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Asociación Americana de

Diabetes
normas de
la Atención
Médica en
Diabetesre2
019
De enero de 2019 Volumen 42, Suplemento 1

[L] a simple palabra Care puede bastar para expresar la misión filosófica [de la
revista]. La nueva revista está diseñado para promover una mejor atención al
paciente al servicio de las necesidades ampliadas de todos los profesionales de
la salud comprometidos con el cuidado de los pacientes con diabetes. Como
tal, la Asociación Americana de Diabetes considera que la atención de la
diabetes como una reafirmación de la tesis de Francis Weld Peabody que “el
secreto de la atención del paciente está en el cuidado del paciente.”
-NORBERT Freinkel, Diabetes Care, enero-febrero de 1978
EDITOR EN JEFE

Matthew C. Riddle, MD

Editores Asociados CONSEJO EDITORIAL

George Bakris, MD Andrew J. Ahmann, MD Philip Home, DM, DPhil


Lorenzo Rubio, MD, Vanita R. Aroda, MD George S. Jeha, MD
FACP Andrew JM Linda A. Barbour, MD, MSPH Lee M. Kaplan, MD, PhD
Boulton, MD David Roy W. Beck, MD, PhD M. Sue Kirkman, MD
D'Alessio, MD Gianni Bellomo, MD Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS
Eddie L. Greene, Geremia Bolli, MD Maureen Monaghan, PhD, CDE
MD Korey K. Hood, John B. Buse, MD, Kristen J. Nadeau, MD, MS
PhD PhD Sonia Caprio, Gregory A. Nichols, PhD,
Frank B. Hu, MD, MPH, Jessica MD R. MBA Kwame Osei, MD
PhD Steven E. Kahn, MB, Castillo, MD Kevin A. Peterson, MD, MPH, FRCS
CHB Sanjay Kaul, MD, Robert J. Chilton, DO, FACC, FAHA (Ed), FAAFP
FACC, FAHA Derek Kenneth Cusi, MD, FACP, FACE Ravi Retnakaran, MD, MSc, FRCPC
LeRoith, MD, PhD, Robert J. Hans DeVries, MD, PhD Elizabeth Seaquist, MD
G. Moisés, MD Stephen Ele Ferrannini, MD Guntram Schernthaner, MD
Rich, PhD Thomas W. Gardner, MD, MS Jan S. Ulbrecht, MB, BS
Julio Rosenstock, MD Jennifer Green, MD Ram Weiss, MD, PhD
Judith Wylie-Rosett, EdD, Meredith A. Hawkins, MD, MS Deborah Wexler, MD, MSc
RD Petr Heneberg, RNDr, PhD Vincent C. Woo, MD,
Norbert Hermanns, PhD, MSc FRCPC
Irl B. Hirsch, MD, MACP Bernard Zinman, CM, MD, FRCPC, FACP
Reinhard W. Holl, MD, PhD

OFICIALES PARA LA DIABETES


Presidente de la Junta Presidente electo, Medicina y Ciencia
Karen Talmadge, PhD Louis Philipson, MD
PRESIDENTE, Medicina y Ciencia Presidente electo, SALUD Educación y Cuidado
Jane Reusch, MD Gretchen Youssef, MS, RD, CDE
Presidente, salud Educación y Cuidado Secretario / tesorero ELECTO
Felicia Hill-Briggs, PhD, ABPP Brian Berta, JD, MBA
Secretario / Tesorero DIRECTOR EJECUTIVO
Michael Ching, CPA Tracey D. Brown, MBA, BChE
Presidente de la Junta ELECTO JEFE Científica, Médica y MISIÓN OFICIAL
David J. Herrick, MBA William T. Cefalu, MD

La misión de la Asociación Americana de la


Diabetes es prevenir y curar la diabetes y
mejorar la vida de todas las personas afectadas
Cuidado de la diabetes es una revista para el profesional de la salud que tiene por
objeto aumentar los conocimientos, estimular la investigación y promover una mejor
gestión de las personas con diabetes. Para lograr estos objetivos, la revista publica
investigaciones originales en estudios humanos en las siguientes categorías: Cuidado
clínico / Educación / Nutrición / psicosocial de investigación, / Servicios de
investigación de epidemiología de salud, las tecnologías emergentes y Terapéutica,
Fisiopatología / Complicaciones y Riesgos cardiovasculares y metabólicas. La revista
también publica declaraciones de ADA, informes de consenso, clínicamente relevantes
artículos de revisión, cartas al editor, y salud / noticias médicas o puntos de vista. Los
temas tratados son de interés para los médicos de orientación clínica, investigadores,
epidemiólogos, psicólogos, educadores en diabetes, y otros profesionales de la salud.
Más información sobre la revista se puede encontrar en línea en
care.diabetesjournals.org.
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de edición, Asociación Americana de la Diabetes, por lopermissions@diabetes.org.
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Cuestiones concretas de cuidado de la diabetes se pueden pedir llamando al teléfono
gratuito (800) 232-3472, de 8:30 AM a 5:00 PM, de lunes a viernes. Fuera de los
ISSN 0149-5992 Estados Unidos, llame al (703) 549-1500. Tarifas: $ 75 en los Estados Unidos, $ 95 en
IMPRIMIR Canadá y México, y $ 125 para todos los demás países.
LÍNEA ISSN 1935-5548
IMPRESO EN EE.UU. Cuidado de la diabetes está disponible en línea en care.diabetesjournals.org. Por
favor llame a la
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sobre la presentación de manuscritos, gastos de publicación, ordenando
reimpresiones, la suscripción a la revista, convirtiéndose en un miembro de la ADA,
la publicidad, el permiso para la reutilización contenido y políticas de publicación
de la revista.
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Asociación Americana de Diabetes PERSONAL Y CONTACTOS


De enero de 2019 Volumen 42, Suplemento 1

Normas de Atención Médica en Diabetes-2019


S1 Introducción
S3 Comité de Práctica Profesional
S4 Resumen de las revisiones: estándares de atención médica en Diabetes-2019
S7 1. Mejorar la atención y promover la salud en poblaciones
El tratamiento de sastrería Salud de la Población de la diabetes y Contexto Social

S13 2. Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes


Clasi fi cación
Las pruebas de diagnóstico para la diabetes A1C
Diabetes tipo 1
Prediabetes y la diabetes tipo 2 Diabetes relacionada con fibrosis quística Diabetes Mellitus
Gestacional
Diabetes mellitus postrasplante Diabetes monogénicas síndromes

S29 3. Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2


Intervenciones farmacológicas Las intervenciones de estilo de vida Prevención de la Enfermedad
Cardiovascular
Autocontrol de la diabetes Educación y Apoyo
S34 4. Evaluación Médica Integral y Evaluación de las comorbilidades
Centrada en el paciente de Colaboración de Atención Integral de Evaluación Médica Evaluación de las comorbilidades
S46 5. Gestión de estilo de vida
Autocontrol de la diabetes Educación y Apoyo terapia de nutrición
Actividad física
Dejar de fumar: Tabaco y cigarrillos electrónicos psicosocial Problemas
S61 6. objetivos glucémicos
Evaluación del control glucémico Objetivos de A1C
Enfermedad intercurrente hipoglucemia
S71 7. Tecnología de la Diabetes
administración de insulina
La automonitorización de la glucosa en sangre Los monitores continuos de glucosa automatizado de
administración de insulina
S81 8. Gestión de la obesidad para el tratamiento de tipo 2 Diabetes
Evaluación
Dieta, actividad física y la terapia conductual farmacoterapia
Dispositivos médicos para bajar de peso Cirugía metabólica
S90 9. farmacológica Aproximaciones a glucémico Tratamiento
La terapia farmacológica para la diabetes tipo 1 Tratamiento quirúrgico de la Diabetes Tipo 1 Tratamiento
farmacológico para la diabetes tipo 2
S103 Enfermedades Cardiovasculares 10. y Riesgo administración
Hipertensión de control de presión / Blood Gestión de lípidos
Agentes antiplaquetarios Enfermedad Cardiovascular
S124 Las complicaciones microvasculares y 11. Cuidado de los pies
Enfermedad Renal Crónica Retinopatía diabética Neuropatía
Cuidado de los pies
S139 12. adultos mayores
Función neurocognitiva Tratamiento de la hipoglucemia objetivos en su vida terapia
farmacológica Gestión
El tratamiento en centros de enfermería especializada y hogares de ancianos
Al final de su vida de atención
S148 13. Los niños y adolescentes
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
La transición de la pediátrica a la adulta
S165 14. Gestión de la Diabetes en el Embarazo
La diabetes en el embarazo Objetivos Consejo Preconcepcional de la glucemia en el
embarazo
La gestión de la diabetes gestacional gestión mellitus preexistente de la diabetes tipo 1
y tipo 2 diabetes en el embarazo Embarazo y Consideraciones de drogas Cuidados después del
parto
S173 15. Cuidado de la Diabetes en el Hospital
Objetivos Atención Hospitalaria Normas de distribución de la glucemia en pacientes hospitalizados
monitoreo de glucosa en sangre de la cabecera
Agentes hipoglicemiantes en pacientes hospitalizados La hipoglucemia
Terapia de nutrición médica en el Hospital La autogestión en los estándares hospitalarios para situaciones
especiales transición desde el entorno de cuidados intensivos Prevención de admisiones y readmisiones
S182 16. Defensa de la Diabetes
declaraciones de defensa
Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de S1
2019

Introducción: Standardsof
Medical Care en Diabetesre2019
Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S2 | https://doi.org/10.2337/dc19-SINT01

La diabetes es una enfermedad


compleja y crónica que requiere La ADA se esfuerza por mejorar y actualiza las Normas de Atención al
atención médica continua con las actualizar las normas de cuidado año. Sin embargo, las normas de la
estrategias de reducción de riesgos para asegurarse de que los atención es un documento “vivo”,
multifactoriales más allá del control médicos, planes de salud y los donde las fechas UP- notables se
de la glucemia. pa- tient educación políticos pueden seguir confiando incorporan en línea debe determinar
para el autocuidado en curso y el en ellos como las directrices de la PPC que nuevas pruebas o
apoyo son fundamentales para la mayor autoridad y actuales para el cambios regulatorios (por ejemplo,
prevención de las complicaciones cuidado de la diabetes. Para aprobación de medicamentos,
agudas y reducir el riesgo de mejorar el acceso, las normas de cambios en la etiqueta) mérito de
complicaciones a largo plazo. existe atención está ahora disponible a inclusión inmediata. Más
signi fi cativo EV idencia que través de la nueva aplicación información sobre los “niveles de
soporta una serie de intervenciones interactiva de ADA, junto con las vida” se puede encontrar en
para mejorar la diabetes OUT- herramientas y calculadoras que DiabetesPro enprofesión
viene. pueden ayudar a guidepatientcare. sional.diabetes.org/content-page/living-
La Asociación Americana de Diabetes Para descargar la aplicación, por estándars. Las Normas de
(ADA) “Normas de Atención Médica favor visiteprofessional.diabetes.org/ Atenciónreemplaza a todas las
en Diabetes,”Se refiere como las SOCapp. Los lectores que deseen posiciones ADA anterior

N
INTRODUCCIÓ
Normas de Cuidado, está destinado com- ción en las Normas de statementsdand las recomendaciones
a proporcionar a los médicos, Atención 2019 están invitados a thereindon temas clínicos dentro del
pacientes, investigadores, hacerlo enprofesional. ámbito de las normas de atención;
pagadores y otros individuos diabetes.org/SOC. declaraciones de posición de la
interesados con los componentes ADA, al tiempo que con- tienen un
de cuidado de la diabetes, los ADA NORMAS, declaraciones, valioso análisis, no se deben
objetivos generales trata- miento, y informes y revisiones considerar la posición actual de la
herramientas para evaluar la calidad La ADA ha participado activamente en ADA. Las Normas de Atención
de la atención. Las Normas de el el desarrollo y la difusión de recibe revisión anual y la
Cuidado de las prendas no están abetes di- preocupan las normas, aprobación del Consejo de
destinados a impedir el juicio clínico directrices y documentos Administración de la ADA.
y debe aplicarse en el contexto de relacionados con más de 25 años. Declaración de ADA
una excelente atención clínica, con recomendaciones de práctica Una declaración de ADA es una de lasfi
ajustes para las preferencias in- clínica de la ADA son vistos como cial punto de vista de la ADA o la
dividual, comorbilidades y otros recursos importantes para los creencia de que no contiene las
factores del paciente. Para obtener profesionales de la salud que recomendaciones de práctica
información más detallada acerca atienden a personas con diabetes. clínica y puede ser emitido en la
de manage- ment de la diabetes, promoción, política, económica, o
consulte Gestión de MED-ical de la Normas de Atención problemas médicos re- lated a la
diabetes tipo 1 Este documento es una de lasposi- diabetes.
(1) y Administración Médica del Tipo ción ADA o fi cial, es redactado por declaraciones de ADA se
2 Diabetes (2). la ADA, y Vides pro de todas las someten a un proceso de revisión
Las recomendaciones incluyen actuales recomendaciones de formal, que incluye una revisión por
pantalla- ING, de diagnóstico, y los práctica clínica de la ADA. el comité correspondiente nacional,
iones de ACT terapéuticos que se Para actualizar las normas de personal de la misión de la ADA, y
sabe o se cree que afectan atención, de la ADA Comité de el Consejo de Administración de la
favorablemente los resultados de Práctica Profesional (PPC) realiza una ADA.
salud de los pacientes con amplia di- clínica abetes búsqueda
en la literatura, comple- mentado Consensus Report
diabetes. Muchas de estas Un informe de consenso de un tema en
intervenciones también se han con la participación de personal de
la ADA y la comunidad médica en particular contiene un examen
demostrado ser rentable (3). exhaustivo y está escrito por un panel
general. el PPC
de expertos (es decir,

“Normas de Atención Médica en Diabetes” fue aprobado originalmente en 1988. Opinión más reciente / revisión: Diciembre 2018.
© 2018 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados,
es el uso educativo y no para profi t, y el trabajo no se altera. Más información está disponible
S2 Introducción Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019

panel de consenso) y representa el que forma la base de las


panelEs por análisis colectivo, los expertos invitados. La opinión recomendacio- nes. recomendaciones
evaluación y opinión. científicapuede proporcionar un de la ADA son asignadas firmaron
La necesidad de un informe de fundamento cientí fi ca para las calificaciones deUNA, segundoo do,
consenso surge cuando los médicos, recomendaciones de práctica Dependiendo de la calidad de las
científicos, reguladores, y / o creadores clínica en los estándares de pruebas. Opinión expertami es una
de políticas desean orientación y / o atención. La categoría también categoría separada para reco- ciones
claridad sobre un tema fi co médica puede incluir equipo de trabajo y los en las que no hay pruebas de los
o científica relacionada con la informes de comités de expertos. ensayos clínicos, en los que los
diabetes para los que la evidencia ensayos clínicos pueden ser poco
es contradictoria, emergentes o
Clasificación de las pruebas prácticas, o en las que existe con fl
incompleta. informes de consenso CIENTÍFICA icto pruebas. las recomendaciones
también pueden destacar las con unaUNA calificación se basa en
Desde el primer ADA comenzó a
brechas en la evidencia y proponer grandes ensayos clínicos bien
publicar las guías de práctica, ha
áreas de investigación futura para diseñados o metaanálisis bien hecho.
habido evolución considerable en la
hacer frente a estas deficiencias. En general, estas reco-daciones
evaluación de la evidencia científica
Un informe de consenso no es una tienen la mejor oportunidad de
y en el desa- rrollo de directrices
posición ADA y representa la mejorar los resultados cuando se
basadas en la evidencia. En 2002,
opinión de expertos única sino que aplican a la población a la que son
la ADA ha desarrollado un sistema
se produce bajo los auspicios de la apro- AP. Recomendaciones con
de clasi fi cación para clasificar la
Asociación por los expertos niveles más bajos de pruebas
calidad de la evidencia científica fi
invitados. Un informe de consenso pueden ser igualmente im- portante
apoyo ADA reco- mendaciones. Un
se puede desarrollar después de pero no están tan bien soportado.
análisis de 2015 parte, las pruebas
una Conferencia Clínica ADA o Por supuesto, la evidencia es sólo
citadas en las Normas de Atención
Simposio de búsqueda Re. un com- ponente de toma de
encontró una mejora constante en
Revisión científica la calidad durante los 10 años decisiones clínicas. los clínicos
Un científicocrítica fi c es una revisión anteriores, con las 2014 normas de atención a los pacientes, no a las
equilibrada y el análisis de la atención para la primera vez que poblaciones; directrices deben
literatura sobre un fi ti cien- c o tema tienen la mayoría de las interpretarse siempre con el
médico relacionado con la diabetes. recomendaciones apoyadas por paciente individual en mente.
Una revisión científica no es una viñetasUNA- o segundoevidencia - circunstancias Divíduo in-, como
posi- ción ADA y no contiene level (4). Un sistema de comorbilidad y enfermedades
recomendaciones práctica clínica, clasificación(Tabla 1), desarrollado coexistentes, la edad, la educación,
pero se produce bajo los auspicios por la ADA y modelado después de la discapacidad, y, sobre todo, los
de la Asociación los métodos existentes se utilizó valores y las preferencias de los
para aclarar y codificar la evidencia pacientes, deben ser considerados
Tabla sistema de pruebas de calificación-1-ADA para los “estándares de atención médica en
y pueden dar lugar a diferentes
la diabetes” tratamientos Tar obtiene y
Nivel de evidencia Descripción estrategias. Por otra parte, la
UNA Una clara evidencia de bien realizados, generalizables controlado aleatorio evidencia con- vencional jerarquías,
ensayos que funcionan adecuadamente, incluyendo tales como la adaptada por la ADA,
do Las pruebas de un ensayo multicéntrico bien realizado pueden pasar por alto los matices
do La evidencia de un meta-análisis que incorpora las calificaciones de importantes en el cuidado de la
calidad en el análisis
evidencia convincente no experimental regla, es decir, “todo o nada”,
diabetes. Por ejemplo, aunque hay
desarrollado por Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la excelentes pruebas de los ensayos
Universidad de Oxford pruebas de apoyo de los ensayos controlados clínicos que apoya la importancia
aleatorios bien realizados que de lograr el control de múltiples
son alimentados adecuadamente, incluyendo
factores de riesgo, la mejor manera
do Las pruebas de un ensayo bien realizado en una o más instituciones
de lograr este resultado es menos
do La evidencia de un meta-análisis que incorpora las calificaciones de
calidad en el análisis
claro. Es dife- culto fi para evaluar
segundo evidencia de apoyo de los estudios de cohortes bien realizados cada componente de tales
do Evidencia de un estudio de cohorte prospectivo bien realizado o registro una intervención compleja.
do La evidencia de un meta-análisis bien realizado de estudios de cohortes
evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizados referencias
do evidencia de apoyo de los estudios mal controlados o incontrolados 1. Asociación Americana de la Diabetes.
do Evidencefromrandomizedclinicaltrialswithoneormore majoror tres o más MédicoGestión de Tipo 1 Diabetes. 7ª
menores AWS fl metodológicos que podrían invalidar los resultados ed.Wang CC, AC Shah, Eds. Alexandria, VA,
do Evidencefrom estudios de observación con alto potencial de sesgo (tales AmericanaDiabetes Association, 2017
como series de casos con respecto a los controles históricos) 2. Asociación Americana de la Diabetes.
do Los reportes de series de casos o casos Médicoadministración de la diabetes tipo
Conflictivas pruebas con el peso de la evidencia que apoya la recomendación 2. 7ª ed. Burant CF, LA Young, Eds.
Alexandria, VA, American Diabetes

mi el consenso de expertos o de la experiencia clínica


Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de S3
2019

Comité de Práctica Profesional:


estándares de atención médica
en la diabetesre2019
Diabetes Cuidado 2019; 42 (Suppl. 1): S3| https://doi.org/10.2337/dc19-SPPC01

El Comité de Práctica Profesional Para la revisión actual, fibras PPC Los miembros de la PPC
(PPC) de la American Diabetes Asocia- miem- búsquedas sistemáticas en Joshua J. Neumiller, Farmacia, CDE, FASCP *
ación (ADA) es responsable de la MEDLINE de estudios en humanos (Presidente)
“Están- tecnológicos en cuanto a la relacionados con cada sección y Christopher P. Cannon, MD
atención médica en la diabetes,” se publicados desde octubre 15 de Jill Crandall, MD
hace referencia como los estándares 2017. Las recomendaciones se David D'Alessio, MD
de atención. El PPC es un comité de revisan en función de nuevas Ian H. de Boer, MD, MS
expertos multidisciplinario compuesto pruebas o, en algunos casos, para * María de Groot, PhD
por médicos, educadores en aclarar la recomendación previa o Judith Fradkin, MD
diabetes, y otros que tienen igualar la fuerza de la redacción a la Kathryn Evans Kreider, DNP, APRN,
experiencia en una variedad de fuerza de la evidencia. Una tabla de FNP-BC, BC-ADM

COMITÉ PRÁCTICA PROFESIONAL


áreas, incluyendo adultos y pediátrica vinculación de los cambios en las David Maahs, MD, PhD
endocri- gía, la epidemiología, la recomendaciones a la nueva Nisa Maruthur, MD, MHS
salud pública, la investigación de evidencia puede ser revisada Medha N. Munshi, MD *
lípidos, hipertensión, planificación enprofessional.diabetes.org/SODO. Los María José Redondo, MD, PhD, MPH
concepción preconcebidas, y el Standards de la atención fue aprobado Guillermo E. Umpiérrez, MD, CDE,
embarazo cuidado. Cita para la PPC por el Consejo de Administración de la CARA, * FACP
se basa en la excelencia en la ADA, que incluye profesionales de la Jennifer Wyckoff, MD
práctica clínica y la in- vestigación. salud, científicos y laicos. La * Los líderes de los subgrupos
Aunque la función principal de la PPC retroalimentación de la comuni- dad
es revisar y actualizar las normas de clínico más grande era valiosa para el Informe del Consenso de Nutrición
atención, sino que también puede ser 2018 la revisión de las normas de ADA escritura GroupdLiaison
in- CORRE PELIGRO en las atención. Los lectores que deseen Melinda Maryniuk, med, RDN, CDE
declaraciones de ADA, informes y hacer comentarios sobre las normas de
comentarios. atención 2019 están invitados a hacerlo Colegio Americano de
La ADA se adhiere a la Academia enprofesional CardiologydDesignated
Nacional de Estándares de la .diabetes.org / SOC. Representantes (Sección 10)
medicina por Guías de Práctica El PPC quiere agradecer a las Sandeep Das, MD, MPH, FACC
Clínica de Confianza veloping De-. personas siguien- tes que aportaron Mikhail Kosiborod, MD, FACC
Todos los miembros de la PPC están su experiencia en la revisión y / o
obligados a revelar posibles TIC fl consultar con el comité: Ann El personal de ADA
con- de interés con la industria y / o Albright, PhD, RD; Pamela Allweiss, Erika Gebel Berg, PhD (autor
otras organizaciones pertinentes. MD, MPH; Barbara J. Anderson, correspondiente: eberg@diabetes.org )
Estos cierres dis- se discuten en el PhD; George Bakris, MD; Richard Mindy Saraco, MHA
inicio de cada reunión de revisión de Bergenstal, MD; Stuart Brink, MD; Matthew P. Petersen
las normas de atención. Los Donald Sacha Uelmen, RDN,
miembros del comité, sus em- R. Coustan, MD; Ellen D. Davis, MS, CDE
pleadores y su Se da a conocer los RN, CDE, fachada; Jesse Dinh, Shamera Robinson, MPH, RDN
conflictos de intereses se enumeran PharmD; Steven Edelman, MD; Barry William T. Cefalu, MD
en el “revelaciones: normas de la H. Ginsberg, MD, PhD; Irl B. Hirsch,
Atención Médica en Diabetesre 2019” MD; De Scott Kahan, MD, MPH;
tabla (véase pp. S184-S186). losADA David Klonoff, MD; Joyce Lee, MD,
fondos de desarrollo de los SDRA MPH; Randie Little, PhD; Alexandra
Standards de Cuidado de sus Migdal, MD;Anne Peters, MD; Amy
ingresos generales y no utiliza apoyo Rothberg, MD; Jennifer Sherr, MD,
de la industria para este propósito. PhD; Campana de Thabit, MB, BCH,
MD, PhD; Stuart Alan Weinzimer,
MD; y Neil blanca, MD.
S4 Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019

Resumen de las revisiones:


estándares de atención médica en
la diabetesre2019
Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S4-S6 | https://doi.org/10.2337/dc19-srev01

4. Sección Médica Integral Evaluación y


Cambios generales Sección 1. Mejorar la atención y
valoración de comorbilidades
El campo del cuidado de la Promoción de la Salud en
Sobre la base de un nuevo informe de
diabetes está cambiando Poblaciones Información adicional
consenso
rápidamente a medida que la se incluyó en los costos sobre la diabetes y el lenguaje, se añadió
nueva investigación, la tecnología financieros de la diabetes mente nuevo texto para guiar el uso del lenguaje
y los tratamientos que pueden a los diferentes UALs y la de los profesionales sanitarios para
mejorar la salud y el bienestar de sociedad. comunicar acerca de la diabetes con las
las personas con diabetes siguen Debido a que la telemedicina es personas con diabetes y audiencias
apareciendo. Con an- nual un campo en crecimiento que profesionales en un informativo,
actualizaciones desde 1989, la pueden aumentar el acceso a la Autorización y el estilo educativo.
American Diabetes Association atención forpatients withdiabetes, Una nueva figura de la ADA-
(ADA) ha sido durante mucho se añadió discusión sobre su uso Europea Asociación para el Estudio
de la Diabetes (EASD) informe de
tiempo un líder en la producción para facilitar el suministro a
consenso se añadió sobre el ciclo de
de directrices que captan el distancia de servicios relacionados
decisión de atención abetes di- hacer
estado más actual del campo. A con la salud y la información clínica.
hincapié en la necesidad de evalua-
tal efecto, el “normas de la Sección 2. Clasi fi cación y curso ción y la toma de decisiones
Atención Médica en diagnóstico de la Diabetes compartida para alcanzar los
RESUMEN DE
REVISIONES

Diabetes”(Normas de Atención) Sobre la base de nuevos datos, los objetivos de la atención de la salud
ahora incluye una sección dedicada criterios para la y evitar la inercia clínica.
en Technolog la diabetesY, que diagnóstico de la diabetes se Una nueva recomendación se
contiene material preexistente que era cambió para incluir dos resultados añadió a llamar explícitamente la
previamente en otras secciones de las pruebas anormales de la importancia del equipo de atención
que ha sido idated consol-, así misma muestra (es decir, glucosa de la diabetes y para indicar los
como nuevas recomendaciones. plasmática en ayunas y A1C de profe- sionales que componen el
Otro cambio general es que cada misma muestra). equipo.
recomendación se asocia ahora La sección se reorganizó para La tabla que enumera los
con un número (es decir, la me- jorar flujo y reducir la componentes de una evaluación
segunda recomendación en la redundancia. médica completa fue revisado, y la
Condiciones adicionales eran ed fi sección de evaluación y la
Sección 7 es ahora
identi que pueden afectar a la planificación se utiliza para crear
recomendación 7.2). Por último, el
precisión de prueba A1C incluyendo una nueva tabla (Tabla 4.2).
orden de la sección de prevención
el período posparto. Una nueva tabla se añadió factores
se cambió (de la Sección 5 de la
que aumentan el riesgo de la lista
Sección 3) para seguir una Sección 3. La prevención o retraso de
asociada al tratamiento de
progresión más lógica. Diabetes tipo 2
hipoglucemia (Tabla 4.3).
Aunque los niveles de evidencia En esta sección se trasladó
(anteriormente era Se añadió una recomendación de
para varias recomendaciones han in- clude el riesgo a 10 años
sido actualizadas, estos cambios no Sección 5) y ahora se encuentra antes
de la El estilo de vida sección para una aterosclerótica enfermedad
se mencionan a continuación como cardiovascular (ASCVD) como parte
mejor re fl ejar la progresión de la
las recomendaciones clínicas siguen de la evaluación global del riesgo.
diabetes tipo 2. La sección de nutrición
siendo los mismos. Los cambios en la La sección de la enfermedad de
fue actualizadaponer de relieve la
evidencianivel de, por ejemplo, E a importancia de la pérdida de peso hígado graso fue revisado para
C están no indica a continuación. para las personas con alto riesgo de incluir texto actualizado y una nueva
Los 2019 Normas de Atención desarrollar diabetes tipo 2 que tienen recomendación sobre cuándo debe
contiene, además de muchos sobrepeso Tipo probar para la enfermedad
pequeños cambios que aclaran o la obesidad. hepática.
recomendaciones o re nuevas Debido a que fumar puede aumentar el
pruebas reflejan, las siguientes riesgo de la diabetes tipo 2, una 5. Sección de Gestión de estilo de
vidaLa evidencia continúa sugiriendo
modificaciones más sustanciales. sección sobre el tabaco se añadió
que no hay un porcentaje ideal de
uso y la cesación.
cambios de sección calorías de los carbohidratos,
proteínas y grasas
care.diabetesjournals.org Resumen de las

revisiones S5

pacientes de edad, se añadió una


patrones, distribución de intermitentemente escaneada [ “ceniza fl”]),
recomendación a reeval- luar los
macronutrientes, y secciones de y Au- tomated dispositivos de administración
objetivos glucémicos en el tiempo.
planificación de comidas para una de insulina.
La sección se modificó fi para
mejor iden- tificar los candidatos La recomendación utilizar la
alinear con los vivos normas
para los planes de comidas, automonitorización de la glucosa en
actualizaciones realizadas en abril de
específicamente para los patrones sangre en las personas que no usan la
2018 en relación con el consenso
de alimentación baja en insulina fue cambiado a confirmar que la
definición de hipoglucemia.
carbohidratos y las personas que monitorización rutinaria de glucosa es de
están embarazadas o ING lactat-, limitada adicional clin- ical beneficio en
que tienen o están en riesgo de 7. Sección de Tecnología de la esta población.
comer Disorders dered, que tienen Diabetes Esta nueva sección incluye
enfermedad renal y que están nuevas recomendacio- nes, el auto-
monitoreo de la sección de glucosa Sección 8. Control de la Obesidad en favor
teniendo sodio-glucosa co
en sangre anteriormente incluida en el tratamiento de la diabetes tipo 2
transportador 2 inhibidores. No hay
la Sección 6 “objetivos glucémicos,” Una recomendación se modificó fi a
una sola reducción de tamaño ts-fi
y una discusión de los dispositivos reconocer los beneficios de seguimiento
todo patrón de alimentación para de administración de insulina peso, actividad, etc., en el contexto de
dividuos in- con diabetes, y la harina (jeringas, bolígrafos, y bombas de lograr y mantener un peso saludable.
de la Planificación debe ser insulina), medidores de glucosa en
Una breve sección fue añadido el médico
individualizada. sangre, monitores de glucosa
dispositivos para la pérdida de peso, que
Una recomendación fue modi fi continuas con (y en tiempo real
no están recomendados en la actualidad
cado para animar a las personas
debido a los datos limitados en personas
con diabetes a de- consumo de
con diabetes.
pliegue de ambos azucaradas y
Las recomendaciones para metabólica
bebidas endulzadas-nutritivos y
cirugía fueron modi fi para alinear con las
utilizar otras alternativas, con un
directrices ciento re-, citando la
énfasis en la ingesta de agua.
importancia de considerar las
El reco- consumo de sodio dación
comorbilidades más allá Betes dia-
era modi fi ed para eliminar la
cuando se contempla la adecua- ción de
restricción adicional que fue
la cirugía metabólica para un paciente
potencialmente indicado para los
dado.
que tienen tanto la diabetes y la
hipertensión.
se añadió discusión adicional a la Sección 9. Los enfoques farmacológicos El
sección de la actividad física para incluir tratamiento de la glucemia La sección
el ben- e fi t de una variedad de tiempo sobre el trata- farmacológico ment de la
libre activi- dades física y flexibilidad y diabetes tipo 2 era significativamente fi-
ejercicios de equilibrio. La discusión signi cambiado para alinear, según la
sobre los cigarrillos electrónicos actualización de los niveles de vida en
seampliado para incluir más en octubre de 2018, con el consenso ADA-
público percepción y cómo su uso al EASD informe sobre este tema, que se
ayudante para dejar de fumar no era resumen en el nuevo Higos. 9.1y 9.2. Esto
más effec- incluyeconsideración de los factores clave
TIVE de “atención habitual”. de los pacientes:
una) Comorbilidades importantes como
ASCVD, enfermedad renal crónica, y la
Sección 6. objetivos glucémicos Esta
insuficiencia cardíaca, b) riesgo
sección ahora comienza con una hipoglucemia, c) los efectos sobre el peso
discusión de pruebas de A1C para corporal, d) efectos secundarios,
resaltar la centralidad de la prueba
mi) costos, y f) las preferencias del
A1C en la gestión de la glucemia.
paciente. Para alinearse con la con-
La automonitorización de la glucosa
ADA-EASD
en sangre y texto monitorización
informe de consenso, el enfoque inject- a
continua de glucosa y las
la terapia con medicamentos capaces fue
recomendaciones fueron
revisado (Fig. 9.2). Una recomendación de
trasladados a la nueva Tecnología
que, para la mayoría de los pacientes que
de la diabetes sección.
necesitan la mayor e fi cacia de un
Hacer hincapié en que los riesgos y
medicamento inyectable, un péptido
bene fi e Ben- de los objetivos
similar al glucagón 1 receptor de NIST
glucémicos pueden cambiar a medida
atrás- debe ser la primera elección, por
que progresa la diabetes y los
delante de la insulina.
S4 Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019

Una nueva sección se añadió en recomendación para las personas con


abreviada, ya que estos no son
la técnica de la inyección de diabetes tipo 2 y enfermedad renal
generalmente recomendado.
insulina, haciendo hincapié en la crónica que considerar con agentes
impor- tancia de la técnica para la probada beneficio con respecto a
dosificación de insulina apropiada y Sección 10. Enfermedades OUT- renal viene.
la evitación de complicaciones Cardiovasculares y Gestión La recomendación sobre el uso de
(lipodistrofia, etc.). de Riesgos la telemedicina en el cribado de la
La sección sobre los tratamientos Por primera vez, esta sección está retina era modi fi cado a reconocer
farmacológicos no avalado la utilidad de este enfoque, siempre
insulinodependiente lógicos para la por el Colegio Americano de y cuando las referencias apropiadas
diabetes tipo 1 era Cardiología. Se añadió texto se hacen para un examen completo
adicional a RECONOCE de los ojos.
insuficiencia cardíaca borde, La gabapentina fue agregado a la
como un tipo importante de lista de agentes que deben ser
enfermedad cardiovascular considerados para el trata- miento
en personas con diabetes del dolor neuropático en personas
para su consideración cuando con diabetes en base a los datos
la minería deter- cuidado de sobre la e fi cacia y el potencial de
la diabetes óptima. ahorro de costes.
ciones de la presión arterial La sección de la gastroparesia
recomendación fueron modi fi incluye una discusión de algunos
cado para enfatizar la tratamientos adicionales
importancia de la modalidades.
individualización de los La recomendación para los
objetivos basados en el pacientes con la diabetes a sus pies
riesgo cardiovascular. han inspeccionado en cada visita
Se incluyó una discusión fue modi fi cado sólo se incluyen
sobre el uso apropiado de la aquellos con alto riesgo de
calculadora de riesgo ASCVD, ulceración. Anual
y las recomendaciones fueron
modi fi cado para incluir la
evaluación del riesgo ASCVD
de 10 años como parte de la
evaluación general de riesgos
y en la determinación de los
métodos de tratamiento
óptimos.
La recomendación y el texto
CON RESPECTO ing el uso
de la aspirina en la pre-
vención primaria se ha
actualizado con nuevos
datos.
Para la alineación con el
ADA-EASD informe de
consenso, dos
recomendaciones se
añadieron para el uso de
medicamentos
cardiovasculares thathave
probado beneficio en
personas con ASCVD, con y
sin insuficiencia cardíaca.

Sección 11. microvascular


Complicaciones y cuidado
de los pies
Para alinear con el consenso ADA-
EASD
informe, se añadió una
Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de S7
2019

exámenes siguen siendo el cribado en jóvenes con diabetes Mayor énfasis se ha puesto en el
recomendables para todo el mundo. tipo 1 a partir de los 10-12 años de uso de la insulina como el icación
edad. MEDLINE preferido para el
Sección 12. Adultos Mayores Sobre la base de nuevas tratamiento de la hiperglucemia en
Se añadió una nueva sección y pruebas, una recomendación se la diabetes mellitus gestacional, ya
recomendaciones sobre la gestión del añadió el uso del e-cigarrillo que no atraviesa la placenta en un
estilo de vida para hacer frente a las desalentador en la juventud. grado medible y cómo metformina y
necesidades de nutrición y actividad La discusión de la diabetes tipo 2 buride Gly- no deben utilizarse
físicas únicas y consideraciones para en niños y adolescentes fue como agentes fi línea rSt- como
los adultos mayores. Dentro de la significativamente ampliada, con tanto atravesar la placenta a el feto.
terapia farmacológica discusión, nuevas recomendaciones en una
deintensi fi cación de re- insulina serie de áreas, incluyendo ING Artículo 15. Cuidado de la Diabetes en
Gimes se introdujo para ayudar a pantalla- y el diagnóstico, la gestión el Hospital
simplificar el régimen de insulina de estilo de vida, tratamiento Debido a su capacidad para mejorar la
para que coincida con la capacidad farmacológico, y tran- sición de la hos-
de autogestión de los individuos. Se atención a los proveedores de pital tasas de reingreso y el costo de
añadió una nueva figura (Fig. 12.1) adultos. Nuevas secciones y / o la atención, una nueva
Que proporciona un camino para la recomendaciones para el tipo se recomendación se añadió ing
simplificación. También se añadió una añadieron diabetes 2 en niños y llamada- para los proveedores a
nueva tabla (Tabla 12.2) para ayudar a adoles- centes para objetivos considerar consultar con la diabetes
los proveedores de guía teniendo en glucémicos, cirugía metabólica, o la glucosa equipo especializado
cuenta el régimen de medicación nefropatía, athy neurop-, de gestión que sea posible al
simplificado fi cación y deintensi fi retinopatía, enfermedad del hígado cuidado de los pacientes
cación / deprescrib- graso no alcohólico, apnea hospitalizados con diabetes.
ing en los adultos mayores con obstructiva del sueño, síndrome de Sección 16. defensa de la diabetes
diabetes. ovario quístico poli-, enfermedad los “El acceso a la insulina y la
cardiovascular , dislipidemia,
Sección 13. Los niños y adolescentes asequibilidad Grupo de trabajo:
texto introductorio se añadió al
pruebas de la función cardiaca y Conclusiones y recomendaciones”
principio de esta sección recordando factores psicosociales.Figura declaración de ADA se añadió a esta
al lector que la epidemiología, 13.1 se añadió para proporcionar sección. Publicada en 2018, esta
fisiopatología, las consideraciones orientación sobre la gestión de la declaración recopiló informa- ción
de desarrollo, y la respuesta al diabetes en jóvenes con sobrepeso. pública y convocó una serie de
tratamiento en la diabetes de reunionescon las partes interesadas
aparición pediátrica son diferentes
Artículo 14. Gestión de la Diabetes en la cadena de suministro de
de la diabetes del adulto, y que
también hay diferencias en la en el embarazo insulina para aprender cómo cada
atención recomendada para los niños Las mujeres con diabetes entidad afecta al coste de la insulina
y adolescentes con diabetes tipo 1 preexistente son para el consumidor, un tema
en contraposición a la diabetes tipo Ahora se recomienda tener su importante para la ADA y las
2. atención médica administrada en personas que viven con diabetes.
Se añadió una recomendación de una clínica multidisciplinaria para
em- phasize la necesidad de que los mejorar la diabetes y el embarazo
trastornos alimentarios OUT- viene.
S6 Resumen de las Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
revisiones 2019

1. Mejorar la atención y promoción de la salud en las


poblaciones: estándares de atención médica en la
diabetesre2019
Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S7-S12 | https://doi.org/10.2337/dc19-S001
La American Diabetes Association (ADA) “Normas de Atención Médica en Diabetes” incluye recomendaciones actuales de
práctica clínica de la ADA y está destinado a proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos del
tratamiento y las directrices generales, y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros de laComité
de Práctica Profesional ADA, un comité de expertos multidisciplinario, son responsables de la actualización de las Normas de
Atención al año, o con mayor frecuencia el garantizado. Para una descripción detallada de ADAnormas, declaraciones e
informes, así como el sistema de pruebas de selección cualitativa de las recomendaciones de práctica clínica de la
ADA, por favor refiérase a la Normas de Atención Introducción. Los lectores que deseen hacer comentarios sobre las
normas de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

SALUD
1. mejorar la atención y PROMOCIÓN DE LA
DIABETES Y LA SALUD DE LA POBLACIÓN

recomendaciones
1.1 Asegúrese de decisiones de tratamiento son oportunos, se basan en las directrices basadas en la evidencia, y se
realizan en colaboración con los pacientes sobre la base de las preferencias individuales, prog- narices, y
comorbilidades. segundo
1.2 Alinear enfoques para la gestión de la diabetes con el modelo de atención crónica, haciendo hincapié en la
interacción productiva entre un equipo de atención proactiva preparado y activado un paciente informado.
UNA
1.3 los sistemas de atención deben facilitar la atención en equipo, registros de pacientes, la decisión herramientas de
apoyo y participación de la comunidad para satisfacer las necesidades del paciente. segundo
1.4 Los esfuerzos para evaluar la calidad de la atención de la diabetes y crean mejora de la calidad las estrategias
deben incorporar métricas de datos fiables, para promover la mejora de pro- cesos de atención y los resultados
de salud, con énfasis simultáneo en los costes.

Salud de la población se define como “los resultados de salud de un grupo de individuos, incluyendo la distribución
de los resultados de salud dentro del grupo”; estos resultados pueden ser medidos en términos de los resultados
de salud (mortalidad, la morbilidad, la salud, y funcional
estado), la carga de enfermedad (incidencia y prevalencia), y comportamiento y metabólica
Cita sugerida: American Diabetes Association
factores (ejercicio, dieta, A1C, etc.) (1). recomendaciones de práctica clínica para ción. 1. Mejorar la atención y promoción de
profesionales de la salud son herramientas que en última instancia pueden mejorar la salud en las poblaciones:Normas de
la salud en toda la población; Sin embargo, para obtener resultados óptimos, Atención Médica en Diabetesd2019.
cuidado de la diabetes también debe ser individualizada para cada paciente. Por lo Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S7-S12
tanto, los esfuerzos para mejorar la salud de la población requerirá una © 2018 por la Asociación Americana de
combinación de sistema de nivel y enfoques a nivel de paciente. Con este enfoque Diabetes. Los lectores pueden usar este
artículo, siempre y cuando la obra esté
integrado en mente, la American Diabetes Association (ADA) pone de relieve la debidamente citados, el uso educativo y no
importancia de la atención centrada en el paciente,de fi nido como la atención espor favorfi cio, y el trabajo no se ve
que se respeten y respondan a las preferencias individuales de cada alterada. Más informa- ción está disponible
paciente, necesidades y valores y que asegura que los valores del paciente enhttp: //www.diabetesjournals
guían todas las decisiones clínicas (2). recomendaciones de práctica .org / content / licencia.
clínica, ya sea basado en la evidencia o la opinión de expertos, son
S8 Mejorar la atención y promover la salud Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019

proveedores y la práctica
destinado a guiar un enfoque global Se necesitan estrategias de salud con
conjunto- Tings indica que las
de cuidado. La ciencia y el arte de la el fin de reducir costes y proporcionar
mejoras sustanciales nivel del
medicina se unen cuando el médico atención optimizados.
sistema siguen siendo
se enfrenta a hacer las
necesarias.
recomendaciones de tratamiento Modelo de atención crónica
La diabetes conlleva un signi fi Numerosas intervenciones para
para un paciente que no puede
cativo financiera carga para los mejorar la ad- cohe- a los estándares
cumplir los criterios de elegibilidad
individuos y la sociedad. Se recomendados se han aplicado. Sin
utilizados en los estudios en que se
estima que el coste anual de la embargo, una barrera importante
basan las directrices. nizing reco-
diabetes di- nostica en 2017 fue para el cuidado óptimo es un sistema
que un solo tamaño no encaja todo,
de $ 327 mil millones, incluyendo de entrega que es a menudo
las normas que aquí se presenta
$ 237 mil millones en costos fragmentado, carece de capacidades
proporcionar Ance guid- de cuándo
médicos directos y $ 90 mil de información clínica, servicios
y cómo adaptar las reco-
millones en reducción de la cates duplicación, y está mal
mendaciones para un individuo.
productividad. Después de ajustar diseñado para la prestación
por la inflación, los costos coordinada de atención crónica. El
Cuidado de Sistemas de
administración La proporción de
económicos de la diabetes modelo de atención crónica (CCM)
pacientes con diabetes que logran aumentó en un 26% desde 2012 toma en cuenta estos factores y es
recomendados A1C, presión arterial hasta 2017 (8). Esto se atribuye a un marco eficaz para im- probar la
y niveles de colesterol LDL se ha la mayor prevalencia de la calidad de la atención de la diabetes
incrementado en los últimos años diabetes y el aumento del costo (9).
(3). La media A1C a nivel nacional por persona con diabetes.
entre las personas con TES diabe- población en curso El MCP incluye
Seis elementos principales.
disminuyó de 7,6% (60 mmol / mol) seis elementos básicos para
en 1999-2002 a 7,2% (55 mmol / optimizar el cuidado de pacientes con
mol) en 2007 a 2010 basado en la enfermedad crónica:
Encuesta de Examen de Salud y
Nutrición Nacional (NHANES), con 1. el diseño del sistema de entrega (que
adultos más jóvenes menos se mueve de un enfoque reactivo a
probables para cumplir los objetivos una prestación de atención proactiva
de tratamiento que los adultos sistema en el que las visitas
mayores (3). Esto ha ido previstas se coordinan a través de
acompañado de mejoras en OUT- un enfoque basado en el equipo)
cardiovasculares viene y ha dado 2. apoyo a la autogestión
lugar a reduc- ciones sustanciales 3. apoyo a la decisión (basándose en
en las complicaciones el cuidado, directrices para el
microvasculares en etapa terminal. cuidado eficaces basadas en la
Sin embargo, 33-49% de los evidencia)
pacientes todavía no cumplir con los 4. sistemas de información clínica
objetivos generales de mic glyce-, la (utilizando registros que pueden
presión arterial, o colesterol trol con- proporcionar el paciente
, y sólo el 14% cumplen los específico y el puerto SUP-
objetivos para las tres medidas al basado en la población con el
mismo tiempo evitar ing smok- (3). equipo de atención)
La evidencia sugiere que el 5. recursos de la comunidad y las
progreso en el control de los políticas (identificación o desarrollo
factores de riesgo cardiovascular de recursos para apoyar estilos de
(parti- consumo de tabaco larmente) vida saludables)
se puede ralentizar (3,4). Ciertos 6. Los sistemas de salud (para crear
segmentos de la población, como un calidad- cultura orientada)
los adultos jóvenes y pacientes con
comorbilidades complejas, fi Redefiniendo los roles del equipo de
nanciera u otras dificultades atención de la salud y el
sociales, y / o limitada Inglés pro fi empoderamiento de autogestión de
ciencia, se enfrentan a desafíos los pacientes son fundamentales
particulares para el cuidado basado para la implementación exitosa de la
en objetivos (5-7). Incluso después CCM (10). Los equipos de
de los ajustes por las estos factores colaboración, multidisciplinares son
del paciente, la variabilidad per- los más adecuados para atender a
sistente en la calidad del cuidado de las personas con enfermedades
la diabetes a través de los crónicas como la diabetes y para
care.diabetesjournals.org Mejorar la atención y promover la salud
S9

facilitar la autogestión de los pacientes (16,36,37); solicitar la devolución de


subóptima (3). Los esfuerzos para
(11-13). datos, establecer recordatorios, y
aumentar la calidad de la atención
ofrecer atención estructurada (por
Estrategias para la mejora a nivel de de la diabetes incluyen el cuidado
ejemplo, directrices, caso formal de
sistema de ING provid- que es concordante
manage- ment, y los recursos de
control de la diabetes óptima requiere un con las directrices basadas en la
educación del paciente) (7); y la
enfoque sistemático y organizado y la evidencia (16); expand- ing el
incorporación de equipos de gestión
participación de un equipo coordinado papel de los equipos para
de la atención, incluyendo
de profesionales de la salud dedicados implementar gías más intensivo de
enfermeras, dietistas, los
de obra ing en un ambiente donde el manejo de enfermedades estrate-
farmacéuticos y otros proveedores
paciente centrado la atención de alta (7,17,18); seguimiento de
(17,38). Iniciativas como la centrada
calidad es una prioridad (7,14,15). comportamiento de toma de
en el paciente hogar médico son
Mientras que muchos pro- cesos Medicamento para a un nivel de
prometedores para im-
diabetes de atención han mejorado a sistemas (19); rediseño de la
demostrando los resultados de
nivel nacional en la última década, la organización del proceso de
salud mediante el fomento de la
calidad general de la atención para los atención (20); implementación de
atención primaria integral y
pacientes con diabetes restos herramientas de historiales
OFERTA ing nuevas oportunidades
médicos electrónicos (21,22); La
para el tratamiento de
autorización y la educación de los
enfermedades crónicas en equipo
pacientes (23,24); eliminación de
(39).
los obstáculos financieros y la
La telemedicina es un campo en
reducción de paciente fuera de
crecimiento que pueden aumentar
costos de bolsillo para ción
el acceso a la atención de pacientes
diabetes educa-, exámenes de la
con diabetes. La telemedicina se
vista, la tecnología de diabetes, y
define como el uso de las
medicamentos necesarios (7);
telecomunicaciones para
evaluar y abordar los problemas
psicosociales (25,26); e identificar,
desarrollar y participar recursos de
la comunidad y las políticas
públicas que apoyen estilos de
vida saludables (27).www
.betterdiabetescare.nih.gov) para
ayudar a los profesionales sanitarios
de diseño e implementación de los
sistemas de atención de salud más
eficaces para las personas con
diabetes.
El equipo de atención, que se
centra alrededor el paciente, se
debe evitar la inercia terapéutica y
priorizar oportuna y appro- piado
intensi fi cación de estilo de vida y
/ o la terapia farmacológica para
los pacientes que no han
alcanzado los objetivos
metabólicos recomendados (28-
30). Estrategias para mejorar el
comportamiento muestran equipo
de atención y por lo tanto catalizan
las reducciones en A1C, presión
arterial y / o colesterol LDL
incluyen la participación en el
establecimiento explícito y colabo-
Orative meta con los pacientes
(31,32); identificar y abordar el
lenguaje, aritmética, o barreras
culturales para cuidar (33-35); la
integración de las líneas directrices
basadas en la evidencia y las
herramientas de información
clínica en el proceso de atención
S10 Mejorar la atención y promover la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
salud 2019

un periodo de tiempo dado, dividido


facilitar el suministro a distancia de barreras a la medicación toma puede
por el número de píldoras prescritas
servicios lated-salud re- e conseguirse si el paciente y el
por el cian Physicians en ese
información clínica (40). Un cuerpo proveedor están de acuerdo en un
mismo período de tiempo ) (19). Si
creciente de pruebas rencias gestas enfoque específico para una barrera fi c
la toma de la medicación es 80% o
que diversas modalida- ci espe- (12).
superior y los objetivos del
telemedicina puede ser eficaz en la La Ley de Asistencia Asequible se ha
tratamiento no se cumplen,
reducción de A1C en pacientes con traducido en un mayor acceso a la
entonces el tratamiento intensi fi
diabetes tipo 2 en comparación con atención de muchas personas con
cación debe ser considerado (por
la atención habitual o además de la diabetes con un énfasis en la protección
ejemplo, la titulación). Las barreras
atención habitual (41). Para las de las personas con condiciones
a la toma de la medicación pueden
poblaciones rurales o los que tienen preexistentes, promoción de la salud,
incluir factores del paciente
acceso físico limitado al cuidado de anddiseaseprevention (45). De hecho, la
(limitaciones financieras, sin
la salud, la telemedicina tiene un cobertura del seguro de salud aumentó
olvidarse de obtener o tomar
creciente cuerpo de evidencia de su de 84,7% en 2009 a 90,1% en 2016
ciones, creencias miedo, la
efectividad, especialmente en para los adultos con diabetes de entre
depresión, o de salud
relación con el control glucémico 18-64 años. La cobertura de esos $ 65
medicaciones), factores de
medido según A1C (42-44). tegias años permaneció casi universal (46).
medicación (complejidad, múltiples
interactivos estra- que facilitan la Los pacientes que tienen cobertura de
dosificación, efectos de costos, o
comunicación entre proveedores y seguro privadas o públicas son más
laterales al día), y factores del
pacientes, incluyendo el uso de propensos a cumplir con los indicadores
sistema (seguimiento inadecuada o
portales basados en la web o de calidad para el cuidado de la
soporte). El éxito en la superación
mensajes de texto y los que diabetes (47). Conforme a lo dispuesto
incorporan ajuste de la medicación, por la Ley de Asistencia Asequible, la
parecen ser más efectivas. Hay Agencia para la Investigación y Calidad
pocos datos dispo- poder sobre el desarrollado una Estrategia Nacional de
coste-efectividad de estas Calidad basado en los triples objetivos
estrategias. que incluyen la mejora de la salud de
cuidado de la diabetes con éxito una población, la calidad general y la
también requiere un enfoque experiencia de los pacientes de la
sistemático para apoyar los atención, y el costo per cápita (48,49 ).
esfuerzos de cambio de A medida que los sistemas y las
comportamiento de los pacientes. la prácticas de cuidado de la salud se
diabetes de alta calidad de adapten a la evolución del panorama de
educación para el autocuidado y la asistencia sanitaria, será importante
apoyo (DSMES) se ha demostrado para integrar las métricas tradicionales
que mejora el manejo del paciente de enfermedades especí fi cas con las
de sí mismo, la satisfacción, y los medidas de la experiencia del paciente,
resultados de glucosa. normas así como el costo, en la evaluación de la
nacionales DSMES requieren un calidad de la atención tes diabe- (50,51).
enfoque integrado que in- cluye Información y guid- Ance específico de
contenido clínico y habilidades, mejora de la calidad y la transformación
estrategias tamiento ioral (fijación práctica para el cuidado de la diabetes
de metas, resolución de problemas), está disponible en el sitio web de la
y el compromiso con las transformación práctica National
preocupaciones psicosociales (26). Diabetes Education Program y el
Para más infor- mación sobre Instituto Nacional de Diabetes y
DSMES, véase la Sección 5 “Estilo Enfermedades Digestivas y del Riñón
de vida Administración.” Desven- facilita informe sobre cuidado
En la elaboración de enfoques de la diabetes y la calidad (52, 53). El
para apoyar enfermedad uso de registros de pacientes y los
autogestión, es notable que en el historiales médicos elec- trónicos, los
23% de los casos, A1C no sistemas de salud pueden evaluar está
controlada, presión arterial, o lípidos entregando la calidad del cuidado de la
estaban asociados con diabetes y llevar a cabo ciclos de inter-
comportamientos medicación vención, como parte de las estrategias
teniendo pobres ( “adherencia a la de mejora de calidad Ment (54).
medicación”) (19). A un nivel sis- Fundamental para estos esfuerzos es
tema, “adecuada” de tomar la proveedor de adherencia a las
medicación se define como 80% recomendaciones de práctica clínica y
(calculado como el número de tasa Accu,
píldoras tomadas por el paciente en Además de la mejora de la calidad
care.diabetesjournals.org Mejorar la atención y promover la salud
S11

esfuerzos, otras estrategias que de nivel en la diabetes. Por ejemplo,


acomodar objetivos de la atención
simultáneamente mejorar la calidad la Academia Nacional de Medicina
personalizada (7,57).
de la atención y potencialmente ha publicado un marco para la
reducir los costos están cobrando TRATAMIENTO DE formación de profesionales
impulso e incluyen estructuras de ADAPTACIÓN contexto social sanitarios sobre la importancia de
reembolso que, en contraste con la los determinantes sociales de la
recomendaciones
facturación Visita-basan, salud (65). Por otra parte, existen
1.5 Los proveedores deben
recompensar la provisión de appro- recursos disponibles para la
evaluar sociales contexto,
piado y atención de alta calidad inclusión de variables
incluyendo el potencial la
para lograr los objetivos sociodemográficas estandarizados
inseguridad alimentaria, la
metabólicos (56) e incentivos que en los registros médicos elec-
vivienda dad estabili- y las
trónicos para facilitar la medición de
barreras financieras, y
las desigualdades en salud, así
aplicar esa información para
como el impacto de las
tratamientos decisiones
intervenciones de- firmó para
Ment. UNA
reducir esas desigualdades (66-68).
1.6 Referir a los pacientes a los
determinantes sociales de la salud
recursos locales comuni-
no siempre son reconocidos y con
dad cuando esté disponible.
frecuencia van cussed no
segundo
descontado en el encuentro clínico
1.7 Proporcionar a los
(61). UNA la Academia Nacional de
pacientes con auto apoyo a
las Medicina ha publicado un marco
la desigualdades
gestión dedesalud los
relacionados a la para la formación de profesionales
entrenadores dediabetes y
salud legos,
sus complicaciones sanitarios sobre la importancia de
navegadores, están o bien los
documentadas y están los determinantes sociales de la
trabajadores sanitarios de la
fuertemente salud (65). Por otra parte, existen
comunidad cuando por
influenciados esté
determinantes sociales de la recursos disponibles para la
disponible. UNA
salud (58-62). determinantes inclusión de variables
sociales de la salud se definen sociodemográficas estandarizados
como el, cal ambiental, en los registros médicos elec-
políticamente económica, y las trónicos para facilitar la medición de
condiciones sociales en las que las desigualdades en salud, así
viven las personas y son como el impacto de las
responsables de una parte intervenciones de- firmó para
importante de las reducir esas desigualdades (66-68).
desigualdades en salud en todo determinantes sociales de la salud
el mundo (63). La ADA no siempre son reconocidos y con
reconoce la asociación entre frecuencia van cussed no
los factores sociales y descontado en el encuentro clínico
ambientales y la prevención y (61). UNA la Academia Nacional de
tratamiento de la diabetes y ha Medicina ha publicado un marco
hecho un llamamiento para la para la formación de profesionales
investigación que busca sanitarios sobre la importancia de
comprender mejor cómo estos los determinantes sociales de la
determinantes sociales en los salud (65). Por otra parte, existen
comportamientos influencia y recursos disponibles para la
cómo las relaciones entre estas inclusión de variables
variables podrían ser modi fi sociodemográficas estandarizados
cado para la prevención y la en los registros médicos elec-
gestión de la diabetes (64). trónicos para facilitar la medición de
Mientras que una estrategia las desigualdades en salud, así
global para reducir los lazos como el impacto de las
inequidades de salud intervenciones de- firmó para
relacionados con la diabetes en reducir esas desigualdades (66-68).
poblaciones no ha sido determinantes sociales de la salud
formalmente estudiado, no siempre son reconocidos y con
recomendaciones generales de frecuencia van cussed no
otros modelos de descontado en el encuentro clínico
enfermedades crónicas pueden (61). UNA hay recursos disponibles
servir de base para informar a para la inclusión de variables
las estrategias de los sistemas sociodemográficas estandarizados
S12 Mejorar la atención y promover la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
salud 2019

en los registros médicos elec-


trónicos para facilitar la
medición de las desigualdades
en salud, así como el impacto
de las intervenciones de- firmó
para reducir esas
desigualdades (66-68).
determinantes sociales de la
salud no siempre son
reconocidos y con frecuencia
van cussed no descontado en
el encuentro clínico (61). UNA
hay recursos disponibles para
la inclusión de variables
sociodemográficas
estandarizados en los registros
médicos elec- trónicos para
facilitar la medición de las
desigualdades en salud, así
como el impacto de las
intervenciones de- firmó para
reducir esas desigualdades (66-
68). determinantes sociales de
la salud no siempre son
reconocidos y con frecuencia
van cussed no descontado en
el encuentro clínico (61). UNA
care.diabetesjournals.org Mejorar la atención y promover la salud
S13

encabezados por una madre


estudio de Piette et al. (69) para conseguir más.”Una respuesta
soltera. El riesgo para la diabetes
encontraron que entre los pacientes afirmativa fi af a alguna de las
tipo 2 se incrementa en aquellos
con enfermedades crónicas, dos declaraciones tuvo una sensibilidad
con doble FI (64) y ha sido
tercios de los que dijeron no tomar del 97% y especificidad del 83%.
asocia- dos con baja adherencia
los medicamentos indicados debido Consideraciones de tratamiento
a tomar cationes camentos
al costo que nunca compartieron En las personas con diabetes y FI, la
apropiadamente y recomendó
esto con su Cian Physicians. En un prioridad es mitigar el aumento del
conductas de autocuidado, la
estudio más reciente con datos de riesgo de hiperglucemia incontrolado
depresión, la diabetes, la
la Encuesta Nacional de Salud y poglycemia hi- grave. Las razones
angustia y peor control glucémico
(ENS), Patel et al. (61) encontraron para el aumento del riesgo de
cuando se en comparación con
que la mitad de los adultos con hiperglucemia incluyen el consumo
los individuos que son alimentos
diabetes informó el estrés financiero constante de alimentos ricos en
seguros (71,72). Riesgo de FI se
y la quinta parte de uno informaron Drate carbohy- baratas procesados,
puede evaluar con una
de inseguridad alimentaria (FI). Una ing atracón EAT, las limitaciones
herramienta validada de dos
población en la que se deben financieras al llenado de recetas de
elemento de detección (73) que
considerar estas cuestiones es los medicamentos de la diabetes, y la
incluye las declaraciones:
adultos mayores, en las di fi ansiedad / depresión que conduce a
cultades sociales pueden afectar su comportamientos de autocuidado de
calidad de vida y aumentar su la diabetes pobres. mia Hypoglyce-
riesgo de dependencia funcional puede ocurrir como resultado de un
(70) (véase la Sección 12 “Adultos consumo insuficiente o errática de
mayores”Por un detallado análisis hidratos de carbono después de la
de cola de consideraciones sociales administración de fonylureas sul- o
en los adultos mayores). La insulina. VerTabla 9.1 para la
creación de mecanismos de especificación de drogas factores del
sistemas de nivel para detectar el paciente y fi co, el costo ing
determinantes sociales de la salud INCLUYENDO y el riesgo de
puede ayudar a superar las hipoglucemia, por las opciones de
barreras estructurales y la falta de tratamiento para adultos con FI y
comunicación entre los pacientes y diabetes tipo 2. Los proveedores
los proveedores (61). Además, deben con- Sider estos factores al
breves, validados herramientas ing tomar decisiones trata- Ment en
screen- de algunos determinantes personas con FI y buscar recursos
sociales de la salud existen y locales que podrían ayudar a los
podrían facilitar la dis- cusión en pacientes con diabetes y sus
torno a los factores que signi fi familiares para obtener más
cativamente durante el tratamiento regularidad alimentos nutritivos (74).
del impacto del mostrador en-
clínica. A continuación se muestra La falta de vivienda
un análisis de las consideraciones La falta de vivienda a menudo acompaña
Ment y tratamiento Assessment en a muchos barreras adicionales para la
el contexto de FI, la falta de gestión de autocontrol de la diabetes,
vivienda, y limitado Inglés pro fi incluyendo FI, alfabetización y
ciencia / bajo nivel de aritmética deficiencias, falta de
alfabetización. seguro, la disfunción cognitiva y
problemas de salud mental. Además,
la inseguridad alimentaria los pacientes con diabetes que no
FI es la disponibilidad de alimentos tienen hogar necesitan obtener
poco fiable nutritivas y la lugares para mantener sus
incapacidad de consis- tently suministros para la diabetes y el
obtener alimentos sin recurrir a acceso frigerator re para almacenar
prácticas socialmente inaceptables. adecuadamente la insulina y llevarlo
Más del 14% (o una de cada siete en un horario regular. Riesgo de la
personas) de la población de falta de vivienda se puede determinar
Estados Unidos es de inseguridad usando una herramienta de
alimentaria. La tasa es mayor en evaluación de riesgos breve
algunos grupos raciales / étnicos Desarrollados y validado para su uso
minoritarios, incluidas las entre los veteranos (75). Teniendo en
poblaciones afroamericanas y cuenta los potenciales desafíos, los
latinas, en hogares de bajos proveedores que atienden a las
ingresos, y en los hogares
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salud 2019

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su capacidad cultural, la ¿cómo tipo de comorbilidad y gravedad de
Las barreras del idioma las prioridades de trata- miento de la
Los proveedores que cuidan a alfabetización de la salud, y la
diabetes influencia de los pacientes y la
personas que no hablan inglés deben comunicación con las asistencia autogestión? J Gen Intern Med 2007; 22:
desarrollar u ofrecer programas y de idioma (76). El sitio ofrece una 1635-40
materiales educa- cionales en varios serie de recursos y mate- als, que
idiomas con los objetivos especí fi cos se pueden utilizar para mejorar la
de concienciación sobre la diabetes la calidad de la atención a los
diabetes y la construcción de la pacientes que no hablan Inglés.
ventilación previa en las personas que Soporte comunitario
no saben leer ni escribir fácilmente en identificación o desarrollo de los
Inglés. El Nacional recursos comuni- dad para apoyar
estilos de vida saludables es un
elemento central de la CCM (9).
cuidado de la salud vínculos de la
comunidad están recibiendo cada
vez más atención de la American
Medical Association, la Agencia
para la Investigación y Calidad, y
otros como un medio de
traducción Moting pro de
recomendacio- nes clínicas para el
estilo de vida modi fi cación en los
entornos del mundo real (77). los
trabajadores de salud comunitaria
(TSC) (78), partidarios pares (79-
81), y líderes laicos (82) pueden
contribuir a la prestación de los
servicios DSMES (66), en
particular en comu- nidades
marginadas. Un CHW se define
por la Asociación Americana de
Salud Pública como un “agente de
salud pública de primera línea que
es un miembro de confianza de y /
o tiene un inusualmente estrecha
comprensión de la comunidad
servida” (83). TSC pueden ser
parte de un rentable,

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La American Diabetes Association (ADA) “Normas de Atención Médica en


Diabetes” incluye recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y está
destinado a proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los
objetivos del tratamiento y las directrices generales, y las herramientas para
evaluar la calidad de la atención. Los miembros de laComité de Práctica
Profesional ADA, un comité de expertos multidisciplinario, son responsables de la
actualización de las Normas de Atención al año, o con mayor frecuencia el
garantizado. Para una descripción detallada de las normas de la ADA,
declaraciones e informes, así como el sistema de pruebas de selección cualitativa
de las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, por favor refiérase a
laNormas de Atención Introducción. Los lectores que deseen hacer comentarios
sobre las normas de atención están invitados a hacerlo en
professional.diabetes.org/SOC.

CLASIFICACIÓN
La diabetes puede ser fi clasifican en las siguientes categorías generales:

1. diabetes tipo 1 (debido a la destrucción de células b autoinmune, por lo


general conduce a absoluta la insulina deficiencia)
2. La diabetes de tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción de
insulina de las células B con frecuencia en el fondo de la resistencia a la
insulina)
3. la diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en la
segunda o tercera trimestre del embarazo que no era claramente
manifiesta la diabetes antes de la gestación)
4. tipos específicos de la diabetes debido a otras causas, por ejemplo, síndromes
de la diabetes monogénicas (Tales como diabetes neonatales y diabetes de
madurez de aparición de los jóvenes [MODY]), enfermedades del páncreas
exocrino (por ejemplo, fibrosis quística y pancreatitis), y por fármacos o
diabetes inducido por productos químicos (tal como con el uso de
glucocorticoides, en el tratamiento de VIH / SIDA, o después de
trasplante de órganos)

Esta sección revisa las formas más comunes de la diabetes, pero no es


exhaustiva. porinformación adicional, véase la posición de la Asociación
Americana de Diabetes (ADA)
S14 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019

declaración “Diagnóstico y Clasificación de Diabetes Mellitus” (1).


La diabetes de tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en Cita sugerida: American Diabetes Association
las que la presentación y la enfermedad clínica progresión puede variar ción. 2. Clasifi cación y diagnóstico de la
considerablemente. Clasi fi cación es im- portante para la determinación de la diabetes: estándares de atención médica en
terapia, pero algunos individuos no puede ser claramente clasificados como Diabetesd2019. Diabetes Care 2019; 42
(Suppl. 1): S13-S28
que tiene diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los
© 2018 por la Asociación Americana de
paradigmas tradicionales dediabetes tipo 2 que ocurren sólo en adultos y
Diabetes. Los lectores pueden usar este
diabetes de tipo 1 sólo en los niños ya no son exactos, ya que ambas artículo, siempre y cuando la obra esté
enfermedades se producen en ambos grupos de edad. Los niños con debidamente citados, el uso educativo y no
diabetes tipo 1 típicamente se presentan con los síntomas característicos espor favorfi cio, y el trabajo no se ve
de poliuria / polidipsia, y aproximadamente un tercio presente con alterada. Más informa- ción está disponible
enhttp: //www.diabetesjournals
cetoacidosis diabética (CAD) (2). La aparición de la diabetes tipo 1 puede
.org / content / licensmi.
ser más variable en los adultos, y puede que no presente con el

2. CLASIFICACIÓN Y diagnóstico de la diabetes


Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de S15
2019

frecuencia en el contexto de
síntomas clásicos vistos en niños. O ^ de los subtipos de este orden dis-
resistencia a la insulina, que
casionally, los pacientes con diabetes heterogénea se han desarrollado y
parece ser el denominador
tipo 2 pueden presentar con la CAD, validó en poblaciones escandinavos
común. Caracterización
particularmente étnicominorías (3). y del norte de Europa, pero no han
Aunque di fi cultadespara distinguir sido confirmado en otros grupos
la diabetes tipo puede ocurrir en étnicos y raciales. La diabetes tipo 2
todos los grupos de edad de es principalmente como- sociated
comienzo, el verdadero diag- con defectos de secreción de insulina
nóstico se hace más evidente con el relacionados con la inflamación y el
tiempo. estrés metabólico entre otros
Tanto en la diabetes tipo 1 y tipo colaboradores, INCLUYENDO
2, diversos fac- tores genéticos y factores genéticos. esquemas de
ambientales pueden resultar en la clasi fi cación de futuro de la diabetes
pérdida progresiva de masa y / o probablemente se centrarán en la
función de las células b que mani- fisiopatología de la disfunción de las
festivales clínicamente como células B subyacente y la etapa de la
hiperglucemia. Una vez que se enfermedad, como se indica por el
produce hiperglucemia, los estado de la glucosa (normal,
pacientes con todas las formas de deteriorada, o diabetes) (4).
diabetes están en riesgo de desa-
oping las mismas complicaciones PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA
crónicas, aunque las tasas de DIABETES
progresión pueden ser diferentes. La diabetes puede ser diagnosticado
La identificación de Apies ter- en base a criterios de glucosa en
individualizados para la diabetes en plasma, ya sea el valor de glucosa en
el futuro será tante necesaria una plasma en ayunas (FPG) o la glucosa
mejor caracterización de los plasmática 2-h (PG 2-h) valor durante
muchos caminos a B-célula un 75-g de glucosa prueba de
desaparición o disfunción (4). tolerancia oral (OGTT), o los criterios
Caracterización de la fisiopatología de A1C ( 6) (Tabla 2.2).
subyacente está más desarrollada Generalmente, FPG, 2-h PG durante
en la diabetes tipo 1 que en la 75-g
diabetes tipo 2. Ahora está claro a OGTT, y A1C son igualmente
partir de estudios de familiares de adecuados para las pruebas de
primer grado de fi pacientes con diagnóstico. Se debería notarque las
diabetes tipo 1 que la presencia pruebas no necesariamente la
persistente de dos o más detección de diabetes en los mismos
autoanticuerpos es casi con individuos. La fi cacia de las
seguridad un predictor de la intervenciones para pre- vención
hiperglucemia y la diabetes clínica. primaria de la diabetes tipo 2 (7,8)
La tasa de progresión es de- principalmente se ha demostrado
pendiente de la edad en primer entre los individuos que han
detección fi de anticuerpo, el intolerancia a la glucosa (IGT) con o
número de anticuerpos, el sin glucosa en ayunas elevados, no
anticuerpo especificidad, y el título para los individuos con aislado
de anticuerpos. cose los niveles de alteración de la glucosa en ayunas (
A1C y Glu se elevan mucho antes IFG) o para las personas con
de la aparición clínica de la prediabetes definida por criterios de
diabetes, lo que hace factible diag A1C.
nóstico mucho antes del inicio de la Las mismas pruebas se pueden
CAD. Tres etapas distintas de utilizar para revisar y diagnosticar la
abetes tipo 1 di- pueden ser ed fi diabetes y la detección de individuos
identi (Tabla 2.1) y servir como con prediabetes. Diabetespuede ser
marco para la investigación futura identi fi cado en cualquier lugar a lo
y la toma de decisiones regulatorias largo del espectro de escenarios
(4,5). clínicos: en aparen- vez más
Las rutas para células B individuos de bajo riesgo, que pasan
desaparición y disfunción son a tener la prueba de glucosa en
menos bien definido en la diabetes individuos, realizarán pruebas de
tipo 2, pero deficiente secreción de evaluación de riesgos, la diabetes y
insulina de las células B, con en pacientes sintomáticos.
S16 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019

El ayuno y 2 horas de Glucosa en recomendaciones La prueba A1C se debe realizar usando


Plasma El FPG y 2-h PG se pueden 2.1 Para evitar un mal diagnóstico una método que se certificados
utilizar para diagnosticar la diabetes o diagnóstico perdidas, la por el NGSP (www.ngsp.org) y
(Tabla 2.2). El la concordancia entre la con- prueba de A1C se debe estandarizado o trazable al Control
FPG y 2-h PGpruebas es imperfecta, realizar usando un método que de la Diabetes y
como es la concordancia entre A1C y es certificados por el NGSP y
cualquiera de las pruebas basadas Standards dardized a la
en glucosa. En comparación con los Diabetes Control and
puntos de FPG y cortar A1C, el valor Complications Trial (DCCT)
PG 2-h diagnostica más personas de ensayo. segundo
con prediabetes y diabetes (9). 2.2 discordancia marcada entre medi-
A1C y los niveles plasmáticos
A1C de glucosa Sured deben
plantear la posibilidad de
interferencia en el ensayo
A1C debido a variantes de
hemoglobina (es decir, hemo
globinopathies) y ación
considerable de la utilización
de un ensayo sin criterios de
interferencia o de glucosa en
sangre de plasma para
diagnosticar tes diabe-.
segundo
2.3 En condiciones asociadas con
una
relación alterada entre A1C y la
glucemia, tales como la
enfermedad de células
falciformes, el embarazo
(segundo y tercer trimestre y
el período postpar- tum),
glucosa-6-fosfato
Tabla 2.1-estadificación de la diabetes tipo 1
deshidrogenasa de fi ciencia,
(4,5) Etapa 2 Etapa 3
el VIH, la hemodiálisis, la
Nivel 1 do
pérdida reciente de sangre o do hiperglucemia nueva
características do autoinmunidad
transfusión, o eritropoyetina aparición
autoinmunidad do disglucemia do Sintomático
ter- APY, sólo la sangre
do do presintomático
normoglucemia
plasma cri- terios de glucosa
do presintomático
deben ser utilizados para
Criterios de do múltiples
diagnosticar la diabetes.
do múltiples autoanticuerpos do Síntomas clínicos
diagnóstico autoanticuerpos segundo
do Disglucemia: IFG y / o intolerancia a la do Diabetes mediante criterios
do Sin IGT o IFG glucosa estándar
do FPG 100-125 mg / dl (5.6 a 6.9 mmol / L)
do 2-h PG 140-199 mg / dl (7,8 a 11,0 mmol
/ L)
do A1C 5.7 a 6.4% (39-47 mmol / mol) o $
10% aumento de A1C
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S15

Tabla 2.2 Criterios para el diagnóstico de la diabetes


FPG $ 126 mg / dl (7.0 mmol / L). El ayuno se define como la no ingesta calórica durante al menos 8 h. *
O
2-h PG $ 200 mg / dl (11,1 mmol / L) durante OGTT. La prueba debe realizarse como se describe por la OMS, utilizando una carga de
glucosa que contiene el
equivalente de 75-g de glucosa anhidra disuelta en agua. *
O
A1C $ 6,5% (48 mmol / mol). La prueba se debe realizar en un laboratorio usando un método que es NGSP certi fi ed y
estandarizado para el ensayo DCCT. *
O
En un paciente con síntomas clásicos de la hiperglucemia o crisis hiperglucémico, una glucosa plasmática al azar $ 200 mg / dl (11,1
mmol / L).
* En la ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de las pruebas anormales de la misma muestra o en
dos muestras de ensayo separados.

Complications Trial (DCCT) de plos orientación clínica concluyó que A1C,


referencia ensayo. Aunque el punto de minación Encuesta (NHANES) de
FPG, o 2-h PG se pueden utilizar para
datos (10).
atención de A1C ensayos pueden ser la prueba de prediabetes o diabetes tipo
Al utilizar A1C para diagnosticar la
NGSP certi fi cado o de la 2 en Dren y adolescentes chil-. (Véase
diabetes, eso es importante
Administración de Alimentos y p. S20 pantalla-ING y pruebas de pre-diabetes y
reconocer que A1C es una medida
Medicamentos aprobados para diabetes tipo 2 en niños y adolescentes para ad-
indirecta de los niveles de glu- cose
diagnóstico, las pruebas de fi ciencia información icio) (13).
de sangre media y para tomar en
Pro no es siempre el mandato para
consideración otros factores que Raza / origen étnico / hemoglobinopatías
la realización de la prueba. Por lo
pueden afectar la glicación bin variantes de hemoglobina puede interferir
ensayos de primer plano, de punto
hemoglo- independientemente de la con la medición de A1C, aunque la
de cuidado aprobado para fines de
glucemia incluyendo el tratamiento mayoría de ensayos in uso en los EE.UU.
diagnóstico sólo deben conside-
del VIH (11,12), edad, raza / origen no son afectados por las variantes más
rarse en entornos con licencia para
étnico, embarazo estado, trasfondo comunes. discrepancias marcadas entre
realizar pruebas de complejidad
genético, y la anemia / A1C y medidoniveles de glucosa en
moderada a alta. Como se discute
hemoglobinopatías. plasma deberían llevar a la
en la Sección 6 “Los objetivos
glucémicos,”punto de atención consideración que el ensayo A1C puede
Años
ensayos de A1C se pueden no ser fiable para ese individuo. Para
Los estudios epidemiológicos que se
aplicar más generalmente, los pacientes con una variante de
formaron la base para recomendar
para monitorización de la hemoglobina, pero la renovación de
A1C a di- agnose la diabetes
glucosa. La A1C tiene varias células rojas de la sangre normal, tales
incluye sólo para adultos poblacio-
ventajas En comparación como aquellos con el rasgo de células
nes (10). Sin embargo, un reciente
con la glucosa plasmática en falciformes, un ensayo de A1C sin
ADA
ayunas y la SOG, interferencia de variantes de
incluyendouna mayor comodidad hemoglobina se debe utilizar. Una lista
(no en ayunas quired re), mayor UP- fecha de ensayos de A1C con
estabilidad preanalítica, y menos interferencias está disponible
perturbaciones del día a día durante enwww.ngsp.org/interf.asp.
el estrés y la enfermedad. Sin Africano heterocigóticos para los
embargo, estas ven- tajas pueden estadounidenses la variante de
ser compensados por la menor hemoglobina HbS común puede tener,
sensibilidad de A1C en el punto de para cualquier nivel dado de la glucemia
corte designado, mayor coste, la media, inferior A1C en alrededor de
disponibilidad limitada de las 0,3% que aquellos sin el rasgo (14).
pruebas de A1C en ciertas regiones Otra variante ge- nética, ligada al
del mundo veloping de-, y la cromosoma X de la glucosa-6-fosfato
correlación imperfecta entre A1C y deshidrogenasa G202A, llevado por
glucosa promedio en ciertos 11% de los afroamericanos, se asoció
individuos. La prueba A1C, con un con una disminución de A1C de
umbral de diagnóstico de $ 6,5% alrededor de 0,8% en los hombres
(48 mmol / mol), diagnósticos sólo homocigotos y 0,7% en las mujeres
el 30% de los casos de diabetes homocigóticas en comparación con
identi fi ed colectivamente utilizando aquellos sin la variante de (15).
A1C, FPG, o 2-h PG, de acuerdo Incluso en ausencia de variantes de
con Nacional de Salud y Nutrición hemoglobina, los niveles de A1C
pueden variar con la raza / origen étnico
S16 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019

independientemente de la glucemia Los estadounidenses también resultado de la repetición es 6,8%


(16-18). Por ejemplo, los pueden tener niveles más altos de (51 mmol / mol), el diagnóstico de la
afroamericanos pueden tener fructosamina y albúmina glicada y diabetes se confirma. Si dos
niveles de A1C más altos que los menores niveles de 1,5- pruebas diferentes (tales como A1C
blancos no hispanos con ayuno anhidroglucitol, sugi- riendo que y FPG) son a la vez por encima del
similar y los niveles de glucosa su carga glucémica umbral de diagnóstico cuando se
carga postglucose (19), y los niveles (particularmente postprandially) analizan de la misma muestra o en
de A1C puede ser mayor para una puede ser más alta (21,22). La dos muestras de ensayo diferentes,
concentración de glucosa media asociación de A1C con riesgo de esto también confirma el
dada cuando se mide con complicaciones parece ser similar diagnóstico. Por otro lado, si un
monitorización continua de glucosa en ICANS Amé- africanos y los paciente tiene resultados
(20). Aunque con fl icto de datos blancos no hispanos (23,24). discordantes
existe, African
Otras condiciones alterando la
relación de A1C y la glucemia
En condiciones asociadas con un
aumento de
renovación de las células rojas de
la sangre, tales como la
enfermedad de células
falciformes, el embarazo
(segundo y tercer trimestre),
glucosa-6-fosfato dehy-
drogenase de fi ciencia (25,26),
hemodialy- sis, la pérdida de
sangre reciente o transfusión, o
terapia con eritropoyetina, sólo
los criterios de glucosa en
sangre de plasma deben ser
utilizados para diagnosticar la
diabetes (27). A1C es menos
fiable que la medición de
glucosa en sangre en otras
condi- ciones tales como
postparto (28-30), el VIH
tratados con ciertos
medicamentos (11), y hierro de
fi ciente anemia (31).

Confirmando el diagnóstico
A menos que haya un diagnóstico
clínico claro (Por ejemplo,
paciente en una crisis
hiperglucémico o con síntomas
clásicos de la mia hyperglyce- y
una glucosa plasmática al azar
$ 200 mg / dl [11.1 mmol / L]),
el diagnóstico requiere dos
resultados anormales de la
prueba de la misma muestra
(32) o en dos separados
muestras de prueba. Si el uso
de dos muestras de prueba
separadas, se recomienda que
la segunda prueba, que puede
ser o bien una repetición de la
prueba inicial o una prueba
diferente, se lleva a cabo sin
demora. Por ejemplo, si la A1C
es 7,0% (53 mmol / mol) y un
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S17

surement medi- de glucosa en


a partir de dos pruebas diferentes, determinar cuánto tiempo un paciente
plasma es su fi ciente para
entonces el resultado de la prueba ha tenido la hiperglucemia. Los
diagnosticar la diabetes (síntomas
que está por encima del punto de criterios para el diagnóstico de la
de perglycemia hi- o crisis
corte de diagnóstico debe repetirse, diabetes se enumeran en la Tabla
hiperglucémico más una glucosa 2.2.
con ación considerable de la
plasmática al azar $ 200 mg / dl
posibilidad de ensayo A1C a
[11.1 mmol / L]). En estos casos,
interferencias. El diagnóstico se La diabetes inmunomediada
conocerel nivel de glucosa en
hace sobre la base de la prueba con Esta forma, anteriormente llamado
plasma es causa BE- crítico,
fi rmados. Por ejemplo, si un “insulina diabetes
además de confirmando que los
paciente cumple el criterio de la dependientes”o‘diabetes de comienzo
síntomas son causados por la
diabetes de la A1C (dos resultados $ juvenil,’responsable de un 5-10% de la
diabetes, se in- decisiones de
6,5% [48 mmol / mol]), pero no FPG diabetes y es debido a la destrucción
gestión de formulario. Algunos
(, 126 mg / dl [7,0 mmol / L]), esa inmune auto-celular mediada de las
provee- dores también pueden
persona debe empre- theless células B pancreáticas. marcadores
querer saber la A1C a
considerarse de tener diabetes. autoinmunes incluyen
Puesto que todas las pruebas tienen autoanticuerpos de los islotes de
variabilidad preanalítica y analítica, células y autoanticuerpos frente a
es posible que un resultado anormal GAD (GAD65), insulina, la tirosina
(es decir, por encima del umbral de fosfatasa phatases IA-2 y IA-2b, y
diagnóstico), cuando repitió, ZnT8. La diabetes tipo 1 se define
producirá un valor por debajo del por la presencia de uno o más de
punto de corte de diagnóstico. Este estos marcadores autoinmunes. La
escenario es probable para FPG y 2- enfermedad tiene asociaciones HLA
h PG si las muestras de glucosa fuertes, con la vinculación con los
permanecen en la sala de tem- genes DQA y DQB. Estos alelos
peratureand se notcentrifuged HLA-DR / DQ pueden ser o bien de
prontitud. Debido al potencial de predisposición o protector.
variabilidad preanalítica, es La tasa de destrucción de las
fundamental que las muestras para células B es muy variable, siendo
la glucosa en plasma pueden hilar y rápido en algunos individuos
se separaron inmediatamente (principalmente a bebés y niños) y
después de que se dibujan. Si lento en otros (principalmente
pacien- tes tienen resultados de las adultos). Los niños y adoles-
pruebas nearthemarginsof el umbral lescentes pueden presentarse con la
de diagnóstico, el profesional de la CAD como la primera manifestación
salud debe seguir de cerca al de la enfermedad. Otros tienen la
paciente y repetir la prueba en 3-6 hiperglucemia en ayunas modesta
meses. que puede cambiar rápidamente a la
hiperglucemia severa y / o
DIABETES TIPO 1 cetoacidosis diabética con la
infección u otro estrés. Los adultos
recomendaciones
pueden retener la función deficiente
2.4 Plasmática de glucosa en
de las células B suf para prevenir la
sangre en lugar de A1C se
cetoacidosis diabética desde hace
debe utilizar para diagnosticar
muchos años; tales individuos
la aparición aguda de la
finalmente BE- vienen dependiente
diabetes tipo 1 en personas
de insulina para sobrevivir y están en
con síntomas de la
riesgo de CAD. En esta última etapa
hiperglucemia. mi
de la enfermedad, no hay secreción
2.5 La detección de la diabetes tipo
de poca o ninguna insulina, como se
1 de riesgo con un panel de
manifiesta por niveles detectables
autoanticuerpos se
bajas vos o no de C-péptido plasma.
recomienda actualmente sólo
en el contexto de un ensayo Inmune mediada por la diabetes se
de investigación o en los produce habitualmente en la infancia
familiares de primer grado de y la adolescencia, pero puede ocurrir
fi un probando con diabetes a cualquier edad, incluso en los 8º y
tipo 1. segundo 9º décadas de la vida.
2.6 Persistencia de dos o más destrucción autoinmune de las
auto- células B tiene múltiples
Diagnóstico predisposiciones genéticas y también
anticuerpos predice tes diabe-
En un paciente con síntomas clásicos, está relacionado con factores
clínicos y puede servir como
una indicación para la
S18 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019

ambientales que todavía no están bien mismos, lo que sugiere que la misma
insulinopenia permanente y son
de fi nido. Al-aunque los pacientes no secuencia de acontecimientos llevó a
propensos a la CAD, pero no la enfermedad clínica en ambos
suelen ser obesos cuando se
tienen evidencia de autoinmunidad casos “esporádicos” y familiares de
presentan con la diabetes tipo 1, la
de células B. Aunque sólo una diabetes de tipo 1. aumentos De
obesidad no debería excluir la SIS
minoría de los pacientes con hecho, el riesgo de diabetes tipo 1
diag-. Las personas con diabetes tipo
diabetes tipo 1 entran en esta aumenta a medida que el número de
1 también son propensos a otros autoanticuerpos relevantes
categoría, de los que lo hacen, la
trastornos autoinmunes como la detectados (35-37). Estos hallazgos
mayoría son de ascendencia
tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de son altamente significativo porque
africana o asiática. Los individuos
Graves, enfermedad de Addison,
con este tipo de diabetes sufren de mientras el grupo alemán fue
enfermedad celíaca, vit- iligo, hepatitis reclutado de resorte off- de los
CAD y exhiben episódicos
autoinmune, la miastenia grave y padres con diabetes tipo 1, los
diversos grados de insulina
anemia perniciosa (véase la Sección grupos finlandeses y
deficiencia entre los episodios. estadounidenses fueron reclutados
4 “Evaluación médica integral y
Esta forma de diabetes está de la población general.
Evaluación de las comorbilidades“).
fuertemente hereditaria y no está Sorprendentemente, los hallazgos en
La diabetes tipo 1 idiopática
asociado HLA. Un requisito los tres grupos fueron los mismos, lo
absoluto para la terapia de que sugiere que la misma secuencia
Algunas formas de diabetes tipo 1 no
reemplazo de insulina en los de acontecimientos llevó a la
tienen etiologías conocidas. Estos
pacientes afectados puede ser enfermedad clínica en ambos casos
pacientes tienen “esporádicos” y familiares de
intermitente.
diabetes de tipo 1. aumentos De
hecho, el riesgo de diabetes tipo 1
La detección de la diabetes tipo 1
aumenta a medida que el número de
Riesgo La incidencia y prevalencia
autoanticuerpos relevantes
de la diabetes tipo 1 está
detectados (35-37). Estos hallazgos
aumentando (33). Los pacientes
son altamente significativo porque
con diabetes tipo 1 a menudo
mientras el grupo alemán fue
presentan síntomas agudos de la
reclutado de resorte off- de los
diabetes y los niveles de glucosa en
padres con diabetes tipo 1, los
sangre marcadamente elevados y
grupos finlandeses y
aproxima- damente un tercio son
estadounidenses fueron reclutados
diagnosticados con la vida en
de la población general.
peligro la CAD (2). Varios estudios
Sorprendentemente, los hallazgos en
indican que la medición de
los tres grupos fueron los mismos, lo
autoanticuerpos en los familiares
que sugiere que la misma secuencia
de las personas con diabetes tipo 1
de acontecimientos llevó a la
puede identificar Los individuos
enfermedad clínica en ambos casos
que están en riesgo de desarrollar
“esporádicos” y familiares de
diabetes tipo 1 (5). Este tipo de
diabetes de tipo 1. aumentos De
pruebas, junto con la educación
hecho, el riesgo de diabetes tipo 1
sobre la diabetes SÍNTOMAS y
aumenta a medida que el número de
seguimiento de cerca, puede
autoanticuerpos relevantes
permitir a principios de
detectados (35-37).
identificación de tipo 1 diabetes de
Aunque en la actualidad existe una
inicio. Un estudio informó el riesgo
falta de
de progresión a la diabetes tipo 1
desde el momento de la
los programas de cribado aceptadas, se
seroconversión a autoanticuerpos debe considerar en referencia familiares
itivity posi- en tres cohortes de las personas con diabetes tipo 1
pediátricas de Finlandia, Alemania y para la prueba de anticuerpos para
los EE.UU. De los 585 niños que la evaluación de riesgos en el
desarrollaron más de dos marco de un estudio de
autoanticuerpos, casi el 70% investigación (cal
desarrolló diabetes tipo 1 a menos clínicamentewww.diabetestrialnet
de 10 años y el 84% dentro de los .org). pruebas clínicas generalizado de
15 años (34). Estos hallazgos son asymp- individuos de bajo riesgo no
altamente significativo porque
está en tomatic
mientras el grupo alemán fue
reclutado de resorte off- de los
padres con diabetes tipo 1, los
grupos finlandeses y
estadounidenses fueron reclutados
de la población general.
Sorprendentemente, los hallazgos
en los tres grupos fueron los
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S19

recomendada debido a la falta de Organización Mundial de la Salud


intervenciones terapéuticas (OMS) y otras numerosas
aprobadas. Las personas que dan La prediabetes organizaciones de la diabetes de fi ne
positivo deben ser aconsejadossobre “Prediabetes” es el término usado el punto de corte IFG a 110 mg / dl
el riesgo de desarrollar diabetes, para Los individuos cuyos niveles (6.1 mmol / L).
síntomas de la diabetes, y la CAD de glucosa no cumplen con los Al igual que con las medidas de
ción prevención. Numerosos criterios para la diabetes, pero son glucosa, varios estudios prospectivos
estudios clínicos se llevaron a cabo demasiado altos para ser que usaron A1C para predecir la
BE- ing para probar varios métodos considerados normales (23,24). progresión a diabetes como define
para prevenir la diabetes tipo 1 en pacien- tes con prediabetes se por criterios de A1C demostraron
pacientes con evidencia de definen por la presencia de IFG y / o una asociación fuerte, continua
autoinmunidad(www. IGT y / o A1C 5.7 a 6.4% (39-47 entre A1C y diabetes posteriores.
clinicaltrials.gov). mmol / mol) (Tabla 2.5). La En una revisión sistemática de
prediabetes no deben ser vistos 44.203 individuos de 16 estudios de
Prediabetes y diabetes como una entidad clínica en sí cohortes con un intervalo de
tipo 2 mismo, sino más bien como un seguimiento promedio de 5.6 años
mayor riesgo de diabetes y (rango 2.8- 12 años), los que tienen
recomendaciones enfermedad cardiovascular (ECV). A1C entre 5,5 y 6,0% (entre 37 y 42
2.7 La detección de prediabetes cri- terios para la prueba para la mmol / mol) tenía una
y la diabetes tipo 2 con una diabetes o TES prediabe- en sustancialmente mayor riesgo de
evaluación mal infor- de adultos asintomáticos se describen diabetes (incidencia de 5 años de 9
factores de riesgo o en la Tabla 2.3. La prediabetes se
instrumentos validados a 25%). Aquellos con un rango de
asocia con la obesidad A1C de 6,0-6,5% (42-48 mmol /
deben ser considerados en (especialmente abdominal o la
adultos asintomáticos. mol) tenían un riesgo 5-años de
obesidad visceral), dislipidemia con desarrollar diabetes BE- tween 25 y
segundo niveles altos de triglicéridos y / o
2.8 Las pruebas para detectar la 50% y un riesgo relativo 20 veces
baja terol choles- HDL, e mayor en comparación con A1C del
prediabetes y / o hipertensión.
tipo diabetes tipo 2 en 5,0% (31 mmol / mol) (41). En un
Diagnóstico estudio basado en la comu- nidad
personas asintomáticas
deben ser considerados en IFG se define como niveles de FPG de afroamericanos y los adultos
adultos de cualquier edad entre 100 y 125 mg / dl (entre 5,6 y blancos no hispanos que no tienen
que son weightorobese 6,9 mmol / L) (38,39) y IGT como 2-h diabetes, A1C basal fue un predictor
exceso (IMC $ 25 kg / m2 o PG durante 75-g niveles OGTT entre más fuerte de la diabetes
$ 23 kg / m2 en latas Ameri- 140 y 199 mg / dl (entre 7,8 y 11,0 posteriores y eventos
asiáticos) y que tienen uno mmol / L) (40). Cabe señalar que la cardiovasculares que ayuno glu-
o más factores de riesgo de cose (42). Otros análisis sugieren
diabe- tes (Tabla 2.3). que A1C del 5,7% (39 mmol / mol) o
segundo superior se aso- ciados con un
2.9 Para todas las personas, las riesgo diabetes similar a la de los
pruebas deben ser- Ginebra participantes de alto riesgo en el
a la edad de 45 años. Programa de Prevención de la
segundo Diabetes (DPP) (43), y A1C al inicio
2.10 Si las pruebas son normales, del estudio fue un fuerte predictor
repetir la prueba llevado a del desarrollo de la glucosa-tes de fi
cabo en un mínimo de nidas diabe- durante el DPP y su
intervalos de 3 años es seguimiento (44). Por lo tanto, es
razonable. do razonable considerar un rango de
2.11 Para la prueba de apropiado, el tratamiento de otros A1C de 5.7 hasta 6.4% (39-47 mmol
prediabetes y la diabetes factores de riesgo de enfermedades / mol) como la identificación de
tipo 2, glucosa plasmática cardiovasculares. segundo individuos con prediabetes.
en ayunas, 2-h de glucosa 2,13 cribado basado en el riesgo para Similares a aquellos con IFG y / o
en plasma durante 75-g de pre- IGT, los individuos con A1C de 5.7-
glucosa oral tolerar prueba diabetes y / o tipo 2 diabetes 6.4% (39-47 mmol / mol) debe ser
Ance, y A1C son debe ser considerado in- formado de su mayor riesgo de
igualmente apropiado. después de la aparición
diabetes 7% (39 mmol / mol) o
segundo ofpuberty o después de 10
superior se aso- ciados con un
2.12 En los pacientes con años de edad, lo que ocurra
riesgo diabetes similar a la de los
prediabetes y antes, en niños y
participantes de alto riesgo en el
la diabetes tipo 2, identificar adolescentes con sobrepeso
Programa de Prevención de la
y, si (IMC $ 85a per- percentil) u
Diabetes (DPP) (43), y A1C al inicio
obesidad (IMC $ percentil
del estudio fue un fuerte predictor
95) y que tienen factores de
S20 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019

del desarrollo de fi tes diabe- participantes de alto riesgo en ser in- formado de su mayor riesgo
NED de glucosa-de durante el el Programa de Prevención de de diabetes 4% (39-47 mmol / mol)
DPP y su seguimiento (44). Por la Diabetes (DPP) (43), y A1C como la identificación de individuos
lo tanto, es razonable al inicio del estudio fue un con prediabetes. Similares a
considerar un rango de A1C de fuerte predictor del desarrollo aquellos con IFG y / o IGT, los
5.7 hasta 6.4% (39-47 mmol / de fi tes diabe- NED de individuos con A1C de 5.7- 6.4%
mol) como la identificación de glucosa-de durante el DPP y su (39-47 mmol / mol) debe ser in-
individuos con prediabetes. seguimiento (44). Por lo tanto, formado de su mayor riesgo de
Similares a aquellos con IFG y / es razonable considerar un diabetes 4% (39-47 mmol / mol)
o IGT, los individuos con A1C rango de A1C de 5.7 hasta como la identificación de individuos
de 5.7- 6.4% (39-47 mmol / 6.4% (39-47 mmol / mol) como con prediabetes. Similares a
mol) debe ser in- formado de su la identificación de individuos aquellos con IFG y / o IGT, los
mayor riesgo de diabetes 7% con prediabetes. Similares a individuos con A1C de 5.7- 6.4%
(39 mmol / mol) o superior se aquellos con IFG y / o IGT, los (39-47 mmol / mol) debe ser in-
aso- ciados con un riesgo individuos con A1C de 5.7- formado de su mayor riesgo de
diabetes similar a la de los 6.4% (39-47 mmol / mol) debe diabetes

Tabla 2.3 Criterios para la prueba para la diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos
1. Las pruebas deben ser considerados en sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m2 o $ 23 kg / m2 en los asiático-americanos) Los
adultos que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
do Pariente de primer grado con diabetes
do carrera de alto riesgo / etnicidad (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiático-americanos, las islas del
Pacífico)
do Historia de las enfermedades cardiovasculares
do La hipertensión ($ 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)
do HDL colesterol nivel ,35 mg / dL (0,90 mmol / L) y / o una triglicéridos nivel .250 mg / dL (2,82 mmol / L)
do Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico
do La inactividad física
do Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad severa, acantosis nigricans)
2. Los pacientes con prediabetes (A1C $ 5.7% [39 mmol / mol], IGT o IFG) deben ser probados anual.
3. Las mujeres que fueron diagnosticadas con diabetes gestacional deben someterse a pruebas de toda la vida, al menos cada 3
años.
4. Para el resto de los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años.
5. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse a un mínimo de intervalos de 3 años, con la consideración de pruebas
más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales y el estado de riesgo.
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S21

cribado basado en 2,4-Riesgo mesa para la diabetes tipo 2 o prediabetes en niños y adolescentes asintomáticos en un
entorno clínico
La prueba debe ser considerado en la juventud * que tienen sobrepeso ($ 85% percentil) u obesidad ($ percentil 95) UNA y que tienen uno
o más factores de riesgo en base a la fuerza de su asociación con la diabetes:
do antecedentes maternos de diabetes o diabetes gestacional durante la gestación del niño UNA
do antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en rSt- fi o de segundo grado UNA
do Raza / origen étnico (nativos americanos, afroamericanos, latinos, asiáticos Americana, las Islas del Pacífico fi co) UNA
do Los signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión,
dislipidemia, de ovario poliquístico síndrome, o pequeños para la edad gestacional, peso al nacer) segundo
* Después de la aparición de la pubertad o después de 10 años de edad, lo que ocurra antes. Si las pruebas son normales, repetir la
prueba en un mínimo de intervalos de 3 años, o con mayor frecuencia si el IMC es cada vez mayor, se recomienda.

di-. Aunque las etiologías especí fi


y las enfermedades cardiovasculares co No se sabe, la destrucción autoinmune
y asesoramiento acerca de de las células B no se produce y los
estrategias eficaces para reducir sus pacientes no tienen ninguna de las
riesgos (véase la sección 3 “La otras causas conocidas de la diabetes.
prevención o el retraso de Tipo 2 La mayoría pero no todos los
Diabetes“). Similar a la glucosa pacientes con diabetes tipo 2 tienen
mediciones, el continuum del riesgo es sobrepeso o son obesos. propio
curvilínea, con el fin de A1C se eleva,el exceso de peso causa un cierto
riesgo de diabetes aumenta de forma grado de resistencia a la insulina. Los
desproporcionada (41). intervenciones pacientes que no son obesos o con
agresivas y vig-ilant de seguimiento sobrepeso por criterios de peso
debería ser perseguido por los que tradicionales pueden tener un mayor
se consideran en riesgo muy alto porcentaje de grasa corporal distri-
(por ejemplo, aquellos con A1C buido predominantemente en la
.6.0% [42 mmol / mol]). Tabla 2.5 región abdominal.
resume las categorías de la CAD rara vez se produce
prediabetes y la Tabla 2.3 los espontáneamente en diabetes tipo 2;
criterios para las pruebas de cuando se ve, por lo general se
prediabetes. La prueba de diabetes presenta en asociación con el estrés
riesgo ADA es una opción adicional de otra enfermedad tal como una
para la evaluación para determinar infección o con el uso de ciertas
la adecua- ción de las pruebas para drogas (por ejemplo, corticosteroides,
la diabetes o prediabetes en adultos antipsicóticos atípicos, y
asintomáticos. (Fig. 2.1) cotransportador de sodio-glucosa 2
(diabetes.org/socrisktest). por fondo in- hibitors) (45,46). La diabetes tipo
adicional con respecto a fac- tores 2 FRECUENTEMENTE no se
de riesgo y la detección de diagnostica durante muchos años
prediabetes, ver pp. S18-S20 debido a la hiperglucemia se
(cribado y ensayo para la desarrolla gradualmente y, en etapas
prediabetes y la Diabetes Tipo 2 en más tempranas, a menudo no es lo
adultos asintomáticos y suficientemente grave como para que
Selección y prueba de tener prediabetes Y diabetes tipo 2 en
el paciente note los síntomas
niños y adolescentes).
clásicos de la diabetes. Sin embargo,
aún no diagnosticados pacien- tes
Diabetes tipo 2 tienen un mayor riesgo de
La diabetes tipo 2, anteriormente complicaciones macrovasculares ing
denominado “la diabetes no insulino- Desa- y las complicaciones
dependiente” o “diabetes del adulto,” microvasculares.
cuentas de 90- 95% del total de la Mientras que los pacientes con
diabetes. Esta forma encom- pasa diabetes tipo 2 pueden tener niveles de
individuos que tienen relativa (en insulina que aparecen nor- mal o
lugar de absoluta) deficiencia de elevada, se esperaría que los niveles
insulina de fi y tienen resistencia a cose superior glucanos sangre en
la insulina periférica. Al menos al estos pacientes para dar lugar a
principio, y muchas veces a lo largo valores de insulina incluso mayores
de su vida, estas personas pueden tenían su función de las células b
no necesitar tratamiento con sido normal. Por lo tanto, la secreción
insulina para sobrevivir. de insulina es presenten defectos en
Hay varias causas de tipo 2 abetes estos pacientes y insu fi ciente para
S22 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019

compensar la resistencia a la insulina. intervenciones eficaces que impidan


resistencia a la insulina puede la progresión de la diabetes tes
mejorar con la reducción de peso y prediabe- a (véase la sección 3
/ o farmacológica tratamiento de la “Prevención o el retraso de la
hiperglucemia, pero es dom SEL- diabetes tipo 2“) Y re ducir el riesgo
restaurada a su estado normal. de complicaciones de la diabetes
El riesgo de desarrollar diabetes
tipo 2 aumenta con la edad, la
obesidad y la falta de actividad
física. Se produce con mayor
frecuencia en las mujeres con
GDM antes, en aquellos con
hipertensión o dislipidemia, y en
ciertos subgrupos étnicos / raciales
(afroamericanos, indio americano,
Hispano / Latino, y asiático
americano). A menudo se asocia
con una fuerte predisposición
genética o antecedentes familiares
de parientes fi grado rSt-, más que
la diabetes tipo 1. Sin embargo, la
genética de la diabetes tipo 2 es
poco conocido. En los adultos sin
factores de riesgo tradicionales
para la diabetes tipo 2 y / o la edad
más joven, la prueba de
anticuerpos Sider con- excluir el
diagnóstico de la diabetes de tipo
1 (es decir, GAD).

Selección y prueba de prediabetes y


la diabetes tipo 2 en adultos
asintomáticos
La detección de prediabetes y tipo 2
el riesgo de diabetes a través de
una evaluación informal de
factores de riesgo (Tabla 2.3) o
con una herramienta de
evaluación, tales como la prueba
de riesgo ADA (Fig. 2.1)
(diabetes.org/socrisktest), se
recomienda para guiar a los
proveedores de si la realización de
una prueba de diagnóstico (tabla
2.2) es apropiado. La prediabetes
y criterios de diabetes tipo 2
conocer para condiciones en las
que la detección temprana es
Tabla 2.5-Criterios de fi nir prediabetes *
apropiado. Ambas condiciones se
FPG 100 mg / dl (5.6 mmol / L) a 125 mg / dl (6.9 mmol / L) (IFG)
com- mon e imponen cargas signi
O
fi clínicos y de salud pública
2-h PG durante OGTT de 75 g 140 mg / dl (7.8 mmol / L) a 199 mg / dl (11,0 mmol / L)
(IGT) cativos. Hay a menudo una fase
O presintomática mucho antes del
A1C 5.7 a 6.4% (39-47 mmol / mol) diagnóstico de la diabetes tipo 2.
Las pruebas simples para detectar
* Para todas las tres pruebas, el riesgo es continua, que se extiende por debajo del límite
la enfermedad
inferior del intervalo y convertirse desproporcionadamente mayor enpreclínica están
el extremo superior
de la gama. fácilmente disponibles. La
duración de la glucemia den Bur-
es un fuerte predictor de
emigración adversa viene. Existen
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S23

Figura prueba riesgo 2,1-ADA (diabetes.org/socrisktest).

(Véase la Sección 10 “Enfermedad de los americanos asiáticos e clínicos rigurosos razonables, para
cardiovascular y Gestión de Riesgos” y hispanos con diabetes no están demostrar la
la sección 11 “Las complicaciones diagnosticados (38,39). Aun- que la
microvasculares y Pie Cuidado“). detección de las personas físicas
Aproximadamente una cuarta parte asintomáticos para identificar a las
de las personas con diabetes en los personas con prediabetes o
EE.UU. y casi la mitad diabetes podría parecer ensayos
S24 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019

efectividad de dicho examen no


se han llevado a cabo y es
poco probable que se
produzca.
Un ensayo aleatorizado con-
Europea grande controlado
comparó el impacto de la
detección de la diabetes y la
intensiva
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S25

embargo, los datos sugieren queel


intervención multifactorial con el de la (52). El hallazgo de que entre un
punto de corte debe BMI ser
detección y atención de rutina (47). tercio y la mitad de uno de la
menor para la población
los pacientes de medicina general diabetes en los asiático-americanos
americana asiática (50,51). El
entre las edades de 40 y 69 años no se diagnostica sugiere que las
IMC cortó puntos caen
fueron seleccionados para la pruebas no se está produciendo a
consistentemente BE- tween 23 y
diabetes y asignados de forma umbrales más bajos de IMC (53,54).
24 kg / m2 (sensibilidad del 80%)
aleatoria por la práctica a un La evidencia también sugiere que otra
para casi todos los subgrupos
tratamiento intensivo de múltiples emergente ulations puede beneficiarse
americanos asiáticos (con niveles
factores de riesgo o cuidado de la de corte inferior BMI puntos. Por
ligeramente más bajos para los
diabetes rutina. Después de 5,3 años ejemplo, en un gran estudio multi-
estadounidenses japonés). Esto
de seguimiento, los factores de cohorte étnico, para una tasa de
hace que un punto de corte
riesgo de ECV fueron modesta pero incidencia equivalente de diabetes,
redondeado de 23 kg / m2
significativamente mejoraron con el un IMC de 30 kg / m2 en los blancos
práctico. Un argumento puede ser
tratamiento intensivo en compara- no hispanos fue equivalente a un
hecho para empujar el punto BMI
ción con la atención habitual, pero la IMC de 26 kg / m2 en Afri- pueden
corte a inferior a 23 kg / m2 a
incidencia de eventos los estadounidenses (55) .
favor de aumento de la
cardiovasculares primeros o la
sensibilidad; sin embargo, esto medicamentos
mortalidad no fue fi significativamente
conduciría a una especificidad Ciertos medicamentos, tales como
diferente entre los grupos (40). La
inaceptablemente baja (13,1%). glucocorticoides, diuréticos de tiazida,
excelente atención RESPETA pro de
Los datos de la OMS también algunos medicamentos para el VIH, y
los pacientes en el grupo de atención
sugieren que un IMC de 23 kg $ / antipsicóticos atípicos (56), son
de rutina y la falta de un brazo de
m2 se debe utilizar para definir conocidos por aumentar el riesgo de
control apantallado limitan la
aumento del riesgo en los diabetes y se deben considerar al decidir
capacidad de los autores para
asiático-americanos ya sea a la pantalla.
determinar si los resultados de
detección y tratamiento temprano de intervalo de prueba
mejorado En comparación con El intervalo adecuado entre pantalla- ing
ninguna detección y el tratamiento pruebas no se conoce (57). Lo
más tarde después de los racionalpara el intervalo de 3 años es
diagnósticos clínicos. estudios de que con este intervalo, se reducirá el
modelos de simulación por ordenador número de ensayos falsos positivos
sugieren que los principales que requieren pruebas fi rmación con
beneficios son propensos a acumular y los individuos con pruebas de
desde el diagnóstico precoz y el falsos negativos será ser analizado
tratamiento de la hiperglucemia y de nuevo antes de tiempo sustancial
factores de riesgo cardiovascular en transcurre y se desarrollan
la diabetes tipo 2 (48); más- sobre, complicaciones (57).
cribado, comenzando a los 30 años o Proyección de la comunidad
45 años e independiente de los Idealmente, la prueba debe llevarse a
factores de riesgo, puede ser cabo dentro de un centro de atención
rentable (, $ 11.000 por año de vida médica debido a la necesidad de
ajustado por calidad adquirida) (49). seguimiento y tratamiento. la
Consideraciones adicionales detección de la comunidad fuera de
respecto a las pruebas para la un centro de atención médica
diabetes tipo 2 y Betes predia- en generalmente no se recomiendan
pacientes asintomáticos incluyen especialmente porque las personas
el seguimiento.
con pruebas positivas no pueden
Años buscar, o tiene acceso a, las pruebas
La edad es un factor de riesgo y los cuidados de seguimiento
importante para la diabetes. Prueba apropiado. Sin embargo, en
debe empezar a más tardar en los situaciones fi cas donde un sistema
45 años para todos los pacientes. de referencia adecuado es cado
La exploración debe ser esta- antemano para las pruebas
considerada en adultos con positivas, el cribado de la comunidad
sobrepeso u obesos de cualquier puede ser Ered conside-. pruebas de
edad con uno o más factores de la comunidad también puede ser mal
riesgo para la diabetes. dirigida; es decir, puede no llegar a
los grupos de mayor riesgo y
IMC y Etnicidad
inadecuados existe priately probar
En general, el IMC $ 25 kg / m2 es un
que están en un riesgo muy bajo o
factor de riesgo para la diabetes. Sin
S26 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019

incluso aquellos que ya han sido


prácticas tenían disglucemia (61).
diagnosticados (58).
Promoverinvestigación que se DIABETES MELLITUS
necesita para demostrar la GESTACIONAL
Proyección en la práctica odontológica
Debido a que la enfermedad periodontal viabilidad, eficacia y coste- recomendaciones
es aso- ado con la diabetes, la utilidad efectividad del cribado en este 2.14 Prueba para la diabetes no
de ING pantalla- en un entorno dental entorno. diagnosticada en la visita
y derivación a la atención primaria prenatal primero en aquellos
como un medio para mejorar el Selección y prueba de prediabetes y con factores de riesgo
diagnóstico de prediabetes y la la diabetes tipo 2 en niños y utilizando los criterios de
diabetes ha sido explorado (59-61), adolescentes diagnóstico estándar.
con un estudio que estima que el 30% En la última década, la incidencia y segundo
de los pacientes prevalencia de la diabetes tipo 2 en 2.15 Prueba para la diabetes
$ 30 años de edad ven en general adoles- centes se ha incrementado gestacional litus mel- a las 24-
dental dramáticamente, es- cialmente en 28 semanas de gestación en
minoría racial y étnica mujeres embarazadas no
poblaciones (33). Véase la Tabla previa- mente sabe que
2.4 para recomendaciones sobre tienen diabetes. UNA
la detección basado en el riesgo 2.16 las mujeres de prueba con
para la diabetes tipo 2 o gestacional abetes di- mellitus
prediabetes en niños y para la prediabetes
adolescentes asintomáticos en un
entorno clínico (13). Ver Tablas
2.2 y 2.5 para los criterios para el
diag- sis de la diabetes y la
prediabetes, respectivamente, las
cuales se aplican tochildren,
adolescentes y adultos. Véase la
Sección 13 “Niños y
adolescentes”Para infor- mación
adicional sobre la diabetes tipo 2
en niños y adolescentes.
Algunos estudios ponen en duda la
validez de
A1C en la población pediátrica,
especial- mente entre ciertos
grupos étnicos, y OGTT suge-
Gest o FPG como pruebas de
diagnóstico más adecuados (62).
Sin embargo, muchos de estos
estudios no reconocen que la
diabetes criterios diagnósticos se
basan en los resultados de salud a
largo plazo, y la validación ciones
no están disponibles actualmente
en la población pediátrica (63). El
AC-ADA knowledges los datos
limitados de apoyo A1C para el
diagnóstico de la diabetes tipo 2
en niños y adolescentes. Aunque
A1C no se recomienda para el
diagnóstico de la diabetes en los
niños con fibrosis quística o
síntomas sugestivos de inicio
agudo de los ensayos de la
diabetes tipo 1 y sólo A1C con-
fuera de interferencia son
apropiados para los niños con
hemoglobinopatías, la ADA sigue
recomendando A1C para
diagnóstico de la diabetes tipo 2
en esta cohorte (64,65).
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S27

(Tabla 2.3) en su visita prenatal Diagnóstico


o diabetes en 4-12 semanas
inicial, usando criterios estándar de GDM conlleva riesgos para la madre,
posteriores partum, utilizando
diagnóstico (tabla 2.2). Las mujeres el feto y el recién nacido. No todos los
el 75-g Glu- prueba de
diagnosticadas con diabetes por resultados adversos son de igual
tolerancia oral cose y no
criterios de diagnóstico estándar en importancia clínica. La hiperglucemia
embarazo clínicamente
el primer trimestre fi deben y adversos del embarazo Out- vienen
apropiado criterios
clasificarse como teniendo estudio (HAPO) (74), un gran
diagnóstica. segundo escalaestudio de cohorte
preexistente diabetes preexistente
2.17 Las mujeres con (diabetes de tipo 2 o, muy multinacional realizada por más de
antecedentes de gesta-
raramente, diabetes tipo 1 o 23.000 mujeres embarazadas,
la diabetes mellitus cional
diabetes monogénica). Las mujeres demostrado que el riesgo de los
debe tener el cribado de
encontró que tienen prediabetes en resultados maternos, fetales y
toda la vida para el
el primer trimestre fi puede ser neonatales adversos aumentó de
desarrollo de la diabetes o
exhortó a que hacer cambios de forma continua en función de la
prediabetes al menos cada 3
estilo de vida para reducir su riesgo glucemia materna a las 24-28
años. segundo de desarrollar diabetes tipo 2, y tal semanas de ges- tación, incluso
2.18 Las mujeres con vez GDM, aunque se necesitan más dentro de los rangos anteriormente
antecedentes de gesta-
De fi nición Durante muchos años, la estudios (68). GDM es la diabetes considera- da normal para el
la diabetes mellitus cional
DMG se definió como cualquier que es primero diagnosticado en el embarazo. Para la mayoría de las
encontrado que tienen
grado de intolerancia a la glucosa segundo o tercer trimestre de complicaciones, no había umbral de
prediabetes deben recibir
que fue primero reconocido durante
las
embarazo que no es claramente ya riesgo. Estos resultados han llevado
intervenciones
el embarazo (40), de estilo de
sea preexistente diabetes tipo 1 o a considerar re cuidado de los
vida intensivos o
independientemente de si la metformina
tipo 2 (véase la Sección 14 criterios diagnósticos para la
parapuede
condición prevenir la diabetes.
haber precedido UNA el “administración de la diabetes en el diabetes gestacional. diagnóstico
embarazo o persistido después del embarazo“). La Asociación Nacional
embarazo. Este inition def- facilitó
GDM (Tabla 2.6) se puede lograr
Inter- de las diabetes y el embarazo con cualquiera de las dos
una estrategia uniforme para la
grupos de estudio (IADPSG) GDM estrategias:
detección y clasificación de cationes
fi de GDM, pero estaba limitada por
criterios de diagnóstico para la 75-g
la imprecisión. OGTT, así como la proyección GDM 1. “Un solo paso” 75-g OGTT o
La actual epidemia de la obesidad y y criterios de diagnóstico utilizados 2. enfoque de “dos etapas” con una
la diabetes ha llevado a más diabetes en el enfoque de dos pasos no se pantalla de 50 g (sin ayunar)
tipo 2 en mujeres en edad fértil, con derivaron de datos en la primera seguido de un 100-g OGTT para
un aumento en el número de mitad de el embarazo, por lo que el aquellos que dan positivo
mujeres embarazadas con el tipo 2 diagnóstico de diabetes gestacional
no diagnosticada Betes dia- (66). en el embarazo temprano por Diferentes criterios diagnósticos
Debido a que el número de mujeres cualquiera de los valores de glucosa identificarán diferentes grados de
embarazadas con diabetes tipo 2 no plasmática en ayunas prueba de hypergly- materna CEMIA y el riesgo
diagnosticada, es razonable para tolerancia oral o no está basada en materno / fetal, lo que lleva a
poner a prueba las mujeres con la evidencia (69). algunos expertos debaten y
factores de riesgo para la diabetes Debido a GDM confiere un mayor discrepan sobre, las estrategias
tipo 2 (67) riesgo para el desarrollo de la óptimas para el diagnóstico de
diabetes tipo 2 después del parto DMG.
(70,71) y porque las intervenciones Estrategia de un solo paso
de prevención tivo effec- son La de fi puntos de corte de diagnóstico
capaces dispo- (72,73), las mujeres NED IADPSG para GDM como el
diagnosticadas con diabetes ayuno promedio, 1-h, y 2-h valores
gestacional deben hacerse un de PG durante un 75-g OGTT en
examen para toda la vida para la
prediabetes y la diabetes tipo 2.

Tabla 2.6-cribado y diagnóstico de la GDM


estrategia de un solo paso
Realizar un 75-g OGTT, la medición de glucosa en plasma cuando el paciente está en ayunas y a 1 y 2 h, a las 24-28 semanas de
gestación en mujeres no diagnosticados previamente con diabetes.
El SOG se debe realizar en la mañana después de una noche de ayuno de al menos 8 h.
El diagnóstico de la GDM se hace cuando cualquiera de los siguientes valores de glucosa en plasma que cumpla o sobrepase:
do Ayuno: 92 mg / dl (5.1 mmol / L)
do 1 h: 180 mg / dl (10,0 mmol / L)
do 2 h: 153 mg / dL (8,5 mmol / L)
S28 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019

estrategia de dos pasos


Paso 1: Realizar un GLT 50-g (sin ayunar), con la medición de glucosa en plasma a 1 h, a las 24-28 semanas de gestación en mujeres no diagnosticado
previamente con diabetes.
Si el glucoselevel plasma medido 1 h después de la carga es de $ 130 mg / dl, 135 mg / dl, o 140 mg / dL (7,2 mmol / L, 7,5 mmol / L, o
7,8 mmol / L, respectivamente), proceder a un 100-g OGTT.
Paso 2: El 100-g OGTT se debe realizar cuando el paciente está en ayunas.
El diagnóstico de la GDM se hace si se cumplen al menos dos * de los siguientes cuatro niveles de plasma de glucosa (ayuno medido y 1
h, 2 h, 3 h durante OGTT) o excedido:
Carpintero-Coustan (86) orNDDG (87)
do Rápido 95 mg / (5.3 mmol / L) 105 mg / (5,8 mmol /
do 1h 180 dL mg (10,0 mmol / L) 190 dL mg (10.6 L) mmol
do 2 h 155 / dL (8.6 mmol / L) 165 / dL (9.2 / L)
do 3 h 140 mg / (7.8 mmol / L) 145 mg / (8,0 mmol /
dL dL L)
mg / mg / mmol /
dL dL L)
NDDG, National Diabetes Data Group. * ACOG señala que un valor elevado se puede utilizar para el diagnóstico (82).
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S29

INCLUYENDO modesta bene fi


las mujeres a las 24-28 semanas de criterios frente a los antiguos criterios
cios de las tasas de nacimientos
gestación que participaron en el se han publicado hasta la fecha. Los
grandes para la edad y
estudio HAPO a la que llegaron las datos también se carecesobre cómo el
gestational- preeclampsia (77,78)
probabilidades de los resultados tratamiento de niveles más bajos de
redujo. Es importante tener en
adversos la hiperglucemia afecta el riesgo de
cuenta que el 80-90% de las
1,75 veces las probabilidades fu- turo de la madre para el desarrollo
mujeres en tratamiento para GDM
estimadas de estos resultados en el de la diabetes tipo 2 y el riesgo de su
leve en estos dos ensayos
ayuno media, 1-h, y 2-H niveles de descendencia a la obesidad, la
controlados aleatorios podría ser
PG de la población de estudio. Esta diabetes y otros trastornos
controlada con terapia de estilo
estrategia de un solo paso se metabólicos. Se necesitan estudios
de vida solamente. Los puntos de
anticipó a forma significativa clínicos bien diseñados adicionales
corte de glucosa OGTT en estos
generando aumentan la incidencia para deter- minar la intensidad
dos ensayos se superponen con
de DMG (de 5.6% a 15-20%), óptima de seguimiento e tratamiento
los umbrales recomendados por
principalmente porque sólo un valor de mujeres con GDM diagnosticados
la IADPSG, y en un ensayo (78),
anormal, no dos, llegó a ser su fi por la estrategia de un solo paso
el umbral PG 2-h (140 mg / dl [7,8
ciente para que el agnosis di- (75). (79,80).
mmol / L]) fue menor que el punto
El aumento previsto de la incidencia
de corte recomendado por el
de DMG podría tener un impacto Estrategia de dos pasos
IADPSG (153 mg / dl [8,5 mmol /
sustancial en los costos y las En 2013, los Institutos Nacionales de
L]). No hay ensayos controlados
necesidades de infraestructura Salud (NIH) convocó a una conferencia
aleatorios de ING identifi- y el
médica y tiene el poten- cial a de consenso Desa- ción de considerar
tratamiento de DMG mediante el
“medicalizar” embarazos previa- los criterios de diagnóstico para el
IADPSG
mente clasificado como normal. Un diagnóstico de GDM (81). El panel de
reciente estudio de seguimiento de 15 miembros había representantes de
las mujeres que participaron en un obstetricia / ginecología, medicina
estudio ciego de OGTTs embarazo materno-fetal, pediatría, diabetes in-
encontró que 11 años después de vestigación, bioestadística, y otros
sus embarazos, mujeres que han campos relacionados. El panel
sido diagnosticadas con diabetes recomendó un enfoque de dos etapas
gestacional por el solo paso proach para la detección que utiliza un 50-g
AP, en comparación con los que no prueba de carga de glucosa 1-h (GLT)
estaban, a las 3. 4 veces más seguidopor un 3-h 100-g OGTT para
riesgo de prediabetes en desarrollo aquellos que dieron positivo. El
y la diabetes tipo 2 y tenía niños Colegio Americano de Obstetricia y
con un mayor riesgo de obesidad y Ginecología (ACOG) recomienda
el aumento de grasa corporal, lo cualquiera de los comúnmente
que sugiere que el grupo más utilizados umbrales de 130, 135, o
grande de mujeres identificados por 140 mg / dl para la 1-h 50-g GLT
el método de un solo paso se (82). Una revisión sistemática para la
beneficiaría de un aumento de Preventive Services Task Force de
cribado para la diabetes y EE.UU. comparó GLT CUT offs de
prediabetes que acompañaría un 130 mg / dl (7.2 mmol / L) y 140 mg /
historial de GDM (76). Sin embargo, dl (7.8 mmol / L) (83). El punto de
la ADA recomienda estos criterios corte más alta dio sensibilidad del 70-
diagnósticos con la intención de 88% y especificidad de 69-89%,
optimizar los resultados tational mientras que el punto de corte
ges- debido a que estos criterios inferior fue de 88-99% sensible y 66-
eran los únicos basados en los 77% específico. Los datos con
resultados del embarazo en lugar respecto un punto de corte de 135
de puntos finales, tales como la mg / dl son limitadas. En cuanto a
predicción de la diabetes materna otras pruebas de cribado, la elección
posteriores. de un punto de corte se basa en el
Los beneficios esperados para la equilibrio entre la sensi- bilidad y
primavera off- se infieren de los especificidad. El uso de A1C a las
ensayos de intervención que se 24-28 semanas de gestación como
centraron en las mujeres con prueba de cribado para la diabetes
niveles más bajos de la gestacional no funciona tan bien
hiperglucemia que identi fi cado como el GLT (84).
utilizando los criterios de Los factores clave citados por el
diagnóstico de GDM más. Esos panel de NIH en su proceso de toma
ensayos encontraron ing de decisiones fueron la falta de datos
S30 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019

de ensayos clínicos que demuestran disposición a cambiar la práctica


identificados por el método de dos
los beneficios de la estrategia de un sobre la base de estudios de
pasos, reduce las tasas de
solo paso y las posibles correlación en lugar de los
macrosomía neonatal, nacimientos
consecuencias negativas de la resultados del ensayo de
grandes para la edad gestacional
identificación de un gran grupo de intervención, la infraestructura
(85), y distocia de hombro, sin
mujeres con DMG, incluyendo disponible, y la importancia de las
aumentar pequeños para la edad
medicalización del embarazo con un consideraciones de costo ).
gestacional nacimientos.
mayor utilización de servicios Como se han adoptado interna-
Actualmente ACOG apoya la
sanitarios y los costes. Por otra parte, cionalmente los criterios IADPSG (
proach PA- de dos pasos, pero
la detección con un 50-g GLT no “Estrategia de un solo paso”), una
observa que un valor elevado, en
requiere ayuno y por lo tanto es más prueba más ha surgido para apoyar
lugar de dos, puede ser utilizado
fácil de lograr para muchas mujeres. la mejora los resultados del
para el diagnóstico de la GDM
El tratamiento de la hiperglucemia embarazo con ahorro de costes (90)
(82). Si se implementa este
materna de mayor umbral, como se y puede ser el método preferido.
enfoque, la inci- dencia de la DMG
Los datos que comparan los
por EGY la estra- dos pasos
resultados a toda la población con
probablemente aumentará
el paso de uno frente a los enfoques
notablemente. ACOG recomienda
de dos pasos han sido
cualquiera de los dos conjuntos de
inconsistentes hasta la fecha
umbrales de diagnóstico para la 3-
(91,92). Además, los embarazos
h 100-g OGTT (86,87). Cada uno
complicados por GDM por los
se basa en diferentes
criterios IADPSG, pero no
conversiones matemáticas de los
reconocidos como tales, tienen
umbrales recomendados
comparable
originales, que utilizan sangre
completa y métodos no
enzimáticos para determinación de
glucosa. Un análisis secundario de
los datos de un ensayo ical clin-
aleatorio de identi fi cación y
tratamiento de leve GDM (88)
demostró que el tratamiento fue
igualmente beneficioso en
pacientes que cumplan sólo los
umbrales más bajos (86) y en los
que se reúnen sólo los umbrales
más altos (87 ). Si se utiliza el
método de dos pasos, parecería
tajosa taja de utilizar los umbrales
de diagnóstico inferiores como se
muestra en el paso 2 en la Tabla
2.6.

Consideraciones futuras
Las recomendaciones conflictivas de
grupos de expertos subrayan el
hecho de que existen datos que
apoyen cada estrategia. Un coste-
beneficio de estimación de la
comparación de las dos
estrategias concluyó que el
enfoque de un solo paso es
rentable sólo si los pacientes con
DMG reciben orientación después
del parto y los cuidados para
prevenir la diabetes tipo 2 (89).
Por lo tanto, la decisión de qué
estrategia para poner en práctica
debe hacerse con base en los
valores relativos colocados sobre
los factores que aún no se han
medido (por ejemplo, la
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S31

la glucosa deben ser tratados con


Resultados a los embarazos peso, altura, índice de masa corporal,
reemplazo de insulina no se ha
diagnosticados GDM por los más o la función pulmonar. Monitorización
determinado momento. Aun- que la
estrictos criterios de dos pasos continua de glucosa o HOMA de función
detección de la diabetes antes de la
(93,94). Sigue existiendo una fuerte de las células B (96) pueden ser más
edad de 10 años puede identificar el
consenso de que el establecimiento sensibles que OGTT para detectar
riesgo de progresión a CFRD en
de un enfoque uniforme para el riesgo de progresión a CFRD; SIN
aquellos con tolerancia anormal a la
diagnóstico de GDM bene fi cio EMBARGO, evidencia que relaciona
glucosa ningún beneficio ha sido
pacientes, cuidadores y estos resultados con los resultados a
establecido con respecto a
responsables políticos. estudios de largo plazo es deficiente, y estas
resultados a largo plazo son actual- pruebas no se recomiendan para el
mente en marcha. cribado (97).
la mortalidad CFRD tiene
QUISTICA DIABETES FIBROSIS significativamente de- arrugado con el
RELACIONADAS tiempo, y la brecha en La mortalidad
entre los pacientes fibrosis quística con
recomendaciones
y sin diabetes conside- ha estrechado
2.19 cribado anual para quística
blemente (98). Hay ensayo clínico
fibrosis relacionada la
limitado dataon terapia para CFRD. El
diabetes con una prueba de
mayor estudio comparó tres regímenes:
tolerancia oral a la glucosa
debe comenzar por la edad aspart preprandial de insulina,
de 10 años en todos los repaglinida, o placebo por vía oral en
pacientes con fibrosis pacientes fibrosis quística con diabetes
quística no diagnosticado o la glucosa anormal Tol- erance. Todos
previamente con fi quística los participantes tuvieron una pérdida de
diabetes relacionada con la peso en el año anterior al tratamiento;
fibrosis. segundo sin embargo, en el grupo tratado con
2.20 A1C no se recomienda como insulina, esta tern Pat- se invirtió, y los
una pacientes ganó 0,39 (6 0,21) unidades
prueba de detección para de IMC (P 5 0,02). los
quística brosis- fi la diabetes grupo tratado con repaglinida tenía el
relacionadas. segundo aumento de peso inicial, pero esto no se
2.21 Los pacientes con Fibrosis mantuvo a los 6 meses. El grupo
brosis- fi placebo conti- UED para bajar de peso
relacionados con la (99). La insulina sigue siendo el
diabetes debe ser tratados tratamiento más ampliamente utilizado
con insulina para alcanzar para CFRD (100).
los objetivos glucémicos in- Recursos adicionales para el manejo
diabetesdividualized.
quística fi relacionados
UNA Brosis- clínico de CFRD se pueden encontrar
(CFRD) es la comorbilidad
2.22 A partir de 5 años después más en la declaración de posición “Guías
comúndeen personasdi con
la agnosis fibrosis
fi diabetes Clínicas de Atención para la Diabetes
quística, que seconproducen
relacionada la fibrosisen quística Fibrosis2Related: una
aproximadamente
quística, supervisión de
el 20% anuallos declaración de posición de la Asociación
adolescentes y 40-50%
de las complicaciones de la de los Americana de Diabetes y una guía de
adultosdiabetes
(95). Diabetes
es en
empresasesta práctica clínica de la Fundación de
pobla-recomiendan.
ción, en comparación
mi con los Fibrosis Quística, aprobado por el
individuos con diabetes tipo 1 o tipo Pediatric Endocrine la sociedad”(101) y
2, se asocia con un peor estado en la sociedad In- ternacional de
nutricional, la más grave de la Pediatría y 2014 directrices de
enfermedad pulmonar inflamatoria, consenso de práctica clínica de la
y una mayor mortalidad. La insulina diabetes Ad olescent (102).
insu fi ciencia es el defecto primario
en CFRD. determinada Diabetes mellitus postrasplante
genéticamente b-célula fun- ción y
resistencia a la insulina asociada
con la infección y la inflamación
también pueden contribuir al
desarrollo de CFRD. anormalidades
leves de la tolerancia glu- cosa son
aún más comunes y ocurren a
edades más tempranas que CFRD.
Si los individuos con intolerancia a
S32 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019

recomendaciones hiperglucemia postrasplante es un


2.23 Los pacientes deben ser factor de riesgo importante para
Varios términos se utilizan en la DMPT posterior, un diagnóstico
examinados después de un literatura para describir la
trasplante de órgano para la formal de DMPT se hace de manera
presencia de diabetes después óptima una vez que el paciente está
hiperglucemia, con un
de un trasplante de órganos. estable en inmunosupresión de
diagnóstico formal de ser la
“Diabetes tras un trasplante” mantenimiento y en la ausencia de
diabetes mellitus
(NODAT) es un tal designación infección aguda (106-108). El OGTT
postrasplante realiza mejor
que describe a personas que se considera la prueba estándar de
cuando el paciente es
desarrollan diabetes de nueva oro para el diagnóstico de DMPT
estable en una
aparición después de un (103,104,109, 110). Sin embargo, el
inmunosupresores hombres
trasplante. NODAT excluye a cribado de pacientes que utilizan la
regi- y en ausencia de una
los pacientes con diabetes de glucosa en ayunas y / o A1C puede
infección aguda. mi
plantas pretrans- que era sin identificar pacientes de alto riesgo
2.24 La prueba de tolerancia oral a
diagnosticar, así como la que requieren mayor sessment AS y
la glucosa es la prueba
hiperglucemia después del
preferida para hacer un 2,25 regímenes inmunosupresores
trasplante que se resuelve por
diagnóstico de la diabetes demostrado proporcionar la
el tiempo de descarga (103).
posttransplanta- ción mejor OUT- viene para el
Otro término, “tación
mellitus. segundo paciente y la supervivencia
posttransplan- diabetes
mellitus” (DMPT) (103, 104), del injerto se debe utilizar,
describe la presencia de inde- pendientemente de la
diabetes en el trasplante de puedediabetes
reducir el número demellitus
OGTTs
ajuste independiente- mente del postrasplante riesgo. mi
generales requeridas.
momento de inicio de la Pocos estudios controlados aleatorios
diabetes. tienen reportado en el corto y largo
La hiperglucemia es muy plazo
común Duran- te el período
posterior al trasplante temprano,
con
;90% de riñón aloinjerto
destinatarios ex- hibiting
hiperglucemia en las primeras
semanas después del
trasplante (103-106). En la
mayoría de casos, como la
hiperglucemia inducida por el
estrés o esteroides resuelve por
el momento del alta (106,107).
Aunque el uso de terapias
inmunosupresoras es un
importante contribuyente a la
desa- rrollo de DMPT, el riesgo
de rechazo del trasplante son
mayores que los riesgos de
DMPT y el papel del proveedor
de cuidado de la diabetes es
para el tratamiento de la
hiperglucemia independiente-
apropiadamente re del tipo de
inmunosupresión Sion (103).
Los factores de riesgo para
DMPT incluyen tanto los
riesgos generales de la
diabetes (tales como la edad,
antecedentes familiares de
diabetes, etc.), así como
factores de trasplante-
específicas, tales como el uso
de agentes inmunosupresores
(108). Mientras que la
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S33

uso de agentes antihiperglucémicos ajustes de dosis pueden ser


en el fijación de DMPT (108111112). necesarios BE- causa de la defectos monogénicas que causan
La mayoría de los estudios han disminución de la tasa de filtración disfunción de células B, tales como la
informado de que los pacientes glomerular fi, una complicación diabetes neonatal y MODY,
trasplantados con hiperglucemia y relativamente frecuente en representan una pequeña fracción
DMPT después del trasplante pacientes trasplantados. Un de pacientes con diabetes (, 5%).
tienen mayores tasas de rechazo, pequeño estudio piloto a corto plazo Tabla 2.7 describe las causas más
infección, y rehospitali- zación informó que la metformina era comunes de
(106108113). seguro para utilizar en receptores
La terapia con insulina es el de trasplante renal (114), pero su
fármaco de elección para el seguridad no se ha determinado en
tratamiento de la hiperglucemia y la otros tipos de trasplante de
diabetes en el ámbito hospitalario. órganos. Las tiazolidinedionas han
AF de descarga ter, los pacientes utilizado con éxito en pacientes con
con diabetes preexistente podría trasplantes de hígado y riñón, pero
volver a su régimen antes del los efectos secundarios incluyen la
trasplante si estaban en un buen retención de fl uid, ure corazón Fail,
control antes del trasplante. Los que y osteopenia (115116). Dipeptidil
tienen el control previo deficiente, o peptidasa 4 inhibidores no
con la hiperglucemia sistente per- interactúan con los fármacos
debe continuar con la insulina casa inmunosupresores y han
auto-monitorización frecuente de la demostrado la seguridad en
glucosa en sangre para determinar ensayos clínicos pequeños
cuándo pueden ser necesarias (117,118). Se necesitan ensayos de
reducciones de la dosis de insulina intervención bien diseñados que
y cuando puede ser apropiado para examinan la e fi cacia y la seguridad
cambiar a agentes no de estos y otros agentes
insulinodependiente. hipoglucemiantes en pacientes con
No hay estudios hasta la fecha DMPT.
han establecido que los agentes no
insulino son los más seguros o más
ef caz fi en DMPT. La elección del SÍNDROMES diabetes monogénica
agente se hace generalmente
recomendaciones
basado en el efecto secundario per
2.26 Todos los niños diagnosticados
fi l de la medicación y posibles
con abetes di- en la primera de
interacciones con régimen de
6 meses de
inmunosupresión del paciente
(108). Fármaco la vida deba someterse a
pruebas lidad genética
inmediata para diabe-
neonatal tes. UNA
2.27 Niños y adultos,
diagnosticados en la edad
adulta temprana, que tienen
diabetes no es característico
de la diabetes tipo 1 o tipo 2
que se produce en las
generaciones sucesivas
(que sugieren un patrón
autosómico dominante de la
heren- cia) debe tener Test-
ing genética para la diabetes
de inicio en la madurez de
los jóvenes. UNA
2.28 En ambos casos, consul-
ción con un centro
especializado en la genética
de la diabetes SE
RECOMIENDA para
comprender el sig- ni fi cado
Tabla 2.7-mayoría de las causas comunes de la diabetes monogénica (119) de estas mutaciones y la
mejor manera de acercarse
S34 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019

Gene Herencia Características clínicas


MODY
GCK ANUNCIO GCK-MODY: estable, no progresiva elevada en ayunas de glucosa en
sangre; típicamente
no requiere tratamiento; complicaciones microvasculares son raros;
pequeño aumento en 2-h PG nivel en SOG (,54 mg / dL [3 mmol / L])
HNF1A ADHNF1A-MODY: defecto secretor de insulina progresiva con la presentación de
la adolescencia o la adultez temprana; rebajado umbral renal para la
glucosuria; grande subir en 2-h PG nivel en SOG (.90 mg / dL [5 mmol
/ L]); sensible a sulfonilureas
HNF4A ADHNF4A-MODY: defecto secretor de insulina progresiva con la presentación de
la adolescencia o la adultez temprana; puede tener gran peso
al nacer yhipoglucemia neonatal transitoria; sensible a las
sulfonilureas
diabetes neonatal HNF1B ANUNCIO HNF1B-MODY: enfermedad renal en el desarrollo (típicamente quística);
genitourinario
anormalidades; atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota

KCNJ11 ANUNCIO Permanente o transitoria: restricción del crecimiento intrauterino; posible


retraso del desarrollo y convulsiones;responden a las sulfonilureas
EN S ADPermanent: restricción del crecimiento intrauterino; insulina
requiriendo
ABCC8 ADPermanent o transitoria: restricción del crecimiento intrauterino; retraso del desarrollo
rara vez; sensible a
sulfonilureas
6q24 ANUNCIO Transitorio: restricción del crecimiento intrauterino; macroglosia; hernia
(PLAGL1, para umbilical; mecanismos incluyen UPD6,la duplicación paterno o
HYMA1) duplicacione materno defecto de metilación; pueden ser tratables con
s paternos medicamentos distintos a la insulina
GATA6 ADPermanent: hipoplasia de páncreas; malformaciones cardíacas;
pancreático
exocrina insu fi ciencia; requiere insulina
EIF2AK3 Arkansas Permanente: síndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria; pancreático
exocrina insu fi ciencia; requiere insulina
FOXP3 X-linkedPermanent: immunodysregulation, poliendocrinopatía, enteropatía
(IPEX) síndrome X-vinculado: diabetes autoinmune; tiroidea
autoinmuneenfermedad; dermatitis exfoliativa; requiere insulina
AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; RCIU, restricción del crecimiento intrauterino.
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S35

mínimas o ninguna en acción de la


diabetes monogénicas. poruna lista la terapia de primera línea fi considerado.
insulina (en ausencia de obesidad
glo- bales de causas, ver Diagnóstico coexistente). Se hereda en un patrón Las mutacioneso deleciones en HNF1B
Genético de enfermedades autosómico dominante con ab- están asociados con quistes renales y
endocrinas (119). normalidades en al menos 13 genes ciones uterinas malformaciones (quistes
en los cromosomas dife- rentes renales y [RCAD] síndrome de
La diabetes neonatal identi fi ed hasta la fecha. Las diabetes). Otras formas
Diabetes producen menores de 6 formas más frecuencia son GCK- extremadamente raros de MODY se han
meses de edad se denomina MODY (MODY2), HNF1A-MODY reportado a la participación de otros
(MODY3), y HNF4A-MODY (MODY1). genes del factor de transcripción
diabetes “neonatal” o “congénita”, y
Clínicamente, los pacientes con INCLUYENDO PDX1 (IPF1) y NeuroD1.
aproximadamente 80-85% de los
MODY GCK-exhiben suave, estable,
casos puede ser encontrado para
en ayunas mia hyperglyce- y no El diagnóstico de la diabetes monogénica
tener una causa mono- génica
requieren antihyperglyce- La terapia Un diagnóstico de una de las tres
subyacente (120). diabetes neonatal
de micro excepto algunas veces formas más comunes de MODY,
se produce con mucha menos
durante el embarazo. Los pacientes incluyendo GCK-MODY, HNF1A-MODY,
frecuencia después de 6 meses de
con HNF1A- o HNF4A-MODY por lo y HNF4A-
edad, mientras que la diabetes tipo
general responden bien a dosis MODY, permite más rentable terapia
1 autoinmune rara vez ocurre antes
bajas de sulfonilureas, que son (sin terapia para GCK-MODY;
de los 6 meses de edad. diabetes
neonatal pueden o bien ser sulfonilureas como la terapia de primera
transitorio o permanente. Betes dia- línea para fi HNF1A-MODY y HNF4A-
transitoria es más a menudo debido MODY). Anuncio-
a la sobreexpresión sión de los nalmente, el diagnóstico puede
genes en el cromosoma 6q24, es conducir a la iden- ti fi cación de otros
recurrente en alrededor de la mitad miembros de la familia afectados.
de los casos, y pueden ser tratables Un diagnóstico de MODY debe conside-
con medicamentos distintos a la rarse en las personas que tienen diabetes
insulina. diabetes neonatal atípica y varios miembros de la familia con
permanente es debido a mutaciones diabetes no característicos de la diabetes
autosómica inante Dom- en los tipo 1 o tipo 2, aunque es cierto que “la
genes que codifican la subunidad diabetes atípica” se está convirtiendo en
Kir6.2 (KCNJ11) y la subunidad increas-vez más di fi culto a
SUR1 (ABCC8) del canal de KATP precisamente definen en ausencia de un
de células B más comúnmente. El conjunto de fi nitiva de pruebas para
diagnóstico correcto tiene cualquier tipo de diabetes. En la
implicaciones críticos porque la mayoría de los casos, la presencia de
mayoría de los pacientes con autoanticuerpos para la diabetes tipo 1
diabetes neonatales relacionadas se opone a la prueba adicional para la
KATP-exhibirán un mejor control de diabetes monogénica, pero se ha
la glucemia durante el tratamiento informado de la presencia de
con sulfonilureas orales de dosis autoanticuerpos en pacientes con
alta en lugar de insulina. gen de la diabetes monogénica (121). Los
insulina (INS) mutaciones son la individuos en quienes se sospecha
segunda causa más común de diabetes monogénica deben ser
diabetes neonatal permanente, y, remitidos a un especialista para una
mientras que la gestión intensiva de evaluación adicional si está disponible, y
insulina es actualmente la estrategia la consulta está disponible en varios
de tratamiento preferida, hay centros. Fácilmente disponibles pruebas
consideraciones genéticas impor- genéticas lugar comercial siguiendo los
tantes, como la mayoría de las criterios enumerados a continuación
mutaciones que causan la diabetes permite ahora una solución rentable
son heredados dominantemente. (122), a menudo ahorro de costes, el
diagnóstico genético que se apoya cada
La diabetes de madurez-El inicio de vez más por el seguro de salud. Una vía
la MODY joven se caracterizan bio- detección de marcadores, tales
frecuentemente por la aparición de como la combinación de creatinina
hiperglucemia a una edad temprana urinaria C-péptido / y detección de
(antes de la edad clásica de 25 años, anticuerpos puede ayudar en la
aunque el diagnóstico puede ocurrir
determinación de quién debe recibir las
a edades más avanzadas). MODY se
pruebas genéticas para MODY (123).
caracteriza por alteración de la
secreción de insulina con defec- tos Es fundamental para diagnosticar
correctamente una de las formas
S36 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019

monogénicas de la diabetes ser- Informe del Comité de Expertos de inter-


la ausencia de APY ter- nacional sobre el papel de la prueba A1C
causar estos pacientes pueden ser
hipoglucemiante (125). El en el diagnóstico de la diabetes. Diabetes
diagnosticados incorrectamente con Care 2009; 32: 1327-34
asesoramiento genético es re
diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que lleva 7. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler
encomendó a asegurar que las
a subóptima, incluso potencialmente SE, et al .; Investigación de la Diabetes
personas afectadas Prevention ProgramGrupo. Reducción de la
dañinos, los regímenes de
comprendan los patrones de incidencia de la diabetes tipo 2 con la
tratamiento y los retrasos en el
herencia y la importancia de un intervención del estilo de vida o metfor-
diagnóstico de otros miembros de la min. N Engl J Med 2002; 346: 393-403
diagnóstico correcto.
familia (124) . El diagnóstico 8. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et
El diagnóstico de la diabetes
correcto es especialmente crítico Alabama.;
monogénica debe ser Grupo de Estudio finlandés Prevención de la
para aquellos con taciones GCK-
considerado en niños y adultos Diabetes. pre- venciónde la diabetes tipo 2
MODY mu- donde han demostrado
diagnosticados con diabetes en mellitus por los cambios en el estilo de vida
varios estudios que no hay en sujetos con intolerancia a la glucosa. N
la edad adulta temprana con los
complicaciones sobrevienen en Engl J Med 2001; 344: 1343-50
siguientes hallazgos: 9. Meijnikman AS, De Block CEM, Dirinck E, et
incluso potencialmente dañinos, los
regímenes de tratamiento y los al. La no realización de una prueba de

Diabetes diagnosticada en el tolerancia oral en resultados significativos
retrasos en el diagnóstico de otros primer 6 meses de vida (con
miembros de la familia (124). El la presentación de casos
diagnóstico correcto es ocasionales más tarde, sobre
especialmente crítico para aquellos todo INS y las mutaciones
con taciones GCK-MODY mu- ABCC8) (120126)
donde han demostrado varios ○
Diabetes sin características
estudios que no hay complicaciones típicas de la diabetes tipo 1 o
sobrevienen en incluso tipo 2 (autoanticuerpos
potencialmente dañinos, los negativo asociado a la
regímenes de tratamiento y los diabetes, no obesos, que
retrasos en el diagnóstico de otros carecen de otras
miembros de la familia (124). El características metabólicas
diagnóstico correcto es especialmente con una fuerte
especialmente crítico para aquellos historia familiar de diabetes)
con taciones GCK-MODY mu- ○
Stable, hiperglucemia leve en
donde han demostrado varios ayunas (100-150 mg / dl [5.5
estudios que no hay complicaciones a 8.5 mmol / L]), A1C estable
sobrevienen en entre 5,6 y 7,6% (entre 38 y
60 mmol / mol), espe-
cialmente si no obesos

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Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de S29
2019

3. Para prevenir o retrasar la Asociación Americana de Diabetes

diabetes tipo 2: Normas de


Atención Médica en
Diabetesre2019
Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S29-S33 | https://doi.org/10.2337/dc19-S003

3. prevención o el retraso del tipo 2 diabetes


La American Diabetes Association (ADA) “Normas de Atención Médica en
Diabetes” incluye recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y
está destinado a proporcionar los componentes de cuidado de la diabetes,
los objetivos del tratamiento y las directrices generales, y las herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros de laADA Práctica
Profesional Comité, un comité de expertos multidisciplinario, son
responsables de la actualización de las Normas de Atención al año, o con
mayor frecuencia el garantizado. Para una descripción detallada de las
normas de la ADA, declaraciones e informes, así como el sistema de
clasificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica
de la ADA, por favor refiérase a laNormas de Atención Introducción. Los
lectores que deseen hacer comentarios sobre las Normas de Atención están
invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Para directrices relacionadas con la detección de un mayor riesgo de diabetes tipo


2 (prediabetes), por favor refiérase a la sección 2 “clasificaciónfi cación y
diagnóstico de la diabetes.”
Recomendación
Se sugiere supervisión 3.1 Por lo menos anual para el desarrollo de la
diabetes tipo 2 en las personas con prediabetes. mi

La detección de prediabetes y Tipo 2 el riesgo de diabetes a través de una prueba de A1C.


evaluación informal de factores de riesgo (Tabla 2.3) o con una herramienta Al menos el monitoreo anual para el
de evaluación, tales como la prueba de riesgo Asociación Americana de desarrollo de la diabetes en personas
Diabetes (Fig. 2.1), se recomienda para guiar a los proveedores de si la con prediabetes se sugiere.
realización de una prueba de diagnóstico para la prediabetes (Tabla 2.5) Y
previ- tipo ormente no diagnosticada (2 diabetesTabla 2.2) es apropiado INTERVENCIONES VIDA
(véase la Sección 2 “Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes“). Los
recomendaciones
determinados aestar en alto riesgo para la diabetes tipo 2, incluyendo
personas con A1C 5.726.4% (39.247 mmol / mol), alteración de la 3.2 Remitir a los pacientes con prediabetes a un prog
tolerancia a la glucosa, o alteración de la glucosa en ayunas, son intensiva del comportamiento de estilo de vida in
candidatos ideales para los esfuerzos de prevención de la diabetes. de Prevención de la Diabetes (DPP) para lograr
Usando A1C a la pantalla para prediabetes puede ser problemático en la
presencia de ciertos hemoglobinopatías o condiciones que afectan a la
renovación de células rojas de la sangre. Consulte la Sección 2
“clasificaciónficatión y diagnóstico de Diabetes” y la Sección 6 “Los objetivos
glucémicos”Para obtener detalles adicionales sobre la adecuada uso de la
S30 Para prevenir o retrasar la diabetes Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
tipo 2 2019

Cita sugerida: American Diabetes Association ción. 3. Para prevenir o retrasar la


diabetes tipo 2:Normas de Atención Médica en Diabetesd2019. Diabetes Care 2019; 42
(Suppl. 1): S29-S33
© 2018 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo,
siempre y cuando la obra esté debidamente citados, el uso educativo y no espor favorfi
cio, y el trabajo no se ve alterada. Más informa- ción está disponible enhttp:
//www.diabetesjournals
.org / content / licencia.
Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de S31
2019

objetivos de actividad física, pero


y mantener pérdida de 7% métodos especí fi cos utilizados para
se le permitió individualización en
del peso corporal ini- cial y alcanzar los objetivos (6).
el in-
aumentar de intensidad El objetivo de pérdida de peso del
moderada tividad AC- física 7% fue seleccionado debido a que era
(como caminar rápido) hasta factible alcanzar y mantener y que
al menos 150 min / semana. pueda reducir el riesgo de desarrollar
UNA diabetes. Se animó a los
3.3 Basado la preferencia del participantes a lograr la pérdida de
paciente, las intervenciones peso del 7% durante los primeros 6
de prevención de la diabetes meses de la intervención. Sin
de tecnología asistida embargo, los datos a largo plazo (4
pueden ser eficaces en la años) revelan la prevención máxima
prevención de la diabetes de diabetes observados en alrededor
tipo 2 y deben conside- de 7-10% de pérdida de peso (7). El
rarse. segundo ritmo recomendado de la pérdida de
3.4 Dado el coste-efectividad de peso fue de 122 lb / semana.
El programa de prevención
la prevención de la
de la diabetes, objetivos de calorías se calcularon
diabetes varios de
tales los principales de
programas mediante la estimación de las
ALS tri-intervención
controlados aleatorios,
procederán calorías diarias necesarias para
incluyendo
debenel ser
Programa
CUBREPrevención
Ered por mantener el peso inicial del
de la Diabetes
terceros (DPP) (1), pagadores.
la Diabetes participante y restando 50021.000
Study finlandesa Prevención (DPS)
segundo calorías / día (dependiendo del peso
(2), y el Estudio de Prevención de la
Diabetes Da Qing (Da estudio Qing)
corporal inicial). El enfoque inicial se
(3 ), demuestran que la terapia de centró en la reducción de grasa en la
estilo de vida / conductual que dieta total. Después de varias
ofrece un plan de comidas de semanas, se introdujo el concepto de
calorías reducidas vidualized indi- es equilibrio de calorías y la necesidad
muy efectivo en la prevención de la de restringir las calorías así como la
diabetes tipo 2 y la mejora de otros grasa (6).
marcadores tabolic cardiome- (tales El objetivo de la actividad física se
como la presión arterial, lípidos, y la selec- cionado para aproximar el gasto
inflamación). La evidencia más fuerte
/ semana por lo menos 700 kcal de la
para la prevención de la diabetes
actividad física. Para facilitar la
proviene del ensayo DPP (1). El DPP
de- mostrada de que un estilo de
traducción, este objetivo fue descrita
vida intensivo inter- vención podría como al menos 150 min de actividad
reducir la incidencia de la diabetes física de intensidad moderada por
tipo 2 en un 58% en 3 años. semana similar en intensidad a
EE.UU. Programa de Prevención de caminar a paso ligero. Se alentó a los
la Diabetes Out- partici- pantes para distribuir su
viene Estudio (DPPOS). Cabe actividad durante la semana con una
destacar que en el seguimiento de 23 frecuencia mínima de tres veces por
años para el estudio Da semana con al menos 10 minutos por
Qing,reducciones en todas las sesión. Un máximo de 75 min de
causas se observaron mortalidad y entrenamiento de la fuerza podría
la mortalidad relacionada con la aplicarse para el total / semana meta
enfermedad cardiovascular para los de actividad física 150 min (6). Para
grupos de intervención de estilo de poner en práctica la pérdida de peso
vida en comparación con el grupo y objetivos de actividad física, el DPP
control (3). utiliza un modelo in- dividual de
Los dos objetivos principales de tratamiento en lugar de un enfoque
la DPP tensive in-,, estilo de vida basado en grupo. Esta elección se
intervención conductual eran para basa en el deseo de intervenir antes
lograr y mantener un mínimo de de que los participantes tuvieron la
pérdida de peso del 7% y 150 posibilidad de la diabetes oping desa-
minutos de actividad física de o perder interés en el programa. El
intensidad similar a ING a pie- a enfoque individual también permitió
paso ligero por semana. La la adaptación de las intervenciones
intervención del estilo de vida DPP para reflejar la diversidad de la
fue una intervención basada en el población (6). La intervención de la
objetivo: todos los participantes se DPP se administró como un plan de
les dio la misma pérdida de peso y estudios estructurado seguido de un
S32 Para prevenir o retrasar la diabetes Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
tipo 2 2019

programa de mantenimiento más Nutrición


ligero, mostró (1), la actividad física
flexible de las sesiones individuales, Estructurada ter- pérdida de peso de intensidad moderada se ha
clases en grupo, campañas de conductual APY, incluyendo un demostrado efectos beneficiosos en
motivación, y volver a activar plan de alimentación baja en las personas con prediabetes para
oportunidades. El plan de estudios de calorías y la actividad física, es de mejorar la sensibilidad a la insulina
16 sesiones se completó dentro de las importancia para- montaje para las y reducir la grasa abdominal en
primeras 24 semanas del programa y personas con alto riesgo de niños y adultos jóvenes (22,23).
secciones cluded in- en calorías Bajar, desarrollar diabetes tipo 2 que Sobre la base de estos hallazgos,
in- arrugar la actividad física, la auto- tienen sobrepeso u obesidad (1,7). los proveedores son exhortó a que
monitoreo, mantenimiento de hábitos BE- causar la pérdida de peso a la promoción de un programa de
de vida saludables, y problemas través de cambios de estilo de vida estilo de la DPP, incluyendo su
psicológicos, sociales y único que puede ser difícil de enfoque en la actividad física, a
motivacionales. Para más detalles mantener a largo plazo (4), todas las personas que han sido
sobre el núcleo in- arrugar la actividad personas en tratamiento con identi fi cada
física, la auto-monitoreo, terapia de pérdida de peso debe
mantenimiento de hábitos de vida tener acceso a un apoyo continuo
saludables, y problemas psicológicos, y opciones tera- péuticos
sociales y motivacionales. Para más adicionales (como farmacoterapia
detalles sobre el núcleo in- arrugar la APY) si es necesario. Sobre la
actividad física, la auto-monitoreo, base de ensayos de intervención,
mantenimiento de hábitos de vida los patrones de alimentación que
saludables, y problemas psicológicos, pueden ser útiles para las
sociales y motivacionales. Para más personas con prediabetes incluyen
detalles sobre el núcleo un plan de alimentación
sesiones del plan de estudios, se mediterránea (8-11) y una baja en
refieren a ref. 6.
calorías, plan de alimentación baja
en grasas (5). Se necesita
investigación adicional con
respecto a si un plan de
alimentación baja en carbohidratos
es beneficioso para las personas
con prediabetes (12).
Adicionalmente,
Mientras que deben ser alentados
patrones alimenticios bajos en
calorías saludables en general,
también hay cierta evidencia de que
el riesgo parti- componentes de la
dieta de la diabetes impacto ular en
los estudios observacionales. in-
superiortoma de frutos secos (16),
bayas (17), yogur (18,19), el café y
el té (20) están asocia- dos con un
menor riesgo de diabetes. A la
inversa, las carnes rojas y las
bebidas azucaradas están
asociados con un riesgo in-
arrugado de la diabetes tipo 2 (13).
Como es el caso de las personas
con diabetes, terapia de nutrición
médica individualizada (véase la
Sección 5 “El estilo de vida” para
obtener información más
detallada) es nece activa la
reducción de A1C en individuos di-
nostica con prediabetes (21).

Actividad física
Así como 150 min / semana de
actividad física de intensidad
moderada, como caminar a paso
care.diabetesjournals.org Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2
S31

reducción del riesgo de diabetes


a tener un mayor riesgo de diabetes son prometedores (39). En un
(35-37). Theuseof trabajadores
tipo 2. Además de la actividad esfuerzopara ampliar los servicios de
sanitarios de la comunidad para
aeróbica, un régimen de ejercicios prevención mediante un modelo
apoyar los esfuerzos del DPP ha
diseñados para prevenir la diabetes rentable que comenzó en abril de 2018,
demostrado ser eficaz con un
puede incluir entrenamiento de los Centros de Servicios de Medicare y
ahorro de costes (38) (véase la
resistencia (6,24). Romper el tiempo Medicaid ha ampliado el reembolso de
sección 1 “Mejorando Cuidado y
de sedentarismo prolongado Medicare CUBRE tura para el estilo de
Promoción de la Salud en Poblaciones”
también puede fomentarse, ya que vida Nacional DPP inter vención a las
para más información). El CDC se
se asocia con los niveles de organizaciones reconocidas por el CDC
encarga de coordinar el Programa
glucosa prandial moderadamente que se convierten en proveedores de
Nacional de Prevención de la
inferiores posteriores (25,26). Los Medicare de este Servicio
Diabetes (DPP Nacional),un recurso
efectos preventivos de ejercicio (https://innovation.cms.gov/ iniciativas /
de- firmado para llevar el estilo de
parecen extenderse a la prevención Medicare-diabetes-prevención- programa/).
vida basado en la evidencia cambiar
de la diabetes mellitus gestacional
los programas para la prevención de
(DMG) (27). El consumo de tabaco
tipo 2 diabetes a las comunidades
(www.cdc.gov/ diabetes / prevención / Fumar puede aumentar el riesgo de
Las intervenciones de tecnología diabetes tipo 2 (40); por lo tanto, la
asistida para realizar intervenciones
index.htm). Los primeros resultados
de los CDC DPP Nacionaldurante los evaluación deel consumo de tabaco y
asistidas por el estilo de vida derivación para dejar de fumar, si está
Tecnología Las intervenciones primeros 4 años de ejecución
indicado, debe ser parte de la atención
pueden cumplir efectivamente con la
de rutina para aquellos en riesgo de di-
intervención del estilo de vida del
DPP, la reducción de peso y, por lo abetes. Es de destacar que los años
tanto, el riesgo de diabetes (28-31). inmediatamente después de dejar de
Tales intervenciones asistidas fumar puede REPRESENTA un
mediante tecnologías pueden momento de mayor riesgo para la
entregar el contenido a través de diabetes (40-42) y los pacientes deben
teléfonos inteligentes y las ser monitorizados para el desarrollo de
aplicaciones basadas en la Web y la la diabetes y reciben las intervenciones
salud tele (28). Los Centros para el basadas en la evidencia para la
Control y la Prevención de prevención de la diabetes, según lo
Enfermedades (CDC) Programa de
estipulado en esta sección. Vea la
Reconocimiento de Prevención de la
Sección 5 “El estilo de vida”Para
Diabetes
(DPRP)(www.cdc.gov/diabetes/preve
obtener más información de- cola.
ntion/ estilo de vida programa) no
certificar-Tecnologías modalidades intervenciones farmacológicas
asistida como vehículos eficaces para
las intervenciones basadas en la recomendaciones
DPP; tales pro-gramos deben utilizar 3.5 terapia con metformina para
un lum curricu- aprobado, incluyen pre- vención de la diabetes
la interacción con un entrenador tipo 2 se debe considerar en
(que puede ser virtual), y alcanzar aquellos con Betes predia-,
los resultados DPRP de especialmente para aquellos
participación, informes de actividad con IMC $ 35 kg / m2, los
ical phys-, y pérdida de peso. La mayores
selección de un en-persona o , 60 años, y las
programa virtual debe basarse en la mujeres con diabetes
preferencia del paciente. gestacional anteriores melli-
Tus. UNA
Rentabilidad
3.6 El uso a largo plazo de la
Un modelo de coste-efectividad sugiere metformina puede estar
que la intervención del estilo de vida asociada con bioquímica
utilizado en el DPP era rentable vitamina B12 deficiencia, y PE-
(32,33). Los datos reales de medición periodicas de
costosestafa de la DPP y DPPOS fi rmó vitamina B12 niveles deben
este (34). entrega de contenido de ser considerados en
Los pacientes
agentes farmacológicos
tratados incluyendo
con
grupo de DPP en la asistencia metfor-metformina,
min, a-glucosidasa inhibidores,
primaria de la comunidad o tiene el especialmente
glucagón
en aquellos con anemia o de
péptido similar 1 agonistas
potencial de reducir los costos los receptores,
generales del programa y seguir neuropatíatiazolidindionas, y varios
periférica.
agentes aprobados
segundo para la pérdida de
produciendo la pérdida de peso y la peso se ha demostrado en estudios de
S32 Para prevenir o retrasar la diabetes Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
tipo 2 2019

investigación para disminuir la farmacológicos para glucémico


Administración específicamente
incidencia de la diabetes en Tratamiento" para más detalles).
para la diabetes prevención. Uno
diversos grados en aquellos con
tiene que equilibrar la relación
prediabetes (1,43-49), aunque
riesgo / beneficio de cada Prevención de
ninguno están aprobados por la
medicamento. La metformina enfermedades
Food EE.UU. y Medicamentos
tiene la base de evidencia más cardiovasculares
fuerte (50) y demostró
Recomendación
seguridad a largo plazo como
3.7 La prediabetes se asocia con
far- terapia macologic para la
riesgo cardiovascular
diabetes prevención ción (48).
elevado; Por lo tanto, la
Para otros medicamentos,
detección de trata- miento y
costes, efectos secundarios, y
de los factores de riesgo
durable e fi ef requerir
capaces de modi fi para la
consideración.
enfermedad cardiovascular
La metformina fue en general Personas con prediabetes
es sugerí.segundo
menos eficaces de estilo de vida oftenhaveother factores de riesgo
Modificación en el DPP y cardiovasculares, incluyendo hiper-
DPPOS, aunque las diferencias tensión y la dislipidemia (55), y están en
de grupo se redujo con el mayor riesgo de enferme- dad
tiempo (5) y metformina puede cardiovascular (56). Aunque los
ser durante un período de 10 objetivos del tratamiento para las
años (34) de ahorro de costes. personas con prediabetes son los
Era tan eficaz como el estilo de mismos quepara la población general
vida mo- i fi cación en los (57), se justifica la vigilancia in-
participantes con el IMC $ 35 kg arrugado para identificar
/ m2, pero no significativamente
mejor que el placebo en los
mayores de 60 años de edad
(1). En el DPP, para las mujeres
con antecedentes de DMG,
metformina e intenso estilo de
vida modi fi cación condujeron a
una reducción del 50%
equivalente en el riesgo de
diabetes (51), y las dos
intervenciones se mantuvieron
altamente eficaz durante un
período de seguimiento de 10
años (52). En el gramo
Diabetes india Prevención Pro-
(IDPP-1), metformina y el riesgo
de diabetes intervención del
estilo de vida reducida de
manera similar a los 30 meses;
Es de destacar que la
intervención en el estilo de vida
IDPP-1 fue menos intensa que
en el DPP (53). Basado en los
hallazgos de la DPP, formin Met
debe ser recomendado como
una opción para las personas
de alto riesgo (por ejemplo, los
que tienen un historial de
diabetes gestacional o aquellos
con IMC $ 35 kg / m2).
Considere Monitor-ing niveles
de vitamina B12 en los que
recibieron metformina de forma
repetitiva para comprobar si es
posible de fi ciencia (54) (véase
la sección 9 “Los enfoques
care.diabetesjournals.org Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2
S33

y tratar estas y otras cardiovascular y las complicaciones microvasculares más 20. Mozaffarian D. dietética y prioridades de
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S34 Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019

4. Integral de Evaluación Médica Asociación Americana de Diabetes

y Evaluación de comorbilidades:
estándares de atención médica
en la diabetesre2019
Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S34-S45 | https://doi.org/10.2337/dc19-
S004
4. EVALUACIÓN Y comorbilidades médicas

La American Diabetes Association (ADA) “Normas de Atención Médica en


Diabetes” incluye recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y
está destinado a proporcionar los componentes de cuidado de la diabetes,
los objetivos del tratamiento y las directrices generales, y las herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros de laADA Práctica
Profesional Comité, un comité de expertos multidisciplinario, son responsables
de la actualización de la Normas de Atención al año, o más frecuentemente
como una garantía. Para una descripción detallada de las normas de la
ADA, declaraciones e informes, así como el sistema de clasificación de la
evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, por
favor refiérase a laNormas de Atención Introducción. Los lectores que deseen
hacer comentarios sobre las Normas de Atención están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

Atención de colaboración centrado en el paciente


recomendaciones
4.1 Un estilo de comunicación centrado en el paciente que utiliza un
lenguaje basado en la fuerza-centrada en la persona y la y la
escucha activa, provoca preferencias y creencias del paciente, y se
evalúa la alfabetización, y los posibles obstáculos deben ser
utilizados para optimizar los resultados de salud de los pacientes y
la calidad relacionada con la salud para cuidar de vida. segundo
4.2 cuidado de la diabetes debe ser administrado por un equipo
multidisciplinario que pueden extraer de los médicos de atención
primaria, médicos de subespecialidades, enfermeras, asistentes
médicos, enfermeras, nutricionistas, especialistas en ejercicio,
Una evaluación médica
farmacéuticos, éxito depende
dentistas, de beney fi profesionales
podólogos ciales interacciones entre
de la el
salud
paciente y el equipo
mental. mi de atención. El modelo de atención crónica (1-3) (véase la
Sección 1 “Mejorando
Cuidado y Promoción de la Salud en Poblaciones“) Es un enfoque centrado en el paciente a

el cuidado que requiere una estrecha relación de trabajo entre el paciente y los médicos
involucrados en la planificación del tratamiento. Las personas con diabetes podólogos y profesionales de la
deben recibir atención médica de un equipo interdisciplinario que puede salud mental. Las personas con
incluir médicos, enfermeras, asistentes médicos, enfermeras, diabetes deben asumir un papel
nutricionistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, activo en su cuidado. El paciente,
care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S35

la familia o personas de apoyo, médicos, y equipo de salud en conjunto Cita sugerida: American Diabetes Association
ción. 4. evaluación médica completa
debe formular el plan de gestión, que incluye la gestión de estilo de vida
yevaluación de comorbilidades: normas
(ver sección 5 “El estilo de vida“). de la atención médica en Diabetesd2019.
Los objetivos del tratamiento para la diabetes son para prevenir o Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S34-
retrasar las complicaciones y mantener la calidad de vida (Fig. 4.1). metas S45
y planes de tratamiento deben ser creados © 2018 por la Asociación Americana de
Diabetes. Los lectores pueden usar este
artículo, siempre y cuando la obra esté
debidamente citados, el uso educativo y no
espor favorfi cio, y el trabajo no se ve
alterada. Más informa- ción está disponible
enhttp: //www.diabetesjournals
.org / content / licensmi.
S36 Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019

Figura ciclo de 4,1-decisión para la gestión de la glucemia centrada en el paciente en la diabetes tipo 2. Adaptado de Davies et al. (119).

con los pacientes en función de sus destacar que colabo- oratively evaluar y tratar la autogestión barreras sin
preferencias indi- viduo, valores y desarrollado planes de tratamiento y culpar a los pacientes para el
objetivos. El plan de manejo debe un estilo de vida saludable puede “incumplimiento” o “falta de adherencia”,
tener en cuenta la edad del mejorar forma significativa generando cuando los resultados de la autogestión
paciente, abil- dades cognitivas, resultados de la enfermedad y el no son óptimas (8). Los términos
escuela programación / trabajo y bienestar (4-7). Por lo tanto, el familiares “incumplimiento” y “falta de
condi- ciones, las creencias de objetivo de proveedor-comunicación adherencia” denotan un papel pasivo,
salud, sistemas de apoyo, los con el paciente es establecer una obediente para una persona con
patrones de alimentación, la relación de colaboración y diabetes en “seguir las órdenes del tor
actividad física, la situación social, docu-” que está en contradicción con el
las preocupaciones financieras, fac- papel que las personas activas con
tores culturales, alfabetización y diabetes toman en la dirección de la
aritmética (mathemat- alfabetización decisión del día a día ING MAK-,
ical), complicaciones de la diabetes planificación, seguimiento, evaluación, e
y duración de la enfermedad, las involucrado en autocontrol de la
comorbilidades, las prioridades de diabetes de resolución de problemas.
salud, otras condiciones médicas, Utilizando un enfoque mental, nonjudg-
las preferencias para el cuidado y la que normaliza los lapsos acorde a los
esperanza de vida. Diversas riesgos en la auto-administración puede
estrategias y técnicas deben ser ayudar a minimizar la resistencia de los
utilizados para apoyar los esfuerzos pacientes a los problemas de Informe
de autogestión de los pacientes, in- Toreo con la autogestión. Empatía y el
cluyendo la educación sobre uso de técnicas de escucha activa,
habilidades de resolución de como pre- guntas abiertas, re
problemas para todos los aspectos declaraciones reflectantes, y
de la gestión de la diabetes. resumiendo lo que dice el paciente,
withpatients de comunicación del puede ayudar a facilitar la
proveedor y las familias deben comunicación.
reconocer que varios factores afectan 13) y debería ser un objetivo del curso
manage- glucémico ción, sino también
care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S37

evaluación, la educación del


paciente, y la planificación del
tratamiento.
Idioma tiene un fuerte impacto
en la per- percepciones y el
comportamiento. El uso del
lenguaje em- alimentación en el
cuidado de la diabetes y la
educación puede ayudar a
informar y motivar a la gente,
sin embargo, el lenguaje que
avergüenza y los jueces
pueden socavar este esfuerzo.
La American Diabetes
Association (ADA) y la
Asociación Americana de la
Diabetes Edu- tors informe de
consenso, “El uso de
LANGUAGE en Diabetes Care
y Educación,” proporciona la
opinión de expertos de los
autores miento sobre el uso del
lenguaje por los profesionales
de la salud cuando hablar o
escribir aboutdiabetesforpeople
con diabetesor para el público
profesional (14). Aunque se
necesita más investigación para
abordar el impacto del lenguaje
en los resultados de la
diabetes, el informe incluye
cinco recomendaciones
fundamentales consensuadas
para el uso del lenguaje:

○ Use un lenguaje que sea


neutral, nonjudg- mental, y en
base a los hechos, acciones o
fisiología / biología.
○ Use un lenguaje que está libre de
estigma.
○ El uso del lenguaje que se
basa la fuerza, respetuoso e
inclusivo y que im- partes
esperan.
S36 Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019

comórbidas, y el compromiso
○ Use un lenguaje que fomente la del paciente durante todo el proceso.
colabora- ción entre los pacientes y Si bien se proporciona una lista
los proveedores. completa en la Tabla 4.1, en la
○ Use un lenguaje que está centrada práctica clínica, el proveedor puede
en la persona (Por ejemplo, tener que dar prioridad a los
“persona con diabetes” es componen- tes de la evaluación
nerales pre- over “diabética”). médica de los recursos y el tiempo
disponibles. El objetivo es
proporcionar la información al equipo
Evaluación médica completa
médico para apoyar de manera
recomendaciones óptima un pa- ciente. Además de la
4.3 Una evaluación médica historia clínica, el examen físico y
completa debe llevarse a pruebas de laboratorio, los
cabo en la visita ini- cial a: proveedores deben evaluar la
○ Confirmar el diagnóstico y diabetes comportamientos de
clasificación diabetes. autogestión, la nutrición y la salud
segundo psicosocial (véase la Sección 5 “El
○ Evaluar para la diabetes estilo de vida“) Y dar guid- Ance en las
complicación ciones y vacunas de rutina. La evaluación de
condiciones comórbidas los patrones de sueño y dura- ción
potenciales. segundo debe ser considerada; un metanálisis
○ Anterior examen de control y reciente encontró que la mala calidad
tratamiento de los factores de del sueño, el sueño corto y largo
riesgo en pacientes con sueño se asocia- dos con un mayor
diabetes establecida. nivel de A1C en personas con
segundo diabetes tipo 2 (15). visitas de
○ Comience el compromiso del seguimiento intervalo debe realizarse
paciente en el formulación de por lo menos cada 3-6 meses,
un plan de manage- ment individualizada al paciente, y luego
cuidado. segundo anualmente.
○ Desarrollar un plan de El estilo de vida y el cuidado cial
cuidado continuo. segundo psychoso- son las piedras angulares de
4.4 Una visita de seguimiento la diabe- gestión tes. Los pacientes
debe incluir la mayoría de los deben ser referidos para educación
componentes de la para el autocontrol de la diabetes y el
evaluación médica inicial que apoyo, la terapia de la nutrición
incluye: historia clínica, médica, y la evaluación de los
intervalo de evaluación de problemas de salud psicosocial /
las conductas de emocionales si está indicado. Los
Medicamento para e pacientes deben recibir servicios de
intolerancia / efectos empresas recomiendan para el
secundarios, ción cuidado preventivo (por ejemplo,
exploración física, evaluación vacunas, detección de cáncer, etc.),
de laboratorio como AP- asesoramiento para dejar de fumar, y
apro- deben evaluar las oftalmológica, odontológica,
competencias de A1C y podología y referencias.
objetivos metabólicos, y la La evaluación de riesgo de
evaluación de riesgo de las complicaciones de la diabetes aguda
complicaciones, las y crónica y la planificación de trata-
conductas auto-manejo de la miento son componentes clave de
diabetes, la nutrición, la las visitas iniciales y de seguimiento
salud psicosocial, y la (Tabla 4.2). El riesgo de la
necesidad de referencias, enfermedad aterosclerótica
vacunas, o cualquier otra cardiovascu- lar y la insuficiencia
proyección mantenimiento de cardíaca (Sección
la salud de rutina. segundo 10 “Enfermedad cardiovascular y
La4.5 evaluación
la gestión enmédica
curso debecompleta
ser riesgo administración“), Enfermedad
incluye las iniciales y de seguimiento
guiado por la evaluación de renal crónica puesta en escena
evaluadores
abetes ciones, evaluación de las
di- complicaciones y (Sección 11 “microvascular
complicaciones,
haciendo para la establecer
evaluación Complicaciones y cuidado de los
psicosocial,
objetivos manejo de condiciones
tera- tic de pies“), Y el riesgo de hypogly-
decisiones compartida.
care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S37

tratamiento asociada CEMIA (Tabla infección por hepatitis B y son más


de complicaciones y comorbilidades.
4.3) debe ser usado para propensos a desarrollar
palabrotas Desven- y aplicación de
individualizar objetivos para la complicaciones de la influenza y el
un enfoquepara el control
glucemia (sec- ción 6 “Los objetivos neumococo enferme- dad. Los
glucémico con el paciente es una
glucémicos“), PRESION sangre Claro, Centros para el Control de
parte, no el único objetivo, del
y los lípidos y para seleccionar la Enfermedades y el Comité Asesor
encuentro con el paciente.
medicación hipoglucemiante fi de Prevención (CDC)
específico (Sección 9 “Los enfoques
farmacológicos para glucémico inmunizaciones
Tratamiento“), Antihipertensivos
recomendaciones
medicación ción, o la intensidad del
4.7 Proporcionar normalmente
tratamiento con estatinas.
recomendada vacunas para
referencias adicionales deben ser
niños y adultos con diabetes
Ar- varió según sea necesario (Tabla
por edad. do
4.4). los clínicos deben garantizar que
4.8 Se recomienda la vacunación
las personas con diabetes son
anual contra la gripe para
examinados adecuadamente
todos in- personas $ 6
meses de edad, espe-
cialmente las personas con
diabetes. do
4.9 La vacunación contra la
enfermedad neumocócica,
incluyendo la neumonía
neumocócica, la vacuna
contra la puerta de conju-
neumocócica 13-valente
(PCV13) SE RECOMIENDA
para los niños antes de los
2 años. Las personas con
diabetes edades de 2 a 64
años también deben recibir
la vacuna 23-valente pneu-
mococcal polisacárido
(PPSV23). A la edad de 65
años $, independientemente
de la vacunación his- toria,
la vacunación PPSV23
adicional es necesaria.do
4.10 Administrar una serie de 2 o
3 dosis de vacuna contra la
hepatitis B, Dependiendo
Los niños
ción y de
adultos con diabetes
la vacuna, a no
deben vacunados
recibir las vacunas de
adultos
acuerdo a las recomendaciones
distinguen mediante la
apropiadas para edades
diabetes la edad entre
(16,17).
18 El
y
esquema de vacunación
59 años. do de niños y
adolescentes
4.11 Considere (# 18 la años de edad)
administración
está de 3 dosis serie dedisponiblevacuna
enwww.cdc.gov/vaccines/
contra la hepatitis horarios
B para/
HCP / imz / niño-adolescent.html,
adultos no vacunados ycon el
adulto dia-
($ 19 betes
años de edad) horario
edades $ 60
naciónaños.
vacci-do está disponible en
www.cdc
.gov / vacunas / horarios / HCP / imz /
adulto
html. Estas pautas de vacunación in-
esquemas de vacunación clude
especí fi camente para niños,
adolescentes y adultos condiabetes.
Las personas con diabetes
tienen un mayor riesgo de
S38 Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019

Continúa en la pág. S38


care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S39

con una alta mortalidad y


sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) morbilidad en poblaciones los ancianos y las personas con
Mends ciones en la influenza, vulnerables, incluidos los jóvenes enferme- dades crónicas. En la
neumococo, y las vacunas de la y vacunación gripe en personas con
hepatitis B específicamente para las diabetes se ha encontrado para
personas con diabetes. Las reducir signifi- icantly la influenza y
vacunas contra el tétanos, la las hospitalizaciones relacionadas
difteria y la tos ferina,sarampión, las con la diabetes (18).
paperas y la rubéola, virus del papiloma
humano, herpes zóster y también son La neumonía neumocócica
importantes para los adultos con Al igual que la influenza, la neumonía
diabetes, como lo son para la neumocócica es una enfermedad
población en general. frecuente, prevenible. Las personas
con diabetes tienen un mayor riesgo
Eninfluenza para la forma de la infección
La gripe es una, in- evitable común bacteriémica mococcal pneu- y han
enfermedades infecciosas asociada sido re-portado a tener un alto riesgo
S40 Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019

de bacteriemia nosocomial, con una


tasa de mortalidad de hasta el 50% recomendaciones de los CDC ACIP
(19). La ADA apoya que los adultos envejecen $ 65
años, que están en mayor riesgo
de enfermedad neumocócica,
recibir una vacuna adicional
neumocócica polisacárida 23-
valente (PPSV23),
independientemente de la historia
nación vacci- neumocócica antes.
Ver recomendacio- nes detalladas
enwww.cdc.gov/vaccines/hcp/
ACIP-recs / vacc específic /
pneumo.html.

Hepatitis B
En comparación con la población
general, las personas con diabetes
tipo 1 o tipo 2 tienen mayores
tasas de hepatitis B. Esto puede
ser debido al contacto con sangre
infectada
care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S41

Tabla 4.2-Evaluación y plan de tratamiento * enfermedad) (véase la Sección 13


Evaluar el riesgo de complicaciones “Niños y adolescentes“).
de la diabetes
do ASCVD e insuficiencia cardíaca
historia Cáncer
do factores de riesgo ASCVD (véase la Tabla 10.2) y la evaluación del riesgo ASCVD 10 La diabetes se asocia con un
años aumento riesgo de cánceres de
do Estadificación de la enfermedad renal crónica (véase la Tabla 11.1) hígado, páncreas, endometrio,
do riesgo hipoglucemia (Tabla 4.3) colon / recto, mama y vejiga (29).
El establecimiento de metas La asociación puede ser
do Conjunto de A1C / objetivo de glucemia consecuencia de factores de riesgo
do Si la hipertensión presente, establecer objetivo de presión arterial
compartido entre la diabetes tipo 2 y
do metas de auto-manejo de la diabetes (por ejemplo, la frecuencia de monitoreo)
el cáncer (edad avanzada, obesidad
plan de tratamiento
terapéutico
e inactividad física), pero también
do El estilo de vida
puede ser debido a factores
do El tratamiento farmacológico (reducción de la glucosa)
relacionados con la diabetes (30),
do terapia farmacológica (factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y renal)
como la enfermedad subyacente
do El uso de monitorización de la glucosa y dispositivos de administración de insulina physiol- gía o la diabetes
do Referido a la educación diabética y especialistas médicos (según sea necesario) tratamientos, aunque evidencia de
estos enlaces es escasa. Los
o ASCVD,
mediante el uso
la enfermedad de equipo
cardiovascular Enfermedades
aterosclerótica. * Evaluación yautoinmunes
plan de tratamiento es
unacomponente esencial de las visitas de seguimiento inicial y todas. pacientes con diabetes deben ser
inadecuado (dispositivos de
Recomendación alentados a someterse a la edad
monitorización de glucosa o agujas
4.12 Considere el cribado de recomendada y sexo de detección
infectadas). Debido a la mayor
pacientes con diabetes tipo de cáncer apropiadas y reducir sus
campana bilidad de la transmisión,
1 de la enfermedad tiroidea fac- tores de riesgo de cáncer
se recomienda la hepatitis B cine
autoinmunitaria y la capaz de modi fi (obesidad, la
VCA para adultos con diabetes de
enfermedad celíaca poco inactividad física y tabaquismo).
edad, 60 años. Para los adultos de
después de diag- nóstico. Nuevos de diabetes atípica (hábito
edad Las personas
segundo con diabetes tipo 1 corporal magra, negativo familia his-
$ 60 años, la vacuna contra la son en in- riesgo arrugado para
toria) en un paciente de mediana
hepatitis B puede ser administrado otras enfermedades autoinmunes
edad o mayor puede preceder al
a discreción del médico tratante que incluyen enfermedad de la
diagnóstico de adenocarcinoma
basándose en la probabilidad de tiroides, suprarrenales mary pri-
ATIC pancre- (31). Sin embargo, en
adquirir la infección por hepatitis B insu fi ciencia, la enfermedad
ausencia de otros síntomas (por
del paciente. celíaca, gastritis autoinmune, atitis ejemplo, pérdida de peso, dolor
HEp autoinmune, dermatomiositis, y abdominal),
EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES la miastenia gravis (25-27). diabetes
Además de evaluar com- relacionada tipo 1 también pueden ocurrir con Deterioro cognitivo / demencia
con la diabetes complicaciones, los otras enfermedades autoinmunes
Recomendación
médicos y sus pacientes deben ser en el contexto de especí fi cos
4.13 En las personas con un
conscientes de comorbilidad dades órdenes dis- genética o síndromes
historial de cog- nitivo
comunes que afectan a las poliglandular autoinmune (28). En
deterioro / demencia,
personas con diabetes y pueden las enfermedades autoinmunes, el
control de la glucosa tensive
complicar la gestión (20-24). sistema inmune falla en mantener la
in- no se puede esperar
comorbilidades la diabetes son con- auto-tolerancia a especí péptidos fi
para remediar icits def-. El
diciones que afectan a las personas c dentro de los órganos diana. Es
tratamiento debe adaptarse
con diabetes con más frecuencia probable que muchos factores
para evitar la hipoglucemia
que las personas de la misma edad desencadenantes de la enfermedad
La diabetes
signiestá asociada con un signi fi
fi cativa.segundo
sin diabetes. Esta sección incluye autoinmune; sin embargo, factores
cativamente aumento del riesgo y la
muchas de las comorbilidades desencadenantes comunes son
tasa de de- clina cognitivo y un
comunes ob- sirvieron en los conocidos por sólo algunos condi-
mayor riesgo de demen- tia (32,33).
pacientes con diabetes, pero no ciones autoinmunes (es decir,
Un reciente metanálisis de estudios
incluye necesariamente todas las péptidos de gliadina en celíaca
de observación prospectivos en ple
condiciones que del han
Tabla 4.3 Evaluación riesgo desido
hipoglucemia PEO con diabetes mostró 73% más
reportados.
Los factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento de riesgo de todos los tipos de
do El uso de insulina o secretagogos de insulina (es decir, las sulfonilureas, demencia, 56% más de riesgo de la
meglitinidas)
do insuficiencia renal o hepática
demencia Alzheimer, y 127% más
do La mayor duración de la diabetes
de riesgo de la demencia vascular
do La fragilidad y la edad avanzada
en comparación con in- dividuos sin
do El deterioro cognitivo
diabetes (34). Lo contrario también
do counterregulatory respuesta deteriorada, hipoglucemia asintomática es cierto: las personas con
do discapacidad física o intelectual que pueden poner en peligro la respuesta
S42 Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019

demencia de Alzheimer son


más propensos a desarrollar
diabetes que las personas sin
demencia de Alzheimer. En el
estudio pectiva un pro-15-años
de personas que viven en la
comunidad .60 años de edad, la
presencia de diabetes al inicio
del estudio aumentó
significativamente la edad y el
sexo ajustados
care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S43

hipoglucemia grave aumentó


Tabla 4.4 Referencias para la gestión evidencia para recomendar cualquier
(39). Adaptación de la terapia de
de la atención inicial cambio en la dieta para la prevención
la glucemia puede ayudar a
do profesional para el examen anual de o el tratamiento de la disfunción
la vista con dilatación cuidado de los prevenir la hipoglucemia en
cognitiva (41).
ojos personas con disfunción
do La planificación familiar cognitiva. Las estatinas
para las mujeres en edad Una revisión sistemática ha
Nutrición
reproductiva informado de que los datos no
En un estudio, la adhesión a la
do dietista registrado para la terapia de apoyan un efecto adverso de las
nutrición médica Mediter- rráneo dieta estatinas sobre la cognición (42). La
do educación para el autocontrol de la correlacionado con la mejora de
Administración de Alimentos y
diabetes y apoyo la función cognitiva (40). Sin Fármacos de Estados Unidos
do Dentista para un examen dental y embargo, un centavo re revisión
postmarket- ing bases de datos de
periodontal integral Cochrane encontró insuficientes
do profesional de la salud mental, si está
vigilancia también han puesto de
indicado manifiesto una baja tasa de informes
incidencia de todas las causas de de eventos relacionados con el
demencia, demencia Heimer Alz-, y cognitivos adversos, incluyendo la
demen- vascular tia en comparación disfunción cognitiva o demencia,
con las tasas en aquellos con siendo el tratamiento con estatinas,
tolerancia a la glucosa normal (35). similar a las tasas observadas con
otros medicamentos comúnmente
La hiperglucemia
recetados cardio- vascular ( 42). Por
En las personas con diabetes tipo 2,
lo tanto, el temor de deterioro
el grado y la duración de la
cognitivo no debe ser una barrera
hiperglucemia están relacionados
para el uso de estatinas en personas
todementia.Morerapidcognitivedecline
con abetes di- y un alto riesgo de
is relacionados con el aumento A1C y
enfermedad cardiovascular.
ofdiabetes de mayor duración (34). La
acción para controlar el riesgo
Hígado graso no alcohólico
cardiovascular en la diabetes estudio
(ACCORD) encontró que cada nivel Recomendación
A1C 1% más alto se asoció con COG 4.14 Los pacientes con diabetes
inferiorla función definitiva en tipo 2 o prediabetes y las
individuos con diabetes tipo 2 (36). enzimas hepáticas elevadas
Sin embargo, el estudio ACCORD (alanina FERASE
no encontró diferencias en los aminotrans-) o hígado graso
resultados cognitivos en los en ultrasonido deben ser
participantes asignados al azar a un evaluados para la presencia
control glucémico intensivo y de hepatitis steato- no
estándar, el apoyo a la La diabetes se asocia
alcohólico y confibrosis
el desa-
recomendación de que el control rrollo de la enfermedad
hepática fi. do de hígado
intensivo de la glucosa no debe ser graso no alcohólico,incluyendo sus
aconsejado para la mejora de la más graves manifestaciones de la
función cognitiva en personas con esteatohepatitis no alcohólica, hígado
diabetes tipo 2 ( 37). fibrosis, cirrosis y carcinoma lular
hepatocel- (43). Las elevaciones de
La hipoglucemia
las concentraciones de
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia
transaminasas Patic he- están
grave se asocia con una reducción
asociados con un mayor índice de
de la función cognitiva, y los que
masa corporal, circunferencia de la
tienen una mala función cognitiva
cintura, y los niveles de triglicéridos y
tienen mia hypoglyce- más grave.
los niveles de colesterol HDL bajas.
En un estudio a largo plazo de los
pruebas sivos Noninva-, tales como
pacien- tes mayores con diabetes
elastografía o Brosis fi-
tipo 2, las personas con uno o más
biomarcadores, se pueden usar para
episodios de hipoglucemia grave
evaluar el riesgo de fibrosis, pero la
registrada tenían un pliegue in-
derivación a un especialista del
paso a paso en el riesgo de
hígado y el hígado biopsia pueden
demencia (38). Del mismo modo, el
ser necesarios para el diagnóstico
ensayo ACCORD encontró que la
definitivo de fi (43a). Las
función definitiva como COG
intervenciones que mejoran
disminuyó, el riesgo de
anormalidades Abolic Met- en
S44 Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019

pacientes con diabetes (pérdida de insulina libre 1 año después de la


también ha mostrado alguna
peso, control de la glucemia, y el operación, y los estudios de
promesa en los estudios pre
tratamiento con fármacos fi cas para la observación de diferentes centros
liminares, aunque beneficios
hiperglucemia o dislipidemia) son han demostrado la función del
pueden ser mediados, al menos
también beneficioso para el hígado injerto de islotes hasta una década
en parte, por la pérdida de peso
graso (44,45). Pioglitazona y vitamina después de la cirugía en algunos
(48-50).
E tratamiento de patitis steatohe- no pacientes (57-61). Ambos factores
alcohólica comprobado por biopsia del paciente y de la enfermedad
pancreatitis
han demostrado mejorar la histología deben considerarse
hepática, pero no se conocen los Recomendación cuidadosamente la hora de decidir
efectos sobre los resultados clínicos a 4.15 Islet autotrasplante debe ser las indicaciones ciones y el
más largo plazo (46,47). El tratamiento considerado para pacientes calendario de esta cirugía. IES
con liraglutida y con sodio-glucosa del requiriendo Surger- se deben realizar en
cotransportador 2 in- hibitors (dapagli pancreatectomía total para instalaciones de expertos que han
fl Ozin y empagli fl Ozin) la pancreatitis crónica demostrado pericia en
médicamente refractaria autotrasplante de islotes.
para prevenir la diabetes
La diabetes está vinculada
gicos postsur-. do a las
Las fracturas
enfermedades del páncreas
el riesgo de fractura de cadera fi co-
exocrino tales como la
edad específica es
pancreatitis, que pueden perturbar
significativamente fi aumento en
la arquitectura global o la fisiología
personas con ambos
del páncreas, a menudo sulting re-
tanto en la disfunción exocrina y
endocrina. Hasta la mitad de los
pacientes con diabetes pueden
tener problemas de exocrina
función creas pan- (51). Las
personas con diabetes tienen un
riesgo aproximadamente dos
veces mayor de desarrollar
pancreatitis aguda (52).
A la inversa, prediabetes y / o dia-
Betes se ha encontrado para
desarrollar en aproxima- damente
un tercio de los pacientes después
de un episodio de pancreatitis
aguda (53), por lo tanto es
probable bidirec- cional la relación.
diabetes Postpancreatitis pueden
incluir cualquiera de las
enfermedades de nueva aparición
o previ- diabetes ormente no
reconocido (54). Los estudios de
pacientes tratados con terapias
basadas en incretinas para la
diabetes también han informado
de que la pancreatitis puede
ocurrir con mayor frecuencia con
estos medicamentos, pero re-
sultados han sido mixtos (55,56).
autotrasplante Islet debe ser
considerado para los pacientes
que requieren pancreatectomía
total para la pancreatitis crónica
médicamente refractaria para
prevenir la diabetes gicos postsur-.
Aproximadamente un tercio de los
pacientes sometidos Tomy
pancreatec- total con
autotrasplante de islotes son
care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S45

tipo 1 (riesgo relativo 6,3) y la Recomendación inhibidores de transcriptasa inversa (NRTI).


diabetes tipo 2 (riesgo relativo 1,7) 4.16 Los pacientes con VIH la diabetes de nueva aparición se estima en
en ambos sexos (62). La diabetes deben ser examinados para O ^ act en más del 5% de los pacientes
tipo 1 está asociado con la la diabetes y la diabetes pre infectados por el VIH en los IP, mientras que
osteoporosis, pero en la diabetes con una prueba de glucosa más del 15% puede tener prediabetes (68).
tipo 2, un aumento del riesgo de en ayunas antes de iniciar Inhibidores de la proteasa se asocia a los
fractura de cadera se ve a pesar de la terapia antirretroviral, en resistencia a la insulina y puede también
una mayor densidad mineral ósea el momento ofswitch- ing conducir a la apoptosis de las células B
(BMD) (63). En tres grandes terapia antirretroviral, y 3-6 pancreáticas.
estudios de observación de los meses después de iniciar o NRTI también afectan a la distribución
adultos mayores, el cuello femoral T de conmutación de la de grasa (tanto
score de DMO y la puntuación terapia antirretroviral. Si los lipohipertrofia y lipoatrofia), que está
Herramienta de Evaluación de resultados del cribado asociada con resistencia a la insulina.
Riesgo de Fractura Organización El riesgo de diabetes
iniciales aumenta con
son normales, el Las personas con VIH están en mayor
Mundial de la Salud (FRAX) se ciertoscontrol
inhibidores
de de la proteasa
glucosa en riesgo de desarrollar prediabetes y la
asociaron con fracturas de cadera y (IP) y nucleósido
ayunas se recomienda cada diabe- tes en las terapias antirretrovirales
de otros sitios. El riesgo de fractura año.mi (ARV), por lo que se recomienda un
fue mayor en los participantes con protocolo de cribado (69). La prueba de
diabetes en comparación con A1C puede subestimar la glucemia en
aquellos sin diabetes para una personas con VIH y no se recomienda
puntuación T dada y la edad o para para el diagnóstico y puede presentar
una puntuación FRAX dado (64). desafíos para la vigilancia (70). En las
Los proveedores deben evaluar la personas con prediabetes, la pérdida de
historia y los factores de riesgo de peso a través de una alimentación sana
fracturas en pacientes mayores con y la actividad física puede reducir la
diabetes y recomendar la medición progresión hacia la diabetes. Entre los
de la DMO si es apropiado para la pacientes con VIH y la diabetes, el
edad del paciente y el sexo. las cuidado preventivo de la salud, con un
estrategias de prevención de la enfoque similar a la utilizada en los
fractura para las personas con pacientes sin VIH es fundamental para
diabetes son los mismos que para reducir los riesgos de complicaciones
la población general e incluyen la micro y macro vasculares.
administración de suplementos de Para los pacientes con VIH y ARV
vitamina D. Para los pacientes con hiperglucemia asociada, puede ser apro-
diabetes tipo 2 con fac- tores de AP- a considerar el suspender los agentes
riesgo de fractura, tiazolidinedionas antirretrovirales problemáticos si es
(65) y cotransportador de glucosa seguro y EF- alternativas fective están
sodio 2 inhibidores (66) se debe disponibles (71). Antes de hacer
utilizar con precaución. sustituciones ARV, CARE plenamente
en cuenta el posible efecto sobre el
La discapacidad auditiva control virológico del VIH y los posibles
La discapacidad auditiva, tanto en efectos ad- verso de nuevos agentes
alta frecuencia y rangos bajos / antirretrovirales. En algunos casos, los
frecuencias centrales, es más agentes antihyperglycemia todavía
común en personas con diabetes pueden ser necesarios.
que en aquellos sin, tal vez debido
a la neuropatía y / o enfermedad Bajos niveles de testosterona en los
vascular. En un ción Nacional de hombres
Salud y Nutrición Examina- Análisis
de la encuesta (NHANES), la Recomendación
discapacidad auditiva era 4.17 En los hombres con
aproximadamente dos veces más diabetes que tienen
frecuente en las personas con síntomas o signos de
diabetes en comparación con los hipogonadismo, tales como
que no, después de ajustar por la disminución del deseo por
edad y otros factores de riesgo para sexo UAL (libido) o
el deterioro (67) de la audición. actividad, o disfunción
eréctil, considere la
Los niveles mediosdedecribado
posibilidad testosterona
con son
VIH más bajos en los
un nivel de hombres con diabetes
testosterona en
en comparación con lasegundo
suero mañana. edad emparejado
S46 Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019

los hombres sin diabetes, pero la Enfermedad periodontal


los hombres con diabetes que
obesidad es un factor de confusión La enfermedad periodontal es más
tienen síntomas o signos de
importante (72,73). El tratamiento grave, y puede ser más frecuente, en
niveles bajos de testosterona
en los hombres asintomáticos es pacientes con diabetes que en
(ISM hypogonad-), un total de
controversial. de reemplazo de aquellos sin (81,82). La evidencia
testosterona por la mañana se
testosterona en hombres con actual sugiere que la enfermedad
medirá con un ensayo capaces
hipogonadismo sintomático puede perio- dontal afecta negativamente a
precisa y fiabilidad. niveles
tener beneficios, incluyendo la resultados de la diabetes, aunque la
testos- Terone libres o
mejora de la función sexual, el evidencia de trata- miento bene fi cios
biodisponibles también deben ser
bienestar, la masa muscular y la sigue siendo controvertida (24).
medidos enlos hombres con
fuerza, y la densidad ósea (74). En
diabetes que tienen niveles
Trastornos psicológicos /
tosterone TES totales cercanas
emocionales Prevalencia de
al límite inferior, dado diagnósticos chopathology
descensos que se prevén en el clínicamente significantes psi- son
sexo hormona globulina de mucho más comunes en personas
unión con la diabetes. pruebas con diabetes que en aquellos sin la
adicionales (tales como la enfermedad (83). Los síntomas,
hormona luteinizante y los tanto clínicas y subclínicas, que
niveles de hormona estimulante interfieren con la capacidad de la
del folículo) puede ser persona para llevar a cabo tareas de
necesaria para distinguir entre autocontrol de la diabetes todos los
el hipogonadismo primario y días deben ser atendidas. Los
proveedores deben considerar una
secundario.
evaluación de los síntomas de

Apnea obstructiva del sueño


las tasas ajustadas por edad de
sueño obstructiva apnea, un
factor de riesgo para la
enfermedad cardiovascular, son
significativamente más alta (de
4 a 10 veces) con la obesidad,
especialmente la obesidad
central (75). La prevalencia de
apnea obstructiva del sueño en
la po- blación con diabetes tipo
2 puede ser tan alta como 23%,
y la prevalencia de cualquier
trastornos respiratorios del
sueño puede ser tan alta como
58% (76,77). En los
participantes obesos ES-
rodaron en la Acción para la
Salud en Diabetes (Look
AHEAD) juicio, que superó el
80% (78). Los pacientes con
síntomas sugestivos de apnea
obstructiva del sueño (por
ejemplo, la excesiva
somnolencia diurna, ronquidos,
apnea del testigo) deben ser
considerados para ING
pantalla- (79). tratamiento Sleep
apnea (estilo de vida modi fi
cación, la presión positiva
continua en la vía aérea,
aparatos bucales y cirugía)
significativamente mejora la
calidad de vida y el control de la
presión arterial.
care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S47

depresión ansiedad, y EAT- ocurrir (90). Las personas con y la historia familiar de diabetes tipo
desordenada ING y de las diabetes que ex comportamientos 2 (96-98). síntomas depresivos
capacidades cognitivas utilizando auto-manejo de la diabetes excesiva elevados y trastornos depresivos
herramientas estandarizadas / HiBit mucho más allá de lo que se afectan a una de cada cuatro
validados por el paciente adecuado prescribe pacientes con el tipo 1 o tipo 2
en la visita inicial, a intervalos in- orneededtoachieveglycemictargetsma abetes di- (99). Por lo tanto, el
periódicas, y cuando hay un cambio y estar experimentando síntomas de cribado de rutina para los síntomas
en la enfermedad, tratamiento o obsesivodesorden compulsivo (91). depresivos se indica en esta
circunstancia de la vida. Se ansiedad general es un predictor población de alto riesgo, incluyendo
recomienda cuidadores y familiares de ansiedad relacionados con la personas con diabetes tipo 1 o tipo
en esta evaluación incluida. la inyección y asociado con el miedo 2, diabetes mellitus gesta- cional, y
angustia de la diabetes se trata en de hipoglucemia (88,92). El miedo a diabetes posparto.
la Sección 5 “El estilo de vida,”Como la hipoglucemia y la hipoglucemia Independientemente del tipo de la
este estado es muy común y distinto conciencia ONU a menudo co- diabetes, las mujeres tienen
de los trastornos psicoló- psi- ocurren, y las intervenciones significativamente mayores tasas de
discutidos a continuación (84). dirigido a tratar una frecuencia depresión que los hombres (100).
beneficio tanto (93). El miedo a la un seguimiento sistemático con
hipoglucemia puede explicar la medidas apropiadas pacientes-
Desórdenes de ansiedad
evitación de conductas asocia- dos validado puede ayudar a identificar
recomendaciones con reducción de la glucosa tales si se justifica la remisión. Los
4.18 Considere el cribado para la como in- arrugar dosis de insulina o pacientes adultos con antecedentes
ansiedad en las personas la frecuencia de monitoreo. Si el de síntomas depresivos o trastorno
que presentan ansiedad o miedo a la hipoglucemia es identi fi necesitan monitoreo continuo de
preocupaciones con cada y una persona no tiene recurrencia de la depresión en el
respecto a las síntomas de hipoglucemia, un contexto de la atención habitual
complicaciones de la programa estructurado de (96). La integración de la atención
diabetes, las inyecciones de formación de conciencia de glucosa de salud mental y física puede
insulina o infusión, la toma en la sangre entregada en la mejorar los resultados. Cuando un
de medicamentos, y / o práctica clínica de rutina puede paciente está en terapia psicológica
hipoglucemia que interferir mejorar A1C, reducir la tasa de (terapia de conversación), el
en el comportamiento de hipoglucemia grave, y restaurar la proveedor de salud mental debe ser
autogestión y los que conciencia hipoglucemia (94,95). incorporado en el equipo de
EXPRESAS temor, terror o tratamiento tes diabe- (101).
pensamientos irracionales y
Depresión
/ o muestran síntomas de
Desordenada conducta alimentaria
ansiedad tales como las recomendaciones
conductas de evitación, 4.20 Los proveedores deben recomendaciones
comportamientos considerar an- nual de 4.23 Los proveedores deben
repetitivos, excesivos o selección de todos los considerar reevaluar el REG
aislamiento social. Y pacientes con diabetes, tratamiento imen de las
someter a tratamiento si la especialmente aquellos con personas con diabetes que
ansiedad está una historia de auto-reporte presentan síntomas de
presente.segundo de la depresión, por comportamiento
4.19 Las personas con depressivesymp- timbales desordenado de comer, un
hipoglucemia conciencia un-, con medidas de detección trastorno alimentario, o
que puede co-ocurrir con el de la depresión apropiados patrones alterados de
miedo a la hipoglucemia, para su edad, reconociendo comer. segundo
deben ser tratados utilizando que aún ación eva- será 4.24 Considere la detección de
la glucosa en sangre necesario que in- dividuos alimentación teles o
formación de sensibilización (BRFSS)
que estima
tienenque launprevalencia
efecto infusión (89).
interrumpido Aparición
Disorders de
Los síntomas de ansiedad
(u otra intervención basada y de tiempo
positivodepantalla.
vida desegundo
la ansiedad complicaciones
utilizando presenta de
medidas otro
trastornos diagnosticables
en la evidencia) para ayudar(por generalizada
4.21 A partir trastorno
del momentoa 19,5%delen punto crítico cuando
detección la ansiedad
validados cuando se
ejemplo, trastorno ladeconciencia
a restablecer ansiedad las diagnóstico
personas, de ya lasea com-con puedela hiperglucemia y la
generalizada, trastorno dismórfico
de la hipoglucemia y reducir diabetes tipo 1 o tipo
complicaciones 2 (86).
o cuando pérdida de peso sin
corporal,
el miedotrastorno obsesivo-
a la hipoglucemia. preocupaciones
hay cambios significativos fi
especí explicación son basado en
compulsivo,
UNA espe- ci fi c fobias y diabetes especí médico,
en el estado comunes tengain- comportamientos auto-
trastorno de estrés postraumático) temores clude relacionados
en cuenta la evaluación de con reportados relacionados con
son comunes en las personas con la hipoglucemia
la depresión.(87, 88), que no
segundo la dosificación de la
diabetes (85). cumplan
4.22 con los objetivos
Las referencias para el de medicación, plan de
El Factor de supervi- Sistema de glucosa en sangre
tratamiento de (85),
la yde-las alimentación y actividad
lanza de Riesgo del Comportamiento inyecciones
presión se de deben
insulina o a
hacer de física. Además, se
los proveedores de salud recomienda una revisión del
S48 Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019

prevalencia estimada de
alteraciones alimentarias y
trastornos alimenticios
diagnosticables en personas con
diabetes varía (102-104). Para las
Historial de depresión, depresión actual, personas con diabetes tipo 1
y el uso de medicación antidepresiva abetes di-, la omisión de insulina
son factores de riesgo para el causando uria glycos- el fin de
desarrollo de la diabetes tipo 2, perder peso es el más
especialmente si el individual y comúnmente reportados trastorno
específico tiene otros factores de de conducta alimentaria (105,106);
riesgo como la obesidad en personas con diabetes tipo 2,
los atracones (ingesta excesiva de
alimentos con un sentido de
acompañamiento