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Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad

Recomendaciones e informes / Vol. 70 / nº 4 23 de julio de 2021

Tratamiento de infecciones de transmisión sexual

Directrices, 2021

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.

Centros de Control y Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes

CONTENIDO

Introducción ................................................. ................................................. .........1

Métodos................................................. ................................................. .................1

Guía de prevención clínica................................................ ................................2

Detección de ITS entre poblaciones especiales................................................. .. 11

Infección por VIH................................................. ................................................. ...... 24

Enfermedades caracterizadas por úlceras genitales, anales o perianales... 27

Sífilis................................................. ................................................. ................ 39

Manejo de personas con antecedentes de alergia a la penicilina... 56

Enfermedades caracterizadas por uretritis y cervicitis................................ 60

Infecciones por clamidia................................................ ....................................... sesenta y cinco

Infecciones gonocócicas................................................ ........................................ 71

Micoplasma genital................................................ ................................. 80

Enfermedades caracterizadas por picazón vulvovaginal, ardor, irritación,

Olor o secreción................................................ ........................................ 82

Enfermedad inflamatoria pélvica ............................................... .......................... 94

Epididimitis................................................. ................................................. ....... 98

Infecciones por el virus del papiloma humano................................................ ...............100

Hepatitis viral................................................ ................................................. ...113

Proctitis, proctocolitis y enteritis................................................ ................124

Infecciones ectoparásitas................................................ ................................126

Agresión y abuso sexual e ITS................................................ ................128

Referencias................................................. ................................................. ........135

La serie de publicaciones MMWR es publicada por el Centro de Vigilancia, Epidemiología y Servicios de Laboratorio, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC),
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Atlanta, GA 30329­4027.
Cita sugerida: [Nombres de los autores; primeros tres, luego et al., si son más de seis.] [Título]. MMWR Recomm Rep 2021;70(No. RR­#):[números de página incluidos].
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Rochelle P. Walensky, MD, MPH, Directora
Debra Houry, MD, MPH, Directora adjunta principal interina Daniel
B. Jernigan, MD, MPH, Directora adjunta interina de ciencias y vigilancia de la salud pública Rebecca
Bunnell, PhD, MEd, Directora, Oficina de Ciencias Jennifer
Layden, MD, PhD, Directora adjunta, Oficina de Ciencias Michael F.
Iademarco, MD, MPH, Director, Centro de Vigilancia, Epidemiología y Servicios de Laboratorio Personal editorial y

de producción del MMWR (publicaciones seriadas)

Charlotte K. Kent, PhD, MPH, editora en jefe Christine Martha F. Boyd, especialista principal en información Ian Branam, MA, especialista
G. Casey, MD, editora Mary Dott, visual Alexander J. Gottardy, Maureen A. interino en comunicación de salud
MD, MPH, editora en línea Terisa F. Leahy, Julia C. Martinroe, Stephen R. Spriggs, Tong Shelton Bartley, MPH,
Rutledge, editor en jefe David C. Yang, especialistas en Lowery Johnson, Amanda Ray,
Johnson, redactor técnico principal y editor Marella información visual Quang M. Doan, MBA, Jacqueline N. Sanchez, MS,
Meadows, Proyecto Editor Phyllis H. King, Terraye M. Starr, especialistas en comunicación de
Moua Yang, especialistas en tecnología de la información salud Will Yang,
MA, especialista en información visual
Consejo editorial de MMWR
Timothy F. Jones, MD, Presidente
Matthew L. Boulton, MD, MPH William E. Halperin, MD, DrPH, MPH Jewel Carlos Roig
Carolyn Brooks, ScD, MA Jay Mullen, MD, MPH, MPA Jeff William Schaffner, MD
C. Butler, MD Niederdeppe, PhD Nathaniel Smith, MD, MPH
Virginia A. Caine, MD Celeste Philip, MD, MPH Morgan Bobb Swanson, BS
Jonathan E. Fielding, MD, MPH, MBA David Patricia Quinlisk, MD, MPH Abbigail Tumpey
W. Fleming, MD Patrick L. Remington, Doctor en Medicina, Maestría en Salud Pública
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Recomendaciones e informes

Directrices para el tratamiento de infecciones de transmisión sexual, 2021

Kimberly A. Workowski, MD1,2; Laura H. Bachmann, MD1; Philip A. Chan, MD1,3; Christine M. Johnston, MD1,4; Christina A. Muzny, MD1,5; Ina Park, MD1,6; Hilary Reno,
MD1,7; Jonathan M. Zenilman, MD1,8; Gail A. Bolan, MD1

1División de Prevención de ETS, Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, Hepatitis Virales, ETS y Tuberculosis, CDC, Atlanta, Georgia; 2Universidad Emory, Atlanta,
Georgia; 3Universidad Brown, Providence, Rhode Island; 4Universidad de Washington, Seattle, Washington; 5Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham,
Alabama; 6Universidad de California San Francisco, San Francisco, California; 7Universidad de Washington, St. Louis, Missouri; 8Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland

Resumen
Los CDC actualizaron estas pautas para el tratamiento de personas que tienen o están en riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS)
después de consultar con profesionales con conocimientos en el campo de las ITS que se reunieron en Atlanta, Georgia, del 11 al 14 de junio de 2019.
La información contenida en este informe actualiza las directrices de 2015. Estas pautas analizan 1) recomendaciones actualizadas para el tratamiento
de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis; 2) adición de metronidazol al régimen de tratamiento recomendado para la
enfermedad inflamatoria pélvica; 3) opciones de tratamiento alternativas para la vaginosis bacteriana; 4) manejo de Mycoplasma genitalium; 5)
recomendaciones y mensajes de asesoramiento sobre la vacuna contra el virus del papiloma humano; 6) factores de riesgo ampliados para las pruebas
de sífilis entre mujeres embarazadas; 7) prueba única para detectar infección por hepatitis C; 8) evaluación de hombres que tienen sexo con hombres
después de una agresión sexual; y 9) pruebas de dos pasos para el diagnóstico serológico del virus del herpes simple genital. Los médicos y otros
proveedores de atención médica pueden utilizar estas pautas para ayudar en la prevención y el tratamiento de las ITS.

Introducción Estas pautas de tratamiento de ITS complementan las Recomendaciones

para brindar servicios clínicos de calidad para enfermedades de transmisión
El término "infección de transmisión sexual" (ITS) se refiere a un patógeno
sexual, 2020 (2) con respecto a servicios clínicos de calidad para ITS en
que causa infección a través del contacto sexual, mientras que el término
atención primaria y entornos de atención especializada en ETS. Esta guía
"enfermedad de transmisión sexual" (ETS) se refiere a un estado patológico
especifica los determinantes operativos de los servicios de calidad en
reconocible que se ha desarrollado a partir de una infección. Los médicos y
diversos entornos clínicos, describe el tratamiento in situ y los servicios
otros proveedores de atención médica desempeñan un papel crucial en la
asociados, e indica cuándo las condiciones relacionadas con las ITS deben
prevención y el tratamiento de las ITS. Estas pautas tienen como objetivo
manejarse mediante la consulta o la derivación a un especialista.
ayudar con ese esfuerzo. Aunque las directrices enfatizan el tratamiento,
también se discuten estrategias de prevención y recomendaciones de
diagnóstico.

Este informe actualiza las Directrices para el tratamiento de enfermedades

Métodos
de transmisión sexual de 2015 (1) y debe considerarse como una fuente de Estas pautas fueron desarrolladas por personal de los CDC que trabajó

orientación clínica más que como estándares prescriptivos. Los proveedores con expertos en la materia con experiencia en el manejo clínico de ITS de

de atención médica siempre deben considerar las circunstancias clínicas de otras agencias federales, instituciones académicas y de investigación no

cada persona en el contexto de la prevalencia local de la enfermedad. Estas gubernamentales y organizaciones médicas profesionales. El personal de

pautas son aplicables a cualquier entorno de atención al paciente que los CDC identificó expertos gubernamentales y no gubernamentales en la

atienda a personas en riesgo de contraer ITS, incluidas clínicas de materia basándose en su experiencia y los ayudó a desarrollar preguntas

planificación familiar, clínicas de atención del VIH, entornos de atención para guiar las revisiones de la literatura individual. El personal de los CDC

médica correccionales, consultorios médicos privados, centros de salud informó a los expertos en la materia que estaban siendo consultados para

calificados a nivel federal, clínicas para atención de adolescentes y otros intercambiar información y observaciones y obtener sus aportes individuales.
Todos los expertos en la materia revelaron posibles conflictos de intereses.
centros de atención primaria. instalaciones. Estas directrices se centran en
el tratamiento y el asesoramiento y no abordan otros servicios e intervenciones Directrices para el tratamiento de ITS, 2021, los miembros del grupo de
trabajo se enumeran al final de este informe.
comunitarios que son esenciales para los esfuerzos de prevención de las ITS y el VIH.

En 2018, el personal de los CDC identificó preguntas clave sobre el

Preparador correspondiente: Kimberly A. Workowski, MD, División de Prevención
de ETS, Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, Hepatitis Viral, ETS
y Tuberculosis, CDC. Teléfono: 404­639­1898; Correo electrónico: kgw2@cdc.gov.
tratamiento y el manejo clínico para guiar una actualización de las pautas de
tratamiento de ETS de 2015 (1). Para responder a estas preguntas y
sintetizar la nueva información disponible desde la publicación de las
directrices de 2015, expertos en la materia y personal de los CDC

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colaboró para realizar revisiones sistemáticas de la literatura mediante el uso
de un enfoque basado en evidencia de una extensa base de datos MEDLINE
para cada sección de las directrices de 2015 (por ejemplo, utilizando resúmenes
publicados en inglés y artículos de revistas revisados por pares). Estas
revisiones sistemáticas se centraron en cuatro resultados principales del
tratamiento de las ITS para cada enfermedad o infección: 1) tratamiento de la
infección sobre la base de la erradicación microbiológica; 2) alivio de signos y
síntomas; 3) prevención de secuelas; y 4) prevención de la transmisión, incluidas
las ventajas (p. ej., rentabilidad, formulaciones de dosis única y terapia
directamente observada) y desventajas (p. ej., efectos adversos) de regímenes
específicos. El resultado de las revisiones de la literatura guió el desarrollo de
materiales de referencia, incluidas tablas de evidencia de publicaciones
revisadas por pares que resumen el tipo de estudio (p. ej., ensayo controlado
aleatorio o serie de casos), población y entorno del estudio, tratamientos u otras
intervenciones, medidas de resultado evaluadas. , hallazgos informados y
debilidades y sesgos en el diseño y análisis del estudio.
En junio de 2019, los expertos en la materia presentaron sus evaluaciones
de las revisiones de la literatura en una reunión presencial de participantes
gubernamentales y no gubernamentales. Se discutió cada pregunta clave y se
revisaron las publicaciones pertinentes en términos de fortalezas, debilidades y
relevancia.
Los participantes evaluaron la calidad de la evidencia, brindaron sus aportes y
discutieron los hallazgos en el contexto del sistema de calificación modificado
utilizado por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
(USPSTF). Las discusiones fueron informales y no estructuradas para llegar a
un consenso. El personal de los CDC también revisó las publicaciones de otras
organizaciones profesionales, incluido el Colegio Estadounidense de Obstetras
y Ginecólogos (ACOG), la USPSTF, la Sociedad Estadounidense del Cáncer
(ACS), la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical
(ASCCP) y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP).
La discusión culminó con una lista de opiniones de los participantes sobre todas
las áreas temáticas clave de ITS para consideración de los CDC.
(Descripciones más detalladas de las preguntas clave, términos de búsqueda,
búsqueda sistemática, tablas de evidencia y proceso de revisión están
disponibles en https://www.cdc.gov/std/treatment­guidelines/
predeterminado.htm).
Luego, el personal de los CDC revisó de forma independiente las tablas de
evidencia preparadas por los expertos en la materia, los comentarios individuales
de los participantes y las organizaciones profesionales, y las pautas existentes
de otras organizaciones para determinar si se justificaban revisiones de las
pautas de tratamiento de ETS de 2015.
El personal de los CDC clasificó la evidencia como alta, media y baja según las
fortalezas y debilidades de cada estudio según las calificaciones del USPSTF
(https://www.uspreventiveservicestaskforce.
org/uspstf/us­preventive­services­task­force­ratings). Luego, el personal de los
CDC desarrolló borradores de recomendaciones que fueron revisadas por
expertos clínicos y de salud pública según lo definido por la Oficina de
2 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Gestión y Presupuesto de información científica influyente.
Se llevó a cabo un seminario web público para brindar una descripción general
del borrador de recomendaciones e invitar a preguntas y comentarios sobre el
borrador de recomendaciones. El personal de los CDC consideró los comentarios
de la revisión por pares, el seminario web, las preguntas y las respuestas al
desarrollar las recomendaciones finales para las pautas actualizadas de
tratamiento de las ITS. Las recomendaciones para el VIH, la hepatitis C, la
detección del cáncer de cuello uterino, la detección de ITS durante el embarazo,
las pruebas del virus del papiloma humano (VPH) y la vacunación contra el
virus de la hepatitis A (VHA) y el virus de la hepatitis B (VHB) se desarrollaron
después de que el personal de los CDC revisara las recomendaciones
publicadas existentes. El personal de los CDC realizó búsquedas periódicas en
la literatura en inglés para identificar artículos publicados posteriormente que justificaran su
A lo largo de este informe, se analiza brevemente la evidencia utilizada como
base para recomendaciones específicas. Está prevista la publicación de debates
exhaustivos y comentados sobre dicha evidencia en un número complementario
de la revista Clinical Infectious Diseases después de la publicación de las
directrices de tratamiento.
Cuando se recomienda más de un régimen terapéutico y los regímenes
enumerados tienen eficacia similar y tasas similares de intolerancia o toxicidad,
las recomendaciones se enumeran en orden alfabético. Si se especifican
diferencias, los regímenes se priorizan en función de estas diferencias. Se
deben utilizar principalmente los regímenes recomendados; Se pueden
considerar regímenes alternativos en casos de alergia notable a medicamentos
u otras contraindicaciones médicas a los regímenes recomendados. Los
regímenes alternativos se consideran inferiores a los regímenes recomendados
según la evidencia disponible sobre los principales resultados y desventajas de
los regímenes.
Guía de prevención clínica
La prevención y el control de las ITS se basan en las siguientes cinco
estrategias principales (3):
1. Evaluación precisa de riesgos y educación y asesoramiento de las
personas en riesgo sobre formas de evitar las ITS mediante cambios en
las conductas sexuales y el uso de los servicios de prevención
recomendados.
2. Vacunación previa a la exposición contra las ITS prevenibles mediante vacunación
3. Identificación de personas asintomáticas
infección y personas con síntomas asociados con una ITS
4. Diagnóstico, tratamiento, asesoramiento y seguimiento eficaces de las
personas infectadas por una ITS
5. Evaluación, tratamiento y asesoramiento de las parejas sexuales de
personas infectadas con una ITS
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Recomendaciones e informes

Evaluación del riesgo de infección por ITS y VIH ¿es para ti?"). El enfoque de las “Cinco P” para obtener una historia sexual es
una estrategia para obtener información sobre las áreas clave de interés
La prevención primaria de las ITS incluye la evaluación del riesgo conductual
(Cuadro 1). Además, los profesionales de la salud pueden considerar la
(es decir, evaluar los comportamientos sexuales que pueden poner a las
posibilidad de evaluar el historial sexual haciendo a los pacientes preguntas
personas en riesgo de infección) y del riesgo biológico (es decir, realizar
como: "¿Tiene alguna pregunta o inquietud sobre su salud sexual?" Información
pruebas para detectar marcadores de riesgo de ITS y de adquisición o
adicional sobre cómo adquirir competencia cultural al trabajar con determinadas
transmisión del VIH). Como parte del encuentro clínico, los proveedores de
poblaciones (p. ej., homosexuales, bisexuales u otros hombres que tienen
atención médica deben obtener de forma rutinaria los antecedentes sexuales
sexo con hombres [HSH]; mujeres que tienen sexo con mujeres [MTS] o con
de sus pacientes y abordar la reducción del riesgo como se indica en este
mujeres y hombres [MTS]; o personas transgénero hombres y mujeres o
informe. La orientación para obtener un historial sexual está disponible en la
adolescentes) está disponible en las secciones de estas pautas relacionadas
página de recursos de la División de Prevención de ETS (https://www.cdc.gov/std/treatment/resources.
con estas poblaciones.
htm) y en el plan de estudios proporcionado por la Red Nacional de Centros
de Capacitación en Prevención Clínica de ETS (https://www.
Además de obtener una evaluación de riesgo conductual, una evaluación
nnptc.org). Las habilidades efectivas para entrevistar y asesorar, caracterizadas
integral del riesgo de ITS y VIH debe incluir pruebas de detección de ITS como
por el respeto, la compasión y una actitud sin prejuicios hacia todos los
se recomienda en estas pautas porque las ITS son marcadores biológicos de
pacientes, son esenciales para obtener una historia sexual completa y
riesgo, particularmente para la adquisición y transmisión del VIH entre ciertos
transmitir mensajes de prevención efectivos. Las técnicas efectivas para
HSH. En la mayoría de los entornos clínicos, la detección de ITS es un
facilitar la relación con los pacientes incluyen el uso de preguntas abiertas (p.
componente esencial y poco utilizado de una evaluación del riesgo de ITS y
ej., “Cuénteme sobre cualquier nueva pareja sexual que haya tenido desde su
VIH. Las personas que buscan tratamiento o evaluación para una ITS en
última visita” y “¿Cómo ha sido su experiencia con el uso de condones?”);
particular deben hacerse pruebas de detección del VIH y otras ITS según lo
lenguaje comprensible y sin prejuicios (p. ej., “¿De qué género son sus parejas
indique la prevalencia comunitaria y los factores de riesgo individuales (ver
sexuales?” y “¿Alguna vez ha tenido una llaga o una costra en el pene?”); y
Infecciones por clamidia; Infecciones gonocócicas; Sífilis). Se debe informar a
normalizar el lenguaje (p. ej., “Algunos de mis pacientes tienen dificultades
las personas sobre todas las pruebas de ITS que se realizan y notificarlas
para usar un condón en cada acto sexual. ¿Cómo
sobre las pruebas de ITS comunes (p. ej., herpes genital,

RECUADRO 1. El enfoque de las Cinco P para los proveedores de atención médica que obtienen antecedentes sexuales: parejas, prácticas, protección
contra infecciones de transmisión sexual, antecedentes de infecciones de transmisión sexual e intención de embarazo

1. Socios 4. Historia pasada de ITS

• “¿Actualmente estás teniendo relaciones sexuales de algún tipo?” • “¿Alguna vez te has hecho pruebas de ITS y VIH?”
• “¿Cuál es el género de su(s) pareja(s)?” • “¿Alguna vez le han diagnosticado una ITS en el pasado?”
2. Prácticas • “¿Alguna de sus parejas ha tenido una ITS?”

• “Para comprender los riesgos de infecciones de transmisión sexual
(ITS), necesito hacer preguntas más específicas sobre el tipo de
relaciones sexuales que ha tenido recientemente”.
• “¿Qué tipo de contacto sexual tienes o has tenido?”
ű “¿Tiene usted sexo vaginal, es decir, sexo con 'pene en vagina'?”
ű “¿Tiene usted sexo anal, es decir, 'pene en el recto/ano'?
¿sexo?"
ű “¿Tiene usted sexo oral, es decir, 'boca en el pene/vagina'?”
Preguntas adicionales para identificar el riesgo de VIH y hepatitis
viral:
• “¿Alguna vez usted o alguno de sus compañeros se han inyectado drogas?”
• “¿Hay algo sobre su salud sexual sobre el que tenga preguntas?”
5. Intención de embarazo
• “¿Crees que te gustaría tener (más) hijos en el futuro?”

3. Protección contra las ITS • “¿Qué importancia tiene para usted prevenir el embarazo (hasta
• “¿Hablan usted y su(s) pareja(s) sobre la prevención de las ITS y el entonces)?”
virus de inmunodeficiencia humana (VIH)?” • “¿Está usted o su pareja usando anticonceptivos o
• “¿Hablan usted y su(s) pareja(s) sobre hacerse la prueba?” ¿Practicas algún método anticonceptivo?
• Para condones: • “¿Le gustaría hablar sobre formas de prevenir el embarazo?”
ű “¿Qué métodos de protección utilizas? ¿En qué situaciones usas
condón?

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tricomoniasis, Mycoplasma genitalium y HPV) que están disponibles pero
no se realizan y motivos por los que no siempre están indicados. Se debe
informar a las personas de los resultados de sus pruebas y de las
recomendaciones para pruebas futuras. Se deben hacer esfuerzos para
garantizar que todas las personas reciban atención de ITS
independientemente de sus circunstancias personales (por ejemplo,
capacidad de pago, ciudadanía o estatus migratorio, identidad de género,
idioma hablado o prácticas sexuales específicas).
Asesoramiento para la
prevención de infecciones de ITS y VIH
Después de obtener los antecedentes sexuales de sus pacientes, todos
los proveedores deben fomentar la reducción de riesgos ofreciendo
asesoramiento preventivo. El asesoramiento preventivo es más eficaz si
se proporciona sin prejuicios y con empatía, de forma adecuada a la
cultura, el idioma, el sexo y la identidad de género, la orientación sexual,
la edad y el nivel de desarrollo del paciente.
Se debe ofrecer asesoramiento sobre prevención de las ITS y el VIH a
todos los adolescentes sexualmente activos y a todos los adultos que
hayan recibido un diagnóstico de ITS, hayan tenido una ITS durante el año
anterior o hayan tenido múltiples parejas sexuales. El USPSTF recomienda
asesoramiento conductual intensivo para todos los adolescentes
sexualmente activos y para los adultos con mayor riesgo de contraer ITS y
VIH (4). Este asesoramiento interactivo, que puede requerir muchos
recursos, está dirigido al riesgo de una persona, las situaciones en las que
se produce el riesgo y el uso de estrategias personalizadas para el establecimientomúltiples
Uno de esos enfoques, conocido como asesoramiento para la prevención
de las ITS y el VIH centrado en el cliente, implica adaptar una discusión
sobre la reducción de riesgos a la situación de la persona. Aunque un gran
estudio en clínicas de ITS (Proyecto RESPECT) demostró que este
enfoque se asociaba con una menor adquisición de ITS curables (p. ej.,
tricomoniasis, clamidia, gonorrea y sífilis) (5), otro estudio realizado 10
años después en los mismos entornos, pero diferentes contextos (Project
AWARE) no replicaron este resultado (6).
Con los desafíos que plantea el asesoramiento conductual intensivo, los
profesionales de la salud pueden encontrar que los mensajes de prevención
breves y los transmitidos por video o en una sesión grupal sean más
accesibles para el cliente. Una revisión de 11 estudios evaluó mensajes
breves de prevención entregados por proveedores y consejeros de salud
e informó que eran factibles y que disminuían las ITS posteriores en
entornos clínicos de ETS (7 ) y entornos de atención del VIH (8). Otros
enfoques utilizan entrevistas motivacionales para llevar a los clientes hacia
objetivos alcanzables de reducción de riesgos. Los médicos y el personal
capacitado en estos enfoques pueden utilizar eficazmente el asesoramiento
centrado en el cliente y las entrevistas motivacionales.
Los CDC brindan información adicional sobre estas y otras intervenciones
conductuales efectivas en https://www.cdc.gov/
std/program/interventions.htm. La capacitación en asesoramiento centrado
en el cliente y entrevistas motivacionales está disponible a través de
4 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
la Red Nacional de Centros de Capacitación en Prevención de ETS (https://
www.nnptc.org).
Además del asesoramiento personalizado sobre la prevención de las
ITS y el VIH, los vídeos y las presentaciones en grupos grandes pueden
proporcionar información explícita sobre las ITS y la reducción de la
transmisión de enfermedades (p. ej., cómo usar condones de manera
consistente y correcta y la importancia de las pruebas de detección de
rutina). Las estrategias grupales han sido eficaces para reducir la aparición
de ITS entre las personas en riesgo, incluidas las que asisten a clínicas de
ETS (9). Se ha informado que los módulos breves de aprendizaje
electrónico en línea para jóvenes HSH son efectivos para reducir la
incidencia de ITS y ofrecen una plataforma conveniente para que el cliente
pueda realizar intervenciones efectivas (10). Debido a que la incidencia de
ciertas ITS, en particular la sífilis, es mayor entre las personas con infección
por VIH, las agencias de salud pública y otras organizaciones de salud
siguen fomentando el uso de asesoramiento sobre ITS centrado en el
cliente para personas con VIH (https: //www.cdc .gov/std/
estadísticas/2019/default.htm). Una directriz de 2014 de los CDC, la
Administración de Recursos y Servicios de Salud y los Institutos Nacionales
de Salud recomienda que los proveedores clínicos y no clínicos evalúen
los riesgos biológicos y conductuales de una persona para adquirir o
transmitir ITS y VIH, incluido tener relaciones sexuales sin condones, haber
tenido ITS recientemente, y tener parejas tratadas recientemente por ITS
(https://stacks.cdc.gov/
ver/cdc/44064). Esa directriz federal es para que los proveedores clínicos
y no clínicos ofrezcan o hagan derivaciones para exámenes periódicos de
de objetivos.
ITS, tratamiento de ITS en el lugar cuando esté indicado e
intervenciones de reducción de riesgos adaptadas a los riesgos de la
persona. Se ha informado que el asesoramiento breve sobre reducción de
riesgos brindado por proveedores médicos durante las visitas de atención
primaria para el VIH, junto con exámenes de detección de ITS de rutina,
reduce la incidencia de ITS entre las personas con infección por VIH (8).
Se han diseñado otros métodos específicos para el entorno de atención
del VIH (https://www.cdc.gov/hiv/ Effective­interventions/index.html).
Métodos de prevención primaria
Vacunación previa a la exposición
La vacunación previa a la exposición es uno de los métodos más
eficaces para prevenir la transmisión del VPH, el VHA y el VHB, todos los
cuales pueden transmitirse sexualmente. La vacuna contra el VPH se
recomienda de forma rutinaria para hombres y mujeres de 11 o 12 años y
puede administrarse a partir de los 9 años.
Se recomienda la vacunación contra el VPH hasta los 26 años para
quienes no hayan sido vacunados previamente (11). Se recomienda
compartir la toma de decisiones clínicas sobre la vacunación contra el VPH
para ciertos adultos de entre 27 y 45 años que no están vacunados
adecuadamente de acuerdo con las directrices existentes (https://www.cdc.gov/
vacunas/hcp/acip­recs/vacc­specific/hpv.html).
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes

La vacuna contra la hepatitis B se recomienda para todas las personas no en la caja o paquete individual. Los condones de látex no deben usarse más
vacunadas y no infectadas que sean sexualmente activas con más de una allá de su fecha de vencimiento o más de 5 años después de la fecha de
pareja o que estén siendo evaluadas o tratadas por una ITS (12). fabricación. Los condones hechos de materiales distintos al látex están
Además, las vacunas contra la hepatitis A y B se recomiendan para HSH, disponibles en los Estados Unidos y se pueden clasificar en dos categorías

personas que se inyectan drogas, personas con enfermedad hepática crónica generales: 1) condones de poliuretano, poliisopreno u otros condones
y personas con infecciones por VIH o hepatitis C que no han tenido hepatitis sintéticos y 2) condones de membrana natural.
A o hepatitis B (12) . La vacuna VHA también se recomienda para personas Los condones externos de poliuretano brindan una protección contra las
sin hogar (13). Los detalles sobre la vacunación contra el VHA y el VHB, ITS, el VIH y el embarazo comparable a la de los condones de látex (20,31).
incluida la vacunación infantil de rutina, están disponibles en https:// Las personas con sensibilidad al látex pueden sustituir los condones de látex,
www.cdc.gov/ suelen ser más resistentes al deterioro y son compatibles con el uso de
hepatitis y en el sitio web del ACIP (https://www.cdc.gov/ lubricantes tanto a base de aceite como de agua. La eficacia de otros
vacunas/hcp/acip­recs/vacc­specific/index.html). condones externos sintéticos para prevenir las ITS no se ha estudiado
exhaustivamente y el etiquetado de la FDA restringe su uso recomendado a
Condones personas sensibles o alérgicas al látex. Los condones de membrana natural
Condones externos (frecuentemente llamados condones de piel natural o [incorrectamente]
condones de piel de cordero) están hechos de ciego de cordero y pueden
Cuando se usan de manera constante y correcta, los condones externos
tener poros de hasta 1.500 nm de diámetro. Aunque estos poros no permiten
de látex, también conocidos como condones masculinos, son eficaces para
el paso de los espermatozoides, tienen más de 10 veces el diámetro del VIH
prevenir la transmisión sexual de la infección por VIH (http://
y más de 25 veces el del VHB. Además, los estudios de laboratorio demuestran
www.ashasexualhealth.org/pdfs/Male_and_Female_Condoms.
que la transmisión sexual de virus, incluidos el VHB, el virus del herpes simple
pdf). En las relaciones heterosexuales de estatus mixto con VIH (es decir,
(VHS) y el VIH, puede ocurrir con condones de membrana naturales (31). Por
aquellas en las que una pareja está infectada y otra no infectada) en las que
lo tanto, los condones de membrana natural no se recomiendan para la
se usan condones de manera constante, las parejas VIH negativas tenían
prevención de ITS y VIH.
entre un 71% y un 80% menos de probabilidades de infectarse con el VIH, en
comparación con personas en relaciones similares. en los que no se utilizó
condón (14,15). Dos análisis de estudios de parejas de estatus mixto de HSH
Los proveedores deben informar que los condones deben usarse de
estimaron que el efecto protector del uso del condón era del 70% y el 91%,
manera constante y correcta para que sean efectivos en la prevención de las
respectivamente (16,17). Además, los estudios demuestran que el uso
ITS y el VIH, al tiempo que deben señalar que cualquier uso de condón es
constante de condones reduce el riesgo de otras ITS, como clamidia,
mejor que no usarlo. Puede resultar útil proporcionar instrucciones sobre el
gonorrea, hepatitis B y tricomoniasis (18­21). Al limitar las infecciones del
uso correcto de los condones. Comunicar las siguientes recomendaciones
tracto genital inferior, los condones también podrían reducir el riesgo de
puede ayudar a garantizar que los pacientes utilicen correctamente los condones externo
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) entre las mujeres (22). Además, el uso
• Use un condón nuevo con cada acto sexual (es decir, oral, vaginal,
consistente y correcto de condones de látex reduce el riesgo de infección por
y anales).
VPH y enfermedades asociadas al VPH, herpes genital, sífilis y chancroide
• Manipule el condón con cuidado para evitar dañarlo con las uñas, los
cuando el área infectada o el sitio de posible exposición está cubierto (23–
dientes u otros objetos punzantes.
27) . Hay información adicional disponible en https://www.cdc.gov/condom
• Colóquese el condón después de que el pene esté erecto y antes de
Effectiveness/index.html y www.factsaboutcondoms.com/professional.php.
cualquier contacto genital, oral o anal con la pareja.
Los condones están regulados como dispositivos médicos y están sujetos a
• Utilice únicamente lubricantes a base de agua o silicona (por ejemplo, KY
muestreos y pruebas aleatorias por parte de la Administración de Alimentos y
Jelly, Astroglide, AquaLube o glicerina) con condones de látex. Los
Medicamentos (FDA). Cada condón de látex fabricado en los Estados Unidos
lubricantes a base de aceite (p. ej., vaselina, manteca vegetal, aceite
se prueba electrónicamente para detectar agujeros antes de empaquetarlo.
mineral, aceites para masajes, lociones corporales o aceite de cocina)
La tasa de rotura de condones durante las relaciones sexuales y su retiro en
pueden debilitar el látex y no deben usarse; sin embargo, los lubricantes
los Estados Unidos es de aproximadamente dos condones rotos por cada 100
a base de aceite normalmente se pueden usar con condones de
condones. Las tasas de rotura y deslizamiento pueden ser ligeramente
poliuretano u otros condones sintéticos.
mayores durante el coito anal (28,29). El hecho de que los condones no
• Garantizar una lubricación adecuada durante las relaciones sexuales
protejan contra las ITS o los embarazos no deseados generalmente se debe
vaginales y anales, lo que podría requerir el uso de lubricantes exógenos
a un uso inconsistente o incorrecto más que a la rotura del condón (30). Los
a base de agua.
usuarios deben comprobar la fecha de caducidad o de fabricación.
• Sostenga el condón firmemente contra la base del pene durante la
extracción y retírelo mientras el pene aún esté erecto para evitar que el
condón se salga.

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 5
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Recomendaciones e informes

Información adicional sobre condones externos está disponible. Microbicidas y espermicidas tópicos
en https://www.cdc.gov/condom Effectiveness.
Los microbicidas tópicos no específicos son ineficaces para prevenir
Condones internos la infección por VIH (40–45). El gel de tenofovir se ha estudiado para
la prevención del virus del herpes simple 2 (HSV­2) y de las infecciones
Los condones para uso vaginal interno, también conocidos como
por VIH (46,47). La adherencia puede ser baja (48) y no se ha
condones femeninos, están disponibles en todo el mundo (p. ej., el
demostrado la prevención de la infección por VIH, especialmente entre
condón femenino FC2, el condón Reddy, el condón femenino Cupido
mujeres (47,49). Los anillos vaginales que contienen dapivirina han
y el condón femenino) (31,32). El uso de condones internos puede
proporcionado cierta reducción de la infección por VIH (50,51). Para
brindar protección contra la adquisición y transmisión de ITS, aunque
los hombres y mujeres transgénero que tienen relaciones sexuales
los datos son limitados. Los condones internos son más costosos en
anales, el gel de tenofovir parece seguro cuando se aplica antes y
comparación con los condones externos; sin embargo, ofrecen la
después del sexo anal (52). Los espermicidas que contienen nonoxinol­9
ventaja de ser controlados por la pareja receptiva como método de
(N­9) pueden alterar el epitelio genital o rectal y se han asociado con
prevención de ITS y VIH, y las versiones más nuevas pueden ser
un mayor riesgo de infección por VIH. Los condones con N­9 no son
aceptables para todas las personas. Aunque el condón interno también
más efectivos que los condones sin N­9; por lo tanto, no se recomienda
se ha utilizado durante el coito anal receptivo, aún se desconoce la
el N­9 solo o en condón para la prevención de ITS y VIH (40). El uso
eficacia asociada con esta práctica (33). Información adicional sobre el
de N­9 también se ha asociado con un mayor riesgo de infecciones
condón interno está disponible en http://www.ashasexualhealth.
bacterianas del tracto urinario entre las mujeres (53,54).
org/pdfs/Male_and_Female_Condoms.pdf.

Diafragmas cervicales
Anticoncepción sin barrera quirúrgica femenina
En estudios observacionales, se ha demostrado que el uso de Esterilización e histerectomía
diafragma protege contra la gonorrea cervical, la clamidia y la
Los métodos anticonceptivos que no son barreras mecánicas no
tricomoniasis (34). Sin embargo, un ensayo que examinó el efecto de
ofrecen protección contra el VIH u otras ITS. El estudio ECHO no
un diafragma más lubricante en la adquisición del VIH entre mujeres
observó diferencias en las tasas de incidencia del VIH entre mujeres
en África no informó ningún efecto protector adicional en comparación
asignadas aleatoriamente a DMPA, implante de levonorgestrel o
con el uso de condones masculinos solo. Asimismo, no se produjeron
métodos anticonceptivos DIU que contienen cobre (38). Una revisión
diferencias entre los grupos de estudio en la tasa de adquisición de
sistemática de la evidencia epidemiológica informó que la mayoría de
clamidia, gonorrea o herpes (35,36). No se debe confiar en los
los estudios no demostraron ninguna asociación entre el uso de
diafragmas como única fuente de protección contra el VIH y otras ITS.
anticonceptivos orales y la adquisición del VIH entre las mujeres (55).
No se sabe si la anticoncepción hormonal altera el riesgo de una mujer
Tecnologías de prevención multipropósito de contraer otras ITS (56,57).

Los métodos que combinan la prevención de las ITS y el VIH con la Las mujeres sexualmente activas que utilizan métodos anticonceptivos
distintos del condón deben recibir asesoramiento sobre las medidas de
prevención del embarazo se conocen como tecnologías de prevención
prevención de las ITS y la infección por VIH. Estos incluyen la profilaxis
multipropósito (MPT) (37) (https://www.who.int/
previa a la exposición (PrEP) y la profilaxis postexposición (PEP), la
salud reproductiva/topics/linkages/mpts/en). Los condones internos y
externos son ejemplos de MPT porque son medidas de prevención limitación del número de parejas sexuales y el uso correcto y constante
de condones.
efectivas cuando se usan correctamente para la transmisión de ITS y
VIH o para la prevención del embarazo. El ensayo multicéntrico Anticoncepción de emergencia
Evidence for Contraception Options and HIV Outcomes (ECHO) no
Las relaciones sexuales sin protección exponen a las mujeres a
observó diferencias estadísticamente significativas en las tasas de
riesgos de contraer ITS y embarazos no planificados. Los proveedores
incidencia del VIH entre mujeres asignadas aleatoriamente a uno de
deben ofrecer asesoramiento sobre la opción de la anticoncepción de
tres métodos anticonceptivos (acetato de medroxiprogesterona de
emergencia si no se desea un embarazo. Las opciones de
depósito [DMPA], implante de levonorgestrel y dispositivo intrauterino
anticoncepción de emergencia en los Estados Unidos incluyen los DIU
que contiene cobre [DIU]). ]); sin embargo, las tasas de infección por
que contienen cobre y las píldoras anticonceptivas de emergencia
VIH fueron altas en todos los grupos, lo que indica la necesidad de
(PAE) (58,59). Más información está disponible en https://www.acog.org/
MPT (38). El desarrollo de MPT es complejo y continuo; Los productos
clinical/clinical­guidance/practice bulletin/articles/2015/09/emergency­contraceptio
en estudio incluyen microbicidas con dispositivos anticonceptivos (p.
fuente=redirect&utm_medium=web&utm_campaign=otn.
ej., tenofovir con un paquete de anticonceptivo de anillo vaginal) y
Las PAE están disponibles en las siguientes formulaciones: ulipristal
otros métodos innovadores (39).

6 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
acetato en una dosis única (30 mg) disponible con receta médica,
levonorgestrel en una dosis única (1,5 mg) disponible sin receta o con receta,
o un régimen combinado de píldoras de estrógeno y progestina. La inserción
de un DIU que contiene cobre ≤5 días después de tener relaciones sexuales
sin protección puede reducir el riesgo de embarazo debido a un acto sexual
en aproximadamente un 99 % (60). Las PAE son más eficaces cuando se
inician lo antes posible después de haber tenido relaciones sexuales sin
protección. El acetato de ulipristal es eficaz ≤5 días después de haber tenido
relaciones sexuales sin protección, y el levonorgestrel es más eficaz ≤3 días
después de haber tenido relaciones sexuales sin protección, pero tiene cierta
eficacia después de ≤5 días. Las PAE son ineficaces (pero no perjudiciales)
si la mujer ya está embarazada (61). Una revisión Cochrane de 2019 resumió
la eficacia, seguridad y conveniencia de diferentes métodos anticonceptivos de emergencia (61).en https://www.cdc.gov/hiv/risk/
Más información sobre la anticoncepción de emergencia está disponible
en Tecnología anticonceptiva, 21.ª edición (31), en las Recomendaciones de
prácticas seleccionadas de EE. UU. (US SPR) de 2016 para el uso de
anticonceptivos (anticoncepción de emergencia) disponibles en https://
www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception /
mmwr/spr/emergency.html y en los Criterios médicos de elegibilidad de EE.
UU. (US MEC) de 2016 para el uso de anticonceptivos (DIU de cobre para
anticoncepción de emergencia) disponibles en https://
www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/mmwr/mec/
apéndicej.html.
Los proveedores deben educar a hombres y mujeres sobre la anticoncepción
de emergencia, especialmente si otros métodos anticonceptivos se usaron
incorrectamente o no se usaron en absoluto y no se desea un embarazo (62).
Se puede proporcionar o prescribir un suministro anticipado de PAE para que
las PAE estén disponibles cuando sea necesario (59).
circuncisión masculina
La circuncisión masculina reduce el riesgo de infección por VIH y ciertas
ITS entre los hombres heterosexuales. Tres ensayos controlados aleatorios
realizados en regiones del África subsahariana, donde se estaban produciendo
epidemias generalizadas de VIH que implicaban transmisión predominantemente
heterosexual, demostraron que la circuncisión masculina reduce el riesgo de
adquisición del VIH entre los hombres entre un 50% y un 60% (63­65) . En
esos ensayos, la circuncisión también protegió contra otras ITS, incluida la
infección genital por VPH de alto riesgo y el herpes genital (66–68). Los
estudios de seguimiento han demostrado un beneficio sostenido de la
circuncisión para la prevención del VIH (69) y que el efecto no está mediado
únicamente por una reducción de la infección por HSV­2 o de la enfermedad
ulcerosa genital (GUD) (70).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de
las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) recomiendan que se
intensifiquen los esfuerzos de circuncisión masculina como una intervención
eficaz para prevenir la infección por VIH adquirida por vía heterosexual (71)
en países con epidemias hiperendémicas y generalizadas de VIH dentro de
el contexto de garantizar el acceso universal a la prevención, el tratamiento,
la atención y el apoyo integrales del VIH
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(https://www.afro.who.int/publications/voluntary­medical­male circumcision­
hiv­prevention). En los Estados Unidos, la Academia Estadounidense de
Pediatría (AAP) recomienda que la circuncisión masculina recién nacida esté
disponible para las familias que la deseen porque los beneficios del
procedimiento, incluida la prevención del cáncer de pene, infecciones del
tracto urinario, GUD e infección por VIH, superan los riesgos. ACOG también
ha respaldado la declaración de política de la AAP. A la luz de estos
beneficios, la Asociación Estadounidense de Urología afirma que la
circuncisión masculina debe considerarse una opción para reducir el riesgo,
entre otras estrategias (72). Información adicional para proveedores que
asesoran a pacientes varones y a sus padres sobre la circuncisión masculina
para prevenir el VIH, las ITS y otros resultados de salud adversos está
disponible
circuncisión­masculina.html.
No existen datos definitivos para determinar si la circuncisión masculina
reduce la adquisición del VIH entre HSH, aunque un metanálisis de 62
estudios observacionales informó que la circuncisión protegía contra la
adquisición del VIH en países de ingresos bajos a medianos, pero no en
países de ingresos altos (73) . . Se necesitan más estudios para confirmar
cualquier beneficio potencial de la circuncisión masculina para esta población.
Profilaxis previa a la exposición al VIH
La PrEP antirretroviral oral diaria con una combinación de dosis fija de
emtricitabina (FTC) y tenofovir disoproxil fumarato (TDF) o tenofovir
alafenamida (TAF) ha demostrado seguridad ( 74) y una reducción sustancial
en la tasa de adquisición del VIH entre HSH (75). . TDF/FTC ha demostrado
seguridad y eficacia para parejas heterosexuales de estatus mixto (76) y
hombres y mujeres heterosexuales reclutados individualmente (77); sin
embargo, aún no hay evidencia disponible sobre TAF/
FTC entre mujeres heterosexualmente activas. Además, un ensayo clínico
en el que participaron personas que se inyectan drogas (78) y otro en el que
participaron parejas heterosexuales de estatus mixto (76) demostró una
eficacia y seguridad sustanciales de la PrEP oral diaria con TDF solo. La alta
adherencia a la PrEP oral se asoció fuertemente con la protección contra la
infección por VIH. Los estudios realizados con HSH han demostrado que
tomar PrEP en momentos específicos antes y después de las relaciones
sexuales fue eficaz para prevenir el VIH; sin embargo, existe menos
experiencia con este régimen, no está aprobado por la FDA y no se ha
estudiado en otras poblaciones (79).
Hay directrices completas de práctica clínica disponibles para que los
proveedores prescriban PrEP para reducir el riesgo de infección por VIH (80).
Entre los hombres y mujeres sexualmente activos VIH negativos, las ITS
bacterianas son indicadores clave de riesgo de contraer el VIH. Los estudios
han documentado el riesgo de contraer el VIH entre HSH dentro del año
posterior a la infección por gonorrea rectal o clamidia (uno de cada 15
hombres), sífilis primaria o secundaria (uno de cada 18) y entre hombres sin
VIH.
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 7
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Recomendaciones e informes
ITS rectal o infección por sífilis (una de cada 53) (81–83). Los adultos y
adolescentes sexualmente activos deben someterse a pruebas de
detección de ITS (p. ej., clamidia, gonorrea y sífilis) de acuerdo con las
recomendaciones, y a las personas con infección se les debe ofrecer PrEP.
El USPSTF recomienda que a las personas en riesgo de contraer el VIH
se les ofrezca PrEP (84). Las personas en riesgo de contraer el VIH
incluyen personas VIH negativas cuya pareja o parejas sexuales tienen
infección por VIH (especialmente si la carga viral es detectable o
desconocida), personas que han tenido gonorrea o sífilis durante los 6
meses anteriores y usuarios de drogas inyectables que comparten la
inyección. equipo (84). Las guías de práctica clínica recomiendan la
detección de ITS para las personas que toman PrEP (80) porque se han
descrito mayores tasas de adquisición de ITS (85–87).
Profilaxis previa a la exposición a las ITS
Proporcionar tratamiento contra el VHS a personas con VIH e infección
por VHS no ha demostrado ser beneficioso para reducir la adquisición del
VIH entre parejas no infectadas. Un gran ensayo controlado aleatorio
evaluó parejas heterosexuales de estatus mixto entre las parejas con
infección por VIH que también eran seropositivas para HSV­2 (88). El uso
de aciclovir no tuvo ningún efecto sobre la transmisión del VIH. Estos
hallazgos son consistentes con un ensayo anterior que no informó ningún
beneficio del aciclovir en la prevención de la adquisición del VIH entre
personas seropositivas para HSV­2 (89).
Se ha examinado la profilaxis con doxiciclina para prevenir las ITS
bacterianas. En un estudio piloto, 30 HSH que vivían con VIH y que tenían
sífilis previa (dos o más episodios desde el diagnóstico de VIH) fueron
asignados aleatoriamente a recibir 100 mg de doxiciclina durante 48
semanas versus una intervención conductual basada en incentivos financieros (90) . Las estrategias seroadaptivas para la prevención del VIH se han
Ese estudio demostró una reducción del 73% en cualquier ITS bacteriana
en cualquier sitio, sin diferencias sustanciales en el comportamiento sexual.
Se están realizando o en desarrollo estudios adicionales que examinan la
profilaxis con doxiciclina (91).
Profilaxis posexposición al VIH y las ITS
Las pautas para el uso de PEP destinadas a prevenir el VIH y otras ITS
como resultado de la exposición sexual están disponibles en https://www.
cdc.gov/hiv/pdf/programresources/cdc­hiv­npep­guidelines.
pdf. Las personas sexualmente activas que buscan PEP contra el VIH
deben ser evaluadas para PrEP después de completar su curso de PEP y
tener una prueba de VIH negativa. La PPE contra el VIH también se analiza
en otras partes de este informe (consulte Agresión y abuso sexual e ITS).
Los métodos de higiene genital (p. ej., lavado vaginal y duchas vaginales)
después de la exposición sexual son ineficaces para proteger contra el VIH
y las ITS y podrían aumentar el riesgo de vaginosis bacteriana (VB), ciertas
ITS y la infección por VIH (92) .
Se ha estudiado la PEP de ITS en forma de doxiciclina de 200 mg
administrada después de sexo anal sin protección entre HSH y mujeres
transgénero; Los resultados demostraron una reducción en los incidentes.
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clamidia y sífilis en un 70% y 73%, respectivamente, pero ningún efecto
sobre la gonorrea (93). Se están realizando o en desarrollo otros estudios
sobre la profilaxis con doxiciclina para las ITS bacterianas (91). No se
dispone de datos a largo plazo sobre el impacto de la PPE de ITS en la
resistencia a los antimicrobianos y el microbioma.
Se necesitan más estudios para determinar si la PEP de ITS es una
estrategia eficaz y beneficiosa para la prevención de ITS.
Tratamiento del VIH como prevención: antirretrovirales
Tratamiento de personas con VIH para prevenir el VIH
Entre socios
En 2011, el ensayo controlado aleatorio HPTN 052 demostró que, entre
parejas heterosexuales de estatus mixto con VIH, la terapia antirretroviral
(TAR) contra el VIH para la pareja infectada disminuyó el riesgo de
transmisión a la pareja no infectada en un 96% (94) . Por lo tanto, el TAR
no sólo es beneficioso para la salud de las personas con infección por VIH,
sino que también reduce el riesgo de transmisión. Estudios adicionales de
parejas de estatus mixto con VIH, parejas heterosexuales y HSH (estudio
PARTNER) y parejas HSH (estudios Opposites Attract y PARTNERS2)
informaron que los pacientes con VIH que toman TAR y mantienen una
carga viral indetectable no demuestran ningún riesgo de transmitir el VIH a
sus hijos. ­parejas sexuales negativas (95–97).
Por esas razones, se debe ofrecer TAR a todas las personas con infección
por VIH para obtener la supresión viral. En las directrices de tratamiento
del VIH del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. se
encuentran disponibles directrices detalladas sobre los regímenes de TAR (98).
Estrategias seroadaptativas para el VIH
originado en gran medida dentro de las comunidades de HSH. Se basan
en el conocimiento del estado serológico respecto del VIH propio y de la
pareja. Una práctica seroadaptativa específica es la seroclasificación, que
incluye limitar el sexo anal sin condón a parejas con el mismo estado
serológico que el suyo o elegir usar condones selectivamente con parejas
con estado mixto de VIH. Otra práctica entre las parejas de estatus mixto
es la seroposicionamiento, en la que la persona con infección por VIH es
la pareja receptiva para el coito anal. Los estudios observacionales han
informado consistentemente que la seroclasificación confiere un mayor
riesgo de infección por VIH que el uso constante de condones, pero tiene
un riesgo menor en comparación con el coito anal sin condón y sin
seroclasificación (99–
101). Las prácticas de seroclasificación se han asociado con un mayor
riesgo de ITS, incluidas clamidia y gonorrea (102,103).
La seroclasificación no se recomienda por las siguientes razones:
muchos HSH que tienen infección por VIH no saben que tienen VIH porque
no se han hecho la prueba recientemente, las suposiciones de los hombres
sobre el estado serológico de sus parejas pueden ser erróneas y algunos
hombres con infección por VIH pueden no serlo. revelar o tergiversar su
estado serológico respecto del VIH. Todos estos factores aumentan
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Recomendaciones e informes
el riesgo de que la seroclasificación pueda conducir a la infección por VIH. La
seroclasificación no se ha estudiado entre personas heterosexualmente activas.
Abstinencia y reducción del número de
parejas sexuales
La abstinencia de sexo oral, vaginal y anal y la participación en una relación
mutuamente monógama a largo plazo con una pareja que se sabe que no está
infectada son enfoques de prevención para evitar la transmisión de ITS. Para las
personas que están recibiendo tratamiento por una ITS (o cuyas parejas están
recibiendo tratamiento), el asesoramiento que fomente la abstinencia de relaciones
sexuales hasta completar todo el tratamiento con medicación es vital para prevenir
la reinfección. Un ensayo realizado entre mujeres sobre la efectividad de los
mensajes de asesoramiento cuando las pacientes tienen cervicitis o flujo vaginal
demostró que las mujeres cuyas parejas sexuales han usado condones podrían
beneficiarse de un mensaje jerárquico que incluya condones, pero las mujeres sin
dicha experiencia podrían beneficiarse más de un mensaje de abstinencia
únicamente. (104). Una discusión más completa sobre la abstinencia y otras
prácticas sexuales que pueden ayudar a las personas a reducir su riesgo de
contraer ITS está disponible en Contraceived Technology, 21.ª edición (31).
Servicios para socios
El término “servicios para socios” se refiere a un conjunto continuo de
evaluación clínica, asesoramiento, pruebas de diagnóstico y tratamiento diseñado
para aumentar el número de personas infectadas que reciben tratamiento y
reducir la transmisión entre redes sexuales.
Este continuo incluye esfuerzos de los departamentos de salud, los proveedores
médicos y los propios pacientes. El término “servicios de socios de salud pública”
se refiere a los esfuerzos de los departamentos de salud pública para identificar
las parejas sexuales y de intercambio de agujas de las personas infectadas para
garantizar su evaluación y tratamiento médicos. Los departamentos de salud
están incorporando cada vez más la derivación a servicios adicionales, como se
indicó, en la continuidad de los servicios asociados. Además del beneficio general
para los pacientes y sus parejas, las derivaciones y vinculaciones de servicios
pueden mitigar las circunstancias que aumentan el riesgo de contraer ITS y VIH
en el futuro.
Los tipos y la amplitud de los servicios asociados de salud pública y las ITS
específicas para las que se ofrecen varían según la agencia de salud pública, sus
recursos y la prevalencia geográfica de las ITS. En la mayoría de las áreas de los
Estados Unidos, los departamentos de salud rutinariamente intentan brindar
servicios asociados a todas las personas con sífilis infecciosa (primaria o
secundaria) y personas con un nuevo diagnóstico de infección por VIH. Los
departamentos de salud deben brindar servicios asociados para personas que
puedan tener gonorrea resistente a las cefalosporinas. Por el contrario,
relativamente pocos departamentos de salud de EE. UU. brindan de manera
rutinaria servicios de socios de ITS a personas con gonorrea, clamidia,
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
tricomoniasis u otras ITS (105). Debido a que los diagnósticos de ITS a menudo
pueden servir como marcadores de riesgo para la adquisición del VIH (83), los
servicios de salud pública podrían incluir el seguimiento de los HSH con una ITS
para ofrecer PrEP contra el VIH. Los servicios de salud pública también pueden
incluir intervenciones de prevención del VIH y las ITS, incluidas pruebas de VIH e
ITS, vinculación y reconexión de personas con infección por VIH a clínicas de
atención del VIH y derivación de parejas de personas con ITS o infección por VIH
a PrEP contra el VIH, como se indica ( 106­ 109).
Los médicos deben familiarizarse con las prácticas de salud pública en su área;
sin embargo, en la mayoría de los casos, los proveedores deben comprender que
la responsabilidad de discutir el tratamiento de las parejas de personas con ITS
recae en el proveedor que realiza el diagnóstico y el paciente. Las leyes estatales
exigen un esfuerzo de buena fe por parte del proveedor para informar a sus
socios, y los proveedores deben familiarizarse con las leyes de salud pública.
Los médicos que no notifican directamente a las parejas de los pacientes aún
pueden brindar servicios para parejas asesorando a las personas infectadas y
proporcionándoles información escrita y medicamentos para dárselos a sus
parejas (si lo recomienda y lo permite la ley estatal), evaluando y tratando
directamente a las parejas sexuales y cooperando. con los departamentos de
salud estatales y locales. Los esfuerzos de los médicos para garantizar el
tratamiento de las parejas sexuales de los pacientes pueden reducir el riesgo de
reinfección y potencialmente disminuir la transmisión de ITS (110). Por lo tanto,
los médicos deben alentar a todas las personas con ITS a que notifiquen a sus
parejas sexuales e instarlas a buscar evaluación y tratamiento médico. Las
excepciones a esta práctica incluyen circunstancias que plantean un riesgo de
violencia por parte de la pareja (111). Los datos disponibles son limitados sobre
la tasa de violencia de pareja directamente atribuible a la notificación a la pareja
(112,113); sin embargo, debido a la prevalencia reportada de violencia de pareja
en la población general (114), los proveedores deben considerar el riesgo
potencial antes de notificar a las parejas sobre personas o alentarlas a que
notifiquen a sus parejas. El tiempo dedicado a asesorar a los pacientes sobre la
importancia de notificar a sus parejas se asocia con mejores resultados de
notificación (115). Cuando sea posible, los médicos deben aconsejar a las
personas que traigan consigo a su pareja sexual principal cuando regresen para
recibir tratamiento y deben tratar a ambas personas al mismo tiempo. Aunque
este enfoque puede ser eficaz para una pareja principal (116,117), podría no ser
un enfoque viable para otras parejas sexuales. La evidencia indica que
proporcionar a los pacientes información escrita para compartir con sus parejas
sexuales puede aumentar las tasas de tratamiento de pareja (110).
Ciertos departamentos de salud ahora utilizan tecnología (p. ej., correo
electrónico, mensajes de texto, aplicaciones móviles y medios sociales) para
facilitar servicios de pareja para localizar y notificar a las parejas sexuales de
personas con ITS, incluido el VIH (118,119) .
Los pacientes ahora tienen la opción de utilizar sitios de Internet para enviar
correos electrónicos o mensajes de texto anónimos informando a sus parejas
sobre su exposición a una ITS (120); notificación anónima a través del
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 9
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Recomendaciones e informes
Internet se considera mejor que ninguna notificación.
Sin embargo, debido a que no se sabe hasta qué punto estos sitios afectan la
notificación y el tratamiento de la pareja, se debe alentar a los pacientes a
que notifiquen a sus parejas en persona o por teléfono, correo electrónico o
mensaje de texto; Alternativamente, los pacientes pueden autorizar a un
proveedor médico o profesional de salud pública a notificar a sus parejas
sexuales.
Terapia de pareja acelerada
La terapia acelerada de pareja (EPT, por sus siglas en inglés) es una
estrategia de reducción de daños y la práctica clínica de tratar a las parejas
sexuales de personas con clamidia o gonorrea diagnosticadas, que no pueden
o es poco probable que busquen tratamiento oportuno, proporcionando
medicamentos o recetas al paciente según lo permita la ley. ley.
Luego, los pacientes brindan a sus parejas estas terapias sin que el proveedor
de atención médica haya examinado a la pareja (https://
www.cdc.gov/std/ept). A menos que lo prohíba la ley u otras regulaciones, los
proveedores médicos deben ofrecer EPT de manera rutinaria a pacientes con
clamidia cuando el proveedor no puede garantizar que todas las parejas
sexuales del paciente durante los 60 días anteriores buscarán tratamiento
oportuno. Si el paciente no ha tenido relaciones sexuales durante los 60 días
previos al diagnóstico, los proveedores deben ofrecer EPT a la pareja sexual
más reciente del paciente. Debido a que la TEP debe ser un régimen oral y el
tratamiento actual para la gonorrea implica una inyección, se debe ofrecer la
TEP para la gonorrea a las parejas que es poco probable que accedan a una
evaluación oportuna después de que se explore la vinculación. La EPT es
legal en la mayoría de los estados, pero varía según la infección por clamidia
o gonococo. Los proveedores deben visitar https://www.cdc.gov/std/ept para
obtener información actualizada para su estado. Proporcionar a los pacientes
medicamentos orales envasados es el enfoque preferido porque no se ha
evaluado la eficacia de la TEP mediante prescripción médica, pueden existir
obstáculos para la TEP a nivel de farmacia (121,122) y muchas personas
(especialmente adolescentes) no surten las recetas que se les proporcionan.
por una pareja sexual (123,124). Los medicamentos o las recetas
proporcionadas para la EPT deben ir acompañadas de materiales educativos
para la pareja, incluidas instrucciones de tratamiento, advertencias sobre la
toma de medicamentos (p. ej., si la pareja está embarazada o es alérgica al
medicamento), asesoramiento de salud general y una declaración advirtiendo
que Las parejas buscan una evaluación médica lo antes posible para detectar
infección por VIH y cualquier síntoma de ITS, en particular EPI.
La evidencia que respalda la EPT se basa en tres ensayos clínicos
estadounidenses en los que participaron hombres y mujeres heterosexuales
con clamidia o gonorrea (125–127). Los tres ensayos informaron que se trató
a más parejas cuando a los pacientes se les ofreció EPT. Dos informaron
disminuciones estadísticamente significativas en la tasa de reinfección y uno
observó un menor riesgo de infección persistente o recurrente que no fue
estadísticamente significativo. Un cuarto ensayo en el Reino Unido no
demostró una
10 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
diferencia en el riesgo de reinfección o en el número de parejas tratadas entre
las personas a las que se les ofreció TEP y aquellas a las que se les
recomendó que notificaran a sus parejas sexuales (128). Los ensayos
estadounidenses y un metanálisis de EPT revelaron que la magnitud de la
reducción en la reinfección de los pacientes índice, en comparación con la
derivación de pacientes, difería según la ITS y el sexo del paciente índice
(110,125–127) . Sin embargo, en todos los ensayos, las reducciones en la
prevalencia de clamidia durante el seguimiento fueron de aproximadamente
el 20%, y las reducciones en la gonorrea fueron de aproximadamente el 50% en el seguim
Los datos existentes indican que la EPT también podría desempeñar un
papel en el tratamiento de la tricomoniasis en pareja; sin embargo, no se ha
informado que ninguna intervención de manejo de parejas sea más efectiva
que otra para reducir las tasas de reinfección por tricomoniasis (129,130). No
hay datos que respalden el uso de la TEP en el tratamiento habitual de
pacientes con sífilis.
Los datos sobre el uso de la TEP para las infecciones gonocócicas o por
clamidia entre HSH, en comparación con los heterosexuales, son limitados
(131,132). Los estudios publicados, incluidos datos recientes sobre pruebas
extragenitales, indicaron que las parejas masculinas de HSH a las que se les
diagnosticó gonorrea o clamidia podrían tener otras ITS bacterianas (gonorrea
o sífilis) o VIH (133­135).
Los estudios han informado que el 5% de los HSH tienen un nuevo diagnóstico
de VIH cuando se los evalúa como parejas de hombres con infecciones
gonocócicas o por clamidia (133,134); sin embargo, datos más recientes
indican que, en ciertos entornos, la frecuencia de la infección por VIH es
mucho menor (135). Teniendo en cuenta los datos limitados y el potencial de
otras ITS bacterianas entre los socios HSH, se recomienda la toma de
decisiones clínicas compartidas con respecto a la EPT. Todas las personas
que reciben un diagnóstico de ITS bacteriana y sus parejas sexuales, en
particular los HSH, deben hacerse la prueba del VIH, y a las personas en
riesgo de infección por el VIH se les debe ofrecer PrEP contra el VIH (https://www.
cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc­hiv­prep­guidelines­2017.pdf).
Informes y confidencialidad
La notificación precisa y oportuna de las ITS es parte integral de los
esfuerzos de salud pública para evaluar las tendencias de morbilidad, asignar
recursos limitados y ayudar a las autoridades sanitarias locales con la
notificación y el tratamiento a las parejas. Los casos de ITS y VIH/SIDA deben
informarse de acuerdo con los requisitos legales estatales y locales. La sífilis
(incluida la sífilis congénita), la gonorrea, la clamidia, el chancroide y el VIH
son enfermedades declarables en todos los estados. Debido a que los
requisitos para informar otras ITS difieren según el estado, los médicos deben
estar familiarizados con los requisitos de notificación aplicables dentro de sus
jurisdicciones.
Los informes pueden basarse en el proveedor, en el laboratorio o en
ambos. Los médicos que no estén seguros de los requisitos de notificación
estatales y locales deben buscar asesoramiento en los programas de ITS del
departamento de salud estatal o local. Los informes de ITS y VIH se mantienen
confidenciales. En la mayoría de las jurisdicciones, dichos informes están protegidos.
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Recomendaciones e informes
por ley o reglamento. Antes de realizar un seguimiento de una persona con
resultado positivo en una prueba de ITS, los profesionales de salud pública
deben consultar al proveedor de atención médica del paciente, si es posible,
para informarle el propósito de la visita de salud pública, verificar el diagnóstico,
determinar los tratamientos recibidos. y determinar los mejores enfoques para
el seguimiento de los pacientes.
Nuevas pruebas después del tratamiento para
detectar infecciones repetidas
Volver a realizar la prueba 3 meses después del diagnóstico de clamidia,
gonorrea o tricomoniasis puede detectar infecciones repetidas y potencialmente
puede usarse para mejorar la prevención basada en la población (136,137).
Cualquier persona que tenga una prueba positiva para clamidia o gonorrea,
junto con las mujeres que tengan una prueba positiva para tricomonas, debe
volver a hacerse la prueba 3 meses después del tratamiento. Cualquier persona
que reciba un diagnóstico de sífilis debe someterse a pruebas serológicas de
seguimiento para sífilis según las recomendaciones actuales y pruebas de
seguimiento para VIH (consulte Sífilis). Información adicional sobre la repetición
de pruebas está disponible en otras partes de este informe (consulte Infecciones
por clamidia; Infecciones gonocócicas; Sífilis; Tricomoniasis).
Detección de ITS entre especiales
Poblaciones
Mujeres embarazadas
Las ITS de transmisión intrauterina o perinatal pueden tener efectos
debilitantes en las mujeres embarazadas, sus fetos y sus parejas. A todas las
mujeres embarazadas y a sus parejas sexuales se les debe preguntar acerca
de las ITS, asesorarlas sobre la posibilidad de infecciones perinatales y
brindarles acceso a los exámenes de detección y al tratamiento recomendados,
si es necesario.
Las recomendaciones para realizar pruebas de detección de ITS en mujeres
embarazadas para detectar infecciones asintomáticas se basan en la gravedad
y las secuelas de la enfermedad, la prevalencia entre la población, los costos,
las consideraciones médico­legales (p. ej., leyes estatales) y otros factores.
Las siguientes recomendaciones de detección para mujeres embarazadas
resumen las pautas clínicas de agencias federales y organizaciones de
profesionales médicos.
Recomendaciones de detección
Infección por VIH
Todas las mujeres embarazadas en los Estados Unidos deben hacerse la
prueba del VIH en la primera visita prenatal, incluso si ya se la han hecho
previamente (138). Hacer pruebas de detección del VIH a las mujeres
embarazadas y vincularlas rápidamente con la atención de las mujeres infectadas
por el VIH son vitales para la salud de las mujeres y para reducir la transmisión perinatalLos
del recién
VIH. nacidos no deben ser dados de alta del hospital a menos que
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
VIH a través de ART e intervenciones obstétricas. Las pruebas de VIH deben
ofrecerse como parte del panel de pruebas prenatales de rutina (es decir,
pruebas de exclusión voluntaria). Para las mujeres que rechazan la prueba del
VIH, los proveedores deben abordar sus inquietudes y, cuando sea apropiado,
continuar fomentando la prueba. A las parejas de pacientes embarazadas se
les debe ofrecer la prueba del VIH si se desconoce su estado (139).
Se recomienda volver a realizar la prueba en el tercer trimestre (preferiblemente
antes de las 36 semanas de gestación) para las mujeres con alto riesgo de
contraer la infección por VIH. Ejemplos de mujeres en alto riesgo incluyen
aquellas que se inyectan drogas, tienen ITS durante el embarazo, tienen
múltiples parejas sexuales durante el embarazo, tienen una nueva pareja sexual
durante el embarazo o tienen parejas con infección por VIH; aquellas que reciben
atención en centros de atención de salud en entornos con una incidencia del
VIH ≥1 por cada 1.000 mujeres por año; los que están encarcelados; quienes
viven en áreas con altas tasas de infección por VIH; o aquellos que tienen
signos o síntomas de infección aguda por VIH (p. ej., fiebre, linfadenopatía,
erupción cutánea, mialgia, artralgia, dolor de cabeza, úlceras orales, leucopenia,
trombocitopenia o elevación de las transaminasas) (140) .
Se debe realizar una prueba rápida de VIH a cualquier mujer en trabajo de
parto que no se haya realizado la prueba del VIH durante el embarazo o cuyo
estado serológico se desconozca, a menos que ella se niegue a hacerlo. Si el
resultado de una prueba rápida de VIH es positivo, se debe administrar TAR sin
esperar los resultados de las pruebas de confirmación (https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/
default/files/inline­files/PerinatalGL.pdf).
Sífilis
Durante el período 2012­2019, las tasas de sífilis congénita en los Estados
Unidos aumentaron de 8,4 a 48,5 casos por 100.000 nacimientos, un aumento
del 477,4 % (141). Al menos 45 estados exigen pruebas prenatales de sífilis,
con una gran variabilidad entre esos requisitos (142). En los Estados Unidos,
todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección de
sífilis en la primera visita prenatal, incluso si se las han hecho previamente
(143). Se ha informado que la detección prenatal de sífilis es subóptima en los
Estados Unidos (144,145). Las pruebas en el tercer trimestre y en el momento
del parto pueden prevenir los casos de sífilis congénita (146,147). Las parejas
de mujeres embarazadas con sífilis deben ser evaluadas, examinadas y tratadas.
Cuando el acceso a la atención prenatal no es óptimo, se debe administrar
una prueba de reagina plasmática rápida (RPR) y un tratamiento, si esa prueba
es reactiva, en el momento en que se confirma el embarazo o cuando se realiza
la prueba de embarazo, si se realiza después. arriba es incierto. Las mujeres
embarazadas deben volver a realizarse la prueba de sífilis a las 28 semanas de
gestación y en el momento del parto si la madre vive en una comunidad con
altas tasas de sífilis o está en riesgo de contraer sífilis durante el embarazo (p.
ej., abusa de medicamentos o tiene una ITS durante el embarazo, tiene múltiples
relaciones sexuales parejas sexuales, tener una nueva pareja sexual o tener
una pareja sexual con una ITS).
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 11
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Recomendaciones e informes
Se ha determinado el estado serológico de sífilis de la madre al menos una vez
durante el embarazo. Cualquier mujer que dé a luz a un bebé muerto debe hacerse
una prueba de sífilis.
Hepatitis B
A todas las mujeres embarazadas se les deben realizar pruebas rutinarias para
detectar el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) en la primera visita
prenatal, incluso si han sido vacunadas o se han realizado pruebas previamente
(148). Las mujeres con HBsAg positivo deben recibir asesoramiento y tratamiento
médico, o derivarse a ellas. Las mujeres con HBsAg negativo pero con riesgo de
infección por VHB deben vacunarse.
Mujeres que no fueron examinadas prenatalmente, aquellas que tienen conductas
que las ponen en alto riesgo de infección (p. ej., haber tenido más de una pareja
sexual durante los 6 meses anteriores, haber sido evaluadas o tratadas por una
ITS, haber tenido recientemente o en curso uso de drogas inyectables o tener una
pareja sexual con HBsAg positivo) y aquellas con hepatitis clínica deben hacerse
pruebas en el momento del ingreso al hospital para el parto. Para evitar
malinterpretar un resultado positivo transitorio de HBsAg durante los 21 días
posteriores a la vacunación, se debe realizar una prueba de HBsAg antes de la
administración de la vacuna.
Todos los laboratorios que realizan pruebas de HBsAg deben analizar las muestras
inicialmente reactivas con una prueba confirmatoria neutralizante autorizada.
Cuando a las mujeres embarazadas se les realiza una prueba de HBsAg en el
momento del ingreso para el parto, se pueden utilizar protocolos de prueba más
breves, y los resultados inicialmente reactivos deberían impulsar la administración
acelerada de inmunoprofilaxis a los recién nacidos (148).
Las mujeres embarazadas que son positivas para HBsAg deben ser reportadas al
departamento de salud local o estatal para asegurar que sean ingresadas en un
sistema de manejo de casos y que se proporcione a sus bebés profilaxis oportuna
y apropiada para la edad.
Se debe proporcionar información sobre el estado del HBsAg de la mujer
embarazada al hospital donde se planea el parto y al proveedor de atención médica
que atenderá al recién nacido.
Además, deben vacunarse los contactos domésticos y sexuales de mujeres con
HBsAg positivo.
Clamidia
Todas las mujeres embarazadas menores de 25 años, así como las mujeres
mayores con mayor riesgo de contraer clamidia (p. ej., aquellas de ≥25 años que
tienen una nueva pareja sexual, más de una pareja sexual, una pareja sexual con
parejas simultáneas o una pareja sexual que tiene una ITS) debe ser examinado
de forma rutinaria para detectar Chlamydia trachomatis en la primera visita prenatal
(149). Las mujeres embarazadas que siguen teniendo un mayor riesgo de infección
por clamidia también deben volver a realizarse las pruebas durante el tercer
trimestre para prevenir complicaciones posnatales maternas e infección por
clamidia en el recién nacido. Las mujeres embarazadas a las que se les haya
diagnosticado clamidia deben recibir tratamiento inmediatamente y someterse a
una prueba de curación para documentar la erradicación de la clamidia mediante
una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) 4 semanas después del tratamiento. Todas las personas
12 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Los pacientes diagnosticados con una infección por clamidia deben volver a realizarse pruebas de
detección 3 meses después del tratamiento.
Gonorrea
Todas las mujeres embarazadas menores de 25 años, así como las mujeres
mayores de 25 años con mayor riesgo de gonorrea (p. ej., aquellas con otras ITS
durante el embarazo o aquellas con una nueva pareja sexual, más de una pareja
sexual, una pareja sexual con parejas simultáneas, o una pareja sexual que tenga
una ITS o esté intercambiando sexo por dinero o drogas) debe someterse a
pruebas de detección de Neisseria gonorrhoeae en la primera visita prenatal (149).
Las mujeres embarazadas que siguen teniendo un alto riesgo de infección
gonocócica también deben volver a realizarse pruebas durante el tercer trimestre
para prevenir complicaciones posnatales maternas e infección gonocócica en el
recién nacido. Los médicos deben considerar las comunidades a las que prestan
servicios y pueden optar por consultar a las autoridades de salud pública locales
para obtener orientación sobre la identificación de grupos que son más vulnerables
a la adquisición de gonorrea sobre la base de la prevalencia local de la enfermedad.
La infección gonocócica, en particular, se concentra en comunidades y ubicaciones
geográficas específicas (https://www.cdc.gov/std/statistics/2019/default.
htm). Las mujeres embarazadas a las que se les haya diagnosticado gonorrea deben
recibir tratamiento de inmediato. Todas las personas diagnosticadas con gonorrea deben
volver a realizarse pruebas de detección 3 meses después del tratamiento.
Virus de la hepatitis C
La tasa de infección por el virus de la hepatitis C (VHC) ha aumentado entre las
mujeres embarazadas en los últimos años (150–153). La detección del VHC debe
realizarse en todas las mujeres embarazadas durante cada embarazo, excepto en
entornos donde la tasa de infección por el VHC (positividad al VHC) es <0,1% (154–
156). El factor de riesgo más importante para la infección por el VHC es el uso
actual o pasado de drogas inyectables (157). Los factores de riesgo adicionales
incluyen haber recibido una transfusión de sangre o un trasplante de órganos antes
de julio de 1992, haber recibido concentrados de factor de coagulación producidos
antes de 1987, haber recibido un tatuaje no regulado, haber estado en hemodiálisis
a largo plazo, haber tenido otras exposiciones percutáneas o tener infección por
VIH. Todas las mujeres con infección por VHC deben recibir asesoramiento,
atención de apoyo y vinculación con la atención (https://www.hcvguidelines.org).
No hay ninguna vacuna disponible para prevenir la transmisión del VHC.
Cáncer de cuello uterino
Las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección del cáncer
de cuello uterino y con la misma frecuencia que las mujeres no embarazadas; sin
embargo, el tratamiento difiere ligeramente durante el embarazo (158).
La colposcopia se recomienda para las mismas indicaciones durante el embarazo
que para mujeres no embarazadas. Sin embargo, las biopsias pueden diferirse y
no se deben realizar muestras endocervicales. El tratamiento no debe realizarse
durante el embarazo a menos que se detecte cáncer.
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Recomendaciones e informes

Vaginosis bacteriana, tricomoniasis y herpes genital Las personas que inician relaciones sexuales temprano en la adolescencia
corren mayor riesgo de contraer ITS, al igual que los adolescentes que viven en
centros de detención; aquellos que reciben servicios en clínicas de ETS; aquellos
La evidencia no respalda la detección sistemática de VB entre mujeres
que están involucrados en la explotación sexual comercial o en el sexo de
embarazadas asintomáticas con alto riesgo de parto prematuro (159). Las mujeres
supervivencia y que intercambian sexo por drogas, dinero, comida o vivienda;
sintomáticas deben ser evaluadas y tratadas (ver Vaginosis bacteriana). La
varones jóvenes que tienen sexo con varones (YMSM); jóvenes transgénero; y
evidencia no respalda la detección sistemática de Trichomonas vaginalis entre
jóvenes con discapacidades, abuso de sustancias o trastornos de salud mental.
mujeres embarazadas asintomáticas. Las mujeres que reportan síntomas deben
Los factores que contribuyen a una mayor vulnerabilidad a las ITS durante la
ser evaluadas y tratadas (ver Tricomoniasis). Además, la evidencia no respalda la
detección serológica rutinaria de HSV­2 entre mujeres embarazadas asintomáticas. adolescencia incluyen tener múltiples parejas sexuales, tener parejas sexuales
secuenciales de duración limitada o parejas simultáneas, no utilizar barreras de
Sin embargo, las pruebas serológicas de tipo específico podrían ser útiles para
protección de manera consistente y correcta, tener un nivel socioeconómico más
identificar a las mujeres embarazadas con riesgo de infección por HSV­2 y para
bajo y enfrentar múltiples obstáculos para acceder a la atención médica ( 141,165 ).
orientar el asesoramiento sobre el riesgo de contraer herpes genital durante el
embarazo. Los cultivos seriados de rutina para HSV no están indicados en mujeres
Los 50 estados y el Distrito de Columbia permiten explícitamente que los
en el tercer trimestre con antecedentes de herpes genital recurrente.
menores den su consentimiento para recibir sus propios servicios de ITS. Ningún
estado requiere el consentimiento de los padres para la atención de las ITS,
aunque la edad a la que un menor puede dar su consentimiento para servicios de
atención médica específicos (es decir, vacunación contra el VPH y pruebas y
Para discusiones más detalladas sobre la detección y el tratamiento de ITS
tratamiento del VIH) varía entre los estados. En 2019, un total de 18 estados
entre mujeres embarazadas, consulte las siguientes referencias: Detección de
permitieron, pero no exigieron, que los médicos notificaran a los padres sobre la
infección por VIH: Declaración de recomendación del Grupo de Trabajo de
recepción de servicios de ITS por parte de un menor, incluidos estados donde los
Servicios Preventivos de EE. UU. (138); Recomendaciones para el uso de
menores pueden dar legalmente su propio consentimiento al servicio ( https://www.cdc.gov/hiv
medicamentos antirretrovirales en mujeres embarazadas con infección por VIH
e intervenciones para reducir la transmisión perinatal del VIH en los Estados ley/estados/menores.html).

Proteger la confidencialidad de la atención de las ITS, particularmente para los

Unidos (https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/
adolescentes inscritos en planes de seguro médico privados, presenta múltiples
archivos/inline­files/PerinatalGL.pdf); Directrices para la atención perinatal (160);
problemas. Después de que se ha presentado un reclamo, muchos estados exigen
Prevención de la infección por el virus de la hepatitis B en los Estados Unidos:
que los planes de salud proporcionen una declaración escrita al beneficiario
recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (12);
indicando el servicio realizado, los cargos cubiertos, lo que permite la aseguradora
Detección de clamidia y gonorrea: Declaración de recomendación del Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (149); Detección de vaginosis y el monto por el cual el paciente es responsable (es decir, explicación de los

beneficios [ EOB]) (166–

bacteriana en personas embarazadas para prevenir el parto prematuro: Declaración
de recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
(159); Detección de la infección por sífilis en mujeres embarazadas: Declaración
de recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
(161); Detección serológica de infección por herpes genital: Declaración de
recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (162);
Detección de la infección por VIH en mujeres embarazadas: una revisión
sistemática para el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (163);
Detección de hepatitis B en mujeres embarazadas: Informe de evidencia
actualizado y revisión sistemática para el Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EE. UU. (164); y Recomendaciones de los CDC para la detección
de hepatitis C en adultos, Estados Unidos, 2020 (156).
Adolescentes
En los Estados Unidos, las tasas de prevalencia de ciertas ITS son más altas
entre los adolescentes y adultos jóvenes (141). Por ejemplo, las tasas reportadas
de clamidia y gonorrea son más altas entre las mujeres durante la adolescencia y
169). Además, las leyes federales obligan a notificar a los beneficiarios cuando
se rechazan reclamaciones, incluida alertar a los beneficiarios que deben pagar la
atención hasta que se alcance el deducible permitido.
Para las pruebas de ITS y la atención relacionada con el tratamiento, una EOB o
una factura médica que reciba un padre puede revelar los servicios prestados y
enumerar las pruebas de laboratorio de ITS realizadas o el tratamiento
administrado. Algunos estados han instituido mecanismos para proteger la
confidencialidad de los adolescentes y limitar las EOB.
Sin darse cuenta, pueden ocurrir riesgos adicionales de violaciones de la
confidencialidad a través de los registros médicos electrónicos, aunque la
tecnología continúa evolucionando para ayudar a garantizar una atención confidencial.
La AAP y la Sociedad para la Salud y Medicina de los Adolescentes (SAHM) han
publicado orientaciones sobre estrategias para abordar los riesgos emergentes
de violaciones de la confidencialidad asociadas con la tecnología de la información
sanitaria (169).
La AAP y la SAHM recomiendan que los proveedores tengan tiempo a solas
con sus pacientes adolescentes que incluya una evaluación del comportamiento
sexual. Las recomendaciones de la AAP están disponibles en https://

la edad adulta joven, y muchas personas adquieren la infección por VPH durante services.aap.org/en/news­room/
ese tiempo. campañas­y­herramientas/atención­de­salud­adolescente y el SAHM

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 13
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Recomendaciones e informes
Las recomendaciones están disponibles en https://www.adolescenthealth.
org/My­SAHM/Login­or­Create­an­Account.aspx?returnurl=
%2fRecursos%2fRecursos­de­atención­clínica%2fConfidencialidad.
aspx. Las discusiones sobre el comportamiento sexual deben adaptarse al nivel
de desarrollo del paciente y apuntar a identificar comportamientos de riesgo (p.
ej., múltiples parejas; sexo oral, anal o vaginal; o comportamientos de uso
indebido de drogas). Un asesoramiento cuidadoso, sin prejuicios y exhaustivo
es particularmente vital para los adolescentes que tal vez no se sientan cómodos
reconociendo su participación en comportamientos que los hacen más
vulnerables a contraer ITS.
Recomendaciones de detección
Las recomendaciones para realizar pruebas de detección de ITS en
adolescentes para detectar infecciones asintomáticas se basan en la gravedad
y las secuelas de la enfermedad, la prevalencia entre la población, los costos,
las consideraciones médico­legales (p. ej., leyes estatales) y otros factores.
Los exámenes de laboratorio de rutina para detectar ITS comunes están
indicados para todos los adolescentes sexualmente activos. Las siguientes
recomendaciones de detección resumen las pautas de prevención clínica
publicadas para adolescentes sexualmente activos por parte de agencias
federales y organizaciones de profesionales médicos.
Clamidia
Se recomienda realizar pruebas de detección sistemáticas anuales para
detectar la infección por C. trachomatis a todas las mujeres sexualmente activas
menores de 25 años (149). Se puede considerar la posibilidad de realizar
pruebas de clamidia rectal en mujeres sobre la base de los comportamientos
sexuales y la exposición informados, mediante una toma de decisiones clínica
compartida entre el paciente y el proveedor (170,171). La evidencia es
insuficiente para recomendar la detección sistemática de C. trachomatis entre
hombres jóvenes sexualmente activos, sobre la base de su eficacia y
rentabilidad. Sin embargo, se debe considerar la detección de varones jóvenes
sexualmente activos en entornos clínicos que atiendan a poblaciones de
hombres jóvenes con una alta prevalencia de infecciones por clamidia (p. ej.,
clínicas de servicios para adolescentes, centros penitenciarios y clínicas de
ETS). Se debe ofrecer a todos los YMSM pruebas de detección de clamidia,
incluidas pruebas faríngeas o rectales, al menos una vez al año según el
comportamiento sexual y el lugar anatómico de exposición (consulte Hombres
que tienen sexo con hombres).
Gonorrea
Se recomienda realizar pruebas sistemáticas de detección de N. gonorrhoeae
anualmente a todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años (149).
Se puede considerar la detección de gonorrea extragenital (faríngea o rectal)
para las mujeres en función de los comportamientos sexuales y la exposición
informados, mediante una decisión clínica compartida entre el paciente y el
proveedor (170,171). La infección gonocócica es más prevalente en determinadas
comunidades y lugares geográficos (141). Los médicos deben considerar las
comunidades a las que sirven y consultar la salud pública local.
14 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
autoridades para obtener orientación sobre la identificación de grupos que son
más vulnerables a la adquisición de gonorrea sobre la base de la prevalencia
local de la enfermedad. La evidencia es insuficiente para recomendar la
detección sistemática, sobre la base de la eficacia y la rentabilidad, de N.
gonorrhoeae entre varones jóvenes asintomáticos sexualmente activos que
tienen relaciones sexuales únicamente con mujeres. Se deben ofrecer a los
YMSM pruebas de detección de gonorrea, incluidas pruebas faríngeas o
rectales, al menos una vez al año (consulte Hombres que tienen sexo con hombres).
Los proveedores podrían considerar optar por no realizar pruebas de
detección de clamidia y gonorrea (es decir, se notifica al paciente que se
realizarán pruebas a menos que el paciente se niegue, independientemente de
la actividad sexual reportada) para mujeres adolescentes y adultas jóvenes
durante los encuentros clínicos. Los análisis de rentabilidad indican que la
exclusión voluntaria de la detección de clamidia entre mujeres adolescentes y
adultas jóvenes podría aumentar sustancialmente la detección, ahorrar costos
(172) e identificar infecciones entre pacientes que no revelan su comportamiento
sexual (173).
Infección por VIH
La detección del VIH debe discutirse y ofrecerse a todos los adolescentes. La
frecuencia de la repetición de los exámenes de detección debe basarse en los
comportamientos sexuales del paciente y la prevalencia local de la enfermedad
(138). Las personas con infección por VIH deben recibir asesoramiento sobre
prevención y vinculación con la atención antes de abandonar el lugar de la prueba.
Cáncer de cuello uterino
Las directrices del USPSTF y el ACOG recomiendan que la detección del
cáncer de cuello uterino comience a los 21 años (174,175). Esta recomendación
se basa en la baja incidencia del cáncer de cuello uterino y la utilidad limitada
de la detección del cáncer de cuello uterino entre las adolescentes (176). Por el
contrario, las directrices de la ACS de 2020 recomiendan que la detección del
cáncer de cuello uterino comience a los 25 años con la prueba del VPH. Se
recomienda este cambio porque la incidencia de cáncer de cuello uterino
invasivo en mujeres menores de 25 años está disminuyendo gracias a la
vacunación (177). Las adolescentes con infección por VIH que han iniciado
relaciones sexuales deben realizarse una citología de detección cervical de
acuerdo con las directrices sobre VIH/SIDA (https://clinicalinfo.hiv.gov/en/
directrices/infecciones­oportunistas­adultos­y­adolescentes/
enfermedad­del­virus­del­papiloma­humano?view=full).
Otras infecciones de transmisión sexual
Los YMSM y las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de
detección de sífilis de forma rutinaria (consulte Mujeres embarazadas; Hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres). La prevalencia local de la
enfermedad puede ayudar a guiar la toma de decisiones con respecto a la
detección de T. vaginalis, especialmente entre las adolescentes de determinadas
áreas. Por lo general, no se recomienda la detección sistemática de adolescentes
y adultos jóvenes asintomáticos de ciertas ITS (p. ej., sífilis, tricomoniasis, VB,
HSV, HAV y HBV).
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
Recomendaciones de prevención primaria
La prevención primaria y la orientación anticipatoria para reconocer síntomas
y conductas asociadas a las ITS son estrategias que deben incorporarse en
todo tipo de visitas de atención médica a adolescentes y adultos jóvenes. Las
siguientes recomendaciones para la prevención primaria de las ITS (es decir,
vacunación y asesoramiento) se basan en pautas clínicas publicadas para
adolescentes y adultos jóvenes sexualmente activos de agencias federales y
organizaciones de profesionales médicos.
• La vacuna contra el VPH se recomienda hasta los 26 años para quienes no
se vacunaron previamente a la edad habitual de 11 o 12 años (https://
www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip recs/vacc­specific/hpv.html).
• La serie de vacunación contra el VHB se recomienda para todos los
adolescentes y adultos jóvenes que no hayan recibido previamente la serie
de vacuna universal contra el VHB durante la infancia (12).
• La serie de vacunación contra el VHA debe ofrecerse a adolescentes y
adultos jóvenes, así como a aquellos que no hayan recibido previamente
la serie de vacuna universal contra el VHA durante la infancia (https://
www.cdc.gov/vaccines/
horarios/hcp/imz/child­indications.html#note­hepa).
• La información sobre la transmisión, la prevención, las pruebas y las
implicaciones de la infección del VIH debe considerarse un componente
esencial de la orientación preventiva proporcionada a todos los
adolescentes y adultos jóvenes como parte de la atención sanitaria habitual.
• Los CDC y el USPSTF recomiendan ofrecer PrEP contra el VIH a
adolescentes que pesen ≥35 kg y adultos VIH negativos y con riesgo
sustancial de infección por VIH (80,178).
A YMSM se le debe ofrecer PrEP en entornos amigables para los jóvenes
con apoyo de cumplimiento personalizado (p. ej., mensajes de texto y
visitas según las pautas existentes). Las indicaciones para la PrEP, las
pautas de prescripción inicial y de seguimiento y las recomendaciones de
pruebas de laboratorio son las mismas para adolescentes y adultos (https://
www.cdc.gov/hiv/risk/prep).
• Los proveedores médicos que atienden a adolescentes y adultos jóvenes
deben integrar la educación sexual en la práctica clínica. Los proveedores
de atención médica deben asesorar a los adolescentes sobre las conductas
sexuales que están asociadas con el riesgo de contraer ITS y deben
educar a los pacientes sobre estrategias de prevención basadas en
evidencia, que incluyan una discusión sobre la abstinencia y otras
conductas de reducción de riesgos (p. ej., uso constante y correcto del
condón y reducción del número de parejas sexuales, incluidas las parejas
concurrentes). Los enfoques de asesoramiento interactivo (p. ej.,
asesoramiento centrado en el paciente y entrevistas motivacionales) son
estrategias eficaces de prevención de ITS y VIH y están recomendados
por el USPSTF. Los materiales educativos (p. ej., folletos, panfletos y
vídeos) pueden reforzar los esfuerzos educativos en la oficina.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Niños
El tratamiento de niños con ITS requiere una estrecha cooperación entre
médicos, laboratorios y autoridades de protección infantil. Las investigaciones
oficiales, cuando sea necesario, deben iniciarse con prontitud. Ciertas
enfermedades (p. ej., gonorrea, sífilis, VIH, clamidia y tricomoniasis), si se
adquieren después del período neonatal, indican claramente contacto sexual.
Para otras enfermedades (p. ej., VHS, VPH, verrugas anogenitales y vaginitis),
la asociación con el contacto sexual no es tan clara (consulte Agresión y abuso
sexual e ITS).
Hombres que tienen sexo con hombres
Los HSH comprenden un grupo diverso en términos de comportamientos,
identidades y necesidades de atención médica (179). El término "HSH" a
menudo se usa clínicamente para referirse únicamente al comportamiento
sexual, independientemente de la orientación sexual (por ejemplo, una persona
puede identificarse como heterosexual pero aun así ser clasificada como HSH).
La orientación sexual es independiente de la identidad de género. La clasificación
de HSH puede variar en la inclusión de hombres y mujeres transgénero en
función de si los hombres están definidos por el sexo al nacer (es decir, incluidas
las mujeres transgénero) o por su identidad de género actual (es decir, incluidos
los hombres transgénero). Por lo tanto, durante las visitas de atención médica
se debe obtener la orientación sexual y la identidad de género de cada persona
y de sus parejas sexuales. Los HSH podrían tener un mayor riesgo de contraer
VIH y otras ITS debido a su red sexual o factores biológicos o de comportamiento,
incluido el número de parejas concurrentes, el sexo sin condón, el sexo anal o
el uso de sustancias (180–182) .
Estos factores, junto con la red sexual o una mayor prevalencia de enfermedades
en la comunidad, pueden aumentar el riesgo de ITS entre los HSH en
comparación con otros grupos (183,184).
Realizar una historia sexual detallada y completa es el primer paso para
identificar la vulnerabilidad y brindar asesoramiento y atención personalizados
(3). Los factores asociados con una mayor vulnerabilidad a la adquisición de ITS
entre HSH incluyen tener múltiples parejas, parejas anónimas y parejas
simultáneas (185,186). Las infecciones repetidas por sífilis son comunes y
pueden estar asociadas con la infección por VIH, el uso de sustancias (p. ej.,
metanfetaminas), la raza negra y múltiples parejas sexuales (187). De manera
similar, la incidencia de gonorrea ha aumentado entre los HSH y podría ser más
probable que presenten resistencia a los antimicrobianos en comparación con
otros grupos (188,189). La infección gonocócica entre HSH se ha asociado con
factores de riesgo similares a los de la sífilis, incluido tener múltiples parejas
anónimas y el uso de sustancias, especialmente metanfetaminas (190). Las
disparidades en la infección gonocócica también son más pronunciadas entre
ciertos grupos raciales y étnicos de HSH (141).
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 15
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Recomendaciones e informes

Riesgo de VIH entre hombres que tienen sexo con hombres entre pacientes con conductas de riesgo continuadas. Los HSH que toman
PrEP podrían compensar el menor riesgo de contraer el VIH usando condones
Los HSH tienen un riesgo desproporcionado de contraer la infección por
VIH. En los Estados Unidos, el riesgo estimado de infección por VIH a lo largo con menos frecuencia o modificando su comportamiento de otras maneras
(202,203), aunque los datos sobre este comportamiento son inconsistentes.
de la vida entre HSH es de uno entre seis, en comparación con los hombres
heterosexuales de uno entre 524 y las mujeres heterosexuales de una entre Los estudios han informado que los HSH que toman PrEP tienen altas tasas
de ITS y se justifican exámenes de detección frecuentes (204­206).
253 (191 ). Estas disparidades se ven exacerbadas aún más por la raza y el
origen étnico: los HSH afroamericanos/negros e hispanos/latinos tienen un Importancia de las pruebas rectales y faríngeas
riesgo de uno de cada dos y uno de cada cuatro de contraer la infección por
Las pruebas rectales y faríngeas mediante NAAT para detectar gonorrea y
VIH a lo largo de su vida, respectivamente. En el caso del VIH, la transmisión
clamidia se reconocen como una consideración importante de salud sexual
se produce mucho más fácilmente a través del sexo anal receptivo, en
para los HSH. La gonorrea rectal y la clamidia están asociadas con la infección
comparación con el sexo peneano­vaginal (192). Al igual que otras ITS, las
por VIH (82,207), y los hombres con infecciones rectales repetidas pueden
parejas múltiples, las parejas anónimas, las relaciones sexuales sin condón y
tener un riesgo sustancialmente mayor de contraer el VIH (208). Las
el consumo de sustancias están todos asociados con la infección por VIH
infecciones faríngeas por gonorrea o clamidia podrían ser una fuente principal
(193–196). Es importante destacar que otras ITS también podrían aumentar
de infecciones uretrales (209­211). Los estudios han demostrado que entre
significativamente el riesgo de infección por VIH (197–199). Se estima que el
los HSH, la prevalencia de gonorrea rectal y clamidia varía del 0,2% al 24% y
10% de las nuevas infecciones por VIH fueron atribuibles a infecciones por
clamidia o gonococos (81). Un número considerable de HSH desconoce su del 2,1% al 23%, respectivamente, y la prevalencia de gonorrea faríngea y
clamidia varía del 0,5% al 16,5% y del 0% al 3,6%. respectivamente (171).
diagnóstico de VIH (200). La atención clínica que involucra a HSH, incluidos
Aproximadamente el 70% de las infecciones gonocócicas y por clamidia
aquellos que tienen infección por VIH, debe incluir preguntas sobre los factores
pueden pasar desapercibidas si se realizan pruebas solo urogenitales entre
de riesgo relacionados con las ITS y pruebas de rutina para las ITS. Los
HSH (212­216) , porque la mayoría de las infecciones faríngeas y rectales son
médicos deben preguntar rutinariamente a los HSH sobre sus conductas
asintomáticas. Se ha informado que los hisopos recolectados por el propio
sexuales y los síntomas consistentes con ITS comunes, incluyendo secreción
paciente son un medio aceptable de recolección de muestras faríngeas y
uretral, disuria, úlceras, erupción cutánea, linfadenopatía y síntomas
rectales (217–219), lo que puede mejorar la comodidad del paciente y reducir
anorrectales que podrían ser consistentes con proctitis (p. ej., secreción,
la carga de trabajo clínico.
sangrado rectal, dolor al defecar o dolor durante el sexo anal). Sin embargo,
ciertas ITS son asintomáticas, especialmente en las localizaciones rectal y
faríngea, y se recomiendan pruebas de rutina. Además, los médicos deben
Se debe tomar una historia sexual detallada de todos los HSH para
brindar educación y asesoramiento sobre enfoques de sexo seguro basados
identificar las ubicaciones anatómicas expuestas a la infección para su detección.
en evidencia que hayan demostrado eficacia para reducir la incidencia de ITS
Las clínicas que brindan servicios a HSH con alto riesgo deberían considerar
(consulte Infección, detección, asesoramiento y derivación del VIH).
implementar exámenes extragenitales de rutina para detectar infecciones por
N. gonorrhoeae y C. trachomatis , y es probable que los exámenes sean
rentables (220).
Profilaxis previa a la exposición para la prevención del VIH
Recomendaciones de detección
PrEP es el uso de medicamentos para prevenir una infección antes de la
Se ha informado que la detección de ITS entre HSH es subóptima. En una
exposición. Los estudios han demostrado que un medicamento oral diario
muestra transversal de HSH en los Estados Unidos, aproximadamente un
TDF/FTC es eficaz para prevenir la adquisición del VIH, y específicamente
tercio informó no haberse sometido a una prueba de ITS durante los 3 años
entre HSH (74,75,201). Las pautas de PrEP brindan información sobre las
anteriores, y los HSH con múltiples parejas sexuales informaron exámenes de
personas sexualmente activas que corren un riesgo sustancial de contraer la
detección con menor frecuencia (221) . Los HSH que viven con la infección
infección por VIH (haber tenido sexo anal o vaginal durante los 6 meses
por VIH y reciben cuidados también experimentan tasas subóptimas de
anteriores con una pareja con infección por VIH, una ITS bacteriana en los
pruebas de ITS (222,223). Existen datos limitados sobre la frecuencia óptima
últimos 6 meses, o tener relaciones sexuales inconsistentes o nulas). uso de
de detección de gonorrea, clamidia y sífilis entre HSH, y la mayoría de la
condón con una pareja sexual) o personas que se inyectan drogas (compañero
evidencia se deriva de modelos matemáticos. Los modelos de Australia han
que se inyecta con infección por VIH o que comparte equipo de inyección)
demostrado que el aumento de la frecuencia de las pruebas de detección de
(80). Esas pautas brindan información sobre el uso diario de PrEP para TDF/
sífilis de dos veces al año a cuatro veces al año dio como resultado una
FTC (hombres o mujeres) o tenofovir alafenamida y emtricitabina para HSH.
disminución relativa del 84% con respecto a la prevalencia máxima (224). En
La detección de ITS bacterianas debe realizarse al menos cada 6 meses para
un modelo compartimental aplicado a diferentes poblaciones en Canadá, la
todos los pacientes sexualmente activos y cada 3 meses entre HSH o
detección trimestral de sífilis evitó más del doble

dieciséis
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el número de casos de sífilis, en comparación con la detección semestral (225).
Además, la cobertura de pruebas de detección de HSH necesarias para eliminar
la sífilis entre una población se reduce sustancialmente del 62 % con pruebas
de detección anuales al 23 % con pruebas de detección trimestrales (226,227).
En un modelo de transmisión de HSH que exploró el impacto del uso de PrEP
del VIH en la prevalencia de ITS, la detección trimestral de clamidia y gonorrea
se asoció con una reducción del 83% en la incidencia (205). Los únicos datos
empíricos disponibles que examinaron el impacto de la frecuencia de las
pruebas de detección provienen de una cohorte observacional de HSH que
utilizan PrEP contra el VIH en la que las pruebas de detección trimestrales
identificaron más ITS bacterianas, y las pruebas de detección semestrales
habrían resultado en un retraso en el tratamiento del 35% del total de infecciones
de ITS identificadas ( 206 ). Además, se informó que las pruebas de detección
trimestrales habían prevenido la exposición a las ITS en una media de tres
parejas sexuales por cada infección de ITS (206). Según la evidencia disponible,
la detección trimestral de gonorrea, clamidia y sífilis en ciertos HSH sexualmente
activos puede mejorar la detección de casos, lo que puede reducir la duración
de la infección a nivel poblacional, reducir la transmisión continua y, en última
instancia, la prevalencia entre esta población ( 228).
La detección preventiva de ITS comunes está indicada para todos los HSH.
Las siguientes recomendaciones de detección resumen las pautas de prevención
clínica publicadas por la agencia federal y el USPSTF para HSH y deben
realizarse al menos una vez al año.
Infección por VIH
Las pruebas serológicas del VIH están indicadas si se desconoce el estado
serológico del VIH o si el paciente es VIH negativo y el paciente o su pareja
sexual ha tenido más de una pareja sexual desde la prueba de VIH más reciente.
Sífilis
Las pruebas serológicas de sífilis están indicadas para establecer si las
personas con pruebas reactivas tienen sífilis no tratada, sífilis parcialmente
tratada o si manifiestan una respuesta serológica lenta o inadecuada al
tratamiento previo recomendado.
Gonorrea y clamidia
Se recomiendan las siguientes pruebas para HSH:
• Una prueba de infección uretral* con N. gonorrhoeae y C. trachomatis entre
hombres que han tenido relaciones sexuales insertivas durante el año
anterior (se prefiere la NAAT en orina).
• Una prueba de infección rectal* con N. gonorrhoeae y C. trachomatis entre
hombres que han tenido relaciones sexuales anales receptivas durante el
año anterior (se prefiere la NAAT rectal).
*Independientemente del uso de condón durante la exposición.
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• Una prueba de infección faríngea* por N. gonorrhoeae entre hombres que
han tenido relaciones sexuales orales receptivas durante el año anterior
(se prefiere la NAAT faríngea).
• Las pruebas de infección faríngea por C. trachomatis no son
recomendado.
Basar las prácticas de detección únicamente en la historia podría ser
subóptimo porque los proveedores podrían sentirse incómodos al tomar una
historia sexual detallada (229), los hombres también podrían sentirse incómodos
al compartir información sexual personal con su proveedor, y las infecciones
rectales y faríngeas pueden identificarse incluso en ausencia de informes.
conductas de riesgo (171).
Además, no se ha estudiado bien el papel de la saliva, los besos y el beso
negro (es decir, el contacto oral­rectal) en la transmisión de N. gonorrhoeae y
C. trachomatis (230–232).
Se deben realizar pruebas rectales y faríngeas (muestras recolectadas por
el proveedor o por usted mismo) a todos los HSH que informen exposición en
estos sitios. Se pueden ofrecer pruebas a los HSH que no informan la exposición
en estos sitios después de una explicación detallada, debido a que se sabe que
no se notifican conductas de riesgo.
Todos los HSH con infección por VIH que ingresan al cuidado deben ser examinados
para detectar gonorrea y clamidia en los sitios anatómicos apropiados de exposición,
así como también para detectar sífilis.
Para los HSH, incluidos los que toman PrEP y los que tienen infección por
VIH, están indicados exámenes de detección de ITS más frecuentes (es decir,
sífilis, gonorrea y clamidia) a intervalos de 3 a 6 meses, si persisten las
conductas de riesgo o si ellos o sus parejas sexuales tienen múltiples socios.
Además, los proveedores pueden considerar los beneficios de ofrecer exámenes
de detección del VIH más frecuentes (p. ej., cada 3 a 6 meses) a los HSH con
mayor riesgo de contraer la infección por el VIH.
Virus de la hepatitis B
Todos los HSH deben someterse a pruebas de detección de HBsAg,
anticuerpos centrales del VHB y anticuerpos de superficie del VHB para detectar
la infección por VHB (233). Se recomienda la vacunación contra el VHA y el
VHB a todos los HSH en quienes no se puede documentar una infección o
vacunación previa. Se pueden considerar pruebas serológicas antes de vacunar
si se desconoce el historial de vacunación del paciente; sin embargo, no se
debe retrasar la vacunación. La vacunación de personas que han tenido una
infección o vacunación previa no aumenta el riesgo de eventos adversos
relacionados con la vacuna (ver Virus de la hepatitis A; Virus de la hepatitis B).
Virus de la hepatitis C
Los CDC recomiendan la prueba de detección del VHC al menos una vez
para todos los adultos ≥18 años, excepto en entornos donde la prevalencia de
la infección por el VHC (positividad del ARN del VHC) es <0,1 % (156).
La Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas/
Las pautas de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas recomiendan que
todos los HSH con infección por VIH se sometan a pruebas de detección del VHC durante el
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evaluación inicial del VIH y al menos anualmente a partir de entonces (https://
www.hcvguidelines.org). La detección más frecuente depende de conductas de
riesgo continuas, conductas sexuales de alto riesgo e ITS ulcerosas
concomitantes o proctitis relacionada con ITS. La transmisión sexual del VHC
puede ocurrir y es más común entre HSH con infección por VIH (234–237). La
detección del VHC en este entorno es rentable (238,239). La detección debe
realizarse mediante ensayos de anticuerpos contra el VHC seguidos de pruebas
de ARN del VHC para aquellos con una prueba de anticuerpos positiva. La
sospecha de infección aguda por VHC (p. ej., evidencia clínica de hepatitis y
conductas de riesgo) debe llevar a considerar la prueba de ARN del VHC, a
pesar de una prueba de anticuerpos negativa.
Virus del papiloma humano
La infección por VPH y las afecciones asociadas (p. ej., verrugas anogenitales
y lesiones intraepiteliales escamosas anales) son muy prevalentes entre los
HSH. La vacuna contra el VPH se recomienda para todos los hombres, incluidos
los HSH y las personas transgénero o los hombres inmunocomprometidos,
incluidos aquellos con infección por VIH, hasta los 26 años (11). Hay más
información disponible en https://www.cdc.gov/hpv/downloads/9vhpvguide.pdf.
Se debe realizar un examen anorrectal digital (DARE) para detectar cáncer
anal temprano entre personas con VIH y HSH sin VIH pero que tienen
antecedentes de coito anal receptivo. Los datos son insuficientes para
recomendar la detección sistemática del cáncer anal con citología anal en
poblaciones con riesgo de cáncer anal (ver Cáncer anal). Los centros de salud
que inician un programa de detección basado en citología solo deben hacerlo si
se dispone de derivaciones para anoscopia de alta resolución (HRA) y biopsia.
Virus del herpes simple­2
También se puede considerar la evaluación de la infección por HSV­2 con
pruebas serológicas específicas del tipo si se desconoce el estado de la infección
entre personas con una infección del tracto genital no diagnosticada previamente
(consulte Herpes genital).
Profilaxis posexposición y profilaxis previa a la
exposición para la prevención de ITS
Los estudios han informado que se podría derivar un beneficio de la PEP y la
PrEP de ITS para la prevención de ITS. Un estudio demostró que la administración
oral mensual de una dosis de 1 g de azitromicina redujo la infección por N.
gonorrhoeae y C. trachomatis , pero no disminuyó la incidencia de transmisión
del VIH (240). Entre los HSH, la doxiciclina tomada como PEP en una dosis oral
única ≤24 horas después de tener relaciones sexuales disminuyó la infección
por Treponema pallidum y C. trachomatis; sin embargo, no se observó ningún
efecto sustancial en la infección por N. gonorrhoeae (93).
La doxiciclina tomada como PrEP para las ITS en dosis de 100 mg por vía oral
una vez al día también demostró una reducción sustancial de la gonorrea.
18 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
clamidia y sífilis entre HSH (90). Sin embargo, estos estudios tuvieron limitaciones
debido al tamaño pequeño de la muestra, la corta duración del tratamiento y las
preocupaciones sobre la resistencia a los antibióticos, específicamente con
respecto a N. gonorrhoeae (241). Se necesitan más estudios para determinar la
eficacia del uso de antimicrobianos para la PrEP o PEP de las ITS.
Enfoques de asesoramiento y educación
Se necesitan diferentes estrategias de asesoramiento y prevención de ITS
para involucrar eficazmente a diferentes grupos de HSH.
Los esfuerzos de divulgación deben guiarse por los esfuerzos de vigilancia local
y los aportes de la comunidad. Involucrar a los HSH en riesgo a través de las
redes sociales, específicamente los sitios de conexión en línea, es un esfuerzo
de divulgación importante a considerar. Los sitios de conexión son sitios de
Internet y aplicaciones de telefonía móvil que los hombres pueden utilizar para
conocer a otros hombres y tener relaciones sexuales. El uso de Internet podría
facilitar los encuentros sexuales y la transmisión de ITS entre HSH, y muchos
hombres informan que utilizan sitios de encuentros sexuales para conocer parejas (242–245
La facilidad y accesibilidad de reunirse con socios en línea podría reducir el
estigma y las barreras para reunirse con socios a través de otros entornos.
Además, estos sitios ofrecen una oportunidad para enviar mensajes eficaces de
prevención de ITS (246), aunque el costo puede ser limitante (247). Diferentes
grupos de HSH pueden utilizar diferentes sitios de conexión, y los esfuerzos
deben guiarse por los aportes de la comunidad local. Los estudios han
demostrado la aceptabilidad y viabilidad de llegar a los HSH a través de estos
sitios de conexión para promover los esfuerzos de prevención de ITS (248,249).
Infecciones entéricas entre hombres que tienen sexo
con hombres
La importancia de la transmisión sexual de patógenos entéricos entre HSH
ha sido reconocida desde la década de 1970, después del primer informe de
shigelosis asociada a HSH en San Francisco (250,251). Más recientemente se
han observado aumentos globales en la incidencia de shigelosis entre HSH
adultos (252–256). Brotes esporádicos de Shigella sonnei
y Shigella flexneri se han reportado entre HSH (257–262). La transmisión se
produce a través del contacto oral­anal o del contacto sexual, y la eficiencia de
la transmisión se ve reforzada por factores biológicos o del huésped y de
comportamiento. El VIH sin supresión viral puede ser un factor de riesgo
independiente que puede contribuir a la transmisión al aumentar la eliminación
del patógeno entérico, aumentar la susceptibilidad del huésped o ambas
(255,263). Los datos de vigilancia en Inglaterra durante 2004­2015 demostraron
que el 21% de los diagnósticos de Shigella no relacionados con viajes entre
HSH se produjeron entre personas con infección por VIH (255).
Otros organismos entéricos también podrían causar enfermedades entre HSH
a través de actividades sexuales que conducen al contacto oral­anal, incluidas
bacterias como Escherichia coli (264) y
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Campylobacter jejuni o Campylobacter coli (265,266); virus como el VHA
(267); y parásitos como Giardia lamblia o Entamoeba histolytica (268,269).
Las características de comportamiento asociadas con la transmisión sexual
de infecciones entéricas son muy similares a las asociadas con otras ITS (p.
ej., gonorrea, sífilis y linfogranuloma venéreo [LGV]).
Esto incluye múltiples parejas sexuales y sitios de encuentros sexuales en
línea que aumentan las oportunidades de interacción sexual, lo que podría
crear redes sexuales densas que faciliten la transmisión de ITS entre HSH
(270). Los comportamientos específicos asociados con infecciones entéricas
de transmisión sexual entre HSH implican la asistencia a fiestas sexuales y
el uso de drogas recreativas, incluido el sexo químico (es decir, el uso de
metanfetamina cristalina, gamma­butirolactona o mefedrona antes o durante
las relaciones sexuales), que podrían facilitar las relaciones sexuales sin
condón, el sexo en grupo, fisting, uso de juguetes sexuales y juegos de scat
(253,271). El creciente número de infecciones entéricas de transmisión sexual
podría atribuirse en parte a la aparición de resistencia a los antimicrobianos.
Esto está bien informado sobre Shigella.
especies, para las cuales recientemente se ha informado de una rápida
diseminación intercontinental de un linaje 3a de S. flexneri con alto nivel de
resistencia a la azitromicina a través de transmisión sexual entre HSH (272)
y grupos de casos de shigella multirresistente entre HSH (273). También se
han documentado especies de Campylobacter multirresistentes (266,274).
Para los pacientes HSH con diarrea, los médicos deben solicitar exámenes
de laboratorio, incluido un cultivo de heces; brindar asesoramiento sobre el
riesgo de infección por patógenos entéricos durante la actividad sexual
(contacto oral­anal, oral­genital, ano­genital y digital­anal) que podría
exponerlos a patógenos entéricos; y elegir el tratamiento, cuando sea
necesario, según la susceptibilidad a los fármacos antimicrobianos.
Mujeres que tienen sexo con mujeres y
Mujeres que tienen sexo con
Mujeres y hombres
Las MTS y las MTS comprenden grupos diversos con variaciones en
identidad sexual, prácticas y conductas de riesgo. Los estudios indican que
ciertas MTS, en particular las adolescentes, las mujeres jóvenes y las MTS,
podrían tener un mayor riesgo de contraer ITS y VIH según los
comportamientos de riesgo informados (275–280).
Los estudios han resaltado la diversidad de prácticas sexuales y examinado
el uso de estrategias de protección o de reducción de riesgos entre las
poblaciones de MTS (281–283). El uso de barreras de protección con parejas
femeninas (p. ej., guantes durante el sexo digital­genital, condones externos
con juguetes sexuales y barreras de látex o plástico [también conocidas como
barreras dentales para el sexo oral­genital]) fue poco frecuente en todos los
estudios. Aunque las organizaciones de salud tienen materiales en línea
dirigidos a los pacientes, hay pocos recursos completos y confiables de
información sobre salud sexual para MTS disponibles (284).
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Estudios recientes sobre las tasas de ITS entre las MTS y las MTS indican
que las MTS experimentan tasas más altas de ITS que las MTS, con tasas
comparables a las de las mujeres que tienen sexo con hombres (MSM) en
todos los estudios revisados (279,285,286) . Estos estudios indican que las
MTS podrían sufrir ITS en tasas más bajas que las MTS y las MSM, aunque
todavía en tasas significativas (287). Un estudio informó mayores conductas
de riesgo sexual entre las adolescentes MSH y MTS que entre las
adolescentes MSH (280). Las MTS informan un conocimiento reducido sobre
los riesgos de ITS (288), y tanto las MTS como las MTS experimentan
barreras para recibir atención, especialmente las MTS negras y las MTS
(289,290). Además, una serie de comportamientos sexuales informados por
MTS y MTS indican la necesidad de que los proveedores no asuman un
menor riesgo para las MTS, destacando la importancia de una discusión
abierta sobre la salud sexual.
Se dispone de pocos datos sobre el riesgo de ITS que confiere el sexo
entre mujeres; sin embargo, el riesgo de transmisión probablemente varía
según la ITS específica y la práctica sexual (p. ej., sexo oral­genital; sexo
vaginal o anal usando manos, dedos o artículos sexuales con penetración; y
sexo oral­anal) (291,292) . Las prácticas que involucran contacto digital­
vaginal o digital­anal, particularmente con artículos sexuales con penetración
compartidos, presentan un posible medio para la transmisión de secreciones
cervicovaginales o anales infectadas. Esta posibilidad está respaldada más
directamente por informes de infecciones compartidas por tricomonas
(293,294) y por pruebas concordantes de genotipo de resistencia a los
medicamentos y análisis de vínculos filogenéticos que identifican el VIH
transmitido sexualmente entre mujeres (295,296). La mayoría de las MTS
(53%–97%) han tenido relaciones sexuales con hombres en el pasado y
continúan haciéndolo, y entre el 5%–28% de las MTS reportaron haber tenido
parejas masculinas durante el año anterior (292,297–300) .
El VPH se puede transmitir a través del contacto piel a piel, y la transmisión
sexual del VPH probablemente ocurre entre MTS (301–303). El ADN del VPH
se ha detectado mediante métodos basados en la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) en el cuello uterino, la vagina y la vulva entre el 13% y el
30% de las mujeres (301,302) y puede persistir en fómites, incluidos los
juguetes sexuales (304). Entre las mujeres que no informaron haber tenido
relaciones sexuales con hombres durante su vida, el 26% tenía anticuerpos
contra el VPH­16 y el 42% tenía anticuerpos contra el VPH­6 (301). Se han
detectado lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) y lesiones
escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL) en las pruebas de
Papanicolaou (pruebas de Papanicolaou) entre mujeres trabajadoras que no
informaron haber tenido relaciones sexuales previas con hombres (301,302) .
Las MWS corren el riesgo de contraer el VPH tanto de sus parejas femeninas
como de sus parejas masculinas y, por lo tanto, corren el riesgo de sufrir cáncer de cuello
Por lo tanto, se debe ofrecer detección sistemática del cáncer de cuello
uterino a todas las mujeres, independientemente de su orientación o prácticas
sexuales, y se debe ofrecer a las mujeres adultas jóvenes y a las mujeres la
vacuna contra el VPH de acuerdo con las recomendaciones ( 11) (https://
www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip­recs/vacc­specific/hpv.html).
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 19
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La transmisión genital del HSV­2 entre parejas sexuales femeninas es
ineficiente pero puede ocurrir. Una encuesta poblacional de EE. UU. entre
mujeres de 18 a 59 años demostró una seroprevalencia del HSV­2 del 30
% entre las mujeres que informaron haber tenido parejas del mismo sexo
durante el año anterior, del 36 % entre las mujeres que informaron haber
tenido parejas del mismo sexo en su vida y del 24 %. entre las mujeres que
no informaron haber tenido comportamientos homosexuales durante su
vida (299). La seroprevalencia de HSV­2 entre mujeres que se autoidentifican
como homosexuales o lesbianas fue del 8%, similar a un estudio clínico
previo de MTS (299,305) , pero fue del 26% entre MTS negras en un estudio
(287). La práctica relativamente frecuente de sexo orogenital entre MTS y
MTS podría colocarlas en mayor riesgo de infección genital por HSV­1, una
hipótesis respaldada por la asociación reconocida entre la seropositividad
para HSV­1 y el número previo de parejas femeninas. Por tanto, la
transmisión sexual de HSV­1 y HSV­2 puede ocurrir entre parejas sexuales
femeninas.
Esta información debe comunicarse a las mujeres como parte del
asesoramiento sobre salud sexual.
Trichomonas es una infección relativamente común entre las mujeres y
las mujeres, con tasas de prevalencia más altas que las de clamidia o
gonorrea (306,307), y se ha demostrado la transmisión directa de tricomonas
entre parejas femeninas (293,294).
Se dispone de información limitada sobre la transmisión de ITS
bacterianas entre parejas femeninas. Se ha informado de transmisión de
sífilis entre parejas sexuales femeninas, probablemente a través del sexo
oral. Aunque se desconoce la tasa de transmisión de C. trachomatis o N.
gonorrhoeae entre mujeres, la infección también puede contraerse de
parejas masculinas pasadas o actuales. Los datos indican que puede ocurrir
infección por C. trachomatis entre las MTS (275,286,308,309). Los datos
sobre las tasas de gonorrea entre las MTS y las MTS son limitados (170).
Según las directrices, los informes de comportamiento entre mujeres del
mismo sexo no deberían disuadir a los proveedores de ofrecer y realizar
pruebas de detección de ITS, incluida la clamidia.
La VB es común entre las mujeres, y más aún entre las mujeres con
parejas femeninas (310–312). Los datos epidemiológicos demuestran
firmemente que la VB se transmite sexualmente entre mujeres con parejas
femeninas. La evidencia continúa respaldando la asociación de
comportamientos sexuales como tener una nueva pareja, tener una pareja
con VB, tener sexo oral receptivo y tener sexo digital­vaginal y digital­anal
con VB incidente (313,314) .
Un estudio que incluyó parejas monógamas demostró que las parejas
sexuales femeninas frecuentemente comparten cepas genitales idénticas
de Lactobacillus (315). Dentro de una cohorte comunitaria de MTS, los
reservorios extravaginales (es decir, orales y rectales) de bacterias
asociadas a la VB fueron un factor de riesgo para la VB incidente (316). Los
estudios han examinado el impacto de prácticas sexuales específicas en la
microflora vaginal (306,317–319) y en la VB recurrente (320) o incidente
(321,322) entre las mujeres. Un estudio de patogénesis de VB en WSW
informó que Prevotella bivia,
20 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
Gardnerella vaginalis y Atopobium vaginae podrían desempeñar papeles
importantes en el desarrollo de la VB incidente (323). Estos estudios han
seguido respaldando, aunque no han demostrado, la hipótesis de que los
comportamientos sexuales, las bacterias específicas asociadas a la VB y
posiblemente el intercambio de microbiota vaginal o extravaginal (p. ej.,
comunidades bacterianas orales) entre parejas podrían estar involucrados
en la patogénesis de la VB entre OWS.
Aunque la VB es común entre las mujeres, no se recomienda la detección
sistemática de VB asintomática. Los resultados de un ensayo aleatorio
utilizaron una intervención conductual para reducir la VB persistente entre
las MTS mediante la reducción del intercambio de fluido vaginal en las
manos o juguetes sexuales. Las mujeres asignadas al azar a la intervención
tenían un 50% menos de probabilidades de informar contacto vaginal
digital receptivo sin guantes que los sujetos de control, y reportaron
compartir juguetes sexuales con poca frecuencia. Sin embargo, estas
mujeres no tuvieron ninguna reducción en la VB persistente 1 mes después
del tratamiento ni en los episodios incidentes de VB recurrente (324).
No se han informado ensayos que examinen los beneficios de tratar a las
parejas femeninas de mujeres con VB. La VB recurrente entre las mujeres
se asocia con tener una pareja del mismo sexo y la falta de uso de condones
(325). Aumentar la conciencia sobre los signos y síntomas de la VB entre
las mujeres y fomentar prácticas sexuales saludables (p. ej., evitar juguetes
sexuales compartidos, limpiar los juguetes sexuales compartidos y utilizar
barreras) podría beneficiar a las mujeres y a sus parejas.
Las mujeres sexualmente activas corren el riesgo de contraer ITS
bacterianas, virales y protozoarias de sus parejas actuales y anteriores,
tanto masculinas como femeninas. No se debe suponer que las MTS tienen
un riesgo bajo o nulo de contraer ITS debido a su orientación sexual.
Los informes de comportamiento entre mujeres del mismo sexo no deberían
disuadir a los proveedores de considerar y realizar pruebas de detección
de ITS y cáncer de cuello uterino de acuerdo con las directrices. La
detección eficaz requiere que los proveedores de atención y sus pacientes
participen en una discusión integral y abierta sobre los riesgos sexuales y
conductuales que se extiende más allá de la identidad sexual.
Personas transgénero y de género diverso
Las personas transgénero a menudo experimentan altas tasas de estigma
y barreras socioeconómicas y estructurales a la atención que afectan
negativamente el uso de la atención médica y aumentan la susceptibilidad
al VIH y las ITS (326–332). Las personas transgénero tienen una identidad
de género diferente al sexo que les fue asignado al nacer (333,334). Las
mujeres transgénero (también conocidas como mujeres trans, personas
transfemeninas o mujeres con experiencia transgénero) son mujeres a las
que se les asignó el sexo masculino al nacer (nacieron con anatomía
masculina). Los hombres transgénero (también conocidos como hombres
trans, personas transmasculinas u hombres con experiencia transgénero)
son hombres a quienes se les asignó el sexo femenino al nacer (es decir,
nacieron con una anatomía femenina). Además, ciertas personas pueden
identificarse fuera del binario de género masculino o femenino o retroceder y
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
hablan entre diferentes identidades de género y utilizan términos como “género
no binario”, “genderqueer” o “género fluido” para describirse a sí mismos. Las
personas que utilizan términos como “agender” o “género nulo” no se identifican
con tener ningún género. El término “cisgénero” se utiliza para describir a las
personas que se identifican con el sexo asignado al nacer. Los estudios de
prevalencia de personas transgénero entre la población general han sido
limitados y a menudo se basan en pequeñas muestras de conveniencia.
La identidad de género es independiente de la orientación sexual. Las
identidades de orientación sexual entre las personas transgénero son diversas.
Las personas transgénero o de género diverso pueden tener relaciones
sexuales con hombres cisgénero, mujeres cisgénero u otras personas
transgénero o de género no binario.
Evaluación del entorno clínico
Los proveedores deben crear entornos acogedores que faciliten la divulgación
de la identidad de género y la orientación sexual.
Las clínicas deben documentar la identidad de género y el sexo asignado al
nacer a todos los pacientes para mejorar la atención de la salud sexual de las
personas transgénero y de género no binario. La evaluación de la identidad de
género y el sexo asignado al nacer ha sido validada en diversas poblaciones,
se ha informado que es aceptable (335,336) y podría resultar en un aumento
de pacientes que se identifican como transgénero (337).
La falta de conocimiento de los proveedores médicos y otras barreras a la
atención (p. ej., discriminación en entornos de atención médica o denegación
de servicios) a menudo resultan en que las personas transgénero y de género
no binario eviten o retrasen los servicios de atención preventiva (338–340) y
pierdan oportunidades para contraer VIH e ITS . servicios de prevención. La
atención médica inclusiva en términos de género y orientada al trauma podría
aumentar el número de pacientes transgénero que buscan servicios de salud
sexual, incluidas pruebas de ITS (341), porque las personas transgénero corren
un alto riesgo de sufrir violencia sexual (342).
Los proveedores de atención primaria deben realizar una historia sexual
completa, incluida una discusión sobre la detección de ITS, la PrEP y PEP del
VIH, la salud conductual y los determinantes sociales de la salud sexual. Los
médicos pueden mejorar la experiencia de detección y asesoramiento sobre
salud sexual para personas transgénero pidiéndoles que elijan la terminología
o modificando el lenguaje (p. ej., preguntando a los pacientes sus pronombres
de género) que se utilizará durante las visitas a la clínica y en la toma de
antecedentes y el examen (343) . También se deben discutir las opciones para
la preservación de la fertilidad, el potencial de embarazo y las opciones
anticonceptivas, si están indicadas. Para las personas transgénero que
conservan el útero y los ovarios, la ovulación puede continuar en presencia de
terapia con testosterona y existe potencial de embarazo (https://
transcare.ucsf.edu).
Mujeres transgénero
Una revisión sistemática y un metanálisis de la infección por VIH entre
mujeres transgénero estimaron que la prevalencia del VIH en
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Estados Unidos tiene un 14% entre las mujeres transgénero, con la mayor
prevalencia entre las mujeres transgénero negras (44%) e hispanas (26%)
(344). Los datos también demuestran altas tasas de infección por VIH entre
mujeres transgénero en todo el mundo (345).
La prevalencia de ITS bacterianas varía entre las mujeres transgénero y se
basa en gran medida en muestras de conveniencia. A pesar de los datos
limitados, estudios internacionales y estadounidenses han indicado una
incidencia y prevalencia elevadas de gonorrea y clamidia entre mujeres
transgénero, similares a tasas entre HSH cisgénero (346–348). Un estudio
reciente que utilizó datos de la STD Surveillance Network reveló que las
proporciones de mujeres transgénero con infecciones extragenitales por
clamidia o gonococos eran similares a las de los HSH cisgénero (349).
Los proveedores que atienden a mujeres transgénero deben conocer la
anatomía actual y los patrones de comportamiento sexual de sus pacientes
antes de asesorarlas sobre la prevención de las ITS y el VIH. La mayoría de las
mujeres transgénero no se han sometido a una cirugía de afirmación genital y,
por lo tanto, podrían conservar un pene funcional; en estos casos, pueden
practicar sexo oral, vaginal o anal insertivo, así como sexo oral o anal receptivo.
En la Encuesta Transgénero de EE. UU., el 12 % de las mujeres transgénero
se habían sometido a una cirugía de vaginoplastia y aproximadamente el 50 %
más estaban considerando una intervención quirúrgica (350). Los proveedores
deben tener conocimientos sobre el tipo de tejido utilizado para construir la
neovagina, lo que puede afectar futuras recomendaciones de detección y
atención preventiva de ITS y VIH. La mayoría de las cirugías de vaginoplastia
realizadas en los Estados Unidos utilizan tejido del pene y del escroto para
crear la neovagina (351). Otras técnicas quirúrgicas utilizan tejido intestinal (p.
ej., injerto de colon sigmoide) o injertos de piel dividida (352). Aunque estas
cirugías implican penectomía y orquiectomía, la próstata permanece intacta.
Las mujeres transgénero que se han sometido a una vaginoplastia pueden
tener sexo vaginal, oral o anal receptivo.
Las ITS neovaginales se han informado con poca frecuencia en la literatura
e incluyen HSV y HPV/verrugas genitales en la vaginoplastia de inversión del
pene, C. trachomatis en procedimientos que involucran piel del pene e injertos
con mucosa uretral o revestimiento peritoneal abdominal (353), y N. gonorrhoeae
en tanto la inversión del pene como la colovaginoplastia (354–359). Si en la
vaginoplastia se utilizó un injerto intestinal, también existe riesgo de
enfermedades relacionadas con el intestino (p. ej., adenocarcinoma, enfermedad
inflamatoria intestinal, colitis por derivación y pólipos) (360–362).
Hombres transgénero
Los pocos estudios sobre la prevalencia del VIH entre hombres transgénero
indicaron que tienen una menor prevalencia de infección por VIH que las
mujeres transgénero. Una estimación reciente de la prevalencia del VIH entre
hombres transgénero fue del 2% (344). Sin embargo, los hombres transgénero
que tienen relaciones sexuales con hombres cisgénero podrían tener un riesgo elevado.
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 21
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Recomendaciones e informes

riesgo de infección por VIH (332.363.364). Los datos sobre la prevalencia de ITS • Se debe discutir y ofrecer la prueba de detección del VIH a todas las personas
entre hombres transgénero son limitados y la mayoría de los estudios han utilizado transgénero. La frecuencia de las pruebas repetidas debe basarse en el
datos clínicos o muestreos de conveniencia. Datos recientes de la Red de nivel de riesgo.

Vigilancia de ETS demostraron una mayor prevalencia de gonorrea y clamidia • Para las personas transgénero con infección por VIH que tienen relaciones
entre hombres transgénero, similar a las tasas reportadas entre HSH cisgénero sexuales con hombres cisgénero y mujeres transgénero, se deben realizar
(365). pruebas de detección de ITS al menos una vez al año, incluida serología
para sífilis, pruebas de VHC y NAAT urogenital y extragenital para gonorrea
La Encuesta Transgénero de EE. UU. indicó que la proporción de hombres y clamidia.
transgénero y personas de género diverso a las que se les asignó el sexo femenino • Las mujeres transgénero que se han sometido a una cirugía de vaginoplastia
al nacer y que se han sometido a una cirugía genital de afirmación de género es deben someterse a exámenes de detección de ITS de rutina en todos los
baja. Los proveedores deben considerar la diversidad anatómica entre los hombres sitios expuestos (p. ej., oral, anal o vaginal). No hay datos disponibles sobre
transgénero porque una persona puede someterse a una metoidioplastia (un el método de detección óptimo (orina o hisopo vaginal) para las ITS
procedimiento para aumentar la longitud del clítoris), con o sin alargamiento bacterianas de la neovagina. Las técnicas habituales para crear una
uretral, y es posible que no se le realice una histerectomía ni una ooforectomía y, neovagina no dan como resultado un cuello uterino; por lo tanto, no existe
por lo tanto, esté en riesgo de contraer ITS bacterianas. , VPH, VHS, VIH y cáncer ninguna justificación para la detección del cáncer de cuello uterino (368).
de cuello uterino (366). • Si los hombres transgénero se han sometido a una cirugía de metoidioplastia
Para los hombres transgénero que utilizan terapia hormonal de afirmación de con alargamiento uretral y no se han sometido a una vaginectomía, la
género, la disminución de los niveles de estradiol causada por la testosterona evaluación de las ITS bacterianas genitales debe incluir un hisopo cervical
exógena puede provocar atrofia vaginal (367,368) y se asocia con una alta porque una muestra de orina será inadecuada para detectar infecciones
prevalencia de adquisición de muestras insatisfactoria (369). Se desconoce el cervicales.
impacto de estos cambios hormonales sobre la susceptibilidad de las mucosas al • La detección del cáncer de cuello uterino para hombres transgénero y
VIH y las ITS. personas no binarias con cuello uterino debe seguir las pautas de detección
Los hombres transgénero que no han optado por someterse a una histerectomía actuales (consulte Infecciones por el virus del papiloma humano).
con extirpación del cuello uterino siguen en riesgo de sufrir cáncer de cuello
uterino. Estas personas a menudo evitan las pruebas de detección del cáncer de
Personas en establecimientos correccionales
cuello uterino debido a múltiples factores, incluida la incomodidad con los
exámenes médicos y el miedo a la discriminación (338,370). Los proveedores Múltiples estudios han demostrado que las personas que ingresan en centros
penitenciarios tienen una alta prevalencia de ITS, VIH y hepatitis viral,
deben tener en cuenta que realizar un examen con espéculo puede resultar
especialmente aquellos de ≤35 años (141,372,373).
técnicamente difícil después de la cirugía de metoidioplastia debido al
Los comportamientos de riesgo para contraer ITS (p. ej., tener relaciones sexuales
estrechamiento del introito.
sin condón, tener múltiples parejas sexuales, abuso de sustancias y participar en
En estas situaciones, se puede considerar la prueba del VPH de alto riesgo
relaciones sexuales comerciales, de supervivencia o bajo coerción) son comunes
mediante un hisopo; Se ha informado que los hisopos recolectados por ellos
entre las poblaciones encarceladas. Antes de su encarcelamiento, muchas
mismos para la prueba del VPH de alto riesgo son una opción aceptable para los
personas habían tenido acceso limitado a atención médica. Otros determinantes
hombres transgénero (371).
sociales de la salud (p. ej., apoyo social y económico insuficiente o vivir en

Recomendaciones de detección comunidades con alta prevalencia local de ITS) son comunes. Abordar las ITS en
entornos correccionales es vital para abordar el impacto general de las ITS entre
Las siguientes son recomendaciones de detección para personas transgénero
las poblaciones afectadas.
y de género diverso:
• Debido a la diversidad de las personas transgénero con respecto a los
Cada vez hay más evidencia que demuestra la utilidad de ampliar los servicios
procedimientos quirúrgicos de afirmación de género, el uso de hormonas y
de detección y tratamiento de ITS en entornos correccionales, incluidas
sus patrones de comportamiento sexual, los proveedores deben estar
instalaciones de corto plazo (cárceles), instituciones de largo plazo (prisiones) y
conscientes de los síntomas consistentes con las ITS comunes y detectar
centros de detención juvenil. Por ejemplo, en jurisdicciones con exámenes
infecciones asintomáticas en función de las prácticas sexuales y la anatomía
penitenciarios integrales y específicos, se detectan y tratan posteriormente en el
del paciente. .
entorno penitenciario más infecciones por clamidia entre las mujeres (y los
• Las recomendaciones de detección basadas en el género deben adaptarse
hombres si se examinan) que en cualquier otra fuente de informes (141,374) y
según la anatomía (p. ej., detección de rutina para C. trachomatis y N.
podrían representar la mayoría de los casos reportados . en determinadas
gonorrhoeae) como se recomienda para todas las mujeres sexualmente
jurisdicciones (375). La detección en el ámbito carcelario tiene el potencial de
activas menores de 25 años anualmente y deben extenderse a los hombres
alcanzar
transgénero. y personas no binarias con cuello uterino entre este grupo de
edad.

22 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes

sustancialmente más personas en riesgo que el cribado sólo entre la Tricomonas

población penitenciaria.
Las mujeres menores de 35 años internadas en establecimientos penitenciarios deben
Se ha informado que tanto los hombres como las mujeres de ≤ 35 años
someterse a pruebas de detección de tricomonas. Esta evaluación debe realizarse en el
de edad en centros de detención de menores y adultos tienen tasas más
momento de la admisión y ofrecerse como evaluación de exclusión voluntaria.
altas de clamidia y gonorrea que las personas no encarceladas en la
comunidad (141,374,376). Las tasas de seroprevalencia de sífilis, que Sífilis

pueden indicar una infección actual o tratada previamente, son
considerablemente más altas entre hombres y mujeres adultos encarcelados
que entre adolescentes, lo que es consistente con las tendencias nacionales
generales de sífilis (141,374) . La detección y el tratamiento de la sífilis
temprana en los establecimientos penitenciarios podrían afectar las tasas
de transmisión entre adultos y la prevención de la sífilis congénita (377).
La detección voluntaria de personas encarceladas debe realizarse sobre
la base del área local y la prevalencia institucional de sífilis infecciosa
temprana (primaria, secundaria o latente temprana). Los establecimientos
correccionales deben mantenerse informados sobre la prevalencia local de
sífilis. En instalaciones de corta duración, podría estar indicado realizar
pruebas de detección al ingresar.

Hepatitis viral
En las cárceles, aproximadamente la mitad de los ingresantes son liberados de
regreso a la comunidad dentro de las 48 horas. Como resultado, las tasas de Todas las personas alojadas en centros correccionales para menores y
finalización del tratamiento para quienes se someten a pruebas de detección de adultos deben ser examinadas al ingresar para detectar hepatitis viral,
ITS y que reciben diagnósticos de ITS en centros de corta duración podrían no ser óptimas.incluidos VHA, VHB y VHC, según la prevalencia local y el estado de
Sin embargo, debido a la movilidad de las poblaciones encarceladas dentro vacunación de la persona. Se debe ofrecer la vacuna contra el VHA y el
y fuera de la comunidad, el impacto de la detección en los centros VHB si la persona es susceptible.
penitenciarios sobre la prevalencia de infecciones entre los detenidos y la Cáncer de cuello uterino
posterior transmisión en la comunidad después de la liberación podría ser
considerable (378) . Además, se pueden lograr tasas de finalización del Las mujeres y los hombres transgénero internados en establecimientos
penitenciarios deben someterse a pruebas de detección de cáncer de cuello uterino
tratamiento de ≥95% en centros de corta duración ofreciendo pruebas de
como las mujeres que no están encarceladas (393,394) (consulte Cáncer de cuello uterino).
detección en el momento del ingreso o poco después, facilitando así la
recepción más temprana de los resultados de las pruebas y, si es necesario, Infección por VIH
se puede realizar un seguimiento de las personas no tratadas a través de
Todas las personas alojadas en establecimientos correccionales para
la salud pública. superar a.
menores y adultos deben ser examinadas al ingresar para detectar la
Se recomienda la detección universal y voluntaria de clamidia y gonorrea
infección por VIH; La evaluación debe ofrecerse como evaluación de
entre mujeres menores de 35 años que ingresan en establecimientos
exclusión voluntaria. Para aquellos identificados como en riesgo de infección
penitenciarios para menores y adultos (379). Los varones menores de 30
por VIH (p. ej., con diagnóstico de gonorrea o sífilis o personas que se
años que ingresan en establecimientos penitenciarios para menores y
inyectan drogas) y que son liberados en la comunidad, comenzar la PrEP
adultos también deben someterse a pruebas de detección de clamidia y gonorrea (380).
contra el VIH (o proporcionar un vínculo con una clínica comunitaria para
La exclusión voluntaria de las pruebas de detección tiene el potencial de
la PrEP contra el VIH) para la prevención del VIH debe ser ser considerado
aumentar sustancialmente el número de pruebas realizadas y el número de
infecciones por clamidia y gonorrea detectadas (381–385). También se (395,396). Es probable que las personas participen en actividades de alto
riesgo inmediatamente después de salir de prisión (397). Para aquellos
podría considerar la NAAT en el lugar de atención (POC) si las pruebas han
identificados con infección por VIH, se debe iniciar el tratamiento. A aquellas
demostrado suficiente sensibilidad y especificidad. Los estudios han
personas que reciben PrEP o tratamiento contra el VIH se les debe
demostrado una alta prevalencia de tricomoniasis entre las mujeres
encarceladas (386–392). establecer un vínculo con la atención antes de su liberación. Los entornos
correccionales deben considerar la implementación de otros enfoques de
Recomendaciones de detección prevención de ITS, tanto durante el encarcelamiento como después de la
liberación, que podrían incluir intervenciones de asesoramiento educativo y
Clamidia y gonorrea
conductual (398–401), vacunación (p. ej., contra el VPH) (402,403),
Las mujeres menores de 35 años y los hombres menores de 30 años internados en distribución de condones (404,405), EPT ( 125) y PrEP para prevenir la
establecimientos penitenciarios deben someterse a pruebas de detección de clamidia infección por VIH (consulte Métodos de prevención primaria).
y gonorrea. Esta evaluación debe realizarse en el momento de la admisión y ofrecerse
como evaluación de exclusión voluntaria.

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 23
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Recomendaciones e informes

Infección por VIH • Los CDC y el USPSTF recomiendan realizar pruebas de detección del VIH al
menos una vez a todas las personas de entre 15 y 65 años (417).

Detección, asesoramiento y derivación • Las personas con mayor riesgo de contraer el VIH, incluidos los homosexuales,
bisexuales y otros HSH sexualmente activos, deben hacerse pruebas de
La infección por VIH causa un síndrome retroviral similar a la influenza, agudo
detección del VIH al menos una vez al año. Los proveedores pueden considerar
pero breve e inespecífico, que puede incluir fiebre, malestar general, linfadenopatía,
los beneficios de ofrecer pruebas de detección más frecuentes (p. ej., cada 3 a
faringitis, artritis o erupción cutánea. La mayoría de las personas experimentan al
6 meses) entre los HSH con mayor riesgo de contraer el VIH (418,419).
menos un síntoma; sin embargo, algunos pueden ser asintomáticos o no reconocer
la enfermedad (406–409). La infección aguda se convierte en una enfermedad crónica
• Todas las mujeres embarazadas deben hacerse la prueba del VIH durante la
de varios años que agota progresivamente los linfocitos T CD4+, cruciales para el
primera visita prenatal. Se debe considerar y recomendar una segunda prueba
mantenimiento de una función inmune eficaz. En última instancia, las personas con
durante el tercer trimestre, preferiblemente a las <36 semanas de gestación,
infección por VIH no tratada experimentan una inmunodeficiencia sintomática que
para mujeres con alto riesgo de contraer la infección por VIH, mujeres que
pone en peligro su vida (es decir, SIDA).
reciben atención médica en jurisdicciones con altas tasas de VIH y mujeres
examinadas. en entornos clínicos en los que la incidencia del VIH es ≥1 por
Un tratamiento antirretroviral eficaz que suprime la replicación del VIH a niveles
cada 1.000 mujeres examinadas por año (138.140). • Las pruebas de detección
indetectables reduce la morbilidad, proporciona una esperanza de vida casi normal y
del VIH deben ser voluntarias y libres de coerción.
previene la transmisión sexual del VIH a otras personas (95–97,410–
412). El diagnóstico temprano del VIH y la rápida vinculación con la atención son
Los pacientes no deben hacerse pruebas sin su conocimiento.
esenciales para lograr estos objetivos. Las directrices del Departamento de Salud y
• En todos los entornos de atención médica se recomienda optar por no participar
Servicios Humanos de EE. UU. y del Panel de la Sociedad Internacional del SIDA de
en la prueba de VIH (notificar al paciente que se realizará una prueba de VIH,
EE. UU. recomiendan que a todas las personas con infección por VIH se les ofrezca
a menos que el paciente la rechace). Los CDC también recomiendan que el
un tratamiento antirretroviral eficaz lo antes posible, tanto para reducir la morbilidad y
consentimiento para la prueba de detección del VIH se incorpore al
la mortalidad como para prevenir la transmisión del VIH (413) .
consentimiento informado general para la atención médica de la misma manera
que otras pruebas de detección o diagnóstico.
Las clínicas especializadas en ETS o de salud sexual son un socio vital para
reducir las infecciones por VIH en los Estados Unidos. Estas clínicas brindan servicios
• No se recomienda el requisito de un consentimiento firmado específico para la
de red de seguridad a poblaciones vulnerables que necesitan servicios de prevención
prueba del VIH. El consentimiento informado general para la atención médica
del VIH y que no reciben servicios del sistema de atención médica ni de organizaciones
se considera suficiente para incluir el consentimiento informado para la prueba
de servicios asociadas para el VIH. El diagnóstico de una ITS es un biomarcador de
del VIH.
la adquisición del VIH, especialmente entre personas con sífilis primaria o secundaria
• Los proveedores deben utilizar una prueba de combinación de antígeno/
o, entre HSH, gonorrea rectal o clamidia (197). Las clínicas de ETS realizan sólo
anticuerpo (Ag/Ab) de laboratorio como primera prueba de VIH, a menos que
aproximadamente el 20% de todas las pruebas de VIH financiadas con fondos
sea poco probable que las personas hagan un seguimiento con un proveedor
federales a nivel nacional, pero identifican aproximadamente el 30% de todas las
para recibir los resultados de su prueba de VIH; en esos casos puede ser útil el
nuevas infecciones (414).
cribado con una prueba rápida POC.
Entre los lugares donde se realizan pruebas, las clínicas de ETS tienen un alto
• Las pruebas preliminares positivas de detección del VIH deben ir seguidas de
rendimiento en términos de vinculación con la atención del VIH dentro de los 90 días
pruebas complementarias para establecer el diagnóstico.
posteriores al diagnóstico; Durante el período 2013­2017, el porcentaje de personas
• No es necesario brindar asesoramiento sobre prevención como parte de los
con un nuevo diagnóstico en una clínica de ETS y vinculadas a la atención dentro de
programas de detección del VIH o junto con las pruebas de diagnóstico del VIH
los 90 días aumentó del 55 % a >90 % (415,415).
(6). Sin embargo, es más probable que las personas piensen en el VIH y
consideren su comportamiento relacionado con el riesgo cuando se someten a
Recomendaciones de detección
una prueba del VIH. Las pruebas de VIH brindan a los proveedores la
Las siguientes recomendaciones se aplican a las pruebas de VIH:
oportunidad de brindar asesoramiento sobre prevención de ITS y VIH y
• Se recomienda la prueba del VIH a todas las personas que buscan una evaluación
comunicar mensajes de reducción de riesgos.
de ITS y de las que aún no se sabe que tienen infección por VIH.
• La infección aguda por VIH puede ocurrir entre personas que reportan
Las pruebas deben ser de rutina en el momento de la evaluación de ITS,
comportamiento sexual reciente o haber compartido agujas o que han tenido
independientemente de si el paciente informa algún riesgo conductual específico
un diagnóstico de ITS.
para el VIH. Las pruebas de VIH deben realizarse en el momento del diagnóstico
• Los proveedores deben realizar pruebas de ARN del VIH si la prueba inicial
y tratamiento de las ITS si no se realizaron en la evaluación y detección iniciales
según el algoritmo de pruebas de VIH recomendado por los CDC es negativa o
de las ITS (82,195,416).
indeterminada cuando se trata de una infección aguda por VIH (https://
stacks.cdc.gov/view/cdc/50872).

24 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes

• Los proveedores no deben asumir que un informe de laboratorio de una Infección aguda por VIH
prueba de anticuerpos o Ag/Ab VIH negativa indica que se han realizado
Los proveedores que atienden a personas en riesgo de contraer ITS están en
las pruebas de ARN del VIH necesarias para detectar una infección aguda por VIH.
condiciones de diagnosticar la infección por VIH durante su fase aguda. El
Deberían considerar la posibilidad de solicitar explícitamente pruebas de ARN del VIH
diagnóstico de la infección por VIH durante la fase aguda es particularmente
cuando estén preocupados por una infección aguda temprana por el VIH.
importante porque las personas con VIH agudo tienen una enfermedad altamente
• Los proveedores deben evaluar la elegibilidad de todas las personas que
infecciosa debido a la concentración del virus en el plasma y las secreciones
buscan servicios de ITS para PrEP y PEP contra el VIH. Para las personas
genitales, que es extremadamente elevada durante esa etapa de la infección
con riesgo sustancial cuyos resultados son VIH negativos, los proveedores
(421,422) (https:// clinicalinfo . hiv.gov/es/
deben ofrecer o proporcionar derivaciones para servicios de PrEP, a menos
directrices/arv­adultos­y­adolescentes/infección­vih­aguda­y­reciente­temprana?
que la última posible exposición al VIH haya ocurrido <72 horas, en cuyo
view=full). Se recomienda el tratamiento antirretroviral durante la infección aguda
caso podría estar indicada la PEP.
por VIH porque reduce sustancialmente la transmisión de la infección a otras
personas, mejora los marcadores de laboratorio de la enfermedad, podría disminuir
Consideraciones diagnósticas
la gravedad de la enfermedad aguda, disminuye el punto de referencia viral,
La infección por VIH se puede diagnosticar mediante inmunoensayos
reduce el tamaño del reservorio viral y disminuye la tasa de mutación viral al
combinados de VIH 1/2 Ag/Ab. Todas las pruebas de VIH aprobadas por la FDA
suprimir la replicación. y preserva la función inmune (https://clinicalinfo.hiv.gov/en/
son muy sensibles y específicas. Las pruebas serológicas disponibles pueden
detectar todos los subtipos conocidos de VIH­1. La mayoría también detecta el
directrices/arv­adultos­y­adolescentes/infección­vih­aguda­y­reciente­temprana?
VIH­2 y variantes poco comunes del VIH­1 (p. ej., grupo O y grupo N).
view=full). Las personas que reciben un diagnóstico agudo de VIH deben ser
remitidas inmediatamente a un proveedor de atención clínica de VIH, recibir
Según un algoritmo para el diagnóstico del VIH, los CDC recomiendan que las
asesoramiento preventivo (p. ej., recomendarles que reduzcan el número de
pruebas del VIH comiencen con una prueba de laboratorio de combinación Ag/
parejas y usar condones de manera correcta y constante) y realizar pruebas de
Ab de VIH­1/VIH­2 que, si reacciona repetidamente, es seguida por una prueba
detección de ITS. Se debe proporcionar información sobre la disponibilidad de
de laboratorio con una prueba suplementaria de VIH­ 1/ensayo de diferenciación
PPE para parejas sexuales y que usan drogas inyectables y que no tengan
de anticuerpos VIH­2 (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/50872). Este algoritmo
infección por VIH si el contacto más reciente fue <72 horas antes del diagnóstico
confiere una ventaja adicional porque puede detectar anticuerpos contra el VIH­2
de VIH.
después del inmunoensayo inicial. Aunque el VIH­2 es poco común en los
Cuando los proveedores realizan pruebas utilizando el algoritmo de los CDC,
Estados Unidos, la identificación precisa es vital porque el seguimiento y la
las muestras recolectadas durante una infección aguda pueden dar resultados
terapia para el VIH­2 difieren de los del VIH­1 (420). Se deben realizar pruebas
indeterminados o negativos porque no hay suficientes anticuerpos anti­VIH y
de ARN en todas las muestras con inmunoensayo reactivo pero resultados
antígenos potencialmente insuficientes para ser reactivos en los ensayos de
negativos en la prueba de anticuerpos suplementarios para determinar si la
combinación Ag/Ab y VIH­1/VIH­2 suplementarios. ensayos de diferenciación de
discordancia representa una infección aguda por VIH.
anticuerpos. Siempre que se sospeche una infección aguda por VIH (por ejemplo,
la prueba inicial según el algoritmo de los CDC es negativa o indeterminada
después de una posible exposición sexual al VIH en los días o semanas
Las pruebas rápidas de VIH POC pueden permitir a los médicos realizar un
anteriores, especialmente si la persona tiene síntomas o tiene sífilis primaria o
diagnóstico preliminar de infección por VIH en <20 minutos. La mayoría de las
secundaria, gonorrea, o clamidia), se recomienda realizar pruebas adicionales de
pruebas rápidas de anticuerpos se vuelven reactivas más tarde en el curso de la
ARN del VIH. Si esta prueba adicional de ARN del VIH también es negativa, se
infección por VIH que las pruebas convencionales de laboratorio y, por lo tanto,
recomienda repetir la prueba al cabo de unas semanas para descartar una
pueden producir resultados negativos entre personas recientemente infectadas
infección aguda muy temprana cuando el ARN del VIH podría no ser detectable.
(p. ej., personas con infección aguda). Además, los kits de pruebas caseras del
Una discusión más detallada sobre las pruebas en el contexto de la infección
VIH sólo detectan anticuerpos contra el VIH y, por lo tanto, no detectarán la
aguda por VIH está disponible en https://
infección aguda por VIH. Si se sospecha una infección temprana o aguda y una
prueba rápida de anticuerpos contra el VIH es negativa, se deben realizar pruebas
Clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult­and­adolescent­arv/
de confirmación con pruebas combinadas de laboratorio o pruebas de ARN. Los
¿inicio­terapia­antirretroviral?view=full.
CDC recomiendan que todas las personas con pruebas rápidas reactivas sean
evaluadas con un ensayo de Ag/Ab de laboratorio. Detalles adicionales sobre la Tratamiento
interpretación de los resultados mediante el uso del algoritmo de prueba del VIH
El TAR debe iniciarse lo antes posible para todas las personas con infección
recomendado por los CDC están disponibles en https://stacks.cdc.gov/view/cdc/
por VIH, independientemente del recuento de células T CD4+, tanto por la salud
48472.
individual como para prevenir la transmisión del VIH (https://clinicalinfo.hiv.
gov/sites/default/files/inline­files/AdultandAdolescentGL.pdf).

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 25
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Recomendaciones e informes
Las personas con infección por VIH que logran y mantienen una carga viral
suprimida a <200 copias/mL con TAR no tienen efectivamente ningún riesgo de
transmitir sexualmente el VIH (95–97,421). Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento
tempranos del VIH no sólo son vitales para la salud individual sino también como
intervención de salud pública para prevenir nuevas infecciones. El conocimiento
del beneficio preventivo del tratamiento puede ayudar a reducir el estigma y
aumentar el compromiso de la persona para iniciar y seguir el TAR (423). Se debe
enfatizar la importancia del cumplimiento, así como el hecho de que el TAR no
protege contra otras ITS que pueden prevenirse usando condones. Se han
desarrollado para diversas poblaciones en riesgo (424) ( https://clinicalinfo.hiv .
gov/sites/default/
files/inline­files/AdultandAdolescentGL.pdf).
Es posible que no se disponga de servicios integrales de tratamiento y atención
del VIH en centros centrados principalmente en el tratamiento de las ITS.
Los proveedores en dichos entornos deben conocer las opciones de atención y
tratamiento del VIH disponibles en sus comunidades y vincular rápidamente a las
personas a las que se les haya diagnosticado recientemente una infección por
VIH y a cualquier persona con infección por VIH que no participe en una atención
eficaz y continua con un proveedor o centro de atención de salud con experiencia
en atención a personas que viven con el VIH (https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/
default/files/inline­files/
AdultosyAdolescentesGL.pdf).
Otras consideraciones sobre el manejo del VIH
Los servicios conductuales y psicosociales son parte integral del cuidado de
las personas con infección por VIH. Los proveedores deben esperar que las
personas se sientan angustiadas cuando se les informa por primera vez que
tienen VIH. Se enfrentan a múltiples desafíos de adaptación, incluido hacer frente
a las reacciones de otros ante una enfermedad estigmatizante, desarrollar y
adoptar estrategias para mantener la salud física y emocional, iniciar cambios de
comportamiento para prevenir la transmisión del VIH a otros y reducir el riesgo de
contraer más ITS.
Muchas personas necesitarán ayuda para acceder a la atención sanitaria y otros
servicios de apoyo y para hacer frente a los cambios en las relaciones personales.
Las personas con infección por VIH podrían tener necesidades adicionales (p.
ej., derivación por consumo de sustancias o trastornos de salud mental).
Otros necesitan asistencia para conseguir y mantener el empleo y la vivienda. Las
personas con capacidad de reproducción pueden necesitar asesoramiento sobre
planificación familiar, información sobre opciones de salud reproductiva y
derivaciones para atención de salud reproductiva.
Las siguientes recomendaciones se aplican al manejo de personas con
infección por VIH diagnosticada:
• Vincular a las personas con infección por VIH a la atención e iniciarles el
tratamiento antirretroviral lo antes posible.
• Informar los casos (de acuerdo con los requisitos locales) a la salud pública
e iniciar servicios asociados.
26 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
• Proporcionar asesoramiento sobre prevención a personas con diagnóstico
Infección por VIH.
• Garantizar que todas las personas con infección por VIH estén informadas de
que si logran y mantienen una carga viral suprimida, efectivamente no tienen
ningún riesgo de transmitir el VIH. Haga hincapié en que una carga viral
suprimida no sustituye a los condones ni a las modificaciones de conducta
porque el TAR no protege a las personas con VIH contra otras ITS.
• Proporcionar asesoramiento adicional, ya sea in situ o mediante derivación,
sobre las implicaciones psicosociales y médicas de tener infección por VIH.
• Evaluar la necesidad de atención médica inmediata y
apoyo psicosocial.
• Vincular a las personas con infección por VIH diagnosticada con servicios
brindados por personal de atención médica con experiencia en el manejo de
la infección por VIH. Los servicios adicionales que podrían ser necesarios
incluyen asesoramiento y tratamiento por abuso de sustancias, tratamiento
para trastornos de salud mental o angustia emocional, asesoramiento
reproductivo, asesoramiento sobre reducción de riesgos y gestión de casos.
Los proveedores deben realizar un seguimiento para garantizar que los
pacientes hayan recibido servicios para cualquier necesidad identificada.
• Se debe educar a las personas con infección por VIH sobre la importancia de
la atención médica continua y qué esperar de estos servicios.
Detección de ITS en personas con infección por VIH en entornos
de atención del VIH
En la visita inicial de atención del VIH, los proveedores deben realizar pruebas
de detección de sífilis, gonorrea y clamidia a todas las personas sexualmente
activas, y realizar pruebas de detección de estas infecciones al menos una vez al
año durante el curso de la atención del VIH (425) . Las pruebas específicas
incluyen serología para sífilis y NAAT para N. gonorrhoeae y C. trachomatis en el
sitio anatómico de exposición. Las mujeres también deben someterse a pruebas
de detección de tricomoniasis en la visita inicial y posteriormente anualmente. Las
mujeres deben ser examinadas para detectar lesiones precursoras del cáncer de
cuello uterino según las directrices existentes (98).
La detección más frecuente de sífilis, gonorrea y clamidia (p. ej., cada 3 ó 6
meses) debe adaptarse al riesgo individual y a la prevalencia local de ITS
específicas.
Ciertas ITS pueden ser asintomáticas; su diagnóstico podría provocar una
derivación a servicios para parejas, podría identificar parejas sexuales y con
quienes comparten agujas que pueden beneficiarse del diagnóstico y tratamiento
tempranos del VIH, y podría impulsar una nueva participación en los servicios de
atención o prevención del VIH (p. ej., PEP o PrEP) (8) . Se proporciona información
más detallada sobre detección, pruebas y tratamiento en las secciones de este
informe específicas para patógenos.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes

Servicios e informes para socios transmisión del VIH) y fomentar la realización de pruebas en visitas prenatales
posteriores. Las mujeres que rechazan la prueba porque previamente han tenido
La notificación a la pareja es un componente clave en la evaluación de personas
un resultado negativo en la prueba del VIH deben ser informadas sobre la
con infección por VIH. El diagnóstico temprano y el tratamiento del VIH entre todas
importancia de volver a hacerse la prueba durante cada embarazo.
las parejas sexuales y de uso compartido de drogas inyectables potencialmente
Las mujeres que no reciben atención prenatal deben hacerse la prueba del VIH en
expuestas pueden mejorar su salud y reducir nuevas infecciones. Para aquellas
el momento del parto.
parejas sin infección por VIH, los servicios para parejas también brindan la
Hacer pruebas a las mujeres embarazadas es crucial porque el conocimiento
oportunidad de ofrecer servicios de prevención del VIH, incluida PrEP o PEP (si la
del estado de infección puede ayudar a mantener la salud de la mujer y permite
exposición fue <72 horas antes) y pruebas y tratamiento de ITS.
recibir intervenciones (es decir, ART o atención obstétrica especializada) que
pueden reducir sustancialmente el riesgo de transmisión perinatal del VIH. Las
Los proveedores de atención de salud deben informar a las personas con
mujeres embarazadas a las que se les ha diagnosticado una infección por VIH
diagnóstico de infección por VIH sobre cualquier obligación legal de los proveedores
deben recibir educación sobre los beneficios del TAR para su propia salud y para
de informar los casos de VIH a la salud pública; los procesos confidenciales locales
reducir el riesgo de transmisión del VIH a sus bebés. En ausencia de TAR, el
para gestionar los servicios de socios, incluido el hecho de que un departamento
riesgo de una madre de transmitir el VIH a su recién nacido es aproximadamente
de salud pública aún podría estar en contacto para realizar un seguimiento de su
del 30%; sin embargo, el riesgo se puede reducir a <2% mediante ART,
atención y servicios de socios; y los beneficios y riesgos de la notificación y los
intervenciones obstétricas (es decir, parto por cesárea electiva a las 38 semanas
servicios a los socios. Los proveedores de atención médica también deben alentar
de embarazo) y evitar la lactancia materna (https://
a las personas con un nuevo diagnóstico de VIH a que notifiquen a sus parejas y
les proporcionen información de referencia para sus parejas sobre la prueba del
Clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/inline­files/PerinatalGL.
VIH. La notificación a la pareja sobre la exposición al VIH debe ser confidencial.
pdf). Las mujeres embarazadas con infección por VIH deben estar conectadas con
Los proveedores de atención médica pueden ayudar en el proceso de notificación
un proveedor de atención de VIH con experiencia en el manejo del VIH durante el
de socios, ya sea directamente o refiriéndolos a los programas de notificación de
embarazo y proporcionarles tratamiento y asesoramiento prenatal y posparto. En
socios del departamento de salud. El personal del departamento de salud está
https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/inline files/PerinatalGL.pdf se encuentran
capacitado para utilizar estrategias de investigación de salud pública para localizar
disponibles recomendaciones detalladas y actualizadas periódicamente para el
de manera confidencial a personas que puedan beneficiarse de los servicios de
manejo de pacientes embarazadas con infección por VIH .
tratamiento, atención o prevención del VIH. La orientación sobre la notificación al
cónyuge varía según la jurisdicción. Se encuentran disponibles recomendaciones
detalladas para la notificación, evaluación y tratamiento de parejas expuestas en Infección por VIH entre recién nacidos, lactantes y niños
Recomendaciones para programas de servicios para parejas para infecciones por
El diagnóstico de infección por VIH en una mujer embarazada indica la
VIH, sífilis, gonorrea e infecciones por clamidia (111).
necesidad de evaluar y tratar al recién nacido expuesto al VIH y considerar si los
otros hijos de la mujer, si los hay, podrían estar infectados. Las recomendaciones

Consideraciones Especiales detalladas sobre el diagnóstico y el tratamiento de la infección por VIH entre recién
nacidos e hijos de madres con VIH están fuera del alcance de estas directrices,
El embarazo pero están disponibles en https://clinicalinfo.hiv.

Todas las mujeres embarazadas deben hacerse la prueba del VIH durante la
primera visita prenatal. Se debe considerar y recomendar una segunda prueba gov/en/directrices. Los recién nacidos y los niños expuestos a la infección por VIH

durante el tercer trimestre, preferiblemente a las <36 semanas de gestación, para deben ser remitidos a médicos con experiencia en el tratamiento del VIH neonatal

mujeres con alto riesgo de contraer VIH, mujeres que reciben atención médica en y pediátrico.

jurisdicciones con altas tasas de infección por VIH y mujeres atendidas. en entornos
clínicos en los que el examen prenatal identifica ≥1 mujer embarazada con VIH por
cada 1.000 mujeres examinadas (138). Los algoritmos de diagnóstico del VIH para Enfermedades caracterizadas por genitales,
mujeres embarazadas no difieren de los de mujeres no embarazadas (consulte
Úlceras anales o perianales
Detección de ITS en poblaciones especiales). Se debe informar a las mujeres
En Estados Unidos, la mayoría de los pacientes jóvenes sexualmente activos
embarazadas que se realizarán pruebas del VIH como parte del panel de pruebas
que tienen úlceras genitales, anales o perianales tienen herpes genital o sífilis. La
prenatales de rutina (138); Para las mujeres que rechazan la prueba del VIH, los
frecuencia de cada condición difiere según el área geográfica y la población; sin
proveedores deben abordar las preocupaciones que plantean obstáculos, discutir
embargo, el herpes genital es la más frecuente de estas enfermedades. En
los beneficios de la prueba (por ejemplo, detección temprana del VIH, tratamiento
cualquier úlcera genital, anal o perianal puede estar presente más de un agente
y atención para mejorar la salud de la madre y reducir el riesgo perinatal).
etiológico (p. ej., herpes y sífilis). Infeccioso menos común

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 27
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Recomendaciones e informes

Las causas de úlceras genitales, anales o perianales incluyen chancroide, entre poblaciones y comunidades e historial de viajes). Por ejemplo, la
LGV y granuloma inguinal (donovanosis). Las GUD (p. ej., sífilis, herpes y sífilis es tan común entre los HSH que cualquier hombre que tenga
LGV) también pueden presentarse como úlceras orales. relaciones sexuales con hombres y que presente una úlcera genital debe
El herpes genital, la sífilis, la clamidia, la gonorrea y el chancroide se han ser tratado presuntamente para la sífilis en la visita inicial después de
asociado con un mayor riesgo de adquisición y transmisión del VIH. Las realizar las pruebas de sífilis y HSV. Después de una evaluación diagnóstica
lesiones genitales, anales o perianales también pueden asociarse con completa, es posible que >25% de los pacientes con úlceras genitales no
afecciones infecciosas y no infecciosas que no se transmiten sexualmente tengan un diagnóstico confirmado por laboratorio (426).
(p. ej., levaduras, traumatismos, carcinomas, aftas o enfermedad de Behcet,
erupción medicamentosa fija o psoriasis). Chancroide
Un diagnóstico basado únicamente en la historia médica y el examen
La prevalencia del chancroide ha disminuido en los Estados Unidos
físico con frecuencia puede ser inexacto. Por lo tanto, se debe evaluar a
(141). Cuando ocurre la infección, generalmente se asocia con brotes
todas las personas que tengan úlceras genitales, anales o perianales. La
esporádicos. En todo el mundo, el chancroide también parece haber
evaluación específica de las úlceras genitales, anales o perianales incluye
disminuido, aunque es posible que todavía se produzca infección en
pruebas serológicas para sífilis y examen de campo oscuro del exudado o
tejido de la lesión, o NAAT, si está disponible; NAAT o cultivo para herpes determinadas regiones de África y el Caribe. El chancroide es un factor de
riesgo en la transmisión y adquisición del VIH (197).
genital tipo 1 o 2; y pruebas serológicas para detectar anticuerpos contra el
VHS de tipo específico. En entornos donde prevalece el chancroide, se Consideraciones diagnósticas
debe realizar una NAAT o un cultivo para Haemophilus ducreyi .
Un diagnóstico definitivo de chancroide requiere identificar H. ducreyi en
medios de cultivo especiales que no están ampliamente disponibles en
En los Estados Unidos no hay ninguna NAAT aprobada por la FDA para
fuentes comerciales; incluso cuando se utilizan estos medios, la sensibilidad
diagnosticar la sífilis; sin embargo, se encuentran disponibles múltiples
es <80% (427). En los Estados Unidos no hay ninguna NAAT aprobada por
NAAT aprobadas por la FDA para diagnosticar HSV­1 y HSV­2 en muestras
la FDA para H. ducreyi ; sin embargo, dichas pruebas pueden ser realizadas
genitales. Ciertos laboratorios clínicos han desarrollado sus propias NAAT
por laboratorios clínicos que hayan desarrollado su propia NAAT y hayan
para sífilis y HSV y han realizado estudios de verificación de la Enmienda
realizado estudios de verificación CLIA en muestras genitales.
de mejora de laboratorio clínico (CLIA) con muestras genitales. La serología
de tipo específico para HSV­2 podría ayudar a identificar personas con
La combinación de una o más úlceras genitales profundas y dolorosas y
herpes genital (ver Herpes genital). Además, la biopsia de úlceras con
una adenopatía inguinal supurativa dolorosa indica el diagnóstico de
inmunohistoquímica puede ayudar a identificar la causa de úlceras que son
chancroide; La linfadenitis inguinal suele ocurrir en <50% de los casos
inusuales o que no responden al tratamiento inicial. Se deben realizar
(428). Tanto para fines clínicos como de vigilancia, se puede realizar un
pruebas de VIH a todas las personas sin infección por VIH que presenten
diagnóstico probable de chancroide si se cumplen los cuatro criterios
úlceras genitales, anales o perianales (consulte Consideraciones
siguientes: 1) el paciente tiene una o más úlceras genitales dolorosas; 2) la
diagnósticas en las secciones específicas de la enfermedad).
presentación clínica, la aparición de úlceras genitales y, si están presentes,
linfadenopatía regional son típicas del chancroide; 3) el paciente no tiene
Se deben considerar las pruebas NAAT en sitios extragenitales en los
evidencia de infección por T. pallidum mediante examen de campo oscuro
casos en los que se sospecha GUD (p. ej., manifestaciones orales de sífilis,
o NAAT (es decir, exudado de úlcera o líquido seroso) o mediante pruebas
herpes o LGV). La FDA no ha autorizado las NAAT disponibles
serológicas para sífilis realizadas al menos 7 a 14 días después de la
comercialmente para estas indicaciones; sin embargo, pueden ser utilizados
aparición de las úlceras; y 4) la NAAT de HSV­1 o HSV­2 o el cultivo de
por laboratorios que hayan cumplido con los requisitos reglamentarios para
HSV realizado en el exudado o líquido de la úlcera son negativos.
un procedimiento no autorizado.
Debido a que el tratamiento temprano de la sífilis disminuye la posibilidad
de transmisión, los estándares de salud pública exigen que los proveedores Tratamiento
de atención médica traten presuntamente a cualquier paciente con un caso El tratamiento antimicrobiano exitoso para el chancroide cura la infección,
sospechoso de sífilis infecciosa en la visita inicial, incluso antes de que los
resuelve los síntomas clínicos y previene la transmisión a otras personas.
resultados de las pruebas estén disponibles. También se recomienda el
En casos avanzados, a pesar del éxito del tratamiento, pueden aparecer
tratamiento presuntivo de un paciente con un primer episodio sospechoso
cicatrices genitales y fístulas rectales o urogenitales por bubones supurativos.
de herpes genital porque los beneficios del tratamiento contra el HSV
dependen del inicio oportuno del tratamiento. El médico debe elegir el
tratamiento presuntivo basándose en la presentación clínica (es decir, las
lesiones por HSV comienzan como vesículas y la sífilis primaria como una
pápula) y las circunstancias epidemiológicas (por ejemplo, alta incidencia de enfermedad).

28 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes

Regímenes recomendados para el chancroide Consideraciones Especiales

Azitromicina 1 g por vía oral en dosis única El embarazo
o
Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única Los datos indican que la ciprofloxacina presenta un riesgo bajo para el
o
feto durante el embarazo, pero tiene potencial de toxicidad durante la
Ciprofloxacina 500 mg por vía oral 2 veces/día durante 3 días
o lactancia (431). Se deben utilizar medicamentos alternativos si la paciente
Eritromicina base 500 mg por vía oral 3 veces/día durante 7 días está embarazada o amamantando. No se han informado efectos adversos
del chancroide sobre el resultado del embarazo.
La azitromicina y la ceftriaxona ofrecen la ventaja del tratamiento con
Infección por VIH
dosis única (429). En todo el mundo se han notificado varios aislamientos
con resistencia intermedia a ciprofloxacina o eritromicina. Sin embargo, Las personas con infección por VIH que tienen infección por chancroide
debido a que los cultivos no se realizan de manera rutinaria y el deben ser monitoreadas de cerca porque tienen más probabilidades de
chancroide es poco común, los datos sobre la prevalencia de la resistencia experimentar fallas en el tratamiento con chancroide y de tener úlceras
a los antimicrobianos de H. ducreyi son limitados . que sanan lentamente (430,432). Las personas con VIH pueden necesitar
ciclos de terapia repetidos o más prolongados, y cualquier régimen puede
Otras consideraciones de gestión
fallar. Los datos sobre la eficacia terapéutica de los regímenes
Los hombres no circuncidados y las personas con infección por VIH recomendados de dosis única de azitromicina y ceftriaxona entre
no responden tan bien al tratamiento como las personas circuncidadas o personas con infección por VIH son limitados.
VIH negativas (430). Los pacientes deben hacerse la prueba del VIH en
el momento en que se diagnostica el chancroide. Si los resultados
Niños
iniciales de la prueba de VIH fueron negativos, el proveedor puede
considerar los beneficios de ofrecer pruebas más frecuentes y PrEP del Dado que el contacto sexual es la principal vía de transmisión primaria
VIH a personas con mayor riesgo de infección por VIH. entre los pacientes estadounidenses, el diagnóstico de úlceras
chancroides en bebés y niños, especialmente en la región genital o
Hacer un seguimiento
perineal, es altamente sospechoso de abuso sexual. Sin embargo, se
Los pacientes deben ser reexaminados entre 3 y 7 días después del reconoce que H. ducreyi es una causa importante de úlceras cutáneas
inicio del tratamiento. Si el tratamiento tiene éxito, las úlceras de transmisión no sexual entre los niños de las regiones tropicales y,
generalmente mejoran sintomáticamente dentro de los 3 días y específicamente, de los países donde el pian es endémico (433–435). La
objetivamente dentro de los 7 días posteriores al tratamiento. Si no hay adquisición de una úlcera en una extremidad inferior atribuible a H.
mejoría clínica evidente, el médico debe considerar si el diagnóstico es ducreyi en un niño sin úlceras genitales y el viaje informado a una región
correcto, si hay otra ITS presente, si el paciente tiene infección por VIH, donde el pian es endémico no deben considerarse evidencia de abuso sexual.
si el tratamiento no se utilizó según las instrucciones o si la cepa de H.
ducreyi que causa la infección es resistente a los medicamentos
Herpes genital El herpes
prescritos . antimicrobiano. El tiempo necesario para la curación completa
genital es una infección viral crónica que dura toda la vida. Dos tipos
depende del tamaño de la úlcera; las úlceras grandes pueden requerir
>2 semanas. Además, la curación puede ser más lenta en los hombres de HSV pueden causar herpes genital: HSV­1 y HSV­2. La mayoría de
los casos de herpes genital recurrente son causados por HSV­2, y se
no circuncidados que tienen úlceras debajo del prepucio. La resolución
estima que el 11,9% de las personas entre 14 y 49 años están infectadas
clínica de la linfadenopatía fluctuante es más lenta que la de las úlceras
en los Estados Unidos (436). Sin embargo, una proporción cada vez
y puede requerir aspiración con aguja o incisión y drenaje, a pesar de que el tratamiento por lo demás sea exitoso.
mayor de infecciones herpéticas anogenitales se ha atribuido al HSV­1,
Aunque la aspiración con aguja de bubones es un procedimiento más
que es especialmente prominente entre las mujeres jóvenes y los HSH
sencillo, podría preferirse la incisión y el drenaje debido a la menor
(186,437,438).
necesidad de procedimientos de drenaje posteriores.
A la mayoría de las personas infectadas con HSV­2 no se les ha
Manejo de parejas sexuales diagnosticado la afección, muchas de las cuales tienen infecciones leves

Independientemente de si hay síntomas de la enfermedad, las parejas o no reconocidas, pero eliminan el virus de forma intermitente en el área

sexuales de pacientes con chancroide deben ser examinadas y tratadas anogenital. En consecuencia, la mayoría de las infecciones por herpes

si tuvieron contacto sexual con el paciente durante los 10 días anteriores genital son transmitidas por personas que no saben que tienen la

al inicio de los síntomas del paciente. infección o que son asintomáticas cuando se produce la transmisión.
El tratamiento del VHS genital debe abordar la naturaleza crónica de la
infección en lugar de centrarse únicamente en el tratamiento de episodios
agudos de lesiones genitales.

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 29
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Recomendaciones e informes
Consideraciones diagnósticas
El diagnóstico clínico del herpes genital puede ser difícil porque las lesiones
vesiculares o ulcerativas autolimitadas, recurrentes, dolorosas y clásicamente
asociadas con el HSV están ausentes en muchas personas infectadas en el
momento de la evaluación clínica. Si hay lesiones genitales presentes, el
diagnóstico clínico de herpes genital debe confirmarse mediante pruebas
virológicas específicas del tipo de la lesión mediante NAAT o cultivo (186).
Las recurrencias y la diseminación subclínica son mucho más frecuentes en
la infección por herpes genital HSV­2 que en la infección por herpes genital
HSV­1 (439,440). Por lo tanto, el pronóstico y el asesoramiento dependen del
tipo de VHS presente. Se pueden utilizar pruebas serológicas específicas
para ayudar en el diagnóstico de la infección por HSV en ausencia de lesiones
genitales. Tanto las pruebas virológicas como las serológicas específicas de
tipo para HSV deben estar disponibles en entornos clínicos que brinden
atención a personas con o en riesgo de contraer ITS. La infección por herpes
genital HSV­2 aumenta entre dos y tres veces el riesgo de contraer VIH; por
repetir la prueba de anticuerpos específicos del tipo 12 semanas después del
lo tanto, todas las personas con herpes genital deben hacerse la prueba del VIH (441).
Pruebas virológicas
Las pruebas HSV NAAT son las pruebas más sensibles porque detectan
el HSV a partir de úlceras genitales u otras lesiones mucocutáneas; estas
pruebas están cada vez más disponibles (442–444).
Aunque existen múltiples ensayos aprobados por la FDA para la detección
del VHS, la sensibilidad de estas pruebas varía del 90,9% al 100%; sin
embargo, se consideran muy específicos (445–447). La PCR también es la
prueba de elección para diagnosticar infecciones por HSV que afectan el
sistema nervioso central (SNC) e infecciones sistémicas (p. ej., meningitis,
encefalitis y herpes neonatal). No se debe realizar una PCR de HSV en
sangre para diagnosticar una infección por herpes genital, excepto en casos
en los que exista preocupación por una infección diseminada (p. ej., hepatitis).
En ciertos entornos, el cultivo viral es la única prueba virológica disponible.
La sensibilidad del cultivo viral es baja, especialmente para lesiones
recurrentes, y disminuye rápidamente a medida que las lesiones comienzan
a sanar (443,448). Se deben tipificar los aislados de cultivos virales y los
amplicones de PCR para determinar si el VHS­1 o el VHS­2 está causando la
infección. La falla en la detección del HSV mediante NAAT o cultivo,
especialmente en presencia de lesiones más antiguas o ausencia de lesiones
activas, no indica ausencia de infección por HSV porque la diseminación viral
es intermitente. De manera similar, no se deben utilizar hisopos genitales
aleatorios o ciegos en ausencia de lesiones para diagnosticar la infección
genital por HSV porque la sensibilidad es baja y un resultado negativo no
excluye la presencia de infección por HSV.
La detección citológica de cambios celulares asociados con la infección
por HSV es un método insensible e inespecífico para diagnosticar lesiones
genitales (es decir, preparación de Tzanck) y, por lo tanto, no se debe confiar
en él. Aunque también está disponible un ensayo de inmunofluorescencia
directa que utiliza anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína para
detectar el antígeno del VHS en muestras genitales, este ensayo carece de
sensibilidad y no se recomienda (449).
30 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Pruebas serológicas de tipo específico
Tanto los anticuerpos específicos como los de tipo común contra el VHS
se desarrollan durante las primeras semanas después de la infección y
persisten indefinidamente. La mayoría de los ensayos serológicos precisos
y precisos disponibles para el tipo específico del VHS se basan en la
glicoproteína G2 (gG2) (HSV­2) y la glicoproteína G1 (gG1) específicas del VHS.
(VHS­1). Las pruebas de anticuerpos de tipo común no distinguen entre
infección por HSV­1 y HSV­2; por lo tanto, se deben solicitar pruebas
serológicas específicas del tipo (450–452).
Se encuentran disponibles tanto ensayos de laboratorio como pruebas
POC que brindan resultados de anticuerpos contra el HSV­2 de sangre o
suero capilar durante una visita a la clínica. La sensibilidad de las pruebas
específicas del tipo de glicoproteína G para detectar el anticuerpo HSV­2
varía del 80% al 98%; Los resultados falsos negativos podrían ser más
frecuentes en las primeras etapas de la infección (451,453,454). Por lo tanto,
en casos de sospecha reciente de adquisición de HSV­2, está indicado
momento presunto de adquisición. La prueba más utilizada, el inmunoensayo
enzimático (EIA) HerpeSelect HSV­2, a menudo da resultados falsos positivos
con valores de índice bajos (1,1–3,0) (457–457). Un estudio informó una
especificidad general del 57,4%, con una especificidad del 39,8% para valores
de índice de 1,1 a 2,9 (458). Debido a la escasa especificidad de los EIA de
tipo específico disponibles comercialmente, particularmente con valores de
índice bajos (<3,0), se debe realizar una prueba de confirmación (Biokit o
Western blot) con un segundo método antes de interpretar la prueba. Se ha
informado que el uso de pruebas de confirmación con el Biokit o los ensayos
de transferencia Western mejoran la precisión de las pruebas serológicas del
HSV­2 (459).
La inmunotransferencia HerpeSelect HSV­2 no debe usarse para confirmación
porque usa el mismo antígeno que el EIA HSV­2. Si no hay pruebas de
confirmación disponibles, se debe informar a los pacientes sobre las
limitaciones de las pruebas disponibles antes de obtener pruebas serológicas,
y los proveedores de atención médica deben ser conscientes de que se
pueden producir resultados falsos positivos. Las pruebas de inmunoglobulina
M (IgM) para HSV­1 o HSV­2 no son útiles porque las pruebas de IgM no son
específicas del tipo y pueden ser positivas durante episodios recurrentes de
herpes genital u oral (460). Por lo tanto, no se recomienda la prueba HSV IgM.
Debido a que aproximadamente todas las infecciones por HSV­2 se
adquieren sexualmente, la presencia de anticuerpos específicos de tipo
HSV­2 implica infección anogenital. En este caso, se debe brindar educación
y asesoramiento a las personas con infecciones genitales por VHS.
La presencia del anticuerpo HSV­1 solo es más difícil de interpretar. Las
pruebas serológicas por HSV­1 no distinguen entre infección oral y genital y,
por lo general, no deben realizarse para diagnosticar la infección genital por
HSV­1. Las personas con anticuerpos contra el VHS­1 suelen tener una
infección oral por VHS adquirida durante la infancia, que puede ser
asintomática. La falta de síntomas en una persona seropositiva para HSV­1 no
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Recomendaciones e informes
distinguir la infección anogenital de la orolabial o cutánea y, independientemente
del sitio de la infección, estas personas siguen en riesgo de contraer HSV­2.
Además, las pruebas serológicas para HSV­1 tienen baja sensibilidad para la
detección del anticuerpo HSV­1 (458).
Sin embargo, la adquisición del herpes genital por HSV­1 está aumentando y
el herpes genital por HSV­1 también puede ser asintomático (437–
439.461.462). El diagnóstico de infección por HSV­1 se confirma mediante
pruebas virológicas de las lesiones genitales.
Los ensayos serológicos de HSV­2 de tipo específico para diagnosticar
HSV­2 son útiles en los siguientes escenarios: síntomas o lesiones genitales
recurrentes o atípicos con un resultado negativo de PCR o cultivo de HSV,
diagnóstico clínico de herpes genital sin confirmación de laboratorio y la pareja
de un paciente tiene herpes genital. No se recomienda la detección serológica
de HSV­2 entre la población general. Es posible que sea necesario evaluar a
los pacientes que tienen mayor riesgo de infección (p. ej., aquellos que se
presentan para una evaluación de ITS, especialmente personas con ≥10
parejas sexuales en su vida y personas con infección por VIH) para determinar
si tienen antecedentes de síntomas de herpes genital, seguidos del tipo
­ensayos serológicos específicos de HSV para diagnosticar herpes genital en
personas con síntomas genitales.
Manejo del herpes genital
La medicación antiviral ofrece beneficios clínicos a los pacientes sintomáticos
y es la base del tratamiento. Los objetivos del uso de medicamentos antivirales
para tratar la infección por herpes genital son tratar o prevenir las recurrencias
sintomáticas del herpes genital y mejorar la calidad de vida y suprimir el virus
para prevenir la transmisión a las parejas sexuales. El asesoramiento sobre la
historia natural del herpes genital, los riesgos de transmisión sexual y perinatal
y los métodos para reducir la transmisión también es parte integral del
tratamiento clínico.
Los medicamentos antivirales sistémicos pueden controlar parcialmente los
signos y síntomas del herpes genital cuando se usan para tratar los primeros
episodios clínicos y recurrentes o cuando se usan como terapia supresora diaria.
Sin embargo, estos medicamentos no erradican el virus latente ni afectan el
riesgo, la frecuencia o la gravedad de las recurrencias después de suspender
el medicamento. Los ensayos aleatorios han indicado que tres medicamentos
antivirales aprobados por la FDA brindan beneficios clínicos para el herpes
genital: aciclovir, valaciclovir y famciclovir (463–471). Valaciclovir es el éster de
valina del aciclovir y tiene una absorción mejorada después de la administración
oral, lo que permite una dosificación menos frecuente que el aciclovir.
Famciclovir también tiene una alta biodisponibilidad oral. La terapia tópica con
fármacos antivirales ofrece un beneficio clínico mínimo y se desaconseja.
Primer episodio clínico de herpes genital
El herpes genital recién adquirido puede causar una enfermedad clínica
prolongada con ulceraciones genitales graves y afectación neurológica. Incluso
las personas con un primer episodio de herpes que han
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Las manifestaciones clínicas leves inicialmente pueden experimentar síntomas
graves o prolongados durante la infección recurrente. Por tanto, todos los
pacientes con primeros episodios de herpes genital deben recibir terapia
antiviral.
Regímenes recomendados para el primer episodio clínico de enfermedad genital
Herpes*
Aciclovir† 400 mg por vía oral 3 veces/día durante 7 a 10 días
o
Famciclovir 250 mg por vía oral 3 veces/día durante 7 a 10 días
o
Valaciclovir 1 g por vía oral 2 veces/día durante 7 a 10 días
*
El tratamiento se puede prolongar si la curación no es completa después de 10 días de terapia.
†
El aciclovir 200 mg por vía oral 5 veces al día también es eficaz, pero no
se recomienda debido a la frecuencia de dosificación.
Herpes genital recurrente HSV­2
Casi todas las personas con un primer episodio sintomático de herpes
genital HSV­2 experimentan posteriormente episodios recurrentes de lesiones
genitales. La diseminación asintomática intermitente ocurre entre personas con
infección por herpes genital HSV­2, incluso aquellas con infección clínicamente
silenciosa de larga data. La terapia antiviral para el herpes genital recurrente
se puede administrar como terapia supresora para reducir la frecuencia de las
recurrencias o de forma episódica para mejorar o acortar la duración de las
lesiones.
Ciertas personas, incluidas aquellas con brotes recurrentes leves o poco
frecuentes, se benefician de la terapia antiviral; por lo tanto, se deben discutir
las opciones de tratamiento. Muchas personas prefieren la terapia supresora,
que tiene la ventaja adicional de disminuir el riesgo de transmitir el herpes
genital HSV­2 a parejas susceptibles (472,473).
Terapia supresora para el herpes genital recurrente por
HSV­2
La terapia supresora reduce la frecuencia de las recurrencias del herpes
genital entre un 70% y un 80% entre los pacientes que tienen recurrencias
frecuentes (469­472). Las personas que reciben este tipo de terapia a menudo
informan que no han experimentado brotes sintomáticos.
La terapia supresora también es eficaz para pacientes con recurrencias menos
frecuentes. Se ha documentado la seguridad y eficacia a largo plazo entre
pacientes que reciben aciclovir, valaciclovir y famciclovir diariamente (474). La
calidad de vida mejora en muchos pacientes con recurrencias frecuentes que
reciben terapia supresora en lugar de tratamiento episódico (475).
Los proveedores deben discutir con los pacientes anualmente si desean
continuar con la terapia supresora porque la frecuencia de recurrencia genital
del HSV­2 disminuye con el tiempo para muchas personas. Sin embargo, no
es necesaria la interrupción del tratamiento ni la monitorización de laboratorio
porque los eventos adversos y el desarrollo de resistencia a los antivirales del
VHS relacionados con el uso de antivirales a largo plazo son poco comunes.
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 31
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Recomendaciones e informes
El tratamiento con valaciclovir 500 mg al día disminuye la tasa de transmisión
del HSV­2 en parejas heterosexuales discordantes en las que uno de los
miembros de la pareja tiene antecedentes de infección genital por HSV­2 (473).
Se debe alentar a estas parejas a considerar la terapia antiviral supresora como
parte de una estrategia para prevenir la transmisión, además del uso constante
de condones y la evitación de la actividad sexual durante las recurrencias.
También es probable que la terapia antiviral supresora para personas con
antecedentes de herpes genital sintomático reduzca la transmisión cuando la
utilizan quienes tienen múltiples parejas. Las personas seropositivas para HSV­2
sin antecedentes de herpes genital sintomático tienen un riesgo 50% menor de
muda genital, en comparación con aquellas con herpes genital sintomático
(476). No hay datos disponibles sobre la eficacia de la terapia supresora para
prevenir la transmisión del HSV­2 entre parejas discordantes en las que un
miembro de la pareja tiene antecedentes de infección asintomática por HSV­2
identificada mediante una prueba serológica positiva para HSV­2. Entre las
personas seropositivas para el VHS­2 sin infección por VIH, el TDF/FTC oral y
el tenofovir intravaginal son ineficaces para reducir el riesgo de diseminación o
recurrencia del VHS­2 (477).
Regímenes recomendados para la supresión del HSV­2 recurrente
Herpes genital
Aciclovir 400 mg por vía oral 2 veces/día
o
Valaciclovir 500 mg por vía oral una vez al día*
o de peso corporal IV cada 8 horas) a los pacientes que tienen enfermedad grave
Valaciclovir 1 g por vía oral una vez al día
o
Famciclovir 250 mg por vía oral 2 veces/día
* Valaciclovir 500 mg una vez al día podría ser menos efectivo que otros regímenes
de dosificación de valaciclovir o aciclovir para personas que tienen recurrencias
frecuentes (es decir, ≥10 episodios/año).
El famciclovir parece algo menos eficaz para la supresión de la eliminación viral
(478). La facilidad de administración y el costo también son consideraciones
clave para un tratamiento prolongado.
Herpes genital recurrente HSV­1
Las recurrencias son menos frecuentes después del primer episodio de
herpes genital por HSV­1, en comparación con el herpes genital por HSV­2, y
la excreción genital disminuye rápidamente durante el primer año de infección
(479). No hay datos disponibles sobre la eficacia de la terapia supresora para
prevenir la transmisión entre personas con infección por herpes genital HSV­1.
Debido al menor riesgo de recurrencias y diseminación, la terapia supresora
para el herpes genital HSV­1 debe reservarse para aquellos con recurrencias
frecuentes mediante la toma de decisiones clínicas compartida entre el paciente
y el proveedor.
Terapia episódica para el herpes genital recurrente por HSV­2
El tratamiento episódico del herpes recurrente es más eficaz si la terapia se
inicia dentro del día siguiente al inicio de la lesión o durante el
32 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
pródromo que precede a algunos brotes. Se debe proporcionar al paciente un
suministro de medicamento o una receta del mismo con instrucciones para
iniciar el tratamiento inmediatamente cuando comiencen los síntomas. El
aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir parecen igualmente eficaces para el
tratamiento episódico del herpes genital (466–470).
Regímenes recomendados para el tratamiento episódico de la enfermedad recurrente
Herpes genital HSV­2*
Aciclovir 800 mg por vía oral 2 veces/día durante 5 días
o
Aciclovir 800 mg por vía oral 3 veces/día durante 2 días
o
Famciclovir 1 g por vía oral 2 veces/día durante 1 día
o
Famciclovir 500 mg por vía oral una vez, seguido de 250 mg 2 veces/día durante
2 días
o
Famciclovir 125 mg por vía oral 2 veces/día durante 5 días
o
Valaciclovir 500 mg por vía oral 2 veces/día durante 3 días
o
Valaciclovir 1 g por vía oral una vez al día durante 5 días
* Aciclovir 400 mg por vía oral 3 veces/día durante 5 días también es eficaz, pero
no se recomienda debido a la frecuencia de dosificación.
Enfermedad severa
Se debe administrar tratamiento con aciclovir intravenoso (IV) (5 a 10 mg/kg
por VHS o complicaciones que requieren hospitalización (p. ej., infección
diseminada, neumonitis o hepatitis) o complicaciones del SNC. ej., meningitis o
encefalitis). La meningitis por HSV­2 es una complicación poco común de la
infección por herpes genital por HSV­2 que afecta más a las mujeres que a los
hombres (480). Se debe considerar la terapia intravenosa hasta la mejoría
clínica seguida de terapia antiviral oral para completar >10 días de terapia total.
Se recomienda una duración más prolongada para las complicaciones del SNC.
La meningitis por HSV­2 se caracteriza clínicamente por signos de dolor de
cabeza, fotofobia, fiebre, meningismo y pleocitosis linfocítica del líquido
cefalorraquídeo (LCR), acompañada de proteínas levemente elevadas y glucosa
normal ( 481). Las terapias óptimas para la meningitis por HSV­2 no se han
estudiado bien (482); sin embargo, se recomienda aciclovir 5 a 10 mg/kg de
peso corporal IV cada 8 horas hasta que se observe mejoría clínica, seguido de
terapia antiviral oral en dosis altas (valaciclovir 1 g 3 veces/día) para completar
un ciclo de 10 a 14 días de tratamiento total. Se recomienda terapia.
Para pacientes con episodios previos documentados de meningitis por HSV­2,
se puede usar valaciclovir oral durante todo el ciclo durante los episodios de
meningitis recurrente por HSV­2. Un ensayo clínico aleatorizado indicó que la
terapia supresora (valaciclovir 500 mg 2 veces/día) no previno los episodios
recurrentes de meningitis por HSV­2; sin embargo, es posible que la dosis no
haya sido suficiente para la penetración en el SNC (483). valaciclovir
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Recomendaciones e informes
No se recomiendan 500 mg 2 veces al día para la supresión de la
meningitis por HSV­2; No se han estudiado dosis más altas en ensayos
clínicos. La meningitis por HSV debe distinguirse de la encefalitis, que
requiere un ciclo más prolongado (14 a 21 días) de tratamiento
intravenoso. La función renal deteriorada justifica un ajuste en la dosis
de aciclovir.
Hepatitis
La hepatitis es una manifestación rara de infección diseminada por
HSV, que a menudo se reporta entre mujeres embarazadas que contraen
HSV durante el embarazo (484). Las mujeres embarazadas en cualquier
trimestre pueden presentar fiebre y hepatitis (transaminasas
marcadamente elevadas), pero es posible que no presenten lesiones
genitales o cutáneas. La hepatitis por HSV se asocia con insuficiencia
hepática fulminante y alta mortalidad (25%). Por tanto, es necesario un
alto índice de sospecha de VHS, con un diagnóstico confirmatorio
mediante PCR de VHS en sangre (485). Entre las mujeres embarazadas
con fiebre y hepatitis grave inexplicable, se debe considerar la infección
diseminada por HSV y se debe iniciar tratamiento empírico con aciclovir
intravenoso en espera de confirmación (484).
Prevención
En múltiples estudios se ha informado que el uso constante y correcto
del condón disminuye, pero no elimina, el riesgo de transmisión del
HSV­2 de hombres a mujeres (486–488).
Los condones son menos eficaces para prevenir la transmisión de
mujeres a hombres (489). Dos ensayos clínicos aleatorios sobre la
circuncisión médica masculina (MMC) demostraron una disminución del
riesgo de adquisición del HSV­2 entre los hombres de Uganda y
Sudáfrica (66,68). Los resultados de un tercer ensayo realizado en Kenia
no demostraron una diferencia sustancial en la adquisición del HSV­2
entre los hombres que recibieron MMC (490).
Una revisión sistemática indicó una alta consistencia en el menor riesgo
de adquisición de HSV­2 entre mujeres con una pareja masculina que
se sometieron a MMC (491). Estos datos indican que MMC puede estar
asociado con un menor riesgo de adquisición de HSV­2 entre hombres
adultos heterosexuales y con un menor riesgo de transmisión de HSV­2
de parejas masculinas a femeninas.
Los ensayos clínicos aleatorios han demostrado que la PrEP con TDF/
FTC oral diario reduce el riesgo de contraer HSV­2 en un 30 % en
parejas heterosexuales (492). El gel pericoital intravaginal de tenofovir
al 1% también disminuye el riesgo de contraer HSV­2 entre mujeres
heterosexuales (493). Entre los HSH y las mujeres transgénero, el TDF/
FTC oral diario disminuye el riesgo de úlceras graves con infección
genital sintomática por HSV­2, pero no de adquisición de HSV­2 (494).
No existe evidencia suficiente de que el uso de TDF/FTC entre aquellos
que no están en riesgo de contraer el VIH prevenga la infección por
HSV­2, y no debe usarse con ese único propósito. El TDF oral no
previene la adquisición de HSV­2 entre personas con infección por VIH
que
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están tomando TDF como parte de su régimen de TAR (495). Ningún
dato indica que las personas sin HSV­2 puedan tomar antivirales
(aciclovir, valaciclovir o famciclovir) como PrEP para prevenir su
adquisición.
Asesoramiento
El asesoramiento a las personas con herpes genital y a sus parejas
sexuales es fundamental para el tratamiento. Los objetivos del
asesoramiento incluyen ayudar a los pacientes a afrontar la infección y
prevenir la transmisión sexual y perinatal. Aunque se puede brindar
asesoramiento inicial en la primera visita, los pacientes a menudo se
benefician al aprender sobre los aspectos crónicos de la enfermedad
una vez que la enfermedad aguda desaparece. Hay múltiples recursos
disponibles, incluidos sitios de Internet y materiales impresos, para
ayudar a los pacientes, sus parejas y los médicos que brindan asesoramiento (496
ashasexualhealth.org y https://www.cdc.gov/std/herpes).
Aunque el efecto psicológico de un diagnóstico serológico de infección
por HSV­2 en una persona con herpes genital asintomático o no
reconocido parece mínimo y transitorio (498,499), ciertas personas con
infección por HSV pueden expresar ansiedad con respecto al herpes
genital que no refleja la gravedad clínica real de la enfermedad. su
enfermedad; El efecto psicológico de la infección por HSV puede ser
sustancial. Las preocupaciones comunes sobre el herpes genital incluyen
la gravedad de las manifestaciones clínicas iniciales, los episodios
recurrentes, las relaciones sexuales y la transmisión a las parejas
sexuales, y la capacidad de tener hijos sanos.
Herpes genital sintomático HSV­2
Al asesorar a personas con infección sintomática por herpes genital
HSV­2, el proveedor debe analizar lo siguiente:
• La historia natural de la enfermedad, con énfasis en el potencial de
episodios recurrentes, la diseminación viral asintomática y los
riesgos concomitantes de que se produzca transmisión sexual del
VHS durante períodos asintomáticos (la diseminación viral
asintomática es más frecuente durante los primeros 12 meses
después de adquirir el VHS). ­2).
• La eficacia de la terapia antiviral supresora diaria para prevenir
episodios recurrentes sintomáticos de herpes genital en personas
que experimentan un primer episodio o herpes genital recurrente.
• La eficacia del uso diario de valaciclovir para reducir el riesgo de
transmisión del HSV­2 entre personas sin VIH (473) y el uso de
terapia episódica para acortar la duración de los episodios
recurrentes.
• La importancia de informar a las parejas sexuales actuales sobre el
herpes genital e informar a las parejas futuras antes de iniciar una
relación sexual.
• La importancia de abstenerse de actividad sexual con parejas no
infectadas cuando hay lesiones o síntomas prodrómicos.
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 33
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Recomendaciones e informes
• La eficacia de los condones masculinos de látex, que cuando se usan
consistente y correctamente pueden reducir, pero no eliminar, el riesgo
de transmisión del herpes genital (486–488).
• Las pruebas serológicas de tipo específico de las parejas de personas
con herpes genital sintomático por HSV­2 para determinar si dichas
parejas ya son seropositivas para el HSV o si existe riesgo de contraer
el HSV.
• El bajo riesgo de VHS neonatal, excepto cuando el herpes genital se
adquiere al final del embarazo o si hay pródromos o lesiones presentes
en el parto.
• El mayor riesgo de contraer el VIH entre personas seropositivas para
HSV­2 que están expuestas al VIH (76,471). • La falta de eficacia de
la terapia episódica o supresora entre personas con infección por VIH
para reducir el riesgo de transmisión a parejas que podrían estar en
riesgo de contraer HSV­2.
Herpes genital asintomático HSV­2
Al asesorar a personas con infección asintomática por herpes genital
HSV­2, el proveedor debe considerar lo siguiente:
• Las personas asintomáticas que reciben un diagnóstico de HSV­2
mediante pruebas serológicas de tipo específico (con pruebas de
confirmación, si es necesario) deben recibir educación sobre los
síntomas de la infección por herpes genital (consulte Consideraciones diagnósticas).
debe ofrecer pruebas serológicas específicas para el tipo de HSV­2. Para
• Las terapias antivirales episódicas y supresoras se utilizan
predominantemente para tratar las recurrencias, prevenir las
recurrencias y prevenir la transmisión a las parejas sexuales de
personas con infección sintomática por HSV­2.
• Para pacientes con evidencia serológica de HSV­2 (con pruebas
combinadas si es necesario) sin recurrencias sintomáticas, ni la terapia
episódica ni la supresora están indicadas para la prevención de
recurrencias (consulte Consideraciones diagnósticas).
• Entre personas con infección asintomática, no se ha estudiado la
eficacia de la terapia supresora para prevenir la transmisión del HSV­2
a sus parejas sexuales.
• Debido al menor riesgo de diseminación entre aquellos con herpes
genital asintomático por HSV­2, se desconoce el beneficio de la terapia
supresora para prevenir la transmisión en esta población.
Herpes genital HSV­1
Al asesorar a personas con infección por herpes genital HSV­1, el
proveedor debe considerar lo siguiente:
• Las personas con infección por herpes genital por HSV­1 sintomática
documentada en laboratorio virológico deben ser informadas de que
el riesgo de herpes genital recurrente y excreción genital es menor
con la infección por HSV­1, en comparación con la infección por HSV­2.
34 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
• Debido al menor riesgo de recurrencia y diseminación, la terapia
supresora para el herpes genital HSV­1 debe reservarse para aquellos
con recurrencias frecuentes.
• Para pacientes con herpes genital HSV­1 que recurre con frecuencia,
se podría considerar la terapia supresora.
No se ha estudiado la terapia supresora para prevenir la transmisión
del HSV­1 a las parejas sexuales.
Para las personas con herpes genital sintomático por HSV­1 o herpes
genital asintomático por HSV­2, se puede considerar la terapia supresora
para aquellos que tienen un malestar psicosocial sustancial causado por el
diagnóstico de herpes genital. En el caso de las mujeres que tienen herpes
genital, los proveedores que las atienden durante el embarazo y los que
cuidarán a su recién nacido deben ser informados sobre su infección
(consulte Herpes genital durante el embarazo).
Manejo de parejas sexuales
Las parejas sexuales de personas que tienen herpes genital sintomático
pueden beneficiarse de la evaluación y el asesoramiento.
Las parejas sexuales sintomáticas deben evaluarse y tratarse de la misma
manera que los pacientes con herpes genital sintomático. A las parejas
sexuales asintomáticas de pacientes con herpes genital sintomático se les
debe preguntar acerca de los antecedentes de síntomas genitales y se les
las parejas sin herpes genital, no hay datos disponibles en los que basar
una recomendación de PEP o PrEP con medicamentos antivirales o que
prevendrían la adquisición, y esto no debe ofrecerse a los pacientes como
estrategia de prevención.
Consideraciones Especiales
Alergia, intolerancia o reacciones adversas a los medicamentos
Las reacciones alérgicas y otras reacciones adversas al aciclovir,
valaciclovir y famciclovir orales son raras. Se ha descrito desensibilización
al aciclovir (500).
Infección por VIH
Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener episodios prolongados
o graves de herpes genital, perianal u oral. Las lesiones causadas por el
VHS son comunes entre las personas con infección por VIH y pueden ser
graves, dolorosas y atípicas (501). La eliminación del VHS aumenta entre
las personas con infección por VIH (502). Si bien el TAR reduce la gravedad
y la frecuencia del herpes genital sintomático, todavía se produce una
diseminación subclínica frecuente (503,504).
Las manifestaciones clínicas del herpes genital pueden empeorar durante
la reconstitución inmune poco después del inicio del TAR. Se pueden
considerar pruebas serológicas específicas del tipo HSV­2 para personas
con infección por VIH durante su evaluación inicial, particularmente entre
aquellas con antecedentes de síntomas genitales indicativos de infección
por HSV.
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Recomendaciones e informes
La terapia recomendada para el primer episodio de herpes genital es la misma
que para las personas sin infección por VIH, aunque es posible que sea necesario
ampliar los ciclos de tratamiento para resolver la lesión. La terapia supresora o
episódica con agentes antivirales orales es eficaz para disminuir las
manifestaciones clínicas de la infección por HSV entre personas con VIH
(503,504). El riesgo de GUD aumenta durante los primeros 6 meses después de
comenzar el TAR, especialmente entre personas que tienen un recuento de
células T CD4+ <200 células/mm3. La terapia antiviral supresora reduce el riesgo
de GUD entre esta población y puede continuarse durante 6 meses después del
inicio del TAR (504) cuando el riesgo de GUD vuelve a los niveles iniciales. La
terapia antiviral supresora entre personas con infección por VIH y VHS no reduce
el riesgo de transmisión del VIH o de transmisión del VHS­2 a parejas sexuales
susceptibles (88,505). La terapia antiviral supresora no retrasa la progresión de
la enfermedad del VIH y no se asocia con una disminución del riesgo de
inflamación relacionada con el VIH entre las personas que toman TAR (506).
Para la enfermedad grave por HSV, puede ser necesario iniciar el tratamiento
con aciclovir, 5 a 10 mg/kg IV cada 8 horas.
Regímenes recomendados para la supresión diaria de los genitales
Herpes entre personas con infección por VIH
Aciclovir 400 a 800 mg por vía oral 2 a 3 veces/día
o
Famciclovir 500 mg por vía oral 2 veces/día
o fetal y en enfermedades infecciosas.
Valaciclovir 500 mg por vía oral 2 veces/día
Regímenes recomendados para la infección episódica por herpes genital
Entre las personas con infección por VIH
Aciclovir 400 mg por vía oral 3 veces/día durante 5 a 10 días
o sobre los síntomas del herpes genital, incluidos los síntomas prodrómicos (p. ej.,
Famciclovir 500 mg por vía oral 2 veces/día durante 5 a 10 días
o
Valaciclovir 1 g por vía oral 2 veces/día durante 5 a 10 días
Infección por VHS resistente a los antivirales
Si las lesiones persisten o recurren en un paciente que recibe tratamiento
antiviral, se debe sospechar resistencia al aciclovir y obtener un cultivo viral para
pruebas de sensibilidad fenotípica (507).
No se dispone de pruebas moleculares para determinar la resistencia al aciclovir.
Estas personas deben ser tratadas en consulta con un especialista en
enfermedades infecciosas y se les debe administrar una terapia alternativa.
Todas las cepas resistentes al aciclovir también lo son al valaciclovir y la mayoría
son resistentes al famciclovir.
Foscarnet (40 a 80 mg/kg de peso corporal IV cada 8 horas hasta que se logre
la resolución clínica) es el tratamiento de elección para el herpes genital resistente
al aciclovir (508,509). También podría ser eficaz la administración intravenosa
de 5 mg/kg de peso corporal de cidofovir una vez a la semana. Foscarnet y
cidofovir son medicamentos nefrotóxicos que requieren una monitorización de
laboratorio intensiva y enfermedades infecciosas.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
consulta con especialista en enfermedades. Imiquimod al 5% aplicado sobre la
lesión durante 8 horas 3 veces/semana hasta la resolución clínica es una
alternativa que se ha reportado efectiva (510,511). Se puede aplicar gel de
cidofovir tópico al 1% sobre las lesiones 2 a 4 veces al día; sin embargo, el
cidofovir debe prepararse en una farmacia (512).
La prevención de la resistencia a los antivirales sigue siendo un desafío entre
las personas con infección por VIH. La experiencia con otro grupo de personas
inmunocomprometidas (p. ej., receptores de células madre hematopoyéticas)
demostró que las personas que recibían terapia antiviral supresora diaria tenían
menos probabilidades de experimentar infección por HSV resistente al aciclovir
en comparación con aquellas que recibieron terapia episódica para los brotes
(513) .
Herpes genital durante el embarazo
La prevención del herpes neonatal depende tanto de prevenir la adquisición
del herpes genital durante la última etapa del embarazo como de evitar la
exposición del recién nacido a lesiones herpéticas y a la diseminación viral
durante el parto. Las madres de recién nacidos que contraen herpes neonatal a
menudo carecen de antecedentes de herpes genital clínicamente evidente
(514,515). El riesgo de transmisión al recién nacido de una madre infectada es
alto (30%­50%) entre las mujeres que contraen herpes genital cerca del momento
del parto y bajo (<1%) entre las mujeres con antecedentes prenatales de herpes
recurrente o que contraen herpes genital. herpes durante la primera mitad del
embarazo (516,517). Las mujeres que contraen HSV en la segunda mitad del
embarazo deben ser tratadas en consulta con especialistas en medicina materno­
Se debe preguntar a todas las mujeres embarazadas si tienen antecedentes
de herpes genital o síntomas genitales relacionados con la infección por HSV. Al
inicio del trabajo de parto, se debe interrogar minuciosamente a todas las mujeres
dolor o ardor en el lugar antes de que aparezca la lesión), y se debe examinar a
todas las mujeres minuciosamente para detectar lesiones herpéticas. Las mujeres
sin síntomas o signos de herpes genital o sus pródromos pueden dar a luz por
vía vaginal.
Aunque el parto por cesárea no elimina el riesgo de transmisión del VHS al recién
nacido (517), las mujeres con lesiones herpéticas genitales recurrentes al inicio
del trabajo de parto deben someterse a un parto por cesárea para reducir el
riesgo de infección neonatal por VHS.
No se recomienda la detección serológica rutinaria de HSV­2 en mujeres
embarazadas. Se debe aconsejar a las mujeres sin herpes genital conocido que
se abstengan de tener relaciones sexuales vaginales durante el tercer trimestre
con parejas que se sabe que tienen o se sospecha que tienen herpes genital.
Además, para prevenir el herpes genital HSV­1, se debe recomendar a las
mujeres embarazadas sin herpes orolabial conocido que se abstengan de tener
sexo oral receptivo durante el tercer trimestre con parejas que se sabe que tienen
o se sospecha que tienen herpes orolabial. Las pruebas serológicas específicas
del tipo pueden ser útiles para identificar a las mujeres embarazadas en riesgo
de infección por HSV y para orientar el asesoramiento sobre el riesgo de contraer
infección genital.
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 35
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Recomendaciones e informes

herpes durante el embarazo. Por ejemplo, estas pruebas podrían ofrecerse signos clínicos de herpes neonatal para guiar el inicio del tratamiento.
a una mujer sin antecedentes de herpes genital cuya pareja sexual tenga Además, se podría considerar la administración de aciclovir a los recién
infección por HSV. Muchos fetos están expuestos al aciclovir cada año y nacidos de mujeres que contrajeron el VHS cerca del término porque el
se cree que el medicamento es seguro durante todos los trimestres del riesgo de herpes neonatal es alto para estos recién nacidos. Todos los
embarazo. Un estudio de casos y controles informó un mayor riesgo de recién nacidos que tienen herpes neonatal deben ser evaluados y tratados
gastrosquisis, un resultado neonatal poco común, entre las mujeres que de inmediato con aciclovir sistémico.
usaron medicamentos antivirales entre el mes anterior a la concepción y El régimen recomendado para los lactantes tratados por herpes neonatal
el tercer mes de embarazo (518). También se cree que el aciclovir es conocido o sospechado es aciclovir 20 mg/kg de peso corporal IV cada 8
seguro durante la lactancia (431,519). Aunque los datos sobre la horas durante 14 días si la enfermedad se limita a la piel y las membranas
exposición prenatal a valaciclovir y famciclovir son limitados, los datos de mucosas, o durante 21 días para la enfermedad diseminada y la
ensayos en animales indican que estos medicamentos también presentan enfermedad que afecta al SNC. .
un riesgo bajo entre las mujeres embarazadas (520). El aciclovir se puede
administrar por vía oral a mujeres embarazadas con un primer episodio
Granuloma inguinal (donovanosis)
de herpes genital o herpes recurrente y se debe administrar por vía
El granuloma inguinal (donovanosis) es una enfermedad ulcerosa
intravenosa a mujeres embarazadas con HSV grave (ver Herpes genital,
genital causada por la bacteria intracelular gramnegativa Klebsiella
Hepatitis).
granulomatis (anteriormente conocida como Calymmatobacterium
El tratamiento supresor con aciclovir a partir de las 36 semanas de
granulomatis). La enfermedad ocurre raramente en los Estados Unidos;
gestación reduce la frecuencia de los partos por cesárea entre las mujeres
sin embargo, se han descrito casos esporádicos en India, Sudáfrica y
que tienen herpes genital recurrente al disminuir la frecuencia de las
América del Sur (526–535). Aunque anteriormente el granuloma inguinal
recurrencias a término (521–523). Sin embargo, es posible que dicho
era endémico en Australia, ahora es extremadamente raro (536,537).
tratamiento no proteja contra la transmisión a los recién nacidos en todos los casos (524).
Clínicamente, la enfermedad se caracteriza por lesiones ulcerativas
No hay datos que respalden el uso de terapia antiviral entre mujeres
indoloras y de progresión lenta en los genitales o el perineo sin
asintomáticas seropositivas para el VHS sin antecedentes de herpes genital.
linfadenopatía regional; También pueden aparecer granulomas
Además, no se ha estudiado la eficacia de la terapia antiviral entre parejas
subcutáneos (pseudobubones). Las lesiones son muy vascularizadas (es
sexuales con antecedentes de herpes genital para disminuir el riesgo de
decir, de aspecto rojo carnoso) y pueden sangrar.
transmisión del VHS a una mujer embarazada. Puede obtenerse
La infección extragenital puede ocurrir con extensión de la infección a la
información adicional sobre el tratamiento clínico del herpes genital
pelvis o puede diseminarse a órganos intraabdominales, huesos o la
durante el embarazo a través de las directrices existentes (525).
boca. Las lesiones también pueden desarrollar una infección bacteriana
secundaria y pueden coexistir con otros patógenos de transmisión sexual.
Régimen recomendado para la supresión de la enfermedad genital recurrente
Herpes entre mujeres embarazadas*

Aciclovir 400 mg por vía oral 3 veces/día Consideraciones diagnósticas

o
El organismo causante del granuloma inguinal es difícil de cultivar y el
Valaciclovir 500 mg por vía oral 2 veces/día
* diagnóstico requiere la visualización de cuerpos de Donovan teñidos de
Tratamiento recomendado a partir de las 36 semanas de gestación.
oscuro en la preparación de tejido triturado o en una biopsia.
Aunque no existen pruebas moleculares aprobadas por la FDA para la
Herpes neonatal detección del ADN de K. granulomatis , los ensayos moleculares podrían
ser útiles para identificar el agente causal.
Los recién nacidos expuestos al HSV durante el nacimiento, según lo
documentado mediante pruebas virológicas de las lesiones maternas en Tratamiento
el momento del parto o lo que se supone mediante la observación de las
Múltiples regímenes antimicrobianos han resultado eficaces; sin
lesiones maternas, deben recibir seguimiento clínico en consulta con un
embargo, sólo se ha publicado un número limitado de ensayos controlados
especialista en enfermedades infecciosas pediátricas. Se dispone de
(538). Se ha informado que el tratamiento detiene la progresión de las
orientación detallada sobre el tratamiento de recién nacidos que nacen
lesiones y la curación generalmente avanza hacia adentro desde los
por vía vaginal en presencia de lesiones de herpes genital materno y
márgenes de la úlcera. Generalmente se requiere un tratamiento
están fuera del alcance de estas directrices; Hay más información
prolongado para permitir la granulación y reepitelización de las úlceras.
disponible en la AAP (https://redbook.solutions.aap.org). Se podrían
considerar cultivos de vigilancia o PCR de las superficies mucosas del La recaída puede ocurrir entre 6 y 18 meses después de un tratamiento aparentemen

recién nacido para detectar la infección por HSV antes del desarrollo de

36 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes

Régimen recomendado para el granuloma inguinal (donovanosis) Linfogranuloma venéreo

Azitromicina 1 g por vía oral una vez a la semana o 500 mg al día durante >3 semanas y hasta El LGV es causado por los serovares L1, L2 o L3 de C. trachomatis (539,540).
que todas las lesiones hayan cicatrizado por completo
El LGV puede causar inflamación grave e infección invasiva, a diferencia de los
serovares A­K de C. trachomatis que causan infección leve o asintomática. Las
Regímenes alternativos
manifestaciones clínicas del LGV pueden incluir GUD, linfadenopatía o proctocolitis.
Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante al menos 3 semanas y hasta que todas
las lesiones hayan cicatrizado por completo
o La exposición rectal entre HSH o mujeres puede provocar proctocolitis, que es la
Eritromicina base 500 mg por vía oral 4 veces/día durante >3 semanas y hasta que todas las
presentación más común de la infección por LGV (541), y puede simular una
lesiones hayan cicatrizado por completo
o enfermedad inflamatoria intestinal con hallazgos clínicos de secreción rectal
Trimetoprim­sulfametoxazol una tableta de doble concentración (160 mg/800 mg) por mucoide o hemorrágica, dolor anal, estreñimiento, fiebre o tenesmo ( 542.543). Se
vía oral 2 veces al día durante >3 semanas y hasta que todas las lesiones hayan
cicatrizado por completo
han informado brotes de proctocolitis por LGV entre HSH con altas tasas de
infección por VIH (544–547). La proctocolitis por LGV puede ser una infección

Se puede considerar agregar otro antibiótico a estos regímenes si la mejoría no sistémica invasiva y, si no se trata a tiempo, puede provocar fístulas y estenosis

es evidente dentro de los primeros días de tratamiento. colorrectales crónicas; También se ha informado artropatía reactiva. Sin embargo,
los informes indican que el LGV rectal también puede ser asintomático (548). Una
manifestación clínica común del LGV entre los heterosexuales es la linfadenopatía
Otras consideraciones de gestión inguinal o femoral dolorosa que suele ser unilateral. A veces se produce una úlcera

Se debe realizar un seguimiento clínico de los pacientes hasta que los signos y o pápula genital autolimitada en el lugar de la inoculación.

síntomas hayan desaparecido. Todas las personas que reciben un diagnóstico de

granuloma inguinal deben hacerse la prueba del VIH.

Hacer un seguimiento
Se debe realizar un seguimiento clínico de los pacientes hasta que los signos y
síntomas desaparezcan.
Manejo de parejas sexuales
Las personas que hayan tenido contacto sexual con un paciente que tiene
granuloma inguinal dentro de los 60 días anteriores a la aparición de los síntomas
del paciente deben ser examinadas y ofrecerles terapia.
Sin embargo, no se ha establecido el valor del tratamiento empírico en ausencia
de signos y síntomas clínicos.
Consideraciones Especiales
El embarazo
El uso de doxiciclina durante el embarazo podría estar asociado con la
decoloración de los dientes; sin embargo, el riesgo no está bien definido. La
doxiciclina es compatible con la lactancia materna (431).
Las sulfonamidas pueden asociarse con kernicterus neonatal entre aquellas
personas con deficiencia de glucosa­6­fosfato deshidrogenasa y deben evitarse
durante el tercer trimestre y durante la lactancia (431). Por estos motivos, las
mujeres embarazadas y lactantes con granuloma inguinal deben ser tratadas con
un régimen de macrólidos (eritromicina o azitromicina).
Infección por VIH
Las personas con granuloma inguinal e infección por VIH deben
reciben los mismos regímenes que aquellos que no tienen VIH.
Sin embargo, cuando las personas buscan atención, las lesiones suelen haber
desaparecido. La linfadenopatía asociada al LGV puede ser grave, con formación
de bubón a partir de linfadenopatía inguinal o femoral fluctuante o supurativa.
Puede ocurrir ulceración oral y podría estar asociada con adenopatía cervical (549–
551). Las personas con lesiones genitales o colorrectales del LGV también pueden
experimentar una infección bacteriana secundaria o pueden infectarse con otros
patógenos de transmisión sexual y no sexual.
Consideraciones diagnósticas
Sólo se puede realizar un diagnóstico definitivo de LGV con pruebas
moleculares específicas de LGV (p. ej., genotipado basado en PCR). Estas
pruebas pueden diferenciar C. trachomatis LGV de no LGV en muestras rectales.
Sin embargo, estas pruebas no están ampliamente disponibles y los resultados no
suelen estar disponibles en un plazo que pueda influir en el tratamiento clínico.
Por lo tanto, el diagnóstico se basa en la sospecha clínica, la información
epidemiológica y una NAAT de C. trachomatis en el sitio anatómico sintomático,
junto con la exclusión de otras etiologías de proctocolitis, linfadenopatía inguinal o
úlceras genitales, orales o rectales (551,552).
Las lesiones genitales u orales, las muestras rectales y las muestras de ganglios
linfáticos (es decir, hisopo de lesiones o aspirado de bubón) se pueden analizar
para detectar C. trachomatis mediante NAAT o cultivo. La NAAT es el método
preferido para las pruebas porque puede detectar tanto cepas de LGV como cepas
de C. trachomatis no LGV (553). Por lo tanto, todas las personas que presenten
proctocolitis deben someterse a pruebas de clamidia con una NAAT realizada en
muestras rectales. Síntomas graves de proctocolitis (p. ej., secreción sanguinolenta,
tenesmo y recto

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 37
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Recomendaciones e informes
úlceras) indican LGV. Una tinción de Gram rectal con >10 glóbulos blancos (WBC)
también se ha asociado con LGV rectal (545,554,555).
La serología para clamidia (fijación del complemento o microinmunofluorescencia)
no debe usarse de manera rutinaria como herramienta de diagnóstico para LGV porque
no se ha establecido la utilidad de estos métodos serológicos, no se ha estandarizado
la interpretación y no se ha realizado la validación para la presentación clínica de
proctitis. Podría respaldar un diagnóstico de LGV en casos de linfadenopatía inguinal
o femoral aislada para los cuales no se puede obtener material de diagnóstico para C.
trachomatis NAAT.
Tratamiento
En el momento de la visita inicial (antes de que estén disponibles las NAAT de
diagnóstico para clamidia), las personas con un síndrome clínico compatible con LGV
deben recibir tratamiento presuntivo.
El tratamiento presuntivo para LGV está indicado en pacientes con síntomas o signos
de proctocolitis (p. ej., secreción sanguinolenta, tenesmo o ulceración); en casos de
linfadenopatía inguinal grave con formación de bubón, especialmente si el paciente
tiene antecedentes recientes de úlcera genital; o en presencia de úlcera genital si se
han descartado otras etiologías. El objetivo del tratamiento es curar la infección y
prevenir el daño tisular continuo, aunque la reacción del tejido a la infección puede
provocar cicatrices. Los bubones pueden requerir aspiración a través de piel intacta o
incisión y drenaje para prevenir la formación de ulceraciones inguinales o femorales.
Régimen recomendado para el linfogranuloma venéreo
Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces/día durante 21 días
Regímenes alternativos
Azitromicina 1 g por vía oral una vez a la semana durante 3 semanas*
o
Eritromicina base 500 mg por vía oral 4 veces/día durante 21 días
*
Debido a que este régimen no ha sido validado, se requiere una prueba de curación con C. trachomatis.
Se puede considerar la NAAT 4 semanas después de finalizar el tratamiento.
La duración óptima del tratamiento para el LGV sintomático no se ha estudiado en
ensayos clínicos. El ciclo recomendado de doxiciclina de 21 días se basa en la práctica
clínica de larga data y es muy eficaz, con una tasa de curación estimada de >98,5%
(555.556). Los ciclos más cortos de doxiciclina podrían ser efectivos según un pequeño
estudio retrospectivo de HSH con LGV rectal, el 50 % de los cuales eran sintomáticos,
que recibieron un ciclo de doxiciclina de 7 a 14 días y tuvieron una tasa de curación
del 97 % (558) . .
Se necesitan estudios prospectivos aleatorios de doxiciclina de ciclo más corto para el
tratamiento del LGV. Es posible que se requieran ciclos de tratamiento más prolongados
en el caso de fístulas, bubones y otras formas de enfermedad grave (559).
38 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
Un pequeño estudio no aleatorizado realizado en España en el que participaron
pacientes con LGV rectal demostró tasas de curación del 97% con un régimen de 1 g
de azitromicina una vez a la semana durante 3 semanas (560).
Los datos farmacocinéticos respaldan esta estrategia de dosificación (561); sin
embargo, este régimen no ha sido validado. Los tratamientos a base de
fluoroquinolonas también podrían ser eficaces; sin embargo, no se ha evaluado la
duración óptima del tratamiento. Se desconoce la importancia clínica del LGV
asintomático y se trata eficazmente con un ciclo de doxiciclina de 7 días (562).
Otras consideraciones de gestión
Se debe realizar un seguimiento clínico de los pacientes hasta que los signos y
síntomas hayan desaparecido. Las personas que reciben un diagnóstico de LGV
deben hacerse pruebas para detectar otras ITS, especialmente VIH, gonorrea y sífilis.
A aquellos cuyos resultados de la prueba del VIH sean negativos se les debe ofrecer
PrEP contra el VIH.
Hacer un seguimiento
Todas las personas que han sido tratadas para LGV deben volver a hacerse la
prueba de clamidia aproximadamente 3 meses después del tratamiento. Si no es
posible volver a realizar la prueba a los 3 meses, los proveedores deben volver a
realizar la prueba en la próxima visita del paciente para recibir atención médica dentro
del período de 12 meses después del tratamiento inicial.
Manejo de parejas sexuales
Las personas que hayan tenido contacto sexual con un paciente que tiene LGV
dentro de los 60 días anteriores a la aparición de los síntomas del paciente deben ser
evaluadas, examinadas y sometidas a pruebas para detectar infección por clamidia,
según el sitio anatómico de exposición.
Las parejas asintomáticas deben ser tratadas presuntamente con un régimen contra
clamidia (doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces/día durante 7 días).
Consideraciones Especiales
El embarazo
El uso de doxiciclina durante el embarazo podría estar asociado con la decoloración
de los dientes; sin embargo, el riesgo no está bien definido (563). La doxiciclina es
compatible con la lactancia materna (431).
La azitromicina podría resultar útil para el tratamiento del LGV durante el embarazo,
en una dosis presunta de 1 g semanal durante 3 semanas; No hay datos publicados
disponibles sobre una dosis efectiva y la duración del tratamiento. Las mujeres
embarazadas y lactantes con LGV pueden ser tratadas con eritromicina, aunque este
régimen se asocia con frecuentes efectos secundarios gastrointestinales. A las mujeres
embarazadas tratadas por LGV se les debe realizar una prueba de curación 4 semanas
después de la prueba inicial positiva para C. trachomatis NAAT.
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Recomendaciones e informes
Infección por VIH
Las personas con infección por LGV y VIH deben recibir los mismos
regímenes que aquellas que no tienen VIH. Es posible que se requiera una
terapia prolongada porque puede ocurrir un retraso en la resolución de los
síntomas.
Sífilis
La sífilis es una enfermedad sistémica causada por T. pallidum. La
enfermedad se ha dividido en etapas en función de los hallazgos clínicos,
que guían el tratamiento y el seguimiento. Las personas que tienen sífilis
pueden buscar tratamiento para los signos o síntomas.
La sífilis primaria clásicamente se presenta como una única úlcera o chancro
indoloro en el sitio de la infección, pero también puede presentarse con
lesiones múltiples, atípicas o dolorosas (564). Las manifestaciones
secundarias de la sífilis pueden incluir erupción cutánea, lesiones
mucocutáneas y linfadenopatía. La sífilis terciaria puede presentarse con
afectación cardíaca, lesiones gomosas, tabes dorsal y paresia general.
Las infecciones latentes (es decir, aquellas que carecen de manifestaciones
clínicas) se detectan mediante pruebas serológicas. La sífilis latente adquirida
durante el año anterior se denomina sífilis latente temprana; todos los demás
casos de sífilis latente se clasifican como sífilis latente tardía o sífilis latente
de duración desconocida.
T. pallidum puede infectar el SNC, lo que puede ocurrir en cualquier
etapa de la sífilis y provocar neurosífilis. Las manifestaciones clínicas
neurológicas tempranas o meningitis sifilítica (p. ej., disfunción de pares
craneales, meningitis, sífilis meningovascular, accidente cerebrovascular y
alteración aguda del estado mental) suelen presentarse dentro de los
primeros meses o años de la infección. Las manifestaciones neurológicas
tardías (p. ej., tabes dorsal y paresia general) ocurren entre 10 y más de 30
años después de la infección.
La infección del sistema visual (sífilis ocular) o del sistema auditivo
(otosífilis) puede ocurrir en cualquier etapa de la sífilis, pero comúnmente se
identifica durante las primeras etapas y puede presentarse con o sin
afectación adicional del SNC. La sífilis ocular a menudo se presenta como
panuveítis, pero puede afectar estructuras del segmento anterior y posterior
del ojo, incluidas conjuntivitis, uveítis anterior, queratitis intersticial posterior,
neuropatía óptica y vasculitis retiniana. La sífilis ocular puede provocar una
pérdida permanente de la visión. La otosífilis típicamente se presenta con
síntomas cocleovestibulares, que incluyen tinnitus, vértigo y pérdida auditiva
neurosensorial. La pérdida de audición puede ser unilateral o bilateral, tener
un inicio repentino y progresar rápidamente. La otosífilis puede provocar una
pérdida auditiva permanente.
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Consideraciones diagnósticas
Los exámenes de campo oscuro y las pruebas moleculares para detectar
T. pallidum directamente a partir del tejido o exudado de la lesión son los
métodos definitivos para diagnosticar la sífilis temprana y la sífilis congénita
(565). Aunque no hay NAAT moleculares de detección directa de T. pallidum
disponibles comercialmente, ciertos laboratorios ofrecen pruebas de PCR
validadas y desarrolladas localmente para detectar el ADN de T. pallidum .
Un diagnóstico presuntivo de sífilis requiere el uso de dos pruebas
serológicas de laboratorio: una prueba no treponémica (es decir, el
Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas [VDRL] o la prueba
rápida de reagina plasmática [RPR]) y una prueba treponémica (es decir, la
aglutinación pasiva de partículas de T. pallidum [ TP­PA], varios EIA,
inmunoensayos de quimioluminiscencia [CIA] e inmunotransferencias o
ensayos treponémicos rápidos) (566–568). Al menos 18 pruebas
treponémicas específicas están autorizadas para su uso en los Estados
Unidos. El uso de un solo tipo de prueba serológica (no treponémica o
treponémica) es insuficiente para el diagnóstico y puede dar lugar a
resultados falsos negativos entre personas examinadas durante la sífilis
primaria y resultados falsos positivos entre personas sin sífilis o con sífilis
previamente tratada.
Pruebas no treponémicas y algoritmo tradicional
Los resultados falsos positivos de las pruebas no treponémicas pueden
asociarse con múltiples afecciones médicas y factores no relacionados con
la sífilis, incluidas otras infecciones (p. ej., VIH), afecciones autoinmunitarias,
vacunas, uso de drogas inyectables, embarazo y edad avanzada (566,569) .
Por lo tanto, las personas con una prueba no treponémica reactiva siempre
deben recibir una prueba treponémica para confirmar el diagnóstico de sífilis
(es decir, algoritmo tradicional).
Los títulos de anticuerpos de las pruebas no treponémicas pueden
correlacionarse con la actividad de la enfermedad y se utilizan para
monitorear la respuesta al tratamiento. El suero debe diluirse para identificar
el título más alto y los resultados deben informarse cuantitativamente. Se
considera necesario un cambio de cuatro veces en el título, equivalente a
un cambio de dos diluciones (p. ej., de 1:16 a 1:4 o de 1:8 a 1:32), para
demostrar una diferencia clínicamente significativa entre dos resultados de
pruebas no treponémicas obtenidos. utilizando la misma prueba serológica,
preferiblemente del mismo fabricante para evitar variaciones en los
resultados. Las pruebas serológicas secuenciales para un paciente deben
realizarse utilizando el mismo método de prueba (VDRL o RPR),
preferiblemente por el mismo laboratorio. VDRL y RPR son ensayos
igualmente válidos; sin embargo, los resultados cuantitativos de las dos
pruebas no se pueden comparar directamente entre sí porque los métodos
son diferentes y los títulos de RPR con frecuencia son ligeramente más altos que los títu
Los títulos de las pruebas no treponémicas suelen disminuir después del
tratamiento y pueden volverse no reactivos con el tiempo. Sin embargo, para
ciertas personas, los anticuerpos no treponémicos pueden disminuir menos
de cuatro veces después del tratamiento (es decir, respuesta serológica
inadecuada) o pueden disminuir apropiadamente pero no lograr serorrevertirse y
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 39
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Recomendaciones e informes
persistir durante un largo período. Pueden producirse resultados atípicos de
las pruebas serológicas no treponémicas (p. ej., títulos inusualmente altos,
inusualmente bajos o fluctuantes) independientemente del estado serológico
respecto del VIH. Cuando las pruebas serológicas no se corresponden con
hallazgos clínicos indicativos de sífilis primaria, secundaria o latente, se
recomienda el tratamiento presuntivo para personas con factores de riesgo
de sífilis y el uso de otras pruebas (p. ej., biopsia para histología e
inmunotinción y PCR de la lesión). ser considerado. Para la mayoría de las
personas con infección por VIH, las pruebas serológicas son precisas y
confiables para diagnosticar la sífilis y evaluar la respuesta.
al tratamiento.
Pruebas treponémicas y reversas
Algoritmo de secuencia
La mayoría de los pacientes que tienen pruebas treponémicas reactivas
tendrán pruebas reactivas por el resto de sus vidas, independientemente
del tratamiento adecuado o de la actividad de la enfermedad. Sin embargo,
entre el 15% y el 25% de los pacientes tratados durante la etapa primaria
vuelven a ser serológicamente no reactivos después de 2 a 3 años (570).
Los títulos de anticuerpos treponémicos no predicen la respuesta al
tratamiento y, por lo tanto, no deben utilizarse para este fin.
Los laboratorios clínicos a veces examinan muestras serológicas de sífilis
mediante inmunoensayos treponémicos automatizados, generalmente
mediante EIA o CIA (571–573). Este algoritmo de secuencia inversa para
las pruebas de sífilis puede identificar a personas previamente tratadas por
sífilis, aquellas con sífilis no tratada o tratada de forma incompleta y aquellas
con resultados falsos positivos que pueden ocurrir con una baja probabilidad
de infección (574) . Las personas con una prueba de detección treponémica
positiva deben someterse a una prueba no treponémica cuantitativa
estándar con títulos realizados de manera refleja por el laboratorio para
guiar las decisiones de manejo del paciente. Si la prueba no treponémica
es negativa, el laboratorio debe realizar una prueba treponémica diferente
a la utilizada para la prueba inicial, preferiblemente TP­PA o ensayo
treponémico basado en antígenos diferentes a los de la prueba original,
para adjudicar los resultados de la prueba inicial.
Si una segunda prueba treponémica es positiva (p. ej., reactiva a EIA, no
reactiva a RPR o reactiva a TP­PA), las personas con antecedentes de
tratamiento previo no necesitarán tratamiento adicional a menos que los
antecedentes sexuales indiquen una reexposición. En este caso, se
recomienda repetir la prueba no treponémica 2 a 4 semanas después de
una historia médica confirmada y un examen físico para evaluar una
infección temprana. A aquellos sin antecedentes de tratamiento para la
sífilis se les debe ofrecer tratamiento. A menos que los antecedentes
médicos o los resultados de un examen físico indiquen una infección
reciente, las personas que no han recibido tratamiento previo deben recibir
tratamiento por sífilis de duración desconocida o por sífilis latente tardía.
Si la segunda prueba treponémica es negativa (p. ej., EIA reactiva, RPR
no reactiva, TP­PA no reactiva) y la evaluación epidemiológica
40 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
El riesgo y la probabilidad clínica de sífilis son bajos, no está indicada una
evaluación o tratamiento adicional.
Múltiples estudios demuestran que los valores altos del índice cuantitativo
o la alta relación señal­corte de las pruebas treponémicas EIA o CIA se
correlacionan con la positividad de TP­PA, lo que podría eliminar la
necesidad de pruebas confirmatorias adicionales; sin embargo, el rango de
valores del índice varía entre los diferentes inmunoensayos treponémicos,
y los valores que corresponden a niveles altos de reactividad con pruebas
confirmatorias pueden diferir según el inmunoensayo (567,575–582).
Evaluación del líquido cefalorraquídeo
Se justifican pruebas adicionales con evaluación del LCR en personas
con signos clínicos de neurosífilis (p. ej., disfunción de los nervios craneales,
meningitis, accidente cerebrovascular, alteración del estado mental aguda
o crónica o pérdida del sentido de la vibración). Todos los pacientes con
síntomas oculares y serología reactiva a la sífilis necesitan un examen
ocular completo, incluida la evaluación de los nervios craneales. Si hay
disfunción de los nervios craneales, se necesita una evaluación del LCR.
Entre las personas con síntomas oculares aislados (es decir, sin disfunción
de los pares craneales u otras anomalías neurológicas), anomalías oculares
confirmadas en el examen y serología reactiva para sífilis, no es necesario
un examen del LCR antes del tratamiento.
El análisis del LCR puede ser útil para evaluar a personas con síntomas
oculares y serología reactiva para sífilis que no presentan hallazgos oculares
ni disfunción de los nervios craneales en el examen. Entre los pacientes
con anomalías auditivas aisladas y serología reactiva para sífilis, es probable
que la evaluación del LCR sea normal y sea innecesaria antes del
tratamiento (583,584).
Las pruebas de laboratorio son útiles para respaldar el diagnóstico de
neurosífilis; sin embargo, no se puede utilizar una prueba única para
diagnosticar la neurosífilis en todos los casos. El diagnóstico de neurosífilis
depende de una combinación de pruebas del LCR (p. ej., recuento de
células del LCR, proteínas o VDRL­CSF reactivo) en presencia de resultados
de pruebas serológicas reactivas (no treponémicas y treponémicas) y signos
y síntomas neurológicos. Las anomalías de laboratorio del LCR son
comunes en personas con sífilis temprana y son de importancia médica
desconocida en ausencia de signos o síntomas neurológicos (585). CSF­
VDRL es muy específico pero insensible. Para una persona con signos o
síntomas neurológicos, un LCR­VDRL reactivo (en ausencia de
contaminación sanguínea) se considera diagnóstico de neurosífilis.
Cuando el CSF­VDRL es negativo a pesar de los signos clínicos de
neurosífilis, se deben considerar resultados de pruebas serológicas
reactivas, pleocitosis linfocítica o proteína, neurosífilis.
En ese caso, podría estar justificada una evaluación adicional mediante el
uso de pruebas de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes
(FTA­ABS) o TP­PA en el LCR. La prueba CSF FTA­ABS es menos
específica para la neurosífilis que la CSF­VDRL pero es muy sensible. Hay
menos datos disponibles sobre el TP­PA del LCR;
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Recomendaciones e informes
sin embargo, la sensibilidad y especificidad parecen similares a las del
CSF FTA­ABS (586). La neurosífilis es muy improbable con una prueba
FTA­ABS o TP­PA negativa en LCR, especialmente entre personas con
signos y síntomas neurológicos inespecíficos (587).
Entre las personas con infección por VIH, el recuento de leucocitos en
el LCR puede estar elevado (>5 leucocitos/mm3); la asociación con el
recuento de leucocitos en el LCR y la supresión viral del VIH en plasma no
se ha caracterizado bien. El uso de un punto de corte más alto (>20
leucocitos/mm3) podría mejorar la especificidad del diagnóstico de
neurosífilis en esta población (588).
Tratamiento
La penicilina G, administrada por vía parenteral, es el fármaco preferido
para el tratamiento de pacientes en todas las etapas de la sífilis. La
preparación utilizada (es decir, benzatina, procaína acuosa o cristalina
acuosa), la dosis y la duración del tratamiento dependen del estadio y las
manifestaciones clínicas de la enfermedad. El tratamiento de la sífilis
latente tardía (>1 año de duración) y la sífilis terciaria requiere una duración
más prolongada del tratamiento porque, en teoría, los organismos podrían
estar dividiéndose más lentamente (no se ha evaluado la validez de este
razonamiento). Se requiere una duración más prolongada del tratamiento
para las personas con sífilis latente de duración desconocida para
garantizar que quienes no contrajeron sífilis durante el año anterior reciban
un tratamiento adecuado.
La selección de la preparación de penicilina adecuada es importante
porque T. pallidum puede residir en sitios secuestrados (p. ej., el SNC y el
humor acuoso) a los que ciertas formas de penicilina tienen difícil acceso.
Las combinaciones de penicilina benzatínica, penicilina procaína y
preparaciones de penicilina oral no se consideran apropiadas para el
tratamiento de la sífilis. Los informes han indicado que los médicos han
prescrito inadvertidamente una combinación de penicilina benzatínica­
procaína de acción larga y corta (Bicilina CR) en lugar del producto
estándar de penicilina benzatínica (Bicilina LA) recomendado en los
Estados Unidos para el tratamiento de la sífilis primaria, secundaria y
latente.
Los médicos, farmacéuticos y agentes de compras deben conocer los
nombres similares de estos dos productos para evitar el uso del agente de
terapia combinada incorrecto para tratar la sífilis (589).
La eficacia de la penicilina para el tratamiento de la sífilis estaba bien
establecida a través de la experiencia clínica incluso antes de que se
reconociera el valor de los ensayos clínicos controlados aleatorios. Por lo
tanto, aproximadamente todas las recomendaciones para el tratamiento
de la sífilis se basan no sólo en ensayos clínicos y estudios observacionales,
sino también en muchas décadas de experiencia clínica.
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Consideraciones Especiales
El embarazo
La penicilina G parenteral es el único tratamiento con eficacia
documentada para la sífilis durante el embarazo. Las mujeres embarazadas
con sífilis en cualquier etapa que informen alergia a la penicilina deben ser
desensibilizadas y tratadas con penicilina (consulte Manejo de personas
con antecedentes de alergia a la penicilina).
Reacción de Jarisch­Herxheimer
La reacción de Jarisch­Herxheimer es una reacción febril aguda
frecuentemente acompañada de cefalea, mialgia y fiebre que puede ocurrir
dentro de las primeras 24 horas después del inicio de cualquier tratamiento
para la sífilis; es una reacción al tratamiento y no una reacción alérgica a
la penicilina. Se debe informar a los pacientes sobre esta posible reacción
adversa y cómo manejarla si ocurre. La reacción de Jarisch­Herxheimer
ocurre con mayor frecuencia entre personas que tienen sífilis temprana,
presumiblemente porque las cargas bacterianas son mayores durante
estas etapas. Se pueden utilizar antipiréticos para controlar los síntomas;
sin embargo, no se ha demostrado que prevengan esta reacción. La
reacción de Jarisch­Herxheimer podría inducir un parto prematuro o
provocar sufrimiento fetal en mujeres embarazadas; sin embargo, esto no
debería impedir ni retrasar el tratamiento (590) (consulte Sífilis durante el
embarazo).
Manejo de parejas sexuales
Se cree que la transmisión sexual de T. pallidum ocurre sólo cuando
hay lesiones sifilíticas mucocutáneas. Estas manifestaciones son poco
frecuentes después del primer año de infección.
Las personas expuestas a través del contacto sexual con una persona que
tiene sífilis primaria, secundaria o latente temprana deben ser evaluadas
clínica y serológicamente y tratadas de acuerdo con las siguientes
recomendaciones:
• Las personas que han tenido contacto sexual con una persona que
recibe un diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana
<90 días antes del diagnóstico deben recibir tratamiento presuntivo
para sífilis temprana, incluso si los resultados de las pruebas
serológicas son negativos.
• Las personas que han tenido contacto sexual con una persona que
recibe un diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana
>90 días antes del diagnóstico deben recibir tratamiento presuntivo
para sífilis temprana si los resultados de las pruebas serológicas no
están disponibles de inmediato y la oportunidad de realizar un
seguimiento. arriba es incierto. Si las pruebas serológicas son
negativas, no se necesita tratamiento. Si las pruebas serológicas son
positivas, el tratamiento debe basarse en la evaluación clínica y
serológica y el estadio de la sífilis.
• En ciertas áreas o entre poblaciones con altas tasas de infección por
sífilis, los departamentos de salud recomiendan notificar y tratar
presuntivamente a las parejas sexuales de personas con
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 41
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Recomendaciones e informes
sífilis de duración desconocida que tienen títulos altos en pruebas
serológicas no treponémicas (es decir, >1:32) porque los títulos altos
podrían ser indicativos de sífilis temprana. Estas parejas deben ser
tratadas como si el paciente índice tuviera sífilis temprana.
• Las parejas sexuales a largo plazo de personas que tienen sífilis latente
tardía deben ser evaluadas clínica y serológicamente para detectar sífilis
y tratarse sobre la base de los hallazgos de la evaluación.
• Las siguientes parejas sexuales de personas con sífilis se consideran en
riesgo de infección y se les debe notificar confidencialmente sobre la
exposición y la necesidad de evaluación: parejas que han tenido
contacto sexual dentro de los 3 meses más la duración de los síntomas
para personas que reciben un diagnóstico de sífilis primaria. sífilis,
dentro de los 6 meses más la duración de los síntomas para aquellos
con sífilis secundaria, y dentro de 1 año para personas con sífilis latente
temprana.
Sífilis primaria y secundaria
Tratamiento
La penicilina G parenteral se ha utilizado eficazmente para lograr la
resolución clínica (es decir, la curación de las lesiones y la prevención de la
transmisión sexual) y para prevenir secuelas tardías. Sin embargo, no se han
realizado ensayos comparativos para guiar la selección de un régimen óptimo
de penicilina. Se dispone de muchos menos datos sobre regímenes sin
penicilina.
Régimen recomendado para la sífilis primaria y secundaria*
en adultos
Penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades IM en dosis única
* Las recomendaciones para el tratamiento de la sífilis entre personas con infección por VIH
y mujeres embarazadas se analizan en otra parte de este informe (consulte Sífilis entre
personas con infección por VIH; Sífilis durante el embarazo).
Los datos disponibles demuestran que el uso de dosis adicionales de
penicilina G benzatínica, amoxicilina u otros antibióticos no mejora la eficacia
de este régimen recomendado cuando se utiliza para tratar la sífilis primaria
y secundaria, independientemente del estado serológico respecto del VIH
(591–593) .
Régimen recomendado para la sífilis en lactantes y
Niños
Penicilina G benzatínica 50.000 unidades/kg de peso corporal IM, hasta la dosis para adultos
de 2,4 millones de unidades en una dosis única
Los bebés y niños de ≥1 mes de edad que reciben un diagnóstico de sífilis
deben revisar sus registros médicos maternos y de nacimiento para evaluar
si tienen sífilis congénita o adquirida (consulte Sífilis congénita). Los bebés y
niños de ≥1 mes de edad con sífilis primaria y secundaria deben ser tratados
por un especialista en enfermedades infecciosas pediátricas y evaluados para
detectar abuso sexual (p. ej., mediante consulta con servicios de protección
infantil) (consulte Agresión o abuso sexual de niños).
42 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
Otras consideraciones de gestión
Todas las personas que tienen sífilis primaria y secundaria deben hacerse
la prueba del VIH en el momento del diagnóstico y tratamiento. A aquellas
personas cuyos resultados de la prueba del VIH sean negativos se les debe
ofrecer PrEP contra el VIH. En áreas geográficas en las que la prevalencia
del VIH es alta, a las personas que tienen sífilis primaria o secundaria se les
debe ofrecer PrEP y volver a realizar la prueba del VIH en 3 meses si el
resultado inicial de la prueba del VIH fue negativo.
Las personas que tienen sífilis y síntomas o signos que indican una
enfermedad neurológica (p. ej., disfunción de los nervios craneales, meningitis,
accidente cerebrovascular o alteración del estado mental) deben someterse
a una evaluación que incluya un análisis del LCR. Las personas con sífilis
que tienen síntomas o signos de sífilis ocular (p. ej., uveítis, iritis, neurorretinitis
o neuritis óptica) deben someterse a un examen minucioso de los pares
craneales y a exámenes oculares con lámpara de hendidura y oftalmológicos.
La evaluación del LCR no siempre es necesaria en personas con sífilis ocular
si no existe evidencia de disfunción de los pares craneales 2, 3, 4, 5 y 6 u otra
evidencia de enfermedad neurológica. Si hay síntomas y signos de sífilis
ótica, entonces es necesario un examen otológico; La evaluación del LCR en
personas con sífilis ótica no ayuda en el tratamiento clínico y, por lo tanto, no
se recomienda (ver Evaluación del líquido cefalorraquídeo). El tratamiento
debe guiarse por los resultados de estas evaluaciones. La invasión del LCR
por T. pallidum acompañada de anomalías de laboratorio en el LCR es común
entre adultos con sífilis primaria o secundaria, pero su importancia médica se
desconoce (585). En ausencia de hallazgos neurológicos clínicos, no hay
evidencia que respalde la variación del régimen de tratamiento recomendado
para la sífilis primaria o secundaria. La neurosífilis sintomática después del
tratamiento con los regímenes de penicilina recomendados para la sífilis
primaria y secundaria es rara. Por lo tanto, a menos que haya signos o
síntomas clínicos de afectación neurológica u oftálmica, no se recomienda el
análisis de rutina del LCR en personas con sífilis primaria o secundaria.
Hacer un seguimiento
La evaluación clínica y serológica debe realizarse a los 6 y 12 meses
después del tratamiento; Una evaluación más frecuente podría ser prudente
si la oportunidad de seguimiento es incierta o si la repetición de la infección
es una preocupación clínica. La respuesta serológica (es decir, el título) debe
compararse con el título en el momento del tratamiento. Sin embargo, puede
resultar difícil evaluar la respuesta serológica al tratamiento y no se han
establecido bien los criterios definitivos para la curación o el fracaso mediante
criterios serológicos. Además, los títulos de las pruebas no treponémicas
podrían disminuir más lentamente en personas previamente tratadas por sífilis
(594,595).
Personas que tienen signos o síntomas que persisten o recurren y aquellos
con un aumento de al menos cuatro veces en los síntomas no treponémicos.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes

el título de la prueba que persiste durante >2 semanas probablemente se Manejo de parejas sexuales
reinfectó o experimentó un fracaso del tratamiento. Entre las personas que tienen
Véase Sífilis, Manejo de parejas sexuales.
hallazgos neurológicos o personas sin hallazgos neurológicos sin ninguna
exposición sexual reportada durante los 3 a 6 meses previos que indique que el Consideraciones Especiales
fracaso del tratamiento podría ser posible, se recomienda un examen del LCR
Alergia a la penicilina
con tratamiento guiado por los hallazgos del LCR. Estas personas también deben
ser reevaluadas para detectar infección por VIH. Los datos que respaldan el uso de alternativas a la penicilina en el tratamiento
de la sífilis primaria y secundaria son limitados. Sin embargo, múltiples terapias

Entre las personas sin hallazgos neurológicos después de un examen podrían ser efectivas para personas no embarazadas con alergia a la penicilina

neurológico completo y que son sexualmente activas, es probable la reinfección que tienen sífilis primaria o secundaria.

y se recomienda repetir el tratamiento para la sífilis temprana. La doxiciclina (100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días) (600,601) y la

Estas personas también deben ser reevaluadas para detectar infección por VIH. tetraciclina (500 mg por vía oral 4 veces al día durante 14 días) se han utilizado

El hecho de que los títulos de las pruebas no treponémicas no disminuyan durante años y pueden ser eficaces. Es probable que el cumplimiento sea mejor

cuatro veces dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento para la sífilis con la doxiciclina que con la tetraciclina porque la tetraciclina puede causar más

primaria o secundaria (respuesta serológica inadecuada) podría ser indicativo de efectos secundarios gastrointestinales y requiere una dosificación más frecuente.
fracaso del tratamiento. Sin embargo, los datos de ensayos clínicos han Los estudios clínicos limitados, junto con pruebas biológicas y farmacológicas,

demostrado que entre el 10% y el 20% de las personas con sífilis primaria y indican que la ceftriaxona (1 g diario ya sea IM o IV durante 10 días) es eficaz

secundaria tratadas con el tratamiento recomendado no lograrán una disminución para tratar la sífilis primaria y secundaria; sin embargo, no se han definido la

de cuatro veces en el título no treponémico dentro de los 12 meses posteriores dosis óptima ni la duración del tratamiento con ceftriaxona (602,603).

al tratamiento (591,596,597) . La respuesta serológica al tratamiento parece estar

asociada con múltiples factores, incluido el estadio de la sífilis de la persona (es La azitromicina en dosis oral única de 2 g ha sido eficaz para tratar la sífilis

más probable que los estadios más tempranos se cuadrupliquen y dejen de primaria y secundaria en determinadas poblaciones (602,604,605). Sin embargo,

reaccionar), los títulos iniciales de anticuerpos no treponémicos (los títulos <1:8 debido a T. pallidum

tienen menos probabilidades de disminuir cuatro veces que los títulos más altos) ) mutaciones cromosómicas asociadas con la azitromicina y otras resistencias a
macrólidos y fracasos terapéuticos documentados en múltiples áreas geográficas
y la edad (es posible que los títulos entre los pacientes mayores tengan menos
probabilidades de disminuir cuatro veces que los de los pacientes más jóvenes) de EE. UU., la azitromicina no debe usarse como tratamiento para la sífilis (606–

(596–598). No está claro el tratamiento óptimo de las personas que tienen una 608). Es esencial un seguimiento clínico y serológico exhaustivo de las personas

respuesta serológica inadecuada después del tratamiento de la sífilis. Como que reciben cualquier terapia alternativa.

mínimo, estas personas deben recibir exámenes neurológicos adicionales,

seguimiento clínico y serológico anualmente y reevaluación para detectar Las personas con alergia a la penicilina cuyo cumplimiento del tratamiento o

infección por VIH. Si se identifican síntomas o signos neurológicos, se recomienda seguimiento no se puede garantizar deben ser desensibilizadas y tratadas con

una evaluación del LCR, cuyos hallazgos guiarán el tratamiento. Si no se puede penicilina G benzatínica. Las pruebas cutáneas para detectar alergia a la

garantizar un seguimiento adicional, se recomienda repetir el tratamiento. Debido penicilina pueden ser útiles en circunstancias en las que se dispone de reactivos

a que el fracaso del tratamiento puede ser el resultado de una infección no y experiencia para realizar la prueba adecuadamente ( consulte Manejo de

reconocida del SNC, se puede considerar el examen del LCR en situaciones en personas con antecedentes de alergia a la penicilina).

las que el seguimiento es incierto.

El embarazo
Para el retratamiento, se recomiendan inyecciones semanales de penicilina G
Las mujeres embarazadas con sífilis primaria o secundaria que son alérgicas
benzatínica, 2,4 millones de unidades por vía intramuscular (IM) durante tres
a la penicilina deben ser desensibilizadas y tratadas con penicilina G. Las
semanas, a menos que el examen del LCR indique la presencia de neurosífilis
pruebas cutáneas o la provocación con dosis graduadas de penicilina oral pueden
(véase Neurosífilis, sífilis ocular y otosífilis).
ser útiles para identificar a las mujeres en riesgo de sufrir reacciones alérgicas
Es posible que los títulos serológicos no disminuyan, a pesar de un examen del
agudas (ver Manejo de personas con antecedentes). de alergia a la penicilina;
LCR negativo y un ciclo terapéutico repetido de 3 semanas (599).
sífilis durante el embarazo).
En estas circunstancias, el beneficio de una terapia adicional o de exámenes
repetidos del LCR no está claro y, por lo general, no se recomienda. Se debe Infección por VIH
continuar con la monitorización serológica y clínica al menos una vez al año para
Las personas con infección por VIH que tienen sífilis primaria o secundaria
detectar cualquier aumento sostenido en el título no treponémico.
deben recibir tratamiento similar a las que no tienen VIH (consulte Sífilis entre
personas con infección por VIH).

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 43
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Recomendaciones e informes

Sífilis latente Los bebés y niños de ≥1 mes de edad con sífilis latente diagnosticada
deben ser tratados por un especialista en enfermedades infecciosas
La sífilis latente se define como la sífilis caracterizada por serorreactividad
pediátricas y recibir un examen del LCR. Además, se deben revisar los
sin otra evidencia de enfermedad primaria, secundaria o terciaria. Las
registros médicos maternos y de nacimiento para evaluar si estos bebés y
personas que tienen sífilis latente y que la contrajeron durante el año
niños tienen sífilis congénita o adquirida. Para aquellos con sífilis congénita,
anterior se clasifican como con sífilis latente temprana (temprana no
el tratamiento debe realizarse como se describe (ver Sífilis congénita). Las
primaria, no secundaria).
personas con sífilis adquirida deben ser evaluadas para detectar abuso
Las personas pueden recibir un diagnóstico de sífilis latente temprana si,
sexual (p. ej., mediante consulta con los servicios de protección infantil)
durante el año anterior al diagnóstico, tuvieron una seroconversión
(consulte Agresión o abuso sexual de niños). Estos regímenes son para
documentada o un aumento sostenido (>2 semanas) de cuatro veces o más
niños que no son alérgicos a la penicilina, que han adquirido sífilis y cuyos
en los títulos de las pruebas no treponémicas en una persona tratada
exámenes del LCR son normales.
previamente; síntomas inequívocos de sífilis primaria o secundaria; o una
pareja sexual con evidencia documentada de sífilis primaria, secundaria o
latente temprana. Además, en el caso de personas con pruebas Otras consideraciones de gestión
treponémicas y no treponémicas reactivas cuya única exposición posible
Todas las personas que tienen sífilis latente deben hacerse la prueba del
ocurrió durante los 12 meses anteriores, se puede suponer una sífilis latente
VIH en el momento del diagnóstico o tratamiento. A aquellas personas
temprana.
cuyos resultados de la prueba del VIH sean negativos se les debe ofrecer
En ausencia de estas condiciones asociadas con la sífilis latente, se
PrEP contra el VIH. En áreas geográficas en las que la prevalencia de la
debe considerar que una persona asintomática tiene sífilis latente de
infección por VIH es alta o entre poblaciones vulnerables a contraer el VIH,
duración desconocida o sífilis latente tardía (>1 año de duración). Los títulos
a las personas que tienen sífilis latente temprana o latente tardía se les
serológicos no treponémicos suelen ser más elevados en las primeras debe ofrecer PrEP y volver a realizar la prueba del VIH en 3 meses si el
etapas de la infección por sífilis. Sin embargo, la sífilis latente temprana no
resultado de la primera prueba fue negativo.
puede diagnosticarse de manera confiable únicamente sobre la base de
Las personas que reciben un diagnóstico de sífilis latente y tienen signos
títulos no treponémicos. Todas las personas con sífilis latente deben
y síntomas neurológicos u oculares (p. ej., disfunción cognitiva, déficits
someterse a un examen cuidadoso de todas las superficies mucosas
motores o sensoriales, síntomas oftálmicos o auditivos, parálisis de nervios
accesibles para evaluar si hay lesiones en la mucosa (sífilis primaria o
craneales o síntomas o signos de meningitis o accidente cerebrovascular)
secundaria) antes de hacer un diagnóstico de sífilis latente. El examen
deben ser evaluados para detectar neurosífilis. , sífilis ocular u otosífilis
físico debe incluir la cavidad bucal, la zona perianal, el perineo, el recto y
según su presentación clínica (ver Neurosífilis, Sífilis ocular y Otosífilis).
los genitales (vagina y cuello uterino en las mujeres; escroto, pene y debajo
del prepucio en los hombres no circuncidados).
Si una persona recibe una dosis retrasada de penicilina en un ciclo de
Tratamiento tratamiento semanal para la sífilis latente tardía o la sífilis de duración
desconocida, el curso de acción que se debe recomendar no está claro. La
Debido a que la sífilis latente no se transmite sexualmente, el objetivo
experiencia clínica indica que podría ser aceptable un intervalo de 10 a 14
del tratamiento de personas en esta etapa de la enfermedad es prevenir las
días entre dosis de penicilina benzatínica para la sífilis latente antes de
complicaciones médicas de la sífilis. La sífilis latente también puede
reiniciar la secuencia de inyecciones (es decir, si la dosis 1 se administra el
transmitirse verticalmente al feto; por lo tanto, el objetivo del tratamiento de
día 0, la dosis 2 se administra los días 10 a 14). . Las consideraciones
una mujer embarazada es prevenir la sífilis congénita. Aunque la experiencia
farmacológicas indican que, si es posible, podría preferirse un intervalo de
clínica respalda la eficacia de la penicilina para lograr este objetivo, se
7 a 9 días entre dosis (610­612). Las dosis tardías no son óptimas para las
dispone de evidencia limitada para guiar la elección de regímenes o
mujeres embarazadas que reciben tratamiento para la sífilis latente (613).
duración específicos. Los datos disponibles demuestran que dosis
adicionales de penicilina G benzatínica, amoxicilina u otros antibióticos en
Las mujeres embarazadas que tengan retrasos en cualquier dosis de
la sífilis latente temprana no mejoran la eficacia, independientemente del
terapia >9 días entre dosis deben repetir el ciclo completo de terapia.
estado serológico respecto del VIH (592,593,609).
Hacer un seguimiento
Regímenes recomendados para la sífilis latente* en adultos
Sífilis latente temprana: penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades IM en dosis Las pruebas serológicas cuantitativas no treponémicas deben repetirse
única a los 6, 12 y 24 meses. Estos títulos serológicos deben compararse con el
Sífilis latente tardía: penicilina G benzatínica, 7,2 millones de unidades en total, título en el momento del tratamiento. Personas con un aumento sostenido
administrada en 3 dosis de 2,4 millones de unidades IM cada una a intervalos de 1 semana.
de al menos cuatro veces en el título de la prueba no treponémica que
* Las recomendaciones para el tratamiento de la sífilis en personas con VIH y mujeres persiste durante >2 semanas o que experimentaron signos o síntomas
embarazadas se analizan en otra parte de este informe (consulte Sífilis entre personas con
infección por VIH; Sífilis durante el embarazo).
atribuibles a sífilis primaria o secundaria

44 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
probablemente se reinfectaron o experimentaron un fracaso del tratamiento. Estas
personas deben ser tratadas nuevamente y reevaluadas para detectar infección por VIH.
Entre las personas que tienen hallazgos neurológicos después de un
examen neurológico completo o entre personas sin hallazgos
neurológicos y sin exposición sexual durante el año anterior, se
recomienda un examen del LCR. El tratamiento debe guiarse por los
hallazgos del LCR. Entre las personas sin hallazgos neurológicos
después del examen neurológico y que son sexualmente activas, se
recomienda el tratamiento con inyecciones semanales de penicilina G
benzatínica, 2,4 millones de unidades IM, durante tres semanas.
No está claro el tratamiento óptimo de personas que tienen una
disminución de menos de cuatro veces en los títulos 24 meses después
del tratamiento (es decir, una respuesta serológica inadecuada),
especialmente si el título inicial era <1:8. Como mínimo, estas personas
deben recibir seguimiento clínico y serológico adicional y ser evaluadas
para detectar infección por VIH. Si se identifican síntomas o signos
neurológicos, se recomienda una evaluación del LCR, y los hallazgos
guiarán el tratamiento. Si no se puede garantizar un seguimiento
adicional o si un título inicialmente alto (>1:32) no disminuye al menos
cuatro veces 24 meses después del tratamiento, se recomienda repetir
el tratamiento con inyecciones semanales de penicilina G benzatínica
2,4 millones de unidades IM durante 3 semanas. Debido a que el fracaso
del tratamiento puede ser el resultado de una infección no reconocida
del SNC, se puede considerar el examen del LCR en situaciones en las
que el seguimiento es incierto o los títulos altos iniciales no disminuyen despuésInfección
de 24 meses.
por VIH
Si el examen del LCR es negativo, se recomienda repetir el tratamiento
para la sífilis latente. Los títulos serológicos pueden no disminuir a pesar
de un examen negativo del LCR y un ciclo repetido de tratamiento,
especialmente si el título no treponémico inicial es bajo (<1:8); En estas
circunstancias, no está clara la necesidad de terapia adicional o
exámenes repetidos del LCR, pero generalmente no se recomienda. Se
debe continuar con la monitorización serológica y clínica al menos una
vez al año para detectar cualquier aumento sostenido en el título no
treponémico.
Manejo de parejas sexuales
Véase Sífilis, Manejo de parejas sexuales.
Consideraciones Especiales
Alergia a la penicilina
La eficacia de las alternativas a la penicilina en el tratamiento de la
sífilis latente no ha sido bien documentada. Las pacientes no
embarazadas alérgicas a la penicilina que tienen sífilis latente temprana
claramente definida deben responder a los antibióticos recomendados
como alternativas a la penicilina para el tratamiento de la sífilis primaria
y secundaria (ver Sífilis primaria y secundaria). Las únicas alternativas
aceptables para el tratamiento de la sífilis latente tardía o de duración
desconocida son la doxiciclina (100 mg por vía oral 2 veces al día) o la
tetraciclina (500 mg por vía oral 4 veces al día).
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
cada uno durante 28 días. La eficacia de estos regímenes alternativos
entre personas con infección por VIH no se ha estudiado bien.
Estas terapias deben utilizarse sólo junto con un seguimiento serológico
y clínico estrecho, especialmente entre personas con infección por VIH.
Sobre la base de la plausibilidad biológica y las propiedades
farmacológicas, la ceftriaxona podría ser eficaz para tratar la sífilis
latente. Sin embargo, no se han definido la dosis óptima y la duración
del tratamiento con ceftriaxona; Las decisiones de tratamiento deben
discutirse en consulta con un especialista.
Las personas con alergia a la penicilina cuyo cumplimiento del
tratamiento o seguimiento no se puede garantizar deben ser
desensibilizadas y tratadas con penicilina G benzatínica. Las pruebas
cutáneas para detectar alergia a la penicilina pueden ser útiles en
circunstancias en las que se dispone de reactivos y experiencia para
realizar la prueba adecuadamente ( consulte Manejo de personas con
antecedentes de alergia a la penicilina).
El embarazo
Las mujeres embarazadas que son alérgicas a la penicilina deben ser
desensibilizadas y tratadas con penicilina G. Las pruebas cutáneas para
detectar alergia a la penicilina pueden ser útiles en circunstancias en las
que se dispone de reactivos y experiencia para realizar la prueba
adecuadamente (consulte Manejo de personas con antecedentes de
penicilina). Alergia; Sífilis durante el Embarazo).
Las personas con infección por VIH que tienen sífilis latente deben
recibir tratamiento similar a las personas que no tienen VIH (consulte
Sífilis entre personas con infección por VIH).
Sífilis terciaria
La sífilis terciaria se refiere a gomas, sífilis cardiovascular,
manifestaciones psiquiátricas (p. ej., pérdida de memoria o cambios de
personalidad) o neurosífilis tardía. Las pautas para todas las formas de
neurosífilis (p. ej., neurosífilis temprana o tardía) se analizan en otras
partes de estas recomendaciones (ver Neurosífilis, Sífilis ocular y
Otosífilis). Las personas con gomas y sífilis cardiovascular que no son
alérgicas a la penicilina y no tienen evidencia de neurosífilis en el
examen clínico y del LCR deben ser tratadas con el siguiente régimen.
Régimen recomendado para la sífilis terciaria en adultos
Sífilis terciaria con examen de LCR normal: penicilina G benzatínica, 7,2
millones de unidades en total, administradas en 3 dosis de 2,4 millones de unidades IM
cada una a intervalos de 1 semana.
Otras consideraciones de gestión
Todas las personas que padecen sífilis terciaria deben someterse a
un examen del LCR antes de iniciar el tratamiento y a una prueba del VIH.
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 45
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Recomendaciones e informes
A aquellas personas cuyos resultados de la prueba del VIH sean negativos
se les debe ofrecer PrEP contra el VIH. Las personas con anomalías del
LCR deben ser tratadas con un régimen de neurosífilis. Ciertos proveedores
tratan a todas las personas que tienen sífilis cardiovascular con un régimen
de neurosífilis. Estas personas deben ser tratadas en consulta con un
especialista en enfermedades infecciosas. Se dispone de información
limitada sobre la respuesta clínica y el seguimiento de personas que
tienen sífilis terciaria.
Manejo de parejas sexuales
Véase Sífilis, Manejo de parejas sexuales.
Consideraciones Especiales
Alergia a la penicilina
Cualquier persona alérgica a la penicilina debe ser tratada consultando
con un especialista en enfermedades infecciosas.
El embarazo
Las mujeres embarazadas que son alérgicas a la penicilina deben ser
desensibilizadas y tratadas con penicilina G. Las pruebas cutáneas o la
provocación con dosis graduadas de penicilina oral pueden ser útiles para
identificar a las mujeres en riesgo de sufrir reacciones alérgicas agudas
(consulte Manejo de personas con antecedentes de alergia a la penicilina;
Sífilis). Durante el embarazo).
Infección por VIH
Las personas con infección por VIH que tienen sífilis terciaria deben
recibir tratamiento como se describe para personas sin VIH (consulte
Sífilis entre personas con infección por VIH).
Neurosífilis, sífilis ocular y
Otosífilis
Tratamiento
La afectación del SNC puede ocurrir durante cualquier etapa de la sífilis
y las anomalías de laboratorio del LCR son comunes entre personas con
sífilis temprana, incluso en ausencia de hallazgos neurológicos clínicos.
No existe evidencia que respalde la variación del diagnóstico y tratamiento
recomendados para la sífilis en cualquier etapa para personas sin hallazgos
neurológicos clínicos, excepto la sífilis terciaria. Si se observa evidencia
clínica de afectación neurológica (p. ej., disfunción cognitiva, déficits
motores o sensoriales, parálisis de nervios craneales o síntomas o signos
de meningitis o accidente cerebrovascular), se debe realizar un examen
del LCR antes del tratamiento.
La uveítis sifilítica u otras manifestaciones de sífilis ocular (p. ej.,
neurorretinitis y neuritis óptica) pueden ocurrir en cualquier etapa de la
sífilis y pueden ser anomalías aisladas o asociadas con la neurosífilis.
Todas las personas con síntomas oculares y reactivos.
46 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
La serología de sífilis necesita un examen ocular completo, incluida la
evaluación de los nervios craneales. Si hay disfunción de los nervios
craneales, se necesita una evaluación del LCR. Entre las personas con
síntomas oculares aislados (sin disfunción de los pares craneales u otras
anomalías neurológicas), serología reactiva para sífilis y anomalías
oculares confirmadas en el examen, el examen del LCR no es necesario
antes del tratamiento. El análisis del LCR podría ser útil para evaluar a
personas con síntomas oculares y serología reactiva para sífilis que no
presentan hallazgos oculares en el examen. Si se sospecha sífilis ocular,
es fundamental la derivación inmediata y el tratamiento en colaboración
con un oftalmólogo. La sífilis ocular debe tratarse de manera similar a la
neurosífilis, incluso si el examen del LCR es normal.
La pérdida de audición y otros síntomas otológicos pueden ocurrir en
cualquier etapa de la sífilis y pueden ser anomalías aisladas o asociadas
con la neurosífilis, especialmente del octavo par craneal. Sin embargo,
entre personas con síntomas auditivos aislados, examen neurológico
normal y serología reactiva para la sífilis, el examen del LCR se
recomienda. Es probable que sea normal y no se recomienda antes del
tratamiento. La otosífilis debe tratarse en colaboración con un
otorrinolaringólogo y tratarse utilizando el mismo régimen que para la
neurosífilis.
Régimen recomendado para neurosífilis, sífilis ocular o
Otosífilis entre adultos
Penicilina G cristalina acuosa 18 a 24 millones de unidades por día,
administrada en forma de 3 a 4 millones de unidades IV cada 4 horas o en infusión
continua durante 10 a 14 días
Si se puede garantizar el cumplimiento del tratamiento, se podría
considerar el siguiente régimen alternativo.
Régimen alternativo
Penicilina G procaína 2,4 millones de unidades IM una vez al día
más
Probenecid 500 mg por vía oral 4 veces/día, ambas durante 10 a 14 días
La duración de los regímenes recomendados y alternativos para la
neurosífilis es más corta que la duración del régimen utilizado para la sífilis
latente. Por lo tanto, después de completar estos regímenes de tratamiento
de la neurosífilis, se puede considerar la penicilina benzatínica, 2.4
millones de unidades IM una vez por semana durante 1 a 3 semanas, para
proporcionar una duración total comparable del tratamiento.
Otras consideraciones de gestión
Las siguientes son otras consideraciones en el tratamiento de personas
que tienen neurosífilis:
• Todas las personas que tienen neurosífilis, sífilis ocular u otosífilis
deben hacerse la prueba del VIH en el momento del diagnóstico. A
aquellos cuyos resultados de la prueba del VIH sean negativos se
les debe ofrecer PrEP contra el VIH.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
• Aunque los esteroides sistémicos se utilizan con frecuencia como
tratamiento complementario para la otosífilis y la sífilis ocular, no se ha
demostrado que dichos fármacos sean beneficiosos.
Hacer un seguimiento
Los datos de dos estudios indican que, entre personas inmunocompetentes
y personas con infección por VIH que reciben un TAR eficaz, la normalización
del título de RPR en suero predice la normalización de los parámetros
anormales del LCR después del tratamiento de la neurosífilis (614,615) . Por
lo tanto, los exámenes repetidos del LCR son innecesarios para personas
sin infección por VIH o personas con infección por VIH que reciben TAR y
que presentan respuestas serológicas y clínicas después del tratamiento.
Manejo de parejas sexuales
Véase Sífilis, Manejo de parejas sexuales.
Consideraciones Especiales
Alergia a la penicilina
Datos limitados indican que se puede utilizar ceftriaxona, 1 a 2 g diarios,
ya sea IM o IV, durante 10 a 14 días como tratamiento alternativo para
personas con neurosífilis (603,616,617). Puede producirse sensibilidad
cruzada entre ceftriaxona y penicilina; sin embargo, el riesgo de reactividad
cruzada de penicilina entre cefalosporinas de tercera generación es
insignificante (618–621) (consulte Manejo de personas con antecedentes de
alergia a la penicilina). Si existe preocupación sobre la seguridad de la
ceftriaxona en un paciente con neurosífilis, se deben realizar pruebas
cutáneas para confirmar la alergia a la penicilina y, si es necesario, se
recomienda la desensibilización a la penicilina en consulta con un
especialista. Otros regímenes no han sido evaluados adecuadamente para
el tratamiento de la neurosífilis.
El embarazo
Las mujeres embarazadas que son alérgicas a la penicilina deben ser
desensibilizadas y tratadas con penicilina G. Las pruebas cutáneas o la
provocación con dosis graduadas de penicilina oral pueden ser útiles para
identificar a las mujeres en riesgo de sufrir reacciones alérgicas agudas
(consulte Manejo de personas con antecedentes de alergia a la penicilina).
Infección por VIH
Las personas con infección por VIH que tienen neurosífilis deben recibir
tratamiento como se describe para personas sin VIH (consulte Sífilis entre
personas con infección por VIH).
Sífilis entre personas con infección por VIH
Consideraciones diagnósticas
La interpretación de las pruebas serológicas treponémicas y no
treponémicas para personas con infección por VIH es la misma que para
de síntomas neurológicos
personas sin VIH. Aunque son raras, se han observado respuestas serológicas inusuales.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Se ha observado entre personas con infección por VIH que tienen sífilis. La
mayoría de los informes han involucrado títulos serológicos posteriores al
tratamiento que fueron más altos de lo esperado (es decir, serofast alto) o
fluctuaron, y también se han informado resultados de pruebas serológicas
falsos negativos y aparición tardía de serorreactividad (622) .
Cuando los hallazgos clínicos son indicativos de sífilis, pero las pruebas
serológicas no son reactivas o su interpretación no es clara, pueden ser
útiles para el diagnóstico pruebas alternativas (p. ej., biopsia de una lesión,
examen de campo oscuro o PCR del material de la lesión). La neurosífilis,
la sífilis ocular y la otosífilis deben considerarse en el diagnóstico diferencial
de signos y síntomas neurológicos, oculares y de otro tipo entre personas
con infección por VIH.
Tratamiento
Las personas con infección por VIH que tienen sífilis temprana podrían
tener un mayor riesgo de complicaciones neurológicas (623) y podrían tener
tasas más altas de respuesta serológica inadecuada con los regímenes
recomendados. La magnitud de estos riesgos no está definida con precisión,
pero probablemente sea pequeña. Aunque faltan datos comparativos a largo
plazo (>1 año), ningún régimen de tratamiento para la sífilis ha demostrado
ser más eficaz para prevenir la neurosífilis en personas con infección por
VIH que los regímenes de sífilis recomendados para personas sin VIH (609) .
Es esencial un seguimiento cuidadoso después del tratamiento. El uso de
TAR según las directrices actuales sobre el VIH podría mejorar los resultados
clínicos entre las personas coinfectadas con VIH y sífilis; Las preocupaciones
sobre el tratamiento adecuado de la sífilis entre personas con infección por
VIH podrían no aplicarse a aquellas con supresión virológica del VIH
(624,625).
Sífilis primaria y secundaria entre personas con infección
por VIH
Régimen recomendado para la sífilis primaria y secundaria
Entre las personas con infección por VIH
Penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades IM en dosis única
Los datos disponibles demuestran que dosis adicionales de penicilina G
benzatínica, amoxicilina u otros antibióticos en la sífilis primaria y secundaria
entre personas con infección por VIH no aumentan la eficacia (592,593,609).
Otras consideraciones de gestión
La mayoría de las personas con infección por VIH responden
adecuadamente al régimen de tratamiento recomendado con penicilina G
benzatínica para la sífilis primaria y secundaria (626).
Las anomalías del LCR (p. ej., pleocitosis mononuclear y niveles elevados
de proteínas) pueden ser comunes entre personas con VIH, incluso aquellas
sin sífilis. La importancia clínica y pronóstica de tales anomalías de
laboratorio del LCR en personas con sífilis primaria y secundaria que carecen
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 47
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Recomendaciones e informes
es desconocido. Ciertos estudios han demostrado que entre personas con
infección por VIH y sífilis, las anomalías del LCR se asocian con un recuento
de células T CD4+ de ≤350 células/ml o un título de RPR de ≥1:32 (614,627).
Sin embargo, el examen del LCR seguido del tratamiento de la neurosífilis
basándose en anomalías de laboratorio no se ha asociado con mejores
resultados clínicos en ausencia de signos y síntomas neurológicos. Todas
las personas con infección por VIH y sífilis primaria y secundaria deben
someterse a un examen neurológico, ocular y ótico minucioso (614,622,625).
El examen del LCR debe reservarse para aquellos con un examen
neurológico anormal.
Hacer un seguimiento
Las personas con infección por VIH y sífilis primaria o secundaria deben
ser evaluadas clínica y serológicamente para detectar un posible fracaso del
tratamiento a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses después del tratamiento; aquellos
que cumplen los criterios de fracaso del tratamiento (es decir, signos o
síntomas que persisten o recurren o un aumento sostenido [>2 semanas] de
cuatro veces o más en el título) deben ser tratados de la misma manera que
las personas sin infección por VIH (es decir, dependiendo de antecedentes
de actividad sexual y hallazgos del examen neurológico, repetir el tratamiento
con inyecciones semanales de penicilina G benzatínica 2,4 millones de
unidades IM durante 3 semanas o examen del LCR y repetir el tratamiento
guiado por los hallazgos del LCR) (ver Sífilis primaria y secundaria).
Además, se puede considerar el examen y el retratamiento del LCR en
personas cuyos títulos de pruebas no treponémicas no disminuyen cuatro
veces dentro de los 24 meses posteriores al tratamiento. Si el examen del
LCR es normal, se recomienda el tratamiento con penicilina G benzatínica
administrada en dosis de 2,4 millones de unidades IM a intervalos semanales
durante tres semanas. Es posible que los títulos serológicos no disminuyan
a pesar de un examen del LCR negativo y un ciclo de tratamiento repetido
de 3 semanas (599). Especialmente si el título no treponémico inicial es bajo
(<1:8) en estas circunstancias, el beneficio de un tratamiento adicional o de
exámenes repetidos del LCR no está claro, pero por lo general no se
recomienda. Se debe continuar con la monitorización serológica y clínica al
menos una vez al año para detectar cualquier aumento sostenido en el título
no treponémico.
Manejo de parejas sexuales
Véase Sífilis, Manejo de parejas sexuales.
Consideraciones Especiales
Alergia a la penicilina
Las personas con infección por VIH que son alérgicas a la penicilina y
tienen sífilis primaria o secundaria deben ser tratadas de acuerdo con las
recomendaciones para personas sin VIH que son alérgicas a la penicilina
(ver Sífilis primaria y secundaria). Las personas con alergia a la penicilina
cuyo cumplimiento de la terapia alternativa o el seguimiento no se puede
garantizar deben
48 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
ser insensibilizado y tratado con penicilina G (ver Manejo de personas con
antecedentes de alergia a la penicilina). El uso de alternativas a la penicilina
no se ha estudiado bien entre personas con infección por VIH; La azitromicina
no se recomienda para personas con VIH e infección primaria o secundaria
por sífilis.
Las terapias alternativas sólo deben usarse junto con un seguimiento
serológico y clínico estrecho. Las personas con VIH y sífilis latente deben
ser tratadas de manera similar a las personas que no tienen VIH (ver Sífilis
latente).
Sífilis latente entre personas con infección por VIH
Régimen recomendado para la sífilis latente temprana entre
Personas con infección por VIH
Penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades IM en dosis única
Régimen recomendado para la sífilis latente tardía o latente
Sífilis de duración desconocida entre personas con VIH
Infección
Penicilina G benzatina 7,2 millones de unidades en total, administradas en 3 dosis de 2,4
millones de unidades IM a intervalos de 1 semana
Otras consideraciones de gestión
Todas las personas con VIH e infección latente por sífilis deben someterse
a un examen neurológico, ocular y ótico minucioso; aquellos con síntomas o
signos neurológicos deben someterse a un examen inmediato del LCR. En
ausencia de síntomas o signos neurológicos, el examen del LCR no se ha
asociado con mejores resultados clínicos y, por lo tanto, no se recomienda.
Aquellos con síntomas o signos oculares u óticos deben ser evaluados para
detectar sífilis y otosífilis oculares de acuerdo con esas presentaciones
clínicas (ver Neurosífilis, Sífilis ocular y Otosífilis).
Hacer un seguimiento
Los pacientes con VIH e infección latente por sífilis deben ser evaluados
clínica y serológicamente a los 6, 12, 18 y 24 meses después del tratamiento.
Aquellas personas que cumplen los criterios de fracaso del tratamiento (es
decir, signos o síntomas que persisten o recurren o un aumento sostenido
[>2 semanas] cuatro veces o más en el título) deben ser tratados de la misma
manera que las personas sin VIH (es decir, dependiendo de antecedentes
de actividad sexual y según los hallazgos del examen neurológico, repetir el
tratamiento con inyecciones semanales de penicilina G benzatínica 2,4
millones de unidades IM durante 3 semanas o examen del LCR y repetir el
tratamiento guiado por los hallazgos del LCR) (ver Sífilis latente).
Además, se puede considerar el examen y el retratamiento del LCR en
personas cuyos títulos de pruebas no treponémicas no disminuyen cuatro
veces dentro de los 24 meses posteriores al tratamiento. Si el examen del
LCR es normal, se puede iniciar el tratamiento con penicilina G benzatínica
administrada en dosis de 2,4 millones de unidades IM a intervalos semanales durante
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
Se recomiendan 3 semanas. Es posible que los títulos serológicos no
disminuyan a pesar de un examen del LCR negativo y un ciclo de tratamiento
repetido de 3 semanas (599). Especialmente si el título no treponémico inicial
es bajo (<1:8) en estas circunstancias, el beneficio de un tratamiento adicional
o de exámenes repetidos del LCR no está claro, pero por lo general no se
recomienda. Se debe continuar con la monitorización serológica y clínica al
menos una vez al año para garantizar que los títulos no treponémicos
permanezcan estables sin aumentos sostenidos de los títulos.
Manejo de parejas sexuales
Véase Sífilis, Manejo de parejas sexuales.
Consideraciones Especiales
Alergia a la penicilina
La eficacia de regímenes alternativos sin penicilina para la sífilis latente en
personas que viven con infección por VIH no se ha estudiado bien, y estas
terapias deben usarse sólo junto con un seguimiento serológico y clínico
estrecho. Los pacientes con alergia a la penicilina cuyo cumplimiento de la
terapia alternativa o el seguimiento no se puede garantizar deben ser
desensibilizados y tratados con penicilina G (ver Tratamiento de personas con
antecedentes de alergia a la penicilina).
Neurosífilis, sífilis ocular y sífilis ótica en
personas con infección por VIH
Todas las personas con infección por VIH y sífilis deben recibir un examen
neurológico ocular y ótico cuidadoso. Las personas con infección por VIH y
neurosífilis deben ser tratadas de acuerdo con las recomendaciones para
personas con neurosífilis y sin infección por VIH (ver Neurosífilis, Sífilis ocular
y Otosífilis).
Hacer un seguimiento
Las personas con infección por VIH y neurosífilis deben ser tratadas de
acuerdo con las recomendaciones para personas sin infección por VIH. Se
puede seguir la RPR sérica para lograr el éxito necesario del tratamiento en
lugar de seguir los parámetros del LCR (ver Neurosífilis, Sífilis ocular y
Otosífilis). Datos limitados indican que los cambios en los parámetros del LCR
podrían ocurrir más lentamente entre personas con infección por VIH,
especialmente aquellas con inmunosupresión más avanzada (588,624).
Manejo de parejas sexuales
Véase Sífilis, Manejo de parejas sexuales.
Consideraciones Especiales
Alergia a la penicilina
Las personas con VIH que son alérgicas a la penicilina y tienen infección
por neurosífilis deben ser tratadas de acuerdo con las
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
recomendaciones para personas sin infección por VIH con neurosífilis que son
alérgicas a la penicilina (ver Neurosífilis, Sífilis ocular y Otosífilis). Pequeños
estudios observacionales realizados entre personas con VIH y neurosífilis
informan que ceftriaxona, 1 a 2 g IV al día durante 10 a 14 días, podría ser
eficaz como agente alternativo (628­630). Existe la posibilidad de sensibilidad
cruzada entre ceftriaxona y penicilina; sin embargo, el riesgo de reactividad
cruzada de penicilina entre cefalosporinas de tercera generación es
insignificante (619–621,631) (consulte Manejo de personas con antecedentes
de alergia a la penicilina). Si existe preocupación sobre la seguridad de la
ceftriaxona para una persona con VIH y neurosífilis, se deben realizar pruebas
cutáneas para confirmar la alergia a la penicilina y, si es necesario, se
recomienda la desensibilización a la penicilina en consulta con un especialista.
Otros regímenes no han sido evaluados adecuadamente para el tratamiento
de la neurosífilis.
Sífilis durante el embarazo
Todas las mujeres deben someterse a pruebas serológicas para detectar
sífilis en la primera visita de atención prenatal (174), lo cual es obligatorio en
la mayoría de los estados (142). Entre las poblaciones para quienes recibir
atención prenatal no es óptimo, se debe realizar detección y tratamiento
serológico (si la prueba serológica es reactiva) en el momento de la prueba de
embarazo (632). La detección preparto se puede realizar mediante pruebas
manuales de anticuerpos no treponémicos (p. ej., RPR) utilizando el algoritmo
de detección de sífilis tradicional o mediante pruebas de anticuerpos
treponémicos (p. ej., inmunoensayos) utilizando el algoritmo de secuencia
inversa.
Las mujeres embarazadas con pruebas de detección treponémicas positivas
(p. ej., EIA, CIA o inmunotransferencia) deben someterse a pruebas no
treponémicas cuantitativas adicionales porque los títulos son esenciales para
monitorear la respuesta al tratamiento. Las pruebas serológicas también deben
realizarse dos veces durante el tercer trimestre: a las 28 semanas de gestación
y en el momento del parto en mujeres embarazadas que viven en comunidades
con altas tasas de sífilis y en mujeres que han estado en riesgo de contraer
sífilis durante el embarazo.
Los factores de riesgo materno de sífilis durante el embarazo incluyen
relaciones sexuales con múltiples parejas, relaciones sexuales junto con el
consumo de drogas o relaciones sexuales transaccionales, entrada tardía a la
atención prenatal (es decir, primera visita durante el segundo trimestre o
después) o ausencia de atención prenatal, uso de metanfetamina o heroína,
encarcelamiento de la mujer o su pareja, y vivienda inestable o falta de vivienda
(174,633–636). Además, como parte del tratamiento de las mujeres
embarazadas con sífilis, los proveedores deben obtener información sobre las
conductas de riesgo actuales y el tratamiento de las parejas sexuales para
evaluar el riesgo de reinfección.
Cualquier mujer que tenga muerte fetal después de las 20 semanas de
gestación debe hacerse una prueba de sífilis. Ninguna madre o recién nacido
debe abandonar el hospital sin que se haya verificado el estado serológico materno.
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 49
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Recomendaciones e informes
documentado al menos una vez durante el embarazo. Cualquier mujer que
en el momento del parto no tenga antecedentes de atención prenatal o haya
estado en riesgo de contraer sífilis durante el embarazo (p. ej., abuso de
medicamentos; haya tenido otra ITS durante el embarazo; o haya tenido
múltiples parejas sexuales, una nueva pareja o una pareja con una ITS)
La penicilina G es el único antimicrobiano eficaz conocido para tratar la
deben tener documentados los resultados de una prueba serológica de sífilis antes del alta.
Consideraciones diagnósticas
Las mujeres embarazadas seropositivas para sífilis deben considerarse
infectadas a menos que un historial de tratamiento adecuado esté claramente
documentado en los registros médicos y los títulos serológicos secuenciales
de anticuerpos hayan disminuido según lo recomendado para la etapa de
sífilis. El riesgo de infección fetal anteparto o sífilis congénita en el momento
del parto está relacionado con la etapa de la sífilis durante el embarazo, y el
mayor riesgo ocurre durante las etapas primaria y secundaria. El título
cuantitativo no treponémico materno, especialmente si >1:8, podría ser un
marcador de infección temprana y bacteriemia. Sin embargo, el riesgo de
infección fetal sigue siendo sustancial entre las mujeres embarazadas con
sífilis latente tardía y títulos bajos. Es posible que las mujeres embarazadas
con títulos no treponémicos bajos, estables y serorápidos que hayan sido
tratadas previamente por sífilis no requieran tratamiento adicional; sin
embargo, los títulos de anticuerpos elevados o elevados en una mujer
embarazada tratada previamente pueden indicar reinfección o fracaso del
tratamiento, y se debe ofrecer tratamiento.
Si se utiliza una prueba treponémica automatizada (p. ej., EIA o CIA) para
la detección de sífilis antes del parto, todas las pruebas positivas deben
reflejarse en una prueba no treponémica cuantitativa (p. ej., RPR o VDRL). Si
la prueba no treponémica es negativa, los resultados se consideran
discrepantes y se debe realizar una segunda prueba treponémica (se prefiere
TP­PA), preferiblemente en la misma muestra.
Si la segunda prueba treponémica es positiva (p. ej., EIA positiva, RPR
negativa o TP­PA positiva), se puede confirmar la infección por sífilis actual o
previa. Para las mujeres con antecedentes de sífilis tratada adecuadamente
que no tienen riesgo continuo, no es necesario ningún tratamiento adicional.
A las mujeres sin antecedentes de tratamiento se les debe determinar el
estadio de la sífilis y se les debe tratar en consecuencia con un régimen de
penicilina recomendado.
Si la segunda prueba treponémica es negativa (p. ej., EIA positiva, RPR
negativa o TP­PA negativa), es más probable que la EIA o CIA positiva
represente un resultado falso positivo para las mujeres que viven en
comunidades con tasas bajas de sífilis, tener una pareja que no esté infectada
y no tener antecedentes de sífilis tratada (637,638). Si la mujer tiene un riesgo
bajo de sífilis, carece de signos o síntomas de sífilis primaria, tiene una pareja
sin evidencia clínica o serológica de sífilis y es probable que realice un
seguimiento con atención clínica, se puede considerar repetir las pruebas
serológicas dentro de las 4 semanas siguientes. determinar si el EIA o CIA
sigue siendo positivo o si el resultado de RPR, VDRL o TP­PA se vuelve
positivo. Si tanto el RPR como el TP­PA siguen siendo negativos, no se
realizarán más
50 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
el tratamiento es necesario. Si no es posible realizar un seguimiento, las
mujeres con una prueba treponémica reactiva aislada y sin antecedentes de
sífilis tratada deben recibir tratamiento según el estadio de la sífilis.
Tratamiento
infección fetal y prevenir la sífilis congénita (639). La evidencia es insuficiente
para determinar el régimen óptimo de penicilina durante el embarazo (640).
Régimen recomendado para la sífilis durante el embarazo
Las mujeres embarazadas deben ser tratadas con el régimen de penicilina recomendado
para su etapa de infección.
Otras consideraciones de gestión
Se deben considerar las siguientes recomendaciones para mujeres
embarazadas con infección por sífilis:
• Cierta evidencia indica que la terapia adicional es beneficiosa para las
mujeres embarazadas para prevenir la sífilis congénita. A las mujeres
con sífilis primaria, secundaria o latente temprana se les puede
administrar una segunda dosis de penicilina G benzatínica de 2,4
millones de unidades IM 1 semana después de la dosis inicial ( 641–
643).
• Cuando se diagnostica sífilis durante la segunda mitad del embarazo, el
tratamiento debe incluir una evaluación fetal ecográfica para detectar
sífilis congénita. Sin embargo, esta evaluación no debe retrasar la
terapia. Los signos ecográficos de sífilis fetal o placentaria (p. ej.,
hepatomegalia, ascitis, hidropesía, anemia fetal o placenta engrosada)
indican un mayor riesgo de fracaso del tratamiento fetal (644); Los casos
acompañados de estos signos deben manejarse en consulta con
especialistas en obstetricia. Una segunda dosis de penicilina G
benzatínica de 2,4 millones de unidades IM después de la dosis inicial
podría ser beneficiosa para el tratamiento fetal en estas situaciones.
• Las mujeres tratadas por sífilis durante la segunda mitad del embarazo
corren riesgo de parto prematuro o sufrimiento fetal si el tratamiento
precipita la reacción de Jarisch­Herxheimer (590). Se debe recomendar
a estas mujeres que busquen atención obstétrica después del tratamiento
si notan fiebre, contracciones o disminución de los movimientos fetales.
La muerte fetal es una complicación poco común del tratamiento; sin
embargo, la preocupación por esta complicación no debería retrasar el
tratamiento necesario.
No hay datos disponibles que respalden que el tratamiento con
corticosteroides altere el riesgo de complicaciones relacionadas con el
tratamiento durante el embarazo.
• Las dosis omitidas >9 días entre dosis no son aceptables para mujeres
embarazadas que reciben tratamiento para la sífilis latente tardía (613).
Un intervalo óptimo entre dosis es de 7 días para mujeres embarazadas.
Si una mujer embarazada no regresa para recibir la siguiente dosis el
día 7, se debe hacer todo lo posible.
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Recomendaciones e informes
contactarla y vincularla a tratamiento inmediato dentro de 2 días para evitar
un nuevo tratamiento. Las mujeres embarazadas que omiten una dosis de la
terapia deben repetir el ciclo completo de la terapia.
• A todas las mujeres que tienen sífilis se les debe ofrecer pruebas de detección.
VIH en el momento del diagnóstico.
Hacer un seguimiento
La atención y el tratamiento prenatal coordinados son vitales porque los
proveedores deben documentar que las mujeres reciben el tratamiento adecuado
para la etapa de sífilis y garantizar que las respuestas clínicas y de anticuerpos
sean apropiadas para la etapa de la enfermedad del paciente. Si la sífilis se
diagnostica y trata a las 24 semanas de gestación o antes, los títulos serológicos
no deben repetirse antes de 8 semanas después del tratamiento (p. ej., a las 32
semanas de gestación), pero deben repetirse nuevamente en el momento del parto.
Los títulos deben repetirse antes si se sospecha reinfección o fracaso del
tratamiento. Para la sífilis diagnosticada y tratada después de las 24 semanas de
gestación, los títulos serológicos deben repetirse en el momento del parto.
La mayoría de las mujeres no lograrán una disminución de cuatro veces en los
títulos antes del parto, aunque esto no indica un fracaso del tratamiento (645). Sin
embargo, un aumento de cuatro veces en el título después del tratamiento (p. ej.,
de 1:8 a 1:32) que se mantiene durante más de dos semanas es preocupante de
reinfección o fracaso del tratamiento.
Los títulos no treponémicos pueden aumentar inmediatamente después del
tratamiento, presumiblemente en relación con la respuesta al tratamiento. Por lo
tanto, a menos que existan síntomas y signos de sífilis primaria o secundaria, los
títulos de seguimiento no deben repetirse hasta aproximadamente 8 semanas
después del tratamiento. Es probable que el tratamiento materno sea inadecuado
si el parto ocurre dentro de los 30 días posteriores a la terapia, si hay signos
clínicos de infección en el momento del parto o si el título de anticuerpos maternos
en el momento del parto es cuatro veces mayor que el título previo al tratamiento.
Manejo de parejas sexuales
Véase Sífilis, Manejo de parejas sexuales.
Consideraciones Especiales
Alergia a la penicilina
No existen alternativas comprobadas disponibles a la penicilina para el
tratamiento de la sífilis durante el embarazo. Las mujeres embarazadas que tienen
antecedentes de alergia a la penicilina deben ser desensibilizadas y tratadas con
penicilina G. Las pruebas cutáneas o la provocación con dosis graduadas de
penicilina oral pueden ser útiles para identificar a las mujeres en riesgo de sufrir
reacciones alérgicas agudas (consulte Manejo de personas con antecedentes de
alergia a la penicilina). ).
Se deben evitar la tetraciclina y la doxiciclina en el segundo y tercer trimestre
del embarazo (431). La eritromicina y la azitromicina no deben usarse porque no
curan de manera confiable la infección materna ni tratan al feto infectado (640).
Los datos son insuficientes para recomendar ceftriaxona u otras cefalosporinas.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
para el tratamiento de la infección materna y la prevención de la sífilis congénita
(646,647).
Infección por VIH
La inflamación placentaria por sífilis congénita podría aumentar el riesgo de
transmisión perinatal del VIH. Todas las mujeres con infección por VIH deben ser
evaluadas para detectar sífilis y recibir un régimen de penicilina apropiado para la
etapa de sífilis.
Los datos no son suficientes para recomendar regímenes alternativos para mujeres
embarazadas con sífilis e infección por VIH (consulte Sífilis entre personas con
VIH).
Sífilis congénita
La tasa de sífilis congénita notificada en los Estados Unidos ha aumentado
drásticamente desde 2012. Durante 2019, se notificaron un total de 1870 casos de
sífilis congénita, incluidas 94 muertes fetales y 34 muertes infantiles (141) . La tasa
nacional de 2019 de 48,5 casos por 100.000 nacidos vivos representa un aumento
del 41% con respecto a 2018 (34,3 casos por 100.000 nacidos vivos) y un aumento
del 477% con respecto a 2012 (8,4 casos por 100.000 nacidos vivos).
Durante el período 2015­2019, la tasa de sífilis congénita aumentó un 291,1% (12,4
a 48,5 por 100.000 nacidos vivos), lo que refleja aumentos en la tasa de sífilis
primaria y secundaria entre mujeres de 15 a 44 años (un aumento del 171,9%, de
3,2 a 8,7 por 100.000 mujeres).
La prevención y detección eficaces de la sífilis congénita dependen de la
identificación de la sífilis entre las mujeres embarazadas y, por lo tanto, del examen
serológico de rutina de las mujeres embarazadas durante la primera visita prenatal
y a las 28 semanas de gestación y en el momento del parto para las mujeres que
viven en comunidades con altas tasas de sífilis, mujeres con infección por VIH o
aquellas que tienen un mayor riesgo de contraer sífilis. Ciertos estados han
recomendado pruebas de detección tres veces durante el embarazo para todas las
mujeres; Los médicos deben realizar pruebas de detección de acuerdo con las
pautas de su estado.
Los factores de riesgo materno de sífilis durante el embarazo incluyen relaciones
sexuales con múltiples parejas, relaciones sexuales junto con el consumo de
drogas o relaciones sexuales transaccionales, entrada tardía a la atención prenatal
(es decir, primera visita durante el segundo trimestre o después) o ausencia de
atención prenatal, uso de metanfetamina o heroína, encarcelamiento de la mujer o
su pareja, y vivienda inestable o falta de vivienda (174,633–636). Además, como
parte del tratamiento de las mujeres embarazadas con sífilis, los proveedores
deben obtener información sobre las conductas de riesgo actuales y el tratamiento
de las parejas sexuales para evaluar el riesgo de reinfección.
No se recomienda el examen de rutina de suero neonatal o sangre del cordón
umbilical porque el diagnóstico en ese momento no previene la sífilis congénita en
ciertos recién nacidos. Ninguna madre o recién nacido debe salir del hospital sin
asistencia materna.
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 51
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Recomendaciones e informes
haber sido documentado el estado serológico al menos una vez durante el
embarazo. Cualquier mujer que no haya recibido atención prenatal antes
del parto o que se considere que tiene un mayor riesgo de contraer sífilis
durante el embarazo debe documentar los resultados de una prueba
serológica de sífilis antes de que ella o su recién nacido sean dados de
alta. Se necesita una RPR cuantitativa en el momento del parto para
compararla con el resultado de la prueba no treponémica del recién nacido.
Si no se dispone de una RPR inmediata y se realiza una prueba treponémica
rápida en el momento del parto, los resultados deben confirmarse mediante
el uso de algoritmos y pruebas serológicas de laboratorio estándar para la
sífilis (p. ej., RPR y prueba treponémica).
Evaluación y tratamiento de recién nacidos
El diagnóstico de sífilis congénita puede ser difícil porque los anticuerpos
de inmunoglobulina G (IgG) treponémicos y no treponémicos maternos
pueden transferirse al feto a través de la placenta, lo que complica la
interpretación de las pruebas serológicas reactivas para sífilis en recién
nacidos (lactantes <30 días). Por lo tanto, las decisiones terapéuticas con
frecuencia deben tomarse sobre la base de la identificación de sífilis en la
madre; adecuación del tratamiento materno; presencia de evidencia clínica,
de laboratorio o radiográfica de sífilis en el recién nacido; y comparación
de títulos serológicos no treponémicos maternos (en el momento del parto)
y neonatales (p. ej., RPR o VDRL) mediante el uso de la misma prueba,
preferiblemente realizada por el mismo laboratorio. Cualquier recién nacido
en riesgo de contraer sífilis congénita debe recibir una evaluación completa
y pruebas de VIH.
Todos los recién nacidos de madres que tienen resultados reactivos en
las pruebas treponémicas y no treponémicas deben ser evaluados con una
prueba serológica cuantitativa no treponémica (RPR o VDRL) realizada en
el suero del recién nacido porque la sangre del cordón umbilical puede
contaminarse con sangre materna y producir un resultado falso positivo. y
la gelatina de Wharton dentro del cordón umbilical puede producir un
resultado falso negativo. La prueba no treponémica realizada al recién
nacido debe ser el mismo tipo de prueba no treponémica realizada a la
madre.
No se recomienda realizar una prueba treponémica (p. ej., TP­PA,
inmunoensayo EIA, CIA o inmunoensayo de microperlas) en suero neonatal
porque es difícil de interpretar, ya que los anticuerpos maternos transferidos
pasivamente pueden persistir durante más de 15 meses.
No se recomiendan las pruebas de IgM disponibles comercialmente.
Todos los recién nacidos de mujeres que tienen pruebas serológicas no
treponémicas reactivas para sífilis en el momento del parto deben ser
examinados minuciosamente para detectar evidencia de sífilis congénita
(p. ej., hidropesía no inmune, hiperbilirrubinemia conjugada o directa† o
ictericia o colestasis colestásica, hepatoesplenomegalia, rinitis, erupción
cutánea o pseudoparálisis ) . de una extremidad).
Examen patológico de la placenta o del cordón umbilical mediante tinción
específica (p. ej., plata) o una prueba de PCR de T. pallidum utilizando
†La hiperbilirrubinemia directa es un nivel de bilirrubina directa >2 mg/dL (34 umol/L) o 20 %
del nivel de bilirrubina total.
52 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
se debe considerar una prueba validada por CLIA; Los reactivos de
anticuerpos de fluorescencia directa (DFA­TP) no están disponibles (565).
También se debe realizar un examen microscópico de campo oscuro o una
prueba de PCR de lesiones o fluidos corporales sospechosos (p. ej.,
erupción ampollosa o secreción nasal). Además de estas pruebas, en el
caso de los mortinatos, un estudio esquelético que demuestre lesiones
óseas típicas podría ayudar en el diagnóstico de sífilis congénita porque
estas anomalías no se detectan en la ecografía fetal.
Los siguientes escenarios describen la evaluación y el tratamiento
recomendados para la sífilis congénita de recién nacidos de mujeres que
tuvieron pruebas serológicas reactivas no treponémicas y treponémicas
para sífilis durante el embarazo (p. ej., reactivas a RPR, reactivas a TP­PA
o reactivas a EIA, reactivas a RPR) y que tienen una prueba serológica
reactiva no treponémica. prueba en el momento de la entrega (p. ej., RPR reactivo).
Se deben considerar los antecedentes maternos de infección por T.
pallidum y el tratamiento de la sífilis al evaluar y tratar al recién nacido por
sífilis congénita en la mayoría de los escenarios, excepto cuando la sífilis
congénita está probada o es altamente probable.
Escenario 1: Sífilis congénita confirmada, probada o altamente
probable
Cualquier recién
nacido con • un examen físico anormal que sea compatible con sífilis
congénita; un título
•
serológico cuantitativo no treponémico en suero que es cuatro veces§
(o mayor) mayor que el título de la madre en el momento del parto (p.
ej., título materno = 1:2, título neonatal ≥1:8 o título materno = 1:8,
título neonatal ≥1 : 32)¶; o
•
una prueba de campo oscuro o PCR positiva de placenta, cordón, lesiones
o fluidos corporales o una tinción de plata positiva de la placenta o el cordón.
Evaluación recomendada
• Análisis del LCR para VDRL, recuento celular y proteínas**
§ Una dilución está dentro del rendimiento de las pruebas no treponémicas y no representa
un cambio significativo.
¶ La ausencia de un título cuádruple o mayor para un recién nacido no excluye la sífilis
congénita.
**
La interpretación de los resultados de la prueba de LCR requiere una punción lumbar no
traumática (es decir, una muestra de LCR que no esté contaminada con sangre). Los
resultados de las pruebas de LCR obtenidos durante el período neonatal pueden ser
difíciles de interpretar; los valores normales difieren según la edad gestacional y son más
altos entre los bebés prematuros. Los estudios indican que el 95% de los recién nacidos
sanos tienen valores de ≤16 a 19 leucocitos/mm3 o niveles de proteínas de ≤115 a 118 mg/
dl en el examen del LCR. Durante el segundo mes de vida, el 95% de los lactantes sanos
tienen ≤9 a 11 leucocitos/mm3 o niveles de proteína de ≤89 a 91 mg/dl. Los valores más
bajos (es decir, 5 glóbulos blancos/mm3 y un nivel de proteína de 40 mg/dl) podrían
considerarse los límites superiores normales para los bebés mayores. Se deben considerar
otras causas de valores elevados cuando se evalúa a un bebé para detectar sífilis congénita
(Fuentes: Kestenbaum LA, Ebberson J, Zorc JJ, Hodinka RL, Shah SS. Definiendo los
valores de referencia del recuento de glóbulos blancos del líquido cerebroespinal en
neonatos y niños pequeños. Pediatrics 2010;125:257–64; Shah SS, Ebberson J,
Kestenbaum LA, Hodinka RL, Zorc JJ. Valores de referencia específicos por edad para la
concentración de proteínas del líquido cefalorraquídeo en recién nacidos y bebés pequeños.
J Hosp Med 2011;6:22–7 ; Thomson J, Sucharew H, Cruz AT, et al.; Comité de Investigación
Colaborativa de Medicina de Emergencia Pediátrica [PEM CRC] HSV Study Group. Valores
de referencia del líquido cefalorraquídeo para bebés pequeños sometidos a punción lumbar. Pediatrics 2
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
• Conteo sanguíneo completo (CBC) y recuento diferencial y de plaquetas.
• Radiografías de huesos largos
• Otras pruebas clínicamente indicadas (p. ej., radiografía de tórax,
pruebas de función hepática, neuroimagen, examen oftalmológico y
respuesta auditiva del tronco encefálico)
Regímenes recomendados, confirmados o altamente probables
Sífilis congénita
Penicilina G cristalina acuosa 100 000 a 150 000 unidades/kg de peso
corporal/día, administrada en dosis de 50 000 unidades/kg de peso corporal/dosis IV
cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida y cada 8 horas posteriormente
durante un total de 10 días
o
Penicilina G procaína 50.000 unidades/kg de peso corporal/dosis IM en una dosis
única diaria durante 10 días
Si se omite más de 1 día de tratamiento, se debe reiniciar todo el
tratamiento. Los datos son insuficientes sobre el uso de otros agentes
antimicrobianos (p. ej., ampicilina). Cuando sea posible, se prefiere un ciclo
completo de penicilina de 10 días, incluso si inicialmente se administró
ampicilina para una posible sepsis (648–650). El uso de agentes distintos
de la penicilina requiere un seguimiento serológico estrecho para evaluar la
adecuación del tratamiento.
Escenario 2: Posible sífilis congénita
Cualquier recién nacido que tenga un examen físico normal y un título
serológico cuantitativo no treponémico en suero igual o menor que cuatro
veces el título materno en el momento del parto (p. ej., título materno = 1:8,
título neonatal ≤1:16) y uno de los siguientes:
• La madre no recibió tratamiento, recibió tratamiento inadecuado o no
tiene documentación de haber recibido tratamiento.
• La madre fue tratada con eritromicina o un régimen distinto de los
recomendados en estas pautas (es decir, un régimen sin penicilina
G).††
• La madre recibió el régimen recomendado pero el tratamiento se inició
<30 días antes del parto.
Evaluación recomendada
• Análisis del LCR para VDRL, recuento celular y proteínas**
• CBC, diferencial y recuento de plaquetas
• Radiografías de huesos largos
Esta evaluación no es necesaria si se administra un tratamiento parenteral
de 10 días, aunque dichas evaluaciones podrían ser útiles. Por ejemplo, una
punción lumbar podría documentar anomalías en el LCR que requerirían un
seguimiento estrecho. Se pueden realizar otras pruebas (p. ej., hemograma
completo, recuento de plaquetas y radiografías de huesos largos) para
respaldar aún más el diagnóstico de sífilis congénita.
†† Una mujer tratada con un régimen distinto al recomendado en estas pautas
debe considerarse sin tratamiento.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Regímenes recomendados, posible sífilis congénita
Penicilina G cristalina acuosa 100 000 a 150 000 unidades/kg de peso
corporal/día, administrada en dosis de 50 000 unidades/kg de peso corporal/dosis IV
cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida y cada 8 horas posteriormente
durante un total de 10 días
o
Penicilina G procaína 50.000 unidades/kg de peso corporal/dosis IM en una dosis
única diaria durante 10 días
o
Penicilina G benzatínica 50.000 unidades/kg de peso corporal/dosis IM
en dosis única
Antes de utilizar el régimen de dosis única de penicilina G benzatínica, la
evaluación recomendada (es decir, examen del LCR, radiografías de
huesos largos y hemograma con plaquetas) debe ser normal y el seguimiento
debe ser seguro. Si alguna parte de la evaluación del recién nacido es
anormal o no se realiza, si el análisis del LCR no se puede interpretar debido
a contaminación con sangre, o si el seguimiento es incierto, se requiere un
tratamiento con penicilina G durante 10 días.
Si la prueba no treponémica del recién nacido no es reactiva y el
proveedor determina que el riesgo de la madre de sífilis no tratada es bajo,
se puede considerar el tratamiento del recién nacido con una dosis IM única
de penicilina G benzatínica 50 000 unidades/kg de peso corporal para una
posible sífilis en incubación sin una evaluación. . Los recién nacidos de
madres con sífilis temprana no tratada en el momento del parto tienen un
mayor riesgo de sífilis congénita, y se debe considerar el tratamiento de 10
días con penicilina G incluso si la prueba no treponémica del recién nacido
no es reactiva, la evaluación completa es normal y se siguen ­up es seguro.
Escenario 3: La sífilis congénita es menos probable
Cualquier recién nacido que tenga un examen físico normal y un título
serológico cuantitativo no treponémico en suero igual o inferior a cuatro
veces el título materno en el momento del parto (p. ej., título materno = 1:8,
título neonatal ≤1:16) y ambos de los siguientes
son verdaderas:
• La madre recibió tratamiento durante el embarazo, el tratamiento fue
apropiado para la etapa de infección y el régimen de tratamiento se
inició ≥30 días antes del parto.
• La madre no tiene evidencia de reinfección o recaída.
Evaluación recomendada
No se recomienda ninguna evaluación.
Régimen recomendado: la sífilis congénita es menos probable
Penicilina G benzatínica 50.000 unidades/kg de peso corporal/dosis IM en
una dosis única*
* Otro enfoque implica no tratar al recién nacido si el seguimiento es seguro, pero sí
realizar un seguimiento serológico estrecho cada 2 a 3 meses durante 6 meses para
los bebés cuyas títulos no treponémicos de las madres disminuyeron al menos cuatro
veces después del tratamiento para la sífilis temprana o permanecieron estables
durante los niveles bajos. ­título, sífilis latente (p. ej., VDRL <1:2 o RPR <1:4).
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 53
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Recomendaciones e informes

Escenario 4: Sífilis congénita poco probable Recomendado para el recién nacido. Si la exposición a la sífilis es posible o
desconocida en la madre o si la madre desea una evaluación adicional para
Cualquier recién nacido que tenga un examen físico normal y un título
descartar definitivamente la sífilis, se recomienda repetir la serología dentro de
serológico cuantitativo no treponémico en suero igual o menor que cuatro veces
las 4 semanas para evaluar la infección temprana (consulte Sífilis durante el
el título materno en el momento del parto§ y se cumplan ambas de las siguientes
embarazo).
condiciones:
Serología treponémica materna reactiva aislada (p. ej., prueba treponémica
• El tratamiento de la madre fue adecuado antes del embarazo.
rápida) en el momento del parto. Para las madres con atención prenatal tardía o
• El título serológico no treponémico de la madre permaneció bajo y estable
sin atención prenatal con una prueba treponémica rápida reactiva en el momento
(es decir, serofast) antes y durante el embarazo y en el parto (p. ej., VDRL
del parto, se deben realizar pruebas de laboratorio de confirmación; sin embargo,
≤1:2 o RPR ≤1:4).
los resultados no deben retrasar la evaluación y el tratamiento del recién nacido.
Evaluación recomendada Estos recién nacidos deben ser evaluados y tratados con un ciclo de penicilina

No se recomienda ninguna evaluación. de 10 días como se recomienda en el Escenario 1, y se recomienda consultar

con un especialista.
Régimen recomendado, sífilis congénita poco probable
Hacer un seguimiento
No se requiere tratamiento. Sin embargo, cualquier recién nacido con pruebas
no treponémicas reactivas debe ser sometido a un seguimiento serológico para
Todos los recién nacidos con pruebas no treponémicas reactivas deben recibir
garantizar que la prueba no treponémica vuelva a ser negativa (ver Seguimiento). Se
podría considerar la penicilina G benzatina, 50 000 unidades/kg de peso corporal en una exámenes de seguimiento exhaustivos y pruebas serológicas (es decir, RPR o
única inyección IM, en particular si el seguimiento es incierto y el recién nacido tiene una
VDRL) cada 2 a 3 meses hasta que la prueba deje de ser reactiva.
prueba no treponémica reactiva.
Para un recién nacido que no recibió tratamiento porque la sífilis congénita se
consideraba menos probable o improbable, los títulos de anticuerpos no
Las siguientes situaciones describen el manejo de recién nacidos de mujeres
treponémicos deberían disminuir a los 3 meses de edad y no ser reactivos a los
examinadas durante el embarazo mediante el uso del algoritmo de secuencia
6 meses, lo que indica que el resultado reactivo de la prueba fue causado por la
inversa con pruebas serológicas treponémicas reactivas y una prueba serológica
transferencia pasiva de anticuerpos IgG maternos. A los 6 meses de edad, si la
no treponémica no reactiva.
prueba no treponémica no es reactiva, no se necesita evaluación ni tratamiento
Serologías treponémicas maternas reactivas con una serología no treponémica
adicional; Si la prueba no treponémica sigue siendo reactiva, es probable que el
no reactiva (p. ej., reactiva a EIA, no reactiva a RPR o reactiva a TP­PA) durante
bebé esté infectado y deba recibir tratamiento.
el embarazo.
Los recién nacidos tratados que presentan títulos persistentes en las pruebas
La sífilis es muy poco probable en recién nacidos de madres con una prueba no
no treponémicas entre los 6 y 12 meses de edad deben ser reevaluados mediante
treponémica no reactiva después de un tratamiento adecuado para la sífilis
examen del LCR y tratados en consulta con un experto.
durante el embarazo o documentación de un tratamiento adecuado antes del
Podría estar indicado repetir el tratamiento con un régimen de penicilina G de 10
embarazo (sin evidencia de reinfección o recaída). Si la prueba se realiza
días.
nuevamente en el momento del parto y 1) la prueba no treponémica materna
Los recién nacidos con una prueba no treponémica negativa al nacer y cuyas
permanece no reactiva y 2) el recién nacido tiene un examen físico normal y una
madres fueron serorreactivas en el momento del parto deben volver a realizarse
prueba no treponémica no reactiva (p. ej., RPR no reactiva), el proveedor debe
la prueba a los 3 meses de edad para descartar una sífilis congénita en
considerar un manejo similar al Escenario 4 sin una evaluación de laboratorio. y
incubación serológicamente negativa en el momento del nacimiento. Las pruebas
sin necesidad de tratamiento.
treponémicas no deben utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento porque
los resultados son cualitativos y la transferencia pasiva de anticuerpos
Se podría considerar la penicilina G benzatínica, 50 000 unidades/kg de peso
treponémicos IgG maternos puede persistir durante más de 15 meses.
corporal en una única inyección IM, si es posible la exposición a la sífilis dentro
Los recién nacidos cuyas evaluaciones iniciales del LCR son anormales no
del primer mes después del parto y el seguimiento de la madre y el bebé es
incierto. necesitan repetir la punción lumbar a menos que presenten títulos serológicos
no treponémicos persistentes entre los 6 y 12 meses de edad.
Serología treponémica materna reactiva aislada (p. ej., reactiva a EIA, no
reactiva a RPR o no reactiva a TP­PA) durante el embarazo. La sífilis es poco Los títulos no treponémicos persistentes y las anomalías del LCR deben tratarse
en consulta con un experto.
probable en recién nacidos de madres examinadas con el algoritmo de secuencia
inversa con serología treponémica materna reactiva aislada. Entre las poblaciones Consideraciones Especiales
de baja prevalencia, es probable que estos sean resultados falsos positivos y
podrían dejar de ser reactivos al repetir las pruebas (638). Si estos recién nacidos Alergia a la penicilina

tienen un examen físico normal y el riesgo de sífilis en la madre es bajo, no se Los recién nacidos que requieren tratamiento para la sífilis congénita pero que
requiere evaluación ni tratamiento. tienen antecedentes de alergia a la penicilina o desarrollan una reacción alérgica
presuntamente secundaria a la penicilina deben

54 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
ser desensibilizado y luego tratado con penicilina G (ver Manejo de
personas con antecedentes de alergia a la penicilina). Las pruebas
cutáneas aún no están disponibles para los recién nacidos porque el
procedimiento no se ha estandarizado para este grupo de edad.
No hay datos suficientes sobre el uso de otros agentes antimicrobianos
(p. ej., ceftriaxona) para la sífilis congénita en recién nacidos. Si se utiliza
un agente distinto de la penicilina G, se requiere un seguimiento clínico y
serológico estrecho en consulta con un experto. Se debe repetir el examen
del LCR si el examen inicial del LCR fue anormal.
Escasez de penicilina
Durante los períodos en los que la disponibilidad de penicilina G
cristalina acuosa esté comprometida, se recomienda lo siguiente (https://
www.cdc.gov/std/treatment/drug­notices.htm):
• Para los recién nacidos con evidencia clínica de sífilis congénita (ver
Escenario 1), verifique las fuentes locales de penicilina G cristalina
acuosa (potasio o sodio) y notifique a los CDC y a la FDA sobre el
suministro limitado. Si la penicilina G intravenosa es limitada, sustituir
algunas o todas las dosis diarias por penicilina G procaína (50 000
unidades/kg de peso corporal/dosis IM/día en una dosis única diaria
durante 10 días). • Si no se
dispone de penicilina G acuosa o procaína, se puede considerar la
ceftriaxona (50 a 75 mg/kg de peso corporal/día IV cada 24 horas)
con un seguimiento clínico y serológico exhaustivo y en consulta con
un experto porque la evidencia es insuficiente para respaldar Uso de
ceftriaxona para el tratamiento de la sífilis congénita. La ceftriaxona
debe utilizarse con precaución en recién nacidos con ictericia.
• Para recién nacidos sin evidencia clínica de sífilis congénita (ver
Escenario 2 y Escenario 3), use
ű penicilina G procaína 50.000 unidades/kg de peso corporal/
dosis/día IM en una dosis única durante 10 días, o
ű penicilina G benzatínica 50.000 unidades/kg de peso corporal
IM como dosis única.
• Si alguna parte de la evaluación de sífilis congénita es anormal o no
se realizó, el examen del LCR no es interpretable o el seguimiento
es incierto, se recomienda penicilina G procaína. Una dosis única de
ceftriaxona es una terapia inadecuada.
• Para los recién nacidos prematuros que no tienen evidencia clínica de
sífilis congénita (ver Escenario 2 y Escenario 3) y que podrían no
tolerar las inyecciones IM debido a la disminución de la masa
muscular, se puede considerar la ceftriaxona IV con un seguimiento
clínico y serológico exhaustivo y en consulta con un experto. La
dosis de ceftriaxona debe ajustarse según el peso al nacer.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Infección por VIH
La evidencia es insuficiente para determinar si los recién nacidos que
tienen sífilis congénita e infección por VIH o cuyas madres tienen VIH
requieren una terapia o manejo clínico diferente al recomendado para
todos los recién nacidos. Todos los recién nacidos con sífilis congénita
deben recibir un tratamiento similar, independientemente de su estado
serológico respecto del VIH.
Evaluación y tratamiento de bebés y niños con
sífilis congénita
Los bebés y niños de ≥1 mes de edad a quienes se les identifique
pruebas serológicas reactivas para sífilis (p. ej., reactivas a RPR, reactivas
a TP­PA o reactivas a EIA, reactivas a RPR) deben ser examinados
minuciosamente y se deben revisar la serología y los registros maternos
para evaluar si tienen sífilis congénita o adquirida (ver Sífilis primaria y
secundaria; Sífilis latente; Agresión o abuso sexual de niños). En el caso
de sífilis extremadamente temprana o en fase de incubación en el
momento del parto, todas las pruebas serológicas maternas podrían
haber sido negativas; por lo tanto, la infección puede pasar desapercibida
hasta que se haga un diagnóstico más adelante en el bebé o el niño.
Cualquier bebé o niño en riesgo de contraer sífilis congénita debe recibir
una evaluación y pruebas completas para detectar la infección por VIH.
Los niños adoptados internacionalmente, inmigrantes o refugiados de
países donde las infecciones treponémicas (p. ej., pian o pinta) son
endémicas pueden tener pruebas serológicas treponémicas y no
treponémicas reactivas, que no pueden distinguir entre sífilis y otras
subespecies de T. pallidum (651 ) . Estos niños también podrían tener
sífilis (T. pallidum subespecie pallidum) y deben ser evaluados para
detectar sífilis congénita.
Evaluación recomendada
Se deben realizar las siguientes evaluaciones:
• Análisis del LCR para VDRL, recuento celular y proteínas
• CBC, diferencial y recuento de plaquetas
• Otras pruebas clínicamente indicadas (p. ej., radiografías de huesos
largos, radiografía de tórax, pruebas de función hepática, ecografía
abdominal, examen oftalmológico, neuroimagen y respuesta auditiva
del tronco encefálico)
Régimen recomendado para la sífilis congénita en bebés y
niños
Penicilina G cristalina acuosa 200 000 a 300 000 unidades/kg de peso corporal/día
IV, administrada en dosis de 50 000 unidades/kg de peso corporal cada 4 a 6 horas
durante 10 días
Si el lactante o el niño no presenta manifestaciones clínicas de sífilis
congénita y la evaluación (incluido el examen del LCR) es normal, se
puede considerar el tratamiento con <3 dosis semanales de penicilina
benzatínica G 50 000 unidades/kg de peso corporal IM. Una dosis única
de penicilina G benzatínica 50.000 unidades/kg de peso corporal IM hasta
la dosis adulta de
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 55
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Recomendaciones e informes
Se pueden considerar 2,4 millones de unidades en una dosis única después
del ciclo de 10 días de penicilina G acuosa IV para proporcionar una
duración más comparable del tratamiento en aquellos que no tienen
manifestaciones clínicas y LCR normal. Todos estos regímenes de
tratamiento también deberían ser adecuados para niños que puedan tener
otras infecciones treponémicas.
Hacer un seguimiento
Se deben realizar exámenes de seguimiento minuciosos y pruebas
serológicas (es decir, RPR o VDRL) de bebés y niños tratados por sífilis
congénita después del período neonatal (edad >30 días) cada 3 meses
hasta que la prueba deje de ser reactiva o el título haya disminuido cuatro
veces. . La respuesta serológica después del tratamiento puede ser más
lenta en los lactantes y niños que en los recién nacidos. Si estos títulos
aumentan en cualquier momento >2 semanas o no disminuyen cuatro
veces después de 12 a 18 meses, se debe evaluar al lactante o al niño (p.
ej., examen del LCR), tratarlo con un ciclo de 10 días de penicilina G
parenteral y manejarlo en consulta con un experto. Las pruebas
treponémicas (p. ej., EIA, CIA o TP­PA) no deben utilizarse para evaluar la
respuesta al tratamiento porque los resultados son cualitativos y persisten
después del tratamiento, y la transferencia pasiva de anticuerpos
treponémicos IgG maternos puede persistir durante más de 15 meses
después del parto. Los lactantes o niños cuyas evaluaciones iniciales del
LCR son anormales no necesitan repetir la punción lumbar a menos que
sus títulos serológicos no disminuyan cuatro veces después de 12 a 18
meses. Después de 18 meses de seguimiento, los índices anormales del
LCR que persisten y no pueden atribuirse a otras enfermedades en curso
indican que es necesario un nuevo tratamiento para una posible neurosífilis
y debe manejarse en consulta con un experto.
Consideraciones Especiales
Alergia a la penicilina
Los lactantes y niños que requieren tratamiento para la sífilis congénita
pero que tienen antecedentes de alergia a la penicilina o desarrollan una
reacción alérgica presuntamente secundaria a la penicilina deben ser
desensibilizados y tratados con penicilina G (ver Tratamiento de personas
con antecedentes de alergia a la penicilina). Las pruebas cutáneas siguen
no disponibles para bebés y niños porque el procedimiento no ha sido
estandarizado para este grupo de edad. No hay datos suficientes sobre el
uso de otros agentes antimicrobianos (p. ej., ceftriaxona) para la sífilis
congénita en lactantes y niños.
Si se utiliza un agente distinto de la penicilina G, se requiere un seguimiento
clínico, serológico y del LCR estrecho en consulta con un experto.
Escasez de penicilina
Durante los períodos en los que la disponibilidad de penicilina G está
comprometida, las opciones de tratamiento son similares a las opciones
para el recién nacido (consulte Evaluación y tratamiento de recién nacidos).
56 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
• Para bebés y niños con evidencia clínica de sífilis congénita, si se limita
la penicilina intravenosa después de verificar las fuentes locales y
notificar a los CDC y a la FDA sobre los suministros limitados, se
puede usar penicilina G procaína (50,000 unidades/kg de peso corporal/
dosis IM hasta la dosis para adultos de 2.4 millones de unidades al
día en una dosis única diaria durante 10 días).
• Si no se dispone de penicilina G procaína, se puede considerar la
ceftriaxona (en dosis adecuadas para la edad y el peso) con un
seguimiento clínico y serológico exhaustivo. Los bebés y niños que
reciben ceftriaxona deben ser tratados en consulta con un experto
porque la evidencia es insuficiente para respaldar el uso de ceftriaxona
para el tratamiento de la sífilis congénita en bebés o niños.
Para lactantes de ≥30 días, use ceftriaxona 75 mg/kg de peso corporal/
día IV o IM en una dosis única diaria durante 10 a 14 días (puede ser
necesario ajustar la dosis según el peso actual). Para niños, ceftriaxona
100 mg/kg de peso corporal/
Se recomienda una dosis única diaria al día.
• Para bebés y niños sin evidencia clínica de infección (ver Escenario 2 y
Escenario 3), use
ű penicilina G procaína 50.000 unidades/kg de peso corporal/dosis IM
hasta la dosis para adultos de 2,4 millones de unidades al día en
una dosis única durante 10 días, o
ű penicilina G benzatínica 50.000 unidades/kg de peso corporal IM
hasta la dosis para adultos de 2,4 millones de unidades en dosis
única.
• Si alguna parte de la evaluación de sífilis congénita es anormal o no se
realiza, el examen del LCR no es interpretable o el seguimiento es
incierto, se recomienda penicilina G procaína. En estos escenarios,
una dosis única de ceftriaxona es una terapia inadecuada.
Infección por VIH
La evidencia es insuficiente para determinar si los bebés y niños que
tienen sífilis congénita e infección por VIH o cuyas madres tienen VIH
requieren una terapia o manejo clínico diferente al recomendado para todos
los bebés y niños. Todos los bebés y niños con sífilis congénita deben
recibir un tratamiento similar, independientemente de su estado serológico
respecto del VIH.
Manejo de personas que tienen un
Historia de la alergia a la penicilina
La penicilina y otros antibióticos betalactámicos desempeñan un papel
crucial en el tratamiento de las ITS. La penicilina se recomienda para todas
las etapas clínicas de la sífilis y no existen alternativas comprobadas para
el tratamiento de la neurosífilis, la sífilis congénita o la sífilis durante el
embarazo. Se recomienda la ceftriaxona, una cefalosporina de tercera
generación, para el tratamiento de la gonorrea. Para infecciones del sitio
extragenital, especialmente faríngeo, las tasas de fracaso de la nonceftriaxona
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes

Los regímenes pueden ser sustanciales. En la mayoría de los entornos clínicos, de los pacientes podrían recibir ß­lactámicos. En pacientes hospitalizados y otras
los pacientes que informan alergia a la penicilina no reciben tratamiento con poblaciones con comorbilidades, las tasas típicas de alergia a la penicilina validada
antimicrobianos ß­lactámicos. En pacientes con diagnóstico de gonorrea y alergia entre pacientes que informan antecedentes de alergia a la penicilina son del 2,5%
concomitante a la penicilina, a menudo se evita la ceftriaxona, aunque la al 9,0% (670­673).
reactividad cruzada entre la alergia a la penicilina y las cefalosporinas de tercera
generación es baja (652–654).
Reactividad cruzada con cefalosporinas
La prevalencia de alergia reportada a la penicilina es aproximadamente del
Tanto la penicilina como las cefalosporinas contienen un anillo ß­lactámico.
10% entre la población estadounidense y mayor entre los pacientes hospitalizados
Esta similitud estructural ha generado una confusión considerable con respecto a
y los residentes en centros relacionados con la atención médica (655–
la reactividad cruzada de estos medicamentos y los riesgos de reacciones
658). Un gran estudio en una clínica de ITS reveló que el 8,3% de los pacientes
alérgicas a las cefalosporinas entre los pacientes alérgicos a la penicilina. En la
informaron alergia a la penicilina u otro antibiótico ß­lactámico (659). La alergia a
mayoría de los entornos clínicos, los pacientes con alergia a la penicilina no
la penicilina a menudo se informa en exceso, y la mayoría de los pacientes que
pueden recibir tratamiento con antibióticos de cefalosporina como la ceftriaxona.
informan alergia a la penicilina pueden tolerar el medicamento (660). Se
Las cefalosporinas de tercera generación (p. ej., ceftriaxona y cefixima) tienen
desconoce la prevalencia de la alergia a la penicilina notificada en países de bajos
una reactividad cruzada más baja con los pacientes alérgicos a la penicilina
ingresos; sin embargo, hay datos limitados que indican que la penicilina es una
mediada por IgE (<1%) en comparación con las cefalosporinas de primera y
de las alergias a los antibióticos notificadas con más frecuencia (661).
segunda generación (rango: 1% a 8%). Además, la anafilaxia secundaria a las
cefalosporinas es extremadamente rara entre las personas que declaran ser
Los pacientes a menudo son etiquetados incorrectamente como alérgicos a la
alérgicas a la penicilina y se estima que ocurre a una tasa de una por cada 52
penicilina y, por lo tanto, se les niega el beneficio de una terapia con ß­lactámicos.
000 personas (652). Los datos del sistema de atención médica de Kaiser
La presencia de una etiqueta de alergia a la penicilina reduce considerablemente
informaron que entre 3.313 pacientes con alergia a las cefalosporinas
las opciones de prescripción para los pacientes afectados. Además, las etiquetas
autoinformadas que recibieron una cefalosporina (en su mayoría de primera
sobre alergia a la penicilina conducen al uso de medicamentos más caros y
generación), no se notificaron casos de anafilaxia (652). El uso de cefalosporinas
menos eficaces y pueden tener consecuencias adversas, incluida una estancia
y carbapenémicos de tercera y cuarta generación es seguro para pacientes sin
hospitalaria más prolongada y un mayor riesgo de infección. Múltiples estudios
antecedentes de síntomas mediados por IgE (p. ej., anafilaxia o urticaria) por
han descrito que las personas con alergia a la penicilina u otro antibiótico ß­
penicilina durante los 10 años anteriores.
lactámico tienen tasas más altas de infecciones del sitio quirúrgico, Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina
infecciones y un mayor uso de atención médica (653,662–664).
La prevalencia sobrenotificada de alergia a la penicilina se debe al uso
impreciso del término "alergia" por parte de familiares y médicos y a la falta de Validación de la alergia a la penicilina u otro
claridad para diferenciar entre reacciones de hipersensibilidad mediadas por antibiótico ß­lactámico
inmunoglobulina E (IgE), intolerancias a medicamentos y otras reacciones
La evaluación de un paciente que informa una alergia a la penicilina u otro
idiosincrásicas que pueden ocurrir días después. exposición. Aproximadamente
antibiótico ß­lactámico implica tres pasos: 1) obtener un historial médico completo,
el 80% de los pacientes con una verdadera reacción alérgica a la penicilina
incluida la exposición previa a la penicilina u otros antibióticos ß­lactámicos (658) ;
mediada por IgE han perdido la sensibilidad después de 10 años (658). Por lo
2) realizar una evaluación de prueba cutánea utilizando los determinantes mayores
tanto, los pacientes con reacciones recientes tienen más probabilidades de ser
y menores de penicilina; y 3) entre aquellos que tienen una prueba cutánea de
alérgicos que los pacientes con reacciones remotas, y es posible que los pacientes
penicilina negativa, realizar una prueba oral observada con 250 mg de amoxicilina
que tuvieron reacciones alérgicas en un pasado lejano ya no sean reactivos.
antes de proceder directamente al tratamiento con la terapia ß­lactámica indicada
(667,675).
En un estudio clínico de ITS en Baltimore, Maryland, sólo el 7,1% de los
pacientes que informaron alergia a la penicilina o a otro antibiótico ß­lactámico
Para las personas que tienen una prueba cutánea positiva reactiva a la
tuvieron una prueba objetiva positiva para alergia a la penicilina (659). Además,
penicilina (ya sea para los determinantes mayores o menores), generalmente no
en estudios que han incorporado pruebas cutáneas con penicilina y provocación
se recomienda el tratamiento con un antibiótico ß­lactámico y se deben usar otros
oral graduada entre personas con alergia a la penicilina, las tasas reales de
antimicrobianos eficaces (656,658) . Para personas entre quienes la única opción
alergia son bajas, oscilando entre 1,5% y 6,1% (665­667) . Los estudios en
terapéutica es un antibiótico de penicilina (p. ej., un paciente con neurosífilis o una
pacientes quirúrgicos preoperatorios con alergia a la penicilina, evaluados para
mujer embarazada con sífilis) y entre quienes una prueba cutánea de penicilina
cirugía cardiovascular (668) u ortopedia (669), tienen tasas de positividad de las
es positiva, se requiere la inducción de la tolerancia a la penicilina (también
pruebas cutáneas <8,5%. Sin embargo, cuando se excluyen los pacientes con
conocida como desensibilización) ( 675). Los protocolos de desensibilización a la
antecedentes de alergia a la penicilina de alto riesgo, el 99%
penicilina deben

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Recomendaciones e informes
ser realizados por alergólogos y requieren un ambiente hospitalario monitoreado.
Prueba cutánea de penicilina
Las pruebas cutáneas con penicilina con un análogo determinante mayor
(peniciloilpolilisina) y determinantes menores (bencilpeniciloato, bencilpeniloato
o isómeros de bencilpenicilina de la penicilina) se utilizan para la evaluación
de pruebas cutáneas para la alergia a la penicilina dependiente de IgE y
pueden identificar de manera confiable a personas con alto riesgo de IgE­
reacciones mediadas por la penicilina (658,660,676). Hasta hace poco, las
pruebas cutáneas con penicilina en los Estados Unidos solo incluían el
determinante principal bencilpenicilina poli­L­lisina (Pre­Pen), además de la
penicilina G.
Esta prueba identifica aproximadamente entre el 90 % y el 99 % de los
pacientes alérgicos a la penicilina mediada por IgE. Debido a que el 1%­10%
restante de los pacientes alérgicos a la penicilina que no son detectados por
esta prueba cutánea de penicilina se deben a anticuerpos IgE determinantes
menores, la práctica estándar es seguir la prueba cutánea con una prueba
oral observada de amoxicilina 250 mg durante 1 hora. de observación. Si la
prueba cutánea y la provocación oral son negativas, el riesgo de anafilaxia
mediada por IgE se acerca a cero y es equivalente al de una persona que
nunca ha informado de alergia a la penicilina.
La FDA está evaluando una versión revisada del kit de prueba cutánea de
penicilina, que incluye el reactivo determinante principal Pre­Pen, determinantes
menores y amoxicilina. Este kit de prueba cutánea de penicilina ha sido
evaluado en 455 pacientes (677) con antecedentes de alergia y tiene un valor
predictivo negativo del 98%. Si se aprueba, este kit podría eliminar la necesidad
de una provocación oral.
Las pruebas cutáneas con penicilina se han convertido en un elemento
clínicamente significativo en los programas de administración de antibióticos,
y el procedimiento ha sido utilizado cada vez más por farmacéuticos,
hospitalistas y médicos de enfermedades infecciosas de hospitales
( 670,672,673,678,679) como parte de las intervenciones generales de
administración de antibióticos. Cuando se integraron en la administración, las
tasas de uso de antibióticos ß­lactámicos aumentaron sustancialmente (670).
Recomendaciones
Las personas con antecedentes de reacciones cutáneas adversas graves
(p. ej., síndrome de Stevens­Johnson o necrólisis epidérmica tóxica) y otras
reacciones graves no mediadas por IgE (p. ej., nefritis intersticial o anemia
hemolítica) no son candidatas para pruebas cutáneas o provocación con
penicilina. Se debe evitar indefinidamente la penicilina y cualquier otro
antibiótico ß­lactámico en estos pacientes, quienes deben ser remitidos a un
centro de alergias para una evaluación adicional. De manera similar, los
pacientes que niegan alergia a la penicilina, pero que informan reacciones
previas de tipo IgE a las cefalosporinas, deben ser remitidos a un alergólogo
para pruebas específicas de cefalosporinas.
58 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
En una época de creciente resistencia a los antimicrobianos, es fundamental
seguir el uso recomendado de tratamientos con antibióticos. Los programas
de ITS y los médicos deben promover un mayor acceso a las pruebas de
alergia a la penicilina. Los médicos de atención primaria y hospitalarios realizan
pruebas de alergia. Si corresponde, los programas de ITS y los entornos
ambulatorios deben considerar desarrollar un acceso ampliado a la evaluación
de la alergia a la penicilina o los betalactámicos.
A las personas con antecedentes de síntomas de alto riesgo (p. ej.,
anafilaxia en los 10 años anteriores) no se les debe administrar penicilina o un
antibiótico ß­lactámico en un entorno ambulatorio.
Además, estas personas con síntomas de alto riesgo no deben recibir pruebas
cutáneas con penicilina o provocación oral con amoxicilina en un entorno
ambulatorio de ITS y deben ser remitidas a un alergólogo para una evaluación
adicional.
Los antecedentes de síntomas de alto riesgo incluyen el desarrollo de los
siguientes después de la administración de penicilina o ß­lactámico: anafilaxia
dentro de las 6 horas o reacción cutánea adversa grave (p. ej., eosinofilia y
síntomas sistémicos, síndrome de Stevens­Johnson, necrólisis epidérmica
tóxica o pustulosis exantemática generalizada aguda) y otras reacciones
graves no mediadas por IgE (p. ej., lesión renal o hepática, anemia hemolítica
o trombocitopenia).
Enfoque de tratamiento directo para la ceftriaxona
Entre las personas con alergia confirmada a la penicilina mediada por IgE,
el nivel de reactividad cruzada con las cefalosporinas de tercera generación
es bajo (652,680,681). Si un paciente tiene antecedentes de bajo riesgo de
alergia a la penicilina mediada por IgE, los entornos ambulatorios a menudo lo
tratan con cefalosporinas de tercera generación sin realizar más pruebas. Los
antecedentes de bajo riesgo incluyen un síntoma no específico (p. ej.,
intolerancia gastrointestinal, dolor de cabeza, fatiga o erupción no urticaria)
(Cuadro 2). Además, los antecedentes familiares de alergia a la penicilina o a
los ß­lactámicos por sí solos no son una contraindicación para el tratamiento
con antibióticos ß­lactámicos. Esta práctica se utiliza cada vez más en entornos
ambulatorios y para la profilaxis preoperatoria (658,663,680,682–684).
RECUADRO 2. Antecedentes de bajo riesgo en pacientes que reportan alergia a la penicilina
Síntomas gastrointestinales
Dolor de cabeza
Prurito sin erupción
Erupción localizada
Erupción de aparición tardía (>24 horas)
Síntomas desconocidos
Antecedentes familiares de alergia a la penicilina u otro fármaco.
Paciente niega alergia pero consta en su historia clínica
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Recomendaciones e informes
Pacientes con bajo riesgo de desafío oral
Si el paciente presenta solo antecedentes de bajo riesgo de alergia a la
penicilina mediada por IgE que incluyen síntomas como intolerancia
gastrointestinal, dolor de cabeza, fatiga o prurito inespecífico, o presenta
antecedentes familiares únicamente, se puede administrar una prueba de
provocación oral para documentar la ausencia de alergia. (Recuadro 2). Si la
reacción ocurrió en un pasado lejano (>10 años), la probabilidad se reduce aún
más (653.658.663.682.683.685.686). El riesgo de anafilaxia grave mediada por
amoxicilina ha disminuido con el tiempo y es poco común. En el Reino Unido
durante 1972–
En 2007, se notificó un caso mortal de anafilaxia medicada con amoxicilina (684).
Pruebas cutáneas para alergia a la penicilina
Se deben realizar pruebas cutáneas para detectar alergia a la penicilina si
existe algún indicio de que los síntomas fueron secundarios a una hipersensibilidad
mediada por IgE. Las pruebas también están indicadas como un posible
procedimiento de diagnóstico para descartar definitivamente la alergia a la
penicilina y documentar un estado de alergia negativo en el registro médico (es
decir, desetiquetado). Debido a que las pruebas de alergia a la penicilina no
detectan múltiples determinantes menores, una persona con una prueba cutánea
negativa debe realizar un seguimiento con una provocación oral para confirmar
el estado negativo.
Las personas con resultados negativos en una prueba cutánea de penicilina,
seguida de una prueba oral de amoxicilina, pueden recibir terapia convencional
con penicilina de manera segura si es necesario. Las personas con resultados
positivos en las pruebas cutáneas y para quienes no existen otras opciones
clínicas (p. ej., neurosífilis y sífilis en una mujer embarazada) deben ser remitidas
a un alergólogo y desensibilizadas antes de iniciar el tratamiento.
Procedimientos de prueba
Las pruebas cutáneas con penicilina incluyen el uso de reactivos de pruebas
cutáneas para identificar a las personas en riesgo de sufrir reacciones adversas
(Cuadro 3), seguido de una prueba inicial con pinchazo con determinantes
principales de penicilina (Pre­Pen) y penicilina G, seguido de una prueba
intradérmica si los resultados del pinchazo son negativos. Los procedimientos de
prueba de penicilina se realizan de acuerdo con las instrucciones del kit de
prueba Pre­Pen (https://penallergytest.com/wp­content/uploads/PRE­PEN
Package­Insert.pdf). Los controles negativos de solución salina y los controles
positivos de histamina son una parte integral del procedimiento. No se deben
realizar pruebas cutáneas de penicilina en pacientes que hayan tomado
antihistamínicos en los últimos 7 días.
Las pruebas cutáneas pueden ser realizadas de forma segura por personas
no alergólogas capacitadas y han sido implementadas como una intervención de
administración de antimicrobianos por médicos de medicina interna, farmacéuticos,
hospitalistas y médicos de enfermedades infecciosas (670,673,678,679). Los
pacientes examinados también deben recibir documentación de su estado y los
resultados deben registrarse en el historial médico.
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La prueba cutánea de penicilina durante el embarazo se considera segura.
Para las personas embarazadas que informan alergia a la penicilina o a los
betalactámicos, la alergia a la penicilina es una consideración importante en el
tratamiento de la sífilis durante el embarazo y la posibilidad de infección por
estreptococos del grupo B y la profilaxis preoperatoria si se requiere un parto por
cesárea. Sin embargo, las provocaciones orales no deben realizarse a menos
que sea en un entorno donde haya servicios de apoyo adicionales disponibles.
Gestión de personas sometidas a pruebas
Los pacientes que tienen una prueba cutánea positiva no deben recibir
medicamentos ß­lactámicos en el ámbito ambulatorio y deben ser remitidos a un
alergólogo o experto en alergia a la penicilina para una evaluación adicional. Los
resultados de las pruebas de alergia deben documentarse en el historial médico.
A los pacientes con resultados negativos se les debe informar que su riesgo de
anafilaxia es extremadamente bajo y equivalente al de una persona que no
informa antecedentes de alergia. Si está indicado tratamiento con penicilina o
ceftriaxona, se puede administrar de forma segura. Se debe proporcionar al
paciente la documentación de los resultados de las pruebas.
Desensibilización
Se requiere desensibilización en personas que tienen alergia documentada a
la penicilina y para quienes no existen alternativas terapéuticas (p. ej., sífilis
durante el embarazo y personas con neurosífilis). Se podrían considerar
protocolos modificados
RECUADRO 3. Reactivos de pruebas cutáneas para identificar personas en riesgo
de sufrir reacciones adversas a la penicilina
Principal determinante
• Inyección de bencilpeniciloil polilisina (Pre­Pen)
(AllerQuest) (6 × 10­5M)
Precursores determinantes menores
• Bencilpenicilina G (10­2M, 3,3 mg/ml, 10.000 unidades/ml)
• Peniciloato de bencilo (10­2 M, 3,3 mg/ml)
• Bencilpeniciloato (o peniciloil propilamina)
(10­2 M, 3,3 mg/ml)
La penicilina envejecida no es una fuente adecuada de determinantes
menores. La penicilina G debe estar recién preparada o provenir de
una fuente fresca congelada.
Control positivo
• Histamina comercial para pruebas de raspado (1,0 mg/ml)
Control negativo
• Diluyente (normalmente solución salina) o diluyente de alérgenos
Fuente: Adaptado de Saxon A, Beall GN, Rohr AS, Adelman DC. Reacciones de
hipersensibilidad inmediata a los antibióticos betalactámicos. Ann Intern Med 1987;107:204­15.
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Recomendaciones e informes

según el síndrome clínico, el fármaco de elección y la vía de administración (687–
690). Es posible que los pacientes requieran derivación a un centro especializado
donde se pueda realizar la desensibilización.
Recursos de referencia para alergias
Con un mayor acceso a kits de pruebas cutáneas y la necesidad de orientar
mejor la terapia para la gonorrea y la sífilis, los programas deben identificar
recursos locales de asesores en alergias.
La prevalencia varía según el grupo de edad, y una proporción menor de
enfermedades ocurre entre hombres mayores (699). La documentación de la
infección por clamidia como etiología de la UNG es esencial debido a la necesidad
de derivar a la pareja para evaluación y tratamiento para prevenir complicaciones
de la clamidia, especialmente en el caso de las parejas femeninas.
Las complicaciones de la UNG asociada a C. trachomatis en los varones incluyen
epididimitis, prostatitis y artritis reactiva.
M. genitalium se asocia con síntomas de uretritis e inflamación uretral y
representa entre el 15% y el 25% de los casos de UNG en los Estados Unidos

(691–693,696,697,700). Entre los hombres con síntomas de uretritis, M. genitalium

Enfermedades caracterizadas por se detectó en el 11% de aquellos con uretritis en Australia (701), entre el 12% y

uretritis y cervicitis el 15% en el Reino Unido (702­704), en el 15% en Sudáfrica (696), 19 % en

China (705), 21% en Corea, 22% en Japón (706) y 28,7% en Estados Unidos

Uretritis (rango: 20,4%–38,8%) (697). Los datos son inconsistentes con respecto a otros
Mycoplasma y Ureaplasma .
La uretritis, caracterizada por inflamación uretral, puede ser el resultado de
afecciones infecciosas o no infecciosas.
especies como agentes etiológicos de la uretritis (707). La mayoría de los
Los síntomas, si están presentes, incluyen disuria, prurito uretral y secreción
hombres con infecciones por ureaplasma no presentan la enfermedad manifiesta
mucoide, mucopurulenta o purulenta. También pueden presentarse signos de
a menos que esté presente una alta carga de organismos.
secreción uretral en el examen en personas sin síntomas. Aunque N. gonorrhoeae
T. vaginalis puede causar uretritis entre hombres heterosexuales; sin embargo,
y C. trachomatis
la prevalencia varía sustancialmente según la región geográfica, la edad y el
están bien establecidas como causas infecciosas clínicamente importantes de
comportamiento sexual de los EE. UU. y dentro de poblaciones específicas. Los
uretritis, M. genitalium se ha asociado fuertemente con uretritis y, con menos
estudios entre hombres con y sin uretritis manifiesta en países desarrollados
frecuencia, prostatitis (691–697). Si no se dispone de herramientas de diagnóstico
documentan tasas relativamente bajas de T. vaginalis en los Países Bajos (0,5%)
POC (p. ej., microscopía de tinción de Gram, azul de metileno [MB] o violeta de
(708), Japón (1,3%) (706.709), Estados Unidos (2,4%) (710), y el Reino Unido
genciana [GV]), se deben administrar regímenes farmacológicos eficaces contra
(3,6%) (703). Estudios en otros países han documentado tasas más altas, como
la gonorrea y la clamidia. Se recomiendan más pruebas para determinar la
en Croacia (8,2%) (711) y Zimbabwe (8,4%) (712), particularmente entre
etiología específica para prevenir complicaciones, reinfección y transmisión
pacientes sintomáticos.
porque un diagnóstico específico podría mejorar el cumplimiento del tratamiento,
la realización de intervenciones de reducción de riesgos y los servicios de los
socios. Tanto la clamidia como la gonorrea deben notificarse a los departamentos
Neisseria meningitidis puede colonizar las superficies mucosas y causar
de salud. Se prefieren las NAAT para detectar C. trachomatis y N. gonorrhoeae,
uretritis (713). No se han descrito sistemáticamente las tasas y la duración del
y la orina es la muestra preferida para los hombres (553). La FDA no ha aprobado
transporte de N. meningitidis urogenital , la prevalencia de la infección asintomática
las pruebas basadas en NAAT para diagnosticar T. vaginalis entre hombres con
y sintomática y los modos de transmisión; sin embargo, los estudios indican que
uretritis; sin embargo, los laboratorios han realizado los estudios de validación
N. meningitidis puede transmitirse a través del contacto oral del pene (es decir,
que cumplen con CLIA (698) necesarios para realizar dichas pruebas.
felación) (714–716). N. meningitidis

tiene una apariencia de morfología de colonia similar en el cultivo y no se puede

distinguir de N. gonorrhoeae en la tinción de Gram.
Etiología La identificación de N. meningitidis como agente etiológico de presunta uretritis
gonocócica mediante tinción de Gram pero NAAT negativa para gonorrea requiere
Múltiples organismos pueden causar uretritis infecciosa. La presencia de
confirmación mediante cultivo. La uretritis meningocócica se trata con los mismos
diplococos intracelulares gramnegativos (GNID) o diplococos intracelulares de
regímenes antimicrobianos que la uretritis gonocócica. Aunque la evidencia es
color púrpura (MB o GV) en el frotis uretral es indicativa de presunta infección
limitada con respecto al riesgo de transmisión sexual o infecciones recurrentes
gonocócica, que con frecuencia se acompaña de infección por clamidia.
con uretritis meningocócica, se puede considerar el tratamiento de las parejas
sexuales de pacientes con uretritis meningocócica con los mismos regímenes
La uretritis no gonocócica (UNG), que se diagnostica cuando la microscopía de
antimicrobianos que para la exposición a la infección gonocócica. No existe
las secreciones uretrales indica inflamación sin diplococos intracelulares púrpuras
indicación para tratar
GNID o MB o GV, es causada por C. trachomatis en 15 a 40% de los casos; sin
embargo,

60 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
personas con N. meningitidis identificada en la orofaringe cuando no también
está asociada con uretritis sintomática.
En otros casos, la UNG puede ser causada por HSV, virus de Epstein Barr
y adenovirus (699) adquiridos por felación (es decir, contacto oral con el
pene). En una revisión retrospectiva de 80 casos de uretritis por HSV en
Australia (717), la mayoría de las infecciones se asociaron con HSV­1 con
hallazgos clínicos de meatitis (62%), ulceración genital (37%) y disuria (20%).
El adenovirus puede presentarse con disuria, inflamación del meato y
conjuntivitis (718). Las bacterias entéricas se han identificado como una causa
poco común de UNG y podrían estar asociadas con el coito anal insertivo
(699).
Se han implicado otros patógenos bacterianos como causas potenciales
de uretritis clínica, ya sea en series de casos agrupados o como casos
esporádicos, como Haemophilus influenzae y Haemophilus parainfluenzae
(719–723). Haemophilus se identificó en el 12,6% de los casos entre 413
hombres (en su mayoría HSH que informaron sexo oral insertivo) (724), y se
identificaron altas tasas de resistencia a la azitromicina (39,5%) entre los
pacientes con uretritis por Haemophilus (725).
Los informes de casos individuales han relacionado la NGU con múltiples
especies bacterianas, incluidas Corynebacterium propinquum (726), Kurthia
gibsonii (727), Corynebacterium glucuronolyticum (728,729), Corynebacterium
striatrium (730), Aerococcus urinae (731),
y Neisseria elongata (732). Las pruebas de diagnóstico y el tratamiento para
organismos menos comunes se reservan para situaciones en las que se
sospechan estas infecciones (p. ej., pareja sexual con tricomoniasis, lesiones
uretrales o disuria y meatitis graves) o cuando la UNG no responde al
tratamiento recomendado.
Incluso en entornos que ofrecen pruebas diagnósticas integrales, la
etiología puede permanecer oscura en la mitad de los casos. La UNG
idiopática se informó en 772 (59%) de 1295 primeras presentaciones de UNG
entre hombres que buscaban servicios de salud sexual en Australia (701). En
un estudio de casos y controles de 211 hombres con síntomas de UNG en
Dinamarca, no se identificó ningún patógeno identificable en el 24% de los
casos agudos y en el 33% de los casos crónicos (733). La importancia de la
NGU si no es causada por un patógeno definido es incierta; En estos casos
no se han identificado complicaciones (p. ej., estenosis uretral o epididimitis)
ni resultados adversos entre las parejas sexuales.
Se han informado asociaciones entre NGU y exposición anal y oral insertiva
(734), al igual que tasas más altas de especies de Leptotrichia o Sneathia
asociadas a VB entre hombres heterosexuales con uretritis (735). Estos
estudios aumentan la preocupación por posibles patógenos infecciosos
rectales o vaginales no detectados o, alternativamente, una disbiosis reactiva
transitoria después de la exposición a un nuevo microbioma o incluso una
etiología reactiva no infecciosa (736).
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Consideraciones diagnósticas
Los médicos deben intentar obtener evidencia objetiva de inflamación
uretral. Si las pruebas de diagnóstico POC (p. ej., tinción de Gram o
microscopía MB o GV) no están disponibles, la uretritis se puede documentar
sobre la base de cualquiera de los siguientes signos o pruebas de laboratorio:
• Secreción mucoide, mucopurulenta o purulenta al examen.
• La tinción de Gram es una prueba de diagnóstico POC para evaluar la
uretritis que es altamente sensible y específica para documentar tanto la
uretritis como la presencia o ausencia de infección gonocócica; La
tinción MB o GV de secreciones uretrales es una prueba de diagnóstico
POC alternativa con características de rendimiento similares a la tinción
de Gram; por lo tanto, el número de corte para los WBC por campo de
inmersión en petróleo debería ser el mismo (737). ű La presunta infección
gonocócica se establece
documentando la presencia de leucocitos que contienen GNID en tinción
de Gram o diplococos púrpuras intracelulares en frotis MB o GV; los
hombres deben hacerse pruebas de detección de C. trachomatis
y N. gonorrhoeae mediante NAAT y presuntamente tratadas y
manejadas en consecuencia para la infección gonocócica (ver
Infecciones gonocócicas).
ű Si no hay presencia de diplococos gramnegativos intracelulares o
diplococos morados, los hombres deben recibir NAAT para C. trachomatis.
y N. gonorrhoeae y puede tratarse para la UNG según lo recomendado
(ver Uretritis no gonocócica).
ű Existe tinción de Gram de secreciones uretrales que demuestra ≥2
leucocitos por campo de inmersión en aceite (738). El límite de
diagnóstico por microscopía puede variar, dependiendo de la
prevalencia de fondo (≥2 leucocitos/campo de alto poder [HPF] en
entornos de alta prevalencia [clínicas de ITS] o ≥5 leucocitos/HPF en
entornos de menor prevalencia) .§§
§§ Para la microscopía uretral, el límite para diagnosticar uretritis es ≥2 WBC/HPF
(Fuentes: Rietmeijer CA, Mettenbrink CJ. Recalibrating the Gram tinción diagnóstico
de uretritis masculina en la era de las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.
Sex Transm Dis 2012;39: 18–20; Rietmeijer CA, Mettenbrink CJ. El diagnóstico de
uretritis no gonocócica en hombres: ¿puede haber un estándar universal? Sex
Transm Dis 2017;44:195–6). Una evaluación adicional respaldó este límite al
demostrar una sensibilidad de NGU del 92,6 % para un límite de ≥2 versus una
sensibilidad del 55,6 % para un límite de ≥5 (Fuente: Sarier M, Sepin N, Duman I, et al.
Microscopía de frotis uretral teñido de Gram en el diagnóstico de uretritis: ¿qué
valor umbral se debe seleccionar? Andrología 2018;50:e13143). Los puntos de
corte de diagnóstico para 369 hombres heterosexuales sintomáticos y asintomáticos
que buscaron atención de ITS en Seattle revelaron una sensibilidad y especificidad
máximas logradas con un punto de corte de ≥5 leucocitos/HPF. Usar un límite
inferior de ≥2 WBC/HPF pasaría por alto el 13% de C. trachomatis y M. genitalium
y trataría en exceso al 45% de las personas con pruebas negativas (Fuente:
Leipertz G, Chambers L, Lowens S, et al. P796 Reassessing the Corte de
leucocitos polimorfonucleares [PMN] de la tinción de Gram [GSS] para el
diagnóstico de uretritis no gonocócica [NGU] (Sex Transm Infect 2019;95[Suppl
1]:A339). Otro estudio discutió que el valor de corte de WBC/HPF debería
discriminar según la prevalencia de clamidia, micoplasma y gonorrea entre una
población clínica (Fuente: Moi H, Hartgill U, Skullerud KH, Reponen EJ, Syvertsen L, Moghadda
Microscopía de frotis uretral teñido en uretritis masculina: ¿qué punto de corte se
debe utilizar? Sex Transm Dis 2017;44:189–94).
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 61
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Recomendaciones e informes
• Prueba de esterasa de leucocitos positiva en la primera orina o examen
microscópico del sedimento de una primera orina centrifugada que
demuestra ≥10 leucocitos/HPF.
Hombres evaluados en entornos en los que la tinción de Gram o el frotis MB
o GV no están disponibles y que cumplen al menos un criterio de uretritis (es
decir, secreción uretral, prueba de esterasa de leucocitos positiva en la primera
orina, o examen microscópico del primer sedimento de orina con ≥10 glóbulos
blancos). /HPF) deben analizarse para detectar C. trachomatis y N. gonorrhoeae
mediante NAAT y tratarse con regímenes eficaces contra la gonorrea y la
clamidia.
Si hay síntomas pero no hay evidencia de inflamación uretral, las NAAT para
C. trachomatis y N. gonorrhoeae pueden identificar infecciones (739). Las
personas con clamidia o gonorrea deben recibir el tratamiento recomendado y
sus parejas sexuales deben ser remitidas para evaluación y tratamiento. Si
ninguno de estos criterios clínicos está presente, el tratamiento empírico de
hombres con síntomas de uretritis se recomienda sólo para aquellos con alto
riesgo de infección y que es poco probable que regresen para una evaluación
de seguimiento o los resultados de las pruebas. Estos hombres deben ser
tratados con regímenes farmacológicos eficaces contra la gonorrea y la clamidia.
Uretritis no gonocócica
La UNG es un diagnóstico inespecífico que puede tener diversas etiologías
infecciosas. C. trachomatis ha sido bien establecida como una etiología de
UNG; sin embargo, la prevalencia varía entre las poblaciones y representa
<50% de los casos totales (712,740–
742). Se estima que M. genitalium representa entre el 10 % y el 25 % de los
casos (696 697 701 703 704 706 733 743) y T. vaginalis
para 1% ­8% de los casos dependiendo de la población y la ubicación
(703,706,708,710,712). Otras etiologías incluyen diferentes bacterias, como
especies de Haemophilus (724,725), N. meningitidis
(713,716), HSV (706,717) y adenovirus (744). Sin embargo, incluso cuando se
realizan pruebas exhaustivas, no se identifican patógenos en aproximadamente
la mitad de los casos (701,733).
Consideraciones diagnósticas
La presentación clínica puede incluir secreción uretral, irritación, disuria o
prurito meatal (697,743,745). La UNG se confirma en hombres sintomáticos
cuando la evaluación diagnóstica de las secreciones uretrales indica inflamación,
sin evidencia de diplococos mediante frotis de Gram, MB o GV en microscopía
(712,746,747). Las secreciones o secreciones visibles se pueden recolectar con
un hisopo sin insertarlo en la uretra; Si no hay secreciones visibles, el hisopo
se puede insertar en el meato uretral y girarlo, haciendo contacto con la pared
uretral antes de retirarlo. Si no se dispone de microscopía, se pueden realizar
pruebas de orina para detectar esterasa leucocitaria en la primera orina y un
examen microscópico del sedimento de la primera orina centrifugada.
62 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
la orina que demuestra ≥10 leucocitos/HPF tiene un alto valor predictivo negativo.
Todos los hombres con sospecha o confirmación de UNG deben hacerse
pruebas de clamidia y gonorrea mediante el uso de NAAT.
Un diagnóstico específico puede reducir potencialmente las complicaciones, la
reinfección y la transmisión. Se deben realizar pruebas de M. genitalium en
hombres que tengan síntomas persistentes o recurrentes después del
tratamiento empírico inicial. Se deben considerar las pruebas de T. vaginalis en
áreas o poblaciones con alta prevalencia, en casos en los que se sabe que una
pareja está infectada o en hombres que tienen síntomas persistentes o
recurrentes después del tratamiento empírico inicial .
Tratamiento
Idealmente, el tratamiento debería basarse en patógenos; sin embargo, es
posible que la información de diagnóstico no esté disponible de inmediato.
El tratamiento presuntivo debe iniciarse en el momento del diagnóstico de UNG.
La doxiciclina es muy eficaz para las infecciones uretrales por clamidia y
también es eficaz para las infecciones por clamidia del recto; también tiene
cierta actividad contra M. genitalium.
Por el contrario, han aumentado los informes sobre fracasos del tratamiento con
azitromicina para la infección por clamidia (748,749), y la incidencia de
resistencia a los macrólidos en M. genitalium también ha aumentado rápidamente
(697,702,705,750,751). Los datos farmacocinéticos indican que cambiar la dosis
de azitromicina de una estrategia de dosis única a una estrategia de varios días
podría proteger contra la inducción de resistencia en infecciones por M.
genitalium (745,752) (ver Mycoplasma genitalium).
Régimen recomendado para la uretritis no gonocócica
Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces/día durante 7 días
Regímenes alternativos
Azitromicina 1 g por vía oral en dosis única
o
Azitromicina 500 mg por vía oral en dosis única; luego 250 mg por vía oral al día
durante 4 días
Para maximizar el cumplimiento de las terapias recomendadas, los
medicamentos deben dispensarse en el lugar de la clínica y, independientemente
del número de dosis involucradas en el régimen, la primera dosis debe
observarse directamente. Ya no se recomienda la eritromicina para la UNG
debido a sus efectos secundarios gastrointestinales y la frecuencia de
dosificación. La levofloxacina ya no se recomienda para la UNG debido a su
eficacia inferior, especialmente para M. genitalium.
Consideraciones de gestión
Para minimizar la transmisión y las reinfecciones, se debe instruir a los
hombres tratados por NGU para que se abstengan de tener relaciones sexuales
hasta que ellos y sus parejas hayan sido tratados (es decir, hasta
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
finalización de un régimen de 7 días y los síntomas se han resuelto o durante
7 días después del tratamiento de dosis única). Los hombres con NGU deben
hacerse pruebas de VIH y sífilis.
Hacer un seguimiento
A los hombres se les deben proporcionar los resultados de las pruebas
obtenidas como parte de la evaluación de NGU. A las personas con un
diagnóstico específico de clamidia, gonorrea o tricomoniasis se les deben
ofrecer servicios de pareja y se les debe indicar que regresen 3 meses
después del tratamiento para repetir las pruebas debido a las altas tasas de
reinfección, independientemente de si sus parejas sexuales recibieron
tratamiento (136,137,753,754) (consulte Infecciones por clamidia ; Infecciones
gonocócicas; Tricomoniasis).
Si los síntomas persisten o recurren después de finalizar el tratamiento,
se debe indicar a los hombres que regresen para una reevaluación y se les
deben realizar pruebas de detección de M. genitalium y T. vaginalis. Los
síntomas por sí solos, sin documentación de signos o evidencia de laboratorio
de inflamación uretral, no son base suficiente para repetir el tratamiento.
Los proveedores deben estar alerta ante el posible diagnóstico de prostatitis
crónica o síndrome de dolor pélvico crónico en hombres que experimentan
dolor o malestar perineal, peniano o pélvico persistente; síntomas miccionales;
dolor durante o después de la eyaculación; o eyaculación precoz de nueva
aparición que dure más de 3 meses. Los hombres con dolor persistente
deben ser remitidos a un urólogo con experiencia en trastornos de dolor
pélvico.
Manejo de parejas sexuales
Todas las parejas sexuales de hombres con UNG en los 60 días anteriores
deben ser remitidas para evaluación, pruebas y tratamiento presuntivo con
un régimen farmacológico eficaz contra la clamidia. Todos los socios deben
ser evaluados y tratados de acuerdo con la sección de manejo para su
patógeno respectivo; La EPT podría ser un enfoque alternativo si una pareja
no puede acceder a la atención oportuna. Para evitar la reinfección, las
parejas sexuales deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que
ellos y sus parejas reciban tratamiento.
Uretritis no gonocócica persistente o recurrente
Se debe realizar el diagnóstico objetivo de UNG persistente o recurrente
antes de considerar una terapia antimicrobiana adicional. La uretritis
sintomática recurrente o persistente puede deberse a un fracaso del
tratamiento o a una reinfección después de un tratamiento exitoso. Entre los
hombres que tienen síntomas persistentes después del tratamiento sin signos
objetivos de inflamación uretral, no se ha demostrado el valor de extender la
duración de los antimicrobianos. Se ha estimado que el fracaso del tratamiento
de la uretritis por clamidia oscila entre el 6% y el 12% (755). La causa más
común de UNG persistente o recurrente es M. genitalium, especialmente
después del tratamiento con doxiciclina (756,757). El fracaso del tratamiento
para M. genitalium es más difícil de determinar porque ciertos hombres
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
lograr la curación clínica (es decir, la resolución de los síntomas), pero aún
pueden tener M. genitalium detectable en muestras uretrales (758).
El paso inicial en la uretritis recurrente es evaluar el cumplimiento del
tratamiento o la posible reexposición a una pareja sexual no tratada (697,743).
Si el paciente no cumplió con el régimen de tratamiento o estuvo reexpuesto
a una pareja no tratada, se puede considerar un nuevo tratamiento con el
régimen inicial. Si la terapia se completó adecuadamente y no se produjo una
nueva exposición, la terapia depende del régimen de tratamiento inicial.
Idealmente, las pruebas de diagnóstico entre hombres con síntomas
recurrentes o persistentes, incluidos aquellos con gonorrea, clamidia, M.
genitalium y tricomoniasis, pueden usarse para guiar futuras decisiones de
manejo.
También se sabe que T. vaginalis causa uretritis entre hombres que
tienen relaciones sexuales con mujeres. En áreas donde prevalece T.
vaginalis , los hombres que tienen relaciones sexuales con mujeres con
uretritis persistente o recurrente deben someterse a pruebas de detección de
T. vaginalis y presumiblemente tratarse con 2 g de metronidazol por vía oral
en una dosis única o 2 g de tinidazol por vía oral en una dosis única; sus
parejas deben ser remitidas para evaluación y tratamiento, si es necesario.
Si es poco probable que exista T. vaginalis (HSH con NGU o NAAT de T.
vaginalis negativa ), los hombres con NGU recurrente deben someterse a
una prueba de detección de M. genitalium mediante una NAAT aprobada por
la FDA. El tratamiento para M. genitalium incluye un enfoque de dos etapas,
idealmente utilizando terapia guiada por resistencia. Si se dispone de pruebas
de resistencia de M. genitalium , se deben realizar y los resultados se deben
utilizar para guiar el tratamiento (ver Mycoplasma genitalium). Si M. genitalium
No se dispone de pruebas de resistencia, se debe utilizar doxiciclina 100 mg
por vía oral 2 veces al día durante 7 días, seguida de moxifloxacina 400 mg
por vía oral una vez al día durante 7 días. El fundamento de este enfoque es
que, aunque no es curativa, la doxiciclina disminuye la carga bacteriana de
M. genitalium , aumentando así la probabilidad de éxito de la moxifloxacina
(759). Las dosis más altas de azitromicina no han sido efectivas para M.
genitalium después de fracasos del tratamiento con azitromicina. Los
hombres con UNG persistente o recurrente después del tratamiento para M.
genitalium o T. vaginalis deben ser remitidos a un especialista en
enfermedades infecciosas o urología.
Consideraciones Especiales
Infección por VIH
La NGU podría facilitar la transmisión del VIH (760). Las personas con
NGU e infección por VIH deben recibir el mismo régimen de tratamiento que
aquellas que no tienen VIH.
cervicitis
Dos signos diagnósticos principales caracterizan la cervicitis: 1) un
exudado endocervical purulento o mucopurulento visible en el canal
endocervical o en una muestra de hisopo endocervical (comúnmente
denominada cervicitis mucopurulenta), y
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 63
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Recomendaciones e informes
2) sangrado endocervical sostenido fácilmente inducido mediante el paso
suave de un hisopo de algodón a través del orificio cervical. Uno o ambos
signos pueden estar presentes. La cervicitis suele ser asintomática; sin
embargo, algunas mujeres pueden informar flujo vaginal anormal y sangrado
vaginal intermenstrual (p. ej., especialmente después de tener relaciones
sexuales). El criterio de utilizar un mayor número de leucocitos en la tinción
de Gram endocervical en el diagnóstico de cervicitis no se ha estandarizado;
no es sensible, tiene un valor predictivo positivo bajo para las infecciones por
C. trachomatis y N. gonorrhoeae y no está disponible en la mayoría de los
entornos clínicos (297,761). La leucorrea, definida como >10 leucocitos/HPF
en el examen microscópico del fluido vaginal, podría ser un indicador sensible
de inflamación cervical con un alto valor predictivo negativo (es decir, la
cervicitis es poco probable en ausencia de leucorrea) (762,763) . Finalmente,
aunque la presencia de diplococos intracelulares gram negativos en la tinción
de Gram del exudado endocervical podría ser específica para el diagnóstico
de infección cervical gonocócica cuando la evalúa un laboratorio experimentado,
no es un indicador sensible de infección (764) .
Etiología
C. trachomatis o N. gonorrhoeae es la etiología más común de cervicitis
definida mediante pruebas de diagnóstico. La tricomoniasis, el herpes genital
(especialmente la infección primaria por HSV­2) o M. genitalium (761,765–
768) también se han asociado con cervicitis. Sin embargo, en muchos casos
de cervicitis no se aísla ningún organismo, especialmente entre mujeres con
un riesgo relativamente bajo de contraer recientemente estas ITS (p. ej.,
mujeres mayores de 30 años) (769) . Datos limitados indican que la VB y las
duchas vaginales frecuentes pueden causar cervicitis (770–772). La mayoría
de los casos persistentes de cervicitis no son causados por reinfección con C.
trachomatis o N. gonorrhoeae; otros factores podrían estar implicados (p. ej.,
anomalía persistente de la flora vaginal, M. genitalium, duchas vaginales o
exposición a otros tipos de irritantes químicos, displasia o inflamación
idiopática en la zona de ectopia). Los datos disponibles no indican una
asociación entre la colonización por estreptococos del grupo B y la cervicitis
(773,774).
No existe evidencia específica del papel de Ureaplasma parvum o Ureaplasma
urealyticum en la cervicitis (707,761,765,775,776).
Consideraciones diagnósticas
Debido a que la cervicitis puede ser un signo de infección del tracto genital
superior (p. ej., endometritis), se debe evaluar a las mujeres para detectar
signos de EPI y realizar pruebas de detección de C. trachomatis y N. gonorrhoeae.
con NAAT en muestras vaginales, cervicales u orina (553) (ver Infecciones por
clamidia; Infecciones gonocócicas). Las mujeres con cervicitis también deben
ser evaluadas para detectar VB y tricomoniasis concomitantes. Debido a que
la sensibilidad de la microscopía para detectar T. vaginalis es relativamente
baja (aproximadamente 50%), las mujeres sintomáticas con cervicitis y
preparación húmeda negativa
64 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
La microscopía para detectar tricomonas debe someterse a pruebas
adicionales (es decir, NAAT, cultivo u otra prueba de diagnóstico aprobada
por la FDA) (consulte Tricomoniasis). Se puede considerar la posibilidad de
realizar pruebas de M. genitalium con la NAAT aprobada por la FDA. Aunque
la infección por HSV­2 se ha asociado con cervicitis, se desconoce la utilidad
de pruebas específicas (es decir, PCR o cultivo) para HSV­2. No se
recomiendan pruebas de U. parvum, U. urealyticum, Mycoplasma hominis o
cultivo genital para estreptococos del grupo B.
Tratamiento
Múltiples factores deberían afectar la decisión de proporcionar un tratamiento
presuntivo para la cervicitis. Se debe proporcionar tratamiento presuntivo con
antimicrobianos para C. trachomatis y N. gonorrhoeae a las mujeres con
mayor riesgo (p. ej., menores de 25 años y mujeres con una nueva pareja
sexual, una pareja sexual con parejas concurrentes o una pareja sexual que
tiene una ITS), si no se puede garantizar el seguimiento o si no es posible
realizar la prueba con NAAT. La tricomoniasis y la VB deben tratarse si se
detectan (ver Vaginosis bacteriana; Tricomoniasis). Para las mujeres con
menor riesgo de contraer ITS, una opción es diferir el tratamiento hasta que
los resultados de las pruebas de diagnóstico estén disponibles. Si se difiere el
tratamiento y las NAAT de C. trachomatis y N. gonorrhoeae son negativas, se
puede considerar una visita de seguimiento para determinar si la cervicitis se
ha resuelto.
Régimen recomendado para la cervicitis*
Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces/día durante 7 días
* Considere el tratamiento concomitante para la infección gonocócica si el paciente tiene
riesgo de padecer gonorrea o vive en una comunidad donde la prevalencia de gonorrea es
alta (consulte Infecciones gonocócicas).
Régimen alternativo
Azitromicina 1 g por vía oral en dosis única
Otras consideraciones de gestión
Para minimizar la transmisión y la reinfección, se debe indicar a las mujeres
tratadas por cervicitis que se abstengan de tener relaciones sexuales hasta
que ellas y sus parejas hayan sido tratadas (es decir, hasta completar un
régimen de 7 días o durante 7 días después de la terapia de dosis única) y los
síntomas hayan desaparecido. resuelto. Las mujeres que reciben un
diagnóstico de cervicitis deben hacerse pruebas de sífilis y VIH, además de
otras pruebas de diagnóstico recomendadas.
Hacer un seguimiento
Las mujeres que reciben tratamiento deben regresar con su proveedor para
una visita de seguimiento para determinar si la cervicitis se ha resuelto. Para
las mujeres que no reciben tratamiento, una visita de seguimiento brinda a los
proveedores la oportunidad de comunicar los resultados de las pruebas
obtenidas como parte de la evaluación de la cervicitis. Los proveedores deben
tratar sobre la base de cualquier resultado positivo de la prueba y determinar si
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Recomendaciones e informes

la cervicitis se ha resuelto. A las mujeres con un diagnóstico específico de El embarazo

clamidia, gonorrea o tricomoniasis se les deben ofrecer servicios de pareja y
El diagnóstico y tratamiento de la cervicitis en mujeres embarazadas no
se les debe indicar que regresen 3 meses después del tratamiento para
difiere del de las mujeres que no están embarazadas (consulte Consideraciones
repetir las pruebas debido a las altas tasas de reinfección, independientemente
diagnósticas; Tratamiento).
de si sus parejas sexuales recibieron tratamiento (753) . Si los síntomas
persisten o recurren, se debe indicar a las mujeres que regresen para una Manejo Anticonceptivo
reevaluación.
Según los Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos
de EE. UU. de 2016, es aconsejable dejar el DIU colocado durante el
Manejo de parejas sexuales
tratamiento de la cervicitis (58). Sin embargo, las recomendaciones actuales
El tratamiento de las parejas sexuales de mujeres tratadas por cervicitis especifican que no se debe colocar un DIU si se diagnostica cervicitis activa
debe adaptarse a la infección específica identificada o sospechada. Todas las (59).
parejas sexuales durante los 60 días anteriores deben ser remitidas para
evaluación, pruebas y tratamiento presuntivo si se identifica clamidia, gonorrea
o tricomoniasis. La EPT y otras estrategias efectivas de derivación de parejas Infecciones por clamidia
son enfoques alternativos para tratar a las parejas masculinas de mujeres
que tienen infección por clamidia o gonococo (125–127) (consulte Servicios Infección por clamidia entre
para parejas). Para evitar la reinfección, las parejas sexuales deben Adolescentes y Adultos
abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que ellos y sus parejas reciban
La infección por clamidia es la enfermedad infecciosa bacteriana notificada
tratamiento.
con mayor frecuencia en los Estados Unidos y la prevalencia es más alta
Cervicitis persistente o recurrente entre personas ≤24 años (141,784). La infección por C. trachomatis entre las
mujeres puede provocar múltiples secuelas , las más graves de las cuales
Las mujeres con cervicitis persistente o recurrente a pesar del tratamiento
incluyen EPI, embarazo ectópico e infertilidad. Ciertas mujeres que reciben
antimicrobiano deben ser reevaluadas para detectar una posible reexposición
un diagnóstico de infección cervical no complicada ya tienen una infección
o fracaso del tratamiento. Si se ha excluido la recaída o reinfección con una
subclínica del tracto genital superior.
infección específica, la VB no está presente y las parejas sexuales han sido
evaluadas y tratadas, las opciones de tratamiento para la cervicitis persistente
La infección asintomática es común tanto entre hombres como entre
no están definidas. Además, aún se desconoce la utilidad de la administración
mujeres. Para detectar la infección por clamidia, los proveedores de atención
repetida o prolongada de terapia antimicrobiana para la cervicitis sintomática
médica suelen recurrir a pruebas de detección. Se recomienda la detección
persistente. La etiología de la cervicitis persistente, incluido el papel potencial
anual de todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años, al igual
de M. genitalium (777), no está clara.
que la detección de mujeres mayores con mayor riesgo de infección (p. ej.,
mujeres ≥25 años que tienen una nueva pareja sexual, más de una pareja
M. genitalium podría considerarse para casos de cervicitis que persisten
sexual, una pareja sexual con parejas concurrentes o una pareja sexual que
después del tratamiento con azitromicina o doxiciclina en los que es poco
tiene una ITS) (149). En una cohorte comunitaria de estudiantes universitarias,
probable la reexposición a una pareja infectada o el incumplimiento médico.
la infección por clamidia también se asoció con la VB y la infección por VPH
Entre las mujeres con cervicitis persistente que fueron tratadas previamente
de alto riesgo (785). Aunque la incidencia de clamidia podría ser mayor entre
con doxiciclina o azitromicina, se puede considerar la realización de pruebas
ciertas mujeres de ≥25 años en ciertas comunidades, en general, la mayor
para M. genitalium y el tratamiento iniciado sobre la base de los resultados
proporción de infección se da entre mujeres menores de 25 años (141).
de las pruebas de diagnóstico (318) (ver Mycoplasma genitalium). Para las
mujeres con síntomas persistentes que son claramente atribuibles a la
cervicitis, se puede considerar la derivación a un especialista ginecológico
Se ha demostrado que los programas de detección de clamidia reducen
para la evaluación de causas no infecciosas (p. ej., displasia cervical o
las tasas de EPI entre las mujeres (786,787). Aunque la evidencia es
pólipos) (778) .
insuficiente para recomendar la detección sistemática de C. trachomatis entre
Consideraciones Especiales hombres jóvenes sexualmente activos debido a ciertos factores (es decir,
viabilidad, eficacia y rentabilidad), se debe considerar la detección de hombres
Infección por VIH
jóvenes sexualmente activos en entornos clínicos con una alta prevalencia.
Las mujeres con cervicitis e infección por VIH deben recibir el mismo
de clamidia (p. ej., clínicas para adolescentes, centros correccionales o
régimen de tratamiento que aquellas que no tienen VIH. clínicas especializadas en ETS) o para poblaciones con una alta carga de
La cervicitis puede aumentar la eliminación del VIH en el cuello uterino y el infección (p. ej., HSH) (149,788). Entre las mujeres, el foco principal de
tratamiento reduce la eliminación del VIH desde el cuello uterino y, por tanto,
podría reducir la transmisión del VIH a parejas sexuales susceptibles (779–783).

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 sesenta y cinco
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Recomendaciones e informes
La detección de clamidia debe tener como objetivo detectar y tratar la clamidia,
prevenir complicaciones y realizar pruebas y tratar a sus parejas, mientras que la
detección de clamidia dirigida a los hombres debe considerarse solo cuando los
recursos lo permitan, la prevalencia sea alta y dicha detección no obstaculice los
esfuerzos de detección de clamidia en las mujeres ( 789–791). Podría estar
indicado realizar exámenes de detección más frecuentes que los anuales para
ciertas mujeres (p. ej., adolescentes) o ciertos hombres (p. ej., HSH) en función
de las conductas de riesgo.
Consideraciones diagnósticas
En el caso de las mujeres, la infección urogenital por C. trachomatis se puede
diagnosticar mediante hisopos vaginales o cervicales o mediante la primera orina.
En el caso de los hombres, la infección uretral por C. trachomatis se puede
diagnosticar mediante una prueba de orina de la primera micción o un hisopo
uretral. Las NAAT son las pruebas más sensibles para estas muestras y son la
prueba recomendada para detectar la infección por C. trachomatis (553). Las
NAAT aprobadas por la FDA para su uso con muestras de hisopos vaginales
pueden ser recolectadas por un médico o una paciente en un entorno clínico.
Las muestras de hisopos vaginales recolectadas por pacientes son equivalentes
en sensibilidad y especificidad a las recolectadas por un médico mediante NAAT
(792,793), y esta estrategia de detección es altamente aceptable entre las mujeres
(794,795). Los tipos óptimos de muestras urogenitales para la detección de
clamidia mediante NAAT incluyen la primera orina (para hombres) y los hisopos
vaginales (para mujeres) (553).
Estudios recientes han demostrado que entre los hombres, el rendimiento de la
NAAT en hisopos meatales recolectados por ellos mismos es comparable a la
orina recolectada por el paciente o los hisopos uretrales recolectados por el
proveedor (796–798). La recolección de un hisopo del meato por parte del paciente
para la prueba de C. trachomatis podría ser un enfoque razonable para los
hombres que no pueden proporcionar orina o prefieren recolectar su propio hisopo
del meato en lugar de proporcionar orina. La evidencia anterior indica que las
muestras de citología líquida recolectadas para las pruebas de Papanicolaou
podrían ser muestras aceptables para la NAAT, aunque la sensibilidad de la
prueba usando estas muestras podría ser menor que la asociada con el uso de
muestras de hisopos cervicales o vaginales (799) ; Independientemente, la FDA
ha autorizado el uso de ciertas NAAT en muestras de citología líquida.
La infección rectal y orofaríngea por C. trachomatis entre personas que
mantienen relaciones sexuales anales u orales receptivas se puede diagnosticar
mediante pruebas en el lugar anatómico de exposición. Se ha demostrado que las
NAAT tienen una mayor sensibilidad y especificidad, en comparación con el
cultivo, para detectar C. trachomatis .
en sitios rectales y orofaríngeos (553,800–804), y la FDA ha aprobado ciertas
plataformas NAAT para estos sitios anatómicos (805). Los datos indican que el
rendimiento de la NAAT con hisopos rectales recolectados por uno mismo es
comparable al de los hisopos rectales recolectados por un médico, y esta
estrategia de recolección de muestras para la detección de C. trachomatis rectal
es muy aceptable entre los hombres (217,806). Los hisopos rectales recolectados
por el propio médico son una alternativa razonable a los hisopos rectales
recolectados por el médico para detectar C. trachomatis
66 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
detección mediante NAAT, especialmente cuando los médicos no están disponibles
o cuando se prefiere la recolección propia a la recolección por parte del médico.
Se debe realizar una detección anual de infección rectal por C. trachomatis entre
los hombres que informan actividad sexual en el sitio rectal. Las pruebas de
clamidia extragenital en el sitio rectal se pueden considerar para las mujeres en
función de los comportamientos sexuales informados y la exposición a través de
la toma de decisiones clínicas compartidas por el paciente y el proveedor. La
mayoría de las personas con C. trachomatis detectada en sitios orofaríngeos no
presentan síntomas orofaríngeos. La importancia clínica de la infección orofaríngea
por C. trachomatis no está clara y la prevalencia es baja, incluso entre poblaciones
de alto riesgo. Sin embargo, cuando la prueba de gonorrea se realiza en el sitio
orofaríngeo, es posible que se informen los resultados de la prueba de clamidia
porque ciertas NAAT detectan ambas bacterias en una sola muestra.
Las pruebas POC para C. trachomatis entre personas asintomáticas pueden
acelerar el tratamiento de las personas infectadas y sus parejas sexuales. Entre
los pacientes sintomáticos, las pruebas POC para C. trachomatis pueden optimizar
el tratamiento al limitar el tratamiento presuntivo innecesario en el momento de la
toma de decisiones clínicas y mejorar la administración de antimicrobianos. Por lo
tanto, el uso de una prueba POC probablemente será una estrategia de diagnóstico
rentable para la infección por C. trachomatis (807). Las pruebas POC más nuevas
basadas en NAAT tienen un rendimiento prometedor y están empezando a estar
disponibles comercialmente (807–809).
Tratamiento
El tratamiento de personas con C. trachomatis previene complicaciones
adversas para la salud reproductiva y la transmisión sexual continua. Además,
tratar a sus parejas sexuales puede prevenir la reinfección y la infección de otras
parejas.
El tratamiento de mujeres embarazadas suele prevenir la transmisión de C.
trachomatis a los recién nacidos durante el parto. Se debe proporcionar tratamiento
con prontitud a todas las personas con infección por clamidia; los retrasos en el
tratamiento se han asociado con complicaciones (p. ej., EIP) en una proporción
limitada de mujeres (810).
Régimen recomendado para la infección por clamidia entre
Adolescentes y Adultos
Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces/día durante 7 días
Regímenes alternativos
Azitromicina 1 g por vía oral en dosis única
o
Levofloxacina 500 mg por vía oral una vez al día durante 7 días
Un metanálisis y una revisión sistemática Cochrane evaluaron datos de ensayos
clínicos aleatorios de azitromicina versus doxiciclina para el tratamiento de la
infección por clamidia urogenital y determinaron que el fracaso del tratamiento
microbiológico entre los hombres fue mayor con azitromicina que con doxiciclina
(748,749) .
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Recomendaciones e informes
Los estudios observacionales también han demostrado que la doxiciclina es
más eficaz para la infección rectal por C. trachomatis en hombres y mujeres
que la azitromicina (748,811). Un ensayo aleatorio para el tratamiento de la
infección por clamidia rectal entre HSH informó que la curación microbiológica
fue del 100% con doxiciclina y del 74% con azitromicina (812). Una revisión
publicada informó que se detectó C. trachomatis en el sitio anorrectal entre el
33 % y el 83 % de las mujeres que tenían C. trachomatis urogenital.
infección, y su detección no se asoció con el informe de actividad sexual
anorrectal receptiva (813).
Aunque la importancia clínica de la infección orofaríngea por C. trachomatis
no está clara y no se recomienda el cribado orofaríngeo de rutina, la infección
orofaríngea por C. trachomatis no está clara.
puede transmitirse sexualmente a los sitios genitales (211,814); por lo tanto,
si se identifica C. trachomatis en una muestra orofaríngea durante la detección
de gonorrea faríngea, se debe tratar.
La evidencia es limitada con respecto a la eficacia de los regímenes
antimicrobianos para la clamidia orofaríngea; sin embargo, un estudio
observacional publicado recientemente indica que la doxiciclina podría ser
más eficaz que la azitromicina para la clamidia orofaríngea (815).
La evidencia disponible respalda que la doxiciclina es eficaz para las
infecciones por C. trachomatis de las zonas urogenital, rectal y orofaríngea.
Aunque la azitromicina mantiene una alta eficacia para la infección urogenital
por C. trachomatis entre las mujeres, existe preocupación con respecto a la
eficacia de la azitromicina para la infección rectal concomitante por C.
trachomatis , que puede ocurrir comúnmente entre mujeres y no puede
predecirse según la actividad sexual informada. C. trachomatis rectal tratado
de forma inadecuada
La infección entre mujeres que tienen clamidia urogenital puede aumentar el
riesgo de transmisión y poner a las mujeres en riesgo de sufrir una nueva
infección urogenital por C. trachomatis a través de la autoinoculación desde el
sitio anorrectal (816). La doxiciclina también está disponible en tabletas de
liberación retardada de 200 mg, que requiere una dosis una vez al día durante
7 días y es tan eficaz como 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante 7
días para tratar la infección urogenital por C. trachomatis en hombres y
mujeres . Es más costoso pero también tiene una menor frecuencia de efectos
secundarios gastrointestinales (817). La levofloxacina es una alternativa de
tratamiento eficaz pero es más cara. Ya no se recomienda la eritromicina
debido a la frecuencia de los efectos secundarios gastrointestinales, que
pueden provocar falta de adherencia. Cuando el incumplimiento del régimen
de doxiciclina es una preocupación importante, el régimen de 1 g de
azitromicina es una opción de tratamiento alternativa, pero puede requerir
evaluación y pruebas posteriores al tratamiento porque ha demostrado una
menor eficacia del tratamiento entre personas con infección rectal.
Entre las personas que reciben regímenes multidosis, se debe dispensar la
medicación en todas las dosis involucradas, en el lugar y en la clínica, y la
primera dosis debe observarse directamente. A
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Para maximizar el cumplimiento de las terapias recomendadas, siempre debe
estar disponible una terapia de dosis única de azitromicina observada
directamente en el lugar para las personas para quienes el cumplimiento de la
dosificación de varios días es una preocupación considerable.
Otras consideraciones de gestión
Para minimizar la transmisión de la enfermedad a las parejas sexuales, se
debe indicar a las personas tratadas por clamidia que se abstengan de tener
relaciones sexuales durante 7 días después del tratamiento de dosis única o
hasta completar un régimen de 7 días y la resolución de los síntomas, si están
presentes. Para minimizar el riesgo de reinfección, también se debe indicar a
los pacientes que se abstengan de tener relaciones sexuales hasta que todas
sus parejas sexuales hayan sido tratadas. Las personas que reciben un
diagnóstico de clamidia deben hacerse pruebas de VIH, gonorrea y sífilis.
A los HSH que son VIH negativos con un diagnóstico de clamidia rectal se les
debe ofrecer PrEP contra el VIH.
Hacer un seguimiento
No se recomienda la prueba de curación para detectar el fracaso terapéutico
(es decir, repetir la prueba 4 semanas después de completar el tratamiento)
en personas no embarazadas tratadas con los regímenes recomendados o
alternativos, a menos que esté en duda el cumplimiento terapéutico, los
síntomas persistan o se sospeche una reinfección. Además, no se recomienda
el uso de NAAT para clamidia <4 semanas después de completar el tratamiento
porque la presencia continua de organismos no viables (553,818,819) puede
conducir a resultados falsos positivos.
Se ha observado una alta prevalencia de infección por C. trachomatis entre
mujeres y hombres que fueron tratados por infección por clamidia durante los
meses anteriores (753,755,820–822). La mayoría de las infecciones posteriores
al tratamiento no se deben a un fracaso del tratamiento, sino más bien a una
reinfección causada por la falta de tratamiento de las parejas sexuales o por
el inicio de la actividad sexual con una nueva pareja infectada (823), lo que
indica la necesidad de mejorar la educación y el tratamiento de las parejas
sexuales. Las infecciones repetidas confieren un riesgo elevado de EIP y otras
complicaciones entre las mujeres. Los hombres y mujeres que han sido
tratados contra la clamidia deben volver a hacerse la prueba aproximadamente
3 meses después del tratamiento, independientemente de si creen que sus
parejas sexuales recibieron tratamiento; Se recomienda programar la visita de
seguimiento en el momento del tratamiento (753).
Si no es posible volver a realizar la prueba a los 3 meses, los médicos deben volver a
realizar la prueba cada vez que las personas busquen atención médica <12 meses
después del tratamiento inicial.
Manejo de parejas sexuales
Las parejas sexuales deben ser remitidas para evaluación, pruebas y
tratamiento presuntivo si tuvieron contacto sexual con la pareja durante los 60
días anteriores a la aparición de los síntomas o al diagnóstico de clamidia en
el paciente. Aunque los intervalos de exposición que definen la identificación
de parejas sexuales en riesgo son
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 67
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Recomendaciones e informes
Según datos limitados, la pareja sexual más reciente debe ser evaluada y tratada,
incluso si el momento del último contacto sexual fue >60 días antes de la aparición
de los síntomas o del diagnóstico.
Si las estrategias de gestión de socios del departamento de salud (p. ej.,
especialistas en intervención de enfermedades) no son prácticas o no están
disponibles para personas con clamidia, y si a un proveedor le preocupa que las
parejas sexuales no puedan acceder rápidamente a los servicios de evaluación y
tratamiento, la EPT debe considerarse permitida por la ley ( consulte Servicios
para socios). En comparación con la derivación estándar de pacientes a sus
parejas, este enfoque terapéutico, que implica la entrega del medicamento en sí
o una receta por parte del paciente o de la farmacia colaboradora, se ha asociado
con menores tasas de clamidia persistente o recurrente entre las mujeres
(125­127) . Los proveedores deben proporcionar a los pacientes materiales
educativos escritos para que se los entreguen a sus parejas sobre la clamidia,
que deben incluir notificación de que las parejas han estado expuestas e
información sobre la importancia del tratamiento. Estos materiales también deben
informar a las parejas sobre posibles alergias y efectos adversos relacionados
con la terapia, junto con síntomas indicativos de complicaciones (p. ej., dolor
testicular entre los hombres y dolor pélvico o abdominal entre las mujeres). Los
materiales educativos para las parejas femeninas deben incluir información sobre
la importancia de buscar una evaluación médica, especialmente si hay síntomas
de EPI; El tratamiento insuficiente de la EPI entre las parejas femeninas y la
pérdida de oportunidades para diagnosticar otras ITS entre las mujeres son
preocupantes. Los HSH con clamidia tienen un alto riesgo de infecciones
coexistentes, especialmente VIH no diagnosticado, entre sus parejas y podrían
tener parejas sin VIH que podrían beneficiarse de la PrEP contra el VIH. Los
datos también son limitados con respecto a la efectividad de la EPT para reducir
la clamidia persistente o recurrente entre HSH (123,133,134); por lo tanto, se
recomienda la toma de decisiones clínicas compartida con respecto a la EPT para
HSH.
Hacer que los socios acompañen a los pacientes cuando regresan para recibir
tratamiento es otra estrategia que se ha utilizado con éxito para garantizar el
tratamiento en pareja (consulte Servicios para socios). Para evitar la reinfección,
se debe indicar a las parejas sexuales que se abstengan de tener relaciones
sexuales sin condón hasta que ellos y sus parejas sexuales hayan recibido
tratamiento (es decir, después de completar un régimen de 7 días) y cualquier
síntoma haya desaparecido.
Consideraciones Especiales
El embarazo
La experiencia clínica y los estudios publicados indican que la azitromicina es
segura y eficaz durante el embarazo (824–826).
La doxiciclina está contraindicada durante el segundo y tercer trimestre del
embarazo debido al riesgo de decoloración de los dientes.
Los datos en humanos revelan que la levofloxacina presenta un riesgo bajo para
el feto durante el embarazo, pero tiene potencial de toxicidad durante el embarazo.
68 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
amamantamiento; sin embargo, los datos de estudios en animales aumentan las
preocupaciones sobre el daño del cartílago en los recién nacidos (431).
Se recomienda realizar una prueba de curación (es decir, repetir la prueba
después de completar la terapia) para documentar la erradicación de la clamidia,
preferiblemente mediante NAAT, aproximadamente 4 semanas después de
completar la terapia durante el embarazo porque pueden ocurrir secuelas graves
entre las madres y los recién nacidos si la infección persiste. Además, todas las
mujeres embarazadas a las que se les haya diagnosticado una infección por
clamidia deben volver a hacerse la prueba 3 meses después del tratamiento.
La detección de infección por C. trachomatis durante el tercer semestre no es
infrecuente entre mujeres adolescentes y adultas jóvenes, incluidas aquellas sin
C. trachomatis detectada en el momento del examen prenatal inicial (827). Las
mujeres menores de 25 años y aquellas con mayor riesgo de contraer clamidia
(es decir, aquellas que tienen una nueva pareja sexual, más de una pareja sexual,
una pareja sexual con parejas simultáneas o una pareja sexual que tiene una ITS)
deben hacerse pruebas de detección en el primera visita prenatal y se vuelven a
examinar durante el tercer trimestre para prevenir complicaciones posnatales
maternas e infección por clamidia en el bebé (149).
Régimen recomendado para la infección por clamidia durante
El embarazo
Azitromicina 1 g por vía oral en dosis única
Régimen alternativo
Amoxicilina 500 mg por vía oral 3 veces/día durante 7 días
Debido a las preocupaciones sobre la persistencia de la clamidia después de
la exposición a antibióticos del tipo de la penicilina, que se ha demostrado en
estudios en animales e in vitro, la amoxicilina figura como una terapia alternativa
para C. trachomatis en mujeres embarazadas (828,829). Ya no se recomienda la
eritromicina debido a la frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales que
pueden provocar el incumplimiento del tratamiento. Además, las revisiones
sistemáticas y los metanálisis han observado una asociación con los
antimicrobianos macrólidos, especialmente la eritromicina, durante el embarazo y
resultados adversos en los niños, lo que indica un uso cauteloso durante el
embarazo (830–831).
Infección por VIH
Las personas que tienen clamidia e infección por VIH deben recibir el mismo
régimen de tratamiento que aquellas que no tienen VIH.
Infección por clamidia en recién nacidos
El examen y el tratamiento prenatal de las mujeres embarazadas es el mejor
método para prevenir la infección por clamidia entre los recién nacidos. La
infección de recién nacidos por C. trachomatis se debe a la exposición perinatal
al cuello uterino infectado de la madre. La infección neonatal inicial por C.
trachomatis afecta la mucosa
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Recomendaciones e informes
membranas del ojo, orofaringe, tracto urogenital y recto, aunque la infección puede
ser asintomática en estos lugares. En cambio, la infección por C. trachomatis entre
los recién nacidos se reconoce con mayor frecuencia por la conjuntivitis que
aparece entre cinco y 12 días después del nacimiento. C. trachomatis también
puede causar neumonía subaguda y afebril que comienza entre 1 y 3 meses de
edad. Aunque C. trachomatis ha sido la causa infecciosa identificable más
frecuente de oftalmía neonatal, las infecciones neonatales por clamidia, incluidas
la oftalmía y la neumonía, han ocurrido con menos frecuencia desde que se
instituyeron los exámenes prenatales y el tratamiento generalizados de las mujeres
embarazadas. Los recién nacidos de madres con alto riesgo de infección por
clamidia, con clamidia no tratada o sin atención prenatal o sin confirmación, tienen
un alto riesgo de infección. Sin embargo, el tratamiento presuntivo del recién
nacido no está indicado porque se desconoce su eficacia. Se debe controlar a los
bebés para garantizar un tratamiento rápido y apropiado para su edad si se
desarrollan síntomas.
Deben existir procesos para garantizar la comunicación entre los médicos y otras
personas que atienden a la madre y al recién nacido para garantizar un seguimiento
exhaustivo del recién nacido después del nacimiento.
Oftalmia neonatorum causada por
C. trachomatis
Se debe considerar una etiología por clamidia en todos los lactantes de ≤30
días de edad que presenten conjuntivitis, especialmente si la madre tiene
antecedentes de infección por clamidia. Estos bebés deben recibir evaluación y
atención y tratamiento apropiados para su edad.
Prevención de la oftalmia neonatorum causada por C. trachomatis
La profilaxis ocular neonatal con eritromicina, el único agente disponible en los
Estados Unidos para este fin, es ineficaz contra la oftalmía neonatal (o neumonía)
por clamidia (833). Como alternativa, los esfuerzos de prevención deberían
centrarse en la detección prenatal de C. trachomatis, incluyendo
• detección de mujeres embarazadas en riesgo de C. trachomatis
infección en la primera visita prenatal (p. ej., mujeres <25 años y ≥25 años
que tienen una nueva pareja sexual, más de una pareja sexual, una pareja
sexual con parejas concurrentes o una pareja sexual que tiene una ITS);
• tratar a todas las mujeres embarazadas con C. trachomatis durante el
embarazo y realizar una prueba de curación 4 semanas después del
tratamiento para verificar la erradicación de la clamidia; estas mujeres
también deben volver a hacerse la prueba 3 meses después del tratamiento
y nuevamente en el tercer trimestre o en el momento del parto, y sus parejas
también deben hacerse la prueba y recibir tratamiento;
• volver a realizar la prueba a mujeres embarazadas durante el tercer trimestre
que inicialmente dieron negativo pero que seguían teniendo un mayor riesgo
de contraer infección (p. ej., mujeres menores de 25 años y aquellas mayores
de 25 años que tienen una nueva pareja sexual, más de una
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
pareja sexual, una pareja sexual con parejas simultáneas o una pareja
sexual que tiene una ITS); y
• realizar pruebas de detección en el momento del parto a aquellas mujeres
embarazadas que no se sometieron a pruebas de detección de C. trachomatis
durante el embarazo si estaban en riesgo o no tuvieron atención prenatal;
Los médicos y otras personas que atienden a la madre y al recién nacido
deben comunicarse para garantizar el seguimiento de los resultados de las
pruebas de laboratorio realizadas en el momento del parto y, si son
positivas, un tratamiento rápido y apropiado para la edad del recién nacido y de la madre
Los recién nacidos de madres en las que se ha confirmado el examen prenatal
de clamidia y los resultados son negativos no tienen un alto riesgo de infección.
Consideraciones diagnósticas
Los métodos sensibles y específicos para diagnosticar la oftalmía por clamidia
en el recién nacido incluyen pruebas tanto de cultivo de tejidos como de no cultivo
(p. ej., pruebas DFA y NAAT). DFA es la única prueba sin cultivo aprobada por la
FDA para detectar clamidia a partir de hisopos conjuntivales. La FDA no autoriza
las NAAT para detectar clamidia a partir de hisopos conjuntivales, y los laboratorios
clínicos deben verificar el procedimiento de acuerdo con las regulaciones de la
CLIA. Las muestras para aislamiento con cultivo y pruebas sin cultivo deben
obtenerse del párpado evertido utilizando un hisopo con punta de Dacron (DuPont)
o el hisopo especificado en el kit de prueba del fabricante; para cultivo y DFA, las
muestras deben contener células conjuntivales, no solo exudado. Las muestras
oculares de recién nacidos evaluados para detectar conjuntivitis por clamidia
también deben analizarse para detectar N. gonorrhoeae (consulte Oftalmia
neonatal causada por N. gonorrhoeae).
Tratamiento
Régimen recomendado para la infección por clamidia entre
Recién nacidos
Base de eritromicina o succinato de etilo 50 mg/kg de peso corporal/día por vía oral,
divididos en 4 dosis diarias durante 14 días*
* Se ha informado una asociación entre la eritromicina y la azitromicina orales y la estenosis
pilórica hipertrófica infantil (IHPS) entre bebés de <6 semanas. Los bebés tratados con
cualquiera de estos antimicrobianos deben recibir seguimiento para detectar signos y
síntomas de IHPS.
Aunque los datos sobre el uso de azitromicina para el tratamiento de la infección
por clamidia neonatal son limitados, los datos disponibles demuestran que un ciclo
terapéutico corto podría ser eficaz (834). La terapia con antibióticos tópicos por sí
sola es inadecuada para tratar la oftalmía neonatal causada por clamidia y es
innecesaria cuando se administra tratamiento sistémico.
Hacer un seguimiento
Debido a que la eficacia del tratamiento con eritromicina para la oftalmía
neonatal es aproximadamente del 80%, podría ser necesario un segundo ciclo de
tratamiento (834,835). Datos sobre
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 69
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Recomendaciones e informes
La eficacia de la azitromicina para la oftalmía neonatal es limitada. Por lo tanto,
se recomienda un seguimiento de los bebés para determinar si el tratamiento
inicial fue eficaz. Se debe considerar la posibilidad de neumonía por clamidia
concomitante (ver Neumonía infantil causada por C. trachomatis).
Manejo de las madres y sus parejas sexuales
Las madres de bebés que tienen oftalmía causada por clamidia y las parejas
sexuales de estas mujeres deben ser evaluadas y presuntamente tratadas por
clamidia (consulte Infección por clamidia en adolescentes y adultos).
Neumonía infantil causada por C. trachomatis
La neumonía por clamidia entre los bebés suele ocurrir entre 1 y 3 meses
de edad y es una neumonía subaguda. Los signos característicos de la
neumonía por clamidia en los lactantes incluyen tos entrecortada repetitiva con
taquipnea e hiperinsuflación e infiltrados difusos bilaterales en una radiografía
de tórax. Además, con frecuencia se produce eosinofilia periférica (≥400
células/mm3). Debido a que las presentaciones clínicas difieren, todos los
bebés de 1 a 3 meses con sospecha de tener neumonía, especialmente
aquellos cuyas madres tienen antecedentes de neumonía, tienen riesgo de (p.
ej., menores de 25 años y aquellos de ≥25 años que tienen una nueva pareja
sexual, más de una pareja sexual, una pareja sexual con parejas concurrentes
o una pareja sexual que tiene una ITS) o se sospecha que tiene una infección
por clamidia se debe realizar una prueba de detección de C. trachomatis y
recibir tratamiento si está infectado.
Consideraciones diagnósticas
Las muestras para la prueba de clamidia deben recolectarse de la
nasofaringe. El cultivo de tejidos es la prueba de diagnóstico estándar definitiva
para la neumonía por clamidia. Se pueden utilizar pruebas sin cultivo (p. ej.,
DFA y NAAT). La DFA es la única prueba sin cultivo aprobada por la FDA para
detectar C. trachomatis en muestras nasofaríngeas; sin embargo, la DFA de
muestras nasofaríngeas tiene una sensibilidad y especificidad menores que el
cultivo.
La FDA no autoriza las NAAT para detectar clamidia en muestras nasofaríngeas,
y los laboratorios clínicos deben verificar el procedimiento de acuerdo con las
regulaciones CLIA (553).
Los aspirados traqueales y las muestras de biopsia pulmonar, si se obtienen,
deben analizarse para detectar C. trachomatis.
Tratamiento
Debido a que los resultados de las pruebas de clamidia a menudo no están
disponibles en el momento en que se toman las decisiones iniciales sobre el
tratamiento, el tratamiento de la neumonía por C. trachomatis con frecuencia
se basa en los hallazgos clínicos y radiológicos, la edad del bebé (es decir, 1
a 3 meses) y el riesgo de clamidia. en la madre (es decir, <25 años de edad,
antecedentes de infección por clamidia, múltiples parejas sexuales, una pareja
sexual con una pareja concurrente o una pareja sexual con antecedentes de
70 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
una ITS). En ausencia de resultados de laboratorio en una situación con un
alto grado de sospecha de infección por clamidia y es poco probable que la
madre regrese con el bebé para el seguimiento, los bebés expuestos pueden
ser tratados presuntamente con un régimen más corto de azitromicina 20 mg/
kg. peso corporal/día por vía oral, 1 dosis diaria durante 3 días.
Régimen recomendado para la neumonía por clamidia entre
Bebés
Base de eritromicina o succinato de etilo 50 mg/kg de peso corporal/día por vía oral divididos
en 4 dosis diarias durante 14 días
Régimen alternativo
Suspensión de azitromicina 20 mg/kg de peso corporal/día por vía oral, 1 dosis diaria
durante 3 días
Hacer un seguimiento
Debido a que la eficacia de la eritromicina en el tratamiento de la neumonía
causada por C. trachomatis es aproximadamente del 80%, podría ser necesario
un segundo ciclo de tratamiento (836). Los datos sobre la eficacia de la
azitromicina en el tratamiento de la neumonía por clamidia son limitados. Se
recomienda el seguimiento de los bebés para determinar si la neumonía se ha
resuelto, aunque ciertos bebés con neumonía por clamidia continúan teniendo
pruebas de función pulmonar anormales más adelante durante la niñez.
Manejo de las madres y sus parejas sexuales
Las madres de bebés que tienen neumonía por clamidia y las parejas
sexuales de estas mujeres deben ser evaluadas, examinadas y presuntamente
tratadas para detectar clamidia (consulte Infección por clamidia en adolescentes
y adultos).
Infección por clamidia entre bebés y
Niños
El abuso sexual debe considerarse una causa de infección por clamidia
entre bebés y niños. Sin embargo, la infección por C. trachomatis de transmisión
perinatal de la nasofaringe, el tracto urogenital y el recto puede persistir durante
2 a 3 años (consulte Agresión o abuso sexual de niños).
Consideraciones diagnósticas
Las NAAT se pueden utilizar para analizar muestras vaginales y de orina de
niñas y orina de niños (consulte Agresión o abuso sexual de niños). Faltan
datos sobre el uso de NAAT para muestras de sitios extragenitales (recto y
faringe) entre niños y niñas (553); No se recomiendan otras pruebas que no
sean de cultivo (p. ej., DFA) debido a problemas de especificidad. Aunque los
datos sobre las NAAT para muestras de sitios extragenitales para niños son
más limitados y el rendimiento depende de la prueba (553), no hay evidencia
que respalde que el rendimiento de la NAAT
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Recomendaciones e informes
para detectar C. trachomatis en sitios extragenitales entre niños diferiría del de
los adultos. Debido a las implicaciones de un diagnóstico de infección por C.
trachomatis en un niño, solo se debe utilizar NAAT validada por CLIA y
aprobada por la FDA para muestras del sitio extragenital (837).
Regímenes recomendados para la infección por clamidia entre
Bebés y niños
Para lactantes y niños que pesan <45 kg: eritromicina base o succinato de etilo 50
mg/kg de peso corporal/día por vía oral divididos en 4 dosis diarias durante 14 días
Los datos son limitados con respecto a la eficacia y la dosis óptima de
azitromicina para el tratamiento de la infección por clamidia en bebés y niños
que pesan <45 kg.
Para niños que pesan ≥45 kg pero tienen <8 años: Azitromicina 1 g por vía oral
en una dosis única
Para niños ≥8 años: Azitromicina 1 g por vía oral en dosis única
o
Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces/día durante 7 días
Otras consideraciones de gestión
Ver Agresión o Abuso Sexual de Niños.
Hacer un seguimiento
Una prueba de curación para detectar el fracaso terapéutico garantiza la
eficacia del tratamiento y debe obtenerse en una visita de seguimiento
aproximadamente 4 semanas después de completar el tratamiento.
Infecciones gonocócicas
Infección gonocócica entre
Adolescentes y Adultos
En los Estados Unidos, se estima que cada año ocurren 1.568.000 nuevas
infecciones por N. gonorrhoeae (141.838), y la gonorrea es la segunda
enfermedad bacteriana transmisible más comúnmente reportada. Las
infecciones uretrales causadas por N. gonorrhoeae pueden producir síntomas
entre los hombres que les hacen buscar tratamiento curativo lo suficientemente
pronto para prevenir secuelas, pero a menudo no lo suficientemente pronto
como para prevenir la transmisión a otras personas. Entre las mujeres, las
infecciones gonocócicas suelen ser asintomáticas o pueden no producir
síntomas reconocibles hasta que se hayan producido complicaciones (p. ej.,
EPI). La EPI puede provocar cicatrices en las trompas que pueden provocar
infertilidad o embarazo ectópico.
Se recomienda realizar pruebas anuales de detección de infección por N.
gonorrhoeae a todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años y a
las mujeres mayores con mayor riesgo de infección (p. ej., aquellas de ≥25
años que tienen una nueva pareja sexual, más de una pareja sexual, una pareja
sexual pareja con parejas concurrentes o una pareja sexual que tiene una ITS)
(149). Los factores de riesgo adicionales para la gonorrea incluyen
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
uso inconsistente de condones entre personas que no mantienen relaciones
mutuamente monógamas, ITS previas o coexistentes e intercambio de sexo
por dinero o drogas. Los médicos deben considerar las comunidades a las que
prestan servicios y consultar a las autoridades de salud pública locales para
obtener orientación sobre la identificación de grupos con mayor riesgo. La
infección gonocócica, en particular, se concentra en comunidades y lugares
geográficos específicos.
Los HSH con alto riesgo de infección gonocócica (p. ej., aquellos con múltiples
parejas anónimas o abuso de sustancias) o aquellos en riesgo de contraer el
VIH deben ser examinados en todos los sitios anatómicos de exposición cada
3 a 6 meses (ver Hombres que tienen sexo con hombres). Se recomienda al
menos una evaluación anual para todos los HSH. No se recomienda la
detección de gonorrea entre hombres y mujeres heterosexuales mayores de
25 años que tienen un riesgo bajo de infección (149). Un historial de viaje
reciente con contactos sexuales fuera de los Estados Unidos debe ser parte de
cualquier evaluación de gonorrea.
Consideraciones diagnósticas
Se debe realizar un diagnóstico microbiológico específico de la infección por
N. gonorrhoeae en todas las personas que corren riesgo de padecer gonorrea
o se sospecha que la padecen; un diagnóstico específico puede reducir
potencialmente las complicaciones, las reinfecciones y la transmisión. Se
encuentran disponibles cultivos, NAAT y POC NAAT, como GeneXpert
(Cepheid), para detectar infección genitourinaria por N. gonorrhoeae .
(149); el cultivo requiere muestras de hisopo endocervical (mujeres) o uretral
(hombres). También se dispone de cultivos para detectar infección gonocócica
rectal, orofaríngea y conjuntival.
NAAT y POC NAAT) permiten la más amplia variedad de tipos de muestras
aprobadas por la FDA, incluidos hisopos y orina endocervicales y vaginales
para mujeres, hisopos uretrales y orina para hombres, y hisopos rectales y
faríngeos para hombres y mujeres ( www.accessdata.fda .gov/cdrh_docs/
reviews/K121710.
pdf). Sin embargo, se deben consultar cuidadosamente los prospectos de cada
fabricante de NAAT porque los métodos de recolección y los tipos de muestras
varían. Ciertas NAAT que han demostrado detectar especies comensales de
Neisseria podrían tener una especificidad baja comparable al analizar muestras
orofaríngeas para detectar N. gonorrhoeae (553). La sensibilidad de la NAAT
para detectar N. gonorrhoeae en sitios anatómicos urogenitales y no genitales
es superior a la del cultivo, pero varía según el tipo de NAAT (553,800–803).
Para las infecciones urogenitales, los tipos de muestra óptimos para la
detección de gonorrea mediante NAAT incluyen la orina de la primera micción
para los hombres y muestras de hisopos vaginales para las mujeres (553).
Las muestras recolectadas por el paciente se pueden usar en lugar de las
muestras recolectadas por el proveedor en entornos clínicos cuando se realizan
pruebas mediante NAAT de orina (hombres y mujeres), hisopos vaginales,
hisopos rectales y hisopos orofaríngeos después de que se hayan proporcionado
instrucciones al paciente (209,806,839–842) . Muestras recolectadas por pacientes
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 71
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Recomendaciones e informes
son alternativas razonables a los hisopos recolectados por el proveedor para
la detección de gonorrea mediante NAAT.
En casos de fracaso del tratamiento sospechado o documentado, los
médicos deben realizar cultivos y pruebas de susceptibilidad a los
antimicrobianos porque las NAAT no pueden proporcionar resultados de
susceptibilidad a los antimicrobianos. Porque N. gonorrhoeae
tiene exigentes requisitos nutricionales y ambientales de crecimiento, se logran
tasas de recuperación óptimas cuando las muestras se inoculan directamente
y cuando el medio de crecimiento se incuba rápidamente en un ambiente con
mayor dióxido de carbono (CO2) (553). Se dispone de sistemas de transporte
de hisopos no nutritivos que podrían mantener la viabilidad gonocócica durante
<48 horas a temperatura ambiente (843–845).
Debido a su alta especificidad (>99%) y sensibilidad (>95%), una tinción de
Gram de secreción o secreciones uretrales que demuestran leucocitos
polimorfonucleares con diplococos gramnegativos intracelulares puede
considerarse diagnóstica de infección por N. gonorrhoeae en hombres
sintomáticos .
Sin embargo, debido a su menor sensibilidad, una tinción de Gram negativa no
debe considerarse suficiente para descartar infección en hombres asintomáticos.
La detección de infecciones mediante tinción de Gram de muestras
endocervicales, faríngeas y rectales tampoco es sensible y no se recomienda.
La tinción MB o GV de secreciones uretrales es una prueba de diagnóstico
POC alternativa con características de rendimiento similares a la tinción de
Gram.
La infección gonocócica se diagnostica en hombres sintomáticos documentando
la presencia de diplococos púrpuras intracelulares que contienen leucocitos en
frotis MB o GV.
N. gonorrhoeae resistente a los antimicrobianos
El tratamiento de la gonorrea se complica por la capacidad de N. gonorrhoeae
de desarrollar resistencia a los antimicrobianos (846–848). En 1986, se
estableció el Proyecto de Vigilancia de Aislamientos Gonocócicos (GISP), un
sistema nacional de vigilancia centinela, para monitorear las tendencias en la
susceptibilidad a los antimicrobianos de las cepas uretrales de N. gonorrhoeae
en los Estados Unidos (849). La epidemiología de la resistencia a los
antimicrobianos orienta las decisiones sobre las recomendaciones de
tratamiento gonocócico y ha evolucionado debido a los cambios en los patrones
de resistencia a los antimicrobianos. Durante 2007, la aparición de N.
gonorrhoeae resistente a las fluoroquinolonas en los Estados Unidos llevó a
los CDC a dejar de recomendar fluoroquinolonas para el tratamiento de la
gonorrea, dejando a las cefalosporinas como la única clase restante de
antimicrobianos disponibles para el tratamiento de la gonorrea en los Estados
Unidos (850). Como reflejo de la preocupación por la resistencia gonocócica
emergente, las pautas de tratamiento de ETS de 2010 de los CDC recomendaron
la terapia dual para la gonorrea con una cefalosporina más azitromicina o
doxiciclina, incluso si la NAAT para C. trachomatis fue negativa en el momento
del tratamiento (851).
Sin embargo, durante 2006­2011, las concentraciones mínimas de
72 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
cefixima necesaria para inhibir el crecimiento in vitro de N. gonorrhoeae
Las cepas que circulan en los Estados Unidos y otros países aumentaron, lo
que demuestra que la eficacia de la cefixima podría estar disminuyendo (851).
Además, se informaron fracasos del tratamiento con cefixima u otras
cefalosporinas orales en Asia (852–855), Europa (856–860), Sudáfrica (861) y
Canadá (862,863).
Durante ese tiempo, los informes de casos de fracaso del tratamiento con
ceftriaxona para infecciones faríngeas notificados en Australia (864.865), Japón
(866) y Europa fueron preocupantes (856.867).
En consecuencia, los CDC ya no recomiendan la cefixima como régimen de
primera línea para el tratamiento de la gonorrea en los Estados Unidos (868).
Desde 2013, la proporción de aislados de GISP que demuestran susceptibilidad
reducida (concentración inhibitoria mínima [CMI] ≥2,0 µg/ml) a la azitromicina
ha aumentado casi diez veces, hasta el 5,1 % en 2019 (141). A diferencia de
la aparición de resistencia a la ciprofloxacina a principios de la década de 2000
y de los aislados de susceptibilidad reducida a la cefixima durante 2010­2011,
la aparición de resistencia a la azitromicina no se concentra en ciertas
poblaciones (p. ej., HSH en el oeste de Estados Unidos). La azitromicina tiene
propiedades farmacocinéticas únicas que podrían predisponer a la resistencia
debido a su vida media prolongada (869,870). Con la excepción de un pequeño
grupo de cepas de gonorrea con resistencia a la azitromicina y susceptibilidad
reducida a la cefixima y la ceftriaxona entre siete pacientes durante 2016,
todas las cepas de gonorrea identificadas por el GISP son susceptibles a una
o ambas azitromicina y ceftriaxona o cefixima. Además, desde 2013, la
administración de antimicrobianos se ha convertido en un problema urgente de
salud pública en los Estados Unidos, como se describe en Amenazas
resistentes a los antimicrobianos en los Estados Unidos.
(871). La aparición de resistencia a la azitromicina no se limita a N. gonorrhoeae;
también se ha demostrado en M. genitalium y patógenos entéricos como
Shigella y Campylobacter (véase Mycoplasma genitalium; Proctitis, Proctocolitis
y Enteritis).
Finalmente, existe preocupación con respecto a la eficacia del tratamiento con
azitromicina para la clamidia (ver Infecciones por clamidia).
La terapia dual para la infección gonocócica con ceftriaxona y azitromicina
recomendada en guías anteriores podría haber mitigado la aparición de una
susceptibilidad reducida a la ceftriaxona en N. gonorrhoeae; sin embargo, las
preocupaciones sobre el daño potencial al microbioma y el efecto sobre otros
patógenos disminuyen los beneficios de mantener la terapia dual. En
consecuencia, en los Estados Unidos sólo se recomienda la ceftriaxona para
el tratamiento de la gonorrea (872). Es fundamental que los médicos
permanezcan atentos a los fracasos del tratamiento, y los CDC planean
continuar monitoreando los cambios en las CIM de ceftriaxona hasta que haya
disponibles antimicrobianos adicionales o una vacuna. En los casos en los que
no se haya excluido la infección por clamidia, los pacientes también deben
recibir tratamiento anticlamidia. Los CDC y los departamentos de salud
estatales participan en actividades de vigilancia de la gonorrea apoyadas por
los CDC
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Recomendaciones e informes
(https://www.cdc.gov/std/gisp) y puede proporcionar la información más
actualizada sobre la susceptibilidad gonocócica.
El Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) no ha definido
los criterios de resistencia a la cefixima y la ceftriaxona. Sin embargo, se
considera que las cepas aisladas con CIM de cefixima o ceftriaxona ≥0,5 µg/
ml tienen una susceptibilidad disminuida (873). En Estados Unidos, la
proporción de aislamientos en GISP que demuestran una menor susceptibilidad
a ceftriaxona o cefixima se ha mantenido baja; durante 2019, se identificaron
<0,1% de los aislados con susceptibilidad disminuida (CMI ≥0,5 µg/mL) a
ceftriaxona o cefixima (141). Debido a que el aumento de las CIM podría
predecir la aparición de resistencia, el GISP estableció valores umbrales de
CIM más bajos para las cefalosporinas que son inferiores a los puntos de
corte de susceptibilidad establecidos por el CLSI para proporcionar una mayor
sensibilidad en la detección de la susceptibilidad gonocócica decreciente con
fines de vigilancia. El porcentaje de aislamientos con CIM de cefixima ≥0,25
µg/mL aumentó del 0,1% durante 2006 al 1,4% durante 2011 (851.874) y
disminuyó al 0,3% durante 2019 (141). El porcentaje de aislamientos con CIM
de ceftriaxona ≥0,125 µg/ml aumentó de <0,1% en 2006 a 0,4% en 2011 y
disminuyó a 0,1% en 2019 (141). Se han identificado aislamientos con niveles
elevados de CIM de cefixima y ceftriaxona (CIM = 1,5–8,0 µg/mL y CIM = 1,5–
4,0 µg/mL, respectivamente) en Japón (866), Francia (867.875), España
(876.877) , Reino Unido y Australia (878.879).
Se espera que continúe la disminución de la susceptibilidad de N. gonorrhoeae
a las cefalosporinas y otros antimicrobianos; La vigilancia estatal y local de la
resistencia a los antimicrobianos es crucial para orientar las recomendaciones
terapéuticas locales (846,847). Aunque aproximadamente el 3% de todos los
hombres estadounidenses que tienen infecciones gonocócicas reciben
muestras a través del GISP, la vigilancia por parte de los médicos también es
crucial. Los médicos que diagnostican la infección por N. gonorrhoeae en una
persona con sospecha de fracaso del tratamiento con cefalosporinas deben
realizar cultivos y AST de muestras clínicas relevantes, consultar a un
especialista en enfermedades infecciosas o a un experto clínico en ETS
(https://www.stdccn.org/render/Public) para obtener orientación en el manejo
clínico y reportar el caso a los CDC a través de las autoridades de salud
pública estatales y locales dentro de las 24 horas.
Los aislamientos deben guardarse y enviarse a los CDC a través de
mecanismos de laboratorio de salud pública locales y estatales. Los
departamentos de salud deben priorizar la notificación y la evaluación de
cultivos para las parejas sexuales de personas con infección por N.
gonorrhoeae que se cree que está asociada con el fracaso del tratamiento
con cefalosporinas o personas cuyos aislamientos demuestran una menor
susceptibilidad a las cefalosporinas. La dilución en agar es el estándar de
referencia y el método preferido para las pruebas de susceptibilidad a los
antimicrobianos con N. gonorrhoeae. Se pueden utilizar tiras de gradiente de
antibióticos, como Etest (bioMérieux), y se consideran una alternativa
aceptable para las pruebas cuantitativas de susceptibilidad a los antimicrobianos con de IC del 95 % unilateral inferior: 98,5 %) y
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
N. gonorrhoeae cuando se siguen las instrucciones del fabricante. La difusión
en disco sólo proporciona resultados de susceptibilidad cualitativos.
Infección gonocócica no complicada del
Cuello uterino, uretra o recto
Régimen recomendado para tratamiento gonocócico no complicado
Infección del cuello uterino, la uretra o el recto en adultos y
Adolescentes
Ceftriaxona 500 mg* IM en dosis única para personas que pesan <150 kg
Si no se ha excluido la infección por clamidia, trate la clamidia con 100 mg de
doxiciclina por vía oral 2 veces al día durante 7 días.
*
Para personas que pesen ≥150 kg, se debe administrar 1 g de ceftriaxona.
Aunque los datos clínicos confirman que una inyección única de 250 mg de
ceftriaxona es >99% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 97,6%–99,7%)
efectiva para curar la gonorrea anogenital de aislados circulantes (CIM = 0,03
µg/mL), una mayor Es probable que sea necesaria una dosis para aislamientos
con CIM elevadas (880,881).
El tratamiento eficaz de la gonorrea urogenital no complicada con ceftriaxona
requiere concentraciones superiores a la CIM de la cepa durante
aproximadamente 24 horas; aunque existe variabilidad individual en la
farmacocinética de la ceftriaxona, se espera que una dosis de 500 mg de
ceftriaxona alcance en aproximadamente 50 horas una CIM >0,03 µg/ml
(880,881). La farmacocinética de la ceftriaxona podría ser diferente en la
faringe, con tiempos más largos que la CIM de la cepa probablemente
necesarios para evitar la selección de cepas mutantes en la faringe (882).
Los regímenes de cefalosporinas inyectables de dosis única, distintos de la
ceftriaxona, que son seguros y han sido eficaces contra infecciones
gonocócicas urogenitales y anorrectales no complicadas en el pasado incluyen
ceftizoxima (500 mg IM), cefoxitina (2 g IM con probenecid 1 g por vía oral) y
cefotaxima. (500 mg IM).
Ninguna de estas cefalosporinas inyectables ofrece ninguna ventaja sobre la
ceftriaxona 250 mg para la infección urogenital, y la eficacia para la infección
faríngea es menos segura (883,884). Debido a que se ha aumentado la dosis
de ceftriaxona y no se ha evaluado la farmacocinética de otras cefalosporinas,
estos regímenes de dosificación podrían estar en desventaja con respecto a
500 mg de ceftriaxona.
Regímenes alternativos si la ceftriaxona no está disponible
Gentamicina 240 mg IM en dosis única
más
Azitromicina 2 g por vía oral en dosis única
o
Cefixima* 800 mg por vía oral en una dosis única
* Si no se ha excluido la infección por clamidia, los proveedores deben tratar la clamidia
con 100 mg de doxiciclina por vía oral 2 veces al día durante 7 días.
En un ensayo clínico, el tratamiento dual con dosis únicas de 240 mg de
gentamicina IM más 2 g de azitromicina oral curó el 100 % de los casos (límite
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 73
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Recomendaciones e informes
puede considerarse una alternativa a la ceftriaxona para personas con
alergia a las cefalosporinas (885). Este ensayo no tuvo el poder suficiente
para proporcionar estimaciones confiables de la eficacia de estos
regímenes para el tratamiento de la infección rectal o faríngea; sin
embargo, este régimen curó las pocas infecciones extragenitales entre
los participantes del estudio. En particular, se produjeron eventos
adversos gastrointestinales, principalmente vómitos <1 hora después de
la administración, entre el 3% y el 4% de las personas tratadas con
gentamicina más azitromicina, lo que requirió un nuevo tratamiento con
ceftriaxona y azitromicina. Un ensayo similar que estudió gentamicina
240 mg más azitromicina 1 g determinó tasas de curación más bajas en
sitios extragenitales; El 80% (IC del 95%: 72%–88%) de las infecciones
faríngeas y el 90% (IC del 95%: 84%–95%) de las infecciones rectales se
curaron con este régimen (886) . Se ha estudiado gemifloxacina más
azitromicina y ya no se recomienda como régimen alternativo debido a la
disponibilidad limitada, el costo y las preocupaciones sobre la
administración de antimicrobianos (885).
Una dosis oral de 800 mg de cefixima debe considerarse sólo como un
régimen alternativo de cefalosporina porque no proporciona niveles
bactericidas en sangre tan altos ni tan sostenidos como una dosis IM de
500 mg de ceftriaxona. Además, demuestra una eficacia limitada para el
tratamiento de la gonorrea faríngea (curación del 92,3 %; IC del 95 %:
74,9 %–99,1 %); en estudios clínicos más antiguos, la cefixima curó el
97,5 % de las infecciones gonocócicas urogenitales y anorrectales no
complicadas (IC del 95 %: 95,4 %–99,8 %)
(883.884). El aumento en la prevalencia de aislamientos obtenidos a
través de GISP con CIM elevadas de cefixima podría indicar etapas
tempranas de desarrollo de resistencia gonocócica clínicamente
significativa a las cefalosporinas. Los cambios en las CIM de cefixima
pueden provocar una disminución de la eficacia de la cefixima para el
tratamiento de la gonorrea urogenital. Además, a medida que la cefixima
se vuelve menos efectiva, su uso continuo podría acelerar el desarrollo
de resistencia a la ceftriaxona, una cefalosporina inyectable segura y bien
tolerada y el último antimicrobiano conocido por ser altamente efectivo
en una dosis única para el tratamiento de la gonorrea en todos los
aspectos anatómicos. sitios de infección. No se recomiendan otras
cefalosporinas orales (p. ej., cefpodoxima y cefuroxima) debido a su
eficacia inferior y su farmacodinamia menos favorable (883).
Se ha demostrado que la monoterapia con 2 g de azitromicina por vía
oral en dosis única tiene una eficacia del 99,2 % contra la gonorrea
urogenital no complicada (IC del 95 %: 97,3 %–99,9 %).
(883). Sin embargo, no se recomienda la monoterapia debido a
preocupaciones sobre la facilidad con la que N. gonorrhoeae puede
desarrollar resistencia a los macrólidos, la alta proporción de aislados
con susceptibilidad disminuida a azitromicina y fracasos documentados
del tratamiento con azitromicina (859). Cepas de N. gonorrhoeae
Los medicamentos que circulan en Estados Unidos no son suficientemente
susceptibles a la penicilina, la tetraciclina y los macrólidos más antiguos
(p. ej., eritromicina) y, por lo tanto, no se puede recomendar el uso de
estos antimicrobianos.
74 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
La espectinomicina es eficaz (98,2% para curar infecciones gonocócicas
urogenitales y anorrectales no complicadas), pero tiene poca eficacia
para las infecciones faríngeas (883.887). No está disponible en Estados
Unidos y el régimen alternativo de gentamicina ha reemplazado la
necesidad de espectinomicina, si existe alergia a las cefalosporinas, en
Estados Unidos.
Infección gonocócica no complicada
de la faringe
La mayoría de las infecciones gonocócicas de la faringe son
asintomáticas y pueden ser relativamente comunes en determinadas
poblaciones (800,801,888–890). Aunque estas infecciones rara vez
causan complicaciones, se ha informado que son una fuente importante
de transmisión comunitaria y podrían ser un factor de resistencia a los
antimicrobianos (891,892). Las infecciones gonocócicas de la faringe son
más difíciles de erradicar que las infecciones en las zonas urogenital y
anorrectal (862). Pocos regímenes antimicrobianos curan de manera
confiable >90% de las infecciones faríngeas gonocócicas (883,884). Los
proveedores deben preguntar a sus pacientes con gonorrea urogenital o
rectal sobre la exposición sexual oral; si se informa, se deben realizar
pruebas faríngeas.
Régimen recomendado para tratamiento gonocócico no complicado
Infección de la faringe en adolescentes y adultos
Ceftriaxona 500 mg* IM en dosis única para personas que pesan <150 kg
*
Para personas que pesen ≥150 kg, se debe administrar 1 g de ceftriaxona.
Si se identifica una infección por clamidia cuando se realiza la prueba
de gonorrea faríngea, trate la clamidia con 100 mg de doxiciclina por vía
oral 2 veces al día durante 7 días. No existen tratamientos alternativos
confiables disponibles para la gonorrea faríngea.
Para las personas con una reacción anafiláctica u otra reacción grave (p.
ej., síndrome de Stevens Johnson) a la ceftriaxona, consulte a un
especialista en enfermedades infecciosas para obtener una recomendación
de tratamiento alternativo.
Otras consideraciones de gestión
Para maximizar el cumplimiento de las terapias recomendadas y
reducir las complicaciones y la transmisión, se deben proporcionar
medicamentos para la infección gonocócica en el lugar y observarlos
directamente. Si los medicamentos no están disponibles cuando está
indicado el tratamiento, se debe proporcionar un enlace a un centro de
tratamiento de ITS para el tratamiento el mismo día. Para minimizar la
transmisión de la enfermedad, se debe indicar a las personas tratadas
por gonorrea que se abstengan de la actividad sexual durante 7 días
después del tratamiento y hasta que todas sus parejas sexuales reciban
tratamiento (7 días después de recibir el tratamiento y la resolución de los síntomas,
Todas las personas que reciben un diagnóstico de gonorrea deben
hacerse pruebas para detectar otras ITS, incluidas clamidia, sífilis y VIH.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
A aquellas personas cuyos resultados de la prueba del VIH sean negativos se les debe
ofrecer PrEP contra el VIH.
Hacer un seguimiento
Una prueba de curación (es decir, repetir la prueba después de completar la terapia)
es innecesaria para las personas que reciben un diagnóstico de gonorrea urogenital o
rectal no complicada que son tratadas con cualquiera de los regímenes recomendados
o alternativos. Cualquier persona con gonorrea faríngea debe regresar entre 7 y 14 días
después del tratamiento inicial para realizar una prueba de curación mediante cultivo o
NAAT; sin embargo, las pruebas a los 7 días pueden resultar en una mayor probabilidad
de resultados falsos positivos. Si la NAAT es positiva, se debe hacer un esfuerzo para
realizar un cultivo de confirmación antes de repetir el tratamiento, especialmente si aún
no se ha recolectado un cultivo. Todos los cultivos positivos para la prueba de curación
deben someterse a pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos. Los síntomas que
persisten después del tratamiento deben evaluarse mediante cultivo para N. gonorrhoeae
(con o sin NAAT simultánea) y susceptibilidad a los antimicrobianos.
La uretritis, cervicitis o proctitis persistentes también pueden ser causadas por otros
organismos (ver Uretritis; Cervicitis; Proctitis).
Se ha observado una alta prevalencia de infección por N. gonorrhoeae entre hombres
y mujeres tratados previamente por gonorrea (137.753.754.893). La mayoría de estas
infecciones son el resultado de una reinfección causada por la falta de tratamiento de
las parejas sexuales o el inicio de la actividad sexual con una nueva pareja infectada, lo
que indica la necesidad de mejorar la educación del paciente y el tratamiento de las
parejas sexuales. Los hombres o mujeres que han sido tratados por gonorrea deben
volver a hacerse la prueba 3 meses después del tratamiento, independientemente de si
creen que sus parejas sexuales recibieron tratamiento; Se recomienda programar la
visita de seguimiento en el momento del tratamiento. Si no es posible volver a realizar la
prueba a los 3 meses, los médicos deben volver a realizar la prueba cada vez que las
personas busquen atención médica <12 meses después del tratamiento inicial.
Manejo de parejas sexuales
Las parejas sexuales recientes (es decir, personas que tuvieron contacto sexual con
el paciente infectado <60 días antes del inicio de los síntomas o del diagnóstico de
gonorrea) deben ser remitidas para evaluación, pruebas y tratamiento presuntivo. Si la
última posible exposición sexual del paciente fue >60 días antes de la aparición de los
síntomas o del diagnóstico, se debe tratar a la pareja sexual más reciente.
Si las estrategias de gestión de los socios del departamento de salud (p. ej.,
especialistas en intervención de enfermedades) no son prácticas o no están disponibles
para las personas con gonorrea y el acceso de los socios a una evaluación clínica y
tratamiento oportunos es limitado, el paciente o una farmacia colaboradora pueden
administrar EPT al socio como tal. permitido por la ley (consulte Servicios para socios).
Se recomienda el tratamiento de la pareja sexual con cefixima 800 mg en dosis única,
siempre que se haya excluido una infección concurrente por clamidia. Si el resultado de
la prueba de clamidia no ha sido
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Se ha documentado que la pareja puede ser tratada con una dosis única de cefixima
oral de 800 mg más doxiciclina oral de 100 mg 2 veces al día durante 7 días. Si el
cumplimiento de la dosis de varios días es una preocupación considerable, se puede
considerar la azitromicina 1 g, pero tiene una eficacia de tratamiento menor en personas
con clamidia rectal (consulte Infecciones por clamidia). El suministro de medicamentos
mediante EPT debe ir acompañado de materiales escritos (125,127) para educar a las
parejas sobre la gonorrea, su exposición a la gonorrea y la importancia de la terapia.
Estos materiales también deben educar a los socios sobre cómo buscar una evaluación
clínica para detectar reacciones adversas o complicaciones y un seguimiento general
cuando sea posible. Los materiales educativos para las parejas femeninas deben incluir
información sobre la importancia de buscar una evaluación médica para la EPI,
especialmente si es sintomática; Son motivo de preocupación el tratamiento insuficiente
de la EPI entre las parejas femeninas y la pérdida de oportunidades para diagnosticar
otras ITS entre las mujeres. Los HSH con gonorrea tienen un alto riesgo de infecciones
coexistentes (especialmente VIH no diagnosticado) entre sus parejas, y es posible que
tengan parejas sin VIH que podrían beneficiarse de la PrEP. Los datos también son
limitados con respecto a la efectividad de la TEP para reducir la gonorrea persistente o
recurrente entre HSH (133,135); por lo tanto, se recomienda la toma de decisiones
clínicas compartida con respecto a la EPT para HSH (consulte Servicios para socios).
Para evitar la reinfección, se debe indicar a las parejas sexuales que se abstengan de
tener relaciones sexuales sin condón durante 7 días después de que ellos y sus parejas
sexuales hayan completado el tratamiento y después de la resolución de los síntomas,
si están presentes.
Sospecha de fracaso del tratamiento con cefalosporinas
El fracaso del tratamiento con cefalosporinas es la persistencia de la infección por N.
gonorrhoeae a pesar del tratamiento recomendado con cefalosporinas; tal fracaso es
indicativo de infección por gonorrea resistente a las cefalosporinas entre personas cuyas
parejas fueron tratadas y cuyo riesgo de reinfección es bajo. Se ha informado de
sospecha de fracaso del tratamiento entre personas que reciben cefalosporinas orales
e inyectables (852–
855.857.859.861.863.864.867.875.894). Se debe considerar el fracaso del tratamiento
en personas cuyos síntomas no se resuelven dentro de los 3 a 5 días posteriores al
tratamiento recomendado y que no informan contacto sexual durante el período de
seguimiento posterior al tratamiento, y en personas con una prueba de curación positiva
(es decir, cultivo positivo >72 horas o cultivo positivo >72 horas). NAAT >7 días después
de recibir el tratamiento recomendado) cuando no se informa contacto sexual durante el
período de seguimiento posterior al tratamiento (874). También se debe considerar el
fracaso del tratamiento en personas que tienen un cultivo positivo en la prueba de
curación, si se obtiene, si existe evidencia de una menor susceptibilidad a las
cefalosporinas en las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos, independientemente
de si se informa contacto sexual durante el período de seguimiento posterior al
tratamiento.
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 75
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Recomendaciones e informes

Es probable que la mayoría de los supuestos fracasos del tratamiento y presuntamente tratado utilizando el mismo régimen utilizado para los
en los Estados Unidos sean reinfecciones y no fracasos reales del pacientes.
tratamiento (137,753,754,894). Sin embargo, en los casos en los que la
Consideraciones Especiales
reinfección es poco probable y se sospecha el fracaso del tratamiento,
antes de repetir el tratamiento, se deben obtener muestras clínicas Alergia, intolerancia y reacciones adversas a los medicamentos
pertinentes para cultivo (preferiblemente con NAAT simultánea) y pruebas
El riesgo de reactividad cruzada de la penicilina es mayor con las
de susceptibilidad a los antimicrobianos si se aísla N. gonorrhoeae . Las
cefalosporinas de primera generación, pero es raro (<1%) con las
pruebas de susceptibilidad antimicrobiana fenotípica deben realizarse
cefalosporinas de tercera generación (p. ej., ceftriaxona y cefixima)
utilizando Etest o dilución en agar. Todos los aislamientos en los que se
(631,680,896). Los médicos primero deben evaluar minuciosamente el
sospecha que el tratamiento ha fracasado deben enviarse a los CDC para
historial de alergias del paciente, incluido el tipo de reacción, los
realizar pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos mediante dilución
medicamentos asociados y los registros de prescripciones anteriores.
en agar; Los laboratorios locales deben almacenar los aislados para
Si se sospecha fuertemente de alergia a la penicilina mediada por IgE, se
posibles pruebas adicionales si es necesario. El departamento de salud
puede administrar un tratamiento dual con dosis únicas de 240 mg de
estatal o local debe facilitar las pruebas o el almacenamiento de muestras
gentamicina IM más 2 g de azitromicina oral (885,886). Si un paciente es
o aislamientos de acuerdo con el protocolo de salud pública local. Las
asintomático y el centro de tratamiento puede realizar pruebas de girasa A
instrucciones para enviar aislamientos a los CDC están disponibles en https://www.cdc.gov/std/gonorrhea/
(gyrA) para identificar la susceptibilidad a la ciprofloxacina (tipo salvaje), se
arg/specimen_shipping_instructions1­29­08.pdf.
puede administrar ciprofloxacina oral 500 mg en una dosis única. Los
Para las personas con sospecha de fracaso del tratamiento con
proveedores que tratan a personas con alergia a las cefalosporinas o
cefalosporinas, el médico tratante debe consultar a un especialista en
penicilinas mediadas por IgE deben consultar la sección de estas pautas
enfermedades infecciosas, la línea de consulta clínica del Centro de
sobre evaluación (consulte Manejo de personas con antecedentes de
Capacitación en Prevención Clínica de la Red Nacional de ETS (https://www.stdccn.
alergia a la penicilina).
org/render/Public), el programa de ITS del departamento de salud local o
estatal, o los CDC (teléfono: 800­232­4636) para obtener asesoramiento El embarazo
sobre cómo obtener cultivos, pruebas de susceptibilidad a los Las mujeres embarazadas infectadas con N. gonorrhoeae deben ser
antimicrobianos y tratamiento. La sospecha de fracaso del tratamiento
tratadas con ceftriaxona 500 mg en una dosis única IM más tratamiento
debe informarse a los CDC a través del departamento de salud local o para clamidia si no se ha excluido la infección.
estatal <24 horas después del diagnóstico. Cuando la alergia a las cefalosporinas u otras consideraciones impiden el
Los pacientes con sospecha de fracaso del tratamiento deben volver a
tratamiento con este régimen, se recomienda consultar con un especialista
ser tratados primero de manera rutinaria con el régimen inicial utilizado en enfermedades infecciosas o un experto clínico en ETS.
(ceftriaxona 500 mg IM), con la adición de doxiciclina si existe infección por Se advierte el uso de gentamicina durante el embarazo debido al riesgo de
clamidia, porque las reinfecciones son más probables que los fracasos
defectos congénitos neonatales, nefrotoxicidad u ototoxicidad (897) (https://
reales del tratamiento. Sin embargo, en situaciones con mayor probabilidad www.stdccn.org/render/Public).
de fracaso del tratamiento que de reinfección, se deben obtener muestras
Infección por VIH
clínicas relevantes para cultivo (preferiblemente con NAAT simultánea) y
pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos antes de repetir el Las personas que tienen gonorrea e infección por VIH deben recibir el
tratamiento. Se puede considerar el tratamiento dual con dosis únicas de mismo régimen de tratamiento que aquellas que no tienen VIH.
gentamicina IM de 240 mg más azitromicina oral de 2 g, particularmente
cuando se identifica que los aislados tienen CIM elevadas de cefalosporina
(885,886,895). Las personas con sospecha de fracaso del tratamiento Conjuntivitis gonocócica
después del tratamiento con el régimen alternativo (cefixima o gentamicina) En el único estudio publicado sobre el tratamiento de la conjuntivitis
deben ser tratadas con ceftriaxona 500 mg como dosis única IM o como gonocócica en adultos, los 12 participantes del estudio respondieron a una
dosis única con o sin un agente anticlamidia según el estado de infección única inyección IM de 1 g de ceftriaxona (898). Debido a que la conjuntivitis
por clamidia. Se debe obtener una prueba de curación en sitios clínicos gonocócica es poco común y los datos sobre el tratamiento de la
relevantes entre 7 y 14 días después del retratamiento; La prueba conjuntivitis gonocócica en adultos son limitados, se debe considerar la
recomendada es el cultivo, preferiblemente con NAAT y pruebas de consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.
susceptibilidad antimicrobiana simultáneas de N. gonorrhoeae si se
encuentra aislada.
Los médicos deben asegurarse de que las parejas sexuales de los
pacientes durante los 60 días anteriores sean evaluadas rápidamente con cultivo.

76 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
Régimen recomendado para la conjuntivitis gonocócica entre
Adolescentes y Adultos
Ceftriaxona 1 g IM en dosis única
Los proveedores deben considerar un lavado único del ojo infectado con
solución salina.
Manejo de parejas sexuales
Se debe indicar a los pacientes que remitan a sus parejas sexuales
para evaluación y tratamiento (consulte Infecciones gonocócicas, Manejo
de parejas sexuales).
Infección gonocócica diseminada
Con poca frecuencia, N. gonorrhoeae puede causar infección
diseminada. La infección gonocócica diseminada (IGD) frecuentemente
resulta en lesiones cutáneas acral petequiales o pustulosas, poliartralgia
asimétrica, tenosinovitis o artritis séptica oligoarticular (899–901). En
raras ocasiones, la DGI se complica con perihepatitis asociada con EPI
gonocócica, endocarditis o meningitis.
Ciertas cepas de N. gonorrhoeae que causan DGI pueden causar una
inflamación genital mínima y las infecciones urogenitales o anorrectales
suelen ser asintomáticas entre los pacientes con DGI.
Si se sospecha DGI, se deben recolectar y procesar NAAT o muestras
de cultivo de todos los sitios urogenitales y extragenitales expuestos,
además de los sitios diseminados de infección (p. ej., piel, líquido sinovial,
sangre o LCR). Todas las N. gonorrhoeae
Se deben realizar pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos de las cepas aisladas.
Los factores de riesgo de diseminación incluyen el sexo femenino, la
menstruación, el embarazo y la deficiencia terminal del complemento
(899); sin embargo, los informes están aumentando entre los hombres (900,901).administrarse durante >4 semanas. El tratamiento de la perihepatitis
Las personas que reciben eculizumab, un anticuerpo monoclonal que gonocócica debe realizarse de acuerdo con las recomendaciones para la
inhibe la activación del complemento terminal, también podrían tener un
mayor riesgo de sufrir DGI (902).
Se recomienda la hospitalización y consulta con un especialista en
enfermedades infecciosas para el tratamiento inicial, especialmente para
personas que podrían no cumplir con el tratamiento, tener un diagnóstico
incierto o tener derrames sinoviales purulentos u otras complicaciones.
Se debe realizar un examen en busca de evidencia clínica de endocarditis
y meningitis.
Tratamiento de la artritis y la artritis­dermatitis
Síndrome
Régimen recomendado para la artritis relacionada con gonococos
y el síndrome de artritis­dermatitis
Ceftriaxona 1 g IM o IV cada 24 horas
Si no se ha excluido la infección por clamidia, los proveedores deben tratar la
clamidia con 100 mg de doxiciclina por vía oral 2 veces al día durante 7 días.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Regímenes alternativos
Cefotaxima 1 g IV cada 8 horas
o
Ceftizoxima 1 g cada 8 horas
Si no se ha excluido la infección por clamidia, los proveedores deben tratar la
clamidia con 100 mg de doxiciclina por vía oral 2 veces al día durante 7 días.
Cuando se trata el síndrome de artritis­dermatitis, el proveedor puede
cambiar a un agente oral guiado por pruebas de susceptibilidad a los
antimicrobianos 24 a 48 horas después de una mejoría clínica sustancial,
para un ciclo de tratamiento total de >7 días.
Tratamiento de la meningitis y endocarditis gonocócicas
Régimen recomendado para la meningitis gonocócica y
Endocarditis
Ceftriaxona 1 a 2 g IV cada 24 horas
Si no se ha excluido la infección por clamidia, los proveedores deben tratar la
clamidia con 100 mg de doxiciclina por vía oral 2 veces al día durante 7 días.
No se han publicado estudios recientes sobre el tratamiento de la DGI
que afecta al SNC o al sistema cardiovascular. La duración del tratamiento
para DGI en estas situaciones no se ha estudiado sistemáticamente y
debe determinarse consultando con un especialista en enfermedades
infecciosas. El tratamiento de la DGI debe guiarse por los resultados de
las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos.
La duración del tratamiento debe determinarse en función de la
presentación clínica. El tratamiento para la meningitis debe continuar con
el tratamiento parenteral recomendado durante 10 a 14 días. El
tratamiento antimicrobiano parenteral para la endocarditis debe
EPI contenidas en estas directrices.
Manejo de parejas sexuales
La infección gonocócica suele ser asintomática entre las parejas
sexuales de personas que tienen DGI. Los proveedores deben indicar a
los pacientes que remitan a las parejas con las que hayan tenido contacto
sexual durante los 60 días anteriores para evaluación, pruebas y
tratamiento presuntivo (consulte Infecciones gonocócicas, Manejo de
parejas sexuales).
Infección gonocócica entre recién nacidos
El examen prenatal y el tratamiento de la gonorrea en mujeres
embarazadas es el mejor método para prevenir N. gonorrhoeae
infección entre los recién nacidos. La infección gonocócica entre los recién
nacidos resulta de la exposición perinatal al cuello uterino infectado de la madre.
Suele ser una enfermedad aguda que se manifiesta entre 2 y 5 días después del
nacimiento. La prevalencia de la infección entre los recién nacidos depende de
la prevalencia de la infección entre las mujeres embarazadas y de si las mujeres
embarazadas son examinadas y tratadas para detectar gonorrea durante el embarazo.
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 77
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Recomendaciones e informes
el embarazo. Las manifestaciones más graves de N. gonorrhoeae.
Las infecciones entre los recién nacidos son la oftalmía neonatorum y la sepsis,
que pueden incluir artritis y meningitis. Las manifestaciones menos graves
incluyen rinitis, vaginitis, uretritis e infección del cuero cabelludo en sitios de
monitorización fetal previa.
Prevención de la oftalmia neonatorum causada por
N. gonorrhoeae
La profilaxis ocular y la detección preventiva de gonorrea y el tratamiento de
mujeres embarazadas infectadas son especialmente importantes porque la
oftalmía neonatal puede provocar la perforación del globo ocular y ceguera (903).
La profilaxis ocular para la oftalmía neonatal gonocócica tiene una larga historia
de prevención de infecciones oculares gonocócicas que amenazan la vista. Los
casos en los Estados Unidos son poco comunes, lo que probablemente se puede
atribuir a los programas de detección de gonorrea para mujeres, incluidas mujeres
embarazadas, que han contribuido sustancialmente a la reducción de la oftalmía
neonatal (904).
La profilaxis ocular neonatal con eritromicina, el único fármaco disponible en
Estados Unidos, es obligatoria por ley en la mayoría de los estados y se
recomienda por su seguridad, bajo costo y facilidad de administración. Puede
contribuir a prevenir la ceguera gonocócica porque no todas las mujeres
embarazadas se someten a pruebas de detección de gonorrea. El USPSTF
recomienda la profilaxis ocular con ungüento de eritromicina para todos los recién
nacidos <24 horas después del nacimiento (903). Además de continuar con la
profilaxis ocular de rutina, la prevención debe centrarse en la detección prenatal
de N. gonorrhoeae, incluida la
• realizar pruebas de detección a mujeres embarazadas en riesgo (p. ej.,
mujeres menores de 25 años y mayores de 25 años que tienen una nueva
pareja sexual, más de una pareja sexual, una pareja sexual con parejas
simultáneas, una pareja sexual que tiene una ITS o personas vivas en una
comunidad con altas tasas de gonorrea) para la infección por N. gonorrhoeae
en la primera visita prenatal;
• tratar a todas las mujeres embarazadas con infección por N. gonorrhoeae
durante el embarazo y volver a realizar la prueba a los 3 meses, en el tercer
trimestre o en el momento del parto (las parejas sexuales deben hacerse la
prueba y recibir tratamiento);
• volver a realizar la prueba a mujeres embarazadas en el tercer trimestre que
inicialmente dieron negativo pero que seguían teniendo un mayor riesgo de
contraer infección (p. ej., mujeres menores de 25 años y aquellas mayores
de 25 años que tienen una nueva pareja sexual, más de una pareja sexual,
una pareja sexual con parejas concurrentes, una pareja sexual que tiene
una ITS o vive en una comunidad con altas tasas de gonorrea); y
• detección de gonorrea en el momento del parto para mujeres que no se
sometieron a pruebas durante el embarazo y que corren riesgo de infección
(p. ej., mujeres menores de 25 años y aquellas mayores de 25 años que
tienen una nueva pareja sexual, más de una pareja sexual, una pareja
sexual con parejas simultáneas , una pareja sexual que tiene una ITS, o vive
78 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4
en una comunidad con altas tasas de gonorrea) o no recibió atención
prenatal; Los proveedores que atienden a la madre y al recién nacido deben
comunicarse para garantizar el seguimiento de los resultados de las pruebas
de laboratorio realizadas en el momento del parto y, si son positivos, brindar
inmediatamente el tratamiento adecuado al recién nacido y a la madre.
La eritromicina es el único ungüento oftálmico recomendado para uso entre
recién nacidos. Los ungüentos oftálmicos de nitrato de plata y tetraciclina ya no
se fabrican en los Estados Unidos, la bacitracina es ineficaz y la povidona yodada
no se ha estudiado adecuadamente (905,906). El ungüento oftálmico de
gentamicina se ha asociado con reacciones oculares graves (907,908). Si no se
dispone de ungüento de eritromicina, a los bebés con riesgo de exposición a N.
gonorrhoeae, especialmente aquellos nacidos de una madre con riesgo de
infección gonocócica o sin atención prenatal, se les puede administrar ceftriaxona
25 a 50 mg/kg de peso corporal IV o IM, no exceder los 250 mg en una sola dosis.
Régimen recomendado para prevenir la oftalmia neonatorum
causada por N. gonorrhoeae
Eritromicina 0,5% pomada oftálmica en cada ojo en una sola aplicación al nacer
La pomada oftálmica de eritromicina debe instilarse en ambos ojos de los
recién nacidos lo antes posible después del parto, independientemente de si el
parto es vaginal o por cesárea. Lo ideal es aplicar el ungüento mediante tubos o
ampollas de un solo uso en lugar de tubos de uso múltiple. Si la profilaxis se
retrasa (es decir, no se administra en la sala de partos), se debe establecer un
sistema de seguimiento para garantizar que todos los recién nacidos reciban
profilaxis <24 horas después del parto.
Consideraciones diagnósticas
Los recién nacidos con mayor riesgo de oftalmía gonocócica incluyen aquellos
que no recibieron profilaxis oftálmica y cuyas madres no recibieron atención
prenatal, tienen antecedentes de ITS durante el embarazo o tienen antecedentes
de abuso de sustancias. Se sospecha fuertemente de oftalmía gonocócica cuando
se identifican diplococos gramnegativos intracelulares en la tinción de Gram del
exudado conjuntival, lo que justifica el tratamiento presuntivo para la gonorrea
después de realizar cultivos apropiados y pruebas de susceptibilidad a los
antimicrobianos para N. gonorrhoeae .
El tratamiento presuntivo para N. gonorrhoeae podría estar indicado para recién
nacidos con mayor riesgo de oftalmía gonocócica que tienen un aumento de
leucocitos (sin GNID) en un frotis de exudado conjuntival teñido con Gram. Las
causas no gonocócicas de oftalmía neonatal incluyen Moraxella catarrhalis y otras
Neisseria
especies, que son organismos que son indistinguibles de N. gonorrhoeae en un
frotis teñido con Gram pero que pueden diferenciarse en el laboratorio de
microbiología.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
Tratamiento de la oftalmía neonatal gonocócica
Régimen recomendado para la oftalmía gonocócica
neonatorum
Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg de peso corporal IV o IM en una dosis única, sin
exceder los 250 mg
Una dosis de ceftriaxona es el tratamiento adecuado para la oftalmía
gonocócica. La ceftriaxona debe administrarse con precaución a los recién
nacidos con hiperbilirrubinemia, especialmente a los prematuros. Se puede
administrar cefotaxima 100 mg/kg de peso corporal IV o IM en dosis única
a aquellos recién nacidos que no pueden recibir ceftriaxona debido a la
administración simultánea de calcio IV. La terapia con antibióticos tópicos
por sí sola es inadecuada e innecesaria si se administra tratamiento
sistémico.
Otras consideraciones de gestión
La prueba de clamidia debe realizarse simultáneamente a partir de la
muestra del párpado invertido (ver Oftalmia neonatorum causada por C.
trachomatis). Los recién nacidos con oftalmía gonocócica deben ser
evaluados para detectar signos de infección diseminada (p. ej., sepsis,
artritis y meningitis). Los recién nacidos que padecen oftalmía gonocócica
deben ser tratados en consulta con un especialista en enfermedades
infecciosas.
Manejo de las madres y sus parejas sexuales
Las madres de recién nacidos con oftalmía neonatal causada por N.
gonorrhoeae deben ser evaluadas, examinadas y presuntamente tratadas
para detectar gonorrea, junto con sus parejas sexuales (consulte Infección
gonocócica en adolescentes y adultos).
Infección gonocócica diseminada y
Abscesos gonocócicos del cuero cabelludo en recién nacidos
La DGI puede presentarse como sepsis, artritis o meningitis y es una
complicación poco común de la infección gonocócica neonatal.
La infección gonocócica localizada del cuero cabelludo puede deberse a
la monitorización fetal mediante electrodos en el cuero cabelludo. Para
detectar una infección gonocócica en recién nacidos con sepsis, artritis,
meningitis o abscesos del cuero cabelludo se necesitan cultivos de sangre,
LCR o aspirado articular. Las muestras obtenidas de la conjuntiva, la
vagina, la orofaringe y el recto son útiles para identificar el sitio o sitios
primarios de infección. Se deben realizar pruebas de susceptibilidad a los
antimicrobianos de todas las cepas. Los frotis positivos con tinción de
Gram de exudado de absceso, LCR o aspirado de articulación proporcionan
una base presunta para iniciar el tratamiento de N. gonorrhoeae.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Tratamiento
Regímenes recomendados para gonococos diseminados
Infección entre recién nacidos
Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg de peso corporal/día IV o IM en una dosis
única diaria durante 7 días, con una duración de 10 a 14 días si se
documenta meningitis
o
Cefotaxima 25 mg/kg de peso corporal/día IV o IM cada 12 horas
durante 7 días, con una duración de 10 a 14 días si se documenta meningitis
La ceftriaxona debe administrarse con precaución a los recién nacidos
con hiperbilirrubinemia, especialmente a los prematuros.
Se puede administrar cefotaxima 100 mg/kg de peso corporal IV o IM en
dosis única a aquellos recién nacidos que no pueden recibir ceftriaxona
debido a la administración simultánea de calcio IV.
Otras consideraciones de gestión
Las pruebas de clamidia deben realizarse simultáneamente en recién
nacidos con infección gonocócica (consulte Infección por clamidia en
recién nacidos). Los recién nacidos que tienen DGI deben ser tratados en
consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.
Manejo de las madres y sus parejas sexuales
Las madres de recién nacidos que tienen DGI o abscesos en el cuero
cabelludo causados por N. gonorrhoeae deben ser evaluadas, examinadas
y presuntamente tratadas para detectar gonorrea, junto con sus parejas
sexuales (consulte Infección gonocócica en adolescentes y adultos).
Recién nacidos de madres con gonococo
Infección
Los recién nacidos de madres que padecen gonorrea no tratada tienen
un alto riesgo de infección. A los recién nacidos se les deben realizar
pruebas de gonorrea en los sitios expuestos (p. ej., conjuntiva, vagina,
recto y orofaringe) y tratarlos presuntamente por gonorrea.
Tratamiento en ausencia de signos de gonococo
Infección
Régimen recomendado para recién nacidos sin signos de
Infección gonocócica
Ceftriaxona 20 a 50 mg/kg de peso corporal IV o IM en una dosis única, sin
exceder los 250 mg
Otras consideraciones de gestión
La ceftriaxona debe administrarse con precaución a los recién nacidos
con hiperbilirrubinemia, especialmente a los prematuros.
Se puede administrar cefotaxima 100 mg/kg de peso corporal IV o IM en
dosis única a aquellos recién nacidos que no pueden recibir ceftriaxona
debido a la administración simultánea de calcio IV. Se deben realizar
pruebas de clamidia apropiadas para la edad.
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 79
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Recomendaciones e informes

realizarse simultáneamente entre recién nacidos con infección gonocócica Régimen recomendado para tratamiento gonocócico no complicado
(ver Infección por clamidia en recién nacidos). Vulvovaginitis, cervicitis, uretritis, faringitis o proctitis
No se requiere examen de seguimiento. Entre los niños que pesan >45 kg
Tratar con el régimen recomendado para adultos.
Manejo de las madres y sus parejas sexuales (ver Infecciones gonocócicas)

Las madres que tienen gonorrea y sus parejas sexuales deben ser
Régimen recomendado para la bacteriemia o la artritis entre
evaluadas, examinadas y presuntamente tratadas para detectar gonorrea
Niños que pesan ≤45 kg
(consulte Infección gonocócica en adolescentes y adultos).
Ceftriaxona 50 mg/kg de peso corporal (dosis máxima: 2 g) IM o IV en una
dosis única al día cada 24 horas durante 7 días

Infección gonocócica entre

Régimen recomendado para la bacteriemia o la artritis entre
Bebés y niños
Niños que pesan >45 kg
El abuso sexual es la causa más frecuente de infección gonocócica Ceftriaxona 1 g IM o IV en una dosis única al día cada 24 horas durante 7 días
entre bebés y niños (ver Agresión o abuso sexual de niños). Para las
niñas preadolescentes, la vaginitis es la manifestación más común de
esta infección; La EPI asociada a gonococos después de una infección Otras consideraciones de gestión

vaginal puede ser menos común entre las preadolescentes que entre los
adultos. Entre los niños que han sufrido abusos sexuales, las infecciones
anorrectales y faríngeas por N. gonorrhoeae suelen ser asintomáticas.
Consideraciones diagnósticas
Los cultivos de seguimiento son innecesarios. Sólo se recomienda el
uso de cefalosporinas parenterales (es decir, ceftriaxona) en niños. A
todos los niños identificados con infecciones gonocócicas se les deben
realizar pruebas de detección de C. trachomatis, sífilis y VIH (consulte
Agresión o abuso sexual de niños).

El cultivo se puede utilizar para analizar los sitios urogenitales y

extragenitales en niñas y niños. La NAAT se puede utilizar para realizar micoplasma genital
pruebas de N. gonorrhoeae en muestras vaginales y de orina de niñas y
M. genitalium causa uretritis sintomática y asintomática en los hombres
de orina de niños (consulte Agresión o abuso sexual de niños). Aunque
y es la etiología de aproximadamente 15 a 20 % de las UNG, 20 a 25 %
los datos sobre la NAAT de sitios extragenitales (recto y faringe) entre
de las UNG no clamidiales y 40 % de las uretritis persistentes o
los niños son más limitados y el rendimiento depende de la prueba, no
recurrentes (697,909,910).
hay evidencia que respalde que el rendimiento de la NAAT para la
La infección por C. trachomatis es común en áreas geográficas
detección de N. gonorrhoeae entre los niños difiera del de los adultos
seleccionadas (911–913), aunque M. genitalium suele ser el único
(553). Debido a las implicaciones del diagnóstico de N. gonorrhoeae en
patógeno. Los datos son insuficientes para implicar a M. genitalium
un niño, con muestras extragenitales sólo se deben utilizar pruebas
infección con complicaciones crónicas entre los hombres (p. ej.,
NAAT validadas y aprobadas por la FDA. Es necesaria la consulta con
epididimitis, prostatitis o infertilidad). Se desconocen las consecuencias
un experto antes de utilizar NAAT para minimizar la posibilidad de
de la infección asintomática por M. genitalium entre los hombres.
reacción cruzada con especies no gonocócicas de Neisseria y otros
comensales (p. ej., N. meningitidis, Neisseria sicca, Neisseria lactamica,
Entre las mujeres, M. genitalium se ha asociado con cervicitis, EPI,
Neisseria cinerea o M. catarrhalis) y para garantizar una interpretación
parto prematuro, aborto espontáneo e infertilidad, con un aumento de
correcta. de resultados.
aproximadamente el doble en el riesgo de estos resultados entre las
Las tinciones de Gram son inadecuadas para evaluar la gonorrea en
mujeres infectadas con M. genitalium.
niños prepúberes y no deben usarse para diagnosticar o excluir la
(766). Las infecciones por M. genitalium entre las mujeres también son
gonorrea. Si existe evidencia de DGI, se deben obtener cultivos de
frecuentemente asintomáticas y se desconocen las consecuencias
gonorrea y pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos en los
asociadas con la infección asintomática por M. genitalium.
centros clínicos pertinentes (consulte Infección gonocócica diseminada).
M. genitalium se puede detectar entre el 10% y el 30% de las mujeres
Régimen recomendado para tratamiento gonocócico no complicado con cervicitis clínica (767,770,772,914–916). La evidencia existente entre
Vulvovaginitis, cervicitis, uretritis, faringitis o proctitis M. genitalium y la cervicitis respalda en su mayor parte una asociación
Entre lactantes y niños que pesan ≤45 kg
causal. Se ha demostrado un aumento de las citoquinas proinflamatorias
Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg de peso corporal IV o IM en una dosis única, sin
en mujeres con M. genitalium, con retorno a los niveles iniciales después
exceder los 250 mg IM
de la eliminación del patógeno (917).

80 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
M. genitalium se identifica en el cuello uterino o en el endometrio de
mujeres con EPI con más frecuencia que en mujeres sin EPI (918–924).
La prevalencia de M. genitalium entre mujeres con EPI varía del 4% al
22% (925,926) y se informó que era del 60% en un estudio de mujeres
con EIP postaborto (918).
La asociación con la EIP está respaldada por estudios iniciales entre
primates no humanos que determinaron que la endosalpingitis se
desarrolla después de la inoculación con M. genitalium (927). Estudios
recientes que evaluaron el tracto genital inferior y superior utilizando
ensayos NAAT de M. genitalium altamente sensibles o el papel de M.
genitalium en la endometritis histológicamente definida han informado un
riesgo significativamente elevado de EIP (928). Sin embargo, la mayoría
de los estudios sobre M. genitalium y la EPI, incluso aquellos que
controlaron ampliamente otras infecciones y el riesgo biológico y
conductual, son transversales. Los pocos estudios prospectivos que han
evaluado el papel de M. genitalium en el establecimiento de EPI posterior
demostraron un mayor riesgo de EPI; sin embargo, estas no fueron
asociaciones estadísticamente significativas, a menudo debido a una falta
de poder estadístico. No hay datos de ensayos clínicos disponibles que
demuestren que el tratamiento de la infección cervical por M. genitalium
prevenga el desarrollo de EIP o endometritis.
Aunque los datos sobre los beneficios de realizar pruebas de detección
de M. genitalium en mujeres con EPI y la importancia de dirigir el
tratamiento contra este organismo son limitados, las asociaciones de M.
genitalium con cervicitis y EPI en estudios transversales que utilizan
pruebas NAAT son consistentes (928).
Los datos de estudios serológicos de casos y controles (929–931) y un
metanálisis de estudios clínicos (766) indican un papel potencial en la
causa de la infertilidad. Sin embargo, los seroroensayos son subóptimos
y no concluyentes. De manera similar, la evidencia sobre el papel de la
infección por M. genitalium durante el embarazo como causa de
complicaciones perinatales, incluido el parto prematuro, el aborto
espontáneo o el bajo peso al nacer, es contradictoria porque la evidencia
es insuficiente para atribuir la causa (766,932–934). Los datos sobre el
embarazo ectópico y M. genitalium neonatal son limitados.
infección (935.936).
Se ha informado infección rectal por M. genitalium entre el 1% y el 26%
de los HSH (937–940) y entre el 3% de las mujeres (941). Las infecciones
rectales suelen ser asintomáticas, aunque se ha informado una mayor
prevalencia de M. genitalium entre hombres con síntomas rectales. De
manera similar, aunque se ha detectado M. genitalium asintomático en la
faringe, no existe evidencia de que cause síntomas orofaríngeos o
enfermedad sistémica.
La infección urogenital por M. genitalium está asociada con el VIH tanto
en hombres como en mujeres (942–944); sin embargo, los datos provienen
de estudios de casos y controles y transversales. El riesgo de infección
por VIH aumenta entre las mujeres con M. genitalium, y la evidencia indica
que la diseminación del VIH ocurre con mayor frecuencia entre personas
con M. genitalium e infección por VIH que no reciben TAR que entre
personas sin M. genitalium (942,944).
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Resistencia antimicrobiana
La resistencia a la azitromicina ha aumentado rápidamente y se ha
confirmado en múltiples estudios. La prevalencia de marcadores
moleculares de resistencia a macrólidos, que se correlaciona altamente
con el fracaso del tratamiento, oscila entre 44% y 90% en Estados Unidos,
Canadá, Europa occidental y Australia (697,702,945–953). Se ha
informado que el tratamiento con azitromicina sola selecciona resistencia
(705,954,955), y el tratamiento de infecciones susceptibles a macrólidos
con una dosis de 1 g de azitromicina da como resultado la selección de
poblaciones de cepas resistentes en 10 a 12% de los casos. La
prevalencia de marcadores de resistencia a quinolonas es mucho menor
(697,956–959).
Los primeros fracasos del tratamiento clínico después de moxifloxacino
se asociaron específicamente con la mutación S83I en el gen parC
(954,960). La prevalencia de la mutación S83I en los Estados Unidos
oscila entre el 0% y el 15% (947); sin embargo, la correlación con el
fracaso del tratamiento con fluoroquinolonas es menos consistente que
con las mutaciones asociadas con la resistencia a los macrólidos
(953,961,962). La resistencia clínicamente relevante a las quinolonas a
menudo se asocia con resistencia coexistente a los macrólidos (954).
Consideraciones diagnósticas
M. genitalium es un organismo de crecimiento extremadamente lento.
El cultivo puede tardar hasta seis meses y la capacidad técnica del
laboratorio se limita a entornos de investigación. La NAAT para M.
genitalium está aprobada por la FDA para su uso con muestras de hisopos
de orina y uretra, meato del pene, endocervical y vaginal (https://
www.hologic.com/package inserts/diagnostic­products/aptima­mycoplasma­
genitalium assay). Las pruebas moleculares para marcadores de
resistencia a macrólidos (es decir, azitromicina) o quinolonas (es decir,
moxifloxacina) no están disponibles comercialmente en los Estados
Unidos. Sin embargo, se están evaluando ensayos moleculares que
incorporan la detección de mutaciones asociadas con la resistencia a macrólidos.
Los hombres con UNG recurrente deben hacerse pruebas de detección de M. genitalium
utilizando una NAAT aprobada por la FDA. Si hay pruebas de resistencia
disponibles, se deben realizar y utilizar los resultados para guiar la terapia.
Las mujeres con cervicitis recurrente deben hacerse pruebas de detección
de M. genitalium y se deben considerar las pruebas en mujeres con EIP.
Las pruebas deben ir acompañadas de pruebas de resistencia, si están
disponibles. Detección de M. genitalium asintomático
No se recomienda la infección entre mujeres y hombres ni las pruebas
extragenitales para M. genitalium. En la práctica clínica, si no se dispone
de pruebas, se debe sospechar M. genitalium en casos de uretritis o
cervicitis persistente o recurrente y considerar la posibilidad de EPI.
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 81
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Recomendaciones e informes

Tratamiento Si se detecta M. genitalium, un régimen de 400 mg de moxifloxacina por vía

oral una vez al día durante 14 días ha sido eficaz para erradicar el organismo.
M. genitalium carece de pared celular y, por tanto, los antibióticos dirigidos
Sin embargo, no se han publicado datos que evalúen los beneficios de realizar
a la biosíntesis de la pared celular (p. ej., ß­lactámicos, incluidas penicilinas y
pruebas de M. genitalium a mujeres con EIP y se desconoce la importancia
cefalosporinas) son ineficaces contra este organismo. Debido a las altas tasas
de dirigir el tratamiento contra este organismo.
de resistencia a los macrólidos con fracasos terapéuticos (707) y a la selección
eficiente de resistencia adicional, no se debe utilizar una dosis de 1 g de
azitromicina.
Para el tratamiento se recomiendan enfoques terapéuticos en dos etapas, Hacer un seguimiento

idealmente utilizando terapia guiada por resistencia. La terapia guiada por
resistencia ha demostrado tasas de curación >90% y debe usarse siempre
que sea posible (759,963); sin embargo, requiere acceso a pruebas de
resistencia a macrólidos. Como parte de este enfoque, se proporciona
doxiciclina como terapia empírica inicial, que reduce la carga del organismo y
facilita la eliminación del organismo, seguida de M. genitalium sensible a
macrólidos.
infecciones tratadas con altas dosis de azitromicina; Las infecciones
resistentes a macrólidos se tratan con moxifloxacino (964,965).
Regímenes recomendados si se dispone de pruebas de resistencia a
M. genitalium
Si es sensible a los macrólidos: doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día
durante 7 días, seguida de azitromicina 1 g de dosis inicial por vía oral, seguida de
500 mg por vía oral una vez al día durante 3 días adicionales (2,5 g en total)
Si es resistente a los macrólidos: 100 mg de doxiciclina por vía oral 2 veces al día durante 7
días, seguido de 400 mg de moxifloxacina por vía oral una vez al día durante 7 días.
No se recomienda la prueba de curación para personas asintomáticas que
recibieron tratamiento con el régimen recomendado. En entornos en los que
se dispone de pruebas de M. genitalium, las personas con uretritis persistente,
cervicitis o EPI acompañadas de detección de M. genitalium deben ser
tratadas con moxifloxacina.
Manejo de parejas sexuales
Estudios recientes reportan una alta concordancia de M. genitalium
entre parejas de hombres, mujeres y HSH; sin embargo, ningún estudio ha
determinado si la reinfección se reduce con el tratamiento de la pareja
(940,967,968). Se pueden realizar pruebas a las parejas sexuales de
pacientes con infección sintomática por M. genitalium, y aquellas con una
prueba positiva pueden recibir tratamiento para posiblemente reducir el riesgo
de reinfección. Si no es posible realizar la prueba a la pareja, se puede
proporcionar el régimen antimicrobiano que se le proporcionó al paciente.

Régimen recomendado si no se dispone de pruebas de resistencia a M.

genitalium

Si se detecta M. genitalium mediante una NAAT aprobada por la FDA: doxiciclina Consideraciones Especiales
100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días, seguido de moxifloxacina 400 mg por
vía oral una vez al día durante 7 días Infección por VIH

Las personas que tienen M. genitalium e infección por VIH deben recibir el
Aunque la mayoría de las cepas de M. genitalium son sensibles a la mismo régimen de tratamiento que aquellas personas sin VIH.
moxifloxacina, se ha informado resistencia y se deben considerar los efectos
secundarios adversos y el costo de este régimen.
En entornos sin acceso a pruebas de resistencia y cuando no se puede utilizar
Enfermedades caracterizadas por picazón, ardor,
moxifloxacino, se puede considerar un régimen alternativo, basado en datos
limitados: doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces/día durante 7 días, seguida irritación, olor o secreción vulvovaginal

de azitromicina (1 g por vía oral el día 1 seguido de 500 mg una vez al día
durante 3 días) y una prueba de curación 21 días después de completar el
La mayoría de las mujeres tendrán una infección vaginal, caracterizada por
tratamiento (963). Debido a la alta prevalencia de resistencia a los macrólidos
secreción, picazón, ardor u olor, durante su vida. Con la disponibilidad de
y la alta probabilidad de fracaso del tratamiento, este régimen debe usarse
terapias complementarias y alternativas y medicamentos de venta libre para
sólo cuando sea posible una prueba de curación y no existan otras alternativas.
la candidiasis, las mujeres sintomáticas a menudo buscan estos productos
Si después de este régimen se produce un fracaso del tratamiento sintomático
antes o además de una evaluación por parte de un proveedor médico.
o una prueba positiva de curación, se recomienda la consulta con un experto.

Se ha informado que la obtención de un historial médico por sí sola es

Los datos sobre el uso de minociclina en casos de fracaso del tratamiento son
insuficiente para un diagnóstico preciso de vaginitis y puede conducir a una
limitados (966).
administración inadecuada de medicamentos (969).
Los regímenes de tratamiento recomendados para la EIP no son eficaces
Por lo tanto, se justifica una anamnesis, un examen y pruebas de laboratorio
contra M. genitalium. El tratamiento empírico inicial para la EPI, que incluye
cuidadosos para determinar la etiología de cualquier síntoma vaginal.
doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días, debe
Información sobre conductas sexuales y
administrarse en el momento de la presentación para recibir atención. Si

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Recomendaciones e informes

Se deben obtener prácticas clínicas, sexo de las parejas sexuales, otras causas no infecciosas de signos o síntomas vulvovaginales.
menstruaciones, prácticas de higiene vaginal (p. ej., duchas vaginales) y Para las mujeres con síntomas persistentes y sin una etiología clara, se
autotratamiento con medicamentos orales e intravaginales u otros debe considerar la derivación a un especialista.
productos. Las infecciones asociadas con mayor frecuencia con síntomas
vaginales son VB (es decir, reemplazo de la flora vaginal por un crecimiento
Vaginosis bacteriana
excesivo de bacterias anaerobias que incluyen G. vaginalis, Prevotella
La VB es una disbiosis vaginal resultante de la sustitución del peróxido
bivia, A. vaginae, Megasphaera tipo 1 y muchos otros anaerobios exigentes
de hidrógeno normal y del Lactobacillus productor de ácido láctico.
o no cultivados), tricomoniasis. y candidiasis vulvovaginal (VVC). La
cervicitis también puede causar un flujo vaginal anormal. Aunque la VVC especies en la vagina con altas concentraciones de bacterias anaeróbicas,
incluidas G. vaginalis, especies de Prevotella , Mobiluncus
generalmente no se transmite sexualmente, se incluye en esta sección
especies, A. vaginae y otras bacterias asociadas a la VB. Una característica
porque con frecuencia se diagnostica entre mujeres que tienen síntomas
notable es la aparición de una biopelícula polimicrobiana en las células
vaginales o están siendo evaluadas para detectar una ITS.
epiteliales vaginales (970). Algunas mujeres experimentan cambios
microbianos vaginales transitorios, mientras que otras los experimentan
Hay múltiples métodos de diagnóstico disponibles para identificar la
durante intervalos más prolongados (971). La VB es una afección muy
etiología de los síntomas vaginales. Las pruebas de laboratorio clínico
prevalente y la causa más común de flujo vaginal en todo el mundo (972).
pueden identificar la causa de la vaginitis en la mayoría de las mujeres y
Sin embargo, en una encuesta representativa a nivel nacional, la mayoría
se analizan en detalle en las secciones de este informe dedicadas a cada
de las mujeres con VB eran asintomáticas (310).
afección. En el consultorio del médico, la causa de los síntomas vaginales
La VB se asocia con tener múltiples parejas sexuales masculinas,
a menudo se puede determinar mediante el pH, una prueba de hidróxido
parejas femeninas, relaciones sexuales con más de una persona (973),
de potasio (KOH) y un examen microscópico de una preparación húmeda
una nueva pareja sexual, falta de uso de condones (974), duchas vaginales
de muestras frescas de flujo vaginal. El pH de las secreciones vaginales se
(975,976) y seropositividad para HSV­2 (977). . La circuncisión masculina
puede medir con papel de pH; un pH elevado (es decir, >4,5) es común en
reduce el riesgo de VB entre las mujeres (978). Además, la prevalencia de
la VB o la tricomoniasis (aunque la tricomoniasis también puede estar
VB aumenta durante la menstruación (979,980). Las mujeres que nunca
presente con un pH vaginal normal).
han sido sexualmente activas rara vez se ven afectadas (981). No se
Debido a que la prueba de pH no es muy específica, el flujo vaginal debe
comprende completamente la causa de la alteración microbiana que
examinarse más detalladamente al microscopio diluyendo primero una
precipita la VB y se desconoce si la VB es consecuencia de la adquisición
muestra en 1 o 2 gotas de solución salina normal al 0,9 % en un portaobjetos
de un único patógeno de transmisión sexual. Se ha informado que la
y una segunda muestra en una solución de KOH al 10 % (muestras que
prevalencia de VB aumenta entre mujeres con DIU que contienen cobre
emiten un olor a amina). inmediatamente después de la aplicación de KOH
(972,982). La anticoncepción hormonal no aumenta el riesgo de VB (983)
sugiere VB o tricomoniasis). Luego se colocan cubreobjetos sobre los
y podría proteger contra el desarrollo de VB (983,984). No se ha informado
portaobjetos y se examinan bajo un microscopio a baja y alta potencia. La
que la deficiencia de vitamina D sea un factor de riesgo de VB (985).
muestra de solución salina puede mostrar tricomonas móviles o células
clave (es decir, células epiteliales con bordes oscurecidos por pequeñas
Las mujeres con VB tienen un mayor riesgo de contraer ITS, como VIH,
bacterias anaeróbicas), que son características de la VB. La muestra de
N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis .
KOH normalmente se utiliza para identificar hifas o blastosporas observadas
(977), M. genitalium (986), VPH (987) y VHS­2 (988); complicaciones
en la candidiasis.
después de una cirugía ginecológica; complicaciones del embarazo; y
Sin embargo, la ausencia de tricomonas en la solución salina o elementos
recurrencia de VB (971,989–991). La VB también aumenta la adquisición
fúngicos en las muestras de KOH no descarta estas infecciones porque la
de la infección por VIH (992) porque bacterias específicas asociadas a la
sensibilidad de la microscopía es aproximadamente del 50% en comparación
VB pueden aumentar la susceptibilidad al VIH (993,994) y el riesgo de
con la NAAT (tricomoniasis) o el cultivo (levadura) (670) . La presencia de
transmisión del VIH a parejas sexuales masculinas (187). La evaluación de
leucocitos sin evidencia de tricomonas o levaduras también podría indicar
la supresión de valaciclovir a corto plazo entre mujeres con HSV­2 no
cervicitis (ver Cervicitis).
disminuyó el riesgo de VB, a pesar de la supresión efectiva de HSV­2 (995).
En entornos donde no se dispone de papel pH, KOH y microscopía, se
puede utilizar una amplia gama de pruebas de laboratorio clínico, descritas
Aunque se pueden identificar bacterias asociadas a la VB en los genitales
en la sección de diagnóstico para cada enfermedad. La presencia de signos
masculinos (996,997), el tratamiento de las parejas sexuales masculinas
objetivos de inflamación vulvovaginal en ausencia de patógenos vaginales
no ha sido beneficioso para prevenir la recurrencia de la VB (998). Entre
después de las pruebas de laboratorio indica la posibilidad de inflamación
las MTS, se produce un alto nivel de concordancia de VB entre parejas
mecánica, química, alérgica o
sexuales (292); sin embargo, ningún estudio ha evaluado el tratamiento de
las parejas sexuales femeninas de MTS para prevenir la recurrencia de la VB.

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Recomendaciones e informes

Consideraciones diagnósticas Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jensenii y Lactobacillus gasseri). Se

pueden realizar en muestras vaginales recolectadas por un médico o por ella
La VB se puede diagnosticar utilizando criterios clínicos (es decir, los
misma y los resultados están disponibles en <24 horas, dependiendo de la
criterios de diagnóstico de Amsel) (999) o determinando la puntuación de
disponibilidad de la plataforma de diagnóstico molecular (1002). Hay cinco
Nugent a partir de una tinción de Gram vaginal (1000). La tinción de Gram
ensayos cuantitativos de PCR multiplex disponibles: Max Vaginal Panel (Becton
vaginal, considerada el método de laboratorio estándar de referencia para
Dickinson) (1007), Aptima BV (Hologic), NuSwab VG (LabCorp) (1008),
diagnosticar la VB, se utiliza para determinar la concentración relativa de
OneSwab BV Panel PCR with Lactobacillus Profiling by qPCR (Medical
lactobacilos (es decir, bacilos grampositivos largos), bacilos gramnegativos
Diagnostic Laboratories) (1009 ) y SureSwab BV (Quest Diagnostics). Dos de
pequeños y gramvariables (es decir, G. vaginalis o Bacteroides). ) y bacilos
estos ensayos cuentan con la aprobación de la FDA (BD Max Vaginal Panel y
gramnegativos curvos (es decir, Mobiluncus) característicos de la VB. Una
Aptima BV) y los otros tres son pruebas desarrolladas en laboratorio.
puntuación de Nugent de 0 a 3 es consistente con una microbiota vaginal
predominante de Lactobacillus, de 4 a 6 con microbiota intermedia (aparición
de G. vaginalis) y de 7 a 10 con VB. El diagnóstico clínico de VB según los
El Max Vaginal Panel proporciona resultados mediante un análisis algorítmico
criterios de Amsel requiere al menos tres de los siguientes cuatro síntomas o
de detección de ADN molecular de especies de Lactobacillus (L. crispatus y L.
signos:
jensenii) además de G. vaginalis, A. vaginae, BVAB2 y Megasphaera tipo 1.
• Secreción homogénea y fina (consistencia similar a la leche) que
Esta prueba tiene una sensibilidad del 90,5 %. y 85,8% de especificidad para
cubre suavemente las paredes vaginales
el diagnóstico de VB, en comparación con los criterios de Amsel y la puntuación
• Células clave (p. ej., células epiteliales vaginales repletas de bacterias
de Nugent. También proporciona resultados para especies de Candida y T.
adherentes) en el examen microscópico
vaginalis. El Aptima BV detecta G. vaginalis, A. vaginae y ciertas especies de
• pH del fluido vaginal >4,5
Lactobacillus, incluidas L. crispatus, L. jensenii y L. gasseri, con una sensibilidad
• Un olor a pescado en el flujo vaginal antes o después de la adición
de KOH al 10% (es decir, la prueba de olor) y especificidad que oscilan entre el 95,0 % y el 97,3 % y entre el 85,8 % y el

La detección de al menos tres criterios de Amsel se ha correlacionado con 89,6 %, respectivamente ( utilizando hisopos vaginales recolectados por el
médico o por la paciente). Las tres pruebas desarrolladas en laboratorio
los resultados de la tinción de Gram (1001). La sensibilidad y especificidad de
(NuSwab VG, OneSwab BV Panel PCR with Lactobacillus Profiling by qPCR y
los criterios de Amsel son del 37% al 70% y del 94% al 99%, respectivamente,
SureSwab BV) deben validarse internamente antes de su uso para la atención
en comparación con la puntuación de Nugent (1002).
del paciente, pero tienen buena sensibilidad y especificidad, similar a los
Además de los criterios de Amsel, hay múltiples pruebas POC disponibles
ensayos aprobados por la FDA. Las NAAT de VB deben usarse únicamente
para el diagnóstico de VB. La prueba Osom BV Blue (Sekisui Diagnostics)
entre mujeres sintomáticas (p. ej., mujeres con flujo vaginal, olor o picazón)
detecta la actividad de la sialidasa vaginal (1003,1004).
porque su precisión no está bien definida para mujeres asintomáticas. A pesar
Affirm VP III (Becton Dickinson) es una prueba con sonda de oligonucleótidos
de la disponibilidad de NAAT de VB, los métodos tradicionales de diagnóstico
que detecta altas concentraciones de G. vaginalis
de VB, incluidos los criterios de Amsel, la puntuación de Nugent y el ensayo
Ácidos nucleicos (>5 x 105 UFC de G. vaginalis/mL de fluido vaginal) para
Affirm VP III, siguen siendo útiles para diagnosticar VB sintomática debido a su
diagnosticar BV, especies de Candida y T. vaginalis.
menor costo y su capacidad para proporcionar un diagnóstico rápido. No se
Se ha informado que esta prueba es más útil para mujeres sintomáticas junto
recomienda el cultivo de G. vaginalis como herramienta de diagnóstico porque
con la medición del pH vaginal y la presencia de olor a amina (sensibilidad del
no es específico. Las pruebas de Papanicolaou cervicales no tienen utilidad
97%); la especificidad es del 81% en comparación con Nugent. Finalmente, la
clínica para diagnosticar la VB debido a su baja sensibilidad y especificidad.
tarjeta de prueba FemExam (Cooper Surgical) mide el pH vaginal, la presencia
de trimetilamina (un subproducto metabólico de G. vaginalis) y prolina
aminopeptidasa (1005). La sensibilidad es del 91% y la especificidad del 61%,
en comparación con Nugent. Esta prueba se ha estudiado principalmente en Tratamiento
entornos de escasos recursos (1005) y, aunque se ha informado que es
Se recomienda el tratamiento para la VB para mujeres con síntomas. Los
beneficiosa en comparación con el tratamiento sindrómico, no es el método de
beneficios establecidos de la terapia entre mujeres no embarazadas son aliviar
diagnóstico preferido para el diagnóstico de VB.
los síntomas vaginales y los signos de infección.
Otros beneficios potenciales del tratamiento incluyen la reducción del riesgo de
contraer C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium, VIH, VPH
Hay múltiples NAAT de VB disponibles para el diagnóstico de VB entre
y VHS­2 (971,986–
mujeres sintomáticas (1002). Estas pruebas se basan en la detección de ácidos
988.990.1010). No hay datos disponibles que comparen directamente la eficacia
nucleicos bacterianos específicos y tienen alta sensibilidad y especificidad para
de los medicamentos orales y tópicos para el tratamiento de la VB.
BV (es decir, G. vaginalis, A. vaginae, BVAB2 o Megasphaera tipo 1) (1006) y
ciertos lactobacilos (es decir,

84 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes

Regímenes recomendados para la vaginosis bacteriana grupo comparado con el 19% en el grupo de placebo (p<0,001)

Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces/día durante 7 días (1013). El secnidazol figura como un régimen alternativo, debido a su mayor costo
o y falta de resultados a largo plazo en comparación con los tratamientos
Gel de metronidazol al 0,75% un aplicador completo (5 g) por vía intravaginal, una vez
recomendados para la VB. Una tarjeta de ahorro para pacientes para secnidazol
al día durante 5 días
o está disponible en https://www.solosec.com/
Crema de clindamicina al 2% un aplicador completo (5 g) por vía intravaginal antes de tarjeta de ahorro.
acostarse durante 7 días
Los regímenes de tratamiento adicionales para la VB incluyen metronidazol en
gel vaginal al 1,3 % en una dosis única (1017,1018) y fosfato de clindamicina
Una revisión sobre el consumo de alcohol durante el tratamiento con
(Clindesse) en crema vaginal al 2 % en una dosis única (1019). En un ensayo
metronidazol no informó estudios in vitro, modelos animales, informes de efectos
clínico de fase 3 de metronidazol 1,3% gel vaginal versus placebo, las tasas de
adversos o estudios clínicos que proporcionaran evidencia convincente de una
curación clínica de la VB en el día 21 fueron del 37,2% en el grupo de metronidazol
interacción similar al disulfiram entre el alcohol y el metronidazol (1011). La
1,3% gel vaginal, en comparación con el 26,6% en el grupo de placebo (p = 0,01)
advertencia anterior contra el uso simultáneo de alcohol y metronidazol se basó
(1018) . Una tarjeta de ahorro para pacientes para gel vaginal de metronidazol al
en experimentos de laboratorio e historias de casos individuales en los que las
1,3% está disponible en https://
reacciones reportadas tenían la misma probabilidad de haber sido causadas por nuvessa.com/nuvessa_files/19_Nuvessa_WEB_Card_032819.
el alcohol solo o por los efectos adversos del metronidazol.
pdf. En un estudio multicéntrico, aleatorizado, simple ciego y de grupos paralelos
de Clindesse 2% crema vaginal en dosis única versus clindamicina 2% crema
El metronidazol no inhibe la acetaldehído deshidrogenasa, como ocurre con el
vaginal a la hora de acostarse durante 7 días entre 540 mujeres con VB, no existió
disulfiram. El etanol solo o los efectos secundarios del metronidazol
ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en la curación
independientes del etanol podrían explicar la sospecha de efectos similares al
clínica en los días. 21­30 (64,3% versus 63,2%; p = 0,95) (1019); sin embargo,
disulfiram. Por lo tanto, no es necesario abstenerse de consumir alcohol mientras
este estudio tuvo problemas metodológicos. Una tarjeta de ahorro para pacientes
se toma metronidazol (o tinidazol). La crema de clindamicina tiene una base
para la crema vaginal Clindesse al 2% está disponible en https://www.clindesse.com/
oleosa y puede debilitar los condones y diafragmas de látex durante 5 días
después de su uso (consulte la etiqueta del producto con clindamicina para
pdf/CLINDESSE_SavingsCard.pdf.
obtener información adicional).
Se están investigando agentes disruptores de la biopelícula de VB (es decir,
Se debe aconsejar a las mujeres que se abstengan de realizar actividades
TOL­463) (1020) para determinar su papel en la mejora de la probabilidad de
sexuales o que utilicen condones de manera constante y correcta durante el
curación de la VB en relación con las terapias aprobadas. Los estudios han
régimen de tratamiento de la VB. Las duchas vaginales podrían aumentar el riesgo
evaluado la eficacia clínica y microbiológica de Lactobacillus intravaginal y otras
de recaída y no hay datos que respalden su uso para el tratamiento o el alivio de
formulaciones probióticas para tratar la VB y restaurar la microbiota vaginal normal
los síntomas.
(1021–1025); En general, ningún estudio respalda estos productos como terapia

Regímenes alternativos complementaria o de reemplazo para mujeres con VB.

Clindamicina 300 mg por vía oral 2 veces/día durante 7 días

o
Óvulos de clindamicina, 100 mg por vía intravaginal una vez antes de acostarse durante 3 días*
Otras consideraciones de gestión
o Todas las mujeres con VB deben hacerse la prueba del VIH y otras ITS.
Secnidazol 2 g granulado oral en dosis única†
o
Hacer un seguimiento
Tinidazol 2 g por vía oral una vez al día durante 2 días
o
Las visitas de seguimiento son innecesarias si los síntomas desaparecen.
Tinidazol 1 g por vía oral una vez al día durante 5 días
Debido a que la VB persistente o recurrente es común, se debe recomendar a las
* Los óvulos de clindamicina utilizan una base oleaginosa que podría debilitar los
productos de látex o caucho (por ejemplo, condones y diafragmas). No se mujeres que regresen para una evaluación si los síntomas reaparecen. Hay datos
recomienda el uso de dichos productos dentro de las 72 horas posteriores al limitados disponibles sobre estrategias de manejo óptimas para mujeres con VB
tratamiento con óvulos de clindamicina.
persistente o recurrente. Se puede considerar el uso de un régimen de tratamiento
† Los gránulos orales se deben espolvorear sobre puré de manzana, yogur o
pudín sin azúcar antes de ingerirlos. Se puede tomar un vaso de agua después recomendado diferente para las mujeres que tienen una recurrencia; sin embargo,
de la administración para facilitar la deglución. repetir el tratamiento con el mismo régimen recomendado es un enfoque aceptable

para tratar la VB persistente o recurrente después de la primera aparición (1026).

Los regímenes alternativos incluyen secnidazol oral en gránulos (1012–1014),
múltiples regímenes orales de tinidazol (1015) o clindamicina (oral o intravaginal)
(1016). En un ensayo clínico de fase 3 de 2 g de secnidazol en gránulos orales
versus placebo, las tasas de curación clínica de la VB en los días 21 a 30 fueron
del 53 % en el grupo de secnidazol.
Para las mujeres con múltiples recurrencias después de completar un régimen
recomendado, se ha informado que el gel de metronidazol al 0,75 % o el
supositorio vaginal de metronidazol de 750 mg dos veces por semana durante >3
meses reducen las recurrencias, aunque este beneficio no

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 85
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Recomendaciones e informes
persisten cuando se interrumpe la terapia supresora (1027,1028).
Datos limitados indican que para las mujeres con recurrencias múltiples,
un nitroimidazol oral (metronidazol o tinidazol 500 mg 2 veces/día durante
7 días), seguido de ácido bórico intravaginal 600 mg diarios durante 21
días y gel supresor de metronidazol al 0,75% dos veces por semana
durante 4– 6 meses, podría ser una opción para mujeres con VB
recurrente (1029). También se ha evaluado como terapia supresora 2 g
de metronidazol oral mensual administrado con 150 mg de fluconazol;
este régimen redujo la incidencia de VB y promovió la colonización con
microbiota vaginal normal (1030). Un ensayo controlado aleatorio de un
gel vaginal microbicida al 1% a base de dendrímero (Astodrimer) también
informó resultados favorables en la prolongación del tiempo hasta la
recurrencia de la VB, en comparación con el placebo (1031). Además, se
llevó a cabo un ensayo clínico de L. crispatus CTV­05 (Lactin­V),
administrado por vía vaginal en 4 dosis diarias consecutivas durante 4
días en la semana 1 seguidas de dosis dos veces por semana durante 10
semanas (después del tratamiento inicial con 5 días de 0,75% gel vaginal
de metronidazol), informaron una incidencia sustancialmente menor de
recurrencia de VB a las 12 semanas en el grupo de Lactin­V, en
comparación con el placebo (1032); sin embargo, este medicamento aún
no cuenta con la aprobación de la FDA ni está disponible comercialmente.
No se ha determinado que la suplementación con dosis altas de vitamina
D disminuya la recurrencia de VB en ensayos controlados aleatorios (1033) y no se
Manejo de parejas sexuales
Los datos de ensayos clínicos anteriores indican que la respuesta de
una mujer a la terapia y la probabilidad de recaída o recurrencia no se
ven afectadas por el tratamiento de su pareja sexual (998). Por lo tanto,
no se recomienda el tratamiento de rutina de las parejas sexuales.
Sin embargo, un estudio piloto informó que el tratamiento de la pareja
masculina (es decir, 400 mg de metronidazol por vía oral 2 veces/día
junto con una crema de clindamicina al 2% aplicada tópicamente en la
piel del pene 2 veces/día durante 7 días) de mujeres con VB recurrente
tuvo un efecto inmediato. y efecto sostenido sobre la composición de la
microbiota vaginal, con una disminución general de la diversidad
bacteriana en el día 28 (1034). El tratamiento con la pareja masculina
también tuvo un efecto inmediato sobre la composición de la microbiota
del pene; sin embargo, esto no fue tan pronunciado el día 28, en
comparación con el de las mujeres. Un ensayo multicéntrico, aleatorizado,
doble ciego de fase 3 que evaluó la eficacia de un régimen de metronidazol
oral de 7 días versus placebo para el tratamiento de parejas sexuales
masculinas de mujeres con VB recurrente no encontró que el tratamiento
de parejas masculinas redujera la recurrencia de VB en parejas femeninas,
aunque las mujeres cuyos Las parejas masculinas que seguían el
tratamiento con dosis múltiples de metronidazol tenían menos
probabilidades de experimentar un fracaso del tratamiento (1035).
86 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Consideraciones Especiales
Alergia, intolerancia o reacciones adversas a los medicamentos
Se prefiere la crema de clindamicina intravaginal en caso de alergia o
intolerancia al metronidazol o tinidazol. Se puede considerar el gel de
metronidazol intravaginal para mujeres que no son alérgicas al
metronidazol pero que no toleran el metronidazol oral.
El embarazo
El tratamiento de la VB se recomienda para todas las mujeres
embarazadas sintomáticas porque la VB sintomática se ha asociado con
resultados adversos del embarazo, incluida la rotura prematura de
membranas, el parto prematuro, la infección intraamniótica y la endometritis
posparto (989,991,1036). Se han realizado estudios para determinar la
eficacia del tratamiento de la VB entre esta población, incluidos dos
ensayos que demuestran que el metronidazol oral fue eficaz durante el
embarazo utilizando el régimen de 250 mg 3 veces al día (1037,1038);
sin embargo, también se puede utilizar metronidazol oral administrado en
un régimen de 500 mg 2 veces al día. Un ensayo con un número limitado
de participantes reveló que el tratamiento con metronidazol oral 500 mg 2
veces/día durante 7 días era igualmente efectivo que el gel de metronidazol
al 0,75% durante 5 días, con tasas de curación del 70% utilizando los
criterios
de Amsel para definir la curación (1039 ). Otro ensayo demostró
recomienda.
una tasa de curación del 85% mediante el uso de criterios de tinción de
Gram después del tratamiento con clindamicina oral, 300 mg 2 veces/día
durante 7 días (1040­1043).
Aunque estudios más antiguos indicaron un posible vínculo entre el uso
de clindamicina vaginal durante el embarazo y resultados adversos para
el recién nacido, datos más recientes demuestran que este enfoque de
tratamiento es seguro para las mujeres embarazadas (1044).
Aunque el metronidazol atraviesa la placenta, no se han reportado
evidencias de teratogenicidad o efectos mutagénicos entre los lactantes
en múltiples estudios transversales, de casos y controles y de cohortes
de mujeres embarazadas (1041–1043). Estos datos indican que la terapia
con metronidazol presenta un riesgo bajo durante el embarazo.
Los datos de estudios en humanos son limitados con respecto al uso de
tinidazol durante el embarazo; sin embargo, los datos en animales
demuestran que dicha terapia presenta un riesgo moderado. Por tanto, se
debe evitar el tinidazol durante el embarazo (431). Los datos son
insuficientes sobre la eficacia y los efectos adversos del secnidazol, la
crema vaginal Clindesse al 2%, el gel vaginal de metronidazol al 1,3% y
las tabletas vaginales de metronidazol de 750 mg durante el embarazo;
por lo tanto, se debe evitar su uso.
No se ha informado que la terapia oral sea superior a la terapia tópica
para tratar la VB sintomática para curar o prevenir resultados adversos
del embarazo. Las mujeres embarazadas pueden ser tratadas con
cualquiera de los regímenes recomendados para mujeres no embarazadas,
además de los regímenes alternativos de clindamicina oral y óvulos de
clindamicina.
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Recomendaciones e informes
El tratamiento de la VB asintomática entre mujeres embarazadas con alto riesgo
de parto prematuro (es decir, aquellas con un parto prematuro previo o un aborto
espontáneo tardío) ha sido evaluado mediante múltiples estudios, que han arrojado
resultados mixtos. Siete ensayos han evaluado el tratamiento de mujeres
embarazadas con VB asintomática con alto riesgo de parto prematuro: uno reveló
daños (1045), dos no informaron ningún beneficio (1046,1047) y cuatro demostraron
beneficios (1037,1038,1048,1049).
En un gran ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado, no se ha informado
que el tratamiento de la VB asintomática entre mujeres embarazadas con bajo
riesgo de parto prematuro reduzca los resultados adversos del embarazo (1050).
Por lo tanto, no se recomienda la detección sistemática de VB entre mujeres
embarazadas asintomáticas con alto o bajo riesgo de parto prematuro para prevenir
el parto prematuro.
El metronidazol se secreta en la leche materna. Con la terapia oral materna, los
bebés amamantados reciben metronidazol en dosis menores que las utilizadas para
tratar infecciones entre los bebés, aunque el metabolito activo aumenta la exposición
infantil total.
Los niveles plasmáticos del fármaco y el metabolito son mensurables pero siguen
siendo inferiores a los niveles plasmáticos maternos (https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/books/NBK501922/?report=classic). Aunque múltiples series de casos
reportados no identificaron evidencia de efectos adversos asociados al metronidazol
en los lactantes, ciertos médicos recomiendan diferir la lactancia materna durante
12 a 24 horas después del tratamiento materno con una dosis única de 2 g de
metronidazol (1051). Dosis más bajas producen una menor concentración en la
leche materna y se consideran compatibles con la lactancia (1052,1053).
Infección por VIH
La VB parece reaparecer con mayor frecuencia entre las mujeres que tienen
infección por VIH (1054). Las mujeres con infección por VIH y VB deben recibir el
mismo régimen de tratamiento que aquellas que no tienen VIH.
tricomoniasis
Se estima que la tricomoniasis es la ITS no viral más prevalente en todo el
mundo y afecta aproximadamente a 3,7 millones de personas en los Estados
Unidos (838.1055). Debido a que la tricomoniasis no es una enfermedad de
notificación obligatoria (1056) y no hay recomendaciones disponibles para la
detección general de T. vaginalis, la epidemiología de la tricomoniasis proviene en
gran medida de estudios de vigilancia poblacionales y clínicos. La prevalencia de
T. vaginalis en la población de EE. UU. es del 2,1 % entre las mujeres y del 0,5 %
entre los hombres, con las tasas más altas entre las mujeres negras (9,6 %) y los
hombres negros (3,6 %), en comparación con las mujeres blancas no hispanas (0,8
%). y mujeres hispanas (1,4%) (1057,1058).
A diferencia de la clamidia y la gonorrea, la prevalencia de T. vaginalis
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las tasas son tan altas entre las mujeres mayores de 24 años como entre las
mujeres menores de 24 años (1057). Entre las personas que asistieron a nueve
clínicas de ETS geográficamente diversas, la prevalencia de tricomonas fue del
14,6% entre las mujeres (1059), y un estudio de los asistentes a clínicas de ETS en
Birmingham, Alabama, identificó una prevalencia del 27% entre las mujeres y del
9,8% entre los hombres (1060). Las mujeres sintomáticas tienen una tasa de
infección cuatro veces mayor que las mujeres asintomáticas (26% versus 6,5%)
(1061).
Las tasas también son altas entre las personas encarceladas de ambos sexos:
entre el 9% y el 32% de las mujeres encarceladas (386.387.391.392.1062) y entre
el 3,2% y el 8% de los hombres encarcelados (388). Las mujeres con antecedentes
de encarcelamiento tienen de dos a cinco veces más probabilidades de tener T. vaginalis
(387,388,1063,1064). Otros factores de riesgo para T. vaginalis incluyen tener dos
o más parejas sexuales durante el año anterior, tener menos de educación
secundaria y vivir por debajo del nivel nacional de pobreza (1065). Las mujeres con
VB tienen mayor riesgo de contraer T. vaginalis (1066). Es probable que las parejas
masculinas de mujeres con tricomoniasis tengan infección (1067), aunque la
prevalencia de tricomoniasis entre HSH es baja (179,1068).
La mayoría de las personas que tienen tricomoniasis (70%–85%) tienen síntomas
genitales mínimos o ningún síntoma, y las infecciones no tratadas pueden durar de
meses a años (137,1069,1070). Los hombres con tricomoniasis a veces tienen
síntomas de uretritis, epididimitis o prostatitis, y las mujeres con tricomoniasis a
veces tienen flujo vaginal, que puede ser difuso, maloliente o amarillo verdoso con
o sin irritación vulvar, y puede tener un cuello uterino con apariencia de fresa, que
se observa con más frecuencia en la colposcopia que en el examen físico (1071).
Aunque muchas personas pueden no ser conscientes de su infección, se transmite
fácilmente entre parejas sexuales durante las relaciones sexuales pene­vaginal
(1072) o mediante la transmisión de fluidos vaginales infectados o fómites entre
mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres (275,294).
Entre las personas sexualmente activas, la mejor manera de prevenir la
tricomoniasis genital es mediante el uso constante y correcto de condones (externos
o internos) (18). Las parejas de hombres que han sido circuncidados pueden tener
un riesgo algo reducido de infección por T. vaginalis (1072,1073). No se recomiendan
las duchas vaginales porque pueden aumentar el riesgo de infecciones vaginales,
incluida la tricomoniasis (1074).
T. vaginalis causa morbilidad reproductiva y se ha informado que está asociada
con una probabilidad 1,4 veces mayor de parto prematuro, rotura prematura de
membranas y bebés pequeños para la edad gestacional (1075). T. vaginalis
En un metanálisis también se determinó que estaba asociado con un riesgo 2,1
veces mayor de cáncer de cuello uterino (1076). Otro metanálisis de seis estudios
informó una asociación ligeramente elevada pero no estadísticamente significativa
entre T. vaginalis y el cáncer de próstata (1077).
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 87
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Recomendaciones e informes
La infección por T. vaginalis se asocia con un riesgo 1,5 veces mayor
de contraer el VIH y se asocia con un aumento de la eliminación vaginal
del VIH, que se reduce con el tratamiento con T. vaginalis entre mujeres
sin supresión viral (1078,1079). Entre las mujeres con infección por VIH,
la infección por T. vaginalis se asocia con un mayor riesgo de EPI (1080–
1082).
Se deben realizar pruebas de diagnóstico para T. vaginalis en mujeres
que buscan atención por flujo vaginal. Se podría considerar la posibilidad
de realizar pruebas de detección anuales para personas que reciben
atención en entornos de alta prevalencia (p. ej., clínicas de ETS e
instituciones correccionales) y para mujeres asintomáticas con alto
riesgo de infección (p. ej., múltiples parejas sexuales, sexo transaccional,
uso indebido de drogas o antecedentes de ITS o encarcelamiento). Sin
embargo, faltan datos sobre si la detección y el tratamiento de la
tricomoniasis asintomática en entornos de alta prevalencia para mujeres
con alto riesgo pueden reducir cualquier evento de salud adverso y
disparidades en la salud o reducir la carga de infección en la comunidad.
Las decisiones sobre la detección pueden guiarse por la epidemiología local de solo está aprobada por la FDA para su uso entre mujeres y debe
T. vaginalis
infección. Se recomienda la detección anual de rutina para T. vaginalis
entre mujeres asintomáticas con infección por VIH debido a estos
eventos adversos asociados con la tricomoniasis y la infección por VIH.
La T. vaginalis extragenital es posible, pero muy poco común en
comparación con las infecciones genitales. Un estudio de 500 hombres
en San Francisco, California, informó una tasa de 0,6% de T. vaginalis rectal.
(1083); sin embargo, esto podría reflejar depósito de T. vaginalis
ADN y no necesariamente infección activa. Se han publicado pocos
estudios sobre T. vaginalis extragenital en mujeres.
Se desconocen la eficacia, el beneficio y la rentabilidad de la detección
extragenital, y la FDA no ha autorizado ninguna prueba para realizar
pruebas extragenitales; por lo tanto, no se recomiendan las pruebas
rectales y orales para detectar T. vaginalis.
Consideraciones diagnósticas
La microscopía en húmedo se ha utilizado tradicionalmente como la
prueba de diagnóstico preferida para T. vaginalis entre las mujeres
porque es económica y puede realizarse en el POC; sin embargo, tiene
una sensibilidad baja (44%–68%) en comparación con el cultivo (1084–
1086). Para mejorar la detección, los médicos que utilizan preparaciones
húmedas deben intentar evaluar los portaobjetos inmediatamente
después de la recolección de la muestra porque la sensibilidad disminuye
rápidamente al 20 % dentro de 1 hora después de la recolección (1087).
Hay disponibles opciones de diagnóstico molecular más altamente
sensibles y específicas, que deben usarse junto con una preparación
húmeda negativa cuando sea posible.
Las NAAT son muy sensibles y detectan más T. vaginalis
infecciones que la microscopía en húmedo entre las mujeres (1060). El
ensayo Aptima T. vaginalis (Beckton Dickinson) está aprobado por la
FDA para la detección de T. vaginalis en mujeres sintomáticas o
asintomáticas. Las muestras confiables incluyen
88 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Hisopos endocervicales, hisopos vaginales, muestras de orina femenina
y muestras de prueba de Papanicolaou líquidas recolectadas por el
médico recolectadas en solución PreservCyt (Hologic)
(698,1088). Este ensayo detecta ARN mediante amplificación mediada
por transcripción con una sensibilidad del 95,3% al 100% y una
especificidad del 95,2% al 100%, en comparación con el preparado
húmedo y el cultivo (1088,1089). Entre las mujeres, los hisopos vaginales
y las muestras de orina tienen una concordancia <100% (1084). Este
ensayo no ha sido aprobado por la FDA para su uso entre hombres y
debe validarse internamente de acuerdo con las regulaciones CLIA
antes de usarlo con orina o hisopos uretrales de hombres. El ensayo de
ADN amplificado Probe Tec TV Qx (Becton Dickinson) está aprobado
por la FDA para la detección de T. vaginalis a partir de hisopos vaginales
(recolectados por el paciente o por el médico), hisopos endocervicales
o muestras de orina de mujeres y tiene una sensibilidad y especificidad
del 98,3 %. del 99,6%, en comparación con el preparado húmedo y el
cultivo (1090). Al igual que el ensayo Aptima T. vaginalis, esta prueba
validarse internamente para su uso con hombres. El ensayo Max
CTGCTV2 (Becton Dickinson) también está aprobado por la FDA para
la detección de T. vaginalis en muestras de hisopos vaginales
recolectadas por pacientes o por médicos y muestras de orina masculina
y femenina, con una sensibilidad y especificidad de 96,2%–100% y
99,1%–. 100%, respectivamente, dependiendo del tipo de muestra, en
comparación con el preparado húmedo y el cultivo (1091). GeneXpert
TV (Cepheid) es una prueba rápida de complejidad moderada que se
puede realizar en ≤1 hora y se puede utilizar en el POC (1092). Ha sido
aprobado por la FDA para su uso con muestras de orina femeninas,
hisopos endocervicales, muestras vaginales recolectadas por pacientes
o por médicos y muestras de orina masculinas, con una sensibilidad y
especificidad de 99,5%–100% y 99,4%–99,9% (1007). respectivamente,
en comparación con el preparado húmedo y el cultivo.
Se encuentran disponibles múltiples pruebas rápidas aprobadas por
la FDA para detectar T. vaginalis con sensibilidades y especificidades
mejoradas, en comparación con el preparado húmedo. La prueba rápida
de Osom trichomonas (Sekisui Diagnostics) es una prueba de detección
de antígenos que utiliza tecnología de tira reactiva de flujo capilar
inmunocromatográfica que se puede realizar en el POC utilizando
muestras vaginales obtenidas por un médico. Los resultados están
disponibles en aproximadamente 10 a 15 minutos, con sensibilidades
de 82% a 95% y especificidad de 97% a 100%, en comparación con el
preparado húmedo, el cultivo y la amplificación mediada por transcripción
(1089,1093,1094). Un estudio de 209 mujeres de 14 a 22 años informó
que >99 % podía realizar e interpretar correctamente una autoprueba
vaginal mediante el ensayo de Osom, con una alta correlación con la
interpretación del médico (96 % de acuerdo; κ = 0,87) (1094). . La
prueba de Osom no debe utilizarse en hombres debido a su baja
sensibilidad (38% en comparación con Aptima) (1095). El ensayo de
Solana trichomonas (Quidel) es otra prueba rápida para la detección
cualitativa del ADN de T. vaginalis y puede arrojar resultados <40 minutos después
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Recomendaciones e informes

coleccion de especimenes. Este ensayo está aprobado por la FDA para diagnosticar
Régimen alternativo para mujeres y hombres
T. vaginalis a partir de muestras vaginales y de orina de mujeres asintomáticas y
Tinidazol 2 g por vía oral en dosis única
sintomáticas con una sensibilidad >98%, en comparación con NAAT para muestras
vaginales y >92% para muestras de orina (1096). El ensayo Amplivue trichomonas
Los nitroimidazoles son la única clase de medicamentos con eficacia clínicamente
(Quidel) es otra prueba rápida que proporciona detección cualitativa de T. vaginalis
demostrada contra las infecciones por T. vaginalis .
y que ha sido aprobada por la FDA para muestras vaginales de mujeres
El tinidazol suele ser más caro, alcanza niveles más altos en suero y en el tracto
sintomáticas y asintomáticas, con una sensibilidad del 90,7 % y una especificidad
genitourinario, tiene una vida media más larga que el metronidazol (12,5 horas
del 98,9 %, en comparación con la NAAT (1097). Ni el ensayo Osom ni la prueba
frente a 7,3 horas) y tiene menos efectos secundarios gastrointestinales
Affirm VP III están aprobados por la FDA para su uso con muestras de hombres.
(1106,1107) . En ensayos clínicos aleatorios, los regímenes recomendados de
metronidazol han dado como resultado tasas de curación de aproximadamente
84%–98% (1108), y el régimen recomendado de tinidazol ha resultado en tasas de
El cultivo, como el sistema InPouch (BioMed Diagnostics), se consideraba el
curación de aproximadamente 92%–100% (1108–1112). Los ensayos controlados
método más sensible para diagnosticar la infección por T. vaginalis antes de que
aleatorios que compararon dosis únicas de 2 g de metronidazol y tinidazol indicaron
estuvieran disponibles los métodos de detección molecular. El cultivo tiene una
que el tinidazol es equivalente o superior al metronidazol para lograr la curación
sensibilidad del 44% al 75% y una especificidad de <100% (698,1086,1098). Para
parasitológica y la resolución de los síntomas (1110,1113,1114).
las mujeres, las secreciones vaginales son el tipo de muestra preferido para cultivo
porque el urocultivo es menos sensible (698,1099,1100). En el caso de los
hombres, las muestras de cultivo requieren un hisopo uretral, sedimento de orina
El gel de metronidazol no alcanza niveles terapéuticos en la uretra y las
o semen. Para mejorar el rendimiento diagnóstico, se pueden utilizar múltiples
glándulas perivaginales. Debido a que es menos eficaz que el metronidazol oral,
muestras de hombres para inocular un solo cultivo. Los cultivos requieren una no se recomienda.
incubadora y son necesarios para las pruebas de sensibilidad a los medicamentos
de T. vaginalis . La muestra InPouch debe examinarse diariamente durante 5 días Otras consideraciones de gestión
durante un período de 7 días para reducir la posibilidad de falsos negativos (1101). Los proveedores deben aconsejar a las personas con infecciones por T.
vaginalis que se abstengan de tener relaciones sexuales hasta que ellas y sus
parejas sexuales reciban tratamiento (es decir, cuando se haya completado la
Aunque T. vaginalis puede ser un hallazgo incidental en una prueba de terapia y se hayan resuelto todos los síntomas). Se deben realizar pruebas de
Papanicolaou, ni las pruebas de Papanicolaou convencionales ni las de base
detección de otras ITS, como VIH, sífilis, gonorrea y clamidia, en personas con T.
líquida se consideran pruebas de diagnóstico para la tricomoniasis; sin embargo, vaginalis.
las mujeres con T. vaginalis identificada en una prueba de Papanicolaou deben
volver a realizarse pruebas de diagnóstico sensibles y recibir tratamiento si se Hacer un seguimiento
confirma la infección (1102,1103). Debido a la alta tasa de reinfección entre las mujeres tratadas por tricomoniasis,
se recomienda volver a realizar la prueba de T. vaginalis a todas las mujeres
Tratamiento
sexualmente activas <3 meses después del tratamiento inicial, independientemente
El tratamiento reduce los síntomas y signos de T. vaginalis
de si creen que sus parejas sexuales recibieron tratamiento (137,1115). Si no es
infección y podría reducir la transmisión. Las recomendaciones de tratamiento para
posible volver a realizar la prueba a los 3 meses, los médicos deben volver a
mujeres se basan en un metanálisis (1104) y un ensayo aleatorio multicéntrico de
realizar la prueba cada vez que las personas busquen atención médica <12 meses
mujeres en su mayoría sintomáticas sin infección por VIH (1105). El estudio después del tratamiento inicial. Los datos son insuficientes para respaldar la
demostró que el metronidazol en dosis múltiples (500 mg por vía oral 2 veces al
realización de nuevas pruebas en los hombres después del tratamiento.
día durante 7 días) redujo a la mitad la proporción de mujeres que volvieron a dar
positivo en una visita de prueba de curación de 1 mes, en comparación con las Manejo de parejas sexuales
mujeres que recibieron la dosis única de 2 g. No hay ensayos aleatorios publicados El tratamiento simultáneo de todas las parejas sexuales es vital para prevenir
disponibles que comparen estas dosis entre hombres. reinfecciones. Las parejas actuales deben ser remitidas para terapia presuntiva.
También se debe aconsejar a las parejas que se abstengan de tener relaciones
sexuales hasta que ellos y sus parejas sexuales hayan recibido tratamiento y
cualquier síntoma haya desaparecido. La EPT podría desempeñar una función en
Régimen recomendado para la tricomoniasis en mujeres
el tratamiento de la tricomoniasis (129,1116) y puede utilizarse en estados donde
Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces/día durante 7 días
lo permita la ley (https://www.cdc.gov/std/ept/legal/default.htm); sin embargo,
ninguna intervención de manejo de la pareja ha demostrado ser superior para
Régimen recomendado para la tricomoniasis en hombres
reducir las tasas de reinfección (129,130). A pesar de
Metronidazol 2 g por vía oral en dosis única

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 89
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Recomendaciones e informes

no existen datos definitivos para guiar el tratamiento de las parejas de personas
con tricomoniasis persistente o recurrente entre las cuales es poco probable
que se produzca incumplimiento y reinfección, las parejas podrían beneficiarse
de ser evaluadas y recibir tratamiento (ver Tricomoniasis recurrente).
Tricomoniasis recurrente
Una infección recurrente puede ser el resultado de un fracaso del tratamiento
( T. vaginalis resistente a los antimicrobianos o problemas relacionados con el
huésped), falta de cumplimiento o reinfección por una pareja sexual no tratada.
En el caso de una infección recurrente, se debe evaluar el origen de la infección
repetida porque la mayoría de las infecciones recurrentes probablemente sean
el resultado de una reinfección. Se puede considerar volver a realizar la prueba
en casos de tricomoniasis persistente o recurrente con cultivo, la prueba
preferida. Si se utiliza NAAT, no debe realizarse antes de 3 semanas después
de finalizar el tratamiento debido a la posible detección de ácido nucleico
residual que no es clínicamente relevante (1117).
Los nitroimidazoles son la única clase de antimicrobianos que se sabe que
son eficaces contra la infección por tricomonas.
La resistencia al metronidazol ocurre en 4% a 10% de los casos de tricomoniasis
Puede incluir metronidazol o tinidazol 2 g al día durante 7 días.
Si un paciente falla en el tratamiento después del régimen de 7 días de dosis
altas de metronidazol o tinidazol oral, se ha determinado que dos opciones de
tratamiento adicionales tienen resultados exitosos para las mujeres. El primero
es tinidazol oral en dosis altas, 2 g al día más tinidazol intravaginal 500 mg 2
veces al día durante 14 días (1121). Si este régimen falla, se debe considerar
tinidazol oral en dosis altas (1 g 3 veces/día) más paromomicina intravaginal (4
g de crema de paromomicina intravaginal al 6,25% cada noche) durante 14
días (1122) .
Los regímenes alternativos podrían ser eficaces pero no se han evaluado
sistemáticamente; por lo tanto, se recomienda consultar con un especialista en
enfermedades infecciosas. Se ha informado de mejoría clínica con ácido bórico
intravaginal (1123,1124) , pero no con nitazoxanida (1123­1125). Los siguientes
agentes de aplicación tópica tienen un éxito mínimo (<50%) y no se recomiendan:
betadina intravaginal (povidona yodada), clotrimazol, ácido acético, furazolidona,
GV, nonoxinol­9 y permanganato de potasio (1126) . No se ha informado que
ningún otro microbicida tópico sea eficaz contra la tricomoniasis.

vaginal (1116,1118). La resistencia al tinidazol está menos estudiada, pero

estuvo presente en el 1% de las infecciones en un estudio (1116). En general,
Consideraciones Especiales
se ha informado que más aislamientos de T. vaginalis son susceptibles al Alergia, intolerancia y reacciones adversas a los medicamentos
tinidazol que al metronidazol (1119).
El metronidazol y el tinidazol son ambos nitroimidazoles.
El metronidazol oral en múltiples dosis es más eficaz que el tratamiento en
Los pacientes con una reacción de hipersensibilidad de tipo IgE a los
dosis única, especialmente en mujeres sintomáticas o con antecedentes de T.
antimicrobianos de 5­nitroimidazol deben ser tratados mediante desensibilización
vaginalis (1120).
con metronidazol de acuerdo con los regímenes publicados (1127,1128) y en
La tricomoniasis resistente a nitroimidazol es preocupante porque existen
consulta con un especialista en alergias. El tratamiento óptimo para pacientes
pocas alternativas al tratamiento estándar. Si se produce un fracaso del
con T. vaginalis que no pueden ser desensibilizados no se ha investigado
tratamiento en una mujer después de completar un régimen de metronidazol
sistemáticamente y se basa en informes de casos, algunos de los cuales
500 mg 2 veces/día durante 7 días y ha sido reexpuesta a una pareja no
informan el uso de paromomicina o ácido bórico para tratar T. vaginalis
tratada, se recomienda repetir el mismo régimen. Si no se ha producido una
(1123,1129).
nueva exposición, se debe tratar con metronidazol o tinidazol, 2 g una vez al
día durante 7 días. Si un hombre tiene T. vaginalis persistente después de una El embarazo
dosis única de 2 g de metronidazol y ha sido reexpuesto a una pareja no
La infección por T. vaginalis entre mujeres embarazadas se asocia con
tratada, se le debe volver a tratar con una dosis única de 2 g de metronidazol.
resultados adversos del embarazo, en particular rotura prematura de
Si no ha sido reexpuesto, se le debe administrar un ciclo de metronidazol 500
membranas, parto prematuro y parto de bebés pequeños para la edad
mg 2 veces/día durante 7 días.
gestacional (1075). Un ensayo aleatorizado de mujeres embarazadas con
tricomoniasis asintomática no informó diferencias sustanciales en el parto
prematuro después del tratamiento con 2 g de metronidazol con 48 horas de
Para las personas que experimentan una infección persistente no atribuible
diferencia durante las semanas 16 a 23 y 24 a 29 de gestación, en comparación
a una reexposición, los médicos deben solicitar un kit a los CDC para realizar
con el placebo (1130) . Sin embargo, ese ensayo tuvo múltiples limitaciones,
pruebas de resistencia a los medicamentos (https://
incluido el uso de un régimen atípico de metronidazol. Otro estudio observacional
www.cdc.gov/laboratory/specimen­submission/detail.
multicéntrico de mujeres embarazadas asintomáticas en África subsahariana,
html?CDCTestCode=CDC­10239). Los CDC tienen experiencia en pruebas de
la mayoría con infección por VIH, informó que ni la tricomoniasis ni su
susceptibilidad para T. vaginalis resistente al nitroimidazol
tratamiento parecían influir en el riesgo de parto prematuro o de un recién
y puede proporcionar orientación sobre el tratamiento en casos de resistencia a
nacido con bajo peso al nacer (1131) .
los medicamentos. Sobre la base de las pruebas de resistencia a los
medicamentos, podría recomendarse un régimen de tratamiento alternativo.
Tratamientos para infecciones que demuestran resistencia in vitro.

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Recomendaciones e informes
Aunque el metronidazol atraviesa la placenta, los datos indican que plantea
un riesgo bajo para el feto en desarrollo (1040,1042,1132).
No se ha encontrado evidencia de teratogenicidad o efectos mutagénicos entre
los lactantes en múltiples estudios transversales y de cohortes entre mujeres
embarazadas que examinaron regímenes de metronidazol de dosis única (2 g)
y dosis múltiples (1040,1131–1135).
Las mujeres embarazadas sintomáticas, independientemente de la etapa del
embarazo, deben hacerse pruebas y recibir tratamiento. El tratamiento de la
infección por T. vaginalis puede aliviar los síntomas del flujo vaginal en mujeres
embarazadas y reducir la transmisión sexual a la pareja. Aunque la transmisión
perinatal de la tricomoniasis es poco común, el tratamiento también podría
prevenir la infección respiratoria o genital en el recién nacido (1136,1137). Los
médicos deben asesorar a las mujeres embarazadas sintomáticas con
tricomoniasis sobre los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento y sobre
la importancia del tratamiento por parte de la pareja y el uso de condones en la
prevención de la transmisión sexual. El beneficio de la detección sistemática de
T. vaginalis
en mujeres embarazadas asintomáticas no se ha establecido.
El metronidazol se secreta en la leche materna. Con la terapia oral materna,
los lactantes reciben metronidazol en dosis inferiores a las utilizadas para tratar
infecciones entre los lactantes, aunque el metabolito activo aumenta la exposición
infantil total.
Los niveles plasmáticos del fármaco y el metabolito son mensurables, pero
siguen siendo inferiores a los niveles plasmáticos maternos (https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/books/NBK501922). Aunque múltiples estudios de series de casos
reportados no demostraron evidencia de efectos adversos entre los bebés
expuestos al metronidazol en la leche materna, los médicos a veces recomiendan
posponer la lactancia materna durante 12 a 24 horas después del tratamiento
materno con metronidazol ( 1051). En un estudio, el tratamiento materno con
metronidazol (400 mg 3 veces/día durante 7 días) produjo una concentración
más baja en la leche materna y se consideró compatible con la lactancia materna
durante períodos más prolongados ( 1052).
Los datos de estudios con sujetos humanos son limitados con respecto al uso
de tinidazol durante el embarazo; sin embargo, los datos en animales indican
que este medicamento presenta un riesgo moderado. Por lo tanto, se debe evitar
el tinidazol en mujeres embarazadas y se debe diferir la lactancia materna
durante 72 horas después de una dosis oral única de 2 g de tinidazol (https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922).
Infección por VIH
Hasta el 53% de las mujeres con VIH tienen infección por T. vaginalis
(1115,1138). La infección por T. vaginalis entre estas mujeres está
sustancialmente asociada con la enfermedad inflamatoria pélvica (1082). Entre
las mujeres que no tienen supresión viral, el tratamiento de la tricomoniasis se
asocia con una disminución de la carga viral del VIH y de la eliminación viral del
tracto genital (1079,1139); sin embargo, es posible que no se produzcan
diferencias entre las mujeres con supresión viral (1140). Debido a la alta
prevalencia de T. vaginalis entre mujeres con VIH y el potencial
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
en caso de problemas de salud reproductiva, malos resultados en el parto y
posible transmisión amplificada del VIH, se recomiendan exámenes de detección
de rutina y tratamiento rápido para todas las mujeres con infección por VIH; La
evaluación debe realizarse al ingresar a la atención y luego al menos una vez al
año.
Un ensayo clínico aleatorizado en el que participaron mujeres con VIH e
infección por T. vaginalis demostró que una dosis única de metronidazol de 2 g
por vía oral fue menos eficaz que 500 mg 2 veces al día durante 7 días (1105).
Los factores que podrían interferir con el tratamiento estándar de dosis única
para la tricomoniasis entre mujeres con VIH incluyen altas tasas de infección por
VB asintomática, uso de TAR, cambios en la ecología vaginal y deterioro de la
inmunidad (1141) . Por lo tanto, para mejorar las tasas de curación, las mujeres
con VIH a las que se les diagnostica infección por T. vaginalis deben recibir
tratamiento con 500 mg de metronidazol por vía oral 2 veces al día durante 7
días. Para las mujeres embarazadas con VIH, se recomienda la detección en la
primera visita prenatal y el tratamiento oportuno, según sea necesario, porque la
infección por T. vaginalis es un factor de riesgo para la transmisión vertical del
VIH (1142).
Tratamiento
El tratamiento reduce los síntomas y signos de T. vaginalis
infección, cura la infección y podría reducir la transmisión.
La probabilidad de resultados adversos entre las mujeres con infección por VIH
también se reduce con la terapia con T. vaginalis .
Régimen recomendado para Trichomonas y la infección por VIH
Entre las mujeres
Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces/día durante 7 días
Si una mujer con infección por VIH experimenta un fracaso del tratamiento, se
recomienda el protocolo descrito (ver Tricomonas recurrentes).
Otras consideraciones de manejo, seguimiento y manejo de parejas sexuales
deben realizarse como para mujeres sin infección por VIH. El tratamiento de los
hombres con infección por VIH debe seguir las mismas pautas que para los
hombres sin VIH.
Para mujeres con VIH que reciben un diagnóstico de T. vaginalis
infección, se recomienda volver a realizar la prueba 3 meses después del
tratamiento; Se recomienda la NAAT debido a la mayor sensibilidad de estas
pruebas. Los datos son insuficientes para respaldar la realización de nuevas
pruebas en hombres con tricomonas e infección por VIH.
Candidiasis vulvovaginal
La VVC generalmente es causada por Candida albicans , pero ocasionalmente
puede ser causada por otras especies de Candida o levaduras.
Los síntomas típicos de VVC incluyen prurito, dolor vaginal, dispareunia, disuria
externa y flujo vaginal anormal.
Ninguno de estos síntomas es específico de VVC. Se estima que el 75% de las
mujeres tendrá al menos un episodio de VVC y entre el 40% y el 45% tendrán
dos o más episodios. Sobre la base de
MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 91
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Recomendaciones e informes

presentación clínica, microbiología, factores del huésped y respuesta síntomas o signos de VVC, y las mujeres con un resultado positivo deben
al tratamiento, la VVC se puede clasificar como no complicada o recibir tratamiento. Para aquellas con preparaciones húmedas negativas
complicada (Cuadro 4). Aproximadamente entre el 10% y el 20% de pero con signos o síntomas existentes, se deben considerar cultivos
las mujeres tendrán VVC complicada, lo que requerirá consideraciones vaginales para Candida . Si no se pueden realizar cultivos de Candida en
diagnósticas y terapéuticas especiales. estas mujeres, se puede considerar el tratamiento empírico. La identificación
de Candida mediante cultivo en ausencia de síntomas o signos no es una
Candidiasis vulvovaginal no complicada indicación de tratamiento porque aproximadamente entre el 10% y el 20%
Consideraciones diagnósticas de las mujeres albergan especies de Candida y otras levaduras en la
vagina. La mayoría de las pruebas de PCR para levaduras no están
El diagnóstico de vaginitis por Candida está clínicamente indicado
aprobadas por la FDA y los proveedores que utilizan estas pruebas deben
por la presencia de disuria externa y prurito vulvar, dolor, hinchazón y
estar familiarizados con las características de rendimiento de la prueba específica util
enrojecimiento. Los signos incluyen edema vulvar, fisuras,
El cultivo de levaduras, que puede identificar un amplio grupo de levaduras
excoriaciones y flujo vaginal espeso y cuajado. La mayoría de las
patógenas, sigue siendo el estándar de referencia para el diagnóstico.
mujeres sanas con VVC no complicada no tienen factores precipitantes identificables.
El diagnóstico se puede hacer en una mujer que tiene signos y Tratamiento
síntomas de vaginitis cuando una preparación húmeda (solución
Las formulaciones tópicas de corta duración (es decir, dosis única y
salina, KOH al 10%) del flujo vaginal demuestra levaduras, hifas
regímenes de uno a tres días) tratan eficazmente la CVV no complicada.
o pseudohifas en ciernes, o un cultivo u otra prueba arroja un
El tratamiento con azoles produce alivio de los síntomas y cultivos
resultado positivo para una especie de levadura. La vaginitis por
negativos en 80 a 90% de los pacientes que completan el tratamiento.
Candida se asocia con un pH vaginal normal (<4,5). El uso de
KOH al 10% en preparaciones húmedas mejora la visualización Regímenes recomendados para la candidiasis vulvovaginal
de levaduras y micelios al alterar el material celular que podría Agentes intravaginales de venta libre
Clotrimazol al 1% en crema, 5 g por vía intravaginal al día durante 7 a 14 días
oscurecer la levadura o las pseudohifas. Se debe realizar un o
examen de una preparación húmeda con preparación de KOH en todas lasClotrimazol
mujeresal con 2% en crema 5 g por vía intravaginal al día durante 3 días
o
RECUADRO 4. Clasificación de la candidiasis vulvovaginal Miconazol 2% crema 5 g por vía intravaginal al día durante 7 días
o
Miconazol 4% crema 5 g por vía intravaginal al día durante 3 días
Candidiasis vulvovaginal (CVV) no complicada o
• VVC esporádica o poco frecuente Miconazol 100 mg supositorio vaginal un supositorio al día durante 7 días
y o
Miconazol 200 mg supositorio vaginal un supositorio por 3 días
• VVC de leve a moderada o
y Miconazol 1200 mg supositorio vaginal un supositorio por 1 día
o
• Probablemente sea Candida albicans
Tioconazol 6,5% pomada 5 g por vía intravaginal en una sola aplicación
y
Agentes intravaginales recetados
• Mujeres no inmunocomprometidas Butoconazol 2% crema (producto bioadhesivo monodosis) 5 g por
vía intravaginal en una sola aplicación
VVC complicado o
• VVC recurrente (tres o más episodios de Terconazol 0,4% crema 5 g por vía intravaginal al día durante 7 días
o
VVC sintomático en <1 año)
Terconazol 0,8% crema 5 g por vía intravaginal al día durante 3 días
o o
• CVV grave Terconazol 80 mg supositorio vaginal un supositorio al día durante 3 días
o Agente oral
• Candidiasis no albicans Fluconazol 150 mg por vía oral en dosis única
o
• Mujeres con diabetes, enfermedades Las cremas y supositorios de estos regímenes tienen una
inmunocomprometidas (p. ej., infección por base oleosa y pueden debilitar los condones y diafragmas de látex.
VIH), inmunodeficiencia subyacente o terapia Los pacientes deben consultar la etiqueta del producto condón para
inmunosupresora (p. ej., corticosteroides) obtener más información. Incluso las mujeres que han recibido
previamente un diagnóstico de VVC por parte de un médico no tienen
Fuente: Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Candidiasis vulvovaginal: necesariamente más probabilidades de poder diagnosticarse por sí
consideraciones epidemiológicas, diagnósticas y terapéuticas. Am J Obstet
Gynecol 1998;178:203–11. mismas; por lo tanto, cualquier mujer cuyos síntomas persistan después
de usar una preparación de venta libre o que tenga una recurrencia de los síntomas

92 MMWR / 23 de julio de 2021 / Vol. 70 / nº 4 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU./Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
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Recomendaciones e informes
después del tratamiento para VVC se debe evaluar clínicamente y probar.
El uso innecesario o no aprobado de preparados de venta libre es común y
puede provocar un retraso en el tratamiento de otras etiologías de
vulvovaginitis, lo que puede provocar resultados adversos. No existe
evidencia sustancial que respalde el uso de probióticos o medicamentos
homeopáticos para el tratamiento de la CVV.
Hacer un seguimiento
Por lo general, no se requiere seguimiento. Sin embargo, se debe indicar
a las mujeres con síntomas persistentes o recurrentes después del
tratamiento que regresen para las visitas de seguimiento.
Manejo de parejas sexuales
La CVV no complicada generalmente no se adquiere a través de
relaciones sexuales y los datos no respaldan el tratamiento de las parejas sexuales.mantenimiento.
Una minoría de parejas sexuales masculinas tiene balanitis, caracterizada
por áreas eritematosas en el glande del pene junto con prurito o irritación.
Estos hombres se benefician del tratamiento con agentes antimicóticos
tópicos para aliviar los síntomas.
Consideraciones Especiales
Alergia, intolerancia y reacciones adversas a los medicamentos
Los agentes tópicos generalmente no causan efectos secundarios
sistémicos, aunque pueden producir ardor o irritación local. Los azoles
orales ocasionalmente causan náuseas, dolor abdominal y cefalea. La
terapia con azoles orales rara vez se ha asociado con elevaciones
anormales de las enzimas hepáticas. Pueden ocurrir interacciones
La CVV grave (es decir, eritema vulvar extenso, edema, excoriación y
clínicamente importantes cuando se administran azoles orales con otros medicamentos (1141).
formación de fisuras) se asocia con tasas de respuesta clínica más bajas
Candidiasis vulvovaginal complicada
Consideraciones diagnósticas
Se debe obtener cultivo vaginal o PCR de mujeres con VVC complicada
para confirmar el diagnóstico clínico e identificar Candida no albicans.
Candida glabrata no forma pseudohifas ni hifas y no se reconoce fácilmente
mediante microscopía. La resistencia a los azoles de C. albicans se está
volviendo más común en aislamientos vaginales (1144,1145), y Candida no
albicans es intrínsecamente resistente a los azoles; por lo tanto, se deben
considerar cultivos y pruebas de susceptibilidad en pacientes que
permanecen sintomáticos.
Candidiasis vulvovaginal recurrente
La CVV recurrente, generalmente definida como tres o más episodios de
CVV sintomática en <1 año, afecta a <5% de las mujeres pero conlleva una
carga económica sustancial (1146). La CVV recurrente puede ser idiopática
o secundaria (relacionada con el uso frecuente de antibióticos, diabetes u
otros factores subyacentes del huésped). La patogénesis de la VVC
recurrente no se conoce bien y la mayoría de las mujeres con VVC
recurrente no tienen síntomas aparentes.
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condiciones predisponentes o subyacentes. C. glabrata y otras especies de
Candida no albicans se observan en 10 a 20% de las mujeres con VVC
recurrente. Las terapias antimicóticas convencionales no son tan efectivas
contra estas levaduras no albicans como contra C. albicans.
Tratamiento
La mayoría de los episodios de VVC recurrente causados por C. albicans
responden bien al tratamiento de corta duración con azol oral o tópico.
Sin embargo, para mantener el control clínico y micológico, una duración
más prolongada del tratamiento inicial (p. ej., 7 a 14 días de tratamiento
tópico o una dosis oral de 100 mg, 150 mg o 200 mg de fluconazol cada
tres días para un total de Se recomienda 3 dosis [días 1, 4 y 7]) para intentar
la remisión micológica, antes de iniciar un régimen antifúngico de
El régimen de mantenimiento indicado es fluconazol oral (es decir, una
dosis de 100 mg, 150 mg o 200 mg) semanalmente durante seis meses.
Si este régimen no es factible, también se pueden considerar tratamientos
tópicos utilizados de forma intermitente. Las terapias de mantenimiento
supresivas son efectivas para controlar la CVV recurrente, pero rara vez
son curativas a largo plazo (1147). Debido a que la resistencia a los azoles
de C. albicans es cada vez más común, se deben realizar pruebas de
susceptibilidad, si están disponibles, entre los pacientes sintomáticos que
mantienen un cultivo positivo a pesar del tratamiento de mantenimiento.
Estas mujeres deben ser tratadas en consulta con un especialista.
Candidiasis vulvovaginal grave
entre los pacientes tratados con ciclos cortos de terapia tópica u oral. Se
recomiendan entre siete y 14 días de azol tópico o 150 mg de fluconazol en
dos dosis orales secuenciales (segunda dosis 72 horas después de la dosis
inicial).
Candidiasis vulvovaginal no albicans
Debido a que aproximadamente el 50% de las mujeres con un cultivo
positivo para Candida no albicans pueden ser mínimamente sintomáticas o
no tener síntomas, y debido a que el tratamiento exitoso a menudo es difícil,
los médicos deben hacer todo lo posible para excluir otras causas de
síntomas vaginales en mujeres con no albicans.
levadura (1148). Aún se desconoce el tratamiento óptimo de la CVV no
albicans ; sin embargo, se recomienda una duración más prolongada del
tratamiento (siete a 14 días) con un régimen de azol sin fluconazol (oral o
tópico). Si ocurre recurrencia, están indicados 600 mg de ácido bórico en
una cápsula de gelatina administrada por vía vaginal una vez al día durante
3 semanas. Este régimen tiene tasas de erradicación clínica y micológica
de aproximadamente el 70% (1149). Si los síntomas reaparecen, se
recomienda derivar a un especialista.
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