Journal of Clinical Y ARTEFACTO DE INVESTIGACIÓN Y EDUCACIÓN VOLUMEN 40 | SUPLEMENTO 1

•••.••••••••.•••/•••••••••••• DE ENERO DE 2017

1
SUMINISTRO EMENT

AME RICA DIABETES EN associ I ON

NORMAS DE CUIDADOS
MÉDICOS EN
DIABETES-2017

ISSN 0149-5992
Asociación Americana de Diabetes

Normas de
Atención Médica en
Diabetes re 2017
de enero de 2017 Volumen 40, Suplemento 1

[L] a simple palabra Cuidado puede SUF fi ce para expresar [la revista ' s] misión filosófica. La nueva revista está diseñada

para promover una mejor atención al paciente al servicio de las necesidades ampliadas de todos los profesionales de la

salud comprometidos con el cuidado de los pacientes con diabetes. Como tal, los puntos de vista de la Asociación de

Diabetes Americana,

Cuidado de la diabetes como reaf fi confirmación de Francis Weld Peabody ' s afirmación de que

" el secreto de la atención del paciente es en el cuidado del paciente. "

- Norbert Freinkel, Diabetes Care, Enero-febrero de 1978

EDITOR EN JEFE

William T. Cefalu, MD

Editores Asociados CONSEJO EDITORIAL

George Bakris, MD Nicola Abate, MD Vanita R. Aroda, MD Maureen Monaghan, PhD, CDE Kristen J. Nadeau,
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María de Groot, PhD Eddie L. Cusi, MD, FACP, FACE Paresh Dandona,
Greene, MD Frank B. Hu, MD, MPH, MD, PhD FAAFP Jonathan P. Purnell, MD Peter Reaven,
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LeRoith, MD, PhD, Robert G. Moisés, Wachslicht Rodbard, MD Elizabeth Seaquist, MD
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Riddle, MD Julio Rosenstock, MD Ferrannini, MD Franco Folli, MD, PhD Norbert Stefan, MD Jan S. Ulbrecht, MB, BS Joseph
William V. Tamborlane, MD Katie Meredith A. Hawkins, MD, MS Richard Wolfsdorf, MD, BCH Tien Yin Wong, MBBS, FRCSE,
Weinger, EdD, RN Judith Hellman, MD Norbett Hermanns, PhD, FRANZCO,
Wylie-Rosett, EdD, RD MSc George S. Jeha, MD Irl B. Hirsch,
MD, MACP Lee M. Kaplan, MD, PhD

M. Sue Kirkman, MD Ildiko Lingvay, MD, MPH, PhD Bernard Zinman, CM, MD, FRCPC,
MPH, MSCS Harold David McIntyre, MD, FACP
FRACP

MESA PARA LA DIABETES

Presidente de la Junta

David A. DeMarco, PhD

PRESIDENTE, Medicina y Ciencia

Alvin C. Powers, MD

PRESIDENTE, DE SALUD Y EDUCACIÓN

Brenda Montgomery, RN, MSHS, CDE

Secretario / Tesorero

umesh Verma

DIRECTOR EJECUTIVO

Kevin L. Hagan

La misión de la Asociación Americana de la Diabetes es prevenir y

curar la diabetes y mejorar la vida de todas las personas
afectadas por la diabetes.
 Cuidado de la diabetes es una revista para el profesional de la salud que tiene por objeto aumentar los
conocimientos, estimular la investigación y promover una mejor gestión de las personas con diabetes. Para
lograr estos objetivos, la revista publica la investigación original en estudios en seres humanos en las siguientes
categorías: Cuidado clínico / Educación / Nutrición / psicosocial de investigación, / Servicios de investigación de
epidemiología de salud, las tecnologías emergentes y Terapéutica, Fisiopatología / Complicaciones y Riesgo
Cardiovascular y Metabólica. La revista también publica declaraciones de ADA, informes de consenso,
clínicamente relevantes reviewarticles, cartas al editor, y salud / noticias médicas o puntos de vista. Los temas
tratados son de interés para los médicos de orientación clínica, investigadores, epidemiólogos, psicólogos,
educadores en diabetes, y otros profesionales de la salud.

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Cuidado de la diabetes está disponible en línea en [Link]. Por favor llame al número indicado más arriba, el

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 de enero de 2017 Volumen 40, Suplemento 1

Normas de Atención Médica en Diabetes - 2017

S1 introducción S75 9. Enfermedad Cardiovascular y Gestión de
S3 Comité de Práctica Profesional Riesgos

S4 Normas de Atención Médica en Diabetes - 2017: Hipertensión Control de Presión / Gestión de lípidos
Resumen de las revisiones en sangre Agentes antiplaquetarios Enfermedad

S6 1. Promoción de la salud y reducir las diferencias en las poblaciones Coronaria

La diabetes y la Población de Tratamiento de Salud de sastrería S88 Las complicaciones microvasculares y 10. Cuidado de los
para reducir las disparidades pies

S11 2. Clasificación fi cación y diagnóstico de la diabetes La enfermedad renal diabética La

retinopatía diabética Neuropatía
clasi fi catión
cuidado de los pies
Las pruebas de diagnóstico para la diabetes
Las categorías de mayor riesgo de diabetes (prediabetes) tipo 1
Diabetes tipo 2 Diabetes S99 11. Adultos Mayores

La función neurocognitiva Objetivos del tratamiento

Diabetes mellitus gestacional La diabetes
farmacológico hipoglucemia tratamiento de terapia en
monogénica Síndromes fibrosis quística - La diabetes
centros de enfermería especializada
mellitus relacionada posterior al trasplante Diabetes

S25 3. Evaluación Integral y evaluación médicos de las y domicilios particulares al final

comorbilidades de su vida de atención

Cuidado de Colaboración Integral de Evaluación

S105 12. Los niños y adolescentes
Evaluación médica centrada en el paciente de
comorbilidades Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Diabetes Transición De
pediátrica a la adulta
S33 4. Gestión de Estilo de Vida

Autocontrol de la diabetes Educación y Apoyo de terapia de

S114 13. Gestión de la Diabetes en el Embarazo
nutrición Actividad Física
La diabetes en el embarazo Objetivos Consejo
Dejar de fumar: el tabaco y los cigarrillos electrónicos psicosocial Preconcepcional glucémico en Gestión de embarazo de la
Problemas diabetes gestacional Gestión mellitus preexistente de la
diabetes tipo 1
S44 5. Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2
Intervenciones farmacológicas Las intervenciones de estilo de vida y diabetes tipo 2 en el embarazo después del parto y
Prevención de la Enfermedad Cardiovascular autocontrol de la diabetes el cuidado del embarazo de drogas Consideraciones
Educación y Apoyo

S120 14. Cuidado de la Diabetes en el Hospital

S48 6. objetivos glucémicos
Objetivos Atención Hospitalaria Normas de distribución de la
Evaluación del control glucémico de prueba A1C glucemia en pacientes hospitalizados de la cabecera de la sangre
Objetivos de A1C Hipoglucemia Las enfermedades de monitoreo de glucosa en pacientes hospitalizados Agentes
intercurrentes antihyperglycemic
La terapia de nutrición médica pacientes Hipoglucemia
en el Hospital de la autogestión en los estándares
S57 7. Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 hospitalarios para situaciones especiales transición desde
la instalación de cuidado intensivo Prevención de ingresos
y reingresos
Evaluación
Cirugía terapia de la dieta, la actividad física y del
comportamiento farmacológico metabólico
S128 Incidencia 15. Diabetes
S64 8. farmacológica enfoques de tratamiento glucémico Declaraciones de posición de incidencia

S130 Comité de Práctica Profesional Revelaciones

La terapia farmacológica para la diabetes tipo 1 Tratamiento
farmacológico para la diabetes tipo 2 S132 índice

Este tema es de libre acceso en línea en [Link].

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Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017 S1

INTRODUCCI

introducción
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S1 - S2 | DOI: 10.2337 / DC17-S001

La diabetes es una enfermedad compleja y crónica que ADA ' s recomendaciones de práctica clínica son vistos Consensus Report
requiere atención médica continua con las estrategias como recursos importantes para los profesionales de la Un informe de consenso contiene un examen
multifactoriales de reducción de riesgos de control salud que atienden a personas con diabetes. ADA ' s exhaustivo por un panel de expertos (es decir, panel de
beyondglycemic. educación para el autocuidado Normas de Atención, las declaraciones de posición y consenso) de un científico fi c o problema médico
Ongoingpatient y el apoyo son fundamentales para la científica fi c declaraciones se someten a un proceso de relacionado con la diabetes. Un informe de consenso no
prevención de las complicaciones agudas y reducir el riesgo de revisión formal por ADA ' Comité s Práctica Profesional es una posición de la ADA y representa la opinión de
complicaciones a largo plazo. signi fi Existe evidencia de que no (PPC) y el Consejo de Administración. Los lectores que expertos solamente. La categoría también puede incluir
puede es compatible con una variedad de intervenciones para deseen hacer comentarios sobre las normas de atención equipo de trabajo y los informes de comités de
mejorar los resultados de la diabetes. 2017 están invitados a hacerlo en http: expertos. La necesidad de un informe de consenso
//[Link] surge cuando los médicos o científicos desean
La Asociación Americana de Diabetes ' s (ADA ' s) " Normas orientación sobre una materia para la cual la evidencia
de Atención Médica en Diabetes, " se hace referencia . org / SOC. es contradictoria o incompleta. Un informe de consenso
como la " Normas de atención, " está destinado a se desarrolla siguiendo una conferencia de consenso en
proporcionar a los médicos, pacientes, investigadores, Normas de Atención que la cuestión controvertida se debatió ampliamente.
Normas de Atención: ADA declaración de posición que El informe representa el panel ' s análisis colectivo,
pagadores y otros individuos interesados ​con los
proporciona recomendaciones de práctica clínica clave. El evaluación y dictamen en ese punto en el tiempo
componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos
PPC realiza una amplia búsqueda bibliográfica y basado en parte en las actas del congreso. Un informe
generales de tratamiento, y herramientas para evaluar la
actualiza las Normas de Atención anualmente en de consenso no se somete a un proceso de revisión
calidad de la atención. Las Normas de Cuidado de las
función de la calidad de las nuevas pruebas. formal del ADA.
prendas no están destinados a impedir el juicio clínico y
debe aplicarse en el contexto de una atención médica
excelente, con ajustes para las preferencias individuales,
Declaración ADA Posición
comorbilidades y otros factores del paciente. Para
Una declaración de posición es una de las fi cial punto de
obtener información más detallada acerca de la gestión
vista de la ADA o la creencia de que contiene
de la diabetes, consulte El tratamiento médico de la CALIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
recomendaciones clínicos o de investigación. Las
diabetes tipo 1 ( 1) y El tratamiento médico de la diabetes Desde la ADA fi primero comenzó a publicar las
posiciones se emiten científica fi c o problemas médicos
tipo 2 ( 2). Las recomendaciones incluyen la detección, guías de práctica, ha habido una evolución
relacionados con la diabetes. Se publican en las revistas
diagnóstico y acciones terapéuticas que se sabe o se considerable en la evaluación científica de fi c
científicas y otros ADA fi c / publicaciones médicas.
cree que afectan favorablemente los resultados de salud pruebas y en el desarrollo de directrices basadas
declaraciones de posición de la ADA se basan
de los pacientes con diabetes. Muchas de estas en la evidencia. en
normalmente en una revisión sistemática u otra revisión
intervenciones también han demostrado ser rentable (3). 2002, la ADA desarrolló una clasificación fi cación del
de la literatura publicada. declaraciones de posición se
sistema para clasificar la calidad de científico fi c evidencia
someten a un proceso de revisión formal. Se actualizan
de apoyo recomendaciones de la ADA para todos los
cada 5 años o según sea necesario.
estados nuevos y revisados ​de posición de la ADA. Un
análisis reciente de las pruebas citadas en las Normas de
La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar las Atención encontró una mejora constante de la calidad en
normas de atención para asegurar que los médicos, ADA Scientific fi Declaración c los últimos 10 años, con las 2014 normas de atención para
planes de salud y los políticos pueden seguir confiando Un científico fi c es un comunicado de fi cial punto de vista de el fi tiempo de primera que tiene la mayoría de las
en ellos como las directrices de mayor autoridad y la ADA o la creencia de que pueden o no contener recomendaciones viñetas con el apoyo de la - o segundo - pruebas
actuales para el cuidado de la diabetes. recomendaciones clínicos o de investigación. la Ciencia fi c de nivel (4). Un sistema de clasificación ( mesa
declaraciones contienen sinopsis académica de un tema
relacionado con la diabetes. informes de grupos de trabajo
ADA NORMAS ESTADOS E INFORMES entran en esta categoría. la Ciencia fi c declaraciones se 1) desarrollado por la ADA y el modelo de los métodos
publican en las revistas científicas y otros ADA fi publicaciones existentes se utilizó para aclarar y recopilar la evidencia
La ADA ha participado activamente en el desarrollo c / médicos, según el caso. la Ciencia fi c declaraciones de que forma la base para las recomendaciones.
y difusión de las normas de cuidado de la diabetes, también se someten a un proceso de revisión formal. recomendaciones de la ADA se asignan calificaciones
las directrices y documentos relacionados por más de la , segundo , o C , dependiendo de la calidad
de 25 años.

" Normas de Atención Médica en Diabetes " fue aprobado originalmente en 1988. Opinión más reciente creación / revisión: diciembre de 2015. © 2017 por la Asociación Americana de la Diabetes. Los lectores pueden

usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, el uso es educativo y no para pro fi t, y el trabajo no se ve alterada. Más información está disponible en

[Link]
S2 introducción Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

toma de decisiones clínicas. Los médicos de atención

tabla 1 - sistema de ADA-pruebas de clasificación para " Normas de Atención Médica en Diabetes "
para los pacientes, no a las poblaciones; directrices
Grado de

comprobación Descripción deben interpretarse siempre con el paciente individual en

mente. Las circunstancias individuales, como la
la Una clara evidencia fromwell dirigidos y de los ensayos controlados aleatorios generalizables
comorbilidad y enfermedades coexistentes, la edad, la
con una adecuada potencia, incluyendo
c Las pruebas de un ensayo multicéntrico bien realizado educación, la discapacidad, y, sobre todo, los pacientes ' valores

c La evidencia de un meta-análisis que incorpora las calificaciones de calidad en el análisis y preferencias, deben ser considerados andmay
conducen a diferentes objetivos y estrategias de
evidencia convincente no experimental, es decir, " todo o nada " gobiernan desarrollado por el tratamiento. Por otra parte, la evidencia jerarquías
Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford pruebas de apoyo fromwell
convencionales, tales como la adaptada por la ADA,
realizado ensayos controlados aleatorios que son
pueden pasar por alto los matices importantes en el
el poder estadístico adecuado, que incluye
cuidado de la diabetes. Por ejemplo, aunque hay
c Las pruebas de un ensayo bien realizado en una o más instituciones
c La evidencia de un meta-análisis que incorpora las calificaciones de calidad en el análisis excelentes pruebas de los ensayos clínicos que apoya la
importancia de lograr el control de múltiples factores de

segundo evidencia de apoyo de los estudios de cohortes bien realizados riesgo, la mejor manera de lograr este resultado es
c Evidencia de un estudio de cohorte prospectivo bien realizado o registro menos claro. Es di-
c La evidencia de un meta-análisis bien realizado estudios de cohortes de las pruebas de
apoyo de un estudio de casos y controles bien realizados

C evidencia de apoyo de estudios mal controlados o incontrolados

fi culto para evaluar cada componente de una
c Las pruebas de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más importante o tres o más menores
intervención tan complejo.
metodológica Florida AWS que podría invalidar los resultados
c La evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (como series de casos con
referencias
respecto a los controles históricos)
1. Asociación Americana de la Diabetes. El tratamiento
c La evidencia de series de casos o informes de casos de Con Florida igir pruebas con el
médico de la diabetes tipo 1. 6ª ed. Kaufman FR, Ed.
peso de la evidencia que apoya la
Alexandria, VA, Asociación Americana de la Diabetes 2012
recomendación

mi el consenso de expertos o de la experiencia clínica

2. Asociación Americana de la Diabetes. El tratamiento
médico de la diabetes tipo 2. 7ª ed. Burant CF, LA Young, Eds.
Alexandria, VA, Asociación Americana de la Diabetes 2012

de pruebas. Opinión experta mi es una categoría En general, estas recomendaciones tienen la

3. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang X.
separada para las recomendaciones en las que no hay mejor oportunidad de mejorar los resultados coste-efectividad de las intervenciones para prevenir y
pruebas de los ensayos clínicos, en los que los ensayos cuando se aplica a la población a la que son controlar la diabetes mellitus: una revisión sistemática.
clínicos pueden ser poco prácticas, o en los que hay apropiadas. Recomendaciones con niveles más Diabetes Care 2010; 33: 1872 -
1894
aire Florida igir pruebas. Recomendaciones con una la bajos de pruebas pueden ser igualmente
4. Subvención RW, Kirkman MS. Las tendencias en el nivel de
importantes, pero no son tan bien apoyado. Por
evidencia de la Asociación Americana de Diabetes ' s " Normas de
calificación se basa en grandes ensayos clínicos bien supuesto, la evidencia es sólo un componente de Atención Médica en Diabetes "
diseñados o meta-análisis bien hecho. de 2005 a 2014. Diabetes Care 2015; 38: 6 - 8
 PROFESSION
Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017 S3

Comité de Práctica Profesional

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S3 | DOI: 10.2337 / DC17-S002

El Comité de Práctica Profesional (PPC) de la estudios en humanos relacionados con cada sección y Matt Petersen; Sean Petrie; Louis H. Philipson,
Asociación Americana de Diabetes (ADA) es publicados desde 1 de enero de 2016. Las MD, PhD; Margaret A. Powers, PhD, RD, CDE;
responsable de la recomendaciones se revisan en función de nuevas Desmond Schatz, MD; Philip R. Schauer, MD;
" Normas de Atención Médica en Diabetes " pruebas o, en algunos casos, para aclarar la Sonali N. Thosani, MD; y Guillermo
declaración de posición, referida como la recomendación previa o coincide con el thewording
" Normas de atención. " El PPC es un comité de strengthof a la fuerza de theevidence. Atable que une E. Umpiérrez, MD.
expertos multidisciplinario compuesto por médicos, thechanges en recomendaciones a nuevas pruebas
educadores en diabetes, dietistas registrados, y otros pueden ser revisados ​en http: // profesional
Los miembros de la PPC
que tienen experiencia en una variedad de áreas,
WilliamH. Herman, MD, MPH (Co-Presidente) Ritar.
incluyendo adultos y endocrinología pediátrica, la . [Link]/SOC. En cuanto a todas las
epidemiología, la salud pública, la investigación de declaraciones de posición, las Normas de Atención Kalyani, MD, MHS, FACP (Co-Presidente) * Andrea L.
lípidos, hipertensión, la planificación previa a la declaración de posición fue aprobado por el Comité Cherrington, MD, MPH, Donald R. Coustan, MD Ian de
concepción y el cuidado del embarazo . Cita para la Ejecutivo de la ADA ' s Consejo de Administración,
Boer, MD, MS Robert James Dudl, MD Esperanza
PPC se basa en la excelencia en la práctica clínica y la que incluye profesionales de la salud, científicos y
investigación. Aunque la función principal de la PPC es legos. Feldman, CRNP, FNP-BC Hermes J. Florez, MD, PhD,

revisar y actualizar las normas de atención, también es MPH * Suneil Koliwad, MD, PhD * Melinda Maryniuk,
responsable de supervisar el examen y revisión de La retroalimentación de los communitywas clínicos
med, RD, CDE Joshua J. Neumiller, Farmacia, CDE,
ADA ' declaraciones de posición s y científica fi declaraciones
más grandes valiosos para el 2017 la revisión de las
c. normas de atención. Los lectores que deseen hacer FASCP * José Wolfsdorf, MB, el BCH

comentarios sobre las normas de atención 2017 están

invitados a hacerlo en
La ADA se adhiere al Instituto de Medicina [Link]
Normas para el desarrollo de guías de práctica El desarrollo de los fondos de ADA de los
clínica de confianza. Todos los miembros de la PPC estándares de atención y todas las declaraciones
están obligados a revelar el potencial con Florida ictos de posición ADA fuera de sus ingresos generales * Los líderes de los subgrupos
de interés con la industria y / u otras organizaciones y no utiliza apoyo de la industria para estos fines.
pertinentes. Estas revelaciones se discuten en el El PPC quiere agradecer a las siguientes
El personal de ADA
inicio de cada reunión de revisión de las Normas de personas que proporcionaron su experiencia en
Atención. Los miembros del comité, su empleador y la revisión y / o consultar con el comité: Conor J. Erika Gebel Berg, PhD (Autor para

su con descritas Florida ictos de interés se enumeran Best, MD; William la correspondencia:

en el eberg@[Link]) Sheri Colberg-Ochs, PhD

T. Cefalu, MD; María de Groot, PhD; Gary D. Alicia H. McAuliffe-Fogarty, PhD, CPsychol Sacha
" Comité de Práctica Profesional Revelaciones " tabla Hack, DDS; Silvio E. Inzucchi, MD; Meghan
Uelmen, RDN, CDE Robert E. Ratner, MD, FACP,
(véase p. S130). Jardine, MS, MBA, RD, LD, CDE; Victor R.
FACE
Para la revisión actual, los miembros de PPC Lavis, MD; Mark E. Molitch, MD; Antonieta
búsquedas sistemáticas en MEDLINE Moran, MD;

© 2017 por la Asociación Americana de la Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, el uso es educativo y no para pro fi t, y el trabajo no se ve alterada.
Más información está disponible en [Link]
 S4 Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

Normas de Atención Médica en Diabetes re 2017:

SUMMARYOFREVISIONS

Resumen de las revisiones

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S4 - S5 | DOI: 10.2337 / DC17-S003

GENERAL CAMBIOS Se describieron los enfoques y Fig. 2.1 evaluación médica basada en la evidencia emergente que

A la luz de la Asociación Americana de la Diabetes ' s (ADA ' s) se incluyen para proporcionar un ejemplo de una herramienta sugiere una relación entre la calidad del sueño y el control

nueva declaración de posición sobre la atención psicosocial en validada para detectar la prediabetes y la diabetes no de la glucemia.

el tratamiento de la diabetes, las " Normas de Atención Médica diagnosticada previamente tipo 2. Una lista ampliada de las comorbilidades de la diabetes

en Diabetes, " se hace referencia como la " Normas de Debido a los últimos datos, la entrega de un bebé ahora incluye enfermedades autoinmunes, VIH, trastornos de

atención, " ha sido actualizado para abordar los problemas que pesó 9 libras o más ya no aparece como un factor ansiedad, depresión, trastorno de conducta alimentaria, y la

psicosociales en todos los aspectos de la atención, incluyendo de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad seriousmental.

la autogestión, la salud mental, la comunicación, las prediabetes y la diabetes tipo 2.

complicaciones, las comorbilidades y consideraciones por 4. Sección de Gestión de Estilo de Vida

etapas de vida. Se añadió una sección que trata sobre la evidencia
En esta sección, titulada previamente " Fundamentos
reciente sobre el cribado de la diabetes en la práctica
de la Atención y Evaluación Médica Integral, " fue
Aunque los niveles de evidencia para una serie de odontológica.
vuelto a centrar en la gestión de estilo de vida.
recomendaciones han sido actualizadas, estos cambios no La recomendación para probar las mujeres con
se mencionan a continuación como las recomendaciones diabetes mellitus gestacional persistente para la
La recomendación para el tratamiento nutricional en
clínicas siguen siendo los mismos. Los cambios en el nivel diabetes ha pasado de 6 - 12 semanas ' posparto a 4 -
personas prescrito Florida la terapia con insulina flexible se
de evidencia de, por ejemplo, mi a C no se indica a 12 semanas '
actualiza para incluir el recuento de grasas y proteínas,
continuación. Los 2017 Normas de Atención contiene, después del parto para permitir que la prueba sea programado
además de conteo de carbohidratos para algunos pacientes
además de muchos cambios de menor importancia que justo antes de las 6 semanas después del parto chequeo
que re Florida ect evidencia de que estos factores dietéticos en Florida
aclarar recomendaciones o re Florida ect nuevas pruebas, obstétrica estándar, por lo que los resultados pueden ser
uir en la dosificación de insulina y los niveles de glucosa en la
las siguientes modificaciones más sustanciales. discutidos con el paciente en ese momento de la visita o para
sangre.
permitir que la prueba sea reprogramado en la visita si el

paciente no lo hizo hacerse la prueba.

Sobre la base de nuevas pruebas del beneficio de la
glucemia fi ts, las Normas de Atención recomienda ahora
cambios de sección Los detalles adicionales se añadió a la sección
que la prolongada sesión se interrumpirá cada 30
Sección 1. Promoción de la salud y reducir las sobre los síndromes de la diabetes monogénicas, y se
minutos con sesiones cortas de actividad física.
diferencias en las poblaciones añadió una nueva tabla ( Tabla 2.7) la descripción de las

En esta sección se cambió de nombre y ahora se formas más comunes de diabetes monogénica.
Se añadió una recomendación para poner de relieve la
centra en mejorar los resultados y reducir las importancia del equilibrio y Florida entrenamiento flexibilidad
diferencias en las poblaciones con diabetes. Una nueva sección se añadió en la diabetes
en los adultos mayores.
mellitus postrasplante.
Una nueva sección y tabla proporcionan información
Se añadieron recomendaciones para evaluar sobre situaciones que podrían justificar la derivación a un
Sección 3. Evaluación Integral y evaluación
pacientes ' contexto social, así como se refiere a los proveedor de salud mental.
médicos de las comorbilidades
recursos de la comunidad local y proporcionar apoyo a
Sección 5. Para prevenir o retrasar la diabetes
la autogestión.
Esta nueva sección, incluidos los componentes de tipo 2
Sección 2. Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes la sección 2016 " Fundamentos de la Atención y Para ayudar a los proveedores a identificar aquellos pacientes

Evaluación Médica Integral, " pone de relieve la que se beneficiarían fi t desde los esfuerzos de prevención, se

La sección se actualiza para incluir un nuevo consenso sobre la importancia de evaluar la comorbilidad en el añadió nuevo texto haciendo hincapié en la importancia de la

puesta en escena de la diabetes tipo 1 ( Tabla 2.1) y una contexto de una evaluación médica integral detección de prediabetes utilizando una herramienta de

discusión de una clasificación de la diabetes unificadora centrada en el paciente. evaluación o la evaluación informal de los factores de riesgo y la

propuesta fi esquema de cationes que se centra en segundo- disfunción realización de una prueba de diagnóstico cuando sea apropiado.

de las células y la etapa de la enfermedad, como se indica por Se incluye Anewdiscussion de los objetivos de la
el estado de la glucosa. comunicación providerpatient. para volver Florida ect nueva evidencia que muestra una

Las normas de atención ahora recomienda la relación entre la vitamina B12 de fi eficiencia y el uso de

Se añadió texto para aclarar análisis y evaluación de sus características y duración del metformina a largo plazo, se añadió una recomendación de

pruebas para la diabetes. Cribado sueño como parte de la amplia considerar periódica

© 2017 por la Asociación Americana de la Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, el uso es educativo y no para pro fi t, y el trabajo no se ve alterada.
Más información está disponible en [Link]
[Link] Resumen de las revisiones S5

medición de los niveles de vitamina B12 y los suplementos, El algoritmo para el uso de la terapia de combinación calzado para pacientes con alto riesgo de problemas en los
según sea necesario. inyectable en pacientes con type2diabetes ( Fig. 8.2) se ha pies.

cambiado para volver Florida ect estudios que demuestran

Sección 6. objetivos glucémicos
la no inferioridad de la insulina basal más agonista del Sección 12. Los niños y adolescentes
Con base en las recomendaciones del Grupo de Estudio
receptor glucagonlikepeptide1 frente insulina basal e recomendaciones adicionales ponen de relieve la
Internacional hipoglucemia, serio, clínicamente significante fi hipoglucemia
insulina frente a dos inyecciones diarias de insulina importancia de la evaluación y derivación para problemas
no puede ahora De fi Ned como glucosa, 54 mg / dL (3,0
psicosociales en la juventud.
premezclada de acción rápida, así como los estudios que
mmol / L), mientras que el valor de alerta de glucosa es de fi nida
Debido al riesgo de malformaciones asociadas
demuestran la no inferioridad de premezclado de dosis
como # 70 mg / dl (3,9 mmol / L) ( Table6.3). Se discuten las
con embarazos no planificados y mal control
múltiples regímenes de insulina versus tratamiento
implicaciones clínicas.
metabólico, una nueva recomendación se añadió
basal-bolo.
alentadores asesoramiento preconcepcional a partir

Sección 7. Manejo de la obesidad para el de la pubertad para todas las niñas en edad fértil.
Debido a las preocupaciones sobre la asequibilidad de los
tratamiento de la diabetes tipo 2 agentes hipoglucemiantes, se han añadido nuevas tablas
Para ser coherente con otras declaraciones de posición Para hacer frente a los retos diagnósticos asociados
mostrando los costes medios de los agentes no
de la ADA y reforzar el papel de la cirugía en el a la actual epidemia de obesidad, se añadió una
insulinodependiente ( Tabla 8.2) y insulinas ( Tabla 8.3).
tratamiento de la diabetes tipo 2, la cirugía bariátrica que discusión acerca de la distinción entre la diabetes tipo 1

ahora se conoce como la cirugía metabólica. y tipo 2 en los jóvenes.

Sección 9. Enfermedad Cardiovascular y Gestión de

para volver Florida ect los resultados de un informe del Se añadió una sección que describe los estudios no
Riesgos
grupo de trabajo internacional aprobado por la ADA aleatorizados recientes de la cirugía metabólica para el
Para alinear mejor con los datos existentes, la
andmany otras organizaciones, recomendaciones acerca tratamiento de adolescentes obesos con diabetes tipo 2.
recomendación de tratamiento de la hipertensión para la
de la cirugía metabólica se han cambiado diabetes ahora sugiere que, para los pacientes sin
sustancialmente, incluidas las relacionadas con los albuminuria, cualquiera de las cuatro clases de
Artículo 13. Gestión de la Diabetes en el Embarazo
umbrales del IMC para la candidatura quirúrgica ( Tabla
bloodpressuremedications (inhibidores de la ECA,
7.1), evaluación de la salud mental, y lugares quirúrgicos
bloqueadores de los receptores de angiotensina, diuréticos
La insulina se destacó como el tratamiento de elección en el
apropiados.
tiazida como, o dihidropiridina bloqueadores de los canales
embarazo en base a preocupaciones acerca de la
del calcio) que tienen bene mostrado fi los resultados
concentración de metformina en el lado fetal de la placenta
Sección 8. farmacológica enfoques de tratamiento cardiovasculares ciales pueden ser utilizados.
y los niveles en sangre de cordón gliburida.
glucémico
El título de esta sección fue cambiado de Para optimizar la salud materna, sin correr el Sobre la base de los datos disponibles, preprandial la
" Los enfoques para el tratamiento glucémico " a riesgo de daño fetal, la recomendación para el automonitorización de la glucosa en sangre se hizo menos
tratamiento de pacientes embarazadas con diabetes e
" Farmacológico enfoques de tratamiento glucémico " para hincapié en el manejo de la diabetes en el embarazo.
reforzar que la sección se centra en el tratamiento hipertensión crónica fue cambiado a sugerir un
farmacológico solo. El estilo de vida y la gestión de objetivo de presión arterial de 120 - 160/80 - 105 mmHg. En aras de la simplicidad, en ayunas y postprandial
la obesidad se discuten en capítulos separados. objetivos para las mujeres embarazadas con diabetes
Asectionwas addeddescribing ensayos de resultado mellitus gestacional y la diabetes preexistentes eran uni fi
para volver Florida ect nueva evidencia que muestra una thecardiovascular que demostraron bene fi ct de empagli Florida
ed.
relación entre la vitamina B12 de fi eficiencia y el uso de Ozin y liraglutida en ciertos pacientes de alto riesgo con
metformina a largo plazo, se añadió una recomendación de diabetes. Sección 14. Cuidado de la Diabetes en el Hospital
considerar la medición periódica de los niveles de vitamina B12

y los suplementos, según sea necesario. Sección 10. Las complicaciones En esta sección se reorganizó para mayor claridad.
microvasculares y cuidado de los pies Una recomendación de tratamiento se ha
Se añadió una sección que describe el papel de las Se añadió una recomendación para resaltar la actualizado para aclarar que, o bien la insulina basal o
insulinas biosimilares recientemente disponibles en el cuidado importancia de la comunicación en relación con el basal más bolos de insulina correccional se pueden
de la diabetes. proveedor de mayor riesgo de la retinopatía en usar en el tratamiento de pacientes con enfermedades
Con base en los resultados de dos grandes ensayos mujeres con diabetes preexistente de tipo 1 o tipo 2, noncritically con diabetes en un hospital, pero no escala
clínicos, se añadió una recomendación de considerar que planean el embarazo o que están embarazadas. móvil solo.
empagli Florida Ozin o liraglutida en pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida para reducir el La sección incluye ahora especí fi recomendaciones Las recomendaciones para la dosificación de insulina para

riesgo de mortalidad. C para el tratamiento del dolor neuropático. la alimentación enteral / parenteral se ampliaron para

Figura 8.1, La terapia hipoglucemiante en la proporcionar más detalles sobre el tipo de insulina, la

diabetes tipo 2, se ha actualizado para reconocer el Una nueva recomendación destaca el beneficio fi ct sincronización, la dosis, correccional, y las consideraciones
alto costo de la insulina. de terapéutica especializada nutricionales.
 S6 Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

1. Promoción de la salud y reducir las diferencias

en las poblaciones
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S6 - S10 | DOI: 10.2337 / DC17-S004

recomendaciones

c Las decisiones de tratamiento deben ser oportunas, se basan en las directrices basadas en la evidencia, y

hacerse en colaboración con los pacientes en base a las preferencias individuales, pronósticos, y las comorbilidades.
segundo
las disparidades
c Los proveedores deben considerar la carga del tratamiento y la auto-ef fi cacia de pa-
pacientes al recomendar tratamientos. mi
c Los planes de tratamiento deben estar alineados con el modelo de atención crónica, destacando pro-

reducir interacciones productivas entre un equipo de la práctica proactiva preparado y activado un paciente
informado. la
c Cuando los sistemas de atención, factibles deben apoyar la atención en equipo, in- comunidad

implicación, registros de pacientes, anddecision herramientas de apoyo tomeet las necesidades del paciente. segundo
y

DIABETES Y LA SALUD DE LA POBLACIÓN

guías de práctica clínica son clave para mejorar la salud de la población; Sin embargo, para obtener resultados óptimos,
cuidado de la diabetes debe ser individualizado para cada paciente. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la población
SALUD
healthwill requieren una combinación de sistema de nivel y enfoques a nivel de paciente. Con este enfoque integrado en
mente, la American Diabetes Association (ADA) pone de relieve la importancia de atención centrada en el paciente, Delaware fi
nida como la atención que se respeten y respondan a las preferencias individuales de cada paciente, necesidades y valores

[Link] y garantizar que los valores del paciente guían todas las decisiones clínicas (1). recomendaciones para la práctica, ya sea
basado en la evidencia o la opinión de expertos, tienen por objeto guiar un enfoque global a la atención. La ciencia y el arte
de la medicina se unen cuando el médico se enfrenta a hacer recomendaciones de tratamiento para un paciente que no de Diabetes

puede cumplir los criterios de elegibilidad utilizados en los estudios en que se basan las directrices. Reconociendo que un
tamaño no hace fi t todo, las normas que aquí se presentan brindan orientación sobre cuándo y cómo adaptar las
recomendaciones para un individuo.

Cuidado Delivery Systems

Durante los últimos 10 años, therehas habido una mejora constante en los pacientes con proportionof
diabeteswhoare treatedwith estatinas andwhoachieve recomienda la hemoglobina A1C (A1C), la presión arterial y
los niveles de colesterol LDL (2). La media de A1C a nivel nacional entre las personas con diabetes se redujo del
7,6% (60 mmol / mol) en 1999 - 2002 a
7,2% (55 mmol / mol) en 2007 - 2010, basado en la salud y nutrición ExaminationSurvey Nacional (NHANES), con los
adultos más jóvenes de menos probables tomeet objetivos del tratamiento que los adultos mayores (2). Esto ha ido
acompañado de mejoras en los resultados cardiovasculares y ha dado lugar a una reducción sustancial de las
complicaciones microvasculares en etapa terminal.
Sin embargo, 33 - El 49% de los pacientes aún no alcanzan los objetivos de la glucemia, la presión arterial, el colesterol o el

control, y sólo 14% cumplen los objetivos para las tres medidas evitando al mismo tiempo también fumar (2). La evidencia

sugiere que el progreso en el control de factores de riesgo cardiovascular (particularmente el consumo de tabaco) podría estar

desacelerándose (2,3). Ciertos segmentos de la población, como los adultos jóvenes y pacientes con comorbilidades Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. La promoción de
complejas, la salud y la reducción de las diferencias en las poblaciones.

fi financieros u otras dificultades sociales, y / o pro limitada Inglés fi ciencia, se enfrentan a desafíos particulares para el cuidado Segundo. 1 en Normas de Atención Médica en Diabetes re 2017. Diabetes
Care 2017; 40 (Suppl 1.): S6 - S10 © 2017 por la Asociación
basado en objetivos (4 - 6). Incluso después de ajustar por estos factores del paciente, la variabilidad persistente en la calidad de la
Americana de la Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo,
atención de la diabetes a través de los proveedores y los ajustes de la práctica indica que las mejoras sustanciales a nivel de
siempre y cuando la obra esté debidamente citados, el uso es
sistema siguen siendo necesarias.
andnot educativo para pro fi t, y el trabajo no se ve alterada. Más
información está disponible en http: //[Link]
Modelo de atención crónica

Numerosas intervenciones para mejorar la adherencia a se han aplicado las normas recomendadas. Sin
embargo, un obstáculo importante para el cuidado óptimo es una entrega . org / content / licencia. Asociación Americana
[Link] Promoción de la salud y reducir las diferencias en poblaciones S7

sistema que es a menudo fragmentada, carece de y / o terapia farmacológica para los pacientes que no han de satisfacción y de glucosa en los resultados. Las normas

capacidades de información clínica, duplica los alcanzado los objetivos metabólicos recomendadas (12 - 14). nacionales de DSME hacen necesario un enfoque integrado

servicios, y está mal diseñado para la prestación Para informar a este proceso, los proveedores deben que incluye contenido clínico y habilidades, estrategias de
coordinada de atención crónica. El modelo de evaluar de manera rutinaria adherencia a la medicación. A comportamiento (ajuste de la meta, resolución de problemas),
atención crónica (CCM) toma en cuenta estos nivel del sistema, " adecuado " la adhesión es de fi definida y el compromiso con las preocupaciones psicosociales (26).
factores, y es un marco eficaz para la mejora de la como el 80% (calculado como el número de pastillas que
calidad de la atención de la diabetes (7). toma el paciente en un período de tiempo determinado,

dividido por el número de píldoras prescritas por el médico En la concepción de métodos para apoyar la
en ese mismo período de tiempo) (15). Si la adherencia es enfermedad autogestión, es notable que en el 23%
Seis elementos principales. El MCP incluye seis elementos
básicos para optimizar el cuidado de pacientes con 80% o superior, a continuación, intensi tratamiento fi cación de los casos, A1C, presión arterial no controlada, o

enfermedad crónica: debe ser considerado (por ejemplo, el ajuste de dosis). Las lípidos se asociaron con una mala adherencia a la
estrategias adicionales que muestra que mejora el medicación (15). Obstáculos a la adhesión pueden

1. El diseño del sistema de entrega (que se mueve desde comportamiento del equipo de atención y por lo tanto incluir factores del paciente (recordando a obtener o

una reactivo a una proactivo Cuidado de la entrega catalizan las reducciones en A1C, presión arterial, y / o el tomar medicamentos, el miedo, la depresión o las

systemwhere visitas previstas son coordinados a colesterol LDL incluyen la fijación de objetivos explícitos y creencias de salud), factores de medicación
través de un enfoque teambased) en colaboración con los pacientes (16,17); la identificación (complejidad, la dosificación diaria múltiple, costos, o
de lenguaje, matemáticas, o barreras culturales efectos secundarios), y factores del sistema
soporte 2. Autogestión andaddressing para cuidar (18 - 20); la integración de las (seguimiento inadecuado o apoyo ). Un estilo de
3. Soporte de decisiones (basándose en la atención, guías de directrices basadas en la evidencia y herramientas de comunicación sin prejuicios centrada en el paciente
cuidados eficaces basadas en la evidencia) información clínica en el proceso de atención (21 - 23); puede ayudar a los proveedores para identificar los
4. Los sistemas de información clínica (utilizando registros solicitando información sobre el rendimiento, el obstáculos a la adhesión, así como la motivación
que pueden proporcionar patientspeci fi c y apoyo establecimiento de recordatorios, y ofrecer atención para el autocuidado (17). Las intervenciones del
basado en la población con el equipo de atención) estructurada (por ejemplo, directrices, gestión de caso enfermero-dirigido, auxiliares de hogar, educación
formal, y recursos de educación del paciente) (6); y la sobre la diabetes, e intervenciones pharmacyderived
5. Recursos y políticas (la identificación o el desarrollo incorporación de equipos caremanagement incluidas las una mayor adhesión, pero tuvo un efecto muy
de recursos para apoyar estilos de vida saludables) enfermeras, dietistas, farmacéuticos y otros proveedores pequeño sobre los resultados, incluyendo el control
Comunidad (24,25). metabólico (27). fi c barrera (10). Por ejemplo, la
6. Los sistemas de salud (para crear una cultura simplificación de un tratamiento complejo
qualityoriented) regimenmay mejorar la adherencia en los que se
identifican complejidad como una barrera.
Consejo fi Ning las funciones del equipo de atención
de la salud y potenciar el autocontrol del paciente
Objetivo 2: Apoyar el autocontrol del paciente.
son fundamentales para la implementación exitosa
el éxito del cuidado de la diabetes requiere un enfoque
del MCP (8). Los equipos de colaboración,
sistemático para pacientes de apoyo '
multidisciplinares son los más adecuados para
los esfuerzos de cambio de comportamiento, incluyendo las Objetivo 3: Cambiar el sistema de cuidado.
atender a las personas con enfermedades crónicas
siguientes: Una característica de los sistemas de atención de mayor éxito
como la diabetes y para facilitar los pacientes ' autogestión
es hacer una atención de alta calidad una prioridad
(9 - 11).
1. Los estilos de vida saludables (alimentación institucional (28). Los cambios que aumentan la calidad de la
saludable, actividad física, dejar de fumar, atención de la diabetes incluyen la prestación de cuidados en
Estrategias para la Mejora del Sistema de nivel control de peso, y estrategias eficaces para las directrices basadas en la evidencia (21); la ampliación del
control de la diabetes óptima requiere un enfoque afrontar el estrés) papel de los equipos para poner en práctica estrategias de
sistemático y organizado y la participación de unos
gestión de la enfermedad más intensivos (6,24,29); el
profesionales de la salud dedicada teamof coordinados 2. Enfermedad de autogestión (tomar y manejar los seguimiento de cumplimiento de la medicación a nivel de
que trabajan en un entorno en el cuidado de alta calidad
medicamentos y, cuando sea clínicamente sistema (15); rediseñar el proceso de atención (30);
centrada en el paciente es una prioridad (6). El
apropiado, la automonitorización de la glucosa y la implementación de herramientas de historiales médicos
Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes
presión arterial) electrónicos (31,32); empoderar y educar a los pacientes
(NDEP) mantiene un recurso en línea
3. La prevención de complicaciones de la diabetes (33,34); la eliminación fi obstáculos financieros y la reducción de
([Link]) para ayudar a los
(auto-monitoreo de la salud de los pies; la los pacientes fuera de su bolsillo los costos para la educación
profesionales de la salud para diseñar e implementar los
participación activa en la detección de los ojos, los en diabetes, exámenes de la vista, la automonitorización de la
sistemas de atención de salud más eficaces para las
pies y las complicaciones renales, y vacunas) glucosa en la sangre, y los medicamentos necesarios (6);
personas con diabetes. tres especí fi Objetivos C, con
evaluar y abordar los problemas psicosociales (26,35); y la
referencias a la literatura que describen estrategias
4. Identi fi cación de la autogestión identificación / desarrollo / para comprometer recursos de la
prácticas para lograr cada uno, son los siguientes.
problemas y el desarrollo de estrategias para resolver esos comunidad y las políticas públicas que apoyan estilos de vida

problemas, incluyendo la fijación de objetivos de saludables (36).

comportamiento auto-seleccionados

Objetivo 1: Optimizar el proveedor y el comportamiento del equipo. El

equipo de atención, que incluye al paciente, se debe De alta calidad de la educación autocontrol de la
dar prioridad a intensi oportuna y apropiada fi cación de diabetes (DSME) se ha demostrado que mejora el Iniciativas como la showpromise hogar médico
estilo de vida autocontrol del paciente, centrado en el paciente para mejorar
S8 promover la salud y reducir las diferencias en las poblaciones Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

los resultados mediante la coordinación de la atención torno a la gestión de la diabetes, las minorías raciales y vínculos de la comunidad de atención están recibiendo
primaria y que ofrece nuevas oportunidades para el étnicas se mantienen en mayor riesgo de cada vez más atención de la American Medical
tratamiento de enfermedades crónicas en equipo (37). Las complicaciones microvasculares que no minorías. La Association, la Agencia para la Investigación y Calidad,
estrategias adicionales para mejorar el cuidado de la diabetes tipo 2 se desarrolla con mayor frecuencia en y otros como un medio de promover la traducción de
diabetes incluyen estructuras de reembolso que, en las mujeres con diabetes mellitus gestacional previa las recomendaciones clínicas para el estilo de vida
contraste con la facturación visitbased, recompensan la (43) y incertain grupos raciales / étnicos modi fi cación en entornos del mundo real (53). Para
prestación de atención de alta calidad y adecuada para (afroamericanos, nativos americanos, hispanos / latinos superar las disparidades, los trabajadores de salud
alcanzar los objetivos metabólicos (38), y los incentivos que y asiático-americano) (44). Las mujeres con diabetes comunitarios (54), los pares (55,56), y líderes laicos
se adaptan a los objetivos de atención personalizada (6,39). también están en mayor riesgo de enfermedad (57) pueden contribuir a la prestación de servicios de
coronaria que los hombres con diabetes (45). apoyo para el autocontrol de la diabetes y de DSME
(58), en particular en las comunidades marginadas.
fuerte de apoyo social conduce a mejores resultados
Adaptar el tratamiento para reducir las
clínicos, una reducción de los problemas psicosociales,
disparidades El acceso a la atención sanitaria
y la adopción de estilos de vida saludables (59).
Existen desigualdades socioeconómicas y étnicas en la
recomendaciones
prestación de asistencia sanitaria a las personas con
c Los proveedores deben evaluar contexto social
diabetes (46). Por ejemplo, los niños con diabetes tipo
texto, incluyendo el potencial inseguridad
1 de las poblaciones minoritarias raciales / étnicos con
alimentaria, la estabilidad de la vivienda, y
menor nivel socioeconómico están en riesgo de un mal Inseguridad de comida
fi obstáculos financieros, y aplicar esa información para
control metabólico y pobre funcionamiento emocional La inseguridad alimentaria (FI) es la disponibilidad fiable
las decisiones de tratamiento. la
(47). signi fi existen diferencias raciales y las barreras de de alimentos nutritivos y la imposibilidad de obtener
c Los pacientes deben ser referidos a LO-
consideración en el autocontrol y los resultados (48). consistentemente los alimentos sin recurrir a prácticas
recursos de la comunidad cal cuando estén
socialmente inaceptables. Más del 14% (o una de cada
disponibles. segundo
siete personas en los [Link].) están en inseguridad
c Los pacientes shouldbeprovidedwith auto-
alimentaria. La tasa es mayor en algunos grupos raciales /
apoyo a la gestión entrenadores fromlayhealth, La falta de seguro de salud
étnicos minoritarios, incluyendo las poblaciones
navegadores, o los trabajadores sanitarios de la No tener seguro de salud afecta a los procesos y
afroamericanas y latinas, en los hogares de bajos
comunidad cuando esté disponible. la resultados de la atención de la diabetes. Las personas
ingresos, y en los hogares encabezados por una madre
sin cobertura de seguro para suministros de control de
soltera. FI puede implicar un equilibrio
Las causas de las disparidades de salud son complejos e glucosa en la sangre tienen un A1C 0,5% mayor que
betweenpurchasingmore comida y menos costoso nutritivo
incluyen problemas sociales como institucionales aquellos con cobertura (49). En un estudio reciente de
energyand alimentos procesados ​hidratos de carbono
racismo, discriminación, pacientes sin seguro predominantemente
denso caros, que pueden contribuir a la obesidad.
el nivel socioeconómico, la falta de acceso a servicios de afroamericanos o hispanos con diabetes, 50 - 60%
salud, educación, y la falta de seguro médico. Los tenían hipertensión, pero sólo el 22 -
determinantes sociales de la salud pueden ser De fi ne
El riesgo de diabetes tipo 2 se duplicó en aquellas
como las condiciones económicas, medioambientales, 37% tenían la presión arterial sistólica controlado por los
aquejadas de FI (42). Por lo tanto, en las personas con FI,
políticos y sociales en las que viven las personas, y son tratamientos a bajo 130 mmHg (50). La Ley de Asistencia
las intervenciones deben centrarse en la prevención de la
responsables de parte de inequalityworldwide Un Asequible ha mejorado el acceso tohealth cuidado; Sin
diabetes. En las personas con diabetes y FI, la prioridad
importante la salud (40). Dada la enorme carga que la embargo, muchos siguen sin cobertura (fastats
ismitigating el mayor riesgo de hiperglucemia e
obesidad, la alimentación poco saludable, la inactividad [Link]/nchs/~~number=plural / [Link]).
hipoglucemia severa no controlada. Las razones para el
física, el tabaquismo y el lugar en la salud de los pacientes
aumento del riesgo de hiperglucemia incluyen el consumo
con diabetes, se necesitan esfuerzos para abordar y
Las intervenciones a nivel de sistema constante de alimentos procesados ​ricos en carbohidratos
cambiar los determinantes sociales de estos problemas
La eliminación de las disparidades requerirán estrategias de bajo costo, los atracones, fi las limitaciones financieras a
(41).
individualizadas, centrada en el paciente, y culturalmente la
apropiadas, así como las intervenciones a nivel de
La ADA reconoce la asociación entre los factores
sistema. intervenciones estructuradas que se desarrollan fi llenado de recetas de medicamentos de la diabetes, y la
sociales y ambientales y el desarrollo de la obesidad
para diversas poblaciones y que integran la cultura, el ansiedad / depresión, que llevan a conductas de
y la diabetes tipo 2 y ha hecho un llamamiento para
idioma, fi Nance, la religión y la alfabetización y aritmética autocuidado de la diabetes pobres. La hipoglucemia puede
la investigación que busca comprender mejor cómo
positivamente en Florida uir en los resultados del paciente ocurrir como resultado del consumo insuficiente o errático
estos determinantes sociales en Florida uir
(51). Se anima a todos los sistemas de los proveedores de hidratos de carbono después de la administración de
comportamientos y cómo las relaciones entre estas
de cuidado de la salud y de utilizar el Foro Nacional de sulfonilureas o insulina. Los proveedores deben reconocer
variables pueden ser modificadas fi ed para la
Calidad ' s Nacional Voluntario de las normas de consenso que la FI complica el manejo de la diabetes y buscar los
ygestión prevención de la diabetes (42).
forAmbulatoryCare re Medir las disparidades de la salud recursos locales que pueden ayudar a los pacientes y los
(52). padres de los pacientes con diabetes obtener más
regularidad alimentos nutritivos (60).

Las diferencias étnicas / Cultural / Sexo

, y las diferencias de sexo culturales étnicos pueden afectar a Apoyo a la comunidad

la prevalencia de diabetes y los resultados. A pesar de los identi fi cación o desarrollo de recursos para apoyar Opciones de tratamiento

avances realizados durante las últimas décadas en el estilos de vida saludables es un elemento central Si se utiliza una sulfonilurea en pacientes con FI,
conocimiento médico de la CCM (7). Salud glipizidemay ser considerado debido a su
[Link] Promoción de la salud y reducir las diferencias en poblaciones S9

relativamente corta vida media. Se puede tomar beforemeals 3. Wang J, Geiss LS, Cheng YJ, et al. A largo plazo y los recientes la diabetes de intervención para el autocontrol de la medida para los
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Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017 S11

2. La clasificación y el diagnóstico de la
diabetes
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S11 - S24 | DOI: 10.2337 / DC17-S005

CLASIFICACIÓN

La diabetes puede clasificarse fi ed en las siguientes categorías generales:

[Link]
1. La diabetes tipo 1 (debido a autoinmune segundo- destrucción de las células, por lo general conduce a ab-

soluto de la insulina fi ciencia)

2. La diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de segundo- la secreción de insulina de células con frecuencia en

el fondo de la resistencia a la insulina)

3. La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre de embarazo que
no era claramente manifiesta la diabetes antes de la gestación)
Y
4. Especi fi c tipos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, la diabetes monogénica sin-
síndromes (como la diabetes diabetes neonatal y de madurez de aparición de los jóvenes [MODY]), enfermedades del DIAGNOSISO

páncreas exocrino (como quística fi fibrosis), y la diabetes de drogas o inducido por productos químicos (tal como con
el uso de glucocorticoides, en el tratamiento de VIH / SIDA, o después de trasplante de órganos)

Esta sección revisa las formas más comunes de la diabetes, pero no es completa. Para obtener información adicional,
consulte la declaración de posición de la American Diabetes Association (ADA) " Diagnóstico y Clasificación fi cación de la
Diabetes Mellitus "( 1).
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación clínica y la
progresión de la enfermedad puede variar considerablemente. clasi fi cación es importante para determinar la terapia,
de Diabetes
pero algunos individuos no puede ser claramente clasificación fi ed como tener diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del
diagnóstico. Los paradigmas tradicionales de la diabetes tipo 2 que se producen sólo en adultos y diabetes tipo 1 sólo
en los niños ya no son exactos, ya que ambas enfermedades se producen en ambas cohortes. Ocasionalmente, los
pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentar cetoacidosis diabética (CAD), en particular las minorías étnicas (2). Los
niños con diabetes tipo 1 suelen presentar los síntomas característicos de la poliuria / polidipsia, y aproximadamente un
tercio presentes con cetoacidosis diabética (3). La aparición de la diabetes tipo 1 puede ser más variable en los adultos,
y no pueden presentarse con los síntomas clásicos observados en niños. Aunque DIF fi cultades para distinguir la
diabetes tipo puede ocurrir en todos los grupos de edad de inicio de síntomas, el diagnóstico real se hace más evidente
con el tiempo.

En octubre de 2015, la ADA, la JDRF, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes y la Asociación
Americana de Endocrinólogos Clínicos convocaron la diferenciación de la Diabetes por Fisiopatología, historia natural y
pronóstico Simposio de Investigación (4). Los objetivos de la symposiumwere para discutir los determinantes genéticos
y ambientales de tipo 1 y tipo 2 el riesgo de diabetes y la progresión, para determinar enfoques terapéuticos apropiados
basados ​en la fisiopatología de la enfermedad y de la etapa, y con el documento DE fi lagunas en la investigación ne que
impiden un enfoque personalizado al tratamiento. Los expertos coincidieron en que tanto en la diabetes tipo 1 y tipo 2,
diversos factores genéticos y ambientales pueden resultar en la pérdida progresiva de segundo- la masa de células y / o
función que se manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Una vez que se produce hiperglucemia, los pacientes con
todas las formas de diabetes están en riesgo de desarrollar complicaciones de las mismas, si bien las tasas de
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. clasi fi catión y
progresión pueden ser diferentes. Llegaron a la conclusión de que la identi fi cación de terapias individualizadas para la el diagnóstico de la diabetes. Segundo. 2. En Normas de
diabetes en el futuro requerirá una mejor caracterización de los muchos caminos para segundo- desaparición celular o Atención Médica en Diabetes re

disfunción. 2017. Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S11 - S24 © 2017 por la
Asociación Americana de la Diabetes. Los lectores pueden usar este
artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, el uso
es educativo y no para pro fi t, y el trabajo no se ve alterada. Más
Caracterización de la fisiopatología subyacente está mucho más desarrollado en la diabetes tipo 1 que en
información está disponible en http: //[Link]
la diabetes tipo 2. Ahora está claro a partir de estudios de fi parientes de primer grado de pacientes con
diabetes tipo 1 que la presencia persistente de dos o . org / content / licencia. Asociación Americana
S12 Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

más autoanticuerpos es un casi seguro predictor de la intervenciones para la prevención primaria de la ventajas pueden ser compensados ​por la menor
hiperglucemia y la diabetes clínica. La tasa de progresión diabetes tipo 2 (7,8) en primer lugar, se ha sensibilidad de A1C en el punto de corte designado,
depende de la edad a la fi la detección de anticuerpos demostrado en los individuos con intolerancia a la mayor costo, la disponibilidad limitada de las pruebas
primera, número de anticuerpos, anticuerpos especí fi ciudad,glucosa (IGT), no para las personas con aislados de de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y
y el título de anticuerpos. Los niveles de glucosa y A1C glucosa alterada en ayunas (IFG) o para las personas la correlación imperfecta entre A1C y el promedio de
se elevan mucho antes de la aparición clínica de la con prediabetes de fi definida por criterios de A1C. glucosa en ciertos individuos. Nacional de Salud
diabetes, lo que hace factible el diagnóstico mucho antes andNutrition Examination Survey (NHANES) indican
de la aparición de la CAD. Tres etapas distintas de la Las mismas pruebas se pueden utilizar para revisar y que un punto de $ 6,5% (/ mol 48 mmol) identi A1C
diabetes tipo 1 pueden ser identificados fi ed ( Tabla 2.1) y diagnosticar la diabetes y la detección de individuos con corte fi ES un tercio menos casos de diabetes no
servir como marco para futuras investigaciones y toma de prediabetes. La diabetes puede ser identi fi ed en cualquier diagnosticada que un punto de corte de la glucosa en
decisiones regulatorias (4,5). lugar a lo largo del espectro de escenarios clínicos: en ayunas $ 126 mg / dl (7,0 mmol / L) (9).
individuos aparentemente de bajo riesgo que pasan a
tener la prueba de glucosa, en individuos evaluarán de
Las rutas de acceso a segundo- desaparición celular acuerdo a la evaluación del riesgo de la diabetes, y en Al utilizar A1C para el diagnóstico de la diabetes, es
y la disfunción no están tan bien De fi nida en la diabetes pacientes sintomáticos. importante reconocer que A1C es una medida indirecta de
tipo 2, pero de fi ciente segundo- la secreción de insulina los niveles promedio de glucosa en sangre, y para tomar
de células con frecuencia en el contexto de resistencia otros factores en la glicación impacthemoglobin
El ayuno y 2 horas de Glucosa en Plasma
a la insulina parece ser el denominador común. La considerationthatmay independientemente de la glucemia
La FPG y 2-h PG se puede usar para diagnosticar la
caracterización de los subtipos de este trastorno como la edad, la raza / origen étnico, y la anemia /
diabetes ( Tabla 2.2). La concordancia entre la glucosa
heterogéneo se han desarrollado y validado en las hemoglobinopatías.
plasmática en ayunas y las pruebas de PG 2-H es
poblaciones europeas escandinavos y del norte, pero
imperfecta, como es la concordancia entre A1C y
no han sido con-
cualquiera de las pruebas basadas en glucosa. Numerosos edad

estudios han con fi rmó que, en comparación con los puntos Los estudios epidemiológicos que formaron la base para
fi rmó en otros grupos étnicos y raciales. La diabetes tipo 2
de corte de FPG y A1C, el valor PG-2 h diagnostica a más recomendar A1C para el diagnóstico de la diabetes
se asocia principalmente con defectos de secreción de
personas con diabetes. incluyen sólo las poblaciones de adultos. Por lo tanto, no
insulina en relación con Florida inflamación y el estrés
queda claro si A1C y el mismo punto de corte de A1C se
metabólico entre otros colaboradores, incluyendo factores
deben utilizar para diagnosticar la diabetes en niños y
genéticos. clasificación futuras fi esquemas de cationes A1C
adolescentes (9,10).
para la diabetes probablemente se centrarán en la La prueba A1C se debe realizar usando un método que
fisiopatología del subyacente segundo- disfunción de las es certi fi cado por el NGSP ([Link]) y el ensayo de
células y la etapa de la enfermedad, como se indica por el referencia normalizado o trazables al Control and Raza / origen étnico

estado de la glucosa (normal, deteriorada, o diabetes) (4). Complications Trial Diabetes (DCCT). Aunque los los niveles de A1C pueden variar en función de la raza /

ensayos de A1C en el punto de atención pueden ser origen étnico, independientemente de la glucemia

NGSP cado fi ed, pro fi las pruebas de eficiencia no es (11,12). Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener

obligatoria para la realización de la prueba, por lo que no niveles de A1C más altos que los blancos no hispanos a
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES se recomienda el uso de ensayos de punto de atención pesar de ayuno similar y los niveles de glucosa de carga

La diabetes puede ser diagnosticada en base a criterios de para los fines de diagnóstico, pero puede ser considerado postglucose (13). Aunque hay algo de aire Florida igir de

glucosa en plasma, ya sea el nivel de glucosa en plasma en en el futuro si pro fi las pruebas de eficiencia se lleva a datos, los afroamericanos también pueden tener

ayunas (FPG) o el 2-h plasmática de glucosa (PG 2-h) valor cabo y documentado. mayores niveles de fructosamina y la albúmina

después de 75 g de glucosa prueba de tolerancia oral glicosilada y niveles más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo

(OGTT) o criterios de A1C (1, 6) ( Tabla 2.2). que sugiere que su carga glucémica (sobre todo después

La A1C tiene varias ventajas en comparación con la de la ingestión) puede ser más alta (14,15). La

FPG, 2-h PG después de 75-g OGTT, y A1C son glucosa plasmática en ayunas y la SOG, incluyendo una asociación de A1C con riesgo de complicaciones parece
igualmente apropiadas para las pruebas de diagnóstico. mayor comodidad (ayuno no es obligatorio), una mayor ser similar en los afroamericanos y los blancos no
Cabe señalar que las pruebas no necesariamente la estabilidad preanalítica, y menos perturbaciones del día a hispanos (16).
detección de diabetes en los mismos individuos. el ef fi caciadía durante el estrés y la enfermedad. Sin embargo, estos
de

Tabla 2.1 - Puesta en escena de la diabetes tipo 1 (4,5)

Nivel 1 Etapa 2 Etapa 3

Escenario c autoinmunidad c autoinmunidad c hiperglucemia nueva aparición

c normoglucemia c disglucemia c Sintomático

c presintomático c presintomático

Criterios de diagnóstico c múltiples autoanticuerpos c múltiples autoanticuerpos c Los síntomas clínicos

c No IGT o IFG c Disglucemia: IFG y / o intolerancia a la glucosa c Diabetes mediante criterios estándar

c FPG 100 - 125 mg / dl (5,6 - 6,9 mmol / L)

c 2-h PG 140 - 199 mg / dl (7,8 - 11,0 mmol / L)
c A1C 5,7 - 6,4% (39 - 47 mmol / mol) o $ 10% de aumento en la
A1C
 [Link] clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes S13

Tabla 2.2 - Criterios para el diagnóstico de la diabetes c Para la prueba de pre-diabetes, el ayuno
FPG $ 126 mg / dl (7,0 mmol / L). El ayuno es de fi definida como ninguna ingesta calórica durante al menos 8 h. *
de glucosa en plasma, 2-h de glucosa en plasma
Oregón
después de la prueba de tolerancia de 75 g de glucosa
2-h PG $ 200 mg / dl (11,1 mmol / L) durante anOGTT. La prueba debe realizarse como se describe oral, y A1C son igualmente apropiados. segundo
por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. *

c En los pacientes con prediabetes,

Oregón
identificar y, en su caso, el tratamiento de otros
A1C $ 6,5% (48 mmol / mol). La prueba se debe realizar en un laboratorio usando un método que
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. segundo
es NGSP cado fi Ed y estandarizado para el ensayo DCCT. *

Oregón
c Las pruebas para la prediabetes debe ser
En un paciente con síntomas clásicos de la hiperglucemia o crisis hiperglucémico, un plasma azar
considerada en niños y adolescentes que
glucosa $ 200 mg / dl (11,1 mmol / L).
tienen sobrepeso o son obesos y que
* En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los resultados deben ser con fi confirmado por pruebas repetidas.
tienen dos o más factores de riesgo para
la diabetes. mi

Hemoglobinopatías / Facturación de Glóbulos Rojos FPG (126 mg / dl [7,0 mmol / L]), esa persona
debe, no obstante, se considera que tienen
Interpretación de los niveles de A1C en la presencia de Descripción
diabetes.
ciertos hemoglobinopatías puede ser problemático. Para En 1997 y 2003, el Comité de Expertos sobre el
Puesto que todas las pruebas tienen variabilidad
los pacientes con una hemoglobina anormal, pero la Diagnóstico y Clasificación fi cación de la Diabetes Mellitus
preanalítica y analítica, es posible que un resultado
renovación de células rojas de la sangre normal, tales (17,18) reconoció a un grupo de individuos cuyos niveles
anormal (es decir, por encima del umbral de
como los que tienen el rasgo de células falciformes, un de glucosa no cumplían con los criterios para la diabetes,
diagnóstico), cuando repitió, producirá un valor por
ensayo de A1C sin interferencia de hemoglobinas pero era demasiado elevado para ser considerado normal.
debajo del punto de corte de diagnóstico. Este
anormales se debe utilizar. Una lista actualizada de " La prediabetes " se utiliza el término para las personas
escenario es probable para FPG y 2-h PG si las
interferencias está disponible en [Link] con IFG y / o intolerancia a la glucosa y / o A1C 5,7 - 6,4%
muestras de glucosa se mantienen a temperatura
(39 - 47 mmol / mol). La prediabetes no deben ser vistos
ambiente y no se centrifugan inmediatamente. Debido
. org / [Link]. como una entidad clínica en sí misma, sino más bien
al potencial de variabilidad preanalítica, es
En condiciones asociadas con una mayor rotación como un mayor riesgo para la diabetes ( Tabla 2.3)
fundamental que las muestras de glucosa en plasma
de glóbulos rojos, como el embarazo (segundo y tercer pueden hilar y separados inmediatamente después de
trimestre), la hemodiálisis, la pérdida de sangre que se dibujan. Si los pacientes tienen resultados de la
reciente o transfusión o tratamiento con eritropoyetina, y las enfermedades cardiovasculares (ECV). La
prueba cerca de las márgenes del umbral de
único criterio de glucosa en sangre se deben utilizar prediabetes se asocia con la obesidad
diagnóstico, el profesional de la salud debe seguir de
para diagnosticar la diabetes. (especialmente abdominal o obesidad visceral),
cerca al paciente y repetir la prueba en 3 - 6 meses.
dislipidemia con niveles altos de triglicéridos y / o
colesterol HDL bajo, y la hipertensión.
Estafa fi confirmando el diagnóstico

A menos que haya un diagnóstico clínico claro (por

ejemplo, pacientes en una crisis de hiperglucemia o con Categorías de riesgo aumentado para DIABETES diagnóstico
síntomas clásicos de la hiperglucemia y una glucosa (prediabetes) El Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y
plasmática al azar $ 200 / dl [11.1 mmol / L] mg), se Clasificación fi cación de la Diabetes Mellitus (17,18)
recomendaciones
requiere una segunda prueba para el aire fi rmación. Se de fi Ned IFG como niveles de FPG entre 100 y 125
c La detección de prediabetes y riesgo
recomienda que el mismo ensayo se repitió sin demora a mg / dl (entre
para la diabetes futuras con una evaluación informal
usar una nueva muestra de sangre para con fi confirmación, 5,6 y 6,9 mmol / L) e IGT como 2-h PG después de
de los factores de riesgo o instrumentos validados
ya que habrá una mayor probabilidad de concurrencia. 75-g OGTT niveles entre 140 y 199 mg / dl
deben ser considerados en adultos asintomáticos. segundo
Por ejemplo, si la A1C es 7,0% (53 mmol / mol) y un (between7.8and11.0mmol / L). Cabe señalar que la
resultado de la repetición es 6,8% (51mmol / mol), el Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras
c Las pruebas para la prediabetes y el riesgo
diagnóstico de la diabetes es con fi rma. Si dos pruebas numerosas organizaciones de la diabetes De fi ne el
para la diabetes futura en personas asintomáticas
diferentes (tales como A1C y FPG) son a la vez por punto de corte IFG a 110 mg / dl (6.1 mmol / L).
deben ser considerados en adultos de cualquier
encima del umbral de diagnóstico, esto también con fi rma edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC $
el diagnóstico. Por otro lado, si un paciente tiene 25 kg / m 2 Al igual que con las medidas de glucosa, varios
resultados discordantes de dos pruebas diferentes, estudios prospectivos que utilizan A1C para predecir
o $ y 23 kg / m 2 en los asiático-americanos) y
entonces el resultado de la prueba que está por encima la progresión a la diabetes como de fi definida por
que tienen uno o más factores de riesgo para
del punto de corte de diagnóstico debería repetirse. El criterios de A1C demostró una fuerte asociación,
la diabetes. segundo
diagnóstico se hace sobre la base de la con fi rmó prueba. continua entre A1C y la diabetes posteriores. En una
Por ejemplo, si un paciente cumple el criterio de la revisión sistemática de 44,203 personas de 16
c Para todas las personas, las pruebas deben ser-
diabetes A1C (dos resultados $ 6,5% [48 mmol / mol]), estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento
ginebra a la edad de 45 años. segundo
pero no promedio de 5,6 años (rango 2.8 -
c Si las pruebas son normales, repetir la prueba

llevado a cabo en aminimumof intervalos de 3

12 años), los que tienen A1C entre el 5,5 y el
años es razonable. C
6,0% (entre 37 y 42 mmol / mol)
S14 Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

Tabla 2.3 - Criterios para las pruebas para la diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos y puede servir como una indicación para la
1. La prueba debe ser considerada en sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m 2 o $ y 23 kg / m 2 en Asia
intervención en el contexto de un ensayo clínico.
Americanos) adultos que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
Los resultados pueden incluir reversión del
c A1C $ 5.7% (39 mmol / mol), intolerancia a la glucosa, o IFG en pruebas anteriores
estado de autoanticuerpos, prevención de la
c fi primer grado con diabetes
c carrera de alto riesgo / etnia (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiático-americano, Paci fi c Islander) progresión de la glucemia en el rango normal o
prediabetes, la prevención de la diabetes clínica,
c las mujeres que fueron diagnosticadas con diabetes gestacional o la conservación de la secreción residual
c antecedentes de ECV
C-péptido. la
c hipertensión ($ 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)
c el nivel de colesterol HDL, 35 mg / dl (0,90 mmol / L) y / o un nivel de triglicéridos 0,250 mg / dl (2,82 mmol / L)

c las mujeres con síndrome de ovario poliquístico diagnóstico

c la inactividad física
En un paciente con síntomas clásicos, la medición de
c otras condiciones clínicas associatedwith resistencia a la insulina (por ejemplo, la obesidad severa, acantosis nigricans).
glucosa en sangre es suf fi ciente para diagnosticar la
diabetes (síntomas de hiperglucemia o crisis de
2. Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años.
hiperglucemia más una glucosa plasmática al azar $ 200
3. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse a un mínimo de intervalos de 3 años, con la consideración de pruebas más
mg / dl [11.1 mmol / L]). En estos casos, conocer el nivel
frecuentes dependiendo de los resultados iniciales (por ejemplo, las personas con prediabetes debería realizarse una prueba anual) y el
de glucosa en la sangre es fundamental porque, además
estado de riesgo.
de estafar fi confirmando que los síntomas son causados
​por la diabetes, se informará a las decisiones de gestión.
Algunos proveedores también pueden querer saber la

tenido un sustancial aumento del riesgo de diabetes Tabla 2.4 resume las categorías de pre-diabetes y A1C para determinar el tiempo que un paciente ha tenido

(incidencia de 5 años de 9 a 25%). Una gama de A1C del Tabla 2.3 los criterios para las pruebas de la hiperglucemia.

6,0 - 6,5% (42 - 48 mmol / mol) tenían un riesgo 5 años de prediabetes. La prueba de diabetes el riesgo de ADA
desarrollar diabetes entre el 25 y el 50% y un riesgo es una opción adicional para el cribado ( Fig. 2.1). Para
relativo 20 veces mayor en comparación con el nivel de recomendaciones con respecto a los factores de
A1C riesgo y la detección de prediabetes, ver pp. S17 - S18 La diabetes inmunomediada

5,0% (31 mmol / mol) (19). En un estudio basado en la ( " Las pruebas para la detección y la diabetes tipo 2 y Esta forma, anteriormente llamado " diabetes
comunidad de los afroamericanos y los adultos prediabetes en adultos asintomáticos " y " Las pruebas insulino " o " diabetes de inicio juvenil, " cuentas
blancos no hispanos que no tienen diabetes, A1C para la detección y la diabetes tipo 2 y prediabetes para 5 - 10% de la diabetes y es debido a la
basal fue un predictor más fuerte de la diabetes y en niños y adolescentes "). destrucción autoinmune celular mediada del
posteriores eventos cardiovasculares que la glucosa páncreas
en ayunas (20). Otros análisis sugieren que A1C segundo- Células. Autoimmunemarkers incluyen
autoanticuerpos de islotes de células y los

5,7% (39 mmol / mol) o más alto está asociado autoanticuerpos contra GAD (GAD65), insulina, las

con un riesgo de diabetes similar a la de los DIABETES TIPO 1 fosfatasas de tirosina IA-2 y IA-2 segundo,

participantes de alto riesgo en el Programa de y ZnT8. La diabetes tipo 1 es de fi definida por la

recomendaciones
Prevención de la Diabetes (DPP) (21), y de A1C presencia de uno o más de estos marcadores
c Bloodglucose lugar debe thanA1C
inicial era un fuerte predictor del desarrollo de autoinmunes. La enfermedad tiene fuertes
ser utilizado para diagnosticar la aparición aguda de
glucosede fi diabetes nidas durante el DPP y su asociaciones HLA, con vinculación a la DQA y DQB genes.
la diabetes tipo 1 en personas con síntomas de la
seguimiento (22). Estos alelos HLA-DR / DQ pueden ser
hiperglucemia. mi
predisponentes o de protección.
c La detección de la diabetes tipo 1 con una
Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C
Panel de autoanticuerpos se recomienda actualmente
del 5,7 - 6,4% (39 - 47 mmol / mol) como la identificación de La tasa de segundo- destrucción de las células es muy
sólo en el contexto de un ensayo de investigación o en fi
individuos con prediabetes. Similares a aquellos con IFG y / o variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente
miembros de la familia de primer grado de un individuo
intolerancia a la glucosa, los individuos con A1C del 5,7 - 6,4% los lactantes y niños) y lento que en otros (principalmente
afectado con diabetes tipo 1. segundo
(39 - adultos). Los niños y adolescentes pueden presentar

47 mmol / mol) debe ser informado de su mayor riesgo cetoacidosis como el fi manifestación primera de la
c Persistencia de dos o más autoan-
de diabetes y enfermedades cardiovasculares y enfermedad. Otros havemodest hiperglucemia en ayunas
ticuerpos predice la diabetes clínica
aconsejó sobre las estrategias eficaces para reducir sus
riesgos (véase la Sección 5 " Para prevenir o retrasar la
diabetes tipo 2 "). Similar a la glucosa mediciones, el
Tabla 2.4 - Las categorías de mayor riesgo para la diabetes (prediabetes) *
continuo de riesgo es curvilínea, con el fin de A1C sube, FPG 100 mg / dl (5.6 mmol / L) a 125 mg / dl (6.9 mmol / L) (IFG)
el riesgo de diabetes aumenta desproporcionadamente Oregón

(19). intervenciones agresivas y seguimiento de 2-h PG en el 75-g OGTT 140 mg / dl (7.8 mmol / L) a 199 mg / dl (11,0 mmol / L) (IGT)
vigilancia debe perseguirse en los que se consideran en
Oregón
riesgo muy alto (por ejemplo, los que tienen A1C .6.0%
A1C 5,7 2 6,4% (39 2 47 mmol / mol)
[42 mmol / mol]).
* Para los tres ensayos, el riesgo es continua, que se extiende por debajo del límite inferior del rango y convertirse
desproporcionadamente mayor en el extremo superior de la gama.
 [Link] clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes S15

Figura 2.1 - Examen de Riesgo de la ADA.

que puede cambiar rápidamente a la hiperglucemia severa cetoacidosis durante muchos años; estas personas la enfermedad, no hay secreción de poca o ninguna
y / o cetoacidosis con infección u otro estrés. Los adultos finalmente se vuelven dependientes de insulina para insulina, asmanifested por lowor
pueden retener suf fi ciente segundo- función de las células sobrevivir y están en riesgo de cetoacidosis. En esta levelsofplasmaC-péptido indetectable. La diabetes
para evitar última etapa de la mediada inmune es común en la infancia
S16 Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

y la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso 70% 1 diabetes menos de 10 años y el 84% dentro de los
c Las pruebas para la diabetes tipo 2 deben
en the8th and9thdecades de la vida. 15 años (24) Tipo desarrollada. estos fi hallazgos son
ser considerado en niños y adolescentes que
destrucción autoinmune de las segundo- Las células altamente significante fi no puede ya que, mientras que el
son twoormore andwhohave factores de riesgo
tienen múltiples predisposiciones genéticas y también grupo alemán fue reclutado de descendientes de padres
adicionales con sobrepeso u obesidad para la
se relaciona con factores ambientales que están con diabetes tipo 1, los grupos finlandeses y
diabetes. mi
siendo mal De fi Ned. Aunque los pacientes no suelen estadounidenses fueron reclutados de la población en
ser obesos cuando se presentan con la diabetes tipo 1, general. Sorprendentemente, la fi hallazgos en los tres
la obesidad no debería excluir el diagnóstico. Los groupswere la misma, lo que sugiere que la misma Descripción
pacientes con diabetes tipo 1 también son propensas a secuencia de acontecimientos llevó a la enfermedad clínica La diabetes de tipo 2, anteriormente denominados " la

otros trastornos autoinmunes como la tiroiditis de en tanto " esporádico " y casos familiares de diabetes tipo 1. diabetes no insulino-dependiente " o

Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad de De hecho, el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a medida " diabetes del adulto, " representa el 90 - 95% de todas las

Addison, la enfermedad celíaca, el vitíligo, la hepatitis que el número de autoanticuerpos relevantes aumentos diabetes. Esta forma abarca las personas que tienen

autoinmune, la miastenia grave y la anemia perniciosa detectados (25 - 27). Aunque en la actualidad existe una relativa (no absoluta) de la insulina fi eficiencia y tienen

(véase la Sección 3 " Evaluación integral y evaluación falta de programas aceptados, se debe considerar en una resistencia periférica a la insulina. Al menos al

médicos de las comorbilidades "). referencia familiares de las personas con diabetes tipo 1 principio, y con frecuencia lo largo de su vida útil, estos

para la prueba de anticuerpos para la evaluación de individuos pueden no necesitar tratamiento con insulina

riesgos en el contexto de un estudio de investigación para sobrevivir.

clínica (http: //[Link]

Hay varias causas de la diabetes tipo 2. Aunque la

La diabetes tipo 1 idiopática especificación fi etiologías c no se conocen, la

Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías destrucción autoinmune de segundo- no ocurre células,

conocidas. Estos pacientes tienen insulinopenia . org). prueba clínica generalizada de los individuos y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas
permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no de bajo riesgo asintomáticos actualmente no se conocidas de la diabetes. La mayoría, pero no todos,
tienen evidencia de recomienda debido a la falta de intervenciones los pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o
segundo- la autoinmunidad de la célula. Aunque sólo una terapéuticas aprobadas. Las personas que den son obesos. propio exceso de peso causa un cierto
minoría de los pacientes con diabetes tipo 1 entran en positivo serán aconsejados sobre el riesgo de grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no
esta categoría, de los que lo hacen, la mayoría son de desarrollar diabetes, síntomas de la diabetes, y la son obesas o con sobrepeso según los criterios de peso
ascendencia africana o asiática. Los individuos con este prevención de la CAD. Se están realizando tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de
tipo de diabetes sufren de cetoacidosis y exhiben numerosos estudios clínicos para probar varios grasa corporal distribuida predominantemente en la
diversos grados episódicos de la insulina de fi- métodos para prevenir la diabetes tipo 1 en pacientes región abdominal.
con evidencia de autoinmunidad
ciencia entre los episodios. Esta forma de diabetes está ([Link]).
fuertemente hereditaria y no está asociada a HLA. Un Cetoacidosis rara vez se produce de forma

requisito absoluto para la terapia de reemplazo de insulina espontánea en la diabetes tipo 2; cuando se ve, por lo

en los pacientes afectados puede ser intermitente. DIABETES TIPO 2 general se presenta en asociación con el estrés de otra
enfermedad como una infección. La diabetes tipo 2 con
recomendaciones
frecuencia no se diagnostica durante muchos años debido
c La detección de diabetes tipo 2 con
Las pruebas para la Diabetes Tipo 1 Riesgo a la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en
una evaluación informal de los factores de riesgo o
La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 está etapas más tempranas, a menudo no es lo
herramientas validadas shouldbe considerado en
aumentando (23). Los pacientes con diabetes tipo 1 a suficientemente grave como para que el paciente note los
adultos asintomáticos. segundo
menudo se presentan con síntomas agudos de la síntomas clásicos de la diabetes. Sin embargo, incluso los
c Las pruebas para la diabetes tipo 2 en asintomática
diabetes y los niveles de glucosa en sangre pacientes no diagnosticados tienen un mayor riesgo de
las personas asinto- deben ser considerados en los
marcadamente elevados, y aproximadamente un tercio adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son
desarrollar complicaciones macrovasculares y
son diagnosticadas con cetoacidosis en peligro la vida obesos (IMC $ 25 kg / m 2 microvasculares.
(3). Varios estudios indican que la medición de
o $ y 23 kg / m 2 en estadounidenses de origen asiático)
autoanticuerpos en los familiares de las personas con Mientras que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden
los factores de riesgo para la diabetes
diabetes tipo 1 puede identificar a los individuos que tener niveles de insulina que parecen normales o elevados,
andwhohaveoneormoreadditional. segundo
están en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 (5). Este se espera que los niveles más altos de glucosa en sangre
c Para todas las personas, las pruebas deben ser-
tipo de pruebas, junto con la educación sobre los en estos pacientes para dar lugar a valores de insulina aún
ginebra a la edad de 45 años. segundo
síntomas de la diabetes y un seguimiento estrecho, más altos tenido su segundo- la función celular ha sido
c Si las pruebas son normales, repetir la prueba
puede permitir identi anteriores fi cación de tipo 1 normal. Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuoso
llevado a cabo en aminimumof intervalos de 3
diabetes de inicio. Un estudio informó el riesgo de en estos pacientes y insu fi-
años es razonable. C
progresión a diabetes tipo 1 desde el momento de la
c Para probar para la diabetes tipo 2, el ayuno
seroconversión a la positividad de autoanticuerpos en ciente para compensar la resistencia a la insulina.
de glucosa en plasma, 2-h de glucosa en plasma
tres cohortes pediátricas de Finlandia, Alemania, y el resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de
después de la prueba de tolerancia de 75 g de glucosa
peso y / o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia,
oral, y A1C son igualmente apropiados. segundo
pero rara vez restaurada a su estado normal.
c Inpatientswithdiabetes, identificar y
tratar otros factores de riesgo de enfermedades
Estados Unidos De los 585 niños que desarrollaron El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta
cardiovasculares. segundo
más de dos autoanticuerpos, casi con la edad, la obesidad y la falta de
[Link] clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes S17

actividad física. Se produce con mayor frecuencia en 40 y 69 años fueron seleccionados para la diabetes y numerosos falsos positivos. Un argumento puede ser hecho

mujeres con DMG previa, en aquellos con asignados de forma aleatoria por la práctica de un para empujar el punto de corte del IMC inferior a la de 23 kg
hipertensión o dislipidemia, y en ciertos subgrupos tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo o / m 2 en favor de un aumento de la sensibilidad; Sin embargo,
raciales / étnicos (afroamericanos, indio americano, cuidado de la diabetes rutina. Después de 5,3 años de esto llevaría a una especi inaceptablemente baja fi ciudad
Hispano / Latino, andAsianAmerican). A menudo se seguimiento, los factores de riesgo de ECV fueron (13,1%). Los datos de la OMS también sugieren que un IMC
asocia con una fuerte predisposición genética, más modestamente, pero signi fi cativamente mejoró con de 23 kg $ / m 2 debe ser utilizado para des fi ne aumento del
que la diabetes de tipo 1. Sin embargo, la genética de tratamiento intensivo comparado con la atención de rutina, riesgo en los asiático-americanos (34). los fi Nding que la
la diabetes tipo 2 es poco conocido. En los adultos pero la incidencia de fi primeros eventos cardiovasculares o mitad de la diabetes en los asiático-americanos no se
sin factores de riesgo tradicionales para la diabetes la mortalidad no fue signi fi cativamente diferentes entre los diagnostica sugiere que la prueba no se produce en los
tipo 2 y / o la edad más joven, tenga en cuenta las grupos (29). La excelente atención prestada a los umbrales más bajos de IMC (28).
pruebas de anticuerpos para la diabetes tipo 1 (es pacientes en el grupo de terapia habitual y la falta de un
decir, GAD). brazo de control apantallado limita los autores ' Capacidad
para determinar si la detección temprana y el tratamiento La evidencia también sugiere que otras poblaciones
mejoró los resultados en comparación con ninguna pueden beneficiarse fi t desde los puntos de corte de IMC
detección y el tratamiento más tarde después de los más bajos. Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte
Las pruebas para la detección y la diabetes tipo diagnósticos clínicos. estudios de modelos de simulación multiétnica, para una tasa de incidencia equivalente de la
2 y prediabetes en adultos asintomáticos por ordenador sugieren que el principal beneficio fi ts son diabetes, un IMC de 30 kg / m 2 en los blancos no hispanos
propensos a acumular fromthe el diagnóstico precoz y el fue equivalente a un IMC de 26 kg / m 2 en los
La detección de la prediabetes y la diabetes tipo 2 a tratamiento de la hiperglucemia y de los factores de riesgo afroamericanos (35).
través de una evaluación informal de factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 (30); Por otra parte, la
( Tabla 2.3) o con una herramienta de evaluación, como detección, comenzando a los 30 años o 45 años e
Los medicamentos
la prueba de riesgo ADA ( Fig. 2.1), se recomienda para independiente de los factores de riesgo, puede ser rentable
guiar a los proveedores de si la realización de una
Ciertos medicamentos, como los glucocorticoides,
(, $ 11.000 por año de vida ajustado por calidad ganado)
prueba de diagnóstico ( Tabla 2.2) es apropiado.
diuréticos tiazídicos, y antipsicóticos atípicos (36),
(31).
Prediabetes y la diabetes tipo 2 criterios para conocer
son conocidos por aumentar el riesgo de diabetes

las condiciones en las que la detección temprana es la y se deben considerar al decidir si la pantalla.

adecuada. Ambas condiciones son comunes e imponen

signi fi cargas clínicos y de salud pública de peralte. A de intervalo de prueba

menudo hay una fase presintomática mucho antes de El intervalo adecuado entre las pruebas de detección no
Consideraciones adicionales respecto a las
que el diagnóstico de la diabetes tipo 2. Las pruebas se conoce (37). La justificación para el intervalo de
pruebas para la diabetes tipo 2 y prediabetes en
simples para detectar la enfermedad preclínica están 3-años es que con este intervalo, el número de pruebas
pacientes asintomáticos son los siguientes.
fácilmente disponibles. La duración de la carga que requieren falsepositive con fi prueba confirmatoria se
glucémica es un fuerte predictor de resultados reducirá y los individuos con pruebas de falsos
edad
adversos. Existen intervenciones eficaces que impidan negativos será analizado de nuevo antes de que
Recomendaciones de cribado para la diabetes en adultos
la progresión de prediabetes a diabetes (ver sección 5 " Para transcurra un tiempo considerable y se desarrollan
asintomáticos, están registrados en
prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 ") y reducir el riesgo complicaciones (37).
Tabla 2.3. La edad es un factor de riesgo importante para la
de complicaciones de la diabetes (véase la Sección 9 " Enfermedad
diabetes. Las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años
cardiovascular y Gestión de Riesgos "
para todos los pacientes. La exploración debe ser considerada Presentación de la comunidad

en adultos con sobrepeso u obesos de cualquier edad con uno Idealmente, la prueba debe llevarse a cabo dentro de un

o más factores de riesgo para la diabetes. centro de atención médica debido a la necesidad de
seguimiento y tratamiento. la detección de la comunidad
fuera de un centro de atención médica no es
y la sección 10 " Las complicaciones microvasculares y IMC y Etnicidad
recomendable porque las personas con pruebas positivas
cuidado de los pies "). En general, el IMC $ 25 kg / m 2 es un factor de riesgo
no pueden buscar, o tiene acceso a, las pruebas y la
Aproximadamente una cuarta parte de las personas para la diabetes. Datos y recomendaciones de la
atención de seguimiento apropiada. pruebas de la
con diabetes en los [Link]. y casi la mitad de los declaración de posición de la ADA
comunidad también puede ser mal dirigido; es decir,
estadounidenses asiáticos e hispanos con diabetes no " IMC puntos de corte para identificar en riesgo
puede no llegar a los grupos de mayor riesgo e
están diagnosticados (28). Aunque la detección de estadounidenses de origen asiático para el tipo 2 diabetes
inapropiadamente probar los que están en un riesgo muy
individuos asintomáticos para identificar Screening "( 32,33) sugieren que el punto de corte del IMC
bajo o incluso aquellos que ya han sido diagnosticados
thosewithprediabetes o diabetes podría parecer ensayos debe ser menor para la población americana asiática. El IMC
(38).
clínicos rigurosos razonables, para demostrar la eficacia de puntos de corte caen consistentemente entre 23 y 24 kg / m 2

dicho examen no se han llevado a cabo y es poco probable ( sensibilidad del 80%) para casi todos los subgrupos de

que se produzca. origen asiático (con niveles ligeramente inferiores a los Proyección en la práctica odontológica

japoneses-americanos). Esto hace que un punto de corte Dado que la enfermedad periodontal está asociada
Un ensayo controlado aleatorio europea grande redondeado de 23 kg / m 2 práctico. En la determinación de con diabetes, la utilidad de la detección sillón y la
en comparación el impacto del cribado para la un único punto de corte del IMC, es importante equilibrar la remisión a la atención primaria como un medio para
diabetes y la intervención multifactorial intensiva con sensibilidad y especificidad fi ciudad con el fin de proporcionar mejorar el diagnóstico de prediabetes y la diabetes se
el de la detección y atención de rutina (29). los una valiosa herramienta de detección sin ha explorado (39 - 41), con la estimación de un estudio
pacientes de medicina general entre las edades de que 30% de los pacientes $ 30 años
S18 Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

la mayoría de edad se ve en las clínicas dentales

Tabla 2.5 - Las pruebas para la diabetes tipo 2 o prediabetes en niños asintomáticos * (46)
generales tenido disglucemia (41). Se necesita más criterios
investigación para demostrar la viabilidad, eficacia y c El sobrepeso (IMC percentil .85th para la edad y el sexo, el peso para la talla .85th percentil, o el peso 0,120% del peso ideal para

coste-efectividad del cribado en este entorno. la altura), además de dos de los siguientes factores de riesgo:

c antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en fi rSt- o segundo grado

Las pruebas para la detección y la diabetes tipo 2 y c Raza / origen étnico (nativos americanos, afroamericanos, latinos, asiáticos Americana, Pacífico fi c Islander)
prediabetes en niños y adolescentes
c Los signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigricans,

En la última década, la incidencia y prevalencia de la hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico, o el peso al nacer forgestational-edad pequeña)

diabetes tipo 2 en adolescentes se ha incrementado

c antecedentes maternos de diabetes o diabetes gestacional durante el niño ' s Edad de gestación de iniciación: la edad de 10 años o al
dramáticamente, especialmente en las poblaciones
inicio de la pubertad, si la pubertad se produce a una edad más joven Frecuencia: cada 3 años
de minorías raciales y étnicas (23). Estudios
recientes ponen en duda la validez de A1C en la
población pediátrica, especialmente entre ciertos * # Personas de 18 años.

grupos étnicos, y sugieren la SOG o FPG como

pruebas de diagnóstico más adecuados (42). Sin
embargo, muchos de estos estudios no reconocen OGTT no se derivaron de los datos en el fi primera mitad del
hacerse una revisión de toda la vida para el
que la diabetes criterios diagnósticos se basan en embarazo, por lo que el diagnóstico de DMG en el embarazo
desarrollo de diabetes o prediabetes al menos
los resultados de salud a largo plazo, y las temprano por cualquiera de los valores de glucosa plasmática
cada 3 años. segundo
validaciones no están disponibles actualmente en la en ayunas o prueba de tolerancia oral no es evidencia basan
c Womenwith una historia de gestacional
población pediátrica (43). La ADA reconoce la (48).
diabetes mellitus encontrado que tienen prediabetes
escasez de datos de soporte de A1C para el
deben recibir las intervenciones de estilo de vida diagnóstico
diagnóstico de la diabetes tipo 2 en niños y
intensivos o metformina para prevenir la diabetes. la GDM conlleva riesgos para la madre y el recién nacido.
adolescentes. Aunque no se recomienda A1C para
No todos los resultados adversos son de igual importancia
el diagnóstico de la diabetes en los niños con
clínica. El estudio de la hiperglucemia y los resultados
quística fi fibrosis o síntomas sugestivos de inicio
adversos del embarazo (HAPO) (49), un estudio de
de fi nición
agudo de la diabetes tipo 1 y sólo ensayos de A1C
Durante muchos años, era el GDM fi ne como cualquier cohorte multinacional a gran escala realizada por más de
sin interferencias son apropiados para niños con
grado de intolerancia a la glucosa que era fi primera 23.000 mujeres embarazadas, demostró que el riesgo de
hemoglobinopatías, la ADA sigue recomendando
reconocido durante el embarazo (17), los resultados maternos, fetales y neonatales adversos
A1C para el diagnóstico de la diabetes tipo 2 en esta
independientemente de si la condición puede haber aumentó de forma continua en función de la glucemia
cohorte (44,45). la modi fi ed recomendaciones del
precedido el embarazo o persistido después del materna en el momento 24 - 28 semanas, incluso dentro de
informe de consenso ADA " La diabetes tipo 2 en
embarazo. esto de fi nición facilitó una estrategia los rangos considerados previamente normal para el
niños y adolescentes " se resumen en el Tabla 2.5 ( 46).
uniforme para la detección y clasificación fi cación de embarazo. Para la mayoría de las complicaciones, no

GDM, pero se vio limitada por la imprecisión. hubo umbral de riesgo. Estos resultados han dado lugar a
una cuidadosa reconsideración de los criterios

La actual epidemia de la obesidad y la diabetes ha diagnósticos de la diabetes gestacional. el diagnóstico de

llevado tomore la diabetes tipo 2 en mujeres en edad GDM ( Tabla 2.6) se puede lograr con cualquiera de las dos

fértil, con un aumento en el número de mujeres estrategias:

La diabetes mellitus gestacional embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada

(47). Debido a que el número de mujeres embarazadas
con diabetes tipo 2 no diagnosticada, es razonable
recomendaciones
para poner a prueba las mujeres con factores de riesgo
c Prueba para la diabetes no diagnosticada en
para la diabetes tipo 2 ( Tabla 2.3) en su primera visita 1. " Un paso " 75 g OGTT o
la fi primera visita prenatal en aquellos con factores de
prenatal, utilizando criterios de diagnóstico estándar ( mesa2. " Dos pasos " enfoque con un 50-g
riesgo, utilizando criterios de diagnóstico estándar. segundo
pantalla (sin ayunar) seguido de un 100-g
OGTT para aquellos que dan positivo
c Prueba para mel- diabetes gestacional
2.2). Las mujeres diagnosticadas con diabetes en el fi trimestre
litus a 24 - 28 semanas de gestación en mujeres
primero debe clasificarse fi ed preexistentes como
embarazadas no se conoce de antemano que Diferentes criterios diagnósticos identificarán
tener diabetes preexistente (diabetes tipo 2 o, muy
tenían diabetes. la diferentes grados de hiperglucemia materna y el
raramente, la diabetes tipo 1). GDM es la diabetes
c las mujeres de prueba con diálogo gestacional
riesgo materno / fetal, lo que lleva a algunos expertos
que es fi primero diagnosticado en el segundo o tercer
betes mellitus de diabetes persistente a las 4 - 12 a debatir y discrepar sobre estrategias óptimas para el
trimestre de embarazo que no es clara, ya sea
semanas ' posparto, utilizando la prueba de diagnóstico de DMG.
preexistente diabetes tipo 1 o tipo 2 (véase la
tolerancia oral a la glucosa y los criterios
Sección 13 " Tratamiento de la diabetes en el
diagnósticos no embarazo clínicamente
embarazo "). La Asociación Internacional de los Estrategia de un solo paso
apropiados. mi
Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo En 2011 las Normas de Cuidado (50), la ADA para el fi tiempo
(IADPSG) GDM criterios de diagnóstico para el 75-g primero recomienda que todas las mujeres embarazadas
c Las mujeres con antecedentes de gestación
no se sabe que tienen diabetes antes de someterse a un
la diabetes mellitus debe cional
75-g
 clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes S19

criterios para el diagnóstico de GDM (54). El panel de

Tabla 2.6 - Detección temprana y el diagnóstico de DMG
estrategia de una sola etapa 15 miembros había representantes de obstetricia /
Realice una de 75 g OGTT, con la medición de glucosa en plasma cuando el paciente está en ayunas y en 1 y ginecología, medicina maternalfetal, pediatría,
2 h, a 24 2 28 semanas de gestación en mujeres no diagnosticadas previamente con diabetes manifiesta. La OGTT se debe investigación de la diabetes, la bioestadística, y otros
realizar en la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h. El diagnóstico de DMG se hace cuando se cumple cualquiera relacionados
cde
delos siguientes
140 valores
mg / dl (7.8 de /glucosa
mmol L) (55).en plasma o
[Link]
fi campos. El panel recomendó un enfoque de dos
excedido:
etapas para la detección que utiliza un 50-g prueba de
c Ayuno: 92 mg / dl (5,1 mmol / L)
c1 h: 180 mg / dl (10,0 mmol / L)
carga de glucosa 1-h (GLT) seguido de un 3-h-100 g

c2 h: 153 mg / dL (8,5 mmol / L) OGTT para aquellos que dieron positivo. puntos de corte

De dos pasos estrategia Paso 1: Realizar una GLT de 50 g (sin ayunar), con la medición de la glucosa plasmática en 1 h, a los 24 - 28 utilizados comúnmente para el 1-h-50 g GLT incluyen

semanas de gestación en mujeres no diagnosticadas previamente con diabetes manifiesta. Si el nivel de glucosa en 130, 135, y 140 mg / dl (7.2, 7.5, y
plasma medido 1 h después de la carga es $ 130 mg / dl, 135 mg / dl, o 7,8 mmol / L). El Colegio Americano de Obstetras y
140 mg / dl * (7,2 mmol / L, 7,5 mmol / L, o 7,8 mmol / L), proceder a una de 100 g OGTT.
Una revisión sistemática determina que un punto de corte de 130 mg / dl (7.2 mmol / L) fue más sensible pero menos específica fi Ginecólogos (ACOG) recomienda ya sea 135 o 140 mg / dl
Paso 2: El 100-g OGTT se debe realizar cuando el paciente está en ayunas. El diagnóstico de la GDM se hace si al menos
(45). Una revisión sistemática de la Preventive Services
dos de los siguientes cuatro niveles de glucosa en plasma
Task Force de Estados Unidos comparó los puntos de
(Ayuno medido y 1 h, 2 h, 3 h después de la SOG) se alcancen o superen:
corte GLT de 130 mg / dl (7,2 mmol / L) y 140 mg / dl (7,8
Carpintero / Coustan (59) o NDDG (60)
mmol / L) (55). El punto de corte más alta dio sensibilidad
c Rápido 95 mg / dl (5.3 mmol / L) 105 mg / dl (5.8 mmol / L)
de 70 - 88% y especificidad fi ciudad de 69 - 89%, mientras
c1 h 180 mg / dl (10,0 mmol / L) 190 mg / dl (10,6 mmol / L)
que el límite inferior fue de 88 - 99% de sensibilidad y 66 - 77%
c2 h 155 mg / dl (8.6 mmol / L) 165 mg / dl (9.2 mmol / L)
especí fi c. Los datos relativos a un punto de corte de 135
c3 h 140 mg / dl (7.8 mmol / L) 145 mg / dl (8.0 mmol / L)
mg / dl son limitadas. En cuanto a otras pruebas de
NDDG, National Diabetes Data Group. * El ACOG recomienda o bien 135 mg / dl (7,5 mmol / L) o 140 mg / dl (7,8 mmol / L).
detección, la elección de un punto de corte se basa en el
compromiso entre sensibilidad y especificidad fi ciudad. El
uso de A1C por 24 - 28 semanas como prueba de cribado
para la diabetes gestacional no funciona tan bien como el
GLT (56).
SOG a 24 - 28 semanas de gestación, a partir de una mayores criterios de diagnóstico de GDM. Esos ensayos
recomendación de la IADPSG (51). El IADPSG de fi nidas encontraron modesto beneficio fi ts, incluidos tipos
puntos de corte de diagnóstico para GDMas el ayuno reducidos de nacimientos grandes para la edad
promedio, 1-h, así como los valores de glucosa plasmática gestacional y la preeclampsia (52,53). Es importante
Los factores clave citados por el panel de NIH en
a las 2 h en el estudio HAPO en el que las probabilidades señalar que 80 - 90% de las mujeres en tratamiento por
su proceso de toma de decisiones fueron la falta de
para los resultados adversos llegaron a 1,75 veces las GDM leve en dos ensayos controlados aleatorios pueden
datos de ensayos clínicos que demuestra el beneficio fi ct
probabilidades estimadas de estos resultados en ayunas ser administradas con la terapia de estilo de vida
de la estrategia de una sola etapa y de las posibles
themean, 1-h, y 2 los niveles de PG -h de la población solamente. Los puntos de corte de glucosa OGTT en
consecuencias negativas de la identificación de un
estudiada. Esta estrategia de una sola etapa se prevé que estos dos ensayos se superponen con los umbrales
gran grupo de womenwith GDM,
signi fi- recomendados por el IADPSG, y en un ensayo (53), el
includingmedicalization del embarazo con una mayor
umbral PG 2-h (140 mg / dl [7,8 mmol / L]) fue menor que
utilización de servicios sanitarios y los costes. Por otra
cativamente a aumentar la incidencia de DMG (de 5 - el punto de corte recomendado por la IADPSG (153 mg /
parte, la detección con un 50-g GLT no requiere ayuno
6% a 15 - 20%), principalmente porque sólo un valor dl [8,5 mmol / L]). No hay ensayos controlados aleatorios
y por lo tanto es más fácil de lograr para muchas
anormal, no dos, se convirtió en suf fi ciente para de identificación y el tratamiento de GDM usando los
mujeres. El tratamiento de la hiperglucemia superior
hacer el diagnóstico. La ADA reconoce que el criterios IADPSG frente a criterios de edad avanzada se
materna umbral, como identi fi cado por el enfoque de
aumento previsto de la incidencia de DMG tendría han publicado hasta la fecha. Los datos también se
dos pasos, reduce las tasas de macrosomía neonatal,
un impacto sustancial en los costos y las carece de cómo el tratamiento de niveles más bajos de la
nacidos grandes para la edad gestacional (57), y la
necesidades de infraestructura médica y tenía el hiperglucemia afecta a una madre ' s el riesgo futuro para
distocia de hombros, sin aumentar pequeños para la
potencial de " medicalizar " embarazos clasifican el desarrollo de la diabetes tipo 2 y su descendencia ' riesgo
edad gestacional nacidos. ACOG actualiza sus
previamente como normal. Sin embargo, la ADA s para la obesidad, diabetes y otros trastornos
directrices en 2013 y apoyó el enfoque de dos pasos
recomienda estos cambios en los criterios de metabólicos. Se necesitan estudios clínicos bien
(58). El ACOG recomienda cualquiera de los dos
diagnóstico con la intención de optimizar los diseñados adicionales para determinar la intensidad
conjuntos de umbrales de diagnóstico para la 3-h-100
resultados de la gestación debido a que estos óptima de seguimiento y tratamiento de las mujeres con
g OGTT (59,60). Todos se basan en diferentes
criterios eran los únicos basados ​en los resultados DMG diagnosticados por la estrategia de un solo paso.
conversiones matemáticas de los umbrales
del embarazo en lugar de los puntos finales como la recomendados originales, que utilizan sangre
predicción de la diabetes materna posteriores. completa y métodos no enzimáticos para la
determinación de glucosa. Un análisis secundario
reciente de los datos de un ensayo clínico aleatorizado
de identi fi catión y el tratamiento de
El beneficio esperado fi ts a la descendencia se infieren Estrategia de dos pasos

de los ensayos de intervención que se centraron en las En 2013, los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
mujeres con niveles más bajos de la hiperglucemia que convocó a una conferencia de consenso para
identi fi ed usando considerar el diagnóstico
S20 Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

leve GDM (61) demostró que el tratamiento fue siglos). MODY se caracteriza por alteración de la
herencia) debe tener una prueba genética para la
igualmente bene fi CIAL en pacientes que cumplan secreción de insulina con un mínimo o sin defectos
diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes. la
sólo los umbrales inferiores (59) y en los que se en la acción de la insulina (en ausencia de obesidad
reúnen sólo los umbrales más altos (60). Si se utiliza coexistente). Se hereda en un patrón autosómico
c En ambos casos, la consulta
el método de dos pasos, parece ventajoso utilizar los dominante con anomalías en al menos 13 genes en
Se recomienda con un centro especializado en la
umbrales de diagnóstico inferior como se muestra en diferentes cromosomas identi fi ed hasta la fecha. Las
genética de la diabetes para entender el signi fi cance
el paso 2 en Tabla 2.6. formas más frecuencia son GCKMODY (MODY2),
de estas mutaciones y la mejor manera de
HNF1A-MODY (MODY3), y HNF4A-MODY (MODY1).
acercarse a una mayor evaluación, tratamiento y
Consideraciones futuras asesoramiento genético. mi
La estafa Florida contradictorios recomendaciones de los
Clínicamente, los pacientes con MODY
grupos de expertos subrayan el hecho de que existen datos
GCK-exhiben leve,, hiperglucemia en ayunas estables y
que apoyen cada estrategia. Un coste-beneficio fi t
defectos monogénicas que causan segundo- disfunción de no requieren terapia hipoglucemiante excepto algunas
estimación de la comparación de las dos estrategias
las células, como la diabetes neonatal y MODY, veces durante el embarazo. Los pacientes con HNF1A-
concluyó que el enfoque onestep es rentable sólo si los
pacientes con DMG reciben asesoramiento después del representan una pequeña fracción de pacientes con o HNF4A-MODY por lo general responden bien a dosis

parto y el cuidado para prevenir la diabetes tipo 2 (62). Por diabetes (, 5%). Tabla 2.7 bajas de sulfonilureas, que se consideran fi terapia de

lo tanto, la decisión de qué estrategia para poner en describe las causas más comunes de la diabetes primera línea. Las mutaciones o deleciones en HNF1B están

práctica debe hacerse sobre la base de los valores monogénica. Para una lista completa de las causas, ver El asociados con quistes renales y malformaciones

relativos colocados sobre los factores que aún no se han diagnóstico genético de los trastornos endocrinos ( 68). uterinas (quistes renales y [RCAD] El síndrome de la

medido (por ejemplo, la disposición a cambiar la práctica

diabetes). Otras formas extremadamente raros de

sobre la base de estudios de correlación en lugar de los MODY se han notificado a la participación de otros

resultados del ensayo de intervención, la infraestructura La diabetes neonatal genes del factor de transcripción que incluyen PDX1

disponible, y la importancia de las consideraciones de

La diabetes se produce menos de 6 meses de edad se (IPF1) y NeuroD1.

costo ).
denomina " neonatal " o " congénito " la diabetes, y
aproximadamente 80 - 85% de los casos puede llegar a
tener una causa subyacente monogénica (69). diabetes
neonatal ocurre mucho menos a menudo después de 6 diagnóstico
Como los criterios IADPSG ( " estrategia de una sola
meses de edad, mientras que la diabetes autoinmune tipo Un diagnóstico de una de las tres formas más
etapa ") se han adoptado a nivel internacional, una prueba
1 rara vez ocurre antes de los 6 meses de edad. diabetes comunes de MODY incluyendo GCKMODY,
más ha surgido para apoyar los resultados del embarazo
neonatales pueden o bien ser transitorio o permanente. HNF1A-MODY y HNF4A-MODY permite una terapia
mejorados con ahorro de costes (63) y puede ser el
diabetes transitoria es más a menudo debido a la más rentable (sin terapia para GCK-MODY;
enfoque preferido. Los datos que comparan los resultados
sobreexpresión de los genes en el cromosoma 6q24, es sulfonilureas como
a toda la población, con un solo paso frente a los enfoques
recurrente en cerca de la mitad de los casos, y pueden fi terapia de primera línea para HNF1A-MODY y
de dos pasos han sido inconsistentes hasta la fecha
ser tratables con medicamentos distintos a la insulina. HNF4A-MODY). Además, el diagnóstico puede conducir a
(64,65). Inaddition, los embarazos complicados por DMG
diabetes neonatal permanente es más común debido a identi fi cación de otros miembros de la familia afectados.
por los criterios IADPSG, pero no reconocidos como tales,
tienen resultados comparables a los embarazos
mutaciones autosómicas dominantes en los genes que
codifican la subunidad Kir6.2 ( KCNJ11) y la subunidad Un diagnóstico de MODY debe ser considerada en
diagnosticados como GDM por los más estrictos criterios
SUR1 ( ABCC8) del segundo- células K ATP canal. El personas que tienen diabetes atípica y varios miembros
de dos pasos (66,67). Sigue existiendo una fuerte
diagnóstico correcto tiene implicaciones importantes de la familia con diabetes que no son características de
consenso en que el establecimiento de un enfoque
porque la mayoría de los pacientes con K ATP diabetes la diabetes tipo 1 o tipo 2, aunque es cierto " diabetes
uniforme para el diagnóstico de GDM bene fi t pacientes,
neonatal relacionada exhibirá un mejor control de la atípica " se está convirtiendo cada vez más dif fi De culto
cuidadores y responsables políticos. estudios de
glucemia durante el tratamiento con sulfonilureas orales a, precisamente, fi ne en la ausencia de una de fi conjunto
resultados a largo plazo son actualmente en curso.
de alta dosis en lugar de insulina. gen de la insulina ( INS) Lasdefinitivo de pruebas para cualquier tipo de diabetes. En
mutaciones son la segunda causa más común de la mayoría de los casos, la presencia de

diabetes neonatal permanente, y, mientras que el autoanticuerpos para la diabetes tipo 1 se opone a más

tratamiento actualmente es la gestión intensiva de ensayos de diabetes monogénica, pero se ha informado

SÍNDROMES diabetes monogénica insulina, hay consideraciones genéticas importantes ya de la presencia de autoanticuerpos en pacientes con
que la mayoría de las mutaciones que causan la diabetes diabetes monogénica (70). Los individuos en quienes se
se heredan dominantemente. sospecha la diabetes monogénica deben ser remitidos a
recomendaciones
un especialista para una evaluación adicional si está
c Todos los niños diagnosticados con diabetólogo
disponible, y la consulta está disponible en varios
tes en el fi primeros 6 meses de vida deben
centros. Fácilmente disponibles pruebas genéticas
tener una prueba genética para la diabetes
comercial siguiendo los criterios enumerados a
neonatal inmediata. la
continuación permite ahora una solución rentable (71), a
c Niños y adultos, diagnosticados en
menudo ahorro de costes, el diagnóstico genético que
la edad adulta temprana, que tienen diabetes no
Madurez-Onset Diabetes de la joven se apoya cada vez más por el seguro de salud. Eso
es característico de la diabetes tipo 1 o tipo 2
MODY con frecuencia se caracteriza por la aparición de
que se produce en las generaciones sucesivas
hiperglucemia a una edad temprana (antes de la edad
(sugestivo de un patrón autosómico dominante
clásica de 25 años, aunque el diagnóstico se puede
de
producir en mayores
 [Link] clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes S21

Tabla 2.7 - La mayoría de las causas comunes de la diabetes monogénicas (68)

Gene Herencia Características clínicas

MODY
GCK AD GCK-MODY: estable, no progresiva elevación de la glucosa en sangre en ayunas;

por lo general no requiere tratamiento; complicaciones microvasculares son raros; pequeño

aumento en el nivel 2-h PG en la SOG (54 mg / dl [3 mmol / l])
HNF1A AD HNF1A-MODY: defecto secretor de insulina progresiva con la presentación de
la adolescencia o la adultez temprana; rebajado umbral renal para la glucosuria; gran aumento en el

nivel de PG 2-h en la SOG (0,90 mg / dl [5 mmol / L]); sensible a las sulfonilureas

HNF4A AD HNF4A-MODY: defecto secretor de insulina progresiva con la presentación de

la adolescencia o la adultez temprana; puede tener gran peso al nacer y la hipoglucemia
neonatal transitoria; sensible a las sulfonilureas
HNF1B AD HNF1B-MODY: enfermedad renal en desarrollo (typicallycystic); genitourinario
anormalidades; atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota

diabetes neonatal
KCNJ11 AD Permanente o transitoria: retraso del crecimiento intrauterino; posible retraso del desarrollo y convulsiones;

sensible a las sulfonilureas

INS AD Permanente: retraso del crecimiento intrauterino; requiere insulina

ABCC8 AD Transitoria o permanente: retraso del crecimiento intrauterino; retraso del desarrollo rara vez; sensible a

sulfonilureas
6q24 ( PLAGL1, ANUNCIO para Transitorio: retraso del crecimiento intrauterino; macroglosia; hernia umbilical; mecanismos includeUPD6,

HYMA1) duplicaciones paternos la duplicación paterno o materno defecto de metilación; pueden ser tratables con medicamentos
distintos a la insulina
GATA6 AD Permanente: hipoplasia de páncreas; malformaciones cardíacas; pancreático
insu exocrina fi ciencia; requiere insulina
EIF2AK3 Arkansas Permanente: síndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria; pancreático
insu exocrina fi ciencia; requiere insulina
FOXP3 Ligada al cromosoma X Permanente: immunodysregulation, poliendocrinopatía, enteropatía
(IPEX) síndrome ligado al cromosoma X: diabetes autoinmune; enfermedad tiroidea autoinmune;
dermatitis exfoliativa; requiere insulina

AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; Retraso del crecimiento intrauterino, la restricción del crecimiento intrauterino.

es fundamental para diagnosticar correctamente una de características, especiallywith fuerte historial familiar Cístico fi fibrosis - diabetes relacionada (DRFQ) es la

las formas monogénicas de la diabetes, ya que estos de diabetes) comorbilidad más común en personas con quística fi fibrosis,

pacientes pueden ser diagnosticados incorrectamente con ○ Estable, hiperglucemia en ayunas leve (100 - 150que ocurre en aproximadamente el 20% de los adolescentes
diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que lleva a los regímenes de mg / dl [5,5 - 8,5 mmol / L]), A1C estable entre y el 40 - 50% de los adultos. La diabetes en esta población, en

tratamiento,, evenpotentiallyharmful subóptimas y retrasos 5,6 y 7,6% (entre 38 y 60 mmol / mol), sobre comparación con los individuos con diabetes tipo 1 o tipo 2,

en el diagnóstico de otros miembros de la familia (72). La

todo si no obesos se asocia con peor estado nutricional, más grave en Florida enfermedad

información es especialmente crítico para las mutaciones pulmonar inflamatoria, y una mayor mortalidad. insu insulina fi ciencia

GCK-MODY donde varios estudios han demostrado que es el defecto primario en DRFQ. determinada genéticamente segundo-
FIBROSIS QUÍSTICA - diabetes
no hay complicaciones sobrevienen en ausencia de la función de las células y la resistencia a la insulina asociada
relacionada
terapia hipoglucemiante (73). Se recomienda la asesoría con la infección y la in-

genética para asegurar que las personas afectadas recomendaciones

c el cribado anual para quística fi fibrosis -

comprendan los patrones de herencia y la importanceof un
diabetes relacionada con la prueba de tolerancia a la Florida inflamación también puede contribuir al desarrollo
diagnóstico correcto.
glucosa oral debe comenzar por la edad de 10 años en de DRFQ. anormalidades leves de tolerancia a la glucosa
todos los pacientes con Fibrosis fi- son aún más comunes y ocurren a edades más
No fibrosis quística diagnosticada previamente con fi fibrosis tempranas que [Link] individualswith IGT debe
El diagnóstico de la diabetes monogénica debe ser
- la diabetes relacionadas. segundo ser treatedwith reemplazo de insulina no se ha
considerada en niños y adultos diagnosticados con
c A1C como una prueba de detección para quística determinado momento. Aunque la detección de la
diabetes en la edad adulta temprana con el siguiente fi hallazgos:
fi fibrosis - No se recomienda la diabetes relacionada. diabetes antes de la edad de 10 años puede identificar el
segundo riesgo de progresión a DRFQ en aquellos con tolerancia
c Los pacientes con quística fi fibrosis - relacionado
○ La diabetes diagnosticada dentro de la fi rst 6 meses de anormal a la glucosa, ningún beneficio fi e ha establecido
diabetes debe ser tratada con insulina para alcanzar
vida (con la presentación de casos ocasionales más con respecto al peso, altura, índice de masa corporal, o la
los objetivos glucémicos individualizados. la
tarde, en su mayoría INS función pulmonar. glucosemonitoring continua puede ser

y ABCC8 mutaciones) (69,74) más sensible que la SOG para detectar el riesgo de
cA partir de 5 años después del diagnóstico
○ Diabetes sin rasgos típicos de la diabetes progresión a DRFQ; Sin embargo, evidencia que vincula
de cístico fi fibrosis - Se recomienda la diabetes
tipo 1 o tipo 2 (diabetes negativo - autoanticuerpos continua de la glucosa
relacionada, seguimiento anual de las
asociados; no obesos, a falta de otra
complicaciones de la diabetes. mi
metabólica
S22 Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

los resultados del seguimiento a los resultados a largo plazo es describe las personas que desarrollan diabetes de diagnóstico de la diabetes: la búsqueda de la Diabetes en estudio sobre los

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la pérdida de peso en el año anterior al tratamiento; después del trasplante temprano, con; 90% de los
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sin embargo, en el grupo tratado con insulina, este receptores de aloinjertos renales que presentan Investigación de la Diabetes Prevention Program. Reducción de la
patrón se invirtió, y los pacientes ganó hiperglucemia en el fi primeras semanas después del incidencia de la diabetes tipo 2 con la intervención del estilo de

trasplante (80,81). En la mayoría de los casos, como el vida o metformina. N Engl J Med 2002; 346: 393 - 403

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que requieren una evaluación adicional y puede reducir 13. Herman WH, Ma Y, Uwaifo G, et al .; Grupo de Investigación de

el número de OGTTs global (85). Actualmente, existe la Diabetes Prevention Program. Las diferencias en el nivel de A1C
recomendaciones
por raza y etnicidad entre los pacientes con alteración de la
una falta de datos clínicos que examinan el uso de
c Los pacientes deben ser examinados después de tolerancia a la glucosa en el Programa de Prevención de la
agentes antidiabéticos en el contexto de DMPT para
trasplante de órganos para la Diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 2453 - 2457
informar especí fi recomendaciones C para su uso en esta
hiperglucemia, con un diagnóstico formal
población. Aunque el uso de terapias inmunosupresoras 14. Carson AP, Munter P, Selvin E, et al. Hacen los niveles de
de la diabetes mellitus postrasplante se
es un importante contribuyente al desarrollo de DMPT, el marcadores de glucemia varían según la raza? Los diferentes
realiza mejor una vez que un paciente es resultados froma análisis transversal de las personas con y sin
riesgo de rechazo del trasplante son mayores que los
estable en un régimen inmunosupresor y diabetes diagnosticada. BMJ abierto Diabetes Care Res 2016; 4:
riesgos de DMPT y el papel del proveedor de cuidado de
en ausencia de una infección aguda. mi e000213
la diabetes es para el tratamiento de la hiperglucemia 15. Herman WH, Dungan KM, Wolffenbuttel BH, et al.
adecuada, independientemente del tipo de andethnicdifferences raciales inmeanplasma glucosa,
c La prueba de tolerancia oral a la glucosa es
inmunosupresión (80). hemoglobinA1c, y 1,5-anhidroglucitol en más de 2000
la prueba preferida para hacer un diagnóstico
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c Los regímenes inmunosupresores FL. No hay diferencias raciales en la asociación de la

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se muestra toprovide thebest los resultados para los
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Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017 S25

3. Evaluación Integral y
evaluación médicos de las
comorbilidades
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S25 - S32 | DOI: 10.2337 / DC17-S006

Atención de colaboración centrado en el paciente

Recomendación
MEDICALEVA
c Un estilo de comunicación centrada en el paciente que utiliza la escucha activa, provoca pa-
tient preferencias y creencias, y evalúa escritura, el cálculo, y los posibles obstáculos a la asistencia debe utilizarse
para optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad relacionada con la salud de la vida. segundo

Una evaluación médica exitosa depende de bene fi ciales interacciones entre el paciente y el equipo de atención. El
modelo de atención crónica (1 - 3) (véase la Sección 1 " Promover la salud y reducir las diferencias en las
Y
poblaciones ") es un enfoque centrado en el paciente con la atención que requiere una estrecha relación de trabajo
entre el paciente y los profesionales sanitarios implicados en la planificación del tratamiento. Las personas con COMORBILID

diabetes deben recibir atención médica de un equipo que puede incluir médicos, enfermeras, asistentes médicos,
enfermeras, nutricionistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos, profesionales de la salud
andmental. Las personas con diabetes deben asumir un papel activo en su cuidado. El equipo del paciente, la
familia o personas de apoyo, el médico y el cuidado de la salud debe formular el plan de gestión, que incluye la
gestión de estilo de vida (ver sección 4 " El estilo de vida ").

de Diabetes
metas y planes de tratamiento deben ser creados con los pacientes en función de sus preferencias individuales, valores
y metas. El plan de manejo debe tener en cuenta que el paciente ' s la edad, las capacidades cognitivas, la escuela / horario
de trabajo y las condiciones, las creencias de salud, sistemas de apoyo, los patrones de alimentación, actividad física,
situación social, fi preocupaciones financieras, los factores culturales, lectura y cálculo (competencia matemática) de
cualificación técnica, complicaciones de la diabetes, enfermedades concomitantes, las prioridades de salud, otras
condiciones médicas, preferencias de atención, y la esperanza de vida. Diversas estrategias y técnicas se deben utilizar
para apoyar a los pacientes ' los esfuerzos de autogestión, incluyendo la educación sobre habilidades de resolución de
problemas para todos los aspectos de la gestión de la diabetes.

pacientes communicationswith proveedor / familias deben reconocer thatmultiple factores afectan la gestión de
la glucemia, sino también destacar que en colaboración desarrollado planes de tratamiento y un estilo de vida
saludable puede signi fi cativamente a mejorar los resultados de la enfermedad y el bienestar (4 - 7). Por lo tanto, el
objetivo de la comunicación médico-paciente es establecer una relación de colaboración y de evaluar y abordar las
barreras de autogestión sin culpar a los pacientes para " incumplimiento " o " la falta de adhesión " cuando los
resultados de la autogestión no son óptimas (8). Los términos familiares " incumplimiento " y " la falta de adhesión " denotar
un papel pasivo, obediente para que una persona con diabetes en " siguiendo médico ' s órdenes " que está en
contradicción con el rol de las personas activas con diabetes toman decisiones en la dirección del día a día de
decisiones, la planificación, seguimiento, evaluación y resolución de problemas involucrados en autocontrol de la
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. evaluación
diabetes. Utilizando un enfoque sin prejuicios que normaliza los lapsos periódicos en la autogestión puede ayudar a
médica completa y evaluación de las comorbilidades. Segundo. 3.
minimizar los pacientes ' resistencia a informar de los problemas con la autogestión. La empatía y el uso de En Normas de Atención Médica en Diabetes re 2017. Diabetes Care
técnicas de escucha activa, tales como preguntas abiertas, RE Florida declaraciones ectantes, y resumir lo que el 2017; 40 (Supl. 1): S25 - S32 © 2017 por la Asociación Americana

paciente puede ayudar a facilitar la comunicación. Los pacientes ' percepciones acerca de su propia capacidad, o de la Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y
cuando la obra esté debidamente citados, el uso es educativo y
selfef fi cacia, a la auto-controlar la diabetes son un factor psicosocial importante relacionado con la mejora de los
no para pro fi t, y el trabajo no se ve alterada. Más información
resultados de auto-gestión y tratamiento de la diabetes en la diabetes
está disponible en http: //[Link]

. org / content / licencia. Asociación Americana

S26 integral de evaluación y evaluación médicos de las comorbilidades Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

(9 - 13) y debe ser un objetivo de la evaluación continua, y la aplicación de un enfoque de control de la glucemia con el La neumonía neumocócica

la educación del paciente, y la planificación del paciente es una parte, no es el único objetivo, de la atención. Como en Florida influenza, la neumonía neumocócica es

tratamiento. una enfermedad frecuente, prevenible. Las personas con

diabetes pueden tener un riesgo mayor para la forma
inmunización
bacteriémica de la infección neumocócica y se ha
Evaluación médica completa informado que tienen un alto riesgo de bacteriemia
recomendaciones

c Proporcionar vacunas de rutina para niños nosocomial, con una tasa de mortalidad de hasta el 50%

recomendaciones Dren y adultos con diabetes (18). Todos los pacientes con diabetes de 2 años de

Una evaluación completemedical se debe accordingtoage-relatedrecommendations. C edad y mayores deben recibir la vacuna antineumocócica

realizar en la visita inicial a c vaccinationagainst anual de Florida uenza de polisacáridos (PPSV23). Hay suf fi ciente evidencia

se recomienda para todos personswith la diabetes para apoyar que los adultos con diabetes, de 65 años de
c Estafa fi rm el diagnóstico y clasificar
$ 6 meses de edad. C edad tienen serológico adecuado y respuestas clínicas de
diabetes. segundo
c La vacunación contra la neumonía es estas vacunas (19). La American Diabetes Association
c Detectar complicaciones de la diabetes y
recomendada para todas las personas con (ADA) hace suyas las recomendaciones de los CDC
condiciones comórbidas potenciales. mi
diabetes de 2 a 64 años de edad con la vacuna ACIP que todos los adultos de 65 años de edad o
c Revisar el tratamiento previo y el riesgo
antineumocócica de polisacáridos (PPSV23). A la mayores reciben una dosis de la vacuna conjugada
control de los factores en los pacientes con diabetes
edad de 65 años $, administrar la vacuna neumocócica (PCV13), seguido de una dosis de PPSV23
establecida. mi
neumocócica conjugada (PCV13) al menos 1 año al menos 1 año más tarde (y por lo menos 5 años
c Iniciar participación del paciente en el
después de la vacunación con PPSV23, seguida después su dosis PPSV23 anterior).
formulación de un plan de gestión de la atención. segundo
de otra dosis de la vacuna PPSV23 al menos 1
año después de la PCV13 y al menos 5 años
c Developa plan para el cuidado continuo. segundo
después de la última dosis de PPSV23. C
Hepatitis B
La evaluación médica completa ( Tabla 3.1) incluye las En comparación con la población general, las personas
evaluaciones iniciales y en curso, la evaluación de las c Administrar serie de 3 dosis de la hepa- con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen mayores tasas de
complicaciones, evaluación psicosocial, gestión de titis Bvaccine tounvaccinatedadults con diabetes hepatitis B. Esto puede ser debido al contacto con sangre
condiciones comórbidas, y el compromiso del paciente que tienen 19 años de edad - 59 años. C infectada oa través de un uso inadecuado de equipos
durante todo el proceso. El objetivo es proporcionar la (dispositivos de monitorización de glucosa o agujas
información al equipo médico para apoyar de manera c Considere la administración de la dosis se- 3 infectadas). Debido a la mayor probabilidad de
óptima un paciente. Además de la historia clínica, el Ries de vacuna contra la hepatitis B para adultos transmisión, se recomienda la vacuna contra la hepatitis B
examen físico y pruebas de laboratorio, los no vacunados con diabetes que están en edad $ para adultos con diabetes.
proveedores deben evaluar los comportamientos de 60 años. C
autogestión de la diabetes, la nutrición y la salud
psicosocial (véase la Sección 4 " El estilo de vida ") y En cuanto a la población en general, todos los niños y EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES

orientar sobre las vacunas de rutina. Tenga en cuenta adultos con diabetes deben recibir las vacunas (15,16) Además de evaluar las complicaciones relacionadas con la
la evaluación de sus características y duración del de acuerdo con agespeci fi recomendaciones c. El niño y diabetes, los médicos y sus pacientes deben ser
sueño; un reciente meta-análisis encontró que la mala el calendario de vacunación de los adolescentes está conscientes de las comorbilidades comunes que afectan a
calidad del sueño, el sueño corto y largo sueño se disponible en horarios [Link] / las personas con diabetes y pueden complicar la gestión
asociaron con un mayor nivel de A1C en personas con HCP / imz / niñ[Link], y el calendario de (20 - 24). comorbiditiesareconditions la diabetes que afectan
diabetes tipo 2 (14). vacunación para adultos está disponible en a las personas con diabetes con más frecuencia que las
[Link] / vacunas / horarios / HCP / imz / personas sin diabetes agematched. La siguiente lista
[Link]. incluye muchas de las comorbilidades comunes
observados en los pacientes con diabetes, pero no incluye
Lifestylemanagement y la atención psicosocial son Los Centros para el Control y Prevención de necesariamente todas las condiciones que han sido
los pilares de la gestión de la diabetes. Los pacientes Enfermedades (CDC) Comité Asesor sobre Prácticas de reportados.
deben ser referidos para la educación autocontrol de la Inmunización (ACIP) recomienda en Florida influenza y

diabetes (DSME), el apoyo autocontrol de la diabetes vacunas contra el neumococo para las personas con
Enfermedades autoinmunes
(AACD), terapia de nutrición médica (MNT), problemas diabetes (http: //

de salud andpsychosocial / emocionales si está indicado. [Link]/vaccines/schedules~~number=plural). Recomendación

Los pacientes deben recibir servicios de atención c Considere la detección de pacientes con
preventiva recomendada (por ejemplo, vacunas, en Florida uenza la diabetes tipo 1 de la enfermedad tiroidea
detección de cáncer, etc.); asesoramiento para dejar de en Florida gripe es una enfermedad infecciosa frecuente, autoinmune y la enfermedad celíaca poco después
fumar; y referencias oftalmológicos, dentales, y prevenible asociada con una alta mortalidad y morbilidad del diagnóstico. mi
podología. referencias adicionales deben disponerse en poblaciones vulnerables, incluidos los jóvenes y los
según sea necesario ( Tabla 3.2). Los médicos deben ancianos y las personas con enfermedades crónicas. En Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor
garantizar que las personas con diabetes son un estudio de casos y controles, en el Florida Se encontró riesgo de otras enfermedades autoinmunes como la
examinados adecuadamente para complicaciones y vacuna contra la gripe para reducir la hospitalización enfermedad de la tiroides, suprarrenal primaria insu fi ciencia,
comorbilidades. Que se discute relacionada con la diabetes hasta en un 79% durante Florida la enfermedad celíaca, gastritis autoinmune, hepatitis
epidemias U (17). autoinmune, dermatomiositis, y la miastenia gravis
 Tabla 3.1 - Los componentes de la evaluación médica integral de la diabetes *
Historial médico
c La edad y características de aparición de la diabetes (por ejemplo, la cetoacidosis diabética, laboratorio asintomática fi hallazgo)

c Los patrones de alimentación, el estado nutricional, la historia de peso, los comportamientos de sueño (patrón y duración), y los hábitos de actividad física; educación sobre la nutrición y la historia con el

comportamiento y las necesidades

c uso de la medicina complementaria y alternativa

c La presencia de comorbilidades comunes y las enfermedades dentales

c Pantalla para la depresión, ansiedad y trastornos de la alimentación utilizando métodos validados y medidas apropiadas **

c Pantalla para la diabetes de socorro utilizando validado y medidas apropiadas **

c Detectar problemas psicosociales y otras barreras para autocontrol de la diabetes, tales como limitado fi financieros, logísticos y recursos de apoyo
c Historia del consumo de tabaco, consumo de alcohol y el consumo de sustancias

c educación sobre la diabetes, la autogestión, y la historia de apoyo y las necesidades

c Revisión de los regímenes de tratamiento anteriores y la respuesta al tratamiento (registros de A1C)

(25,26). La diabetes de tipo 1 también se puede producir con factores de riesgo compartido entre la diabetes tipo 2 y el
ser adaptados para evitar signi fi hipoglucemia no
otras enfermedades autoinmunes en el contexto de especi fi c cáncer (edad avanzada, obesidad e inactividad física), pero
puede. segundo
trastornos genéticos o síndromes poliglandular autoinmune también puede deberse a factores relacionadas con la

(27). En las enfermedades autoinmunes, el sistema inmune diabetes (29), tales como tratamientos para la diabetes o la
La diabetes está asociada con un signi fi-
falla tomaintain auto-tolerancia a especí fi Péptido C dentro de enfermedad fisiología subyacente, aunque la evidencia de
cativamente mayor riesgo y la tasa de deterioro
los órganos diana. Es probable que muchos factores estos enlaces es escasa. Los pacientes con diabetes deben
cognitivo y un mayor riesgo de
desencadenan la enfermedad autoinmune; Sin embargo, los ser alentados a someterse a ageand recomendada por sexo

factores desencadenantes comunes son conocidos sólo para apropiado de detección de cáncer y toreducetheirmodi fi factores

algunas enfermedades autoinmunes (es decir, péptidos de de riesgo ablecancer (obesidad, la inactividad física y el

gliadina en la enfermedad celíaca) (véase la Sección 12 tabaquismo).

" Niños y Adolescentes "). Deterioro cognitivo / demencia

Recomendación
Cáncer
c En peoplewith deterioro cognitivo /
La diabetes está asociada con un mayor riesgo de
demencia, control intensivo de la glucosa no
cáncer de hígado, el páncreas, endometrio, colon /
se puede esperar para remediar de fi déficits.
recto, mama, andbladder (28). La asociación puede
El tratamiento debe
resultar de
S28 integral de evaluación y evaluación médicos de las comorbilidades Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

demencia (30,31). Un reciente meta-análisis de estudios revisión Cochrane encontró insu fi ciente evidencia para población en general e incluyen la administración de
observacionales prospectivos en las personas con diabetes recomendar cualquier cambio en la dieta para la suplementos de vitamina D. Para los pacientes con diabetes
mostró un aumento del riesgo del 73% de todos los tipos de prevención o el tratamiento de la disfunción cognitiva (40). tipo 2 con factores de riesgo de fractura, las
demencia, un mayor riesgo de demencia de Alzheimer tiazolidinedionas (48) y de sodio -
56%, y 127% más de riesgo de la demencia vascular en inhibidores de cotransportador de glucosa 2 (49) deben
Las estatinas
comparación con los individuos sin diabetes (32) . Lo usarse con precaución.
Una revisión sistemática ha informado de que los datos no
contrario también es cierto: las personas con demencia de
apoyan un efecto adverso de las estatinas sobre la cognición La discapacidad auditiva
Alzheimer son más propensos a desarrollar diabetes que
(41). Los Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) La discapacidad auditiva, tanto inhigh frecuencia y gamas
las personas sin demencia de Alzheimer. En un estudio
bases de datos de vigilancia posterior a la comercialización baja / media frecuencia, es más común en personas con
prospectivo de 15 años de años dwellingpeople.60 en la
también han puesto de manifiesto una baja tasa de informes diabetes que en thosewithout, quizás debido a la
comunidad de la edad, la presencia de diabetes en la línea
de eventos adversos relacionados con el cognitivas, neuropatía y / o enfermedad vascular. En un análisis de la
de base signi fi cativamente aumentó la incidencia por edad
incluyendo la disfunción cognitiva o demencia, con la terapia Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición
y sexadjusted de todas las causas de demencia,
con estatinas, similares a las tasas observadas con otros (NHANES), la discapacidad auditiva era aproximadamente
enfermedad de Alzheimer, la demencia y las tasas de
medicamentos cardiovasculares comúnmente prescritos (41). dos veces más frecuente en las personas con diabetes en
comparedwith vasculares en aquellas aquejadas de
Luego el temor de deterioro cognitivo no debe ser una barrera comparación con los que no, después de ajustar por edad y
tolerancia a la glucosa normal (33).
para el uso de estatinas en personas con diabetes y un alto otros factores de riesgo de discapacidad (50) de la

riesgo de enfermedad cardiovascular. audición.

VIH
La hiperglucemia
Enfermedad del hígado graso
En aquellas aquejadas de diabetes tipo 2, el grado y la Recomendación
Las elevaciones de las concentraciones de transaminasas
duración de la hiperglucemia están relacionados con la c PatientswithHIVshouldbe proyectado
hepáticas están asociadas con un mayor índice de masa
demencia. Más rápido declive cognitivo se asocia tanto para la diabetes y la prediabetes con un nivel
corporal, circunferencia de la cintura y los niveles de
con el aumento de A1C y una mayor duración de la de glucosa en ayunas cada 6 -
triglicéridos y los niveles de colesterol más bajos de HDL. En
diabetes (34). La acción para controlar el riesgo 12 meses antes de iniciar la terapia
un análisis prospectivo, la diabetes fue signi fi cativamente
cardiovascular en la diabetes estudio (ACCORD) antirretroviral y 3 meses después de iniciar o
asociada con enfermedad hepática crónica no alcohólica
encontró que cada nivel de A1C 1% más alto se asoció cambiar la terapia antirretroviral. Si los
incidente y con el carcinoma hepatocelular (42). Las
con una menor función cognitiva en personas con resultados de detección iniciales son normales,
intervenciones que mejoran las anormalidades metabólicas en
diabetes tipo 2 (35). Sin embargo, el estudio ACCORD el control de glucosa en ayunas se recomienda
pacientes con diabetes (pérdida de peso, control de la
encontró ninguna diferencia en los resultados cognitivos cada año. Si se detecta la prediabetes,
glucemia y el tratamiento con especi fi c medicamentos para la
en los participantes asignados al azar a un control continuará para medir los niveles de glucosa en
hiperglucemia o dislipidemia) son también bene fi CIAL para la
glucémico intensivo y estándar, el apoyo a la ayunas cada 3 - 6 meses para vigilar para la
enfermedad de hígado graso (43,44).
recomendación de que el control intensivo de la glucosa progresión a diabetes. mi

no debe ser aconsejado para la mejora de la función

cognitiva en personas con diabetes tipo 2 (36).

Las fracturas El riesgo de diabetes es increasedwith ciertos inhibidores de la

Edad especí fi c riesgo de fractura de cadera es signi fi- proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa inversa

cativamente mayor en las personas con tipo 1 (riesgo relativo análogos de nucleósidos (NRTI). la diabetes de nueva aparición

6,3) y la diabetes tipo 2 (riesgo relativo 1,7) en ambos sexos se estima que ocurre en más del 5% de los pacientes infectados
La hipoglucemia
(45). La diabetes tipo 1 está asociado con la osteoporosis, con el VIH en inhibidores de la proteasa, mientras que más del
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia grave se asocia
pero en la diabetes tipo 2, un aumento del riesgo de fractura 15% puede tener prediabetes (51). Inhibidores de la proteasa se
con una reducción de la función cognitiva, y los que
de cadera se ve a pesar de una mayor densidad de asocian con resistencia a la insulina y también puede conducir a
tienen una mala función cognitiva tener hipoglucemia
bonemineral (BMD) (46). En tres grandes estudios de la apoptosis de páncreas segundo- Células. NRTI también
más severa. En un estudio a largo plazo de los
observación de los adultos mayores, el cuello femoral T score afectan a la distribución de grasa (tanto lipohipertrofia y
pacientes mayores con diabetes tipo 2, las personas
de DMO y la puntuación de la herramienta de la Organización lipoatrofia), que se asocia con la resistencia a la insulina.
con uno o más episodios de hipoglucemia grave
Mundial de la Salud Evaluación de Riesgo de Fractura
registrado tuvieron un incremento gradual en el riesgo
(FRAX) se asociaron con fracturas de cadera y de otros
de demencia (37). Del mismo modo, el ensayo
sitios. El riesgo de fractura fue mayor en los participantes con Las personas con VIH están en mayor riesgo de
ACCORD encontró que como disminución de la función
diabetes en comparación con thosewithout la diabetes para desarrollar diabetes y prediabetes en las terapias
cognitiva, el riesgo de hipoglucemia grave aumentó
una puntuación T dada y la edad para una puntuación FRAX antirretrovirales (ARV), por lo que se recomienda un
(38). Adaptación de la terapia de la glucemia puede
dado (47). Los proveedores deben evaluar la historia y el protocolo de cribado (52). La prueba A1C subestima la
ayudar a prevenir la hipoglucemia en personas con
riesgo de fractura factores inolder la diabetes pacientescon y glucemia en personas con VIH y no se recomienda
disfunción cognitiva.
recomendar la medición de la DMO si es apropiado para el para el diagnóstico y puede presentar desafíos para el
paciente ' s la edad y el sexo. las estrategias de prevención de seguimiento (53). En las personas con prediabetes, la
la fractura para las personas con diabetes son los mismos pérdida de peso a través de una alimentación sana y la
Nutrición que para la actividad física puede reducir la progresión hacia la
En un estudio, la adherencia a la dieta mediterránea diabetes. Entre los pacientes con VIH y la diabetes,
correlacionada con la mejora de la función cognitiva (39).
Sin embargo, un reciente
[Link] Evaluación integral y evaluación médicos de las comorbilidades S29

atención sanitaria preventiva utilizando un enfoque similar al diagnósticos son mucho más comunes en ansiedad general es apredictor de la ansiedad y
que se utiliza en pacientes sin VIH es fundamental para personas con diabetes que para aquellos sin la injectionrelated asociado con el miedo a la hipoglucemia
reducir los riesgos de complicaciones microvasculares y enfermedad (64). Los síntomas, tanto clínica y (69,73). El miedo a la hipoglucemia desconocimiento
macrovasculares. subclínica, que interfieren con la persona ' s andhypoglycemia menudo co-ocurren, y las intervenciones
hiperglucemia asociada a ForpatientswithHIVandARV, capacidad para llevar a cabo el auto-control de la dirigido a tratar una frecuencia bene fi t ambos (74). El
puede ser apropiado considerar el suspender los agentes diabetes debe ser tratado. la angustia de la miedo a la hipoglucemia puede explicar avoidanceof
antirretrovirales problemático si existen alternativas seguras diabetes se trata en la Sección 4 " El estilo de vida, " como
comportamientos associatedwith reducción de la glucosa
y eficaces están disponibles (54). Antes de hacer este estado es muy común y distinto de un como el aumento de las dosis de insulina o la frecuencia
sustituciones ARV, considerar cuidadosamente el posible trastorno psicológico (65). de monitoreo. Si el miedo a la hipoglucemia se identifica fi ed
efecto sobre el control virológico del VIH y los posibles y una persona no tiene síntomas de hipoglucemia, un
efectos adversos de los nuevos agentes antirretrovirales. En programa estructurado, la formación de la conciencia de
Desórdenes de ansiedad
algunos casos, los agentes antihiperglucémicos aún puede glucosa en sangre, entregado en la práctica clínica
ser necesario. habitual, puede mejorar A1C, reducir la tasa de
recomendaciones
hipoglucemia grave, y restaurar la conciencia hipoglucemia
c Considere la posibilidad de cribado para la ansiedad en
(75,76).
las personas que presentan ansiedad o
Bajos niveles de testosterona en los hombres
preocupación respecto a las complicaciones de la
Los niveles medios de testosterona son más bajos en los
diabetes, las inyecciones de insulina o infusión, que
hombres con diabetes en comparación con los hombres
toman medicamentos, y / o hipoglucemia que
agematched sin diabetes, la obesidad, pero es importante Depresión
interferewith conductas de autocuidado y los que
motivo de confusión (55). El tratamiento en los hombres
expresan temor, terror o pensamientos irracionales y recomendaciones
asintomáticos es objeto de controversia. La evidencia de que el
/ o mostrar síntomas de ansiedad, como las c Los proveedores deben considerar anual
reemplazo de testosterona afecta los resultados se mezcla, y las
conductas de evitación, excesiva comportamientos proyección de todos los pacientes con diabetes,
recientes directrices no recomiendan las pruebas o el
repetitivos, o retraimiento social. Y someter a especialmente aquellos con un historial
tratamiento de los hombres sin síntomas (56).
tratamiento si la ansiedad está presente. segundo selfreported de la depresión, los síntomas
depresivos con ageappropriate medidas de
detección de la depresión, reconociendo que la
Apnea obstructiva del sueño
c Las personas con ONU hipoglucémico evaluación adicional será necesario que los
las tasas ajustadas por edad de la apnea obstructiva del
conciencia, que puede coexistir con el miedo a la individuos que tienen un resultado positivo. segundo
sueño, un factor de riesgo para las enfermedades
hipoglucemia, debe ser tratada mediante la
cardiovasculares, son signi fi cativamente mayor (de 4 a 10
formación de la conciencia de glucosa en sangre
veces) con la obesidad, especialmente la obesidad central
(u otra intervención similar basada en la cA partir del momento del diagnóstico de complicación
(57). La prevalencia de la apnea obstructiva del sueño en la
evidencia) para ayudar a restablecer la ciones o cuando hay signi fi cambios de consideración
población con diabetes tipo 2 puede ser tan alta como 23%, y
conciencia de la hipoglucemia y reducir el miedo en el estado médico, tenga en cuenta la evaluación de
la prevalencia de los trastornos respiratorios durante el sueño
de la hiperglucemia. la la depresión. segundo
cualquiera puede ser tan alta como 58% (58,59). En los
c Las referencias para el tratamiento de la depresión
participantes obesos inscrito en la Acción por la Salud en
sión debe hacerse a los proveedores de
Diabetes (Look AHEAD) de prueba, que superó el 80% (60).
salud mental con experiencia en el uso de
tratamiento de la apnea del sueño (modificación del estilo de
Los síntomas de ansiedad y trastornos diagnosticables (por
terapia cognitivo-conductual, la terapia
vida fi-
ejemplo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
interpersonal, u otro tratamiento basado en la
dismórfico corporal, trastorno obsesivo-compulsivo, especi fi c
evidencia enfoques en relación con la
cación, la presión positiva continua en la vía aérea, fobias y el trastorno de estrés postraumático) son comunes
atención de colaboración con el paciente ' s
aparatos bucales y cirugía) signi fi cativamente mejora la en las personas con diabetes (66). El Sistema de Vigilancia
equipo de tratamiento de la diabetes. la
calidad de vida y el control de la presión arterial. La de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS) estima
evidencia de un efecto del tratamiento sobre el control
que la prevalencia de trastorno de ansiedad generalizada de
glucémico es mixto (61).
19.5% en las personas, ya sea con diabetes tipo 1 o tipo 2
(67). Común de la diabetes especí fi c preocupaciones Antecedentes de depresión, depresión actual, y el uso
incluyen los temores relacionados con la hiperglucemia de fármacos antidepresivos son factores de riesgo
Enfermedad periodontal
(68,69), que no cumplan con los objetivos de glucosa en la para el desarrollo de la diabetes tipo 2, especialmente
La enfermedad periodontal es más grave, y puede
sangre (66), y las inyecciones de insulina o infusión (70). El si la persona tiene otros factores de riesgo como la
ser más frecuente, en pacientes con diabetes que
inicio de complicaciones presenta otro punto crítico cuando obesidad y la historia familiar de diabetes tipo 2 (77 - 79).
en aquellos sin (62,63). La evidencia actual sugiere
se puede producir la ansiedad (71). Las personas con síntomas depresivos elevados y trastornos depresivos
que la enfermedad periodontal afecta
diabetes que exhiben comportamientos excesivos afectan a uno de cada cuatro pacientes con diabetes
negativamente a resultados de la diabetes, aunque
autocontrol de la diabetes mucho más allá de lo que se tipo 1 o tipo 2 (80). Por lo tanto, la detección de rutina
la evidencia para el tratamiento bene fi ts sigue
prescribe o necesario para lograr los objetivos glucémicos para los síntomas depresivos se indica en esta
siendo polémico (24).
pueden estar experimentando los síntomas del trastorno población de alto riesgo, incluyendo las personas con
obsesivo-compulsivo (72). prediabetes (en particular aquellos que tienen
Trastornos psicológicos / emocionales sobrepeso), tipo 1 o diabetes tipo 2, diabetes mellitus
Prevalencia de clínicamente significante fi psicopatología peralte gestacional y
en las personas con diabetes se extiende a través de categorías

de diagnóstico, y algunos
S30 integral de evaluación y evaluación médicos de las comorbilidades Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

postpartumdiabetes. Independientemente del tipo de diabetes, Cuando se deben considerar los síntomas que evalúan 3. Gabbay RA, Bailit MH, Mauger DT, Wagner EH, Siminerio
L. Multipayer centrada en el paciente hogar médico aplicación
las mujeres tienen signi fi cativamente las tasas más altas de de trastornos de la alimentación o alterado en personas con
guiada por el modelo de atención crónica. Jt Comm J Qual
depresión que los hombres (81). diabetes, la etiología y la motivación de la conducta (85,91).
Paciente Saf 2011; 37: 265 - 273
La monitorización rutinaria con medidas medicación adicional, como el péptido 1 agonistas de los
patientappropriate validado puede ayudar a identificar si receptores de tipo glucagón (92) puede ayudar a las 4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.
se justifica la remisión. La remisión de los síntomas o personas, no sólo para cumplir con los objetivos glucémicos, Intensiveblood control de la glucosa con sulfonilurea o insulina
en comparación con el tratamiento convencional y el riesgo de
trastornos depresivos en pacientes adultos sugiere la sino también para regular el hambre y la ingesta de
complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS 33).
necesidad de una recurrencia de la depresión alimentos, lo que tiene el potencial de reducir el hambre
Lancet 1998; 352: 837 - 853
ongoingmonitoringof en el contexto de la atención incontrolable y síntomas bulímicos.
habitual (77). La integración de la atención de salud 5. El Grupo de Investigación de prueba Diabetes Control and
mental y física puede mejorar los resultados. Cuando un Complications. El efecto del tratamiento intensivo de la diabetes
Enfermedad mental grave en el desarrollo y progresión de las complicaciones a largo
paciente está en terapia psicológica (terapia de
plazo de la diabetes mellitus insulinodependiente. N Engl J Med
conversación), el proveedor de salud mental debe ser
recomendaciones 1993; 329: 977 - 986
incorporado en el equipo de tratamiento de la diabetes
c Anualmente las personas que están en pantalla
(82). 6. Lachín JM, Genuth S, Nathan DM, Zinman B, Rutledge BN;
prescrito medicamentos antipsicóticos atípicos
DCCT / EDIC Research Group. Efecto de la exposición de la
para la prediabetes o diabetes. segundo
glucemia en el riesgo de complicaciones microvasculares en el
ensayo Diabetes Control and Complications re revisited. Diabetes
Desordenada conducta alimentaria
c Si una segunda generación antipsy- 2008; 57: 995 - 1001

recomendaciones psicótico medicamento se prescribe para

7. Blanca NH, Cleary PA, Dahms W, D Goldstein, Malone J,
c Los proveedores deben considerar reevalu- adolescentes o adultos con diabetes, cambios
Tamborlane Virginia Occidental; Diabetes Control and
cionamiento del régimen de tratamiento de personas de peso, control de la glucemia y los niveles de
Complications Trial (DCCT) / epidemiología de la diabetes y
con diabetes que se presentan con síntomas de colesterol deben monitorizarse cuidadosamente complicaciones Intervenciones (EDIC) Grupo de Investigación.
comportamiento desordenado de comer, un y el régimen de tratamiento debe ser Bene fi ciales efectos del tratamiento intensivo de la diabetes en la

trastorno alimentario, o patrones alterados de comer. reevaluado. C adolescencia: los resultados después de la conclusión de la prueba
de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT). J Pediatr
segundo
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sobre la base de las conductas de auto-reporte
associatedwith autogestión a través de la raza / origen étnico y
relacionados con la dosificación de la medicación, plan
conocimientos sobre la salud? Diabetes Care 2006; 29: 823 - 829
Estudios de personas con enfermedad mental grave,
de alimentación y actividad física. Además, se
especialmente la esquizofrenia y otros trastornos del
recomienda una revisión del régimen médico para 10. Rey NS, Glasgow RE, Toobert DJ, et al. Auto-ef fi cacia,
pensamiento, muestran signi fi cativamente mayores tasas
determinar los posibles efectos relacionados con el resolución de problemas, y el apoyo socialenvironmental
de diabetes tipo 2 (93). Las personas con esquizofrenia están relacionadas con conductas auto-control de la diabetes.
tratamiento sobre el hambre de admisión / calórica. segundo
deben ser monitorizados para la diabetes tipo 2 debido a Diabetes Care 2010; 33: 751 - 753

la comorbilidad conocida. trastornos del pensamiento y el

11. Un Nouwen, Urquhart Ley G, Hussain S, S McGovern,
juicio se puede esperar para que sea dif fi culto a
Napier H. Comparación de la función de auto-ef fi representaciones
participar en comportamientos que reducen los factores
Cacy y enfermedad en relación con el auto-cuidado de la dieta y
La prevalencia estimada de alteraciones alimentarias de riesgo para la diabetes tipo 2, tales como comer la diabetes angustia en los adolescentes con diabetes tipo 1.

y trastornos alimenticios diagnosticables en personas restringido para el control de peso. Se recomienda una Psychol Salud 2009; 24: 1071 - 1084

con diabetes varía (83 - 85). Para las personas con gestión coordinada de la diabetes o prediabetes y
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diabetes tipo 1, la omisión de insulina que causa enfermedades seriousmental para lograr los objetivos del
autocuidado con el control glucémico en la diabetes. Spectr
glucosuria con el fin de bajar de peso es el más tratamiento de la diabetes. Además, aquellos que Diabetes 2013; 26: 172 - 178
comúnmente reportado trastorno de conducta tomaron de segunda generación (antipsicóticos atípicos), 13. Iannotti RJ, Schneider S, Nansel TR, et al. Auto-ef fi cacia,
alimentaria (86,87); en personas con diabetes tipo 2, como la olanzapina requieren un mayor seguimiento las expectativas de resultados, y el autocontrol de la diabetes

debido a un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2 en adolescentes con diabetes tipo 1. J Dev Behav Pediatr
se informó con mayor frecuencia los atracones
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(ingesta excesiva de alimentos con un sentido asociada con este medicamento (94).
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Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017 S33

4. Gestión de Estilo de Vida

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S33 - S43 | DOI: 10.2337 / DC17-S007

El estilo de vida es un aspecto fundamental del tratamiento de la diabetes y la diabetes incluye educación para el
autocuidado (DSME), el apoyo autocontrol de la diabetes (AACD), terapia de nutrición, actividad física, el
tabaquismo asesoramiento para dejar, y la atención psicosocial. Los pacientes y proveedores de atención deben
centrarse en conjunto sobre cómo optimizar el estilo de vida desde el momento de la evaluación médica inicial, a
lo largo de todas las evaluaciones posteriores y seguimiento, y durante la evaluación de las complicaciones y
tratamiento de las enfermedades comórbidas con el fin de mejorar la atención de la diabetes.

Educación sobre la Diabetes AUTOGESTIÓN Y SOPORTE

[Link]

recomendaciones

c De conformidad con las normas nacionales para el autocontrol de la diabetes ED-

edu- y apoyo, todas las personas con diabetes deben participar en la educación para el autocontrol de la diabetes para

facilitar el conocimiento, las habilidades y la capacidad necesaria para el autocuidado de la diabetes y en apoyo para el

autocontrol de la diabetes para ayudar en la implementación y mantenimiento de habilidades y comportamientos

necesarios para el curso autogestión, tanto en el momento del diagnóstico y según sea necesario a partir de entonces. segundo

c autogestión eficaz y mejora de los resultados clínicos, estado de salud,

y la calidad de vida son los objetivos fundamentales de la educación y el apoyo autocontrol de la diabetes que
deben ser objeto de un monitoreo como parte de la atención habitual. C

c Diabetes educación y apoyo a la autogestión debe ser centrada en el paciente,

respetuosa, y que responda a las preferencias individuales de cada paciente, necesidades y valores y deben ayudar a
de Diabetes
guiar las decisiones clínicas. la

c los programas de educación autocontrol de la diabetes y de apoyo tienen el rio

elementos nece- en sus planes de estudio para retrasar o prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2. Por lo tanto,
los programas de educación de la diabetes auto-gestión y de apoyo deben ser capaces de adaptar su contenido
cuando la prevención de la diabetes es la meta deseada. segundo

c Debido a que la educación y el apoyo autocontrol de la diabetes pueden mejorar los resultados

viene y reducir los costos segundo , diabetes educación y apoyo a la autogestión deben ser reembolsados
​adecuadamente por terceros pagadores. mi

programas de DSME y DSMS facilitan el conocimiento, las destrezas y habilidades necesarias para el
autocuidado de la diabetes óptima e incorporan las necesidades, objetivos y experiencias de vida de la
persona con diabetes. Los objetivos generales de DSME y AACD son para apoyar la toma informada de
decisiones, las conductas de autocuidado, resolución de problemas y la colaboración activa con el equipo de
salud para mejorar los resultados clínicos, estado de salud y calidad de vida de una manera rentable (1 ). Los
proveedores deben tener en cuenta la carga de tratamiento y el paciente ' s nivel de con fi dencia / selfef fi cacia
de las conductas de gestión, así como el nivel de apoyo social y familiar en la prestación de DSME o AACD.
Monitorear el desempeño de los comportamientos del paciente autogestión, así como los factores
psicosociales que afectan a la persona ' s autogestión.

Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. El estilo de

vida. Segundo. 4. En Normas de Atención Médica en Diabetes re 2017.
DSME y AACD, y las actuales normas nacionales ellas (1,2) de guiado, se basan en la evidencia de su Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S33 - S43 © 2017 por la

beneficio fi ts. especí fi camente, DSME ayuda a las personas con diabetes para identificar e implementar Asociación Americana de la Diabetes. Los lectores pueden usar
este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados,
estrategias efectivas de autogestión y hacer frente a la diabetes en los cuatro puntos críticos de tiempo (descritas
el uso es educativo y no para pro fi t, y el trabajo no se ve alterada.
a continuación) (1). AACD curso ayuda a las personas con diabetes para mantener un autocontrol eficaz durante
Más información está disponible en http: //[Link]
toda la vida de la diabetes, ya que se enfrentan a nuevos retos y como los avances en el tratamiento estén
disponibles (3).
. org / content / licencia. Asociación Americana
Lifestyle Management S34 Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

Cuatro puntos críticos de tiempo han sido de- y tienen menores costos de Medicare y la demanda de patrones que contienen los alimentos de alta calidad, ricos
fi Ned cuando la necesidad de DSME y AACD debe ser seguro (16,31). A pesar de estos benefi- en nutrientes con una mayor desviación de especi fi nutrientes
evaluado por el proveedor de atención médica y / o equipo fi ts, los informes indican que sólo el 5 - El 7% de las c. El Mediterráneo (45), Enfoques Alimenticios para
multidisciplinario, con las referencias hechas según sea personas elegibles para DSME a través de Medicare o un Detener la Hipertensión (DASH) (46,47), y las dietas a base
necesario (1): plan de seguro privado lo reciben (33,34). Esta baja de plantas (48) son ejemplos de patrones alimenticios
participación puede ser debido a la falta de derivación u saludables. Ver Tabla 4.1 para especi fi c recomendaciones
1. Al momento del diagnóstico otros identi fi ed barreras tales como las cuestiones de nutricionales.
2. Anualmente para la evaluación de la educación, la nutrición logística (de tiempo, costes) y la falta de un beneficio
y las necesidades emocionales percibido fi t (35). Por lo tanto, los modelos alternativos e Para la discusión y referencias completa, consulte la
[Link] nuevos factores de complicación (condiciones innovadores de la entrega EAMD necesitan ser declaración de posición de la ADA
de salud, limitaciones físicas, factores emocionales, o explorados y evaluados. " Recomendaciones terapia de nutrición para la
livingneeds básicos) que surgen en Florida autogestión Gestión de los adultos con diabetes "( 37).
uencia

4. Cuando se producen las transiciones en la atención Reembolso

Medicare reembolsa DSME y AACD, cuando lo realiza un Objetivos de la terapia de nutrición para adultos con
DSME focusesonsupportingpatientempowerment por programa que cumple con las normas nacionales (2) y diabetes
proporcionar a las personas con las decisiones de gestión de está reconocido por la American Diabetes Association 1. Topromote y apoyar patrones alimenticios saludables,
la diabetes thetoolstomakeinformedself (4). cuidado de la (ADA) u otros organismos autorizados. DSME también haciendo hincapié en una variedad de alimentos ricos en
diabetes se ha desplazado hacia un enfoque que se centra está cubierto por la mayoría de los planes de seguro de nutrientes en porciones de tamaño adecuado, con el fin de
más paciente y coloca a la persona con diabetes y su familia salud. AACD ha demostrado ser un instrumento para mejorar la salud general y específica fi ticamente a:
en el centro del modelo de atención, mejorar los resultados cuando se sigue la terminación de

incollaborationwithhealthcareprofessionals de trabajo. atención un programa de DSME. DSME y AACD con frecuencia se ○ Lograr las metas de peso corporal andmaintain
centrada en el paciente es respeten y respondan a las reembolsan cuando se realiza en persona. Sin embargo, a

preferencias individuales de cada paciente, necesidades y pesar de DSME y AACD también se puede proporcionar a ○ Lograr glucémico individualizada, la presión
valores. Se asegura de que los valores del paciente orientan través de llamadas telefónicas y telesalud, estas arterial, y los objetivos de lípidos
toda la toma de decisiones (5). versiones remotas pueden no siempre ser reembolsados. ○ Retrasar o prevenir las complicaciones de la
diabetes
2. Para hacer frente a las necesidades nutricionales individuales

La evidencia de la Bene fi ts en base a las preferencias personales y culturales,

Los estudios han encontrado que DSME se asocia con un conocimientos sobre la salud y la aritmética, el acceso a

mejor conocimiento de la diabetes y de autocuidado La terapia nutricional alimentos saludables, la voluntad y la capacidad de realizar

comportamientos (2), menor A1C (6 - 9), menor percepción Para muchas personas con diabetes, la parte más cambios de comportamiento, y las barreras para el cambio

de peso (10,11), la mejora de la calidad de vida (8,12), el difícil del plan de tratamiento es determinar qué comer
afrontamiento saludable (13,14), y la reducción de los y seguir un plan de alimentación. No hay una sola 3. Tomaintain el placer de comer, proporcionando
costos del cuidado de la salud (15,16). Mejores resultados tamaño- fi ts-todo patrón de alimentación para personas mensajes sin prejuicios acerca de la elección de
se informaron para las intervenciones de DSME que eran con diabetes. La terapia nutricional tiene un papel alimentos
más de 10 h de duración total, seguimientos tras integral en la gestión global de la diabetes, y cada 4. Proporcionar una persona con diabetes de las

tratamientos con AACD (3,17), eran culturalmente (18,19) y persona con diabetes debe participar activamente en herramientas prácticas para desarrollar patrones de

apropiado para la edad (20,21), se adapta a las la educación, la autogestión y la planificación del alimentación saludable en lugar de centrarse en

necesidades y preferencias individuales, y abordado tratamiento con el equipo de su cuidado de la salud, individuales macronutrientes, micronutrientes o

cuestiones psicosociales y estrategias de comportamiento incluyendo el desarrollo colaborativo de un plan de alimentos individuales

incorporados (4,13,22,23). enfoques individuales y de grupo alimentación individualizado (36, 37). Todas las
son eficaces (11,24). Nuevas pruebas está apuntando al personas con diabetes deben recibir individualizada Control de peso
bene fi t de los programas de DSME basados ​en Internet terapia de nutrición médica (MNT), preferentemente el control del peso corporal es importante para las
para la prevención de la diabetes y el tratamiento de la proporcionada por un dietista registrado que está bien personas con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 y
diabetes tipo 2 (25,26). Cada vez hay más pruebas para el informado y capacitado para llevar a la diabetes especí fi tipo 1. Los programas de intervención de estilo de vida
papel de los trabajadores de salud comunitarios (27), aswell c MNT. MNT emitido por un especialista en dietética se deben ser intensivos y tienen un seguimiento frecuente
como pares (27 - 29) y laicos (30), líderes en la prestación asocia con una disminución de A1C de 0,3 - 1% de las para lograr signi fi reducciones de consideración en
de apoyo continuo. personas con type1diabetes (38 - 40) and0.5 - 2% para exceso de peso corporal y mejorar los indicadores
las personas con diabetes tipo 2 (41 - 44). Es clínicos. Hay evidencia fuerte y consistente thatmodest
importante que cada miembro del equipo de atención pérdida de peso persistente puede retrasar la
de la salud estar bien informados sobre los principios progresión de prediabetes a diabetes tipo 2 (49,50) y es
DSME se asocia con un mayor uso de la atención de terapia de nutrición para las personas con todos los bene fi cial para el tratamiento de la diabetes tipo 2
primaria y servicios preventivos (15,31,32) y el uso tipos de diabetes y ser de apoyo de su aplicación. (véase la Sección 7 " Gestión de la obesidad para el
menos frecuente de cuidados intensivos y servicios de Debe hacerse hincapié en una alimentación saludable tratamiento de la diabetes tipo 2 ").
hospitalización (10). Los pacientes que participan en
DSME son más propensos a seguir las
recomendaciones de tratamiento mejores prácticas, En los pacientes con sobrepeso y obesos con
sobre todo entre la población de Medicare, diabetes tipo 2, la pérdida de peso modesta, de fi definida
como la reducción sostenida de
[Link] Estilo de vida Gestión S35

Tabla 4.1 - recomendaciones MNT

Valoración de

Tema recomendaciones pruebas

Efectividad de la terapia de nutrición c Un programa individualizado de MNT, preferentemente proporcionada por un especialista en dietética, se recomienda para la

todas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.

c Para las personas con diabetes tipo 1 y las personas con diabetes tipo 2 que se prescriben una la

Florida programa de terapia con insulina flexible, la educación sobre la manera de utilizar el conteo de hidratos de carbono y en algunos casos

la hora de comer la dosificación de insulina de grasa y la estimación gramo de proteína para determinar puede mejorar el control glucémico.

c Para los individuos cuyo dosificación diaria de insulina es fi fijo, que tiene un patrón consistente de la ingesta de segundo

carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad puede resultar en un mejor control glucémico y un menor riesgo
de hipoglicemia.
c Un método sencillo y eficaz para la elección de alimentos saludables glucemia y el control de peso haciendo hincapié en el segundo

control de porciones y puede ser más útil para las personas con diabetes tipo 2 que no están tomando insulina, que
tienen poco conocimiento sobre la salud o el cálculo, la que son ancianos y con tendencia a la hipoglucemia.

c Dado que la terapia de la diabetes nutrición puede resultar en un ahorro de costes segundo y la mejora de los resultados (por segundo , la , mi

ejemplo, la reducción de A1C) la , MNT debe ser reembolsado de manera adecuada por el seguro y otros pagadores. mi

Balance de energía c modesta pérdida de peso alcanzable por la combinación de la reducción de la ingesta de calorías y modi estilo de vida fi bene la

cación fi ts con sobrepeso u obesos adultos con diabetes tipo 2 y también aquellos con prediabetes. Se recomiendan
los programas de intervención para facilitar este proceso.

Los patrones de alimentación y de macronutrientes c Como no hay una única distribución de la dieta ideal de calorías entre los hidratos de carbono, grasas y proteínas para las mi

distribución personas con diabetes, la distribución de macronutrientes debe ser individualizada, manteniendo total de calorías y los

objetivos metabólicos en mente.

c Una variedad de patrones de alimentación son aceptables para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y prediabetes segundo

incluyendo mediterránea, DASH y dietas basadas en vegetales.

c La ingesta de carbohidratos de granos enteros, verduras, frutas, legumbres y productos lácteos, con énfasis en segundo

alimentos con alto contenido en fi ber y más baja en la carga glucémica, se debe aconsejar sobre otras fuentes,
especialmente los que contienen azúcares.
c Las personas con diabetes y aquellos en riesgo deben evitar las bebidas azucaradas con el fin de controlar el peso y reducir su segundo , la

riesgo de enfermedad cardiovascular y el hígado graso segundo y debe reducir al mínimo el consumo de alimentos con azúcar

añadido que tienen la capacidad para desplazar más saludable, más opciones de alimentos ricos en nutrientes la

Proteína c En los individuos con diabetes tipo 2, proteína ingerida parece aumentar la respuesta de insulina sin aumentar las segundo

concentraciones de glucosa en plasma. Por lo tanto, fuentes de carbohidratos ricos en proteínas no deben ser
utilizados para tratar o prevenir la hipoglucemia.

Grasa dietetica c Mientras que los datos sobre el contenido ideal total de la dieta la grasa para las personas con diabetes son concluyentes, un plan de segundo

alimentación elementos de la dieta de estilo aMediterranean enfatizando rica en grasas monoinsaturadas pueden mejorar el metabolismo

de la glucosa y un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y puede ser una alternativa eficaz a una dieta baja en total grasa, pero

relativamente alta en hidratos de carbono.

c El consumo de alimentos ricos en cadena larga V- 3 los ácidos grasos, tales como graso fi sh (EPA y DHA) y nueces y semillas (ALA) se segundo , la

recomienda para prevenir o tratar las enfermedades cardiovasculares segundo ; Sin embargo, la evidencia no apoya un bene fi cial de papel V-

3 suplementos dietéticos. la

Los micronutrientes y suplementos de hierbas c No hay una clara evidencia de que la suplementación de la dieta con vitaminas, minerales, hierbas o especias puede C

mejorar los resultados en las personas con diabetes que no tienen de subyacente fi ciencias, y puede haber
problemas de seguridad en relación con el uso a largo plazo de los suplementos antioxidantes como las vitaminas E
y C y caroteno.

alcohol c Los adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo con moderación (no más de una bebida al día para las C

mujeres adultas y no más de dos bebidas por día para los hombres adultos).

c El consumo de alcohol puede colocar a las personas con diabetes en mayor riesgo de hipoglucemia, especialmente si segundo

toma insulina o secretagogos de insulina. La educación y la concienciación en materia de reconocimiento y manejo

de la hipoglucemia tardía están garantizados.

Sodio c En cuanto a la población en general, las personas con diabetes deben limitar el consumo de sodio a 2.300 mg / día, segundo

a pesar de la restricción adicional puede estar indicada para las personas con diabetes y la hipertensión.

Los edulcorantes no nutritivos c El uso de edulcorantes no nutritivos tiene el potencial de reducir la ingesta total de calorías e hidratos de carbono si se segundo

sustituye por edulcorantes calóricos y sin compensación por la ingesta de calorías adicionales de otras fuentes de
alimentos. Los edulcorantes no nutritivos son generalmente seguros para usar dentro de la de fi los niveles de ingestión
diaria admisible nidas.
Lifestyle Management S36 Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

5% del peso corporal inicial, se ha demostrado que Las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que toman la cantidad diaria recomendada de
mejora el control glucémico y reducir la necesidad de insulina en las comidas debería ofrecer aprendizaje 0,8 g / kg de peso corporal / día. La reducción de la
medicamentos para bajar la glucosa (51 - 53). Mantener la intensivo sobre la necesidad de acoplar la insulina ingesta cantidad de proteínas en la dieta por debajo de la
pérdida de peso puede ser un reto (54). La pérdida de de hidratos de carbono administrationwith. Para las cantidad diaria recomendada no es recomendable, ya
peso se puede lograr con los programas de estilo de vida personas cuyos horarios de comida o el consumo de que no altera las medidas de la glucemia, medidas de
que alcanzan un 500 - 750 kcal / día de energía de fi cit o hidratos de carbono es variable, la consulta regular para riesgo cardiovascular, o la velocidad a la que
proporcionar; 1.200 - 1.500 kcal / día para las mujeres y ayudarles a entender la compleja relación entre la ingesta glomerular fi disminuye la tasa filtración (71,72).
1.500 - 1.800 kcal / día para los hombres, ajustado por el de hidratos de carbono y las necesidades de insulina es
individuo ' s peso basal. Para muchos individuos obesos importante. Además, la educación en relación con el En los individuos con diabetes tipo 2, ingerido
con 2diabetes tipo, se necesita el peso loss.5% para enfoque de hidratos de carbono de conteo para la proteína puede aumentar la respuesta de la insulina a
producir bene fi los resultados oficiales de control de la planificación de comidas puede ayudar a la insulina carbohidratos de la dieta (73). Por lo tanto, fuentes de
glucemia, los lípidos y la presión arterial, y la pérdida de themwith modificación efectiva de dosificación frommeal carbohidratos ricos en proteínas no deben ser utilizados
peso sostenida de $ 7% es óptima (54). fabricación de harina y mejorar el control glucémico para tratar o prevenir la hipoglucemia.
(39,59,65 - 67). Las personas que consumen alimentos que
contienen más proteína y grasa de lo normal también
grasas
pueden necesitar para hacer ajustes de la dosis de insulina
La cantidad ideal de grasa de la dieta para las personas
Las dietas utilizadas en la gestión intensiva de estilo de vida para compensar la hora de comer para hacer excursiones
con diabetes es controvertido. El Instituto de Medicina ha
para la pérdida de peso pueden ser diferentes en los tipos de de glucemia postprandial tardío (68,69). Para las personas
des fi define una distribución de macronutrientes aceptable
alimentos que restringen (por ejemplo, alta en grasa versus en una fi jos programa de insulina diaria, planificación de las
para la grasa total para todos los adultos a ser 20 - 35% de
alimentos ricos en hidratos de carbono), pero su idea comidas debe hacer hincapié en un tiempo relativamente fi patrón
la energía (74). El tipo de grasas consumidas es más
fundamental es crear alimentos nutrientdense, tales como fijo consumo de hidratos de carbono con respecto al tiempo
importante que la cantidad total de grasa cuando se mira
granos enteros, verduras, frutas , legumbres, lácteos bajos en y cantidad (37). Por el contrario, un enfoque de planificación
en los objetivos metabólicos y riesgo de enfermedad
grasa, carnes magras, frutos secos, andseeds, aswell de comidas para diabéticos más simple haciendo hincapié
cardiovascular (64,75 - 78). Múltiples ensayos controlados
asonachieving el déficit de energía deseado (55 - 58). Los en la elección de alimentos saludables y control de las
aleatorios que incluyen pacientes con diabetes tipo 2 han
thepatients shouldbebasedon elección de la dieta ' porciones puede ser más adecuado para algunas personas
informado de que un patrón de estilo mediterráneo de
de edad avanzada, las personas con disfunción cognitiva, y
comer (75,79 - 82), rico en grasas monoinsaturadas, puede
estado de salud y preferencias. aquellos para los cuales existe preocupación por la salud de
mejorar tanto el control glucémico y los lípidos
alfabetización y aritmética (37 - 39,41,59,65). la modi fi ed
sanguíneos. Sin embargo, no parecen suplementos para
Los hidratos de carbono método de la placa (que usa tazas para ayudar en la
los mismos efectos. Una revisión sistemática concluyó
Los estudios que examinan la cantidad ideal de la medición de la porción de medición) puede ser una
que los suplementos dietéticos con V- 3 los ácidos grasos
ingesta de carbohidratos para las personas con diabetes alternativa eficaz para el conteo de carbohidratos para
no mejoró el control glucémico en pacientes con diabetes
no son concluyentes, althoughmonitoring la ingesta de algunos pacientes en la mejora de la glucemia (70).
tipo 2 (61). Los ensayos controlados aleatorios tampoco
carbohidratos y considerando la respuesta de la glucosa
apoyan la recomendación V- 3 suplementos para la
en sangre todietary hidratos de carbono son la clave para
prevención primaria o secundaria de las enfermedades
mejorar el control de la glucosa postprandial (59,60). La
cardiovasculares (83 - 87). Peoplewithdiabetes
literatura sobre el índice glucémico y la carga glucémica
shouldbeadvised seguir las directrices para la población
en individuos con diabetes es complejo, aunque en
general de la ingesta recomendada de grasa saturada,
algunos estudios bajando la carga glucémica de
colesterol de la dieta, y
carbohidratos consumidos ha demostrado reducciones
de A1C - 0,2% a - 0,5% (61,62). Una revisión sistemática Proteína
(61) encontró que el consumo de cereales integrales no No hay evidencia de que el ajuste del nivel diario de la
se asoció con mejoras en el control glucémico en la ingesta de proteínas (típicamente 1 - 1,5 g / kg de peso
diabetes tipo 2. En un estudio se hizo fi encontrar un corporal / día o 15 - 20% calorías totales) mejorar la salud
trans grasa (64). En general, trans grasas deben ser evitados.
beneficio potencial fi t de la ingesta de grano entero en de las personas sin enfermedad renal diabética, y la
reducingmortality y las enfermedades cardiovasculares investigación no es concluyente en cuanto a la cantidad
(ECV) entre los individuos con diabetes tipo 2 (63). ideal de proteínas en la dieta, ya sea para optimizar el Sodio
control glucémico o el riesgo de ECV (61). Por lo tanto, los En cuanto a la población en general, las personas con
objetivos de ingesta de proteínas debe ser individualizada diabetes deben limitar su consumo de sodio a 2.300 mg /
sobre la base de patrones de alimentación de corriente. día. La reducción de la ingesta de sodio (es decir, 1.500
Algunas investigaciones han encontrado éxito de la mg / día) puede beneficiarse fi presión T de la sangre en
En cuanto a todos los estadounidenses, deberían gestión de la diabetes tipo 2 con planes de comidas, ciertas circunstancias (88). Sin embargo, otros estudios
estimular a los individuos con diabetes para incluyendo niveles ligeramente más altos de proteína (20 - 30%),
(89,90) han recomendado precaución para la restricción
reemplazar re fi hidratos de carbono y azúcares que puede contribuir al aumento de la saciedad (47). de sodio universal a 1.500 mg en personas con diabetes.
añadidos nidas con granos enteros, legumbres, las recomendaciones de ingesta de sodio deben tener en
verduras y frutas. El consumo de bebidas cuenta la palatabilidad, la disponibilidad, accesibilidad y el
sugarsweetened y procesado DIF fi cultad de lograr recomendaciones bajo contenido de
" bajo en grasa " o " sin grasa " productos En aquellas aquejadas de la enfermedad renal sodio en una dieta nutricionalmente adecuada (91).
alimenticios con alto contenido de re fi granos diabética (con la albuminuria y / o reducido glomerular
NED y azúcares añadidos deben evitarse, (64). estimada fi tasa de filtración), proteínas de la dieta se
debe mantener en
Los micronutrientes y suplementos
la actividad física de intensidad vigorosa por
Sigue existiendo ninguna evidencia clara de beneficio fi
semana, repartidas en al menos 3 días /
t suplementación nonherbal (es decir, la vitamina o
semana, con no más de 2 días consecutivos
mineral) para las personas con diabetes sin
sin actividad. duraciones más cortas (mínimo
subyacente de fromherbal o fi deficiencias (37). La
75 min / semana) de intensidad vigorosa o
metformina se asocia con la vitamina B12 de fi ciencia,
entrenamiento a intervalos se pueden SUF fi-
con un informe reciente de la Diabetes Prevention
Program Outcomes Study (DPPOS) lo que sugiere
ciente para los más pequeños y más actividad física fi t
que un control periódico de los niveles de vitamina
individuos.
B12 debe ser considerado en pacientes tratados con
c Los adultos con diabetes tipo 1 C y tipo 2 segundo
metformina, especialmente en aquellos con anemia o
diabetes debe comprometerse en 2 - 3 sesiones /
neuropatía periférica (92). La suplementación
semana de ejercicio de resistencia en días no
sistemática con antioxidantes, como las vitaminas E y
consecutivos.
C y caroteno, no se recomienda debido a la falta de
c Todos los adultos, y en particular las
evidencia de EF fi-
con diabetes tipo 2, debe disminuir la cantidad de
tiempo pasado en el comportamiento sedentario
diaria. segundo Permanecer sentado debe ser
cacia y la preocupación relacionada con la seguridad a
interrumpido cada 30 min para beneficio de
largo plazo. Además, hay insu fi pruebas ciente para apoyar
glucosa en sangre fi ts, sobre todo en adultos con
el uso rutinario de estas hierbas son andmicronutrients,
diabetes tipo 2. C
como la canela (93) y vitamina D (94), para mejorar el
control glucémico en pacientes con diabetes (37,95).
c entrenamiento de la flexibilidad y el equilibrio

la formación se recomiendan 2 - 3 veces / semana

alcohol para los adultos mayores con diabetes. El yoga y
El consumo moderado de alcohol no tiene grandes el tai chi pueden incluir en base a las
efectos perjudiciales sobre el control de la preferencias individuales para aumentar Florida la
glucosa-termblood larga en personas con diabetes. Los flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio. C
riesgos asociados con el consumo de alcohol incluyen
hipoglucemia (en particular para los que usan insulina
o secretagogos de insulina terapias), aumento de peso,
La actividad física es un término general que incluye todos
y la hiperglucemia (para los que consumen cantidades
los movimientos que aumenta el consumo de energía y es
excesivas) (37,95).
una parte importante del plan diabetesmanagement. El
ejercicio es una forma más específica fi c formade la

Los edulcorantes no nutritivos

Para las personas que están acostumbradas a

sugarsweetened productos, los edulcorantes no nutritivos

tienen el potencial de reducir la ingesta total de calorías e

hidratos de carbono y pueden ser preferidos para el azúcar

cuando se consume con moderación. Las agencias

reguladoras establecen los niveles de ingestión diaria

admisible para cada edulcorante no nutritivo, de fi definida como

la cantidad que Canbe aperson segura consumedover ' s tiempo

de vida (37,96).

ACTIVIDAD FÍSICA

recomendaciones

c Los niños y adolescentes con

tipo 1 o diabetes tipo 2 o prediabetes
shouldengage en 60min / día o más de
actividad moderada o vigorousintensity
aeróbico, con vigorosa de fortalecimiento
muscular y fortalecer los huesos actividades
por lo menos 3 días / semana. C

c La mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 con C y

tipo 2 segundo diabetes debe comprometerse en 150

minutos o más de moderada a

Lifestyle Management S38 Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

entrenamiento de resistencia en los adultos mayores con proveedor debe personalizar el régimen de ejercicio para La neuropatía que utilizan calzado adecuado (111).
diabetes tipo 2 (106) y para un beneficio aditivo fi t de el individuo ' s necesidades. Las personas con Además, se informó de 150 min / semana de ejercicio
ejercicio aeróbico y de resistencia combinada en adultos complicaciones pueden requerir una evaluación más a moderado para mejorar los resultados en pacientescon
con diabetes tipo 2 (107). Si no está contraindicado, los fondo (98). neuropatía prediabéticos (112). Todas las personas con
pacientes con diabetes tipo 2 deben ser alentados a neuropatía periférica deben llevar calzado adecuado y
hacer por lo menos dos sesiones semanales de ejercicio La hipoglucemia examinar sus pies diariamente para detectar lesiones
de resistencia (ejercicio con pesas o máquinas de En las personas que toman insulina y / o tempranas. Cualquier persona con una lesión en el pie o
pesas), con cada sesión que consiste en al menos un secretagogos de insulina, la actividad física una llaga abierta debería limitarse a no - actividades de
conjunto (grupo de movimientos de ejercicios repetitivos puede causar hipoglucemia si la dosis de la soporte de peso.
consecutivos) de fi cinco o más diferentes ejercicios de medicación o el consumo de hidratos de
resistencia que participen los grupos largemuscle (106). carbono no se altera. Los individuos en estas
La neuropatía autonómica
terapias pueden necesitan ingerir algunos
La neuropatía autónoma puede aumentar el riesgo de
carbohidratos añadido si los niveles de glucosa
lesión inducida por el ejercicio o eventos adversos a
antes del ejercicio son, 100 mg / dl (5.6 mmol /
través de disminución de la respuesta cardiaca al
Para la diabetes tipo 1, aunque el ejercicio, en L), dependiendo de si se pueden reducir los
ejercicio, hipotensión postural, alteración de la
general, se asocia con una mejoría en el estado de niveles de insulina durante el entrenamiento (tal
termorregulación, el deterioro de la visión nocturna
la enfermedad, el cuidado debe ser tomado al como con una bomba de insulina o reducido
debido a la alteración de la reacción papilar, y una mayor
ajustar el ejercicio con respecto a la gestión de la dosis de insulina antes del ejercicio), el tiempo
susceptibilidad a la hipoglucemia (113). La neuropatía
glucemia. Cada individuo con diabetes tipo 1 tiene de ejercicio día está hecho, y la intensidad y
autonómica cardiovascular es también un factor de
una respuesta glucémica variable para hacer duración de la actividad (98101). La
riesgo independiente para la mortalidad cardiovascular y
ejercicio. Esta variabilidad se debe tener en cuenta hipoglucemia es menos común en los pacientes
la isquemia miocárdica silente (114). Por lo tanto, los
a la hora de recomendar el tipo y la duración del con diabetes que no son tratados con insulina o
individuos con neuropatía autonómica diabética deben
ejercicio para un individuo dado (98). secretagogos de insulina, y por lo general se
ser sometidos a investigación cardiaca antes de
aconseja no hay medidas preventivas de rutina
comenzar la actividad física más intensa que aquella a la
para la hipoglucemia en estos casos. En algunos
que están acostumbrados.
Las mujeres con diabetes preexistente, pacientes, la hipoglucemia después del ejercicio
especialmente la diabetes tipo 2, y los que están en puede ocurrir y durar varias horas debido al
riesgo de, o con la presentación de la diabetes mellitus aumento de la sensibilidad a la insulina.
La enfermedad renal diabética
gestacional tipo se debe recomendar a participar en la
La actividad física puede aumentar de forma aguda
actividad física regular y moderada antes y durante el
excreción urinaria de albúmina. Sin embargo, no hay
embarazo según la tolerancia (101).
evidencia de que el ejercicio de intensidad vigorosa
aumenta la tasa de progresión de la enfermedad renal

Ejercicio en la Presencia de especi fi Complicaciones c diabética, y no parece haber ninguna necesidad de

La evaluación previa al ejercicio
especi fi c ejercicio restricciones para las personas con
Como se discute con más detalle en la Sección 9 " Enfermedadlargo plazo de la diabetes
retinopatía enfermedad renal diabética (110).
cardiovascular y gestión de riesgos, " el mejor protocolo
para la evaluación de pacientes asintomáticos con diabetes Si la retinopatía diabética proliferativa o retinopatía

para la enfermedad de la arteria coronaria sigue siendo diabética no proliferativa severa está presente,
entonces aeróbica de intensidad vigorosa o ejercicio Dejar de fumar: Tabaco y cigarrillos electrónicos
poco clara. El informe de consenso ADA " La detección de la
enfermedad arterial coronaria en pacientes con diabetes "( 108)de resistencia pueden estar contraindicados debido
concluyeron que no se recomienda realizar pruebas de al riesgo de desencadenar una hemorragia vítrea o recomendaciones
rutina. Sin embargo, los proveedores deben realizar una desprendimiento de retina (110). La consulta con un c Aconsejar a todos los pacientes que no deben usar CIGAR-
historia clínica cuidadosa, evaluar los factores de riesgo oftalmólogo antes de participar en un régimen de cigarri- y otros productos de tabaco
cardiovascular, y ser conscientes de la presentación atípica ejercicio intenso puede ser apropiado. la o e-cigarrillos. mi
de arterydisease coronaria en la diabetes pacientescon. c Incluir país para dejar de fumar
Ciertamente, los pacientes de alto riesgo deben ser seling y otras formas de tratamiento como un
alentados a comenzar con cortos períodos de ejercicio de Neuropatía periférica componente de rutina de cuidado de la diabetes. segundo
baja intensidad y poco a poco aumentar la intensidad y la Decreasedpain umbral de dolor sensationandahigher en
duración. Los proveedores deben evaluar a los pacientes las extremidades resultan en un mayor riesgo de
para las condiciones que pueden contraindicar ciertos tipos skinbreakdown, infección y destrucción de las Los resultados de los epidemiológica, de casos y controles y

de ejercicio o predisponer a lesiones, como la hipertensión articulaciones de Charcot con algunas formas de estudios de cohortes proporcionan pruebas convincentes para

no controlada, retinopatía proliferativa no se trata, la ejercicio. Por lo tanto, una evaluación completa debe apoyar la relación causal entre el tabaquismo y riesgos para la

neuropatía autonómica, neuropatía periférica, y una historia hacerse para asegurar que la neuropatía no altera la salud (115). Los datos recientes muestran el consumo de

de las úlceras del pie o pie de Charcot. El paciente ' s edad actividad sensationduringphysical cinestésica o tabaco es mayor entre los adultos con enfermedades crónicas

y el anterior nivel de actividad física deben ser propioceptiva, sobre todo en aquellos con neuropatía (116). Otros estudios de personas con diabetes demuestran de

considerados. los más grave. Los estudios han demostrado que la forma consistente que los fumadores (y las personas

intensidad moderada para caminar puede no conducir a expuestas al humo de segunda mano) tienen un mayor riesgo

un mayor riesgo de úlceras en los pies o en aquellos con de enfermedad cardiovascular, muerte prematura, y

reulceration periférica microvascular

complicaciones. Fumar puede tener un papel en el
enfoque centrado y se proporciona a todas las
desarrollo de la diabetes tipo 2 (117). Un estudio en los
personas con diabetes, con los objetivos de optimizar
fumadores con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2
los resultados de salud y la calidad relacionada con la
demostró que fumar cessationwas associatedwith
salud de la vida. la
mejoría de los parámetros metabólicos y la presión
c detección y seguimiento psicosocial
arterial reducida y la albuminuria en 1 año (118).
hasta puede incluir, pero no se limitan a, las actitudes

acerca de la enfermedad, las expectativas para el

tratamiento médico y los resultados, afectan o del

La evaluación de rutina y exhaustivo del consumo de
estado de ánimo, la calidad general y la relacionada
tabaco es esencial para prevenir el tabaquismo o
con la diabetes de la vida, los recursos disponibles ( fi-
estimular el abandono. Numerosos grandes ensayos
clínicos aleatorizados han demostrado la ef fi cacia y el
financiera, social y emocional), y la historia
coste-efectividad de la terapia breve para dejar de
psiquiátrica. mi
fumar, incluyendo el uso de teléfono de líneas de
c Los proveedores deben considerar evaluación
abandono, en la reducción del consumo de tabaco. Para
Ment para los síntomas de la diabetes angustia,
el toquit patientmotivated, la adición de la terapia
depresión, ansiedad, trastornos de la
farmacológica para el asesoramiento es más eficaz que
alimentación, y las capacidades cognitivas
cualquiera de los tratamientos por separado.
utilizando herramientas estandarizadas y
Consideraciones especiales deben incluir la evaluación
validadas por el paciente adecuado en la visita
del nivel de dependencia de la nicotina, que se asocia
inicial, a intervalos periódicos, y cuando hay un
con el DIF fi cultad para dejar de fumar y las recaídas
cambio en la enfermedad, tratamiento o
(119). Aunque algunos pacientes pueden ganar peso en
circunstancia de la vida. Se recomienda
el período poco después de dejar de fumar, la
cuidadores y familiares en esta evaluación
investigación reciente ha demostrado que este aumento
incluida. segundo
de peso no disminuye la CVDbene sustancial fi t se dio
cuenta de dejar de fumar (120).
c Efectuar un cribado de los adultos mayores

(edad $ 65 años) con diabetes para el

deterioro cognitivo y la depresión. segundo

Los no fumadores deben ser advertidos de no utilizar

los cigarrillos electrónicos. No existen estudios rigurosos
que han demostrado que los cigarrillos electrónicos son Por favor refiérase a la declaración de posición de la ADA " Atención

una alternativa saludable a fumar o que los e-cigarrillos psicosocial para personas con diabetes " para obtener una lista

puede facilitar el abandono del tabaco. Se necesita más de herramientas de evaluación y detalles adicionales (124).

investigación extensa de sus a corto y largo plazo

efectos negativos para determinar su seguridad y sus El bienestar emocional es una parte importante de

efectos cardiopulmonares en comparación con los careandself de la diabetes. Los problemas psicológicos y

enfoques estándar para fumadores y para dejar de sociales pueden poner en peligro el individuo ' s (125 - 127) o

fumar (121 - 123). de la familia ' s (128) capacidad para llevar a cabo las
tareas de cuidado de la diabetes y por lo tanto
potencialmente poner en peligro el estado de salud. Hay
oportunidades para el clínico para evaluar rutinariamente
Problemas psicosociales el estado psicosocial en forma oportuna y ef

recomendaciones

c atención psicosocial debe ser inte-

rallado con una colaboración, el paciente
Lifestyle Management S40 Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

La diabetes de socorro (DD) es muy común y es La remisión a un especialista en salud mental 7. Frosch DL, Uy V, S Ochoa, Mangione CM. Evaluación de una
intervención para apoyar el comportamiento de los pacientes
distinto de otros trastornos psicológicos (130 - 132). Las indicaciones para la derivación a un especialista en salud
con diabetes mal controlada. Arch Intern Med 2011; 171: 2011 - 2017
DD se refiere a signi fi- mental familiarizado con el manejo de la diabetes pueden

cativos reacciones psicológicas negativas relacionadas con incluir detección positiva para el equilibrio general de estrés
8. Cooke D, R Bond, Lawton J, et al .; Reino Unido INDH DAFNE Grupo
cargas emocionales y preocupaciones específicas fi c a un relacionados con towork-vida, DD, dif control de la diabetes fi cultades,
de Estudio. tipo estructurado de educación en diabetes 1 entregado

individuo ' s experiencia en tener que gestionar una depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, y el DIF de dentro de la atención de rutina: impacto sobre el control glucémico y la

funcionamiento cognitivo fi cultades (ver diabetes especí fi c calidad de vida. Diabetes Care 2013; 36: 270 - 272
enfermedad crónica grave, complicado y exigente como la
diabetes (131 - 133). Las exigencias de comportamiento
9. Chrvala CA, Sherr D, Lipman RD. Diabetes educación para
constantes (dosificación de la medicación, la frecuencia y la Tabla 4.2 para obtener una lista completa). Es preferible
el autocuidado para adultos con diabetes mellitus tipo 2: una
titulación, la detección de glucosa en sangre, la ingesta de incorporar la evaluación y el tratamiento psicosocial en la revisión sistemática de los efectos sobre el control glucémico.
alimentos, los patrones de alimentación y actividad física) atención de rutina en lugar de esperar para una Paciente couns Educ 2016; 99: 926 - 943

de autocontrol de la diabetes y el potencial o la realidad de especificación fi c problema o deterioro en el estado

10. Un Steinsbekk, Rygg Lo, Lisulo M, Rise MB, FretheimA.
la progresión de la enfermedad se asocian directamente metabólico o psicológica que se produzca (22.130). Los
Groupbaseddiabetes educación para el autocuidado en comparación
con los informes de DD (131) . La prevalencia de DD es proveedores deben identificar a los proveedores de salud
con el tratamiento habitual para las personas con diabetes mellitus
informado de que 18 - 45% con una incidencia de 38 - 48% mental y de comportamiento, idealmente aquellos que tipo 2. Una revisión sistemática con metaanálisis. BMC Health

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signi fi no puede DD se informó en un 45% de los pueden derivar a los pacientes. Idealmente, los
formación basada grupal de estrategias de autocuidado en
participantes, pero sólo el 24% informó que sus equipos de proveedores de atención psicosocial deberían formar parte
personas con diabetes mellitus tipo 2. Cochrane Database
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entre el proveedor de base puede aumentar la probabilidad
están vinculados a un mayor nivel de A1C, menor auto-ef fi cacia
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y comportamientos más pobres de dieta y ejercicio de que el paciente acepte referencia para otros servicios.
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EVALUACIÓN del control glucémico

Paciente automonitorización de la glucosa en la sangre (AGS) y A1C están disponibles para los profesionales
de la salud y pacientes para evaluar la eficacia y seguridad del plan de gestión sobre el control glucémico.
glucosemonitoring continuo (CGM) también tiene un papel importante en la evaluación de la eficacia y
seguridad del tratamiento en los subgrupos de pacientes con diabetes tipo 1 y en pacientes seleccionados
con diabetes tipo 2.

recomendaciones

c La mayoría de los pacientes que utilizan los regímenes de insulina (insulina intensiva de dosis múltiples o insulina

El tratamiento con bomba) debe realizar la automonitorización de la glucosa en la sangre (AGS) tomeals y aperitivos

previos, antes de acostarse, de vez en cuando después de la ingestión, antes del ejercicio, cuando sospechan bajo de

glucosa en la sangre, después de tratar niveles bajos de glucosa en sangre hasta que estén normoglycemic, y antes de la

crítica tareas tales como la conducción. segundo

c Cuando se prescribe como parte de un amplio programa educativo, AMG podría ayudar a
guiar las decisiones de tratamiento y / o la autogestión en los pacientes que las inyecciones de insulina menos frecuentes segundo

o terapias no insulinodependiente. mi
[Link]
c En la prescripción de la AMG, asegurar que los pacientes reciben instrucción en curso y
evaluación regular de la técnica de la AMG, resultados de AMG, y su capacidad para utilizar los datos de AMG para

ajustar la terapia. mi

c Cuando se utiliza correctamente, la monitorización continua de la glucosa (CGM) en conjunción

con regímenes intensivos de insulina es una herramienta útil para reducir la A1C en adultos seleccionados (edad $ 25

años), con diabetes tipo 1. la

de Diabetes
cA pesar de la evidencia de la disminución de A1C es menos fuerte en los niños, adolescentes, y

los adultos más jóvenes, CGM pueden ser útiles en estos grupos. El éxito se correlaciona con la adherencia al uso

continuo del dispositivo. segundo

c CGM puede ser una herramienta útil en aquellos con hipoglucemia asintomática y / o
hipoglucemias frecuentes. C
c Teniendo en cuenta la variable de adhesión a CGM, evaluar la disposición individual de continuidad

ING CGM utilizar antes de prescribir. mi

c Cuando se prescribe CGM, sólida educación sobre la diabetes, la formación y el apoyo son
necesario para la aplicación óptima CGM y el uso continuo. mi
c Las personas que han estado utilizando con éxito CGM debería haber un acceso continuo
luego de cumplir los 65 años de edad. mi

La automonitorización de la glucosa en la sangre

Los principales ensayos clínicos de los pacientes tratados con insulina han incluido la AMG como parte de las
intervenciones multifactoriales para demostrar el beneficio fi t del control glucémico intensivo sobre complicaciones de
la diabetes. SMBG es, pues, un componente integral de la terapia eficaz (1). AMG permite a los pacientes para
evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si se han alcanzado los objetivos glucémicos. La integración de
los resultados de AMG en el manejo de la diabetes puede ser una herramienta útil para la terapia guidingmedical la
nutrición y la actividad física, la prevención de la hipoglucemia, y los medicamentos de ajuste (en particular las dosis
de insulina prandial). Entre los pacientes con diabetes tipo 1, existe una correlación entre la mayor frecuencia AMG y
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. los objetivos
A1C inferior (2). El paciente ' s especí fi necesidades y objetivos c deben dictar la frecuencia y el momento AMG.
glucémicos. Segundo. 6. En Normas de Atención Médica en
Diabetes re 2017. Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S48 - S56 © 2017
por la Asociación Americana de la Diabetes. Los lectores pueden
usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente
Mejoramiento
citados, el uso es educativo y no para pro fi t, y el trabajo no se ve
SMBG precisión depende en el instrumento y el usuario, lo que es importante para evaluar cada paciente ' s técnica
alterada. Más información está disponible en http:
de monitorización, tanto inicialmente como a intervalos regulares en lo sucesivo. El uso óptimo de la AMG
//[Link]
requiere revisión adecuada y la interpretación de los datos, tanto por el paciente y el proveedor. Entre los
pacientes que comprueban su sangre . org / content / licencia. Asociación Americana
[Link] Los objetivos glucémicos S49

glucosa al menos una vez al día, muchos informe de no tomar 0,25 - 0,3% a los 6 meses (10,13), pero el efecto fue Un meta-análisis sugiere que, en comparación con la
ninguna medida cuando los resultados son altos o bajos. En atenuada a los 12 meses en un análisis (13). Una AMG, CGM se asocia con A1C corto plazo la reducción
un estudio de un año de los pacientes previo con insulina con consideración clave es que la realización de la AMG de; 0,26% en los pacientes tratados con insulina (22). La
un control glucémico subóptimo inicial, un grupo entrenado en sola no reduce los niveles de glucosa en la sangre. eficacia a largo plazo de CGM necesita ser determinado.
la AMG estructurado (una herramienta de trabajo fue usedat Para ser útil, la información debe integrarse en los Esta tecnología puede ser particularmente útil en la
menos cada tres meses para recopilar e interpretar de 7 planes clínicos y de autogestión. insulina treatedpatientswith hipoglucemia asintomática y /
puntos a favor AMG fi Les tomada en 3 días consecutivos) o episodios de hipoglucemia frecuentes, aunque los
redujo su nivel de A1C de 0,3 puntos porcentuales más que el estudios havenot muestran reducciones consistentes en

grupo control (3). Los pacientes shouldbe enseñaron Monitorización continua de glucosa hipoglucemia grave (22 - 24). Un dispositivo CGM

howtouse SMBGdata para ajustar la ingesta de alimentos, el CGM medidas de glucosa intersticial (que se correlaciona bien equipado con un nivel bajo de azúcar automática

ejercicio o la terapia farmacológica para lograr especí fi metas con la glucosa en plasma) e incluye alarmas sofisticadas para suspender característica ha sido aprobado por la FDA. La

c. La necesidad continua de la frecuencia y de la AMG excursiones hipo e hiperglucémicas. La Administración de automatización para simular la respuesta de insulina

debería ser reevaluado en cada visita de rutina para evitar el Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) no ha pancreática (ASPIRE) de prueba de 247patientswith

uso excesivo (4 - 6). AMG es especialmente importante para la aprobado aún estos dispositivos como un único dispositivo type1diabetes anddocumented hipoglucemia nocturna

insulina-treatedpatients para controlar y prevenir la para controlar la glucosa. CGM requieren calibración con la mostró que la terapia con bomba de insulina sensor de

hipoglucemia y la hiperglucemia asintomática. AMG y AMG sigue siendo necesaria para tomar decisiones de glucosa aumentada con una baja función signi suspender fi
tratamiento. Un panel asesor de la FDA recomendó cativamente reduce la hipoglucemia nocturna más de 3
recientemente la aprobación para el uso de un dispositivo CGM meses sin aumentar los niveles de A1C (25). Estos
solo (sin AMG) para tomar decisiones de tratamiento, pero la fi la dispositivos pueden ofrecer la oportunidad de reducir la
decisión final de la FDA aún está pendiente. hipoglucemia para aquellos withahistoryof hipoglucemia
Para los pacientes en los regímenes de insulina intensivos
nocturna. En septiembre de 2016, la FDA aprobó el
La mayoría de los pacientes que usan regímenes intensivos

de insulina (insulina o bomba de insulina terapia de dosis

A 26 semanas de ensayo aleatorio de 322 pacientes
múltiples) shouldperformSMBGprior tomeals y aperitivos, a la
con diabetes tipo 1 mostró que los adultos de edad $ 25
hora de acostarse, de vez en cuando después de la ingestión,
años el uso de terapia intensiva de insulina y CGM
antes del ejercicio, cuando se sospecha la glucosa lowblood,
experimentado una fi sistema de circuito cerrado primer híbrido, que puede ser
después de tratar niveles bajos de glucosa en sangre hasta
reducción del 0,5% en la A1C (de; 7,6% a considerada como una opción en los que ya están en una
que estén normoglycemic, y antes de tareas críticas tales
7,1% [; 60 mmol / mol a 54 mmol / mol]) comparedwith bomba de insulina cuando está disponible en el mercado. La
como la conducción. Para muchos pacientes, esto requerirá
thoseusing terapia intensiva de insulina con la AMG (14). seguridad de los sistemas de circuito cerrado híbridos se ha
pruebas 6 - 10 (o más) veces al día, aunque las necesidades
CGMuse en los mayores de 25 años, (niños, adolescentes apoyado en la literatura (26).
individuales pueden variar. Un estudio de la base de datos de
y adultos) no dio como resultado signi fi A1C no puede
casi 27.000 niños y adolescentes con diabetes tipo 1 mostró
bajando, y no había signi fi diferencia signifi de Debido a la adherencia variables, el uso óptimo CGM
que, después de ajustar por múltiples factores de confusión,
hipoglucemia en cualquier grupo. El mayor predictor de la requiere una evaluación de la preparación individual de
aumento de la frecuencia diaria de AA fue signi fi cativamente
disminución de A1C para todos los grupos de edad era la la tecnología, así como la formación inicial y continua y el
asociado con A1C inferior ( - 0,2% por prueba adicional por
frecuencia de uso del sensor, whichwas más alto en los apoyo (17,27). Además, los proveedores deben
día) y con menos complicaciones agudas.
mayores de 25 años $ y menor en los grupos más proporcionar sólida educación sobre la diabetes,
jóvenes. Otros estudios pequeños a corto plazo han capacitación y apoyo para la implementación óptima
demostrado reducciones similares usando A1C CGM en CGM y el uso continuo. A medida que las personas con
comparación con la AMG en adultos con niveles de A1C $ diabetes tipo 1 o tipo 2 están viviendo vidas más largas y
Para los pacientes que usan insulina basal o agentes orales 7% (53 mmol / mol) (15,16). saludables, individuos que han estado utilizando con
La evidencia es insu fi ciente con respecto al prescribir la AMG éxito CGM debería haber continuado el acceso a estos
y con qué frecuencia es necesario realizar pruebas para los dispositivos después de cumplir los 65 años de edad
pacientes que no utilizan los regímenes de insulina intensiva, Un estudio de registro de 17.317 participantes con fi rmó (28).
tales como aquellas aquejadas type2diabetes usingoral que el uso CGM más frecuentes se asocia con A1C
agentes o insulina basal. Para los pacientes que usan inferior (17), mientras que otro estudio mostró que los
insulina basal, la reducción de A1C se ha demostrado para niños con el uso del sensor de 0,70% (es decir, $ 5 días
los que ajustar su dosis para alcanzar una glucosa en ayunas por semana) perdieron menos días de clase (18). PRUEBAS A1C
como se determina por SMBG dentro de un rango objetivo Ensayos controlados aleatorios pequeños en adultos y
recomendaciones
(7,8). A1C basal, 7,0 childrenwith - 7,5% (53 -
c Realizar la prueba de A1C al menos dos

veces al año en pacientes que están cumpliendo los

Para las personas con diabetes tipo 2 en menos 58 mmol / mol) tienen aire fi rmado resultados favorables,
objetivos del tratamiento (y que tienen el control
insulintherapy intensiva, la AMG más frecuentes (por ejemplo, incluyendo una reducción en la frecuencia de hipoglucemia
glucémico estable). mi
en ayunas, antes / después de las comidas) puede ser útil, (de fi nida como un nivel de glucosa en la sangre, 70 mg / dl
c Realizar la prueba de A1C trimestrales en
como aumento de la frecuencia se asocia con los objetivos de [3,9 mmol / L]) y el mantenimiento de A1C, 7% (53 mmol /
pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están
A1C reunión (9). mol) durante el período de estudio en grupos utilizando CGM,
cumpliendo con los objetivos glucémicos. mi
Varios ensayos aleatorizados han puesto en duda lo que sugiere que CGM puede proporcionar más beneficios fi t
la utilidad clínica y coste-efectividad de la AMG de para las personas con diabetes tipo 1 que ya tienen un buen
c Punto de caretesting forA1Cprovides
rutina en pacientes noninsulintreated (10 - 12). Los control de la glucemia (19 - 21).
la oportunidad para que los cambios de tratamiento
meta-análisis han sugerido que la AMG puede reducir
más oportunos. mi
la A1C
re A1C Florida refleja la glucemia media durante Los resultados de AMG) y la adecuación de la programación

aproximadamente 3 meses y tiene un fuerte valor de la prueba AGS.

predictivo de complicaciones de la diabetes (29,30). Por

A1C y medios de glucosa
lo tanto, la prueba de A1C debe ser realizada de forma
Tabla 6.1 muestra la correlación entre los niveles
rutinaria en todos los pacientes con diabetes re en la
de A1C y la media de los niveles de glucosa en
evaluación inicial y como parte de la atención
base a dos estudios: el estudio internacional de
continuada. Medición aproximadamente cada 3 meses
A1C-Derivado de la glucosa media (ADAG), que
determina si los pacientes ' los objetivos glucémicos se
evaluó la correlación entre el nivel de A1C y AMG
han alcanzado y mantenido. La frecuencia de las
frecuente y CGM en 507 adultos (83% de blancos
pruebas de A1C debe depender de la situación clínica,
no hispanos) con tipo 1, tipo 2 y diabetes sin (32),
el régimen de tratamiento, y el clínico ' s juicio. El uso de
y un estudio empírico de los niveles promedio de
la prueba de A1C en el punto de atención puede
glucosa en sangre antes de la comida en,
proporcionar una oportunidad para que los cambios de
posprandial, y la hora de acostarse asocia con
tratamiento más oportunos durante los encuentros entre
especi fi ed niveles de A1C utilizando los datos del
los pacientes y los proveedores. Los pacientes con
ensayo ADAG (27). La American Diabetes
diabetes tipo 2 con glucemia estable y dentro de la
Association (ADA) y la Asociación Americana de
meta pueden hacer bien con la prueba de A1C sólo dos
Química Clínica han determinado que la
veces al año. Los pacientes inestables o gestión
correlación ( r 5
intensiva (por ejemplo, las mujeres embarazadas con
diabetes tipo 1) pueden requerir pruebas con más
frecuencia que cada 3 meses (31).

Limitaciones de A1C
La prueba A1C es una medida indirecta de la glucemia
media y, como tal, está sujeto a limitaciones. Las
enfermedades que afectan el volumen de negocios de
glóbulos rojos (hemólisis, pérdida de sangre) y las
variantes de hemoglobina deben tenerse en cuenta,
sobre todo cuando el resultado de A1C no se
correlaciona con el paciente ' s niveles de AMG. Para
pacientes en los que la glucosa A1C / media estimada
(GAE) y se mide la glucosa en sangre parecen
discrepante, los médicos deben considerar las
posibilidades de renovación de las células rojas de la
sangre alterada. Opciones para la supervisión incluyen
más frecuentes y / o diferentes momentos de la AMG o
el uso CGM. Otras medidas de la glucemia media
como fructosamina y 1,5anhydroglucitol (1,5-AG) están
disponibles, pero su traducción en los niveles medios
de glucosa y su significación pronóstica fi-

cado no son tan claras como para A1C (véase la

Sección 2 " clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes ").

A1C no proporciona una medida de la variabilidad

de la glucemia o la hipoglucemia. Para los pacientes
con tendencia a la variabilidad de la glucemia,
especialmente los pacientes con diabetes tipo 1 o
diabetes tipo 2 con insulina severa de tipo fi eficiencia, el
control glucémico se evalúa mejor por la combinación
de los resultados de SMBG y A1C. A1C también puede
con fi rm la exactitud de la paciente ' s metros (o el
paciente ' s reportado
cohortes DCCT en la epidemiología de la diabetes y sugieren que la reducción adicional de A1C del 7% al 6% [53

complicaciones Intervenciones (EDIC) estudio (38) mmol / mol a 42 mmol / mol] está asociada con una mayor

demostraron la persistencia de estos bene reducción en el riesgo de complicaciones microvasculares, el

microvascular fi ts a pesar del hecho de que la riesgo althoughtheabsolute reductionsbecome mucho más

separación de la glucemia entre los grupos de pequeño. Teniendo en cuenta el aumento sustancial del

tratamiento disminuyó y desapareció durante el riesgo de hipoglucemia en la diabetes tipo 1 de las pruebas y

seguimiento. con la polifarmacia en la diabetes tipo 2, los riesgos de los

El Estudio de Kumamoto (39) y el Reino Unido objetivos glucémicos más bajos son mayores que los benefi-

Prospective Diabetes Study (UKPDS) (40,41) con fi rmó potencial

que el control glucémico intensivo signi fi cativamente

disminución de las tasas de complicaciones fi ct en las complicaciones microvasculares.

microvasculares y neuropáticas en pacientes con diabetes

tipo 2. A largo plazo de seguimiento de las cohortes del ACCORD, ADVANCE y VADT

UKPDS mostró efectos perdurables de control de la Tres estudios de referencia (Acción para controlar el riesgo
glucemia temprana en la mayoría de las complicaciones cardiovascular en la diabetes [ACCORD], Acción en la
microvasculares (42). diabetes y la enfermedad vascular: Preterax y
UNIDIAMICRON controlada Evaluación [AVANCE], y
Por lo tanto, el logro de metas de A1C de, 7% (53 Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]) mostró que los
mmol / mol) se ha demostrado para reducir las
complicaciones microvasculares de la diabetes. Los
análisis epidemiológicos del DCCT (1) andUKPDS (43)
demonstratea relación curvilínea entre A1C y las
complicaciones microvasculares. Estos análisis sugieren
que, onapopulation nivel, thegreatest número de
complicaciones se evitó mediante la adopción de los
pacientes de control muy pobre para un buen control /
justo. Estos análisis también
Los objetivos glucémicos S52 Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

brazo estándar (48). el bene fi t del control intensivo de la aumento de la tasa de mortalidad en el intensiva en Muchos factores, incluyendo las preferencias del
glucemia en esta cohorte con diabetes tipo 1 se ha comparación con el grupo de tratamiento estándar (1,41% paciente, deben tenerse en cuenta al desarrollar un
demostrado que persisten durante varias décadas (49) y frente a 1,14% por año; IC del cociente de riesgos 1,22 paciente ' s metas individualizadas ( Tabla 6.2)
que se asocia con una reducción modesta en la mortalidad [95%: 1,01 - 1,46]), con un aumento similar en las muertes
por todas las causas (50). cardiovasculares. El análisis de los datos ACCORD no
identificó una clara explicación para el exceso de mortalidad A1C y los objetivos glucémicos

en el grupo de tratamiento intensivo (47). Numerosos aspectos deben tenerse en cuenta al

Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 establecer los objetivos glucémicos. La ADA propone

A más largo termfollow-uphas shownnoevidence de

objetivos óptimos, pero cada destino debe ser
En la diabetes tipo 2, hay evidencia de que un tratamiento más individualizada a las necesidades de cada paciente y
beneficio cardiovascular fi T o daño en el estudio ADVANCE
intensivo de la glucemia en pacientes recién diagnosticados sus factores de la enfermedad.
(52). La tasa de enfermedad renal en etapa final fue menor en
puede reducir las tasas de ECV a largo plazo. Durante el
el grupo de tratamiento intensivo durante el seguimiento. Sin
UKPDS, hubo una reducción del 16% en eventos Cuando sea posible, tales decisiones deben ser
embargo, a 10 años de seguimiento de la cohorte VADT (53)
cardiovasculares (en combinación fatal o no fatal infarto de tomadas con el paciente, re Florida eja sus
showeda reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares
miocardio y muerte súbita) en el grupo de control intensivo de la preferencias, necesidades y valores.
(52,7 [grupo de control] frente a 44,1 [grupo de intervención]
glucemia que no alcanzó significación estadística fi cado ( PAG 5 0,052), Figura 6.1 no está diseñado para ser aplicado de forma rígida,
eventos por cada 1.000 personas-año) withnobene fi t
y no hubo ninguna sugerencia de bene fi t sobre otros resultados pero para ser utilizado como una amplia construcción para
DECIRUGÍA o la mortalidad global. Se observó
de ECV (por ejemplo, derrame cerebral). Sin embargo, después guiar la toma de decisiones clínicas (58), tanto en el tipo 1 y
heterogeneidad de los efectos de mortalidad entre los
de 10 años de observación de seguimiento, los asignados al diabetes tipo 2.
estudios, lo que puede volver Florida ect diferencias en los
azar originalmente para el control intensivo de la glucemia los objetivos glucémicos recomendados para muchos
objetivos glucémicos, los enfoques terapéuticos y
habían signi fi reducciones a largo plazo de consideración en MI adultos no embarazadas se muestran en la
características de la población (54).
(15% con sulfonilurea o insulina como tratamiento farmacológico Tabla 6.2. Las recomendaciones incluyen los niveles de
inicial, el 33% con metformina como tratamiento farmacológico glucosa en sangre que aparecen en correlación con el
inicial) y en todas las causas de mortalidad (13% y 27%, logro de un nivel de A1C del 7% (53 mmol / mol). El
respectivamente) (42). Mortalidad fi hallazgos en ACCORD (47) y los análisis
tema de la preprandial frente a los objetivos de AGS
de subgrupos de VADT (55) sugieren que los riesgos
postprandial es compleja (59). los valores de glucosa
potenciales de control glucémico intensivo pueden ser después del desafío elevada (2-h prueba de tolerancia
mayores que su benefi- oral a la glucosa) se han asociado con un mayor riesgo
El ACCORD, ADVANCE y VADT sugirió ninguna fi TS en pacientes de alto riesgo. En los tres ensayos, la cardiovascular independiente de glucosa plasmática en
significación fi reducción de peralte en los resultados de ECV hipoglucemia grave fue signi fi cativamente más probable ayunas en algunos estudios epidemiológicos, pero los
con el control intensivo de la glucemia en los participantes en los participantes que fueron asignados al azar al brazo ensayos de intervención no han demostrado la glucosa
seguidos durante 3,5 - de control intensivo de la glucemia. Los pacientes con postprandial a ser un factor de riesgo cardiovascular
5,6 años que tenían diabetes tipo 2 más avanzado que los diabetes de larga duración, una historia conocida de independiente de A1C. En los sujetos con diabetes,
participantes del estudio UKPDS. Los tres ensayos se hipoglucemia, aterosclerosis avanzada, o edad avanzada / medidas sustitutas de la patología vascular, como la
llevaron a cabo en los participantes relativamente mayores fragilidad pueden beneficiarse fi t de objetivos menos disfunción endotelial, se ven afectados negativamente
con mayor duración conocida de la diabetes (duración agresivos (56,57). por la hiperglucemia posprandial. Está claro que la
media de 8 - 11 años) y, o bien CVD o múltiples factores de hiperglucemia postprandial, como hiperglucemia
riesgo cardiovascular. Los sujetos de control intensivos Los proveedores deben estar alerta para prevenir la preprandial, contribuye a los niveles de A1C elevadas,
targetA1Camong fue, 6% (42 mmol / mol) en ACCORD,, hipoglucemia en pacientes con enfermedad avanzada y no con su contribución relativa es mayor en los niveles de
6,5% (48 mmol / mol) por adelantado, y una reducción del deben tratar agresivamente para alcanzar los niveles de A1C que están más cerca de 7% (53 mmol / mol). A1C
1,5% en la A1C en comparación con los sujetos control en A1C casi normales en pacientes en los que no pueden Sin embargo, los estudios de resultados han
VADT, con A1C logrado del 6,4% frente al 7,5% (46 mmol lograrse de manera segura y razonablemente dichos demostrado claramente que es el principal predictor de
/ mol frente a 58 mmol / mol) en ACCORD, un 6,5% frente objetivos. La hipoglucemia severa o frecuente es una complicaciones, y los estudios de referencia

al 7,3% (48 mmol / mol frente a 56 mmol / mol) por indicación absoluta para la modificación fi cación de los

adelantado, y regímenes de tratamiento, incluyendo el establecimiento de

objetivos glucémicos altos.

6,9% frente a 8,4% (52 mmol / mol frente a 68 mmol /

mol) en VADT. Los detalles de estos estudios son
Tabla 6.2 - Resumen de las recomendaciones de glucemia para muchos adultos no embarazadas con diabetes
revisados ​extensamente en el ADApositionstatement " Control
de IntensiveGlycemic y la prevención de eventos
A1C , 7,0% (53 mmol / mol) *
cardiovasculares: Implicaciones del acuerdo,
glucosa plasmática capilar preprandial 80 - 130 mg / dL * (4,4 - 7,2 mmol / L)
ADVANCE, andVADiabetesTrials: Declaración
Pico de glucosa en plasma postprandial capilar † , 180 mg / dL * (10,0 mmol / L)
APosition de la Asociación Americana de Diabetes y la
Ciencia fi c Declaración de la American College of * Más o menos estrictos objetivos glucémicos pueden ser apropiados para pacientes individuales. Los objetivos deben ser individualizados en
base a la duración de la diabetes, la edad / la esperanza de vida, las condiciones comórbidas, enfermedad cardiovascular conocida o
Cardiology Foundation y la American Heart Association "(
complicaciones microvasculares avanzadas, hipoglucemia asintomática, y las consideraciones individuales de cada paciente. † la glucosa
51). La comparación de control de la glucemia en postprandial se puede dirigir si las metas de A1C no se cumplen a pesar de alcanzar los objetivos de glucosa preprandial. mediciones de glucosa

ACCORD se detuvo prematuramente debido a una posprandial se deben hacer 1 - 2 h después del comienzo de la comida, en general los niveles pico en pacientes con diabetes.
 Los objetivos glucémicos S53

c hipoglucemia asintomática o uno

o más episodios de hipoglucemia severa
deberán activar una evaluación del régimen
de tratamiento. mi
c hipo pacientescon tratada con insulina
desconocimiento de la glucemia o de anepisode
rigurosos. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (58). [Link]
clínicamente significante fi hipoglucemia no puede
Se debe aconsejar a elevar sus objetivos
glucémicos para evitar estrictamente la
hipoglucemia durante al menos varias semanas
con el fin de revertir parcialmente hipoglucemia
asintomática y reducir el riesgo de futuros
episodios. la

c La evaluación continua de las capacidades cognitivas

predicamentos hacia la izquierda justifican los esfuerzos más rigurosas a la A1C inferior; aquellos hacia la derecha sugieren esfuerzos menos
Se sugiere la función con una mayor vigilancia de
hipoglucemia por el médico, el paciente y los
médicos si se encuentra bajo la cognición o la
disminución de la cognición. segundo

La hipoglucemia es el principal factor limitante en el

manejo glucémico de la diabetes tipo 1 y tipo 2.
Recomendaciones del Grupo de Estudio Internacional
Figura 6.1 - Se representan los factores del paciente y de la enfermedad que se utilizan para determinar las metas de A1C óptimas. Características y
hipoglucemia respecto a la clasificación fi cación de la
hipoglucemia se describen en Tabla 6.3 ( 61). Es de
destacar que esta clasificación fi esquema de cationes
considera una glucosa en la sangre, 54 mg / dl (3.0
del control glucémico, como el DCCT y UKPDS se basó HIPOGLICEMIA mmol / L) detectada por SMBG, CGM (durante al menos
mayoritariamente en la AMG antes de las comidas. Además, 20 min), o la medición de laboratorio de la glucosa en
recomendaciones
un ensayo controlado aleatorizado en pacientes con plasma como suf fi suficientemente baja para indicar
c Las personas en riesgo de hypoglyce-
enfermedad cardiovascular conocida encontró ningún graves, clínicamente significante fi hipoglucemia no puede
mia shouldbeaskedabout hipoglucemia
beneficio ECV fi t de los regímenes de insulina dirigidas a la que debe ser incluida en los informes de los ensayos
sintomática y asintomática en cada
glucosa postprandial en comparación con los destinados a la clínicos de medicamentos hipoglucemiantes para el
encuentro. C
glucosa preprandial (60). Por lo tanto, es razonable para la tratamiento de la diabetes (61). Sin embargo, un valor de
c La glucosa (15 - 20 g) es el preferido
prueba posprandial que se recomienda para personas que alerta de glucosa de
tratamiento para el individuo consciente con
tienen valores de glucosa preprandial dentro de la meta,
hipoglucemia (glucosa valor de alerta de # / dl
pero que tienen valores de A1C por encima de destino. La
[3,9 mmol / L] 70 mg), aunque se puede usar
medición de la glucosa en plasma postprandial 1 - 2 h $ 70 mg / dl (3,9 mmol / L) puede ser importante para el ajuste
cualquier forma de los hidratos de carbono que
después del comienzo de una comida y el uso de de la dosis terapéutica de los medicamentos para bajar la
contiene glucosa. Quince minutos después del
tratamientos destinados a reducir los valores de glucosa en glucosa en la atención clínica y con frecuencia está
tratamiento, si SMBG muestra continua
plasma postprandial a, 180 mg / dl (10,0 mmol / L) puede relacionada con hipoglucemia sintomática. La hipoglucemia
hipoglucemia, el tratamiento debe repetirse. Una
ayudar a A1C inferior. severa es de-
vez que la AMG vuelve a la normalidad, la
fi Ned tan grave deterioro cognitivo que requiere
persona debe consumir una comida o merienda
asistencia para la recuperación fromanother persona
para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. mi
Un análisis de datos from470 participantes en el (62).
estudio (237 ADAG con diabetes tipo 1 y 147 con Los síntomas de la hipoglucemia incluyen, pero no se
diabetes tipo 2) encontró que los niveles de glucosa limitan a, temblores, irritabilidad, confusión, taquicardia, y
c El glucagón debe ser prescrito por
promedio reales asociados a los objetivos de A1C el hambre. La hipoglucemia puede ser inconveniente o
todos los individuos con mayor riesgo de clínicamente
convencionales eran más altos que los objetivos de alarmante para los pacientes con diabetes. La
significante fi hipoglucemia no puede, de-
mayor edad DCCT y ADA ( Tabla 6.1) ( 27,29). estos fi hallazgos hipoglucemia severa puede ser reconocida o no
fi ne como la glucosa en sangre, 54 mg / dl (3,0
apoyan que los objetivos de glucosa preprandial pueden reconocida y puede progresar a la pérdida de la
mmol / L), para que esté disponible en caso de
relaxedwithout underminingoverall control glucémico conciencia, convulsiones, coma o muerte. Se revertido
necesidad. Los médicos, personal de la escuela, o
medido por A1C. Estos datos llevaron a la revisión en el por la administración de glucosa de acción rápida o
los miembros de estos individuos de la familia
objetivo de glucosa antes de la comida glucagón. clínicamente significante fi-
deben saber dónde está y cuándo y cómo
ADArecommended a 80 - 130 mg / dl (4,4 - 7,2 mmol / L),
administrarlo. la administración de glucagón no se
pero no afectó a la de fi nición de hipoglucemia. hipoglucemia no puede puede causar daño grave a la
limita a los profesionales de la salud. mi
persona con diabetes u otras personas, especialmente si
causa caídas, vehículo de motor
accidentes u otras lesiones. Un estudio de cohorte meta adicional de elevar el rango inferior de la meta de la AMG y, para algunos pacientes, CGM son herramientas
grande indicó que entre los adultos mayores con glucemia era limitar el tratamiento excesivo y proporcionar un esenciales para evaluar la terapia y detectar
diabetes tipo 2, una historia de hipoglucemia grave se margen de seguridad en pacientes de titulación medicamentos hipoglucemia incipiente. Los pacientes deben entender
asoció con un mayor riesgo de demencia (63). Por el hipoglucemiantes, tales como la insulina para los objetivos las situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia,
contrario, en un subestudio del ensayo ACCORD, glucémicos. como un ayuno de pruebas o procedimientos, retraso en
deterioro cognitivo al inicio del estudio o disminución las comidas, durante o después del ejercicio intenso, y

de la función cognitiva durante el ensayo fue signi fi cativamente durante el sueño. La hipoglucemia puede aumentar el
Tratamiento de la hipoglucemia
asociado con episodios posteriores de hipoglucemia riesgo de daño a sí mismo oa otros, como con la
Los proveedores deben seguir aconsejar a los pacientes
grave (64). La evidencia de DCCT / EDIC, que conducción. Enseñar a la gente con diabetes para
para tratar la hipoglucemia con carbohidratos de acción
involucró a adolescentes y adultos jóvenes con equilibrar el uso de insulina y la ingesta de hidratos de
rápida en el valor de la alerta de glucosa en sangre de 70
diabetes tipo 1, no encontró ninguna asociación entre carbono y el ejercicio son necesarias, pero estas
mg / dl (3,9 mmol / L) o menos. tratamiento de la
la frecuencia de hipoglucemia grave y el deterioro estrategias no siempre son suf fi ciente para la prevención.
hipoglucemia requiere ingestionof glucosa o alimentos que
cognitivo (65), como se discute en la Sección 12 " Niños contienen carbohidratos. La respuesta glucémica aguda se
y adolescentes. " correlaciona mejor con el contenido de glucosa de los
alimentos que con el contenido de carbohidratos de los
alimentos. glucosa pura es el tratamiento preferido, pero
cualquier carbohidrato formade que contiene glucosa se
La hipoglucemia severa se asocia con la mortalidad elevar la glucosa en sangre. Grasa añadida puede retardar
en los participantes tanto en la norma y los brazos de y prolongar la respuesta glucémica aguda. actividad de la
glucemia intensivos del ensayo ACCORD, pero el insulina o secretagogos de insulina en curso pueden llevar a
betweenhypoglycemia relaciones, achievedA1C, y la la hipoglucemia recurrente a no ser más comida se ingiere
intensidad del tratamiento no fuera sencillo. Una después de la recuperación. Una vez que la glucosa vuelve
asociación de hipoglucemia grave con una mortalidad a la normalidad, el individuo debe aconsejar a comer Ameal
también se encontró en el estudio ADVANCE (66). Una o merienda para prevenir la hipoglucemia recurrente.
asociación entre la percepción subjetiva de la
hipoglucemia grave y la mortalidad a los 5 años también
se ha informado en la práctica clínica (67).

El glucagón
Los niños pequeños con diabetes tipo 1 y los ancianos se
El uso de glucagón está indicado para el tratamiento de
observan como particularmente vulnerables a clínicamente
la hipoglucemia en personas no pueden o no consumir
significante fi hipoglucemia no puede debido a su reducida
hidratos de carbono por vía oral. Los que están en
capacidad de reconocer los síntomas de hipoglucemia y
estrecho contacto con, o tener cuidado de custodia de
comunicar eficazmente sus necesidades. los objetivos de
las personas con diabetes hipoglucemia propensos
glucosa individualizados, la educación del paciente, la
(familiares, compañeros, personal escolar, los
intervención dietética (por ejemplo, merienda antes de
proveedores de cuidado de niños, personal de la
acostarse toprevent hipoglucemia durante la noche), la
institución correccional o compañeros de trabajo), deben
gestión del ejercicio, ajuste de la medicación, monitorización
ser instruidos en el uso de los kits de glucagón
de la glucosa, y la vigilancia clínica de rutina puede mejorar
incluyendo cuando el kit es y cuándo y cómo administrar
los resultados del paciente (62).
glucagón. Un individuo no tiene que ser un profesional
de la salud para administrar glucagón segura. Se debe
tener cuidado para asegurar que el glucagón kits no
En 2015, la ADA ha cambiado su objetivo de caducan.
glucemia preprandial de 70 - 130 mg / dl (3,9 - 7,2 mmol /
L) a 80 - 130 mg / dl (4,4 - 7,2 mmol / L). Este cambio de re Florida
ECTS los resultados del estudio ADAG, que
demostraron que el aumento de los objetivos Prevención de la hipoglucemia
glucémicos correspondían a las metas de A1C (27). una la prevención de la hipoglucemia es un componente
crítico de la gestión de la diabetes.
[Link] Los objetivos glucémicos S55

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Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017 S57

7. Gestión de la obesidad para el

tratamiento de la diabetes tipo 2
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S57 - S63 | DOI: 10.2337 / DC17-S010

Hay evidencia fuerte y consistente que la gestión de la obesidad puede retrasar la progresión de prediabetes a diabetes
tipo 2 (1,2) y puede ser bene fi CIAL en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (3 - 8). En los pacientes con sobrepeso y obesos
con diabetes tipo 2, y la modesta pérdida de peso sostenida se ha demostrado para mejorar el control glucémico y
reducir la necesidad de medicamentos para bajar la glucosa (3 - 5). Pequeños estudios han demostrado que en los
pacientes obesos con diabetes tipo de restricción de energía alimentaria 2 diabetes más extremo con dietas muy bajas
en calorías puede reducir la A1C de 6,5% (48 mmol / mol) y la glucosa en ayunas a, 126 mg / dl (7,0 mmol / L) en [Link]

ausencia de tratamiento farmacológico o procedimientos en curso (7,9,10). Pérdida de peso - mejoras inducidas en la
glucemia son más probable que ocurra pronto en la historia natural de la diabetes tipo 2 cuando la resistencia a la
insulina obesityassociated ha causado reversible segundo- disfunción de las células, pero la capacidad secretora de
insulina permanece relativamente conservadas (5,8,10). El objetivo de esta sección es proporcionar recomendaciones
basadas en la evidencia para la dieta, farmacológicos y las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad
como tratamientos para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

EVALUACIÓN

Recomendación

c En cada encuentro con el paciente, el IMC debe ser calculada y documentada en el

historial médico. segundo

En cada encuentro rutinario del paciente, el IMC debe calcularse a partir de la altura y el peso. IMC debe ser clasificados fi ed
de Diabetes
para determinar la presencia de sobrepeso u obesidad, discutido con el paciente, y se documenta en la historia clínica del
paciente. En los asiático-americanos, los puntos de corte del IMC a De fi ne el sobrepeso y la obesidad son más bajos que
en otras poblaciones ( Tabla 7.1) ( 11,12). Los proveedores deben aconsejar a los pacientes con sobrepeso y obesidad
que los IMC más altos aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte por todas mortalidad. Los proveedores
deben evaluar cada paciente ' s disposición para lograr la pérdida de peso y determinar conjuntamente las metas de
pérdida de peso y estrategias de intervención. Las estrategias incluyen la dieta, la actividad física, terapia conductual, la
terapia farmacológica, y la cirugía metabólica ( Tabla 7.1). Las dos últimas estrategias pueden ser recetados para
pacientes cuidadosamente seleccionados como complementos a la dieta, la actividad física, y la terapia conductual.

Dieta, actividad física, y la terapia conductual

recomendaciones

c Dieta, actividad física, y la terapia conductual diseñado para alcanzar 0,5%

la pérdida de peso debe ser prescrito para los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 listo
para lograr la pérdida de peso. la
c Tales intervenciones deben ser de alta intensidad ($ 16 sesiones en 6 meses) y
se centran en la dieta, la actividad física y las estrategias de comportamiento para lograr un 500 - 750 kcal / día de energía Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. tratamiento de la

de fi cit. la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Segundo. 7. En Normas

de Atención Médica en Diabetes re 2017. Diabetes Care 2017; 40
c Las dietas deben ser individualizadas, como las que proporcionan la misma restricción calórica
(Suppl 1.): S57 - S63 © 2017 por la Asociación Americana de la
ción pero difieren en proteínas, hidratos de carbono y grasa son igualmente eficaces en el logro de la pérdida de
Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando
peso. la
la obra esté debidamente citados, el uso es educativo y no para
c Para los pacientes que alcanzan las metas de pérdida de peso a corto plazo, a largo plazo (1 año $) pro fi t, y el trabajo no se ve alterada. Más información está
programas integrales de mantenimiento de peso deben ser prescritos. Dichos programas deben disponible en http: //[Link]

proporcionar por lo menos mensualmente contacto y fomentar el monitoreo continuo de peso corporal
(semanal o con mayor frecuencia), continuaron
. org / content / licencia. Asociación Americana
de la obesidad S58 para el tratamiento de la diabetes tipo 2 Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

Delaware fi cit. Las intervenciones deben ser proporcionados

Tabla 7.1 - El tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2
por los intervencionistas capacitados, ya sea en sesiones
categoría de IMC (kg / m 2)
individuales o en grupo (21).
23.0 * o 27.5 * o
Los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes
Tratamiento 25.0 - 26.9 27.0 - 29.9 30.0 - 34.9 35.0 - 39.9 $ 40
tipo 2 que han perdido peso durante la intervención
La dieta, la actividad física,
intensiva de estilo de vida conductual de 6 meses deben
y la terapia conductual ┼ ┼ ┼ ┼ ┼
estar inscritos en el largo plazo ($ 1 año) los programas
farmacoterapia ┼ ┼ ┼ ┼
de mantenimiento de pérdida de peso integrales que
La cirugía metabólica ┼ ┼ ┼
proporcionan al menor contacto mensual con un enfoque
* Los puntos de corte para las personas de origen asiático. intervencionista y entrenado en el control evolutivo de
┼ El tratamiento puede estar indicado para pacientes motivados seleccionados. Gestión
peso corporal (semanal o con mayor frecuencia), el
consumo continuado de una dieta reducida en calorías, y
la participación en los altos niveles de actividad física
(200 - 300 min / semana). Algunos programas de pérdida
27% perdió $ 10% de su peso corporal inicial a los
el consumo de una dieta reducida en de peso comerciales y propietarias han mostrado
8 años (14). Los participantes asignados al azar al
calorías, y la participación en los altos resultados prometedores de pérdida de peso (22).
grupo de control intensiva en el estilo logran factor
niveles de actividad física (200 -
de riesgo equivalente, pero requieren menos
300 min / semana). la
glucosa, presión arterial -, y los fármacos
c Para lograr la pérdida de peso de 0,5%,
hipolipemiantes que las asignadas al azar a la
intervenciones que utilizan dietas muy bajas en Cuando proporcionada por profesionales capacitados
atención estándar. Los análisis secundarios del
calorías (# 800 kcal / día) y los reemplazos totales en centros de atención médica con la supervisión médica
ensayo mirar hacia adelante y otros estudios de
de comida a corto plazo (3 meses) puede ser estrecha, a corto plazo (3 meses) intervenciones que
resultados cardiovasculares grandes documentan
recetado a pacientes cuidadosamente utilizar dietas muy bajas en calorías (de fi ne como # 800
otros beneficios fi ct de la pérdida de peso en
seleccionados por profesionales capacitados en kcal / día) y los reemplazos totales de comida pueden
pacientes con diabetes tipo 2, incluyendo mejoras
centros de atención médica con la supervisión lograr una mayor pérdida de peso a corto plazo (10 - 15%)
en la movilidad, el funcionamiento físico y sexual, y
médica estrecha. Para mantener la pérdida de que las intervenciones de estilo de vida de comportamiento
salud de la calidad de vida (15).
peso, tales programas deben incorporar a largo intensivos que suelen alcanzar la pérdida de peso del 5%.
plazo el asesoramiento integral de mantenimiento La recuperación de peso tras el cese de las dietas muy
de peso. segundo bajas en calorías es mayor que el estilo de vida después

Las intervenciones de estilo de vida de las intervenciones intensivas de comportamiento a

La pérdida de peso se puede lograr con los programas menos que se proporciona un programa de pérdida de
Entre los pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes de estilo de vida que alcanzan un 500 - 750 kcal / día peso mantenimiento integral a largo plazo (23,24).
tipo 2 y glucémico inadecuado, la presión arterial y el control de energía de fi cit o proporcionar aproximadamente
de los lípidos y / u otras condiciones médicas relacionadas 1,200 - 1.500 kcal / día para las mujeres y 1.500 - 1.800
con la obesidad, los cambios de estilo de vida que resultan kcal / día para los hombres, ajustado por el individuo ' s
en la pérdida de peso moderada y sostenida producen peso basal. Aunque bene fi ts se pueden ver con la
reducciones clínicamente significativas de la glucosa en pérdida de peso tan sólo el 5%, la pérdida de peso FARMACOTERAPÉUTICO
sangre, A1C, y triglicéridos (3 - 5). mayor pérdida de peso sostenida de $ 7% es óptimo.
recomendaciones
produce aún mayor benefi-
c Al elegir hipoglucemiante
medicamentos para pacientes con sobrepeso
fi ts, incluyendo reducciones inbloodpressure, mejoras en Estas dietas pueden diferir en los tipos de alimentos
u obesos con diabetes tipo 2, consideran que
el colesterol LDL y HDL, y las reducciones en theneed que restringen (como alimentos ricos en grasa o alto
su efecto sobre el peso. mi
formedications para controlar la glucosa en sangre, la contenido de carbohidratos), pero son eficaces si crean
presión arterial y los lípidos (13,14). la energía necesaria de fi cit (16 - 19). El uso de planes
c Siempre que sea posible, reducir al mínimo el
de reemplazo de comidas prescritos por profesionales
medicamentos para enfermedades comórbidas
capacitados, con una vigilancia estrecha del paciente,
que se asocian con el aumento de peso. mi
Mirar hacia adelante Trial puede ser bene fi cial. Dentro del grupo de intervención
A pesar de la Acción por la Salud en Diabetes (Look intensiva en el estilo de la prueba por delante Mire, por
c medicamentos para la pérdida de peso pueden ser
Ahead) ensayo no mostró que una intervención ejemplo, el uso de un plan de reemplazo de la comida
efectiva como complemento a la dieta, la
intensiva en el estilo reduce los eventos parcial se asoció con mejoras en la calidad de la dieta
actividad física y la orientación conductual para
cardiovasculares en adultos con sobrepeso u obesos (20). La elección dieta debe basarse en el paciente ' estado
pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 y el
con diabetes tipo 2 (13), que mostró la factibilidad de de salud y las preferencias s.
IMC $ 27 kg / m 2.
lograr y mantener la pérdida de peso a largo plazo en
bene potencial fi tsmust beweighed frente a los
pacientes con diabetes tipo 2. En el grupo de
riesgos potenciales de los medicamentos. la
intervención intensiva de estilo de vida mirar hacia
adelante, significa la pérdida de peso fue del 4,7% a intervenciones conductuales intensivas de estilo de
c Si un paciente ' s respuesta a peso
los 8 años (14). Aproximadamente el 50% de los vida deben incluir $ 16 sesiones en 6 meses y se
medicamentos para la pérdida es, el 5% de pérdida de
participantes en la intervención intensiva en el estilo centran en la dieta, la actividad física y las estrategias
peso después de 3 meses o si hay cualquier problema
pierde $ 5% y de comportamiento para lograr una; 500 - energía / día
de seguridad o tolerabilidad en
750 kcal
[Link] Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 S59

Las dietas bajas en calorías y para reforzar los cambios

cualquier momento, el medicamento debe y el estado nutricional se debe proporcionar a los
de estilo de vida, incluyendo la actividad física. Los
interrumpirse y medicamentos alternativos pacientes después de la cirugía, de acuerdo con
proveedores deben estar bien informados sobre la
o métodos de tratamiento debe ser las directrices para el manejo postoperatorio de la
etiqueta del producto y deben equilibrar el beneficio
considerado. la cirugía metabólica por las sociedades
potencial fi ct de la pérdida de peso exitosa contra los
profesionales nacionales e internacionales. C
riesgos potenciales del medicamento para cada
Terapia antihyperglycemic
paciente. Estos medicamentos están contraindicados en
Al evaluar los tratamientos farmacológicos para pacientes c Las personas que se presentan para metabólica
mujeres que están o pueden quedar embarazadas. Las
con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2, los cirugía debe recibir una evaluación
mujeres en sus años reproductivos deben ser advertidos
proveedores deben fi considerar su primera opción de completa de la salud mental.
de usar un método anticonceptivo confiable.
medicamentos para bajar la glucosa. Siempre que sea segundo La cirugía debe posponerse en
posible, los medicamentos deben ser elegidos para pacientes con antecedentes de abuso de alcohol
promover la pérdida de peso o de peso para ser neutral. o sustancias, signi fi la depresión no puede,
Agentes associatedwithweight includemetformin pérdida, La evaluación Ef fi cacia y Seguridad ideación suicida, u otras condiciones de salud
ef fi cacia y la seguridad deben ser evaluadas en mental hasta que estos problemas se han
leastmonthly para el fi rst 3monthsof tratamiento. Si un abordado plenamente. mi
un- inhibidores de la glucosidasa, sodio - cotransportador
paciente ' s respuesta se considera insu fi ciente (pérdida de
de glucosa 2 inhibidores, péptido similar al glucagón 1,
peso, 5%) o si hay cualquier problema de seguridad o
agonistas de amilina y miméticos. Dipeptidil peptidasa 4 c Las personas que se someten a metabólica
tolerabilidad en cualquier momento, el medicamento debe la cirugía se debe evaluar para determinar la
inhibidores de peso parecen ser neutral. A diferencia de
interrumpirse y medicamentos alternativos o métodos de necesidad de servicios de salud mental en curso
estos agentes, secretagogos de insulina,
tratamiento debe ser considerado. para ayudarles a adaptarse a los cambios
tiazolidinedionas, y de la insulina a menudo se han
asociado con el aumento de peso (véase la Sección 8 " Farmacológico médicos y psicosociales después de la cirugía. C
En general, el tratamiento farmacológico de la obesidad
enfoques de tratamiento glucémico ").
ha estado limitada por la baja adherencia, modesto ef fi cacia,
efectos adversos, y la recuperación del peso después de la
interrupción del medicamento (25).
Varios (GI) las operaciones gastrointestinales promueven
la mejora dramática y duradera de la diabetes tipo 2.
Las medicaciones concomitantes
Los proveedores deben revisar cuidadosamente al
Teniendo en cuenta la magnitud y la rapidez del efecto

paciente ' s medicaciones concomitantes y, siempre que sea

La cirugía metabólica de la cirugía GI en hiperglucemia, y evidencia

posible, minimizar o proporcionar alternativas para los

experimental de que los reordenamientos de la anatomía
recomendaciones
medicamentos que promueven el aumento de peso. Los
GI similares a las de algunos procedimientos metabólicos
c La cirugía metabólica debe ser reco-
medicamentos asociados con el aumento de peso incluyen
afectan directamente a la homeostasis de la glucosa
reparado para tratar la diabetes tipo 2 en los
los antipsicóticos atípicos (por ejemplo, clozapina,
(28), las intervenciones GI se han sugerido como
candidatos quirúrgicos adecuados con el IMC $ 40
olanzapina, risperidona, etc.) y los antidepresivos (por kg / m 2 ( IMC $ 37,5 kg / m 2 tratamientos para la diabetes tipo 2, y en ese contexto se

ejemplo, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de

denominan
en estadounidenses de origen asiático),
la recaptación de serotonina e inhibidores de la independientemente del nivel de control o complejidad
monoaminoxidasa), glucocorticoides, anticonceptivos
" cirugía metabólica. "
de los regímenes para bajar la glucosa de la glucemia,
orales que contienen progestágenos, anticonvulsivos,
Un cuerpo de evidencia ha acumulado, incluyendo
y en adultos con un IMC de 35,0 -
incluyendo gabapentina , y un número de antihistamínicos
fromnumerous datos de ensayos clínicos controlados
39,9 kg / m 2 ( 32.5 - 37,4 kg / m 2 en estadounidenses de
y anticolinérgicos.
aleatorios, lo que demuestra que la cirugía metabólica
origen asiático) cuando la hiperglucemia se controla
logra el control glucémico superior y reducción de los
de forma adecuada a pesar del estilo de vida y la
factores de riesgo cardiovascular en pacientes obesos
terapia médica óptima. la
con diabetes tipo 2 en comparación con diversas
Aprobados medicamentos para perder peso intervenciones de estilo de vida / medicina (29). Las
c La cirugía metabólica se debe co-
La Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos mejoras en la micro y macrovasculares de la diabetes,
considerarse para adultos con diabetes tipo 2
(FDA) ha aprobado fi cinco medicamentos para la pérdida de y el IMC 30.0 - 34,9 kg / m 2 las enfermedades cardiovasculares y el cáncer se han
peso (o una combinación de medicamentos) para su uso a largo observado sólo en los estudios observacionales no
(27,5 - 32,4 kg / m 2 en los asiático-americanos) si la
plazo (más de unas pocas semanas) por los pacientes con aleatorizados (30 - 37). Los estudios de cohorte de
hiperglucemia es inadecuadamente controlada a
índice de masa corporal hacerlo coincidir con temas quirúrgicos y no
pesar del control médico óptimo por cualquiera de
$ 27 kg / m 2 con uno o más obesityassociated quirúrgicos sugieren que el procedimiento puede
los medicamentos orales o inyectables (incluyendo
condiciones comórbidas (por ejemplo, la diabetes tipo reducir la mortalidad a largo plazo (31).
insulina). segundo
2. hipertensión y dislipidemia) y por los pacientes con
IMC $ 30 kg / m 2 que están motivados para bajar de
c La cirugía metabólica debe llevarse a cabo
peso (25 - 27). Los medicamentos aprobados para la
formado en centros de alto volumen con
pérdida de peso a largo plazo y el mantenimiento de la Sobre la base de esta evidencia de montaje, varias
equipos multidisciplinares que entienden
pérdida de peso y sus ventajas y desventajas se organizaciones y agencias gubernamentales han
y tienen experiencia en el manejo de la
resumen en Tabla 7.2. La justificación de recomendado la ampliación de las indicaciones para la
diabetes y cirugía gastrointestinal. C
medicamentos para la pérdida de peso es ayudar a cirugía metabólica para incluir a pacientes con
los pacientes a que se adhieran de forma más diabetes tipo 2 inadecuadamente controlada y el IMC
c el apoyo de estilo de vida a largo plazo y se comunicaban de manera
consistente a tan bajo como 30 kg / m 2 ( 27,5 kg / m 2 para
monitoreo de dientes de micronutrientes
Gestión de la obesidad S60 para el tratamiento de la diabetes tipo 2 Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

clinicaltrialsinmixed-typestudypopu
de cabeza, vómitos Depresión, precipitationofmania, sevendouble-ciego, placebo-controlledclinicaltrialsinmixed
dolor de cabeza pancreatitis, thyroidC-celltumors
como fatiga dolor de cabeza Topiramateisteratogenicand

(es decir, patientswithorwithouttype2diabete

2,6 - 12

Liverfailureandoxalate
nefropatía reacciones,
valvedisorder
suicidalideation,
(, 2,4%), bradicardia
corazón
hasbeenassociatedwith
cleftlip / paladar contraindicatedinpatientswitha
trastorno convulsivo inrodents,
patientswithpersonal
contraindicatedin
historyofMTCorMEN2,
insuficiencia
/ familia
renalaguda
Serio

Abdominalpain / malestar, aceitosa

38 - 48% La hipoglucemia, dolor de cabeza,

Efectos adversos 51 - 73% La hipoglucemia, náuseas,
La parestesia, xerostomía, 360 mg) 36 - 57% náuseas, estreñimiento,

77

formación
Florida
de
solublevitamins
flatulencia,
manchas
medicamentos
thyroidhormonereplacement,
/ malabsorptionoffat-
heces,
(A,
oranticonvulsants),
D,fecalurgency,
(por
oftheeffectsofwarfarin
E, K)
ejemplo,
y ciclosporina,
potenciación
SerotoninsyndromeorNMS
estreñimiento, dolor vómitos,
estreñimiento,
diarrea,

$ 5%
Común

kg
5.9kg
2-5 mg /

35 - 73% 45 - 70%

(morethan afew semanas) placebo-controlledclinicaltrialsinpatientswithtype2

lossofbaselineweight

pacientescon drugtreatmentforobesity [Link] plazo: asystematicandclinicalreview.JAMA20

1 Averageweightloss

1-Yearweightchangestatus
3,2
5.8 -
2,5 kg3.4
(60kgmg);
(120 mg) 2.0 - 4.1kg
(32
relativetoplacebo%
treatmentofobesity
6.7kg 8.9kg
(7,5 mg
(15/ mg
46 mg);
/ 92 mg)
(permonth)
fourclinicaltrialsinmixed-typestudypopulation
bupropion360mg $ 251 (dosis máxima)
Averagewholesale $ 43 - 86 (60 mg);
(electronicversion) .TruvenHealthAnalytics, Greenwood Village, CO.

mLpre fi lledpen Maintenancedose: [Link] $ 1.385

10mgtabs [Link] $ 263

$ 670 (120 mg)

$ 239doseusingthe
(máximo
higheststrength)
Precio

plazo
(Xenical) 120mgcaps [Link] (duringor 90mgtabs
mg / dosis máxima: twotabletsof

fi vedouble-ciego, placebo-controlledcl
dosis:

Adultdosingfrequency
upto1hafteralow-fatmeal) (5-HT) receptoragonist 5-HT 2C
Recommendeddose:
mg / 23mgq.d.for14days,
thenincreaseto7.5mg
qdMaximum
3.75
15 mg / 92mgq.d.
/ 46 mg [Link]
dailydosageofnaltrexone
32
(Belviq) mg /
forthelong

mg /

MedicationsapprovedbytheFDA

Table7.2 - Genericdrugname
(Proprietaryname
dosagestrengthandform
Lipaseinhibitor
[s])Orlistat
y orlistat
(Alli) 60mgcapsor Lorcaserin
Selectiveserotonin Sympathomimeticamineanorectic
Fentermina
3,75 mg
7,5
/ topiramateER
/mg
23mgcaps,
11.25mg
/ 46mgcaps,
15 mg
/ 69mgcaps,
/(Qsymia)
antiepilepticcombination
/ 92mgcaps
Opioidantagonist
La naltrexona
8 / aminoketoneantidepressantcombination
/ bupropión (Contrave) [Link]
suelte;
1 REDBOOKOnline.Micromedex2.0
NEM2,
2 médicos
Acylatedhumanglucagon-likepeptide1receptoragonist
Liraglutida
6 (Saxenda) 3 YanovskiSZ,
multipleendocrineneoplasiatype2;
4' AstrupA,
[Link],
5 WaddenTA,
CarraroR, etpercentageofpatientswithtype2diabeteswasnotreporte
6 DrugPointsSystem
HollanderP,
7 Selectivecommon
FinerN,
(electronicversion)
8 DataofcommonadverseeffectsforXenicalwerederivedfrom
Klein,
MTC,
al;.
LLC
randomizedstudy.IntJObes9 DataofcommonadverseeffectsforBelviqwerederiv
NN8022
(electronicversion)
et
medullarythyroidcarcinoma;
(de
10al;.
.TruvenHealthAnalytics,
DataofcommonadverseeffectsforQsymiawe
(Lond)fi11
NN8022
-nedasanincidenceof.5%)
[Link],
DataofcommonadverseeffectsforContr
12 DataofcommonadverseeffectsforS
2013; - [Link]
37: .TruvenHealthAnalytics,
1443 Greenwood
NMS,
- 1451. andseriousad
tolerabilitya
neurolepticm
Village
Gre
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Asiático-americanos (38) - 41). Por favor, consulte el sugieren que pro fi ciencia de que el cirujano que referencias
informe de consenso AmericanDiabetes Asociación " La opera es un factor importante para 1. Tuomilehto J. La emergente epidemia mundial de la diabetes
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cirugía metabólica en el algoritmo de tratamiento para la determiningmortality, complicaciones,
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diabetes tipo 2: una declaración conjunta de las reintervenciones, reingresos y (60).
Investigación de la Diabetes Prevention Program. Reducción de la
organizaciones internacionales para la diabetes " para una Aunque la cirugía metabólica se ha demostrado incidencia de la diabetes tipo 2 con la intervención del estilo de
revisión a fondo (29). que mejora la pro themetabolic fi les de los pacientes vida o metformina. N Engl J Med 2002; 346: 393 - 403

con obesidad mórbida con diabetes tipo 1, se crea la

3. UK Prospective Diabetes Study 7. UK Prospective Diabetes Study
Los ensayos controlados aleatorios con función de la cirugía metabólica en estos pacientes
7: La respuesta de la glucosa plasmática en ayunas a la terapia de
seguimiento postoperatorio que va de 1 a 5 años han requerirá más grandes y más largos estudios (61).
la dieta en la nueva presentación de diabéticos tipo II, los pacientes,
documentado remisión de la diabetes sostenida en el Grupo UKPDS. Metabolism 1990; 39: 905 - 912
30 - 63% de los pacientes (29). Los datos disponibles Los análisis retrospectivos y estudios de modelización
sugieren una erosión de la remisión de la diabetes sugieren que la cirugía metabólica puede ser rentable o 4. Goldstein DJ. Bene fi efectos sobre la salud ciales de la pérdida de
peso moderada. Int J Obes Relat Metab Disord 1992; 16: 397 - 415
con el tiempo: 35 - 50% o más de los pacientes que incluso para los pacientes con diabetes tipo 2 de ahorro de
inicialmente lograr la remisión de la diabetes, costes, pero los resultados dependen en gran medida de
5. Los pastores JG, Warshaw H, Daly A, Franz M, Kulkarni K.
finalmente, experimentar recurrencia. Sin embargo, el supuestos acerca de la eficacia a largo plazo y la La evidencia de la eficacia de la terapia de nutrición médica
período libre de enfermedad de la mediana entre tales seguridad de los procedimientos (62,63) . en el tratamiento de la diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 608 - 613
individuos siguientes Roux-en-Y bypass gástrico
6. Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC,
(BGYR) es de 8,3 años (42,43). Con o sin diabetes
Taylor R. Reversión de la diabetes tipo 2: normalización de la
recaída, la mayoría de los pacientes que se someten Efectos adversos
función de las células beta en asociación con una disminución de
a cirugía a mantener la mejora sustancial de control La cirugía metabólica es costosa y tiene riesgos páncreas y triacilglicerol hepático. Diabetologia 2011; 54: 2506 - 2514
de la glucemia desde la línea base durante al menos asociados. preocupaciones a largo plazo incluyen el
5 (44) a 15 (31,32,43,45 - 47) años. síndrome de dumping (náuseas, cólicos, diarrea), 7. Jackness C, Karmally W, Febres G, et al. imita dieta muy baja
en calorías principios cios fi cial efecto de bypass gástrico
vitaminas y minerales de fi ciencias, la anemia, la
Roux-en-Y en la sensibilidad a la insulina y segundo- Función
osteoporosis, y en raras ocasiones (64), la
celular en pacientes diabéticos tipo 2. Diabetes 2013; 62: 3027 - 3032
hipoglucemia severa de la hipersecreción de insulina.
Una edad más joven, más corto durationof la diabetes A largo plazo nutricional y micronutrientes de fi ciencias 8. Rothberg AE, McEwen LN, Kraftson AT, Fowler CE,
(por ejemplo ,, 8 años) (48), la insulina nonuseof, y un mejor y las complicaciones relacionadas con la frecuencia Herman WH. dieta muy baja energía para la diabetes tipo 2:
una terapia infrautilizado? J Complicaciones de la Diabetes
control de la glucemia se asocian consistentemente con ocurren variable en función del tipo de procedimiento y
2014; 28: 506 - 510
mayores tasas de remisión de la diabetes y / o menor riesgo requieren de toda la vida vitamina / suplementos
9. Día JW, Ottaway N, Patterson JT, et al. Un nuevo glucagón
de reincidencia (31,46,48). Mayor área de grasa visceral nutricionales (65,66). hipoglucemia postprandial es y GLP-1 co-agonista elimina la obesidad en roedores. Nat
línea de base también puede ayudar a predecir mejor los más probable que ocurra con DGYR (66,67). La Chem Biol 2009; 5: 749 - 757
resultados postoperatorios, especialmente entre los prevalencia exacta de la hipoglucemia sintomática es 10. Steven S, Hollingsworth KG, Al-Mrabeh A, et al. Muy baja
en calorías dieta y 6 meses de estabilidad del peso en la
pacientes de origen asiático con diabetes tipo 2, que desconocido. En un estudio, que afectaba a 11% de
diabetes tipo 2: cambios fisiopatológicos en respondedores y
generalmente tienen más grasa visceral en comparación con los 450 pacientes que habían sido sometidos a BGYR
no respondedores. Diabetes Care 2016; 39: 808 - 815
los caucásicos con diabetes del mismo índice de masa o gastrectomía vertical en manga (67). Los pacientes
corporal (49). que se someten a cirugía metabólica pueden estar en 11. Consulta de Expertos de la OMS. Índice de masa corporal

mayor riesgo de consumo de sustancias, incluyendo el apropiada para las poblaciones de Asia y sus implicaciones para la
política y estrategias de intervención. Lancet 2004; 363: 157 - 163
Más allá de la mejora de la glucemia, la cirugía uso de drogas y alcohol y tabaco (68).
metabólica se ha demostrado que confieren beneficios de
12. Araneta MRG, Kanaya A, Fujimoto W, et al. Óptimos
salud adicionales fi ts en los ensayos controlados
puntos de corte de IMC para la pantalla asiático-americanos
aleatorios, con mayores reducciones en los factores de para la diabetes tipo 2: La UCSD filipina Health Study y el
riesgo de enfermedades cardiovasculares (29) y mejoras Norte Kohala Estudio [Resumen]. Diabetes 2014; 63 (Supl. 1):
A20
en la calidad de vida (44,48,50). Las personas con diabetes presentan para la
13. Ala RR, P Bolin, Brancati FL, et al .; Mirar hacia adelante Grupo
cirugía metabólica también han aumentado las tasas
de Investigación. Los efectos cardiovasculares de intervención
La seguridad de la cirugía metabólica ha mejorado de depresión y otros trastornos psiquiátricos mayores intensiva en el estilo de la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2013; 369:
signi fi cativamente en los últimos dos decenios, con la (69). Los candidatos formetabolic la cirugía con 145 - 154

continua re fi namiento de los enfoques mínimamente antecedentes de abuso de alcohol o sustancias, signi fi la 14. Mire hacia adelante Grupo de Investigación. pérdidas de peso de ocho

años con una intensa intervención del estilo de vida: el estudio de mirar
invasivos (cirugía laparoscópica), mejora de la depresión no puede, ideación suicida, u otras
hacia adelante. La obesidad (Silver Spring) 2014; 22: 5 - 13
formación y la acreditación y la participación de las condiciones de salud mental debe, por tanto, fi primero
tasas de ofmultidisciplinary [Link] con las ser evaluado por un profesional de salud mental con 15. Wilding JPH. La importancia del control de peso en la
operaciones metabólicas son típicamente experiencia en obesitymanagement antes de la diabetes mellitus tipo 2. Int J Clin Pract 2014; 68: 682 - 691

consideración de la cirugía (70). Los individuos con la

16. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al. Comparación de las dietas
0,1 - 0,5%, similar a la colecistectomía o histerectomía (51 - psicopatología preoperatoria deben evaluarse
de pérdida de peso con diferentes composiciones de grasas,
55). La morbilidad también ha disminuido regularmente después de la cirugía metabólica para proteínas e hidratos de carbono. N Engl J Med 2009; 360: 859 - 873
dramáticamente con los abordajes laparoscópicos. Las optimizar la gestión de la salud mental y para asegurar
principales tasas de complicaciones son 2 - 6%, withminor síntomas psiquiátricos hacen de pérdida y estilo de 17. de Souza RJ, Bray GA, Carey VJ, et al. Efectos de las dietas de
pérdida de peso de 4 difieren en grasas, proteínas e hidratos de
complicaciones en hasta un 15% (51 - 59), que se vida no interferewithweight.
carbono en la masa grasa, masa magra, el tejido adiposo visceral y la
compara favorablemente con otras operaciones electivas
grasa hepática: Los resultados de las libras de prueba perdidos. Am J
comúnmente realizados (55). Datos empiricos Clin Nutr 2012; 95: 614 - 625
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El tratamiento farmacológico para Diabetes Tipo 1

recomendaciones

c La mayoría de type1diabetes peoplewith shouldbe treatedwithmultipledaily inyecciones de

GLYCEMICTREATMENT
insulina prandial e insulina basal o infusión subcutánea continua de insulina. la
c La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar análogos de insulina de acción rápida

para reducir el riesgo de hipoglucemia. la

c Considere la posibilidad de educar a los individuos con diabetes tipo 1 en prandial a juego
las dosis de insulina a la ingesta de carbohidratos, los niveles de glucosa en la sangre preprandial, y la actividad física

anticipado. mi

c Las personas con diabetes tipo 1 que han estado utilizando con éxito continuo
infusión de insulina subcutánea debe tener acceso continuo a esta terapia después de cumplir los 65
años de edad. mi

La terapia con insulina

La insulina es la base del tratamiento para las personas con diabetes tipo 1. En general, la dosis inicial de insulina se basa
en peso, con dosis que van desde 0,4 hasta 1,0 unidades / kg / día de insulina total con cantidades más altas requeridas
durante la pubertad. los Asociación Americana de la Diabetes / JDRF Tipo de Referencia 1 Diabetes toma nota de 0,5
unidades / kg / día como dosis inicial típica en pacientes que son metabólicamente estable, con una mayor dosis en función
del peso requerido inmediatamente después de la presentación con cetoacidosis (1), y proporciona información detallada
sobre intensi fi cación de la terapia para satisfacer las necesidades individualizadas. La Asociación Americana de Diabetes
de Diabetes
(ADA) declaración
[Link] de posición " Tipo 1 Diabetes Management A través de la vida útil " además, proporciona una visión
completa de la diabetes tipo 1 y recomendaciones de tratamiento asociados (2).

Educación con respecto a juego insulina prandial dosificación de la ingesta de carbohidratos, los niveles de
glucosa preprandial y la actividad prevista se debe considerar, y los individuos seleccionados que han dominado el
conteo de carbohidratos debe ser educado en la grasa y la estimación gramo de proteína (3 - 5). Aunque la mayoría
de los estudios de múltiples inyecciones diarias (MDI) frente a la infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) han
sido pequeños y de corta duración, un reviewandmeta-análisis sistemático concluyó que no areminimal diferencias
entre las dos formas de terapia intensiva de insulina en A1C (entre- combinedmean La terapia con bomba de
insulina favoreciendo la diferencia de grupo 2 0,30% [95% CI 2 0,58 a 2 0,02]) y las tasas de hipoglucemia grave en
niños y adultos (6). En un ensayo aleatorizado de 3 meses en pacientes con diabetes tipo 1 con hipoglucemia
nocturna informó que la terapia con bomba de insulina sensor aumentada con el umbral suspender característica
reduce la hipoglucemia nocturna y sin aumento de los niveles de hemoglobina glucosilada (7). El manejo intensivo
con BICI y la monitorización continua de glucosa (CGM) se animará en selectedpatientswhen hay una participación
activepatient / familia (8 - 10). El Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostró claramente que la
terapia intensiva con MDI o ISCI entregado por equipos multidisciplinares de médicos, enfermeras, dietistas y
científicos del comportamiento mejorado de la glucemia y dio lugar a mejores resultados a largo plazo (11 - 13). El
estudio se llevó a cabo con la de acción corta y las insulinas humanas de acción intermedia. A pesar de una mejor
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. Farmacológico
microvascular, macrovasculares, y los resultados de todas-causemortality, el tratamiento intensivo se asoció con
se acerca al tratamiento de la glucemia. Segundo. 8. En Normas
una alta tasa de hipoglucemia severa (61 episodios por 100 pacientes-año de tratamiento). Dado que el DCCT, se de Atención Médica en Diabetes re 2017. Diabetes Care 2017; 40
han desarrollado una serie de rapidacting y largo que actúan análogos de insulina. Estos análogos se asocian con (Suppl 1.): S64 - S74 © 2017 por la Asociación Americana de la

menos hipoglucemia en la diabetes tipo 1, mientras que empareja la A1C reducción de las insulinas humanas Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y
cuando la obra esté debidamente citados, el uso es educativo y
(14,15).
no para pro fi t, y el trabajo no se ve alterada. Más información
está disponible en http: //[Link]

. org / content / licencia. Asociación Americana

[Link] Los enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S65

insulina inhalada utilizado antes de las comidas en pancreatectomía total para la pancreatitis crónica
c El uso a largo plazo de la metformina puede
la diabetes tipo 1 de acción rápida se demostró no ser resistente a fármacos.
asociarse con bioquímica de vitamina B12 de fi
inferior en comparación con la insulina aspart para A1C
Agentes de investigación ciencia, y la medición periódica de los niveles
bajar, con menos hipoglucemia observada con la
La metformina de vitamina B12 se deben considerar en
terapia de insulina inhalada (16). Sin embargo, la
La adición de metformina al tratamiento con insulina puede pacientes tratados con metformina,
reducción media en A1C fue mayor con aspart ( 2 0,21%
reducir la necesidad de insulina y mejorar el control especialmente en aquellos con anemia o
vs. 2 0,40%, satisfaciendo el margen de no inferioridad
metabólico en pacientes con sobrepeso / obesos con neuropatía periférica. segundo
de 0,4%), y más pacientes en las metas de A1C grupo
diabetes mal controlada tipo 1. Inameta-análisis, se
insulina aspart obtenidos de # 7,0% (53 mmol / mol) y
encontró que la metformina en la diabetes tipo 1 para c Considere la posibilidad de iniciar la terapia con insulina
# 6,5% (48 mmol / mol). Debido a que los cartuchos de
reducir los requerimientos de insulina (6,6 unidades / día, PAG, (Con o sin agentes adicionales) en pacientes
insulina inhalada sólo están disponibles en 4, 8, y 12
0,001) y dio lugar a pequeñas reducciones de peso y total y con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2 que
dosis unitarias, las personas con diabetes tipo 1
colesterol LDL, pero no a un mejor control de la glucemia son sintomáticos y / o tienen A1C $ al 10% (86
pueden tener incrementos de dosis limitadas a fi ne-tune
(A1C reducción absoluta mmol / mol) y / o los niveles de glucosa en
dosis de insulina prandial cuando se utiliza esta
sangre $ 300 mg / dl (16,7 mmol / L). mi
terapia.
0,11%, PAG 5 0,42) (18). La metformina no está aprobado por

la FDA para su uso en pacientes con diabetes tipo 1. c Si no insulino monoterapia en

dosis máxima tolerada no lograr o mantener la
meta de A1C después de 3 meses, añadir un
excursiones de glucosa postprandial pueden ser mejor Terapias incretina-Basado
segundo agente oral, un péptido agonista de los
controlados mediante el ajuste de la temporización de la Debido a su potencial de protección de segundo- masa celular y
receptores 1 similar al glucagón, o insulina basal.
administración de dosis prandial (bolo) de insulina. El la supresión de la liberación de glucagón, péptido 1 similar al
la
momento óptimo para administrar la insulina prandial varía, glucagón (GLP-1) agonistas de los receptores y de la dipeptidil
c Un enfoque centrado en el paciente debe
basado en el tipo de insulina utilizado (, analógico normal peptidasa 4 (DPP-4) inhibidores están siendo estudiados en
ser usado para guiar la elección de los agentes
de acción rápida, por inhalación, etc.), el nivel de glucosa pacientes con diabetes tipo 1, pero en este momento no se
farmacológicos. Las consideraciones incluyen ef fi cacia,
en sangre medido, horario de las comidas, y el consumo de FDAapproved para su uso en pacientes con el tipo 1 diabetes.
el riesgo de hipoglucemia, impacto en el peso, los
hidratos de carbono. Por lo tanto, las recomendaciones
efectos secundarios potenciales, el costo y las
para la administración de la dosis de insulina prandial
preferencias del paciente. mi
deben ser individualizados. Sodio - La glucosa cotransportador 2
c Para los pacientes con diabetes tipo 2
inhibidores
que no son el logro de los objetivos glucémicos, la
Sodio - inhibidores de cotransportador de glucosa 2
terapia con insulina no debe demorarse. segundo
(SGLT2) proporcionan la glucosa independiente de
Pramlintide
insulina bajar bloqueando la reabsorción de glucosa en el
La pramlintida, un análogo de amilina, es un agente que c En los pacientes con larga data
túbulo proximal renal mediante la inhibición de SGLT2.
retrasa el vaciado gástrico, embota la secreción la diabetes controlada subóptima tipo 2 y
Estos agentes proporcionan modesta pérdida de peso y la
pancreática de glucagón, y aumenta la saciedad. Es enfermedad cardiovascular aterosclerótica
reducción de la presión arterial en la diabetes tipo 2. Hay
Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA) - aprobado establecida, empagli Florida Ozin o liraglutida
tres agentes aprobados por la FDA para pacientes con
para su uso en adultos con diabetes tipo 1. Se ha deben ser considerados como lo han
diabetes tipo 2, pero ninguno es FDAapproved para el
demostrado que induce la pérdida de peso y las dosis de demostrado reducir la mortalidad cardiovascular
tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1 (2). La FDA
insulina inferiores. se requiere una reducción y por todas las causas cuando se añade a la
emitió una advertencia sobre el riesgo de cetoacidosis
concomitante de la dosificación de insulina prandial para atención estándar. Los estudios en curso están
ocurre en ausencia de la significación fi hiperglucemia no
reducir el riesgo de hipoglucemia grave. investigando el beneficio cardiovascular fi ct de
puede (cetoacidosis diabética euglycemic) en pacientes
otros agentes en estas clases de fármacos. segundo
con inhibidores de SGLT2 treatedwith la diabetes tipo 1 y
tipo 2. Los síntomas de la cetoacidosis includedyspnea,
Páncreas y el trasplante de islotes náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los pacientes deben
Páncreas y el trasplante de islotes se han demostrado ser instruidos para que deje de tomar inhibidores de
para normalizar los niveles de glucosa pero requieren SGLT2 y buscar atención médica de inmediato si tienen El uso de la metformina como fi terapia de primera
inmunosupresión de por vida para prevenir el rechazo síntomas o signos de cetoacidosis (19). línea con el apoyo de fi hallazgos de una gran
del injerto y la recurrencia de la destrucción de los meta-análisis, con la selección de terapias de segunda
islotes autoinmunitaria. Teniendo en cuenta los posibles línea basado en el paciente específico fi Consideraciones
efectos adversos de la terapia inmunosupresora, C (20). Una / ADA Asociación Europea para el Estudio
trasplante de páncreas debe reservarse para pacientes de la Diabetes declaración de posición (21)
con diabetes tipo 1 sometidos a trasplante renal recomienda un enfoque centrado en el paciente,
simultánea, después de un trasplante renal, o para El tratamiento farmacológico PARA LA DIABETES incluida la evaluación de esfuerzo
aquellos con cetoacidosis o hipoglucemia severa TIPO 2
recurrente a pesar del tratamiento intensivo de la fi cacia, el riesgo de hipoglucemia, impacto en el peso, los
recomendaciones
glucemia (17). El trasplante de islotes se mantiene en efectos secundarios, los costos y las preferencias del
c La metformina, si no está contraindicado
investigación. Autoislet el trasplante puede ser paciente. effectsmay renal alsobe en cuenta al seleccionar los
y si se tolera, es el agente farmacológico
considerada para pacientes que requieren medicamentos que disminuyen la glucosa para pacientes
inicial preferida para el tratamiento de la
individuales. modi estilo de vida fi cationes que mejoran la
diabetes tipo 2. la
salud
S66 farmacológica enfoques de tratamiento glucémico Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

(Véase la sección 4 " El estilo de vida ") la medicación en los casos de náuseas, vómitos, o efectivo cuando otros agentes no pueden ser y deben ser
hay que destacar junto con cualquier tratamiento deshidratación. La metformina se asocia con la vitamina considerados como parte de cualquier régimen de
farmacológico. B12 de fi ciencia, con un informe reciente de la Diabetes combinación cuando la hiperglucemia es grave,
Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) lo que especialmente si se presentan síntomas o funciones

La terapia inicial sugiere que un control periódico de los niveles de vitamina catabólicas (pérdida de peso, cetosis) están presentes.
Metforminmonotherapy debe iniciarse el momento del B12 se debe considerar los pacientes tratados Considere la posibilidad de iniciar la terapia de
diagnóstico de la diabetes tipo 2 a menos que existan inmetformin-, especialmente en aquellos con anemia o combinación de insulina inyectable ( Fig. 8.2) cuando la
contraindicaciones. La metformina es eficaz y seguro, es de neuropatía periférica (25). glucosa en sangre es $ 300 mg / dl (16,7 mmol / L) o A1C
bajo costo, y puede reducir el riesgo de eventos es $ 10% (86 mmol / mol) o si el paciente tiene síntomas
cardiovasculares y muerte (22). Metforminmay ser utilizado En los pacientes con contraindicaciones o de hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia). A medida
con seguridad en pacientes con glomerular estimada fi tasa intolerancia a la metformina, considere un fármaco que el paciente ' Toxicidad s glucosa se resuelve, el régimen
de filtración (EGFR) tan baja como 30 ml / min / 1,73 m 2 ( 23), inicial de otra clase se representa en puede, potencialmente, ser simplificada fi ed.
y la etiqueta de Estados Unidos para la metformina fue Fig. 8.1 bajo " La terapia dual " y proceder en
revisado recientemente para volver Florida ect su seguridad consecuencia. Cuando A1C es $ 9% (75 mmol /
en pacientes con FGe $ 30 ml / min / 1,73 m 2 ( 24). Los mol), la posibilidad de iniciar la terapia de
pacientes deben ser advertidos para detener la combinación doble ( Fig. 8.1) para lograr más Terapia de combinación
rápidamente el nivel de A1C objetivo. La insulina Aunque existen numerosos ensayos que compararon la
tiene la ventaja de ser doble therapywithmetformin solo,

Figura 8.1 - La terapia antihyperglycemic en la diabetes tipo 2: recomendaciones generales. El orden en el gráfico fue determinada por la disponibilidad histórica y la vía de administración, con los inyectables a la
derecha; que no está destinado a denotar cualquier especí fi c preferencia. se muestran las secuencias potenciales de la terapia hipoglucemiante para los pacientes con diabetes tipo 2, con la transición usual de
movimiento vertical de arriba a abajo (aunque movimiento horizontal dentro de etapas de terapia también es posible, dependiendo de las circunstancias). DPP-4-i, de la DPP-4 inhibidor; FXS, fracturas; GI,
gastrointestinales; GLP-1 RA, GLP-1 agonista del receptor; GU, genitourinario; IC: insuficiencia cardiaca; Hipo, hipoglucemia; SGLT2-i, inhibidor de SGLT2; SU, sulfonilurea; TZD, las tiazolidinedionas. * Ver ref.
21 para la descripción de EF fi cacia y la categorización de costes. §Usually una insulina basal (NPH, glargina, detemir, degludec). Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (21).
 Los enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S67

Inzucchi et al. (21). [Link]

Figura 8.2 - La terapia de combinación inyectable para la diabetes tipo 2. FBG, glucemia en ayunas; GLP-1 RA, GLP-1 agonista del receptor; hipo, la hipoglucemia. Adaptado con permiso de

comparedrugs fewdirectly como tratamiento complementario. las seis opciones de tratamiento disponibles: ; 3 meses de terapia triple, proceden a la terapia
Un metaanálisis de efectividad comparativa (23) sugiere que sulfonilurea, tiazolidindiona, DPP-4 inhibidor, inhibidor de combinación inyectable ( Fig. 8.2).
cada nueva clase de agentes no insulinodependiente añade a de SGLT2, GLP-1 agonista de los receptores, o la
la terapia inicial generalmente disminuye aproximadamente insulina basal ( Fig. 8.1). Si A1C objetivo aún no se logra la elección del fármaco se basa en las preferencias del

A1C después; 3 meses de terapia dual, proceder a la paciente (26), así como diversos paciente, la enfermedad y las

0,9 - 1,1%. Si no se logra el objetivo de A1C después de combinación de tres fármacos ( Fig. 8.1). Una vez más, si características de la droga, con el objetivo de reducir los niveles

aproximadamente 3 meses, considerar una combinación el objetivo A1C no se consigue después de de glucosa en sangre, mientras que se minimizan los efectos

de metformina y una de secundarios, especialmente

S68 farmacológica enfoques de tratamiento glucémico Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

Moderado
Desventajas Costo * Frequentdosingschedule
bajo peso (rosiglitazona) Baja
Bajo Alto Alto

moderar

patientswithtype2diabetes (21) Continuedonp.S69

2, acidosis, hipoxia,

Ventajas

El Peso Peso LDL-C Los triglicéridos

Heartfailurehospitalizations
Gastrointestinalsideeffects
(Diarrea, abdominalcramping,
VitaminB12de
Contraindicaciones:
ml / fimin
ciencia
/ 1,73 mEGFR,
deshidratación, ↑
náuseas)
La hipoglucemia
30
etc.
Lacticacidosisrisk (raro) ↑ Frequentdosingschedule
La hipoglucemia ↑ Edema ↑ decardíaco
Fracturas
/ colapso hueso GenerallymodestA1Cef
Gastrointestinalsideeffects
( Florida flatulencia,
Menor fi caciadiarrea)
Angioedema
inmunes ↑ (Saxagliptina;? ↑ fi Mayo
/ mediateddermatologicaleffects
urticariaandother
?Pancreatitis ModestA1Cef
aguda cacia medicamentos
Estreñimiento
Alogliptina) ↓ absorptionofother
c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c

(es)

CVDevents (UKPDS) MicrovascularriskPostprandialglucose

(UKPDS) Los triglicéridos (pioglitazona)
RiskofstrokeandMIin Postprandialglucose LDL-C
Amplia ↓ RelativelyhigherA1C
Rarehypoglycemia
experiencia ef fi cacia ↓ experiencia
Amplia ↓ excursiones
ef fi cacia
RelativelyhigherA1C dosificación
Rarehypoglycemia cacia
RelativelyhigherA1C
Florida ↓ ? ↓ CVDevents
ef fiexibilidad
Durabilidad ↓ patientswithoutdiabetesandwith
(PROactive,
resistencia ↓andhistoryof
a pioglitazona)
Rarehypoglycemia
recentstrokeorTIA
(IRISstudy
la insulina
[42], laexcursiones(STOP-NIDDM)
? ↓ CVDeventsinprediabetes
pioglitazona) no sistémico
Rarehypoglycemia
Bien tolerado ↓
Rarehypoglycemia
c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c

Cellularmechanism (s) Primaryphysiological

[Link]

acción

Hepaticglucose Insulinsecretion Insulinsecretion Insulinsensitivity Insulinsecretion

Glucagonsecretion
↓ producción ↑ ↑ ↑ Slowsintestinalcarbohydrate
digestión / absorción ↑ (Glucosedependent)
↓ (Glucosedependent)
? ↓ Hepaticglucose
producción
? ↑ Incretinlevels
c c c c c c c c c

Bindsbileacidsinintestinaltract,
InhibitsDPP-4activity, aumentando

(s)

metformina ActivatesAMP-quinasa
Activatesthenuclear
Inhibitsintestinal

channelson segundo- celda

channelson segundo- celda
ClosesK ATP ClosesK ATP

(?otro) plasmamembranes transcriptionfactorPPAR- g

plasmamembranes un- glucosidasa postprandialincretin
concentraciones (GLP-1,increasinghepaticbileacid
GIP)producción

Clase
sulfonilureas

La gliburida
glipizida
glimepirida
repaglinida
nateglinida La pioglitazona
Rosiglitazone§
‡ acarbosa
miglitol La sitagliptina
La saxagliptina
linagliptina
Alogliptina Colesevelam
c c c c c c c c c c c c c c c

Propertiesofavailableglucose-loweringagentsin

(glinidas) inhibidores inhibidores secuestrantes

biguanidas
Table8.1 - Compuesto 2ndgeneration meglitinidas TZD un- glucosidasa DPP-4 Ácido biliar
 [Link] Los enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S69

Desventajas Costo *

Alto Alto Alto Alto Alto#

Continuedonp.S70

Ventajas

LDL-C Creatinina (transitoria) Ritmo cardiaco

ModestA1Cef
Mareos
Náusea
/ fisíncope
Fatiga ↑ ↑ La/ hipotensión
caciaRinitis Genitourinaryinfections
poliuria
Volumedepletion CAD,
tourosepsis, ↑ /?Pancreatitis
urinarytractinfectionsleading
Gastrointestinalsideeffects
/ mareos
(Náuseas
pielonefritis
vómitos / diarrea)
C-cellhyperplasia
tumorsinanimals
aguda ModestA1Cef
Gastrointestinalsideeffects
(náuseas
/ medullarythyroid
inyectable
Requisitos de fi Hypoglycemiaunlessinsulindoseis
caciavómitos)
entrenamiento simultaneouslyreduced
inyectable La hipoglucemia
Aumento
Frequentdosingschedule
Requisitos de Requisitos
de
Patientandproviderreluctance
peso
entrenamientoInyectable
de entrenamiento
Pulmonarytoxicity
(exceptinhaledinsulin)
(inhaledinsulin)
c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c

(es)

Peso Presión sanguínea Peso Postprandialglucoseexcursions

Somecardiovascularriskfactors
Postprandialglucoseexcursions
Peso Microvascularrisk (UKPDS)
(CyclosetSafetyTrial)
Rarehypoglycemia
? ↓ CVDevents ↓ ↓ AssociatedwithlowerCVDevent
Rarehypoglycemia RESULTADO)
ECV (empagli ↓ ozinEMPA-REG
↓ ↓ AssociatedwithlowerCVDevent
rateandmortalityinpatientswith
Rarehypoglycemia
Florida ↓ ↓
rateandmortalityinpatientswith
CVD (liraglutideLEADER) (30) ↓
Nearlyuniversalresponse
Theoreticallyunlimitedef fi cacia
c c c c c c c c c c c c c c c c

Cellularmechanism (s) Primaryphysiological

acción

Insulinsensitivity Insulinsecretion
Glucagonsecretion
Saciedad Glucagonsecretion
Saciedad Glucosedisposal
Hepaticglucose
↑
Modulateshypothalamic
regulationofmetabolism bythekidney,
glucosuria
aumentando ↑ (Glucosedependent)
↓ (Glucosedependent)
↑
Slowsgastricemptying ↓ Slowsgastricemptying
↑ ↑ ↓ producción Suppressesketogenesis
c c c Blocksglucosereabsorption c c c c c c c c c c

(s) Activatesamylinreceptors

rápido) § Activatesdopaminergic

Florida Ozin InhibitsSGLT2inthe

receptores proximalnephron
ActivatesGLP-1receptors Activatesinsulinreceptors

HumanRegular
Inhaledinsulin
Clase
HumanNPH

Glulisine
Como parte
lispro

- - - - - -
La bromocriptina
(Cierre Canagli
Dapagli
Florida
Empagli
Florida
Ozin Ozin ‡ La exenatida
Exenatideextended
lanzamiento
liraglutida
Albiglutide Dulaglutide Pramlintide§
lixisenatide Actuación corta
De acción intermedia
c c c c c c c c c c c c Rapid-actinganalogs c c

Continuado

agonistas inhibidores agonistas

La dopamina-2
Table8.1 - Compuesto SGLT2 GLP-1receptor Amylinmimetics insulinas
S70 farmacológica enfoques de tratamiento glucémico Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

hipoglucemia. Tabla 8.1 enumera los medicamentos que se

utilizan comúnmente en los modelos de costo-efectividad de

Desventajas Costo *
Estados Unidos han sugerido que algunos de los agentes más

nuevos pueden ser de utilidad clínica relativamente menor sobre

la base de alto costo y el efecto glucémico moderado (27). Tabla

8.2

proporciona información sobre los costos de las terapias

aprobadas actualmente no insulinodependiente. Es de

destacar que los precios indicados son precios al por mayor

promedio (AWP) y no tienen en cuenta las deducciones,

descuentos u otros ajustes de precios a menudo involucrados

en las ventas con receta que afectan el costo real incurrido

por el paciente. Si bien existen medios alternativos para

Ventajas
estimar
Costishighlydependentontype / marca (análogos. precios de
Humaninsulins) los medicamentos, AWP seInzucchietal.
[Link] utiliza para
(21).

proporcionar una comparación de precios de catálogo con el

objetivo principal de poner de relieve la importancia de las

consideraciones de costo cuando se prescriben tratamientos

antidiabéticos. El curso de reducción de la glucemia Enfoques

en la Diabetes: Un Estudio de Efectividad Comparada

(GRADE) comparará cuatro clases de fármacos (sulfonilurea,

de la DPP-4 inhibidor, el GLP-1 agonistas del receptor, e

insulina basal) cuando se añade a la terapia con metformina

más de 4 años en el control glucémico y otros resultados

(es) médicos, psicosociales y de salud económicas (28).

secretagogos de acción rápida (meglitinidas) se pueden

utilizar en lugar de las sulfonilureas en pacientes con alergia

Cellularmechanism (s) Primaryphysiological a las sulfonamidas, los horarios de comida irregulares, o

thosewho desarrollan hipoglucemia postprandial tardía

cuando se toma una sulfonilurea. Otras drogas no se

muestra en Fig. 8.1 ( por ejemplo, la insulina inhalada,

acción

un- Los inhibidores de glucosidasa, colesevelam,

#
bromocriptina, y pramlintida) pueden ser juzgados en especi fi c

situaciones pero arenot oftenused debido a la modesta ef fi Cacy

en la diabetes tipo 2, la frecuencia de administración, el

potencial de interacciones farmacológicas y / o efectos

(s)
secundarios.

Ensayos de resultado cardiovasculares

Varios ensayos sobre variables cardiovasculares
recientemente publicados (CVOTs) han proporcionado
datos sobre pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad
cardiovascular o con alto riesgo de enfermedad
NPH / Regular70 / 30
cardiovascular. El BI 10773 (Empagli Florida Ozin) Resultado
Clase de prueba cardiovascular Evento en diabetes mellitus tipo 2

Degludec pacientes (EMPA-REG de resultado) fue un ensayo

glargina
Detemir
aleatorizado, doble ciego que evaluó el efecto de empagli Florida
Ozin, un inhibidor de SGLT2, en comparación con el
- - -
-
Basalinsulinanalogs Premixedinsulin
productos
2 70 /230aspartmix
75 /225lispromix
50 / 50lispromix placebo y la atención estándar, sobre los resultados
c c
cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y
Continuado enfermedad cardiovascular existente. Los participantes del
estudio tenían una edad media de 63 años, el 57% tenía
diabetes durante más de 10 años, y el 99%

Table8.1 - Compuesto Las enfermedades

HDL-C, cardiovasculares,
colesterol HDL; IRIS,
MacrovascularEvents la enfermedad cardiovascular;
Cyclosettrialofquick-releasebromocriptine
Europefortype2diabetes. EMPA-REGOUTCOME,
InsulinResistanceInterventionAfterStrokeTrial;
(43); STOP-NIDDM, BI10773
C-LDL, colesterol (Empagli
LDL;
StudytoPreventNon-insulina-DependentDiabetesMellitus
(47). * Costisbasedonlowest-pricedmemberoftheclass Florida
PPAR(44);
gramo,
(21).TIA, Ozin) CardiovascularOutcomeEventTrialinType2Diabetes
peroxisomeproliferator - activatedreceptor
‡ lnitialconcernsregardingbladdercancerriskaredecreasingafte
transientischemicattack; gramo;
TZD, tiazolidindionas; PROacU
UKPDS,
 Los enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S71

Tabla 8.2 - costo promedio mensual de dosis diaria máxima de agentes reductores de la glucosa no insulinodependiente aprobado en los [Link]. (48)

concentración de la dosis / producto La mediana de AWP máxima aprobada

Clase Compuestos) (si es aplicable) (min, max) † dosis diaria*

biguanidas c La metformina 500 mg (IR) $ 84 ($ 5, $ 94) 2.000 mg

850 mg (IR) $ 108 ($ 5, $ 108) 2.550 mg
1.000 mg (IR) $ 86 ($ 4, $ 87) 2.000 mg
500 mg (ER) $ 90 ($ 82, $ 6.672) 2.000 mg
750 mg (ER) $ 72 ($ 65, $ 92) 1.500 mg
1.000 mg (ER) $ 1028 ($ 1010, $ 7213) 2.000 mg

Las sulfonilureas (2ª generación) c gliburida 5 mg $ 94 ($ 64, $ 103) 20 mg

Administrado una vez por semana. †† AWP estimado a partir de 120 metro g tres veces al día. [Link]
6 mg (micronizado) $ 50 ($ 48, $ 71) 12 mg (micronizado)

c glipizida 10 mg (IR) $ 74 ($ 67, $ 97) 40 mg (IR)

10 mg (XL) $ 97 20 mg (XL)

c glimepirida 4 mg $ 74 ($ 71, $ 198) 8 mg

Meglitinidas (glinidas) c repaglinida 2 mg $ 799 ($ ​163, $ 878) 16 mg

c nateglinida 120 mg $ 156 360 mg

TZD c La pioglitazona 45 mg $ 349 ($ 348, $ 349) 45 mg

c rosiglitazona 4 mg $ 355 8 mg

un- inhibidores de la glucosidasa c acarbosa 100 mg $ 104 ($ 104, 105) 300 mg

c miglitol 100 mg $ 241 300 mg

inhibidores de la DPP-4 c La sitagliptina 100 mg $ 436 100 mg

c La saxagliptina 5 mg $ 436 5 mg
c linagliptina 5 mg $ 428 5 mg

dosis diaria 3 30 dias); mediana AWP aparece alonewhen sólo un producto y / o precio. * Utilizado para25calculatemedian
c alogliptina mg $ 436
AWP (min, max); precios genéricos 25 mg
utilizados, si está disponible comercialmente. **
secuestrante de ácidos biliares c colesevelam 625 mg pestañas $ 679 3,75 g
1,875 g de suspensión $ 1.357 3,75 g

agonistas de la dopamina-2 c La bromocriptina 0,8 mg $ 719 4.8 mg

inhibidores de SGLT2 c Canagli Florida Ozin 300 mg $ 470 300 mg

c Dapagli Florida Ozin 10 mg $ 470 10 mg
c Empagli Florida Ozin 25 mg $ 470 25 mg

GLP-1 agonistas de los receptores c La exenatida 10 metro g pluma $ 729 20 metro g

c La exenatida 2 mg polvo para suspensión o un bolígrafo $ 692 2 mg **

(liberación prolongada)

c liraglutida 18 mg / 3 ml pluma $ 831 1,8 mg

c Albiglutide 50 mg pluma $ 527 50 mg **
c Dulaglutide 1,5 / 0,5 ml pluma $ 690 1,5 mg **

miméticos de amilina c Pramlintide 120 metro g pluma $ 2.124 120 metro g / inyección ††

ER y XL, de liberación prolongada; IR, de liberación inmediata; TZD, las tiazolidinedionas. † Calculado para 30 días de suministro (precio unitario AWP 3 número de dosis requerido para providemaximumapproved

había establecido la enfermedad cardiovascular. (LEADER) ensayo fue un ensayo aleatorizado DoubleBlind el grupo de placebo (14,9%) después de una mediana de

EMPA-REG RESULTADO mostró que más de una mediana que evaluó el efecto de liraglutida, un agonista del receptor seguimiento de 3,8 años (30). Ya sea que otros agonistas del

de seguimiento de 3,1 años, el tratamiento redujo el de GLP-1, en comparación con el placebo y la atención receptor de GLP-1 tienen el mismo efecto

resultado compuesto de infarto de miocardio, ictus y muerte estándar, sobre los resultados cardiovasculares en inhigh-riskpatientsor si thisdrugclass se havesimilareffects en

cardiovascular en un 14% (tasa absoluta de 10,5% frente a pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad inferior riskpatients con diabetes sigue siendo desconocido.

12,1% en el grupo placebo) y muerte cardiovascular 38% cardiovascular o enfermedad cardiovascular. Los
(tasa absoluta 3,7% vs. 5,9%) (29). La FDA ha añadido participantes del estudio tenían una edad media de 64 años CVOT de datos para la sitagliptina inhibidores DPP-4
recientemente una nueva indicación para empagli Florida Ozin, y la duración de la diabetes amean de casi 13 años. Más del (31), saxagliptina (32), y alogliptina (33) también se han
para reducir el riesgo de muerte cardiovascular en adultos 80% de los participantes en el estudio de enfermedad reportado, sin signi fi diferencia en las tasas de peralte de
con diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares. Si cardiovascular establecida inclusiva de un infarto previo de los principales grupos de tratamiento y de placebo
otros inhibidores de SGLT2 tendrán el mismo efecto en los miocardio (IM), ictus previo o ataque isquémico transitorio, el cardiovasculareventsnotedbetween en cualquiera de
pacientes de alto riesgo y si empagli Florida Ozin u otros procedimiento de revascularización previa, o $ 50% de estos ensayos.
inhibidores de SGLT2 tendrán un efecto similar en los estenosis de la coronaria, carótida o las arterias de las
pacientes de bajo riesgo con diabetes sigue siendo extremidades inferiores. LEADER mostró que el resultado
desconocido. primario compuesto (IM, ictus o muerte cardiovascular) se La terapia con insulina

produjo en un menor número de participantes en el grupo de Muchos pacientes con diabetes tipo 2 y finalmente
tratamiento (13,0%) en comparación con requerir bene fi t de la terapia con insulina. La naturaleza
El Efecto de liraglutida y acción en la Diabetes: progresiva de la diabetes tipo 2 deben ser regularmente
Evaluación de los Resultados de resultado y de manera objetiva explicó a los pacientes. proveedores
cardiovasculares: una evaluación a largo plazo
farmacológica enfoques de tratamiento glucémico Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

debe evitar el uso de la insulina como una amenaza o sin antecedentes de hipoglucemia pueden utilizar la insulina dosis inicial recomendada de insulina de las comidas es
describiéndola como una señal de fracaso o castigo personal. de 4 unidades, 0,1 U / kg, o 10% de la dosis basal. Si
NPH segura y costo mucho más bajo (27,35). Tabla 8.3 proporciona

información sobre los precios promedio al por mayor (coste A1C es, el 8% (64 mmol / mol) cuando startingmealtime
Equipar a los pacientes con un algoritmo de por bolo de insulina, se debe considerar la posibilidad de
auto-valoración de las dosis de insulina sobre la base de 1.000 unidades) para productos de insulina disponibles reducir la dosis de insulina basal.
automonitoreo de glucosa en sangre (SMBG) mejora el actualmente en los [Link]. ha habido aumentos
control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 que sustanciales en el precio de la insulina durante la última La insulina premezclada

inician la insulina (34). educación integral en relación con la década y la relación coste-eficacia de diferentes agentes productos de insulina premezcladas contienen tanto un
AMG, la dieta y la prevención de y el tratamiento adecuado hipoglucemiantes es una consideración importante al componente basal y prandial, lo que permite la cobertura
de la hipoglucemia son de importancia crítica en cualquier seleccionar terapias (36). Un seguimiento sobre el U-100 de ambas necesidades basales y prandial con una sola
paciente usando insulina. (100 unidades / ml) del producto glargina (basaglar) ya está inyección. NPH / regular 70/30 insulina, por ejemplo, se
disponible en los [Link]. Este producto fue aprobado a compone de 70% de insulina NPH y 30% de insulina
través de una vía de aprobación de la FDA abreviada regular. El uso de productos de insulina premezclados
La insulina basal
basada, en parte, de la FDA ' s tiene sus ventajas y desventajas, como se discute a
La insulina basal es el único régimen de insulina inicial
más conveniente, a partir de las 10 unidades por día o 0,1 - 0,2 continuación en combinados inyectables
fi hallazgo de la seguridad y eficacia para el U-100
unidades / kg / día, dependiendo del grado de
producto glargina referencia. TERAPIA.
hiperglucemia. La insulina basal se prescribe
generalmente en combinación con metformina y, a veces, La insulina de bolo Concentrados productos de insulina

un agente no insulina adicional. Aunque hay pruebas de Muchas personas con diabetes tipo 2 diabetesmay requieren la Varias preparaciones de insulina concentrados están
reducción del riesgo de hipoglucemia con la diabetes más hora de comer en bolo de insulina, además de dosificación de disponibles actualmente. T-500 insulina regular, por de fi nición,
reciente, de acción más prolongada análogos de insulina insulina basal. análogos de acción rápida se prefieren debido a es fi cinco veces más concentrada que T-100 insulina
basal, la gente con el tipo 2 su pronta aparición de la acción después de la dosificación. los regular y tiene un retraso en la aparición y mayor duración
de

Tabla 8.3 - costo promedio de insulinas en los [Link]. calculado como precio mayorista promedio por cada 1.000 unidades de especi fi ed forma de dosificación / producto (48)

La mediana paquete AWP

insulinas Compuestos La forma de dosificación / producto Precio (min, max) *

análogos de acción rápida

c lispro vial T-100 $ 306

3 cartuchos mL U-100 $ 306 ($ 306, $ 379)
pre U-100 fi pluma LLED; pre U-200 fi pluma LLED $ 394

c Como parte vial T-100 $ 306

3 cartuchos mL U-100 $ 380
pre U-100 fi pluma LLED $ 395

c glulisina vial T-100 $ 283

pre U-100 fi pluma LLED $ 365

c La insulina inhalada cartuchos de inhalación $ 557 ($ 453, $ 754)

Actuación corta

c humana regular vial T-100 $ 165

De acción intermedia
c NPH humana vial T-100 $ 165
pre U-100 fi pluma LLED $ 350

Concentrada de insulina regular humana

c T-500 humana La insulina regular T-500 vial $ 165

pre U-500 fi pluma LLED $ 213

análogos basales

c glargina vial T-100; pre U-100 fi pluma LLED; pre U-300 fi pluma LLED $ 298

c detemir vial T-100; pre U-100 fi pluma LLED $ 323

c degludec pre U-100 fi pluma LLED; pre U-200 fi pluma LLED $ 355

productos premezclados

c NPH / regular 70/30 vial T-100 $ 165

pre U-100 fi pluma LLED $ 350

c lispro 50/50 vial T-100 $ 317

pre U-100 fi pluma LLED $ 394

c lispro 75/25 vial T-100 $ 317

pre U-100 fi pluma LLED $ 394

c aspart 70/30 vial T-100 $ 318

pre U-100 fi pluma LLED $ 395

AWP aparece solo cuando sólo un producto y / o precio. S72

[Link] Los enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S73

propiedades tanto prandial y basal regulares, poseedores importante con los ajustes realizados tanto en la hora de tasas similares de hipoglucemia (41). Si un paciente está
de acción 100-Thanu. U-300 glargina y U-200 degludec comer e insulinas basales a partir de los niveles de todavía por encima del objetivo de A1C de insulina basal 1 inyección
son tres y dos veces más concentrada que sus U-100 glucosa en sangre y una comprensión de la pro única de rapidacting insulina antes de la comida principal,
formulaciones, tienen mayor duración de acción, y permitir farmacodinámico fi l de cada formulación (control de avanzar a un régimen basal-bolus con $ 2 inyecciones de
que dosis más altas de la administración de insulina basal patrón). insulina de acción rápida antes de las comidas. Considere la
por volumen utilizado. La FDA también ha aprobado una Los estudios han demostrado la no inferioridad de la posibilidad de cambiar a los pacientes de un régimen a otro
formulación concentrada de acción rápida de insulina insulina basal más una sola inyección de insulina de acción (es decir, insulina premezclada analógico tres veces al día
lispro, T-200 (200 unidades / ml). Estas preparaciones rápida en la comida más grande en relación a la insulina en régimen de basalbolus o viceversa) si las metas de A1C
concentradas pueden ser más cómodo para el paciente y basal más un GLP-1 receptor agonista en relación con dos no se están cumpliendo y / o en función de otras
puede mejorar la adherencia de los pacientes con inyecciones diarias de insulinas premezcladas ( Fig. 8.2). ademásconsideraciones del paciente (39,40).

resistencia a la insulina que requieren grandes dosis de de insulina del receptor de GLP-1 agonistas basales se

insulina. Mientras T-500 insulina regular está disponible asocian con menos hipoglucemia y con la pérdida de peso

tanto en pre fi bolígrafos y viales LLED (una jeringa en lugar de la ganancia de peso, pero pueden ser menos

dedicada fue aprobado por la FDA en julio de 2016), otras tolerable y tener un costo mayor (37,38). En noviembre de
referencias
insulinas concentradas sólo están disponibles en pre fi bolígrafos
2016, la FDA aprobó dos productos de combinación una vez
1. Asociación Americana de Diabetes, la JDRF. Asociación
LLED para reducir al mínimo el riesgo de errores de al día diferentes que contienen insulina basal más un Americana de la Diabetes / JDRF diabetes tipo 1 de Referencia. Peters
dosificación. agonista del receptor de GLP-1: insulina glargina más AL, Laffel L, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association,

insulina y lixisenatide Degludec más liraglutida. Otras 2013

2. Chiang JL, KirkmanMS, Laffel LMB, Peters al. La diabetes tipo 1 a
opciones para la intensificación del tratamiento fi cationes
través de la duración de la vida: una declaración de posición de la
incluyen la adición de una única inyección de análogo de
Asociación Americana de la Diabetes. Diabetes Care 2014; 37: 2034 -
insulina de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) antes de 2054
La insulina inhalada
la comida más grande o detener la insulina basal y el inicio 3. Wolpert HA, Atakov Castillo-A, Smith SA, Steil GM. grasa de la
La insulina inhalada está disponible para uso prandial
de un premezclado (o bifásica) insulina (NPH / regular 70/30, dieta aumenta de forma aguda las concentraciones de glucosa y
con un rango de dosis más limitada. Está
los requerimientos de insulina en pacientes con diabetes tipo 1:
70/30 aspartmix , 75/25 o 50/50 lispromix) dos veces al día,
contraindicado en pacientes con enfermedad pulmonar implicaciones para el cálculo de la dosis en bolo a base de hidratos
por lo general antes del desayuno y antes de la cena. Cada
crónica, como el asma y la enfermedad pulmonar de carbono y manejo intensivo de la diabetes. Diabetes Care 2013;
método tiene sus ventajas y desventajas. Por ejemplo, los 36: 810 - 816
obstructiva crónica y no se recomienda en pacientes
proveedores podrían considerar régimen Florida flexibilidad al
que fuman o que dejaron de fumar recientemente. Se
diseñar un plan para el inicio y el ajuste de la terapia con 4. Campana KJ, Toschi E, Steil GM, Wolpert HA. Optimizado
requiere una espirometría (FEV 1) pruebas para insulina en las comidas dosificador para grasa y proteína en la
insulina en personas con diabetes tipo 2, con insulina de
identificar la enfermedad de pulmón potencial en todos diabetes tipo 1: aplicación de un enfoque basado en modelos
acción rápida que ofrece una mayor Florida flexibilidad en
los pacientes antes y después de iniciar la terapia. para derivar las dosis de insulina para la diabetes de bucle
cuanto a la planificación de las comidas de insulina abierto. Diabetes Care 2016; 39: 1631 - 1634
premezclada. Si un régimen no es efectiva (es decir, la
5. Campana KJ, inteligente CE, Steil GM, Brand-Miller JC, Rey B,
insulina basal 1 GLP-1 agonista de los receptores), considere
Wolpert HA. Impacto de grasa, proteína, y el índice glucémico
Terapia de combinación inyectable la posibilidad de cambiar a otro régimen para alcanzar las
postprandial en el control de la glucosa en la diabetes tipo 1:
Si insulina basal se haya ajustado a un nivel de glucosa en metas de A1C (es decir, insulina basal 1 una sola inyección implicaciones para el manejo intensivo de la diabetes en la era de
sangre en ayunas aceptable (o si la dosis es .0.5 unidades / de insulina de acción rápida o insulina premezclada dos monitorización continua de glucosa. Diabetes Care 2015; 38: 1008 - 1015

kg / día) y se mantiene por encima del objetivo de A1C, veces al día) (39,40). La insulina regular humana y /
6. Yehh-C, Brown TT, Maruthur N, et al. Comparación de la
tenga en cuenta el avance de la terapia de combinación formulaciones premezcladas regular humana NPH (70/30)
eficacia y la seguridad de los métodos de administración de
inyectable ( Fig. 8.2). Al iniciar la terapia inyectable son alternativas menos costosas a los análogos de insulina
insulina y glucosemonitoring para la diabetes mellitus: una revisión
combinación, la terapia con metformina debe mantenerse de acción rápida y análogos de insulina premezclada, sistemática y meta-análisis. Ann Intern Med 2012; 157: 336 - 347
mientras que otros agentes orales pueden suspenderse en respectivamente, pero su pro farmacodinámico fi les puede

una base individual para evitar regímenes hacerlos menos óptima. 7. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK, et al .; ASPIRE en el Hogar
Grupo de Estudio. interrupción de la insulina-bomba Basado en un
innecesariamente complejas o costosas (es decir, la
umbral para la reducción de la hipoglucemia. N Engl J Med 2013;
adición de un cuarto agente antidiabético). En general, los
369: 224 - 232
agonistas de GLP-1 de receptores no deben ser 8. madera JR, Miller KM, Maahs DM, et al .; DM1 Red Clínica
discontinuedwith la iniciación de la insulina basal. de Exchange. La mayoría de los jóvenes con diabetes tipo 1

Sulfonilureas, inhibidores de la DPP-4, y del receptor de en el Registro de la Clínica DM1 Cambio no cumplen con la
American Diabetes Association o la Sociedad Internacional de
GLP-1 agonistas son típicamente detuvieron oncemore se
guías clínicas Diabetes Pediátrica y Adolescente. Diabetes
utilizan regímenes de insulina complejas más allá basal. En
Care 2013; 36: 2035 - 2037
los pacientes con control subóptimo de glucosa en sangre, Figura 8.2 esboza estas opciones, así como
especialmente aquellos que requieren grandes dosis de recomendaciones para una mayor intensificación fi cación, si 9. Las bombas de insulina Kmietowicz Z mejorar el control y
reducir las complicaciones en niños con diabetes tipo 1. BMJ
insulina, el uso complementario de un inhibidor de SGLT2 es necesario, para alcanzar los objetivos glucémicos. Si un
2013; 347: f5154
tiazolidindiona o puede ayudar a mejorar el control y reducir paciente está todavía por encima del objetivo de A1C de
10. Phillip M, Battelino T, Atlas E, et al. control de la glucosa
la cantidad de insulina necesaria, aunque los efectos insulina premezclada dos veces al día, considerar el cambio nocturna con un arti fi páncreas ciales en un campo de la diabetes. N
secundarios potenciales deben ser considerados. Una vez a la insulina premezclada analógico tres veces al día (70/30 Engl J Med 2013; 368: 824 - 833

que se inicia un régimen de insulina, el ajuste de dosis es mezcla aspart, 75/25 o 50/50 lispromix). En general, tres 11. La Diabetes Control and Complications Trial Research
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veces al día insulinas analógicas premezclados se han
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Para la prevención y tratamiento de las complicaciones de la diabetes en niños y adolescentes, por favor
refiérase a la sección 12 " Niños y adolescentes. "
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) re Delaware fi nidas como síndromes coronarios agudos
(SCA), antecedentes de infarto de miocardio (IM), angina estable o inestable, revascularización arterial coronaria u
[Link]
otra, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica presume que es de
origen aterosclerótico re es la principal causa de morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes y es el mayor
contribuyente a los costes directos e indirectos de la diabetes. Las condiciones comunes que conviven con la diabetes
tipo 2 (por ejemplo, hipertensión y dislipidemia) son factores de riesgo claros para ASCVD, y la propia diabetes
confiere un riesgo independiente. Numerosos estudios han demostrado la ef fi cacia del control de los factores de
riesgo cardiovascular individuales en prevenir o retrasar ASCVD en personas con diabetes. gran beneficio fi TS se ven
cuando múltiples factores de riesgo se abordan simultáneamente. Hay pruebas de que las medidas de la enfermedad
de 10 años cardiaca coronaria (ECC) de riesgo entre los adultos estadounidenses con diabetes han mejorado signi fi cativamente
durante la última década (1) y que la morbilidad y la mortalidad ASCVD han disminuido (2 - 4).

GESTIÓN DE

En todos los pacientes con diabetes, factores de riesgo cardiovascular se deben evaluar de forma sistemática por lo
menos anualmente. Estos factores de riesgo incluyen la hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, antecedentes familiares
de enfermedad coronaria prematura, y la presencia de albuminuria. factores de riesgo anormales deben ser tratados
como se describe en estas directrices.

de Diabetes

CONTROL DE PRESIÓN / HIPERTENSIÓN ARTERIAL

recomendaciones

Detección y diagnóstico
c La presión arterial se debe medir en cada visita de rutina. Los pacientes encontrado que
tiene la presión arterial elevada debe tener con la presión arterial fi rmó en un día diferente. segundo

Metas
c La mayoría de los pacientes con diabetes e hipertensión deben ser tratados a una sistólica
objetivo de la presión arterial, 140 mmHg y una meta de presión arterial diastólica de 90 mmHg. la

c Baja presión sistólica y diastólica objetivos, tales como 130/80 mmHg,

puede ser apropiado para personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, si se pueden
lograr sin carga indebida tratamiento. C
c En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, presión arterial
seguro objetivos de 120 - 160/80 - 105 mmHg se sugieren en aras de la optimización de la salud
materna a largo plazo y reducir al mínimo retraso del crecimiento fetal. mi

Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. las

Tratamiento enfermedades cardiovasculares y la gestión de riesgos. Segundo.

9. En Normas de Atención Médica en Diabetes re 2017. Diabetes
c Los pacientes con estafa fi rma de fi basado-ce la presión arterial .140 / 90 mmHg debería,
Care 2017; 40 (Supl. 1): S75 - S87
además de la terapia de estilo de vida, tienen la pronta iniciación y titulación oportuna de la terapia farmacológica
para lograr los objetivos de presión arterial. la
© 2017 por la Asociación Americana de la Diabetes. Los lectores
c Los pacientes con estafa fi rma de fi basados ​en CE pressure.160 sangre / 100 mmHg debe, pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté
además de la terapia de estilo de vida, tienen la pronta iniciación y titulación oportuna de los dos fármacos o debidamente citados, el uso es educativo y no para pro fi t, y el trabajo

una sola píldora combinada de fármacos demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con no se ve alterada. Más información está disponible en http:
//[Link]
diabetes. la
. org / content / licencia. Asociación Americana
Enfermedades Cardiovasculares S76 y Gestión de Riesgos Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

población: la medición de la posición de sentado, con los estudios de referencia, medidas para controlar el riesgo
c El tratamiento de la hipertensión debe
pies en el Florida suelo y el brazo apoyado al nivel del cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) y Acción en Red
incluyen clases de fármacos demostraron eventos
corazón, después de 5 minutos de descanso. El tamaño del de Diabetes y Enfermedades vasculares: Preterax y
pacientes con diabetes toreducecardiovascular
brazalete debe ser apropiado para la circunferencia del UNIDIAMICRON controlada Evaluación - Presión arterial
(inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores
brazo superior. Los valores elevados se debe co fi rmó en un (ADVANCEBP), examinó el beneficio fi t de control más
de angiotensina, diuréticos tiazida como, o
día diferente. cambios posturales en la presión arterial y el estricto de la presión arterial en pacientes con diabetes tipo
antagonistas del calcio dihidropiridina). La terapia
pulso pueden ser evidencia de la neuropatía autonómica y, 2. Estudios adicionales, tales como el ensayo de
Multipledrug generalmente se requiere para lograr los
por tanto, requieren un ajuste de los objetivos de presión intervención de la presión arterial sistólica (SPRINT) y el
objetivos de presión arterial (pero no una combinación
arterial. ensayo Hypertension Optimal Treatment (HOT), también
de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los
examinaron el beneficio potencial fi ct de uso intensivo
receptores de la angiotensina). la
Inicio de la presión arterial de autocontrol y de 24 h versus control estándar, a pesar de la relevancia de sus
monitorización ambulatoria de presión arterial pueden resultados topeoplewithdiabetes es menos clara.
c Un inhibidor de la ECA o re angiotensina
proporcionar evidencia de hipertensión de bata blanca,
bloqueador Ceptor, a la dosis máxima
hipertensión enmascarada, o de otro tipo de discrepancias
tolerada se indica para el tratamiento de la
entre fi CE y " cierto " presión sanguínea. Los estudios
presión arterial, es el recomendado fi el ACUERDO. El ensayo ACCORD examinó si una
realizados en individuos sin diabetes descubrieron que
tratamiento de primera línea para la PAS de 120 mmHg en pacientes con diabetes
homemeasurementsmay mejor se correlacionan riesgo de
hipertensión en pacientes con diabetes y tipo 2 con alto riesgo de ASCVD proporcionan
que withASCVD fi cemeasurements (6,7). Sin embargo, la
albúmina urinaria - a - una mayor protección cardiovascular que una
mayor parte de la evidencia de beneficio fi ct de tratamiento
creatinina $ 300 mg / g de creatinina ( la ) o 30 - 299 PAS de 130 - 140 mmHg (13). El estudio no lo hizo
de la hipertensión en las personas con diabetes se basa en
mg / g de creatinina ( segundo ). Si una clase no
la de fi ce mediciones.
se tolera, el otro debe ser sustituido. segundo fi encontrar un bene fi t en el punto final primario (IM no fatal,

accidente cerebrovascular no fatal y muerte cardiovascular)

c Para los pacientes tratados con un ACE que compara el tratamiento intensivo de la presión arterial

inhibidor, bloqueador del receptor de angiotensina, (BP intensiva; meta, 120 mmHg, presión arterial media
Objetivos del tratamiento
diuréticos o, glomerular creatinina sérica / estimado fi alcanzada 119/64 mmHg en 3.4 medicamentos) con el
Análisis epidemiológicos muestran que la presión arterial
tasa de filtración y niveles séricos de potasio deben tratamiento estándar (estándar BP; la presión arterial media
.115 / 75 mmHg se asocia con un aumento de las tasas
ser controlados. segundo alcanzada 143/70 mmHg en 2,1 medicamentos). Sin
de eventos cardiovasculares y la mortalidad en las
embargo, un seguimiento upanalysis encontró una fuerte
personas con diabetes (8). ensayos clínicos
c Para los pacientes con presión arterial interacción entre el control glucémico y el control de la
aleatorizados han demostrado el beneficio fi t (reducción
seguro .120 / 80 mmHg, la intervención del estilo de
de los episodios de cardiopatía coronaria, accidente presión arterial. En comparación con el grupo estándar de
vida consiste en la pérdida de peso en caso de
cerebrovascular y enfermedad renal diabética) de glucemia / estándar de control de la PA en el ensayo de la
sobrepeso u obesidad; un Enfoques Alimenticios para presión arterial, el uso intensivo de BP / glucemia intensivos,
reducción de la presión arterial de 140 mmHg de presión
Detener la Hipertensión - intensivos BP / glucemia normal, y los grupos de glucemia
sistólica y diastólica, 90 mmHg en individuos con
estilo patrón de dieta incluyendo la reducción de diabetes (9,10). Hay prespeci limitado fi ed pruebas de normales de PA / intensivos todos mostraron beneficios fi t
sodio y aumentar la ingesta de potasio; ensayos clínicos para el beneficio fi ct de menor presión para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular mayor
moderación de la ingesta de alcohol; y el arterial sistólica (PAS) o los objetivos de presión arterial (14). Accidente cerebrovascular fue signi fi cativamente
aumento de la actividad física. segundo diastólica (PAD) (11). Un meta-análisis de ensayos reducida en los grupos de tratamiento intensivo de BP, pero

aleatorios de adultos con diabetes tipo 2 que comparan el grupo intensivo de la glucemia BP / intensiva no

los objetivos intensivo de la presión arterial (límite mostraron evidencia de beneficios incrementales fi t en
La hipertensión, de fi nida como una presión arterial comparación con cualquiera intervención intensiva individual
superior de 130 mm Hg sistólica y diastólica de 80
sostenida $ 140/90 mmHg, es una comorbilidad común de
mmHg) con objetivos estándar (límite superior de 140 - 160 (14). Por lo tanto, un mayor control intensivo de la presión
la diabetes tipo 1 y tipo 2. La prevalencia de la arterial puede ser razonable en ciertos pacientes motivados,
mm Hg sistólica y 85 - 100 mm Hg diastólica) no
hipertensión depende del tipo de diabetes, la edad, sexo, ACCORD similar (40 - 79 años de edad con evidencia previa
encontraron ninguna significación fi la reducción de la
índice de masa corporal y la raza / origen étnico. La de enfermedad cardiovascular o múltiples factores de riesgo
mortalidad no puede o IM no fatal. Hubo una
hipertensión es un importante factor de riesgo tanto para cardiovascular) que han sido educados acerca de la carga
estadísticamente significativa fi peralte reducción del 35%
ASCVD y las complicaciones microvasculares. En la del tratamiento añadido, los efectos secundarios, y los
del riesgo relativo (RR) en el accidente cerebrovascular
diabetes tipo 1, la hipertensión es a menudo el resultado costos de un control más intensivo de la presión arterial y
con objetivos intensivos, pero la reducción del riesgo
de la enfermedad renal diabética subyacente, mientras para los pacientes que prefieren reducir su riesgo de
absoluto fue sólo el 1%, y los objetivos intensivos se
que en la diabetes tipo 2, que generalmente coexiste con accidente cerebrovascular más allá de lo se puede lograr a
asociaron con un mayor riesgo de eventos adversos
otros factores de riesgo cardiometabólico. Por favor través de la atención estándar.
como hipotensión y síncope (12).
refiérase a la (ADA) declaración de posición Asociación
Americana de Diabetes " La diabetes y la hipertensión " para
una revisión detallada (5).

Ensayos controlados aleatorios de intensivo versus control

Detección y diagnóstico de la presión arterial Estándar

La presión arterial debe bemeasured por un Dada la relación epidemiológica entre la presión AVANZAR. De antemano, el brazo de intervención activa de
individuo entrenado y debe seguir las normas arterial y mejorar los resultados clínicos a largo la presión arterial (una sola píldora,
establecidas por el General plazo, dos fi combinación de dosis fija de perindopril
[Link] Enfermedad cardiovascular y Gestión de Riesgos S77

e indapamida) mostró una significación fi reducción de Presión sanguínea sistólica sin diabetes y ha mostrado efectos
peralte en el riesgo del punto final primario compuesto La evidencia de que la PAS 0,140 mmHg es perjudicial es antihipertensivos similares a los de la
irrefutable, lo que sugiere que los médicos iniciar
(eventos macrovasculares o microvasculares) y signi fi reducciones monoterapia farmacológica.
de consideración en el riesgo de muerte por cualquier rápidamente y se valora la terapia para lograr y mantener La terapia de estilo de vida consiste en reducir el
causa y de muerte por causas cardiovasculares (15). la PAS, 140 mmHg en la mayoría de los pacientes. Para exceso de peso corporal a través de la restricción
La presión arterial basal entre los sujetos de estudio algunos pacientes, reducir los objetivos de PAS más cerca calórica, restricción de la ingesta de sodio (2.300 mg /
fue 145/81 mmHg. En comparación con el grupo de 130 mmHg son apropiadas. Una reciente revisión día), aumentando el consumo de frutas y verduras (8 - 10
sistemática y meta-análisis de la evaluación de la PAS
placebo, los pacientes tratados con una sola píldora, fi combinación porciones al día) y productos lácteos bajos en grasa (2 -
de dosis fija de perindopril e indapamida experimentó bajar en adultos con diabetes tipo 2 mostraron que cada 3 porciones por día), evitando el consumo excesivo de
una reducción media de 5,6 mmHg en la PAS y 2,2 reducción de 10 mmHg en la PAS se asoció con signi fi cativamente
alcohol (lo sumo, un 2 porciones por día en hombres y
mmHg en la PAD. los fi nal de la presión arterial en el menor riesgo de mortalidad, eventos cardiovasculares, las no más de 1 porción por día en mujeres) (21), y el
grupo tratado fue 136/73 mmHg, no es exactamente el enfermedades del corazón, derrame cerebral, albuminuria aumento de los niveles de actividad (11).
control intensivo o apretado logrado en ACCORD. La y retinopatía. Sin embargo, cuando los ensayos fueron

reciente publicación de 6 años de seguimiento del estratificadas fi cado por valor basal medio de la PAS $ 140

estudio ADVANCE, el avance - PostTrial estudio de mmHg o Estas estrategias (no farmacológicas) de estilo de
observación (ADVANCE-ON), informó que las vida también pueden afectar positivamente la
reducciones en el riesgo de muerte por cualquier glucemia y el control de lípidos y deben ser alentados
causa y de muerte por causas cardiovasculares en el , 140 mmHg, la presión arterial - bajando tratamiento se en aquellos con presión arterial elevada, incluso
grupo de intervención fueron atenuadas, pero se asoció con un menor riesgo de accidente cerebrovascular y
ligeramente, aunque no se ha establecido el impacto
la albuminuria, independientemente de la PAS inicial (9).
mantuvo signi fi peralte (16). de la terapia de estilo de vida sobre los eventos
Por lo tanto, los individuos en quienes el riesgo de
cardiovasculares. La terapia no farmacológica es
enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular en
razonable en las personas con diabetes y la presión
particular, es una preocupación pueden, como parte de la
arterial ligeramente alta (PAS 0,120 mmHg o PAD
toma de decisiones compartida, tienen objetivos sistólica
0,80 mmHg). Si la presión arterial es con fi rmó en $
menor de 140 mmHg. Esto es especialmente cierto si la
140 mm Hg sistólica y / o diastólica $ 90 mmHg, el
presión arterial se puede lograr con pocos fármacos y sin
CALIENTE. El juicio Hypertension Optimal Treatment tratamiento farmacológico debe iniciarse junto con la
efectos secundarios de la terapia. Para los adultos mayores,
(HOT) incluyó a pacientes con y sin diabetes y las terapia no farmacológica (11). Un plan de terapia de
el tratamiento a una PAS de 130 mmHg no se ha
metas de DBP en comparación de # 90, # 85 y # 80 estilo de vida debe ser desarrollado en colaboración
demostrado que mejora los resultados cardiovasculares
mmHg. Los análisis post hoc encontró beneficio con el paciente y discutido como parte del manejo de
(19).
cardiovascular fi t con objetivos más intensivos en la la diabetes.

subpoblación con la diabetes (17). Los resultados del

ensayo HOT, tomadas junto con los datos de mayor
Presión arterial diastólica
calidad del estudio ACCORD y ADVANCE, apoyan la
Del mismo modo, una fuerte evidencia de los ensayos
recomendación actual para lograr los niveles de Las intervenciones farmacológicas
clínicos aleatorios es compatible con los objetivos de la
presión arterial, 140/90 mmHg, con objetivos más Disminución de la presión arterial con los regímenes basados ​en
PAD, 90 mmHg. Estos objetivos están en armonía con la
bajos en pacientes seleccionados. una variedad de agentes antihipertensivos, incluyendo los
recomendación del Comité Nacional Conjunto Octava (JNC
inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de
8) de un umbral de DBP, 90 mmHg para las personas
angiotensina (ARB), los diuréticos y los bloqueadores del canal
mayores de 18 años de edad con diabetes (11). Un PAD
SPRINT. El Estudio de Intervención de la presión arterial de calcio ha demostrado ser eficaz en la reducción de eventos
de 80 mmHg todavía puede ser apropiado para los
sistólica (SPRINT) fue un estudio multicéntrico, cardiovasculares (9,22).
pacientes con una esperanza de vida larga, enfermedad
aleatorizado ensayo controlado que comparó dos
renal crónica, elevada excreción urinaria de albúmina,
estrategias para el tratamiento de la PAS, ya sea con el En las personas con diabetes y la albuminuria, los
evidencia de enfermedad cardiovascular o factores de
objetivo estándar de 140 mm Hg o una meta intensivo de, inhibidores de la ECA o ARA II pueden tener ventajas
riesgo adicionales, tales como la dislipidemia, tabaquismo
120 mmHg; Los resultados primarios fueron MI, ACS, únicas para el tratamiento inicial o precoz de la
o la obesidad (17). En los adultos mayores, el tratamiento
accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y hipertensión. En un ensayo de individuos con alto
a un PAD de 70 mmHg ha sido associatedwith un mayor
muerte por enfermedad cardiovascular. Los pacientes riesgo de ASCVD, incluyendo un gran subconjunto con
riesgo de mortalidad (20).
asignados al objetivo PAS intensivo de 120 mm Hg, en diabetes, un inhibidor de la ECA resultados ASCVD
comparación con un objetivo de PAS de 140 mmHg, reducida y el desarrollo de la albuminuria en
habían reducido riesgo relativo de eventos comparación con el placebo, incluso después del
cardiovasculares en casi un tercio y de la muerte en casi ajuste por diferencias en la presión arterial, un efecto
un cuarto, aunque se aumentaron los riesgos de Estrategias de tratamiento que se ha denominado una " la presión arterial efecto
alteraciones electrolíticas y lesión renal aguda (18). Es de Intervención del estilo de vida independiente "( 23). En los pacientes con insuficiencia
destacar que los pacientes con diabetes fueron excluidos Aunque no existen estudios bien controlados de dieta cardíaca congestiva, incluyendo los subgrupos con
de participar en este ensayo, por lo que los resultados no y ejercicio para el tratamiento de la presión arterial diabetes, los ARA II han demostrado reducir los
tienen implicaciones directas en el manejo de la presión elevada o hipertensión en las personas con diabetes, principales resultados ASCVD (24 - 26). Entre los
arterial en pacientes con diabetes. la Enfoques Alimenticios para Detener la pacientes con diabetes tipo 2, la albúmina en la orina - a -
Hipertensión (DASH) evaluó el impacto de los creatinina (UACR)
patrones alimentarios saludables en los individuos
Enfermedades Cardiovasculares S78 y Gestión de Riesgos Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

$ 300 mg / g de creatinina, y la concentración de creatinina combinado redujo significativamente microvascular recomendaciones para el manejo de la hipertensión
sérica elevada, un signi ARB fi cativamente reduce la y macrovascular resultados, así como la muerte en las mujeres embarazadas con diabetes deben
progresión de la enfermedad renal en comparación con el por causas cardiovasculares y la mortalidad total. ser similares a los de todas las mujeres
placebo (27). Un metaanálisis con fi confirmado que el Los resultados mejorados también podría haber embarazadas. El Colegio Americano de Obstetras y
tratamiento de los pacientes con enfermedad renal sido debido a disminuir la presión arterial logrado Ginecólogos (ACOG) recomienda que las mujeres
diabética con un IECA o BRA reduce el riesgo de en el perindopril - indapamidearm (15). Otro ensayo con hipertensión gestacional leve (PAS, 160 mmHg
progresión a la etapa terminal de la enfermedad renal, a mostró una disminución de la morbilidad y la o PAD, 110 mmHg) no necesitan ser tratados con
pesar de una fuerte evidencia de beneficio fi t se limitó a los mortalidad en los que recibieron benazepril antihypertensivemedications ya que no hay
participantes con la línea de base UACR $ 300 mg / g de inhibidor de la ECA y los canales de calcio beneficio fi t identi fi ed que supera claramente los
creatinina (28). ensayos más pequeños también sugieren amlodipino bloqueador frente benazepril e posibles riesgos de la terapia (40). Una revisión
reducción de los eventos cardiovasculares y la reducción hidroclorotiazida diurética tiazida (36,37). Si es sistemática Cochrane de 2014 de la terapia
de compuestos progresión de la nefropatía avanzada (29 - 31). necesario para alcanzar los objetivos de presión antihipertensiva para la hipertensión leve a
arterial, amlodipino e indapamida o moderada crónica que incluyó 49 ensayos y más de
hidroclorotiazida o clortalidona diurético tiazida se 4.700 mujeres no fi nd ninguna prueba concluyente a
puede añadir. Si glomerular estimada favor o en contra del tratamiento de la presión

Sin embargo, la superioridad de los inhibidores de la arterial para reducir el riesgo de preeclampsia para

ECA o ARA II más de otros agentes antihipertensivos la madre o los efectos sobre los resultados

para la prevención de eventos cardiovasculares no se ha fi tasa de filtración es, 30 ml / min / 1,73 m 2, perinatales, como parto prematuro, los bebés

demostrado de forma consistente para todos los un diurético de asa debe ser prescrito. La titulación de y pequeños para la edad gestacional, o la muerte del

pacientes con diabetes (22,28,32,33). Enparticular, un / o adición de otros medicamentos para la presión feto (41). Para las mujeres embarazadas que

reciente meta-análisis sugiere que thiazidetype diuréticos arterial se debe hacer en el momento oportuno para requieren tratamiento antihipertensivo, niveles de

o bloqueadores de los canales de calcio de superar la inercia clínica en la consecución de los PAS de 120 - 160 mmHg y PAD niveles de 80 - 105

dihidropiridina tienen beneficios cardiovasculares fi t objetivos de presión arterial. mmHg se sugieren para optimizar la salud materna,
sin correr el riesgo de daño fetal. objetivos inferiores
similar a la de inhibidores de la ECA o ARA II (22). Por lo
(PAS 110 - 119 mmHg y PAD 65 -
tanto, entre los pacientes sin albuminuria para quien la La dosificación de acostarse

prevención de enfermedades cardiovasculares es el La creciente evidencia sugiere que existe una

objetivo principal de control de la presión arterial, un asociación entre la ausencia de inmersión nocturna
bloqueador del canal de calcio o diuréticos tiazida de la presión arterial y la incidencia de ASCVD. Un
dihidropiridina-como puede ser considerado en lugar de o ensayo controlado aleatorio de 448 participantes
79 mmHg) pueden contribuir a mejorar la salud materna
además de un inhibidor de la ECA o ARA II. con diabetes tipo 2 y la hipertensión demostrado un
a largo plazo; sin embargo, pueden estar asociados con
descenso de eventos cardiovasculares andmortality
retraso del crecimiento fetal. Las mujeres embarazadas
withmedian seguimiento de
con hipertensión y evidencia de lesión de órganos diana
de la enfermedad cardiovascular y / o renal pueden ser
No hay suficientes comparaciones de cabeza a la 5.4 años si por lo menos un medicamento
considerados para los objetivos de presión arterial
cabeza de los inhibidores de la ECA y los ARA, pero antihipertensivo se le dio al acostarse (38).
inferiores para evitar la progresión de estas
no hay apoyo de ensayos clínicos para cada uno de los Considere la administración de uno o más
enfermedades durante el embarazo.
siguientes estados: En los pacientes con diabetes tipo medicamentos antihipertensivos antes de dormir
1 con hipertensión y cualquier grado de albuminuria, (39).
los inhibidores de la ECA se han demostrado para Otras Consideraciones
Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores
reducir pérdida de glomerular fi tasa de filtración y Una advertencia importante es que la mayoría de los
de la ECA, ARA II, y espironolactona están
retrasar la progresión de la nefropatía. En pacientes pacientes con diabetes e hipertensión requieren terapia
contraindicados, ya que pueden causar daños al feto.
con diabetes tipo 2, hipertensión y UACR 30 - 299 mg / de múltiples fármacos para alcanzar los objetivos del
Los fármacos antihipertensivos conocidos para ser
g de creatinina, inhibidores de la ECA y los BRA han tratamiento de la presión arterial (21). Identificar y
eficaz y segura en el embarazo incluyen metildopa,
demostrado retrasar la progresión a UACR $ 300 mg / abordar las barreras a la adherencia a la medicación
labetalol, hidralazina, carvedilol, clonidina y nifedipina
g de creatinina. No se recomienda el uso de dos (tales como el costo y efectos secundarios) debe
de acción prolongada (40). Los diuréticos no son
inhibidores de la ECA y los ARA II en combinación hacerse de forma rutinaria. Si la presión arterial
recomendados para el control de la presión arterial en
dada la falta de beneficio añadido ASCVD fi t y una permanece sin controlar a pesar de aire fi rmó la
el embarazo, pero se pueden usar durante el embarazo
mayor tasa de efectos adversos re a saber, la adherencia a las dosis óptimas de al menos tres
de la última etapa si es necesario para el control de
hiperpotasemia, síncope e insuficiencia renal aguda agentes antihipertensivos de diferentes clases, una de volumen (40,42). ACOG también recomienda que los
(34,35). las cuales debe ser un diurético, los médicos deben pacientes post-parto con hipertensión gestacional, la
considerar una evaluación de causas secundarias de preeclampsia y la preeclampsia superpuesta han
hipertensión. observado que su presión arterial durante 72 horas en
el hospital y para el 7 de - 10 días después del parto. A
La terapia de asociación largo plazo de seguimiento se recomienda para estas
La presión arterial armof el estudio ADVANCE Los medicamentos antihipertensivos y mujeres, ya que han aumentado el riesgo
demostró que la administración rutinaria de una fi embarazo cardiovascular de por vida (43).
combinación de dosis fija de perindopril el Dado que existe una falta de ensayos controlados
inhibidor de la ECA y el diurético indapamida aleatorios de la terapia antihipertensiva en las mujeres
tiazida embarazadas con diabetes,
[Link] Enfermedad cardiovascular y Gestión de Riesgos S79

manejo de los lípidos Las recomendaciones deben centrarse en la reducción

c Para los pacientes con diabetes de edad
de grasa, colesterol saturado, y
recomendaciones . 75 años sin factores de riesgo cardiovascular
trans el consumo de grasa y el aumento de la planta estanoles /
c En los adultos no toman estatinas, es aterosclerótica adicionales, considere el uso de
esteroles, V- 3 los ácidos grasos, y viscosa fi BER (como en la
razonable para obtener un profesional de lípidos fi Le intensidad moderada la terapia con estatinas y
avena, las legumbres y cítricos). El control glucémico también
en el momento del diagnóstico de la diabetes, a terapia de estilo de vida. segundo
puede beneficiarse fi-
una evaluación médica inicial, y cada 5 años, o
cialmente modificar los niveles de lípidos en plasma,
con más frecuencia si está indicado. mi c Para los pacientes con diabetes de edad
particularmente en pacientes con triglicéridos muy altos y mal
. 75 años con factores de riesgo La enfermedad
control glucémico.
c Obtener un profesional de lípidos fi Le momento de la iniciación cardiovascular aterosclerótica adicionales, considere el

del tratamiento con estatinas y posteriormente de uso de intensidad moderada o alta intensidad El tratamiento con estatinas
forma periódica ya que puede ayudar a controlar la tratamiento con estatinas y terapia de estilo de vida. segundo El inicio de la terapia con estatinas en base al riesgo

respuesta al tratamiento e informar a la adhesión. mi

Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una prevalencia
c En la práctica clínica, los proveedores pueden de anomalías lipídicas incrementado, lo que contribuye a
c modi estilo de vida fi catión centrándose en necesite ajustar la intensidad de la terapia con su alto riesgo de ASCVD. Varios ensayos clínicos han
pérdida de peso (si está indicado); la reducción estatinas basándose en la respuesta individual del demostrado el beneficio fi efectos ciales de la terapia
de grasa saturada, trans grasas y la ingesta de paciente a la medicación (por ejemplo, los efectos farmacológica (estatinas) sobre los resultados ASCVD
colesterol; aumento de la dieta V- 3 los ácidos secundarios, la tolerabilidad, los niveles de colesterol en sujetos con y sin enfermedad coronaria (44,45). Los
grasos, viscoso fi ber, y estanoles vegetales / LDL). mi análisis de subgrupos de pacientes con diabetes en
ingesta de esteroles; y el aumento de la c La adición de ezetimiba a ensayos más grandes (46 - 50) y ensayos en pacientes
actividad física debe ser recomendada para el tratamiento con estatinas de intensidad moderada con diabetes (51,52) mostraron significación fi prevención
mejorar la pro lípidos fi Le en pacientes con se ha demostrado que proporciona beneficios primaria y secundaria de los eventos no puede ASCVD y
diabetes. la cardiovasculares adicionales fi t en comparación con muerte por CC en pacientes con diabetes. Los
intensidad moderada la terapia con estatinas solas meta-análisis, incluidos los datos de más de 18.000
c Intensificar la terapia estilo de vida y óptima para los pacientes con síndrome coronario agudo pacientes con diabetes de 14 ensayos aleatorios de
Control Mize glucémico en los pacientes con reciente y el colesterol LDL $ 50 mg / dl (1,3 mmol / tratamiento con estatinas (seguimiento medio up4.3
niveles elevados de triglicéridos ($ 150 mg / dl L) y deben ser considerados para estos pacientes la años), demuestran una reducción proporcional del 9%
[1,7 mmol / L]) y / o colesterol HDL bajo (40 mg / y también en pacientes con diabetes y la historia de en la mortalidad por todas las causas y un 13% de
dl [1,0 mmol / L] para los hombres, 50 mg / dl ASCVD que no pueden tolerar el tratamiento con reducción en la mortalidad vascular por cada mmol / L
[1,3 mmol / L] para las mujeres). C estatinas de alta intensidad. mi (39 mg / dL) reducción en el colesterol LDL (53).

c Para los pacientes con triglicéridos en ayunas

los niveles de $ 500 mg / dl (5,7 mmol / L), c La terapia de combinación (estatina / fi brate)

evalúan causas secundarias de la No se ha demostrado que mejora los resultados

hipertrigliceridemia y consideran la terapia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y, Al igual que en los no diabéticos, reducciones
médica para reducir el riesgo de pancreatitis. C en general, no se recomienda. la Sin embargo, absolutas de los resultados ASCVD (muerte por CC y IM
la terapia con estatinas y feno fi brate puede ser no fatal) son mayores en personas con alto riesgo de
c Para los pacientes de todas las edades con diabetólogo considerado para hombres con tanto nivel de línea de base ASCVD (ASCVD conocidos y / o niveles
tes y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, triglicéridos $ 204 mg / dl (2,3 mmol / l) y el muy altos de colesterol LDL), pero el beneficio global fi ct
la terapia con estatinas de alta intensidad, debe colesterol HDL nivel # 34 mg / dl (0,9 mmol / L). de la terapia con estatinas en personas con diabetes con
añadirse a la terapia de estilo de vida. la segundo riesgo moderado o incluso bajo para ASCVD son
convincentes (54,55). Las estatinas son los fármacos de
c Para los pacientes con diabetes de edad c La terapia de combinación (estatina / niacina) elección para el colesterol LDL y la reducción de la
, 40 años con factores de riesgo La enfermedad no se ha demostrado que proporcionan bene cardioprotección.
cardiovascular aterosclerótica adicionales, cardiovascular adicional fi t por encima de la terapia con

considere el uso de intensidad moderada o alta estatinas solas y puede aumentar el riesgo de La mayoría de los ensayos de las estatinas y los
intensidad de estatinas y terapia de estilo de vida. C accidente cerebrovascular y en general no se resultados probados ASCVD especí fi c dosis de estatinas
recomienda. la contra placebo u otras estatinas en lugar de con el objetivo de
c Para los pacientes con diabetes de edad c El tratamiento con estatinas está contraindicada especi fi objetivos de colesterol LDL c (56), lo que sugiere que
40 - 75 años sin factores de riesgo en el embarazo. segundo la iniciación y la intensificación fi cación del tratamiento con
cardiovascular aterosclerótica adicionales, estatinas se basa en pro de riesgo fi Le ( Tabla 9.1 y
considere el uso de estatinas de intensidad
Intervención del estilo de vida
moderada y la terapia de estilo de vida. la Tabla 9.2).
la intervención del estilo de vida, incluyendo la pérdida de
peso, aumento de la actividad física y terapia de nutrición La calculadora de riesgo. El American College of Cardiology /
c Para los pacientes con diabetes de edad
médica, permite a algunos pacientes para reducir los American Heart Association calculadora de riesgo
40 - 75 años con factores de riesgo La enfermedad
factores de riesgo ASCVD. La intervención nutricional ASCVD puede ser una herramienta útil para estimar el
cardiovascular aterosclerótica adicionales, considere
debe adaptarse en función de cada paciente ' s edad, tipo riesgo ASCVD 10 años ([Link]
el uso de estatinas de alta intensidad y la terapia de
de diabetes, el tratamiento farmacológico, los niveles de Como la propia diabetes confiere un mayor riesgo de
estilo de vida. segundo
lípidos y condiciones médicas. ASCVD, la calculadora de riesgo ha limitado
Enfermedades Cardiovasculares S80 y Gestión de Riesgos Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

signi fi no puede, reducción del riesgo de que los

Tabla 9.1 - Recomendaciones para el tratamiento con estatinas y la combinación en personas con diabetes
pacientes con diabetes tipo 2 (47). A pesar de que los

la intensidad de estatinas datos no son De fi definitiva, los enfoques de tratamiento

edad Factores de riesgo recomendada * con estatinas similares deben ser considerados para

, 40 años Ninguna Ninguna

los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2,

Factor (s) de riesgos ASCVD ** Moderado o alto especialmente en la presencia de otros factores de

ASCVD Alto riesgo cardiovascular. Por favor refiérase a " Diabetes

40 - 75 años Ninguna Moderar mellitus tipo 1 y la enfermedad cardiovascular: A

factores de riesgo ASCVD Alto Scientific fi c comunicado de la American Heart

ASCVD Alto Association y la American Diabetes Association "( 60)
ACS y LDL colesterol $ 50 mg / dl (1.3 mmol / L) moderado además para un análisis adicional. el tratamiento con estatinas
o en pacientes con una historia de ASCVD que no pueden ezetimiba de alta intensidad se recomienda para todos los
tolerar altas dosis de estatinas
pacientes con diabetes y ASCVD. El tratamiento con
. 75 años Ninguna Moderar
una dosis moderada de estatina se debe considerar si
factores de riesgo ASCVD Moderado o alto
el paciente no tiene ASCVD pero tiene factores de
ASCVD Alto
riesgo adicionales ASCVD.
ACS y LDL colesterol $ 50 mg / dl (1.3 mmol / L) moderado además

o en pacientes con una historia de ASCVD que no pueden ezetimiba

tolerar altas dosis de estatinas

* Además de la terapia estilo de vida. ** Los factores de riesgo incluyen el colesterol LDL ASCVD $ 100 mg / dl (2,6 mmol / L), presión
arterial alta, el tabaquismo, la enfermedad renal crónica, la albuminuria, y antecedentes familiares de ASCVD prematura.
Terapia y monitoreo continuo con el panel de
lípidos
En los adultos con diabetes, es razonable para obtener
utilizar para evaluar el riesgo cardiovascular en basado en pro de riesgo fi Le. estatinas de alta intensidad, un profesional de lípidos fi Le (colesterol total, colesterol
personas con diabetes. si bien tolerado, siguen siendo adecuados y LDL, colesterol HDL y triglicéridos) en el momento del
recomendados para los adultos mayores con ASCVD. el diagnóstico, en la evaluación médica inicial, y
edad 40 - 75 años

En pacientes de bajo riesgo con diabetes de 40 años - 75 tratamiento con estatinas de alta intensidad también posteriormente por lo menos cada 5 años. Un panel de
años, el tratamiento con estatinas de intensidad puede ser apropiado en adultos con diabetes .75 años de lípidos también se recogerán inmediatamente antes de
moderada se deben considerar, además de la terapia de edad con factores de riesgo adicionales ASCVD. Sin iniciar la terapia con estatinas. Una vez que un paciente
estilo de vida. Los ensayos clínicos en pacientes de alto embargo, el riesgo - bene fi T Pro fi le debe ser evaluado de está tomando una estatina, las pruebas de colesterol

riesgo con un mayor riesgo cardiovascular (por ejemplo, forma rutinaria en esta población, con titulación hacia LDL puede ser considerado de forma individual (por
el colesterol LDL $ 100 mg / dl [2,6 mmol / L], la abajo (por ejemplo, de alta intensidad a moderada) ejemplo, para monitorizar la adherencia y ef fi cacia). En
hipertensión, el tabaquismo, albuminuria, y antecedentes realiza según sea necesario. Vea la sección 11 " Adultos los casos en que los pacientes son adherentes, pero el
familiares de ASCVD prematura) y con (57 ASCVD - 59) mayores " nivel de colesterol LDL no responde, se recomienda el
han demostrado que una terapia más agresiva con altas juicio clínico para determinar la necesidad y la
dosis de estatinas llevó a una signi fi la reducción de los para más detalles sobre las consideraciones clínicas oportunidad de paneles de lípidos. En los pacientes
eventos cardiovasculares no puede. estatinas alta para esta población.
individuales, el colesterol LDL muy variable - la reducción
intensidad se recomiendan en todos estos pacientes. Edad <40 años y / o la diabetes tipo 1 de la respuesta observada con estatinas es poco
Existe muy poca evidencia de ensayos clínicos para conocida (61). Whenmaximally dosis toleradas de las
los pacientes con diabetes tipo 2 menores de 40 estatinas no logran sustancialmente a reducir el
años o en pacientes con diabetes tipo 1 de cualquier colesterol LDL (30% de reducción del paciente ' s línea de
Edad> 75 años edad. En el Heart Protection Study (límite de edad base), no hay evidencia fuerte de que la terapia de
Para los adultos con diabetes .75 años de edad, hay datos inferior a 40 años), el subgrupo de; 600 pacientes combinación se debe utilizar. Los médicos deben
limitados en relación con el beneficio fi ts y los riesgos del con diabetes tipo 1 tenía una proporción similar, intentar
tratamiento con estatinas. El tratamiento con estatinas debe aunque no estadísticamente
ser individualizada

fi nd una dosis de estatina alternativa que es tolerable, si se

Tabla 9.2 - De alta intensidad y el tratamiento con estatinas de intensidad moderada *
presentan efectos secundarios. Hay evidencia de beneficio fi t
el tratamiento con estatinas de alta intensidad el tratamiento con estatinas de intensidad moderada
de dosis extremadamente bajas, incluso, inferior a la diaria,
(Reduce el colesterol LDL en un 50% $) (Reduce el colesterol LDL en un 30% a 50%)
estatinas (62).
atorvastatina 40 - 80 mg atorvastatina 10 - 20 mg
Aumento de la frecuencia de la vigilancia
La rosuvastatina 20 - 40 mg La rosuvastatina 5 - 10 mg
colesterol LDL debe ser considerada para pacientes
simvastatina 20 - 40 mg
con nueva aparición de la AEC. Aumento de la
Pravastatina 40 - 80 mg
frecuencia de la vigilancia de colesterol LDL puede
Lovastatin 40 mg fluvastatina
considerarse también en adultos con
XL 80 mg pitavastatina 2 - 4

mg hipercolesterolemia familiar heterocigota que

requieren adicional reducción del colesterol LDL.
* la dosificación una vez al día. XL, de liberación prolongada.
[Link] Enfermedad cardiovascular y Gestión de Riesgos S81

La terapia de combinación para el Los niveles bajos de colesterol HDL, a menudo niacina no se recomienda dada la falta de EF fi cacia de los
colesterol LDL Bajar asociados con los niveles elevados de triglicéridos, son resultados más importantes, ASCVD posible aumento en el

Las estatinas y ezetimibe el patrón más frecuente de la dislipemia en pacientes riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, y los efectos

La reducción mejorada de Resultados: Vytorin Ef fi cacia con diabetes tipo 2. Sin embargo, la evidencia para el secundarios.

Ensayo Internacional (MEJORAR-IT) fue un ensayo uso de fármacos que se dirigen estas fracciones
Con la diabetes uso de estatinas
aleatorio controlado que compara la adición de ezetimiba lipídicas es sustancialmente menos robusto que el de la
Varios estudios han revelado un aumento del riesgo de
al tratamiento con simvastatina en comparación con la terapia con estatinas (67). En un gran ensayo en
diabetes de nueva aparición con el uso de estatinas (72,73),
simvastatina sola. Los individuos eran $ 50 años de edad, pacientes con diabetes, feno fi brate no logró reducir los
que pueden estar limitados a aquellos con factores de
había sufrido un SCA dentro de los 10 días anteriores, y resultados cardiovasculares en general (68).
riesgo de diabetes. Un análisis de uno de los estudios
tenía un nivel de colesterol LDL $ 50 mg / dl (1,3 mmol /
iniciales sugirieron que a pesar de las estatinas se
L). En las personas con diabetes (27%), la combinación de
relacionaron con el riesgo de diabetes, la reducción de la
simvastatina intensidad moderada (40 mg) andezetimibe
Terapia de combinación tasa de eventos cardiovasculares con estatinas
(10 mg) mostró una signi fi reducción del peralte de eventos
Estatinas y fibratos ampliamente superado el riesgo de diabetes incidente
cardiovasculares adversos con una reducción absoluta del
La terapia de combinación (estatinas y fi- incluso para los pacientes con mayor riesgo de diabetes
riesgo del 5% (40% vs. 45%) y la reducción del riesgo
relativo de 14% (RR 0,86 [IC del 95%: 0,78 - 0,94]) sobre la
brate) se asocia con un mayor riesgo de niveles (74). El aumento del riesgo absoluto fue pequeño (más de 5

simvastatina de intensidad moderada (40 mg) solo (63).

anormales de transaminasas, miositis y años de seguimiento,

Por lo tanto, para las personas que cumplían los criterios

rabdomiólisis. El riesgo de rabdomiolisis es más
común con dosis más altas de estatinas y insu 1,2% de los participantes en la diabetes placebo
de elegibilidad MEJORAR-TI, ezetimiba, debe añadirse a
renal fi ciencia y parece ser más alta cuando las desarrollado y el 1,5% en la diabetes desarrollado
la terapia con estatinas de intensidad moderada. Aunque
estatinas se combinan con la gema fi- rosuvastatina) (74). Ameta-análisis de 13 ensayos
no se ha estudiado de forma explícita, estos resultados
aleatorios con estatinas
también pueden sugerir que la adición de ezetimiba se
brozil (en comparación con feno fi brate) (69). 91,140 participantes mostraron una odds ratio de 1,09 para
debe considerar para cualquier paciente con diabetes y la
En el estudio ACCORD, en los pacientes con un nuevo diagnóstico de diabetes, por lo que (onaverage)
historia de ASCVD que no pueden tolerar el tratamiento
diabetes tipo 2 que estaban en alto riesgo de treatmentof255patients con estatinas durante 4 años
con estatinas de alta intensidad.
ASCVD, la combinación de feno fi brate y resultaron en un caso adicional de la diabetes, mientras

simvastatina no redujo la tasa de eventos que la prevención de eventos vasculares simultáneamente

cardiovasculares fatales, no fatal 5.4 entre los 255 pacientes (73).

Infarto de miocardio o accidente cerebrovascular no fatal,

en comparación con la simvastatina sola. Prespeci fi ed
Las estatinas y la función cognitiva
análisis de subgrupos heterogeneidad indicó en los efectos
Las estatinas e inhibidores de PCSK9 Una reciente revisión sistemática de la Administración de
del tratamiento con posible beneficio fi t para los hombres
ensayos controlados con placebo que evaluaron la Alimentos y Fármacos de [Link]. ' s bases de datos de
con tanto un nivel de triglicéridos $ 204 mg / dl (2,3 mmol /
adición de inhibidores de la PCSK9 evolocumab y vigilancia posteriores a la comercialización, los ensayos
L) y un nivel de colesterol HDL mg # 34 / dl (0,9 mmol / L)
alirocumab al máximo tolerado dosis de la terapia con controlados aleatorios y cohortes, casos y controles, y
(70).
estatinas en los participantes que estaban en alto estudios transversales que evalúan la cognición en

riesgo de ASCVD demostró una reducción media del pacientes que reciben estatinas encontraron que los datos
Estatinas y niacina publicados no revelan un efecto adverso de las estatinas
colesterol LDL que van del 36% al 59%. Por tanto,
La Intervención aterotrombosis en el síndrome metabólico sobre la cognición. Por lo tanto, la preocupación de que las
estos agentes pueden ser considerados como terapia
con baja HDL / Altos niveles de triglicéridos: impacto en estatinas podrían causar disfunción cognitiva o demencia
adyuvante para pacientes con diabetes en alto riesgo
los resultados globales de la Salud (AIM-HIGH) se asignó no debe disuadir de su uso en personas con diabetes en
de eventos ASCVD que requieren reducción adicional
a más de 3.000 pacientes (alrededor de un tercio a la alto riesgo de ASCVD (75).
del colesterol LDL o que requieren, pero que son
diabetes) con ASCVD establecida, los bajos niveles de
intolerantes a la terapia con estatinas de alta intensidad
colesterol LDL (, 180 mg / dl [/ L 4.7 mmol]), los niveles
(64,65). Es importante observar que los efectos de esta
de colesterol HDL (hombres, 40 mg / dl [1,0 mmol / L] y
nueva clase de agentes sobre los resultados ASCVD
mujeres, de 50 mg / dl [1,3 mmol / L]), y los niveles de ANTIPLAQUETARIAS
son desconocidos como fase 4 estudios están
triglicéridos de 150 - 400 mg / dl (1,7 - 4,5 mmol / L) para la
actualmente en marcha. recomendaciones
terapia con estatinas más niacina de liberación
c terapia Useaspirin (75 - 162 mg / día)
prolongada o placebo. El ensayo fue interrumpido antes
como estrategia de prevención secundaria en los
de tiempo debido a la falta de EF fi cacia en el resultado
pacientes con diabetes y antecedentes de
ASCVD primaria ( fi caso de la primera combinación de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica. la
Tratamiento de otras fracciones de muerte por cardiopatía coronaria, IM no fatal, accidente
lipoproteínas u Objetivos cerebrovascular isquémico, la hospitalización por un SCA
c Para los pacientes con aterosclerótica
Hipertrigliceridemia debe abordarse con cambios o revascularización coronaria o cerebral síntoma
enfermedad cardiovascular y alergia a la aspirina
en la dieta y estilo de vida, incluyendo la impulsada) y un posible aumento en el accidente
documentado, clopidogrel (75 mg / día) deben ser
abstinencia fromalcohol (66). hipertrigliceridemia cerebrovascular isquémico en los que la terapia
utilizados. segundo
grave (.1,000 mg / dl) puede justificar el combinada (71). Por lo tanto, la terapia de combinación
c La terapia antiplaquetaria dual es razonable
tratamiento farmacológico ( fi derivados del ácido con una estatina y
capaces de hasta un año después de un síndrome
BRIC y / o fi aceite sh) para reducir el riesgo de
coronario agudo y puede tener beneficios fi ts más allá
pancreatitis aguda.
de este periodo. segundo
Enfermedades Cardiovasculares S82 y Gestión de Riesgos Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

recomendaciones para el uso de la aspirina en la

eventos vasculares en un 12% (RR 0,88 [IC del 95%: 0,82 - 0,94]).
c Considere la terapia con aspirina (75 - 162
La mayor reducción fue de IM no fatal, con poco efecto prevención primaria incluyen tanto los hombres como las
mg / día) como estrategia de prevención
sobre la muerte de cardiopatía coronaria (RR 0,95 [IC del mujeres en edad $ 50 años con diabetes y al menos un
primaria en los pacientes con diabetes tipo 1 o
95%: 0,78 - factor importante de riesgo adicional (antecedentes
tipo 2 que tienen un mayor riesgo
1.15]) o un derrame cerebral total. Hubo algunas pruebas de familiares de ASCVD prematuro, hipertensión,
cardiovascular. Esto incluye la mayoría de los
una diferencia en el efecto de la aspirina por sexo: la aspirina dislipidemia, tabaquismo, enfermedad renal o /
hombres y las mujeres con diabetes de edad $
signi fi cativamente reducido eventos ASCVD en los hombres albuminuria crónica) que no se encuentran en mayor
50 años que tienen al menos un factor de
pero no en las mujeres. Por el contrario, la aspirina no tuvo riesgo de sangrado (83 - 86). Mientras que las calculadoras
riesgo importante adicional (historia familiar de
ningún efecto sobre el accidente cerebrovascular en los de riesgo, como los de la American College of Cardiology
enfermedad cardiovascular prematura
hombres, pero signi fi cativamente reducido accidente / American Heart Association
aterosclerótica, la hipertensión, la dislipidemia,
cerebrovascular en mujeres. Sin embargo, no hubo ([Link] pueden ser una herramienta
el tabaquismo o la albuminuria) y no se
heterogeneidad del efecto por sexo en el riesgo de eventos útil para estimar el riesgo ASCVD de 10 años, la propia
encuentran en mayor riesgo de sangrado. C
vasculares graves ( PAG 5 0.9). Las diferencias de sexo en la diabetes confiere un mayor riesgo de ASCVD. Como
aspirina ' s efectos no se han observado en los estudios de resultado, tales calculadoras de riesgo tienen utilidad
prevención secundaria (76). En los seis ensayos examinados limitada inhelping para evaluar el beneficio potencial fi ct de
c La aspirina no debe ser recomendado
por los colaboradores ATT, los efectos de la aspirina sobre los la terapia con aspirina en individuos con diabetes. Las
para la prevención de la enfermedad cardiovascular
principales eventos vasculares fueron similares para los técnicas de imagen no invasivas, como la angiografía
aterosclerótica para adultos con diabetes con bajo
pacientes con o sin diabetes: RR 0,88 (IC del 95%: 0,67 - coronaria por tomografía computarizada pueden ayudar
riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
potencialmente a más terapia de aspirina a medida, sobre
como en los hombres o las mujeres con diabetes de
todo en los de bajo riesgo (87), pero no se recomienda
edad, 50 años sin otros factores de riesgo de las
1.15) y RR 0,87 (IC del 95%: 0,79 - 0,96), respectivamente. generalmente. Las diferencias de sexo en el efecto
enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas,
La estafa fi intervalo de confianza fue amplio para las antiplaquetario de la aspirina se han sugerido en la
como los potenciales efectos adversos de sangrado
personas con diabetes, ya que de números más población general (88); Sin embargo, se necesitan más
probable que compensan el beneficio potencial fi ts. C
pequeños. estudios para investigar la presencia de tales diferencias
La aspirina parece tener un efecto modesto sobre en las personas con diabetes.
eventos vasculares isquémicos, con la disminución
c Al considerar la terapia con aspirina
absoluta en los eventos en función del riesgo ASCVD
en pacientes con diabetes, 50 años de edad
subyacente. Los principales efectos adversos parecen
con varios otros factores de riesgo La
ser un aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal.
enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
El exceso de riesgo puede ser tan alta como 1 - 5 por
se requiere un juicio clínico. mi
1.000 por año en los entornos del mundo real. En los La aspirina uso en personas <50 años de edad
adultos con riesgo ASCVD 0,1% por año, el número de La aspirina no se recomienda para aquellos con bajo

ASCVDevents preventedwill ser similares Toor mayor riesgo de ASCVD (tales como hombres y mujeres de
La reducción de riesgos que el número de episodios de hemorragia inducida, a mediana edad, 50 años con diabetes sin otros factores de
La aspirina ha demostrado ser eficaz en la reducción de la pesar de estas complicaciones no tienen los mismos riesgo importantes ASCVD) como la baja bene fi t es
morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes de alto efectos sobre la salud a largo plazo (81). probable que sea superado por los riesgos de sangrado. El
riesgo con infarto de miocardio o accidente juicio clínico debe utilizar para las personas en riesgo
cerebrovascular (prevención secundaria). Su beneficio neto fi intermedio (pacientes más jóvenes con uno o más factores
t en la prevención primaria en los pacientes con eventos de riesgo o pacientes de edad avanzada sin factores de
cardiovasculares previos es más controvertido, tanto para Consideraciones de tratamiento riesgo) hasta que nuevas investigaciones está disponible.
los pacientes con diabetes y para los pacientes sin En 2010, una declaración de posición de la ADA, la Los pacientes ' voluntad de someterse a la terapia de
diabetes (76,77). Anteriores ensayos controlados aleatorios American Heart Association y el American College of aspirina a largo plazo también debe ser considerado (89).
de aspirina específicamente en pacientes con diabetes no Cardiology Foundation recomienda que las dosis bajas El uso de aspirina en pacientes de edad, 21 años es
mostraron consistentemente un signi fi reducción de peralte (75 - 162 mg / día) la aspirina para la prevención generalmente contraindicada debido al riesgo de síndrome
en los puntos finales ASCVD generales, que plantea dudas primaria es razonable para los adultos con diabetes y de Reye asociado.
sobre la EF fi cacia de la aspirina en la prevención primaria sin historia previa de enfermedad vascular que están
en personas con diabetes, aunque se sugirieron algunas en mayor riesgo ASCVD y que no están en mayor
diferencias sexuales (78 - 80). riesgo de sangrado (82). Esta declaración anterior
incluía el sexo-específica fi c recomendaciones para el La aspirina dosificación

uso de la terapia de la aspirina como prevención Las dosis diarias medias utilizadas en la mayoría de los
primaria personas con diabetes. Sin embargo, desde ensayos clínicos realizados en pacientes con diabetes
Los autores de los ensayos antitrombóticos '( ATT) ese momento, varios recientes estudios bien realizados varió de 50 mg a 650 mg, pero eran en su mayoría en el
colaboradores publicaron un paciente a nivel de y metaanálisis han informado de un riesgo de rango de 100 -
meta-análisis individual de los seis grandes ensayos enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular que 325 mg / día. Hay poca evidencia para apoyar cualquier
de la aspirina para la prevención primaria de la es equivalente o incluso superior en las mujeres especificación fi c dosis, pero el uso de la dosis más baja
población general. Estos ensayos incluyeron comparedwithmenwith la diabetes, incluso entre los posible puede ayudar a reducir los efectos secundarios (90).
colectivamente más de 95.000 participantes, entre los adultos de edad mediana. Por lo tanto, la corriente En los [Link]., el comprimido de baja dosis más común es
casi 4.000 con diabetes. En general, encontraron que de 81 mg. A pesar de que las plaquetas de los pacientes
la aspirina reduce el riesgo de graves con diabetes tienen una función alterada, es
[Link] Enfermedad cardiovascular y Gestión de Riesgos S83

claro qué, en su caso, el efecto que fi hallazgo tiene en MI puede revertir con el tiempo, añadiendo a la
o síntomas de enfermedad vascular asociada
la dosis requerida de la aspirina para efectos controversia sobre las estrategias de cribado agresivas
incluyendo carotidbruits, ataque isquémico
cardioprotectores en el paciente con diabetes. Muchas (99). En los ensayos prospectivos, calcio en las arterias
transitorio, ictus, claudicación, o enfermedad
vías alternativas para la activación de plaquetas existir coronarias se ha establecido como un predictor
arterial periférica; o anormalidades en el
que son independientes del tromboxano 2 y por lo tanto independiente de eventos futuros ASCVD en pacientes
electrocardiograma (por ejemplo, ondas Q). mi
no es sensible a los efectos de la aspirina (91). " resistencia con diabetes y es superior tanto a la UK Prospective
a la aspirina " se ha descrito en pacientes con diabetes Diabetes Study (UKPDS) del motor del riesgo y la
cuando se mide por una variedad de ex vivo y en Tratamiento puntuación de riesgo de Framingham en la predicción
vitromethods (agregometría de plaquetas, la medición c En pacientes con atheroscle- conocida de riesgo en esta población (100 - 102). Sin embargo, un
de tromboxano B 2) ( 88), pero otros estudios sugieren enfermedades cardiovasculares rotic, el uso de estudio observacional aleatorizado demostró ningún
que no hay deterioro en respuesta aspirina en los aspirina y estatinas (si no está contraindicado) la y beneficio clínico fi t para el cribado de rutina de los
pacientes con diabetes (92). Un ensayo reciente considerar la terapia con inhibidores de la ECA C para pacientes asintomáticos con diabetes tipo 2 y ECG
sugiere que los regímenes de dosificación más reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. normal (103). A pesar de inmore imágenes de perfusión
frecuente de aspirina pueden reducir la reactividad de miocárdica anormal de uno de cada fi cinco pacientes,
plaquetas en individuos con diabetes (93); Sin c En los pacientes con infarto de antes los resultados cardíacos eran esencialmente iguales (y
embargo, estas observaciones por sí solas son insu fi- miocardio, segundo- bloqueadores deben continuarse muy bajo) en el cribado y los pacientes no controlados.

durante al menos 2 años después del evento. segundo En consecuencia, el cribado indiscriminado no se
considera rentable. Los estudios han encontrado que

c En pacientes con síntomas un factor de riesgo -

ciente para recomendar empíricamente que dosis más insuficiencia cardíaca, el tratamiento
altas de aspirina pueden utilizar en este grupo en este tiazolidindiona no debe ser utilizado. la
momento. Parece que 75 - c En pacientes con diabetes tipo 2
162 mg / día es óptima. con insuficiencia cardíaca congestiva estable, enfoque basado en la evaluación diagnóstica inicial y

metforminmay ser utilizado si glomerular estimada fi filtraciónposterior seguimiento de la enfermedad de las arterias
Las indicaciones para el uso de P2Y12
permanece .30 ml / minbut shouldbe evitarse los coronarias no logra identificar qué pacientes con diabetes
Un antagonista del receptor P2Y12 en combinación
pacientes hospitalizados con inunstable o tipo 2 tienen isquemia silenciosa en las pruebas de
con la aspirina debe ser utilizado durante al menos 1
insuficiencia cardíaca congestiva. segundo detección (104,105). cualquier beneficio fi t de nuevos
año en pacientes después de un SCA y puede tener
métodos no invasivos de detección de enfermedad arterial
beneficios fi ts más allá de este periodo. La evidencia
coronaria, como la tomografía computarizada y la
apoya el uso de cualquiera de ticagrelor o clopidogrel
angiografía por tomografía computarizada, para
si se realizó ninguna intervención coronaria Pruebas cardiacas
Los candidatos para pruebas cardiacas avanzado o identifypatient subgrupos para diferentes estrategias de
percutánea y el clopidogrel, el ticagrelor, prasugrel o si
invasiva incluyen los que tienen 1) síntomas tratamiento no ha sido demostrado. Aunque los pacientes
una intervención coronaria percutánea se llevó a cabo
cardíacos típicos o atípicos y 2) un asintomáticos con diabetes con mayor carga de
(94). En los pacientes con diabetes y antes de MI (1 - 3
electrocardiograma anormal en reposo (ECG). la enfermedad coronaria tienen más eventos futuros
años antes), la adición de ticagrelor a la aspirina signi fi cativamente
prueba de esfuerzo sin o con ecocardiografía puede cardíacas (100,106,107), el papel de estas pruebas más
reduce el riesgo de eventos isquémicos recurrentes
ser utilizado como prueba inicial. En los adultos con allá de la estratificación del riesgo fi cación no está claro.
que incluyen muerte por enfermedad cardiaca
diabetes Su uso rutinario conduce a exposición a la radiación y
coronaria y cardiovascular (95). Se necesitan más
$ 40 años de edad, la medición de calcio en las arterias puede resultar en pruebas invasivas innecesarias tales
estudios para investigar el beneficio a largo plazo fi ct
coronarias también es razonable para la evaluación del como procedimientos de angiografía y revascularización
de estas terapias tras un SCA en pacientes con
riesgo cardiovascular. La ecocardiografía de estrés coronaria. El balance final de beneficios fi t, el costo y los
diabetes.
farmacológico o imágenes nucleares deben ser riesgos de este enfoque en pacientes asintomáticos sigue

considerados en las personas con diabetes en los que siendo controvertido, sobre todo en el entorno moderno de

las alteraciones del ECG en reposo impiden el estrés control de los factores de riesgo ASCVD agresivo.

prueba de esfuerzo (por ejemplo, bloqueo de rama

izquierda o alteraciones del ST-T). Además, las
ENFERMEDAD CORONARIA
personas que requieren pruebas de estrés y no pueden
recomendaciones ejercer deben ser sometidos a ecocardiografía de

Cribado estrés farmacológico o la medicina nuclear.

Las intervenciones farmacológicas y estilo
c En los pacientes asintomáticos, rutina
de vida
la detección de la enfermedad de las arterias
la intervención intensiva en el estilo se centra en la pérdida
coronarias no es recomendable ya que no mejora los
Screening pacientes asintomáticos de peso a través de la disminución de la ingesta de calorías
resultados, siempre y cuando los factores de riesgo
No se recomienda el cribado de pacientes y aumentar la actividad física como se realizó en la Acción
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica se
asintomáticos con alto riesgo de ASCVD (96), en por la Salud en Diabetes (Look AHEAD) ensayo puede
tratan. la
parte debido a que estos pacientes de alto riesgo ya considerarse para mejorar el control de la glucosa,
c Considere investigaciones para coronal
deberían estar recibiendo tratamiento médico
nary enfermedad de las arterias en presencia de
intensivo re un enfoque que proporciona beneficios fi aptitud, y algunos factores de riesgo ASCVD (108).
cualquiera de los siguientes: síntomas cardiacos
similares fi t revascularización como invasoras (97,98). Los pacientes con mayor riesgo ASCVD deben recibir
atípicos (por ejemplo, disnea inexplicable, molestia
También hay alguna evidencia de que en silencio aspirina y una estatina y un inhibidor de la ECA o ARB
en el pecho); signos
terapia si el
Enfermedades Cardiovasculares S84 y Gestión de Riesgos Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

paciente tiene hipertensión, a menos que existan con el grupo placebo (3,1%; 1,09 por 100 resultado primario (IM, ictus o muerte cardiovascular) se

contraindicaciones para una clase de medicamento en personas-año) (118). produjeron en un menor número de participantes en el grupo

particular. Mientras bene clara fi t existe para la terapia de tratamiento (13,0%) cuando comparedwith el grupo placebo

de inhibidor de la ECA y ARA II en pacientes con Antihyperglycemic terapias y los resultados (14,9%) después de una mediana de seguimiento de 3,8 años

nefropatía o la hipertensión, el beneficio fi TS en cardiovasculares (120). Si otros péptidos agonistas de los receptores 1 similar al

pacientes con ASCVD en ausencia de estas ensayos sobre variables cardiovasculares recientemente glucagón tendrán el mismo efecto en los pacientes de alto

condiciones son menos claros, sobre todo cuando el publicados han proporcionado datos adicionales sobre los riesgo o si esta clase de fármacos tendrán efectos similares en

colesterol LDL se controla de forma concomitante resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes pacientes de bajo riesgo con diabetes sigue siendo

(109,110). En pacientes con antes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o con alto riesgo de desconocido.
enfermedad cardiovascular. El BI 10773 (Empagli Florida Ozin)
Resultado de prueba cardiovascular Evento en diabetes
MI, segundo- bloqueadores deben continuarse durante al menos
mellitus tipo 2 pacientes (EMPA-REG de resultado) fue un referencias
2 años después del evento (111).
ensayo aleatorizado, doble ciego que evaluó el efecto de 1. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg
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Hasta el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 pueden glucosa 2 (SGLT2) inhibidor, en comparación con el

desarrollar insuficiencia cardíaca (112). Los datos sobre placebo y la atención estándar en los resultados 2. Buse JB, GinsbergHN, BakrisGL, et al .; Asociación Americana del

los efectos de los agentes reductores de la glucosa en los cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y la Corazón; Asociación Americana de Diabetes. La prevención primaria

enfermedad cardiovascular existente. Los participantes de las enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes
resultados de insuficiencia cardiaca han demostrado que
mellitus: un científico fi c comunicado de la Asociación Americana del
las tiazolidinedionas tienen una relación fuerte y del estudio tenían una edad media de 63 años, el 57%
Corazón y la Asociación Americana de la Diabetes. Diabetes Care
tenía diabetes durante más de 10 años, y el 99% de
consistente con insuficiencia cardíaca (113 - 115). Por lo 2007; 30: 162 - 172
enfermedad cardiovascular establecida.
tanto, el uso de tiazolidindiona debe evitarse en pacientes
EMPA-REGOUTCOME mostró que más de una mediana 3. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O.
con insuficiencia cardíaca sintomática.
de seguimiento de 3,1 años, el tratamiento redujo el Efecto de una intervención multifactorial sobre la mortalidad
en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008; 358: 580 - 591
resultado compuesto de infarto de miocardio, ictus y
muerte cardiovascular en un 14% (tasa absoluta de
Estudios recientes también han examinado la 4. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC),
10,5% vs. Centro Nacional de Estadísticas de Salud, División de Estadísticas de
relación entre la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y los
atención médica. las tasas de alta hospitalaria de crudo y ajustadas por
inhibidores de la insuficiencia cardíaca y han tenido
edad para las principales enfermedades cardiovasculares como fi diagnóstico
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cardiovascular en un 38% (tasa absoluta
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3,7% vs. 5,9%) (119). La FDA ha añadido recientemente fi [Link]. Consultado el 27 de agosto de el año 2015
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el riesgo de muerte cardiovascular en adultos con diabetes
insuficiencia cardíaca que aquellos que recibieron Americana de la Diabetes. Diabetes Care. En prensa
tipo 2 y enfermedades cardiovasculares. Si otros inhibidores
placebo (3,5% frente a 2,8%, respectivamente) ( 116).
de SGLT2 tendrán el mismo efecto en los pacientes de alto 6. Bobrie G, Gen` es N, Vaur L, et al. Es " aislado
Otros dos últimos multicéntrico, aleatorizado, doble
riesgo andwhether empagli Florida Ozin u otros inhibidores casa " hipertensión en lugar de " aislado de fi ce " la hipertensión
ciego, de no inferioridad, El examen de los resultados un signo de mayor riesgo cardiovascular? Arch Intern Med
de SGLT2 tendrán un efecto similar en los pacientes de bajo
cardiovasculares con alogliptina frente al estándar de 2001; 161: 2205 - 2211
riesgo con diabetes sigue siendo desconocido.
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resultados cardiovasculares con sitagliptina (TECOS),
con el de fi ce la presión arterial en la población general:
no mostraron asociaciones entre la DPP-4 uso de seguimiento de los resultados del estudio de Loro Associazioni
El Efecto de liraglutida y acción en la Diabetes:
inhibidores y el corazón fracaso. Examine informó que (PAMELA) Pressioni Arteriose Monitorate correo. Circulation
Evaluación de Resultados de resultado cardiovasculares re Un
la tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca fue 2005; 111: 1777 - 1783
ensayo a largo evaluación intermedia (LEADER) fue un
del 3,1% en los pacientes asignados al azar a
ensayo aleatorio, DoubleBlind que evaluó el efecto de 8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Los
alogliptina en comparación con el 2,9% de los
liraglutida, un péptido 1 agonista del receptor de glucagón, en estudios prospectivos de colaboración. Edad especí fi c relevancia
asignados al azar a placebo relación (riesgo 1,07 [IC del comparación con el placebo y careoncardiovascular norma de la presión arterial habitual con la mortalidad vascular: un

95%: 0,79 - 1,46]) (117). Alogliptina no tuvo ningún efecto meta-análisis de los datos individuales de un millón de adultos en
resultados de los pacientes hospitalizados con diabetes tipo 2
61 estudios prospectivos. Lancet 2002; 360: 1903 - 1913
sobre el criterio de valoración combinado de muerte con alto riesgo de enfermedad cardiovascular o con
cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiovasculares enfermedad. Los participantes del estudio 9. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, V Perkovic,
cardíaca en el análisis post hoc (razón de riesgo de CI tenían una edad media de 64years diabetes bajando en la diabetes tipo 2 Patel A. presión arterial: una
1.00 [95%: 0,82 - 1,21]) (117). TECOS mostró una revisión sistemática y meta-análisis. JAMA 2015; 313: 603 - 615
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nonsigni fi diferencia signifi en la tasa de hospitalización participantes en el estudio de enfermedad cardiovascular
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el compuesto
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Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S88 - S98 | DOI: 10.2337 / DC17-S013

La enfermedad renal diabética

recomendaciones

Cribado
c Por lo menos una vez al año, evaluar urinaria de albúmina (por ejemplo, detectar albúmina urinaria - a -

creatinina) y glomerular estimada fi tasa de filtración en pacientes con diabetes tipo 1 con una duración de
5 años, $ en todos los pacientes con diabetes tipo 2, y en todos los pacientes con hipertensión
comórbida. segundo

Tratamiento
c Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la diabetes

enfermedad del riñón. la

c Optimizar el control de la presión arterial para reducir el riesgo o retrasar la progresión de

[Link]
enfermedad renal diabética. la
c Para las personas con enfermedad renal diabética no se haga diálisis dependiente, pro- dietética

la ingesta de proteína debe ser de aproximadamente 0,8 g / kg de peso corporal por día (la cantidad diaria

recomendada). Para los pacientes en diálisis, se deben considerar los niveles más altos de la ingesta de proteínas de la

dieta. segundo

c En los pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, ya sea un ACE

o un bloqueador del receptor de angiotensina se recomienda para aquellos con albúmina urinaria
moderadamente elevado - a - creatinina (30 - 299 mg / g de creatinina) segundo y es fuertemente recomendado
de Diabetes
para aquellos con albúmina urinaria -
a - creatinina $ 300 mg / g de creatinina y / o glomerular estimada fi tasa de filtración, 60 ml /
min / 1,73 m 2. la
c Periódicamente controlar los niveles de creatinina y potasio en suero para el desarrollo
ción del aumento de la creatinina o cambios en potasio cuando se utilizan inhibidores de la ECA, bloqueadores de los

receptores de la angiotensina o diuréticos. mi

c Monitoreo continuo de la albúmina urinaria - a - creatinina en pacientes con

albuminuria treatedwith un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina es razonable para
FOOTCARE
evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad renal diabética. mi

c Un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina no se recomienda para

la prevención primaria de la enfermedad renal diabética en pacientes con diabetes que tienen presión
arterial normal, albúmina urinaria normal, - a - creatinina en orina (30 mg / g de creatinina), y la normalidad
glomerular estimada fi tasa de filtración. segundo
c Cuando estimado glomerular fi tasa de filtración es, 60 ml / min / 1,73 m 2, evaluar
y gestionar las posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica. mi
c Los pacientes deben ser referidos para evaluación de tratamiento renal sustitutivo si
tienen una glomerular estimada fi tasa de filtración, 30 ml / min / 1,73 m 2. la
c Prontitud referirse a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal de
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. Las
la incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad renal, el DIF fi cuestiones de gestión de culto, y progresa rápidamente la complicaciones microvasculares y cuidado de los pies. Segundo.
enfermedad renal. segundo 10. En Normas de Atención Médica en Diabetes re 2017. Diabetes
Care 2017; 40 (Supl. 1): S88 - S98

Evaluación de la albuminuria y la tasa de filtración glomerular estimada © 2017 por la Asociación Americana de la Diabetes. Los lectores
pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté
La enfermedad renal crónica (ERC) se diagnostica por la presencia de la excreción urinaria de albúmina elevada
debidamente citados, el uso es educativo y no para pro fi t, y el trabajo
(albuminuria), bajo glomerular estimada fi tasa de filtración (EGFR), u otras manifestaciones de daño renal (1,2). la
no se ve alterada. Más información está disponible en http:
enfermedad diabética del riñón, o enfermedad renal crónica atribuida a la diabetes, ocurre en el 20 - 40% de los //[Link]
pacientes con diabetes y es el líder . org / content / licencia. Asociación Americana
[Link] Las complicaciones microvasculares y cuidado de los pies S89

causa de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) (1). La

Tabla 10.1 - Etapas de la enfermedad renal crónica
enfermedad renal diabética suele desarrollarse después de una
Escenario Descripción EGFR (ml / min / 1,73 m 2)
duración de la diabetes de 10 años, o por lo menos 5 años en la
1 * El daño renal con TFGe normal o aumentado $ 90
diabetes tipo 1, pero puede estar presente al momento del
2 * El daño renal levemente deprimida con FGe 60 - 89
diagnóstico de la diabetes tipo 2.
3 Moderadamente disminuido eTFG 30 - 59

4 Severamente disminuida eTFG 15 - 29

Detección de la albuminuria se puede realizar con
mayor facilidad por la albúmina urinaria - a - 5 Insuficiencia renal , 15 o diálisis

creatinina (UACR) en una muestra de orina al azar punto * El daño renal es de fi ne como UACR persistentemente $ 30 mg / g Cr u otras anomalías en las pruebas patológicas, de
(1,2). colecciones cronometradas o 24 h son más costosas orina, de sangre o de imagen. Adaptado de Levey et al. (4).

y añaden poco a la predicción o la precisión. La medición

de una muestra aislada de orina para la albúmina sola (ya
sea por inmunoensayo o mediante el uso de una ERC puesta en escena que incorpora la albuminuria y de la enfermedad renal diabética, controlar la progresión de
especificación prueba con tira reactiva sensible fi c para está más estrechamente asociado con el riesgo de la enfermedad renal diabética, evaluar el riesgo de
albuminuria) sin medir simultáneamente creatinina en enfermedad cardiovascular (ECV) y la progresión de la complicaciones de la ERC, medicamentos de dosis
orina (Cr) es menos caro, pero susceptible a las ERC (2). No se ha determinado si la aplicación del adecuada, y determinar si es necesaria la derivación
determinaciones de falsos negativos y falsepositive como sistema más complejo ayuda a la atención clínica o nefrología ( Tabla 10.2).
resultado de la variación inurine tohydration mejora los resultados de salud. La albuminuria y EGFR pueden cambiar debido a la

concentrationdue. progresión de la enfermedad diabética del riñón, el desarrollo

de la enfermedad renal superpuesta, o los efectos de la

El diagnóstico de la enfermedad renal diabética
UACR normal es generalmente De fi ne como medicación, incluyendo muchos de los medicamentos
La enfermedad renal diabética es por lo general un
, 30 mg / g Cr, y aumento de la excreción urinaria de antihipertensivos (por ejemplo, inhibidores de la ECA,
diagnóstico clínico realizado en base a la presencia
albúmina es de fi ne como $ 30 mg / g Cr. Sin embargo, bloqueadores de los receptores de la angiotensina [ARA-II], y
de albuminuria y / o la reducción de EGFR en la
UACR es una medición continua, y las diferencias dentro los diuréticos) y algunos hipoglucemiante medicamentos (por
ausencia de signos o síntomas de otras causas
de los rangos normales y anormales se asocian con los ejemplo, sodio - cotransportador de glucosa 2 inhibidores
principales de daño renal. La presentación típica de
resultados renales y cardiovasculares. Además, debido [SGLT2]). Para los pacientes con FGe
la enfermedad renal diabética se considera que
a la variabilidad biológica en la excreción urinaria de
incluye una duración prolongada de la diabetes, la
albúmina, dos de los tres especímenes de UACR , 60 ml / min / 1,73 m 2, medicationdosing apropiada
retinopatía, albuminuria y sin hematuria y
collectedwithin un período de 3 a 6 meses deben ser shouldbe veri fi ed, la exposición a nefrotóxicos (por
enfermedad renal progresiva y gradual. Sin embargo,
tohavealbuminuria beforeconsideringapatient anormal. El ejemplo, antiin no esteroideo Florida fármacos
los signos de enfermedad renal crónica pueden estar
ejercicio dentro de las 24 h, infección, fiebre, inflamatorios y de contraste yodados) deben reducirse al
presentes al momento del diagnóstico o sin
insuficiencia cardíaca congestiva, marcada mínimo, y posibles complicaciones de la ERC deben ser
retinopatía en la diabetes tipo 2, y EGFR sin
hiperglucemia, la menstruación y la hipertensión evaluados.
albuminuria se ha informado con frecuencia en la
marcada pueden elevar UACR independientemente del La necesidad de una evaluación cuantitativa anual
diabetes tipo 1 y tipo 2 y es cada vez más común en
daño renal. de excreción de albúmina después del diagnóstico de la
el tiempo como la prevalencia de diabetes aumenta
albuminuria, institución de la terapia con inhibidores de
en los [Link]. redujo (5 - 8).
la ECA o ARA II, y lograr el control de la presión arterial
eGFR debe calcularse a partir de Cr suero utilizando es un tema de debate. La vigilancia permanente puede
una fórmula validado. El Chronic Kidney Disease evaluar tanto la respuesta al tratamiento y la progresión
Epidemiology Collaboration generalmente se prefiere de la enfermedad y puede ayudar en la evaluación de la
Un sedimento urinario activo (que contiene glóbulos
(CKD-EPI) la ecuación (2). El EGFR se informó de manera adherencia a la terapia de inhibidor de la ECA o ARA II.
rojos o blancos o cilindros celulares), aumentando
rutinaria en los laboratorios con Cr en el suero, y las Además, en los ensayos clínicos de la terapia de
rápidamente la albuminuria o síndrome nefrótico, que
calculadoras del EGFR están disponibles en http: // www inhibidores de la ECA o ARA en la diabetes tipo 2, la
disminuye rápidamente RFCE o la ausencia de
reducción de la albuminuria a los niveles de $ 300 mg /
retinopatía (en la diabetes tipo 1) puede sugerir causas
. [Link]. Un TFGe, 60 ml / min / g Cr se ha asociado con mejores resultados renales y
alternativas o adicionales de enfermedad renal. Para
1,73 m 2 generalmente se considera anormal, aunque cardiovasculares, lo que lleva a algunos a sugerir que
los pacientes con estas características, la remisión a
umbrales óptimos para el diagnóstico clínico se los medicamentos se deben titular para minimizar
un nefrólogo para diagnóstico, incluyendo la
debaten (3). UACR. Sin embargo, este enfoque no ha sido evaluado
posibilidad de biopsia renal, se debe considerar. Es
La excreción urinaria de albúmina y EGFR variarán formalmente en ensayos prospectivos, y en la diabetes
raro que los pacientes con diabetes tipo 1 de
dentro de la gente a través del tiempo, y los resultados tipo 1, la remisión de la albuminuria se puede producir
desarrollar enfermedad renal sin retinopatía. En la
anormales se debe co fi rmó ERC a la etapa (1,2). Desde de forma espontánea y no está asociada con mejores
diabetes tipo 2, la retinopatía es sólo moderadamente
2003, la etapa 1 - 2 ERC ha sido des fi definida por la resultados clínicos (10). La prevalencia de
sensible y específica fi c para el CKD causada por la
evidencia de daño renal (albuminuria por lo general) con complicaciones de la ERC se correlaciona con EGFR.
diabetes, como con fi confirmado por biopsia renal (9).
FGe $ 60 ml / min / 1,73 m 2, mientras que las etapas 3 - 5 Cuando eGFR es, 60 ml / min / 1,73 m 2,
ERC han sido des fi definida por rangos cada vez más
bajos de EGFR (4) ( Tabla 10.1). Más recientemente, la
enfermedad renal: Mejora de los resultados globales
(KDIGO) recomienda un enfoque más integral Vigilancia

La albuminuria y EGFR deben ser monitorizados regularmente la detección de las complicaciones de la ERC se indica ( Tabla
para permitir el diagnóstico oportuno 10.2). La vacunación temprana
Las complicaciones microvasculares S90 y cuidado de los pies Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

de al menos 2 años en la diabetes tipo 2 a más de 10 años

Tabla 10.2 - Gestión de la ERC en la diabetes
en la diabetes tipo 1 para los efectos del control intensivo
eTFG
(Ml / min / 1,73 m 2) Manejo recomendado de la glucosa que se manifiesten los resultados mejorados
EGFR (17,25,26). Por lo tanto, en algunos pacientes con
todos los pacientes la medición anual de UACR, Cr sérica, potasio
enfermedad renal diabética frecuente y comorbilidad, se
45 - 60 La remisión a un nefrólogo si posibilidad de que la enfermedad renal no diabética
dirigen a los niveles de A1C debe ser 0,7% (53 mmol /
existe (durationof diabetes tipo 1, de 10 años, la albuminuria persistente, anormal fi hallazgos
en la ecografía renal, hipertensión resistente, rápida caída de la RFCE o sedimento urinario mol) (1,27). El reductor de la glucosa efectos de los

activo en la orina examen microscópico) inhibidores de SGLT2 se embota con la reducción de la

TFGe, pero el beneficio renal y cardiovascular fi ct de
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos monitor
empagli Florida Ozin, en comparación con el placebo, no se
eGFR cada 6 meses
redujeron entre los participantes en el ensayo
Vigilar los electrolitos, hemoglobina, bicarbonato, calcio, fósforo,
withbaselineeGFR30 - 59mL / min / 1,73 m 2,
y la hormona paratiroidea al menos anualmente Asegurar la

vitamina D suf fi ciencia vacunar contra el virus de la hepatitis B

considerar la derivación pruebas de densidad ósea para el

asesoramiento dietético en comparación con los participantes con FGe basal $ 60 ml

/ min / 1,73 m 2 ( 19,28). Con una reducción de eTFG, la

30 - 44 Supervisar eTFG cada 3 meses dosificación del fármaco puede requerir la modificación fi de
electrolitos monitor, bicarbonato, calcio, fósforo, paratiroides
cationes (1). La Administración de Alimentos y
hormona, hemoglobina, albúmina, y el peso cada 3 - 6 meses Tenga en cuenta la
Medicamentos (FDA) de orientación revisado para el uso de
necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos
metformina en la enfermedad renal diabética en 2016 (29),
, 30 La remisión a un nefrólogo
el uso de recomendar de FGe en lugar de Cr en el suero

para guiar el tratamiento y la ampliación de la piscina de la

enfermedad patientswithkidney para el tratamiento

contra el virus de la hepatitis B está indicado en pacientes con mientras que una variedad de agentes se utilizaron en los
whommetformin debe ser considerado. guía de la FDA
probabilidad de progresar a enfermedad renal terminal. ensayos clínicos de 2diabetes tipo, apoyando la conclusión
revisada indica que la metformina está contraindicada en
de que sí el control glucémico ayuda a prevenir la
pacientes con una TFGe, 30 ml / min /
intervenciones
enfermedad renal diabética y su progresión. Los efectos de
Nutrición
glucoselowering terapias en la enfermedad renal diabética
Para las personas con enfermedad renal diabética no se
han ayudado de fi ne objetivos de hemoglobina A1C ( Tabla
1,73 m 2, eTFG debe controlarse al tomar metformina,
haga diálisis dependiente, la ingesta de proteínas de la dieta
6.2).
debe ser el peso corporal de aproximadamente 0,8 g / kg
el beneficio fi ts y riesgos de continuar el tratamiento

por día (la cantidad diaria recomendada) (1). En

shouldbe reevaluado cuando eTFG cae, 45 ml / min
Algunos medicamentos para bajar la glucosa también
comparación con los niveles más altos de la ingesta de
/ 1,73 m 2,
tienen efectos sobre el riñón que son directos, es decir,
proteínas de la dieta, este nivel se redujo disminución TFG metformina no debe iniciarse en los pacientes con
throughglycemia notmediated. Por ejemplo, los inhibidores
con evidencia de un mayor efecto con el tiempo. Los niveles una TFGe, 45 ml / min / 1,73 m 2,
de SGLT2 reducen la reabsorción renal tubular glucosa,
más altos de consumo de proteínas (0,20% de las calorías y metformina debe suspenderse temporalmente en el
presión intraglomerular, y albuminuria y la pérdida de la
diarias de proteína o .1.3 g / kg / día) se han asociado con momento de, o antes de procedimientos de formación de
TFG lenta a través de mecanismos que aparecen
increasedalbuminuria, más la pérdida de la función imágenes de contraste yodados en pacientes con FGe
independiente de la glucemia (18 - 20). péptido 1 agonistas
rapidkidney y mortalidad por enfermedades 30 - 60 ml / min /
del receptor de glucagón y la dipeptidil peptidasa 4
cardiovasculares y por lo tanto deben ser evitados. La 1,73 m 2. Otros medicamentos que disminuyen la glucosa
inhibidores también tienen efectos directos en el riñón y se
reducción de la cantidad de proteínas en la dieta por debajo también requieren ajuste de la dosis o la interrupción a
han reportado para mejorar los resultados renales en
de la cantidad diaria recomendada de 0,8 g / kg / día no es baja EGFR (1).
comparación con placebo (21,22). Los efectos renales
recomendable porque no altera glycemicmeasures, medidas Enfermedad cardiovascular y la presión arterial
pueden considerarse entre otros factores al seleccionar
de riesgo cardiovascular, o el curso de la disminución del Los pacientes con enfermedad renal diabética están en alto
los medicamentos reductores de la glucosa en los
FG. riesgo de enfermedad cardiovascular. Para reducir el riesgo
pacientes individuales (véase la Sección 8 " Farmacológico
enfoques de tratamiento glucémico "). cardiovascular, el tratamiento con estatinas y el tratamiento de

la presión arterial debe ser considerado en pacientes con

Glicemia enfermedad renal diabética. control de la presión arterial reduce

el control glucémico intensivo con el objetivo de el riesgo de eventos cardiovasculares (30).

lograr casi normoglucemia se ha demostrado en La presencia de la enfermedad renal diabética afecta

grandes estudios prospectivos aleatorizados para a los riesgos y beneficios fi ts de control glucémico La hipertensión es un factor de riesgo importante

retrasar la aparición y la progresión de la albuminuria intensivo y un número de especificación fi c para el desarrollo y la progresión de la enfermedad

y la reducción de EGFR en pacientes con diabetes hipoglucemiante medicamentos. En la Acción para renal diabética. El tratamiento antihipertensivo reduce

tipo 1 (11,12) y la diabetes tipo 2 (1,13 - 17). Insulina Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes
el riesgo de albuminuria (30 - 32), y entre los pacientes
con diabetes tipo 1 o 2 con kidneydisease diabética
sola se usa para disminuir la glucosa en sangre en el (ACCORD) ensayo de la diabetes tipo 2, los efectos
establecida (TFGe, 60 ml / min / 1,73 m 2
Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) / adversos del control intensivo de la glucemia
Epidemiología de la Diabetes y Complicaciones (hipoglucemia andmortality) se incrementaron en los
Intervenciones estudio de la diabetes tipo 1 (EDIC), pacientes con enfermedad renal al inicio del estudio y UACR $ 300 mg / g Cr), inhibidor de la ECA o ARB terapia

(23,24). Por otra parte, hay un tiempo de retraso reduce el riesgo de progresión a enfermedad renal terminal (33 - 35).
[Link] Las complicaciones microvasculares y cuidado de los pies S91

niveles de presión arterial, se recomiendan 140/90 mmHg lesión aguda del riñón) (43). Por lo tanto, el uso
ralentizar la progresión de la retinopatía diabética. la
en la diabetes para reducir la mortalidad por ECV y progresión combinado de inhibidores de la ECA y los BRA debe ser
de la ERC lento. En los individuos con albuminuria, que están evitado.
en mayor riesgo de CVDandCKDprogression, objetivos de antagonistas de receptor de mineralocorticoides Cribado
presión arterial más baja (por ejemplo, 130/80 mmHg) puede (espironolactona, eplerenona, y fi nerenone) en c Los adultos con diabetes tipo 1 deben
ser considerado (36). Es de destacar que hay una señal de combinación con inhibidores de la ECA o ARA II siguen hacerse un examen ocular dilatado y
seguridad adversas en los ensayos clínicos de la enfermedad siendo un área de gran interés. antagonistas de receptor completa inicial por un oftalmólogo u
renal diabética cuando la presión arterial diastólica es tratada de mineralocorticoides son eficaces para el tratamiento de optometrista dentro de los 5 años después de
para la hipertensión resistente, se ha demostrado para reducir la aparición de la diabetes. segundo
la albuminuria en estudios a corto plazo de la enfermedad
, 70 mmHg y 60 mmHg, especialmente en renal diabética, y puede tener bene cardiovascular c Los pacientes con diabetes tipo 2
poblaciones de más edad. Como resultado, el juicio adicional fi ts (44 - 46). Ha habido, sin embargo, un aumento debe hacerse un examen ocular dilatado y
clínico debe usedwhen tratar de lograr los objetivos en los episodios hiperpotasemia en aquellas en terapia completa inicial por un oftalmólogo u
de presión arterial sistólica, 130 mmHg para evitar dual, y más grandes, los ensayos más largos con los optometrista en el momento del
niveles de presión arterial diastólica, 60 - 70 mmHg. resultados clínicos son necesarios antes de recomendar diagnóstico de la diabetes. segundo
dicha terapia.
inhibidores de la ECA o ARA II son los preferidos fi agente c Si no hay pruebas de retinop-
de primera línea para el tratamiento de la presión arterial en athy para uno o más exámenes oculares anuales

pacientes con diabetes, la hipertensión, el EGFR, 60 ml / min Los diuréticos, antagonistas del calcio, y segundo- bloqueadores y la glucemia está bien controlada, a
/ 1,73 m 2, canbeusedas tratamiento adicional para alcanzar los continuación, exámenes cada 2 años pueden ser

y UACR $ 300 mg / g Cr debido a su probada bene fi ct objetivos de presión arterial en pacientes considerados. Si cualquier nivel de la retinopatía

para la prevención de la progresión de la ERC y los treatedwithmaximumdoses de inhibidores de la ECA o diabética está presente, posteriores exámenes de

eventos cardiovasculares mayores (37). En general, los ARA II (47) o como terapia alternativa en una persona retina dilatada deben repetirse al menos

inhibidores de la ECA y los ARA se considera que tienen poco común que no toleran los IECA y los ARA II. anualmente por anophthalmologist u optometrista.

beneficios similares fi TS (38) y riesgos. En el ajuste de los Si la retinopatía progresa o amenaza la vista, a

niveles más bajos de la albuminuria (30 - 299 mg / g Cr), el continuación, los exámenes serán requeridos con
La remisión a un nefrólogo
inhibidor de ACE o terapia ARB se ha demostrado para más frecuencia. segundo
Considerar la derivación a un médico con experiencia en
reducir la progresión a eventos pero no progresión más
el cuidado de la enfermedad renal cuando existe
avanzado albuminuria ($ 300 mg / g Cr) y cardiovascular
incertidumbre acerca de la etiología de la enfermedad
a ESRD (37,39). Mientras que los inhibidores de la ECA o c Mientras que la fotografía de la retina puede
renal, el DIF fi cuestiones de gestión de culto (anemia,
ARA II a menudo se prescriben para la albuminuria sin sirven como herramienta de cribado para la
hiperparatiroidismo secundario, enfermedad ósea
hipertensión, los ensayos clínicos no se han realizado en retinopatía, no es un sustituto para un examen
metabólica, la hipertensión resistente, o trastornos
esta configuración para determinar si esto mejora los completo de los ojos. mi
electrolíticos), o enfermedad renal avanzada (TFGe, 30 ml
resultados renales. c Las mujeres con pre-existente de tipo 1 o
/ min / 1,73 m 2) que requiere la discusión de la terapia de
diabetes tipo 2, que planean quedarse
reemplazo renal para la enfermedad renal terminal. El
embarazadas o que están embarazadas deben
umbral de intervención puede variar dependiendo de la
ser aconsejados sobre el riesgo de desarrollo y / o
frecuencia con la que un proveedor se encuentra con
En ausencia de enfermedad renal, inhibidores de la progresión de la retinopatía diabética. segundo
pacientes con diabetes y enfermedad renal. La consulta
ECA o ARA II son útiles para controlar la presión
con un nefrólogo cuando la etapa 4 ERC desarrolla (FGe #
arterial, pero no podrá ser superior a clases alternativas c Exámenes de la vista deben producirse BE-
30 ml / min / 1,73 m 2) se ha encontrado para reducir
de la terapia antihipertensiva (40). En un ensayo de las embarazo proa o en el fi primer trimestre del
costos, mejorar la calidad de la atención, y retrasar la
personas con diabetes tipo 2 y normal la excreción de embarazo en pacientes con diabetes preexistente
diálisis (48). Sin embargo, otros especialistas y
albúmina en la orina, un BRA reduce o suprime el tipo 1 o tipo 2, y luego los pacientes deben ser
proveedores también deben educar a sus pacientes
desarrollo de la albuminuria, pero aumentó la tasa de controlados cada trimestre del embarazo y después
acerca de la naturaleza progresiva de la enfermedad renal
eventos cardiovasculares (41). En un ensayo de las del parto para 1 año, como lo indica el grado de
diabética, el beneficio preservación del riñón fi ct de
personas con diabetes tipo 1 que presenta ni la retinopatía. segundo
tratamiento proactivo de la presión arterial y la glucosa en
albuminuria ni hipertensión, inhibidores de la ECA o
sangre, y la posible necesidad de terapia de reemplazo
ARA II no impidieron el desarrollo de glomerulopatía
renal. Tratamiento
diabética evaluada por biopsia renal (42). Por lo tanto,
c Prontitud referir a los pacientes con cualquier
no se recomiendan los inhibidores de la ECA o ARA II
nivel de edema macular, retinopatía
para los pacientes sin hipertensión para prevenir el
diabética no proliferativa severa (un
desarrollo de la enfermedad renal diabética.
precursor de la retinopatía diabética
RETINOPATÍA DIABÉTICA
proliferativa), o cualquier retinopatía
recomendaciones diabética proliferativa a un oftalmólogo que
c Optimizar el control glucémico para reducir tenga conocimientos y experiencia en el
Dos ensayos clínicos estudiaron las combinaciones de
el riesgo o retrasar la progresión de la tratamiento de la retinopatía diabética. la
inhibidores de la ECA andARBs y encontró ningún beneficio fi ct
retinopatía diabética. la
en las enfermedades cardiovasculares o la enfermedad renal
c Optimizar la presión arterial y el suero c terapia de fotocoagulación con láser es
diabética, y las tasas adversos combinationhadhigher thedrug
control de los lípidos para reducir el riesgo o indicado para reducir el riesgo de la visión
eventos (hiperpotasemia y / o
Las complicaciones microvasculares S92 y cuidado de los pies Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

Cribado Diabetes tipo 2

pérdida en pacientes con alto riesgo de
Los efectos preventivos de la terapia y el hecho de que Los pacientes con diabetes tipo 2 que pueden haber
retinopatía diabética proliferativa y, en algunos
los pacientes con retinopatía diabética proliferativa tenido años de diabetes no diagnosticada y tienen una
casos, la retinopatía diabética no proliferativa
(PDR) o edema macular pueden ser asintomáticos significación fi riesgo no puede prevalente de la
severa. la
proporcionan un fuerte apoyo para el cribado para retinopatía diabética en el momento del diagnóstico debe
c Las inyecciones intravítreas de lucha contra - vascular
detectar la retinopatía diabética. hacerse un examen ocular dilatado y completa inicial en
el factor de crecimiento endotelial están indicados
el momento del diagnóstico.
para el edema macular diabético centro-implicado,
El oftalmólogo u optometrista que está bien
que se produce por debajo del centro de la fóvea y
informado y con experiencia en el diagnóstico de la El embarazo
puede amenazar la visión de lectura. la
retinopatía diabética debe realizar los exámenes. Si la El embarazo se asocia con un rápido avance de la
retinopatía diabética está presente, se recomienda la retinopatía diabética (64,65). Las mujeres con
c La presencia de retinopatía es
pronta remisión a un oftalmólogo. exámenes diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2, que planean
no es una contraindicación para la terapia de
posteriores para pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 quedarse embarazadas o que han quedado
aspirina para la protección cardiaca, como la
generalmente se repiten anualmente para los embarazadas deben ser aconsejados sobre el riesgo
aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia
pacientes con mínima o ninguna retinopatía. de desarrollo y / o progresión de la retinopatía
retiniana. la
Exámenes cada 2 años puede ser rentable después diabética. Además, la rápida aplicación de la gestión
de uno o más exámenes normales de los ojos, y en intensivo de la glucemia en el entorno de la
La retinopatía diabética es una altamente específica fi c
una población withwell controlado con diabetes tipo 2, retinopatía está asociado con un empeoramiento
complicación vascular de la diabetes tipo 1 y tipo 2,
no hubo esencialmente ningún riesgo de desarrollo de inicial de la retinopatía (58). Las mujeres que
con una prevalencia fuertemente relacionada tanto
la significación fi retinopatía no puede con un intervalo desarrollan diabetes mellitus gestacional no requieren
con la duración de la diabetes y el nivel de control
de 3 años después de un examen normal (59). Se exámenes de la vista durante el embarazo y no
glucémico. La retinopatía diabética es la causa más
requerirán exámenes más frecuentes por el parecen estar en mayor riesgo de desarrollar
frecuente de nuevos casos de ceguera entre los
oftalmólogo si la retinopatía progresa. retinopatía diabética durante el embarazo (66).
adultos de 20 años - 74 años en los países
desarrollados. Glaucoma, cataratas y otros trastornos
del ojo se produce andmore anterior con frecuencia
en personas con diabetes.
Fotografía de la retina con la lectura a distancia por Tratamiento
expertos tiene un gran potencial para proporcionar Dos de las principales motivaciones para el cribado de la
servicios de detección en las zonas donde cali fi ed retinopatía diabética son evitar la pérdida de la visión y
Además de duración de la diabetes, los factores
profesionales de la visión no están fácilmente de intervenir con el tratamiento cuando la pérdida de la
que aumentan el riesgo de, o están asociados con,
disponibles (60,61). fotografías de alta calidad de fondo visión se puede prevenir o revertir.
includechronichyperglycemia retinopatía (49), la
de ojo se pueden detectar clínicamente más significante fi
nefropatía (50), hipertensión (51), y la dislipidemia (52).
retinopatía diabética no puede. La interpretación de las La cirugía de fotocoagulación
control de la diabetes intensivo con el objetivo de lograr
imágenes debe ser realizado por un profesional de ojo Dos grandes ensayos, el Estudio de la retinopatía
casi normoglucemia se ha demostrado en grandes
entrenado. Fotografía de la retina también puede diabética (DRS) en pacientes con RDP y el Estudio de
estudios prospectivos aleatorizados para prevenir y / o
aumentar ef fi eficiencia y reducir los costes cuando la Retinopatía Diabética Tratamiento Temprano (ETDRS)
retrasar la aparición y la progresión de la retinopatía
experiencia de los oftalmólogos se puede utilizar para en pacientes con edema macular, proporcionan el apoyo
diabética y, potencialmente, mejorar la función visual
exámenes más complejos y para la terapia (62). En más fuerte en beneficio terapéutico fi ct de la cirugía de
informado por el paciente (14,53 - 55).
persona exámenes siguen siendo necesarias cuando fotocoagulación. El DRS (67) mostró que la cirugía
las fotos de la retina son de calidad inaceptable y para panfotocoagulación reduce el riesgo de pérdida grave de
el seguimiento si se detectan anomalías. fotos de la la visión del PDR from15.9% en los ojos no tratados
La reducción de la presión arterial se ha demostrado
retina arenot un sustituto para los exámenes completos hasta el 6,4% en los ojos tratados con el mayor beneficio fi
que disminuye la progresión de la retinopatía, aunque
de la vista, que se deben realizar al menos al principio y relación T en los pacientes con enfermedad más
los objetivos ajustados (presión arterial sistólica, 120
periódicamente según lo recomendado por un avanzada línea de base (neovascularización disco o
mmHg) no imparten beneficios adicionales fi t (54). IECA
profesional de la visión. Los resultados de los hemorragia vítrea). El ETDRS también verificable fi ed el
y ARA II son tratamientos eficaces en la retinopatía
exámenes oculares deben ser documentados y se beneficio fi ct de panfotocoagulación para PDR de alto
diabética (56). En los pacientes con dislipidemia, la
progresión de la retinopatía se puede disminuir transmiten al profesional de la salud se refiere. riesgo y en pacientes mayores de aparición con RDNP

mediante la adición de feno fi- severa o de alto riesgo menos-que-PDR. Panretiniana

fotocoagulación con láser todavía se utiliza comúnmente

brate, particularmente con muy suave retinopatía diabética tomanage complicaciones de la retinopatía diabética que

no proliferativa (RDNP) al inicio del estudio (52). Varias implican la neovascularización retinal y sus

series de casos y un estudio prospectivo controlado La diabetes tipo 1 complicaciones.

sugieren que el embarazo en la diabetes tipo 1 pacientescon Debido a que la retinopatía se estima que tardará al menos

puede agravar la retinopatía y amenazan la visión, 5 años en desarrollarse después de la aparición de la

especialmente cuando el control glucémico es pobre en el hiperglucemia, los pacientes con diabetes tipo 1 deben tener

momento de la concepción (57,58). cirugía de un examen de los ojos con dilatación e integral inicial dentro contra - Vascular Endotelial Growth Factor Tratamiento
fotocoagulación con láser puede reducir al mínimo el riesgo de los 5 años después del diagnóstico de la diabetes (63).

de pérdida de visión (58). Mientras que el ETDRS (68) estableció el bene fi t de la

fotocoagulación con láser focal
[Link] Las complicaciones microvasculares y cuidado de los pies S93

la cirugía en los ojos con clínicamente significante fi edema diagnóstico

c Los síntomas y signos de la autonómica
macular no puede (de fi ne como el edema de la retina Neuropatía Diabética Periférica
La neuropatía se debe evaluar en pacientes
situada en o dentro de 500 metro m del centro de la Los pacientes con diabetes tipo 1 durante 5 o más años
con complicaciones microvasculares y
mácula), los datos actuales de los ensayos clínicos bien y todos los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser
neuropáticas. mi
diseñados demuestran que el anti intravítrea - factor de evaluados anualmente para DPN utilizando la historia
crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) agentes Tratamiento clínica y las pruebas clínicas sencillas. Los síntomas
proporcionan un régimen de tratamiento más eficaz para c Optimizar el control de la glucosa para pre- varían de acuerdo a la clase de los sentidos fi bros
el edema macular diabético-centro implicado que la ventilar o retrasar el desarrollo de la involucrados. Themost los primeros síntomas comunes
monoterapia, o incluso la terapia de combinación con neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1 la y son inducidos por la participación de los pequeños fi y
láser (69 - 71). para retardar la progresión de la neuropatía en fibras incluyen dolor y disestesias (sensaciones
pacientes con diabetes tipo 2. segundo desagradables de ardor y hormigueo). La participación
de grandes
En ambos ensayos, la cirugía de fotocoagulación c Evaluar y tratar a los pacientes para reducir
con láser se bene fi CIAL en la reducción del riesgo de dolor relacionado con la neuropatía diabética fi fibras pueden causar adormecimiento y pérdida de
una mayor pérdida de la visión en los pacientes periférica segundo y los síntomas de la neuropatía sensación protectora (LOPS). LOPS indica la presencia
afectados, pero en general no bene fi CIAL en la autonómica y para mejorar la calidad de vida. mi de polineuropatía sensoriomotora distal y es un factor de
reversión de la agudeza ya disminuida. Ahora, riesgo para la úlcera del pie diabético. Los siguientes
anti-VEGF mejora la visión y ha sustituido a la c De cualquier pregabalina o duloxetina son ensayos clínicos pueden ser usados ​para evaluar a gran
necesidad de la fotocoagulación con láser en la gran recomendadas como tratamientos farmacológicos smalland fi función de BER y la sensación de protección:
mayoría de los pacientes con edema macular diabético iniciales para el dolor neuropático en la diabetes. la
en la mayoría de los casos (72). La mayoría de los
pacientes requieren una administración a corto
mensual de la terapia intravítrea con agentes Las neuropatías diabéticas son un grupo 1. Pequeñas fi función de BER: pinchazo y
anti-VEGF durante el fi primeros 12 meses de heterogéneo de trastornos con diversas la sensación de temperatura
tratamiento con un menor número de inyecciones manifestaciones clínicas. El reconocimiento precoz 2. a gran fi función ber: la vibración persona
necesarias en los años siguientes para mantener la y el tratamiento adecuado de la neuropatía en el cepción, 10 g de mono fi lamento, y el tobillo re Florida gastos
remisión del edema macular diabético centralinvolved. paciente con diabetes es importante.
La terapia anti-VEGF intravítrea es también un
3. La percepción de protección: 10-gmono fi lamento
tratamiento alternativo potencialmente viable para
PDR (73). Otras terapias emergentes para la 1. La neuropatía diabética es un diagnóstico de Estas pruebas no sólo de pantalla para la presencia de la
retinopatía que pueden recurrir a la entrega intravítrea exclusión. neuropatías diabéticas pueden estar disfunción, pero también predicen el riesgo futuro de
sostenida de agentes farmacológicos están presentes en los pacientes con diabetes y pueden complicaciones. pruebas electrofisiológicas o la remisión
actualmente bajo investigación. ser tratables. a un neurólogo rara vez es necesaria, excepto en
2. Existen numerosas opciones de tratamiento para la situaciones en las características clínicas son atípicas o el
neuropatía diabética sintomática.
diagnóstico no está claro.
3. Hasta el 50% de maybeasymptomatic diabética
neuropatía periférica (DPN). Si no se reconocen y si
En todos los pacientes con diabetes y DPN, las
no se implementa el cuidado preventivo de los pies,
causas de la neuropatía distinta de la diabetes deben
NEUROPATÍA
los pacientes están en riesgo de lesiones en los pies
ser considerados, incluyendo toxinas (alcohol),
recomendaciones insensibles.
neurotoxicmedications (quimioterapia), la vitamina B12

Cribado de fi ciencia, hipotiroidismo, enfermedad renal,

4. El reconocimiento y tratamiento de la autonómica
c Todos los pacientes deben ser evaluados enfermedades malignas (mieloma múltiple, carcinoma
neuropathymay a mejorar los síntomas, reducir las
para la neuropatía diabética periférica a partir broncogénico), infecciones (VIH), crónica en Florida inflamatoria
secuelas, y mejorar la calidad de vida.
de un diagnóstico de la diabetes tipo 2 y 5 desmielinizante neuropatía hereditaria neuropatías,
años después del diagnóstico de la diabetes vasculitis y (77).
tipo 1 y Ly como mínimo anuales a partir de
especí fi c tratamiento para el daño nervioso
entonces. segundo
subyacente, que no sea un mejor control glucémico, Neuropatía autonómica diabética

no está disponible actualmente. control de la Los síntomas y signos de neuropatía autonómica

c Evaluación para simétrica distal
glucemia puede prevenir con eficacia DPN y deben ser obtenidas con cuidado durante la
polineuropatía debe incluir una cuidadosa historia
neuropatía autonómica cardíaca (CAN) en la historia y examen físico. Las principales
clínica y la evaluación de la temperatura o
diabetes tipo 1 (74,75) andmay prolonga poco su manifestaciones clínicas de neuropatía
sensación de pinchazo (pequeña fi función BER) y
progresión en la diabetes tipo 2 (16), pero no autonómica diabética incluyen hipoglucemia
la sensación de vibración usando un tenedor de
revierte la pérdida neuronal. Las estrategias asintomática, taquicardia en reposo, hipotensión
ajuste de 128 Hz (para a gran fi función BER).
terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas) ortostática, gastroparesis, estreñimiento, diarrea,
Todos los pacientes deben tener 10 g de mono
para el alivio de la NPD dolorosa y síntomas de incontinencia fecal, la disfunción eréctil, vejiga
anual fi las pruebas se lamentan para identificar los
neuropatía autonómica potencialmente puede neurogénica, y disfunción sudomotor con ya sea
pies en riesgo de ulceración y amputación. segundo
reducir el dolor (76) y mejorar la calidad de vida. aumento o disminución de la sudoración.
Las complicaciones microvasculares S94 y cuidado de los pies Cuidado de la diabetes Volumen 40, Suplemento 1, enero 2017

La neuropatía autonómica cardíaca Tratamiento mejora del 50% en el dolor (88,90,92 - 95). Sin embargo,
CAN está asociado con la mortalidad independientemente control de la glucemia no todos los ensayos con pregabalina han sido
de otros factores de riesgo cardiovascular (78,79). En sus Cerca de lo normal el control glucémico, implementado positivos (88,90,96,97), especialmente cuando se trata
primeras etapas, puede puede ser completamente temprano en el curso de la diabetes, se ha demostrado a pacientes con DPN avanzado refractario (94). Los
asintomática y se detecta solamente por disminución de la retrasar efectivamente o prevenir el desarrollo de DPN y efectos adversos pueden ser más graves en los
variabilidad de la frecuencia cardíaca con la respiración CAN en pacientes con diabetes de tipo 1 (81 - 84). A pacientes de mayor edad (98) y puede ser atenuado
profunda. La enfermedad avanzada puede estar asociada pesar de la evidencia para el beneficio fi t de control de la por dosis iniciales más bajos y más ajuste gradual.
con taquicardia en reposo (0.100 ppm) y la hipotensión glucemia casi normal no es tan fuerte para la diabetes
ortostática (disminución de la presión arterial sistólica o tipo 2, algunos estudios han demostrado una modesta
diastólica en mmHg o .20 .10mmHg, respectivamente, al ralentización de la progresión sin reversión de la pérdida La duloxetina es un norepinefrina y la serotonina
ponerse de pie sin un aumento correspondiente en la neuronal (16,85). especí fi c estrategias glucoselowering inhibidor de la recaptación selectiva. Las dosis de 60 y
frecuencia cardíaca). ¿Puede el tratamiento se centra pueden tener diferentes efectos. En un análisis post hoc, 120 mg / día mostró ef fi cacia en el tratamiento del dolor
generalmente en el alivio de los síntomas. los participantes, especialmente los hombres, en la asociado con DPN en los ensayos multicéntricos
carretera de circunvalación angioplastia aleatorizados, aunque algunos de ellos tenían altas tasas
revascularización Investigación en Diabetes Tipo 2 de deserción (88,90,95,97). Duloxetinealsoappeared a la

Las neuropatías gastrointestinal (BARI 2D) ensayo tratados con sensibilizadores de la calidad improveneuropathyrelated de la vida (99). En

neuropatías gastrointestinales pueden afectar a insulina tenían una menor incidencia de polineuropatía estudios a largo plazo, se informó de un pequeño

cualquier parte del tracto gastrointestinal con simétrica distal más de 4 años que los tratados con aumento en la A1C en las personas con diabetes

manifestaciones que incluyen dismotilidad esofágica, insulina / sulfonilurea (86 ). tratados con duloxetina en comparación con el placebo

gastroparesis, estreñimiento, diarrea, y la incontinencia (100). Los eventos adversos pueden bemore severa en
fecal. La gastroparesia se debe sospechar en individuos las personas mayores, pero pueden ser atenuada con
con un control glucémico irregular o con síntomas del dosis más bajas y las titulaciones más lentas de
tracto gastrointestinal superior sin otra identificación fi causarDolor neuropático duloxetina.
disfunción eréctil. Exclusión de causas orgánicas de la El dolor neuropático puede ser grave y puede afectar
obstrucción de la salida gástrica o úlcera péptica (con la calidad de vida, limitar la movilidad, y contribuir a la
esofagogastroduodenoscopia o un estudio de bario del depresión y disfunción social (87). No existe evidencia tapentadol es un analgésico opioide de
estómago) es necesaria antes de considerar un convincente en apoyo del control de la glucemia o la acción central que ejerce sus efectos
diagnóstico o pruebas especializadas para la gestión del estilo de vida como terapias para el dolor analgésicos a través de ambos metro- agonismo
gastroparesia. El estándar de oro de diagnóstico para la neuropático en la diabetes o prediabetes, lo que deja del receptor de opioides y la inhibición de la
gastroparesia es la medición de vaciado gástrico con la sólo las intervenciones farmacéuticas. recaptación de noradrenalina. tapentadol de
gammagrafía de sólidos digeribles a intervalos de 15 liberación prolongada fue aprobado por la FDA
min durante 4 h después de la ingesta de alimentos. El para el tratamiento del dolor neuropático
uso de 13 C octanoico prueba de aliento ácido se perfila La pregabalina y la duloxetina han recibido la asociado con la diabetes en base a los datos de
como una alternativa viable. dos ensayos clínicos multicéntricos en los que
aprobación regulatoria de la FDA, Health Canada y la
Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento los participantes establecer una dosis óptima de
del dolor neuropático en la diabetes. El tapentadol tapentadol fueron asignados aleatoriamente
opioide tiene la aprobación regulatoria en los [Link]. y para continuar esa dosis o cambiar a placebo
Canadá, pero la evidencia de su uso es más débil (88). (101,102) . Sin embargo, ambos usaron un
Las alteraciones genitourinarias

La neuropatía autonómica diabética también puede estudios de eficacia y pruebas comparativos que diseño enriquecido para los pacientes que

causar trastornos del tracto genitourinario, incluyendo incluyen los resultados de calidad de vida son raros, por respondieron al tapentadol y por lo tanto sus

la disfunción sexual y disfunción de la vejiga. En los lo que las decisiones de tratamiento deben considerar resultados no son generalizables. Una reciente

hombres, la neuropatía autonómica diabética puede cada paciente ' s presentación y comorbilidades y con revisión sistemática y meta-análisis realizado

causar disfunción eréctil y / o la eyaculación frecuencia siguen un enfoque de ensayo y error. Dada por el Grupo de Interés Especial en el dolor
retrógrada (76). La disfunción sexual femenina es la variedad de opciones de tratamiento parcialmente neuropático de la Asociación Internacional para
más frecuente en las personas con diabetes y se eficaz, se recomienda una estrategia farmacológica el Estudio del Dolor encontraron la evidencia
presenta como la disminución del deseo sexual, medida y en etapas con especial atención a la mejora que apoya la eficacia de tapentadol en la
aumento del dolor durante el coito, disminución de la relativa de los síntomas, adherencia a la medicación y reducción del dolor neuropático no es
excitación sexual y la lubricación inadecuada (80). los efectos secundarios de los medicamentos para concluyente (88). Por lo tanto, fi Rstor terapia de
Los síntomas del tracto urinario inferior se manifiestan lograr la reducción del dolor y mejorar la calidad de vida segunda línea.
como la incontinencia urinaria y la disfunción de la (89 - 91).

vejiga (nocturia, micción frecuente, micción urgente, y

el flujo urinario débil). Evaluación de la función de la
vejiga se debe realizar para las personas con
diabetes que tienen infecciones recurrentes del tracto La pregabalina, un canal de calcio un 2- re Los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina, la
urinario, pielonefritis, incontinencia, o una vejiga ligando de la subunidad, es el fármaco más estudiado de venlafaxina, carbamazepina, tramadol, y la capsaicina
palpable. forma exhaustiva para DPN. La mayoría de las pruebas tópica, aunque no está aprobado para el tratamiento
de pregabalina estudios han reportado efectos de dolor DPN, pueden ser eficaces y se considera
favorables sobre la proporción de participantes con al para el tratamiento de dolor DPN (76,88,90).
menos 30 -
[Link] Microvascular Complications and Foot Care S95

Hipotensión ortostática and treatment of patients with diabetes and feet

risk factors for ulcers and amputations. B
Treating orthostatic hypotension is challenging. The at risk for ulcers and amputations can delay or
therapeutic goal is tominimize postural symptoms prevent adverse outcomes.
c All patients with diabetes should
rather than to restore normotension. Most patients
have their feet inspected at every visit. C
require both nonpharmacologicmeasures (e.g., The risk of ulcers or amputations is increased
ensuring adequate salt intake, avoiding medications in people who have the following risk factors:
c Obtain a prior history of ulcera-
that aggravate hypotension, or using compressive
tion, amputation, Charcot foot,
garments over the legs and abdomen) and
angioplasty or vascular surgery, cigarette
pharmacologic measures. Physical activity and ○ Poor glycemic control
smoking, retinopathy, and renal disease
exercise should be encouraged to avoid ○ Peripheral neuropathy with LOPS
and assess current symptoms of
deconditioning, which is known to exacerbate ○ Cigarette smoking
neuropathy (pain, burning, numbness)
orthostatic intolerance, and volume repletion with fl uids ○ Foot deformities
and salt is [Link] anddroxidopa are
and vascular disease (leg fatigue, ○ Preulcerative callus or corn
approved by the FDA for the treatment of orthostatic
claudication). B ○ PAD
hypotension. ○ History of foot ulcer
c The examination should include in- ○ Amputation
spection of the skin, assessment of foot ○ Visual impairment
deformities, neurological assessment (10-g
Gastroparesis
○ Diabetic nephropathy (especially patients on
mono fi lament testing with at least one other
Treatment for diabetic gastroparesis may be very dialysis)
assessment: pinprick, temperature,
challenging. Dietary changes may be useful, such as
vibration, or ankle re fl exes), and vascular Clinicians are encouraged to review American
eating multiple small meals and decreasing dietary fat
assessment including pulses in the legs and Diabetes Association screening
and fi ber intake. Withdrawing drugs with adverse
feet. B recommendations for further details and practical
effects on gastrointestinal motility including opioids,
anticholinergics, tricyclic antidepressants, descriptions of how to perform components of
c Patients who are 50 years or older the comprehensive foot examination (105).
glucagon-like peptide 1 receptor agonists, pramlintide,
and any patients with symptoms of
and possibly dipeptidyl peptidase4 inhibitors,mayalso
claudication or decreased and/or absent
improve intestinal motility (103,104). In cases of
pedal pulses should be referred for further Evaluation for Loss of Protective Sensation
severe gastroparesis, pharmacologic interventions are
vascular assessment as appropriate. C
needed. Only metoclopramide, a prokinetic agent, is
approved by the FDA for the treatment of All adults with diabetes should undergo a
cA multidisciplinary approach is rec-
gastroparesis. However, the level of evidence comprehensive foot evaluation at least annually.
ommended for individuals with foot ulcers Detailed foot assessments may occur more
regarding the bene fi ts of metoclopramide for the
and high-risk feet (e.g., dialysis patients frequently in patients with histories of ulcers or
management of gastroparesis isweak, and given the
and those with Charcot foot, prior ulcers, amputations, foot deformities, insensate feet,
risk for serious adverseeffects (extrapyramidal signs
or amputation). B and PAD (106). Foot inspections should occur at
suchas acute dystonic reactions, drug-induced
parkinsonism, akathisia, and tardive dyskinesia), its every visit in all patients with diabetes. To
c Refer patients who smoke or assess risk, clinicians should ask about history of
use in the treatment of gastroparesis beyond 5 days is
who have histories of prior lowerextremity foot ulcers or amputation, neuropathic and
no longer recommended by the FDA or the
complications, loss of protective peripheral vascular symptoms, impaired vision,
EuropeanMedicines Agency. It should be reserved for
sensation, structural abnormalities, or renal disease, tobacco use, and foot care
severe cases that are unresponsive to other therapies
peripheral arterial disease to foot care practices. A general inspection of skin integrity
(104).
specialists for ongoing preventive care and musculoskeletal deformities should be
and lifelong surveillance. C performed. Vascular assessment should include
inspection and palpation of pedal pulses.
c Provide general preventive foot
Erectile Dysfunction self-care education to all patients with
Treatments for erectile dysfunction may include diabetes. B
phosphodiesterase type 5 inhibitors, intracorporeal or c Theuse specialized therapeutic foot- The neurological exam performed as part of
intraurethral prostaglandins, vacuum devices, or wear is recommended for high-risk the foot examination is designed to identify LOPS
penile prostheses. AswithDPNtreatments, these patients with diabetes including those with rather than early neuropathy. The 10-g mono fi lament
interventions do not change the underlying pathology severe neuropathy, foot deformities, or is the most useful test to diagnose LOPS. Ideally,
and natural history of the disease process but may
history of amputation. B the 10-g mono fi lament test should be performed
improve the patient ’ s quality of life.
with at least one other assessment (pinprick,
temperature or vibration sensation using a 128-Hz
Foot ulcers and amputation, which are tuning fork, or ankle re fl exes). Absent mono fi lament
FOOT CARE consequences of diabetic neuropathy and/or sensation suggests LOPS, while at least two
peripheral arterial disease (PAD), are common normal tests (and no abnormal test) rules out
Recommendations
and represent major causes of morbidity and LOPS.
c Perform a comprehensive foot eval-
mortality in people with diabetes. Early
uation at least annually to identify
recognition
S96 Microvascular Complications and Foot Care Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Evaluation for Peripheral Arterial Disease neuroarthropathy is the best way to prevent 8. Molitch ME, Steffes M, Sun W, et al. Development and
progression of renal insuf fi ciency with and without albuminuria
deformities that increase the risk of ulceration and
in adults with type 1 diabetes in the Diabetes Control and
Initial screening for PAD should include a history of amputation. The routine prescription of therapeutic
Complications Trial and the Epidemiology of Diabetes
decreased walking speed, leg fatigue, claudication, footwear is not generally recommended. However, Interventions and Complications study. Diabetes Care
and an assessment of the pedal pulses. patients should be provided adequate information 2010;33:1536 – 1543
Ankle-brachial index testing should be performed in toaid inselectionof appropriate footwear. General
patients with symptoms or signs of PAD. 9. He F, Xia X, Wu XF, Yu XQ, Huang FX. Diabetic
footwear recommendations include a broad and
retinopathy in predicting diabetic nephropathy in patients with
square toe box, laces with three or four eyes per
type 2 diabetes and renal disease: a meta-analysis.
side, padded tongue, quality lightweight materials, Diabetologia 2013;56: 457 – 466
Patient Education
and suf fi cient size toaccommodate a cushioned
All patients with diabetes and particularly those
insole. Use of custom therapeutic footwear can 10. de Boer IH, Gao X, Cleary PA, Bebu I, Lachin JM, Molitch
with high-risk foot conditions (history of ulcer or ME, et al. Albuminuria changes and cardiovascular and renal
help reduce the risk of future foot ulcers in high-risk
amputation, deformity, LOPS, or PAD) and their outcomes in type 1 diabetes: the DCCT/EDIC study. Clin J Am
patients (106,108).
families should be provided general education Soc Nephrol 2016;11:1969 – 1977

about risk factors and appropriate management

11. DCCT/EDIC Research Group. Effect of intensive diabetes
(107). Patients at risk should understand the
Most diabetic foot infections are polymicrobial, treatment on albuminuria in type 1 diabetes: long-term
implications of foot deformities, LOPS, and PAD; follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial and
with aerobic gram-positive cocci. Staphylococci and
the proper care of the foot, including nail and Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
Streptococci
skin care; and the importance of foot monitoring study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:793 – 800
are the most common causative organisms.
on a daily basis. Patients with LOPS should be
Wounds without evidence of softtissue or bone
educated on ways to substitute other sensory
infection do not require antibiotic therapy. 12. DCCT/EDIC ResearchGroup, de Boer IH, Sun
modalities (palpation or visual inspection using W, et al. Intensive diabetes therapy and glomerular fi ltration
Empiric antibiotic therapy can be narrowly
an unbreakable mirror) for surveillance of early rate in type 1 diabetes. N Engl J Med 2011;365:2366 – 2376
targeted at gram-positive cocci in many patients
foot problems.
with acute infections, but those at risk for 13. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of
infection with antibiotic-resistant organisms or intensive blood-glucose control with metformin on
with chronic, previously treated, or severe complications in overweight patients with type 2 diabetes
(UKPDS 34). Lancet 1998;352:854 – 865
infections require broader-spectrum regimens
The selection of appropriate footwear and
and should be referred to specialized care
footwear behaviors at home should also be 14. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive
centers (109). Foot ulcers and wound care may blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared
discussed. Patients ’ understanding of these issues
require care by a podiatrist, orthopedic or with conventional treatment and risk of complications in
and their physical ability to conduct proper foot
vascular surgeon, or rehabilitation specialist patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet
surveillance and care should be assessed. 1998;352:837 – 853
experienced in the management of individuals
Patients with visual dif fi culties, physical constraints
with diabetes (109).
preventing movement, or cognitive problems that 15. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, et

impair their ability to assess the condition of the al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in
patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560 –
foot and to institute appropriate responses will
need other people, such as family members, to 2572
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Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017 S99

11. Older Adults

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S99 – S104 | DOI: 10.2337/dc17-S014

Recommendations

c Consider the assessment of medical, mental, functional, and social geriatric

domains in older adults to provide a framework to determine targets and therapeutic
approaches for diabetes management. C
c Screening for geriatric syndromes may be appropriate in older adults experi-
encing limitations in their basic and instrumental activities of daily living, as they may affect
diabetes self-management and be related to health-related quality of life. C

c Annual screening for early detection of mild cognitive impairment or dementia

is indicated for adults 65 years of age or older. B
c Older adults ($65 years of age) with diabetes should be considered a high- [Link]

priority population for depression screening and treatment. B

c Hypoglycemia should be avoided in older adults with diabetes. It should be
assessed and managed by adjusting glycemic targets and pharmacologic interventions. B

c Older adults who are cognitively and functionally intact and have signi fi cant
life expectancy may receive diabetes care with goals similar to those developed for younger
adults. C
c Glycemic goals for some older adults might reasonably be relaxed using indi-
vidual criteria, but hyperglycemia leading to symptoms or risk of acute hyperglycemic
complications should be avoided in all patients. C
c Screening for diabetes complications should be individualized in older adults.
Particular attention should be paid to complications that would lead to functional impairment. C
Association

c Treatment of hypertension to individualized target levels is indicated in most

older adults. C
c Treatment of other cardiovascular risk factors should be individualized in older
adults considering the time frame of bene fi t. Lipid-lowering therapy and aspirin therapy may
bene fi t those with life expectancies at least equal to the time frame of primary prevention or
secondary intervention trials. E
c When palliative care is needed in older adultswithdiabetes, strict blood pressure
control may not be necessary, and withdrawal of therapy may be appropriate. Similarly, the
intensity of lipid management can be relaxed, and withdrawal of lipid-lowering therapy may be
appropriate. E
c Consider diabetes education for the staff of long-term care facilities to im-
prove the management of older adults with diabetes. E
c Patients with diabetes residing in long-term care facilities need careful assess-
ment to establish glycemic goals and to make appropriate choices of glucoselowering agents
based on their clinical and functional status. E
c Overall comfort, prevention of distressing symptoms, and preservation of
quality of life and dignity are primary goals for diabetes management at the end of life. E

Suggested citation: American Diabetes Association. Older

Diabetes is an important health condition for the aging population; approximately one-quarter of adults. Sec. 11. In Standards of Medical Care in Diabetes d 2017.
people over the age of 65 years have diabetes (1), and this proportion is expected to increase Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S99 – S104 © 2017 by the
rapidly in the coming decades. Older individuals with diabetes have higher rates of premature death, American Diabetes Association. Readers may use this article
as long as the work is properly cited, the use is educational
functional disability, and coexisting illnesses, such as hypertension, coronary heart disease, and
and not for pro fi t, and the work is not altered. More information
stroke, than those without diabetes. Older adults with diabetes also are at greater risk than other
is available at [Link]
older adults for several common geriatric syndromes, such as polypharmacy, cognitive impairment,
urinary incontinence, injurious falls, and persistent pain.
. org/content/license. American Diabetes
S100 Older Adults Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Screening for diabetes complications in older simplify drug regimens and to involve caregivers older adults for cognitive dysfunction and
adults should be individualized and periodically in all aspects of care. discuss fi ndings with the patients and their
revisited, as the results of screening tests may Poor glycemic control is associated with a caregivers. Hypoglycemic events should be
impact therapeutic approaches and targets. decline in cognitive function (11), and longer diligently monitored and avoided, whereas
Older adults are at increased risk for depression duration of diabetes worsens cognitive function. glycemic targets and pharmacologic
and should therefore be screened and treated There are ongoing studies evaluating whether interventions may need to be adjusted to
accordingly (2). Diabetes management may preventing or delaying diabetes onset may help accommodate for the changing needs of the
require assessment of medical, mental, to maintain cognitive function in older adults. older adult (3).
functional, and social domains. This may provide However, studies examining the effects of
a framework to determine targets and intensive glycemic and blood pressure control to
therapeutic approaches. Particular attention achieve speci fi c targets have not demonstrated TREATMENT GOALS
should be paid to complications that can develop a reduction in brain function decline (12). Rationale
over short periods of time and/or that would signi fi The care of older adults with diabetes is
cantly impair functional status, such as visual complicated by their clinical, mental, and
and lower-extremity complications. Please refer Older adults with diabetes should be carefully functional heterogeneity. Some older individuals
to the American Diabetes Association (ADA) screened and monitored for cognitive may have developed diabetes years earlier and
consensus report “ Diabetes in Older Adults ” impairment (3). Several organizations have have signi fi-
released simple assessment tools, such as the cant complications, others are newly diagnosed
Mini-Mental State Examination (13) and the and may have had years of undiagnosed
Montreal Cognitive Assessment (14), which may diabetes with resultant complications, and still
for details (3). help to identify patients requiring other older adults may have truly recent-onset
neuropsychological evaluation, particularly those disease with few or no complications (18). Some
in whom dementia is suspected (i.e., older adults with diabetes have other underlying
NEUROCOGNITIVE FUNCTION experiencing memory loss and decline in their chronic conditions, substantial diabetes-related
Older adults with diabetes are at higher risk of basic and instrumental activities of daily living). comorbidity, limited cognitive or physical
cognitive decline and institutionalization (4,5). Annual screening for cognitive impairment is functioning, or frailty (19,20). Other older
The presentation of cognitive impairment ranges indicated for adults 65 years of age or older for individuals with diabetes have little comorbidity
from subtle executive dysfunction to memory early detection of mild cognitive impairment or and are active. Life expectancies are highly
loss and overt dementia. People with diabetes dementia (15). People who screen positive for variable but are often longer than clinicians
have higher incidences of all-cause dementia, cognitive impairment should receive diagnostic realize. Providers caring for older adults with
Alzheimer disease, and vascular dementia than assessment as appropriate, including referral to diabetes must take this heterogeneity into
people with normal glucose tolerance (6). The a behavioral health provider for formal consideration when setting and prioritizing
effects of hyperglycemia and hyperinsulinemia cognitive/neuropsychological evaluation (16). treatment goals (21) ( Table 11.1). In addition,
on the brain are areas of intense research. older adults with diabetes should be assessed
Clinical trials of speci fi c interventions d for disease treatment and self-management
knowledge, health literacy, and mathematical
literacy (numeracy) at the onset of treatment.
including cholinesterase inhibitors and
glutamatergic antagonists d have not shown HYPOGLYCEMIA

positive therapeutic bene fi t in maintaining or It is important to prevent hypoglycemia to reduce

signi fi cantly improving cognitive function or in the risk of cognitive decline (17) and other major
preventing cognitive decline (7). Recent pilot adverse outcomes. It is also important to
studies in patients withmild cognitive impairment carefully assess and reassess patients ’ risk for Healthy Patients With Good Functional
evaluating the potential bene fi ts of intranasal worsening of glycemic control and functional Status
insulin therapy and metformin therapy provide decline. Older adults are at higher risk of There are few long-term studies in older adults
insights for future clinical trials and mechanistic hypoglycemia for many reasons, including demonstrating the bene fi ts of intensive glycemic,
studies (8 – 10). The presence of cognitive insulin de fi ciency necessitating insulin therapy blood pressure, and lipid control. Patients who
impairment can make it challenging for clinicians and progressive renal insuf fi ciency. In addition, can be expected to live long enough to reap the
to help their patients to reach individualized older adults tend to have higher rates of unidenti fi bene fi ts of long-term intensive diabetes
glycemic, blood pressure, and lipid targets. ed cognitive de fi cits, causing dif fi culty in management, who have good cognitive and
Cognitive dysfunction makes it dif fi cult for complex self-care activities (e.g., glucose physical function, and who choose to do so via
patients to perform complex self-care tasks, monitoring, adjusting insulin doses, etc.). These shared decision making may be treated using
such as glucose monitoring and adjusting insulin cognitive de fi cits have been associated with therapeutic interventions and goals similar to
doses. It also hinders their ability to increased risk of hypoglycemia, and, conversely, those for younger adults with diabetes. As with
appropriately maintain the timing and content of severe hypoglycemia has been linked to all patients with diabetes, diabetes
diet. When clinicians are managing these types increased risk of dementia. Therefore, it is selfmanagement education and ongoing
of patients, it is critical to important to routinely screen diabetes self-management support are vital
components of diabetes care
[Link] Older Adults S101

8.5% Verycomplex/poorhealth(LTCor
end-stagechronicillnesses**
Patientcharacteristics/health for older adults and their caregivers.
Table11.1 — Frameworkforconsideringtreatmentgoalsforglycemia,bloodpressure,anddyslipidemiain
ormoderate-to-severe
cognitiveimpairmentor
21 Self-management knowledge and skills
(69mmol/mol)arenotrecommendedastheymayexposepatientstomorefrequenthigherglucosevaluesandtheacuterisksfrom status
ADLdependencies) or2 1
shouldbereassessedwhenregimenchanges are
instrumentalADL
impairmentsormild-to- Healthy(few made or an individual ’ s functional abilities
moderatecognitive
impairment)
coexistingchronic
diminish. In addition, declining or impaired ability
illnesses,intactcognitiveand
to perform diabetes self-care behaviorsmay be an
functionalstatus)
indication for referral of older adults with diabetes
andpoorwoundhealing. for cognitive and physical functional assessment
using age-normalized evaluation tools (16,22).

Limitedremaininglife Longerremaininglife
Intermediateremaining

lifeexpectancy,high
Patients With Complications and Reduced
Rationale Functionality
expectancymakes
treatmentburden,
coexistingchronicillnesses*
expectancy
For patients with advanced diabetes
complications, life-limiting comorbid illnesses, or
hypoglycemia
bene fi tuncertain substantial cognitive or functional impairments, it
vulnerability,fallrisk is reasonable to set less intensive glycemic
goals. These patients are less likely to bene fi t
, , ,
from reducing the risk of microvascular
ReasonableA1Cgoal ‡
8.5% †( 69mmol/mol) 8.0% 7.5% complications and more likely to suffer serious
adverse effects from hypoglycemia. However,
(64mmol/mol) (58mmol/mol)
patients with poorly controlled diabetes may be
subject to acute complications of diabetes,
including dehydration, poor wound healing, and
– 4congestiveheartfailureoroxygen-dependentlungdisease,chronickidneydiseaserequiringdialysis,oruncontrolledmetastaticcancer,maycausesigni fi cantsymptomsor impairmentoffunctionalstatusandsigni fi cantlyreducelifeexpectancy. † A1Cof8.5%
(69mmol/mol)equatestoanestimatedaverageglucoseof;200mg/dL(11.1mmol/L).LooserA1Ctargetsabove hyperglycemic hyperosmolar coma. Glycemic
Complex/intermediate(multiple goals at a minimum should avoid these
consequences.
Fastingorpreprandial

100 90 – 90 –

Vulnerable Patients at the End of Life

glucose
For patients receiving palliative care and
end-of-life care, the focus should be to avoid
– 180mg/dL (5.6 – 10.0mmol/L) 150mg/dL (5.0 – 8.3mmol/L)
130mg/dL (5.0 – 7.2mmol/L)

chronicillness,suchasstage3
symptoms and complications from glycemic
management. Thus, when organ failure
develops, several agents will have to be titrated
olderadultswithdiabetes
110 100 90 –
Bedtimeglucose or discontinued. For the dying patient, most
agents for type 2 diabetes may be removed.
ornottolerated
There is, however, no consensus for the
glycosuria,dehydration,hyperglycemichyperosmolarsyndrome, management of type 1 diabetes in this scenario
(23,24).
– 200mg/dL (6.1 – 11.1mmol/L) – 180mg/dL (5.6 –150mg/dL (5.0 – 8.3mmol/L)
10.0mmol/L)

Beyondchronicillnessesareconditionsseriousenoughtorequiremedicationsorlifestylemanagementandmayincludearthritis
‡ AlowerA1Cgoalmaybesetforanindividualifachievablewithoutrecurrentorseverehypoglycemiaorunduetreatmentburden.*Coexisting
fi veormore(40).**Thepresenceofasingleend-stage
Glycemic Control
, ,
[Link],activitiesofdailyliving. ,
150/90mmHg 140/90mmHg
Bloodpressure
140/90mmHg
Although hyperglycemia control may be
’ shealthstatusand
important in older individuals with diabetes,
[Link],apatient
greater reductions in morbidity and mortality are
Thisrepresentsaconsensusframeworkforconsideringtreatmentgoalsforglycemia,bloodpressure,[Link]

primary) likely to result from control of other

preventionmoresothan cardiovascular risk factors rather than from tight
fi t withstatin(secondary
glycemic control alone. There is strong evidence
Considerlikelihoodofbene Statinunlesscontraindicated
Statinunlesscontraindicated
from clinical trials of the value of treating
hypertension in older adults (25,26). There is
less evidence for lipid-lowering therapy and
Lipids aspirin therapy, although the bene fi ts of these
interventions for primary prevention and
ornottolerated
secondary intervention are likely to apply to older
adults whose life expectancies equal or exceed
the time frames of the clinical trials.
S102 Older Adults Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

PHARMACOLOGIC THERAPY Insulin Therapy training includes diabetes detection and

Special care is required in prescribing and The use of insulin therapy requires that patients institutional quality assessment. The guidelines
monitoring pharmacologic therapies in older or their caregivers have good visual and motor also recommend that LTC facilities develop their
adults (27). Cost may be an important skills and cognitive ability. Insulin therapy relies own policies and procedures for prevention and
consideration, especially as older adults tend to on the ability of the older patient to administer management of hypoglycemia.
be on many medications. insulin on their own or with the assistance of a
caregiver. Insulin doses should be titrated to
Resources
meet individualized glycemic targets and to
Metformin Staff of LTC facilities should receive appropriate
avoid hypoglycemia. Once-daily basal insulin
Metformin is the fi rst-line agent for older adults diabetes education to improve the management
injection therapy is associated with minimal side
with type 2 diabetes. Recent studies have of older adults with diabetes. Treatments for
effects and may be a reasonable option in many
indicated that it may be used safely in patients each patient should be individualized. Special
older patients. Multiple daily injections of insulin
with estimated glomerular fi ltration rate $30 management considerations include the need to
may be too complex for the older patient with
mL/min/1.73 m 2 avoid both hypoglycemia and the metabolic
advanced diabetes complications, life-limiting
(28). However, it is contraindicated in patientswith complications of diabetes and the need to
comorbid illnesses, or limited functional status.
advanced renal insuf fi ciency or signi fi cant heart provide adequate diabetes training to LTC staff
failure. Metformin may be temporarily (3,34). For more information, see the ADA
discontinued before procedures, during position statement “ Management of Diabetes in
hospitalizations, and when acute illnessmay Long-term Care and Skilled Nursing Facilities: A
compromise renal or liver function. Position Statement of the American Diabetes

Other Factors to Consider Association ” ( 32).

The needs of older adults with diabetes and their
Thiazolidinediones
caregivers should be evaluated to construct a
Thiazolidinediones, if used at all, should be used
tailored care plan. Social dif fi culties may impair
very cautiously in those with, or at risk for,
their quality of life and increase the risk of
congestive heart failure and those at risk for falls Nutritional Considerations
functional dependency (31). The patient ’ s living
or fractures. An older adult residing in an LTC facility
situation must be considered, as it may affect
mayhave irregular andunpredictablemeal
Insulin Secretagogues diabetes management and support. Social and
consumption, undernutrition, anorexia, and
Sulfonylureas and other insulin secretagogues instrumental support networks (e.g., adult
impaired swallowing. Furthermore, therapeutic
are associated with hypoglycemia and should be children, caretakers) that provide instrumental or
diets may inadvertently lead to decreased food
used with caution. If used, shorter-duration emotional support for older adults with diabetes
intake and contribute to unintentional weight loss
sulfonylureas such as glipizide are preferred. should be included in diabetes management
and undernutrition. Diets tailored to a patient ’ s
Glyburide is a longer-duration sulfonylurea and discussions and shared decision making.
culture, preferences, and personal goals might
contraindicated in older adults (29).
increase quality of life, satisfaction with meals,
and nutrition status (35).
Incretin-Based Therapies Older adults in assisted living facilities may
Oral dipeptidyl peptidase 4 inhibitors have few not have support to administer their own
side effects and minimal hypoglycemia, but their medications, whereas those living in a nursing Hypoglycemia
costs may be a barrier to some older patients. A home (community living centers) may rely Older adults with diabetes in LTC are especially
systematic review concluded that incretin-based completely on the care plan and nursing support. vulnerable to hypoglycemia. They have a
agents do not increase major adverse Those receiving palliative care (with or without disproportionately high number of clinical
cardiovascular events (30). hospice) may require an approach that complications and comorbidities that can
emphasizes comfort and symptommanagement, increase hypoglycemia risk: impaired cognitive
Glucagon-like peptide 1 receptor agonists are while deemphasizing strict metabolic and blood and renal function, slowed hormonal regulation
injectable agents, which require visual, motor, pressure control. and counterregulation, suboptimal hydration,
and cognitive skills. They may be associated
variable appetite and nutritional intake,
with nausea, vomiting, and diarrhea. Also,
polypharmacy, and slowed intestinal absorption
weight loss with GLP-1 receptor agonists may
TREATMENT IN SKILLED NURSING FACILITIES (36).
not be desirable in some older patients,
AND NURSING HOMES
particularly those with cachexia.
Management of diabetes in the longterm care Another consideration for the LTC setting is
(LTC) setting (i.e., nursing homes and skilled that unlike the hospital setting, medical providers
Sodium – Glucose Cotransporter 2 Inhibitors nursing facilities) is unique. Individualization of are not required to evaluate the patients daily.
health care is important in all patients; however, According to federal guidelines, assessments
Sodium – glucose cotransporter 2 inhibitors offer practical guidance is needed for medical should be done at least every 30 days for the fi rst
an oral route, which may be convenient for older providers as well as the LTC staff and 90 days after admission and then at least once
adults with diabetes; however, long-term caregivers (32). The American Medical Directors every 60 days. Although in practice the patients
experience is limited despite the initial ef fi cacy Association guidelines offer a 12-step program may actually be seen more frequently, the
and safety data reported with these agents. for staff (33). This
[Link] Older Adults S103

concern is that patientsmay have uncontrolled basal insulin can be implemented, accompanied 4. Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD. Cognitive
decline and dementia in diabetes –
glucose levels or wide excursions without the by oral agents and without rapid-acting insulin.
systematic overview of prospective observational studies.
practitioner being noti fi ed. Providers may make Agents that can cause gastrointestinal
Diabetologia 2005;48:2460 – 2469
adjustments to treatment regimens by telephone, symptoms such as nausea or excess weight 5. Roberts RO, Knopman DS, Przybelski SA, et al.
fax, or order directly at the LTC facilities provided loss may not be good choices in this setting. As Association of type 2 diabetes with brain atrophy and cognitive
they are given timely noti fi cation from a symptoms progress, some agents may be slowly impairment. Neurology 2014;82:1132 – 1141

standardized alert system. tapered and discontinued.

6. Xu WL, von Strauss E, Qiu CX, Winblad B, Fratiglioni L.
Uncontrolled diabetes increases the risk of Alzheimer ’ s
The following alert strategy could be Strata have been proposed for disease: a populationbased cohort study. Diabetologia
considered: diabetesmanagement in those with advanced 2009;52: 1031 – 1039
disease (24).
1. Call provider immediately: in case of 7. Ghezzi L, Scarpini E, Galimberti D. Diseasemodifying drugs
in Alzheimer ’ s disease. Drug Des Devel Ther 2013;7:1471 – 1478
low blood glucose levels (,70 mg/dL [3.9 1. A stable patient: continue with the
mmol/L]). Low fi nger-stick blood glucose patient ’ s previous regimen, with a focus on 8. Craft S, Baker LD, Montine TJ, et al. Intranasal insulin
values should be con fi rmed by laboratory the prevention of hypoglycemia and the therapy for Alzheimer disease and amnestic mild cognitive
glucose measurement. management of hyperglycemia using blood impairment: a pilot clinical trial. Arch Neurol 2012;69:29 – 38

2. Call as soon as possible: a) glucose values glucose testing, keeping levels below the
9. Freiherr J, Hallschmid M, Frey WH 2nd, et al. Intranasal
between 70 and 100 mg/dL (between 3.9 and renal threshold of glucose. There is very little
insulin as a treatment for Alzheimer ’ s disease: a review of
5.6 mmol/L) (regimen may need to be role for A1C monitoring and lowering. basic research and clinical evidence. CNS Drugs 2013;27:505 –
adjusted), b) glucose values greater than 250 514
mg/dL (13.9 mmol/L) within a 24-h period, c) 10. Alagiakrishnan K, Sankaralingam S, Ghosh

glucose values greater than 300 mg/dL (16.7 2. A patient with organ failure: pre- M, Mereu L, Senior P. Antidiabetic drugs and their potential
role in treating mild cognitive impairment and Alzheimer ’ s
mmol/L) within 2 consecutive days, d) when venting hypoglycemia is of greater signi fi cance.
disease. Discov Med 2013;16:277 – 286
any reading is too high, or e) the patient is Dehydration must be prevented and treated.
sick, with vomiting or other malady that can re fl In people with type 1 diabetes, insulin 11. Yaffe K, Falvey C, Hamilton N, et al. Diabetes, glucose
ect hyperglycemic crisis and may lead to poor administration may be reduced as the oral control, and 9-year cognitive decline among older adults
without dementia. Arch Neurol 2012;69:1170 – 1175
oral intake, thus requiring regimen intake of food decreases but should not be
adjustment. stopped. For those with type 2 diabetes,
12. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al.; ACCORD
agents that may cause hypoglycemia should MIND Investigators. Effects of intensive glucose lowering on
be titrated. The main goal is to avoid brain structure and function in peoplewith type 2 diabetes
hypoglycemia, allowing for glucose values in (ACCORD MIND): a randomised open-label substudy. Lancet
Neurol 2011;10:969 – 977
the upper level of the desired target range.
END-OF-LIFE CARE
13. Cummings JL, Frank JC, Cherry D, et al. Guidelines for
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life receiving pal l iative medicine or hospice Physician 2002;65: 2263 – 2272
care is a unique situation. Overall, palliative 3. A dying patient: for patients with
14. Nasreddine ZS, Phillips NA, B´ edirian V, et al.
medicine promotes comfort, symptom control type 2 diabetes, the discontinuation of all
The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening
and prevention (pain, hypoglycemia, medications may be a reasonable approach,
tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc
hyperglycemia, and dehydration) and as patients are unlikely to have any oral 2005;53:695 – 699
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Metformin in patients with
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017 S105

12. Children and Adolescents

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S105 – S113 | DOI: 10.2337/dc17-S015

TYPE 1 DIABETES

Three-quarters of all cases of type 1 diabetes are diagnosed in individuals ,18 years of age
(although recent data using genetic risk scoring would suggest that over 40% of patients with
autoimmune diabetes are diagnosed over the age of 30 years) (1). The provider must consider the
unique aspects of care and management of children and adolescents with type 1 diabetes, such as
changes in insulin sensitivity related to physical growth and sexual maturation, ability to provide
self-care, supervision in the child care and school environment, and neurological vulnerability to
hypoglycemia and hyperglycemia in young children, as well as possible adverse neurocognitive
[Link]
effects of diabetic ketoacidosis (DKA) (2,3). Attention to family dynamics, developmental stages, and
physiological differences related to sexual maturity are all essential in developing and implementing
an optimal diabetes treatment plan (4). Due to the paucity of clinical research in children, the
recommendations for children and adolescents are less likely to be based on clinical trial evidence.
AND
However, expert opinion and a review of available and relevant experimental data are summarized
in the American Diabetes Association (ADA) position statement “ Care of Children and Adolescents ADOLESCENT

With Type 1 Diabetes ” ( 5) and have been updated in the ADA position statement “ Type 1 Diabetes
Through the Life Span ” ( 6).

A multidisciplinary team of specialists trained in pediatric diabetes management and sensitive to

the challenges of children and adolescents with type 1 diabetes and their families should provide care
for this population. It is essential that diabetes self-management education (DSME) and support
Association
(DSMS), medical nutrition therapy, and psychosocial support be provided at diagnosis and regularly
thereafter in a developmentally appropriate format that builds on prior knowledge by individuals
experienced with the educational, nutritional, behavioral, and emotional needs of the growing child
and family. The appropriate balance between adult supervision and independent self-care should be
de fi ned at the fi rst interaction and reevaluated at subsequent visits. The balance between adult
supervision and independent self-care will evolve as the adolescent gradually becomes an emerging
young adult.

Diabetes Self-management Education and Support

Recommendation

c Youthwith type 1diabetes and parents/caregivers (for patients aged,18 years)

should receive culturally sensitive and developmentally appropriate individualized diabetes
self-management education and support according to national standards at diagnosis and
routinely thereafter. B

Nomatter howsound themedical regimen, it canonly be effective if the family and/or affected individuals
are able to implement it. Family involvement is a vital component of optimal diabetesmanagement
throughout childhood and adolescence. Health care providers (the diabetes care team) who care for
Suggestedcitation: AmericanDiabetesAssociation. Children
children and adolescents must be capable of evaluating the educational, behavioral, emotional, and adolescents. Sec. 12. In Standards of Medical Care in
andpsychosocial factors that impact implementation of a treatment plan and must work with the individual Diabetes d 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S105 – S113
and family to overcome barriers or rede fi ne goals as appropriate. DSME and DSMS require periodic © 2017 by the American Diabetes Association. Readers may
use this article as long as the work is properly cited, the use is
reassessment, especially as the youth grows, develops, and acquires the need for greater independent
educational and not for pro fi t, and the work is not altered.
self-care skills. In addition, it is necessary to assess the educational needs and skills of day care
More information is available at [Link]
providers, school nurses, or other school personnel who participate in the care of the young child with
diabetes (7).
. org/content/license. American Diabetes
S106 Children and Adolescents Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

School and Child Care adulthood. Diabetes management during Screening

As a large portion of a child ’ s day is spent in childhood and adolescence places substantial Screening for psychosocial distress and mental
school, close communication with and the burdens on the youth and family, necessitating health problems is an important component of
cooperation of school or day care personnel are ongoing assessment of psychosocial status ongoing care. It is important to consider the
essential for optimal diabetes management, anddiabetes distress during routine diabetes impact of diabetes on quality of life as well as the
safety, and maximal academic opportunities. visits (10 – 12). Early detection of depression, development of mental health problems related to
Refer to the ADA position statements “ Diabetes anxiety, eating disorders, and learning disabilities diabetes distress, fear of hypoglycemia (and
Care in the School Setting ” ( 8) and can facilitate effective treatment options and hyperglycemia), symptoms of anxiety, disordered
helpminimize adverse effects ondiabetes eating behaviors as well as eating disorders, and
“ Care of Young Children With Diabetes in the management and disease outcomes (13). symptoms of depression (22). Consider assessing
Child Care Setting ” ( 9) for additional details. Furthermore, the complexities of diabetes youth for diabetes distress, generally starting at
management require ongoing parental 7or 8 years of age (13). Consider screening for
involvement in care throughout childhood with depression and disordered eating behaviors using
Psychosocial Issues
developmentally appropriate family teamwork available screening tools (10,23).With respect to
Recommendations between the growing child/teen and parent in disordered eating, it is important to recognize the
c At diagnosis and during routine order tomaintain adherence and to prevent unique and dangerous disordered eating behavior
follow-up care, assess psychosocial deterioration in glycemic control (14,15). As of insulin omission for weight control in type 1
issues and family stresses that could diabetes-speci fi c family con fl ict is related to diabetes (24). The presence of a mental health
impact adherence to diabetes poorer adherence and glycemic control, it is professional on pediatric multidisciplinary teams
management and provide appropriate appropriate to inquire about such con fl ict during highlights the importance of attending to the
referrals to trained mental health visits and to either help to negotiate a plan for psychosocial issues of diabetes. These
professionals, preferably experienced in resolution or refer to an appropriate mental health psychosocial factors are signi fi cantly related to
childhood diabetes. E specialist (16). Monitoring of social adjustment nonadherence, suboptimal glycemic control,
(peer relationships) and school performance can reduced quality of life, and higher rates of acute
c Mental health professionals should facilitate both wellbeing and academic and chronic diabetes complications.
be considered integral members of the achievement. Suboptimal glycemic control is a
pediatric diabetes multidisciplinary team. E risk factor for below average school performance
and increased absenteeism (17).
c Encourage developmentally appro-
priate family involvement in diabetes
management tasks for children and
Glycemic Control
adolescents, recognizing that premature
transfer of diabetes care to the child can Shared decision-making with youth regarding the Recommendation

result in nonadherence and deterioration adoption of regimen components and c AnA1Cgoal of,7.5%(58mmol/mol)
in glycemic control. B self-management behaviors can improve diabetes is recommended across all pediatric
self-ef fi cacy, adherence, and metabolic outcomes age-groups. E
c Providers should assess children ’ s (18). Although cognitive abilities vary, the ethical
and adolescents ’ diabetes distress, social position often adopted is the “ mature minor rule, ” Current standards for diabetes management re fl ect
adjustment (peer relationships), and the need to lower glucose as safely as possible.
school performance to determine whether whereby children after age 12 or 13 years who This should be done with stepwise goals. When
further intervention is needed. B appear to be “ mature ” have the right to consent or establishing individualized glycemic targets,
withhold consent to general medical treatment, special consideration should be given to the risk
c In youth and families with behav- except in cases in which refusal would signi fi cantly of hypoglycemia in young children (aged ,6
ioral self-care dif fi culties, repeated endanger health (19). years) who are often unable to recognize,
hospitalizations for diabetic ketoacidosis, articulate, and/or manage hypoglycemia.
or signi fi cant distress, consider referral to Beginning at the onset of puberty or at
a mental health provider for evaluation diagnosis of diabetes, all adolescent girls and
and treatment. E women with childbearing potential should receive Type 1 diabetes can be associated with
education about the risks of malformations adverse effects on cognition during childhood and
c Adolescents should have time by associated with unplanned pregnancies and poor adolescence. Factors that contribute to adverse
themselves with their care provider(s) metabolic control and the use of effective effects on brain development and function include
starting at age 12 years. E contraception to prevent unplanned pregnancy. young age or DKA at onset of type 1 diabetes,
c Starting at puberty, preconception Preconception counseling using developmentally severe hypoglycemia,6 years of age, and chronic
counseling should be incorporated into appropriate educational tools enables adolescent hyperglycemia (25,26). However, meticulous use
routine diabetes care for all girls of girls to make wellinformed decisions (20). of new therapeuticmodalities, suchas rapid- and
childbearing potential. A Preconception counseling resources tailored for long-acting insulin analogs, technological
adolescents are available at no cost through the advances (e.g., continuous glucose monitors, low
Rapid and dynamic cognitive, developmental, and ADA (21). glucose suspend insulin pumps), and
emotional changes occur during childhood,
adolescence, and emerging
 Children and Adolescents S107

intensive self-management education now make Because of the increased frequency of other (36); their presence is predictive of thyroid
it more feasible to achieve excellent glycemic autoimmune diseases in type 1 diabetes, dysfunction d most commonly hypothyroidism,
control while reducing the incidence of severe screening for thyroid dysfunction and celiac although hyperthyroidism occurs in ;0.5% of
hypoglycemia (27,28). disease should be considered. Periodic screening patients with type 1 diabetes (37,38). Thyroid
in asymptomatic individuals has been function tests may be misleading (euthyroid sick
The Diabetes Control and Complications Trial recommended, but the optimal frequency and syndrome) if performed at time of diagnosis
(DCCT), which did not enroll children ,13 years of bene fi t of screening are unclear. owing to the effect of previous hyperglycemia,
age, demonstrated that near normalization of ketosis or ketoacidosis, weight loss, etc.
blood glucose levelswasmore dif fi cult to achieve Although much less common than thyroid Therefore, thyroid function tests should be
in adolescents than in adults. Nevertheless, the dysfunction and celiac disease, other performed soon after a period of metabolic
increased use of basal-bolus regimens, insulin autoimmune conditions, such as Addison stability and good glycemic control. Subclinical
pumps, frequent blood glucosemonitoring, goal disease (primary adrenal insuf- hypothyroidism may be associated with
setting, and improved patient education in youth fi ciency), autoimmune hepatitis, autoimmune increased risk of symptomatic hypoglycemia
from infancy through adolescence have been gastritis, dermatomyositis, and myasthenia (39) and reduced linear growth rate.
associated with more children reaching the blood gravis, occur more commonly in the population Hyperthyroidism alters glucose metabolism and
glucose targets recommended by the ADA (29 – 32), with type 1 diabetes than in the general pediatric usually causes deterioration of glycemic control.
particularly in those families in which both the population and should be assessed and
parents and the child with diabetes participate monitored as clinically indicated.
jointly to perform the required diabetes-related
tasks. Furthermore, studies documenting
neurocognitive imaging differences related to Thyroid Disease
Celiac Disease
hyperglycemia in children provide another
Recommendations
motivation for lowering glycemic targets (2). Recommendations
c Consider testing individuals with
c Consider screening individuals with
type 1 diabetes for antithyroid peroxidase
type 1 diabetes for celiac disease by
and antithyroglobulin antibodies soon after
measuring either tissue transglutaminase or
the diagnosis. E
deamidated gliadin antibodies, with
c Measure thyroid-stimulating hor-
those on basal-bolus
In selecting or pump
glycemic regimens.
goals, [Link]
the longterm health documentation of normal total serum IgA
mone concentrations soon after the
bene fi ts of achieving a lower A1C should be levels, soon after the diagnosis of diabetes.
diagnosis of type 1 diabetes and after
balanced against the risks of hypoglycemia and the E
glucose control has been established. If
c Consider screening individuals
developmental burdens of intensive regimens in
normal, consider rechecking every 1 – 2
children and youth. In addition, achieving lower who have a fi rst-degree relative with
years or sooner if the patient develops
A1C levels is more likely to be related to setting celiac disease, growth failure, weight loss,
symptoms suggestive of thyroid
lower A1C targets (33,34). A1C goals are failure to gain weight, diarrhea, fl atulence,
dysfunction, thyromegaly, an abnormal
presented in Table 12.1. abdominal pain, or signs of malabsorption
growth rate, or an unexplained glycemic
or in individuals with frequent unexplained
variation. E
hypoglycemia or deterioration in glycemic
control. E
Autoimmune Conditions
Autoimmune thyroid disease is the most
Recommendation c Individuals with biopsy-con fi rmed
common autoimmune disorder associated with
c Assess for the presence of auto- celiac disease should be placed on a
diabetes, occurring in 17 – 30% of patients with
immune conditions associated with type 1 gluten-free diet and have a consultation
type 1 diabetes (35). At the time of diagnosis,
diabetes soon after the diagnosis and if with a dietitian experienced in managing
about 25% of children with type 1 diabetes have
symptoms develop. E both diabetes and celiac disease. B
thyroid autoantibodies

Table 12.1 — Blood glucose and A1C goals for children and adolescents with type 1 diabetes

Blood glucose goal range

Before meals Bedtime/overnight A1C Rationale

90 – 130 mg/dL (5.0 – 7.2 90 – 150 mg/dL (5.0 – 8.3 , 7.5% A lower goal (,7.0% [53 mmol/mol]) is reasonable if it can be
mmol/L) mmol/L) (58 mmol/mol) achieved without excessive hypoglycemia

Key concepts in setting glycemic goals:

c Goals should be individualized, and lower goals may be reasonable based on a bene fi t-risk assessment.
c Blood glucose goals should be modi fi ed in children with frequent hypoglycemia or hypoglycemia unawareness.
c Postprandial blood glucose values should be measured when there is a discrepancy between preprandial blood glucose values and A1C levels and to assess preprandial insulin doses in
S108 Children and Adolescents Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Celiac disease is an immune-mediated disorder Management of Cardiovascular Risk Factors Normal blood pressure levels for age, sex, and
that occurs with increased frequency in patients height and appropriate methods for
with type 1 diabetes (1.6 – 16.4% of individuals Hypertension measurement are available online at
compared with 0.3 – 1% in the general [Link]/health/prof/heart/
Recommendations
population) (40 – 42). hbp/hbp_ped.pdf.
Screening
c Blood pressure should be measured Dyslipidemia
Screening. Screening for celiac disease includes
measuring serum levels of IgA and anti – tissue at each routine visit. Children found to have
Recommendations
transglutaminase antibodies, or, with IgA de fi ciency, high-normal blood pressure (systolic blood
pressure or diastolic blood pressure $90th Testing
screening can include measuring IgG tissue
c Obtain a fasting lipid pro fi le in
transglutaminase antibodies or IgG deamidated percentile for age, sex, andheight) or
hypertension (systolic blood pressure or children $10 years of age soon after the
gliadin peptide antibodies. Because most cases
diastolic blood pressure $95th percentile for diagnosis (after glucose control has been
of celiac disease are diagnosed within the fi rst 5
age, sex, and height) should have elevated established). E
years after the diagnosis of type 1 diabetes,
c If lipids are abnormal, annual moni-
screening should be considered at the time of blood pressure con-
toring is reasonable. If LDL cholesterol values
diagnosis and repeated 2 and 5 years thereafter.
fi rmed on 3 separate days. B are within the accepted risk level (,100 mg/dL
[2.6 mmol/L]), a lipid pro fi le repeated every 3 – 5
Treatment years is reasonable. E
c Initial treatment of high-normal
blood pressure (systolic blood pressure or
Although celiac disease can be diagnosed diastolic blood pressure consistently Treatment
more than 10 years after diabetes diagnosis, $90th percentile for age, sex, and height) c Initial therapy should consist of op-
there are insuf fi cient data after 5 years to includes dietary modi fi cation and timizing glucose control and medical
determine the optimal screening frequency. increased exercise, if appropriate, aimed nutrition therapy using a Step 2 American
Measurement of anti – tissue transglutaminase at weight control. If target blood pressure Heart Association diet to decrease the
antibody should be considered at other times in is not reached within 3 – 6months of amount of saturated fat in the diet. B
patients with symptoms suggestive of celiac initiating lifestyle intervention,
disease (42). A small-bowel biopsy in pharmacologic treatment should be c After the age of 10 years, addition
antibody-positive children is recommended to considered. E of a statin is suggested in patients who,
con fi rm the diagnosis (43). European guidelines despite medical nutrition therapy and
on screening for celiac disease in children (not c In addition to lifestyle modi fi cation, lifestyle changes, continue to have LDL
speci fi c to children with type 1 diabetes) suggest pharmacologic treatment of hypertension cholesterol
that biopsy may not be necessary in (systolic blood pressure or diastolic blood . 160 mg/dL (4.1 mmol/L) or LDL
symptomatic children with high antibody titers pressure consistently $95th percentile for cholesterol.130mg/dL (3.4mmol/L) and
(i.e., greater than 10 times the upper limit of age, sex, and height) should be considered one or more cardiovascular disease risk
normal) provided that further testing is as soon as hypertension is con fi rmed. E factors, following reproductive counseling
performed (veri fi cation of endomysial antibody and implementation of effective birth
positivity on a separate blood sample). It is also c ACE inhibitors or angiotensin recep- control due to the potential teratogenic
advisable to check for HLA types in patients who tor blockers should be considered for the effects of statins. E
are diagnosed without a small intestinal biopsy. initial pharmacologic treatment of
Asymptomatic at-risk children should have an hypertension, following reproductive c The goal of therapy is an LDL
intestinal biopsy (44). counseling and implementation of effective cholesterol value ,100 mg/dL (2.6

birth control due to the potential mmol/L). E

teratogenic effects of both drug classes. E

Population-based studies estimate that 14 – 45% of
children with type 1 diabetes have two or more
c The goal of treatment is blood
cardiovascular disease (CVD) risk factors (47 – 49),
pressure consistently ,90th percentile for
In symptomatic children with type 1 diabetes age, sex, and height. E and the prevalence of CVD risk factors increases
and con fi rmed celiac disease, gluten-free diets with age (49), with girls having a higher risk burden
reduce symptoms and rates of hypoglycemia than boys (48).
(45). The challenging dietary restrictions Blood pressure measurements should be
associated with having both type 1 diabetes and performed using the appropriate size cuff with the Pathophysiology. The atherosclerotic process
celiac disease place a signi fi cant burden on child seated and relaxed. Hypertension should be begins in childhood, and although CVD events are
individuals. Therefore, a biopsy to con fi rm the con fi rmed on at least 3 separate days. Evaluation not expected to occur during childhood,
diagnosis of celiac disease is recommended, should proceed as clinically indicated. Treatment observations using a variety of methodologies show
especially in asymptomatic children, before is generally initiated with an ACE inhibitor, but an that youth with type 1 diabetes may have subclinical
endorsing signi fi cant dietary changes. angiotensin receptor blocker can be used if the CVD within the fi rst decadeof diagnosis (50 – 52).
ACE inhibitor is not tolerated (e.g., due to cough) Studies of carotid intima-media thickness have
(46). yielded inconsistent results (46).
[Link] Children and Adolescents S109

Treatment. Pediatric lipid guidelines provide Smoking Data from 7,549 participants ,20 years of age in
some guidance relevant to children with type 1 the T1D Exchange clinic registry emphasize the
Recommendation
diabetes (53 – 55); however, there are few importance of good glycemic and blood pressure
c Elicit a smoking history at initial
studies onmodifying lipid levels in children with control, particularly as diabetes duration
and follow-up diabetes visits. Discourage
type 1 diabetes. A 6-month trial of dietary increases, in order to reduce the risk of
smoking in youth who do not smoke and
counseling produced a signi fi cant improvement nephropathy. The data also underscore the
encourage smoking cessation in thosewho
in lipid levels (56); likewise, a lifestyle importance of routine screening to ensure early
do smoke. B
intervention trial with 6 months of exercise in diagnosis and timely treatment of albuminuria
adolescents demonstrated improvement in lipid (66). An estimation of glomerular fi ltration rate
The adverse health effects of smoking are well
levels (57). (GFR), calculated using GFR estimating
recognized with respect to future cancer and
equations from the serum creatinine, height, age,
CVD risk. Despite this, smoking rates are signi fi cantly
Although intervention data are sparse, the and sex (67), should be determined at baseline
higher among youth with diabetes than among
American Heart Association (AHA) categorizes and repeated as indicated based on clinical
youth without diabetes (63,64). In youth with
children with type 1 diabetes in the highest tier status, age, diabetes duration, and therapies.
diabetes, it is important to avoid additional CVD
for cardiovascular risk and recommends both Estimated GFR is calculated from a serum
risk factors. Smoking increases the risk of onset
lifestyle and pharmacologic treatment for those creatinine measurement using an estimating
of albuminuria; therefore, smoking avoidance is
with elevated LDL cholesterol levels (55,58). equation. There are ongoing clinical trials
important to prevent both microvascular and
Initial therapy should be with a Step 2 AHA diet, assessing the ef fi cacy of early treatment of
macrovascular complications (53,65).
which restricts saturated fat to 7% of total persistent albuminuria with ACE inhibitors (68).
Discouraging cigarette smoking, including
calories and restricts dietary cholesterol to
e-cigarettes, is an important part of routine
200mg/day. Data from randomized clinical trials
diabetes care. In younger children, it is important
in children as young as 7 months of age indicate
to assess exposure to cigarette smoke in the
that this diet is safe and does not interfere with
home due to the adverse effects of secondhand Retinopathy
normal growth and development (59).
smoke and to discourage youth from ever
Recommendations
smoking if exposed to smokers in childhood.
c An initial dilated and comprehen-
sive eye examination is recommended at
For children with a signi fi cant family history of age $10 years or after puberty has
CVD, the National Heart, Lung, and Blood started, whichever is earlier, once the
Institute recommends obtaining a fasting lipid youth has had type 1 diabetes for 3 – 5
panel beginning at 2 years of age (53). Abnormal years. B
Microvascular Complications
results froma random lipid panel should be con- c After the initial examination, an-
Nephropathy
nual routine follow-up is generally
fi rmed with a fasting lipid panel. Data from the Recommendations recommended. Less frequent
SEARCH for Diabetes in Youth (SEARCH) study Screening examinations, every 2 years, may be
show that improved glucose control over a 2-year c Annual screening for albuminuria acceptable on the advice of an eye care
period is associated with a more favorable lipid pro fi with a random spot urine sample for professional. E
le; however, improved glycemic control alone will albumin-to-creatinine ratio should be
not normalize lipids in youth with type 1 diabetes considered once the child has had type 1 Retinopathy (like albuminuria) most commonly
and dyslipidemia (60). diabetes for 5 years. B occurs after the onset of puberty and after 5 – 10
years of diabetes duration (69). Referrals should
Neither long-term safety nor cardiovascular c Estimate glomerular fi ltration rate be made to eye care professionals with expertise
outcome ef fi cacy of statin therapy has been at initial evaluation and then based on in diabetic retinopathy and experience in
established for children; however, studies have age, diabetes duration, and treatment. E counseling the pediatric patient and family on the
shown short-termsafety equivalent to that seen in importance of early prevention and intervention.
adults and ef fi-
Treatment
cacy in lowering LDL cholesterol levels in familial
c When persistently elevated uri-
hypercholesterolemiaor severehyperlipidemia,
nary albumin-to-creatinine ratio (.30 mg/g) Neuropathy
improving endothelial function and causing
is documented with at least two of three
regression of carotid intimal thickening (61,62). Recommendation
urine samples, treatment with an ACE
Statins are not approved for patients aged,10 c Consider an annual comprehensive
inhibitor should be considered and the
years, and statin treatment should generally not foot exam for the child at the start of
dose titrated to maintain blood
be used in children with type 1 diabetes before puberty or at age $10 years, whichever is
pressurewithin the age-appropriate
this age. Statins are category X in pregnancy; earlier, once the youth has had type 1
normal range. The urine samples should
therefore, prevention of unplanned pregnancies is diabetes for 5 years. E
be obtained over a 6-month interval
of paramount importance for postpubertal girls
following efforts to improve glycemic
(see Section 13 “ Management of Diabetes in
control and normalize blood pressure. C
Pregnancy ” for more information). Diabetic neuropathy rarelyoccurs inprepubertal
children or after only 1 – 2 years of diabetes (69).
A comprehensive foot
S110 Children and Adolescents Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

exam, including inspection, palpation of dorsalis diabetes in children can be dif fi cult. Overweight dynamics, mental health, community readiness,
pedis and posterior tibial pulses, assessment of and obesity are common in children with type 1 and the broader environmental system (73).
the patellar and Achilles re fl exes, and diabetes (75), and diabetes-associated
determination of proprioception, vibration, and autoantibodies and ketosis may be present in When insulin treatment is not required,
mono fi lament sensation, should be performed pediatric patients with features of type 2 diabetes initiation of metformin is recommended. The
annually along with an assessment of symptoms (including obesity and acanthosis nigricans) (76). Treatment Options for type 2 Diabetes in
of neuropathic pain. Foot inspection can be At onset, DKA occurs in ;6% of youth aged 10 – 19 Adolescents and Youth (TODAY) study found
performed at each visit to educate youth years with type 2 diabetes (77). Accurate that metformin alone provided durable glycemic
regarding the importance of foot care (see diagnosis is critical as treatment regimens, control (A1C #8% [64 mmol/mol] for 6 months) in
Section 10 “ Microvascular Complications and educational approaches, dietary advice, and approximately half of the subjects (79). To date,
Foot Care ”). outcomes differ markedly between patients with the TODAY study is the only trial combining
the two diagnoses. lifestyle and metformin therapy in youth with type
2 diabetes; the combination did not perform
better than metformin alone in achieving durable
TYPE 2 DIABETES glycemic control (79).
For information on testing for type 2 diabetes Treatment

and prediabetes in children and adolescents, The general treatment goals for youth with type 2
please refer to Section 2 “ Classi fi cation and diabetes are the same as those for youth with type Small retrospective analyses and a recent
Diagnosis of Diabetes. ” 1 diabetes. A multidisciplinary diabetes team, prospective multicenter nonrandomized study
including a physician, diabetes nurse educator, suggest that bariatric or metabolic surgery may
Type 2 diabetes in youth has increased over registered dietitian, and psychologist or social have similar bene fi ts in obese adolescents with
the past 20 years and recent estimates suggest worker, is essential. In addition to blood glucose type 2 diabetes compared with those observed
an incidence of control, initial treatment must includemanagement in adults. Teenagers experience similar degrees
; 5,000 new cases per year in the U.S. (70). The of comorbidities suchas obesity, dyslipidemia, of weight loss, diabetes remission, and
Centers for Disease Control and Prevention hypertension, and microvascular complications. improvement of cardiometabolic risk factors for
published projections for type 2 diabetes at least 3 years after surgery (80). No
prevalence using the SEARCH database: randomized trials, however, have yet compared
assuming a 2.3% annual increase, the Current treatment options for youthonset type the effectiveness and safety of surgery to those
prevalence in those under 20 years of age will 2 diabetes are limited to two approved drugs d insulin
of conventional treatment options in adolescents
quadruple in 40 years (71,72). and metformin (73). Presentation with ketosis or (81).
ketoacidosis requires a period of insulin therapy
Evidence suggests that type 2 diabetes in until fasting and postprandial glycemia have
youth is different not only from type 1 diabetes been restored to normal or near-normal levels.
but also from type 2 diabetes in adults and has Metformin therapy may be used as an adjunct Comorbidities

unique features, such as a more rapidly after resolution of ketosis/ketoacidosis. Initial Comorbidities may already be present at the time
progressive decline in b- cell function and treatment should also be with insulin when the of diagnosis of type 2 diabetes in youth (74,82).
accelerated development of diabetes distinction between type 1 diabetes and type 2 Therefore, blood pressure measurement, a fasting
complications (73,74). Type 2 diabetes diabetes is unclear and in patients who have lipid panel, assessment of random urine
disproportionately impacts youth of ethnic and random blood glucose concentrations albumin-tocreatinine ratio, and a dilated eye
racial minorities and can occur in complex examination should be performed at diagnosis.
psychosocial and cultural environments, which Thereafter, screening guidelines and treatment
may make it dif fi cult to sustain healthy lifestyle recommendations for hypertension, dyslipidemia,
changes and self-management behaviors. $ 250 mg/dL (13.9 mmol/L) and/or A1C .9% (75 urine albumin excretion, and retinopathy are similar
Additional risk factors associated with type 2 mmol/mol) (78). to those for youth with type 1 diabetes. Additional
diabetes in youth include adiposity, family Patients and their families must prioritize problems that may need to be addressed include
history of diabetes, female sex, and low lifestyle modi fi cations such as eating a balanced polycystic ovary disease and other comorbidities
socioeconomic status (74). diet, achieving and maintaining a healthy weight, associated with pediatric obesity, such as sleep
and exercising regularly. A family-centered apnea, hepatic steatosis, orthopedic complications,
approach to nutrition and lifestyle modi fi cation is and psychosocial concerns. The ADA consensus
As with type 1 diabetes, youth with type 2 essential in children with type 2 diabetes, and report
diabetes spend much of the day in school. nutrition recommendations should be culturally
Therefore, close communication with and the appropriate and sensitive to family resources
cooperation of school personnel are essential for (see Section 4 “ Lifestyle Management ”). “ Youth-Onset Type 2 Diabetes Consensus Report:
optimal diabetes management, safety, and Current Status, Challenges, and Priorities ” ( 73) and
maximal academic opportunities. an American Academy of Pediatrics clinical practice
Given the complex social and environmental guideline (83) provide guidance on the prevention,
context surrounding youth with type 2 diabetes, screening, and treatment of type 2 diabetes and its
Diagnostic Challenges individual-level lifestyle interventions may not be comorbidities in children and adolescents.
Given the current obesity epidemic, suf fi cient to target the complex interplay of
distinguishing between type 1 and type 2 family
[Link] Children and Adolescents S111

TRANSITION FROM PEDIATRIC TO ADULT The National Diabetes Education Program the American Diabetes Association. Diabetes Care
2016;39:2126 – 2140
CARE (NDEP) has materials available to facilitate the
14. Katz ML, Volkening LK, Butler DA, Anderson BJ, Laffel
transition process (http://
Recommendations LM. Family-based psychoeducation and Care Ambassador
[Link]/transitions), and the Endocrine intervention to improve glycemic control in youthwith type 1
c Health care providers and families
Society in collaboration with the ADA and other diabetes: a randomized trial. Pediatr Diabetes 2014;15: 142 – 150
should begin to prepare youthwith
organizations has developed transition tools for
diabetes in early to midadolescence and,
clinicians and youth and families ([Link]
at the latest, at least 1 year before the 15. Laffel LMB, Vangsness L, Connell A, GoebelFabbri A,
transition to adult health care. E Butler D, Anderson BJ. Impact of ambulatory, family-focused
. [Link]/cl inicalpractice/ teamwork intervention on glycemic control in youth with type 1
transition_of_care.cfm). diabetes. J Pediatr 2003;142:409 – 416
c Both pediatricians and adult
health care providers should assist in
16. Anderson BJ, Vangsness L, Connell A, Butler
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the Affordable Care Act). In addition to lapses in
Pediatr Diabetes 2015;16:613 – 620 diabetes. Diabetes Care 2010;33:495 – 500
health care, this is also a period associated with
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that comprehensive and coordinated planning that position statement of the American Diabetes Association. 25. Ryan CM. Why is cognitive dysfunction associatedwith the

begins in early adolescence, or at least 1 year Diabetes Care 2014;37:2834 – 2842 development of diabetes early in life? The diathesis
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 S114 Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

13. Management of Diabetes in

Pregnancy
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S114 – S119 | DOI: 10.2337/dc17-S016

For guidelines related to the diagnosis of gestational diabetes mellitus, please refer to Section 2 “ Classi fi cation
and Diagnosis of Diabetes. ”

Recommendations

PREGNANCY
Preexisting Diabetes
c Starting at puberty, preconception counseling should be incorporated into
routine diabetes care for all girls of childbearing potential. A
c Family planning should be discussed and effective contraception should be
prescribed and used until a woman is prepared and ready to become pregnant. A

c Preconception counseling should address the importance of glycemic control

as close to normal as is safely possible, ideally A1C ,6.5% (48 mmol/mol), to reduce the risk of
congenital anomalies. B
c Women with preexisting type 1 or type 2 diabetes who are planning preg-
nancy or who have become pregnant should be counseled on the risk of development and/or
progression of diabetic retinopathy. Dilated eye examinations should occur before pregnancy
or in the fi rst trimester, and then patients should be monitored every trimester and for 1 year
postpartum as indicated by degree of retinopathy and as recommended by the eye care
[Link]
provider. B

Association
Gestational Diabetes Mellitus
c Lifestyle change is an essential component of management of gestational
diabetes mellitus and may suf fi ce for the treatment for many women. Medications should be
added if needed to achieve glycemic targets. A
c Insulin is the preferred medication for treating hyperglycemia in gestational
diabetes mellitus, as it does not cross the placenta to a measurable extent. Metformin and
glyburide may be used, but both cross the placenta to the fetus, withmetformin likely crossing
to a greater extent than glyburide. All oral agents lack long-term safety data. A

c Metformin, when used to treat polycystic ovary syndrome and induce ovula-
tion, need not be continued once pregnancy has been con fi rmed. A

General Principles for Management of Diabetes in Pregnancy

c Potentially teratogenic medications (ACE inhibitors, statins, etc.) should be
avoided in sexually active women of childbearing age who are not using reliable contraception. B

c Fasting and postprandial self-monitoring of blood glucose are recommended

in both gestational diabetes mellitus and preexisting diabetes in pregnancy to achieve glycemic
control. Some women with preexisting diabetes should also test blood glucose preprandially. B

Suggested citation: American Diabetes Association.

c Due to increased red blood cell turnover, A1C is lower in normal pregnancy Management of diabetes in pregnancy. Sec. 13. In Standards
than in normal nonpregnant women. The A1C target in pregnancy is 6 – 6.5% (42 – 48 of Medical Care in Diabetes d 2017. Diabetes Care 2017;

mmol/mol); ,6% (42 mmol/mol) may be optimal if this can be achieved without signi fi cant 40(Suppl. 1):S114 – S119 © 2017 by the American Diabetes
Association. Readers may use this article as long as the work
hypoglycemia, but the target may be relaxed to ,7% (53 mmol/mol) if necessary to prevent
is properly cited, the use is educational and not for pro fi t, and
hypoglycemia. B
the work is not altered. More information is available at
c In pregnant patients with diabetes and chronic hypertension, blood pressure [Link]
targets of 120 – 160/80 – 105 mmHg are suggested in the interest of optimizing long-term maternal
health and minimizing impaired fetal growth. E
. org/content/license. American Diabetes
[Link] Management of Diabetes in Pregnancy S115

DIABETES IN PREGNANCY diabetes of chi ldbearing potential should receive normal glucose levels. However, in women with
The prevalence of diabetes in pregnancy has education about 1) the risks of malformations GDM and preexisting diabetes, hyperglycemia
been increasing in the U.S. The majority is associated with unplanned pregnancies and poor occurs if treatment is not adjusted appropriately.
gestational diabetes mellitus (GDM) with the metabolic control and 2) the use of effective
remainder primarily preexisting type 1 diabetes contraception at all times when preventing a
and type 2 diabetes. The rise in GDM and type 2 pregnancy. Preconception counseling using Glucose Monitoring

diabetes in parallel with obesity both in the U.S. developmentally appropriate educational tools Re fl ecting this physiology, fasting and
and worldwide is of particular concern. Both type enables adolescent girls to make well-informed postprandial monitoring of blood glucose is
1 diabetes and type 2 diabetes confer signi fi cantly decisions (5). Preconception counseling recommended to achieve metabolic control in
greater maternal and fetal risk than GDM, with resources tailored for adolescents are available at pregnant women with diabetes. Preprandial
some differences according to type of diabetes as no cost through the American Diabetes testing is also recommended for women with
outlined below. In general, speci fi c risks of Association (ADA) (7). preexisting diabetes using insulin pumps or
uncontrolled diabetes in pregnancy include basalbolus therapy, so that premeal rapidacting
spontaneous abortion, fetal anomalies, insulin dosage can be adjusted. Postprandial
preeclampsia, fetal demise, macrosomia, monitoring is associated with better glycemic
Preconception Testing control and lower risk of preeclampsia (11 – 13).
neonatal hypoglycemia, and neonatal
Preconception counseling visits should include There are noadequately powered randomized
hyperbilirubinemia, among others. In addition,
rubella, syphilis, hepatitis B virus, and HIV testing, trials comparing different fasting and postmeal
diabetes in pregnancymay increase the risk of
as well as Pap smear, cervical cultures, blood glycemic targets in diabetes in pregnancy.
obesity and type 2 diabetes in offspring later in
typing, prescriptionof prenatal vitamins (with at least
life (1,2).
400 m g of folic acid), and smoking cessation
counseling if indicated. Diabetes-speci fi c testing Similar to the targets recommended by the
should include A1C, thyroid-stimulating hormone, American College of Obstetricians and
creatinine, and urinary albumin – Gynecologists (14), theADA-recommended targets
for women with type 1 or type 2 diabetes (the same
PRECONCEPTION COUNSELING to – creatinine ratio; review of the medication list as for GDM; described below) are as follows:
All women of childbearing age with diabetes should for potentially teratogenic drugs, i.e., ACE
be counseled about the importance of tight inhibitors (8), angiotensin receptor blockers (8),
glycemic control prior to conception. Observational and statins (9,10); and referral for a ○ Fasting #95 mg/dL (5.3 mmol/L) and either
studies show an increased risk of diabetic comprehensive eye exam. Women with
embryopathy, especially anencephaly, preexisting diabetic retinopathy will need close ○ One-hour postprandial #140 mg/dL (7.8
microcephaly, congenital heart disease, and caudal monitoring during pregnancy to ensure that mmol/L) or
regression directly proportional to elevations in A1C retinopathy does not progress. ○ Two-hour postprandial #120 mg/dL (6.7
during the fi rst 10 weeks of pregnancy. Although mmol/L)
observational studies are confounded by the
association between elevated periconceptional A1C GLYCEMIC TARGETS IN These values represent optimal control if they can
and other poor selfcarebehaviors, PREGNANCY be achieved safely. In practice, it may be
thequantityandconsistency of data are convincing Pregnancy in women with normal glucose challenging for womenwith type 1 diabetes to
and support the recommendation to optimize metabolism is characterized by fasting levels of achieve these targets without hypoglycemia,
glycemic control prior to conception, with A1C,6.5% blood glucose that are lower than in the particularly women with a history of recurrent
(48 mmol/mol) associated with the lowest risk of nonpregnant state due to insulin-independent hypoglycemia or hypoglycemia unawareness.
congenital anomalies (3,4). glucose uptake by the fetus and placenta and by
postprandial hyperglycemia and carbohydrate If women cannot achieve these targets

intolerance as a result of diabetogenic placental without signi fi cant hypoglycemia, the ADA
There are opportunities to educate all women hormones. suggests less stringent targets based on clinical
and adolescents of reproductive age with experience and individualization of care.
diabetes about the risks of unplanned
pregnancies and the opportunities for improved Insulin Physiology
maternal and fetal outcomes with pregnancy Early pregnancy is a time of insulin sensitivity, A1C in Pregnancy
planning (5). Effective preconception counseling lower glucose levels, and lower insulin Observational studies show the lowest rates of
could avert substantial health and associated requirements in women with type 1 diabetes. adverse fetal outcomes in associationwith A1C,6 –
cost burden in offspring (6). Family planning The situation rapidly reverses as insulin 6.5% (42 – 48mmol/mol) early in gestation (4,15 – 17).
should be discussed, and effective contraception resistance increases exponentially during the Clinical trials have not evaluated the risks and
should be prescribed and used, until a woman is second and early third trimesters and levels off bene fi ts of achieving these targets, and
prepared and ready to become pregnant. toward the end of the third trimester. In women treatment goals should account for the risk of
with normal pancreatic function, insulin maternal hypoglycemia in setting an
production is suf fi cient to meet the challenge of individualized target of ,6% (42 mmol/mol) to
To minimize the occurrence of complications, this physiological insulin resistance and to ,7% (53 mmol/mol). Due to physiological
beginning at the onset of puberty or at maintain increases in red
diagnosis, all women with
S116 Management of Diabetes in Pregnancy Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

blood cell turnover, A1C levels fall during normal ○ One-hour postprandial #140 mg/dL (7.8 Randomized, double-blind, controlled trials
pregnancy (18,19). Additionally, as A1C represents mmol/L) or comparing metformin with other therapies for
an integrated measure of glucose, it may not fully ○ Two-hour postprandial #120 mg/dL (6.7 ovulation induction in women with polycystic
capture postprandial hyperglycemia, which drives mmol/L) ovary syndrome have not demonstrated bene fi t
macrosomia. Thus, although A1C may be useful, it in preventing spontaneous abortion or GDM
should be used as a secondary measure of glycemic Depending on the population, studies suggest (36), and there is no evidence-based need to
control, after self-monitoring of blood glucose. that 70 – 85%of women diagnosed with GDM under continue metformin in such patients once
Carpenter-Coustan or National Diabetes Data pregnancy has been con-
Group (NDDG) criteria can control GDM with
In the second and third trimesters, A1C,6% (42 lifestyle modi fi cationalone; it is anticipated that this fi rmed (37 – 39).
mmol/mol) has the lowest risk of proportion will be even higher if the lower
Insulin
large-for-gestational-age infants, whereas other International Association of the Diabetes and
Insulin may be required to treat hyperglycemia,
adverse outcomes increase Pregnancy Study Groups (IADPSG) (24) diagnostic
and its use should follow the guidelines below.
withA1C$6.5%(48mmol/mol). Takingall of this into thresholds are used.
account, a target of 6 – 6.5% (42 – 48 mmol/mol) is
recommended but MANAGEMENT OF PREEXISTING TYPE 1
Pharmacologic Therapy
, 6% (42 mmol/mol) may be optimal as pregnancy DIABETES AND TYPE 2 DIABETES IN
Women with greater initial degrees of
progresses. These levels should be achieved without PREGNANCY Insulin Use
hyperglycemia may require early initiation of
hypoglycemia, which, in addition to the usual adverse
pharmacologic therapy. Treatment has been
sequelae, may increase the risk of low birth weight. Insulin is the preferred agent for management of
demonstrated to improve perinatal outcomes in two
Given the alteration in red blood cell kinetics during both type 1 diabetes and type 2 diabetes in
large randomized studies as summarized in a U.S.
pregnancy and physiological changes in glycemic pregnancy.
Preventive Services Task Force review (25). Insulin
parameters, A1C levels mayneed The physiology of pregnancy necessitates
is the
tobemonitoredmore frequently than usual (e.g., frequent titration of insulin to match changing
fi rst-line agent recommended for treatment of
monthly). requirements and underscores the importance of
GDM in the U.S. While individual randomized
controlled trials support the ef fi cacy and daily and frequent self-monitoring of blood

short-term safety of metformin (26,27) and glucose. In the fi rst trimester, there is often a
MANAGEMENT OF GESTATIONAL DIABETES decrease in total daily insulin requirements, and
glyburide (28) for the treatment of GDM, both
MELLITUS women, particularly those with type 1 diabetes,
agents cross the placenta. Long-term safety data
GDM is characterized by increased risk of are not available for any oral agent (29). may experience increased hypoglycemia. In the
macrosomia and birth complications and an second trimester, rapidly increasing insulin
increased risk of maternal type 2 diabetes after resistance requires weekly or biweekly increases
Sulfonylureas
pregnancy. The association of macrosomia and in insulin dose to achieve glycemic targets. In
Concentrations of glyburide in umbilical cord
birth complications with oral glucose tolerance general, a smaller proportion of the total daily
plasma are approximately 70% of maternal levels
test (OGTT) results is continuous, with no clear dose should be given as basal insulin (,50%)
(30). Glyburide may be associated with a higher
in fl ection points (20). In other words, risks and a greater proportion (.50%) as prandial
rate of neonatal hypoglycemia and macrosomia
increase with progressive hyperglycemia. insulin. In the late third trimester, there is often a
than insulin or metformin (31).
Therefore, all womenshould be tested as leveling off or small decrease in insulin
outlined in Section 2 “ Classi fi cation and requirements. Due to the complexity of insulin
Diagnosis of Diabetes. ” Metformin
management in pregnancy, referral to a
Metformin may be associated with a lower risk of specialized center offering team-based care
Although there is some heterogeneity, many neonatal hypoglycemia and less maternal weight (with team members including high-risk
randomized controlled trials suggest that the risk gain than insulin (31 – 33); however, metformin obstetrician, endocrinologist or other provider
of GDM may be reduced by diet, exercise, and may slightly increase the risk of prematurity. experienced in managing pregnancy in women
lifestyle counseling (21,22). Furthermore, nearly half of patients with GDM with preexisting diabetes, dietitian, nurse, and
who were initially treated with metformin in a social worker, as needed) is recommended if this
randomized trial needed insulin in order to resource is available.
Lifestyle Management achieve acceptable glucose control (26).
After diagnosis, treatment starts with medical Umbilical cord blood levels of metformin are
nutrition therapy, physical activity, and weight higher than simultaneous maternal levels
management depending on pregestational weight, (34,35). None of these studies or meta-analyses
as outlined in the section below on preexisting evaluated long-term outcomes in the offspring. None of the currently available insulin
type 2 diabetes, and glucose monitoring aiming Patients treated with oral agents should be preparations have been demonstrated to cross
for the targets recommended by the Fifth informed that they cross the placenta, and the placenta.
International Workshop-Conference on although no adverse effects on the fetus have
Gestational Diabetes Mellitus (23): been demonstrated, long-term studies are Type 1 Diabetes
lacking. Women with type 1 diabetes have an increased
risk of hypoglycemia in the fi rst trimester and,
○ Fasting #95 mg/dL (5.3 mmol/L) and either like all women, have altered counterregulatory
response in
[Link] Management of Diabetes in Pregnancy S117

pregnancy that may decrease hypoglycemia those with diabetes should be supported in risk of adverse pregnancy outcomes in
awareness. Education for patients and family attempts to breastfeed. Breastfeeding may also subsequent pregnancies (48) and earlier
members about the prevention, recognition, and confer longer-term metabolic bene fi ts to both progression to type 2 diabetes.
treatment of hypoglycemia is important before, mother (44) and offspring (45). Both metformin and intensive lifestyle
during, and after pregnancy to help to prevent intervention prevent or delay progression to
and manage the risks of hypoglycemia. Insulin diabetes in women with prediabetes and a
resistance drops rapidly with delivery of the Gestational Diabetes Mellitus history of GDM. Of women with a history of
placenta. Women become very insulin sensitive Initial Testing GDM and prediabetes, only 5 – 6 women need to
immediately following delivery and may initially Because GDM may represent preexisting be treated with either intervention to prevent one
require much less insulin than in the prepartum undiagnosed type 2 or even type 1 diabetes, case of diabetes over 3 years (49). In these
period. women with GDM should be tested for persistent women, lifestyle intervention and metformin
diabetes or prediabetes at 4 – 12 weeks ’ postpartum reduced progression to diabetes by 35% and
with a 75-g OGTT using nonpregnancy criteria as 40%, respectively, over 10 years compared with
Pregnancy is a ketogenic state, and women outlined in Section 2 “ Classi fi cation and Diagnosis placebo (50). If the pregnancy has motivated the
with type 1 diabetes, and to a lesser extent of Diabetes. ” adoption of a healthier diet, building on these
those with type 2 diabetes, are at risk for gains to support weight loss is recommended in
diabetic ketoacidosis at lower blood glucose the postpartum period.
Postpartum Follow-up
levels than in the nonpregnant state. Women
The OGTT is recommended over A1C at the
with preexisting diabetes, especially type 1
time of the 4- to 12-week postpartum visit
diabetes, need ketone strips at home and
because A1C may be persistently impacted
education on diabetic ketoacidosis prevention
(lowered) by the increased red blood cell Preexisting Type 1 and Type 2 Diabetes
and detection. In addition, rapid implementation
turnover related to pregnancy or blood loss at
of tight glycemic control in the setting of
delivery and because the OGTT is more Insulin sensitivity increases with delivery of the
retinopathy is associated with worsening of
sensitive at detecting glucose intolerance, placenta and then returns to prepregnancy
retinopathy (40).
including both prediabetes and diabetes. levels over the following 1 – 2weeks. Inwomen
Reproductive-aged women with prediabetes taking insulin, particular attention should be
may develop type 2 diabetes by the time of their directed to hypoglycemia prevention in the
next pregnancy and will need preconception setting of breastfeeding and erratic sleep and
Type 2 Diabetes
evaluation. Because GDM is associated with eating schedules.
Type 2 diabetes is often associated with obesity.
increased maternal risk for diabetes, women
Recommended weight gain during pregnancy for
should also be tested every 1 – 3 years thereafter
overweight women is 15 – 25 lb and for obese Contraception
if the 4- to 12-week 75-g OGTT is normal, with
women is 10 – 20 lb (41). Glycemic control is A major barrier to effective preconception care is
frequency of testing depending on other risk
often easier to achieve in women with type 2 the fact that the majority of pregnancies are
factors including family history, prepregnancy
diabetes than in those with type 1 diabetes but unplanned. Planning pregnancy is critical in
BMI, and need for insulin or oral
can require much higher doses of insulin, women with preexisting diabetes due to the
glucoselowering medication during pregnancy.
sometimes necessitating concentrated insulin need for preconception glycemic control and
Ongoing evaluation may be performed with any
formulations. As in type 1 diabetes, insulin preventive health services. Therefore, all women
recommended glycemic test (e.g., hemoglobin
requirements drop dramatically after delivery. with diabetes of childbearing potential should
A1C, fasting plasma glucose, or 75-g OGTT
The risk for associated hypertension and other have family planning options reviewed at regular
using nonpregnant thresholds).
comorbidities may be as high or higher with type intervals. This applies to women in the
2 diabetes as with type 1 diabetes, even if immediate postpartum period. Women with
diabetes is better controlled and of shorter diabetes have the same contraception options
apparent duration, with pregnancy loss and recommendations as those without
appearing to be more prevalent in the third diabetes. The risk of an unplanned pregnancy
trimester in women with type 2 diabetes Gestational Diabetes Mellitus and Type 2 Diabetes outweighs the risk of any given contraception
compared with the fi rst trimester in women with option.
type 1 diabetes (42,43). Women with a history of GDM have a greatly
increased risk of conversion to type 2 diabetes
over time and not solely within the 4- to 12-week
postpartum time frame (46). In the prospective PREGNANCY AND DRUG

Nurses ’ Health Study II, subsequent diabetes CONSIDERATIONS

POSTPARTUM CARE risk after a history of GDM was signi fi cantly In normal pregnancy, blood pressure is lower

Postpartum care should include psychosocial

lower in women who followed healthy eating than in the nonpregnant state. In a pregnancy

assessment and support for self-care.

patterns (47). Adjusting for BMI moderately, but complicated by diabetes and chronic
not completely, attenuated this association. hypertension, target goals for systolic blood
Lactation Interpregnancy or postpartum weight gain is pressure 120 –
In light of the immediate nutritional and associated with increased 160 mmHg and diastolic blood pressure 80 – 105
immunological bene fi ts of breastfeeding for the mmHg are reasonable (51). Lower blood
baby, all women including pressure levels may
S118 Management of Diabetes in Pregnancy Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

be associated with impaired fetal growth. In a systematic review. Hypertension 2012;60:444 – 24. Mayo K, Melamed N, Vandenberghe H, Berger H. The
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Recommendations

c Perform an A1C for all patients with diabetes or hyperglycemia admitted to

the hospital if not performed in the prior 3 months. B
c Insulin therapy should be initiated for treatment of persistent hyperglycemia
starting at a threshold $180 mg/dL (10.0 mmol/L). Once insulin therapy is started, a target
glucose range of 140 – 180 mg/dL (7.8 – 10.0 mmol/L) is recommended for the majority of critically
ill patients A and noncritically ill patients. C
c More stringent goals, such as ,140 mg/dL (,7.8 mmol/L), may be appropri-

THEHOSPITAL
ate for selected patients, as long as this can be achieved without signi fi cant hypoglycemia. C

c Intravenous insulin infusions should be administered using validated written

or computerized protocols that allow for prede fi ned adjustments in the insulin infusion rate based
on glycemic fl uctuations and insulin dose. E
c Basal insulin or a basal plus bolus correction insulin regimen is the preferred
treatment for noncritically ill patients with poor oral intake or those who are taking nothing by
mouth. An insulin regimen with basal, nutritional, and correction components is the preferred
treatment for noncritically ill hospitalized patients with good nutritional intake. A

c Sole use of sliding scale insulin in the inpatient hospital setting is strongly
[Link] discouraged. A
cA hypoglycemia management protocol should be adopted and implemented
by each hospital or hospital system. A plan for preventing and treating hypoglycemia should be
established for each patient. Episodes of hypoglycemia in the hospital should be documented in
Association
the medical record and tracked. E
c The treatment regimen should be reviewed and changed as necessary to
prevent further hypoglycemia when a blood glucose value is ,70 mg/dL (3.9 mmol/L). C

c There should be a structured discharge plan tailored to the individual patient

with diabetes. B

In the hospital, both hyperglycemia and hypoglycemia are associated with adverse outcomes
including death (1,2). Therefore, inpatient goals should include the prevention of both hyperglycemia
and hypoglycemia. Hospitals should promote the shortest, safe hospital stay and provide an effective
transition out of the hospital that prevents acute complications and readmission.

For in-depth review of inpatient hospital practice, consult recent reviews that focus on hospital
care for diabetes (3,4).

HOSPITAL CARE DELIVERY STANDARDS

High-quality hospital care for diabetes requires both hospital care delivery standards, often assured by
structured order sets, and quality assurance standards for process improvement. “ Best practice ” protocols,
reviews, and guidelines (2) are inconsistently implemented within hospitals. To correct this, hospitals
have established protocols for structured patient care and structured order sets, which include Suggested citation: American Diabetes Association. Diabetes
care in the hospital. Sec. 14. In
computerized physician order entry (CPOE).
Standards of Medical Care in Diabetes d 2017.
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S120 – S127 © 2017 by the
American Diabetes Association. Readers may use this article
Considerations on Admission
as long as the work is properly cited, the use is educational
Initial orders should state the type of diabetes (i.e., type 1 or type 2 diabetes) or no previous history of
and not for pro fi t, and the work is not altered. More information
diabetes. Because inpatient insulin use (5) and discharge orders (6) can be more effective if based on is availableat [Link]
an A1C level on admission (7), perform an A1C test on all patients with diabetes or hyperglycemia
admitted to the hospital if the . org/content/license. American Diabetes
[Link] Diabetes Care in the Hospital S121

test has not been performed in the prior 3 (7.8mmol/L). Bloodglucose levels that are (e.g., glucocorticoids), should be incorporated
months. In addition, diabetes selfmanagement persistently above this level may require into the day-to-day decisions regarding insulin
knowledge and behaviors should be assessed alterations in diet or a change in medications that doses (2).
on admission and diabetes self-management cause hyperglycemia. An admission A1C value
education (DSME) should be provided, if $6.5% (48 mmol/mol) suggests that diabetes BEDSIDE BLOOD GLUCOSE
appropriate. DSME should include appropriate preceded hospitalization (see Section 2 “ Classi fi cation
MONITORING Indications
skills needed after discharge, such as taking and Diagnosis of Diabetes ”). Previously,
antihyperglycemic medications, monitoring hypoglycemia in hospitalized patients has been In the patient who is eating meals, glucose
glucose, and recognizing and treating de fi ned as blood glucose monitoring should be performed before meals. In
hypoglycemia (2). the patient who is not eating, glucosemonitoring
, 70 mg/dL (3.9 mmol/L) and severe is advised every 4 – 6 h (2). More frequent blood
hypoglycemia as ,40 mg/dL (2.2 mmol/L) (14). glucose testing ranging from every 30 min to
Computerized Physician Order Entry
However, the American Diabetes Association every 2 h is required for patients receiving
The Institute of Medicine recommends CPOE to
(ADA) now de fi nes clinically signi fi cant intravenous insulin. Safety standards should be
prevent medication-related errors and to increase
hypoglycemia as glucose values established for blood glucose monitoring that
ef fi ciency in medicationadministration (8).
, 54mg/dL (3.0mmol/L), while severe prohibit the sharing of fi ngerstick lancing
ACochrane review of randomized controlled trials
hypoglycemia is de fi ned as that associated with devices, lancets, and needles (17).
using computerized advice to improve glucose
severe cognitive impairment regardless of blood
control in the hospital found signi fi cant
glucose level (see Section 6
improvement in the percentage of time patients
“ Glycemic Targets ” for additional detail on the new
spent in the target glucose range, lower mean
hypoglycemia criteria) (15). A blood glucose level Point-of-Care Meters
blood glucose levels, and no increase
of #70 mg/dL is considered an alert value and may Point-of-care (POC)meters have limitations for
inhypoglycemia (9). Thus, where feasible, there
be used as a threshold for further titration of insulin measuring blood glucose. Although the
should be structured order sets that provide
regimens. U.S. Food and Drug Administration (FDA) has
computerized advice for glucose control.
standards for blood glucose meters used by lay
Electronic insulin order templates also improve
persons, there have been questions about the
mean glucose levels without increasing
Moderate Versus Tight Glycemic Control appropriateness of these criteria, especially in the
hypoglycemia in patients with type 2 diabetes, so
hospital and for lower blood glucose readings (18).
structured insulin order sets should be
A meta-analysis of over 26 studies, including the Signi fi cant discrepancies between capillary,
incorporated into the CPOE (10).
Normoglycemia in Intensive Care Evaluation – Survival
venous, and arterial plasma samples have been
Using Glucose Algorithm Regulation observed in patients with low or high hemoglobin
(NICE-SUGAR) study, showed increased rates of concentrations andwithhypoperfusion. Any glucose
Diabetes Care Providers in the Hospital severe hypoglycemia (blood glucose,40mg/dL) result that does not correlate with the patient ’ s
andmortality in tightly versusmoderately clinical status should be con fi rmed through
Appropriately trained specialists or specialty controlled cohorts (16). This evidence established conventional laboratory glucose tests. The FDA
teams may reduce length of stay, improve new standards: insulin therapy should be initiated established a separate category for POC glucose
glycemic control, and improve outcomes, but for treatment of persistent hyperglycemia starting meters for use in health care settings and has
studies are few. A call to action outlined the at a threshold $180 mg/dL (10.0 mmol/L). Once released a guidance on in-hospital use with stricter
studies needed to evaluate these outcomes (11). insulin therapy is started, a target glucose range standards (19). Before choosing a device for
Details of team formation are available from the of 140 – 180 mg/dL (7.8 – 10.0 mmol/L) is in-hospital use, consider the device ’ s approval
Society of Hospital Medicine and the Joint recommended for the majority of critically ill and status and accuracy.
Commission standards for programs. noncritically ill patients (2). More stringent goals,
such as,140mg/dL (,7.8mmol/L), may be
appropriate for selected patients, as long as this
Quality Assurance Standards
can be achieved without signi fi cant hypoglycemia.
Even the best orders may not be carried out in
Conversely, higher glucose ranges may be Continuous Glucose Monitoring
away that improves quality, nor are they
acceptable in terminally ill patients, in patients Continuous glucose monitoring (CGM) provides
automatically updatedwhen newevidence arises. To
with severe comorbidities, and in inpatient care frequent measurements of interstitial glucose levels,
this end, the Joint Commission has an accreditation
settings where frequent glucose monitoring or as well as direction and magnitude of glucose
program for the hospital care of diabetes (12), and
close nursing supervision is not feasible. trends, which may have an advantage over POC
the Society of Hospital Medicine has a workbook
glucose testing in detecting and reducing the
for program development (13).
incidence of hypoglycemia. Several inpatient
studies have shown that CGM use did not improve
glucose control but detected a greater number of
GLYCEMIC TARGETS IN HOSPITALIZED Clinical judgment combined with ongoing hypoglycemic events thanPOC testing. However, a
PATIENTS Standard De fi nition of Glucose assessment of the patient ’ s clinical status, recent review has recommended against using
Abnormalities including changes in the trajectory of glucose CGM in adults inahospital settinguntilmore safety
measures, illness severity, nutritional status, or and ef fi cacy data become available (20).
Hyperglycemiainhospitalizedpatients isde- concomitant medications that might affect
fi ned as blood glucose levels .140 mg/dL glucose levels
S122 Diabetes Care in the Hospital Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

ANTIHYPERGLYCEMIC AGENTS IN glycemic control and reduced hospital of hypoglycemia compared with a basalbolus
HOSPITALIZED PATIENTS complications compared with sliding scale regimen (30). However, a recent FDA bulletin
In most instances in the hospital setting, insulin is insulin in general surgery patients with type 2 states that providers should consider
the preferred treatment for glycemic control (2). diabetes (23). Prolonged sole use of sliding discontinuing saxagliptin and alogliptin in people
However, in certain circumstances, it may be scale insulin in the inpatient hospital setting is who develop heart failure (31). A review of
appropriate to continue home regimens including strongly discouraged (2,11). antihyperglycemic medications concluded that
oral antihyperglycemic medications (21). If oral glucagon-like peptide 1 receptor agonists show
medications are held in the hospital, there should While there is evidence for using premixed promise in the inpatient setting (32); however,
be a protocol for resuming them 1 – 2 days before insulin formulations in the outpatient setting (24), proof of safety and ef fi cacy await the results of
discharge. Insulin pens are the subject of an FDA a recent inpatient study of 70/30 NPH/regular randomized controlled trials (33). Moreover, the
warning due to potential blood-borne diseases, versus basal-bolus therapy showed comparable gastrointestinal symptoms associated with the
and care should be taken to follow the label insert “ glycemic control but signifcantly increased glucagon-like peptide 1 receptor agonists may
For single patient use only. ” hypoglycemia in the group receiving premixed be problematic in the inpatinet setting.
insulin. Therefore, premixed insulin regimens
are not routinely recommended for in hospital
use.
Regarding the sodium – glucose transporter 2
Insulin Therapy
Type 1 Diabetes
(SGLT2) inhibitors, the FDA includes warnings
Critical Care Setting
For patients with type 1 diabetes, dosing insulin about DKA and urosepsis (34), urinary tract
In the critical care setting, continuous intravenous infections, and kidney injury (35) on the drug
based solely on premeal glucose levels does not
insulin infusionhas been shown to be the best labels. A recent review suggested SGLT2
account for basal insulin requirements or caloric
method for achieving glycemic targets. inhibitors be avoided in severe illness, when
intake, increasing both hypoglycemia and
Intravenous insulin infusions should be ketone bodies are present, and during prolonged
hyperglycemia risks and potentially leading to
administered based on validated written or fasting and surgical procedures (3). Until safety
diabetic ketoacidosis (DKA). Typically basal
computerized protocols that allow for prede fi ned and effectivenss are established, SGLT2 inhibitors
insulin dosing schemes are based on body
adjustments in the infusion rate, accounting for cannot be recommended for routine in-hospital
weight, with some evidence that patients with
glycemic fl uctuations and insulin dose (2).
renal insuf fi ciency should be treated with lower use.

doses (25).
Noncritical Care Setting

Outside of critical care units, scheduled insulin HYPOGLYCEMIA

Transitioning Intravenous to
regimens are recommended to manage Patients with or without diabetes may experience
Subcutaneous Insulin
hyperglycemia in patients with diabetes. hypoglycemia in the hospital setting. While
When discontinuing intravenous insulin, a
Regimens using insulin analogs and human hypoglycemia is associated with increased
transition protocol is associated with less
insulin result in similar glycemic control in the mortality, hypoglycemia may be a marker of
morbidity and lower costs of care (26) and is
hospital setting (22). underlying disease rather than the cause of
therefore recommended. A patient with type 1 or
The use of subcutaneous rapid- or increased mortality. However, until it is proven not
type 2 diabetes being transitioned to outpatient
short-acting insulin before meals or every 4 – 6 h to be causal, it is prudent to avoid hypoglycemia.
subcutaneous insulin should receive
if no meals are given or if the patient is receiving Despite the preventable nature of many inpatient
subcutaneous basal insulin 1 – 2 h before the
continuous enteral/parenteral nutrition is episodes of hypoglycemia, institutions are more
intravenous insulin is discontinued. Converting to
indicated to correct hyperglycemia (2). Basal likely to have nursing protocols for hypoglycemia
basal insulin at 60 – 80% of the daily infusion dose
insulin or a basal plus bolus correction insulin treatment than for its prevention when both are
has been shown to be effective (2,26,27). For
regimen is the preferred treatment for needed.
patients continuing regimens with concentrated
noncritically ill patients with poor oral intake or
insulin in the inpatient setting, it is important to
those who are taking nothing by mouth (NPO).
ensure thecorrect dosingbyutilizing an individual
An insulin regimenwith basal, nutritional, and A hypoglycemia prevention and management
pen and cartrige for each patient, meticulous
correction components is the preferred protocol should be adopted and implemented by
pharmacist supervision of the dose administered,
treatment for noncritically ill hospitalized patients each hospital or hospital system. There should
or other means (28,29).
with good nutritional intake. be a standardized hospital-wide, nurse-initiated
hypoglycemia treatment protocol to immediately
address blood glucose levels of #70 mg/dL [3.9
If the patient is eating, insulin injections should Noninsulin Therapies mmol/L], as well as individualized plans for
align with meals. In such instances, POC glucose The safety and ef fi cacy of noninsulin preventing and treating hypoglycemia for each
testing should be performed immediately before antihyperglycemic therapies in the hospital patient. An ADA consensus report suggested
meals. If oral intake is poor, a safer procedure is setting is an area of active research. A recent that a patient ’ s overall treatment regimen be
toadminister the rapid-acting insulin immediately after randomized pilot trial in general medicine and reviewed when a blood glucose value of
the patient eats or to count the carbohydrates and surgery patients reported that a dipeptidyl ,70mg/dL (3.9 mmol/L) is identi fi ed because
cover the amount ingested (22). peptidase 4 inhibitor alone or in combination with such readings often predict imminent severe
basal insulin was well tolerated and resulted in hypoglycemia (2).
A randomized controlled trial has shown that similar glucose control and frequency
basal-bolus treatment improved
[Link] Diabetes Care in the Hospital S123

Episodes of hypoglycemia in the hospital should food preferences, and facilitate creation of a STANDARDS FOR SPECIAL
be documented in the medical record and tracked discharge plan. The ADA does not endorse any SITUATIONS Enteral/Parenteral
(2). single meal plan or speci- Feedings
fi ed percentages of macronutrients, and the term For patients receiving enteral or parenteral
Triggering Events
“ ADA diet ” should no longer be used. Current feedings who require insulin, insulin should be
Iatrogenic hypoglycemia triggers may include
nutrition recommendations advise divided into basal, nutritional, and correctional
sudden reduction of corticosteroid dose,
individualization based on treatment goals, components. This is particularly important for
reduced oral intake, emesis, newNPO status,
physiological parameters, and medication use. people with type 1 diabetes to ensure that they
inappropriate timing of short-acting insulin in
Consistent carbohydrate meal plans are continue to receive basal insulin even if the
relation to meals, reduced infusion rate of
preferred by many hospitals as they facilitate feedings are discontinued. One may use the
intravenous dextrose, unexpected interruption of
matching the prandial insulin dose to the amount patient ’ s preadmission basal insulin dose or a
oral, enteral, or parenteral feedings, and altered
of carbohydrate consumed (40). Regarding percentage of the total daily dose of insulin when
ability of the patient to report symptoms.
enteral nutritional therapy, diabetes-speci fi c the patient is being fed (usually 30 to 50% of the
formulas appear to be superior to standard total daily dose of insulin) to estimate basal
formulas in controlling postprandial glucose, insulin requirements. However, if no basal insulin
Predictors of Hypoglycemia A1C and the insulin response (41). was used, consider using 5 units of NPH/detemir
In one study, 84% of patients with an episode of insulin subcutaneously every 12 h or 10 units of
severe hypoglycemia (,40 mg/dL [2.2 mmol/L]) insulin glargine every 24 h (43). For patients
had a prior episode of hypoglycemia (,70 mg/dL When the nutritional issues in the hospital are receiving continuous tube feedings, the total daily
[3.9 mmol/L]) during the same admission (36). In complex, a registered dietitian, knowledgeable nutritional component may be calculated as 1
another study of hypoglycemic episodes (,50 and skilled in medical nutrition therapy, can serve unit of insulin for every 10 – 15 g carbohydrate per
mg/dL [2.8 mmol/L]), 78% of patients were using as an individual inpatient team member. That day or as a percentage of the total daily dose of
basal insulin, with the incidence of hypoglycemia person should be responsible for integrating insulin when the patient is being fed (usually 50
peaking between midnight and 6 A.M. information about the patient ’ s clinical condition, to 70% of the total daily dose of insulin)
meal planning, and lifestyle habits and for Correctional insulin should also be administered
establishing realistic treatment goals after subcutaneously every 6 h using human regular
Despite recognition of hypoglycemia, 75% of discharge. Orders should also indicate that the insulin or every 4 h using a rapid-acting insulin
patients did not have their dose of basal insulin meal delivery and nutritional insulin coverage such as lispro, aspart, or glulisine. For patients
changed before the next insulin administration should be coordinated, as their variability often receiving enteral bolus feedings, approximately 1
(37). creates the possibility of hyperglycemic and unit of regular human insulin or rapid-acting
hypoglycemic events. insulin should be given per 10 – 15 g carbohydrate
Prevention subcutaneously before each feeding.
Common preventable sources of iatrogenic Correctional insulin coverage should be added
hypoglycemia are improper prescribing of as needed before each feeding. For patients
hypoglycemic medications, inappropriate receiving continuous peripheral or central
management of the fi rst episode of SELF-MANAGEMENT IN THE HOSPITAL parenteral nutrition, regular insulin may be added
hypoglycemia, and nutrition – to the solution, particularly if .20 units of
insulin mismatch, often related to an unexpected Diabetes self-management in the hospital may be correctional insulin have been required in the
interruption of nutrition. Studies of “ bundled ” preventative
appropriate for select youth and adult patients. past 24 h. A starting dose of 1 unit of human
therapies including proactive surveillance of Candidates include patients who successfully regular insulin for every 10 g dextrose has been
glycemic outliers and an interdisciplinary conduct self-management of diabetes at home, recommended (44), to be adjusted daily in the
data-driven approach to glycemic management have the cognitive and physical skills needed to solution. Correctional insulin should be
showed that hypoglycemic episodes in the successfully self-administer insulin, and perform administered subcutaneously. For full
hospital could be prevented. Compared with selfmonitoring of blood glucose. In addition, they enteral/parenteral feeding guidance, the reader is
baseline, two such studies found that should have adequate oral intake, be pro fi cient in encouraged to consult review articles (2,45) and
hypoglycemic events fell by 56% to 80% (38,39). carbohydrate estimation, use multiple daily insulin see Table 14.1.
The Joint Commission recommends that all injections or continuous subcutaneous insulin
hypoglycemic episodes be evaluated for a root infusion (CSII) pump therapy, have stable insulin
cause and the episodes be aggregated and requirements, and understand sick-day
reviewed to address systemic issues. management. If self-management is to be used, a
protocol should include a requirement that the
patient, nursing staff, and physician agree that
patient selfmanagement is appropriate. If CSII is to
be used, hospital policy and procedures
MEDICAL NUTRITION THERAPY IN THE delineating guidelines for CSII therapy including Glucocorticoid Therapy
HOSPITAL the changing of infusion sites are advised (42). Glucocorticoid type and duration of action must
The goals of medical nutrition therapy in the be considered in determining insulin treatment
hospital are to provide adequate calories to meet regimens. Once-aday, short-acting
metabolic demands, optimize glycemic control, glucocorticoids such as prednisone peak in
address personal about 4 to 8 h
S124 Diabetes Care in the Hospital Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Table 14.1 — Insulin dosing for enteral/parenteral feedings

Situation Basal/nutritional Correctional

Continuous enteral feedings Continueprior basal or, if none, calculate fromTDDor SQ regular insulin every 6 h or rapid-acting insulin
consider 5 units NPH/detemir every 12 h or 10 units every 4 h for hyperglycemia
glargine daily
Nutritional: regular insulin every 6 h or rapid-acting
insulin every 4h, startingwith1unit per 10 – 15 gof carbohydrate;
adjust daily

Bolus enteral feedings Continueprior basal or, if none, calculate fromTDDor SQ regular insulin every 6 h or rapid-acting insulin
consider 5 units NPH/detemir every 12 h or 10 units every 4 h for hyperglycemia
glargine daily
Nutritional: giveregular insulinor rapid-acting insulin
SQbeforeeachfeeding, startingwith1unit per 10 –
15 g of carbohydrate; adjust daily

Parenteral feedings Add regular insulin to TPN IV solution, starting with SQ regular insulin every 6 h or rapid-acting insulin
1 unit per 10 g of carbohydrate; adjust daily every 4 h for hyperglycemia

IV, intravenous; SQ, subcutaneous; TDD, total daily dose; TPN, total parenteral nutrition.

(46), so coverage with intermediateacting insulin In noncardiac general surgery patients, basal with intravenous insulin (54). If subcutaneous
(NPH) may be suf fi cient. For long-acting insulin plus premeal regular or short-acting administration is used, it is important to provide
glucocorticoids such as dexamethasone or insulin (basal-bolus) coverage has been adequate fl uid replacement, nurse training,
multidose or continuous glucocorticoid use, associated with improved glycemic control and frequent bedside testing, infection treatment if
long-acting insulinmay be used (21,45). For lower rates of perioperative complications warranted, and appropriate follow-up to avoid
higher doses of glucocorticoids, increasing doses compared with the traditional sliding scale recurrant DKA. Several studies have shown that
of prandial and supplemental insulin may be regimen (regular or short-acting insulin coverage the use of bicarbonate in patients with DKA
needed in addition to basal insulin (47). Whatever only with no basal dosing) (23,50). made no difference in resolution of acidosis or
orders are started, adjustments based on time to discharge, and its use is generally not
anticipated changes in glucocorticoid dosing and recommended (55). For further information,
POC glucose test results are critical. regarding treatment, refer to recent in-depth
Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar
reviews (3,56).
Hyperglycemic State
There is considerable variability in the
Perioperative Care presentation of DKA and hyperosmolar
Many standards for perioperative care lack a robust hyperglycemic state, ranging from euglycemia or
evidence base. However, the followingapproach mild hyperglycemia and acidosis to severe TRANSITION FROM THE ACUTE CARE

hyperglycemia, dehydration, and coma; therefore, SETTING

(48)maybeconsidered:
treatment individualization based on a careful A structured discharge plan tailored to the
1. Target glucose range for the perioperative clinical and laboratory assessment is needed (51). individual patientmay reduce length of hospital
period should be 80 – stay, readmission rates, and increase patient
180 mg/dL (4.4 – 10.0 mmol/L). Management goals include restoration of satisfaction (57). Therefore, there shouldbea
2. Perform a preoperative risk assessment for circulatory volume and tissue perfusion, resolution of structureddischarge plan tailored to each patient.
patients at high risk for ischemic heart hyperglycemia, and correction of electrolyte Discharge planning should begin at admission and
disease and those with autonomic imbalance and ketosis. It is also important to treat be updated as patient needs change.
neuropathy or renal failure. any correctable underlying cause of DKA such as
3. Witholdmetformin24hbefore surgery. sepsis. Transition from the acute care setting is a risky
4. Withhold any other oral hypoglycemic agents In critically ill and mentally obtunded patients time for all patients. Inpatients may be discharged
the morning of surgery or procedure and with DKA or hyperosmolar hyperglycemic state, to varied settings including home (with or without
give half of NPH dose or 60 – 80% doses of a continuous intravenous insulin is the standard of visiting nurse services), assisted living,
long-acting analog or pump basal insulin. care. However, there is no signi fi cant difference rehabilitation, or skilled nursing facilities. For the
in outcomes for intravenous regular insulin patient who is discharged to home or to assisted
5. Monitor blood glucose at least every 4 – 6 versus subcutaneous rapid-acting analogs when living, the optimal program will need to consider
hwhileNPOand dosewith shortacting insulin combined with aggressive diabetes type and severity, effects of the patient ’ s
as needed. illness on blood glucose levels, and the patient ’ s
fl uid management for treating mild or moderate capacities and desires.
A review found that perioperative glycemic DKA (52). Patients with uncomplicated DKA may
control tighter than 80 – 180 mg/dL (4.4 – 10.0 sometimes be treated with subcutanous insulin
mmol/L) did not improve outcomes and was in the emergency department or step-down units An outpatient follow-up visit with the primary
associated with more hypoglycemia (49); (53), an approach that may be safer and more care provider, endocrinologist, or diabetes
therefore, in general, tighter glycemic targets are cost-effective than treatment educator within 1 month of discharge is advised
not advised. for all patients
[Link] Diabetes Care in the Hospital S125

having hyperglycemia in the hospital. If glycemic blood glucose, explanation of home blood (62). Of interest, 30% of patients with two or
medications are changed or glucose control is glucose goals, and when to call the provider. more hospital stays account for over 50% of
not optimal at discharge, an earlier appointment hospitalizations and their accompanying hospital
(in 1 – 2 weeks) is preferred, and frequent contact ○ De fi nition, recognition, treatment, and costs (63). While there is no standard to prevent
may be needed to avoid hyperglycemia and prevention of hyperglycemia and readmissions, several successful strategies
hypoglycemia. A recent discharge algorithm for hypoglycemia. have been reported, including an intervention
glycemic medication adjustment based on ○ Information on consistent nutrition habits. program targeting ketosisprone patients with
admission A1C found that the average A1C in type 1 diabetes (64), initiating insulin treatment
patients with diabetes after discharge was signi fi- ○ If relevant, when and how to take blood in patients with admission A1C .9% (65), and a
glucose – lowering medications, including transitional care model (66). For people with
insulin administration. diabetic kidney disease, patientcentered medical
cantly improved (6). Therefore, if an A1C from the ○ Sick-day management. home collaboratives may decrease risk-adjusted
prior 3 months is unavailable, measuring the A1C ○ Proper use and disposal of needles and readmission rates (67).
in all patients with diabetes or hyperglycemia syringes.
admitted to the hospital is recommended.
It is important that patients be provided with
Clear communication with outpatient appropriate durable medical equipment,
providers either directly or via hospital discharge medications, supplies (e.g., insulin pens), and References
summaries facilitates safe transitions to prescriptions along with appropriate education at 1. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al.; American
Diabetes Association Diabetes in Hospitals Writing
outpatient care. Providing information regarding the time of discharge in order to avoid a
Committee. Management of diabetes and hyperglycemia in
the cause of hyperglycemia (or the plan for potentially dangerous hiatus in care.
hospitals. Diabetes Care 2004;27:553 – 591
determining the cause), related complications
and comorbidities, and recommended 2. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al.; American
treatments can assist outpatient providers as PREVENTING ADMISSIONS AND Association of Clinical Endocrinologists; American Diabetes
READMISSIONS Association. American Association of Clinical Endocrinologists
they assume ongoing care.
and American Diabetes Association consensus statement on
Preventing Hypoglycemic Admissions in Older Adults
inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009;32:1119 – 1131
The Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ) recommends that at a minimum, Insulin-treated patients 80 years of age or older
discharge plans include the following (58): are more than twice as likely to visit the 3. Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies -
ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and
emergency department and nearly fi ve times as
hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol 2016;12:222 – 232
likely to be admitted for insulin-related
Medication Reconciliation
hypoglycemia than those 45 – 64 years of age 4. Bogun M, Inzucchi SE. Inpatient management of diabetes
○ The patient ’ s medications must be
(59). However, older adults with type 2 diabetes and hyperglycemia. Clin Ther 2013;35:724 – 733
cross-checked toensure that nochronic
in long-term care facilities taking either oral
medications were stopped and to ensure the 5. Pasquel FJ, Gomez-Huelgas R, Anzola I, et al. Predictive
antihyperglycemic agents or basal insulin have
safety of new prescriptions. value of admission hemoglobin A 1c
similar glycemic control (60), suggesting that oral
○ Prescriptions for new or on inpatient glycemic control and response to insulin therapy
therapy may be used in place of insulin to lower inmedicine and surgery patients with type 2 diabetes.
changedmedicationshouldbe fi lledandreviewedwiththe
the risk of hypoglycemia for some patients. In Diabetes Care 2015;38: e202 – e203
patient and family at or before discharge.
addition, many older adults with diabetes are
overtreated (61), with half of those maintaining 6. Umpierrez GE, Reyes D, Smiley D, et al. Hospital discharge
Structured Discharge Communication
an A1C ,7% being treated with insulin or a algorithmbased on admissionHbA 1c
○ Informationonmedicationchanges,pending tests
for the management of patients with type 2 diabetes. Diabetes
and studies, and follow-up needs must sulfonlyurea, which are associated with
Care 2014;37:2934 – 2939
beaccurately andpromptly communicated to hypoglycemia. To further lower the risk of 7. Carpenter DL, Gregg SR, Xu K, Buchman TG, Coopersmith
outpatient physicians. hypoglycemiarelated admissions in older adults, CM. Prevalence and impact of unknown diabetes in the ICU.
○ Discharge summaries should be transmitted providers may, on an individual basis, relax A1C Crit Care Med 2015; 43:e541 – e550

to the primary physician as soon as possible targets to,8% or ,8.5% in patients with shortened
8. Institute of Medicine. PreventingMedication Errors. Aspden
after discharge. life expectancies and signi fi cant comorbidities
P, Wolcott J, Bootman JL, Cronenwett LR, [Link],
○ Appointment-keeping behavior is enhanced (refer to Section 11 “ Older Adults ” for detailed DC, The National Academies Press, 2007
when the inpatient team schedules outpatient criteria).
medical followup prior to discharge. 9. Gillaizeau F, Chan E, Trinquart L, et al. Computerized
advice on drug dosage to improve prescribing practice.
Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD002894

It is recommended that the following areas of 10. Wexler DJ, Shrader P, Burns SM, Cagliero E.
knowledge be reviewed and addressed prior to Preventing Readmissions Effectiveness of a computerized insulin order template in
hospital discharge: Inpatientswith diabetes, the readmission rate is general medical inpatients with type 2 diabetes: a cluster

between 14% and 20% (62). Risk factors for randomized trial. Diabetes Care 2010;33:2181 – 2183

○ Identify thehealthcareproviderwhowill provide readmission include lower socioeconomic status,

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diabetes care after discharge. certain racial/ethnic minority groups, comorbidities,
investigators. Pathways to quality inpatient management of
○ Level of understanding related to the diabetes urgent admission, and recent prior hospitalization hyperglycemia and diabetes: a call to action. Diabetes Care
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reported in clinical trials: a joint position statement of the 43. Umpierrez GE. Basal versus sliding-scale regular insulin in
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 S128 Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

15. Diabetes Advocacy

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S128 – S129 | DOI: 10.2337/dc17-S018

Managing the daily health demands of diabetes can be challenging. People living with diabetes shouldnot
have to face additional discriminationdue todiabetes. By advocating for the rights of thosewithdiabetes at all
levels, theAmericanDiabetesAssociation (ADA) can help to ensure that they live a healthy and productive life.
A strategic goal of the ADA is thatmore childrenandadultswithdiabetes live free fromtheburdenof
discrimination.
One tactic for achieving this goal is to implement the ADA ’ s Standards of Care through
advocacy-oriented position statements. The ADA publishes evidence-based, peer-reviewed statements
on topics such as diabetes and employment, diabetes and driving, and diabetes management in
certain settings such as schools, child care programs, and correctional institutions. In addition to the
ADA ’ s clinical position statements, these advocacy position statements are important tools in educating
schools, employers, licensing agencies, policymakers, and others about the intersection of diabetes
medicine and the law.

ADVOCACY POSITION STATEMENTS

Partial list, with most recent publications appearing fi rst

Diabetes
[Link] Care in the School Setting (1)
First publication: 1998 (revised 2015)
A sizeable portion of a child ’ s day is spent in school, so close communication with and cooperation of
school personnel are essential to optimize diabetes management, safety, and academic
opportunities. See the ADA position statement “ Diabetes Care in the School Setting ” ( [Link]
Association
[Link]).

Care of Young Children With Diabetes in the Child Care Setting (2)
First publication: 2014
Very young children (aged ,6 years) with diabetes have legal protections and can be safely cared for
by child care providers with appropriate training, access to resources, and a system of communication
with parents and the child ’ s diabetes provider. See the ADA position statement “ Care of Young
Children With Diabetes in the Child Care Setting ” ( [Link]

Diabetes and Driving (3)

First publication: 2012
Peoplewith diabeteswhowish to operatemotor vehicles are subject to a great variety of licensing requirements
applied by both state and federal jurisdictions, whichmay lead to loss of employment or signi fi cant restrictions
on a person ’ s license. Presence of amedical condition that can lead to signi fi cantly impaired consciousness
or cognition may lead to drivers being evaluated for fi tness to drive. People with diabetes should be
individually assessed by a health care professional knowledgeable in diabetes if license restrictions are being
considered, and patients should be counseled about detecting and avoiding hypoglycemia while driving. See
the ADA position statement “ Diabetes and Driving ”

([Link] Suggested citation: American Diabetes Association. Diabetes

advocacy. Sec. 15. In Standards of Medical Care in Diabetes d 2016.
Diabetes and Employment (4) Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S128 – S129 © 2017 by the
First publication: 1984 (revised 2009) American Diabetes Association. Readers may use this article
as long as the work is properly cited, the use is educational
Any personwith diabetes, whether insulin treated or noninsulin treated, should be eligible for any
and not for pro fi t, and the work is not altered. More information
employment for which he or she is otherwise quali fi ed. Employment decisions should never bebased on
is availableat [Link]
generalizations or stereotypes regarding theeffects of diabetes. When questions arise about themedical fi tness
of a personwithdiabetes for a particular job, a health care professional with expertise in treating diabetes
should perform . org/content/license. American Diabetes
[Link] Diabetes Advocacy S129

an individualized assessment. See the ADA have written policies and procedures for the Association. Diabetes Care 2015;38:1958 –
1963
management of diabetes and for training of
position statement “ Diabetes and Employment ” ( [Link]
2. Siminerio LM, Albanese-O ’ Neill A, Chiang JL, et al. Care of
medical and correctional staff in diabetes care
young childrenwith diabetes in the child care setting: a
. org/content/37/Supplement_1/S112). practices. See the ADA position statement “ Diabetes
position statement of the American Diabetes Association.
Management in Correctional Institutions ” Diabetes Care 2014;37:2834 – 2842
Diabetes Management in Correctional Institutions (5)

([Link] 3. American Diabetes Association. Diabetes and driving.

First publication: 1989 (revised 2008) Diabetes Care 2014;37:(Suppl. 1):S97 – S103
37/Supplement_1/S104).
People with diabetes in correctional facilities 4. American Diabetes Association. Diabetes and employment.
Diabetes Care 2014;37(Suppl. 1): S112 – S117
should receive care that meets national References
standards. Because it is estimated that nearly 1. Jackson CC, Albanese-O ’ Neill A, Butler KL, et al. Diabetes 5. American Diabetes Association. Diabetes management in
80,000 inmates have diabetes, correctional care in the school setting: a position statement of the correctional institutions. Diabetes Care 2014;37(Suppl.
institutions should American Diabetes 1):S104 – S111
 Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Professional Practice Committee

Disclosures
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S130 – S131 | DOI: 10.2337/dc17-S019
PROFESSIONALPRACTICECOMMITTEEDISCLOSURES

Committee members disclosed the following fi nancial or other con fl icts of interest covering the period 12 months before December 2016

Other research
Member Employment Research grant support

William H. Herman, MD, MPH

(Co-Chair) University of Michigan, Ann Arbor, MI None None

Rita R. Kalyani, MD, MHS, FACP

(Co-Chair) Johns Hopkins University, Baltimore, MD None None
company to individual. S130
Andrea L. Cherrington, MD, University of Alabama, Birmingham, AL Boehringer Ingelheim, Merck None
MPH Sharp & Dohme

Donald R. Coustan, MD The Warren Alpert Medical School of Brown University None None
and Women & Infants ’ Maternal-
Fetal Medicine, Providence, RI

Ian de Boer, MD, MS University of Washington, Seattle, WA University of Washington None

Robert James Dudl, MD Kaiser Permanente, La Jolla, CA None None

Hope Feldman, CRNP, FNP-BC Abbottsford-Falls Family Practice & None None
Counseling, Philadelphia, PA

Hermes J. Florez, MD, PhD, MPH University of Miami Miller School of Medicine, None None
Miami, FL

Suneil Koliwad, MD, PhD University of California, San Francisco, None None
San Francisco, CA

Melinda Maryniuk, MEd, RD, CDE Joslin Diabetes Center, Boston, MA None None

Joshua J. Neumiller, PharmD,

CDE, FASCP Washington State University, Spokane, WA None None

Joseph Wolfsdorf, MB, BCh Boston Children ’ s Hospital and Harvard None None
Medical School, Boston, MA

Erika Gebel Berg, PhD (Staff) American Diabetes Association, Arlington, VA None None

Sheri Colberg-Ochs, PhD (Staff) AmericanDiabetesAssociation, VirginiaBeach, VA None None

Alicia H. McAuliffe-Fogarty, PhD,

CPsychol (Staff) American Diabetes Association, Arlington, VA None None

Sacha Uelmen, RDN, CDE (Staff) American Diabetes Association, Arlington, VA None None

Robert E. Ratner, MD, FACP,

FACE (Staff) American Diabetes Association, Arlington, VA None None

ADA, American Diabetes Association; DSMB, Data and Safety Monitoring Board; MEDCAC, Medicare Evidence Development & Coverage Advisory Committee. *$$10,000 per year from
[Link] Professional Practice Committee S131

Speakers ’ bureau/ Ownership

Member honoraria interest Consultant/advisory board Other

W.H.H. None None Merck Sharp & Dohme (Chair, DSMB),* National Committee for Quality Assurance (Chair,
Lexicon Pharmaceuticals (Chair, DSMB, Diabetes Panel), Centers for Medicare & Medicaid
Travel), RTI International (Member, Ad Services (member, MEDCAC),
Board, Travel) Diabetic Medicine ( former Editor for the Americas), Diabetes
Care ( ad hoc Editor in Chief)

R.R.K. None None Novo Nordisk, Johns Hopkins School of Diabetes Care ( Editorial Board)
Medicine Continuing Medical
Education

A.L.C. None None None Connection Health (Board President)

D.R.C. None None None None

I.d.B. Boehringer None None University of Washington research grant from the ADA
Ingelheim, Bayer,
Janssen

R.J.D. None None None None

[Link]. None None None None

[Link]. None None None None

S.K. None None Yes Health Yes Health (Equity Holder, Advisor)

M.M. None None None None

J.J.N. Novo Nordisk None Sano fi, Eli Lilly Diabetes Spectrum ( Editor in Chief)

J.W. None None None Diabetes Care ( Editorial Board)

E.G.B. None None None None

S.C.-O. None None None None

A.H.M.-F. None None None None

S.U. None None None None

R.E.R. None None None None

 S132 Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Index

A1C. see also glycemic control balance training, S37 bariatric surgery, S59 – S61 BARI continuous glucose monitoring (CGM),
age in, S12 CGM and, S49 con fi rmation 2D trial, S94 Belviq (lorcaserin), S60 benazepril, S78 S49, S121 contraception, S117 Contrave
testing, S13 CVD and, S51 – S52 diagnostic biguanides, S68, S71. see also metformin bile acid (naltrexone/bupropion), S60 coronary heart disease,
criteria, S13 ethnic, pediatric differences, sequestrants, S69, S71 bromocriptine, S69, S71 S83 – S84 cystic fi brosis – related diabetes, S21 – S22
S50 exercise bene fi ts, S37 glycemic targets
and, S52 – S53 goals, S50 – S52

dapagli fl ozin, S69, S71 DASH diet, S34 DASH

study, S77 degludec, S72 dental practices,
canagli fl ozin, S69, S71 screening in, S17 – S18 depression, S29 – S30
hemoglobinopathies, S13 in HIV, cancer, S27 detemir, S72
S28 – S29 limitations, S50 carbohydrates, carbohydrate counting, S36 cardiac
autonomic neuropathy, S94 cardiovascular disease
mean glucose and, S50, S51 medical nutrition therapy
effects on, S34 microvascular complications and, S50 – S51 A1C and, S51 – S52 children and adolescents, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT),
prediabetes, S13 – S14, S28 in pregnancy, S115 – S116 S108 – S109 CKD management and, S90 – S91 S50 – S51, S54, S64, S90, S107 diabetes distress, S29,
race/ethnicity in, S12 red blood cell turnover, S13 hypertension/blood pressure S39 – S40 Diabetes Prevention Program, S14, S44 – S45
resistance training, S37 – S38 SMBG and, S49 testing, Diabetes Prevention Program Outcomes Study
S12 – S13, S49 – S50 acarbose, S68, S71 control, S75 – S78 lipid management, S79 – S81
prevention, S46 proteins, S35, S36 revisions summary, (DPPOS), S37, S45, S46 diabetes self-management
S5 cardiovascular outcome trials (CVOTs), S70 – S71 education (DSME),
celiac disease, S107 – S108 children and adolescents S7, S8, S33 – S34, S46, S105, S123 diabetes
self-management support (DSMS),
S33 – S34, S46 diabetic ketoacidosis (DKA), S11, S16,
ACCORD study, S28, S51, S52, S54, S76, S81, S122,
S90 S124 diagnosis. see also speci fi c types of diabetes
ACE inhibitors, S76 – S78, S88, S91, S92, S108 acylated A1C, blood glucose goals, S107 A1C differences in,
human glucagon-like peptide 1 S50 autoimmune conditions, S107 celiac disease, S107 – A1C, S12 – S13 con fi rmation, S13 criteria, S13 FPG
receptor agonist, S60 ADAG S108 comorbidities, S110 CVD risk management, S108 – testing, S12, S13 2-h PG testing, S12, S13 monogenic
trial, S50 S109 DSME/DSMS, S7, S8, S33 – S34, S46, S105 syndromes, S20 – S21 psychosocial issues, S39 – S40
ADA Position Statement, S1 ADA dyslipidemia, S108 – S109 exercise, S37 – S38 glycemic revisions summary, S4 testing, S12 – S14 dipeptidyl
Scienti fi c Statement, S1 control, S106 – S107 kidney disease (nephropathy), peptidase (DPP) 4 inhibitors, S59,
ADVANCE-BP trial, S76 – S77 S109 neuropathy, S109 – S110 pediatric to adult care
ADVANCE-ON study, S77 ADVANCE transition, S111 psychosocial issues, S106 retinopathy,
study, S51, S52 advocacy, S128 – S129 S109 revisions summary, S5 school, child care, S106
Affordable Care Act, S8 smoking, S109 thyroid disease, S107 type 1 diabetes,
S54, S105 – S110 type 2 diabetes, S18, S110 cholesterol
a- glucosidase inhibitors, S68, S71 management, S79 – S81 chronic care model, S6 – S8 S65, S68, S71, S73, S84, S90, S102, S122
AIM-HIGH trial, S81 albiglutide, S69, S71 chronic kidney disease, S36, S38, S78, S88 – S91, disordered eating behaviors, S30 disparity reduction
albuminuria, S88 – S91, S109 alcohol, S35,
S37 Alli (orlistat), S60 access to care, S8 ethnic, cultural, sex
differences, S8 food insecurity, S8 – S9
homelessness, S9 language barriers, S9
alogliptin, S59, S65, S68, S71, S84 recommendations, S8 revisions summary, S4
amlodipine, S78 treatment tailoring, S8 – S9 dopamine-2 agonists,
amylin mimetics, S65, S68, S71 angiotensin receptor blockers S69, S71 dulaglutide, S69, S71 duloxetine, S94
(ARBs), S76 – S78, dyslipidemia, S79 – S81, S108 – S109
S88, S91, S92, S108
antihyperglycemics, S59, S84, S122
antihypertensive therapy, S78, S90 – S91
antioxidants supplementation, S37 antiplatelets, S81 – S109 classi fi cation, S4, S11 cognitive
S83, S92 antipsychotics, S30 impairment/dementia, S27 – S28, S81,

Antithrombotic Trialists (ATT), S82 S100 colesevelam, S69, S71 e-cigarettes, S38 – S39, S109 EDIC study, S51, S54, S90
anti-VEGF, S92 – S93 anxiety disorders, S29 community screening, S17 empagli fl ozin, S69 – S71, S84 EMPA-REG OUTCOME, S70 – S71,
comorbidities S84 end of life care, S103 energy balance, S35
ARV-associated hyperglycemia, S28 – S29 aspart, S72 enteral/parenteral feedings, S123, S124 eplerenone, S91
ASPIRE trial, S49 aspirin, S81 – S83, S92 aspirin children and adolescents, S110 erectile dysfunction, S94, S95 estimated glomerular fi ltration
resistance, S83 comprehensive medical evaluation, rate (eGFR),
S25 – S27 immunizations, S25 – S26 initial
management referrals, S27 – S28 patient-centered
INDEX atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), approach, S25 protocol, S26 – S30 revisions
S75. see also cardiovascular disease summary, S4 consensus reports, S1
atorvastatin, S80 S88 – S90 EXAMINE
autoimmune diseases, S26 – S27, S107 study, S84 exenatide, S69,
autonomic neuropathy, S38, S93 – S95 S71
[Link] Index S133

exercise, S37 – S38, S45 homelessness, S9 older adults, S102 omission in disordered
ezetimibe, S81 hospital care eating, S30 physiology, in pregnancy, S115
acute care setting, transition from, premixed, S72 principles of use, S71 – S72

fasting plasma glucose testing, S12, S13 fat S124 – S125 admission considerations, S120 – S121 pump, S123 SMBG and, S49 type 1 diabetes,

(dietary), S35, S36 fatty liver disease, S28 antihyperglycemics, S59, S84, S122 care S64 – S65, S122 insulin secretagogues, S38,
providers, S121 delivery standards, S120 – S121 S102 insurance, S8

fi brates, S81 discharge communications, S125 DSME, S123

fi nerenone, S91
fl exibility training, S37
fl uvastatin, S80 food
insecurity, S8 – S9 foot care, enteral/parenteral feedings, S123, S124

S5, S95 – S96 fractures, S28 glucocorticoids, S123 – S124 glycemic control, S121
kidney disease (nephropathy), S36, S38, S78,
hypoglycemia, S121 – S123 medical nutrition therapy,
S88 – S91, S109
S123 medication reconciliation, S125 perioperative care,
Kumamoto Study, S51
S124 physician order entry, computerized, S121 quality
gastrointestinal neuropathies, S94
assurance, S121 readmissions, prevention, S125
gastroparesis, S95 GCK-MODY, S20, S21
recommendations, S120 revisions summary, S5 HOT
language barriers, S9 laser photocoagulation therapy,
trial, S76, S77 human regular insulin, S72
genitourinary disturbances, S94 gestational diabetes mellitus S91 – S93 LEADER trial, S71, S84 lifestyle
hydrochlorothiazide, S78 hyperglycemia
(GDM). see also management
pregnancy
classi fi cation, S11 de fi nition, S14, S18 cost-effectiveness, S45 DSME/DSMS, S7, S8, S33 – S34,
diagnosis, S18 – S20 management, S116 – S46 exercise, S37 – S38, S45 gestational diabetes
S117 one-step strategy, S18 – S19 mellitus, S116 hypertension/blood pressure control,
pharmacology, S46 pharmacotherapy, S77,
S116 – S118 prevalence, S115
recommendations, S19 two-step S108 nutrition therapy, S34 – S36
antihyperglycemic therapy, S59 cognitive function and,
strategy, S19 – S20 glargine, S72 pharmacology in, S46, S66 prevention/delay,
S28 hospital care, S121 management, S53 hyperosmolar
type 2 diabetes,
hyperglycemic state, S124 hypertension/blood pressure
control, S75 – S78,
S44 – S46 psychosocial issues, S39 – S40 revisions
summary, S4 smoking cessation, S38 – S39 technology
glimepiride, S68, S71 glipizide, platforms, S45 weight loss, S34 – S36, S44 – S45, S57 – S60
S88, S90 – S91, S108
S8 – S9, S68, S71 linagliptin, S59, S65, S68, S71 lipase inhibitors, S60 lipid
hypertriglyceridemia, S81
GLP-1 receptor agonists, S69, S71, S73, S84, S90, management, S79 – S81, S108 – S109 liraglutide (Saxenda),
hypoglycemia
S102 S60, S69, S71, S84 lispro, S72, S73 lixisenatide, S69
characterization, S53 – S54 classi fi cation, S54
glucagon, S54 long-term care, S102 – S103 Look AHEAD trial, S29, S58
cognitive function and, S28, S54 CVD and,
glucagon-like peptide 1 (GLP-1), S65 lorcaserin (Belviq), S60 loss of protective sensation, S95,
S52 exercise, S38 glucose monitoring,
glucocorticoids, S123 – S124 glulisine, S72 S96 lovastatin, S80
bedside, S121 hospital care, S121 – S123
glyburide, S68, S71 glycemic control. see also A1C
nocturnal, S49, S78 in older adults, S100,
S102 – S103 predictors of, S123 prevention,
S54, S123, S125 recommendations, S53
children and adolescents, S106 – S107 in CKD
treatment, S54 unawareness, S29, S53, S54
management, S90
continuous glucose monitoring, S49, S121 control,
assessment of, S48 CVD and, S51 – S52 hospital care,
S121 intercurrent illness and, S54 – S55 mean glucose,
S50, S51 neuropathy, S38, S93 – S95 in older adults,
S100 pregnancy, S115 – S116 recommendations, S48,
macronutrient distribution, eating patterns
S52, S54 revisions summary, S5
and, S35 macular edema, S92 – S93 maturity-onset
immune-mediated diabetes, S14 – S16 diabetes of the young (MODY),
immunizations, S25 – S26 IMPROVE-IT trial, S81
incretin-based therapies, S59, S65, S102 S20 – S21 meal planning, S36 mean glucose, S50, S51
indapamide, S78 in fl uenza vaccination, S26 inhaled medical nutrition therapy (MNT), S34, S35, S123 Medicare
insulin, S72, S73 injection-related anxiety, S29 reimbursement, DSME/DSMS, S34 medications. see pharmacotherapy
self-monitoring of blood glucose, S48 – S49
insulin Mediterranean diet, S28, S34 meglitinides (glinides), S68, S71
mental health referral, S39, S40 mental illness, serious, S30,
health promotion S39 – S40 metabolic surgery, S59 – S61 metformin
care delivery systems, S6 chronic
care model, S6 – S8 patient-centered basal, S72, S73 bolus, S72 carbohydrate intake
care, S6 recommendations, S6 and, S36 CGM and, S49 children and
revisions summary, S4 hearing adolescents, S110 combination, S67 – S70, S73
impairment, S28 heart failure, S84 concentrated preparations, S72 – S73 exercise
hemoglobinopathies, S13 hepatitis B hypoglycemia, S38 food insecure patients, S9
vaccination, S26 herbal supplements, gestational diabetes mellitus, S116 hospital children and adolescents, S110 in CKD management,
S35, S37 HIV, S28 – S29 care, S122 inhaled, S72, S73 median cost of, S90 exercise and, S37 gestational diabetes mellitus,
S72 S116 lifestyle management, S45 – S46 older adults,
S102 principles of use, guidelines, S65 – S68, S71,

HNF1A-MODY, S20, S21

HNF4A-MODY, S20, S21
HNF1B-MODY, S20, S21 S73
S134 Index Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

metoclopramide, S95 micronutrients, cardiovascular outcome trials, S70 – S71 combination, SAVOR-TIMI 53 study, S84 saxagliptin, S59, S65,
S35, S37 microvascular S67 – S70, S78, S81 concomitant, S59 as diabetes risk, S68, S71, S84 Saxenda (liraglutide), S60, S69, S71,
complications S17 gestational diabetes mellitus, S116 – S118 S84 scienti fi c evidence grading, S1 – S2 screening. see diagnosis
A1C and, S50 – S51 foot care, glucocorticoids, S123 – S124 hypertension/blood self-monitoring of blood glucose (SMBG),
S5, S95 – S96 pressure control,
kidney disease, S36, S38, S78, S88 – S91,
S109 S48 – S49 serotonin receptor agonists, S60 sexual
neuropathy, S38, S93 – S95 retinopathy, S77 – S78, S108 in lifestyle management, S46, S66 dysfunction, S94, S95 SGLT2 inhibitors, S65, S69 – S71, S73,
S38, S91 – S93, S109 revisions summary, S5 mineralocorticoid receptor antagonists, S84, S90,
miglitol, S68, S71
S91 obesity, S58 – S60 older adults, S102 S102, S122 shoes/footwear, S96 simvastatin, S80
mineralocorticoid receptor antagonists, S91 prevention/delay, type 2 diabetes, sitagliptin, S59, S65, S68, S71 smoking cessation, S38 – S39,
S109 sodium, S35, S36 spironolactone, S91 SPRINT trial,
S76, S77 statins, S28, S79 – S80 sulfonylureas, S8 – S9, S68,
naltrexone/bupropion (Contrave), S60 nateglinide,
S45 – S46 type 1 diabetes, S64 – S65 type 2 S71, S73, S116 sympathomimetic amine
S68, S71 neonatal diabetes, S20, S21 neuropathic
diabetes, S65 – S73 phentermine/topiramate ER anorectic/antiepileptic
pain, S94 neuropathy, S38, S93 – S95, S109 – S110
(Qsymia), S60 physical activity, S37 – S38, S45
niacin, S81
pioglitazone, S68, S71 pitavastatin, S80 plate method,
S36

nonnutritive sweeteners, S35, S37 NPH

insulin, S72
combination, S60
nucleoside reverse transcriptase inhibitors
pneumococcal pneumonia vaccination, S26 pneumonia
(NRTIs), S28
vaccination, S26 point-of-care (POC) meters, S121 tai chi, S37 tapentadol, S94 TECOS study, S84
nutrition
posttransplantation diabetes mellitus, S22 pramlintide, testosterone, S29 thyroid disease, S107
in CKD management, S90 in cognitive
S65, S68, S71 pravastatin, S80 prediabetes, S13 – S14, tobacco, S38 – S39, S109 TODAY study, S110
function, S28 in diabetes prevention, S45
S28 pregabalin, S94 pregnancy. see also gestational 2-h plasma glucose testing, S12, S13 type 1
gastroparesis, S95 in obesity management,
diabetes diabetes
S57 – S58 therapy, S34 – S36

mellitus (GDM)
obesity, type 2 diabetes antihypertensive therapy, S78 contraception, S117 autoimmune diseases, S26 – S27, S107 celiac
assessment of, S57 diet, S57 – S58 diabetes prevalence, S115 drugs contraindicated, S78, disease, S107 – S108 children and adolescents,
interventions, S57 – S58 lifestyle S114 glycemic control, S115 – S116 hypertension/blood S105 – S110 CKD management, S89 – S90 classi fi cation,
interventions, S57 – S58 management bene fi pressure control, S11 CVD and, S51 – S52 diagnosis, S14 – S16
ts, S57, S58 metabolic surgery, S59 – S61
hypoglycemia in, S54 idiopathic, S16
pharmacotherapy, S58 – S60 revisions
immune-mediated, S14 – S16 insulin, S122
summary, S5 obstructive sleep apnea, S29 S75 – S78 lactation, S117 pancreas, islet transplantation, S65
older adults pharmacotherapy, S116 – S118 postpartum pathophysiology, S11 – S12 pharmacotherapy, S64 –
care, S117 preconception counseling, S115 S65 pregnancy, S116 – S117 recommendations,
preexisting diabetes management, S14 retinopathy, S38, S91 – S93, S109 risk testing,
S16 staging, S12 statins, S80 thyroid disease,
cognitive impairment/dementia, S27 – S28,
S107 type 2 diabetes
S81, S100 end of life care, S103 epidemiology, S116 – S117 recommendations,
S99 – S100 glycemic control in, S100 hypoglycemia in, S114 retinopathy, S38, S91 – S93
S100, S102 – S103 pharmacotherapy, S102 revisions summary, S5
recommendations, S99 treatment goals, S100 – S101 prevention/delay, type 2 diabetes
treatment in LTC settings, S102 – S103 opioid
antagonist/aminoketone antidepressant Diabetes Prevention Program, S44 – S45 nutrition in,
S45 pharmacologic interventions, S45 – S46
recommendations, S44 revisions summary, S4 – S5
Professional Practice Committee (PPC), S3 protease
inhibitors (PIs), S28 proteins, S35, S36 psychosis, S30
combination, S60 orlistat (Alli), S60
age, screening, S14, S17 asymptomatic adults,
orlistat (Xenical), S60 orthostatic
screening, S14, S15,
hypotension, S95
S17 BMI/ethnicity, screening, S14, S17
cancer and, S27 characterization, S16 – S17
psychosocial/emotional disorders, S29 children and adolescents, S18, S110 children
pancreas, islet transplantation, S65 psychosocial issues, S39 – S40 P2Y12 receptor and adolescents, screening,
Patient-Centered Medical Home, S7 – S8 PCSK9 antagonists, S83

inhibitors, S81 perindopril, S78 periodontal disease,

S29 Qsymia (phentermine/topiramate ER), S60 S18 CKD management, S90 classi fi cation, S11
community screening, S17 CVD and, S52 dental
peripheral arterial disease (PAD), S96 peripheral neuropathy, repaglinide, S68, S71 resistance training, practices, screening in, S17 – S18 diagnosis, S16 – S18
S38, S93 – S95 pharmacotherapy. seealso speci fi c drugs by S37 – S38 retinal photography, S91, S92 fat (dietary), S35, S36 hyperglycemia, S28
name retinopathy, S38, S91 – S93, S109 revisions hypoglycemia, S28
ACE inhibitors/ARBs, S76 – S78, S88, S91, summary, S4 – S5 rosiglitazone, S68, S71
S92, S108 rosuvastatin, S80 Roux-en-Y gastric
antihyperglycemics, S59, S84 bypass, S61
antihypertensives, S78 antiplatelets,
S81 – S83, S92
[Link] Index S135

obesity management ( see obesity, type 2 risk factors, S29 – S30 VADT study, S51, S52 vitamin B12
diabetes) staging, S12 statins, S80 de fi ciency, S37
pharmacotherapy, S65 – S73 pregnancy, S116 – S117
prevention/delay ( see prevention/delay,
weight management, S34 – S36, S44 – S45,
TZDs, S68, S71, S73, S84, S102
S57 – S60. see also obesity, type 2 diabetes
type 2 diabetes) proteins, S35,
S36 recommendations, S16 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), S51,
Xenical (orlistat), S60
retinopathy, S38, S91 – S93 risk S52 urinary albumin – to – creatinine ratio (UACR),
assessment, S15
S89 yoga, S37