298 45. Castellano E,
Attanasio R, Giagulli VA, et al.; todo en nombre de la
Associazione Medici Endocrinologi (AME). La
proporción de insulina basal a total en pacientes
ambulatorios con diabetes en régimen de bolo basal. J
Diabetes Metab Disorder 2018;17:393–399
46. Matejko B, Kukułka A, Kie-c-Wilk B, Stąpo - r a,
Klupa T, Malecki MT. Dosis de insulina basal en adultos con
diabetes mellitus tipo 1 con bombas de insulina en la
práctica clínica de la vida real: una experiencia en un solo
centro. AdvMed 2018;2018:1473160
47. Cengiz E, Danne T, Ahmad T, et al. Guías de
consenso de práctica clínica ISPAD 2022: tratamiento
con insulina en niños y adolescentes con diabetes.
Pediatr Diabetes 2022;23:1277–1296 48. King AB. La
dosis media de insulina basal es de 0,2 U/kg/día con
una glucemia casi normal para la diabetes tipo 1 o 2
con infusión subcutánea continua de insulina o
insulina basal una vez por noche. Diabetes Obes Metab
2021;23:866–869
49. Peters AL, Lafell L.Libro de consulta sobre diabetes tipo
1 de la Asociación Estadounidense de Diabetes/JDRF.
Asociación Estadounidense de Diabetes, 2013
50. Hirsch IB. Diabetes mellitus tipo 1 y uso de
regímenes flexibles de insulina. Am Fam Médico
1999;60:2343-2352, 2355-2346
51. Srinivasan S, Craig ME, Beeney L, et al. Un
programa de estabilización ambulatoria para
niños con diabetes tipo 1 recién diagnosticada.
Med J Agosto 2004;180:277–280
52. Lemieux L, Crawford S, Pacaud D. Inicio de dosis de
insulina subcutánea en una población pediátrica con
diabetes tipo 1 recién diagnosticada. Pediatría Salud
Infantil 2010;15:357–362
S175
53. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM; Autores del libro
de consulta sobre diabetes tipo 1. Diabetes tipo 1 a lo
largo de la vida: declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. Atención de la
diabetes 2014;37:2034–2054
54.S€amann A, Mu €hlhauser I, Bender R, Hambre-
Dathe W, Kloos C, Mu€ller UA. intensivo flexible
Terapia con insulina en adultos con diabetes tipo 1
n
y alto riesgo de hipoglucemia grave y cetoacidosis
diabética. Diabetes Care 2006;29:2196–2199 55.
ció
Builes-Montán ~o CE, Ortiz-Cano NA, Ramírez-
- n A, Rojas-Henao NA. Eficacia y seguridad de
rincon
Recuento de carbohidratos versus otras formas de
asesoramiento dietético en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1: una revisión sistemática y metanálisis
de ensayos clínicos aleatorios. Dieta J Hum Nutr
ci
2022;35:1030–1042
56. Al Balwi R, Al Madani W, Al Ghamdi A. Eficacia de los
algoritmos de dosificación de insulina para comidas mixtas
ricas en grasas y proteínas para controlar las excursiones
glucémicas posprandiales en personas que viven con
diabetes tipo 1: una revisión sistemática y un metanálisis.
Pediatr Diabetes 2022;23:1635–1646
57. Grupo de Estudio DAFNE. Capacitación en el manejo
intensivo y flexible de la insulina para permitir la libertad
dietética en personas con diabetes tipo 1: ensayo
controlado aleatorio de ajuste de dosis para una
alimentación normal (DAFNE). BMJ 2002;325:746 58.
biomédicos y psicológicos 1 año después de la educación
estructurada sobre terapia flexible con insulina para
personas con diabetes tipo 1: la experiencia DAFNE del
Reino Unido. Atención de la diabetes 2012;35:1638– 1642
59. Speight J, Amiel SA, Bradley C, et al. Resultados
biomédicos y psicosociales a largo plazo después de la
educación estructurada DAFNE (Ajuste de dosis para
una alimentación normal) para promover la terapia
intensiva con insulina en adultos con diabetes tipo 1
no controlada de manera óptima. Diabetes Res Clin
Pract 2010;89:22–29
60. Bruttomesso D, Boscari F, Lepore G, et al. Una
“regla de cálculo” para ajustar la dosis de insulina
mediante flechas de tendencia en adultos con diabetes
tipo 1: prueba in silico y en la vida real. Diabetes Ther
2021;12: 1313–1324
61. Alepo G, Laffel LM, Ahmann AJ, et al. Un
enfoque práctico para el uso de flechas de
tendencia en el sistema CGM Dexcom G5 para el
tratamiento de adultos con diabetes. J Endocr Soc
2017;1:1445-1460
62. Buckingham B, Xing D, Weinzimer S, et al.; Grupo
de estudio de la Red de Investigación de Diabetes en
Niños (DirecNet). Uso del algoritmo de tratamiento
aplicado (DATA) de DirecNet para el control de la
diabetes con un monitor continuo de glucosa en
tiempo real (FreeStyle Navigator). Pediatr Diabetes
2008;9:142–147
63. Parise M, Di Molfetta S, Graziano RT, et al. Una
comparación directa de dos algoritmos para ajustar las
dosis de insulina a la hora de las comidas según las
flechas de tendencia del MCG en pacientes adultos con
diabetes tipo 1: resultados de un estudio exploratorio.
Int J Environ Res Salud Pública 2023;20:3945
64. Petrovski G, Campbell J, Pasha M, et al. Anuncio de
comida simplificado versus recuento preciso de
carbohidratos en adolescentes con diabetes tipo 1 que
utilizan el sistema híbrido avanzado de circuito cerrado
MiniMed 780G: un ensayo controlado aleatorio que
compara el control de la glucosa. Atención de la
diabetes 2023;46:544–550
S176 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
65. Valentine V, Newswanger B, Prestrelski S, Andre AD,
Garibaldi M. Estudios de validación y usabilidad de factores
humanos de un autoinyector de glucagón en una situación
simulada de rescate de hipoglucemia grave. Diabetes
Technol Ther 2019;21:522–530
66. Settles JA, Gerety GF, Spaepen E, Suico JG, Child CJ.
La administración nasal de glucagón es más exitosa
que la administración inyectable: un rescate simulado
de hipoglucemia grave. Endocr Pract 2020;26:407– 415
67. Herges JR, Galindo RJ, Neumiller JJ, Heien HC,
Umpierrez GE, McCoy RG. Prescripción y costos de
glucagón entre adultos estadounidenses con diabetes,
2011-2021. Diabetes Care 2023;46:620–627
68. Kahn PA, Liu S, McCoy R, Gabbay RA, Lipska
K. Uso de glucagón por adultos estadounidenses con
diabetes tipo 1 y tipo 2. J Complicaciones de la diabetes
2021; 35:107882
69. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. Nuevas
recomendaciones de administración de insulina. Mayo Clin
Proc 2016; 91:1231–1255
70. Bergenstal RM, Strock ES, Peremislov D, Gibney
MA, Parvu V, Hirsch LJ. Seguridad y eficacia de la
terapia con insulina administrada mediante una aguja
de pluma de 4 mm en pacientes obesos con diabetes.
Mayo Clin Proc 2015;90:329–338
71. Qiao YC, Ling W, Pan YH, et al. Eficacia y seguridad
de la inyección de pramlintida como complemento de
la terapia con insulina en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1: una revisión sistemática y un
metanálisis. Oncoobjetivo 2017;8:66504–66515
72. Meng H, Zhang A, Liang Y, Hao J, Zhang X, Lu
J. Efecto de la metformina sobre el control glucémico
en pacientes con diabetes tipo 1: un metanálisis de
ensayos controlados aleatorios. Diabetes Metab Res
Rev 2018;34:e2983
73. Petrie JR, Chaturvedi N, Ford I, et al.; Grupo de
Estudio EXTRACCIÓN. Efectos cardiovasculares y
metabólicos de la metformina en pacientes con
Di
diabetes tipo 1 (REMOVAL): un ensayo doble ciego,
aleatorizado y controlado con placebo. Lancet
Diabetes Endocrinol 2017;5:597–609
74. Mathieu C, Zinman B, Hemmingsson JU, et al.;
nd
ADJUNTO UNO Investigadores. Eficacia y seguridad de
liraglutida agregada al tratamiento con insulina en la
diabetes tipo 1: el ensayo aleatorizado ADJUNCT ONE,
de tratamiento al objetivo. Atención de la diabetes
2016;39: 1702–1710
a
75. Ahr-en B, Hirsch IB, Pieber TR, et al.; ADJUNTO DOS
Investigadores. Eficacia y seguridad de liraglutida
agregada al tratamiento con insulina limitada en
er
sujetos con diabetes tipo 1: el ensayo aleatorizado
ADJUNCT TWO. Cuidado de la diabetes 2016;39: 1693–
1701
76. Rao L, Ren C, Luo S, Huang C, Li X. Inhibidores del
Am
cotransportador de glucosa 2 de sodio como terapia
complementaria a la insulina para la diabetes mellitus
tipo 1: metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
Acta Diabetol 2021;58:869–880
77. Chen MB, Xu RJ, Zheng QH, Zheng XW, Wang
H. Eficacia y seguridad de la terapia adyuvante con
©
sotagliflozina para la diabetes mellitus tipo 1: una
revisión sistemática y un metanálisis. Medicina
(Baltimore) 2020;99:e20875
78. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
Comentarios introductorios de la FDA: 17 de enero de 2019:
Reunión del Comité Asesor de Medicamentos
Endocrinológicos y Metabólicos. Consultado el 10 de agosto
de 2023. Disponible en https://wayback.archive-it.org/
7993/20190207212714/https://www.fda.gov/ downloads/
AdvisoryCommittees/Committees MeetingMaterials/Drugs/
Endocrinologicand
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Comité Asesor de Medicamentos Metabólicos/UCM629782.
pdf
79. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG y otros; Investigadores de
juicio SOLOIST-WHF. Sotagliflozina en pacientes con
diabetes y empeoramiento reciente de insuficiencia
cardíaca. N Engl J Med 2021;384:117–128
80. Bhatt DL, Szarek M, Pitt B, et al.; Investigadores
PUNTUADOS. Sotagliflozina en pacientes con diabetes
y enfermedad renal crónica. N Engl J Med 2021;
384:129–139
81. Danne T, Garg S, Peters AL, et al. Consenso
internacional sobre el manejo del riesgo de
cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 1
tratados con inhibidores del cotransportador de sodio-
glucosa (SGLT). Diabetes Care 2019;42:1147–1154 82.
Lachin JM, McGee P; Grupo de Investigación DCCT/
EDIC. Impacto de la preservación del péptido C en los
resultados metabólicos y clínicos en el ensayo de
control y complicaciones de la diabetes. Diabetes 2014;
t
63:739–748
83. Dean PG, Kukla A, Stegall MD, Kudva YC.
Trasplante de páncreas. BMJ 2017;357:j1321 84.
ci
Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Manejo de la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2022: informe
de consenso de la Asociación Estadounidense de
so
Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes (EASD). Atención de la
diabetes 2022;45:2753–2786
85. Lingvay I, Sumithran P, Cohen RV, le Roux CW. El
ss
manejo de la obesidad como objetivo principal del
tratamiento de la diabetes tipo 2: es hora de
replantear la conversación. Lanceta 2022;399:394–405
86. Wing RR, Lang W, Wadden TA, et al.; Grupo de
Investigación Mira ADELANTE. Beneficios de una pérdida de
et
peso modesta para mejorar los factores de riesgo
cardiovascular en personas con sobrepeso y obesidad con
diabetes tipo 2. Atención de la diabetes 2011;34:1481– 1486
87. fr-icomo JP, Davies MJ, Rosenstock J, et al.;
Investigadores SURPASS-2. Tirzepatida versus
semaglutida una vez por semana en pacientes con
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2021;385:503–515 88.
Sorli C, Harashima SI, Tsoukas GM, et al. Eficacia y
seguridad de la monoterapia con semaglutida una vez
a la semana versus placebo en pacientes con diabetes
tipo 2 (SUSTAIN 1): un ensayo de fase 3a,
multinacional, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado,
controlado con placebo, de grupos paralelos. Lancet
Diabetes Endocrinol 2017;5:251–260
89. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR,
Neil HA. Seguimiento de 10 años del control
intensivo de la glucosa en diabetes tipo 2. N Engl J
Med 2008;359:1577–1589
90. Maruthur NM, Tseng E, Hutfless S, et al.
Medicamentos para la diabetes como monoterapia o
terapia combinada basada en metformina para la
diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un
metanálisis. Ann Intern Med 2016;164:740–751
91. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los
medicamentos: La FDA revisa las advertencias sobre el uso
del medicamento para la diabetes metformina en ciertos
pacientes con función renal reducida. 2017. Consultado el
15 de octubre de 2023. Disponible en https://www.fda.gov/
drugs/drug-safety-andavailability/fda-drug-safety-
communication-fdarevises-warnings-regarding-use-
diabetes-medicinemetformin-certain.
92. Out M, Kooy A, Lehert P, Schalkwijk CA, Stehouwer
CDA. Tratamiento a largo plazo con metformina en
diabetes tipo 2 y ácido metilmalónico: análisis post hoc
de un estudio controlado aleatorio
Prueba de 4,3 años. J Complicaciones de la diabetes
2018;32: 171–178
93. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
Uso de metformina a largo plazo y deficiencia de vitamina
B12 en el estudio de resultados del programa de
prevención de la diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2016;
101:1754-1761
94. Henry RR, Murray AV, Marmolejo MH,
Hennicken D, Ptaszynska A, List JF. Dapagliflozina,
metformina XR o ambas: farmacoterapia inicial
para la diabetes tipo 2, un ensayo controlado
aleatorio. Int J Clin Pract 2012;66:446–456
95. Babu A, Mehta A, Guerrero P, et al. Terapia de
alta segura y sencilla del departamento de
in
urgencias para pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 e hiperglucemia grave. Práctica Endocr
2009;15: 696–704
96. Cahn A, Cefalú WT. Consideraciones clínicas para el
uso de la terapia combinada inicial en la diabetes tipo
2. Diabetes Care 2016;39(Suplemento 2):S137– S145
97. Abdul-Ghani MA, Puckett C, Triplitt C, et al. La
terapia de combinación inicial con metformina,
pioglitazona y exenatida es más eficaz que la terapia
complementaria secuencial en sujetos con diabetes de
reciente aparición. Resultados de la eficacia y
durabilidad de la terapia combinada inicial para la
diabetes tipo 2 (EDICT): un ensayo aleatorizado.
Diabetes Obes Metab 2015;17:268–275
98. Phung OJ, Sobieraj DM, Engel SS, Rajpathak SN.
Terapia combinada temprana para el tratamiento
de la diabetes mellitus tipo 2: revisión sistemática
y metanálisis. Diabetes Obes Metab 2014;16: 410–
417
99. Aroda VR, González-Gálvez-Gálvez, Grøn R, et al.
Durabilidad de la insulina degludec más liraglutida
versus insulina glargina U100 como terapia inyectable
inicial en la diabetes tipo 2 (DUAL VIII): un ensayo
controlado aleatorio, multicéntrico, abierto, de fase 3b.
Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:596–605 100.
Matthews DR, Pald-anius PM, Proot P, Chiang
Y, Stumvoll M; VERIFICAR grupo de estudio.
Durabilidad glucémica de una terapia de combinación
temprana con vildagliptina y metformina versus
monoterapia secuencial con metformina en diabetes
tipo 2 recién diagnosticada (VERIFY): un ensayo
multicéntrico, aleatorizado y doble ciego de 5 años.
Lanceta 2019;394:1519– 1529
101. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, et al. Eficacia
comparativa y seguridad de los medicamentos para la
diabetes tipo 2: una actualización que incluye nuevos
medicamentos y combinaciones de 2 medicamentos. Ann
Intern Med 2011;154:602–613
102. Maloney A, Rosenstock J, Fonseca V. Un metanálisis
basado en modelos de 24 fármacos antihiperglucemiantes
para la diabetes tipo 2: comparación de los efectos del
tratamiento en dosis terapéuticas. Clin Pharmacol Ther
2019;105:1213–1223
103. Vijan S, Sussman JB, Yudkin JS, Hayward RA. Efecto de los
riesgos y preferencias de los pacientes sobre los beneficios para
la salud con la reducción del nivel de glucosa plasmática en la
diabetes mellitus tipo 2. Interno de Medicina de JAMA 2014;174:
1227–1234
104. Tsapas A, Avgerinos I, Karagiannis T, et al.
Eficacia comparativa de los fármacos
hipoglucemiantes para la diabetes tipo 2: una
revisión sistemática y un metanálisis en red. Ann
Intern Med 2020;173:278–286
105. Pratley R, Amod A, Hoff ST, et al.; Investigadores
PIONEER 4. Semaglutida oral versus liraglutida
subcutánea y placebo en el tipo 2
diabetesjournals.org/care
diabetes (PIONEER 4): ensayo de fase 3a, aleatorizado,
doble ciego. Lancet 2019;394:39–50 106. Del Prato S,
Kahn SE, Pavo I, et al.; Investigadores SURPASS-4.
Tirzepatida versus insulina glargina en la diabetes tipo
2 y el aumento del riesgo cardiovascular (SURPASS-4):
un ensayo de fase 3, aleatorizado, abierto, de grupos
paralelos, multicéntrico. Lanceta 2021;398:1811–1824
107. Singh S, Wright EE Jr, Kwan AY, et al. Agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón en comparación
con insulinas basales para el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2: una revisión sistemática y un metanálisis.
Diabetes ObesMetab 2017;19:228–238
108. Levin PA, Nguyen H, Wittbrodt ET, Kim SC.
Agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón: una revisión sistemática de la investigación
de efectividad comparativa. Diabetes Metab Syndr
Obes 2017;10: 123–139
109. Abd El Aziz MS, Kahle M, Meier JJ, Nauck MA. Un
metanálisis que compara los efectos clínicos de los
agonistas del receptor de GLP-1 de acción corta o
prolongada versus el tratamiento con insulina en
estudios directos en pacientes con diabetes tipo 2.
Diabetes Obes Metab 2017;19:216–227
110. Giorgino F, Benroubi M, Sun JH, Zimmermann AG,
Pechtner V. Eficacia y seguridad de dulaglutida una vez
por semana versus insulina glargina en pacientes con
diabetes tipo 2 que toman metformina y glimepirida
(AWARD-2). Atención de la diabetes 2015; 38:2241–
2249
111. Aroda VR, Bain SC, Cariou B, et al. Eficacia y
seguridad de semaglutida una vez a la semana versus
insulina glargina una vez al día como complemento a
la metformina (con o sin sulfonilureas) en pacientes
con diabetes tipo 2 que no han recibido insulina
(SUSTAIN 4): un ensayo multicéntrico, aleatorizado,
abierto y de grupos paralelos. , multinacional, ensayo
de fase 3a. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:355–366
112. Davies M, Heller S, Sreenan S, et al. Exenatida una
vez a la semana versus insulina detemir una o dos
veces al día: ensayo clínico aleatorizado, abierto, de
eficacia y seguridad en pacientes con diabetes tipo 2
n
tratados con metformina sola o en combinación con
sulfonilureas. Cuidado de la diabetes 2013;36:1368–
1376
ció
113. Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Exenatida
una vez a la semana en comparación con insulina
glargina titulada para alcanzar el objetivo en pacientes
con diabetes tipo 2 (DURATION-3): un ensayo
aleatorizado abierto. Lancet 2010;375:2234–2243 114.
ia
Dahl D, Onishi Y, Norwood P, et al. Efecto de
tirzepatida subcutánea versus placebo agregado a
insulina glargina titulada sobre el control glucémico en
oc
pacientes con diabetes tipo 2: el ensayo clínico
aleatorizado SURPASS-5. JAMA 2022;327:534–545 115.
Riddle MC, Herman WH. El costo de la atención de la
diabetes: un elefante en la habitación. Cuidado de la
As
diabetes 2018;41:929–932
116. LIBRO ROJO de Micromedex (versión
electrónica). Merativo, Ann Arbor, Michigan.
Consultado el 24 de julio de 2023. Disponible en
©
https://www. micromedexsolutions.com
117. Datos.Medicaid.gov. NADAC (Costo promedio nacional
de adquisición de medicamentos) 2023. Consultado el 24 de
julio de 2023. Disponible en https://data.medicaid.gov/
dataset/4a00010a-132b-4e4d-a611-543c9521280f 118. Kang
H, Lobo JM, Kim S, Sohn MW. Falta de adherencia a la
medicación relacionada con los costos entre adultos
estadounidenses con diabetes. Diabetes Res Clin Pract
2018;143:24–33
119. Patel MR, Piette JD, Resnicow K, Kowalski-
Dobson T, Heisler M. Determinantes sociales de
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
salud, incumplimiento relacionado con los costos y
conductas de reducción de costos entre adultos con
diabetes: hallazgos de la Encuesta Nacional de Entrevistas
de Salud. Atención médica 2016;54:796–803
120. Herges JR, Neumiller JJ, McCoy RG. Aliviar la carga
financiera del control de la diabetes: una guía para
pacientes y médicos de atención primaria. Clínica
Diabetes 2021;39:427–436
121. Gerstein HC, Sattar N, Rosenstock J, et al.;
Investigadores del ensayo AMPLITUD-O. Resultados
cardiovasculares y renales con efpeglenatida en
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2021;385:896–907 122.
Nathan DM, Lachin JM, Bebu I, et al.; Grupo de
Investigación del Estudio GRADE. Reducción de la
glucemia en la diabetes tipo 2: resultados
microvasculares y cardiovasculares. N Engl J Med 2022;
387:1075–1088
123. Rubia L, Merilainen M, Karwe V; Grupo de Estudio
TITRATE. Titulación dirigida por el paciente para lograr
Di
objetivos glucémicos utilizando un análogo de insulina
basal una vez al día: una evaluación de dos objetivos
diferentes de glucosa plasmática en ayunas: el estudio
TITRATE. Diabetes Obes Metab 2009;11:623–631 124.
na
Porcellati F, Lucidi P, Cioli P, et al. Farmacocinética y
farmacodinamia de la insulina glargina administrada
por la noche en comparación con la mañana en la
diabetes tipo 2. Atención de la diabetes 2015;38:503–
512 ica
125. Wang Z, Hedrington MS, Gogitidze Joy N, et al.
Efectos dosis-respuesta de la insulina glargina en la
diabetes tipo 2. Cuidado de la diabetes 2010;33:1555–
1560
er
126. Semlitsch T, Engler J, Siebenhofer A, Jeitler
K, Berghold A, Horvath K. Análogos de insulina de
acción (ultra) prolongada versus insulina NPH (insulina
isófana humana) para adultos con diabetes mellitus
Am
tipo 2. Sistema de base de datos Cochrane Rev
2020;11: CD005613
127. Mannucci E, Caiulo C, Naletto L, Madama
G, Monami M. Eficacia y seguridad de diferentes
análogos de insulina basal y prandial para el
tratamiento de la diabetes tipo 2: un metaanálisis
en red de ensayos controlados aleatorios.
Endocrino 2021;74:508–517
128. Russell-Jones D, Gall MA, Niemeyer M, Diamant M,
Del Prato S. La insulina degludec produce tasas más
bajas de hipoglucemia nocturna y glucosa plasmática
en ayunas frente a la insulina glargina: un metanálisis
de siete ensayos clínicos. Nutr Metab Cardiovasc Dis
2015;25:898–905
129. Cowart K. Sobrebasalización: abordar las dudas en
la intensificación del tratamiento más allá de la
insulina basal. Clin Diabetes 2020;38:304–310 130.
Cefalu WT, Dawes DE, Gavlak G, et al.; Grupo de
trabajo sobre acceso y asequibilidad de la insulina.
Grupo de trabajo sobre acceso y asequibilidad de la
insulina: conclusiones y recomendaciones. Atención de
la diabetes 2018;41:1299–1311
131. Medicare.gov. Insulina. Consultado el 19 de
agosto de 2023. Disponible en https://
www.medicare.gov/coverage/insulin.
132. Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter
AJ. Asociación del inicio de análogos de insulina basal
versus insulina protamina neutra Hagedorn con visitas
al departamento de emergencias o ingresos
hospitalarios relacionados con hipoglucemia y con el
control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2.
JAMA 2018;320:53–62
133. McCall AL. Terapia con insulina e hipoglucemia.
Endocrinol Metab Clin North Am2012;41:57–87 134.
Mannucci E, Monami M, Marchionni N. Análogos de
insulina de acción corta versus humanos regulares
S177
Insulina en diabetes tipo 2: un metanálisis.
Diabetes Obes Metab 2009;11:53–59
135. Heller S, Bode B, Kozlovski P, Svendsen AL.
Metanálisis de insulina aspart versus insulina humana
regular utilizada en un régimen de bolo basal para el
tratamiento de la diabetes mellitus. JDiabetes
2013;5:482–491
136. de la pluma~a A, Riddle M, Morrow LA, et al.
Farmacocinética y farmacodinamia de dosis altas de
insulina humana regular U-500 versus insulina
es
humana regular U-100 en sujetos obesos sanos.
Atención de la diabetes 2011;34:2496–2501
137. Wysham C, Hood RC, Warren ML, Wang T, Morwick TM,
Jackson JA. Efecto de la dosis diaria total sobre la eficacia, la
et
dosificación y la seguridad de 2 regímenes de titulación de
dosis de insulina humana regular U500 en pacientes con
diabetes tipo 2 con resistencia grave a la insulina. Endocr
Pract 2016;22:653–665 138. Becker RH, Dahmen R,
Bergmann K, Lehmann A, Jax T, Heise T. La nueva insulina
glargina 300 unidades · mL-1 proporciona un perfil de
actividad más uniforme y un control glucémico prolongado
a niveles estables Estado comparado con insulina glargina
100 Unidades · mL-1. Cuidado de la diabetes 2015;38:637–
643
139. Riddle MC, Yki-J€arvinen H, Bolli GB, et al. Control
glucémico sostenido durante un año y menos hipoglucemia
con la nueva insulina glargina 300 U/ml en comparación
con 100 U/ml en personas con diabetes tipo 2 que utilizan
insulina basal más insulina a la hora de las comidas: el
ensayo aleatorizado EDITION 1 de 12 meses, que incluye 6
meses extensión. Diabetes Obes Metab 2015; 17:835–842
140. Yki-J€arvinen H, Bergenstal R, Ziemen M, et al.;
EDICIÓN 2 Investigadores del Estudio. Nueva insulina
glargina 300 unidades/ml versus glargina 100
unidades/ml en personas con diabetes tipo 2 que
utilizan agentes orales e insulina basal: control de la
glucosa e hipoglucemia en un ensayo controlado
aleatorio de 6 meses (EDICIÓN 2). Diabetes Care
2014;37:3235–3243 141. Korsatko S, Deller S, Koehler
G, et al. Una comparación de los perfiles
farmacocinéticos y farmacodinámicos en estado
estacionario de formulaciones de 100 y 200 U/ml de
insulina degludec de acción ultralarga. Clin Drug
~a A, Seger
Investig 2013;33:515–521 M,la Soon
142. de Pen D, et al.
Bioequivalencia y farmacodinamia comparativa de
insulina lispro 200 U/mL en relación con insulina
lispro (HumalogV R) 100U/mL. Clin Pharma-
col Desarrollo de drogas 2016;5:69–75
143. Gentile S, Fusco A, Colarusso S, et al. Un ensayo
aleatorio, abierto, comparativo y cruzado sobre los
perfiles de preferencia, eficacia y seguridad de lispro
insulina u-100 versus lispro insulina concentrada u-200
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: una posible
contribución a una mayor adherencia al tratamiento.
Expert OpinDrug Saf 2018;17:445–450 144. Akturk HK,
Snell-Bergeon JK, Rewers A, et al. Mejora de la glucosa
posprandial con insulina tecnosférica inhalada en
comparación con insulina aspart en pacientes con
diabetes tipo 1 que reciben múltiples inyecciones
diarias: el estudio STAT. Diabetes Technol Ther
2018;20:639–647
145. Hoogwerf BJ, Pantalone KM, Basina M, Jones MC,
Grant M, Kendall DM. Resultados de un ensayo de 24
semanas de insulina tecnosférica versus insulina
aspart en la diabetes tipo 2. Práctica Endocr
2021;27:38–43
146. Grant M, Heise T, Baughman R. Comparación
de la farmacocinética y farmacodinamia de la
insulina tecnosfera inhalada y la insulina lispro
subcutánea en el tratamiento de
S178 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
diabetes mellitus tipo 1. Clin Farmacokinet
2022;61:413–422
147. Maiorino MI, Chiodini P, Bellastella G, Capuano A,
Esposito K, Giugliano D. Terapia combinada con
insulina y agonista del receptor del péptido 1 similar al
glucagón en la diabetes tipo 2: una revisión sistemática
y metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
Diabetes Care 2017;40:614–624 148. Castellana M,
Cignarelli A, Brescia F, Laviola L, Giorgino F. Agonista
del receptor de GLP-1 agregado a la insulina versus
terapia con insulina basal plus o bolo basal en la
diabetes tipo 2: a revisión sistemática
Am
n
ció
ia
oc
As
©
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
y metanálisis. Diabetes Metab Res Rev
2019;35:e3082
149. Taybani Z, Bo- tyik B, Katko- M, Gyimesi A,
V-arkonyi T. Simplificar los regímenes complejos de insulina
manteniendo un buen control glucémico en la diabetes tipo
2. Diabetes Ther 2019;10:1869–1878 150. Rodbard HW,
Visco VE, Andersen H, Hiort LC, Shu DH. Intensificación del
tratamiento con la adición gradual de bolos de insulina
prandial aspart en comparación con la terapia de bolo basal
completo (estudio FullSTEP): un ensayo clínico aleatorizado
de tratamiento al objetivo. Lancet Diabetes Endocrinol
2014;2:30–37
a be
Di
de
na
ica
er
151. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al.
Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2,
2018: informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
Atención de la diabetes 2018;41:2669–2701
152. Tsapas A, Karagiannis T, Kakotrichi P, et al.
Eficacia comparativa de los medicamentos para reducir
la glucosa sobre el peso corporal y la presión arterial
en pacientes con diabetes tipo 2: una revisión
sistemática y un metanálisis en red. Diabetes Obes
Metab 2021;23:2116–2124
s
te
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 S179

10. Enfermedades cardiovasculares y Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

gestión de riesgos:Estándares de
atención en diabetes—2024

s
te
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S179–S218 | https://doi.org/10.2337/dc24-S010

ab

10. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y GESTIÓN DE RIESGOS

i
nD
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de tratamiento y herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un
ric
comité interprofesional de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención
anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de
n
Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
ció

Para la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la diabetes en niños y

adolescentes, consulte la Sección 14, “Niños y Adolescentes”.
ia

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), definida como enfermedad coronaria (CHD),

enfermedad cerebrovascular o enfermedad de las arterias periféricas (PAD) que se presume es de origen
aterosclerótico, es la principal causa de morbilidad y mortalidad en personas con diabetes y resulta en
oc

un estimado de 39.4 mil millones de dólares en gastos cardiovasculares por año asociados con la
diabetes (1). Las afecciones comunes que coexisten con la diabetes tipo 2 (p. ej., hipertensión y
dislipidemia) son factores de riesgo claros para la ASCVD, y la diabetes en sí confiere un riesgo
As

independiente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control de los factores de riesgo
cardiovascular individuales para prevenir o ralentizar la ASCVD en personas con diabetes. Además, se
observan grandes beneficios cuando se abordan simultáneamente múltiples factores de riesgo
cardiovascular (glucemia, presión arterial y control de lípidos), con evidencia de beneficios heredados (2–
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
4). Bajo el paradigma actual de modificación agresiva de los factores de riesgo en personas con diabetes,
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
hay evidencia de que las medidas de riesgo de enfermedad coronaria a 10 años entre adultos de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.

estadounidenses con diabetes han mejorado significativamente durante la última década (5) y que la
La información sobre dualidad de intereses para cada autor
morbilidad y mortalidad por ASCVD han disminuido (3 ,6). está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
La insuficiencia cardíaca es otra causa importante de morbilidad y mortalidad por enfermedades
Esta sección ha recibido el respaldo del Colegio
cardiovasculares. La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) ha desarrollado un informe de consenso para Americano de Cardiología.
©

resumir las pautas para la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las personas con diabetes (7). Estudios
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
recientes han encontrado que las tasas de incidentes de hospitalización por insuficiencia cardíaca (ajustadas por Asociación Estadounidense de Diabetes. 10.
edad y sexo) eran dos veces más altas en personas con diabetes en comparación con aquellas sin diabetes (8,9). Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos:
Estándares de atención en diabetes—2024.Atención de
Las personas con diabetes pueden presentar un amplio espectro de insuficiencia cardíaca, incluida insuficiencia
la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S179–S218
cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF), insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente
reducida (HFmEF) o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF). La hipertensión es a menudo © 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
un precursor de insuficiencia cardíaca de cualquier tipo, y la ASCVD puede coexistir con cualquier tipo de
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
insuficiencia cardíaca (10), mientras que un infarto de miocardio (IM) previo suele ser un factor importante en la
educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
HFrEF. Ensayos recientes que incluyeron a personas con diabetes tipo 2, la mayoría de las cuales también tenían alterado. Más información está disponible en https://
ASCVD, han demostrado www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S180 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
que las tasas de hospitalización por insuficiencia
cardíaca disminuyeron significativamente con el uso
de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2
(SGLT2) (11-14).
Un metaanálisis reciente indicó que los
inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de
hospitalización por insuficiencia cardíaca,
mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas
las causas en personas con (prevención
secundaria) y sin (prevención primaria)
enfermedad cardiovascular (15).
Para la prevención y el tratamiento tanto de la
ASCVD como de la insuficiencia cardíaca, se deben
evaluar sistemáticamente los factores de riesgo
cardiovascular al menos una vez al año en todas
las personas con diabetes. Estos factores de riesgo
incluyen la duración de la diabetes, la obesidad/
sobrepeso, la hipertensión, la dislipidemia, el
tabaquismo, antecedentes familiares de
enfermedad coronaria prematura, enfermedad
renal crónica (ERC) y la presencia de albuminuria.
Los factores de riesgo anormales modificables
deben tratarse como se describe en estas pautas.
En particular, la mayoría de la evidencia que
respalda las intervenciones para reducir el riesgo
cardiovascular en la diabetes proviene de ensayos
en personas con diabetes tipo 2. No se han
diseñado ensayos aleatorios específicamente para
evaluar el impacto de las estrategias de reducción
b
del riesgo cardiovascular en personas con
diabetes tipo 1. Por tanto, las recomendaciones de
ia
riesgo cardiovascular
nD
ica
er
Am
©
Figura 10.1—Enfoque multifactorial para la reducción del riesgo de complicaciones de la diabetes. *Las
intervenciones de reducción de riesgos se aplicarán según corresponda individualmente.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
La modificación de factores para personas
con diabetes tipo 1 se extrapola a partir de
datos obtenidos en personas con diabetes
tipo 2 y son similares a los de personas con
diabetes tipo 2.
Como se muestra enFigura 10.1,Se
recomienda un enfoque integral para reducir
el riesgo de complicaciones relacionadas con la
diabetes. La terapia que incluye múltiples
enfoques de atención simultáneos basados
en evidencia proporcionará una reducción
complementaria de los riesgos de resultados
microvasculares, incluidas complicaciones
renales, retinopatía, neurológicas y
cardiovasculares. El manejo de la glucemia, la
at
presión arterial y los lípidos y la incorporación
de terapias específicas con beneficio
cardiovascular y renal (según corresponda
si
individualmente) se consideran elementos
fundamentales de la reducción global del
riesgo de diabetes.
As
LA CALCULADORA DE RIESGOS
La calculadora de riesgo de ASCVD del American
ts
College of Cardiology (Risk Estimator Plus) es
generalmente una herramienta útil para estimar el
riesgo a 10 años de un primer evento de ASCVD
(disponible en línea en tools.acc.org/ASCVD-Risk-
Estimator-Plus). La calculadora fue desarrollada
para estratificar el riesgo cardiovascular e
identificar a aquellas personas que se beneficiarán
la mayoría por el tratamiento con estatinas y
con medicamentos antihipertensivos (16). La
calculadora incluye la diabetes como factor de
riesgo, ya que la diabetes en sí misma confiere
un mayor riesgo de ASCVD, aunque debe
reconocerse que estas calculadoras de riesgo
no tienen en cuenta la duración de la diabetes
ni la presencia de complicaciones de la
diabetes, como la albuminuria. Además, la
mayoría de las personas con diabetes deben
recibir tratamiento con estatinas y la
hipertensión debe tratarse rápidamente. Como
discutiremos más adelante, el manejo integral
io
de la hipertensión, la hiperlipidemia y la
hiperglucemia utilizando enfoques de manejo
con beneficios establecidos son estrategias
importantes para reducir el riesgo
cardiovascular.
CONTROL DE HIPERTENSIÓN/PRESIÓN
ARTERIAL
Una presión arterial elevada se define como una
presión arterial sistólica de 120 a 129 mmHg y una
presión arterial diastólica <80 mmHg (17). La
hipertensión se define como una presión arterial
sistólica de 130 mmHg o una presión arterial
diastólica de 80 mmHg (17). Esto concuerda con la
definición de hipertensión del Colegio Americano
de Cardiología y la Asociación Americana del
Corazón (17). La hipertensión es común entre las
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2. La
hipertensión es un factor de riesgo importante
para ASCVD, insuficiencia cardíaca y
complicaciones microvasculares. Además,
numerosos estudios han demostrado que la
terapia antihipertensiva reduce los eventos de
ASCVD, la insuficiencia cardíaca y las
complicaciones microvasculares. Consulte la
declaración de posición de la ADA “Diabetes e
hipertensión” para obtener una revisión detallada
de la epidemiología, el diagnóstico y el
tratamiento de la hipertensión (18) y las
recomendaciones de las guías de hipertensión
actualizadas recientemente (17,19,20).
Detección y diagnóstico
Recomendaciones
10.1La presión arterial debe medirse en
cada visita clínica de rutina. Cuando sea
posible, a las personas con presión arterial
elevada (presión arterial sistólica de 120 a
129 mmHg y diastólica <80 mmHg) se les
debe confirmar la presión arterial mediante
lecturas múltiples, incluidas mediciones en
un día diferente, para diagnosticar la
hipertensión.A La hipertensión se define
como una presión arterial sistólica de $130
mmHg o una presión arterial diastólica de
$80 mmHg según
diabetesjournals.org/care
sobre un promedio de dos o más
mediciones obtenidas en dos o más
ocasiones.AA las personas con presión
arterial de 180/110 mmHg y
enfermedades cardiovasculares se les
podría diagnosticar hipertensión en una
sola visita.mi
10.2Se debe aconsejar a todas las personas
con hipertensión y diabetes que controlen
su presión arterial en casa después de una
educación adecuada.A
La presión arterial debe ser medida en cada visita
clínica de rutina por una persona capacitada y
debe seguir las pautas establecidas para la
población general: medición en posición sentada,
con los pies en el suelo y el brazo apoyado a la
altura del corazón, después de 5 min de reposo. El
tamaño del manguito debe ser apropiado para la
circunferencia de la parte superior del brazo (21).
Los valores elevados deberían confirmarse
preferentemente en un día aparte; sin embargo,
en personas con enfermedad cardiovascular y
presión arterial >180/110 mmHg, es razonable
diagnosticar la hipertensión en una sola visita (19).
Los cambios posturales en la presión arterial y el
pulso pueden ser evidencia de neuropatía
autonómica y, por lo tanto, requieren un ajuste de
los objetivos de presión arterial. Las mediciones de
la presión arterial ortostática deben verificarse en
la visita inicial y según se indique.
Di
El autocontrol de la presión arterial en el hogar y el
monitoreo ambulatorio de la presión arterial las 24
horas pueden proporcionar evidencia de hipertensión
de bata blanca, hipertensión enmascarada u otras
a
discrepancias entre la presión arterial en el consultorio
y la “verdadera” (22,23). Además de confirmar o refutar
ric
un diagnóstico de hipertensión, la evaluación de la
presión arterial en el hogar puede ser útil para
controlar el tratamiento antihipertensivo. Los estudios
de personas sin diabetes encontraron que las
mediciones en el hogar pueden correlacionarse mejor
con el riesgo de ASCVD que las mediciones en el
consultorio (22,23). Además, la monitorización
domiciliaria de la presión arterial puede mejorar la
A
conducta de toma de medicamentos y, por tanto,
ayudar a reducir el riesgo cardiovascular (24).
©
Objetivos del tratamiento
Recomendaciones
10.3Para las personas con diabetes e hipertensión,
los objetivos de presión arterial deben
individualizarse mediante un proceso de toma de
decisiones compartido que aborde el riesgo
cardiovascular y los posibles efectos adversos.
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
de medicamentos antihipertensivos y
preferencias individuales.B
10.4El objetivo de presión arterial durante
el tratamiento es <130/80 mmHg, si se
puede alcanzar de forma segura.A
10.5En mujeres embarazadas con diabetes e
hipertensión crónica, un umbral de presión
arterial de 140/90 mmHg para el inicio o la
titulación del tratamiento se asocia con
mejores resultados en el embarazo que
reservar el tratamiento para la hipertensión
grave, sin aumentar el riesgo de tener un
tamaño pequeño para la edad gestacional.
peso de nacimiento.A Hay datos limitados
sobre el límite inferior óptimo, pero el
tratamiento debe desintensificarse para una
presión arterial <90/60 mmHg.miSe sugiere un
io
objetivo de presión arterial de 110 a 135/85
mmHg con el fin de reducir el riesgo de
hipertensión materna acelerada.A
t
Los ensayos clínicos aleatorios han demostrado
si
inequívocamente que el tratamiento de la
hipertensión reduce los eventos cardiovasculares y
las complicaciones microvasculares (25–31). Ha
A
habido controversia sobre la recomendación de un
objetivo específico de presión arterial en personas
con diabetes. El comité reconoce que no ha habido
t
ningún ensayo controlado aleatorio que
be
demuestre específicamente una menor incidencia
de eventos cardiovasculares en personas con
diabetes al alcanzar una presión arterial <130/80
mmHg. La recomendación de apoyar un objetivo
de presión arterial <130/80 mmHg en personas
con diabetes es consistente con las directrices del
Colegio Americano de Cardiología y la Asociación
Americana del Corazón (18), la Sociedad
Internacional de Hipertensión (19) y la Sociedad
Europea de Cardiología (20). La recomendación del
comité para el objetivo de presión arterial <130/80
mmHg se deriva principalmente de la evidencia
colectiva de los siguientes ensayos controlados
aleatorios. El ensayo de intervención en la presión
arterial sistólica (SPRINT) demostró que el
tratamiento para alcanzar una presión arterial
sistólica objetivo de <120 mmHg reduce las tasas
de eventos cardiovasculares en un 25 % en
personas de alto riesgo, aunque las personas con
diabetes fueron excluidas de este ensayo (32). El
estudio Estrategia de intervención de la presión
arterial en pacientes hipertensos de edad
avanzada (STEP), recientemente completado,
incluyó a casi el 20% de las personas con diabetes
y observó una disminución de los eventos
cardiovasculares con el tratamiento de la
hipertensión hasta un objetivo de presión arterial
de <130 mmHg.
S181
(33). Si bien el ensayo de presión arterial ACCORD
(Acción para el control del riesgo cardiovascular en
la diabetes) (ACCORD BP) no confirmó que
alcanzar una presión arterial sistólica <120 mmHg
en personas con diabetes resulte en una
disminución de las tasas de eventos
cardiovasculares, el resultado secundario
preespecificado de accidente cerebrovascular fue
reducido en un 41% con tratamiento intensivo (34).
El ensayo Action in Diabetes and Vascular Disease:
Preterax and Diamicron MR Controlled
Assessment (ADVANCE) reveló que el tratamiento
con perindopril/indapamida hasta alcanzar una
presión arterial sistólica de -135 mmHg disminuyó
significativamente las tasas de eventos
cardiovasculares en comparación con un
tratamiento con placebo con una presión arterial
alcanzada. de 140 mmHg (35). Por lo tanto, se
recomienda que las personas con diabetes que
tienen hipertensión sean tratadas con objetivos de
presión arterial de <130/80 mmHg. En particular,
hay una ausencia de datos de alta calidad
disponibles para guiar los objetivos de presión
arterial en personas con diabetes tipo 1, pero se
recomienda un objetivo de presión arterial similar
de <130/80 mmHg en personas con diabetes tipo
1. Como se analiza más adelante, el tratamiento
debe individualizarse y no debe apuntarse a
<120/80 mmHg, ya que una presión arterial media
alcanzada de <120/80 mmHg se asocia con
eventos adversos.
Ensayos controlados aleatorios de control de la
presión arterial intensivo versus estándar
SPRINT proporciona la evidencia más sólida que
respalda los objetivos de presión arterial más baja
en personas con mayor riesgo cardiovascular,
aunque este ensayo excluyó a las personas con
diabetes (32). El ensayo inscribió a 9.361 personas
con una presión arterial sistólica de $130 mmHg y
un mayor riesgo cardiovascular y fueron tratados
con un objetivo de presión arterial sistólica de
<120 mmHg (tratamiento intensivo) versus un
objetivo de <140 mmHg (tratamiento estándar).
Los infartos de miocardio, los síndromes
coronarios, los accidentes cerebrovasculares, la
insuficiencia cardíaca o la muerte por causas
cardiovasculares se redujeron en un 25% en el
grupo de tratamiento intensivo. Las presiones
arteriales sistólicas alcanzadas en el ensayo fueron
121 mmHg y 136 mmHg en el grupo de
tratamiento intensivo versus estándar,
respectivamente. Los resultados adversos, como
hipotensión, síncope, anomalía electrolítica y
lesión renal aguda (IRA), fueron más comunes en
el grupo de tratamiento intensivo; El riesgo de
resultados adversos debe sopesarse frente al
beneficio cardiovascular de una reducción más
intensiva de la presión arterial.
S182 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
ACCORD BP proporciona la evaluación directa
más sólida de los beneficios y riesgos del control
intensivo de la presión arterial en personas con
diabetes tipo 2 (34). En el estudio, un total de 4,733
personas con diabetes tipo 2 fueron asignadas a
terapia intensiva (dirigida a una presión arterial
sistólica <120 mmHg) o terapia estándar (dirigida a
una presión arterial sistólica <140 mmHg). La
presión arterial sistólica media alcanzada fue de
119 mmHg y 133 mmHg en el grupo intensivo
versus estándar, respectivamente. El resultado
primario compuesto de IM no fatal, accidente
cerebrovascular no fatal o muerte por causas
cardiovasculares no se redujo significativamente
en el grupo de tratamiento intensivo. El resultado
secundario preespecificado de accidente
cerebrovascular se redujo significativamente en un
41% en el grupo de tratamiento intensivo. Los
eventos adversos atribuidos al tratamiento de la
presión arterial, incluidos hipotensión, síncope,
bradicardia, hiperpotasemia y elevaciones de la
creatinina sérica, ocurrieron con más frecuencia
en el grupo de tratamiento intensivo que en el
grupo de terapia estándar. (Tabla 10.1).
Es de destacar que los ensayos ACCORD BP y
SPRINT apuntaron a una presión arterial sistólica
similar <120 mmHg, pero a diferencia de SPRINT,
el criterio de valoración cardiovascular compuesto
primario no se redujo significativamente en
ACCORD BP. Se ha interpretado que los resultados
Am
son generalmente consistentes entre ambos
ensayos, pero se consideró que ACCORD BP tenía
poco poder estadístico debido a que el criterio de
valoración principal compuesto era menos
sensible a la regulación de la presión arterial (32).
n
El ensayo STEP más reciente asignó
8.511 personas de 60 a 80 años con hipertensión a
ció
un objetivo de presión arterial sistólica de 110 a
<130 mmHg (tratamiento intensivo) o un objetivo
de 130 a <150 mmHg (33). En este ensayo, el
resultado primario compuesto de accidente
ia
cerebrovascular, síndrome coronario agudo,
insuficiencia cardíaca aguda descompensada,
oc
revascularización coronaria, fibrilación auricular o
muerte por causas cardiovasculares se produjo en
el 3,5 % de los individuos del grupo de tratamiento
As
intensivo frente al 4,6 % del grupo de tratamiento
estándar. (cociente de riesgos instantáneos [HR]
0,74 [IC del 95 %: 0,60–0,92];pag =0,007). En este
©
ensayo, el 18,9% de los individuos en el grupo de
tratamiento intensivo y el 19,4% en el grupo de
tratamiento estándar tuvieron un diagnóstico de
diabetes tipo 2. La hipotensión se produjo con
mayor frecuencia en el grupo de tratamiento
intensivo (3,4%) en comparación con el grupo de
tratamiento estándar (2,6%), sin diferencias
significativas en otros efectos adversos.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
eventos, incluidos mareos, síncope o
fracturas.
En ADVANCE, 11.140 personas con diabetes tipo 2
fueron aleatorizadas para recibir un tratamiento con
una combinación fija de perindopril/indapamida o un
placebo equivalente (35). El criterio de valoración
principal, una combinación de muerte cardiovascular,
infarto por accidente cerebrovascular no mortal o
empeoramiento de la enfermedad ocular diabética o
renal, se redujo en un 9% en el tratamiento
combinado. La presión arterial sistólica alcanzada fue
es
- 135 mmHg en el grupo de tratamiento y 140
mmHg en el grupo de placebo.
El ensayo de Tratamiento Óptimo de la
et
Hipertensión (HOT) inscribió a 18 790 personas y
se centró en una presión arterial diastólica <90
ab
mmHg, <85 mmHg o <80 mmHg (36). Las tasas de
eventos cardiovasculares, definidos como IM fatal
o no fatal, accidentes cerebrovasculares fatales y
Di
no fatales y todos los demás eventos
cardiovasculares, no fueron significativamente
diferentes entre los objetivos de presión arterial
diastólica (#90 mmHg, #85 mmHg y
de
# 80 mmHg), aunque la incidencia más baja de
eventos cardiovasculares se produjo con una
presión arterial diastólica alcanzada de 82
mmHg. Sin embargo, en personas con
a
diabetes, hubo una reducción significativa del
ric
51 % en el grupo de tratamiento con una
presión arterial diastólica objetivo de <80
mmHg en comparación con una presión
arterial diastólica objetivo de <90 mmHg.
Metanálisis de ensayos
Para aclarar los objetivos óptimos de presión
arterial en personas con diabetes, se han realizado
múltiples metaanálisis. Uno de los metanálisis más
grandes incluyó a 73.913 personas con diabetes.
En comparación con un control menos estricto de
la presión arterial, la asignación a un control más
estricto de la presión arterial redujo
significativamente el riesgo de accidente
cerebrovascular en un 31%, pero no redujo el
riesgo de infarto de miocardio (37). Otro
metanálisis de 19 ensayos que incluyeron a 44.989
personas mostró que una presión arterial media
de 133/76 mmHg se asocia con una reducción del
14 % del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares
importantes en comparación con una presión
arterial media de 140/81 mmHg (31). Este
beneficio fue mayor en personas con diabetes. Un
análisis de ensayos que incluyeron a personas con
diabetes tipo 2 y tolerancia alterada a la glucosa
con presiones arteriales sistólicas alcanzadas de
<135 mmHg en el grupo de tratamiento intensivo
de la presión arterial y <140 mmHg en el grupo de
tratamiento estándar reveló una reducción del
10% en la mortalidad por todas las causas y
una reducción del 17% en los accidentes cerebrovasculares
(29). Una reducción más intensiva a <130 mmHg se asoció
con una mayor reducción de accidentes cerebrovasculares,
pero no con otros eventos cardiovasculares.
Varios metanálisis estratificaron los ensayos
clínicos según la presión arterial media inicial o
la presión arterial media alcanzada en el grupo
de intervención (o tratamiento intensivo).
Según estos análisis, el tratamiento
antihipertensivo parece ser más beneficioso
cuando la presión arterial media inicial es de
$140/90 mmHg (17,25,26,28–30). Entre los
ensayos con presión arterial inicial o alcanzada
más baja, el tratamiento antihipertensivo
redujo el riesgo de accidente cerebrovascular,
retinopatía y albuminuria, pero los efectos
sobre otros resultados de ASCVD e
insuficiencia cardíaca no fueron evidentes.
Individualización de los objetivos del tratamiento
Las personas con diabetes y los médicos deben
participar en un proceso de toma de decisiones
compartido para determinar los objetivos individuales
de presión arterial (17). Este enfoque reconoce que los
beneficios y riesgos de los objetivos intensivos de
presión arterial son inciertos y pueden variar entre
individuos y es consistente con un enfoque de
atención centrado en la persona que valora las
prioridades individuales y el criterio de los
profesionales de la salud (38). Los análisis secundarios
de ACCORD BP y SPRINT sugieren que los factores
clínicos pueden ayudar a determinar las personas con
más probabilidades de beneficiarse y menos
probabilidades de resultar perjudicadas por el control
intensivo de la presión arterial (39,40).
El beneficio absoluto de la reducción de la
presión arterial se correlacionó con el riesgo
cardiovascular basal absoluto en SPRINT y en
ensayos clínicos anteriores realizados con niveles
de presión arterial basal más altos (40,41). La
extrapolación de estos estudios sugiere que las
personas con diabetes también pueden tener más
probabilidades de beneficiarse de un control
intensivo de la presión arterial cuando tienen un
riesgo cardiovascular absoluto alto. Este enfoque
es consistente con las directrices del Colegio
Americano de Cardiología y la Asociación
Americana del Corazón, que también abogan por
una objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg
para todas las personas, con o sin diabetes (18).
También se deben tener en cuenta los posibles
efectos adversos del tratamiento antihipertensivo
(p. ej., hipotensión, síncope, caídas, IRA y
anomalías electrolíticas) (32,34,42,43). Se ha
demostrado que las personas con edad avanzada,
ERC y fragilidad tienen un mayor riesgo de sufrir
efectos adversos del control intensivo de la
presión arterial (42). Además, las personas con
hipotensión ortostática, comorbilidad importante,
limitaciones funcionales,
diabetesjournals.org/care
Tabla 10.1—Ensayos controlados aleatorios de estrategias de tratamiento de la hipertensión intensiva versus estándar
Ensayo clínico Población
ACUERDO BP (34) 4.733 participantes con diabetes
tipo 2 de entre 40 y 79 años
años con anterioridad
evidencia de ECV o
múltiples
riesgo cardiovascular
factores
AVANZAR (35) 11.140 participantes
con diabetes tipo 2
$55 años con
evidencia previa de
CVD o múltiples
riesgo cardiovascular
factores
CALIENTE (36) 18.790 participantes,
incluyendo 1.501 con
diabetes
CORRER (42) 9.361 participantes
sin diabetes
ia
nD
PASO (33) 8.511 participantes de entre
60 y 80 años,
incluyendo 1.627 con
diabetes
ica
er
Am
ACCORD BP, ensayo Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la presión arterial diabética; SCA, síndrome coronario agudo; ADVANCE, Acción en Diabetes y
Enfermedades Vasculares: Evaluación Controlada por RM de Preterax y Diamicron; IRA, lesión renal aguda; ECV, enfermedad cardiovascular; PAD, presión arterial
diastólica; HOT, ensayo de tratamiento óptimo de la hipertensión; IM: infarto de miocardio; PAS: presión arterial sistólica; SPRINT, ensayo de intervención sobre la
presión arterial sistólica; STEP, Estrategia de Intervención de la Presión Arterial en el Anciano Hipertenso; DT2, diabetes tipo 2.
©
o la polifarmacia pueden tener un alto riesgo de
efectos adversos, y algunas personas pueden preferir
objetivos de presión arterial más altos para mejorar la
calidad de vida. Sin embargo, ACCORD BP demostró
que la reducción intensiva de la presión arterial
disminuyó el riesgo de eventos cardiovasculares
independientemente de la presión arterial diastólica
inicial en individuos que también recibieron un control
glucémico estándar.
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S183
Intensivo Estándar Resultados
Objetivo de PAS: Objetivo de PAS: - Ningún beneficio en el criterio de valoración principal:
<120mmHg 130-140 mmHg combinación de infarto de miocardio no mortal, accidente
Logrado (media) Logrado (media) cerebrovascular no mortal y muerte por ECV
PAS/PAD: PAS/PAD: - El riesgo de accidente cerebrovascular se redujo
119,3/64,4 mmHg 135/70,5 mmHg en un 41 % con un control intensivo, que no se
mantuvo durante el seguimiento más allá del
n
período de tratamiento activo.
- Los eventos adversos son más comunes en el
ció
grupo intensivo, particularmente
elevación de la creatinina sérica y
anomalías electrolíticas
Intervención: una sola Control: placebo - La intervención redujo el riesgo de criterio de
pastilla, dosis fija Logrado (media) valoración compuesto primario de
ia
combinación de PAS/PAD: eventos macrovasculares y microvasculares
perindopril y 141,6/75,2 mmHg (9%), muerte por cualquier causa (14%) y
indapamida muerte por ECV (18%)
sc
Logrado (media) - Un seguimiento observacional de 6 años
PAS/PAD: encontró que la reducción del riesgo de muerte
136/73 mmHg en el grupo de intervención fue atenuada pero
aún significativa (310)
Objetivo de PAD: Objetivo de PAD: - En el ensayo general, no hubo
A
# 80 mmHg # 90 mmHg beneficio cardiovascular con
Logrado (media): objetivos más intensivos
s
81,1 mmHg, nº 80
grupo; 85,2 mmHg,
- En la subpoblación con diabetes, se fijó
como objetivo una PAD intensiva.
te
# 90 grupo asociado con un riesgo significativamente
reducido (51%) de eventos de ECV
-
be
Objetivo de PAS: Objetivo de PAS: El objetivo de PAS intensiva redujo el riesgo del
<120mmHg <140 mmHg resultado compuesto primario en un 25 % (IM,
Logrado (media): Logrado (media): SCA, accidente cerebrovascular, insuficiencia
121,4 mmHg 136,2 mmHg cardíaca y muerte por ECV)
- El objetivo intensivo redujo el riesgo de
muerte en un 27%
- La terapia intensiva aumentó los riesgos
de anomalías electrolíticas y IRA
Objetivo de PAS: Objetivo de PAS: - El objetivo de PAS intensiva redujo el riesgo del
<130mmHg <150mmHg resultado primario compuesto en un 26%
Logrado (media): Logrado (media): (accidente cerebrovascular, SCA [infarto de
127,5 mmHg 135,3 mmHg miocardio agudo y hospitalización por angina
inestable], insuficiencia cardíaca aguda
descompensada, revascularización coronaria,
fibrilación auricular o muerte por
causas cardiovasculares)
- El objetivo intensivo redujo el riesgo de
muerte cardiovascular en un 28%
- La terapia intensiva aumentó los riesgos de
hipotensión.
(44). Por lo tanto, la presencia de presión arterial individuos con diabetes. Una revisión sistemática
diastólica baja no es necesariamente una Cochrane de 2018 sobre el tratamiento
contraindicación para un control más intensivo de antihipertensivo para la hipertensión crónica leve
la presión arterial en el contexto de una atención a moderada incluyó 63 ensayos y más de 5909
estándar. mujeres y sugirió que el tratamiento
antihipertensivo probablemente reduce el riesgo
Embarazo y medicamentos antihipertensivos de desarrollar hipertensión grave, pero puede no
Hay pocos ensayos controlados aleatorios sobre el afectar el riesgo de muerte fetal o neonatal,
tratamiento antihipertensivo en mujeres embarazadas. pequeña para gestacional. bebés de -edad, o
S184 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

parto prematuro (45). El Estudio de Control de la
Hipertensión en el Embarazo (CHIPS) (46) inscribió
principalmente a mujeres con hipertensión
crónica. En CHIPS, apuntar a una presión arterial
diastólica de 85 mmHg durante el embarazo se
asoció con una probabilidad reducida de
desarrollar hipertensión materna acelerada y
ningún resultado adverso demostrable para los
bebés en comparación con apuntar a una presión
arterial diastólica más alta. La presión arterial
sistólica media alcanzada en el grupo tratado de
forma más intensiva fue de 133,1 ± 0,5 mmHg, y la
presión arterial diastólica media alcanzada en ese
Los medicamentos que son eficaces y seguros
durante el embarazo incluyen metildopa, labetalol
y nifedipina de acción prolongada, mientras que la
hidralazina puede considerarse en el tratamiento
agudo de la hipertensión durante el embarazo o la
preeclampsia grave (49). No se recomiendan los
diuréticos para controlar la presión arterial
durante el embarazo, pero pueden usarse durante
la última etapa del embarazo si son necesarios
para controlar el volumen (49,50). El Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
también recomienda que se observe la presión
arterial de las personas en el posparto con
mujeres) (52) y aumentar los niveles de actividad
(53) (consulte la Sección 5, “Facilitar
comportamientos positivos de salud y bienestar
para mejorar los resultados de salud”).
Estas intervenciones en el estilo de vida son
razonables para personas con diabetes y
presión arterial ligeramente elevada (sistólica).
> 120 mmHg o diastólica >80 mmHg) y debe
iniciarse junto con el tratamiento farmacológico
cuando se diagnostica hipertensión (Figura 10.2) (
53). Se debe desarrollar un plan de terapia de
estilo de vida en colaboración con la persona con
diabetes y discutirlo como parte del control de la

o
grupo fue de 85,3 ± 0,3 mmHg. La Sociedad diabetes. El uso de Internet o plataformas digitales
hipertensión gestacional, preeclampsia y
Internacional para el Estudio de la Hipertensión en móviles para reforzar comportamientos
preeclampsia superpuesta durante 72 h en el

ii
el Embarazo apoya un enfoque similar, que saludables puede considerarse un componente de
hospital y 7 a 10 días después del parto. Se
recomienda específicamente el uso de terapia la atención, ya que se ha descubierto que estas
recomienda un seguimiento a largo plazo para

sc
antihipertensiva para mantener la presión arterial intervenciones mejoran la eficacia del tratamiento
estas personas, ya que tienen un mayor riesgo
sistólica entre 110 y 140 mmHg y la presión médico para la hipertensión (54,55).
cardiovascular a lo largo de su vida (51). Consulte
arterial diastólica entre 80 y 85 mmHg (47).
la Sección 15, “Manejo de la diabetes durante el
embarazo”, para obtener información adicional.

El ensayo más reciente sobre Hipertensión
Crónica y Embarazo (CHAP, por sus siglas en
inglés) asignó a mujeres embarazadas con
hipertensión crónica leve a medicamentos
Estrategias de tratamiento
Intervención en el estilo de vida
antihipertensivos para alcanzar un objetivo de
presión arterial de <140/90 mmHg (grupo de
tratamiento activo) o para controlar el
tratamiento, en el que se suspendió la terapia
s
Intervenciones farmacológicas
sA
Recomendaciones
10.7Las personas con una presión arterial
confirmada en el consultorio de $130/80
mmHg califican para el inicio y la titulación
te
Recomendación
de la terapia farmacológica para lograr el
10.6Para personas con presión arterial
objetivo recomendado de presión arterial
> 120/80 mmHg, la intervención en el estilo de vida
de <130/80 mmHg.A
consiste en la pérdida de peso cuando esté indicado,
10.8Las personas con presión arterial confirmada
b

antihipertensiva a menos que Se desarrolló un patrón de alimentación estilo Enfoques dietéticos

en el consultorio de $150/90 mmHg deben,
hipertensión grave (presión sistólica $160 mmHg o para detener la hipertensión (DASH) que incluye la
además de la terapia de estilo de vida, iniciar
ia

presión diastólica $105 mmHg) (grupo de control)
(48). El resultado primario, una combinación de
preeclampsia con características graves, parto
D
reducción de la ingesta de sodio y el aumento de la
prontamente y ajustar la dosis oportunamente dos
ingesta de potasio, la moderación de la ingesta de
medicamentos o una combinación de
alcohol, el abandono del hábito de fumar y el aumento

medicamentos en una sola pastilla que haya

prematuro por indicación médica en <35 semanas de la actividad física.A
demostrado reducir los eventos cardiovasculares
de gestación, desprendimiento de placenta o
an

en personas con diabetes.A

muerte fetal/neonatal, ocurrió en el 30,2 % de las
El control del estilo de vida es un componente 10.9El tratamiento de la hipertensión debe incluir
participantes femeninas en el grupo de
importante del tratamiento de la hipertensión clases de fármacos que hayan demostrado reducir los
tratamiento activo versus el 37,0 % en el grupo de
porque reduce la presión arterial, mejora la eventos cardiovasculares en personas con diabetes.A
control. grupo (PAG <0,001). La presión arterial
Los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los
eficacia de algunos medicamentos
i

sistólica media entre la aleatorización y el parto

receptores de angiotensina (BRA) se recomiendan
antihipertensivos, promueve otros aspectos de la
er

fue de 129,5 mmHg en el grupo de tratamiento

como tratamiento de primera línea para la
salud metabólica y vascular y, en general, produce
activo y de 132,6 mmHg en el grupo de control.
hipertensión en personas con diabetes y enfermedad
pocos efectos adversos. La terapia del estilo de
La evidencia actual apoya el control de la presión
de las arterias coronarias.A
vida consiste en reducir el exceso de peso corporal
Am

arterial a 110-135/85 mmHg para reducir el riesgo de

hipertensión materna acelerada pero también para
minimizar el deterioro del crecimiento fetal. Durante el
embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA,
bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA),
©
10.10Generalmente se requiere terapia con
mediante la restricción calórica (consulte la
múltiples medicamentos para alcanzar los
Sección 8, “Obesidad y control del peso para la
objetivos de presión arterial. Sin embargo, no
prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2”),
se deben utilizar combinaciones de inhibidores
al menos 150 minutos de actividad aeróbica de
de la ECA y BRA ni combinaciones de
intensidad moderada por semana (consulte la

inhibidores directos de la renina y espironolactona

está contraindicado, ya que pueden causar daño fetal.
Se debe tener especial consideración con las personas
en edad fértil, y las personas que deseen quedar
embarazadas deben cambiar de un inhibidor de la
ECA/BRA o espironolactona a un medicamento
antihipertensivo alternativo aprobado durante el
embarazo. Medicamentos antihipertensivos conocidos
inhibidores de la ECA o BRA (incluidos BRA/
Sección 3, “Prevención o Retraso de la Diabetes y
inhibidores de neprilisina) con inhibidores
Comorbilidades Asociadas”), restringiendo la
directos de la renina.A
ingesta de sodio (<2.300 mg/día), aumentando el
10.11Un inhibidor de la ECA o un BRA, en la dosis
consumo de frutas y verduras (8-10 porciones por
máxima tolerada indicada para el tratamiento de
día) y productos lácteos bajos en grasa (2-3
la presión arterial, es el tratamiento de primera
porciones por día), evitando el consumo excesivo
línea recomendado para la hipertensión en
de alcohol. consumo (no más de 2 porciones por
personas con diabetes y una relación albúmina-
día en hombres y no más de 1 porción por día en
creatinina urinaria $300 mg/g
diabetesjournals.org/care Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S185

Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión REVALORAR

confirmada en personas con diabetes no embarazadas

REGULARMENTE
(3-6 MESES)

PA inicial≥130/80 y
PA inicial≥150/90 mmHg
<150/90 mmHg

es
Iniciar un agente Gestión del estilo de vida Iniciar dos agentes

et
ab
Albuminuria o CAD* Albuminuria o CAD*

No Sí No Sí

Di
Comience con un medicamento: Comenzar: Iniciar el medicamento desde Comenzar:

IECA o ARAII IECA o ARAII 2 de 3 opciones: IECA o ARAII

IECA o ARAII y

de
CCB†
Diurético‡ CCB† BCC† o diurético‡
Diurético‡

na
Evaluar el control de la PA y los efectos adversos
ica
Tratamiento tolerado No cumplir objetivo Efectos adversos
y objetivo alcanzado

Agregar agente de Considere el cambio a

er

Continuar la terapia clase de fármaco complementario: medicación alternativa:

IECA o ARAII IECA o ARAII
CCB† CCB†
Am

Diurético‡ Diurético‡
No cumplir objetivo
Adverso
en dos agentes
efectos

Evaluar el control de la PA y los efectos adversos

n

No alcanzar los objetivos o los efectos

Tratamiento tolerado
ció

adversos del uso de un medicamento

y objetivo alcanzado de cada una de las tres clases
ia

Continuar la terapia Considere la adición de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides;

Consulte a un especialista con experiencia en el manejo de la PA.
oc

Figura 10.2—Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión confirmada en personas con diabetes no embarazadas. *Se sugiere un inhibidor de la ECA (IECA) o un bloqueador
de los receptores de angiotensina (BRA) para tratar la hipertensión en personas con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) o una proporción de albúmina a creatinina en orina de
30 a 299 mg/g de creatinina y se recomienda encarecidamente para personas con problemas de orina. relación albúmina-creatinina $300 mg/g creatinina. †Bloqueador de los canales
As

de calcio (BCC) dihidropiridina.‡Diurético tipo tiazida; Se prefieren los agentes de acción prolongada que han demostrado reducir los eventos cardiovasculares, como la clortalidona y la
indapamida. PA, presión arterial. Adaptado de de Boer et al. (18).
©

La presión entre 130/80 mmHg y 150/90 mmHg

creatininaAo 30 a 299 mg/g de debe controlarse dentro de los 7 a 14 días
puede comenzar con un solo fármaco. Para
creatinina.B Si no se tolera una clase, se posteriores al inicio del tratamiento y al menos
personas con presión arterial >150/90 mmHg, se
debe sustituir por la otra.B una vez al año.B
recomienda el tratamiento farmacológico inicial
10.12Para adultos tratados con un inhibidor de
con dos medicamentos antihipertensivos para
la ECA, BRA, antagonista del receptor de
Número inicial de medicamentos antihipertensivos lograr un control adecuado de la presión arterial
mineralocorticoides (ARM) o diurético,
cationes.El tratamiento inicial para personas con de manera más efectiva (56–58). Las
creatinina sérica/tasa de filtración glomerular
diabetes depende de la gravedad de la combinaciones antihipertensivas de una sola
estimada y niveles de potasio sérico
hipertensión (Figura 10.2).aquellos con sangre pastilla pueden mejorar
S186 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
toma de medicamentos en algunos individuos
(59).
Clases de medicamentos antihipertensivos.
El tratamiento inicial para la hipertensión debe incluir
cualquiera de las clases de fármacos que han
demostrado reducir los eventos cardiovasculares en
personas con diabetes: inhibidores de la ECA (60,61),
BRA (60,61), diuréticos similares a las tiazidas (62) o
bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridinas
( 63). En personas con diabetes y enfermedad arterial
coronaria establecida, se recomiendan los inhibidores
de la ECA o los BRA como tratamiento de primera línea
para la hipertensión (64–66). Para las personas con
albuminuria (relación albuminto-creatinina en orina
[UACR] $ 30 mg/g), el tratamiento inicial debe incluir
un inhibidor de la ECA o un BRA para reducir el riesgo
de enfermedad renal progresiva (18) (Figura 10.2).En
personas que reciben terapia con inhibidores de la ECA
o ARA II, la continuación de esos medicamentos a
medida que la función renal disminuye a una tasa de
filtración glomerular estimada (TFGe) <30 ml/min/1,73
m2puede proporcionar beneficios cardiovasculares sin
aumentar significativamente el riesgo de enfermedad
renal terminal (67). En ausencia de albuminuria, el
riesgo de enfermedad renal progresiva es bajo y no se
ha observado que los inhibidores de la ECA y los BRA
proporcionen una cardioprotección superior en
comparación con los diuréticos tipo tiazida o los
bloqueadores de los canales de calcio
dihidropiridínicos (68).b-Los bloqueadores están
indicados en casos de infarto de miocardio previo,
Di
angina activa o HFrEF, pero no se ha demostrado que
reduzcan la mortalidad como agentes hipotensores en
ausencia de estas condiciones (27,69,70).
nd
Terapia con múltiples fármacos.Terapia con múltiples fármacos
ia
A menudo se requiere apy para alcanzar los
objetivos de presión arterial (figura 10.2),
particularmente en el contexto de la enfermedad
er
renal diabética. Sin embargo, el uso de inhibidores
de la ECA y BRA en combinación, o la combinación
de un inhibidor de la ECA o BRA y un inhibidor
Am
directo de la renina, está contraindicado dada la
falta de beneficio adicional para la ASCVD y el
aumento de la tasa de eventos adversos, es decir,
hiperpotasemia, síncope y IRA (71–73). La
titulación y/o adición de más medicamentos para
©
la presión arterial se debe realizar de manera
oportuna para superar la inercia terapéutica en el
logro de los objetivos de presión arterial.
Dosificación antes de acostarse.Aunque análisis anteriores
de ensayos clínicos aleatorios encontraron un
beneficio en la dosificación de medicamentos
antihipertensivos por la noche versus por la mañana
(74,75), estos resultados no se han reproducido en
ensayos posteriores. Por lo tanto, el uso preferencial
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
No se recomienda tomar antihipertensivos antes
de acostarse (76).
Hiperpotasemia y lesión renal aguda.
El tratamiento con inhibidores de la ECA/BRA o
antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides (ARM) puede causar IRA e
hiperpotasemia, mientras que los diuréticos
pueden causar IRA e hipopotasemia o
hiperpotasemia (según el mecanismo de acción)
(77,78). La detección y el tratamiento de estas
anomalías son importantes porque la IRA y la
hiperpotasemia aumentan los riesgos de eventos
cardiovasculares y muerte (79). Por lo tanto, se
cia
deben controlar la creatinina sérica y el potasio
después del inicio del tratamiento con un inhibidor
de la ECA/BRA, MRA o diurético y controlarlos
durante el tratamiento y después del aumento de
la dosis de estos medicamentos, particularmente
ss
entre personas con filtración glomerular reducida
que tienen un mayor riesgo de hiperpotasemia y
IRA (77,78,80).
Hipertensión resistente
Recomendación
sA
10.13Se debe considerar el tratamiento
et
con ARM en personas con hipertensión
que no alcanzan los objetivos de presión
arterial con tres clases de medicamentos
antihipertensivos (incluido un diurético).
a
A
La hipertensión resistente se define como una
presión arterial de 140/90 mmHg a pesar de una
estrategia terapéutica que incluye un control
adecuado del estilo de vida más un diurético y
otros dos fármacos antihipertensivos con
mecanismos de acción complementarios en dosis
adecuadas. Antes de diagnosticar hipertensión
resistente, se deben excluir otras afecciones,
incluidas dosis omitidas de medicamentos
antihipertensivos, hipertensión de bata blanca e
hipertensión secundaria. Las personas con
diabetes e hipertensión resistente confirmada
deben ser evaluadas para detectar causas
secundarias de hipertensión, incluido
hiperaldosterismo primario, estenosis de la arteria
renal, enfermedad renal diabética y apnea
obstructiva del sueño. En general, se deben
identificar y abordar las barreras a la toma de
medicamentos (como el costo y los efectos
secundarios) (Figura 10.2).Los ARM, incluidas la
espironolactona y la eplerenona, son eficaces para
el tratamiento de la hipertensión resistente en
personas con diabetes tipo 2 cuando se añaden al
tratamiento existente con un inhibidor de la ECA o
un BRA, un diurético tipo tiazida o un bloqueador
de los canales de calcio dihidropiridina (81).
Además,
Los ARM reducen la albuminuria en personas
con nefropatía diabética (82–84). Sin embargo,
agregar un ARM a un plan de tratamiento que
incluya un inhibidor de la ECA o un BRA puede
aumentar el riesgo de hiperpotasemia, lo que
enfatiza la importancia del control regular de la
creatinina sérica y el potasio en estos
individuos, y se necesitan estudios de
resultados a largo plazo para evaluar mejor el
papel de ARM en el manejo de la presión
io
arterial.
MANEJO DE LÍPIDOS
Intervención en el estilo de vida
Recomendaciones
10.14Modificación del estilo de vida
centrándose en la pérdida de peso (si está
indicado); aplicación de un patrón de
alimentación mediterráneo o DASH; reducción
de grasas saturadas y transgordo; aumento de
la ingesta dietética de ácidos grasos n-3, fibra
viscosa y estanoles/esteroles vegetales; y se
debe recomendar una mayor actividad física
para mejorar el perfil lipídico y reducir el
riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) en
personas con diabetes.A
10.15Intensificar la terapia del estilo de
vida y optimizar el control glucémico para
personas con diabetes con niveles elevados
de triglicéridos. ($150 mg/dL [$1,7 mmol/L])
y/o colesterol HDL bajo (<40 mg/dL [<1,0
mmol/L] para hombres y <50 mg/dL [<1,3
mmol/L] para mujeres).C
La intervención en el estilo de vida, incluida la
pérdida de peso en personas con sobrepeso u
obesidad (cuando sea apropiado) (85), el aumento
de la actividad física y la terapia nutricional
médica, permite a algunas personas reducir los
factores de riesgo de ASCVD. La intervención
nutricional debe adaptarse según la edad de cada
persona, el tratamiento farmacológico, los niveles
de lípidos y las condiciones médicas.
Las recomendaciones deben centrarse en la aplicación
de un patrón de alimentación mediterráneo (83) o de
Enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH),
reduciendo los niveles saturados y transingesta de grasas y
aumento de la ingesta de estanol/esteroles vegetales,
ácidos grasos n-3 y fibra viscosa (como la de la avena, las
legumbres y los cítricos) (86,87). El control glucémico
también puede modificar beneficiosamente los niveles de
lípidos plasmáticos, particularmente en personas con
triglicéridos muy altos y control glucémico deficiente.
Consulte la Sección 5, “Facilitar comportamientos positivos
de salud y bienestar para mejorar los resultados de salud”,
para obtener información nutricional adicional.
diabetesjournals.org/care
Terapia continua y seguimiento con
panel de lípidos
Recomendaciones
10.16En adultos con prediabetes o diabetes
que no toman estatinas u otros tratamientos
hipolipemiantes, es razonable obtener un
perfil lipídico en el momento del diagnóstico,
en una evaluación médica inicial,
posteriormente anualmente o con mayor
frecuencia si está indicado.mi
10.17Obtenga un perfil de lípidos al inicio de
estatinas u otro tratamiento hipolipemiante,
de 4 a 12 semanas después del inicio o de un
cambio en la dosis, y anualmente a partir de
entonces, ya que puede ayudar a monitorear
la respuesta al tratamiento e informar la toma
de medicamentos.A
En adultos con diabetes, es razonable obtener un perfil
lipídico (colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL
y triglicéridos) en el momento del diagnóstico, en la
evaluación médica inicial y, posteriormente, al menos
cada 5 años en individuos <40 años. de edad. En
personas más jóvenes con una enfermedad de mayor
duración (como aquellas con diabetes tipo 1 de inicio
juvenil), puede ser razonable tener perfiles lipídicos
más frecuentes. También se debe obtener un panel de
lípidos inmediatamente antes de iniciar el tratamiento
con estatinas. Una vez que una persona está tomando
una estatina, se deben evaluar los niveles de colesterol
LDL de 4 a 12 semanas después del inicio del
ib
tratamiento con estatinas, después de cualquier
cambio en la dosis y anualmente (p. ej., para
monitorear la toma y la eficacia de la medicación). La
monitorización de los perfiles de lípidos después del
nD
inicio del tratamiento con estatinas y durante el
tratamiento aumenta la titulación de la dosis y la
adherencia a las estatinas (88–90). Si los niveles de
colesterol LDL no responden a pesar de tomar
medicamentos, se recomienda el criterio clínico para
ric
determinar la necesidad y el momento de los paneles
de lípidos. En pacientes individuales, la respuesta
altamente variable de reducción del colesterol LDL
observada con las estatinas no se comprende bien
(91). Los médicos deben intentar encontrar una dosis o
Am
una estatina alternativa que sea tolerable si se
producen efectos secundarios. Hay pruebas de que se
obtienen beneficios incluso con dosis de estatinas
extremadamente bajas, inferiores a las diarias (92).
©
TRATAMIENTO CON ESTATINA
Prevención primaria
Recomendaciones
10.18Para las personas con diabetes de 40
a 75 años sin ASCVD, use terapia con
estatinas de intensidad moderada además
de la terapia del estilo de vida.A
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
10.19Para las personas con diabetes de 20
a 39 años con factores de riesgo
adicionales de ASCVD, puede ser razonable
iniciar el tratamiento con estatinas además
del tratamiento del estilo de vida.C
10.20Para las personas con diabetes de 40
a 75 años con mayor riesgo cardiovascular,
incluidas aquellas con uno o más factores
de riesgo de ASCVD, se recomienda utilizar
una terapia con estatinas de alta intensidad
para reducir el colesterol LDL en un 50 %
del valor inicial y alcanzar un objetivo de
colesterol LDL. de <70 mg/dL (<1,8 mmol/
L).A
10.21Para las personas con diabetes de 40
a 75 años con mayor riesgo cardiovascular,
cia
especialmente aquellas con múltiples
factores de riesgo de ASCVD y un colesterol
LDL de $70 mg/dL ($1,8 mmol/L), puede ser
razonable agregar ezetimiba o un inhibidor
so
de PCSK9 al máximo tolerado. terapia con
estatinas.B
10.22En adultos con diabetes de edad
> 75 años ya en tratamiento con estatinas,
es razonable continuar el tratamiento con
estatinas.B
A
10.23En adultos con diabetes de edad
> 75 años, puede ser razonable iniciar un
es
tratamiento con estatinas de intensidad
moderada después de analizar los posibles
beneficios y riesgos.C
10.24En personas con diabetes intolerantes al
tratamiento con estatinas, se recomienda el
tratamiento con ácido bempedoico para
reducir las tasas de eventos cardiovasculares
como plan alternativo para reducir el
colesterol.A
10.25El tratamiento con estatinas está
contraindicado durante el embarazo.B
Prevención secundaria
Recomendaciones
10.26Para las personas de todas las edades
con diabetes y ASCVD, se debe agregar la
terapia con estatinas de alta intensidad a la
terapia del estilo de vida.A
10.27Para las personas con diabetes y
ASCVD, se recomienda el tratamiento con
estatinas de alta intensidad para lograr una
reducción del colesterol LDL de $50 %
desde el valor inicial y un objetivo de
colesterol LDL de <55 mg/dL. (<1,4 mmol/
L). Se recomienda la adición de ezetimiba o
un inhibidor de PCSK9 con beneficio
comprobado en esta población si este
objetivo no se logra con la terapia con
estatinas máxima tolerada.B
S187
10.28aPara las personas que no
toleran la intensidad prevista de
estatinas, se debe utilizar la dosis
máxima tolerada de estatinas.mi
10.28bPara personas con diabetes y ASCVD
intolerantes a la terapia con estatinas,
terapia con inhibidores de PCSK9 con
tratamiento con anticuerpos monoclonales,
A terapia con ácido bempedoico,Ao terapia
con inhibidores de PCSK9 con ARNip de
inclisiránmidebe considerarse como una
terapia alternativa para reducir el
tn
colesterol.
Inicio del tratamiento con estatinas según el riesgo
Las personas con diabetes tipo 2 tienen una
mayor prevalencia de anomalías lipídicas, lo
que contribuye a su alto riesgo de ASCVD.
Múltiples ensayos clínicos han demostrado los
efectos beneficiosos del tratamiento con
estatinas sobre los resultados de ASCVD en
sujetos con y sin enfermedad coronaria (93,94).
Los análisis de subgrupos de personas con
diabetes en ensayos más amplios (95–99) y
ensayos en personas con diabetes (100,101)
mostraron una prevención primaria y
secundaria significativa de eventos de ASCVD y
muerte por enfermedad coronaria en personas
con diabetes. Los metanálisis que incluyeron
datos de más de 18.000 personas con diabetes
de 14 ensayos aleatorios de tratamiento con
estatinas (seguimiento medio de 4,3 años)
demostraron una reducción proporcional del 9
% en la mortalidad por todas las causas y una
reducción del 13 % en la mortalidad vascular
por cada 1 mmol/l. (39 mg/dL) de reducción del
colesterol LDL (102). El beneficio cardiovascular
en este gran metanálisis no dependió de los
niveles iniciales de colesterol LDL y se relacionó
linealmente con la reducción del colesterol LDL
sin un umbral bajo más allá del cual no se
observó ningún beneficio (102).
En consecuencia, las estatinas son los fármacos
de elección para reducir el colesterol LDL y
proteger la cardioprotección.Tabla 10.2muestra las
dos intensidades de dosificación de estatinas que
se recomiendan para su uso en la práctica clínica:
el tratamiento con estatinas de alta intensidad
logrará una reducción de aproximadamente 50%
en el colesterol LDL, y los planes con estatinas de
intensidad moderada logran reducciones de 30 a
49% en el colesterol LDL. Por lo general, no se
recomienda el tratamiento con estatinas en dosis
bajas en personas con diabetes, pero a veces es la
única dosis de estatina que un individuo puede
tolerar. Para las personas que no toleran la
intensidad prevista de estatina, se debe utilizar la
dosis máxima tolerada de estatina.
S188 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Tabla 10.2—Terapia con estatinas de intensidad alta y moderada
Terapia con estatinas de alta intensidad
(reduce el colesterol LDL en $50%)
Atorvastatina 40 a 80 mg
Rosuvastatina 20 a 40 mg
Dosificación una vez al día. XL, versión extendida.
Al igual que en aquellos sin diabetes, las
reducciones absolutas en los resultados de ASCVD
(muerte por enfermedad coronaria e IM no fatal)
son mayores en personas con alto riesgo inicial de
ASCVD (ASCVD conocida y/o niveles de colesterol
LDL muy altos), pero los beneficios generales del
tratamiento con estatinas en personas con Los
pacientes con diabetes con riesgo moderado o
incluso bajo de ASCVD son convincentes (103,104).
El beneficio relativo de la terapia hipolipemiante
ha sido uniforme en la mayoría de los subgrupos
evaluados (94,102), incluidos subgrupos que
variaron con respecto a la edad y otros factores de
riesgo.
Prevención primaria (personas sin ASCVD)
Para la prevención primaria, se recomienda el
tratamiento con estatinas en dosis moderadas
para personas de 40 años de edad (96,103,104),
aunque se debe considerar el tratamiento de alta
intensidad en el contexto de factores de riesgo
n
adicionales de ASCVD. La evidencia es sólida para
las personas con diabetes de 40 a 75 años, un
ció
grupo de edad bien representado en los ensayos
con estatinas que muestran beneficios. Dado que
el riesgo cardiovascular aumenta en las personas
con diabetes, como se señaló anteriormente, las
ia
personas que también tienen muchos otros
factores de riesgo coronario tienen un mayor
riesgo, equivalente al de aquellos con ASCVD. Por
oc
lo tanto, las directrices actuales recomiendan que
en las personas con diabetes que tienen un mayor
riesgo cardiovascular, especialmente aquellas con
As
uno o más factores de riesgo de ASCVD, se debe
prescribir un tratamiento con estatinas de alta
intensidad para reducir el colesterol LDL en un 50
% con respecto al valor inicial y alcanzar un
©
colesterol LDL de < 70 mg/dL (<1,8 mmol/L) (105–
107). Dado que, en la práctica clínica, con
frecuencia es difícil determinar el nivel inicial de
colesterol LDL antes de iniciar el tratamiento con
estatinas, en esos individuos, es mejor centrarse
en un nivel objetivo de colesterol LDL de <70 mg/
dL (<1,8 mmol/L) en lugar de Se recomienda la
reducción porcentual del colesterol LDL. En esos
individuos,
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Terapia con estatinas de intensidad moderada
(reduce el colesterol LDL entre un 30 y un 49 %)
Atorvastatina 10-20 mg
Rosuvastatina 5-10 mg
Simvastatina 20-40 mg
Pravastatina 40 a 80 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Pitavastatina 1 a 4 mg
También puede ser razonable agregar ezetimiba o
terapia con inhibidores de la proproteína
convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) a la
terapia con estatinas máxima tolerada si es
Di
necesario para reducir los niveles de colesterol
LDL en un 50% y alcanzar el objetivo recomendado
de colesterol LDL de <70 mg/dL. (<1,8 mmol/L)
an
(108). Si bien no existen ensayos controlados
aleatorios que evalúen específicamente los
resultados cardiovasculares de agregar ezetimiba
o inhibidores de PCSK9 al tratamiento con
rc
estatinas en prevención primaria, el estudio
abierto de evaluación a largo plazo contra el
colesterol LDL (OSLER) incluyó a -80% de los
participantes del estudio sin condiciones
Am
establecidas. enfermedad cardiovascular. En el
grupo de tratamiento, el colesterol LDL se redujo
en un 61% y, aunque es un resultado exploratorio
y no primario, los eventos cardiovasculares se
redujeron en un 18% en el grupo de terapia
estándar a un 0,95% en el grupo de evolocumab
(HR en el grupo de evolocumab 0,47). [IC 95%:
0,28–0,78]; pag =0,003) (109). De manera similar, la
seguridad y tolerabilidad a largo plazo de
alirocumab en pacientes de alto riesgo
cardiovascular con hipercolesterolemia no
controlada adecuadamente con su terapia
modificadora de lípidos (ODYSSEY A LARGO
PLAZO) incluyó
- 30% de los participantes del estudio sin
enfermedad cardiovascular establecida y 33% de
personas con diabetes. Alirocumab agregado al
tratamiento con estatinas redujo el colesterol LDL
en un 62 % y los eventos cardiovasculares
adversos importantes en un análisis post hoc (1,7
% frente a 3,3 % en comparación con placebo; HR
0,52 [IC 95 % 0,31–0,90]; nominalpag =0,02) (110).
Además, un metanálisis sugiere que existe un
beneficio cardiovascular al agregar ezetimiba o
inhibidores de PCSK9 al tratamiento de personas
de alto riesgo (111). La evidencia es menor para
personas mayores de 75 años; relativamente
pocas personas mayores con diabetes han sido
inscritas en ensayos de prevención primaria. Sin
embargo, la heterogeneidad por edad ha
No se ha observado el beneficio relativo de la
terapia hipolipemiante en ensayos que incluyeron
participantes de mayor edad (94,101,102), y
debido a que la edad avanzada confiere un mayor
riesgo, los beneficios absolutos son en realidad
mayores (94,112). Se recomienda el tratamiento
con estatinas de intensidad moderada en
personas con diabetes mayores de 75 años. Sin
embargo, el perfil riesgo-beneficio debe evaluarse
de forma rutinaria en esta población, realizando
te
una titulación descendente de la dosis según sea
necesario. Consulte la Sección 13, “Adultos
mayores”, para obtener más detalles sobre las
be
consideraciones clínicas para esta población.
Edad <40 Años y/o Diabetes tipo 1.Muy
Existe poca evidencia de ensayos clínicos para
personas con diabetes tipo 2 menores de 40 años
o para personas con diabetes tipo 1 de cualquier
edad. Para recomendaciones pediátricas, consulte
la Sección 14, “Niños y adolescentes”. En el estudio
de protección cardíaca (límite de edad inferior: 40
años), el subgrupo de -600 personas con diabetes
tipo 1 tuvo una reducción del riesgo
proporcionalmente similar, aunque no
estadísticamente significativa, a la de las personas
con diabetes tipo 2 (96). Aunque los datos no son
definitivos, se deben considerar enfoques de
tratamiento con estatinas similares para personas
con diabetes tipo 1 o tipo 2, particularmente en
presencia de otros factores de riesgo
cardiovascular. Los individuos <40 años tienen
menor riesgo de desarrollar un evento
cardiovascular en un horizonte de 10 años; sin
embargo, su riesgo de desarrollar una
enfermedad cardiovascular y sufrir un infarto de
miocardio, un derrame cerebral o una muerte
cardiovascular a lo largo de su vida es alto. Para
las personas menores de 40 años y/o que tienen
diabetes tipo 1 con otros factores de riesgo de
ASCVD, se recomienda que el individuo y el
profesional de la salud analicen los beneficios y
riesgos relativos y consideren el uso de una
terapia con estatinas de intensidad moderada.
Consulte “Diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad
cardiovascular: una declaración científica de la
Asociación Estadounidense del Corazón y la
Asociación Estadounidense de Diabetes” (113) para
obtener información adicional.
Prevención secundaria (personas con ASCVD)
Debido a que las tasas de eventos cardiovasculares
aumentan en personas con diabetes y ASCVD
establecida, la terapia intensiva está indicada y se ha
demostrado que es beneficiosa en múltiples
metanálisis grandes y ensayos aleatorios de resultados
cardiovasculares (94,102,112,114,115). Se recomienda
el tratamiento con estatinas de alta intensidad a todas
las personas con diabetes y ASCVD para lograr un
objetivo
diabetesjournals.org/care
Reducción del colesterol LDL de $50 % desde el
valor inicial y un objetivo de colesterol LDL de <55
mg/dL (<1,4 mmol/L). Según la evidencia que se
analiza a continuación, se recomienda agregar
ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 si este objetivo
no se logra con el tratamiento con estatinas
máximamente tolerado. Estas recomendaciones se
basan en la observación de que el tratamiento con
estatinas de intensidad alta versus moderada
reduce las tasas de eventos cardiovasculares en
personas de alto riesgo con enfermedad
cardiovascular establecida en ensayos aleatorios
(98,114). Además, la Colaboración de Trialistas de
Tratamiento del Colesterol, que incluyó 26 ensayos
con estatinas, de los cuales 5 compararon
estatinas de alta intensidad versus estatinas de
intensidad moderada (102), mostró una reducción
del 21 % en eventos cardiovasculares importantes
en personas con diabetes por cada 39 mg/dL. (1
mmol/L) de reducción del colesterol LDL,
independientemente del colesterol LDL inicial o de
las características individuales (102). Sin embargo,
la mejor evidencia para respaldar objetivos más
bajos de colesterol LDL en personas con diabetes y
enfermedades cardiovasculares establecidas
deriva de múltiples ensayos aleatorios de gran
tamaño que investigan los beneficios de agregar
agentes distintos de las estatinas al tratamiento
con estatinas. Como se analiza en detalle más
adelante, estos incluyen el tratamiento combinado
con estatinas y ezetimiba (112,116) o inhibidores
de PCSK9 (115,117–119). Cada ensayo encontró un
beneficio significativo en la reducción de eventos
ia
de ASCVD que estaba directamente relacionado
con el grado de reducción adicional del colesterol
LDL. Estos grandes ensayos incluyeron un número
D
significativo de participantes con diabetes y
análisis preespecificados sobre resultados
an
cardiovasculares en personas con y sin diabetes
(116,118,119). La decisión de agregar un agente
distinto de las estatinas debe tomarse luego de
una discusión entre un médico y una persona con
ic
diabetes sobre el beneficio neto, la seguridad y el
costo de la terapia combinada.
er
Terapia combinada para reducir
el colesterol LDL
A
Estatinas y ezetimiba
El IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin
©
Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) fue un
ensayo controlado aleatorio en 18 144 personas
que comparó la adición de ezetimiba al
tratamiento con simvastatina versus simvastatina
sola (112). Los individuos tenían 50 años de edad,
habían experimentado un síndrome coronario
agudo reciente y fueron tratados durante un
promedio de 6 años. En general, la adición de
ezetimiba produjo un beneficio relativo del 6,4 % y
un beneficio absoluto del 2 %.
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
reducción de eventos cardiovasculares
adversos importantes (eventos
cardiovasculares ateroscleróticos), siendo el
grado de beneficio directamente proporcional
al cambio en el colesterol LDL, que fue de 70
mg/dL (1,8 mmol/L) en el grupo de estatinas en
promedio y 54 mg/dL (1,4 mmol/L) en el grupo
de combinación (112). En aquellos con diabetes
(27% de los participantes), la combinación de
simvastatina de intensidad moderada (40 mg)
y ezetimiba (10 mg) mostró una reducción
significativa de eventos cardiovasculares
adversos importantes con una reducción del
riesgo absoluto del 5% (40% vs. 45 % de
ció
incidencia acumulada a los 7 años) y una
reducción del riesgo relativo del 14 % (HR 0,86
[IC 95 % 0,78–0,94]) respecto a la simvastatina
de intensidad moderada (40 mg) sola (116).
ia
sc
Estatinas e inhibidores de PCSK9
Los ensayos controlados con placebo que
evaluaron la adición de los inhibidores de
PCSK9 evolocumab y alirocumab a las dosis
máximas toleradas de tratamiento con
A
estatinas en participantes con alto riesgo de
ASCVD demostraron una reducción promedio
ts
del colesterol LDL que oscilaba entre el 36 y el
59 %. Estos agentes han sido aprobados como
terapia complementaria para personas con
ASCVD o hipercolesterolemia familiar que
reciben terapia con estatinas máxima tolerada
b
pero que requieren una reducción adicional del
colesterol LDL (120,121). No se han realizado
ensayos de resultados cardiovasculares para
evaluar si la terapia con inhibidores de PCSK9
reduce las tasas de eventos de ASCVD en
personas sin enfermedad cardiovascular
establecida (prevención primaria).
Los efectos de la inhibición de PCSK9 en
los resultados de ASCVD se investigaron en
el ensayo FOURIER (Investigación adicional
de resultados cardiovasculares con
inhibición de PCSK9 en sujetos con riesgo
elevado), que inscribió a 27 564 personas
con ASCVD previa y una característica
adicional de alto riesgo que estaban
recibiendo su estatina máxima tolerada.
terapia (dos tercios estaban tomando
estatinas de alta intensidad) pero que
todavía tenían colesterol LDL $70 mg/dL ($
1,8 mmol/L) o colesterol no HDL $100 mg/
dL ($2,6 mmol/L) (115). Los individuos
fueron asignados al azar para recibir
inyecciones subcutáneas de evolocumab
(140 mg cada 2 semanas o 420 mg cada
mes según la preferencia individual) versus
placebo. Evolocumab redujo el colesterol
LDL en un 59 % desde una mediana de 92
hasta 30 mg/dL en el grupo de tratamiento.
S189
Durante la mediana de seguimiento de
2,2 años, el resultado compuesto de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, hospitalización por angina o
revascularización se produjo en el 11,3% frente al 9,8%
de los grupos de placebo y evolocumab,
respectivamente, lo que representa una reducción del
riesgo relativo del 15% (PAG <0,001). El criterio de
valoración combinado de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular se
redujo en un 20%, del 7,4 al 5,9% (PAG <0,001). El
tratamiento con evolocumab también redujo
n
significativamente todos los accidentes
cerebrovasculares (1,5 % frente a 1,9 %; HR 0,79 [IC 95
% 0,66–0,95]; pag =0,01) y accidente cerebrovascular
isquémico (1,2 % frente a 1,6 %; HR 0,75 [IC 95 % 0,62–
0,92];pag = 0,005) en la población total, siendo los
hallazgos consistentes en individuos con o sin
antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico
al inicio del estudio (122). Es importante destacar que
se observaron beneficios similares en un subgrupo
preespecificado de personas con diabetes, que
comprendía 11 031 personas (40 % del ensayo) (119).
En el ensayo ODYSSEY OUTCOMES
(Evaluación de resultados cardiovasculares
después de un síndrome coronario agudo
durante el tratamiento con alirocumab), 18.924
personas (el 28,8% de los cuales tenían
diabetes) con síndrome coronario agudo
reciente fueron aleatorizadas al inhibidor de
PCSK9 alirocumab o a placebo cada 2 semanas
además. hasta el tratamiento con estatinas
máxima tolerada, con dosis de alirocumab
tituladas entre 75 y 150 mg para alcanzar
niveles de colesterol LDL entre 25 y 50 mg/dl
(117). Durante una mediana de seguimiento de
2,8 años, se produjo un criterio de valoración
primario compuesto (que comprende muerte
por enfermedad coronaria, infarto de
miocardio no fatal, accidente cerebrovascular
isquémico fatal o no fatal o angina inestable
que requirió ingreso hospitalario) en 903
individuos (9,5%) en el grupo de alirocumab y
en 1.052 individuos (11,1%) en el grupo de
placebo (HR 0,85 [IC 95% 0,78–0,93];PAG <
0,001). La terapia combinada con alirocumab
más estatinas resultó en una mayor reducción
absoluta en la incidencia del criterio de
valoración principal en personas con diabetes
(2,3% [IC 95% 0,4–4,2]) que en aquellos con
prediabetes (1,2% [0,0–2,4] ) o normoglucemia
(1,2% [–0,3 a 2,7]) (118).
Además de los anticuerpos monoclonales
dirigidos a PCSK9, se ha desarrollado el ARNip
inclisiran y recientemente ha estado disponible
en los EE. UU. Inclisiran para participantes con
enfermedad cardiovascular aterosclerótica y
colesterol elevado de lipoproteínas de baja
densidad (ORION-10) y
S190 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
En los ensayos de Inclisiran para sujetos con
ASCVD o equivalentes de riesgo de ASCVD y
colesterol elevado de lipoproteínas de baja
densidad (ORION-11) (123), se aleatorizó a
individuos con enfermedad cardiovascular
establecida o equivalente de riesgo de ASCVD para
recibir inclisiran o placebo. Inclisiran permite una
administración menos frecuente en comparación
con los anticuerpos monoclonales y se administró
el día 1, el día 90 y cada 6 meses en estos ensayos.
En el ensayo ORION-10, el 47,5% de los individuos
del grupo de inclisirán y el 42,4% del grupo de
placebo tenían diabetes; en el ensayo ORION-11, el
36,5% de los individuos del grupo de inclisirán y el
33,7% del grupo de placebo tenían diabetes. El
criterio de valoración coprimario del cambio
porcentual corregido con placebo en el nivel de
colesterol LDL desde el inicio hasta el día 510 fue
del 52,3 % en el ensayo ORION-10 y del 49,9 % en
el ensayo ORION-11. En un análisis exploratorio, el
criterio de valoración cardiovascular
preespecificado, definido como una cesta
cardiovascular de términos no adjudicados,
incluidos los clasificados dentro de muerte
cardíaca, y cualquier signo o síntoma de paro
cardíaco, infarto de miocardio no mortal o
accidente cerebrovascular, se produjo en el 7,4%
del grupo de inclisirán. y el 10,2% del grupo
placebo en el ensayo ORION-10 y el 7,8% del
et
grupo inclisiran y el 10,3% del grupo placebo en el
ensayo ORION-11. Actualmente se está realizando
un ensayo de resultados cardiovasculares que
ib
utiliza inclisirán en personas con enfermedad
cardiovascular establecida (124).
Intolerancia a la terapia con estatinas
nD
La terapia con estatinas es un enfoque
distintivo para la prevención y el tratamiento
cardiovascular; sin embargo, un subconjunto
de personas experimenta intolerancia parcial
(incapacidad para tolerar la dosis suficiente
ric
necesaria para lograr los objetivos terapéuticos
debido a los efectos adversos) o completa
(incapacidad para tolerar cualquier dosis) al
tratamiento con estatinas (125). Aunque la
Am
definición de intolerancia a las estatinas difiere
entre organizaciones y dentro de los métodos
de estudio clínico, estas personas necesitarán
un enfoque de tratamiento alternativo. Los
pasos iniciales en personas intolerantes a las
©
estatinas pueden incluir cambiar a una estatina
de alta intensidad diferente si está indicada
una estatina de alta intensidad, cambiar a una
estatina de intensidad moderada o baja,
reducir la dosis de estatina o usar dosis de
estatinas no diarias. Al considerar estos planes
de tratamiento alternativos, se debe
considerar la adición de planes de tratamiento
sin estatinas a la terapia con estatinas máxima
tolerada, ya que con frecuencia se asocian con
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
mejor cumplimiento y logro de los
objetivos de colesterol LDL (125).
Inhibición de PCSK9
Los anticuerpos monoclonales PCSK9
alirocumab y evolocumab se han estudiado en
poblaciones consideradas intolerantes a las
estatinas. El estudio de alirocumab en
pacientes con hipercolesterolemia primaria y
riesgo cardiovascular moderado, alto o muy
alto, que son intolerantes a las estatinas
(ODYSSEY ALTERNATIVE) evaluó la eficacia de
alirocumab para reducir el colesterol LDL en
comparación con ezetimiba, además de la
tio
seguridad de cada uno de los dos tratamientos
anteriores se compararon con un grupo de
reexposición a estatinas con 20 mg de
atorvastatina en 314 personas con
ia
hipercolesterolemia primaria e intolerancia a
las estatinas. La proporción de la población de
sc
estudio con diabetes tipo 2 fue del -24%.
Después de las 24 semanas, alirocumab redujo
los niveles de colesterol LDL en un 54,8% en
comparación con el 20,1% con ezetimiba.
Aunque hubo tasas similares de eventos
sA
adversos para todos los tratamientos, hubo
menos eventos que llevaron a la interrupción
del tratamiento con alirocumab (18,3% frente a
25,0% para ezetimiba y 25,4% para
atorvastatina), así como menos eventos
adversos relacionados con el músculo
esquelético ( 32,5% vs. 41,1% con ezetimiba y
46% con atorvastatina) (126). A los individuos
de todos los brazos de tratamiento se les
ofreció la oportunidad de una fase de
extensión abierta, en la que todos recibieron
alirocumab durante -3 años. Se lograron o
mantuvieron reducciones del colesterol LDL de
más del 50% en los 281 individuos que
continuaron o cambiaron a alirocumab
durante la fase de extensión, y estas
reducciones se mantuvieron durante todo el
período de tratamiento (127).
Se evaluó la seguridad y eficacia de
evolocumab en personas con intolerancia a las
estatinas en los ensayos Goal Achievement
After Utilizing an Anti-PCSK9 Antibody in Statin
Intolerant Subjects 1, 2 y 3 (GAUSS 1, 2 y 3), así
como en el ensayo abierto OSLER. -extensión
de etiqueta de los ensayos GAUSS 1 y 2. Hubo
160 y 307 personas en los ensayos GAUSS 1 y
2, respectivamente, que fueron asignadas al
azar a varias dosis de evolocumab más
ezetimiba 10 mg o ezetimiba 10 mg más
inyección de placebo durante 12 semanas. Las
reducciones del colesterol LDL oscilaron entre
el 41% y el 63% (dependiendo de la dosis) para
evolocumab/ezetimiba en comparación con el
15% al 18% para
ezetimiba/placebo. De manera similar a lo que se
encontró en los estudios de alirocumab, se
produjeron efectos adversos musculoesqueléticos
en menos de los tratados con evolocumab/
ezetimiba que con ezetimiba/placebo, aunque las
tasas de interrupción fueron similares (5% y 6%,
respectivamente) debido a estos efectos. En estos
estudios se permitió el uso de estatinas en dosis
bajas y se asoció con un aumento en la incidencia
de efectos adversos musculoesqueléticos
(128,129). Ciento veintiocho personas del ensayo
GAUSS 1 fueron reasignadas al azar para recibir
evolocumab (420 mg mensuales) más atención
estándar en comparación con la atención estándar
durante 1 año, y luego todos los participantes
fueron tratados con 420 mg de evolocumab
mensuales más atención estándar . Doscientos
cincuenta y cuatro individuos fueron reasignados
al azar a dos opciones de dosificación de
evolocumab (140 mg quincenalmente o 420 mg
mensualmente) en comparación con el
tratamiento estándar durante 1 año, y luego todos
continuaron con 420 mg mensuales durante un
año adicional. Después de 1 año, el colesterol LDL
se redujo desde el inicio (al comienzo del ensayo
GAUSS 1 o 2) en una media del 57% en los tratados
con evolocumab en comparación con el 13% con el
tratamiento estándar, con una reducción del 59%
(desde el inicio). ) al final del año 2. El catorce por
ciento de los participantes en los ensayos de
extensión experimentaron efectos adversos
musculoesqueléticos; sin embargo, estos efectos
no llevaron a ningún participante a suspender los
ensayos (130). Se demostraron reducciones
similares del colesterol LDL en el ensayo GAUSS 3
después de 24 semanas (54,5 % con evolocumab
en comparación con –16,7 % con ezetimiba), con
tasas ligeramente mayores de eventos adversos
musculoesqueléticos (20,7 % con evolocumab y
28,8 % con ezetimiba). Las tasas más altas de estos
eventos adversos pueden deberse en parte a la
primera fase de este ensayo, que asignó al azar a
los individuos a una nueva exposición a estatinas
con atorvastatina o placebo (131).
Inclisiran también se ha propuesto como una
opción para personas con intolerancia a las
estatinas. Aunque la mayoría de las personas (90–
95%) en los últimos ensayos ORION-10 y ORION-11
estaban en tratamiento con estatinas (123), el
ensayo para evaluar el efecto del tratamiento con
ALN-PCSSC sobre el colesterol de lipoproteínas de
baja densidad (ORION-1) Incluyó personas con
intolerancia documentada a las estatinas. Los
porcentajes de personas que no tomaron estatinas
fueron del 26% de los 253 que recibieron una
única inyección de inclisiran o placebo y del 28%
de los 248 que
diabetesjournals.org/care
recibieron dos inyecciones de inclisiran o placebo.
Ambos grupos fueron seguidos durante 1 año
para evaluar la durabilidad de la reducción inicial
(30-45%, dependiente de la dosis) del colesterol
LDL. Casi todos los individuos tratados con
inclisiran mantuvieron sus niveles de colesterol
LDL a los 180 días; sin embargo, los niveles
volvieron a estar dentro de un cambio del 20 %
con respecto al valor inicial para entre el 17 % y el
52 % de las personas, y la respuesta dependió
tanto del número como de la concentración de la
dosis de inclisiran recibida (132). Una proporción
de estos individuos continuó en el ensayo de
extensión abierto de inclisiran en participantes con
enfermedades cardiovasculares y colesterol alto
(ORION-3), en el que volvieron a recibir 300 mg de
inclisiran administrados cada 6 meses y se
compararon con individuos que recibieron placebo
en ORION. -1 y
aquellos que recibieron evolocumab redujeron más en la prevención primaria los triglicéridos elevados (135-499 mg/dL, 140 mg
cada 2 semanas durante 1 año y luego grupo (HR 0,68 [IC 95% 0,53–0,87]) en comparación
hizo la transición a inclisiran. El cambio en los
niveles de colesterol LDL se comparó con el valor
inicial, que se definió como el valor inicial para el
ensayo ORION-1 para aquellos tratados
inicialmente con inclisirán (ya que en ese
momento no habían recibido tratamiento previo
con inclisarina) o el inicio del ensayo ORION-3 para
aquellos tratados previamente con placebo. Es
importante señalar que de los participantes de
ORION-3, sólo el 23 % tenía diabetes y el 33 % no
estaba tomando terapia con estatinas. Ambos
brazos mantuvieron una reducción del colesterol
LDL de -45 % hasta el final del cuarto año (133). La
respuesta significativa se observó en todos los
Di
grupos durante el ensayo ORION-1 y en la
extensión ORION-3, y se puede esperar que
aquellos con intolerancia a las estatinas
experimentaran una respuesta similar a la
a
respuesta de aquellos que estaban bajo
tratamiento con estatinas; sin embargo, no se
ric
describió la evaluación de la respuesta basada en
el tratamiento hipolipemiante de base.
Ácido bempedoico
Am
El ácido bempedoico es un nuevo agente reductor
del colesterol LDL que está indicado como
complemento de la dieta y del tratamiento con
estatinas máxima tolerada para el tratamiento de
adultos con hipercolesterolemia familiar
©
heterocigótica o ASCVD establecida que requieren
una reducción adicional del colesterol LDL. Un
análisis conjunto sugiere que la terapia con ácido
bempedoico reduce los niveles de colesterol LDL
en aproximadamente un 23% en comparación con
el placebo (134). Este agente debe considerarse
para personas que no pueden usar o tolerar otros
métodos para reducir el colesterol LDL basados
en evidencia o para quienes esos otros
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
las terapias no son suficientemente efectivas (135).
El ensayo Evaluación de eventos cardiovasculares
importantes en pacientes con enfermedad
cardiovascular o con alto riesgo de padecerla y
que son intolerantes a las estatinas tratados con
ácido bempedoico o placebo (CLEAR Outcomes)
evaluó el impacto del ácido bempedoico en los
eventos cardiovasculares en personas con ASCVD
establecida (70% de la población) o con alto riesgo
de ASCVD (30% de la población) y considerados
intolerantes al tratamiento con estatinas. Es
importante señalar que -19% de los individuos
estaban bajo tratamiento con estatinas en dosis
muy bajas al inicio del estudio. Se encontró que el
ácido bempedoico reducía el resultado compuesto
on
de eventos cardiovasculares adversos graves de
cuatro puntos en un 13 % en comparación con el
placebo (136). El HR para el resultado primario fue
i
ci
mediana inicial de 216 mg/dL) que tenían
con el grupo de prevención secundaria de individuos
con enfermedad cardiovascular establecida (HR 0,91
As
[IC 95% 0,81–1,01]). Además, en un subanálisis
planificado previamente de la población de prevención
primaria, el uso de ácido bempedoico dio como
resultado una reducción del 30 % en el resultado
compuesto primario en comparación con el placebo
e
(137).
t
Tratamiento de otras fracciones o
be
dianas de lipoproteínas
Recomendaciones
10.29Para personas con niveles de
triglicéridos en ayunas $500 mg/dL ($
5,7 mmol/L), evaluar causas
secundarias de hipertrigliceridemia y
considerar tratamiento médico para
reducir el riesgo de pancreatitis.C
10.30En adultos con hipertrigliceridemia
moderada (triglicéridos en ayunas o sin
ayunas 175 a 499 mg/dL [2,0 a 5,6 mmol/
L]), los médicos deben abordar y tratar los
factores del estilo de vida (obesidad y
síndrome metabólico), factores
secundarios (diabetes, enfermedad
hepática o renal crónica). y/o síndrome
nefrótico e hipotiroidismo) y medicamentos
que elevan los triglicéridos.C
10.31En personas con ASCVD u otros
factores de riesgo cardiovascular que
toman una estatina con colesterol LDL
controlado pero triglicéridos elevados (135
a 499 mg/dL [1,5 a 5,6 mmol/L]), se puede
considerar la adición de icosapento de etilo
para reducir el riesgo cardiovascular.A
La hipertrigliceridemia debe abordarse con
cambios en la dieta y el estilo de vida, incluidos
S191
pérdida de peso y abstinencia de alcohol (138).
Hipertrigliceridemia severa (triglicéridos en
ayunas $500 mg/dL y especialmente
> 1000 mg/dL) puede justificar tratamiento
farmacológico (derivados del ácido fíbrico y/o aceite de
pescado) y reducción de grasas en la dieta para reducir
el riesgo de pancreatitis aguda. También se debe
utilizar el tratamiento con estatinas de intensidad
moderada o alta según esté indicado para reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares (verTRATAMIENTO CON
ESTATINA). En personas con hipertrigliceridemia
moderada, se recomiendan intervenciones en el estilo
de vida, tratamiento de factores secundarios y evitar
medicamentos que puedan aumentar los triglicéridos.
El ensayo de reducción de eventos
cardiovasculares con icosapent etil-intervención
(REDUCE-IT) inscribió a 8.179 adultos que
recibieron terapia con estatinas con moderada
enfermedad cardiovascular establecida (cohorte
de prevención secundaria) o diabetes más al
menos otro factor de riesgo cardiovascular
(cohorte de prevención primaria) (139). Los
individuos fueron asignados aleatoriamente a
recibir 4 g/día de icosapento de etilo (2 g dos veces
al día con alimentos) versus placebo. El ensayo
cumplió su criterio de valoración principal,
demostrando una reducción del riesgo relativo del
25 % (PAG <0,001) para el criterio de valoración
principal compuesto de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio no mortal, accidente
cerebrovascular no mortal, revascularización
coronaria o angina inestable. Esta reducción del
riesgo se observó en personas con o sin diabetes
al inicio del estudio. La combinación de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o
accidente cerebrovascular no mortal se redujo en
un 26 % (P<0,001). Los puntos finales isquémicos
adicionales fueron significativamente menores en
el grupo de etilo icosapento que en el grupo de
placebo, incluida la muerte cardiovascular, que se
redujo en un 20% (pag =0,03). Las proporciones de
personas que experimentaron eventos adversos y
eventos adversos graves fueron similares entre los
grupos de tratamiento activo y placebo. Cabe
señalar que faltan datos sobre otros ácidos grasos
n-3 y los resultados del ensayo REDUCE-IT no
deben extrapolarse a otros productos (139). Como
ejemplo, la adición de 4 g por día de una
formulación de ácido carboxílico de los ácidos
grasos n-3 ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido
docosahexaenoico (DHA) (ácido n-3 carboxílico) al
tratamiento con estatinas en individuos con
dislipidemia aterogénica y El alto riesgo
cardiovascular, el 70% de los cuales tenía diabetes,
no redujo el riesgo de sufrir efectos adversos
importantes.
S192 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
eventos cardiovasculares en comparación con el
comparador inerte de aceite de maíz (140).
Los niveles bajos de colesterol HDL, a
menudo asociados con niveles elevados de
triglicéridos, son el patrón más prevalente de
dislipidemia en personas con diabetes tipo 2.
Sin embargo, la evidencia sobre el uso de
fármacos dirigidos a estas fracciones lipídicas
es sustancialmente menos sólida que la del
tratamiento con estatinas (141). En un gran
ensayo en personas con diabetes, el
fenofibrato no logró reducir los resultados
cardiovasculares generales (142).
Otra terapia combinada
Recomendaciones
10.32No se ha demostrado que la terapia
combinada con estatinas y fibratos mejore
los resultados de la ASCVD y, en general,
no se recomienda.A
10.33No se ha demostrado que la terapia
combinada con estatinas y niacina proporcione
beneficios cardiovasculares adicionales por
encima de la terapia con estatinas sola, puede
aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular
con efectos secundarios adicionales y, en general,
no se recomienda.A
Terapia combinada con estatinas y fibratos
La terapia combinada (estatina y fibrato)
se asocia con un mayor riesgo de niveles
anormales de transaminasas, miositis y
Di
rabdomiólisis. El riesgo de rabdomiolisis
es más común con dosis más altas de
estatinas e insuficiencia renal y parece
an
ser mayor cuando las estatinas se
combinan con gemfibrozilo (en
comparación con fenofibrato) (143).
En el estudio ACCORD, en personas con
rc
diabetes tipo 2 que tenían alto riesgo de ASCVD, la
combinación de fenofibrato y simvastatina no
redujo la tasa de eventos cardiovasculares fatales,
IM no fatales o accidentes cerebrovasculares no
Am
fatales en comparación con simvastatina sola. Los
análisis de subgrupos preespecificados sugirieron
heterogeneidad en los efectos del tratamiento con
posible beneficio para los hombres con un nivel de
triglicéridos de $204 mg/dL. ($2,3 mmol/L) y un
©
nivel de colesterol HDL #34 mg/dL (#0,9 mmol/L)
(144).
Terapia combinada con estatinas y niacina
El ensayo Intervención de aterotrombosis en el
síndrome metabólico con HDL bajo/
triglicéridos altos: Impacto en los resultados de
salud globales (AIM-HIGH) aleatorizó a más de
3.000 personas (aproximadamente un tercio
con diabetes) con enfermedades establecidas.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
ASCVD, niveles de colesterol LDL <180 mg/dL (<4,7
mmol/L), niveles bajos de colesterol HDL (hombres <40
mg/dL [<1,0 mmol/L] y mujeres <50 mg/dL [<1,3
mmol/L]) y niveles de triglicéridos de 150 a 400 mg/dL
(1,7 a 4,5 mmol/L) al tratamiento con estatinas más
niacina de liberación prolongada o placebo. El ensayo
se detuvo prematuramente debido a la falta de eficacia
en el resultado primario de ASCVD (primer evento de la
combinación de muerte por enfermedad coronaria,
infarto de miocardio no fatal, accidente
cerebrovascular isquémico, hospitalización por un
síndrome coronario agudo o revascularización
coronaria o cerebral impulsada por síntomas) y un
posible aumento de accidentes cerebrovasculares
isquémicos en aquellos que reciben terapia combinada
t
(145).
El estudio mucho más amplio Heart Protection
ci
Study 2–Tratamiento de HDL para reducir la
incidencia de eventos vasculares (HPS2-THRIVE)
so
tampoco logró mostrar un beneficio de agregar
niacina al tratamiento de base con estatinas (146).
Un total de 25.673 personas con enfermedad
As
vascular previa fueron aleatorizados para recibir 2
g de niacina de liberación prolongada y 40 mg de
laropiprant (un antagonista del receptor de
prostaglandina D2 DP1 que ha demostrado
es
mejorar la participación en la terapia con niacina)
versus un placebo equivalente diariamente. y se
siguió durante una mediana de seguimiento de 3,9
años. No hubo diferencias significativas en la tasa
ab
de muerte coronaria, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular o revascularización
coronaria con la adición de niacina-laropiprant
versus placebo (13,2% versus 13,7%; tasa relación
0,96; pag =0,29). La niacina-laropiprant se asoció
con una mayor incidencia de diabetes de nueva
aparición (exceso absoluto, 1,3 puntos
porcentuales;PAG <0,001) y alteraciones en el
control de la diabetes entre personas con
diabetes. Además, hubo un aumento de eventos
adversos graves asociados con el sistema
gastrointestinal, el sistema musculoesquelético, la
piel y, inesperadamente, infecciones y
hemorragias.
Por lo tanto, no se recomienda la terapia
combinada con una estatina y niacina, dada la
falta de eficacia en los principales resultados de
ASCVD y el aumento de los efectos secundarios.
Riesgo de diabetes con el uso de estatinas
Varios estudios han informado un riesgo
ligeramente mayor de diabetes tipo 2 incidente
con el uso de estatinas (147,148), que puede
limitarse a aquellos con factores de riesgo de
diabetes. Un análisis de uno de los estudios
iniciales sugirió que, aunque el uso de estatinas se
asociaba con el riesgo de diabetes, la reducción de
la tasa de eventos cardiovasculares con estatinas
superaba con creces
el riesgo de diabetes incidente, incluso para
personas con mayor riesgo de diabetes (149). El
aumento del riesgo absoluto fue pequeño
(durante 5 años de seguimiento, el 1,2% de los
participantes que recibieron placebo desarrollaron
diabetes y el 1,5% de los que recibieron
rosuvastatina desarrollaron diabetes) (149). Un
metanálisis de 13 ensayos aleatorios de estatinas
con 91.140 participantes mostró un odds ratio de
1,09 para un nuevo diagnóstico de diabetes, de
modo que (en promedio) el tratamiento de 255
in
personas con estatinas durante 4 años resultó en
un caso adicional de diabetes y al mismo tiempo
previno 5,4 eventos vasculares entre esos 255
individuos (148).
Agentes hipolipemiantes y función
cognitiva
Aunque se han planteado preocupaciones
sobre un posible impacto adverso de los
agentes hipolipemiantes en la función
cognitiva, varias líneas de evidencia apuntan
en contra de esta asociación, como se detalla
en una declaración del Panel de Consenso de
la Sociedad Europea de Aterosclerosis de 2018
(150). En primer lugar, hay tres grandes
ensayos aleatorios de estatinas versus placebo
en los que se realizaron pruebas cognitivas
específicas y no se observaron diferencias
entre estatinas y placebo (151-154). Además,
no se han informado cambios en la función
cognitiva en estudios con la adición de
ezetimiba (112) o inhibidores de PCSK9
(115,155) al tratamiento con estatinas, incluso
entre personas tratadas con niveles de
colesterol LDL muy bajos. Además, la revisión
sistemática más reciente de las bases de datos
de vigilancia poscomercialización, ensayos
controlados aleatorios y estudios de cohortes,
casos y controles y transversales de la
Administración de Alimentos y Medicamentos
de los EE. UU. (FDA) que evalúan la cognición
en personas que reciben estatinas encontró
que los datos publicados no revelan una efecto
adverso de las estatinas sobre la cognición
(156). Por lo tanto, la preocupación de que las
estatinas u otros agentes hipolipemiantes
puedan causar disfunción cognitiva o
demencia no está actualmente respaldada por
evidencia y no debería disuadir su uso en
personas con diabetes con alto riesgo de
ASCVD (156).
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
Recomendaciones
10.34Utilice el tratamiento con aspirina (75 a 162
mg/día) como estrategia de prevención secundaria
en personas con diabetes y antecedentes de
ASCVD.A
diabetesjournals.org/care
10.35aPara personas con ASCVD y
alergia documentada a la aspirina, se
debe utilizar clopidogrel (75 mg/día).B
10.35bLa duración del tratamiento con terapia
antiplaquetaria dual utilizando dosis bajas de
aspirina y un inhibidor de P2Y12 en personas
con diabetes después de un síndrome
coronario agudo o un accidente
cerebrovascular isquémico agudo/ataque
isquémico transitorio debe ser determinada
por un enfoque de equipo interprofesional
que incluya a un especialista cardiovascular o
neurológico, respectivamente.mi
10.36Se debe considerar la terapia
combinada con aspirina más dosis bajas de
rivaroxabán en personas con enfermedad
coronaria y/o arterial periférica (EAP)
estable y bajo riesgo de hemorragia para
prevenir eventos adversos graves en las
extremidades y cardiovasculares.A
10.37El tratamiento con aspirina (75 a 162 mg/
día) puede considerarse como una estrategia
de prevención primaria en personas con
diabetes que tienen un mayor riesgo
cardiovascular, después de una discusión
exhaustiva con el individuo sobre los
beneficios versus el mayor riesgo comparable
de hemorragia.A
La reducción de riesgos
Se ha demostrado que la aspirina es eficaz para
reducir la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular en personas de alto riesgo con
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular
nD
previo (prevención secundaria) y se recomienda
encarecidamente. Sin embargo, en prevención
primaria, entre personas sin eventos
cardiovasculares previos, su beneficio neto es más
controvertido (147,157).
ric
Los ensayos controlados aleatorios anteriores de
aspirina, específicamente en personas con diabetes,
no lograron mostrar de manera consistente una
reducción significativa en los puntos finales generales
Am
de ASCVD, lo que generó dudas sobre la eficacia de la
aspirina para la prevención primaria en personas con
diabetes, aunque se sugirieron algunas diferencias de
sexo (158- 160).
La Antithrombotic Trialists' Collaboration
©
publicó un metanálisis a nivel de paciente
individual (161) de seis grandes ensayos sobre
aspirina para la prevención primaria en la
población general. En estos ensayos
participaron en conjunto más de 95.000
participantes, incluidos casi 4.000 con diabetes.
En general, encontraron que la aspirina
reducía el riesgo de eventos vasculares graves
en un 12 % (riesgo relativo 0,88 [IC 95 % 0,82–
0,94]). La mayor reducción
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
fue para IM no fatal, con poco efecto sobre la muerte por
enfermedad coronaria (riesgo relativo 0,95 [IC 95%
0,78-1,15]) o accidente cerebrovascular total.
Más recientemente, el ensayo ASCEND (Un
estudio de eventos cardiovasculares en diabetes)
aleatorizó a 15.480 personas con diabetes pero sin
enfermedad cardiovascular evidente a 100 mg de
aspirina al día o placebo (162). El criterio de
valoración principal de eficacia fue muerte
vascular, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular o ataque isquémico transitorio. El
resultado primario de seguridad fue la hemorragia
grave (es decir, hemorragia intracraneal,
hemorragia ocular que pone en peligro la visión,
hemorragia gastrointestinal u otra hemorragia
grave). Durante un seguimiento medio de 7,4
cia
años, hubo una reducción significativa del 12 % en
el criterio de valoración principal de eficacia (8,5 %
frente a 9,6 %;pag =0,01). Por el contrario, el
sangrado mayor aumentó significativamente del
so
3,2 al 4,1% en el grupo de aspirina (cociente de
tasas: 1,29;pag =0,003), siendo la mayor parte del
exceso hemorragia gastrointestinal y otras
hemorragias extracraneales. No hubo diferencias
significativas según el sexo, el peso o la duración
A de 70 años (con o sin diabetes), el equilibrio parece
de la diabetes u otros factores iniciales, incluida la
puntuación de riesgo de ASCVD.
te
Otros dos grandes ensayos aleatorios de
aspirina para la prevención primaria, en personas
sin diabetes (ARRIVE [Aspirina para reducir el
riesgo de eventos vasculares iniciales]) (163) y en
ab
ancianos (ASPREE [Aspirina para reducir eventos
en los ancianos]) (164 ), que incluyó al 11% con
diabetes, no encontró ningún beneficio de la
aspirina en el criterio de valoración principal de
eficacia y un mayor riesgo de hemorragia. En
ARRIVE, con 12.546 personas durante un período
de 60 meses de seguimiento, el criterio de
valoración principal se produjo en el 4,29 % frente
al 4,48 % de las personas en los grupos de aspirina
versus placebo (HR 0,96 [IC 95 % 0,81–1,13];pag =
0,60). Se produjeron episodios de hemorragia
gastrointestinal (caracterizados como leves) en el
0,97 % de los individuos del grupo de aspirina
frente al 0,46 % en el grupo de placebo (HR 2,11
[IC 95 % 1,36–3,28];pag =0,0007). En ASPREE, que
incluyó a 19.114 personas, por enfermedades
cardiovasculares (cardiopatía coronaria mortal,
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u
hospitalización por insuficiencia cardíaca) después
de una mediana de 4,7 años de seguimiento, las
tasas por 1.000 personas-año fueron de 10,7
frente a 11,3 en el grupo de aspirina. versus
grupos de placebo (HR 0,95 [IC 95% 0,83–1,08]). La
tasa de hemorragia mayor por 1.000 personas-año
fue de 8,6 eventos frente a 6,2 eventos,
respectivamente (HR 1,38 [IC 95% 1,18–1,62]; PAG
<0,001).
Por tanto, la aspirina parece tener un efecto
modesto sobre los eventos vasculares isquémicos,
S193
con la disminución absoluta de eventos
dependiendo del riesgo subyacente de ASCVD.
El principal efecto adverso es un mayor riesgo
de hemorragia gastrointestinal. El exceso de
riesgo puede llegar al 5 por 1.000 por año en
entornos del mundo real. Sin embargo, para
los adultos con riesgo de ASCVD >1% por año,
el número de eventos de ASCVD prevenidos
será similar al número de episodios de
hemorragia inducidos, aunque estas
complicaciones no tienen los mismos efectos
n
en la salud a largo plazo (165).
Las recomendaciones para el uso de aspirina como
prevención primaria incluyen tanto a hombres como a
ti
mujeres de 50 años de edad con diabetes y al menos
un factor de riesgo importante adicional (antecedentes
familiares de ASCVD prematura, hipertensión,
dislipidemia, tabaquismo o ERC/albuminuria) que no
tienen un mayor riesgo de sangrado (p. ej., edad
avanzada, anemia o enfermedad renal) (166-169). Las
técnicas de imagen no invasivas, como la puntuación
del calcio coronario, pueden ayudar a adaptar aún más
el tratamiento con aspirina, especialmente en aquellos
con bajo riesgo (170,171). Para las personas mayores
tener mayor riesgo que beneficio (162,164). Por lo
tanto, para la prevención primaria, es necesario
considerar cuidadosamente el uso de aspirina y, en
general, es posible que no se recomiende. La aspirina
puede considerarse en el contexto de alto riesgo
cardiovascular con bajo riesgo de hemorragia, pero
generalmente no en adultos mayores. La terapia con
aspirina para la prevención primaria puede
considerarse en el contexto de una toma de decisiones
compartida, que sopesa cuidadosamente los
beneficios cardiovasculares con el aumento bastante
comparable del riesgo de hemorragia.
Para las personas con ASCVD documentada, el
uso de aspirina para la prevención secundaria
tiene muchos más beneficios que riesgos; para
esta indicación todavía se recomienda la aspirina
(157).
Uso de aspirina en personas <50 años
La aspirina no se recomienda para personas con bajo
riesgo de ASCVD (como hombres y mujeres <50 años
con diabetes sin otros factores de riesgo importantes
de ASCVD), ya que es probable que el bajo beneficio
sea superado por el riesgo de hemorragia. Se debe
utilizar el criterio clínico para aquellos con riesgo
intermedio (individuos más jóvenes con uno o más
factores de riesgo o individuos mayores sin factores de
riesgo) hasta que se disponga de más investigaciones.
La voluntad de los individuos de someterse a un
tratamiento prolongado con aspirina también debe
considerarse en la toma de decisiones compartida
(172).
S194 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
El uso de aspirina en personas menores de 21 años
generalmente está contraindicado debido al riesgo
asociado de síndrome de Reye.
Dosificación de aspirina
Las dosis diarias promedio utilizadas en la mayoría
de los ensayos clínicos con personas con diabetes
oscilaron entre 50 y 650 mg, pero en su mayoría
estuvieron en el rango de 100 a 325 mg/día. Hay
poca evidencia que respalde una dosis específica,
pero usar la dosis más baja posible puede ayudar
a reducir los efectos secundarios (173). En el
ensayo ADAPTABLE (Aspirin Dosing: A Patient-
Centric Trial Assessing Benefits and Long-term
Effectiveness) de personas con enfermedad
cardiovascular establecida, el 38% de los cuales
tenía diabetes, no hubo diferencias significativas
en eventos cardiovasculares o hemorragias graves
entre las personas asignadas a 81 mg y los
asignados a 325 mg de aspirina al día (174). En EE.
UU., la tableta de dosis baja más común es la de
81 mg. Aunque las plaquetas de las personas con
diabetes tienen una función alterada, no está claro
qué efecto, si es que tiene alguno, tiene ese
hallazgo sobre la dosis requerida de aspirina para
efectos cardioprotectores en personas con
diabetes. Existen muchas vías alternativas para la
activación plaquetaria que son independientes del
tromboxano A.2y por lo tanto no son sensibles a
los efectos de la aspirina (175). Se ha descrito
“resistencia a la aspirina” en personas con diabetes
cuando se mide mediante una variedad de
métodos ex vivo e in vitro (agregometría
Di
plaquetaria y medición de tromboxano B2) (176),
pero otros estudios sugieren que no hay
alteración en la respuesta a la aspirina entre las
personas con diabetes (177). Un ensayo sugirió
que una dosificación más frecuente de aspirina
puede reducir la reactividad plaquetaria en
personas con diabetes (178); sin embargo, estas
observaciones por sí solas son insuficientes para
recomendar empíricamente que se utilicen dosis
?
más altas de aspirina en este grupo en este
yo
momento. Otro metaanálisis planteó la hipótesis
de que la eficacia de la aspirina en dosis bajas se
reduce en personas que pesan >70 kg (179); sin
oy
embargo, el ensayo ASCEND encontró beneficios
de la aspirina en dosis bajas en personas en este
rango de peso, lo que por lo tanto no validaría esta
¿S
hipótesis sugerida (162). Parece que lo óptimo es
entre 75 y 162 mg/día.
©
Indicaciones para el uso de antagonistas
del receptor P2Y12
La terapia antiplaquetaria dual combinada con aspirina
y un antagonista del receptor P2Y12 está indicada
después de una enfermedad coronaria aguda.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
síndromes y revascularización coronaria con stent
(180). Además, las directrices actuales
recomiendan la terapia antiplaquetaria dual a
corto plazo después de un ataque isquémico
transitorio de alto riesgo y un accidente
cerebrovascular menor (181). Las indicaciones de
la terapia antiplaquetaria dual y la duración del
tratamiento están evolucionando rápidamente y
deben ser determinadas mediante un enfoque de
equipo interprofesional que incluya a un
especialista cardiovascular o neurológico,
respectivamente. La evidencia respalda el uso de
ticagrelor o clopidogrel si no se realizó una
intervención coronaria percutánea y de
clopidogrel, ticagrelor o prasugrel si se realizó una
it
intervención coronaria percutánea (182). En
personas con diabetes y con IM previo (1 a 3 años
sc
antes), agregar ticagrelor a la aspirina reduce
significativamente el riesgo de eventos isquémicos
recurrentes, incluida la muerte cardiovascular y
por enfermedad coronaria (183). De manera
similar, la adición de ticagrelor a la aspirina redujo
sA
el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos
en comparación con la aspirina sola en personas
con diabetes y enfermedad arterial coronaria
estable (184,185). Sin embargo, se observó una
te
mayor incidencia de hemorragia grave, incluida
hemorragia intracraneal, con la terapia
antiplaquetaria dual. El beneficio clínico neto
ab
(beneficio isquémico versus riesgo de hemorragia)
mejoró con el tratamiento con ticagrelor en el
gran subgrupo preespecificado de individuos con
antecedentes de intervención coronaria
percutánea, mientras que no se observó ningún
beneficio neto en individuos sin intervención
coronaria percutánea previa (185). Sin embargo, la
interrupción temprana de la aspirina en
comparación con la continuación de la terapia
antiplaquetaria dual después de la colocación de
un stent coronario puede reducir el riesgo de
hemorragia sin un aumento correspondiente en
los riesgos de mortalidad y eventos isquémicos,
como se muestra en un análisis preespecificado de
personas con diabetes inscritas en el TWILIGHT
(Ticagrelor With Aspirina o sola en pacientes de
alto riesgo después de una intervención coronaria)
y un metanálisis reciente (186,187).
Terapia combinada de
antiplaquetarios y anticoagulación
Se puede considerar la terapia combinada con
aspirina más rivaroxabán en dosis bajas para
personas con enfermedad coronaria y/o EAP
estable para prevenir complicaciones
cardiovasculares y de extremidades graves. En el
ensayo COMPASS (Resultados cardiovasculares
para personas que utilizan estrategias de
anticoagulación) de 27.395 personas con
enfermedad de las arterias coronarias establecida
y/o EAP, se administró aspirina más rivaroxabán.
2,5 mg dos veces al día fue superior a la
aspirina más placebo en la reducción de
eventos isquémicos cardiovasculares, incluidos
eventos adversos graves en las extremidades.
Los beneficios absolutos de la terapia
combinada parecieron mayores en las
personas con diabetes, que constituían 10.341
de los participantes del ensayo (188.189). Se
evaluó una estrategia de tratamiento similar
en el estudio Vascular Outcomes Study of ASA
(acetylsalicylic acid) Along with Rivaroxaban in
Endovascular or Surgical Limb
io
Revascularization for Peripheral Artery Disease
(VOYAGER PAD) (190), en el que 6.564 personas
con EAP que se habían sometido a
revascularización asignados al azar para recibir
rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día más
aspirina o placebo más aspirina. El tratamiento
con rivaroxaban en este grupo de individuos
también se asoció con una incidencia
significativamente menor de eventos
cardiovasculares isquémicos, incluidos eventos
adversos importantes en las extremidades. Sin
embargo, se observó un mayor riesgo de
hemorragia grave al agregar rivaroxabán al
tratamiento con aspirina tanto en COMPASS
como en VOYAGER PAD.
Los riesgos y beneficios de las estrategias de
tratamiento dual antiplaquetario o antiplaquetario
más anticoagulante deben discutirse
exhaustivamente con las personas elegibles, y se
debe utilizar la toma de decisiones compartida
para determinar un enfoque de tratamiento
individualmente apropiado. Este campo de la
reducción del riesgo cardiovascular está
evolucionando rápidamente, al igual que las
definiciones de atención óptima para personas
con diferentes tipos y circunstancias de
complicaciones cardiovasculares.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Poner en pantalla
Recomendaciones
10.38aEn personas asintomáticas, no se
recomienda la detección sistemática de
enfermedad de las arterias coronarias, ya
que no mejora los resultados mientras se
traten los factores de riesgo de ASCVD.A
10.38bConsidere investigaciones para
enfermedad de las arterias coronarias en
presencia de cualquiera de los siguientes:
síntomas cardíacos atípicos; signos o síntomas
de enfermedad vascular asociada, incluidos
soplos carotídeos, ataque isquémico
transitorio, accidente cerebrovascular,
claudicación o EAP; o anomalías del
electrocardiograma (p. ej., ondas Q).mi
10.39aLos adultos con diabetes
tienen mayor riesgo de desarrollar
diabetesjournals.org/care
de anomalías cardíacas estructurales o funcionales
asintomáticas (insuficiencia cardíaca en estadio B)
o insuficiencia cardíaca sintomática (estadio C).
Considere la posibilidad de realizar pruebas de
detección en adultos con diabetes midiendo un
péptido natriurético (péptido natriurético tipo B
[BNP] o pro-BNP N-terminal [NTproBNP]) para
facilitar la prevención de la insuficiencia cardíaca
en estadio C.B
10.39bEn individuos asintomáticos con
diabetes y niveles anormales de péptido
natriurético, se recomienda la
ecocardiografía para identificar
insuficiencia cardíaca en estadio B.A
10.40En personas asintomáticas con diabetes y
edad de 50 años, enfermedad microvascular en
cualquier ubicación, o complicaciones en los pies o
cualquier daño en órganos terminales debido a la
diabetes, se recomienda la detección de EAP con
prueba del índice tobillo-brazo para guiar el
tratamiento para la prevención de enfermedades
cardiovasculares y la preservación de las
extremidades.AEn personas con diabetes de más
de 10 años de duración, se debe considerar la
detección de PAD.B
Tratamiento
b
Recomendaciones
10.41Entre las personas con diabetes
ia
tipo 2 que tienen ASCVD establecida o
enfermedad renal establecida, un
inhibidor del cotransportador de sodio-
nD
glucosa 2 (SGLT2) o un agonista del
receptor del péptido similar al glucagón
1 (GLP-1) con beneficio demostrado en
la enfermedad cardiovascular (Tabla
ia
10.3ByTabla 10.3C)Se recomienda como
parte de los planes de tratamiento
integrales de reducción del riesgo
er
cardiovascular y/o hipoglucemiantes.A
10.41aEn personas con diabetes tipo 2 y
ASCVD establecida, múltiples factores de
Am
riesgo de ASCVD o enfermedad renal
diabética, se recomienda un inhibidor de
SGLT2 con beneficio cardiovascular
demostrado para reducir el riesgo de
eventos cardiovasculares adversos
©
importantes y/o hospitalización por
insuficiencia cardíaca.A
10.41bEn personas con diabetes tipo 2 y
ASCVD establecida o múltiples factores de
riesgo de ASCVD, se recomienda un
agonista del receptor de GLP-1 con
beneficio cardiovascular demostrado para
reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos importantes.A
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S195
10.41cEn personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida, se
ASCVD establecida o múltiples factores de recomienda el tratamiento con un inhibidor de
riesgo de ASCVD, se puede considerar la SGLT (incluidos los inhibidores de SGLT2 o
terapia combinada con un inhibidor de SGLT1/2) para reducir el riesgo de
SGLT2 con beneficio cardiovascular hospitalización por insuficiencia cardíaca.A
demostrado y un agonista del receptor 10.45dEn personas con diabetes tipo 2 y
GLP-1 con beneficio cardiovascular enfermedad renal diabética, se
demostrado para la reducción aditiva del recomienda finerenona para reducir el
n
riesgo de eventos adversos riesgo de hospitalización por
cardiovasculares y Eventos renales.A insuficiencia cardíaca.A
tio
10.42aEn personas con diabetes tipo 2 e 10.45eEn personas con diabetes, se
insuficiencia cardíaca establecida con fracción recomienda el tratamiento médico dirigido por
de eyección conservada o reducida, se las directrices para el infarto de miocardio y la
ia
recomienda un inhibidor de SGLT2 (incluido el insuficiencia cardíaca sintomática en estadio C
inhibidor de SGLT1/2) con beneficio con inhibidores de la ECA/BRA, ARM, receptor
demostrado en esta población de pacientes de angiotensina/inhibidor de neprilisina, b-
oc
para reducir el riesgo de empeoramiento de la bloqueadores e inhibidores de SGLT2,
insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular. similares a la terapia médica dirigida por guías
A para personas sin diabetes.A
s
10.42bEn personas con diabetes tipo 2 e 10.46En personas con diabetes tipo 2 con
insuficiencia cardíaca establecida con insuficiencia cardíaca estable, se puede
As
fracción de eyección conservada o continuar con la metformina para reducir la
reducida, se recomienda un inhibidor de glucosa si la tasa de filtración glomerular
SGLT2 con beneficio comprobado en estimada sigue siendo >30 ml/min/1,73 m.2
esta población de pacientes para pero debe evitarse en personas inestables
s
mejorar los síntomas, las limitaciones u hospitalizadas con insuficiencia cardíaca.
físicas y la calidad de vida.A
te
B
10.43Para las personas con diabetes tipo 10.47Las personas con diabetes tipo 1 y las
2 y enfermedad renal crónica con personas con diabetes tipo 2 que son
albuminuria tratadas con dosis máximas propensas a la cetosis y/o aquellas que
toleradas de inhibidor de la ECA o BRA, consumen dietas cetogénicas y son
se recomienda agregar finerenona para tratadas con inhibición de SGLT deben
mejorar los resultados cardiovasculares recibir educación sobre los riesgos y signos
y reducir el riesgo de progresión de la de la cetoacidosis y los métodos de gestión
enfermedad renal crónica.A
de riesgos, y se les debe proporcionar las
10.44En personas con diabetes con ASCVD herramientas adecuadas para una
establecida o mayores de 55 años con evaluación precisa. medición de cetonas (es
factores de riesgo cardiovascular decir, suero b-hidroxibutirato).mi
adicionales, se recomienda la terapia con
inhibidores de la ECA o ARAII para reducir
el riesgo de eventos cardiovasculares y
Pruebas cardiacas
mortalidad.A
Los candidatos para pruebas cardíacas
10.45aEn personas con diabetes e insuficiencia
avanzadas o invasivas incluyen aquellos con1)
cardíaca asintomática en estadio B, se recomienda
síntomas cardíacos típicos o atípicos y2) un
un enfoque interprofesional para optimizar el
electrocardiograma en reposo (ECG) anormal.
tratamiento médico dirigido por las directrices,
Se puede utilizar como prueba inicial la prueba
que debe incluir a un especialista en
de ECG de esfuerzo sin o con ecocardiografía.
enfermedades cardiovasculares, para reducir el
En adultos con diabetes de 40 años o más, la
riesgo de progresión a insuficiencia cardíaca
medición del calcio en las arterias coronarias
sintomática (estadio C).A
también es razonable para evaluar el riesgo
10.45bEn personas con diabetes e insuficiencia
cardiovascular. Se debe considerar la
cardíaca asintomática en estadio B, los
ecocardiografía de estrés farmacológico o las
inhibidores de la ECA/BRA yb-Se recomiendan
imágenes nucleares en personas con diabetes
bloqueadores para reducir el riesgo de
en quienes las anomalías del ECG en reposo
progresión a insuficiencia cardíaca sintomática
impiden la prueba de esfuerzo (p. ej., bloqueo
(estadio C).A
de rama izquierda o anomalías del ST-T).
10.45cEn personas con diabetes tipo 2
Además, las personas que requieran pruebas
e insuficiencia cardíaca en estadio B
de esfuerzo y no puedan hacer ejercicio deben
asintomática o con alto riesgo de o
S196 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Tabla 10.3A-Ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorenales de medicamentos antihiperglucemiantes disponibles completados después de la
emisión de las directrices de la FDA de 2008: inhibidores de DPP-4

SABOR-TIMI 53 (289) EXAMINAR (311) TECOS (291) CARMELINA (292.312) CAROLINA (246)
(norte =16.492) (norte =5.380) (norte =14.671) (norte =6.979) (norte =6.042)

Intervención Saxagliptina/placebo Alogliptina/placebo Sitagliptina/placebo Linagliptina/placebo Linagliptina/glimepirida

Inclusión principal diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y
criterios historia de o SCA dentro de 15 a 90 ECV preexistente alto riesgo cardiovascular y alto riesgo CV
riesgo múltiple días antes

es
renal

factores de ECV aleatorización

inclusión de A1C $6.5 6,5–11,0 6,5–8,0 6,5–10,0 6,5–8,5

et
criterios (%)

Años de edad)* 65.1 61.0 65,4 65,8 64.0

ab
Raza (% Blanco) 75,2 72,7 67,9 80.2 73.0
Sexo masculino) 66,9 67,9 70,7 62,9 60.0
Duración de la diabetes 10.3 7.1 11.6 14.7 6.2

Di
(años)*

Seguimiento medio 2.1 1.5 3.0 2.2 6.3

(años)

de
Uso de estatinas (%) 78 91 80 71,8 64.1
Uso de metformina (%) 70 66 82 54,8 82,5
CVD/CHF previo (%) 78/13 100/28 74/18
na 57/26,8 34,5/4,5

Línea base media 8.0 8.0 7.2 7.9 7.2

A1C (%)

diferencia media en 0.3† 0.3† 0.3† 0,36† 0

ica

A1C entre
grupos al final del
tratamiento (%)
er

Año iniciado/ 2010/2013 2009/2013 2008/2015 2013/2018 2010/2019

reportado
Am

Resultado primario‡ MACE de 3 puntos 1,00 MACE de 3 puntos 0,96 MACE de 4 puntos 0,98 MACE de 3 puntos 1.02 MACE de 3 puntos 0,98
(0,89–1,12) (95 % UL n.° 1.16) (0,89–1,08) (0,89–1,17) (0,84–1,14)

Secundaria clave MACE 1.02 ampliado MACE de 4 puntos 0,95 MACE de 3 puntos 0,99 Compuesto de riñón MACE de 4 puntos 0,99
resultado‡ (0,94–1,11) (95 % UL n.º 1.14) (0,89–1,10) (ESRD, sostenida (0,86–1,14)
$40% de disminución en
TFGe o renal
n

muerte) 1.04
(0,89–1,22)
ció

Cardiovascular 1,03 (0,87–1,22) 0,85 (0,66–1,10) 1,03 (0,89–1,19) 0,96 (0,81–1,14) 1,00 (0,81–1,24)
muerte‡

MI‡ 0,95 (0,80–1,12) 1,08 (0,88–1,33) 0,95 (0,81–1,11) 1,12 (0,90–1,40) 1,03 (0,82–1,29)
ia

Ataque‡ 1,11 (0,88–1,39) 0,91 (0,55–1,50) 0,97 (0,79–1,19) 0,91 (0,67–1,23) 0,86 (0,66–1,12)
oc

hospitalización por IC‡ 1,27 (1,07–1,51) 1,19 (0,90–1,58) 1,00 (0,83–1,20) 0,90 (0,74–1,08) 1,21 (0,92–1,59)

angina inestable 1,19 (0,89–1,60) 0,90 (0,60–1,37) 0,90 (0,70–1,16) 0,87 (0,57–1,31) 1,07 (0,74–1,54)
hospitalización‡
As

Mortalidad por cualquier causa‡ 1,11 (0,96–1,27) 0,88 (0,71–1,09) 1,01 (0,90–1,14) 0,98 (0,84–1,13) 0,91 (0,78–1,06)

Empeoramiento 1,08 (0,88–1,32) — — Compuesto de riñón —

©

nefropatía‡§ (véase más arriba)

— , no evaluado/informado; SCA, síndrome coronario agudo; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; DPP-4,
dipeptidil peptidasa 4; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; ESRD, enfermedad renal terminal; GLP-1, péptido 1 similar al glucagón; IC: insuficiencia cardíaca;
MACE: evento cardiovascular adverso mayor; IM: infarto de miocardio; UL, límite superior. Los datos de esta tabla fueron adaptados de Cefalu et al. (313). *La edad se
informó como media en todos los ensayos excepto EXAMINE, que informó medianas; La duración de la diabetes se informó como medias en todos los ensayos excepto
SAVOR-TIMI 53 y EXAMINE, que informaron medianas.†Diferencia significativa en A1C entre grupos (PAG <0,05). ‡Los resultados se informaron como índice de riesgos
instantáneos (IC del 95%).§El empeoramiento de la nefropatía se define como la duplicación del nivel de creatinina, el inicio de diálisis, el trasplante renal o la creatinina
>6,0 mg/dL (>530 mmol/L) en SAVOR-TIMI 53. El empeoramiento de la nefropatía fue un resultado adjudicado exploratorio preespecificado en SAVOR-TIMI 53.
diabetesjournals.org/care
someterse a ecocardiografía de estrés
farmacológico o imágenes nucleares.
Detección de personas asintomáticas para
detectar enfermedades cardiovasculares
ateroscleróticas
No se recomienda la detección de personas
asintomáticas con alto riesgo de ASCVD (191), en
parte porque estas personas de alto riesgo ya
deberían estar recibiendo terapia médica
intensiva, un enfoque que proporciona beneficios
similares a los de la revascularización invasiva
(192,193). También existe cierta evidencia de que
la isquemia silenciosa puede revertirse con el
tiempo, lo que aumenta la controversia sobre las
estrategias de detección agresivas (194). En
estudios prospectivos, el calcio de las arterias
coronarias se ha establecido como un predictor
independiente de futuros eventos de ASCVD en
personas con diabetes y es consistentemente
superior tanto al motor de riesgo del Estudio
Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS)
como al Framingham Risk Score para predecir el
riesgo en esta población ( 195-197). Sin embargo,
un ensayo observacional aleatorio no demostró
ningún beneficio clínico con la detección
sistemática de personas asintomáticas con
diabetes tipo 2 y ECG normales (198). A pesar de
las imágenes de perfusión miocárdica anormales
en más de uno de cada cinco individuos, los
A
resultados cardíacos fueron esencialmente iguales
(y muy bajos) en los individuos sometidos a
bt
pruebas de detección versus no sometidas a
pruebas de detección. En consecuencia, la
detección indiscriminada no se considera rentable.
Los estudios han encontrado que un enfoque
Di
basado en factores de riesgo para la evaluación
diagnóstica inicial y el seguimiento posterior de la
enfermedad de las arterias coronarias no logra
identificar qué personas con diabetes tipo 2
a
tendrán isquemia silenciosa en las pruebas de
detección (199,200).
ic
Cualquier beneficio de los nuevos métodos no
invasivos de detección de enfermedad de las arterias
er
coronarias, como la puntuación de calcio por
tomografía computarizada y la angiografía por
tomografía computarizada, para identificar subgrupos
de pacientes para diferentes estrategias de
A
tratamiento aún no se ha demostrado en personas
asintomáticas con diabetes, aunque se están
©
realizando investigaciones. Dado que las personas
asintomáticas con diabetes con mayor carga de
enfermedad coronaria tienen más eventos cardíacos
futuros (195,201,202), estas pruebas de imagen
adicionales pueden proporcionar un razonamiento
para la intensificación del tratamiento y/o guiar la
toma de decisiones individuales informadas y la
voluntad de iniciar y participar en la medicación.
Si bien los métodos de detección de arterias coronarias,
como la puntuación de calcio, pueden mejorar
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
evaluación del riesgo cardiovascular en
personas con diabetes tipo 2 (203), su uso
rutinario conduce a la exposición a la radiación
y puede resultar en pruebas invasivas
innecesarias, como angiografía coronaria y
procedimientos de revascularización. El
equilibrio final entre beneficio, costo y riesgo
de tal enfoque en individuos asintomáticos
sigue siendo controvertido, particularmente en
el contexto moderno de control agresivo de los
factores de riesgo de ASCVD.
Detección de insuficiencia cardíaca
asintomática en personas con diabetes
Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo
n
de desarrollar insuficiencia cardíaca, como lo
demuestran múltiples estudios observacionales
tio
longitudinales (9,204–206). Esta asociación no sólo
se observa en personas con diabetes tipo 2 sino
que también es evidente en personas con diabetes
tipo 1 (9,207,208). En una gran cohorte
ia
multinacional de 750 000 personas con diabetes
sin enfermedad cardiovascular establecida, la
oc
insuficiencia cardíaca y la ERC fueron las primeras
manifestaciones de enfermedad cardiovascular
más frecuentes (209). Para obtener una revisión
detallada de las recomendaciones de detección,
ss
diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardíaca en personas con diabetes, se remite al
lector al informe de consenso de la ADA “Heart
Failure: An Underappreciated Complication of
Diabetes”. Un informe de consenso de la
Asociación Estadounidense de Diabetes” (7).
El mayor riesgo de insuficiencia cardíaca en
personas con diabetes se clasifica como la
presencia de insuficiencia cardíaca en etapa A, es
decir, un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca
pero sin síntomas, enfermedad cardíaca
estructural o evidencia de biomarcadores de
tensión miocárdica (210). Al igual que aquellos con
insuficiencia cardíaca en etapa A, las personas con
insuficiencia cardíaca en etapa B son
asintomáticas pero tienen evidencia de
enfermedad cardíaca estructural o anomalías
cardíacas funcionales, incluidos biomarcadores
elevados de tensión miocárdica o aumento de las
presiones de llenado. Durante estas etapas
asintomáticas de insuficiencia cardíaca, las
personas con diabetes tienen un riesgo
particularmente alto de progresión a insuficiencia
cardíaca sintomática en etapas C y D (211,212).
La identificación, la estratificación del riesgo y
el tratamiento temprano de los factores de riesgo
en personas con diabetes y etapas asintomáticas
de insuficiencia cardíaca reducen el riesgo de
progresión a insuficiencia cardíaca sintomática
(213, 214). En personas con diabetes tipo 2, la
medición de los péptidos natriuréticos, incluido el
péptido natriurético tipo B (BNP) o el pro-BNP N-
terminal (NT-proBNP), identifica
S197
personas en riesgo de desarrollar insuficiencia
cardíaca, progresión de los síntomas y mortalidad
relacionada con la insuficiencia cardíaca. Por
ejemplo, en el estudio de evaluación
cardiovascular de canagliflozina (CANVAS), un nivel
inicial de NTproBNP de 125 pg/mL predijo la
hospitalización por insuficiencia cardíaca y la
mortalidad por todas las causas (215). En el ensayo
Examination of Cardiovascular Outcomes with
Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE), el
aumento de los niveles basales de NT-proBNP o un
aumento después de una medición repetida a los
6 meses se asoció con un mayor riesgo de
insuficiencia cardíaca sintomática (216). En un
análisis combinado de tres cohortes sin
enfermedad (Riesgo de aterosclerosis en
comunidades [ARIC], Estudio del corazón de Dallas
y Estudio multiétnico de aterosclerosis [MESA]),
incluido el 33 % de los participantes con diabetes y
el 66 % con prediabetes, la detección de
biomarcadores estratifica personas con alto riesgo
de sufrir insuficiencia cardíaca (217). En personas
con diabetes tipo 1 se ha informado una
asociación y valores pronósticos similares del
aumento de NT-proBNP con una mayor
mortalidad cardiovascular y por todas las causas
(218).
Los resultados de varios ensayos controlados
aleatorios revelaron que un tratamiento más
intensivo de los factores de riesgo en personas
con niveles elevados de péptidos natriuréticos
reduce el riesgo de insuficiencia cardíaca
sintomática, hospitalización por insuficiencia
cardíaca y disfunción ventricular izquierda recién
diagnosticada. El ensayo de prevención primaria
guiada por NT-proBNP de eventos CV en pacientes
diabéticos (PONTIAC) reclutó a 300 personas con
diabetes tipo 2 y niveles elevados de NT-proBNP
para recibir atención diabética habitual versus
atención diabética habitual más tratamiento
intensificado de factores de riesgo en clínicas
ambulatorias cardíacas (214). . Después de 12
meses, hubo un aumento significativo en el uso de
antagonistas del sistema renina-angiotensina y b-
bloqueadores en el grupo de tratamiento
intensivo pero sin diferencias en la presión
arterial. El resultado primario de hospitalización o
muerte por enfermedad cardíaca se redujo
significativamente en el grupo de tratamiento
intensivo (HR 0,35 [IC 95% 0,13–0,98];PAG = 0,044).
El Estudio de detección de insuficiencia cardíaca de
San Vicente (STOP-HF) fue un ensayo controlado
aleatorio que inscribió a 1.374 participantes con
factores de riesgo cardiovascular para recibir
atención primaria habitual o detección con prueba
de BNP. Los participantes con un nivel elevado de
BNP de 50 pg/mL o más se sometieron a una
ecocardiografía seguida de atención colaborativa
entre atención primaria.
 ©
As
Tabla 10.3B-Ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorenales de medicamentos antihiperglucemiantes disponibles completados después de la emisión de las directrices de la FDA de 2008: agonistas del
receptor de GLP-1
oc
ELIXA (260) LÍDER (255) MANTENER-6 (256)* EXCEL (261) REBOBINAR (259) PIONERO-6 (257)
(norte =6.068) (norte =9.340) (norte =3.297) (norte =14.752) (norte =9.901) (norte =3.183)

Intervención
ia
Lixisenatida/placebo Liraglutida/placebo Semaglutida sc Exenatida QW/ Dulaglutida/placebo Semaglutida oral/placebo
inyección/placebo placebo

Principales criterios de inclusión diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y Diabetes tipo 2 diabetes tipo 2 y Diabetes tipo 2 y alta.
S198 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos

ció
historia del SCA ECV preexistente, ECV preexistente, con o sin ASCVD previo Riesgo CV (edad de $50 años con

(<180 días) ERC o IC en IC o ERC en ECV preexistente evento o riesgo antecedentes establecidos)
n
$50 años de edad o $50 años de edad o factores para ASCVD ECV o ERC, o edad de $60
riesgo CV a $60 riesgo CV a $60 años con factores de riesgo
años de edad años de edad CV solamente)

Criterios de inclusión de A1C (%) 5,5–11,0 $7.0 $7.0 6,5–10,0 # 9.5 Ninguno
Am
Años de edad)† 60.3 64.3 64,6 62 66.2 66
Raza (% Blanco) 75,2 77,5 83.0 75,8 75,7 72.3
er
Sexo masculino) 69.3 64.3 60,7 62 53,7 68,4
Duración de la diabetes (años)† 9.3 12.8 13.9 12 10.5 14.9
Seguimiento medio (años)
ica
2.1 3.8 2.1 3.2 5.4 1.3
Uso de estatinas (%) 93 72 73 74 66 85,2 (todos hipolipemiantes)

Uso de metformina (%) 66 76 73 77 81 77,4

na
CVD/CHF previo (%) 100/22 81/18 60/24 73,1/16,2 32/9 84,7/12,2

A1C basal media (%) 7.7 8.7 8.7 8.0 7.4 8.2
de
Diferencia media en A1C 0.3‡^ 0,4‡ 0,7 o 1,0^ 0,53‡^ 0,61‡ 0,7
entre grupos al final del
tratamiento (%)

Año de inicio/reportado 2010/2015 2010/2016 2013/2016 2010/2017 2011/2019 2017/2019

Di
Resultado primario§ MACE de 4 puntos MACE de 3 puntos MACE de 3 puntos MACE de 3 puntos MACE de 3 puntos MACE de 3 puntos
1,02 (0,89–1,17) 0,87 (0,78–0,97) 0,74 (0,58–0,95) 0,91 (0,83–1,00) 0,88 (0,79–0,99) 0,79 (0,57–1,11)
ab
Continúa en la pág. S199
et
es
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
 Tabla 10.3B-Continuado
© ELIXA (260) LÍDER (255) MANTENER-6 (256)* EXCEL (261) REBOBINAR (259) PIONERO-6 (257)
(norte =6.068) (norte =9.340) (norte =3.297) (norte =14.752) (norte =9.901) (norte =3.183)

Resultado secundario clave§ MACE ampliado MACE ampliado MACE ampliado Individual Compuesto MACE o HF ampliado
1,02 (0,90–1,11) 0,88 (0,81–0,96) 0,74 (0,62–0,89) componentes de microvascular hospitalización
diabetesjournals.org/care

Am
MACE (ver resultado (ojo o 0,82 (0,61–1,10)
abajo) resultado renal)
0,87 (0,79–0,95)
Muerte cardiovascular§ 0,98 (0,78–1,22) 0,78 (0,66–0,93) 0,98 (0,65–1,48) 0,88 (0,76–1,02) 0,91 (0,78–1,06) 0,49 (0,27–0,92)

1,03 (0,87–1,22) 0,86 (0,73–1,00) 0,74 (0,51–1,08) 0,97 (0,85–1,10) 0,96 (0,79–1,15) 1,18 (0,73–1,90)
er
MI§
Ataque§ 1,12 (0,79–1,58) 0,86 (0,71–1,06) 0,61 (0,38–0,99) 0,85 (0,70–1,03) 0,76 (0,61–0,95) 0,74 (0,35–1,57)

hospitalización por IC§ 0,96 (0,75–1,23) 0,87 (0,73–1,05) 1,11 (0,77–1,61) 0,94 (0,78–1,13) 0,93 (0,77–1,12) 0,86 (0,48–1,55)
ica
angina inestable 1,11 (0,47–2,62) 0,98 (0,76–1,26) 0,82 (0,47–1,44) 1,05 (0,94–1,18) 1,14 (0,84–1,54) 1,56 (0,60–4,01)
hospitalización§

Mortalidad por cualquier causa§ 0,94 (0,78–1,13) 0,85 (0,74–0,97) 1,05 (0,74–1,50) 0,86 (0,77–0,97) 0,90 (0,80–1,01) 0,51 (0,31–0,84)
nD
Empeoramiento de la nefropatía§jj — 0,78 (0,67–0,92) 0,64 (0,46–0,88) — 0,85 (0,77–0,93) —

— , no evaluado/informado; SCA, síndrome coronario agudo; ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ERC, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular;
GLP-1, péptido 1 similar al glucagón; IC: insuficiencia cardíaca; MACE: evento cardiovascular adverso mayor; IM, infarto de miocardio. Los datos de esta tabla fueron adaptados de Cefalu et al. (313). *Desarrollado para descartar un índice de
ib
riesgo de 1,8; Hipótesis de superioridad no especificada previamente.†La edad se informó como media en todos los ensayos; La duración de la diabetes se informó como medias en todos los ensayos excepto EXSCEL, que informó
medianas.‡Diferencia significativa en A1C entre grupos (PAG <0,05). ^Cambio de A1C del 0,66% con 0,5 mg y del 1,05% con una dosis de 1 mg de semaglutida.§Los resultados se informaron como índice de riesgos instantáneos (IC del 95 %).
jjEl empeoramiento de la nefropatía se define como la nueva aparición de una relación albúmina/creatinina en orina >300 mg/g de creatinina o una duplicación del nivel de creatinina sérica y una tasa de filtración glomerular estimada de
<45 ml/min/1,73 m.2, la necesidad de terapia de reemplazo renal continua, o muerte por enfermedad renal en LEADER y SUSTAIN-6 y como nueva macroalbuminuria, una disminución sostenida en la tasa de filtración glomerular estimada
ts
del 30% o más desde el inicio, o terapia de reemplazo renal crónica en REWIND. El empeoramiento de la nefropatía fue un resultado exploratorio preespecificado en LEADER, SUSTAIN-6 y REWIND. As
(220).

pruebas.
oc
it
n
de intervención guiada por BNP.

multifactorial sobre los resultados

médicos y servicios de especialistas

original de Intervención multifactorial

redujo significativamente en el grupo de

p=0,003). El riesgo de disfunción sistólica,

deberán evaluarse en el contexto de cada

individuo, utilizando el criterio clínico y en
grupos de control e intervención tenían un

niveles de BNP o NT-proBNP. El umbral del

con diabetes para detectar el desarrollo de

Estratificación del riesgo de insuficiencia

cerebrovascular isquémico y hemorrágico y
sistema renina-angiotensina/aldosterona. El

obesidad, lo que afecta la sensibilidad de las

criterio de valoración principal de disfunción

una reducción del riesgo relativo del 1% en el

criterio de valoración cardiovascular primario
y el ensayo examinó el efecto del tratamiento

natriurético, incluida la insuficiencia renal y la

Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos

Los niveles anormales de péptido natriurético

(insuficiencia cardíaca en etapa B) mediante la

cardíaca incidente (etapa A) e identificación de

pulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva

anemia. Por el contrario, los niveles de péptido

pueden conducir a niveles elevados de péptido
ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca se

intensificada en pacientes con diabetes tipo 2 y

pruebas de detección en adultos asintomáticos

plasma de NT-proBNP de 10 pg/mL durante los
diastólica o insuficiencia cardíaca del ventrículo

microalbuminuria (Steno-2), se inscribieron 160

crónica, apnea obstructiva del sueño, accidente

ausencia de posibles diagnósticos competitivos,
anomalías cardíacas estructurales o funcionales
recomienda considerar la posibilidad de realizar
intervención (odds ratio 0,55 [IC 95% 0,37–0,82];

enfermedad pulmonar. incluyendo hipertensión

biomarcador para valores anormales es un nivel
la mediana se asociaron con un mayor riesgo de

medición de péptidos natriuréticos, incluidos los

Aproximadamente el 18% de las personas en los

personas con anomalías cardíacas asintomáticas

intervención recibieron más terapia basada en el

niveles plasmáticos de NT-proBNP por encima de

personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria,

Con base en esta evidencia colectiva, el comité

diagnóstico de diabetes. Finalmente, en el ensayo

primeros 2 años de intervención fue asociado con

enfermedad cardiovascular, y una disminución en

natriurético pueden disminuir en la población con

cardiovasculares. Los participantes en el grupo de

izquierdo se redujo significativamente en el grupo

reconociendo particularmente las condiciones que

un análisis posterior por niveles de NT-proBNP, los

de BNP de 50 pg/ml y de NT-proBNP de 125 pg/ml.

cardiovasculares (219). Cuando se estratificaron en
S199
 ©
Tabla 10.3C-Ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorenales de medicamentos antihiperglucemiantes disponibles completados después de la emisión de las directrices de la FDA de 2008: inhibidores de
SGLT2
As
EMPERADOR-Reducido EMPERADOR-Conservado
EMPA-REG LIENZO DECLARAR-TIMI 58 DAPA-ERC (250.314) DAPA-HF (14) (253) (242,316) ENTREGAR (252)

RESULTADO (11) Programa (12) (249) CREDENCIA (247) (norte =4.304; 2,906 VERTIS CV (254.315) (norte =4.744; 1.983 (norte =3.730; 1.856 (norte =5.988; 2.938 con (norte =6.263; 2.807
oc
(norte =7.020) (norte =10.142) (norte =17.160) (norte =4.401) con diabetes) (norte =8.246) con diabetes) con diabetes) diabetes) con diabetes)

Intervención Empagliflozina/placebo Canagliflozina/placebo Dapagliflozina/placebo Canagliflozina/placebo Dapagliflozina/placebo Ertugliflozina/placebo Dapagliflozina/placebo Empagliflozina/placebo* Empagliflozina/placebo Dapagliflozina/placebo
ia
Principales criterios de inclusión Diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y Riñón albuminúrico diabetes tipo 2 y NYHA clase II, III o NYHA clase II, III o NYHA clase II, III o IV NYHA clase II, III o
ECV preexistente ECV preexistente en ASCVD establecida albuminúrico enfermedad, con o ASCVD insuficiencia cardíaca intravenosa insuficiencia cardíaca intravenosa insuficiencia cardiaca y insuficiencia cardíaca intravenosa

$30 años de edad o o riesgo múltiple nefropatía sin diabetes y una expulsión y una expulsión fracción de eyección y una expulsión
S200 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos

ció
$2 riesgo CV factores para ASCVD fracción #40%, fracción #40%, > 40% fracción >40%
factores a $50 con o sin con o sin con o sin
años de edad
n diabetes diabetes diabetes

Criterios de inclusión de A1C 7,0–10,0 7,0–10,5 $6.5 6,5–12 — 7,0–10,5 — — — —

(%)
Am
Años de edad)† 63.1 63.3 64.0 63 61,8 64,4 66 67,2, 66,5 71,8, 71,9 71,7

Raza (% Blanco) 72,4 78,3 79,6 66,6 53.2 87,8 70.3 71,1, 69,8 76,3, 75,4 71.2

Sexo masculino) 71,5 64.2 62,6 66.1 66,9 70 76,6 76,5, 75,6 55,4, 55,3 56.1
er
Duración de la diabetes 57% >10 13.5 11.0 15.8 — 12.9 — — — —
(años)†
ica
Seguimiento medio 3.1 3.6 4.2 2.6 2.4 3.5 1.5 1.3 2.2 2.3
(años)

Uso de estatinas (%) 77 75 75 (estatina o 69 64,9 — — — 68,1, 68,8 —

na
uso de ezetimiba)

Uso de metformina (%) 74 77 82 57,8 29 — 51,2% (de las personas — — —

con diabetes)
de
CVD/CHF previo (%) 99/10 65,6/14,4 40/10 50,4/14,8 37,4/10,9 99,9/23,1 100% con CHF 100% con CHF 100% con CHF 100% con CHF

Línea base media 8.1 8.2 8.3 8.3 7,1% (7,8% en personas 8.2 — — — 6.6
A1C (%) con diabetes)
Di
diferencia media en 0,3^ 0,58‡ 0,43‡ 0,31 — 0,48 a 0,5 — — — —
A1C entre
grupos al final del
ab
tratamiento (%)

Año de inicio/reportado 2010/2015 2009/2017 2013/2018 2017/2019 2017/2020 2013/2020 2017/2019 2017/2020 2017/2020 2018/2022
et
Continúa en la pág. S201
es
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Tabla 10.3C-Continuado
©
EMPERADOR-Reducido EMPERADOR-Conservado

EMPA-REG LIENZO DECLARAR-TIMI 58 DAPA-ERC (250.314) DAPA-HF (14) (253) (242,316) ENTREGAR (252)
RESULTADO (11) Programa (12) (249) CREDENCIA (247) (norte =4.304; 2,906 VERTIS CV (254.315) (norte =4.744; 1.983 (norte =3.730; 1.856 (norte =5.988; 2.938 con (norte =6.263; 2.807
(norte =7.020) (norte =10.142) (norte =17.160) (norte =4.401) con diabetes) (norte =8.246) con diabetes) con diabetes) diabetes) con diabetes)
diabetesjournals.org/care

Am
Resultado primario§ MACE de 3 puntos MACE de 3 puntos MACE de 3 puntos ESRD, duplicación de $50% de disminución en MACE de 3 puntos empeoramiento del corazón Muerte CV o IC Muerte CV o IC Empeoramiento de HF o CV

0,86 (0,74–0,99) 0,86 (0,75–0,97) 0,93 (0,84–1,03) creatinina, o TFGe, ESKD o 0,97 (0,85–1,11) fracaso o muerte hospitalización hospitalización muerte

Muerte CV o IC muerte por enfermedad renal muerte por enfermedad renal por causas CV 0,75 (0,65–0,86) 0,79 (0,69–0,90) 0,82 (0,73–0,92)
hospitalización o causa CV o causa CV 0,74 (0,65–0,85)
0,83 (0,73–0,95) 0,70 (0,59–0,82) 0,61 (0,51–0,72) Los resultados no difirieron
er
por estado de diabetes

$50% de disminución en Todas las hospitalizaciones por IC

Secundaria clave MACE de 4 puntos Todas las causas y CV
ic Muerte por cualquier Muerte CV o IC Muerte CV o IC Muerte CV o IC IC total Numero total
resultado§ 0,89 (0,78–1,01) mortalidad (ver causa 0.93 hospitalización TFGe, ESKD o hospitalización hospitalización hospitalizaciones (fiprimera y recurrente) empeoramiento de la insuficiencia cardiaca

abajo) (0,82–1,04) 0,69 (0,57–0,83) muerte por 0,88 (0,75–1,03) 0,75 (0,65–0,85) 0,70 (0,58–0,85) 0,73 (0,61–0,88) y muertes CV
compuesto renal MACE de 3 puntos 0,80 causa renal muerte CV pendiente media de Tasa de disminución de la TFGe 0,77 (0,67–0,89)
($40% de disminución (0,67–0,95) 0,56 (0,45–0,68) 0,92 (0,77–1,11) cambio en eGFR (1,25 frente a 2,62 Cambio en KCCQ TSS
nD
en la tasa de TFGe a Muerte CV o IC Muerte renal, renal 1,73 (1,10–2,37) ml/min/1,73 m2; al mes 8 1,11
<60 ml/min/ hospitalización reemplazo PAG <0,001) (1,03–1,21)
1,73 metros2, nuevo 0,71 (0,55–0,92) terapia, o cambio medio en
ia
ESRD o muerte Muerte por duplicación de KCCQ TSS
por causas cualquier causa creatinina 2,4 (1,5–3,4)
renales o CV 0,69 (0,53–0,88) 0,81 (0,63–1,04) Mortalidad por cualquier causa

0,76 (0,67–0,87) 0,94 (0,83–1,07)

be
Muerte cardiovascular§ 0,62 (0,49–0,77) 0,87 (0,72–1,06) 0,98 (0,82–1,17) 0,78 (0,61–1,00) 0,81 (0,58–1,12) 0,92 (0,77–1,11) 0,82 (0,69–0,98) 0,92 (0,75–1,12) 0,91 (0,76–1,09) 0,88 (0,74–1,05)

MI§ 0,87 (0,70–1,09) 0,89 (0,73–1,09) 0,89 (0,77–1,01) — — 1,04 (0,86–1,26) — — — —

te
Ataque§ 1,18 (0,89–1,56) 0,87 (0,69–1,09) 1,01 (0,84–1,21) — — 1,06 (0,82–1,37) — — — —

hospitalización por IC§ 0,65 (0,50–0,85) 0,67 (0,52–0,87) 0,73 (0,61–0,88) 0,61 (0,47–0,80) — 0,70 (0,54–0,90) 0,70 (0,59–0,83) 0,69 (0,59–0,81) 0,73 (0,61–0,88) 0,77 (0,67–0,89)
sA
angina inestable 0,99 (0,74–1,34) — — — — — — — — —
hospitalización§

Mortalidad por cualquier causa§ 0,68 (0,57–0,82) 0,87 (0,74–1,01) 0,93 (0,82–1,04) 0,83 (0,68–1,02) 0,69 (0,53–0,88) 0,93 (0,80–1,08) 0,83 (0,71–0,97) 0,92 (0,77–1,10) 1,00 (0,87–1,15) 0,94 (0,83–1,07)
ss
Empeoramiento 0,61 (0,53–0,70) 0,60 (0,47–0,77) 0,53 (0,43–0,66) (Ver primaria (Ver primaria (Ver secundaria 0,71 (0,44–1,16) renal compuesto renal compuesto —
nefropatía§jj resultado) resultado) resultados) resultado 0.50 resultado**
(0,32–0,77) 0,95 (0,73–1,24)
ci
— , no evaluado/informado; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; ESRD, enfermedad renal terminal; IC: insuficiencia cardíaca; KCCQ TSS,
puntuación total de síntomas del cuestionario de miocardiopatía de Kansas City; MACE: evento cardiovascular adverso mayor; IM: infarto de miocardio; SGLT2, cotransportador 2 de sodio-glucosa; NYHA, Asociación del Corazón de Nueva
York. Los datos de esta tabla fueron adaptados de Cefalu et al. (313). *Las características iniciales de EMPEROR-Reduced se muestran como empagliflozina y placebo.†La edad se informó como media en todos los ensayos; La duración de la
diabetes se informó como media en todos los ensayos excepto EMPA-REG OUTCOME, que informó como porcentaje de la población con una duración de la diabetes >10 años, y DECLARE-TIMI 58, que informó la mediana.‡Diferencia
ció
significativa en A1C entre grupos (PAG <0,05). ^El cambio de AIC de 0,30 en el RESULTADO DE EMPA-REG se basa en los resultados combinados de ambas dosis (es decir, 0,24 % para 10 mg y 0,36 % para 25 mg de empagliflozina).§Los
resultados se informaron como índice de riesgos instantáneos (IC del 95%).jjLas definiciones de empeoramiento de la nefropatía difirieron entre los ensayos. **Resultado compuesto en EMPEROR-Preserved: tiempo hasta la primera
n
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos

aparición de diálisis crónica, trasplante renal; reducción sostenida de $40 % en la TFGe, TFGe sostenida <15 ml/min/1,73 m2para personas con eGFR inicial $30 ml/min/1,73 m2.
S201
S202 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
(estadio B) puede prevenir la progresión a las
etapas sintomáticas de insuficiencia cardíaca
(etapas C y D). Se debe considerar que las
personas con diabetes y un nivel elevado de
péptido natriurético sin ningún síntoma de
insuficiencia cardíaca tienen insuficiencia cardíaca
en etapa B, ya que hay evidencia de aumento de la
presión de llenado y de la tensión de la pared. En
personas con diabetes y un nivel anormal de
péptido natriurético, se recomienda la
ecocardiografía como el siguiente paso para
detectar enfermedades cardíacas estructurales y
los índices ecocardiográficos Doppler en busca de
evidencia de disfunción diastólica y aumento de
las presiones de llenado (221). En esta etapa, se
recomienda un enfoque interprofesional, que
debe incluir a un especialista en enfermedades
cardiovasculares, para implementar una estrategia
de tratamiento médico dirigida por guías, que
pueda reducir el riesgo de progresión a etapas
sintomáticas de insuficiencia cardíaca (213). Las
recomendaciones para la detección y el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca en
personas con diabetes que se analizan en esta
sección son consistentes con el informe de
consenso de la ADA sobre insuficiencia cardíaca (7)
y con las pautas actuales de la American Heart
Association/American College of Cardiology/Heart
Failure Society of America para la manejo de la
insuficiencia cardíaca (210).
ia
Detección de enfermedad arterial
periférica asintomática en personas con
diabetes
nD
El riesgo de EAP en personas con diabetes es
mayor que en personas sin diabetes (222–224).
En el programa PAD Awareness, Risk, and
Treatment: New Resources for Survival
(PARTNERS), el 30% de las personas de 50 a 69
ic
años con antecedentes de tabaquismo o
diabetes, o de 70 años de edad,
er
independientemente de los factores de riesgo,
tenían PAD (225 ). De manera similar, en otros
estudios de detección, se demostró que el 26 %
Am
de las personas con diabetes tenían EAP (226),
y la diabetes aumentó las probabilidades de
tener EAP en un 85 % (227). En particular, los
síntomas clásicos de claudicación son poco
comunes y casi la mitad de las personas con
©
EAP recién diagnosticada eran asintomáticas
(225). Por el contrario, se ha demostrado que
hasta dos tercios de las personas con EAP
asintomática tienen diabetes comórbida (228).
Los factores de riesgo asociados con un mayor
riesgo de EAP en personas con diabetes
incluyen edad, tabaquismo, hipertensión,
dislipidemia, peor control glucémico, mayor
duración de la diabetes, neuropatía y
retinopatía, así como antecedentes
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
de enfermedades cardiovasculares (229.230).
Además, la presencia de enfermedad
microvascular se asocia con resultados
adversos en personas con EAP, incluido un
mayor riesgo de amputación futura de una
extremidad (231,232).
La detección de EAP asintomática puede conducir a
estrategias de detección y tratamiento tempranos para
reducir el riesgo de progresión de la EAP y la
preservación de la extremidad. Además, se ha
demostrado que la prevención secundaria de la EAP
reduce los resultados adversos cardiovasculares y de
las extremidades. Si bien una prueba de detección
ti
positiva para la EAP en una población asintomática se
ha asociado con mayores tasas de eventos
cia
cardiovasculares (233,234), los estudios prospectivos y
aleatorizados que abordan si la detección de la EAP en
personas con diabetes mejora los resultados de las
extremidades a largo plazo y las tasas de eventos
so
cardiovasculares son limitados. En el ensayo
controlado aleatorio Viborg Vascular (VIVA), 50.156
participantes fueron asignados al azar a un cribado
vascular combinado para detectar aneurisma aórtico
sA
abdominal, EAP e hipertensión o a ningún cribado. El
cribado vascular se asoció con un aumento del
tratamiento farmacológico (antiplaquetario,
te
hipolipemiante y antihipertensivo), una reducción del
tiempo hospitalario por enfermedad arterial periférica
y arteriopatía coronaria y una mortalidad reducida
(235). Por lo tanto, el comité recomienda realizar
b
pruebas de detección de EAP asintomática utilizando el
índice tobillo-braquial en personas con diabetes con
alto riesgo de EAP, incluido cualquiera de los
siguientes: edad de 50 años, diabetes con una
duración de 10 años, enfermedad microvascular
comórbida, evidencia clínica de complicaciones en los
pies o cualquier Daño a los órganos terminales por
diabetes. Por lo tanto, el comité recomienda realizar
pruebas de detección a las personas con diabetes y
alto riesgo de EAP, incluida la edad de 50 años, la
diabetes con una duración de 10 años, la enfermedad
microvascular, la evidencia clínica de complicaciones
en los pies o cualquier daño a los órganos terminales
debido a la diabetes.
Intervenciones farmacológicas y de
estilo de vida
Se puede considerar una intervención intensiva en el
estilo de vida centrada en la pérdida de peso mediante
una disminución de la ingesta calórica y una mayor
actividad física, como se realizó en el ensayo Action for
Health in Diabetes (Look AHEAD), para mejorar el
control de la glucosa, el estado físico y algunos
factores de riesgo de ASCVD (236). Las personas con
mayor riesgo de ASCVD deben recibir terapia con
estatinas, inhibidores de la ECA o ARAII si tienen
hipertensión y posiblemente aspirina, a menos que
exista
son contraindicaciones para una clase de medicamento en
particular.
Existe un claro beneficio cardiovascular para la
terapia con inhibidores de la ECA o ARA II en
personas con diabetes. El estudio Heart Outcomes
Prevention Assessment (HOPE) aleatorizó a 9.297
personas de 55 años de edad con antecedentes de
enfermedad vascular o diabetes más otro factor
de riesgo cardiovascular para recibir ramipril o
placebo. Ramipril redujo significativamente la
n
mortalidad cardiovascular y por todas las causas,
el infarto de miocardio y el accidente
cerebrovascular (237). Los inhibidores de la ECA o
la terapia con BRA también tienen beneficios bien
establecidos a largo plazo en personas con
diabetes y enfermedad renal diabética o
hipertensión, y estos agentes se recomiendan
para el tratamiento de la hipertensión en personas
con ASCVD conocida (particularmente enfermedad
de las arterias coronarias) (65,66,238). Se debe
considerar el tratamiento con finerenona en
personas con diabetes tipo 2 y ERC para reducir
los resultados cardiovasculares y el riesgo de
progresión de la ERC (239–242).b-Los
bloqueadores deben usarse en personas con
angina activa o HFrEF y durante 3 años después de
un IM en aquellos con función ventricular
izquierda conservada (243,244).
Terapias para reducir la glucosa y
resultados cardiovasculares
En 2008, la FDA emitió una guía para que la
industria realizara ensayos de resultados
cardiovasculares para todos los nuevos
medicamentos para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 en medio de preocupaciones sobre un
mayor riesgo cardiovascular (245). Los
medicamentos para la diabetes previamente
aprobados no estaban sujetos a la guía. Los
ensayos de resultados cardiovasculares publicados
recientemente han proporcionado datos
adicionales sobre los resultados cardiovasculares y
renales en personas con diabetes tipo 2 con
enfermedad cardiovascular o con alto riesgo de
enfermedad cardiovascular (Tabla 10.3A, Tabla
10.3B,yTabla 10.3C).En la Sección 11, “Enfermedad
renal crónica y manejo de riesgos”, se incluye una
revisión ampliada de los efectos de la reducción de
la glucosa y otras terapias en personas con ERC.
Hasta el momento, los ensayos de resultados
cardiovasculares con inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 (DPP-4) no han demostrado beneficios
cardiovasculares en comparación con el placebo.
Además, el estudio CAROLINA (Cardiovascular
Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in
Type 2 Diabetes) demostró no inferioridad entre
un inhibidor de DPP-4, la linagliptina, y una
sulfonilurea, la glimepirida, en los resultados
cardiovasculares a pesar de
diabetesjournals.org/care
tasas más bajas de hipoglucemia en el grupo de
tratamiento con linagliptina (246). Sin embargo,
los resultados de otros agentes nuevos han
arrojado resultados mixtos.
Ensayos de inhibidores de SGLT2
El ensayo de eventos de resultados cardiovasculares Bl
10773 (Empagliflozina) en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 (EMPA-REG OUTCOME) fue un ensayo
aleatorizado y doble ciego que evaluó el efecto de la
empagliflozina, un inhibidor de SGLT2, versus placebo
sobre los resultados cardiovasculares en 7.020
personas con diabetes tipo 2. diabetes y enfermedades
cardiovasculares existentes. Los participantes del
estudio tenían una edad media de 63 años, el 57%
tenía diabetes desde hacía más de 10 años y el 99%
tenía enfermedad cardiovascular establecida. El
RESULTADO de EMPA-REG mostró que durante una
mediana de seguimiento de 3,1 años, el tratamiento
redujo el resultado compuesto de infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular y muerte
cardiovascular en un 14 % (tasa absoluta de 10,5 % vs.
12,1% en el grupo de placebo, HR en el análisis sin seguridad inesperada en el grupo de
sigempagliflozina 0,86 [IC del 95%: 0,74–
0,99];pag =0,04 para superioridad) y muerte
cardiovascular en un 38% (tasa absoluta
3,7% frente a 5,9%, HR 0,62 [IC 95%
0,49-0,77];PAG <0,001) (11).
Se han realizado dos grandes ensayos de
resultados del inhibidor de SGLT2 canagliflozina
que evaluaron por separado1) los efectos
cardiovasculares del tratamiento en personas con
alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares
adversos importantes (12) y2) el impacto del
nD
tratamiento con canagliflozina en los resultados
cardiorrenales en personas con ERC relacionada
con la diabetes (247). Primero, el programa
CANVAS integró datos de dos ensayos. El ensayo
ica
CANVAS que comenzó en 2009 se reveló
parcialmente antes de su finalización debido a la
necesidad de presentar datos provisionales de
resultados cardiovasculares para la aprobación
regulatoria del fármaco (248). Posteriormente, en
e
2014 se inició el ensayo CANVAS-Renal (CANVAS-R)
posterior a la aprobación. Combinando ambos
Am
ensayos, 10.142 participantes con diabetes tipo 2
fueron asignados al azar a canagliflozina o placebo
y fueron seguidos durante un promedio de 3,6
años. La edad media de los individuos fue de 63
años y el 66% tenía antecedentes de enfermedad
©
cardiovascular. El análisis combinado de los dos
ensayos encontró que la canagliflozina redujo
significativamente el resultado compuesto de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular versus placebo (que
ocurrió en 26,9 frente a 31,5 participantes por
1.000 pacientes-año; HR 0,86 [IC del 95 %: 0,75–
0,97]). . Las estimaciones específicas para
canagliflozina
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
versus placebo en el resultado cardiovascular
compuesto primario fueron HR 0,88 (IC 95 %: 0,75–
1,03) para el ensayo CANVAS y 0,82 (0,66–1,01)
para CANVAS-R, sin que se encontrara
heterogeneidad entre los ensayos. Es de destacar
que hubo un mayor riesgo de amputación de
miembros inferiores con canagliflozina (6,3 frente
a 3,4 participantes por 1.000 pacientes-año; HR
1,97 [IC 95% 1,41-2,75]) (12). En segundo lugar, el
ensayo Canagliflozin and Renal Events in Diabetes
with Established Nephropathy Clinical Assessment
(CREDENCE) aleatorizó a 4.401 personas con
diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica
relacionada con la diabetes (UACR >300 mg/g y
eGFR 30 a <90 ml/min/1,73). metro2) a
sc
canagliflozina 100 mg al día o placebo (247). El
resultado primario fue una combinación de
enfermedad renal terminal, duplicación de la
creatinina sérica o muerte por causas renales o
cardiovasculares. El ensayo se detuvo
anticipadamente debido a pruebas concluyentes
de eficacia identificadas durante un período
intermedio preespecificado.
nal. El riesgo del resultado primario compuesto
fue un 30% menor con el tratamiento con
te
canagliflozina que con placebo (HR 0,70 [IC 95%
0,59–0,82]). Además, redujo el criterio de
valoración preespecificado de enfermedad renal
be
terminal sola en un 32 % (HR 0,68 [IC 95 % 0,54–
0,86]). Además, se encontró que canagliflozina
tenía un menor riesgo de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular
ia
(HR 0,80 [IC 95 % 0,67-0,95]), así como un menor
riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia
cardíaca (HR 0,61 [IC 95 % 0,47 –0,80]) y del
compuesto de muerte cardiovascular u
hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 0,69
[IC 95% 0,57-0,83]). En términos de seguridad, no
se observó ningún aumento significativo en
amputaciones de miembros inferiores, fracturas,
IRA o hiperpotasemia con canagliflozina en
comparación con placebo en CREDENCE. Sin
embargo, se observó un mayor riesgo de
cetoacidosis diabética, con 2,2 y 0,2 eventos por
1.000 pacientes-año observados en los grupos de
canagliflozina y placebo, respectivamente (HR
10,80 [IC 95% 1,39–83,65]) (247).
El estudio Dapagliflozin Effect on
Cardiovascular Events-Thrombosis in Myocardial
Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) fue otro ensayo
aleatorizado, doble ciego que evaluó los efectos de
dapagliflozina versus placebo sobre los resultados
cardiovasculares y renales en 17,160 personas con
diabetes tipo 2 y ASCVD establecida. o múltiples
factores de riesgo para ASCVD (249). Los
participantes del estudio tenían una edad media
de 64 años, y -40% de los participantes del estudio
habían establecido
S203
ASCVD al inicio del estudio: una característica de
este ensayo que difiere de otros ensayos
cardiovasculares grandes en los que la mayoría de
los participantes tenían enfermedad
cardiovascular establecida. DECLARE-TIMI 58
cumplió con los criterios preespecificados de no
inferioridad frente al placebo con respecto a
n
eventos cardiovasculares adversos mayores, pero
no mostró una tasa más baja de eventos
ió
cardiovasculares adversos mayores en
comparación con placebo (8,8 % en el grupo de
dapagliflozina y 9,4 % en el grupo de placebo; HR
ic
0,93 [95 % IC 0,84–1,03];pag = 0,17). Se observó
una tasa más baja de muerte cardiovascular u
hospitalización por insuficiencia cardíaca (4,9 %
frente a 5,8 %; HR 0,83 [IC 95 % 0,73–0,95];pag =
0,005), lo que reflejó una menor tasa de
hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 0,73
[IC 95% 0,61-0,88]). No se observaron diferencias
en la muerte cardiovascular entre los grupos.
En el ensayo Dapagliflozina y
prevención de resultados adversos en la
enfermedad renal crónica (DAPA-CKD)
(250), 4.304 personas con ERC (UACR
200–5.000 mg/g y eGFR 25–75 ml/min/
1,73 metros2), con o sin diabetes, fueron
asignados al azar a dapagliflozina 10 mg al día o
placebo. El resultado primario fue una
combinación de disminución sostenida de la TFGe
de al menos un 50 %, enfermedad renal terminal o
muerte por causas renales o cardiovasculares.
Durante una mediana de seguimiento de 2,4 años,
se produjo un evento de resultado primario en el
9,2% de los participantes del grupo de
dapagliflozina y en el 14,5% de los del grupo de
placebo. El riesgo del resultado compuesto
primario fue significativamente menor con el
tratamiento con dapagliflozina en comparación
con el placebo (HR 0,61 [IC 95 % 0,51-0,72]), al
igual que los riesgos de un resultado compuesto
renal de disminución sostenida de la TFGe de al
menos el 50 %, en etapa terminal. enfermedad
renal o muerte por causas renales (HR 0,56 [IC
95% 0,45-0,68]) y una combinación de muerte
cardiovascular u hospitalización por insuficiencia
cardíaca (HR 0,71 [IC 95% 0,55-0,92]). Los efectos
del tratamiento con dapagliflozina fueron
similares en personas con y sin diabetes tipo 2.
Resultados del ensayo Dapagliflozina y
prevención de resultados adversos en insuficiencia
cardíaca (DAPA-HF), el ensayo de resultados de
empagliflozina en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica y fracción de eyección reducida
(EMPEROR-Reduced), el ensayo de resultados de
empagliflozina en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica con Fracción de eyección
conservada (EMPEROR-Conservada), efectos de la
dapagliflozina sobre los biomarcadores, los
síntomas y el estado funcional en
S204 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción
de eyección preservada (PRESERVED-HF) y
Evaluación de dapagliflozina para mejorar las
vidas de los pacientes con insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección preservada (DELIVER),
que evaluó los efectos de dapagliflozina y
empagliflozina en personas con insuficiencia
cardíaca establecida (14,242,251–253 ), son
se describe a continuación enGLUCOSA-TERAPIAS BAJADAS
E INSUFICIENCIA CARDÍACA.
El ensayo de evaluación de resultados
cardiovasculares de eficacia y seguridad de
ertugliflozina (VERTIS CV) (254) fue un ensayo
aleatorizado y doble ciego que estableció los
efectos de ertugliflozina versus placebo sobre los
resultados cardiovasculares en 8246 personas con
diabetes tipo 2 y ASCVD establecida. A los
participantes se les asignó la adición de 5 mg o 15
mg de ertugliflozina o placebo una vez al día a la
atención estándar de base. Los participantes del
estudio tenían una edad media de 64,4 años y una
duración media de la diabetes de 13 años al inicio
del estudio y fueron seguidos durante una
mediana de 3,0 años. VERTIS CV cumplió con los
criterios preespecificados de no inferioridad de
ertugliflozina frente a placebo con respecto al
resultado primario de eventos cardiovasculares
adversos mayores (11,9 % en el grupo de
ertugliflozina combinado y 11,9 % en el grupo de
placebo; HR 0,97 [IC 95 % 0,85–1,11];PAG <0,001).
Ertugliflozina no fue superior al placebo en los
resultados secundarios clave de muerte por
causas cardiovasculares u hospitalización por
insuficiencia cardíaca; muerte por causas
nD
cardiovasculares; o la combinación de muerte por
causas renales, terapia de reemplazo renal o
duplicación del nivel de creatinina sérica. El CRI
para un resultado secundario de hospitalización
ica
por insuficiencia cardíaca (ertugliflozina versus
placebo) fue de 0,70 [IC del 95 %: 0,54 a 0,90], lo
que coincide con los hallazgos de otros ensayos de
resultados cardiovasculares con inhibidores de
er
SGLT2.
Am
Ensayos con agonistas del receptor GLP-1
El estudio Efecto y acción de la liraglutida en la
diabetes: Evaluación de resultados
cardiovasculares (LEADER) fue un ensayo
aleatorizado y doble ciego que evaluó el efecto de
©
la liraglutida, un agonista del receptor del péptido
similar al glucagón 1 (GLP-1), versus placebo en la
diabetes. resultados en 9.340 personas con
diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular o con enfermedad cardiovascular
(256). Los participantes del estudio tenían una
edad media de 64 años y una duración media de la
diabetes de casi 13 años. Más del 80% de los
participantes del estudio tenían enfermedades
cardiovasculares establecidas.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
enfermedad. Después de una mediana de
seguimiento de 3,8 años, LEADER demostró que el
resultado primario compuesto (infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular o muerte
cardiovascular) ocurrió en menos participantes en
el grupo de tratamiento (13,0%) que en el grupo
de placebo (14,9%) (HR 0,87 [IC del 95%: 0,78–
0,97];PAG <0,001 para no inferioridad;pag =0,01
por superioridad). Las muertes por causas
cardiovasculares se redujeron significativamente
en el grupo de liraglutida (4,7%) en comparación
con el grupo de placebo (6,0%) (HR 0,78 [IC 95%
0,66–0,93];pag = 0,007) (256).
Los resultados de un ensayo de tamaño
cia
moderado de otro agonista del receptor de GLP-1,
la semaglutida, coincidieron con los del ensayo
LEADER (257). La semaglutida es un agonista del
receptor de GLP-1 de administración semanal
aprobado por la FDA para el tratamiento de la
so
diabetes tipo 2. El ensayo para evaluar los
resultados cardiovasculares y otros resultados a
largo plazo con semaglutida en sujetos con
As
diabetes tipo 2 (SUSTAIN-6) fue el ensayo
aleatorizado inicial diseñado para probar la no
inferioridad de la semaglutida con el propósito de
su aprobación regulatoria (257). En este estudio,
te
3297 personas con diabetes tipo 2 fueron
asignadas al azar para recibir semaglutida una vez
a la semana (0,5 mg o 1,0 mg) o placebo durante 2
be
años. El resultado primario (la primera aparición
de muerte cardiovascular, IM no mortal o
accidente cerebrovascular no mortal) se produjo
en 108 individuos (6,6 %) en el grupo de
semaglutida frente a 146 individuos (8,9 %) en el
grupo de placebo (HR 0,74 [IC del 95 %: 0,58 –
0,95];PAG <0,001). Más personas interrumpieron el
tratamiento en el grupo de semaglutida debido a
eventos adversos, principalmente
gastrointestinales. Los efectos cardiovasculares de
la formulación oral de semaglutida en
comparación con placebo se evaluaron en Peptide
Innovation for Early Diabetes Treatment (PIONEER)
6, un ensayo de aprobación previa diseñado para
descartar un aumento inaceptable del riesgo
cardiovascular (257). En este ensayo de 3.183
personas con diabetes tipo 2 y alto riesgo
cardiovascular seguidas durante una mediana de
15,9 meses, la semaglutida oral no fue inferior al
placebo en el resultado primario compuesto de
muerte cardiovascular, IM no mortal o accidente
cerebrovascular no mortal (HR 0,79 [IC del 95 %).
0,57–1,11];PAG <0,001 para no inferioridad) (257).
Los efectos cardiovasculares de esta formulación
de semaglutida se probarán más a fondo en un
gran ensayo de resultados a más largo plazo.
El ensayo Harmony Outcomes aleatorizó a 9.463
personas con diabetes tipo 2 y enfermedades
cardiovasculares a recibir albiglutida subcutánea una
vez a la semana o un placebo equivalente, además de
su atención estándar.
(258). Durante una mediana de duración de 1,6 años,
el agonista del receptor GLP-1 redujo el riesgo de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular a una tasa de incidencia de
4,6 eventos por 100 personas-año en el grupo de
albiglutida frente a 5,9 eventos en el grupo de placebo
( FC 0,78,pag =0,0006 para superioridad) (258). Este
agente no está actualmente disponible para uso
n
clínico.
El estudio Researching Cardiovascular Events With
tio
a Weekly Incretin in Diabetes (REWIND) fue un ensayo
aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que
evaluó el efecto de dulaglutida, un agonista del
receptor de GLP-1 administrado una vez por semana
versus placebo, sobre eventos cardiovasculares
adversos importantes en pacientes con diabetes.
- 9.990 personas con diabetes tipo 2 en riesgo de sufrir
eventos cardiovasculares o con antecedentes de
enfermedad cardiovascular (259). Los participantes del
estudio tenían una edad media de 66 años y una
duración media de la diabetes de
- 10 años. Aproximadamente el 32% de los
participantes tenían antecedentes de eventos
cardiovasculares ateroscleróticos al inicio del
estudio. Después de una mediana de seguimiento
de 5,4 años, el resultado primario compuesto de
IM no mortal, accidente cerebrovascular no mortal
o muerte por causas cardiovasculares se produjo
en el 12,0 % y el 13,4 % de los participantes en los
grupos de tratamiento con dulaglutida y placebo,
respectivamente (HR 0,88 [95 % IC 0,79–0,99];pag
=0,026). Estos hallazgos equivalieron a tasas de
incidencia de 2,4 y 2,7 eventos por 100 personas-
año, respectivamente. Los resultados fueron
consistentes entre los subgrupos de individuos
con y sin antecedentes de eventos CV. La
mortalidad por todas las causas no difirió entre los
grupos (P =0,067).
El ensayo Evaluación de lixisenatida en el
síndrome coronario agudo (ELIXA) estudió el
uso de lixisenatida, un agonista del receptor de
GLP-1 administrado una vez al día, sobre los
resultados cardiovasculares en personas con
diabetes tipo 2 que habían tenido un evento
coronario agudo reciente (261). Un total de
6.068 personas con diabetes tipo 2 con una
hospitalización reciente por infarto de
miocardio o angina inestable en los 180 días
anteriores fueron aleatorizadas para recibir
lixisenatida o placebo además de la atención
estándar y fueron seguidas durante una
mediana de -2,1 años. El resultado primario de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular u hospitalización
por angina inestable ocurrió en 406 individuos
(13,4%) en el grupo de lixisenatida frente a 399
(13,2%) en el grupo de placebo (HR 1,2 [IC 95%
0,89–1,17] ), que demostró la no inferioridad
de lixisenatida frente a placebo
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
diabetesjournals.org/care
(P<0,001) pero no mostró superioridad (P
=0,81).
El estudio Exenatide Study of Cardiovascular
Event Lowering (EXSCEL) también informó
resultados con el uso de exenatida de liberación
prolongada, agonista del receptor GLP-1 una vez
por semana, y encontró que los eventos
cardiovasculares adversos importantes fueron
numéricamente menores con el uso de exenatida
de liberación prolongada en comparación con el
placebo, aunque esta diferencia no fue
estadísticamente significativa (261). Un total de
14.752 personas con diabetes tipo 2 (de las cuales
10.782 [73,1%] tenían enfermedad cardiovascular
previa) fueron aleatorizadas para recibir 2 mg de
exenatida de liberación prolongada o placebo y se
les dio seguimiento durante una mediana de 3,2
años. El criterio de valoración principal de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular se produjo en 839 individuos (11,4
%; 3,7 eventos por 100 personas-año) en el grupo
de exenatida y en 905 individuos (12,2 %; 4,0
eventos por 100 personas-año) en el grupo de
placebo. (HR 0,91 [IC 95% 0,83–1,00];PAG <0,001
para no inferioridad), pero exenatida no fue
superior al placebo con respecto al criterio de
valoración principal (pag =0,06 por superioridad).
Sin embargo, la mortalidad por todas las causas
fue menor en el grupo de exenatida (HR 0,86 [IC
95% 0,77–0,97]). La incidencia de pancreatitis
aguda, cáncer de páncreas, carcinoma medular de
tiroides y eventos adversos graves no difirió
significativamente entre los dos grupos.
Di
En resumen, ahora existen numerosos ensayos
controlados aleatorios de gran tamaño que informan
an
reducciones estadísticamente significativas en eventos
cardiovasculares para tres de los inhibidores de SGLT2
aprobados por la FDA (empagliflozina, canagliflozina y
dapagliflozina, con menores beneficios observados
ric
con ertugliflozina) y cuatro inhibidores de GLP-1
aprobados por la FDA. agonistas de los receptores
(liraglutida, albiglutida [aunque ese agente fue
retirado del mercado por razones comerciales],
Am
semaglutida [menor riesgo de eventos
cardiovasculares en un ensayo clínico de tamaño
moderado pero que no está diseñado como un ensayo
de resultados cardiovasculares] y dulaglutida). Los
metanálisis de los ensayos informados hasta la fecha
©
sugieren que los agonistas del receptor GLP-1 y los
inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos ateroscleróticos
importantes en un grado comparable en personas con
diabetes tipo 2 y ASCVD establecida (262,263). Los
inhibidores de SGLT2 también reducen el riesgo de
hospitalización por insuficiencia cardíaca y la
progresión de la enfermedad renal en personas con
enfermedad establecida.
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
ASCVD, múltiples factores de riesgo de ASCVD o
enfermedad renal albuminúrica (264,265). En
personas con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida,
múltiples factores de riesgo de ASCVD o
enfermedad renal diabética, se recomienda un
inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular
demostrado para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos importantes y/o
hospitalización por insuficiencia cardíaca. En
personas con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida
o múltiples factores de riesgo de ASCVD, se
recomienda un agonista del receptor de GLP-1 con
beneficio cardiovascular demostrado para reducir
el riesgo de eventos cardiovasculares adversos
importantes. Para muchas personas, es apropiado
el uso de un inhibidor de SGLT2 o un agonista del
e
receptor de GLP-1 para reducir el riesgo
cardiovascular. Los datos emergentes sugieren
que el uso de ambas clases de fármacos
oc
proporcionará un beneficio adicional en los
resultados cardiovasculares y renales; por lo tanto,
se puede considerar la terapia combinada con un
ss
inhibidor de SGLT2 y un agonista del receptor de
GLP-1 para proporcionar los resultados
complementarios asociados con estas clases de
tA
medicamentos. La evidencia que respalda este
enfoque incluye los hallazgos de AMPLITUDE-O
(Efecto de la efpeglenatida en los resultados
cardiovasculares), un ensayo de resultados de
be
personas con diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular o renal más al menos otro factor de
riesgo asignado al azar al GLP-1 en investigación.
agonista del receptor efpeglenatida o placebo
(266). La aleatorización se estratificó según el uso
actual o potencial de la terapia con inhibidores de
SGLT2, una clase utilizada en última instancia por
>15% de los participantes del ensayo. Durante una
mediana de seguimiento de 1,8 años, el
tratamiento con efpeglenatida redujo el riesgo de
incidentes de eventos cardiovasculares adversos
mayores en un 27% y de un evento de resultado
renal compuesto en un 32%. Es importante
destacar que los efectos de la efpeglenatida no
variaron con el uso de inhibidores de SGLT2, lo
que sugiere que los efectos beneficiosos del
agonista del receptor de GLP-1 fueron
independientes de los proporcionados por la
terapia con inhibidores de SGLT2 (267).
Actualmente, la FDA no ha aprobado el uso de
efpeglenatida en los EE. UU.
Prevención y tratamiento de la insuficiencia
cardíaca
Prevención de la insuficiencia cardíaca sintomática
Inhibidores de la ECA/BRA yb-Bloqueadores.Temprano
Las estrategias de prevención primaria y el
tratamiento de los factores de riesgo asociados
reducen la insuficiencia cardíaca sintomática y
deben incluir intervención en el estilo de vida
con dieta, actividad física, control de peso y
S205
dejar de fumar (268–271). La gran mayoría de los
incidentes de insuficiencia cardíaca están
precedidos por hipertensión; Hasta el 91% de
todos los nuevos desarrollos de insuficiencia
cardíaca en la cohorte de Framingham ocurrieron
en personas con un diagnóstico previo de
hipertensión (272). Por lo tanto, el manejo de la
hipertensión constituye un objetivo clave en
personas con diabetes e insuficiencia cardíaca en
estadio A o B. Por ejemplo, en el ensayo UKPDS, el
on
control intensivo de la presión arterial en personas
con diabetes tipo 2 redujo el riesgo de
insuficiencia cardíaca en un 56 % (273). De manera
similar, en el ensayo SPRINT, el tratamiento
n
intensivo de la hipertensión disminuyó el riesgo de
desarrollar insuficiencia cardíaca incidente en un
36% (274). Como se discutió en elHIPERTEN-
Sión/CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIALsección anterior,
El uso de inhibidores de la ECA o BRA es la estrategia
de tratamiento preferida para el control de la
hipertensión en personas con diabetes,
particularmente en presencia de albuminuria o
enfermedad de las arterias coronarias. Las personas
con diabetes e insuficiencia cardíaca en estadio B que
permanecen asintomáticas pero tienen evidencia de
enfermedad cardíaca estructural, incluidos
antecedentes de infarto de miocardio, síndrome
coronario agudo o fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEVI) #40 %, deben ser tratados con
inhibidores de la ECA/BRA másb-bloqueadores según
las directrices de tratamiento actuales (210). En el
estudio histórico Estudios de disfunción ventricular
izquierda (SOLVD), en el que el 15 % de las personas
tenían diabetes, el tratamiento con enalapril redujo la
incidencia de insuficiencia cardíaca en personas con
disfunción ventricular izquierda asintomática en un 20
% (275). En el estudio Survival and Ventricular
Enlargement (SAVE), en el que participaron personas
asintomáticas con FEVI reducida después de un infarto
de miocardio, incluido un 23 % de personas con
diabetes, el tratamiento con captopril redujo el
desarrollo de insuficiencia cardíaca en un 37 % (276).
Los análisis retrospectivos posteriores de ambos
ensayos revelaron que el uso concomitante deb-Los
bloqueadores se asociaron con un menor riesgo de
progresión a insuficiencia cardíaca sintomática
(277,278). El estudio Carvedilol Post-Infarct Survival
Control in Left Ventricular Dysfunction (CAPRICORN)
asignó al azar a personas con antecedentes de IM y
FEVI reducida al tratamiento con carvedilol (279).
Aproximadamente la mitad de los participantes del
estudio eran asintomáticos y el 23% de los
participantes del estudio tenían antecedentes de
diabetes. El tratamiento con carvedilol redujo la
mortalidad en un 23% y hubo una reducción del 14%
en el riesgo de hospitalización por insuficiencia
cardíaca. Finalmente, en la reversión del remodelado
ventricular con Toprol-XL
S206 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
(REVERT), en el que el 45% de las personas
inscritas tenían diabetes, el metoprolol
mejoró el remodelado cardíaco adverso en
individuos asintomáticos con una FEVI <40%
y dilatación leve del ventrículo izquierdo
(280).
Inhibidores de SGLT.Como se revisa en detalle en la
siguiente sección, los inhibidores de SGLT2
constituyen un enfoque de tratamiento clave para
reducir los resultados de enfermedades
cardiovasculares e insuficiencia cardíaca en
personas con diabetes. Las personas con diabetes
tipo 2 y mayor riesgo cardiovascular o enfermedad
cardiovascular establecida deben ser tratadas con
un inhibidor de SGLT2 para prevenir el desarrollo
de insuficiencia cardíaca incidente. Esto incluye a
personas con diabetes tipo 2 e insuficiencia
cardíaca asintomática en etapa B. En el ensayo
EMPA-REG OUTCOME, solo el 10 % de los
participantes del estudio tenían antecedentes de
insuficiencia cardíaca y el tratamiento con
empagliflozina redujo el riesgo relativo de
hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 35
% (11). En el programa CANVAS, la hospitalización
por insuficiencia cardíaca se redujo en un 33 % en
las personas asignadas a canagliflozina, y solo el
14 % de las personas inscritas tenían antecedentes
de insuficiencia cardíaca (12). En el estudio DAPA-
et
HF, solo el 10% de los participantes del estudio
tenían antecedentes de insuficiencia cardíaca, y la
dapagliflozina redujo la mortalidad cardiovascular
ab
y la hospitalización por insuficiencia cardíaca en un
17%, lo cual fue consistente en múltiples
subgrupos del estudio independientemente de los
antecedentes de insuficiencia cardíaca. (249).
Di
Finalmente, en el estudio Effect of Sotagliflozin on
Cardiovascular and Renal Events in Participants
With Type 2 Diabetes and Moderate Renal
Impairment Who Are at Cardiovascular Risk
ic
(SCORED), la aleatorización al inhibidor de SGLT1/2
sotagliflozina redujo el resultado primario de
er
muerte por causas cardiovasculares.
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y
visitas urgentes por insuficiencia cardíaca en
Am
personas con diabetes tipo 2, ERC y riesgo de
enfermedad cardiovascular (281). Por lo tanto, el
tratamiento con inhibidores de SGLT se
recomienda en personas asintomáticas con
diabetes tipo 2 en riesgo o con enfermedad
©
cardiovascular establecida para prevenir la
incidencia de insuficiencia cardíaca y la
hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Finerenona.Finerenone es un ARM no esteroideo
y se ha estudiado recientemente en personas
con diabetes y enfermedad renal diabética,
incluido Finerenone para reducir la
insuficiencia y la enfermedad renal.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Estudios de progresión de la enfermedad renal
diabética (FIDELIO-DKD) y eficacia y seguridad
de la finerenona en sujetos con diabetes
mellitus tipo 2 y diagnóstico clínico de la
enfermedad renal diabética (FIGARO-DKD). En
FIDELIO-DKD, se comparó finerenona con
placebo para el resultado primario de
insuficiencia renal, una disminución sostenida
de al menos el 40 % en la TFGe desde el inicio o
muerte por causas renales en personas con
diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética
(282). . Un resultado secundario
preespecificado fue la muerte por causas
i
cardiovasculares, IM no fatal, accidente
it
cerebrovascular no fatal u hospitalización por
insuficiencia cardíaca, que se redujo en un 13%
en el grupo de finerenona. La incidencia de
oc
hospitalización por insuficiencia cardíaca
ocurrió menos en el grupo tratado con
finerenona, y sólo el 7,7% de los participantes
s
del estudio tenían antecedentes de
insuficiencia cardíaca. En el ensayo FIGARO-
As
DKD, la finerenona redujo el resultado
primario de muerte por causas
cardiovasculares, infarto de miocardio no
es
mortal, accidente cerebrovascular no mortal u
hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR
0,87 [IC 95 %: 0,76–0,98];pag =0,03) en
personas con diabetes tipo 2 y enfermedad
renal diabética (240). Sólo el 7,8 % de todos los
participantes tenía antecedentes de
insuficiencia cardíaca, y la incidencia de
hospitalización por insuficiencia cardíaca se
redujo en el grupo de tratamiento asignado a
finerenona (HR 0,71 [IC 95 % 0,56–0,90]).
Debido a estas observaciones, se recomienda
el tratamiento con finerenona en personas con
diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética
para reducir el riesgo de progresión de la
insuficiencia cardíaca en etapa A a la
insuficiencia cardíaca incidente sintomática.
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
sintomática
En general, el tratamiento médico actual dirigido
por las directrices para los antecedentes de infarto
de miocardio y la insuficiencia cardíaca
sintomática en estadios C y D en personas con
diabetes es similar al de las personas sin diabetes.
En estas etapas avanzadas de insuficiencia
cardíaca, se recomienda un enfoque colaborativo
con un especialista cardiovascular. Las
recomendaciones de tratamiento se detallan en
las directrices actuales de 2022 de la American
Heart Association/American College of Cardiology/
Heart Failure Society of America para el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca (210).
Medicamentos para reducir la glucosa e
insuficiencia cardíaca: discusión sobre los
resultados de la insuficiencia cardíaca
Los datos sobre los efectos de los agentes
hipoglucemiantes en los resultados de la
insuficiencia cardíaca han demostrado que las
tiazolidinedionas tienen una relación fuerte y
consistente con un mayor riesgo de insuficiencia
cardíaca (283–285). Por lo tanto, se debe evitar el
uso de tiazolidinediona en personas con
insuficiencia cardíaca sintomática. En 2006, la FDA
eliminó las restricciones al uso de metformina en
personas con insuficiencia cardíaca tratada
médicamente (286). Los estudios observacionales
de personas con diabetes tipo 2 e insuficiencia
cardíaca sugieren que los usuarios de metformina
tienen mejores resultados que las personas
tratadas con otros agentes antihiperglucemiantes
(287); sin embargo, no se ha realizado ningún
ensayo aleatorio sobre el tratamiento con
metformina en personas con insuficiencia
cardíaca. La metformina se puede utilizar para el
tratamiento de la hiperglucemia en personas con
insuficiencia cardíaca estable siempre que la
función renal se mantenga dentro del rango de
uso recomendado (288).
Estudios recientes que examinan la relación
entre los inhibidores de DPP-4 y la insuficiencia
cardíaca han tenido resultados mixtos. El
estudio Saxagliptin Assessment of Vascular
Outcomes Recorded in Patients with Diabetes
Mellitus–Thrombolysis in Myocardial Infarction
53 (SAVOR-TIMI 53) mostró que los individuos
tratados con el inhibidor de DPP-4 saxagliptina
tenían más probabilidades de ser
hospitalizados por insuficiencia cardíaca que
los que recibieron placebo ( 3,5% frente a 2,8%,
respectivamente) (289). Sin embargo, otros
tres ensayos de resultados cardiovasculares:
examen de resultados cardiovasculares con
alogliptina versus tratamiento estándar
(EXAMINE) (290), ensayo de evaluación de
resultados cardiovasculares con sitagliptina
(TECOS) (291) y estudio de resultados
microvasculares cardiovasculares y renales con
linagliptina (CARMELINA ) (292): no
encontraron un aumento significativo en el
riesgo de hospitalización por insuficiencia
cardíaca con el uso de inhibidores de DPP-4 en
comparación con placebo. No se ha
identificado un mayor riesgo de hospitalización
por insuficiencia cardíaca en los ensayos de
resultados cardiovasculares de los agonistas
del receptor de GLP-1 lixisenatida, liraglutida,
semaglutida, exenatida una vez por semana,
albiglutida o dulaglutida en comparación con
placebo.Tabla 10.3B) (255, 256, 259–261).
Se ha observado una reducción de la incidencia
de insuficiencia cardíaca con el uso de inhibidores
de SGLT2 (11,247,249). En EMPA-REG
diabetesjournals.org/care
RESULTADO, la adición de empagliflozina a la
atención estándar condujo a una reducción
significativa del 35 % en las hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca en comparación con el
placebo (11). Aunque la mayoría de las personas
en el estudio no tenían insuficiencia cardíaca al
inicio del estudio, este beneficio fue consistente en
personas con y sin antecedentes de insuficiencia
cardíaca (13). De manera similar, en CANVAS y
DECLARE-TIMI 58, hubo reducciones del 33% y del
27% en las hospitalizaciones por insuficiencia
cardíaca, respectivamente, con el uso de
inhibidores de SGLT2 versus placebo (12,249).
Datos adicionales del ensayo CREDENCE con
canagliflozina mostraron una reducción del 39 %
en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y
del 31 % en la combinación de muerte
cardiovascular u hospitalización por insuficiencia
cardíaca, en una población de diabéticos con
enfermedad renal y albuminuria (UACR >300–5000
mg). /g) (247). Estos hallazgos combinados de
cuatro grandes ensayos de resultados de tres
inhibidores de SGLT2 diferentes son muy
consistentes e indican claramente beneficios
sólidos de los inhibidores de SGLT2 en la
prevención de hospitalizaciones por insuficiencia
cardíaca. Los ensayos EMPA-REG OUTCOME,
CANVAS, DECLARE-TIMI 58 y CREDENCE sugirieron,
pero no probaron, que los inhibidores de SGLT2
serían beneficiosos en el tratamiento de personas
con insuficiencia cardíaca establecida. Más
ab
recientemente, el ensayo DAPA-HF controlado con
placebo evaluó los efectos de dapagliflozina en el
resultado primario de un compuesto de
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o
Di
muerte cardiovascular en individuos con
insuficiencia cardíaca de clase II, III o IV de la New
York Heart Association (NYHA) y una fracción de
an
eyección del 40% o menos. De los 4.744
participantes del ensayo, el 45% tenía
antecedentes de diabetes tipo 2. Durante una
mediana de 18,2 meses, el grupo asignado al
ic
tratamiento con dapagliflozina tuvo un riesgo
menor de resultado primario (HR 0,74 [IC 95 %
er
0,65–0,85]), un riesgo menor de primer
empeoramiento de un episodio de insuficiencia
cardíaca (HR 0,70 [IC 95 % 0,59 –0,83]), y menor
riesgo de muerte cardiovascular (HR 0,82 [IC 95%
A
0,69–0,98]) en comparación con placebo. El efecto
de dapagliflozina sobre el resultado primario fue
©
consistente independientemente de la presencia o
ausencia de diabetes tipo 2 (14).
EMPEROR-Reduced evaluó los efectos de 10 mg
de empagliflozina una vez al día versus placebo en
un resultado primario compuesto de muerte
cardiovascular u hospitalización por
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en una
población de 3730 individuos con insuficiencia
cardíaca clase II, III o IV de la NYHA y una fracción
de eyección de 40% o menos
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
(253). Al inicio del estudio, el 49,8% de los
participantes tenían antecedentes de diabetes.
Durante una mediana de seguimiento de 16
meses, aquellos en el grupo tratado con
empagliflozina tuvieron un riesgo reducido del
resultado primario (HR 0,75 [IC 95% 0,65–0,86];
PAG <0,001) y menos hospitalizaciones totales por
insuficiencia cardíaca (HR 0,70 [IC 95% 0,58-0,85];
PAG < 0,001). El efecto de la empagliflozina sobre
el resultado primario fue consistente
independientemente del diagnóstico de diabetes
al inicio del estudio. El riesgo de un resultado renal
compuesto preespecificado (diálisis crónica,
trasplante renal o reducción sostenida de la TFGe)
n
fue menor en el grupo de empagliflozina que en el
grupo de placebo (1,6 % en el grupo de
io
empagliflozina frente a 3,1 % en el grupo de
placebo; HR 0,50 [IC 95% 0,32-0,77]).
EMPEROR-Preserved, un ensayo aleatorizado,
doble ciego y controlado con placebo en el que
so
participaron 5.988 adultos con insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección (FEVI) crónica de
clase funcional I-IV de la NYHA (FEVI >40%), evaluó
la eficacia de 10 mg diarios de empagliflozina
As
versus placebo además del tratamiento estándar
en el resultado primario de muerte cardiovascular
compuesta u hospitalización por insuficiencia
ts
cardíaca (242). Aproximadamente el 50% de los
sujetos tenían diabetes tipo 2 al inicio del estudio.
Durante una mediana de 26,2 meses, hubo una
reducción del 21 % (HR 0,79 [IC 95 % 0,69–0,90];
PAG <0,001) del resultado primario. Los efectos de
la empagliflozina fueron consistentes en personas
con o sin diabetes (242).
En el ensayo DELIVER, 6263 personas con
insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección
>40% fueron aleatorizadas para recibir
dapagliflozina o placebo (252). El resultado
primario de un compuesto de empeoramiento de
la insuficiencia cardíaca, definido como
hospitalización o visita urgente por insuficiencia
cardíaca, o muerte cardiovascular, se redujo en un
18 % en los individuos tratados con dapagliflozina
en comparación con placebo (HR 0,82 [IC 95 %
0,73–0,92];PAG < 0,001). Aproximadamente el 44%
de las personas asignadas al azar a dapagliflozina
o placebo tenían diabetes tipo 2 y los resultados
fueron consistentes independientemente de la
presencia de diabetes tipo 2.
Un gran metanálisis reciente (293) de datos del
ensayo EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved,
DAPA-HF, DELIVER y el efecto de la sotagliflozina
en eventos cardiovasculares en pacientes con
diabetes tipo 2 después del empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca (SOLOIST-WHF) incluyó a
21,947 personas y demostró un riesgo reducido
para la combinación de muerte cardiovascular u
hospitalización por insuficiencia cardíaca,
enfermedad cardiovascular
S207
muerte, primera hospitalización por insuficiencia
cardíaca y mortalidad por todas las causas. Los
hallazgos sobre los puntos finales estudiados fueron
consistentes en ambos ensayos de insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección levemente reducida
o preservada y en los cinco ensayos combinados. En
conjunto, estos estudios indican que los inhibidores de
SGLT2 reducen el riesgo de hospitalización por
insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular en una
amplia gama de personas con insuficiencia cardíaca.
Además del beneficio de hospitalización y
mortalidad en personas con insuficiencia cardíaca,
varios análisis recientes han abordado si el tratamiento
con inhibidores de SGLT2 mejora la estabilidad clínica y
el estado funcional en personas con insuficiencia
cardíaca. En 3.730 personas con insuficiencia cardíaca
de clase II-IV de la NYHA con una fracción de eyección
de #40%, el tratamiento con empagliflozina redujo el
riesgo combinado de muerte, hospitalización por
insuficiencia cardíaca o una visita de emergencia/
urgencia por insuficiencia cardíaca que requirió
tratamiento intravenoso y redujo el riesgo total.
número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca
que requieren cuidados intensivos, un fármaco
vasopresor o inotrópico positivo, o intervención
mecánica o quirúrgica (294). Además, los individuos
tratados con empagliflozina tenían más probabilidades
de experimentar una mejora en la clase funcional de la
NYHA (294). En personas hospitalizadas por
insuficiencia cardíaca aguda de novo o crónica
descompensada, el inicio del tratamiento con
empagliflozina durante la hospitalización redujo el
resultado primario de una combinación de muerte por
cualquier causa, número de eventos de insuficiencia
cardíaca y tiempo transcurrido hasta el primer evento
de insuficiencia cardíaca, o una puntuación de 5
puntos. o mayor diferencia en el cambio desde el inicio
en la puntuación total de síntomas del cuestionario de
miocardiopatía de Kansas City (295). Además,
PRESERVED-HF, un estudio multicéntrico (26 sitios en
los EE. UU.), demostró que el tratamiento con
dapagliflozina conduce a una mejora significativa tanto
en los síntomas como en la limitación física, así como
en medidas objetivas de la función del ejercicio en
personas con HFpEF crónica, independientemente del
estado de diabetes ( 251). Finalmente, canagliflozina
mejoró los síntomas de insuficiencia cardíaca
evaluados mediante el puntaje total de síntomas del
cuestionario de cardiomiopatía de Kansas City,
independientemente de la FEVI o la presencia de
diabetes (296). Por lo tanto, en personas con diabetes
tipo 2 e HFpEF o HFrEF establecida, se recomienda un
inhibidor de SGLT2 con beneficio comprobado en esta
población de pacientes para reducir el riesgo de
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y muerte
cardiovascular. Además, se recomienda un inhibidor
de SGLT2 en
S208 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
esta población de pacientes para mejorar los
síntomas, las limitaciones físicas y la calidad de
vida. Los beneficios observados en esta población
de pacientes probablemente representen un
efecto de clase y no parecen estar relacionados
con la reducción de la glucosa, dados resultados
comparables en personas con insuficiencia
cardíaca con y sin diabetes.
sotagliflozina
La sotagliflozina, un inhibidor dual de SGLT1 y
SGLT2, fue aprobada recientemente por la FDA en
los EE. UU. para reducir el riesgo de muerte
cardiovascular, hospitalización por insuficiencia
cardíaca e insuficiencia cardíaca urgente en
personas con insuficiencia cardíaca o diabetes tipo
2, ERC y otras enfermedades cardiovasculares.
factores de riesgo. Este fármaco se diferencia de
otros inhibidores de SGLT, ya que reduce la
glucosa mediante un retraso en la absorción de
glucosa en el intestino mediante la inhibición del
cotransportador SGLT1, además de aumentar la
excreción urinaria de glucosa; sin embargo,
actualmente no está aprobado por la FDA para el
control glucémico de la diabetes tipo 1 o 2. La
sotagliflozina se evaluó en el ensayo SCORED (281)
y en el ensayo SOLOIST-WHF (297). Un total de
10.584 personas con diabetes tipo 2, ERC y riesgo
cardiovascular adicional se inscribieron en SCORE
y se asignaron al azar a 200 mg de sotagliflozina
una vez al día (aumentado a 400 mg una vez al día
si se tolera) o placebo. SCORE finalizó
ia
anticipadamente por falta de financiación; por lo
tanto, se realizaron cambios en los criterios de
nD
valoración primarios preespecificados antes del
desenmascaramiento para dar cabida a un
número de eventos de criterios de valoración
inferior al previsto. El criterio de valoración
principal del ensayo fue el número total de
ica
muertes por causas cardiovasculares,
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y
visitas urgentes por insuficiencia cardíaca.
Después de una mediana de 16 meses de
seguimiento, la tasa de eventos de criterio de
e
valoración primario se redujo con sotagliflozina
Am
(5,6 eventos por 100 años-paciente en el grupo de
sotagliflozina y 7,5 eventos por 100 años-paciente
en el grupo de placebo [HR 0,74; [95 % IC 0,63–
0,88]; PAG <0,001]). La sotagliflozina también
redujo el riesgo del criterio de valoración
©
secundario del número total de hospitalizaciones
por insuficiencia cardíaca y visitas urgentes por
insuficiencia cardíaca (3,5 % en el grupo de
sotagliflozina y 5,1 % en el grupo de placebo [HR
0,67 [IC 95 % 0,55–0,82]);PAG <0,001]), pero no el
criterio de valoración secundario de muertes por
causas cardiovasculares. No se encontraron
diferencias significativas entre los grupos para el
resultado de mortalidad por todas las causas o
para un
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
resultado renal compuesto que comprende la
primera aparición de diálisis a largo plazo,
trasplante renal o una reducción sostenida de
la TFGe. En general, los efectos adversos de la
sotagliflozina fueron similares a los observados
con el uso de inhibidores de SGLT2, pero
también incluyeron una mayor tasa de diarrea
potencialmente relacionada con la inhibición
de SGLT1. En general, los efectos adversos de
la sotagliflozina fueron similares a los
observados con el uso de inhibidores de
SGLT2, pero también incluyeron una mayor
tasa de diarrea potencialmente relacionada
con la inhibición de SGLT1.
En SOLOIST-WHF, 1222 personas con diabetes tipo
2 que fueron hospitalizadas recientemente por un
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca fueron
t
aleatorizadas a recibir 200 mg de sotagliflozina una vez
al día (con aumento a 400 mg una vez al día si se
ci
tolera) o placebo antes o dentro de los 3 días
posteriores al alta hospitalaria. Los individuos eran
elegibles si estaban hospitalizados por signos y
As
síntomas de insuficiencia cardíaca (incluidos niveles
elevados de péptido natriurético) que requerían
tratamiento con diuréticos intravenosos. Los criterios
ts
de exclusión incluyeron insuficiencia cardíaca terminal,
síndrome o intervención coronaria aguda reciente o
una TFGe <30 ml/min/1,73 m.2. Se requería que los
individuos estuvieran clínicamente estables antes de la
aleatorización, que se definió como no uso de oxígeno
b
suplementario, presión arterial sistólica > 100 mmHg y
no necesidad de terapia intravenosa inotrópica o
vasodilatadora distinta de los nitratos. De manera
similar a SCORED, SOLOIST-WHF finalizó antes de
tiempo debido a la falta de financiamiento, lo que
resultó en un cambio en el criterio de valoración
principal preespecificado antes de revelar el
enmascaramiento para dar cabida a un número de
eventos de criterio de valoración inferior al previsto. En
una mediana de seguimiento de 9 meses, la tasa de
eventos de criterio de valoración principal (el número
total de muertes cardiovasculares y hospitalizaciones y
visitas urgentes por insuficiencia cardíaca) fue menor
en el grupo de sotagliflozina que en el grupo de
placebo (51,0 frente a 76,3; HR 0,67 [IC 95% 0,52–0,85];
PAG < 0,001). No se encontraron diferencias
significativas entre los grupos en las tasas de muerte
cardiovascular o mortalidad por todas las causas.
Tanto la diarrea (6,1% frente a 3,4%) como la
hipoglucemia grave (1,5% frente a 0,3%) fueron más
comunes con sotagliflozina que con placebo.
Originalmente, el ensayo también tenía como objetivo
evaluar los efectos de la inhibición de SGLT en
personas con HFpEF y, en última instancia, no se
observó evidencia de heterogeneidad del efecto del
tratamiento según la fracción de eyección. Sin
embargo, el porcentaje relativamente pequeño
de dichos individuos se inscribieron (sólo el 21% de los
participantes tenían una fracción de eyección >50%) y
la terminación temprana del ensayo limitó la
capacidad de determinar específicamente los efectos
de la sotagliflozina en la HFpEF (297).
Una preocupación con el uso ampliado de la
inhibición de SGLT es el riesgo poco frecuente
pero grave de cetoacidosis diabética, incluida
la presentación atípica de cetoacidosis
euglucémica. Existen múltiples vías propuestas
a través de las cuales la inhibición de SGLT
produce cetosis (aumentob-hidroxibutirato y
acetoacetato), como el aumento de la
producción debido a la reducción de las dosis
de insulina, aumentos en los niveles de
glucagón que conducen a un aumento de la
i
lipólisis y la producción de cetonas, y una
disminución del aclaramiento renal de cetonas
(298,299). Por lo tanto, el uso de inhibidores de
SGLT (ya sea para el control glucémico u otra
indicación) aumenta la susceptibilidad a la
cetoacidosis diabética, particularmente cuando
ocurren otros factores o situaciones de riesgo
(incluidos, entre otros, mal funcionamiento de
la bomba de insulina, reducción significativa de
las dosis de insulina y planes de ingesta
nutricional con períodos prolongados de ayuno
o restricción de carbohidratos). Aunque hubo
bajas tasas de cetoacidosis en los ensayos de
resultados cardiovasculares y de insuficiencia
cardíaca que evaluaron la inhibición de SGLT,
estos estudios excluyeron a personas con
diabetes tipo 1 y/o antecedentes recientes de
cetoacidosis diabética (297,300). Para disminuir
el riesgo de cetoacidosis cuando se usa la
inhibición de SGLT en personas con diabetes
tipo 1, se recomienda que los médicos evalúen
la susceptibilidad subyacente; brindar
educación sobre los riesgos, síntomas y
estrategias de prevención; y prescribir
suministros de monitoreo en el hogar parab-
hidroxibutirato (299,301). El uso de estos
procesos puede haber contribuido a las tasas
más bajas de cetoacidosis observadas en
algunos de los estudios de estos agentes para
el manejo complementario de la glucemia en
personas con diabetes tipo 1 (302–304) en
comparación con aquellos que no incluyeron
estrategias preventivas (298,305). La
reevaluación de la susceptibilidad, la educación
y la provisión de suministros de monitoreo
deben repetirse durante todo el tratamiento
con inhibidores de SGLT, particularmente
porque las estrategias preventivas y el
monitoreo pueden minimizar, pero no
eliminar, el riesgo de cetoacidosis en aquellos
que son susceptibles (306,307).
diabetesjournals.org/care
Am
n
ció
Figura 10.3—Enfoque para la reducción del riesgo con terapia con inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa o terapia con agonista del receptor del péptido 1 similar al
glucagón junto con otras terapias médicas preventivas tradicionales basadas en guías para la presión arterial, los lípidos y la glucemia y la terapia antiplaquetaria. Reimpreso con
ia
autorización de Das et al. (309).
oc
Finerenona en personas con diabetes tipo 2 y
enfermedad renal crónica
As
Como se analiza en detalle en la Sección 11,
“Enfermedad renal crónica y manejo de
riesgos”, las personas con diabetes tienen
©
un mayor riesgo de ERC, lo que aumenta el
riesgo cardiovascular (308). En el ensayo
FIDELIO-DKD se ha demostrado que la
finerenona, un ARM no esteroideo selectivo,
mejora los resultados de la ERC en personas
con diabetes tipo 2 con ERC en estadio 3 o 4
y albuminuria grave (281). En el ensayo
FIGARO-DKD, 7.437 personas con UACR de
30 a 300 mg/g y eGFR de 25 a 90 ml/
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Di
de
na
ica
er
mín/1,73 m2o UACR 300–5000 y eGFR $60 ml/min/1,73
m2en tratamiento con la dosis máxima de bloqueo del
sistema renina-angiotensina fueron aleatorizados para
recibir finerenona o placebo (240). El HR del resultado
primario de muerte cardiovascular, infarto de
miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no
mortal u hospitalización por insuficiencia cardíaca se
redujo en un 13 % en los individuos tratados con
finerenona. Un análisis de subgrupos preespecificado
de FIGARO-DKD reveló además que en individuos sin
HFrEF sintomática, la finerenona reduce el riesgo de
insuficiencia cardíaca de nueva aparición y mejora los
resultados de la insuficiencia cardíaca.
S209
es
et
ab
en personas con diabetes tipo 2 y ERC (239).
Finalmente, en el análisis conjunto de
13,026 personas con diabetes tipo 2 y ERC de
FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, el HR para el
compuesto de muerte cardiovascular, IM no fatal,
accidente cerebrovascular no fatal u
hospitalización por insuficiencia cardíaca, así como
un compuesto de insuficiencia renal, un ingreso
sostenido de $57 El porcentaje de disminución de
la TFGe desde el inicio durante 4 semanas o
muerte renal fue de 0,86 y 0,77, respectivamente
(241). Estos estudios colectivos indican que la
finerenona mejora los resultados cardiovasculares
y renales en personas con diabetes tipo 2.
S210 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

diabetes. Por lo tanto, en personas con
diabetes tipo 2 y ERC con albuminuria
tratadas con dosis máximas toleradas de
inhibidor de la ECA o ARAII, se debe
considerar la adición de finerenona para
mejorar los resultados cardiovasculares y
reducir el riesgo de progresión de la ERC.
Enfoque clínico
Como se ha explicado cuidadosamente enFigura
9.3 En la Sección 9, “Enfoques farmacológicos para
el tratamiento de la glucemia”, las personas con
diabetes tipo 2 con ASCVD, insuficiencia cardíaca o
a su vez, mejorar los resultados para las personas 14. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al.;
Comités de ensayo e investigadores de DAPA-HF.
de alto riesgo con diabetes tipo 2.
Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia
cardíaca y fracción de eyección reducida. N Engl J
Referencias
Med 2019;381:1995–2008
1. Parker ED, Lin J, Mahoney T, et al. Costos
15. Arnott C, Li Q, Kang A, et al. Inhibición del
económicos de la diabetes en EE. UU. en 2022.
cotransportador 2 de sodio-glucosa para la prevención
Diabetes Care 1 de noviembre de 2023 [Epub antes de
de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes
imprimir]. DOI: 10.2337/dci23-0085
mellitus tipo 2: una revisión sistemática y un
2. Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, et al. Años de
metaanálisis. J Am Heart Assoc 2020;9:e014908 16.
vida ganados mediante intervención multifactorial en
Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE, et al. Uso de
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y
herramientas de evaluación de riesgos para guiar la
microalbuminuria: 21 años de seguimiento en el
toma de decisiones en la prevención primaria de la
ensayo aleatorizado Steno-2. Diabetología
enfermedad cardiovascular aterosclerótica: un informe
2016;59:2298– 2307
especial de la Asociación Estadounidense del Corazón y
3. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH,
el Colegio Estadounidense de Cardiología. Circulación
Pedersen O. Efecto de una intervención

ERC o con alto riesgo de padecerla deben tratarse
con un inhibidor cardioprotector de SGLT2 y/o un
agonista del receptor de GLP-1 como parte del
tratamiento. enfoque integral para la reducción
in
2019;139:e1162–e1177
multifactorial sobre la mortalidad en la diabetes
17. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS y col. Guía
tipo 2. N Engl J Med 2008;358:580–591
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/
4. Khunti K, Kosiborod M, Ray KK. Beneficios heredados
NMA/PCNA de 2017 para la prevención, detección,
del control de la glucosa en sangre, la presión arterial

it
evaluación y tratamiento de la presión arterial alta
y los lípidos en personas con diabetes y enfermedades
del riesgo cardiovascular y renal. Es importante en adultos: un informe del Colegio Americano de
cardiovasculares: ¿es hora de superar la inercia
destacar que estos agentes deben incluirse en el Cardiología/American Grupo de trabajo de la Heart
terapéutica multifactorial? Diabetes Obes Metab
Association sobre guías de práctica clínica. J Am

plan de atención independientemente de la
necesidad de una reducción adicional de la
glucosa y del uso de metformina. Este enfoque
también se ha descrito en el “2020 Expert
Consensus Decision Pathway on Novel Therapies
for Cardiovascular Risk Reduction in Patients With
Type 2 Diabetes Pathway on Novel Therapies for
Cardiovascular Risk Reduction in Pacientes con
sc
2018;20:1337–1341
Coll Cardiol 2018;71:e127–e248 18. de Boer IH,
5. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC,
Bangalore S, Benetos A, et al. Diabetes e
Imperatore G, Gregg EW. Logro de objetivos en la
hipertensión: declaración de posición de la
atención de la diabetes en EE. UU., 1999-2010. N Engl J
Asociación Estadounidense de Diabetes. Atención
Med 2013;368:1613–1624
de la diabetes 2017;40:1273–1284
6. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al.; Asociación
19. Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. Pautas de
Americana del Corazón; Asociación Estadounidense de
práctica global de hipertensión de la Sociedad
Diabetes. Prevención primaria de enfermedades
A
Internacional de Hipertensión de 2020.
cardiovasculares en personas con diabetes mellitus:
Hipertensión 2020;75:1334–1357
declaración científica de la Asociación Estadounidense
20. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al.; Grupo de
es

diabetes tipo 2” del Colegio Americano de del Corazón y la Asociación Estadounidense de

Cardiología, respaldado por la ADA (309). Figura
10.3,reproducido a partir de esa vía de decisión,
describe el enfoque para la reducción del riesgo
ib
Documento Científico ESC. Guía ESC/ESH 2018 para el
Diabetes. Cuidado de la diabetes 2007;30:162–172
tratamiento de la hipertensión arterial. Eur Heart J
7. Pop-Busui R, Januzzi JL, Bruemmer D, et al.
2018;39:3021–3104 21. Ishigami J, Charleston J, Miller
Insuficiencia cardíaca: una complicación subestimada
ER 3rd, Matsushita K, Appel LJ, Brady TM. Efectos del
de la diabetes. Un informe de consenso de la

con la terapia con inhibidores de SGLT2 o
agonistas del receptor de GLP-1 junto con otras
terapias médicas preventivas tradicionales
basadas en guías para la presión arterial, los
nD
asociación americana de diabetes. Atención de la
diabetes 2022;45: 1670–1690
8. Cavender MA, Steg PG, Smith SC Jr, et al.;
Investigadores del Registro REACH. Impacto de la
tamaño del manguito sobre la precisión de las lecturas
de presión arterial: el ensayo cruzado aleatorio del
manguito (SZ). Interno de Medicina de JAMA
2023;183:1061–1068
22. Bobrie G, Gen-es N, Vaur L, et al. ¿Es la hipertensión

diabetes mellitus en la hospitalización por

lípidos y la glucemia y la terapia antiplaquetaria. insuficiencia cardíaca, eventos cardiovasculares y “aislada en el hogar”, a diferencia de la hipertensión
La adopción de estos agentes debería ser muerte: resultados a 4 años del Registro de “aislada en el consultorio”, un signo de mayor riesgo

Reducción de la Aterotrombosis para la Salud cardiovascular? Arch Intern Med 2001;161: 2205–2211
razonablemente sencilla en personas con
Continua (REACH). Circulación 2015;132:923–931
enfermedad cardiovascular o renal establecida a 23. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al. Valor
9. McAllister DA, Read SH, Kerssens J, et al.
ica

quienes luego se les diagnostica diabetes, ya que
los agentes cardioprotectores pueden usarse
desde el inicio del control de la diabetes. Por otro
lado, la incorporación de la terapia con inhibidores
er
Incidencia de hospitalización por insuficiencia
cardíaca y letalidad entre 3,25 millones de
personas con y sin diabetes mellitus. Circulación
2018;138: 2774–2786
pronóstico de la presión arterial ambulatoria y
domiciliaria en comparación con la presión arterial en
el consultorio en la población general: resultados de
seguimiento del estudio Pressioni Arteriose Monitorate
e Loro Associazioni (PAMELA). Circulación 2005;

10. Lam CSP, Voors AA, de Boer RA, Solomon SD, van
de SGLT2 o agonistas del receptor de GLP-1 en el 111:1777–1783
Veldhuisen DJ. Insuficiencia cardíaca con fracción de
cuidado de personas con diabetes de larga eyección preservada: de los mecanismos a las terapias. 24. Omboni S, Gazzola T, Carabelli G, Parati G. Utilidad

duración puede ser más desafiante, Eur Corazón J 2018;39:2780–2792 clínica y rentabilidad de la telemonitorización de la
11. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.; presión arterial en el hogar: metaanálisis de estudios
particularmente si las personas están utilizando un
A

RESULTADO DE EMPA-REG Investigadores. controlados aleatorios. J Hypertens 2013;31:455–467;

plan de reducción de glucosa que ya es complejo. discusión 467–468 25. Emdin CA, Rahimi K, Neal B,
Empagliflozina, resultados cardiovasculares y
En tales individuos, es posible que la terapia con mortalidad en la diabetes tipo 2. N Engl J Med Callender T, Perkovic V, Patel A. Disminución de la
©

inhibidores de SGLT2 o agonistas del receptor de
GLP-1 deba reemplazar algunos o todos sus
medicamentos existentes para minimizar los
riesgos de hipoglucemia y efectos secundarios
adversos y, potencialmente, minimizar los costos
de los medicamentos. La estrecha colaboración
entre los profesionales de atención primaria y
especializada puede ayudar a facilitar estas
transiciones en la atención clínica y, en
2015;373: 2117–2128
12. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW y otros; Grupo
Colaborador del Programa CANVAS. Canagliflozina y
eventos cardiovasculares y renales en la diabetes tipo
2. N Engl J Med 2017;377:644–657
13. Fitchett D, Butler J, van de Borne P, et al.; Investigadores
del ensayo EMPA-REG OUTCOME. Efectos de la
empagliflozina sobre el riesgo de muerte cardiovascular y
hospitalización por insuficiencia cardíaca en todo el
espectro de riesgo de insuficiencia cardíaca en el ensayo
EMPA-REG OUTCOME. Eur Corazón J 2018;39:363–370
presión arterial en la diabetes tipo 2: una revisión
sistemática y un metaanálisis. JAMA 2015;313:603–615
26. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Objetivos de
presión arterial para la hipertensión en personas con
diabetes mellitus. Sistema de base de datos Cochrane
Rev 2013;10:CD008277
27. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Reducción de la
presión arterial para la prevención de enfermedades
cardiovasculares y muerte: una revisión sistemática y
un metanálisis. Lanceta 2016;387:957–967
diabetesjournals.org/care
28. Brunstro€m M, Carlberg B. Efecto de los anti-
Tratamiento hipertensivo a diferentes niveles de
presión arterial en pacientes con diabetes mellitus:
revisión sistemática y metanálisis. BMJ 2016;
352:i717
29. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH.
Objetivos de presión arterial en sujetos con diabetes
mellitus tipo 2/glucemia alterada en ayunas:
observaciones de metanálisis de efectos aleatorios
tradicionales y bayesianos de ensayos aleatorios.
Circulación 2011;123:2799–2810
30. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Efectos del
tratamiento para bajar la presión arterial sobre la
incidencia de resultados en la hipertensión: 10 -
¿Debería diferir el manejo de la presión arterial en
pacientes hipertensos con y sin diabetes mellitus?
Descripción general y metanálisis de ensayos
aleatorios. J Hipertens 2017;35:922–944
31. Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Efectos de la reducción
intensiva de la presión arterial sobre los resultados
cardiovasculares y renales: revisión sistemática
actualizada y metanálisis. Lancet 2016;387:435–443 32.
Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al.; Grupo de
Investigación SPRINT. Un ensayo aleatorio de control
intensivo versus estándar de la presión arterial. N Engl
J Med 2015;373:2103–2116 33. Zhang W, Zhang S,
Deng Y, et al.; Grupo de estudio STEP. Ensayo de
control intensivo de la presión arterial en pacientes
mayores con hipertensión. N Engl J Med
2021;385:1268–1279
34. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al.; Grupo
de estudio ACCORD. Efectos del control intensivo de la
presión arterial en la diabetes mellitus tipo 2. N Engl J
Med 2010;362:1575–1585
35. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; Grupo
Colaborativo ADVANCE. Efectos de una
combinación fija de perindopril e indapamida
sobre los resultados macrovasculares y
microvasculares en pacientes con diabetes
dD
mellitus tipo 2 (el ensayo ADVANCE): un ensayo
controlado aleatorio. Lanceta 2007;370:829–840
36. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al.; Grupo
de estudio HOT. Efectos de la reducción intensiva de la
presión arterial y la aspirina en dosis bajas en
an
pacientes con hipertensión: resultados principales del
ensayo aleatorizado del Tratamiento óptimo de la
hipertensión (HOT). Lancet 1998;351:1755–1762 37.
Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Ambrosio G, Mancia G,
Verdecchia P. Efectos de la reducción intensiva de la
presión arterial sobre el infarto de miocardio y el
ri
accidente cerebrovascular en la diabetes: un
metanálisis en 73.913 pacientes. J Hypertens
2011;29:1253–1269 38. de Boer IH, Bakris G, Cannon
CP. Individualización de los objetivos de presión
arterial para personas con diabetes e hipertensión:
comparación de las recomendaciones de la ADA y ACC/
AHA. JAMÁ 2018; 319:1319–1320
39. Basu S, Sussman JB, Rigdon J, Steimle L, Denton
A
BT, Hayward RA. Beneficio y daño del tratamiento
intensivo de la presión arterial: derivación y
©
validación de modelos de riesgo utilizando datos
de los ensayos SPRINT y ACCORD. PLoS Med
2017;14: e1002410
40. Phillips RA, Xu J, Peterson LE, Arnold RM,
Diamond JA, Schussheim AE. Impacto del riesgo
cardiovascular sobre el beneficio y daño relativo
del tratamiento intensivo de la hipertensión. J Am
Coll Cardiol 2018;71:1601–1610
41. Colaboración de los investigadores sobre tratamientos
para reducir la presión arterial. Tratamiento hipotensor
basado en el riesgo cardiovascular: un meta-
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
análisis de datos de pacientes individuales. Lanceta 2014;
384:591–598
42. Hundirse KM, Evans GW, Shorr RI, et al.
Síncope, hipotensión y caídas en el tratamiento de
la hipertensión: resultados del ensayo clínico
aleatorizado de intervención de presión arterial
sistólica. J Am Geriatr Soc 2018;66:679–686
43. Beddhu S, Greene T, Boucher R, et al. Control
intensivo de la presión arterial sistólica y
enfermedad renal crónica incidente en personas
con y sin diabetes mellitus: análisis secundarios de
dos ensayos controlados aleatorios. Lancet
Diabetes Endocrinol 2018;6:555–563
44. Ilkun OL, Greene T, Cheung AK, et al. La influencia de la
presión arterial diastólica inicial sobre los efectos de la
reducción intensiva de la presión arterial sobre los
resultados cardiovasculares y la mortalidad por todas las
causas en la diabetes tipo 2. Atención de la diabetes
2020;43:1878– 1884
45. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Gialdini C. Terapia con
so
medicamentos antihipertensivos para la hipertensión leve a
moderada durante el embarazo. Sistema de base de datos
Cochrane Rev 2018;10:CD002252
46. Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Control
As
menos estricto versus estricto de la hipertensión
durante el embarazo. N Engl J Med 2015;372:407–417
47. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al.; Sociedad
Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el
Embarazo (ISSHP). Trastornos hipertensivos del
e
embarazo: clasificación, diagnóstico y
recomendaciones de manejo del ISSHP para la práctica
et
internacional. Hipertensión 2018;72:24–43 48. Tita AT,
Szychowski JM, Boggess K, et al.; Consorcio de ensayos
sobre hipertensión crónica y embarazo (CHAP).
Tratamiento de la hipertensión crónica leve durante el
ib
embarazo. N Engl J Med 2022; 386:1781-1792
49. Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos, Grupo de Trabajo sobre Hipertensión
en el Embarazo. Hipertensión en el embarazo:
informe del Grupo de Trabajo sobre Hipertensión
en el Embarazo del Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol
2013;122:1122–1131 50. Al-Balas M, Bozzo P,
Einarson A. Uso de diuréticos durante el
embarazo. Can Fam Médico 2009;55:44–45
51. Irgens HU, Reisaeter L, Irgens LM, Lie RT.
Mortalidad a largo plazo de madres y padres después
de la preeclampsia: estudio de cohorte poblacional.
BMJ 2001;323:1213–1217
52. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM y otros;
Grupo de investigación colaborativa DASH-Sodio.
Efectos sobre la presión arterial de la dieta
reducida en sodio y la dieta de Enfoques dietéticos
para detener la hipertensión (DASH). N Engl J Med
2001; 344:3–10
53. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Guía
basada en evidencia de 2014 para el manejo de la
presión arterial alta en adultos: informe de los
miembros del panel designados para el Octavo
Comité Nacional Conjunto (JNC 8). JAMA 2014;311:
507–520
54. Mao Y, Lin W, Wen J, Chen G. Impacto y eficacia
de la intervención de salud móvil en el tratamiento
de la diabetes y la hipertensión: una revisión
sistemática y un metanálisis. BMJ Abierto Diabetes
Res Care 2020;8:e001225
55. Stogios N, Kaur B, Huszti E, Vasanthan J, Nolan RP.
Avanzar en las intervenciones de salud digital como
ciencia clínicamente aplicada a la presión arterial
S211
Reducción: una revisión sistemática y un
metaanálisis. Can J Cardiol 2020;36:764–774
56. Bakris GL; Investigadores del estudio de la
hipertensión y la eficacia de Lotrel en la diabetes
(SHIELD). Alcanzar el objetivo de presión arterial en
pacientes con diabetes tipo 2: enfoques
convencionales versus combinaciones de dosis fijas. J
Clin Hypertens (Greenwich) 2003;5:202–209
57. Feldman RD, Zou GY, Vandervoort MK, Wong CJ,
Nelson SA, Feagan BG. Un enfoque simplificado para el
tratamiento de la hipertensión no complicada: un
ensayo controlado, aleatorizado por grupos.
Hipertensión 2009;53:646–653
ti
58. Webster R, Salam A, de Silva HA, et al.; Grupo de
estudio TRIUNFO. Medicamentos antihipertensivos de
combinación triple fija en dosis bajas versus atención
ia
habitual para el control de la presión arterial en
pacientes con hipertensión leve a moderada en Sri
Lanka: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2018;320:
566–579
59. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli
FH. Las combinaciones de dosis fijas mejoran el
cumplimiento de la medicación: un metanálisis. Soy J
Med 2007;120:713–719
60. Catal-à-Lo- pez F, Mac-icomo Saint-Gerons D,
González-ález-Bermejo D, et al. Resultados
cardiovasculares y renales del bloqueo del sistema
renina-angiotensina en pacientes adultos con diabetes
mellitus: una revisión sistemática con metanálisis en
red. PLoS Med 2016;13:e1001971
61. Palmer SC, Mavridis D, Navarese E, et al.
Eficacia comparativa y seguridad de los
agentes hipotensores en adultos con diabetes
y enfermedad renal: un metanálisis en red.
Lanceta 2015;385:2047–2056
62. Barzilay JI, Davis BR, Bettencourt J, et al.; Grupo de
Investigación Colaborativa ALLHAT. Resultados
cardiovasculares del uso de doxazosina frente a
clortalidona para el tratamiento de la hipertensión en
adultos mayores con y sin trastornos de la glucosa: un
informe del estudio ALLHAT. J Clin Hypertens
(Greenwich) 2004;6:116–125
63. Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, et al.; LOGRAR
Investigadores. Eventos cardiovasculares durante
diferentes terapias para la hipertensión en pacientes
con diabetes. J Am Coll Cardiol 2010;56:77–85 64.
Investigadores del estudio de evaluación de la
prevención de los resultados cardíacos. Efectos del
ramipril sobre los resultados cardiovasculares y
microvasculares en personas con diabetes mellitus:
resultados del estudio HOPE y el subestudio MICRO-
HOPE. Lanceta 2000;355: 253–259
65. Arnold SV, Bhatt DL, Barsness GW, et al.; Consejo
de Estilo de Vida y Salud Cardiometabólica de la
Asociación Estadounidense del Corazón y Consejo de
Cardiología Clínica. Manejo clínico de la enfermedad
arterial coronaria estable en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2: una declaración científica de la
Asociación Estadounidense del Corazón. Circulación
2020; 141:e779–e806
66. Yusuf S, Teo K, Anderson C, et al.; Estudio de
evaluación aleatorizado de telmisartán en
investigadores de sujetos con intolerancia a la ECA y
enfermedades cardiovasculares (TRANSCEND). Efectos
del bloqueador de los receptores de angiotensina
telmisartán sobre eventos cardiovasculares en
pacientes de alto riesgo intolerantes a los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina: un ensayo
controlado aleatorio. Lanceta 2008;372:1174–1183
67. Qiao Y, Shin JI, Chen TK, et al. Asociación entre
el bloqueo del sistema renina-angiotensina
S212 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
interrupción del tratamiento y mortalidad por todas las
causas entre personas con una tasa de filtración glomerular
estimada baja. JAMA Intern Med 2020;180:718–726 68.
Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH. La diabetes
mellitus como indicación convincente para el uso de
bloqueadores del sistema renina angiotensina: revisión
sistemática y metanálisis de ensayos aleatorios. BMJ
2016;352:i438
69. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH.
Atenolol en la hipertensión: ¿es una buena
elección? Lanceta 2004;364:1684–1689
70. Murphy SP, Ibrahim NE, Januzzi JL Jr. Insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección reducida: una
revisión. JAMA 2020;324:488–504
71. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al.; Investigadores
ONTARGET. Telmisartán, ramipril o ambos en
pacientes con alto riesgo de eventos vasculares. N Engl
J Med 2008;358:1547–1559
72. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al.;
Investigadores VA NEPHRON-D. Inhibición combinada
de angiotensina para el tratamiento de la nefropatía
diabética. N Engl J Med 2013;369:1892–1903 73.
Makani H, Bangalore S, Desouza KA, Shah A, Messerli
FH. Eficacia y seguridad del bloqueo dual del sistema
renina-angiotensina: metanálisis de ensayos
aleatorios. BMJ 2013;346:f360
74. Zhao P, Xu P, Wan C, Wang Z. Terapia farmacológica con
régimen de dosificación vespertina versus matutina para la
hipertensión. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2011;
2011:CD004184
75. Hermida RC, Ayala DE, Mojo- n A, Fernández
J.R. Influencia del momento del día del tratamiento
hipotensor sobre el riesgo cardiovascular en
pacientes hipertensos con diabetes tipo 2.
Atención de la diabetes 2011;34:1270–1276
76. Rahman M, Greene T, Phillips RA, et al. Un ensayo de 2
estrategias para reducir la presión arterial nocturna en
personas de raza negra con enfermedad renal crónica.
Hipertensión 2013;61:82–88
77. Nilsson E, Gasparini A, A €rnlo€contra J, et al.
Incidencia y determinantes de hiperpotasemia e
b
hipopotasemia en un gran sistema sanitario. Int J
Cardiol 2017;245:277–284
ia
78. Bandak G, Sang Y, Gasparini A, et al.
Hiperpotasemia después de iniciar el bloqueo del
sistema renina-angiotensina: el proyecto
Stockholm Creatinine Measurements (SCREAM).
an
Asociación J Am Heart 2017;6:e005428
79. Hughes-Austin JM, Rifkin DE, Beben T, et al. La
relación de la concentración sérica de potasio con
los eventos cardiovasculares y la mortalidad en
individuos que viven en la comunidad. Clin J Am
i
Soc Nephrol 2017;12:245–252
er
80. James MT, Grams ME, Woodward M, et al.;
Consorcio de pronóstico de ERC. Un metanálisis de la
asociación de la TFG estimada, la albuminuria, la
diabetes mellitus y la hipertensión con la lesión renal
aguda. Am J Kidney Dis 2015;66:602–612 81. Williams
A
B, MacDonald TM, Morant S, et al.; Grupo de estudios
PATHWAY de la Sociedad Británica de Hipertensión.
Espironolactona versus placebo, bisoprolol y
©
doxazosina para determinar el tratamiento óptimo
para la hipertensión resistente a los medicamentos
(PATHWAY-2): un ensayo cruzado, aleatorizado, doble
ciego. Lanceta 2015;386:2059–2068
82. Sato A, Hayashi K, Naruse M, Saruta T.
Efectividad del bloqueo de aldosterona en
pacientes con nefropatía diabética. Hipertensión
2003; 41:64–68
83. Mehdi UF, Adams-Huet B, Raskin P, Vega GL,
Toto RD. Adición de bloqueo del receptor de
angiotensina o antagonismo mineralocorticoide a
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Inhibición máxima de la enzima convertidora de
angiotensina en la nefropatía diabética. J Am Soc Nephrol
2009; 20:2641–2650
84. Bakris GL, Agarwal R, Chan JC, et al.; Estudio de
tolerabilidad de antagonistas de receptores de
mineralocorticoides: grupo de estudio de nefropatía
diabética (ARTS-DN). Efecto de la finerenona sobre la
albuminuria en pacientes con nefropatía diabética: un
ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2015;314:884–894
85. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM y otros; Grupo de
Trabajo sobre Directrices de Práctica del Colegio
Americano de Cardiología/Asociación Americana del
Corazón; Sociedad de Obesidad. Guía AHA/ACC/TOS de
2013 para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad
en adultos: un informe del Grupo de Trabajo sobre
Guías de Práctica del Colegio Americano de
Cardiología/Asociación Americana del Corazón y la
Sociedad de Obesidad. J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt
on
B): 2985–3023
86. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD y otros; Grupo de trabajo sobre
directrices prácticas del Colegio Estadounidense de Cardiología y
la Asociación Estadounidense del Corazón. Guía de la AHA/ACC de
2013 sobre el manejo del estilo de vida para
reducir el riesgo cardiovascular: un informe del
it
Grupo de trabajo sobre directrices prácticas del Colegio
Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense
del Corazón. Circulación 2014;129(Suplemento 2):S76–S99
so
87. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. Guía
ACC/AHA de 2019 sobre la prevención primaria de
enfermedades cardiovasculares: informe del Grupo de
Trabajo del Colegio Americano de Cardiología/
As
Asociación Americana del Corazón sobre Guías de
Práctica Clínica. Circulación 2019;140:e596–e646 88. Jia
X, Al Rifai M, Ramsey DJ, et al. Asociación entre las
pruebas de lípidos y la adherencia a las estatinas en el
ts
sistema de salud de Asuntos de Veteranos. Am J Med
2019;132:e693–e700
89. Rana JS, Virani SS, Moffet HH, et al. Asociación de
pruebas de lipoproteínas de baja densidad después de
un evento cardiovascular aterosclerótico con la
posterior adherencia e intensificación de estatinas. Am
J Med 2022;135:603–606
90. Tran C, Vo V, Taylor P, Koehn DA, Virani SS, Dixon
DL. Adherencia al monitoreo de lípidos y su impacto en
la intensificación del tratamiento de terapias para
reducir el C-LDL en un centro médico académico
urbano. J Clin Lipidol 2022;16:491–497
91. Chasman DI, Posada D, Subrahmanyan L, Cook NR,
Stanton VP Jr, Ridker PM. Estudio farmacogenético del
tratamiento con estatinas y reducción del colesterol.
JAMA 2004;291:2821–2827
92. Meek C, Wierzbicki AS, Jewkes C, et al. Terapia diaria e
intermitente de 5 mg de rosuvastatina en pacientes
intolerantes a las estatinas: un estudio observacional.
Opinión actual de Res. Med. 2012;28:371–378
93. Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, et al.;
Colaboradores de los ensayos de tratamiento del
colesterol (CTT). Los efectos de reducir el colesterol
LDL con terapia con estatinas en personas con bajo
riesgo de enfermedad vascular: metanálisis de datos
individuales de 27 ensayos aleatorios. Lanceta
2012;380: 581–590
94. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al.;
Colaboradores de los ensayos de tratamiento del
colesterol (CTT). Eficacia y seguridad del tratamiento
para reducir el colesterol: metanálisis prospectivo de
datos de 90.056 participantes en 14 ensayos aleatorios
de estatinas. Lanceta 2005;366:1267–1278
95. Pior€Alabama€a K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman
O, Olsson AG, Thorgeirsson G. La reducción del colesterol
con simvastatina mejora el pronóstico de los pacientes
diabéticos con enfermedad coronaria
cardiopatía. Un análisis de subgrupos del estudio
escandinavo de supervivencia con simvastatina (4S).
Cuidado de la diabetes 1997;20:614–620
96. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P; Grupo
colaborativo del estudio de protección cardíaca. Estudio
MRC/BHF Heart Protection sobre la reducción del colesterol
con simvastatina en 5963 personas con diabetes: un ensayo
aleatorio controlado con placebo. Lancet 2003;
361:2005-2016
97. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM y otros; Los
investigadores de la atención. Eventos cardiovasculares y su
reducción con pravastatina en sobrevivientes de infarto de
miocardio diabéticos e intolerantes a la glucosa con niveles
promedio de colesterol: análisis de subgrupos en el ensayo
Colesterol y eventos recurrentes (CARE). Circulación
1998;98:2513–2519 98. Shepherd J, Barter P, Carmena R, et
al. Efecto de reducir el colesterol LDL sustancialmente por
debajo de los niveles recomendados actualmente en
pacientes con enfermedad coronaria y diabetes: el estudio
Treating to New Targets (TNT). Atención de la diabetes
2006;29:1220–1226
99. Sever PS, Poulter NR, Dahlo €f B, et al.
Reducción de eventos cardiovasculares con
atorvastatina en 2532 pacientes con diabetes tipo 2: ensayo
angloescandinavo de resultados cardíacos: grupo de
reducción de lípidos (ASCOT-LLA). Atención de la diabetes
2005; 28:1151–1157
100. Knopp RH, d'Emden M, Smilde JG, Pocock SJ.
Eficacia y seguridad de la atorvastatina en la
prevención de criterios de valoración cardiovasculares
en sujetos con diabetes tipo 2: el estudio de
atorvastatina para la prevención de criterios de
valoración de enfermedades coronarias en diabetes
mellitus no insulinodependiente (ASPEN). Atención de
la diabetes 2006;29: 1478–1485
101. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN y
otros; Investigadores de TARJETAS. Prevención
primaria de enfermedades cardiovasculares con
atorvastatina en diabetes tipo 2 en el Estudio
Colaborativo de Diabetes con Atorvastatina (CARDS):
ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado con
placebo. Lancet 2004;364:685–696 102. Kearney PM,
Blackwell L, Collins R, et al.; Colaboradores de los
ensayos de tratamiento del colesterol (CTT). Eficacia de
la terapia para reducir el colesterol en 18.686 personas
con diabetes en 14 ensayos aleatorios de estatinas: un
metanálisis. Lanceta 2008; 371:117–125
103. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Estatinas
para la prevención primaria de la enfermedad
cardiovascular. Sistema de base de datos Cochrane
Rev 2013;2013:CD004816
104. Carter AA, Gomes T, Camacho X, Juurlink DN, Shah
BR, Mamdani MM. Riesgo de diabetes incidente entre
pacientes tratados con estatinas: estudio basado en la
población. BMJ 2013;346:f2610 105. Jellinger PS,
Handelsman Y, Rosenblit PD, et al. Directrices de la
Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos
y del Colegio Estadounidense de Endocrinología para
el tratamiento de la dislipidemia y la prevención de
enfermedades cardiovasculares. Endocr Pract
2017;23(Suplemento 2):1–87
106. Goldberg RB, Stone Nueva Jersey, Grundy SM. Las
directrices AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/
AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA de 2018 sobre el
tratamiento del colesterol en sangre en la diabetes.
Atención de la diabetes 2020;43:1673–1678
107. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.; Grupo de
Documento Científico ESC. Directrices ESC/EAS de 2019
para el tratamiento de las dislipidemias: modificación
de lípidos para reducir el riesgo cardiovascular. Eur
Corazón J 2020;41:111–188
diabetesjournals.org/care
108. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. Guía
AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/
APhA/ASPC/NLA/PCNA de 2018 sobre el manejo
del colesterol en sangre: resumen ejecutivo:
informe del grupo de trabajo del Colegio
Americano de Cardiología/Asociación Americana
del Corazón sobre guías de práctica clínica. J Am
Coll Cardiol 2019; 73:3168–3209
109. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD y otros;
Investigadores de estudio de etiqueta abierta de
evaluación a largo plazo contra el colesterol LDL
(OSLER). Eficacia y seguridad de evolocumab en la
reducción de lípidos y eventos cardiovasculares. N Engl
J Med 2015;372:1500–1509
110. Robinson JG, Farnier M, Krempf M, et al.;
ODISEA Investigadores a LARGO PLAZO. Eficacia y
seguridad de alirocumab en la reducción de lípidos
y eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2015;
372:1489–1499
111. Khan SU, Yedlapati SH, Lone AN, et al. Inhibidores
de PCSK9 y ezetimiba con o sin tratamiento con
estatinas para la reducción del riesgo cardiovascular:
una revisión sistemática y un metanálisis en red. BMJ
2022;377:e069116
112. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al.;
Investigadores IMPROVE-IT. Ezetimiba agregada al
tratamiento con estatinas después de síndromes coronarios
agudos. N Engl J Med 2015;372:2387–2397
113. de Ferranti SD, de Boer IH, Fonseca V, et al.
Diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad cardiovascular:
una declaración científica de la Asociación
Estadounidense del Corazón y la Asociación
Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care
2014;37:2843–2863 114. Cannon CP, Braunwald E,
McCabe CH, et al.; Evaluación de pravastatina o
atorvastatina y terapia de infección: trombólisis en el
infarto de miocardio 22 investigadores. Hipolipemia
intensiva versus moderada con estatinas después de
síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2004;350:
1495–1504
115. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC y otros;
Di
Comité Directivo e Investigadores de FOURIER.
Evolocumab y resultados clínicos en pacientes con
enfermedad cardiovascular. N Engl J Med
2017;376:1713–1722
116. Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA y otros;
ica
Investigadores de IMPROVE-IT (Reducción mejorada de
resultados: ensayo internacional de eficacia de
Vytorin). Beneficio de agregar ezetimiba al tratamiento
con estatinas sobre los resultados cardiovasculares y la
seguridad en pacientes con versus sin diabetes
ér
mellitus: resultados de IMPROVE-IT (Reducción
mejorada de resultados: ensayo internacional de
eficacia de Vytorin). Circulación 2018;137:1571–1582
117. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al.;
Am
RESULTADOS DE LA ODISEA Comités e
Investigadores. Alirocumab y resultados
cardiovasculares después del síndrome coronario
agudo. N Engl J Med 2018;379:2097–2107
118. Ray KK, Colhoun HM, Szarek M, et al.;
RESULTADOS DE LA ODISEA Comités e Investigadores.
©
Efectos de alirocumab sobre los resultados
cardiovasculares y metabólicos después del síndrome
coronario agudo en pacientes con o sin diabetes: un
análisis preespecificado del ensayo controlado
aleatorio ODYSSEY OUTCOMES. Lancet Diabetes
Endocrinol 2019;7:618–628
119. Sabatine MS, Leiter LA, Wiviott SD, et al. Seguridad
y eficacia cardiovascular del inhibidor de PCSK9
evolocumab en pacientes con y sin diabetes y el efecto
de evolocumab sobre la glucemia y el riesgo de
diabetes de nueva aparición: a
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Análisis preespecificado del ensayo controlado
aleatorio FOURIER. Lancet Diabetes Endocrinol
2017;5:941–950
120. Moriarty PM, Jacobson TA, Bruckert E, et al.
Eficacia y seguridad de alirocumab, un anticuerpo
monoclonal contra PCSK9, en pacientes intolerantes a
las estatinas: diseño y justificación de ODYSSEY
ALTERNATIVE, un ensayo aleatorizado de fase 3. J Clin
Lipidol 2014;8:554–561
121. Zhang XL, Zhu QQ, Zhu L, et al. Seguridad y
eficacia de los anticuerpos anti-PCSK9: un metanálisis
de 25 ensayos controlados aleatorios. BMC Med
2015;13:123
122. Giugliano RP, Pedersen TR, Saver JL y otros;
Investigadores FOURIER. Prevención de accidentes
cerebrovasculares con el inhibidor de PCSK9 (proproteína
convertasa subtilisina-kexina tipo 9) evolocumab agregado
a estatina en pacientes de alto riesgo con aterosclerosis
estable. Accidente cerebrovascular 2020;51:1546–1554
123. Ray KK, Wright RS, Kallend D y otros;
Investigadores ORION-10 y ORION-11. Dos ensayos de
fase 3 de inclisiran en pacientes con colesterol LDL
elevado. N Engl J Med 2020;382:1507–1519 124.
Universidad de Oxford. Un ensayo aleatorio que evalúa
los efectos de inclisiran sobre los resultados clínicos
entre personas con enfermedades cardiovasculares
(ORION-4). En: ClinicalTrials.gov. Bethesda, MD,
Biblioteca Nacional de Medicina. Identificador NLM:
NCT03705234.
s
NCT03705234. Consultado el 10 de octubre de 2023.
Disponible en https://clinicaltrials.gov/ct2/show/
125. Cheeley MK, Saseen JJ, Agarwala A, et al. Declaración
científica de la NLA sobre la intolerancia a las estatinas: una
nueva definición y consideraciones clave para la reducción
del riesgo de ASCVD en pacientes intolerantes a las
estatinas. J Clin Lipidol 2022;16:361–375
126. Moriarty PM, Thompson PD, Cannon CP y otros;
ODISEA ALTERNATIVA Investigadores. Eficacia y
b
seguridad de alirocumab frente a ezetimiba en
pacientes intolerantes a las estatinas, con un grupo de
reexposición a estatinas: el ensayo aleatorizado
ODYSSEY ALTERNATIVE. J Clin Lipidol 2015;9:758–769
127. Moriarty PM, Thompson PD, Cannon CP, et al.
Eficacia y seguridad de alirocumab en pacientes
intolerantes a las estatinas durante 3 años: período de
tratamiento abierto del ensayo ODYSSEY ALTERNATIVE.
J Clin Lipidol 2020;14:88–97.e2
128. Sullivan D, Olsson AG, Scott R, et al. Efecto de un
anticuerpo monoclonal contra PCSK9 sobre los niveles de
colesterol de lipoproteínas de baja densidad en pacientes
intolerantes a las estatinas: el ensayo aleatorizado GAUSS.
JAMA 2012;308:2497–2506
129. Stroes E, Colquhoun D, Sullivan D, et al.;
Investigadores GAUSS-2. El anticuerpo anti-PCSK9
reduce eficazmente el colesterol en pacientes con
intolerancia a las estatinas: el ensayo clínico de
fase 3, aleatorizado y controlado con placebo
GAUSS-2 de evolocumab. J Am Coll Cardiol
2014;63:2541– 2548
130. Cho L, Dent R, Stroes ESG, et al. Seguridad y eficacia
persistentes de evolocumab en pacientes con intolerancia a
las estatinas: un análisis de subconjunto de los estudios de
extensión abiertos de OSLER. Medicamentos
cardiovasculares Ther 2018;32:365–372
131. Nissen SE, Stroes E, Dent-Acosta RE, et al.;
Investigadores GAUSS-3. Eficacia y tolerabilidad de
evolocumab frente a ezetimiba en pacientes con
intolerancia a las estatinas relacionada con los
músculos: el ensayo clínico aleatorizado GAUSS-3.
JAMA 2016;315: 1580–1590
132. Ray KK, Stoekenbroek RM, Kallend D, et al. Efecto
de 1 o 2 dosis de inclisiran sobre baja densidad
S213
Niveles de colesterol lipoproteico: seguimiento de un
año del ensayo clínico aleatorizado ORION-1. JAMA
Cardiol 2019;4:1067–1075
133. Ray KK, Troquay RPT, Visseren FLJ, et al.
Eficacia y seguridad a largo plazo de inclisiran
en pacientes con alto riesgo cardiovascular y
colesterol LDL elevado (ORION-3): resultados
de la extensión abierta de 4 años del ensayo
n
ORION-1. Lancet Diabetes Endocrinol 2023;11:
109–119
ió
134. Dai L, Zuo Y, You Q, Zeng H, Cao S. Eficacia y
seguridad del ácido bempedoico en pacientes con
hipercolesterolemia: una revisión sistemática y
ic
metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Eur
J Anterior Cardiol 2021;28:825–833
135. Di Minno A, Lupoli R, Calcaterra I, et al. Eficacia y
seguridad del ácido bempedoico en pacientes con
oc
hipercolesterolemia: revisión sistemática y metanálisis
de ensayos controlados aleatorios. J Am Heart Assoc
2020;9:e016262 136. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D,
et al.; Investigadores de resultados CLEAR. Ácido
bempedoico y resultados cardiovasculares en
pacientes intolerantes a las estatinas. N Engl J Med
2023;388:1353–1364 137. Nissen SE, Menon V, Nicholls
SJ, et al. Ácido bempedoico para la prevención primaria
de eventos cardiovasculares en pacientes intolerantes
a las estatinas. JAMA 2023;330:131–140
138. Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC y otros;
Sociedad Endocrina. Evaluación y tratamiento de la
hipertrigliceridemia: una guía de práctica clínica de
la Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab
2012;97:2969–2989
139. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al.; Investigadores
REDUCE-IT. Reducción del riesgo cardiovascular con
etilo icosapento para la hipertrigliceridemia. N Engl J
Med 2019;380:11–22
140. Nicholls SJ, Lincoff AM, García M, et al. Efecto de
altas dosis de ácidos grasos omega-3 versus aceite de
maíz sobre eventos cardiovasculares adversos
importantes en pacientes con alto riesgo
cardiovascular: el ensayo clínico aleatorizado
STRENGTH. JAMA 2020;324: 2268–2280
141. Singh IM, Shishehbor MH, Ansell BJ. Lipoproteína
de alta densidad como diana terapéutica: una revisión
sistemática. JAMA 2007;298:786–798 142. Keech A,
Simes RJ, Barter P, et al.; Investigadores del estudio
FIELD. Efectos de la terapia con fenofibrato a largo
plazo sobre eventos cardiovasculares en 9795
personas con diabetes mellitus tipo 2 (el estudio
FIELD): ensayo controlado aleatorio. Lanceta
2005;366:1849–1861
143. Jones PH, Davidson MH. Tasa de notificación de
rabdomiólisis con fenofibrato1estatina versus
gemfibrozilo1cualquier estatina. Soy J Cardiol 2005;95:
120–122
144. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC y otros; Grupo
de estudio ACCORD. Efectos de la terapia combinada
con lípidos en la diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med
2010;362:1563–1574
145. Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, et al.;
Investigadores AIM-HIGH. Niacina en pacientes con
niveles bajos de colesterol HDL que reciben
tratamiento intensivo con estatinas. N Engl J Med 2011;
365:2255–2267
146. Landray MJ, Haynes R, Hopewell JC y otros; Grupo
colaborativo HPS2-THRIVE. Efectos de la niacina de
liberación prolongada con laropiprant en pacientes de
alto riesgo. N Engl J Med 2014;371:203–212 147.
Rajpathak SN, Kumbhani DJ, Crandall J, Barzilai N,
Alderman M, Ridker PM. Estatina
S214 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Terapia y riesgo de desarrollar diabetes tipo 2: un
metanálisis. Diabetes Care 2009;32:1924–1929 148.
Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Estatinas y riesgo
de diabetes incidente: un metanálisis colaborativo de
ensayos aleatorios de estatinas. Lanceta 2010;375:735–
742
149. Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG, Libby P,
Glynn RJ. Beneficios cardiovasculares y riesgos de
diabetes del tratamiento con estatinas en
prevención primaria: un análisis del ensayo
JUPITER. Lanceta 2012;380:565–571
150. Mach F, Ray KK, Wiklund O, et al.; Panel de consenso de
la Sociedad Europea de Aterosclerosis. Efectos adversos del
tratamiento con estatinas: percepción versus evidencia:
enfoque en la homeostasis de la glucosa, la función
cognitiva, renal y hepática, el accidente cerebrovascular
hemorrágico y las cataratas. Eur Corazón J 2018;39:2526–
2539
151. Grupo colaborativo del estudio de protección
cardíaca. Estudio MRC/BHF Heart Protection sobre la
reducción del colesterol con simvastatina en 20.536
personas de alto riesgo: un ensayo aleatorio
controlado con placebo. Lanceta 2002;360:7–22
152. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB y otros; Grupo
de estudio PROSPER. Estudio prospectivo de
pravastatina en ancianos en riesgo. Pravastatina en
personas de edad avanzada con riesgo de enfermedad
vascular (PROSPER): un ensayo controlado aleatorio.
Lanceta 2002;360:1623–1630
153. Trompet S, van Vliet P, de Craen AJ, et al.
Pravastatina y función cognitiva en los ancianos.
Resultados del estudio PROSPER. J Neurol 2010;
257:85–90
154. Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, et al.; Investigadores
de HOPE-3. Reducción del colesterol en personas de
riesgo intermedio sin enfermedad cardiovascular. N
Engl J Med 2016;374:2021–2031
155. Giugliano RP, Mach F, Zavitz K, et al.;
Investigadores de EBBINGHAUS. Función cognitiva
en un ensayo aleatorizado de evolocumab. N Engl J
Di
Med 2017;377:633–643
156. Richardson K, Schoen M, French B, et al. Estatinas
y función cognitiva: una revisión sistemática. Ann
Intern Med 2013;159:688–697 157. Perk J, De Backer G,
an
Gohlke H, et al.; Asociación Europea para la Prevención
y Rehabilitación Cardiovascular (EACPR); Comité ESC de
Guías de Práctica (GPC). Directrices europeas sobre
prevención de enfermedades cardiovasculares en la
ric
práctica clínica (versión 2012). El Quinto Grupo de
Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de
Cardiología y Otras Sociedades sobre Prevención de
Enfermedades Cardiovasculares en la Práctica Clínica
(constituido por representantes de nueve sociedades y
expertos invitados). Eur Heart J 2012;33:1635–1701
Am
158. Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al.; Grupo de
Estudio de Prevención de la Progresión de
Enfermedades Arteriales y Diabetes; Grupo de Registro
de Diabetes; Real Colegio de Médicos de Edimburgo. El
ensayo de Prevención de la progresión de la
enfermedad arterial y la diabetes (POPADAD): ensayo
©
factorial, aleatorizado y controlado con placebo de
aspirina y antioxidantes en pacientes con diabetes y
enfermedad arterial periférica asintomática. BMJ
2008;337:a1840 159. Zhang C, Sun A, Zhang P, et al.
Aspirina para la prevención primaria de eventos
cardiovasculares en pacientes con diabetes: un
metanálisis. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:211–218
160. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, et al. Aspirina
para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en
personas con diabetes: metanálisis
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
de ensayos controlados aleatorios. BMJ 2009;
339:b4531
161. Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al.;
Colaboración de investigadores de antitrombóticos
(ATT). Aspirina en la prevención primaria y secundaria
de enfermedades vasculares: metanálisis colaborativo
de datos de participantes individuales de ensayos
aleatorios. Lanceta 2009;373:1849–1860
162. Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, et al.;
Grupo colaborativo del estudio ASCEND. Efectos
de la aspirina para la prevención primaria en
personas con diabetes mellitus. N Engl J Med
2018;379: 1529–1539
163. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al.;
LLEGA Comité Ejecutivo. Uso de aspirina para reducir
el riesgo de eventos vasculares iniciales en pacientes
con riesgo moderado de enfermedad cardiovascular
n
(ARRIVE): un ensayo aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo. Lancet 2018;392:1036–1046
ió
164. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al.; Grupo de
Investigadores ASPREE. Efecto de la aspirina sobre
eventos cardiovasculares y hemorragias en ancianos
ic
sanos. N Engl J Med 2018;379:1509–1518 165. Pignone
M, Earnshaw S, Tice JA, Pletcher MJ. Aspirina, estatinas
o ambos fármacos para la prevención primaria de
eventos de enfermedad coronaria en hombres: un
2006;144:326–336
sc
análisis de costo-utilidad. Ann Intern Med
166. Huxley RR, Peters SA, Mishra GD, Woodward
M. Riesgo de mortalidad por todas las causas y
eventos vasculares en mujeres versus hombres
sA
con diabetes tipo 1: una revisión sistemática y un
metaanálisis. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:
198–206
167. Peters SA, Huxley RR, Woodward M. La diabetes
como factor de riesgo de enfermedad coronaria
bt
incidente en mujeres en comparación con hombres:
una revisión sistemática y un metanálisis de 64
cohortes que incluyen 858 507 individuos y 28 203
eventos coronarios. Diabetologia 2014;57:1542–1551
168. Kalyani RR, Lazo M, Ouyang P, et al. Diferencias de
sexo en diabetes y riesgo de enfermedad arterial
coronaria incidente en adultos jóvenes y de mediana
edad sanos. Diabetes Care 2014;37:830–838 169.
Peters SA, Huxley RR, Woodward M. La diabetes como
factor de riesgo de accidente cerebrovascular en
mujeres en comparación con hombres: una revisión
sistemática y un metanálisis de 64 cohortes, que
incluyen 775 385 personas y 12 539 accidentes
cerebrovasculares . Lanceta 2014; 383:1973–1980
170. Miedema MD, Duprez DA, Misialek JR, et al. Uso de
pruebas de calcio en las arterias coronarias para guiar
la utilización de aspirina para la prevención primaria:
estimaciones del Estudio Multiétnico de Aterosclerosis.
Resultados cualitativos de Circ Cardiovasc 2014;7:453–
460
171. Dimitriu-Leen AC, Scholte AJ, van 183. Bhatt DL, Bonaca MP, Bansilal S, et al. Rosendael
AR, et al. Valor de coronario calculado Reducción de eventos isquémicos con ticagrelor
Angiografía por tomografía para adaptar la terapia con
aspirina para la prevención primaria de eventos
ateroscleróticos en pacientes con alto riesgo de
diabetes mellitus. Am J Cardiol 2016;117:887–893 172.
Mora S, Ames JM, Manson JE. Aspirina en dosis bajas
en la prevención primaria de enfermedades
cardiovasculares: toma de decisiones compartida en la
práctica clínica. JAMA 2016;316:709–710 173. Campbell
CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR. Dosis de
aspirina para la prevención de enfermedades
cardiovasculares: una revisión sistemática. JAMA
2007;297:2018–2024
174. Jones WS, Mulder H, Wruck LM y otros;
Equipo ADAPTABLE. Efectividad comparativa de
Dosificación de aspirina en enfermedades cardiovasculares. N
Engl J Med 2021;384:1981–1990
175. Dav-iG, Patrono C. Activación plaquetaria y
aterotrombosis. N Engl J Med
2007;357:2482-2494
176. Larsen SB, Grove EL, Neergaard-Petersen S,
Wu€rtz M, Hvas AM, Kristensen SD. Determinantes del
efecto antiplaquetario reducido de la aspirina en
pacientes con enfermedad arterial coronaria estable.
PLoS One 2015;10:e0126767
177. Zaccardi F, Rizzi A, Petrucci G, et al. Activación
plaquetaria in vivo y capacidad de respuesta a la
aspirina en la diabetes tipo 1. Diabetes 2016;65:503–
509 178. Bethel MA, Harrison P, Sourij H, et al. Ensayo
controlado aleatorio que compara el impacto sobre la
reactividad plaquetaria de la aspirina dos veces al día
con una vez al día en personas con diabetes tipo 2.
Diabetes Med 2016;33:224–230
179. Rothwell PM, Cook NR, Gaziano JM, et al. Efectos
de la aspirina sobre los riesgos de eventos vasculares y
cáncer según el peso corporal y la dosis: análisis de
datos de pacientes individuales de ensayos aleatorios.
Lancet 2018;392:387–399 180. Levine GN, Bates ER,
Bittl JA, et al. La guía ACC/AHA de 2016 se centró en la
duración de la terapia antiplaquetaria dual en
pacientes con enfermedad de las arterias coronarias:
un informe del Grupo de Trabajo del Colegio
Americano de Cardiología/Asociación Americana del
Corazón sobre guías de práctica clínica: una
actualización de la guía ACCF/AHA/SCAI de 2011 para
intervención coronaria percutánea, guía ACCF/AHA de
2011 para cirugía de injerto de derivación de arteria
coronaria, guía ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/ SCAI/STS de
2012 para el diagnóstico y tratamiento de pacientes
con cardiopatía isquémica estable, guía ACCF/AHA de
2013 para el tratamiento del infarto de miocardio con
elevación del ST, la guía AHA/ACC de 2014 para el
tratamiento de pacientes con síndromes coronarios
agudos sin elevación del ST y la guía ACC/AHA de 2014
sobre evaluación y tratamiento cardiovascular
perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía no
cardíaca. Circulación2016;134:e123–e155 181.
Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. Guía de
2021 para la prevención del accidente cerebrovascular
en pacientes con accidente cerebrovascular y ataque
isquémico transitorio: una guía de la American Heart
Association/American Stroke Association. Accidente
cerebrovascular 2021;52:e364–e467
182. Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM y otros.
Prevención primaria y secundaria de
enfermedades cardiovasculares: terapia
antitrombótica y prevención de la trombosis, 9ª ed:
guías de práctica clínica basadas en evidencia del
Colegio Americano de Médicos del Tórax. Pecho
2012;141: e637S–e668S
en pacientes diabéticos con infarto de miocardio
previo en PEGASUS-TIMI 54. J Am Coll Cardiol 2016;
67:2732–2740
184. Steg PG, Bhatt DL, Simon T, et al.; Comité
Directivo e Investigadores de THEMIS. Ticagrelor
en pacientes con enfermedad coronaria estable y
diabetes. N Engl J Med 2019;381:1309–1320 185.
Bhatt DL, Steg PG, Mehta SR, et al.; Comité
Directivo e Investigadores de THEMIS. Ticagrelor
en pacientes con diabetes y enfermedad arterial
coronaria estable con antecedentes de
intervención coronaria percutánea previa (THEMIS-
PCI): un ensayo aleatorizado de fase 3, controlado
con placebo. Lanceta 2019;394:1169–1180
diabetesjournals.org/care
186. Angiolillo DJ, Baber U, Sartori S, et al.
Ticagrelor con o sin aspirina en pacientes con
diabetes mellitus de alto riesgo sometidos a
intervención coronaria percutánea. J Am Coll
Cardiol 2020;75:2403–2413
187. Wiebe J, Ndrepepa G, Kufner S, et al. Interrupción temprana
de la aspirina después de la colocación de un stent coronario: una
revisión sistemática y un metanálisis. Asociación J Am Heart
2021;10:e018304
188. Bhatt DL, Eikelboom JW, Connolly SJ, et al.;
Comité Directivo e Investigadores de COMPASS.
Papel de la terapia combinada antiplaquetaria y
anticoagulante en la diabetes mellitus y las
enfermedades cardiovasculares: conocimientos
del ensayo COMPASS. Circulación 2020;141:1841–
1854 189. Connolly SJ, Eikelboom JW, Bosch J, et al.;
Investigadores BRÚJULA. Rivaroxabán con o sin
aspirina en pacientes con enfermedad arterial
coronaria estable: un ensayo internacional,
aleatorizado, doble ciego y controlado con
placebo. Lanceta 2018;391:205–218
190. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al.
Rivaroxabán en la enfermedad arterial periférica
tras la revascularización. N Engl J Med 2020;
382:1994–2004
191. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO, Steinberg
HO; ADA. Detección de enfermedad de las arterias
coronarias en pacientes con diabetes. Atención de la
diabetes 2007;30:2729–2736
192. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al.; Grupo de
investigación del ensayo COURAGE. Terapia médica
óptima con o sin PCI para la enfermedad coronaria
estable. N Engl J Med 2007;356:1503–1516 193. Frye RL,
August P, Brooks MM, et al.; Grupo de Estudio BARI 2D.
Un ensayo aleatorio de terapias para la diabetes tipo 2
y la enfermedad de las arterias coronarias. N Engl J
Med 2009;360:2503–2515
194. Wackers FJ, Chyun DA, Young LH y otros;
Investigadores de detección de isquemia en
diabéticos asintomáticos (DIAD). Resolución de la
isquemia miocárdica asintomática en pacientes
con diabetes tipo 2 en el estudio Detección de
isquemia en diabéticos asintomáticos (DIAD).
Atención de la diabetes 2007;30:2892–2898
195. Elkeles RS, Godsland IF, Feher MD, et al.;
Grupo de estudio PREDICT. La medición del calcio
Di
coronario mejora la predicción de eventos
cardiovasculares en pacientes asintomáticos con
diabetes tipo 2: el estudio PREDICT. Eur Corazón J
2008; 29:2244–2251
196. Raggi P, Shaw LJ, Berman DS, Callister TQ.
ic
Valor pronóstico del cribado de calcio en las
arterias coronarias en sujetos con y sin diabetes. J
Am Coll Cardiol 2004;43:1663–1669
e
197. Anand DV, Lim E, Hopkins D, et al. Estratificación
del riesgo en diabetes tipo 2 no complicada:
evaluación prospectiva del uso combinado de
A
imágenes de calcio en las arterias coronarias y
gammagrafía selectiva de perfusión miocárdica. Eur
Corazón J 2006;27:713–721
©
198. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA y otros;
Investigadores del DIAD. Resultados cardíacos
después de la detección de enfermedad arterial
coronaria asintomática en pacientes con diabetes tipo
2: el estudio DIAD: un ensayo controlado aleatorio.
JAMA 2009;301:1547–1555
199. Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, et al.; Detección de
isquemia en investigadores diabéticos asintomáticos.
Detección de isquemia miocárdica silenciosa en sujetos
diabéticos asintomáticos: el estudio DIAD. Cuidado de la
diabetes 2004;27:1954–1961
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
200. Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A, Tiengo
A, Avogaro A. Detección de enfermedad arterial
coronaria en pacientes asintomáticos con diabetes
mellitus tipo 2. J Am Coll Cardiol 2006; 47:65–71
201. Hadamitzky M, Hein F, Meyer T, et al. Valor
pronóstico de la angiografía por tomografía
computarizada coronaria en pacientes diabéticos sin
enfermedad arterial coronaria conocida. Atención de la
diabetes 2010;33:1358–1363
202. Choi EK, Chun EJ, Choi SI, et al. Evaluación de
la aterosclerosis coronaria subclínica en pacientes
asintomáticos con diabetes mellitus tipo 2 con
tomografía computarizada por emisión de fotón
único y angiografía por tomografía computarizada
coronaria. Am J Cardiol 2009;104:890–896 203.
Malik S, Zhao Y, Budoff M, et al. Puntuación de
calcio en la arteria coronaria para la clasificación
de riesgo a largo plazo en personas con diabetes
tipo 2 y síndrome metabólico del Estudio
so
Multiétnico de Aterosclerosis. JAMA Cardiol
2017;2:1332-1340
204. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP. Papel de la
diabetes en la insuficiencia cardíaca congestiva: el estudio
As
de Framingham. Am J Cardiol 1974;34:29–34 205. He J,
Ogden LG, Bazzano LA, Vupputuri S, Loria C, Whelton PK.
Factores de riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva en
hombres y mujeres estadounidenses: estudio de
ts
seguimiento epidemiológico NHANES I. Arch Intern Med
2001;161:996–1002
206. Thrainsdottir IS, Aspelund T, Thorgeirsson
G, et al. La asociación entre las anomalías de la glucosa
y la insuficiencia cardíaca en el estudio poblacional de
Reykjavik. Cuidado de la diabetes 2005;28: 612–616
207. Rosengren A, Vestberg D, Svensson AM, et al.
Exceso de riesgo a largo plazo de insuficiencia cardíaca
en personas con diabetes tipo 1: un estudio
prospectivo de casos y controles. Lancet Diabetes
Endocrinol 2015; 3:876–885
208. Ohkuma T, Komorita Y, Peters SAE, Woodward M.
La diabetes como factor de riesgo de insuficiencia
cardíaca en mujeres y hombres: una revisión
sistemática y un metanálisis de 47 cohortes que
incluyen 12 millones de personas. Diabetología
2019;62:1550– 1560
209. Birkeland KI, Bodegard J, Eriksson JW, et al.
Manifestación de insuficiencia cardíaca y enfermedad
renal crónica y asociaciones de riesgo de mortalidad
en diabetes tipo 2: un gran estudio de cohorte
multinacional. Diabetes Obes Metab 2020;22:1607–
1618 210. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al.
Guía de 2022 de la AHA/ACC/HFSA para el tratamiento
de la insuficiencia cardíaca: un informe del Comité
Conjunto de Guías de Práctica Clínica del Colegio
Americano de Cardiología/Asociación Americana del
Corazón. Circulación 2022;145:e895–e1032 211. Segar
MW, Patel KV, Vaduganathan M, et al. Asociación del
cambio a largo plazo y la variabilidad de la glucemia
con el riesgo de insuficiencia cardíaca incidente entre
pacientes con diabetes tipo 2: un análisis secundario
del ensayo ACCORD. Atención de la diabetes
2020;43:1920–1928
212. Echouffo-Tcheugui JB, Ndumele CE, Zhang
S, et al. Diabetes y progresión de la insuficiencia
cardíaca: el estudio Riesgo de aterosclerosis en
comunidades (ARIC). J Am Coll Cardiol 2022;79:2285–
2293 213. Ledwidge M, Gallagher J, Conlon C, et al.
Detección basada en péptidos natriuréticos y atención
colaborativa para la insuficiencia cardíaca: el ensayo
aleatorizado STOP-HF. JAMA 2013;310:66–74
S215
214. Huelsmann M, Neuhold S, Resl M, et al. PONTIAC
(prevención seleccionada de NT-proBNP de eventos
cardíacos en una población de pacientes diabéticos sin
antecedentes de enfermedad cardíaca): un ensayo
controlado aleatorio prospectivo. J Am Coll Cardiol
2013;62:1365–1372
215. Januzzi JL Jr, Xu J, Li J, et al. Efectos de la
canagliflozina sobre el péptido natriurético pro-
tipo B amino terminal: implicaciones para la
reducción del riesgo cardiovascular. J Am Coll
n
Cardiol 2020; 76:2076–2085
216. Jarolim P, White WB, Cannon CP, Gao Q, Morrow
DA. Medición seriada de péptidos natriuréticos y
ti
resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes
tipo 2 en el ensayo EXAMINE. Atención de la diabetes
cia
2018;41:1510–1515
217. Pandey A, Vaduganathan M, Patel KV y col. Predicción
de riesgo basada en biomarcadores de incidencia de
insuficiencia cardíaca en prediabetes y diabetes. JACC Fallo
cardíaco 2021;9:215–223
218. Rørth R, Jørgensen PG, Andersen HU, et al.
Valor pronóstico cardiovascular de la
ecocardiografía y el péptido natriurético tipo N
terminal pro B en la diabetes tipo 1: el estudio
Thousand & 1. Eur J Endocrinol 2020;182:481–
488 219. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen
GV, Parving HH, Pedersen O. Intervención
multifactorial y enfermedad cardiovascular en
pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med
2003; 348:383–393
220. Gaede P, Hildebrandt P, Hess G, Parving HH,
Pedersen O. Péptido natriurético procerebral N-
terminal en plasma como marcador de riesgo
importante de enfermedad cardiovascular en
pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria.
Diabetología 2005;48:156–163
221. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr,
Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Carga de la
disfunción ventricular sistólica y diastólica en la
comunidad: apreciando el alcance de la epidemia
de insuficiencia cardíaca. JAMA 2003;289:194–202
222. Selvin E, Erlinger TP. Prevalencia y factores de
riesgo de la enfermedad arterial periférica en los
Estados Unidos: resultados de la Encuesta
Nacional de Examen de Salud y Nutrición,
1999-2000. Circulación 2004;110:738–743
223. Leibson CL, Ransom JE, Olson W, Zimmerman BR,
O'Fallon WM, Palumbo PJ. Enfermedad arterial
periférica, diabetes y mortalidad. Cuidado de la
diabetes 2004;27:2843–2849
224. Murabito JM, D'Agostino RB, Silbershatz H,
Wilson WF. Claudicación intermitente. Un perfil
de riesgo del Framingham Heart Study.
Circulación 1997;96:44–49
225. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al.
Detección, concienciación y tratamiento de la
enfermedad arterial periférica en atención primaria.
JAMA 2001;286:1317–1324
226. Lange S, Diehm C, Darius H, et al. Alta prevalencia
de enfermedad arterial periférica y bajas tasas de
tratamiento en pacientes ancianos con diabetes de
atención primaria. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004;
112:566–573
227. Grøndal N, Søgaard R, Lindholt JS. Prevalencia
inicial de aneurisma aórtico abdominal, enfermedad
arterial periférica e hipertensión en hombres de 65 a
74 años a partir de un estudio de detección
poblacional (ensayo VIVA). Br J Surg 2015;102:902–906
228. Eason SL, Petersen NJ, Suarez-Almazor M, Davis B,
Collins TC. Diabetes mellitus, tabaquismo y riesgo de
enfermedad arterial periférica asintomática
S216 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Enfermedad: ¿a quién debemos examinar? J Am Board
Fam Pract 2005;18:355–361
229. Adler AI, Stevens RJ, Neil A, Stratton IM,
Boulton AJ, Holman RR. UKPDS 59: hiperglucemia y
otros factores de riesgo potencialmente
modificables de enfermedad vascular periférica en
la diabetes tipo 2. Diabetes Care 2002;25:894–899
230. Al-Delaimy WK, Merchant AT, Rimm EB, Willett
WC, Stampfer MJ, Hu FB. Efecto de la diabetes tipo
2 y su duración sobre el riesgo de enfermedad
arterial periférica entre los hombres. Am J Med
2004; 116:236–240
231. Beckman JA, Duncan MS, Damrauer SM, et al.
Enfermedad microvascular, enfermedad arterial
periférica y amputación. Circulación 2019;140:
449–458
232. Olesen KKW, Anand S, Thim T, Gyldenkerne
C, Maeng M. La enfermedad microvascular aumenta el
riesgo de amputación de miembros inferiores: un estudio
de cohorte del oeste de Dinamarca. Eur J Clin Invest
2022;52:e13812 233. Smolderen KG, Ameli O, Chaisson CE,
Heath K, Mena-Hurtado C. Detección de enfermedad
arterial periférica en la comunidad y mortalidad a 1 año,
eventos cardiovasculares y eventos adversos en las
extremidades. AJPM Focus 2022;1:100016 234. Smolderen
KG, Heath K, Scherr T, Bauzon SR, Howell AN, Mena-Hurtado
C. El esfuerzo de detección de enfermedad arterial
periférica de Nevada en una población de Medicare
Advantage y la mortalidad posterior y el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos importantes . J Vasc Surg
2022;75:2054–2064.e3
235. Lindholt JS, Søgaard R. Detección poblacional e
intervención para enfermedades vasculares en hombres
daneses (VIVA): un ensayo controlado aleatorio. Lanceta
2017; 390:2256–2265
236. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al.; Grupo de
Investigación Mira ADELANTE. Efectos cardiovasculares de
la intervención intensiva en el estilo de vida en la diabetes
ib
tipo 2. N Engl J Med 2013;369:145–154
237. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R;
Investigadores del estudio de evaluación de la prevención
de resultados cardíacos. Efectos de un inhibidor de la
nD
enzima convertidora de angiotensina, ramipril, sobre
eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo. N Engl
J Med 2000; 342:145–153
238. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE y otros;
Investigadores del juicio PEACE. Inhibición de la
enzima convertidora de angiotensina en la
enfermedad arterial coronaria estable. N Engl J Med
ic
2004;351:2058-2068
239. Filippatos G, Anker SD, Agarwal R, et al.;
Investigadores FÍGARO-DKD. Finerenona reduce el
e
riesgo de insuficiencia cardíaca incidente en
pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes
tipo 2: análisis del ensayo FIGARO-DKD. Circulación
Am
2022;145:437–447
240. Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al.;
Investigadores FÍGARO-DKD. Eventos cardiovasculares
con finerenona en enfermedad renal y diabetes tipo 2.
N Engl J Med 2021;385:2252–2263 241. Agarwal R,
Filippatos G, Pitt B, et al.; Investigadores FIDELIO-DKD
©
y FIGARO-DKD. Resultados cardiovasculares y renales
con finerenona en pacientes con diabetes tipo 2 y
enfermedad renal crónica: el análisis combinado de
FIDELITY. Eur Corazón J 2022;43:474–484
242. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al.; Investigadores de
juicio preservados por EMPEROR. Empagliflozina en
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada.
N Engl J Med 2021;385:1451–1461 243. Kezerashvili A, Marzo
K, De Leon J. Uso de betabloqueantes después de un infarto
agudo de miocardio en
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
El paciente con función sistólica normal:
¿cuándo está “bien” suspenderlo? Curr Cardiol
Rev 2012;8:77–84
244. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al.; Fundación del
Colegio Americano de Cardiología; Grupo de trabajo de la
Asociación Estadounidense del Corazón sobre pautas de
práctica; Colegio Americano de Médicos; Asociación
Estadounidense de Cirugía Torácica; Asociación de
Enfermeras Preventivas Cardiovasculares; Sociedad de
Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares; Sociedad de
Cirujanos Torácicos. Guía ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/
STS de 2012 para el diagnóstico y tratamiento de pacientes
con cardiopatía isquémica estable: un informe de la
Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Grupo de
Trabajo de la Asociación Americana del Corazón sobre
tio
Guías de Práctica y la Guía Americana Colegio de Médicos,
Asociación Estadounidense de Cirugía Torácica, Asociación
de Enfermeras Cardiovasculares Preventivas, Sociedad de
Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares y Sociedad
de Cirujanos Torácicos. J Am Coll Cardiol 2012;60:e44–e164
ia
245. Administración de Alimentos y Medicamentos de
oc
EE. UU. Orientación para la industria. Diabetes mellitus
que evalúa el riesgo cardiovascular en nuevas terapias
antidiabéticas para tratar la diabetes tipo 2. Silver
Spring, MD, 2008. Consultado el 10 de octubre de
2023. Disponible en https://www.federalregister.gov/
As
documents/2008/12/19/E8-30086/guidance-for-
industry-ondiabetes-mellitus-evaluating-
cardiovascular- Riskin-nuevo-antidiabético
246. Marx N, Rosenstock J, Kahn SE, et al. Diseño y
características iniciales del ensayo de resultados
te
cardiovasculares de LINAGliptina versus
glimepirida en diabetes tipo 2 (CAROLINA). Diab
Vasc Dis Res 2015;12:164–174
247. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B y otros;
Investigadores del ensayo CREDENCE.
Canagliflozina y resultados renales en diabetes
tipo 2 y nefropatía. N Engl J Med 2019;380:2295–
2306 248. Neal B, Perkovic V, Matthews DR, et al.;
Grupo colaborativo de ensayo CANVAS-R.
Justificación, diseño y características iniciales del
estudio de evaluación cardiovascular
CANagliflozina-Renal (CANVAS-R): un ensayo
aleatorizado controlado con placebo. Diabetes
Obes Metab 2017;19: 387–393
249. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al.; DECLARAR
–TIMI 58 Investigadores. Dapagliflozina y
resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2.
N Engl J Med 2019;380:347–357
250. Heerspink HJL, Stef-ansson BV, Correa-Rotter
R, et al.; Comités de ensayo e investigadores de
DAPA-CKD. Dapagliflozina en pacientes con
enfermedad renal crónica. N Engl J Med 2020;383:
1436–1446
251. Nassif ME, Windsor SL, Borlaug BA, et al. El
inhibidor de SGLT2 dapagliflozina en la insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección conservada: un
ensayo aleatorizado multicéntrico. Nat Med
2021;27:1954–1960 252. Solomon SD, McMurray JJV,
Claggett B, et al.; DELIVER Comités de Juicio e
Investigadores. Dapagliflozina en insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección ligeramente reducida o
conservada. N Engl J Med 2022;387:1089–1098
253. Packer M, Anker SD, Butler J, et al.; Investigadores de
prueba reducidos de EMPEROR. Resultados
cardiovasculares y renales con empagliflozina en
insuficiencia cardíaca. NEngl JMed 2020;383:1413–1424
254. Cannon CP, Pratley R, Dagogo-Jack S, et al.;
Investigadores VERTIS CV. Salida cardiovascular
viene con ertugliflozina en la diabetes tipo 2. N Engl J
Med 2020;383:1425–1435
255. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et
al.; Comité Directivo LEADER; Investigadores del
juicio LEADER. Liraglutida y resultados
cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J
Med 2016;375:311–322
256. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al.; Investigadores
SUSTAIN-6. Semaglutida y resultados cardiovasculares
en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med
2016;375:1834–1844 257. Husain M, Birkenfeld AL,
Donsmark M, et al.; PIONEER 6 Investigadores.
Semaglutida oral y resultados cardiovasculares en
pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med
2019;381:841–851 258. Hernandez AF, Green JB,
Janmohamed S, et al.; Comités e investigadores de
Harmony Outcomes. Albiglutida y resultados
cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y
enfermedad cardiovascular (Harmony Outcomes): un
ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con
placebo. Lanceta 2018;392:1519–1529
259. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR y
otros; REBOBINAR Investigadores. Dulaglutida y
resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2
(REWIND): un ensayo doble ciego, aleatorizado y
controlado con placebo. Lancet 2019;394:121–130
260. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al.;
Investigadores ELIXA. Lixisenatida en pacientes
con diabetes tipo 2 y síndrome coronario agudo. N
Engl J Med 2015;373:2247–2257
261. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al.; Grupo de
Estudio EXSCEL. Efectos de la exenatida una vez a la
semana sobre los resultados cardiovasculares en la
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017;377:1228–1239 262.
Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparación de los
efectos de los agonistas del receptor del péptido
similar al glucagón y los inhibidores del
cotransportador 2 de sodio-glucosa para la prevención
de resultados cardiovasculares y renales adversos
importantes en la diabetes mellitus tipo 2. Circulación
2019;139: 2022-2031
263. Palmer SC, Tendal B, Mustafa RA, et al. Inhibidores
de la proteína cotransportadora de sodio-glucosa-2
(SGLT-2) y agonistas del receptor del péptido similar al
glucagón-1 (GLP-1) para la diabetes tipo 2: revisión
sistemática y metanálisis en red de ensayos
controlados aleatorios. BMJ 2021;372:m4573
264. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Inhibidores de
SGLT2 para la prevención primaria y secundaria de
resultados cardiovasculares y renales en diabetes tipo
2: una revisión sistemática y metanálisis de ensayos de
resultados cardiovasculares. Lanceta 2019; 393:31–39
265. McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, et al.
Asociación de inhibidores de SGLT2 con resultados
cardiovasculares y renales en pacientes con
diabetes tipo 2: un metanálisis. JAMA Cardiol
2021;6:148–158
266. Gerstein HC, Sattar N, Rosenstock J, et al.;
Investigadores del ensayo AMPLITUD-O. Resultados
cardiovasculares y renales con efpeglenatida en
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2021;385:896–907 267.
Lam CSP, Ramasundarahettige C, Branch KRH, et al.
Efpeglenatida y resultados clínicos con y sin uso
concomitante de inhibición del cotransportador 2 de
sodio-glucosa en la diabetes tipo 2: análisis
exploratorio del ensayo AMPLITUDE-O. Circulación
2022;145:565–574
268. Del Gobbo LC, Kalantrian S, Imamura F, et al. Contribución de
los principales factores de riesgo del estilo de vida para la
incidencia de insuficiencia cardíaca en adultos mayores: el
diabetesjournals.org/care
Estudio de salud cardiovascular. JACC Fallo cardíaco
2015;3:520–528
269. Young DR, Reynolds K, Sidell M, et al. Efectos de la
actividad física y el tiempo sedentario sobre el riesgo
de insuficiencia cardíaca. Circ Heart Fail 2014; 7:21–27
270. Tektonidis TG, Åkesson A, Gigante B, Wolk
A, Larsson SC. La adherencia a una dieta mediterránea
se asocia con un riesgo reducido de insuficiencia
cardíaca en los hombres. Eur J Heart Fail 2016;18:253–
259 271. Levitan EB, Wolk A, Mittleman MA. Coherencia
con la dieta DASH e incidencia de insuficiencia
cardíaca. Arch Intern Med 2009;169:851–857 272. Levy
D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KK. La
progresión de la hipertensión a la insuficiencia
cardíaca congestiva. JAMA 1996;275:1557–1562
273. Grupo de estudio prospectivo sobre diabetes del Reino
Unido. Control estricto de la presión arterial y riesgo de
complicaciones macrovasculares y microvasculares en la diabetes
tipo 2: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703–713 274. Upadhya B, Rocco
M, Lewis CE, et al.; Grupo de Investigación SPRINT. Efecto del
tratamiento intensivo de la presión arterial sobre los eventos de
insuficiencia cardíaca en el ensayo de intervención para la
reducción de la presión arterial sistólica. Fallo del corazón circular
2017;10:e003613
275. Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB Jr;
Investigadores SOLVD. Efecto del enalapril sobre la
mortalidad y el desarrollo de insuficiencia cardíaca
en pacientes asintomáticos con fracciones de
eyección del ventrículo izquierdo reducidas. N Engl
J Med 1992;327:685–691
276. Pfeffer MA, Braunwald E, Moy-e LA, et al.; Los
investigadores de SAVE. Efecto del captopril sobre la
mortalidad y morbilidad en pacientes con disfunción
ventricular izquierda después de un infarto de miocardio.
Los resultados del ensayo de ampliación supervivencia y
ventricular. N Engl J Med 1992;327:669–677 277. Exner DV,
Dries DL, Waclawiw MA, Shelton
B, Domanski MJ. Uso de agentes bloqueadores beta-
adrenérgicos y mortalidad en pacientes con disfunción
Di
sistólica del ventrículo izquierdo asintomática y
sintomática: un análisis post hoc de los estudios de
disfunción ventricular izquierda. J Am Coll Cardiol
1999;33:916–923
278. Vantrimpont P, Rouleau JL, Wun CC, et al.; SALVAR a los
investigadores. Efectos beneficiosos aditivos de los
betabloqueantes a los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina en el estudio de supervivencia
y agrandamiento ventricular (SAVE). J. Am Coll Cardiol
1997;29:229–236
279. Dargie HJ. Efecto del carvedilol sobre el resultado
i
después de un infarto de miocardio en pacientes con
er
disfunción ventricular izquierda: el ensayo aleatorizado
CAPRICORN. Lancet 2001;357:1385–1390 280. Colucci
WS, Kolias TJ, Adams KF, et al.; Grupo de estudio
Am
REVERTIR. Metoprolol revierte la remodelación
ventricular izquierda en pacientes con disfunción
sistólica asintomática: el ensayo REversal of VEntricular
Remodeling with Toprol-XL (REVERT). Circulación
2007;116:49–56
281. Bhatt DL, Szarek M, Pitt B, et al.;
©
Investigadores PUNTUADOS. Sotagliflozina en
pacientes con diabetes y enfermedad renal
crónica. N Engl J Med 2021;384:129–139
282. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al.;
Investigadores FIDELIO-DKD. Efecto de la finerenona
sobre los resultados de la enfermedad renal crónica en
la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2020;383:2219–2229
283. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al.;
Investigadores PROactivos. Prevención secundaria de
eventos macrovasculares en pacientes con diabetes
tipo 2 en el Estudio PROactive
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
(Ensayo clínico PROspectivo de pioglitAzona en
eventos macrovasculares): un ensayo controlado
aleatorio. Lanceta 2005;366:1279–1289
284. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Riesgo a largo
plazo de eventos cardiovasculares con
rosiglitazona: un metanálisis. JAMA
2007;298:1189–1195 285. Lincoff AM, Wolski K,
Nicholls SJ, Nissen SE. Pioglitazona y riesgo de
eventos cardiovasculares en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2: un metaanálisis de
ensayos aleatorios. JAMA 2007;298: 1180–1188
286. Inzucchi SE, Masoudi FA, McGuire DK. Metformina en
insuficiencia cardíaca. Atención de la diabetes 2007; 30:e129
287. Eurich DT, Majumdar SR, McAlister FA, Tsuyuki
RT, Johnson JA. Mejores resultados clínicos
asociados con metformina en pacientes con
diabetes e insuficiencia cardíaca. Cuidado de la
diabetes 2005;28:2345–2351
288. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
so
Comunicación de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos:
La FDA revisa las advertencias sobre el uso del medicamento para
la diabetes metformina en ciertos pacientes con función renal
reducida, 2016. Consultado el 10 de octubre de 2023. Disponible
en https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-andavailability/
As
comunicación-de-seguridad-de-los-medicamentos-de-la-fda-la-
fda-revisa-las-advertencias-sobre-el-uso-de-medicina-para-la-
diabetes-metformina-cierta
289. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al.;
SAVOR-TIMI 53 Comité Directivo e Investigadores.
Saxagliptina y resultados cardiovasculares en
te
pacientes con diabetes mellitus tipo 2. N Engl J
Med 2013;369:1317–1326
290. Zannad F, Cannon CP, Cushman WC, et al.;
EXAMINAR Investigadores. Resultados de insuficiencia
ab
cardíaca y mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2
que toman alogliptina versus placebo en EXAMINE: un
ensayo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego.
Lanceta 2015;385:2067–2076
291. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al.; Grupo
de Estudio TECOS. Efecto de la sitagliptina sobre los
resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N
Engl J Med 2015;373:232–242
292. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, et al.;
CARMELINA Investigadores. Efecto de linagliptina
versus placebo sobre eventos cardiovasculares
mayores en adultos con diabetes tipo 2 y alto riesgo
cardiovascular y renal: el ensayo clínico aleatorizado
CARMELINA. JAMA 2019;321:69–79 293. Vaduganathan
M, Docherty KF, Claggett BL, et al. Inhibidores de
SGLT-2 en pacientes con insuficiencia cardíaca: un
metanálisis completo de cinco ensayos controlados
aleatorios. Lancet 2022;400:757–767 294. Packer M,
Anker SD, Butler J, et al. Efecto de la empagliflozina
sobre la estabilidad clínica de pacientes con
insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida:
el ensayo EMPEROR-Reduced. Circulación
2021;143:326–336
295. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, et al. El inhibidor
de SGLT2 empagliflozina en pacientes hospitalizados por
insuficiencia cardíaca aguda: un ensayo aleatorizado
multinacional. NatMed 2022;28:568–574 296. Spertus JA,
Birmingham MC, Nassif M, et al. El inhibidor de SGLT2
canagliflozina en la insuficiencia cardíaca: el ensayo
aleatorizado remoto centrado en el paciente CHIEF-HF. Nat
Med 2022;28:809–813 297. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, et
al.; Investigadores de juicio SOLOIST-WHF. Sotagliflozina en
pacientes con diabetes y empeoramiento reciente de
insuficiencia cardíaca. N Engl J Med 2021;384:117–128 298.
Peters AL, Henry RR, Thakkar P, Tong C, Alba
M. Cetoacidosis diabética con canagliflozina, un
S217
Inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa, en
pacientes con diabetes tipo 1. Cuidado de la diabetes
2016;39:532–538
299. Danne T, Garg S, Peters AL, et al. Consenso
internacional sobre el manejo del riesgo de
cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 1
tratados con inhibidores del cotransportador de sodio-
glucosa (SGLT). Cuidado de la diabetes 2019;42: 1147–
1154
300. Musso G, Sircana A, Saba F, Cassader M,
n
Gambino R. Evaluación del riesgo de cetoacidosis
debido a inhibidores del cotransportador de sodio-
glucosa (SGLT) -2 en pacientes con diabetes tipo 1:
ti
un metanálisis y metarregresión. PLoS Med
2020;17:e1003461
cia
301. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. El
manejo de la diabetes tipo 1 en adultos. Un
informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
Atención de la diabetes 2021;44:2589–2625
302. Rosenstock J, Marquard J, Laffel LM, et al.
Empagliflozina como complemento de la terapia con
insulina en la diabetes tipo 1: los ensayos EASE. Atención de
la diabetes 2018;41:2560–2569
303. Mathieu C, Dandona P, Gillard P, et al.;
Investigadores DEPICT-2. Eficacia y seguridad de
dapagliflozina en pacientes con diabetes tipo 1
inadecuadamente controlada (el estudio DEPICT-2):
resultados de 24 semanas de un ensayo controlado
aleatorio. Atención de la diabetes 2018;41:1938–1946
304. Garg SK, Henry RR, Banks P, et al. Efectos de
sotagliflozina agregada a la insulina en pacientes con
diabetes tipo 1. N Engl J Med 2017;377:2337–2348 305.
Rodbard HW, Peters AL, Slee A, Cao A, Traina SB, Alba
M. El efecto de la canagliflozina, un inhibidor del
cotransportador 2 de sodio-glucosa, sobre los puntos
finales de la glucemia evaluados por Monitoreo
continuo de glucosa y resultados informados por los
pacientes entre personas con diabetes tipo 1. Atención
de la diabetes 2017;40:171–180
306. Palanca A, van Nes F, Pardo F, Ampudia Blasco FJ,
Mathieu C. Evidencia del mundo real sobre la eficacia y
seguridad de los inhibidores de SGLT2 como terapia
complementaria en adultos con diabetes tipo 1: una
experiencia europea de dos centros. Atención de la
diabetes 2022;45:650–658
307. Administración de Alimentos y Medicamentos de
EE. UU. Reunión del Comité Asesor de Medicamentos
Endocrinológicos y Metabólicos. 2019. Consultado el
10 de agosto de 2023. Disponible en https://wayback.
archive-it.org/7993/20190207212714/ https://
www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/
CommitteesMeetingMaterials/Drugs/Endocrinologic
andMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/UCM629782.
pdf
308. Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR,
et al. Enfermedad renal crónica y riesgo
cardiovascular: epidemiología, mecanismos y
prevención. Lanceta 2013;382:339–352
309. Das SR, Everett BM, Birtcher KK, et al. 2020 Vía de
decisión por consenso de expertos sobre nuevas
terapias para la reducción del riesgo cardiovascular en
pacientes con diabetes tipo 2: un informe del Comité
de Supervisión del Conjunto de Soluciones del Colegio
Americano de Cardiología. J Am Coll Cardiol 2020;76:
1117–1145
310. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al.; Grupo
Colaborativo ADVANCE-ON. Seguimiento de la
hipotensión y control de la glucosa en la diabetes
tipo 2. N Engl J Med 2014;371:1392–1406
S218 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
311. White WB, Cannon CP, Heller SR y otros;
EXAMINAR Investigadores. Alogliptina después del
síndrome coronario agudo en pacientes con
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2013;369:1327-1335
312. Rosenstock J, Perkovic V, Alexander JH y otros;
CARMELINA Investigadores. Justificación, diseño y
características iniciales del estudio CArdiovascular
safety and Renal Microvascular outcomE con
LINAgliptin (CARMELINA): un ensayo clínico
aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo
en pacientes con diabetes tipo 2 y
Am
n
ció
ia
oc
As
©
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
alto riesgo cardio-renal. Cardiovasc Diabetol
2018;17:39
313. Cefalu WT, Kaul S, Gerstein HC, et al. Ensayos de
resultados cardiovasculares en diabetes tipo 2: ¿hacia
dónde vamos desde aquí? Reflexiones de unCuidado de la
diabetesForo de expertos de editores. Atención de la
diabetes 2018; 41:14–31
314. Wheeler DC, Stefansson BV, Batiushin
Metal. El ensayo Dapagliflozina y prevención de
resultados adversos en la enfermedad renal
crónica (DAPA-CKD): características iniciales.
Trasplante de Nephrol Dial 2020;35:1700–1711
a be
Di
de
na
ica
er
315. Cannon CP, McGuire DK, Pratley R, et al.;
Investigadores VERTIS-CV. Diseño y
características iniciales del ensayo de
evaluación de la eficacia y seguridad
cardiovascular de ERTugliflozina (VERTIS-CV).
Soy Corazón J 2018; 206:11–23
316. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al.; Comités de
juicio e investigadores preservados por EMPEROR.
Características basales de pacientes con insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección preservada en el
ensayo EMPEROR-Preserved. Eur J Heart Fail
2020;22:2383–2392
s
te
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 S219

11. Enfermedad renal crónica y Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

gestión de riesgos:Estándares de
atención en diabetes—2024
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S219–S230 | https://doi.org/10.2337/dc24-S011

te
b

11. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y GESTIÓN DE RIESGOS

ia
nD
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de tratamiento y herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un
comité interprofesional de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención
ic
anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las
ér
recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de
Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
M

Para la prevención y el control de las complicaciones de la diabetes en niños y

adolescentes, consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”.
n

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ció

Poner en pantalla

Recomendaciones
11.1aAl menos una vez al año, se debe evaluar la albúmina urinaria (p. ej., la relación albúmina-
creatinina urinaria [UACR]) y la tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] en personas con
ia

diabetes tipo 1 con una duración de $5 años y en todas las personas con diabetes tipo 2. diabetes
independientemente del tratamiento.B
11.1bEn personas con enfermedad renal crónica (ERC) establecida, la albúmina
oc

urinaria (p. ej., UACR puntual) y la TFGe deben controlarse de 1 a 4 veces al año,
según el estadio de la enfermedad renal.Figura 11.1).B

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del

As

Tratamiento
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense

Recomendaciones de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.

11.2Optimizar el manejo de la glucosa para reducir el riesgo o retardar la progresión de la La información sobre dualidad de intereses para cada autor

ERC.A está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.

©

11.3Optimice el control de la presión arterial y reduzca la variabilidad de la presión arterial Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

para reducir el riesgo o retardar la progresión de la ERC y reducir el riesgo cardiovascular.A Asociación Estadounidense de Diabetes. 11. Enfermedad
renal crónica y gestión de riesgos:Estándares de atención
en diabetes—2024.Atención de la diabetes 2024; 47
11.4aEn personas no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor (Suplemento 1): S219–S230
de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina (BRA) para aquellas con
© 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
albuminuria moderadamente aumentada (UACR 30 a 299 mg/g de creatinina).By se
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
recomienda encarecidamente para aquellos con albuminuria severamente aumentada (UACR el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
$300 mg/g de creatinina) y/o eGFR <60 ml/min/1,73 m2para prevenir la progresión de la educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
alterado. Más información está disponible en https://
enfermedad renal y reducir los eventos cardiovasculares.A
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S220 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Categorías de albuminuria
Descripción y gama

A1 A2 A3

La ERC se clasifica según: Normal a levemente Moderadamente Severamente

• Causa (C) aumentó aumentó aumentó

• TFG (G)
<30 mg/g 30–299 mg/g ≥300 mg/g
• Albuminuria (A)
<3 mg/mmol 3–29 mg/mmol ≥30 mg/mmol

Pantalla Tratar Tratar y referir

G1 Normal o alto ≥90
1 1 3
Categorías de TFG (ml/min/1,73 m)2)

Pantalla Tratar Tratar y referir

G2 Ligeramente disminuido 60–89
1 1 3
Descripción y gama

Ligeramente a Tratar Tratar Tratar y referir

G3a 45–59
moderadamente disminuido 1 2 3

as
Moderadamente a Tratar Tratar y referir Tratar y referir
G3b severamente disminuido
30–44
2 3 3

Dí
Tratar y referir* Tratar y referir* Tratar y referir
G4 Severamente disminuido 15–29
3 3 4+

Tratar y referir Tratar y referir Tratar y referir

G5 Insuficiencia renal <15
4+ 4+ 4+

a
Riesgo bajo (si no hay otros marcadores de enfermedad renal, no hay ERC) Alto riesgo
an
Riesgo moderadamente mayor Riesgo muy alto

Figura 11.1—Riesgo de progresión de la ERC, frecuencia de visitas y derivación a nefrología según FG y albuminuria. Los números en los cuadros son una guía de la
frecuencia de la detección o el monitoreo (número de veces por año). El color verde no refleja evidencia de ERC según la TFG estimada o la albuminuria, y se indica la
ic

detección una vez al año. Para el seguimiento de la ERC prevalente, el seguimiento sugerido varía de una vez al año (amarillo) a cuatro o más veces al año (es decir, cada
1 a 3 meses, [rojo intenso]) según los riesgos de progresión de la ERC y sus complicaciones (p. ej., enfermedades cardiovasculares). enfermedad, anemia,
hiperparatiroidismo). Estos son parámetros generales basados únicamente en la opinión de expertos y condiciones comórbidas subyacentes, y se debe tener en
Er

cuenta el estado de la enfermedad, así como la probabilidad de impactar un cambio en el manejo de cualquier individuo. ERC, enfermedad renal crónica; TFG: tasa de
filtrado glomerular. Reimpreso y adaptado de de Boer et al. (1).
n

11.4bVigile periódicamente el aumento de los 11.5bPara personas con diabetes tipo 2 Se deben controlar los niveles de
niveles séricos de creatinina y potasio cuando y ERC, se recomienda el uso de un potasio.A
ció

se utilizan inhibidores de la ECA, BRA y inhibidor de SGLT2 para reducir la 11.6En personas con ERC que tienen $300
antagonistas de los receptores de progresión de la ERC y los eventos mg/g de albúmina urinaria, se recomienda
mineralocorticoides, o hipopotasemia cuando cardiovasculares en personas con eGFR una reducción del 30% o más en mg/g de
se utilizan diuréticos.B $20 ml/min/ 1,73 m2y albúmina urinaria albúmina urinaria para retardar la
ia

11.4cNo se recomienda un inhibidor de que varía desde normal hasta 200 mg/g progresión de la ERC.C
la ECA ni un BRA para la prevención de creatinina.B 11.7Para las personas con ERC en estadio G3 o
primaria de la ERC en personas con 11.5cPara reducir el riesgo cardiovascular superior que no depende de la diálisis, la
oc

diabetes que tienen presión arterial en personas con diabetes tipo 2 y ERC, ingesta de proteínas en la dieta debe apuntar
normal, UACR normal (<30 mg/g de considere el uso de un inhibidor de SGLT2 a un nivel objetivo de 0,8 g/kg de peso
creatinina) y TFGe normal.A (si la TFGe es de $20 ml/min/1,73 m2), un corporal por día.APara las personas en diálisis,
As

11.4dNo interrumpa el bloqueo del sistema agonista del péptido 1 similar al glucagón o se debe considerar una ingesta de proteínas
de reninangiotensina ante aumentos leves un antagonista del receptor de dietéticas de 1,0 a 1,2 g/kg/día, ya que el
a moderados de la creatinina sérica (#30%) mineralocorticoides no esteroideos (si la desperdicio de energía proteica es un
en ausencia de signos de agotamiento del TFGe es de $25 ml/min/1,73 m2).A problema importante en algunas personas en
©

volumen de líquido extracelular.A 11,5dComo las personas con ERC y diálisis.B

11.5aPara las personas con diabetes tipo albuminuria tienen un mayor riesgo de sufrir 11.8Los individuos deben ser remitidos
2 y ERC, se recomienda el uso de un eventos cardiovasculares y progresión de la para evaluación por un nefrólogo si
inhibidor del cotransportador de sodio- ERC, se recomienda un antagonista del tienen niveles de albúmina urinaria en
glucosa 2 (SGLT2) para reducir la receptor de mineralocorticoides no esteroides continuo aumento y/o eGFR en continua
progresión de la ERC y los eventos que ha demostrado ser eficaz en ensayos disminución y/o si el eGFR es <30 ml/
cardiovasculares en personas con eGFR clínicos para reducir los eventos min/1,73 m.2.A
$20 ml/min/1,73 m2y albúmina urinaria cardiovasculares y la progresión de la ERC (si la 11.9Remitir inmediatamente a un nefrólogo en
$200 mg/g creatinina.A TFGe es de $25 ml/min/ 1,73 metros2). caso de incertidumbre sobre la etiología de
diabetesjournals.org/care
enfermedad renal, problemas de manejo
difíciles y enfermedad renal que progresa
rápidamente.B
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES Y
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La enfermedad renal crónica (ERC) se
diagnostica por la elevación persistente de la
excreción urinaria de albúmina (albuminuria),
una tasa de filtración glomerular estimada baja
(TFGe) u otras manifestaciones de daño renal
(1). En esta sección, la atención se centra en la
ERC atribuida a la diabetes (enfermedad renal
diabética) en adultos, que ocurre en 20 a 40%
de las personas con diabetes (1 a 4). La
enfermedad renal diabética generalmente se
desarrolla después de una duración de la
diabetes de 10 años en la diabetes tipo 1 (la
presentación más común es de 5 a 15 años
después del diagnóstico de diabetes tipo 1),
pero puede estar presente en el momento del
diagnóstico de diabetes tipo 2. La ERC puede
progresar a una enfermedad renal terminal
(ERT) que requiere diálisis o trasplante de riñón
y es la principal causa de ESKD en los EE. UU.
(5). Además, entre las personas con diabetes
tipo 1 o tipo 2, la presencia de ERC aumenta
notablemente el riesgo cardiovascular y los
costos de atención médica (6). Para obtener
detalles sobre el tratamiento de la enfermedad
renal diabética en niños, consulte la Sección
14, “Niños y adolescentes”.
nD
EVALUACIÓN DE LA ALBUMINURIA
Y TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR ESTIMADA
ica
La detección de albuminuria se puede realizar más
fácilmente mediante el índice de albuminto-creatinina
urinaria (UACR) en una recolección aleatoria de orina
(1). Las recopilaciones cronometradas o de 24 horas
er
son más engorrosas y aportan poco a la predicción o la
precisión. La medición de una muestra puntual de
orina para detectar albúmina sola (ya sea mediante
Am
inmunoensayo o mediante el uso de una prueba con
tira reactiva sensible específica para albuminuria) sin
medir simultáneamente la creatinina en orina es
menos costosa pero susceptible a determinaciones
falsas negativas y falsas positivas como resultado de la
©
variación en la orina. concentración debida a la
hidratación (7). Por lo tanto, el cribado
semicuantitativo o cualitativo (tira reactiva) deberá
confirmarse mediante valores de UACR en un
laboratorio acreditado (8,9). Por lo tanto, es mejor
simplemente recolectar una muestra de orina puntual
para determinar la proporción de albúmina a
creatinina.
Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos S221
porque en última instancia será necesario y respaldaría mejores decisiones clínicas que
hacerlo. cualquiera de los marcadores por separado.
El nivel normal de excreción de albúmina en
orina se define como <30 mg/g de creatinina, DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL
la albuminuria moderadamente elevada se DIABÉTICA
define como 30 a 300 mg/g de creatinina y la
La enfermedad renal diabética es un
albuminuria muy elevada se define como 300
diagnóstico clínico realizado en base a la
mg/g de creatinina. Sin embargo, la UACR es
presencia de albuminuria y/o eGFR reducida en
una medición continua y las diferencias dentro
ausencia de signos o síntomas de otras causas
de los rangos normales y anormales se asocian
primarias de daño renal. Se considera que la
con resultados renales y cardiovasculares
presentación típica de la enfermedad renal
(6,10,11). Además, debido a la alta variabilidad
diabética incluye diabetes de larga duración,
in
biológica de >20% entre las mediciones de la
retinopatía, albuminuria sin hematuria
excreción urinaria de albúmina, dos de tres
macroscópica y pérdida gradualmente
muestras de UACR recolectadas dentro de un
progresiva de la TFGe. Sin embargo, pueden
período de 3 a 6 meses deben ser anormales
t
estar presentes signos de enfermedad renal
antes de considerar que un individuo tiene
diabética en el momento del diagnóstico o sin
albuminuria moderada o severamente elevada
ci
retinopatía en la diabetes tipo 2. Se ha
(1 ,12,13). El ejercicio dentro de las 24 h, la
informado con frecuencia una reducción de la
infección, la fiebre, la insuficiencia cardíaca
so
TFGe sin albuminuria en la diabetes tipo 1 y
congestiva, la hiperglucemia marcada, la
tipo 2 y se está volviendo más común con el
menstruación y la hipertensión marcada
tiempo a medida que aumenta la prevalencia
pueden elevar la UACR independientemente
As de la diabetes en los EE. UU. (2,3,16,19–21). Un
del daño renal (14).
sedimento urinario activo (que contiene
glóbulos rojos o blancos o cilindros celulares),
Tradicionalmente, la TFGe se calcula a partir
albuminuria o proteinuria total en rápido
de la creatinina sérica mediante una fórmula
ts
aumento, la presencia de síndrome nefrótico,
validada (15). Los laboratorios informan
eGFR en rápida disminución o la ausencia de
habitualmente la eGFR junto con la creatinina
retinopatía (en la diabetes tipo 1) sugieren
sérica, y las calculadoras de eGFR están
causas alternativas o adicionales de nefropatía.
ib
disponibles en línea en nkdep.nih.gov. Una
Para personas con estas características, se
TFGe persistente <60 ml/min/1,73 m2y/o un
debe considerar la derivación a un nefrólogo
valor de albúmina urinaria >30 mg/g de
para un diagnóstico adicional, incluida la
creatinina se considera anormal, aunque se
posibilidad de una biopsia de riñón. Es raro
debaten los umbrales óptimos para el
que las personas con diabetes tipo 1
diagnóstico clínico en adultos mayores de 70
desarrollen enfermedad renal sin retinopatía.
años (1,16). Históricamente, se incluía un factor
En la diabetes tipo 2, la retinopatía es sólo
de corrección para la masa muscular en una
moderadamente sensible y específica de la ERC
ecuación modificada para los afroamericanos;
causada por la diabetes, como lo confirma la
sin embargo, la raza es una construcción social
biopsia de riñón (22).
y no biológica, lo que hace problemático
aplicar la raza a los algoritmos clínicos, y la
necesidad de promover la equidad en salud y
ESTADIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL
la justicia social es clara. Por lo tanto, se
CRÓNICA
decidió modificar la ecuación para que se
La ERC en estadio G1 y G2 se define por evidencia
aplique a todos. Por lo tanto, se convocó un
de albuminuria elevada con TFGe > 60 ml/min/1,73
comité, que dio como resultado la
m2, y los estadios G3-G5 de la ERC se definen por
recomendación para la implementación
rangos progresivamente más bajos de eGFR (23) (
inmediata de la ecuación de creatinina de la
Figura 11.1).En cualquier eGFR, el grado de
Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI) sin la variable racial en albuminuria se asocia con el riesgo de enfermedad
todos los laboratorios de los EE. UU. (17). La cardiovascular (ECV), progresión de la ERC y
ecuación CKD-EPI Refit es la fórmula eGFR que mortalidad (6). Por lo tanto, existe una
ahora se recomienda para todos (18). Además, subclasificación adicional por nivel de albúmina en
se sugiere un mayor uso de cistatina C (otro orina. (Figura 11.1).Además, Kidney Disease:
marcador de eGFR) en combinación con Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda
creatinina sérica porque la combinación de una estadificación más completa de la ERC que
marcadores de filtración (creatinina y cistatina incorpore la albuminuria en todas las etapas de la
C) es más precisa. TFGe; este sistema es
S222 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
está más estrechamente asociado con el riesgo,
pero también es más complejo y no se traduce
directamente en decisiones de tratamiento (1). Por
lo tanto, según el sistema de clasificación actual,
tanto la TFGe como la albuminuria deben
cuantificarse para guiar las decisiones de
tratamiento. La cuantificación de los niveles de
eGFR es esencial para modificaciones de dosis de
medicamentos o restricciones de uso (Figura 11.1)
(23,24), y el grado de albuminuria debe influir en la
elección de medicamentos antihipertensivos
(consulte la Sección 10, “Enfermedades
cardiovasculares y manejo de riesgos”) o
medicamentos para reducir la glucosa (consulte a
continuación). El historial observado de pérdida de
eGFR (que también se asocia con el riesgo de
progresión de la ERC y otros resultados adversos
para la salud) y la causa del daño renal (incluidas
posibles causas distintas a la diabetes) también
pueden afectar estas decisiones (25).
LESIÓN RENAL AGUDA
La lesión renal aguda (IRA) se diagnostica mediante un
aumento sostenido de la creatinina sérica durante un
corto período de tiempo, que también se refleja en
una rápida disminución de la TFGe (26,27). Las
personas con diabetes tienen mayor riesgo de sufrir
IRA que las que no tienen diabetes (28). Otros factores
de riesgo de IRA incluyen ERC preexistente, el uso de
medicamentos que causan lesión renal (p. ej.,
fármacos antiinflamatorios no esteroides), ciertos
Di
tintes intravenosos (p. ej., agentes de radiocontraste
yodados) y el uso de medicamentos que alteran el flujo
sanguíneo renal y la hemodinámica intrarrenal. . En
an
particular, muchos medicamentos antihipertensivos (p.
ej., diuréticos, inhibidores de la ECA y bloqueadores de
los receptores de angiotensina [BRA]) pueden reducir
el volumen intravascular, el flujo sanguíneo renal y/o la
ric
filtración glomerular. Existía la preocupación de que
los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2
(SGLT2) pudieran promover la IRA mediante depleción
de volumen, particularmente cuando se combinan con
diuréticos u otros medicamentos que reducen la
filtración glomerular; sin embargo, no se ha
encontrado que esto sea cierto en ensayos clínicos
A
aleatorios de resultados de enfermedad renal
avanzada (29) o alto riesgo de ECV con función renal
©
normal (30-32). También es digno de mención que los
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
(ARM) no esteroides no aumentan el riesgo de IRA
cuando se usan para retardar la progresión de la
enfermedad renal (33). La identificación y el
tratamiento oportunos de la IRA son importantes
porque la IRA se asocia con un aumento
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
riesgos de ERC progresiva y otros malos
resultados de salud (34).
Las elevaciones de la creatinina sérica (hasta un
30 % desde el valor inicial) con bloqueadores del
sistema renina-angiotensina (RAS) (como los
inhibidores de la ECA y los BRA) no deben
confundirse con la IRA (35). Un análisis del ensayo
Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la
presión arterial diabética (ACCORD BP) demostró
que los participantes asignados al azar a una
reducción intensiva de la presión arterial con un
aumento de hasta el 30 % en la creatinina sérica
no tuvieron ningún aumento en la mortalidad ni
tio
en la enfermedad renal progresiva (36 ,37).
Además, una medición de los marcadores de IRA
no mostró un aumento significativo de ningún
marcador con un aumento de creatinina (37). En
cia
consecuencia, los inhibidores de la ECA y los BRA
no deben suspenderse ante aumentos de la
creatinina sérica (<30%) en ausencia de depleción
de volumen.
ss
VIGILANCIA
Tanto la albuminuria como la eGFR deben
sA
monitorearse anualmente para permitir el
diagnóstico oportuno de la ERC, monitorear la
progresión de la ERC, detectar enfermedades
renales superpuestas, incluida la IRA, evaluar
el riesgo de complicaciones de la ERC, dosificar
bt
los medicamentos de manera adecuada y
determinar si es necesaria la derivación a
nefrología. Entre las personas con enfermedad
renal existente, la albuminuria y la TFGe
pueden cambiar debido a la progresión de la
ERC, el desarrollo de una causa superpuesta
separada de enfermedad renal, IRA u otros
efectos de los medicamentos, como se señaló
anteriormente. También se debe controlar el
potasio sérico en personas tratadas con
diuréticos porque estos medicamentos pueden
causar hipopotasemia, que se asocia con
riesgo cardiovascular y mortalidad (38-40).
Individuos con eGFR <60 ml/min/1,73 m2Los
pacientes que reciben inhibidores de la ECA,
BRA o ARM deben medir periódicamente el
potasio sérico. Además, a las personas con
este rango más bajo de TFGe se les debe
verificar la dosis de sus medicamentos, se debe
minimizar su exposición a nefrotoxinas (p. ej.,
medicamentos antiinflamatorios no esteroides
y contrastes yodados) y se les debe evaluar
para detectar posibles complicaciones de la
ERC.Tabla 11.1).
Existe una clara necesidad de realizar una
evaluación cuantitativa anual de la excreción urinaria
de albúmina. Esto es especialmente cierto después de
un diagnóstico de albuminuria, la institución de
inhibidores de la ECA o terapia con ARAII al máximo.
dosis toleradas y logro de los objetivos de presión
arterial. Los cambios tempranos en la función
renal pueden detectarse mediante aumentos de la
albuminuria antes de los cambios en la TFGe (41),
y esto también afecta significativamente el riesgo
cardiovascular. Además, una reducción inicial de
> 30% del valor inicial, mantenido posteriormente
durante al menos 2 años, se considera un sustituto
válido del beneficio renal por la División de
Cardiología y Nefrología de la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) (9).
La vigilancia continua puede evaluar tanto la
respuesta al tratamiento como la progresión de la
enfermedad y puede ayudar a evaluar la
participación en el tratamiento con inhibidores de
la ECA o ARA II. Además, en ensayos clínicos de
inhibidores de la ECA o terapia con ARAII en
personas con diabetes tipo 2, la reducción de la
albuminuria a niveles <300 mg/g de creatinina o
>30% desde el inicio se ha asociado con mejores
resultados renales y cardiovasculares, lo que lleva
a algunos a sugerir que los medicamentos deben
titularse para maximizar la reducción de la UACR.
Los datos de análisis post hoc demuestran un
menor beneficio en los resultados cardiorrenales
con medias dosis de bloqueo de RAS (42). En la
diabetes tipo 1, la remisión de la albuminuria
puede ocurrir espontáneamente y los estudios de
cohortes que evalúan las asociaciones del cambio
en la albuminuria con los resultados clínicos han
informado resultados inconsistentes (43,44).
La prevalencia de complicaciones de la ERC
se correlaciona con la TFGe (40). Cuando la
TFGe es <60 ml/min/1,73 m2, está indicado el
cribado de complicaciones de la ERC (Tabla
11.1).La vacunación temprana contra el virus
de la hepatitis B está indicada en personas con
probabilidades de progresar a ESKD (consulte
la Sección 4, “Evaluación médica integral y
evaluación de comorbilidades”, para obtener
más información sobre la inmunización).
Prevención
Las únicas intervenciones de prevención
primaria comprobadas para la ERC en
personas con diabetes son la glucosa en
sangre (objetivo de A1C del 7%) y el control de
la presión arterial (presión arterial <130/80
mmHg). No hay evidencia de que los
inhibidores del sistema renina-angiotensina-
aldosterona o cualquier otra intervención
prevengan el desarrollo de la enfermedad
renal diabética en ausencia de hipertensión o
albuminuria. Por lo tanto, la Asociación
Estadounidense de Diabetes no recomienda el
uso rutinario de estos medicamentos
únicamente con el fin de prevenir el desarrollo
de la enfermedad renal diabética.
diabetesjournals.org/care Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos S223

Presión arterial y uso de inhibidores de la ECA y

Tabla 11.1—Detección de complicaciones seleccionadas de la enfermedad renal crónica
bloqueadores de los receptores de angiotensina
Complicación Evaluación física y de laboratorio.
Presión arterial >130/80 mmHg Presión arterial, peso, IMC Los inhibidores de la ECA y los BRA siguen siendo
un pilar del tratamiento de las personas con ERC
Sobrecarga de volumen Historia, exploración física, peso.
con albuminuria y para el tratamiento de la
Anomalías electrolíticas Electrolitos séricos
hipertensión en personas con diabetes (con o sin
Acidosis metabólica Electrolitos séricos enfermedad renal diabética). De hecho, todos los

Anemia Hemoglobina; hierro, saturación de hierro, prueba de ferritina si está indicado

ensayos que evaluaron los beneficios de la
inhibición de SGLT2 o los efectos de los
Enfermedad ósea metabólica Calcio sérico, fosfato, PTH, vitamina 25(OH)D
antagonistas de los receptores de
Las complicaciones de la enfermedad renal crónica (ERC) generalmente se vuelven prevalentes cuando la tasa mineralocorticoides no esteroides se realizaron en
de filtración glomerular estimada cae por debajo de 60 ml/min/1,73 m2(ERC en estadio G3 o mayor) y se personas que estaban siendo tratadas con un
vuelven más comunes y graves a medida que progresa la ERC. La evaluación de la presión arterial elevada y la
inhibidor de la ECA o un ARAII, en algunos ensayos

n
sobrecarga de volumen debe realizarse en cada contacto clínico posible; Las evaluaciones de laboratorio
hasta dosis máximas toleradas.
generalmente están indicadas cada 6 a 12 meses para la ERC en estadio G3, cada 3 a 5 meses para la ERC en
estadio G4 y cada 1 a 3 meses para la ERC en estadio G5, o según esté indicado para evaluar síntomas o
La hipertensión es un fuerte factor de
riesgo para el desarrollo y progresión de

ti
cambios en el tratamiento. PTH, hormona paratiroidea; 25(OH)D, 25-hidroxivitamina D.
la ERC (61). La terapia antihipertensiva
reduce el riesgo de albuminuria (62–65),

c
INTERVENCIONES Objetivos glucémicos y entre personas con diabetes tipo 1 o 2
Nutrición Reducción intensiva de la glucosa en sangre con con ERC establecida (eGFR
Para las personas que no dependen de diálisis, el objetivo es alcanzar una normoglucemia cercana a <60 ml/min/1,73 m.2y la UACR

ERC, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser
- 0,8 g/kg de peso corporal al día (la cantidad
diaria recomendada) (1). En comparación con
niveles más altos de ingesta de proteínas en la
dieta, este nivel ralentizó la disminución de la
TFG y hay evidencia de un mayor efecto con el
ss
En grandes estudios aleatorizados se ha
demostrado que retrasa la aparición y la
progresión de la albuminuria y reduce la TFGe
es
en personas con diabetes tipo 1 (49,50) y
diabetes tipo 2 (1,51–56). La insulina sola se
utilizó para reducir la glucosa en sangre en el
et
$300 mg/g de creatinina), un inhibidor de la
ECA o un tratamiento con ARAII reducen el
riesgo de progresión a ESKD (66–75). Además,
la terapia antihipertensiva reduce el riesgo de
eventos cardiovasculares (62).
Se recomienda un nivel de presión arterial
<130/80 mmHg para reducir la mortalidad por ECV

tiempo. Los niveles más altos de ingesta de
proteínas en la dieta (>20% de las calorías
diarias provenientes de proteínas o >1,3 g/kg/
ab
estudio Diabetes Control and Complications
y retardar la progresión de la ERC entre todas las
Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes
personas con diabetes. Se deben considerar
Interventions and Complications (EDIC) de la
objetivos de presión arterial más baja (p. ej.,

día) se han asociado con aumento de
albuminuria, pérdida más rápida de la función
renal y mortalidad por ECV y, por lo tanto,
deben evitarse. No se recomienda reducir la
Di
diabetes tipo 1, mientras que en los ensayos
<130/80 mmHg) en función de los beneficios y
clínicos de la diabetes tipo 2 se utilizaron
riesgos individuales previstos. Las personas con
diversos agentes, lo que respalda la conclusión
ERC tienen un mayor riesgo de progresión de la
de que la reducción de la glucosa en sangre

ERC (particularmente aquellos con albuminuria) y

cantidad de proteína dietética por debajo de la
cantidad diaria recomendada de 0,8 g/kg/día
porque no altera los niveles de glucosa en
sangre, las medidas de riesgo cardiovascular ni
a
por sí sola ayuda a prevenir la ERC y su
ECV; por lo tanto, en algunos casos pueden ser
progresión. Los efectos de las terapias para
adecuados objetivos de presión arterial más bajos,
reducir la glucosa en la ERC han ayudado a
especialmente en personas con albuminuria muy
definir los objetivos de A1C.

elevada ($300 mg/g de creatinina).

el curso de la disminución de la TFG (45). La presencia de ERC afecta los riesgos y
Los inhibidores de la ECA o BRA son los agentes de
ric

La restricción del sodio en la dieta (a <2300 beneficios de la reducción intensiva de la glucosa

mg/día) puede ser útil para controlar la presión
arterial y reducir el riesgo cardiovascular
(46,47), y puede ser necesaria la
individualización del potasio en la dieta para
Am
primera línea preferidos para el tratamiento de la
en sangre y de una serie de medicamentos
presión arterial entre personas con diabetes,
específicos para reducir la glucosa. Los efectos
hipertensión y eGFR <60 ml/min/1,73 m.2y UACR $300
adversos del manejo intensivo de los niveles de
mg/g de creatinina debido a sus beneficios
glucosa en sangre (hipoglucemia y mortalidad)

comprobados para la prevención de la progresión de

controlar las concentraciones séricas de
potasio (28,38–40). Estas intervenciones
pueden ser más importantes para personas
con eGFR reducida, en quienes la excreción
urinaria de sodio y potasio puede estar
©
aumentaron entre las personas con enfermedad
la ERC (66,67,69). Se considera que los inhibidores de
renal al inicio del estudio (57). Además, existe un
la ECA y los BRA tienen beneficios (70,71) y riesgos
desfase de al menos 2 años en la diabetes tipo 2 y similares. En el contexto de niveles más bajos de
más de 10 años en la diabetes tipo 1 para que los albuminuria (30 a 299 mg/g de creatinina), el
efectos del control intensivo de la glucosa se

tratamiento con inhibidores de la ECA o ARA II en dosis

alterada. Para las personas en diálisis, se
deben considerar niveles más altos de ingesta
de proteínas en la dieta, ya que la desnutrición
es un problema importante para algunas
personas en diálisis (48). Las recomendaciones
para la ingesta dietética de sodio y potasio
deben individualizarse según las condiciones
comórbidas, el uso de medicamentos, la
presión arterial y los datos de laboratorio.
manifiesten como mejores resultados en la TFGe
(54,58,59). Por lo tanto, en algunas personas con
ERC prevalente y comorbilidad sustancial, el
tratamiento puede ser menos intensivo (es decir,
los objetivos de A1C pueden ser más altos) para
disminuir el riesgo de hipoglucemia (1,60). Los
niveles de A1C también son menos confiables en
las etapas avanzadas de la ERC.
máximas toleradas en los ensayos redujo la progresión
a una albuminuria más avanzada ($300 mg/g de
creatinina), desaceleró la progresión de la ERC y redujo
eventos cardiovasculares pero no ha reducido la
progresión a ESKD (69,72). Si bien a menudo se recetan
inhibidores de la ECA o BRA para la albuminuria
moderadamente aumentada (30 a 299 mg/g de
creatinina) sin hipertensión, el resultado
S224 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
No se han realizado ensayos en este
entorno para determinar si mejoran los
resultados renales. Además, dos estudios
doble ciego a largo plazo demostraron que
no hay efecto renoprotector de los
inhibidores de la ECA ni de los BRA en
personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 que
eran normotensas con o sin albuminuria
alta (anteriormente microalbuminuria, 30 a
299 mg/g de creatinina). (73,74).
Cabe señalar que los inhibidores de la ECA y los
BRA generalmente no se dosifican en las dosis
máximas toleradas debido a la preocupación de
que aumente la creatinina sérica. Como se señaló
anteriormente, no maximizar estas terapias por
este motivo se consideraría una atención
subóptima. Tenga en cuenta que en todos los
ensayos clínicos que demuestran la eficacia de los
inhibidores de la ECA y los BRA para ralentizar la
progresión de la enfermedad renal, se utilizaron
las dosis máximas toleradas, no dosis muy bajas
que no aportan beneficios. Además, ahora hay
estudios que demuestran beneficios en los
resultados tanto en la mortalidad como en la
progresión más lenta de la ERC en personas con
diabetes que tienen una TFGe <30 ml/min/1,73 m.2
(75). Además, cuando los aumentos de la
creatinina sérica alcanzan el 30% sin
hiperpotasemia asociada, se debe continuar con el
bloqueo del RAS (36,76).
ab
En ausencia de enfermedad renal, los
inhibidores de la ECA o los BRA son útiles para
controlar la presión arterial, pero no han
demostrado ser superiores a clases alternativas de
D
terapia antihipertensiva, incluidos los diuréticos
similares a las tiazidas y los bloqueadores de los
in
canales de calcio tipo dihidropiridina (77). En un
ensayo con personas con diabetes tipo 2 y
excreción urinaria normal de albúmina, un BRA
redujo o suprimió el desarrollo de albuminuria
er
pero aumentó la tasa de eventos cardiovasculares
(78). En un ensayo con personas con diabetes tipo
1 que no presentaban albuminuria ni hipertensión,
Am
los inhibidores de la ECA o los BRA no previnieron
el desarrollo de glomerulopatía diabética evaluada
mediante biopsia de riñón (73). Esto fue
respaldado además por un ensayo similar en
personas con diabetes tipo 2 (74).
©
Dos ensayos clínicos estudiaron las
combinaciones de inhibidores de la ECA y BRA y no
encontraron beneficios sobre las enfermedades
cardiovasculares o la ERC, y la combinación de
medicamentos tuvo tasas más altas de eventos
adversos (hiperpotasemia y/o IRA) (79,80). Por
tanto, se debe evitar el uso combinado de
inhibidores de la ECA y BRA.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Efectos renales directos de los
medicamentos para reducir la glucosa
Algunos medicamentos para reducir la glucosa
también tienen efectos directos en el riñón, es
decir, no mediados por la glucemia. Por ejemplo,
los inhibidores de SGLT2 reducen la reabsorción
tubular renal de glucosa, el peso, la presión
arterial sistémica, la presión intraglomerular y la
albuminuria y retardan la pérdida de TFG a través
de mecanismos que parecen independientes de la
glucemia (31,81–84). Además, datos recientes
respaldan la idea de que los inhibidores de SGLT2
ció
reducen el estrés oxidativo en el riñón en >50% y
mitigan los aumentos del angiotensinógeno,
además de reducir la actividad del inflamasoma
NLRP3 (84–86). Los agonistas del receptor del
ia
péptido 1 similar al glucagón (AR GLP-1) también
tienen efectos directos sobre el riñón y se ha
informado que mejoran los resultados renales en
comparación con el placebo, aunque aún no se ha
o
llegado a una resolución definitiva en cuanto a los
efectos renoprotectores de los AR GLP-1.
ss
determinado (87–91). Se deben considerar los
efectos renales al seleccionar agentes para reducir
la glucosa (consulte la Sección 9, “Enfoques
sA
farmacológicos para el tratamiento glucémico”).
te
Selección de medicamentos para reducir la
glucosa para personas con enfermedad renal
crónica
Para las personas con diabetes tipo 2 y ERC
establecida, las consideraciones especiales
para la selección de medicamentos para
reducir la glucosa incluyen limitaciones a los
medicamentos disponibles cuando la eGFR
está disminuida y el deseo de mitigar los
riesgos de progresión de la ERC, ECV e
hipoglucemia (92,93). La dosis de medicación
puede requerir modificación con eGFR <60 ml/
min/1,73 m2(1).Figura 11.2muestra el
algoritmo de recomendación de consenso de
la Asociación Estadounidense de Diabetes y
KDIGO para medicamentos en personas con
diabetes y ERC.
La FDA revisó sus directrices para el uso
de metformina en la ERC en 2016 (94),
recomendando el uso de eGFR en lugar de
creatinina sérica para guiar el tratamiento y
ampliando el grupo de personas con
enfermedad renal para quienes se debe
considerar el tratamiento con metformina.
La guía revisada de la FDA establece que1)
La metformina está contraindicada en
personas con una TFGe <30 ml/min/1,73 m.
2,2) Se debe controlar la TFGe mientras se
toma metformina,3)Se deben reevaluar los
beneficios y riesgos de continuar el
tratamiento cuando la TFGe cae a <45 ml/
min/1,73 m.2(95,96),4)metformina debería
no debe iniciarse en personas con una TFGe
<45 ml/min/1,73 m2, y5)La metformina debe
suspenderse temporalmente en el momento o
antes de los procedimientos de obtención de
imágenes con contraste yodado en personas
con TFGe de 30 a 60 ml/min/1,73 m.2.
Varios estudios recientes han demostrado
protección cardiovascular de los inhibidores de
SGLT2 y AR GLP-1, así como protección renal
de los inhibidores de SGLT2 y posiblemente de
n
los AR GLP-1. La selección de qué
medicamentos para reducir la glucosa usar
debe basarse en los criterios habituales de los
riesgos de un individuo (cardiovasculares y
renales además del control de la glucosa), así
como en la conveniencia y el costo.
Se recomiendan inhibidores de SGLT2 para
personas con eGFR $20 ml/min/1,73 m2y
diabetes tipo 2, ya que retardan la progresión
de la ERC y reducen el riesgo de insuficiencia
cardíaca independientemente del control de la
glucosa (97). Los AR GLP-1 se sugieren para
reducir el riesgo cardiovascular si dicho riesgo
es un problema predominante, ya que reducen
los riesgos de eventos de ECV e hipoglucemia y
parecen posiblemente retardar la progresión
de la ERC (98-101).
Una serie de grandes ensayos de resultados
cardiovasculares en personas con diabetes tipo 2
con alto riesgo de ECV o con ECV existente
examinaron los efectos renales como resultados
secundarios. Estos ensayos incluyen EMPA-REG
OUTCOME [BI 10773 (Empagliflozina) Estudio de
eventos de resultados cardiovasculares en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2], CANVAS
(Estudio de evaluación cardiovascular de
canagliflozina), LEADER (Efecto y acción de la
liraglutida en la diabetes: evaluación de los
resultados de resultados cardiovasculares) y
SUSTAIN-6 (ensayo para evaluar resultados
cardiovasculares y otros resultados a largo plazo
con semaglutida en sujetos con diabetes tipo 2)
(83,87,90,102). Específicamente, en comparación
con el placebo, la empagliflozina redujo el riesgo
de aparición o empeoramiento de la nefropatía
(una combinación de progresión a UACR >300 mg/
g de creatinina, duplicación de la creatinina sérica,
ERT o muerte por ERT) en un 39 % y el riesgo de
duplicación de la nefropatía. creatinina sérica
acompañada de TFGe # 45 ml/min/1,73 m2en un
44%; la canagliflozina redujo el riesgo de
progresión de la albuminuria en un 27 % y el
riesgo de reducción de la TFGe, ERT o muerte por
ERT en un 40 %; la liraglutida redujo el riesgo de
aparición o empeoramiento de nefropatía (una
combinación de macroalbuminuria persistente,
duplicación de la creatinina sérica, ERT o muerte
por ERT) en un 22 %; y
diabetesjournals.org/care Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos S225

Regular
factor de riesgo

Estilo de vida revaloración

(cada 3 a 6
Dieta saludable Actividad física Dejar de fumar Control de peso meses)

SGLT2i metformina Inhibidor de RAS al máximo Moderado o

te
Primera linea (Iniciar si eGFR ≥20; (si eGFR ≥30) dosis tolerada (si HTA*) estatina de alta intensidad

terapia de drogas continuar hasta diálisis

o trasplante)

a
Reevaluación periódica
de glucemia, albuminuria,

Dí
PA, riesgo de ECV y lípidos

GLP-1 RA si es necesario para lograr un ARM no esteroideo†si Dihidropiridina CCB Antiagregante plaquetario Ezetimiba, PCSK9i,
Adicional tratamiento individualizado ACR ≥30 mg/g y y/o diurético* si agente para o etilo icosapento si está
basado en el riesgo
objetivo glucémico potasio normal necesario para lograr ECVA clínica indicado en base a
terapia

na
individualizado Riesgo de ASCVD y lípidos.
objetivo de PA

Otros hipoglucemiantes
medicamentos si es necesario para

lograr un tratamiento individualizado

objetivo glucémico
ica ARM con esteroides si
necesario para resistir
hipertensión
si eGFR ≥45
Solo diabetes tipo 2

Todos los pacientes

er
(DT1 y T2D)

Figura 11.2—Enfoque holístico para mejorar los resultados en personas con diabetes y ERC. Los iconos presentados indican los siguientes beneficios: manguito de presión arterial,
Am

reducción de presión arterial; glucómetro, reducción de glucosa; corazón, cardioprotección; riñón, protección renal; báscula, control de peso. La TFGe se presenta en unidades de ml/
min/1,73 m2. *Los IECA o los BRA (en dosis máximas toleradas) deben ser el tratamiento de primera línea para la hipertensión cuando hay albuminuria. De lo contrario, también se
puede considerar el bloqueador de los canales de calcio tipo dihidropiridina o un diurético; A menudo se necesitan las tres clases para alcanzar los objetivos de BP. †Finerenona es
actualmente el único ns-MRA con beneficios clínicos comprobados para los riñones y las enfermedades cardiovasculares. IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina;
ACR: relación albúmina/creatinina; BRA, bloqueador de los receptores de angiotensina; ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; PA, presión arterial; BCC, bloqueador de los
canales de calcio; ECV, enfermedad cardiovascular; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HTA, hipertensión;
MRA, antagonista del receptor de mineralocorticoides; ns-MRA, antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroideos; PCSK9i, inhibidor de la proproteína convertasa
n

subtilisina/kexina tipo 9; RAS, sistema renina-angiotensina; SGLT2i, inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa; DT1, diabetes tipo 1; DT2, diabetes tipo 2. Reimpreso de de Boer et
al. (1).
ció

La semaglutida redujo el riesgo de nefropatía nueva o o muerte cardiovascular (29,103). Se suspendió infarto o accidente cerebrovascular no fatal (29,101,
de empeoramiento (una combinación de UACR tempranamente debido a su eficacia positiva y 104).
persistente >300 mg/g de creatinina, duplicación de la mostró una reducción del 32% del riesgo de Un segundo ensayo sobre enfermedad
ia

creatinina sérica o ESKD) en un 36 % (cadaPAG <0,01). desarrollar ESKD sobre el control (29). Además, el renal diabética avanzada fue el estudio
Estos análisis estuvieron limitados por la evaluación de desarrollo del criterio de valoración principal, que Dapagliflozina y prevención de resultados
poblaciones de estudio no seleccionadas incluía diálisis durante $30 días, trasplante de adversos en la enfermedad renal crónica
oc

principalmente para ERC y el examen de los efectos riñón o eGFR <15 ml/min/1,73 m2mantenida (DAPA-CKD) (105). Este ensayo examinó una
renales como resultados secundarios. durante $30 días según la evaluación del cohorte similar a la de CREDENCE, excepto que
Tres grandes ensayos clínicos de inhibidores laboratorio central, duplicando el promedio de el 67,5% de los participantes tenía diabetes
As

de SGLT2 se han centrado en personas con ERC
y en la evaluación de los resultados renales
primarios. Canagliflozina y eventos renales en
diabetes con nefropatía establecida
©
creatinina sérica inicial mantenida durante $30 tipo 2 y ERC (el otro tercio tenía ERC sin
días según la evaluación del laboratorio central, o diabetes tipo 2), y los criterios de valoración
la muerte renal o cardiovascular, se redujo en un fueron ligeramente diferentes. El resultado
30%. Este beneficio se produjo con el tratamiento primario fue el tiempo hasta la primera

(CREDENCE), un ensayo controlado con
placebo de canagliflozina entre 4401 adultos
con diabetes tipo 2, UACR $300–5000 mg/g de
creatinina y rango de TFGe de 30–90 ml/min/
1,73 m2(TFG media 56 ml/min/1,73 m2con un
nivel medio de albuminuria de >900 mg/día),
tuvo un criterio de valoración primario
compuesto de ESKD, duplicación de la
creatinina sérica o insuficiencia renal.
de base con inhibidores de la ECA o ARA II en
>99% de los participantes (29). Además, en este
grupo con ERC avanzada, hubo beneficios claros
en los resultados cardiovasculares, demostrando
una reducción del 31 % en la muerte
cardiovascular u hospitalización por insuficiencia
cardíaca y una reducción del 20 % en la muerte
cardiovascular, enfermedades miocárdicas no
fatales.
aparición de cualquiera de los componentes
del compuesto, incluida una disminución
sostenida del 50 % en la TFGe o alcanzar ESKD
o muerte cardiovascular o muerte renal. Las
medidas de resultado secundarias incluyeron
el tiempo hasta la primera aparición de
cualquiera de los componentes del resultado
renal compuesto ($50% de disminución
sostenida en la TFGe o alcanzar ESKD o
S226 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
muerte renal), tiempo hasta la primera
aparición de cualquiera de los componentes
del compuesto cardiovascular (muerte
cardiovascular u hospitalización por
insuficiencia cardíaca) y tiempo hasta la muerte
por cualquier causa. El ensayo contó con 4.304
participantes con una TFGe media al inicio del
estudio de 43,1 ± 12,4 ml/min/1,73 m.2(rango
25–75 ml/min/1,73 m2) y una mediana de UACR
de 949 mg/g (rango 200-5000 mg/g). Hubo un
beneficio significativo con dapagliflozina para
el criterio de valoración principal (cociente de
riesgos instantáneos [HR] 0,61 [IC del 95 %:
0,51 a 0,72];PAG <0,001) (105). La FC para el
riñón compuesto de un deterioro sostenido
disminución en la TFGe del $50%, ESKD o muerte por ERC, la posibilidad de beneficio renal por
causas renales fue de 0,56 (IC del 95%).
0,45–0,68;PAG <0,001). El HR para la combinación de
muerte por causas cardiovasculares u hospitalización
por insuficiencia cardíaca fue de 0,71 (IC del 95 %: 0,55
a 0,92;pag =0,009). Finalmente, la mortalidad por todas
las causas disminuyó en el grupo de dapagliflozina en
comparación con el grupo de placebo (PAG <0,004).
El ensayo clínico publicado más
recientemente fue EMPA-KIDNEY (Estudio de
protección cardíaca y renal con empagliflozina)
(106). Este estudio inscribió a participantes con
enfermedad renal con una TFGe de al menos
20 pero menos de 45 ml/min/1,73 m.2o que
tenía una TFGe de al menos 45 pero menos de
90 ml/min/1,73 m2
con una UACR de al menos 200 mg/g de
i
creatinina. Aproximadamente la mitad de los 6.609
nD
participantes tenían diabetes. Los participantes
tratados con empagliflozina tuvieron un menor
riesgo de progresión de la enfermedad renal y un
menor riesgo de muerte por causas
ica
cardiovasculares (HR 0,72 [IC 95 % 0,64–0,82];PAG
< 0,001).
Con respecto a los resultados cardiovasculares, los
inhibidores de SGLT2 han demostrado un riesgo
er
reducido de hospitalizaciones por insuficiencia
cardíaca y algunos también demostraron una
reducción del riesgo cardiovascular. Los AR GLP-1 han
Am
demostrado claramente beneficios cardiovasculares.
(Ver Sección 10,
"Enfermedad y riesgo cardiovascular: Se recomiendan 200 mg/g de creatinina en 2020, según los resultados del primero de dos ensayos,
Gestión", para obtener más detalles.
discusión.)
©
Es de destacar que, si bien los efectos reductores
de la glucosa de los inhibidores de SGLT2 se reducen
con una TFGe <45 ml/min/1,73 m2, los beneficios
renales y cardiovasculares aún se observaron con
niveles de eGFR tan bajos como 20 ml/min/1,73 m2
incluso sin cambios significativos en la glucosa
(29,31,49,60,90,102,105–107). A la mayoría de los
participantes con ERC en estos ensayos también se les
había diagnosticado enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ASCVD) al inicio del estudio.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
aunque -28% de los participantes de
CANVAS con ERC no tenían ASCVD
diagnosticada (32).
Según la evidencia de los ensayos CRE-
DENCE, DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY, así como
análisis secundarios de ensayos de resultados
cardiovasculares con inhibidores de SGLT2, los
eventos cardiovasculares y renales se reducen
con el uso de inhibidores de SGLT2 en
personas con una TFGe de 20 ml. /min/ 1,73m2,
independientemente de los efectos
hipoglucemiantes (101,104).
Si bien existe una clara reducción del riesgo
ció
cardiovascular asociada con el uso de GLP-1 RA
en personas con diabetes tipo 2 y
Los resultados vendrán con los resultados del
cia
ensayo en curso FLOW (Un estudio de
investigación para ver cómo funciona la
semaglutida en comparación con el placebo en
personas con diabetes tipo 2 y enfermedad
renal crónica) con semaglutida inyectable
ss
(108). Como se señaló anteriormente, los datos
publicados se dirigen a un grupo limitado de
personas con ERC, en su mayoría con ASCVD
coexistente. Sin embargo, los eventos renales
ts
se han examinado como resultados primarios y
secundarios en grandes ensayos publicados.
También se deben considerar los perfiles de
ab
eventos adversos de estos agentes. Por favor
refiérase aTabla 9.2para factores específicos de
la medicación, incluida información sobre
eventos adversos, para estos agentes. Se están
realizando ensayos clínicos adicionales
centrados en la ERC y los resultados
cardiovasculares en personas con ERC y se
informarán en los próximos años.
Para las personas con diabetes tipo 2 y ERC,
la selección de agentes específicos puede
depender de la comorbilidad y el estadio de la
ERC. Los inhibidores de SGLT2 se recomiendan
para personas con alto riesgo de progresión de
ERC (es decir, con albuminuria o antecedentes
de pérdida documentada de TFGe) (Figura 9.3).
Para personas con diabetes tipo 2 y ERC, uso
de un inhibidor de SGLT2 en personas con
eGFR $20 ml/min/1,73 m2y la UACR
para reducir la progresión de la ERC y los
eventos cardiovasculares. El motivo del límite
de eGFR es el siguiente. Los principales
ensayos clínicos de inhibidores de SGLT2 que
mostraron beneficios para personas con
enfermedad renal diabética son CREDENCE,
DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY. Los criterios de
inscripción de CREDENCE incluyeron eGFR >30
ml/min/1,73 m2y UACR >300 mg/g (29,101).
Personas inscritas en DAPA-CKD con eGFR
> 25 ml/min/1,73 m2y UACR >200 mg/g.
Análisis de subgrupos de DAPA-CKD
(109) y los análisis de los ensayos de insuficiencia
cardíaca EMPEROR sugieren que los inhibidores de
SGLT2 son seguros y eficaces a niveles de eGFR de
>20 ml/min/1,73 m2. El ensayo de resultados de
empagliflozina en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica con fracción de eyección
preservada (EMPEROR-Preserved) inscribió a 5998
participantes (110), y el ensayo de resultados de
empagliflozina en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica y fracción de eyección reducida
(EMPEROR-Reduced) inscribió a 3730 participantes
n
(111); Los criterios de inscripción incluyeron eGFR
>60 ml/min/1,73 m.2, pero se observó eficacia con
eGFR >20 ml/min/1,73 m2en personas con
insuficiencia cardíaca. Más recientemente, el
ensayo EMPA-KIDNEY demostró eficacia en
participantes con eGFR tan bajo como 20 ml/min/
1,73 m.2
(106). Por lo tanto, la nueva recomendación es
utilizar inhibidores de SGLT2 en individuos con
eGFR tan bajo como 20 ml/min/1,73 m.2.
Además, el ensayo DECLARE-TIMI 58 sugirió
eficacia en participantes con niveles normales
de albúmina en orina (112). En resumen, para
las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad
renal diabética, se recomienda el uso de un
inhibidor de SGLT2 para reducir la progresión
de la ERC y los eventos cardiovasculares en
personas con una TFGe de $20 ml/min/1,73 m.
2.
Es de destacar que los AR GLP-1 también se
pueden usar con eGFR bajo para protección
cardiovascular, pero pueden requerir un ajuste de
dosis (113).
Resultados renales y cardiovasculares de los
antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides en la enfermedad renal
crónica
Históricamente, los ARM no se han estudiado
bien en la enfermedad renal diabética debido
al riesgo de hiperpotasemia (114,115). Sin
embargo, los datos que existen sugieren un
beneficio sostenido en la reducción de la
albuminuria. Hay dos clases diferentes de ARM,
esteroides y no esteroides, y un grupo no es
extrapolable al otro (116). Tarde en
el ensayo Finerenone in Reduction Kidney Failure
and Disease Progression in Diabetic Kidney
Disease (FIDELIO-DKD), que examinó los efectos
renales de la finerenona, demostró una reducción
significativa en la progresión de la enfermedad
renal diabética y los eventos cardiovasculares en
personas con enfermedad renal diabética
avanzada (33,117) . Este ensayo tuvo como criterio
de valoración principal el tiempo hasta la primera
aparición del criterio de valoración compuesto de
aparición de insuficiencia renal, una disminución
sostenida de la TFGe >40% desde
diabetesjournals.org/care
línea de base durante al menos 4 semanas, o muerte
renal. Un resultado secundario preespecificado fue el
tiempo transcurrido hasta la primera aparición del
criterio de valoración compuesto de muerte
cardiovascular o eventos cardiovasculares no mortales
(infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u
hospitalización por insuficiencia cardíaca). Otros
resultados secundarios incluyeron la mortalidad por
todas las causas, el tiempo hasta las hospitalizaciones
por todas las causas y el cambio en la UACR desde el
inicio hasta el mes 4, y el tiempo hasta la primera
aparición del siguiente criterio de valoración
compuesto: aparición de insuficiencia renal, una
disminución sostenida en la TFGe de $57 % desde el
inicio durante al menos 4 semanas, o muerte renal.
El ensayo doble ciego controlado con
placebo aleatorizó a 5.734 personas con ERC y
diabetes tipo 2 para recibir finerenona, un ARM
no esteroideo o placebo. Los participantes
elegibles tenían una UACR de 30 a <300 mg/g,
una TFGe de 25 a <60 ml/min/1,73 m2y
retinopatía diabética, o una UACR de 300 a
5000 mg/g y una TFGe de 25 a <75 ml/min/1,73
m2. El nivel de potasio tenía que ser #4,8
mmol/L. La edad media de los participantes
fue de 65,6 años y el 30% eran mujeres. La
TFGe media fue de 44,3 ml/min/1,73 m2, y la
albuminuria media fue de 852 mg/g (rango
intercuartil 446-1.634 mg/g). El criterio de
valoración principal se redujo con finerenona
en comparación con placebo (HR 0,82 [IC 95 %
0,73–0,93];pag = 0,001), al igual que la
combinación secundaria clave de resultados
cardiovasculares (HR 0,86 [IC 95 % 0,75–0,99];
pag =0,03). La hiperpotasemia provocó la
ia
interrupción del tratamiento en un 2,3% en el
grupo de estudio en comparación con un 0,9%
en el grupo de placebo. Sin embargo, el
ica
estudio se completó y no hubo muertes
relacionadas con la hiperpotasemia. Es de
destacar que el 4,5% del grupo total estaba
siendo tratado con inhibidores de SGLT2.
er
El ensayo Finerenone in Reduction
Cardiovascular Mortality and Morbidity in
Am
Diabetic Kidney Disease (FIGARO-DKD) evaluó
la seguridad y eficacia de la finerenona para
reducir los eventos cardiovasculares entre
personas con diabetes tipo 2 y ERC con UACR
elevada (30 a <300 mg/g de creatinina). y TFGe
©
25–90 ml/min/1,73 m2(118). El nivel de potasio
tenía que ser #4,8 mmol/L. El estudio asignó al
azar a sujetos elegibles a finerenona (norte =
3.686) o placebo (norte =3.666). Participantes
con una TFGe de 25 a 60 ml/min/1,73 m2en la
visita de selección recibió una dosis inicial al
inicio del estudio de 10 mg una vez al día, y si
la TFGe en la selección fue de $60 ml/min/1,73
m2, la dosis inicial fue de 20 mg una vez al día.
Un aumento en el
Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos S227
Se recomendó una dosis de 10 a 20 mg una vez (con exclusión de aquellos con insuficiencia
al día después de 1 mes, siempre que el nivel cardíaca con fracción de eyección reducida).
de potasio sérico fuera #4,8 mmol/L y la TFGe
fuera estable. La edad media de los DERIVACIÓN A UN NEFRÓLOGO
participantes fue de 64,1 años (el 31% eran
Los profesionales de la salud deben considerar
mujeres) y la mediana de duración del
la derivación a un nefrólogo si el individuo con
seguimiento fue de 3,4 años. La mediana de
diabetes tiene niveles de UACR en continuo
A1C fue del 7,7 %, la presión arterial sistólica
aumento y/o eGFR en continua disminución, si
media fue de 136 mmHg y la TFG media fue de
existe incertidumbre sobre la etiología de la
67,8 ml/min/1,73 m2. Se excluyeron las
enfermedad renal, por problemas de manejo
personas con insuficiencia cardíaca con
difíciles (anemia, hiperparatiroidismo
n
fracción de eyección reducida e hipertensión
secundario, aumentos significativos en
no controlada.
albuminuria a pesar de un buen control de la
tio
El resultado compuesto primario fue muerte
presión arterial, enfermedad ósea metabólica,
cardiovascular, infarto de miocardio, accidente
hipertensión resistente o alteraciones
cerebrovascular y hospitalización por insuficiencia
electrolíticas), o cuando hay enfermedad renal
cardíaca. El grupo de finerenona mostró una reducción
avanzada (TFGe <30 ml/min/1,73 m2) que
cia
del 13 % en el criterio de valoración principal en
requieren discusión sobre la terapia de
comparación con el grupo de placebo (12,4 % frente a
reemplazo renal para la ERT (1). El umbral de
14,2 %; HR 0,87 [IC 95 % 0,76–0,98]; pag =0,03). Este
derivación puede variar según la frecuencia
beneficio se debió principalmente a una reducción en
con la que un profesional de la salud se
so
las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca: 3,2%
encuentra con personas con diabetes y
frente a 4,4% en el grupo de placebo (HR 0,71 [IC 95%
enfermedad renal. Consulta con un nefrólogo
0,56–0,90]).
cuando se desarrolla ERC en estadio 4 (TFGe
De los resultados secundarios, el más
As
<30 ml/min/1,73 m2) se ha descubierto que
notable fue una reducción del 36% en la ESKD:
reduce los costos, mejora la calidad de la
0,9% frente a 1,3% en el grupo de placebo (HR
atención y retrasa la diálisis (120).
0,64 [IC 95% 0,41-0,995]). Hubo una mayor
incidencia de hiperpotasemia en el grupo de
Sin embargo, otros especialistas y
te
finerenona, 10,8% frente a 5,3%, aunque sólo
profesionales de la salud también deberían
el 1,2% de los 3.686 individuos que tomaban
educar a las personas con diabetes sobre la
finerenona interrumpieron el estudio debido a
naturaleza progresiva de la ERC, los beneficios
la hiperpotasemia.
b
para la preservación de los riñones del
El análisis conjunto de eficacia y seguridad
tratamiento proactivo de la presión arterial y la
preespecificado de FIDELITY incorporó
glucosa en sangre, y la posible necesidad de
individuos de los ensayos FIGARO-DKD y
una terapia de reemplazo renal.
FIDELIO-DKD (norte =13,171) para permitir la
evaluación en todo el espectro de gravedad de
Referencias
la ERC, ya que las poblaciones eran diferentes 1. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Manejo de la
(con una ligera superposición) y los diseños de diabetes en la enfermedad renal crónica: informe de
los estudios eran similares (119). El análisis consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes
mostró una reducción del 14 % en la (ADA) y Enfermedad renal: mejora de los resultados
globales (KDIGO). Atención de la diabetes 2022;
mortalidad cardiovascular compuesta, el
45:3075–3090
infarto de miocardio no fatal, el accidente 2. Afkarian M, Zelnick LR, Hall YN, et al.
cerebrovascular no fatal y la hospitalización Manifestaciones clínicas de enfermedad renal entre
por insuficiencia cardíaca con finerenona adultos estadounidenses con diabetes, 1988-2014.
JAMA 2016; 316:602–610
versus placebo (12,7 % versus 14,4 %; HR 0,86
3. de Boer IH, Rue TC, Hall YN, Heagerty PJ, Weiss NS,
[IC 95 % 0,78–0,95];pag =0,0018).
Himmelfarb J. Tendencias temporales en la prevalencia de
También demostró una reducción del 23% la enfermedad renal diabética en los Estados Unidos. JAMA
en el resultado renal compuesto, que consiste 2011;305:2532–2539 4. Grupo de investigación DCCT/EDIC.
en una disminución sostenida del 57% en la Enfermedad renal y hallazgos relacionados en el estudio
Ensayo sobre control y complicaciones de la diabetes/
TFGe desde el inicio durante 4 semanas, o
Epidemiología de las intervenciones y complicaciones de la
muerte renal, para finerenona versus placebo
diabetes. Atención de la diabetes 2014;37:24–30
(5,5% versus 7,1%; HR 0,77 [IC del 95%). 0,67–
0,88];pag =0,0002). 5. Johansen KL, Chertow GM, Foley RN, et al. Informe
El análisis conjunto del ensayo FIDELITY anual de datos del US Renal Data System 2020:
epidemiología de la enfermedad renal en los Estados
confirma y refuerza los resultados
Unidos. Am J Kidney Dis 2021;77(Suplemento 1):A7–A8
cardiovasculares y renales positivos con
6. Fox CS, Matsushita K, Woodward M, et al.; Consorcio
finerenona en todo el espectro de la ERC, de Pronóstico de Enfermedad Renal Crónica.
independientemente del historial inicial de ASCVD. Asociaciones de medidas de enfermedad renal con
S228 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
Mortalidad y enfermedad renal terminal en
personas con y sin diabetes: un
metaanálisis. Lanceta 2012;380:1662–1673
7. Yarnoff BO, Hoerger TJ, Simpson SK y otros; Iniciativa ERC
de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades. La rentabilidad de utilizar puntuaciones de
riesgo de enfermedad renal crónica para detectar
enfermedad renal crónica en etapa temprana. BMC Nefrol
2017; 18:85
8. Coresh J, Heerspink HJL, Sang Y, et al.; Consorcio de
pronóstico de la enfermedad renal crónica y
colaboración en epidemiología de la enfermedad renal
crónica. Cambio en la albuminuria y riesgo posterior
de enfermedad renal terminal: un metanálisis de
estudios observacionales de consorcio a nivel de
participante individual. Lancet Diabetes Endocrinol
2019;7:115–127
9. Levey AS, Gansevoort RT, Coresh J, et al. Cambio en la
albuminuria y la TFG como criterios de valoración para
ensayos clínicos en las primeras etapas de la ERC: un taller
científico patrocinado por la Fundación Nacional del Riñón
en colaboración con la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. y la Agencia Europea de
Medicamentos. Am J Kidney Dis 2020;75:84–104
10. Afkarian M, Sachs MC, Kestenbaum B, et al.
Enfermedad renal y mayor riesgo de mortalidad
en la diabetes tipo 2. J Am Soc Nephrol 2013;24:
302–308
11. Grupo PH, Thomas MC, Moran JL, et al.; Grupo de
estudio FinnDiane. La presencia y gravedad de la
enfermedad renal crónica predice la mortalidad por
todas las causas en la diabetes tipo 1. Diabetes
2009;58:1651–1658
12. Gomes MB, Gonçalves MF. ¿Existe una
variabilidad fisiológica en la tasa de excreción de
albúmina? Estudio en pacientes con diabetes tipo
1 y personas no diabéticas. Clin Chim Acta 2001;
304:117–123
13. Naresh CN, Hayen A, Weening A, Craig JC, Chadban
SJ. Variabilidad diaria en la relación albúmina-
ts
creatinina en orina puntual. Am J Kidney Dis 2013;
62:1095–1101
14. Tankeu AT, Kaze FF, Noubiap JJ, Chelo D,
Dehayem MY, Sobngwi E. Albuminuria inducida
ib
por el ejercicio y anomalías circadianas de la
presión arterial en la diabetes tipo 2. Mundo J
Nephrol 2017;6:209–216
15. Delanaye P, Glassock RJ, Pottel H, Regla AD. Una
an
definición calibrada por edad de enfermedad renal
crónica: justificación y beneficios. Clin Biochem Rev
2016;37:17–26
16. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, Hsu CY.
Insuficiencia renal en ausencia de albuminuria y
retinopatía en adultos con diabetes mellitus tipo 2.
ei
JAMA 2003;289:3273–3277 17. Inker LA, Eneanya
ND, Coresh J, et al.; Colaboración en epidemiología
de la enfermedad renal crónica. Nuevas
ecuaciones basadas en creatinina y cistatina C
A
para estimar la TFG sin raza. N Engl J Med
2021;385:1737–1749
18. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS, et al.
©
Recomendaciones del Grupo de Trabajo de
Participación de Laboratorios de la Fundación Nacional
del Riñón para implementar las ecuaciones sin
carreras de CKD-EPI 2021 para la tasa de filtración
glomerular estimada: orientación práctica para
laboratorios clínicos. Clin Chem 2022;68:511–520
19. Molitch ME, Steffes M, Sun W, et al.; Grupo de
Estudio de Epidemiología de las Intervenciones y
Complicaciones de la Diabetes. Desarrollo y
progresión de la insuficiencia renal con y sin
albuminuria en adultos con tipo 1
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
diabetes en el ensayo de control y complicaciones de la
diabetes y en el estudio de epidemiología de las
intervenciones y complicaciones de la diabetes. Cuidado de
la diabetes 2010;33:1536–1543
20. Él F, Xia X, Wu XF, Yu XQ, Huang FX. La retinopatía
diabética en la predicción de la nefropatía diabética en
pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal: un
metanálisis. Diabetologia 2013;56:457–466 21. Vistisen
D, Andersen GS, Hulman A, Persson
F, Rossing P, Jørgensen ME. Disminución progresiva de la
tasa de filtración glomerular estimada en pacientes con
diabetes después de una pérdida moderada de la función
renal, incluso sin albuminuria. Atención de la diabetes
2019;42:1886–1894
22. Levey AS, Coresh J, Balk E, et al.; Fundación
Nacional del Riñón. Pautas de práctica de la Fundación
Nacional del Riñón para la enfermedad renal crónica:
evaluación, clasificación y estratificación. Ann Intern
Med 2003;139:137–147
23. Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ Jr, et al.
Consideración de la dosificación de medicamentos en
pacientes con enfermedad renal aguda y crónica: una
actualización clínica de Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO). Riñón Int 2011;80:1122–1137
tio
24. Coresh J, Turín TC, Matsushita K, et al. Disminución
de la tasa de filtración glomerular estimada y riesgo
posterior de enfermedad renal terminal y mortalidad.
JAMA 2014;311:2518–2531 25. Vassalotti JA, Centor R,
Turner BJ, Greer RC, Choi M; Iniciativa de calidad de los
resultados de la enfermedad renal de la Fundación
i estado de albuminuria en pacientes con diabetes
Nacional del Riñón. Enfoque práctico para la detección
oc
y el tratamiento de la enfermedad renal crónica para el
médico de atención primaria. Am J Med 2016;129:153–
162.e7 26. Zhou J, Liu Y, Tang Y, et al. Una comparación
de los criterios RIFLE, AKIN, KDIGO y Cys-C para la
definición de lesión renal aguda en pacientes críticos.
As
Int Urol Nephrol 2016;48:125–132 27. Hoste EAJ,
Kellum JA, Selby NM, et al. Epidemiología global y
resultados de la lesión renal aguda. Nat Rev Nephrol
2018;14:607–625 28. James MT, Grams ME, Woodward
M, et al.; Consorcio de pronóstico de ERC. Un
metanálisis de la asociación de la TFG estimada, la
albuminuria, la diabetes mellitus y la hipertensión con
la lesión renal aguda. Am J Kidney Dis 2015;66:602–612
29. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al.; Investigadores
del ensayo CREDENCE. Canagliflozina y resultados
renales en diabetes tipo 2 y nefropatía. N Engl J Med
2019;380:2295–2306 30. Nadkarni GN, Ferrandino R,
Chang A, et al. Lesión renal aguda en pacientes que
toman inhibidores de SGLT2: un análisis de propensión
emparejada. Atención de la diabetes 2017;40:1479–
1485
31. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al.;
RESULTADO DE EMPA-REG Investigadores.
Empagliflozina y progresión de la enfermedad
renal en la diabetes tipo 2. N Engl J Med
2016;375:323–334 32. Neuen BL, Ohkuma T, Neal
B, et al. Resultados cardiovasculares y renales con
canagliflozina según la función renal inicial.
Circulación 2018;138:1537–1550
33. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al.;
Investigadores FIDELIO-DKD. Efecto de la finerenona
sobre los resultados de la enfermedad renal crónica en
la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2020;383:2219–2229
34. Thakar CV, Christianson A, Himmelfarb J, Leonard
AC. Episodios de lesión renal aguda y riesgo de
enfermedad renal crónica en diabetes mellitus. Clin J
Am Soc Nephrol 2011;6:2567–2572 35. Bakris GL, Weir
MR. Elevaciones en suero asociadas al inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina
Creatinina: ¿es esto motivo de preocupación? Arch
Intern Med 2000;160:685–693
36. Collard D, Brouwer TF, Peters RJG, Vogt L, van den
Born BH. Aumento de creatinina durante el
tratamiento de la presión arterial y riesgo de
resultados clínicos adversos en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2. Hipertensión 2018;72:1337–1344 37.
Malhotra R, Craven T, Ambrosius WT, et al.; Grupo de
Investigación SPRINT. Efectos de la reducción intensiva
de la presión arterial sobre la lesión de los túbulos
renales en la ERC: un análisis de subgrupo longitudinal
en SPRINT. Am J Kidney Dis 2019;73:21–30
38. Hughes-Austin JM, Rifkin DE, Beben T, et al. La
relación de la concentración sérica de potasio con los
eventos cardiovasculares y la mortalidad en individuos
que viven en la comunidad. Clin J Am Soc Nephrol
2017;12:245–252
39. Bandak G, Sang Y, Gasparini A, et al.
Hiperpotasemia después de iniciar el bloqueo del
sistema renina-angiotensina: el proyecto
Stockholm Creatinine Measurements (SCREAM).
Asociación J Am Heart 2017;6:e005428
40. Nilsson E, Gasparini A, A €rnlo€contra J, et al.
Incidencia y determinantes de hiperpotasemia e
hipopotasemia en un gran sistema sanitario. Int J
Cardiol 2017;245:277–284
41. Zelniker TA, Raz I, Mosenzon O, et al. Efecto de
dapagliflozina sobre los resultados
cardiovasculares según la función renal inicial y el
tipo 2: un análisis secundario preespecificado de
un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Cardiol 2021;
6:801–810
42. Epstein M, Reaven NL, Funk SE, McGaughey KJ,
Oestreicher N, Knispel J. Evaluación de la brecha
de tratamiento entre las guías clínicas y la
utilización de inhibidores del sistema renina-
angiotensina-aldosterona. Soy J Manag Care 2015;
21 (suplementario): S212–S220
43. de Boer IH, Gao X, Cleary PA, et al.; Ensayo sobre control
y complicaciones de la diabetes/Grupo de investigación
sobre epidemiología de las intervenciones y complicaciones
de la diabetes (DCCT/EDIC). Cambios en la albuminuria y
resultados cardiovasculares y renales en la diabetes tipo 1:
el estudio DCCT/EDIC. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:1969–
1977
44. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al.
Cambios en la albuminuria y riesgo posterior de
enfermedad renal incidente. Clin J Am Soc Nephrol
2017;12:1941–1949
45. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al.; Grupo de Estudio
de Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal. Los
efectos de la restricción de proteínas en la dieta y el
control de la presión arterial sobre la progresión de la
enfermedad renal crónica. N Engl J Med 1994;330:877–
884
46. Mills KT, Chen J, Yang W, et al.; Investigadores del
estudio de cohorte de insuficiencia renal crónica
(CRIC). Excreción de sodio y riesgo de enfermedad
cardiovascular en pacientes con enfermedad renal
crónica. JAMA 2016;315:2200–2210
47. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. Guía
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/
NMA/PCNA de 2017 para la prevención, detección,
evaluación y tratamiento de la presión arterial alta
en adultos: resumen ejecutivo: un informe del
American College of Cardiología/Grupo de trabajo
de la Asociación Estadounidense del Corazón
sobre pautas de práctica clínica. Hipertensión
2018;71: 1269–1324
48. Murray DP, Young L, Waller J, et al. ¿La ingesta de
proteínas en la dieta predice la mortalidad a 1 año?
diabetesjournals.org/care
en pacientes en diálisis? Soy J Med Sci 2018;356:
234–243
49. Grupo de Investigación DCCT/EDIC. Efecto del
tratamiento intensivo de la diabetes sobre la
albuminuria en la diabetes tipo 1: seguimiento a largo
plazo del ensayo de control y complicaciones de la
diabetes y del estudio de epidemiología de las
intervenciones y complicaciones de la diabetes. Lancet
Diabetes Endocrinol 2014;2:793–800
50. de Boer IH, Sun W, Cleary PA, et al.; Grupo de
Investigación DCCT/EDIC. Terapia intensiva de
diabetes y tasa de filtración glomerular en diabetes
tipo 1. N Engl J Med 2011;365:2366–2376
51. Grupo de Estudio Prospectivo de Diabetes del
Reino Unido (UKPDS). Control intensivo de la glucosa
en sangre con sulfonilureas o insulina en comparación
con el tratamiento convencional y riesgo de
complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2
(UKPDS 33). Lanceta 1998;352:837–853
52. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.;
Grupo Colaborativo ADVANCE. Control
intensivo de glucosa en sangre y resultados
vasculares en pacientes con diabetes tipo 2. N
Engl J Med 2008;358:2560–2572
53. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al.;
Grupo de ensayo ACCORD. Efecto del tratamiento
intensivo de la hiperglucemia sobre los resultados
microvasculares en la diabetes tipo 2: un análisis
del ensayo aleatorizado ACCORD. Lancet
2010;376:419–430 54. Zoungas S, Chalmers J, Neal
B, et al.; Grupo Colaborativo ADVANCE-ON.
Seguimiento de la hipotensión y control de la
glucosa en la diabetes tipo 2. N Engl J Med
2014;371: 1392–1406
55. Zoungas S, Arima H, Gerstein HC, et al.;
Colaboradores del grupo de Ensayos de Reducción de
Glucosa (CONTROL). Efectos del control intensivo de la
a
glucosa sobre los resultados microvasculares en
pacientes con diabetes tipo 2: un metanálisis de datos
Di
de participantes individuales de ensayos controlados
aleatorios. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:431–437
56. Agrawal L, Azad N, Bahn GD, et al.; Grupo de
nd
estudio VADT. Seguimiento a largo plazo del control
glucémico intensivo de los resultados renales en el
Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Diabetología
2018;61:295–299
57. Papademetriou V, Lovato L, Doumas M, et al.;
ia
Grupo de estudio ACCORD. La enfermedad renal
crónica y el control intensivo de la glucemia
aumentan el riesgo cardiovascular en pacientes
con diabetes tipo 2. Riñón Int 2015;87:649–659
er
58. Perkovic V, Heerspink HL, Chalmers J, et al.;
Grupo Colaborativo ADVANCE. El control intensivo
de la glucosa mejora los resultados renales en
Am
pacientes con diabetes tipo 2. Riñón Int 2013;83:
517–523
59. Wong MG, Perkovic V, Chalmers J, et al.; Grupo
Colaborativo ADVANCE-ON. Beneficios a largo plazo
del control intensivo de la glucosa para prevenir la
enfermedad renal terminal: ADVANCE-ON. Atención de
©
la diabetes 2016;39:694–700
60. Fundación Nacional del Riñón. Guía de práctica
clínica KDOQI para diabetes y ERC: actualización de
2012. Am J Kidney Dis 2012;60:850–886 61. Leehey DJ,
Zhang JH, Emanuele NV, et al.; Grupo de Estudio VA
NEPHRON-D. PA y resultados renales en la enfermedad
renal diabética: el ensayo de nefropatía en diabetes de
Asuntos de Veteranos. Clin J Am Soc Nephrol
2015;10:2159–2169
62. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V,
Patel A. Disminución de la presión arterial en
Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un
metaanálisis. JAMA 2015;313:603–615
63. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al.; Grupo
de estudio ACCORD. Efectos del control intensivo de la
presión arterial en la diabetes mellitus tipo 2. N Engl J
Med 2010;362:1575–1585
64. Grupo de estudio prospectivo sobre diabetes del Reino
Unido. Control estricto de la presión arterial y riesgo de
complicaciones macrovasculares y microvasculares en la
diabetes tipo 2: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703–713 65. de
Boer IH, Bangalore S, Benetos A, et al. Diabetes e
hipertensión: declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes. Atención de la diabetes
2017;40:1273–1284
66. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al.;
Investigadores del Estudio RENAAL. Efectos de losartán
sobre los resultados renales y cardiovasculares en
pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía. N Engl J
Med 2001;345:861–869
67. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP; El grupo de estudio
colaborativo. El efecto de la inhibición de la enzima
convertidora de angiotensina sobre la nefropatía
diabética. N Engl J Med 1993;329:1456–1462 68. Lewis
EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al.; Grupo de estudio
colaborativo. Efecto renoprotector del antagonista de
los receptores de angiotensina irbesartán en pacientes
A
con nefropatía por diabetes tipo 2. N Engl J Med
2001;345:851–860 69. Investigadores del estudio de
evaluación de la prevención de los resultados
ts
cardíacos. Efectos del ramipril sobre los resultados
cardiovasculares y microvasculares en personas con
diabetes mellitus: resultados del estudio HOPE y el
be
subestudio MICRO-HOPE. Lancet 2000;355:253–259 70.
Barnett AH, Bain SC, Bouter P, et al.; Grupo de Estudio
de Diabéticos Expuestos a Telmisartán y Enalapril.
Bloqueo del receptor de angiotensina versus inhibición
de la enzima convertidora en la diabetes tipo 2 y la
nefropatía. N Engl J Med 2004; 351:1952-1961
71. Wu HY, Peng CL, Chen PC, et al. Efectividad comparativa
de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina versus bloqueadores de los receptores de
angiotensina II para resultados renales importantes en
pacientes con diabetes: un estudio de cohorte de 15 años.
PLoS One 2017; 12:e0177654
72. Parving HH, Lehnert H, Bro €chner-mortensen
J, Gomis R, Andersen S; Grupo de Estudio
Irbesartán en Pacientes con Diabetes Tipo 2 y
Microalbuminuria. El efecto del irbesartán sobre el
desarrollo de la nefropatía diabética en pacientes
con diabetes tipo 2. N Engl J Med 2001;345: 870–
878
73. Mauer M, Zinman B, Gardiner R, et al. Efectos
renales y retinianos de enalapril y losartán en la
diabetes tipo 1. N Engl J Med 2009;361:40–51 74. Weil
EJ, Fufaa G, Jones LI, et al. Efecto del losartán en la
prevención y progresión de la nefropatía diabética
temprana en indios americanos con diabetes tipo 2.
Diabetes 2013;62:3224–3231 75. Qiao Y, Shin JI, Chen
TK, et al. Asociación entre la interrupción del bloqueo
del sistema renina-angiotensina y la mortalidad por
todas las causas entre personas con una tasa de
filtración glomerular estimada baja. JAMA Intern Med
2020;180:718–726 76. Ohkuma T, Jun M, Rodgers A, et
al.; Grupo Colaborativo ADVANCE. Aumentos agudos
de la creatinina sérica después de iniciar la terapia
basada en inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y efectos de su continuación sobre los
principales resultados clínicos en la diabetes mellitus
tipo 2. Hipertensión 2019;73:84–91
S229
77. Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH. La
diabetes mellitus como indicación convincente para el
uso de bloqueadores del sistema renina angiotensina:
revisión sistemática y metanálisis de ensayos
aleatorios. BMJ 2016;352:i438
78. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, et al.; Investigadores
del ensayo ROADMAP. Olmesartán para el retraso
o prevención de la microalbuminuria en la
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2011;364:907–917 79.
n
Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al.; Investigadores
ONTARGET. Telmisartán, ramipril o ambos en
pacientes con alto riesgo de eventos vasculares. N
ti
Engl J Med 2008;358:1547–1559
80. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al.;
Investigadores VA NEPHRON-D. Inhibición
combinada de angiotensina para el tratamiento de
ci
la nefropatía diabética. N Engl J Med
2013;369:1892–1903 81. Cherney DZ, Perkins BA,
Soleymanlou N, et al. Efecto hemodinámico renal
de la inhibición del cotransportador 2 de sodio y
glucosa en pacientes con diabetes mellitus tipo 1.
Circulación 2014; 129:587–597
82. Heerspink HJ, Desai M, Jardine M, Balis D,
Meininger G, Perkovic V. Canagliflozin retarda la
progresión de la disminución de la función renal
independientemente de los efectos glucémicos. J Am
Soc Nephrol 2017;28:368–375
83. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW y otros; Grupo
Colaborador del Programa CANVAS. Canagliflozina y
eventos cardiovasculares y renales en la diabetes tipo
2. N Engl J Med 2017;377:644–657
84. Zelniker TA, Braunwald E. Efectos cardíacos y
renales de los inhibidores del cotransportador 2 de
sodio-glucosa en la diabetes: revisión del estado del
arte de JACC. J Am Coll Cardiol 2018;72:1845–1855 85.
Woods TC, Satou R, Miyata K, et al. Canagliflozina
previene el aumento de angiotensinógeno intrarrenal
y mitiga la lesión renal y la hipertensión en un modelo
de ratón con diabetes mellitus tipo 2. Soy J Nephrol
2019;49:331–342
86. Heerspink HJL, Perco P, Mulder S, et al.
Canagliflozina reduce los biomarcadores de
inflamación y fibrosis: un mecanismo de acción
potencial para los efectos beneficiosos de los
inhibidores de SGLT2 en la enfermedad renal
diabética. Diabetología 2019;62: 1154–1166
87. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et
al.; Comité Directivo LEADER; Investigadores del
juicio LEADER. Liraglutida y resultados
cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J
Med 2016; 375:311–322
88. Cooper ME, Perkovic V, McGill JB, et al. Criterios de
valoración de la enfermedad renal en un análisis conjunto
de datos a nivel de pacientes individuales de un gran
programa de ensayos clínicos del inhibidor de la dipeptidil
peptidasa 4 linagliptina en la diabetes tipo 2. Am J Kidney
Dis 2015;66:441–449
89. Mann JFE, Ørsted DD, Brown-Frandsen K, et al.;
Comité Directivo e Investigadores de LEADER.
Liraglutida y resultados renales en la diabetes tipo
2. N Engl J Med 2017;377:839–848
90. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al.; Investigadores
SUSTAIN-6. Semaglutida y resultados cardiovasculares
en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med
2016;375:1834–1844
91. Chamán AM, Bain SC, Bakris GL, et al. Efecto de los
agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón, semaglutida y liraglutida, sobre los
resultados renales en pacientes con diabetes tipo 2:
análisis combinado de SUSTAIN 6 y LEADER.
Circulación 2022; 145:575–585
S230 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
92. Karter AJ, Warton EM, Lipska KJ, et al. Desarrollo y
validación de una herramienta para identificar
pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de uso
hospitalario o de urgencias relacionado con
hipoglucemia. Interno de Medicina de JAMA 2017;177:
1461–1470
93. Moen MF, Zhan M, Hsu VD y col. Frecuencia de
hipoglucemia y su importancia en la enfermedad
renal crónica. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:1121–
1127
94. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
Comunicación de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos:
La FDA revisa las advertencias sobre el uso del medicamento para
la diabetes metformina en ciertos pacientes con función renal
reducida, 2017. Consultado el 24 de septiembre de 2023.
Disponible en https://www.fda.gov/drogas/drug-safety-and-
disponibilidad/fda-medicamento
- comunicación-de-seguridad-fda-revisa-advertencias
- sobre-uso-medicina-diabetes-metformina
- cierto
95. Lalau JD, Kajbaf F, Bennis Y, Hurtel-Lemaire AS,
Belpaire F, De Broe ME. Tratamiento con metformina
en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal
crónica en estadios 3A, 3B o 4. Diabetes Care
2018;41:547–553
96. Chu PY, Hackstadt AJ, Chipman J, et al.
Hospitalización por acidosis láctica en pacientes
con función renal reducida tratados con
metformina o sulfonilureas. Atención de la
diabetes 2020; 43:1462-1470
97. McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, et al.
Asociación de inhibidores de SGLT2 con
resultados cardiovasculares y renales en
pacientes con diabetes tipo 2: un metanálisis.
JAMA Cardiol 2021;6:148–158
98. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparación de
los efectos de los agonistas del receptor del péptido
similar al glucagón y los inhibidores del
cotransportador 2 de sodio-glucosa para la prevención
de resultados cardiovasculares y renales adversos
importantes en la diabetes mellitus tipo 2. Circulación
2019;139:2022–2031
99. Mann JFE, Hansen T, Idorn T, et al. Efectos de la
semaglutida subcutánea una vez a la semana sobre la
función renal y la seguridad en pacientes con diabetes
tipo 2: un análisis post-hoc de los ensayos controlados
i
aleatorios SUSTAIN 1-7. Lancet Diabetes Endocrinol
in
2020;8:880–893
100. Mann JFE, Muskiet MHA. Medicamentos a base de
incretinas y el riñón en la diabetes tipo 2: elección
er
Am
©
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
entre los inhibidores de DPP-4 y los agonistas del receptor
de GLP-1. Riñón Int 2021;99:314–318
101. Bakris GL. Principales avances para frenar la
progresión de la enfermedad renal diabética: centrarse
en los inhibidores de SGLT2. Am J Kidney Dis
2019;74:573–575 102. Zinman B, Wanner C, Lachin JM,
et al.; RESULTADO DE EMPA-REG Investigadores.
Empagliflozina, resultados cardiovasculares y
mortalidad en la diabetes tipo 2. N Engl J Med
2015;373:2117–2128 103. Jardine MJ, Mahaffey KW,
Neal B, et al.; Investigadores del estudio CREDENCE.
Fundamento, diseño y características iniciales del
estudio Canagliflozina y criterios de valoración renal en
diabetes con evaluación clínica de nefropatía
establecida (CREDENCE). Am J Nephrol 2017;46:462–
472 104. Mahaffey KW, Jardine MJ, Bompoint S, et al.
Canagliflozina y resultados cardiovasculares y renales
en diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica
en grupos de prevención cardiovascular primaria y
oi
secundaria. Circulación 2019;140: 739–750
105. Heerspink HJL, Stef-ansson BV, Correa-Rotter
R, et al.; Comités de ensayo e investigadores de
As
DAPA-CKD. Dapagliflozina en pacientes con
enfermedad renal crónica. N Engl J Med 2020;383:
1436–1446
106. Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al.; El
Grupo Colaborativo EMPA-KIDNEY. Empagliflozina
es
en pacientes con enfermedad renal crónica. N Engl
J Med 2023;388:117–127 107. Wiviott SD, Raz I,
Bonaca MP, et al.; DECLARAR –TIMI 58
Investigadores. Dapagliflozina y resultados
cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J
Med 2019;380:347–357
108. Novo Nordisk A/S. Un estudio de investigación para ver
cómo funciona la semaglutida en comparación con el
placebo en personas con diabetes tipo 2 y enfermedad
renal crónica (FLOW). En: ClinicalTrials.gov. Bethesda, MD,
Biblioteca Nacional de Medicina, 2019. Consultado el 24 de
septiembre de 2023. Disponible en https://clinicaltrials.gov/
ct2/show/NCT03819153 109. Chertow GM, Vart P, Jongs N,
et al.; Comités de ensayo e investigadores de DAPA-CKD.
Efectos de dapagliflozina en la enfermedad renal crónica en
estadio 4. J Am Soc Nephrol 2021;32:2352–2361
110. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al.; Investigadores de
juicio preservados por EMPEROR. Empagliflozina en
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada.
NEngl JMed 2021;385:1451–1461
111. Packer M, Anker SD, Butler J, et al.; Investigadores de
prueba reducidos de EMPEROR. Resultados
cardiovasculares y renales con empagliflozina en
insuficiencia cardíaca. N Engl J Med 2020;383:1413–1424
112. Mosenzon O, Wiviott SD, Heerspink HJL, et al.
El efecto de la dapagliflozina sobre la albuminuria
en DECLARE-TIMI 58. Diabetes Care 2021;44: 1805–
1815
113. Romera I, Cebri-an-Cuenca A, A -álvarez-
Guisasola F, Gomez-Peralta F, Reviriego J. Una revisión
de cuestiones prácticas sobre el uso de agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón para el
tratamiento de la diabetes tipo 2. Diabetes Ther
n
2019;10: 5–19
114. Bomback AS, Kshirsagar AV, Amamoo MA, Klemmer PJ.
Cambio en la proteinuria después de agregar bloqueadores
ti
de aldosterona a inhibidores de la ECA o bloqueadores de
los receptores de angiotensina en la ERC: una revisión
sistemática. Am J Kidney Dis 2008;51:199–211 115. Sarafidis
P, Papadopoulos CE, Kamperidis V, Giannakoulas G,
Doumas M. Protección cardiovascular con inhibidores del
cotransportador 2 de sodio-glucosa y antagonistas de los
receptores de mineralocorticoides en la enfermedad renal
crónica: un hito alcanzado . Hipertensión 2021;77:1442–
1455 116. Agarwal R, Kolkhof P, Bakris G, et al. Antagonistas
de los receptores de mineralocorticoides esteroides y no
esteroideos en medicina cardiorrenal. Eur Corazón J
2021;42:152–161
117. Filippatos G, Anker SD, Agarwal R, et al.;
Investigadores FIDELIO-DKD. Finerenona y
resultados cardiovasculares en pacientes con
enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2.
Circulación 2021;143:540–552
118. Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al.;
Investigadores FÍGARO-DKD. Eventos cardiovasculares
con finerenona en enfermedad renal y diabetes tipo 2.
N Engl J Med 2021;385:2252–2263 119. Agarwal R,
Filippatos G, Pitt B, et al.; Investigadores FIDELIO-DKD
y FIGARO-DKD. Resultados cardiovasculares y renales
con finerenona en pacientes con diabetes tipo 2 y
enfermedad renal crónica: el análisis combinado de
FIDELITY. Eur Corazón J 2022;43:474–484
120. Smart NA, Dieberg G, Ladhani M, Titus T. Remisión
temprana a servicios de nefrología especializados para
prevenir la progresión a la enfermedad renal terminal.
Sistema de base de datos Cochrane Rev 2014;6:
CD007333
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 S231

12. Retinopatía, neuropatía y cuidado Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

de los pies:Estándares de atención en

es
diabetes—2024
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S231–S243 | https://doi.org/10.2337/dc24-S012

et
ab

12. RETINOPATÍA, NEUROPATÍA Y CUIDADO DE LOS PIES

Di
de
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de
tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
na
Práctica Profesional de la ADA, un comité interprofesional de expertos, son responsables de
actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario.
Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA,
ica

así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de
la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte
Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
er

están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Para la prevención y el control de las complicaciones de la diabetes en niños y

Am

adolescentes, consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”.

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Recomendaciones
n

12.1Implementar estrategias para ayudar a las personas con diabetes a alcanzar objetivos
ció

glucémicos para reducir el riesgo o retardar la progresión de la retinopatía diabética.A

12.2Implementar estrategias para ayudar a las personas con diabetes a alcanzar sus objetivos de presión
arterial y lípidos para reducir el riesgo o retardar la progresión de la retinopatía diabética.A
ia

La retinopatía diabética es una complicación neurovascular altamente específica de la diabetes

oc

tipo 1 y 2, con una prevalencia fuertemente relacionada tanto con la duración de la diabetes
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
como con el nivel de control glucémico (1). La retinopatía diabética es la causa más frecuente de
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
nuevos casos de ceguera entre adultos de 20 a 74 años en los países desarrollados. El glaucoma, de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.
As

las cataratas y otros trastornos oculares ocurren antes y con mayor frecuencia en personas con
La información sobre dualidad de intereses para cada autor
diabetes. está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
Además de la duración de la diabetes, los factores que aumentan el riesgo de retinopatía o están
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
©

asociados con ella incluyen la hiperglucemia crónica (2,3), la nefropatía (4), la hipertensión (5) y la Asociación Estadounidense de Diabetes. 12.
dislipidemia (6). En grandes estudios prospectivos aleatorizados se ha demostrado que el tratamiento Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies:

intensivo de la diabetes con el objetivo de alcanzar un nivel cercano a la normoglucemia previene y/o Estándares de atención en diabetes—2024.Diabetes
Care 2024;47 (Suplemento 1):S231–S243
retrasa la aparición y progresión de la retinopatía diabética, reduce la necesidad de futuros
procedimientos quirúrgicos oculares y potencialmente mejora la función visual autoinformada. (2,7-10). © 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
Un metanálisis de datos de estudios de resultados cardiovasculares no mostró asociación entre el
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
tratamiento con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1 RA) y la retinopatía per
educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
se, excepto a través de la asociación entre la retinopatía y la reducción promedio de A1C a los 3 y 1 alterado. Más información está disponible en https://
meses. -año de seguimiento. A largo plazo www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S232 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
En estos ensayos no se estudió el impacto de
un mejor control glucémico sobre la
retinopatía. Sin embargo, en ensayos
aleatorios se ha demostrado que los AR GLP-1,
incluidos liraglutida, semaglutida y dulaglutida,
se asocian con un mayor riesgo de
empeoramiento rápido de la retinopatía
diabética. Se necesitan datos adicionales de
estudios clínicos con un seguimiento más
prolongado diseñados específicamente para la
evaluación del riesgo de retinopatía diabética,
que incluyan particularmente a individuos con
retinopatía diabética establecida. El estado de
la retinopatía debe evaluarse al intensificar las
terapias hipoglucemiantes, como las que
utilizan AR GLP-1, ya que las reducciones
rápidas de la A1C pueden asociarse con un
empeoramiento inicial de la retinopatía (11).
Poner en pantalla
Recomendaciones
12.3Los adultos con diabetes tipo 1 deben
someterse a un examen ocular inicial con
dilatación de las pupilas completo por parte de un
oftalmólogo u optometrista dentro de los 5 años
posteriores al inicio de la diabetes.B
12.4Las personas con diabetes tipo 2 deben
someterse a un examen ocular inicial con
dilatación de las pupilas y completo por
parte de un oftalmólogo u optometrista en
el momento del diagnóstico de diabetes.B
12.5Si no hay evidencia de retinopatía en
uno o más exámenes oculares anuales y los
indicadores glucémicos están dentro del
D
rango objetivo, entonces se puede
considerar la detección cada 1 o 2 años. Si
an
hay algún nivel de retinopatía diabética, un
oftalmólogo u optometrista debe repetir
los exámenes posteriores de la retina con
dilatación al menos una vez al año. Si la
rc
retinopatía progresa o amenaza la vista,
será necesario realizar exámenes con
mayor frecuencia.B
12.6Los programas que utilizan fotografía de
retina con lectura remota o el uso de
algoritmos de inteligencia artificial aprobados
por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. para mejorar el
A
acceso a la detección de la retinopatía
diabética son estrategias de detección
©
apropiadas para la retinopatía diabética.
Dichos programas deben proporcionar vías
para la derivación oportuna a un examen
ocular completo cuando esté indicado.B
12.7Asesorar a las personas en edad
fértil con diabetes tipo 1 o tipo 2
preexistente que estén planeando un
embarazo o que estén embarazadas
sobre el riesgo de desarrollo.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
y/o progresión de la retinopatía fácilmente disponibles (15-17). Las fotografías del
diabética.B fondo de ojo de alta calidad pueden detectar la
12.8Las personas con diabetes tipo 1 o 2 mayoría de la retinopatía diabética clínicamente
significativa. La interpretación de las imágenes
preexistente deben recibir un examen
debe ser realizada por un profesional de la visión
de la vista antes del embarazo y en el
capacitado. La fotografía de retina también puede
primer trimestre y deben ser
mejorar la eficiencia y reducir los costos cuando se
monitoreadas cada trimestre y durante
puede utilizar la experiencia de los oftalmólogos
1 año después del parto, según lo
para exámenes y terapias más complejas
indique el grado de retinopatía.B
(15,18,19). Los exámenes presenciales siguen
siendo necesarios cuando las fotografías de retina
son de calidad inaceptable y para el seguimiento si
io
Los efectos preventivos de la terapia y el hecho
se detectan anomalías. Las fotografías de retina no
de que las personas con cualquier nivel de
sustituyen a los exámenes oculares completos con
retinopatía diabética o edema macular puedan
it
dilatación de las pupilas, que deben realizarse al
ser asintomáticas brindan un fuerte apoyo
menos inicialmente y posteriormente a intervalos
para la detección de la retinopatía diabética. El
anuales o con mayor frecuencia según lo
diagnóstico oportuno permite la clasificación
oc
recomiende un profesional de la visión. Los
de personas con diabetes y una intervención
sistemas de inteligencia artificial que detectan más
oportuna que puede prevenir la pérdida de
que la retinopatía diabética leve y el edema
visión en personas asintomáticas a pesar de la
macular diabético, autorizados para su uso por la
enfermedad ocular diabética avanzada.
As
Administración de Alimentos y Medicamentos de
La detección de la retinopatía diabética
los EE. UU. (FDA), representan una alternativa a los
debe realizarse utilizando enfoques y
enfoques de detección tradicionales (20). En la
metodologías validados. Los jóvenes con
actualidad existen tres algoritmos de inteligencia
diabetes tipo 1 o tipo 2 también corren riesgo
ts
artificial aprobados por la FDA para la detección y
de sufrir complicaciones y necesitan ser
el examen de la retinopatía diabética. Estos
examinados para detectar retinopatía
servicios ahora están cubiertos por la mayoría de
diabética (12) (consulte la Sección 14, “Niños y
los seguros. Hay ensayos clínicos multicéntricos
adolescentes”). Si la retinopatía diabética es
b
prospectivos publicados sobre la precisión
evidente en el examen de detección, se
diagnóstica de cada uno (21-23). Sin embargo, los
recomienda la derivación inmediata a un
ia
beneficios y la utilización óptima de este tipo de
oftalmólogo. Los exámenes posteriores para
detección aún no se han determinado por
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
completo. Los resultados de todos los exámenes
generalmente se repiten anualmente para
oculares de detección deben documentarse y
personas con retinopatía mínima o nula. Los
transmitirse al profesional de atención médica
exámenes cada 1 o 2 años pueden ser
remitente.
rentables después de uno o más exámenes
oculares normales. En una población con
Diabetes tipo 1
diabetes tipo 2 bien controlada, había poco
Debido a que se estima que la retinopatía tarda al
riesgo de desarrollar retinopatía significativa menos 5 años en desarrollarse después del inicio de la
dentro de un intervalo de 3 años después de hiperglucemia, las personas con diabetes tipo 1 deben
un examen normal (13), y se ha descubierto someterse a un examen ocular inicial con dilatación de
que intervalos menos frecuentes en modelos las pupilas y completo dentro de los 5 años posteriores
simulados son potencialmente efectivos en la al diagnóstico de diabetes (14).
detección de diabetes. retinopatía en personas
sin retinopatía diabética (14). Sin embargo, es Diabetes tipo 2
importante ajustar los intervalos de detección Las personas con diabetes tipo 2 que pueden
según la presencia de factores de riesgo haber tenido años de diabetes no diagnosticada y
específicos para la aparición y el tienen un riesgo significativo de retinopatía
empeoramiento de la retinopatía. Se diabética prevalente en el momento del
requerirán exámenes más frecuentes por diagnóstico deben someterse a un examen ocular
parte del oftalmólogo si la retinopatía está inicial con dilatación de las pupilas y completo en
progresando o si hay factores de riesgo como el momento del diagnóstico.
hiperglucemia no controlada, retinopatía basal
avanzada o edema macular diabético. El embarazo
La fotografía de retina con lectura remota realizada Las personas que desarrollan diabetes mellitus
por expertos tiene un gran potencial para brindar gestacional no requieren exámenes oculares
servicios de detección en áreas donde los durante el embarazo ya que no parecen tener
profesionales de la visión calificados no están un mayor riesgo de padecerla.
diabetesjournals.org/care
desarrollar retinopatía diabética durante el
embarazo (24). Sin embargo, las personas en
edad fértil con diabetes tipo 1 o 2 preexistente
que estén planeando un embarazo o que
hayan quedado embarazadas deben recibir
asesoramiento sobre la prevalencia inicial y el
riesgo de desarrollo y/o progresión de la
retinopatía diabética. En una revisión
sistemática y un metanálisis de 18 estudios
observacionales de personas embarazadas con
diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente, la
prevalencia de cualquier retinopatía diabética y
retinopatía diabética proliferativa (PDR) al
comienzo del embarazo fue del 52,3% y el
6,1%, respectivamente. La tasa de progresión
combinada por cada 100 embarazos para el
desarrollo de nueva retinopatía diabética fue
de 15,0 (IC del 95 %: 9,9 a 20,8), la retinopatía
diabética no proliferativa que empeoró fue de
31,0 (IC del 95 %: 23,2 a 39,2), la tasa de
progresión combinada que amenaza la vista
desde la retinopatía diabética no proliferativa a
la RDP fue de 6,3 (IC del 95 %: 3,3 a 10,0) y el
empeoramiento de la PDR fue de 37,0 (IC del
95 %: 21,2 a 54,0), lo que demuestra que se
debe mantener un seguimiento estrecho
durante el embarazo para prevenir la pérdida
de visión (25). Además, la rápida
implementación de un manejo intensivo de la
glucemia en el contexto de la retinopatía se
asocia con un empeoramiento temprano de la
retinopatía (26).
Una revisión sistemática, un metanálisis y
un estudio prospectivo controlado demuestran
Di
que el embarazo en personas con diabetes tipo
1 puede agravar la retinopatía y amenazar la
visión, especialmente cuando el control
glucémico es deficiente o la gravedad de la
ica
retinopatía es avanzada en el momento de la
concepción (25,26). La cirugía de
fotocoagulación con láser puede minimizar el
riesgo de pérdida de visión durante el
embarazo en personas con PDR de alto riesgo
e
o edema macular diabético afectado en el
centro (26). El uso de inyecciones anti-factor de
Am
crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) en
mujeres embarazadas puede justificarse sólo si
el beneficio potencial supera el riesgo
potencial para el feto y sólo si está claramente
indicado. La FDA ha asignado los
©
medicamentos anti-VEGF actuales a la
categoría C del embarazo (los estudios en
animales han revelado evidencia de toxicidad
embriofetal, pero no hay datos controlados en
el embarazo humano), y se debe tener
precaución en personas embarazadas con
diabetes debido a riesgos teóricos para la
vasculatura del feto en desarrollo.
Tratamiento
Recomendaciones
12.9Remitir de inmediato a las personas
con cualquier nivel de edema macular
diabético, retinopatía diabética no
proliferativa moderada o peor (un
precursor de la retinopatía diabética
proliferativa [PDR]) o cualquier PDR a un
oftalmólogo con conocimientos y
experiencia en el tratamiento de la
retinopatía diabética.A
12.10La terapia de fotocoagulación con
láser panretiniano está indicada para
reducir el riesgo de pérdida de visión en
personas con PDR de alto riesgo y, en
algunos casos, retinopatía diabética no
proliferativa grave.A
e
12.11Las inyecciones intravítreas de factor
de crecimiento endotelial antivascular (anti-
qu
VEGF) son una alternativa razonable a la
fotocoagulación láser panretiniana
tradicional para algunas personas con PDR
y también reducen el riesgo de pérdida de
visión en estas personas.A
sí
12.12Las inyecciones intravítreas de anti-VEGF
están indicadas como tratamiento de primera
sa
línea para la mayoría de los ojos con edema
macular diabético que afecta el centro foveal y
altera la agudeza visual.A
12.13La fotocoagulación macular focal/en
bt
rejilla y las inyecciones intravítreas de
corticosteroides son tratamientos razonables
en ojos con edema macular diabético
persistente a pesar de una terapia anti-VEGF
previa o en ojos que no son candidatos para
este enfoque de primera línea.A
12.14La presencia de retinopatía no es una
contraindicación para el tratamiento con
aspirina como cardioprotección, ya que la
aspirina no aumenta el riesgo de
hemorragia retiniana.A
Dos de las principales motivaciones para realizar
pruebas de detección de retinopatía diabética son
prevenir la pérdida de visión e intervenir con
tratamiento cuando la pérdida de visión se puede
prevenir o revertir.
Cirugía de Fotocoagulación
Dos grandes ensayos, el Estudio de
retinopatía diabética (DRS) en personas con
PDR y el Estudio de retinopatía diabética de
tratamiento temprano (ETDRS) en personas
con edema macular, brindan el mayor
apoyo a los beneficios terapéuticos de la
cirugía de fotocoagulación. La DRS (27)
demostró que la cirugía de fotocoagulación
panretiniana reducía el riesgo de
Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S233
pérdida grave de visión por PDR del 15,9% en
ojos no tratados al 6,4% en ojos tratados con la
mayor proporción de beneficios en aquellos
con enfermedad basal más avanzada
(neovascularización del disco o hemorragia
vítrea). Posteriormente, el ETDRS verificó los
beneficios de la fotocoagulación panretiniana
para la RDP de alto riesgo y en personas de
mayor edad con retinopatía diabética no
proliferativa grave o RDP de riesgo menor que
on
alto (28). La fotocoagulación con láser
panretiniano todavía se usa comúnmente para
tratar las complicaciones de la retinopatía
diabética que involucran la neovascularización
ia
retiniana y sus complicaciones. En el ETDRS se
demostró que una técnica de fotocoagulación
con láser macular focal/de rejilla, más suave, es
efectiva en el tratamiento de ojos con edema
macular clínicamente significativo debido a la
diabetes (28), pero ahora se considera en gran
medida como un tratamiento de segunda línea
para el edema macular diabético.
Tratamiento antifactor de crecimiento endotelial
vascular
Los datos de la Red de Retina DRCR
(anteriormente Red de Investigación Clínica de
Retinopatía Diabética) y otros demuestran que las
inyecciones intravítreas de agentes anti-VEGF son
efectivas para hacer retroceder la enfermedad
proliferativa y conducen a resultados de agudeza
visual superiores o no inferiores en comparación
con el láser panretiniano durante 2 años de
seguimiento. -arriba (29,30). Además, se observó
que los individuos tratados con ranibizumab
tendían a tener menos pérdida del campo visual
periférico, menos cirugías de vitrectomía por
complicaciones secundarias de su enfermedad
proliferativa y un menor riesgo de desarrollar
edema macular diabético (29). Sin embargo, un
posible inconveniente del uso de la terapia anti-
VEGF para controlar la enfermedad proliferativa es
que los individuos debían tener un mayor número
de visitas y recibir un mayor número de
tratamientos de los que normalmente se
requieren para el tratamiento con láser
panretiniano, lo que puede no ser óptimo para
algunos individuos. La FDA aprobó aflibercept y
ranibizumab para el tratamiento de ojos con
retinopatía diabética. Actualmente se están
investigando otras terapias emergentes para la
retinopatía que pueden utilizar la administración
intravítrea sostenida de agentes farmacológicos.
Se ha demostrado que el tratamiento anti-VEGF de
ojos con retinopatía diabética no proliferativa
reduce el desarrollo posterior de
neovascularización retiniana y edema macular
diabético, pero no se ha demostrado que mejore.
S234 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
resultados visuales durante 2 años de terapia
y, por lo tanto, no se recomienda de forma
rutinaria para esta indicación (31).
Si bien el ETDRS (28) estableció el beneficio de
la cirugía de fotocoagulación focal con láser en
ojos con edema macular clínicamente significativo
(definido como edema retiniano localizado en el
centro macular o que lo amenaza), los datos
actuales de ensayos clínicos bien diseñados
demuestran que los agentes anti-VEGF intravítreos
Proporcionan un plan de tratamiento más eficaz
para el edema macular diabético afectado en el
centro que la monoterapia con láser (32,33). La
mayoría de las personas requieren la
administración casi mensual de terapia intravítrea
con agentes anti-VEGF durante los primeros 12
meses de tratamiento, y se necesitan menos
inyecciones en los años siguientes para mantener
la remisión del edema macular diabético con
afectación central. Actualmente existen cinco
agentes anti-VEGF utilizados para tratar ojos con
edema macular diabético con afectación central:
bevacizumab, ranibizumab, aflibercept,
brolucizumab y faricimab (1), y un estudio de
eficacia comparativa demostró que aflibercept
proporciona resultados visuales superiores a los
de bevacizumab cuando Los ojos tienen una
discapacidad visual moderada (visión de 20/50 o
peor) debido al edema macular diabético (34). Para
los ojos que tienen buena visión (20/25 o mejor) a
pesar del edema macular diabético, la
monitorización estrecha con el inicio de la terapia
anti-VEGF si la visión empeora proporciona
resultados visuales a 2 años similares en
Am
comparación con el inicio inmediato de la terapia
anti-VEGF (35).
Los ojos que tienen edema macular
n
diabético persistente a pesar del
tratamiento anti-VEGF pueden beneficiarse
ió
de la fotocoagulación macular con láser o la
terapia intravítrea con corticosteroides.
c
Ambas terapias también son enfoques
ia
razonables de primera línea para personas
que no son candidatas para el tratamiento
oc
anti-VEGF debido a consideraciones
sistémicas como el embarazo.
As
Terapia complementaria
Se ha demostrado que reducir la presión
©
arterial disminuye la progresión de la
retinopatía, aunque los objetivos estrictos
(presión arterial sistólica <120 mmHg) no
imparten beneficios adicionales (8). En
personas con dislipidemia, la progresión de la
retinopatía puede retardarse mediante la
adición de fenofibrato, particularmente con
retinopatía diabética no proliferativa muy leve
al inicio del estudio (36,37).
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Rehabilitación Visual
horquilla (para función de fibras grandes). Todas las
Recomendaciones personas con diabetes deben someterse a pruebas
12.15Las personas que experimentan pérdida de anuales de monofilamento de 10 g para identificar los
la visión debido a la diabetes deben recibir pies en riesgo de ulceración y amputación.B
asesoramiento sobre la disponibilidad y el alcance 12.19Los síntomas y signos de neuropatía
de la atención de rehabilitación de la visión y un autonómica deben evaluarse en personas con
profesional con experiencia en rehabilitación de la diabetes comenzando en el momento del
visión debe brindarles, o derivarlos para, una diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años
n
evaluación integral de su discapacidad visual.mi después del diagnóstico de diabetes tipo 1, y al
ció
menos una vez al año a partir de entonces, y
12.16Las personas con pérdida de visión con evidencia de otras complicaciones
debido a diabetes deben recibir materiales y microvasculares, particularmente enfermedad
recursos educativos para el cuidado de los renal y diabetes. neuropatía periférica. La
ci
ojos, además de educación para el evaluación puede incluir preguntas sobre
so
autocuidado (p. ej., control de la glucemia y mareos ortostáticos, síncope o piel seca y
concientización sobre la hipoglucemia).mi agrietada en las extremidades. Los signos de
neuropatía autonómica incluyen hipotensión
te
ortostática, taquicardia en reposo o evidencia
En los EE. UU., -12 % de los adultos con
diabetes tienen algún nivel de discapacidad de sequedad periférica o agrietamiento de la
visual (38). Pueden tener dificultades para piel.mi
ib
controlar su diabetes y realizar muchas otras
actividades de la vida diaria, lo que puede Las neuropatías diabéticas son un grupo
nD
provocar depresión, ansiedad, aislamiento
social y dificultades en el hogar, el lugar de
trabajo, la escuela o el lugar de trabajo (39).
heterogéneo de trastornos con diversas
manifestaciones clínicas. Es importante el
reconocimiento temprano y el manejo
Las personas con diabetes tienen un mayor adecuado de la neuropatía en personas con
a
riesgo de pérdida crónica de la visión, deterioro diabetes. Los puntos a tener en cuenta
an
funcional posterior y discapacidad resultante. La incluyen los siguientes:
discapacidad visual tiene consecuencias físicas,
1. La neuropatía diabética es un diagnóstico de
psicológicas, conductuales y sociales que afectan a
exclusión. Las neuropatías no diabéticas
ic
las personas con diabetes, sus familias, amigos y
pueden estar presentes en personas con
cuidadores. Es posible que los profesionales de la
er
diabetes y pueden ser tratables.
salud y las partes interesadas no sean conscientes
2. Hasta el 50% de la neuropatía periférica
del impacto general de la pérdida de visión en la
diabética puede ser asintomática.
salud y el bienestar de un individuo. Las personas
Si no se reconoce y no se implementa el
con pérdida de visión relacionada con la diabetes
cuidado preventivo de los pies, las
deben ser evaluadas para determinar su potencial
personas con diabetes corren el riesgo de
para beneficiarse de una restauración integral de
sufrir lesiones, así como úlceras del pie
la visión. La rehabilitación de la visión puede
diabético (UPD) y amputaciones.
ayudar a las personas con pérdida de visión a
3. El reconocimiento y el tratamiento de la
lograr la máxima función, independencia y calidad
neuropatía autónoma pueden mejorar los
de vida.
síntomas, reducir las secuelas y mejorar la
calidad de vida.
NEUROPATÍA
Poner en pantalla Actualmente no se dispone de un tratamiento
específico para revertir el daño nervioso
Recomendaciones
subyacente. El control de la glucemia puede
12.17Todas las personas con diabetes deben
ser evaluadas para detectar neuropatía prevenir eficazmente la neuropatía periférica
diabética (NPD) y la neuropatía autonómica
periférica diabética a partir del diagnóstico de
cardiovascular (CAN) en la diabetes tipo 1 (40,41) y
diabetes tipo 2 y 5 años después del
puede retardar modestamente su progresión en la
diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos una
diabetes tipo 2 (42), pero no revierte la pérdida
vez al año a partir de entonces.B
neuronal. Los tratamientos de otros factores de
12.18La evaluación de la polineuropatía
riesgo modificables (incluidos los lípidos y la
simétrica distal debe incluir una historia
presión arterial) pueden ayudar a prevenir la
cuidadosa y una evaluación de la temperatura
progresión de la DPN en la diabetes tipo 2 y
o la sensación de pinchazo (función de las
pueden reducir la progresión de la enfermedad en
fibras pequeñas) y la sensación de vibración
la diabetes tipo 1 (43–45). Estrategias terapéuticas
utilizando una sintonización de 128 Hz.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
diabetesjournals.org/care
(farmacológicos y no farmacológicos) para el
alivio de la DPN dolorosa y los síntomas de la
neuropatía autonómica pueden
potencialmente reducir el dolor (46) y mejorar
la calidad de vida.
Diagnóstico
Neuropatía periférica diabética
Las personas con diabetes tipo 1 que duran cinco
años y todas las personas con diabetes tipo 2
deben ser evaluadas anualmente para detectar
DPN utilizando el historial médico y pruebas
clínicas simples (46). Los síntomas varían según la
clase de fibras sensoriales involucradas. Los
primeros síntomas más comunes son inducidos
por la afectación de pequeñas fibras e incluyen
dolor y disestesia (sensaciones desagradables de
ardor y hormigueo). La afectación de fibras
grandes puede provocar entumecimiento y
pérdida de la sensación protectora (LOPS). LOPS
indica la presencia de polineuropatía sensorial
distal y es un factor de riesgo de ulceración del pie
diabético. Se pueden utilizar las siguientes
pruebas clínicas para evaluar la función y la
sensación protectora de las fibras pequeñas y
grandes:
1. Función de las fibras pequeñas: sensación de
pinchazo y temperatura.
2. Función de las fibras grandes: reflejos de las
extremidades inferiores, percepción de vibraciones y
monofilamento de 10 g.
be
3. Sensación protectora: monofilamento de 10 g.
Estas pruebas no sólo detectan la presencia de
disfunción sino que también predicen el riesgo
a
futuro de complicaciones. Rara vez se necesitan
Di
pruebas electrofisiológicas o derivación a un
neurólogo, excepto en situaciones en las que las
características clínicas son atípicas o el diagnóstico
no está claro.
ic
En todas las personas con diabetes y NPD, se
deben considerar causas de neuropatía distintas a
la diabetes, incluidas toxinas (p. ej., alcohol),
er
medicamentos neurotóxicos (p. ej., quimioterapia),
deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo,
enfermedad renal, neoplasias malignas (p. ej.,
mieloma múltiple, carcinoma broncogénico),
A
infecciones (p. ej., VIH), neuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica, neuropatías hereditarias y
©
vasculitis (47). Consulte la declaración de posición
de la Asociación Estadounidense de Diabetes
“Neuropatía diabética” para obtener más detalles
(46).
Neuropatía autonómica diabética
Se debe evaluar a las personas que han
tenido diabetes tipo 1 durante cinco años y
a todas las personas con diabetes tipo 2.
anualmente para la neuropatía autonómica
(46). Los síntomas y signos de la neuropatía
autonómica deben determinarse
cuidadosamente durante la anamnesis y el
examen físico. Las principales manifestaciones
clínicas de la neuropatía autonómica diabética
incluyen taquicardia en reposo, hipotensión
ortostática, gastroparesia, estreñimiento,
diarrea, incontinencia fecal, disfunción eréctil,
vejiga neurogénica y disfunción sudomotora
con aumento o disminución de la sudoración.
La detección de síntomas de neuropatía
autonómica incluye preguntar sobre síntomas
de intolerancia ortostática (mareos,
aturdimiento o debilidad al ponerse de pie),
síncope, intolerancia al ejercicio,
ió
estreñimiento, diarrea, retención urinaria,
incontinencia urinaria o cambios en la función
del sudor. Se pueden considerar pruebas
ic
adicionales si hay síntomas y dependerán del
órgano afectado, pero pueden incluir pruebas
autonómicas cardiovasculares, pruebas de
sudor, estudios urodinámicos, vaciamiento
so
gástrico o endoscopia/colonoscopia. Las
respuestas contrarreguladoras alteradas a la
hipoglucemia en la diabetes tipo 1 y tipo 2
pueden provocar falta de conciencia de la
A
hipoglucemia, pero no están directamente
relacionadas con la neuropatía autonómica.
ts
Neuropatía autonómica cardiovascular.Auto-
La neuropatía autonómica diovascular (CAN) se
asocia con la mortalidad independientemente de
otros factores de riesgo cardiovascular (48,49). En
sus primeras etapas, la NAC puede ser
completamente asintomática y detectarse sólo por
una disminución de la variabilidad de la frecuencia
cardíaca con la respiración profunda. La
enfermedad avanzada puede asociarse con
taquicardia en reposo (>100 lpm) e hipotensión
ortostática (una caída de la presión arterial
sistólica o diastólica de >20 mmHg o >10 mmHg,
respectivamente, al estar de pie sin un aumento
apropiado de la frecuencia cardíaca). El
tratamiento de CAN generalmente se centra en
aliviar los síntomas.
Neuropatías Gastrointestinales.gastrointes-
Las neuropatías terminales pueden afectar
cualquier porción del tracto gastrointestinal,
con manifestaciones que incluyen dismotilidad
esofágica, gastroparesia, estreñimiento,
diarrea e incontinencia fecal. Se debe
sospechar gastroparesia en individuos con
manejo errático de la glucemia o con síntomas
gastrointestinales superiores sin otra causa
identificada. Exclusión de causas reversibles/
iatrogénicas como medicamentos o causas
orgánicas de dolor gástrico.
Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S235
Se necesita obstrucción de la salida de la boca o
enfermedad de úlcera péptica (con
esofagogastroduodenoscopia o un estudio con bario
del estómago) antes de considerar un diagnóstico o
pruebas especializadas para gastroparesia. El estándar
de oro para el diagnóstico de la gastroparesia es la
medición del vaciamiento gástrico con gammagrafía
de sólidos digeribles a intervalos de 15 minutos
durante 4 horas después de la ingesta de alimentos. El
uso de13La prueba de aliento con ácido octanoico es
una alternativa aprobada.
Alteraciones genitourinarias.Au-diabético
La neuropatía tonómica también puede causar
n
alteraciones genitourinarias, incluidas
disfunción sexual y disfunción de la vejiga. En
los hombres, la neuropatía autonómica
diabética puede causar disfunción eréctil y/o
eyaculación retrógrada (46). La disfunción
sexual femenina ocurre con mayor frecuencia
en personas con diabetes y se presenta como
disminución del deseo sexual, aumento del
dolor durante las relaciones sexuales,
disminución de la excitación sexual y
lubricación inadecuada (50). Los síntomas del
tracto urinario inferior se manifiestan como
incontinencia urinaria y disfunción de la vejiga
(nicturia, micción frecuente, urgencia para
orinar y chorro urinario débil). Se debe realizar
una evaluación de la función de la vejiga en
personas con diabetes que tienen infecciones
recurrentes del tracto urinario, pielonefritis,
incontinencia o vejiga palpable.
Tratamiento
Recomendaciones
12.20Optimizar el control de la glucosa
para prevenir o retrasar el desarrollo de
neuropatía en personas con diabetes tipo 1
Ay para retardar la progresión de la
neuropatía en personas con diabetes tipo
2.COptimice la presión arterial y el control
de los lípidos séricos para reducir el riesgo
o retardar la progresión de la neuropatía
diabética.B
12.21Evaluar y tratar el dolor relacionado
con la neuropatía periférica diabética.B y
síntomas de neuropatía autonómica para
mejorar la calidad de vida.mi
12.22gabapentinoides, serotonina-
Se recomiendan antidepresivos tricíclicos
inhibidores,
de recaptación de noradrenalina y
bloqueadores de los canales de sodio como
tratamientos farmacológicos iniciales para
el dolor neuropático en la diabetes.A
Consulte a un neurólogo o especialista en
dolor cuando no se logre un manejo
adecuado del dolor dentro del alcance de la
práctica del médico tratante.mi
S236 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
Manejo glucémico
Se ha demostrado que el manejo de la
glucemia casi normal, implementado
temprano en el curso de la diabetes, retrasa o
previene eficazmente el desarrollo de DPN y
CAN en personas con diabetes tipo 1 (51–54).
Aunque la evidencia del beneficio del manejo
de la glucemia casi normal no es tan sólida
como la de la diabetes tipo 2, algunos estudios
han demostrado una modesta desaceleración
de la progresión sin revertir la pérdida
neuronal (42,55). Las estrategias específicas
para reducir la glucosa pueden tener
diferentes efectos. En un análisis post hoc, los
participantes, particularmente los hombres, en
el ensayo Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D)
tratados con sensibilizadores a la insulina
tuvieron una menor incidencia de
polineuropatía simétrica distal durante 4 años
que aquellos tratados con insulina/sulfonilurea
(56 ). Además, la evidencia reciente del ensayo
Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular
en la Diabetes (ACCORD) mostró un claro
beneficio del control intensivo de la glucosa y
la presión arterial en la prevención de CAN en
la diabetes tipo 2 (57).
Manejo de lípidos
La dislipidemia es un factor clave en el
desarrollo de neuropatía en personas con
diabetes tipo 2 y puede contribuir al riesgo
de neuropatía en personas con diabetes
ab
tipo 1 (58,59). Aunque la evidencia de una
relación entre los lípidos y el desarrollo de
neuropatía se ha vuelto cada vez más clara
Di
en la diabetes tipo 2, no se ha identificado
la intervención terapéutica óptima. Se han
informado efectos positivos de la actividad
física, la pérdida de peso y la cirugía
ica
bariátrica en personas con NPD, pero el uso
de farmacoterapia hipolipemiante
convencional (como estatinas o
fenofibratos) no parece ser eficaz para
tratar o prevenir el desarrollo de NPD (60). .
er
Manejo de la presión arterial
A
Existen múltiples razones para controlar la
presión arterial en personas con diabetes, pero
©
ahora se ha agregado a esta lista la progresión
de la neuropatía (especialmente en la diabetes
tipo 2). Aunque los datos de muchos estudios
han respaldado el papel de la hipertensión en
el riesgo de desarrollo de neuropatía, un
metanálisis reciente de datos de 14 países en
el estudio Internacional de Prevalencia y
Tratamiento de la Diabetes y la Depresión
(INTERPRET-DD) reveló que la hipertensión es
un factor independiente.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
riesgo de desarrollar NPD con un odds ratio de
1,58 (61). En el ensayo ACCORD, la intervención
intensiva en la presión arterial disminuyó el
riesgo de NAC en un 25 % (57).
Dolor neuropático
El dolor neuropático puede ser grave y afectar
la calidad de vida, limitar la movilidad y
contribuir a la depresión y la disfunción social
(62). No existe evidencia convincente que
respalde el manejo de la glucemia o el estilo de
vida como terapias para el dolor neuropático
en la diabetes o la prediabetes, lo que deja solo
las intervenciones farmacéuticas (63). Una
directriz reciente de la Academia
tó
Estadounidense de Neurología recomienda
que el tratamiento inicial del dolor también
debe centrarse en el tratamiento simultáneo
de los trastornos del sueño y del estado de
i
ánimo debido a la mayor frecuencia de estos
oc
problemas en personas con DPN (64).
Existen varias terapias farmacológicas para el
tratamiento del dolor en la diabetes. La
As
actualización de la Academia Estadounidense de
Neurología sugirió que los gabapentinoides, los
inhibidores de la recaptación de serotonina y
norepinefrina (IRSN), los bloqueadores de los
ts
canales de sodio y los antidepresivos tricíclicos
(ATC) podrían considerarse en el tratamiento del
dolor en la NPD (64). Estas recomendaciones de la
Academia Estadounidense de Neurología ofrecen
un complemento a una monografía reciente sobre
el dolor de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (65). Un ensayo comparativo reciente
sugirió equivalencia terapéutica para los ATC, los
IRSN y los gabapentinoides en el tratamiento del
dolor en la NPD (66). El ensayo también respaldó el
papel de la terapia combinada sobre la
monoterapia para el tratamiento del dolor en la
NPD.
Gabapentinoides.Los gabapentinoides incluyen
varios canales de calcio.a2-dligandos de
subunidades. Ocho estudios de alta calidad y
siete estudios de calidad media respaldan el
papel de la pregabalina en el tratamiento del
dolor en la NPD. Un estudio de alta calidad y
muchos estudios pequeños respaldan el papel
de la gabapentina en el tratamiento del dolor
en la NPD. Dos estudios de calidad media
sugieren que la microgabalina tiene un
pequeño efecto sobre el dolor en la NPD (64).
Los efectos adversos pueden ser más graves
en personas mayores (67) y pueden atenuarse
con dosis iniciales más bajas y una titulación
más gradual.
IRSN.Los IRSN incluyen duloxetina, venlafaxina y
desvenlafaxina, todos ellos selectivos. Dos
estudios de alta calidad y cinco
Los estudios de calidad media respaldan el papel
de la duloxetina en el tratamiento del dolor en la
NPD. Un estudio de alta calidad respalda el papel
de la venlafaxina en el tratamiento del dolor en la
NPD. Sólo un estudio de calidad media apoya un
posible papel de la desvenlafaxina para el
tratamiento del dolor en la NPD (64). Los eventos
adversos pueden ser más graves en las personas
mayores, pero pueden atenuarse con dosis más
bajas y una titulación más lenta de duloxetina.
Tapentadol y Tramadol.Tapentadol
y tramadol son analgésicos opioides de acción
n
central que ejercen sus efectos analgésicos a
través de ambosmetro-Agonismo de los
receptores opioides e inhibición de la
recaptación de noradrenalina y serotonina. Los
IRSN/opioides probablemente sean eficaces en
el tratamiento del dolor en la NPD. Sin
embargo, el uso de cualquier opioide para el
tratamiento del dolor neuropático crónico
conlleva el riesgo de adicción y debe evitarse.
Antidepresivos tricíclicos.Los ATC han sido
se estudiaron para el tratamiento del dolor, y
la mayoría de los datos relevantes se
adquirieron de ensayos de amitriptilina e
incluyen dos estudios de alta calidad y dos
estudios de calidad media que respaldan el
tratamiento del dolor en la NPD (64,66). Los
efectos secundarios de los anticolinérgicos
pueden limitar la dosis y restringir su uso en
personas de 65 años de edad.
Bloqueadores de los canales de sodio.cambio de sodio
Los bloqueadores principales incluyen lamotrigina,
lacosamida, carbamazepina, oxcarbazepina y
ácido valproico. Cinco estudios de calidad media
respaldan el papel de los bloqueadores de los
canales de sodio en el tratamiento del dolor en la
NPD (64).
Capsaicina.La capsaicina recibió la aprobación de
la FDA para el tratamiento del dolor en la NPD
utilizando un parche al 8 %, y se informó un
estudio de alta calidad. Se ha informado de un
estudio de calidad media sobre crema de
capsaicina al 0,075%. En individuos con
contraindicaciones para la farmacoterapia oral
o que prefieran tratamientos tópicos, se puede
considerar el uso de capsaicina tópica.
Yeso/parche de lidocaína al 5%.lidocaína
Los parches tienen datos limitados que
respaldan su uso en la NPD y no son
eficaces en una distribución más amplia del
dolor (aunque pueden ser útiles en
personas con dolor neuropático nocturno
en el pie). Los parches de lidocaína no se
pueden utilizar durante más de 12 h en un
período de 24 h (68).
diabetesjournals.org/care
a-Ácido lipoico.a-El ácido lipoico, aunque no
está aprobado para el tratamiento de la
NPD dolorosa, puede ser eficaz y
considerarse para el tratamiento de la NPD
dolorosa (64, 65).
Hipotensión ortostática
Tratar la hipotensión ortostática es un desafío.
El objetivo terapéutico es minimizar los
síntomas posturales en lugar de restaurar la
normotensión. La mayoría de las personas
requieren tanto medidas no farmacológicas (p.
ej., asegurar una ingesta adecuada de sal,
evitar medicamentos que agraven la
hipotensión o usar prendas compresivas sobre
las piernas y el abdomen) como medidas
farmacológicas. Se debe fomentar la actividad
física y el ejercicio para evitar la pérdida de
condición física, que se sabe que exacerba la
intolerancia ortostática, y es fundamental
reponer el volumen con líquidos y sal. Se han
realizado estudios clínicos que evaluaron el
impacto de un enfoque que incorpora las
medidas no farmacológicas antes
mencionadas. Además, la presión arterial en
decúbito supino tiende a ser mucho más alta
en estos individuos, lo que a menudo requiere
tratamiento de la presión arterial antes de
acostarse con fármacos de acción más corta
que también afectan la actividad de los
barorreceptores, como guanfacina o clonidina,
bloqueadores del calcio de acción más corta (p.
ej., isradipina) o acción más cortab-
bloqueadores como el atenolol o el tartrato de
metoprolol. Las alternativas pueden incluir
enalapril si un individuo no puede tolerar los
nD
agentes preferidos (69–71). La midodrina y la
droxidopa están aprobadas por la FDA para el
tratamiento de la hipotensión ortostática.
ica
gastroparesia
El tratamiento de la gastroparesia diabética puede
ser un gran desafío. Puede ser útil un plan de
alimentación bajo en fibra y grasas proporcionado
er
en comidas pequeñas y frecuentes con una mayor
proporción de calorías líquidas (72–74). Además,
los alimentos con partículas pequeñas pueden
mejorar los síntomas clave (75). La retirada de
A
fármacos con efectos adversos sobre la motilidad
gastrointestinal, incluidos opioides,
©
anticolinérgicos, ATC, AR GLP-1 y pramlintida,
también puede mejorar la motilidad intestinal
(72,76). Sin embargo, el riesgo de eliminar los AR
GLP-1 debe sopesarse con sus beneficios
potenciales. En casos de gastroparesia grave, se
necesitan intervenciones farmacológicas. Sólo la
metoclopramida, un agente procinético, está
aprobada por la FDA para el tratamiento de la
gastroparesia. Sin embargo, el nivel de evidencia
con respecto a los beneficios de la
metoclopramida para el tratamiento de la
gastroparesia es débil, y dado el riesgo de
efectos adversos graves (signos
extrapiramidales como reacciones distónicas
agudas, parkinsonismo inducido por fármacos,
acatisia y discinesia tardía), su uso en el
tratamiento de la gastroparesia más allá La
FDA ya no recomienda 12 semanas. Debe
reservarse para casos graves que no
responden a otras terapias (76). Otras opciones
de tratamiento incluyen domperidona
(disponible fuera de EE. UU.) y eritromicina,
que sólo es eficaz para uso a corto plazo
debido a la taquifilaxia (77,78). La estimulación
eléctrica gástrica mediante un dispositivo
implantable quirúrgicamente ha recibido la
it
aprobación de la FDA, aunque hay datos muy
limitados en DPN y los resultados no respaldan
la estimulación gástrica como una terapia
so
eficaz en la gastroparesia diabética (79).
Disfunción eréctil
As
Además del tratamiento del hipogonadismo, si
está presente, los tratamientos para la
disfunción eréctil pueden incluir inhibidores de
ts
la fosfodiesterasa tipo 5, prostaglandinas
intracorpóreas o intrauretrales, dispositivos de
vacío o prótesis de pene. Al igual que con los
tratamientos de DPN, estas intervenciones no
cambian la patología subyacente ni la historia
ab
natural del proceso de la enfermedad, pero
pueden mejorar la calidad de vida de una
persona.
CUIDADO DE LOS PIES
Recomendaciones
12.23Realizar una evaluación integral del
pie al menos una vez al año para identificar
factores de riesgo de úlceras y
amputaciones.A
12.24El examen debe incluir inspección
de la piel, evaluación de las
deformidades del pie, evaluación
neurológica (prueba con monofilamento
de 10 g con al menos otra evaluación:
pinchazo, temperatura o vibración) y
evaluación vascular, incluidos los pulsos
en las piernas y los pies.B
12.25A las personas con evidencia de
pérdida sensorial o ulceración o
amputación previa se les deben
inspeccionar los pies en cada visita.A
12.26Obtener antecedentes de
ulceración, amputación, pie de Charcot,
angioplastia o cirugía vascular,
tabaquismo, retinopatía y enfermedad
renal y evaluar los síntomas actuales de
Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S237
neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y
enfermedad vascular (fatiga de las piernas,
claudicación).B
12.27La detección inicial de enfermedad
arterial periférica (EAP) debe incluir la
evaluación de los pulsos de las extremidades
inferiores, el tiempo de llenado capilar, el
rubor en dependencia, la palidez en la
elevación y el tiempo de llenado venoso. Los
individuos con antecedentes de fatiga en las
piernas, claudicación y dolor en reposo que se
alivia con la dependencia o pulsos pedios
disminuidos o ausentes deben ser remitidos
in
para un índice tobillo-brazo con presiones en
los dedos de los pies y para una evaluación
vascular adicional, según corresponda.B
12.28Se recomienda un enfoque
interprofesional facilitado por un podólogo
junto con otros miembros apropiados del
equipo para personas con úlceras en los pies y
pies de alto riesgo (p. ej., aquellos en diálisis,
aquellos con pie de Charcot, aquellos con
antecedentes de úlceras o amputaciones
previas y aquellos con almohadilla).B
12.29Remitir a las personas que fuman y tienen
antecedentes de complicaciones previas en las
extremidades inferiores, pérdida de la sensación
protectora, anomalías estructurales o EAP a
especialistas en el cuidado de los pies para recibir
atención preventiva continua y vigilancia de por
vida.B
12.30Brindar educación general preventiva
sobre el autocuidado de los pies a todas las
personas con diabetes, incluidas aquellas con
pérdida de sensación protectora, sobre las
formas apropiadas de examinar sus pies
(palpación o inspección visual con un espejo
irrompible) para la vigilancia diaria de los
problemas tempranos de los pies.B
12.31Se recomienda el uso de calzado
terapéutico especializado para personas
con diabetes con alto riesgo de
ulceración, incluidas aquellas con
pérdida de sensación protectora,
deformidades del pie, úlceras, formación
de callos, mala circulación periférica o
antecedentes de amputación.B
12.32Para las úlceras crónicas del pie diabético
que no han podido sanar solo con la atención
estándar óptima, se debe considerar el
tratamiento complementario con agentes
avanzados probados en ensayos controlados
aleatorios. Las consideraciones podrían incluir
terapia de heridas con presión negativa,
membranas placentarias, sustitutos de la piel
fabricados mediante bioingeniería, varias
matrices acelulares, parches autólogos de
fibrina y plaquetas de leucocitos y
oxigenoterapia tópica.A
S238 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
Las ulceraciones y amputaciones de los pies son
complicaciones comunes asociadas con la diabetes.
Estas pueden ser consecuencias de varios factores,
incluida la neuropatía periférica, la enfermedad
arterial periférica (EAP) y las deformidades del pie.
Representan causas importantes de morbilidad y
mortalidad en personas con diabetes. El
reconocimiento temprano de los pies en riesgo, las
lesiones preulcerosas y el tratamiento oportuno de las
ulceraciones y otras complicaciones de las
extremidades inferiores pueden retrasar o prevenir
resultados adversos.
El reconocimiento temprano requiere
una comprensión de los factores que ponen
a las personas con diabetes en mayor
riesgo de sufrir ulceraciones y
amputaciones. Los factores asociados con el
pie en riesgo incluyen los siguientes:
• Mal manejo de la glucemia
• Neuropatía periférica/LOPS
• ALMOHADILLA
• Deformidades del pie (juanetes, dedos en martillo,
articulación de Charcot, etc.)
• Callos o durezas preulcerosas
• Ulceración previa
• Amputación previa
• De fumar
• Retinopatía
• Nefropatía (particularmente individuos
en diálisis o postrasplante)
ia
La identificación del pie en riesgo comienza
con una historia detallada que documente el
nD
manejo de la diabetes, antecedentes de
tabaquismo, tolerancia al ejercicio,
antecedentes de claudicación o dolor en
reposo y ulceraciones o amputaciones previas.
Se debe realizar un examen exhaustivo de los
ic
pies anualmente en todas las personas con
diabetes y con mayor frecuencia en personas
er
en riesgo (80). El examen debe incluir
Tabla 12.1—Grupo de trabajo internacional sobre el sistema de estratificación del riesgo de pie diabético y la correspondiente frecuencia de detección
Am
del pie
Categoría Riesgo de úlcera
0 Muy bajo
1 Bajo
©
2 Moderado
3 Alto
Adaptado con permiso de Schaper et al. (81). LOPS, pérdida de sensación protectora; PAD, enfermedad arterial periférica. *Las sugerencias de frecuencia de exámenes
se basan en la opinión de expertos y en requisitos centrados en la persona.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
evaluación de la integridad de la piel, evaluación
de LOPS utilizando el monofilamento de 10 g junto
con al menos otra herramienta de evaluación
neurológica, examen del pulso del dorsal del pie y
de las arterias tibiales posteriores, y evaluación de
deformidades del pie como juanetes, dedos en
martillo y metatarsianos prominentes. que
aumentan la presión plantar del pie y aumentan el
riesgo de ulceraciones. Las personas en riesgo
deben ser evaluadas en cada visita y deben
derivarse a especialistas en el cuidado de los pies
para que reciban atención preventiva y vigilancia
continua. El examen físico puede estratificar a las
personas con diabetes en diferentes categorías y
determinar la frecuencia de estas visitas (81) (Tabla
12.1).
Evaluación de la pérdida de la sensación
protectora
La presencia de neuropatía sensorial periférica
es la causa más común de ulceración del pie.
En un ensayo multicéntrico, se encontró que la
A
neuropatía periférica era una causa
componente en el 78% de las personas con
ts
diabetes con ulceraciones y que la tríada de
neuropatía sensorial periférica, traumatismo
menor y deformidad del pie estaba presente
be
en
> 63% de los participantes (82). Todas las personas con
diabetes deben someterse a un examen completo de
los pies al menos una vez al año, o con mayor
frecuencia en el caso de aquellas que se encuentran en
categorías de mayor riesgo (80,81).
LOPS es vital para la evaluación de riesgos.
Una de las pruebas más útiles para determinar
LOPS es la prueba del monofilamento de 10 g.
Los estudios han demostrado que el examen
clínico y la prueba del monofilamento de 10 g
son las dos pruebas más sensibles para
identificar el pie con riesgo de ulceración (83).
La prueba del monofilamento debe ser
Características
Sin LOPS y sin PAD
LOPS o PAD
LOPS1ALMOHADILLA, o
LOPS1deformidad del pie o
PAD1deformidad del pie
LOPS o PAD y uno o más de los siguientes:
- Historia de úlcera del pie.
- Amputación (menor o mayor)
- Enfermedad renal en etapa terminal
realizado con al menos otra herramienta de
evaluación neurológica (p. ej., pinchazo,
c
percepción de temperatura, reflejos del tobillo
as
o percepción vibratoria con un diapasón de
m
128 Hz o dispositivo similar). La ausencia de
sensación de monofilamento y otra prueba
o,
anormal confirman la presencia de LOPS. Rara
iv
vez están indicadas pruebas neurológicas
t
an
adicionales, como la conducción nerviosa, la
electromiografía, la biopsia nerviosa o las
st
biopsias de densidad de fibras nerviosas
su
intraepidérmicas, para el diagnóstico de
neuropatía sensorial periférica (46).
ti
cia
Evaluación de enfermedad arterial
periférica
La detección inicial de PAD debe incluir
antecedentes de fatiga en las piernas, claudicación
y dolor en reposo que se alivia con la dependencia.
El examen físico para detectar EAP debe incluir la
evaluación de los pulsos de las extremidades
inferiores, el tiempo de llenado capilar, el rubor en
dependencia, la palidez en la elevación y el tiempo
de llenado venoso (80,84). Cualquier individuo que
presente signos y síntomas de EAP debe ser
remitido para estudios arteriales no invasivos en
forma de ecografía Doppler con registros del
volumen del pulso. Si bien se calcularán los índices
tobillo-brazo, se deben interpretar con cuidado, ya
que se sabe que son inexactos en personas con
diabetes debido a que los vasos no se pueden
comprimir. La presión arterial sistólica del dedo
del pie tiende a ser más precisa. Las presiones
arteriales sistólicas de los dedos de los pies <30
mmHg sugieren PAD y una incapacidad para curar
las ulceraciones del pie (85). Las personas con
registros anormales del volumen del pulso y
presiones en los dedos de los pies <30 mmHg con
úlceras en los pies deben ser remitidos para una
evaluación vascular inmediata. Debido a la alta
prevalencia de PAD en personas con diabetes, la
Sociedad
Frecuencia de examen*
Anualmente
Cada 6 a 12 meses
Cada 3 a 6 meses
Cada 1 a 3 meses
diabetesjournals.org/care
para Cirugía Vascular y las pautas de la
Asociación Médica Podológica Estadounidense
recomiendan que todas las personas con
diabetes mayores de 50 años se sometan a
pruebas de detección mediante estudios
arteriales no invasivos (84,86). Si son normales,
deben repetirse cada 5 años (84).
Educación para personas con diabetes
Todas las personas con diabetes (y sus familias),
en particular aquellas con las afecciones de alto
riesgo antes mencionadas, deben recibir
educación general sobre el cuidado de los pies,
incluidas estrategias de manejo adecuadas (87–
89). Esta educación debe brindarse a todas las
personas recién diagnosticadas con diabetes como
parte de un examen integral anual y a las
personas con condiciones de alto riesgo en cada
visita. Estudios recientes han demostrado que, si
bien la educación mejora el conocimiento sobre
los problemas del pie diabético y el autocuidado
del pie, no mejora los comportamientos asociados
con la participación activa en el cuidado general de
la diabetes y el logro de objetivos de salud
personales (90). La evidencia también sugiere que,
si bien la educación para las personas con
diabetes y sus familias es importante, el
conocimiento se olvida rápidamente y es necesario
reforzarlo periódicamente (91).
Las personas consideradas en riesgo deben
comprender las implicaciones de las deformidades
del pie, LOPS y PAD; el cuidado adecuado del pie,
incluido el cuidado de las uñas y la piel; y la
importancia de las inspecciones diarias de los pies.
Di
Se debe educar a las personas con LOPS sobre las
formas apropiadas de examinar sus pies
(palpación o inspección visual con un espejo
a
irrompible) para la vigilancia diaria de los
problemas tempranos de los pies. También se
ric
debe educar a las personas con diabetes sobre la
importancia de derivarlas a especialistas en el
cuidado de los pies. Un estudio reciente demostró
que las personas con diabetes y enfermedades de
los pies no eran conscientes de su estado de
Am
riesgo y de por qué eran remitidas a un equipo
interprofesional de especialistas en el cuidado de
los pies. Además, mostraron un grado variable de
interés en aprender más sobre las complicaciones
del pie (92).
©
Se debe evaluar la comprensión de los
individuos sobre estos temas y su capacidad física
para realizar una vigilancia y cuidado adecuados
de los pies. Aquellos con dificultades visuales,
limitaciones físicas que impidan el movimiento o
problemas cognitivos que afecten su capacidad
para evaluar el estado del pie y establecer
medidas adecuadas.
Las respuestas necesitarán que otras personas, como
miembros de la familia, ayuden con su atención.
También se debe discutir la selección del calzado
apropiado y los comportamientos relacionados con el
calzado en el hogar (p. ej., no caminar descalzo, evitar
zapatos con la punta abierta). Se ha demostrado que el
calzado terapéutico con dispositivos ortopédicos
hechos a medida reduce las presiones plantares
máximas (89). La mayoría de los estudios utilizan la
reducción de las presiones plantares máximas como
resultado en lugar de la prevención de úlceras. Ciertas
características de diseño de las órtesis, como las suelas
basculantes y las adaptaciones metatarsianas, pueden
reducir las presiones plantares máximas de manera
más significativa que las plantillas por sí solas. Sin
embargo, una revisión sistemática mostró que no
hubo una reducción significativa en la incidencia de
úlceras después de 18 meses en comparación con las
t
plantillas estándar y los zapatos extraprofundos.
Además, también se observó que no existían pruebas
ci
para prevenir las primeras ulceraciones (93).
Tratamiento
so
Las recomendaciones de tratamiento para
personas con diabetes estarán determinadas por
sA
su categoría de riesgo. Las personas sin riesgo o
con bajo riesgo a menudo pueden tratarse con
educación y autocuidado. Las personas en la
categoría de riesgo moderado a alto deben ser
remitidas a especialistas en el cuidado de los pies
bt
para una evaluación adicional y vigilancia
periódica como se describe enTabla 12.1.Esto
incluye personas con LOPS, PAD y/o deformidades
estructurales del pie, como pie de Charcot,
juanetes o dedos en martillo. Las personas con
ulceración abierta o hinchazón inexplicable,
eritema o aumento de la temperatura de la piel
deben ser remitidas urgentemente a un
especialista en el cuidado de los pies o a un equipo
interprofesional.
Las recomendaciones de tratamiento inicial deben
incluir la inspección diaria de los pies, el uso de
humectantes para la piel seca y escamosa y evitar el
cuidado personal de las uñas encarnadas y los callos.
Los zapatos deportivos o para caminar bien ajustados
con ortesis personalizadas para aliviar la presión
deben ser parte de las recomendaciones iniciales para
personas con presiones plantares elevadas (como lo
demuestran los callos plantares). Las personas con
deformidades como juanetes o dedos en martillo
pueden necesitar calzado especializado, como zapatos
con mayor profundidad. Aquellos con deformidades
aún más importantes, como en la enfermedad de las
articulaciones de Charcot, pueden necesitar calzado
hecho a medida.
Se debe prestar especial atención a las
personas con neuropatía que presentan un
pie caliente, hinchado y enrojecido.
Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S239
con o sin antecedentes de traumatismo y sin
ulceración abierta. Estos individuos requieren un
estudio exhaustivo para detectar una posible
neuroartropatía de Charcot (94). El diagnóstico y
tratamiento tempranos de esta afección es de
suma importancia para prevenir deformidades e
inestabilidad que pueden provocar ulceración y
amputación. Estas personas requieren una total
ausencia de carga de peso y una derivación
urgente a un especialista en el cuidado de los pies
para un tratamiento adicional. Se deben realizar
radiografías de pie y tobillo en todos los individuos
que presenten los hallazgos clínicos anteriores.
in
A lo largo de los años se han producido varios
avances en el tratamiento de las ulceraciones (95).
Estos incluyen terapia de presión negativa,
factores de crecimiento, tejido de bioingeniería,
tejido de matriz acelular, terapia con células
madre, oxigenoterapia hiperbárica y, más
recientemente, oxigenoterapia tópica (96–98). Si
bien existe literatura que respalda muchas
modalidades que se utilizan actualmente para
tratar las heridas del pie diabético, a menudo
faltan ensayos controlados aleatorios (ECA)
sólidos. Sin embargo, se acepta que el tratamiento
inicial y la evaluación de las ulceraciones incluyan
los siguientes cinco principios básicos del
tratamiento de las úlceras:
• Descarga de ulceraciones plantares.
• Desbridamiento de tejido necrótico no
viable.
• Revascularización de heridas isquémicas
cuando sea necesario.
• Manejo de la infección: tejido blando o
hueso.
• Uso de apósitos fisiológicos tópicos.
Sin embargo, a pesar de seguir los
principios anteriores, algunas ulceraciones se
volverán crónicas y no sanarán. En esas
situaciones, la terapia avanzada de heridas
puede desempeñar un papel. Cuándo utilizar la
terapia avanzada para heridas ha sido objeto
de mucha discusión, ya que la terapia suele ser
bastante costosa. Se ha determinado que si
una herida no muestra una reducción del 50 %
o más después de 4 semanas de tratamiento
adecuado de la herida (es decir, los cinco
principios básicos anteriores), se debe
considerar el uso de una terapia avanzada para
heridas (99). El tratamiento de estas heridas
crónicas se gestiona mejor en un entorno
interprofesional.
Es difícil producir y evaluar evidencia que
respalde el tratamiento avanzado de heridas. La
aleatorización de los participantes del ensayo es
difícil, ya que existen muchas variables.
S240 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
que pueden afectar la cicatrización de heridas.
Además, muchos ECA excluyen a ciertas cohortes
de personas, por ejemplo, personas con
enfermedad renal crónica o personas en diálisis.
Finalmente, no siempre es posible el cegamiento
de los participantes y los médicos. Se utilizan
metanálisis y revisiones sistemáticas de estudios
observacionales para determinar la eficacia clínica
de estas modalidades. Estos estudios pueden
complementar los ECA formales al incluir una
mayor variedad de participantes en diversos
entornos clínicos que normalmente están
excluidos de los ensayos clínicos estructurados
más rígidamente.
La terapia avanzada de heridas se puede
clasificar en nueve categorías amplias (95) (
Tabla 12.2).Los factores de crecimiento tópicos,
los tejidos de matriz acelular y las terapias
celulares de bioingeniería se utilizan
comúnmente en consultorios y centros de
cuidado de heridas para acelerar la curación de
ulceraciones crónicas más superficiales.
Numerosos informes clínicos y estudios
retrospectivos han demostrado la eficacia
clínica de cada una de estas modalidades. A lo
largo de los años, ha habido una mayor
evidencia que respalda el uso de estas
modalidades. No obstante, en general se debe
preferir el uso de aquellos productos o agentes
con ECA sólidos o revisiones sistemáticas a
aquellos sin evidencia de nivel 1 (Tabla 12.2).
La terapia de heridas con presión
negativa se introdujo por primera vez entre
principios y mediados de la década de 1990.
ap
Se ha vuelto especialmente útil en la
preparación de heridas para injertos y
colgajos de piel y ayuda en el cierre de
heridas grandes y profundas (100,101).
i
nD
Existe una variedad de tipos en el mercado
y van desde los eléctricos hasta los
mecánicos en diferentes tamaños, según
los requisitos específicos de la herida.
ica
La estimulación eléctrica, la energía de
radiofrecuencia pulsada y la terapia con ondas de
choque extracorpóreas son modalidades biofísicas que
e
se cree que regulan positivamente los factores de
crecimiento o citocinas para estimular la cicatrización
Am
de heridas, mientras que la ecografía sin contacto de
baja frecuencia se utiliza para desbridar las heridas.
Sin embargo, la mayoría de los estudios que abogan
por el uso de estas modalidades han sido ECA
©
observacionales retrospectivos o de mala calidad.
La oxigenoterapia hiperbárica es la administración
de oxígeno a través de una cámara, ya sea individual o
multipersona, con la intención de aumentar la
oxigenación de los tejidos para aumentar la perfusión
y neovascularización de los tejidos, combatir las
bacterias resistentes y estimular la cicatrización de
heridas.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Tabla 12.2—Categorías de terapias avanzadas para heridas
Terapia de heridas con presión negativa
Con alimentación eléctrica estándar.
Con alimentación mecánica.
Terapias de oxígeno
Terapia de oxígeno hiperbárico
Terapia de oxígeno tópico
Aerosoles y apósitos que liberan oxígeno.
n
Biofísico
ció
Estimulación eléctrica, diatermia.
Campos electromagnéticos pulsados, energía de radiofrecuencia pulsada
Ultrasonidos sin contacto de baja frecuencia
Terapia de ondas de choque extracorpóreas
ia
Factores de crecimiento
Becaplermina: factor de crecimiento derivado de plaquetas Factor de
oc
crecimiento de fibroblastos
Factor de crecimiento epidérmico
Productos sanguíneos autólogos
as
Plasma rico en plaquetas
Parches multicapa de leucocitos, plaquetas y fibrina Coágulo
de sangre total
a
Tejidos de matriz acelular
Dermis xenoinjerto
Dermis bovina Un
Matrices acelulares de xenoinjerto
Submucosa del intestino delgado
as
Matriz de la vejiga urinaria porcina
Preestómago ovino
Pericardio equino
st
Injerto de piel de pescado
colágeno bovino
Matriz de regeneración dérmica bicapa
ue
Productos para la dermis humana
Pericardio humano
Tejidos placentarios
Tejidos amnióticos/líquido amniótico
Cordón umbilical
Terapias celulares alogénicas de bioingeniería
Equivalente de piel bicapa (queratinocitos y fibroblastos humanos) Terapia
de reemplazo dérmico (fibroblastos humanos)
Terapias con células madre
Autógeno: células madre derivadas de la médula ósea Alogénico:
matriz amniótica con células madre mesenquimales
Varios apósitos activos
Ácido hialurónico, apósitos de miel, etc.
Apósito de octasulfato de sacarosa
Adaptado con autorización de Frykberg y Banks (95).
Si bien ha habido un gran interés en que esta UPD (103.104). Si bien puede haber algún
modalidad pueda acelerar la curación de las beneficio en la prevención de la amputación en
UPD crónicas, solo se ha publicado un ECA determinadas úlceras neuroisquémicas crónicas,
positivo en la última década que informó estudios recientes no han demostrado ningún
mayores tasas de curación a los 9 y 12 meses beneficio en la curación de las UPD en ausencia de
en comparación con los sujetos de control isquemia y/o infección (98,105).
(102). Estudios más recientes con importantes La oxigenoterapia tópica se ha estudiado
deficiencias de diseño y abandonos de con bastante intensidad en los últimos años,
participantes no han logrado proporcionar con varios ECA de alta calidad y al menos cinco
evidencia que corrobore que la oxigenoterapia revisiones sistemáticas y metanálisis que
hiperbárica deba usarse ampliamente para respaldan su eficacia para curar las UPD
tratar la falta de curación. crónicas a las 12 semanas (96,97,106–110).
diabetesjournals.org/care
Hay disponibles distintos tipos de dispositivos de
oxígeno tópico, incluidas las modalidades de
administración continua, de baja presión
constante y de presión cíclica. Es importante
destacar que los dispositivos de oxigenoterapia
tópica permiten una terapia domiciliaria en lugar
de la necesidad de visitas diarias a centros
especializados. Una participación muy alta con
muy pocos eventos adversos informados,
combinada con mejores tasas de curación, hace de
esta terapia otra opción atractiva para el cuidado
avanzado de heridas.
Si las UPD no sanan a pesar del cuidado
adecuado de la herida, se deben instituir
terapias avanzadas complementarias y es
mejor manejarlas de manera interprofesional.
Una vez curados, todos los individuos deben
inscribirse en un programa formal integral de
prevención centrado en reducir la incidencia
de ulceraciones recurrentes y amputaciones
posteriores (80,111,112).
Referencias
1. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Retinopatía
diabética: declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes. Cuidado de la diabetes
2017;40:412–418
2. Nathan DM, Genuth S, Lachin J, et al.; Grupo de
Investigación de Ensayos de Control y Complicaciones
de la Diabetes. El efecto del tratamiento intensivo de la
diabetes sobre el desarrollo y la progresión de
complicaciones a largo plazo en la diabetes mellitus
insulinodependiente. N Engl J Med 1993;329:977–986
ab
3. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al. UKPDS
50: factores de riesgo para la incidencia y progresión
de la retinopatía en la diabetes tipo II durante 6 años
desde el diagnóstico. Diabetología 2001; 44:156–163
Di
4. Estacio RO, McFarling E, Biggerstaff S, Jeffers BW,
Johnson D, Schrier RW. La albuminuria manifiesta
predice la retinopatía diabética en hispanos con
NIDDM. Am J Kidney Dis 1998;31:947–953 5. Yau JW,
in
Rogers SL, Kawasaki R, et al.; Grupo de estudio de
metaanálisis de enfermedades oculares (META-EYE).
Prevalencia global y principales factores de riesgo de la
retinopatía diabética. Cuidado de la diabetes 2012;35:
er
556–564
6. Eid S, Sas KM, Abcouwer SF, et al. Nuevos conocimientos
sobre los mecanismos de las complicaciones diabéticas:
papel de los lípidos y metabolismo de los lípidos.
Am
Diabetología 2019;62:1539–1549
7. Grupo de Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino
Unido (UKPDS). Control intensivo de la glucosa en
sangre con sulfonilureas o insulina en comparación
con el tratamiento convencional y riesgo de
complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2
©
(UKPDS 33). Lanceta 1998;352:837–853
8. Masticar EY, Ambrosius WT, Davis MD, et al.; Grupo
de Estudio ACCORD; Grupo de estudio ocular ACCORD.
Efectos de las terapias médicas sobre la progresión de
la retinopatía en la diabetes tipo 2. N Engl J Med
2010;363:233–244
9. Gubitosi-Klug RA, Sun W, Cleary PA, et al.; Equipo de redacción
del Grupo de Investigación DCCT/EDIC. Efectos de la terapia
intensiva previa con insulina y los factores de riesgo sobre los
resultados de la función visual informados por los pacientes en el
Control y las complicaciones de la diabetes
Cohorte de ensayo/epidemiología de las
intervenciones y complicaciones de la diabetes (DCCT/
EDIC). JAMA Oftalmol 2016;134:137–145
10. Aiello LP, Sun W, Das A, et al.; Grupo de
Investigación DCCT/EDIC. Terapia intensiva de
diabetes y cirugía ocular en diabetes tipo 1. N Engl
J Med 2015;372:1722–1733
11. Bethel MA, Díaz R, Castellana N, Bhattacharya
Yo, Gerstein HC, Lakshmanan MC. HbA1ccambio y
retinopatía diabética durante los ensayos de
resultados cardiovasculares con agonistas del receptor
de GLP-1: un metanálisis y una metarregresión.
Diabetes Care 2021;44:290–296 12. Dabelea D, Stafford
JM, Mayer-Davis EJ, et al.; BÚSQUEDA del Grupo de
Investigación Diabetes en Jóvenes. Asociación de
diabetes tipo 1 versus diabetes tipo 2 diagnosticada
durante la niñez y la adolescencia con complicaciones
durante la adolescencia y la edad adulta temprana.
JAMA 2017;317: 825–835
cia
13. Agardh E, Tababat-Khani P. Adopción de intervalos
de detección de 3 años para lesiones vasculares
retinianas que amenazan la vista en sujetos diabéticos
tipo 2 sin retinopatía. Cuidado de la diabetes 2011;34:
o
1318–1319
14. Nathan DM, Bebu I, Hainsworth D, et al.; Grupo de
Investigación DCCT/EDIC. Frecuencia de detección
ss
basada en evidencia para la retinopatía en la diabetes
tipo 1. N Engl J Med 2017;376:1507–1516 15. Silva PS,
Horton MB, Clary D, et al. Identificación de retinopatía
sA
diabética y tasa de imágenes no graduables con
imágenes de campo ultraancho en un programa
nacional de teleoftalmología. Oftalmología
2016;123:1360–1367
16. Bragge P, Gruen RL, Chau M, Forbes A,
te
Taylor HR. Detección de presencia o ausencia
de retinopatía diabética: un metanálisis. Arco
Oftalmol 2011;129:435–444
17. Walton OB 4.º, Garoon RB, Weng CY y otros.
Evaluación del programa de detección telerretiniana
automatizado para la retinopatía diabética. JAMA
Oftalmol 2016;134:204–209
18. Daskivich LP, Vásquez C, Martínez C Jr, Tseng CH,
Mangione CM. Implementación y evaluación de un
programa de detección de retinopatía diabética
telerretiniana a gran escala en el Departamento de
Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles. Interno de
Medicina de JAMA 2017;177:642–649
19. Sim DA, Mitry D, Alexander P, et al. La
evolución de los programas de teleoftalmología en
el Reino Unido: más allá del cribado de la
retinopatía diabética. J Diabetes Sci Technol
2016;10:308– 317
20. Abr-amoff MD, Lavin PT, Birch M, Shah N, Folk JC.
Ensayo fundamental de un sistema de diagnóstico
autónomo basado en IA para la detección de
retinopatía diabética en consultorios de atención
primaria. NPJ Digit Med 2018;1:39
21. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. K200667
- Notificación previa a la comercialización 510(k). 2020.
Consultado el 8 de septiembre de 2023. Disponible en
https://www. accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/
cfpmn/ pmn.cfm?ID=K200667
22. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. La
FDA permite la comercialización de dispositivos basados en
inteligencia artificial para detectar ciertos problemas oculares
relacionados con la diabetes. 2018. Consultado el 8 de septiembre
de 2023. Disponible en https://www.fda.gov/news.
- eventos/anuncios-de-prensa/permisos-fda
- dispositivo-basado-en-inteligencia-artificial-de-marketing
- detectar-ciertos-ojos-relacionados-con-la-diabetes
23. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. K221183
- Notificación previa a la comercialización 510(k). 2022. Accedido
Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S241
8 de septiembre de 2023. Disponible en https://
www. accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/
cfpmn/pmn.cfm?ID=K221183
24. Gunderson EP, Lewis CE, Tsai AL, et al. Un estudio
prospectivo de 20 años sobre la maternidad y la incidencia
de diabetes en mujeres jóvenes, controlando la glucemia
antes de la concepción: el Estudio de Desarrollo del Riesgo
de las Arterias Coronarias en Adultos Jóvenes (CARDIA).
Diabetes 2007;56:2990–2996 25. Widyaputri F, Rogers SL,
Kandasamy R, Shub
A, Symons RCA, Lim LL. Estimaciones globales de
prevalencia y progresión de la retinopatía
diabética en mujeres embarazadas con diabetes
n
preexistente: una revisión sistemática y un
metanálisis. JAMA Oftalmol 2022;140:486–494
26. Grupo de investigación de ensayos sobre control y
ti
complicaciones de la diabetes. Efecto del embarazo sobre
las complicaciones microvasculares en el ensayo de control
y complicaciones de la diabetes. Cuidado de la diabetes
2000;23: 1084–1091
27. Grupo de Investigación del Estudio de la
Retinopatía Diabética. Informe preliminar sobre los
efectos de la terapia de fotocoagulación. Soy J Oftalmol
1976;81: 383–396
28. Grupo de investigación Estudio de Tratamiento
Temprano de la Retinopatía Diabética. Fotocoagulación
para el edema macular diabético. Informe número 1
del estudio de tratamiento temprano de la retinopatía
diabética. Arch Ophthalmol 1985;103:1796–1806 29.
Gross JG, Glassman AR, Jampol LM, et al.; Comité de
Redacción de la Red de Investigación Clínica de
Retinopatía Diabética. Fotocoagulación panretiniana
versus ranibizumab intravítreo para la retinopatía
diabética proliferativa: un ensayo clínico aleatorizado.
JAMA 2015;314:2137–2146
30. Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC, et al.;
Grupo de Estudio CLARIDAD. Eficacia clínica de
aflibercept intravítreo versus fotocoagulación
panretiniana para una mejor agudeza visual corregida
en pacientes con retinopatía diabética proliferativa a
las 52 semanas (CLARITY): un ensayo multicéntrico,
simple ciego, aleatorizado, controlado, de fase 2b, de
no inferioridad. Lancet 2017;389:2193–2203 31. Maturi
RK, Glassman AR, Josic K, et al.; Red Retina DRCR.
Efecto del factor de crecimiento endotelial antivascular
intravítreo frente al tratamiento simulado para la
prevención de complicaciones de la retinopatía
diabética que amenazan la visión: el ensayo clínico
aleatorizado del Protocolo W. JAMA Oftalmol
2021;139:701–712
32. Elman MJ, Bressler NM, Qin H, et al.; Red de
Investigación Clínica de Retinopatía Diabética.
Seguimiento ampliado a 2 años de ranibizumab
más láser inmediato o diferido o triamcinolona
más láser inmediato para el edema macular
diabético. Oftalmología 2011;118:609–614
33. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, et al.;
RESTAURAR grupo de estudio. El estudio RESTORE:
ranibizumab en monoterapia o combinado con
láser versus monoterapia con láser para el edema
macular diabético. Oftalmología 2011;118:615–625
34. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al.; Red de
Investigación Clínica de Retinopatía Diabética.
Aflibercept, bevacizumab o ranibizumab para el
edema macular diabético. N Engl J Med 2015;
372:1193–1203
35. Baker CW, Glassman AR, Beaulieu WT y otros; Red
Retina DRCR. Efecto del manejo inicial con aflibercept
versus fotocoagulación con láser versus observación
sobre la pérdida de visión en pacientes con edema
macular diabético que afecta el centro de la
S242 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
mácula y buena agudeza visual: un ensayo clínico
aleatorizado. JAMA 2019;321:1880–1894
36. Chew EY, Davis MD, Danis RP, et al.; Grupo de
Investigación Estudio Actuación para el Control del
Riesgo Cardiovascular en Diabetes. Los efectos del
tratamiento médico sobre la progresión de la
retinopatía diabética en personas con diabetes tipo 2:
el estudio ocular Acción para controlar el riesgo
cardiovascular en la diabetes (ACCORD). Oftalmología
2014;121: 2443–2451
37. Shi R, Zhao L, Wang F, et al. Efectos de los agentes
hipolipemiantes sobre la retinopatía diabética: un
metaanálisis y una revisión sistemática. Int J Oftalmol
2018;11:287–295
38. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Informe nacional de estadísticas de diabetes: condiciones y
complicaciones coexistentes, 2022. Consultado el 7 de noviembre
de 2023. Disponible en https://www. cdc.gov/diabetes/data/
statistics-report/coexisting
- condiciones-complicaciones.html
39. Mazhar K, Varma R, Choudhury F, McKean-
Cowdin R, Shtir CJ; Grupo de Estudio del Ojo Latino
de Los Ángeles. Gravedad de la retinopatía
diabética y calidad de vida relacionada con la
salud: Los Ángeles Latino Eye Study. Oftalmología
2011;118: 649–655
40. Ang L, Jaiswal M, Martin C, Pop-Busui R. Control
de glucosa y neuropatía diabética: lecciones de
grandes ensayos clínicos recientes. Curr Diab Rep
2014;14:528
41. Martín CL, Albers JW; Grupo de Investigación DCCT/
EDIC. Neuropatía y hallazgos relacionados en el
ensayo de control y complicaciones de la diabetes/
estudio de epidemiología de las intervenciones y
complicaciones de la diabetes. Cuidado de la diabetes
2014;37: 31–38
42. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al.; Grupo
de ensayo ACCORD. Efecto del tratamiento intensivo
de la hiperglucemia sobre los resultados
b
microvasculares en la diabetes tipo 2: un análisis del
ensayo aleatorizado ACCORD. Lancet 2010;376:419–
430 43. Bashir M, Elhadd T, Dabbous Z, et al. Los
ia
objetivos óptimos de glucemia y presión arterial, pero
no de lípidos, se relacionan con una menor prevalencia
de complicaciones microvasculares diabéticas.
Síndrome metabólico de diabetes 2021;15:102241
ica
44. Grupo de Investigación Look AHEAD. Efectos de un
programa de modificación del estilo de vida a largo
plazo sobre la neuropatía periférica en adultos con
sobrepeso u obesidad con diabetes tipo 2: el estudio
Look AHEAD. Diabetología 2017;60:980–988
er
45. Callaghan BC, Reynolds EL, Banerjee M, et al. La
pérdida de peso mediante la dieta en personas con
obesidad grave estabiliza la neuropatía y mejora la
sintomatología. Obesidad (Primavera Plateada) 2021;
Am
29:2108–2118
46. Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, et al.
Neuropatía diabética: declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. Atención de la
diabetes 2017;40:136–154
©
47. Freeman R. No todas las neuropatías en la diabetes son
de etiología diabética: diagnóstico diferencial de la
neuropatía diabética. Representante de Curr Diab 2009; 9:
423–431
48. Pop-Busui R, Evans GW, Gerstein HC, et al.; Grupo de
Estudio Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en
Diabetes. Efectos de la disfunción autonómica cardíaca
sobre el riesgo de mortalidad en el ensayo Acción para
controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes (ACCORD).
Cuidado de la diabetes 2010;33:1578–1584
49. Pop-Busui R, Cleary PA, Braffett BH, et al.; Grupo de
Investigación DCCT/EDIC. Asociación entre
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Neuropatía autonómica cardiovascular y disfunción
ventricular izquierda: estudio DCCT/EDIC (Ensayo de control
y complicaciones de la diabetes/Epidemiología de las
intervenciones y complicaciones de la diabetes). J Am Coll
Cardiol 2013;61:447–454
50. Smith AG, Lessard M, Reyna S, Doudova M,
Singleton JR. La utilidad diagnóstica de Sudoscan
para la neuropatía periférica simétrica distal. j
Diabetes Complications 2014;28:511–516 51. Grupo de
investigación del Ensayo de control y complicaciones de la
diabetes (DCCT). Efecto del tratamiento intensivo de la
diabetes sobre la conducción nerviosa en el ensayo de
control y complicaciones de la diabetes. Ann Neurol
1995;38:869–880
52. Grupo de investigación de ensayos sobre control y
complicaciones de la diabetes. El efecto de la terapia
intensiva para la diabetes sobre las medidas de la función
n
del sistema nervioso autónomo en el Ensayo de control y
complicaciones de la diabetes (DCCT). Diabetología 1998;
to
41:416–423
53. Albers JW, Herman WH, Pop-Busui R, et al.; Ensayo sobre
control y complicaciones de la diabetes / Grupo de
investigación sobre epidemiología de las intervenciones y
complicaciones de la diabetes. Efecto del tratamiento
cia
intensivo previo con insulina durante el Ensayo de control y
complicaciones de la diabetes (DCCT) sobre la neuropatía
periférica en la diabetes tipo 1 durante el Estudio de
epidemiología de las intervenciones y complicaciones de la
diabetes (EDIC). Atención de la diabetes 2010;33:1090–1096
ss
54. Pop-Busui R, Low PA, Waberski BH, et al.; Grupo de
Investigación DCCT/EDIC. Efectos de la terapia
intensiva previa con insulina sobre la función del
sistema nervioso autónomo cardíaco en la diabetes
tA
mellitus tipo 1: Estudio de control y complicaciones de
la diabetes/estudio de epidemiología de las
intervenciones y complicaciones de la diabetes (DCCT/
EDIC). Circulación 2009;119:2886–2893
55. Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RA.
Control mejorado de la glucosa para prevenir y tratar
la neuropatía diabética. Sistema de base de datos
Cochrane Rev 2012;6:CD007543
56. Pop-Busui R, Lu J, Brooks MM, et al.; Grupo de
Estudio BARI 2D. Impacto de las estrategias de control
glucémico en la progresión de la neuropatía periférica
diabética en la cohorte de Investigación de
Revascularización y Angioplastia con Bypass 2 Diabetes
(BARI 2D). Diabetes Care 2013;36:3208–3215 57. Tang
Y, Shah H, Bueno Junior CR, et al. Manejo intensivo de
factores de riesgo y neuropatía autonómica
cardiovascular en la diabetes tipo 2: el ensayo
ACCORD. Atención de la diabetes 2021; 44:164-173
58. Callaghan BC, Xia R, Banerjee M, et al.; Estudio ABC
de la Salud. Los componentes del síndrome metabólico
se asocian con polineuropatía sintomática
independientemente del estado glucémico. Atención
de la diabetes 2016;39:801–807
59. Andersen ST, Witte DR, Dalsgaard EM, et al. Factores de
riesgo de polineuropatía diabética incidente en una cohorte
con diabetes tipo 2 detectada mediante pruebas de
detección seguida durante 13 años: ADDITION-Dinamarca.
Atención de la diabetes 2018;41:1068–1075
60. Afshinnia F, Reynolds EL, Rajendiran TM, et al.
Determinantes lipidómicos séricos de la neuropatía
diabética humana en la diabetes tipo 2. Ann Clin Transl
Neurol 2022;9:1392–1404
61. Lu Y, Xing P, Cai X, et al. Prevalencia y factores de
riesgo de neuropatía periférica diabética en pacientes
diabéticos tipo 2 de 14 países: estimaciones del estudio
INTERPRET-DD. Frente Salud Pública 2020;8:534372
62. Sadosky A, Schaefer C, Mann R, et al. Carga de
enfermedad asociada con la neuropatía periférica
diabética dolorosa entre adultos que buscan
tratamiento en los EE. UU.: resultados de una revisión
retrospectiva de gráficos y una encuesta transversal.
Diabetes Metab Syndr Obes 2013;6:79–92
63. Waldfogel JM, Nesbit SA, Dy SM, et al.
Farmacoterapia para diabético periférico
Dolor por neuropatía y calidad de vida: una revisión
sistemática. Neurología 2017;88:1958–1967
64. Precio R, Smith D, Franklin G, et al. Tratamiento
oral y tópico de la polineuropatía diabética dolorosa:
resumen de actualización de las guías prácticas:
informe del Subcomité de Directrices de la AAN.
Neurología 2022;98:31–43
65. Pop-Busui R, Ang L, Boulton AJM, et al.
Diagnóstico y tratamiento de la neuropatía
periférica diabética dolorosa.Arlington, VA,
Asociación Estadounidense de Diabetes, 2022
66. Tesfaye S, Sloan G, Petrie J, et al.; Grupo de
prueba OPTION-DM. Comparación de amitriptilina
suplementada con pregabalina, pregabalina
suplementada con amitriptilina y duloxetina
suplementada con pregabalina para el tratamiento
del dolor neuropático periférico diabético
(OPTION-DM): un ensayo cruzado, aleatorizado,
multicéntrico, doble ciego. Lanceta 2022; 400:680–
690
67. Dworkin RH, Jensen MP, Gammaitoni AR, Olaleye
DO, Galer BS. Los perfiles de síntomas difieren en
pacientes con dolor neuropático versus no
neuropático. J Pain 2007;8:118–126
68. Barbano RL, Herrmann DN, Hart-Gouleau S,
Pennella-Vaughan J, Lodewick PA, Dworkin RH. Eficacia,
tolerabilidad e impacto en la calidad de vida del parche
de lidocaína al 5% en la polineuropatía diabética. Arch
Neurol 2004;61:914–918 69. Briasoulis A, Silver A, Yano
Y, Bakris GL. Hipotensión ortostática asociada con
disfunción barorreceptora: enfoques de tratamiento. J
Clin Hypertens (Greenwich) 2014;16:141–148 70.
Figueroa JJ, Basford JR, Low PA. Prevenir y tratar la
hipotensión ortostática: tan fácil como A, B, C. Cleve
Clin J Med 2010;77:298–306
71. Jordan J, Fanciulli A, Tank J, et al. Manejo de la
hipertensión en decúbito supino en pacientes con
hipotensión ortostática neurogénica: declaración
científica de la Sociedad Autonómica Estadounidense,
la Federación Europea de Sociedades Autonómicas y la
Sociedad Europea de Hipertensión. J Hipertensión
2019;37:1541–1546
72. Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, Abell TL;
Colegio Americano de Gastroenterología. Guía
clínica: manejo de la gastroparesia. Am J
Gastroenterol 2013;108:18–37; prueba 38
73. Parrish CR, Pastores JG. Manejo nutricional de
la gastroparesia en personas con diabetes.
Diabetes Spectr 2007;20:231–234
74. Parkman HP, Yates KP, Hasler WL, et al. Ingesta
dietética y deficiencias nutricionales en pacientes
con gastroparesia diabética o idiopática.
Gastroenterología 2011;141:486–498, 498.e1–
498.e7 75. Olausson €rsrud
EA, StoS, Grundin H, Isaksson
M, Attvall S, Simr-en M. Una dieta de partículas
pequeñas reduce los síntomas del tracto
gastrointestinal superior en pacientes con
gastroparesia diabética: un ensayo controlado
aleatorio. Soy J Gastroenterol 2014;109: 375–385
76. Umpiérrez GE, Ed.Terapia para la diabetes mellitus y
trastornos relacionados.6ª edición. Alexandria, VA,
Asociación Estadounidense de Diabetes, 2014
diabetesjournals.org/care
77. Sugumar A, Singh A, Pasricha PJ. Una revisión
sistemática de la eficacia de la domperidona para
el tratamiento de la gastroparesia diabética. Clin
Gastroenterol Hepatol 2008;6:726–733
78. Maganti K, Onyemere K, Jones MP.
Eritromicina oral y alivio sintomático de la
gastroparesia: una revisión sistemática. Soy J
Gastroenterol 2003;98:259–263
79. McCallum RW, Snape W, Brody F, Wo J,
Parkman HP, Nowak T. La estimulación eléctrica
gástrica con terapia Enterra mejora los síntomas
de la gastroparesia diabética en un estudio
prospectivo. Clin Gastroenterol Hepatol
2010;8:947–954; cuestionario e116
80. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF y otros;
Asociación Americana de Diabetes; Asociación
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos. Examen
integral de los pies y evaluación de riesgos: informe
del grupo de trabajo del grupo de interés en el
cuidado de los pies de la Asociación Estadounidense de
Diabetes, con el respaldo de la Asociación
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos. Cuidado
de la diabetes 2008;31: 1679–1685
81. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA,
Hinchliffe RJ; Comité editorial del IWGDF. Directrices
prácticas sobre la prevención y el tratamiento de la
enfermedad del pie diabético (actualización del IWGDF
2019). Diabetes Metab Res Rev 2020;36(Supl. 1):e3266
82. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, et al. Vías causales
de aparición de úlceras en las extremidades inferiores
en pacientes con diabetes en dos entornos. Cuidado
de la diabetes 1999;22:157–162
83. Pham H, Armstrong DG, Harvey C, Harkless LB,
Giurini JM, Veves A. Técnicas de detección para
identificar personas con alto riesgo de ulceración del
pie diabético: un ensayo multicéntrico prospectivo.
Atención de la diabetes 2000;23:606–611
84. Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, et al. El
tratamiento del pie diabético: una guía de práctica
clínica de la Sociedad de Cirugía Vascular en
colaboración con la Asociación Médica
Di
Estadounidense de Podología y la Sociedad de
Medicina Vascular. J Vasc Surg 2016;63
(suplementario): 3S–21S
an
85. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Directrices
vasculares globales sobre el tratamiento de la
isquemia crónica que amenaza las extremidades. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2019;58:S1–S109.e133
86. Asociación Estadounidense de Diabetes. Enfermedad
ric
arterial periférica en personas con diabetes. Cuidado de la
diabetes 2003;26:3333–3341
87. Reaney M, Gladwin T, Churchill S. Información
sobre el cuidado de los pies brindado a personas con
diabetes con o sin sus parejas: impacto en el
Am
comportamiento recomendado para el cuidado de los
pies. Appl Psychol HealthBienestar 2022;14:465–482
88. Heng ML, Kwan YH, Ilya N, et al. Un enfoque
colaborativo en la educación del paciente para el cuidado
de las heridas y el pie diabético: una visión pragmática
©
ensayo controlado aleatorio. Herida Internacional J 2020;
17:1678–1686
89. Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al.; Grupo
de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético.
Directrices sobre la prevención de úlceras del pie en
personas con diabetes (actualización del IWGDF de
2019). Diabetes Metab Res Rev 2020;36(Suppl. 1):e3269
90. Goodall RJ, Ellauzi J, Tan MKH, Onida S, Davies AH,
Shalhoub J. Una revisión sistemática del impacto de la
educación sobre el cuidado de los pies en la
autoeficacia y el autocuidado en pacientes con
diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020;60:282–292
91. Yuncken J, Williams CM, Stolwyk RJ, Haines TP. Las
personas con diabetes no aprenden ni recuerdan su
educación sobre el pie diabético: un estudio de
cohorte. Endocrino 2018;62:250–258
92. Walton DV, Edmonds ME, Bates M, Vas PRJ, Petrova
NL, Manu CA. Las personas que viven con diabetes
desconocen el estado de riesgo de su pie o por qué
it
son remitidas a un equipo multidisciplinario de pies. J
Cuidado de heridas 2021;30:598–603
93. Bus SA, van Deursen RW, Armstrong DG, Lewis
JE, Caravaggi CF; Grupo de Trabajo Internacional
sc
sobre el Pie Diabético. Calzado e intervenciones de
descarga para prevenir y curar las úlceras del pie y
reducir la presión plantar en pacientes con
diabetes: una revisión sistemática. Diabetes Metab
s
Res Rev 2016;32(Supl. 1):99–118 94. Rogers LC,
Frykberg RG, Armstrong DG, et al. El pie de
sA
Charcot en la diabetes. Atención de la diabetes
2011;34:2123–2129
95. Frykberg RG, Banks J. Desafíos en el tratamiento de
heridas crónicas. Atención avanzada de heridas (New
Rochelle) 2015;4:560–582
t
96. Carter MJ, Frykberg RG, Oropallo A, et al. Eficacia de
la oxigenoterapia tópica de heridas para curar las
be
úlceras crónicas del pie diabético: revisión sistemática
y metanálisis. Atención avanzada de heridas (New
Rochelle) 2023;12:177–186
97. Frykberg RG, Franks PJ, Edmonds M, et al.; Grupo de
estudio TWO2. Un ensayo multinacional, multicéntrico,
aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo para
evaluar la eficacia de la terapia con oxígeno tópico cíclico
para heridas (TWO2) en el tratamiento de las úlceras
crónicas del pie diabético: el estudio TWO2. Atención de la
diabetes 2020;43:616–624
98. Boulton AJM, Armstrong DG, Lo €ndahl m,
et al.Nuevas terapias basadas en evidencia para heridas
complejas del pie diabético.Arlington, VA, Asociación
Estadounidense de Diabetes, 2022
99. Sheehan P, Jones P, Caselli A, Giurini JM, Veves A. El
cambio porcentual en el área de la herida de las úlceras del
pie diabético durante un período de 4 semanas es un
predictor sólido de curación completa en un ensayo
prospectivo de 12 semanas. Atención de la diabetes
2003;26: 1879–1882
100. Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J.
Comparación de la terapia de heridas con presión negativa
mediante cierre asistido por vacío con la terapia avanzada
de heridas húmedas en el tratamiento
Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S243
de las úlceras del pie diabético: un ensayo
controlado aleatorio multicéntrico. Diabetes Care
2008;31:631–636 101. Argenta LC, Morykwas MJ,
Marks MW, DeFranzo AJ, Molnar JA, David LR.
Cierre asistido por vacío: estado del arte clínico.
Plast Reconstr Surg 2006;117(Supl.):127S–142S
102. Lo€ndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. La
oxigenoterapia hiperbárica facilita la curación de las úlceras
crónicas del pie en pacientes con diabetes. Diabetes Care
2010;33:998–1003 103. Santema KTB, Stoekenbroek RM,
Koelemay MJW, et al.; Grupo de Estudio DAMO2CLES.
Oxigenoterapia hiperbárica en el tratamiento de úlceras
isquémicas de las extremidades inferiores en pacientes con
diabetes: resultados del DAMO2Ensayo clínico aleatorizado
multicéntrico CLES. Atención de la diabetes 2018;41:112–
119
104. Fedorko L, Bowen JM, Jones W, et al. La
oxigenoterapia hiperbárica no reduce las indicaciones
i
de amputación en pacientes con diabetes con úlceras
que no cicatrizan en las extremidades inferiores: un
ensayo clínico controlado, aleatorizado, prospectivo,
doble ciego. Cuidado de la diabetes 2016;39: 392–399
105. Lalieu RC, Brouwer RJ, Ubbink DT, Hoencamp R, Bol
Raap R, van Hulst RA. Terapia con oxígeno hiperbárico para
las úlceras diabéticas no isquémicas: una revisión
sistemática. Regeneración de reparación de heridas
2020;28: 266–275
106. Niederauer MQ, Michalek JE, Liu Q, Papas KK,
Lavery LA, Armstrong DG. La difusión continua de
oxígeno mejora la curación de las úlceras del pie
diabético en comparación con un control con placebo:
un estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego. J
Wound Care 2018;27(Suplemento 9):S30–S45 107.
Serena TE, Bullock NM, Cole W, et al. Oxigenoterapia
tópica en el tratamiento de las úlceras del pie
diabético: un ensayo clínico controlado, aleatorizado,
abierto y multicéntrico. J Wound Care
2021;30(Suplemento 5):S7–S14
108. Sun XK, Li R, Yang XL, Yuan L. Eficacia y seguridad
de la oxigenoterapia tópica para las úlceras del pie
diabético: una revisión sistemática y un metaanálisis
actualizados. Int Wound J 2022;19:2200–2209 109.
Frykberg RG. Oxigenoterapia tópica de heridas en el
tratamiento de las úlceras crónicas del pie diabético.
Medicina (Kaunas) 2021;57:917
110. Sethi A, Khambhayta Y, Vas P. Oxigenoterapia tópica
para la curación de úlceras del pie diabético: una revisión
sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
Representante de ciencia de la salud 2022; 3:100028
111. van Netten JJ, Price PE, Lavery LA, et al.; Grupo
de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético.
Prevención de úlceras del pie en pacientes
diabéticos de riesgo: una revisión sistemática.
Diabetes Metab Res Rev 2016;32(Suplemento
1):84–98 112. Frykberg RG, Vileikyte L, Boulton
AJM, Armstrong DG. El pie diabético en riesgo: es
hora de centrarse en la prevención. Atención de la
diabetes 2022;45: e144–e145
 S244 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

13. Adultos mayores:Estándares de Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

atención en diabetes—2024

es
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S244–S257 | https://doi.org/10.2337/dc24-S013

et
ab
Di
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de

de
13. ADULTOS MAYORES

tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité interprofesional de expertos, son responsables de
actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario.
Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA,
na
así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de
la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte
Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
ica

están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Recomendaciones
er

13.1Considere la evaluación de los dominios médico, psicológico, funcional

(capacidades de autocontrol) y social en adultos mayores con diabetes para
Am

proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos para el

control de la diabetes.B
13.2Detección de síndromes geriátricos (p. ej., deterioro cognitivo, depresión,
incontinencia urinaria, caídas, dolor persistente y fragilidad) y polifarmacia en adultos
mayores con diabetes, ya que pueden afectar el autocontrol de la diabetes y disminuir
n

la calidad de vida.B
ció

La diabetes es una condición de salud altamente prevalente en la población que envejece. Más de una
cuarta parte de las personas mayores de 65 años tienen diabetes y la mitad de los adultos mayores
ia

tienen prediabetes (1,2). Se espera que el número de adultos mayores que viven con estas afecciones
aumente rápidamente en las próximas décadas. La diabetes en los adultos mayores es una condición
oc

altamente heterogénea. Si bien la diabetes tipo 2 predomina tanto en la población de mayor edad como
en la población más joven, las mejoras en la administración de insulina, la tecnología y la atención en las
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
últimas décadas han llevado a que un número cada vez mayor de personas con diabetes tipo 1 en la
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
As

infancia y la edad adulta sobrevivan y prosperen en su vida. décadas posteriores. El control de la de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.
diabetes en adultos mayores requiere una evaluación periódica de los dominios médico, psicológico,
La información sobre dualidad de intereses para cada autor
funcional y social. Al evaluar a los adultos mayores con diabetes, es importante categorizar con precisión está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
©

el tipo de diabetes, así como otros factores, incluida la duración de la diabetes, la presencia de Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
complicaciones y las preocupaciones relacionadas con el tratamiento, como el miedo a la hipoglucemia. Asociación Estadounidense de Diabetes. 13. Adultos
La detección de complicaciones de la diabetes en adultos mayores debe individualizarse y revisarse mayores: Estándares de atención en diabetes—2024.
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S244–S257
periódicamente, ya que los resultados de las pruebas de detección pueden afectar los objetivos del
tratamiento y los enfoques terapéuticos (3–5). Los adultos mayores con diabetes tienen tasas más altas © 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
de discapacidad funcional, pérdida muscular acelerada y enfermedades coexistentes, como Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
hipertensión, enfermedad renal crónica, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, y de muerte
educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
prematura que aquellos sin diabetes. Al mismo tiempo, los adultos mayores con diabetes alterado. Más información está disponible en https://
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/care
también requieren un mayor apoyo de los
cuidadores y tienen mayor riesgo que otros
adultos mayores de sufrir varios síndromes
geriátricos comunes, como deterioro cognitivo,
depresión, incontinencia urinaria, caídas
perjudiciales, dolor persistente y fragilidad, así
como polifarmacia (1). Estas afecciones pueden
afectar la capacidad de autocontrol de la diabetes
y la calidad de vida de los adultos mayores si no se
abordan (2,6,7). Consulte la Sección 4, “Evaluación
médica integral y evaluación de comorbilidades”,
para conocer la gama completa de cuestiones que
se deben considerar al atender a adultos mayores
con diabetes.
La evaluación integral descrita anteriormente
proporciona un marco para determinar objetivos y
enfoques terapéuticos (8–10), incluso si la
derivación para educación sobre el autocontrol de
la diabetes es adecuada (cuando surgen factores
que complican la situación o cuando se producen
transiciones en la atención) o si el plan actual es
demasiado adecuado. complejo para la capacidad
de autogestión del individuo o de los cuidadores
que brindan cuidados (11). Se debe prestar
especial atención a las complicaciones que pueden
desarrollarse en períodos cortos de tiempo y/o
que afectarían significativamente el estado
funcional, como las complicaciones visuales y de
las extremidades inferiores. Consulte el informe
de consenso de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) "Diabetes en adultos mayores"
ab
para obtener más detalles (3).
FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
i
Recomendación
nD
13.3Se deben realizar pruebas de
detección temprana de deterioro
cognitivo leve o demencia en adultos
de 65 años o más en la visita inicial,
anualmente y según corresponda.B
ic
Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor
er
riesgo de deterioro cognitivo e institucionalización
(12,13). La presentación del deterioro cognitivo
varía desde una disfunción ejecutiva sutil hasta
m
pérdida de memoria y demencia manifiesta. Las
personas con diabetes tienen una mayor
incidencia de demencia por todas las causas,
©
enfermedad de Alzheimer y demencia vascular
que las personas con tolerancia normal a la
glucosa (14). Un mal manejo de la glucemia se
asocia con una disminución de la función cognitiva
(15,16), y una duración más prolongada de la
diabetes se asocia con un empeoramiento de la
función cognitiva. Hay estudios en curso que
evalúan si las intervenciones en el estilo de vida
pueden ayudar a mantener la función cognitiva en
los adultos mayores.
(17). Sin embargo, los estudios que examinan los
efectos de la prevención de la diabetes o el control
intensivo de la glucemia y la presión arterial para
lograr objetivos específicos no han demostrado
una reducción en el deterioro de la función
cerebral (18,19). En estudios observacionales, así
como en análisis post hoc de ensayos clínicos
aleatorios, ciertos fármacos hipoglucemiantes,
como la metformina, las tiazolidinedionas y los
agonistas del receptor del péptido similar al
glucagón 1 (GLP-1), han mostrado pequeños
beneficios en la desaceleración de la progresión
de la disfunción cognitiva (20). . Los factores de
riesgo cardiovascular también se asocian con un
mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia. El
control de la presión arterial y la reducción del
colesterol con estatinas se han asociado con un
riesgo reducido de incidencia de demencia y, por
ia
lo tanto, son particularmente importantes en
adultos mayores con diabetes.
Recientemente, la Administración de
Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó
o
dos nuevos anticuerpos monoclonales antiamiloide
para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
ss
temprana (21). Estos medicamentos reducen la carga
de amiloide en el cerebro y parecen retardar el
deterioro cognitivo en las poblaciones analizadas.
tA
Queda por determinar si estos medicamentos serán
útiles en otras poblaciones, incluidos los adultos
mayores con diabetes.
A pesar de la escasez de terapias para prevenir
o remediar el deterioro cognitivo, la identificación
temprana del deterioro cognitivo tiene
implicaciones importantes para el cuidado de la
diabetes. La presencia de deterioro cognitivo
puede dificultar que los médicos ayuden a las
personas con diabetes a alcanzar objetivos
individualizados de glucemia, presión arterial y
lípidos. La disfunción cognitiva puede dificultar
que las personas realicen tareas complejas de
autocuidado (22), como controlar la glucosa y
ajustar las dosis de insulina. También puede
obstaculizar su capacidad para mantener
adecuadamente el horario de las comidas y el
contenido de la dieta. Estos factores aumentan el
riesgo de hipoglucemia, lo que, a su vez, puede
empeorar la función cognitiva. Cuando los
médicos brindan atención a personas con
disfunción cognitiva, es fundamental simplificar
los planes de atención y facilitar y contratar la
estructura de apoyo adecuada para ayudar a las
personas en todos los aspectos de la atención.
Los adultos mayores con diabetes deben ser
examinados y monitoreados cuidadosamente para
detectar deterioro cognitivo (2). Se encuentran
disponibles varias herramientas de evaluación
sencillas para detectar el deterioro cognitivo
(22,23), como el Mini-Mental State Examination
(24), el Mini-Cog (25) y la Montreal Cognitive
Assessment (26), que pueden ayudar a
Adultos mayores S245
identificar individuos que requieren evaluación
neuropsicológica, particularmente cuando se
sospecha demencia (es decir, en aquellos que
experimentan pérdida de memoria, disminución
de la función ejecutiva y disminución de sus
actividades básicas e instrumentales de la vida
diaria). El cribado anual está indicado en adultos
de 65 años o más para la detección temprana de
deterioro cognitivo leve o demencia (4,27).
Además, se debe considerar la detección del
deterioro cognitivo cuando un individuo presenta
una disminución significativa en el estado clínico
debido a mayores problemas con las actividades
de cuidado personal y el manejo de la medicación,
en
como errores en el cálculo de la dosis de insulina,
dificultad para contar los carbohidratos, omitir
comidas, omitir dosis de insulina. y dificultad para
reconocer, prevenir o tratar la hipoglucemia. Las
personas con resultados positivos en la prueba de
deterioro cognitivo deben recibir una evaluación
diagnóstica según corresponda, incluida la
derivación a un profesional de salud conductual
para una evaluación cognitiva/neuropsicológica
formal (28).
HIPOGLUCEMIA
Recomendaciones
13.4Debido a que los adultos mayores con
diabetes tienen un mayor riesgo de
hipoglucemia, especialmente cuando son
tratados con agentes hipoglucemiantes (p.
ej., sulfonilureas, meglitinidas e insulina),
que los adultos más jóvenes, los episodios
de hipoglucemia deben determinarse y
abordarse en las visitas de rutina.B
13.5Para los adultos mayores con diabetes
tipo 1, se recomienda la monitorización
continua de la glucosa para reducir la
hipoglucemia.A
13.6Para los adultos mayores con diabetes
tipo 2 que reciben terapia con insulina, se
debe considerar la monitorización continua de
la glucosa para mejorar los resultados
glucémicos y reducir la hipoglucemia.B
13.7Para los adultos mayores con diabetes tipo 1,
considere el uso de sistemas automatizados de
administración de insulina (AID)Ay otros
dispositivos avanzados de administración de
insulina, como bolígrafos conectadosmipara
reducir el riesgo de hipoglucemia, según la
capacidad individual y el sistema de apoyo.
Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de
hipoglucemia por muchas razones, incluida la ingesta
errática de comidas, la deficiencia de insulina que
requiere terapia con insulina y la insuficiencia renal
progresiva (29). Como se describe
S246 Adultos Mayores
Como se mencionó anteriormente, los adultos
mayores tienen tasas más altas de deterioro
cognitivo no identificado y demencia, lo que
genera dificultades para cumplir con actividades
complejas de autocuidado (p. ej., control de la
glucosa y ajuste de la dosis de insulina). El
deterioro cognitivo se ha asociado con un mayor
riesgo de hipoglucemia y, a la inversa, la
hipoglucemia grave se ha relacionado con un
mayor riesgo de demencia (30–32). Por lo tanto,
como se analiza en la Recomendación 13.3, es
importante realizar pruebas rutinarias a los
adultos mayores para detectar deterioro cognitivo
y demencia y discutir los hallazgos con las
personas y sus cuidadores.
A las personas con diabetes y a sus cuidadores
se les debe preguntar de forma rutinaria sobre la
hipoglucemia (p. ej., preguntas seleccionadas del
Perfil de atención de la diabetes) (33) y la
alteración del conocimiento de la hipoglucemia,
como se analiza en la Sección 6, “Objetivos
glucémicos e hipoglucemia”. Los adultos mayores
también pueden estratificarse para el riesgo
futuro de hipoglucemia con calculadoras de riesgo
validadas (p. ej., el modelo de hipoglucemia de
Kaiser) (34) y teniendo en cuenta los factores de
riesgo de hipoglucemia (Cuadro 6.5).Un paso
importante para mitigar el riesgo de hipoglucemia
es determinar si la persona con diabetes se salta
comidas o repite dosis de sus medicamentos sin
darse cuenta. Es posible que sea necesario ajustar
los objetivos glucémicos y los tratamientos
farmacológicos para minimizar la aparición de
b
eventos hipoglucémicos (2). Esta recomendación
está respaldada por los resultados de múltiples
ia
ensayos controlados aleatorios, como el estudio
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) y el Veterans Affairs Diabetes Trial
(VADT), que demostraron que los protocolos de
n
tratamiento intensivo tenían como objetivo lograr
una A1C <6,0%. con planes de medicamentos
ia
complejos aumentó significativamente el riesgo de
hipoglucemia que requirió asistencia en
comparación con el tratamiento estándar (35,36).
Sin embargo, estos planes de tratamiento
Am
intensivo incluían un uso extensivo de insulina y
un uso mínimo de agonistas del receptor GLP-1, y
precedieron a la disponibilidad de inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2).
©
Uso de monitorización continua de glucosa y
dispositivos avanzados de administración de
insulina
Para los adultos mayores con diabetes tipo 1,
la monitorización continua de la glucosa (MCG)
es un enfoque útil para predecir y reducir el
riesgo de hipoglucemia (37). En la Innovación
Inalámbrica en Personas Mayores con
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
En el ensayo Diabetes Mellitus (WISDM), adultos
mayores de 60 años con diabetes tipo 1 fueron
asignados aleatoriamente a MCG o monitorización
estándar de glucosa en sangre. Durante 6 meses, el
uso de MCG resultó en una reducción pequeña pero
estadísticamente significativa en el tiempo pasado con
hipoglucemia (nivel de glucosa <70 mg/dL) en
comparación con la monitorización estándar de
glucosa en sangre (diferencia de tratamiento ajustada
-1,9 % [-27 min/día]; IC del 95%
- 2,8% a -1,1% [-40 a -16 min/día]; PAG <0,001)
(38,39). Entre los resultados secundarios, el tiempo
pasado en el rango entre 70 y 180 mg/dL aumentó
en un 8% (IC 95%: 6,0 a 11,5) y la variabilidad
glucémica (%CV) disminuyó. Una extensión del
ensayo de seis meses demostró que estos
beneficios se mantuvieron hasta por un año (40).
Estos y otros ensayos a corto plazo están
respaldados por datos observacionales del estudio
Diabetes Control and Complications Trial/
Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications (DCCT/EDIC) que indican que entre
los adultos mayores (edad media de 58 años) con
diabetes tipo 1 de larga duración , el uso rutinario
de MCG y bomba de insulina se asoció con menos
eventos de hipoglucemia y excursiones de
hiperglucemia y niveles más bajos de A1C (41). Si
s
bien la base de evidencia actual para adultos
mayores se centra principalmente en la diabetes
tA
tipo 1, la evidencia que demuestra los beneficios
clínicos del MCG para personas con diabetes tipo 2
que usan insulina está aumentando (42) (consulte
la Sección 7, “Tecnología de la diabetes”). El
estudio DIAMOND (Inyecciones diarias múltiples y
monitoreo continuo de glucosa en diabetes)
demostró que en adultos de 60 años de edad con
diabetes tipo 1 o tipo 2 que usaban múltiples
inyecciones diarias, el uso de MCG se asoció con
una mejora de la A1C y una variabilidad glucémica
reducida (43). Los adultos mayores con
limitaciones físicas o cognitivas que requieren un
control de la glucosa en sangre por parte de un
sustituto o que residen en hogares grupales o
centros de vida asistida son otras poblaciones para
las cuales la MCG puede desempeñar un papel útil.
La disponibilidad de dispositivos CGM precisos que
pueden comunicarse con bombas de insulina a través
de Bluetooth ha permitido el desarrollo de algoritmos
avanzados de administración de insulina para bombas.
Estos algoritmos se dividen en dos categorías:
algoritmos predictivos de suspensión de niveles bajos
de glucosa que interrumpen automáticamente la
administración de insulina si un evento de
hipoglucemia es inminente y algoritmos híbridos de
circuito cerrado que ajustan automáticamente las
tasas de infusión de insulina basándose en la
retroalimentación de un MCG para mantener
niveles de glucosa en un rango objetivo. Se ha
demostrado que los dispositivos avanzados de
administración de insulina mejoran los resultados
glucémicos tanto en niños como en adultos con
diabetes tipo 1. La mayoría de los ensayos de estos
n
dispositivos han incluido una amplia gama de
personas con diabetes tipo 1, pero relativamente
ci ó
pocos adultos mayores. Recientemente se han
publicado dos pequeños ensayos controlados
aleatorios en adultos mayores. El ensayo de circuito
cerrado para adultos mayores (ORACL) en 30 adultos
mayores (edad media de 67 años) con diabetes tipo 1
encontró que una estrategia de administración
automatizada de insulina (AID) se asoció con mejoras
significativas en el tiempo dentro del rango en
comparación con la terapia con bomba aumentada por
sensor (44). . Además, encontraron reducciones
pequeñas pero significativas en la hipoglucemia con la
estrategia AID. Boughton et al. (45) informaron los
resultados de un ensayo clínico abierto y de diseño
cruzado en 37 adultos mayores. ($60 años) en el que se
compararon 16 semanas de tratamiento con un
sistema híbrido de administración de insulina
avanzado de circuito cerrado con una terapia con
bomba aumentada por sensor. Descubrieron que la
administración híbrida de insulina de circuito cerrado
mejoraba la proporción de tiempo que la glucosa
estaba dentro del rango, en gran parte debido a la
disminución de la hiperglucemia. A diferencia del
estudio ORACL, no se observaron diferencias
significativas en la hipoglucemia. Ambos estudios
inscribieron a personas mayores cuya glucosa en
sangre estaba relativamente bien controlada (media
A1C
- 7,4%), y ambos utilizaron un diseño cruzado que
comparó la administración híbrida de insulina de
circuito cerrado con la terapia con bomba aumentada
por sensor. Estos ensayos proporcionan la primera
evidencia de que las personas mayores con diabetes
tipo 1 de larga data pueden utilizar con éxito
tecnologías avanzadas de administración de insulina
para mejorar los resultados glucémicos, como se ha
observado en poblaciones más jóvenes. Un análisis
reciente de evidencia del mundo real de una población
de Medicare (norte =4.243, 89 % con diabetes tipo 1,
edad media 67,4 años) también indicaron que iniciar la
administración híbrida de insulina de circuito cerrado
se asoció con mejoras en la glucosa media y un
aumento del 10 % en el tiempo dentro del rango (46).
El uso de dichas tecnologías debe reevaluarse
periódicamente, ya que la carga puede superar los
beneficios en aquellos con un estado cognitivo o
funcional en deterioro.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Recomendaciones
13.8aAdultos mayores con diabetes que
por lo demás están sanos y tienen pocos
diabetesjournals.org/care
y enfermedades crónicas coexistentes
estables y una función cognitiva y un
estado funcional intactos deben tener
objetivos de glucemia más bajos (como A1C
<7,0–7,5% [<53–58 mmol/mol]).C
13.8bLos adultos mayores con diabetes y salud
intermedia o compleja son clínicamente
heterogéneos con una esperanza de vida
variable. La selección de objetivos glucémicos
debe individualizarse, con objetivos menos
estrictos (como A1C <8,0% [<64 mmol/mol])
para aquellos con limitaciones cognitivas y/o
funcionales significativas, fragilidad,
comorbilidades graves y una relación riesgo-
beneficio menos favorable de los
medicamentos para la diabetes.C
13.8cLos adultos mayores con una salud
muy compleja o deficiente reciben un
beneficio mínimo de un control glucémico
estricto, y los médicos deben evitar
depender de objetivos glucémicos y, en
cambio, centrarse en evitar la hipoglucemia
y la hiperglucemia sintomática.C
13.9La detección de complicaciones de la
diabetes debe individualizarse en los adultos
mayores con diabetes. Se debe prestar
especial atención a las complicaciones que
podrían provocar un deterioro del estado
funcional o de la calidad de vida.C
13.10El tratamiento de la hipertensión hasta
te
alcanzar niveles objetivo individualizados está
indicado en la mayoría de los adultos mayores con
diabetes.B
13.11El tratamiento de otros factores de riesgo
ib
cardiovascular debe individualizarse en
adultos mayores con diabetes, considerando el
período de beneficio. La terapia
an
hipolipemiante y los agentes antiplaquetarios
pueden beneficiar a quienes tienen una
esperanza de vida al menos igual al período de
tiempo de los ensayos de prevención primaria
c
o de intervención secundaria.mi
er
La atención de los adultos mayores con diabetes
se complica por su heterogeneidad clínica,
cognitiva y funcional y su variada experiencia
previa en el manejo de la enfermedad. Algunas
A
personas mayores pueden haber desarrollado
diabetes años antes y tener complicaciones
©
importantes, otras han sido recientemente
diagnosticadas y pueden haber tenido años de
diabetes sin diagnosticar con las complicaciones
resultantes, y aun así, otros adultos mayores
pueden tener una enfermedad de inicio realmente
reciente con pocas o ninguna complicación (47).
Algunos adultos mayores con diabetes tienen
otras enfermedades crónicas subyacentes.
condiciones, importantes relacionados con la diabetes se dan cuenta de los beneficios de
comorbilidad, funcionamiento cognitivo o
físico limitado o fragilidad (48,49). Otros
individuos mayores con diabetes tienen
poca comorbilidad y son activos.
La esperanza de vida es muy variable, pero a
menudo es más larga de lo que creen los médicos. Se
encuentran disponibles múltiples herramientas de
pronóstico para la esperanza de vida de los adultos
mayores (50,51). En particular, la herramienta
Estimador de esperanza de vida para adultos mayores
con diabetes (LEAD) se desarrolló y validó entre
adultos mayores con diabetes, y una puntuación de
riesgo alto se asoció fuertemente con tener una
esperanza de vida de <5 años (52). Estos datos pueden
ser un punto de partida útil para informar las
decisiones sobre la selección de objetivos glucémicos
menos estrictos (52,53). Los adultos mayores también
in
varían en sus preferencias en cuanto a la intensidad y
el modo de manejo de la glucosa (54). Los
profesionales de la salud que atienden a adultos
ia
mayores con diabetes deben tener en cuenta esta
heterogeneidad al establecer y priorizar los objetivos
del tratamiento (9,10). (Tabla 13.1).Además, los adultos
oc
mayores con diabetes deben ser evaluados en cuanto
a tratamiento de la enfermedad y conocimientos de
autocuidado, conocimientos de salud y conocimientos
matemáticos (alfabetización) al inicio del tratamiento.
A
VerFigura 6.2para que se consideren factores
individuales/relacionados con la enfermedad al
s
determinar los objetivos glucémicos individualizados.
La A1C puede tener limitaciones en quienes
padecen afecciones médicas que afectan el
recambio de glóbulos rojos (consulte la Sección 2,
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes”, para
obtener detalles adicionales sobre las limitaciones
de la A1C) (55). Muchas afecciones asociadas con
un aumento del recambio de glóbulos rojos, como
la hemodiálisis, la pérdida o transfusión de sangre
reciente o la terapia con eritropoyetina, se
observan comúnmente en adultos mayores y
pueden aumentar o disminuir falsamente la A1C.
En estos casos, se debe utilizar la monitorización
de la glucosa en sangre y/o MCG para establecer
objetivos (Tabla 13.1).Los análisis de proteínas
glucosiladas en suero (fructosamina y albúmina
glucosilada) también pueden ser útiles para el
control de la glucemia junto con otras medidas
(consulte la Sección 6, “Objetivos glucémicos e
hipoglucemia”) (56–60).
Adultos mayores con buen estado
funcional y sin complicaciones
Hay pocos estudios a largo plazo en adultos
mayores que demuestren los beneficios del
control intensivo de la glucemia, la presión arterial
y los lípidos. Adultos mayores de quienes se puede
esperar que vivan lo suficiente para
largo plazo Además, la atención a la salud bucal, pies
Adultos mayores S247
El manejo intensivo de la diabetes, que tienen
una buena función cognitiva y física, y que
eligen hacerlo a través de una toma de
decisiones compartida, pueden ser tratados
mediante intervenciones terapéuticas y
objetivos similares a los de los adultos más
jóvenes con diabetes.Tabla 13.1).
Como para todas las personas con diabetes, la
educación para el autocontrol de la diabetes y el apoyo
continuo para el autocontrol de la diabetes son
componentes vitales de la atención diabética para los
adultos mayores y sus cuidadores. Los conocimientos y
habilidades de autocuidado deben reevaluarse cuando
se realizan cambios en el plan de tratamiento o
cuando disminuyen las capacidades funcionales de un
individuo. Además, la disminución o deterioro de la
capacidad para realizar conductas de autocuidado de
la diabetes puede ser una indicación de que una
persona mayor con diabetes necesita una derivación
para una evaluación funcional cognitiva y física,
utilizando herramientas de evaluación normalizadas
por edad, así como ayuda para establecer una
estructura de apoyo para el cuidado de la diabetes.
(3,28).
Adultos mayores con complicaciones y
funcionalidad reducida
Adultos mayores con diabetes categorizados como de
salud compleja o intermedia (Tabla 13.1)son
heterogéneos con respecto a su función y esperanza
de vida (61–63). Según los conceptos de mortalidad
competitiva y tiempo para obtener beneficios, algunas
personas en esta categoría con una esperanza de vida
más corta obtendrán menos beneficios de la reducción
de la glucosa y deberían tener objetivos glucémicos
menos estrictos (64). Esto es especialmente cierto para
personas con complicaciones de diabetes avanzada,
enfermedades comórbidas que limitan la vida,
fragilidad o deterioros cognitivos o funcionales
sustanciales. Estas personas también tienen más
probabilidades de sufrir efectos adversos graves de la
terapéutica, como hipoglucemia (65). Sin embargo, las
personas con diabetes mal controlada pueden estar
sujetas a complicaciones agudas de la diabetes, como
deshidratación, mala cicatrización de heridas y coma
hiperosmolar hiperglucémico. Los objetivos
glucémicos deberían, como mínimo, evitar estas
consecuencias. Los factores a considerar para
individualizar los objetivos glucémicos se describen en
Figura 6.2.Los médicos también deben considerar el
equilibrio entre riesgos y beneficios de los
medicamentos para la diabetes de un individuo,
incluidos los beneficios específicos de la enfermedad
(como la reducción de la insuficiencia cardíaca
sintomática) y las cargas como el riesgo de
hipoglucemia, la tolerabilidad, las dificultades de
administración y el costo financiero.
S248 Adultos mayores Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Tabla 13.1—Marco para considerar los objetivos de tratamiento para la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores con
diabetes
Características y Ayuno o
estado de salud de la persona A1C razonable preprandial Sangre
con diabetes Razón fundamental meta* glucosa Glucosa antes de acostarse presión lípidos

Saludable (pocos convivientes Vida restante más larga <7,0–7,5% 80-130 mg/dL 80-180 mg/dL <130/80 Estatina, a menos que

enfermedades crónicas, expectativa (<53–58 (4.4–7.2 (4,4–10,0 mmHg contraindicado

cognitivo intacto y mmol/mol) mmol/L) mmol/L) o no tolerado
estado funcional)

Complejo/intermedio vida variable <8,0% 90-150 mg/dL 100 a 180 mg/dL <130/80 Estatina, a menos que

(múltiples coexistentes expectativa. (<64 mmol/mol) (5,0–8,3 (5,6–10,0 mmHg contraindicado

enfermedades crónicas Individualizar objetivos, mmol/L) mmol/L) o no tolerado
†o dos o más considerando:

s
AVD instrumental Gravedad de
deficiencias o comorbilidades

te
leve a moderada Cognitivo y
cognitivo limitaciones funcionales
discapacidad) Fragilidad

Relación riesgo-beneficio

ab
de diabetes
medicamentos
preferencia individual

Muy complejo/pobre Vida restante limitada Evite la dependencia de 100 a 180 mg/dL 110 a 200 mg/dL <140/90 Considere la probabilidad
salud (LTC o la expectativa hace A1C; glucosa (5,6–10,0 (6.1–11.1 mmHg de beneficio con

y
crónica terminal beneficio mínimo decisiones de control mmol/L) mmol/L) estatina

enfermedades‡o debe basarse

moderado a severo sobre evitar
ri
deterioro cognitivo hipoglucemia
o dos o más y sintomático
alteraciones de las AVD) hiperglucemia
n
Esta tabla representa un marco de consenso para considerar los objetivos de tratamiento de la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores con
diabetes. Las categorías características son conceptos generales. No todos los individuos caerán claramente en una categoría particular. La consideración de las
ció

preferencias individuales y del cuidador es un aspecto importante de la individualización del tratamiento. Además, el estado de salud y las preferencias de un individuo
pueden cambiar con el tiempo. AVD, actividades de la vida diaria; LTC, cuidados de larga duración. *Se puede establecer un objetivo de A1C más bajo para un individuo
si se puede lograr sin hipoglucemia recurrente o grave o una carga de tratamiento indebida.†Las enfermedades crónicas coexistentes son afecciones lo suficientemente
graves como para requerir medicamentos o control del estilo de vida y pueden incluir artritis, cáncer, insuficiencia cardíaca, depresión, enfisema, caídas, hipertensión,
ia

incontinencia, enfermedad renal crónica en etapa 3 o peor, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. “Múltiples” significa al menos tres, pero muchos individuos
pueden tener cinco o más (74).‡La presencia de una única enfermedad crónica en etapa terminal, como insuficiencia cardíaca en etapa 3-4 o enfermedad pulmonar
dependiente de oxígeno, enfermedad renal crónica que requiere diálisis o cáncer metastásico no controlado, puede causar síntomas significativos o deterioro del
oc

estado funcional y reducir significativamente la vida. expectativa. Adaptado de Kirkman et al. (3).
As

La atención médica, la prevención de caídas y la detección desarrollar un esquema de clasificación escenario (69). Ver la secciónFIN-DE-VIDA
temprana de la depresión mejorarán la calidad de vida. reproducible para distinguir la historia natural CUIDADOa continuación para obtener información adicional.

MientrasTabla 13.1proporciona orientación de la enfermedad, así como la respuesta

general para identificar pacientes complejos y muy diferencial al manejo de la glucosa y agentes Más allá del control glucémico
complejos, aún no existe un consenso global sobre hipoglucemiantes específicos (67). Aunque minimizar la hiperglucemia puede ser
la clasificación de los pacientes geriátricos. La
importante en personas mayores con diabetes, es
investigación empírica en curso sobre la
Adultos mayores vulnerables al final de la probable que se obtengan mayores reducciones en la
clasificación de los adultos mayores con diabetes
vida morbilidad y la mortalidad si se centra la atención
A

según sus enfermedades comórbidas ha

Para las personas con diabetes que reciben cuidados clínica en la modificación integral de los factores de
encontrado repetidamente tres clases principales
paliativos y cuidados al final de la vida, el objetivo debe riesgo cardiovascular. Hay pruebas sólidas de los
©

de pacientes: una clase sana, una geriátrica y una

clase cardiovascular (9,61,66). La clase geriátrica
tiene la mayor prevalencia de obesidad,
hipertensión, artritis e incontinencia, y la clase
ser evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia ensayos clínicos sobre el valor del tratamiento de la
sintomática y al mismo tiempo reducir la carga del hipertensión en adultos mayores (70,71), estando
control de la glucemia. Por lo tanto, a medida que se indicado el tratamiento de la hipertensión hasta

cardiovascular tiene la mayor prevalencia de desarrolla insuficiencia orgánica, será necesario alcanzar niveles objetivo individualizados en la

infartos de miocardio, insuficiencia cardíaca y desintensificar o suspender varios agentes. En el caso mayoría. Hay menos evidencia sobre la terapia

accidentes cerebrovasculares. En comparación con de una persona moribunda, es posible eliminar la hipolipemiante y la terapia con aspirina, aunque es

la clase sana, la clase cardiovascular tiene el mayor mayoría de los agentes para la diabetes tipo 2 (68). Sin probable que los beneficios de estas intervenciones

riesgo de fragilidad y mortalidad posterior. Se embargo, no existe consenso para el tratamiento de la para la prevención primaria y secundaria se apliquen a
necesita investigación adicional diabetes tipo 1 en este las personas mayores.
diabetesjournals.org/care
adultos cuya esperanza de vida iguala o supera los
plazos de los ensayos clínicos (72). En el caso de
las estatinas, el tiempo de seguimiento de los
ensayos clínicos osciló entre 2 y 6 años. Si bien el
marco temporal de los ensayos se puede utilizar
para informar las decisiones de tratamiento, un
concepto más específico es el momento en que
una terapia se beneficia. Para las estatinas, un
metanálisis de los ensayos mencionados
anteriormente mostró que el tiempo para obtener
beneficios es de 2,5 años (73).
GESTIÓN DEL ESTILO DE VIDA
Recomendaciones
13.12Se recomienda una nutrición óptima y una
ingesta de proteínas para los adultos mayores con
diabetes; Se debe fomentar el ejercicio regular,
incluida la actividad aeróbica, el ejercicio con pesas
y/o el entrenamiento de resistencia, en todos los
adultos mayores con diabetes que puedan realizar
dichas actividades de manera segura.B
13.13Para los adultos mayores con diabetes
tipo 2, sobrepeso/obesidad y capacidad para
hacer ejercicio de manera segura, se debe
considerar una intervención intensiva en el
estilo de vida centrada en cambios en la dieta,
actividad física y una pérdida de peso modesta
(p. ej., 5 a 7%) por sus beneficios en la calidad.
de vida, movilidad y funcionamiento físico, y
control de factores de riesgo
cardiometabólico.A
nD
El manejo del estilo de vida en los adultos mayores
debe adaptarse al estado de fragilidad. La diabetes
en la población que envejece se asocia con una
ica
fuerza muscular reducida, una calidad muscular
deficiente y una pérdida acelerada de masa
muscular, lo que puede provocar sarcopenia y/u
osteopenia (74,75). La diabetes también se
er
reconoce como un factor de riesgo independiente
de fragilidad. La fragilidad se caracteriza por una
disminución del rendimiento físico y un mayor
riesgo de malos resultados de salud debido a la
Am
vulnerabilidad fisiológica y factores estresantes
funcionales o psicosociales. La ingesta nutricional
inadecuada, en particular la ingesta inadecuada de
proteínas, puede aumentar el riesgo de
©
sarcopenia y fragilidad en los adultos mayores. El
tratamiento de la fragilidad en la diabetes incluye
una nutrición óptima con una ingesta adecuada de
proteínas combinada con un programa de
ejercicios que incluye entrenamiento aeróbico, con
pesas y de resistencia. Los beneficios de un
programa de ejercicio estructurado (como en el
estudio Lifestyle Interventions and Independence
for Elders [LIFE]) en adultos mayores frágiles
incluyen la reducción del sedentarismo.
Adultos mayores S249
tiempo, previniendo la discapacidad de movilidad
clase con bajo riesgo de hipoglucemia para
y reduciendo la fragilidad (76,77). El objetivo de
personas con alto riesgo de hipoglucemia,
estos programas no es la pérdida de peso sino la
utilizando objetivos glucémicos
mejora del estado funcional.
individualizados.B
Para los adultos mayores no frágiles con
13.16bEn adultos mayores con diabetes,
diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, una
desintensificar los medicamentos para la diabetes
intervención intensiva en el estilo de vida diseñada
en personas para quienes los daños y/o las cargas
para reducir el peso es beneficiosa en múltiples
del tratamiento pueden ser mayores que los
resultados. El ensayo Look AHEAD (Acción para la
beneficios, dentro de los objetivos glucémicos
salud en la diabetes) se describe en la Sección 8,
individualizados.mi
“Obesidad y control del peso para la prevención y
13.16cSe recomienda la simplificación de
el tratamiento de la diabetes tipo 2”. Look AHEAD
planes de tratamiento complejos
excluyó específicamente a personas con un estado
n
funcional bajo. Inscribió a personas entre 45 y 74
(especialmente insulina) para reducir el
años y requirió que pudieran realizar una prueba
riesgo de hipoglucemia y polifarmacia y
ció
de ejercicio máximo (78,79). Si bien el ensayo Look disminuir la carga del tratamiento si se
AHEAD no logró su resultado principal de reducir puede lograr utilizando objetivos
los eventos cardiovasculares, la intervención glucémicos individualizados.B
intensiva en el estilo de vida tuvo múltiples 13.16dEn adultos mayores con diabetes
beneficios clínicos que son importantes para la tipo 2 y riesgo establecido o alto de
ci
calidad de vida de los adultos mayores. Los enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
beneficios incluyeron pérdida de peso, mejora de insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal
so
la condición física, aumento del colesterol HDL,
disminución de la presión arterial sistólica,
reducción de los niveles de A1C, reducción de la
circunferencia de la cintura y reducción de la
crónica, el plan de tratamiento debe incluir
agentes que reduzcan el riesgo
cardiorrenal, independientemente de la
glucemia.A
necesidad de medicamentos (80). Además, varios
tA
13.17Considere los costos de la atención y la
subgrupos, incluidos los participantes que cobertura al desarrollar planes de tratamiento
perdieron al menos el 10 % del peso corporal para reducir el riesgo de barreras relacionadas
inicial en el año 1, tuvieron mejores resultados con los costos para la toma de medicamentos
cardiovasculares (81). El manejo de los factores de
ib
y las conductas de autocuidado.B
riesgo mejoró con la reducción del uso de
medicamentos antihipertensivos, estatinas e
insulina (82). En análisis estratificados por edad, Se requiere especial cuidado al prescribir y
los adultos mayores en el ensayo (de 60 a 70 años) monitorear terapias farmacológicas en adultos
obtuvieron beneficios similares en comparación mayores (89). VerFigura 9.3para obtener
con las personas más jóvenes (83,84). Además, la recomendaciones generales sobre el tratamiento
intervención en el estilo de vida produjo beneficios hipoglucemiante para adultos con diabetes tipo 2
en los resultados relevantes del envejecimiento, yTabla 9.2factores específicos de cada persona y
como reducciones en la multimorbilidad y mejoras fármaco a considerar al seleccionar agentes
en la función física y la calidad de vida (85–88). hipoglucemiantes. El costo puede ser una
consideración especialmente importante, ya que
los adultos mayores tienden a tomar muchos
medicamentos y vivir con ingresos fijos (90). En
consecuencia, se deben considerar los costos de la
TERAPIA FARMACOLÓGICA atención y las reglas de cobertura del seguro al
desarrollar planes de tratamiento para reducir el
Recomendaciones
riesgo de barreras relacionadas con los costos
13.14En los adultos mayores con diabetes
para la adherencia (91,92). VerTabla 9.3yTabla 9.4
tipo 2, se prefieren los medicamentos con
para el costo mensual medio en los EE. UU. de los
bajo riesgo de hipoglucemia,
agentes hipoglucemiantes no insulínicos y de la
especialmente para aquellos con factores
insulina, respectivamente. Es importante hacer
de riesgo de hipoglucemia.B
coincidir la complejidad del plan de tratamiento
13.15El tratamiento excesivo de la diabetes
con la capacidad de autocuidado de los adultos
es común en los adultos mayores y debe
mayores con diabetes y el apoyo social y médico
evitarse.B
disponible. Muchos adultos mayores con diabetes
13.16aEn adultos mayores con diabetes,
luchan por mantener los controles frecuentes de
desintensifique los medicamentos que causan
glucosa en sangre y los planes de inyección de
hipoglucemia (p. ej., insulina, sulfonilureas o
insulina que antes tenían.
meglitinidas) o cambie a un medicamento
S250 Adultos Mayores Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

seguido, quizás durante muchas décadas, a
medida que desarrollan afecciones médicas que
pueden afectar su capacidad para seguir su plan
de tratamiento de manera segura. Se deben
establecer objetivos glucémicos individualizados.
(Figura 6.2yTabla 13.1)y se ajusta periódicamente
en función de las enfermedades crónicas
coexistentes, la función cognitiva y el estado
funcional (2). Se ha identificado que el tratamiento
intensivo de la glucemia con planes de medicación
que incluyen insulina y sulfonilureas en adultos
se puede lograr reduciendo la dosis o proporciona ejemplos y fundamentos de
interrumpiendo algunos medicamentos, siempre y situaciones en las que la desintensificación y/o la
cuando se mantengan los objetivos glucémicos simplificación del plan de insulina pueden ser
individualizados (98). Cuando se descubre que los apropiadas en adultos mayores.
adultos mayores tienen un plan de insulina con
una complejidad que va más allá de sus metformina
capacidades de autocuidado, reducir la dosis de La metformina es el agente de primera línea para
insulina puede no ser adecuado (99). Se ha los adultos mayores con diabetes tipo 2. Estudios
demostrado que la simplificación del plan de recientes han indicado que puede usarse de forma
insulina para adaptarlo a las capacidades de segura en personas con una tasa de filtración
autocontrol de un individuo y al apoyo social y glomerular estimada de $30 ml/min/1,73 m.2(104).
Sin embargo, está contraindicado en personas con

n
mayores con afecciones médicas complejas es un médico disponible en estas situaciones reduce la
tratamiento excesivo y es muy común en la hipoglucemia y la angustia relacionada con la insuficiencia renal avanzada y debe usarse con

práctica clínica (93–97). En última instancia, la
determinación de si una persona se considera
sobretratada requiere obtener las percepciones de
la persona sobre la carga actual de medicación y
sus preferencias de tratamiento. Para aquellos que
ció
enfermedad sin empeorar los resultados precaución en personas con insuficiencia hepática
glucémicos (100-103).Figura 13.1Representa un o insuficiencia cardíaca debido al mayor riesgo de
algoritmo que se puede utilizar para simplificar el acidosis láctica. La metformina se puede
plan de insulina (102). En la actualidad existen suspender temporalmente antes de
múltiples estudios que evalúan los protocolos de procedimientos que incluyen estudios de

cia
buscan simplificar su plan de medicación para la desintensificación en diabetes e hipertensión, lo imágenes con contraste yodado, durante
diabetes, desintensificación de los planes en que demuestra que la desintensificación es segura hospitalizaciones y cuando una enfermedad aguda
personas que toman medicamentos para reducir y posiblemente beneficiosa para los adultos pueda comprometer la función renal o hepática.
la glucosa no insulínicos. mayores (98).Tabla 13.2 Además, la metformina
As
Simplificación de la terapia compleja con insulina

Individuo que recibe insulina basal (de acción prolongada o intermedia)* y/o prandial (de acción corta o rápida)† Individuo con insulina premezclada‡
es
insulina basal insulina prandial
t

Utilice el 70% de la dosis total

como basal sólo por la mañana.
be

Cambiar el horario de la hora de acostarse a la mañana

Si insulina a la hora de las comidas -10 unidades/dosis:

ia

Ajuste la dosis de insulina basal según los resultados de la prueba de

glucosa en ayunas mediante punción digital durante una semana. -- Suspender la insulina prandial y agregar
Si insulina prandial >10 unidades/dosis: agente(s) no insulínicos§
Objetivo en ayunas: 90 a 150 mg/dL (5,0 a 8,3 mmol/L) -- Disminuir la dosis en un 50% y agregar un
- -Puede cambiar el objetivo según la salud general y los agente no insulínico.
objetivos de atención** Ajustar las dosis de insulina prandial a medida que se
ica

aumentan las dosis de agentes no insulínicos con el

objetivo de suspender la insulina prandial.

Agregue agentes no insulínicos:

Si el 50% de los valores de glucosa en ayunas mediante
-- Si la TFGe es -45 mg/dL, iniciar metformina con 500 mg al
punción digital superan el objetivo:
er

día y aumentar la dosis cada 2 semanas, según la

-- Aumentar la dosis en 2 unidades.
tolerancia.

Si >2 valores de punción digital en ayunas por semana - - Si la TFGe es <45 mg/dL, el paciente ya está tomando
son <80 mg/dL (<4,4 mmol/L): metformina o no la tolera, se debe pasar al agente de
-- Disminuir la dosis en 2 unidades. segunda línea.
Am

Usar características individuales y de medicamentos para guiar la toma de decisiones, como se describe
Consejos adicionales
en Figura 9.3yTabla 9.2, seleccione agentes adicionales según sea necesario:
-- No use insulina de acción rápida y corta antes de acostarse.
-- Cada 2 semanas, ajuste la dosis de insulina y/o agregue agentes reductores de la glucosa según la prueba de
- - Al ajustar la insulina prandial, se puede utilizar glucosa mediante punción en el dedo realizada antes del almuerzo y antes de la cena.
©

una escala móvil simplificada, por ejemplo:

-- Meta: 90 a 150 mg/dL (5,0 a 8,3 mmo/L) antes de las comidas; puede cambiar el
-- - Para glucosa antes de las comidas >250 mg/dL (>13,9 mmol/L),
objetivo según la salud general y los objetivos de atención||
administre 2 unidades de insulina de acción corta o rápida.
-- Si el 50% de los valores de punción en el dedo antes de las comidas durante 2 semanas están por encima del objetivo, aumente la
-- - Para glucosa antes de las comidas >350 mg/dL (>19,4 mmol/L),
dosis o agregue otro agente
administre 4 unidades de insulina de acción corta o rápida.
-- Si >2 valores de punción digital antes de las comidas por semana son <90 mg/dL (<5,0 mmol/L),
-- Deje de escalar cuando no sea necesario diariamente
reduzca la dosis del medicamento.

Figura 13.1—Algoritmo para simplificar los planes de insulina para adultos mayores con diabetes tipo 2. eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada. *Insulinas basales: glargina U-100 y
U-300, detemir, degludec y NPH humana.†Insulinas prandiales: de acción corta (insulina humana regular) o de acción rápida (lispro, aspart y glulisina).‡Insulinas premezcladas:
productos 70/30, 75/25 y 50/50.§Ejemplos de agentes distintos de la insulina incluyen metformina, inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa, inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 y agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón. ||VerTabla 13.1.Adaptado con permiso de Munshi et al. (102).
diabetesjournals.org/care
Tabla 13.2—Consideraciones para la simplificación y desintensificación/desprescripción del plan de tratamiento en adultos mayores con diabetes
Características y
estado de salud de la persona
con diabetes
Saludable (pocos convivientes
enfermedades crónicas,
cognitivo intacto y
estado funcional)
Complejo/intermedio
(múltiples coexistentes
enfermedades crónicas o
dos o más
AVD instrumental
deficiencias o leves
a moderado cognitivo
discapacidad)
Vivienda comunitaria
individuos que reciben
atención en un centro de
enfermería especializada para
Corto plazo
rehabilitación
Muy complejo/pobre
salud (LTC o enfermedades
crónicas terminales o de
moderadas a
cognitivo severo
deterioro o dos o
er
más AVD
deficiencias)
Am
Al final de la vida
©
La simplificación del plan de tratamiento se refiere al cambio de estrategia para disminuir la complejidad de un plan de medicación (p. ej., menos tiempos de
administración y menos controles de glucosa en sangre) y disminuir la necesidad de cálculos (como cálculos de insulina de escala móvil o cálculos de la relación insulina-
carbohidratos). La desintensificación/desprescripción se refiere a disminuir la dosis o frecuencia de administración de un tratamiento o suspender un tratamiento por
completo. Creado utilizando información de Munshi et al. 2016 (102) y 2017 (138). AVD, actividades de la vida diaria; LTC, cuidados de larga duración.
A1C razonable/
objetivo del tratamiento Justificación/consideraciones
<7,0–7,5% Los individuos generalmente
(<53–58 mmol/mol) pueden realizar tareas complejas
para mantener una buena glucemia.
gestión cuando la salud
es estable
Durante una enfermedad aguda,
las personas pueden tener mayor
riesgo de sufrir errores de
administración o dosificación que
pueden provocar hipoglucemia,
caídas, fracturas, etc.
<8,0% Las comorbilidades pueden afectar
(<64 mmol/mol) las capacidades de autocuidado y la
cie
capacidad para evitar la
hipoglucemia.
Medicación de acción prolongada
Las formulaciones pueden disminuir
la cantidad de pastillas y la
so
complejidad del plan de medicación.
sA
Evite la dependencia de El manejo de la glucemia es
A1C, objetivo de glucosa importante para la recuperación, la
100 a 200 mg/dL curación de heridas, la hidratación y la
(5,55–11,1 mmol/L) prevención de infecciones. Es posible que
t
las personas que se recuperan de una
be
enfermedad no tengan
volvió a la línea de base
función cognitiva en el
momento del alta
Considere el tipo de apoyo
que recibirá el individuo
Di
en casa.
Evite la dependencia de la A1C No hay beneficios de un control
y evitar estricto de la glucemia en
in
hipoglucemia y esta población
sintomático La hipoglucemia debe ser
hiperglucemia evitado
Los resultados más importantes
son el mantenimiento de
estado cognitivo y
funcional
Evite la hipoglucemia El objetivo es proporcionar
y sintomático comodidad y evitar tareas o
hiperglucemia intervenciones que causan
dolor o malestar
Los cuidadores son importantes
para brindar atención médica y
mantener la calidad de vida.
¿Cuándo puede planificar la medicación?
¿Será necesaria una simplificación?
Si se produce hipoglucemia
grave o recurrente en
individuos en terapia con insulina
(independientemente de A1C)
Si se observan amplias
excursiones de glucosa
Si se produce un deterioro
d
cognitivo o funcional después de
una enfermedad aguda
da
Si se produce hipoglucemia
grave o recurrente en
individuos en terapia con insulina
(incluso si A1C es apropiado)
Si no puede manejar la complejidad de
un plan de insulina. Si hay una diferencia
significativa.
cambio social
circunstancias, como la pérdida de un
cuidador, un cambio en la situación de
vida o situaciones financieras.
dificultades
Si el plan de tratamiento aumentó
en complejidad durante
hospitalización, es
En muchos casos, es razonable
reinstaurar la
plan de medicación prehospitalización
durante la rehabilitación
Si está en un plan de insulina y el
individuo desea disminuir la
cantidad de inyecciones y eventos de
monitoreo de glucosa en sangre
mediante punción en el dedo cada
día.
Si el individuo tiene un patrón de
alimentación inconsistente
Si hay dolor o malestar causado por
el tratamiento (p. ej., inyecciones o
pinchazos en los dedos)
Si hay estrés excesivo en el cuidador
debido a la complejidad del
tratamiento.
Adultos mayores S251
cuando puede tratamiento
desintensificación/
¿Será necesaria la deprescripción?
Si se produce hipoglucemia
grave o recurrente en
individuos en terapias sin
insulina con alto riesgo de
hipoglucemia
(independientemente de A1C)
Si la glucosa es amplia
se observan excursiones
en presencia de
polifarmacia
Si se produce hipoglucemia
grave o recurrente en
individuos en terapias sin
insulina con alto riesgo de
hipoglucemia (incluso si la
A1C es apropiada)
Si la glucosa es amplia
se observan excursiones
en presencia de
polifarmacia
Si la hospitalización por
enfermedad aguda resultó en
pérdida de peso, anorexia,
cognitivo a corto plazo
deterioro y/o pérdida del
funcionamiento físico
Si toma agentes no
insulínicos con un alto
riesgo de hipoglucemia en el
contexto de la cognitiva
disfunción, depresión,
anorexia o patrón de
alimentación inconsistente
Si toma alguna
medicamentos sin
beneficios claros
Si toma alguna
medicamentos sin
beneficios claros en
mejorando los síntomas
y/o comodidad
S252 Adultos Mayores
Puede causar efectos secundarios gastrointestinales y
una reducción del apetito que puede ser problemático
para algunos adultos mayores. Reducción
o la eliminación de metformina pueden ser eventos cardiovasculares, precaución cardiovascular en personas que dependen de la metformina para aquellos que
experimentan eventos cardiovasculares persistentes
efectos secundarios gastrointestinales. Para
quienes toman metformina a largo plazo, se debe
considerar la posibilidad de controlar la deficiencia
de vitamina B12 (105).
tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas, si se usan, deben usarse con
mucha precaución en adultos mayores que
reciben terapia con insulina, así como en aquellos
con o en riesgo de insuficiencia cardíaca,
osteoporosis, caídas o fracturas y/o edema
macular (106,107). Dosis más bajas de
tiazolidinediona en terapia combinada pueden
mitigar estos efectos secundarios.
Secretagogos de insulina
Las sulfonilureas y otros secretagogos de
insulina como las meglitinidas (repaglinida y
nateglinida) se asocian con hipoglucemia y
deben usarse con precaución. Si se utilizan, se
prefieren sulfonilureas con una duración de
acción más corta, como la glipizida. La
glibenclamida es una sulfonilurea de acción
más prolongada y debe evitarse en adultos
mayores (108).
ab
Terapias basadas en incretinas
Los inhibidores orales de la dipeptidil peptidasa 4
Di
(DPP-4) tienen pocos efectos secundarios y un riesgo
mínimo de hipoglucemia, pero su costo puede ser una
barrera para algunos adultos mayores. Los inhibidores
de DPP-4 no reducen ni aumentan los resultados
an
cardiovasculares adversos importantes (109). En todos
los ensayos de esta clase de fármacos, no parece
haber interacción por grupo de edad (110–112). Un
ric
desafío a la hora de interpretar los análisis
estratificados por edad de esta clase de fármacos y
otros ensayos de resultados cardiovasculares es que, si
bien la mayoría de estos análisis estaban
preespecificados, no tenían el poder estadístico
Am
suficiente para detectar diferencias.
Los agonistas del receptor GLP-1 han
demostrado beneficios cardiovasculares entre las
personas con diabetes y enfermedad
cardiovascular aterosclerótica establecida (ASCVD)
©
y aquellas con mayor riesgo de ASCVD, y ensayos
más recientes están ampliando nuestra
comprensión de sus beneficios en otras
poblaciones (109). Consulte la Sección 9, “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento de la glucemia”
y la Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y
manejo de riesgos”, para obtener una discusión
más extensa sobre las indicaciones específicas de
esta clase de agentes. en un
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
revisión sistemática y metanálisis de ensayos de agonistas
del receptor de GLP-1, se ha descubierto que estos agentes
reducen los efectos adversos importantes.
muertes, accidentes cerebrovasculares e infartos de
miocardio en el mismo grado para personas mayores y
menores de 65 años (113). Si bien la evidencia sobre
esta clase de agentes para adultos mayores continúa
creciendo, hay una serie de cuestiones prácticas que
deben considerarse específicamente para personas
mayores. Estos medicamentos son agentes inyectables
(a excepción de la semaglutida oral) (114), que
requieren habilidades visuales, motoras y cognitivas
para su adecuada administración. Sin embargo, los
agentes con un calendario de dosificación semanal
pueden reducir la carga de administración. Los
agonistas del receptor de GLP-1 también pueden
ia
asociarse con náuseas, vómitos y diarrea. Dados los
efectos secundarios gastrointestinales de esta clase, es
sc
posible que los agonistas del receptor de GLP-1 no
sean los preferidos en adultos mayores que
experimentan una pérdida de peso inexplicable o en
los que se sospecha gastroparesia o problemas
As
gastrointestinales recurrentes.
Recientemente, la FDA aprobó la tirzepatida, un
nuevo coagonista de los receptores GIP y GLP-1 de
doble acción, para el tratamiento de la diabetes
e
tipo 2. Tirzepatida se administra mediante
inyección subcutánea una vez a la semana. En los
ensayos de fase 3, tirzepatida disminuyó la A1C y
el peso, generalmente en mayor medida que otros
fármacos hipoglucemiantes, incluidas la
semaglutida y la insulina, sin diferencias
significativas en la seguridad o eficacia en
personas mayores en comparación con personas
más jóvenes (115).
Inhibidores del cotransportador 2 de
sodio y glucosa
Los inhibidores de SGLT2 se administran por vía oral,
lo que puede resultar conveniente para los adultos
mayores con diabetes. En aquellos con ASCVD
establecida, estos agentes han mostrado beneficios
cardiovasculares (109). También se ha descubierto que
esta clase de agentes es beneficiosa para las personas
con insuficiencia cardíaca y retarda la progresión de la
enfermedad renal crónica. Consulte la Sección 9,
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia” y la Sección 10, “Enfermedades
cardiovasculares y manejo de riesgos”, para obtener
una discusión más extensa sobre las indicaciones de
esta clase de agentes. Los análisis estratificados de los
ensayos de esta clase de fármacos indican que los
adultos mayores tienen beneficios similares o mayores
que los más jóvenes (116-118). Si bien la comprensión
de los beneficios clínicos de esta clase está
evolucionando, los efectos secundarios como la
pérdida de volumen, las infecciones del tracto urinario,
y el empeoramiento de la incontinencia urinaria
puede ser más común entre las personas
mayores, y estos medicamentos deben usarse con
cuidadores para una ingesta adecuada de líquidos
o que tienen infecciones recurrentes del tracto
urinario.
Terapia con insulina
El uso de la terapia con insulina requiere que las
personas o sus cuidadores tengan buenas
n
habilidades visuales y motoras y capacidad
cognitiva. La terapia con insulina se basa en la
to
capacidad de la persona mayor con diabetes para
administrarse insulina por sí sola o con la ayuda de
un cuidador. Las dosis de insulina deben ajustarse
para alcanzar los objetivos glucémicos
individualizados y evitar la hipoglucemia.
La terapia con inyección de insulina basal una
vez al día se asocia con efectos secundarios
mínimos y puede ser una opción razonable en
muchos adultos mayores (119). Al elegir una
insulina basal, se ha descubierto que los análogos
de insulina de acción prolongada se asocian con
un menor riesgo de hipoglucemia en comparación
con la insulina NPH en la población de Medicare.
Múltiples inyecciones diarias de insulina pueden
ser demasiado complejas para una persona mayor
con complicaciones de diabetes avanzada,
enfermedades crónicas coexistentes que limitan
su vida o un estado funcional limitado.Figura 13.1
proporciona un enfoque potencial para la
simplificación del plan de insulina.
Otros factores a considerar
Se deben evaluar las necesidades de los adultos
mayores con diabetes y sus cuidadores para
elaborar un plan de atención personalizado. El
apoyo social deteriorado y el acceso reducido a
servicios y apoyo a largo plazo pueden reducir la
calidad de vida de estas personas y aumentar el
riesgo de dependencia funcional (7). Se debe
considerar la situación de vida de la persona, ya
que puede afectar el manejo de la diabetes y las
necesidades de apoyo. Las redes de apoyo social e
instrumental (p. ej., hijos adultos y cuidadores) que
brindan apoyo instrumental o emocional a los
adultos mayores con diabetes deben incluirse en
las discusiones sobre el manejo de la diabetes y en
la toma de decisiones compartida.
La necesidad de apoyo continuo a los adultos
mayores se vuelve aún mayor cuando se hacen
necesarias las transiciones a cuidados intensivos y
cuidados a largo plazo (LTC). Desafortunadamente,
estas transiciones pueden provocar discontinuidad en
los objetivos de la atención, errores en la dosificación y
cambios en la nutrición y la actividad (120). Adultos
mayores en centros de vida asistida
diabetesjournals.org/care
Es posible que no tengan apoyo para administrar sus
propios medicamentos, mientras que aquellos que
viven en un hogar de ancianos (centros de vida
comunitaria) pueden depender de cuidadores de
primera línea, incluidos profesionales de enfermería y
atención con experiencia clínica variable. Aquellos que
reciben cuidados paliativos (con o sin cuidados
paliativos) pueden necesitar un enfoque que enfatice
la comodidad y el manejo de los síntomas y al mismo
tiempo reste importancia al estricto control metabólico
y de la presión arterial.
CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA
ADULTOS MAYORES CON DIABETES
TIPO 1
Debido en parte al éxito del control moderno de la
diabetes, las personas con diabetes tipo 1 viven
más tiempo y la población de estas personas
mayores de 65 años está creciendo (121–123).
Muchas de las recomendaciones de esta sección
respecto a una evaluación geriátrica integral y la
personalización de objetivos y tratamientos son
directamente aplicables a adultos mayores con
diabetes tipo 1; sin embargo, esta población
enfrenta desafíos únicos y requiere
consideraciones de tratamiento distintas (124). La
insulina es una terapia esencial para preservar la
vida de las personas con diabetes tipo 1, a
diferencia de las que tienen diabetes tipo 2. Para
evitar la cetoacidosis diabética, los adultos
mayores con diabetes tipo 1 necesitan algún tipo
i
de insulina basal incluso cuando no pueden ingerir
dD
comidas. La insulina se puede administrar a través
de una bomba de insulina o inyecciones. El MCG
está aprobado para su uso por Medicare y puede
desempeñar un papel fundamental en la mejora
an
de la A1C, la reducción de la variabilidad glucémica
y la reducción del riesgo de hipoglucemia (43)
(consulte la Sección 7, “Tecnología de la diabetes” y
la Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento glucémico” ). En las personas mayores
i
con diabetes tipo 1, la administración de insulina
er
puede volverse más difícil a medida que surgen
complicaciones, deterioro cognitivo y deterioro
funcional. Esto aumenta la importancia de los
Am
cuidadores en la vida de estas personas. Muchas
personas mayores con diabetes tipo 1 requieren
internación en entornos de cuidados prolongados
(es decir, residencias de ancianos y centros de
enfermería especializada) y, lamentablemente, el
©
personal de estos entornos está menos
familiarizado con los dispositivos CGM, las bombas
de insulina o los dispositivos avanzados de
administración de insulina. Es posible que parte
del personal tenga menos conocimientos sobre las
diferencias entre la diabetes tipo 1 y tipo 2. En
estos casos, el individuo o su familia pueden estar
más familiarizados con su plan de control de la
diabetes que el personal o el personal de salud.
profesionales de la atención. Se recomienda la
educación del personal de apoyo relevante y de los
profesionales de la salud en entornos de rehabilitación
y cuidados de larga duración sobre la dosificación de
insulina y el uso de bombas y MCG como parte de la
educación general sobre diabetes (ver
Recomendaciones 13.18 y 13.19).
TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZADA Y HOGARES DE ANCIANOS
Recomendaciones
13.18Considere la educación/capacitación sobre
diabetes (incluida la relativa a dispositivos MCG,
bombas de insulina y sistemas avanzados de
administración de insulina) para el personal de los
centros de rehabilitación y atención a largo plazo
para mejorar el tratamiento de los adultos
ia
mayores con diabetes.mi
13.19Las personas con diabetes que residen en
centros de atención a largo plazo necesitan una
o
evaluación cuidadosa para establecer objetivos
glucémicos individualizados y elegir
adecuadamente los agentes y dispositivos para
As
reducir la glucosa (incluidos los dispositivos CGM,
las bombas de insulina y los sistemas avanzados
de administración de insulina) en función de sus
características clínicas y funcionales. estado.mi
et
El tratamiento de la diabetes en el entorno de cuidados de
larga duración es único. La individualización de la atención
sanitaria es importante para todas las personas con
diabetes; sin embargo, se necesita orientación práctica para
los profesionales de la salud, así como para el personal de
cuidados de larga duración y los cuidadores (125). La
capacitación debe incluir la detección de diabetes y la
evaluación de la calidad institucional. Los centros de
cuidados de larga duración deben desarrollar sus propias
políticas y procedimientos para la prevención, el
reconocimiento y el tratamiento de la hipoglucemia. Con el
aumento de la longevidad de las poblaciones, la atención
de las personas con diabetes y sus complicaciones en los
cuidados de larga duración es un área que merece un
mayor estudio.
Recursos
El personal de los centros de cuidados de larga
duración debe recibir educación diabética adecuada
para mejorar el tratamiento de los adultos mayores
con diabetes. Los tratamientos para cada persona con
diabetes deben individualizarse. Las consideraciones
especiales de manejo incluyen la necesidad de evitar
tanto la hipoglucemia como las complicaciones de la
hiperglucemia (2,126). Para obtener más información,
consulte la declaración de posición de la ADA “Manejo
de la diabetes en centros de atención a largo plazo y
de enfermería especializada” (125).
Adultos mayores S253
Consideraciones nutricionales
Un adulto mayor que reside en un centro de cuidados
de larga duración puede tener un consumo de
comidas irregular e impredecible, desnutrición,
anorexia y problemas para tragar. Además, las dietas
terapéuticas pueden conducir inadvertidamente a una
disminución de la ingesta de alimentos y contribuir a la
pérdida de peso no intencionada y a la desnutrición.
Las comidas adaptadas a la cultura, las preferencias y
los objetivos personales de una persona pueden
aumentar la calidad de vida, la satisfacción con las
comidas y el estado nutricional (127). Puede resultar
útil administrar insulina después de las comidas para
en
garantizar que la dosis sea adecuada para la cantidad
de carbohidratos que el individuo consumió en la
comida.
hipoglucemia
Los adultos mayores con diabetes en LTC son
especialmente vulnerables a la hipoglucemia.
Tienen un número desproporcionadamente alto
de complicaciones clínicas y comorbilidades que
pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia:
deterioro de la función cognitiva y renal,
regulación y contrarregulación hormonal lenta,
hidratación subóptima, apetito e ingesta
nutricional variables, polifarmacia y absorción
intestinal lenta (128). Los agentes orales pueden
lograr resultados glucémicos similares a los de la
insulina basal en poblaciones de LTC (93,129). La
MCG puede ser un enfoque útil para monitorear la
hipoglucemia entre personas tratadas con insulina
en LTC, pero los datos son limitados.
Otra consideración para el entorno de LTC es que, a
diferencia del entorno hospitalario, los profesionales
de la salud no están obligados a evaluar a los
pacientes diariamente. Según las pautas federales, las
evaluaciones deben realizarse al menos cada 30 días
durante los primeros 90 días después del ingreso y
luego al menos una vez cada 60 días. Aunque en la
práctica los pacientes pueden ser atendidos con mayor
frecuencia, la preocupación es que estos individuos
puedan tener niveles de glucosa descontrolados o
variaciones amplias sin que se notifique al médico. Los
profesionales de la salud pueden ajustar los planes de
tratamiento por teléfono, fax o en persona
directamente en las instalaciones de LTC, siempre que
reciban una notificación oportuna sobre los problemas
de gestión de la glucosa en sangre a través de un
sistema de alerta estandarizado.
Se podría considerar la siguiente estrategia
de alerta:
1.Llame al profesional de la salud inmediatamenteen
casos de niveles bajos de glucosa en sangre (<70
mg/dL [<3,9 mmol/L]). Sin embargo, no se debe
retrasar el tratamiento de la hipoglucemia. un
cuidado de la salud
S254 Adultos Mayores
También se debe llamar al profesional si
dos o más valores de glucosa en sangre
Se observan > 250 mg/dL en un período
de 24 h y se acompañan de un cambio
significativo en el estado.
2. Llame lo antes posible cuando
a)los valores de glucosa son de 70 a 100 mg/dl (3,9
a 5,6 mmol/l) (es posible que sea necesario
ajustar el plan de tratamiento),
b)los valores de glucosa son consistentemente
> 250 mg/dL (>13,9 mmol/L) en
un período de 24 h,
C)los valores de glucosa son consistentemente
> 300 mg/dL (>16,7 mmol/L)
durante 2 días consecutivos,
d)cualquier lectura es demasiado alta para el
dispositivo de monitoreo de glucosa, o
mi)la persona está enferma, con
vómitos, hiperglucemia
sintomática o mala ingesta oral.
CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA
Recomendaciones
13.20Cuando se necesitan cuidados
paliativos en adultos mayores con diabetes,
los profesionales de la salud deben iniciar
conversaciones con las personas con
diabetes y sus cuidadores sobre los
objetivos y la intensidad de la atención. No
es necesario un control estricto de la
glucosa y la presión arterial, y se puede
considerar la simplificación de los planes
Di
de medicación. De manera similar, se
puede relajar la intensidad del tratamiento
de los lípidos y puede ser apropiado retirar
an
el tratamiento hipolipemiante.mi
13.21La comodidad general, la prevención
de síntomas angustiantes y la preservación
de la calidad de vida y la dignidad son
rc
objetivos principales del tratamiento de la
diabetes al final de la vida.C
El tratamiento del adulto mayor al final de su
vida que recibe medicamentos paliativos o
cuidados paliativos es una situación única. En
general, la medicina paliativa promueve el
A
bienestar, el control y la prevención de los
síntomas (dolor, hipoglucemia, hiperglucemia
©
y deshidratación) y la preservación de la
dignidad y la calidad de vida en adultos
mayores con una esperanza de vida limitada
(126,130). En el ámbito de los cuidados
paliativos, los profesionales de la salud deben
iniciar conversaciones con las personas con
diabetes y sus cuidadores sobre los objetivos y
la intensidad de la atención de la diabetes; El
control estricto de la glucosa y la presión
arterial puede no ser coherente con el logro
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
comodidad y calidad de vida. Evitar la hipertensión y la
hiperglucemia graves se alinea con los objetivos de los
cuidados paliativos. En un ensayo multicéntrico, se
encontró que la retirada de estatinas entre personas
con diabetes en cuidados paliativos mejoraba la
calidad de vida (131-133). La evidencia sobre la
seguridad y eficacia de los protocolos de
desintensificación en adultos mayores está
aumentando tanto para el control de la glucosa como
de la presión arterial (97,134) y es claramente
relevante para los cuidados paliativos. Un individuo
tiene derecho a rechazar las pruebas y el tratamiento,
mientras que los profesionales de la salud pueden
ti
considerar retirar el tratamiento y limitar las pruebas
de diagnóstico, incluida una reducción en la frecuencia
ia
de la monitorización de la glucosa en sangre (135,136).
Los objetivos glucémicos deben apuntar a prevenir la
hipoglucemia y la hiperglucemia. Las intervenciones
oc
de tratamiento deben tener en cuenta la calidad de
vida. Se justifica un seguimiento cuidadoso de la
ingesta oral. Es posible que el proceso de decisión
ss
deba involucrar al individuo, la familia y los cuidadores,
lo que conducirá a un plan de atención que sea
conveniente y eficaz para los objetivos de la atención
sA
(137). La terapia farmacológica puede incluir agentes
orales como primera línea, seguidos de un plan de
insulina simplificado. Si es necesario, se puede
implementar insulina basal, acompañada de agentes
orales y sin insulina de acción rápida. Los agentes que
bt
pueden causar síntomas gastrointestinales como
náuseas o pérdida excesiva de peso pueden no ser
buenas opciones en este contexto. A medida que los
síntomas progresan, es posible que algunos agentes
se reduzcan y suspendan lentamente.
Se han propuesto diferentes categorías para
el tratamiento de la diabetes en personas con
enfermedad avanzada (68).
1. Un individuo estable: Continuar con el
plan de medicación anterior de la
persona, centrándose en1)la prevención
de la hipoglucemia y2)el manejo de la
hiperglucemia mediante pruebas de
glucosa en sangre, manteniendo los
niveles por debajo del umbral renal de
glucosa y la deshidratación mediada por
hiperglucemia. No existe ninguna
función para el control de A1C.
2. Un individuo con insuficiencia orgánica: Prevenir
la hipoglucemia es de suma importancia. La
deshidratación debe prevenirse y tratarse. En
personas con diabetes tipo 1, la administración
de insulina puede reducirse a medida que
disminuye la ingesta oral de alimentos, pero no
debe suspenderse. Para aquellos con diabetes
tipo 2, los agentes que pueden causar
hipoglucemia deben ser
reducido en dosis. El objetivo principal es evitar
la hipoglucemia, permitiendo valores de
glucosa en el nivel superior del rango objetivo
deseado.
3. Un individuo moribundo: Para las personas con
diabetes tipo 2, la interrupción de todos los
medicamentos puede ser un enfoque razonable, ya
que es poco probable que estos individuos tomen
alguna ingesta oral. En personas con diabetes tipo
1, no hay consenso, pero una pequeña cantidad de
insulina basal puede mantener los niveles de
n
glucosa y prevenir complicaciones hiperglucémicas
agudas.
Referencias
1. Laiteerapong N, Huang ES. Diabetes en adultos
mayores. EnDiabetes en América.3ª edición. Cowie CC,
Casagrande SS, Menke A, et al., Eds. Bethesda, MD,
Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades
Digestivas y Renales (EE. UU.), 2018. Consultado el 13
de octubre de 2023. Disponible en https://www.
niddk.nih.gov/about-niddk/strategic-plansreports/
diabetes-in-america-3rd-edition
2. Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades. Informe nacional de estadísticas de
diabetes, 2020: Estimaciones de la diabetes y su carga
en los Estados Unidos. 2020. Consultado el 13 de
octubre de 2023. Disponible en https://www.cdc.gov/
diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-
statisticsreport.pdf.
3. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes en
adultos mayores. Atención de la diabetes 2012;35:
2650–2664
4. Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, González JS,
Hood K, Peyrot M. Atención psicosocial para personas con
diabetes: declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes. Atención de la diabetes
2016;39:2126–2140
5. Instituto de Medicina de las Academias Nacionales.
Envejecimiento cognitivo: avances en la comprensión y
oportunidades de acción. Consultado el 13 de octubre de
2023. Disponible en https://nationalacademies.org/hmd/
Reports/2015/Cognitive-Aging.aspx.
6. Sudore RL, Karter AJ, Huang ES, et al. Carga de síntomas
de adultos con diabetes tipo 2 a lo largo del curso de la
enfermedad: estudio sobre diabetes y envejecimiento. J Gen
Intern Med 2012;27:1674–1681
7. Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlaciones de la
calidad de vida en adultos mayores con diabetes: el estudio
de diabetes y envejecimiento. Cuidado de la diabetes
2011;34:1749–1753
8. McClintock MK, Dale W, Laumann EO, Waite
L. Redefinición empírica de la salud y el bienestar
integral en los adultos mayores de los Estados
Unidos. Proc Natl Acad Sci EE.UU. 2016;113:E3071–
E3080
9. Laiteerapong N, Iveniuk J, John PM, Laumann EO,
Huang ES. Clasificación de adultos mayores que tienen
diabetes por condiciones comórbidas, Estados Unidos,
2005-2006. Anterior Chronic Dis 2012;9:E100 10. Blaum
C, Cigolle CT, Boyd C, et al. Complejidad clínica en
adultos de mediana edad y mayores con diabetes: el
estudio de salud y jubilación. Atención médica
2010;48:327–334
11. Tinetti ME, Costello DM, Naik AD, et al. Objetivos de
resultado y preferencias de atención médica de
adultos mayores con múltiples enfermedades crónicas.
JAMA Netw Open 2021;4:e211271
diabetesjournals.org/care
12. Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD. Deterioro
cognitivo y demencia en la diabetes: descripción
sistemática de estudios observacionales prospectivos.
Diabetología 2005;48:2460–2469
13. Roberts RO, Knopman DS, Przybelski SA, et
al. Asociación de diabetes tipo 2 con atrofia
cerebral y deterioro cognitivo. Neurología
2014;82:1132–1141
14. Xu WL, von Strauss E, Qiu CX, Winblad B, Fratiglioni
L. La diabetes no controlada aumenta el riesgo de
enfermedad de Alzheimer: un estudio de cohorte
poblacional. Diabetologia 2009;52:1031–1039 15. Yaffe
K, Falvey C, Hamilton N, et al. Diabetes, control de la
glucosa y deterioro cognitivo de 9 años entre adultos
mayores sin demencia. Arco Neurol 2012;69:1170–
1175
16. Rawlings AM, Sharrett AR, Schneider AL, et al.
Diabetes en la mediana edad y cambio cognitivo
durante 20 años: un estudio de cohorte. Ann Intern
Med 2014;161:785–793
17. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al.
Prevención, intervención y atención de la
demencia: informe 2020 de la Comisión Lancet.
Lanceta 2020;396:413–446
18. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD y otros;
Investigadores de ACCORD MIND. Efectos de la
reducción intensiva de la glucosa sobre la estructura y
función del cerebro en personas con diabetes tipo 2
(ACCORD MIND): un subestudio aleatorizado y abierto.
Lanceta Neurol 2011;10:969–977
19. Luchsinger JA, Ma Y, Christophi CA, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
Metformina, intervención en el estilo de vida y cognición en
el estudio de resultados del programa de prevención de la
diabetes. Atención de la diabetes 2017;40:958–965
20. Lingvay I, Cheng AY, Levine JA, et al. Logro de
objetivos glucémicos con pérdida de peso y sin
hipoglucemia en diabetes tipo 2 con el polipéptido
insulinotrópico dependiente de glucosa una vez por
semana y el agonista del receptor del péptido similar
al glucagón-1 tirzepatida: un análisis post hoc de los
estudios SURPASS-1 a -5. Diabetes Obes Metab
b
2023;25:965–974
21. Leisher S, Bohórquez A, Gay M, et al. Anticuerpos
monoclonales reductores de amiloide para el tratamiento
Di
de la enfermedad de Alzheimer temprana. Medicamentos
para el SNC 2023;37:671–677
22. Instituto Nacional sobre el Envejecimiento. Evaluación
del deterioro cognitivo en pacientes mayores. Consultado el
13 de octubre de 2023. Disponible en https://www.nia.
ra
nih.gov/health/assessing-cognitive-impairmentolder-
patients
23. Asociación de Alzheimer. Evaluación cognitiva.
Consultado el 13 de octubre de 2023. Disponible en
https://alz.org/professionals/healthcare-professionals/
Am
cognitive-assessment.
24. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Estado
minimalista”. Un método práctico para calificar el
estado cognitivo de los pacientes para el médico. J
Psychiatr Res 1975;12:189–198
25. Borson S, Scanlan JM, Chen P, Ganguli M. El
©
Mini-Cog como pantalla para la demencia:
validación en una muestra poblacional. J Am
Geriatr Soc 2003;51:1451–1454
26. Nasreddine ZS, Phillips NA, B-edirian V, et al. La
Evaluación Cognitiva de Montreal, MoCA: una breve
herramienta de detección para el deterioro cognitivo leve. J
Am Geriatr Soc 2005;53:695–699
27. Moreno G, Mangione CM, Kimbro L; Panel de expertos de la
Sociedad Estadounidense de Geriatría sobre la atención de
adultos mayores con diabetes mellitus. Directrices extraídas de la
Sociedad Estadounidense de Geriatría
Directrices para mejorar la atención de los adultos mayores
con diabetes mellitus: actualización de 2013. J Am Geriatr
Soc 2013;61:2020–2026
28. Grupo de trabajo de la APA sobre la evaluación de la demencia
y el cambio cognitivo relacionado con la edad. Directrices de la
APA para la evaluación de la demencia y el cambio cognitivo
relacionado con la edad, 2021. Consultado el 13 de octubre de
2023. Disponible en https://www.apa.org/practice/guidelines/
dementia.aspx.
29. Lee AK, Lee CJ, Huang ES, Sharrett AR, Coresh J,
Selvin E. Factores de riesgo de hipoglucemia grave en
adultos blancos y negros con diabetes: el estudio de
riesgo de aterosclerosis en comunidades (ARIC).
Diabetes Care 2017;40:1661–1667 30. Feinkohl I, Aung
PP, Keller M, et al.; Investigadores del Estudio de
diabetes tipo 2 de Edimburgo (ET2DS). Hipoglucemia
grave y deterioro cognitivo en personas mayores con
diabetes tipo 2: el estudio de diabetes tipo 2 de
Edimburgo. Diabetes Care 2014;37:507–515 31. Lee AK,
Rawlings AM, Lee CJ, et al. Hipoglucemia grave,
deterioro cognitivo leve, demencia y volúmenes
ic
cerebrales en adultos mayores con diabetes tipo 2: el
estudio de cohorte Riesgo de aterosclerosis en
comunidades (ARIC). Diabetología 2018;61:1956–1965
sc
32. Jacobson AM, Ryan CM, Braffett BH y otros; Grupo
de Investigación DCCT/EDIC. El rendimiento cognitivo
disminuye en adultos mayores con diabetes tipo 1:
resultados de 32 años de seguimiento en el estudio
DCCT y EDIC. Lancet Diabetes Endocrinol 2021; 9:436–
As
445
33. Fitzgerald JT, Davis WK, Connell CM, Hess GE,
Funnell MM, Hiss RG. Desarrollo y validación del
Perfil de Atención a la Diabetes. Evaluación de
es
Salud Prof. 1996;19:208–230
34. Karter AJ, Warton EM, Lipska KJ, et al. Desarrollo y
validación de una herramienta para identificar
pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de uso
et
hospitalario o de urgencias relacionado con
hipoglucemia. Interno de Medicina de JAMA
2017;177:1461– 1470
35. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.; Grupo de
Estudio Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en
Diabetes. Efectos de la reducción intensiva de la glucosa en
la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008;358:2545-2559
36. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.;
Investigadores VADT. Control de glucosa y
complicaciones vasculares en veteranos con
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2009;360:129–139
37. Toschi E, Slyne C, Sifre K, et al. La relación entre
las métricas derivadas de MCG, A1C y el riesgo de
hipoglucemia en adultos mayores con diabetes
tipo 1. Diabetes Care 2020;43:2349–2354 38.
Carlson AL, Kanapka LG, Miller KM, et al.; Grupo de
estudio WISDM. Hipoglucemia y control glucémico
en adultos mayores con diabetes tipo 1: resultados
iniciales del estudio WISDM. J Diabetes Sci Technol
2021;15:582–592
39. Pratley RE, Kanapka LG, Rickels MR, et al.; Grupo de
estudio de innovación inalámbrica para personas mayores
con diabetes mellitus (WISDM). Efecto de la monitorización
continua de la glucosa sobre la hipoglucemia en adultos
mayores con diabetes tipo 1: un ensayo clínico aleatorizado.
JAMA 2020;323:2397–2406
40. Miller KM, Kanapka LG, Rickels MR, et al. El
beneficio de la monitorización continua de la
glucosa para reducir la hipoglucemia se mantiene
durante 12 meses de uso entre adultos mayores
con diabetes tipo 1. Diabetes Technol Ther
2022;24:424– 434
Adultos mayores S255
41. Gubitosi-Klug RA, Braffett BH, Bebu I, et al.
Monitorización continua de glucosa en adultos con
diabetes tipo 1 con 35 años de duración del estudio
DCCT/EDIC. Atención de la diabetes 2022;45:659– 665
42. Karter AJ, Parker MM, Moffet HH, Gilliam LK,
Dlott R. Asociación de monitorización continua de
glucosa en tiempo real con control glucémico y
eventos metabólicos agudos entre pacientes con
diabetes tratada con insulina. JAMA
2021;325:2273– 2284
43. Ruedy KJ, Parkin CG, Riddlesworth TD; Grupo
de Estudio DIAMANTE. Monitoreo continuo de
glucosa en adultos mayores con diabetes tipo 1 y
tipo 2 mediante múltiples inyecciones diarias de
insulina: resultados del ensayo DIAMOND. J
n
Diabetes Sci Technol 2017;11:1138–1146
44. McAuley SA, Trawley S, Vogrin S, et al. Administración de
ió
insulina de circuito cerrado versus terapia con bomba
aumentada por sensor en adultos mayores con diabetes
tipo 1 (ORACL): un ensayo cruzado, aleatorizado. Atención
de la diabetes 2022;45:381–390
45. Boughton CK, Hartnell S, Thabit H, et al. Control híbrido
de glucosa de circuito cerrado en comparación con la
terapia con bomba aumentada por sensor en adultos
mayores con diabetes tipo 1: un estudio cruzado,
aleatorizado, multinacional, multicéntrico y abierto. Lancet
Healthy Longev 2022;3:e135–e142
46. Forlenza GP, Carlson AL, Galindo RJ, et al.
Evidencia del mundo real que respalda el éxito del
circuito cerrado híbrido Tandem Control-IQ en las
poblaciones de diabetes tipo 1 y 2 de Medicare y
Medicaid. Diabetes Technol Ther 2022;24:814–823
47. Selvin E, Coresh J, Brancati FL. La carga y el
tratamiento de la diabetes en personas mayores en los
EE. UU. Diabetes Care 2006;29:2415–2419 48. Bandeen-
Roche K, Seplaki CL, Huang J, et al. Fragilidad en
adultos mayores: un perfil representativo a nivel
nacional en los Estados Unidos. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci 2015;70:1427–1434
49. Kalyani RR, Tian J, Xue QL, et al. Hiperglucemia e
incidencia de fragilidad y limitaciones de movilidad de las
extremidades inferiores en mujeres mayores. J Am Geriatr
Soc 2012; 60:1701–1707
50. Pilla SJ, Schoenborn NL, Maruthur NM, Huang
ES. Enfoques para la evaluación de riesgos entre
pacientes mayores con diabetes. Curr Diab Rep
2019;19:59
51. Griffith KN, Prentice JC, Mohr DC, Conlin PR. Predicción
del riesgo de mortalidad a 5 y 10 años en adultos mayores
con diabetes. Atención de la diabetes 2020;43: 1724–1731
52. Karter AJ, Parker MM, Moffet HH, et al. Desarrollo y
validación del Estimador de esperanza de vida para
adultos mayores con diabetes (LEAD): el estudio de
diabetes y envejecimiento. J Gen Intern Med
2023;38:2860–2869
53. Deardorff WJ, Covinsky K. Incorporación del
pronóstico en la toma de decisiones clínicas para
adultos mayores con diabetes. J Gen Intern Med 2023;
38:2857–2859
54. Brown SE, Meltzer DO, Chin MH, Huang ES. Percepciones de
los efectos de los tratamientos para la diabetes mellitus en la
calidad de vida en pacientes mayores vulnerables y no
vulnerables. J AmGeriatr Soc 2008;56:1183–1190 55. Programa
Nacional de Estandarización de Glicohemoglobina. Factores que
interfieren con los resultados de la prueba HbA1c. Consultado el
13 de octubre de 2023. Disponible en https://ngsp.org/
factors.asp.
56. Parrinello CM, Selvin E. Más allá de la HbA1c y
la glucosa: el papel de la glucemia no tradicional
S256 Adultos Mayores
Marcadores en el diagnóstico, pronóstico y
tratamiento de la diabetes. Curr Diab Rep 2014;14:548
57. Selvin E, Rawlings AM, Grams M, et al.
Fructosamina y albúmina glucosilada para la
estratificación del riesgo y la predicción de diabetes
incidente y complicaciones microvasculares: un análisis
de cohorte prospectivo del estudio Riesgo de
aterosclerosis en comunidades (ARIC). Lancet Diabetes
Endocrinol 2014;2:279–288
58. Nathan DM, McGee P, Steffes MW, Lachin JM;
Grupo de Investigación DCCT/EDIC. Relación de la
albúmina glucosilada con los valores de glucosa en
sangre y HbA1c y con la retinopatía, la nefropatía y los
resultados cardiovasculares en el estudio DCCT/EDIC.
Diabetes 2014;63:282–290
59. Selvin E, Rawlings AM, Lutsey PL, et al.
Fructosamina y albúmina glucosilada y el riesgo de
resultados cardiovasculares y muerte. Circulación
2015;132:269–277
60. Rooney MR, Daya N, Tang O, et al. Albúmina
glicada y riesgo de mortalidad en la población
adulta de EE. UU. Clin Chem 2022;68:422–430
61. Leung V, Wroblewski K, Schumm LP, Huisingh-
Scheetz M, Huang ES. Reexaminar la clasificación de
los adultos mayores con diabetes según
comorbilidades y explorar las relaciones con la
fragilidad, la discapacidad y la mortalidad a 5 años. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 2021;76:2071–2079
62. Cigolle CT, Kabeto MU, Lee PG, Blaum CS.
Complejidad clínica y mortalidad en adultos de
mediana edad y mayores con diabetes. J Gerontol
A Biol Sci Med Sci 2012;67:1313–1320
63. Le P, Ayers G, Misra-Hebert AD, et al. Adherencia a los
objetivos glucémicos de la Asociación Estadounidense de
Diabetes en el tratamiento de la diabetes entre
estadounidenses mayores, 2001-2018. Atención de la
diabetes 2022; 45:1107–1115
64. Huang ES, Zhang Q, Gandra N, Chin MH, Meltzer
DO. El efecto de la enfermedad comórbida y el estado
funcional sobre los beneficios esperados del control
ib
intensivo de la glucosa en pacientes mayores con
diabetes tipo 2: un análisis de decisiones. Ann Intern
Med 2008;149:11–19
65. Huang ES, Laiteerapong N, Liu JY, John PM, Moffet HH,
Karter AJ. Tasas de complicaciones y mortalidad en
an
pacientes mayores con diabetes mellitus: el estudio de
diabetes y envejecimiento. Interno de Medicina de JAMA
2014;174:251–258
66. Huang ES, Liu JY, Lipska KJ, et al. Clasificación basada en
ric
datos del estado de salud de los adultos mayores con
diabetes: el estudio sobre diabetes y envejecimiento. J Am
Geriatr Soc 2023;71:2120–2130
67. Rooney MR, Tang O, Echouffo Tcheugui JB, et al. Marco
de la Asociación Estadounidense de Diabetes para el control
Am
glucémico en adultos mayores: implicaciones para el riesgo
de hospitalización y mortalidad. Atención de la diabetes
2021;44:1524–1531
68. Sinclair A, Dunning T, Colagiuri S.Directrices globales de
la Federación Internacional de Diabetes (FID) para el
tratamiento de personas mayores con diabetes tipo 2.
©
Federación Internacional de Diabetes, 2013
69. Angelo M, Ruchalski C, Sproge BJ. Una
aproximación a la diabetes mellitus en cuidados
paliativos y cuidados paliativos. J Palliat Med
2011;14:83–87 70. Beckett NS, Peters R, Fletcher
AE, et al.; Grupo de estudio HYVET. Tratamiento de
la hipertensión en pacientes de 80 años o más. N
Engl J Med 2008;358:1887–1898
71. De Boer IH, Bangalore S, Benetos A, et al. Diabetes
e hipertensión: declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. Atención de la
diabetes 2017;40:1273–1284
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
72. Gencer B, Marston NA, Im K, et al. Eficacia y
seguridad de reducir el colesterol LDL en pacientes
mayores: una revisión sistemática y metanálisis de
ensayos controlados aleatorios. Lanceta 2020;
396:1637–1643
73. Yourman LC, Cenzer IS, Boscardin WJ, et al. Evaluación
del tiempo hasta el beneficio de las estatinas para la
prevención primaria de eventos cardiovasculares en adultos
de 50 a 75 años: un metanálisis. Interno de Medicina de
JAMA 2021;181:179–185
74. Park SW, Goodpaster BH, Strotmeyer ES, et al.; Estudio
de salud, envejecimiento y composición corporal. Pérdida
acelerada de fuerza del músculo esquelético en adultos
mayores con diabetes tipo 2: estudio de salud,
envejecimiento y composición corporal. Atención de la
diabetes 2007;30:1507–1512
75. Park SW, Goodpaster BH, Strotmeyer ES, et al.
Disminución de la fuerza y calidad muscular en
adultos mayores con diabetes tipo 2: estudio de salud,
envejecimiento y composición corporal. Diabetes
2006;55:1813–1818
i
76. Pahor M, Guralnik JM, Ambrosius WT, et al.;
Investigadores del estudio LIFE. Efecto de la actividad
cia
física estructurada en la prevención de discapacidades
importantes de movilidad en adultos mayores: ensayo
clínico aleatorizado del estudio LIFE. JAMA
2014;311:2387-2396
77. Gill TM, Baker DI, Gottschalk M, Peduzzi PN, Allore H,
so
Byers A. Un programa para prevenir el deterioro funcional
en personas mayores físicamente frágiles que viven en
casa. N Engl J Med 2002;347:1068–1074 78. Curtis JM,
Horton ES, Bahnson J, et al.; Grupo de Investigación Mira
As
ADELANTE. Prevalencia y predictores de respuestas
cardiovasculares anormales a las pruebas de ejercicio entre
personas con diabetes tipo 2: el estudio Look AHEAD (Action
for Health in Diabetes). Atención de la diabetes
ts
2010;33:901–907
79. Bray G, Gregg E, Haffner S, et al.; Grupo de
investigación Mirar hacia el futuro. Características
basales de la cohorte aleatorizada del estudio Look
AHEAD (Action for Health in Diabetes). Diab Vasc
Dis Res 2006;3:202–215
80. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al.; Grupo de
Investigación Mira ADELANTE. Efectos cardiovasculares de
la intervención intensiva en el estilo de vida en la diabetes
tipo 2. N Engl J Med 2013;369:145–154
81. Gregg EW, Jakicic JM, Blackburn G, et al.; Grupo de
Investigación Mira ADELANTE. Asociación de la
magnitud de la pérdida de peso y los cambios en la
condición física con los resultados de enfermedades
cardiovasculares a largo plazo en personas con
sobrepeso u obesidad con diabetes tipo 2: un análisis
post-hoc del ensayo clínico aleatorizado Look AHEAD.
Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:913–921
82. Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, et al.; Grupo
de Investigación Mira ADELANTE. Asociación de una
intervención intensiva en el estilo de vida con la
remisión de la diabetes tipo 2. JAMA 2012;308:2489–
2496 83. Rejeski WJ, Bray GA, Chen SH, et al.; Grupo de
Investigación Mira ADELANTE. Envejecimiento y
función física en la diabetes tipo 2: 8 años de una
intervención intensiva en el estilo de vida. J Gerontol A
Biol Sci Med Sci 2015;70:345–353
84. Espeland MA, Rejeski WJ, West DS y otros; Grupo de
Investigación Acción por la Salud en Diabetes.
Intervención intensiva para la pérdida de peso en
personas mayores: resultados del ensayo de diabetes
mellitus Action for Health in Diabetes Type 2. J Am
Geriatr Soc 2013;61:912–922
85. Houston DK, Neiberg RH, Miller ME, et al. Función física
después de una intervención a largo plazo en el estilo de
vida entre personas de mediana edad y mayores
Adultos con diabetes tipo 2: el estudio Look
AHEAD. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2018;73:
1552–1559
86. Simpson FR, Pajewski NM, Nicklas B, et al.; Índices de
envejecimiento acelerado en obesidad y diabetes Estudio
auxiliar del ensayo Action for Health in Diabetes (Look
AHEAD). Impacto de la intervención multidominio en el
estilo de vida sobre la fragilidad a través de la lente de la
acumulación de déficit en adultos con diabetes mellitus tipo
2. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2020;75: 1921–1927
87. Espeland MA, Gaussoin SA, Bahnson J, et al. Impacto de
una intervención intensiva en el estilo de vida durante 8
años sobre un índice de multimorbilidad. J Am Geriatr Soc
2020;68:2249–2256
88. Gregg EW, Lin J, Bardenheier B, et al.; Grupo de estudio
Mirar HACIA ADELANTE. Impacto de la intervención
intensiva en el estilo de vida en la esperanza de vida sin
discapacidad: el estudio Look AHEAD. Cuidado de la
diabetes 2018;41: 1040–1048
89. Valencia WM, Florez H. Tratamiento farmacológico
de la diabetes en personas mayores. Diabetes Obes
Metab 2014;16:1192–1203
90. Zhang JX, Bhaumik D, Huang ES, Meltzer DO.
Cambio en el estado del seguro y el incumplimiento de
la medicación relacionado con los costos entre adultos
mayores con diabetes en EE. UU. de 2010 a 2014. J
Health Med Econ 2018;4:7
91. Schmittdiel JA, Steers N, Duru OK, et al.
Comunicación paciente-proveedor sobre los costos de
los medicamentos en beneficiarios de la Parte D de
Medicare con diabetes: un estudio TRIAD. BMC Health
Serv Res 2010;10:164
92. Patel MR, Resnicow K, Lang I, Kraus K, Heisler M. Soluciones
para abordar la carga financiera relacionada con la diabetes y la
falta de cumplimiento relacionada con los costos: resultados de
un estudio piloto. Comportamiento educativo en salud
2018;45:101–111
93. Arnold SV, Lipska KJ, Wang J, Seman L, Mehta SN,
Kosiborod M. Uso del manejo intensivo de la glucemia
en adultos mayores con diabetes mellitus. J AmGeriatr
Soc 2018;66:1190–1194
94. Andreassen LM, Sandberg S, Kristensen GB, Sølvik UØ,
Kjome RL. Pacientes con diabetes en residencias de
ancianos: prevalencia, tratamiento farmacológico y control
glucémico. Diabetes Res Clin Pract 2014;105:102–109 95.
Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA.
Posible sobretratamiento de la diabetes mellitus en adultos
mayores con control estricto de la glucemia. Interno de
Medicina de JAMA 2015;175:356–362
96. Thorpe CT, Gellad WF, Good CB y col. Control
estricto de la glucemia y uso de medicamentos
hipoglucemiantes en veteranos mayores con diabetes
tipo 2 y demencia comórbida. Atención de la diabetes
2015;38:588–595
97. McAlister FA, Youngson E, Eurich DT. La
desintensificación del tratamiento es poco común en
adultos con diabetes mellitus tipo 2: un estudio de
cohorte retrospectivo. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
2017;10:e003514 98. Seidu S, Kunutsor SK, Topsever P,
Hambling CE, Cos FX, Khunti K. Deintensificación en
pacientes mayores con diabetes tipo 2: una revisión
sistemática de enfoques, tasas y resultados. Diabetes
Obes Metab 2019;21:1668–1679
99. Weiner JZ, Gopalan A, Mishra P, et al. Uso y
discontinuación del tratamiento con insulina en
adultos de 75 a 79 años con diabetes tipo 2.
Interno de Medicina de JAMA 2019;179:1633–1641
100. Abdelhafiz AH, Sinclair AJ. Desintensificación de los
medicamentos hipoglucemiantes: uso de un enfoque de revisión
sistemática para resaltar las preocupaciones de seguridad en
diabetesjournals.org/care
personas mayores con diabetes tipo 2. J
Complicaciones de la diabetes 2018;32:444–450
101. Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, et al. Tasas de
desintensificación del tratamiento de la presión
arterial y medicación glucémica en función de los
niveles de control y esperanza de vida en pacientes
mayores con diabetes mellitus. Interno de Medicina de
JAMA 2015;175: 1942–1949
102. Munshi MN, Slyne C, Segal AR, Saul N, Lyons C,
Weinger K. Simplificación del régimen de insulina en
adultos mayores y riesgo de hipoglucemia. Interno de
Medicina de JAMA 2016;176:1023–1025
103. Jude EB, Malecki MT, Gómez Huelgas R, et al.
Orientación de un panel de expertos y revisión narrativa de
la simplificación del tratamiento de regímenes complejos de
insulina para mejorar los resultados en la diabetes tipo 2.
Diabetes Ther 2022;13:619–634
104. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ,
McGuire DK. Metformina en pacientes con
diabetes tipo 2 y enfermedad renal: una revisión
sistemática. JAMA 2014;312:2668–2675
105. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB y otros; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
Uso de metformina a largo plazo y deficiencia de vitamina
B12 en el estudio de resultados del programa de
prevención de la diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2016;
101:1754-1761
106. Schwartz AV, Chen H, Ambrosius WT, et al. Efectos
del uso y la interrupción de TZD sobre las tasas de
fracturas en el estudio óseo ACCORD. J Clin Endocrinol
Metab 2015;100:4059–4066
107. Billington EO, Gray A, Bolland MJ. El efecto de
las tiazolidinedionas sobre la densidad mineral
ósea y el recambio óseo: revisión sistemática y
metanálisis. Diabetología 2015;58:2238– 2246
108. Panel de expertos de actualización de criterios de Beers de 2015 de
la Sociedad Estadounidense de Geriatría. La Sociedad Estadounidense de
Geriatría actualizó en 2015 los criterios de Beers para el uso de
medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores. J Am
Geriatr Soc 2015;63:2227–2246
109. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al.
nD
Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2,
2018. Informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
Atención de la diabetes 2018;41:2669–2701
110. Leiter LA, Teoh H, Braunwald E, et al.; SAVOR-
ric
TIMI 53 Comité Directivo e Investigadores. Eficacia
y seguridad de saxagliptina en participantes
mayores en el ensayo SAVOR-TIMI 53. Diabetes
Care 2015;38:1145–1153 111. Green JB, Bethel MA,
Armstrong PW, et al.; Grupo de Estudio TECOS.
Efecto de la sitagliptina sobre los resultados
cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J
Med 2015;373:232–242
112. White WB, Cannon CP, Heller SR y otros; EXAMINAR
Investigadores. Alogliptina después del síndrome coronario
A
agudo en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med
2013;369:1327–1335 113. Karagiannis T, Tsapas A,
Athanasiadou E, et al. Agonistas del receptor de GLP-1 e
©
inhibidores de SGLT2 para personas mayores con diabetes
tipo 2: una investigación sistemática
revisión y metanálisis. Diabetes Res Clin Pract
2021;174:108737
114. Husain M, Birkenfeld AL, Donsmark M, et al.;
PIONEER 6 Investigadores. Semaglutida oral y
resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes
tipo 2. N Engl J Med 2019;381:841–851 115. Kushner P,
Anderson JE, Simon J, et al. Eficacia y seguridad de
tirzepatida en adultos con diabetes tipo 2: una
perspectiva para proveedores de atención primaria.
Clin Diabetes 2023;41:258–272 116. Zinman B, Wanner
C, Lachin JM, et al.; RESULTADO DE EMPA-REG
Investigadores. Empagliflozina, resultados
cardiovasculares y mortalidad en la diabetes tipo 2. N
Engl J Med 2015;373:2117–2128 117. Neal B, Perkovic
V, Mahaffey KW, et al.; Grupo Colaborador del
Programa CANVAS. Canagliflozina y eventos
cardiovasculares y renales en la diabetes tipo 2. N Engl
J Med 2017;377:644–657 118. Wiviott SD, Raz I, Bonaca
MP, et al.; DECLARAR –TIMI 58 Investigadores.
Dapagliflozina y resultados cardiovasculares en la
diabetes tipo 2. N Engl J Med 2019;380:347–357
119. Bradley MC, Chillarige Y, Lee H, et al. Riesgo de hipoglucemia
ia
grave con análogos de insulina de acción prolongada frente a
insulina Hagedorn con protamina neutra. Interno de Medicina de
JAMA 2021;181:598–607
sc
120. Pandya N, Hames E, Sandhu S. Desafíos y estrategias
para el manejo de la diabetes en personas mayores en
entornos de atención a largo plazo. Espectro de diabetes
2020;33:236–245
s
121. Livingstone SJ, Levin D, Looker HC y otros; grupo
de epidemiología de la Red Escocesa de Investigación
sA
sobre la Diabetes; Registro renal escocés. Esperanza
de vida estimada en una cohorte escocesa con
diabetes tipo 1, 2008-2010. JAMA 2015;313:37–44 122.
Miller RG, Secrest AM, Sharma RK, Songer TJ, Orchard
TJ. Mejoras en la esperanza de vida de la diabetes tipo
ie
1: la cohorte del estudio de epidemiología de las
complicaciones de la diabetes de Pittsburgh. Diabetes
2012;61:2987–2992
123. Bullard KM, Cowie CC, Lessem SE, et al.
Prevalencia de diabetes diagnosticada en adultos
por tipo de diabetes – Estados Unidos, 2016.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:359–361
124. Heise T, Nosek L, Rønn BB, et al. Menor
variabilidad intrasujeto de la insulina detemir en
comparación con la insulina NPH y la insulina
glargina en personas con diabetes tipo 1. Diabetes
2004;53: 1614–1620
125. Munshi MN, Florez H, Huang ES, et al. Manejo de la
diabetes en centros de atención a largo plazo y de
enfermería especializada: declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. Atención de la
diabetes 2016;39:308–318
126. Sinclair A, Morley JE, Rodríguez-Man ~como L,
et al. Diabetes mellitus en personas mayores:
declaración de posición en nombre de la Asociación
Internacional de Gerontología y Geriatría (IAGG), el
Grupo de Trabajo Europeo sobre Diabetes para
Personas Mayores (EDWPOP) y el Grupo de Trabajo
Internacional de Expertos en Diabetes. J Am Med Dir
Assoc 2012; 13:497–502
Adultos mayores S257
127. Dorner B, Friedrich EK, Posthauer ME. Documento de
práctica de la Asociación Dietética Estadounidense:
enfoques de nutrición individualizados para adultos
mayores en comunidades de atención médica. J Am Diet
Assoc 2010; 110:1554-1563
128. Migdal A, Yarandi SS, Smiley D, Umpierrez GE.
Actualización sobre diabetes en personas mayores y en
residentes de residencias de ancianos. J Am Med Dir Assoc
2011;12:627–632.e2
129. Pasquel FJ, Powell W, Peng L, et al. Un ensayo
controlado aleatorio que compara el tratamiento con
agentes orales e insulina basal en pacientes de edad
avanzada con diabetes tipo 2 en centros de atención a
largo plazo. BMJ Open Diabetes Res Care 2015;3:
e000104
130. Quinn K, Hudson P, Dunning T. Manejo de la diabetes
n
en pacientes que reciben cuidados paliativos. J Pain
SymptomManage 2006;32:275–286 131. Kutner JS,
io
Blatchford PJ, Taylor DH Jr, et al. Seguridad y beneficio de
suspender el tratamiento con estatinas en el contexto de
una enfermedad avanzada que limita la vida: un ensayo
clínico aleatorizado. Pasante de Medicina de JAMA 2015;
175:691–700
132. Dunning T, Martin P. Cuidados paliativos y al
final de la vida de personas con diabetes:
problemas, desafíos y estrategias. Diabetes Res
Clin Pract 2018;143:454–463
133. Bouça-Machado R, Rosario M, Alarcón J,
Correia-Guedes L, Abreu D, Ferreira JJ. Ensayos
clínicos en cuidados paliativos: una revisión
sistemática de sus características metodológicas y
de la calidad de sus informes. BMC Palliat Care
2017; 16:10
134. Sheppard JP, Burt J, Lown M, et al.; OPTIMIZAR
Investigadores. Efecto de la reducción de la
medicación antihipertensiva frente a la atención
habitual sobre el control de la presión arterial a corto
plazo en pacientes con hipertensión de 80 años o más:
el ensayo clínico aleatorizado OPTIMIZE. JAMÁ 2020;
323:2039–2051
135. Ford-Dunn S, Smith A, Quin J. Manejo de la
diabetes durante los últimos días de vida: actitudes de
los diabetólogos consultores y los médicos consultores
de cuidados paliativos en el Reino Unido. Palliat Med
2006;20:197–203
136. Petrillo LA, Gan S, Jing B, Lang-Brown S, Boscardin
WJ, Lee SJ. Hipoglucemia en pacientes de cuidados
paliativos con diabetes tipo 2 en una muestra nacional
de residencias de ancianos. Interno de Medicina de
JAMA 2018;178:713–715
137. Mallery LH, Ransom T, Steeves B, Cook B, Dunbar P,
Moorhouse P. Directrices basadas en evidencia para el
tratamiento de adultos mayores frágiles con diabetes tipo
2: del Programa de Atención a la Diabetes de Nueva Escocia
(DCPNS) y del Programa Paliativo y Terapéutico. Programa
de Armonización (PATH). J Am Med Dir Assoc 2013;14:801–
808
138. Munshi MN, Slyne C, Segal AR, Saul N, Lyon
C, Weinger K. Los objetivos de liberación de A1C en adultos
mayores pueden no proteger contra el riesgo de hipoglucemia. J
Complicaciones de la diabetes 2017;31:1197–1199
 S258 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

14. Niños y Adolescentes: Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

Estándares de atención en diabetes

—2024
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S258–S281 | https://doi.org/10.2337/dc24-S014

e
et
ab
14. NIÑOS Y ADOLESCENTES

i
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las

nD
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de tratamiento y herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un
comité interprofesional de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención
anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
ri
estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de
Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los
Am

Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

El control de la diabetes en niños y adolescentes (individuos <18 años de edad) no puede

derivarse simplemente de la atención brindada de forma rutinaria a los adultos con diabetes. La
epidemiología, fisiopatología, consideraciones de desarrollo y respuesta al tratamiento en la
n

diabetes pediátrica suelen ser diferentes de las de la diabetes en adultos. También existen
ció

diferencias en la atención recomendada para niños y adolescentes con diabetes tipo 1, diabetes
tipo 2 y otras formas de diabetes pediátrica. Esta sección se divide en dos partes principales: la
primera parte aborda la atención de niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y la segunda parte
aborda la atención de niños y adolescentes con diabetes tipo 2. La diabetes monogénica
(diabetes neonatal y diabetes juvenil de inicio en la madurez [MODY]) y la diabetes relacionada
ia

con la fibrosis quística, que a menudo están presentes en la juventud, se analizan en la Sección 2,
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes”. Tabla 14.1AyTabla 14.1BProporcionar una descripción
oc

general de las recomendaciones para la detección y el tratamiento de complicaciones y

afecciones relacionadas en la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 pediátricas, respectivamente.
Además de la atención integral de la diabetes, los jóvenes con diabetes deben recibir atención * Puede encontrar una lista completa de los miembros
del Comité de Práctica Profesional de la Asociación
As

pediátrica apropiada para su edad y su desarrollo, incluidas las vacunas recomendadas por los
Estadounidense de Diabetes en https://doi.org/
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (1). Para garantizar la continuidad 10.2337/dc24-SINT.
de la atención a medida que un adolescente con diabetes se convierte en adulto, al final de esta
La información sobre dualidad de intereses para cada autor
sección se proporciona orientación sobre la transición de la atención de la diabetes pediátrica a
©

está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.

la de adultos. Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
Debido a la naturaleza de la investigación clínica pediátrica, es menos probable que las Asociación Estadounidense de Diabetes. 14. Niños y
recomendaciones para niños y adolescentes con diabetes se basen en evidencia de ensayos clínicos. Sin adolescentes:Estándares de atención en diabetes—2024.
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S258–S281
embargo, la opinión de los expertos y una revisión de los datos experimentales disponibles y relevantes
se resumen en las declaraciones de posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) © 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
“Diabetes tipo 1 en niños y adolescentes” (2) y “Evaluación y manejo de la diabetes tipo 2 de inicio en la Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
juventud”. (3). Finalmente, otras secciones de las Normas de atención pueden tener recomendaciones
educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
que se aplican a jóvenes con diabetes y a las que se hace referencia en la narrativa de esta sección. alterado. Más información está disponible en https://
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
Tabla 14.1A-Recomendaciones para la detección y el tratamiento de complicaciones y afecciones relacionadas en la diabetes tipo 1 pediátrica
© Enfermedad de tiroides Enfermedad celíaca Hipertensión Nefropatía Retinopatía Neuropatía dislipidemia
Correspondiente 14.28 y 14.29 14.30–14.32 14.33–14.36 14.42 y 14.43 14,44–14,46 14.47 14.37–14.41
recomendaciones
As
Método Estimulante de la tiroides IgA tTG si IgA total Presión arterial albúmina a creatinina Fondo de ojo dilatado o Examen de pies con pie Perfil lipídico, sin ayuno
diabetesjournals.org/care

hormona; considerar normal; IgG tTG y supervisión relación; muestra aleatoria fotografía de retina legumbres, pinchazo, 10 g aceptable inicialmente
antitiroglobulina gliadina desamidada aceptable inicialmente sensación de monofilamento
oc
y antitiroideo anticuerpos si IgA pruebas, vibraciones y
peroxidasa deficiente reflejos del tobillo
ia
anticuerpos

cuando empezar Poco después del diagnóstico Poco después del diagnóstico En el diagnóstico Pubertad o $10 años Pubertad o $11 años Pubertad o $10 años, Poco después del diagnóstico;

Frecuencia de seguimiento Cada 1 o 2 años si Dentro de 2 años y
anticuerpos tiroideos
negativo; más a menudo
si se desarrollan síntomas
o presencia de
anticuerpos tiroideos
Meta N/A N/A
Tratamiento Tratamiento apropiado Después de la confirmación,
de tiroides subyacente
trastorno
viejo, el que sea viejo, el que sea Cualquiera que sea más temprano, preferiblemente después
ció
antes y diabetes antes y diabetes y duración de la diabetes la glucemia tiene
duración de 5 años duración de de 5 años mejorado y
n 3 a 5 años $2 años
cada visita Si es normal, anualmente; si Si es normal, cada Si es normal, anualmente Si LDL <100 mg/dL,
luego a los 5 años anormal, repetir 2 años; considerar repetir entre los 9 y los
Am
después del diagnóstico; con confirmación en poco frecuente 11 años; luego, si <100
antes si los síntomas dos de tres muestras (cada 4 años) mg/dL, cada
desarrollar durante 6 meses si A1C <8% y 3 años
profesional de los ojos
está de acuerdo
er
<percentil 90 para albúmina a creatinina Sin retinopatía Sin neuropatía LDL <100 mg/dL
edad, sexo y altura; proporción <30 mg/g
ica
si $13 años,
<120/80 mmHg
Modificación del estilo de vida Optimizar la glucemia y Optimizar la glucemia; Optimizar la glucemia; Si es anormal, optimice
na
empezar sin gluten para sangre elevada presión arterial; AS tratamiento por derivación a neurología glucemia y
dieta presión (90 a inhibidor* si albúmina- oftalmología nutrición medica
<percentil 95 para relación a creatinina es terapia; si después
edad, sexo y altura o, elevado en dos de tres 6 meses LDL
de
si tiene 13 años, 120– muestras durante > 160 mg/dL o
129/<80 mmHg); 6 meses > 130 mg/dL con
modificación del estilo de vida riesgo cardiovascular
e inhibidor de la ECA o factor(es), iniciar
Di
BRA* para la hipertensión terapia con estatinas (para

($percentil 95 para los mayores

ab
edad, sexo y altura o, > 10 años)*
si tiene $13 años,
$130/80 mmHg)
et
BRA, bloqueador de los receptores de angiotensina; NA, no aplicable; tTG, transglutaminasa tisular. *Debido a los posibles efectos teratogénicos, las personas en edad fértil deben recibir asesoramiento reproductivo y se
Niños y Adolescentes

debe evitar la medicación en personas en edad fértil que no estén utilizando un método anticonceptivo confiable.
es
S259
Tabla 14.1B-Recomendaciones para la detección y el tratamiento de complicaciones y afecciones relacionadas en la diabetes tipo 2 pediátrica
© ovario poliquístico
síndrome (por
grasos no alcohólicos Obstructivo adolescente
Hipertensión Nefropatía Neuropatía Retinopatía dislipidemia enfermedad del higado apnea del sueño individuos femeninos)
Am
S260 Niños y Adolescentes

Correspondiente 14,74–14,77 14,78–14,83 14,84 y 14,85 14,86–14,89 14,96–14,100 14,90 y 14,91 14,92 14,93 y 14,94
recomendaciones

Método Presión arterial albúmina a Examen de pies con pie Fondo de ojo dilatado Perfil lipídico AST y ALT Detección de Detección de
supervisión proporción de creatinina; pulsos, pinchazo, medición síntomas síntomas;
muestra aleatoria monofilamento de 10 g laboratorio
er
aceptable pruebas de sensaciones, evaluación si
inicialmente vibración, y síntomas positivos
reflejos del tobillo
ica
cuando empezar En el diagnóstico En el diagnóstico En el diagnóstico En/poco después Poco después del diagnóstico, En el diagnóstico En el diagnóstico En el diagnóstico
diagnóstico preferiblemente después

la glucemia tiene
mejorado

Frecuencia de seguimiento cada visita Si es normal, anualmente; Si es normal, anualmente Si es normal, anualmente Anualmente Anualmente cada visita cada visita
Di
si es anormal,
repetir con
ab
confirmación
en dos de tres
muestras sobre
6 meses
et
Meta <percentil 90 para <30 mg/g Sin neuropatía Sin retinopatía LDL <100 mg/dL, N/A N/A N/A

edad, sexo y altura; HDL >35 mg/dL,

si $13 años, triglicéridos
es
<130/80 mmHg <150 mg/dL

Tratamiento Modificación del estilo de vida Optimizar la glucemia Optimizar la glucemia; Optimizar la glucemia; Si es anormal, optimice Referirse a Si es positivo Si no hay contraindicaciones,
para sangre elevada y sangre remisión a tratamiento por glucemia y gastroenterología síntomas, anticonceptivo oral
As
presión (90 a presión; AS neurología oftalmología nutrición medica por persistentemente referirse al sueño pastillas; médico
<percentil 95 para inhibidor* terapia; si LDL elevado o especialista y terapia nutricional;
edad, sexo y altura o, si albúmina a- > 130 mg/dL después empeorando polisomnograma metformina
oc
si tiene 13 años, 120– proporción de creatinina de 6 meses, iniciar transaminasas
129/<80 mmHg); está elevado en terapia con estatinas (para

modificación del estilo de vida dos de tres los mayores

ia
e inhibidor de la ECA o muestras sobre > 10 años)*; si
BRA* para la hipertensión 6 meses triglicéridos
($Percentil 95 para > 400 mg/dL
edad, sexo y altura en ayunas o >1,000
ció
o, si $13 años, mg/dl sin ayuno,
$130/80 mmHg) comenzar fibrato
n
BRA, bloqueador de los receptores de angiotensina; NA, no aplicable; tTG, transglutaminasa tisular. *Debido a los posibles efectos teratogénicos, las personas en edad fértil deben recibir asesoramiento reproductivo y se debe evitar la
medicación en personas en edad fértil que no estén utilizando un método anticonceptivo confiable.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
diabetesjournals.org/care
DIABETES TIPO 1
La diabetes tipo 1 es la forma más común de
diabetes en los jóvenes (4), aunque los datos
sugieren que representa una gran proporción de
los casos diagnosticados en la vida adulta (5). El
profesional de la salud debe considerar los
aspectos únicos del cuidado y manejo de niños y
adolescentes con diabetes tipo 1, como los
cambios en la sensibilidad a la insulina
relacionados con el crecimiento físico y la
maduración sexual, la capacidad de autocuidado,
la supervisión en el entorno escolar y de cuidado
infantil. , vulnerabilidad neurológica a la
hipoglucemia e hiperglucemia en niños pequeños
y posibles efectos neurocognitivos adversos de la
cetoacidosis diabética (CAD) (6,7). La atención a la
dinámica familiar, las etapas de desarrollo y las
diferencias fisiológicas relacionadas con la
madurez sexual es esencial para desarrollar e
implementar un plan de tratamiento óptimo para
la diabetes (8).
Un equipo interprofesional capacitado en el
manejo de la diabetes pediátrica y sensible a los
desafíos de los niños y adolescentes con diabetes
tipo 1 y sus familias debe brindar atención
específica para la diabetes a esta población. Es
esencial que se brinde educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes, terapia nutricional
médica y apoyo psicosocial/conductual en el
momento del diagnóstico y posteriormente
periódicamente en un formato apropiado para el
desarrollo que se base en el conocimiento previo
de un equipo de profesionales de la salud con
Di
experiencia en los aspectos biológicos,
necesidades educativas, nutricionales,
conductuales y emocionales del niño y la familia
an
en crecimiento. El equipo de diabetes, teniendo en
cuenta las necesidades psicosociales y de
desarrollo del joven, debe preguntar y discutir las
responsabilidades del manejo de la diabetes con
ric
los jóvenes y los padres/cuidadores de manera
continua.
Educación y apoyo para el autocontrol de
la diabetes
Am
Recomendación
14.1Los jóvenes con diabetes tipo 1 y sus
padres/cuidadores (para personas menores de
18 años) deben recibir educación y apoyo
©
individualizados para el autocontrol de la
diabetes, culturalmente sensibles y apropiados
para el desarrollo, de acuerdo con los
estándares nacionales en el momento del
diagnóstico y de forma rutinaria a partir de
entonces.B
El autocontrol de la diabetes pediátrica involucra
tanto a los jóvenes como a sus padres/
cuidadores adultos. No importa cuán sólido sea el
plan médico, sólo puede ser efectivo si la familia y/
o las personas afectadas son capaces de
implementarlo. La participación familiar es un
componente vital del control óptimo de la diabetes
durante la infancia y la adolescencia. Dado que los
padres/cuidadores son fundamentales para el
autocontrol de la diabetes en los jóvenes, la
atención de la diabetes requiere un enfoque que
coloque a los jóvenes y a sus padres/cuidadores
en el centro del modelo de atención. El equipo de
atención de la diabetes pediátrica debe ser capaz
de evaluar los factores educativos, conductuales,
emocionales y psicosociales que impactan la
implementación de un plan de tratamiento y debe
trabajar con el joven y la familia para superar
barreras o redefinir metas según corresponda. La
educación y el apoyo para el autocontrol de la
cia
diabetes requieren una reevaluación periódica,
especialmente a medida que el joven crece, se
desarrolla y adquiere la necesidad y el deseo de
mayores habilidades de autocuidado
independiente. El equipo de diabetes pediátrica
ss
debe trabajar con los jóvenes y sus padres/
cuidadores para garantizar que no haya una
transferencia prematura de las tareas de
sA
autocuidado al joven durante este tiempo.
Además, es necesario evaluar las necesidades y
habilidades educativas y brindar capacitación a los
trabajadores de guarderías, enfermeras escolares
bt
y personal escolar responsables del cuidado y
supervisión del niño con diabetes (2,9,10).
Terapia nutricional
Recomendaciones
14.2Se recomienda la terapia nutricional
médica individualizada para jóvenes con
diabetes tipo 1 como componente
esencial del plan de tratamiento general.
A antes, durante y después del ejercicio,
14.3Monitorear la ingesta de carbohidratos, ya
sea mediante el conteo de carbohidratos o una
estimación basada en la experiencia, es un
componente clave para optimizar el manejo de
la glucemia.B
14.4La composición de las comidas
afecta las excursiones de glucosa
posprandial. Es necesaria la educación
sobre el impacto de las comidas ricas en
grasas y proteínas y el ajuste de la dosis
de insulina.A
14.5Se recomienda una educación nutricional
integral en el momento del diagnóstico, con al
menos actualizaciones anuales y según sea
necesario, por parte de un nutricionista
dietista registrado con experiencia para
evaluar la ingesta calórica y nutricional en
Niños y Adolescentes S261
relación con el estado de peso y los factores de
riesgo de enfermedades cardiovasculares y para
informar las elecciones de macronutrientes.mi
El manejo de la nutrición debe ser individualizado:
se deben considerar los hábitos familiares, las
preferencias alimentarias, las necesidades
religiosas o culturales, las finanzas, los horarios, la
actividad física y las capacidades del joven y la
familia en aritmética, alfabetización y autocuidado.
Las visitas a un nutricionista dietista registrado
n
deben incluir una evaluación de los cambios en las
preferencias alimentarias a lo largo del tiempo, el
tio
acceso a los alimentos, el crecimiento y el
desarrollo, el estado de peso, el riesgo
cardiovascular y la posibilidad de sufrir trastornos
alimentarios. Seguir los planes de nutrición
recomendados se asocia con mejores resultados
glucémicos en jóvenes con diabetes tipo 1 (11).
Aunque el contenido de carbohidratos es la
variable principal para calcular la dosis de
insulina de las comidas, es bien sabido que las
comidas con mayor contenido de grasas y
proteínas pueden causar hipoglucemia
temprana y retraso en la excursión
posprandial. Algunos ajustes en la dosis de
insulina, incluido un aumento en la dosis
calculada y una dosis dividida, mejorarán el
control de la glucosa posprandial (12–28).
Actividad física y ejercicio
Recomendaciones
14.6Se recomienda la actividad física para
todos los jóvenes con diabetes tipo 1 con el
objetivo de realizar 60 minutos diarios de
actividad aeróbica de intensidad moderada
a vigorosa, con actividades vigorosas de
fortalecimiento muscular y óseo al menos 3
días por semana.C
14.7El control frecuente de la glucosa
mediante un medidor de glucosa en sangre
o un control continuo de la glucosa (MCG),
es importante para prevenir, detectar y
tratar la hipoglucemia y la hiperglucemia
asociadas con el ejercicio.C
14.8Los jóvenes y sus padres/
cuidadores deben recibir educación
sobre los objetivos y el manejo de la
glucemia antes, durante y después de
la actividad física, individualizada
según el tipo y la intensidad de la
actividad física planificada.mi
14.9Se debe educar a los jóvenes y a sus
padres/cuidadores sobre estrategias para
prevenir la hipoglucemia durante, después
y durante la noche después de la actividad
física y el ejercicio, lo que puede
S262 Niños y Adolescentes Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

incluyen reducir la dosis de insulina prandial

hipoglucemia (35). Los carbohidratos accesibles de
acción rápida y el control frecuente de la glucosa
para la comida/refrigerio anterior (y, si es
en sangre antes, durante y después del ejercicio,
necesario, después) del ejercicio, reducir las
con o sin control continuo de la glucosa (MCG),
dosis de insulina basal, aumentar la ingesta de
maximizan la seguridad del ejercicio. El uso de
Children With Diabetes in the Childcare and
Community Environment” (46) y el sitio web
Safe at School de la ADA (diabetes.org/
resources/know-your-rights/safe-atschool-
state-laws) para obtener detalles adicionales.

—
carbohidratos, comer refrigerios antes de
sistemas AID puede mejorar el tiempo en rango
acostarse y/o usar MCG. El tratamiento para la

o
(TIR) (70–180 mg/dL) durante el ejercicio, y los Atención Psicosocial

in
hipoglucemia debe estar disponible antes,
jóvenes pueden usar configuraciones específicas
durante y después de realizar una actividad.C Recomendaciones

ul
de marca que sean más conservadoras o
14.10En el momento del diagnóstico y durante la

c
aumenten el objetivo glucémico para prevenir la

as
atención de seguimiento de rutina, evaluar a los
hipoglucemia (36). jóvenes con diabetes tipo 1 para detectar
La actividad física y el ejercicio estructurado tienen

m
Los objetivos de glucosa en sangre antes de la problemas psicosociales (p. ej., angustia por
un impacto positivo en la salud metabólica y
actividad física y el ejercicio deben ser de 126 a

o,
diabetes, síntomas depresivos y trastornos
psicológica de los niños con diabetes tipo 1 (29). Si
180 mg/dL (7,0 a 10,0 mmol/L), pero deben alimentarios), factores familiares y problemas de

iv
bien afecta la sensibilidad a la insulina, el estado
individualizarse según el tipo, la intensidad y la salud conductual que podrían afectar el control de

nt
físico, el desarrollo de fuerza, el control del peso,
duración de la actividad (30,32). Considere la la diabetes con métodos estandarizados y
la interacción social, el estado de ánimo, el

a
ingesta adicional de carbohidratos durante y/o validados apropiados para la edad. herramientas.

st
desarrollo de la autoestima y la creación de
después del ejercicio, dependiendo de la duración Consulte a un profesional de salud conductual
hábitos saludables para la edad adulta, también

su
y la intensidad de la actividad física, para prevenir calificado, preferiblemente con experiencia en
tiene el potencial de causar hipoglucemia e
la hipoglucemia. Para actividades aeróbicas de diabetes infantil, cuando esté indicado.B

ti
hiperglucemia.
intensidad baja a moderada (30 a 60 minutos), y si 14.11Los profesionales de la salud

ia
Consulte a continuación las estrategias para
el joven está en ayunas, 10 a 15 g de carbohidratos conductual deben considerarse miembros
mitigar el riesgo de hipoglucemia y minimizar la

o
pueden prevenir la hipoglucemia (32). Después de integrales del equipo interprofesional de

ss
hiperglucemia asociada con el ejercicio. Para una
los bolos de insulina (hiperinsulinemia relativa), diabetes pediátrica.mi
discusión en profundidad, consulte revisiones y
sA
considerar 0,5-1,0 g de carbohidratos/kg por hora 14.12Fomentar la participación familiar
pautas (30–32).
de ejercicio (-30-60 g), que es similar a los apropiada para el desarrollo en las tareas
te

En general, se recomienda que los jóvenes

requerimientos de carbohidratos para optimizar el de control de la diabetes en niños y
participen diariamente en 60 minutos de actividad
rendimiento en atletas sin diabetes tipo 1 (37-39). adolescentes, reconociendo que la
aeróbica de intensidad moderada (p. ej., caminar a
transferencia prematura o sin apoyo de la
paso ligero o bailar) a intensidad vigorosa (p. ej.,
responsabilidad del cuidado de la diabetes
correr o saltar la cuerda), incluido entrenamiento
Además, la obesidad es tan común en jóvenes a los jóvenes puede contribuir a la angustia
de resistencia y flexibilidad (33). Aunque es poco
con diabetes tipo 1 como en aquellos sin diabetes. por diabetes, una menor participación en
común en la población pediátrica, los jóvenes
Se asocia con una mayor frecuencia de factores de conductas de autocontrol de la diabetes y
deben ser evaluados médicamente para detectar
D

riesgo cardiovascular y afecta de manera un deterioro de la glucemia.A

condiciones comórbidas o complicaciones de la
desproporcionada a las minorías raciales/étnicas 14.13Los profesionales de la salud deben evaluar
nd

diabetes que puedan restringir la participación en

en los EE. UU. (40–44). Por lo tanto, los la seguridad alimentaria, la estabilidad de la
un programa de ejercicios. Como la hiperglucemia
la

profesionales de la atención médica en diabetes vivienda/falta de vivienda, los conocimientos de

puede ocurrir antes, durante y después de la
Is

deben controlar el estado de peso y fomentar un salud, las barreras financieras y el apoyo social/
actividad física, es importante asegurarse de que
patrón de alimentación saludable, actividad física y comunitario y aplicar esa información a las
el nivel elevado de glucosa no esté relacionado
e

un peso saludable como componentes clave de la decisiones de tratamiento.mi

od

con una deficiencia de insulina que conduciría a un

atención pediátrica de la diabetes tipo 1. 14.14Los profesionales de la salud deberían
empeoramiento de la hiperglucemia con el
Rh

considerar preguntar a los jóvenes y a sus

ejercicio y el riesgo de cetosis. La actividad intensa
Escuela y cuidado infantil padres/cuidadores sobre la adaptación
debe posponerse con hiperglucemia marcada
Dado que una gran parte del día de un joven se social (relaciones entre pares) y el
(glucosa $350 mg/dL [$19,4 mmol/L]), cetonas en
pasa en la escuela o la guardería, la capacitación desempeño escolar para determinar si se
orina de moderadas a grandes y/o b-
del personal de la escuela o de la guardería para necesita una intervención adicional.B
hidroxibutirato (B-OHB) >1,5 mmol/L. Puede ser
brindar atención de acuerdo con el plan de control 14.15Ofrezca a los adolescentes tiempo a
necesario tener precaución cuando los niveles de
A

médico de la diabetes individualizado del niño es solas con su(s) profesional(es) de atención
B-OHB son $0,6 mmol/L (11,30).
esencial para un control óptimo de la diabetes y médica a partir de los 12 años o cuando sea
La prevención y el tratamiento de la hipoglucemia
apropiado para su desarrollo.mi
©

asociada a la actividad física incluyen disminuir la
insulina prandial de la comida/merienda antes del
ejercicio y/o aumentar la ingesta de alimentos. Los
jóvenes que utilizan bombas de insulina sin
administración automática de insulina (AID) pueden
reducir las tasas basales entre un -10% y un 50% o más
o suspenderlas durante 1 a 2 h durante el ejercicio
(34). Disminuir las tasas basales o las dosis de insulina
de acción prolongada en un -20% después del ejercicio
puede reducir el retraso inducido por el ejercicio.
un acceso seguro a todas las actividades escolares.
u oportunidades patrocinadas por guarderías
(10,45,46). Además, las leyes federales y estatales
exigen que las escuelas, las guarderías y otras
entidades proporcionen la atención diabética
necesaria para permitir que el niño acceda de
forma segura al entorno escolar o de guardería.
Consulte las declaraciones de posición de la ADA
“Cuidado de la diabetes en el entorno escolar” (10)
y “Cuidado de los jóvenes
14.16A partir de la pubertad, el asesoramiento
previo a la concepción debe incorporarse a la
atención rutinaria de la diabetes para todas las
personas en edad fértil.A
Durante la niñez, la adolescencia y la edad adulta
emergente se producen cambios cognitivos, de
desarrollo y emocionales rápidos y dinámicos.
Manejo de la diabetes durante
diabetesjournals.org/care Niños y Adolescentes S263

La infancia y la adolescencia imponen cargas
sustanciales a los jóvenes y a sus familias, lo que
requiere una evaluación continua del estado
psicosocial, los determinantes sociales de la salud y la
angustia diabética de los jóvenes y de los padres/
cuidadores durante las visitas de rutina para la
diabetes (47–55). Es importante considerar el impacto
de la diabetes en la calidad de vida, así como el
desarrollo de problemas de salud conductual
relacionados con la angustia por diabetes, el miedo a
la hipoglucemia (e hiperglucemia), los síntomas de
ansiedad, los trastornos alimentarios y los trastornos
alimentarios, y los síntomas de depresión. (50,56).
El control y los niveles glucémicos pueden estar
relacionados con el progreso académico y el
funcionamiento de los estudiantes en el entorno
escolar, lo que resalta la necesidad de
adaptaciones adecuadas y acceso a apoyo
relacionado con la diabetes en la escuela (68).
La toma de decisiones compartida con los
jóvenes con respecto a la adopción de los
componentes del plan de manejo y las conductas
de autocontrol puede mejorar la autoeficacia de la
diabetes, la participación en la atención de la
diabetes y los resultados metabólicos (41,69).
Aunque las capacidades cognitivas varían, la
a los problemas psicosociales de la diabetes. Estos
factores psicosociales están significativamente
relacionados con dificultades de autocuidado, A1C
elevada, calidad de vida reducida y tasas más altas
de complicaciones agudas y crónicas de la
diabetes.
Monitoreo glucémico, administración
de insulina y objetivos
Recomendaciones
14.17Todos los jóvenes con diabetes tipo 1
deben controlar los niveles de glucosa varias
veces al día (hasta 6 a 10 veces al día mediante

Considere la posibilidad de realizar pruebas de
detección de problemas de diabetes en los jóvenes,
n
posición ética que a menudo se adopta es la “regla
un medidor de glucosa en sangre o MCG),
del menor maduro”, según la cual los niños
incluso antes de las comidas y refrigerios,

generalmente a partir de los 7 u 8 años de edad (56),
utilizando herramientas validadas para los jóvenes y
sus padres/cuidadores (57). Considere la posibilidad de
realizar pruebas de detección de depresión y
tio
después de los 12 o 13 años que parecen ser
antes de acostarse y según sea necesario por
“maduros” tienen derecho a dar o negar su
seguridad en situaciones específicas como
consentimiento a un tratamiento médico general,
actividad física, conducción o la presencia de
excepto en los casos en que cuya negativa pondría
síntomas de hipoglucemia.B

trastornos alimentarios utilizando las herramientas de
detección disponibles (58,59). La detección temprana
ia
en peligro significativamente la salud (70).
14.18MCG en tiempo realAo MCG escaneado
A partir del inicio de la pubertad o en el
intermitentementemidebe ofrecerse para el
momento del diagnóstico de diabetes, todas

de la depresión, la ansiedad, los trastornos
alimentarios y las dificultades de aprendizaje puede
facilitar opciones de tratamiento eficaces y ayudar a
minimizar los efectos adversos en el control de la
diabetes y los resultados de la enfermedad (50,56).
Cuando se identifican síntomas psicológicos, puede
estar justificada la derivación a un profesional de salud
conductual, idealmente con experiencia en diabetes
pediátrica. Dichos profesionales pueden brindar
servicios de atención de salud conductual
c
control de la diabetes en el momento del
las personas en edad fértil deben recibir
diagnóstico o lo antes posible en jóvenes con
educación sobre los riesgos de
diabetes que reciben múltiples inyecciones
ss
malformaciones fetales asociadas con niveles
diarias o terapia con bomba de insulina y que
elevados de A1C y el uso de anticonceptivos
son capaces de usar el dispositivo de manera
eficaces para prevenir embarazos no
segura (ya sea por sí mismos o con sus
sA
planificados. El asesoramiento previo a la
cuidadores). La elección del dispositivo debe
concepción utilizando estrategias educativas y
hacerse en función de las circunstancias,
conductuales apropiadas para el desarrollo
deseos y necesidades del individuo y la familia.
permite a las personas en edad fértil tomar
14.19Se deben ofrecer sistemas
bt

individualizados y basados en evidencia, incluidas
intervenciones cognitivo-conductuales, basadas en la
atención plena y otras (60), para mejorar el
funcionamiento psicosocial en jóvenes con diabetes
i
decisiones bien informadas (71). Los recursos
automatizados de administración de
de asesoramiento previo a la concepción
insulina (AID) para el control de la diabetes
diseñados para adolescentes están disponibles
a jóvenes con diabetes tipo 1 que sean
sin costo a través de la ADA (72). Consulte la
capaces de utilizar el dispositivo de forma

tipo 1 (61-63). declaración de posición de la ADA “Atención

segura (ya sea solos o con sus cuidadores).
nD

Las complejidades del manejo de la diabetes
requieren una participación continua de los padres
en la atención durante la infancia y la
adolescencia. El trabajo en equipo familiar de
ica
psicosocial para personas con diabetes” para
La elección del dispositivo debe hacerse en
obtener más detalles (56).
función de las circunstancias, deseos y
Los jóvenes con diabetes tipo 1 tienen un
necesidades del individuo y la familia.A
mayor riesgo de sufrir trastornos alimentarios, así
14.20La terapia con bomba de insulina sola

apoyo y apropiado para el desarrollo entre el
joven en crecimiento y los padres puede ayudar a
mantener la participación en conductas de
autocontrol y reducir el deterioro de la glucemia
er
como trastornos alimentarios clínicos, con graves
debe ofrecerse para el control de la diabetes a
efectos negativos a corto y largo plazo sobre los
jóvenes que reciben múltiples inyecciones
resultados de la diabetes y la salud en general. Es
diarias con diabetes tipo 1 y que son capaces
importante reconocer el comportamiento
de usar el dispositivo de manera segura (ya

(64,65). Es apropiado preguntar durante las visitas
sobre las relaciones familiares específicas de la
diabetes, incluido el trabajo en equipo y los
conflictos familiares; Los profesionales de la salud
A
alimentario desordenado único y peligroso de la
sea por sí mismos o con sus cuidadores) si no
omisión de insulina para el control del peso en la
pueden usar sistemas AID. La elección del
diabetes tipo 1 (73) utilizando herramientas como
dispositivo debe hacerse en función de las
la Encuesta revisada sobre problemas de
circunstancias, deseos y necesidades del

pueden ayudar a las familias a negociar un plan y
derivar a un profesional de salud conductual
©
alimentación con diabetes (DEPS-R) para permitir
individuo y la familia.A
un diagnóstico e intervención tempranos (59 , 74–
14.21Los estudiantes deben recibir apoyo en la

adecuado para obtener un apoyo más profundo
(66). Dichos profesionales pueden realizar
evaluaciones adicionales y ofrecer intervenciones
conductuales basadas en evidencia para apoyar la
participación familiar colaborativa y apropiada
para el desarrollo en el autocontrol de la diabetes
(61,63). El seguimiento del ajuste social (relaciones
entre pares) y el rendimiento escolar puede
facilitar tanto el bienestar como el rendimiento
académico (67). Diabetes
76). Dada la complejidad del tratamiento de los
escuela en el uso de tecnología para la diabetes,
trastornos de conducta alimentaria, se
incluidos monitores continuos de glucosa, bombas
recomienda la colaboración entre el equipo de
de insulina, plumas de insulina conectadas y
atención médica de diabetes y un profesional de la
sistemas AID según lo prescrito por su equipo de
salud conductual, idealmente con experiencia en
atención de la diabetes.mi
trastornos de conducta alimentaria y diabetes.
14.22Los objetivos de A1C deben
individualizarse y reevaluarse con el tiempo.
La presencia de un profesional de salud
Una A1C de <7 % (<53 mmol/mol) es apropiada
conductual en los equipos interprofesionales
para muchos niños y adolescentes.B
pediátricos resalta la importancia de asistir
S264 Niños y Adolescentes
14.23Metas de A1C menos estrictas (como <7,5 %
[<58 mmol/mol]) pueden ser apropiadas para los
jóvenes que no pueden articular los síntomas de
hipoglucemia; tiene hipoglucemia inconsciente;
falta de acceso a insulinas análogas, tecnología
avanzada de administración de insulina y/o MCG;
no puede controlar la glucosa en sangre con
regularidad; o tener factores no glucémicos que
aumentan la A1C (p. ej., niveles altos de
glucemiantes).B
14.24Incluso objetivos de A1C menos
estrictos (como <8% [<64 mmol/mol])
pueden ser apropiados para personas
con antecedentes de hipoglucemia
grave, esperanza de vida limitada o
donde los daños del tratamiento son
mayores que los beneficios.B
14.25Los profesionales de la salud pueden
sugerir razonablemente objetivos de A1C más
estrictos (como <6,5% [<48 mmol/mol]) para
individuos seleccionados si pueden lograrse
sin hipoglucemia significativa, impactos
negativos en el bienestar o carga de atención
indebida o en aquellos que tienen factores no
glucémicos que disminuyen la A1C (p. ej.,
menor esperanza de vida de los eritrocitos).
Metas más bajas también pueden ser
apropiadas durante la fase de luna de miel.B
14.26Métricas de MCG derivadas del uso
ab
de monitores continuos de glucosa
durante los últimos 14 días (o más para
jóvenes con mayor variabilidad
glucémica), incluido el tiempo dentro del
i
nD
rango (70 a 180 mg/dL [3,9 a 10,0 mmol/
L]), el tiempo por debajo del rango (<70
mg/dL [<3,9 mmol/L] y <54 mg/dL [<3,0
mmol/L]) y tiempo por encima del rango
(>180 mg/dL [>10,0 mmol/L] y >250 mg/
a
dL [>13,9 mmol/L]), se recomienda
ric
utilizarlos junto con A1C siempre que
sea posible.mi
Los estándares actuales para el manejo de la diabetes
Am
reflejan la necesidad de minimizar la hiperglucemia de
la manera más segura posible. El Ensayo sobre el
control y las complicaciones de la diabetes (DCCT), en
el que no participaron niños menores de 13 años,
demostró que era más difícil lograr una casi
©
normalización de los niveles de glucosa en sangre en
los adolescentes que en los adultos. Sin embargo, el
mayor uso de planes de bolo basal, bombas de
insulina, monitoreo frecuente de glucosa en sangre,
MCG, sistemas AID, establecimiento de objetivos y una
mejor educación del paciente se ha asociado con un
mayor número de niños y adolescentes que alcanzan
los objetivos de glucosa en sangre recomendados por
la ADA (77 –79), particularmente en familias
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
en el que tanto los padres/cuidadores como el
niño con diabetes participan conjuntamente para
realizar las tareas requeridas relacionadas con la
diabetes.
Una A1C más baja en la adolescencia y la
edad adulta joven se asocia con un menor
riesgo y tasa de complicaciones
microvasculares y macrovasculares (80–83)
y demuestra los efectos de la memoria
metabólica (84–87).
Además, la diabetes tipo 1 puede asociarse con
efectos adversos sobre la cognición durante la
infancia y la adolescencia (6,88–90), y las
diferencias en las imágenes neurocognitivas
relacionadas con la hiperglucemia en los niños
proporcionan otra motivación para alcanzar los
ii
objetivos glucémicos (6). Se ha demostrado que la
CAD causa efectos adversos sobre el desarrollo y
la función del cerebro. Los factores adicionales
sc
(91–94) que contribuyen a los efectos adversos
sobre el desarrollo y la función del cerebro
incluyen la edad temprana, la hipoglucemia grave
As
a los <6 años de edad y la hiperglucemia crónica
(95,96). Sin embargo, el uso meticuloso de
modalidades terapéuticas como los análogos de
insulina de acción rápida y prolongada, los
ts
avances tecnológicos (p. ej., CGM, terapia con
bomba aumentada por sensor y sistemas AID) y la
educación intensiva en autocuidado ahora hacen
que sea más factible lograr niveles de glucemia.
objetivos y al mismo tiempo reducir la incidencia
de hipoglucemia grave (97–120). Consulte la
Sección 7, “Tecnología para la diabetes”, para
obtener más información sobre la tecnología para
ayudar a las personas con diabetes.
Al seleccionar objetivos glucémicos
individualizados, los beneficios para la salud a
largo plazo de lograr una A1C más baja deben
sopesarse con los riesgos de hipoglucemia y las
cargas de desarrollo de los planes de tratamiento
intensivo en los jóvenes (121). Datos recientes con
dispositivos e insulinas más nuevos indican que el
riesgo de hipoglucemia con A1C más bajo es
menor que antes (122-131). Algunos datos
sugieren que podría haber un umbral en el que
una A1C más baja se asocia con más hipoglucemia
(132,133); sin embargo, los intervalos de confianza
fueron grandes, lo que sugiere una gran
variabilidad. Además, es probable que lograr
niveles más bajos de A1C se facilite estableciendo
objetivos de A1C más bajos (134,135). Es posible
que sea posible alcanzar objetivos más bajos
durante la fase de luna de miel de la diabetes tipo
1. Se debe prestar especial atención al riesgo de
hipoglucemia en niños pequeños (<6 años) que a
menudo no pueden reconocer, articular y/o
controlar la hipoglucemia. Sin embargo, los datos
del registro indican que los objetivos de A1C se
pueden alcanzar en niños, incluidos los menores
de 6 años,
sin mayor riesgo de hipoglucemia grave
(123,134). Datos recientes han demostrado
que el uso de MCG en tiempo real redujo la
A1C y aumentó la TIR en adolescentes y
adultos jóvenes y, en niños <8 años, se
asoció con un menor riesgo de
hipoglucemia (136,137). Consulte la Sección
6, “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”,
para obtener más información sobre la
evaluación glucémica.
Existe una fuerte relación entre la frecuencia de
la monitorización de la glucosa en sangre y el
control de la glucemia (118–120, 138–144). Los
niveles de glucosa de todos los niños y
n
adolescentes con diabetes tipo 1 deben
controlarse varias veces al día mediante
monitorización de glucosa en sangre y/o MCG.
Datos recientes sobre niños y adultos sugieren
que el uso de MCG poco después del diagnóstico
de diabetes tipo 1 se asocia con una mejora de la
A1C (104,105,145). En los EE. UU., el MCG en
tiempo real está aprobado para uso no
complementario en niños de 2 años y mayores y el
MCG con escaneo intermitente está aprobado
para uso no complementario en niños de 4 años y
mayores. A los padres/cuidadores y a los jóvenes
se les debe ofrecer educación y apoyo inicial y
continuo para el uso del MCG. El apoyo conductual
puede mejorar aún más el uso continuo de MCG
(137). Las métricas derivadas del MCG incluyen el
porcentaje de tiempo en el rango objetivo, por
debajo del rango objetivo y por encima del rango
objetivo (146). Si bien los estudios indican una
relación entre TIR y A1C (147,148), todavía no está
claro cuál debería ser el objetivo ideal de TIR para
los niños, y se necesitan más estudios. Consulte la
Sección 7, “Tecnología de la diabetes”, para
obtener más información sobre el uso de
medidores de glucosa en sangre, MCG y bombas
de insulina. Puede encontrar más información
sobre la técnica de inyección de insulina en la
Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento glucémico”.
Conceptos clave para establecer objetivos glucémicos
• Los objetivos glucémicos deben
individualizarse y pueden ser razonables
objetivos más bajos según una evaluación
de riesgo-beneficio.
• Los objetivos de glucosa en sangre deben
modificarse en niños con hipoglucemia frecuente o
sin darse cuenta de la hipoglucemia.
• Los valores de glucosa en sangre posprandial
deben medirse cuando existe una discrepancia
entre los valores de glucosa en sangre
preprandial y los niveles de A1C y para
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
diabetesjournals.org/care
evaluar las dosis de insulina preprandial en
aquellos con planes de bolo basal o bomba.
Condiciones autoinmunes
Recomendación
14.27Evalúe enfermedades
autoinmunes adicionales poco
después del diagnóstico de diabetes
tipo 1 y si se desarrollan síntomas.B
Debido a la mayor frecuencia de otras
enfermedades autoinmunes en la diabetes
tipo 1, se debe considerar la detección de
disfunción tiroidea y enfermedad celíaca
(149-153). Se ha recomendado la detección
periódica en personas asintomáticas, pero
la frecuencia óptima de la detección no está
clara.
Aunque son mucho menos comunes que la
disfunción tiroidea y la enfermedad celíaca, otras
afecciones autoinmunes, como la enfermedad de
Addison (insuficiencia suprarrenal primaria), la
hepatitis autoinmune, la gastritis autoinmune, la
dermatomiositis y la miastenia gravis, ocurren con
mayor frecuencia en la población con diabetes tipo
1 que en la población con diabetes tipo 1.
población pediátrica general y debe evaluarse y
controlarse según esté clínicamente indicado.
Además, a los familiares de jóvenes con diabetes
tipo 1 se les debe ofrecer pruebas de
autoanticuerpos de los islotes a través de estudios
de investigación (p. ej., TrialNet) y programas
nacionales para el diagnóstico temprano de la
Di
diabetes tipo 1 preclínica (etapas 1 y 2).
Enfermedad de tiroides
an
Recomendaciones
14.28Considere realizar pruebas a los niños
con diabetes tipo 1 para detectar anticuerpos
ric
antitiroideos peroxidasa y antitiroglobulina
poco después del diagnóstico.B
14.29Mida las concentraciones de hormona
estimulante de la tiroides en el momento del
diagnóstico cuando esté clínicamente estable o
Am
poco después de optimizar la glucemia. Si es
normal, se sugiere volver a realizar controles cada
1 a 2 años o antes si el joven tiene anticuerpos
tiroideos positivos o desarrolla síntomas o signos
que sugieran disfunción tiroidea, tiromegalia, tasa
©
de crecimiento anormal o variabilidad glucémica
inexplicable.B
La enfermedad tiroidea autoinmune es el
trastorno autoinmune más común asociado
con la diabetes y ocurre en 17 a 30% de las
personas con diabetes tipo 1 (150, 154,
155). En el momento del diagnóstico, -25%
de los niños con diabetes tipo 1 tienen
autoanticuerpos tiroideos (156), cuya presencia
predice disfunción tiroidea; más comúnmente
hipotiroidismo, aunque el hipertiroidismo
ocurre en -0,5% de las personas con diabetes
tipo 1 (157,158). Para los autoanticuerpos
tiroideos, un estudio realizado en Suecia indicó
que los anticuerpos antitiroideos peroxidasa
eran más predictivos que los anticuerpos
antitiroglobulina en el análisis multivariado
(159). Las pruebas de función tiroidea pueden
ser engañosas (síndrome de enfermedad
eutiroidea) si se realizan en el momento del
diagnóstico debido al efecto de hiperglucemia
previa, cetosis o cetoacidosis, pérdida de peso,
etc. Por lo tanto, si se realizan en el momento
ia
del diagnóstico y son ligeramente anormales,
las pruebas de función tiroidea deben ser
sc
repetido poco después de un período de
estabilidad metabólica y logro de objetivos
glucémicos. El hipotiroidismo subclínico puede
estar asociado con un mayor riesgo de
hipoglucemia sintomática (160) y una tasa de
A
crecimiento lineal reducida. El hipertiroidismo
altera el metabolismo de la glucosa y suele
es
provocar un deterioro de la glucemia.
Enfermedad celíaca
et
Recomendaciones
14.30Detectar la enfermedad celíaca en
jóvenes con diabetes tipo 1 midiendo los
ab
anticuerpos IgA transglutaminasa tisular
(tTG), con documentación de niveles séricos
normales de IgA total, poco después del
diagnóstico de diabetes, o IgG tTG y
anticuerpos de gliadina desamidada si hay
deficiencia de IgA.B
14.31Repetir la detección de la enfermedad celíaca
dentro de los 2 años posteriores al diagnóstico de
diabetes y luego nuevamente después de 5 años y
considerar la detección más frecuente en jóvenes
que tengan síntomas o en un familiar de primer
grado con enfermedad celíaca.B
14.32Las personas con enfermedad
celíaca confirmada deben seguir una
dieta sin gluten para recibir tratamiento
y evitar complicaciones. Los jóvenes y
sus cuidadores también deben consultar
con un nutricionista dietista registrado
con experiencia en el control de la
diabetes y la enfermedad celíaca.B
La enfermedad celíaca es un trastorno mediado
por el sistema inmunológico que se presenta con
mayor frecuencia en personas con diabetes tipo 1
(1,6–16,4% de las personas en comparación con
0,3–1% en la población general) (149, 152,153,161–
165). La detección de la enfermedad celíaca en
personas con diabetes tipo 1 se justifica además
por su asociación con la osteoporosis,
Niños y Adolescentes S265
deficiencia de hierro, retraso del crecimiento y
posible aumento del riesgo de retinopatía y
albuminuria (166-169).
La detección de la enfermedad celíaca incluye
la medición de los niveles séricos de IgA y los
anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular
(tTG) o, en caso de deficiencia de IgA, la detección
puede incluir la medición de anticuerpos IgG tTG o
anticuerpos IgG del péptido de gliadina
n
desamidada. Debido a que la mayoría de los casos
de enfermedad celíaca se diagnostican dentro de
io
los primeros 5 años después del diagnóstico de
diabetes tipo 1, se debe considerar la detección en
el momento del diagnóstico y repetirla a los 2 y
luego a los 5 años (163) o si los síntomas clínicos lo
indican, como mala salud. crecimiento o aumento
de la hipoglucemia (164,166).
Aunque la enfermedad celíaca se puede
diagnosticar más de 10 años después del
diagnóstico de diabetes, no hay datos suficientes
después de 5 años para determinar la frecuencia
óptima de detección. La medición de anticuerpos
tTG debe considerarse en otros momentos en
personas con síntomas sugestivos de enfermedad
celíaca (163). El seguimiento de los síntomas debe
incluir una evaluación del crecimiento lineal y el
aumento de peso (164,166). Se recomienda una
biopsia del intestino delgado en niños con
anticuerpos positivos para confirmar el
diagnóstico (170). Las directrices europeas sobre la
detección de la enfermedad celíaca en niños (no
específicas para niños con diabetes tipo 1)
sugieren que la biopsia puede no ser necesaria en
niños sintomáticos con títulos de anticuerpos
elevados (es decir, superiores a 10 veces el límite
superior normal), siempre que se realicen pruebas
adicionales. se realiza (verificación de la
positividad de los anticuerpos endomisiales en una
muestra de sangre separada) (171). Sigue siendo
una cuestión abierta si este enfoque puede ser
apropiado para niños asintomáticos en grupos de
alto riesgo, aunque están surgiendo pruebas (172).
También es aconsejable comprobar los tipos de
HLA asociados a la enfermedad celíaca en
personas diagnosticadas sin una biopsia del
intestino delgado. En niños sintomáticos con
diabetes tipo 1 y enfermedad celíaca confirmada,
las dietas sin gluten reducen los síntomas y las
tasas de hipoglucemia (173). Las desafiantes
restricciones dietéticas asociadas con la diabetes
tipo 1 y la enfermedad celíaca suponen una carga
significativa para las personas. Por lo tanto, se
recomienda una biopsia para confirmar el
diagnóstico de enfermedad celíaca, especialmente
en niños asintomáticos, antes de establecer un
diagnóstico de enfermedad celíaca (171) y
respaldar cambios dietéticos significativos. Una
dieta sin gluten fue beneficiosa en personas
asintomáticas.
S266 Niños y Adolescentes
adultos con anticuerpos positivos confirmados por
biopsia (174).
Manejo de los factores de riesgo
cardiovascular
Detección de hipertensión
Recomendación
14.33Se debe medir la presión arterial
en cada visita de rutina. En jóvenes
con presión arterial alta (presión
arterial $90 percentil para edad, sexo
y altura o, en adolescentes de 13
años, presión arterial $120/80 mmHg)
en tres mediciones separadas, se
debe considerar seriamente la
monitorización ambulatoria de la
presión arterial.B
Tratamiento de la hipertensión
Recomendaciones
14.34El tratamiento de la presión arterial
elevada (definida como percentil 90 a
<95 para edad, sexo y altura o, en
adolescentes de 13 años de edad, 120 a
129/<80 mmHg) es la modificación del
estilo de vida centrada en una nutrición
saludable, actividad física, sueño y , en
su caso, control de peso.C
14.35Además de la modificación del estilo de
vida, se deben iniciar inhibidores de la ECA o
bloqueadores de los receptores de
ib
angiotensina para el tratamiento de la
hipertensión confirmada (definida como
presión arterial consistentemente en el
nD
percentil 95 para edad, sexo y altura o, en
adolescentes de 13 años, 130/80 mmHg).
Debido a los posibles efectos teratogénicos,
ca
las personas en edad fértil deben recibir
asesoramiento reproductivo y se deben evitar
los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de
los receptores de angiotensina en personas en
er
edad fértil que no estén utilizando un método
anticonceptivo fiable.B
14.36El objetivo del tratamiento es una
Am
presión arterial < percentil 90 para edad,
sexo y altura o, en adolescentes de 13
años, <130/80 mmHg.C
©
Las mediciones de la presión arterial deben
realizarse utilizando un manguito del tamaño
adecuado con el joven sentado y relajado. La
presión arterial elevada debe confirmarse al
menos en tres días distintos y se debe considerar
la monitorización ambulatoria de la presión
arterial. La evaluación debe realizarse según lo
indicado clínicamente (175,176). El tratamiento
generalmente se inicia con un inhibidor de la ECA,
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
pero se puede utilizar un bloqueador del receptor de
angiotensina si no se tolera el inhibidor de la ECA (p.
ej., debido a la tos) (177).
Detección de dislipidemia
Recomendaciones
14.37El perfil lipídico inicial debe realizarse
poco después del diagnóstico, preferiblemente
después de que la glucemia haya mejorado y
la edad sea de 2 años o más. Si el colesterol
LDL inicial es #100 mg/dL (#2,6 mmol/L), se
deben realizar pruebas posteriores entre los 9
y los 11 años de edad.BLa prueba inicial se
puede realizar con un nivel de lípidos sin
ayuno y una prueba confirmatoria con un
oc
panel de lípidos en ayunas.
14.38Si los valores de colesterol LDL están
dentro del nivel de riesgo aceptado (<100 mg/
as
dL [<2,6 mmol/L]), es razonable repetir el perfil
lipídico cada 3 años.mi
a
Tratamiento de la dislipidemia
Un
Recomendaciones
14.39Si los lípidos son anormales, la terapia inicial
debe consistir en optimizar la glucemia y una
es
terapia nutricional médica para limitar la cantidad
de calorías provenientes de grasas al 25-30% y las
grasas saturadas a <7%, limitar el colesterol a <200
et
mg/día, evitar las grasas trans, y apunte a
consumir -10% de calorías provenientes de grasas
monoinsaturadas.A
14.40Después de los 10 años, se puede
considerar la adición de una estatina en
jóvenes con diabetes tipo 1 que, a pesar del
tratamiento nutricional médico y los
cambios en el estilo de vida, continúan
teniendo colesterol LDL >160 mg/dL (>4,1
mmol/L) o colesterol LDL >130. mg/dL (>3,4
mmol/L) y uno o más factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular.miDebido a los
posibles efectos teratogénicos, las
personas en edad fértil deben recibir
asesoramiento reproductivo y se deben
evitar las estatinas en personas en edad
fértil que no estén utilizando un método
anticonceptivo fiable.B
14.41El objetivo del tratamiento es un
valor de colesterol LDL <100 mg/dL. (<
2,6 mmol/L).mi
Los estudios poblacionales estiman que entre el 14% y
el 45% de los niños con diabetes tipo 1 tienen dos o
más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés) (178–
180), y la prevalencia de los factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular (ECVD) aumenta
con la edad (180) y entre las minorías raciales/
étnicas (40), y las niñas tienen una mayor carga de
riesgo que los niños (179).
Fisiopatología.El proceso aterosclerótico comienza
en la niñez y, aunque no se espera que ocurran
eventos de ASCVD durante la niñez, las
observaciones utilizando una variedad de
n
metodologías muestran que los jóvenes con
diabetes tipo 1 pueden tener ECV subclínica
ció
dentro de la primera década del diagnóstico
(181-183). Los estudios del espesor de la íntima
media carotídea han arrojado resultados
ia
inconsistentes (176,177).
Poner en pantalla.La diabetes predispone al
desarrollo de arteriosclerosis acelerada. La
evaluación de lípidos en estos individuos
contribuye a la evaluación de riesgos e
identifica una proporción importante de
personas con dislipidemia. Por lo tanto, la
detección inicial debe realizarse poco después
del diagnóstico. Si el examen inicial es normal,
se puede realizar un examen posterior entre
los 9 y los 11 años de edad, que es un
momento estable para la evaluación de lípidos
en niños (184). Los niños con un trastorno
lipídico primario (p. ej., hiperlipidemia familiar)
deben ser remitidos a un especialista en
lípidos. Se ha identificado que el nivel de
colesterol no HDL es un predictor importante
de la presencia de aterosclerosis, tan potente
como cualquier otra medida del colesterol
lipoproteico en niños y adolescentes. Tanto
para niños como para adultos, el nivel de
colesterol no HDL parece ser más predictivo de
dislipidemia persistente y, por lo tanto, de
aterosclerosis y eventos futuros que los niveles
de colesterol total, colesterol LDL o colesterol
HDL solos. Una ventaja importante (185) del
colesterol no HDL es que se puede calcular con
precisión sin estar en ayunas y, por lo tanto, es
práctico obtenerlo en la práctica clínica como
prueba de detección (186). Los jóvenes con
diabetes tipo 1 tienen una alta prevalencia de
niveles de lípidos. anomalías (178,185).
Incluso si son normales, las pruebas de detección deben
repetirse dentro de los 3 años, ya que la A1C y otros
factores de riesgo cardiovascular pueden cambiar
dramáticamente durante la adolescencia (187).
Tratamiento.Las pautas pediátricas sobre lípidos brindan
algunas orientaciones relevantes para niños con
diabetes tipo 1 y dislipidemia secundaria
(176,184,188,189); sin embargo, existen pocos estudios
sobre la modificación de los niveles de lípidos en niños
con diabetes tipo 1. Una prueba de asesoramiento
dietético de seis meses produjo una mejora
significativa en los niveles de lípidos (190); Asimismo,
una intervención en el estilo de vida.
diabetesjournals.org/care
Un ensayo con 6 meses de ejercicio en
adolescentes demostró una mejora en los niveles
de lípidos (191). Los datos del estudio SEARCH for
Diabetes in Youth (SEARCH) muestran que la
mejora de la glucosa durante un período de 2
años se asocia con un perfil lipídico más favorable;
sin embargo, la mejora de la glucemia por sí sola
no normalizará los lípidos en jóvenes con diabetes
tipo 1 y dislipidemia (187).
Aunque los datos de intervención son
escasos, la Asociación Estadounidense del
Corazón clasifica a los niños con diabetes tipo
1 en el nivel más alto de riesgo cardiovascular
y recomienda tanto el estilo de vida como el
tratamiento farmacológico para aquellos con
niveles elevados de colesterol LDL (189,192). La
terapia inicial debe incluir un plan de nutrición
que restrinja las grasas saturadas al 7% de las
calorías totales y el colesterol dietético a 200
mg/día (184). Los datos de ensayos clínicos
aleatorios en niños de tan solo 7 meses de
edad indican que esta dieta es segura y no
interfiere con el crecimiento y desarrollo
normales (193).
No se ha establecido ni la seguridad a largo
plazo ni la eficacia de los resultados
cardiovasculares del tratamiento con estatinas en
niños; sin embargo, los estudios han demostrado
una seguridad a corto plazo equivalente a la
observada en adultos y eficacia para reducir los
niveles de colesterol LDL en la hipercolesterolemia
familiar o la hiperlipidemia grave, mejorando la
función endotelial y provocando la regresión del
engrosamiento de la íntima carotídea (194,195).
Las estatinas no están aprobadas para niños
n
menores de 10 años y el tratamiento con estatinas
generalmente no debe usarse en niños con
ció
diabetes tipo 1 antes de esta edad. Las estatinas
están contraindicadas durante el embarazo; por lo
tanto, la prevención de embarazos no deseados es
de suma importancia. Se deben evitar las estatinas
ia
en personas en edad fértil que no estén utilizando
un método anticonceptivo confiable (consulte la
Sección 15, “Manejo de la diabetes durante el
oc
embarazo”, para obtener más información). El
ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado
con placebo de intervención cardiorrenal en
As
adolescentes con diabetes tipo 1 (AdDIT)
proporciona datos de seguridad sobre el
tratamiento farmacológico con un inhibidor de la
ECA y estatinas en adolescentes con diabetes tipo
©
1 (176).
Complicaciones microvasculares
Detección de nefropatía
Recomendación
14.42Cribado anual de albuminuria con
muestreo aleatorio (se prefiere muestra
matutina para evitar efectos del ejercicio)
Se debe considerar la obtención de una muestra
puntual de orina para determinar la relación albúmina-
creatinina en la pubertad o a una edad >10 años, lo
que ocurra primero, una vez que el joven haya tenido
diabetes durante 5 años.B
Tratamiento de nefropatía
Recomendación
14.43Se puede considerar un inhibidor de la ECA o
un bloqueador del receptor de angiotensina,
titulado hasta la normalización de la excreción de
albúmina, cuando se documenta una relación
albúmina-creatinina urinaria elevada (>30 mg/g)
(dos de tres muestras de orina obtenidas en un
intervalo de 6 meses). siguientes esfuerzos para
mejorar la glucemia y normalizar la presión
arterial).mi Debido a los posibles efectos
D
teratogénicos, las personas en edad fértil deben
recibir asesoramiento reproductivo y se deben
evitar los inhibidores de la ECA y los bloqueadores
a
de los receptores de angiotensina en personas en
edad fértil que no estén utilizando un método
ric
anticonceptivo fiable.B
Los datos de 7.549 participantes <20 años de edad
Am
en el registro clínico de T1D Exchange enfatizan la
importancia de alcanzar los objetivos de glucemia
y presión arterial, particularmente a medida que
aumenta la duración de la diabetes, para reducir el
riesgo de enfermedad renal diabética. Los datos
también subrayan la importancia de los exámenes
de detección de rutina para garantizar un
diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno
de la albuminuria (196). Se debe considerar al
inicio del estudio una estimación de la tasa de
filtración glomerular (TFG), calculada utilizando
ecuaciones de estimación de la TFG a partir de la
creatinina sérica, la altura, la edad y el sexo (197), y
repetirla según lo indicado según el estado clínico,
la edad, la duración de la diabetes y terapias. Se
necesitan métodos mejorados para detectar la
pérdida temprana de TFG, ya que la TFG estimada
es inexacta cuando la TFG >60 ml/min/1,73 m2
(197,198). El estudio AdDIT en adolescentes con
diabetes tipo 1 demostró la seguridad del
tratamiento con inhibidores de la ECA, pero el
tratamiento no cambió la relación albúmina-
creatinina durante el transcurso del estudio (176).
Retinopatía
Recomendaciones
14.44Se recomienda un examen ocular inicial
con dilatación de las pupilas y completo una
vez que los jóvenes hayan tenido diabetes tipo
1 durante 3 a 5 años, siempre que
Niños y Adolescentes S267
tienen $11 años o la pubertad ha
comenzado, lo que ocurra antes.B
14.45Después del examen inicial, repita el
examen ocular completo y con dilatación
de las pupilas cada 2 años. Es posible que
se acepten exámenes menos frecuentes,
cada 4 años, según el consejo de un
profesional de la visión y en función de la
evaluación de los factores de riesgo,
incluido un historial de A1C <8%.B
s
14.46Los programas que utilizan fotografía de
te
retina (con lectura remota o uso de una
herramienta de evaluación validada) para mejorar
el acceso a la detección de la retinopatía diabética
be
pueden ser estrategias de detección apropiadas
para la retinopatía diabética. Dichos programas
deben proporcionar vías para la derivación
oportuna a un examen ocular completo cuando
esté indicado.mi
La retinopatía (como la albuminuria) ocurre con
mayor frecuencia después del inicio de la pubertad
y después de 5 a 10 años de duración de la
diabetes (199). Actualmente se reconoce que
existe un riesgo bajo de desarrollar lesiones
retinianas que amenacen la visión antes de los 12
años de edad (200,201). Una publicación de 2019
basada en el seguimiento de la cohorte de
adolescentes del DCCT respalda una frecuencia de
exámenes oculares más baja que la recomendada
anteriormente, particularmente en adolescentes
con A1C más cerca del rango objetivo (202,203). Se
deben realizar derivaciones a profesionales de la
visión con experiencia en retinopatía diabética y
experiencia en el asesoramiento de pacientes
pediátricos y sus familias sobre la importancia de
la prevención, la detección temprana y la
intervención.
Neuropatía
Recomendación
14.47Considere un examen integral anual de
los pies al inicio de la pubertad o a los 10 años
de edad, lo que ocurra antes, una vez que el
joven haya tenido diabetes tipo 1 durante 5
años. El examen debe incluir inspección,
evaluación de los pulsos del pie, pruebas de
sensación con pinchazos y monofilamento de
10 g, pruebas de la sensación de vibración con
un diapasón de 128 Hz y pruebas del reflejo
del tobillo.B
La neuropatía diabética rara vez ocurre en niños
prepuberales o después de solo 1 a 2 años de
diabetes (199), aunque los datos sugieren una
prevalencia de neuropatía periférica distal del 7%
en 1,734 jóvenes con diabetes tipo 1 y asociación
con la presencia de ECV.
S268 Niños y Adolescentes
factores de riesgo (204,205). Anualmente se debe
realizar un examen completo del pie, que incluya
inspección, palpación del dorsal del pie y de los
pulsos tibiales posteriores, y determinación de la
propiocepción, vibración y sensación de
monofilamento, junto con una evaluación de los
síntomas del dolor neuropático (205). Se puede
realizar una inspección de los pies en cada visita
para educar a los jóvenes sobre la importancia del
cuidado de los pies (consulte la Sección 12,
“Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies”).
DIABETES TIPO 2
Para obtener información sobre las pruebas de
detección de diabetes tipo 2 y prediabetes en
jóvenes basadas en el riesgo, consulte la Sección 2,
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes”. Para
obtener apoyo adicional para estas
recomendaciones, consulte la declaración de
posición de la ADA “Evaluación y manejo de la
diabetes tipo 2 de inicio en la juventud” (3).
La prevalencia de diabetes tipo 2 en los
jóvenes ha seguido aumentando durante los
últimos 20 años (4). Los CDC publicaron
proyecciones para la prevalencia de diabetes
tipo 2 utilizando la base de datos SEARCH;
suponiendo un aumento anual del 2,3%, la
prevalencia en menores de 20 años se
cuadruplicará en 40 años (206.207).
La evidencia sugiere que la diabetes tipo 2 en
ie
los jóvenes es diferente no sólo de la diabetes tipo
1 sino también de la diabetes tipo 2 en los adultos
y tiene características únicas, como una
nD
disminución progresiva más rápida de la diabetes.
b-función celular y desarrollo acelerado de
complicaciones de la diabetes (3,208). Los datos de
seguimiento a largo plazo del estudio Opciones de
tratamiento para la diabetes tipo 2 en
ic
adolescentes y jóvenes (TODAY) mostraron que la
mayoría de las personas con diabetes tipo 2
diagnosticadas en la juventud tenían
er
complicaciones microvasculares en la edad adulta
(209). La diabetes tipo 2 afecta
desproporcionadamente a los jóvenes de minorías
Am
étnicas y raciales y puede ocurrir en entornos
psicosociales y culturales complejos, lo que puede
dificultar el mantenimiento de cambios saludables
en el estilo de vida y conductas de autocontrol
(41,210–213). Los factores de riesgo adicionales
©
asociados con la diabetes tipo 2 en los jóvenes
incluyen la adiposidad, los antecedentes familiares
de diabetes, el sexo femenino y el nivel
socioeconómico bajo (208).
Al igual que ocurre con la diabetes tipo 1, los
jóvenes con diabetes tipo 2 pasan gran parte del
día en la escuela. Por lo tanto, la comunicación
estrecha y la cooperación del personal escolar son
esenciales para una diabetes óptima.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
gestión, seguridad y máximas de inicio agudo de diabetes tipo 1, y solo las
oportunidades académicas. pruebas de A1C sin interferencias son
apropiadas para niños con
Detección y diagnóstico hemoglobinopatías, la ADA continúa
recomendando A1C para el diagnóstico de
Recomendaciones
diabetes tipo 2 en esta población (214,215).
14.48La detección de prediabetes y/o
diabetes tipo 2 basada en el riesgo debe
Desafíos de diagnóstico
considerarse después del inicio de la
Dada la actual epidemia de obesidad, puede
pubertad o de los 10 años de edad, lo
resultar difícil distinguir entre diabetes tipo 1 y
que ocurra antes, en jóvenes con
tipo 2 en los niños. El sobrepeso y la obesidad
sobrepeso (IMC: percentil 85) u obesidad
son comunes en los niños con diabetes tipo 1
(IMC: percentil 95) y que tiene uno o más
(42), y los autoanticuerpos y la cetosis
factores de riesgo adicionales para la
n
asociados a la diabetes pueden estar presentes
diabetes (verTabla 2.5 para la
en individuos pediátricos con características
ió
clasificación de evidencia de otros
clínicas de diabetes tipo 2 (incluidas la
factores de riesgo).
obesidad y la acantosis nigricans) (216). La
14.49Si la prueba es normal, repita la
presencia de autoanticuerpos de los islotes se
ic
prueba a intervalos mínimos de 3 años,mio
ha asociado con una progresión más rápida
con mayor frecuencia si el IMC está
hacia la deficiencia de insulina (216). Al inicio, la
aumentando.C
CAD ocurre en -6% de los jóvenes de 10 a 19
14.50La glucosa plasmática en ayunas, la
años con diabetes tipo 2 (220). Aunque es poco
so
glucosa plasmática de 2 h durante una prueba
común, se ha observado diabetes tipo 2 en
de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y la A1C
niños prepúberes menores de 10 años y, por lo
se pueden utilizar para detectar prediabetes o
tanto, debería ser parte del diagnóstico
diabetes en niños y adolescentes.B
diferencial en niños con síntomas sugestivos
A
14.51Los niños y adolescentes con (221). Por último, la obesidad contribuye al
sobrepeso u obesidad en quienes se desarrollo de diabetes tipo 1 en algunas
ts
está considerando el diagnóstico de personas (222), lo que desdibuja aún más la
diabetes tipo 2 deben someterse a una línea entre los tipos de diabetes. Sin embargo,
prueba de autoanticuerpos pancreáticos un diagnóstico preciso es fundamental, ya que
para excluir la posibilidad de diabetes los planes de tratamiento, los enfoques
tipo 1 autoinmune.B educativos, los consejos dietéticos y los
resultados difieren notablemente entre las
personas con los dos diagnósticos. Las
En la última década, la incidencia y prevalencia de
importantes dificultades diagnósticas que
la diabetes tipo 2 en adolescentes ha aumentado
plantea MODY se analizan en la Sección 2,
dramáticamente, especialmente en poblaciones de
minorías raciales y étnicas (184,214). Algunos “Diagnóstico y clasificación de la diabetes”.
estudios sugieren que las pruebas de tolerancia a Además, existen casos raros y atípicos de
la glucosa oral o los valores de glucosa plasmática diabetes que representan un desafío para
en ayunas son pruebas de diagnóstico más médicos e investigadores.
adecuadas que la A1C en la población pediátrica,
Gestión
especialmente entre ciertos grupos étnicos (215),
aunque la glucosa en ayunas por sí sola puede Gestión del estilo de vida
sobrediagnosticar la diabetes en niños (216,217). Recomendaciones
Además, muchos de estos estudios no reconocen
14.52Todos los jóvenes con diabetes tipo
que los criterios de diagnóstico de diabetes se
2 y sus familias deben recibir educación
basan en resultados de salud a largo plazo y
y apoyo integrales para el autocontrol
actualmente no hay validaciones disponibles en la
de la diabetes que sean específicos para
población pediátrica (218). Un análisis de los datos
jóvenes con diabetes tipo 2 y
de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y
culturalmente apropiados.B
Nutrición (NHANES) sugiere el uso de A1C para la
14.53Los jóvenes con sobrepeso/
detección de jóvenes de alto riesgo (219).
obesidad y diabetes tipo 2 y sus familias
deben recibir programas integrales de
La ADA reconoce los datos limitados
estilo de vida cultural y de desarrollo
que respaldan la A1C para diagnosticar la
apropiados que estén integrados con el
diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.
control de la diabetes para lograr al
Aunque la A1C no se recomienda para el
menos una reducción del exceso de
diagnóstico de diabetes en niños con
peso del 7 al 10 %.C
fibrosis quística o síntomas que sugieran
diabetesjournals.org/care
14.54Dada la necesidad de un control de peso
a largo plazo para los jóvenes con diabetes
tipo 2, la intervención en el estilo de vida debe
basarse en un modelo de atención crónica y
ofrecerse en el contexto de la atención de la
diabetes.mi
14.55Se debe alentar a los jóvenes con
prediabetes y diabetes tipo 2, como
todos los niños y adolescentes, a
participar en al menos 60 minutos
diarios de actividad física de moderada a
vigorosa (con entrenamiento de fuerza
muscular y ósea al menos 3 días a la
semana).By disminuir el
Manejo farmacológico
comportamiento sedentario.C
14.56La nutrición de los jóvenes con
prediabetes y diabetes tipo 2, como la de
todos los niños y adolescentes, debe centrarse
en patrones de alimentación saludables que
enfaticen el consumo de alimentos ricos en
nutrientes y de alta calidad y un menor
consumo de alimentos ricos en calorías y
pobres en nutrientes, en particular los que
contienen azúcar añadido. bebidas.B
Objetivos glucémicos
Recomendaciones
14.57La monitorización de la glucosa
be
en sangre debe individualizarse,
teniendo en cuenta el tratamiento
farmacológico del joven con diabetes
tipo 2.mi
i
14,58Se debe ofrecer MCG en tiempo real o
nD
MCG escaneado intermitentemente para el
control de la diabetes en jóvenes con diabetes
tipo 2 con múltiples inyecciones diarias o
bombas de insulina que sean capaces de usar
ica
el dispositivo de manera segura (ya sea por sí
mismos o con un cuidador). La elección del
dispositivo debe realizarse en función de las
circunstancias, deseos y necesidades del
er
individuo y de la familia.mi
14.59El estado glucémico debe
evaluarse al menos cada 3 meses.mi
m
14.60Un objetivo razonable de A1C para la
mayoría de los niños y adolescentes con
diabetes tipo 2 es <7% (<53 mmol/mol).
Objetivos de A1C más estrictos (como <6,5% [<
©
48 mmol/mol]) pueden ser apropiados para
individuos seleccionados si pueden lograrse
sin hipoglucemia significativa u otros efectos
adversos del tratamiento. Las personas
apropiadas podrían incluir aquellas con una
diabetes de corta duración y grados menores
deb-disfunción celular y personas tratadas con
estilo de vida o metformina únicamente que
Niños y Adolescentes S269
lograr una mejora significativa del diabetes, considere el comportamiento de toma
peso.mi de medicamentos y el efecto de los medicamentos
14.61Metas de A1C menos estrictas sobre el peso.mi
(como 7,5 % [58 mmol/mol]) pueden ser 14.70Para los jóvenes que no alcanzan los
apropiadas si existe un mayor riesgo de objetivos glucémicos, maximizar las terapias sin
hipoglucemia.mi insulina (metformina, un agonista del receptor
14.62Los objetivos de A1C para personas que GLP-1 y empagliflozina) antes de iniciar y/o
toman insulina deben individualizarse, intensificar el plan de terapia con insulina.mi
teniendo en cuenta las tasas relativamente 14.71En personas tratadas inicialmente con
bajas de hipoglucemia en la diabetes tipo 2 de insulina y metformina y/u otros medicamentos
d
inicio juvenil.mi para reducir la glucosa que están cumpliendo los
objetivos de glucosa basados en la
da
monitorización de la glucosa en sangre o MCG, la
insulina se puede reducir gradualmente durante 2
a 6 semanas disminuyendo la dosis de insulina
Recomendaciones
cie
entre un 10 y un 30% cada pocos días.B
14.63Iniciar terapia farmacológica, además de
asesoramiento conductual para una nutrición
saludable y cambios en la actividad física, al
El tratamiento de la diabetes tipo 2 que
momento del diagnóstico de diabetes tipo 2.A
aparece en la juventud debe incluir control del
so
estilo de vida, educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes y tratamiento
14.64En personas con diabetes
farmacológico. El tratamiento inicial de jóvenes
diagnosticada incidentalmente o
con obesidad y diabetes debe tener en cuenta
metabólicamente estable (A1C <8,5% [<69
sA
que el tipo de diabetes suele ser incierto en las
mmol/mol] y asintomática), la metformina
primeras semanas de tratamiento debido a la
es el tratamiento farmacológico inicial de
superposición en la presentación y que un
elección si la función renal es normal.A
porcentaje sustancial de jóvenes con diabetes
14.65Jóvenes con marcada hiperglucemia
tipo 2 presentará cetoacidosis clínicamente
t
(glucosa en sangre $250 mg/dL [$13,9
significativa (223). . Por lo tanto, la terapia
mmol/L], A1C $8,5% [$69 mmol/mol]) sin
inicial debe abordar la hiperglucemia y los
acidosis en el momento del diagnóstico y
trastornos metabólicos asociados,
que presenten síntomas de poliuria,
independientemente del tipo de diabetes final,
polidipsia, nicturia y/o pérdida de peso
con ajuste de la terapia una vez que se haya
deben ser tratados inicialmente con
establecido la compensación metabólica y la
insulina de acción prolongada mientras se
información posterior, como los resultados de
inicia y se ajusta la metformina. .B
los autoanticuerpos de los islotes, esté
14.66En individuos con cetosis/
disponible.Figura 14.1proporciona una
cetoacidosis, se debe iniciar el tratamiento
aproximación al tratamiento inicial de la
con insulina subcutánea o intravenosa para
diabetes de nueva aparición en jóvenes con
corregir rápidamente la hiperglucemia y el
sobrepeso u obesidad con sospecha clínica de
trastorno metabólico. Una vez resuelta la
diabetes tipo 2.
acidosis, se debe iniciar metformina
Los objetivos glucémicos deben
mientras se continúa la terapia con insulina
individualizarse, teniendo en cuenta los
subcutánea.A
beneficios para la salud a largo plazo de
14.67En personas que presentan hiperglucemia
objetivos más estrictos y el riesgo de efectos
grave (glucosa en sangre $600 mg/dL [$33,3
adversos, como la hipoglucemia. Un objetivo
mmol/L]), considere la posibilidad de realizar una
de A1C más bajo en jóvenes con diabetes tipo
evaluación del síndrome hiperosmolar no cetótico
2 en comparación con los recomendados en
hiperglucémico.A
diabetes tipo 1 se justifica por un menor riesgo
14,68Si ya no se alcanzan los objetivos
de hipoglucemia y un mayor riesgo de
glucémicos con metformina (con o sin insulina
complicaciones (209,224–227).
de acción prolongada), se debe considerar la
El autocontrol de la diabetes pediátrica
terapia con agonistas del receptor del péptido
involucra tanto a los jóvenes como a sus
similar al glucagón 1 (GLP-1) y/o
padres/cuidadores adultos. Las personas y sus
empagliflozina en niños de 10 años de edad o
familias deben recibir educación y apoyo para
mayores.A
una nutrición saludable y actividad física, como
14.69Al elegir medicamentos para reducir la
un plan de alimentación equilibrado, lograr y
glucosa u otros medicamentos para jóvenes
mantener un peso saludable y actividad física
con sobrepeso u obesidad y diabetes tipo 2
regular. Jóvenes con tipo 2
S270 Niños y Adolescentes Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Diabetes de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso u obesidad con sospecha clínica de diabetes tipo 2
Iniciar el manejo del estilo de vida y la educación sobre la diabetes.

A1C <8,5% A1C ≥8,5%

Sin acidosis ni cetosis.
Acidosis y/o CAD y/o HHNK
Sin acidosis con o sin cetosis

-- metformina
-- metformina
• Titular hasta 2000 mg por día según la
-- Administrar DKA o HHNK

n
• Titular hasta 2000 mg por día según
tolerancia
-- insulina iv hasta que se resuelva la acidosis, luego
la tolerancia subcutánea, como para la diabetes tipo 1 hasta que
-- Insulina de acción prolongada: comenzar con 0,5

ció
se conozcan los anticuerpos
unidades/kg/día y ajustar cada 2 a 3 días según
música de fondo

ia
Autoanticuerpos pancreáticos

NEGATIVO POSITIVO

oc
-- Continuar o iniciar la terapia con bomba o insulina MDI,
-- Continuar o iniciar metformina
como para la diabetes tipo 1

as
-- Si toma insulina, ajuste la dosis guiándose por los valores de glucosa.
- - Suspender metformina

Objetivos de A1C no cumplidos

a
Un
-- Continuar con metformina
-- Considere agregar un agonista del receptor de GLP-1 o un
inhibidor de SGLT2 aprobado para jóvenes con diabetes tipo 2
-- Valorar/iniciar terapia con insulina; si se usa insulina de acción prolongada
únicamente y no se alcanza el objetivo glucémico con aumento
s

dosis, luego agregar insulina prandial; La dosis diaria total de

insulina puede exceder 1 unidad/kg/día.
te

Figura 14.1—Manejo de la diabetes de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso u obesidad con sospecha clínica de diabetes tipo 2. A1C 8,5 % = 69 mmol/mol. Adaptado de la
be

declaración de posición de la ADA “Evaluación y manejo de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud” (3). BGM, monitorización de la glucosa en sangre; MCG, monitorización continua de
glucosa; CAD, cetoacidosis diabética; GLP-1, péptido 1 similar al glucagón; HHNK: síndrome hiperosmolar hiperglucémico no cetótico; IV, intravenoso; MDI, múltiples inyecciones
diarias; SGLT2, cotransportador 2 de sodio-glucosa.

La diabetes y las comorbilidades, incluida la Es esencial contar con un especialista en con insulina cuando la distinción entre
Di

nefropatía, deben seguir teniendo una ingesta de educación, un dietista nutricionista registrado y un diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 no está clara y
proteínas adecuada para su edad (228). La psicólogo o trabajador social. Además de lograr en personas que tienen concentraciones
actividad física debe incluir actividades aeróbicas, los objetivos glucémicos y la educación sobre el aleatorias de glucosa en sangre $250 mg/dL ($
ic

de fortalecimiento muscular y de fortalecimiento autocontrol (229–231), el tratamiento inicial debe 13,9 mmol/L) y/o A1C $8,5% ($69 mmol/mol)
óseo (33). Un enfoque centrado en la familia para incluir el tratamiento de comorbilidades como la (232). La terapia con metformina debe
er

la nutrición y la modificación del estilo de vida es obesidad, la dislipidemia, la hipertensión y las agregarse después de la resolución de la
esencial en niños y adolescentes con diabetes tipo complicaciones microvasculares. cetosis/cetoacidosis.
2, y las recomendaciones nutricionales deben ser Las opciones de tratamiento farmacológico Cuando no se requiere tratamiento inicial
Am

culturalmente apropiadas y sensibles a los
recursos familiares (consulte la Sección 5, “Facilitar
comportamientos positivos de salud y bienestar
para mejorar los resultados de salud”). ”). Dado el
complejo contexto social y ambiental que rodea a
©
actuales para la diabetes tipo 2 de inicio juvenil se
limitan a cuatro clases de fármacos aprobados:
insulina, metformina, agonistas del receptor del
péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) e inhibidores del
cotransportador sodio-glucosa 2 (específicamente
con insulina, se recomienda iniciar
metformina. El estudio TODAY encontró que la
metformina sola proporcionó un control
glucémico duradero (A1C #8% [#64 mmol/mol]
durante 6 meses) en aproximadamente la

los jóvenes con diabetes tipo 2, las intervenciones
en el estilo de vida a nivel individual pueden no ser
suficientes para abordar la compleja interacción
de la dinámica familiar, la salud conductual, la
preparación comunitaria y el sistema ambiental
más amplio (3).
Un equipo interprofesional de diabetes, que
incluye un médico, cuidador de la diabetes y
empagliflozina). La presentación con cetoacidosis o
cetosis marcada requiere un período de terapia con
insulina hasta que la glucemia en ayunas y posprandial
se restablezcan a niveles normales o casi normales. La
terapia con bomba de insulina puede considerarse
como una opción para quienes reciben múltiples
inyecciones diarias a largo plazo y pueden manejar el
dispositivo de manera segura. El tratamiento inicial
también debe ser
mitad de los sujetos (233). El estudio del
Consorcio Restoring Insulin Secretion (RISE) no
demostró diferencias en las medidas de
glucosa ob-preservación de la función celular
entre metformina e insulina, pero hubo más
aumento de peso con insulina (234).
Hasta la fecha, el estudio TODAY es el único
ensayo que combina el estilo de vida y la terapia
con metformina en jóvenes con diabetes tipo 2; el
diabetesjournals.org/care
La combinación no tuvo mejores resultados que la
metformina sola para lograr niveles glucémicos
duraderos (233).
Los ensayos controlados aleatorios en jóvenes
han demostrado que los agonistas del receptor de
GLP-1 son seguros y eficaces para disminuir la A1C
(235–239). El uso de agonistas del receptor GLP-1
puede aumentar la frecuencia de efectos
secundarios gastrointestinales y no debe usarse
en personas con antecedentes familiares de
cáncer medular de tiroides.
En un reciente ensayo multicéntrico, doble
ciego y controlado con placebo, 158 niños con
diabetes tipo 2 de edades comprendidas entre 10
y 17 años fueron aleatorizados a recibir 10 mg de
empagliflozina, 5 mg de linagliptina o placebo.
Hubo una reducción significativa en el resultado
primario (A1C): -0,84% desde el inicio en el grupo
de empagliflozina en comparación con el grupo de
placebo (pag =0,012). No hubo episodios de
hipoglucemia grave durante el estudio (240).
Los planes de monitorización de la glucemia
deben individualizarse, teniendo en cuenta el
tratamiento farmacológico de la persona.
Aunque los datos sobre la MCG en jóvenes con
diabetes tipo 2 son escasos (241), la MCG
podría considerarse en personas que
requieren un control frecuente de la glucosa
en sangre para el control de la diabetes.
Cirugía Metabólica
Recomendaciones
14,72La cirugía metabólica puede
considerarse para el tratamiento de
Di
adolescentes con diabetes tipo 2 que
tienen obesidad clase 2 o superior (IMC
>35 kg/m2o 120% del percentil 95 para
an
edad y sexo, lo que sea menor) y que
tienen A1C elevada y/o comorbilidades
graves a pesar del estilo de vida y la
ric
intervención farmacológica.A
14.73La cirugía metabólica debe ser realizada
únicamente por un cirujano experimentado que
trabaje como parte de un equipo interprofesional
bien organizado y comprometido, que incluya un
Am
cirujano, un endocrinólogo, un dietista
nutricionista registrado, un especialista en salud
conductual y una enfermera.A
©
Los resultados de la pérdida de peso y las intervenciones en
el estilo de vida para la obesidad en niños y adolescentes
han sido decepcionantes, y las opciones de tratamiento
como complemento a la terapia del estilo de vida son
limitadas. Los medicamentos aprobados recientemente por
la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
para jóvenes de 12 años o más incluyen fentermina y
topiramato en cápsulas de liberación prolongada y
agonistas del receptor de GLP-1 (242–245). Durante la
ultima decada,
La cirugía para bajar de peso se realiza cada vez
más en adolescentes con obesidad. Pequeños
análisis retrospectivos y un estudio prospectivo,
multicéntrico y no aleatorizado sugieren que la
cirugía bariátrica o metabólica tiene beneficios en
adolescentes con obesidad y diabetes tipo 2
similares a los observados en adultos. Los
adolescentes experimentan grados similares de
pérdida de peso, remisión de la diabetes y mejora
de los factores de riesgo cardiometabólico durante
al menos 3 años después de la cirugía (246). Un
análisis de datos secundarios de los estudios Teen-
Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery
(Teen-LABS) y TODAY sugiere que el tratamiento
cia
quirúrgico de adolescentes con obesidad grave y
diabetes tipo 2 se asocia con una mejora de la
glucemia (247); sin embargo, ningún ensayo
aleatorio ha comparado todavía la eficacia y
so
seguridad de la cirugía con las de las opciones de
tratamiento convencionales en adolescentes (248).
Las pautas utilizadas como indicación de cirugía
s
metabólica en adolescentes generalmente
incluyen obesidad clase 2 o superior (IMC
sA
> 35 kg/m2o 120% del percentil 95 para
edad y sexo, lo que sea menor, con
comorbilidades) o IMC >40 kg/m2con o
te
sin comorbilidades (249–261). Varios
grupos, incluido el Pediatric Bariatric
Study Group y el estudio Teen-LABS, han
ab
demostrado la eficacia de la cirugía
metabólica en adolescentes (253–259).
Prevención y tratamiento de las
complicaciones de la diabetes
Hipertensión
Recomendaciones
14.74La presión arterial debe medirse
en cada visita a la clínica. En jóvenes con
presión arterial alta (presión arterial $90
percentil para edad, sexo y altura o, en
adolescentes de $13 años, $120/80
mmHg) en tres mediciones separadas,
se debe considerar seriamente la
monitorización ambulatoria de la
presión arterial.B
14,75El tratamiento de la presión arterial
elevada (definida como percentil 90 a <95
para edad, sexo y altura o, en adolescentes
de 13 años de edad, 120 a 129/<80 mmHg)
es la modificación del estilo de vida
centrada en una nutrición saludable,
actividad física, sueño y , en su caso,
control de peso.C
14.76Además de modificar el estilo de vida, se
deben iniciar inhibidores de la ECA o bloqueadores
de los receptores de angiotensina para el
tratamiento de la hipertensión confirmada
(definida como presión arterial constante
Niños y Adolescentes S271
$95 percentil para edad, sexo y altura o, en
adolescentes de $13 años, $130/80 mmHg).
Debido a los posibles efectos
teratogénicos, las personas en edad fértil
deben recibir asesoramiento reproductivo
y se deben evitar los inhibidores de la ECA y
los bloqueadores de los receptores de
angiotensina en personas en edad fértil
que no estén utilizando un método
n
anticonceptivo fiable.B
14.77El objetivo del tratamiento es una
presión arterial < percentil 90 para edad,
ti
sexo y altura o, en adolescentes de 13
años, <130/80 mmHg.C
Nefropatía
Recomendaciones
14,78La ingesta de proteínas debe ser la
cantidad diaria recomendada de 0,85 a
1,2 g/kg/día (según la edad).mi
14,79La relación albúmina-creatinina en
orina debe obtenerse en el momento del
diagnóstico y posteriormente anualmente.
Se debe confirmar una relación elevada de
albúmina a creatinina en orina (>30 mg/g
de creatinina) en dos de tres muestras.B
14.80La tasa de filtración glomerular (TFG)
estimada debe determinarse en el
momento del diagnóstico y posteriormente
anualmente.mi
14.81En jóvenes con diabetes e hipertensión,
se recomienda un inhibidor de la ECA o un
bloqueador de los receptores de angiotensina
para aquellos con una proporción de albúmina
a creatinina en orina ligeramente elevada (30 a
299 mg/g de creatinina) y se recomienda
encarecidamente para aquellos con albúmina
a creatinina en orina. -cociente de creatinina
>300 mg/g de creatinina y/o TFG estimado <60
ml/min/1,73 m2.mi Debido a los posibles
efectos teratogénicos, las personas en edad
fértil deben recibir asesoramiento
reproductivo y se deben evitar los inhibidores
de la ECA y los bloqueadores de los receptores
de angiotensina en personas en edad fértil
que no estén utilizando un método
anticonceptivo fiable.B
14,82Para los jóvenes con nefropatía,
continúe el monitoreo (anualmente y/o
según lo indique la relación albúmina-
creatinina en orina y la TFG estimada) para
detectar la progresión de la enfermedad.mi
14.83Se recomienda la derivación a
nefrología en caso de incertidumbre sobre
la etiología, empeoramiento del índice
albuminto-creatinina urinaria o
disminución de la TFG estimada.mi
S272 Niños y Adolescentes
Neuropatía
Recomendaciones
14.84Los jóvenes con diabetes tipo 2 deben ser
examinados para detectar la presencia de
neuropatía mediante un examen de los pies en el
momento del diagnóstico y anualmente. El
examen debe incluir inspección, evaluación de los
pulsos del pie, pruebas de sensación de pinchazo y
monofilamento de 10 g, prueba de la sensación de
vibración usando un diapasón de 128 Hz y pruebas
de reflejo del tobillo.C
14,85La prevención de la neuropatía debe
centrarse en lograr los objetivos glucémicos.C
Retinopatía
Recomendaciones
14,86La detección de retinopatía debe realizarse
mediante fundoscopia con dilatación del ojo en el
momento del diagnóstico o poco después y
anualmente a partir de entonces.C
14,87Se recomienda optimizar la glucemia
para disminuir el riesgo o retardar la
progresión de la retinopatía.B
14,88Se puede considerar un examen
menos frecuente (cada 2 años) si se logran
los objetivos glucémicos y un examen
ocular normal.C
14,89Los programas que utilizan fotografía de
retina (con lectura remota o uso de una
herramienta de evaluación validada) para mejorar
el acceso a la detección de la retinopatía diabética
i
pueden ser estrategias de detección apropiadas
nD
para la retinopatía diabética. Dichos programas
deben proporcionar vías para la derivación
oportuna a un examen ocular completo cuando
esté indicado.mi
ica
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Recomendaciones
er
14,90La evaluación de los jóvenes con diabetes tipo 2
para detectar la enfermedad del hígado graso no
alcohólico (mediante la medición de AST y ALT) debe
Am
realizarse en el momento del diagnóstico y anualmente
a partir de entonces.B
14.91Se debe considerar la derivación a
gastroenterología en caso de elevación
persistente o empeoramiento de las
©
transaminasas.B
Apnea obstructiva del sueño
Recomendación
14,92En cada visita se debe realizar una
detección de síntomas de apnea del sueño y
derivar a un especialista del sueño pediátrico.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Se recomienda acudir al especialista para las personas en edad fértil deben recibir
evaluación y polisomnografía, si está indicado. asesoramiento reproductivo y se deben
La apnea obstructiva del sueño debe tratarse evitar las estatinas en personas en edad
cuando esté documentada.B fértil que no estén utilizando un método
anticonceptivo fiable.B
14.100Si los triglicéridos son >400 mg/dL (>4,7
Sindrome de Ovario poliquistico
mmol/L) en ayunas o >1.000 mg/dL (>11,6
Recomendaciones mmol/L) sin ayuno, optimizar la glucemia y
14,93Evaluar el síndrome de ovario comenzar con fibratos, con una meta de <400
poliquístico en adolescentes con
n
mg/dL (<4,7 mmol/L) en ayunas para reducir el
diabetes tipo 2, incluidos estudios de riesgo de pancreatitis.C
tio
laboratorio, cuando esté indicado.B
14,94Es probable que la metformina,
además de modificar el estilo de vida, Pruebas de función cardíaca
mejore la ciclicidad menstrual y el
Recomendación
cia
hiperandrogenismo en mujeres con
14.101No se recomienda la detección
diabetes tipo 2.mi
sistemática de enfermedades cardíacas con
electrocardiograma, ecocardiograma o
prueba de esfuerzo en jóvenes
Enfermedad cardiovascular asintomáticos con diabetes tipo 2.B
As
Recomendación
14,95Las intervenciones intensivas en el estilo de vida
Es posible que las comorbilidades ya estén presentes
centradas en la pérdida de peso, la dislipidemia, la
es en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 en
hipertensión y la disglucemia son importantes para
los jóvenes (208,262). Por lo tanto, en el momento del
prevenir la enfermedad macrovascular manifiesta en la
diagnóstico se deben realizar mediciones de la presión
edad adulta temprana.mi
arterial, un panel de lípidos en ayunas, una evaluación
de la relación albúmina-creatinina en orina aleatoria y
be
un examen de los ojos con dilatación de las pupilas.
dislipidemia Otras afecciones médicas que tal vez sea necesario
abordar incluyen la enfermedad de ovario poliquístico
Recomendaciones
y otras comorbilidades asociadas con la obesidad
14,96La detección de lípidos debe realizarse
pediátrica, como la apnea del sueño, la esteatosis
inicialmente después de optimizar la glucemia
hepática, las complicaciones ortopédicas y las
y posteriormente anualmente.B
preocupaciones psicosociales. La declaración de
14,97Los objetivos óptimos son
posición de la ADA “Evaluación y manejo de la diabetes
colesterol LDL <100 mg/dL (<2,6
tipo 2 de inicio en la juventud” (3) proporciona
mmol/L), colesterol HDL >35 mg/dL
orientación sobre la prevención, detección y
(>0,91 mmol/L) y triglicéridos <150
tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus comorbilidades
mg/dL. (<1,7 mmol/L).mi
en niños y adolescentes.
14,98Si los lípidos son anormales, la terapia inicial
debe consistir en optimizar la glucemia y una
La diabetes tipo 2 de inicio juvenil se asocia con
terapia nutricional médica para limitar la cantidad
una importante carga de riesgo microvascular y
de calorías provenientes de grasas al 25-30% y de
macrovascular y un aumento sustancial del riesgo
grasas saturadas a <7%, limitar el colesterol a <200
de morbilidad y mortalidad cardiovascular a una
mg/día, evitar las grasas trans, y apunte a
edad más temprana que en aquellos
consumir -10% de calorías provenientes de grasas
diagnosticados más tarde en la vida (209,263). El
monoinsaturadas para niveles elevados de LDL.
mayor riesgo de complicaciones en la diabetes
Para los triglicéridos elevados, la terapia
tipo 2 de aparición más temprana probablemente
nutricional médica también debe centrarse en
esté relacionado con la exposición prolongada a lo
disminuir la ingesta de azúcares simples y
largo de la vida a la hiperglucemia y otros factores
aumentar los ácidos grasos n-3 de la dieta,
de riesgo aterogénicos, como la resistencia a la
además de los cambios anteriores.A
insulina, la dislipidemia, la hipertensión y la
14,99Si el colesterol LDL permanece
inflamación crónica. Existe un riesgo bajo de
> 130 mg/dL (>3,4 mmol/L) después de 6
hipoglucemia en jóvenes con diabetes tipo 2,
meses de intervención dietética, iniciar
incluso si están siendo tratados con insulina (264),
tratamiento con estatinas, con el objetivo
y existen altas tasas de complicaciones (224–227).
de LDL <100 mg/dL (<2,6 mmol/L). Debido a
Estas comorbilidades de la diabetes también
los posibles efectos teratogénicos,
parecen
diabetesjournals.org/care
ser mayor que en los jóvenes con diabetes tipo 1 a
pesar de una duración más corta de la diabetes y
una A1C más baja (262). Además, la progresión de
las anomalías vasculares parece ser más
pronunciada en la diabetes tipo 2 de inicio juvenil
que en la diabetes tipo 1 de duración similar,
incluidas la cardiopatía isquémica y los accidentes
cerebrovasculares (263).
En jóvenes con diabetes tipo 2 y síndrome
de ovario poliquístico, los anticonceptivos
orales son agentes apropiados.
Factores psicosociales
Recomendaciones
14.102Los profesionales de la salud deben
detectar la inseguridad alimentaria, la
inestabilidad de la vivienda/la falta de vivienda, los
conocimientos sobre salud, las barreras
financieras y el apoyo social/comunitario y aplicar
esa información a las decisiones de tratamiento.mi
14.103Utilice herramientas estandarizadas
y validadas apropiadas para la edad para
detectar angustia por diabetes, síntomas
depresivos y salud conductual en jóvenes
con diabetes tipo 2, prestando atención a
los síntomas de depresión y trastornos
alimentarios, y derivar a un profesional de
salud conductual calificado cuando esté
indicado.B
14.104A partir de la pubertad, se debe
incorporar asesoramiento previo a la
concepción en las visitas rutinarias a la
clínica de diabetes para todas las
D
personas en edad fértil debido a los
resultados adversos del embarazo en
esta población.A
an
14.105Los adolescentes y adultos jóvenes deben
someterse a pruebas de detección de tabaco/nicotina,
cigarrillos electrónicos, consumo de sustancias y
ic
consumo de alcohol en el momento del diagnóstico y
con regularidad a partir de entonces.C
er
La mayoría de los jóvenes con diabetes tipo 2
provienen de grupos minoritarios raciales o
Am
étnicos, tienen un nivel socioeconómico bajo y, a
menudo, experimentan múltiples factores
estresantes psicosociales (41,56,212,213). La
consideración del contexto sociocultural y los
esfuerzos para personalizar el manejo de la
©
diabetes son de importancia crítica para minimizar
las barreras a la atención, mejorar la participación
y maximizar la respuesta al tratamiento.
La evidencia sobre los trastornos y síntomas
psiquiátricos en jóvenes con diabetes tipo 2 es
limitada (265–269), pero dado el contexto
sociocultural de muchos jóvenes y la carga
médica y la obesidad asociadas con la diabetes
tipo 2, está indicada la vigilancia continua de la
salud conductual.
Los síntomas de depresión y trastornos alimentarios
son comunes y se asocian con niveles más altos de A1C
(53,266,270,271). La detección temprana de problemas
psicológicos y conductuales puede facilitar opciones de
tratamiento eficaces para mejorar el bienestar
psicosocial y apoyar la diabetes (56). Cuando se
identifican síntomas psicológicos, puede estar
justificada la derivación a un profesional de salud
conductual, idealmente con experiencia en diabetes
pediátrica. Aunque se han realizado muchas menos
investigaciones sobre intervenciones psicológicas y
conductuales para jóvenes con diabetes tipo 2 que
para jóvenes con diabetes tipo 1, los profesionales del
comportamiento pueden brindar servicios de atención
it
de salud conductual para apoyar a los jóvenes con
diabetes tipo 2 (61–63). Muchos de los medicamentos
recetados para la diabetes y los trastornos
sc
psiquiátricos están asociados con el aumento de peso
y pueden aumentar las preocupaciones sobre la
alimentación, la forma corporal y el peso (272,273).
sA
El estudio TODAY documentó altas tasas de
complicaciones maternas durante el embarazo
y bajas tasas de asesoramiento previo a la
te
concepción y uso de anticonceptivos (274). El
asesoramiento previo a la concepción diseñado
para adolescentes con diabetes (incluida la
diabetes tipo 2) tiene beneficios conductuales
b
sostenidos (71).
ia
USO DE SUSTANCIAS EN DIABETES
PEDIÁTRICA
Tabaco y cigarrillos electrónicos
Recomendaciones
14.106Obtener antecedentes de tabaquismo
en las visitas iniciales y de seguimiento para la
diabetes; desalentar el hábito de fumar entre
los jóvenes que no fuman y alentar a los que sí
fuman a dejar de fumar.A
14.107Se debe desalentar el uso de
cigarrillos electrónicos.A
Los efectos adversos para la salud del tabaquismo y el
uso de productos de tabaco son bien reconocidos con
respecto al riesgo futuro de cáncer y enfermedades
cardiovasculares. A pesar de esto, las tasas de
tabaquismo son significativamente más altas entre los
jóvenes con diabetes que entre los jóvenes sin
diabetes (275,276). En los jóvenes con diabetes, es
importante evitar factores de riesgo de ECV
adicionales. Fumar aumenta el riesgo de aparición de
albuminuria; por lo tanto, evitar fumar es importante
para prevenir complicaciones tanto microvasculares
como macrovasculares (184,277). Desalentar el uso de
productos de tabaco, incluidos los cigarrillos
electrónicos (278,279), es una parte importante de
Niños y Adolescentes S273
atención rutinaria de la diabetes. Se debe
aconsejar a las personas con diabetes que eviten
vapear y usar cigarrillos electrónicos, ya sea como
forma de dejar de fumar tabaco o como droga
recreativa. En los niños más pequeños, es
importante evaluar la exposición al humo del
cigarrillo en el hogar debido a los efectos adversos
del humo de segunda mano y disuadir a los
jóvenes de fumar alguna vez. Consulte la Sección
5, “Facilitar comportamientos positivos de salud y
bienestar para mejorar los resultados de salud”,
in
para obtener más información sobre el
tabaquismo, el tabaco y los cigarrillos electrónicos
en personas con diabetes.
Dado que el consumo de alcohol tiene
implicaciones para el control de la glucemia y
la seguridad en jóvenes y adultos jóvenes con
diabetes, se justifican esfuerzos para reducir el
consumo de alcohol y aumentar la educación
sobre los riesgos del consumo de alcohol y las
estrategias para minimizarlos. Una
intervención psicoeducativa para adolescentes
con afecciones médicas crónicas, incluida la
diabetes tipo 1, ha demostrado beneficios en
términos de conocimiento, beneficios
percibidos y uso reducido (280).
TRANSICIÓN DE ATENCIÓN PEDIÁTRICA
A ADULTOS
Recomendaciones
14.108Los equipos de atención de la diabetes
pediátrica deben implementar programas de
preparación para la transición para los jóvenes a
partir de la adolescencia temprana y, a más tardar,
al menos 1 año antes de la transferencia prevista
de la atención médica pediátrica a la de adultos.mi
14.109Los equipos interprofesionales de
atención médica pediátrica y de adultos deben
brindar apoyo y recursos a los adolescentes,
adultos jóvenes y sus familias antes y durante
el proceso de transición de la atención médica
pediátrica a la de adultos.mi
14.110Los especialistas en diabetes pediátrica
deben colaborar con los jóvenes con diabetes
y sus cuidadores para decidir el momento de
la transferencia a un especialista en diabetes
para adultos.mi
La atención y la estrecha supervisión del control de la
diabetes se trasladan cada vez más de los padres y
otros adultos a los jóvenes con diabetes tipo 1 o 2
durante la niñez y la adolescencia. Sin embargo, el
cambio de profesionales de la salud pediátricos a
profesionales de la salud de adultos a menudo ocurre
abruptamente cuando el adolescente mayor ingresa a
la siguiente etapa de desarrollo, conocida como edad
adulta emergente.
S274 Niños y Adolescentes
(281), que es un período crítico para los jóvenes
que tienen diabetes. Durante este período de
importantes transiciones en la vida, los jóvenes
pueden comenzar a mudarse de los hogares de
sus padres o cuidadores y volverse cada vez más
responsables del cuidado de su diabetes. Sus
nuevas responsabilidades incluyen el autocontrol
de su diabetes, programar citas médicas y
financiar la atención médica una vez que ya no
estén cubiertos por los planes de seguro médico
de sus padres (la cobertura continua hasta los 26
años está disponible actualmente según las
disposiciones de la Ley de Atención Médica
Asequible de EE. UU.). Además de los fallos en la
atención sanitaria, este también es un período
asociado con el deterioro de la estabilidad
glucémica; mayor aparición de complicaciones
agudas; desafíos psicosociales, emocionales y de
comportamiento; y la aparición de complicaciones
crónicas (282–287). El período de transferencia de
la atención pediátrica a la de adultos es propenso
a la fragmentación en la prestación de atención
médica, lo que puede afectar negativamente la
calidad, el costo y los resultados de la atención
médica (288). Se ha documentado un
empeoramiento de los resultados de salud de la
diabetes durante la transición a la atención de
adultos y la edad adulta temprana (289,290).
Está claro que es necesaria una planificación
be
integral y coordinada que comience en la
adolescencia temprana para facilitar una
transición fluida de la atención médica pediátrica a
la de adultos (282,283,291,292). La investigación
ia
sobre intervenciones efectivas para promover una
transición exitosa a la atención de adultos es
nD
limitada, aunque hay avances prometedores que
pueden mejorar la asistencia a las citas de
seguimiento y reducir las hospitalizaciones (293).
El uso de coordinadores de transición, tecnología
para apoyar la comunicación con los adultos
ric
jóvenes y otras intervenciones pueden ser útiles
para abordar las necesidades y preferencias
identificadas de los adultos jóvenes para la
transición (294) y para apoyar el establecimiento
exitoso en entornos de atención de adultos (295–
Am
300). Dados los factores conductuales,
psicosociales y de desarrollo que se relacionan con
esta transición, los equipos de atención de la
diabetes que abordan la transición deben incluir
médicos, especialistas certificados en educación y
©
atención de la diabetes, enfermeras, profesionales
de la salud conductual, nutricionistas y
trabajadores sociales (61,301). También pueden
ser valiosos los recursos para mejorar el apoyo
social y de pares durante el proceso de transición
(302). En la declaración de posición de la ADA
“Diabetes Care
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
para adultos emergentes: recomendaciones para la
transición de los sistemas de atención de la diabetes
pediátricos a los de adultos” (283).
La Endocrine Society, en colaboración
con la ADA y otras organizaciones, ha
desarrollado herramientas de transición
para médicos, jóvenes y familias (292).
Referencias
1. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Sitio
de vacunas: proveedores/profesionales de atención médica, 2021.
Consultado el 21 de agosto de 2023. Disponible en https://
www.cdc.gov/vaccines/hcp/index.html.
2. Chiang JL, Maahs DM, Garvey KC, et al. Diabetes tipo
1 en niños y adolescentes: declaración de posición de
la Asociación Estadounidense de Diabetes. Atención de
la diabetes 2018;41:2026–2044
cia
3. Arslanian S, Bacha F, Gray M, Marcus MD, White NH,
Zeitler P. Evaluación y tratamiento de la diabetes tipo 2 de
inicio en la juventud: declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. Atención de la
so
diabetes 2018;41:2648–2668
4. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al.; BÚSQUEDA del
Grupo de Estudio sobre Diabetes en Jóvenes.
Tendencias en la prevalencia de diabetes tipo 1 y tipo 2
en niños y adolescentes en los EE. UU., 2001-2017.
JAMA 2021;326:717–727 A 19. Kordonouri O, Hartmann R, Remus K, Bl€asig
5. Thomas Nueva Jersey, Jones SE, Weedon MN, Shields
BM, Oram RA, Hattersley AT. Frecuencia y fenotipo de
ts
la diabetes tipo 1 en las primeras seis décadas de la
vida: un análisis de supervivencia transversal y
estratificado genéticamente del Biobanco del Reino
Unido. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:122–129 6.
Barnea-Goraly N, Raman M, Mazaika P, et al.; Red de
Investigación de Diabetes en Niños (DirecNet).
Alteraciones en la estructura de la sustancia blanca en
niños pequeños con diabetes tipo 1. Atención de la
diabetes 2014; 37:332–340
7. Cameron FJ, Scratch SE, Nadebaum C, et al.; Grupo
de estudio de lesión cerebral por CAD. Consecuencias
neurológicas de la cetoacidosis diabética en la
presentación inicial de diabetes tipo 1 en un estudio de
cohorte prospectivo de niños. Atención de la diabetes
2014; 37:1554-1562
8. Markowitz JT, Garvey KC, Laffel LM. Cambios en
el desarrollo de los roles de los pacientes y sus
familias en el manejo de la diabetes tipo 1. Curr
Diabetes Rev 2015;11:231–238
9. Driscoll KA, Volkening LK, Haro H, et al. ¿Están
seguros los niños con diabetes tipo 1 en la escuela?
Examinar las percepciones de los padres. Pediatr
Diabetes 2015;16:613–620
10. Jackson CC, Albanese-O'Neill A, Butler KL y col. Atención
de la diabetes en el entorno escolar: declaración de posición
de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care
2015;38:1958–1963 11. Mehta SN, Volkening LK, Anderson
BJ, et al.; Comité Directivo del Estudio sobre Manejo Familiar
de la Diabetes Infantil. Los comportamientos dietéticos
predicen el control glucémico en jóvenes con diabetes tipo
1. Diabetes Care 2008;31:1318–1320 12. Bell KJ, Smart CE,
Steil GM, Brand-Miller JC, King B, Wolpert HA. Impacto de
las grasas, las proteínas y el índice glucémico en el control
de la glucosa posprandial en la diabetes tipo 1:
implicaciones para el manejo intensivo de la diabetes en la
era de la monitorización continua de la glucosa. Atención de
la diabetes 2015;38:1008–1015
13. Smith TA, Marlow AA, King BR, Smart CE. Estrategias de
insulina para grasas y proteínas dietéticas en
Diabetes tipo 1: una revisión sistemática. Diabetes Med
2021;38:e14641
14. Paterson MA, Smart CEM, López PE, et al. El aumento de
la cantidad de proteínas en una comida produce efectos
dependientes de la dosis sobre los niveles de glucosa
posprandial en personas con diabetes mellitus tipo 1.
Diabetes Med 2017;34:851–854
15. Paterson MA, King BR, Smart CEM, Smith T, Rafferty
J, López PE. Impacto de las proteínas de la dieta en el
control glucémico posprandial y los requerimientos de
insulina en la diabetes tipo 1: una revisión sistemática.
Diabetes Med 2019;36:1585–1599
16. Reddy M, Jugnee N, El Laboudi A, Spanudakis
E, Anantharaja S, Oliver N. Un estudio piloto controlado
tio
aleatorio de monitorización continua de glucosa y
monitorización instantánea de glucosa en personas con
diabetes tipo 1 y alteración de la conciencia de la
hipoglucemia. Diabetes Med 2018;35:483–490
17. Smith TA, Blowes AA, King BR, Howley PP, Smart CE.
Informes de las familias sobre alimentos
problemáticos, estrategias de manejo y monitoreo
continuo de glucosa en diabetes tipo 1: un estudio
transversal. Dieta Nutr 2021;78:449–457
18. Bao J, Gilbertson HR, Gray R, et al. Mejora de la
estimación de la dosis de insulina a la hora de las comidas
en adultos con diabetes tipo 1: el estudio de demanda
normal de insulina para ajuste de dosis (NIDDA). Atención
de la diabetes 2011;34:2146–2151
S, Sadeghian E, Danne T. Beneficio del recuento
suplementario de grasas y proteínas en comparación
con el recuento convencional de carbohidratos para el
cálculo del bolo de insulina en niños con terapia con
bomba. Pediatr Diabetes 2012;13:540–544
20. Lundgren M, Sahlin Å, Svensson C, et al.; Grupo de
estudio DiPiS. Reducción de la morbilidad en el momento
del diagnóstico y mejor control glucémico en niños
previamente inscritos en el seguimiento DiPiS. Pediatr
Diabetes 2014;15:494–501
21. Bell KJ, Gray R, Munns D, et al. Aplicación clínica del
índice de insulina alimentaria para la dosificación de
insulina a la hora de las comidas en adultos con diabetes
tipo 1: un ensayo controlado aleatorio. Diabetes Technol
Ther 2016;18:218–225
22. Bell KJ, Gray R, Munns D, et al. Estimación de la
demanda de insulina para alimentos que contienen
proteínas utilizando el índice de insulina alimentaria. Eur J
Clin Nutr 2014;68:1055–1059
23. López PE, Evans M, King BR, et al. Una comparación
aleatoria de tres algoritmos de dosificación de insulina
prandial para niños y adolescentes con diabetes tipo 1.
Diabet Med 2018;35:1440–1447 24. Paterson MA,
Smart CE, López PE, et al. Influencia de las proteínas de
la dieta en los niveles de glucosa en sangre
posprandial en personas con diabetes mellitus tipo 1
que utilizan terapia intensiva con insulina. Diabetes
Med 2016;33:592–598
25. Furthner D, Lukas A, Schneider AM, et al. El papel de la
ingesta de proteínas y grasas en la terapia con insulina en
el control glucémico de la diabetes tipo 1 pediátrica: una
revisión sistemática y lagunas en la investigación.
Nutrientes 2021;13:3558
26. Smith TA, Smart CE, Fuery MEJ, et al. En niños y
jóvenes con diabetes tipo 1 que utilizan terapia con
bomba, un 40% adicional de la dosis de insulina para
un desayuno rico en grasas y proteínas mejora las
excursiones glucémicas posprandiales: un ensayo
cruzado. Diabet Med 2021;38:e14511 27. Smith TA,
Smart CE, Howley PP, López PE, King BR. Para un
desayuno rico en grasas y proteínas, la administración
preprandial del 125% de la dosis de insulina mejora las
excursiones glucémicas posprandiales.
diabetesjournals.org/care
en personas con diabetes tipo 1 que utilizan múltiples
inyecciones diarias: un ensayo cruzado. Diabetes Med
2021;38:e14512
28. Kaya N, Kurto-glu S, Go€kmen O€zel h. ¿lo hace?
La dosificación de insulina a la hora de las comidas basada en el
recuento de grasas y proteínas da resultados positivos en el perfil
glucémico posprandial después de una comida rica en proteínas y
grasas en adolescentes con diabetes tipo 1: un ensayo controlado
aleatorio. Dieta J Hum Nutr 2020;33:396– 403
29. Absil H, Baudet L, Robert A, Lysy PA. Beneficios
de la actividad física en niños y adolescentes con
diabetes tipo 1: una revisión sistemática. Diabetes
Res Clin Pract 2019;156:107810
30. Riddell MC, Gallen IW, Smart CE, et al. Manejo
del ejercicio en la diabetes tipo 1: una declaración
de consenso. Lancet Diabetes Endocrinol
2017;5:377–390
31. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Actividad
física/ejercicio y diabetes: declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. Atención de la
diabetes 2016;39:2065–2079
32. Moser O, Riddell MC, Eckstein ML, et al. Gestión de
la glucosa para el ejercicio mediante monitorización
continua de la glucosa (CGM) y sistemas CGM de
escaneo intermitente (isCGM) en la diabetes tipo 1:
declaración de posición de la Asociación Europea para
el Estudio de la Diabetes (EASD) y de la Sociedad
Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente
(ISPAD) ) respaldado por JDRF y apoyado por la
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA).
Diabetología 2020;63:2501–2520
33. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.
UU. Pautas de actividad física para estadounidenses.
Consultado el 23 de agosto de 2023. Disponible en
https://health.gov/our-work/nutrition-physical-activity/
physical-activity-guidelines.
34. Tsalikian E, Kollman C, Tamborlane WB, et al.; Grupo de
estudio de la Red de Investigación de Diabetes en Niños
Di
(DirecNet). Prevención de la hipoglucemia durante el
ejercicio en niños con diabetes tipo 1 mediante la
suspensión de la insulina basal. Atención de la diabetes
2006; 29:2200–2204
an
35. Taplin CE, Cobry E, Messer L, McFann K, Chase HP,
Fiallo-Scharer R. Prevención de la hipoglucemia
nocturna post-ejercicio en niños con diabetes tipo 1. J
Pediatr 2010;157:784–788.e1 36. Eckstein ML, Weilguni
ric
B, Tauschmann M, et al. Tiempo en rango para
sistemas de circuito cerrado versus estándar de
atención durante el ejercicio físico en personas con
diabetes tipo 1: una revisión sistemática y un
metanálisis. J Clin Med 2021;10:10 37. Francescato MP,
Stel G, Stenner E, Geat M. Ejercicio prolongado en
diabetes tipo 1: ejecución de un algoritmo
personalizable para estimar los suplementos de
carbohidratos para minimizar los desequilibrios
glucémicos. PLoS One 2015;10:e0125220
A
38. Baker LB, Rollo I, Stein KW, Jeukendrup AE. Efectos
agudos de la suplementación con carbohidratos sobre
el rendimiento deportivo intermitente. Nutrientes
©
2015;7:5733–5763
39. Adolfsson P, Mattsson S, Jendle J. Evaluación del control
de la glucosa cuando se implementa una nueva estrategia
de aumento del suministro de carbohidratos durante el
ejercicio físico prolongado en la diabetes tipo 1. Eur J Appl
Physiol 2015;115:2599–2607 40. Redondo MJ, Libman I,
Cheng P, et al.; Consorcio de Diabetes Pediátrica. Los
jóvenes de minorías raciales/étnicas con diabetes tipo 1 de
aparición reciente tienen factores de mal pronóstico.
Atención de la diabetes 2018;41:1017– 1024
41. Liu LL, Lawrence JM, Davis C, et al.; BÚSQUEDA del
Grupo de Estudio sobre Diabetes en Jóvenes.
Prevalencia de sobrepeso y obesidad en jóvenes con
diabetes en EE. UU.: el estudio SEARCH for Diabetes in
Youth. Pediatr Diabetes 2010;11:4–11
42. DuBose SN, Hermann JM, Tamborlane WV,
et al. Obesidad en jóvenes con diabetes tipo 1
en Alemania, Austria y Estados Unidos. J
Pediatr 2015;167:627–632.e1–4
43. Corbin KD, Driscoll KA, Pratley RE, Smith SR, Maahs
DM; Red para el avance de la atención a la diabetes y la
obesidad tipo 1 (ACT1ON). Obesidad en la diabetes tipo
1: fisiopatología, impacto clínico y mecanismos. Endocr
Rev 2018;39:629–663 44. Redondo MJ, Foster NC,
Libman IM, et al. Prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular en jóvenes con diabetes tipo 1 e índice
de masa corporal elevado. Acta Diabetol 2016;53:271–
277
45. Asociación Estadounidense de Educadores en
ció
Diabetes. Manejo de niños con diabetes en el ámbito
escolar. Diabetes Educ 2000;26:32–35 46. March C,
Serman J, Bannuru RR, et al. Atención de niños
pequeños con diabetes en el entorno comunitario y de
guardería: declaración de la Asociación
ia
Estadounidense de Diabetes. Atención de la diabetes
2023;46:2102–2111
47. Hood KK, Beavers DP, Yi-Frazier J, et al. Carga
oc
psicosocial y control glucémico durante los
primeros 6 años de diabetes: resultados del
estudio SEARCH for Diabetes in Youth. J Salud del
Adolescente 2014;55:498–504
48. Hagger V, Hendrieckx C, Sturt J, Skinner TC,
As
Speight J. Angustia por diabetes entre
adolescentes con diabetes tipo 1: una revisión
sistemática. Curr Diab Rep 2016;16:9
49. Anderson BJ, Laffel LM, Domenger C, et al. Factores
asociados con la calidad de vida relacionada con la
y
salud específica de la diabetes en jóvenes con diabetes
tipo 1: el Estudio Global TEENs. Atención de la diabetes
2017;40:1002–1009
50. Hilliard ME, De Wit M, Wasserman RM, et al.
Detección y apoyo a las cargas emocionales de los
jóvenes con diabetes tipo 1: estrategias para los
proveedores de atención de la diabetes. Pediatr
Diabetes 2018; 19:534–543
51. Iturralde E, Rausch JR, Weissberg-Benchell J, Hood
KK. Angustia emocional relacionada con la diabetes a
lo largo del tiempo. Pediatrics 2019;143:e20183011 52.
Hill-Briggs F, Adler NE, Berkowitz SA, et al.
Determinantes sociales de la salud y diabetes: una
revisión científica. Atención de la diabetes
2020;44:258– 279
53. Monaghan M, Mara CA, Kichler JC, et al.
Examen multisitio de puntuaciones y correlaciones
de detección de depresión entre adolescentes y
adultos jóvenes con diabetes tipo 2. ¿Puede J
Diabetes 2021;45:411–416?
54. Mulvaney SA, Mara CA, Kichler JC, et al. Un examen
retrospectivo en varios sitios de las prácticas, puntuaciones
y correlaciones de detección de depresión en la atención de
la diabetes pediátrica. Transl Behav Med 2021; 11:122–131
55. Rechenberg K, Koerner R. Terapia cognitivo-
conductual en adolescentes con diabetes tipo 1: una
revisión integradora. J Pediatr Nurs 2021;60:190–197
56. Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F,
Gonzalez JS, Hood K, Peyrot M. Atención psicosocial
para personas con diabetes: una declaración de
posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes .
Atención de la diabetes 2016;39:2126–2140
57. Evans MA, Weil LEG, Shapiro JB, et al.
Propiedades psicométricas del padre y del niño.
Niños y Adolescentes S275
áreas problemáticas en las medidas de diabetes. J Pediatr
Psychol 2019;44:703–713
58. Corathers SD, Kichler J, Jones NH, et al. Mejorar
la detección de depresión en adolescentes con
diabetes tipo 1. Pediatría 2013;132:e1395– e1402
59. Pursey KM, Hart M, Jenkins L, McEvoy M, Smart CE.
Detección e identificación de trastornos alimentarios
en personas con diabetes tipo 1: una revisión
sistemática. J Complicaciones de la diabetes 2020;
34:107522
60. Inverso H, Moore HR, Lupini F, et al. Intervenciones
basadas en mindfulness: centradas en la diabetes
pediátrica tipo 1 y tipo 2. Representante actual de Diab
2022;22: 493–500
61. Kichler JC, Harris MA, Weissberg-Benchell J.
Funciones contemporáneas del psicólogo pediátrico en
n
la atención de la diabetes. Curr Diabetes Rev 2015;11:
210–221
62. Winkley K, Upsher R, Stahl D, et al.
Intervenciones psicológicas para mejorar el
autocontrol de la diabetes tipo 1 y tipo 2: una
revisión sistemática. Evaluación de tecnologías de
la salud 2020; 24:1–232
63. Hilliard ME, Powell PW, Anderson BJ.
Intervenciones conductuales basadas en evidencia
para promover el control de la diabetes en niños,
adolescentes y familias. Soy Psychol 2016;71: 590–
601
64. Katz ML, Volkening LK, Butler DA, Anderson BJ,
Laffel LM. Psicoeducación familiar e intervención Care
Ambassador para mejorar el control glucémico en
jóvenes con diabetes tipo 1: un ensayo aleatorizado.
Pediatr Diabetes 2014;15:142–150
65. Laffel LM, Vangsness L, Connell A, Goebel-Fabbri A,
Butler D, Anderson BJ. Impacto de la intervención de trabajo
en equipo ambulatoria y centrada en la familia sobre el
control glucémico en jóvenes con diabetes tipo 1. J Pediatr
2003;142:409–416
66. Anderson BJ, Vangsness L, Connell A, mayordomo
D, Goebel-Fabbri A, Laffel LM. Conflicto familiar,
adherencia y control glucémico en jóvenes con
diabetes tipo 1 de corta duración. Diabetes Med
2002;19:635–642
67. Helgeson VS, Palladino DK. Implicaciones de
los factores psicosociales para los resultados de la
diabetes en niños con diabetes tipo 1: una
revisión. Soc Personal Psychol Compass
2012;6:228–242 68. Kucera M, Sullivan AL. Las
implicaciones educativas de la diabetes mellitus
tipo I: una revisión de la investigación y
recomendaciones para la práctica psicológica
escolar. Psychol Sch 2011;48: 587–603
69. Kuther TL. Toma de decisiones médicas y menores:
cuestiones de consentimiento y asentimiento. Adolescencia
2003;38:343–358
70. Coleman DL, Rosoff PM. La autoridad legal de los
menores maduros para dar su consentimiento al
tratamiento médico general. Pediatría 2013;131:786–793
71. Charron-Prochownik D, Sereika SM, Becker
D, et al. Efectos a largo plazo del programa de
asesoramiento previo a la concepción READY-Girls
mejorado sobre las intenciones y comportamientos de
planificación familiar en adolescentes con diabetes.
Atención de la diabetes 2013;36:3870–3874
72. Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes y
salud reproductiva de las niñas. 2016. Consultado el 1
de octubre de 2023. Disponible en https://
diabetes.org/sites/default/files/
2021-06/16_ready_girls_book_proof_4.15.16%5B1%5D.pdf.
73. Wisting L, Frøisland DH, Skrivarhaug T, Dahl-
Jørgensen K, Rø O. Trastornos de alimentación
S276 Niños y Adolescentes
Comportamiento y omisión de insulina en adolescentes que
reciben tratamiento intensificado con insulina: un estudio
poblacional a nivel nacional. Cuidado de la diabetes
2013;36: 3382–3387
74. Goebel-Fabbri AE. Alteraciones de la conducta
alimentaria y trastornos alimentarios en la diabetes tipo 1:
importancia clínica y recomendaciones de tratamiento.
Representante de Curr Diab 2009;9:133–139
75. Atik Altõnok Y, O€zgu
€r S, Meseri R, O€zen s,
Darcan Ş, Ir€kşen D. Fiabilidad y validez de
la encuesta sobre problemas alimentarios de diabetes
en niños y adolescentes turcos con diabetes mellitus
tipo 1. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2017;9: 323–328
76. Saßmann H, Albrecht C, Busse-Widmann P, et al.
Propiedades psicométricas de la versión alemana de la
Encuesta sobre problemas de alimentación con
diabetes revisada: beneficio adicional del cribado
específico de la enfermedad en adolescentes con
diabetes tipo 1. Diabetes Med 2015;32:1641–1647
77. Gerhardsson P, Schwandt A, Witsch M, et al. La
evaluación comparativa de 10 años del proyecto SWEET en
19 países de todo el mundo se asocia con una mejora de la
HbA1c y un mayor uso de tecnología para la diabetes en
jóvenes con diabetes tipo 1. Diabetes Technol Ther
2021;23:491–499
78. Cameron FJ, de Beaufort C, Aanstoot HJ, et al.;
Grupo de estudio internacional Hvidoere.
Lecciones del Grupo de Estudio Internacional
Hvidoere sobre diabetes infantil: ser dogmático en
cuanto a los resultados y flexible en el enfoque.
Pediatr Diabetes 2013;14:473–480
79. Miller KM, Beck RW, Foster NC, Maahs DM. Niveles de
HbA1c en diabetes tipo 1 desde la primera infancia hasta
adultos mayores: una inmersión más profunda en la
influencia de la tecnología y el estatus socioeconómico en la
HbA1c en los hallazgos del Registro de la Clínica de
Intercambio de diabetes Tipo 1. Diabetes Technol Ther
Di
2020;22: 645–650
80. Grupo de investigación de ensayos sobre control y
complicaciones de la diabetes. Efecto del tratamiento
intensivo de la diabetes sobre el desarrollo y la progresión
nd
de complicaciones a largo plazo en adolescentes con
diabetes mellitus insulinodependiente: ensayo de control y
complicaciones de la diabetes. J Pediatr 1994; 125:177–188
81. NH blanco, Cleary PA, Dahms W, Goldstein D, Malone J;
ia
Ensayo de control y complicaciones de la diabetes (DCCT)/
Grupo de investigación sobre epidemiología de las
intervenciones y complicaciones de la diabetes (EDIC).
Efectos beneficiosos de la terapia intensiva de la diabetes
durante la adolescencia: resultados después de la
e
conclusión del Ensayo de control y complicaciones de la
diabetes (DCCT). J Pediatr 2001;139:804–812
Am
82. Samuelsson U, Steineck I, Gubbjornsdottir S. Un valor
medio alto de HbA1c entre 3 y 15 meses después del
diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia se relaciona
con el control metabólico, la macroalbuminuria y la
retinopatía en la edad adulta temprana: un estudio piloto
que utilizó dos estudios a nivel nacional. registros de
©
calidad basados en la población. Pediatr Diabetes
2014;15:229–235 83. Carlsen S, Skrivarhaug T, Thue G, et al.
Control glucémico y complicaciones en pacientes con
diabetes tipo 1: un estudio longitudinal basado en registros
de adolescentes y adultos jóvenes. Pediatr Diabetes
2017;18:188–195
84. Genuth SM, Backlund JY, Bayless M, et al.; Grupo de
Investigación DCCT/EDIC. Efectos de la terapia intensiva
versus convencional previa y los antecedentes de glucemia
sobre la función cardíaca en la diabetes tipo 1 en el DCCT/
EDIC. Diabetes 2013;62:3561–3569
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
85. Equipo de redacción del Ensayo sobre control y
complicaciones de la diabetes/Grupo de investigación sobre
epidemiología de las intervenciones y complicaciones de la
diabetes. Efecto sostenido del tratamiento intensivo de la
diabetes mellitus tipo 1 sobre el desarrollo y la progresión
de la nefropatía diabética: el estudio Epidemiología de las
intervenciones y complicaciones de la diabetes (EDIC). JAMA
2003;290:2159–2167
86. Gubitosi-Klug RA, Sun W, Cleary PA, et al.; Equipo de
redacción del Grupo de Investigación DCCT/EDIC. Efectos de
la terapia intensiva previa con insulina y los factores de
riesgo sobre los resultados de la función visual informados
por los pacientes en la cohorte del Ensayo de control y
complicaciones de la diabetes/Epidemiología de las
intervenciones y complicaciones de la diabetes (DCCT/EDIC).
JAMA Oftalmol 2016;134:137–145
87. Orchard TJ, Nathan DM, Zinman B, et al.; Grupo
de Redacción del Grupo de Investigación DCCT/
EDIC. Asociación entre 7 años de tratamiento
ic
intensivo de diabetes tipo 1 y mortalidad a largo
plazo. JAMA 2015;313:45–53
88. Foland-Ross LC, Reiss AL, Mazaika PK y otros; Red
sc
de Investigación de Diabetes en Niños (DirecNet).
Evaluación longitudinal de la estructura del hipocampo
en niños con diabetes tipo 1. Pediatr Diabetes
2018;19:1116–1123
89. Mauras N, Mazaika P, Buckingham B, et al.; Red de
As
Investigación de Diabetes en Niños (DirecNet).
Evaluación longitudinal de diferencias
neuroanatómicas y cognitivas en niños pequeños con
diabetes tipo 1: asociación con hiperglucemia.
s cerrado MiniMed en adolescentes y adultos con
Diabetes 2015;64:1770–1779
90. Foland-Ross LC, Tong G, Mauras N, et al.; Red de
Investigación de Diabetes en Niños (DirecNet). Diferencias
bt
en la función cerebral en niños con diabetes tipo 1: un
estudio de resonancia magnética funcional de la memoria
de trabajo. Diabetes 2020;69:1770–1778
91. Pourabbasi A, Tehrani-Doost M, Qavam SE,
Arzaghi SM, Larijani B. Asociación de diabetes
mellitus y cambios estructurales en el sistema
nervioso central en niños y adolescentes: una
revisión sistemática. J Trastorno metabólico de la
diabetes 2017;16:10
92. Perantie DC, Wu J, Koller JM, et al. Diferencias
regionales del volumen cerebral asociadas con
hiperglucemia e hipoglucemia grave en jóvenes con
diabetes tipo 1. Atención de la diabetes 2007;30:2331–
2337
93. Arbelaez AM, Semenkovich K, Hershey T.
Extremos glucémicos en jóvenes con DM1: la
integridad estructural y funcional del cerebro en
desarrollo. Pediatr Diabetes 2013;14:541–553
94. Broadley MM, White MJ, Andrew B. A 108. Beato-V-ibora PI, Gallego-Gamero F,
Revisión sistemática y metanálisis del desempeño
de la función ejecutiva en la diabetes mellitus tipo
1. PsicosomMed 2017;79:684–696
95. Ryan CM. ¿Por qué la disfunción cognitiva se asocia
con el desarrollo de diabetes en una etapa temprana
de la vida? La hipótesis de la diátesis. Pediatr Diabetes
2006;7:289–297
96. Mauras N, Buckingham B, White NH y otros; Red de
Investigación de Diabetes en Niños (DirecNet). Impacto de
la diabetes tipo 1 en el cerebro en desarrollo de los niños:
un estudio longitudinal. Atención de la diabetes
2021;44:983–992
97. Campbell MS, Schatz DA, Chen V, et al.; Red de
clínicas de intercambio para diabetes tipo 1. Un
contraste entre niños y adolescentes con excelente y
mal control: la experiencia del registro clínico de T1D
Exchange. Pediatr Diabetes 2014;15:110–117
98. Brown SA, Kovatchev BP, Raghinaru D, et al.; Grupo de
investigación de ensayos iDCL. Seis meses aleatorizados,
Ensayo multicéntrico de control de circuito cerrado en
diabetes tipo 1. N Engl J Med 2019;381:1707–1717 99.
Bergenstal RM, Nimri R, Beck RW, et al.; Grupo de
estudio FLAIR. Una comparación de dos sistemas
híbridos de circuito cerrado en adolescentes y adultos
jóvenes con diabetes tipo 1 (FLAIR): un ensayo cruzado,
aleatorizado y multicéntrico. Lanceta 2021;397: 208–
219
100. Breton MD, Kanapka LG, Beck RW y otros;
Grupo de investigación de ensayos iDCL. Un
ensayo aleatorio de control de circuito cerrado en
niños con diabetes tipo 1. N Engl J Med
2020;383:836–845 101. Dorando E, Haak T, Pieper
n
D. Corrección: Monitoreo continuo de glucosa para
el control glucémico en niños y adolescentes
ió
diagnosticados con diabetes tipo 1: una revisión
sistemática y un metanálisis. Exp Clin Endocrinol
Diabetes 2022;130:e1–e3
102. Brown SA, Forlenza GP, Bode BW y otros; Grupo
de Investigación Omnipod 5. Ensayo multicéntrico de
un sistema de administración de insulina corporal
automatizado y sin cámara con objetivos glucémicos
personalizables en participantes pediátricos y adultos
con diabetes tipo 1. Diabetes Care 2021;44:1630–1640
103. Carlson AL, Sherr JL, Shulman DI, et al. Resultados
de seguridad y glucemia durante el ensayo
fundamental del sistema híbrido avanzado de circuito
diabetes tipo 1. Diabetes Technol Ther 2022;24:178–
189
104. Prahalad P, Ding VY, Zaharieva DP, et al. Trabajo
en equipo, objetivos, tecnología y control estricto en
diabetes tipo 1 recién diagnosticada: el estudio Pilot
4T. J Clin Endocrinol Metab 2022;107:998–1008 105.
Champakanath A, Akturk HK, Alonso GT, Snell-Bergeon
JK, Shah VN. El inicio de la monitorización continua de
la glucosa dentro del primer año del diagnóstico de
diabetes tipo 1 se asocia con mejores resultados
glucémicos: estudio de seguimiento de 7 años.
Atención de la diabetes 2022;45:750–753
106. Johnson SR, Holmes-Walker DJ, Chee M, et al.;
Grupo de Estudio ADDN. Financiamiento universal
subsidiado para el monitoreo continuo de la glucosa
para jóvenes con diabetes tipo 1: aceptación y
resultados durante 2 años, un estudio poblacional.
Atención de la diabetes 2022;45:391–397
107. Rose S, Styles SE, Wiltshire EJ, et al. Uso de
monitorización continua de glucosa con escaneo
intermitente en jóvenes con diabetes tipo 1 de alto
riesgo: resultados de la fase de extensión después de
un ensayo de control aleatorio de 6 meses. Diabetes
Med 2022;39:e14756
Ambrojo-Lo- pez A, Gil-Poch E, Mart-in-Romo I,
Arroyo-D-iez FJ. Rápida mejora en el tiempo en
rango después de la implementación de un
sistema híbrido avanzado de circuito cerrado en
adolescentes y adultos con diabetes tipo 1.
Diabetes Technol Ther 2021;23:609–615
109. Bretón MD, Kovatchev BP. Un año de uso en el
mundo real de la avanzada tecnología híbrida de
circuito cerrado Control-IQ. Diabetes Technol Ther
2021;23:601–608
110. Forlenza GP, Ekhlaspour L, DiMeglio LA, et al.
Resultados glucémicos de niños de 2 a 6 años de
edad con diabetes tipo 1 durante la prueba
pediátrica del sistema MiniMed 670G. Pediatr
Diabetes 2022;23:324–329
111. Messer LH, Berget C, Pyle L, et al. El uso en el
mundo real de un nuevo circuito cerrado híbrido
mejora el control glucémico en jóvenes con diabetes
tipo 1. Diabetes Technol Ther 2021;23:837–843
diabetesjournals.org/care
112. Varimo T, Pulkkinen MA, Hakonen E, Héroe
M, Miettinen PJ, Tuomaala AK. Primer año de
experiencia con un sistema híbrido comercial de
circuito cerrado en 111 niños y adolescentes con
diabetes tipo 1. Pediatr Diabetes 2021;22:909–915 113.
Ware J, Allen JM, Boughton CK, et al.; Consorcio KidsAP.
Ensayo aleatorio de control de circuito cerrado en
niños muy pequeños con diabetes tipo 1. N Engl J Med
2022;386:209–219 114. Isganaitis E, Raghinaru D,
Ambler-Osborn L, et al.; Grupo de investigación de
ensayos iDCL. La terapia con insulina de circuito
cerrado mejora el control glucémico en adolescentes y
adultos jóvenes: resultados del ensayo internacional
de circuito cerrado de diabetes. Diabetes Technol Ther
2021;23:342–349 115. Schoelwer MJ, Kanapka LG,
Wadwa RP, et al.; Grupo de investigación de ensayos
iDCL. Predictores de tiempo dentro del rango (70-180
mg/dL) logrados mediante un sistema de control de
circuito cerrado. Diabetes Technol Ther 2021;23:475–
481
116. Sherr JL, Bode BW, Forlenza GP y otros; Omnipod 5 en el
grupo de estudio de niños en edad preescolar. Seguridad y
resultados glucémicos con un sistema automatizado de
administración de insulina sin cámara en niños muy pequeños
con diabetes tipo 1: un ensayo clínico multicéntrico de un solo
brazo. Atención de la diabetes 2022;45:1907–1910
117. Marigliano M, Eckert AJ, Guness PK y otros; Grupo
de Estudio DULCE. Asociación del uso de tecnología
diabética con HbA1c e IMC-SDS en una cohorte
internacional de niños y adolescentes con diabetes
tipo 1: la experiencia del proyecto SWEET. Pediatr
Diabetes 2021;22:1120–1128 118. Bergenstal RM, Garg
S,Weinzimer SA, et al. Seguridad de un sistema híbrido
de administración de insulina de circuito cerrado en
pacientes con diabetes tipo 1. JAMA 2016;316:1407–
1408
119. Thabit H, Tauschmann M, Allen JM, et al. Uso
doméstico de una célula beta artificial en la diabetes tipo 1.
N Engl J Med 2015;373:2129–2140 120. Kovatchev B, Cheng
P, Anderson SM, et al. Viabilidad del control de circuito
cerrado a largo plazo: una prueba multicéntrica de 6 meses
Di
de administración automatizada de insulina las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Diabetes Technol Ther 2017;19:
18–24
an
121. Redondo MJ, Libman I, Maahs DM, et al. La
evolución de la hemoglobina A.1cObjetivos para
jóvenes con diabetes tipo 1: justificación y evidencia
que lo respalda. Diabetes Care 2021;44:301–312 122.
Cooper MN, O'Connell SM, Davis EA, Jones TW. Un
ic
estudio poblacional de los factores de riesgo de
hipoglucemia grave en una cohorte contemporánea de
diabetes tipo 1 de inicio en la infancia. Diabetología
er
2013;56:2164–2170
123. Haynes A, Hermann JM, Miller KM, et al.; Registros
T1D Exchange, WACDD y DPV. Las tasas de
m
hipoglucemia grave no están asociadas con la HbA1c:
un análisis transversal de 3 bases de datos de registros
de diabetes pediátrica contemporáneas. Pediatr
Diabetes 2017;18:643–650
124. Haynes A, Hermann JM, Clapin H, et al.;
©
Registros WACDD y DPV. Tendencias
decrecientes en la HbA media1cno están
asociados con tasas crecientes de
hipoglucemia grave en niños: un análisis
longitudinal de dos registros poblacionales
contemporáneos de diabetes tipo 1 pediátrica
de Australia y Alemania/Austria entre 1995 y
2016. Diabetes Care 2019;42: 1630–1636
125. Fredheim S, Johansen A, Thorsen SU, et al.; Sociedad
Danesa de Diabetes en la Infancia y la Adolescencia.
Reducción a nivel nacional de la frecuencia
de hipoglucemia grave a la mitad. Acta Diabetol
2015;52:591–599
126. Birkebaek NH, Drivvoll AK, Aakeson K, et al.
Incidencia de hipoglucemia grave en niños con
diabetes tipo 1 en los países nórdicos en el
período 2008-2012: asociación con la hemoglobina
A1cy modalidad de tratamiento. BMJ Abierto
Diabetes Res Care 2017;5:e000377
127. Ly TT, Nicholas JA, Retterath A, Lim EM, Davis EA, Jones
TW. Efecto de la terapia con bomba de insulina aumentada
por sensor y la suspensión automática de insulina versus la
terapia con bomba de insulina estándar sobre la
hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1: un ensayo
clínico aleatorizado. JAMA 2013;310:1240-1247
128. Downie E, Craig ME, Hing S, Cusumano J, Chan AK,
n
Donaghue KC. Reducción continua de la prevalencia de
retinopatía en adolescentes con diabetes tipo 1: papel
de la terapia con insulina y el control glucémico.
ció
Atención de la diabetes 2011;34:2368– 2373
129. Karges B, Rosenbauer J, Kapellen T, et al.
Niveles de hemoglobina A1c y riesgo de
hipoglucemia grave en niños y adultos jóvenes
con diabetes tipo 1 de Alemania y Austria: un
i
análisis de tendencias en una cohorte de 37
oc
539 pacientes entre 1995 y 2012. PLoS Med
2014;11: e1001742
130. Johnson SR, Cooper MN, Jones TW, Davis EA.
Resultados a largo plazo de la terapia con bomba de
insulina en niños con diabetes tipo 1 evaluados en un
A
gran estudio de casos y controles basado en la
población. Diabetología 2013;56:2392–2400
131. Karges B, Kapellen T, Wagner VM y otros;
t
Iniciativa DPV. Hemoglobina glucosilada A1c como
factor de riesgo de hipoglucemia grave en diabetes
be
tipo 1 pediátrica. Pediatr Diabetes 2017;18:51–58 132.
Saydah S, Imperatore G, Divers J, et al. Aparición de
eventos hipoglucémicos graves entre jóvenes y adultos
jóvenes estadounidenses con diabetes tipo 1 o tipo 2.
Endocrinol Diabetes Metab 2019;2:e00057
133. Ishtiak-Ahmed K, Carstensen B, Pedersen-Bjergaard U,
Jørgensen ME. Tendencias de incidencia y predictores de
hospitalización por hipoglucemia en 17.230 pacientes
adultos con diabetes tipo 1: un estudio de cohorte de
vinculación del Registro Danés. Atención de la diabetes
2017;40:226–232
134. Maahs DM, Hermann JM, DuBose SN y otros;
Iniciativa DPV; Red de clínicas de intercambio para
diabetes tipo 1. Comparando la atención clínica y los
resultados de 2.622 niños con diabetes tipo 1 menores
de 6 años de edad en los registros T1D Exchange de
Estados Unidos y DPV alemán/austriaco. Diabetología
2014;57:1578–1585
135. Swift PG, Skinner TC, de Beaufort CE, et al.; Grupo
de estudio Hvidoere sobre diabetes infantil. El
establecimiento de objetivos en el manejo intensivo de
insulina se asocia con el control metabólico: estudio de
diferencias del centro del grupo de estudio de diabetes
infantil Hvidoere 2005. Pediatr Diabetes 2010;11:271–
278 136. Laffel LM, Kanapka LG, Beck RW, et al.; Grupo
de estudio de intervención MCG en adolescentes y
adultos jóvenes con diabetes tipo 1 (CITY); CDE10.
Efecto de la monitorización continua de la glucosa
sobre el control glucémico en adolescentes y adultos
jóvenes con diabetes tipo 1: un ensayo clínico
aleatorizado. JAMA 2020;323:2388–2396
137. Grupo de Estudio Estrategias para potenciar el uso de
nuevos MCG en la primera infancia (SENCE). Un ensayo
clínico aleatorizado que evalúa el uso de monitorización
continua de glucosa (CGM) con métodos estandarizados.
Niños y Adolescentes S277
educación con o sin intervención conductual familiar
en comparación con la monitorización de la glucosa en
sangre por punción digital en niños muy pequeños con
diabetes tipo 1. Diabetes Care 2021;44:464–472 138.
Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK, et al.; Grupo de
estudio en el hogar ASPIRE. Interrupción de la bomba
de insulina basada en umbrales para la reducción de la
hipoglucemia. N Engl J Med 2013;369:224–232 139.
Abraham MB, Davey R, O'Grady MJ, et al. Efectividad de
un algoritmo predictivo en la prevención de la
hipoglucemia inducida por el ejercicio en la diabetes
tipo 1. Diabetes Technol Ther 2016;18: 543–550
140. Buckingham BA, Bailey TS, Christiansen M, et al.
Evaluación de un sistema predictivo de gestión de
niveles bajos de glucosa en la clínica. Diabetes Technol
Ther 2017;19:288–292
141. Nimri R, Muller I, Atlas E, et al. Control nocturno
de MD-Logic durante 6 semanas de uso domiciliario en
pacientes con diabetes tipo 1: ensayo cruzado
aleatorio. Diabetes Care 2014;37:3025–3032 142. El-
Khatib FH, Balliro C, Hillard MA, et al. Uso domiciliario
de un páncreas biónico bihormonal versus terapia con
bomba de insulina en adultos con diabetes tipo 1: un
ensayo cruzado aleatorio multicéntrico. Lanceta
2017;389:369–380
143. Levine BS, Anderson BJ, Butler DA, Antisdel JE,
Brackett J, Laffel LM. Predictores del control
glucémico y resultados adversos a corto plazo en
jóvenes con diabetes tipo 1. J Pediatr 2001;
139:197–203
144. Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM y otros; Red de clínicas de
intercambio para diabetes tipo 1. Evidencia de una fuerte
asociación entre la frecuencia del autocontrol de la glucosa en
sangre y los niveles de hemoglobina A1c en los participantes del
registro de la clínica de intercambio de diabetes Tipo 1. Atención
de la diabetes 2013;36:2009–2014
145. Patton SR, Noser AE, Youngkin EM, Majidi S, Clements
MA. El inicio temprano de dispositivos para la diabetes se
relaciona con un mejor control glucémico en niños con
diabetes mellitus tipo 1 de aparición reciente. Diabetes
Technol Ther 2019;21:379–384
146. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Objetivos
clínicos para la interpretación de datos de monitorización
continua de glucosa: recomendaciones del Consenso
Internacional sobre el Tiempo en Rango. Atención de la
diabetes 2019;42:1593–1603
147. Vigersky RA, McMahon C. La relación de la
hemoglobina A1C con el tiempo dentro del rango en
pacientes con diabetes. Diabetes Technol Ther 2019;
21:81–85
148. Petersson J, Åkesson K, Sundberg F, S€arnblad
S. Traducir la hemoglobina glucosilada A1c en tiempo
transcurrido en el rango objetivo de glucosa: un estudio
multicéntrico. Pediatr Diabetes 2019;20:339–344
149. Warncke K, Fro€hlich-Reiterer EE, Thon A,
Hofer SE, Wiemann D; Iniciativa DPV del Grupo de
Trabajo Alemán sobre Diabetología Pediátrica; Red
alemana de competencia BMBF en diabetes
mellitus. Poliendocrinopatía en niños,
adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo
1: un análisis multicéntrico de 28.671 pacientes de
la base de datos alemana/austriaca DPV-Wiss.
Atención de la diabetes 2010;33:2010–2012
150. Nederstigt C, Uitbeijerse BS, Janssen LGM,
Corssmit EPM, de Koning EJP, Dekkers OM.
Enfermedad autoinmune asociada en pacientes con
diabetes tipo 1: una revisión sistemática y un
metaanálisis. Eur J Endocrinol 2019;180:135–144 151.
Kozhakhmetova A, Wyatt RC, Caygill C, et al. Una cuarta
parte de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen
autoinmunidad coexistente sin islotes: el
S278 Niños y Adolescentes
Hallazgos de un estudio familiar basado en la población del Reino
Unido. Clin Exp Inmunol 2018;192:251–258
152. Hughes JW, Riddlesworth TD, DiMeglio LA, Miller
KM, Rickels MR; Red de clínicas de intercambio para
diabetes tipo 1. Enfermedades autoinmunes en niños y
adultos con diabetes tipo 1 del Registro Clínico de
Intercambio de diabetes Tipo 1. J Clin Endocrinol
Metab 2016;101:4931–4937
153. Kahaly GJ, diputado Hansen. Autoinmunidad
asociada a diabetes tipo 1. Autoinmune Rev 2016;
15:644–648
154. Rold-an MB, Alonso M, Barrio R.
Autoinmunidad tiroidea en niños y
adolescentes con diabetes mellitus tipo 1.
Diabetes Nutr Metab 1999;12:27–31
155. Shun CB, Donaghue KC, Phelan H, Twigg SM,
Craig ME. Autoinmunidad tiroidea en la diabetes
tipo 1: revisión sistemática y metanálisis. Diabetes
Med 2014;31:126–135
156. Triolo TM, Armstrong TK, McFann K, et al. Se encontró
enfermedad autoinmune adicional en el 33% de los
pacientes al inicio de la diabetes tipo 1. Atención de la
diabetes 2011;34:1211–1213
157. Kordonouri O, Deiss D, Danne T, Dorow A,
Bassir C, Gru
€ters-Kieslich A. Predictividad de los
autoanticuerpos tiroideos para el desarrollo de
trastornos de la tiroides en niños y adolescentes con
diabetes tipo 1. Diabet Med 2002;19:518–521 158. Dost
A, Rohrer TR, Fro €hlich-Reiterer E, et al.;
Iniciativa DPV y la Red Alemana de
Competencia Diabetes Mellitus.
Hipertiroidismo en 276 niños y adolescentes
con diabetes tipo 1 de Alemania y Austria.
Horm Res Paediatr 2015;84:190–198
s
159. Jonsdottir B, Larsson C, Carlsson A, et al.; Grupo de
estudio sobre un mejor diagnóstico de diabetes. Los
ue
autoanticuerpos tiroideos y de los islotes predicen la
enfermedad tiroidea autoinmune en el momento del
diagnóstico de diabetes tipo 1. J Clin Endocrinol Metab
2017;102:1277–1285 160. Mohn A, Di Michele S, Di Luzio R,
Tumini S, Chiarelli F.El efecto del hipotiroidismo subclínico
ap
sobre el control metabólico en niños y adolescentes con
diabetes mellitus tipo 1. DiabetesMed 2002; 19:70–73
161. Holmes GK. Detección de enfermedad celíaca
en diabetes tipo 1. Arch Dis Child 2002;87:495–498
n
162. Rewers M, Liu E, Simmons J, Redondo MJ,
Hoffenberg EJ. Enfermedad celíaca asociada a
diabetes mellitus tipo 1. Endocrinol Metab Clin
ica
North Am 2004;33:197–214, xi
163. Pham-Short A, Donaghue KC, Ambler G, Phelan H,
Twigg S, Craig ME. Detección de enfermedad celíaca en
diabetes tipo 1: una revisión sistemática. Pediatría
2015;136:e170–e176
Am
164. Craig ME, Prinz N, Boyle CT y otros; Red de Datos sobre
Diabetes de Australasia (ADDN); Red de clínicas de
intercambio de diabetes tipo 1 (T1DX); Auditoría Nacional de
Diabetes Pediátrica (NPDA) y el Real Colegio de Pediatría y
Salud Infantil; Iniciativa de Registro Prospectivo de
Seguimiento de la Diabetes (DPV). Prevalencia de la
©
enfermedad celíaca en 52.721 jóvenes con diabetes tipo 1:
comparación internacional en tres continentes. Atención de
la diabetes 2017;40:1034–1040
165. Cerutti F, Bruno G, Chiarelli F, Lorini R, Meschi F; Grupo
de Estudio de Diabetes de la Sociedad Italiana de
Endocrinología y Diabetología Pediátrica. La edad de inicio
más temprana y el sexo predicen la enfermedad celíaca en
niños y adolescentes con diabetes tipo 1: un estudio
multicéntrico italiano. Atención de la diabetes 2004;
27:1294–1298
166. Simmons JH, Foster NC, Riddlesworth TD y otros; Red
de clínicas de intercambio para diabetes tipo 1. Sexo y edad
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Efectos dependientes de la enfermedad celíaca sobre
el crecimiento y el aumento de peso en niños con
diabetes tipo 1: análisis del registro clínico de Type 1
Diabetes Exchange. Pediatr Diabetes 2018;19:741–748
167. Margoni D, Chouliaras G, Duscas G, et al. Salud
ósea en niños con enfermedad celíaca evaluada
mediante absorciometría dual de rayos X: efecto de
una dieta sin gluten y valor predictivo de los índices
bioquímicos séricos. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2012;54:680–684
168. Rohrer TR, Wolf J, Liptay S, et al.; Iniciativa DPV y la
Red de Competencia Alemana BMBF Diabetes Mellitus.
Complicaciones microvasculares en la diabetes tipo 1
tio
de inicio en la infancia y la enfermedad celíaca: un
análisis longitudinal multicéntrico de 56.514 pacientes
de la base de datos DPV germano-austriaca. Cuidado
de la diabetes 2015;38:801–807
169. Mollazadegan K, Kugelberg M, Montgomery
ia
SM, Sanders DS, Ludvigsson J, Ludvigsson JF. Un
estudio poblacional del riesgo de retinopatía
diabética en pacientes con diabetes tipo 1 y
sc
enfermedad celíaca. Diabetes Care 2013;36:316–
321 170. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP,
Calderwood AH; Colegio Americano de
Gastroenterología. Guías clínicas ACG: diagnóstico
y tratamiento de la enfermedad celíaca. Soy J
As
Gastroenterol 2013;108: 656–676
171. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo - infrarrojos,
y otros; ESPGHANGrupo de Trabajo sobre Diagnóstico
de la Enfermedad Celíaca; Comité de
Gastroenterología de la ESPGHAN; Sociedad Europea
to
de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica. Directrices de la Sociedad Europea de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
para el diagnóstico de la enfermedad celíaca. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2012;54:136–160
172. Paul SP, Sandhu BK, Spray CH, Basude D, Ramani
P. Evidencia que respalda la vía basada en serología
para diagnosticar la enfermedad celíaca en niños
asintomáticos de grupos de alto riesgo. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2018;66:641–644 173. Abid N,
McGlone O, Cardwell C, McCallionW, Carson D. Efectos
clínicos y metabólicos de la dieta sin gluten en niños
con diabetes tipo 1 y enfermedad celíaca. Pediatr
Diabetes 2011;12:322–325 174. Kurppa K, Paavola A,
Collin P, et al. Beneficios de una dieta sin gluten para
pacientes asintomáticos con marcadores serológicos
de enfermedad celíaca. Gastroenterología
2014;147:610–617.e1
175. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM y
otros; Subcomité de Detección y Manejo de la
Presión Arterial Alta en Niños. Guía de práctica
clínica para el cribado y tratamiento de la
hipertensión arterial en niños y adolescentes.
Pediatría 2017;140:e20171904
176. Marcovecchio ML, Chiesa ST, Bond S, et al.; Grupo
de estudio AdDIT. Inhibidores de la ECA y estatinas en
adolescentes con diabetes tipo 1. N Engl J Med
2017;377:1733–1745
177. de Ferranti SD, de Boer IH, Fonseca V, et al. Diabetes
mellitus tipo 1 y enfermedad cardiovascular: una
declaración científica de la Asociación Estadounidense del
Corazón y la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Diabetes Care 2014;37:2843–2863 178. Rodríguez BL,
Fujimoto WY, Mayer-Davis EJ, et al. Prevalencia de factores
de riesgo de enfermedades cardiovasculares en niños y
adolescentes estadounidenses con diabetes: el estudio
BÚSQUEDA de diabetes en jóvenes. Atención de la diabetes
2006;29:1891–1896
179. Margeirsdottir HD, Larsen JR, Brunborg C, Overby
NC; Grupo de estudio noruego sobre diabetes infantil.
Alta prevalencia de riesgo cardiovascular
Factores en niños y adolescentes con diabetes
tipo 1: un estudio poblacional. Diabetología
2008;51:554–561
180. Schwab KO, Doerfer J, Hecker W y otros;
Iniciativa DPV del Grupo de Trabajo Alemán para
Diabetología Pediátrica. Espectro y prevalencia de
factores de riesgo aterogénicos en 27.358 niños,
adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo
1: datos transversales de la documentación
alemana sobre diabetes y el sistema de gestión de
calidad (DPV). Diabetes Care 2006;29:218–225 181.
Singh TP, Groehn H, Kazmers A. Función vascular y
espesor íntima-medial de la carótida en niños con
diabetes mellitus insulinodependiente. J Am Coll
Cardiol 2003;41:661–665
182. Haller MJ, Stein J, Shuster J, et al. La tonometría de
la arteria periférica demuestra una función endotelial
alterada en niños con diabetes tipo 1. Pediatr Diabetes
2007;8:193–198
183. Urbina EM, Wadwa RP, Davis C, et al. La
prevalencia del aumento de la rigidez arterial en
niños con diabetes mellitus tipo 1 difiere según el
sitio de medición y el sexo: el estudio SEARCH for
Diabetes in Youth. J Pediatr 2010;156:731–
737.e731
184. Panel de Expertos en Directrices Integradas para
la Salud Cardiovascular y la Reducción de Riesgos en
Niños y Adolescentes; Instituto Nacional del Corazón,
los Pulmones y la Sangre. Panel de expertos sobre
directrices integradas para la salud cardiovascular y la
reducción de riesgos en niños y adolescentes: informe
resumido. Pediatrics 2011;128(Supl. 5):S213–S256 185.
Kershnar AK, Daniels SR, Imperatore G, et al. Las
anomalías lipídicas son prevalentes en jóvenes con
diabetes tipo 1 y tipo 2: el estudio SEARCH for Diabetes
in Youth. J Pediatr 2006;149: 314–319
186. Blaha MJ, Blumenthal RS, Brinton EA; Grupo de trabajo
de la Asociación Nacional de Lípidos sobre el colesterol no
HDL. La importancia de informar sobre el colesterol no HDL
en el control de los lípidos. J Clin Lipidol 2008; 2:267–273
187. Maahs DM, Dabelea D, D'Agostino RB Jr, et al.;
BÚSQUEDA de Estudio sobre diabetes en jóvenes. El
control de la glucosa predice un cambio de 2 años en
el perfil de lípidos en jóvenes con diabetes tipo 1. J
Pediatr 2013;162:101–107.e1
188. Daniels SR; Comité de Nutrición. Cribado
lipídico y salud cardiovascular en la infancia.
Pediatría 2008;122:198–208
189. Kavey RE, Allada V, Daniels SR y otros; Panel de expertos en
población y ciencia de la prevención de la Asociación Estadounidense del
Corazón; Consejo de la Asociación Estadounidense del Corazón sobre
Enfermedades Cardiovasculares en los Jóvenes; Consejo de
Epidemiología y Prevención de la Asociación Estadounidense del
Corazón; Consejo de Nutrición, Actividad Física y Metabolismo de la
Asociación Estadounidense del Corazón; Consejo de la Asociación
Estadounidense del Corazón sobre Investigación de la Presión Arterial
Alta; Consejo de Enfermería Cardiovascular de la Asociación
Estadounidense del Corazón; Consejo de la Asociación Estadounidense
del Corazón sobre el riñón en las enfermedades cardíacas; Grupo de
Trabajo Interdisciplinario sobre Calidad de la Atención e Investigación de
Resultados. Reducción del riesgo cardiovascular en pacientes pediátricos
de alto riesgo: una declaración científica del Panel de Expertos en
Población y Ciencia de la Prevención de la Asociación Estadounidense del
Corazón; los Consejos de Enfermedades Cardiovasculares en la Juventud,
Epidemiología y Prevención, Nutrición, Actividad Física y Metabolismo,
Investigación sobre la Hipertensión Arterial, Enfermería Cardiovascular y
el Riñón en las Enfermedades Cardíacas; y el Grupo de Trabajo
Interdisciplinario sobre Calidad de la Atención
diabetesjournals.org/care
e Investigación de resultados: avalado por la Academia
Estadounidense de Pediatría. Circulación 2006;
114:2710–2738
190. Cadario F, Prodam F, Pasqualicchio S, et al. El
perfil lipídico y la ingesta nutricional en niños y
adolescentes con diabetes tipo 1 mejoran después de
una formación dietética estructurada sobre una dieta
de estilo mediterráneo. J Endocrinol Invest
2012;35:160–168 191. Salem MA, AboElAsrar MA,
Elbarbary NS, ElHilaly RA, Refaat YM. ¿Es el ejercicio
una herramienta terapéutica para la mejora de los
factores de riesgo cardiovascular en adolescentes con
diabetes mellitus tipo 1? Un ensayo controlado
aleatorio. Diabetol Metab Syndr 2010;2:47
192. McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA, et al.; Comité
de Aterosclerosis, Hipertensión y Obesidad en la Juventud
de la Asociación Estadounidense del Corazón; Consejo de
Enfermedades Cardiovasculares en Jóvenes de la Asociación
Estadounidense del Corazón; Consejo de Enfermería
Cardiovascular de la Asociación Estadounidense del
Corazón. Terapia farmacológica de anomalías lipídicas de
alto riesgo en niños y adolescentes: una declaración
científica del Comité de Aterosclerosis, Hipertensión y
Obesidad en la Juventud de la Asociación Estadounidense
del Corazón, Consejo de Enfermedades Cardiovasculares en
los Jóvenes, con el Consejo de Enfermería Cardiovascular.
Circulación 2007;115:1948–1967 193. Salo P, Viikari J, H€soy
€Alabama€ainen M, et al. Ácidos grasos de éster de
colesterol sérico en niños de 7 y 13 meses en un ensayo
prospectivo aleatorizado de una dieta baja en grasas
saturadas y colesterol: el proyecto STRIP baby. Proyecto
especial de intervención infantil sobre factores de riesgo
coronario de Turku. Acta Paediatr 1999;88:505–512
194. McCrindle BW, Ose L, Marais AD. Eficacia y
seguridad de atorvastatina en niños y
adolescentes con hipercolesterolemia familiar o
hiperlipidemia grave: un ensayo multicéntrico,
aleatorizado y controlado con placebo. J Pediatr
2003; 143:74–80
195. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, et al. Eficacia y
ab
seguridad del tratamiento con estatinas en niños con
hipercolesterolemia familiar: un ensayo controlado
aleatorio. JAMA 2004;292:331–337 196. Daniels M,
DuBose SN, Maahs DM, et al.; Red de clínicas de
intercambio para diabetes tipo 1. Factores asociados
Di
con la microalbuminuria en 7.549 niños y adolescentes
con diabetes tipo 1 en el registro clínico de T1D
Exchange. Cuidado de la diabetes 2013;36: 2639–2645
ic
197. Schwartz GJ, Trabajo DF. Medición y
estimación del FG en niños y adolescentes. Clin J
Am Soc Nephrol 2009;4:1832–1843 198. Inker LA,
Schmid CH, Tighiouart H, et al.; Investigadores
e
CKD-EPI. Estimación de la tasa de filtración
glomerular a partir de la creatinina sérica y la
cistatina C. N Engl J Med 2012;367:20–29
A
199. Cho YH, Craig ME, Hing S, et al. Evaluación de
complicaciones microvasculares en adolescentes con
diabetes tipo 1 de 2 a 5 años de duración entre 1990 y
©
2006. Pediatr Diabetes 2011;12:682–689
200. Scanlon PH, Stratton IM, Bachmann MO, Jones C;
Grupo de Estudio de Detección de Retinopatía
Diabética de las Cuatro Naciones. Riesgo de
retinopatía diabética en el primer cribado en niños de
12 y 13 años. Diabetes Med 2016;33:1655–1658
201. Beauchamp G, Boyle CT, Tamborlane WV y otros; Red
de clínicas de intercambio para diabetes tipo 1. La
retinopatía diabética tratable es extremadamente rara
entre los participantes del registro clínico pediátrico de DT1
Exchange. Atención de la diabetes 2016;39:e218–e219
202. Nathan DM, Bebu I, Hainsworth D, et al.; Grupo de
Investigación DCCT/EDIC. Frecuencia de detección basada
en evidencia para la retinopatía en la diabetes tipo 1. N Engl
J Med 2017;376:1507–1516
203. Gubitosi-Klug RA, Bebu I, White NH y otros; Ensayo de
control y complicaciones de la diabetes (DCCT)/Grupo de
investigación sobre epidemiología de las intervenciones y
complicaciones de la diabetes (EDIC). Exámenes oculares de
detección en jóvenes con diabetes tipo 1 menores de 18
años: ¿una vez puede ser suficiente? Pediatr Diabetes
2019;20:743–749
204. Jaiswal M, Divers J, Dabelea D, et al. Prevalencia y
factores de riesgo de la neuropatía periférica diabética
en jóvenes con diabetes tipo 1 y tipo 2: BÚSQUEDA del
estudio sobre diabetes en jóvenes. Diabetes Care
2017;40:1226–1232 205. Pop-Busui R, Boulton AJ,
n
Feldman EL, et al. Neuropatía diabética: declaración de
posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
tio
Atención de la diabetes 2017;40:136–154
206. Imperatore G, Boyle JP, Thompson TJ, et al.;
BÚSQUEDA del Grupo de Estudio sobre Diabetes en
Jóvenes. Proyecciones de la carga de diabetes tipo 1 y
ia
tipo 2 en la población estadounidense de <20 años
hasta 2050: modelado dinámico de incidencia,
mortalidad y crecimiento demográfico. Cuidado de la
diabetes 2012;35: 2515–2520
so
207. Pettitt DJ, Talton J, Dabelea D, et al.; BÚSQUEDA del
Grupo de Estudio sobre Diabetes en Jóvenes. Prevalencia de
diabetes en jóvenes estadounidenses en 2009: el estudio
BÚSQUEDA de diabetes en jóvenes. Cuidado de la diabetes
As
2014;37:402–408
208. Copeland KC, Zeitler P, Geffner M, et al.; Grupo de
Estudio HOY. Características de adolescentes y jóvenes
con diabetes tipo 2 de aparición reciente: la cohorte
TODAY al inicio del estudio. J Clin Endocrinol Metab
s
2011;96:159–167
te
209. Bjornstad P, Drews KL, Caprio S, et al.; Grupo
de Estudio HOY. Complicaciones a largo plazo en la
diabetes tipo 2 de inicio juvenil. N Engl J Med
2021;385:416–426
210. Arslanian SA. Diferencias metabólicas entre
niños caucásicos y afroamericanos y la relación
con la diabetes mellitus tipo 2. J Pediatr Endocrinol
Metab 2002;15(Supl. 1):509–517 211. Naughton MJ,
Ruggiero AM, Lawrence JM, et al.; BÚSQUEDA del
Grupo de Estudio sobre Diabetes en Jóvenes.
Calidad de vida relacionada con la salud de niños y
adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2:
BÚSQUEDA del estudio Diabetes en jóvenes. Arch
Pediatr Adolesc Med 2008;162:649–657 212.
Wadden TA, Webb VL, Moran CH, Bailer BA.
Modificación del estilo de vida para la obesidad:
nuevos avances en dieta, actividad física y terapia
conductual. Circulación 2012;125:1157–1170 213.
Whalen DJ, Belden AC, Tillman R, Barch DM, Luby
JL. Adversidad temprana, psicopatología y perfiles
de clase latentes de la salud física global desde el
preescolar hasta la adolescencia temprana.
PsicosomMed 2016;78:1008–1018
214. Dabelea D, Mayer-Davis EJ, Saydah S, et al.;
BÚSQUEDA de Estudio sobre diabetes en jóvenes.
Prevalencia de diabetes tipo 1 y tipo 2 entre niños
y adolescentes de 2001 a 2009. JAMA
2014;311:1778–1786
215. Buse JB, Kaufman FR, Linder B, Hirst K, El Ghormli L;
Grupo de Estudio SALUDABLE. Detección de diabetes con
hemoglobina A(1c) versus glucosa plasmática en ayunas en
una cohorte multiétnica de escuela secundaria. Cuidado de
la diabetes 2013;36:429–435
216. Klingensmith GJ, Pyle L, Arslanian S, et al.;
Grupo de Estudio HOY. La presencia de TAG y
Niños y Adolescentes S279
Anticuerpos IA-2 en jóvenes con fenotipo de diabetes
tipo 2: resultados del estudio TODAY. Atención de la
diabetes 2010;33:1970–1975
217. Hannon TS, Arslanian SA. La cara cambiante de la
diabetes en los jóvenes: lecciones aprendidas de los
estudios sobre diabetes tipo 2. Ann NY Acad Sci
2015;1353:113–137
218. Kapadia C; Comité de Medicamentos y
Terapéutica de la Sociedad Endocrina
Pediátrica. Medición de hemoglobina A1c para
el diagnóstico de diabetes tipo 2 en niños. Int J
Pediatr Endocrinol 2012;2012:31
219. Wallace AS, Wang D, Shin JI, Selvin E.
Detección y diagnóstico de prediabetes y diabetes
en niños y adolescentes estadounidenses.
Pediatría 2020;146:e20200265
220. Dabelea D, Rewers A, Stafford JM, et al.; BÚSQUEDA del
Grupo de Estudio sobre Diabetes en Jóvenes. Tendencias en
la prevalencia de cetoacidosis en el momento del
diagnóstico de diabetes: el estudio BÚSQUEDA de diabetes
en jóvenes. Pediatrics 2014;133:e938–e945 221. Hutchins J,
Barajas RA, Hale D, Escaname E, Lynch J. Diabetes tipo 2 en
una experiencia de diabetes tipo 2 en un niño de 5 años y
en un solo centro en jóvenes menores de 10 años. Pediatr
Diabetes 2017;18:674–677 222. Ferrara CT, Geyer SM, Liu YF,
et al.; Grupo de estudio TrialNet sobre diabetes tipo 1.
Exceso de IMC en la infancia: ¿un factor de riesgo
modificable para el desarrollo de diabetes tipo 1? Cuidado
de la diabetes 2017;40: 698–701
223. Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Zeitler PS.
Cetoacidosis diabética entre adolescentes
afroamericanos obesos con NIDDM. Cuidado de la
diabetes 1997;20:484–486
224. Grupo de Estudio HOY. Seguridad y tolerabilidad
del tratamiento de la diabetes tipo 2 juvenil: la
experiencia TODAY. Cuidado de la diabetes 2013;36:
1765–1771
225. Grupo de Estudio HOY. Retinopatía en jóvenes con
diabetes tipo 2 que participan en el ensayo clínico
TODAY. Diabetes Care 2013;36:1772–1774 226. Grupo
de estudio TODAY. El riesgo cardiovascular
inflamatorio y lipídico empeora en 3 años en jóvenes
con diabetes tipo 2: el ensayo clínico TODAY. Cuidado
de la diabetes 2013;36:1758–1764
227. Grupo de Estudio HOY. Rápido aumento de la
hipertensión y la nefropatía en jóvenes con diabetes
tipo 2: el ensayo clínico TODAY. Cuidado de la diabetes
2013;36:1735–1741
228. Hudson JL, Baum JI, Diaz EC, Børsheim E. Necesidades
dietéticas de proteínas en niños: métodos a considerar.
Nutrients 2021;13:1554 229. Gray M, Schreiner B, Pyle L.
Desarrollo de un programa de educación sobre diabetes
para jóvenes con diabetes tipo 2. Diabetes Educ
2009;35:108–116 230. Asociación Estadounidense de
Diabetes. Manténgase saludable hoy; Sea saludable de por
vida. Arlington, VA, Asociación Estadounidense de Diabetes.
Consultado el 1 de octubre de 2023. Disponible en http://
main.diabetes.org/dorg/PDFs/Type-2-Diabetes-in-Youth/
Type-2-Diabetes.
- en-Juventud.pdf
231. Atkinson A, Radjenovic D. Cumplimiento de los
estándares de calidad para la educación sobre el
autocuidado en la diabetes tipo 2 pediátrica. Diabetes
Spectr 2007; 20:40–46
232. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et
al.; Academia Americana de Pediatría. Manejo
de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) recién
diagnosticada en niños y adolescentes.
Pediatría 2013;131:364–382
233. Zeitler P, Hirst K, Pyle L, et al.; Grupo de Estudio
HOY. Un ensayo clínico para mantener la glucemia
S280 Niños y Adolescentes
control en jóvenes con diabetes tipo 2. N Engl J
Med 2012;366:2247–2256
234. Consorcio RISE. Impacto de la insulina y
metformina versus metformina sola enb-función
celular en jóvenes con intolerancia a la glucosa o
diabetes tipo 2 recientemente diagnosticada. Atención
de la diabetes 2018;41:1717–1725
235. Tamborlane WV, Barrientos-P-erez M, Fainberg U, et
al.; Investigadores del juicio de Ellipse. Liraglutida en niños
y adolescentes con diabetes tipo 2. N Engl J Med
2019;381:637–646 236. Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. La FDA aprueba el tratamiento
para pacientes pediátricos con diabetes tipo 2: actualización
de la información sobre medicamentos. 2021. Consultado el
1 de octubre de 2023. Disponible en https://
content.govdelivery.com/accounts/USFDA/bulletins/
2e98d66.
237. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.
UU. La FDA aprueba un nuevo tratamiento para pacientes
pediátricos con diabetes tipo 2. 2019. Consultado el 1 de
octubre de 2023. Disponible en https://www.fda.gov/
newsevents/press-announcements/fda-approves-
newtreatment-pediatric-patients-type-2-diabetes 238.
Tamborlane WV, Bishai R, Geller D , et al. Exenatida una vez
a la semana en jóvenes con diabetes tipo 2. Diabetes Care
2022;45:1833–1840 239. Arslanian SA, Hannon T, Zeitler P,
et al.; Investigadores PREMIO-PEDS. Dulaglutida una vez a
la semana para el tratamiento de jóvenes con diabetes tipo
2. N Engl J Med 2022;387:433–443
240. Laffel LM, Danne T, Klingensmith GJ, et al.; Grupo
de Estudio DINAMO. Eficacia y seguridad del inhibidor
de SGLT2 empagliflozina versus placebo y del inhibidor
de DPP-4 linagliptina versus placebo en jóvenes con
diabetes tipo 2 (DINAMO): un ensayo de fase 3
multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos
paralelos. Lancet Diabetes Endocrinol 2023;11:169–181
241. ChanCL. Uso de la monitorización continua de la
glucosa en la diabetes tipo 2 de inicio juvenil. Curr Diab
Rep 2017;17:66
nD
242. Weghuber D, Kelly AS, Arslanian S. Semaglutida
una vez por semana en adolescentes con obesidad.
Responder. N Engl J Med 2023;388:1146
243. Kelly AS, Auerbach P, Barrientos-Pérez M, et
al.; Investigadores del ensayo NN8022-4180. Un
ica
ensayo controlado y aleatorizado de liraglutida
para adolescentes con obesidad. N Engl J Med
2020; 382:2117–2128
244. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.
UU. La FDA aprueba un medicamento para el control de
er
peso para pacientes de 12 años o más. 2021. Consultado el
1 de octubre de 2023. Disponible en https://www.fda.gov/
drugs/drug-safety-and-availability/fda-approves-
Am
weightmanagement-drug-patients-ged-12-and-older 245.
Alimentos de EE. UU. y Administración de Medicamentos. La
FDA aprueba el tratamiento para el control crónico del peso
en pacientes pediátricos de 12 años o más. 2022.
Consultado Consultado el 1 de octubre de 2023. Disponible
en https://www.fda.gov/drugs/news-events-humandrugs/
©
fda-approves-treatment-chronic-weightmanagement-
pediatric-patients-ged-12-yearsand-older.
246. Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al.;
Consorcio Teen-LABS. Pérdida de peso y estado de
salud 3 años después de la cirugía bariátrica en
adolescentes. N Engl J Med 2016;374:113–123 247.
Inge TH, Laffel LM, Jenkins TM, et al.; Consorcios de
evaluación longitudinal de la cirugía bariátrica (Teen-
LABS) y opciones de tratamiento de la diabetes tipo 2
en adolescentes y jóvenes (TODAY) en adolescentes.
Comparación de cirugía y medicina.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Terapia para la diabetes tipo 2 en adolescentes con
obesidad severa. JAMA Pediatr 2018;172:452–460 248.
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al.; Delegados de la
2da Cumbre de Cirugía de Diabetes. Cirugía
metabólica en el algoritmo de tratamiento de la
diabetes tipo 2: declaración conjunta de las
organizaciones internacionales de diabetes. Cuidado
de la diabetes 2016;39: 861–877
249. Pratt JS, Prestamistas CM, Dionne EA, et al. Actualizaciones de
las mejores prácticas para la cirugía de pérdida de peso en niños
y adolescentes. Obesidad (Silver Spring) 2009;17: 901–910
250. Dolan K, Creighton L, Hopkins G, Fielding G.
Banda gástrica laparoscópica en adolescentes con
obesidad mórbida. Obes Surg 2003;13:101–104
251. Sugerman HJ, Sugerman EL, DeMaria EJ, et al.
Cirugía bariátrica para adolescentes con obesidad
oc
severa. J Gastrointest Surg 2003;7:102–108 252.
Inge TH, García V, Daniels S, et al. Un abordaje
multidisciplinario del paciente adolescente de
cirugía bariátrica. J Pediatr Surg 2004;39: 442–447
ss
253. Lawson ML, Kirk S, Mitchell T, et al.; Grupo de
Estudio Bariátrico Pediátrico. Resultados de un año
del bypass gástrico en Y de Roux para
A
adolescentes con obesidad mórbida: un estudio
multicéntrico del Grupo de Estudio Bariátrico
ss
Pediátrico. J Pediatr Surg 2006;41:137–143
254. Inge TH, Zeller M, Harmon C, et al. Evaluación
longitudinal en adolescentes de la cirugía bariátrica:
características metodológicas del primer estudio
te
multicéntrico prospectivo de cirugía bariátrica en
adolescentes. J Pediatr Surg 2007;42:1969–1971
255. Ells LJ, Mead E, Atkinson G, et al. Cirugía para el
tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes.
b
Revisión del sistema de base de datos Cochrane 2015:
CD011740
256. Michalsky MP, Inge TH, Simmons M, et al.;
ia
Consorcio Teen-LABS. Factores de riesgo
cardiovascular en adolescentes con obesidad grave:
estudio de Evaluación Longitudinal de Cirugía
Bariátrica para Adolescentes (Teen-LABS). JAMA Pediatr
2015;169:438–444 257. Zeinoddini A, Heidari R,
Talebpour M. Plicatura gástrica laparoscópica en
adolescentes con obesidad mórbida: un estudio
prospectivo. Surg Obes Relat Dis 2014;10:1135–1139
258. Ir €thberg G, Gronowitz E, Flodmark CE, et al.
Bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux en
adolescentes con obesidad mórbida: aspectos
quirúrgicos y resultados clínicos. Semin Pediatr Surg
2014;23: 11–16
259. Inge TH, Prigeon RL, Elder DA, et al. Sensibilidad a
la insulina yb-La función celular mejora después del
bypass gástrico en adolescentes con obesidad grave. J
Pediatr 2015;167:1042–1048.e1
260. Styne DM, Arslanian SA, Connor EL, et al.
Obesidad pediátrica: evaluación, tratamiento y
prevención: una guía de práctica clínica de la
Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab
2017;102: 709–757
261. Hampl SE, Hassink SG, Skinner AC y otros.
Guía de práctica clínica para la evaluación y
tratamiento de niños y adolescentes con obesidad.
Pediatría 2023;151:e2022060640 262. Eppens MC,
Craig ME, Cusumano J, et al. Prevalencia de
complicaciones de la diabetes en adolescentes con
diabetes tipo 2 en comparación con diabetes tipo
1. Diabetes Care 2006;29:1300–1306 263. Song SH,
Hardisty CA. Diabetes mellitus tipo 2 de inicio
temprano: un presagio de complicaciones en años
posteriores: observación clínica de una cohorte de
atención secundaria. QJM 2009;102:799–806
264. Zeitler P, Fu J, Tandon N, et al.; Sociedad
Internacional de Diabetes Pediátrica y
Adolescente. Guías de consenso de práctica clínica
ISPAD 2014. Diabetes tipo 2 en el niño y el
adolescente. Pediatr Diabetes 2014;15
(Suplemento 20): 26–46
265. Cefalú WT. “TODAY” reflexiona sobre los “rostros”
cambiantes de la diabetes tipo 2. Cuidado de la diabetes
2013;36: 1732–1734
266. Lawrence JM, Standiford DA, Loots B, et al.; BÚSQUEDA
n
de Estudio sobre diabetes en jóvenes. Prevalencia y
correlatos del estado de ánimo deprimido entre jóvenes
con diabetes: el estudio SEARCH for Diabetes in Youth.
ti
Pediatría 2006;117:1348–1358
267. Levitt Katz LE, Swami S, Abraham M, et al.
Trastornos neuropsiquiátricos en la presentación
de diabetes mellitus tipo 2 en niños. Pediatr
Diabetes 2005;6:84–89
268. Lewis-Fern-andez R, Rotheram-Borus MJ, Betts VT,
et al. Repensar las prioridades de financiación en la
investigación en salud mental. Br J Psiquiatría
2016;208: 507–509
269. Reinehr T. Diabetes mellitus tipo 2 en
niños y adolescentes. World J Diabetes 2013;
4:270–281
270. Pinhas-Hamiel O, Hamiel U, Levy-Shraga Y.
Trastornos de la alimentación en adolescentes con
diabetes tipo 1: desafíos en el diagnóstico y
tratamiento. Diabetes Mundial J 2015;6:517–526
271. McVoy M, Hardin H, Fulchiero E, et al.
Comorbilidad de salud mental y diabetes tipo 2 de
inicio en la juventud: una revisión sistemática de la
literatura. Int J Psiquiatría Med 2023;58:37–55
272. Shelton RC. Depresión, antidepresivos y
aumento de peso en niños. Obesidad (Primavera
de Plata) 2016;24:2450
273. Baeza I, Vigo L, de la Serna E, et al. Los efectos de los
antipsicóticos sobre el aumento de peso, las hormonas
relacionadas con el peso y la homocisteína en niños y
adolescentes: un estudio de seguimiento de 1 año. Eur
Child Adolesc Psychiatry 2017;26:35–46 274. Grupo de
estudio TODAY. Los resultados del embarazo en mujeres
jóvenes con diabetes tipo 2 de inicio juvenil se siguieron en
el estudio TODAY. Atención de la diabetes 2021;45:1038–
1045
275. Karter AJ, Stevens MR, Gregg EW, et al.
Disparidades educativas en las tasas de tabaquismo
entre adultos diabéticos: la traducción de la
investigación en acción para el estudio de la diabetes.
Am J Salud Pública 2008;98:365–370
276. Reynolds K, Liese AD, Anderson AM, et al.
Prevalencia del consumo de tabaco y asociación
entre factores de riesgo cardiometabólico y
tabaquismo en jóvenes con diabetes mellitus tipo
1 o 2. J Pediatr 2011;158:594–601.e1
277. Scott LJ, Warram JH, Hanna LS, Laffel LM, Ryan
L, Krolewski AS. Un efecto no lineal de la
hiperglucemia y el tabaquismo actual son los
principales determinantes de la aparición de
microalbuminuria en la diabetes tipo 1. Diabetes
2001; 50:2842–2849
278. Chaffee BW, Watkins SL, Glantz SA. Uso de
cigarrillos electrónicos y progresión desde la
experimentación hasta el tabaquismo establecido.
Pediatría 2018;141:e20173594
279. Audrain-McGovern J, Stone MD, Barrington-Trimis
J, Unger JB, Leventhal AM. Uso de cigarrillos
electrónicos, narguiles y cigarrillos convencionales en
adolescentes y posterior uso de marihuana. Pediatría
2018; 142:e20173616
280. Weitzman ER, Wisk LE, Minegishi M, et al. Efectos
de una intervención centrada en el paciente para
diabetesjournals.org/care
Reducir el consumo de alcohol entre los jóvenes con
enfermedades crónicas. J Salud del Adolescente
2022;71 (4S):S24–S33
281. Arnett JJ. Adultez emergente. Una teoría del
desarrollo desde finales de la adolescencia hasta los
años veinte. Soy Psychol 2000;55:469–480
282. Weissberg-Benchell J, Wolpert H, Anderson BJ.
Transición de la atención pediátrica a la de
adultos: un nuevo enfoque para el joven
posadolescente con diabetes tipo 1. Atención de la
diabetes 2007;30:2441–2446
283. Peters A, Laffel L; Grupo de trabajo de transiciones de
la Asociación Estadounidense de Diabetes. Atención de la
diabetes para adultos emergentes: recomendaciones para
la transición de los sistemas de atención de la diabetes
pediátrica a los de adultos: declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes, con representación
del Colegio Estadounidense de Médicos de Familia
Osteopáticos, la Academia Estadounidense de Pediatría, la
Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos, la
Asociación Estadounidense de Osteopatía, los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades, Niños con
Diabetes, la Sociedad Endocrina, la Sociedad Internacional
de Diabetes Pediátrica y Adolescente, la Fundación
Internacional para la Investigación de la Diabetes Juvenil, el
Programa Nacional de Educación sobre Diabetes y la
Sociedad Endocrina Pediátrica (anteriormente Lawson
Sociedad Endocrina Pediátrica Wilkins). Atención de la
diabetes 2011;34:2477–2485
284. Bryden KS, Peveler RC, Stein A, Neil A, Mayou RA,
Dunger DB. Curso clínico y psicológico de la diabetes
desde la adolescencia hasta la edad adulta joven: un
estudio de cohorte longitudinal. Cuidado de la
diabetes 2001;24:1536–1540
285. Kapellen TM, Mu€otros S, Schwandt A, et al.;
Iniciativa DPV y Competence Network Diabetes Mellitus
financiada por el Ministerio Federal de Educación e
Investigación de Alemania. Transición a la atención de la
diabetes en adultos en Alemania: alto riesgo de
complicaciones agudas y deterioro metabólico
nD
ica
er
Am
©
control durante la fase de transición. Pediatr
Diabetes 2018;19:1094–1099
286. Agarwal S, Raymond JK, Isom S, et al.
Transferencia de la atención pediátrica a la de adultos
para adultos jóvenes con diabetes tipo 2: el estudio
SEARCH for Diabetes in Youth. Diabetes Med 2018;35:
504–512
287. Laing SP, Jones ME, Swerdlow AJ, Burden AC,
Gatling W. Factores de riesgo psicosociales y
socioeconómicos de muerte prematura en jóvenes
con diabetes tipo 1. Cuidado de la diabetes
2005;28: 1618–1623
288. Mays JA, Jackson KL, Derby TA, et al. Una
evaluación de la cetoacidosis diabética recurrente, la
fragmentación de la atención y la mortalidad en
Chicago, Illinois. Atención de la diabetes 2016;39:1671–
1676
289. Lotstein DS, Seid M, Klingensmith G, et al.; BÚSQUEDA
del Grupo de Estudio sobre Diabetes en Jóvenes. Transición
de la atención pediátrica a la de adultos para jóvenes
diagnosticados con diabetes tipo 1 en la adolescencia.
oc
Pediatría 2013;131:e1062–e1070
290. Lyon SK, Becker DJ, Helgeson VS. Transferencia de la
atención médica pediátrica a la de adultos: efectos sobre los
resultados de la diabetes. Pediatr Diabetes 2014;15: 10–17
ss
291. Garvey KC, Foster NC, Agarwal S, et al. Preparación y
experiencias de la transición de la atención médica en una
muestra nacional de adultos jóvenes con diabetes tipo 1 en
es
EE. UU. Diabetes Care 2017;40:317–324 292. The Endocrine
Society. Transiciones de atención. Consultado el 1 de
octubre de 2023. Disponible en https://www.endocrine.org/
improving-practice/transitions.
#t1d
293. D'Amico RP, Pian TM, Buschur EO. Transición
e
de la atención pediátrica a la de adultos para
personas con diabetes tipo 1: oportunidades y
ib
desafíos. Endocr Pract 2023;29:279–285 294. Xie
LF, Housni A, Nakhla M, et al. Adaptación de una
aplicación web para adultos para el autocontrol de
la diabetes tipo 1 a jóvenes utilizando el
Niños y Adolescentes S281
Rueda de cambio de comportamiento para adaptar las
necesidades de la transición de la atención médica: estudio de
entrevista cualitativa. JMIR Diabetes 2023;8:e42564
295. Butalia S, Crawford SG, McGuire KA, Dyjur DK,
Mercer JR, Pacaud D. Mejora de la transición a la
atención de adultos en jóvenes con diabetes tipo 1: un
ensayo clínico pragmático. Diabetología 2021;64: 758–
766
296. Reid MW, Krishnan S, Berget C, et al. Clínica
CoYoT1: la telemedicina domiciliaria aumenta la
participación de los adultos jóvenes en la atención de
la diabetes. Diabetes Technol Ther 2018;20:370–379
n
297. Spaic T, Robinson T, Goldbloom E, et al.; Grupo de
estudio canadiense del ensayo clínico CCTN1102 del JDRF.
ció
Cerrando la brecha: resultados del ensayo controlado
aleatorio multicéntrico canadiense de transición
estructurada en adultos jóvenes con diabetes tipo 1.
Atención de la diabetes 2019;42:1018–1026
298. Blanco M, O'Connell MA, Cameron FJ. Asistencia a la
clínica y desconexión de adultos jóvenes con diabetes tipo 1
después de la transición de la atención de los servicios
pediátricos a los de adultos (TrACeD): un ensayo controlado,
abierto y aleatorizado. Lancet Child Adolesc Health
2017;1:274–283
299. Schultz AT, Smaldone A. Componentes de
intervenciones que mejoran las transiciones a la
atención de adultos para adolescentes con diabetes
tipo 1. J Salud del Adolescente 2017;60:133–146
300. Sequeira PA, Pyatak EA, Weigensberg MJ, et al.
Empoderemos y preparemos (LEAP): evaluación de un
programa de transición estructurado para adultos
jóvenes con diabetes tipo 1. Cuidado de la diabetes
2015;38:1412–1419
301. Monaghan M, Baumann K. Diabetes tipo 1: abordar la
transición de la atención médica pediátrica a la atención
médica orientada a adultos. Res Rep Endocr Disord
2016;6:31–40
302. Carreón SA, Durán B, Tang TS, et al. Aquí para
usted: una revisión de la investigación sobre apoyo
social en adultos jóvenes con diabetes. Espectro de
diabetes 2021;34:363–370
 S282 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

15. Manejo de la diabetes en el Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

embarazo:Estándares de atención
en diabetes—2024

n
tio
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S282–S294 | https://doi.org/10.2337/dc24-S015

cia
15. MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

so
As
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de tratamiento y herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un
e
comité interprofesional de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención
anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
be

estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de
Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
ia
nD

DIABETES EN EL EMBARAZO
La prevalencia de diabetes durante el embarazo ha aumentado en los EE. UU. en paralelo con la
epidemia mundial de obesidad. No sólo está aumentando la prevalencia de diabetes tipo 1 y
diabetes tipo 2 en personas en edad reproductiva, sino que también hay un aumento dramático
en las tasas reportadas de diabetes mellitus gestacional (DMG). La diabetes confiere un riesgo
ica

materno y fetal significativamente mayor, relacionado en gran medida con el grado de

hiperglucemia, pero también con las complicaciones crónicas y las comorbilidades de la diabetes.
En general, los riesgos específicos de la diabetes durante el embarazo incluyen aborto
espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal,
er

hiperbilirrubinemia neonatal y síndrome de dificultad respiratoria neonatal, entre otros. Además,

la diabetes durante el embarazo aumenta los riesgos de obesidad, hipertensión y diabetes tipo 2
en la descendencia en el futuro (1,2).
Am

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del

Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
Asesoramiento previo a la concepción de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.

Recomendaciones La información sobre dualidad de intereses para cada autor

está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
15.1A partir de la pubertad y continuando en todas las personas con diabetes y en edad
©

fértil, el asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a la atención Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. 15. Manejo de la
diabética de rutina.A
diabetes en el embarazo:Estándares de atención en
15.2Se debe discutir la planificación familiar y se deben prescribir y utilizar anticonceptivos
diabetes—2024.Atención de la diabetes 2024;47
eficaces (considerando los anticonceptivos reversibles de acción prolongada) hasta que el (Suplemento 1): S282–S294
plan de tratamiento de una persona y la A1C estén optimizados para el embarazo.A
© 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
15.3El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de alcanzar niveles Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
de glucosa lo más cercanos a lo normal que sea posible de manera segura, idealmente A1C el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
<6,5%. (<48 mmol/mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
alterado. Más información está disponible en https://
macrosomía, parto prematuro y otras complicaciones.A
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/care
Todas las personas con diabetes y en edad fértil
deben ser informadas sobre la importancia de
lograr y mantener lo más cerca posible de la
euglucemia de manera segura antes de la
concepción y durante todo el embarazo. Los
estudios observacionales muestran un mayor
riesgo de embriopatía diabética, especialmente
anencefalia, microcefalia, cardiopatías congénitas,
anomalías renales y regresión caudal,
directamente proporcional a las elevaciones de
A1C durante las primeras 10 semanas de
embarazo (3). Aunque los estudios
observacionales se ven confundidos por la
asociación entre la A1C periconcepcional elevada y
otras conductas de autocuidado, la cantidad y
consistencia de los datos son convincentes y
respaldan la recomendación de optimizar la
glucemia antes de la concepción con una A1C
<6,5% (<48 mmol/ mol), ya que esto se asocia con
el menor riesgo de anomalías congénitas (dado
que la organogénesis ocurre principalmente entre
las 5 y 8 semanas de gestación), preeclampsia y
parto prematuro (3 a 7). En una revisión
sistemática y un metanálisis de estudios
observacionales, la atención previa a la concepción
para personas embarazadas con diabetes
preexistente se asoció con niveles más bajos de
A1C y riesgos reducidos de defectos congénitos,
parto prematuro, mortalidad perinatal, partos
pequeños para la edad gestacional y cuidados
neonatales intensivos. ingresos en unidades de
be
cuidados (8).
En cualquier visita de atención médica
existen oportunidades para educar a todos los
adultos y adolescentes con diabetes y en edad
nD
fértil sobre los riesgos de los embarazos no
planificados y sobre los mejores resultados
maternos y fetales con la planificación del
embarazo (9). Se debe ofrecer educación y
ica
asesoramiento, incluso cuando las personas ya
utilizan anticonceptivos o no tienen intención
de concebir. El asesoramiento previo a la
concepción eficaz podría evitar cargas
sustanciales de salud y costos asociados (10)
Am
en la descendencia (11). Se debe discutir la
planificación familiar, incluidos los beneficios
de la anticoncepción reversible de acción
prolongada, y se deben prescribir y utilizar
anticonceptivos eficaces hasta que la persona
©
esté preparada y lista para quedar embarazada
(12-16).
Para minimizar la aparición de
complicaciones, desde el inicio de la pubertad
o en el momento del diagnóstico, todos los
adultos y adolescentes con diabetes en edad
fértil deben recibir educación sobre1)Los
riesgos de malformaciones asociadas con
embarazos no planificados.
e incluso con hiperglucemia leve y
2)el uso de métodos anticonceptivos eficaces en
todo momento cuando se intente prevenir un
embarazo. El asesoramiento previo a la
concepción utilizando herramientas educativas
apropiadas para el desarrollo permite a las
adolescentes tomar decisiones bien informadas
(9). Los recursos de asesoramiento previo a la
concepción diseñados para adolescentes están
disponibles sin costo a través de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) (17).
Atención previa a la concepción
Recomendaciones
15.4Lo ideal es que las personas con diabetes
preexistente que estén planificando un embarazo
comiencen a recibir atención interprofesional para
ia
la preconcepción, que incluya un profesional de la
salud endocrinólogo, un especialista en medicina
materno-fetal, un nutricionista dietista registrado
sc
y un especialista en educación y atención sobre la
diabetes, cuando esté disponible.B
15.5Además de centrarse en alcanzar los
objetivos glucémicos,ALa atención estándar
A
previa a la concepción debe reforzarse con
un enfoque adicional en la nutrición, la
es
actividad física, la educación sobre el
autocuidado de la diabetes y la detección
de comorbilidades y complicaciones de la
t
diabetes.B
15.6Las personas con diabetes tipo 1 o 2
preexistente que estén planeando un
embarazo o que hayan quedado
embarazadas deben recibir asesoramiento
sobre el riesgo de desarrollo y/o
progresión de la retinopatía diabética. Lo
ideal es que los exámenes de los ojos con
dilatación de las pupilas se realicen antes
del embarazo o en el primer trimestre, y
luego las mujeres embarazadas deben ser
monitoreadas cada trimestre y durante 1
año después del parto, según lo indique el
grado de retinopatía y según lo
recomiende el profesional de la salud
ocular.B
La importancia de la atención previa a la
concepción para todas las personas embarazadas
se destaca en la Opinión 762 del Comité del
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG), “Consejería previa al embarazo” (10). El
asesoramiento previo a la concepción para
personas embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2
preexistente es muy eficaz para reducir el riesgo
de malformaciones congénitas y disminuir el
riesgo de parto prematuro y el ingreso a cuidados
intensivos neonatales.
Manejo de la diabetes en el embarazo S283
unidades de atención. El asesoramiento previo a la
concepción también se asocia con reducciones de
la mortalidad perinatal y del peso al nacer
pequeño para la edad gestacional (18). Un punto
clave es la necesidad de incorporar una pregunta
sobre los planes de embarazo en la atención
primaria y ginecológica rutinaria de las personas
con diabetes. La atención previa a la concepción
para las personas con diabetes debe incluir los
exámenes de detección y la atención estándar
recomendados para cualquier persona que planee
un embarazo (10). Prescripción de vitaminas
prenatales con al menos 400metroSe recomiendan
n
g de ácido fólico (10) y 150 mg de yoduro de
potasio (19) antes de la concepción. Es importante
revisar y asesorar sobre la abstinencia del uso de
ti
productos con nicotina, alcohol y drogas
recreativas, incluida la marihuana. La atención
estándar incluye exámenes de detección de
enfermedades de transmisión sexual y
enfermedades de la tiroides, vacunas
recomendadas, exámenes genéticos de rutina,
una revisión cuidadosa de todos los
medicamentos recetados y no recetados,
suplementos a base de hierbas y suplementos no
a base de hierbas utilizados, y una revisión del
historial y planes de viaje con especial atención a
las áreas. Se sabe que tiene el virus Zika, como lo
describe ACOG. VerTabla 15.1para obtener
detalles adicionales sobre los elementos de la
atención previa a la concepción (10,20).
Se recomienda asesoramiento sobre los riesgos
específicos de la obesidad durante el embarazo y
las intervenciones en el estilo de vida para
prevenir y tratar la obesidad, incluida la derivación
a un dietista nutricionista registrado (RDN) (21).
El asesoramiento específico para la diabetes
debe incluir una explicación de los riesgos para la
madre y el feto relacionados con los embarazos
asociados con la diabetes y las formas de reducir
los riesgos, incluido el establecimiento de
objetivos glucémicos, el estilo de vida y el manejo
del comportamiento, y la terapia nutricional
médica (18). El componente específico de la
diabetes más importante de la atención previa a la
concepción es el logro de objetivos glucémicos
antes de la concepción. Además, la presencia de
complicaciones microvasculares se asocia con un
mayor riesgo de progresión de la enfermedad y
resultados adversos del embarazo (22). Las
pruebas específicas para la diabetes deben incluir
A1C, creatinina y relación albúmina-creatinina en
orina. Se debe prestar especial atención a la
revisión de la lista de medicamentos en busca de
medicamentos potencialmente dañinos, es decir,
inhibidores de la ECA (23,24), bloqueadores de los
receptores de angiotensina (23) y estatinas (24,25).
Se recomienda una derivación para un examen
ocular completo. Individuos
S284 Manejo de la diabetes en el embarazo
Las mujeres con retinopatía diabética preexistente
necesitarán una estrecha vigilancia durante el
embarazo para evaluar la estabilidad o progresión
de la retinopatía y proporcionar tratamiento si
está indicado (26).
OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN EL EMBARAZO
Recomendaciones
15.7Se recomienda la monitorización de la
glucosa en sangre en ayunas, preprandial y
posprandial en personas con diabetes
durante el embarazo para alcanzar niveles
óptimos de glucosa. Los objetivos de
glucosa son glucosa plasmática en ayunas
<95 mg/dL (<5,3 mmol/L) y glucosa
posprandial de 1 h <140 mg/dL (<7,8 mmol/
L) o glucosa posprandial de 2 h <120 mg/dL
(<6,7 mmol/L).B
15.8Debido al aumento de la renovación de
los glóbulos rojos, la A1C es ligeramente
más baja durante el embarazo en personas
con y sin diabetes. Idealmente, el objetivo
de A1C en el embarazo es <6% (<42 mmol/
mol) si se puede lograr sin hipoglucemia
significativa, pero el objetivo puede
reducirse a <7% (<53 mmol/mol) si es
necesario para prevenir la hipoglucemia.B
15.9Cuando se utiliza además de la
monitorización de la glucosa en sangre pre y
posprandial, la monitorización continua de la
bt
glucosa (MCG) puede ayudar a alcanzar el
objetivo de A1C en la diabetes y el embarazo.B
15.10Se recomienda la MCG en embarazos
asociados con diabetes tipo 1.ACuando se
Di
utiliza además de la monitorización de la
glucosa en sangre y se logran los objetivos
tradicionales pre y posprandiales, la MCG
an
en tiempo real puede reducir el riesgo de
bebés grandes para su edad gestacional y
de hipoglucemia neonatal en el embarazo
ic
complicado con diabetes tipo 1.A
15.11Las métricas de MCG se pueden
utilizar además de la monitorización de la
er
glucosa en sangre, pero no deben
sustituirla, para lograr objetivos glucémicos
óptimos pre y posprandial.mi
A
15.12Los cálculos de A1C estimados y de los
indicadores de control de la glucosa utilizados
©
habitualmente no deben utilizarse durante el
embarazo como estimaciones de A1C.C
15.13El asesoramiento nutricional debe
respaldar un equilibrio de
macronutrientes, incluidas frutas,
verduras, legumbres, cereales integrales
y grasas saludables con ácidos grasos
n-3, que incluyen nueces, semillas y
pescado en el patrón de alimentación.mi
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Tabla 15.1—Lista de verificación para la atención previa a la concepción para personas con diabetes
La educación previa a la concepción debe incluir:
wEvaluación nutricional integral y recomendaciones para:
- Sobrepeso/obesidad o bajo peso
- Planificación de comidas
- Corrección de deficiencias nutricionales dietéticas.
- ingesta de cafeina
- Técnica segura de preparación de alimentos.
wRecomendaciones de estilo de vida para:
- Ejercicio moderado regular
- Evitar la hipertermia (baños de hidromasaje)
- Sueño adecuado
wEducación integral para el autocontrol de la diabetes
wAsesoramiento sobre diabetes en el embarazo según estándares vigentes, incluyendo: historia natural de
resistencia a la insulina en el embarazo y posparto; objetivos glucémicos previos a la concepción; evitar la CAD/
hiperglucemia grave; evitar la hipoglucemia grave; progresión de la retinopatía; SOP (si corresponde); fertilidad
en personas con diabetes; genética de la diabetes; riesgos para el embarazo, incluidos abortos espontáneos,
n
nacimientos muertos, malformaciones congénitas, macrosomía, trabajo de parto y parto prematuros, trastornos
hipertensivos en el embarazo, etc.
w Suplementación
ió
- Suplemento de ácido fólico (400metrog rutina)
- Uso adecuado de medicamentos y suplementos de venta libre.
La evaluación y el plan de salud deben incluir:
ic
w Evaluación general de la salud general.
w Evaluación de la diabetes y sus comorbilidades y complicaciones, incluida la CAD/grave.
hiperglucemia; hipoglucemia grave/inconsciencia de hipoglucemia; barreras a la atención;
oc
comorbilidades como hiperlipidemia, hipertensión, NAFLD, síndrome de ovario poliquístico y
disfunción tiroidea; complicaciones como enfermedad macrovascular, nefropatía, neuropatía
(incluida la disfunción autónoma del intestino y la vejiga) y retinopatía
wEvaluación de antecedentes obstétricos/ginecológicos, incluidos antecedentes de cesárea,
malformaciones congénitas o pérdida fetal, métodos anticonceptivos actuales, trastornos
hipertensivos del embarazo, hemorragia posparto, parto prematuro, macrosomía previa,
As
incompatibilidad Rh y eventos trombóticos (TVP/EP)
wRevisión de los medicamentos actuales y su idoneidad durante el embarazo.
La evaluación debe incluir:
w Complicaciones y comorbilidades de la diabetes, incluido un examen completo de los pies;
examen oftalmológico integral; ECG en personas a partir de los 35 años que tienen signos/
síntomas cardíacos o factores de riesgo y, si son anormales, evaluación adicional; panel de
lípidos; suero de creatinina; TSH; y relación albúmina-creatinina en orina
w Anemia
wEstado de portador genético (basado en el historial):
- Fibrosis quística
- Anemia falciforme
- enfermedad de Tay-Sachs
- talasemia
- Otros si está indicado
wEnfermedad infecciosa
- Neisseria gonorrhoeae/Chlamydia trachomatis
- Hepatitis B y hepatitis C
- VIH
- Prueba de Papanicolaou
- Sífilis
Las vacunas deben incluir:
wInfluenza inactivada
wTdap (tétanos, difteria y tos ferina)
wCOVID-19 (ciertas poblaciones)
w Hepatitis A y hepatitis B (ciertas poblaciones)
wOtros si está indicado
El plan previo a la concepción debe incluir:
wPlan de nutrición y medicación para alcanzar los objetivos glucémicos antes de la concepción, incluido el adecuado
Implementación de monitoreo, monitoreo continuo de glucosa y tecnología de bomba.
w Plan anticonceptivo para prevenir el embarazo hasta alcanzar los objetivos glucémicos
wPlan de manejo para salud general, preocupaciones ginecológicas, condiciones comórbidas o
complicaciones, si están presentes, incluyendo hipertensión, nefropatía, retinopatía;
incompatibilidad Rh; y disfunción tiroidea
Creado con información del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (10) y Ramos (20). COVID-19,
enfermedad por coronavirus 2019; CAD, cetoacidosis diabética; TVP/EP, trombosis venosa profunda/embolia
pulmonar; ECG, electrocardiograma; NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico; SOP, síndrome de
ovario poliquístico; TSH, hormona estimulante de la tiroides.
diabetesjournals.org/care
El embarazo en personas con metabolismo normal de
la glucosa se caracteriza por niveles de glucosa en
sangre en ayunas que son más bajos que en el estado
no embarazada debido a la captación de glucosa
independiente de la insulina por parte del feto y la
placenta y por una hiperglucemia posprandial leve y
una intolerancia a los carbohidratos como resultado de
factores placentarios diabetogénicos. . En personas
con diabetes preexistente, los objetivos glucémicos
generalmente se logran mediante una combinación de
administración de insulina y terapia nutricional
médica. Debido a que los objetivos glucémicos durante
el embarazo son más estrictos que en las personas no
embarazadas, es importante que las personas
embarazadas con diabetes coman cantidades
constantes de carbohidratos que coincidan con la
dosis de insulina y para evitar la hiperglucemia o la
hipoglucemia. La derivación a un RDN es importante
para establecer un plan de alimentación y una
proporción de insulina a carbohidratos y determinar
los objetivos de aumento de peso. Se debe evaluar la
calidad de los carbohidratos. Un análisis de subgrupo
del estudio de Monitoreo Continuo de Glucosa en
Mujeres Embarazadas con Diabetes Tipo 1 (CONCEPTT)
demostró que las dietas de las personas que
planeaban un embarazo y actualmente estaban
embarazadas, evaluadas durante la fase inicial antes
de la aleatorización, se caracterizaban por un alto
contenido de grasas y un bajo contenido de grasas.
fibra e ingesta de carbohidratos de mala calidad. El
consumo de frutas y verduras fue inadecuado y uno de
cada cuatro participantes estaba en riesgo de sufrir
deficiencias de micronutrientes, lo que pone de relieve
la importancia del tratamiento nutricional médico (27).
nD
Un panel de expertos en nutrición durante el
embarazo recomienda un equilibrio de
macronutrientes. Se debe evitar una dieta que restrinja
severamente cualquier clase de macronutrientes,
específicamente la dieta cetogénica que carece de
a
carbohidratos, la dieta Paleo debido a la restricción de
ric
lácteos y cualquier dieta caracterizada por un exceso
de grasas saturadas. Se recomiendan alimentos
integrales ricos en nutrientes, incluidas frutas,
verduras, legumbres, cereales integrales y grasas
saludables con ácidos grasos n-3 que incluyen nueces,
Am
semillas y pescado, que tienen menos probabilidades
de promover un aumento excesivo de peso. Se deben
limitar los alimentos procesados, las carnes rojas
grasas y los alimentos y bebidas endulzados (28).
©
Fisiología de la insulina
Dado que el embarazo temprano puede ser un
momento de mayor sensibilidad a la insulina y
niveles más bajos de glucosa, muchas personas
con diabetes tipo 1 tendrán menores necesidades
de insulina y un mayor riesgo de sufrir diabetes.
hipoglucemia (29). Alrededor de las 16 semanas, la
resistencia a la insulina comienza a aumentar y las
dosis diarias totales de insulina aumentan linealmente.
- 5% por semana hasta la semana 36. Esto
generalmente resulta en una duplicación de la dosis
diaria de insulina en comparación con el
requerimiento previo al embarazo. Si bien hay un
aumento en los requerimientos de insulina tanto basal
como en bolo, los requerimientos de insulina en bolo
representan una proporción mayor de las necesidades
diarias totales de insulina en personas con diabetes
preexistente a medida que avanza el embarazo (30,31).
El requerimiento de insulina se estabiliza hacia el final
del tercer trimestre. Una reducción rápida de las
necesidades de insulina puede indicar el desarrollo de
insuficiencia placentaria (32). En personas con función
pancreática normal, la producción de insulina es
ia
suficiente para afrontar el desafío de esta resistencia
fisiológica a la insulina y mantener niveles normales de
glucosa. Sin embargo, en personas con diabetes, se
sc
produce hiperglucemia si el tratamiento no se ajusta
adecuadamente.
sA
Monitoreo de glucosa
Como reflejo de esta fisiología, se recomienda la
monitorización de la glucosa en sangre en ayunas
y posprandial para lograr el control metabólico en
te
personas embarazadas con diabetes. También se
recomiendan pruebas preprandiales cuando se
utilizan bombas de insulina o terapia de bolo basal
para poder ajustar la dosis de insulina de acción
b
rápida antes de las comidas. La monitorización
posprandial se asocia con mejores resultados
glucémicos y un menor riesgo de preeclampsia
(32–34). No existen ensayos aleatorios con el
poder estadístico adecuado que comparen
diferentes objetivos glucémicos en ayunas y
posprandiales para la diabetes preexistente en el
embarazo.
De manera similar a los objetivos recomendados
por el ACOG (los límites superiores son los mismos que
para la DMG, que se describe a continuación) (35), los
objetivos recomendados por la ADA para personas
embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 son los
siguientes:
• Glucosa en ayunas 70 a 95 mg/dL (3,9 a 5,3
mmol/L) y cualquiera
• Glucosa posprandial de una hora 110 a 140
mg/dl (6,1 a 7,8 mmol/l) o
• Glucosa posprandial a las dos horas 100 a 120
mg/dl (5,6 a 6,7 mmol/l)
Los límites inferiores se basan en la media
de glucosa en sangre normal durante el
embarazo (36). Los límites inferiores no se
aplican a personas con diabetes tipo 2 tratadas
únicamente con nutrición. Hipoglucemia en
Manejo de la diabetes en el embarazo S285
El embarazo se define y se trata en las
Recomendaciones 6.11 a 6.17 (consulte la
Sección 6, “Objetivos glucémicos e
hipoglucemia”). El nivel umbral de
hipoglucemia más apropiado en el embarazo
no ha sido validado, pero oscila entre <60 y <70
mg/dL. (<3,3 a <3,9 mmol/L) en el pasado. Las
recomendaciones actuales para los umbrales
de hipoglucemia incluyen glucosa en sangre
<70 mg/dL (<3,9 mmol/L) y glucosa del sensor
<63 mg/dL (<3,5 mmol/L) (36,37). Estos valores
de glucosa en ayunas/preprandial y
posprandial representan niveles óptimos si se
n
pueden alcanzar de forma segura. En la
práctica, puede ser un desafío para una
ti
persona con diabetes tipo 1 lograr estos
objetivos sin hipoglucemia, particularmente
aquellos con antecedentes de hipoglucemia
recurrente o falta de conciencia de la
hipoglucemia. Si un individuo no puede lograr
estos objetivos sin una hipoglucemia
significativa, la ADA sugiere objetivos menos
estrictos basados en la experiencia clínica y la
individualización de la atención.
A1C en el embarazo
En estudios de personas sin diabetes preexistente,
el aumento de los niveles de A1C dentro del rango
normal se asocia con resultados adversos (38). En
el estudio Hiperglucemia y resultados adversos del
embarazo (HAPO), los niveles crecientes de
glucemia también se asociaron con un
empeoramiento de los resultados (39). Los
estudios observacionales en diabetes preexistente
y embarazo muestran las tasas más bajas de
resultados fetales adversos en asociación con A1C
<6–6,5% (<42–48 mmol/mol) al comienzo de la
gestación (4–6,40). Los ensayos clínicos no han
evaluado los riesgos y beneficios de lograr estos
objetivos, y los objetivos del tratamiento deben
tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia
materna al establecer un objetivo individualizado
de <6% (<42 mmol/mol) a <7% (<53 mmol/mol).
moles). Debido a los aumentos fisiológicos en la
renovación de los glóbulos rojos, los niveles de
A1C disminuyen durante el embarazo normal
(41,42). Además, como la A1C representa una
medida integrada de glucosa, es posible que no
capture completamente la hiperglucemia
posprandial, que provoca la macrosomía. Por lo
tanto, aunque la A1C puede ser útil, debe usarse
como medida secundaria de los resultados de la
glucemia en el embarazo, después de la
monitorización de la glucosa en sangre.
En el segundo y tercer trimestre, una A1C
<6% (<42 mmol/mol) tiene el riesgo más bajo
de bebés grandes para su edad gestacional
(40,43,44), parto prematuro (45) y
S286 Manejo de la diabetes en el embarazo
preeclampsia (1,46). Teniendo todo esto en cuenta,
un objetivo de <6% (<42 mmol/mol) es óptimo
durante el embarazo si se puede lograr sin
hipoglucemia significativa. El objetivo de A1C en
un individuo determinado debe alcanzarse sin
hipoglucemia, lo que, además de las secuelas
adversas habituales, puede aumentar el riesgo de
bajo peso al nacer (47,48). Dada la alteración en la
cinética de los glóbulos rojos durante el embarazo
y los cambios fisiológicos en los parámetros
glucémicos, es posible que sea necesario controlar
los niveles de A1C con más frecuencia de lo
habitual (p. ej., mensualmente).
Monitoreo continuo de glucosa en el
embarazo
CONCEPTT fue un ensayo controlado aleatorio
(ECA) de monitorización continua de glucosa
(MCG) en tiempo real además de la atención
estándar, incluida la optimización de los objetivos
de glucosa pre y posprandial versus la atención
estándar para personas embarazadas con
diabetes tipo 1. Demostró el valor de la MCG en
tiempo real en el embarazo complicado por
diabetes tipo 1 al mostrar una mejora leve en la
A1C y una mejora significativa en el tiempo dentro
del rango de glucosa materna (TIR), sin un
aumento de la hipoglucemia y reducciones en los
niveles de glucosa materna grandes. -nacimientos
en edad gestacional, duración de las estancias
hospitalarias infantiles e hipoglucemia neonatal
grave (49). Un estudio de cohorte observacional
ia
que evaluó las variables glucémicas informadas
mediante sistemas CGM encontró que una glucosa
media más baja, una desviación estándar más baja
aD
y un porcentaje más alto de tiempo dentro del
rango se asociaron con riesgos más bajos de
nacimientos con edades gestacionales mayores y
otros resultados neonatales adversos (50 ). Los
ric
datos de un estudio sugieren que el uso de la
glucosa media informada por MCG es superior al
uso de la A1C estimada, el indicador de control de
glucosa y otros cálculos para estimar la A1C, dados
los cambios en la A1C que ocurren durante el
embarazo (51). CGM TIR se puede utilizar para
evaluar los resultados glucémicos en personas con
diabetes tipo 1, pero no proporciona datos
A
procesables para abordar la hipoglucemia o
hiperglucemia posprandial y en ayunas. El costo
©
de la MCG en embarazos complicados por
diabetes tipo 1 se compensa con mejores
resultados maternos y neonatales (52).
No hay datos suficientes para respaldar
el uso de MCG en todas las personas con
diabetes tipo 2 o DMG (53,54). La decisión
de utilizar MCG en embarazadas
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Las personas con diabetes tipo 2 o DMG deben cruzar la placenta hasta el feto.A Otros
individualizarse según el régimen de
medicamentos para reducir la glucosa orales y no
tratamiento, las circunstancias, las
inyectables sin insulina carecen de datos de
preferencias y las necesidades.
seguridad a largo plazo.mi
El consenso internacional sobre TIR 15.16La metformina, cuando se usa para
(37) respalda los rangos objetivo de embarazo y
tratar el síndrome de ovario poliquístico e
las metas de TIR para personas con diabetes tipo 1
inducir la ovulación, debe suspenderse al
que utilizan MCG según lo informado en el perfil
final del primer trimestre.A
de glucosa ambulatorio; sin embargo, no
n
15.17Las visitas de telesalud utilizadas en
especifica el tipo o la precisión del dispositivo ni la
combinación con visitas en persona para
necesidad de alarmas y alertas. Un estudio
personas embarazadas con DMG pueden
observacional prospectivo que incluyó a 20
ti
mejorar los resultados en comparación con la
personas embarazadas con diabetes tipo 1
atención presencial estándar sola.A
monitoreadas simultáneamente con MCG de
cia
escaneo intermitente (isCGM) y MCG en tiempo
real (rtCGM) durante 7 días al comienzo del
embarazo demostró un mayor porcentaje de La DMG se caracteriza por un mayor riesgo de
tiempo por debajo del rango en el grupo isCGM. . peso al nacer grande para la edad gestacional y
Por lo tanto, la hipoglucemia asintomática medida complicaciones neonatales y del embarazo y un
o
mediante isCGM no necesariamente debe mayor riesgo de diabetes tipo 2 materna a largo
conducir a una reducción de la dosis de insulina y/
l
plazo y metabolismo anormal de la glucosa de la
Cu
o a un aumento de la ingesta de carbohidratos descendencia en la infancia. Estas asociaciones
antes de acostarse, a menos que estos episodios con los resultados de la prueba materna de
se confirmen mediante mediciones de glucemia tolerancia oral a la glucosa (OGTT) son continuas y
(55). La selección del dispositivo CGM debe
no tienen puntos de inflexión claros (39,56). Los
es
basarse en las circunstancias, preferencias y
descendientes expuestos a DMG no tratada tienen
necesidades de cada individuo.
una sensibilidad a la insulina reducida yb-
compensación celular y son más propensos a
• Rango objetivo de glucosa del sensor 63–140 mg/
t
tener intolerancia a la glucosa en la infancia (57).
dL (3,5–7,8 mmol/L): TIR, objetivo>70 %
be
En otras palabras, los riesgos a corto y largo plazo
• Tiempo por debajo del rango (<63 mg/dL [<3,5
aumentan con la hiperglucemia materna
mmol/L]): nivel 1 TBR, objetivo <4%
progresiva. Por lo tanto, todas las personas
• Tiempo por debajo del rango (<54 mg/dL [<3,0
embarazadas deben hacerse pruebas de detección
mmol/L]): nivel 2 TBR, objetivo <1%
como se describe en la Sección 2, “Diagnóstico y
• Tiempo por encima del rango (>140 mg/dL
clasificación de la diabetes”. Aunque existe cierta
[>7,8 mmol/L]): TAR, objetivo <25 %
heterogeneidad, muchos ECA y una revisión
Cochrane sugieren que el riesgo de DMG puede
El consenso internacional sobre TIR
reducirse mediante asesoramiento sobre dieta,
(37) respaldaron los mismos rangos objetivo
ejercicio y estilo de vida, en particular cuando las
de glucosa del sensor para personas con
intervenciones se inician durante el primer o
diabetes tipo 2 durante el embarazo y DMG,
pero no pudieron cuantificar el objetivo de principios del segundo trimestre (58–60). No
cantidad de tiempo invertido dentro de cada existen ensayos de intervención en hijos de
categoría debido a datos insuficientes. madres con DMG. Un metanálisis de 11 ECA
demostró que el tratamiento con metformina
MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS durante el embarazo no reduce el riesgo de DMG
GESTACIONAL en personas de alto riesgo con obesidad,
síndrome de ovario poliquístico o resistencia a la
Recomendaciones
insulina preexistente (61). Un metanálisis de 32
15.14El cambio de comportamiento en el estilo de
ECA que evaluaron la efectividad de las
vida es un componente esencial del tratamiento
intervenciones de telemedicina, que iban desde
de la diabetes mellitus gestacional (DMG) y puede
visitas de telemedicina hasta el uso de aplicaciones
ser suficiente como tratamiento para muchas
de salud, utilizadas en combinación con visitas en
personas. Se debe agregar insulina si es necesario
persona para la DMG, demostró una reducción de
para lograr los objetivos glucémicos.A
la incidencia de parto por cesárea, rotura
15.15La insulina es el medicamento preferido
prematura de membranas, embarazo hipertensión
para tratar la hiperglucemia en la DMG.
inducida o preeclampsia, parto prematuro, asfixia
Metformina y gliburida, individualmente o en
neonatal y polihidramnios en comparación con la
combinación, no deben usarse como agentes
atención presencial estándar únicamente (62).
de primera línea, ya que ambos
diabetesjournals.org/care
Manejo del estilo de vida y del comportamiento
Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con el impacto asociado con una mayor tasa de terapia de nutrición médica neonatal,
actividad física y tipo de carbohidratos. niveles de glucosa. Promover carbohidratos de mayor hipoglucemia, macrosomía y aumento de la
idad y control del peso, dependiendo del peso
pregestacional, como se describe en la sección
siguiente sobre diabetes tipo 2 preexistente, así
como el control de la glucosa con el objetivo de
alcanzar los objetivos recomendados por el Quinto
Taller-Conferencia Internacional sobre Diabetes
Mellitus Gestacional (63):
• Glucosa en ayunas<95 mg/dL (<5,3 mmol/L) y cualquiera
de las dos
• Glucosa posprandial de una hora <140
mg/dL (<7,8 mmol/L) o
• Glucosa posprandial a las dos horas <120
mg/dL (<6,7 mmol/L)
Los límites inferiores del objetivo de glucemia
definidos anteriormente para la diabetes preexistente
se aplican a la DMG tratada con insulina. Dependiendo
de la población, los estudios sugieren que entre el 70%
y el 85% de las personas diagnosticadas con DMG
según los criterios de Carpenter-Coustan pueden
controlar la DMG únicamente con modificaciones en el
estilo de vida; Se prevé que esta proporción será aún
mayor si se utilizan los umbrales de diagnóstico más
bajos de la Asociación Internacional de Grupos de
Estudio sobre Diabetes y Embarazo (64).
et
Terapia de nutrición médica
ib
La terapia nutricional médica para la DMG es un
plan de nutrición individualizado desarrollado
entre la persona embarazada y un RDN
familiarizado con el manejo de la DMG (65,66). El
nD
plan de alimentación debe proporcionar una
ingesta adecuada de calorías para promover la
salud fetal/neonatal y materna, lograr objetivos
glucémicos y promover un aumento de peso
adecuado, según las recomendaciones de la
ric
Academia Nacional de Medicina de 2009 (67). No
existe ninguna investigación definitiva que
identifique una ingesta calórica óptima específica
para las personas con DMG o que sugiera que sus
Am
necesidades calóricas sean diferentes de las de las
personas embarazadas sin DMG. El plan de
alimentación debe basarse en una evaluación
nutricional con orientación sobre la ingesta
dietética de referencia de la Academia Nacional de
©
Medicina. La ingesta dietética de referencia
recomendada para todas las personas
embarazadas es un mínimo de 175 g de
carbohidratos (-35% de una dieta de 2.000
calorías), un mínimo de 71 g de proteínas y 28 g de
fibra (68). El plan de nutrición debe hacer hincapié
en las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas,
limitando al mismo tiempo las grasas saturadas y
evitandotrans grasas. Como ocurre con todas las
terapias nutricionales en
personas con diabetes, la cantidad y revisiones sistemáticas, la gliburida fue
calidad y ricos en nutrientes da como resultado un
control de la glucosa en ayunas/posprandial, menores
ácidos grasos libres, una mejor acción de la insulina y
beneficios vasculares, y puede reducir el exceso de
adiposidad infantil. Las personas que sustituyen los
carbohidratos por grasas pueden mejorar
involuntariamente la lipólisis, promover niveles
elevados de ácidos grasos libres y empeorar la
resistencia materna a la insulina (69,70). La prueba de
cetonas en orina en ayunas puede ser útil para
identificar a quienes restringen severamente los
to
carbohidratos para controlar la glucosa en sangre. Los
carbohidratos simples darán lugar a mayores
excursiones después de las comidas.
ia
Actividad física
Una revisión sistemática demostró mejoras en
los resultados de glucosa y reducciones en la
sc
necesidad de iniciar insulina o en los
requerimientos de dosis de insulina con una
intervención de ejercicio. Hubo
heterogeneidad en los tipos de ejercicio
As
efectivo (aeróbico, de resistencia o ambos) y la
duración del ejercicio (20 a 50 min/día, 2 a 7
días/semana de intensidad moderada) (71).
Terapia farmacológica
Se ha demostrado que el tratamiento de la DMG
con estilo de vida e insulina mejora los resultados
perinatales en dos grandes estudios aleatorizados,
como se resume en una revisión del Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (72). La
insulina es el agente de primera línea
recomendado para el tratamiento de la DMG en
los EE. UU. Si bien los ECA individuales respaldan la
eficacia limitada de la metformina (73,74) y la
glibenclamida (75) para reducir los niveles de
glucosa para el tratamiento de la DMG, estos
agentes no se recomiendan como el tratamiento
de primera línea para la DMG porque se sabe que
atraviesan la placenta y los datos sobre la
seguridad a largo plazo para la descendencia son
motivo de cierta preocupación (35). Además, en
ECA separados, la glibenclamida y la metformina
no lograron proporcionar resultados glucémicos
adecuados en el 23% y el 25-28% de los
participantes con DMG, respectivamente (76,77).
Sulfonilureas
Se sabe que las sulfonilureas atraviesan la
placenta y se han asociado con un aumento de
la hipoglucemia neonatal. Las concentraciones
de glibenclamida en el plasma del cordón
umbilical son aproximadamente del 50 al 70 %
de los niveles maternos (76,77). En metanálisis
Manejo de la diabetes en el embarazo S287
circunferencia abdominal neonatal que la
insulina o la metformina (78,79).
No se consideró que la gliburida no fuera
inferior a la insulina basándose en un resultado
compuesto de hipoglucemia, macrosomía e
hiperbilirrubinemia neonatal (80). No se dispone
de datos de seguridad a largo plazo para la
descendencia expuesta a glibenclamida (80).
metformina
n
La metformina se asoció con un riesgo menor
de hipoglucemia neonatal y un menor
aumento de peso materno que la insulina en
revisiones sistemáticas y ECA (78,81–83). Sin
embargo, la metformina atraviesa fácilmente
la placenta, lo que da como resultado niveles
de metformina en la sangre del cordón
umbilical tan altos o superiores a los niveles
maternos simultáneos (84,85). En los análisis
del estudio Metformin in Gestational Diabetes:
The Offspring Follow-Up (MiG TOFU) de niños
de 7 a 9 años, los niños de 9 años expuestos a
metformina para el tratamiento de la DMG en
la cohorte de Auckland tenían más peso. y
tenían una relación cintura-altura y una
circunferencia de cintura más altas que las
expuestas a la insulina (86). Esta diferencia no
se encontró en la cohorte de Adelaida. En un
ECA sobre el uso de metformina durante el
embarazo para el síndrome de ovario
poliquístico, el seguimiento de los hijos de 4
años demostró un IMC más alto y un aumento
de la obesidad en los hijos expuestos a la
metformina (87). Un estudio de seguimiento a
los 5 a 10 años mostró que la descendencia
tenía un IMC, una relación peso-talla, una
circunferencia de cintura y un aumento límite
en la masa grasa más altos (88,89). Un
metanálisis demostró que la exposición a
metformina dio como resultado recién nacidos
más pequeños con una aceleración del
crecimiento posnatal, lo que resultó en un IMC
más alto en la infancia (88). El seguimiento de
los hijos del ensayo Metformina en mujeres
con diabetes tipo 2 durante el embarazo (MiTy
Kids) no mostró diferencias en la
antropometría de los niños a los 24 meses (90).
Los ensayos controlados aleatorios, doble
ciego que comparan la metformina con otras
terapias para la inducción de la ovulación en
personas con síndrome de ovario poliquístico
no han demostrado beneficios en la
prevención del aborto espontáneo o la DMG
(91), y no existe una necesidad basada en
evidencia de continuar con la metformina en
estas personas. (92–94).
S288 Manejo de la diabetes durante el embarazo
Hay algunas personas con DMG que requieren
tratamiento médico y que tal vez no puedan usar
la insulina de manera segura o efectiva durante el
embarazo debido al costo, las barreras del idioma,
la comprensión o las influencias culturales. Los
agentes orales pueden ser una alternativa para
estos individuos después de discutir los riesgos
conocidos y la necesidad de más datos de
seguridad a largo plazo en la descendencia. Sin
embargo, debido al potencial de restricción del
crecimiento o acidosis en el contexto de
insuficiencia placentaria, la metformina no debe
usarse en personas embarazadas con hipertensión
o preeclampsia o en aquellas con riesgo de
restricción del crecimiento intrauterino (90,95,96).
Insulina
El uso de insulina debe seguir las pautas
siguientes. Tanto las múltiples inyecciones
diarias de insulina como la infusión subcutánea
continua de insulina son estrategias de
administración razonables y no se ha
demostrado que ninguna sea superior a la otra
durante el embarazo (97).
MANEJO DE LA DIABETES TIPO 1
PREEXISTENTE Y DE LA DIABETES
TIPO 2 EN EL EMBARAZO
Recomendaciones
15.18Se debe usar insulina para controlar
la diabetes tipo 1 durante el embarazo.A La
insulina es el agente preferido para el
ia
tratamiento de la diabetes tipo 2 durante el
embarazo.B
D
15.19En el embarazo complicado con
diabetes tipo 1 se pueden utilizar
múltiples inyecciones diarias o
an
tecnología de bomba de insulina.C
ic
La fisiología del embarazo requiere un ajuste
frecuente de la insulina para adaptarse a los
requisitos cambiantes y subraya la importancia
er
de un control diario y frecuente de la glucosa
en sangre. Debido a la complejidad del manejo
de la insulina durante el embarazo, derivación
A
a un centro especializado que ofrezca atención
en equipo (con miembros del equipo que
©
incluyan un especialista en medicina materno-
fetal, un endocrinólogo u otro profesional de la
salud con experiencia en el manejo del
embarazo y la diabetes preexistente, RDN,
atención de la diabetes y especialista en
educación y trabajador social, según sea
necesario) si este recurso está disponible.
Cuando no se dispone de un único centro
especializado, proporcionar un enfoque de
equipo interprofesional a través de
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
miembros del equipo en diferentes centros aún
pueden ser beneficiosos.
No se ha demostrado que ninguna de las
preparaciones de insulina humana actualmente
disponibles atraviese la placenta (93–98). Se
prefieren las insulinas estudiadas en ECA (97,99–
103) a las estudiadas en estudios de cohortes
(104), que se prefieren a las estudiadas
únicamente en informes de casos.
Si bien muchos profesionales de la salud prefieren
las bombas de insulina durante el embarazo, no está
io
claro que sean superiores a las múltiples inyecciones
diarias (105,106). Ninguno de los sistemas actuales de
administración automatizada de insulina (AID)
it
aprobados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. (FDA) tiene algoritmos
establecidos para lograr los objetivos de embarazo.
sc
Puede ser apropiado continuar o iniciar la terapia de
AID en personas embarazadas cuidadosamente
seleccionadas con diabetes tipo 1 en el contexto del
ss
uso de técnicas de asistencia con orientación experta
(107). Las evaluaciones de candidatos potenciales para
el uso de AID durante el embarazo deben incluir
parámetros relevantes como niveles de glucemia,
presencia o ausencia de eventos hipoglucémicos o
hiperglucémicos graves, capacidad o comodidad para
interactuar con la tecnología de la diabetes,
determinantes psicosociales, costo, preferencia
individual y otros factores relevantes. . Además, las
personas que utilizan sistemas AID que no tienen
objetivos de glucosa específicos para el embarazo a
b
menudo se benefician de técnicas de asistencia para el
manejo de la bomba, según lo determine la
orientación experta de un equipo interprofesional
experimentado (107). Se ha demostrado que la terapia
parcial de circuito cerrado, como la tecnología de
suspensión predictiva de niveles bajos de glucosa
(PLGS), en personas no embarazadas es mejor que las
bombas de insulina aumentadas por sensor (SAP) para
reducir los valores bajos de glucosa (108). Puede ser
adecuado para el embarazo porque el umbral
predictivo de niveles bajos de glucosa para suspender
la insulina está en el rango de los valores objetivo de
glucosa antes de las comidas y durante la noche en el
embarazo y puede permitir una administración
prandial más agresiva.
dosificación. VerSENSOR-BOMBAS AUMENTADASySISTEMAS
AUTOMATIZADOS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINAen la Sección 7,
“Tecnología de la diabetes”, para obtener más
información sobre estos sistemas.
Diabetes tipo 1
Las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 tienen
un mayor riesgo de hipoglucemia en el primer
trimestre y, como todas las personas embarazadas,
tienen una respuesta contrarreguladora alterada
durante el embarazo que puede disminuir la
conciencia de la hipoglucemia. Educación para
Es importante informar a las personas con
diabetes y a sus familiares sobre la prevención, el
reconocimiento y el tratamiento de la
hipoglucemia antes, durante y después del
embarazo para ayudar a prevenir y controlar el
riesgo de hipoglucemia. La resistencia a la insulina
cae rápidamente con la salida de la placenta.
El embarazo es un estado cetogénico, y las
personas con diabetes tipo 1, y en menor medida
aquellas con diabetes tipo 2, tienen riesgo de
sufrir cetoacidosis diabética (CAD) cuando tienen
niveles de glucosa en sangre más bajos que en el
estado no embarazada. Se debe recomendar a las
personas embarazadas con diabetes tipo 1 que
obtengan tiras reactivas de cetonas y reciban
educación sobre la prevención y detección de la
CAD. La CAD conlleva un alto riesgo de muerte
fetal. Aquellos con CAD que no pueden comer a
menudo necesitan dextrosa al 10% con un goteo
de insulina para satisfacer adecuadamente las
mayores demandas de carbohidratos de la
placenta y el feto en el tercer trimestre con el fin
de resolver su cetosis.
La retinopatía es una preocupación especial
durante el embarazo. La necesaria implementación
rápida de la euglucemia en el contexto de la
retinopatía se asocia con el empeoramiento de la
retinopatía (109). Los metanálisis también han
demostrado un alto riesgo de retinopatía de nueva
aparición y progresión de la retinopatía existente en
personas embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2
(110,111).
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con la obesidad.
El aumento de peso recomendado durante el
embarazo para personas con sobrepeso es de 15 a 25
libras (6,8 a 11,3 kg) y para aquellas con obesidad es
de 10 a 20 libras (4,5 a 9,1 kg) (67). No hay datos
adecuados sobre el aumento de peso óptimo versus el
mantenimiento del peso en personas embarazadas
con IMC
> 35 kg/m2; sin embargo, no se recomienda
perder peso debido al mayor riesgo de que los
bebés sean pequeños para la edad gestacional
(21).
Los objetivos glucémicos óptimos suelen ser más
fáciles de lograr durante el embarazo con diabetes tipo
2 que con diabetes tipo 1, pero pueden requerir dosis
mucho más altas de insulina, y a veces requieren
formulaciones de insulina concentradas. La insulina es
el tratamiento preferido para la diabetes tipo 2
durante el embarazo. Un ECA de metformina añadida a
insulina para el tratamiento de la diabetes tipo 2
encontró menos aumento de peso materno y menos
partos por cesárea. Hubo menos neonatos
macrosómicos, pero se duplicó el número de bebés
pequeños para la edad gestacional
diabetesjournals.org/care
recién nacidos (112). Al igual que en la diabetes tipo 1, las
necesidades de insulina disminuyen drásticamente después
del parto.
El riesgo de hipertensión asociada y otras
comorbilidades puede ser tan alto o mayor con
la diabetes tipo 2 en comparación con la
diabetes tipo 1, incluso si la diabetes se
controla mejor y tiene una duración aparente
más corta, y la pérdida del embarazo parece
ser más prevalente en el tercer trimestre en
aquellas con diabetes tipo 2, en comparación
con el primer trimestre en aquellas con
diabetes tipo 1 (113,114).
PREECLAMPSIA Y ASPIRINA
Recomendación
15.20A las mujeres embarazadas con
diabetes tipo 1 o tipo 2 se les debe recetar
aspirina en dosis bajas, de 100 a 150 mg/
día, a partir de las semanas 12 a 16 de
gestación para reducir el riesgo de
preeclampsia.miPuede ser aceptable una
dosis de 162 mg/día;miActualmente, en los
EE. UU., la aspirina en dosis bajas está
disponible en tabletas de 81 mg.
La diabetes durante el embarazo se asocia con
un mayor riesgo de preeclampsia (115). El
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de
EE. UU. recomienda el uso de aspirina en dosis
bajas (81 mg/día) como medicamento
ab
preventivo a las 12 semanas de gestación en
personas con alto riesgo de preeclampsia,
como aquellas con diabetes tipo 1 o tipo 2
(116). Sin embargo, un metanálisis y un ensayo
Di
adicional demuestran que la aspirina en dosis
bajas <100 mg no es eficaz para reducir la
preeclampsia. Aspirina en dosis bajas
Se requieren > 100 mg (117-119). Un análisis de
ria
costo-beneficio ha concluido que este enfoque
reduciría la morbilidad, salvaría vidas y reduciría
los costos de atención médica (120). No hay datos
suficientes sobre si el uso de aspirina
Am
específicamente en personas embarazadas con
diabetes preexistente reduce en última instancia la
incidencia de preeclampsia (121,122), aunque un
metanálisis mostró que se produjeron reducciones
de la preeclampsia con la administración de
©
aspirina en grupos de alto riesgo en general (115).
Las personas con DMG pueden ser candidatas a
recibir tratamiento con aspirina para la prevención
de la preeclampsia si tienen un único factor de
riesgo alto, como hipertensión crónica o una
enfermedad autoinmune, o múltiples factores de
riesgo moderados, como ser nulípara, tener
obesidad, tener 35 años de edad o otros factores
según la Ley Preventiva de EE. UU.
Grupo de trabajo de servicios (116). Se necesitan
más estudios para evaluar los efectos a largo plazo
de la exposición prenatal a la aspirina en la
descendencia (121).
EMBARAZO Y DROGAS
CONSIDERACIONES
Recomendaciones
15.21En mujeres embarazadas con
diabetes e hipertensión crónica, un umbral
de presión arterial de 140/90 mmHg para el
inicio o la titulación del tratamiento se
asocia con mejores resultados en el
embarazo que reservar el tratamiento para
la hipertensión grave, sin aumentar el
riesgo de tener un peso al nacer bajo en
edad gestacional. .AHay datos limitados
it
sobre el límite inferior óptimo, pero la
terapia debe desintensificarse para presión
arterial <90/60 mmHg.miSe sugiere un
oc
objetivo de presión arterial de 110 a 135/85
mmHg con el fin de reducir el riesgo de
hipertensión materna acelerada.A
As
15.22Los medicamentos potencialmente
dañinos durante el embarazo (es decir,
inhibidores de la ECA, bloqueadores de los
receptores de angiotensina, estatinas) deben
ts
suspenderse antes de la concepción y evitarse
en personas sexualmente activas en edad fértil
que no estén utilizando un método
anticonceptivo confiable.B
En un embarazo normal, la presión arterial es
más baja que en el estado no embarazada. El
ECA del Consorcio de Ensayos sobre
Hipertensión Crónica y Embarazo (CHAP) sobre
el tratamiento de la hipertensión crónica leve
durante el embarazo demostró que una
presión arterial de 140/90 mmHg, como
umbral para el inicio o la titulación del
tratamiento, reduce la incidencia de resultados
adversos en el embarazo sin comprometer el
feto. crecimiento (123). El estudio del Consorcio
CHAP mitiga las preocupaciones sobre el peso
al nacer pequeño para la edad gestacional. Las
mediciones de presión arterial media ± DE en
los grupos tratados versus no tratados fueron
sistólica 129,5 ± 10,0 frente a 132,6 ± 10,1
mmHg (diferencia entre grupos 3,11 [IC del 95
%: 3,95 a 2,28]) y diastólica 79,1 ± 7,4 frente a
81,5 ±
8,0 mmHg (2,33 [IC del 95%: 2,97 a 0,04]) (123).
Las personas con diabetes obtuvieron una
puntuación de resultados compuesta incluso
mejor que aquellos sin diabetes (123).
Como resultado del estudio CHAP, el ACOG
emitió un aviso práctico recomendando una
presión arterial de 140/90 mmHg.
Manejo de la diabetes en el embarazo S289
como umbral para el inicio o la titulación del
tratamiento médico para la hipertensión
crónica durante el embarazo (124) en lugar
del umbral recomendado anteriormente de
160/110 mmHg (125).
El estudio CHAP proporciona orientación
adicional para el tratamiento de la hipertensión
durante el embarazo. Los datos del Estudio de
Control de la Hipertensión en el Embarazo (CHIPS,
por sus siglas en inglés) publicado anteriormente
respaldan un objetivo de presión arterial de 110–
135/85 mmHg para reducir el riesgo de
hipertensión materna no controlada y minimizar el
deterioro del crecimiento fetal (125–127). El
estudio de 2015 (126) excluyó los embarazos
in
complicados por diabetes preexistente, y solo el 6
% de los participantes tenían DMG en el momento
de la inscripción. No hubo diferencias en la
pérdida del embarazo, la atención neonatal u
otros resultados neonatales entre los grupos con
un control más estricto versus menos estricto de la
hipertensión (126).
Durante el embarazo, el tratamiento con
inhibidores de la ECA y bloqueadores de los
receptores de angiotensina está contraindicado
porque pueden causar displasia renal fetal,
oligohidramnios, hipoplasia pulmonar y restricción
del crecimiento intrauterino (23).
Un gran estudio encontró que después de
ajustar por factores de confusión, la exposición a
inhibidores de la ECA en el primer trimestre no
parece estar asociada con malformaciones
congénitas (128). Sin embargo, los inhibidores de
la ECA y los bloqueadores de los receptores de
angiotensina deben suspenderse lo antes posible
en el primer trimestre para evitar la fetopatía en el
segundo y tercer trimestre (128). Los fármacos
antihipertensivos que se sabe que son eficaces y
seguros durante el embarazo incluyen metildopa,
nifedipina, labetalol, diltiazem, clonidina y
prazosina. No se recomienda atenolol, pero sí
otros.b-Se pueden utilizar bloqueadores, si es
necesario. No se recomienda el uso crónico de
diuréticos durante el embarazo ya que se ha
asociado con una restricción del volumen
plasmático materno, lo que puede reducir la
perfusión úteroplacentaria (129). Según la
evidencia disponible, las estatinas también deben
evitarse durante el embarazo (130).
Consulte Embarazo y medicamentos
antihipertensivos en la Sección 10, “Enfermedades
cardiovasculares y manejo de riesgos”, para obtener
más información sobre el control de la presión arterial
durante el embarazo.
CUIDADO POSPARTO
Recomendaciones
15.23La resistencia a la insulina disminuye
drásticamente inmediatamente después del parto,
S290 Manejo de la diabetes en el embarazo
y los requerimientos de insulina deben
evaluarse y ajustarse, ya que a menudo son
aproximadamente la mitad de los
requerimientos previos al embarazo durante
los primeros días posparto.C
15.24Se debe discutir e implementar
un plan anticonceptivo con todas las
personas con diabetes en edad fértil.A
15.25Evalúe a las personas con antecedentes recientes
de DMG entre las 4 y 12 semanas posparto, utilizando
la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y
criterios de diagnóstico clínicamente apropiados que
no sean de embarazo.B
15.26Las personas con sobrepeso/obesidad
y antecedentes de DMG que tengan
prediabetes deben recibir intervenciones
intensivas en el estilo de vida y/o
metformina para prevenir la diabetes.A
15.27Se recomiendan esfuerzos de
lactancia materna para todas las personas
con diabetes.ASe recomienda amamantar a
personas con antecedentes de DMG para
obtener múltiples beneficios,A incluido un
riesgo reducido de diabetes tipo 2 en el
futuro.B
15.28Las personas con antecedentes de DMG
deben someterse a pruebas de detección de
por vida para detectar el desarrollo de
diabetes tipo 2 o prediabetes cada 1 a 3 años.B
15.29Las personas con antecedentes de DMG
deben buscar pruebas de detección de
diabetes antes de la concepción y atención
previa a la concepción para identificar y tratar
nD
la hiperglucemia y prevenir malformaciones
congénitas.mi
15.30La atención posparto debe incluir
evaluación psicosocial y apoyo al
a
autocuidado.mi
ric
Atención posparto de la diabetes
mellitus gestacional
Debido a que la DMG a menudo representa
prediabetes no diagnosticada previamente, diabetes
Am
tipo 2, diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes
o incluso diabetes tipo 1 en desarrollo, las personas
con DMG deben hacerse pruebas para detectar
diabetes persistente o prediabetes entre 4 y 12
semanas después del parto con una dosis de 75 g en
©
ayunas. OGTT utilizando criterios distintos del
embarazo como se describe en la Sección 2,
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes”,
específicamente Cuadros 2.1 y 2.2.Se recomienda la
OGTT sobre la A1C entre 4 y 12 semanas después del
parto porque la A1C puede verse afectada (disminuida)
persistentemente por el aumento del recambio de
glóbulos rojos relacionado con el embarazo, por la
pérdida de sangre en el parto o por
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
el perfil de glucosa de los 3 meses anteriores. La
OGTT es más sensible para detectar intolerancia a
la glucosa, incluidas tanto la prediabetes como la
diabetes. En ausencia de hiperglucemia
inequívoca, una prueba positiva de diabetes
requiere dos valores anormales. Si tanto la glucosa
plasmática en ayunas ($126 mg/dL [$7,0 mmol/L])
y la glucosa plasmática de 2 h ($200 mg/dL [$11,1
mmol/L]) son anormales en una sola prueba de
detección, entonces se realiza el diagnóstico de
diabetes. Si sólo un valor anormal en la OGTT
cumple con los criterios de diabetes, se debe
repetir la prueba para confirmar que la anomalía
persiste. La prueba OGTT inmediatamente
después del parto, mientras aún está
hospitalizada, ha demostrado una mejor
participación en las pruebas, pero también una
so
sensibilidad reducida de manera variable para el
diagnóstico de alteración de la glucosa en ayunas,
alteración de la tolerancia a la glucosa y diabetes
As
tipo 2 (131,132).
Las personas con antecedentes de DMG deben
someterse a exámenes de detección continuos para
detectar prediabetes o diabetes tipo 2 cada 1 a 3 años,
es
incluso si los resultados de la OGTT inicial de 75 g
posparto de 4 a 12 semanas son normales. La
evaluación continua se puede realizar con cualquier
et
prueba de glucemia recomendada (p. ej., A1C anual,
glucosa plasmática en ayunas anual o OGTT trienal de
75 g utilizando umbrales para personas no
ab
embarazadas).
Las personas con antecedentes de DMG tienen
un mayor riesgo materno de padecer diabetes a lo
largo de su vida, estimado entre un 50% y un 60%
(133,134), y aquellas con DMG tienen un riesgo 10
veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 en
comparación con aquellas sin DMG (133). El riesgo
absoluto de desarrollar diabetes tipo 2 después de
DMG aumenta linealmente a lo largo de la vida de
una persona, siendo aproximadamente del 20% a
los 10 años, 30% a los 20 años, 40% a los 30 años,
50% a los 40 años y 60% a los 50 años (134 ). En el
Estudio prospectivo de salud de las enfermeras II
(NHS II), el riesgo posterior de diabetes después
de un historial de DMG fue significativamente
menor en quienes seguían patrones de
alimentación saludables (135). El ajuste por el IMC
atenuó esta asociación moderadamente, pero no
completamente. El aumento de peso entre
embarazos se asocia con un mayor riesgo de
resultados adversos en el embarazo (136) y un
mayor riesgo de DMG, mientras que en personas
con un IMC >25 kg/m2, la pérdida de peso se
asocia con un menor riesgo de desarrollar DMG en
el embarazo posterior (137). El desarrollo de
diabetes tipo 2 es un 18% mayor por unidad de
aumento del IMC con respecto al IMC previo al
embarazo en el seguimiento, lo que destaca la
importancia de
control de peso eficaz después de la DMG (138).
Además, las intervenciones en el estilo de vida
posteriores al parto son eficaces para reducir el
riesgo de diabetes tipo 2 (139).
Tanto la metformina como la intervención
intensiva en el estilo de vida previenen o retrasan
la progresión a diabetes en personas con
prediabetes y antecedentes de DMG. Sólo de cinco
a seis personas con prediabetes y antecedentes de
DMG necesitan ser tratadas con cualquiera de las
tio
intervenciones para prevenir un caso de diabetes
en 3 años (140). En estos individuos, la
intervención en el estilo de vida y la metformina
redujeron la progresión a diabetes en un 35% y un
ia
40%, respectivamente, durante 10 años en
comparación con el placebo (141). Si el embarazo
ha motivado la adopción de una nutrición
saludable, se recomienda aprovechar estos
avances para apoyar la pérdida de peso en el
período posparto. (Consulte la Sección 3,
“Prevención o retraso de la diabetes y
comorbilidades asociadas”).
Las personas con prediabetes o
antecedentes de DMG necesitarán una
evaluación previa a la concepción mientras
tengan potencial fértil.
Atención posparto para diabetes
tipo 1 y tipo 2 preexistente
La sensibilidad a la insulina aumenta dramáticamente
con la salida de la placenta. En un estudio, los
requerimientos de insulina en el período posparto
inmediato son aproximadamente un 34% más bajos
que los requerimientos de insulina antes del embarazo
(142). Luego, la sensibilidad a la insulina vuelve a los
niveles previos al embarazo durante las siguientes 1 a
2 semanas. Para las personas que toman insulina, se
debe prestar especial atención a la prevención de la
hipoglucemia en el contexto de la lactancia materna y
de horarios erráticos de sueño y alimentación (143).
Lactancia
Teniendo en cuenta los beneficios nutricionales e
inmunológicos inmediatos de la lactancia materna
para el bebé, todas las madres, incluidas las
diabéticas, deben recibir apoyo en sus intentos de
amamantar. Un análisis de 28 revisiones
sistemáticas y metanálisis de asociaciones entre la
lactancia materna y los resultados en los niños
encontró que la lactancia materna se asociaba con
numerosos beneficios para la salud de los niños,
como una reducción de la mortalidad infantil
debido a enfermedades infecciosas a los <6 meses
de edad (odds ratio [OR] 0,22–0,59 en todos los
estudios), redujo las infecciones respiratorias en
niños <2 años y redujo el asma o las sibilancias en
niños de 5 a 18 años (OR 0,91, 0,85–0,98) (144). El
mismo análisis encontró
diabetesjournals.org/care
que la lactancia materna se asoció con mejores
resultados de salud materna, incluida la
reducción del riesgo de cáncer de mama (OR
0,81 [IC 95% 0,77–0,86]), cáncer de ovario (OR
0,70 [IC 95% 0,64–0,75]) y diabetes tipo 2 (OR
0,68 [IC del 95%: 0,57–0,82]). La lactancia
materna también puede conferir beneficios
metabólicos a largo plazo tanto a la madre
(145) como a la descendencia (146). La
lactancia materna reduce el riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 en madres con DMG
previa (145). Puede mejorar los factores de
riesgo metabólico de la descendencia, pero se
necesitan más estudios (147). Sin embargo, la
lactancia puede aumentar el riesgo de
hipoglucemia nocturna y es posible que sea
necesario ajustar la dosis de insulina.
Anticoncepción
Una barrera importante para una atención previa
a la concepción eficaz es el hecho de que la
mayoría de los embarazos no son planificados. La
planificación del embarazo es fundamental en
personas con diabetes preexistente para lograr los
objetivos glucémicos óptimos necesarios para
prevenir malformaciones congénitas y reducir el
riesgo de otras complicaciones. Por lo tanto, todas
las personas con diabetes en edad fértil deben
revisar sus opciones de planificación familiar a
intervalos regulares para garantizar que se
s
implementen y mantengan métodos
anticonceptivos eficaces. Esto se aplica a personas
bt
en el período posparto inmediato. Las personas
con diabetes tienen las mismas opciones y
recomendaciones anticonceptivas que las que no
tienen diabetes. La anticoncepción reversible de
Di
acción prolongada puede ser ideal para personas
con diabetes y en edad fértil. El riesgo de un
embarazo no planificado supera el riesgo de
cualquier opción anticonceptiva disponible
ra
actualmente.
Referencias
1. Dabelea D, Hanson RL, Lindsay RS y col. La
exposición intrauterina a la diabetes conlleva riesgos
de diabetes tipo 2 y obesidad: un estudio de
hermandades discordantes. Diabetes 2000;49:2208–
2211 2. Holmes VA, Young IS, Patterson CC, et al.;
A
Grupo de estudio de ensayo de intervención sobre
diabetes y preeclampsia. Control glucémico óptimo,
©
preeclampsia e hipertensión gestacional en mujeres
con diabetes tipo 1 en el ensayo de intervención para
diabetes y preeclampsia. Diabetes Care 2011;34:1683–
1688 3. Guerin A, Nisenbaum R, Ray JG. Uso de la
concentración materna de GHb para estimar el riesgo
de anomalías congénitas en la descendencia de
mujeres con diabetes antes del embarazo. Atención de
la diabetes 2007; 30:1920-1925
4. Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P, et al. A1C
periconcepcional y riesgo de resultados adversos
graves en el embarazo en 933 mujeres con diabetes
tipo 1. Atención de la diabetes 2009;32:1046–1048
5. Suhonen L, Hiilesmaa V, Teramo K. Control
glucémico durante las primeras etapas del embarazo y
malformaciones fetales en mujeres con diabetes
mellitus tipo I. Diabetología 2000;43:79–82
6. Nielsen GL, Møller M, Sørensen HT. HbA1c en el
embarazo diabético temprano y los resultados del
embarazo: un estudio de cohorte poblacional danés de
573 embarazos en mujeres con diabetes tipo 1.
Atención de la diabetes 2006;29:2612–2616
7. Ludvigsson JF, Neovius M, So€derling J, et al.
Control glucémico materno en la diabetes tipo 1 y
riesgo de parto prematuro: un estudio de cohorte
poblacional. Ann Intern Med 2019;170:691–701 8.
Wahabi HA, Alzeidan RA, Bawazeer GA, Alansari LA,
Esmaeil SA. Atención previa a la concepción de mujeres
diabéticas para mejorar los resultados maternos y
fetales: una revisión sistemática y un metanálisis. BMC
Embarazo Parto 2010;10:63
9. Charron-Prochownik D, Sereika SM, Becker D, et al.
Efectos a largo plazo del programa de asesoramiento previo
n
a la concepción READY-Girls mejorado con refuerzo sobre
las intenciones y comportamientos de planificación familiar
en adolescentes con diabetes. Cuidado de la diabetes
ti
2013;36: 3870–3874
10. Opinión del Comité ACOG No. 762: Consejería
previa al embarazo. Obstet Gynecol 2019;133: e78–
e89
oc
11. Peterson C, Grosse SD, Li R, et al. Salud
prevenible y carga de costos de los resultados
adversos del parto asociados con la diabetes
pregestacional en los Estados Unidos. Am J Obstet
Gynecol 2015;212:74.e1–74.e9
As
12. Britton LE, Hussey JM, Berry DC, Crandell JL,
Brooks JL, Bryant AG. Uso de anticonceptivos entre
mujeres con prediabetes y diabetes en una
muestra nacional de EE. UU. J Partería Salud de la
Mujer 2019;64:36–45
13. Morris JR, Tepper NK. Descripción y
comparación del uso posparto de
anticonceptivos eficaces entre mujeres con y
sin diabetes. Anticoncepción 2019;100:474–479
14. Goldstuck ND, Steyn PS. El dispositivo
intrauterino en mujeres con diabetes mellitus tipo
I y II: una revisión sistemática. ISRN Obstet
Gynecol 2013;2013:814062
15. Wu JP, Moniz MH, Ursu AN. Anticoncepción
reversible de acción prolongada: muy eficaz,
segura y poco utilizada. JAMA 2018;320:397–398
16. Boletines de práctica del Comité del Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos:
Obstetricia. Boletín de práctica ACOG No. 201:
Diabetes mellitus pregestacional. Obstet Gynecol
2018;132:e228–e248
17. Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes y
salud reproductiva de las niñas. 2016. Consultado el 25
de septiembre de 2023. Disponible en https://diabetes.
org/sites/default/files/2021-06/16_ready_girls
_book_proof_4.15.16%5B1%5D.pdf
18. Wahabi HA, Fayed A, Esmaeil S, et al. Revisión
sistemática y metanálisis de la eficacia de la
atención previa al embarazo para mujeres con
diabetes para mejorar los resultados maternos y
perinatales. PLoS One 2020;15:e0237571
19. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al.
Directrices de 2017 de la Asociación Estadounidense
de Tiroides para el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad de la tiroides durante el embarazo y el
posparto.Thyroid 2017;27:315–389
20. Ramos DE. Salud preconcepcional: cambiando el
paradigma de la salud de la mujer sana. Obstet
Gynecol ClinNorth Am2019;46:399–408
Manejo de la diabetes en el embarazo S291
21. Obesidad durante el embarazo: Boletín de práctica de
ACOG, número 230. Obstet Gynecol 2021;137:e128–e144
22. Relph S, Patel T, Delaney L, Sobhy S, Thangaratinam S.
Resultados adversos del embarazo en mujeres con
enfermedad microvascular relacionada con la diabetes y
riesgos de progresión de la enfermedad durante el
embarazo: una revisión sistemática y un metanálisis. PLoS
Med 2021;18:e1003856
23. Bullo M, Tschumi S, Bucher BS, Bianchetti MG,
Simonetti GD. Resultado del embarazo después de la
exposición a inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina o antagonistas de los receptores de
angiotensina: una revisión sistemática. Hipertensión
2012;60: 444–450
24. Bateman BT, Hernández-Díaz S, Fischer MA, et
al. Estatinas y malformaciones congénitas: estudio
de cohorte. BMJ 2015;350:h1035
25. Taguchi N, Rubin et al, Hosokawa A, et al. Exposición
prenatal a inhibidores de la HMG-CoA reductasa: efectos
sobre los resultados fetales y neonatales. Reproducción
Toxicol 2008;26:175–177
26. Widyaputri F, Rogers SL, Kandasamy R, Shub
A, Symons RCA, Lim LL. Estimaciones globales de
prevalencia y progresión de la retinopatía
diabética en mujeres embarazadas con diabetes
preexistente: una revisión sistemática y un
metanálisis. JAMA Oftalmol 2022;140:486–494
27. Neoh SL, Grisoni JA, Feig DS; Grupo Colaborativo
CONCEPTT. Ingesta dietética de mujeres con diabetes
tipo 1 antes y durante el embarazo: un análisis de
subgrupo secundario preespecificado entre los
participantes de CONCEPTT. Diabetes Med 2020;37:
1841–1848
28. Marshall NE, Abrams B, Barbour LA, et al. La
importancia de la nutrición en el embarazo y la
lactancia: consecuencias para toda la vida. Am J
Obstet Gynecol 2022;226:607–632
29. Garc-ia-Patterson A, Gich I, Amini SB, Catalano
PM, de Leiva A, Corcoy R. Requerimientos de
insulina durante el embarazo en mujeres con
diabetes mellitus tipo 1: tres cambios de dirección.
Diabetología 2010;53:446–451
30. Mathiesen JM, Secher AL, Ringholm L, et al. Cambios en
las tasas basales y la configuración de la calculadora de
bolos en las bombas de insulina durante el embarazo en
mujeres con diabetes tipo 1. J Matern Fetal Neonatal Med
2014;27:724–728
31. Guía de mejores prácticas: uso de tecnología para la
diabetes en el embarazo. 2020. Consultado el 11 de agosto
de 2023. Disponible en https://abcd.care/sites/abcd.care/
files/site_uploads/Resources/DTN/BP-Pregnancy-DTN-
V2.0.pdf
32. Padmanabhan S, Lee VW, Mclean M, et al. La
asociación de la caída de los requerimientos de
insulina con los biomarcadores maternos y la
disfunción placentaria: un estudio prospectivo de
mujeres con diabetes preexistente durante el
embarazo. Atención de la diabetes 2017;40:1323–1330
33. de Veciana M, Major CA, Morgan MA, et al.
Monitorización de la glucosa en sangre posprandial
versus preprandial en mujeres con diabetes mellitus
gestacional que requieren terapia con insulina. N Engl J
Med 1995;333:1237–1241
34. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, Reed GF y
col. Niveles de glucosa posprandial materna y
peso al nacer: el estudio de diabetes al inicio del
embarazo. Am J Obstet Gynecol 1991;164: 103–111
35. Boletín de práctica ACOG No. 190: Diabetes
mellitus gestacional. Obstet Gynecol 2018;131:
e49–e64
S292 Manejo de la diabetes en el embarazo
36. Hernández TL, Friedman JE, Van Pelt RE, Barbour
LA. Patrones de glucemia en el embarazo normal:
¿deben cuestionarse los objetivos terapéuticos
actuales? Diabetes Care 2011;34:1660–1668 37.
Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Objetivos
clínicos para la interpretación de datos de
monitorización continua de glucosa: recomendaciones
del consenso internacional sobre el tiempo en rango.
Atención de la diabetes 2019;42:1593–1603
38. Ho YR, Wang P, Lu MC, Tseng ST, Yang CP, Yan YH.
Asociaciones de HbA1c a mitad del embarazo con
diabetes gestacional y riesgo de resultados adversos
del embarazo en mujeres taiwanesas de alto riesgo.
PLoS One 2017;12:e0177563
39. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al.; Grupo de
Investigación Cooperativa del Estudio HAPO.
Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo. N
Engl J Med 2008;358:1991–2002
40. Maresh MJ, Holmes VA, Patterson CC y otros; Grupo
de estudio de ensayo de intervención sobre diabetes y
preeclampsia. Objetivos glucémicos en el segundo y
tercer trimestre del embarazo para mujeres con
diabetes tipo 1. Diabetes Care 2015;38:34–42 41.
Nielsen LR, Ekbom P, Damm P, et al. Los niveles de
HbA1c son significativamente más bajos al principio y
al final del embarazo. Diabetes Care 2004;27:1200–
1201 42. Mosca A, Paleari R, Dalfr-a MG, et al.
Intervalos de referencia para la hemoglobina A1c en
mujeres embarazadas: datos de un estudio
multicéntrico italiano. Clin Chem 2006;52:1138–1143
43. Hummel M, Marienfeld S, Huppmann M, et al. El
crecimiento fetal aumenta por la diabetes materna
tipo 1 y las interacciones de genes relacionados con
HLA DR4. Diabetología 2007;50:850–858
44. Cyganek K, Skupien J, Katra B, et al. El riesgo de
macrosomía sigue dependiendo de la glucosa en
una cohorte de mujeres con diabetes tipo 1
s
pregestacional y buen control glucémico.
Endocrino 2017;55:447–455
bt
45. Abell SK, Boyle JA, de Courten B, et al. Impacto de la
diabetes tipo 2, la obesidad y el control glucémico en
los resultados del embarazo. Aust NZJ Obstet Gynaecol
2017;57:308–314
Di
46. Temple RC, Aldridge V, Stanley K, Murphy HR.
Control glucémico durante el embarazo y riesgo
de preeclampsia en mujeres con diabetes tipo I.
BJOG 2006;113:1329–1332
47. Combs CA, Gunderson E, Kitzmiller JL, Gavin LA,
ic
Main EK. Relación de la macrosomía fetal con el control
de la glucosa posprandial materna durante el
embarazo. Diabetes Care 1992;15:1251–1257 48.
er
Langer O, Levy J, Brustman L, Anyaegbunam
A, Merkatz R, Divon M. Control glucémico en la diabetes
mellitus gestacional: ¿qué tan apretado es lo
Am
suficientemente apretado: pequeño para la edad
gestacional versus grande para la edad gestacional? Am J
Obstet Gynecol 1989; 161:646–653
49. Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al.; Grupo
Colaborativo CONCEPTT. Monitorización continua
de glucosa en mujeres embarazadas con diabetes
tipo 1 (CONCEPTT): un ensayo controlado aleatorio
©
internacional multicéntrico. Lanceta 2017;
390:2347–2359
50. Kristensen K, O €gge LE, Sengpiel V, et al.
Monitoreo continuo de glucosa en mujeres
embarazadas con diabetes tipo 1: un estudio de
cohorte observacional de 186 embarazos.
Diabetología 2019;62:1143–1153
51. Law GR, Gilthorpe MS, Secher AL, et al. Traducir
HbA1cmediciones en valores promedio estimados
de glucosa en mujeres embarazadas con diabetes.
Diabetología 2017;60:618–624
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
52. Ahmed RJ, Gafni A, Hutton EK y otros; Grupo
Colaborativo CONCEPTT. Las implicaciones económicas
de la monitorización continua de la glucosa en mujeres
embarazadas con diabetes tipo 1 en 3 provincias
canadienses: un análisis de costes posthoc del ensayo
CONCEPTT. CMAJ Open 2021;9:E627–E634 53. Garc-ia-
Moreno RM, Ben-itez-Valderrama P, Barquiel B, et al.
Eficacia de la monitorización continua de la glucosa en
los resultados maternos y neonatales en la diabetes
mellitus gestacional: una revisión sistemática y un
metanálisis de ensayos clínicos aleatorios. Diabetes
Med 2022;39:e14703
54. Wyckoff JA, Brown FM. Tiempo en rango en el
embarazo: ¿tiene algún papel? Espectro de diabetes
2021; 34:119–132
55. Nørgaard SK, Mathiesen ER, Nørgaard K, Ringholm
L. Comparación de métricas glucémicas medidas
simultáneamente mediante monitorización continua
de glucosa escaneada intermitentemente y
monitorización continua de glucosa en tiempo real en
mujeres embarazadas con diabetes tipo 1. Diabetes
Technol Ther 2021;23:665–672
56. Scholtens DM, Kuang A, Lowe LP y col.; Grupo de
Investigación Cooperativa del Estudio de Seguimiento
de HAPO; Grupo de investigación cooperativa del
estudio de seguimiento de HAPO. Estudio de
seguimiento de hiperglucemia y resultados adversos
del embarazo (HAPO FUS): glucemia materna y
metabolismo de la glucosa infantil. Diabetes Care
2019;42:381–392 57. Lowe WL Jr, Scholtens DM, Kuang
A, et al.; Grupo de investigación cooperativa del
estudio de seguimiento de HAPO. Estudio de
seguimiento de hiperglucemia y resultados adversos
del embarazo (HAPO FUS): diabetes mellitus
gestacional materna y metabolismo de la glucosa
infantil. Cuidado de la diabetes 2019;42: 372–380
58. Koivusalo SB, Ro€No
€K, Klemetti MM, et al.
La diabetes mellitus gestacional se puede prevenir
mediante una intervención en el estilo de vida: el estudio
finlandés de prevención de la diabetes gestacional (RADIEL):
un ensayo controlado aleatorio. Diabetes Care 2016;39:24–
30 59. Wang C, Wei Y, Zhang X, et al. Un ensayo clínico
aleatorizado de ejercicio durante el embarazo para prevenir
la diabetes mellitus gestacional y mejorar el resultado del
embarazo en mujeres embarazadas con sobrepeso y
obesidad. Am J Obstet Gynecol 2017;216:340–351 60.
Griffith RJ, Alsweiler J, Moore AE, et al. Intervenciones para
prevenir que las mujeres desarrollen diabetes mellitus
gestacional: una descripción general de las revisiones
Cochrane. Sistema de base de datos Cochrane Rev
2020;6:CD012394
61. Doi SAR, Furuya-Kanamori L, Toft E, et al.
Metformina en el embarazo para prevenir la diabetes
gestacional en mujeres con alto riesgo: metanálisis de
ensayos controlados aleatorios. Obesidad Rev 2020;
21:e12964
62. Xie W, Dai P, Qin Y, Wu M, Yang B, Yu X. Eficacia
de la telemedicina para mujeres embarazadas con
diabetes mellitus gestacional: un metanálisis
actualizado de 32 ensayos controlados aleatorios
con análisis secuencial de ensayos. BMC Embarazo
Parto 2020;20:198
63. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al.
Resumen y recomendaciones del Quinto Taller-
Conferencia Internacional sobre Diabetes Mellitus
Gestacional. Atención de la diabetes 2007; 30
(Suplemento 2): S251–S260
64. Mayo K, Melamed N, Vandenberghe H, Berger
H. El impacto de la adopción de los criterios del
grupo de estudio de la asociación internacional de
diabetes en el embarazo para la detección y
Diagnóstico de diabetes gestacional. Am J Obstet
Gynecol 2015;212:224.e1–224.e9
65. Han S, Middleton P, Shepherd E, Van Ryswyk
E, Crowther CA. Diferentes tipos de consejos dietéticos
para mujeres con diabetes mellitus gestacional.
Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD009275 66.
Viana LV, Gross JL, Azevedo MJ. Intervención dietética
en pacientes con diabetes mellitus gestacional: una
n
revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos
aleatorios sobre resultados maternos y neonatales.
ció
Cuidado de la diabetes 2014;37:3345–3355 67.
Aumento de peso durante el embarazo: reexamen de
las pautas.Rasmussen KM, Yaktine AL, Eds. Washington
DC, 2009. Consultado el 25 de septiembre de 2023.
Disponible en https://nap.national academies.org/
ia
catalog/12584/weight-gain.
- durante-el-embarazo-reexaminar-las-pautas
68.Ingestas dietéticas de referencia: la guía esencial
para las necesidades de nutrientes.Prensa de las
o
Academias Nacionales, 2006
69. Hernández TL, Mande A, Barbour LA. Terapia
nutricional dentro y más allá de la diabetes
gestacional. Diabetes Res Clin Pract 2018;145:39–
50 70. Hernandez TL, Van Pelt RE, Anderson MA, et
al. Una dieta rica en carbohidratos complejos en la
diabetes mellitus gestacional logra los objetivos de
glucosa y reduce los lípidos posprandiales: un
estudio cruzado aleatorio. Atención de la diabetes
2014;37:1254–1262
71. Laredo-Aguilera JA, Gallardo-Bravo M,
Rabanales-Sotos JA, Cobo-Cuenca AI, Carmona-
Torres JM. Los programas de actividad física
durante el embarazo son eficaces para el control
de la diabetes mellitus gestacional. Int J Environ
Res Salud Pública 2020;17:6151
72. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer
B, Donovan L. Beneficios y daños del tratamiento de la
diabetes mellitus gestacional: una revisión sistemática y un
metanálisis para el Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EE. UU. y la Oficina de los Institutos
Nacionales de Salud de Aplicaciones Médicas de la
Investigación. Ann Intern Med 2013;159:123–129
73. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR;
Investigadores del ensayo MiG. Metformina versus
insulina para el tratamiento de la diabetes gestacional.
N Engl J Med 2008;358:2003–2015
74. Gui J, Liu Q, Feng L. Metformina frente a insulina en
el tratamiento de la diabetes gestacional: un
metaanálisis. PLoS One 2013;8:e64585
75. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM,
Gonzales O. Una comparación de glibenclamida e
insulina en mujeres con diabetes mellitus gestacional.
N Engl J Med 2000;343:1134–1138 76. Hebert MF, Ma X,
Naraharisetti SB, et al.; Red de Unidades de
Investigación en Farmacología Obstétrico-Fetal.
¿Estamos optimizando el tratamiento de la diabetes
gestacional con gliburida? La base farmacológica para
una mejor práctica clínica. Clin Pharmacol Ther
2009;85:607–614
77. Malek R, Davis SN. Farmacocinética, eficacia y seguridad
de la glibenclamida para el tratamiento de la diabetes
mellitus gestacional. Opinión de expertos sobre el
medicamento Metab Toxicol 2016;12:691–699
78. Balsells M, García-ia-Patterson A, Sol-a I, Roqu-e
M, Gich I, Corcoy R. Glibenclamida, metformina e
insulina para el tratamiento de la diabetes
gestacional: una revisión sistemática y un
metanálisis. BMJ 2015;350:h102
79. Tarry-Adkins JL, Aiken CE, Ozanne SE. Impacto
comparativo de los tratamientos farmacológicos
para la diabetes gestacional en la antropometría
neonatal independiente de la glucemia materna
diabetesjournals.org/care
control: una revisión sistemática y un metanálisis. PLoS
Med 2020;17:e1003126
80. S-enat MV, Affres H, Letourneau A, et al.;
Groupe de Recherche en Obst-etrique et Gyn-
ecologie (GROG). Efecto de la glibenclamida frente
a la insulina subcutánea sobre las complicaciones
perinatales entre mujeres con diabetes
gestacional: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA
2018;319: 1773–1780
81. Silva JC, Pacheco C, Bizato J, de Souza BV,
Ribeiro TE, Bertini AM. Metformina comparada con
gliburida para el tratamiento de la diabetes
gestacional. Int J Gynaecol Obstet 2010;111:37–40
82. Nachum Z, Zafran N, Salim R, et al. Gliburida
versus metformina y su combinación para el
tratamiento de la diabetes mellitus gestacional: un
estudio controlado aleatorio. Cuidado de la
diabetes 2017;40:332–337
83. Jiang YF, Chen XY, Ding T, Wang XF, Zhu ZN, Su SW.
Eficacia y seguridad comparativas de los ADO en el
tratamiento de la DMG: metanálisis en red de ensayos
controlados aleatorios. J Clin Endocrinol Metab
2015;100:2071–2080
84. Vanky E, Zahlsen K, Spigset O, Carlsen SM. Paso
placentario de metformina en mujeres con
síndrome de ovario poliquístico. Fértil estéril
2005;83: 1575–1578
85. Charles B, Norris R, Xiao X, Hague W.
Farmacocinética poblacional de metformina al
final del embarazo. Ther Drug Monit 2006;28:67–
72 86. Rowan JA, Rush EC, Plank LD, et al.
Metformina en la diabetes gestacional:
seguimiento de la descendencia (MiG TOFU):
composición corporal y resultados metabólicos a
los 7-9 años de edad. BMJ Open Diabetes Res Care
2018;6:e000456 87. Hanem LGE,-Stridsklev S, Juet al.
yo-iusson PB,
El uso de metformina en embarazos con SOP aumenta
be
el riesgo de sobrepeso en los hijos a los 4 años de
edad: seguimiento de dos ECA. J Clin Endocrinol Metab
2018;103:1612–1621
88. Tarry-Adkins JL, Aiken CE, Ozanne SE. Crecimiento
neonatal, infantil y infantil después del tratamiento
ia
con metformina versus insulina para la diabetes
gestacional: una revisión sistemática y un metanálisis.
PLoS Med 2019;16:e1002848
nD
89. Hanem LGE, Salvesen Ø, Juliusson PB, et al.
Exposición intrauterina a metformina y factores de
riesgo cardiometabólico de la descendencia (estudio
PedMet): un seguimiento de 5 a 10 años del ensayo
controlado aleatorio PregMet. Lancet Child Adolesc
Health 2019;3:166–174
ri
90. Feig DS, Sánchez JJ, Murphy KE, et al.; Grupo
colaborativo MiTy Kids. Resultados en hijos de
mujeres con diabetes tipo 2 expuestas a
metformina versus placebo durante el embarazo
Am
(MiTy Kids): un seguimiento de 24 meses del
ensayo controlado aleatorio de MiTy. Lancet
Diabetes Endocrinol 2023;11:191–202
91. Vanky E, Stridsklev S, Heimstad R, et al. Metformina
versus placebo desde el primer trimestre hasta el
parto en el síndrome de ovario poliquístico: un estudio
©
multicéntrico, controlado y aleatorizado. J Clin
Endocrinol Metab 2010;95:E448–E455
92. Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD y otros; Red
Cooperativa Multicéntrica de Medicina
Reproductiva. Clomifeno, metformina o ambos
para la infertilidad en el síndrome de ovario
poliquístico. N Engl J Med 2007;356:551–566
93. Palomba S, Orio F Jr, Falbo A, et al. Ensayo clínico
prospectivo, paralelo, aleatorizado, doble ciego y
controlado con doble simulación que compara el citrato de
clomifeno y la metformina como primera opción.
Línea de tratamiento para la inducción de la ovulación
en mujeres anovulatorias no obesas con síndrome de
ovario poliquístico. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:
4068–4074
94. Palomba S, Orio F Jr, Nardo LG, et al.
Administración de metformina versus diatermia
ovárica laparoscópica en mujeres resistentes al citrato
de clomifeno con síndrome de ovario poliquístico: un
ensayo prospectivo, paralelo, aleatorizado, doble ciego
y controlado con placebo. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:4801–4809
95. Barbour LA, Feig DS. Metformina para la diabetes
mellitus gestacional: descendencia, perspectiva y un
enfoque personalizado. Cuidado de la diabetes
2019;42: 396–399
96. Barbour LA, Scifres C, Valent AM, et al. Una
respuesta de precaución a la declaración de SMFM:
tratamiento farmacológico de la diabetes gestacional.
Am J Obstet Gynecol 2018;219:367.e1–367.e7 97. Farrar
D, Tuffnell DJ, West J, West HM. Infusión subcutánea
continua de insulina versus múltiples inyecciones
ia
diarias de insulina para mujeres embarazadas con
diabetes. Sistema de base de datos Cochrane Rev
2016;2016:CD005542
sc
98. Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, et al.; Grupo de
Estudio Detemir en el Embarazo. Resultados de
eficacia y seguridad materna en un ensayo controlado
aleatorio que comparó la insulina detemir con la
insulina NPH en 310 mujeres embarazadas con
As
diabetes tipo 1. Diabetes Care 2012;35:2012–2017 99.
Hod M, Mathiesen ER, Jovanovic L, et al. Un ensayo
aleatorio que compara los resultados perinatales
utilizando insulina detemir o protamina neutra
ts
Hagedorn en la diabetes tipo 1. J Matern Fetal
Neonatal Med 2014;27:7–13
100. Hod M, Damm P, Kaaja R, et al.; Grupo de estudio
de insulina aspart en el embarazo. Resultados fetales y
perinatales en el embarazo con diabetes tipo 1: un
estudio aleatorizado que compara la insulina aspart
con la insulina humana en 322 sujetos. Am J Obstet
Gynecol 2008;198:186.e1–186.e7
101. Persson B, Swahn ML, Hjertberg R, et al.
Terapia con insulina lispro en embarazos
complicados con diabetes mellitus tipo 1. Diabetes
Res Clin Pract 2002;58:115–121
102. Fishel Bartal M, Ward C, Blackwell SC, et al.
Detemir versus insulina protamina neutra Hagedorn
para la diabetes mellitus en el embarazo: un ensayo
controlado aleatorio de efectividad comparativa. Am J
Obstet Gynecol 2021;225:87.e81–87.e10 103.
Mathiesen ER, Alibegovic AC, Corcoy R, et al.; ESPERAR
grupo de estudio. Insulina degludec versus insulina
detemir, ambas en combinación con insulina aspart,
en el tratamiento de mujeres embarazadas con
diabetes tipo 1 (EXPECT): un ensayo abierto,
multinacional, aleatorizado, controlado y de no
inferioridad. Lancet Diabetes Endocrinol 2023; 11:86–
95
104. Pollex E, Moretti ME, Koren G, Feig DS. Seguridad
del uso de insulina glargina durante el embarazo: una
revisión sistemática y un metanálisis. Ann
Pharmacother 2011;45:9–16
105. Carta Q, Meriggi E, Trossarelli GF, et al.
Infusión subcutánea continua de insulina versus
terapia intensiva con insulina convencional en el
embarazo con diabetes tipo I y tipo II. Diabetes
Metab 1986;12:121–129
106. Kernaghan D, Farrell T, Hammond P, Owen
P. Crecimiento fetal en mujeres tratadas con terapia
con bomba de insulina en comparación con insulina
convencional. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2008;137: 47–49
Manejo de la diabetes en el embarazo S293
107. Szmuilowicz ED, Levy CJ, Buschur EO, Polsky S.
Orientación de expertos sobre el uso no autorizado de
la terapia híbrida de circuito cerrado en embarazos
complicados por diabetes. Diabetes Technol Ther 2023;
25:363–373
108. Forlenza GP, Li Z, Buckingham BA, et al. La
suspensión predictiva de niveles bajos de glucosa
reduce la hipoglucemia en adultos, adolescentes y
niños con diabetes tipo 1 en un estudio cruzado
aleatorio en el hogar: resultados del ensayo PROLOG.
Atención de la diabetes 2018;41:2155–2161
109. Chew EY, Mills JL, Metzger BE, et al.; Estudio sobre
diabetes en el embarazo temprano del Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano.
n
Control metabólico y progresión de la retinopatía: el
estudio de diabetes al comienzo del embarazo.
tio
Cuidado de la diabetes 1995;18:631–637
110. Sarvepalli SM, Bailey BA, D'Alessio D, et al.
Factores de riesgo para el desarrollo o progresión
de la retinopatía diabética en el embarazo:
metaanálisis y revisión sistemática. Clin Exp
Oftalmol 2023;51:195–204
111. Widyaputri F, Rogers S, Lim L. Estimaciones
globales de prevalencia y progresión de la
retinopatía diabética en personas embarazadas
con diabetes preexistente: un metanálisis. JAMA
Oftalmol 2022;140:1137–1138
112. Feig DS, Donovan LE, Zinman B, et al.; Grupo
Colaborativo MiTy. Metformina en mujeres con
diabetes tipo 2 durante el embarazo (MiTy): un ensayo
multicéntrico, internacional, aleatorizado y controlado
con placebo. Lancet Diabetes Endocrinol 2020;8:834–
844 113. Clausen TD, Mathiesen E, Ekbom P, Hellmuth
E, Mandrup-Poulsen T, Damm P. Mal resultado del
embarazo en mujeres con diabetes tipo 2. Diabetes
Care 2005;28:323–328 114. Cundy T, Gamble G, Neale
L, et al. Diferentes causas de pérdida del embarazo en
la diabetes tipo 1 y tipo 2. Diabetes Care 2007;30:2603–
2607 115. Duckitt K, Harrington D. Factores de riesgo
de preeclampsia en la reserva prenatal: revisión
sistemática de estudios controlados. BMJ 2005;330:565
116. Henderson JT, Vesco KK, Senger CA, et al. Uso de
aspirina para prevenir la preeclampsia y la morbilidad
y mortalidad relacionadas (Síntesis de evidencia, núm.
205). Rockville, MD, Agencia para la Investigación y la
Calidad de la Atención Médica. Consultado el 17 de
octubre de 2023. Disponible en https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK574449/
117. Roberge S, Bujold E, Nicolaides KH. Aspirina
para la prevención de la preeclampsia prematura y
a término: revisión sistemática y metaanálisis. Am J
Obstet Gynecol 2018;218:287–293.e1 118. Rolnik
DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirina versus
placebo en embarazos con alto riesgo de
preeclampsia prematura. N Engl J Med 2017;377:
613–622
119. Hoffman MK, Goudar SS, Kodkany BS y otros;
Grupo de Estudio ASPIRINA. Aspirina en dosis bajas
para la prevención del parto prematuro en mujeres
nulíparas con un embarazo único (ASPIRINA): un
ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con
placebo. Lanceta 2020;395:285–293
120. Werner EF, Hauspurg AK, Rouse DJ. Un análisis de
costo-beneficio de la profilaxis con aspirina en dosis
bajas para la prevención de la preeclampsia en los
Estados Unidos. Obstet Gynecol 2015;126:1242–1250
121. Zen M, Haider R, Simmons D, et al. Aspirina para
la prevención de la preeclampsia en mujeres con
diabetes preexistente: revisión sistemática. Aust NZJ
Obstet Gynaecol 2022;62:12–21
S294 Manejo de la diabetes en el embarazo
122. Voutetakis A, Pervanidou P, Kanaka-
Gantenbein C. Aspirina para la prevención de la
preeclampsia y posibles consecuencias para el
desarrollo del cerebro fetal. JAMA Pediatr
2019;173: 619–620
123. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al.;
Consorcio de ensayos sobre hipertensión crónica y
embarazo (CHAP). Tratamiento de la hipertensión
crónica leve durante el embarazo. N Engl J Med
2022; 386:1781-1792
124. Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos. Orientación clínica para la
integración de los hallazgos del estudio
Hipertensión Crónica y Embarazo (CHAP). 2022.
Consultado el 25 de septiembre de 2023.
Disponible en https://www.acog.org/clinical/
clinical-guidance/practice-advisory/articles/
2022/04/clinicalguidance-for-the-integration-
of-the-findingsof-the -estudio-chap-de-
hipertensión-crónica-y-embarazo
125. Boletines de práctica del Comité del
Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos: Obstetricia. Boletín de práctica
ACOG No. 203: Hipertensión crónica en el
embarazo. Obstet Gynecol 2019;133:e26–e50
126. Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Control
menos estricto versus estricto de la hipertensión
durante el embarazo. N Engl J Med 2015;372:407–417
127. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al.; Sociedad
Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el
Embarazo (ISSHP). Trastornos hipertensivos del
embarazo: clasificación, diagnóstico y
recomendaciones de manejo del ISSHP para la práctica
internacional. Hipertensión 2018;72:24–43 128.
Bateman BT, Patorno E, Desai RJ, et al. Inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina y riesgo de
malformaciones congénitas. Obstet Gynecol
2017;129:174–184
129. Sibai BM. Tratamiento de la hipertensión en
mujeres embarazadas. N Engl J Med 1996;335:257–265
130. Kazmin A, García-Bournissen F, Koren G. Riesgos
nD
del uso de estatinas durante el embarazo: una revisión
sistemática. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:906–908
ica
er
Am
©
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
131. Waters TP, Kim SY, Werner E, et al. ¿Las mujeres con
diabetes gestacional deben ser examinadas durante la
hospitalización del parto para detectar diabetes tipo 2? Am J
Obstet Gynecol 2020;222:73.e1–73.e11 132. Werner EF, Has
P, Rouse D; Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM).
Prueba de tolerancia a la glucosa posparto de dos días en
comparación con pruebas de tolerancia a la glucosa
posparto de 4 a 12 semanas para mujeres con diabetes
gestacional. Am J Obstet Gynecol 2020;223: 439.e1–439.e7
133. Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, Tan BK,
Davies MJ, Gillies CL. Progresión a diabetes tipo
2 en mujeres con antecedentes conocidos de
diabetes gestacional: revisión sistemática y
metanálisis. BMJ 2020;369:m1361
134. Li Z, Cheng Y, Wang D, et al. Tasa de incidencia de
diabetes mellitus tipo 2 después de diabetes mellitus
ia
gestacional: una revisión sistemática y metaanálisis de
170.139 mujeres. J Diabetes Res 2020; 2020:3076463
sc
135. Tobias DK, Hu FB, Chavarro J, Rosner B,
Mozaffarian D, Zhang C. Patrones dietéticos
saludables y riesgo de diabetes mellitus tipo 2
entre mujeres con antecedentes de diabetes
mellitus gestacional. Arch Intern Med
As
2012;172:1566–1572 136. Villamor E, Cnattingius S.
Cambio de peso entre embarazos y riesgo de
resultados adversos del embarazo: un estudio
poblacional. Lanceta 2006; 368:1164–1170
ts
137. Mart-inez-Hortelano JA, Cavero-Redondo I, A
- Álvarez-Bueno C, D-iez-Fern-andez A, Hern-andez-
Luengo M, Mart-inez-vizca-ino V. Cambio de peso entre
embarazos y diabetes mellitus gestacional: una
be
revisión sistemática y un metanálisis. Obesidad (Silver
Spring) 2021;29:454–464
138. Dennison RA, Chen ES, Green ME, et al. El
riesgo absoluto y relativo de diabetes tipo 2
después de la diabetes gestacional: una revisión
ia
sistemática y metanálisis de 129 estudios. Diabetes
Res Clin Pract 2021;171:108625
139. Li N, Yang Y, Cui D, et al. Efectos de la intervención
en el estilo de vida sobre el riesgo a largo plazo de
diabetes en mujeres con diabetes gestacional previa: a
revisión sistemática y metanálisis de ensayos
controlados aleatorios. Obes Rev 2021;22:e13122 140.
Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, et al.; Grupo de
Investigación del Programa de Prevención de la
Diabetes. Prevención de la diabetes en mujeres con
antecedentes de diabetes gestacional: efectos de la
metformina e intervenciones en el estilo de vida. J Clin
Endocrinol Metab 2008;93:4774–4779
141. Aroda VR, Christophi CA, Edelstein SL, et al.; Grupo
de Investigación del Programa de Prevención de la
Diabetes. El efecto de la intervención en el estilo de
vida y la metformina para prevenir o retrasar la
diabetes entre mujeres con y sin diabetes gestacional:
los resultados del programa de prevención de la
diabetes estudian un seguimiento de 10 años. J Clin
t
Endocrinol Metab 2015;100:1646–1653
142. Achong N, Duncan EL, McIntyre HD, Callaway
L. Manejo periparto de la glucemia en mujeres con
diabetes tipo 1. Cuidado de la diabetes
2014;37:364–371
143. Riviello C, Mello G, Jovanovic LG. Lactancia
materna y requerimiento de insulina basal en
mujeres diabéticas tipo 1. Práctica Endocr 2009;
15:187–193
144. Victora CG, Bahl R, Barros AJ, et al.; Grupo de la
serie Lancet sobre lactancia materna. Lactancia
materna en el siglo XXI: epidemiología, mecanismos y
efecto a lo largo de la vida. Lancet 2016;387:475–490
145. Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willett WC, Manson
JE, Michels KB. Duración de la lactancia e incidencia de
diabetes tipo 2. JAMA 2005;294: 2601–2610
146. Pereira PF, Alfenas RdeC, Arau -Jo RM. Hace
¿La lactancia materna influye en el riesgo de
desarrollar diabetes mellitus en los niños? Una revisión
de la evidencia actual. J Pediatr (Rio J) 2014;90:7–15
147. Pathirana MM, Ali A, Lassi ZS, Arstall MA, Roberts
CT, Andraweera PH. Influencia protectora de la
lactancia materna sobre los factores de riesgo
cardiovascular en mujeres con diabetes mellitus
gestacional previa y sus hijos: una revisión sistemática
y un metanálisis. J Hum Lact 2022;38:501–512
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 S295

16. Atención de la Diabetes en el Hospital: Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

Estándares de atención en diabetes—

2024

s
te
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S295–S306 | https://doi.org/10.2337/dc24-S016

i be

16. ATENCIÓN DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL

nD
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de tratamiento y herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un
comité interprofesional de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención
ric
anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de
Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los
n
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
ció

Entre las personas hospitalizadas, la hiperglucemia, la hipoglucemia y la variabilidad de la glucosa se

asocian con resultados adversos, incluido un aumento de la morbilidad y la mortalidad (1). La
identificación y el manejo cuidadoso de las personas con diabetes y disglucemia durante la
hospitalización tiene beneficios directos e inmediatos. El control de la diabetes en el entorno hospitalario
ia

se ve facilitado por la identificación y el tratamiento de la hiperglucemia antes de los procedimientos

electivos, un servicio dedicado al control de la diabetes para pacientes hospitalizados que aplica
oc

estándares de atención validados y un plan de transición proactivo para la atención ambulatoria de la

diabetes con citas de seguimiento oportunas y preestablecidas. Estas medidas pueden mejorar los
resultados, acortar las estancias hospitalarias y reducir la necesidad de reingresos y visitas al
departamento de urgencias. Para personas mayores hospitalizadas o personas con diabetes en centros
As

de atención a largo plazo, consulte la Sección 13, “Adultos mayores”.

NORMAS DE PRESTACIÓN DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

Recomendaciones
16.1Realice una prueba de A1C a todas las personas con diabetes o hiperglucemia (glucemia
aleatoria >140 mg/dL [>7,8 mmol/L]) ingresadas en el hospital si no hay resultados de la prueba de * Puede encontrar una lista completa de los miembros del
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
A1C disponibles en los 3 meses anteriores.B
A

de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.
16.2Las instituciones deben implementar protocolos utilizando conjuntos validados de registro de
La información sobre dualidad de intereses para cada autor
órdenes de proveedores, escritos o computarizados, para el manejo de la disglucemia en el hospital
©

está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.

(incluidos el departamento de emergencias, la unidad de cuidados intensivos [UCI] y salas fuera de la
UCI, unidades de ginecología-obstetricia/parto, salas de diálisis y salas de salud conductual).
unidades) que permiten un enfoque personalizado, que incluye monitoreo de glucosa, terapia con
insulina y/o sin insulina, manejo de la hipoglucemia, educación para el autocontrol de la diabetes,
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la Asociación
Estadounidense de Diabetes. 16. Atención de la diabetes en el
hospital:Estándares de atención en diabetes—2024.Atención de la
diabetes 2024;47(Suplemento 1):S295–S306

recomendaciones de nutrición y transiciones de la atención.B

© 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
Consideraciones sobre la admisión
educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
La atención hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere estándares para la prestación de atención, que se alterado. Más información está disponible en https://
implementan mejor utilizando conjuntos de órdenes estructurados y estrategias de mejora de la calidad para www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S296 Atención de la Diabetes en el Hospital
la mejora de procesos. Desafortunadamente, los
protocolos, revisiones y directrices de “mejores prácticas”
no se implementan de manera consistente dentro de los
hospitales (2). Para corregir esto, los centros médicos que
se esfuerzan por lograr un tratamiento óptimo de la
diabetes para pacientes hospitalizados deben establecer
protocolos y conjuntos de pedidos estructurados, que
incluyan el ingreso computarizado de pedidos de
proveedores (CPOE). Se alienta a las instituciones a realizar
auditorías periódicamente para monitorear el uso
adecuado e implementar programas educativos/de
capacitación para mantener al personal actualizado.
La evaluación inicial debe indicar el tipo de
diabetes (es decir, tipo 1, tipo 2, gestacional,
pancreatogénica, relacionada con medicamentos o
relacionada con la nutrición) cuando se conozca.
Debido a que el tratamiento hospitalario y la
planificación del alta son más efectivos cuando se
considera la glucemia previa al ingreso, se debe
medir la A1C en todas las personas con diabetes o
disglucemia ingresadas en el hospital si no se
dispone de un resultado de la prueba de A1C de
los 3 meses anteriores (3–6). Además, se deben
evaluar los conocimientos y conductas sobre el
autocontrol de la diabetes en el momento del
ingreso y se debe brindar educación para el
autocontrol de la diabetes (si está disponible),
especialmente si se está considerando un nuevo
plan de tratamiento. La educación para el
autocontrol de la diabetes debe incluir
conocimientos y habilidades de supervivencia
ció
necesarios después del alta, como la dosificación y
administración de medicamentos, el control de la
glucosa y el reconocimiento y tratamiento de la
cia
hipoglucemia (7). La evidencia respalda el
tratamiento previo al ingreso de la hiperglucemia
en personas programadas para cirugía electiva
como un medio eficaz para reducir los resultados
o
adversos (8–11).
La Academia Nacional de Medicina recomienda
As
CPOE para prevenir errores relacionados con la
medicación y aumentar la eficiencia de la
administración de medicamentos (12). Las revisiones
sistemáticas de ensayos controlados aleatorios que
utilizaron asesoramiento computarizado para mejorar
los resultados glucémicos en el hospital encontraron
una mejora significativa en el porcentaje de tiempo
A
que los individuos pasaron en el rango objetivo de
glucemia, niveles medios de glucosa en sangre más
©
bajos y ningún aumento en la hipoglucemia (13).
Cuando sea posible, debe haber conjuntos de pedidos
estructurados que proporcionen orientación
computarizada para el control de la glucemia. Los
algoritmos de dosificación de insulina que utilizan el
aprendizaje automático y los datos de la historia clínica
electrónica (EHR) actualmente en desarrollo son
prometedores para predecir las necesidades de
insulina durante la hospitalización (14).
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Especialistas en atención de diabetes en el
hospital.
Recomendación
16.3Al atender a personas hospitalizadas
con diabetes (con un diagnóstico nuevo o
existente) o hiperglucemia por estrés,
consulte con un equipo especializado en
diabetes o control de glucosa cuando esté
disponible.B
La atención brindada por especialistas o equipos
especializados adecuadamente capacitados puede
reducir la duración de la estadía hospitalaria y mejorar
los resultados glucémicos y otros resultados clínicos
(15,16). Además, el mayor riesgo de reingreso a los 30
nd
días después de una hospitalización que se ha
atribuido a la diabetes se puede reducir y ahorrar
costos cuando la atención hospitalaria la proporciona
un equipo especializado en el control de la diabetes
a
(15,17,18). En un estudio transversal que comparó la
atención habitual con la de especialistas que revisan
Ri
casos de diabetes y hacen recomendaciones
virtualmente a través de la HCE, las tasas de
hiperglucemia e hipoglucemia se redujeron entre un
de
30% y un 40% (19). Brindar educación para el
autocontrol de la diabetes a los pacientes
hospitalizados y desarrollar un plan de alta para la
diabetes que incluya acceso continuo a medicamentos
y suministros para la diabetes y educación y apoyo
n
continuos son estrategias clave para mejorar los
resultados (20,21). Los detalles sobre la composición
del equipo de atención de la diabetes y otros recursos
están disponibles en el programa de acreditación de la
Comisión Conjunta para la atención hospitalaria de la
diabetes, en el libro de trabajo de la Sociedad de
Medicina Hospitalaria y en las Sociedades Conjuntas
Británicas de Diabetes (JBDS) para el Grupo de
Atención Hospitalaria (22–24). ).
OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN
ADULTOS HOSPITALIZADOS
Recomendaciones
16.4InsulinaAy/u otras terapias Bdebe iniciarse
o intensificarse para el tratamiento de la
hiperglucemia persistente a partir de un
umbral de $180 mg/dL. ($10,0 mmol/L)
(confirmado en dos ocasiones dentro de las 24
h) para personas que no se encuentran en
estado crítico (que no están en la UCI).A
16.5aUna vez iniciado el tratamiento, se
recomienda un objetivo de glucemia de 140
a 180 mg/dL (7,8 a 10,0 mmol/L) para la
mayoría de las personas en estado crítico
(UCI) con hiperglucemia.A
16.5bMetas glucémicas más estrictas, como
110 a 140 mg/dL (6,1 a 7,8 mmol/L), pueden
ser apropiadas para pacientes seleccionados.
individuos críticamente enfermos y son
aceptables si pueden lograrse sin
hipoglucemia significativa.B
Definiciones estándar de anomalías
de la glucosa
La hiperglucemia en personas hospitalizadas
t
se define como niveles de glucosa en sangre
ab
>140 mg/dL. (>7,8 mmol/L) (2). Un valor de A1C
al ingreso de $6,5 % ($48 mmol/mol) sugiere
que la aparición de diabetes precedió a la
hospitalización (consulte la Sección 2,
Di
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes”). La
hipoglucemia de nivel 1 se define como una
concentración de glucosa de 54 a 69 mg/dl (3,0
a 3,8 mmol/l). La hipoglucemia de nivel 2 se
define como una concentración de glucosa <54
mg/dL. (<3,0 mmol/L), que suele ser el umbral
para los síntomas neuroglucopenicos. La
hipoglucemia de nivel 3 se define como un
evento clínico caracterizado por una alteración
del funcionamiento mental y/o físico que
requiere asistencia de otra persona para su
recuperación.Tabla 6.4) (25,26). Los niveles 2 y
3 requieren intervención inmediata y
corrección del nivel bajo de glucosa en sangre.
Se recomienda el tratamiento inmediato de la
hipoglucemia de nivel 1 como un esfuerzo para
prevenir la progresión a una hipoglucemia de
nivel 2 y 3 más significativa.
Objetivos glucémicos
En un ensayo clínico histórico realizado en una unidad
de cuidados intensivos quirúrgicos (UCI), Van den
Berghe et al. (27) demostraron que un protocolo
intensivo de insulina intravenosa con un objetivo
glucémico de 80 a 110 mg/dL (4,4 a 6,1 mmol/L)
reducía la mortalidad en un 40% en comparación con
un enfoque estándar de un objetivo glucémico de 180
a 215 mg/dL. (10 a 12 mmol/L) en personas
hospitalizadas en estado crítico con cirugía reciente.
Este estudio proporcionó evidencia de que el
tratamiento activo para reducir la glucosa en sangre
en personas hospitalizadas podría tener beneficios
inmediatos. Sin embargo, un gran estudio de
seguimiento multicéntrico en personas hospitalizadas
en estado crítico, el ensayo Normoglucemia en
evaluación y supervivencia en cuidados intensivos
utilizando la regulación del algoritmo de glucosa
(NICE-SUGAR) (28), llevó a una reconsideración del
objetivo óptimo de reducción de la glucosa en
pacientes críticos. enfermedad. En este ensayo, los
individuos críticamente enfermos asignados al azar a
un tratamiento intensivo de la glucemia (80 a 110 mg/
dl [4,4 a 6,1 mmol/l]) no obtuvieron ninguna ventaja
significativa del tratamiento en comparación con un
grupo con objetivos de glucemia más moderados (140
a 180 mg/dl). 7,8–10,0 mmol/L]) y tuvo un ligero pero
diabetesjournals.org/care Atención de la diabetes en el hospital S297

Mortalidad significativamente mayor (27,5% MONITOREO DE GLUCOSA

frente a 25%). El grupo tratado intensivamente
tuvo tasas de hipoglucemia entre 10 y 15 veces
mayores, lo que puede haber contribuido a los
resultados adversos observados. Los hallazgos
del ensayo NICE-SUGAR, respaldados por
varios metanálisis y un ensayo controlado
aleatorio, mostraron tasas más altas de
hipoglucemia y un aumento de la mortalidad
con objetivos de manejo de la glucemia más
En personas hospitalizadas con diabetes que están
comiendo, se debe realizar un control de la glucosa en
sangre en el lugar de atención (POC) antes de las
comidas; en quienes no comen, se recomienda
controlar la glucosa cada 4 a 6 h (26). El estándar
requerido para el uso seguro de la terapia con insulina
intravenosa es una monitorización de la glucosa en
sangre POC más frecuente, desde cada 30 minutos
hasta cada 2 horas.
16.7Para las personas con diabetes que utilizan un
sistema automatizado de administración de
insulina (AID) junto con MCG, el uso de AID y MCG
debe continuar durante la hospitalización si es
clínicamente apropiado, con mediciones
confirmatorias de glucosa en sangre POC para
decisiones de dosificación de insulina y evaluación
de hipoglucemia, si se dispone de recursos y
capacitación. están disponibles, y según un
protocolo institucional.C

agresivos en comparación con objetivos de La monitorización de la glucosa en sangre

n
glucemia moderada (29–31). Con base en estos hospitalaria debe realizarse con sistemas de
monitorización de glucosa calibrados en hospitales Varios estudios han demostrado que el uso de

ció
resultados, se deben iniciar insulina y/u otras
POC aprobados por la Administración de Alimentos y monitorización continua de glucosa (MCG) en
terapias para el tratamiento de la
Medicamentos de los EE. UU. (FDA) (35). Los medidores pacientes hospitalizados tiene ventajas sobre la
hiperglucemia persistente $180 mg/dL ($10,0
de glucosa en sangre POC no son tan exactos ni tan monitorización de glucosa POC en la detección de
mmol/L). Una vez iniciado el tratamiento, se
precisos como los analizadores de glucosa de hipoglucemia, particularmente nocturna,
recomienda un objetivo de glucemia de 140 a

ia
laboratorio, y las lecturas de glucosa en sangre capilar prolongada y/o asintomática (39-41), y en la
180 mg/dL (7,8 a 10,0 mmol/L) para la mayoría
están sujetas a artefactos debido a la perfusión, el reducción de la hipoglucemia recurrente (42,43).
de las personas en estado crítico con

c
edema, la anemia/eritrocitosis y varios medicamentos Sin embargo, en este momento, la FDA no ha
hiperglucemia. Aunque no están tan bien
comúnmente utilizados en el hospital (35) (Tabla 7.1).
aprobado el inicio del uso de un nuevo dispositivo
respaldadas por datos de ensayos controlados
La FDA ha establecido estándares para la
CGM. Durante la pandemia de la enfermedad por

aleatorios, estas recomendaciones se han
extendido a personas hospitalizadas sin
enfermedades críticas. Metas de glucemia más
estrictas, como 110 a 140 mg/dL (6,1 a 7,8
mmol/L), pueden ser apropiadas para
individuos seleccionados (p. ej., personas en
estado crítico sometidos a cirugía) si se pueden
ss
monitorización de glucosa POC capilar (punción en el
coronavirus de 2019 (COVID-19), muchas
dedo) en el hospital (35). El equilibrio entre los
instituciones utilizaron MCG en entornos de UCI y
requisitos analíticos (p. ej., exactitud, precisión e
fuera de UCI, con el objetivo de minimizar el
sA
interferencia) y los requisitos clínicos (p. ej., rapidez,
tiempo de exposición y ahorrar equipo de
simplicidad y POC) se ha no se ha resuelto de manera
protección personal, bajo una política de
uniforme (35–38), y la mayoría de los hospitales han
aplicación discrecional de la FDA (44,45). Los datos
te

llegado a sus propias políticas para equilibrar estos

lograr sin hipoglucemia significativa (32,33). .
Para el tratamiento hospitalario de la
hiperglucemia en entornos de cuidados no
sobre la seguridad y eficacia del uso de MCG en
parámetros. Es de vital importancia que los
tiempo real en el hospital, particularmente con la
dispositivos seleccionados para uso hospitalario y el
implementación de monitoreo remoto (p. ej., un
flujo de trabajo a través del cual se aplican se sometan
sistema de telemetría de glucosa), están
b

críticos, se recomienda un objetivo de glucemia de a un análisis cuidadoso de rendimiento y confiabilidad

100 a 180 mg/dL (5,6 a 10,0 mmol/L), ya sea
hiperglucemia nueva (p. ej., diabetes recién
Di
aumentando (42,43,45–50).
y a evaluaciones continuas de calidad (38). Estudios
Se recomienda continuar con el uso del
recientes indican que las medidas de atención de salud
dispositivo MCG personal, particularmente para

diagnosticada o hiperglucemia por estrés) o proporcionan información adecuada para la práctica

hiperglucemia relacionada con diabetes antes del
ingreso (2). Se ha descubierto que los niveles de
glucosa en ayunas <100 mg/dL (<5,6 mmol/L) son
a
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tratadas con
habitual, y sólo en raros casos la atención se ha visto
terapia intensiva y con mayor riesgo de
comprometida (36,37). Las mejores prácticas dictan
hipoglucemia durante la hospitalización. Se
que cualquier resultado de glucosa que no se

recomienda la prueba confirmatoria de glucosa

predictores de hipoglucemia en las siguientes 24 h correlacione con el estado clínico del individuo debe
capilar POC, utilizando medidores de glucosa
(34). Niveles de glucemia de hasta 250 mg/dL (13,9 confirmarse midiendo una muestra en el laboratorio
ric

calibrados en el hospital, para la dosificación de

mmol/L) pueden ser aceptables en poblaciones
seleccionadas (individuos con enfermedades
terminales con esperanza de vida corta,
insuficiencia renal avanzada [y/o en diálisis], alto
Am
clínico, particularmente en el caso de eventos de
insulina y la evaluación de la hipoglucemia (p. ej.,
hipoglucemia asintomática.
protocolos de prueba híbridos) (51). Se debe
asesorar a las personas con diabetes sobre el uso
significativo de flechas de tendencia y alarmas y

riesgo de hipoglucemia y/o glucemia lábil).
excursiones). En estos individuos, a menudo son
apropiados objetivos de tratamiento menos
agresivos que ayudarían a evitar la hipoglucemia
y/o la hiperglucemia sintomática. El juicio clínico
©
Monitoreo continuo de glucosa
Recomendaciones
16.6En personas con diabetes que utilizan
un dispositivo personal de monitoreo
sobre cómo notificar al personal de enfermería
para confirmar estos eventos con la prueba de
glucosa capilar POC. De manera similar, se debe
apoyar la continuación de los sistemas AID
durante la hospitalización, cuando sea

continuo de glucosa (CGM), el uso de CGM

combinado con una evaluación continua del
estado clínico, incluidos los cambios en la
trayectoria de las mediciones de glucosa, la
gravedad de la enfermedad, el estado nutricional
o los medicamentos concomitantes que podrían
afectar los niveles de glucosa (p. ej.,
glucocorticoides), pueden incorporarse a las
decisiones del día a día. respecto a la dosificación
del tratamiento.
clínicamente apropiado, y con la capacitación y
debe continuar durante la hospitalización si
supervisión adecuadas del personal (41,45). Los
es clínicamente apropiado, con mediciones
estudios observacionales han demostrado mejoras
confirmatorias de glucosa en el punto de
en la satisfacción del paciente y una mejor
atención (POC) para decisiones de
detección de las variaciones de la glucemia (40,47).
dosificación de insulina y evaluación de
Si se sospecha que el motivo de la admisión está
hipoglucemia, si los recursos y capacitación
relacionado con el mal funcionamiento del
están disponibles, y según un protocolo
institucional.B dispositivo o la falta de educación/formación o uso
adecuado, consulte con el endocrinólogo/
S298 Atención de la diabetes en el hospital
Se recomienda acudir al equipo de atención de la
diabetes o a especialistas en educación y atención
de la diabetes, si están disponibles. Se alienta a los
hospitales a desarrollar políticas institucionales y
contar con personal capacitado con conocimientos
en tecnología diabética. Artículos de revisión
recientes brindan detalles sobre la precisión,
interferencias, precauciones y contraindicaciones
de los dispositivos tecnológicos para la diabetes en
el ámbito hospitalario (50,51).
Para obtener más información sobre CGM, consulte
la Sección 7, “Tecnología de la diabetes”.
TRATAMIENTO REDUCTOR DE GLUCOSA EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS
Se recomienda un enfoque individualizado
para el control de la glucemia durante toda la
estancia hospitalaria y se deben tener en
cuenta varios factores predictivos para lograr
los objetivos de glucemia, como el uso previo
en el hogar y la dosis de terapia con insulina o
sin insulina, el nivel esperado de resistencia a
la insulina, la A1C previa y los niveles actuales
de glucosa. , ingesta oral y duración de la
diabetes.
Terapia con insulina
Recomendaciones
16.8La insulina basal o un plan de corrección de
insulina basal más bolo es el tratamiento preferido
para personas hospitalizadas que no se
encuentran en estado crítico y que tienen una
i
ingesta oral deficiente o que no toman nada por
nD
vía oral.A
16.9Un plan de insulina con componentes basal,
prandial y de corrección es el tratamiento
preferido para la mayoría de las personas
ica
hospitalizadas que no se encuentran en estado
crítico y con una ingesta nutricional adecuada.A
16.10Se desaconseja el uso exclusivo de
una corrección o insulina suplementaria
er
sin insulina basal (anteriormente
denominada escala móvil) en el ámbito
hospitalario.A
Am
Entorno de cuidados críticos
La infusión intravenosa continua de insulina es
el método más eficaz para lograr objetivos
glucémicos específicos y evitar la hipoglucemia
©
en el entorno de cuidados críticos. Las
infusiones de insulina intravenosa deben
administrarse mediante protocolos validados,
escritos o computarizados, que permitan
ajustes predefinidos en la velocidad de infusión
de insulina en función de las fluctuaciones
glucémicas y las tasas de infusión de insulina
pasadas y actuales inmediatas (52). Para la
cetoacidosis diabética (CAD) y la hiperglucemia.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Para el tratamiento del estado hiperosmolar (HHS), se
administra una infusión intravenosa continua de
insulina para corregir la hiperglucemia, la
hipercetonemia y el trastorno ácido-base después de
una infusión intravenosa de insulina a tasa fija (53) o
un protocolo dirigido por una enfermera con una tasa
variable basada en los valores de glucosa ( 54). Las
personas con CAD leve y no complicada pueden
tratarse con dosis subcutáneas de insulina de acción
rápida administradas cada 1 a 2 h (55).
Entorno de cuidados no críticos
En la mayoría de los casos, la insulina es el tratamiento
preferido para la hiperglucemia en personas
hospitalizadas. En determinadas circunstancias, puede
ser apropiado continuar con los medicamentos orales
c
para reducir la glucosa en el hogar, como los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4i) (52,56).
so
Si los medicamentos orales se mantienen en el
hospital pero se restablecerán después del alta, debe
haber un protocolo para guiar la reanudación de los
medicamentos en el hogar 1 a 2 días antes del alta.
sA
Para las personas que toman insulina, varios informes
indican que el uso de plumas de insulina en pacientes
hospitalizados es seguro y puede mejorar la
satisfacción de las enfermeras cuando se implementan
te
protocolos de seguridad, incluida la educación de
enfermería, para garantizar el uso por una sola
persona (57–61).
ab
Fuera de las unidades de cuidados críticos, se
recomiendan órdenes programadas de insulina
subcutánea para el tratamiento de la
hiperglucemia en personas con diabetes e
hiperglucemia. El uso de análogos de insulina o
insulina humana produce resultados glucémicos
similares en el entorno hospitalario, pero puede
aumentar los episodios de hipoglucemia graves
(62). El uso de insulina subcutánea de acción
rápida o corta antes de las comidas, o cada 4 a 6 h
si no se administran comidas o si el individuo
recibe nutrición enteral/parenteral continua, está
indicado para corregir o prevenir la hiperglucemia.
La insulina basal, o un programa de corrección
basal más bolo, es el tratamiento preferido para
personas hospitalizadas que no se encuentran en
estado crítico y con ingesta oral inadecuada o
restringida. Un programa de insulina con
componentes basal, prandial y de corrección es el
tratamiento preferido para la mayoría de las
personas con diabetes hospitalizadas que no se
encuentran en estado crítico y con una ingesta
nutricional adecuada.
Un ensayo controlado aleatorio ha demostrado
que el tratamiento basal más bolo mejoró los
resultados glucémicos y redujo las complicaciones
hospitalarias en comparación con una corrección o
insulina suplementaria sin insulina basal
(anteriormente conocida como escala móvil) para
personas con diabetes tipo 2 ingresadas para
cirugía general (63). Uso prolongado de
Se desaconseja enfáticamente la corrección o
el suplemento de insulina sin insulina basal
como único tratamiento de la hiperglucemia
en el entorno hospitalario, con la excepción de
las personas con diabetes tipo 2 en cuidados
no críticos con hiperglucemia leve (2,64,65).
Un estudio prospectivo aleatorizado en pacientes
hospitalizados de una mezcla de insulina de acción
intermedia (NPH)/regular 70/30 versus una terapia de
bolo basal mostró resultados glucémicos comparables,
io
pero un aumento significativo de la hipoglucemia en el
grupo que recibió una mezcla de insulina (66). Por lo
at
tanto, las mezclas de insulina como 75/
No se recomiendan de forma rutinaria las
insulinas 25, 70/30 o 50/50 para uso hospitalario.
Los datos sobre el uso de glargina U-300 y
degludec U-100 o U-200 en entornos
hospitalarios y perioperatorios son limitados.
Algunos estudios han demostrado que
demostraron una eficacia y seguridad similares
en comparación con la glargina U-100 (67–69).
En este momento, no hay evidencia disponible
sobre el uso semanal de insulina en entornos
hospitalarios o quirúrgicos.
Diabetes tipo 1
Para las personas con diabetes tipo 1, la dosificación
de insulina basada únicamente en los niveles de
glucosa antes de las comidas no tiene en cuenta los
requisitos de insulina basal ni la ingesta calórica, lo
que aumenta el riesgo de hipoglucemia e
hiperglucemia. Normalmente, la dosificación de
insulina basal se basa en el peso corporal y la
sensibilidad esperada a la insulina, con cierta evidencia
de que las personas con insuficiencia renal deben ser
tratadas con dosis más bajas de insulina (70,71). Es
necesario un programa de insulina con componentes
basales y de corrección para todas las personas
hospitalizadas con diabetes tipo 1, incluso cuando no
toman nada por vía oral, con la adición de insulina
prandial al comer. Se deben implementar políticas y
alertas de mejores prácticas en la HCE para garantizar
que la insulina basal (administrada por vía subcutánea,
mediante bomba de insulina o mediante infusión de
insulina) no se retenga para las personas con diabetes
tipo 1, especialmente durante las transiciones de
atención, y que el prescriptor y se imparte formación
en enfermería (60).
Transición de insulina intravenosa a
subcutánea
Al suspender la insulina intravenosa, se
recomienda un protocolo de transición, ya
que se asocia con menor morbilidad y
menores costos de atención. Se debe
administrar insulina basal subcutánea 2 h
antes de suspender la infusión intravenosa,
con el objetivo de minimizar la
hiperglucemia de rebote (2,72,73).
diabetesjournals.org/care
Los datos emergentes de varios estudios
muestran que la administración de una dosis baja
(0,15 a 0,3 unidades/kg) de análogo de insulina
basal además de la infusión de insulina
intravenosa puede reducir la duración de la
infusión de insulina y la duración de la estancia
hospitalaria y prevenir la hiperglucemia de rebote
sin aumentar el riesgo. de hipoglucemia (74-76).
Para la transición, la dosis diaria total de insulina
subcutánea se puede calcular en función de la velocidad de
infusión de insulina durante las 6 a 8 h anteriores cuando se
alcanzaron los objetivos de glucemia estable, en función de
la dosis de insulina domiciliaria anterior o siguiendo un
enfoque basado en el peso (72,73). . Para las personas que
están realizando la transición a insulina concentrada (U-200,
U-300 o U-500) en el entorno hospitalario, es importante
garantizar la dosificación correcta mediante el uso de una
pluma o vial separado para cada persona y mediante una
supervisión meticulosa de la farmacia y de enfermería. la
dosis administrada (77,78).
Terapias sin insulina
Recomendación
16.11Para las personas con diabetes tipo
2 hospitalizadas con insuficiencia
cardíaca, se recomienda iniciar o
continuar el uso de un inhibidor del
et
cotransportador sodio-glucosa 2
durante la hospitalización y al alta, si no
hay contraindicaciones y después de la
ab
recuperación de la enfermedad aguda.A
i
La seguridad y eficacia de los tratamientos
nD
hipoglucemiantes sin insulina en el ámbito hospitalario
se han ampliado recientemente (79–83). Un ensayo
aleatorizado y un estudio observacional han
demostrado la seguridad y eficacia del iDPP-4 en
grupos específicos de personas hospitalizadas con
ric
diabetes (84,85). El uso de iDPP-4 con o sin insulina
basal puede ser un plan más seguro y sencillo para
personas con hiperglucemia leve a moderada al
ingreso (p. ej., glucosa al ingreso <180–200 mg/dL),
con riesgo reducido de hipoglucemia (79,85 ,86). Es de
Am
destacar que la FDA afirma que los profesionales de la
salud deberían considerar suspender la saxagliptina y
la alogliptina en personas que desarrollan insuficiencia
cardíaca (87). Los datos sobre el uso hospitalario de
©
agonistas del receptor del péptido similar al glucagón
1 (GLP-1) todavía se limitan en su mayoría a estudios
de investigación y poblaciones seleccionadas que son
médicamente estables (83).
Para las personas con diabetes tipo 2
hospitalizadas por insuficiencia cardíaca, se
recomienda iniciar o continuar el uso de un
inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa
2 (SGLT2) durante la hospitalización y al alta.
si no existen contraindicaciones y tras la
recuperación de la enfermedad aguda (88,89). Los
inhibidores de SGLT2 deben evitarse en casos de
enfermedad grave, en personas con cetonemia o
cetonuria y durante ayunos prolongados y
procedimientos quirúrgicos (90–93). Se
recomienda un ajuste proactivo de la dosis de
diuréticos durante la hospitalización y/o el alta,
especialmente en colaboración con un equipo de
consulta de cardiología/insuficiencia cardíaca (90–
93). La FDA ha advertido que los inhibidores de
SGLT2 deben suspenderse 3 días antes de las
tio
cirugías programadas (4 días en el caso de
ertugliflozina) (94).
HIPOGLUCEMIA
ca
Recomendaciones
16.12Cada hospital o sistema hospitalario
debe adoptar e implementar un protocolo
de manejo de la hipoglucemia. Se debe
ss
establecer un plan para prevenir y tratar la
hipoglucemia para cada individuo. Los
episodios de hipoglucemia en el hospital
sA
deben documentarse en la historia clínica
electrónica y realizar un seguimiento para
evaluar y mejorar la calidad.mi
16.13Los planes de tratamiento deben
revisarse y modificarse según sea
necesario para prevenir la hipoglucemia y
la hipoglucemia recurrente cuando se
documenta un valor de glucosa en sangre
<70 mg/dL (<3,9 mmol/L).C
Las personas con o sin diabetes pueden experimentar
hipoglucemia en el hospital. Si bien la hipoglucemia se
asocia con una mayor mortalidad (95,96), en muchos
casos es un marcador de una enfermedad subyacente
más que la causa de la muerte. Sin embargo, la
hipoglucemia es una consecuencia grave del
metabolismo desregulado y/o del tratamiento de la
diabetes, y es imperativo minimizarla durante la
hospitalización. Muchos episodios de hipoglucemia en
pacientes hospitalizados se pueden prevenir. Cada
hospital o sistema hospitalario debe adoptar e
implementar un protocolo de prevención y manejo de
la hipoglucemia. Se debe implementar un protocolo de
tratamiento de hipoglucemia estandarizado en todo el
hospital, iniciado por enfermeras, para abordar de
inmediato los niveles de glucosa en sangre <70 mg/dL
(<3,9 mmol/L) (97,98). Además, también se deben
desarrollar planes individualizados para prevenir y
tratar la hipoglucemia para cada individuo. Una
declaración de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes recomienda que el
tratamiento de un individuo
Atención de la diabetes en el hospital S299
El plan debe revisarse cada vez que se produzca un
valor de glucosa en sangre <70 mg/dL (<3,9 mmol/L),
ya que este nivel a menudo predice una hipoglucemia
de nivel 3 posterior (99). Los episodios de
hipoglucemia en el hospital deben documentarse en la
HCE y realizar un seguimiento (1). Una estrategia clave
es incorporar el tratamiento de la hipoglucemia en
todas las órdenes de insulina y de infusión de insulina.
Hipoglucemia para pacientes hospitalizados:
n
factores de riesgo, tratamiento y prevención
La insulina es uno de los medicamentos más comunes
que causan eventos adversos en personas
hospitalizadas. Los errores en la dosificación de
insulina, dosis omitidas y/o errores de administración,
incluido el tipo incorrecto de insulina y el momento
incorrecto de la dosis, ocurren con relativa frecuencia
(100–102) e incluyen errores del prescriptor (pedido),
de farmacia (dispensación) y de enfermería
(administración). Las fuentes comunes prevenibles de
hipoglucemia iatrogénica son la prescripción
inadecuada de otros medicamentos para reducir la
glucosa y el manejo y seguimiento inadecuados del
primer episodio de hipoglucemia (103). La insuficiencia
renal es un factor de riesgo importante de
hipoglucemia en el hospital (104), posiblemente como
resultado de una disminución del aclaramiento de
insulina. Los estudios de terapias preventivas
"agregadas", incluida la vigilancia proactiva de los
valores atípicos de glucemia y un enfoque
interdisciplinario basado en datos para el manejo de la
glucemia, demostraron que los episodios de
hipoglucemia en el hospital podrían reducirse o
prevenirse. En comparación con el valor inicial, los
estudios encontraron que los eventos de hipoglucemia
disminuyeron entre un 56% y un 80% (98,105,106). La
Comisión Conjunta, una organización global de mejora
de la calidad y seguridad del paciente en el cuidado de
la salud, recomienda que todos los episodios de
hipoglucemia se evalúen en busca de una causa raíz y
que los episodios se agreguen y revisen para abordar
problemas sistémicos (23).
Además de los errores con el tratamiento con insulina,
la hipoglucemia iatrogénica puede ser inducida por una
reducción repentina de la dosis de corticosteroides, una
ingesta oral reducida, emesis, un momento inadecuado de
las dosis de insulina de acción corta o rápida en relación
con las comidas, una tasa de infusión reducida de dextrosa
intravenosa, una interrupción inesperada de la
administración enteral. o alimentación parenteral, controles
de glucosa en sangre retrasados o omitidos y capacidad
alterada del individuo para informar síntomas (107).
Estudios recientes en pacientes hospitalizados
muestran que la MCG es prometedora como sistema
de alerta temprana para alertar de una hipoglucemia
inminente, ofreciendo una oportunidad para mitigarla
antes de que suceda (46–49). El uso de dispositivos
personales CGM y AID, como bombas de insulina.
S300 Atención de la diabetes en el hospital
que pueden administrar automáticamente dosis de
corrección y cambiar las tasas de administración basal
en tiempo real, deben admitirse para su uso continuo
durante la hospitalización de personas que sean
capaces de usar sus dispositivos de forma segura e
independiente cuando esté disponible una supervisión
de supervisión adecuada. Se debe alentar a los
hospitales a desarrollar políticas y protocolos para
respaldar el uso de tecnología para la diabetes de
propiedad individual y hospitalaria en pacientes
hospitalizados y contar con personal experto
disponible para una implementación segura y una
evaluación del uso continuo durante la estancia
hospitalaria (51). Los equipos de tecnología de la
información de los hospitales están comenzando a
integrar los datos del MCG en la HCE. La capacidad de
descargar e interpretar datos del dispositivo para la
diabetes durante la hospitalización puede informar la
dosificación de insulina durante la hospitalización y las
transiciones de atención (41).
Para obtener más información sobre CGM, consulte
la Sección 7, “Tecnología de la diabetes”.
Predictores de hipoglucemia
En las personas con diabetes, está bien
establecido que un episodio de hipoglucemia
grave aumenta el riesgo de un episodio posterior,
en parte debido a una contrarregulación alterada
et
(108,109). En un estudio de personas
hospitalizadas, el 84% de las personas que
tuvieron un episodio de hipoglucemia grave
ab
(definida como <40 mg/dL [<2,2 mmol/L]) tuvieron
un episodio anterior de hipoglucemia (<70 mg/dL).
[<3,9 mmol/L]) durante el mismo ingreso (110). En
otro estudio de episodios de hipoglucemia
i
(definidos como <50 mg/dL [<2,8 mmol/L]), el 78 %
nD
de las personas tomaban insulina basal, y la
incidencia de hipoglucemia alcanzaba su punto
máximo entre la medianoche y las 6:00A.METRO. A
pesar del reconocimiento de la hipoglucemia, al
ica
75% de las personas no se les cambió la dosis de
insulina basal antes de la siguiente administración
de insulina basal (111).
Recientemente, varios grupos han desarrollado
algoritmos para predecir episodios de
Am
hipoglucemia en el ámbito hospitalario (112,113).
Modelos como estos son potencialmente
importantes y, una vez validados para uso general,
podrían proporcionar una herramienta valiosa
para reducir las tasas de hipoglucemia en el
©
hospital. En un estudio de cohorte retrospectivo,
se demostró que una glucemia en ayunas <100
mg/dl era un predictor de hipoglucemia al día
siguiente (34).
TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA EN
EL HOSPITAL
Los objetivos de la terapia de nutrición médica en
el hospital son proporcionar una adecuada
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
calorías para satisfacer las demandas metabólicas,
optimizar los resultados glucémicos, abordar las
preferencias alimentarias personales y facilitar la
creación de un plan de alta. La Asociación
Estadounidense de Diabetes no respalda ningún plan
de alimentación único ni porcentajes específicos de
macronutrientes. Las recomendaciones nutricionales
actuales aconsejan la individualización basada en los
objetivos del tratamiento, los parámetros fisiológicos y
el uso de medicamentos. Muchos hospitales prefieren
los planes de alimentación con carbohidratos
controlados, en los que se calcula la cantidad de
carbohidratos en cada bandeja de comida, ya que
facilitan hacer coincidir la dosis de insulina prandial
con la cantidad de carbohidratos administrada (114).
cia
Las órdenes también deben indicar que se debe
coordinar la entrega de comidas y la cobertura
nutricional de insulina, ya que su variabilidad a
menudo crea la posibilidad de eventos de
so
hiperglucemia e hipoglucemia (20). Algunos hospitales
ofrecen “comidas a pedido”, donde las personas
pueden pedir comidas del menú en cualquier
momento durante el día. Esta opción mejora la
A
satisfacción del paciente, pero complica la
coordinación entre la insulina y las comidas y puede
es
provocar que la insulina se acumule si las comidas
están demasiado juntas. Finalmente, si el servicio de
alimentación del hospital admite el conteo de
carbohidratos, esta opción debería estar disponible
para las personas con diabetes que cuentan los
carbohidratos en casa y para las personas que usan
bombas de insulina (115,116).
AUTOGESTIÓN EN EL
HOSPITAL
El autocuidado de la diabetes en el hospital puede
ser apropiado para personas específicas que
desean continuar cuidándose mientras están
gravemente enfermos (117-119). Los candidatos
incluyen niños bajo supervisión de sus padres,
adolescentes y adultos que realizan con éxito el
autocontrol de la diabetes en el hogar y cuyas
habilidades cognitivas y físicas necesarias para
autoadministrarse insulina y controlar la glucosa
con éxito no están comprometidas (7,41). Además,
deben tener una ingesta oral adecuada, ser
competentes en la estimación de carbohidratos,
recibir múltiples inyecciones diarias de insulina o
usar bombas de insulina, tener requerimientos
estables de insulina y comprender el manejo de
los días de enfermedad. Si se apoya el
autocuidado, una política debe incluir el requisito
de que las personas con diabetes y el equipo de
atención estén de acuerdo en que el autocuidado
es apropiado diariamente durante la
hospitalización. Las políticas de medicación
personal del hospital pueden incluir orientación
para personas con diabetes que
desean tomar sus propios medicamentos inyectables
de insulina y no insulínicos o los dispensados en el
hospital durante su estadía en el hospital. Una política
hospitalaria para medicamentos personales puede
considerar una excepción de farmacia caso por caso
junto con el equipo de atención. La farmacia debe
verificar cualquier medicamento casero y exigir una
orden del prescriptor para que la persona se
autoadministre los medicamentos dispensados en el
hogar o en el hospital bajo la supervisión de una
n
enfermera titulada. Si se usa una bomba de insulina o
un dispositivo CGM, las políticas y procedimientos
hospitalarios que delineen las pautas para el uso de
ti
una bomba de insulina y/o un dispositivo CGM deben
desarrollarse de acuerdo con pautas consensuadas,
incluido el cambio de los sitios de infusión de insulina y
los sensores de glucosa del CGM (41,120,121). Como se
describe en las Recomendaciones 7.33 y 7.34, las
personas con diabetes que usan dispositivos para la
diabetes deben recibir apoyo para continuar
usándolos en un entorno hospitalario si se les evalúa y
se les considera competentes para realizar el
autocuidado y si se dispone de una supervisión
adecuada.
NORMAS PARA ESPECIALES
SITUACIONES
Alimentación enteral/parenteral
Para las personas que reciben alimentación enteral o
parenteral y requieren insulina, las órdenes de insulina
deben incluir la cobertura de las necesidades basales,
prandiales y correccionales (115,122,123). Es esencial
que las personas con diabetes tipo 1 continúen
recibiendo insulina basal incluso si se interrumpe la
alimentación.
La mayoría de los adultos que reciben
insulina basal deben continuar con su dosis
basal, mientras que la dosis de insulina para el
componente nutricional diario total puede
calcularse como 1 unidad de insulina por cada
10 a 15 g de carbohidratos en las fórmulas
enterales y parenterales. Las latas de nutrición
enteral disponibles comercialmente contienen
cantidades variables de carbohidratos y
pueden infundirse a diferentes velocidades.
Todo esto debe tenerse en cuenta a la hora de
calcular las dosis de insulina para cubrir el
componente nutricional de la nutrición enteral
(116). Administrar insulina NPH dos o tres veces al
día (cada 8 o 12 h) para cubrir las necesidades
individuales es una opción razonable. Los ajustes
en las dosis de insulina deben realizarse con
frecuencia. La insulina correccional también debe
administrarse por vía subcutánea cada 6 h con la
insulina humana regular. Si se interrumpe la
nutrición enteral, se debe iniciar inmediatamente
una infusión de dextrosa para prevenir la
hipoglucemia y
diabetesjournals.org/care
para dar tiempo a determinar dosis de insulina
más apropiadas.
Para los adultos que reciben alimentación en bolo
enteral, se debe administrar por vía subcutánea
aproximadamente 1 unidad de insulina humana
regular o insulina de acción rápida por cada 10 a 15 g
de carbohidratos antes de cada alimentación. Para
mitigar cualquier hiperglucemia, se debe agregar
insulina correccional según sea necesario antes de
cada alimentación.
En personas que reciben alimentación por
sonda nocturna, la insulina NPH administrada
junto con el inicio de la alimentación es un
enfoque razonable para cubrir esta carga
nutricional.
Para personas que reciben nutrición
parenteral periférica o central continua, se
puede agregar insulina humana regular a la
solución, particularmente si se han requerido
>20 unidades de insulina correccional en las
últimas 24 h. Se ha recomendado una dosis
inicial de 1 unidad de insulina humana regular
por cada 10 g de dextrosa (105) y debe
ajustarse diariamente en la solución. Agregar
insulina a la bolsa de nutrición parenteral es la
forma más segura de prevenir la hipoglucemia
si se suspende o interrumpe la nutrición
parenteral. La insulina correccional debe
administrarse por vía subcutánea para abordar
cualquier hiperglucemia.
Debido a que la nutrición enteral o parenteral
continua produce un estado posprandial continuo,
los esfuerzos por reducir los niveles de glucosa en
i
sangre por debajo de 140 mg/dL (7,8 mmol/L)
nD
aumentan sustancialmente el riesgo de
hipoglucemia en estos individuos. Para obtener
una guía completa sobre alimentación enteral/
parenteral, consulte los ensayos controlados
aleatorios que detallan este tema (122,124).
a
ric
Terapia con glucocorticoides
La prevalencia del uso constante de terapia con
glucocorticoides en personas hospitalizadas puede
acercarse al 10-15%, y estos medicamentos
pueden inducir hiperglucemia en 56-86% de estas
Am
personas con y sin diabetes preexistente
(125-127). Si no se trata, esta hiperglucemia
aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad, por
ejemplo, infecciones y eventos cardiovasculares.
Se deben considerar el tipo de glucocorticoide y la
©
duración de la acción para determinar los
tratamientos apropiados con insulina. Los
glucocorticoides de acción intermedia ingeridos
diariamente, como la prednisona, alcanzan niveles
plasmáticos máximos en 4 a 6 h (128), pero tienen
acciones farmacológicas que pueden durar todo el
día. Las personas que reciben terapia con
esteroides por la mañana tienen una
hiperglucemia desproporcionada durante el día.
pero con frecuencia alcanzan los objetivos de glucosa
en sangre de la noche a la mañana,
independientemente del tratamiento (125). En
personas que toman esteroides una o dos veces al día,
la administración de insulina NPH es un enfoque
estándar. La NPH generalmente se administra además
de la insulina basal-bolo diaria o además de los
medicamentos orales para reducir la glucosa, según el
tipo de diabetes y la medicación reciente para la
diabetes antes de comenzar con los esteroides. Debido
a que la acción de la NPH alcanza su punto máximo
alrededor de 4 a 6 h después de la administración, se
recomienda administrarla concomitantemente con
esteroides de acción intermedia (129). Para los
glucocorticoides de acción prolongada, como la
dexametasona y el uso continuo o multidosis de
glucocorticoides, es posible que se requiera insulina
basal de acción prolongada para controlar los niveles
at
de glucosa en sangre en ayunas (53,130). Para dosis
más altas de glucocorticoides, a menudo se necesitan
dosis crecientes de insulina prandial (si se come) y de
si
corrección, a veces hasta 40-60% o más, además de la
insulina basal (131,132). Un estudio retrospectivo
encontró que el aumento de la proporción de insulina
y esteroides se asoció positivamente con una mejora
sA
del tiempo en el rango (70 a 180 mg/dL); sin embargo,
hubo un aumento de la hipoglucemia (133). Si se
inician órdenes de insulina, los ajustes diarios basados
en los niveles de glucemia y los cambios anticipados
bt
en el tipo, las dosis y la duración de los
glucocorticoides, junto con la monitorización de la
glucosa en sangre POC, son fundamentales para
reducir la hipoglucemia y la hiperglucemia.
Cuidado perioperatorio
Se estima que hasta el 20% de las personas sometidas
a cirugía general tienen diabetes y entre el 23 y el 60%
tienen prediabetes o diabetes no diagnosticada. El
estrés quirúrgico y la liberación de hormonas
contrarreguladoras aumentan el riesgo de
hiperglucemia, así como la mortalidad, la infección y la
duración de la estancia hospitalaria (134-136). Hay
pocos datos disponibles para guiar la atención de las
personas con diabetes durante el período
perioperatorio. Para reducir el riesgo quirúrgico en
personas con diabetes, algunas instituciones
(135,137,138) tienen límites de A1C para cirugías
electivas y algunas han desarrollado programas de
optimización para reducir la A1C antes de la cirugía.
(134.135.137.138).
Se puede considerar el siguiente
enfoque (134,135,137):
1. Se debe realizar una evaluación de riesgos
preoperatoria en personas con diabetes que
tienen un alto riesgo de sufrir isquemia.
Atención de la diabetes en el hospital S301
enfermedad cardíaca y aquellos con
neuropatía autonómica o insuficiencia renal.
2. El objetivo de A1C para cirugías electivas
debe ser <8 % (<63,9 mmol/L) siempre que
sea posible.
3. El objetivo de glucosa en sangre en el período
perioperatorio debe ser de 100 a 180 mg/dL
(5,6 a 10,0 mmol/L) (135) dentro de las 4 h
posteriores a la cirugía. La MCG no debe
utilizarse sola para controlar la glucosa
durante la cirugía (138).
4. La metformina se debe suspender el día
de la cirugía.
5. Los inhibidores de SGLT2 deben
suspenderse 3 a 4 días antes de la cirugía.
6. Suspender otros agentes orales para reducir la
n
glucosa la mañana de la cirugía o procedimiento y
administrar la mitad de la dosis de NPH o dosis
del 75 al 80 % de insulina análoga de acción
prolongada o ajustar las tasas basales de la
bomba de insulina según el tipo de diabetes y el
criterio clínico. .
7. Vigilar la glucemia al menos cada 2 a 4 h
mientras el individuo no ingiere nada por
vía oral y se administra insulina de acción
corta o rápida según sea necesario.
8. Hay pocos datos sobre el uso seguro y/o la
influencia de los agonistas del receptor de
GLP-1 sobre la glucemia y el retraso del
vaciamiento gástrico en el período
perioperatorio.
9. No se recomiendan objetivos glucémicos
perioperatorios más estrictos, ya que
objetivos glucémicos perioperatorios más
estrictos que 80–180 mg/dL (4,4–10,0 mmol/L)
pueden no mejorar los resultados y se asocian
con más hipoglucemia (137).
10. En comparación con la dosis habitual, es más
probable que una reducción del 25% de la insulina
basal administrada la noche anterior a la cirugía
alcance los objetivos de glucosa en sangre
perioperatorios con un menor riesgo de
hipoglucemia (139).
11. En personas sometidas a cirugía general no
cardíaca, la cobertura de insulina basal más
insulina de acción corta o rápida (bolo basal)
antes de las comidas se ha asociado con
mejores resultados glucémicos y tasas más
bajas de complicaciones perioperatorias en
comparación con la terapia reactiva, de corta
o corrección únicamente. cobertura de
insulina de acción rápida sola sin dosificación
de insulina basal (63,134,135).
Cetoacidosis diabética y estado
hiperosmolar hiperglucémico
Existe una variabilidad considerable en la
presentación de CAD y EHH, que van
desde euglucemia o hiperglucemia y
acidosis leves hasta hiperglucemia grave.
S302 Atención de la diabetes en el hospital
deshidratación y coma; por lo tanto, es
necesaria la individualización del tratamiento
basada en una cuidadosa evaluación clínica y
de laboratorio (75,140-142).
Los objetivos del tratamiento incluyen la
restauración del volumen circulatorio y la
perfusión tisular, la resolución de la cetoacidosis y
la corrección del desequilibrio electrolítico y la
acidosis. También es esencial tratar cualquier
causa subyacente corregible de CAD, como sepsis,
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
En personas en estado crítico y mentalmente
obtusas con CAD o HHS, la insulina intravenosa
continua es el estándar de atención. La transición
exitosa de insulina intravenosa a insulina
subcutánea requiere la administración de insulina
basal 2 a 4 h antes de suspender la insulina
intravenosa para prevenir la recurrencia de la
cetoacidosis y la hiperglucemia de rebote
(72,73,140). Estudios recientes han informado que
la administración de una dosis baja de un análogo
de insulina basal además de la infusión
intravenosa de insulina puede prevenir la
hiperglucemia de rebote sin aumentar el riesgo de
hipoglucemia (74–76,140). No hay diferencias
significativas en los resultados de la insulina
humana regular intravenosa versus los análogos
subcutáneos de acción rápida cuando se
combinan con un manejo intensivo de líquidos
para el tratamiento de la CAD leve o moderada
(143). Las personas con CAD no complicada a
veces pueden ser tratadas con análogos de
insulina de acción rápida subcutánea en el
departamento de emergencias o en unidades de
Di
cuidados intensivos (144). Este enfoque puede ser
más seguro y rentable que el tratamiento con
insulina intravenosa. Si se utiliza la administración
de insulina subcutánea, es importante
a
proporcionar un reemplazo adecuado de líquidos,
un control frecuente de la glucosa en sangre POC,
ric
el tratamiento de cualquier infección concurrente
y un seguimiento adecuado para evitar la CAD
recurrente. Varios estudios han demostrado que el
uso de bicarbonato en personas con CAD no
produjo diferencias en la resolución de la acidosis
ni en el tiempo hasta el alta y, en general, no se
recomienda su uso (145). Para obtener más
información sobre el tratamiento, consulte
A
revisiones detalladas recientes (53, 107,146).
©
TRANSICIÓN DEL HOSPITAL AL
AMBULATORIO
Recomendación
16.14Un plan de alta estructurado
debe adaptarse al individuo con
diabetes.B
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Un plan de alta estructurado y adaptado al
individuo puede reducir la duración de la estancia
hospitalaria y las tasas de reingreso y aumentar la
satisfacción con la experiencia hospitalaria (147).
Múltiples estrategias son clave, incluida la
educación sobre el autocontrol de la diabetes
antes del alta, la conciliación de la medicación para
la diabetes con la atención al acceso y visitas de
seguimiento programadas virtuales y/o cara a cara
después del alta. La planificación del alta debe
comenzar en el momento del ingreso y
actualizarse a medida que cambian las
necesidades individuales (148,149).
ció
La transición desde el entorno de cuidados
intensivos presenta riesgos para todas las personas
con diabetes. Las personas pueden ser dadas de alta
en diversos entornos, incluido el hogar (con o sin
servicios de enfermeras visitantes), residencias
ia
asistidas, rehabilitación o centros de enfermería
especializada. Para las personas dadas de alta a
oc
domicilio o a una residencia asistida, el plan de alta
óptimo deberá considerar el tipo y la gravedad de la
diabetes, los efectos de la enfermedad en los niveles
de glucosa en sangre y las circunstancias, capacidades
A
y preferencias del individuo (21,150,151). Consulte la
Sección 13, “Adultos mayores”, para obtener más
información.
te
Se recomienda una visita de seguimiento
ambulatoria con el médico de atención primaria, el
endocrinólogo o el especialista en educación y
atención de la diabetes dentro del mes posterior al
b
alta para todas las personas que experimenten
hiperglucemia y/o hipoglucemia en el hospital. Si
se cambian los medicamentos glucémicos o el
control de la glucosa no es óptimo al momento del
alta, se prefiere una cita más temprana (en 1 a 2
semanas) y puede ser necesario un contacto
frecuente para evitar la hiperglucemia y la
hipoglucemia. Se encontró útil un algoritmo de
alta para el ajuste de la medicación glucémica,
basado en la A1C al ingreso, los medicamentos
para la diabetes antes de la admisión y el uso de
insulina durante la hospitalización para guiar las
decisiones de tratamiento y mejorar
significativamente la A1C después del alta (4).
La comunicación clara con los profesionales de
atención médica ambulatoria directamente o
mediante resúmenes de alta hospitalaria facilita
las transiciones seguras a la atención ambulatoria.
Proporcionar información sobre la causa raíz de la
hiperglucemia (o el plan para determinar la causa),
las complicaciones y comorbilidades relacionadas
y los tratamientos recomendados puede ayudar a
los profesionales de atención médica ambulatoria
a medida que asumen la atención continua.
La Agencia para la Investigación y la Calidad
de la Atención Médica recomienda que, como
mínimo, los planes de alta incluyan lo siguiente
(152):
Reconciliación de medicamentos
• Los medicamentos domiciliarios y
hospitalarios deben verificarse para
garantizar que no se suspendan
medicamentos crónicos y garantizar la
seguridad de las recetas nuevas y antiguas.
• Las recetas de medicamentos nuevos o
modificados deben surtirse y revisarse con
el individuo y sus cuidadores en el momento
del alta o antes.
Descarga estructurada
n
Comunicación
•
La información sobre cambios de medicación,
pruebas y estudios pendientes y necesidades de
seguimiento debe comunicarse con precisión y
prontitud a los profesionales de atención médica
ambulatoria.
• Los resúmenes de alta deben transmitirse al
médico de atención primaria lo antes
posible después del alta.
• Programar citas de seguimiento
antes del alta con personas con
diabetes acordando la hora y el
lugar aumenta la probabilidad de
que asistan.
Se recomienda revisar y abordar las
siguientes áreas de conocimiento
antes del alta hospitalaria:
• Identificación de los profesionales de la
salud que brindarán atención a la diabetes
después del alta.
• Nivel de comprensión relacionado con el
diagnóstico de diabetes, el control de la glucosa, los
objetivos de glucosa en el hogar y cuándo llamar a
un profesional de atención médica.
• Definición, reconocimiento,
tratamiento y prevención de la
hiperglucemia e hipoglucemia.
• Información sobre cómo elegir alimentos saludables en
el hogar y derivación a un nutricionista dietista
registrado para pacientes ambulatorios o a un
especialista en educación y atención de la diabetes para
guiar la individualización del plan de alimentación, si es
necesario.
• Cuándo y cómo tomar medicamentos para
reducir la glucosa en sangre, incluida la
administración de insulina y los inyectables
sin insulina.
• Gestión de bajas (21.151).
• Uso y eliminación adecuados de los suministros para la
diabetes, por ejemplo, pluma de insulina, agujas para
pluma, jeringas y lancetas.
Las personas con diabetes deben recibir
equipo médico duradero, medicamentos y
suministros adecuados (p. ej., tiras reactivas
para medir la glucosa en sangre o MCG).
diabetesjournals.org/care
sensores), recetas y educación adecuada en
el momento del alta para evitar una pausa
potencialmente peligrosa en la atención.
PREVENCIÓN DE ADMISIONES Y
READMISIONES
En las personas con diabetes, la tasa de reingreso
hospitalario está entre el 14% y el 20%, que es casi
el doble que en las personas sin diabetes
(148,153). Esto puede resultar en un aumento de la
angustia por diabetes y tiene importantes
implicaciones financieras. De las personas con
diabetes que son hospitalizadas, el 30% tiene dos
o más estancias hospitalarias, y estas admisiones
representan más del 50% de los costos
hospitalarios por diabetes (154). Los factores que
contribuyen a la readmisión incluyen el sexo
masculino, la mayor duración de la hospitalización
previa, el número de hospitalizaciones previas, el
número y la gravedad de las comorbilidades y el
nivel socioeconómico y/o educativo más bajo; Los
factores que pueden reducir las tasas de reingreso
incluyen visitas médicas domiciliarias
programadas y atención de seguimiento
ambulatoria oportuna (148,153). Si bien no existe
un estándar para prevenir los reingresos, se han
informado varias estrategias exitosas que
identifican a las personas de alto riesgo y ofrecen
algunas posibles soluciones (148). Estos incluyen
llegar a personas con diabetes propensa a cetosis
(155), tratamiento con insulina de personas con
A1C al ingreso >9% (>75 mmol/mol) (156) y el uso
de un modelo de atención de transición (157). Para
Di
las personas con enfermedad renal diabética, los
hogares médicos colaborativos centrados en la
persona pueden disminuir las tasas de reingreso
ajustadas al riesgo (158).
ca
La edad también es un factor de riesgo importante
en la hospitalización y el reingreso entre personas con
diabetes (consulte la Sección 13, “Adultos mayores”,
para conocer los criterios detallados). Las transiciones
er
exitosas de atención proactiva de pacientes
hospitalizados a ambulatorios son una estrategia clave
para prevenir el reingreso.
Am
Referencias
1. Seisa MO, Saadi S, Nayfeh T, et al. Una revisión
sistemática que respalda la guía de práctica clínica de la
Endocrine Society para el tratamiento de la hiperglucemia
©
en adultos hospitalizados por enfermedades no críticas o
sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos. J Clin
Endocrinol Metab 2022;107:2139–2147 2. ElSayed NA,
Aleppo G, Aroda VR, et al. Asociación Estadounidense de
Diabetes. 16. Atención de la diabetes en el hospital:
Estándares de atención en diabetes—2023. Diabetes Care
2023;46(Supl. 1):S267–S278 3. Pasquel FJ, Gomez-Huelgas R,
Anzola I, et al. Valor predictivo de la hemoglobina A1c al
ingreso sobre el control glucémico de los pacientes
hospitalizados y la respuesta a la terapia con insulina en
pacientes de medicina y cirugía con diabetes tipo 2.
Atención de la diabetes 2015;38:e202–e203
4. Umpierrez GE, Reyes D, Smiley D, et al.
Algoritmo de alta hospitalaria basado en la HbA1c
de ingreso para el manejo de pacientes con
diabetes tipo 2. Diabetes Care 2014;37:2934–2939
5. Carpenter DL, Gregg SR, Xu K, Buchman TG,
Coopersmith CM. Prevalencia e impacto de la
diabetes desconocida en la UCI. Cuidado crítico
Med 2015;43:e541–e550
6. Nanayakkara N, Nguyen H, Churilov L, et al. Pruebas de HbA1c
para pacientes hospitalizados: un estudio observacional
prospectivo. BMJ Open Diabetes Res Care 2015;3:e000113 7.
Nassar CM, Montero A, Magee MF. Educación sobre diabetes para
pacientes hospitalizados en el mundo real: una descripción
general de las pautas y modelos de prestación. Curr Diab Rep
2019;19:103
8. Garg R, Schuman B, Bader A, et al. Efecto del manejo
preoperatorio de la diabetes sobre el control glucémico y
los resultados clínicos después de la cirugía electiva. Ann
Surg 2018;267:858–862
9. van den Boom W, Schroeder RA, Manning MW, Setji
TL, Fiestan GO, Dunson DB. Efecto de la A1C y la
glucosa sobre la mortalidad posoperatoria en cirugías
cardíacas y no cardíacas. Cuidado de la diabetes
2018;41:782–788
10. Setji T, Hopkins TJ, Jiménez M, et al. Racionalización,
desarrollo e implementación de un programa de
optimización de la diabetes preoperatoria diseñado
para mejorar los resultados perioperatorios y reducir
sA
los costos. Diabetes Spectr 2017;30:217–223 11.
Okabayashi T, Shima Y, Sumiyoshi T, et al. Control
intensivo versus intermedio de glucosa en pacientes
de unidades de cuidados intensivos quirúrgicos.
te
Cuidado de la diabetes 2014;37:1516–1524
12. Instituto de Medicina.Prevención de errores de
medicación.Aspden P, Wolcott J, Bootman JL,
Cronenwett LR, Eds. Washington, DC, Prensa de las
Academias Nacionales, 2007
ab
13. Sly B, Russell AW, Sullivan C. Intervenciones
digitales para mejorar la seguridad y la calidad del
manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados: una
revisión sistemática. Int J Med Inform 2022;157:104596
14. Nguyen M, Jankovic I, Kalesinskas L, Baiocchi
M, Chen JH. Aprendizaje automático para la estimación
inicial de insulina en pacientes hospitalizados. J Am Med
Informar Assoc 2021;28:2212–2219
15. Akiboye F, Sihre HK, Al Mulhem M, Rayman
G, Nirantharakumar K, Adderley Nueva Jersey. Impacto de
las enfermeras especialistas en diabetes en la atención
hospitalaria: una revisión sistemática. Diabet Med
2021;38:e14573 16. Wang YJ, Seggelke S, Hawkins RM, et al.
Impacto del equipo de manejo de glucosa en los resultados
de hospitalización en pacientes con diabetes tipo 2
ingresados al servicio médico. Práctica Endocr
2016;22:1401–1405
17. Bansal V, Mottalib A, Pawar TK y col. Manejo de la
diabetes en pacientes hospitalizados por un equipo
especializado en diabetes versus un equipo de servicio
primario en unidades de cuidados no críticos: impacto en la
tasa de reingreso a 30 días y el costo hospitalario. BMJ
Abierto Diabetes Res Care 2018;6:e000460
18. Ostling S, Wyckoff J, Ciarkowski SL, et al. La
relación entre la diabetes mellitus y las tasas de
reingreso a los 30 días. Clin Diabetes Endocrinol
2017;3:3
19. Rushakoff RJ, Sullivan MM, MacMaster HW y
col. Asociación entre un servicio virtual de manejo
de glucosa y control glucémico en pacientes
adultos hospitalizados: un estudio observacional.
Ann InternMed 2017;166:621–627
20. Magee MF, Baker KM, Bardsley JK, Wesley
D, Smith KM. Diabetes para hospitalización: lecciones pragmáticas
aprendidas de la implementación de tecnología
Atención de la diabetes en el hospital S303
permitió la educación sobre habilidades de supervivencia para la
diabetes dentro del flujo de trabajo de la unidad de enfermería en un
hospital urbano de atención terciaria. Jt Comm J Qual Patient Saf 2021;47:
107–119
21. Pinkhasova D, Swami JB, Patel N, et al. Comprensión del
paciente de las instrucciones de alta para el autocontrol de
la diabetes en el hogar y el riesgo de reingreso hospitalario
n
y visitas al departamento de emergencias. Práctica Endocr
2021;27:561–566
ció
22. Sociedad de Medicina Hospitalaria. Control glucémico
para hospitalistas. Consultado el 21 de agosto de 2023.
Disponible en https://www.hospitalmedicine. org/clinical-
topics/glucemic-control/
23. Arnold P, Scheurer D, Dake AW, et al. Directrices
cia
hospitalarias para el control de la diabetes y Certificación de
diabetes para pacientes hospitalizados de la Comisión
Conjunta y la Asociación Estadounidense de Diabetes. Soy J
Med Sci 2016;351:333–341
24. Asociación de Diabetólogos Británicos. Sociedades
Británicas Conjuntas de Diabetes (JBDS) para el Grupo de
Atención Hospitalaria. Consultado el 21 de agosto de 2023.
Disponible en https://abcd.care/jbds-ip.
25. Agiostratidou G, Anhalt H, Ball D, et al.
Estandarización de medidas de resultados
clínicamente significativas más allá de la HbA1c1cpara
la diabetes tipo 1: informe de consenso de la
Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos,
la Asociación Estadounidense de Educadores en
Diabetes, la Asociación Estadounidense de Diabetes, la
Sociedad Endocrina, JDRF International, The Leona M.
and Harry B. Helmsley Charitable Trust, Pediatric
Endocrine Sociedad y el intercambio T1D. Diabetes
Care 2017;40:1622–1630 26. Cardona S, Gomez PC,
Vellanki P, et al. Características clínicas y resultados de
la hipoglucemia sintomática y asintomática en
pacientes hospitalizados con diabetes. BMJ Open
Diabetes Res Care 2018;6:e000607 27. Van den Berghe
G, Wouters P, Weekers F, et al. Terapia intensiva con
insulina en pacientes críticos. N Engl J Med
2001;345:1359–1367 28. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et
al.; Investigadores del estudio NICE-SUGAR. Control
intensivo versus control convencional de la glucosa en
pacientes críticos. N Engl J Med 2009;360:1283–1297
29. Kansagara D, Fu R, Freeman M, Wolf F, Helfand M.
Terapia intensiva con insulina en pacientes
hospitalizados: una revisión sistemática. Ann Intern
Med 2011;154:268–282
30. Sathya B, Davis R, Taveira T, Whitlatch H, Wu
WC. Intensidad del control glucémico
perioperatorio y resultados posoperatorios en
pacientes con diabetes: un metanálisis. Diabetes
Res Clin Pract 2013;102:8–15
31. Umpierrez G, Cardona S, Pasquel F, et al. Ensayo
controlado aleatorio de control intensivo versus
conservador de la glucosa en pacientes sometidos a cirugía
de injerto de derivación de arteria coronaria: ensayo
GLUCO-CABG. Cuidado de la diabetes 2015;38:1665–1672
32. Furnary AP, Wu Y, Bookin SO. Efecto de la hiperglucemia y las
infusiones intravenosas continuas de insulina sobre los
resultados de los procedimientos quirúrgicos cardíacos: el
Proyecto Diabético de Portland. Práctica Endocr 2004; 10
(Suplemento 2): 21–33
33. Magaji V, Nayak S, Donihi AC, et al. Comparación de
protocolos de infusión de insulina con un objetivo de
110-140 mg/dL en pacientes después de una cirugía
cardíaca. Diabetes Technol Ther 2012;14:1013–1017 34.
Flory JH, Alemán JO, Furst J, Seley JJ. Uso de insulina
basal en entornos de cuidados no críticos: ¿es
inevitable o prevenible la hipoglucemia en ayunas? J
Diabetes Sci Technol 2014;8:427–428
S304 Atención de la diabetes en el hospital
35. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, et al. Directrices
y recomendaciones para análisis de laboratorio en
el diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus.
Atención de la diabetes 2023;46:e151– e199
36. DuBois JA, Slingerland RJ, Fokkert M, et al.
Monitorización de la glucosa junto a la cama: ¿es segura?
Un nuevo protocolo de evaluación de riesgos que cumple
con las normativas en entornos de atención de pacientes
críticos. Cuidado crítico Med 2017;45:567–574
37. Zhang R, Isakow W, Kollef MH, Scott MG. Rendimiento de un
medidor de glucosa moderno en UCI y pacientes hospitalizados
en hospitales generales: 3 años de medidor emparejado en el
mundo real y resultados de laboratorio central. Medicina de
cuidados críticos 2017;45:1509–1514
38. Misra S, Avari P, Lumb A, et al. ¿Cómo pueden las
tecnologías en los puntos de atención apoyar la atención de
la diabetes en los hospitales? J Diabetes Sci Technol
2023;17: 509–516
39. Fortmann AL, Spierling Bagsic SR, Talavera L, et al. La
glucosa como quinto signo vital: un ensayo controlado
aleatorio de monitorización continua de la glucosa en un
entorno hospitalario fuera de la UCI. Atención de la
diabetes 2020;43:2873–2877
40. Galindo RJ, Migdal AL, Davis GM, et al. Comparación
del sistema de monitorización continua de glucosa
(CGM) FreeStyle Libre Pro flash y la prueba de glucosa
capilar en el lugar de atención en pacientes
hospitalizados con diabetes tipo 2 tratados con un
régimen de insulina basal-bolo. Atención de la diabetes
2020;43:2730–2735
41. Galindo RJ, Umpierrez GE, Rushakoff RJ, et al.
Monitores continuos de glucosa y sistemas
automatizados de dosificación de insulina en la guía de
consenso hospitalario. J Diabetes Sci Technol
2020;14:1035– 1064
42. Singh LG, Satyarengga M, Marcano I, et al. Reducción de
ab
la hipoglucemia en pacientes hospitalizados en salas
generales mediante la monitorización continua de glucosa
en tiempo real: el sistema de telemetría de glucosa, un
ensayo clínico aleatorizado. Atención de la diabetes
2020;43: 2736–2743
Di
43. Spanakis EK, Urrutia A, Galindo RJ, et al. Administración
de insulina guiada por monitorización continua de glucosa
en pacientes hospitalizados con diabetes: un ensayo clínico
an
aleatorizado. Atención de la diabetes 2022;45: 2369–2375
44. Wallia A, Prince G, Touma E, El Muayed M,
Seley JJ. Atención a pacientes hospitalizados con
diabetes mellitus, hiperglucemia y COVID-19:
ic
superando las lagunas de conocimiento restantes.
Curr Diab Rep 2020;20:77
45. Galindo RJ, Aleppo G, Klonoff DC, et al. Implementación
er
de la monitorización continua de la glucosa en el hospital:
consideraciones emergentes para la monitorización remota
de la glucosa durante la pandemia de COVID-19. J Diabetes
Sci Technol 2020;14:822–832 46. Longo RR, Elias H, Khan M,
A
Seley JJ. Uso y precisión del MCG para pacientes
hospitalizados durante la pandemia de COVID-19: un
estudio observacional de pacientes de medicina general y
©
UCI. J Diabetes Sci Technol 2022;16:1136–1143
47. Davis GM, Spanakis EK, Migdal AL, et al. Precisión de la
monitorización continua de glucosa Dexcom G6 en
pacientes con diabetes hospitalizados que no se encuentran
en estado crítico. Atención de la diabetes 2021; 44:1641–
1646 48. Baker M, Musselman ME, Rogers R, Hellman
R. Implementación práctica de la monitorización
continua de glucosa a distancia en pacientes
hospitalizados con diabetes. Soy J Health Syst Pharm
2022;79: 452–458
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
49. Wright JJ, Williams AJ, Friedman SB, et al. Precisión de los
monitores continuos de glucosa para el tratamiento de la
diabetes en pacientes hospitalizados. J Diabetes Sci Technol
2023;17:1252–1255
50. Bellido V, Freckman G, Pérez A, Galindo RJ.
Precisión y posibles interferencias de los sensores de
monitorización continua de glucosa en el hospital.
Práctica Endocr 29:919–927
51. Avari P, Lumb A, Flanagan D, et al. Monitoreo
continuo de glucosa en el hospital: una revisión del
alcance y un resumen de las pautas de las Sociedades
Británicas Conjuntas de Diabetes para la Atención
Hospitalaria. J Diabetes Sci Technol 2023;17:611–624
52. Braithwaite SS, Clark LP, Idrees T, Qureshi F, Soetan
OT. Prevención de hipoglucemia mediante diseño de
algoritmos durante la infusión de insulina intravenosa.
Curr Diab Rep 2018;18:26
53. Dhatariya KK, Glaser NS, Codner E, Umpierrez
GE. Cetoacidosis diabética. Imprimaciones Nat Rev
ti
Dis 2020;6:40
54. Anis TR, Bourdreau M, Thornton T. Comparación de la
ia
eficacia de un protocolo de tratamiento de cetoacidosis
diabética (CAD) impulsado por enfermeras y por médicos.
Clin Pharmacol 2021;13:197–202
oc
55. Rao P, Jiang SF, Kipnis P, Patel DM, Katsnelson S, Madani
S, Liu VX. Evaluación de los resultados después de la
implementación en todo el hospital de un protocolo de
insulina subcutánea para la ceotacidosis diabética. JAMA
NetwOpen 2022;5:e226417
ss
56. Maynard G, Wesorick DH, O'Malley C; Grupo de
trabajo de control glucémico de la Sociedad de
Medicina Hospitalaria. Conjuntos y protocolos de
órdenes de insulina subcutánea: estrategias efectivas
ts
de diseño e implementación. J Hosp Med 2008;3
(suplementario): 29–41 57. Brown KE, Hertig JB.
Determinar las prácticas y errores actuales de uso de
la pluma de insulina en el entorno hospitalario. Jt
Comm J Qual Patient Saf 2016;42:568–575, AP1–AP7
58. Horne J, Bond R, Sarangarm P. Comparación del control
glucémico de pacientes hospitalizados con viales de insulina
versus plumas de insulina en pacientes de medicina
general. Hosp Pharm 2015;50:514–521
59. Veronesi G, Poerio CS, Braus A, et al. Determinantes de
la satisfacción de las enfermeras al utilizar dispositivos de
pluma de insulina con agujas de seguridad: un análisis
factorial exploratorio. Clin Diabetes Endocrinol 2015;1:15
60. Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos.
Directrices ISMP para optimizar el uso seguro de insulina
subcutánea en adultos.2017. Consultado el 21 de agosto de
2023. Disponible en https://www.ismp.org/sites/default/
files/attachments/2018-09/ISMP138D.
- Guía%20deinsulina-090718.pdf
61. Najmi U, Haque WZ, Ansari U, et al. Implementación de
plumas de insulina para pacientes hospitalizados,
desperdicio y posibles ahorros de costos: una experiencia
en un hospital comunitario. J Diabetes Sci Technol
2021;15:741–747 62. Bueno E, Benítez A, Rufinelli JV, et al.
Régimen basalbolo con análogos de insulina versus insulina
humana en pacientes médicos con diabetes tipo 2: un
ensayo controlado aleatorio en América Latina. Endocr
Pract 2015;21:807–813
63. Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, et al. Estudio
aleatorizado de la terapia con insulina bolo basal en el
tratamiento hospitalario de pacientes con diabetes
tipo 2 sometidos a cirugía general (cirugía RABBIT 2).
Diabetes Care 2011;34:256–261 64. Colunga-Lozano LE,
González Torres FJ, Delgado-Figueroa N, et al. Escala
móvil de insulina para adultos hospitalizados con
diabetes mellitus que no se encuentran en estado
crítico. Sistema de base de datos Cochrane Rev
2018;11: CD011296
65. Migdal AL, Fortin-Leung C, Pasquel F, Wang
H, Peng L, Umpierrez GE. Control glucémico
hospitalario con insulina de escala móvil en pacientes
no críticos con diabetes tipo 2: ¿quién puede
deslizarse? J Hosp Med 2021;16:462–468
66. Bellido V, Suárez L, Rodríguez MG, et al.
Comparación de regímenes de insulina basal-bolo y
premezclada en pacientes hospitalizados con diabetes
tipo 2. Diabetes Care 2015;38:2211–2216 67. Galindo
RJ, Pasquel FJ, Vellanki P, et al. Ensayo hospitalario de
Degludec: un ensayo controlado aleatorio que
compara la insulina degludec U100 y la glargina U100
para el tratamiento hospitalario de pacientes con
diabetes tipo 2. Diabetes Obes Metab 2022; 24:42–49
68. Pasquel FJ, Lansang MC, Khowaja A, et al. Un
n
ensayo controlado aleatorio que compara glargina
U300 y glargina U100 para el tratamiento hospitalario
de pacientes con medicina y cirugía con diabetes tipo
2: ensayo hospitalario de glargina U300. Atención de la
diabetes 2020;43:1242–1248
69. Pérez A, Carrasco-Sánchez FJ, González C, et al.
Eficacia y seguridad de la insulina glargina 300 U/mL
(Gla-300) durante la hospitalización y la intensificación
del tratamiento al alta en pacientes con diabetes tipo 2
insuficientemente controlada: resultados del ensayo
de fase IV COBALTA. BMJ Abierto Diabetes Res Care
2020;8:e001518
70. Baldwin D, Zander J, Muñoz C, et al. Un ensayo
aleatorizado de dos dosis de insulina glargina y
glulisina basadas en el peso en sujetos hospitalizados
con diabetes tipo 2 e insuficiencia renal. Atención de la
diabetes 2012;35:1970–1974
71. Iyengar R, Franzese J, Gianchandani R. Manejo
de la glucemia hospitalaria en el contexto de
insuficiencia/falla/diálisis renal. Curr Diab Rep
2018;18:75
72. Shomali ME, Herr DL, Hill PC, Pehlivanova M,
Sharretts JM, Magee MF. Conversión de insulina
intravenosa a insulina subcutánea después de una
cirugía cardiovascular: transición al estudio objetivo.
Diabetes Technol Ther 2011;13:121–126
73. Kreider KE, Lien LF. Transición segura de
insulina intravenosa a insulina subcutánea. Curr
Diab Rep 2015;15:23
74. Thammakosol K, Sriphrapradang C. Efectividad y
seguridad de la administración temprana de insulina
glargina en combinación con infusión intravenosa continua
de insulina en el tratamiento de la cetoacidosis diabética:
un ensayo controlado aleatorio. Diabetes Obes Metab
2023;25:815–822
75. Hsia E, Seggelke S, Gibbs J, et al. La administración
subcutánea de glargina a pacientes diabéticos que
reciben infusión de insulina previene la hiperglucemia
de rebote. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 3132–3137
76. Lim Y, Ohn JH, Jeong J, et al. Efecto del uso
concomitante de insulina basal subcutánea e
infusión de insulina intravenosa en el tratamiento
de pacientes con hiperglucemia grave. Endocrinol
Metab (Seúl) 2022;37:444–454
77. Tripatía PR, Lansang MC. Uso de insulina regular
U-500 en pacientes hospitalizados. Práctica Endocr
2015;21:54–58
78. Lansang MC, Umpierrez GE. Manejo de la hiperglucemia
en pacientes hospitalizados: una revisión práctica para
equipos médicos y quirúrgicos primarios. Cleve Clin J Med
2016; 83 (suplemento 1): S34 – S43
79. Galindo RJ, Dhatariya K, Gómez-Peralta F, Umpierrez GE.
Seguridad y eficacia del tratamiento de la diabetes en
pacientes hospitalizados con agentes no insulínicos:
diabetesjournals.org/care
una visión general de las prácticas internacionales. Representante de
Curr Diab 2022;22:237–246
80. Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K,
Umpierrez GE. Manejo de la diabetes y la
hiperglucemia en el hospital. Lancet Diabetes
Endocrinol 2021;9:174–188
81. Umpierrez GE, Gianchandani R, Smiley D, et al.
Seguridad y eficacia de la terapia con sitagliptina para
el tratamiento hospitalario de pacientes de medicina
general y cirugía con diabetes tipo 2: un estudio piloto,
aleatorizado y controladoDiabetes Care 2013; 36:3430–
3435
82. Fushimi N, Shibuya T, Yoshida Y, Ito S, Hachiya H,
Mori A. La terapia con insulina basal más corrección
combinada con dulaglutida contribuye al control
glucémico ideal en pacientes hospitalizados no críticos.
J Diabetes Investig 2020;11:125–131 83. Fayfman M,
Galindo RJ, Rubin DJ, et al. Un ensayo controlado
aleatorio sobre la seguridad y eficacia de la terapia con
exenatida para el tratamiento hospitalario de
pacientes de medicina general y cirugía con diabetes
tipo 2. Atención de la diabetes 2019;42:450–456
84. Pérez-Belmonte LM, Osuna-Sánchez J, Mill-
an-Go - mez M, et al. Eficacia glucémica y
Seguridad de linagliptina para el tratamiento de
pacientes de cirugía no cardíaca con diabetes tipo 2 en
un entorno del mundo real: estudio Lina-Surg. Ann
Med 2019;51:252–261
85. Vellanki P, Rasouli N, Baldwin D, et al.; Grupo de
Investigación en Pacientes Hospitalizados con Linagliptina.
Eficacia glucémica y seguridad de la linagliptina en
comparación con un régimen de insulina bolo basal en
pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a cirugía no
cardíaca: un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico.
Diabetes Obes Metab 2019;21:837–843
86. Pasquel FJ, Gianchandani R, Rubin DJ, et al. Eficacia de la
sitagliptina para el tratamiento hospitalario de pacientes de
medicina general y cirugía con diabetes tipo 2 (Sita-
Hospital): un ensayo aleatorizado multicéntrico,
nD
prospectivo, abierto y de no inferioridad. Lancet Diabetes
Endocrinol 2017;5:125–133 87. Administración de Alimentos
y Medicamentos de EE. UU. Comunicado de la FDA sobre la
seguridad de los medicamentos: La FDA agrega
advertencias sobre el riesgo de insuficiencia cardíaca a las
ica
etiquetas de los medicamentos para la diabetes tipo 2 que
contienen saxagliptina y alogliptina. Consultado el 21 de
agosto de 2023. Disponible en https://www.fda.gov/Drugs/
DrugSafety/ucm486096.htm.
88. Kosiborod MN, Angermann CE, Collins S, et al. Efectos
er
de la empagliflozina sobre los síntomas, las limitaciones
físicas y la calidad de vida en pacientes hospitalizados por
insuficiencia cardíaca aguda: resultados del ensayo
EMPULSE. Circulación 2022;146:279–288 89. Tamaki S,
Am
Yamada T, Watanabe T, et al. Efecto de la empagliflozina
como terapia complementaria sobre la descongestión y la
función renal en pacientes con diabetes hospitalizados por
insuficiencia cardíaca aguda descompensada: un estudio
prospectivo, aleatorizado y controlado [la corrección
publicada aparece en Circ Heart Fail 2021;14:e000067]. Fallo
©
del corazón circular 2021;14: e007048
90. Cunningham JW, Vaduganathan M, Claggett BL, et
al. Dapagliflozina en pacientes hospitalizados
recientemente con insuficiencia cardíaca y fracción de
eyección ligeramente reducida o conservada. J Am Coll
Cardiol 2022;80:1302–1310
91. Salah HM, Al'Aref SJ, Khan MS, et al. Eficacia y
seguridad del inicio de inhibidores del cotransportador
sodio-glucosa 2 en pacientes con insuficiencia cardíaca
aguda, con y sin diabetes tipo 2: a
revisión sistemática y metanálisis. Diabetol
cardiovascular 2022;21:20
92. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, et al. El
inhibidor de SGLT2 empagliflozina en pacientes
hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda: un
ensayo aleatorizado multinacional. Nat Med
2022;28:568–574 93. Jhund PS, Ponikowski P, Docherty
KF, et al. Dapagliflozina y hospitalizaciones recurrentes
por insuficiencia cardíaca en insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección reducida: un análisis de DAPA-HF.
Circulación 2021;143:1962–1972
94. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
La FDA revisa las etiquetas de los inhibidores de SGLT2 para
ió
la diabetes para incluir advertencias sobre demasiado ácido
en la sangre e infecciones graves del tracto urinario.
Consultado el 21 de agosto de 2023. Disponible en https://
ic
www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-revises-
labels-sglt2-inhibitors-diabetes-include.
- advertencias-sobre-demasiado-ácido-sangre-y-graves
95. Lago A, Arthur A, Byrne C, Davenport K, Yamamoto
sc
JM, Murphy HR. El efecto de la hipoglucemia durante el
ingreso hospitalario sobre los resultados relacionados
con la salud de las personas con diabetes: una revisión
sistemática y un metanálisis. Diabetes Med
2019;36:1349–1359
s
96. Garg R, Hurwitz S, Turchin A, Trivedi A. La
hipoglucemia, con o sin terapia con insulina, se
sA
asocia con una mayor mortalidad entre los
pacientes hospitalizados. Cuidado de la diabetes
2013;36: 1107–1110
97. Ilcewicz HN, Hennessey EK, Smith CB.
te
Evaluación del impacto de un protocolo de
hiperglucemia hospitalaria sobre el control
glucémico. J Pharm Pharm Ciencia 2019;22:85–92
98. Sinha Gregory N, Seley JJ, Gerber LM, Tang
b
C, Brillon D. Disminución de las tasas de hipoglucemia
tras la implementación de un conjunto computarizado
integral de pedidos de insulina y un algoritmo de
ia
titulación en el entorno hospitalario. Práctica
hospitalaria (1995) 2016;44:260–265
99. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al.
Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos;
Asociación Estadounidense de Diabetes. Declaración de
consenso de la Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Estadounidense de
Diabetes sobre el control glucémico de los pacientes
hospitalizados. Atención de la diabetes 2009;32:1119–1131
100. Akirov A, Grossman A, Shochat T, Shimon I.
Mortalidad entre pacientes hospitalizados con
hipoglucemia: relacionados con la insulina y no
relacionados con la insulina. J Clin Endocrinol Metab
2017;102:416– 424
101. Amori RE, Pittas AG, Siegel RD, et al. Errores médicos
de pacientes hospitalizados relacionados con
medicamentos para reducir la glucosa y su impacto en los
pacientes: revisión de 2598 incidentes de una base de datos
de informes electrónicos voluntarios de errores. Práctica
Endocr 2008;14: 535–542
102. Alwan D, Chipps E, Yen PY, Dungan K.
Evaluación del momento y coordinación de la
administración de insulina prandial en el hospital.
Diabetes Res Clin Pract 2017;131:18–32
103. Korytkowski M, Dinardo M, Donihi AC, Bigi
L, Devita M. Evolución de un comité de seguridad para pacientes
hospitalizados con diabetes. Endocr Pract 2006;12(Suplemento
3):91–99
104. Hung AM, Siew ED, Wilson OD, et al. Riesgo de
hipoglucemia tras el alta hospitalaria en pacientes
con diabetes y lesión renal aguda. Cuidado de la
diabetes 2018;41:503–512
105. Maynard G, Kulasa K, Ramos P, et al. Impacto de
un paquete de reducción de hipoglucemia y un
Atención de la diabetes en el hospital S305
Enfoque de sistemas para el manejo de la glucemia en pacientes
hospitalizados. Endocr Pract 2015;21:355–367
106. Milligan PE, Bocox MC, Pratt E, Hoehner CM,
Krettek JE, Dunagan WC. Enfoque multifacético
para reducir la aparición de hipoglucemia grave en
un gran sistema sanitario. Soy J Health Syst Pharm
2015;72:1631–1641
107. Umpierrez G, Korytkowski M. Emergencias
diabéticas: cetoacidosis, estado hiperosmolar
hiperglucémico e hipoglucemia. Nat Rev
n
Endocrinol 2016;12:222–232
108. Dagogo-Jack S. Hipoglucemia en diabetes
mellitus tipo 1: fisiopatología y prevención. Tratar
el endocrinol 2004;3:91–103
109. Rickels SR. Insuficiencia autonómica asociada a
hipoglucemia, respuestas contrarreguladoras y
opciones terapéuticas en la diabetes tipo 1. Ann NY
Acad Sci 2019;1454:68–79
110. Dendy JA, Chockalingam V, Tirumalasetty NN, et
al. Identificación de factores de riesgo de hipoglucemia
grave en pacientes hospitalizados con diabetes. Endocr
Pract 2014;20:1051–1056
111. Ulmer BJ, Kara A, Mariash CN. Ocurrencias
temporales y patrones de recurrencia de hipoglucemia
durante la hospitalización. Endocr Pract 2015;21:501–
507 112. Shah BR, Walji S, Kiss A, James JE, Lowe JM.
Derivación y validación de una herramienta de
predicción de riesgo de hipoglucemia en adultos
hospitalizados con diabetes: la puntuación de
hipoglucemia durante la hospitalización (HyDHo). Can J
Diabetes 2019;43:278– 282.e1
113. Mathioudakis NN, Everett E, Routh S, et al.
Desarrollo y validación de un modelo de predicción de
hipoglucemia asociada a insulina en adultos
hospitalizados no críticos. BMJ Abierto Diabetes Res
Care 2018;6:e000499
114. Curll M, Dinardo M, Noschese M, Korytkowski MT.
Selección de menú, control glucémico y satisfacción con
planes de alimentación de carbohidratos consistentes
estándar y controlados por el paciente en pacientes
hospitalizados con diabetes. Atención sanitaria de calidad y
seguridad 2010;19:355–359
115. Drincic AT, Knezevich JT, Akkireddy P. Manejo de la
nutrición y la hiperglucemia en el ámbito hospitalario
(comidas a pedido, nutrición parenteral o enteral). Curr
Diab Rep 2017;17:59 116. Korytkowski M, Draznin B,
Drincic A. Alimentación, ayuno, insulina y control
glucémico en el hospital. EnManejo de la diabetes y la
hiperglucemia en el ámbito hospitalario.Draznin B, Ed.
Alexandria, VA, Asociación Estadounidense de
Diabetes, 2016, pág. 70–83 117. Mabrey ME, Setji TL.
Autocontrol del paciente en la atención de la diabetes
en el ámbito hospitalario: pro. J Diabetes Sci Technol
2015;9:1152–1154
118. Shah AD, Rushakoff RJ. Autocuidado del
paciente en la atención de la diabetes en el ámbito
hospitalario: con. J Diabetes Sci Technol
2015;9:1155– 1157
119. Flanagan D, Dhatariya K; Grupo conjunto de
Sociedades Británicas de Diabetes (JBDS) para atención
hospitalaria y grupo de redacción de directrices.
Autocontrol de la diabetes en el hospital: una guía del
grupo Joint British Diabetes Societies (JBDS) para atención
hospitalaria. Diabet Med 2018;35:992–996 120. Umpierrez
GE, Klonoff DC. Actualización tecnológica en diabetes: uso
de bombas de insulina y monitorización continua de
glucosa en el hospital. Atención de la diabetes 2018;41:
1579–1589
121. Houlden RL, Moore S. Manejo hospitalario de adultos
que utilizan terapia con bomba de insulina. Can J Diabetes
2014;38:126–133
S306 Atención de la diabetes en el hospital
122. Korytkowski MT, Salata RJ, Koerbel GL, et al.
Terapia con insulina y control glucémico en pacientes
hospitalizados con diabetes durante la terapia de
nutrición enteral: un ensayo clínico controlado
aleatorio. Atención de la diabetes 2009;32:594–596
123. Hsia E, Seggelke SA, Gibbs J, Rasouli N,
Draznin B. Comparación de insulina bifásica 70/30
con régimen de glargina/lispro en pacientes
diabéticos no críticos que reciben terapia de
nutrición enteral continua. Nutr Clin Pract
2011;26:714–717 124. Olveira - pez
G, Abu-in
R, et al.J, Regular
Lo
insulina agregada a la nutrición parenteral total versus
glargina subcutánea en pacientes diabéticos no
críticos hospitalizados, un ensayo clínico multicéntrico
aleatorizado: ensayo INSUPAR. Clin Nutr 2020;39:388–
394 125. Pichardo-Lowden AR, Fan CY, Gabbay RA.
Manejo de la hiperglucemia en el paciente en cuidados
no intensivos: con protocolos de insulina subcutánea.
Endocr Pract 2011;17:249–260 126. Donihi AC, Raval D,
Saul M, Korytkowski MT, DeVita MA. Prevalencia y
predictores de hiperglucemia relacionada con
corticosteroides en pacientes hospitalizados. Endocr
Pract 2006;12:358–362
127. Narwani V, Swafe L, Stavraka C, Dhatariya
K. ¿Con qué frecuencia se miden los niveles de glucosa a pie de
cama en pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con
glucocorticoides? Clin Med (Londres) 2014;14:327–328 128.
Roberts A, James J; Sociedades Conjuntas Británicas de Diabetes
(JBDS) para la atención hospitalaria. Manejo de la hiperglucemia y
la terapia con esteroides (glucocorticoides): una guía del grupo de
atención hospitalaria de las Sociedades Británicas Conjuntas de
Diabetes (JBDS). Diabetes Med 2018;35:1011–1017
129. Kwon S, Hermayer KL, Hermayer K.
Hiperglucemia inducida por glucocorticoides. Soy J
Med Sci 2013;345:274–277
130. Seggelke SA, Gibbs J, Draznin B. Estudio piloto
sobre el uso de insulina Hagedorn con protamina
neutra para contrarrestar el efecto de la
metilprednisolona en pacientes hospitalizados con
be
diabetes. J Hosp Med 2011;6:175–176
131. Brady V, Thosani S, Zhou S, Bassett R, Busaidy NL,
Lavis V. Dosificación segura y eficaz de insulina en bolo
basal en pacientes que reciben esteroides en dosis
altas para quimioterapia con hiperciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina y dexametasona. Diabetes
Di
Technol Ther 2014;16:874–879
132. Cheng YC, Guerra Y, Morkos M, et al. Manejo de la
insulina en pacientes hospitalizados con diabetes
mellitus que reciben glucocorticoides en dosis altas:
in
manejo de la hiperglucemia exacerbada por
esteroides. PLoS One 2021;16:e0256682
133. Bajaj MA, Zale AD, Morgenlander WR, Abusamaan MS,
Mathioudakis N. Dosificación de insulina y resultados
glucémicos entre pacientes hospitalizados tratados con
Am
esteroides. Práctica Endocr 2022;28:774–779
©
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
134. Gianchandani R, Dubois E, Alexanian S, Rushakoff
R. Manejo de la glucosa preoperatoria, intraoperatoria
y posoperatoria. EnManejo de la diabetes y la
hiperglucemia en el ámbito hospitalario.Drasnin B, Ed.
Alexandria, VA, Asociación Estadounidense de
Diabetes, 2016, pág. 129-144
135. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Manejo
de la hiperglucemia perioperatoria: una
actualización. Anestesiología 2017;126:547–560
136. Todd LA, Vigersky RA. Evaluación del control
glucémico perioperatorio de pacientes con
diabetes de cirugía no cardíaca. MilMed 2021;
186:e867–e872
137. Bellón F, Sol-a I, Giménez-Pérez G, et al. Control
glucémico perioperatorio para personas con diabetes
sometidas a cirugía. Sistema de base de datos
Cochrane Rev 2023;8:CD007315
138. Pérez-Guzmán MC, Duggan E, Gibanica S, et al.
Monitorización continua de glucosa en quirófano y
unidad de cuidados intensivos cardíacos. Atención de
la diabetes 2021;44:e50–e52
139. Demma LJ, Carlson KT, Duggan EW, Morrow JG
3rd, Umpierrez G. Efecto de la dosis de insulina basal
sobre la concentración de glucosa en sangre en
pacientes de cirugía ambulatoria con diabetes tipo 2. J
Clin Anesth 2017;36:184–188
140. Harrison VS, Rústico S, Palladino AA, Ferrara
C, Hawkes CP. La coadministración de glargina con
insulina intravenosa en la cetoacidosis diabética
pediátrica es segura y facilita la transición a un
régimen subcutáneo. Pediatría Diabetes 2017;
18:742–748
141. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN.
Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con
diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335–1343 142.
Vellanki P, Umpierrez GE. Cetoacidosis diabética:
ts
un debut común de diabetes entre los
afroamericanos con diabetes tipo 2. Endocr Pract
2017;23:971–978
143. Andrade-Castellanos CA, Colunga-Lozano LE,
Delgado-Figueroa N, González-Padilla DA. Análogos de
insulina subcutánea de acción rápida para la
cetoacidosis diabética. Sistema de base de datos
Cochrane Rev 2016;2016:CD011281
144. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN, Murphy
MB, Stentz FB. Treinta años de experiencia
personal en crisis hiperglucémicas: cetoacidosis
diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico. J
Clin Endocrinol Metab 2008;93:1541–1552 145.
Karajgikar ND, Manroa P, Acharya R, et al. Abordar
los obstáculos en el tratamiento de la cetoacidosis
diabética con un protocolo estandarizado. Práctica
Endocr 2019;25:407–412
146. Moghissi E, Inzucchi S. La evolución del
control glucémico en el ámbito hospitalario. En
Manejo de la diabetes y la hiperglucemia en el
Entorno hospitalario. Draznin B, Ed. Alexandria, VA,
Asociación Estadounidense de Diabetes, 2016, págs. 1 a 10
147. Shepperd S, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A,
Cameron ID, Barras SL. Planificación del alta desde el
hospital hasta el domicilio. Sistema de base de datos
Cochrane Rev 2013;1:CD000313
148. Gregory NS, Seley JJ, Dargar SK, Galla N,
Gerber LM, Lee JI. Estrategias para prevenir el
reingreso en pacientes con diabetes de alto riesgo:
la importancia de un enfoque interdisciplinario.
Curr Diab Rep 2018;18:54
149. Rubin DJ, Shah AA. Predecir y prevenir la reutilización
de cuidados intensivos por parte de pacientes con diabetes.
Curr Diab Rep 2021;21:34 150. Rinaldi A, Snider M, James A,
co
et al. El impacto de una clínica de transición de atención
para la diabetes en la utilización del hospital y la atención al
paciente. AnnPharmacother 2023;57:127–132
151. Patel N, Swami J, Pinkhasova D, et al. Diferencias de
sexo en las medidas glucémicas, las complicaciones, la
disposición al alta y las visitas a la sala de emergencias
después del alta y el reingreso entre pacientes con diabetes
hospitalizados que no se encuentran en estado crítico. BMJ
Abierto Diabetes Res Care 2022;10:e002722
152. Agencia para la Investigación y la Calidad
Sanitaria. Red de seguridad del paciente: reingresos y
eventos adversos después del alta, 2019. Consultado el
22 de agosto de 2023. Disponible en https://
psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=11 153. Rubin
DJ. Reingreso hospitalario de pacientes con diabetes.
Curr Diab Rep 2015;15:17 154. Jiang HJ, Stryer D,
Friedman B, Andrews R. Múltiples hospitalizaciones
para pacientes con diabetes. Diabetes Care
2003;26:1421–1426 155. Maldonado MR, D'Amico S,
Rodriguez L, Iyer D, Balasubramanyam A. Mejores
resultados en pacientes indigentes con diabetes
propensa a cetosis: efecto de una unidad dedicada al
tratamiento de la diabetes. Endocr Pract 2003;9:26–32
156. Wu EQ, Zhou S, Yu A, et al. Resultados asociados con la
continuidad de la insulina después del alta en pacientes
estadounidenses con diabetes mellitus tipo 2 que inician la
administración de insulina en el hospital. Práctica
hospitalaria (1995) 2012;40:40–48
157. Hirschman KB, Bixby MB. Transiciones en
la atención del hospital al hogar para pacientes
con diabetes. Diabetes Spectr 2014;27:192–
195
158. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Manejo de
la diabetes en la enfermedad renal crónica: informe de
consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes
(ADA) y Enfermedad renal: mejora de los resultados
globales (KDIGO). Atención de la diabetes 2022;45:
3075–3090
 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 S307

17. Defensa de la diabetes:Estándares de Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

atención en diabetes—2024

e
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S307–S308 | https://doi.org/10.2337/dc24-S017

et
a
Dí
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los

na

17. DEFENSA DE LA DIABETES

componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de tratamiento y herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un
comité interprofesional de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención
ica
anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de
Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los
er
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Manejar las demandas de salud diarias de la diabetes puede ser un desafío. Las personas que
Am

viven con diabetes no deberían tener que enfrentar discriminación debido a la diabetes. Al
defender los derechos de las personas con diabetes en todos los niveles, la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) puede ayudar a garantizar que vivan una vida sana y
productiva. Un objetivo estratégico de la ADA es que más niños y adultos con diabetes vivan
libres del peso de la discriminación. La ADA también se centra en garantizar que el costo no sea
n

una barrera para el control exitoso de la diabetes.

Una táctica para lograr estos objetivos ha sido implementar los Estándares de Atención de la ADA a
ció

través de declaraciones de posición orientadas a la defensa. La ADA publica declaraciones basadas en

evidencia y revisadas por pares sobre temas como la diabetes y el empleo, la diabetes y la conducción, el
acceso y la asequibilidad de la insulina y el manejo de la diabetes en ciertos entornos, como escuelas,
programas de cuidado infantil y centros de detención. Además de los documentos clínicos de la ADA,
ia

estas declaraciones de promoción son herramientas importantes para educar a las escuelas,
empleadores, agencias de licencias, formuladores de políticas y otros sobre la intersección del control de
oc

la diabetes y la ley y para brindar recomendaciones de políticas con respaldo científico.

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del

DECLARACIONES DE DEFENSA
As

Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense

La siguiente es una lista parcial de declaraciones de promoción ordenadas por fecha de publicación, de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.

donde la declaración más reciente aparece primero. Una lista completa de declaraciones de promoción La información sobre dualidad de intereses para cada autor
está disponible en professional.diabetes.org/content/key-statements-and-reports. está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
©

Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

Atención de niños pequeños con diabetes en el entorno comunitario y de Asociación Estadounidense de Diabetes. 17. Defensa de la

guardería diabetes:Estándares de atención en diabetes—2024.

Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S307–S308
Los niños muy pequeños (<5 años) con diabetes tienen protecciones legales y pueden ser atendidos de
manera segura por profesionales del cuidado infantil con la capacitación adecuada, acceso a recursos y © 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
un sistema de comunicación con los padres/tutores y el profesional de atención médica en diabetes del Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
niño. Consulte la declaración de promoción de la ADA publicada para obtener información sobre niños
educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
pequeños menores de 5 años en entornos como guarderías, preescolares, campamentos y otros alterado. Más información está disponible en https://
programas (1). www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S308 Defensa de la Diabetes
Acceso y asequibilidad a la insulina
El Grupo de Trabajo de Asequibilidad y Acceso
a la Insulina de la ADA recopiló información
pública y convocó una serie de reuniones con
partes interesadas a lo largo de la cadena de
suministro de insulina para aprender cómo
cada entidad afecta el costo de la insulina para
el consumidor. Sus conclusiones y
recomendaciones se publican en una
declaración de la ADA (2).
Atención de la diabetes en el entorno escolar
Una parte considerable del día de un niño se pasa
en la escuela, por lo que la comunicación estrecha,
la capacitación y la cooperación del personal
escolar son esenciales para optimizar el control de
la diabetes, la seguridad y el acceso a todas las
oportunidades patrocinadas por la escuela.
Consulte la declaración de posición publicada de la
ADA para obtener información sobre el control de
la diabetes para estudiantes con diabetes en
entornos de escuelas primarias y secundarias (3).
Diabetes y conducción
Las personas con diabetes que desean conducir
vehículos de motor están sujetas a diversas
ia
nD
ica
er
Am
©
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
requisitos de licencia aplicados por jurisdicciones
estatales y federales. Para obtener una descripción
general de las reglas de licencia existentes para
personas con diabetes, los factores que afectan la
conducción para esta población y las pautas
generales para evaluar la aptitud del conductor y
determinar las restricciones de licencia
apropiadas, consulte la declaración de posición
publicada por la ADA (4).
Nota del editor: Las reglas federales de conducción
comercial para personas con diabetes tratada con
insulina cambiaron el 19 de noviembre de 2018. Estos
cambios se reflejarán en una futura declaración
actualizada de la ADA.
i
Diabetes y empleo
oc
Cualquier persona con diabetes, ya sea
tratada o no con insulina, debe ser elegible
para cualquier empleo para el que esté
calificada. Las decisiones laborales nunca
sA
deben basarse en generalizaciones o
estereotipos sobre los efectos de la
diabetes. Para obtener un conjunto general
de pautas para evaluar a las personas con
te
diabetes para el empleo, incluyendo
be
cómo se debe realizar una evaluación y qué
cambios (adaptaciones) en el lugar de trabajo
pueden ser necesarios para una persona con
diabetes, consulte la declaración de posición
publicada por la ADA (5).
Referencias
1. March C, Serman J, Bannuru RR, et al. Atención de
niños pequeños con diabetes en el entorno
comunitario y de guardería: declaración de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. Atención de la
n
diabetes 2023;46:2102–2111
2. Cefalu WT, Dawes DE, Gavlak G, et al.; Grupo de trabajo
sobre acceso y asequibilidad de la insulina. Grupo de
ti
trabajo sobre acceso y asequibilidad de la insulina:
conclusiones y recomendaciones [la corrección publicada
aparece en Diabetes Care 2018;41:1831]. Atención de la
diabetes 2018;41:1299–1311
3. Jackson CC, Albanese-O'Neill A, Butler KL y col. Atención
de la diabetes en el entorno escolar: declaración de posición
de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care
2015;38:1958–1963 4. Lorber D, Anderson J, Arent S, et al.;
Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes y
conducción. Diabetes Care 2014;37(Suplemento 1):S97–S103
5. Anderson JE, Greene MA, Griffin JW Jr, et al.;
Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes
y empleo. Diabetes Care 2014;37(Suplemento 1):
S112–S117
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 S309

Divulgaciones:Estándares de atención en
diabetes—2024

n
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S309–S313 | https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS

ció
ia
Los miembros del comité revelaron las siguientes dualidades financieras o de otro tipo de interés que cubren el período de 12 meses antes de

sc
diciembre de 2023.

Otro Altavoces
Investigación investigación oficina/ Propiedad Consultor/
Miembro Empleo conceder apoyo honorarios interés junta asesora Otro

DIVULGACIONES
Comité de práctica profesional de la Asociación Americana de Diabetes

A
Nuha A. El Sayed Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Endocrinólogo, Joslin
(Silla)§ Asociación; Centro de Diabetes;

Harvard Médica s Presidente, Educación sobre Diabetes

te
Escuela para todos

Grazia Alepo Noroeste Fractilo,# Insulet,# Ninguno Ninguno Ninguno Dexcom*, Insulet, Ninguno

Universidad Feinberg MannKind, # Tándem medscape

be

escuela de Medicina Cuidado de la diabetes,#

Division de Biendoc#
Endocrinología,
Metabolismo y
Medicina molecular
ia

Raveendhara R. Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Bannuru (Jefe Asociación

nD

Metodólogo)§

Dennis Bruemmer Facultad de Medicina Lerner Novartis Ninguno Ninguno Ninguno Bayer*, Esperión* Ninguno

de la Clínica Cleveland,

Reserva Case Occidental

ica

Universidad

Billy Collins servicio de salud indio, Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Departamento de salud
y Servicios Humanos
er

Laya Ekhlaspour Division de Abbott,*# Beta Insulet*, MannKind Diabetes americana Ninguno Centro de Diabetes Tecnología para la diabetes

Endocrinología, Biónica,*# Insulet,*# Asociación Berna, Ypsomed, Grupo interesante

Departamento de MannKind,*# (honorarios), Icahn Diabetes en tándem (Aviso de membresía

Am

Pediatría, Medtronic,*# Tándem escuela de Medicina Cuidado Enlace de grupo); mercado

Universidad de Cuidado de la diabetes*# en el Sinaí (honorarios), investigación para profesionales

California, San Insule,* Medtronic de la salud: en línea

Francisco (oficina de oradores) encuestas

Marisa E. Hilliard Colegio Baylor de Ninguno Ninguno DiabetesMina Ninguno Ninguno Editorial Springer (libro
Medicina Texas (honorarios) regalías); Americano
©

Hospital de Niños Asociación de Diabetes

(regalías del libro)

Eric Johnson universidad del norte ciencia nacional Ninguno Diabetes americana Ninguno Ninguno Miembro, Dakota del Norte

Escuela Dakota de Base# Asociación Junta de Liderazgo;

Medicina y Salud (honorarios) Voluntario, Dakota del Norte

Ciencias; Altru Salud libre de tabaco

Sistema

Continúa en la pág. S310

Divulgaciones S310 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Otro Altavoces
Investigación investigación oficina/ Propiedad Consultor/
Miembro Empleo conceder apoyo honorarios interés junta asesora Otro
Kamlesh Khunti Universidad de AstraZeneca*# Ninguno amgen, Ninguno Amgen, AstraZeneca*, ninguno
Leicester; boehringer AstraZeneca*, Bayer, Bayer, Berlin-Chemie
Diabetes de Leicester Ingelheim,*# Eli Lilly,*# Berlín-Chemie AG/ AG/Grupo Menarini,
Centro; leicester Merck Sharp & grupo menarini, Boehringer Ingelheim,*
Hospital General Dohme,*# Novartis,*# boehringer Eli Lilly*, Merck Sharp
Novo Nordisk*# Ingelheim*, Eli Lilly*, & Dohme, Napp
Sanofi*# Merck Sharp & productos farmacéuticos,

Dohme, Napp Novartis, Novo

n
productos farmacéuticos, Nordisk*, Roche,
Novartis, Novo Sanofi, Servier*

tio
Nordisk*, Roche,
Sanofi, Servier*

Ildiko Lingvay Departamento de boehringer Ninguno boehringer Ninguno Altimmune, Biomea Ninguno

Medicina Interna/ Ingelheim,*#Novo Ingelheim,* Eli Lilly,* Fusión, Boehringer

ia
Division de Nordisk*#Sanofi*# Johnson & Ingelheim,* Carmot
Endocrinología, Johnson*, Novo Terapéutica, Eli Lilly,*
Peter O'Donnell Jr. Nordisk* Sanofi* Johnson & Johnson,*

sc
escuela de publico Farmacia de Zelanda* Merck, Metsera
Salud, Universidad Terapéutica, Novo
del suroeste de Texas Nordisk*, Pfizer,
Centro Médico Sanofi,* Shionogi,

sA Estructura

Terapéutica, Charranes

productos farmacéuticos,

Farmacia de Zelanda*
te
Glenn Matfin Salud Nacional Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Servicio

Rozalina G. McCoy Division de Diabetes americana Ninguno Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno

Endocrinología, Asociación* Asociación

ab

Diabetes y (honorarios)

Nutrición, Universidad
de maryland
Escuela de Medicina;
i

Universidad de
nD

Instituto Maryland
por salud
Informática

María Lou Perry Universidad de Virginia Ninguno Ninguno Diabetes Ninguno Embecta Ninguno

Instituto
a

Corazón y Vasculares

Centro/Morrison
ric

Cuidado de la salud

Scott J. Pilla División de Generales Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Medicina Interna,
Departamento de

Medicina, Johns
Am

Universidad Hopkins

escuela de Medicina

Sarit Polsky Centro Bárbara Davis JDRF,* The Leona H. and Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Subcomité de Embarazo
para diabetes y Harry B. Helmsley Miembro, americano
Universidad de Charitable Trust,* Asociación de Diabetes
©

Colorado, Anschütz Dexcom*# 84ª Sesiones Científicas;

Campus Médico colegio americano de
Diabetología (tablero
miembro)

Priya Prahalad Universidad Stanford Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Miembro de la epopeya

Junta Directiva de

Endocrinología Pediátrica

Continúa en la pág. S311

diabetesjournals.org/care Divulgaciones S311

Otro Altavoces
Investigación investigación oficina/ Propiedad Consultor/
Miembro Empleo conceder apoyo honorarios interés junta asesora Otro
Richard Pratley Salud de Adviento Domp-e, # Novo Ninguno Novo Nordisk# Ninguno Bayer,#Corcept Ninguno

traslacional Nordisk#Rivus Productos farmacéuticos,# Eli

Instituto de Investigación Productos farmacéuticos# Lili,# Endogenex,#

Gasherbrum Bio, #Intas

es
Productos farmacéuticos, #

Novo Nordisk#
Pfizer#Rivus

et
Productos farmacéuticos, #

Farmacéutica del Sol

Industrias#

ab
Alissa R. Segal Massachusetts College Ninguno Ninguno MannKind Ninguno Ninguno Educación diabética para todos

de Farmacia y (junta de voluntarios

Ciencias de la Salud; miembro);Diabetes

Brigham y Espectro,Editorial

Di
hospital de mujeres Miembro de la Junta

Jane Jeffrie Seley Weill Cornell Medicina Ninguno Ninguno Diabetes Ninguno Ninguno Director de Estrategia,

Instituto Tecnología para la diabetes

de
Sociedad;

Editor asociado,
Espectro de la Diabetes;

Editor,Informes actuales sobre

ca diabetes;

Editor,Abierto BMJ
Investigación sobre diabetes y

Cuidado;Miembro, ADA
Ri
Sesiones Científicas
Comité de Planificación;

Miembro, Clínica ADA

n

Planificación de actualización

Comité
ió

Robert C. Stanton Joslin Diabetes Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Centro, Beth Israel

Diaconisa Médica
c

Centro, Harvard
ia

Escuela de Medicina

Robert A. Gabbay§ Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno SaludReveal, Lark Centro de Diabetes Joslin
oc

Asociación; tecnologías,
Harvard Médica Onduo,* Puesta en marcha

Escuela Salud, dulce,

Vida Salud*
As

Representantes y personal designados del Colegio Americano de Cardiología (Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos”)

Sandeep R. Das Universidad de Texas Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno corazón americano

Del suroeste Asociación (Presidente

Centro Médico de la Junta de Dallas)

miguel n. Medio de San Lucas colegio americano de Ninguno Amgen,*#Astra Artera, Saghmos 35Pharma, Alnilam Voluntario senior, americano

Kosiborod america corazon Cardiología Zeneca,*# Bayer,*# Terapéutica Productos farmacéuticos, # Asociación del Corazón

Instituto; Base,*# boehringer Amgen,*# Aplicado

A

Universidad de AstraZeneca*# Ingelheim*# Terapéutica,#

Misuri-Kansas City boehringer Medcon AstraZeneca*#
Bayer*#Boehringer
©

escuela de Medicina Ingelheim,*# CPC Internacional, Novo

Investigación clínica,*# Nordisk,*# El Ingelheim*#

Novo Nordisk*# Instituto Metabólico Citocinética, #
Universidad de de América, Vifor Dexcom,# Eli Lilly,#
Pittsburgh*# Farmacéutica,*# Vox Esperión
Medios de comunicación Terapéutica, # Imbria
Productos farmacéuticos, #

Continúa en la pág. S312

Divulgaciones S312 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Otro Altavoces
Investigación investigación oficina/ Propiedad Consultor/
Miembro Empleo conceder apoyo honorarios interés junta asesora Otro
Jansen
Productos farmacéuticos, #

Léxico
Productos farmacéuticos, #

Medscape, Medcon

es
Internacional, Merck, #
Novo Nordisk*#
Farmacosmos, #

et
Pfizer,*#Radcliffe
Cardiología, Sanofi,#

ab
scProductos farmacéuticos,#

Estructura

Terapéutica, # La
Instituto Metabólico de

Di
América, traslacional
Academia de Medicina, Vifor

Farmacéutica,*# Vox Media,

jovenene

de
Terapéutica#

Personal de la Asociación Americana de Diabetes

Elizabeth J. Pekas Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Asociación na
alejandra m. Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

yacubiano Asociación
ica
Expertos en la materia designados

Elizabeth A.Beverly Universidad de Ohio Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno editor de sección,Diario de
Colegio del Patrimonio de Medicina Osteopatica
osteopático
er

Medicamento;

Universidad de Ohio

Instituto de Diabetes
Am

Kenneth Cusi Universidad de Florida Echosens, # Ninguno Ninguno Ninguno Bristol-Myers Squibb, Ninguno
Inventiva#Novo GlaxoSmithKline, Lilly,
Nordisk,# Poxel,# Madrigal
Labcorp*#Boeringer productos farmacéuticos,

Ingelheim, # Búsqueda Merck, Novo Nordisk,

n

Diagnóstico# ProSciento, Búsqueda

Diagnóstico, Sagimet
ció

Biociencias, Sonic
Incitos, Charranes

Productos farmacéuticos

Audrey Darville Universidad de Kentucky Ninguno Asociación para la

ia

Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Facultad de Enfermería Tratamiento del tabaco

Uso y dependencia
oc

(Presidente del Comite)

Talya K. Fleming Meridiano de Hackensack Ninguno Ninguno Ninguno NeuroTechR3 Ninguno

Ninguno Salud JFK Johnson

As

Rehabilitación
Instituto; Rutgers
Roberto Madera
©

Médico Johnson
Escuela

Jason L.Gaglia Joslin Diabetes Avotres,*# Diamyd Ninguno Ninguno Vértice Avotres,* Diamyd, Ninguno

Centro, Harvard Médico,*# Domp-e,*# Productos farmacéuticos*# Imcyse, vértice

Escuela de Medicina Imcyse,*#Sanofi*# Productos farmacéuticos*

Continúa en la pág. S313

diabetesjournals.org/care Divulgaciones S313

Otro Altavoces
Investigación investigación oficina/ Propiedad Consultor/
Miembro Empleo conceder apoyo honorarios interés junta asesora Otro
Rodolfo J. Galindo universidad de miami Dexcom,# Eli Lilly,# Ninguno Eli Lilly* Ninguno Abbott, AstraZeneca, Asociación Americana de
Escuela Miller de Novo Nordisk# Bayer*, Boehringer Endocrinología Clínica
Medicamento Ingelheim, Dexcom, (Autor/Miembro
Eli Lilly*, Novo sin compensación
Nordisco para las Directrices sobre

es
Diabetes 2022 y el Algoritmo T2D

2023);

UptoDate (autoría
regalías)

et
Cristóbal H. Centro Médico Beth Israel Ninguno Ninguno Ninguno CND Ciencias de la Vida Ninguno

gibones Deaconess Ninguno, (asesor científico)

ab
Harvard Médica
Escuela

Juan M. Giurini Centro Médico Beth Israel Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Di
Deaconess Ninguno

Hospital Mohamed Hassanein de Dubái; Ninguno Ninguno Eli Lilly, Servier Ninguno Eli Lilly, Sanofi Presidente, Diabetes y

Mohamed Bin-Rashin Ramadán Internacional

Universidad Alianza;

de
Editor asociado,
Endocrino de Dubái

Robert F. Kushner Noroeste Ninguno Novo Nordisk Ninguno Ninguno altimmune, Editor,Cuidado de la diabetes

Universidad Feinberg

escuela de Medicina
na boehringer
Ingelheim, Eli Lilly,
Novo Nordisk*
Controlador de peso*
ica

Lisa Murdock Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Asociación

Nicola Napoli Departamento de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Boehringer Ingelheim, Ninguno
er

Medicina y Cirugía, Eli Lilly, Novo Nordisk

Unidad de Investigación de

Endocrinología y
Am

Diabetes, Campus Bio

Médico, Universidad de
Roma; Campus Bio-
Universidad Médica
Fundación Hospitalaria
n

Elizabeth Selvin Departamento de Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Editor,Cuidado de la diabetes;

Epidemiología, Asociación* NGSP

ció

Johns Hopkins
Escuela Bloomberg de
Salud pública; División
de Interno General
ia

Medicina, Johns
Escuela Hopkins de
Medicamento
oc

Paolo Silva Beetham Eye Institute, Optos, plc Ninguno Roche, Bayer, Ninguno Roche, Bayer, Ninguno

Joslin Diabetes Center; boehringer Boehringer Ingelheim

As

Departamento de Ingelheim
Oftalmología,
Escuela Médica de Harvard

Ipsen Farma* Ipsen Farma* Ipsen Farma*

©

Mónica Verduzco Universidad de Texas Ipsen Pharma# Ninguno Ninguno

Gutiérrez Centro de Ciencias de la Salud Abbvie,* Merz Abbvie,* Merz Abbvie,* Merz
en san antonio Productos farmacéuticos* Productos farmacéuticos* Productos farmacéuticos*

Crystal C. Woodward Diabetes estadounidense Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Asociación

Zobair M. Younossi Inova Fairfax Medical Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Interceptar Ninguno

Campus, Inova Health productos farmacéuticos,

Sistema Novo Nordisk, Siemens

* $$10.000 al año de empresa a particular. #La subvención o contrato es para la universidad u otro empleador.§Nuha A. ElSayed, Raveendhara R. Bannuru y Robert A.
Gabbay también forman parte del personal de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
 S314
Índice
A1C, S5, S6, S7, S12, S20, S24, S25, S26, S27,
S56, S57, S59
ventajas de, S22
edad y, S23
alternativas a,S112
enfermedad cardiovascular y, S116–S117 por
MCG,S112, S113-S114 confirmar el
diagnóstico con, S22 correlación con BGM,
S112 angustia por diabetes y, S94 niveles
equivalentes de eAG, S112
para la detección y el diagnóstico de diabetes,
T21-T22
evaluación glucémica por, S7,
S112 hemoglobinopatías y, S22
en ninos,S30,S263–S264, S268, S269,
S270–S271
en enfermedades relacionadas con la fibrosis
quística, S31 en diabetes mellitus gestacional, S34-
S35 en hiperglucemia, S64
en personas con VIH,S30
en diabetes tipo 1 preclínica, S43 en
estadificación de la diabetes tipo 1, S24,
S25 limitaciones, S7, S112
complicaciones microvasculares y,S115-S116 en
prediabetes, S27–S28, S43–S44 en el embarazo,
S22,S285–S286 otras condiciones que afectan,
S22 enfermedad periodontal y, S69 ensayos en
el lugar de atención S21, S22, S112 raza/
etnicidad y,S22,recomendaciones S79,T21-T22
ensayos de proteína glucosilada en suero versus,
S112 establecer y modificar objetivos para,S113–
S118 dormir y, S97
Enfoque AABBCC, T23
D
acarbosa, S68, S154, S174
acceso a la atención, S14
an
acceso a la insulina, S308
Estudio ACCORD, S60, S64, S116, S117, S118,
S181, S182, S183, S192, S222, S236, S246
Inhibidores de la ECA, S9, S56, S184, S185, S186, S195,
S202,S205,S220, S222,S223–S224,S266,
ic
S271, S283, S289
tejidos de matriz acelular, S40
lesión renal aguda, S151-S152, S181, S183,
er
S186, S222
Informes de consenso de la ADA, S4, S9, S32, S54, S80,
S88, S113, S147, S160, S164, S165, S179,
Am
S197, S202, S245
Sistema de calificación de evidencia ADA, S3
Comité de Práctica Profesional de la ADA, S1, S2, S309
Revisiones científicas de la ADA, S4
Declaraciones de la ADA, T4
Estudio ADAG, S112
©
Enfermedad de Addison, S24, S59, S265 adolescentes.
verniños y adolescentes. insuficiencia suprarrenal
primaria, S59, S265 diabetes de inicio en la edad
adulta.verDiabetes tipo 2. Prueba ADVANCE, S64, S116,
S117, S118, S181,
ÍNDICE
S182, S183
declaraciones de defensa,S307–S308
atención de niños pequeños con diabetes en
el entorno de guardería, S307 diabetes y
conducción, S308 diabetes y empleo, S308
atención de la diabetes en el entorno escolar,
S308
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
acceso y asequibilidad a la insulina, S308
asequibilidad, de la insulina, S308
Ley de Atención Médica Asequible, S14, S274
Afroamericanos, S15, S22, S23, S26, S27, S28,
S29, S87, S221
edad
uso de aspirina y, S193–S194
efecto sobre la A1C,T23
en el diagnóstico y clasificación de la diabetes,
T23-T29
factor de riesgo para la diabetes, S29,S30
cia
tratamiento con estatinas y, S188
trabajadores agrícolas, migrantes, S15–S16
ensayo AIM-HIGH, S192
albiglutida, S204, S205, S206
albuminuria, S9, S85, S87, S90, S119, S165,
S180, S182, S185, S186, S193, S195, S199,
S205, S207, 209–210, S219, S220,S221, S222–
ss
S227, S265, S267, S273
ingesta de alcohol, S6, S55, S59, S65, S81,S86,S98,
Algoritmos S119, S154, S184, S191, S235,
S237, S283
sA
para detección de retinopatía diabética, S232
dosificación de insulina, S126, S133, S135, S222,
S246, S288, S296
te
para predecir hipoglucemia, S300
alirocumab, S188, S189, S190 alogliptina, S172,
S196, S197, S206, S299 inhibidores de la alfa-
glucosidasa, S46, S148, S172 ácido alfa-lipoico,
S237
b
perfil ambulatorio de glucosa (AGP), S113, S114,
S115, S131, S286
ia
amputación, pie, S9, S64, S202, S203, S234,
Análogos S237, S238, S239,
S240.veranálogos de insulina.
bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), S9, S56,
S184, S222, S266, S267, S271, S284, S289
agentes anti-VEGF,S233–S234 agentes
antiplaquetarios,S192–S194,S247 antipsicóticos,
S28, S96, S148 terapias antirretrovirales, S27, S30
trastornos de ansiedad, S15, S56, S91, S92, S93,S94,
S134, S154, S234, S263
prueba LLEGADA, S193
algoritmos de inteligencia artificial, para diabéticos
retinopatía, S232
Prueba ASCEND, S85, S193
Americanos asiáticos, S26, S27, S28, S29, S45, S149,
S153
aspart, S170, S173, S250
terapia con aspirina, S10,S192–S194,S233, S248,
S289
Ensayo ASPREE, S193
atenolol, S237, S289
enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD),
S57, S165, S166, S168, S169,S179–S218
atorvastatina, S188, S190
enfermedades autoinmunes, S23, S26,S59, S265–S266,
S289
diabetes autoinmune tipo 1, S23, S24, S32, S268
productos sanguíneos autólogos, S240
sistemas automatizados de administración de insulina (AID), S7,
S8, S83, S84, S97, S116, S119, S120, S126,
S127,S133–S135,S158, S159, S160, S163,
S245, S246, S262, S263, S288, S297
neuropatía autonómica, diabética, S59, S89,S90,
S181, S234,S235,S301
balones, implante gástrico, cirugía bariátrica
S149.verCirugía metabólica. insulina basal, S10,
S119,S129,S130, S131,
S132, S135, S158, S159, S160, S162, S165,
n
S169,S170,S171, S172, S173, S174, S250,
S252, S253, S254, S262, S264, S285, S298,
ció
S300, S301, S302
dosificación antes de acostarse
de antihipertensivos,S186
de insulina, S155, S162, S163, S248
terapia conductual,S147–S148
comportamientos, cambios en, S6,S77–S
Consideraciones de costos para medicamentos.
tomando, T6,T13-T14
educación para el autocontrol de la diabetes y
apoyo,S77-S80
para la prevención de la diabetes,S44-S46
terapia de nutrición médica,S80-S86
actividad física,S86–S90 en diabetes
gestacional,S287 atención psicosocial,T91-
S98 dejar de fumar,S90–S91 apoyar
conductas de salud positivas,S91 bienestar y,
T13
ácido bempedoico, S8, S187,S191
betacaroteno, S81, S85
terapia de reemplazo de células beta, S161, S164
biguanidas, S172
terapias celulares alogénicas de bioingeniería, S240
disfunción de la vejiga, S235, S284
Capacitación sobre concientización sobre la glucosa en sangre, S121
monitoreo de glucosa en sangre (BGM), S53,S127–S129,
S160, S163
en pacientes hospitalizados,S297 monitorización
continua de glucosa,S129–S132 correlación con
A1C,S112 dispositivos para,S126-S127
durante el embarazo, S284,S285
en niños y adolescentes, S264, S269, S271 en
regímenes intensivos de insulina,S129 en
adultos mayores, S246, S251
en personas que toman insulina basal, agentes orales o
inyectables sin insulina,S129
En escuelas,S127
inexactitud de,S129
sustancias perturbadoras,
estándares de medidores S129,S128
optimizar el uso del dispositivo,S128–
S129 vigilancia de, S128
control de la presión arterial.ver tambiénhipertensión,
S180–S186, S205, S219, S222
índice de masa corporal (IMC), S7, S10, S23, S25, S26,
S31, S45, S46, S47, S56, S59, S87, S88, S146,
S149, S223,
Mortalidad por COVID-19 y efectos S62 del uso
de metformina durante el embarazo
encendido, S287, S288, S290
para cirugía metabólica, S150, S153, S271 en
pacientes obesos, S146–S147, S148 en
cribado de adultos asintomáticos, S27 en
cribado de niños asintomáticos, S27,
S268
posparto, S290
riesgo de fractura ósea, S59–S62, S68 actividades de
fortalecimiento óseo, S86, S87, S261, S270
diabetesjournals.org/care Índice S315

amamantamiento.verlactancia. bombas de insulina en, S7, S263, S270 diabetes deterioro sensorial, ensayo
bromocriptina, S148, S172 de inicio en la madurez de los jóvenes COMPASS S77, S194
(MODO), S22,T32-S33 entrada computarizada de órdenes del prescriptor (CPOE),

bloqueadores de los canales de calcio, S186, S224 síndromes de diabetes monogénica,T32- S298
canagliflozina, S62, S169, S172, S197, S200, S203, S34 diabetes neonatal, S22,S32, S33 Estudio CONCEPTT, S285, S286
S205, S206, S207, S224, S225 actividad física en, S45, S86,S87 cribado plumas de insulina conectadas, S126, S127, S133, S161,

cáncer, riesgo en diabéticos,S62 de riesgo tipo 1, S26,S267 Detección de S263

canabis, T6,S90–S91, prediabetes y tipo 2. monitorización continua de glucosa (CGM), S7, S8,
Estudio CANVAS, S62, S197, S200–S201, S203, S27,S30, S268 S9, S10, S21, S31, S53, S55, S56, S78, S83,
S207, S224, S226 abuso de sustancias, S273 S84, S95, S111,S113–S117,S126-S127, S128,

s
Estudio CANVAS-R, S203 transición de la atención pediátrica a la de adultos, S159, S162–S163, S166

te
capsaicina tópica,S236 S273–S274 perfil de glucosa ambulatorio en, S113,
carbamazepina, S236 diabetes tipo 1 en, S14, S23, S24, S46, S114, S115, S131, S286 evaluación del
ingesta de carbohidratos, S26, S81, S84, S86, S158, S261–S268 estado glucémico con,S113 beneficios de,

e
S162–S163, S261–S262, S286 diabetes tipo 2 en,S268-S273 S130
neuropatía autonómica cardiaca, diabético,S235 Prueba CHIPS, S184, S289 dispositivos para,S129-S130

pruebas de función cardíaca,S272–S273
enfermedad cardiovascular, S2, S7,S179–S218
agentes antiplaquetarios,S192–S194 pruebas
cardíacas,S195–S196
ab
terapia para reducir el colesterol, S9, S56, S187,
S190, S191
modelo de atención crónica, S11S12,S52, S269
enfermedad renal crónica, diabético, S8, S9, S32,
en pacientes hospitalizados, S136,S297–S298,
S299–S300
en prevención de hipoglucemia, S118, S121 en
adultos mayores,S246,S253

insuficiencia cardíaca, S8, S9, S10, S54, S57, S63, S68,
S87, S116, S117, S118, S146, S164, S166,
S167, S179–S180, S180, S181, S182, S183,
S193, S195, S196, S197, S199, S200–S208,
Di
S53, S54, S56, S57, S66, S87, S117, S119,
S120, S161, S164, S165, S166, S180, S195,
S199,S209–S210, S219–S230,S244, S248,
S249, S252
en diabetes tipo 1 pediátrica, S263–S265 en
diabetes tipo 2 pediátrica, S269–S271 en el
embarazo, S131–S132, S284,S286 inicio del
uso del dispositivo, S127 sustancias que

de
S221, S224–S227 lesión renal aguda, S151-S152, S181, interfieren, S132 dispositivos escaneados
control de hipertensión/presión arterial, intermitentemente, S7, S78,
S183,S186, S222
S180–S186 evaluar la albuminuria y la TFG,S221 S94, S129-S130,S131,S263, S264,
estilo de vida y farmacologico diagnóstico,S221-S S269
intervenciones,S202–S205
manejo de lípidos,S186–S187
epidemiología,S221
a
intervenciones para,S223–S227 derivación
en tiempo real, S7, S94, S121, S129, S130,
S263, S254, S269, S284, S286, S297
an
prevención de,S47 al nefrólogo,S227 riesgo de progresión, efectos secundarios, S132
calculadora de riesgo,S180 recomendaciones de detección S223, S224, infusión continua de insulina subcutánea (ISCI),
poner en pantalla,S194–S195 S226,S219 puesta en escena, S221 S126, S127, S129–S130, S133, S135, S159,
tratamiento con estatinas,S187– S160, S161
ic

S192 tratamiento,S196 vigilancia,S222–S223 anticoncepción, S149, S152, S259, S260, S263,

riesgo cardiovascular, S14, S16, S27, S33, S47, S54, recomendaciones de tratamiento,S219–S221 S266, S267, S271, S272, S273, S282–S283,
er

S60, S63, S65, S67, S68, S85, S87, S88, S116– crononutrición, S83 S284, S289,S291
S117, S146, S153, S164-S165, S168, S179, clasificación, S5,T22-T23 enfermedad de las arterias coronarias, S88, S184, S185, S186,

S180–S184,S187, S188, S190, S191, S193, clonidina, S237, S289 S194, S197, S202, S205
Am

S194, S195–S197, S202, S204, S205, S206,
S208, S210, S219–S220, S222, S223, S226,
S235, S236, S245, S247, S248, S259 , S261,
S266–S267,
sistemas de prestación de atención, S5
acceso a la atención y mejora de la calidad, S14
n
clopidogrel, S193, S194 sistemas
de circuito cerrado, S135
hazlo tu mismo,S135
híbrido, S7, S8, S135, S159, S162, S246, S297 de
entrenamiento, en línea, S78, S136
capacidad/deterioro cognitivo, S96-S97
consideraciones de costos,T13-T14,S149–S153,
S159–S160, S165, S169, S170, S173 tiras
reactivas falsificadas, S128
COVID-19, S5, S6, S26, S28,S54–S56, S62–S64,
S80, S297
Vacunas contra la COVID-19, S56, S58, S64–S65, S285

comportamientos y bienestar, S13 colesevelam, S148, S172 Estudio CREDENCE, S62, S200–S201, S203, S207,
equipos de atención, T13 atención colaborativa,S52–S54,S94, S95, S197-S198 S225, S226
ció

modelo de atención crónica, S12 enfermedades vasculares del colágeno, S59 cistatina C, S221
consideraciones sobre el costo de los medicamentos, S13–S14 terapia combinada, S8, S164, S165,S168–S169, diabetes relacionada con la fibrosis quística, S6, S21, S23,

seis elementos centrales, S12 S190–S191, S192,S193,S194,S205, S237, S252 S31, S111, S135, S258, S268, S284
estrategias de mejora a nivel del sistema, trabajadores sanitarios comunitarios, S14, S16, S45, S52,
ia

T12-T13 S79, S91, S169 Estudio de resultados de prevención de la diabetes de Da Qing,

telesalud, T13 detección comunitaria,S30 S44, S47, S48
equipos de atención,S13,S91, S92, S93, S95, S127, S136, apoyo comunitario, S5, S14,S16,Comorbilidades Estudio DAPA-CKD, S200–S201, S203, S225, S226
oc

S273 S97, S262, S273, S6, S9, S12, S23, S32,S43,S47, Estudio DAPA-HF, S200–S201, S203, S206, S207
Ensayo CARMELINA, S196, S206 T52–S76 dapagliflozina, S62, S63, S169, S172, S200–S201,
Ensayo CAROLINA, S196, S202 evaluación de,T59–S69 S203, S204, S206, S207, S225, S226
As

enfermedad celíaca, S24, S59, S61, S259,S265–S266 enfermedades autoinmunes, S59 Estudio DARE-19, S63
Ensayo CHAP, S184, S289 salud ósea y fracturas, S59–S62 Dieta DASH, S45, S82, S184, S186 Estudio
Neuropatía de Charcot, S9, S88, S90, S237, S238, cáncer,S62 DECLARE-TIMI 58, S200–S201, S203, S207,
S239 puericultura, S10, S120,S262,S307 niños y deterioro cognitivo/demencia,S62 S226
©

adolescentes, S7, S9,S258–S281 COVID-19,S62–S64 degludec, S159, S170, S172, S174, S250, S298
A1C en,S30,S263-S264, S268, S269, discapacidad,S64 retraso, de diabetes tipo 1 sintomática, S48
S270–S271 hepatitis C,S64 retraso, de diabetes tipo 2, S5-S6,T43–S51
detección asintomática basada en el riesgo en, S27 hiperglucemia,S64 cambio de comportamiento en el estilo de vida,S44-
diabetes relacionada con la fibrosis quística en, S6, hipoglucemia,S64-S65 S46 objetivos de atención centrados en la persona,
S21, S23, S31, S111, S135, S258, S268, testosterona baja en hombres,S65 enfermedad del S47-S48 intervenciones farmacológicas,S46-S47
S284 hígado graso no alcohólico,S65-S68 Apnea recomendaciones, S43, S44, S46, S4, S487 de
atención de la diabetes en entornos de guardería, S10, obstructiva del sueño,T68-S69 pancreatitis,S69 enfermedad vascular y mortalidad,S47 Estudio
S120,S262,S307 DELIVER, demencia S200–S201, S204, S207, en diabéticos,
atención de la diabetes en el ámbito escolar,S127, enfermedad periodontal,S69 prevención S62, S64, S65, S69, S96,
S261,S262,S263, S268, S308 o retraso de, S6,T43–S51 S119, S192, S245–S246
Índice S316 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

demografía, de la atención de la diabetes, S12–S14
consultorios dentales, detección en, S30, S55, S57
depresión, S7, S15, S56, S88, S91, S92, S93,
S94,S95,S97, S134, S150, S154, S234, S236,
S244, S245, S248, S251, S263, S273
Dispositivos detemir, S162, S170,
S173, S250.vertecnología.
Ensayo de control y complicaciones de la diabetes (DCCT),
S21, S22, S69, S116, S159, S264, S267 Ensayo/epidemia sobre
Ingestas dietéticas de referencia,
ensayo S287 DIAMOND, S246
tecnología de salud digital,S136
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4), S62,
S68, S148, S166, S167, S168, S172, S196,
S202, S250, S252, S298
Trastornos de la conducta alimentaria, S56, S82, S84, S91,
S92, S93,S95-S96, S261, S262, S263, S273,
sistemas de bricolaje,S135,S159 domperidona,
historia familiar, S23, S25, S26, S27, S28, S32, S34,
S55, S59, S62, S95, S180, S193, S268, S271
trabajadores agrícolas, migrantes y estacionales, S15–
16 en ayunas, S6, S10, S20, S21, S23, S25, S35, S36,
S83,S119, S127,
prueba de glucosa plasmática en ayunas (FPG), S20,S21,
S22, S23, S24, S26, S27, S30, S32, S34, S35,
S36, S171
grasas, dietéticas, S6, S81,S85,S154, S266, S272,

s
el control y las complicaciones de la diabetes S237 S284, S285, S287,
miología de las intervenciones y complicaciones de Dosis ajustada para una alimentación normal (DAFNE), Normas FDA, para medidores de glucosa, S128 miedo,

te
la diabetes (DCCT/EDIC), S69, S117, S120, S246 S121 Red retina DRCR, S233 a la hipoglucemia, S56, S91, S92, S93, S94,
angustia por diabetes, S6, S9, S12, S15, S56, S91, conducción y diabetes, S308 S119, S121, S159, S244, S263
S92,S93–S94,S130, S159, S262, S263, S273, droxidopa, S237 fenofibrato, S192, S234
S303 dual GLP-1/poliinsulinotrópico dependiente de glucosa fibrato, S260, S272

plan de manejo médico de la diabetes (DMMP),
para estudiantes, S127
Kit de herramientas sobre el impacto de la prevención de la diabetes, S45
Programa de prevención de la diabetes (DPP), S27, S28,
S44,S45, S46, S48, S86, S136
ab
péptido (GIP), S8, S68, S148, S149, S165, S167, S168,
S169, S170, S171, S172, S174, S252 GLP-1 dual/
insulinotrópico dependiente de glucosa
agonista del receptor polipeptídico (GIP), S8,
S62, S68, S148, S149, S165, S167, S168, S169,
más terapia con estatinas,S192 índice de fibrosis-4,
S65, S66, S67, ensayo FIDELIO-DKD, S206, S209, S226,
S227 ensayo FIGARO-DKD, S206, S209, S227
finerenona, S195, S202,S206, S209–S210,S225,

Di
Estudio de resultados del programa de prevención de la diabetes S170, S171, S172, S174, S252 S226–S227
(DPPOS), S28, S44, S46, S48, S47, S86, S168 Programa de dulaglutida, S165, S169, S172, S198, S204, injerto de piel de pescado,

Reconocimiento de la Prevención de la Diabetes (DPRP), S205, S206, S232, ensayo S240 FLOW, S266

S46 duloxetina, S236 fluvastatina, S188

na
educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes. dislipidemia, S12, S13, S27, S28, S47, S56, inseguridad alimentaria, T15

puerto (DSMES), S6, S13, S16, S54,S77–S80, S82, S66, S87, S96, S97, S148, S179, S180, S191, cuidado de los pies, S9,S237–S241,
S94, S172 S192, S193, S202, S231, S234, S236, S248, Calzado S268, S90, S237, S239 Trial
tecnología de la diabetes.vertecnología, diabetes. S259–S260,266–S267,S270, S272 FOURIER, S189
cetoacidosis diabética, S10, S23, S63, S64, S88,
ica riesgo de fractura, S6, S59, S60–S62, S68,

S91, S93, S96, S121, S131, S159, S168, S203,
S208, S253, S261, S270, S284, S288, S298,
S301–S302
enfermedad renal diabética.ver tambiénriñón crónico
cigarrillos electrónicos, S6,S90-S91
trastornos alimentarios, S82, S95, S263
patrones de alimentación, S6, S44-S45, S53, S55, S68, S80,
S81,S82,S84, S85, S93, S95, S96, S269,
er
gastrectomía, manga vertical, S153 terapia
de aspiración gástrica, S149 bypass
gástrico, gástrico en Y de Roux, S153

enfermedad. educación,ver tambiénautocontrol de la diabetes estimulación eléctrica gástrica, S237

proteína dietética y, S75 educación y apoyo (DSMES). sobre el uso neuropatías gastrointestinales,S235
diagnóstico, S221 del dispositivo,S127 gastroparesia, S8, S235,S237,S252
Am

actividad física y,S90 paciente, S7, S13, S16, S120, S121, S239, S264 gemfibrozilo, S192
finerenona en, S202,S206, S209–S210,S225, preconcepción, S262, S263, S273,S282–S283, pruebas genéticas, S25, S32-S33, S66 alteraciones
S226–S227 S284 genitourinarias,S235 diabetes mellitus gestacional
medicamentos para reducir la glucosa, S224–S227 terapia personal, S10, S128, S253, S297 (DMG), S10, S23,
con múltiples medicamentos, S186 estimulación eléctrica, gástrica, S237, S240 S27,S34-S37,S45, S46, S47, S81, S88, S95,
prevención, S222 ensayo ELIXA, S198-S199, S204 S97, S132, S232–S233,S286–S288
detección de complicaciones de, S223 Ensayo EMPA-REG OUTCOME, S200, S201, S203, definición, T34
n

Estudio de retinopatía diabética (DRS), S234 S206–S207, S224 diagnóstico, S35-S36

diagnóstico, S5, S6,T20-T37 empagliflozina, S10, S62, S169, S172, S200–S201, insulina,S288
ió

confirmación de, S22 S203-S204, S205, S206, S207, S224, S226, manejo del estilo de vida y del comportamiento,
criterios para, S21 S269, S270, S271 S287 manejo de,S286–S288 terapia nutricional
relacionado con la fibrosis quística, S22,S31 Ensayo EMPEROR-Preservado, S200–S201, S203, S207, médica, S287 metformina, S287
c

enfermedad renal diabética, S221 pruebas de S226

diagnóstico, S20–S22 diabetes gestacional, S34– EMPEROR-Prueba reducida, S200–S201, S203, S207, estrategia de un solo paso, S35
ia

S37 diabetes de inicio en la madurez en los S226 terapia farmacológica, S287–S28

jóvenes empleo, diabetes y, S308 actividad física, S287
(MODO), S32, S33 enalapril, S205, S237 atención posparto, S290
oc

síndromes de diabetes monogénica,T32-S34 cuidados al final de la vida, S248,S254 alimentación detección, S35-S36
diabetes neonatal, S32 enteral/parenteral, S298,S300–S301 disfunción eréctil, sulfonilureas, S287
diabetes mellitus postrasplante, S65, S235,S237 ertugliflozina, S62, S172, S200, S204, estrategia de dos pasos, S37

S31–S32 S205, S299 eritromicina, S237 glargina, S159, S162, S169, S170, S172, S173,
As

prediabetes y tipo 2,T26-T31 S174, S250, S298

tipo 1,S24-S26, terapia con eritropoyetina, A1C y, S22, S247 glimepirida, S169, S172, S196, S202
pruebas de diagnóstico, S20-S22 glucosa promedio estimada (eAG), S112 estudio glipizida, S172, S252
Uso de A1C como,T21-T22 ETDRS, S233, S234 tasa de filtración glomerular, S8, S9, S56, S61, S85,
©

confirmación de, S22 etnia, S2, S12, S15, S23, S25, S27, S28, S30, S119, S161, S165, S166, S167, S168, S185,
criterios para, S21 S34, S45, S62, S63, S64, S79, S112, S262, S268 sistema S186, S195, S196, S199, S201, S219, S220,
prueba de glucosa plasmática en ayunas (FPG), S20, de calificación de evidencia, S3 S221,S223, S225, S250, S267, S271 glucagón,
S21,S22, S23, S24, S26, S27, S30, S32, evolocumab, ensayo EXAMINE S188, S189, S7, S8, S31, S118,S120–S121,S158,
S34, S35, S36, S171 S190–S191, exenatida S196, S197, S206, S169, S170, S208, S224, S225, S231, agonistas del
prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT), S20, ejercicio S172, S198, S205, S206.veractividad receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1
S21, S22, S26, S27, S31, S32, S33, S34, física. enfermedades del páncreas exocrino, RA), S8, S28, S62, S67, S68, S116, S148, S151,
S35, S36, S286, S290 S6, S30, S69 ensayo EXSCEL, S198–S199, S205, S152, S160, S164, S166, S167, S171, S172,
prueba de glucosa en plasma, 2 h, S20,S21,S23, S24, S173, S195, S196, S199, S204, S209, S220,
Dieta S26, S27, S30, S33, S35,ver examen de la vista, S55, S57, S232, S267, S272, S283 S245, S249 , S269, S270, S299
Terapia de nutrición médica. ezetimiba, estatinas y, S187,S189,S190, S192 terapia con glucocorticoides,S301
diabetesjournals.org/care
medidores de glucosa, S7, S119, S127, S128–S129
tiras falsificadas, S128
imprecisión, S129
sustancias perturbadoras, S129
optimización del uso de, S128
oxígeno, S129
normas, S128
temperatura, S129
Monitoreo de glucosa.verMonitoreo de glucosa en sangre.
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,
A1C y, S22, S112, terapia
hipoglucemiante, S33, S148, S165 glulisina,
S173, S250,
glibenclamida, S10, S172, S252, S286, S287
objetivos glucémicos, S7, S8, S9, S10,S111-S125
evaluación del estado glucémico,S111–S113
resultado de la enfermedad cardiovascular con,
S116–S117
monitorización continua de glucosa,S113-S114 para
adultos no embarazadas,S116 en la enfermedad
renal diabética,S223 en pacientes hospitalizados,
S296–S297 en el embarazo,S284–S285 hipoglucemia,
S118–S121 enfermedad intercurrente,S121 en
adultos mayores, S246–S249
en diabetes tipo 1 pediátrica,S263–S265 en
diabetes tipo 2 pediátrica,S269 establecer y
modificar objetivos de A1C,
S117–S118
tratamiento glucémico, S7,S158–S178
para adultos con diabetes tipo 1, S158–S164 para
adultos con diabetes tipo 2, S164–S174 factores
de crecimiento, S240
guanfacina, S237
alfabetización sanitaria, S14, S15,S16,S80, S119, S247,
S262, S273
aritmética sanitaria, S13, S14, S15,S16,S53, S79,
S80, S83, S84, S162, S247, S261
i
promoción de la salud, S11–S19
nD
discapacidad auditiva, S69
insuficiencia cardíaca, S8, S9, S10, S54, S57, S63, S68,
S87, S116, S117, S118, S146, S164, S166,
S167, S179–S180, S180, S181, S182, S183,
S193, S195, S196, S197, S199, S200–S208,
ica
S221, S224–S227
hemodiálisis, A1C y, S22, S247
hemoglobinopatías, A1C y, S35, S44, S55,
S268
vacunas contra la hepatitis B, S222, S284 contra la hepatitis
er
B,S56,S58, S284 infección por hepatitis C,S64,S284 hepatitis
autoinmune, S24, S265 entrenamiento interválico de alta
intensidad, S6,S88 Población hispana/latina, S15, S22, S27,
S28,
Am
S79, S87
falta de vivienda, T5, S14,S15,S55, S119, S262, S273 atención
hospitalaria, S10,S295-S306
estándares de prestación de atención,S295–S296
©
monitorización continua de glucosa,S297
especialistas en atención de diabetes en, S296
cetoacidosis diabética,S301–S302 alimentación
enteral/parenteral,S300 terapia con
glucocorticoides,S301 tratamiento hipoglucemiante
en,S298–S299 monitoreo de glucosa,S297–S298
objetivos glucémicos en,S296–S297 estado
hiperosmolar hiperglucémico,
S301–S302
hipoglucemia,S299–S300
terapia con insulina, S298–S299
terapia de nutrición médica en,S301
conciliación de medicación, S302
terapias sin insulina, S299 cuidados
perioperatorios, S301
prevenir ingresos y reingresos,
S303
autogestión en,S300
normas para situaciones especiales,S300–S301
comunicación estructurada del alta, S302
transición al entorno ambulatorio, S295,
S302–S303
Juicio HOT, S182, S183
inseguridad habitacional, T5,T15
Ensayo HPS2-THRIVE, S192
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), S22, S23,
S26-S27,S30,S235, S284
insulina humana regular, sistemas híbridos de circuito cerrado
S170, S173, S301, S302. ver información automatizada
Sistemas de administración de
sulina. hidrogel, oral, S149
oxigenoterapia hiperbárica, S239, S240
hiperglucemia, S10, S15, S21, S22, S23, S24,
so
S25, S26, S28, S30, S31–S32, S34, S35,
S47, S63,S64,S67, S68, S69, S83, S86, S88,
S95, S97, S111, S113, S115, S121, S127,
S128, S131–S132, S135, S146, S153, S165,
A
S168, S170, S171, S221, S231,
hiperglucemia y publicidad verso
Embarazo fuera
es
estudio come (HAPO), S36, S285 estado
hiperglucémico hiperosmolar, S10, S64,
et
S121, S247, S269, S270, S298, S301–S302
hipertensión, S9, S12, S13, S27, S28, S45, S47,
S57, S65, S66, S85, S87, S88, S97, S116, S146,
ab
S148, S159, S179,S180–S186,S193, S199,
S202, S205, S221, S222, S223, S224, S225,
S227, S231, S236, S244, S247, S248, S250,
S254, S259, S260, S266, S270,S271, S272,
S282, S284, S286, S288, S289
hipertrigliceridemia, S85, S159, S168, S191
hipoglucemia,S64-S65, S118-S125,S129, S130–
S132, S134–S135, S136, S150–S154, S158– S165,
S168–S169, S170, S174, S203, S208, S210, S223,
S234, S235, S244,S245–S246, S249–S250, S251,
S252,S253–S254,S261–S265, S269, S282, S282–
S288, S291, S295, S296–S297, S298,S299–S300,
S301-S302 hipogonadismo, S65, S237
hipopotasemia, S186, S220, S222
etilo icosapento, S85, S191, S225
diabetes idiopática tipo 1,S27
enfermedad, intercurrente, objetivos glucémicos en,S121,
S129
inhibidores de puntos de control inmunológico, S23,
S26 diabetes mediada por el sistema inmunológico,
S24 vacunas,T54-S59
alteración de la glucosa en ayunas (GAA), S21, S24, S27,
S28, S43, S48
intolerancia a la glucosa (IGT), S21, S24, S27,
S28, S36, S43, S47, S48 inclisirán, S9, S187, S189–
S191 terapias basadas en incretinas, S31, S69,S252
Programa indio de prevención de la diabetes (IDPP-1),
infecciones S46, S5, S26, S31-S32, S54–S59, S63, S64,
Vacunas contra la influenza S90, S134, S235, S239,
S251, S252, S301,S56-S57,S58 insulina inhalada, S8,
S133, S158, S160, técnicas de inyección S173, S133,
S161,S160-S161 Cuidado de paciente hospitalizado.ver
atención hospitalaria.
Índice S317
análogos de insulina, S8, S134, S158, S159, S162,
S169, S170, S174, S252, S264, S298, S302
administración de insulina, S7, S8, S57, S83,S132-S136
sistemas automatizados, S7, S8, S83, S84–S85,
S97, S116, S119, S120, S126, S127, S135,
S158, S159, S160, S163, S245, S246, S262,
S263, S288, S297 sistemas de circuito
cerrado de bricolaje,S135,
S159
técnicas de inyección, S133, S161,S160-S161
n
IV, transición a SC,S298–S299
bolígrafos y jeringas,S132-S133
ció
zapatillas,S133–S136
terapia con bomba de insulina, S128, S130, S131,
S133–S136,S160, S162, S264, S270 resistencia a la
insulina, S22, S23, S25, S27, S28, S30, S31,
S47, S62, S65, S66, S67, S87, S97, S170, S172, S272,
cia
S284, S285, S286, S287, S288, S289, S298
secretagogos de insulina, S81, S88, S89, S120, S148,
S252
terapia con insulina
acceso y asequibilidad, S308
basales, S10, S119,S129,S130, S131, S132,
S135, S158, S159, S160, S162, S165,
S169,S170,S171, S172, S173, S174,
S250, S252, S253, S254, S262, S264,
S285, S298, S300, S301, S302
consideraciones de costos,S173 Algoritmos de
dosificación mediante máquina.
aprendizaje, S126, S133, S135, S222,
S246, S288, S296
en adultos con diabetes tipo 1,S158–S164 en
adultos con diabetes tipo 2,S164-S174
combinación inyectable,S174 insulinas
concentradas,S170,S288, S299 en pacientes
hospitalizados, S298–S299 insulina inhalada, S8,
S133, S158, S160, S173 en adultos mayores,
S250–S253
prandial, S128, S160,S170,S171, S174,
S250, S262, S270, S298, S300
relación insulina:carbohidratos (ICR),
dispositivos CGM integrados S162,
intensificación S130
del tratamiento de la obesidad, S8, S149
de la terapia de la diabetes, S8, S160, S164, S168,
S169, S174, S197 S141, S143, S149, S151, S154, S176
ayuno intermitente, S83
dispositivos CGM escaneados intermitentemente, S7, S78,
S94, S129-S130,S131,S263, S264, S269
Asociación Internacional de Diabetes y
Grupos de estudio de embarazo (IADPSG),
trasplante de islotes S34-S37, S161,S164 isradipino,
S237
diabetes de inicio juvenil.vermediado inmune
diabetes.
Estudio KDIGO, S9, S80, S221, S224 cetoacidosis,
diabético, S10, S23, S63, S64, S88,
S91, S93, S96, S121, S131, S159, S168, S203,
S208, S253, S261, S270, S284, S288, S298,
S301–S302
nefropatía.verenfermedad renal crónica.
Estudio Kumamoto, T116
lactancia,S290–S291
barreras del idioma, T16
diabetes autoinmune latente en adultos (LADA),
S23 Población latina/hispana, S15, S22, S27, S28,
S79, S87
Índice S318 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Ensayo LEADER, S198–S199, S204, S224 cambios alcohol,S86 alteraciones genitourinarias debidas a,S235
de comportamiento en el estilo de vida,S44-S46 carbohidratos,S84-S85 periférico, S46, S59, S64,S78,S86,S90, S235,
entrega y difusión de,S45–S46 Programa de patrones de alimentación y planificación de comidas,S82-S83 S238
Prevención de Diabetes,S44 para la grasas,S85 diabetes de nueva aparición después del trasplante (NODAT),
prevención de la diabetes,S44-S46 para la inseguridad alimentaria y acceso,S82 S31–S32
hipertensión,S184 objetivos de,S80 niacina1terapia con estatinas,S192
para el control de lípidos, S186–S187 para en niños y adolescentes con tipo 1 enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), S55, S57,
el control del peso, S147–S148 en adultos diabetes,S261 S65–S68,S284
mayores,S249 en pacientes hospitalizados,S301–S302 esteatohepatitis no alcohólica (NASH), S57,S65–S68,
en diabetes tipo 1 pediátrica, S259, en el embarazo.S287 S167

es
S266–S267 micronutrientes y suplementos,S85-S86 tratamientos sin insulina, S23, S25, S32, S68, S127,
en diabetes tipo 2 pediátrica, S259, edulcorantes no nutritivos,S86 proteína, S129,S131, S132,S161–S164,S168, S169, S170,
S268–S271 S85 S172, S249, S250, S251, S269, S286, S295, S298,

et
en el embarazo, S286 sodio,S85 S299,S300, S302, S308 diabetes no
nutrición,S44–S45 control de peso,S80–S82 Dieta insulinodependiente.verdiabetes tipo 2.
actividad física,S45 mediterránea, S6, S45, S68, S81, S82, S85, edulcorantes no nutritivos, S6, S81, S86

para reducir los factores de riesgo de ASCVD, S180,
S184 progresión de la diabetes tipo 1 y,S46
linagliptina, S172, S196, S202–S203, S206, S271 inhibidores
de la lipasa, S151
S186
meglitinidas, S9, S115, S117, S119, S148, S165,
S172, S245, S249, S252 salud mental.
verAtención psicosocial. referencias de
ab
Insulina NPH, S159, S160, S163, S169, S170,
S171, S172, S173, S174, S250, S252, S298,
S300–S301
inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa,

Di
manejo de lípidos, S146,S186–S187, S236,S247, salud mental, S93, S95, S96 enfermedad residencias de ancianos S32,S253–S254
S254 mental, grave,S97 nutrición, S6, S11, S13, S16, S22, S30, S35,
perfiles lipídicos, S56, S186, S187, S259-S260, S266, cirugía metabólica, S7, S8, S10, S58, S67, S68, para la prevención/retraso de la diabetes,S44–S45
S267 S80, S93, S145, S146, S148,S149, S153-S154, terapia nutricional.verterapia de nutrición médica.

liraglutida, S46, S68, S149, S151, S164, S169,
S172, S173, S174, S198, S204–S205, S206,
S224, S232
lispro, S170, S172, S173, S250 lixisenatida, S173, S174,
S198, S204, S206 insulina de acción prolongada, S159,
S169, S170, S252,
S264, S269, S270
Prueba Look AHEAD, S63, S69, S83,S147,S202,
S249
pérdida de sensación protectora, S235, S237,S238
lovastatina, S188
de
S164, S168,S271
metformina, S10, S46-S47, S56, S61-S62, S63,
S68, S86, S116, S117, S148, S161, S165,
S168, S169, S170, S172, S195, S196, S198,
S200, S206, S210, S224, S225, S245, S250–
na
S252,S260, S269, S270-S271, S272, S286,
S287–S288,S290, S301, metoclopramida,
S237
ica
metoprolol, S206, S237
micronutrientes, S80, S81, S83,S85-S86 complicaciones
microvasculares, S2, S7, S12, S28, S31,
S33, S48, S55,S90,S96, S113,S115–S116,S117,
er
obesidad, S7–S8, S9, S10, S26, S27, S28, S30, S34,
S44, S48, S55, S62, S65, S66, S67–S69,
S80–S81,S145–S157
evaluación y seguimiento,S145-S147
dispositivos médicos para bajar de peso,
S149 cirugía metabólica,S149, S153-S154
alimentación, actividad física y
terapia de comportamiento,S147–
S148 farmacoterapia,S148–S149,
S150–S152
apnea obstructiva del sueño, S55, S56,S68-S69,

aprendizaje automático, algoritmos de dosificación de insulina S159, S164, S189, S181, S234,S267–S268,S270, S97, S173, S186, S199, S260,S272
usando, S296 S283, Ensayo ODYSSEY OUTCOMES, S189
edema macular, diabético, S232–S234, S252 midodrina, S237 adultos mayores, S9, S15, S57, S58,S244–S257
Am

marihuana.vercanabis. miglitol, S172 salud ósea en, S59–S62 cuidados

trabajadores agrícolas migrantes, terapia con antagonistas de los
antecedentes maternos, en el cribado de niños/adolescentes. al final de la vida, S254
receptores de mineralocorticoides S15-S16, S8,
centavos, S27 hipoglucemia, S245–S246 manejo del estilo de
Diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY), S185, S186, S220, S222, S223, S225,S226–S227 vida, S249 función neurocognitiva,S245 terapia
S23,S32-S33,S268 síndromes de diabetes monogénica, S22,T32-S34 farmacológica, S250–S253 en centros de
planificación de comidas, S80,S82–S83,S84, S284
múltiples inyecciones diarias (MDI), S55, S128, S129, enfermería especializada y centros de
n

Ampliación de Medicaid, S14 S130, S131, S132, S133–S134, S135, S160, enfermería
dispositivos médicos, para bajar de peso,S149 S162–S163, S270 hogares, S253–S254
ció

evaluación médica, S2, S3, S6,S52–S76,S146, miastenia gravis, S24, S59, S256 consideraciones especiales para, S253
S161, S187 objetivos de tratamiento, S246–S249 con
Enfermedades autoinmunes, naltrexona/bupropión ER, S150 nateglinida, S46, S172, diabetes tipo 1, S245, 246 estrategia de
S59 la salud ósea,S59 S252 Grupo Nacional de Datos de Diabetes, S36 un solo paso, para DMG,S35-S36
ia

cáncer,S62 Programa Nacional de Prevención de la Diabetes, S45 combinación de antagonista de opioides/antidepresivo,

deterioro cognitivo/demencia,S62 Examen Nacional de Salud y Nutrición opioides S150, S236, S237
comorbilidades,T59-S62 oftalmólogo, derivación a agentes orales S90, S232, S233.
oc

integral,S54,S55–S56 Encuesta (NHANES), S12, S35, S69, S268 ver también medicamentos específicos.S129,S253,
COVID-19,S62–S64 diabetes neonatal, S22,S32,S33, S258 nefrólogo, S254, S288
discapacidad,S64 derivación a, S220, S221,S227 nefropatía, prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT), S20, S21,
hepatitis C,S64 diabético, S10, S28, S59, S60, S62, S22, S26, S27, S31, S32, S33, S34, S35, S36,
As

hiperglucemia,S64 S97, S115, S164, S186, S196, S199, S201, S286, S290
hipoglucemia,S64-S65 S203, S224–S225, S231, S238, S259, S260, trasplante de órganos, postrasplante
vacunas,T54-S59 S267,S270,S271,S284 función diabetes mellitus, S23,S31–S32
©

testosterona baja en hombres,S65 enfermedad
del hígado graso no alcohólico,T66-S68
esteatohepatitis no alcohólica,T66-S68 Apnea
obstructiva del sueño,T68-S69 pancreatitis,S69
enfermedad periodontal,S69
discapacidad sensorial,S69
estatinas,S69
terapia de nutrición médica, S6, S45, S54, S57, S77,
S80–S88,S113, S128, S154, S187, S259–S260,
S261, S285
neurocognitiva,S245 dolor neuropático, S64,
S235,S236–S237,S268 neuropatía diabética, S9,
S46, S54, S57, S59, S60,
S64, S69, S86, S88, S97, S115, S116, S119,
S120, S134, S169, S180, S202,S234–S237,
S239, S259,S267–S268, S272,S284, S301
auditivo, S69
autonómico, S59, S88,S90,S181, S234, S235,
S301
autónomo cardíaco,S235
gastrointestinal,S235
orlistato, S46, S150
hipotensión ortostática, S182, S234, S235,S237
personas con sobrepeso, S9, S10, S27, S28, S30, S44,
S45, S48, S67, S80, S81, S86, S87, S116,
S146–S147,S148, S149, S180, S249, niños y
adolescentes, S9–S10, S26, S27, S268-270,
durante el embarazo, S284, S288, S290
oxígeno, monitores de glucosa y, S129
oxigenoterapia, S240
para el cuidado avanzado de heridas, S240
diabetesjournals.org/care
hiperbárico, S239, S240
tópico, S237, S239, S240–S241
Antagonistas del receptor P2Y12, S193,S195
cuidados paliativos, S248, S253, S254 trasplante de
páncreas, S161, S164 pancreatectomía, S31, S69,
S135 diabetes pancreática, S6,S30–S31
pancreatitis, S6, S23, S27, S30, S31,S69,
S151–S152, S191, S205, S272 paramédicos, S14,
S16, S45, S52, S79, S91, S169 plumas, insulina, S7,
S126, S127,S132-S133 enfermedad periodontal, S30,
S69 cuidados perioperatorios, S10,S301 enfermedad
arterial periférica,S238–S239 neuropatía periférica,
S46, S59, S64,S78,S86,
S90, S235,S238
anemia perniciosa, S24, S59 objetivos de atención centrada
en la persona, S12,S47–S48,Enfoques farmacológicos S12.
ver tambiénespecífico
medicamentos, clases de medicación.
para adultos con diabetes tipo 1,
S158–S164
para adultos con diabetes tipo 2,S164-S174 para
enfermedades cardiovasculares y renales, S7
S202–S205,S209–S210, S227
para comorbilidades, S57
para hipertensión, S184–S186 para
tratamiento de lípidos, S188–S192 para
dolor neuropático, S64, S235,
S236–S237,S268
para la obesidad, S7,S148–S149, S150–S153
para diabetes tipo 2 pediátrica,S269–S271 para
dejar de fumar, S90 en adultos mayores,S249-
S253 en el embarazo,S287–S288,S289
sustancias que interfieren para el medidor de
glucosa
lecturas, S129
para retrasar o prevenir la diabetes tipo 2,S46-
Am
S47 para retrasar la progresión del tipo 1,S48 al
tratamiento glucémico, S8,S158–S178
fentermina, S46, S149, S150, S152, S271 fentermina/
topiramato ER, S150 inhibidores de la fosfodiesterasa
tipo 5, S237 cirugía de fotocoagulación,S233–S234
actividad física, S6, S10, S11, S28, S55, S57,
n
S61, S64, S111, S127, S128, S135, S202
ció
ejercicio y juventud,S87
para la prevención de la diabetes, S44,S45–S46
frecuencia y tipo de, S87 control glucémico y,S88
Entrenamiento por intervalos de alta intensidad,
ia
S88
en niños con diabetes tipo 1,S261–S262
en niños con diabetes tipo 2, S269 en
oc
DSMES,S86–S90
en el manejo de la obesidad,S147–S148
en adultos mayores, S249 en el embarazo,
As
S287
con enfermedad renal diabética,S90 con
complicaciones microvasculares,S90
evaluación previa al ejercicio,S88
©
pioglitazona, S47, S62, S67, S68, S172 Ensayo
PIONEER-6, S198–S199
pitavastatina, S188
prueba de glucosa en plasma, 2 h, S20,S21,S23, S24, S26,
S27, S30, S33, S35
vacuna contra la neumonía neumocócica,S57,Ensayos en el
punto de atención S58
A1c, S21, S22, S112
monitorización de glucosa en sangre, S136, S297
síndrome de ovario poliquístico, S27, S28, S260, S272,
S273, S284, S286, S287
Índice S319
salud de la población, S5,T11-T19 evaluación y tratamiento,T92-S93
acceso a la atención, S14 capacidad/deterioro cognitivo,T96-T97
comportamientos y bienestar, S13 depresión,S95
equipos de atención, S13 angustia por diabetes,T93–S94 conducta
modelo de atención crónica, S12– alimentaria desordenada,S95–S96 en diabetes
S13 consideraciones de costos, tipo 1 pediátrica, S261,
S13–S14 mejora de la calidad, S262–S263
recomendaciones S14, S11 en diabetes tipo 2 pediátrica, S273 derivación a
adaptar el tratamiento al contexto social, un especialista en salud mental, S93,
T14-T16 S95, S96
es
estado y demografía, cribado, S92
telesalud S12, S13 enfermedad mental grave,S96
hipoglucemia posbariátrica, S154 atención salud del sueño, S97
et
posparto, en mujeres diabéticas,S289–S291 bombas de insulina,S133–S136
diabetes mellitus postrasplante, S23, sistema de circuito cerrado de bricolaje, S135, S159
S31–S32 en jóvenes, S7, S134, S263, S270
ab
pramlintida, S161, S172, S237 sensor aumentado, S134
insulina prandial, S128, S160,S170,S171, S174,
S250, S262, S270, S298, S300 mejora de la calidad, S5,S14,S295, S299
pravastatina, S188
Di
prediabetes, S5, S10, S21 Inhibidores del SRAA, S163
criterios que definen, S22 carrera, S22, S27, S63, S64, S79, S112, S148, S196,
diagnóstico, S27-S28 S198, S200, S221
cambios en el estilo de vida para la prevención de la diabetes,
de
análogo de insulina de acción rápida, S134, S135, S159,
S44-S46 S160, S163, S170, S173, S250, S254, S262,
prevención de enfermedades vasculares y mortalidad, S285, S298, S299, S301, S302
S47 Dispositivos CGM en tiempo real, S7, S94, S121, S129,
cribado en adultos, S26, S27, S28–S30
na S130, S263, S254, S269, S284, S286, S297
cribado en niños y adolescentes, S30 Prueba REDUCE-IT, S85, S191
preeclampsia, en mujeres con diabetes, S34, referencias, S6, S14, S16, S66, S78
S35, S184, S282, S284, S285–S286, 288 para profesionales de la salud conductual, S92
aspirina y S289 para detección comunitaria, S30
ica
pregabalina, S148, S236 para examen ocular completo, S57, S267 para
embarazo, T10,S282–S294 inseguridad alimentaria, S82
A1C y, S22,S285–S286 monitorización continua para gestión de atención inicial, S57 para
de glucosa en,S286 consideraciones sobre recursos comunitarios locales, S16 para
er
drogas en,S89 diabetes mellitus gestacional DSME, S54, S57, S78, S79 para dejar de
(DMG), S23, fumar, S54
S34–S37, S287–S288 de dentista a atención primaria, S57 a proveedor
monitorización de glucosa en,S285 de salud conductual, S92, S93 a especialista en
objetivos glucémicos en,S284–S286 cuidado de los pies, S239
fisiología de la insulina en,S288 al gastroenterólogo, S65, S69
lactancia,S290 al profesional de salud mental, S93, S95,
gestión del estilo de vida y del comportamiento,S287 S96 al nefrólogo, S220, S221,S227 al
terapia de nutrición médica,S287 metformina en, neurólogo, S235
S287 especialista en sueño, S98, S260
terapia farmacológica,S287–S288 al nutricionista dietista registrado, S45,
actividad física en,S287 cuidado S57, S149, S261, S265, S283, S302
posparto,S289–S291 diabetes tipo 1 y nutricionista dietista registrado (RDN), S45, S57,
2 preexistente en, S80, S82, S282, S285, S287, S288 43, S255,
S288–S289 S257, S274
atención previa a la concepción,S283–S284 reembolso, S14, S45
asesoramiento previo a la concepción,S282–S283 para CGM en adultos con diabetes tipo 2, S9
preeclampsia y aspirina,S289 uso del dispositivo para DSMES, S6, S78,S79 ayuno religioso,S83
CGM en tiempo real en,S131–S132 retinopatía
durante,S232–S233 sulfonilureas,S287 repaglinida, S172, S252
entrenamiento de resistencia, S45, S68, S88, S249
prevención, diabetes tipo 2, S6, S7, S9, S14, S27,
vacuna contra el virus respiratorio sincitial (VRS), S57–
S28,T43–S51 S58 retinopatía diabética, S66, S90, S115, S227,
cambio de comportamiento en el estilo de vida para, S231–S234,S267, S272, S283
S44–S43 objetivos de atención centrados en la cribado, S232–S233
persona,S47-S48 intervenciones farmacológicas,S46- tratamiento, S233–S234
S47 de enfermedad vascular y mortalidad,S47 rehabilitación visual, ensayo S234
retinopatía diabética proliferativa, S90, S233 proproteína REWIND, S198–S199, calculadora de
convertasa subtilisina/kexina tipo 9 riesgo S204, para ASCVD,S180 gestión
(PCSK9) inhibidores, S8, S30, S187, S188,S189, de riesgos
S190,S192 enfermedad cardiovascular, S8,S179–S218
inhibidores de proteasa, A1C y S30 enfermedad renal crónica, S9,S219-S230
ingesta de proteínas, S9, S10,S85,S158, S220, S223, riesgo, detección de
S249, S270, S271 diabetes tipo 1, S26 prediabetes
atención psicosocial, S6, S9, S77,T91-S98 y tipo 2, S27, S29 rivaroxabán,
desórdenes de ansiedad,S94 S193, S194
Índice S320
rosiglitazona, S148
Bypass gástrico en Y de Roux, S153
Ensayo SAVOR-TIMI, S196, S206
saxagliptina, S172, S196, S206, S299
esquizofrenia, S96
escuelas, atención de la diabetes en,S127,S261,S262,S263,
S268, S308
cribado, S5, S6, S7, S9
después de pancreatitis aguda, S31
por edad, S30,
comunidad, S30
para diabetes relacionada con fibrosis quística, S31
para diabetes mellitus gestacional, S34, S36 para
neuropatía, S235–S236
para prediabetes y diabetes tipo 2, S26–S30
para diabetes tipo 1, S26
para diabetes tipo 2, S27S240 en
niños/adolescentes, S30 en
consultorios odontológicos, S30, S55,
S57 en personas con VIH, S30
medicamentos, S30
intervalo de prueba, S30
uso de A1C para, S21–S22 uso de FPG o PG de 2 h
para, S21 trabajadores agrícolas estacionales, S15–
S16 automonitoreo de glucosa en sangre (SMBG).ver
monitorización de glucosa en sangre (BGM)
semaglutida, S8, S46, S68, S148, S149, S150,
S165, S168, S169, S172, S198–S199, S204, S205,
S206, S224–S225, S226, S232, S252 bombas
aumentadas por sensor, S134
deterioro sensorial, S69
setmelanotida, S149
disfunción sexual, S235
anemia de células falciformes, A1C y, S22, S112, S284
simvastatina, S188, S189, S192
sitagliptina, S169, S172, S196, S206 centros de
enfermería especializada, S251,S253–S254 salud
del sueño, S7,T97–T98
i
bolígrafos inteligentes.verplumas de insulina conectadas
nD
para dejar de fumar, S6, S10, S47, S55, S59, S77,
S90–S91, S273
capital social, S5, S14,T15
contexto social, T14-S16
determinantes sociales de la salud (SDOH), S12, S13,
ica
S14–S15, S16, S79, S92, S166 bloqueadores de los
canales de sodio, S235,S236 ingesta de sodio, S81, S84,S85,
S184, S223 inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa
(SGLT2)
tores, S8, S28, S62, S68, S84, S116, S148,
er
S164, S166, S167, S172, S180, S195, S201,
S209, S220, S222, S225, S246, S250,S252,
S270, S299
Am
Ensayo SOLOIST-WHF, S208 sotagliflozina,
S206, S207,S208 Ensayo SPRINT,
estadificación S181, S182, S183, S205
de enfermedad renal diabética, S57,S221–S222
de diabetes tipo 1, S24
terapia con estatinas, S8, S9, S47, S67–S68, S116,
©
S180, S187,S187–S192,
terapia combinada con, S190–S191
riesgo de diabetes con,S192
intensidad alta y moderada, S188
intolerancia a, S190
prevención primaria,S187, S188
prevención secundaria,S188–S189 con
ácido bempedoico, S8, S187,S191 con
ezetimiba, S189
con fibrato, S169,S170, S192
con niacina, S169,S170
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
con inhibidores de PCSK9, estatinas S189-S190, trasplante
S26, S30,S57, S69,S85, S192, S197, islote, S161,S164
S198, S202 hígado, S65, S66
terapias con células madre, para heridas, S240 órgano, diabetes mellitus postrasplante
entrenamiento de fuerza, S44, S269 después, T23,S31–S32
sulfonilureas, S9, S15, S32, S33, S62, S68, S113, páncreas, S161,S164
S115, S116, S117, S119, S120, S148, S165, S168, renal, S161, S164, S196, S201, S207,
S172, S174, S245, S249, S250, S252,S287 S208, S221, S225
suplementos dietéticos, S61, S81,S85–S86,S141, antidepresivos tricíclicos, S148, S235,S236
Vigilancia S148, S154, Prueba CREPÚSCULO, T194
S283, S284 prueba de glucosa plasmática de dos horas (PG de 2 h), S20,
sistema de vigilancia de factores de riesgo conductuales, S79, S21,S23, S24, S26, S27, S30, S33, S35
n
S94 estrategia de dos pasos, para GDM,S36
Sistema de música ambiental, S128 diabetes tipo 1, S5, S6, S7, S8, S9, S10, S13, S14
terapia de reemplazo de células beta, S161,
ció
para problemas de los pies, S237, S238–S239 de
enfermedad renal crónica,S222–S223 de S164 en niños/adolescentes,S233–S240
pacientes con NAFLD, ensayo S66 SUSTAIN-6, clasificación, diagnóstico S22-S23,T24-T26
S198–S199, S204, S224 edulcorantes no nutritivos,
S6, S81, S86 anoréxicos de aminas idiopático, S27
simpaticomiméticas, S150 mediado inmune,S24, S26
ia
en combinación con antiepilépticos, jeringas en pacientes hospitalizados, S296,S298,S300
S150, insulina,S132-S133 estilo de vida y progresión de S46
terapia con insulina, S158,S159-S160
sc
tapentadol,S236 tratamientos sin insulina,S161, S164 en
tecnología, diabetes, S7, S8, S13,S126–S144 adultos mayores, S245, 246 neuropatía
monitoreo de glucosa en sangre,S127–S129
periférica en, S234–S236 embarazo en
dispositivos de control continuo de la glucosa,
mujeres con preexistente,
S283, S284, S285, S286,S288,S290
S129–S132
sA
principios generales del dispositivo,S126-S127
entrega de insulina,S132-S137 programas de
prevención asistidos por tecnología, S44,
retinopatía en, S232
detección, T26
puesta en escena, T24
regímenes de insulina subcutánea,
S45-S46, S79, S94
te
Ensayo TECOS, S196, S206
S159–S161, S163–S164
Tratamiento quirúrgico,S164 teplizumab para
Estudio TEDDY, S26, S46
retrasar los síntomas. S48 diabetes tipo 2, S5, S6,
telesalud, S6,S13,Temperatura S15, S45, S78–
be
S7, S8, S9, S10, S12,
S80, S286
del monitor de glucosa, S129
S13, S15, S22-S23
percepción de, S56, S234, S235, S237, S238 en niños/adolescentes,S268-S273
teplizumab, S48 clasificación,S20–S22 terapia
combinada, S8, S164, S165,
intervalo de prueba, S30
testosterona S168–S169, S190–S191, S192,S193,
en la prevención de la diabetes, S46
S194,Diagnóstico S205, S237, S252,
bajo, en hombres,S65
T26-S31
vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (TDAP),
uso de bomba de insulina en, S135
S58, S284 obesidad y control de peso, S29,
diuréticos tiazídicos, S185, S186, S224 S67,S145–S157,S165, S168
tiazolidinedionas, S46, S59, S60, S148, S165, tratamiento farmacológico en adultos,
S206, S245,S252 S164-S174
embarazo en mujeres con preexistentes,
enfermedad de tiroides
autoinmune, S33, S59, S266 S288–S289
en diabetes tipo 1 pediátrica, S259,S265 alimentación
prevención o retraso, S6, S7, S9, S14, S27,
con restricción de tiempo, S83
S28,T43–S51
tirzepatida, S46, S62, S68, S148, S149, S152, retinopatía en, S233
prueba de riesgo para, S29
S165, S168, S169, S172, S252
uso/deja de fumar, S6, S10, S47, S55, S59, cribado en adultos asintomáticos, S27,
T28, T29
S77,S90–S91, S273
cribado en niños/adolescentes, S28, S30
capacitación
tratamiento quirúrgico para, S164
conciencia de glucosa en sangre, S121
diabetes tipo 3c, S30
profesionales/personal de salud, S10, S13, S16, S79 intervalo
de alta intensidad, S6,S88 sobre el uso del dispositivo, S10
Estudio prospectivo sobre diabetes del Reino Unido (UKPDS), S116,
resistencia, S6, S44, S45, S68, S79, S88 S117, S197, S205
autocuidado, S16 úlceras, pie, S9, S56, S88, S90, S234,S237–S241 análogos de
fuerza, S44, S269 insulina de acción ultrarrápida, S159, S160, S163
tramadol,S236 desbridamiento de heridas por ultrasonido, S240
transfusión, transición A1C y S22,
S112, S247 vacunas.vervacunas. estimulador
del hospital al entorno ambulatorio, del nervio vago, S149
S295,S302–S303 enfermedad vascular, S90, S116, S117, S181, S183,
de insulina IV a SC,S298–S299 desde la atención S192, S194, S202, S237 prevención de,
pediátrica hasta la de adultos, S258, en prediabetes,S47 VERIFICAR prueba,
S273–S274 S168
diabetesjournals.org/care Índice S321

Gastrectomía vertical en manga, S153
Prueba VERTIS CV, S200, S201, S204
Ensayo de Diabetes de Asuntos de Veteranos (VADT), S64,
S116, S246
vildagliptina, S168
suplementación de vitamina D, S46, S56, S60, S61,
S81, S85–S86, S148
Prueba VOYAGER-PAD, S194
S136,S145–S154,S184, S186, S202,
S236,
en prevención de la diabetes, S44–S46, S47,
S48 en niños/adolescentes, S269, S271, S272 en
adultos mayores, S249, S251, S252 en el
embarazo, S290
en diabetes tipo 1, S46, S61, S161 en
diabetes tipo 2, S29, S67, S165, S168
inesperado, S21, S23, S20, S24, S28, S62,
S95, S253
bienestar, S6,S13,S35, S53, S65,S77–S110,
S146, S234, S263
blancos, no hispanos, S22, S25, S27, S60, S63,
S112, S196, S198, S200,
prueba WISDM, S246
Terapia de heridas, avanzada, S239–S241

productos sanitarios para,S150 cirugía

Juventud.verNiños y adolescentes.

es
cirugía de pérdida de peso.verCirugía metabólica. metabólica para,S149, S153-S154
pérdida/control de peso, S7, S8, S31, S31, farmacoterapia para,S148–S149,S150–S152
S80–S82,S83, S86, S87, S93, S96, S117, con NAFLD, S67–S68 vacuna zoster, S59

et
ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©
 es
et
ab
Di
de
na
ica
er
Am

Información sobre la diabetes sobre la marcha—

n
ció

En cualquier momento, en cualquier lugar

La Asociación Americana de Diabetes®tiene un podcast para todos,
ia

ya sea una persona con diabetes, un profesional de la salud o un

investigador:
oc

▪ Cuidado de la diabetes en el aire

As

▪ Actualización básica sobre diabetes

▪ diabetesBio
©

▪ Diabetes día a día

Escucha ahora