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Capítulo 12

quemaduras

Benjamín Levi, Mark R. Hemmila y Stewart C. Wang

!

Puntos clave

1 La reconstrucción de quemaduras sigue siendo un desafío dada la mayor supervivencia de los pacientes quemados.

2 La mayoría de las lesiones químicas deben tratarse con dilución del producto químico en lugar de neutralización.
3 Los resultados de la congelación mejoran si los pacientes con extremidades amenazadas son tratados con tPA dentro
24 horas de lesión.
4 La resucitación es de crucial importancia para el resultado del paciente quemado y los médicos deben saber cuándo
para comenzar la reanimación (> 20% TBSA) y monitorear la respuesta del paciente para evitar la
reanimación excesiva.
5 La escisión temprana y el injerto dentro de las 72 horas posteriores a la lesión siguen siendo un pilar del cuidado de las quemaduras.

6 El orden de la cobertura de quemaduras puede afectar el resultado del paciente y puede ayudar a evitar que el paciente necesite una
traqueotomía
7 Además del tratamiento quirúrgico de las cicatrices hipertróficas, las nuevas tecnologías láser permiten
rehabilitación mejorando la calidad y el dolor asociado a estas cicatrices.

INTRODUCCIÓN
Las lesiones por quemaduras representan una fuente importante de trauma, cicatrización subsiguiente y debilidad en todo el mundo. Los programas
mejorados de seguridad de los trabajadores, los esfuerzos de prevención de incendios y los sistemas de detección de incendios han disminuido
significativamente la prevalencia de lesiones graves por quemaduras. Los pacientes quemados también se han beneficiado de las recientes mejoras en la
atención quirúrgica crítica en áreas como la ventilación protectora de los pulmones, el control de la glucosa en sangre y la administración de antibióticos.
En general, la supervivencia después de las lesiones por quemaduras sigue siendo alta, lo que genera una gran necesidad de mejores opciones de
tratamiento reconstructivo para la rehabilitación de las cicatrices por quemaduras.

EPIDEMIOLOGÍA
1 Según el Depósito Nacional de Quemaduras de la Asociación Estadounidense de Quemaduras (ABA), 450 000
personas reciben tratamiento médico por quemaduras anualmente. Hay 40.000 ingresos hospitalarios y 3.400
muertes al año por inhalación de fuego y humo.1De estos pacientes, el 69 % son hombres, el 59 % son caucásicos, el
20 % son afroamericanos y el 15 % son hispanos. La causa de estas lesiones por quemaduras varía con un 43% de
quemaduras por fuego o llama, un 34% por escaldaduras, un 9% por contacto y un 7% por quemaduras eléctricas y
químicas. Con un mayor énfasis en la seguridad en el lugar de trabajo, solo el 9% de estas lesiones ocurren en el
trabajo. La mayoría de las quemaduras químicas, eléctricas y fundidas ocurren en el hogar y el 72% de todas las
lesiones por quemaduras ocurren en el hogar. Como en otras poblaciones de trauma, los niños se ven afectados en
mayor grado. Los niños menores de 8 años suelen sufrir quemaduras por escaldaduras causadas por derrames de
líquidos calientes. Con una mejor atención quirúrgica crítica y la comprensión de la fisiología de las lesiones por
quemaduras, más del 96 % de los pacientes con quemaduras sobreviven. Por lo tanto, con mejores tratamientos y
supervivencia,

Niños
Los bebés y niños de hasta 4 años comprenden casi un tercio de las quemaduras. Las quemaduras son la quinta causa principal de
lesiones no fatales no intencionales en bebés y la tercera causa principal de lesiones fatales entre recién nacidos y niños de 9 años de
edad. Las escaldaduras causadas por líquidos calientes son la causa más común de quemaduras pediátricas y ocurren con mayor
frecuencia en el hogar.2-5El número de quemaduras disminuye desde los 9 años hasta la adolescencia
y vuelve a aumentar después de los 15 años, presumiblemente debido a una mayor exposición a los peligros,

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experimentación, asunción de riesgos y empleo.6Las quemaduras intencionales representan alrededor del 10% de todos los casos de
abuso infantil.7Las escaldaduras por inmersión en baño caliente son la causa más frecuente de estos casos. Otras etiologías comunes
de quemaduras intencionales incluyen el contacto con objetos calientes, incluidos cigarrillos, planchas y utensilios de cocina
calientes.

Adultos

A diferencia de la población pediátrica, fiame quema son la causa más común de quemaduras en adultos y ancianos. Las
quemaduras de Fíame representan del 35% al 42% de los ingresos hospitalarios en adultos, mientras que las quemaduras por
escaldaduras representan del 15% al 18% de los ingresos hospitalarios relacionados con quemaduras.3La ignición de cigarrillos en
muebles tapizados o ropa de cama representa el 47% de los incendios y el alcohol parece ser un contribuyente significativo.8

Anciano
Los ancianos (definidos por la edad mayor de 65 años) sufren un porcentaje desproporcionadamente mayor de hospitalizaciones por
quemaduras en comparación con la población adulta en general. Un análisis de 10 años de 1995 a 2005 con datos del National Burn
Repository mostró que las personas mayores de 65 años comprendían el 12 % de todas las admisiones a la unidad de quemados y
que la edad promedio de las personas admitidas era de 76 ± 7 años.9La causa más frecuente de quemaduras que condujeron a la
muerte en mujeres ancianas fue el resultado de clotra cosa encendido durante ccocinando 10Los pacientes ancianos quemados
tratados por quemaduras por escaldaduras tenían quemaduras relativamente pequeñas (< 13% del área de superficie total del
cuerpo [TBSA]) pero altas tasas de mortalidad (30%).11-13En general, las quemaduras son la cuarta causa de mortalidad en la
población anciana. Juntos, estos resultados sugieren que las cargas médicas, económicas y sociales de las quemaduras
probablemente aumentarán a medida que la población general continúe envejeciendo.

Raza y etnia
También existen diferencias en la susceptibilidad a las quemaduras por raza y etnia. Las quemaduras son la principal causa de
muerte relacionada con lesiones en los niños negros de entre 1 y 9 años de edad y las tasas son 2,7 veces más altas que en los niños
blancos, hispanos y asiáticos/de las islas del Pacífico.14Asimismo, en adultos, la tasa de quemaduras no fatales en estadounidenses
negros de 35 a 39 años fue de 221 por 100 000 negros, que es notablemente más alta que los 135 por 100 000 blancos con
quemaduras en el mismo grupo de edad.3La tasa de visitas a la sala de emergencia por quemaduras entre 1993 y 2004 en los
Estados Unidos fue un 62 % mayor entre los estadounidenses negros (340 por 100 000 estadounidenses negros) que entre los
estadounidenses blancos (210 por 100 000 estadounidenses blancos).15La tasa de mortalidad ajustada por edad por quemaduras de
todas las causas en los Estados Unidos en 2006 fue más alta en negros (2,4 por 100 000) y más baja en asiáticos (0,4 por 100 000), con
nativos americanos (1,5 por 100 000), blancos no hispanos (1,1 por 100 000). 100.000) y los hispanos (0,8 por 100.000) que se
encuentran entre este rango.3Estas tendencias se pueden traducir a la población de edad avanzada, ya que la tasa de mortalidad por
lesiones relacionadas con quemaduras en los ancianos fue 4,6 veces mayor en los estadounidenses negros que en los
estadounidenses blancos.dieciséis
También existen diferencias significativas en la distribución por género de las quemaduras entre los grupos de edad. Los
hombres adultos buscan atención con mayor frecuencia en el servicio de urgencias (69%). Esto puede deberse a la mayor
gravedad de sus quemaduras por accidentes laborales, en comparación con las mujeres (31%).6Los ancianos también están
más representados entre las víctimas de quemaduras mayores que entre las poblaciones más jóvenes.17»18La mayor
preponderancia de mujeres mayores con/quemaduras refleja la disminución de las lesiones relacionadas con el lugar de
trabajo entre la población geriátrica. /

Estatus socioeconómico
Los factores del estado socioeconómico (SES), como los bajos ingresos del hogar, las condiciones de vida del hogar hacinado y el
desempleo, también aumentan el riesgo de quemaduras. En la ciudad metropolitana de Oklahoma, Oklahoma, la tasa general de
hospitalizaciones y muertes relacionadas con incendios fue de 3,6 por 100.000.19La estratificación de los datos basada en el ingreso
familiar, el valor de la propiedad y la calidad de la vivienda demostró que la tasa de lesiones en el NSE más bajo fue de 15,3 por
100.000.20La proporción de niños en los grupos de nivel socioeconómico más bajo que requieren hospitalización para recibir
tratamiento en centros para quemados de EE. UU. es el doble de la proporción de todos los niños en la población general.3Además,
la incidencia de incendios domiciliarios fue ocho veces mayor en las familias de bajos ingresos en comparación con las de altos
ingresos.21La mayor incidencia de incendios domésticos se ha atribuido a la frecuente ausencia de detectores de humo en
funcionamiento.21Juntos, estos resultados destacan la mayor necesidad de campañas de educación y prevención para los grupos de
bajo nivel socioeconómico para reducir los incendios domésticos y las lesiones por quemaduras.

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ETIOLOGÍA
Numerosas modalidades, que incluyen fuego o llama, escaldaduras, contacto, conducción eléctrica y productos químicos pueden
producir quemaduras. Entre 2002 y 2011,_44% de las quemaduras fueron producidas por fuego ollama, 33% por escaldadura, 9% por
contacto, 4% por electricidad, 3% por químico y 7% definido como otro.
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la profundidad de la lesión por quemadura es proporcional a la temperatura y la duración de la exposición. La profundidad de la quemadura también
depende de la región del cuerpo debido a las diferencias en el grosor de la piel y(circulación sanguínea.
Las quemaduras por escaldaduras son causadas más comúnmente por el agua en la comunidad. Una vez que la temperatura del agua
supera los 156 °F, solo se necesita 1 segundo para una lesión por quemadura de espesor total. La diferencia en el tiempo de contacto subraya
la importancia de asegurarse de que los calentadores de agua estén configurados a una temperatura lo suficientemente baja para minimizar
las lesiones por escaldaduras en el baño y la ducha de los niños (120 °F). esotoma 3 minutos para que ocurra una quemadura a partir de 120°F
mientras que toma solo 1 segundosegunda fo ra quemarse a partir de 15oagua F. ~
Aunque las escaldaduras más profundas no siempre causan lesiones de espesor completo debido a la variación de temperatura,
las quemaduras de grasa casi uniformemente causan una quemadura profunda de espesor parcial o total. La grasa suele estar a 400 °F y, por lo
tanto, incluso una exposición mínima causará una lesión térmica significativa. El alquitrán y el asfalto también superan los 400 °F a 500 °F, lo
que los convierte en un alto riesgo de lesiones por quemaduras para los trabajadores industriales. Los sitios de lesiones por agua y grasa
deben limpiarse con soluciones acuosas. Sin embargo, el alquitrán requiere una solución a base de petróleo para eliminarlo de la herida
quemada.

Fíame Burns\j
Las lesiones térmicas, causadas por fuego o llamas, son la etiología de quemaduras más común reportada en la última década.22Estas lesiones
generalmente ocurren como resultado de líquidos inflamables, accidentes automovilísticos, incendios en la cocina o si la ropa de cama/ropa se
enciende. A pesar de la mejora de la seguridad contra incendios en el hogar con detectores de humo, así como de la mejora de la seguridad en
los sitios industriales, las lesiones por llama siguen siendo relativamente comunes y con frecuencia causan quemaduras de espesor parcial y
total. Las lesiones de Fíame se asocian con el mayor riesgo de muerte y complicaciones en comparación con todas las demás etiologías de
quemaduras. Las quemaduras por fuego ocurren con mayor frecuencia en el hogar (64%), mientras que los incendios laborales y recreativos
representan el 12% y el 6% de las quemaduras por fuego, respectivamente. Al evaluar las lesiones térmicas, es importante considerar la
posibilidad de inhalación de humo, ya que su presencia impacta significativamente en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con
quemaduras por llama. La lesión por inhalación ocurre en el 17% de los pacientes con quemaduras por llama. La presencia de inhalación de
humo en pacientes quemados se asocia con una tasa de mortalidad global del 24%, en comparación con la tasa de mortalidad del 4% en
pacientes sin inhalación de humo.
/
Lesiones de contacto

Las quemaduras por contacto ocurren como resultado del contacto directo con superficies y materiales calientes, con mayor frecuencia vidrio,
metal o plástico. La profundidad de la lesión dependerá del calor del material y la duración del contacto. Los sitios frecuentes de lesiones
incluyen las palmas de las manos, ya que las personas, especialmente los niños pequeños, a menudo se caen con las manos extendidas. Otras
lesiones por contacto que se observan con frecuencia se deben a dispositivos de metal caliente, como calentadores, rizadores o sistemas de
escape de motoreyele.

Quemaduras Eléctricas

Las lesiones eléctricas ocurren con mayor frecuencia en adultos que en niños, ya que la mayoría se debe a la exposición ocupacional.
Como una de las lesiones más devastadoras y debilitantes atendidas en los centros de quemados, las lesiones eléctricas comprenden
el 4% de todas las etiologías informadas. Los pacientes que tienen lesiones eléctricas de alto voltaje, definidas como mayores de 1000
V, tienen un riesgo elevado de lesión por fractura de la columna debido a la tetania y requieren inmovilización completa hasta que se
descarte la lesión vertebral. Los proveedores también deben evaluar a los pacientes con lesiones de alto voltaje en busca de daño
cardíaco. La lesión muscular directa por el flujo de corriente puede causar mioglobinuria grave, lo que requiere una reanimación con
líquidos más agresiva.23Los pacientes con mioglobinuria macroscópica a menudo requieren fasciotomía de las extremidades
afectadas y una lesión eléctrica grave a menudo requiere vigilancia en la UCI. El hueso tiene la conductancia más alta y los flujos de
electricidad a lo largo del esqueleto causan una necrosis muscular significativa adyacente al hueso. El TBSA involucrado no está
necesariamente asociado con el pronóstico y no cuantifica el daño a los tejidos profundos en las lesiones eléctricas.

• Las lesiones térmicas se producen porque la electricidad puede generar temperaturas superiores a los 100 °C. La electroporación ocurre
cuando la fuerza eléctrica impulsa el agua hacia la membrana lipídica causando la ruptura celular. Resistencia tisular en disminución
El orden incluye hueso, grasa, tendón, piel, músculo, vaso y nervio. El hueso se calienta a una temperatura alta y quema las
estructuras circundantes, como el músculo, razón por la cual la inflamación del músculo y el compartimiento

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síndrome son comunes en lesiones eléctricas de alto voltaje.

La corriente alterna provoca la contracción muscular tetánica y el fenómeno de "no soltar". Esto ocurre debido a la
contracción simultánea de los flexores del antebrazo (más fuertes) y los extensores del antebrazo (más débiles). El flujo de
corriente a través del tejido puede causar quemaduras en las heridas de entrada/salida y lesiones ocultas en los tejidos profundos.
La corriente viajará preferentemente a lo largo de vías de baja resistencia. La corriente pasará a través del tejido blando, entrará en
contacto con el hueso de alta resistencia y viajará a lo largo del hueso hasta que salga al suelo. La lesión vascular de las arterias
nutricias y el daño de la íntima y la media pueden provocar trombosis.
La exposición eléctrica puede causar lesiones importantes en otros sistemas orgánicos además de la piel y el sistema
musculoesquelético. Desde el punto de vista cardíaco, las arritmias son comunes en la escena (cualquier voltaje) o en el
hospital (alto voltaje > 1000). El ritmo cardíaco debe controlarse continuamente durante al menos 24 horas si se sospecha
una lesión cardíaca en el lugar o si se ha producido una lesión por alto voltaje. La fibrilación ventricular y la asistolia son las
más comunes y se debe instituir soporte vital cardíaco avanzado de inmediato. También se han descrito espasmos de las
arterias coronarias y lesiones e infartos de miocardio. Sin embargo, un ritmo cardíaco normal al ingreso significa que la
disritmia es poco probable y, por lo tanto, no es necesario un control de 24 horas.24Además, se han descrito lesiones de
órganos sólidos, perforación intestinal aguda y cálculos biliares después de la mioglobinuria. La mioglobinuria se produce
debido a la alteración de las células musculares. La mioglobinuria por otras causas requiere una mayor administración de
líquidos, sin embargo, la reanimación de quemaduras generalmente proporciona líquidos adecuados. Las cataratas también
son un efecto adverso a largo plazo de la lesión eléctrica que requiere evaluación y seguimiento oftalmológico.

Al llevar al paciente al quirófano para el desbridamiento e injerto de lesiones eléctricas, el médico debe realizar
desbridamientos seriados y permitir que el tejido se declare por completo. Estas lesiones a menudo evolucionarán con
necrosis muscular progresiva con el tiempo, por lo que el injerto temprano (dentro de la primera semana) a menudo no
logra cerrar completamente la herida por quemadura. Estas lesiones tienen similitudes con las lesiones por aplastamiento y,
por lo tanto, los viajes múltiples al quirófano para el desbridamiento no deben considerarse un fracaso.

Quemaduras químicas *

Enfoque general para el tratamiento de quemaduras químicas

2 Los proveedores de atención médica deben usar equipo de protección personal, siempre teniendo en cuenta que los
productos químicos aún están presentes y deben ser neutralizados o temporizados. Con pocas excepciones (ver más abajo),
todas las quemaduras químicas deben irrigarse abundantemente con agua. El agua diluye pero no neutraliza el químico y
enfría el área lesionada. La neutralización de la sustancia química generalmente está contraindicada porque la neutralización
puede inducir una reacción hipertérmica que provoque más lesiones térmicas. El riego con agua, sin embargo, está
contraindicado o es ineficaz después de eexposición a elementos l de sodio,potasio, y litio (precipita una explosión). La cal
seca se debe cepillar, no regar. el fenol es agua
- si es soluble y debe limpiarse de la piel con esponjas empapadas en polietilenglicol.

Tipos de quemaduras químicas *

Álcalicausa necrosis por licuefacción y desnaturalización de proteínas y se encuentra en productos de limpieza de hornos y desagües,
fertilizantes y limpiadores industriales. Las lesiones alcalinas se extienden más profundamente en los tejidos después de la
exposición y son especialmente perjudiciales para el ojo.ácidoscausar daños en el tejido a través de la necrosis por coagulación y la
precipitación de proteínas. Las quemaduras por ácido tienden a ser autolimitadas secundarias al dolor ya que el paciente reaccionará
rápidamente al agente agresor.Compuestos orgánicos(fenol y petróleo) causan daño debido a la acción solvente de las grasas (acción
solvente de la membrana celular) y la absorción sistemática con efectos tóxicos en el hígado y los riñones. Estos agentes también
pueden causar un eritema significativo en las áreas circundantes que pueden confundirse con celulitis.
/
Tipos específicos de quemaduras químicases
Ácido fluorhídricoes un ácido potente y corrosivo que se utiliza para eliminar el óxido, grabar vidrio y limpiar
semiconductores. Es un ácido débil pero el ion fluoruro es tóxico ya que filtra el calcio de las células. El ácido
fluorhídrico causa dolor intenso y necrosis local y debe tratarse con abundante irrigación con agua. El ion fluoruro se
neutraliza con gel de calcio tópico (una ampolla de gluconato de calcio en 100 g de gel lubricante). Si los síntomas
persisten, se debe administrar una infusión intraarterial de calcio (10 ml de gluconato de calcio diluidos en 80 ml de
solución salina, infundidos durante 4 horas) y/o una inyección subescara de solución diluida (10 %) de gluconato de
calcio. El ion fluoruro se une al calcio sérico libre y, por lo tanto, es crucial asegurarse de controlar el calcio sérico y
reemplazarlo con calcio intravenoso (IV) según sea necesario.
Fenolse usa comúnmente en desinfectantes y solventes químicos, es un alcohol ácido con poca solubilidad en agua.
El fenol provoca la disrupción y desnaturalización de las proteínas, lo que produce necrosis por coagulación.

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Sistémicamente, el fenol puede causar arritmias cardíacas y toxicidad hepática. Por lo tanto, los pacientes deben controlar las
funciones cardíaca y hepática. Los efectos adversos adicionales incluyen lesión renal y desmielinización. Dado el efecto
anestésico del fenol, el dolor no es un indicador fiable de lesión. El tratamiento consiste en irrigación con abundante agua y
limpieza con polietilenglicol al 30% o alcohol etílico.
Alquitránse utiliza en la industria de pavimentación y techado y se puede calentar a 260 °C (~500 °F) antes de la aplicación. El
alquitrán causa lesiones térmicas y luego se solidifica a medida que se enfría, y a menudo se enreda con el cabello y la piel. Los
pacientes con lesiones por alquitrán deben enfriarse con agua abundante para detener el proceso de quemado. Los removedores de
alquitrán promueven la formación de micelas para romper el vínculo alquitrán - piel. La mezcla de tensioactivos estériles (De-Solv-it o
Shur-Clens) permite eliminar rápidamente el alquitrán. Los apósitos húmedos con polisorbato (Tween 80) o crema de neomicina
durante 6 horas antes de la eliminación del alquitrán también pueden ser efectivos.
fósforo blancose utiliza para fabricar explosivos militares, fuegos artificiales y metanfetamina. Las partículas obvias
deben eliminarse con un cepillo. La piel debe irrigarse con una solución de sulfato de cobre al 1% o al 3%. El sulfato de
cobre tiñe las partículas de negro para su identificación. El sulfato de cobre también evitará la ignición cuando las
partículas se sumerjan en agua. Después de la irrigación con sulfato de cobre, el área expuesta debe colocarse en un
baño de agua y eliminarse el fósforo blanco.
Amoniaco anhidroes un álcali utilizado en fertilizantes. La exposición de la piel se trata con irrigación y cuidados locales de la
herida. La exposición se asocia con edema rápido de las vías respiratorias, edema pulmonar y neumonía. Es importante considerar la
intubación temprana para la protección de las vías respiratorias en estos casos.
metanfetaminalas lesiones han ido en aumento. Además de que estos compuestos son altamente inflamables, la
exposición a las metanfetaminas causa taquicardia (mayor de lo esperado con una quemadura de tamaño similar),
hipertermia, agitación y paranoia. Cualquier sospecha de lesión química del globo debe tratarse con irrigación
prolongada con lentes de Morgan. Es posible que sea necesario forzar la apertura de los párpados debido a edema o
espasmo. Utilice analgésicos oftálmicos tópicos y consulte a un oftalmólogo.

Congelación

Las lesiones por congelamiento frecuentemente resultan en daño isquémico severo de las extremidades distales. La
clasificación de la congelación es similar a la de la lesión por quemadura con un primer grado que demuestra hiperemia y sin
ampollas sin que se espere pérdida de tejido; segundo grado con ampollas y edema pero sin pérdida de tejido; tercer grado
con ampollas hemorrágicas, dolor punzante y probable pérdida de tejido; y cuarto grado con piel moteada o cianótica,
ampollas hemorrágicas y tejidos más profundos congelados.
3Históricamente, estos pacientes han sido tratados de manera expectante con largos períodos de
observación seguidos de amputación del tejido desvitalizado. Los avances recientes en radiología
intervencionista, terapia trombolítica y medicina nuclear han cambiado el paradigma y protocolo de
tratamiento para estos pacientes (Algoritmo 12-1). Los paradigmas de tratamiento actuales para pacientes con
congelación incluyen el recalentamiento rápido del área afectada en un baño de agua de 104 °F a 108 °F, no
calor radiante como ibuprofeno 400 mg, elevación de la extremidad, profilaxis contra el tétanos y derivación
adecuada. Si el paciente tiene una congelación grave en las últimas 24 horas, se debe transferir al paciente a un
centro con experiencia en radiología intervencionista. Una vez que llegan,25Además, los pacientes pueden
beneficiarse de la nitroglicerina para tratar el vasoespasmo. Los pacientes deben regresar a la sala de
radiología intervencionista después de 12 horas para evaluar el progreso y posiblemente tratarlos nuevamente.
En general, el tPA se detiene después de 48 horas. Después de 5 a 7 días, un examen óseo nuclear puede
ayudar a evaluar la extensión de la necrosis del tejido más profundo, ya que el tejido más superficial a menudo
se verá peor que la extensión real de la lesión.

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en agua potable (3&'<~42< durante 15-20
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llmbsZdigl¿ • Confirme la profilaxis contra el tétanos

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Parámetros de monitoreo • Si no se presenta ningún bhsteis:

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1. Colocación del catéter arterial en la arteria • Bone sean en post tajwy día 3 o y (ayuda
braquial o femoral inevalof *:¿b¡tidadde dora f& mínele ffap
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2. Admínlstei papaverina foisodilaton
seguido por tPA bolos «# 2-4mg (p»9t) ?..
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4. Admtaister Hepariftat SOü U/hr por extremidad . Perfesipn completa restaurada «
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Algoritmo 12-1. Protocolo para lesión por congelación.

FISIOLOGIA DE LAS QUEMADURAS

Choque de quemaduras

La mayoría de los pacientes con grandes quemaduras o lesiones por inhalación cumplirán los criterios para el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) (temperatura corporaleratura inferior a 36° C [96,8 °F] o superior a 38 °C [100,4 °F],
frecuencia cardíaca superior a 90latidos por minuto te, taquipnea superior a *20 respiraciones por minuto, presión parcial
arterial de dióxido de carbono inferior a 4,3 kPa [32 mm Ilg], recuento de leucocitos en sangre inferior a 4.000 células/mm3 o
superior a 12.000 células/mm3); o la presencia de más del 10% de neutrófilos inmaduros (formas de banda). SIRS con
infección se define como sepsis y sepsis además de hipoperfusión se define como “choque séptico”. El shock por quemadura
no equivale al shock séptico en el contexto agudo, ya que la verdadera sepsis por una lesión por quemadura con infección
posterior generalmente no ocurre hasta después de las primeras 48 a 72 horas.

El shock por quemadura es único en el grado de permeabilidad vascular junto con el aumento de la presión hidrostática.26
Se cree que este aumento de la permeabilidad se debe a la liberación de histamina de los mastocitos en la piel quemada
después de una lesión por quemadura.27La histamina interfiere con las uniones estrechas venosas y, por lo tanto, permite la
salida de líquido y proteínas que causan hipovolemia intravascular a pesar de la hipervolemia del volumen total.

Los productos de activación plaquetaria como los eicosanoides y la serotonina también actúan aumentando la resistencia
vascular pulmonar y amplificando los efectos vasoconstrictores de la norepinefrina y la angiotensina II.28Además del
aumento de la fuga vascular, la desregulación del factor activador de plaquetas y del factor de coagulación crea un estado de
hipercoagulabilidad con hemorragia que se asemeja a la coagulación intravascular diseminada. Este trastorno de la
coagulación se amplifica aún más si los pacientes sufren hipotermia durante la reanimación.29Por lo tanto, la monitorización
y el mantenimiento de la temperatura del paciente son cruciales durante la reanimación.
Los productos del metabolismo del ácido araquidónico, como los eicosanoides, también juegan un papel en el edema por quemadura. Eicosanoides
aumentar las prostaglandinas como PGE2 y prostaeyelina que causan dilatación arterial y aumento de la sangre

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el flujo y la presión hidrostática en las regiones lesionadas, lo que produce un aumento del edema.
Los cambios en el gasto cardíaco también se observan de forma aguda en pacientes quemados, ya que estos pacientes a menudo
tienen un aumento en la frecuencia cardíaca y resistencia vascular sistémica pero hipovolemia. Aunque no se define como
“shock cardiogénico”, la función cardíaca se altera debido a mediadores inflamatorios.30-33Con la reanimación apropiada para
quemaduras, el gasto cardíaco debe volver a los niveles normales dentro de las 24 a 72 horas.

Respuesta metabólica a las lesiones por quemaduras {/

El hipermetabolismo es una respuesta fisiológica exclusiva de las lesiones por quemadura. El hipermetabolismo se caracteriza
por un aumento de_temperatura corporal e.. glucólisis gluconeogénesis, proteolisis, li pagólisis, un d ciclos de sustrato
prolongados.34'35El grado de la respuesta hipermetabólica es proporcional al tamaño de la bürri ¡TTjury áhd parece
estabilizarse en 70% TBSA. En general, el nivel basal de glucosa está elevado a pesar de un estado alto de insulina que puede
complicar los resultados y exacerbar el catabolismo muscular.
La lipólisis también ocurre a una velocidad superior a la normal debido al ciclo anormal del sustrato. Esto resulta en la
acumulación hepática de triglicéridos que causan esteatosis. El trabajo reciente para combatir la lipólisis periférica ha tenido
cierto éxito con el uso de propranolol.36
La proteólisis también aumenta en pacientes quemados en comparación con pacientes no quemados. Esto se debe a una
combinación de aumento de la degradación muscular y aumento de la producción de proteínas plasmáticas por parte del hígado. La
cicatrización de heridas requiere un aumento en la síntesis de proteínas, por lo que se recomienda la nutrición enteral con niveles
elevados de proteínas.
Hay tres formas de influir en el hipermetabolismo: nutrición, medicación y cirugía. Los protocolos actuales
recomiendan preferentemente nutrición enteral continua con una dieta rica en carbohidratos que consiste en 82% de
carbohidratos, 3% de grasas y 15% de proteínas. Se cree que esta dieta estimula la síntesis de proteínas, aumenta la
producción de insulina endógena y mejora la masa corporal magra en general en comparación con las fórmulas
estándar.35
Las catecolaminas se elevan significativamente después de una lesión por quemadura y se cree que desempeñan un papel en la respuesta
hipermetabólica. Esta elevación es una de las razones por las que se cree que la administración de propranolol es útil. Curiosamente, se ha
demostrado que los niveles de la hormona del crecimiento disminuyen en el shock por quemaduras, lo que lleva a los médicos a complementar
a los pacientes con el esteroide anabólico oxandrolona en lesiones por quemaduras grandes. Los resultados positivos para evitar o reducir la
pérdida de masa muscular con oxandrolona han hecho que su uso sea estándar en la mayoría de las unidades de quemados para pacientes
con grandes quemaduras TBSA.37-44Con respecto a la hormona tiroidea, la fironina total y d tiroxina (T3 y T4) son re dued donde s inversa T3 es
elelevado Las lesiones por quemaduras también causan alteraciones en el nivel diurno de glucocorticoides que conducen a una
hipercortisolemia persistente.
La cirugía representa la última vía para combatir el hipermetabolismo ya que el desbridamiento y el injerto tempranos son
el pilar para mitigar el síndrome hipermetabólicoV

Respuesta inmunológica a las lesiones por quemaduras iz

El sistema inmunitario de los pacientes quemados muestra una desregulación significativa que puede explicar el aumento del riesgo
de infección. Los niveles séricos de IgA, IgG e IgM disminuyen, lo que indica una disminución de la función de las células B. La función
de las células T o la inmunidad mediada por células también se ve afectada, por lo que se observa una toma prolongada de
homoinjertos y xenoinjertos.Producción de interleucina 2 fIL-%) estambién disminuyó mientras que IL-10 está aumentado. Similar a
otros tipos de trauma no térmico, burna pacientes también tienen elevado tumoTZiieíimses factor
alfa e IL-6. PAGolymorphonuclear ne utropocolinas ja yo hequimiotasa alterada kasasí como la disminución de oxígeno
coñsumptlüil y capacidades bactericidas deterioradas.

CUIDADOS DE EMERGENCIA

La atención inicial en el campo y en la sala de urgencias es similar a la de cualquier paciente traumatizado. Se debe
estabilizar la vía aérea, se debe obtener un acceso intravenoso, se deben excluir las lesiones concomitantes
potencialmente mortales y se deben realizar escarotomías si hay áreas circunferenciales de lesión de espesor total.
Las escarotomías deben colocarse en las caras laterales de las extremidades evitando los sitios de lesión potencial de
nervios y grandes vasos (fig. 12-1). Las escarotomías deben extenderse a través del tórax si hay lesiones de espesor
total y si surge dificultad para la ventilación. Las escarotomías abdominales también pueden ayudar con la ventilación.

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Figura 12-1. Líneas de incisión para escarotomías. En general, las incisiones deben mantenerse en la cara lateral de las extremidades para
evitar dañar las estructuras neurovasculares. (De Holzman RS, Mancuso TJ, Polaner DM, eds.Un enfoque práctico de la anestesia pediátrica, 2e.
Filadelfia, Pensilvania: Wolters Kluwer; 2016.)

Mesa12-1 Criterios de remisión al centro de quemados45

Aunque los pacientes se encuentran presentes en la sala

de urgencias más cercana o en la catequesis de
emergencia más cercana, algunos pacientes se han visto
obligados a doblarse para ser transferidos a un centro de
quemados designado. Esto incluye:
1. Más del 10 % de la superficie total del lecho (TBSA| huras de
espesor parcial o total)
2. Quemaduras que involucran sitios anatómicos difíciles como la cara, las manos, las

manos, los genitales, el pectoral o las articulaciones principales.

3. Huras de espesor total en cualquier grupo de edad <4.

Quemadura eléctrica, que incluye lesiones leves

3. Chemba! bu ras
6. Lesión por inhalación
7. Lesión por quemadura en pacientes con condiciones médicas
preexistentes que podrían complicar el manejo, prolongar la
recuperación, mortalidad crónica
ák Cualquier paciente con quemaduras y trauma concomitante. Si;
sin embargo, el trauma coincidente es de mayor riesgo de
mortalidad, el paciente debe ser esquilado antes de la
transferencia. El juicio médico será necesario y debe estar de
acuerdo con el plan de control médico regional y los protocolos
de clasificación.
9. Niño enterrado en un hospital sin personal calificado ni
equipo para el cuidado de niños
10. Hura mjury in palíenla who will require spccial social,
emotioH, or rchabllitatíve ¡interveadon

, las pautas del American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support y los programas ABA
Advanced Burn Life Support han estandarizado la atención de pacientes con trauma y han mejorado
resultados generales del paciente. Se debe realizar una historia clínica y un examen físico completos con un enfoque
específico en la causa y el momento de la lesión, el riesgo de lesión por inhalación de humo, las lesiones concomitantes y

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tratamientos que incluyen líquidos intravenosos recibidos antes de la llegada del paciente. El objetivo principal es estabilizar al
paciente, asegurar una evaluación estándar de las lesiones y transferirlo a un centro de quemados según sea necesario. La ABA ha
publicado los criterios a seguir en cuanto al traslado de un paciente a un centro de quemados verificado (Tabla 12-1).

Evaluación de la vía aérea '

La evaluación de la encuesta primaria debe comenzar con la evaluación de las vías respiratorias. Las lesiones por inhalación*
ocurren en aproximadamente el 10 % de todos los pacientes quemados, pero están presentes en el 70 % de los que
finalmente mueren a causa de la lesión por quemadura.46Por lo tanto, es importante anotar específicamente tales hallazgos
tan pronto como el paciente se presente. El riesgo de lesión por inhalación se puede evaluar primero por la historia. En
general, los pacientes quemados al aire libre (no en un espacio cerrado) muy rara vez sufren lesiones por inhalación. Sin
embargo, si el paciente estaba en una casa en llamas o en un edificio en llamas, se deben levantar las sospechas. Cierto
examen físico debe notar quemaduras faciales, cambios en la voz, dificultad para respirar, vibrisas nasales chamuscadas,
esputo carbónico e hinchazón intraoral. Si estos hallazgos están presentes y el paciente parece estar angustiado, otoda la
intubación debe volar pagerformado jinmediatamente por un ai experimentado caminoĥysician . Además de un
laringoscopio, el equipo de trauma debe tener un videolaringoscopio disponible y un cirujano presente en caso de que se
requiera una vía aérea quirúrgica. Si el paciente no está in extremis y se desconoce el nivel de la lesión por inhalación, se debe
realizar una nasoendoscopia o una broncoscopia para visualizar directamente las vías respiratorias y las cuerdas vocales. Si
existe una inflamación significativa y se espera que el paciente reciba reanimación con líquidos IV de gran volumen, se debe
asegurar la vía aérea de inmediato. Si se transfiere a un paciente con un tubo endotraqueal que el médico que lo acepta
considera que ya no es necesario, se debe realizar una prueba de respiración espontánea seguida de una laringoscopia
directa para evaluar la inflamación del cordón y se debe realizar una evaluación de fugas en el manguito antes de retirar el
tubo endotraqueal.
La oxigenación en un paciente quemado puede verse alterada por la intoxicación por monóxido de carbono (CO). Los
hallazgos del examen físico incluyen labios rojos y estado mental alterado. El diagnóstico formal debe basarse en la historia y
la evidencia de los niveles de CO en la sangre. La unión de CO se evalúa midiendo el nivel de carboxihemoglobina en una
muestra de gases en sangre arterial periférica. Los síntomas de intoxicación por CO generalmente comienzan con dolores de
cabeza en niveles de alrededor del 10 %, mientras que el CO en la sangre se vuelve letal en alrededor del 50 % al 70 %. La vida
media del CO es normalmente de 4 horas cuando se respira aire ambiente; sin embargo, la vida media se acorta
considerablemente con la administración de oxígeno suplementario. Tratamiento con oxígeno al 100% (FiO2100%) reduce la
vida media del CO a 30 a 90 minutos. El tratamiento con oxígeno hiperbárico puede reducir la vida media del CO de 15 a 23
minutos. Sin embargo, si el paciente tiene quemaduras adicionales o está inestable, no se debe colocar al paciente en una
cámara hiperbárica. Además, el tiempo necesario para trasladar a los pacientes a las instalaciones hiperbáricas y la
subsiguiente dificultad de reanimar a un paciente gravemente enfermo en una cámara cerrada hacen que el oxígeno
hiperbárico sea una opción poco práctica. La evaluación y el mantenimiento rápidos y agresivos de las vías respiratorias es el
paso más importante/inicial en el manejo de un paciente quemado.

Resucitacion fluida
Es importante tener un acceso intravenoso de gran calibre con intravenosos periféricos de 16 o 18G. Los catéteres de acceso
intravenoso deben colocarse preferentemente en áreas de piel no quemadas, aunque esto no siempre es posible. Si el
paciente requerirá monitorización hemodinámica invasiva, se debe colocar una vía central en condiciones estériles. Las líneas
de catéter central de inserción periférica (PICC) se pueden usar en pacientes quemados, sin embargo, su tasa de infección
sigue siendo alta. Si se usa una línea central, no es necesario cambiarla en un momento determinado, sino que debe
controlarse diariamente para detectar signos de infección. Idealmente, los cirujanos de cuidados intensivos y quemados
tendrían acceso a un monitor mínimamente invasivo del gasto cardíaco. Aunque existen varias tecnologías que incluyen
Doppler esofágico, monitores de forma de onda arterial y modalidades de termodilución, la tendencia de estos valores es más
útil que los valores absolutos. Si se utiliza un dispositivo PiCCO (Pulsión Medical Systems AG, Munich, Alemania) para
monitorear al paciente, lo mejor es tener la línea venosa central ubicada en la vena yugular interna y la línea arterial en la
arteria femoral. Esta tecnología utiliza la termodilución para determinar el rendimiento cardíaco. Los estudios han
demostrado la eficacia de esta tecnología en comparación con el uso de un catéter en la arteria pulmonar.4? Las lesiones por
quemadura y el edema de los tejidos blandos hacen que la medición no invasiva de la presión arterial sea difícil e imprecisa,
por lo que con frecuencia es necesaria la colocación de una vía arterial.
La fórmula de Parkland o Consensus se usa más comúnmente para estimar los requisitos de líquidos durante las primeras 24 horas
y debe usarse para guiar las tasas iniciales de infusión de líquidos. Este es un punto de partida y no debe interpretarse como una
prescripción dogmática del volumen total de líquido que debe administrarse durante el primer día después de la lesión.4Es
extremadamente importante tener en cuenta que el tiempo original de la lesión se utiliza en el cálculo,
no el momento de la presentación inicial a los proveedores de atención. Las quemaduras de espesor parcial y total se suman para
calcular el TBSA quemado.

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l/Fórmula de consenso: Requerimiento de las primeras 24 horas = 2-4 ccx % TBS A x peso (kg)

Se pretende que la mitad de este volumen total se administre en las primeras 8 horas después de la lesión por
quemadura y la segunda mitad se administre durante las siguientes 16 horas. Por ejemplo, si un paciente de 70 kg con una
quemadura de 20% TBSA sostenida a los 10soypresenta 2 horas después, el líquido cristaloide a administrar en las primeras 8
horas se calcula con la siguiente fórmula: (£4 cc x 20% x Z0 kg]/2)/6 hora s. LTimbres actuados Se recomienda la solución
cristaloide como fluido de primera elección para evitar complicaciones asociadas con la acidosis metabólica.48Actualmente,
los datos no respaldan la solución salina hipertónica, el dextrano o la albúmina durante las primeras 24 horas de
reanimación en situaciones clínicas estándar.49»50Los estudios han susugerencia ed ese límiteálbum editado en uso puede
desempeñar un papel en la reducción de la tasa de síndrome compartimental abdominal cuando el paciente requiere
sustancialmenteadministración más fluida de lo estimado por la fórmula de Parkland (>4,5 veces).51
Ac&rtí0ñáITy7D5/LR se usa comúnmente para el mantenimiento de líquidos en niños menores de 1 año de edad para evitar la
hipoglucemia. Una vez que se inicia la fórmula de Parkland, los signos vitales y la producción de orina del paciente deben controlarse
de cerca y. los estudios de laboratorio deben realizarse con frecuencia. Aunque tales fórmulas existen, es importante tener en cuenta
que la reanimación adecuada con líquidos debe guiarse por la respuesta clínica general y la tendencia de los signos vitales y los
valores de laboratorio. La tasa de infusión de líquidos IV debe aumentarse o disminuirse en función de la respuesta del paciente cada
hora con la administración de líquidos titulada para mantenerain uriñ e objetivos de salida de 0,5 a 1 ml/kg/h en adu es yl t̂o 1.5 mL/
kg/hr en niños. La presión arterial y la frecuencia cardíaca deben ser monitoreadas La mayoría de las pacientes a menudo son
taquicárdicas independientemente del grado de reanimación. Aunque la producción de orina se considera un "estándar de oro", a
menudo se retrasa con respecto al estado de líquidos y, por lo tanto, los médicos deben tener cuidado de no aumentar los líquidos
de manera refleja. con bajo gasto urinario sino considerar todo el cuadro clínico.Además, es necesario un seguimiento minucioso de
los laboratorios del paciente para determinar la evolución de la perfusión de órganos.Valores de laboratorio que ayuden a evaluar la
perfusión de órganos incluyen lactato, déficit de bases, O venoso central2y/o pH. Aunque cualquiera de estos valores por sí solo no
proporciona un marcador sensible del estado del paciente, la tendencia de estos valores durante la reanimación puede ayudar a
dirigir los ajustes de reanimación si la tasa de fluidos actual está provocando una tendencia positiva. Si los órganos terminales están
adecuadamente perfundidos, disminuye el lactato y el déficit de bases, así como aumenta el O venoso central.2y normalización

de pH debe ser observado.

En las segundas 24 horas, todos los pacientes deben recibir cristaloides en cantidad suficiente para mantener el gasto urinario y
los parámetros de perfusión, incluidos el lactato, la variación del volumen del pulso y el gasto cardíaco. La tasa de infusión a menudo
será una tasa de mantenimiento más el ajuste por pérdidas de líquido en la herida por quemadura. El soporte nutricional debe
iniciarse por vía enteral dentro de las 24 horas. Después de 24 a 36 horas, los proveedores pueden reducir los líquidos en 1/3 si el
paciente continúa orinando adecuadamente. Uno puede disminuir los líquidos nuevamente en 1/3 durante las horas 36 a 48
(suponiendo que la producción de orina no disminuya). El coloide se puede administrar después de la reanimación inicial con
cristaloides (5 % de albúmina a razón de 0,3 a 0,5 ml/kg por % de TBSA durante 24 horas).
Después de 48 horas, la tasa de infusión de fluidos debe mantener la producción de orina entre 0,5 y 1 ml/kg de peso corporal por hora
caliente. “Las pérdidas insensibles* y la hipertermia se asocian con estados hiperdinámicos y aumentan los requerimientos de líquidos. El peso
diario de los pacientes puede ser útil para determinar la pérdida o retención insensible de líquidos.
La reanimación pediátrica con líquidos tiene algunas diferencias con respecto al manejo de líquidos. Debido a la
reserva limitada en niños menores de 20 kg, se recomienda un líquido de mantenimiento a base de glucosa. Además,
los requerimientos de líquidos pueden ser tan altos como 6 mL/kg por TBSA y su producción de orina debe ser
1,0 a 1,5 ml/kg/h.52Dado que la reanimación de quemaduras debe considerarse en el contexto de un TBSA del 10% en niños, se
recomienda la transferencia a un centro de quemados.
El estado pulmonar también es un indicador del estado de líquidos, pero de forma tardía. Las complicaciones como el edema
pulmonar resultan de la sobrecarga de líquidos y requieren una evaluación diaria de los requisitos de oxígeno y la configuración del
ventilador.

Pacientes Difíciles de Reanimar

Si la reposición de líquidos necesaria durante las primeras 24 horas es 1,5 veces superior a la estimada inicialmente, el médico debe
reevaluar el cuadro clínico. La administración excesiva de líquidos cristaloides y la falta de uso de los complementos de reanimación
temprana apropiados se asocian con resultados significativamente peores. Los médicos a menudo administrarán líquido adicional
debido a la baja producción de orina sin darse cuenta de que el riñón, al igual que otros órganos durante el shock por quemadura, a
menudo se retrasa con respecto al cuadro clínico. espgcífico completarjcatio ns culoasociado con excesivoreanimación n eneludir el
compartimiento sindrome otorrinolaringologicode ambos extremos dades y Tel abd oméíp Signos de síndrome compartimental
abdominal que incluyen distensión abdominal, disminución del gasto urinario, presiones elevadas del ventilador y desaturación. Los
cirujanos deben tener un umbral bajo para evaluar este
complicación devastadora en cualquier paciente que requiera reanimación por encima de la fórmula de Parkland. Diagnóstico

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puede realizarse tanto mediante la observación de los signos clínicos como mediante la evaluación de la presión vesical
transducida a través de una sonda de Foley. Preseguros de más de 20 m m Hg se consideran anormales y presiones
superiores a 25 mm Hg con evidencia de insuficiencia orgánica iIndicar el agente necesario para la intervención norte. Las
estrategias para intervenir comenzarían con la disminución de la tasa de administración de líquidos. Si el paciente tiene
quemaduras de espesor total en el abdomen o el torso, se deben realizar escarotomías. La cama debe estar reclinada y se le
puede dar un paralizante químico para relajar la musculatura. Si las presiones vesicales elevadas permanecen a pesar de
estas maniobras, a menudo se requiere una laparotomía descompresiva. Algunos cirujanos intentarán la descompresión con
un catéter de drenaje peritoneal suprapúbico; sin embargo, la morbilidad de estos procedimientos es significativa en
pacientes quemados. Por lo tanto, se deben hacer intentos para minimizar la sobrecarga de líquidos con un control temprano
y vigilante de la administración de líquidos.
Cuando es difícil resucitar a los pacientes, se pueden usar dispositivos de monitoreo adicionales, incluidos monitores de
gasto cardíaco e índice cardíaco. Los ejemplos incluyen Doppler esofágico, eco de cabecera y eco transtorácico. Los exámenes
de eco en serie después de proporcionar un bolo de líquido permiten monitorear el llenado cardíaco, la variación de la VCI y
los cambios en el movimiento de la pared ácida.53»54

Profilaxis del tétanos

Las quemaduras se consideran heridas propensas al tétanos y, por lo tanto, se debe obtener el estado del tétanos en el momento de
la presentación. La inmunización previa dentro de los 5 años no requiere tratamiento, mientras que la inmunización dentro de los 10
años requiere un refuerzo de toxoide tetánico y la inmunización desconocida requiere ambos.

Escarotomías
La escarotomía torácica rara vez se requiere, sin embargo, si un paciente tiene dificultad respiratoria temprana, esto puede
deberse a una ventilación comprometida causada por la inelasticidad de la pared torácica. Si la distensibilidad de la pared
torácica es limitada debido a la escara, se deben realizar escarotomías torácicas bilateralmente en las líneas axilares
anteriores con liberación adicional debajo del margen costal. La escartomía de las extremidades puede salvar una extremidad
o un dedo. El edema del tejido subyacente debajo de la escara gruesa y rígida puede producir compromiso vascular. Aunque
se pueden usar Doppler y oxímetros de pulso para seguir la perfusión, una vez que se pierde la perfusión, a menudo es
demasiado tarde para intervenir. Por lo tanto, los pacientes con quemaduras circunferenciales de espesor completo en las
extremidades deben someterse a una escarotomía tan pronto como sus vías respiratorias estén estables y se haya obtenido
acceso vascular. La escartomía de las extremidades debe realizarse medial y lateralmente y debe extenderse por toda el área
de las quemaduras de espesor total. Compartimentos adicionales para evaluar, incluido el compartimento orbital. Se debe
consultar al oftalmólogo en la reanimación con líquidos de gran volumen para evaluar la presión intraocular. Si está
anormalmente elevado, se debe realizar una cantotomía lateral.

GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS

Para quemaduras de espesor total y quemaduras de espesor parcial, es crucial identificar la extensión de la lesión por quemadura.
TBSA es útil para guiar la administración de reanimación con líquidos y define el pronóstico general de los pacientes. Solo se suman
las quemaduras de espesor parcial y total para calcular el TBSA.

Hito de nñies: (Á) atiuli; iB> cfilW: (C) instante

Figura 12-2. Regla de los 9 utilizada para estimar el porcentaje de quemaduras en adultos (A), niños (B) e infantes (C). (De Stedman'sMedical
Dictionaryfor the Health Professiorts and Nursing, Illustrated, 6e.Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.)

Si se ven afectadas áreas pequeñas en varias distribuciones, puede ser más fácil usar al paciente como una regla con

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un tamaño de palma (paciente) que representa el 1% de TBSA. Otra guía útil es la regla de los 9, donde el cuerpo adulto se
divide en varias áreas, cada una de las cuales constituye el 9% del TBSA (fig. 12-2). Las regiones del adulto que constituyen el
9% del TBSA incluyen la cabeza y los brazos, mientras que las piernas, el tronco anterior y el tronco posterior representan el
18% del TBSA cada uno. En niños y lactantes, la superficie corporal de las extremidades inferiores constituye un porcentaje
menor mientras que la cabeza es más alta. La estimación cuidadosa de TBSA es esencial para el manejo temprano adecuado
de pacientes quemados, ya que los pacientes que tienen quemaduras de más del 20% de TBSA comúnmente requieren
reanimación con líquidos IV.
Las lesiones por quemaduras agudas requieren una intervención inmediata y exámenes seriados. En la evaluación inicial,
es importante reconocer y tratar las quemaduras circunferenciales constrictivas que pueden provocar isquemia tisular y
necrosis subsiguiente al limitar la perfusión a los tejidos distales.46Sin embargo, el concepto general en el cuidado de
quemaduras agudas es el desbridamiento y el injerto tempranos. Todas las ampollas y el tejido no viable deben desbridarse
en el momento de la presentación. Después del desbridamiento inicial, se inician los cambios de vendaje mientras el
paciente se estabiliza desde un punto de vista sistémico. Si los pacientes sufren lesiones de espesor total o de espesor parcial
profundo, el estándar de atención debe ser el desbridamiento y el injerto dentro de las 72 horas.
Quemaduras de primer grado o epidérmicas. Estas quemaduras solo involucran la epidermis y, por lo tanto, no forman ampollas.
Sin embargo, tienen eritema y pueden causar dolor. Estas quemaduras a menudo se descamarán entre los días 4 y 5.

Espesor parcial superficial (segundo grado). Quemaduras superficiales de espesor parcial en la parte superior
capas de la dermis y por lo general forman ampollas en la interfaz de la epidermis y la dermis. Cuando el
Se eliminan las ampollas, la herida está rosada y húmeda y, a menudo, es el sitio donde hay dolor significativo. La herida
debe palidecer con la presión y los folículos pilosos deben ser visibles. Suponiendo que no se produzca una infección, estos
las quemaduras deberían sanar por sí solas en 3 a 4 semanas. Se pueden tratar con xenoinjerto para disminuir el dolor.
Espesor parcial profundo (segundo grado). Las quemaduras profundas de espesor parcial se extienden a la dermis profunda o
reticular. Estos también se ampollarán, pero aparecerán de color rojo "langosta". El paciente a menudo tiene algo de dolor y el
llenado capilar es lento o inexistente con la aplicación de presión. La herida suele estar seca y, si hay pelo, suele depilarse con
facilidad. Estas quemaduras generalmente requieren desbridamiento e injerto.
Espesor total (tercer grado). Las quemaduras de espesor total involucran todas las capas de la dermis. Estas quemaduras
aparecen insensibles y sin relleno capilar. La piel puede aparecer deprimida y correosa en comparación con los tejidos
circundantes. Estas quemaduras requieren desbridamiento e injerto ya que la escara no desbridada forma un nido para la
infección y la inflamación.
Cuarto grado. El cuarto grado se usa para describir quemaduras en las estructuras subcutáneas más profundas, como
músculos, fascia, fascia y hueso. Estos son comunes en quemaduras eléctricas y pacientes que estaban inconscientes o
insensibles.

CUIDADOS CRÍTICOS DEL PACIENTE QUEMADO

Monitoreo hemodinámico
Idealmente, un médico de cuidados intensivos podría evaluar las respuestas en tiempo real a la administración
de fluidos a través de lecturas precisas del gasto cardíaco. Desafortunadamente, no existen tales dispositivos
no invasivos para evaluar directamente el gasto cardíaco y los dispositivos invasivos que estiman el gasto
cardíaco carecen de estudios definitivos que respalden su uso. Algunos centros usan un dispositivo PiCCO que
proporciona el gasto cardíaco en función de los cambios de temperatura y el uso de la ecuación de Fick; sin
embargo, esto requiere una línea arterial femoral y un catéter IJ o SVC de gran calibre que presenta la
posibilidad de complicaciones. Algunos cirujanos usan la variación del volumen del pulso (>25% es anormal);
sin embargo, esto también carece de precisión. Aunque las terapias dirigidas a objetivos con un catéter de
arteria pulmonar, Doppler esofágico, eco transesofágico,55»56Con frecuencia, la salida de los monitores, como
los catéteres de la arteria pulmonar o los monitores de CVP, no refleja la reanimación real del paciente.57»58

Estrategias de ventilador

Tratamiento para lesiones por inhalación

Manifestaciones de lesiones por inhalación incluyensibilancias y hambre de aire. En unas pocas horas, el
epitelio traqueobronquial se desprende y se desarrolla traqueobronquitis hemorrágica. En casos con térmica
lesión edema intersticial puede causar síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y dificultad de oxigenación. Si se
sospecha una lesión por inhalación, el paciente debe someterse a una evaluación urgente de las vías respiratorias y ser

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colocado en oxígeno suplementario. La lesión por inhalación tiene tres componentes que deben tenerse en cuenta: (1)
lesión térmica de las vías respiratorias superiores que puede causar hinchazón y obstrucción, (2) envenenamiento por
CO y (3) lesión química de las vías respiratorias inferiores por agentes tóxicos que se encuentran en el humo. La lesión
térmica de las vías respiratorias superiores se trata mediante intubación de las vías respiratorias y la intoxicación por
CO se trata mediante la administración de oxígeno al 100%. La lesión de las vías respiratorias inferiores se diagnostica
por evidencia de hollín o irritación de la mucosa en la broncoscopia. La lesión de la mucosa de las vías respiratorias
por neumonitis química conduce a un aumento de las secreciones y compromete la capacidad del paciente para
eliminar esas secreciones. Esto conduce a un mayor riesgo de taponamiento mucoso. El desprendimiento de la
mucosa de las vías respiratorias también puede provocar sangrado y formación de coágulos que obstruyen aún más
las vías respiratorias. El uso de heparina en aerosol, albuterol,53»54*59-61
La intubación endotraqueal temprana y el soporte de ventilación mecánica son importantes en pacientes con lesiones por
inhalación o en quemaduras grandes de TBSA que se espera que reciban reanimación de gran volumen. El manejo del
ventilador debe seguir las recomendaciones del protocolo ARDSnet.62-63Se utiliza ventilación pulmonar protectora de bajo
volumen para evitar el barotrauma: 4 a 6 ml/kg de volumen tidal, las presiones máximas en las vías respiratorias no deben
exceder los 30 cm H2O. Evaluar la mejor presión espiratoria final positiva (PEEP) para determinar un ajuste óptimo,
pero se debe usar una PEEP de al menos 5 para evitar el desreclutamiento pulmonar. Considere el monitor esofágico para
ayudar en la configuración si el paciente es obeso. Pueden ser necesarias maniobras de reclutamiento para mejorar la
oxigenación y/o la ventilación. Se prefiere la hipercapnia permisiva a los grandes volúmenes corrientes para evitar el
barotrauma pulmonar. Estudios limitados han demostrado un papel potencial para la ventilación de percusión de alta
frecuencia en pacientes quemados.64Elevar la cabecera de la cama a 45 grados ayuda a disminuir la inflamación de las vías
respiratorias, previene la aspiración y la neumonía asociada al ventilador (NAV) en pacientes ventilados. Se debe usar cuidado
bucal diario con clorhexidina para pacientes ventilados.
La infección pulmonar ocurre en 30% a 50% de los pacientes. Los pacientes con tres de los siguientes
cinco criterios clínicos deben ser evaluados para neumonía con muestras de cultivo y recibir terapia
antibiótica empírica; producción de esputo purulento, fiebre, recuento elevado de glóbulos blancos,
infiltrado en la radiografía de tórax y aumento de las necesidades de oxígeno suplementario. Si el
paciente tiene neumonía y lleva más de 48 horas en el hospital, debe recibir tratamiento para la
neumonía adquirida en el hospital. Las muestras de esputo o de lavado broncoalveolar deben enviarse
para cultivos aerobios, anaerobios y cuantitativos. Antibióticos empíricos incluida la cobertura de
Pseudomonas sp. debe iniciarse hasta que los resultados del cultivo estén disponibles. El tratamiento
empírico también debe cubrir el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y, por lo tanto, se
prefiere la vancomicina o la linezolida. Si se usa vancomicina,

Neumonía asociada a ventilador

Staphylococcus aureus y Streptococcus son causas comunes de VAP temprana. Pseudomonas aeruginosa es la causa más
común de VAP tardía. Los signos habituales de neumonía (fiebre, esputo purulento o leucocitosis) no son útiles en pacientes
quemados, ya que casi todos los pacientes están febriles, taquipneicos y tienen recuentos elevados de glóbulos blancos. La
mejor prueba diagnóstica es la muestra de lavado alveolar bronquial obtenida mediante broncoscopia con cuantificación de
bacterias. Recuentos bacterianos de >103las unidades formadoras de colonias (UFC) se consideran positivas. Las
recomendaciones de la ABA para la duración del tratamiento de VAP son 8 días de terapia con antibióticos para organismos
sensibles a los antibióticos y 15 días de terapia para organismos resistentes a múltiples fármacos.sesenta y cinco
Se debe considerar la terapia antifúngica (Diflucan) si el paciente no responde a los antibióticos de
amplio espectro prolongados.
Anomalías electrolíticas e insuficiencia renal aguda
Los efectos inmediatos de la lesión por quemadura sobre la función renal son secundarios a la hipovolemia ya los mediadores
inflamatorios circulantes. La fase de diuresis ocurre entre 48 y 72 horas después de que se reabsorbe el líquido del “tercer espacio”. La
hiponatremia a menudo se observa debido a la reanimación de gran volumen con líquidos intravenosos hipotónicos y, por lo general,
se corregirá sola. Las heridas abiertas por quemaduras o el uso de nitrato de plata tópico también pueden causar hiponatremia. La
hipoperfusión renal exacerba la hiponatremia al disminuir la filtración glomerular. La hipernatremia también puede ocurrir debido a
pérdidas de agua insensibles y por evaporación. La hipofosfatemia puede resultar de la dilución o del síndrome de realimentación. La
hipocalcemia puede resultar del uso de nitrato de plata.

/\lesión renal linda

4 Los factores de riesgo incluyen sepsis, quemaduras grandes de TBSA, insuficiencia orgánica y administración de antibióticos. La
función renal se ve comprometida por la hipoperfusión, el insulto nefrotóxico farmacológico y la sepsis, que son todos
común después de una lesión por quemadura importante. Fisiológicamente hay una disminución de la perfusión renal, glomerular

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tasa de filtración y flujo sanguíneo renal. La médula renal es la más sensible a la hipoxia con daño a las células tubulares
renales. Los pacientes presentan oliguria y disminución del aclaramiento de creatinina. La insuficiencia renal temprana a
menudo resulta de una lesión isquémica inducida por hipovolemia. Sin embargo, la reanimación excesiva también puede
comprometer la perfusión renal provocando un síndrome compartimental abdominal. La insuficiencia renal tardía ocurre
después del quinto día posterior a la quemadura y con frecuencia es causada por sepsis o antibióticos nefrotóxicos. No se ha
demostrado definitivamente que la terapia de reemplazo renal continua y los tratamientos farmacológicos como la
dopamina mejoren los resultados.
La atención inicial de los pacientes con insuficiencia renal aguda debe centrarse en revertir las causas subyacentes y corregir
cualquier desequilibrio de líquidos y electrolitos. El médico debe asegurar un estado de volumen adecuado, evitar las nefrotoxinas y
dosificar los medicamentos de manera adecuada.

Respuesta Metabólica y Nutrición

La nutrición temprana es ahora la piedra angular del cuidado de las quemaduras. La alimentación por sonda debe comenzar poco después de
la admisión. Debe intentarse la alimentación pospilórica; sin embargo, la alimentación gástrica también es aceptable. La alimentación por
sonda a menudo se necesita incluso en pacientes que pueden alimentarse por sí mismos debido a la necesidad de permitir la cicatrización de
heridas y mantenerse al día con la respuesta hipermetabólica a las lesiones por quemaduras. La alimentación se puede continuar durante la
cirugía siempre que no se planifique la posición prona.
La tasa metabólica es significativamente mayor en pacientes quemados que en otros pacientes críticamente enfermos y
conduce a una pérdida acelerada de masa corporal magra. El balance positivo de nitrógeno es clave para prevenir la
degradación del músculo esquelético y destaca la importancia del apoyo nutricional temprano. La composición general de la
alimentación enteral debe incluir al menos un 60% de calorías provenientes de carbohidratos que no superen las 1.600 kcal/
día, un 12% a 15% de lípidos y ácidos grasos esenciales y un 20% a 25% de proteínas. El incumplimiento de los grandes
requerimientos de energía y proteínas puede afectar la cicatrización de heridas y alterar la función de los órganos diana.
Aunque una nutrición adecuada es crucial, se debe evitar la sobrealimentación. Un estudio prospectivo aleatorizado, doble
ciego, demostró que la alimentación hipercalórica agresiva con nutrición enteral y parenteral se asoció con una mayor
mortalidad.66Los requerimientos calóricos diarios se pueden calcular utilizando la fórmula de Curreri: ([25 kcal] [peso
corporal kg]) + ([40] [% TBSA área quemada]) 1 a 2 g/kg/día de proteína para las necesidades sintéticas del paciente. Los
pacientes quemados deben recibir una pequeña proporción de las calorías requeridas de la grasa que otros pacientes de la
UCI. El hígado de un paciente quemado produce menos lipoproteínas de muy baja densidad, lo que provoca una elevación
de los triglicéridos hepáticos. El aumento de grasa conduce a un aumento de las complicaciones, como hígado graso,
infección, hiperlipidemia, hipoxia y mortalidad. La disminución de la absorción gastrointestinal y el aumento de las pérdidas
urinarias también pueden provocar deficiencias de vitamina C, E, zinc, hierro y selenio. Se ha demostrado que los pacientes
quemados, como un subgrupo de pacientes con traumatismos y cirugía gastrointestinal, se benefician de la suplementación
con glutamina.
5 La respuesta aguda a la lesión térmica es bifásica con el estado de choque hipodinámico a las 24 a 72 horas y el
estado catabólico hiperdinámico que comienza el quinto día posterior a la quemadura. Los pacientes tienen un gasto
cardíaco suprafisiológico, temperatura corporal elevada, consumo de oxígeno superior a lo normal, consumo de
glucosa superior a lo normal y metabolismo de glucosa alterado, aumento de CO2producción y tejido acelerado
catabolismo. Se cree que esta respuesta es causada por la liberación excesiva de hormonas catabólicas, incluidas las
catecolaminas, el glucagón y el cortisol. Hay un cambio de la homeostasis anabólico-catabólica al estado hipercatabólico que
requiere un aumento de sustratos para la energía. La tasa metabólica en reposo está directamente relacionada con la
gravedad de la lesión por quemadura y un estado hipermetabólico persistente es insostenible. Este hipermetabolismo se
puede reducir mediante el tratamiento oportuno de la sepsis, así como la excisión temprana y el injerto de las heridas por
quemadura. Estudios recientes han demostrado la eficacia de un betabloqueante no selectivo como el propranolol que
inhibe el efecto de las catecolaminas y ralentiza el catabolismo muscular. Herndon et al.67
demostraron que el propranolol en quemaduras agudas en la población pediátrica mejoró la síntesis muscular neta y
aumentó la masa corporal magra. Además, el estándar actual de atención incluye proporcionar agentes
farmacológicos como la oxandrolona (análogo de testosterona administrado 0,1 mg/kg ql2h). La oxandrolona mejora
la actividad sintética muscular, aumenta la expresión de genes anabólicos musculares y aumenta la síntesis neta de
proteínas musculares, lo que mejora la composición de la masa corporal magra y se ha demostrado que reduce la
pérdida de peso, mejora la cicatrización de heridas en el sitio donante y disminuye la estancia hospitalaria. Los
pacientes con lesiones por quemaduras superiores al 30 % deben recibir oxandrolona durante 6 meses, ya que se ha
demostrado que el estado hipermetabólico persiste después de una lesión por quemadura importante. A pesar de
ser bien tolerado, los pacientes que toman oxandrolona deben someterse a pruebas de función hepática
semanalmente.

Control de glucosa

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La lesión por quemadura da como resultado un aumento de la gluconeogénesis hepática y un deterioro del transporte de glucosa mediado por
insulina hacia los músculos esqueléticos y cardíacos y el tejido adiposo. El hipermetabolismo que se observa en las lesiones por quemaduras
también provoca hiperglucemia y resistencia a la insulina y, por lo tanto, se debe controlar la glucosa en pacientes con lesiones por
quemaduras grandes. Actualmente, los datos no respaldan un control estricto de la glucosa (<110 mg/dL), pero se recomienda un control
moderado de la glucosa en sangre (<180 mg/dL) y puede disminuir las complicaciones infecciosas.68

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

Hay una variedad de materiales para apósitos para heridas por quemaduras. Los factores del paciente, como la profundidad de la herida por
quemadura, el estado, la ubicación de la quemadura y la comodidad durante los cambios de apósito, dictan la elección utilizada.47
Aunque las indicaciones para la terapia con antibióticos sistémicos no se han definido claramente, se recomienda el uso de
apósitos antimicrobianos. Silvadene (sulfadiazina de plata) es una crema que contiene plata que tiene una cobertura de
amplio espectro contra bacterias gramnegativas y positivas. Silvadene se usa comúnmente en la piel de lesiones por
quemaduras de espesor parcial y total. Su uso está contraindicado en pacientes con alergia a las sulfas y sobre heridas cerca
de los ojos.69Una leucopenia autolimitada se observa comúnmente durante los días iniciales del tratamiento con Silvadene,
pero su uso puede continuarse a medida que los recuentos de leucocitos se recuperan rápidamente sin intervención.
Sulfamylon (acetato de mafenida) es un agente análogo que se usa sobre áreas cartilaginosas como la nariz o la oreja debido
a una mayor penetración en los tejidos en comparación con otros materiales de apósito. Dado que la crema tópica de
Sulfamylon se puede usar sin un apósito secundario, se puede usar para el tratamiento de heridas por quemaduras abiertas y
el examen regular de la superficie de la herida por quemadura. Tanto la crema como una solución al 5% de Sulfamylon son
igualmente efectivas.70La crema Sulfamylon es útil para las quemaduras de oído cuando existe el riesgo de exposición del
cartílago. Sulfamylon puede causar un aumento del dolor en la herida por quemadura. Además de la crema, los baños de
Sulfamylon también se pueden usar para vendajes postoperatorios y para quemaduras. Los pacientes que reciben apósitos
de Sulfamylon de gran superficie deben ser monitoreados por complicaciones tales como acidosis metabólica hiperclorémica
que puede ocurrir debido a su mecanismo de acción como inhibidor de la anhidrasa carbónica.
El nitrato de plata también se puede usar remojando los apósitos en una solución de concentración del 0,5 % al 1,0
% y se aplica de 3 a 4 veces al día. Estos apósitos ofrecen varias ventajas sobre los baños de Sulfamylon, ya que cubren
los hongos además de las bacterias y son más rentables. Sin embargo, si no se tiene cuidado, el nitrato de plata causa
una tinción significativa de todo lo que entra en contacto. Si los injertos se colocan en un área con celulitis
circundante, se pueden usar baños de plata durante los primeros días cuando aún se necesita el vendaje compresivo.

La bacitracina y el xeroformo son ejemplos adicionales de regímenes de apósitos de tipo antimicrobiano y se pueden usar después
de retirar el primer apósito. Si bien ambos se pueden usar en cualquier parte del cuerpo, la bacitracina se usa comúnmente para las
quemaduras faciales.
Para los pacientes que tienen un menor riesgo de infección debido a la apariencia de las heridas por quemaduras, los apósitos se
pueden cambiar con menos frecuencia para lograr un equilibrio entre el control del dolor y la necesidad de cubrir la herida. Acticoat
es una de esas opciones que se usa principalmente en lesiones por quemaduras de espesor parcial. Este apósito consiste en láminas
impregnadas de plata que tienen propiedades antimicrobianas y se pueden cambiar con menos frecuencia, lo que reduce el dolor y el
costo.71Las partículas nanocristalinas en Acticoat pueden reducir la infección de heridas y promover la cicatrización de heridas en
comparación con los productos de plata más antiguos, incluido el nitrato de plata.72
Cuando use Acticoat, es importante recordar humedecerlo con agua y no con solución salina normal, ya
que el sodio puede inactivar la plata. Hay otros productos comerciales además de Acticoat que utilizan el
principio de apósitos nanocristalinos. Estos apósitos pueden adherirse con un adhesivo suave (Mepilex),
envolverse o colocarse como un guante (Silveron).
Si bien los cambios de apósitos a veces se usan para optimizar una herida antes y después de las intervenciones quirúrgicas, los
apósitos también tienen el potencial de curar completamente una herida sin necesidad de una intervención quirúrgica, según la
apariencia general de la quemadura y del paciente en general. Por lo tanto, un equipo adecuado para el cuidado de heridas no solo
debe incluir un médico y un cirujano de cuidados intensivos, sino que también debe incluir una enfermera especializada en el cuidado
de heridas para abordar adecuadamente esta modalidad central de atención para cualquier paciente quemado.

Los sitios donantes pueden ser el área más dolorosa para el paciente y, por lo tanto, se debe brindar un cuidado constante
del sitio donante. Al igual que otras heridas, estas heridas cicatrizan en un ambiente húmedo y, aunque se puede usar
Xeroform seco, esto puede ser extremadamente doloroso para el paciente. Preferimos un apósito no adherente como
mepilex que mantiene la humedad de la herida además de tener una plata antimicrobiana.

INTERVENCIONES OPERATORIAS

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Escisión e Injerto
Después de la estabilización inicial del paciente, que generalmente toma de 24 a 48 horas, la intervención quirúrgica debe
realizarse lo antes posible, ya que no hay beneficios en retrasar la cirugía cuando está claro que una herida por quemadura
es lo suficientemente profunda como para que no se cure por sí sola. propio.73>74La escisión temprana del tejido
desvitalizado parece reducir los efectos locales y sistémicos de los mediadores liberados del tejido quemado, reduciendo así
los trastornos fisiopatológicos progresivos. La escisión también elimina la piel muerta que puede servir como nido para la
infección de la herida. La escisión tangencial con una cuchilla afilada en un dispositivo protegido elimina el tejido necrótico y
conserva la mayor cantidad posible de tejido viable subyacente. Para heridas por quemaduras grandes, el desbridamiento
debe ocurrir dentro de los 2 a 4 días posteriores a la lesión inicial. Si no hay suficientes sitios donantes para autoinjertar
todas las heridas por quemadura, la herida desbridada debe cubrirse temporalmente con aloinjerto.75
Como alternativa, la quemadura puede extirparse por completo dentro de los primeros días después de la lesión, y puede usarse un
sustituto de piel temporal para cerrar la herida que queda después de que se haya cosechado e injertado la piel autóloga disponible
(fig. 12-3). El desbridamiento secuencial y el injerto son la columna vertebral del cuidado de quemaduras en aquellos que sufren
quemaduras grandes de TBSA. El uso de aloinjertos también permite al cirujano evaluar la profundidad de la lesión y la adecuación
de la excisión. Si el homoinjerto tiene una buena aceptación, entonces es probable que también lo haga un autoinjerto.

Figura 12-3. Quemaduras por fricción de espesor completo preparadas con integra para permitir una declaración completa de la herida antes del injerto. La fila superior muestra la

lesión inicial. La fila central muestra la colocación de integra y la fila inferior muestra después del desbridamiento final y el injerto.

Durante la escisión tangencial, se desbrida el tejido hasta llegar a tejido sano y sangrante. La estabilidad
hemodinámica y la corrección de los trastornos hematológicos y metabólicos son útiles para tales casos
quirúrgicos dada la gran cantidad de sangre que se puede perder durante el desbridamiento. En el tiempo
muerto preoperatorio debe tener lugar una discusión entre el cirujano y el anestesista sobre la cantidad de
sangre perdida esperada, los productos sanguíneos disponibles y los desencadenantes de la transfusión para
el caso. Las líneas arteriales, así como las vías intravenosas de gran calibre y, a menudo, una línea central
deben estar colocadas antes de comenzar la operación. En general, los fluidos de hemoglobina no son precisos
durante la anemia por pérdida de sangre aguda causada por sangrado intraoperatorio después de un gran
desbridamiento. En cualquier quemadura superior al 20%,
anemia aguda por pérdida de sangre. Se pueden usar varias medidas para disminuir la pérdida de sangre intraoperatoria, pero la

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la necesidad de desbridar el tejido sangrante hace que la cirugía sin sangre sea imposible. Las técnicas para disminuir la
pérdida de sangre incluyen el uso de torniquetes en las extremidades, así como el uso de trombina en aerosol tópico y
almohadillas Telfa empapadas en epinefrina que se colocan inmediatamente después de la escisión, seguidas de envolver
esta área con una gasa Kerlix empapada en epinefrina. Usamos epinefrina 1:1,000,000 en una solución salina como vendaje
hemostático después de la excisión. En las regiones donde no se puede realizar la envoltura circunferencial, la solución de
epinefrina se puede usar como una solución inyectable para realizar la dermatoclisis. Se puede usar una aguja espinal de 18G
en el extremo de una jeringa de 60 cc o un dispositivo tumescente para administrar esta solución debajo de la piel en áreas
de sangrado. De manera similar, usamos la solución de inyección de epinefrina como solución tumescente previa a la cosecha
para los sitios donantes. Esto ayuda a crear una superficie plana sobre la cual correr el dermatomo y disminuye la pérdida de
sangre poscosecha. Si se trabaja en una extremidad, una buena estrategia es comenzar proximalmente y realizar la escisión
seguida de inflado del torniquete. Posteriormente se puede realizar la escisión distal bajo control de torniquete.

Además de lograr un lecho de la herida saludable y bien vascularizado después del desbridamiento, también es
esencial clasificar y examinar más las heridas durante este proceso. En este momento, se debe hacer la distinción
entre quemaduras de espesor parcial superficiales y profundas. Si bien las lesiones superficiales de espesor parcial
pueden curarse por sí solas con cambios de apósito y sin injertos, las quemaduras más profundas deben tratarse con
injertos de piel. Dada la asociación entre el desbridamiento temprano y el injerto con mejores resultados funcionales y
relacionados con la cicatriz, cuanto antes se haga esta distinción, más rápido se puede formular un plan de
tratamiento.

Figura 12-4. Injerto posterior del sitio donante con injerto de piel de espesor parcial 4:1. (Arriba) Colocación intraoperatoria de la parte posterior del injerto. (Abajo) 4 semanas después de la operación

desde la parte posterior del injerto.

El injerto existe en muchas formas y las decisiones sobre el material de cobertura y el grosor del
injerto deben tomarse de manera estratégica para optimizar los resultados funcionales y estéticos.
El estándar de oro es utilizar el propio tejido del paciente o el autoinjerto para la reconstrucción.
Estos injertos se pueden extirpar en espesores que van desde 0,008 a 0,018 pulgadas, con 0,012
pulgadas como estándar. Los injertos más delgados son útiles si el cirujano planea volver a extraer
sitios donantes o si el paciente tiene piel delgada debido a la edad avanzada oa la inmunosupresión
crónica, ya que los injertos delgados conducen a una cicatrización más rápida del sitio donante. Los
injertos más delgados aumentan la probabilidad de toma de injertos de piel y disminuyen el riesgo
de epidermólisis superficial del injerto; sin embargo, los injertos delgados también provocan una
mayor contractura secundaria.
Después de tomar una decisión sobre el uso de aloinjerto versus autoinjerto, se vuelve la atención al tamaño y grosor del
injerto de piel. Comúnmente, los injertos de piel de espesor parcial (STFG) compuestos por la epidermis y una capa delgada de
dermis se utilizan para minimizar la morbilidad del sitio donante y optimizar la toma del injerto. Los injertos delgados tienen
más probabilidades de éxito que los injertos gruesos, ya que es más fácil adherirse y que se produzca la neovascularización.
Sin embargo, hay ciertas áreas en las que no se deben usar injertos de espesor parcial, ya que provocan una mayor
contractura secundaria y una menor coincidencia de color con el tiempo en comparación con los injertos de espesor total. Las
áreas de función, como las manos y los pies, pierden una gran cantidad de utilidad si se ven afectadas por la contractura de la
cicatriz y pueden beneficiarse de los injertos de espesor total.76Si se utiliza piel de espesor parcial en los pies y las manos, los
injertos se deben recolectar del lado grueso y se debe evitar la malla si
posible (fig. 12-5). Del mismo modo, las áreas estéticamente importantes, como la cara, también son más tratables.

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hasta el injerto de piel de espesor total (FTSG) para optimizar la combinación de colores y minimizar la contractura.77Si las
mejillas o las regiones periorbitarias están involucradas, se debe colocar (FTSG) antes del desarrollo de ectropión, que puede
ser extremadamente difícil de tratar. El abdomen puede ofrecer un sitio para una extracción grande de espesor completo
mediante una incisión de abdominoplastia (fig. 12-6). Sin embargo, los injertos de espesor total están limitados por una
mayor morbilidad en el sitio donante debido a la necesidad de obtener tanto la epidermis como la dermis y también
requieren cerrar los tejidos principalmente para evitar heridas adicionales. También hay más dificultad con la curación
exitosa y completa del injerto dado que se necesita un suministro de sangre más robusto dentro del lecho de la herida para
optimizar la toma de esta pieza de tejido más gruesa. Tanto los injertos de espesor completo como los de espesor parcial se
pueden combinar para aumentar el área de superficie que se puede cubrir. Comúnmente realizado en una proporción de 1:
1 o 1: 1.5, la malla también permite la salida de fluidos, lo que minimiza el riesgo de acumulación de fluidos debajo del
injerto, una causa común de falla del injerto de piel. La malla no debe realizarse sobre áreas cosméticamente sensibles dado
que el patrón de malla será bastante evidente incluso después de que se haya logrado la cicatrización completa. Ambos tipos
de injertos de piel deben reforzarse una vez colocados para minimizar el cizallamiento, mejorar el contacto y permitir la
imbibición y la inosculación.

Figura 12»5. Injerto laminar de quemaduras de mano de espesor completo. En general, se deben evitar los injertos en malla en las manos y en las articulaciones importantes para

evitar la contractura de la cicatriz.(Izquierda)foto preoperatoria.(Medio)foto intraoperatoria.(Bien)foto postoperatoria de 1 mes.

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Figura 12-6. Uso de injerto de piel de espesor total para prevenir el ectropión facial. Injerto de espesor completo extraído del abdomen. (Columna izquierda) Fotos

intraoperatorias. (Cifras intermedias) Fotos intraoperatorias del sitio donante. (Columna derecha) Foto postoperatoria de 2 semanas.

Cuando las lesiones por quemadura llevan a grandes regiones de tendones expuestos, especialmente en el 1/3 distal de la
extremidad inferior, a menudo se requiere la transferencia de tejido libre (fig. 12-7). Es necesario asegurarse de que todo el tejido
muerto sea desbridado antes de la cobertura con un colgajo libre para mitigar la infección y la falla del colgajo. Además, si el paciente
es anciano o tiene insuficiencia vascular, se debe obtener una angiografía por tomografía computarizada preoperatoria.
>
En las heridas por quemaduras más grandes, es posible que los pacientes no tengan un área de
superficie adecuada disponible para los sitios donantes. En tales casos, se puede utilizar un
aloinjerto para la cobertura inicial. Este homoinjerto servirá como cobertura temporal y su toma
asegurará que la excisión inicial se realizó a la profundidad correcta. Los aloinjertos eventualmente
serán rechazados ya que el cuerpo reconoce la piel recién injertada como material extraño después
de 10 a 13 días. El proceso se inicia con la colocación de los aloinjertos, lo que se asocia a un proceso
inflamatorio, que lleva a la activación de la respuesta inmune innata. Las células dendríticas del
donante migran del injerto a los órganos linfoides secundarios del receptor donde presentan los
antígenos del donante y provocan una respuesta inmunitaria adaptativa.78

Si existe un autoinjerto insuficiente incluso después de un aloinjerto temporal, el cirujano debe considerar el uso de
autoinjertos epidérmicos cultivados. Los autoinjertos epidérmicos cultivados utilizan la capacidad de cultivar queratinocitos in
vitro para generar láminas cohesivas de epitelio estratificado, que mantienen las características de la epidermis auténtica.
Esta técnica fue desarrollada por Rheinwald y Green en 1975.79Una de 3 a 4 cm2la muestra generalmente se toma de la axila o
el área púbica en el momento del desbridamiento inicial, y las células epidérmicas se aíslan de la pequeña biopsia de piel y se
colocan en una capa de células alimentadoras que actúan como una "capa alimentadora" de soporte.89La capa de
alimentación apoya la expansión clonal óptima de las células epiteliales proliferativas y promueve el crecimiento de
queratinocitos. En condiciones óptimas de crecimiento, los queratinocitos inician colonias en crecimiento y después de 3 a 4
semanas, las láminas de autoinjerto epidérmico cultivadas tienen un grosor de 8 a 10 células.81»82
Estas construcciones requieren una planificación avanzada, ya que se tarda al menos de 3 a 4 semanas en desarrollarse. Además, los
riesgos y beneficios deben discutirse con la familia y el paciente, ya que existe un alto porcentaje de pérdida del injerto debido a la
fragilidad. Además, existen informes de casos de cáncer de células escamosas que se desarrollan a partir de sitios de autoinjertos
epidérmicos cultivados.

Orden de Cobertura
6 Las primeras operaciones realizadas en pacientes con grandes quemaduras preparan el escenario para la
rapidez con la que se recuperará un paciente. La primera prioridad debe ser extirpar toda la escara y lograr la
cobertura, con autoinjerto si está disponible o con aloinjerto si no está disponible. En pacientes con
quemaduras grandes de TBSA, es crucial extirpar y cubrir primero la espalda, ya que la demora de este paso
dificultará que el paciente esté lo suficientemente estable para tolerar una posición prona. Las estrategias
adicionales para mejorar la cobertura de la espalda incluyen el uso de malla de autoinjerto 3:1 cubierta con
malla de aloinjerto 2:1 y un refuerzo seguro colocado encima. Esto minimiza el corte y la pérdida del autoinjerto.
La cobertura temprana de la espalda y la evitación de la posición prona también pueden mitigar la necesidad de
realizar una traqueotomía temprana. Una vez extirpadas y cubiertas las zonas posteriores del paciente,

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Figura 12-7. Uso de colgajo libre anterolateral de muslo para la reconstrucción de una quemadura de tobillo lateral de espesor total con tendón expuesto. La parte superior izquierda muestra la lesión inicial. El centro a la

izquierda muestra el recuadro de la solapa ALT. La parte inferior izquierda muestra la ubicación final de ALT. La parte superior derecha muestra el sitio donante de ALT intraoperatorio. El centro a la izquierda muestra el

sitio donante 1 semana después de la operación. La parte inferior derecha muestra ALT 1 semana después de la operación.

Tratamiento de extremidades

Las quemaduras de manos y pies a menudo requieren un enfoque multidisciplinario con la participación de terapeutas,
cirujanos plásticos y de manos. La evaluación temprana debe verificar una perfusión adecuada. La elevación de las
extremidades beneficia las quemaduras de las manos al limitar el edema y el rango de movimiento activo es necesario para
mantener la función. La ferulización debe colocar la axila a 90 grados, el codo en extensión y la mano en intrínseco plus con
las articulaciones metacarpofalángicas a 70 a 90 grados y la articulación interfalángica y la muñeca en 20 a 30 grados de
extensión.
Las quemaduras palmares de manos o plantares de pies ocurren en pieles especializadas y están compuestas por una capa dérmica más
gruesa y, por lo tanto, deben tratarse de forma conservadora. Si después de 3 a 4 semanas no se ha producido curación, se deben considerar
quemaduras de espesor total. Las quemaduras de los dedos palmares pequeños se pueden tratar con un injerto hipertenar de espesor
completo.
Aunque las manos y los pies son importantes para extirpar y cubrir temprano, estas áreas requieren el uso de injertos de
lámina o de malla 1:1. Estas áreas no deben retrasar la cobertura de áreas grandes, como la espalda, que pueden usar
injertos de malla amplia. Más importante, para los dedos, es el uso de la fijación temprana con alambre K en la posición
intrínseca positiva en quemaduras profundas en los dedos. Deben colocarse agujas de Kirschner en los dedos para
mantenerlos en la posición positiva intrínseca: MC flexionado de 70 a 90 grados, muñeca de 20 a 30 grados, articulaciones IP
en extensión completa y pulgar mantenido en abducción y ligeramente opuesto. Esto ayudará a prevenir severas
contracturas articulares por flexión que pueden conducir a la pérdida de dedos si se enderezan de forma tardía.

Quemaduras Genitales

Las quemaduras genitales deben investigarse por abuso en niños. El prepucio quemado debe reducirse a una posición
normal para evitar la parafimosis. Las quemaduras del pene y el escroto a menudo sanan sin excisión ni injertos. El
cateterismo vesical y la colocación de stents uretrales no son necesarios para las quemaduras genitales y aumentan el riesgo
de infección.

Alternativas de piel
Integra es una alternativa más nueva para la cobertura temporal y la creación de una neodermis en una herida después del
desbridamiento. Compuesta de colágeno bovino y película de silicona, esta construcción está diseñada para imitar la
epidermis y dermis del tejido faltante.75»83Su estructura permite el crecimiento de tejido de granulación saludable en
el lecho de una herida para optimizar el nicho de la herida y promover una toma mayor y más saludable.

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del injerto de piel que eventualmente se colocará sobre el sitio de la lesión. Esto es especialmente importante en áreas
de función, como la mano, que tiene el potencial de una debilidad significativa si se produce una contractura de
cicatriz o injerto sobre el sitio traumatizado. Integra también es importante para áreas que no tienen suficiente tejido
viable o vascularizado para soportar un injerto de piel (Fig. 12-3). Integra, sin embargo, a menudo falla en pacientes
quemados debido a una infección y requiere remojos constantes con Sulfamylon. Además, los médicos deben
examinar el Integra con frecuencia y eliminar cualquier área de silicona debajo de la cual haya riesgo de infección.

Figura 12-8. Tratamiento con xenoinjerto de quemadura superficial de espesor parcial para evitar el uso de STSG y mejorar el dolor. (Arriba, izquierda) Fotografías
intraoperatorias de una quemadura superficial de espesor parcial. (Superior, derecha e inferior, izquierda) Colocación de xenoinjerto sobre vago utilizando suturas
absorbibles discontinuas. (Abajo, derecha) 1 mes después de la operación desde la colocación del xenoinjerto.

Los xenoinjertos porcinos son una alternativa a los cambios de apósito solos en las heridas por quemaduras
superficiales de espesor parcial. En las heridas que tienen probabilidades de cicatrizar por sí solas, puede ser
beneficioso llevar al paciente al quirófano, realizar un buen desbridamiento bajo anestesia y colocar un xenoinjerto en
la herida por quemadura (fig. 12-8). El xenoinjerto puede minimizar el dolor, mejorar la cicatrización de heridas y
reducir la complejidad de los cambios de apósito. Este beneficio es mayor en niños o pacientes con tolerancia a los
analgésicos narcóticos debido a la suplementación farmacológica excesiva antes de lesionarse.

CONTROL DE DOLOR

Dolor agudo
Las lesiones por quemaduras se encuentran entre las lesiones traumáticas más dolorosas sufridas debido a su extensa
naturaleza. La lesión térmica de la epidermis suprayacente conduce a terminaciones nerviosas expuestas que son sensibles a
la estimulación. Por lo tanto, las lesiones superficiales por quemaduras de espesor parcial a menudo causan más dolor al
paciente. Es posible que las lesiones más profundas de espesor parcial y total no causen tanto dolor a la palpación; sin
embargo, estas regiones siguen siendo dolorosas debido a la respuesta inflamatoria. Dada la naturaleza multifactorial del
dolor por quemadura, no es posible eliminar el dolor en pacientes quemados. Los resultados a menudo mejoran si un médico
dedicado con experiencia en el manejo del dolor es parte del equipo de quemados. Al establecer un régimen de dolor, el
médico debe centrarse en tratar el dolor agudo y crónico. Un régimen exitoso a menudo incluye el uso de narcóticos de
acción corta a intermedia para tratar el dolor agudo, así como un narcótico de acción prolongada como la metadona para el
dolor crónico. El dolor de procedimiento durante los cambios de vendaje se puede tratar con narcóticos de acción corta.
Algunos pacientes también se beneficiarán de Neurontin para aliviar el dolor neurológico.
Se están realizando estudios adicionales para investigar el uso de Seroquel en pacientes con un gran componente de
ansiedad asociado con su dolor. El equilibrio de la dosificación de narcóticos a lo largo del tiempo es esencial para preservar

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su efecto de alivio del dolor agudo y para evitar situaciones en las que la tolerancia hace que todos los agentes y dosis disponibles
sean ineficaces.

Dolor crónico y abuso de sustancias

La población de pacientes quemados que ingresa con abuso de sustancias subyacente y dependencia del alcohol es un
desafío particular para el equipo de quemados para tratar con éxito con respecto al alivio del dolor. En tales circunstancias,
el equipo debe estar muy atento a los síntomas de abstinencia de drogas o alcohol. Nuevos estudios están investigando el
tratamiento profiláctico con barbitúricos para prevenir la abstinencia de alcohol en lugar de las estrategias utilizadas
actualmente que son en gran parte reaccionarias y tratan la abstinencia después de que se presentan los síntomas. La
participación del psiquiatra o especialista en dolor en la prescripción de estos medicamentos es beneficiosa. La metadona
también puede servir como complemento útil para los pacientes con dolor crónico debido a su menor potencial adictivo en
relación con otros narcóticos.

INFECCIONES
Infecciones de heridas

La sepsis de la herida por quemadura es una secuela grave de las lesiones por quemadura causada por la colonización de la
piel dañada y los tejidos blandos con bacterias u hongos infecciosos. Los organismos más comunes sonStaphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae,yPseudomonas aeruginosa.A pesar de la morbilidad de esta complicación, su incidencia
ha disminuido drásticamente con el uso de la escisión y el injerto tempranos y la terapia antibiótica tópica apropiada. Si se
sospecha infección de la herida por quemadura, se deben retirar los vendajes de la herida y se debe obtener un cultivo
cuantitativo. Un recuento bacteriano mayor o igual a 105Las unidades formadoras de colonias bacterias/gramo de tejido se
consideran infecciones significativas, aunque los datos de los que se derivó este número se remontan a la década de 1960.
Se deben seguir los protocolos generales de infección de cuidados intensivos con el desbridamiento de la herida por
quemadura si el paciente aún no tiene colocados injertos de piel. Si se ha realizado una escisión adecuada y el paciente ya
tiene injertos de piel colocados, los baños con antibióticos o los cambios de apósitos con crema y los antibióticos
intravenosos a menudo ayudarán a combatir la infección. Se deben obtener cultivos cuantitativos cada 3 o 4 días cuando se
trate la infección de una herida por quemadura para medir el progreso y permitir la intensificación o disminución del
tratamiento.

Infecciones relacionadas con el catéter vascular

El acceso venoso central debe obtenerse utilizando una técnica estéril y catéteres impregnados de antibióticos, ya que estos
han demostrado su eficacia en la población general de cuidados intensivos.84(la referencia es Pronovost/Keystone). Además,
los catéteres venosos centrales deben colocarse en áreas no quemadas si es posible. No se ha demostrado que el cambio de
rutina del catéter después de un período de tiempo específico mejore los resultados. Sin embargo, se debe prestar mucha
atención a los catéteres colocados durante más de 7 días, especialmente en áreas quemadas si el paciente está febril y tiene
signos de infección sistémica. Si se sospecha una infección relacionada con el catéter, se deben extraer dos hemocultivos
periféricos. Un cultivo específico del catéter no mejora el diagnóstico ni los resultados. A pesar del mayor uso de líneas PICC,
estos catéteres tienen el mismo riesgo de infección, si no mayor, en relación con los catéteres venosos centrales.

Neumonía
Junto con una mayor supervivencia de los pacientes quemados, viene un mayor tiempo que los pacientes quemados
están en el ventilador mecánico. Se observa una mayor incidencia de neumonía con lesiones por inhalación e
intubación prolongada y ventilación mecánica. Como en otras poblaciones de cuidados intensivos, se debe hacer
hincapié en el despertar diario y las pruebas de extubación/respiración espontánea. Además, todos los pacientes con
ventilador deben tener la cabecera de la cama elevada más de 30 grados y los enjuagues bucales diarios con
clorhexidina pueden ser beneficiosos. Si se sospecha una infección pulmonar, se debe realizar una CXR y se debe
obtener una muestra de cultivo cuantitativo del árbol bronquial. Un resultado cuantitativo superior a 103se considera
positivo y debe ser tratado.

Trombosis venosa profunda

Los peligros y la necesidad de profilaxis en pacientes quirúrgicos generales y quemados han sido destacados en
estudios recientes. Los pacientes quemados tienen mayor riesgo con mayor número de operaciones, neumonía y
acceso venoso central. Todos los pacientes hospitalizados deben recibir profilaxis con heparina 5.000 U tres veces al día

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Irá ■: :
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o enoxaparina diaria basada en el peso (PMID: 21979849).

RECONSTRUCCIÓN DE QUEMADURAS

Optimización del tratamiento agudo para minimizar la necesidad de reconstrucción

Como en todo caso de cirugía plástica y reconstructiva, es imprescindible una meticulosa planificación y previsión. Durante las etapas agudas de la lesión por quemadura, se debe

hacer hincapié en la cobertura general de las heridas por quemadura y se deben retrasar los colgajos grandes y los reordenamientos tisulares locales. Si existe una alta probabilidad

de que el paciente pueda necesitar un colgajo o una reorganización del tejido local en el futuro, se debe planificar cuidadosamente la región de extracción del injerto. Por ejemplo, si

un paciente tiene una gran quemadura en el cuello o los tendones o huesos de las extremidades inferiores expuestos y si un colgajo anterolateral del muslo ayudaría, entonces se

debe evitar el muslo como sitio donante. Los cirujanos deben considerar el hecho de que un injerto de piel en malla tendrá una apariencia anormal una vez que cicatrice, además de

causar un aumento de la cicatrización hipertrófica. Los sitios donantes deben extraerse de lugares discretos en caso de que se produzca una cicatriz hipertrófica. Otros ejemplos que

requieren cirugía reconstructiva aguda incluyen la contractura del párpado con queratitis por exposición y contracturas cervicales que causan problemas en las vías respiratorias. Una

vez que los injertos agudos y los sitios donantes hayan cicatrizado, los pacientes y los médicos deben centrarse en maximizar la cicatrización normal de la cicatriz. La cicatrización

normal de heridas requiere un equilibrio en la hidratación de la herida y se deben recomendar humectantes a base de agua. Las láminas de silicona u otros vendajes oclusivos pueden

ayudar en la hidratación temprana de la herida. Una vez que los injertos agudos y los sitios donantes hayan cicatrizado, los pacientes y los médicos deben centrarse en maximizar la

cicatrización normal de la cicatriz. La cicatrización normal de heridas requiere un equilibrio en la hidratación de la herida y se deben recomendar humectantes a base de agua. Las

láminas de silicona u otros vendajes oclusivos pueden ayudar en la hidratación temprana de la herida. Una vez que los injertos agudos y los sitios donantes hayan cicatrizado, los

pacientes y los médicos deben centrarse en maximizar la cicatrización normal de la cicatriz. La cicatrización normal de heridas requiere un equilibrio en la hidratación de la herida y se

deben recomendar humectantes a base de agua. Las láminas de silicona u otros vendajes oclusivos pueden ayudar en la hidratación temprana de la herida.85"87Además, se debe

intentar minimizar la tensión de la cicatriz con posibles aplicaciones de nuevos dispositivos. Las prendas de compresión también se usan comúnmente para disminuir la formación de

cicatrices hipertróficas, aunque su eficacia aún se debate.88»89

Cicatrización Hipertrófica
Las lesiones por quemaduras térmicas pueden causar una tremenda morbilidad, dejando al paciente con impedimentos no solo
estéticos sino también funcionales. La cicatrización hipertrófica es una complicación importante después de una lesión por
quemadura con una prevalencia del 32% al 72%. Se han identificado varios factores de riesgo que contribuyen a su desarrollo, incluida
la localización de la lesión por quemadura, la profundidad de la quemadura, el tiempo de curación y el color de la piel.90'91Si bien el
mecanismo preciso por el cual se produce la cicatrización hipertrófica sigue sin estar claro, la expresión fuerte y persistente del factor
de crecimiento transformante beta (TGF-|3), la quinasa de adhesión focal-1 (FAK1) y sus receptores se han asociado con la
cicatrización hipertrófica posterior a la quemadura. Además, un paso crítico en el proceso de curación que se altera es la transición del
tejido de granulación a la cicatrización normal. Durante este proceso de remodelación, se forma la epitelización de la herida y el
colágeno cicatricial, pero se acompaña de una disminución gradual de la celularidad debido a la apoptosis. Sin embargo, las cicatrices
hipertróficas inmaduras tempranas causadas por quemaduras son hipercelulares y durante el proceso de remodelación y
maduración, la densidad de fibroblastos no se parece a la de la cicatrización normal.92La apoptosis de los miofibroblastos se produce
12 días después de la lesión en la cicatrización normal de heridas, pero en el tejido cicatricial hipertrófico, la apoptosis máxima se
produce mucho más tarde, entre los 19 y los 30 meses.93Estos eventos dan como resultado un porcentaje significativamente mayor de
miofibroblastos e hipertrofia del tejido cicatricial después de lesiones por quemaduras graves.

Uno de los factores patológicos clave que debe abordarse en cualquier cicatriz hipertrófica es la tensión. Ha surgido un nuevo concepto de "rehabilitación de cicatrices" con la idea clave de mejorar el entorno de la

cicatriz sin extirparla realmente. El paso más importante en la rehabilitación de la cicatriz es la liberación de tensión. En lugar de extirpar la cicatriz, esto implica simplemente liberar el área de mayor tensión. A pesar de no

eliminar ningún tejido, a menudo se crea un gran defecto una vez que se libera la tensión. Luego, este defecto se puede tratar agregando tejido nuevo, como un FTSG o un STFG grueso. Formas adicionales para aliviar la

tensión implican el uso de reordenamientos de tejido como una plastia en Z. Una plastia en Z alarga la cicatriz a expensas del ancho aliviando la tensión a lo largo del eje central de la cicatriz hipertrófica. En general, los

reordenamientos de la plastia en Z se realizan con ángulos de 60 grados para maximizar la ganancia de tejido sin causar un exceso de tensión en el cierre del sitio donante. Los avances VY alternativos son útiles si hay tejido

sano alrededor de la cicatriz y se pueden avanzar en el área de la relajación de la contractura. Tanto las plastias en Z como los avances en VY alivian la tensión en la cicatriz que ayuda a crear el entorno hipertrófico. Al aliviar

esta tensión, las cicatrices pueden sanar en un entorno más normal y, a menudo, lo harán sin las características eritematosas elevadas inicialmente presentes. Se cree que la fisiología de la plastia en Z es el resultado de una

mejor remodelación del colágeno después del alivio de la tensión. Los avances VY alternativos son útiles si hay tejido sano alrededor de la cicatriz y se pueden avanzar en el área de la relajación de la contractura. Tanto las

plastias en Z como los avances en VY alivian la tensión en la cicatriz que ayuda a crear el entorno hipertrófico. Al aliviar esta tensión, las cicatrices pueden sanar en un entorno más normal y, a menudo, lo harán sin las

características eritematosas elevadas inicialmente presentes. Se cree que la fisiología de la plastia en Z es el resultado de una mejor remodelación del colágeno después del alivio de la tensión. Los avances VY alternativos son

útiles si hay tejido sano alrededor de la cicatriz y se pueden avanzar en el área de la relajación de la contractura. Tanto las plastias en Z como los avances en VY alivian la tensión en la cicatriz que ayuda a crear el entorno

hipertrófico. Al aliviar esta tensión, las cicatrices pueden sanar en un entorno más normal y, a menudo, lo harán sin las características eritematosas elevadas inicialmente presentes. Se cree que la fisiología de la plastia en Z

es el resultado de una mejor remodelación del colágeno después del alivio de la tensión. las cicatrices pueden sanar en un entorno más normal y, a menudo, lo harán sin las características eritematosas elevadas inicialmente

presentes. Se cree que la fisiología de la plastia en Z es el resultado de una mejor remodelación del colágeno después del alivio de la tensión. las cicatrices pueden sanar en un entorno más normal y, a menudo, lo harán sin

las características eritematosas elevadas inicialmente presentes. Se cree que la fisiología de la plastia en Z es el resultado de una mejor remodelación del colágeno después del alivio de la tensión.94»95Las plastias en Z se pueden utilizar para aplanar una

cicatriz hipertrófica o elevar una cicatriz deprimida siempre que las extremidades laterales se extiendan hacia el tejido normal. El
diseño elástico de una plastia en Z tiene un segmento central con extremidades orientadas a 60 grados (aunque puede ser de 30

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a 90 grados) con las 3 líneas de igual longitud (Fig. 12-9). Ampliar el ángulo de las extremidades aumenta el porcentaje de aumento
de longitud a lo largo de la extremidad central. Se pueden diseñar múltiples plastias en Z en serie para mejorar la liberación de
contracturas en cicatrices hipertróficas grandes.
Aunque menos estudiado, el prurito posquemaduras es otro problema importante que afecta a casi el 100 % de los pacientes
pediátricos y al 87 % de los adultos y puede persistir durante muchos años, dando como resultado un ciclo de rascado/inflamación
que conduce a una cicatrización hipertrófica. Las opciones de tratamiento para el prurito posquemaduras son limitadas, y
comúnmente involucran antihistamínicos e hidratación de la piel con solo una resolución incompleta de los síntomas y, por lo tanto,
un deterioro significativo en la calidad de vida.96 '
Las estrategias de tratamiento actuales para las cicatrices hipertróficas incluyen la manipulación quirúrgica, la
inyección de corticosteroides intralesionales, la crioterapia y la terapia con láser. La manipulación quirúrgica para
eliminar el exceso de piel sigue siendo el tratamiento tradicional para la cicatriz hipertrófica. Estudios recientes que
investigan el papel del injerto de grasa en las cicatrices han demostrado ser prometedores para mejorar aún más la
función y la apariencia.97Los pacientes que se han sometido a transferencia de grasa informaron resultados
satisfactorios 6 meses después del procedimiento, lo que indica una mejora considerable en las características de la
piel, la textura de la piel y el grosor. El examen histológico demuestra nueva deposición de colágeno,
neovascularización e hiperplasia dérmica en regiones tratadas con injerto de grasa, que imita la piel circundante no
dañada. El corticosteroide intralesional suprime el proceso inflamatorio en las heridas, disminuye la síntesis de
colágeno y aumenta la degradación del colágeno.98Por el contrario, la crioterapia induce daño vascular que conduce a
la anoxia y, en última instancia, a la necrosis tisular y ha producido una mejora notable de las cicatrices hipertróficas.
99La eficacia se limita al tratamiento de pequeñas cicatrices.

Figura 12-9. Los diagramas de plastia en Z demostraron el reordenamiento del tejido utilizado para las cicatrices hipertróficas de las nalgas.

REHABILITACIÓN DE CICATRICES CON LÁSER

7 Desde la introducción del tratamiento con láser a mediados de la década de 1980, se han empleado láseres adicionales con
diferentes longitudes de onda. Se han obtenido resultados alentadores con el láser de colorante pulsado (PDL) de 585 nm de
longitud de onda, que ha sido reconocido como una excelente opción terapéutica para el tratamiento de cicatrices hipertróficas más
jóvenes.100PDL induce la disociación de los enlaces disulfuro en las fibras de colágeno y conduce a la realineación de las fibras de
colágeno, la disminución de la proliferación de fibroblastos y la neocolagénesis. Se requieren tratamientos repetidos, generalmente
entre 2 y 6 para una resolución óptima. Las duraciones de pulso más cortas son generalmente más efectivas para mejorar las
cicatrices.101A diferencia de las malformaciones vasculares y los hemangiomas, las cicatrices también tienden a responder mejor a
las fluencias de PDL bajas o medias, alrededor de 4 a 7 J/cm.2, que a fluencias superiores.102Las fluencias de PDL de duración baja y
de pulso corto inducen daño local en el endotelio vascular seguido de trombos plaquetarios murales, mientras que las fluencias de
PDL altas en duraciones de pulso más largas tienden a causar
coagulación intravascular inmediata con cese del flujo sanguíneo.103Los efectos secundarios incluyen eritema/
púrpura durante 7 a 14 días, hiperpigmentación e hipopigmentación. Aunque estos láseres son

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efectivos para mejorar el eritema de la cicatriz, no tienen un efecto sustancial sobre el grosor o el contorno de las cicatrices
hipertróficas. Todavía existe controversia acerca de cuánto de este enrojecimiento desaparecería si se le diera el tiempo adecuado en
comparación con los tratamientos con láser (Fig. 12-10).
Recientemente, estudios de investigación han demostrado el beneficio de la fototermólisis fraccionada en el
tratamiento de la cicatrización hipertrófica. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, este concepto utiliza un CO2
láser (10.600 nm), que es un láser ablativo que se dirige al agua en los tejidos subyacentes. El láser crea columnas de
destrucción de tejido, lo que estimula la producción de colágeno en columnas de tejido adyacentes no lesionadas. Solo una
parte de la epidermis y la dermis se trata con columnas de energía para crear áreas específicas de daño térmico (zonas de
tratamiento microtérmico). Las áreas no tratadas son un reservorio de colágeno y promueven la regeneración del tejido. Los
láseres fraccionados, a diferencia de los láseres no fraccionales, permiten una mayor penetración con un menor riesgo de
cicatrización. Esta cicatrización tendrá lugar fuera del período de inflamación aguda y, por lo tanto, permitirá una cascada de
cicatrización de la herida más normal que la que existía en el momento de la escisión y el injerto iniciales. El tejido adyacente
no lesionado permite una regeneración tisular más rápida a partir de folículos y glándulas sudoríparas. Los láseres ablativos
tienen una mayor profundidad potencial de tratamiento en comparación con los láseres no ablativos (4 mm en comparación
con 1,8 mm). Los láseres ablativos parecen ser más efectivos para las cicatrices más gruesas y aquellas asociadas con
restricción. En general, esto crea una apariencia más suave y permite que los injertos en malla parezcan menos evidentes. Los
pacientes han descrito menos tirantez, así como disminución del prurito y mejor aspecto general (fig. 12-11).104

Estudios recientes también han demostrado el beneficio del CO fraccionado2láser para el prurito. A menudo multi-
modalidad tratamiento con PDL para cicatrices eritematosas, CO fraccional2láser para cicatrices gruesas y pruriginosas y la
reorganización del tejido local para aliviar la tensión conducen a mejores resultados (fig. 12-12).

Figura 12-10. Rehabilitación de cicatrices con láser de tinte Pulseó.

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Expansión de tejido
Un expansor de tejido (TE) es un dispositivo de relleno artificial que se utiliza para hacer crecer y expandir tejido local para
reconstruir un defecto de tejido blando adyacente. Se coloca un depósito de elastómero de silicona debajo del tejido donante
y se llena lentamente con solución salina, lo que hace que la cubierta de tejido blando suprayacente se estire con un
aumento neto en el área de superficie por unidad de volumen. Las ventajas de TE son que le permite al cirujano reconstruir
"igual con igual" utilizando tejidos del donante y del receptor que comparten similitudes en color, grosor, textura y patrones
de cabello. Los defectos más grandes de los tejidos blandos que normalmente requerirían un colgajo local para la
reconstrucción se pueden cerrar principalmente con tejido local expandido, lo que limita la morbilidad del sitio donante.
Histológicamente se logra una respuesta angiogénica robusta dentro del tejido local expandido que se asemeja a un
fenómeno de retraso en la incisión. Se pueden obtener cantidades predecibles de tejido de donante a través del proceso de
expansión. Como técnica reconstructiva, es versátil, confiable y repetible, y se puede aplicar a muchas regiones del cuerpo.

Se debe utilizar el expansor más grande posible con un diámetro de base de aproximadamente dos o tres veces el
diámetro del defecto del tejido blando que se va a reconstruir. Si el expansor contiene una placa de base o respaldo rígido,
este lado debe colocarse a lo largo del piso de la bolsa para guiar la dirección de expansión hacia afuera. A veces se
necesitan varios expansores para reconstruir un solo defecto, dependiendo de la disponibilidad de tejido donante. Los
expansores rectangulares son útiles en el tronco y las extremidades, y dan como resultado la mayor cantidad de ganancia
real de tejido; sin embargo, deben evitarse en el cuero cabelludo (aproximadamente el 40 % de la ganancia teórica de tejido).
Los expansores redondos se usan más comúnmente en la reconstrucción mamaria y dan como resultado la menor cantidad
de ganancia de tejido real (aproximadamente el 25% de la ganancia de tejido teórica). Los expansores de media luna son
útiles en la reconstrucción del cuero cabelludo y ganan más tejido en el centro que en la periferia. Los expansores
personalizados son útiles para defectos irregulares, pero pueden ser más costosos.

Antes Después

Figura 12*11. Rehabilitación láser ablativa.

Los puertos de llenado remotos se conectan al TE a través de tubos silastic y se pueden colocar por vía subcutánea (lo
más común) para acceso percutáneo o se pueden externalizar para acceso directo. Es crucial no hacer el túnel demasiado
ancho o el puerto de llenado se caerá y será difícil de llenar. Los puertos de llenado integrados están ubicados dentro del
expansor, aunque este diseño puede aumentar el riesgo de perforación inadvertida de la cubierta exterior. El expansor
generalmente se coloca adyacente y paralelo al eje largo del defecto del tejido blando. Si se coloca en las extremidades, el
expansor no debe cruzar ninguna junta ni chocar contra la articulación. El tejido del donante debe estar bien vascularizado,
libre de cicatrices inestables. Los expansores deben usarse con precaución en tejido irradiado o en pacientes con diabetes
mellitus mal controlada, enfermedad vascular o trastornos del tejido conjuntivo. El bolsillo del expansor se puede desarrollar
en los planos subcutáneo, submuscular o subgaleal dependiendo de la ubicación del defecto del tejido blando. El tamaño del
bolsillo del expansor debe adaptarse individualmente para permitir que el expansor quede completamente plano con un
mínimo de arrugas.
La disección excesiva debe limitarse para evitar la migración del expansor en el posoperatorio, y es importante una
hemostasia meticulosa para minimizar la formación de hematomas. Las incisiones se colocan radialmente al bolsillo del
expansor para minimizar la tensión en la incisión durante el proceso de expansión. La tensión indebida ejercida sobre la
incisión durante la expansión puede causar la dehiscencia y la exposición del expansor. Se deben considerar opciones
reconstructivas futuras al planificar la ubicación de la incisión de modo que las incisiones puedan incorporarse fácilmente a
los colgajos planificados o al tejido que se va a resecar. La colocación del expansor asistida por endoscopia utiliza incisiones
más pequeñas y permite una visualización más directa del bolsillo del expansor, pero a expensas de una curva de
aprendizaje empinada y una percepción de profundidad alterada.

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Figura 12»12. El tratamiento multimodal puede dar lugar a mejores resultados.

El proceso de expansión tisular por lo general comienza 2 semanas después de la operación y continúa semanalmente a
partir de entonces. El expansor se llena hasta que el paciente expresa incomodidad o la piel que lo recubre palidece. El
proceso de expansión se completa según la preferencia del cirujano cuando considere que hay suficiente tejido donante
disponible para reconstruir el defecto del tejido blando. A menudo se recomienda una expansión adicional adicional para
garantizar una cobertura adecuada de los tejidos blandos.
Las desventajas de la expansión de tejido incluyen la necesidad de múltiples operaciones (al menos dos para
colocar y retirar el expansor) y visitas ambulatorias. La reconstrucción definitiva se retrasa secundaria al proceso de
expansión. Las complicaciones específicas relacionadas con la presencia de material extraño pueden llegar al 30% (p.
ej., infección, exposición o extrusión). Este riesgo de complicación es mayor en las extremidades y el cuero cabelludo.

Preocupaciones anatómicas específicas

Las contracturas del cuello son la complicación de cicatrización de heridas más común de las lesiones por buril. Funcionalmente, esto
puede limitar el rango de movimiento y la competencia oral. La liberación quirúrgica de la contractura de la cicatriz hasta el platisma o
la capa subplatismal seguida de cobertura con una FTSG grande o una STSG gruesa seguida de un rango de movimiento agresivo 5
días después de que el paciente tenga un collarín ortopédico es una opción para la corrección. Si la contracción es severa, puede ser
necesaria una transferencia de tejido libre después de la liberación del cuello. Después de la operación, es crucial usar prendas de
compresión durante 6 a 18 meses y aparatos ortopédicos para el cuello para mantener el cuello extendido y evitar la recurrencia de la
contractura.
El ectropión es una complicación común después de las quemaduras periorbitarias. Esta deformidad es causada por tejido
inadecuado. Si el ectropión es causado por una contractura extrínseca, se necesita liberar la cicatriz y proporcionar tejido
adicional para prevenir la recurrencia.
El ectropión temprano requiere atención oftalmológica y quirúrgica temprana, ya que puede provocar abrasiones
corneales. Quirúrgicamente, debe liberarse el párpado contraído y colocarse un gran injerto de espesor completo (fig. 12-11).
Si hay exceso de tensión, un estiramiento del tercio medio facial y una cantoplastia lateral pueden brindar apoyo adicional.
Además, se deben colocar tarsorrafias temporales o permanentes para proteger el globo.
La axila también representa un área común de contractura porque es difícil mantener una posición adecuada
en la fase aguda de cicatrización de heridas por quemadura. Anatómicamente, la axila se puede dividir en
pliegue axilar anterior, línea axilar media y línea axilar posterior. El Hombro debe mantenerse 90 a 120 grados
de abducción, 15 a 20 grados de flexión (60 a 80 grados de elevación del brazo). Hay tres grados de
contracturas axilares:
1A: involucra el pliegue axilar anterior IB:
involucra el pliegue axilar posterior 2:
involucra ambos pliegues axilares
• 3: involucra ambos pliegues y cúpula axilar
Las contracturas de tipo 1 y 2 se pueden tratar con liberación secuencial y STSG o FTSG gruesos. Tipo 3
las contracturas requieren colgajos locales y distantes, incluidos los colgajos paraescapular y dorsal ancho. Es
importante prestar atención a dónde se transponen las regiones con cabello. Terapia ocupacional postoperatoria y

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las férulas son necesarias para prevenir la recurrencia.

Reconstrucción del lecho ungueal

Pliegue eponiquial y rango de movimiento decreciente de la articulación interfalángica distal (DIP). Para mejorar el
rango de movimiento DIP y proximal a la DIPJ liberando la piel proximal y distalmente con cuidado de no lesionar el
tendón extensor subyacente. Luego se coloca un injerto de espesor total (fig. 12-12).

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LESIONES POR QUEMADURAS

Catabolismo y atrofia muscular
Las lesiones por quemadura que involucran grandes áreas del cuerpo se asocian con secuelas fisiopatológicas significativas,
que pueden persistir hasta varios años después de la lesión aguda. Hay cambios significativos en los procesos metabólicos
esenciales, que cambian la homeostasis fisiológica a un estado catabólico, lo que resulta en la pérdida de masa corporal
magra. El TBSA afectado por la lesión por quemadura juega un papel importante, ya que el restablecimiento de una barrera
cutánea funcional tiene prioridad inicialmente y requiere un sustrato proteico, que a menudo es proporcionado por el
músculo esquelético.105
El catabolismo muscular después de una lesión por quemadura está mediado por varios factores, incluido un mayor
requerimiento de energía.106y un estado inflamatorio elevado que implica la liberación sistémica de hormonas del estrés,
catecolaminas y glucocorticoides, que median los trastornos metabólicos subyacentes. Otros factores incluyen la
inmovilización prolongada y la pérdida de una barrera cutánea funcional, lo que conduce a una termorregulación alterada
que requiere un mayor gasto de energía para mantener la temperatura corporal. Las consecuencias pueden tener efectos
devastadores en la convalecencia de los pacientes pediátricos quemados, donde un estado catabólico aumentado puede
provocar un retraso en el crecimiento lineal hasta 2 años después de la lesión.107La respuesta fisiológica del músculo
esquelético a los estímulos anabólicos se ve alterada en pacientes pediátricos con terapia de infusión de aminoácidos que
fallan en estimular una deposición proteica neta en el músculo esquelético incluso 6 a 12 meses después de la lesión.108»109

Los estudios que investigan el efecto de la lesión por quemadura en los cambios fisiológicos en el músculo esquelético han
descubierto un papel crítico para la función mitocondrial que muestra que los procesos que involucran el metabolismo de
carbohidratos, el metabolismo de lípidos y la fosforilación oxidativa están significativamente alterados.110Righi et al.111
demostraron que el tratamiento con un antioxidante dirigido a las mitocondrias en un modelo de quemadura de ratón aumenta
significativamente la secreción de ATP mitocondrial y mejora el estrés oxidativo, lo que sugiere que las especies reactivas de oxígeno
juegan un papel importante en la patogénesis de la quemadura. Las mejoras en la función mitocondrial del músculo esquelético
también se han atribuido al efecto del fenofibrato, un agonista del receptor activado por un proliferador de peroxisomas que se usa
para tratar el metabolismo alterado de la glucosa comúnmente observado después de una lesión por quemadura. En pacientes
pediátricos quemados, el tratamiento con fenofibrato mejoró los niveles de glucosa y la sensibilidad a la insulina.112Otros enfoques
terapéuticos, que han demostrado un beneficio significativo en los ensayos clínicos, incluyen el bloqueo de los receptores beta-
adrenérgicos, lo que da como resultado un efecto atenuado de las catecolaminas y un mejor balance neto de proteínas musculares.67
Se ha demostrado que los esteroides anabólicos, como la oxandrolona, y el ejercicio físico aumentan la masa corporal magra en
niños que sufrieron lesiones por quemaduras en >40 % de TBSA.113
Cuando el organismo se encuentra en un estado catabólico prolongado debido al aumento de los requerimientos calóricos, los
pacientes deben consumir al menos 2,5 a 3 g/kg/día de proteína.75Los batidos nutricionales y los alimentos ricos en calorías son una
necesidad para optimizar las condiciones para la cicatrización de heridas. Es importante iniciar la nutrición lo antes posible,
preferentemente por vía entérica. Las sondas de alimentación nasogástrica o nasoduodenal/yeyunal deben insertarse de forma
temprana en el cuidado de esta población de pacientes. Los dietistas son miembros cruciales del equipo de atención de quemaduras
para crear planes de alimentación individualizados y garantizar que la nutrición esté al frente de la atención diaria. Los niveles de
albúmina y prealbúmina se pueden medir a lo largo del tiempo para garantizar que se logre una nutrición adecuada.

Los pacientes también deben ser derivados a terapia física y ocupacional. Se debe implementar un programa de ejercicio
terapéutico para mantener un rango normal de movimiento, fuerza y resistencia. Para contrarrestar los efectos catabólicos
de las lesiones por quemadura, es necesario un programa de ejercicio activo y asistido por actividad. Según la gravedad de la
quemadura y la voluntad del paciente de tolerar el dolor asociado con el ejercicio, se deben prescribir ejercicios pasivos de
amplitud de movimiento. En el caso de que no se pueda lograr el rango completo de movimiento, se puede prescribir un
programa de estiramiento en su lugar. La anestesia se puede utilizar para ayudar a estos ejercicios cuando los pacientes no
pueden tolerar el dolor.
Los ejercicios de rango de movimiento también pueden minimizar las contracturas de la piel, ya que la piel es un tejido que
requiere un estiramiento mecánico sostenido para facilitar el alargamiento del colágeno subyacente y la matriz extracelular.

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compartimentos Los ejercicios cutáneos iniciales deben intentar alargar la piel con cargas bajas repetitivas con diferencias de
longitud. Después de esta condición previa inicial, se aplica un estiramiento prolongado para maximizar la laxitud de la piel. El
blanqueamiento es un signo clínico de que el flujo de sangre capilar está impedido y es una buena señal de que el tejido ha llegado a
su punto máximo de rendimiento. El ejercicio de fuerza debe seguir tan pronto como el paciente pueda tolerarlo. Los programas de
fuerza más adecuados para pacientes quemados deben incluir ejercicios de resistencia progresivos. La fatiga y la pérdida de
resistencia son problemas importantes a medida que el paciente se recupera. Es importante incluir el entrenamiento de resistencia y
monitorear la respuesta cardiopulmonar. Al mismo tiempo, se debe alentar a los pacientes a caminar, ya que los pacientes que
deambulan tienen menos contracturas en las extremidades inferiores, problemas de resistencia y trombosis venosa.

Osificación heterotópica
La osificación heterotópica (HO, heterotopic osification) es la formación patológica de hueso en regiones extraesqueléticas de tejido
blando, incluidos músculos, espacios articulares y, a menudo, que recubren los nervios principales (fig. 12-13). Esta complicación de la
lesión por quemadura causa dolor significativo, restricción articular y contracturas.113La incidencia de HO es proporcional a la
gravedad de la lesión, con una mayor incidencia en pacientes con quemaduras graves. HO puede afectar todas las áreas del cuerpo,
pero se encuentra con mayor frecuencia en la articulación del codo (fig. 12-13).114>115Mientras que la
La etiología de HO sigue siendo esquiva, los factores de riesgo comunes que se han identificado incluyen quemaduras en las extremidades
superiores, quemaduras grandes en TBSA, edad joven, inmovilización prolongada116y un retraso en el tiempo hasta el cierre de la herida.117

La detección y el diagnóstico tempranos de la formación de hueso heterotópico son fundamentales en el manejo

clínico de esta complicación, que a menudo implica la resección quirúrgica. Las tasas de éxito de la intervención
quirúrgica no están bien establecidas y se asocian con una alta tasa de recurrencia. Se ha sugerido la radioterapia
perioperatoria como complemento de la resección quirúrgica y se ha demostrado que reduce la tasa de recurrencia
hasta cierto punto.118Si bien los procesos fisiopatológicos que subyacen al desarrollo de la formación de hueso
heterotópico son poco conocidos, varios estudios han implicado un aumento de la señalización inflamatoria y la
participación de las células progenitoras como elementos contribuyentes cruciales.
Se ha demostrado que las intervenciones farmacológicas tienen cierta eficacia para limitar la gravedad de la OH.
Los bisfosfonatos y los antiinflamatorios no esteroideos se han utilizado para la profilaxis y el tratamiento de la OH
con cierto éxito.119,120 Sin embargo, no hay consenso sobre qué fármaco se debe prescribir y cuándo se debe iniciar
el tratamiento. Se ha propuesto que los bisfosfonatos se prescriban tan pronto como se observe una fosfatasa alcalina
elevada o los estudios de imagen establezcan la presencia de HO. Los AINE limitan la gravedad de la HO cuando se
administran como terapia preventiva. La vía principal que se cree que juega un papel es la vía del receptor 1 de la
proteína morfogenética ósea (BMP); específicamente el dominio quinasa ALK2 que estimula la señalización smad
canónica. Aunque el diagnóstico a menudo no se realiza hasta después de 3 a 4 semanas después de la lesión por
quemadura, los cambios patológicos ocurren mucho antes y, por lo tanto, los tratamientos deben enfocarse en esta
señalización osteogénica temprana si se desea lograr la profilaxis. Se desconoce el efecto del rango de movimiento
activo y pasivo temprano en HO. Aunque el codo es el sitio más común,

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Figura 12-13. Osificación heterotópica.

Úlcera de Marjolin
Al igual que las heridas crónicas de otras etiologías, las cicatrices de quemaduras crónicas no tratadas pueden provocar una
degeneración maligna. El carcinoma de células escamosas es el tipo más común de malignidad observado. Los tumores malignos
son raros en una era de excisión e injertos tempranos. La malignidad requiere una escisión amplia con un margen de al menos 2 cm,
así como una biopsia del ganglio centinela. Si el ganglio centinela es positivo, se debe realizar una escisión completa de ganglios
linfáticos.

Investigación clínica
La investigación clínica determina la seguridad y la eficacia de los medicamentos, los dispositivos, las herramientas de diagnóstico y los
regímenes de tratamiento y ha brindado nuevos conocimientos para cuidar de manera efectiva a los pacientes quemados. En la última
década, la investigación en cuidados intensivos, tratamiento de heridas y reconstrucción de quemaduras ha avanzado tanto en el diagnóstico
como en la identificación de terapias eficaces para mejorar el proceso de recuperación general de las víctimas de quemaduras.

La investigación de cuidados intensivos se ha centrado en la prestación de cuidados adecuados durante la fase inicial después de
la lesión por quemadura traumática. Inmediatamente después del trauma, los pacientes quemados experimentan un shock severo
debido a la inflamación concomitante que conduce a un edema severo. Si bien se ha demostrado que la reanimación rigurosa con
líquidos aumenta la supervivencia general de los pacientes con un compromiso elevado de TBSA, la reanimación novedosa
métodos han sido investigados recientemente. En un estudio prospectivo aleatorizado, los médicos investigaron el
uso de coloides dentro de las primeras 24 horas de reanimación.121Los pacientes con una lesión por quemadura de
TBSA superior al 15 % recibieron reanimación con cristaloides o una mezcla de cristaloides e hidroxietilalmidón. Los
pacientes que recibieron coloides requirieron menos líquido, experimentaron menos edema y tenían una proteína C
reactiva más baja, indicativa de menos inflamación. Estudios adicionales han investigado el uso de plasmaféresis
terapéutica para la reanimación de quemaduras refractarias y descubrieron que los pacientes habían reducido
niveles de lactato, aumento de la presión arterial media y mejora de la producción de orina después del tratamiento.122Nuestra
recomendación y la práctica común utilizan cristaloides en lugar de coloides, ya que no se ha demostrado de manera concluyente
que mejoren los resultados en pacientes quemados. Estos estudios resaltan la complejidad de la reanimación del shock por
quemaduras y la necesidad de continuar la investigación en el campo.
Los estudios han investigado el papel de la regulación de los niveles de glucosa en pacientes quemados durante la fase crítica. La
hiperglucemia por estrés después de una lesión por quemadura grave se ha establecido desde hace mucho tiempo como una respuesta
fisiológica al trauma. Estudios recientes han demostrado la necesidad de un control glucémico temprano, ya que los pacientes quemados que
no tenían niveles óptimos de glucosa experimentaron una mayor mortalidad. Tratamiento intensivo con insulina en
los pacientes con quemaduras en estado crítico limitaron el número de infecciones y sepsis y mejoraron la función general
de los órganos.123En general, el control glucémico moderado, como lo demuestra el ensayo NICE-SUGAR, parece

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eficaz.124La administración de insulina también disminuyó las respuestas inflamatorias, como se observó por la disminución de los
niveles sistémicos de IL-6 y proteína C reactiva, y también mejoró la densidad corporal, la grasa corporal y la masa corporal magra. La
terapia con insulina también redujo el gasto energético en reposo en la primera semana después de la lesión por quemadura, mejoró
la función mitocondrial y el metabolismo hepático de la glucosa.25Además, la variabilidad de la glucosa experimentada por un
paciente quemado durante el período crítico también se asocia con mayores tasas de mortalidad, lo que sugiere que un control
constante y estricto de la glucosa puede proporcionar un beneficio de supervivencia significativo.126En conjunto, estos estudios
construyen un argumento de que en pacientes quemados, el control de la glucosa con terapia de insulina puede reducir la
inflamación, mejorar la utilización de energía y mejorar el pronóstico general.
Otra área importante de investigación es el desarrollo de nueva tecnología para ayudar en la evaluación y el tratamiento
de heridas. Se ha empleado la biopsia con sacabocados, la formación de imágenes con láser Doppler y la espectroscopia de
infrarrojo cercano para diagnosticar la profundidad de la quemadura y la gravedad del sitio de la herida primaria. Estudios
adicionales abogan por el uso de microscopía de barrido láser confocal (CLSM) debido a su mayor contraste y sensibilidad.
Esta tecnología crea imágenes de heridas in vivo sin ninguna disección física utilizando una fuente láser. CLSM pudo
determinar la profundidad de la herida evaluando el número de papilas dérmicas perfundidas y fue
capaz de clasificar con precisión las quemaduras en función de la cantidad de perfusión.12? El desarrollo reciente del tratamiento con
ondas de choque extracorpóreas (ESWT) se ha mostrado prometedor ya que promueve la angiogénesis, aumenta
perfusión, y acelera la cicatrización de heridas. En un estudio piloto, los pacientes tratados con TOCH demostraron un
aumento del flujo sanguíneo a la herida por quemadura en 3 semanas.128Esta terapia es muy prometedora, ya que es una
medida no invasiva para mejorar la cicatrización de heridas.
En la última década también se han observado avances en la reconstrucción de quemaduras. Si bien los TE han sido un
pilar de la reconstrucción de quemaduras, varios estudios han examinado el uso de la colocación de expansores asistida por
endoscopia y el uso de TE osmóticos.129»130Tanto la colocación de expansores asistida por endoscopio como los TE osmóticos
ofrecen ventajas sobre los métodos tradicionales, ya que son más aceptables cosméticamente y requieren menos
inyecciones, respectivamente. A medida que la tecnología de TE continúa mejorando con nuevas técnicas y dispositivos de
expansión, descubrir la mejor técnica y los mejores dispositivos será un componente importante de la reconstrucción de
quemaduras. Los autoinjertos epiteliales cultivados, como se analizó en las secciones anteriores, han ganado interés como
una alternativa para la cobertura cutánea de pacientes con grandes heridas por quemaduras y pequeños sitios donantes
potenciales. Con porcentajes finales de injerto de hasta el 73 % y una tasa de supervivencia del paciente del 90 %, es una
alternativa atractiva para los pacientes con quemaduras graves y extensas.

INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS BÁSICAS Y CIENCIAS TRASLACIONAL

La ciencia básica y la investigación científica traslacional en lesiones por quemaduras han avanzado significativamente en los últimos
50 años y se han centrado tanto en la comprensión y el tratamiento del sitio primario de la herida como en las complicaciones que
surgen de estas lesiones por quemaduras traumáticas.
La cicatrización de heridas se puede describir en tres etapas diferentes: fase de inflamación, proliferación y remodelación.
La cicatrización hipertrófica es una forma aberrante del proceso normal de cicatrización de heridas que no se extiende más
allá de los márgenes originales de la herida. La formación de cicatrices hipertróficas implica la fase proliferativa
constitutivamente activa de la cicatrización de heridas, lo que da como resultado una alta vascularización y una densa
deposición de matriz extracelular.131Los estudios histológicos sugieren que una fuerte respuesta inflamatoria, que involucra
mastocitos, macrófagos, fibrocitos y linfocitos, puede ser la base de la fibrosis excesiva que se observa en la formación de
cicatrices hipertróficas.132La secreción de TGF-betal, factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF) y factor de
crecimiento epidémico contribuye a la respuesta inflamatoria y da como resultado una estimulación excesiva de células
inflamatorias, proliferación de fibroblastos, adhesión, neovascularización, producción de matriz y, en última instancia,
contracción.133Como tal, la investigación de la ciencia traslacional desde el banco hasta la cabecera se centra en nuevos
terapias dirigidas a sofocar la respuesta inflamatoria, limitar la fibrosis e inhibir la angiogénesis al
dirigirse a los mediadores de este proceso de cicatrización.134-135Investigación científica básica adicional
dirigido a comprender el proceso de curación de heridas y la investigación científica traslacional que investiga nuevas opciones de
tratamiento continuará para avanzar en nuestra comprensión y tratamiento de las lesiones relacionadas con quemaduras.
Los estudios adicionales sobre la causa precisa de las complicaciones secundarias, como HO, han ganado un
interés significativo debido al aumento en la presencia de HO en veteranos que han sufrido lesiones en
combate. Si bien la fisiopatología precisa detrás de HO aún no está clara, se cree que está relacionada con
factores locales y sistémicos que causan la diferenciación osteoblástica de las células locales. Estudios previos
han intentado dilucidar la respuesta inflamatoria local y sistémica de la herida que conduce a HO, a través de la
identificación de citocinas y quimiocinas secretadas por la herida.136El análisis de suero demostró una respuesta inflamatoria
sistémica profunda en pacientes quemados, ya que los pacientes quemados mantuvieron niveles elevados de IL-6 y proteína
quimioatrayente de macrófagos (MCP)-1 a lo largo del tiempo. Tanto IL-6 como MCP-1 son

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agentes inflamatorios que funcionan reclutando monocitos y macrófagos en el sitio de la lesión, lo que indica
una inflamación sostenida durante todo el proceso de curación de la herida. Además, MCP-1 también se ha
implicado en la remodelación ósea y puede ser un indicador más temprano del desarrollo de HO. Se ha
demostrado que la citoquina proinflamatoria MIP-1 alfa localmente está regulada al alza, lo que indica una
fuerte inflamación local. Se cree que esta respuesta inflamatoria mejora la regeneración ósea; sin embargo, las
células y citocinas precisas implicadas en esta osteogénesis mejorada siguen sin conocerse. Los estudios han
arrojado algo de luz sobre lo que podría contribuir a esta osteogénesis mejorada. Se ha demostrado que
RUNX2 aumenta en presencia de macrófagos y citocinas inflamatorias y este aumento de la expresión da como
resultado un aumento de la mineralización ósea.137Otros estudios han demostrado un aumento en la familia
del factor de necrosis tumoral y las IL, incluidas IL-1, IL6, IL-8, IL-10, IL12 e IL-18.139
El trabajo más reciente en este campo se ha centrado en la señalización de BMP como mecanismo central que
conduce a la formación de hueso ectópico. Los primeros estudios demostraron que la inhibición de la actividad
transcripcional de los receptores de BMP tipo I con antagonistas como noggin y cordin interrumpe las vías de
señalización de diferenciación de osteoblastos.139»140Los ratones que carecían de noggin mostraron hiperactividad de
BMP y exhibieron HO. El papel de la señalización de BMP como un importante regulador de la formación de hueso
ectópico, junto con otros mediadores como PDGF, factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) y TGF-betal,
continúa siendo el foco de investigación. Identificar terapias farmacológicas que inhiban la respuesta inflamatoria
hiperactiva puede inhibir el desarrollo de HO.141
Estudios adicionales se han centrado en la identificación de células progenitoras responsables de HO. Nesti et al.140
identificó y aisló una población de células madre mesenquimatosas de múltiples linajes con potencial osteogénico que se
localizaba principalmente en tejido traumatizado. Las células madre mesenquimales son células progenitoras adultas
multipotentes de gran interés debido a sus propiedades inmunológicas únicas y su potencial regenerativo.142Se ha
demostrado que estas células progenitoras promueven la cicatrización de heridas y la regeneración de los tejidos
circundantes al migrar al sitio de la lesión, promueven la reparación y regeneración del tejido dañado, modulan la respuesta
inmunitaria e inflamatoria y secretan factores tróficos que son importantes en la cicatrización de heridas y tejido.
remodelación142-146Se sabe que las células progenitoras residentes en tejidos son muy sensibles al entorno inflamatorio
circundante.i47>148Curiosamente, un estudio de Wu et al.149indica que la exposición de las células satélite del músculo
esquelético al suero de ratas quemadas es suficiente para promover su diferenciación osteogénica, lo que sugiere que las
inflamaciones sistémicas y locales pueden desempeñar un papel en la conducción de la diferenciación de las células madre.
Además, los estudios han demostrado recientemente que la lesión por quemadura promueve HO de células madre
derivadas de tejido adiposo en un modelo murino de lesión por escaldadura. La tomografía microcomputarizada y el análisis
histológico demostraron un aumento de la osificación endocondral en el grupo quemado en comparación con el control
simulado, un proceso que probablemente estuvo mediado por una mayor vascularización.150Si bien las células madre
mesenquimatosas residentes parecen estar implicadas en la patogenia de la HO, hay razones para creer que las propiedades
inmunomoduladoras de estas células pueden activarse para suprimir el microambiente proinflamatorio cuando se aplican
externamente.151Se necesitan más estudios para dilucidar completamente la utilidad terapéutica de estas células.

Otros grupos han demostrado que estas células progenitoras mesenquimales pueden aislarse tanto de músculos
sanos como traumatizados. Tanto los músculos sanos como los traumatizados tienen células osteoprogenitoras que
tienen el potencial de formar hueso ectópico después de una lesión.140Los laboratorios han sugerido que las células
responsables de HO son del endotelio de la vasculatura local.152Estos estudios sugieren que en un entorno de
actividad BMP estimulada crónicamente, la lesión muscular y la inflamación asociada desencadenan suficientemente
la formación de hueso heterotópico y que las células de origen vascular son esenciales para el desarrollo de hueso
ectópico. Este linaje celular, junto con factores estimulantes como BMP que crean el ambiente correcto para la
formación ósea, podría ser el objetivo para el desarrollo de intervenciones terapéuticas para tratar HO.153
Una mayor comprensión de las vías de señalización y la participación de la diferenciación de MSC es esencial
para el desarrollo de pruebas de diagnóstico y pronóstico tempranos y el desarrollo de nuevas terapias
profilácticas.

REHABILITACIÓN
Además de una mayor necesidad de cirugía reconstructiva secundaria a una mayor supervivencia, también existe una mayor
necesidad de centrarse en la rehabilitación funcional, social y psicológica. El Instituto Nacional de Investigación sobre la Discapacidad
y la Rehabilitación (NIDRR, por sus siglas en inglés) ha seguido financiando investigaciones multiinstitucionales para comprender
mejor los resultados y las necesidades de rehabilitación a largo plazo. Los terapeutas deben desempeñar un papel integral de
atención hospitalaria y de seguimiento. La atención hospitalaria debe incluir ferulización agresiva y rango de movimiento. A medida que los
pacientes hacen la transición al alta, los terapeutas deben trabajar en el fortalecimiento, realizando actividades de la vida diaria.
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convivencia y orientación ocupacional.

CONDICIONES SIN QUEMADURAS ATENDIDAS COMÚNMENTE EN LOS CENTROS PARA

QUEMADOS
La sindroína de Stevens-Johnson (SJS) y el síndrome de necrólisis epidémica tóxica (TENS) tienen una necrosis
generalizada de la porción superficial de la epidermis (fig. 12-14). SJS/TEN se asocia comúnmente con sulfonamidas,
trimetoprim-sulfametoxazol, AINE oxicano, clormezanona y carbamazepina. Sin embargo, en menos del 50% de los
casos se identifica un único fármaco agresor. El SJS/TEN asociado con antibióticos se presenta ~7 días después de la
primera toma del fármaco, mientras que el SJS/TES asociado con anticonvulsivos puede presentarse hasta 2 meses
después de la primera toma del fármaco. La NET también puede ser causada por infecciones estafilocócicas en
pacientes inmunocomprometidos. En general, la afectación total del SJS se define como menos del 10% de TBSA con
máculas eritematosas o purpúricas generalizadas o presencia de dianas atípicas planas. DIEZ tiene total
la afectación cutánea de más del 30% de la superposición de TBSA y SJS-TENS implica del 10% al 30%. Dada la
dificultad para distinguirlas de las erupciones medicamentosas, recomendamos enviar una biopsia. Esta biopsia es
También es crucial para el tratamiento, ya que los esteroides a menudo se recomiendan para las erupciones
medicamentosas, pero no se ha demostrado que mejoren los resultados en pacientes con SJS y TENS. En estos
pacientes es crucial evaluar la mucosa oral, oftalmológica y urogenital. La afectación de la mucosa oral puede
crear una vía aérea difícil, ya que el equipo de vía aérea difícil debe estar presente si es necesaria la intubación.
Recomendamos una lubricación agresiva de la periórbita y una consulta con un oftalmólogo si los ojos están
afectados y se debe consultar a un obstetra/ginecólogo por afectación de la mucosa vaginal. El tratamiento del
desprendimiento de la piel debe incluir una gasa antiadherente impregnada de plata. Si hay una gran
afectación de la piel, normalmente usamos acticoat. Sin embargo, algunos centros han demostrado éxito con el
tratamiento con xenoinjertos de grandes áreas abiertas.

Figura 12-14, síndrome de Stevens-Johnson y síndrome de necrólisis epidémica tóxica.

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Figura 12-15. Isquemia de las extremidades que lleva a la amputación.

El síndrome de la piel escaldada por estafilococos tiene una apariencia de piel similar a la TENS, excepto que
también tiene hemocultivos positivos. Estas heridas suelen ser más superficiales que la NET y la mucosa y la
conjuntiva no suelen estar afectadas. Los pacientes deben recibir antibióticos antiestafilocócicos empíricos y
posteriormente basados en cultivos.
La púrpura fulminante a menudo se presenta después de una sepsis estreptocócica o meningocócica. Estos pacientes a
menudo tienen insuficiencia orgánica multisistémica secundaria a shock séptico y tratamientos vasopresores para soporte
cardiovascular. Los pacientes a menudo sufren de isquemia de las extremidades. El tratamiento de las heridas debe ser de
apoyo hasta que el paciente esté lo suficientemente estable para una operación definitiva. Dado que la muerte del tejido
ocurre por isquemia, estos pacientes a menudo requieren amputaciones (fig. 12-15).

CONCLUSIÓN
Las quemaduras son responsables de una morbilidad y mortalidad significativas y se encuentran entre las lesiones traumáticas más
complejas y devastadoras. El diagnóstico temprano adecuado de la profundidad y extensión de la quemadura permite administrar el
tratamiento adecuado y garantizar el mejor pronóstico para los pacientes quemados. La escisión tangencial temprana y el
autoinjerto siguen siendo la base del tratamiento de las quemaduras. Las nuevas tecnologías han hecho avanzar el método de
diagnóstico desde las biopsias con sacabocados hasta los estudios de imágenes menos invasivos. El diagnóstico de complicaciones
de quemaduras secundarias, como contractura articular y HO, también ha avanzado con nuevas herramientas de imagen, como la
espectroscopia Raman, que pueden permitir la detección y el tratamiento más tempranos de la formación de hueso ectópico. El
manejo de pacientes quemados requiere un equipo de médicos, enfermeras, especialistas en cuidados intensivos, fisioterapeutas, y
consejero para brindar una atención óptima a los pacientes y disminuir la carga de la lesión por quemadura inicial. Las nuevas
investigaciones clínicas, de ciencia básica y de ciencia traslacional continúan mejorando nuestra comprensión de la fisiopatología de
las lesiones por quemaduras. Al dilucidar la fisiopatología tanto de la herida primaria como de las complicaciones secundarias, se
ayudará en el tratamiento durante el período crítico y después del trauma inicial y se evitarán las complicaciones por quemaduras
secundarias.

APÉNDICE
Diagrama de flujo de reanimación de quemaduras

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