Journal of Clinical y aplicada de investigacin y educacin VOLUMEN 40 | SUPLEMENTO

WWW.DIABETES.ORG/DIABETESCARE DE ENERO DE
2017

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AMERICANDIABETESASSOC iation

Normas de atencin
mdica en
DIABETES-2017
ISSN 0149-5992
 Asociacin Americana de
Diabetes
Normas de Atencin Mdica en
Diabetesre2017
De enero de 2017 Volumen 40, Suplemento 1

[L] a simple palabra Cuidado puede bastarfice para expresar [la revista's]
misin filosfica. La nueva revista est diseado para promover una mejor
atencin al paciente al servicio de las necesidades ampliadas de todos los
profesionales de la salud comprometidos con el cuidado
de los pacientes con diabetes. Como tal, las vistas Diabetes Association,
AmericanCuidado de la diabetes como una reaficonfirmacin de Francis
Weld Peabody's afirmacin de que
el secreto de la atencin del paciente est en el cuidado del paciente.
-NORBERT Freinkel, Diabetes Care, enero-febrero de 1978

EDITOR EN JEFE

William T. Cefalu, MD

Editores Asociados CONSEJO EDITORIAL

George Bakris, MD Nicola Abate, MD Maureen Monaghan, PhD, CDE

Lorenzo Rubio, MD, FACP Vanita R. Aroda, MD
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Mara de Groot, PhD Robert J. Chilton, DO, FACC, FAHA
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Frank B. Hu, MD, MPH, PhD Paresh Dandona, MD, PhD
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(Ed),
FAAFP
Jonathan Q. Purnell, MD
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DIRECTOR EJECUTIVO
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La misin de la Asociacin Americana de la

Diabetes
 es prevenir y curar la diabetes y mejorar
las vidas de todas las personas afectadas por la
diabetes.
 Cuidado de la diabetes es una revista para el profesional de la salud que se pretende
aumentar los conocimientos, estimular la investigacin y promover una mejor gestin
de las personas con diabetes. Para lograr estos objetivos, la revista publica
investigaciones originales en estudios humanos en las siguientes categoras: Cuidado
clnico / Educacin / Nutricin / psicosocial de investigacin, / Servicios de
investigacin de epidemiologa de salud, las tecnologas emergentes y Teraputica,
Fisiopatologa / Complicaciones y Riesgos cardiovasculares y metablicas. La revista
tambin publica declaraciones de ADA, informes de consenso, clnicamente relevantes
artculos de revisin, cartas al editor, y salud / noticias mdicas o puntos de vista. Los
temas tratados son de inters para los mdicos de orientacin clnica, investigadores,
epidemilogos, psiclogos, educadores en diabetes, y otros profesionales de la salud.
Ms informacin sobre la revista se puede encontrar en lnea en
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 De enero de 2017 Volumen 40,
Suplemento 1

Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2017

S1 Introduccin S75 9. Enfermedad Cardiovascular y
S3 Comit de Prctica Profesional Gestin de Riesgos
S4 Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2017: Hipertensin de control de presin / Blood
Resumen de las revisiones Gestin de lpidos
S6 1. Promocin de la salud y reducir las Agentes antiplaquetarios
diferencias en las poblaciones Enfermedad coronaria
La diabetes y la salud de la poblacin S88 Las complicaciones
Adaptar el tratamiento para reducir las microvasculares y 10. Cuidado de
disparidades los pies
S11 2. La clasificacin y el diagnstico de la La enfermedad renal diabtica
diabetes Retinopata diabtica
Neuropata
Clasificacin Cuidado de los pies
Las pruebas de diagnstico para la diabetes
Categoras de mayor riesgo de diabetes (prediabetes) S99 11. Adultos Mayores
La diabetes tipo 1 Funcin neurocognitiva
Diabetes tipo 2 La hipoglucemia
Diabetes mellitus gestacional La Objetivos del tratamiento
diabetes monognica Sndromes Tratamiento farmacolgico
fibrosis qustica relacionada con la El tratamiento en centros de enfermera
diabetes posterior al trasplante especializada
Diabetes Mellitus y hogares de ancianos
S25 3. Evaluacin Mdica Integral y Al final de su vida de atencin
Evaluacin de las comorbilidades
S105 12. Los nios y
Atencin colaborativa centrada en el paciente adolescentes
Evaluacin mdica integral
Evaluacin de las comorbilidades La diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
S33 4. Gestin de estilo de vida La transicin de la peditrica a la adulta
Autocontrol de la diabetes Educacin y Apoyo
terapia de nutricin S114 13. Gestin de la Diabetes en el Embarazo
Actividad fsica La diabetes en el embarazo
Dejar de fumar: el tabaco y los cigarrillos asesoramiento preconcepcional
electrnicos Los objetivos glucmicos en el embarazo
Problemas psicosociales La gestin de la diabetes mellitus gestacional
Gestin de preexistente Diabetes Tipo 1
S44 5. Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 y tipo 2 diabetes en el embarazo
Las intervenciones de estilo de vida Cuidados despus del parto
Las intervenciones farmacolgicas El embarazo y la droga Consideraciones
Prevencin de la Enfermedad Cardiovascular
Autocontrol de la diabetes Educacin y Apoyo S120 14. Cuidado de la Diabetes en el Hospital
S48 6. objetivos glucmicos Normas de distribucin de atencin hospitalaria
Los objetivos de la glucemia en pacientes
Evaluacin del control glucmico hospitalizados
Prueba de A1C Cabecera de glucosa en sangre
Objetivos de A1C Agentes hipoglicemiantes en Hospitalizado
La hipoglucemia Los pacientes
Las enfermedades intercurrentes La hipoglucemia
S57 7. Gestin de la obesidad para el tratamiento Terapia de nutricin mdica en el Hospital
de la diabetes tipo 2 La autogestin en el Hospital
Normas para situaciones especiales
Evaluacin Transicin del entorno de cuidados intensivos
Dieta, actividad fsica y la terapia conductual La prevencin de admisiones y readmisiones
farmacoterapia
Ciruga metablica S128 Incidencia 15. Diabetes
S64 8. farmacolgica enfoques de Declaraciones de posicin de defensa
tratamiento glucmico
S130 Comit de Prctica Profesional Revelaciones
La terapia farmacolgica para la diabetes tipo 1
La terapia farmacolgica para la diabetes tipo 2 S132 ndice
Este tema es de libre acceso en lnea en care.diabetesjournals.org.

Mantenerse al da con la informacin ms reciente para la Diabetes Care y otros ttulos de la ADA a travs de Facebook (/ ADAJournals) y Twitter
(@ADA_Journals).
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
Introduccin
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S1-S2 | DOI: 10.2337 / DC17-S001
La diabetes es un complejo, una
enfermedad crnica re-Quiring atencin
mdica continua con las estrategias de
reduccin de riesgos multifactoriales ms
all del control de la glucemia. educacin
para el autocuidado del paciente en curso y
el apoyo son fundamentales para la
prevencin de las complicaciones agudas y
reducir el riesgo de complicaciones a largo
plazo. existe evidencia significativa de que
es compatible con una variedad de
intervenciones para mejorar los resultados
de la diabetes.
de la American Diabetes Association
(ADA) Normas de Atencin Mdica en
Diabetes, que se refiere como los
Estndares de Cuidado, tiene la intencin
de proporcionar a los mdicos, pa-cientes,
los investigadores, los pagadores y otros
individuos en TERESADAS con el
componentes del cuidado de la diabetes,
los objetivos generales de tratamiento, y las
herramientas para evaluar la calidad de la
atencin. Las Normas de Cuidado de las
prendas no estn destinados a impedir
judg-cin clnica y debe aplicarse en el
contexto de una excelente atencin clnica,
con ajustes para las preferencias
individuales, comorbilidades y otros
factores del paciente. Para obtener ms
informacin de cola sobre el manejo de la
diabetes, por favor refirase a la
Administracin Mdica de la diabetes tipo 1
(1) y tratamiento mdico de la diabetes tipo
2 (2).
Las recomendaciones incluyen pantalla-
cin, de diagnstico, teraputicos y las
acciones que se sabe o se cree que afectan
favorablemente los resultados de salud de
los pacientes con di-abetes. Muchas de
estas intervenciones tambin se han
demostrado ser rentable (3).
La ADA se esfuerza por mejorar y
actualizar las normas de atencin para
asegurar que los mdicos, planes de
salud y los polticos pueden seguir
confiando en ellos como las directrices
de mayor autoridad y actuales para el
cuidado de la diabetes.
ADA NORMAS ESTADOS E
INFORMES
La ADA ha participado activamente en el
desarrollo y difusin de las normas de
cuidado de la diabetes, las directrices y
documentos relacionados por ms de 25 vistos como recursos importantes para los
aos.
proporciona recomendaciones de prctica clnica
bibliogrfica y actualiza las Normas de Atencin
reco-mendaciones clnicos o de investigacin. Los
S1
INTRODUCCIN
recomendaciones de prctica clnica de la ADA son
profesionales de la salud que atienden a personas con
diabetes. Normas de Atencin, declaraciones de
posicin y declaraciones scien-tfica de ADA se
someten a un proceso de revisin formal por el Comit
de ADA Profesional Prac-Tice (PPC) y el Consejo de
Administracin. Los lectores que deseen hacer
comentarios sobre las normas de atencin 2017 estn
invitados a hacerlo en http: //professional.diabetes .org
/ SOC.
Normas de Atencin
Normas de Atencin: ADA posicin de estado-cin que
clave. El PPC realiza una amplia bsqueda
anualmente en funcin de la calidad de las nuevas
pruebas.
Declaracin ADA Posicin
A declaracin de posicin es un punto de vista oficial
de la ADA o la creencia de que contiene
recomendaciones clin-ica o de investigacin.
declaraciones posi-cin se emiten sobre cuestiones
cientficas y mdicas relacionadas con la diabetes. Se
publican en las revistas de la ADA y otras Publica-
ciones mdicos / cientficos. declaraciones de posicin
de la ADA se basan Typ-camente en una revisin
sistemtica u otra revisin de la literatura publicada.
declaraciones de posicin se someten a un proceso de
revisin formal. Se actualizan cada 5 aos o cuando
sea necesario.
Declaracin Cientfica ADA
A declaracin cientfica es un punto de vista oficial de
la ADA o la creencia de que pueden o no contener
enunciados cientficos con-tain sinopsis acadmica de
un tema relacionado con la diabetes. informes de
grupos de trabajo entran en esta categora. Los
enunciados cientficos se publican en las revistas de la
ADA y otras publicaciones mdicas / cientficas, como
ap-apro-. Los enunciados cientficos tambin se
someten a un proceso de revisin formal.
 incompleta. Una re-puerto de evaluacin de la evidencia cientfica y en el
Consensus Report
Un informe de consenso consenso se desarrolla desa rrollo de directrices basadas en la
contiene un examen siguiendo una conferencia evidencia. En 2002, la ADA ha desarrollado
compre-hensive por un de consenso en que la un sistema de clasificacin para clasificar la
panel de expertos (es decir, cuestin controvertida es calidad de la evidencia cientfica que apoya
panel de consenso) de una discutido ampliamente. El recomen-ciones ADA para todos los
cuestin cientfica o mdica informe representa el panel estados nuevos y revisados ADA posi-cin.
relacionada con la diabetes. de colectiva anal-Ysis, Un anlisis reciente de las pruebas citadas
Un informe con-senso no es evaluacin y opinin en ese en las Normas de Atencin encontr mejora
una posicin ADA y punto en el tiempo basada constante de la calidad en los ltimos 10
representa la opinin de en parte en el procedimiento aos, con las 2014 normas de atencin
expertos solamente. El gato- con-ferencia. Una re-puerto para la primera vez que tienen la mayora
gora tambin puede incluir de consenso no se somete a de reco-mendaciones vietas con el apoyo
equipo de trabajo y los un proceso de revisin deUN- o segundoevidencia -level (4). Se
informes de comits de formal de la ADA. utiliz un sistema de clasificacin (Tabla 1),
expertos. La necesidad de desarrollado por la ADA y modelado
un informe de consenso despus de los mtodos existentes para
Clasificacin de las pruebas clar-ify y codificar la evidencia de que forma
surge cuando Clini-ticos o
CIENTFICA la base para las recomendaciones.
cientficos desean
Desde la ADA comenz a recomendaciones de la ADA se asignan
orientacin sobre una
publicar las guas de prctica calificaciones deUN, segundoo do,
materia para la cual la
en primer lugar, se ha Dependiendo de la calidad
evidencia est
producido la evolucin con-
contraindicado dictorias o
considerable en la

Normas de Atencin Mdica en Diabetes fue aprobado originalmente en 1988. Opinin ms reciente creacin / revisin: diciembre de 2015.
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre y cuando la obra est
debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Ms informacin est disponible en
http://www.diabetesjournals.org/content/license.
S2Introduction Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017

Tabla sistema de pruebas de calificacin-1-ADA para los estndares de atencin toma de decisiones clnicas. Los
mdica en la diabetes el nivel de mdicos de atencin para los pacientes,
evidencia Descripcin y no poblaciones; directrices deben
interpretarse siempre con el paciente
A Una clara evidencia de ensayos bien realizados y generalizables
individual en mente. Las circunstancias
aleatorizados controlados que se alimenta adecuadamente,
incluyendo individuales, como comorbilidad y
do Las pruebas de un ensayo multicntrico bien realizado enfermedades coexistentes, la edad, la
do La evidencia de un meta-anlisis que incorpora las calificaciones educacin, la dis-capacidad, y, sobre
de calidad en el anlisis todo, los valores y preferencias de los
evidencia convincente no experimental, es decir, todo o nada norma pacientes, deben ser considerados y
desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la
pueden dar lugar a diferentes
Universidad de Oxford
las pruebas de apoyo de los ensayos controlados aleatorios bien tratamientos de alquitrn obtiene y
realizados que funcionan adecuadamente, incluyendo estrategias. Por otra parte, las jerarquas
do Las pruebas de un ensayo bien realizado en una o ms instituciones evidencia con-vencional, tales como la
do La evidencia de un meta-anlisis que incorpora las calificaciones adaptada por la ADA, pueden pasar por
de calidad en el anlisis alto los matices importantes en el
B evidencia de apoyo de los estudios de cohortes bien realizados cuidado de la diabetes. Por ejemplo,
do Evidencia de un estudio de cohorte prospectivo bien realizado o
aunque hay un excelente ev-idencia de
registro do La evidencia de un meta-anlisis bien realizado de estudios de
los ensayos clnicos que apoyan la
cohortes
evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizados importancia de lograr el control de
C evidencia de apoyo de los estudios mal controlados o incontrolados mltiples factores de riesgo, la mejor
c Las pruebas de ensayos clnicos aleatorios con uno o ms grandes o manera de lograr este resultado es
tres o ms menores defectos metodolgicos que podran invalidar los menos claro. Es dife-
resultados ficult para evaluar cada
c La evidencia de los estudios de observacin con alto potencial de componente de una intervencin
sesgo (tales como series de casos con la comparacin con los tan complejo.
controles histricos)
c Los reportes de series de casos o casos
referencias
Pruebas contradictorias con el peso de la evidencia que
apoya la recomendacin 1. Asociacin Americana de Diabetes.
Mdico
E el consenso de expertos o de la experiencia clnica La gestin de la diabetes tipo 1. 6 ed.
Kaufman FR, Ed. Alexandria, VA, American Di-
Asociacin abetes 2012
2. Asociacin Americana de Diabetes.
Mdico
La gestin de la diabetes tipo 2. 7 ed.
Burant CF, LA Young, Eds. Alexandria, VA, Am-
ICAN Diabetes Association, 2012
de pruebas. Opinin expertamies una En general, estas recomendaciones 3. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM,
categora de tipos de SEPA para las tienen la mejor oportunidad de mejorar Zhang X. coste-efectividad de las intervenciones
recomendaciones en las que no hay fuera viene cuando se aplica a la para
pruebas de los ensayos clnicos, en los que prevenir y controlar la diabetes mellitus: un
poblacin a la que son apropiadas. sis-
los ensayos clnicos pueden ser im- Recom-reco- con menores niveles de opinin mtico. Diabetes Care 2010; 33:
prctico, o en el que hay pruebas evi-dencia pueden ser igualmente 1872-
contradictorias. Recomendaciones con importantes, pero no estn tan bien 1894
unaUN calificacin se basa en grandes 4. Subvencin RW, Kirkman MS. Tendencias
soportado. Por supuesto, la evidencia es
en la evi-
ensayos clnicos bien diseados o slo un componente de nivel de confianza de la American Diabetes
metaanlisis bien hecho. Association
cin de Normas de Atencin Mdica en
Diabetes
de 2005 a 2014. Diabetes Care 2015; 38: 6-8

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
Comit de Prctica Profesional
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S3 | DOI: 10.2337 / DC17-S002
El Comit de Prctica Profesional (PPC) de
la American Diabetes Asso-ciacin (ADA)
es responsable de las Normas de Atencin
Mdica en Diabetes declaracin de
posicin, se refiere como los estndares
de atencin. El PPC es un experto
multidisciplinar comit de com-apreciada
de los mdicos, educadores en diabetes,
dietistas registrados, y otros que tienen
experiencia en una variedad de reas, en
cluding adultos y peditricos Endocrinol-
ga, la epidemiologa, la salud pblica, la
investigacin de lpidos, hipertensin, la
planificacin previa a la concepcin y el
cuidado del embarazo . Designar-ment a la
PPC se basa en la excelencia en la prctica
clnica y la investigacin. Aunque la funcin
principal de la PPC es revisar y actualizar
las normas de atencin, tambin es
responsable de supervisar el examen y
revisin de declaraciones de posicin de la
ADA y los enunciados cientficos.
La ADA se adhiere al Instituto de
Medicina Normas para el desarrollo de
guas de prctica clnica de confianza.
Todos los miembros de la PPC se requiere
que dis-cercanos posibles conflictos de
intereses con la industria y / o otras
Organiza-ciones pertinentes. Estas
revelaciones se discuten en el inicio de
cada Normas de Atencin reunin re-visin.
Los miembros de la confirmacin-te, su
empleador, y sus conflictos de inters
revelados se enumeran en la tabla Comit
de Prctica Profesional Disclo-Sures (ver
pg. S130).
Para la revisin actual, los miembros de
PPC bsquedas sistemticas en MEDLINE
estudios en humanos relacionados con
cada seccin y publicados desde 1 de enero
de 2016. Rec-mendaciones se revisan en
funcin de nuevas pruebas o, en algunos
casos, a Clar-ify la recomendacin anterior
o coincida con la fuerza de la redaccin de
la fuerza de la evidencia. Una tabla de
vinculacin de los cambios en las
recomendaciones a la nueva evidencia
puede ser revisada en http: // profesional
.diabetes.org / SOC. En cuanto a todas
las declaraciones de posicin, las
Normas de Atencin declaracin de
posicin fue aprobado por el Comit
Ejecutivo de la ADA Consejo de
Administracin, que incluye
profesionales de la salud, cientficos y
laicos.
La retroalimentacin de la comunidad
clnica ms grande era valiosa para el
2017 re-visin de los estndares de
atencin. Los lectores que deseen hacer
comentarios sobre las normas de
atencin 2017 estn invitados a hacerlo
en http://professional.diabetes.org/SOC.
El desarrollo de los fondos de ADA de
los estndares de atencin y todas las
declaraciones de posicin ADA fuera de
sus ingresos generales y no utiliza apoyo
de la industria para estos fines. El PPC
quiere agradecer a las siguientes
personas que proporcionaron su
experiencia en la re-visualizacin y / o
consultar con el comit de Conor J. Best,
MD; William T. Cefalu, MD; Mara de
Groot, PhD; Gary D. Hack, DDS; Silvio E.
Inzucchi, MD; Meghan Jardine, MS,
MBA, RD, LD, CDE; Victor R. Lavis, MD;
Mark E. Molitch, MD; Antoinette Moran,
MD;
COMIT PRCTICA PROFESIONAL
S3
Matt Petersen; Sean Petrie; Louis H.
Philipson, MD, PhD; Margaret A.
Powers, PhD, RD, CDE; Desmond
Schatz, MD; Philip R. Schauer, MD;
Sonali N. Thosani, MD; y Guillermo
E. Umpierrez, MD.
Los miembros de la PPC
William H. Herman, MD, MPH (Co-
Presidente) Rita R. Kalyani, MD,
MHS, FACP (Co-Presidente) *
Andrea L. Cherrington, MD, MPH
Donald R. Coustan, MD Ian de
Boer, MD, MS Robert James Dudl,
MD Hope Feldman, CRNP, FNP-BC
Hermes J. Florez, MD, PhD, MPH *
Suneil Koliwad, MD, PhD * Melinda
Maryniuk, med, RD, CDE Joshua J.
Neumiller, Farmacia, CDE, FASCP
* Joseph Wolfsdorf, MB, BCH *
lderes subgrupos
El personal de ADA
Erika Gebel Berg, PhD
(Autor correspondiente:
eberg@diabetes.org)
Sheri Colberg-Ochs, PhD
Alicia H. McAuliffe-Fogarty, PhD, CPsychol
Sacha Uelmen, RDN, CDE
Robert E. Ratner, MD, FACP, FACE
 De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre y cuando la obra est
debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Ms informacin est disponible en
http://www.diabetesjournals.org/content/license.
 S4
RESUMEN DE REVISIONES
Normas de Atencin Mdica en Diabetesre2017:
Resumen de las revisiones
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S4-S5 | DOI: 10.2337 / DC17-S003
Cambios generales
A la luz de la nueva declaracin de posicin
de la American Diabetes de Associa-cin
(ADA) en la atencin psicosocial en el
tratamiento de di-abetes, las Normas de
Atencin Mdica en Diabetes, que se
refiere como los Estndares de Cuidado,
se ha actualizado para abordar las
cuestiones psy-chosocial en todos los
aspectos de la atencin en el cluding la
autogestin, la salud mental,
comunicacin, las complicaciones
concomitantes-dades, y las
consideraciones por etapas de vida.
Aunque los niveles de evidencia para
varias recomendaciones han sido
actualizadas, estos cambios no se
mencionan a continuacin como las
recomendaciones clnicas han vuelto a
mained la misma. Los cambios en el nivel
de evidencia, por ejemplo,mi a dono se
indica a continuacin. Los 2017 Normas de
Atencin contiene, adems de muchos
cambios de menor importancia que aclarar
o recomendaciones reflejan nuevas
pruebas, las siguientes modificaciones ms
sustanciales.
cambios de seccin
Seccin 1. Promocin de la salud y
reducir las diferencias en las
poblaciones
En esta seccin se cambi de
nombre y ahora fo-cuses en mejorar
los resultados y las disparidades re-
ducing en poblaciones con diabetes.
Recomendaciones se aadieron a
contexto social As-ses pacientes, as
como se refiere a los recursos de la
comunidad local y proporcionar apoyo a
la autogestin.
Seccin 2. La clasificacin y el
diagnstico de la diabetes
La seccin se actualiza para incluir un
nuevo consenso sobre la puesta en
escena de la diabetes tipo 1 (Tabla 2.1)
y una discusin de un esquema de
clasificacin diabetes unificador
propuesto que se centra en la etapa de
clulas B dysfunc-cin y la enfermedad
como se indica por el estado de la
glucosa.
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
Se aadi texto para
aclarar la pantalla-cin y las
pruebas para la diabetes.
Cribado
entrega de un beb que pes 9 libras
la
Se describen enfoques, y la fig. 2.1 se
incluy para proporcionar un ejemplo de
una herramienta validada para la deteccin
de la prediabetes y la diabetes de tipo
previamente no diagnosticada 2.
Debido a los ltimos datos, la
o ms ya no aparece como un factor
de riesgo independiente para el
desarrollo de la prediabetes y la
diabetes tipo 2.
Se aadi una seccin que trata
sobre la evidencia reciente sobre el
cribado de Diabe-tes en la prctica
odontolgica.
La recomendacin para probar las
mujeres con diabetes mellitus
gestacional para la diabetes persistente
fue cambiado de 6-12 semanas despus
del parto a 4-12 semanas despus del
parto para permitir que la prueba se
sched-ULed justo antes de las 6
semanas despus del parto chequeo
obsttrica estndar, por lo que los
resultados pueden ser discutidas con el
paciente en ese momento de la visita o
para permitir que la prueba sea
reprogramado en la visita si el paciente
no recibi la prueba.
Los detalles adicionales se aadi a la
seccin sobre la diabetes monognica
syn-dromes, y se aadi (Ta-ble 2,7) una
nueva tabla que describe las formas ms
comunes de la diabetes monognica.
Una nueva seccin se aadi en la
diabetes mellitus postrasplante.
Seccin 3. Evaluacin Mdica
Integral y Evaluacin de las
comorbilidades
Esta nueva seccin, incluidos los
componentes de los 2.016 seccin
Fundamentos de la Atencin Mdica
Integral y Eval-nente, pone de relieve la
importancia de evaluar las
comorbilidades en el contexto de una
evaluacin mdica integral centrada en
el paciente.
Se incluye una nueva discusin de los
objetivos de la comunicacin mdico-
paciente.
Las normas de atencin ahora reco-
mienda la evaluacin de sus caractersticas
y duracin del sueo como parte de la integral
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre y cuando la obra est
debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Ms informacin est disponible en
http://www.diabetesjournals.org/content/license.
evaluacin mdica basada en EV-idencia lo
que sugiere una relacin entre la calidad del
sueo y el control glucmico emergente.
Una lista ampliada de la diabetes
comorbilidad-dades ahora incluye
enfermedades autoinmunes, VIH,
trastornos de ansiedad, depresin,
conducta alimentaria disor-dered y
enfermedad mental grave.
4. Seccin de Gestin de estilo de vida
En esta seccin, previamente titulado
Foun-ciones de Atencin y Evaluacin
Mdica Integral, se reorient en la
gestin de estilo de vida.
La recomendacin para la terapia de
nutricin en las personas prescritos
terapia flexible de insulina fue
actualizado para incluir el recuento de
grasas y protenas, adems de conteo
de vehculos-bohydrate para algunos
pacientes que reflejan evidencia de
que estos fac-tores de la dieta influyen
en los niveles de dosificacin de
insulina y glucosa en sangre.
Sobre la base de nueva evidencia de
los beneficios de glucemia, las Normas
de Atencin recomienda ahora que la
prolongada sesin se interrumpir
cada 30 minutos con sesiones cortas
de actividad fsica.
Se aadi una recomendacin
para poner de relieve la importancia
del equilibrio y la flexibilidad de
formacin en los adultos mayores.
Una nueva seccin y tabla
proporcionan infor macin-en situaciones
que podran justificar la derivacin a un
proveedor de salud mental.
Seccin 5. Para prevenir o retrasar
la diabetes tipo 2
Para ayudar a los proveedores a identificar
aquellos pacientes que se beneficiaran de
prevencin EF-fuertes, se aadi nuevo
texto haciendo hincapi en la importancia
de la deteccin de prediabe-tes utilizando
una herramienta de evaluacin o la
evaluacin informal de los factores de
riesgo y la realizacin de una prueba de
diagnstico cuando sea apropiado.
Para reflejar la nueva evidencia que
muestra una asociacin entre la
deficiencia de B12 y el uso de metformina
a largo plazo, se aadi una reco-dacin
considerar peridica
care.diabetesjournals.org
revisiones
medicin de los niveles de B12 y
flexible-mentacin segn sea
necesario.
Seccin 6. objetivos glucmicos
Basado en las recomendaciones de la
ternational-In Grupo de Estudio de
hipoglucemia, que es grave hipoglucemia,
clnicamente significativa se define ahora
como la glucosa, 54 mg / dl (3.0 mmol / L),
mientras que el valor de alerta de glucosa
se define como # 70 mg / dL (3,9 mmol / L)
(Ta-ble 6,3). Se discuten las implicaciones
clnicas.
Seccin 7. Manejo de la obesidad
para el tratamiento de la diabetes
tipo 2
Para ser coherente con otras
declaraciones de posicin ADA y para
reforzar el papel de la ciruga en el
tratamiento de tipo 2 Diabe-tes, la
ciruga baritrica ahora se refiere a la
ciruga como metablico.
Para reflejar los resultados de un informe
del grupo de trabajo internacional aprobado
por la ADA y muchas otras organizaciones,
reco-ciones respecto a la ciruga
metablica se han cambiado
sustancialmente, en cluding las
relacionadas con los umbrales de IMC para
la candidatura quirrgica (Tabla 7.1), la
evaluacin de la salud los hombres-tal , y
lugares quirrgicos apropiados.
Seccin 8. farmacolgica enfoques de
tratamiento glucmico
El ttulo de esta seccin fue cambiado de
enfoques de tratamiento glucmico a sugerir un objetivo de presin arterial de 120-160
enfoques para el tratamiento farmacolgico
de la glucemia para reforzar que la seccin se
centra en el tratamiento farmacolgico solo. El
estilo de vida y la gestin de la obesidad se
discuten en captulos separados.
Para reflejar la nueva evidencia que
muestra un AS-sociacin entre la
deficiencia de B12 y el uso de
metformina a largo plazo, se aadi una
recomendacin de considerar-ment
medida peridica de los niveles de
vitamina B12 y los suplementos segn
sea necesario.
Se aadi una seccin que
describe el papel de los biosimilares
Insu-Lins recientemente disponibles
en el cuidado de la diabetes.
Resumen de las
S5
Con base en los resultados de dos
grandes ensayos clin-ical, se aadi una
recomendacin de considerar
empagliflozina o liraglutida en pacientes El algoritmo para el uso de la terapia inyectable
con enfermedad cardiovascular Combina-cin en pacientes con diabetes tipo 2
establecida para reducir el riesgo de (Fig. 8.2) se ha cambiado para reflejar estudios
mortalidad. que demuestran la no inferioridad de la insulina
Figura 8.1, antihyperglycemic Ther- basal ms pptido similar al glucagn 1 agonista
APY en la diabetes tipo 2, se ha de los receptores frente a la insulina basal de
actualizado para reconocer el alto costo accin rpida plus la insulina de accin frente a
de la insulina. dos inyecciones diarias de insulina premezclada,
as como los estudios que demuestran la no
inferior-dad de mltiples dosis de insulina
premezclada REGI-mens versus tratamiento
basal-bolo.
Debido a las preocupaciones sobre la
asequibilidad de los agentes
antihiperglucmicos, se aadieron nuevas
tablas mostrando los costes medios de los
agentes no insulinodependiente (Tabla 8.2) e
insulinas (Tabla 8.3).
Seccin 9. Enfermedad Cardiovascular y
Gestin de Riesgos
Para alinear mejor con los datos existentes, la
recomendacin de tratamiento hy-pertension
para la diabetes sugiere ahora que, para pa-
cientes sin albuminuria, cualquiera de las
cuatro clases de medicamentos para la presin
arterial (inhibidores de la ECA, bloqueadores
de los receptores de angiotensina, diurticos de
tiazida-similares, o dihidro- bloqueadores de
los canales de calcio -dropyridine) que han
mostrado los resultados cardiovasculares
beneficiosos pueden ser utilizados.
Para optimizar la salud materna sin riesgo de
daos en el feto, la recomendacin para el
tratamiento de pacientes embarazadas con
diabetes y la hipertensin crnica se cambi a
/ 80-105 mmHg.
Se aadi una seccin que describe los ensayos
de resultado cardio-vascular que demostraron
beneficios de empagliflozina y liraglutida en ciertos
pacientes de alto riesgo con diabetes.
Seccin 10. Las complicaciones
microvasculares y cuidado de los
pies
Una recomendacin fue introducido en alto la
luz de la importancia de proveedor de comu-
nicacin en relacin con el aumento del riesgo
de retinopata en mujeres con diabetes
preexistente tipo 1 o tipo 2 que son el embarazo
plan de Ning o que estn embarazadas.
La seccin incluye ahora Rec-
mendaciones especficas para el
tratamiento del dolor neuroptico.
 Una nueva recomendacin destaca recomendacin de tratamiento fue
los beneficios de la teraputica fechado hasta al aclarar que, o bien la
especializada insulina basal o basal ms bolo de
calzado para pacientes con insulina correccional se pueden usar en
alto riesgo de problemas en los el tratamiento de pacientes no
pies. crticamente enfermos con diabetes en
un hospital, pero no escala mvil
Seccin 12. Los nios y adolescentes solo.
recomendaciones adicionales Las recomendaciones para la insulina
destacan la importancia de la dos-cin para la alimentacin enteral /
evaluacin y re-ferral de parenteral se ampliaron para
problemas psicosociales en la
proporcionar mayor detalle en el tipo de
juventud.
la insulina, el tiempo, la dosis,
Debido al riesgo de
correccional, y consideraciones
malformaciones aso-ciados con
nutricionales.
embarazos no planificados y mal
control metablico, un nuevo reco-
mendacin se aadi alentador
asesoramiento previo a la
concepcin a partir de la pubertad
para todas las nias en edad frtil.
Para hacer frente a los retos
diagnsticos Asso-ciados con
la actual epidemia de
obesidad, se aadi una
discusin acerca de distinguir-
cin entre el tipo 1 y la diabetes
tipo 2 en los jvenes.
Se aadi una seccin que
describe estudios no aleatorizados
recientes de metablica sur-gery
para el tratamiento de obesidad
adoles centavos con diabetes tipo 2.

Artculo 13. Gestin de la

Diabetes en el Embarazo
La insulina se destac como el
tratamiento de eleccin en el
embarazo sobre la base de
preocupaciones acerca de la
concentracin de metformina en el
lado fetal de los niveles de placenta
y gliburida en sangre de cordn.
Sobre la base de los datos
disponibles, preprandial
automonitorizacin de la glucosa
en sangre se hizo menos hincapi
en el manejo de la diabetes en el
embarazo.
En aras de la simplicidad, en
ayunas y postprandial objetivos para
las mujeres embarazadas con
diabetes mellitus gestacional y la
diabetes preexistentes fueron
unificadas.

Seccin 14. Cuidado de la

Diabetes en el Hospital
En esta seccin se reorganiz
para mayor claridad. Una
 S6 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

1. La promocin de la salud y reducir Asociacin Americana de

Las disparidades en las poblaciones

Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S6-S10 | DOI: 10.2337 / DC17-S004

recomendaciones
c Las decisiones de tratamiento deben ser oportunas, se basan en las
directrices basadas en la evidencia, y ser realizadas en colaboracin
con los pacientes en funcin de las preferencias individuales, prog-
narices, y las comorbilidades. segundo
c Los proveedores deben considerar la carga del tratamiento y la auto-
Y reducir las disparidades

eficacia de los pa-cientes al recomendar tratamientos. mi

c Los planes de tratamiento deben estar alineados con el modelo de
atencin crnica, haciendo hincapi en las interacciones pro-
productivas entre un equipo de la consulta proactiva preparado y un
paciente activado formado in. UN
c Cuando sea posible, los sistemas de atencin deben apoyar la atencin en equipo,
la comunidad en-volvement, registros de pacientes, y las herramientas de soporte de
decisiones para satisfacer las necesidades del paciente. segundo

DIABETES Y LA SALUD DE LA POBLACIN despus de ajustar por estos factores del

1. PROMOVER LA SALUD

guas de prctica clnica son clave para mejorar la salud de la poblacin; Sin embargo, paciente, la variabilidad persistente en la
para los resultados Opti-mal, cuidado de la diabetes debe ser individualizado para calidad del cuidado de la diabetes a
cada paciente. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la salud de la poblacin travs de los proveedores y los ajustes
requerir una combinacin de sistema de nivel y enfoques a nivel de paciente. Con de la prctica indica que las mejoras
este enfoque integrado en mente, la American Diabetes Asso-ciacin (ADA) pone de sustanciales a nivel de sistema siguen
relieve la importancia de la atencin centrada en el paciente, que se define como la siendo necesarias.
atencin que se respeten y respondan a las preferencias individuales de cada Modelo de atencin crnica
paciente, necesidades y valores y asegurar que gua los valores del paciente todas
Numerosas intervenciones para
las decisiones clnicas (1). recomendaciones de buenas prcticas, ya sea basado en mejorar la adherencia a se han
la evidencia o la opinin de expertos, tienen por objeto guiar un AP-proach general a aplicado las normas recomendadas.
la atencin. La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el mdico se enfrenta Sin embargo, una barrera importante
a hacer recomendaciones de tratamiento para un paciente que no puede cumplir los para el cuidado ptimo es una entrega
criterios de elegibilidad utilizados en los estudios en que se basan las directrices.
Reconociendo que un solo tamao no sirve para todos, las normas que aqu se
presentan ofrecen orientacin para cundo y cmo adaptar las recomendaciones
para un individuo.

Cuidado Delivery Systems

Durante los ltimos 10 aos, ha habido una mejora constante de la proporcin de pacientes
con diabetes que son tratados con estatinas y que logran recomienda la hemoglobina A1C
(A1C), la presin arterial y los niveles de colesterol LDL (2). La media de A1C a nivel
nacional entre las personas con diabetes se redujo del 7,6% (60 mmol / mol) en 1999-2002
al 7,2% (55 mmol / mol) en 2007-2010 basado en el Nacional de Salud y Nutricin examen-
minacin Encuesta (NHANES) , con adultos ms jvenes menos probables para cumplir
los objetivos de tratamiento que los adultos de ms edad (2). Esto ha ido acompaado de
mejoras en cardiovascular viene de fuera y ha dado lugar a reducciones sustanciales en
las complicaciones microvasculares en etapa terminal.
Sin embargo, 33-49% de los pacientes todava no cumplen con los objetivos de la
glucemia, la presin arterial, el colesterol o el control, y slo el 14% cumplen los
objetivos para las tres medidas, evitando tambin fumar (2). La evidencia sugiere que
el progreso en el control de los factores de riesgo cardiovascular (particularmente el
consumo de tabaco) puede ser desacelerando (2,3). Ciertos segmentos de la
poblacin, como los adultos jvenes y pacientes con comorbilidades complejas, las
dificultades sociales financieros o de otro tipo, y / o habilidad limitada en Ingls, se
enfrentan a desafos particulares para el cuidado basado en objetivos (4-6). Incluso
 s de atencin mdica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S6-S10
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre y cuando
la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Ms informa-
cin est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

Cita
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care.diabetesjournals.org
sistema que es a menudo fragmentada,
carece de la capacidad de informacin,
servicios clnicos Dupli-Cates, y est mal
diseado para la prestacin coordinada
de atencin crnica. El modelo de
atencin crnica (CCM) toma en cuenta
estos factores, y es un marco eficaz para
im-probar la calidad de la atencin de la
diabetes (7).
Seis elementos principales. El MCP incluye
seis elementos bsicos para optimizar
el cuidado de pacientes con
enfermedad crnica:
1. diseo (que se mueve a partir de
un reactivo a un sistema de
atencin proactiva donde las
visitas programadas se coordinan
a travs de un enfoque basado en
el equipo) sistema de entrega
2. apoyo a la autogestin
3. apoyo a la decisin (basndose en el
cuidado, directrices para el cuidado
eficaces basadas en la evidencia)
4. (SUP-puerto basado en la
poblacin utilizando registros que
pueden proporcionar especfica
para cada paciente y para el
equipo de atencin) sistemas de
informacin clnica
5. recursos de la comunidad y polticas
(la identificacin o el desarrollo de
recursos para apoyar estilos de vida
saludables)
6. Los sistemas de salud (para
crear una cultura orientada a la
calidad)
La redefinicin de los roles del equipo de
atencin de la salud y el
empoderamiento de autogestin de los
pacientes son fundamentales para la
implementacin exitosa del MCP (8). Los
equipos de colaboracin,
multidisciplinares son los ms
adecuados para atender a las personas
con enfermedades crnicas como la
diabetes y para facilitar la autogestin de
los pacientes (9-11).
Estrategias para la mejora a nivel de sistema
control de la diabetes ptima requiere un
enfoque sistemtico y organizado y la
participacin de un equipo coordinado de
profesionales de la salud dedicados
trabajar-ing en un ambiente donde centrada
en el paciente una atencin de alta calidad
es una prioridad
(6). El National Diabetes Education Pro-
gramo (NDEP) mantiene un recurso en
lnea (www.betterdiabetescare.nih.gov)
para ayudar a los profesionales de la salud
Promover la salud y reducir las diferencias en las poblaciones
S7
para disear e implementar los sistemas de
atencin de salud ms eficaces para las
personas con dia-betes. Tres objetivos
especficos, con ref-erences a la literatura
delineando estrategias prcticas para lograr
cada uno, son los siguientes.
Objetivo 1: Optimizar proveedor y el Equipo
Comportamiento. El equipo de atencin, que
incluye el paciente, se debe dar prioridad
a la intensificacin oportuna y apropiada
de estilo de vida
y / o terapia farmacolgica para pa-cientes que no
han alcanzado los objetivos metablicos REC-
reco- (12-14). Para informar a este proceso, los
proveedores deben evaluar de manera rutinaria
adherencia a la medicacin. En un nivel del
sistema, adecuada ADHER-ENCE se define
como 80% (calculado como el nmero de pldoras
tomadas por el paciente en un periodo de tiempo
dado, dividido por el nmero de pldoras prescritas
por el physi-cian en ese mismo perodo de tiempo)
(15). Si la adhesin es de 80% o superior,
entonces la intensificacin tratar-ment debe ser
con-sidered (por ejemplo, el ajuste de dosis). Las
estrategias adicionales demostrado que mejora el
comportamiento del equipo de atencin y por lo
tanto catalizan las reducciones en A1C, presin
arterial y / o LDL-cho LESTEROL incluyen la
fijacin de objetivos explcitos y en colaboracin
con los pacientes (16,17); barreras culturales
identi-ficar y el lenguaje abordar, el clculo, o para
cuidar (18-20); inte-rejilla de directrices basadas
en pruebas y herramientas de informacin clnica
en el proceso de la atencin (21-23); solicitar la
devolucin de datos, establecer recordatorios, y el
provid-ing atencin estructurada (por ejemplo,
directrices, formal de gestin de casos y recursos
de educacin del paciente) (6); y los equipos de
gestin de la atencin incor-calificacin incluidas
las enfermeras, dietistas, farmacuticos y otros
proveedores (24,25).
Objetivo 2: Apoyar el autocontrol del paciente.
xito de la atencin de la diabetes requiere
un enfoque sys-mtico a apoyar los
esfuerzos de cambio de comportamiento
de los pacientes, incluyendo los
siguientes:
1. Las opciones saludables de estilo de
vida (alimentacin saludable, actividad
fsica, tabaco CES-cin, control de
peso, y las estrategias ef-fective para
hacer frente al estrs)
2. Enfermedades auto-gestin (tomando y la
gestin de medicamentos y, cuando sea
clnicamente apropiado, la automonitorizacin
de la glucosa y la presin arterial)
3. Prevencin de complicaciones de la
diabetes (auto-monitoreo de la salud de
los pies, la participacin activa en la
deteccin de los ojos, los pies y las
complicaciones renales, y vacunas)
4. Identificacin de problemas de autogestin y
desarrollo de Strate-gas para resolver esos
problemas, incluyendo la fijacin de objetivos
de comportamiento auto-seleccionados
De alta calidad de educacin para el
autocontrol de la diabetes (DSME) se ha
demostrado que mejora el autocontrol del
paciente,
 basadas en la evidencia (21);
ampliar el papel de los equipos
para poner en prctica estrategias
satisfaccin, y glucosa ms intensivas de gestin de mal-
resultados. Las normas estar (6,24,29); seguimiento de
nacionales de DSME cumplimiento de la medicacin a
requieren un enfoque en un nivel sys-tem (15); rediseo de
tegrated que incluye contenido la atencin pro-ceso (30);
clnico y habilidades, implementacin de herramientas
estrategias de de historiales mdicos
comportamiento (fijacin de electrnicos (31,32); potenciar-ing
metas, resolucin de y educar a los pacientes (33,34);
problemas), y cuarto de volver a mover las barreras
gagement con las financieras y la reduccin de los
preocupaciones psicosociales pacientes fuera de su bolsillo los
(26). costos de la educacin en
En la elaboracin de enfoques diabetes, exmenes de la vista, la
para apoyar la autogestin dis- automonitorizacin de la glucosa
facilidad, es notable que en el 23% en la sangre, y medica-ciones
de los casos, A1C no controlada, necesarias (6); evaluar y abordar
presin arterial, o lpidos se los problemas psicosociales
asociaron con una pobre adherencia (26,35); e identificar-ing /
a la medicacin (15). Obstculos a la desarrollo / participacin de la
adhesin pueden incluir factores del comunidad de re-fuentes y las
paciente (recordando a obtener o polticas pblicas que apoyan
tomar-ciones Medica, el miedo, la estilos de vida saludables (36).
depresin o las creencias de salud), Iniciativas como la centrada en el
factores de medicacin paciente hogar mdico son
(complejidad, la dosificacin diaria prometedoras para mejorar
mltiple, costos, o efectos
secundarios), y factores del sistema
(seguimiento inadecuado o soporte).
Un estilo de comunicacin nonjudg
mental centrado en el paciente
puede ayudar a los proveedores
para identificar las barreras a
ADHER-cia, as como la motivacin
para el autocuidado (17). Las
intervenciones del enfermero-
dirigido, auxiliares de hogar,
educacin sobre la diabetes, y las
intervenciones de farmacia derivado
mejorado ADHER-cia, pero tuvo un
efecto muy pequeo sobre los
resultados, incluyendo el control
metablico (27). El xito en la
superacin de obstculos a la
adhesin se puede lograr si el
paciente y el proveedor estn de
acuerdo en un ap-proach apuntado
para una barrera especfica (10).
Para ex-amplio, lo que simplifica un
rgimen de tratamiento complejo
puede mejorar la adherencia en los
que se identifican complejidad como
una barrera.

Objetivo 3: Cambiar el sistema de cuidado.

Una caracterstica de los sistemas
de atencin de mayor xito es
hacer una atencin de alta calidad
una prioridad institucional (28).
Los cambios que aumentan la
calidad de la atencin de la
diabetes en clude proporcionar
atencin sobre las directrices
S8Promoting salud y reducir las diferencias en las poblaciones
enero de 2017
los resultados mediante la coordinacin
de la atencin primaria y ofreciendo
nuevas oportunidades para manejar las
enfermedades crnicas-ment en equipo
(37). Las estrategias adicionales para
mejorar el cuidado de la diabetes
incluyen estructuras reembolsar-cin de
que, la facturacin en contraste a visitar-
basan, recompensar la prestacin de
atencin de alta calidad adecuado y para
lograr los objetivos metablicos (38), y
incen-tivos que se adaptan a los
objetivos de atencin personalizada (6 ,
39).
Adaptar el tratamiento para
reducir las disparidades
recomendaciones
c Los proveedores deben evaluar
sociales con-texto, en especial la
alimentacin potencial en la
seguridad, la estabilidad de la
vivienda, y las barreras financieras, y
aplicar de que en la formacin de las
decisiones de tratamiento. UN
c Los pacientes deben ser
referidos a los recursos de la
comunidad Cal-lo cuando est
disponible. segundo
c Los pacientes deben recibir apoyo para
el autocontrol de los entrenadores de
salud legos, navegadores, o los
trabajadores sanitarios de la comunidad
cuando est disponible. UN
Las causas de las disparidades de salud
son com-plejo e incluyen cuestiones
sociales como en-constitucional el racismo,
la discriminacin, la situacin
socioeconmica, la falta de acceso a
servicios de salud, educacin, y la falta de
seguro de salud. determinantes sociales de
la salud pueden definirse como las
condiciones econmicas, environ-mental,
poltica y social en el que viven las
personas, y son responsables de una parte
importante de las desigualdades en salud
en todo el mundo (40). Dada la tremenda
carga que la obesidad, la alimentacin poco
saludable, fsica durante la actividad, y el
lugar de fumar sobre la salud de los
pacientes con diabetes, se necesitan
esfuerzos para abordar y cambiar los
determinantes sociales de estos problemas
(41).
La ADA reconoce a la Asociacin be-
tween factores sociales y ambientales y el
desarrollo de la obesidad y la diabetes tipo
2 y ha hecho un llamamiento para la
investigacin que busca comprender mejor
cmo estos factores sociales influyen en los
comportamientos y cmo las
relaciones sean-Tween
variables podran ser modificada
para la prevencin y la gestin de di-
abetes (42).
Las diferencias tnicas / Cultural /
Sexo
, y las diferencias de sexo
culturales tnicos pueden afectar
a la prevalencia de diabetes y
fuera viene. A pesar de los
avances realizados durante las
ltimas dcadas en el
conocimiento mdico
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
estas
torno a la gestin de la diabetes, las
minoras raciales y tnicas se
mantienen en mayor riesgo de
complicaciones microvasculares que
no minoras. La diabetes tipo 2 de-
velops con ms frecuencia en las
mujeres con diabetes mellitus
gestacional previa (43) y en ciertos
grupos raciales / tnicos (Afro
americano, nativos americanos,
latinos / hispanos, asiticos y
americanos) (44). Las mujeres con
diabetes tambin corren un mayor
riesgo de enfermedad coronaria que
los hombres con diabetes (45).
Acceso a Servicios de Salud
Existen desigualdades socioeconmicas
y tnicas en la prestacin de asistencia
sanitaria a las personas con diabetes
(46). Para el examen-plo, los nios con
diabetes tipo 1 de las poblaciones
minoritarias raciales / tnicos con menor
nivel socioeconmico estn en riesgo de
un mal control metablico y pobre
funcionamiento emocional (47). existen
diferencias y barreras raciales
significativas en el auto-monitoreo y los
resultados (48).
Falta de seguro mdico
No tener seguro de salud afecta a los
procesos y resultados de la atencin de la
diabetes. Las personas sin cobertura de
seguro de glucosa en sangre SUP-capas
tienen una A1C 0,5% mayor que aquellos
con cobertura (49). En un estudio reciente
de pacientes sin seguro
predominantemente afroamericanos o His-
pnico con diabetes, 50-60%, hipertensin,
pero slo 22- 37% tienen la presin arterial
sistlica controlado por tratamientos a bajo
130 mmHg (50). La Ley de Asistencia
Asequible ha mejorado ac-ceso a la
atencin mdica; Sin embargo, muchos
siguen sin cobertura (fastats
www.cdc.gov/nchs/ / salud-insurance.htm).
Las intervenciones a nivel de sistema
disparidades Eliminacin requerirn-indi
vidualized, centrada en el paciente, y
estrategias apropiadas cultur-aliado as
como las intervenciones a nivel de sistema.
intervenciones estructuradas que se
desarrollan para las poblaciones di-verso y
que las habilidades de cultivo de integrar,
de lengua, de finanzas, la religin y de
lectura y clculo influyen positivamente en
los resultados del paciente (51). Se anima
a todos los proveedores y los sistemas de
atencin de salud a utilizar las normas del
Foro Nacional de Calidad nacionales
voluntarias de consenso para Ambulatoria
CaredMeasuring las disparidades de salud (52). y los padres de los pacientes con diabetes
obtener ms regularidad Nutri-cioso
Soporte comunitario
alimentos (60).
Identificacin o desarrollo de re-fuentes para
vnculos comunitarios de atencin estn
apoyar estilos de vida saludables es un Opciones de tratamiento
recibiendo cada vez ms atencin de la
elemento central de la CCM (7). Salud Si se utiliza una sulfonilurea en pacientes
American Medical Association, la
con FI, glipizida puede ser considerado
Agencia para la Investigacin y Calidad,
debido a su
y otros como un medio para promover la
trans-cin de las recomendaciones
clnicas para la modificacin del estilo de
vida en los entornos del mundo real (53).
Para superar las disparidades, los
trabajadores de salud comunitarios (54),
compaeros (55,56), y lderes laicos (57)
pueden contribuir a la prestacin de
servicios de apoyo para el autocontrol de
la diabetes y DSME (58), en particular en
desatendidas Communi-dades. cables
de apoyo social fuerte a IM-demostraron
resultados clnicos, una reduccin de los
problemas psicosociales, y la adopcin
de estilos de vida saludables (59).

la inseguridad alimentaria
La inseguridad alimentaria (FI) es el poco
fiable en vano-capacidad de los alimentos
nutritivos y la imposibilidad de obtener
consistentemente comida sin volver a
clasificar a las prcticas socialmente
inaceptables. Ms del 14% (o una de cada
siete personas en los EE.UU.) estn en
inseguridad alimentaria. La tasa es mayor
en algunos grupos raciales / tnicos
minoritarios, incluyendo las poblaciones
afroamericanas y latinas, en la casa de
bajos ingresos-sostener, y en los hogares
encabezados por una madre sin-gle. FI
puede implicar un compromiso entre la
compra ms caro alimentos nu-tritious y
menos costosos alimentos procesados de
energa y carbohidratos de alta densidad, lo
que puede contribuir a la obesidad.
El riesgo de diabetes tipo 2 se
incrementa doble en aquellos con FI (42).
Por lo tanto, en las personas con FI, las
intervenciones deben centrarse en la
prevencin de la diabetes. En las personas
con di-FI y abetes, la prioridad es mitigar el
aumento del riesgo de no controlada
hypergly-CEMIA e hipoglucemia severa.
Las razones para el aumento del riesgo de
hiperglucemia en clude el consumo
constante de inexpen-sive alimentos ricos
en carbohidratos procesados, los
atracones, las limitaciones financieras al
llenado de Prescrip-ciones medicamentos
antidiabticos, y ansiedad / depresin que
conducen a conductas de autocuidado
deficiente de la diabetes . Hypo-glucemia
puede ocurrir como resultado de INADE-
cuada o consumo errtico de hidratos de
carbono despus de la administracin de
sulfonilureas o insulina. Los proveedores
deben reconocer que la FI complica el
manejo de la diabetes y buscar los recursos
locales que pueden ayudar a los pacientes
care.diabetesjournals.org
relativamente corta vida media. Puede
tomarse inmediatamente antes de las
comidas, evitando as la necesidad de
planificar las comidas en una medida que
puede ser inalcanzable para los que tienen
FI.
Para los que necesitan insulina,
anlogos de insulina de accin corta,
preferentemente entregados por una
pluma, puede ser utilizado inmediatamente
despus del consumo de comida, cada vez
que la comida est disponible. Mientras que
tales anlogos de insulina pueden ser
costosos, muchas farmacuticas com-
paas proporcionan acceso a diabetes: un sin-tesis de los hallazgos del estudio trada.
medicamentos gratuitos a travs de
programas de asistencia al paciente. Si
anlogos de insulina de accin corta no son
opciones para aquellos con FI que
necesitan tratamiento con insulina, una
dosis relativamente baja de un ultra-accin
prolongada anlogo de insulina puede ser
recetado simplemente para evitar marcada
hy-perglycemia, al tiempo que reconoce
que el control estricto de mayo no ser
posible en tales casos.
Las barreras del idioma
La diabetes es ms comn entre las
personas que no hablan ingls en los
EE.UU., como es FI. Por lo tanto, es
importante para con-Sider de cribado para
la diabetes y FI en esta poblacin. Los
proveedores que cuidan a personas que no
hablan ingls deben desarrollar u ofrecer
programas y materiales educativos en
varios idiomas con el objetivo especfico de
prevencin de la diabetes y la toma de
conciencia de la diabetes en personas que
pueden leer fcilmente -no o escribir en
Ingls.
La falta de vivienda
La falta de vivienda a menudo acompaa
a muchas barreras para el autocontrol de
la diabetes, incluyendo problemas de
salud mental FI, alfabetizacin y
aritmtica defi-ciencias, la falta de
seguro, disfuncin cognitiva, y. Por lo
tanto, los proveedores que atienden a las
personas sin hogar deben estar bien
versado o tener acceso a los
trabajadores sociales para facilitar
alojamiento temporal para sus pacientes
como medio para prevenir la diabetes y
con-trol. Adems, los pacientes con
diabetes que no tienen hogar necesitan
obtener lugares para mantener sus
suministros para la diabetes y el acceso
refrigerador para almacenar
adecuadamente la insulina y tienen
acceso a llevarlo en un horario regular.
Promover la salud y reducir las diferencias en las poblaciones
S9
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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S11

complicaciones de las mismas, aunque las

tasas de progresin pueden ser diferentes.
Llegaron a la conclusin de que la
identificacin de terapias individualizadas
para la diabetes en el futuro requerir una

2. La clasificacin y el mejor characteriza-cin de los muchos

caminos para la desaparicin de las clulas
A
s
o
diagnstico de la diabetes B o disfuncin.
Caracterizacin de la fisiopatologa
ci
a
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S11-S24 | DOI: 10.2337 / DC17-S005 subyacente est mucho ms desarrollado
ci
en la diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo
2. Ahora est claro a partir de estudios de n
familiares de primer grado de pacientes A
CLASIFICACIN con diabetes tipo 1 que la presencia m
La diabetes se pueden clasificar en las siguientes categoras generales: persistente de dos o e
ri
c
1. La diabetes tipo 1 (debido a la destruccin autoinmune de las clulas B,
a
por lo general conduce a la deficiencia de insulina ab-soluto)
n
2. La diabetes de tipo 2 (debido a una prdida progresiva de la secrecin a
de insulina de las clulas B con frecuencia en el fondo de resistencia a d
la insulina) e
3. La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en el segundo o D
tercer trimestre de embarazo que no era claramente manifiesta la diabetes antes ia
de la gestacin) b
4. Los tipos especficos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, e
diabetes syn-dromes monognicas (tales como diabetes diabetes neonatal y t
de madurez de aparicin de los jvenes [MODY]), enfermedades del pncreas e
s
exocrino (por ejemplo, fibrosis qustica), y por frmacos o diabetes inducido
por productos qumicos (tales como con el uso de glucocorticoides, en el
tratamiento de VIH / SIDA, o despus de trasplante de rganos)

Esta seccin revisa las formas ms comunes de la diabetes, pero no es

exhaustiva. Para obtener informacin adicional, consulte la ment-estado de
posicin Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus American Diabetes
Association (ADA) (1).
La diabetes de tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogneas en las
que la presentacin y la enfermedad clnica progresin puede variar
considerablemente. La clasificacin es im-portante para la determinacin de la
terapia, pero algunos individuos no puede ser claramente clasifica como que tiene
diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnstico. Los paradigmas tradicionales
de la diabetes tipo 2 que ocurren slo en adultos y diabetes de tipo 1 slo en los nios
ya no son exactos, ya que ambas enfermedades se producen en ambas cohortes.
Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentarse con
cetoacidosis diabtica (CAD), minoras particularmente tnicos (2). Los nios con
diabetes tipo 1 presentan tpicamente con los sntomas caractersticos de poliuria /
polidipsia, y aproximadamente un tercio presentes con CAD
(3). La aparicin de la diabetes tipo 1 puede ser ms variable en los adultos,
y no pueden presentar los sntomas clsicos observados en nios. A pesar
de las dificultades en la diabetes tipo distin-distin- pueden ocurrir en todos
los grupos de edad de inicio de sntomas, el diagnstico real se hace ms
evidente con el tiempo.
En octubre de 2015, la ADA, la JDRF, la Asociacin Europea para el Estudio de la
Diabetes y la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos convocaron la
diferenciacin de la diabetes por Fisiopatologa, historia natural y pronstico Simposio
Re-search (4). Los objetivos del simposio fueron discutir los determinantes genticos
y ambientales de tipo 1 y tipo 2 el riesgo de diabetes y la progresin, para determinar
enfoques teraputicos apropiados basados en la fisiopatologa de la enfermedad y de
la etapa, y para definir las lagunas de investigacin que impiden un enfoque
personalizado para tratar la unificacin. Los expertos acordaron que tanto en la
diabetes tipo 1 y tipo 2, diversos factores genticos y ambientales pueden resultar en
la prdida progresiva de la masa de clulas B y / o funcin que se manifiesta
clnicamente como hiperglucemia. Una vez que se produce hiperglucemia, los
pacientes con todas las formas de diabetes estn en riesgo de desarrollar
Cita sugerida: American Diabetes Associa-cin. La clasificacin y el diagnstico de la diabetes. Segundo. 2.
En estndares de atencin mdica en Diabetesd 2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no
se altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

2. CLASIFICACIN Y diagnstico de la diabetes

S12Classification y diagnstico de la diabetes
enero de 2017
ms autoanticuerpos es un predictor casi
cer-tain de la hiperglucemia y la diabetes
clnica. La tasa de progresin depende de
la edad de la primera deteccin de
anticuerpos, nmero de anticuerpos, la
especificidad del anticuerpo, y el ttulo de
anticuerpos. Glu-cose y se elevan los
niveles de A1C mucho antes de la aparicin
clnica de la diabetes, por lo que diag-
nstico viable mucho antes del inicio de la
CAD. Tres etapas distintas de tipo 1 di-
abetes pueden ser identificados (Tabla 2.1)
y sirven como un marco para futuras
investigaciones y la toma de decisiones de
regulacin (4,5).
Las rutas para clulas B desaparicin y
dys-funcin estn tan bien definidos en la
diabetes tipo 2, pero deficiente de insulina
de las clulas B se-crecin con frecuencia
en el contexto de resistencia a la insulina
parece ser el denominador comn.
Caracterizacin de los subtipos de este
trastorno heterogneo se han desarrollado
y validado en las poblaciones europeas
escandinavos y del norte, pero no se han
con-puesto firme en otros grupos tnicos y
raciales. La diabetes tipo 2 se asocia
principalmente con los defectos secretores
de insulina relacionadas con la inflamacin
y el estrs metablico entre otros
contribuyentes, incluyendo factores
genticos. esquemas de clasificacin
futuras para la diabetes probablemente se
centrarn en la fisiopatologa de la
disfuncin de las clulas B bajo-mentira y la
etapa de la enfermedad, como se indica por
el estado de la glucosa (normal,
deteriorada, o diabetes) (4).
PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA
LA DIABETES
La diabetes puede ser diagnosticado en
base a criterios de glucosa en plasma, ya
sea la (PG 2-h) valor de glucosa en
plasma (FPG) o la glucosa plasmtica 2-
h-ing rpido despus de un 75-g de
glucosa prueba de tolerancia oral
(OGTT) o criterios de A1C ( 1,6) (Tabla
2.2).
FPG, 2-h PG despus de 75-g OGTT, y
A1C son igualmente adecuados para las
pruebas de diagnstico. Cabe sealar que
las pruebas no necesariamente la
deteccin de diabetes en los mismos
individuos. La eficacia de
Tabla 2.1-estadificacin de la diabetes tipo 1 (4,5)
Nivel 1
Escenario do autoinmunidad
do normoglucemia
intervenciones para la prevencin
primaria de la diabetes tipo 2 (7,8)
principalmente se ha demostrado entre
los individuos con intolerancia a la
glucosa (IGT), no para los individuos con
aislado alteracin de la glucosa en
ayunas (IFG) o para aquellos con
prediabetes definidas por criterios de
A1C.
Las mismas pruebas se pueden utilizar
para revisar y diagnosticar la diabetes y la
deteccin de individuos con prediabetes. La
diabetes puede ser identificado en cualquier
lugar a lo largo del espectro de escenarios
clnicos: en-parecen vez ms individuos de
bajo riesgo, que pasan a tener la prueba de
glucosa en individuos, realizarn pruebas
de riesgo de diabetes evaluar la unificacin,
y en pacientes sintomticos.
El ayuno y 2 horas de Glucosa en
Plasma
La FPG y 2-h PG se pueden utilizar para la
diabetes-di agnose (Tabla 2.2). La
concordancia entre la FPG y pruebas PG 2-
H es imperfecta, como es la concordancia
entre A1C y cualquiera de las pruebas
basadas en glucosa. Numerosos estudios
han confirmado que, en comparacin con
los puntos de corte de FPG y A1C, el valor
PG-2 h diagnostica a ms personas con
diabetes.
A1C
La prueba A1C se debe realizar usando
un mtodo que est certificado por el raza / origen tnico independientemente de
NGSP (www.ngsp.org) y como, digamos
estandarizado o rastreable a la referencia
Diabetes Control y Complicaciones de
Trial (DCCT). Aunque el punto de
atencin de los ensayos de A1C pueden
ser NGSP certificado, el dominio de
prueba-cin no es obligatoria para la
realizacin de la prueba, por lo que el uso
de ensayos de punto de atencin para los
fines de diagnstico no es recommen-
DED, pero se puede considerar en el
futuro si pruebas de competencia se lleva
a cabo y documentado.
La A1C tiene varias ventajas com-
depuradas con la glucosa plasmtica en
ayunas y la SOG, incluyendo una mayor
comodidad (ayuno no volver a quired),
mayor estabilidad preanaltica, y menos
perturbaciones del da a da dur-ing estrs
y la enfermedad. Sin embargo, estos
Etapa 2
do autoinmunidad
do disglucemia
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
ventajas pueden ser compensados por la
menor sensibilidad de A1C en el punto de
corte designado, mayor coste, la
disponibilidad limitada de las pruebas de
A1C en ciertas regiones del mundo en
desarrollo, y la correlacin imperfecta entre
A1C y glucosa medio en ciertos individuos.
datos Nacional de Salud y Nutricin
Examen Encuesta (NHANES) indican que
un punto de A1C corte de $ 6,5% (48 mmol
/ mol) identifica un tercio menos casos de
no diagnosticados di-abetes que un punto
de $ 126 mg corte glucosa en ayunas / dl
(7,0 mmol / L) (9).
Al utilizar A1C para el diagnstico de la
diabetes, es importante reconocer que A1C
es una medida indirecta de los niveles de
glu-cose la sangre normal y tomar en
consideracin otros factores que pueden
afectar la glicacin de la hemoglobina de
forma independiente de la glucemia en
cluding edad, raza / origen tnico, y anemia
/ hemoglobinopatas.
Aos
Los estudios epidemiolgicos que formaron
la base para recomendar a la diabetes
A1C-di agnose incluan slo para adultos
pop-ulations. Por lo tanto, no queda claro si
A1C y el mismo punto de corte de A1C se
deben utilizar para diagnosticar la diabetes
en nios y adolescentes (9,10).
Raza / origen tnico
los niveles de A1C pueden variar con la
la glucemia (11,12). Por ejemplo, los
afroamericanos pueden tener niveles de
A1C ms altos que los blancos no hispanos
a pesar de los niveles de glucosa en ayunas
de carga y post-glucosa similares (13).
Aunque hay algunos datos contradictorios,
los afroamericanos tambin puede tener
niveles ms altos de fructosamina y
albmina glicada y menores niveles de 1,5-
anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga
glucmica (particularmente postprandially)
puede ser ms alta (14,15). La asociacin
de A1C con riesgo de complicaciones
parece ser similar en los afroamericanos y
los blancos no hispanos (16).
Etapa 3
do hiperglucemia nueva aparicin
do Sintomtico
 do presintomtico do presintomtico
Criterios de
diagnstico do mltiples autoanticuerpos do mltiples autoanticuerpos do Los sntomas clnicos
do Disglucemia: IFG y / o intolerancia a la do Diabetes mediante criterios
do Sin IGT o IFG glucosa estndar
do FPG 100-125 mg / dl (5.6 a 6.9 mmol / L)
do 2-h PG 140-199 mg / dl (7,8 a 11,0 mmol / L)
do A1C 5.7 hasta 6.4% (39-47 mmol / mol) o $
10%
aumento de A1C
care.diabetesjournals.org La clasificacin y el diagnstico de la
diabetes S13

Tabla 2.2 Criterios para el diagnstico de la diabetes c Para la prueba de prediabetes,

FPG $ 126 mg / dl (7.0 mmol / L). Ayuno se define como no ingesta calrica durante
glucosa plasmtica en ayunas,
por lo menos 8 h. *
2-h de glucosa en plasma
O
despus de 75-g prueba de
2-h PG $ 200 mg / dl (11,1 mmol / L) durante un OGTT. La prueba debe realizarse tolerancia oral a la glucosa, y
como se describe por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el
equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. *
A1C son igualmente appropri-
ate. segundo
O
c En los pacientes con
A1C $ 6,5% (48 mmol / mol). La prueba se debe realizar en un laboratorio utilizando
un mtodo que es NGSP certificado y estandarizado para el ensayo DCCT. * prediabetes, identificar y, en su
O
caso, el tratamiento de otros
factores de riesgo de
En un paciente con sntomas clsicos de la hiperglucemia o crisis hiperglucmico,
una glucosa plasmtica al azar $ 200 mg / dl (11,1 mmol / L).
enfermedad cardiovascular.
segundo
* En ausencia de hiperglucemia inequvoca, los resultados deben ser confirmados por pruebas
repetidas. c Las pruebas para la
prediabetes se debe considerar
en nios y ado-adoles- que
tienen sobrepeso o son obesos
y que tienen dos o ms factores
de riesgo adicionales Diabe-
tes. mi
Hemoglobinopatas / renovacin de las del umbral de diagnstico, esto tambin FPG (, 126 mg / dl [7,0 mmol / L]), esa
clulas de sangre roja confirma el diagnstico. Por otro lado, si un persona debe sin embargo ser consid-
Interpretacin de los niveles de A1C en paciente tiene resultados discordantes de Ered tener diabetes.
la presencia de ciertos dos pruebas diferentes, entonces el Puesto que todas las pruebas tienen
hemoglobinopatas puede ser resultado de la prueba que est por encima variabilidad preanaltica y analtica, es
problemtico. Para los pacientes con una del punto de corte de diagnstico debera posible que un resultado anormal (es decir,
hemoglobina anormal pero la renovacin repetirse. El diagnstico se hace sobre la por encima del umbral de diagnstico),
de clulas rojas de la sangre normal, base de la prueba confirmada. Por ejemplo, cuando repiti, producir un valor por debajo
tales como aquellos con el rasgo de si un paciente cumple el criterio de la del punto de corte de diagnstico. Este
clulas falciformes, un ensayo de A1C diabetes de la A1C (dos resultados $ 6,5% escenario es probable para FPG y 2-h PG si
sin interferencia de hemoglo papeleras [48 mmol / mol]), pero no las muestras de glucosa se mantienen a
anormales debe ser utilizado. Una lista temperatura ambiente y no se centrifugan
actualizada de las interferencias est con prontitud. Debido a la potencial de
disponible en www.ngsp .org / interf.asp. variabilidad preanaltica, es fundamental que
En condiciones asociadas con la las muestras para plasma glu-cose pueden
renovacin de las clulas rojas de la hilar y separados inme-diatamente despus
sangre en-arrugado, como el embarazo de que se dibujan. Si los pacientes tienen
(segundo y tercer trimes-tros), la resultados de la prueba cerca de las
hemodilisis, la prdida de sangre mrgenes del umbral de diagnstico, el
reciente o transfusin, o terapia con profesional de la salud debe seguir el pa-
eritropoyetina, slo los criterios de tient de cerca y repetir la prueba en 3-6
glucosa en sangre se deben utilizar para meses.
diagnosticar la diabetes.
Categoras de riesgo aumentado para
La confirmacin del diagnstico diabetes (prediabetes)
A menos que haya un diagnstico clnico
recomendaciones
claro (por ejemplo, paciente en una crisis
c La deteccin de prediabetes y riesgo de
hiperglucmico o con sntomas clsicos de
diabetes futuras con una evaluacin infor-
la hiperglucemia y una glucosa plasmtica
mal de factores de riesgo o herramientas
al azar $ 200 mg / dl [11.1 mmol / L]), una
validadas debe tomar en cuenta lo
segunda prueba se re-quired para su
adultos asintomticos. segundo
confirmacin. Se reco-reparado que la
misma prueba se repiti sin demora usando
c Las pruebas para la prediabetes y
riesgo de diabetes en personas futuras
una nueva muestra de sangre para su
asymptom-ATIC se debe considerar
confirmacin, ya que habr una mayor
probabilidad de concurrencia. Para ex-
en los adultos de cualquier edad que
son el exceso de peso u obesidad
amplio, si el A1C es 7,0% (53 mmol / mol) y
un resultado de la repeticin es 6,8% (51 (IMC $ 25 kg / m2 o $ y 23 kg / m2 en
mmol / mol), se confirma el diagnstico de Asia Ameri-latas) y que tienen uno o
la diabetes. Si dos pruebas diferentes (tales
ms factores de riesgo para Diabe-
tes. segundo
como A1C y FPG) son a la vez por encima
c Para todas las personas, las
pruebas deben ser ginebra a
la edad de 45 aos. segundo
c Si las pruebas son normales,
repetir la prueba llevada a cabo
en un mnimo de intervalos de 3
aos es razonable. do
Descripcin
En 1997 y 2003, el Comit de
Expertos sobre el Diagnstico y
Clasificacin de la Diabetes Mellitus
(17,18) reconoci a un grupo de
individuos cuya glucosa lev-els no
cumpla los criterios para la diabetes,
pero eran demasiado altos para ser
considerado nor-mal. Prediabetes
es el trmino usado para las
personas con IFG y / o IGT y / o A1C
5.7 a 6.4% (39-47 mmol / mol). La
pre-diabetes no debe ser visto como
una entidad clin-ical en s mismo,
sino ms bien como un mayor riesgo
para la diabetes (Tabla 2.3) y la
enfermedad cardiovascular (ECV).
La prediabetes se asocia con la
obesidad (especialmente abdominal
o la obesidad visceral), dislipidemia
con altos triglyc-Erides y / o
colesterol HDL bajo, y la
hipertensin.
Diagnstico
El Comit de Expertos en el
diagnstico y clasificacin de la
diabetes mellitus (17,18) define IFG
como niveles de FPG entre 100 y
125 mg / dl (entre 5,6 y 6,9 mmol / L)
y IGT como 2-h PG despus de 75-g
niveles OGTT entre 140 y 199 mg /
dl (entre 7,8 y 11,0 mmol / L). Cabe
sealar que la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) y otras
numerosas organizaciones de
diabetes definen el corte IFG a 110
mg / dl (6,1 mmol / L).
Al igual que con las medidas de
glucosa, varios estudios
prospectivos que usaron A1C para
predecir la progresin a diabetes tal
como se define por criterios de A1C
demostraron una asociacin fuerte,
continua entre A1C y diabetes
posteriores. En una revisin sys-
mtico de 44.203 individuos de 16
estudios de cohortes con un intervalo
de seguimiento promedio de 5.6
aos (rango 2.8- 12 aos), los que
tienen A1C entre 5,5 y 6,0% (entre
37 y 42 mmol / mol)
Clasificacin S14 y el diagnstico de la diabetes Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

Tabla 2.3 Criterios para la prueba para la diabetes o prediabetes en adultos y puede servir como una
asintomticos indicacin para
1. La prueba debe ser considerada en sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m 2 o $ y 23 kg / intervencin en el marco de una
m2 en Asia clnicamente
Americanos) adultos que tienen uno o ms de los siguientes factores de riesgo:
juicio cal. Los resultados pueden
incluir re-
do A1C $ 5.7% (39 mmol / mol), IGT o IFG en pruebas anteriores
versin del estado de
do pariente
de primer grado con diabetes autoanticuerpos,
do carrera
de alto riesgo / etnicidad (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos prevencin de la progresin de la
americanos, asitico-americano, glucemia
dentro de la normal o
Islas del Pacfico) prediabetes
do lasmujeres que fueron diagnosticadas gama, la prevencin de la diabe-
con diabetes gestacional clnica
do antecedentes de ECV tes, o preservacin de residual
do hipertensin ($ 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensin)
do nivel de colesterol HDL , 35 mg / dl (0,90 mmol / L) y / o un nivel de triglicridos 0,250 mg
C-pptido de secrecin. UN
/ dl
(2,82 mmol / L)
do lasmujeres con sndrome de ovario
poliqustico Diagnstico
En un paciente con sntomas clsicos,
do la inactividad fsica medi-
do otras condiciones clnicas asociadas con resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad surement de glucosa en sangre es
severa, acantosis
suficiente
nigricans).
para diagnosticar la diabetes
(sntomas de hi-
2. Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 aos.
perglycemia o crisis de
3. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse a un mnimo de intervalos de hiperglucemia
3 aos, con
adems de un plasma al azar
consideracin de pruebas ms frecuentes dependiendo de los resultados iniciales
(por ejemplo, los que tienen
glucosa $ 200
mg / dl [11.1 mmol / L]). En estos
casos,
prediabetes deben probarse anualmente) y el estado de riesgo.
conociendo el nivel de glucosa en la
sangre es tan crticos
cal, ya que, adems de confirmar
que los sntomas se deben a la
diabetes,
tena un riesgo sustancialmente mayor de informar a las decisiones de
diabe- La Tabla 2.4 resume las categoras gestin.
de la prediabetes y la Tabla 2.3 los Algunos proveedores tambin pueden
tes (incidencia 5-aos de 9 a 25%). Un criterios querer saber
gama A1C de 6,0-6,5% (42-48 mmol / para las pruebas de pre-diabetes. La la A1C para determinar cunto tiempo
mol) diabe- ADA un paciente
tenan un riesgo 5 aos del desarrollo Examen de Riesgo de TES es una
de la diabetes opcin adicional para tiene hiperglucemia tenido.
entre 25 y 50% y un riesgo relativo deteccin (Fig. 2.1). Por recomendacin
20 veces mayor en comparacin con ciones respecto a los factores de riesgo y
A1C de la pantalla- La diabetes inmunomediada
5,0% (31 mmol / mol) (19). En una Esta forma, anteriormente llamado
comunidad ing para prediabetes, ver pp. S17-S18 insulina
estudio de base de Estados Unidos e ( La deteccin y pruebas de tipo 2 Di- diabetes dependientesoinicio juvenil
diabetes , responsable de un 5-10% de
adultos blancos no hispanos sin diabe- abetes y prediabetes en Asymptom- diabe-
tes, A1C basal fue un predictor ms fuerte ATIC adultosyanlisis y pruebas tes y se debe a au--celular mediada
de la diabetes y posteriores cardiovascu- para la diabetes tipo 2 y prediabetes en toimmune destruccin del pncreas
eventos lar que la glucosa en ayunas B-clulas. marcadores autoinmunes
(20). Los nios y adolescentes). incluyen es-
dejar que los autoanticuerpos de
Otros anlisis sugieren que A1C clulas y autoanticuerpos
5,7% (39 mmol / mol) o ms alto es cuerpos a GAD (GAD65), insulina,
aso- la
ado con un riesgo similar a la diabetes TIPO 1 DIABETES tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2b,
de los participantes de alto riesgo en
la Di- recomendaciones y ZnT8. La diabetes tipo 1 se define
Programa de Prevencin abetes (DPP)
(21),
y A1C al inicio del estudio fue un pre-
fuerte
predictor del desarrollo de la glucosa
diabetes definidos durante el DPP y su
de seguimiento (22).
Por lo tanto, es razonable considerar
una
gama A1C de 5.7 a 6.4% (39-47 mmol /
mol)
como la identificacin de individuos con
prediabe-
tes. Al igual que en las personas con IFG
y / o intolerancia a la glucosa,
individuos con A1C de 5.7 hasta 6.4%
(39-
47 mmol / mol) debe ser informada
de
su mayor riesgo para la diabetes y
ECV y asesoramiento acerca de estra-
efectiva
tegias para reducir sus riesgos
(vase la Seccin
5 La prevencin o retraso de Tipo 2
Diabe-
tes). Similar a la glucosa mediciones,
el continuo de riesgo es curvilnea, con
el fin
A1C sube, el riesgo de diabetes
aumenta desproporcionadamente
nadamente (19). intervencin
agresiva
ciones y el seguimiento de vigilancia
deben estar
perseguido por los que se consideran
a muy
alto riesgo (por ejemplo, aquellos con
A1C .6.0%
[42 mmol / mol]).
do La glucosa en sangre en lugar de A1C
debe por la presencia de uno o ms de estos
ser utilizado para diagnosticar la marcadores autoinmunes. La
aparicin aguda enfermedad tiene
asociaciones HLA fuerte, con
de diabetes tipo 1 en los individuos
vinculacin
con
sntomas de la hiperglucemia. a los genes DQA y DQB. Estas
mi alelos HLA-DR / DQ pueden ser
do La deteccin de la diabetes tipo 1 con predisposicin
una
Panel de autoanticuerpos es posando o de proteccin.
actualmente La tasa de destruccin de las
se recomienda slo en el clulas B es bastante
entorno variable, siendo rpido en algunos
de un ensayo de investigacin o individuos
en primer grado (Principalmente a bebs y nios) y lento
miembros de la familia de un en
individuo afectado con otros (principalmente adultos). Los nios
la diabetes tipo 1. segundo y los ado-
adoles- pueden presentar cetoacidosis
do Persistencia de dos o ms autoan- como
la primera manifestacin de la
tibodies predice la diabetes
enfermedad.
clnica
Otros tienen la hiperglucemia en ayunas
modesta
Tabla 2.4-categoras de mayor riesgo para la diabetes (prediabetes) *
FPG 100 mg / dl (5.6 mmol / L) a 125 mg / dl (6.9 mmol / L) (IFG)
O
2-h PG en el 75-g OGTT 140 mg / dl (7.8 mmol / L) a 199 mg / dl (11,0 mmol / L) (IGT)
O
A1C 5.726.4% (39.247 mmol / mol)
* Para todas las tres pruebas, el riesgo es continua, que se extiende por debajo del
lmite inferior del intervalo y
convertirse desproporcionadamente mayor en el extremo superior de la gama.
care.diabetesjournals.org
diabetes
Figura prueba riesgo 2,1-ADA.
que puede cambiar rpidamente a grave
hiper-glucemia y / o cetoacidosis con
infec-cin o de otro tipo de estrs. Los
adultos pueden retener funcin de las
clulas b suficiente para evitar
La clasificacin y el diagnstico de la
S15
cetoacidosis durante muchos aos; tales enfermedad, hay poca o ninguna insulina
indi-viduals con el tiempo se vuelven secre-cin, como se manifiesta por niveles
dependientes de insulina para sobrevivir bajos o indetectables de pptido C en plasma.
y estn en riesgo de cetoacidosis. En La diabetes mediada inmune ocurre
esta ltima etapa de la comnmente en la infancia
S16Classification y diagnstico de la diabetes
enero de 2017
y la adolescencia, pero puede ocurrir a
cualquier edad, incluso en las dcadas 8 y 9
de la vida.
destruccin autoinmune de las clulas
B tiene mltiples predisposiciones
genticas y tambin est relacionado
con fac-tores ambientales que an estn
poco definidos. Al-aunque los pacientes
no suelen ser obesos cuando se
presentan con la diabetes tipo 1, la
obesidad no debe excluir el diag-nstico.
Los pacientes con diabetes tipo 1
tambin son propensos a otros disor-
ders autoinmunes tales como tiroiditis de
Hashimoto, enfermedad de Graves,
enfermedad de Addison, enfermedad
celaca, vitiligo, hepatitis autoinmune, la
miastenia grave y pernicioso ane-mia
(vase la Seccin 3 Comprehensive
evaluacin mdica y evaluacin de las
comorbilidades).
La diabetes tipo 1 idioptica
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen
etiologas conocidas. Estos pacientes
tienen insulinopenia permanente y son
propensos a la cetoacidosis, pero no tienen
evidencia de autoinmunidad de clulas b.
Aunque slo una minora de los pacientes
con diabetes tipo 1 entran en esta
categora, de los que lo hacen, la mayora
son de ascendencia africana o asitica. Los
individuos con este tipo de diabetes sufren
de cetoacidosis y exhiben episdicos
diversos grados de insulina defi-ciencia
entre los episodios. Esta forma de diabetes
est fuertemente hereditaria y no est
asociado HLA. Un requisito absoluto para la
terapia de reemplazo de insulina en los
pacientes afectados puede ser intermitente.
Las pruebas para detectar la diabetes
Tipo 1 Riesgo
La incidencia y prevalencia de la
diabetes tipo 1 est aumentando (23).
Los pacientes con diabetes tipo 1 a
menudo presentan sntomas agudos de
la diabetes y los niveles de glucosa en
sangre marcadamente evated-el, y AP-
damente un tercio son diagnosticados
con cetoacidosis que amenaza la vida
(3). Varios estudios indican que la
medicin de autoanticuerpos en los
familiares de las personas con diabetes
tipo 1 pueden identificar indi-viduals que
estn en riesgo de desarrollar diabetes
tipo 1 (5). Este tipo de pruebas, COU-
declarado con la educacin sobre los
sntomas de la diabetes y un seguimiento
estrecho, puede en-poder a principios de
identificacin del tipo 1 diabetes de inicio.
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
Un estudio inform el riesgo de
progresin a la diabetes tipo 1
desde el momento de la
seroconversin a autoanti cuerpo 70% diabetes 1 dentro del tipo
positividad en tres peditricos desarrollado
compaeros de Horts de 10 aos y el 84% dentro de los 15 aos
Finlandia, Alemania y los EE.UU. (24). Estos resultados son muy
De los 585 nios que significativos ya que, mientras que el grupo
desarrollaron ms de dos alemn fue reclutado de los descendientes
autoanticuerpos, casi de padres con diabetes tipo 1, los grupos
finlandeses y estadounidenses fueron
reclutados de la poblacin general.
Sorprendentemente, los resultados de los
tres grupos fueron los mismos, lo que
sugiere que la misma secuencia de
acontecimientos llev a la enfermedad
clnica en ambos casos espordicos y fa-
milial de la diabetes tipo 1. aumentos De
hecho, el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta
a medida que el nmero de
autoanticuerpos relevantes tegido de-(25-
27).
Aunque en la actualidad existe una falta
de programas aceptados, se debe
considerar en referencia familiares de las
personas con diabetes tipo 1 para la prueba
de anticuerpos para la evaluacin de
riesgos en el marco de un estudio de
investigacin clnica (http:
//www.diabetestrialnet
.org). pruebas clnicas generalizada de
los individuos de bajo riesgo
asintomticos actualmente no se
recomienda debido a la falta de
intervenciones teraputicas aprobadas.
En-dividuos que dan positivo ser coun
Seled-sobre el riesgo de desarrollar
diabetes, sntomas de la diabetes, y la
prevencin de la CAD. se llevan a cabo
numerosos estudios clnicos para probar
diversos mtodos de prevencin de la
diabetes tipo 1 en los pacientes con
evidencia de autoinmunidad
(www.clinicaltrials.gov).
DIABETES TIPO 2
recomendaciones
c La deteccin de diabetes tipo 2 con
una evaluacin informal de riesgo
fac-tores o herramientas validadas
debe ser con-sidered en adultos
asintomticos. segundo
c Las pruebas para la diabetes tipo 2
en personas asymp-tomatic se debe
considerar
en los adultos de cualquier edad que
son el exceso de peso u obesidad
(IMC $ 25 kg / m2 o $ y 23 kg / m2 en
los asitico-americanos) y que tienen
uno o ms factores de riesgo para la
diabetes. segundo
c Para todas las personas, las
pruebas deben ser ginebra a
la edad de 45 aos. segundo
c Si las pruebas son normales, repetir la
prueba llevada a cabo en un mnimo de
intervalos de 3 aos es razonable. do
c Para probar para la diabetes tipo 2, la glucosa
en plasma en ayunas, 2-h de glucosa en
plasma despus de 75-g prueba de tolerancia
oral a la glucosa, y A1C son igualmente
apropiado. segundo
c En pacientes con diabetes, identificar y
tratar a otros factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares.
segundo
resis-tancia. resistencia a la insulina puede
mejorar con la reduccin de peso y / o el
tratamiento farmacolgico de la
hiperglucemia, pero rara vez se restaurado
c Las pruebas para la diabetes tipo 2 se
a la normalidad.
debe considerar en nios y ado-
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
adoles- que tienen sobrepeso o son
aumenta con la edad, la obesidad y la
obesos y que tienen dos o ms
falta de
factores de riesgo ad icio para la
diabetes. mi
Descripcin
La diabetes tipo 2, anteriormente conocido
como la diabetes no insulino-dependiente
o diabetes del adulto, cuentas de 90-95%
del total de la diabetes. Esta forma en-
brjulas personas que tienen deficiencia
relativa (en lugar de absoluta) a la insulina
y tienen resistencia a la insulina perifrica.
Al menos al principio, y muchas veces a lo
largo de su vida, estas personas pueden no
necesitar tratamiento con insulina para
sobrevivir.
Hay varias causas de tipo 2 di-abetes.
Aunque las etiologas especficas no se
conocen, autoinmune destruc-cin de
clulas B no se produce, y pa-cientes no
tienen ninguna de las otras causas
conocidas de la diabetes. La mayora,
pero no todos, los pacientes con diabetes
tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos.
propio exceso de peso causa un cierto
grado de re-insulina del sistance. Los
pacientes que no son obesos o con
sobrepeso por criterios de peso
tradicionales pueden tener un mayor
porcentaje de grasa corporal distribuida
predominantemente en la regin
abdominal.
La cetoacidosis rara vez se produce
sponta-neamente en la diabetes tipo 2;
cuando se ve, por lo general se presenta
en asociacin con el estrs de otra
enfermedad tal como Infec-cin. La
diabetes tipo 2 con frecuencia no se
diagnostica durante muchos aos debido
a la hiperglucemia se desarrolla
gradualmente y, en etapas ms
tempranas, a menudo no es lo
suficientemente grave como para que el
paciente note los sntomas clsicos de la
diabetes. Neverthe-menos, incluso los
pacientes no diagnosticados tienen un
mayor riesgo de desarrollar
complicaciones macrovas-cular y
microvasculares.
Considerando que los pacientes con el
tipo 2 Diabe-tes pueden tener niveles de
insulina que aparecen normal o elevada, se
esperara que los niveles ms altos de
glucosa en sangre en estos pacientes para
dar lugar a valores de insulina incluso
mayores tenan su funcin de las clulas b
sido normal. Por lo tanto, la secrecin de
insulina es defectuoso en estos pacientes y
insufi-ciente para compensar la insulina
care.diabetesjournals.org
diabetes
actividad fsica. Ocurre ms fre-
cuentemente en mujeres con GDM
antes, en aquellos con hipertensin o
dyslipide-mia, y en ciertos sub-grupos
tnicos / raciales (afroamericanos, indio
americano, Hispano / Latino, y asitico
americano). A menudo se asocia con
una fuerte predisposicin gentica, ms
que la diabetes de tipo 1. Sin embargo,
la gentica de la diabetes tipo 2 es poco
conocido. En los adultos sin factores de
riesgo tradicionales para la diabetes tipo
2 y / o la edad ms joven, considere la
prueba de anticuerpos para la diabetes
tipo 1 (es decir, GAD).
Las pruebas para la deteccin y la
diabetes tipo 2 y prediabetes en
adultos asintomticos
La deteccin de prediabetes y tipo 2 di-
abetes a travs de una evaluacin informal
de factores de riesgo (Tabla 2.3) o con una
herramienta de evaluacin, tales como la
prueba de riesgo ADA (Fig. 2.1), se
recomienda para guiar los pro-veedores de
si realizar una prueba diag-Nostic (Tabla
2.2) es apropiado. Prediabetes y la
diabetes tipo 2 criterios para conocer las
condiciones en las que a principios de-
teccin es apropiado. Ambas condiciones
son comunes e imponen importantes
cargas clin-icos y de salud pblica. A
menudo hay una fase presintomtica largo
ser-proa el diagnstico de la diabetes tipo
2. Las pruebas simples para detectar la
enfermedad preclnica estn fcilmente
disponibles. La duracin de la carga
glucmica es un fuerte predictor de
resultados adversos. Hay intervenciones
efec-tivo que impiden progres-sin de
prediabetes a diabetes (vase la Seccin 5
prevencin o el retraso de la diabetes tipo
2) y reducen el riesgo de complicaciones
de la diabetes (vase la seccin 9
enfermedades cardiovasculares y Gestin
de Riesgos y la seccin 10microvascular
se complica-ciones y cuidado de los pies).
Aproximadamente una cuarta parte de
las personas con diabetes en los EE.UU. y
casi la mitad de los estadounidenses
asiticos e hispanos con diabetes no estn
diagnosticados (28). Aunque la deteccin
de individuos asintomticos para identificar
a las personas con prediabetes o diabetes
podra parecer ensayos clnicos rigurosos
razonables, para demostrar la eficacia de
dicho examen no se han llevado a cabo y
es poco probable que se produzca.
A gran ensayo controlado Europea
acondicionado aleatorizado compar el
impacto de la deteccin de la diabetes y la
intervencin multifactorial intensiva con el
de la deteccin y atencin de rutina (29). los
pacientes de medicina general entre las
edades de
atencin habitual, pero el en-cidencia de
IMC y Etnicidad
La clasificacin y el diagnstico de la
S17
40 y 69 aos fueron seleccionados para la
diabetes y asignados al azar por prc-tica para
el tratamiento intensivo de mltiples factores de
riesgo o cuidado de la diabetes rutina. Af-ter 5,3
aos de seguimiento, el riesgo CV fac-tores se
modesta pero significativamente mejoraron con
el tratamiento intensivo en comparacin con la
eventos primeras enfermedades
cardiovasculares o la mortalidad no fue
significativamente diferente entre los grupos
(29). La excelente atencin pro-RESPETA a los
pacientes en el grupo de atencin de rutina y la
falta de un brazo de control apantallado limitan
la capacidad de los autores para determinar si
el cribado y la mejora de los resultados del
tratamiento tempranos comparacin con la
ausencia de deteccin y tratamiento ms tarde
despus de los diagnsticos clnicos. Com-
puter estudios de modelos de simulacin sug-
Gest que los principales beneficios son
propensos a acumular desde el diagnstico
precoz y el tratamiento de unificacin de los
factores de riesgo de hiperglucemia y
Cardiovas-cular en la diabetes tipo 2
(30); Por otra parte, la deteccin,
comenzando a los 30 aos o 45 aos e
independiente de los factores de riesgo,
puede ser rentable (, $ 11.000 por ao de
vida ajustado por calidad ganado) (31).
Consideraciones adicionales respecto a
las pruebas para la diabetes tipo 2 y
predia-Betes en pacientes asintomticos
incluyen los siguientes.
Aos
recomendaciones de revisin para Diabe-tes
en adultos asintomticos se enumeran en la
Tabla 2.3. La edad es un factor de riesgo
importante para la diabetes. Las pruebas deben
comenzar a la edad de 45 aos para todos los
pacientes. La exploracin debe ser
considerada en adultos con sobrepeso u
obesos de cualquier edad con uno o ms
factores de riesgo para la diabetes.
En general, el IMC $ 25 kg / m2es un fac-tor de
riesgo para la diabetes. Datos y recomen-
ciones de la declaracin de posicin de la ADA
Puntos de corte del IMC para identificar en
riesgo estadounidenses de origen asitico para
el tipo 2 de deteccin de diabetes (32,33)
sugieren que el punto de corte del IMC debe ser
menor para la poblacin americana asitica. El
IMC cort puntos caen constantemente entre
23 y 24 kg / m2(Sensibilidad del 80%) para casi
todos los subgrupos de origen asitico (con
niveles ligeramente inferiores a los japoneses-
americanos). Esto hace que un punto de corte
redondeado de 23 kg / m2prctico. En la
determinacin de un punto de corte del IMC sin-
gle, es importante Bal-Ance sensibilidad seguimiento apropiado. pruebas de la
y especificidad con el fin de proporcionar comunidad tambin puede ser mal
una valiosa herramienta de deteccin sin dirigida; es decir, puede no llegar a los
numerosos falsos positivos. Un grupos de mayor riesgo y probar a los
argumento puede ser hecho para inapropiadamente un riesgo muy bajo o
empujar el punto BMI corte a incluso aquellos que ya han sido
menor que 23 kg / m2a favor de la diagnosticados (38).
sensibilidad en-arrugado; sin
Proyeccin en la prctica odontolgica
embargo, esto conducira a una
Debido a que la enfermedad periodontal
especificidad inaceptablemente
est aso-ated con la diabetes, la utilidad del
baja (13,1%). Los datos de la OMS
cribado del lado de la silla y la derivacin a
tambin sugieren que un IMC de
la atencin primaria como un medio para
23 kg $ / m2debe ser utilizado para
mejorar la DIAGNO-sis de la prediabetes y
definir aumento del riesgo en
la diabetes ha sido explorado (39-41), con
Ameri-latas de Asia (34). El
un estudio esti-apareamiento que el 30%
hallazgo de que la mitad de Diabe-
de los pacientes $ 30 aos
tes en los asitico-americanos no
se diagnostica sugiere que las
pruebas no se est produciendo a
umbrales ms bajos de IMC (28).
La evidencia tambin sugiere
que otras poblaciones pueden
beneficiarse de bajos puntos de
corte de IMC. Por ejemplo, en un
gran estudio de cohorte
multitnica, para una tasa de
incidencia equiva-prestado de la
diabetes, un IMC de
30 kg / m2 en los blancos no
hispanos fue equivalente a un
IMC de 26 kg / m2 en Afri-can
norteamericanos (35).
medicamentos
Ciertos medicamentos, tales como
glucocorti-coids, diurticos
tiazdicos, y atpicos an-tipsychotics
(36), son conocidos por aumentar el
riesgo de diabetes y deben-Ered
consid al decidir si pantalla.
de intervalo de prueba
El intervalo adecuado entre las
pruebas de deteccin no se
conoce (37). La justificacin para
el intervalo de 3 aos es que con
este intervalo, se reducir el
nmero de pruebas positivas
falsas que requieren pruebas de
confirmacin y los individuos con
pruebas de falsos negativos ser
reexaminado antes de que
transcurra un tiempo considerable
y se desarrollan complicaciones
(37).
Proyeccin de la comunidad
Idealmente, la prueba debe
llevarse a cabo dentro de un
centro de atencin mdica debido
a la necesidad de seguimiento y
tratamiento. la deteccin de la
comunidad fuera de un centro de
atencin mdica no se recomienda
ser-hacer que las personas con
pruebas positivas no pueden
buscar, o tiene acceso a, las
pruebas y los cuidados de
S18Classification y diagnstico de la diabetes
enero de 2017
de la edad se ve en las clnicas dentales
generales tenido disglucemia (41). Se
necesita ms investigacin para
demostrar la viabilidad, eficacia y coste-
efectividad del cribado en este entorno.
Las pruebas para la deteccin y la
diabetes tipo 2 y prediabetes en nios y
adolescentes
En la ltima dcada, la incidencia y
prevalencia de la diabetes tipo 2 en
ADO-adoles- ha aumentado de manera
espectacular, sobre todo en poblaciones
de minoras raciales y tnicas (23).
Estudios recientes ques-cin de la
validez de A1C en la poblacin
peditrica, especialmente entre ciertos
grupos tnicos, y sugerir la SOG o FPG
como las pruebas ms adecuados de
diagnstico (42). Sin embargo, muchos
de estos estudios no reconocen que la
diabetes Crite-ria de diagnstico se
basan en la salud a largo plazo viene de
fuera, y validaciones no estn
disponibles actualmente en la poblacin
peditrica (43). La ADA reconoce la
escasez de datos de soporte de A1C
para el diagnstico de la diabetes tipo 2
en nios y adoles centavos. Aunque A1C
no est-reparado recom para el
diagnstico de la diabetes en los nios
con fibrosis o sntomas sugestivos de
inicio agudo de la diabetes tipo 1 y slo
ensayos de A1C qustica sin
interferencia son apropiados para nios
con hemoglobinopatas, las con-tinues
ADA para recomendar A1C para
diagnstico de la diabetes tipo 2 en esta
cohorte (44,45). Las recomendaciones
modificadas del informe de consenso
ADA La diabetes tipo 2 en nios y
adolescentes son de suma mirse en la
Tabla 2.5 (46).
DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
recomendaciones
c Prueba para la diabetes no
diagnosticados en la primera
visita prenatal en aquellos con
factores de riesgo, utilizando
criterios de diagnstico
estndar. segundo
c Prueba para la diabetes
gestacional mel-litus a las 24-28
semanas de gestacin en mujeres
embarazadas no conocido
previamente de tener diabetes. UN
c mujeres de prueba con gestacional
dia-betes mellitus para persistentes
dia-betes en posparto 4-12
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
Tabla 2.5-Pruebas para la diabetes tipo 2 o prediabetes en nios asintomticos * (46)
Criterios
do Elsobrepeso (IMC percentil .85th por edad y sexo, peso para la talla percentil .85th,
o peso 0,120% de ideal para la altura)
Adems dos de los siguientes factores de riesgo:
c antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en primer o segundo grado
c Raza / origen tnico (nativos americanos, afroamericanos, latinos, asiticos
Americana, las Islas del Pacfico)
c Los signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con
resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia,
sndrome de ovario poliqustico, o pequeos para la edad gestacional peso al
nacer)
c antecedentes maternos de diabetes o diabetes gestacional durante la gestacin del
nio
Edad de inicio: 10 aos de edad o al inicio de la pubertad, si la pubertad se produce a una
edad ms temprana
Frecuencia: cada 3 aos
* Personas de # 18 aos.
semanas, mediante la
tienen un examen de toda la vida
prueba de tolerancia oral a
para el de-sarrollo de la diabetes o
la glucosa y no embarazo
predia-Betes al menos cada 3
clnicamente apropiado de
aos. segundo
diagnstico crite-ria. mi
c Las mujeres con antecedentes de
c Las mujeres con
diabetes mellitus gestacional
antecedentes de
encontrado que tienen pre-diabetes
diabetes mellitus gesta-
cional debe deben recibir las intervenciones de
estilo de vida intensivos o metformina
para prevenir la diabetes. UN
Definicin
Durante muchos aos, GDM se defini
como cualquier grado de intolerancia a la
glucosa que fue reconocido por primera
vez durante el embarazo (17),
independientemente de si la condi-cin
puede haber precedido el embarazo o
persistido despus del embarazo. Esta
definicin facilit una estrategia uniforme
para la deteccin y clasificacin de GDM,
pero estaba limitada por la imprecisin.
La actual epidemia de la obesidad y la
diabetes ha llevado a ms diabetes tipo
2 en mujeres en edad frtil, con un
aumento en el nmero de mujeres
embarazadas con diabetes tipo 2 no
diagnosticada (47). Debido a la cantidad
de mujeres preg-nante con diabetes tipo
2 no diagnosticada, es razonable para
poner a prueba las mujeres con factores
de riesgo para la diabetes tipo 2 (Tabla
2.3) en su primera visita prenatal,
utilizando criterios de diagnstico
estndar (Tabla 2.2). Las mujeres
diagnosticadas con diabetes en el primer
trimestre se deben clasificar como
teniendo preexistente diabetes
preexistente (diabetes tipo 2 o, muy
raramente, la diabetes tipo 1). GDM es la
diabetes que se diagnostica por primera
vez en el segundo o tercer trimestre del
embarazo que no es clara, ya sea diabetes
preexistente tipo 1 o tipo 2 (vase la Seccin 13
Gestin de la diabetes en el embarazo). La
Asociacin Interna-cional de los Grupos de
Diabetes y embarazo estudio (IADPSG)
Criterios de GDM de diagnstico para la 75-g
OGTT no se derivaron de datos en la
primera mitad del embarazo, por lo
que el diag-nstico de GDM en el
embarazo temprano por valores
OGTT FPG ei-Ther o no est basada
en la evidencia (48).
Diagnstico
GDM conlleva riesgos para la madre y el
recin nacido. No todos los resultados
adversos son de igual importancia clnica.
estudio de la tecnologa Hyper-glucemia y
adversos del embarazo fuera vienen-
(HAPO) (49), un estudio de cohorte
multinacional a gran escala realizada por
ms de 23.000 mujeres embarazadas,
demostr que el riesgo de resultados ma-
terna, fetales y neonatales adversos
aument continuamente a medida una
funcin de la glucemia materna a las 24-28
semanas, incluso dentro de los rangos
previamente considerada normal para el
embarazo. Para la mayora de compli-
caciones, no haba umbral de riesgo. Estos
resultados han llevado a una cuidadosa
consideracin de reconocimiento-de los
criterios diagnsticos para la diabetes
gestacional. diagnstico GDM (Tabla 2.6)
se puede lograr con cualquiera de las dos
estrategias:
1. Un solo paso 75-g OGTT o
2. enfoque de dos etapas con una
pantalla de 50 g (sin ayunar)
seguido de un 100-g OGTT para
aquellos que dan positivo
Diferentes criterios diagnsticos
identificarn diferentes grados de
hypergly materno-CEMIA y el riesgo
materno / fetal, lo que lleva a algunos
expertos a debatir y discrepar sobre
estrategias ptimas para el diagnstico
de DMG.
Estrategia de un solo paso
En las Normas de Atencin (50) 2011, la
ADA por primera vez, se recomienda que
todas las mujeres embarazadas no sabe
que tiene diabetes anteriores se someten
a un 75-g
care.diabetesjournals.org La clasificacin y el diagnstico de la
diabetes S19

criterios para el diagnstico de GDM (54).

Tabla 2.6-cribado y diagnstico de la GDM
estrategia de un solo paso El panel de 15 miembros haba
Realizar un 75-g OGTT, la medicin de glucosa en plasma cuando el paciente es el ayuno y a 1 representantes de obstetricia / ginecologa,
y 2 h, a 24228 semanas de gestacin en mujeres no diagnosticados previamente con diabetes medicina materno-fetal, pediatra, diabetes
manifiesta. re-bsqueda, bioestadstica, y otros
El SOG se debe realizar en la maana despus de una noche de ayuno de al menos campos relacionados. El panel recomend
8 h.
El diagnstico de la GDM se hace cuando cualquiera de los siguientes valores de un enfoque de dos etapas para la deteccin
glucosa en plasma que cumpla o sobrepase: que utiliza un 1-h 50-g prueba de carga de
do Ayuno: 92 mg / dl (5.1 mmol / L) glucosa (GLT) fol-lowed por un 3-h 100-g
do 1 h: 180 mg / dl (10,0 mmol / L) OGTT para aquellos que dieron positivo.
do 2 h: 153 mg / dL (8,5 mmol / L) puntos de corte utilizados comnmente
estrategia de dos pasos para el 1-h 50-g GLT incluyen 130, 135, y
Paso 1: Realizar una GLT 50-g (sin ayunar), con la medicin de glucosa en plasma a 1 h, 140 mg / dl (7.2, 7.5, y 7.8 mmol / L). El
a las 24-28 semanas de gestacin en mujeres no diagnosticados previamente con
Colegio Americano de Obstetricia y
diabetes manifiesta.
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h despus de la carga es de $ 130 mg / dl, 135 Ginecologa (ACOG) recomienda ya sea
mg / dl, o 140 mg / dL * (7,2 mmol / L, 7,5 mmol / L, o 7,8 mmol / L), proceder a un 100 135 o 140 mg / dl (45). Una revisin
-g SOG. sistemtica para la Pre-preventivas
Paso 2: El 100-g OGTT se debe realizar cuando el paciente est en ayunas. Services Task Force de EE.UU. compar
El diagnstico de la GDM se hace si al menos dos de los siguientes niveles de puntos de corte GLT de 130 mg / dl (7.2
glucosa en plasma (cuatro ayuno medido y 1 h, 2 h, 3 h despus de la OGTT) que
mmol / L) y 140 mg / dl (7.8 mmol / L) (55).
cumpla o sobrepase:
El punto de corte ms alta dio sensibilidad
Carpintero / Coustan (59) o NDDG (60) del 70-88% y una especificidad de 69-89%,
do Rpido 95 mg / dl (5.3 mmol / L) 105 mg / dl (5.8 mmol / L) mientras que el punto de corte inferior fue
do 1 h 180 mg / dl (10,0 mmol / L) 190 mg / dl (10,6 mmol / L) de 88-99% sensible y 66-77% especfico.
do 2 h 155 mg / dl (8.6 mmol / L) 165 mg / dl (9.2 mmol / L)
Los datos con respecto un punto de corte
do 3 h 140 mg / dl (7.8 mmol / L) 145 mg / dl (8.0 mmol / L)
de 135 mg / dl son-lim ited. En cuanto a
NDDG, National Diabetes Data Group. * El ACOG recomienda o bien 135 mg / dl (7.5 mmol otras pruebas de deteccin, la eleccin de
/ L) o 140 mg / dL (7,8 mmol / L). Una revisin sistemtica determina que un punto de corte
de 130 mg / dl (7.2 mmol / L) fue ms sensible pero menos especfica que 140 mg / dl (7.8
un punto de corte se basa en el equilibrio
mmol / L) (55). ser-Tween sensibilidad y especificidad. El
uso

SOG a las 24-28 semanas de gestacin,
con base en una recomendacin de la
IADPSG (51). El IADPSG define puntos de
corte diag-Nostic para GDM como el ayuno
promedio, 1-h, y 2-H de glucosa en plasma
val-ues en el estudio HAPO en el que las
probabilidades para los resultados
adversos llegaron a 1,75 veces las
probabilidades estimadas de estos
resultados en la media el ayuno, 1-h, y 2-h
PG niveles de la poblacin de estudio. Esta
estrategia de una sola etapa se prev que
signifi-cativamente aumentar la incidencia
de DMG (de 5.6% a 15-20%), ya sea por
causas principalmente slo un valor
anormal, no dos, se convirti suficiente
para hacer que el di-agnosis. La ADA
reconoce que el aumento previsto de la
incidencia de DMG tendra un impacto
sustancial en los costos y las necesidades
de infraestructura mdica y tena el
potencial de embarazos medi-Calize
previamente Categ AUTORIZADO, tan
normal. Sin embargo, la ADA recomienda
estos cambios en los criterios diag-Nostic
con la intencin de los resultados
gestacionales Optimiz-cin debido a que
estos criterios eran los nicos basados en
los resultados del embarazo en lugar de
puntos finales, tales como la prediccin de
la diabetes materna posteriores.
Los beneficios esperados para la
descendencia se infieren de los ensayos
de intervencin que se centraron en las
mujeres con niveles ms bajos de la
hiperglucemia que identifican utilizando
ms viejos criterios de diagnstico de GDM.
Esos tri-ALS encontraron beneficios modestos,
incluyendo re-ducido las tasas de nacimientos
grandes para la edad gestacional y la
preeclampsia (52,53). Es-im portante tener en
cuenta que el 80-90% de las mujeres en
tratamiento para GDM leve en dos ensayos
controlados RAN-domized podra ser-hombre
de avanzada edad con terapia de estilo de vida
solamente. Los puntos de corte de glucosa
OGTT en estos dos ensayos se superponen
con los umbrales recom-reparados por el
IADPSG, y en un ensayo (53), el umbral PG 2-
h (140 mg / dl [7,8 mmol / L]) fue menor que el
punto de corte recomendado por el IADPSG
(153 mg / dl [8,5 mmol / L]). Ningn ensayo
controlado con-aleatorios de identificacin y el
tratamiento de GDM usando los criterios
IADPSG frente a criterios de edad avanzada se
han publicado hasta la fecha. Los datos
tambin se carece de cmo el tratamiento de
los niveles ms bajos de hyperglyce-mia afecta
el riesgo futuro de una madre para el desarrollo
de la diabetes tipo 2 y el riesgo de su
descendencia a la obesidad, la diabetes y otros
trastornos metablicos. Se necesitan estudios
clnicos bien diseados adicionales para
determinar la intensidad ptima de la vigilancia
y el tratamiento de las mujeres con GDM
diagnosticados por la estrategia de una sola
etapa.
Estrategia de dos pasos
En 2013, los Institutos Nacionales de
Salud (NIH) convoc a una conferencia
de consenso desarrollar-ment considerar
de diagnstico
de A1C a las 24-28 semanas
como prueba de cribado para
GDM no funciona tan bien
como el GLT (56).
Los factores clave citados por el
panel de NIH en su proceso de toma
de decisiones fueron la falta de datos
de ensayos clnicos demonio-trando
los beneficios de la estrategia de un
solo paso y los potenciales con-
secuencias negativas de la
identificacin de un gran grupo de
mujeres con DMG, incluyendo
medicaliza tion del embarazo con
una mayor utilizacin de servicios
sanitarios y los costes. Por otra
parte, la deteccin con un 50-g GLT
no vuelve a mano de papel en
ayunas y por lo tanto es ms fcil de
lograr para muchas mujeres.
Tratamiento de umbral ms alto
materna hypergly-CEMIA, como se
identifica por el mtodo de dos
pasos, reduce las tasas de
macrosoma neonatal, nacimientos
grandes para la edad gestacional
(57), y distocia de hombro, con de
salida creciente pequeo para la
gestational- nacimientos de edad.
ACOG actualiza sus directrices en
2013 y apoy la de dos pasos AP-
proach (58). El ACOG recomienda
ei-Ther de dos conjuntos de
umbrales de diagnstico para la 3-h
100-g OGTT (59,60). Cada uno se
basa en diferentes versiones con-
matemticos de los umbrales
recomendados originales, que
utilizan sangre completa y mtodos
no enzimticos para determinacin
de glucosa. Un reciente secundaria
anal-Ysis de datos de un ensayo
clnico aleatorizado de identificacin
y tratamiento de
S20Classification y diagnstico de la diabetes
enero de 2017
leve GDM (61) demostr que treat-ment
fue igualmente beneficiosa en pacientes
que cumplan slo los umbrales inferiores
(59) y en aquellos reunin slo los
umbrales ms altos (60). Si se utiliza el
mtodo de dos pasos, parece ventajoso
utilizar los umbrales de diagnstico ms
bajas, como se muestra en el paso 2 en
la Tabla 2.6.
Consideraciones futuras
Las recomendaciones contradictorias de
los grupos de expertos subrayan el
hecho de que existen datos que apoyen
cada estrategia.
A la estimacin de costes y beneficios se
comparan las dos estrategias concluy
que el enfoque de un solo paso es
rentable slo si los pacientes con DMG
reciben orientacin despus del parto y
los cuidados para prevenir la diabetes
tipo 2 (62). Por lo tanto, la decisin de
qu estrategia para poner en prctica
debe hacerse con base en los valores
relativos colocados sobre los factores
que an no se han medido (por ejemplo,
la disposicin a cambiar la prctica sobre
la base de estudios de correlacin en
lugar de los resultados del ensayo de
intervencin, la infraestructura
disponible, y la importancia de las
consideraciones de costo ).
Como se han adoptado
internacionalmente los criterios IADPSG (
una etapa strat-EGY), una prueba ms ha
surgido para apoyar la mejora los
resultados del embarazo con ahorro de
costes (63) y puede ser el ap-proach
preferido. Los datos que comparan los
resultados a toda la poblacin, con un solo
paso en comparacin con los enfoques de
dos pasos han sido inconsistentes hasta la
fecha (64,65). Adems, los embarazos
com-plicado por GDM por los criterios
IADPSG, pero no se reconoce como tal,
tener resultados compa-rable a embarazos
diag-nariz como GDM por los ms estrictos
criterios de dos pasos (66,67). Sigue
existiendo una fuerte consenso de que el
establecimiento de un enfoque de forma uni
para el diagnstico de GDM beneficiar a los
pacientes, cuidadores y responsables
polticos. estudios de resultados a largo
plazo son actualmente en curso.
SNDROMES diabetes
monognica
recomendaciones
c Todos los nios diagnosticados
con diabetes en los primeros 6
meses de vida deben tener una
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
prueba gentica para la
diabetes neonatal
inmediata. UN
c Nios y adultos,
herencia) debe tener las
diagnosticados en la edad pruebas genticas para la
adulta temprana, que tienen madurez de aparicin Diabe-
diabetes no es caracterstico tes de los jvenes. UN
de la diabetes tipo 1 o tipo 2 c En ambos casos, la consulta con un
que se produce en las centro especializado en la gentica
generaciones Suc-cesiva de la diabetes se recomienda a
(que sugieren un patrn menores de soportar la importancia
autosmico dominante de de estas mu-taciones y la mejor
manera de acercarse a una mayor
evaluacin, tratamiento y
asesoramiento gentico. mi
defectos monognicas que causan
disfuncin de las clulas B, tales como
diabetes neonatal y MODY, representan
una pequea fraccin de pacientes con
diabetes (, 5%). La Tabla 2.7 describe las
causas ms comunes de la diabetes
monognica. Para obtener una lista
comprehen-siva de causas, ver
Diagnstico Gentico de enfermedades
endocrinas (68).
La diabetes neonatal
Diabetes producen menores de 6 meses de
edad se denomina diabetes neonatal o
Congeni-tal, y aproximadamente 80-85%
de los casos puede ser encontrado para
tener una causa monognica-ing subyacen
(69). diabetes neonatal se produce con
mucha menos frecuencia despus de 6
meses de edad, mientras que la diabetes
tipo 1 autoinmune rara vez ocurre antes de
los 6 meses de edad. diabetes neonatal
pueden o bien ser transitorio o permanente.
diabetes transitoria es ms a menudo
debido a la sobreexpresin de los genes en
los cromosomas 6q24-alguna, es
recurrente en alrededor de la mitad de los
casos, y puede ser tratable con icaciones-
med distintos a la insulina. diabetes
neonatal permanente es debido a
autosmica mutaciones dominantes en los
genes que codifican la subunidad Kir6.2
(KCNJ11) y la subunidad SUR1 (ABCC8)
del canal de KATP de clulas B ms
comnmente. El diagnstico correcto tiene
implicaciones crticos porque la mayora de
pa-cientes con diabetes neonatales
relacionadas KATP-exhibirn un mejor
control de la glucemia durante el
tratamiento con altas dosis orales sulfo-
nylureas en lugar de insulina. gen de la
insulina (INS) mutaciones son la segunda
causa ms comn de diabetes neonatal
permanente, y, mientras que el tratamiento
actualmente es la gestin intensiva de
insulina, hay consideraciones genticos
importantes ya que la mayora de las
mutaciones que causan la diabetes son heredados
dominantemente.
Madurez-diabetes de inicio de la joven
MODY se caracteriza frecuentemente por la
aparicin de hiperglucemia a una edad
temprana (antes de la edad clsica de 25 aos,
aunque al-diagnstico puede ocurrir en ms
viejos
encuentra en-creasingly apoyada por el
seguro mdico. Eso
siglos). MODY se caracteriza por alteracin
de la secrecin de insulina con de-efec-
mnimas o ninguna en accin de la insulina
(en ausencia de obesidad coexistente). Se
hereda en un patrn dominante au-tosomal
con anormales-dades en al menos 13
genes en diferentes cromosomas
identificados hasta la fecha. Las formas
ms frecuencia son GCK-MODY (MODY2),
HNF1A-MODY (MODY3), y HNF4A-MODY
(MODY1).
Clnicamente, los pacientes con
MODY GCK-exhiben suave, estable, en
ayunas hyperglyce-mia y no requieren
terapia antihyperglyce-mic excepto
algunas veces durante el embarazo. Los
pacientes con HNF1A- o HNF4A-MODY
generalmente responden bien a dosis
bajas de sulfonilureas, que se consideran
terapia de primera lnea. Las mutaciones
o deleciones en HNF1B estn asociados
con quistes renales y malforma-ciones
uterinas (quistes renales y [RCAD]
sndrome de diabetes). Otras formas
extremadamente raros de MODY se han
reportado a la participacin de otros
genes del factor de transcripcin siguien-
ing PDX1 (IPF1) y NeuroD1.
Diagnstico
Un diagnstico de una de las tres formas ms
comunes de MODY incluyendo GCK-MODY,
HNF1A-MODY, y HNF4A-MODY permite ms
terapia rentable (sin terapia para GCK-MODY;
sulfonilureas como la terapia de primera lnea
para HNF1A-MODY y HNF4A-MODY).
Adems, el diagnstico puede conducir a la
identificacin de otros miembros de la familia
afectados.
Un diagnstico de MODY debe ser con-
sidered en las personas que tienen diabetes
atpica y varios miembros de la familia con
diabetes no caractersticos de la diabetes
tipo 1 o tipo 2, aunque ad-mittedly la
diabetes atpica es cada vez ms difcil de
definir con precisin en ausencia de un
conjunto definitivo de pruebas para
cualquier tipo de diabetes. En la mayora de
los casos, la presencia de autoanticuerpos
para la diabetes tipo 1 se opone a la prueba
adicional para la diabetes monognica,
pero la presencia de autoanticuerpos en
pacientes con diabetes monognica ha sido
re-portado (70). Los individuos en quienes
se sospecha la diabetes mono- gnica
deben ser remitidos a un especialista para
eva-luacin si est disponible, y la consulta
est disponible en varios centros.
Fcilmente disponibles pruebas genticas
comercial siguiendo los criterios
enumerados a continuacin permite ahora a
un ahorro de costes rentable (71), a
menudo, el diagnstico gentico que se
care.diabetesjournals.org La clasificacin y el diagnstico de la
diabetes S21

Tabla 2.7-mayora de las causas comunes de la diabetes monognica (68)

Gene Herencia Caractersticas clnicas
MODY
GCK-MODY: estable, no progresiva elevada en ayunas de glucosa
GCK ANUNCIO en sangre;
tpicamente no requiere tratamiento; complicaciones microvasculares
son
raro; pequeo aumento en 2-h nivel de PG en OGTT (, 54 mg / dl
[3 mmol / L])
HNF1A-MODY: defecto secretor de insulina progresiva con la
HNF1A ANUNCIO presentacin de
la adolescencia o la adultez temprana; rebajado umbral renal para la
glucosuria;
gran aumento en el nivel PG 2-h en OGTT (0,90 mg / dl [5 mmol / L]);
sensible a
sulfonilureas
HNF4A-MODY: defecto secretor de insulina progresiva con la
HNF4A ANUNCIO presentacin de
la adolescencia o la adultez temprana; puede tener gran peso al
nacer y
hipoglucemia neonatal transitoria; sensible a las sulfonilureas
HNF1B-MODY: enfermedad renal en el desarrollo (tpicamente qustica);
HNF1B ANUNCIO genitourinario
anormalidades; atrofia del pncreas; hiperuricemia; gota
diabetes neonatal
Permanente o transitoria: restriccin del crecimiento intrauterino; posible
KCNJ11 ANUNCIO retraso del desarrollo y convulsiones;
responden a las sulfonilureas
Permanente: restriccin del crecimiento intrauterino; requiere
INS ANUNCIO insulina
Transitorio o permanente: RCIU; retraso del desarrollo rara vez; sensible
ABCC8 ANUNCIO a
sulfonilureas
ANUNCIO para Transitorio: restriccin del crecimiento intrauterino; macroglosia; hernia
6q24 paterna umbilical; mecanismos incluyen UPD6,
la duplicacin paterno o materno defecto de metilacin; puede ser
(PLAGL1, HYMA1) duplicaciones tratable
con medicamentos distintos a la insulina
Permanente: hipoplasia de pncreas; malformaciones cardacas;
GATA6 ANUNCIO pancretico
insuficiencia exocrina; requiere insulina
Permanente: sndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria;
EIF2AK3 Arkansas pancretico
insuficiencia exocrina; requiere insulina
FOXP3 X-linked Permanente: immunodysregulation, poliendocrinopata, enteropata
(IPEX) sndrome X-vinculado: diabetes autoinmune; tiroidea
autoinmune
enfermedad; dermatitis exfoliativa; requiere insulina
AD, autosmica dominante; AR, autosmica recesiva; RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino.
comprendan los patrones de herencia y la
importancia de un diagnstico correcto.
es fundamental para diagnosticar El diagnstico de la diabetes caractersticas, especialmente con
correctamente una de las formas monognica debe considerarse en nios fuertes antecedentes familiares de
monognicas de la diabetes, ya que estos y adultos diagnosticados con diabetes en diabetes)
pacientes pueden ser incorrectamente la edad adulta temprana con los Stable, hiperglucemia leve en ayunas
diag-nariz con diabetes tipo 1 o tipo 2, el siguientes resultados: (100-150 mg / dl [5.5 a 8.5 mmol / L]), A1C
plomo-cin a subptima, incluso estable entre 5,6 y 7,6% (entre 38 y 60
mmol / mol), espe-cialmente si no obesos
potencialmente dainos, los regmenes de La diabetes diagnosticada en los
tratamiento y retrasos en diagnos-cin de primeros 6 meses de vida (con
casos ocasionales que presentan QUISTICA DIABETES FIBROSIS
otros miembros de la familia (72). La infor-
RELACIONADAS
macin es especialmente crtico para ms adelante, en su mayora INS y
mutaciones GCK-MODY donde mltiples las mutaciones ABCC8) (69,74) recomendaciones
estudios han demostrado que no hay Diabetes sin caractersticas tpicas de c cribado anual de la diabetes relacionada
complicaciones sobrevienen en ausencia la diabetes tipo 1 o tipo 2 (diabetes con fibrosis- qustica con la prueba de
asociada negativo autoanticuerpos; no tolerancia a la glucosa oral debe comenzar
de terapia hipoglucemiante (73). El
obesos, que carece de otra metablica por la edad de 10 aos en todos los
asesoramiento gentico es reco-DED para
pacientes con fibrosis qustica no
asegurar que las personas afectadas
 diagnosticado previamente con
diabetes relacionada con fibrosis
qustica. segundo diabetes relacionada con fibrosis
c No se recomienda A1C como qustica (CFRD) es la comorbilidad ms
prueba de cribado para la comn en personas con fibrosis
diabetes relacionada con qustica, que se producen en
fibrosis qustica. segundo aproximadamente el 20% de los
c Los pacientes con diabetes adolescentes y 40-50% de los adultos.
relacionada con fibrosis qustica Di-abetes en esta poblacin, en
deben ser tratados con en-sulin comparacin con los individuos con
para alcanzar los objetivos diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia con
individualizados glyce- un peor estado nutricional, enfermedad
micrfono. UN pulmonar inflamatoria ms severa, y
c A partir de 5 aos despus del
una mayor mortalidad. insuficiencia de
diagnstico de la diabetes
insulina es el defecto primario en
relacionada con fibrosis qustica, se
CFRD. genticamente determinada
recomienda realizar un seguimiento
funcin de las clulas b y la insulina re-
anual de las complicaciones de la
sistance de asociada con infeccin y
diabetes. mi
en-flammation tambin puede
contribuir al desarrollo de CFRD.
Abnormali ms suaves lazos de
tolerancia a la glucosa son an ms
comunes y ocurren a edades ms
tempranas que CFRD. Si los individuos
con intolerancia a la glucosa deben ser
tratados con reemplazo de insulina no
se ha determinado momento. Aunque
la deteccin de la diabetes antes de la
edad de 10 aos puede identificar el
riesgo de progresin a CFRD en
aquellos con tolerancia anormal a la
glucosa ningn beneficio se ha
establecido con respecto al peso,
altura, ndice de masa corporal, o la
funcin pulmonar. Medidor de glucosa-
cin continua puede ser ms sensible
que la SOG para detectar riesgo de
progresin a CFRD; la forma de la
historia, evidencia que vincula continua
de la glucosa
S22Classification y diagnstico de la diabetes
enero de 2017
los resultados del seguimiento a los
resultados a largo plazo es deficiente,
y su uso no es recomendado para el
cribado (75).
mortalidad significativamente CFRD ha
des-arrugado con el tiempo, y la diferencia
en la mortalidad entre los pacientes con
fibrosis qustica con y sin diabetes tiene
Considere realizar hbilmente estrechado
(76). Hay pocos datos de ensayos clnicos
en terapia para CFRD. El mayor estudio
compar tres regi-mens: aspart preprandial
de insulina, repagli-nide, o placebo por va
oral en pacientes con fibrosis qustica con
diabetes o tolerancia anormal a la glu-cose.
Todos los participantes tuvieron una
prdida de peso en el ao anterior al
tratamiento; cmo-nunca, en el grupo
tratado con insulina, esta pat-tern se
invirti, y los pacientes gan 0,39 (6 0,21)
unidades de IMC (P 5 0,02). El grupo
repaglinida-tratado tuvo la ganancia de
peso inicial, pero esto no se mantuvo a los
6 meses. El grupo placebo continu
perdiendo peso (77). La insulina sigue
siendo el tratamiento ms ampliamente
utilizado para CFRD (78).
Recomendaciones para el manejo
clnico de CFRD se pueden encontrar en
el documento de posicin de la ADA
Directrices atencin clnica de diabetes
relacionada con fibrosis qustica: una
declaracin de posicin de la Asociacin
Americana de Diabetes y la Gua de
Prctica Clnica de la Fundacin de
Fibrosis Qustica, aprobado por el
Pediatric Endocrine la sociedad(79).
Diabetes mellitus
postrasplante
recomendaciones
c Los pacientes deben ser
examinados despus de trasplante
de rganos para hiper-glucemia,
con un diagnstico formal de ser
diabetes mellitus postrasplante
mejor hizo una vez que un paciente
es estable en un rgimen
inmunosupresor y en el ab-sencia
de una infeccin aguda. mi
c La prueba de tolerancia oral a la
glucosa es la prueba preferida
para hacer un diag-nstico de
postrasplante dia-betes mellitus.
segundo
c regmenes inmunosupresores que se
muestran para proporcionar los
mejores resultados para los
pacientes y la supervivencia del
injerto se deben utilizar,
independientemente de posttrans-
plantacin de riesgo de la
diabetes mellitus. mi
Varios trminos se utilizan en la
literatura para describir la
presencia del trasplante diabetes
fol-lowing rgano. La aparicin
de diabetes despus del
trasplante (NODAT) es una
designacin que tales
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
describe las personas que desarrollan
diabetes de nueva aparicin siguientes
trans-planta. NODAT excluye los
pacientes con diabetes pretrasplante que
era undiag de nariz, as como despus
del trasplante hiper-glucemia que
resuelve por el tiempo de descarga (80).
Otro trmino diabetes posttrans-
plantacin mellitus (DMPT) (80),
describe la presencia de diabetes en el
entorno con independencia de la
temporizacin de inicio de la diabetes
despus del trasplante.
La hiperglucemia es muy comn dur-ing
el perodo posterior al trasplante temprana,
con; 90% de los receptores de aloinjertos
renales que presentan hiperglucemia en las
primeras semanas despus del trasplante
(80,81). En la mayora de casos, como el
estrs o la hiperglucemia inducida por
esteroides se resuelve por el momento del
alta. Los factores de riesgo para DMPT
incluyen tanto los riesgos generales para la
diabetes (como la edad, antecedentes
familiares de diabetes, etc.), as como los
factores especficos del trasplante, como el
uso de agentes inmunosupresores.
Mientras que la hiperglucemia
postrasplante es un factor de riesgo
importante para DMPT posterior, un
diagnstico formal de DMPT se hace de
manera ptima una vez que el pa-tient es
estable en el mantenimiento de la
inmunosupresin y en ausencia de
infeccin aguda.
El OGTT se considera la prueba Stan-
dard oro para el diagnstico de DMPT
(80,82-84). Sin embargo, el cribado de
pacientes que utilizan la glucosa en
ayunas y / o A1C puede identificar
pacientes de alto riesgo que requieren
evaluacin piel-Ther y puede reducir el
nmero de OGTTs total requerido (85).
Actualmente, existe una falta de datos
clnicos que examinan el uso de agentes
antidiabticos en el marco de DMPT para
fundamentar las recomendaciones
especficas para su uso en este popula-
cin. Aunque el uso de terapias de
inmunosupresin-presionante es un
importante contribuyente al desarrollo de
DMPT, el riesgo de rechazo del
trasplante son mayores que los riesgos
de DMPT y el papel del proveedor de
cuidado de la diabetes es para el
tratamiento de la hiperglucemia apro-
priately sin importar el tipo de
inmunosupresin supresin (80).
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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S25

a enfoque sin prejuicios que normaliza los

lapsos peridicos en la autogestin puede
ayudar a minimizar la resistencia de los
pacientes a informar de los problemas con
la autogestin. Empata y el uso de

3. Evaluacin mdica tcnicas de escucha activa, como ques-

ciones abiertas, declaraciones reflexivas, y
A
s
o
integral y Evaluacin de las resumir lo que el paciente puede ayudar a
facilitar la comunicacin. percepciones de
ci
a
los pacientes sobre su propia capacidad, o
comorbilidades la auto-eficacia, de autogestionar la
ci

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S25-S32 | DOI: 10.2337 / DC17-S006 diabetes son uno de los factores n
psicosociales importantes relacionados A
con la mejora de los resultados de auto- m
gestin y tratamiento de la diabetes en la e
Atencin de colaboracin centrado en el paciente
diabetes ri
Recomendacin c
c Un estilo de comunicacin centrado en el paciente que utiliza la a
escucha activa, provoca preferencias y creencias del paciente, y se n
a
evala la alfabetizacin, y los posibles obstculos deben ser utilizados
d
para optimizar los resultados de salud de los pacientes y la calidad
e
relacionada con la salud de la vida a la atencin. segundo D
ia
Una evaluacin mdica xito depende de las interacciones beneficiosas entre el b
paciente y el equipo de atencin. El modelo de atencin crnica (1-3) (vase la e
Seccin 1 Promocin de la salud y reducir las diferencias en las poblaciones) es un t
enfoque centrado en el paciente a la atencin que requiere una estrecha relacin de e
s
trabajo entre el paciente y los mdicos involucrados en la planificacin del tratamiento.
Las personas con diabetes deben recibir atencin mdica de un equipo que puede
incluir mdicos, enfermeras, asistentes mdicos, enfermeras, nutricionistas,
especialistas en ejercicio, farmacuticos, dentistas, podlogos y profesionales de la
salud mental. Las personas con diabetes deben asumir un papel activo en su cuidado.
El paciente, la familia o personas de apoyo, el mdico y equipo de atencin mdica
deben formular el plan de gestin, que incluye la gestin de estilo de vida (vase la
Seccin 4 Gestin de estilo de vida).
metas y planes de tratamiento deben ser creados con los pacientes en
funcin de sus preferencias individuales, valores y objetivos. El plan de
manejo debe tener en cuenta la edad del paciente, la capacidad cognitiva,
la escuela / horario de trabajo y-ciones condi, las creencias de salud,
sistemas de apoyo, los patrones de alimentacin, actividad fsica, situacin
social, las preocupaciones financieras, factores culturales, alfabetizacin y
aritmtica (mathemat- ical habilidades de alfabetizacin), complicaciones de
la diabetes, enfermedades concomitantes, las prioridades de salud, otras
condiciones mdicas, las preferencias para el cuidado y la esperanza de
vida. Diversas estrategias y tcnicas deben ser utilizados para apoyar los
esfuerzos de autogestin de los pacientes, en cluding proporcionar
educacin en las habilidades de resolucin de problemas para todos los
aspectos de la gestin de la diabetes.
comunicaciones del proveedor con los pacientes / familias deben reconocer que
varios factores afectan la gestin de la glucemia, sino tambin hincapi en que los
planes de tratamiento en colaboracin devel-artculo de opinin y un estilo de vida
saludable puede mejorar significativamente la enfermedad viene de fuera y el
bienestar (4-7). Por lo tanto, el objetivo de la comunicacin mdico-paciente es
establecer una relacin de colaboracin y para evaluar y tratar las barreras de
autogestin sin culpar a los pacientes para el incumplimiento o falta de adherencia,
cuando los resultados de la autogestin no son ptimas (8). Los trminos familiares
incumplimiento y falta de adherencia denotan un papel pasivo, obediente para una
persona con diabetes en siguiendo las rdenes del mdico que est en
contradiccin con el papel que las personas activas con diabetes toman en la
direccin de la decisin del da a da decisiones, la planificacin, el monitor-cin,
evaluacin y resolucin de problemas involucrados en autocontrol de la diabetes.
Utilizando
Cita sugerida: American Diabetes Associa-cin. evaluacin mdica completa y tan-sessment de
comorbilidades. Segundo. 3. En estndares de atencin mdica en Diabetesd2017. Diabetes Care
2017; 40 (Suppl. 1): S25-S32
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no
se altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

EVALUACIN MDICA y comorbilidades

S26Comprehensive evaluacin mdica y evaluacin de las comorbilidades
enero de 2017
(9-13) y debe ser un objetivo de la
evaluacin ongo-cin, la educacin
del paciente, y la planificacin del
tratamiento.
Evaluacin mdica completa
recomendaciones
Una evaluacin mdica completa debe
llevarse a cabo en la visita inicial a
c Confirmar el diagnstico y
clasificacin de la diabetes.
segundo
c Detectar complicaciones de la
diabetes y condiciones
comrbidas potenciales. mi
c Anterior examen de control y
tratamiento de los factores de
riesgo en pacientes con
diabetes estab-cado. mi
c Iniciar participacin del
paciente en la formulacin de
un plan de gestin de la
atencin. segundo
c Desarrollar un plan de cuidado
continuo. segundo
La evaluacin mdica completa (Tabla 3.1)
incluye las evaluaciones iniciales y ongo-
ing, la evaluacin de com-plicaciones,
evaluacin psicosocial, gestin de
condiciones comrbidas, y de compromiso
del paciente a travs de salida del proceso.
El objetivo es proporcionar la informacin al
equipo mdico para Opti-Mally apoyo a un
paciente. Adems de la historia clnica, el
examen fsico y pruebas de laboratorio, los
proveedores deben evaluar los
comportamientos-di abetes de autogestin,
nutri-cin y la salud psicosocial (vase la
Seccin 4 Gestin de estilo de vida) y dar
GUID-ANCE en las vacunas de rutina.
Tenga en cuenta la evaluacin del patrn
de sueo y dura-cin; un reciente meta-
anlisis encontr que la mala calidad del
sueo, el sueo corto y largo sueo se
asociaron con un mayor nivel de A1C en
personas con diabetes tipo 2 (14).
El estilo de vida y la atencin psicosocial
son los pilares de la gestin de la diabetes. Los
pacientes deben ser referidos para
educacin autocontrol de la diabetes (DSME),
la diabetes auto-gestin sup-puerto (AACD),
terapia de nutricin mdica (MNT), y las
preocupaciones de salud psicosocial
emocionales si est indicado. Los pacientes
deben recibir servicios de atencin preventiva
recomendadas (por ejemplo, vacunas,
deteccin de cncer, etc.); asesoramiento
para dejar de fumar; y oph-thalmological,
dental y podologa re-ferrals. referencias
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
adicionales deben estar dispuestas
segn sea necesario (Tabla 3.2). Clini-
ticos deben garantizar que las
personas con diabetes son y la implementacin de un enfoque
examinados adecuadamente para para el control glucmico con el
complicaciones y comorbilidades. Que paciente es una parte, no es el nico
se discute objetivo, de la atencin.
Inmunizacin
recomendaciones
c Proporcionar vacunas de rutina para
chil-dren y adultos con diabetes accord-
cin a las recomendaciones
relacionadas con la edad. do
c Se recomienda la vacunacin anual
contra la gripe para todas las
personas con diabetes $ 6 meses de
edad. do
c Se recomienda la vacunacin contra
la neumona para todas las personas
con diabetes de 2 a 64 aos de edad
con la vacuna antineumoccica de
polisacridos (PPSV23). A la edad $
65 aos, administrar la vacuna
neumoccica conju-gate (PCV13) al
menos 1 ao despus de la
vacunacin con PPSV23, fol-lowed
por otra dosis de PPSV23 vacuna al
menos 1 ao despus de la PCV13 y
al menos 5 aos despus de la ltima
dosis de PPSV23 .do
c Administrar serie de 3 dosis de la
vacuna HEPA-titis B para adultos
no vacunados con diabetes que
tienen la edad 19-59 aos. do
c Considere la administracin de 3
dosis se-rios de la vacuna contra la
hepatitis B para adultos-un
vacunados con diabetes que
tienen la edad $ 60 aos. do
En cuanto a la poblacin en general, todos
los nios y adultos con diabetes deben
recibir las vacunas (15,16) segn las
recomendaciones especficas por edad. El
nio y el calendario de vacunacin de los
adolescentes es en vano a cada vez
http://www.cdc.gov/vaccines/ horarios /
HCP / imz / nio-adolescent.html, y el
calendario de vacunacin de adultos es en
vano-poder en http: // www .cdc.gov /
vacunas / horarios / HCP / imz / adult.html.
Los Centros para el Control y Prevencin
de Enfermedades (CDC) Comit Asesor
la
sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP)
reco-mienda la influenza y neumococo vac-
cines para las personas con diabetes (http:
// www.cdc.gov/vaccines/schedules).
/
Influenza
La gripe es una comn, prevenible en-
infecciosas enfermedad asociada con una
alta mortalidad y morbilidad en poblaciones
vulnera-bles incluidos los jvenes y los
ancianos y las personas con dis-facilidades
crnicas. En un estudio de casos y controles, se
encontr que la vacuna contra la influ-enza para
reducir la diabetes relacionada con el ingreso en el
hospital hasta en un 79% durante las epidemias de
gripe (17).
Las personas con diabetes tipo 1 son en in-
arrugado riesgo para otras autoinmunes
dis-facilidades incluyendo la enfermedad
La neumona neumoccica de tiroides, insuficiencia suprarrenal
Como la gripe, la neumona neumoccica es primaria, enfermedad celaca, gastritis
una enfermedad frecuente, prevenible. Las
autoinmune, hepatitis autoinmune,
personas con diabetes pueden tener un mayor
dermatomiositis, y la miastenia gravis
riesgo para la forma bacterimica de
neumoccica en-fection y se ha informado que
tienen un alto riesgo de bacteriemia
nosocomial, con una tasa de mortalidad tan
alta como 50% (18). Todos los pa-cientes con
diabetes 2 aos de edad y mayores deben
recibir la vacuna antineumoccica de
polisacridos (PPSV23). Hay pruebas
suficientes para apoyar que los adultos con
diabetes, de 65 aos de edad tienen serolgico
adecuado y re-sponses clnicos para estas
vacunas (19). La Asociacin Americana de
Diabetes (ADA) recomendaciones en-dorses
de los CDC ACIP que todos los adultos de 65
aos de edad o mayores deben recibir una
dosis de la vacuna neumoccica conjugada
(PCV13), seguido de una dosis de PPSV23 al
menos 1 ao ms tarde (y por lo menos 5 aos
despus de su dosis PPSV23 anterior).
Hepatitis B
En comparacin con la poblacin general,
las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
tienen mayores tasas de hepatitis B. Esto
puede ser debido al contacto con la sangre
infectada o por medio de un uso
inadecuado equipos (dispositivos de
monitorizacin de glucosa o agujas
infectadas). Debido a la mayor probabilidad
de trans-misin, la vacuna contra la
hepatitis B es reco-arreglada para adultos
con diabetes.
EVALUACIN DE
COMORBILIDADES
Adems de evaluar relacionadas con la
diabetes compli-caciones, los mdicos y
sus pacientes deben ser conscientes de las
comorbilidades comunes que afectan a las
personas con diabetes y pueden complicar
la gestin (20-24). comorbilidades la
diabetes son condiciones que afectan a las
personas con diabetes con ms frecuencia
que las personas de la misma edad sin
diabetes. La siguiente lista incluye muchas
de las comorbilidades comunes observados
en los pacientes con diabetes, pero no es
necesariamente inclusiva de todas las
condiciones que han sido reportados.
Enfermedades autoinmunes
Recomendacin
c Considere la deteccin de
pacientes con diabetes tipo 1
para la enfermedad tiroidea
autoinmune y la enfermedad
celaca poco despus del
diagnstico. mi
care.diabetesjournals.org Evaluacin mdica integral y Evaluacin de las comorbilidades S27

Tabla 3.1 Componentes de la evaluacin mdica integral de la diabetes *

Historial mdico
do La edad y caractersticas de aparicin de la diabetes (por ejemplo, la cetoacidosis diabtica, laboratorio asintomtica hallazgo)
do Los patrones de alimentacin, el estado nutricional, la historia de peso, los comportamientos de sueo (patrn y duracin),
y los hbitos de actividad fsica; nutricin educacin y apoyo conductual historia y necesidades
do uso de la medicina complementaria y alternativa
do La presencia de comorbilidades comunes y las enfermedades dentales
do Pantalla para la depresin, la ansiedad y los trastornos alimentarios utilizando validado y
medidas apropiadas ** do Pantalla para la diabetes de socorro utilizando validado y medidas
apropiadas **
do Detectar problemas psicosociales y otras barreras para autocontrol de la diabetes, tales como limitado , y los recursos financieros de
apoyo logstico do Historia de consumo de tabaco, consumo de alcohol y el consumo de sustancias
do educacin sobre la diabetes, la autogestin, y la historia de apoyo y las necesidades
do Revisin de los regmenes de tratamiento anteriores y la respuesta al tratamiento (registros de A1C)
do Evaluar para tomar la medicacin comportamientos y las barreras a la adherencia a la medicacin
do Los resultados del monitoreo de la glucosa y el uso de los datos del paciente
do frecuencia de cetoacidosis diabtica, gravedad y la causa
do episodios de hipoglucemia, la conciencia y la frecuencia y las causas
do Historia de aumento de la presin arterial, lpidos anormales
do Las complicaciones microvasculares: retinopata, nefropata y neuropata (sensorial, incluyendo la historia de lesiones del pie;
autonmica, incluyendo disfuncin sexual y la gastroparesia)
do Las complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria del corazn, enfermedad cerebrovascular, y
enfermedad arterial perifrica do Para las mujeres con capacidad de procrear, revisin de la anticoncepcin y
la planificacin previa a la concepcin
Examen fsico
do Altura,peso y BMI; crecimiento y desarrollo de la pubertad en nios y adolescentes
do determinacin de la presin de la sangre, incluyendo las mediciones ortostticos
cuando est indicado do examen del fondo de ojo
do la palpacin tiroidea
do Examen de la piel (por ejemplo, para la acantosis nigricans, de inyeccin de la insulina o un conjunto de infusin sitios de insercin)
do Examen amplio pies
Inspeccin
La palpacin de pulsos pedio y tibial posterior

Presencia / ausencia de reflejos rotuliano y Aquiles

Determinacin de la propiocepcin, la vibracin, y la sensacin de monofilamento

La evaluacin de laboratorio
do A1C, si los resultados no estn disponibles dentro de los ltimos 3 meses
do Si no se realiza / disponible en el ltimo ao
Perfil lipdico en ayunas, incluyendo total, LDL y colesterol HDL y los triglicridos, segn sea necesario
Pruebas de funcin heptica
Detectar albmina a creatinina relacin urinaria
La creatinina srica y la tasa de filtracin glomerular estimada
hormona estimulante del tiroides en pacientes con diabetes tipo 1

* La evaluacin mdica completa idealmente se debe hacer en la visita inicial, a pesar de los diferentes componentes se pueden hacer segn proceda, en las visitas de
seguimiento.
** Consulte la declaracin de posicin de la ADA Atencin psicosocial para personas con diabetes para obtener detalles adicionales sobre medidas de
deteccin especficas de la diabetes (65).
Cncer
La diabetes est asociada con un mayor
riesgo de los cnceres de hgado,
(25,26). La diabetes tipo 1 tambin puede factores de riesgo compartido entre la diabetes tipo 2
pncreas, en-dometrium, colon / recto,
ocurrir con otras enfermedades y el cncer (edad avanzada, obesidad e inactividad
mama, y blad-der (28). La asociacin puede
autoinmunes en el contexto de los fsica), pero tambin puede deberse a factores
resultar de
trastornos genticos especficos o relacionados con la diabetes (29), como la que
sndromes autoinmunes Pol-yglandular subyace tratamientos mal-estar fisiologa o la
(27). En las enfermedades autoinmunes, el diabetes, aunque la evidencia de estos enlaces es
sistema inmunolgico sys-tem no logra escaso. Los pacientes con diabetes deben ser encour
mantener la auto-tolerancia a pptidos spe- de edad a someterse a pruebas de deteccin de
espec- dentro de los rganos diana. Es cncer recomendadas por edad y sexo apropiados y
probable que muchos factores reducir sus factores de riesgo modificables (cncer de
desencadenantes de la enfermedad la obesidad, la inactividad fsica y tabaquismo).
autoim-mune; sin embargo, los factores
desencadenantes-ing comunes son Deterioro cognitivo / demencia
conocidos por slo algunas condiciones
Recomendacin
autoinmunes (es decir, gliadina pep-
c En las personas con deterioro cognitivo /
mareas en la enfermedad celaca) (vase el
demencia, intensivo de la glucosa con-trol
captulo 12 nios y adolescentes).
no se puede esperar que reme-diata dficit.
El tratamiento debe
 ser adaptado para evitar
significativa hy-
poglycemia. segundo

La diabetes est asociada con un

mayor riesgo signifi-cativamente y
tasa de disminucin Cogni-tivo y
un mayor riesgo de

Tabla 3.2 Referencias para la

gestin de la atencin inicial
do profesional de dilatada anual
de cuidado de los ojos
examen de la vista
do La planificacin
familiar para las
mujeres de edad
reproductiva
do dietista registrado para MNT
c DSME / AACD
c Dentista para un examen
dental y periodontal integral
c profesional de la salud mental, si est
indicado
S28Comprehensive evaluacin mdica y evaluacin de las comorbilidades
enero de 2017
hipoglucemia en personas con
disfuncin Cogni-tiva.
Nutricin
demencia (30,31). Un reciente metanlisis
En un estudio, la adherencia a la
de estudios observacionales prospectivos
dieta
en personas con diabetes mostr un
correlacionada con la mejora de la
aumento del riesgo del 73% de todos los
funcin cognitiva (39). Sin embargo,
tipos de demencia, un mayor riesgo de
un reciente
demencia Alzheimer 56%, y 127% ms de
riesgo de la demencia vascular en
comparacin con los individuos sin
diabetes (32). Lo contrario tambin es
cierto: las personas con Alzheimer Demen-
tia son ms propensos a desarrollar
diabetes que las personas sin Alzheimer
Demen-tia. En un estudio prospectivo de 15
aos de com-comunitarias que habitan las
personas .60 aos de edad, la presencia de
diabetes al inicio del estudio aument sig-
nificativamente la incidencia por edad y
sexo ajustados de todas las causas de
demencia, enfermedad de Alzheimer y la
demencia vascular en comparacin con las
tasas en aquellos con tolerancia a la
glucosa normal (33).
La hiperglucemia
En las personas con diabetes tipo 2, el
grado y la duracin de la hiperglucemia son
re-RELAClONADAS a la demencia. Ms
rpida disminucin cognitiva se asocia
tanto con el aumento de A1C y mayor
duracin de la diabetes (34). La accin para
controlar el riesgo cardiovascular en
Diabetes (ACCORD) estudio encontr que
cada nivel A1C 1% ms alto se asoci con
una menor funcin cognitiva en individu-
ALS con diabetes tipo 2 (35). Sin embargo,
el estudio ACCORD no encontr
diferencias en los resultados cognitivos en
los participantes RAN-domly asignado a un
control glucmico intensivo y estndar, el
apoyo a la reco-mendacin que el control
intensivo de la glucosa no debe ser
aconsejado para la mejorar la unificacin
de la funcin cognitiva en personas con tipo
2 diabetes (36).
La hipoglucemia
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia
grave se asocia con una reduccin de la
funcin cognitiva, y los que tienen una
mala funcin cognitiva tenga
hipoglucemia ms severa. En un estudio
a largo plazo de ms edad pa-cientes
con diabetes tipo 2, los individuos con
uno o ms episodio grabado de
hipoglucemia grave tenan un paso a
paso en-pliegue en el riesgo de la
demencia (37). Del mismo modo, el
estudio ACCORD encontr que a medida
que disminuye la funcin cognitiva, el
riesgo de hipoglucemia grave aument
(38). Adaptacin de la terapia de la
glucemia puede ayudar a prevenir la
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
Cochrane revisin encontr
insuficiente evi-dencia para
mediterr-rrneo
recomendar cualquier cambio en la
dieta para la prevencin o el
tratamiento de la disfuncin Cogni-tivo
(40).
Las estatinas
Una revisin sistemtica ha informado de
que los datos no apoyan un efecto adverso
de las estatinas sobre la cognicin (41). La
Administracin de Alimentos y Frmacos
de Estados Unidos (FDA) de las bases de
datos de vigilancia postmar-KETING
tambin han puesto de manifiesto una baja
tasa de informes de eventos relacionados
con el cognitivos adversos, incluyendo la
disfuncin cognitiva o demencia, siendo el
tratamiento con estatinas, similar a las
tasas observadas con otros cardiovascu-
comnmente prescrito medicamentos lar
(41). Luego el temor de deterioro cognitivo
no debe ser una barrera para el uso de
estatinas en personas con diabetes y un
alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
Enfermedad del hgado graso
Las elevaciones de transaminasas
hepticas con-centraciones se asocian
con mayor ndice de masa corporal,
circunferencia de la cintura, y los niveles
de triglycer-IDE y los niveles de
colesterol HDL bajas. En un anlisis
prospectivo, Diabe-tes se asoci
significativamente con enfermedad
heptica crnica no alcohlica en-cident
y con carcinoma hepatocelular (42). Las
intervenciones que mejoran anomalas
metablicas en pacientes con diabetes
(la prdida de peso, control de la
glucemia, y tratan-ment con frmacos
especficos para hyperglyce-mia o
dislipidemia) tambin son beneficiosos
para el hgado graso (43,44).
Las fracturas
el riesgo de fractura de cadera con la edad
especfica se incrementa en personas con
tanto de tipo 1 (riesgo relativo 6,3) y la
diabetes tipo 2 (riesgo relativo 1,7) en
ambos sexos (45) signifi-cativamente. La
diabetes tipo 1 est asociado con la
osteoporosis, pero en la diabetes tipo 2, un
aumento del riesgo de fractura de cadera
se ve mayor densidad-pesar des mineral
sea (BMD) (46). En tres grandes estudios
de observacin de los adultos mayores, el
cuello femoral T score de DMO y la
Organizacin Mundial de la Salud Frac-tura
Herramienta de Evaluacin de Riesgos
(FRAX) puntuacin se asociaron con
fracturas de cadera y de otros sitios. El
riesgo de fractura fue mayor en par-ticipantes con
diabetes en comparacin con aquellos sin diabetes
para una puntuacin T dada y la edad para una
puntuacin FRAX dado (47). Pro-veedores deben
evaluar la historia y los factores de riesgo de
fracturas en pacientes mayores con diabetes y
recomendar la medicin de la DMO si es apropiado
para la edad del paciente y el sexo. las estrategias
de prevencin de la fractura para las personas con
diabetes son los mismos que para el
glyce-mia en las personas con VIH y no es-
Recomen dado para el diagnstico y puede
presentar desafos para el seguimiento
poblacin en general e incluir (53). En las personas con prediabetes, la
suplementos de vitamina D. Para los prdida de peso a travs de una
pacientes con diabetes tipo 2 con alimentacin sana y la actividad fsica
factores de riesgo de fractura, puede reducir la progresin hacia la
tiazolidinedionas (48) y el diabetes. Entre los pacientes con VIH y la
cotransportador de glucosa sodio-2 diabetes,
inhibidores (49) debe utilizarse con
precaucin.
La discapacidad auditiva
La discapacidad auditiva, tanto en alta
frecuencia y rangos de baja / media
frecuencia, es ms comn en personas con
diabetes que en aquellos sin, tal vez debido
a la neuropata y / o enfermedad vascular.
En un anlisis de la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutricin (NHANES), la
discapacidad auditiva era
aproximadamente dos veces ms frecuente
en las personas con diabetes en
comparacin con los que tienen de salida,
despus de ajustar por la edad y otros
factores de riesgo para el deterioro (50) de
la audicin.
VIH
Recomendacin
c Los pacientes con VIH deben ser
examinados para la diabetes y la
prediabetes con un nivel de glucosa en
ayunas cada 6- 12 meses antes de
comenzar la terapia antirretroviral y 3
meses despus de iniciar o cambiar la
terapia antirretroviral. Si los resultados
del cribado iniciales son normales,
comprobando ayuno glu-cose se
recomienda cada ao. Si se detecta
predi-abetes, continuar para medir los
niveles de glucosa en ayunas ev-ery 3-6
meses para vigilar a favor de progresin
a la diabetes.mi
El riesgo de diabetes aumenta con ciertos
inhibidores de la pro-tease (IP) y los
inhibidores de la transcriptasa re-verse
nuclesidos (NRTI). la diabetes de nueva
aparicin se estima que ocurre en ms del
5% de los pacientes infectados por el VIH
en los IP, mientras que ms del 15% puede
tener prediabetes (51). Inhibidores de la
proteasa estn asociados con resistencia a
la insulina y tambin puede conducir a la
apoptosis de las clulas B pancreticas.
NRTI tambin afectan a la distribucin de
grasa (tanto lipohy-pertrophy y lipoatrofia),
que es Asso-ciados con resistencia a la
insulina.
Las personas con VIH estn en mayor
riesgo de desarrollar diabetes y prediabetes
en las terapias antirretrovirales (ARV), por
lo que se recomienda un protocolo de
cribado (52). La prueba A1C subestima
care.diabetesjournals.org
atencin sanitaria preventiva utilizando un
enfoque similar al que se utiliza en
pacientes sin VIH es fundamental para
reducir los riesgos de complicaciones
microvascu-lar y macrovasculares.
Para los pacientes con VIH y la
hiperglucemia asociada a ARV, puede ser
apropiado considerar suspender los agentes
ARV problemtico si alterna-tivas seguras y
efectivas estn disponibles (54). Antes de
hacer sustituciones ARV, considerar
cuidadosamente el posible efecto sobre el
control virolgico del VIH y los posibles efectos
adversos de los nuevos agentes
antirretrovirales. En algunos casos, los
agentes antihypergly-CEMIC pueden todava
ser necesario.
Bajos niveles de testosterona en los
hombres
Los niveles medios de testosterona son
ms bajos en los hombres con diabetes en
comparacin con los hombres de la misma
edad que no tienen diabetes, pero obe-
sidad es un factor de confusin importante
(55). El tratamiento en los hombres
asintomticos es controvertido. La
evidencia de que el reemplazo de
testosterona afecta a los resultados se
mezcla, y las recientes directrices no se
recomienda la prueba o el tratamiento de
los hombres sin sntomas (56).
Apnea obstructiva del sueo
las tasas ajustadas por edad de la apnea
obstructiva del sueo, un factor de riesgo
para la enfermedad cardiovascular, son
significativamente ms altas (de 4 a 10
veces) con la obesidad, especialmente la
obesidad central (57). La prevalencia de
apnea obstructiva del sueo en la popula-
cin con diabetes tipo 2 puede ser tan alta
como 23%, y la prevalencia de cualquier
respiracin desordenada del sueo puede
ser tan alta como 58% (58,59). En los
participantes obesos en-rodado en la
Accin por la Salud en Diabetes (Look
Ahead) de prueba, que super el 80% (60).
tratamiento Sleep apnea (estilo de vida
modifi-cacin, la presin positiva continua
en la va area, aparatos orales, y la
ciruga) mejora significativamente la calidad
de vida y el control de la presin arterial. La
evidencia de un efecto del tratamiento
sobre la glucemia con-trol se mezcla (61).
Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es ms
grave, y puede ser ms frecuente, en
pacientes con diabetes que en
aquellos sin (62,63). La evidencia
actual sugiere que la enfermedad
Evaluacin mdica integral y Evaluacin de las comorbilidades
periodontal resultados de la diabetes
AF-efec- negativamente, aunque la
evidencia de los beneficios del
tratamiento sigue siendo controvertido
(24).
Trastornos psicolgicos / emocionales
Prevalencia de clnicamente significativa
psico-patologa en personas con diabetes
oscila a travs de categoras de
diagnstico, y algunos
S29
diagnsticos son considerablemente ms com-
mon en personas con diabetes que para aquellos
sin la enfermedad (64). Symp-tam, tanto clnicas y
subclnicas, que interfieren con la capacidad de la
persona para llevar a cabo autocontrol de la
diabetes deben ser atendidas. la angustia de la
diabetes se trata en la Seccin 4 Gestin de estilo
de vida, ya que este estado es muy comn y
distinta de un trastorno psicolgico (65).
Desrdenes de ansiedad
recomendaciones
c Consideremos el cribado para la ansiedad
en las personas que presentan ansiedad o
preocupaciones con respecto a las
complicaciones de la diabetes, las
inyecciones de insulina o infusin, la toma
de medicamentos, y / o hipoglucemia que
interfieren con las conductas de
autocuidado y los que expresan temor,
terror o pensamientos irracionales y / o
muestran sntomas de ansiedad tales como
las conductas de evitacin,
comportamientos repetitivos excs-siva, o
retraimiento social. Y someter a tratamiento
si la ansiedad est presente.segundo
c Las personas con hipoglucemia no-
conciencia, que pueden co-ocurrir con
el miedo a la hipoglucemia, deben ser
tratados mediante la formacin de la
conciencia de glucosa en sangre (u
otra intervencin similar basada en la
evidencia) para ayudar a restablecer la
conciencia de la hipoglucemia y reducir
el miedo a la hiperglucemia. UN
Los sntomas de ansiedad y disor-ders
diagnosticables (por ejemplo, trastorno de
ansiedad generalizada, trastorno dismrfico
corporal, trastorno obsesivo-compulsivo, fobias
especficas, y trastorno de estrs postraumtico)
son comunes en las personas con diabetes (66).
El Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del
Comportamiento (BRFSS) estim que la
prevalencia de ansiedad generalizada disor-der a
ser del 19,5% en las personas, ya sea con
diabetes tipo 1 o tipo 2 (67). Las preocupaciones
comunes especficas de la diabetes incluyen
miedos relacionados con la hiperglucemia (68,69),
que no cumplan con los objetivos de glucosa en
sangre (66), y las inyecciones de insulina o de
infusin (70). Aparicin de complicaciones
presenta otro punto crtico cuando puede ocurrir la
ansiedad (71). Las personas con diabetes que
exhiben comportamientos excesivos autocontrol
de la diabetes mucho ms all de lo que se
prescribe o necesario para lograr los objetivos
glucmicos pueden ser sntomas-ferencias
EXPERI de trastorno obsesivo-compulsivo (72).

ansiedad general es un predictor de
la ansiedad relacionados con
inyeccin y se asocia con el miedo a la
hipoglucemia (69,73). El miedo a la
hipoglucemia y la hipoglucemia
asintomtica a menudo co-ocurren, y
las intervenciones dirigidas a tratar uno
a menudo se benefician tanto (74). El
miedo a la hipoglucemia puede
explicar evitar-ance
comportamientos asociados con la
reduccin de la glucosa, tales como el
aumento de las dosis de insulina o la
frecuencia de monitoreo. Si
identifica el miedo a la hipoglucemia y
una persona no tiene sntomas de
hipoglucemia, un programa estruc-
rado, formacin de conciencia de
glucosa en sangre, entregada en la
rutina prc-tica clnica, puede mejorar
la A1C, reducir la tasa de hipoglucemia
grave, y restaurar conciencia hypogly-
CEMIA (75,76).
Historial de depresin, depresin
actual, y el uso de medicamentos
antidepresivos son factores de
riesgo para el desarrollo de la
la diabetes tipo 2, especialmente si el
indi-viduo tiene otros factores de
riesgo como la obe-sidad y la historia
familiar de diabetes tipo 2 (77-79 ).
sntomas depresivos elevados y
trastornos depresivos afectan a una
de cada cuatro pacientes con el tipo
1 o tipo 2 di-abetes (80). Por lo tanto,
de la deteccin de rutina para los
sntomas depresivos se indica en
esta poblacin de alto riesgo,
incluyendo las personas con
se prediabetes (en particular aquellos
que tienen sobrepeso), tipo 1 o
diabetes tipo 2, diabetes mellitus
gestacional y

Depresin

recomendaciones
c Los proveedores deben
considerar una evaluacin
anual de todos los pacientes
con dia-betes,
especialmente aquellos con
una historia de auto-reporte
de la depresin, los
sntomas depresivos con
medidas de deteccin de la
depresin apropiados para
su edad, reconociendo que
la evaluacin adicional ser
necesario que los individuos
que tienen un resultado
positivo. segundo
c A partir del momento del
diagnstico de complica-
ciones o cuando hay cambios
significativos en el estado
mdico, tenga en cuenta la
evaluacin de la depresin.
segundo
c Las referencias para el
tratamiento de Depres-sin
se deben hacer a los
proveedores de salud mental
con experiencia en el uso de
terapia cognitivo conductual,
terapia interpersonal, u otros
mtodos de tratamiento
basados en la evidencia en
relacin con el cuidado de
colaboracin con el equipo
de tratamiento de la diabetes
de la pa-tient. UN
S30Comprehensive evaluacin mdica y evaluacin de las comorbilidades
enero de 2017
la diabetes despus del parto.
Independientemente del tipo de Diabe-tes,
las mujeres tienen tasas significativamente
ms altas de depresin que los hombres
(81).
un seguimiento sistemtico con medidas
validadas por el paciente adecuado puede
ayudar a identificar si se justifica la
remisin. La remisin de los sntomas o
trastornos depresivos en pacientes adultos
sugiere la necesidad de un seguimiento
continuo de la recurrencia de la depresin
en el contexto de la atencin habitual (77).
La integracin de la atencin de salud
mental y fsica puede mejorar los
resultados. Cuando un paciente est en
terapia psicolgica (terapia de
conversacin), el pro-veedor de salud
mental debe ser incorporado en el equipo
de tratamiento de la diabetes (82).
Desordenada conducta alimentaria
recomendaciones
c Los proveedores deben considerar
reevalu-Ating el rgimen de
tratamiento de personas con
diabetes que presentan sntomas
de comportamiento desordenado
de comer, un trastorno alimentario,
o patrones alterados de comer.
segundo
c Considere la deteccin de disor-
teles o comer rompi usando
medidas de deteccin validados
cuando la hiperglucemia y la
prdida de peso sin explicacin son
basado en comportamientos auto-
reportados relacionados con la
dosificacin de la medicacin, plan
de alimentacin y actividad fsica.
Adems, se recomienda una
revisin del rgimen mdico para
identificar los efectos relacionados
con el tratamiento poten-ciales
sobre el hambre de admisin /
calrica.segundo
prevalencia estimada de alteraciones
alimentarias y trastornos alimenticios
diagnosticables en personas con
diabetes vara (83-85). Para las
personas con diabetes tipo 1, la omisin
de insulina causando gli-cosuria con el
fin de bajar de peso es el ms
comnmente reportado desordenada
conducta alimentaria (86,87); en
personas con diabetes tipo 2, los
atracones (ingesta excesiva de
alimentos con un sentido acompaa de
prdida de control) es el ms
comnmente reportado com-.
Para las personas con diabetes
tipo 2 tratados con insulina, en
tentional es tambin con
frecuencia re-portado omisin
(88). Las personas con diabetes y
los trastornos de la alimentacin
diagnosticables tienen altas tasas
de trastornos psiquitricos
comrbidos (89). Las personas
con diabetes tipo 1 y trastornos de
la alimentacin tienen altas tasas
de diabetes angustia y el miedo a
la hipoglucemia (90).
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
Al evaluar los sntomas de una
alimentacin disor-teles o alterado en
personas con diabetes, etiologa y la
motivacin para el comportamiento debe
ser considerado (85,91). medicacin Ad-
junctive tales como el pptido 1 agonistas
de los receptores de tipo glucagn (92)
puede ayudar a los individuos no slo para
satisfacer la glucemia tar-consigue sino
tambin para regular el hambre y la ingesta
de alimentos, teniendo as el potencial de
re-duce hambre incontrolable y sntomas
bulmicos.
Enfermedad mental grave
recomendaciones
c Anualmente examinar a las
personas a quienes se
prescriben medicamentos
antipsicticos atpicos para la
prediabetes o diabetes.
segundo
c Si un medicamento antipsy-chotic
segunda generacin se prescribe
para adolescentes o adultos con
diabetes, cambios en el peso, de la
glucemia con-trol, y los niveles de
colesterol deben ser
cuidadosamente controlados y el
rgimen de tratamiento deben ser
reas-sessed. do
c Incorporar el monitoreo de las
actividades de cuidado de la
diabetes en los objetivos del
tratamiento en personas con
diabetes y enfermedad mental
grave. segundo
Los estudios de los individuos con
enfermedad grave hombres-tal,
particularmente la esquizofrenia y otros
trastornos del pensamiento, se muestran
sig-nificativamente mayores tasas de tipo 2
dia-betes (93). Las personas con
esquizofrenia deben ser monitorizados para
la diabetes tipo 2 debido a la comorbilidad
conocida. pensamiento ordenado-Dis y el
juicio se puede esperar para que sea difcil
para participar en comportamientos que
reducen los factores de riesgo para la
diabetes tipo 2, como la contenida comer-
cin para el control de peso. Se recomienda
una gestin coordinada de la diabetes o
prediabetes y enfermedades mentales
graves para lograr los objetivos de
tratamiento de la diabetes. Adems, los que
tomaban segunda generacin (atpicos)
antipsicticos tales como olanza-pino
requieren un mayor seguimiento debido a
un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2
asociada con este medicamento (94).

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Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S33-S43 | DOI: 10.2337 / DC17-S007

personas con diabetes para identificar

El estilo de vida es un aspecto fundamental del tratamiento de la diabetes y e implementar estrategias efectivas de
la diabetes incluye educacin para el autocuidado (DSME), el apoyo autogestin y hacer frente a la
autocontrol de la diabetes (AACD), terapia de nutricin, actividad fsica, diabetes en los cuatro puntos crticos
tabaquismo asesoramiento para dejar, y el cuidado psy-chosocial. Los de tiempo (descritas a continuacin)
pacientes y proveedores de atencin debe centrarse en conjunto sobre la (1). AACD curso ayuda a las personas
forma de Opti-Mize estilo de vida desde el momento de la evaluacin mdica con diabetes a mantener un
inicial, a lo largo de todas las evaluaciones posteriores y seguimiento, y autocontrol eficaz durante toda la vida
durante la evaluacin de las complicaciones y tratamiento de las de la diabetes, ya que se enfrentan a
enfermedades comrbidas con el fin de mejorar el cuidado de la diabetes . nuevos retos y los avances en el
tratamiento que se disponga (3).
Educacin sobre la Diabetes AUTOGESTIN Y SOPORTE
recomendaciones
c De conformidad con las normas nacionales para la educacin y el apoyo
autocontrol de la diabetes, todas las personas con diabetes deben participar en
la educacin de auto-control de la diabetes a fin de facilitar el conocimiento, las
habilidades y la capacidad necesaria para el autocuidado de la diabetes y en el
autocontrol de la diabetes apoyo para ayudar con la implementacin y
habilidades y comportamientos necesarios para la auto-administracin
continua, tanto en el diagnstico y el mantenimiento segn sea necesario a
partir de entonces. segundo
c Efectiva la autogestin y la mejora de los resultados clnicos, estado de
salud y calidad de vida son los objetivos fundamentales de la educacin
y el apoyo autocontrol de la diabetes que deben ser medidos y
controlados como parte de la atencin habitual. do
c Diabetes educacin y apoyo a la autogestin deben ser centrados en
el paciente, respetuoso, y que responda a las preferencias individuales
de los pacientes, las necesidades y los valores y deben ayudar a guiar
las decisiones clnicas. UN
c Diabetes programas de educacin de autocuidado y de apoyo tienen
los elementos nece-sary en sus planes de estudio para retrasar o
prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2. Por lo tanto, los programas de
educacin de la diabetes auto-gestin y de apoyo deben ser capaces
de adaptar su contenido cuando la prevencin de la diabetes es la meta
deseada.segundo
c Debido a que la educacin y el apoyo autocontrol de la diabetes pueden
mejorar fuera viene y reducir los costos segundo, Educacin y apoyo
autocontrol de la diabetes deben ser reembolsados adecuadamente por
terceros pagadores. mi

programas de DSME y DSMS facilitan el conocimiento, las destrezas y

habilidades necesarias para el autocuidado de la diabetes ptima e incorporan
las necesidades, objetivos, y la vida experi-cias de la persona con diabetes. Los
objetivos generales de DSME y AACD son para apoyar la toma informada de
C
decisiones, conductas de autocuidado, resolucin de problemas, y la i
colaboracin activa con el equipo de atencin mdica para mejorar los resultados t
clnicos, estado de salud y calidad de vida de una manera rentable (1 ). Los a
proveedores deben considerar la carga del tratamiento y el nivel de confianza s
u
del / la auto-eficacia de las conductas de gestin del paciente, as como el nivel
g
de apoyo social y familiar en la prestacin de DSME o AACD. Monitorear el e
desempeo del paciente de comportamientos de autocuidado, as como los r
factores psicosociales que afectan a la autogestin de la persona. i
d
DSME y AACD, y las actuales normas nacionales ellas (1,2) de gua, se
a
basan en la evidencia de sus beneficios. En concreto, DSME ayuda a las :
American Diabetes Associa-cin. El estilo de vida. Segundo. 4. En estndares de atencin mdica
en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S33-S43
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no
se altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

4. GESTIN DE VIDA
Gestin S34Lifestyle
enero de 2017
Cuatro puntos crticos de tiempo han
sido multada-des cuando la necesidad de
DSME y AACD debe ser evaluado por el
proveedor de atencin mdica y / o equipo
multidisciplinario, con las referencias
hechas segn sea necesario (1):
1. al momento del diagnstico
2. Anualmente para la evaluacin de la
educacin, la nutricin y las
necesidades emocionales
3. Cuando los nuevos factores de
complicacin (condiciones de salud,
limitaciones fsicas, factores de emo-
cional, o las necesidades bsicas de
vida) se plantean que la influencia
autogestin
4. Cuando se producen las
transiciones en la atencin
DSME se centra en el apoyo a los pacientes
empow-Erment al proporcionar a las personas
con diabetes las herramientas necesarias para
tomar decisiones informadas de autogestin
(4). cuidado de la diabetes se ha desplazado
hacia un enfoque que se centra ms paciente
y coloca la persona con diabetes y su familia
en el centro del modelo de atencin,
trabajando en colaboracin con el cuidado de
la salud pro-fesionales. atencin centrada en
el paciente es respeten y respondan a cada
paciente pref-erences, necesidades y valores.
Se asegura de que los valores del paciente
orientan toda la toma de decisiones (5).
La evidencia de los beneficios
Los estudios han encontrado que DSME es
aso-ado con un mejor conocimiento de la
diabetes y de autocuidado comportamientos
(2), A1C inferior (6-9), menor percepcin de
peso (10,11), la mejora de la calidad de vida
(8,12) , afrontamiento saludable (13,14), y la
reduccin de los costos de salud (15,16).
Mejores resultados fueron re-portado para
intervenciones DSME que eran ms de 10 h
en duracin total, incluido el seguimiento con
DSMS (3,17), fueron culturalmente (18,19) y
apropiado para la edad (20,21), fueron
adaptados a individuo necesidades y de atencin mdica, incluyendo el
preferencias, y abordado los problemas
psicosociales y de comportamiento
incorporados Strat-tegias (4,13,22,23).
enfoques individuales y de grupo son eficaces
(11,24). Emerg-ing evidencia apunta al
beneficio de los programas de DSME basados
en Internet para la prevencin de la diabetes y
el tratamiento de la diabetes tipo 2 (25,26).
Existe una creciente evidencia del papel de los
trabajadores de salud comunitarios (27), as
como entre iguales (27-29) y sentar
(30) lderes, en la prestacin de
apoyo continuo. DSME se asocia
con un mayor
uso de la atencin primaria y
preventiva Ser-vicios (15,31,32) y el
uso menos frecuente de cuidados
intensivos y del hospital Ser-vicios
de hospitalizacin (10). Los
pacientes que participan en DSME
son ms propensos a seguir las
recomendaciones de tratamiento
mejores prcticas, sbre todo entre la
poblacin de Medicare,
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
y tienen menores costos de Medicare y
la demanda de seguro (16,31). A pesar
de estos bene nica, los informes indican
que slo el 5-7% de las personas
elegibles para DSME a travs de
Medicare o un plan de seguro privado ac-
tualmente lo reciben (33,34). Esta baja
partic-ipation puede ser debido a la falta
de referencia o otros obstculos
identificados como problemas logsticos
(tiempo, costes) y la falta de un beneficio
percibido (35). As, los modelos
alternativos e innovadores de la entrega
DSME necesitan ser explorados y
evaluados.
Reembolso
Medicare reembolsa DSME y AACD,
cuando se proporciona por un programa
que cumpla con las normas nacionales (2)
y est RECOG-ce por la American Diabetes
Associa-cin (ADA) u otros organismos
autorizados. DSME tambin est cubierto
por la mayora de los planes de salud-
Surance. AACD ha demostrado ser un
instrumento para mejorar los resultados
cuando se sigue a la finalizacin de un
programa de DSME. DSME y AACD con
frecuencia se reembolsan cuando se
realiza en persona. Sin embargo, a pesar
de DSME y AACD tambin se puede
proporcionar a travs de llamadas
telefnicas y tele-salud, estas versiones
remotas pueden no siempre ser
reembolsados.
La terapia nutricional
Para muchas personas con diabetes, la
parte ms difcil del plan de tratamiento es
determinar qu comer y siguiendo un plan
de alimentacin. No hay una talla nica
para todos patrn de alimentacin para indi-
viduals con diabetes. La terapia nutricional
tiene un papel integral en la gestin global
de la diabetes, y cada persona con diabetes
debe participar activamente en la
educacin, la autogestin, y tratar la
unificacin de planificacin con su equipo
desarrollo colaborativo de un plan de
alimentacin individualizado ( 36,37).
Todos los individuos con diabetes deben
recibir terapia de nutricin individualizada
medi-cal (MNT), preferiblemente
proporcionado por un dietista registrado
que es conocedor y experto en
proporcionar MNT-diabetes especfico.
MNT entregado por un dietista registrado
est asociado con A1C disminuciones de
0,3-1% para las personas con diabetes tipo
1 (38-40) y 0,5-2% de las personas con diabetes
tipo 2 (41-44).
Es importante que cada miembro del equipo
de atencin de salud sea conocedor de los
principios de terapia de nutricin para las
personas con todos los tipos de diabetes y ser
de apoyo de su aplicacin. Debe hacerse
hincapi en una alimentacin saludable
puede de-yaca la progresin de
prediabetes a diabetes tipo 2 (49,50) y es
beneficioso para el tratamiento de la
patrones que contienen nutrientes, diabetes tipo 2 (vase la Seccin 7 Gestin
alimentos de alta calidad con menos de la obesidad para el tratamiento de
nfasis en nutrientes especficos. El diabetes 2 Diabetes).
Mediterrneo (45), Die-tarios Enfoques En pacientes con sobrepeso y obesos
para detener la hipertensin (DASH) con diabetes tipo 2, la prdida de peso
(46,47), y las dietas a base de plantas moderada, definida como la reduccin
(48) son ejemplos de patrones sostenida de
alimenticios saludables. Vase la
Tabla 4.1 para obtener
recomendaciones especficas nutri-
cin.
Para una discusin completa y Refer-
cias, consulte la declaracin de posicin
de la ADA Recomendaciones terapia de
nutricin para la Gestin de los adultos
con Di-abetes (37).
Objetivos de la terapia de nutricin para
adultos con diabetes
1. Promover y apoyar saludable comer-ing
patrones, haciendo hincapi en una
variedad de alimentos ricos en
nutrientes en porciones de tamao
adecuado, con el fin de mejorar la salud
sobre todo y en concreto a:
Alcanzar y mantener las metas
de peso corporal
Lograr glucmico
individualizada, la presin
arterial, y los objetivos de
lpidos
Retrasar o prevenir las
complicaciones de la diabetes
2. Para hacer frente a las necesidades
nutricionales individuales en base a
preferir-cias personales y culturales,
conocimientos sobre la salud y la
aritmtica, ac-ceso a alimentos
saludables, la voluntad y la capacidad
de realizar cambios de comportamiento,
y las barreras para el cambio
3. Para mantener el placer de comer,
proporcionando mensajes sin
prejuicios acerca de la eleccin de
alimentos
4. Para proporcionar un individuo con
Diabe-tes las herramientas prcticas
para desarrollar patrones de
alimentacin saludable en lugar de
centrarse en macronutri-ents,
micronutrientes o alimentos
individuales individuales
Control de peso
control de peso corporal es importante para
las personas con sobrepeso y obesos con
diabetes tipo 2 y tipo 1. Estilo de vida en-
tervencin programas debe ser intensiva y
tienen un seguimiento frecuente para lograr
reducciones significativas en el peso
corporal excesivo y mejorar los indicadores
clnicos. Hay evidencia fuerte y consistente
que la modesta prdida de peso persistente
care.diabetesjournals.org Estilo de vida Gestin S35

recomendaciones Tabla 4.1-MNT

Evidencia
Tema recomendaciones clasificacin
do Un programa individualizado MNT, preferiblemente proporcionado por un dietista,
Efectividad de la terapia de nutricin es UN
recomendada para todas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.
do Para las personas con diabetes tipo 1 y aquellas con diabetes tipo 2 que se
prescriben una UN
programa de terapia flexible de insulina, la educacin sobre cmo utilizar el
conteo de carbohidratos
y en algunos casos la estimacin de la grasa y el gramo de protena para
determinar insulina en las comidas
la dosificacin puede mejorar el control glucmico.
do Para los individuos cuyo dosificacin diaria de insulina es fijo, que tiene un patrn
consistente de segundo
la ingesta de carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad puede
resultar en una mejor
el control glucmico y un menor riesgo de hipoglucemia.
do Un mtodo sencillo y eficaz para la glucemia y el control de peso enfatizando segundo
la eleccin de alimentos saludables y control de las porciones pueden ser ms
tiles para las personas con tipo 2
la diabetes que no estn tomando insulina, que han limitado conocimiento sobre
la salud o la aritmtica,
y que son de edad avanzada y con tendencia a la hipoglucemia.
do Dadoque la terapia de la diabetes nutricin puede resultar en un ahorro de costes segundo, UN,
segundo y la mejora de mi
los resultados (por ejemplo, la reduccin de A1C) UN, MNT debe ser
debidamente reembolsado por
seguros y otros pagadores. mi
do modesta prdida de peso alcanzable por la combinacin de la reduccin de la
Balance de energa ingesta de caloras y UN
beneficios de modificacin del estilo de vida o con sobrepeso en adultos obesos
con diabetes tipo 2 y
Tambin las personas con prediabetes. Los programas de intervencin para
facilitar este proceso son
recomendado.
Los patrones de alimentacin y de do Como no hay una nica distribucin de la dieta ideal de caloras entre los hidratos
macronutrientes de carbono, grasas, mi
y protenas para las personas con diabetes, la distribucin de macronutrientes
distribucin deben estar
individualizado, manteniendo los objetivos de caloras totales y metablicas
en mente.
do Una variedad de patrones de alimentacin son aceptables para el tratamiento de
la diabetes tipo 2 segundo
y prediabetes incluyendo Mediterrneo, DASH, y las dietas a base de plantas.
do Laingesta de carbohidratos de granos enteros, verduras, frutas, legumbres y
productos lcteos segundo
productos, con un nfasis en los alimentos altos en fibra y ms bajos en la
carga glucmica,
se debe aconsejar sobre otras fuentes, especialmente los que contienen
azcares.
do Laspersonas con diabetes y aquellos en riesgo deben evitar las bebidas
endulzadas con azcar en segundo, UN
con el fin de controlar el peso y reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular
y el hgado graso segundo y debe
reducir al mnimo el consumo de alimentos con azcar aadida de que tengan
la capacidad de
desplazar ms sanos, ms opciones de alimentos ricos en nutrientes UN
do En las personas con diabetes tipo 2, la protena ingerida parece aumentar la
Protena insulina segundo
respuesta sin aumentar las concentraciones de glucosa en plasma. Por lo
tanto,
fuentes de carbohidratos ricos en protenas no deben ser utilizados para tratar
o prevenir
hipoglucemia.
do Mientrasque los datos sobre el contenido de grasa total de la dieta ideal para las
Grasa dietetica personas con diabetes tienen segundo
concluyentes, un plan de alimentacin elementos de una dieta mediterrnea rica
enfatizando
en grasas monoinsaturadas pueden mejorar el metabolismo de la glucosa y un
menor riesgo de enfermedad cardiovascular y
puede ser una alternativa eficaz a una dieta baja en grasa total, pero
relativamente alto en
hidratos de carbono.
do Elconsumo de alimentos ricos en cadena larga V-3 cidos grasos, tales como
graso pescado (EPA y DHA) y segundo, UN
 frutos secos y semillas (ALA) se recomienda para prevenir o tratar las enfermedades
cardiovasculares segundo; Sin embargo, la evidencia
no soporta una funcin beneficiosa para V-3 suplementos dietticos. UN
Micronutrientes y suplementos de do Nohay una clara evidencia de que la suplementacin de la dieta con vitaminas,
hierbas minerales, do
hierbas o especias pueden mejorar los resultados en las personas con diabetes
que no tienen
subyacente deficiencias, y puede haber problemas de seguridad con respecto a la
largo plazo
uso de suplementos antioxidantes como las vitaminas E y C y caroteno.
do Los
adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo con moderacin (no
Alcohol ms de do
una bebida por da para las mujeres adultas y no ms de dos bebidas por da
para adultos
hombres).
do Elconsumo de alcohol puede colocar a las personas con diabetes en mayor
riesgo de segundo
hipoglucemia, especialmente si toma insulina o secretagogos de insulina.
Educacin y
conciencia sobre el reconocimiento y manejo de la hipoglucemia se retras
justificado.
do En cuanto a la poblacin en general, las personas con diabetes deben limitar el
Sodio sodio segundo
consumo a, 2.300 mg / da, aunque la restriccin adicional puede estar
indicada para
aquellos con la diabetes y la hipertensin.
do El
uso de edulcorantes no nutritivos tiene el potencial de reducir caloras en
edulcorantes no nutritivos general y segundo
la ingesta de carbohidratos si sustituido por edulcorantes calricos y sin
compensacin
por la ingesta de caloras adicionales de otras fuentes de alimentos.
edulcorantes no nutritivos
son generalmente seguros para utilizar dentro de los niveles de ingesta diaria
aceptables definidas.
Gestin S36Lifestyle
enero de 2017
5% del peso corporal inicial, se ha
demostrado para mejorar el control
glucmico y para reducir la necesidad de
medicamentos hipoglucemiantes (51-53).
Mantener la prdida de peso puede ser
Chal-lenging (54). La prdida de peso se
puede lograr con los programas de estilo de
vida que permitan alcanzar un dficit de
energa / da 500-750 kcal o pro-vide;
1.200-1.500 kcal / da para las mujeres y
1.500-1.800 kcal / da para los hombres,
justed-anuncio para el cuerpo basal del
individuo peso. Para muchos individuos
obesos con diabetes de tipo 2, 0,5% de
prdida de peso se necesita para producir
resultados beneficiosos en el control de
glyce-mic, lpidos, y la presin arterial, y la
prdida de peso sostenida de $ 7% es op-
timal (54).
Las dietas utilizadas en la gestin
intensiva de estilo de vida para bajar de
peso pueden diferir en los tipos de
alimentos que restringen (por ejemplo, alta
en grasas frente a los alimentos ricos en
hidratos de carbono), pero su nfasis debe
estar en alimentos ricos en nutrientes, tales
como granos enteros, vegeta -bles, frutas,
legumbres, lcteos bajos en grasa, carnes
magras, frutos secos y semillas, as como
en achiev-cin del dficit de energa
deseado (55-58). La eleccin dieta debe
basarse sobre la situacin y las
preferencias de la salud de los pacientes.
Los hidratos de carbono
Los estudios que examinan la cantidad
ideal de la ingesta de carbohidratos para
las personas con dia-betes no son
concluyentes, aunque el monitor-cin de la
ingesta de carbohidratos y teniendo en
cuenta la respuesta de la glucosa en
sangre a carbohidratos de la dieta son la
clave para mejorar el control de la glucosa
postprandial (59,60). La literatura sobre el
ndice glucmico y la carga glucmica en
personas con diabetes es complejo,
aunque en algunos estudios de baja-Ering
la carga glucmica de carbohidratos
consumidos ha demostrado reducciones de
A1C de -0,2% a -0,5% (61,62). Una revisin
sistemtica (61) encontr que el consumo
de grano entero no se asoci con mejoras
en el control glucmico en la diabetes tipo
2. En un estudio se encontr un beneficio
potencial de la ingesta de granos enteros
en la reduccin de la mortalidad
cardiovascular y el mal-estar (ECV) entre
las personas con diabetes tipo 2 (63).
En cuanto a todos los estadounidenses,
deben estimular a los individuos con
diabetes para reemplazar los carbohidratos
refinados y azcares aadidos con
los granos enteros, legumbres,
verduras y frutas. El consumo de
bebidas endulzadas con azcar y
procesado bajo en grasa o sin
grasa productos alimenticios con
altas cantidades de granos
refinados y azcares aadidos debe
ser desalentado fuertemente (64).
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
Las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
di-abetes tomar la insulina en las comidas
se deben ofrecer educacin intensiva en la
necesidad de acoplar la insulina
ADMINISTRA-cin con la ingesta de
hidratos de carbono. Para las personas
cuyos horarios de comida o el consumo de
hidratos de carbono es variable y regular el
consejo-cin para ayudarles a entender la
relacin com-plejo entre la ingesta de
hidratos de carbono y las necesidades de
insulina es importante. Adems, la
educacin en relacin con el enfoque de
hidratos de carbono de conteo a la
planificacin de comidas puede ayudar a
ellos con la modificacin de efec-tivamente
la dosis de insulina de comida en comida y
mejorar el control glucmico (39,59,65-67).
Las personas que consumen alimentos que
contienen ms protena y grasa de lo
normal tambin pueden necesitar para
hacer ajustes de la dosis de insulina para
compensar la hora de comer para
excursiones glucmico postprandial tardo
(68,69). Para indi-viduos en un programa
de insulina diaria fija, la planificacin de
comidas debe hacer hincapi en un patrn
de consumo de carbohidratos rela-
tivamente fijo con respecto al tiempo y
cantidad (37). Por el contrario, una ms
simples di-abetes enfoque de la
planificacin de comidas empha-
dimensionamiento de la eleccin de
alimentos saludables control de porciones y
pueden ser ms adecuados para algunas
personas de edad avanzada, las personas
con disfuncin cognoscitiva, y aquellos para
quienes existen preocupaciones sobre la
salud de alfabetizacin y Nu-meracy (37 -
39,41,59,65). El mtodo de la placa
modificada (que utiliza tazas de medir para
ayudar con la porcin de medida-ment)
puede ser una alternativa eficaz a los
hidratos de carbono contando para algunos
pa-cientes en la mejora de la glucemia (70).
Protena
No hay evidencia de que el ajuste del
nivel diario de ingestin de protenas
(tpicamente de 1-1,5 g / kg de peso
corporal / da o 15-20% de caloras
totales) mejorar la salud en individuos
sin diabtico renales dis-facilidad, y la
investigacin es re- concluyentes
garding la cantidad ideal de protenas de
la dieta para optimizar o bien glucmico
con-trol o riesgo de ECV (61). Por lo
tanto, los objetivos de ingesta de
protenas debe ser individualizada sobre
la base de patrones de alimentacin de
corriente. Algunas investigaciones han
encontrado correctas Administracin de
unificacin de la diabetes tipo 2 con planes de
comidas, incluyendo niveles ligeramente ms
altos de pro-tein (20-30%), lo que puede
contribuir al aumento de la saciedad (47).
Para aquellos con enfermedad renal
diabtica (con albuminuria y / o la reduccin de
esti-apareado tasa de filtracin glomerular), la
protena morir-tario debe mantenerse a
restriccin de sodio universal a 1.500 mg en
personas con diabetes. las
recomendaciones de ingesta de sodio
la cantidad diaria recomendada de 0,8 g deben tener en palatabilidad ac-conteo, la
/ kg de peso corporal / da. No se disponibilidad, accesibilidad y la dificultad
recomienda la reduccin de la cantidad de lograr recomendaciones bajo contenido
de protenas de la dieta por debajo de la de sodio en una dieta ade-cuada
cantidad diaria recomendada, ya que no nutricionalmente (91).
altera las medidas de la glucemia,
medidas de riesgo cardiovascular, o la
velocidad a la que Glo-merular disminuye
la tasa de filtracin (71,72).
En los individuos con diabetes tipo 2,
protena en-congestionadas puede
mejorar la respuesta de la insulina a
carbohidratos de la dieta (73). Por lo
tanto, fuentes de carbohidratos ricos en
protenas no deben ser utilizados para
tratar o prevenir la hipoglucemia.
grasas
La cantidad ideal de grasa en la dieta
para indi-viduals con diabetes es
controvertido. El Instituto de Medicina ha
definido una distribucin de
macronutrientes ac-inacep- para la grasa
total para todos los adultos de estar 20-
35% de la energa (74). El tipo de grasas
consumidas es ms importante que la
cantidad total de grasa cuando se mira
en objetivos metablicos y riesgo de ECV
(64,75-78). Los ensayos controlados
aleatorios zado mltiples incluyendo
pacientes con diabetes tipo 2 han
informado de que
a De estilo mediterrneo patrn de
alimentacin (75,79-82), rico en grasas
monoinsaturadas, puede mejorar tanto el
control de la glucemia y los lpidos en
sangre. Sin embargo, no parecen
suplementos para tener los mismos
efectos. Una revisin sistemtica
concluy que los suplementos dietticos
con cidos grasos v-3 no mejor el
control glucmico en personas con
diabetes tipo 2 (61). Los ensayos
controlados aleatorios tambin no
apoyan rec-ommending V-3
suplementos para la prevencin primaria
o secundaria de las enfermedades
cardiovasculares (83-87). Las personas
con diabetes deben ser advertidos de
seguir las directrices para el pop-ulacin
general de la ingesta recomendada de
grasa saturada, colesterol de la dieta, y
grasas trans (64). En general, las grasas
trans deben evitarse.
Sodio
En cuanto a la poblacin en general, las
personas con diabetes deben limitar su
consumo de sodio a 2.300 mg / da. Baja-
ing ingesta de sodio (es decir, 1500 mg /
da) se puede beneficiar de la presin
arterial en determinadas cir-cunstancias
(88). Sin embargo, otros estudios (89,90)
han recomendado precaucin para la
care.diabetesjournals.org
c La mayora de los adultos con con el
Micronutrientes y suplementos
Sigue existiendo ninguna evidencia clara
de beneficiarse de los suplementos de
hierbas o nonherbal (es decir, vitamina o
mineral) para las personas con diabetes sin
bajo-mentira deficiencias (37). La
metformina es tan sociated con deficiencia
de vitamina B12, con un informe reciente de
la Prevencin de la Diabetes Resultados
del Programa de Estudio (DPPOS) lo que
sugiere que un control peridico de los
niveles de vitamina B12 debe ser con-
sidered en pacientes tratados con
metformina, sobre todo en aquellos con
anemia o peri neuropata -pheral (92).
Rutina suave-mentacin con antioxidantes,
como las vitaminas E y C y caroteno, no se
VISED-anuncio debido a la falta de
evidencia de efi-cacia y la preocupacin
relacionada con la seguridad a largo plazo.
Adems, no hay suficiente evi-dencia para
apoyar el uso rutinario de hierbas y
micronutrientes, tales como la canela (93) y
vitamina D (94), para mejorar el control
glucmico en las personas con diabetes
(37,95).
Alcohol
El consumo moderado de alcohol no tiene
importantes efectos perjudiciales sobre el
control de glucosa en sangre a largo plazo
en personas con diabetes. Los riesgos
asociados con el consumo de alco-hol
incluyen hipoglucemia (particularmente
para aquellos que utilizan insulina o
secretagogos de insulina terapias),
aumento de peso, y la hiperglucemia (por
esas cantidades excesivas con-suming)
(37,95).
Los edulcorantes no nutritivos
Para las personas que estn
acostumbrados a los productos endulzados
con azcar, dulces nutritivos-eners tienen
el potencial de reducir la ingesta total de
caloras e hidratos de carbono y pueden ser
preferibles al azcar cuando se consume
con moderacin. Las agencias reguladoras
establecen los niveles de ingesta diaria ac-
inacep- para cada edulcorante no nutritivo,
definida como la cantidad que se puede
consumir de forma segura durante la vida
de una persona (37,96).
ACTIVIDAD FSICA
recomendaciones
c Los nios y adolescentes con
diabetes tipo 1 o tipo 2 o predi-abetes
deben participar en 60 min / da o
ms de la actividad aerbica de
intensidad moderada o vigorosa, con
vigorosa de fortalecimiento muscular
y actividades para fortalecer los
El estilo de vida S37
huesos por lo menos 3 das / semana.
do
tipo 1 do y tipo 2 segundo diabetes
la actividad fsica de intensidad vigorosa
debe participar en 150 min o ms de por semana, repartidas en al menos 3
moderada a das / semana, con no ms de
2 das consecutivos sin Activ-dad.
Duraciones ms cortas (mnimo 75 min
/ semana) de intensidad vigorosa o
intervalo de la formacin pueden ser
sufi-ciente para ms joven y ms physi-
camente personas en buena forma.
c Los adultos con diabetes tipo 1 do y tipo
2 segundo diabetes debe involucrarse en
2-3 sesiones / semana de resistencia
ejer-cicio en das no consecutivos.
c Todos los adultos, y en particular las
personas con diabetes tipo 2, debe
cancelar el pliegue de la cantidad de
tiempo invertido en el comportamiento
sedentario diaria. segundo sentada Pro
anhelado debe ser Interrumpir-ted cada
30 min para los beneficios de glucosa en
sangre, particularmente en adultos con
diabetes tipo 2. do
c entrenamiento de la flexibilidad y el
entrenamiento del equilibrio se
recomiendan 2-3 veces por semana /
adultos mayores con diabetes. Yoga y tai
chi pueden incluir en base a pref-erences
individuales para aumentar la flexibilidad,
la fuerza muscular y el equilibrio.do
La actividad fsica es un trmino general que
incluye todos los movimientos que aumenta el
consumo de energa y es una parte importante del
plan de manejo de la diabetes. El ejercicio es una
forma ms especfica de la actividad fsica que
est estructurado y diseado para im-demostrar la
aptitud fsica. Tanto fsico-activ idad y el ejercicio
son importantes. El ejercicio se ha demostrado
mejorar el control de glucosa en sangre, reducir
riesgo cardiovascular fac-tores, contribuir a la
prdida de peso, y mejorar el bienestar. La
actividad fsica es tan importante para las
personas con diabetes tipo 1 como para la
poblacin en general, pero su papel especfico en
la prevencin de complicaciones de la diabetes y
la gestin de la glucosa en sangre no es tan clara
como lo es para las personas con diabetes tipo 2.
intervenciones de ejercicios estructurados de
duracin al menos 8 semanas se ha
demostrado que disminuir A1C en un promedio
de 0,66% en las personas con diabetes tipo 2,
incluso sin un cambio significativo en el IMC
(97). Tambin hay datos considerables para los
beneficios para la salud (por ejemplo, en-arrug
la aptitud cardiovascular, mayor fuerza
muscular, la mejora de la insulina sensi-
actividad, etc.) de ejercicio regular para
aquellos con diabetes tipo 1 (98). Los niveles
ms altos de la intensidad del ejercicio se
asocian con
 mediante la ruptura de perodos de
actividad sedentaria (0,30 min) por
pie brevemente, caminando, o la
mayores mejoras en A1C y realizacin de otras actividades
adentridad ajuste (99). Otros fsicas de luz (104,105). Evitando
beneficios incluyen la perodos prolongados sedentarios
desaceleracin de la disminucin puede ayudar a prevenir la
de la movilidad de los pacientes diabetes tipo 2 para aquellos en
con sobrepeso con diabetes (100). riesgo tipo y tambin puede
La declaracin de posicin de la ayudar en el control glucmico de
ADA Actividad Fsica / Ejercicio y los pacientes con diabetes.
diabetes: A Posicin Estado-cin
de la American Diabetes Asso- La actividad fsica y el
ciacin revisa la evidencia de los control glucmico
beneficios del ejercicio en Los ensayos clnicos han
personas con di-abetes (101). proporcionado un fuerte evi-
dencia para el valor de A1C-
El ejercicio y los nios descenso de
Todos los nios, incluyendo nios
con di-abetes o prediabetes,
deben ser en-couraged para
participar en al menos 60 min de
actividad fsica cada da. Chil-
Dren deben participar en al menos
60 min de moderada a vigorosa
aerbica activ-dad cada da con
msculo-y para fortalecer los
huesos actividades por lo menos 3
das por semana (102). En
general, los jvenes con diabetes
tipo 1 se benefician de ser phys-
camente activa, y un estilo de vida
activo se debe recomendar a
todos.

Frecuencia y tipo de
actividad fsica
El Departamento de actividad de
gua de lneas fsicas de Salud y
Servicios Hu-man para los
estadounidenses (103) sugieren
que los adultos mayores de 18
aos participan en
150 min / semana de intensidad
moderada o 75 min / semana de
intensidad vigorosa actividad
fsica aerbica, o una combinacin
de equiva-prestado de los dos.
Adems, las directrices sugieren
que los adultos hacen actividades
de fortalecimiento muscular que,
en-volve todos los grupos
principales de msculos 2 o ms
das / semana. Las directrices
sugieren que los adultos mayores
de 65 aos y aquellos con
discapacidades siguen las pautas
para adultos si es posible o, si no
es posible, ser tan physi-camente
activa, ya que son capaces.
La evidencia reciente apoya
que toda la in-dividuos, incluyendo
aquellos con diabetes, deben ser
alentados a reducir la cantidad de
tiempo dedicado a actividades
sedentarias (por ejemplo, trabajo
en un ordenador, ver la televisin),
Gestin S38Lifestyle
enero de 2017
entrenamiento de resistencia en los
adultos mayores con diabetes tipo 2
(106) y por un efecto aditivo de ejercicio
aerbico y de resistencia combinada en
adultos con diabetes tipo 2 (107). Si no
est contraindicado, los pacientes con
diabetes tipo 2 deben encour de edad
que hacer al menos dos sesiones
semanales de ejercicio de resistencia
(ejercicio con pesas o mquinas de
pesas), con cada sesin que consiste en
al menos un conjunto (grupo de
movimientos de ejercicios repetitivos
consecutivos ) de cinco o ms ejercicios
resis-tancia diferentes referentes a los
grandes grupos musculares (106).
Para la diabetes tipo 1, aunque el
ejercicio en general se asocia con
mejorar la unificacin en el estado de la
enfermedad, el cuidado debe ser tomado
en titulando ejercicio con re-SPECT de
gestin de la glucemia. Cada in-dividuo
con diabetes tipo 1 tiene una respuesta
glucmica variable para hacer ejercicio.
Esta variabilidad se debe tomar en
consideracin con-hora de recomendar
el tipo y la duracin del ejercicio para un
individuo dado (98).
Las mujeres con diabetes
preexistente, en particular diabetes tipo
2, y los que estn en riesgo de o que se
presentan con la diabetes mellitus
gestacional se debe aconsejar a
participar en ac-actividad fsica regular
moderada antes y durante sus pregnan-
cies como tolerada (101).
La evaluacin previa al ejercicio
Como se analiza con ms detalle en la
Seccin 9 Enfermedad de coches-
diovascular y Riesgo Manage-ment, el
mejor protocolo para la evaluacin de
pacientes asintomticos con diabetes para
la enfermedad de la arteria coronaria sigue
siendo poco clara. El informe de consenso
ADA La deteccin de enfermedad arterial
coronaria en pacientes con diabetes (108)
lleg a la conclusin de que no se
recomienda realizar pruebas de rutina. Sin
embargo, los proveedores deben realizar
una cuidadosa his-toria, evaluar los
factores de riesgo cardiovascular, y ser
conscientes de la presentacin atpica de la
enfermedad de la arteria coronaria en
pacientes con diabetes. Ciertamente, los
pacientes de alto riesgo deben ser
alentados a comenzar con cortos perodos
de ejercicio de baja intensidad y poco a
poco aumentar la intensidad y la dura-cin.
Los proveedores deben evaluar a los
pacientes para las condiciones que
pudieran contraindicar tipos cer-
Tain de ejercicio o predisponer a en-
jurado, tales como hipertensin no
controlada, retinopata proliferativa
sin tratar, neuropata auto-mico,
neuropata perifrica, y una historia
de las lceras del pie o pie de
Charcot. la edad del paciente y el
anterior nivel de actividad fsica
deben ser considerados. los
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
proveedor debe personalizar el rgimen
de ejercicio a las necesidades del
individuo. Aquellos con complicaciones
pueden requerir una evaluacin ms
completa (98).
La hipoglucemia
En los individuos que toman insulina y /
o secretagogos de insulina, la actividad
fsica puede causar hipoglucemia si la
dosis de medicacin o el consumo de
carbohidratos no se ve alterada. Los
individuos en estos Thera-tartas pueden
necesitan ingerir algunos carbohidratos
aadido si los niveles de glucosa antes
del ejercicio son, 100 mg / dl (5.6 mmol /
L), de-pendiente de si se pueden reducir
los niveles de insulina durante el
entrenamiento (tal como con una bomba
de insulina o dosis de insulina antes del
ejercicio reducida), el tiempo de ejercicio
da est hecho, y la intensidad y duracin
de la actividad (98101). Hipo-glucemia
es menos comn en los pacientes con
diabetes que no son tratados con
insulina o secretagogos de insulina, y no
hay medidas preventivas de rutina para
el hipo-glucemia generalmente se les
advierte que en estos casos. En algunos
pacientes, la hipoglucemia despus del
ejercicio puede ocurrir y durar horas
SEV-eral debido al aumento de la
insulina sensi-tividad. actividades
intensas en realidad pueden aumentar
los niveles de glucosa en sangre en lugar
de la reduccin de ellos, especialmente
si los niveles de glucosa antes del
ejercicio son elevados (109).
El ejercicio en la presencia de
complicaciones especficas a largo plazo
de la diabetes
retinopata
Si la retinopata diabtica proliferativa o
retinopata diabtica no proliferativa
severa est presente, entonces aerbica
de intensidad vigorosa o ejercicio de
resistencia pueden estar contraindicados
debido al riesgo de desencadenar
hemorragia vtrea o desprendimiento de
retina (110). La consulta con un
oftalmlogo antes de participar en un
rgimen de ejercicio intenso puede ser
apropiado.
Neuropata perifrica
La disminucin de la sensacin de dolor y un
umbral de dolor ms alto en el resultado
extremidades en un mayor riesgo de ruptura
de la piel, infeccin y destruccin de las
articulaciones de Charcot con algunas formas
de ejercicio. Por lo tanto, una evaluacin
completa debe hacerse para asegurar que la
neuropata no altera sensacin cinestsica o Los datos recientes muestran el consumo
propioceptiva durante la actividad fsica, de tabaco es mayor entre los adultos con
particularmente en aquellos con ms neuropata se- condi-ciones crnicas (116). Otros estudios
Vere. Los estudios han demostrado que la intensidad La neuropata que utilizan calzado de personas con diabetes demuestran
moderada para caminar puede no conducir a un mayor adecuado (111). Adems, se inform de consistentemente que los fumadores (y las
riesgo de lceras en los pies o en aquellos con 150 min / semana de ejercicio mod-erate personas expuestas al humo de sec-
reulceration perifrica para mejorar los resultados en pacientes ondhand) tienen un mayor riesgo de
con prediabetes neu-ropathy (112). Todos enfermedad cardiovascular, muerte
los individuos con neuropata Periph-ral prematura, y microvascular
deben usar calzado adecuado y examinar
sus pies diariamente para detectar lesiones
tempranas. Cualquier persona con una
lesin en el pie o llaga abierta debe limitarse
a las actividades no soportan peso.
La neuropata autonmica
La neuropata autnoma puede aumentar el
riesgo de eventos inducidos por el ejercicio
de lesiones o ad-verse a travs de
disminucin de la respuesta cardiaca a
ejercicio, postural hy-potension, deterioro
de la termorregulacin, el deterioro de la
visin nocturna debido a la alteracin de la
reaccin papilar, y una mayor suscepti-
bilidad a la hipoglucemia (113) . neuropata
autonmica Cardiovascu-lar es tambin un
factor de riesgo independiente para la
mortalidad cardiovascular y la isquemia
miocrdica silenciosa (114). Por lo tanto, los
individuos con neuropata autonmica
diabtica deben ser sometidos a
investigacin cardiaca antes de comenzar
la actividad fsica ms intensa que aquella
a la que estn acostumbrados.
La enfermedad renal diabtica
La actividad fsica puede aumentar de
forma aguda de excrecin de albmina
uri-nario. Sin embargo, no hay evidencia
de que el ejercicio de intensidad vigorosa
aumenta la tasa de progres-sin de la
enfermedad renal diabtica, y no parece
haber ninguna necesidad de
restricciones de ejercicios especficos
para personas con enfermedad renal
diabtica (110).

Dejar de fumar: Tabaco y cigarrillos

electrnicos
recomendaciones
c Aconsejamos a todos los
pacientes que no deben usar
CIGA-RILLOS y otros
productos de tabaco UN o e-
cigarrillos. mi
c Incluir dejar de fumar Coun-
seling y otras formas de
tratamiento unificacin como un
componente de rutina de
cuidado de la diabetes.
segundo

Los resultados de los epidemiolgica, de

casos y controles y estudios de cohortes
proporcionan pruebas convincentes para
apoyar la relacin de causalidad ser-Tween
tabaquismo y riesgos para la salud (115).
care.diabetesjournals.org
complicaciones. Fumar puede tener un
papel en el desarrollo de la diabetes tipo
2 (117). Un estudio en los fumadores con
diabetes recin diag-nosed tipo 2
encontr que el dejar de fumar se asoci
con mejora de los parmetros
metablicos y la presin arterial reducida
y albuminuria en 1 ao (118).
La evaluacin de rutina y exhaustivo del
consumo de tabaco es esencial para
prevenir el tabaquismo o estimular el
abandono. grandes ensayos clnicos
aleatorios nu-merosas han demostrado la
eficacia y coste-efectividad de la terapia
breve para dejar de fumar, incluyendo el
uso del telfono lneas de abandono, en la
reduccin del consumo de tabaco. Para el
paciente motivado para dejar de fumar, la
adicin de la terapia farmacolgica para el
asesoramiento es ms eficaz que
cualquiera de los tratamientos solos.
Consideraciones especiales deben incluir
la evaluacin de nivel de dependencia nic-
otine, que se asocia con dificultad para
dejar de fumar y la recada (119). Aunque
algunos pacientes pueden ganar peso en el
perodo poco despus de dejar de fumar,
investigaciones recientes han demonio-
trado que este aumento de peso no di-
Minish beneficio sustancial ECV dado
cuenta de dejar de fumar (120).
Los no fumadores deben ser
advertidos de no utilizar los cigarrillos
electrnicos. No existen estudios
rigurosos que han demostrado que los
cigarrillos electrnicos son una
alternativa saludable a fumar o que el
abandono de los cigarrillos electrnicos
pueden Fcil-itate fumar. Se necesita
ms investigacin extensa de sus
efectos a corto y largo plazo para
determinar su seguridad y sus efectos
cardiopulmonares en comparacin con
los enfoques de fumar y Stan-dard a
dejar de fumar (121-123).
Los problemas psicosociales
recomendaciones
c atencin psicosocial debe inte-
rallado con una colaboracin, el
paciente
Tabla 4.2: situaciones que justifican la remisin de una persona con diabetes a un proveedor de salud mental para evaluacin y
tratamiento do Si autocuidado permanece afectada en una persona con diabetes malestar despus de la educacin de la diabetes adaptada
do Si una persona tiene un resultado positivo en una herramienta de deteccin validado para los sntomas depresivos
enfoque centrado y proporcionado a
todas las personas con diabetes, con
los objetivos de optimizar los
resultados de salud y la calidad
relacionada con la salud de la vida.
UN
c screening psicosocial y seguimiento
pueden incluir, pero no estn-lim ited
a, las actitudes acerca de la
enfermedad, las expectativas para el
uso mdico administrar-cin y los
resultados, afectar o estado de
nimo, general y cali-dad de la vida,
los recursos disponibles relacionada
con la diabetes (fi la historia -nancial,
social y emocional), y psiquitrica. mi
c Los proveedores deben considerar
evaluar la unificacin de los sntomas
de la diabetes angustia, la depresin,
la ansiedad, la alimentacin dis-
ordenados, y cognitivas ca-
pacidades utilizando herramientas
estandarizadas y validadas por el
paciente adecuado en la visita inicial,
al peridicas inter-vals, y cuando hay
una cambiar en la enfermedad, el
tratamiento, o circum-filosofa de la
vida. Se recomienda cuidadores y
familiares en esta evaluacin
incluida.segundo
c Efectuar un cribado de los
adultos de ms edad (65 aos)
$ con diabetes para el deterioro
cognitivo y des-presin.
segundo
Por favor refirase a la posicin ADA
Estado-ment Atencin psicosocial
para personas con diabetes para
obtener una lista de las herramientas
de evaluacin y detalles adicionales
(124).
El bienestar emocional es una parte
importante del cuidado de la diabetes y la
autogestin. Los problemas psicolgicos y
sociales pueden poner en peligro (128) la
capacidad del individuo (125-127) o de fam-
AIA para llevar a cabo las tareas de cuidado
de la diabetes y por lo tanto potencialmente
el estado de salud com-promesa. Hay
nidades-tunidades para el clnico para
evaluar rutinariamente el estado psicosocial
de manera oportuna y eficiente para su
remisin a apro-piado servicios. Una
revisin sistemtica y meta-anlisis
mostraron que psicosocial
El estilo de vida S39
intervenciones modesta pero
significativamente mejoradas A1C
(medias estandarizada diferir-cia -
0,29%) y los resultados de salud mental
(129). Sin embargo, haba una limitada
como-sociacin entre los efectos sobre
A1C y la salud mental, y no hay
caractersticas de la intervencin predijo
beneficio tanto en los resultados.
Cribado
oportunidades clave para psicosocial pantalla-
cin se producen al momento del diagnstico
de la diabetes, durante las visitas de gestin
reg-larmente programado, durante las
hospitalizaciones, con la nueva aparicin de
compli-caciones, o cuando se identifican
problemas con el control de la glucosa, la
calidad de vida, o la autogestin (1 ). Los
pacientes son propensos a exhibir
vulnerabilidad psicolgica en diag-nstico,
cuando sus cambios de estado mdico (por
ejemplo, final del perodo de luna de miel),
cuando la necesidad de tratamiento
intensificado es evidente, y cuando se
descubren complicaciones.
Los proveedores pueden comenzar
con las consultas informales ver-bal, por
ejemplo, preguntando si se han
producido cambios en el estado de
nimo dur-cin de las ltimas 2 semanas
o desde su ltima visita. Los proveedores
deben considerar preguntar si hay
barreras nuevos o diferentes para el
tratamiento y la autogestin, como
sentirse abrumado o estresado por la
diabetes u otros factores estresantes.
herramientas dardized-Stan y validados
para el seguimiento y la evaluacin
psico-social tambin puede ser utilizado
por los proveedores, con los resultados
positivos que conduce a la remisin a un
proveedor de salud mental especializado
en diabetes para la evaluacin integral,
DIAGNO-sis, y el tratamiento.
Distress la diabetes
Recomendacin
c Rutinariamente supervisar las
personas con diabetes para la
diabetes angustia, sbre todo
cuando los objetivos de
tratamiento no se cumplen y / o
en la aparicin de
complicaciones diabticas.
segundo
do En presencia de sntomas o sospechas de conductas alimentarias de riesgo, un trastorno alimentario, o los patrones
alterados de comer do Si se identifica una omisin intencional de insulina o medicamentos orales para causar la prdida de
peso do Si una persona tiene un resultado positivo para la ansiedad o el miedo a la hipoglucemia
do Si se sospecha una enfermedad mental grave
do En la juventud y las familias con dificultades de comportamiento de autocuidado, repetidas hospitalizaciones por cetoacidosis
diabtica o malestar significativo do Si una persona pantallas positivo para el deterioro cognitivo
do La disminucin o la capacidad para llevar a cabo conductas de autocuidado de la diabetes deteriorada
do Antes de someterse a la ciruga baritrica o metablica y despus de la ciruga si la evaluacin revela una necesidad continua de apoyo al ajuste
Gestin S40Lifestyle
enero de 2017
angustia diabetes (DD) es muy comn y es
distinto de otros trastornos psicolgicos (130-
132). DD se refiere a signifi-cant reacciones
psicolgicas negativas re-RELAClONADAS a
cargas emocionales y preocupaciones
especficas a la experiencia de una persona
en tener que gestionar una enfermedad
crnica grave, complicado y exigente como di-
abetes (131-133). Las exigencias de
comportamiento constantes (dosificacin de la
medicacin, la frecuencia y la titulacin, la
deteccin de glucosa en la sangre, la ingesta
de alimentos, los patrones de alimentacin y
actividad fsica) de autocontrol de la diabetes
y el potencial o la realidad de la progresin de
la enfermedad estn asociados directamente
con los informes de DD (131) . La prevalencia
de
DD se informa que es 18-45%, con una
inci--en de 38-48% ms de 18 meses
(133). En el segundo Diabetes Attitudes,
deseos y necesidades de estudio
(Dawn2), DD significativa se inform en
un 45% de los Partici-pantalones, pero
slo el 24% informaron de que sus
equipos de atencin de salud les
pregunt cmo la diabetes afecta su vida
(130). Los altos niveles de DD un
impacto significativo en los
comportamientos de medicacin de
toma y estn vinculados a un mayor nivel
de A1C, menor auto-eficacia, y los
comportamientos ms pobres de dieta y
ejercicio (14,131,133). DSME se ha
demostrado para reducir DD (14). Puede
ser til para proporcionar orientacin con
respecto esperada frente a la angustia
psicolgica generalizada en el
diagnstico y cuando relacionada con la
diabetes estado de la enfermedad o los
cambios de tratamiento (134).
DD debe controlarse rutinariamente
(135) utilizando medidas Vali-fecha
paciente apropiado. Si se identifica DD,
la persona debe ser referido a la
educacin especfica para tratar la
diabetes reas de autocuidado de la
diabetes que son ms relevantes para el
paciente y el impacto clnico hombre-
agement. Las personas cuyos
autocuidado re-red deteriorada despus
de la educacin de la diabetes medida
debe ser referido por su equipo de
atencin a la salud del comportamiento
pro-veedor para evaluacin y contexto para potenciar a los mdicos y los
tratamiento.
Otros problemas psicosociales que se
sabe afectan la autogestin y los
resultados de salud incluyen las
actitudes acerca de la enfermedad, las
expectativas para el tratamiento
mdico y los resultados, los
recursos disponibles (financieros,
sociales y emocionales) (136), y la
historia psiquitrica. Para
informacin adicional sobre
psiquitricos comrbidos-dades
(depresin, ansiedad, desrdenes
de la alimentacin, y la
enfermedad mental grave), por
favor refirase a la seccin 3
comprehen-siva evaluacin
mdica y Evaluar unificacin de
las comorbilidades.
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
La remisin a un especialista en salud
mental
Las indicaciones para la derivacin a un
especialista en salud mental familiarizado
con el manejo de la diabetes pueden incluir
deteccin positiva para el estrs en general
relacionada con equilibrio trabajo-vida, DD,
las dificultades de gestin de la diabetes, la
depresin, la ansiedad, desrdenes de la
alimentacin, y las dificultades de
funcionamiento cognitivo (vase la Tabla
4.2 para una lista completa). Es preferir-
capaz de incorporar psicosocial evaluar-
ment y tratamiento en cuidados de rutina en
lugar de esperar para un problema
especfico o deterioro en metablico o
psico-lgica de estado a ocurrir (22130).
Los proveedores deben identificar a los
proveedores de salud mental y de
comportamiento, idealmente aquellos que
son expertos en el tratamiento de la
diabetes y los aspectos psicosociales de la
diabetes, a los que pueden derivar a los
pacientes. Idealmente, los proveedores de
atencin psicosocial deben ser
incorporados en los centros de atencin de
la diabetes. Al-aunque el mdico puede no
sentirse capacitado para tratar problemas
psicolgicos (137), la optimizacin de la
relacin paciente-proveedor-nave como
base puede aumentar la probabilidad de
que el paciente vuelva a aceptar ferral para
otros servicios. Las intervenciones de
atencin de colaboracin y un enfoque de
equipo han demostrado eficacia en la
autogestin Diabe-tes y funcionamiento
psicosocial (14).
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5. prevencin o el retraso del tipo

2 Asociacin Americana de
Diabetes

Diabetes
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S44-S47 | DOI: 10.2337 / DC17-S008

Para directrices relacionadas con la deteccin de un mayor riesgo para la diabetes

tipo 2 (prediabe-tes), por favor refirase a la seccin 2 Clasificacin y diagnstico
de la diabetes.
objetivos de actividad fsica, pero se
recomendaciones permiti la individualizacin de los
c Al menos el monitoreo anual para el desarrollo de la diabetes en mtodos concretos empleados para
personas con prediabetes se sugiere. mi alcanzar los objetivos (4).
c Los pacientes con prediabetes deben ser referidos a un programa de El objetivo de prdida de peso del 7%
intervencin conductual estilo de vida intenso inspirado en el Programa de fue seleccionado debido a que era
5. prevencin o el retraso del tipo 2 diabetes

Prevencin de la Diabetes para lograr y mantener la prdida de 7% del peso factible para lograr y mantener y que
corporal inicial y aumentar de intensidad moderada actividad fsica (como pueda reducir el riesgo de desarrollar
caminar a paso ligero) a por lo menos 150 minutos /semana. UN diabetes. Se alent a los participantes
c herramientas de tecnologa asistida incluidas las redes sociales basadas para lograr la prdida de peso 7%
en Internet, aprendizaje a distancia, de contenido basado en DVD, y durante los primeros 6 meses de la inter-
aplicaciones mviles pueden ser elementos tiles de modificacin del estilo vencin. El ritmo recomendada de
de vida efectiva para prevenir la diabetes. segundo prdida de peso fue de 1-2 libras /
c Dado el coste-efectividad de la prevencin de la diabetes, tales semana. objetivos de caloras se
intervencin pro-gramas deben ser cubiertos por terceros pagadores. calcularon mediante la estimacin de las
segundo caloras diarias necesarias para
mantener el peso inicial del participante y
La deteccin de prediabetes y diabetes tipo 2 a travs de una evaluacin informal de restando 500-1.000 caloras / da
factores de riesgo (Tabla 2.3) o con una herramienta de evaluacin, tales como la prueba (dependiendo corporal inicial
de riesgo Asociacin Americana de Diabetes (Fig. 2.1), se recomienda para guiar los
proveedores de si la realizacin de una prueba de diagnstico para prediabetes (Tabla 2.4)
y la diabetes no diagnosticada previamente tipo 2 (Tabla 2.2) es adecuado (vea seccin 2
Clasificacin y diagnstico de la diabetes). Los determinados a estar en alto riesgo para
la diabetes tipo 2, incluyendo personas con A1C 5.7 a 6.4% (39-47 mmol / mol), tolerancia
alterada a la glucosa, o alteracin de la glucosa en ayunas, son candidatos ideales para
los esfuerzos de prevencin de la diabetes. Al menos anual se sugiere el monitor-cin para
el desarrollo de la diabetes en personas con prediabetes.

INTERVENCIONES VIDA
El Programa de Prevencin de la Diabetes
La evidencia ms fuerte para la prevencin de la diabetes viene del Programa de
Diabetes Preven-cin (DPP) (1). El DPP demostr que un estilo de vida intensivo
Interven-cin podra reducir la incidencia de la diabetes tipo 2 en un 58% en 3 aos.
Seguimiento de los tres grandes estudios de intervencin del estilo de vida para la
prevencin de la diabetes ha demostrado una reduccin sostenida de la tasa de
conversin a la diabetes tipo 2: reduccin del 43% a los 20 aos en el estudio Da
Qing (2), la reduccin de 43% a los 7 aos en el Diabetes Prevention Study finlands
(DPS) (1), y 34% de reduccin en 10 aos en la Diabetes de EE.UU. Programa de
Prevencin Outcomes Study (DPPOS) (3).
Los dos objetivos principales de la intensiva,, estilo de vida intervencin
conductual DPP eran para lograr y mantener un mnimo de prdida de peso del
7% y 150 minutos de actividad fsica por semana de intensidad similar a caminar
a paso ligero. La intervencin del estilo de vida DPP fue una intervencin basada
en el objetivo: todos los participantes se les dio la misma prdida de peso y
 de atencin mdica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S44-S47
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

Cita
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o. 5.
En
est
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es
care.diabetesjournals.org
peso). El enfoque inicial se centr en la
grasa diettica total reduc-cin. Despus
de varias semanas, se introdujo el
concepto de equilibrio de caloras y la
necesidad de restringir las caloras as
como la grasa (4).
Se seleccion el objetivo de la actividad
fsica para aproximar el gasto / semana por
lo menos 700 kcal de la actividad fsica.
Para facilitar la traduccin, este objetivo fue
descrita como al menos 150 min de la
actividad fsica de intensidad moderada por
semana similar en intensidad a caminar a
paso ligero. Se anim a Partici-pantalones
para distribuir su actividad durante la
semana con una frecuencia mnima de tres
veces por semana con al menos 10 minutos
por sesin. Un mximo de 75 min de la
fuerza de tren-ing se podra aplicar para el
total / semana meta de actividad fsica 150
min (4).
Para implementar la prdida de peso y
objetivos de actividad fsica, el DPP utiliza
un modelo individual de tratamiento en
lugar de un enfoque basado en grupo. Esta
eleccin se basa en el deseo de intervenir
antes de que los participantes tuvieron la
posibilidad de inters desa-oping la
diabetes o perder en el programa. El
enfoque individual tambin al lowed-para
adaptar las intervenciones para re-flejan la
diversidad de la poblacin (4).
La intervencin de la DPP fue admi-
cados como un plan de estudios
estructurado seguido de un programa de
manteni-miento ms flexible de las
sesiones individuales, clases en grupo,
campaas de motivacin y oportunidades
de reinicio. El plan de estudios de 16
sesiones se complet dentro de las
primeras 24 semanas del programa y en
cluded secciones en la reduccin de
caloras, en arrugar la actividad fsica, la
auto-monitoreo, mantenimiento de hbitos
de vida saludables, y problemas
psicolgicos, sociales y motivacionales.
Para ms detalles sobre las sesiones de
plan de estudios, consulte ref. 4.
Nutricin
La reduccin de la ingesta de caloras es
de suma importancia para las personas
con alto riesgo de diabetes tipo 2 de-
veloping, aunque la evidencia reciente
sugiere que la calidad de las grasas que
se consumen en la dieta es ms impor-
tante que la cantidad total de grasa en la
dieta (5-7) . Por ejemplo, la dieta
mediterrnea, que es relativamente alta
en grasas Monoun-saturado, puede
ayudar a prevenir la diabetes 2 (8-10)
tipo.
Mientras que deben ser alentados
patrones alimenticios bajos en caloras
saludables en general, tambin hay
cierta evidencia de que los componentes
dietticos par-ticular impacto di-abetes
riesgo. Los datos sugieren que toda
Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2
S45
granos pueden ayudar a prevenir tipo 2 dia-
betes (11). Un mayor consumo de frutos
secos (12), bayas (13), yogur (14), el caf, el
t y (15) estn asociados con un menor
riesgo di-abetes. Por el contrario, las carnes
rojas y las bebidas azucaradas son aso-ated
con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (6).
Como es el caso de las personas con
diabetes, terapia de nutricin mdica
individualizada (vase la Seccin 4 Gestin de
estilo de vida para obtener informacin ms
detallada) es efec-tiva en la reduccin de A1C
en individuos diag-nariz con prediabetes (16).
Actividad fsica
As como 150 min / semana de actividad fsica
de intensidad moderada, como caminar a paso
ligero, mostr efectos beneficiosos en las
personas con prediabetes (17), la actividad
fsica de intensidad moderada se ha
demostrado que mejora la sensibilidad a la
insulina y reducir la grasa abdominal en nios y
adultos jvenes (18,19). Sobre la base de estos
hallazgos, se alienta a los proveedores de edad
para promover un programa de estilo de la
DPP, incluyendo su enfoque en la actividad
fsica, a todas las personas que han sido identi-
ficado a estar en un mayor riesgo de diabetes
tipo 2. Adems de la actividad aerbica, un
rgimen de ejercicios diseados para prevenir
la diabetes puede incluir entrenamiento de
resistencia (1,20). Romper el tiempo de
sedentarismo prolongado tambin puede
fomentarse, ya que se asocia con los niveles de
glucosa moderadamente inferior
postprandiales (21,22). Los efectos pre-
ventative de ejercicio parecen extenderse a la
prevencin de la diabetes mellitus gestacional
(DMG) (23).
Asistencia Tecnolgica para realizar
intervenciones de estilo de vida
Nuevas plataformas tecnologa de la informacin
pueden suministrar eficazmente el ncleo compo-
nentes de la DPP (24-26). Los estudios iniciales
han validado basado en DVD de contenido deliv-
ery (27). Esto ha sido corroborado en una
poblacin de pacientes de atencin primaria (28).
Re-ciento estudios apoyan la entrega de contenido
a travs de grupos virtuales pequeos (29), redes
sociales Inter-net-conducido (30,31), telfonos
Cellu-lar, y otros dispositivos mviles. Las
aplicaciones mviles para la prdida de peso y la
prevencin de la diabetes han sido validados por
su capacidad para reducir la A1C en el set-ting de
la prediabetes (31). Los Centros para el Control y
Prevencin de Enfermedades (CDC) de Di-abetes
Programa de Reconocimiento de Prevencin
(DPRP) (http://www.cdc.gov/diabetes/ prevencin
/ reconocimiento / index.htm) tiene
 de 60 aos, las mujeres,
con diabetes mellitus
gestacional previa, y / o
comenzado a certificar con el aumento de A1C
modalidades electrnicas y los pesar de la intervencin
telfonos basados en la salud del estilo de vida. UN
como Vehi-cles eficaces para las c El uso a largo plazo de la
intervenciones basadas en la DPP metformina puede estar
que pueden ser considerados asociada con deficiencia
junto con ms tradicional cara a bioqumica de vitamina
cara y programas entrenador B12, y la medicin peri-
impulsada. Un estudio reciente dico de niveles de
demostr que un enfoque de todo- vitamina B12 se debe
mvil a la administracin de considerar en los pacientes
contenido DPP puede ser eficaz tratados con metformina,
como una herramienta de es-cialmente en aquellos
prevencin, por lo menos en el con anemia o neuropata
corto plazo, en individuos con perifrica. segundo
sobrepeso y obesos en alto riesgo
de dia-betes (32). Los agentes farmacolgicos
incluyendo metfor-min, inhibidores
Rentabilidad de la a-glucosidasa, orlistat, pptido
A modelo de coste-efectividad similar al glucagn 1 receptor (GLP-
sugiere que la intervencin del estilo
1)
de vida utilizado en la DPP era
rentable (33). Los datos reales con
escala de la DPP y DPPOS con-
puesto firme este (34). entrega
Grupo de contenido DPP en los
entornos de la comunidad tiene la
po-tencial para reducir los costos
generales del programa, mientras
que sigue produciendo la prdida de
peso y reduccin del riesgo Diabe-
tes (35,36). El CDC ayuda a
coordinar el Programa Preven-cin
Nacional de la Diabetes, un recurso
diseado para traer programas de
cambio de estilo de vida basado en
la evidencia para la prevencin de la
diabetes tipo 2 a com-nidades
(http://www.cdc.gov/diabetes/
prevencin / index. htm). El 7 de julio
de 2016, los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS) propuso
la cobertura de reembolso de
Medicare ampliado para programas
DPP en un esfuerzo por ampliar los
servicios Preven-tiva mediante un
modelo rentable
(https://www.cms.gov /site-
search/search-
results.html?q5diabetes%20prevent
ion).

FARMACOLGICO
INTERVENCIONES
recomendaciones
c terapia con metformina
para Preven-cin de la
diabetes tipo 2 se debe
considerar en aquellos con
predia-
Betes, especialmente
para aquellos con un IMC
$ 35 kg / m2, Los mayores
S46Prevention o el retraso de la diabetes tipo 2 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
identificar y tratar estos y otros
factores de riesgo cardiovascular
(por ejemplo, fumar).
agonistas, y las tiazolidinedionas tienen
Educacin sobre la
lugares apropiados para las
cada uno ha demostrado que disminuye la
Diabetes AUTOGESTIN Y personas con prediabetes que
incidencia de diabetes en diversos grados
SOPORTE reciben educa-cin y apoyo para
en aquellos con prediabetes. La metformina
desarrollar y mantener
tiene la base ms fuerte evidencia y
Recomendacin comportamientos que pueden
seguridad a largo plazo demostrado como
c programas de autocontrol de pre-Vent o retrasar el desarrollo
terapia farmacolgica para la prevencin de
la diabetes Educa-cin y de de diabetes. segundo
la diabetes (37). Para otros medicamentos,
apoyo pueden ser
costes, efectos secundarios, y una eficacia
En cuanto a las personas con diabetes
duradera requerir consideracin.
establecida, las normas para la formacin y
La metformina fue menos eficaz que la
el apoyo autocontrol de la diabetes (ver
modificacin del estilo de vida en el DPP
seccin 4 Gestin de estilo de vida)
y DPPOS pero puede ser ms de un
tambin puede aplicarse a las personas con
perodo de 10 aos (34) de ahorro de
prediabetes. Actualmente, existen barreras
costes. Era tan eficaz como la
importantes para la provisin de educacin
modificacin del estilo de vida en los
y apoyo a las personas con prediabetes.
participantes con IMC $ 35 kg / m2pero Sin embargo, las estrategias para el xito el
no signifi-cativamente mejor que el cambio de comportamiento sup-portar, y los
placebo en los mayores de 60 aos de comportamientos saludables
edad (17). En el DPP, para las mujeres recomendados para las personas con
con antecedentes de DMG, metfor-min y prediabetes son comparables a los de la
modificacin intensiva del estilo de vida diabetes. Aunque Reim-desembolso sigue
llevaron a una reduccin del 50% siendo una barrera, los estudios muestran
equivalente en el riesgo de diabetes (38), que los proveedores de la diabetes
y se mantuvieron ambas interven-ciones educacin y apoyo a la autogestin estn
muy eficaz dur-cin a 10 aos de particularmente bien equipados para
seguimiento periodo (39). La metformina ayudar a las personas con prediabetes en
debe ser recomendado como una opcin el desarrollo y principal TaiNing
para las personas de alto riesgo (por
comportamientos que pueden prevenir o
ejemplo, los que tienen antecedentes de
des-Lay el desarrollo de diabetes (16, 41).
DMG, aquellos que son muy obesos, y /
o los que tienen rel-tivamente ms
hiperglucemia) y / o con el aumento de referencias
A1C pesar de la intervencin del estilo de 1. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M,
vida. Considere el seguimiento de los et al .; Grupo de Estudio finlands Prevencin
niveles de B12 en los que recibieron de la Diabetes. reduccin sostenida en la
metformina Chroni-camente para incidencia de la diabetes tipo 2 por la
intervencin del estilo de vida: el seguimiento
comprobar la posible deficiencia (vase
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Grupo de Investigacin de la Diabetes Prevention
c La deteccin de y el tratamiento Program. 10-aos de seguimiento de la incidencia
de factores de riesgo de la diabetes y la prdida de peso en el
modificables de la enfermedad Programa de Prevencin de la Diabetes del
cardio-vascular se sugiere para estudio de resultados. The Lancet 2009; 374:
las personas con prediabetes. 1677-86
4. Programa de Prevencin de la Diabetes (DPP)
segundo
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Aunque los objetivos del tratamiento para 2015; 58: 98-112
las personas con prediabetes son los 6. Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB.
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Componentes de morir-tarios y estrategias
justifica la vigilancia en-arrugado para
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 S48 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

6. objetivos glucmicos Asociacin Americana de

Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S48-S56 | DOI: 10.2337 / DC17-S009

EVALUACIN del control glucmico

Paciente automonitorizacin de la glucemia (AMG) y A1C estn disponibles
para los profesionales de la salud y pacientes para evaluar la eficacia y
seguridad del plan de hombre-agement sobre el control glucmico.
monitorizacin continua de la glucosa (CGM) tambin tiene un papel
importante en la evaluacin de la eficacia y seguridad del tratamiento en
subgrupos de pacientes con diabetes tipo 1 y en pacientes seleccionados
con diabetes tipo 2.
recomendaciones
c La mayora de los pacientes que utilizan los regmenes de insulina intensiva (de
dosis mltiples de insulina o la terapia con bomba de insulina) debe llevar a cabo
6. objetivos glucmicos

el autocontrol de la glucemia (AMG) antes de las comidas y aperitivos, a la hora

de acostarse, de vez en cuando postprandial, antes del ejercicio, cuando
sospechan bajo nivel de glucosa en la sangre, despus de tratar bajo de glucosa
en la sangre hasta que son normoglucmicos, y antes de tareas crticas tales
como la conduccin. segundo
c Cuando se receta como parte de un amplio programa educativo, AMG
podra ayudar a guiar las decisiones de tratamiento y / o la autogestin
de los pacientes que toman inyecciones de insulina menos frecuentes
segundo o terapias no insulinodependiente. mi
c En la prescripcin de la AMG, asegurar que los pacientes reciben
instruccin en curso y la evaluacin regular de la tcnica de la AMG,
resultados de AMG, y su capacidad para utilizar los datos de AMG para
ajustar la terapia. mi
c Cuando se utiliza correctamente, la supervisin continua de la glucosa
(CGM) en combinacin con regmenes intensivos de insulina es una
herramienta til para bajar A1C en adultos seleccionados (edad $ 25
aos) con diabetes tipo 1. UN
c A pesar de la evidencia de la disminucin de A1C es menos fuerte en
los nios, adolescentes y adultos jvenes, CGM puede ser til en estos
grupos. El xito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del
dispositivo.segundo
c CGM puede ser una herramienta til en aquellos con desconocimiento
de la hipoglucemia y / o episodios de hipoglucemia frecuentes. do
c Teniendo en cuenta la variable de adhesin a CGM, evaluar la
disposicin individual para uso CGM continu-ing antes de prescribir.
mi
c Cuando se prescribe CGM, se requieren slida educacin sobre la
diabetes, capacitacin y apoyo para la implementacin ptima CGM y el
uso continuo. mi
c Las personas que han sido exitosamente usando CGM debera haber
un acceso continuo despus de cumplir los 65 aos de edad. mi

La automonitorizacin de la glucosa en sangre una correlacin entre una

Los principales ensayos clnicos de los pacientes tratados con insulina han incluido mayor frecuencia SMBG y
la AMG como parte de las intervenciones multifactoriales para demostrar el beneficio A1C inferior (2).
de la glucemia intensiva con-trol de complicaciones de la diabetes. SMBG es, pues, necesidades y objetivos
un componente integral de la terapia efectiva (1). SMBG permite a los pacientes para especficos del paciente
evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si se estn cumpliendo los deben dictar la frecuencia y
objetivos glucmicos. La integracin de los resultados de AMG en la gestin de la el momento AMG.
diabetes puede ser una herramienta til para guiar la terapia de nutricin mdica y la Mejoramiento
actividad fsica, la prevencin de la hipoglucemia, y el ajuste de medicamentos (dosis SMBG precisin depende
de insulina prandial par-ticularmente). Entre los pacientes con diabetes tipo 1, existe del instrumento y el
usuario, lo que es importante para evaluar tcnica de monitorizacin de cada
paciente, tanto inicialmente como posteriormente a intervalos regulares. El uso
ptimo de la AMG requiere revisin adecuada y la interpretacin de los datos, tanto
por el paciente y el proveedor. Entre los pacientes que comprueban su sangre

Cita sugerida: American Diabetes Associa-

cin. los objetivos glucmicos. Segundo. 6. En
estndares de atencin mdica en
Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40
(Suppl. 1): S48-S56
De 2017 por la Asociacin Americana de
Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo,
siempre y cuando la obra est debidamente
citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y
el trabajo no se altera. Ms infor macin-est
disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.
care.diabetesjournals.org
glucmicos
glucosa al menos una vez al da, muchos
informe de no tomar ninguna accin cuando
los resultados son altos o bajos. En un estudio
de un ao de los pacientes de insulina-naive
con control glucmico inicial subptima, un
grupo entrenado en SMBG estructurado (una
herramienta de papel se us al menos Quar-
terly para recopilar e interpretar perfiles SMBG
7 puntos tomados en 3 das consecutivos) re-
ducido su A1C en 0,3 puntos porcentuales
ms que el grupo de control (3). Los pacientes
se les debe ensear cmo usar los datos de
AMG para ajustar la ingesta de alimentos, el
ejercicio o la terapia de frmaco-lgica para
lograr objetivos especficos. La necesidad
continua de la frecuencia y de la AMG deben
ser reevaluados en cada visita Rou-tine para
evitar el uso excesivo (4-6). SMBG es
especialmente importante para tratados con
insulina pa-cientes para controlar y prevenir la
hipoglucemia y la hiperglucemia asymp-
tomatic.
Para los pacientes en regmenes intensivos
de insulina
La mayora de los pacientes que usan insulina
intensiva regi-mens (insulina de dosis
mltiples o terapia con bomba de insulina) se
debe realizar la AMG antes de las comidas y
aperitivos, a la hora de acostarse, ocasin-
aliado postprandial, antes del ejercicio,
cuando sospechan bajo de glucosa en la
sangre, despus de un tratamiento-cin bajo
de glucosa en la sangre hasta que son nor-
moglycemic, y antes de tareas crticas tales
como la conduccin. Para muchos pacientes,
esto volver a mano de papel de pruebas 6-10
(o ms) veces al da, a pesar de las
necesidades individuales pueden variar. Un
estudio da-tabase de casi 27.000 nios y
adolescentes con diabetes tipo 1 mostr que,
despus del ajuste para mltiples con-
fundadores, aumento de la frecuencia diaria
de AGS se asoci significativamente con A1C
inferior (-0,2% por prueba adicional por da) y
con menos complicaciones agudas.
Para los pacientes que usan insulina basal o
agentes orales
La evidencia es insuficiente con respecto al
prescribir la AMG y con qu frecuencia es
necesario realizar exmenes para los
pacientes que no utilizan los regmenes de
insulina intensiva, tales como aquellos con
diabetes tipo 2 usando agentes orales o
insulina basal. Para pacientes que utilizan
basal en-sulin, bajando de A1C ha sido
demonio-trado para aquellos que ajustar su
dosis para alcanzar una glucosa en ayunas
como se determina por SMBG dentro de un
rango objetivo (7,8).
Para las personas con diabetes tipo 2 en la
terapia de insulina menos intensivo, SMBG
ms frecuente (por ejemplo, el ayuno, antes /
despus de las comidas) puede ser til, como
aumento de la frecuencia se asocia con
objetivos de A1C reunin (9).
Varios ensayos aleatorizados han puesto
en duda la utilidad clnica y coste-efectividad
de la AMG de rutina en pacientes no insulino
tratada (10-12). Los metaanlisis han sugerido
que la AMG puede reducir la A1C
Los objetivos
S49
por 0,25-0,3% a los 6 meses (10,13), pero el
efecto fue atenuada a los 12 meses en un anlisis
(13). Una consideracin clave es que la formacin
de per-SMBG solo hace los niveles de glucosa en
sangre no inferiores. Para ser til, la informacin
debe integrarse en los planes clnicos y de
autogestin.
Monitorizacin continua de glucosa
medidas CGM de glucosa intersticial (que se
correlaciona bien con la glucosa en plasma) y en-
cluye alarmas sofisticadas para excursiones hipo e
hiperglucemia. La Administracin de Alimentos y
Frmacos de Estados Unidos (FDA) no ha aprobado
an estos dispositivos como un nico dispositivo para
controlar la glucosa. CGM requieren calibracin con
la AMG y AMG sigue siendo necesaria para tomar
decisiones de tratamiento. Un panel asesor de la FDA
recomend recientemente la aprobacin para el uso
de un dispositivo CGM solo (sin AMG) para tomar
decisiones de tratamiento, pero la decisin final de la
FDA an est pendiente.
A 26 semanas de ensayo aleatorio de 322 pa-
cientes con diabetes tipo 1 mostr que los adultos
de edad $ 25 aos el uso de la terapia intensiva
de insulina y CGM experimentado una reduccin
del 0,5% en A1C (de; 7,6% a 7,1% [; 60 mmol /
mol a 54 mmol / mol]) en comparacin con
aquellos que utilizan la terapia intensiva de
insulina con SMBG (14). CGM uso en los mayores
de 25 aos (nios, adolescentes y adultos) no
result en A1C disminucin significativa, y no hubo
significativa di-ferencia de hipoglucemia en
cualquier grupo. El mayor predictor de A1C bajar
para todos los grupos de edad fue la frecuencia de
uso del sensor, que fue ms alta en los mayores
de $ 25 aos y menor en los grupos ms jvenes.
Otros estudios pequeos, a corto plazo tienen
demonio-trado reducciones de A1C similares
utilizando CGM compararon con SMBG en adultos
con niveles de A1C $ 7% (53 mmol / mol) (15,16).
Un estudio de registro de 17,317 participantes
confirm que el uso CGM ms frecuentes se
asocia con A1C inferior (17), mientras que otro
estudio mostr que los nios con el uso del sensor
de 0,70% (es decir, $ 5 das por semana)
perdieron menos das de clase (18). Ensayos
controlados aleatorios pequeos en adultos y
nios con A1C lnea de base, 7,0-7,5% (53- 58
mmol / mol) han confirmado los resultados
favorables, incluyendo una frecuencia reducida de
hipoglucemia (definida como un nivel en sangre
glu-cose, 70 mg / dl [3,9 mmol / L]) y A1C
mantener, 7% (53 mmol / mol) dur-ing el perodo
de estudio en grupos utilizando CGM, lo que
sugiere que CGM puede proporcionar adems
beneficio para las personas con diabetes tipo 1
que ya tienen un buen control glucmico (19- 21).
 recomendaciones
c Realizar la prueba A1C por lo
A meta-anlisis sugiere que com- menos dos veces al ao en
recortaba con SMBG, CGM se asocia pacientes que estn
con A1C a corto plazo la reduccin de; cumpliendo los objetivos del
0,26% en los pacientes tratados-in- tratamiento (y que tienen un
sulin (22). La eficacia a largo plazo de control glucmico estable).
CGM necesita ser extrado-disuadir. mi
Esta tecnologa puede ser c Realizar la prueba de A1C
particularmente til en pacientes trimestrales en pacientes
tratados con insulina con cuya terapia ha cambiado
desconocimiento de la hipoglucemia y o que no estn
/ o episodios de hipoglucemia
cumpliendo los objetivos
frecuentes, aunque los estudios no han
glucmicos. mi
demostrado reducciones consistentes
c las pruebas de punto de
en se-Vere hipoglucemia (22-24). Un
atencin de la A1C
proporciona la oportunidad
dispositivo CGM equipado con una
para que los cambios de
baja de glucosa automtica suspender
tratamiento ms oportunos.
caracterstica ha sido aprobado por la
mi
FDA. La automatizacin para simular la
respuesta de insulina (ASPIRE)
ensayo Pan-cReaTic de 247 pacientes
con diabetes tipo 1 y la hipoglucemia
nocturna docu-mentado mostr que
sensor-aumentada bomba de insulina
Ther-APY con una glucosa baja
funcin suspender redujo
significativamente la hipoglucemia
nocturna sobre 3 meses sin aumentar
los niveles de A1C (25). Estos
dispositivos pueden ofrecer la op-
tunidad para reducir la hipoglucemia
para aquellos con antecedentes de
hipoglucemia nocturna. En septiembre
de 2016, la FDA aprob el sistema de
circuito cerrado primer hbrido, que
puede ser considerada como una
opcin en los que ya estn en una
bomba de insulina cuando es vano-
able en el mercado. La seguridad de
los sistemas de bucle cerrado hbridos
ha sido apoyado en la literatura (26).

Debido a la adherencia
variables, el uso ptimo CGM
requiere una evaluacin de la
preparacin in-dividual para la
tecnologa, as como la formacin
inicial y continua y el apoyo
(17,27). Adems, los proveedores
deben proporcionar robusta
diabetes Educa-cin, formacin y
apoyo para la implementacin
ptima CGM y el uso continuo. A
medida que las personas con
diabetes tipo 1 o tipo 2 estn
viviendo vidas ms largas y
saludables, individu-ALS que han
estado utilizando con xito CGM
debera haber continuado el
acceso a estos dispositivos
despus de cumplir los 65 aos de
edad (28).

PRUEBAS A1C
Objetivos S50Glycemic
enero de 2017
A1C refleja la glucemia media durante
AP-damente 3 meses y tiene un fuerte
valor predictivo para complica-ciones de
la diabetes (29,30). Por lo tanto, la
prueba de A1C se debe realizar de forma
rutinaria en todos los pacientes con
diabetesdat evaluacin inicial y como
parte de la atencin continua. Medir-
ment aproximadamente cada 3 meses-
Termines dE si los objetivos de glucemia
de los pacientes se han alcanzado y
principal CONTENIDA. La frecuencia de
las pruebas de A1C debe depender de la
situacin clnica, el rgimen de
tratamiento, y el juicio del mdico. El uso
de la prueba de A1C en el punto de
atencin puede proporcionar una
oportunidad para que los cambios de
tratamiento ms oportunos durante los
encuentros entre los pacientes y los
proveedores. Los pacientes con diabetes
tipo 2 Diabe-tes con glucemia estable
dentro de destino pueden hacer bien con
la prueba de A1C slo dos veces al ao.
Los pacientes inestables o inten-
vamente administrados (por ejemplo, las
mujeres embarazadas con diabetes tipo
1) pueden volver a mano de papel de
pruebas con ms frecuencia que ev-ery
3 meses (31).
Limitaciones de A1C
La prueba A1C es una medida indirecta
de la glucemia media y, como tal, est
sujeto a limitaciones. Las condiciones
que afectan el volumen de negocios de
glbulos rojos (hemlisis, prdida de
sangre) y variantes de hemoglobina
deben ser considerados, en particular
cuando el resultado A1C no se
correlaciona con los niveles de SMBG
del pa-tient. Para pacientes en los que
A1C / glucosa media estimada (eAG) y
se mide la glucosa en sangre ap-pera
discrepantes, los mdicos deben con-
Sider las posibilidades de renovacin de
las clulas rojas de la sangre alterada.
Las opciones para moni-Toring incluyen
ms frecuentes y / o diferente momento
de SMBG o uso CGM. Otras medidas de
la media gli-CEMIA como fructosamina y
1,5-anhidroglucitol (1,5-AG) estn
disponibles, pero su traduccin en los
niveles medios de glu-cose y su
pronstico signifi-cado no son tan claras
como para A1C (ver seccin 2
Clasificacin y diagnstico de la
diabetes).
A1C no proporciona una medida de la
variabilidad de la glucemia o la
hipoglucemia. Para pacientes propensos
a glucmico variabil-dad,
especialmente los pacientes con
diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2
con severa deficiencia de insulina
tipo, el control glucmico se
evala mejor por la combinacin
de los resultados de la AMG y
A1C. A1C tambin puede
confirmar la exactitud del metro
del paciente (o el paciente inform
de
prica de los niveles de glu-cose sangre
signif-signifi- entre los grupos raciales y
clnicamente media-ingful en cmo A1C se
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
Los resultados de AMG) y la
adecuacin de la programacin de la
prueba AGS.
A1C y medios de glucosa
Tabla 6.1 muestra la correlacin entre los
niveles de A1C y la media de los niveles
de glucosa en base a dos estudios: el
estudio inter-nacional A1C-Derivado
promedio de glucosa (ADAG), que
evalu la correlacin entre A1C y SMBG
fre-quent y CGM en 507 adultos ( los
blancos 83% no hispanos) con tipo 1, tipo
2, y no diabetes (32), y un estudio em-
promedio en premeal, posprandial, y la
hora de acostarse asociados con los
niveles de A1C especificados utilizando
datos de el juicio ADAG
(27) . La American Diabetes Associ-
acin (ADA) y la American Asso-
ciacin de Qumica Clnica han
determinado que la correlacin (r 5
0,92) en el ensayo ADAG es lo
suficientemente fuerte para justificar la
presentacin de informes tanto el
resultado A1C y el resultado eAG
cuando un mdico o -ders la prueba de
A1C (Tabla 6.1). Los mdicos deben
tener en cuenta que los nmeros glu-
cose plasmticas medias de la tabla se
basan en; 2.700 lecturas por A1C en el
ensayo ADAG.
Las diferencias de A1C en poblaciones
tnicas y los nios
En el estudio ADAG, no hubo diferencias
tnicas en las lneas de regresin entre
A1C y significan glucosa, aunque el estudio
fue suficiente para detectar una diferencia y
hubo una tendencia hacia una diferencia
entre el African / co-Horts americanos y
blancos no hispanos africanos, con valores
ms altos observados en los africanos /
afroamericanos en comparacin con los
blancos no hispanos. Otros estudios
tambin han demostrado niveles de A1C
ms altos en Amercans africanos que en
los blancos (33). Un pequeo estudio que
compara A1C a los datos CGM en nios
con diabetes tipo 1 se encontr una
correlacin estadsticamente muy
significativa entre A1C y la glucosa en
sangre significa, aunque la correlacin (r 5
0.7) se sig-nificativamente ms baja que en
el ensayo ADAG (34). Si hay diferencias
refiere a la glucosa media en nios o en
etnias dif rentes es un rea para estudio
adicional (35,36). Por el momento, la
cuestin no ha llevado a diferentes reco-
mendaciones sobre A1C la prueba o a
diferentes interpretaciones del significado clnico diabetes tipo 1, demostr definitivamente
de determinados niveles de A1C en esas que un mejor control glucmico se asocia
poblaciones. Hasta nueva evidencia es con tasas significativamente de-arrugados
disponibles, parece prudente para de desarrollo y pro-progresin de
establecer las metas de A1C en estas complicaciones microvasculares
poblaciones con la consideracin de (retinopata
ambos AMG y A1C resultados [37] y la enfermedad renal diabtica) y
individualizados. complicaciones neu-ropathic. El
seguimiento de la
OBJETIVOS A1C
Para los objetivos glucmicos en los nios,
por favor refirase a la Seccin 12 Los
nios y Adoles centavos. Para los objetivos
glucmicos en mujeres embarazadas, por
favor refirase a la seccin 13 Hombre-
agement de la diabetes en el embarazo.

recomendaciones
c Una meta A1C razonable para
muchos adultos no
embarazadas es, 7% (53 mmol
/ mol). UN
c Los proveedores pueden metas
de A1C ms estrictas
razonablemente SUG-Gest (tales
como, 6,5% [48 mmol / mol]) para
los pacientes individuales
seleccionados si esto se puede
lograr sin la hipoglucemia sig-sig-
u otros efectos ad-verso de
tratamiento (es decir, la
polifarmacia) . Pa-cientes
apropiados podran incluir los
que tienen corta duracin de la
diabetes, diabetes tipo 2 tratados
con metformina o estilo de vida
nica, larga vida ExPEC-Tancy, o
ninguna enfermedad significativa
Cardiovas-cular.do
c metas de A1C menos estrictas
(tales como, 8% [64 mmol / mol])
puede ser apropiado para los
pacientes con un su-toria de
hipoglucemia grave, la esperanza
de vida-lim ited, microvascular
avanzada o complicaciones
macrovasculares, condiciones
extensivas Comor-BID, o diabetes
de larga data en los que el objetivo
es diffi-culto para conseguir a pesar
de diabetes educacin para el
autocuidado, monitorizacin de la
glucosa ap-apro-, y dosis eficaces
de mltiples agentes reductores de
la glucosa como la insulina.
segundo

Las complicaciones microvasculares y

A1C
La hiperglucemia define la diabetes y el
control de la glucemia es fundamental para
el control de la diabetes. La diabetes de
Con-trol and Complications Trial (DCCT)
(1), un ensayo controlado aleatorizado
prospectivo de uso intensivo versus control
glucmico estndar en pacientes con
care.diabetesjournals.org Los objetivos
glucmicos S51

Tabla 6.1-Mean niveles de glucosa para los niveles de A1C especificados (27,32)
La media de glucosa
La media de glucosa en La media de la La media de la glucosa glucosa postprandial en la hora de
A1C plasma * glucosa en ayunas antes de las comidas media acostarse
% (Mmol / mmol /
mol) mg / dL mmol / L mg / dL mmol / L mg / dL L mg / dL mmol / L mg / dL mmol / L
6 (42) 126 7.0
(05.05 a
(100 a 152) 08.05)
5,5-6,49 122 6.8 118 6.5 144 8.0 136 7.5
(07.07 a (131-141) (07/03 a
(37-47) (117-127) (6,5-7,0) (115-121) (6.4 a 6.7) (139-148) 08.02) 07/08)
6,5-6,99 142 7.9 139 7.7 164 9.1 153 8.5
(135-150) (07/05 a (08.08 a
(47-53) 08/03) (134-144) (7,4-8,0) (159-169) 09.04) (145-161) (8,0 a 8,9)
7 (53) 154 8.6
(123-185) (6.8-10.3)
7,0-7,49 152 8.4 152 8.4 176 9.8 177 9.8
(147-157) (08/02 a (170-183) (09/04 a (166-188) (09/02 a
(53-58) (143-162) (7.9-9.0) 08/07) 10/02) 10/04)
7,5-7,99 167 9.3 155 8.6 189 10.5 175 9.7
(08.02 a
(58-64) (157-177) (8.7-9.8) (148 a 161) 08.09) (180 a 197) (10,0-10,9) (163 a 188) (9,0-10,4)
8 (64) 183 10.2
(147-217) (8.1-12.1)
8,0-8,5 178 9.9 179 9.9 206 11.4 222 12.3
(197 a
(64-69) (164-192) (9.1-10.7) (167-191) (9.3-10.6) (195 a 217) (10,8-12,0) 248) (10,9-13,8)
9 (75) 212 11.8
(170-249) (9.4-13.9)
10 (86) 240 13.4
(193-282) (10.7-15.7)
11 (97) 269 14.9
(217-314) (12.0-17.5)
12 (108) 298 16.5
(240 a 347) (13,3-19,3)
Los datos entre parntesis representan IC del 95%, a menos que se indique lo contrario. Una calculadora para la conversin de los
resultados de A1C en eAG, ya sea en mg / dL o mmol / L, est disponible en http://professional.diabetes.org/eAG. * Estas estimaciones se
basan en los datos ADAG de; 2.700 mediciones de glucosa de ms de 3 meses por medicin de A1C en 507 adultos con tipo 1, tipo 2, y no
diabetes. La correlacin entre A1C y glucosa promedio fue de 0,92 (32).
Por lo tanto, el logro de metas de A1C de,
7% (53 mmol / mol) se ha demostrado para
reducir las complicaciones microvasculares de
cohortes DCCT en la epidemiologa de Di- sugieren que la reduccin adicional de A1C del 7%
la diabetes. anlisis epidemiolgicos de la
abetes Intervenciones y Complicaciones al 6% [53 mmol / mol a 42 mmol / mol] est
DCCT (1) y UKPDS (43) demuestran una
(EDIC) estudio (38) demostraron persis- asociada con una mayor reduccin en el riesgo de
relacin cur-vilinear entre A1C y
tencia de estos beneficios microvasculares complicaciones microvasculares, al-aunque las
complicaciones mi-crovascular. Estos anlisis
de-pesar del hecho de que la separacin de reducciones de riesgo absoluto se vuelven mucho
indican que, en un nivel de poblacin, el
la glucemia entre los grupos de tratamiento ms pequeo. Dado el riesgo sustancialmente en-
nmero de excelente est de complicaciones se
Dimin-ISHED y desaparecieron durante el arrugado de la hipoglucemia en el tipo 1 de
evit mediante la adopcin de los pacientes de
seguimiento. pruebas de la diabetes y con la polifarmacia en la
control muy pobre para un buen control / justo.
El estudio de Kumamoto (39) y el diabetes tipo 2, los riesgos de objetivos inferiores
Estos anlisis tambin
Reino Unido Prospective Diabetes Study glyce-mic son mayores que los potenciales bene-
(UKPDS) (40,41) confirmaron que el caber sobre las complicaciones microvasculares.
control intensivo glyce-mic redujo
significativamente las tasas de ACCORD, ADVANCE y VADT
complicaciones microvasculares y Tres ensayos seal (Accin para controlar el riesgo
neuropticas com-plicaciones en cardiovascular en la diabetes [ACCORD], Accin en
pacientes con diabetes tipo 2 Diabe-tes. la diabetes y la enfermedad vascular: Preterax y
A largo plazo de seguimiento de las Diamicron MR Controlada Evaluacin [ADVANCE], y
cohortes UKPDS mostr efectos de Veteranos Af-ferias Diabetes Trial [VADT])
control de la glucemia temprano en la demostraron que los niveles de A1C inferiores se
mayora de las complicaciones micro- asociaron con la re-ducido aparicin o progresin de
vascular (42) duradera. las complicaciones microvascu-lar (44-46).
 Los resultados relativos a la mortalidad en
el ensayo ACCORD (47), que se analizan a
continuacin, y los relativamente intensos
y las preferencias del paciente,
esfuerzos necesarios para alcanzar casi
pacientes seleccionados, ES-
euglucemia tambin deben ser considerados
cialmente aquellos con poca
al establecer los objetivos glucmicos. Sin
comorbilidad y la esperanza de vida
embargo, sobre la base del juicio mdico
larga, pueden beneficiarse de la
adopcin de los objetivos glucmicos
ms intensivos (por ejemplo, objetivo
A1C, 6,5% [48 mmol / mol]) siempre
hipoglucemia como significativo no
se hace una barrera.

A1C y Cardiovascular
resultados de la
enfermedad
Enfermedad cardiovascular y
diabetes tipo 1
Las enfermedades cardiovasculares
(ECV) es una causa ms comn de
muerte que microvas-cular
complicaciones en la poblacin con
diabetes. Hay evidencia de un
beneficio cardio-vascular de control
de la glucemia intensivos despus
de largo plazo de seguimiento de
cohortes tratadas temprano en el
curso de la diabetes tipo 1 y tipo 2.
En el DCCT, hubo una tendencia
hacia un menor riesgo de eventos
cardiovasculares con el control
intensivo. En la 9 aos despus de la
DCCT seguimiento de la cohorte
EDIC, los participantes previamente
asignados al azar al grupo de
tratamiento intensivo tuvieron una
reduccin significativa del 57% en el
riesgo de infarto de miocardio no
fatal (IM), accidente cerebrovascular
o muerte cardiovascular en
comparacin con los asignados
previamente al
Objetivos S52Glycemic
enero de 2017
brazo estndar (48). El beneficio del
control intensivo de la glucemia en esta
cohorte con diabetes tipo 1 se ha
demostrado que persisten durante varias
dcadas (49) y para ser aso-ado con una
modesta reduccin en la mortalidad por
todas las causas (50).
Enfermedad cardiovascular y
diabetes tipo 2
En la diabetes tipo 2, hay evidencia de que
un tratamiento ms intensivo de la glucemia
en pacientes recin diagnosticados puede
reducir las tasas de ECV a largo plazo.
Durante el UKPDS, hubo una reduccin del
16% en eventos cardiovasculares (en
combinacin fatal o no fatal infarto de
miocardio y la muerte sud-den) en el grupo
de control intensivo de la glucemia que no
alcanz significacin estadstica (p 5
0,052), y no haba ningn indicio de
beneficio sobre otros resultados de ECV
(por ejemplo, derrame cerebral). Sin
embargo, despus de 10 aos de
observacin de seguimiento, los
originalmente asignados al azar a un
control intensivo glyce-mic tenan
importantes a largo plazo re-duccin en MI
(15% con sulfonilurea o insulina como
tratamiento farmacolgico inicial, el 33%
con metformina como tratamiento
farmacolgico inicial ) y en todas las causas
de mortalidad (13% y 27%,
respectivamente) (42).
El ACCORD, ADVANCE y VADT sugiri
una reduccin significativa en los
resultados de ECV con el control intensivo
de la glucemia en los participantes
seguidos durante 3,5 a 5,6 aos que tenan
diabetes tipo 2 que los participantes
UKPDS tipo ms avanzado. Los tres
ensayos se llevaron a cabo en los
participantes relativamente mayores con
mayor duracin conocida de la diabetes
(duracin media de 8-11 aos) y, o bien
CVD o mltiples factores de riesgo
cardiovascular. El A1C objetivo entre los
sujetos de control intensivos era, 6% (42
mmol / mol) en ACCORD,, 6,5% (48 mmol
/ mol) por adelantado, y una reduccin de
1,5% en A1C en comparacin con sujetos
de control en VADT, con A1C logrado de
6,4% versus 7,5% (46 mmol / mol vs. 58
mmol / mol) en ACCORD, 6,5% frente a
7,3% (48 mmol / mol vs. 56 mmol / mol) por
adelantado, y 6,9% versus 8,4% (52 mmol
/ mol vs. 68 mmol / mol) en VADT. Los
detalles de estos
Los estudios son revisados extensamente en
la declaracin de posicin de la ADA control
intensivo de la glucemia y la prevencin de
aumento de la tasa de mortalidad en el
intensiva en comparacin con el brazo de
tratamiento estndar (1,41% vs. 1,14% por
ao; peligro ra-tio 1,22 [IC del 95% 1,01 a
1,46]), con un aumento similar en las
muertes cardiovasculares. El anlisis de los
datos ACCORD no identific una clara
explicacin para el exceso de mortal-dad en
el grupo de tratamiento intensivo (47).
A ms largo plazo de seguimiento no ha
mostrado ev-idencia de beneficio
cardiovascular o el dao en el estudio
ADVANCE (52). La re-nal tasa de
enfermedad en fase terminal fue menor en
el grupo de tratamiento intensivo durante el
seguimiento. Sin embargo, a 10 aos de
seguimiento de la cohorte VADT (53)
mostr una reduccin en el riesgo de
eventos Cardiovas-cular (52,7 [grupo de
control] frente a 44,1 [grupo de intervencin]
eventos por 1.000 por ao-hijo-) sin
beneficiarse de la mortalidad cardiovascular
o total. Se observ heterogeneidad de los
efectos mor-mortali- entre los estudios, lo
que puede reflejar diferencias en los
objetivos glucmicos, los enfoques
teraputicos y caractersticas pop-ulacin
(54).
hallazgos de mortalidad en ACCORD
(47) y los anlisis de subgrupos de VADT
(55) sug-Gest que los riesgos potenciales
del control intensivo de la glucemia pueden
ser mayores que sus bene-caber en
pacientes de alto riesgo. En los tres tri-ALS,
la hipoglucemia grave fue
significativamente ms probable en los
participantes que fueron asignados ran-
domly al brazo de control intensivo de la
glucemia. Los pacientes con diabetes de
larga duracin, una historia conocida de
hipoglucemia, aterosclerosis avanzada, o
avanzada edad / fragilidad pueden
beneficiarse de objetivos menos agresivos
(56,57).
Los proveedores deben ser vigilantes en
la hipoglucemia antes de la ventilacin en
pacientes con enfermedad avanzada y no
deben aggres-vamente intento de alcanzar
los niveles de A1C casi normales en
pacientes en los que se-tar no se pueda
realizar de manera segura
razonablemente tales. Graves o frecuentes
hypoglyce-mia es una indicacin absoluta
para la modificacin de los regmenes de
tratamiento, en-cluding establecimiento de
objetivos glucmico ms alto.
eventos Cardiovascu-lar: Implicaciones de la ACCORD, ADVANCE y VA Ensayos
Diabetes: una declaracin de posicin de la American Diabetes Asso-ciacin y una
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
Muchos factores, incluyendo
pacientes preferiran-cias, deben
tenerse en cuenta al desarrollar metas
individuales del paciente (Tabla 6.2)
A1C y los objetivos glucmicos
Numerosos aspectos deben tenerse
en cuenta al establecer los objetivos
glucmicos. La ADA propone objetivos
ptimos, pero cada objetivo debe ser
individualizada a las necesidades de
cada paciente y sus factores de la
enfermedad.
Cuando sea posible, estas decisiones
deben ser tomadas con el paciente, lo que
refleja sus preferencias, necesidades y
valores. Figura 6.1 no est diseado para
ser aplicado de forma rgida, pero para ser
utilizado como un amplio con-struct para
guiar la toma de decisiones clnicas (58),
tanto en el tipo 1 y diabetes tipo 2.
objetivos glucmicos recomendados
para muchos adultos no embarazadas se
muestran en la Tabla 6.2. Las
recomendaciones en-clude niveles de
glucosa en sangre que parecen
correlacionarse con el logro de un A1C de,
7% (53 mmol / mol). La cuestin de la
preprandial frente a objetivos SMBG
postprandial es complejo (59). Elevada
despus de la estimulacin valores de
glucosa (prueba de tolerancia a la glucosa
oral 2-H) han sido Associ-ated con un
aumento independiente de riesgo
cardiovascular de glucosa plasmtica en
ayunas en algunos estudios
epidemiolgicos, pero los ensayos in-
tervencin no han mostrado de glucosa
post-prandial ser un cardiovascular factor
de riesgo independiente de A1C. En sub-
Jects con diabetes, medidas de sustitucin
de la patologa vascular, tales como
disfuncin endotelial, se ven afectados
negativamente por la hiperglucemia
postprandial. Est claro que la
hiperglucemia postprandial, como
hiperglucemia preprandial, contribuye a los
niveles de A1C elevadas, con su
contribucin relativa es mayor en los
niveles de A1C que estn ms cerca de 7%
(53 mmol / mol). A1C Sin embargo, los
y estudios de resultados han demostrado
claramente que es el principal predictor de
complicaciones, y los estudios de
referencia
declaracin cientfica de la American College
of Cardiology Foundation y la American Heart
Association(51).
La comparacin de control de la
glucemia en ACCORD se detuvo
prematuramente debido a una
Tabla 6.2 Resumen de las recomendaciones de glucemia para muchos adultos no
embarazadas con diabetes
A1C , 7,0% (53 mmol / mol) *
glucosa en plasma capilar preprandial 80-130 mg / dL * (4.4 a 7.2 mmol / L)
Pico de glucosa en plasma postprandial
capilar , 180 mg / dL * (10,0 mmol / L)
* Ms o menos estrictos objetivos glucmicos pueden ser apropiados para pacientes
individuales. Los objetivos deben ser individualizados en base a la duracin de la
diabetes, la edad / la esperanza de vida, las condiciones comrbidas, enfermedad
cardiovascular conocida o complicaciones microvasculares avanzadas, hipoglucemia
asintomtica, y las consideraciones individuales de cada paciente. glucosa
postprandial se puede dirigir si las metas de A1C no se cumplen a pesar de alcanzar
los objetivos de glucosa preprandial. mediciones de glucosa postprandial se deben
hacer 1-2 h despus del comienzo de la comida, en general los niveles pico en
pacientes con diabetes.
care.diabetesjournals.org
glucmicos
Figura 6.1-representadas son factores del paciente y de la enfermedad que se utilizan para
determinar los objetivos de A1C ptimos. Char-tersticas y predicamentos hacia la izquierda
justifican los esfuerzos ms rigurosas a la A1C inferior; aquellos hacia la derecha sugieren esfuerzos
menos rigurosos. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (58).
de control de la glucemia, tales como el
DCCT y UKPDS bas abrumadoramente
de SMBG pre-prandial. Adems, un ensayo
aleatorio zado controlado en pacientes con
ECV conocida no encontr beneficio CVD
de en-sulin regmenes de la orientacin de
la glucosa postprandial en comparacin
con los dirigidos a la glucosa preprandial
(60). Por lo tanto, es razonable para la
prueba posprandial que se recomienda
para personas que tienen valores de
glucosa preprandial dentro de la meta, pero
que tienen valores de A1C por encima de
objetivo. La medicin de la glucosa en
plasma postprandial 1-2 h despus del
comienzo de una comida y usando TREAT-
mentos destinados a reducir los valores de
glucosa en plasma postprandial a, 180 mg
/ dl (10,0 mmol / L) puede ayudar a A1C
inferior.
Un anlisis de los datos de
participantes en el estudio ADAG (237 con
diabetes tipo 1 y 147 con diabetes tipo 2)
encontraron que los niveles reales de glucosa
en promedio-ated Associ con objetivos de A1C
convencionales fueron superiores a mayores
objetivos DCCT y ADA (Tabla 6.1 ) (27,29).
Estos resultados apoyan que los objetivos de
glucosa preprandiales pueden ser re-laxed sin
socavar el control general de la glucemia
como se mide por A1C. Estos datos llevaron
a la revisin en el objetivo de glucosa antes
de la comida recomendada por la ADA a 80-
130 mg / dl (4.4 a 7.2 mmol / L), pero no
afectaron a la definicin de la hipoglucemia.
470
Los objetivos
S53
c hipoglucemia asintomtica o uno o
ms episodios de severa hipo-
glucemia deben dar lugar a reevalua-
cin del rgimen de tratamiento. mi
c pacientes tratados con insulina con
hipoglucemia asintomtica o un
episodio de hipoglucemia
clnicamente significativa se debe
aconsejar a elevar sus objetivos
glucmicos para evitar
estrictamente la hipoglucemia
durante al menos varias semanas
con el fin de par-cialmente a
revertir hipoglucemia asintomtica
y reducir el riesgo de episodios
futuros. UN
c La evaluacin continua de la funcin
cognitiva se sugiere con la vigilancia
en-arrugado de hipoglucemia por el
mdico, el paciente y los cuidadores
si se encuentra bajo la cognicin o la
disminucin de la cognicin. segundo
La hipoglucemia es la principal fac-tor
limitante en la gestin de la glucemia de la
diabetes tipo 1 y tipo 2. RECOMEN-ciones
del Grupo Internacional de Estudio
Hypogly-caemia respecto a la clasificacin
de la hipoglucemia se fuera alineados en la
Tabla 6.3 (61). Es de destacar que esta
clasifi-
HIPOGLICEMIA
recomendaciones
c Las personas en riesgo de hipoglucemia se
les debe preguntar acerca de los sntomas-
ATIC y la hipoglucemia asintomtica en cada
encuentro. do
c La glucosa (15-20 g) es el tratamiento
preferido para el consciente individu-al con la
hipoglucemia (glucosa valor de alerta de # / dl
[3,9 mmol / L] 70 mg), aunque se puede usar
cualquier forma de hidratos de carbono que
contiene glucosa. Quince minutos despus
del tratamiento, si la AMG muestra continua
hypoglyce-mia, el tratamiento debe ser re-
Peated. Una vez que la AMG vuelve a la
normalidad, el individuo debe con-Sume una
comida o merienda para prevenir la re-
currence de hipoglucemia.mi
c El glucagn se debe prescribir para todos los
individuos con mayor riesgo de clin-camente
hipoglucemia significativa, de-multado como
glucosa en sangre, 54 mg / dl (3.0 mmol / L),
por lo que est disponible en caso de
necesidad. Cuidadores, escuela per-sonal, o
familiares de estas personas deben saber
dnde est y cundo y cmo administrarlo. la
administracin de glucagn no es lim-ited a
profesionales de la salud.mi
esquema sificacin considera una
glucosa en la sangre, 54 mg / dl (3.0
mmol / L) de-protegida por SMBG,
CGM (durante al menos 20 min), o la
medicin de laboratorio de la
glucosa en plasma como
suficientemente baja para en-dicate
grave, hipo clnicamente
significativa -glycemia que debe ser
incluida en los informes de los
ensayos clnicos de frmacos
reductores de la glucosa para el
tratamiento de diabetes
(61) . Sin embargo, un valor de
alerta de glucosa de $ 70 mg / dl
(3.9 mmol / L) puede ser impor-
tante para ajuste de la dosis
teraputica de los frmacos
hipoglucemiantes en la atencin
clnica y es a menudo relacionada
con sintomtico hy-poglycemia.
La hipoglucemia severa es
multado-DE, como deterioro
cognitivo grave que requiere la
ayuda de otra persona para la
recuperacin (62).
Los sntomas de hipoglucemia
incluyen, pero no se limitan a,
temblores, irritabil-dad, confusin,
taquicardia, y el hambre. La
hipoglucemia puede ser
inconveniente o aterrador para los
pacientes con diabetes. Se-Vere
hipoglucemia puede ser reconocida
o no reconocida y puede progresar a
la prdida de la conciencia,
convulsiones, coma o muerte. Se
invierte mediante la administracin
de glucosa de accin rpida o de
glucagn. Clnicamente
hipoglucemia signifi-cant puede
causar dao agudo a la persona con
diabetes u otros, es-cialmente si
provoca cadas, vehculo de motor

Los objetivos glucmicos S54
Tabla 6.3-Clasificacin de hipoglucemia (61)
Nivel
valor de alerta de glucosa (nivel 1)
hipoglucemia clnicamente significativa
(nivel 2)
La hipoglucemia severa (nivel 3)
accidentes, u otras lesiones. Un gran
estudio de cohortes sugiere que entre los
adultos mayores con diabetes tipo 2, una
historia de hipoglucemia grave se asoci
con un mayor riesgo de demencia (63). A la
inversa, en un sub-estudio del ensayo
ACCORD, deterioro cognitivo en la lnea
base o disminucin de la funcin cognitiva
durante el ensayo se asoci
significativamente con episodios
posteriores de hipoglucemia grave (64). La
evidencia de DCCT / EDIC, que en CORRE
PELIGRO adolescentes y adultos jvenes
con diabetes tipo 1, no encontr aso-cin
entre la frecuencia de graves hipo-glucemia
y el deterioro cognitivo (65), como se
discute en la Seccin 12 Nios y
Adolescentes.
La hipoglucemia grave se asocia con la
mortalidad en los participantes tanto en la
norma y los brazos de glucemia intensivos
del ensayo ACCORD, pero las relaciones
entre la hipoglucemia, A1C alcanzado, y la
intensidad del tratamiento no se straightfor-
Ward. Una asociacin de severa
hypoglyce-mia con la mortalidad tambin
se encontr en el estudio ADVANCE (66).
Una asociacin be-Tween hipoglucemia
severa auto-reporte y la mortalidad a los 5
aos tambin se ha informado en la
prctica clnica (67).
Los nios pequeos con diabetes tipo 1
y las personas de edad se sealan como
particularmente vulnerables a clnicamente
significativa hipo-glucemia debido a su
capacidad reducida para reconocer los
sntomas de hipoglucemia y comunicar
eficazmente sus necesidades. En-
dividualized objetivos de glucosa, paciente
edu-cacin, intervencin diettica (por
ejemplo, merienda antes de acostarse para
prevenir la hipoglucemia durante la noche),
la gestin de ejercicio, la medicacin ad-
Ajuste de lo, monitorizacin de la glucosa,
y la vigilancia clnica Rou-tine puede
mejorar los resultados del paciente (62).
En 2015, la ADA cambi su objetivo
glucmico prepran-marcar desde 70-130
mg / dl (3.9 a 7.2 mmol / L) a 80-130 mg / dl
criterios glucmicos
# 70 mg / dl (3.9 mmol / L)
, 54 mg / dl (3.0 mmol / L)
Sin umbral especfico de glucosa
(4.4 hasta 7.2 mmol / L). Este
cambio refleja los resultados del
estudio ADAG, lo que demuestra
que el aumento de alquitrn obtiene
glucmico correspondi a las metas
de A1C (27). Un
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de
2017
Descripcin
Lo suficientemente baja como para el tratamiento con
carbohidratos de accin rpida
y ajuste de la dosis de la terapia hipoglucemiante
Suficientemente baja para indicar graves, clnicamente
importante
hipoglucemia
La hipoglucemia asociada con deterioro cognitivo grave
que requiere asistencia externa para la recuperacin
meta adicional de elevar el rango inferior
de la meta de la glucemia era limitar el
exceso de tratamiento y proporcionar un
margen de seguridad en pacientes de
titulacin medicamentos
hipoglucemiantes tales como insulina
para los objetivos glucmicos.
Tratamiento de la hipoglucemia
Los proveedores deben continuar
aconsejar a los pacientes para tratar la
hipoglucemia con hidratos de carbono de
accin rpida en el valor de alerta de
glucosa en sangre de 70 mg / dl (3.9 mmol
/ L) o menos. La hipoglucemia convite-cin
requiere la ingestin de glucosa o alimentos
que contienen auto-bohydrate. La
respuesta glucmica aguda se correlaciona
mejor con el contenido de glucosa de los
alimentos que con el contenido de
carbohidratos de los alimentos. La glucosa
pura es el tratamiento preferido, pero
cualquier forma de hidrato de carbono que
contiene glucosa se elevar la glucosa en
sangre. Grasa aadida puede retardar y
prolongar la re-SPUE glucmico agudo.
actividad de la insulina o de insulina en
curso secretagogos pueden conducir a
recurrente hipo-glucemia a menos que ms
comida se ingiere recuperacin af-ter. Una
vez que la glucosa vuelve a la normalidad,
el individuo debe aconsejar a comer una
comida o merienda para prevenir la
hipoglucemia recurrente.
El glucagn
El uso de glucagn est indicado para el
tratamiento de la hipoglucemia en personas
no-capaces o no estn dispuestos a
consumir hidratos de carbohy-por va oral.
Los que estn en estrecho contacto con, o
tener cuidado de custodia de las personas
con diabetes hipoglucemia propensos
(miembros fam-AIA, compaeros, escuela
persona-nel, cuidadores de nios, personal
de crceles o compaeros de trabajo)
deben ser instruidos en el uso de glucagn
kits incluso cuando el kit es y cundo y
cmo administrar glucagn. Un indi-viduo
no tiene que ser un profesional de la salud
para administrar glucagn segura. Se debe tener
cuidado para asegurar que los kits gluca-gon no se
cumplan.
Prevencin de la hipoglucemia
la prevencin de la hipoglucemia es un
componente crtico de la gestin de la
diabetes.
AMG y, para algunos pacientes, CGM
son herramientas esenciales para
evaluar la terapia y de-tect hipoglucemia
incipiente. Los pacientes deben entender
que, en situaciones de arrugas el riesgo
de hipoglucemia, como el ayuno para las
pruebas o procedimientos, las comidas
de-layed, durante o despus de una
intensa ex ercise, y durante el sueo. La
hipoglucemia puede aumentar el riesgo
de dao a s mismo oa otras personas,
tales como la conduccin. La enseanza
de personas con diabetes para equilibrar
el uso de insulina y la ingesta de hidratos
de carbono y ejer-cicio son necesarias,
pero estas estrategias no siempre son
suficientes para la prevencin.
En la diabetes tipo 1 y la insulina con
deficiencia de la diabetes tipo 2, la
hipoglucemia un-conciencia (o fallo
autonmico hipoglucemia asociada)
severamente puede severamente compro-
mise estricto control de la diabetes y qual-dad
de la vida. Este sndrome se caracteriza por la
liberacin de hormona counterregulatory
deficiente, especialmente en los adultos de
edad avanzada, y una respuesta disminuida
autonmica, que ambos son factores de riesgo
para, y causada por, la hipoglucemia. Un
corolario de este crculo vicioso es que varias
semanas de evitar la hipoglucemia se ha
demostrado para mejorar el conocimiento y la
hipoglucemia contrarregulacin en muchos
pacientes (68). Por lo tanto, los pacientes con
uno o ms episodios de clnicamente
significativa hypogly-CEMIA pueden
beneficiarse de al menos relajacin a corto
plazo de los objetivos glucmicos.
Las enfermedades intercurrentes
Para ms informacin sobre la gestin de
los pacientes con hiperglucemia en el
hospital, por favor refirase a la seccin
14 Di-abetes atencin en el hospital.
Los eventos estresantes (por ejemplo,
enfermedad, trauma, ciruga, etc.) pueden
empeorar la glucemia con-trol y precipitar la
cetoacidosis diabtica o el estado
hiperosmolar no cetnico, condiciones que
amenazan la vida que requieren atencin
mdica inme-diata para prevenir
complicaciones y muerte. Cualquier condicin
que conduce a deteri-oracin en el control
glucmico requiere un control ms frecuente
de la sangre glu-cose; pacientes propensa a la
cetosis tambin requieren
care.diabetesjournals.org
glucmicos
orina o un control de cetonas en sangre. Si
acom ado por la cetosis, vmitos o
alteracin del nivel de conciencia, marcado
hiper-glucemia requiere un ajuste temporal
del rgimen de tratamiento e inmediata en-
teraccin con el equipo de cuidado de la
diabetes. El paciente tratado con terapias
no insulinodependiente o terapia de
nutricin mdica por s solo puede TEM-
ralmente requiere insulina. adecuada de
lquidos y la ingesta calrica debe estar
garantizada. es ms probable para
necesitar hospitalizacin de la persona con
diabetes que la persona sin diabetes
infeccin o deshidratacin.
Un mdico con experiencia en el manejo
de la diabetes debe tratar al paciente de
hospital-zado. Para ms informacin sobre
el manejo de la cetoacidosis diabtica y el
estado de hiper-osmolar hiperglucmico no
cetnico, consulte el informe de la ADA
consenso descompensacin en pacientes
adultos con diabetes (69).
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350: 2272-2279
69. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN.
crisis de hiperglucemia en pacientes adultos con
diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 1335-43
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S57

c Las dietas deben ser

individualizados, como los que
proporcionan la misma restric-
cin calrica pero difieren en
protenas, hidratos de carbono, y
el contenido de grasa son
7. Gestin de la obesidad para igualmente eficaces en el logro
A
s
de la prdida de peso. UN o
el tratamiento de la diabetes c Para los pacientes que alcanzan ci
a
las metas de prdida de peso a
tipo 2 corto plazo, a largo plazo (1 ao $)
programas integrales de
ci

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S57-S63 | DOI: 10.2337 / DC17-S010 n
mantenimiento de peso deben ser
A
prescritos. Dichos programas m
Hay evidencia fuerte y consistente que la gestin de la obesidad puede retrasar el pro- deben proporcionar por lo menos e
progresin de prediabetes a diabetes tipo 2 (1,2) y puede ser beneficioso en el tratamiento- mensualmente y fomentar el ri
ment de la diabetes tipo 2 (3-8). En pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, contacto ongo-cin de seguimiento c
la prdida de peso moderada y sostenida se ha demostrado para mejorar el control de peso corporal (semanalmente o a
glucmico y para reducir la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes (3-5). Pequeos con mayor frecuencia), seguido n
estudios han strated demonio-que en los pacientes obesos con tipo de restriccin de a
d
energa alimentaria 2 diabetes ms extremo con las dietas muy bajas en caloras puede
e
reducir A1C a, 6,5% (48 mmol / mol) y la glucosa en ayunas a, 126 mg / dL (7,0 mmol / L)
D
en ausencia de tratamiento farmacolgico o procedimientos en curso (7,9,10). Peso ia
mejoras de prdida inducida en la glucemia son ms probable que ocurra pronto en la b
historia natural de la diabetes tipo 2 cuando la resistencia a la insulina asociada a la e
obesidad ha causado reversible disfuncin de las clulas B, pero la capacidad secre-toria t
insulina sigue siendo relativamente conservadas (5,8,10) . El objetivo de esta seccin es e
proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para la interven-ciones dietticos, s
farmacolgicos y quirrgicos para el tratamiento de la obesidad como tratamientos para la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

EVALUACIN
Recomendacin
c En cada encuentro con el paciente, el IMC se debe calcular y
documentado en el expediente mdico. segundo

En cada encuentro rutinario del paciente, el IMC se debe calcular a partir de la

altura y el peso. IMC debe clasificarse para determinar la presencia de sobrepeso
u obesidad, discutido con el paciente, y se documenta en la historia clnica del
paciente. En los asitico-americanos, los puntos de corte del IMC para definir el
sobrepeso y la obesidad son ms bajos que en otras poblaciones (Tabla 7.1)
(11,12). Los proveedores deben aconsejar a los pacientes con sobrepeso y
obesidad que un IMC ms altos aumentan el riesgo de enfermedad
cardiovascular y la mortalidad por todas las causas. Los proveedores deben
evaluar la disposicin de cada paciente para lograr la prdida de peso y
determinar conjuntamente objetivos de prdida de peso y estrategias de
intervencin. Las estrategias incluyen la dieta, actividad fsica, terapia
conductual, la terapia farmacolgica, y la ciruga metablica (Tabla 7.1). Las dos
ltimas estrategias pueden ser prescritos para pacientes cuidadosamente
seleccionados como complementos a la dieta, actividad fsica, y la terapia
conductual.

Dieta, actividad fsica, y la terapia conductual

recomendaciones
c Dieta, actividad fsica, y la terapia conductual diseada para lograr la
prdida de peso 0,5% deben ser prescritos para los pacientes con
sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 listo para lograr la prdida de
peso. UN
c Tales intervenciones deben ser de alta intensidad ($ 16 sesiones en 6
meses) y se centran en la dieta, actividad fsica y las estrategias de
comportamiento para lograr un dficit de energa / da 500-750 kcal. UN
Cita sugerida: American Diabetes Associa-cin. la gestin de la obesidad para el tratamiento de la
diabetes tipo 2. Segundo. 7. En Normas de Atencin Medi-cal en Diabetesd2017. Diabetes Care
2017; 40 (Suppl. 1): S57-S63
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no
se altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

7. manejo de la obesidad PARA EL TRATAMIENTO DE TIPO 2 DIABETES

Gestin S58Obesity para el tratamiento de la diabetes tipo 2
enero de 2017
Tabla 7.1-tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2
23.0 * o
Tratamiento 25,0-26,9
Dieta, actividad fsica,
y la terapia conductual
farmacoterapia
La ciruga metablica
* Los puntos de corte para las personas de origen asitico.
Treatment puede estar indicada para pacientes motivados seleccionados.
el consumo de una dieta
reducida en caloras, y la
participacin en altos niveles
de actividad fsica (200- 300
min / semana). UN
c Para lograr la prdida de peso de
0,5%, a corto plazo (3 meses)
interven-ciones que utilizan muy
baja en caloras di-ets (# 800 kcal /
da) y los reemplazos totales de
comida puede ser prescrito para
pacientes cuidadosamente
seleccionados por profesionales
capacitados en centros de atencin
mdica con supervisin mdica
estrecha. Para mantener la prdida
de peso, tales programas deben
incor-tasa a largo plazo del peso
global de asesoramiento
mantenimiento.segundo
Entre los pacientes con sobrepeso u
obesos con diabetes tipo 2 y glucmico
inadecuado, presin arterial, y el control de
lpidos y / o otras condiciones mdicas
relacionadas con la obesidad, los cambios
de estilo de vida que resultan en producir
prdida de peso reducciones modestas y
sostenidas Clini-camente significativas en
la sangre glu-cose , A1C, y triglicridos (3-
5). prdida de peso superior produce
incluso mayores bene nica, incluyendo
reducciones en la presin sangunea, las
mejoras en el colesterol LDL y HDL, y las
reducciones en la necesidad de
medicamentos para el control de glucosa
en la sangre, presin arterial, y lpidos
(13,14).
Mirar hacia adelante Trial
Aunque la accin por la salud en Diabe-
tes (Look Ahead) ensayo no demostr
que un curso intensivo de eventos
cardiovasculares intervencin del estilo
categora de IMC (kg
/ m 2)
27.5 * o
27,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 $ 40
comportamiento de 6 meses deben estar
inscritos en largo plazo ($ 1 ao)
de vida re-ducido en el exceso de
peso o adultos obesos con
diabetes tipo 2 (13), que
mostraron la factibilidad de lograr
y mantener la prdida de peso a
largo plazo en pacientes con
diabetes tipo 2. En el grupo de
intervencin intensiva de estilo de
vida mirar hacia adelante,
significa la prdida de peso fue del
4,7% a los 8 aos (14).
Aproximadamente el 50% de los
participantes en la intervencin
intensiva en el estilo pierde $ 5%
y mejoras en el mo-dad, el funcionamiento
1.500-1.800 kcal / da para los
de alimentos que restringen (tales como
(16-19). El uso de harina de reemplazar-
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
dficit. Las intervenciones deben ser
pro-RESPETA por intervencionistas
entrenados en sesiones individuales o
de grupo EI-Ther (21).
Los pacientes con sobrepeso y
obesos con diabetes tipo 2 que han
perdido peso durante la intervencin
intensiva de estilo de vida del
programas de mantenimiento de prdida
de peso integrales que proporcionan al
menor contacto mensual con un enfoque
intervencionista y entrenado el
monitoreo continuo de peso corporal
(semanalmente o con mayor frecuencia),
el consumo continuado de una dieta
reducida en caloras,
27% perdi $ 10% de su peso corporal
inicial a los 8 aos (14). Los participantes
asignados al azar al grupo intensiva en
el estilo lograron el control del factor de
riesgo equivalente, pero requieren
menos glucosa, de presin arterial y
medicamentos hipolipemiantes que las
asignadas al azar a la atencin estndar.
Los anlisis secundarios del ensayo
mirar hacia adelante y otros estudios de
resultados cardiovasculares grandes
documentan otros beneficios de la
prdida de peso en pacientes con
diabetes tipo 2 di-abetes, incluyendo
fsico y sexual, y la calidad relacionada
con la salud de la vida (15) .
Las intervenciones de estilo de vida
La prdida de peso se puede lograr
con los programas de estilo de vida
que permitan alcanzar un dficit de
energa / da 500-750 kcal o
proporcionan AP-damente 1.200-
1.500 kcal / da para las mujeres y
hombres, ajustados por base- del
individuo peso corporal de lnea.
Aunque los beneficios pueden ser
vistos con la prdida de peso tan slo
un 5%, sostenida prdida de peso de
$ 7% es ptimo.
Estas dietas pueden diferir en el tipo
alimentos ricos en grasa o alto contenido
de carbohidratos), pero son efec-tiva si
crean el dficit de energa es necesario
ment planes prescritos por PRAC-
titioners capacitados, con una vigilancia
estrecha del paciente, puede ser
beneficioso. Dentro del grupo de
intervencin intensiva en el estilo de la
prueba por delante Mire, por ejemplo, el
uso de un plan de sustitucin de comidas parcial
y la participacin en altos niveles de
fue tan-sociated con mejoras en la calidad de la
actividad phys-iCal (200-300 min /
dieta (20). La eleccin dieta debe basarse sobre
semana). Algunos programas de
la situacin y las preferencias de la salud del
prdida de peso comerciales y
paciente.
propietarias han mostrado resultados
Intensivos de estilo de vida de
prometedores para bajar de peso (22).
comportamiento inter-intervenciones deben
Cuando proporcionada por Practi-
incluir $ 16 sesiones en 6 meses y se centran
redact la entrenados en centros de
en la dieta, actividad fsica y las estrategias de
atencin mdica con supervisin mdica
comportamiento para lograr una, la energa / da
estrecha, a corto plazo (3 meses)
500-750 kcal
intervenciones que utilizar dietas muy
bajas en caloras (definidos como # 800
kcal / da) y los reemplazos totales de
comida puede lograr una mayor corto la
prdida de peso trmino (10-15%) que
las intervenciones de estilo de vida de
comportamiento intensivos que suelen
alcanzar la prdida de peso del 5%. La
recuperacin de peso tras el cese de las
dietas muy bajas en caloras es mayor
que despus de las intervenciones de
estilo de vida Inten-conductual siva
menos que se proporcione un programa
de prdida de peso mantenimiento
integral a largo plazo (23,24).

FARMACOTERAPUTICO
recomendaciones
c Al elegir los medicamentos que
disminuyen la glucosa para
pacientes con sobrepeso u
obesos con diabetes tipo 2 di-
abetes, considerar su efecto
sobre el peso. mi
c Siempre que sea posible,
minimizar los medicamentos
para la condi-ciones
comrbidas que se asocian con
el aumento de peso. mi
c medicamentos para la prdida de
peso puede ser eficaz como
complemento a la dieta, la actividad
physi-cal, y counsel- conductual
ing para pacientes seleccionados
con diabetes tipo 2 y el IMC $ 27
kg / m2. Los beneficios
potenciales deben sopesarse
frente a los riesgos potenciales
de los medicamentos.UN
c Si la respuesta del paciente a los
medicamentos para perder peso
es, un 5% de prdida de peso
despus de 3 meses o si hay
cualquier problema de seguridad o
tolerabilidad en
care.diabetesjournals.org Gestin de la obesidad para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 S59

$ 30 kg / m2que estn motivados para

bajar de peso (25-27). Medicamentos ap-
probado para la prdida de peso a largo
plazo y mantenimiento de la prdida de Las dietas bajas en caloras y para reforzar
cualquier momento, el
peso y sus ventajas y desventajas son cambios de estilo de vida, incluyendo la
medicamento debe interrumpirse y
suma-mirse en la Tabla 7.2. La actividad fsica. Los proveedores deben ser
medicamentos alternativos o de
justificacin de los medicamentos para informados acerca de la etiqueta del producto y
tratamiento de AP-enfoques deben
perder peso es ayudar a los pa-cientes a deben BAL-ANCE los beneficios potenciales de
ser considerados. UN
que se adhieran de forma ms la prdida de peso exitosa contra los riesgos
consistente a potenciales de la medicacin para cada
Terapia antihyperglycemic
paciente. Estos medicamentos estn
Al evaluar farmacolgicos TREAT-mentos
contraindicados en mujeres que estn o
para pacientes con sobrepeso u obesos
pueden quedar preg-nante. Las mujeres en sus
con diabetes tipo 2, los proveedores deben
aos reproductivos deben ser advertidos de
considerar en primer lugar la eleccin de
usar un mtodo anticonceptivo confiable.
medicamentos para bajar la glucosa.
Siempre que sea posible, medica-ciones La evaluacin de la eficacia y seguridad
deben ser elegidos para promover la Eficacia y seguridad deben ser evaluados al
prdida de peso o de peso para ser neutral. menos cada mes durante los primeros 3 meses de
Agentes Asso-ciados con la prdida de tratamiento-ment. Si la respuesta del paciente se
peso incluyen inhibidores de la metformina, considera insuficiente (prdida de peso, 5%) o si
la a-glucosidasa, cotransportador de sodio- hay cualquier problema de seguridad o
glucosa 2 inhibidores, pptido similar al tolerabilidad en cualquier momento, el
glucagn 1 agonistas, y mimticos de medicamento debe UED-discontin y
amilina. La dipeptidil peptidasa 4 medicamentos alternativos o tratar la unificacin
inhibidores de AP-pera que sea peso enfoques deben ser considerados.
neutral. A diferencia de estos agentes, En general, trate-ment farmacolgico de
secretagogos de insulina, tiazolidin- la obesidad ha estado limitada por la baja
ediones, y la insulina a menudo se han adherencia, modesta eficacia, los efectos
asociado con el aumento de peso (vase la adversos, y la recuperacin del peso
Seccin 8 farmacolgica Enfoques para despus de la cesacin medica-cin (25).
Glyce-mic Tratamiento).
La ciruga metablica
Las medicaciones concomitantes recomendaciones
Los proveedores deben revisar c La ciruga metablica se debe reco-
cuidadosamente la medicacin arreglada para tratar la diabetes tipo 2 en
concomitante de pa-tient y, siempre que candidatos quirrgicos apropiados con IMC
sea posible, minimizar o proporcionar
$ 40 kg / m2 (IMC $ 37,5 kg / m2 en
alternativas para los medicamentos que
estadounidenses de origen asitico),
promueven el aumento de peso. Los independientemente del nivel de control
medicamentos asociados con el aumento glucmico o com-plejidad de regi-
de peso incluyen los antipsicticos atpicos hipoglucemiante
(por ejemplo, clozapina, olanzapina, para hombre, y en adultos con IMC
risperidona, etc.) y antidepresivos (por 35.0- 39.9 kg / m2 (32.5-37.4 kg / m2 en
ejemplo, antidepresivos tricclicos, los asitico-americanos) cuando
inhibidores de la recaptacin de serotonina hypergly-CEMIA se controla de forma
selectivos, y de la monoamino oxi-dase adecuada a pesar del estilo de vida y la
inhibidores), glucocorticoides, terapia mdica ptima. UN
anticonceptivos orales que contienen c La ciruga metablica debe ser con-
progestgenos , anticonvulsivos incluyendo sidered para adultos con el tipo 2 di-
gabapentina, y un nmero de abetes y BMI 30.0-34.9 kg / m2 (27.5-
antihistamnicos y anticolinrgicos.
32.4 kg / m2 en Asia Ameri-latas) si la
Aprobados medicamentos para perder
hiperglucemia es en-adecuadamente
peso controlado a pesar del control mdico
La Administracin de Alimentos y ptimo por cualquiera de los
Frmacos de Estados Unidos (FDA) ha medicamentos orales o inyectables (in-
aprobado cinco medicamentos para la cluyendo insulina). segundo
prdida de peso (o una combinacin de c La ciruga metablica debe ser per-
medicamentos) para su uso a largo plazo formado en centros de alto volumen
(ms de unas pocas semanas) por los con equipos multidisciplinares que
entienden y tienen experiencia en el
pacientes con IMC $ 27 kg / m2 con una
manejo de la diabetes y ciruga
o ms condiciones comrbidas
gastrointestinal. do
asociadas con la obesidad (por ejemplo,
diabetes tipo 2. hipertensin y
dislipidemia) y por los pacientes con IMC
c el apoyo de estilo de vida a largo medicina (29 ). Las mejoras en las
plazo y el seguimiento Rou-tine de complicaciones micro y macrovasculares
micronutrientes de la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares y el cncer se han
y el estado nutricional debe
observado slo en los estudios
ser pro-RESPETA a los
observacionales no aleatorios (30-37). Los
pacientes despus de la
estudios de cohorte que intentan para que
ciruga, de acuerdo con las
coincida con los sujetos quirrgicos y no
directrices para el manejo
quirrgicos sugieren que el procedimiento
postoperatorio de la ciruga-
puede reducir la mortalidad a largo plazo
erativa metablica por las
(31).
sociedades profesionales
nacionales e interna- Sobre la base de este montaje evi-
cionales. do dencia, varias organizaciones y agencias
gov-ernment han recomendado la
c Las personas que se
ampliacin de las indicaciones de la
presentan para la ciruga
ciruga metablica para incluir pacientes
metablica deben recibir una
con diabetes de tipo 2 INADE-damente
evaluacin de salud mental
controlada y el IMC de tan solo 30 kg /
compre-hensive. segundo La
ciruga debe posponerse en m2 (27,5 kg / m2 para
pacientes con antecedentes
de abuso de alcohol o
sustancias, significativa de-
presin, ideacin suicida, u
otras condiciones de salud
mental hasta que estas
condiciones se han abordado
plenamente. mi
c Las personas que se
someten a ciruga
metablica deben ser
evaluados como-sess la
necesidad de servicios de
salud mental permanente
para ayudarles a ad-slo
para los cambios mdicos y
psicosociales despus de la
ciruga. do

Varios (GI) operaciones

gastrointestinales promueven
mejorar-ment dramtico y duradero
de diabetes tipo 2. Dada la mag-
finitud y rapidez de los efectos de la
ciruga GI en hiperglucemia, y la
evidencia-experi mental que
reordenamientos de la anatoma GI
similares a las de algunos
procedimientos met-Abolic afectan
directamente a la homeostasis de la
glucosa (28), las intervenciones GI
se han sugerido como tratamientos
para la diabetes tipo 2, y en ese
contexto se denominan ciruga
metablica.
Un cuerpo sustancial de evidencia
ahora ha acumulado, incluyendo los
datos de ensayos clnicos
controlados aleatorios de NUMER-
ous, lo que demuestra que la ciruga
metablica logra el control de la
glucemia superior y reduccin de los
factores de riesgo cardiovascular en
pacientes obesos con diabetes tipo 2
en comparacin con diversas
intervenciones de estilo de vida /
 2
P
hy
si
Tabla 7.2-medicamentos aprobados por la FDA para el largo plazo (ms de unas pocas semanas) tratamiento de la obesidad ci
an
s'
estado de cambio de peso de 1 ao2-5 D
Nombre genrico Efectos adversos2,6-12 es
(Nombre patentado [s]) y medio al por mayor prdida de peso promedio % pacientes con $ 5% k
la frecuencia de R
concentracin de la dosis y la forma dosificacin para adultos Precio (por mes)1 relacin con el placebo prdida de peso basal Comn7 Grave7 ef
er
inhibidor de la lipasa en
ce
dolor / malestar abdominal, La insuficiencia heptica y .
Orlistat (Alli) 60 caps mg o 60 mg o 120 mg tid (durante o $ 43-86 (60 mg); 2.5 kg (60 mg); 35-73% grasa oxalato P
hasta 1 hora despus de una formacin de manchas / D
orlistat (Xenical) 120 caps mg comida baja en grasa) $ 670 (120 mg) 3.4 kg (120 mg) heces, urgencia fecal, nefropata R
N
flatulencia, mala absorcin de et
grasa w
vitaminas solubles (A, D, E, K) y or
k,
medicamentos (por ejemplo, LL
ciclosporina, C
reemplazo de hormona (v
er
tiroidea, si
oranticonvulsants), n
potenciacin el
de los efectos de la ec
tr
warfarina n
de la serotonina (5-HT) 5-HT2C agonista de los receptores ic
a)
Hipoglicemia, dolor de sndrome de la serotonina o .
Lorcaserin (Belviq) 10 pestaas mg oferta 10 mg $ 263 3,2 kg 38-48% cabeza, NMS-como A
reacciones, ideas de suicidio, na
lti
fatiga corazn ca
trastorno de la vlvula (, 2,4%), Tr
bradicardia uv
en
amina simpaticomimtica combinacin anorxico / antiepilptico S
El topiramato es teratognico al
ud
Fentermina / topiramato ER (Qsymia) dosis recomendada: 3,75 $ 239 (mximo 6.7 kg (7,5 mg / 46 mg); 45-70% Parestesia, xerostoma, y ,
mg / 23 mg qd durante 14 estreimiento, dolor de Gr
3,75 mg / 23 mg tapas, das, la dosis usando el 8.9 kg (15 mg / 92 mg) cabeza se ha asociado con ee
luego aumentar a 7,5 mg / 46 labio leporino / paladar n
w
7,5 mg / 46 mg, tapas mg fuerza ms alta) hendido oo
11,25 mg / 69 mg, tapas La dosis mxima qd: d
15 mg / 92 mg tapas 15 mg / 92 mg qd Vil
la
antagonista opioide / aminocetona combinacin antidepresivo ge
,
La naltrexona / bupropion (Contrave) dosis mxima: dos tablas de $ 251 (dosis mxima) 2.0-4.1 kg 36-57% Las nuseas, estreimiento, Depresin, precipitationofmania, C
contraindicado en pacientes con ol
8 mg / 90 mg pestaas Contrave oferta para un total (32 mg / 360 mg) dolor de cabeza, vmitos una or
ad
dosis diaria de naltrexona trastorno convulsivo o.
32 mg / bupropin 360 mg 3
Y
Acilada pptido similar al glucagn 1 agonista de receptor humano an
Dosis de mantenimiento: 3 mg Pancreatitis, tumores de tiroides ov
Liraglutida (Saxenda) scqd $ 1.385 5.8-5.9 kg 51-73% Hipoglucemia, nuseas, de clulas C sk
en roedores, contraindicado i
S
6 mg / ml pluma precargada vmitos, diarrea, en Z,
estreimiento, dolor de pacientes con personal / Y
cabeza familiar an
ov
historia de MTC o NEM2, sk
aguda i
insuficiencia renal J
A.
Todos los medicamentos estn contraindicados en mujeres que estn o pueden quedar embarazadas. Las mujeres en sus aos reproductivos deben ser advertidos de usar un mtodo el
tr
anticonceptivo confiable. Caps, cpsulas; ER, de liberacin prolongada; MEN2, neoplasia endocrina mltiple tipo 2; MTC, carcinoma medular de tiroides; NMS, sndrome neurolptico maligno; at
sc, subcutnea; pestaas, las tabletas. a
1 mi
ROJO reserva on-line. Micromedex 2.0 (versin electrnica). Analtica Truven Salud, Greenwood Village, Colorado. en
to farmacolgico a largo plazo para la obesidad: una revisin sistemtica y clnica. JAMA 2014; 311: 74-86.

Gestin de la obesidad S60 para el tratamiento de la diabetes tipo 2

4
Astrup A, Carraro R, Finer N, et al .; Los investigadores NN8022-1807. La seguridad, la tolerabilidad y la prdida de peso sostenida durante 2 aos con la nica diaria GLP-1 humano analgico,
5
liraglutida. Int J Obes (Lond) 2012; 36: 843-854. Wadden TA, Hollander P, Klein S, et al .; Los investigadores NN8022-1923. El mantenimiento del peso y prdida de peso adicional con liraglutida
despus de la prdida de peso baja en caloras-inducida por la dieta: el mantenimiento ESCALA aleatorizados estudio. Int J Obes (Lond) 2013; 37: 1443-1451.
6
Sistema DrugPoints (versin electrnica). Analtica Truven Salud, Greenwood Village, Colorado.
7
se observan comn selectivo (definida como una incidencia de 0,5%) y efectos adversos graves. Consulte los prospectos de los medicamentos para la informacin completa sobre los efectos adversos,
8
precauciones y contraindicaciones. Los datos de efectos adversos comunes de Xenical se derivaron de siete ensayos clnicos doble ciego, controlados con placebo en poblaciones de estudio de tipo
mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2), pero el porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2 no se inform . En ensayos clnicos en pacientes obesos con diabetes, hipoglucemia y distensin
abdominal, tambin se observaron.
9
Los datos de efectos adversos comunes para Belviq se derivaron a partir de ensayos clnicos controlados con placebo en pacientes con diabetes tipo 2.
10Los datos de efectos adversos comunes para Qsymia se derivaron de cuatro ensayos clnicos en poblaciones de estudio de tipo mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2); 13% tenan diabetes tipo 2.
11Los datos de efectos adversos comunes para Contrave se derivaron de cinco ensayos clnicos doble ciego, controlados con placebo en poblaciones de estudio de tipo mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2); 13% tenan
diabetes tipo 2.
12
Los datos de efectos adversos comunes para Saxenda se derivaron de los ensayos clnicos en poblaciones de estudio de tipo mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2). No se inform porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2.

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

care.diabetesjournals.org
tipo 2
Americanos asiticos) (38-41). Por favor,
consulte el informe con-senso
Asociacin Americana de Diabetes
Ciruga Metablica en el algoritmo de
tratamiento para la diabetes tipo 2: una
declaracin conjunta de las
organizaciones internacionales para la
diabetes para una revisin a fondo (29).
Los ensayos controlados aleatorios
con un seguimiento postoperatorio que
va de 1 a 5 aos han documentado
diabetes remisin sostenida en 30-63%
de los pa-cientes (29). Los datos
disponibles sugieren una erosin de la
remisin de la diabetes con el tiempo:
35-50% o ms de los pacientes que
inicialmente lograr la remisin de la
diabetes con el tiempo experimentan
recurrencia. Cmo siempre, el perodo
libre de enfermedad mediana entre tales
individuos siguientes Roux-en-Y bypass
gstrico (BGYR) es de 8,3 aos (42,43).
Con o sin diabetes recada, la mayora
de los pacientes que se someten a
ciruga mantienen mejora Sustancia-cial
de control de la glucemia basal de por lo
menos 5 (44) a (15) 31,32,43,45-47
aos.
edad ms joven, una duracin ms corta
de Diabe-tes (por ejemplo, a 8 aos) (48),
la falta de uso de la insulina, y mejor control
de la glucemia se consis-tently asociado
con mayores tasas de di-abetes remisin y
/ o menor riesgo de reincidencia (31 ,
46,48). Mayor rea de grasa visceral lnea
de base tambin puede ayudar a predecir
mejor los resultados postoperatorios, espe-
cialmente entre los pacientes de origen
asitico con diabetes tipo 2, que suelen
tener ms grasa visceral en comparacin
con el Cauca-sians con diabetes del mismo
ndice de masa corporal (49).
Ms all de mejorar la glucemia, la
ciruga metablica se ha demostrado
conferir beneficios para la salud adi-
cionales en los ensayos controlados
aleatorios, como una mayor re-duccin en
los factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares (29) y mejoras en cali-dad
de vida (44,48,50).
La seguridad de la ciruga metablica ha
mejorado significativamente en las ltimas
dos dcadas, con la continua refinar
unificacin de los enfoques mnimamente
invasivos (ciruga laparoscpica), mejorada
tren-cin y acreditacin, y la participacin
de equipos multidisciplinares. Las tasas de
mortalidad con operaciones metablicas
son tpicamente 0,1-0,5%, similar a la
colecistectoma o histerectoma (51-55).
Morbilidad tambin ha disminuido
Gestin de la obesidad para el tratamiento de la diabetes
S61
dramticamente con enfoques laparo-
escpicos. las tasas de complicaciones
mayores son 2-6%, con complicaciones
menores en hasta un 15% (51-59),
comparando favor-hbilmente con otras
operaciones electivas comnmente
realizados (55). Datos empiricos
sugieren que el dominio del cirujano es un
factor importante para la mortalidad disuadir a
la minera, las complicaciones, reopera-ciones,
y los reingresos (60).
Aunque la ciruga metablica se ha
demostrado que mejora el perfil metablico de
los pacientes con obesidad mrbida con
diabetes tipo 1, que establece el papel de la
ciruga metablica en estos pacientes se
volver a mano de papel ms grande y estudios
a ms largo (61).
anlisis y estudios de modelizacin
retrospectiva sugieren que la ciruga metablica
puede ser rentable o incluso para los pacientes
con diabetes tipo 2 de ahorro de costes, pero los
resultados dependen en gran medida de assump-
ciones sobre la eficacia a largo plazo y la
seguridad de los procedimientos (62, 63).
Efectos adversos
La ciruga metablica es costoso y ha sociated
as-riesgos. preocupaciones a largo plazo en
clude sndrome de dumping (nuseas, clicos,
diarrea), vitaminas y minerales deficien-cias, la
anemia, la osteoporosis, y en raras ocasiones
(64), la hipoglucemia severa de la
hipersecrecin de insulina. A largo plazo las
deficiencias nutricionales y de micronutrientes
y complicaciones re-RELAClONADAS ocurren
con frecuencia variable en funcin del tipo de
pro-cedimiento y requieren de toda la vida
vitamina / suplementos nutricionales (65,66).
hipoglucemia postprandial es ms probable
que ocurra con DGYR (66,67). La prevalencia
exacta de la sintomtica hy-poglycemia es
desconocida. En un estudio, que afectaba a
11% de 450 pacientes que haban sido
sometidos DGYR o gastrectoma en manga
vertical (67). Los pacientes que la ciruga
metablica no-dergo puede estar en riesgo en-
plegado, para el consumo de sustancias,
incluyendo el uso de drogas y alcohol y tabaco
(68).
Las personas con diabetes presentan para la
ciruga metablica tambin han aumentado las
tasas de depresin y otros trastornos graves de
psy-chiatric (69). Los candidatos para la ciruga-
Abolic reunido con historias de alcohol o abuso de
sustancias, significativos DEPRES-sion, ideacin
suicida, u otras condiciones de salud mental
deben, por tanto, en primer lugar ser evaluados
por un profe-sionales de salud mental con
experiencia en la obesidad gestionar-ment antes
de la consideracin de ciruga (70). Los individuos
con preoperatoria psy-chopathology deben
evaluarse regu-larmente despus de la ciruga
metablica para optimizar la gestin de la salud
mental y para asegurar sntomas psiquitricos no
interfieren con la prdida de peso y los cambios de
estilo de vida.
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de mortalidad por todas las causas, el
tratamiento intensivo se asoci con una
alta tasa de hipoglucemia severa (61
episodios por 100 pacientes-ao de
terapia). Desde el DCCT, se han
desarrollado una serie de accin rpida y
de accin prolongada anlogos de
8. Farmacolgico enfoques para insulina. Estos anlogos son como se-
sociated con menos hipoglucemia en la

el tratamiento de la glucemia diabetes tipo 1, mientras que empareja la

A1C descenso de las insulinas humanas
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El tratamiento farmacolgico para Diabetes Tipo 1

recomendaciones
c La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratados con mltiples
inyecciones diarias de insulina prandial e insulina basal o infusin subcutnea
continua de insulina. UN
8. FARMACOLGICO enfoques para el tratamiento GLUCMICO

c La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar

anlogos de insulina de accin rpida para reducir el riesgo de
hipoglucemia. UN
c Considere educar a los individuos con diabetes tipo 1 en la coincidencia
de las dosis de insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono, los
niveles de glucosa en sangre preprandiales, y la actividad fsica-antic
ipated. mi
c Las personas con diabetes tipo 1 que han estado utilizando con xito la
infusin subcutnea continua de insulina debera haber continuado el
acceso a esta terapia despus de cumplir los 65 aos de edad. mi

La terapia con insulina

La insulina es la base del tratamiento para las personas con diabetes tipo 1.
Generalmente, la dosis inicial de insulina se basa en peso, con dosis que van de 0,4
a 1,0 unidades / kg / da de insulina total, con cantidades ms altas requeridas durante
la pubertad. El / JDRF Tipo 1 Diabetes Sourcebook Asociacin Americana de
Diabetes toma nota de 0,5 unidades / kg / da como una dosis tpica de partida en
pacientes que son metablicamente estable, con una mayor dosis en funcin del peso
requerido inmediatamente despus de la presentacin con cetoacidosis (1), y
proporciona informa- detallada cin en la intensificacin de la terapia para satisfacer
las necesidades individuales. La American Diabetes Association (ADA) declaracin
de posicin Type 1 Diabetes Management A travs de la vida til, adems,
proporciona una visin completa de la diabetes tipo 1 y las recomendaciones de
tratamiento Asso-ciados (2).
Educacin con respecto a juego dosis de insulina prandial a la ingesta de hidratos de
carbono, los niveles de glucosa antes de las comidas y la actividad prevista debe ser
considerado, y seleccion indi-viduals que han dominado el conteo de carbohidratos deben
ser educados en grasas y protenas gramo de estimacin (3-5). Aunque la mayora de los
estudios de mltiples inyecciones diarias (MDI) frente a la infusin de insulina subcutnea
continua (CSII) han sido pequeos y de corta duracin, una revisin sistemtica y meta-
anlisis concluye que no existen diferencias mnimas entre las dos formas de terapia
intensiva de insulina en A1C ( combinada media diferencia entre grupos favor de la terapia
con bomba de insulina 20,30% [IC del 95% 20,58-20,02]) y las tasas de hipoglucemia grave
en nios y adultos (6). A los 3 meses corri-domized ensayo en pacientes con diabetes
tipo 1 con hipoglucemia nocturna inform que la terapia con bomba de insulina sensor
aumentada con el umbral de suspender la funcin de re-ducido hipoglucemia nocturna sin
aumentar los niveles de hemoglobina glucosilada (7). Dentro de la gestin tensive con BICI
y monitorizacin continua de glucosa (CGM) deberan ser alentados en pacientes
seleccionados cuando hay participacin del paciente / familia activa (8-10).
El Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostr claramente que el
tratamiento intensivo con MDI o ISCI entregado por equipos multidisciplinares de
mdicos, enfermeras, DIETI-tians, y los cientficos del comportamiento mejorado de
la glucemia y dio lugar a mejores resultados a largo plazo fuera viene (11-13 ). El
estudio se llev a cabo con de accin corta y las insulinas humanas de accin
intermedia. A pesar de una mejor microvasculares, macrovasculares, y los resultados
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De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

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Cita
sug
care.diabetesjournals.org
glucemia
Insulina de accin rpida inhalado
utilizados comidas BE-plano en la
diabetes tipo 1 se demostr no ser
inferior en comparacin con la insulina
aspart para A1C descenso, con menos
hipoglucemia observada con la terapia
de insulina inhalada (16). Sin embargo,
la reduccin media en A1C fue mayor
con aspart (20,21% frente a 20,40%,
satisfaciendo el margen de no
inferioridad de 0,4%), y ms pa-cientes
en los grupos alcanzado metas de A1C
insulina aspart de # 7,0% (53 mmol / mol)
y # 6,5% (48 mmol / mol). Debido a que
los cartuchos de insulina inhalada slo
estn disponibles en 4, 8, y 12 dosis
unitarias, las personas con diabetes tipo
1 pueden tener incrementos de
dosificacin limitados para ajustar las
dosis de insulina prandial al utilizar esta
terapia.
excursiones de glucosa postprandial
pueden ser mejor controlados mediante
el ajuste de la temporizacin de prandial
(bolo) insulina dosis adminis-tracin. El
momento ptimo para administrar la
insulina prandial vara, basado en el tipo
de insulina utilizado (, analgico normal
de accin rpida, de inhalacin, etc.), el
nivel de glucosa en sangre medido,
horario de las comidas, y el consumo de
hidratos de carbono. por lo tanto, Rec-
mendaciones para la administracin de
dosis de insulina prandial deben
individualizarse.
pramlintida
La pramlintida, un anlogo de amilina, es
un agente que retrasa el vaciado
gstrico, embota la secrecin
pancretica de glucagn, y aumenta la
saciedad. Es Administracin de
Alimentos y Frmacos de Estados
Unidos (FDA): aprobado para su uso en
adultos con diabetes tipo 1. Se ha
demostrado que induce la prdida de
peso y las dosis de insulina inferiores.
Concurrente re-duccin de la dosis de
insulina prandial se vuelve a quired para
reducir el riesgo de hipoglucemia grave.
Pncreas y el trasplante de islotes
Pncreas y el trasplante de islotes se han
demostrado para normalizar los niveles de
glucosa, sino que requieren
inmunosupresin de por vida para evitar el
rechazo del injerto y la recurrencia de la
destruccin autoinmune de islotes.
Teniendo en cuenta los posibles efectos
adversos de la terapia inmunosupresora, el
trasplante de pncreas debe reservarse
para pacientes con diabetes tipo 1
sometidos a trasplante renal simult-nea,
despus de un trasplante renal, o para
aquellos con cetoacidosis recurrente o
severa hypogly-CEMIA pesar glucmico
intensivo gestionar -ment (17). El trasplante
de islotes sigue en investigacin. Autoislet
trasplante puede considerarse para
pacientes que requieren
Farmacolgico enfoques para el tratamiento de la
S65
pancreatectoma total para la pancreatitis
crnica mdicamente REFRAC-toria.
agentes de investigacin
La metformina
La adicin de metformina a la terapia con insulina
puede reducir las necesidades de insulina y
mejorar el control metablico en / obesidad pa-
cientes con sobrepeso con un mal control de tipo
1 Diabe-tes. En un meta-anlisis, se encontr que
la metformina en la diabetes tipo 1 para reducir de
insulina re-quirements (6,6 unidades / da, P,
0,001) y llevaron a pequeas reducciones en el
peso y el colesterol total y LDL, pero no a un mejor
control glucmico (A1C absoluta reduccin de
0,11%, P 5 0,42) (18). La metformina no est
aprobado por la FDA para su uso en pacientes con
diabetes tipo 1.
Terapias incretina-Basado
Debido a su potencial de proteccin de la masa
de clulas B y la supresin de la liberacin de
glucagn, pptido similar al glucagn 1 (GLP-1)
agonistas de los receptores y de la dipeptidil
peptidasa 4 (DPP-4) inhibidores estn siendo
estudiado en pacientes con diabetes de tipo 1,
pero no son Actualmente aprobados por la FDA
para su uso en pacientes con diabetes tipo 1.
Sodio-glucosa cotransportador 2
inhibidores
inhibidores de sodio-glucosa cotransportador 2
(SGLT2) proporcionan glucosa independiente de la
insulina bajar mediante el bloqueo de la glucosa reab-
sorcin en el tbulo renal proximal mediante la
inhibicin de SGLT2. Estos agentes proporcionan
modesta prdida de peso y la reduccin de la presin
arterial en la diabetes tipo 2. Hay tres agentes
aprobados por la FDA para los pacientes con diabetes
tipo 2, pero ninguno se aprobado por la FDA para el
tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1 (2). La
FDA public una advertencia sobre el riesgo de
cetoacidosis oc-Curring en ausencia de significativo
hiper-glucemia (cetoacidosis diabtica euglycemic)
en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 tratados con
inhibidores de SGLT2. Los sntomas de la
cetoacidosis incluyen disnea, nuseas, vom-iting, y
dolor abdominal. Los pacientes deben ser instruidos
para dejar de tomar SGLT2 inhibi-dores y buscar
atencin mdica inme-diatamente si tienen sntomas
o signos de cetoacidosis (19).
El tratamiento farmacolgico PARA LA
DIABETES TIPO 2
recomendaciones
c La metformina, si no contraindicado y si
tolerado, es el agente farmacolgico ini-
cial preferida para el tratamiento de la
diabetes tipo 2. UN
 beneficios cardio-vascular
de otros agentes en estas
clases de frmacos.segundo
c El uso a largo plazo de la
metformina puede estar El uso de la metformina como
asociada con deficiencia primera lnea Ther-APY fue
bioqumica de vitamina apoyada por los resultados de
B12, y la medicin peri- a gran meta-anlisis, con la seleccin
dico de niveles de de terapias de segunda lnea en base a
vitamina B12 se debe consideraciones especficas del
considerar en los paciente (20). Una / ADA Asociacin
pacientes tratados con Europea para el Estudio de la Diabetes
metformina, es-cialmente declaracin de posicin (21)
en aquellos con anemia o recomienda un enfoque centrado en el
neuropata perifrica. paciente, incluida la evaluacin de la e-
segundo ficacy, el riesgo de hipoglucemia,
c Considere iniciar la terapia impacto en el peso, los efectos
con insulina (con o sin agentes secundarios, los costos y las
adicionales) en pacientes con preferencias del paciente. Los efectos
diabetes tipo 2 recin renales tambin pueden ser con-
diagnosticados que son sidered la hora de seleccionar los
sntoma-ATIC y / o tienen A1C medicamentos de disminucin de
$ al 10% (86 mmol / mol) y / o glucosa para los pacientes
los niveles de glucosa en individuales. modificaciones del estilo
sangre $ 300 mg / dl (16.7 de vida que mejoran la salud
mmol / L). mi
c Si la monoterapia no
insulinodependiente en dosis
mxima tolerada no lograr o
mantener el objetivo A1C
despus de 3 meses, aadir
un segundo agente oral, un
pptido 1 agonista re-ceptor
similar al glucagn o insulina
basal. UN
c Un enfoque centrado en el
paciente debera ser usada para
guiar la eleccin de los agentes
phar-macologic.
Consideraciones en clude-
eficacia, el riesgo de
hipoglucemia, impacto en el
peso, secundarios potenciales
EF-efec-, el costo y las
preferencias del paciente.mi
c Para los pacientes con
diabetes tipo 2 que no
estn alcanzando los
objetivos glucmicos, la
terapia con insulina no
debe demorarse.
segundo
c En pacientes con subptima
controlados tipo 2 di-abetes
de larga data y la
enfermedad cardiovascular
atero-esclertico
establecido, empagliflozina
o liraglutida deben ser
considerados como que se
han demostrado reducir la
mortalidad cardiovascular y
por todas las causas cuando
se aade a la atencin
estndar. Los estudios en
curso estn investigando los
S66Pharmacologic enfoques para el tratamiento de la glucemia Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017

(Vase la Seccin 4 Gestin de estilo de
vida) hay que destacar junto con
cualquier tratamiento farmacolgico.
Terapia inicial
La monoterapia con metformina debe
iniciarse el momento del diagnstico de la
diabetes tipo 2 a menos que existan
contraindicaciones. La metformina es
eficaz y seguro, es de bajo costo, y puede
reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares y muerte (22). La
metformina se puede usar de forma segura
en pacientes con tasa estimada glo-merular
filtracin (EGFR) tan bajo como 30 ml / min
/ 1,73 m2 (23), y la etiqueta de Estados
Unidos para la metformina fue
recientemente re-VISED para reflejar su
seguridad en pacientes con eGFR $ 30 ml /
min / 1,73 m2(24). Los pacientes deben ser
advertidos para detener la
la medicacin en los casos de nuseas,
vmitos o deshidratacin. La metformina se
asocia con la deficiencia de vitamina B12,
con un informe reciente de la Prevencin de
la Diabetes Pro-grama Outcomes Study
(DPPOS) lo que sugiere que un control
peridico de los niveles de vitamina B12
debe ser considerado en pacientes tratados
con metformina, especialmente en aquellos
con anemia o neuropata perifrica ( 25).
En los pacientes con metformina
contrain-dicationes o intolerancia,
considere un frmaco ini-cial de otra
clase se representa en la Fig. 8.1 en
terapia dual y pro-Ceed en
consecuencia. Cuando A1C es de $ 9%
(75 mmol / mol), considere iniciar la
terapia de combinacin doble (Fig. 8.1)
para lograr ms rpidamente el nivel de
A1C objetivo. La insulina tiene la ventaja
de ser
eficaces donde otros agentes pueden no
ser y deben ser considerados como parte
de cualquier rgimen de combinacin
cuando la hiperglucemia es grave,
especialmente si los sntomas estn
presentes o cualquier caracterstica
catablicos (prdida de peso, cetosis)
estn presentes. Considere la terapia
inyectable de combinacin de insulina ini-
tiating (Fig. 8.2) cuando la glucosa en
sangre es de $ 300 mg / dl (16,7 mmol / L)
o A1C es $ 10% (86 mmol / mol) o si el
paciente tiene sntomas de hiperglucemia
(es decir, poliuria o polidipsia). Como
toxicidad de la glucosa del paciente se
resuelve, el rgimen puede,
potencialmente, puede simplificar.
Terapia de combinacin
Aunque existen numerosos ensayos com-
pelado doble terapia con metformina sola,

Figura terapia 8,1-antihiperglucmicos en la diabetes tipo 2: recomendaciones generales. El orden en el grfico fue determinada por la disponibilidad histrico y la
va de administracin, con los inyectables a la derecha; que no est destinado a denotar cualquier preferencia especfica. se muestran las secuencias potenciales
de la terapia antihyperglycemic para los pacientes con diabetes tipo 2, con la transicin usual de movimiento vertical de arriba a abajo (aunque movimiento horizontal
dentro de etapas de terapia tambin es posible, dependiendo de las circunstancias). DPP-4-i, DPP-4 inhibidor; FXS, fracturas; GI, gastrointestinal; GLP-1 RA, GLP-
1 agonista del receptor; GU, genitourinario; HF, insuficiencia cardaca; Hypo, hipoglucemia; SGLT2-i, inhibidor de SGLT2; SU, sulfonilurea; TZD, tiazolidinedionas. *
Ver ref. 21 para la descripcin de la eficacia y la categorizacin de costes. Usually una insulina basal (NPH, glargina, detemir, degludec). Adaptado con permiso de
Inzucchi et al. (21).
care.diabetesjournals.org Farmacolgico enfoques para el tratamiento de la
glucemia S67

Figura terapia inyectable 8,2-Combinacin para la diabetes tipo 2. FBG, glucemia en ayunas; GLP-1 RA, GLP-1 agonista del receptor; hipo,
hipoglucemia.
Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (21).
aproximadamente 3 meses, considerar una
combinacin de metformina y una de
Algunos comparar directamente los las seis opciones de tratamiento disponibles:
medicamentos como Ther-APY sul-fonylurea, tiazolidindiona, inhibidores de la
complemento. A efectividad comparativa DPP-4, inhibidores de SGLT2, GLP-1
meta-anlisis (23) sugiere que cada nueva agonistas del receptor, o de insulina basal (Fig.
clase de agentes no insulinodependiente 8.1). Si el objetivo A1C todava no se alcanza
aadido a sus iniciales Ther-APY despus de; 3 meses de terapia dual, proceder
generalmente disminuye A1C a la combinacin de tres frmacos (Fig 8.1.).
aproximadamente 0,9-1,1%. Si no se logra Una vez ms, si el objetivo A1C no se consigue
el objetivo de A1C despus de despus de
; 3 meses de terapia triple,
proceden a la terapia de
combinacin inyectable (Fig
8.2.).
la eleccin del frmaco se basa
en-erences pref paciente (26), as
como diversos paciente, la
enfermedad y las caractersticas de
la droga, con el objetivo de reducir
los niveles de glucosa en la sangre
mientras se minimizan los efectos
secundarios, especialmente
 cido biliar
Tabla 8.1-Propiedades de los agentes reductores de la glucosa disponible en los EE.UU. que pueden guiar las elecciones de tratamiento individualizado en pacientes con diabetes tipo 2 (21) secuestrad
es
fisiolgica primaria
Clase Compuestos) mecanismo celular (s) comportamiento) ventajas desventajas Costo*
do Los efectos secundarios
biguanidas do La metformina Activa AMP-quinasa do glucosa heptica do Amplia experiencia gastrointestinales Bajo
(Diarrea, calambres abdominales,
C
(? Otra) produccin do hipoglucemia rara nuseas)
o
do eventos cardiovasculares (UKPDS) do deficienciade vitamina B12
do Relativamente ms altos de A1C do Contraindicaciones: TFG , 30
nt
in
ml / min / 1,73 m2, Acidosis,

eficacia hipoxia,
deshidratacin, etc.
a
do riesgo de acidosis lctica (raro)
e
segunda Cierra los canales KATP en n
sulfonilureas generacin clulas B do La secrecin de insulina do Amplia experiencia do La hipoglucemia Bajo la
do riesgo de complicaciones p
do gliburida membranas plasmticas microvasculares (UKPDS) do Peso
do glipizida do Relativamente ms altos de A1C g.
do glimepirida eficacia S
Cierra los canales KATP en 6
meglitinidas do repaglinida clulas B do La secrecin de insulina do la glucosa postprandial do La hipoglucemia Moderar
9
(glinidas) do nateglinida membranas plasmticas excursiones do Peso
do dosificacin flexibilidad do programa de dosificacin frecuente
TZD do pioglitazona Activa el nucleares do sensibilidad a la insulina do hipoglucemia rara do Peso Bajo
factor de transcripcin
do Rosiglitazone PPAR-g do Relativamente ms altos de A1C do Edema / insuficiencia cardaca
eficacia do Fracturas de hueso
do Durabilidad do LDL-C (rosiglitazona)
do Los triglicridos (pioglitazona)
do ? eventos cardiovasculares
(PROactive, pioglitazona)
do Riesgo
de accidente cerebrovascular y
en MI
pacientes sin diabetes y con
resistencia a la insulina y la historia de
derrame cerebral reciente o AIT
(Estudio IRIS [42], pioglitazona)
la a- do Retarda carbohidratos do laeficacia de A1C en general
glucosidasa do acarbosa inhibe intestinal intestinal do hipoglucemia rara modestas Menor a
do Los efectos secundarios
inhibidores do miglitol a-glucosidasa digestin / absorcin do la glucosa postprandial gastrointestinales moderar
excursiones (Flatulencia, diarrea)
do ? eventos cardiovasculares en la
prediabetes do programa de dosificacin frecuente
(STOP-NIDDM)
do no sistmico
Inhibe la actividad de la DPP-4,
DPP-4 do sitagliptina aumentando do La secrecin de insulina do hipoglucemia rara do Angioedema / urticaria y otras Alto
incretina postprandial (GLP-1,
inhibidores do saxagliptina GIP) (Glucosa dependiente) do Bien tolerado efectos dermatolgicos inmune mediada
do linagliptina concentraciones do la secrecin de glucagn do ? Pancreatitis aguda
do hospitalizaciones por insuficiencia
do alogliptina (Glucosa dependiente) cardaca
S68 farmacolgica enfoques para el tratamiento de la Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
glucemia
Tabla 8.1-Contina
fisiolgica primaria
Clase Compuestos) mecanismo celular (s) comportamiento) ventajas desventajas Costo*
La dopamina-
2 do bromocriptina activa dopaminrgica do modula hipotalmico do hipoglucemia rara do A1C eficacia modesta Alto
(Liberacin rpida) regulacin del
agonistas receptores metabolismo do ? eventos cardiovasculares do Mareos / sncope
do sensibilidad a la insulina (Ensayo de seguridad Cycloset) do Nusea
do Fatiga
do Rinitis
C
do Bloques de la reabsorcin o
SGLT2 do canaglifozina Inhibe SGLT2 en el de glucosa do hipoglucemia rara do infecciones genitourinarias Alto nt
inhibidores do dapagliflozina nefrona proximal por el rin, aumentando do Peso do poliuria in
do La deplecin de volumen / hipotensin
do empagliflozina glucosuria do Presinsangunea / mareos
a
do Asociado con el evento ECV menor do LDL-C
e
y tasa de mortalidad en pacientes
con do Creatinina (transitoria)
n
do DKA, infecciones del tracto urinario la
CVD (empagliflozina EMPA-REG principales p
RESULTADO) a sepsis urinaria, pielonefritis
receptor de do Los efectos secundarios g.
GLP-1 do Laexenatida Activa-GLP 1 receptores do La secrecin de insulina do hipoglucemia rara gastrointestinales Alto S
do Laexenatida se
7
agonistas extenda (Glucosa dependiente) do Peso (Nuseas / vmitos / diarrea)
do excursiones de glucosa 0
lanzamiento do lasecrecin de glucagn postprandial do Ritmo cardiaco
do Algunos factores de riesgo
do liraglutida (Glucosa dependiente) cardiovascular do ? Pancreatitis aguda
do Ralentiza el vaciado do hiperplasia de clulas C / medular de
do albiglutida gstrico do Asociado con el evento ECV menor tiroides
y tasa de mortalidad en pacientes
do lixisenatide do Saciedad con tumores en animales
do Dulaglutide CVD (LEADER liraglutida) (30) do inyectable
do requisitos de formacin
mimticos de Activa los receptores de do excursiones de glucosa
amilina do Pramlintide amilina do la secrecin de glucagn postprandial do A1C eficacia modesta Alto
do Ralentiza el vaciado do Los efectos secundarios
gstrico do Peso gastrointestinales
do Saciedad (nuseas vmitos)
do La hipoglucemia a menos que la dosis
de insulina es
reducido simultneamente
do inyectable
do programa de dosificacin frecuente
do requisitos de formacin
do anlogos de accin Activa los receptores de
insulinas rpida insulina do la eliminacin de glucosa do la respuesta casi universal do La hipoglucemia Alto#
- Lispro do glucosa heptica do eficacia tericamente ilimitado do Aumento de peso
do riesgo de complicaciones
- Como parte produccin microvasculares (UKPDS) do requisitos de formacin
- Glulisine do Suprime la cetognesis do Paciente y el proveedor de reluctancia
- La insulina do Inyectable (excepto la insulina
inhalada inhalada)
do La toxicidad pulmonar (insulina
do De accin corta inhalada)
- humana regular
do De accin
intermedia
care.diabetesjournals.org Los enfoques farmacolgicos para el tratamiento de la
glucemia S69
S70Pharmacologic enfoques para el tratamiento de la glucemia Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

hipoglucemia. Tabla 8.1 enumera los

frmacos utilizados com-comnmente en
los modelos de coste-efectividad de

; CVD, cardiovasculardisease; EMPA-REGOUTCOME, BI10773 (empagliflozina) CardiovascularOutcomeEventTrialinType2DiabetesMellitusPatients (29) GIP, insulinotrpico dependiente de gluc osa pptido; -ggHDL-C, colesterol HDL; Iris, InsulinResistanceInterventionAfterStrokeTrial; LDL-C, colesterol LDL; PPAR, peroxisomeproliferatoractivatedreceptor; proactivo, ProspectivePioglitazoneClinicalTrial inMacrovascularEvents (43) STOP-NIDDM, StudytoPreventNon-insulina-DependentDiabetesMellitus (44) TIA, transientischemicattack; TZD, tiazolidinadiona;.. UKPDS, UKProspectiveDiabetesStudy (45,46) ;; Cyclosettrialofquick-releasebromocriptine (47) * Costisbasedonlowest-pricedmemberoftheclass (21) .lnitialconcernsregardingbladdercancerriskaredecreasingaftersubsequentstudy.Notlicensedin.Europefortype2diabetes. # Costishighlydependentontype / marca (analogshumaninsulins)
Estados Unidos han sugerido que algunos
de los agentes ms nuevos pueden ser de
relativamente menor utilidad clnica basada
en alto coste y efecto glucmico moderado
(27). Tabla 8.2 proporciona informacin de
costes para las terapias no
insulinodependiente Actualmente AP-
demostrado. Es de destacar que los precios
indicados son precios al por mayor
promedio (AWP) y no tienen en cuenta para
los descuentos, rebajas, u otros ajustes de
precios a menudo involucrados en las
ventas de prescripcin que afectan el costo
real incurrido por el paciente. Si bien
existen medios alternativos para ESTI-mate
precios de los medicamentos, AWP se
utiliza para proporcionar una comparacin
de precios de lista con el principal objetivo
de destacar la impor-tancia de las
consideraciones de costo cuando se pre-
trazado tratamientos hipoglucemiantes. El
curso de Reduccin de la glucemia
Enfoques en Diabetes: Un Estudio de
physiologicalClassCompound primario (s) Cellularmechanism (s) accin (es) Ventajas Desventajas Costo *

Eficacia Comparativa (GRADE) comparar

cuatro clases de frmacos (de sulfonilurea,
de la DPP-4 de inhibidor, GLP-1 agonistas
del receptor, y de la insulina basal) cuando
se aade a la terapia con metformina ms
de 4 aos en el control glucmico y otros,
los resultados mdicos psicosocial y de
salud eco-nmico (28).
secretagogos de accin rpida (megliti-
NIDES) se pueden usar en lugar de sulfonil-
ureas en pacientes con alergia a las
sulfonamidas, los horarios de comida
irregulares, o aquellos que de-Velop
hipoglucemia postprandial tarda cuando se
toma una sulfonilurea. Otros frmacos que
no se muestran en la Fig. 8.1 (por ejemplo,
insulina inhalada, a-glucosidasa
inhibidores, colesevelam, bro-mocriptine, y
pramlintida) puede ser juzgado en
situaciones especficas, pero no se utilizan
a menudo debido a una eficacia modesta
en la diabetes tipo 2, la frecuencia de
administracin, la po-tencial para las
productos-NPH / regular 70/30270 / 30aspartmix275 / 25lispromix250 / 50lispromix

interacciones de drogas, y / o efectos

Los anlogos de insulina basal do

secundarios.
- glargina-Detemir-DegludecPremixedinsulindo

anddosage.AdaptedwithpermissionfromInzucchietal. (21).

Ensayos de resultados cardiovasculares

-Table8.1Continued

Varios ensayos de resultados

cardiovasculares recientemente publicados
(CVOTs) han proporcionado datos sobre
pacientes con diabetes tipo 2 con
enfermedad cardiovascular o con alto
riesgo de enfermedad cardiovascular. El BI
10773 (empagliflozina) Resultado
cardiovascular prueba Evento en diabetes
mellitus tipo 2 pacientes (EMPA-REG
RESULTADO) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego que evalu el
efecto de empagliflozina, un inhibidor de SGLT2, frente a placebo y Stan-
dard cuidado, en los resultados cardiovasculares en pacientes con
diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular existente. Los participantes
del estudio tenan una edad media de 63 aos, el 57% tena di-abetes
durante ms de 10 aos, y el 99%
 Los enfoques farmacolgicos para el tratamiento de la
care.diabetesjournals.org glucemia S71

coste Tabla 8.2-Median mensual de dosis diaria mxima de agentes no insulinodependiente hipoglucemiantes aprobado en los EE.UU. (48)
concentracin de la dosis / producto La mediana de AWP mxima aprobada
Clase Compuestos) (si es aplicable) (mnimo mximo) dosis diaria*
biguanidas do La metformina 500 mg (IR) $ 84 ($ 5, $ 94) 2.000 mg
850 mg (IR) $ 108 ($ 5, $ 108) 2.550 mg
1.000 mg (IR) $ 86 ($ 4, $ 87) 2.000 mg
500 mg (ER) $ 90 ($ 82, $ 6,672) 2.000 mg
750 mg (ER) $ 72 ($ 65, $ 92) 1.500 mg
1.000 mg (ER) $ 1.028 ($ 1.010, $ 7,213) 2.000 mg
Las sulfonilureas (2
generacin) do gliburida 5 mg $ 94 ($ 64, $ 103) 20 mg
6 mg (micronizado) $ 50 ($ 48, $ 71) 12 mg (micronizado)
do glipizida 10 mg (IR) $ 74 ($ 67, $ 97) 40 mg (IR)
10 mg (XL) $ 97 20 mg (XL)
do glimepirida 4 mg $ 74 ($ 71, $ 198) 8 mg
Meglitinidas (glinidas) do repaglinida 2 mg $ 799 ($ 163, $ 878) 16 mg
do nateglinida 120 mg $ 156 360 mg
TZD do pioglitazona 45 mg $ 349 ($ 348, $ 349) 45 mg
do rosiglitazona 4 mg $ 355 8 mg
inhibidores de la a-
glucosidasa do acarbosa 100 mg $ 104 ($ 104, 105) 300 mg
do miglitol 100 mg $ 241 300 mg
inhibidores de la DPP-4 do sitagliptina 100 mg $ 436 100 mg
do saxagliptina 5 mg $ 436 5 mg
do linagliptina 5 mg $ 428 5 mg
do alogliptina 25 mg $ 436 25 mg
secuestrante de cidos
biliares do colesevelam 625 pestaas mg $ 679 3,75 g
1,875 g de suspensin de $ 1.357 3,75 g
agonistas de la
dopamina-2 do bromocriptina 0,8 mg $ 719 4.8 mg
inhibidores de SGLT2 do canaglifozina 300 mg $ 470 300 mg
do dapagliflozina 10 mg $ 470 10 mg
do empagliflozina 25 mg $ 470 25 mg
GLP-1 agonistas de los
receptores do La exenatida 10 mg pluma $ 729 20 mg
do La exenatida 2 mg polvo para suspensin o pluma $ 692 2 mg **
(liberacin
prolongada)
do liraglutida 18 mg / 3 ml pluma $ 831 1,8 mg
do albiglutida 50 mg pluma $ 527 50 mg **
do Dulaglutide 1,5 / 0,5 ml pluma $ 690 1,5 mg **
mimticos de amilina do pramlintida 120 mg pluma $ 2,124 120 mg / inyeccin
ER y XL, de liberacin prolongada; IR, liberacin inmediata; TZD, tiazolidinedionas. Calculado para 30 das de alimentacin (AWP precio unitario 3
nmero de dosis requerido para proporcionar la mxima dosis diaria aprobado 3 30 das); medio AWP aparece solo cuando solamente un producto y / o
el precio. * Utilizada para calcular la mediana AWP (min, max); precios genricos utilizados, si est disponible comercialmente. ** administrado una vez
por semana. AWP calculado basado en 120 mg tres veces al da.
similar en los pacientes de bajo riesgo con

haba establecido la enfermedad diabetes sigue siendo desconocido.

cardiovascular. EMPA-REG RESULTADO
mostr que durante un seguimiento medio de
3,1 aos, el tratamiento redujo el resultado
compuesto de IM, ictus y muerte
cardiovascular en un 14% (tasa absoluta
10,5% vs. 12,1% en el grupo pla-cebo) y
cardiovascular la muerte en un 38% (tasa
absoluta 3,7% vs. 5,9%) (29). La FDA ha
aadido recientemente una nueva indicacin
para empagliflozina, para reducir el riesgo de
muerte cardiovascular en adultos con diabetes
tipo 2 Diabe-tes y las enfermedades
cardiovasculares. Si otros inhibidores de
SGLT2 tendrn el mismo efecto en los
pacientes de alto riesgo y si empagliflozina u
otros inhibidores de SGLT2 tendrn un efecto
El efecto liraglutida y accin en Di-
abetes: Evaluacin de los Resultados de
Salida cardiovascular: una evaluacin a
largo plazo
(Lder) ensayo fue un ensayo doble ciego
aleatorizado que evalu el efecto de liraglutida, un
agonista de GLP-1 receptor, placebo ver-SUS y la
atencin estndar, sobre los resultados
cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2
en alto riesgo de dis cardiovasculares -Facilidad o
con enfermedad cardiovascular. Los participantes
del estudio tenan una edad media de 64 aos y
una duracin media de la diabetes de casi 13
aos. Ms del 80% de los participantes del estudio
haba establecido la enfermedad cardiovascular
inclusive de un infarto previo de miocardio (IM),
accidente cerebrovascular antes o ataque
isqumico transitorio, procedimiento de
revascularizacin previa, o $ 50% de estenosis de
coronaria, cartida o las arterias de las
extremidades inferiores. LEADER mostr que el
principal compuesta fuera vienen (MI,
accidente cerebrovascular o muerte el grupo de placebo (14,9%) despus
cardiovascular) se produjo en un menor de una mediana de seguimiento de 3,8
nmero de participantes en el grupo treat- aos (30). Ya sea que otros agonistas
ment (13,0%) en comparacin con de GLP-1 del receptor tendrn el
mismo efecto en los pacientes de alto
riesgo o si esta clase de frmacos
tendrn efectos similares en los
pacientes de bajo riesgo con diabetes
sigue siendo desconocido.
datos CVOT para la
sitagliptina inhibidores DPP-4
(31), saxagliptina (32), y
alogliptina (33) tambin se han
reportado, sin diferencia
significativa en las tasas de
eventos cardiovasculares
mayores observ entre los
grupos de tratamiento y placebo
en cualquiera de estos ensayos.

La terapia con insulina

Muchos pacientes con diabetes tipo
2, incluso-tualmente requieren y se
benefician de la terapia con insulina.
La naturaleza progresiva de la
diabetes tipo 2 debe ser regular y
obje-tivamente explicado a los
pacientes. proveedores
S72Pharmacologic enfoques para el tratamiento de la glucemia Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017

debe evitar el uso de la insulina
como una amenaza o describindola
como una seal de fracaso o castigo
personal.
Equipar a los pacientes con un algoritmo
de auto-valoracin de las dosis de insulina
en base a la automonitorizacin de la
glucosa en sangre (SMBG) im-demuestra
el control glucmico en pacientes con
diabetes tipo 2 que inician la insulina (34).
educacin Com-exhaustivas con respecto a
la AMG, la dieta, y la evitacin de y el
tratamiento apropiado de la hipoglucemia
son de importancia crtica en cualquier
paciente usando insulina.
sin antecedentes de hipoglucemia pueden
utilizar la insulina NPH segura y costo
mucho ms bajo (27,35). Tabla 8.3
proporciona informacin promedio precio al
por mayor (coste por 1.000 unidades) para
productos de insulina disponibles
actualmente en los EE.UU. ha habido
aumentos sub-sustanciales en el precio de
la insulina en la ltima dcada y la relacin
coste-efectividad de diferentes agentes
antihiperglucmicos es una consideracin
importante terapias cuando se selecciona
(36). Un seguimiento en U-100 (100
unidades / ml) producto glargina (basaglar)
est ahora disponible en los EE.UU. Este
dosis inicial recomendada de insulina de
las comidas es de 4 unidades, 0,1 U / kg,
o 10% de la dosis basal. Si A1C es, 8%
(64 mmol / mol) al iniciar la hora de
comer en bolo de insulina, con-
consideracin debe darse a la
disminucin de la dosis de insulina basal.
La insulina premezclada
combinados inyectables

La insulina basal producto fue aprobado travs de una va

La insulina basal por s solo es el rgimen FDA ap-Proval abreviado basado, en parte,
productos de insulina premezcladas contienen tanto un basal y el componente prandial, lo que permite la cobertura de ambas necesidades basales y prandial con una sola
inyeccin. NPH / regular 70/30 insulina, por ejemplo, se compone de 70% de insulina NPH y 30% de insulina regular. El uso de productos de insulina premezclados tiene sus

de insulina inicial ms conveniente, a partir en la conclusin de la FDA de la seguridad ventajas y desventajas, como se discute a continuacin en

de 10 unidades por da o 0,1-0,2 unidades y la eficacia para el U-100 producto glargina

TERAPIA.
/ kg / da, dependiendo del grado de referencia.
Concentrados productos de insulina
hiperglucemia. Basal en-sulin se prescribe La insulina en bolo
Varias preparaciones de insulina
generalmente en conjuncin con Muchas personas con diabetes tipo 2
concentrados estn disponibles
metformina y agente no insulino veces uno pueden requerir la hora de comer en bolo
actualmente. T-500 insulina regular, por
addi-cional. Si bien no es evi-dencia a un de insulina de dosificacin adems de la
definicin, es cinco veces ms
menor riesgo de hipoglucemia con ms insulina basal. anlogos de accin rpida se
concentrados que como U-100 insulina
nuevo, de accin ms prolongada anlogos prefieren debido a su pronta aparicin de la
regular y tiene un retraso en la aparicin y
de insulina basal, las personas con accin despus de la dosificacin. los
mayor duracin de
diabetes tipo 2

Tabla costo 8,3-Median de insulinas en los EE.UU. calculados como precio al por mayor promedio por cada 1.000 unidades de
especificado forma de dosificacin / producto (48)
AWP paquete de
mediana
La forma de dosificacin /
insulinas Compuestos producto precio (min, max) *
anlogos de accin rpida
do lispro vial U-100 $ 306
3 cartuchos mL U-100 $ 306 ($ 306, $ 379)
U-100 pluma precargada; U-200 pluma
precargada $ 394
do Como parte vial U-100 $ 306
3 cartuchos mL U-100 $ 380
U-100 pluma precargada $ 395
do glulisina vial U-100 $ 283
U-100 pluma precargada $ 365
do La insulina inhalada cartuchos de inhalacin $ 557 ($ 453, $ 754)
De accin corta
do humana regular vial U-100 $ 165
De accin intermedia
do NPH humana vial U-100 $ 165
U-100 pluma precargada $ 350
La insulina regular humana
concentrada
do T-500 La insulina regular
humana vial U-500 $ 165
U-500 pluma precargada $ 213
anlogos basales
vial U-100; U-100 pluma precargada; T-300 pluma
do glargina precargada $ 298
do detemir vial U-100; U-100 pluma precargada $ 323
U-100 pluma precargada; U-200 pluma
do degludec precargada $ 355
productos premezclados
do NPH / regular 70/30 vial U-100 $ 165
 U-100 pluma precargada $ 350
do lispro 50/50 vial U-100 $ 317
U-100 pluma precargada $ 394
do lispro 75/25 vial U-100 $ 317
U-100 pluma precargada $ 394
do aspart 70/30 vial U-100 $ 318
U-100 pluma precargada $ 395
AWP aparece solo cuando solamente un producto y / o el precio.
care.diabetesjournals.org
glucemia
accin de U-100 propiedades tanto prandial
y basal regulares, posessing. U-300
glargina y U-200 degludec son tres y dos
veces ms concentrado que sus U-100
formulaciones, tener ms largos Dura-
ciones de accin, y permitir que dosis ms
altas de la administracin de insulina basal
por volumen utilizado. La FDA tambin ha
aprobado una formulacin concen-trado de
de accin rpida de insulina lispro, U-200
(200 unidades / ml). Estas preparaciones
trado concen-pueden ser ms capaces
comodidad para el paciente y pueden
mejorar la adherencia de los pacientes con
insulina resis-tancia que requieren grandes
dosis de insulina. Mientras U-500 insulina
regular est disponible tanto en plumas
precargadas y viales (una jeringa dedicado
fue aprobado por la FDA en julio de 2016),
otras insulinas concentrados estn
disponibles slo en plumas precargadas
para reducir al mnimo el riesgo de errores
de dosificacin.
La insulina inhalada
La insulina inhalada est disponible
para uso prandial con un rango de
dosis ms limitada. Est
contraindicado en pacientes con
enfermedad pulmonar crnica, como
el asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y no se recomienda
en pacientes que fuman o que
recientemente dejaron de fumar. Se
requiere una espirometra (FEV1)
Ensayar para identificar enfermedad
pulmonar potencial en todos los
pacientes antes y despus de iniciar la
terapia.
Terapia de combinacin inyectable
Si la insulina basal ha sido valorada a un
nivel de glucosa en sangre en ayunas
aceptable (o si la dosis es .0.5 unidades /
kg / da) y de A1C se mantiene por encima
del objetivo, considere avanzar a la terapia
inyectable combinacin (Fig. 8.2). Al iniciar
la terapia inyectable com-binacin, la
terapia con metformina debe mantenerse
mientras que otros agentes orales pueden
suspenderse en una base individual para
evitar inne-cesariamente regmenes
complejos o costosos (es decir, la adicin
de un cuarto agente antihiperglucmico).
En general, el GLP-1 receptor hace-nistas
no se debe suspender con la iniciacin de
la insulina basal. Las sulfonilureas,
inhibidores de la DPP-4, y el receptor de
GLP-1 hace-nistas tpicamente se detuvo
una vez se utilizan ms los regmenes de
insulina com-plex ms all basal. En los
pacientes con control subptimo sangre de
glucosa, especialmente aquellos que
requieren grandes dosis de insulina, el uso
complementario de un inhibidor tia-
zolidinedione o SGLT2 puede ayudar a
mejorar el control y reducir la cantidad de
insulina necesaria, aunque los efectos
secundarios potenciales deben
considerados. Una vez que se inicia un
rgimen en-sulin, ajuste de la dosis es
Farmacolgico enfoques para el tratamiento de la
S73
importante con los ajustes realizados tanto en hora
de la comida y las insulinas basales a partir de los
niveles de glucosa en sangre y una comprensin
ser del perfil farmacodinmico de cada formulacin
(control patrn).
Los estudios han demostrado la no inferioridad
de la insulina basal ms una nica inyeccin de
insulina de accin rpida en la comida ms grande
en relacin a la insulina basal ms un GLP-1
receptor agonista con respecto a dos inyecciones
diarias de insulinas premezcladas (Fig. 8.2).
insulina basal ms de los receptores de GLP-1
agonistas se asocian con menos hypogly-CEMIA
y con la prdida de peso en lugar de la ganancia
de peso, pero puede ser menos tolerable y tienen
un coste mayor (37,38). En No-vember 2016, la
FDA aprob dos productos de combinacin una
vez al da diferentes que contienen insulina basal
ms un agonista de recep-tor GLP-1: insulina
glargina ms lixisenatide e insulina Degludec ms
liraglutida. Otras opciones para la intensificacin
del tratamiento incluyen la adicin de una sola
inyeccin de anlogo de insulina de accin rpida
(lispro, aspart, o glulisina) ser-plano la comida ms
grande o detener la insulina basal y la iniciacin de
un premezclado (o bi-fsica) insulina (NPH /
regular 70/30, 70/30 mezcla aspart, 75/25 o 50/50
mezcla lispro) dos veces al da, por lo general
antes del desayuno y antes de la cena. Cada
propuesta tiene sus ventajas y desventajas. Por
ejemplo, los proveedores podran considerar la
flexibilidad rgimen de la hora de disear un plan
para la iniciacin y el ajuste de la terapia de
insulina en personas con diabetes tipo 2, la
insulina de accin rpida que ofrece una mayor
flexibilidad en trminos de planificacin de
comidas de insulina premezclada. Si un rgimen
no es efectiva (es decir, la insulina basal 1 GLP-1
agonista del receptor), considerar el cambio a otro
rgimen para alcanzar los objetivos de A1C (es
decir, insulina basal 1 sola en-Jection de insulina
de accin rpida o insulina premezclada dos veces
al da ) (39,40). La insulina regular humana y /
formulaciones premezcladas regular humana NPH
(70/30) son menos costosos alter-nativos a
anlogos de insulina de accin rpida y anlogos
de insulina premezclada, respectivamente, pero
sus perfiles farmacodinmicos pueden hacerlos
menos ptima.
Figura 8.2 resume estas opciones, as como
recomendaciones para seguir en tensificacin,
si es necesario, para lograr los objetivos gli-
CEMIC. Si un paciente est todava por encima
del objetivo A1C en insulina premezclada dos
veces al da, considerar el cambio a la insulina
analgica premezclada tres veces al da (70/30
mezcla aspart, 75/25 o 50/50 mezcla lispro). En
general, tres veces al da mezclan previamente
AN-Alog insulinas se han encontrado para ser
no inferior a los regmenes de bolo basal con

tasas similares de hipoglucemia
(41). Si un paciente est todava por
encima del objetivo de A1C de
insulina basal 1 sola inyeccin de
insulina de accin rpida antes de la
comida principal, ad-Vance a un
rgimen basal-bolus con $ 2
inyecciones de insulina de accin
rpida antes de las comidas.
Considere cambiar pacientes de un
rgimen a otro (es decir,
premezclado anlogo de insulina
tres veces al da a rgimen basal-
bolo o vice-versa) si las metas de
A1C no se estn cumpliendo y / o en
funcin de otras consideraciones del
paciente (39,40).
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2002; 359: 2072-2077
45. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Group. control de la glucosa en sangre
intensivo con sul-phonylureas o insulina en
comparacin con el tratamiento conven-cional
y el riesgo de complicaciones en pacientes con
diabetes tipo 2 (UKPDS 33). Lan-CET 1998;
352: 837-853
46. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Group. Efecto de control intensivo de la
glucosa en sangre con metformina en
complicaciones en pacientes con sobrepeso
con diabetes tipo 2 (UKPDS 34). Lan-CET
1998; 352: 854-865
47. Gaziano JM, Cincotta AH, O'Connor
CM, et al. ensayo clnico aleatorio de
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S75

Enfermedad cardiovascular 9. y Riesgo Asociacin Americana

administracin
de Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S75-S87 | DOI: 10.2337 / DC17-S012

iniciacin y la titulacin oportuna de
los dos frmacos o una sola pldora
Para la prevencin y tratamiento de las complicaciones de la diabetes en combinada de frmacos
nios y adoles centavos, por favor refirase a la Seccin 12 Nios y
demostrado reducir los eventos del
Adolescentes.
coche-diovascular en pacientes
La enfermedad cardiovascular aterosclertica (ASCVD) ddefined syn-dromes
con diabetes. UN
como coronarios agudos (SCA), una historia de infarto de miocardio (MI), angina
estable o inestable, la revascularizacin arterial coronaria u otra, accidente
cerebrovascular, ataque isqumico transitorio, o enfermedad arterial perifrica
supuesto para ser aterosclertica de origindis la principal causa de morbilidad y
mortalidad para las personas con diabetes y es el mayor contribuyente a los costes
directos e indirectos de la diabetes. Las condiciones comunes que coexisten con
diabetes tipo 2 (por ejemplo, la hipertensin y dislipidemia) son factores de riesgo
claros para ASCVD, y la diabetes en s confiere riesgo independiente. Numerosos
estudios han demostrado la eficacia de control de los factores de riesgo
cardiovascular individuales en pre-ventilacin o ralentizar ASCVD en personas con
diabetes. beneficios grandes se ven cuando mltiples factores de riesgo se abordan
simultneamente. Existe evidencia de que las medidas de riesgo a 10 aos la
enfermedad cardaca coronaria (CHD) entre los adultos estadounidenses con
diabetes han mejorado significativamente en la ltima dcada (1) y que la morbilidad
y la mortalidad ASCVD han disminuido (2-4).
En todos los pacientes con diabetes, factores de riesgo cardiovascular se
deben evaluar de forma sistemtica por lo menos anualmente. Estos
factores de riesgo son la hipertensin, dislipidemia, tabaquismo,
antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y la presencia
de albuminuria. factores de riesgo anormales deben ser tratados como se
describe en estas instrucciones.

CONTROL DE PRESIN / HIPERTENSIN ARTERIAL

recomendaciones
Deteccin y diagnstico
c La presin arterial debe medirse en cada visita de rutina. Los pacientes
encontr que tienen la presin sangunea elevada debe tener la presin
arterial confirmada en un da separado.segundo
Metas
c La mayora de los pacientes con diabetes y la hipertensin deben ser
tratados a una meta presin arterial sistlica de 140 mmHg y una meta
de presin arterial diastlica de 90 mmHg. UN
c Baja sistlica y objetivos de presin arterial diastlica, como 130/80 mmHg,
pueden ser apropiadas para personas con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular, si se pueden lograr sin carga tratamiento indebida. do
C
c En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, se
i
sugieren pres-SURE de sangre blancos de 120-160 / 80-105 mmHg en t
el inters de la optimizacin de la salud materna a largo plazo y a
minimizar el retraso del crecimiento fetal. mi s
u
Tratamiento g
c Los pacientes con presin arterial en el consultorio confirmado 0.140 / 90 e
r
mmHg deben, adems de la terapia de estilo de vida, tienen la pronta i
iniciacin y la titulacin oportuna de la terapia farmacolgica para lograr los d
objetivos de presin arterial. UN a
c Los pacientes con presin arterial en el consultorio confirmado .160 / 100 :
A
mmHg deben, adems de la terapia de estilo de vida, tienen la pronta
merican Diabetes Associa-cin. Las enfermedades cardiovasculares y el riesgo
gestionar-ment. Segundo. 9. En estndares de atencin mdica en Diabetesd2017.
Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S75-S87
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no
se altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

9. enfermedad cardiovascular y GESTIN DE RIESGO

Enfermedades S76Cardiovascular y Gestin de Riesgos
enero de 2017
c El tratamiento para la hipertensin debe
incluir clases de frmacos demostrado
reducir los eventos cardiovasculares en
pa-cientes con diabetes (inhibidores
ACE, bloqueadores de los receptores
de angiotensina, diurticos tia-Zide-
similares, o bloqueadores de
canales de calcio de dihidropiridina).
terapia de mltiples frmacos
generalmente se requiere para lograr
objetivos de presin arterial (pero no
una combinacin de inhibidores de la
ECA y los bloqueadores del receptor de
angiotensina).UN
c Un inhibidor de ACE o angiotensina
bloqueador de re-ceptor, a la dosis
mxima tolerada indicado para el
tratamiento de la presin arterial,
es el tratamiento de primera lnea
recom-reparado para la
hipertensin en pacientes con dia-
betes y creatinina urinaria de
albmina-a-$ 300 mg / g creatinina
y nueve (UN) O 30 a 299 mg / g de
creatinina (segundo). Si una clase
no es tolerada, el otro debe ser
sustituido.segundo
c Para los pacientes tratados con un
inhibidor de ACE, bloqueador del
receptor de la angiotensina, o
diurtico, la tasa de filtracin
glomerular de creatinina / estimado
suero y los niveles de potasio en
suero deben ser controlados.
segundo
c Para los pacientes con pres-Sure
sangre .120 / 80 mmHg, estilo de
vida in-tervencin consiste en la
prdida de peso en caso de
sobrepeso u obesidad; un
acercamientos dietticos para
parar patrn de dieta estilo
Hipertensin incluyendo la
reduccin de sodio y el aumento de
la ingesta de potasio; moderacin
de la ingesta de alcohol; y aumento
de la actividad phys-iCal.segundo
La hipertensin, definida como una presin
arterial sostenida $ 140/90 mmHg, es una
comorbilidad comn de la diabetes tipo 1 y
tipo 2. La prevalencia de HY-pertension
depende del tipo de diabetes, la edad,
sexo, ndice de masa corporal y la raza /
origen tnico. Hiper-tensin es un factor de
riesgo importante para ambos complica-
ciones ASCVD y microvasculares. En la
diabetes tipo 1, la hipertensin es a
menudo el resultado de la enfermedad
renal diabtica subyacente, mientras que
en la diabetes tipo 2, por lo general coexiste
con otros factores de riesgo
Cardiome-tabolic. Por
refirase a la posicin de la
declaracin La diabetes y Hy-
pertension American Diabetes
Association (ADA) para una revisin
detallada (5).
Deteccin y diagnstico
los
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
favor
Poblacin: medicin en la posicin de
sentado, con los pies en el suelo y el brazo
apoyado al nivel del corazn, despus de 5
min de descanso. El tamao del brazalete
debe ser apropiado para la circunferencia
de brazo superior. Los valores elevados
deben ser confirmados en un da diferente.
cambios posturales en la presin arterial y
el pulso pueden ser evidencia de la
neuropata autonmica y por lo tanto
requieren ajustar-ment de objetivos de
presin arterial.
Inicio de la presin arterial auto-
monitoreo y 24 h vigilancia de la presin
arterial ambulatoria pueden proporcionar
evidencia de hipertensin de bata
blanca, hipertensin enmascarada, o
otras discrepancias entre la oficina y
verdadera presin arterial. Los estudios
realizados en individuos sin diabetes
encontraron que las mediciones de
origen pueden correlacionar mejor con el
riesgo ASCVD que las mediciones de
oficina (6,7). Sin embargo, la mayor parte
de la evidencia de los beneficios de
tratamiento de la hipertensin en las
personas con diabetes se basa en
mediciones de oficina.
Objetivos del tratamiento
Epidemiolgica anlisis muestran que la
presin arterial .115 / 75 mmHg es Asso-
ciados con el aumento de las tasas de
eventos cardiovasculares y la mortalidad
en individuos con diabetes (8). Los
ensayos clnicos aleatorios han
demostrado el beneficio (reduccin de
episodios de cardiopata coronaria,
accidente cerebrovascular y enfermedad
renal diabtica) de bajar la presin
arterial a, 140 mmHg sistlica y, 90
mmHg diastlica en individuos con
diabetes (9,10). Hay pruebas de ensayo
clnico preespecificado limitado para los
beneficios de la menor presin
sangunea sistlica (SBP) o los objetivos
de presin sangunea diastlica (DBP)
(11). Un metaanlisis de ensayos
aleatorizados de adultos con diabetes
tipo 2 que comparan objetivos intensivos
de presin arterial (lmite superior de 130
mmHg sistlica y 80 mmHg diastlica)
con objetivos estndar (lmite superior de
140-160 sistlica mmHg y 85-100
diastlica mmHg) encontrado una
reduccin significativa en la mortalidad o
IM no fatal. Hubo una reduccin
estadsticamente significativa del 35%
del riesgo relativo (RR) en el accidente
cerebrovascular con objetivos
intensivos, pero la reduccin del riesgo
absoluto fue slo el 1%, y los objetivos
intensivos se asociaron con un riesgo en- cerebrovascular ms all de lo que puede
arrugado para los eventos adversos, tales como lograrse a travs de la atencin estndar.
hipotensin y sncope (12).
estudios de referencia, la accin para el control
Ensayos controlados aleatorios de Intensive versus
de riesgos Cardio-vascular en Diabetes
control de la presin arterial Standard
(ACCORD) y la accin en la diabetes y la
enfermedad vascular: Preterax y Diamicron
MR controlada por presin Evaluacin-Blood
(ADVANCE-BP), examinado el beneficio del
control de la presin arterial ms apretado en
pacientes con el tipo 2 diabetes. Estudios
adicionales, tales como el ensayo de
intervencin de la presin arterial sistlica
(SPRINT) y el ensayo Hypertension Optimal
Treatment (HOT), tambin examinaron los
beneficios potenciales del uso intensivo versus
control stan-dard, aunque la relevancia de sus
resultados a las personas con diabetes es
menos clara .
ACUERDO. El ensayo ACCORD examin si
una SBP de, 120 mmHg en pa-cientes con
diabetes tipo 2 en alto riesgo de ASCVD
proporcionan una mayor proteccin cardio-
vascular que una SBP de 130-140 mmHg
(13). El estudio no encontr un beneficio en
el punto final primario (IM no fatal, accidente
cerebrovascular no fatal, y el coche-
diovascular muerte) que compara el
tratamiento intensivo de la presin arterial
(BP intensiva; meta, 120 mmHg, presin
arterial media alcanzada 119/64 mmHg en
3.4 medicamentos) con tratamiento
estndar (BP estndar, presin arterial
media alcanzada 143/70 mmHg en 2.1
medicamentos). Sin embargo, un anlisis
de seguimiento encontr una fuerte
interaccin entre el control glucmico y de
control de la presin arterial. En
comparacin con el grupo estndar de la
glucemia / estndar BP de control en el
ensayo de la presin arterial, la intensiva BP
/ glucemia intensivo, intensivo BP /
glucemia estndar, y grupos de glucemia
estndar BP / intensivos toda la ventaja
mostr para reducir el riesgo de
enfermedad cardiovascular mayor ( 14).
Stroke se redujo significativamente en los
grupos de tratamiento BP intensivos, pero
el grupo / intensiva glucemia intensiva BP
no mostr ev-idencia de beneficio adicional
en comparacin con cualquiera
intervencin intensiva individual (14). Por lo
tanto, un mayor control intensivo de sangre
pres-seguro puede ser razonable en
pacientes motivados por CER Tain
ACCORD similar (40-79 aos de edad con
evidencia previa de enfermedad
cardiovascular o mltiples factores de
riesgo cardiovascular) que han sido
educados sobre el agregado la carga del
tratamiento, los efectos secundarios, y los
costos de control ms intensivo de la
presin arterial y para los pacientes que
prefieren reducir su riesgo de accidente
La presin arterial debe ser medida por una Dada la relacin epidemiolgica entre la AVANZAR. En ADVANCE, la sangre activa
persona capacitada y debe seguir las presin arterial y los resultados clnicos a brazo de intervencin de presin (una
directrices establecidas para el general largo plazo de apuesta-ter, dos sola pldora, combinacin de dosis fija de
perindopril
care.diabetesjournals.org
Riesgos
e indapamida) mostr una reduccin
significativa en el riesgo de que el punto
final com-Posite primaria (importante
evento macrovascular o microvascular) y
reducciones significativas en el riesgo de
muerte por cualquier causa y de muerte por
causas cardiovasculares (15). Los pres-
seguro de sangre de referencia entre los
sujetos de estudio fue 145/81 mmHg. En
comparacin con el grupo pla-cebo, los
pacientes tratados con una sola pldora,
combinacin de dosis fija de perindopril e
indapamida experimentaron una reduccin
media de 5,6 mmHg en la PAS y 2,2 mmHg
en la PAD. La presin de sangre final en el
grupo tratado fue 136/73 mmHg, no del
todo el control intensivo o apretado logrado
en ACCORD. La reciente publicacin de 6
aos de seguimiento del estudio
ADVANCE, el estudio observacional
ADVANCE-Post-prueba (ADVANCE-ON),
inform que las reducciones en el riesgo de
muerte por cualquier causa y de muerte por
causas cardiovasculares en el grupo de
intervencin fueron atenuados pero se
mantuvo sig-signifi- (16).
CALIENTE. El ensayo Hipertensin
Optimal Treat-ment (HOT) incluy
pacientes con y sin diabetes y objetivos
de DBP en comparacin de # 90, # 85, y
# 80 mmHg. Los anlisis post hoc
encontr beneficio cardio-vascular con
objetivos ms intensivos en la
subpoblacin con dia-betes (17). Los
resultados del ensayo HOT, tomadas
junto con los datos de mayor calidad de
ACCORD y ADVANCE, apoyan la
recomendacin actual para lograr
niveles de presin arterial, 140/90
mmHg, con objetivos ms bajas en
pacientes seleccionados.
SPRINT. La presin arterial sistlica en-
tervencin Trial (SPRINT) fue un estudio
multicntrico, ensayo controlado que
compara dos estrategias para tratar
aleatorizado-ing SBP, ya sea con el
objetivo estndar de 140 mmHg o un
objetivo intensivo de, 120 mmHg; Los
resultados primarios fueron MI, ACS,
accidente cerebrovascular, insuficiencia
cardaca y muerte cardiovascular debido
al mal-estar. Los pacientes asignados al
objetivo SBP intensivo de, 120 mmHg,
en comparacin con un SBP objetivo de
140 mmHg, haban reducido RR de
eventos cardiovasculares en casi un
tercio y de la muerte en casi un cuarto, a
pesar de los riesgos de electrolitos ab-
normalidades y lesin renal aguda fueron
aumentado (18). Es de destacar que los
pacientes con diabetes fueron excluidos
de participar en este ensayo, por lo que
los resultados no tienen implicaciones
directas para gestionar la presin arterial-
ment en pacientes con diabetes.
Enfermedad cardiovascular y Gestin de
S77
Presin sangunea sistlica
La evidencia de que la PAS 0.140 mm Hg es
perjudicial es irrefutable, lo que sugiere que los
mdicos inician con prontitud y terapia ti-trar a
lograr y mantener la PAS, 140 mmHg en la
mayora de los pacientes. Para algunos
pacientes, menores objetivos de PAS ms
cerca de 130 mmHg son apropiados. Una
reciente revisin sistemtica y meta-anlisis
evaluar SBP bajar en adultos con diabetes tipo
2 mostr que cada reduccin de 10 mmHg de
PAS fue-associ del ado con significativamente
menor riesgo de mortalidad, eventos
cardiovasculares, las enfermedades del
corazn, accidente cerebrovascular,
albuminuria, y retinopata. Sin embargo,
cuando los ensayos se estratificaron por
medios mmHg basales SBP $ 140 o, 140
mmHg, el tratamiento de disminucin de la
presin arterial se asoci con un menor riesgo
de accidente cerebrovascular y albuminuria,
respecto-menos de inicial SBP (9). Por lo tanto,
indivi duales en los que el riesgo de
enfermedad cardiovascular, especialmente
accidente cerebrovascular, es una
preocupacin pueden, como parte de la toma
de decisiones compartida, tienen objetivos
sistlica menor de 140 mmHg. Esto es
especialmente cierto si la presin arterial se
puede lograr con pocos frmacos y sin efectos
secundarios de la terapia. Para los adultos
mayores, el tratamiento a una SBP de, 130
mmHg no se ha demostrado que mejora
cardiovascular fuera viene (19).
Presin arterial diastlica
Del mismo modo, una fuerte evidencia de los
ensayos clnicos aleatorios-ized apoya
objetivos DBP de, 90 mmHg. Estos objetivos
estn en Har-Mony con la recomendacin del
Comit Nacional Conjunto Octava (JNC 8) de
un umbral de DBP, 90 mmHg para las personas
mayores de 18 aos de edad con di-abetes
(11). A DBP de, 80 mmHg todava puede ser
apropiado para los pacientes con una
esperanza de vida larga, enfermedad renal
crnica, elevada excrecin urinaria de
albmina, evidencia de enfermedad
cardiovascular, o factores de riesgo
adicionales, tales como la dislipidemia, el
tabaquismo, o la obesidad (17). En los adultos
mayores, el tratamiento a un PAD de 70 mmHg
se ha asociado con un mayor riesgo de
mortalidad (20).
Estrategias de tratamiento
Intervencin del estilo de vida
Aunque hay estudios de la dieta y el ejercicio en el
tratamiento de unificacin de la presin arterial
elevada o HY-pertension en individuos con
diabetes bien controlados, los Enfoques
Alimenticios para Detener la HYPERTEN-sion
estudio (DASH) evalu el impacto de los fuera viene y el desarrollo de albmina-
patrones alimentarios saludables en Ura, en comparacin con el placebo,
individuos incluso despus del ajuste por diferencias
sin diabetes y ha mostrado efectos en la presin arterial, un efecto que que se
antihy-pertensive similares a los ha denominado un efecto independiente
de la monoterapia phar-macologic. de la presin de sangre (23). En pacientes
terapia de estilo de vida se con insuficiencia cardiaca congestiva,
compone de reduc-cin exceso de incluyendo los subgrupos con diabetes,
peso corporal a travs de la ARBs han demostrado re-duce resultados
restriccin calrica, restriccin de principales ASCVD (24-26). Entre los
la ingesta de sodio (, 2300 mg / pacientes con diabetes tipo 2, la orina
da), aumentando Consump-cin creatinina albmina-a-(UACR)
de frutas y verduras (8-10 SERV-
Ings por da) y productos lcteos
bajos en grasa ( 2-3 porciones por
da), evitando el consumo exce-
siva alcohol (no ms de 2
porciones por da en hombres y no
ms de 1 porcin por da en
mujeres) (21), y el aumento de los
niveles de actividad (11).
Estos (no farmacolgicas)
estrategias de estilo de vida tambin
pueden afectar positivamente Gly-
CEMIA y control de los lpidos y
deben ser estimulado en aquellos
con incluso la presin arterial
ligeramente elevada, aunque no se
ha establecido el impacto de la
terapia de estilo de vida en eventos
Cardiovas-cular. terapia no
farmacolgico es razonable en
individuos con diabetes y la presin
arterial ligeramente evated-el (SBP
0,120 mmHg o PAD 0,80 mmHg). Si
la presin de la sangre se confirm
para ser $ 140 mmHg sistlica y / o $
90 mmHg diastlica, la terapia
Pharma-cologic deben iniciarse junto
con la terapia no farmacolgica (11).
Un plan de terapia de estilo de vida
debe ser desarrollado en
colaboracin con el pa-tient y
discutido como parte del manejo de
la diabetes.
Las intervenciones farmacolgicas
La reduccin de la presin arterial
con los regmenes basados en una
variedad de agentes
antihipertensivos, incluyendo los
inhibidores de la ECA, bloqueadores
de los receptores angioten-sin
(BRA), diurticos y bloqueantes de
los canales de calcio ha demostrado
ser eficaz en la reduccin de eventos
cardiovasculares (9,22).
En las personas con diabetes y
albmina-Ura, inhibidores de la ECA
o ARBs pueden tener ventajas
nicas para el tratamiento inicial o
temprana de la hipertensin. En un
ensayo de individuos con alto riesgo
de ASCVD, incluyendo un gran
subconjunto con diabetes, un
inhibidor de la ECA reducida ASCVD
Enfermedades S78Cardiovascular y Gestin de Riesgos
enero de 2017
$ 300 mg / g de creatinina, y elevada
concentracin de creatinina se-ron, un ARB
sig-nificativamente reducida la progresin
de la enfermedad renal en comparacin
con placebo (27). Un meta-anlisis
confirm que el tratamiento de los
pacientes con enfermedad renal diabtica
con un inhibidor de ACE o ARB reduce el
riesgo de progresin a fase terminal de la
enfermedad renal, a pesar de una fuerte
evidencia de beneficio se limita a los
participantes con UACR lnea de base $
300 mg / g de creatinina (28). ensayos ms
pequeos tambin sugieren reduccin de
eventos cardiovasculares compuestos y
reducen pro-progresin de la nefropata
avanzada (29-31).
Sin embargo, la superioridad de la ACE
en-hibitors o ARBs ms de otros agentes
antihipercolesterolmicos-tensive para la
prevencin de los resultados
cardiovasculares no se ha mostrado de
manera consistente para todos los
pacientes con diabetes (22,28,32,33). En
particular, un reciente meta-anlisis sugiere
que los diurticos de tipo tiazida o
dihidropiridina bloqueadores de los canales
de calcio tienen un beneficio cardiovascular
similar a la de los inhibidores de la ECA o
ARBs (22). Por lo tanto, entre los pacientes
sin albuminuria para la prevencin de
enfermedades las cuales cardio-vascular
es el objetivo pri-maria de control de la
presin arterial, un canal de calcio
bloqueador diurtico o dihidropiridina
tiazida-como puede ser consid-Ered en
lugar de o adems de un inhibidor de ACE
o ARB .
No hay suficientes comparaciones de
cabeza a cabeza de IECA y ARA II, pero no
hay apoyo de ensayos clnicos para cada
una de las siguientes afirmaciones: En los
pacientes con diabetes tipo 1 con
hipertensin y cualquier grado de
albuminuria, se ha demostrado que los
inhibidores de la ECA para reducir la
prdida de la tasa de filtracin glomerular y
retrasar la progresin de la nefropata. En
pacientes con diabetes tipo 2, hiper-
tensin, y UACR 30-299 mg / g de
creatinina, los inhibidores de la ECA y
ARBs han demostrado retrasar la
progresin a UACR $ 300 mg / g de
creatinina. No se recomienda el uso de
ambos inhibidores de la ECA y los BRA en
Combina-cin dada la falta de beneficio
ASCVD aadido y mayor tasa de efectos
adversos eventsdnamely, hyperkale-mia,
sncope, y la lesin renal aguda (34,35).
La terapia de asociacin
El brazo de la presin arterial del
ensayo ADVANCE demostr que
rutina admin-tracin de
combinacin de dosis fija de la
perindopril inhibidor de la ECA y la
indapamida diurtico de tiazida-
como
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
una reducido significativamente los
resultados micro-vasculares y
macrovasculares combinadas, as como
la muerte por causas cardiovasculares y
la mortalidad total. Los resultados
mejorados tambin podra haber sido
debido a disminuir la presin arterial
logrado en el brazo perindopril-
indapamida (15). Otro ensayo mostr
una disminucin de la morbilidad y la
mortalidad en los que recibieron ACE
inhibi-tor benazepril y los canales de
calcio amlodipino bloqueador frente
benazepril y tiazida como
hidroclorotiazida-tiazida diurtica
(36,37). Si es necesario para lograr los
objetivos de presin de sangre,
amlodipina e indapamida o
hydrochlorothia-Zide o clortalidona
diurtico de tiazida-como se puede
aadir. Si la tasa de filtracin glomerular
estimada es, 30 ml / min / 1,73 m2, Un
diurtico de asa debe ser prescrito. La
titulacin de y / o adicin de otros
medicamentos para la presin arterial
debe ser hecha de una manera oportuna
para superar la inercia clnica en la
consecucin de los objetivos de presin
sangunea.
La dosificacin de acostarse
La creciente evidencia sugiere que existe
una asociacin entre la ausencia de
inmersin presin arterial noc-Turnal y la
incidencia de ASCVD. Un ensayo
aleatorizado controlado con-de 448
participantes con diabetes tipo 2 y la
hipertensin dem-onstrated eventos
cardiovasculares y la mortalidad
reducidas con una mediana de
seguimiento de 5,4 aos si el
medicamento al menos un antihyperten-
siva fue dada antes de acostarse
(38) . Considere la administracin de
uno o ms medicamentos
antihipertensivos la hora de acostarse
(39).
Otras Consideraciones
Una advertencia importante es que la
mayora de los pa-cientes con
diabetes e hipertensin requieren
terapia a mltiples frmacos para
alcanzar los objetivos del tratamiento
de la presin arterial (21). Identificar y
abordar las barreras a la adherencia a
la medicacin (tales como costo y los
efectos secundarios) rutinariamente
debe hacerse. Si la presin arterial
permanece incond-controlada a pesar
de la adhesin confirmado que las
dosis ptimas de al menos tres
agentes antihipertensivos de
diferentes clases, una de las cuales debe ser
un di-antidiurtica, los mdicos deben
considerar una evaluacin por causas
secundarias de hipertensin.
Embarazo y antihipertensivos
Medicamentos
Dado que existe una falta de ensayos aleatorios
con-controlada de antihipertensivo Ther-APY
en mujeres embarazadas con diabetes,
preeclampsia, y preeclampsia
superpuesta tienen sus sangre pres-
Sures observaron durante 72 h en el
recomendaciones para el manejo de la hospital y para 7-10 das despus del
hipertensin en las mujeres parto. A largo plazo de seguimiento se
embarazadas con diabetes deben ser recomienda para estas mujeres, ya que
similares a los de todas las mujeres han aumentado el riesgo cardiovascular
embarazadas. El Colegio Americano de de por vida (43).
Obstetras y Gynecolo-gos (ACOG)
recomienda que las mujeres con
insuficiencia renal leve gestacional
HYPERTEN-sion (PAS, 160 mmHg o
PAD, 110 mmHg) no necesitan ser
tratados con medicamentos
antihipertensivos que no hay ningn
beneficio identificado que claramente
fuera pesa los riesgos potenciales de la
terapia (40). A 2.014 revisin sistemtica
Cochrane del tratamiento
antihipertensivo para la hipertensin leve
a moderada crnica que incluy 49
ensayos y ms de 4.700 mujeres no
encuentra ninguna ev-idencia
concluyentes a favor o en contra del
tratamiento de la presin arterial para
reducir el riesgo de preeclampsia para la
madre o efectos sobre la los resultados
perinatales, como parto prematuro,
pequeo para la edad gestacional en
fants, o la muerte del feto (41). Para las
mujeres embarazadas que requieren
tratamiento antihipertensivo, niveles de
PAS de 120-160 mmHg y PAD niveles de
80-105 mmHg se sugieren para optimizar
la salud materna, sin correr el riesgo de
dao fetal. Bajo contenido en alquitrn-
gets (PAS 110-119 mmHg y PAD 65- 79
mmHg) pueden contribuir a mejorar la
salud materna a largo plazo; sin
embargo, pueden estar asociados con
retraso del crecimiento fetal. Las mujeres
embarazadas con hipertensin y
evidencia de dao de rgano final de la
enfermedad cardiovascular y / o renal
pueden ser considerados para los
objetivos de presin arterial ms bajos
para evitar la progresin de estas
condiciones durante el embarazo.
Durante el embarazo, el tratamiento
con inhibidores de ACE, ARBs, y
spironolac-tono estn contraindicados,
ya que pueden causar dao fetal. Los
frmacos antihipertensivos conocidos
para ser eficaz y segura en el embarazo
incluyen metildopa, labe-Talol,
hidralazina, carvedilol, clonidina, y
nifedipina de accin prolongada (40). Di-
uretics no se recomiendan para el control
de la presin arterial en el embarazo,
pero se pueden usar durante el
embarazo de la ltima etapa si es
necesario para el control de volumen
(40,42). ACOG tambin recomienda que
los pacientes despus del parto con
gestacional HYPERTEN-sion,
care.diabetesjournals.org
Riesgos
manejo de los lpidos
recomendaciones
c En los adultos no toman estatinas,
es razonable para obtener un perfil
de lpidos en el momento del
diagnstico de la diabetes, a una
evaluacin mdica inicial, y cada 5
aos, o con ms frecuencia si est
indicado. mi
c Obtener un perfil de lpidos en la
iniciacin de la terapia con
estatinas y peridicamente a
partir de entonces ya que puede
ayudar a controlar la respuesta a
la terapia e informar a la
adherencia. mi
c modificacin estilo de vida se centra
en la prdida de peso (si est
indicado); la reduc-cin de grasa
saturada, grasa trans, y la ingesta de
colesterol; aumento de los cidos di-
etario v-3 grasos, fibra viscosa, y
estanoles vegetales / ingesta de
esteroles; y el aumento de la
actividad fsica debe ser
recomendada para im-probar el perfil
lipdico en pacientes con diabetes.UN
c Intensificar la terapia de estilo de
vida y el control glucmico opti-
Mize para los pacientes con
niveles elevados de triglicridos ($
150 mg / dl [1,7 mmol / L]) y / o
colesterol HDL bajo (, 40 mg / dl
[1,0 mmol / L] para los hombres,,
50 mg / dL
[1,3 mmol / L] para las
mujeres). do
c Para los pacientes con niveles de
triglicridos en ayunas $ 500 mg /
dl (5.7 mmol / L), evaluar por
causas secundarias de la
hipertrigliceridemia y considerar la
terapia mdica para reducir el
riesgo de pancreatitis. do
c Para los pacientes de todas las
edades con Diabe-tes y la
enfermedad aterosclertica
Cardiovas-cular, de alta
intensidad de la terapia con
estatinas debe ser aadido a la
terapia de estilo de vida. UN
c Para los pacientes con diabetes de
edad, 40 aos con factores de riesgo
de enfermedades cardiovasculares
atero-esclertica adicionales,
considere el uso de intensidad
moderada o alta intensidad con
estatinas y terapia de estilo de vida.
do
c Para los pacientes con diabetes de
entre 40-75 aos, sin factores de
riesgo adicionales
cardiovasculares aterosclerticas
mal-estar, considere el uso de
estatinas de intensidad moderada
y la terapia de estilo de vida. UN
c Para los pacientes con diabetes de
entre 40-75 aos con factores de
riesgo adicionales ath-erosclerotic
cardiovasculares mal-estar,
considerar el uso de estatinas de
alta intensidad y la terapia de estilo
de vida. segundo
Enfermedad cardiovascular y Gestin de
S79
c Para los pacientes con diabetes de
entre
.75 aos sin factores de riesgo
adicionales ath-erosclerotic
cardiovasculares mal-estar,
considere el uso de intensidad
moderada la terapia con estatinas y
terapia de estilo de vida. segundo
c Para los pacientes con diabetes de
entre
.75 aos con factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares atero-
esclertica adicionales, considere el uso de
intensidad moderada o alta intensidad
terapia con estatinas y terapia de estilo de
vida. segundo
c En la prctica clnica, los proveedores
pueden necesitar ajustar la intensidad de
la terapia con estatinas basndose en la
respuesta individual del paciente a la
medicacin (por ejemplo, los efectos
secundarios, la tolerabilidad, los niveles
de colesterol LDL). mi
c La adicin de ezetimiba a la terapia con
estatinas de intensidad moderada se ha
demostrado que proporcionar un beneficio
cardiovascular addi-cional com-pelado con
intensidad moderada la terapia con
estatinas sola para los pacientes con
sndrome de Down y LDL reciente colesterol
coronario agudo $ 50 mg / dl (1.3 mmol / L)
y debe ser consid-Ered para estos pacientes
UN y tambin en pacientes con diabetes y
su-toria de ASCVD que no pueden tolerar la
terapia con estatinas de alta intensidad. mi
c La terapia de combinacin (estatina /
fibratos) no se ha demostrado para mejorar
los resultados de la enfermedad
cardiovascular ATH-erosclerotic y
generalmente no es rec-reco-. UN Sin
embargo, la terapia con estatinas y
fenofibrato puede ser considerado para
hombres con tanto nivel de triglicridos $
204 mg / dl (2.3 mmol / L) y el colesterol HDL
nivel # 34 mg / dl (0.9 mmol / L). segundo
c La terapia de combinacin (estatina /
niacina) no se ha demostrado para
proporcionar un beneficio cardiovascular
ad-icio encima de la terapia con estatinas
solas y puede generalmente no se
recomienda el riesgo de accidente
cerebrovascular y en-pliegue. UN
c El tratamiento con estatinas est
contraindicado en el embarazo.
segundo
Intervencin del estilo de vida
la intervencin del estilo de vida, incluyendo la
prdida de peso, aumento de la actividad fsica
y la terapia de nutricin mdica, permite que
algunos pacientes para reducir los
factores de riesgo ASCVD. La
intervencin nutricional debe ser tai-
lored segn la edad de cada paciente,
tipo de diabetes, tratamiento
farmacolgico, los niveles de lpidos y
condiciones mdicas.
La mayora de los ensayos de las
estatinas y ASCVD fuera viene
ensayaron dosis especficas de las
Las recomendaciones deben estatinas contra placebo o otras
centrarse en saturado re-ducing estatinas en lugar de con el objetivo de
grasa, colesterol, y la ingesta de objetivos de colesterol LDL especficos
grasas trans y el aumento de (56), lo que sugiere que la iniciacin y la
estanoles de plantas / esteroles, intensificacin de la terapia con estatinas
cidos grasos V-3, y la fibra vis- se basan en el perfil de riesgo (Tabla 9.1
cous (como en la avena, las y la Tabla 9.2).
legumbres y ctricos). El control
La calculadora de riesgo. El Colegio
glucmico puede tambin
Americano of Cardiology / American
modificar benefi-cialmente los
Heart Associa-cin calculadora de riesgo
niveles de lpidos en plasma,
ASCVD puede ser una herramienta de
particularmente en pacientes con
uso-ful para estimar el riesgo ASCVD 10
triglicridos muy altos y mal control
aos (http://my.americanheart.org).
glucmico.
Como el mismo dia-betes confiere un
El tratamiento con estatinas mayor riesgo de ASCVD, la calculadora
El inicio de la terapia con estatinas basa en el de riesgo ha limitado
riesgo
Los pacientes con diabetes tipo 2
tienen una prevalencia de lpidos
anormales-dades incrementado, lo
que contribuye a su alto riesgo de
ASCVD. Varios ensayos clnicos
han dem-onstrated los efectos
beneficiosos de la terapia phar-
macologic (estatina) sobre los
resultados ASCVD en sujetos con
y sin cardiopata coronaria (44,45).
Los anlisis de subgrupos de los
pacientes con diabetes en
ensayos ms grandes (46-50) y los
ensayos en pacientes con
diabetes (51,52) mostr
significativa pri-maria y prevencin
secundaria de eventos ASCVD y
muerte por CC en pacientes con
diabetes. Los meta-anlisis,
incluyendo los datos de ms de
18.000 pacientes con di-abetes de
14 ensayos aleatorios de
tratamiento con estatinas (media
de seguimiento de 4,3 aos),
demuestran un 9% proporcional
reduc-cin en todas las causas de
mortalidad y 13% re-duccin de
mortalidad vascular para cada
reduccin mmol / L (39 mg / dL) en
el colesterol LDL (53).
Al igual que en los no diabticos,
las reducciones abso-lad en los
resultados ASCVD (muerte por CC y
IM no fatal) son grandes-est en
personas con alto riesgo de lnea de
base ASCVD (ASCVD conocido y / o
niveles muy altos de colesterol LDL),
pero los generales Ben-ficios del
tratamiento con estatinas en
personas con di-abetes con riesgo
moderado o incluso bajo para
ASCVD son convincentes (54,55).
Las estatinas son los frmacos de
eleccin para LDL choles-terol
descenso y cardioproteccin.
Enfermedades S80Cardiovascular y Gestin de Riesgos Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017

significativa, reduccin en el riesgo como

Tabla 9.1-Recomendaciones para el tratamiento con estatinas y la combinacin en
personas con diabetes pacientes con diabetes tipo 2 (47). A pesar
Recomendado de que los datos no son definitivos, los
intensidad enfoques de tratamiento con estatinas
Aos Factores de riesgo estatina * similares deben ser consid-Ered para los
,40 aos Ninguna Ninguna pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2,
Factor (s) de riesgos ASCVD ** Moderado o alto especialmente en la presencia de otros
ASCVD Alto factores de riesgo cardiovascular. Por favor
40-75 aos Ninguna Moderar refirase a diabetes mellitus tipo 1 y la
factores de riesgo ASCVD Alto enfermedad cardiovascular: Una
ASCVD Alto Declaracin Cientfica Desde el corazn de
ACS y LDL colesterol $ 50 mg / dl (1.3 mmol / L) ms moderada Amrica del As-sociacin Americana de
o en pacientes con una historia de la que
ASCVD ezetimiba Diabetes y Associ-acin (60) para una
no puede tolerar altas dosis de estatinas discusin adicional.
.75 aos Ninguna Moderar De alta intensidad de la terapia
factores de riesgo ASCVD Moderado o alto con estatinas es reco--rec para
ASCVD Alto todos los pacientes con Diabe-tes y
ACS y LDL colesterol $ 50 mg / dl (1.3 mmol / L) ms moderada ASCVD. El tratamiento con una
o en pacientes con una historia de la que dosis moderada de estatina debe
ASCVD ezetimiba
no puede tolerar altas dosis de estatinas
ser con-sidered si el paciente no
tiene ASCVD pero tiene factores de
* Adems de la terapia estilo de vida. ** factores de riesgo ASCVD incluyen riesgo adicionales ASCVD.
colesterol LDL $ 100 mg / dl (2.6 mmol / L), presin arterial alta, el tabaquismo, la
enfermedad renal crnica, albuminuria, y la historia familiar de ASCVD prematuro.
Terapia y monitoreo continuo con el
panel de lpidos
En adultos con diabetes, es razonable para
utilizar para evaluar el riesgo en funcin del perfil de riesgo. De alta obtener un perfil lipdico (colesterol total,
cardiovascular en personas con intensidad STA-latas, si lo tolera bien, se colesterol LDL, colesterol HDL, y
diabetes. sigue appropri-comieron y triglicridos) en el momento de DIAGNO-
40-75 aos de edad recomendadas para los adultos mayores sis, en la evaluacin mdica inicial, y a
En pacientes de bajo riesgo con diabetes con ASCVD. De alta intensidad con partir de entonces por lo menos cada 5
de entre 40-75 aos, de intensidad estatinas Ther-APY tambin puede ser aos. Un panel de lpidos tambin se debe
moderada tratamiento con estatinas se apropiado en adultos con diabetes .75 obtener inme-diatamente antes de iniciar la
debe considerar en adi-cin a la terapia aos de edad con factores de riesgo terapia con estatinas. Una vez que un
de estilo de vida. Los ensayos clnicos en ASCVD ad icio. Sin embargo, el perfil de paciente est tomando una estatina, las
pacientes de alto riesgo con un mayor riesgo-beneficio debe ser evaluado Rou- pruebas para el colesterol LDL puede ser
riesgo cardio-vascular (por ejemplo, riamente en esta poblacin, con titulacin considerado de forma individual (por
colesterol LDL $ 100 mg / dl [2,6 mmol / hacia abajo (por ejemplo, de alta ejemplo, para monitorizar la adherencia y
L], pres-Sure arterial alta, tabaquismo, intensidad a moderada) realizado segn eficacia). En los casos en que los pacientes
albuminuria, y la historia familiar de sea necesario. Vase la Seccin 11 son adherentes, pero el nivel de colesterol
ASCVD prematuro) y con ASCVD ( 57- Adultos Mayores para ms detalles LDL no responde, se recomienda el juicio
59) han demostrado que la terapia ms sobre clnicos considerar-ciones para clnico para determinar la necesidad y la
agresiva con altas dosis de estatinas esta poblacin. oportunidad de paneles de lpidos. En los
condujo a una significativa re-duccin de Edad <40 aos y / o la diabetes tipo 1 pacientes individuales, la muy variable LDL
los eventos cardiovasculares. estatinas Existe muy poca evidencia de ensayos para reducir el colesterol respuesta
de alta intensidad se recomiendan en clnicos para los pacientes con diabetes observada con estatinas es escasamente
todos estos pacientes. un-derstood (61). Cuando las dosis
tipo 2 menores de 40 aos o en pacientes
Edad> 75 aos con diabetes tipo 1 de cualquier edad. En mximas toleradas de las estatinas no
Para los adultos con diabetes .75 aos el Heart Protection Study (lmite de edad logran sustancialmente a reducir el
de edad, hay datos limitados sobre los inferior a 40 aos), el subgrupo de; 600 colesterol LDL (, reduccin del 30% del
beneficios y riesgos de la terapia con pacientes con diabetes tipo 1 tenan una valor basal del paciente), no hay evidencia
estatinas. El tratamiento con estatinas proporcin-tamente similar, aunque no fuerte de que la terapia de combinacin se
debe ser individualizada estadsticamente debe utilizar. Los mdicos deben tratar de
encontrar una dosis de estatina alternativa
que es Tol-
Tabla 9.2 de alta intensidad y de la terapia con estatinas de intensidad moderada * La rosuvastatina 20-40 mg La r
la terapia con estatinas de La s
la terapia con estatinas de alta intensidad intensidad moderada
La p
(Reduce el colesterol LDL en un 30% a,
(Reduce el colesterol LDL en un 50% $) 50%) Lova
La f
La atorvastatina 40-80 mg La atorvastatina 10-20 mg
La p
* Dosificacin una vez al da. XL, de
liberacin prolongada.
erable, si se presentan efectos
secundarios. Hay evi-dencia para
beneficiarse de dosis incluso
extremadamente bajos, de menos de
diario, estatina (62).
Aumento de la frecuencia de las
LDL monitoreo choles-terol se debe
considerar para los pacientes con ACS
de nueva aparicin. Dentro de la
arrugada frecuencia del monitoreo
colesterol LDL tambin puede
considerarse en adultos con
heterocigtica familiar
hipercolesterolemia que requieren
adicional de reduccin del colesterol
LDL.
care.diabetesjournals.org
Riesgos
La terapia de combinacin de
disminucin del colesterol LDL
Las estatinas y ezetimibe
La reduccin mejorada de Resultados:
Vytorin ensayo de eficacia Internacional
(MEJORAR-IT) fue un ensayo aleatorizado
controlado con-comparando la adicin de
eze-timibe a la terapia con simvastatina en
comparacin con la simvastatina sola. Los
individuos fueron $ 50 aos de edad, haba
sufrido un SCA dentro de los 10 das
anteriores, y tena un nivel de colesterol
LDL $ 50 mg / dl (1.3 mmol / L). En las
personas con diabetes (27%), la
combinacin de simvastatina de intensidad
moderada (40 mg) y ezetimiba (10 mg)
mostr una reduccin significativa de
eventos cardiovasculares adversos con
una reduccin absoluta del riesgo del 5%
(40% vs. 45% ) y la reduccin RR de 14%
(RR 0,86 [IC del 95% 0,78 a 0,94]) ms de
intensidad moderada simvastatina (40 mg)
solo (63). Por lo tanto, para las personas
que cumplen MEJORAR-IT-dad eligibil
criterios, ezetimiba, debe aadirse a la
terapia con estatinas de intensidad
moderada. Aunque no se ha estudiado de
forma explcita, estas re-sultados tambin
pueden sugerir que la adicin de ezetimiba
se debe considerar para cualquier paciente
con diabetes y la historia de ASCVD que no
pueden tolerar la terapia con estatinas de
alta intensidad.
Las estatinas e inhibidores de PCSK9
ensayos controlados con placebo que
evalan la adicin de los inhibidores de
PCSK9 evolocumab y alirocumab a
maxi-Mally dosis toleradas de la terapia
con estatinas en participantes que
estaban en alto riesgo de ASCVD
demostraron un promedio reduc-cin en
el colesterol LDL que van desde 36% a
59%. Por tanto, estos agentes pueden
ser considerados como terapia
adyuvante para los pacientes con
diabetes en alto riesgo de eventos
ASCVD que requieren adicional
reduccin del colesterol LDL o que
requieren, pero que son intolerantes a la
terapia con estatinas de alta intensidad
(64,65). Es importante tener en cuenta
que los efectos de esta nueva clase de
agentes sobre los resultados ASCVD
son des-conocido como fase 4 estudios
estn actualmente en marcha.
Tratamiento de otras
lipoprotenas fracciones u
Objetivos
La hipertrigliceridemia debe ser ad-
vestida con cambios en la dieta y estilo
de vida, incluyendo la abstinencia de
alco-hol (66). hipertrigliceridemia grave
(.1,000 mg / dL) puede justificar la terapia
Pharma-cologic (derivados del cido
fbrico y / o aceite de pescado) para
reducir el riesgo de pancreatitis aguda.
Enfermedad cardiovascular y Gestin de
S81
Los niveles bajos de colesterol HDL, a
menudo asociados con niveles elevados de
triglicridos, son el patrn ms frecuente de
la dislipidemia en individuos con diabetes
tipo 2. Sin embargo, la evidencia para el uso
de frmacos que se dirigen a estas
fracciones de lpidos es sustancialmente
menos robusto que el de la terapia con
estatinas (67). En un gran ensayo en
pacientes con diabetes, fe-nofibrate no logr
reducir los resultados cardiovasculares en
general (68).
Terapia de combinacin
Estatinas y fibratos
La terapia de combinacin (estatina y fi-brate)
se asocia con un mayor riesgo de niveles
anormales de transaminasas, miositis y
rabdomilisis. El riesgo de rabdomiolisis es
ms comn con dosis ms altas de estatinas y
la insuficiencia renal y parece ser ms alta
cuando las estatinas se combinan con gemfi-
brozil (en comparacin con fenofibrato) (69).
En el estudio ACCORD, en pacientes con
diabetes tipo 2 que estaban en alto riesgo de
ASCVD, la combinacin de fenofibrato y
simvastatina no redujo la tasa de eventos
cardiovasculares fatales, IM no fatal o no fatal
accidente cerebrovascular en comparacin con
la simvastatina sola. Los anlisis
preespecificados sub-grupo sugiri
heterogeneidad en los efectos del tratamiento
con posible ben-efit para los hombres con tanto
un nivel de triglicridos $ 204 mg / dl (2.3 mmol
/ L) y un colesterol HDL nivel # 34 mg / dl (0.9
mmol / L) (70 ).
Estatinas y niacina
La intervencin aterotrombosis en el sndrome
metablico con bajo HDL / Altos niveles de
triglicridos: impacto en los resultados globales
de la Salud (AIM-HIGH) se asign a ms de
3.000 pacientes (alrededor de un tercio a la
diabetes) con ASCVD establecida, los bajos
niveles de colesterol LDL (, 180 mg / dl [4,7
mmol / l]), los niveles de colesterol HDL
(hombres, 40 mg / dl [1,0 mmol / L] y mujeres,
50 mg / dl [1,3 mmol / L]), y los niveles de
triglicridos de 150-400 mg / dl (1.7 a 4.5 mmol
/ L) a la terapia con estatinas ms niacina de
liberacin prolongada o pla-cebo. El ensayo se
detuvo antes de tiempo debido a la falta de
eficacia en el resultado ASCVD primaria
(primer evento de la combinacin de muerte por
cardiopata coronaria, IM no fatal, accidente
cerebrovascular ISCHE-mic, la hospitalizacin
por un SCA, o revascularizacin coronaria o
cere-bral sntoma impulsada) y un posible
aumento en el ictus isqumico en los de
tratamiento de combinacin (71). Por lo tanto,
la terapia de combinacin con una estatina y
 c Utilice la terapia de aspirina
(75-162 mg / da) como una
prevencin strat-EGY
niacina no se recomienda dada secundaria en las personas
la falta de eficacia en gran con diabetes y una historia de
ASCVD viene de fuera, posible enfermedad cardio-vascular
aumento de riesgo de accidente aterosclertica. UN
cerebrovascular ISCHE- c Para los pacientes con
micrfono, y los efectos enfermedad cardiovascular
secundarios.
aterosclertica y alergia a la
Con la diabetes uso de estatinas aspirina docu-mentado,
Varios estudios han reportado un clopidogrel (75 mg / da) se
riesgo en-arrugado de la incidencia debe utilizar. segundo
de diabetes con el uso de estatinas c La terapia antiplaquetaria
(72,73), que puede estar limitada a dual es capaz razn por
aquellos con factores de riesgo de hasta un ao despus de un
diabetes. Un anlisis de uno de los sndrome coronario agudo y
estudios iniciales sugirieron que puede tener beneficios ms
aunque las estatinas estaban all de este perodo.
relacionados con el riesgo de segundo
diabetes, la reduccin de la tasa de
eventos cardiovascu-lar con
estatinas excedi mucho el riesgo de
diabetes incidente incluso para los
pacientes con mayor riesgo de
diabetes (74). El aumento del riesgo
absoluto fue pequeo (ms de 5
aos de seguimiento, 1,2% de los
participantes en la diabetes placebo
desarrollado y 1,5% en diabetes
desarrollado rosuvastatina) (74). Un
metaanlisis de 13 ensayos
aleatorizados con estatinas 91,140
participantes mostr un odds ratio de
1,09 para un nuevo diagnstico de
diabetes, por lo que el tratamiento
(en promedio) de 255 pacientes con
estatinas para 4 aos result en un
caso adicional de diabetes mientras
simult- la prevencin de neamente
5.4 eventos vasculares entre los 255
pacientes (73).

Las estatinas y la funcin cognitiva

Una reciente revisin sistemtica de
las bases de datos de vigilancia
posterior a la comercializacin de la
Administracin de Alimentos y
Frmacos de Estados Unidos, Ran-
domized ensayos controlados y
cohortes, de casos y controles, y
transversales genealgicos IES que
evalan la cognicin en pacientes
re-ceiving estatinas encontraron que
los datos publicados hacen no
revelan un efecto adverso de las
estatinas sobre la cognicin. Por lo
tanto, la preocupacin de que las
estatinas podran causar disfuncin
cognitiva-funcin o la demencia no
debe disuadir de su uso en personas
con diabetes en alto riesgo de
ASCVD (75).

ANTIPLAQUETARIAS
recomendaciones
Enfermedades S82Cardiovascular y Gestin de Riesgos Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
paciente a nivel de meta-anlisis
individual de los seis grandes
ensayos de aspirina para la pre-
vencin primaria en la poblacin eventos vasculares por 12% (RR 0,88 [IC
c Considere la terapia de aspirina
general. Estos ensayos incluyeron del 95% 0,82 a 0,94]). La mayor reduccin
(75-162 mg / da) como estrategia
colectivamente ms de 95.000 fue de IM no fatal, con poco efecto sobre la
de prevencin primaria en las
participantes, entre los casi 4.000 muerte de cardiopata coronaria (RR 0,95
personas con diabetes tipo 1 o tipo
con diabetes. En general, [IC del 95%: 0.78- 1.15]) o un derrame
2 que estn en riesgo
encontraron que la aspirina cerebral total. Hubo algunas pruebas de
cardiovascular en-arrugado. Esto
reduce el riesgo de graves una diferencia en el efecto de aspirina por
incluye la mayora de los hombres
sexo: aspirina eventos ASCVD redujo
y las mujeres con diabetes de edad
significativamente en los hombres pero no
$ 50 aos que tienen al menos un
en las mujeres. Por el contrario, la aspirina
factor adicional importante de
no tuvo ningn efecto sobre el accidente
riesgo (antecedentes familiares de
cerebrovascular en los hombres, pero
enfermedad prematura
redujo significativamente accidente
aterosclertica auto-diovascular,
cerebrovascular en mujeres. Sin embargo,
hipertensin, dislipidemia, el
no haba heterogeneidad del efecto por
tabaquismo o Albu-minuria) y no
sexo en el riesgo de eventos vasculares
estn en mayor riesgo de
graves (P 5 0.9).
hemorragia .do
Las diferencias de sexo en los efectos
c La aspirina no debe ser recomendado
de la aspirina no se han observado en los
para la prevencin de la enfermedad
estudios de prevencin secundaria (76).
cardiovascular aterosclertica para
En los seis tri-ALS examinados por los
adultos con diabetes con bajo riesgo
colaboradores ATT, los efectos de la
enfermedad cardiovascular
aspirina sobre eventos vasculares
aterosclertica, como en los hombres
mayores fueron similares para pacientes
o mujeres con diabetes mayores de
con o sin diabetes: RR 0,88 (IC del 95%
50 aos, sin otros factores de riesgo
0.67- 1.15) y RR 0,87 (95% CI 0,79-0,96)
La enfermedad cardiovascular
, respectivamente. El intervalo de
aterosclertica, como el potencial
confianza fue amplio para las personas
efectos ad-verso de sangrado
con diabetes ser las causas de los
probablemente compensan los
nmeros ms pequeos.
beneficios potenciales. do
La aspirina parece tener un modesto ef-
c Al considerar la terapia con
fect en eventos vasculares isqumicos, con
aspirina en pacientes con diabetes,
la disminucin absoluta en eventos
de 50 aos de edad con varios
Depend-ing en el riesgo ASCVD
otros factores de riesgo mal-estar
subyacente. Los principales efectos
cardiovasculares aterosclerticas,
adversos parecen ser un mayor riesgo de
se requiere el juicio clnico. mi
sangrado gastrointestinal-cin. El exceso
de riesgo puede ser tan alta como 1-5 por
La reduccin de riesgos 1.000 por ao en los entornos del mundo
La aspirina ha demostrado ser eficaz en la real. En adultos con riesgo ASCVD 0,1%
reduccin de la morbilidad y mortalidad por ao, el nmero de eventos ASCVD pre-
cardiovascular en pacientes de alto riesgo ventilados ser similar o mayor que el
con infarto de miocardio o accidente nmero de episodios de hemorragia
cerebrovascular (secundaria preven-cin). inducida, aunque estas complicaciones no
Su beneficio neto en la prevencin primaria tienen efectos iguales sobre la salud a largo
en los pacientes con eventos plazo (81) .
cardiovasculares previos es ms
controvertido, tanto para los pacientes con Consideraciones de tratamiento
diabetes y para los pacientes sin diabetes En 2010, una declaracin de posicin de
(76,77). Anteriores ensayos RAN-domized la ADA, la American Heart Association y
controladas de la aspirina specif-camente el American College of Cardiol-loga
en pacientes con diabetes no mostraron Fundacin recomienda una dosis baja (/
consistentemente una reduccin da 75-162 mg) de aspirina para la
significativa en los puntos finales ASCVD prevencin primaria es razonable para
generales, elevando ques-ciones acerca de los adultos con diabetes y sin previa
la eficacia de la aspirina para la prevencin antecedentes de enfermedad vascular
pri-maria en personas con diabetes, que estn en mayor riesgo ASCVD y que
aunque un poco de sexo se sug- no estn en mayor riesgo de sangrado
congestionadas diferencias (78-80). (82). Esta declaracin anterior inclua
Los (TCA) colaboradores recomendaciones especficas del sexo
antitrombticos Trialists publicaron un para el uso de la aspirina Ther-APY
como personas con diabetes de prevencin
primaria. Sin embargo, desde ese momento,
varios recientes estudios bien realizados y
metaanlisis han reportado un riesgo de
enfermedad cardaca y accidente
cerebrovascular que es equivalente o incluso
superior en las mujeres com-recortaban con
hombres con diabetes, incluyendo entre los
adultos de edad mediana. Por lo tanto, la
corriente
poca evidencia para apoyar cualquier
dosis especfica, pero utilizando la menor
dosis posible puede ayudar a re-ducir
recomendaciones para el uso de la aspirina efectos secundarios (90). En los EE.UU.,
como prevencin primaria incluyen tanto los el comprimido de baja dosis ms comn
hombres como las mujeres de $ 50 aos es de 81 mg. A pesar de que las
con Diabe-tes y al menos un factor plaquetas de los pacientes con diabetes
importante de riesgo adicional tienen una funcin alterada, es
(antecedentes familiares de ASCVD
prematuro, hipertensin, dislipidemia,
tabaquismo, o de los riones / albuminuria
crnica) que no estn en mayor riesgo de
sangrado (83-86). Si bien el riesgo calcu-
ladores tales como los de la American
College of Cardiology / American Heart As-
sociacin (http://my.americanheart.org)
pueden ser una herramienta til para
estimar el riesgo ASCVD de 10 aos, la
propia diabetes confiere en-arrugado riesgo
de ASCVD. Como resultado, estas
calculadoras de riesgo tienen una utilidad
limitada en la ayuda-cin para evaluar los
beneficios potenciales de la terapia como
Pirin-en individuos con diabetes. tcnicas
de imagen no invasivas tales como la
tomografa computarizada coronaria
angiog-raphy pueden ayudar
potencialmente a terapia adicional a medida
aspirina, en particular en los de bajo riesgo
(87), pero no son generalmente Recomen
dado. Las diferencias de sexo en el efecto
antiplaca-let de la aspirina se han sugerido
en la poblacin general (88); Sin embargo,
se necesitan ms estudios para investigar
la presencia de tales diferencias en indi-
viduals con diabetes.
La aspirina uso en personas <50 aos
de edad
La aspirina no est recomendado para
aquellos con bajo riesgo de ASCVD
(tales como hombres y mujeres mayores
de 50 aos, con diabetes sin otros
factores de riesgo importantes ASCVD)
como el bajo beneficio es probable que
sean compensados con creces por los
riesgos de hemorragia. El juicio clnico
debe utilizar para las personas en riesgo
intermedio (pacientes ms jvenes con
uno o ms factores de riesgo o pacientes
de mayor edad sin factores de riesgo)
hasta que la investigacin de pieles de
all se encuentra disponible. voluntad-
ingness los pacientes a someterse a
terapia de aspirina a largo plazo tambin
debe ser considerado (89). La aspirina
utilizar en pacientes de edad, 21 aos es
generalmente contraindicados debido al
riesgo asociado del sndrome de Reye.
La aspirina dosificacin
las dosis diarias medias utilizadas en la
mayora de los ensayos clnicos con
pacientes con di-abetes variaron de 50
mg a 650 mg, pero eran en su mayora
en el intervalo de 100- 325 mg / da. Hay
care.diabetesjournals.org
Riesgos
c Considere investigaciones para nary
claro lo que, en su caso, efectuar esta
conclusin tiene en la dosis necesaria de
cido acetilsaliclico para los efectos
cardioprotectores en el paciente con
diabetes. Muchas vas alternativas para
la activacin de plaquetas existir que
estn en dependiente de tromboxano
A2y por lo tanto no es sensible a los
efectos de la aspirina (91). Resistencia
a la aspirina ha sido de-trazada en
pacientes con diabetes cuando se mide
por una variedad de ex vivo y mtodos in
vitro (agregometra de plaquetas, la
medicin de tromboxano B2) (88), pero
otros estudios sugieren que no hay
deterioro en respuesta aspirina en los
pacientes con diabetes (92). Un ensayo
reciente sugiere que los regmenes de
dosificacin ms frecuente de aspirina
pueden reducir la reactividad de
plaquetas en individuos con diabetes
(93); Sin embargo, estas observaciones
por s solos son insufi-ciente para
recomendar empricamente que las
dosis ms altas de aspirina pueden
utilizar en este grupo en este momento.
Parece que 75- 162 mg / da es ptima.
Las indicaciones de uso P2Y12
Un antagonista del receptor P2Y12 en
combi-nacin con aspirina se debe
utilizar durante al menos 1 ao en
pacientes despus de un ACS y puede
tener beneficios ms all de este
periodo. La evidencia apoya el uso de
cualquiera de ticagrelor o clopidogrel si
no se realiz la intervencin coronaria
percutnea y clopidogrel, ticagrelor, o
prasugrel si una intervencin coronaria
percutnea se realiz (94). En pa-cientes
con diabetes y antes de MI (1-3 aos
antes), aadiendo a ticagrelor as-pirin
reduce significativamente el riesgo de
eventos isqumicos recurrentes que
incluyen auto-diovascular y la
enfermedad cardaca coronaria muerte
(95). Se necesitan ms estudios para
investigar los beneficios a largo plazo de
estos tratamientos tras un SCA entre los
pa-cientes con diabetes.
ENFERMEDAD CORONARIA
recomendaciones
Cribado
c En los pacientes asintomticos, el
cribado de rutina para la enfermedad
de las arterias coronarias no es
recomendable ya que no mejora los
resultados, siempre y cuando los
factores de riesgo de enfermedades
Enfermedad cardiovascular y Gestin de
S83
aterosclerticas cardiovascu-lar se
tratan. UN
coro-enfermedad de las arterias en o sntomas de la enfermedad vascular
presencia de cualquiera de los asociada incluyendo soplos carotdeos,
siguientes: sntomas cardiacos ataque isqumico tran-sient, accidente
atpicos (por ejemplo, disnea cerebrovascular, claudi-catin, o
inexplicable, molestia en el pecho); enfermedad arterial perifrica; o
seales anormalidades del electrocardiograma (por
ejemplo, ondas Q).mi
Tratamiento
c En pacientes con enfermedad
cardiovascular atheroscle-rotic conocida,
utilizar la aspirina y la terapia con
estatinas (si no est contraindicado) UN y
considerar la terapia con inhibidores de la
ECA do para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares.
c En pacientes con infarto de miocardio
previo, b-bloqueantes deben
continuarse durante al menos 2 aos
despus del evento. segundo
c En los pacientes con insuficiencia
cardaca sintomtica, tiazolidindionas
tratamiento no debe ser utilizado. UN
c En pacientes con diabetes tipo 2 con
insuficiencia cardaca congestiva estable, la
metformina puede ser utilizado si la filtracin
glomerular estimada sigue siendo 0,30 ml /
min, pero se debe evitar en los pacientes
un-estables o hospitalizados con
insuficiencia cardaca congestiva. segundo
Pruebas cardiacas
Los candidatos para pruebas cardiacas avanzado
o invasiva incluyen aquellos con 1) sntomas
cardacos tpicos o atpicos y 2) un
electrocardiograma en reposo anormal (ECG). la
prueba de esfuerzo sin o con ecocardiografa
puede ser utilizado como prueba inicial. En los
adultos con diabetes $ 40 aos de edad, la
medicin de calcio en las arterias del corazn-
onary es tambin la razn, capaz de evaluar los
riesgos cardiovasculares. La ecocardiografa de
estrs farmacolgico o imgenes nucleares deben
ser considerados en las personas con diabetes en
los que las anormalidades ECG en reposo impiden
el estrs ex ercise pruebas (por ejemplo, bloqueo
de rama izquierda o alteraciones del ST-T).
Adems, las personas que requieren pruebas de
estrs y no pueden ejercer deben ser sometidos a
ecocardiografa de estrs farmacolgico o
imgenes nucleares.
El cribado pacientes asintomticos
La proyeccin de los pacientes asintomticos
con alto riesgo ASCVD no es reco--rec (96), en
parte debido a que estos pacientes de alto
riesgo ya deberan ser re-ceiving enfoque
therapydan mdico intensivo que proporciona
un beneficio similar al de revascularizacin
invasiva (97,98) . Tambin hay alguna
evidencia de que en silencio
 control de factor de riesgo ASCVD
agresivo.

MI puede revertir con el tiempo, Estilo de vida y

aadiendo a la controversia sobre farmacolgicas
las estrategias de cribado agresivas Intervenciones
(99). En los ensayos prospectivos, Intensiva intervencin del estilo de
calcio en la arteria coronaria se ha vida centrado en la prdida de peso
establecido como un predictor a travs de la disminucin de la
independiente de eventos futuros ingesta de calo-ric y el aumento de la
ASCVD en pacientes con diabetes y actividad fsica realizada como en la
es superior tanto a la UK Prospective Accin por la Salud en Diabetes
Diabetes Study (UKPDS) del motor (Look Ahead) de prueba puede ser
del riesgo y la puntuacin de riesgo con-sidered para mejorar el control
de Framingham en la prediccin de de la glucosa, la aptitud, y algunos
riesgo en esta poblacin (100 -102). factores de riesgo ASCVD (108 ).
Sin embargo, un ensayo aleatorio Los pacientes con mayor riesgo
ob-servational no demostr ASCVD deben recibir aspirina y una
beneficio Clini-cal para el cribado de estatina y el inhibidor de ACE o
rutina de los pacientes asintomticos terapia ARB si el
con tipo 2 dia-betes y ECG normal
(103). A pesar de imgenes de
perfusin miocrdica anormal en
ms de uno de cada cinco pacientes,
los resultados cardacos fueron
esencialmente iguales (y muy bajo)
en apantallado frente a los pacientes
sin apantallar. En consecuencia, la
deteccin indiscriminada no se
considera rentable. Estudios han
encontrado que un enfoque basado
en el factor de riesgo para la
evaluacin diagnstica inicial y
posterior seguimiento de la
enfermedad de la arteria coronaria
no logra identificar qu pacientes
con diabetes tipo 2 tendrn isquemia
silenciosa en las pruebas de
deteccin (104,105). Cualquier
beneficio de mtodos ms nuevos
noninva-siva enfermedad arterial
coronaria de deteccin, como la
tomografa computarizada y la
angiografa por tomografa
computarizada, para identificar
subgrupos de pacientes de
diferentes estrategias de tratamiento
permanece sin probar. Aunque los
pacientes asintomticos con
diabetes con mayor carga de
enfermedad coronaria tienen ms
eventos cardiacos futuros
(100,106,107), el papel de estas
pruebas ser yond-estratificacin
del riesgo no est clara. Su uso
rutinario conduce a exposicin a la
radiacin y puede resultar en
pruebas invasivas innecesarias tales
como procedimientos de angiografa
y revascularizacin coronaria. El
equilibrio ul-timate de beneficios,
costos y riesgos de este tipo de
enfoque en pa-cientes asintomticos
sigue siendo controvertido, sobre
todo en el entorno moderno de
Enfermedades S84Cardiovascular y Gestin de Riesgos
enero de 2017
paciente tiene hipertensin, a menos que
haya contraindicaciones a una clase de
frmacos particular. Si bien existe un
claro beneficio para el inhibidor de la
ECA y la terapia ARB en pacientes con
nefropata o HYPERTEN-sion, los
beneficios en pacientes con ASCVD en
ausencia de estas condi-ciones son
menos claros, especialmente cuando el
colesterol LDL es de forma concomitante
con-Trolled (109,110 ). En los pacientes
con IM previo, b-bloqueantes deben
continuarse durante al menos 2 aos
despus del evento (111).
La diabetes y la insuficiencia cardaca
Tanto como el 50% de los pacientes con
diabetes tipo 2 puede desarrollar
insuficiencia cardiaca (112). Los datos
sobre los efectos de los agentes
reductores de la glucosa en los
resultados de insuficiencia cardiaca han
demostrado que las tiazolidindionas
tienen una fuerte y consistente relacin-
nave con insuficiencia cardaca (113-
115). Hay-plano, el uso tiazolidinedionas
debe evitarse en pacientes con
insuficiencia cardaca sintomtica.
Estudios recientes tambin han
examinado la relacin entre la dipeptidil
peptidasa 4 (DPP-4) y los inhibidores de la
insuficiencia cardaca y han tenido
resultados mixtos. La Evaluacin de
saxagliptina of Vascular fuera viene
Grabado en pacientes con Diabetes
Mellitus-Trombolisis en el Infarto En-
farction 53 (SAVOR-TIMI 53) estudio
demostr que los pacientes tratados con
saxagliptina (un inhibidor de la DPP-4) eran
ms propensos a ser hospitalizados para el
corazn fracaso que fueron los que
recibieron placebo (3,5% vs. 2,8%,
respectivamente) (116). Otros dos ltimos
multicntrico, aleatorizado, doble ciego, de
no inferioridad, El examen de los resultados
cardiovasculares con alogliptina frente al
estndar de cuidado (examinar) y el ensayo
que evalu los resultados cardiovasculares
con sitagliptina (TECOS), no mostraron
asociaciones entre la DPP-4 habil-itor uso y
la insuficiencia cardaca. Examinar re-
portado que la tasa de ingreso hospitalario
por insuficiencia cardiaca fue 3,1% para los
pacientes asignados al azar a alogliptina
com-pelado con el 2,9% de los asignados
aleatoriamente a placebo (razn de riesgo
1,07 [IC del 95% 0,79 a 1,46]) (117 ).
Alogliptina no tuvo efecto sobre el punto
final compuesto de muerte cardiovascular y
el hospital admis-sion para la insuficiencia
cardaca en el post hoc anal-Ysis
(cociente de riesgos 1,00 [IC del
95% 0,82 a 1,21]) (117). TECOS
mostr una dif-ference no
significativa en la tasa de
insuficiencia cardiaca hospi-
talizacin para el grupo de
sitagliptina (3,1%; 1,07 por 100
aos-persona) en comparacin
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
con el grupo de placebo (3,1%; 1,09
por 100 aos-persona) (118).
Antihyperglycemic terapias y los
resultados cardiovasculares
ensayos de salida cardiovasculares llegado
recientemente publicados han
proporcionado datos adicionales sobre los
resultados cardiovasculares en pacientes
con diabetes tipo 2 con enfermedad
cardiovascular o con alto riesgo de
enfermedad cardiovascular. El BI 10773
(empagliflozina) Resultado Cardiovascular
Trial Evento en diabetes mellitus tipo 2
pacientes (EMPA-REG RESULTADO) fue
un ensayo aleatorio, doble ciego que evalu
el efecto de empagliflozina, un
cotransportador de sodio-glucosa 2
(SGLT2) inhibidor, versus placebo y la
atencin estndar en los resultados
cardiovasculares en pa-cientes con
diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular existente. Estudio Partici-
pantalones tenan una edad media de 63
aos, el 57% tena diabetes durante ms de
10 aos, y el 99% haba establecido
cardiovasculares mal-estar. EMPA-REG
RESULTADO mostr que durante un
seguimiento medio de 3,1 aos, el
tratamiento redujo el compuesto, salida
viene-de IM, ictus y muerte cardiovascular
en un 14% (tasa absoluta 10,5% vs. 12,1%
en el grupo placebo) y cardio muerte -
vascular por 38% (tasa absoluta 3,7% vs.
5,9%) (119). La FDA ha aadido
recientemente una nueva indicacin para
empagliflozina, para reducir el riesgo de
muerte cardiovascular en adultos con
diabetes tipo 2 y enfermedades
cardiovasculares. Si otros inhibidores de
SGLT2 tendrn el mismo efecto en los
pacientes de alto riesgo y si empagliflo-zin
u otros inhibidores de SGLT2 tendrn un
efecto similar en los pacientes de bajo
riesgo con diabetes sigue siendo
desconocido.
El efecto liraglutida y accin en Di-abetes:
Evaluacin de ensayo ResultsdA largo
Evaluacin Plazo (lder) de Salida
cardiovascular fue un ensayo aleatorio, doble
ciego que evalu el efecto de liraglutida, un
pptido similar al glucagn 1 recep-tor
agonista, en comparacin con el placebo y la
atencin estndar en los resultados
cardiovasculares en pacientes con diabetes
tipo 2 con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular o enfermedad cardiovascular.
Los participantes del estudio tenan una edad
media de 64 aos y una duracin media de la
diabetes de casi 13 aos. Ms del 80% de los
estudios Partici-pantalones haba establecido
cardiovasculares mal-estar incluido un MI anterior,
ictus previo o ataque isqumico transitorio,
procedimiento revascu-larization antes, o $ 50% de
estenosis de las coronarias, cartidas, o de las resultado primario (MI, accidente
extremidades inferiores ar-terios. LEADER mostr que cerebrovascular o Cardiovas-cular muerte)
el compuesto se produjo en un menor nmero de
participantes en el grupo de tratamiento
(13,0%) cuando se com-recortaba con el
grupo placebo (14,9%) despus de una
mediana de seguimiento de 3,8 aos (120).
Ya sea que otros agonistas de pptido 1 re-
ceptor de tipo glucagn tendrn el mismo
efecto en los pacientes de alto riesgo o si
esta clase de frmacos tendrn efectos
similares en los pacientes de bajo riesgo
con diabetes sigue siendo desconocido.
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 S88 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
enfermedad renal, los
problemas de gestin difciles,
y progresando rpidamente la
enfermedad renal. segundo

Evaluacin de la albuminuria y la tasa

10. Las complicaciones de filtracin glomerular estimada
La enfermedad renal crnica (CKD) se
diagnostica por la presencia de la
microvasculares y cuidado de los excrecin urinaria elevada albmina
(albuminuria), baja tasa de filtracin
pies glomerular estimada (EGFR), u otras
manifestaciones de dao renal (1,2).
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S88-S98 | DOI: 10.2337 / DC17-S013
enfermedad diabtica renal, o CKD
atribuido a la diabetes, se produce en el
20-40% de los pacientes con diabetes y
La enfermedad renal diabtica
es el principal

recomendaciones
Cribado
c Al menos una vez al ao, evaluar urinaria de albmina (por ejemplo,
detectar creatinina albmina-a-urinaria) y se estima la tasa de filtracin
glomerular en los pacientes con diabetes tipo 1 con duracin de $ 5
aos, en todos los pacientes con diabetes tipo 2, y en todos los
pacientes con hipertensin comrbida. segundo
Tratamiento
c Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la
progresin de la enfermedad renal diabtica. UN
c Optimizar el control de la presin arterial para reducir el riesgo o
10. complicaciones microvasculares y cuidados del pie

retrasar la progresin de la enfermedad renal diabtica. UN

c Para las personas con enfermedad renal diabtica no se haga dilisis
dependiente, la ingesta de pro-tein diettico debe ser de
aproximadamente 0,8 g / kg de peso corporal por da (la cantidad diaria
rec-reco-). Para los pacientes en dilisis, se deben considerar los
niveles ms altos de ingesta de protenas de la dieta.segundo
c En pacientes no embarazadas con diabetes y la hipertensin, se
recomienda un inhibidor de ACE o un bloqueador del receptor de
angiotensina para aquellos con modestamente elevado urinaria de
albmina a creatinina relacin (30 a 299 mg / g de creatinina) segundo y es
muy recomendable para las personas con albmina urinaria
a-creatinina relacin de $ 300 mg / g de creatinina y / o la tasa
estimada de filtraci-cin glomerular, 60 ml / min / 1,73 m2. UN
c Peridicamente controlar los niveles de creatinina y el potasio en suero
para el desarrollar-ment de aumento de la creatinina o cambios en
potasio cuando se utilizan inhibidores de ACE, bloqueadores de los
receptores de la angiotensina, o diurticos. mi
c El monitoreo continuo de la relacin urinaria-albmina a creatinina en
pacientes con albuminuria tratados con un inhibidor ACE o un
bloqueador del receptor de angiotensina es razonable para evaluar la
respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad renal
diabtica. mi
c Un inhibidor de ACE o un bloqueador del receptor de angiotensina no se
recomienda para la prevencin primaria de la enfermedad renal diabtica en
pacientes con diabetes que tienen la presin sangunea normal, urinario normal
relacin albmina-creatinina (, 30 mg / g de creatinina), y glomerular estimada
normales la tasa de filtracin. segundo
c Cuando la tasa de filtracin glomerular estimada es, 60 ml / min / 1,73 m 2,
Evaluar y gestionar posibles complicaciones de la enfermedad renal
crnica. mi
c Los pacientes deben ser referidos para evaluacin para el tratamiento de
reemplazo renal si tienen una tasa de filtracin glomerular estimada, 30 ml
/ min / 1,73 m2. UN
c Inmediatamente referirse a un mdico con experiencia en el cuidado de
la enfermedad renal para la incertidumbre acerca de la etiologa de la
 sugerida: American Diabetes Associa-cin. Las complicaciones microvasculares y cuidado
de los pies. Segundo. 10. En estndares de atencin mdica en Diabetesd2017. Diabetes
Care 2017; 40 (Suppl. 1): S88-S98
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

As
oci
aci
n
Am
eri
ca
na
de
Di
ab
ete
s

Cit
a
care.diabetesjournals.org
cuidado de los pies
causa de la enfermedad renal en etapa
terminal (ESRD)
(1). La enfermedad renal diabtica
tpicamente
desarrolla despus de una duracin de
la diabetes, de 10
aos, o al menos 5 aos en el tipo 1 diabe-
tes, pero puede estar presente en el
diagnstico de
diabetes tipo 2.
La deteccin de la albuminuria puede
ser mayor
fcilmente realizado por urinaria de
albmina-a-
creatinina (UACR) en un lugar al azar
recogida de orina (1,2). colec- Timed o 24
h
ciones son ms costosas y aaden poco
a la prediccin o exactitud. Medicin
de una muestra aislada de orina para la
albmina sola
(Ya sea por inmunoensayo o mediante
el uso de una
varilla de prueba sensible especfico para
albmina
uria) sin medir simultneamente
orina de creatinina (Cr) es menos caro,
pero
susceptibles a falsos negativos y falsos
determinaciones positivas como resultado
de la variacin
cin de la concentracin de la orina debido a
la hidratacin.
Normal UACR se define
generalmente como
, 30 mg / g Cr, y el aumento de albu-
urinaria
min excrecin se define como $ 30 mg /
g Cr.
Sin embargo, UACR es una medicin
continua
cin, y las diferencias dentro de la
normalidad
y rangos anormales estn asociadas con
resultados renales y cardiovasculares.
Pelaje-
Thermore, debido a la variabilidad
biolgica
en la excrecin urinaria de albmina, dos
de tres
especmenes de UACR recogieron dentro de
un 3 a
perodo de 6 meses debe ser anormal
BE-
primer plano teniendo en cuenta que un
paciente tenga albmina
uria. El ejercicio dentro de las 24 h,
infeccin, fiebre,
insuficiencia cardaca congestiva, marcado
hypergly-
CEMIA, la menstruacin, y marcado
hiper
tensin puede elevar UACR
independientemente
de dao renal.
eGFR debe calcularse a partir de suero
Tabla 10.1-Etapas de CKD
Escenar
io Descripcin
1 * El dao renal con TFG normal o aumentada
2 El dao renal * con levemente deprimida eGFR
3 Moderadamente disminuido eGFR
4 Severamente disminuido eGFR
5 Insuficiencia renal
* El dao renal se define como UACR persistentemente $ 30 mg / g Cr u otras
anomalas en las pruebas de patolgico, orina, sangre, o de formacin de imgenes.
Adaptado de Levey et al. (4).
Cr utilizando una frmula validado. La
crnica
Enfermedad renal Epidemiologa
colaboracin
cin (CKD-EPI) ecuacin es generalmente
pre-
nerales (2). EGFR se inform de forma
rutinaria por
laboratorios con suero Cr, y EGFR Cal-
culators estn disponibles en http: //
www
.nkdep.nih.gov. Un EGFR, 60 ml / min
/ en la ausencia de signos o Symp-tam de otras
1,73 m2 en general, se considera anormal,
aunque los umbrales ptimos para di-
clnica
agnosis se debaten (3).
excrecin de albmina urinaria y
EGFR
cada uno puede variar dentro de la
gente a travs del tiempo, y
resultados anormales deben ser
confirmados
a la etapa CKD (1,2). Desde 2003, la
etapa
1-2 ERC ha sido definida por la
evidencia
de dao renal (por lo general
albuminuria)
con eGFR $ 60 ml / min / 1,73 m2,
mientras
Etapas 3-5 ERC ha sido definida por
rangos progresivamente ms bajos de
EGFR (4)
(Tabla 10.1). Ms recientemente,
Desven- Rin
facilidad: Mejora de los resultados globales
(KDIGO)
recomendado una ms completa
Las complicaciones microvasculares y
S89
EGFR (ml / min / 1,73 m2)
$ 90
60-89
30-59
15-29
, 15 o dilisis
puesta en escena CKD que incorpora albuminuria
y est ms estrechamente asociada con riesgos
de enfermedad cardiovascular (ECV) y progresin
de la ERC (2). No ha sido disuadir-minada si la
aplicacin del sistema ms complejo ayuda a la
atencin clnica o im-demuestra los resultados de
salud.
El diagnstico de la enfermedad renal diabtica
enfermedad renal diabtica es usualmente un
diagnstico clin-ical hecho basado en la pres-
cia de la albuminuria y / o la reduccin de EGFR
causas primarias de dao renal. La
presentacin tpica de la enfermedad renal-di
abetic se considera que incluye una duracin
prolongada de la diabetes, la retinopata,
albuminuria y sin hematuria y enfermedad renal
progresiva gradualmente pro. Sin embargo, los
signos de CKD pueden estar presentes en el
diagnstico o sin retinopata en la diabetes tipo
2, y EGFR sin albuminuria se ha informado con
frecuencia en la diabetes tipo 1 y tipo 2 y est
volviendo ms comn a medida que el Preva-
lencia de diabetes aumenta en redujo los
EE.UU. (5-8).
Un sedimento urinario activo (contener-ing
glbulos rojos o blancos o cilindros celulares),
rpido aumento de albuminuria o sndrome
nefrtico, rpidamente decreciente eGFR, o la
ausencia de la retinopata (en la diabetes tipo
1) puede sugerir causas alternativas o
adicionales de la enfermedad renal. Para los
pacientes con estas caractersticas, la remisin
a un nefrlogo para un diagnstico ms,
incluyendo la posibilidad de rin bi-opsy, debe
ser considerado. Es raro que los pacientes con
diabetes tipo 1 con el documento DE-Velop
enfermedad renal sin retinopa-thy. En la
diabetes tipo 2, retinopata es slo
moderadamente sensible y especfico para
CKD causada por la diabetes, segn lo
confirmado por biopsia renal (9).
Vigilancia
La albuminuria y EGFR deben ser moni-
reada con regularidad para permitir el
diagnstico oportuno
de la enfermedad renal diabtica,
supervisar pro-progresin de la
enfermedad renal diabtica, evaluar el
riesgo de complicaciones con ERC,
dosis drogas ap-propriately, y
determinar si se necesita remisin ne-
phrology (Tabla 10.2). La albuminuria y
EGFR pueden cambiar debido a
progresin de la enfermedad diabtica
renal, el desarrollo de la enfermedad
renal superpuesta, o los efectos de la
medicacin, includ-ing muchos
medicamentos antihipertensivos (por
ejemplo, inhibidores de ACE,
bloqueadores de los receptores de la
angiotensina [ARA II], y diurticos) y
algunos medicamentos
hipoglucemiantes (por ejemplo, sodio-
glucosa cotransportador 2 inhibidores
[SGLT2]). Para los pacientes con
eGFR, 60 ml / min / 1,73 m2, La
dosificacin apropiada medi-catin
debe ser verificada, la exposicin a
nefrotoxinas (por ejemplo, frmacos
anti-inflamatorios no esteroideos y
yodado con-contraste) debe reducirse
al mnimo, y las complicaciones
potenciales con ERC debe ser
evaluada.
La necesidad de cuantitativo
anual as-sessment de excrecin de
albmina despus de di-agnosis de
albuminuria, institucin de los
inhibidores de la ECA o terapia ARB,
y lograr el control de la presin
arterial es un tema de debate.
Contina vigilar-lance puede evaluar
tanto la respuesta a la terapia y
progresin de la enfermedad y
puede ayudar en la evaluacin de la
adherencia a ACE inhib-Itor o terapia
ARB. Adems, en los ensayos clin-
ical de la terapia de inhibidores o
ARB ACE en la diabetes tipo 2, lo
que reduce al-buminuria de los
niveles $ 300 mg / g Cr se ha
asociado con mejora de los
resultados renales y
cardiovasculares, llevando a algunos
a sugerir que los medicamentos
deben titularse para minimizar
UACR. Sin embargo, este enfoque
no ha sido evaluado formalmente en
ensayos prospectivos, y en la
diabetes tipo 1, la remisin de al-
buminuria puede ocurrir
espontneamente y no est
asociada con la mejora de los
resultados clnicos (10). La
prevalencia de complicaciones CKD
se correlaciona con EGFR. Cuando
eGFR es, 60 ml / min / 1,73 m 2, La
deteccin de complicaciones de la
ERC es en-dicated (Tabla 10.2). La
vacunacin temprana
Las complicaciones S90Microvascular y cuidado de los pies Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017

de al menos 2 aos en la diabetes tipo 2 a ms

Tabla 10.2 Gestin de ERC en la diabetes
de 10 aos en la diabetes tipo 1 para los
TFG
efectos del control intensivo de la glucosa para
(Ml / min / 1,73
m2) gestin recomendada manifestar los resultados EGFR mejoradas
todos los (17,25,26). Por lo tanto, en algunos pacientes
pacientes medicin anual de UACR, Cr suero, potasio con enfermedad renal diabtica prevalente y
Remisin a un nefrlogo si posibilidad de que la enfermedad renal comorbilidad sustancial, Target niveles de
45-60 no diabtica A1C deben ser 0,7% (53 mmol / mol) (1,27).
existe (duracin de la diabetes de tipo 1, de 10 aos, la albuminuria
Los efectos reductores de la glucosa de
persistente,
hallazgos anormales en la ecografa renal, hipertensin resistente, SGLT2 en-hibitors se romos con reducida
rpido eGFR, pero los beneficios renales y
caer en eGFR, o sedimento urinario activo en microscpica cardiovasculares de empagliflozina, en
orina comparacin con el placebo, no se redujeron
examen)
entre los participantes en el ensayo con la
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos
Monitorear TFG cada 6 meses lnea de base eGFR 30-59 ml / min / 1,73 m2,
Vigilar los electrolitos, bicarbonato, hemoglobina, calcio, fsforo, En comparacin con los participantes con
y la hormona paratiroidea al menos anualmente
eGFR lnea de base $ 60 ml / min / 1,73 m2
Asegurar la suficiencia de vitamina D
Vacunar contra el virus de la hepatitis B (19,28).
Considere la prueba de densidad sea Con reducido eGFR, la dosificacin del
Referencia para el asesoramiento diettico frmaco puede requerir la modificacin (1).
30-44 Monitorear TFG cada 3 meses La Administracin de Alimentos y
electrolitos monitor, bicarbonato, calcio, fsforo, paratiroides Frmacos de Estados Unidos (FDA) de
hormonal, hemoglobina, albmina, y el peso cada 3-6 meses orientacin revisada para el uso de
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos metformina en la enfermedad renal dia-
, 30 La remisin a un nefrlogo Btico en 2016 (29), el uso-ommending rec
de eGFR lugar de suero Cr para guiar el
tratamiento y expand-
contra virus de la hepatitis B se indica diabetes tipo 1 (11,12) y la diabetes mientras que una variedad de agentes se
en la pa-cientes susceptibles de tipo 2 (1, 13-17). Insulina sola se usa utilizaron en los ensayos clin-ical de la
progresar a ESRD. para bajar la glucosa en sangre en diabetes tipo 2, apoyando la conclusin de
el Control and Complications Trial que s el control glucmico ayuda a prevenir
intervenciones
Diabetes (DCCT) / epidemiologa de la enfermedad renal diabtica y su
Nutricin
la diabetes Intervenciones y progresin. Los efectos de las terapias de
Para las personas con enfermedad renal
Complicaciones estudio de la disminucin de glucosa en diabticos
diabtica no se haga dilisis dependiente,
diabetes tipo 1 (EDIC), renales dis-ease han ayudado a definir los
la ingesta de protenas de la dieta debe ser
objetivos de la hemoglobina A1C (Tabla
de peso corporal aproximadamente 0,8 g /
6.2).
kg por da (la cantidad diaria recomendada)
Algunos medicamentos
(1). En comparacin con los niveles ms
hipoglucemiantes tambin tienen efectos
altos de ingesta de protenas de la dieta,
sobre el rin que son directos, es decir, no
este nivel ms lenta la disminucin de GFR
mediadas a travs de la glucemia. Por
con evi-dencia de un mayor efecto en el
ejemplo, los inhibidores de SGLT2 reducen
tiempo. Los niveles ms altos de la ingesta
la reabsorcin renal tubular glucosa,
de protenas de la dieta (0,20% de caloras
presin intra-glomerular, y albuminuria y la
diarias de protena o .1.3 g / kg / da) se han
prdida de la TFG lenta a travs de
asociado con un aumento de albuminuria,
mecanismos que aparecen independiente
ms rpida prdida de la funcin kid-ney, y
de la glucemia (18-20). pptido 1 agonistas
la mortalidad CVD y por lo tanto deben
del receptor de glucagn y la dipeptidil
evitarse. Reducir la cantidad de protenas
peptidasa 4 inhibidores tambin tienen
de la dieta por debajo de la cantidad diaria
efectos directos en el rin y se han
recomendada de 0,8 g / kg / da no se
reportado para mejorar los resultados
recomienda ya que no altera las medidas
renales en comparacin con placebo
de la glucemia, medidas de riesgo
(21,22). Renales EF-efec- pueden
cardiovascular, o el curso de descenso
considerarse entre otros fac-tores al
TFG.
seleccionar medicamentos
Glicemia hipoglucemiantes para pacientes
el control glucmico intensivo con el individuales (vase la Seccin 8
objetivo de lograr casi normoglucemia se farmacolgica enfoques de tratamiento
ha demostrado en estudios prospectivos glucmico).
grandes RAN-domized para retrasar la La presencia de diabtico renales dis-
aparicin y progresin de la albuminuria y facilidad afecta a los riesgos y los
la reduccin de EGFR en pacientes con
beneficios del control de la glucemia en-tensive y
un nmero de Medica-ciones especficas
hipoglucemiantes. En la accin para controlar el
riesgo Cardio-vascular en Diabetes (ACCORD)
ensayo de la diabetes tipo 2, los efectos adversos
de control en tensive glucmico (hipoglucemia y
mortalidad) se incrementaron entre pa-cientes con
enfermedad renal al inicio del estudio (23,24). Por
otra parte, hay un tiempo de retraso
ing la piscina de los pacientes con
enfermedad renal para los cuales se debe
considerar el tratamiento con metformina.
orientacin de la FDA Revisado afirma que
la metformina est contraindicado en
pacientes con un EGFR, 30 ml / min / 1,73
m2, El EGFR debe monitorizarse mientras
toma metformina, los beneficios y riesgos
de continuar el tratamiento deben ser
reevaluados cuando eGFR cae, 45 ml / min
/ 1,73 m2, La metformina no debe iniciarse
para pa-cientes con un EGFR, 45 ml / min /
1,73 m2, Y metformina debe ser
temporalmente Dis-continu en el momento
de o antes de los procedimientos de
formacin de imgenes de contraste iodin-
ado en pacientes con eGFR 30-60 ml / min
/ 1,73 m2. Otros Medica-ciones reductores
de la glucosa tambin requieren ajuste de la
dosis o dis-continuacin a baja EGFR (1).
Las enfermedades cardiovasculares y la
presin arterial
Los pacientes con enfermedad renal
diabtica estn en alto riesgo de
enfermedad cardiovascular. Para reducir el
riesgo Cardiovas-cular, la terapia con
estatinas y la sangre pres-seguro de
tratamiento debe ser considerado en
pacientes con enfermedad renal diabtica.
control de la presin arterial reduce el riesgo
de eventos cardiovasculares (30).
La hipertensin es un factor de riesgo
importante para el desarrollo y la
progresin de la enfermedad renal-di
abetic. El tratamiento antihipertensivo
reduce el riesgo de albuminuria (30-32),
y entre los pacientes con diabetes tipo 1
o 2 con la enfermedad renal diabtica
establecida (eGFR, 60 ml / min / 1,73 m2
y UACR $ 300 mg / g Cr), inhibidor de la
ECA o terapia ARB reducir el riesgo de
progresin a enfermedad renal terminal
(33-35).
care.diabetesjournals.org
cuidado de los pies
los niveles de presin de sangre, se
recomiendan 140/90 mmHg en la diabetes
para reducir la mortalidad por ECV y
progresin de la ERC lento. En los individuos
con albuminuria, que estn en mayor riesgo de
ECV y progresin de la ERC, objetivos de
presin arterial inferior (por ejemplo,, 130/80
mmHg) puede ser considerado (36). De nota,
hay una seal de seguridad adverso en los
ensayos Clini-Cal de la enfermedad renal
diabtica cuando la presin arterial diastlica
se trata para, a 70 mmHg y, especialmente, 60
mmHg en la poblacin de edad. Como
resultado, el juicio clnico debe utilizarse
cuando intento-ing para lograr los objetivos de
presin arterial sistlica, 130 mm de Hg para
evitar niveles de presin arterial diastlica, 60-
70 mmHg.
inhibidores de la ECA o ARBs son el
agente de primera lnea pre-nerales para el
tratamiento de la presin arterial entre los
pacientes con diabetes, la hipertensin, el
EGFR, 60 ml / min / 1,73 m2Y UACR $ 300
mg / g Cr debido a sus beneficios probados
para la prevencin de la progresin de la
ERC y los eventos cardiovasculares
mayores (37). En general, los inhibidores
de la ECA y los ARA se considera que
tienen beneficios similares
(38) y riesgos. En el ajuste de los niveles
ms bajos de albuminuria (30 a 299 mg / g
Cr), inhibidor de la ECA o terapia ARB se
ha demostrado para reducir la progresin a
la albuminuria ms avanzados ($ 300 mg /
g Cr) y los eventos cardiovasculares, pero
no progresin a ESRD (37,39). Mientras
que la ECA inhib-ITORS o ARB a menudo
se prescriben para albuminuria sin
hipertensin, los ensayos clnicos no se
han realizado en este conjunto-ting para
determinar si esta mejora los resultados
renales.
enfermedad renal Ausente, inhibidores
de la ECA o ARBs son tiles para controlar
la sangre pres-seguro, pero pueden no ser
superior a clases alterna-tiva de la terapia
antihipertensiva
(40). En un ensayo de las personas con
diabetes tipo 2 di-abetes y la orina de
albmina normal excre-cin, un ARA
reduce o suprime el desarrollo de la
albuminuria, pero en arrug la tasa de
eventos cardiovasculares
(41). En un ensayo de personas con
diabetes tipo 1 di-abetes expositoras ni
albuminuria ni la hipertensin, los
inhibidores de la ECA o ARBs no impidieron
el desarrollo de glomerulopata diabtica
evaluada por biopsia renal
(42). Por lo tanto, no se recomiendan los
inhibidores de la ECA o ARA II para los
Las complicaciones microvasculares y
S91
pacientes sin HY-pertension para
prevenir el desarrollo de la enfermedad
renal diabtica.
Dos ensayos clnicos estudiado las lesin aguda del rin) (43). Por lo tanto,
Combina-ciones de los inhibidores de la ECA el uso combinado de inhibidores de la
y los BRA y no encontr beneficios en CVD o ECA y los BRA debe ser evitado.
diabtico renales dis-facilidad, y la antagonistas del receptor de
combinacin de frmacos tenido tasas de mineralocorticoides (espironolactona,
eventos adversos (mayor hiperpotasemia y / o eplerenona, y finere-ninguno) en combinacin
con inhibidores de la ECA o ARBs siguen siendo
un rea de gran inters. antagonistas del
receptor de mineralocorticoides son eficaces
para el tratamiento de la hipertensin resistente,
se ha demostrado para reducir la albuminuria en
estudios a corto plazo de la enfermedad renal
dia-Btico, y puede tener beneficios
cardiovasculares ADDI-cionales (44-46). Ha
habido, sin embargo, un aumento de los
episodios de hiperpotasemia en los de la terapia
dual, y se necesitan ms grandes, ms largos
ensayos con resultados clin-ical antes de reco-
reparacin de este tipo de tratamiento.
Los diurticos, bloqueadores de canales de
calcio y los bloqueadores beta se pueden utilizar
como tratamiento adicional para alcanzar los
objetivos de presin arterial en pa-cientes
tratados con dosis mximas de inhibidores de la
ECA o ARBs (47) o como terapia alternativa en
el raro individuo incapaz para tolerar los
inhibidores de la ECA y los BRA.
La remisin a un nefrlogo
Considere referido a un mdico experi-mentado
en el cuidado de la enfermedad renal cuando
existe incertidumbre acerca de la etiologa de la
enfermedad renal, problemas difciles de gestin
(anemia, secundaria hyperparathy-roidism,
enfermedad sea metablica, hipertensin
resistente o trastornos electrolticos), o
avanzado enfermedad del rin (eGFR, 30 ml /
min / 1,73 m2) Que requieren discusin de la
terapia de reemplazo renal para ESRD. El
umbral para la remisin puede variar
dependiendo de la frecuencia con la que un
proveedor se encuentra con pacientes con
diabetes y enfermedad renal. La consulta con un
ne-phrologist cuando la etapa 4 CKD desarrolla
(eGFR # 30 ml / min / 1,73 m2) Se ha encontrado
para reducir los costes, mejorar la calidad de la
atencin, y retrasar la dilisis (48). Sin embargo,
otros especialistas y proveedores tambin deben
educar a sus pacientes acerca de la naturaleza
pro-progresiva de la enfermedad renal diabtica,
los beneficios de preservacin de rin de
tratamiento ProAc-tiva de la presin sangunea y
la glucosa en sangre, y la posible necesidad de
terapia de reemplazo renal.
RETINOPATA DIABTICA
recomendaciones
c Optimizar el control glucmico para reducir
el riesgo o retrasar la progresin de la
retinopata diabtica. UN
c Optimizar la presin arterial y el control de
lpidos en suero para reducir el riesgo o
 ao, como se indica por el
grado de reti-nopathy.
segundo
retardar la progresin de Tratamiento
la diabetes ret-inopathy. c Inmediatamente referir a los
UN pacientes con cualquier nivel de
Cribado edema macular, retinopata
c Los adultos con diabetes tipo grave no proliferativa diabtica
1 deben tener un examen del (un precursor de la retinopata
ojo dilatado y compre-hensive diabtica proliferativa), o
inicial por un oftalmlogo u cualquier retinopata diabtica
optometrista dentro de los 5 proliferativa a un Ophthal-
aos despus de la aparicin mologist que tenga
de la diabetes. segundo conocimientos y experiencia en
c Los pacientes con diabetes el tratamiento de la retinopata
tipo 2 deben hacerse un diabtica. UN
examen de pupila dilatada y c terapia de fotocoagulacin con
completa inicial por un lser est indicado para reducir
oftalmlogo o optome-trist el riesgo de la visin
en el momento del
diagnstico de la diabetes.
segundo
c Si no hay evidencia de retinop-
athy para uno o ms exmenes
anuales de la vista y la glucemia
est bien acondicionado
controlado, a continuacin, los
exmenes pueden ser
considerados cada 2 aos. Si
cualquier nivel de la retinopata
diabtica est presente,
posteriores dilatados retina
exami-naciones deben repetirse
por lo menos anualmente por un
oftalmlogo u optometrista. Si la
retinopata es pro-gressing o
amenaza para la vista, a
continuacin, los exmenes
sern requeridos con ms
frecuencia.segundo

c Mientras que la fotografa de

la retina puede servir como
una herramienta de
deteccin para reti-nopathy,
no es un sustituto para un
examen completo de los
ojos. mi
c Las mujeres con diabetes
preexistente tipo 1 o tipo 2,
que planean quedarse
embarazadas o que estn
embarazadas deben ser
aconsejados sobre el riesgo
de desarrollo y / o progresin
de la retinopata diabtica.
segundo
c Los exmenes oculares
deben ocurrir embarazo be-
proa o en el primer trimestre
en pacientes con diabetes tipo
preexistente 1 o tipo 2, y
entonces los pacientes deben
ser controlados cada trimestre
y para despus del parto 1
Las complicaciones S92Microvascular y cuidado de los pies Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
prospectivo controlado sugieren que
el embarazo en pacientes con
diabetes tipo 1 puede agravar la
retinopata y amenazan la visin, Cribado
la prdida en pacientes con alto
especialmente cuando el control Los efectos de prevencin de la
riesgo de retinopata diabtica
glucmico es pobre en el momento terapia y el hecho de que los pacientes
prolifera-erativa y, en algunos casos,
de la concepcin (57,58). ciruga de con retinopata diabtica proliferativa
la retinopata diabtica no
fotocoagulacin con lser puede (PDR) o edema macular pueden ser
proliferativa severa. UN
mini-Mize el riesgo de prdida de asintomticos proporcionan un fuerte
c inyecciones intravtreas de factor
visin (58). apoyo para el cribado para detectar la
de crecimiento endotelial anti-
retinopata diabtica.
vascular son-indi cado para el
Un oftalmlogo u optometrista que est
edema macular diabtico centro-
bien informado y con experiencia en el
implicado, que se produce ser-
diagnstico de la retinopata diabtica debe
Neath el centro foveal y puede
realizar los exmenes. Si diabtica reti-
amenazar la visin de lectura. UN
nopathy est presente, se recomienda la
c La presencia de la retinopata pronta remisin a un oftalmlogo.
no es una contraindicacin exmenes Subse-fre- para los pacientes
para la terapia de aspirina para
con diabetes tipo 1 o tipo 2 generalmente
la cardioproteccin, como la
se re-Peated anualmente para los
aspirina no aumenta el riesgo
pacientes con mnima o ninguna
de hemorragia retinal. UN
retinopata. Exmenes cada 2 aos puede
ser rentable despus de uno o ms
La retinopata diabtica es una
exmenes de la vista normal, y en una
complicacin vascular muy especfica
poblacin con diabetes bien controlada de
tanto de la diabetes de tipo 1 y tipo 2, con
tipo 2, no hubo esencialmente ningn
una prevalencia fuertemente relacionada
riesgo de desarrollo de la retinopata
tanto con la duracin de la diabetes y el
significativa con una de 3 aos inter-val
nivel de glucemia con-trol. La retinopata
despus de una normalidad examen (59).
diabtica es la causa ms frecuente de
Se requerirn exmenes ms frecuentes
nuevos casos de ciegos-dad entre
por la Ophthal-mologist si la retinopata
adultos de 20-74 aos en los pases
progresa.
desarrollados. Glaucoma, Cata-racts, y
otros trastornos del ojo oc-act antes y fotografa de la retina con la lectura
con mayor frecuencia en personas con remota de los expertos tiene un gran
diabetes. potencial para proporcionar servicios de
Adems de duracin de la diabetes, los deteccin en las zonas donde los
factores que aumentan el riesgo de, o estn oftalmlogos calificados no estn
asociados con, retinopata incluyen fcilmente disponibles (60,61). fotografas
hypergly-CEMIA crnica (49), nefropata del fondo de ojo de alta calidad pueden
(50), HYPERTEN-sion (51), y la detectar la mayora clnicamente
dislipidemia (52). control de la diabetes significativa diabtica reti-nopathy. La
intensivo con el objetivo de lograr casi interpretacin de las imgenes debe ser
normoglucemia se ha demostrado en realizado por un profesional de ojo
grandes estudios prospectivos entrenado. fotografa de la retina tambin
aleatorizados para prevenir y / o retrasar la puede mejorar la eficiencia y reducir los
aparicin y la progresin de la retinopata costos cuando la experiencia de los
diabtica y, potencialmente, mejorar la oftalmlogos se puede utilizar para que lo
funcin visual informado por el paciente examinen-ciones ms complejas y para la
(14,53-55). terapia (62). En persona ex-AMS an son
La reduccin de la presin arterial se ha necesarias cuando las fotos retina son de
demostrado que disminuye la retinopata una calidad inaceptable y para el
progres-sion, aunque objetivos ajustados seguimiento si se tegido de-anomalas.
(presin arterial sistlica, 120 mm de Hg) fotos de la retina no son un sustituto para
no imparten beneficio ad-icio (54). exmenes de la vista, que debe realizarse
inhibidores de la ECA y los BRA son ambos al menos al principio y peridicamente
tratamientos eficaces en la retinopata-di segn lo reco-reparado por un profesional
abetic (56). En los pacientes con de la visin. Re-sultados de los exmenes
dislipidemia, la progresin de la retinopata oculares deben ser documentados y se
puede ser frenado por la adicin de fenofi- transmiten a la re-Ferring profesional de la
brate, en particular con retinopata muy salud.
suave sin nimo de lucro-proliferativa
diabtica (RDNP) al inicio del estudio (52). La diabetes tipo 1
Varias series de casos y un estudio
Ya que la retinopata se estima que tardar
al menos 5 aos en desarrollarse despus
de la aparicin de hiperglucemia, los
pacientes con diabetes tipo 1 deben tener
un examen de los ojos con dilatacin e
integral inicial dentro de los 5 aos
despus del diagnstico de la diabetes
(63).
Anti-endotelial vascular Tratamiento Factor
de Crecimiento
Mientras que el ETDRS (68) estableci
Diabetes tipo 2 el beneficio de la fotocoagulacin con
Los pacientes con diabetes tipo 2 que lser focal
pueden haber tenido aos de diabetes
no diagnosticada y que tienen un
riesgo significativo de la retinopata
diabtica prevalente en el momento del
diagnstico deben tener un examen de
pupila dilatada y completa inicial en el
momento del diagnstico.
El embarazo
El embarazo se asocia con una rpida
progresin de la retinopata diabtica
(64,65). Las mujeres con diabetes
preexistente tipo 1 o tipo 2, que planean
preg-Nancy o que han quedado
embarazadas deben ser aconsejadas sobre
el riesgo de desa-rrollo y / o progresin de
la retinopata diabtica. Adems, el rpido
implemen-tacin de la gestin intensivo de
la glucemia en el entorno de la retinopata
temprana se asocia con empeoramiento de
la retinopata (58). Las mujeres que
desarrollan diabetes gestacional no
requieren exmenes de la vista durante el
embarazo y no parecen estar en mayor
riesgo de desarrollar diabetes ret-inopathy
durante el embarazo (66).
Tratamiento
Dos de las motivaciones principales
para la pantalla-cin para la retinopata
diabtica son para pre-vent prdida de
la visin y de intervenir con el
tratamiento cuando la prdida de la
visin puede ser pre-ventila o se
invierte.
La ciruga de fotocoagulacin
Dos ensayos grandes, el Estudio de
Retinopata Diabtica (DRS) en pacientes
con PDR y el diabtica Estudio Retinopata
Tratamiento Temprano (ETDRS) en
pacientes con edema macular,
proporcionan el apoyo ms fuerte para los
beneficios teraputicos de la ciruga
photocoagula-cin. La DRS (67) mostr que
la fotocoagulacin panretinal ciruga re-
ducido el riesgo de prdida de visin grave
de PDR de 15,9% en los ojos no tratados a
6,4% en los ojos tratados con la relacin
beneficio mayor en aquellos con
enfermedad de lnea de base ms
avanzada (neovascularizacin disco o
hemorragia vtrea). El ETDRS tambin
verific los beneficios de panretiniana foto-
coagulacin de alto riesgo PDR y en
pacientes mayores de aparicin con RDNP
grave o menos-que-de alto riesgo PDR.
Panretiniana fotocoagulacin la-Ser todava
se utiliza comnmente para tratar las
complicaciones de la retinopata diabtica
que implican la retina neovascu-larization y
sus complicaciones.
care.diabetesjournals.org
cuidado de los pies
ciruga en ojos con edema macular
clnicamente significativo (definido como
edema de la retina situada en o dentro
de 500 mm del centro de la mcula), los
datos actuales de los ensayos clnicos
bien diseados dem-trar que el factor de
crecimiento endotelial anti-vascular
intravtrea (anti-VEGF agentes)
proporcionar un rgimen treat-ment ms
eficaz para el edema macular dia-Btico-
centrales implicados que la monoterapia,
o incluso la terapia de combinacin con
lser (69-71).
En ambos ensayos, la ciruga
photocoagula-cin lser era
beneficioso en la reduccin del riesgo
de una mayor prdida de la visin en
pacientes con FA-fected pero
generalmente no beneficioso para
revertir ya disminucin de la agudeza.
Ahora, anti-VEGF mejora la vi-sion y
ha sustituido la necesidad de la
fotocoagulacin con lser en la gran
ma-yora de los pacientes con edema
macular diabtico en la mayora de los
casos (72). La mayora de los pa-
cientes requieren casi mensual
adminis-tracin de la terapia
intravtrea con agentes anti-VEGF
durante los primeros 12 meses de
tratamiento con menos en-
proyecciones necesarias en aos
posteriores para mantener la remisin
de edema macular diabtico-centro en
cuestin. En-travitreous terapia anti-
VEGF es tambin una delicia-ment
alternativa potencialmente viable para
PDR (73). Otras terapias emergentes
para la retinopata que puede utilizar la
entrega intravtrea sostenida de
agentes farmacolgicos estn
actualmente bajo investigacin.
NEUROPATA
recomendaciones
Cribado
c Todos los pacientes deben ser
evaluados para diabtica
perifrica neu-ropathy
comenzando en el diagnstico
de la diabetes tipo 2 y 5 aos af-
ter el diagnstico de la diabetes
tipo 1 y al menos anualmente a
partir de entonces. segundo
c Evaluacin para la polineuropata
simtrica distal debe incluir una
historia cuidadosa y evaluacin de
la temperatura o sensacin de
pinchazo (funcin de pequea
fibra) y la sensacin de vibracin
Las complicaciones microvasculares y
S93
utilizando un tenedor de ajuste de
128 Hz (para la funcin de gran
fibra). Todos los pacientes deben
tener 10 g de pruebas c Los sntomas y signos de neuropata
monofilamento anual para autonmica deben ser evaluados en
identificar los pies en riesgo de pacientes con complicaciones
lcera-cin y la microvasculares y neuropticas. mi
amputacin.segundo
Tratamiento
c Optimizar el control de la glucosa para
pre-ventilacin o retrasar el desarrollo
de la neuropata en pacientes con
diabetes tipo 1 UN y para retardar el
pro-progresin de la neuropata en
pacientes con diabetes tipo 2. segundo
c Evaluar y tratar a los pacientes para reducir
el dolor relacionado con la neuropata
perifrica diabtica segundo y los sntomas
de la neuropata au-tonomic y para mejorar
la calidad de vida. mi
c De cualquier pregabalina o
duloxetina se recomiendan como
tratamientos iniciales farmaco-
lgicas para el dolor neuroptico en
la diabetes. UN
Las neuropatas diabticas son un grupo
hetero-geneous de trastornos con diversas
manifestaciones clnicas. La temprana
recono-definicin y la gestin adecuada de la
neuropata en el paciente con diabetes es
importante.
1. La neuropata diabtica es un diagnstico
de exclusin. neuropatas no diabticos
pueden estar presentes en pacientes con di-
abetes y pueden ser tratables.
2. Existen numerosas opciones de tratamiento
para la neuropata diabtica sintomtica.
3. Hasta el 50% de los diabticos neu-
ropathy perifrica (DPN) puede ser
asintomtica. Si no se reconocen y si
no se implementa cuidado de los pies
preventiva, los pacientes corren el
riesgo de lesiones en los pies
insensibles.
4. El reconocimiento y el tratamiento de la
neuropata de auto-nmica pueden
mejorar Symp-tam, reducir las secuelas,
y mejorar la calidad de vida.
El tratamiento especfico para el dao nervioso
subyacente, que no sea un mejor control de
Gly-CEMIC, no est disponible actualmente. El
control glucmico puede prevenir con eficacia
DPN y neuropata autonmica cardaca (CAN)
en la diabetes tipo 1 (74,75) y la diabetes puede
retrasar modestamente su progresin en el tipo
2 (16), pero no revierte la prdida neuronal.
Teraputicas Strat-tegias (farmacolgicos y
nonpharma-cologic) para el alivio del dolor y los
sntomas de la DPN autonmica Neuropa-thy
potencialmente puede reducir el dolor (76) y
mejorar la calidad de vida.
 inflamma-toria, heredan
neuropatas, y vasculitis (77).
Neuropata autonmica diabtica
Diagnstico
Los sntomas y signos de
Neuropata Diabtica Perifrica
neuropata autonmica deben ser
Los pacientes con diabetes tipo 1
provocados cuidadosamente
durante 5 o ms aos y todos los
durante la historia y lo examinen-
pacientes con diabetes tipo 2
cin fsica. Las principales
deben ser evaluados anualmente
manifestaciones clnicas de
para DPN utilizando la historia
neuropata autonmica-di abetic
clnica y pruebas clnicas
incluyen hipoglucemia
sencillas. Los sntomas varan
asintomtica, taquicardia en
segn la clase de fibras
reposo, hipotensin ortosttica,
sensoriales implicados. Los
gastroparesis, estreimiento,
primeros Symp-tam ms comunes
diarrea, incontinencia fecal, la
son inducidos por la participacin
disfuncin erctil, vejiga
de las fibras pequeas y incluyen
neurognica, y disfuncin
dolor y dyses-Thesias
sudomotor con la sudoracin
(sensaciones desagradables de
arrugado-de aumentado o.
ardor y hormigueo). La
participacin de las fibras grandes
puede causar entumecimiento y
prdida de sensacin protectora
(LOPS). LOPS indi-Cates la
presencia de polineuropata
sensoriomotora distal y es un
factor de riesgo de ulceracin del
pie diabtico. Los siguientes
ensayos clnicos pueden ser
usados para evaluar la funcin de
pequea y gran fibra y la
sensacin de proteccin:

1. la funcin de fibra
pequea: pinchazo y
sensacin de temperatura
2. funcin Large-fibra:
vibracin per-cepcin,
monofilamento de 10 g, y
los reflejos an-KLE
3. sensacin de proteccin: 10-g
monofilamento

Estas pruebas no slo de pantalla

para la pres-cia de la disfuncin,
sino tambin predecir el riesgo
futuro de complicaciones. prueba
Electrophysi-ological o la remisin
a un neurlogo rara vez es
necesaria, salvo en situaciones en
las caractersticas clnicas son
atpicas o el diagnstico no est
claro.
En todos los pacientes con
diabetes y DPN, las causas de la
neuropata distinta de la diabetes
deben ser considerados, incluyendo
toxinas (alcohol), medicamentos
neurotxicos (quimio-terapia), la
deficiencia de vitamina B12, hipo-
tiroidismo, enfermedad renal,
enfermedades malignas (mieloma
mltiple, Carci broncognico -
noma), infecciones (VIH), crnica
neuropata desmielinizante
Las complicaciones S94Microvascular y cuidado de los pies
enero de 2017
La neuropata autonmica cardaca
CAN est asociado con la mortalidad
inde-pendientemente de otros factores
de riesgo cardiovascular (78,79). En sus
primeras etapas, puede puede ser
completamente asintomtica y se
detecta solamente por disminucin de la
variabilidad de la frecuencia cardaca
con la respiracin profunda. enfermedad
Ad-avanzadas puede estar asociada con
taquicardia en reposo (0,100 BPM) y o
thostatic-hipotensin (una cada en la
presin sangunea sistlica o diastlica
por .20 mmHg o .10 mmHg,
respectivamente, sobre stand-ing sin un
aumento apropiado de corazn tarifa).
Puede el tratamiento se centra
generalmente en el alivio de los
sntomas.
Las neuropatas gastrointestinal
neuropatas gastrointestinales pueden
Volve en cualquier parte del tracto
gastrointestinal con manifestaciones que
incluyen dismotilidad esofgica,
gastroparesis, estreimiento, diarrea, y
fecal inconti-nencia. La gastroparesia se
debe sospechar en individuos con el control
glucmico errtica o con sntomas
gastrointestinales superiores sin otra causa
identificada. Exclu-sion de causas
orgnicas de gstrico salida ob-truccin o la
enfermedad de lcera pptica (con
esofagogastroduodenoscopia o un estudio
bar-io del estmago) se necesita antes de
considerar un diagnstico de las pruebas o
spe-especia- para gastroparesia. El
estndar de oro-di agnstico para la
gastroparesia es la medicin de vaciado
gstrico con la gammagrafa de slidos
digeribles a intervalos de 15 min durante 4
h despus de la ingesta de alimentos. El
uso de13C octanoico prueba de aliento
cido est emergiendo como una
alternativa viable.
Las alteraciones genitourinarias
neuropata autonmica diabtica
tambin puede provocar trastornos
genitourinarios, incluyendo la disfuncin
sexual y disfuncin blad-der. En los
hombres, la neuropata diabtica auto-
mico puede causar disfuncin erctil y /
o Ejacula-cin retrgrada (76). La
disfuncin sexual femenina es ms
frecuente en las personas con diabetes y
se presenta como la disminucin del
deseo sexual, aumento del dolor durante
la inter-supuesto, disminucin de la
excitacin sexual, y la lubricacin
insuficiente (80). Los sntomas del tracto
urinario inferior se manifiestan como la
incontinencia urinaria y disfuncin
de la vejiga (nocturia, miccin
frecuente, miccin urgente, y el
flujo urinario dbil). Evaluacin de
la funcin de la vejiga debe ser
realizado por personas con Diabe-
tes que tienen urinaria recurrente
en-Fections, pielonefritis,
incontinencia, o una vejiga
palpable.
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
Tratamiento
Control Glicmico
Cerca de lo normal el control glucmico,
imple mentado-temprano en el curso de la
diabetes, se ha demostrado para retrasar
efectivamente o prevenir el desarrollo de
DPN y CAN en pacientes con diabetes tipo
1 (81-84). A pesar de la evidencia para el
beneficio del control glucmico casi normal
no es tan fuerte para la diabetes tipo 2,
algunos estudios han demostrado una
modesta ralentizacin de la progresin sin
reversin de la prdida neuronal (16,85).
Las estrategias especficas de reduccin de
glucosa pueden tener diferentes efectos.
En un anlisis post hoc, Partici-pantalones,
particularmente los hombres, en el bypass
An-gioplasty revascularizacin
Investigacin en la diabetes tipo 2 (BARI
2D) de prueba tratados con
sensibilizadores de insulina tenan una
menor inci-dencia de distal simtrica
polyneurop-athy ms de 4 aos que los
tratados con insulina / sulfonilurea (86).
Dolor neuroptico
El dolor neuroptico puede ser grave y
puede afectar la calidad de vida, limitar
la movilidad, y contribuir a la depresin y
social dis-funcin (87). No existe
evidencia convincente en apoyo del
control de la glucemia o la gestin del
estilo de vida como terapias para el dolor
neuroptico en la diabetes o predia-
Betes, lo que deja intervenciones slo
farmacuticas.
La pregabalina y la duloxetina han re-
concebido aprobacin regulatoria de la
FDA, Health Canada y los Europea Med-
icines Agencia para el tratamiento del dolor
neu-ropathic en la diabetes. El tapentadol
opioide tiene la aprobacin regulatoria en
los EE.UU. y Canad, pero la evidencia de
su uso es ms dbil (88). estudios de
eficacia y pruebas comparativos que en
clude los resultados de calidad de vida son
raros, por lo que las decisiones de
tratamiento deben tener en cuenta la
presentacin de cada paciente y comOr-
bidities y, a menudo seguir un enfoque de
ensayo y error. Dada la variedad de
opciones de tratamiento parcialmente ef-
fective, se recomienda una estrategia
farmacolgica a medida y en etapas con
especial atencin a los sntomas en
relacin im-provement, adherencia a la
medicacin y los efectos secundarios de los
medicamentos para lograr la reduccin del
dolor y mejorar la calidad de vida (89-91) .
La pregabalina, un canal de calcio
a2-d subunidad ligando, es el frmaco
ms ampliamente estudiado para DPN. La
mayora de las pruebas de pregabalina
estudios han reportado efectos favorables
sobre el pro-porcin de participantes con al
menos 30-
ap para el tratamiento de dolor DPN,
pueden ser eficaces y considerado para
el tratamiento de dolor DPN (76,88,90).
mejora del 50% en el dolor (88,90,92-95).
Sin embargo, no todos los ensayos con
pregabalina han sido positivos
(88,90,96,97), ES-cialmente en el
tratamiento de pacientes con DPN
avanzado refractario (94). Los efectos
adversos pueden ser ms graves en
mayores pa-cientes (98) y puede ser
atenuada por dosis iniciales ms bajas y
ms titulacin gradual.
La duloxetina es un norepineph-Rine y la
recaptacin de serotonina inhibidor
selectivo. Las dosis de 60 y 120 mg / da
mostr una eficacia en el tratamiento del
dolor aso-ado con DPN en ensayos
aleatorios-ized multicntricos, aunque
algunos de ellos tenan altas tasas de
abandono (88,90,95,97). Duloxe-tine
tambin pareci mejorar la calidad
relacionada con la neuropata de vida (99).
En los estudios a largo plazo, se inform de
un pequeo aumento en A1C en personas
con diabetes treat-ed con duloxetina en
comparacin con pla-cebo (100). Los
eventos adversos pueden ser ms graves
en las personas mayores, pero pueden
estar en-tenuated con dosis ms bajas y las
valoraciones ms lentos de duloxetina.
Tapentadol es un analgsico opioide de
accin central que ejerce sus efectos
analgsicos a travs de tanto-m opioide
receptor hace-nismo y de la recaptacin de
noradrenalina inhibi-cin. tapentadol de
liberacin prolongada fue aprobado por la
FDA para el tratamiento del dolor
neuroptico asociado con la diabetes en
base a datos de ensayos clnicos dos mul-
ticenter en el que partici-pantalones titulada
a una dosis ptima de tapentadol fueron
asignados aleatoriamente para continuar
esa dosis o cambiar a placebo (101102).
Sin embargo, ambos usaron un diseo
enriquecido para los pacientes que
respondieron al tapentadol y por lo tanto sus
resultados no son generalizables. Una
revisin reciente del sistema ATIC y meta-
anlisis realizado por el Grupo de Inters
Especial sobre el dolor neuroptico de la
Asociacin Internacional para el Estudio del
Dolor encontraron la evidencia que apoya la
eficacia de tapenta-dol para reducir el dolor
neuroptico no es concluyente (88). Por lo
tanto, dado el alto riesgo de adiccin y
preocupaciones de seguridad en
comparacin con la relativamente modesta
reduccin del dolor, el uso de ER tapentadol
general no se recomienda como terapia de
primera o de segunda lnea.
Los antidepresivos tricclicos,
gabapentina, venlafaxina,
carbamazepina, tramadol, y la
capsaicina tpica, aunque no demostr-
care.diabetesjournals.org
cuidado de los pies
Hipotensin ortosttica
El tratamiento de la hipotensin ortosttica es
Chal-lenging. El objetivo teraputico es reducir
al mnimo los sntomas posturales en lugar de
restaurar la normotensin. La mayora de los
pacientes requieren ambas medidas no
farmacolgicas (por ejemplo, asegurando una
adecuada ingesta de sal, evitar los
medicamentos que pueden agravar la
hipotensin, o el uso de prendas de vestir
com-presionante sobre las piernas y ab-
Domen) y medidas farmacolgicas. La
actividad fsica y ejercicio deben ser en-
couraged para evitar la prdida de condicin,
que se conoce a exacerbar ortosttica intoler-
ANCE, y la replecin de volumen con fluidos y
la sal es crtica. Midodrina y droxidopa estn
aprobados por la FDA para el tratamiento de
la hipotensin ortosttica.
gastroparesia
El tratamiento para la gastroparesia diabtica
puede ser muy difcil. Cambios en la dieta
pueden ser tiles, tales como comer varias
comidas pequeas y la disminucin de grasa
en la dieta y la ingesta de fibra. Retirando
frmacos con efectos adversos sobre la
motilidad gastrointestinal incluyendo
opiceos, anticolinrgicos, antidepresivos
tricclicos, pptido 1 agonistas del receptor de
glucagn, pramlintida, y posiblemente
dipeptidil Pepti-DAse 4 inhibidores, tambin
puede mejorar la motilidad intestinal (103104).
En los casos de gastroenteritis grave paresia,
se necesitan intervenciones farmacolgicas.
Slo metoclopramida, un agente procintico,
est aprobado por la FDA para el tratamiento
de la gastroparesia-ment. Sin embargo, el
nivel de evidencia con respecto a los
beneficios de metoclo-pramide para la gestin
de gastro-paresia es dbil, y dado el riesgo de
efectos adversos graves (signos
extrapiramidales tales como reacciones
distnicas agudas, par-kinsonism inducida por
frmacos, acatisia, y discinesia tarda), su uso
en el tratamiento de la gastroparesia se yond-
5 das ya no es recomendado por la FDA o la
Agencia Europea de Medicamentos. Debe
reservarse para los casos graves que no
responden a otras terapias (104).
Disfuncion erectil
Los tratamientos para la disfuncin erctil
pueden incluir la fosfodiesterasa tipo 5
inhibidores, prostaglan-dins intracorprea o
intrauretral, dispositivos de vaco, o prtesis
de pene. Al igual que con los tratamientos
DPN, estas intervenciones no cambian la
patologa subyacente y la historia natural del
proceso de la enfermedad, pero pueden
mejorar la calidad de vida del paciente.
Las complicaciones microvasculares y
S95
CUIDADO DE LOS PIES
recomendaciones
c Realizar un pie integral eval-nente al
menos anualmente para identificar factores de riesgo de lceras y
amputa-ciones. segundo
c Todos los pacientes con diabetes
deben tener sus pies inspeccionados
en cada visita. do
c Obtener una historia previa de ulcera-
cin, amputacin, pie de Charcot,
angioplastia o ciruga vascular, el
tabaquismo, retinopata y enfermedad
renal y evaluar cur-alquiler sntomas de
neuropata (dolor, ardor,
entumecimiento) y la enfermedad
vascular (fatiga de las piernas,
claudicacin ). segundo
c El examen debe incluir en-inspec- de la piel,
la evaluacin de deformidades de los pies,
la evaluacin neurolgica (10-g prueba
monofilamento con al menos otro de
evaluacin: pinchazo, la temperatura,
vibracin, o reflejos del tobillo), y la
evaluacin vascular que incluye los pulsos
en las piernas y los pies. segundo
c Los pacientes que tienen 50 aos o ms
y los pacientes con sntomas de
claudicacin o disminucin y / o pulsos
pedios ausentes deben ser re-nerales
para su posterior vascular evaluar-ment
segn corresponda. do
c Un enfoque multidisciplinario se rec-
comend para individuos con lceras
del pie y los pies de alto riesgo (por
ejemplo, los pacientes de dilisis y
aquellos con pie de Charcot, lceras
previas, o amputacin). segundo
c Consulte los pacientes que fuman o que
tienen antecedentes de complicaciones
de las extremidades inferiores anteriores,
prdida de sensacin protectora,
estructurales ab-normalidades, o
enfermedad arterial perifrica a
especialistas en el cuidado de los pies
para el cuidado preventivo en curso y la
vigilancia de toda la vida. do
c Proporcionar educacin general de
los pies auto-cuidado preventivo a
todos los pacientes con diabetes.
segundo
c El uso teraputico especializado el
calzado se recomienda para pacientes
de alto riesgo con diabetes, incluyendo
aquellos con neuropata severa,
deformidades de los pies, o la historia
de amputa-cin. segundo
lceras del pie y la amputacin, que son
consecuencias de la neuropata diabtica y / o
enfermedad arterial perifrica (PAD), son
comunes y representan las principales causas
de morbilidad y mortalidad en las personas con
diabetes. El reconocimiento temprano

y el tratamiento de los
pacientes con Diabe-tes y los
pies con riesgo de lceras y
AM-cmputos puede retrasar
o prevenir resultados
adversos.
El riesgo de lceras o
amputaciones se incrementa
en personas que tienen los
factores de riesgo fol-guientes:
pobre control glucmico
La neuropata perifrica con
LOPS
Fumar cigarrillos
deformidades de los pies
callo Preulcerative o maz
ALMOHADILLA
Historia de la lcera del pie
Amputacin
Discapacidad visual
La nefropata diabtica
(especialmente pa-cientes
en dilisis)
de los pies est diseado para
identificar LOPS en lugar de
principios de neu-ropathy. El
monofilamento de 10 g es la
prueba ms til para diagnosticar
LOPS. Ide-aliado, la prueba de
monofilamento de 10-g se debe
realizar con al menos otra
evaluacin (pinchazo, la
temperatura o sensacin vi-
bracin utilizando un tenedor de
ajuste de 128 Hz, o reflejos del
tobillo). sensacin monofila-ment
ausente sugiere LOPS, mientras
que al menos dos pruebas
normales (y ninguna prueba
anormal) descarta la LOPS.

Se anima a los mdicos para

revisar la American Diabetes
Association recomendaciones
pantalla-ing para ms detalles y
descripciones prcticas de cmo
los componentes por forma del
examen de los pies integral (105).

Evaluacin de la prdida de
sensacin protectora
Todos los adultos con diabetes
deben someterse a una evaluacin
integral del pie por lo menos
anualmente. pies detallada evalan-
mentos pueden ocurrir con ms
frecuencia en los pacientes con
antecedentes de lceras o AM-
cmputos, deformidades de los pies,
pies insensibles, y PAD (106).
inspecciones pie debe producirse en
cada visita en todos los pacientes
con diabetes. Para evaluar el riesgo,
los mdicos deben preguntar acerca
de la historia de las lceras del pie o
la amputacin, sntomas vasculares
y neuropticas Periph-ral,
problemas de visin, enfermedad
renal, consumo de tabaco, y las
prcticas de cuidado de los pies.
Una inspeccin general de la piel en
la integridad y deformidades
musculoesquelticas debe ser
realizada. Vascular evaluar la
unificacin debe incluir la inspeccin
y PAL-pacin de los pulsos del pie.

El examen neurolgico
realizado como parte del examen
Las complicaciones S96Microvascular y cuidado de los pies
enero de 2017
La evaluacin de la enfermedad
arterial perifrica
La seleccin inicial para la EAP debe incluir
una historia de la disminucin de la
velocidad al caminar, fatiga de las piernas,
la claudicacin, y una evaluacin de los
pulsos del pie. pruebas de ndice tobillo-
brazo debe realizarse en pacientes con
sntomas o signos de PAD.
Educacin del paciente
Todos los pacientes con diabetes y
particu-larmente aquellos con
condiciones de alto riesgo pie
(antecedentes de lcera o amputacin,
defor-midad, LOPS, o PAD) y sus
familias deberan disponer de educacin
general sobre los factores de riesgo y el
hombre-agement apropiado (107) . Los
pacientes en riesgo deben comprender
las implicaciones de los pies de-
formities, LOPS y PAD; el cuidado
apropiado de los pies, incluyendo uas y
cuidado de la piel; y la importancia de pie
moni-Toring sobre una base diaria. Los
pacientes con LOPS deben ser
educados sobre la manera de sustituir
otras modalidades sensoriales (la
palpacin o la inspeccin visual
utilizando un espejo irrompible) para la
vigilancia de los primeros problemas en
los pies.
La seleccin de calzado y calzado
comportamientos apropiados en casa
tambin debe ser discutido. Los pacientes
entienden-cin de estos problemas y su
capacidad fsica para llevar a cabo la
vigilancia y el cuidado adecuado de los pies
debe ser evaluado. Los pacientes con
dificultades visuales, las limitaciones fsicas
de movimiento pre-ventilacin, o los
problemas cognitivos que deterioran su
capacidad de evaluar la con-DICIN del pie
e instituir respuestas apro-piado
necesitarn otras personas, como
miembros de la familia, para ayudar con su
cuidado .
Tratamiento
Las personas con neuropata o evidencia
de aumento de las presiones plantares (por
ejemplo, Ery-Thema, calor, o callos)
pueden ser ade-cuadamente gestionado
con zapatos para caminar ajusten bien o
zapatos atlticos que amortigen los pies y
redistribuir la presin. Las personas con
deformidades seas (por ejemplo, dedos
en martillo, cabezas de los metatarsianos
prominentes, juanetes) pueden necesitar
ExtraWide o zapatos de profundidad. Las
personas con deformidades seas,
incluyendo el pie de Charcot, que no
pueden ser acomodados con el
calzado teraputico comercial,
sern los zapatos hechos a medida
Quire-re. Especial consideracin
con-y un examen minucioso deben
realizarse cuando los pacientes con
neurop-athy presente con el inicio
agudo de un pie roja, caliente
hinchada o el tobillo, y calzado teraputico. Sin embargo, los
neuroartropata Charcot deben ser
excluidos. diagnstico y tratamiento
de Charcot Early
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
neuroartropata es la mejor manera de
comprobar la validez de ventilacin
deformidades que aumentan el riesgo de
ulceracin y amputacin. Generalmente no
se recomienda la prescripcin rutinaria de
pacientes deben ser proporcionados
adecuada en formacin para ayudar en la
seleccin de calzado adecuado. Calzado
General recomendacio-ciones incluyen una
caja ancha y cuadrada dedo del pie,
cordones con tres o cuatro ojos por lado,
lengua pad-DED, materiales ligeros de
calidad, y el tamao suficiente para
acomodar una plantilla Cush-ioned. El uso
de calzado teraputico personalizado
puede ayudar a reducir el riesgo de futuras
lceras del pie en pacientes de alto riesgo
(106,108).
La mayora de las infecciones del pie
diabtico son poli-microbiana, con aerbico
cocos gram-positivos. Estafilococos y
estreptococos son los rganos-ismos
causales ms comunes. Las heridas sin
evidencia de tejido blando o infeccin sea
no requieren tratamiento antibitico. El
tratamiento antibitico emprico puede ser
dirigida estrechamente a cocos gram-
positivos en muchos pacientes con
infecciones agudas, pero aquellos en riesgo
de infeccin con organismos resistentes a
los antibiticos o con crnica, previamente
tratados, o infecciones graves requieren
regmenes ms amplios de espectro y se
debe a que se refiere centros de atencin
especializada (109). lceras del pie y el
cuidado de heridas pueden requerir
atencin por un podlogo, cirujano
ortopdico o vascular, o rehabilitacin spe-
cialista experiencia en el tratamiento de
individuos con diabetes (109).
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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S99

11. Adultos Mayores Asociacin Americana de

Diabetes
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S99-S104 | DOI: 10.2337 / DC17-
S014

La diabetes es un problema de salud

recomendaciones importante para el envejecimiento de la
c Tenga en cuenta la evaluacin de los dominios geritricos mdicos, poblacin; aproximadamente una cuarta
mentales, funcionales y sociales en los adultos mayores para parte de las personas mayores de 65 aos
proporcionar un marco para determinar los objetivos y enfoques tienen diabetes (1), y se espera que esta
teraputicos para el tratamiento de la diabetes. do pro-porcin a aumentar rpidamente en las
c La deteccin de sndromes geritricos puede ser apropiada en los prximas dcadas. Las personas mayores
adultos mayores limitaciones experi-ferencias en sus actividades con diabetes tienen mayores tasas de
bsicas e instrumentales de la vida diaria, ya que pueden afectar la muerte prematura, incapacidad funcional y
auto-manejo de la diabetes y estar relacionados con la calidad enfermedades coexistentes, como la
relacionada con la salud de la vida. do hipertensin, enfermedad coronaria y
c pruebas anuales para la deteccin precoz del deterioro cognitivo leve accidente cerebrovascular, que aquellos
o demencia est indicado para adultos de 65 aos de edad o ms. sin diabetes. Los adultos mayores con
segundo diabetes tambin estn en mayor riesgo
c Los adultos mayores ($ 65 aos de edad) con diabetes deben ser que otros adultos mayores para varios
considerados una poblacin de alta prioridad para la deteccin de la sndromes geritricos comunes, tales como
depresin y el tratamiento. segundo la polifarmacia, deterioro cog-nitivo,
c La hipoglucemia se debe evitar en los adultos mayores con diabetes. incontinencia urinaria, cadas con lesin y
Debe ser evaluado y administrado mediante el ajuste de los objetivos dolor persistente.
glucmicos y farmacolgica in-interven-.segundo
c Los adultos mayores con capacidad cognitiva y funcionalmente intactos
y tienen la esperanza de vida significativa puede recibir cuidado de la
diabetes con objetivos similares a los desa-artculo de opinin para los
adultos ms jvenes. do
c Los objetivos glucmicos para algunos adultos mayores razonablemente
podran estar relajados utilizando criterios indi-viduo, pero la hiperglucemia
que conduce a los sntomas o riesgo de complicaciones agudas hiper-
glucemia deben evitarse en todos los pacientes. do
c La deteccin de complicaciones de la diabetes debe ser individualizada
en los adultos mayores. Particular, se debe prestar atencin a las
complicaciones que llevaran al deterioro func-cional.do
c Tratamiento de la hipertensin a niveles objetivo individualizadas se
indica en la mayora de los adultos mayores. do
c El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular debe ser
individualizada en los adultos mayores teniendo en cuenta el marco
temporal de los beneficios. terapia hipolipemiante y AS-pirin terapia puede
beneficiar a aquellos con una esperanza de vida por lo menos iguales a la
trama de tiempo de la prevencin primaria o ensayos de intervencin
secundaria.mi
c Cuando se necesita cuidados paliativos en los adultos mayores con
diabetes, el control estricto de la presin arterial puede no ser necesario, y
la retirada de la terapia puede ser apropiado. Del mismo modo, la
intensidad de manejo de los lpidos puede ser relajado, y la retirada de la
terapia hipolipemiante puede ser apropiado.mi
c Considere la educacin en diabetes para el personal de las C
i
instalaciones de cuidado a largo plazo para im-probar la gestin de t
los adultos mayores con diabetes. mi a
c Los pacientes con diabetes que residen en centros de atencin a largo s
plazo necesitan evaluar ment-cuidado de establecer objetivos glucmicos u
y para tomar las decisiones adecuadas de agentes reductores de la glucosa g
e
en funcin de su estado clnico y funcional. mi r
c comodidad en general, la prevencin de los sntomas angustiantes, y i
la preservacin de la calidad de vida y la dignidad son objetivos d
principales para la gestin de la diabetes al final de la vida. mi a
:
American Diabetes Asso-ciacin. Adultos mayores. Segundo. 11. En estndares de atencin
mdica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S99-S104
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no
se altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

MAYORES
11. ADULTOS
S100Older adultos
enero de 2017
La deteccin de complicaciones de la
diabetes en los adultos mayores debe ser
individualizado y revisado peridicamente,
segn los resultados de las pruebas de
deteccin pueden afectar enfoques
teraputicos y objetivos. Los adultos
mayores estn en mayor riesgo para la
depresin y por lo tanto deben ser
examinados y tratan-ed en consecuencia
(2). La diabetes gestionar unificacin puede
requerir la evaluacin de los dominios
mdicos, mentales, funcionales y sociales.
Esto puede proporcionar un marco para
determinar objetivos y enfoques
teraputicos. Particular, se debe prestar
atencin a las complicaciones que pueden
de-Velop en cortos perodos de tiempo y / o
que puedan afectar significativamente el
estado funcional, tales como
complicaciones visuales y de las
extremidades inferiores. Por favor, consulte
el informe Amer ICAN-Diabetes Association
(ADA) con-senso La diabetes en los
adultos mayores para obtener ms
informacin (3).
la funcin neurocognitiva
Los adultos mayores con diabetes tienen
un mayor riesgo de deterioro cognitivo y la
institucin-lizacin (4,5). La presentacin
de deterioro cog-definitiva vara de
disfuncin ejecutiva sutil a la prdida de
memoria y la demencia manifiesta. Las
personas con Diabe-tes tienen una mayor
incidencia de todas las causas de
demencia, enfermedad de Alzheimer y la
demencia vas-cular que las personas con
tolerancia normal a la glucosa (6). Los
efectos de HY-perglycemia e deterioro
hiperinsulinemia en el cerebro son reas de
intensa investigacin. Los ensayos clnicos
de interventionsd especfica, incluyendo
inhibidores de la colinesterasa y cognitiva / neuropsicolgica (16).
glutamatrgica no antagonistsdhave
muestran beneficio teraputico positivo en
el mantenimiento o la mejora de la funcin
cognitiva significativamente o en la
prevencin de deterioro cognitivo (7).
recientes estudios piloto en pacientes con
deterioro cognitivo leve que evalan los
beneficios potenciales de la terapia en
tranasal la insulina y la terapia con
metformina proporcionan ideas para futuros
ensayos Clini-cal y estudios sobre el
mecanismo (8-10).
La presencia de deterioro cognitivo
puede hacer que sea difcil para los
mdicos para ayudar a sus pacientes a
alcanzar la glucemia-zado individuo, la
presin arterial y objetivos de lpidos. La
disfuncin cognitiva hace que sea
difcil para los pacientes a realizar
tareas de autocuidado complejas,
tales como la glucosa-cin del
monitor y ajustar las dosis de
insulina. Tambin dificulta su
capacidad para mantener la forma
apropiada al tiempo y contenido de
la dieta. Cuando los mdicos son la
gestin de este tipo de pacientes, es
crtico
sospecha vienen del sUS (es decir,
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
simplificar los regmenes de
medicamentos e involucrar a los
cuidadores en todos los aspectos de la
atencin.
pobre control glucmico se asocia con
una disminucin de la funcin cognitiva
(11), y la duracin de la diabetes
empeora la funcin cognitiva. Hay
estudios en curso que evalan si la pre-
aireacin o retrasar la aparicin de la
diabetes pueden ayudar a mantener la
funcin cognitiva en los adultos mayores.
Sin embargo, los estudios que examinan
los efectos de intensivo de la glucemia y
el control de la presin arterial para
alcanzar objetivos especficos no han
demostrado una reduc-cin en
disminucin de la funcin cerebral (12).
Los adultos mayores con diabetes
deben ser cuidadosamente
seleccionados y controlados para el
deterioro cognitivo (3). Varias orga-
nizaciones han lanzado herramientas
evaluar-ment simples, como el Mini
Examen del Estado Mental (13) y la
Evaluacin Cognitiva Mon-treal (14), que
puede ayudar a identificar a los
pacientes que requieren evaluacin
neuropsicolgica, particu-larmente
aquellos en quienes la demencia es-se
experimentar prdida de memoria y
disminucin de sus actividades bsicas
e-instru mental de la vida diaria). una
evaluacin anual de deterioro cognitivo
est indicado para adultos de 65 aos de
edad o mayores para la deteccin precoz
del deterioro cognitivo leve o demencia
(15). Peo-ple que dan positivo para el
cognitivo deben recibir
evaluacin de diagnstico segn el caso,
incluyendo la remisin a un proveedor de
salud mental para la evaluacin formal
HIPOGLICEMIA
Es importante prevenir la hipoglucemia
para reducir el riesgo de deterioro
cognitivo
(17) y otros resultados adversos
importantes. Tambin es importante
evaluar cuidadosamente y volver a
evaluar el riesgo de los pacientes de
empeoramiento del control glucmico y
funcional de-Cline. Los adultos mayores
estn en mayor riesgo de hipoglucemia
por muchas razones, la deficiencia de
insulina includ-cin que requiere
tratamiento con insulina e insuficiencia
renal progresiva. Adems, los adultos
mayores tienden a tener mayores tasas
de dficits cognitivos no identificados,
causando dificultad en actividades complejas de
autocuidado (por ejemplo, vigilancia de glu-
cose, el ajuste de las dosis de insulina, etc.).
Estos dficits cognitivos se han asociado con un
mayor riesgo de hipoglucemia, y, por el
contrario, la hipoglucemia grave se ha
relacionado con un mayor riesgo de demencia.
Hay-tanto, es importante analizar de forma
rutinaria
los adultos mayores para la disfuncin
cognitiva y discutir los resultados con
los pacientes y sus cuidadores.
episodios de hipoglucemia deben ser
diligentemente monitoreados y evitar,
mientras que los objetivos glucmicos
y las intervenciones farmacolgicas
pueden necesitar ser ajustados para
adaptarse a las necesidades
cambiantes de los adultos mayores (3).
teraputicas y objetivos similares a los
de los adultos ms jvenes con diabetes.
Al igual que con todos los pacientes con
diabetes, educacin para el autocontrol
de la diabetes y el apoyo continuo
autocontrol de la diabetes son
componentes vitales del cuidado de la
diabetes

Los objetivos del tratamiento

Razn fundamental
El cuidado de los adultos mayores con
diabetes se complica por su
heterogeneidad clnica, mental y
funcional. Algunas personas de edad
avanzada pueden haber desarrollado
aos de diabetes antes y tener
complicaciones signifi-cant, otros son de
reciente nostica di-y pueden haber tenido
aos de diabetes no diagnosticada con
complicaciones resultantes, y an otros
adultos mayores pueden tener realmente
la reciente aparicin de mal-estar con
pocas o complicaciones (18). Algunos
adultos mayores con diabetes tienen
otras condiciones crnicas subyacentes,
sustancial relacionada con la diabetes
comorbilidad-dad, cognitiva o fsica
limitada func-namiento, o la fragilidad
(19,20). Otras personas mayores con
diabetes tienen poco co-morbilidad y
estn activos. Vida expectan-cies son
muy variables, pero son a menudo ms
tiempo que los mdicos se dan cuenta.
Proveedores de cuidado de los adultos
mayores con diabetes deben tomar esta
heterogeneidad en-racin consid la hora
de establecer y priorizar los objetivos del
tratamiento (21) (Tabla 11.1). En ad-
DICIN, los adultos mayores con
diabetes deben ser evaluados para el
tratamiento de la enfermedad y el
conocimiento de autogestin,
conocimientos sobre la salud, y la
competencia matemtica (nu-meracy) en
el inicio del tratamiento.

Los pacientes sanos con

buen estado funcional
Hay pocos estudios a largo plazo en
adultos mayores que demuestran los
beneficios de la glucemia en-tenso, la
presin arterial y el control de los lpidos.
Los pacientes que pueden ser ex
sospecha vienen a vivir lo suficiente para
cosechar los beneficios de la gestin de
la diabetes intensivo a largo plazo, que
tienen una buena funcin cognitiva y
fsica, y que optan por hacerlo a travs de
la toma de decisiones compartida se
pueden tratar usando interven-ciones
 S101

Los pacientes vulnerable al final de la vida

otros factores de riesgo cardiovascular en

con enfermedades que limitan la vida-
sas, o deterioros cognitivos o func-cional

glucemia solo. Hay una fuerte evidencia de

cognitivo y fsico-funcional como

microvasculares com-y ms propensos a

con-pueden estar sujetos a las

mayores con dia-betes, una mayor

Aunque el control de la hiperglucemia
incluyendo la des-hidratacin, mala

tendrn que ser valorada o DISCON-

lugar de desde el control estricto de la

sufrir efectos adversos seri-ous de
para los adultos mayores y sus

sessment usando herramientas de

los

puede ser importante en las personas

reduccin de la morbilidad y la mortalidad

Los
objetivos glucmicos como mnimo debe
adultos mayores con diabetes para

cicatrizacin de heridas, y el coma

es probable que el resultado de control de

Para los pacientes con complicaciones

menos

objetivo debe ser evitar los sntomas y

tipo 2 se pueden volver a mover. Hay, sin

Adems, la disminucin o alteracin de

reduccin del riesgo de complicaciones

tratamiento de la diabetes tipo 1 en este

la capacidad de realizar conductas de
autocuidado de la diabetes puede ser

tinued. Para el paciente moribundo, la

embargo, no hay consenso para el

evalua-cin en edad normalizada

objetivos glucmicos menos intensivos.

ser
reevaluados cuando se realizan cambios
de rgimen o las capacidades

paliativos y la atencin final de la vida, el

funcionales de un individuo disminuyen.

complicaciones agudas de la diabetes,

sustanciales, es razonable establecer
de la diabetes avanzada, comorbilidad

probabilidades de beneficiarse de la

pacientes con diabetes mal controlada

Para los pacientes que reciben cuidados

glucemia. As, cuando la insuficiencia de

rganos desarrolla, varios agentes
cuidadores. conocimientos y habilidades

una indicacin para la derivacin de los

las complicaciones de la gestin de la

mayora de los agentes para la diabetes

Adultos mayores

Los pacientes con complicaciones

embargo,
deben

hiperglucmico.

Ms all de control glucmico

tienen

evitar estas consecuencias.

y de funcionalidad reducida
autocontrol

Sin
pacientes

escenario (23,24).
hipoglucemia.

hiperosmolar
el

(16,22).

Estos
para

diabeteswithadultsolderindyslipidemiaandpressure, bloodglycemia, forgoalstreatmentconsideringforFramework-1.11Table

goalA1CReasonableRationalestatuscharacteristics / healthPatient LipidspressureBloodglucoseBedtimeglucosepreprandialorFasting
status) expectancyandcognitiveintactillnesses funcionales, mmol / mol) (585% 0,7, liferemainingLongerchroniccoexisting (fewHealthy toleratednotormmol / L) 3,8-0. (5 mmol / L) 2,7-0. (5contraindicatedunlessStatinmmHg140 / 90, mg / dL150-90mg / dL130-90
deterioro) riskfallvulnerability, cognitivemoderatehypoglycemia-a-mildorimpairmentsburden, treatmentADLinstrumental12or toleratednotormmol / L) 0,10-6. (5 mmol / L) 3,8-0. (5highexpectancy, lifeillnesses * chroniccoexistingcontraindicatedunlessStatinmmHg140 / 90, mg / dL180-100mg / dL150-90mmol / mol) ( 640% 0.8, remainingIntermediate (multipleComplex / intermedio
dependencias) ADL12 primaria) orimpairmentcognitive thansomorepreventionuncertaintfibenesevere-a-moderateor (secondarystatinwithmmol / L) 1.11-1. (6 mmol / L) 0,10-6. (5makesexpectancyillnesses ** chronicstage-end tfibeneoflikelihoodConsidermmHg150 / 90, mg / dL200-110mg / dL180-100mmol / mol) (69 5% 0,8, liferemainingLimitedor (LTChealthcomplex / poorVery
care.diabetesjournals.org

.healing wo und po or and s nd ro m e, h ype ro s m ola rh yp er gly c em i cd eh yd ratio n, gl uc o su ria, f ro m ri s k sa cu tet hea nd valu e sglu co s ehigh er fre qu ent m o reto patie nt se xp o se m a yth e ya s re co m m end edn ota re m m ol / m ol) (6 95 % . 8ab o veta rg et sA 1 CL oo se r. m m ol / L ) 1. ( 11 m g / D L20 0; of glu co se a ve rag ee stim ate d anto equ ate s m m ol / m ol) (69 5 % .8 ofA 1C .e x pe ct an c ylifer edu c e cantl yfi signia nd st atu sf un ction alofim pair m e nto r s ym p t om s c antfi signi ca u se m a y ca nc er , m eta st atic un co nt rolledo rdial y si s, req uiring di sea se kid ne y ch ro nic dis ea se , lung de pen dent -o x y gen orf ailur ehe art c ong e sti ve4 - 3 st ag ea s su chillne s s, c hro nic st age -e nd sin gleaof pr e sen c e ** E l. (4 0) m o re or v efiha ve m a y patie nt sm an yb utth re e, lea st atm ea nw e m ltiple , B y. st ro k ean dinfa r ctio n, m y o ca rdialdi sea s e, kidn e y ch roni c wo rs eo r3 st agein c ontin en ce, hipe rt en sin, c ad a s, e n fi sem a, d ep re sin , f ra ca s o, h ea rt con ge sti ve ca n ce r, a rt ritis, in clude m a y and m an age m e ntlife st yleo rm edi catio n sr equi reto en oug h seri ou s con dition sa reillne s s es c hr oni c * Coe xi stin g.bu rd ent re atm ent und ueo rh y pogl y ce m ia se ve re or re c ur ren twit hout a chie va bleifindi vidu a lanf or se tbe m a y g oalA 1Clo we rA .li vingd ailyo fa cti vitie sA DL, . tim e ov er c han ge m a yp ref er en ce s and st atu s h ealth s' patie ntaA dditio nally,
.individ ualiz ation tr eat m ent ofa s pe ctim po rta ntani sp re fe ren c es c ar egi ve ran dpa tient ofC on side ra tion. ca teg or y pa rtic ular ainto fallcle a rl y willpatient e ve r yN ot. con c ept s gen er alar e cate go rie s cha ra ct eri sti cp atient T he.dia bet e swit had ults olde rind y slipide m iaa ndp re s s ur e, blo odgl y ce m ia, f or goal st re atm ent co n sid ering fo rfr am ew or k co n sen s u sar ep re se nt s Thi s
los ensayos clin-ical del valor de tratar HYPERTEN-sin en los adultos
mayores (25,26). Hay menos pruebas para el tratamiento hipolipemiante y la
terapia de aspirina, aunque los beneficios de estas intervenciones para la
preven-cin primaria y secundaria intervencin es probable que se aplican a
los adultos mayores cuya vida la esperanza de igualar o superar los marcos
de tiempo de los ensayos clnicos.
S102Older adultos
enero de 2017
El tratamiento farmacolgico
Se requiere especial cuidado en la
prescripcin y el seguimiento
farmacolgicos Thera-pasteles en los
adultos mayores (27). El costo puede
ser una consideracin importante,
espe-cialmente como los adultos
mayores tienden a estar en muchos
medicamentos.
La metformina
La metformina es el frmaco de primera
lnea para los adultos mayores con
diabetes tipo 2. Recientes perno prisionero-
s han indicado que se puede usar de forma
segura en pacientes estimando la tasa de
filtracin glomer-ular $ 30 ml / min / 1,73
m2(28). Sin embargo, est contraindicado
en pa-cientes con insuficiencia renal
avanzada o insuficiencia cardaca
significativa. La metformina puede
interrumpirse temporalmente antes de
procedi-mientos, durante las
hospitalizaciones, y cuando la enfermedad
aguda puede comprometer la funcin renal
o heptica.
Las tiazolidinedionas
Tiazolidinedionas, si se utiliza en
absoluto, deben usarse con mucha
precaucin en los pacientes con o en
riesgo de, insuficiencia cardaca
congestiva y aquellos con riesgo de
cadas o fracturas.
secretagogos de insulina
Sulfonilureas y otros insulina Secreta-
gogues estn asociados con hypoglyce-
mia y deben usarse con precaucin. Si
se utilizan, se prefieren las sulfonilureas
de duracin ms corta, tales como
glipizida. Glybur-IDE es una sulfonilurea
de mayor duracin y est contraindicada
en personas mayores (29).
Terapias incretina-Basado
Oral dipeptidil peptidasa 4 inhibidores
tienen pocos efectos secundarios y una
mnima hipo-glucemia, pero sus costos
pueden ser un bar-Rier a algunos
pacientes de edad avanzada. Una
revisin sistemtica concluy que los
agentes basados en incretinas no
aumentan los episodios
cardiovasculares adversos (30).
Pptido similar al glucagn 1 del
receptor de AG-onists son agentes
inyectables, que re-mano de papel
visual, el motor y las habilidades
cognitivas. Ellos pueden estar asociados
con nuseas, vmitos y diarrea. Adems,
la prdida de peso con los agonistas de
GLP-1 de receptores puede no ser
deseable en algunos pacientes de
edad avanzada, especialmente
aquellos con caquexia.
Sodio-glucosa
cotransportador 2 inhibidores
cotransportador de sodio-glucosa
2 inhibi-dores ofrecen una va oral,
lo que puede ser conveniente para
los adultos mayores con Diabe-
tes; Sin embargo, la experiencia a
largo plazo est limitado a pesar
de los datos iniciales de eficacia y
seguridad reportados con estos
agentes.
emocional para los adultos mayores con
discusiones de gestin de la diabetes y
enfermera y apoyo. Los re-ceiving
sntoma por el hombre agement,
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
La terapia con insulina
El uso de la terapia de insulina
requiere que los pacientes o sus
cuidadores tienen buenas habilidades
visuales y motoras y la capacidad
cognitiva. El tratamiento con insulina
se basa en la Abil-dad del paciente de
edad avanzada para administrar en
sulin por su cuenta o con la ayuda de
un cuidador. Las dosis de insulina se
deben titular para cumplir con los
objetivos glucmicos individualizados
y para evitar la hipoglucemia. Una vez
al da de la inyeccin de insulina basal
Ther-APY se asocia con secundarios
mnimos EF-efec- y puede ser una
opcin razonable en muchos
pacientes mayores. diaria mltiple en
proyecciones de la insulina puede ser
demasiado complejo para el paciente
de edad avanzada con complicaciones
di-abetes, enfermedades comrbidas
que limitan la vida, o el estado
funcional limitado.
Otros factores a considerar
Las necesidades de los adultos mayores
con diabetes y sus cuidadores deben ser
evaluados para construir un plan de
atencin personalizada. Las dificultades
sociales pueden afectar su calidad de
vida y aumentar el riesgo de
dependencia funcional (31). de estar
sentada nente del paciente debe ser
considerado, ya que puede afectar a la
gestin de la diabetes y sup-puerto.
redes de apoyo social e instrumental (por
ejemplo, los hijos adultos, cuidadores)
que proporcionan apoyo instrumental o
diabetes deben ser incluidos en las
la toma de decisiones compartidas.
Los adultos mayores en centros de
vida asistida pueden no tener soporte
para administrar sus propios
medicamentos, mientras que los que
viven en un hogar de ancianos (centros
de vida en comunidad) puede confiar
plenamente en el plan de cuidados de
cuidados paliativos (con o sin cuidados
paliativos) puede requerir un enfoque
que hace hincapi en la comodidad y el
mientras que restar importancia estricto
control metablico y la presin arterial.
TRATAMIENTO EN centros de
enfermera especializada y hogares de
ancianos
La gestin de la diabetes en el cuidado a largo
plazo (LTC) el establecimiento (es decir,
hogares de ancianos y centros de enfermera
especializada) es nica. La individualizacin de
la atencin de la salud es importante en todos
los pacientes; Sin embargo, se necesita una
gua prctica para los proveedores de servicios
mdicos, as como el personal y los cuidadores
LTC (32). Las directrices de la American
Medical Association Directores ofrecen un
programa de 12 pasos para el personal (33).
Esta
diariamente. De acuerdo con las
directrices federales, las evaluaciones
deben realizarse al menos cada 30 das
formacin incluye la deteccin de la durante los primeros 90 das despus de
diabetes y la evaluacin de la calidad la admisin y despus al menos una vez
institucional. Las directrices tambin cada 60 das. Aunque en la prctica los
recomiendan que las instalaciones pacientes realmente pueden ser vistos
LTC desarrollar sus propias polticas y con mayor frecuencia, la
procedimientos para la prevencin y
tratamiento de la hipoglucemia.
recursos
El personal de las instalaciones de
cuidados de larga duracin debe
recibir educacin sobre la diabetes AP-
im-a apro- probar la gestin de los
adultos mayores con diabetes. Los
tratamientos para cada pa-tient deben
individualizarse. Consideraciones
especiales de manejo incluyen la
necesidad de evitar tanto la
hipoglucemia y las complicaciones
metablicas de la diabetes y la
necesidad de proporcionar formacin
sobre diabetes ade-cuada al personal
de LTC (3,34). Para obtener ms
informacin, consulte la declaracin de
Gestin de la Diabetes en el cuidado
a largo plazo y centros de enfermera
especializada: una declaracin de
posicin de la Asociacin Americana
de Diabetes posicin de la ADA (32).
Consideraciones nutricionales
Un adulto mayor que reside en un centro
de LTC puede tener el consumo de
comida irregulares e impredecibles, la
desnutricin, anorexia y alteracin de la
deglucin. Adems, las dietas
teraputicas pueden llevar
inadvertidamente a la disminucin de la
ingesta de alimentos y con-homenaje a la
prdida de peso involuntaria y la
desnutricin. Las dietas adaptadas a la
cultura, las preferencias de un pa-tient, y
metas per-sonal podran aumentar la
calidad de vida, la satisfaccin con las
comidas, y el estado nutri-cin (35).
La hipoglucemia
Los adultos mayores con diabetes en
LTC son especialmente vulnerables a la
hipoglucemia. Tienen un nmero
desproporcionadamente alto de
complicaciones clnicas y comorbilidades
que pueden aumentar el riesgo hypogly-
CEMIA: deterioro de la funcin cognitiva
y renal, se desaceler hormonal regula-
cin y regulacin antagonista, la
hidratacin ptima, apetito variable y
nutri-cional de admisin, la polifarmacia,
y ralentizado absorcin intestinal (36).
Otra consideracin para el
establecimiento de LTC es que a
diferencia del mbito hospitalario,
proveedores de servicios mdicos no
estn obligados a evaluar los pacientes
care.diabetesjournals.org
la preocupacin es que los pacientes
pueden tener niveles de glucosa controla-
incond-o excursiones de ancho sin el
practicante se notifica. Los proveedores
pueden realizar ajustes en los regmenes
de tratamiento por telfono, fax, o una
orden directamente en el LTC instalaciones
pro-RESPETA se les da la notificacin
oportuna de un sistema de alerta
estandarizado.
La siguiente estrategia de alerta
se podra considerar:
1. Llame al proveedor de inmediato: en
caso de niveles bajos de glucosa en
sangre (, 70 mg / dl [3,9 mmol / L]).
valores de glucosa en sangre bajos
de puncin del dedo deben ser
confirmados mediante la medicin de
glucosa de laboratorio.
2. Llame tan pronto como sea posible: a)
los valores de glucosa entre 70 y 100
mg / dl (entre 3,9 y 5,6 mmol / L)
(pueden necesitar ser ajustado REGI-
hombres), b) glucosa valores superiores
a 250 mg / dL ( 13,9 mmol / L) dentro de
un periodo de 24 h, c) glucosa valores
superiores a 300 mg / dl (16,7 mmol / L)
dentro de 2 das consecutivos, d)
cuando cualquier lectura es demasiado
alta, o e) el paciente est enfermo, de
vmito-cin u otra enfermedad que
puede reflejar la crisis de hiperglucemia
y puede provocar una ingesta oral, por
lo que requiere un ajuste regi-hombres.
FIN DE VIDA CUIDADO
La gestin del adulto mayor al final de la
vida recibiendo la medicina paliativa o
cuidados paliativos es una situacin
nica. En general, la medicina, paliativo
promueve la comodidad, control de los
sntomas y la prevencin (dolor,
hipoglucemia, hiperglucemia y la
deshidratacin) y la preservacin de la
dignidad y la calidad de vida en
pacientes con ex pectancy vida limitada
(34,37). El paciente tiene el derecho de
rechazar pruebas y el tratamiento,
mientras que los proveedores pueden
considerar con-tratamiento de estirado y
la limitacin de las pruebas Diagnos-TIC,
incluyendo una reduccin en la
frecuencia de las pruebas de puncin en
el dedo (38). los objetivos de glucosa
deben tratar de prevenir la hipoglucemia
y la hiperglucemia. intervenciones de
tratamiento deben ser conscientes de la
calidad de vida. se justifica cuidadosa
moni-Toring de la ingesta oral. El
proceso de decisin puede tener que
involucrar a los pacientes, familiares y
cuidadores, plomo-cin de un plan de
atencin que es a la vez conveniente y
eficaz para los objetivos de la atencin
(39). El tratamiento farmacolgico puede
incluir agentes orales como primera
lnea, seguido por un rgimen de insulina
simplificado. Si es necesario,
Adultos mayores
S103
insulina basal puede ser implementado, ac-
companied por agentes orales y sin insulina de
accin rpida. Los agentes que pueden causar
sntomas gastrointestinales como nuseas o
prdida del exceso de peso pueden no ser
buenas opciones en esta configuracin. Como
sntomas progresan, algunos agentes pueden
ser cnico y interrumpieron lentamente.
Strata se han propuesto para la gestin
Diabe-tes en aquellos con enfermedad
avanzada (24).
1. Un paciente estable: continuar con el
rgimen anterior del paciente, con un
enfoque en la prevencin de hypogly-
CEMIA y la gestin de Hy-perglycemia
usando anlisis de glucosa en la sangre,
manteniendo los niveles por debajo del
umbral de re-nal de la glucosa. Hay muy
poco papel para el control y la reduccin
de A1C.
2. Un paciente con insuficiencia de rganos:
pre-ventilacin hipoglucemia es de mayor
importancia. La deshidratacin se debe
prevenirse y tratarse. En las personas con
diabetes tipo 1, la insulina de
administracin-tracin puede reducirse la
ingesta oral de alimentos disminuye, pero
no debe ser detenido. Para aquellos con
diabetes tipo 2, los agentes que pueden
causar hy-poglycemia debe ser valorada.
El objetivo principal es evitar la
hipoglucemia, lo que permite valores de
glucosa en el nivel superior de la gama
objetivo deseada.
3. Un paciente moribundo: para los pacientes
con diabetes tipo 2, la suspensin de todos
los medicamentos puede ser un enfoque
razn-poder, ya que los pacientes son un-
probable que tenga la ingesta oral. En
pacientes con diabetes tipo 1, no hay
consenso, pero una pequea cantidad de
insulina basal puede mantener los niveles
de glucosa y prevenir las complicaciones
agudas hyperglyce-mic.
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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S105

autocuidado independientes. Adems, es

necesario evaluar las necesidades educativas
y habilidades de los proveedores de cuidado
infantil, enfermeras escolares, u otro personal
escolar que participan en el cuidado de los
nios pequeos con diabetes (7). A
12. Los nios y adolescentes s
o
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S105-S113 | DOI: 10.2337 / DC17-S015 ci
a
ci
TIPO 1 DIABETES
n
Las tres cuartas partes de todos los casos de diabetes tipo 1 se diagnostica en A
personas de 18 aos de edad (aunque los datos recientes que utilizan la puntuacin m
de riesgo gentico sugiere que ms del 40% de los pacientes con diabetes e
autoinmune se diagnostican sobre la edad de 30 aos) (1) . El proveedor debe ri
considerar los aspectos nicos de la atencin y gestin de unificacin de los nios y c
adolescentes con diabetes tipo 1, tales como cambios en la sensibilidad a la insulina a
relacionados con el crecimiento fsico y la maduracin sexual, la capacidad de n
proporcionar el cuidado personal, supervisin en el cuidado de nios y la escuela a
d
medio ambiente, y la vulnerabilidad neurolgica a la hipoglucemia y la hiperglucemia
e
en los nios pequeos, as como los posibles efectos neurocognitivos adversos de la D
cetoacidosis diabtica (CAD) (2,3). Aten-cin a la dinmica familiar, etapas de ia
desarrollo, y las diferencias fisiolgicas re-lated a la madurez sexual son esenciales b
en el desarrollo y la implementacin de un plan de tratamiento de la diabetes ptima e
(4). Debido a la escasez de investigacin clnica en los nios, las recomendaciones t
para los nios y adolescentes tienen menos probabilidades de estar basada en e
pruebas de ensayos clnicos. Sin embargo, la opinin de expertos y una revisin de s
los datos experimentales disponibles y pertinentes se resumen en la American
Diabetes Associ-acin (ADA) declaracin de posicin Cuidado de nios y
adolescentes con diabetes tipo 1 (5) y se han actualizado en el estado de posicin
de la ADA Tipo 1 di-abetes A travs de la duracin de vida (6).
Un equipo multidisciplinario de especialistas entrenados en el manejo de la
diabetes peditrica y sensible a los problemas de los nios y adolescentes con
diabetes tipo 1 y sus familias debe atender a esta poblacin. Es esencial que la
educacin autocontrol de la diabetes (DSME) y apoyo (AACD), nutricin mdica
Ther-APY, y el apoyo psicosocial ser proporcionados al momento del diagnstico
y regularmente despus en un formato apropiado para el desarrollo que se basa
en el conocimiento previo por personas con experiencia en la enseanza ,
nutricin y de comportamiento, y las necesidades emocionales del nio y la
familia en crecimiento. El equilibrio adecuado entre la supervisin de un adulto y
autocuidado independiente debe ser definida en la primera interaccin y Reeval-
uated en las visitas posteriores. El equilibrio entre la supervisin de un adulto y
la inde-pendiente autocuidado evolucionar a medida que el adolescente se
convierte gradualmente en un adulto joven y emergente.

Autocontrol de la diabetes Educacin y Apoyo

Recomendacin
c Los jvenes con diabetes tipo 1 y los padres / cuidadores (para pacientes
de edad, 18 aos) deben recibir sensibilidad cultural y el desarrollo de la
diabetes la educacin para el auto-individuo zado y apoyo de acuerdo a las
normas nacionales al momento del diagnstico y de manera rutinaria a
partir de entonces apropiado. segundo

No importa cmo suena el rgimen mdico, que slo puede ser eficaz si la familia y / o
afectados los individuos son capaces de ponerlo en prctica. La participacin familiar es
un componente vital de la gestin ptima de la diabetes durante la infancia y la
adolescencia. Los proveedores de salud (el equipo cuidado de la diabetes) que cuidan de
los nios y adolescentes deben ser capaces de evaluar los factores educativos,
conductuales, emocionales y psicosociales que la aplicacin impacto de un plan de
tratamiento y deben trabajar con el individuo y la familia para superar las barreras o redefinir
metas segn el caso. DSME y AACD requieren reevaluacin peridica, sobre todo porque
la juventud crece, se desarrolla y adquiere la necesidad de mayores habilidades de
Cita sugerida: Asociacin Americana de la Diabetes. Los nios y adolescentes. Segundo. 12. Normas
En la atencin mdica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S105-S113
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no
se altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

12. Nios y Adolescentes

S106Children y Adolescentes
enero de 2017
La escuela y de cuidado de nios
Como una gran parte del da de un nio
que se gasta en la escuela, y una
estrecha comunicacin con la
colaboracin del personal de la escuela
o la guardera son esenciales para una
gestin ptima dia-betes, la seguridad y
las oportunidades acadmicas mximos.
Consulte la ADA declaraciones de
posicin Diabetes Care en el entorno
escolar (8) y Los nios Cuidado de
jvenes con diabetes en la atencin del
nio (9) para adi-cionales detalles.
Problemas psicosociales
recomendaciones
c Al momento del diagnstico y
durante la atencin rutinaria de
seguimiento, evaluar los problemas
psychoso-ciales y las tensiones
familiares que podran afectar a la
adherencia al tratamiento de la
diabetes y proporcionar referencias
apropiadas a los profesionales de
la salud mental capacitado, pref-
blemente con experiencia en la
diabetes infantil. mi
c profesionales de la salud mental
deben ser considerados miembros
integrantes de la diabetes
peditrica equipo multidisci-
plinario. mi
c Fomentar la participacin de la
familia del desarrollo apro-piado en
las tareas de gestin de la diabetes
para nios y adolescentes,
reconociendo que la transferencia
prematura de cuidado de la
diabetes que el nio puede dar
lugar a la no adhesin y deterioro
en el control gli-CEMIC. segundo
c Los proveedores deben evaluar la
diabetes de los adolescentes de los
nios y la angustia, la adaptacin
social (relacin entre pares-naves),
y el rendimiento escolar para
determinar si se necesita ms inter-
vencin. segundo
c En la juventud y las familias con
dificultades de autocuidado Behav-
ioral, repetidas hospitalizaciones
por cetoacidosis diabtica, o
malestar significativo, considere la
derivacin a un proveedor de salud
mental para la evaluacin y el
tratamiento. mi
c Los adolescentes deben tener
tiempo por s mismos con su
atencin pro-veedor (s) a partir de
la edad de 12 aos. mi
c A partir de la pubertad,
asesoramiento
preconcepcional debe ser
incorporado en cuidado de
la diabetes de rutina para
todas las nias en edad
frtil. UN
cognitiva rpida y dinmica,
desarrollar-mentales, emocionales y
cambios ocurren dur-cin de la
infancia, la adolescencia
emergentes
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
edad adulta. control de la diabetes durante
la infancia y la adolescencia representa una
carga sub-sustanciales en la juventud y la
familia, lo que exige una evaluacin
continua del estado de psy-chosocial y
diabetes angustia durante las visitas de
rutina para la diabetes (10-12). La
deteccin temprana de la depresin,
y ansiedad, trastornos de la alimentacin y
de aprendizaje discapacidad pueden fa-
cilitar las opciones de tratamiento eficaces
y ayudar a minimizar los efectos adversos
sobre el manejo de la diabetes y la
evolucin de la enfermedad (13). Por otra
parte, la complejidad de la gestin Diabe-
tes requieren la participacin pa-alquiler
permanente en la atencin durante toda la
infancia con el trabajo en equipo de la
familia del desarrollo apro-piado entre el
crecimiento del nio / adolescente y sus
padres con el fin de mantener la adherencia
y evitar de-terioration en el control
glucmico (14 ,15). A medida que el
conflicto familiar especfica de la diabetes
est relacionada con una adherencia ms
pobre y con-trol glucmico, es apropiado
para preguntar sobre tales conflictos
durante las visitas ya sea ayuda a negociar
un plan para la resolucin o consulte a un
especialista en salud mental apropiado
(16). Monitoreo de factores sociales ad-
Ajuste de lo (relaciones con los
compaeros) y el rendimiento escolar
puede facilitar tanto el bienestar y el
rendimiento acadmico. el control
glucmico subptimo es un factor de riesgo
para debajo de la media y un aumento del
absentismo escolar (17).
Toma de decisiones compartida con los
jvenes re-garding la adopcin del rgimen
de compo-nentes y comportamientos de
autogestin pueden mejorar la diabetes
auto-eficacia, la adherencia y los resultados
metablicos (18). A pesar de las
capacidades cognitivas varan, la posicin
tica frecuentemente adoptada es la regla
del menor maduro, mediante el cual los
nios despus de los 12 aos o 13 aos
que parecen ser maduro tienen el derecho
de aceptar o negar su consentimiento para
el tratamiento mdico general, salvo en los
casos en lo que pondra en peligro la
negativa significativa la salud (19).
Comenzando en el inicio de la pubertad
o el momento del diagnstico de la
diabetes, todas las adolescentes y mujeres
con edad frtil deben recibir educacin
sobre los riesgos de malformaciones
asociadas con embarazos no planificados y
mal control metablico y el uso de efectivo
contra-concepcin para prevenir el embarazo no
planificado . asesoramiento preconcepcional
mediante el desarrollo mental-herramientas
educativas apropiadas permite a las adolescentes
para tomar decisiones bien informadas (20).
Preconcepcin recursos de asesoramiento a
medida para adoles centavos estn disponibles sin
costo alguno a travs de la ADA (21).
hiperglucemia crnica (25,26). Sin
embargo, el uso meticuloso de nuevas
modalidades Therapeu-tic, tales como de
Cribado accin rpida y de accin prolongada
La deteccin de los trastornos psicosociales anlogos de insulina, los avances
y problemas de salud mental es un tecnolgicos (por ejemplo, monitores
componente importante de la atencin continuos de glucosa, glucosa baja
continua. Es importante tener en cuenta el suspenden las bombas de insulina), y
impacto de la diabetes en cali-dad de vida,
as como el desarrollo de problemas de
salud mental relacionados con la diabetes
angustia, miedo a la hipoglucemia
(hiperglucemia), y los sntomas de
ansiedad, dis-ordenaron los
comportamientos alimentarios, as como
trastornos de la alimentacin, y sntomas de
depresin (22). Considere la evaluacin de
la juventud para la diabetes angustia, en
general, a partir de los 7 u 8 aos de edad
(13). Considere la deteccin de Depres-sin
y los trastornos alimentarios nosotros-ing
comportamientos herramientas de
deteccin disponibles (10,23). Con respecto
a los trastornos de la alimentacin, es
impor-tante para reconocer el
comportamiento trastornos de la
alimentacin nica y dan-groso de omisin
de insulina para el control de peso en la
diabetes tipo 1 (24). La presencia de un
profesional de la salud mental en los
equipos multidisciplinares peditricos pone
de relieve la importancia de atender a los
problemas psicosociales de la diabetes.
Estos factores psicosociales estn
significativamente relacionados con la falta
de adherencia, el control glucmico
subptimo, menor calidad de vida, y las
tasas ms altas de complicaciones Diabe-
tes agudos y crnicos.
Control Glicmico
Recomendacin
c Un objetivo A1C de, 7,5% (58 mmol
/ mol) se recomienda en todos los
grupos de edad Pediat-ric. mi
Las normas actuales para la diabetes
gestionar unificacin reflejan la
necesidad de disminuir la glucosa en la
mayor seguridad posible. Esto debe
hacerse con los objetivos paso a paso. Al
establecer los objetivos glucmicos
individualizados, una consideracin
especial se debe dar al riesgo de
hipoglucemia en los nios pequeos
(edad, 6 aos) que a menudo son
incapaces de reconocer, articular y / o
gestionar la hipoglucemia.
La diabetes tipo 1 pueden estar
asociados con efectos adversos sobre la
cognicin durante la infancia y la
adolescencia. Los factores que contribuyen
a los efectos adversos sobre el desarrollo y
funcin del cerebro incluyen la edad joven o
la CAD en el inicio del tipo 1 di-abetes,
hipoglucemia severa, 6 aos de edad, y la
care.diabetesjournals.org
educacin intensiva de autogestin,
hoy es ms factible para lograr el
control glucmico ex celente al tiempo
que reduce la incidencia de
hipoglucemia grave (27,28).
La prueba de control de la diabetes y se
complica-ciones (DCCT), que no se
inscribieron nios, de 13 aos de edad,
demostr que cerca de la normalizacin de
los niveles de glucosa en la sangre era ms
difcil de lograr en ADO-adoles- que en los
adultos. Sin embargo, el aumento del uso
de regmenes de bolo basal, en sulin
bombas, frecuente de la glucosa en sangre
mon-itoring, la fijacin de objetivos, y la
mejora de la educacin del paciente en la
juventud desde la infancia hasta la
adolescencia se han asociado con ms
nios que alcanzan los niveles deseados
de glucosa en sangre recomendados por la
ADA (29-32), sobre todo en aquellas
familias en las que los padres y el nio con
diabetes participan conjuntamente para
llevar a cabo las tareas relacionadas con la
diabetes requeridos. Adems, los estudios
que documentan las diferencias de
imgenes neurocognitivos re-
RELAClONADAS a la hiperglucemia en
nios pro-vide otra motivacin para bajar
los objetivos glucmicos (2).
En la seleccin de los objetivos
glucmicos, los beneficios para la salud a
largo plazo de lograr un nivel de A1C
inferior debe ser equilibrado contra los
riesgos de hipoglucemia y las cargas del
desarrollo de regmenes intensivos en
nios y jvenes. Adems, el logro de
niveles de A1C inferior es ms probable
que estar relacionado con el
establecimiento de objetivos de A1C
inferiores (33,34). metas de A1C se
presentan en la Tabla 12.1.
Condiciones autoinmunes
Recomendacin
c Evaluar la presencia de
condiciones autoinmunes
asociadas a la diabetes tipo 1
poco despus del diagnstico y
si se presentan sntomas. mi
Tabla de glucosa y A1C objetivos de 12.1 de sangre para nios y adolescentes con diabetes tipo 1
rango de gol de glucosa en la sangre
La hora de dormir / durante
Antes de las comidas la noche
Debido a la mayor frecuencia de otras
enfermedades autoinmunes en la diabetes
tipo 1, la deteccin de tiroides dysfunc-cin
y la enfermedad celaca deben-Ered consid.
una revisin peridica en individuos
asintomticos se ha recomendado, pero la
frecuencia y el beneficio del cribado ptima
no estn claros.
Aunque mucho menos comn que la
disfuncin de la tiroides y la enfermedad
celaca, otras enfermedades
autoinmunes, tales como la enfermedad
de Addison (primaria adrenal insu-
FICIENCY), hepatitis autoinmune,
gastritis autoinmune, dermatomiositis, y
la miastenia gravis, ocurrir ms com-
comnmente en la poblacin con escriba
1 di-abetes que en la poblacin peditrica
general y debe ser evaluado y
monitorizado, como se indica
clnicamente.
Enfermedad de tiroides
recomendaciones
c Considere un ensayo de individuos
con diabetes tipo 1 para
antitiroideos per-oxidasa y
antitiroglobulina anti-cuerpos poco
despus del diagnstico. mi
c Medir las concentraciones de hor-
Mone estimulantes de la tiroides
poco despus del diagnstico de
diabetes tipo 1 y despus de
control de la glucosa ha sido
establecida. Si es normal,
considere volver a comprobar cada
1-2 aos o antes si el paciente
desarrolla sntomas que sugieran
una disfuncin tiroidea, tiromegalia,
una tasa de crecimiento anormal, o
una variacin de la glucemia sin
explicacin.mi
La enfermedad tiroidea autoinmune es
la enfermedad autoinmune ms comn
asociada con la diabetes, que ocurren
en 17-30% de los pacientes con
diabetes de tipo 1 (35). En el momento
del diagnstico, aproximadamente
25% de nios con tipo 1 di-abetes tiene
autoanticuerpos tiroideos
A1C
Nios y Adolescentes S107
(36) ; su presencia es predictivo de
dysfunctiondmost tiroides comnmente
hipotiroidismo, aunque se produce
hyperthy-roidism en; 0,5% de los
pacientes con diabetes tipo 1 (37,38).
Pruebas de funcin tiroidea pueden ser
engaosos (eu-tiroideo sndrome
enfermo) si se realiza en el momento de
diagnstico debido al efecto de la
hiperglucemia anterior, cetosis o
cetoacidosis, prdida de peso, etc. Por lo
tanto, pruebas de funcin tiroidea deben
realizarse poco despus de un perodo
de estabilidad metablica y un buen
control de la glucemia. El hipotiroidismo
subclnico puede estar asociada con un
mayor riesgo de sintomtico hypogly-
CEMIA (39) y la velocidad de crecimiento
lineal reducida. El hipertiroidismo altera
el metabolismo de la glucosa y por lo
general causa deterio-racin de control
de la glucemia.
Enfermedad celaca
recomendaciones
c Considere cribado de individuos con
diabetes tipo 1 para la enfermedad
celiaca mediante la medicin de ya
sea tejido transglu-taminase o
desamidada gliadina an-tibodies, con
la documentacin de los niveles de
IgA srica total normales, poco
despus del diagnstico de diabetes.
mi
c Considere la inspeccin de
personas que tienen un pariente de
primer grado con la enfermedad
celaca, el retraso del crecimiento,
prdida de peso, falta de aumento
de peso, diarrea, flatulencia, dolor
abdominal o signos de mala
absorcin o en personas con
hipoglucemia unex-quej frecuente
o deterio-racin Control Glicmico.
mi
c Las personas con enfermedad
celaca confirmada por biopsia
deben ser colocados en una dieta
libre de gluten y tener una consulta
con un dietista ex perienced en la
gestin de ambos dia-betes y
enfermedad celaca. segundo
Razn fundamental
 Un objetivo inferior (, 7,0% [53 mmol / mol]) es razonable si
90-130 mg / dL 90-150 mg / dL , 7,5% puede ser
(5,0 a 7,2 mmol / L) (5,0 a 8,3 mmol / L) (58 mmol / mol) logrado sin la hipoglucemia excesiva
Conceptos clave en el establecimiento de objetivos glucmicos:
do Los objetivos deben ser metas individuales, e inferiores pueden ser razonables en base a una evaluacin de riesgo-beneficio.
do objetivos de glucosa en la sangre deben ser modificados en los nios con hipoglucemia frecuente o hipoglucemia asintomtica.
do los valores de glucosa en sangre postprandiales deben medirse cuando hay una discrepancia entre los valores de glucosa en sangre
preprandial y los niveles de A1C y para evaluar las dosis de insulina preprandial en los de bolo-basal o de la bomba de regmenes.
S108Children y Adolescentes
enero de 2017
La enfermedad celaca es un
trastorno inmune mediada que se
produce con mayor frecuencia en
pacientes con el tipo 1 dia-betes (1,6
a 16,4% de los individuos com-
pelado con 0,3-1% en la poblacin
general) (40-42).
Cribado. La deteccin de la enfermedad
celaca incluye la medicin de los niveles
sricos de IgA y anticuerpos anti-
transglutaminasa de tejido, o, con
deficiencia de IgA, el cribado puede
incluir medir los anticuerpos
transglutaminasa tisular IgG o IgG
desamidada gliadina anticuerpos
peptdicos. Debido a que la mayora de
los casos de enfermedad celaca se
diagnostica en los primeros 5 aos
despus del diagnstico de la diabetes
tipo 1, el cribado debe ser considerado
en el momento del diagnstico y repite 2
y 5 aos a partir de entonces.
Aunque la enfermedad celaca puede
ser diag de nariz ms de 10 aos
despus del diagnstico Diabe-tes, no
hay datos suficientes despus de 5 aos
para determinar la frecuencia de
deteccin ptima. Medicin del
anticuerpo anti-transglutaminasa tisular
debe ser considerado en otros
momentos en los pacientes con
sntomas sugestivos de enfermedad
celaca (42). Se recomienda una biopsia
del intestino delgado en nios con
anticuerpos positivos para confirmar el
diag-nstico (43). directrices europeas
sobre la deteccin de la enfermedad
celaca en nios (no especfica a los
nios con diabetes tipo 1) sugieren que
la biopsia puede no ser necesario en
nios sintomticos con altos ttulos de
anticuerpos (es decir, mayor que 10
veces el lmite superior de la
normalidad), siempre que la prueba
adicional se lleva a cabo (verificacin de
positividad de anticuerpos endomy-sial
en una muestra de sangre separada).
Tambin es recomendable comprobar
para este tipo de HLA en pacientes que
son diagnosticados y sin una pequea
biopsia intesti-nal. Asintomticos en
riesgo chil-dren deben tener una biopsia
intestinal (44).
En los nios sintomticos con
diabetes tipo 1 y confirmada mal-estar
celacos, las dietas sin gluten reducen
Symp-tam y las tasas de hipoglucemia
(45). Las restricciones dietticas
difciles asociados con tener tanto la
diabetes tipo 1 y la enfermedad
celaca lugar una carga
significativa para los individuos.
Por lo tanto, una biopsia para
confirmar el di-agnosis de la
enfermedad celaca es reco-
reparado, especialmente en
nios asintomticos, antes de
aprobar importantes cambios en
la dieta.
mediciones de presin arterial debe ser
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
Gestin de los factores de riesgo
cardiovascular
Hipertensin
recomendaciones
Cribado
c La presin sangunea se debe medir en
cada visita de rutina. Nios encontrado
que tienen presin normal-alta sangre
(presin arterial sistlica o diastlica
presin arterial percentil $ 90 para la
edad, sexo y altura) o hipertensin
(presin sangunea sistlica o diastlica
presin arterial percentil $ 95 para la
edad, sexo y altura) debe la presin
arterial han elevado con-puesto firme
en 3 das separados.segundo
Tratamiento
c El tratamiento inicial de la presin
normal-alta sangre (presin arterial
sistlica o la presin arterial
diastlica consistentemente $ 90o
percentil para la edad, sexo y altura)
incluye la modificacin-di etario y el
aumento de ejercicio, en su caso, el
objetivo de control de peso. Si no se
alcanza la presin arterial objetivo
dentro de 3-6 meses de iniciar el
estilo de vida en-tervencin,
tratamiento farmacolgico-cin debe
ser considerada.mi
c Adems de la modificacin del estilo
de vida, el tratamiento farmacolgico
de la hipertensin (presin
sangunea sistlica o la presin
arterial diastlica consis-tently $ 95o
percentil para la edad, sexo y altura)
se debe considerar tan pronto como
se confirm la hipertensin. mi
c inhibidores de la ECA o angiotensina
bloqueadores recep-tor deben ser
considerados para el tratamiento-
ment farmacolgico inicial de la
hipertensin, la siguiente
asesoramiento reproductiva y imple-
mentacin de control de la natalidad
eficaz debido a los potenciales
teratognicos EF-efec- de ambas
clases de frmacos. mi
c El objetivo del tratamiento es la
presin arterial constantemente,
90a per-percentil para edad, sexo
y altura. mi
realizaron con el manguito de tamao
apropiado con el nio sentado y relajado.
Hipertensin debe ser confirmada en al
menos 3 das separados. La evaluacin
debe proceder como se indica
clnicamente. Treat-ment se inicia se produzca la infancia dur-cin, las
generalmente con un inhibidor de ACE, pero un observaciones que usan una variedad de
bloqueador del receptor de la angiotensina se metodologas mostrar que los jvenes con
puede usar si el inhibidor de ACE no se tolera niveles de presin arterial normal para la diabetes tipo 1 puede tener enfermedad
(por ejemplo, debido a la tos) (46). edad, sexo y altura y los mtodos cardiovascular subclnica en la primera
adecuados para la medicin estn dcada del diagnstico (50-52). Los estudios
disponibles en lnea en de cartida grosor de la ntima-media han
www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/ HBP / arrojado resultados inconsistentes (46).
hbp_ped.pdf.

dislipidemia

recomendaciones
Pruebas
c Obtener un perfil de lpidos en
ayunas en nios $ (se ha
establecido despus del control de
la glucosa) de 10 aos de edad
poco despus del diagnstico. mi
c Si los lpidos son anormales, moni-
Toring anual es razonable. Si los
valores de colesterol LDL estn
dentro del nivel de riesgo aceptado (,
100 mg / dl [2,6 mmol / L]), un perfil de
lpidos repiti cada 3-5 aos es
razonable.mi

Tratamiento
c El tratamiento inicial debe consistir
en la terapia de nutricin control de
la glucosa-op timizing y Medi-Cal
utilizando una dieta Paso 2
Asociacin Americana del Corazn
para disminuir la cantidad de
grasas satu-clasificado en la dieta.
segundo
c Despus de la edad de 10 aos,
adems de una estatina se sugiere
en pacientes que, a pesar de la
terapia de nutricin y estilo de vida
mdica, debe continuar con el
colesterol LDL
0,160 mg / dl (4.1 mmol / L) o LDL
colesterol 0,130 mg / dl (3.4 mmol / L)
y uno o ms factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares,
despus de re-productiva
asesoramiento y imple-mentacin de
control de la natalidad eficaz debido a
la potencial teratognico EF-efec- de
las estatinas. mi
c El objetivo de la terapia es un
valor de colesterol LDL, 100 mg
/ dl (2.6 mmol / L). mi

Los estudios basados en la poblacin

estiman que 14-45% de los nios con
diabetes tipo 1 tienen dos o ms
enfermedades cardiovasculares (ECV) los
factores de riesgo (47-49), y la prev-alence
de los factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares aumenta con la edad (49),
con muchachas que tienen una mayor
carga de riesgo que los varones (48).
Fisiopatologa. El proceso aterosclertico
comienza en la infancia, y aunque no se
espera que los eventos cardiovasculares que
care.diabetesjournals.org
Tratamiento. directrices de lpidos
peditricos pueden servir de orientacin
relevante para chil-dren con diabetes tipo
1 (53-55); la forma de la historia, hay
pocos estudios sobre la modificacin de
los niveles de lpidos en nios con
diabetes tipo 1 Diabe-tes. Un ensayo de
6 meses de la dieta consejo-cin produjo
una mejora significativa en los niveles de
lpidos (56); Del mismo modo, un ensayo
de intervencin del estilo de vida con los
6 meses de Exer-CISE en adolescentes
demostr im-provement en los niveles de
lpidos (57).
Aunque los datos son escasos
intervencin, la American Heart
Association (AHA) clasifica los nios con
diabetes tipo 1 en el nivel ms alto de
riesgo cardiovascular y recomienda tanto
el estilo de vida y el tratamiento
farmacolgico para las personas con
niveles elevados de colesterol LDL
(55,58). La terapia inicial debe ser con
una dieta AHA Paso 2, que restringe la
grasa satu-clasificar a 7% del total de
caloras y restringe el colesterol a 200
mg / da. Los datos de ensayos clnicos
aleatorios en nios a partir de 7 meses
de edad indican que esta dieta es seguro
y no interfiere con el crecimiento normal
y desarrollo (59).
Para los nios con antecedentes
familiares de enfermedad cardiovascular
significativa, el Instituto Nacional del
Corazn, Pulmn y la Sangre recomienda
la obtencin de un perfil de lpidos en
ayunas a partir de los 2 aos de edad (53).
Los resultados anormales de un panel de
lpidos azar deben ser con-puesto firme con
un panel de lpidos en ayunas. Los datos de
la bsqueda de la diabetes en la juventud
(SEARCH) estudio muestran que mejor el
control glu-cose durante un perodo de 2
aos es aso-ciados con un perfil lipdico
ms favorable; sin embargo, un mejor
control glucmico por s sola no normalizar
los lpidos en jvenes con diabetes tipo 1 y
la dislipidemia (60).
Ni la seguridad a largo plazo ni la eficacia
resultado Cardiovas-cular de que se ha
establecido para los nios el tratamiento
con estatinas; cmo-nunca, los estudios
han demostrado seguridad equivalente a
corto plazo a la observada en adultos y efi-
cacia en la reduccin de los niveles de
colesterol LDL en la hipercolesterolemia
familiar o grave hy-perlipidemia, mejorando
func-cin endotelial y provocar la regresin
de engrosamiento de la ntima de la
cartida (61, 62). Las estatinas no estn
aprobados para pacientes mayores de 10
aos, y el tratamiento con estatinas en
general, no deben ser utilizados en nios
con diabetes tipo 1 antes de esta edad. Las
estatinas son la categora X en el
embarazo; Por lo tanto, la prevencin de
embarazos no planeados es de suma im-
portancia para las nias despus de la
pubertad (vase la Seccin 13 Gestin de
la diabetes en el embarazo para ms
informacin).
Nios y Adolescentes S109
De fumar
Recomendacin
c Suscitar una historia de tabaquismo en las
visitas iniciales y de seguimiento de la
diabetes. Dis-coraje consumo de tabaco en
los jvenes que no fuman y animar a dejar
de fumar en los que fuman.segundo
Los efectos adversos para la salud del hbito
de fumar son bien reconocidos en relacin con
el cncer de fu-tura y el riesgo de ECV. A pesar
de esto, las tasas de tabaquismo son
significativamente mayores entre los jvenes
con diabetes que entre los jvenes que no
tienen diabetes (63,64). En los jvenes con
diabetes, es importante evitar los factores de
riesgo de ECV ad icio. Fumar en el hendido el
riesgo de aparicin de albuminuria; por lo tanto,
fumar evitacin es impor-tante para evitar tanto
las complicaciones microvasculares y
macrovasculares (53,65). Desalentando el
consumo de cigarrillos, el siguien-cin de los
cigarrillos electrnicos, es una parte importante
del cuidado de la diabetes rutina. En ms
jvenes chil-dren, es importante para evaluar la
exposicin al humo del cigarrillo en el hogar
debido a los efectos adversos del humo de
segunda mano y para desalentar a los jvenes
de haber fumado alguna vez si se exponen a
los fumadores en la infancia.
Las complicaciones microvasculares
nefropata
recomendaciones
Cribado
c una evaluacin anual de la albuminuria
con una muestra de orina al azar del
punto de cociente albmina-creatinina
se debe considerar una vez que el nio
ha tenido diabetes tipo 1 durante 5
aos. segundo
c Estimar la tasa de filtracin
glomerular en la evaluacin inicial y
luego sobre la base de la edad,
duracin de la diabetes, y el
tratamiento. mi
Tratamiento
c Cuando persistentemente elevado uri-
nario albmina a creatinina relacin (0.30
mg / g) se documenta con al menos dos
de tres orina sam-ples, tratamiento con
un ACE inhib-Itor deben ser considerados
y la dosis ajustada para mantener la
presin arterial dentro del intervalo
normal apropiado para la edad. Las
muestras de orina se deben obtener ms
de un intervalo de 6 meses despus de
los esfuerzos para mejorar el control
glucmico y normalizar la presin
arterial.do
 prevencin y la intervencin
temprana.

Los datos de 7.549 participantes, de Neuropata

20 aos de edad en la clnica DT1 Recomendacin
Cambio regis-intente hacer hincapi c Considere un examen de
en la importancia de un buen control los pies integral anual para
de la glucemia y la presin arterial, el nio en el inicio de la
especialmente en lo que la duracin pubertad o en la edad $ 10
de la diabetes en los pliegues, con el aos, lo que ocurra
fin de reducir el riesgo de nefropata. primero, una vez que el
Los datos tambin ponen de relieve joven ha tenido diabetes
la importancia de la deteccin de tipo 1 durante 5 aos. mi
rutina para garantizar el diagnstico
precoz y el tratamiento oportuno de La neuropata diabtica rara vez
la albuminuria (66). Un Estima-cin ocurre en nios prepberes o
de la tasa de filtracin glomerular despus de slo 1-2 aos de la
(TFG),-cal culado usando TFG diabetes (69). Un pie integral
ecuaciones de estimacin de la
creatinina srica, la altura, la edad y
sexo (67), debe ser determinado al
inicio del estudio y se repite tal como
se indica basado en el estado
clnico, edad, duracin de la
diabetes, y las terapias. FG
estimado es calcu-lated de una
creatinina srica medida-ment
utilizando una ecuacin de
estimacin. Hay ensayos clnicos en
curso que evalan la eficacia del
tratamiento precoz de la albuminuria
persistente con inhibidores de la
ECA (68).

retinopata

recomendaciones
c Un examen de los ojos con
dilatacin y comprehen-siva
inicial es reco-reparado en la
edad $ 10 aos o despus
del inicio de la pubertad, lo
que ocurra primero, una vez
que el joven ha tenido
diabetes tipo 1 durante 35
aos. segundo
c Tras el examen inicial, se
recomienda generalmente
un-nual seguimiento de
rutina. Menos frecuentes, ex
aminaciones, cada 2 aos,
pueden ser aceptables en el
consejo de un profesional de
la visin.mi

Retinopata (como la albuminuria)

ms com-comnmente ocurre
despus del inicio de la pubertad y
despus de 5-10 aos de duracin
de la diabetes (69). Las
referencias deben hacerse a los
oftalmlogos con experiencia en la
retinopata y la experiencia dia-
Btico en el asesoramiento a los
pacientes peditricos y fam-AIA
sobre la importancia de la
S110Children y Adolescentes
enero de 2017
examen, incluida la inspeccin,
palpacin de pulsos pedio y tibial
posterior, la evaluacin de la rtula y los
reflejos de Aquiles, y la determinacin de
la propiocepcin, la vibracin, y la
sensacin de monofilamento-Ament, se
debe realizar anualmente junto con una
evaluacin de los sntomas de dolor
neuroptico. Pie en-peccin se puede
realizar en cada visita a educar a los
jvenes con respecto a la im-portancia
de cuidado de los pies (ver Seccin
10 Las complicaciones
microvasculares y cuidado de los
pies).
DIABETES TIPO 2
Para obtener informacin sobre las
pruebas de tipo 2 di-abetes y
prediabetes en nios y los jvenes con diabetes tipo 2 son los
adolescentes, por favor refirase a
la Sec-cin 2 Clasificacin y
diagnstico de la diabetes.
La diabetes tipo 2 en la juventud tiene
en arrugada en los ltimos 20 aos y las
estimaciones re-centavo sugieren una
incidencia de; 5.000 nuevos casos por
ao en los EE.UU. (70). Los Centros
para el Control y la Prevencin de
Enfermedades public proyecciones
para el tipo 2 la prevalencia de diabetes
utilizando la base de datos BUSCAR:
suponiendo un 2,3% de aumento an-
nual, la prevalencia en los menores de
20 aos de edad se cuadruplicar en 40
aos (71,72).
La evidencia sugiere que la diabetes tipo
2 en los jvenes es diferente no slo de la
diabetes tipo 1, sino tambin de la diabetes
tipo 2 en adultos y tiene caractersticas
nicas, tales como una mayor rapidez
progresiva de-Cline en funcin de las
clulas B y el desarrollo acelerado de la
diabetes se complica-ciones (73,74). La
diabetes tipo 2 afecta despropor-
cionadamente los jvenes de las minoras
tnicas y raciales y puede ocurrir en
Environ-mentos psicosociales y culturales
com-Plex, que pueden hacer que sea difcil
mantener los cambios de estilo de vida
saludables y conductas de autocuidado.
Otros factores de riesgo asociados con la
diabetes tipo 2 en los jvenes incluyen la
obesidad, antecedentes familiares de
diabetes, sexo femenino, y un estatus
socioeconmico bajo (74).
Al igual que con la diabetes tipo 1, los
jvenes con diabetes tipo 2 pasan gran
parte del da en la escuela. Por lo tanto,
cerca communica-cin con y la
colaboracin de personal de la
escuela son esenciales para una
gestin ptima dia-betes, la
seguridad y las oportunidades
acadmicas mximos.
Desafos de diagnstico
Dada la actual epidemia de
obesidad, dis-tinguishing entre el
tipo 1 y el tipo 2
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
la diabetes en los nios puede ser difcil.
El sobrepeso y la obesidad son comunes
en nios con diabetes tipo 1 (75), y
autoanticuerpos asociados a la diabetes
y la cetosis puede estar presente en
pacientes peditricos con caractersticas
de la diabetes tipo 2 (incluyendo la
obesidad y acantosis nigri-latas) (76). Al
inicio, la CAD se produce en; 6% de los
jvenes en edad 10-19 aos con
diabetes de tipo 2 (77). El diagnstico
preciso es criti-Cal regmenes de
tratamiento, los enfoques educativos,
asesoramiento diettico y fuera viene
difieren notablemente entre los
pacientes con los dos diagnsticos.
Tratamiento
Los objetivos generales de tratamiento para
mismos que aquellos para los jvenes con
diabetes tipo 1. Un equipo multidisciplinar
de diabetes, includ-cin de un mdico,
enfermera educadora en diabetes, dietista
y psiclogo o trabajador social, es esencial.
Adems del control de la glucosa en
sangre, el tratamiento inicial debe incluir la
gestin de comorbilidades tales como la
obesidad, la dislipidemia, la hipertensin, y
las complicaciones microvasculares.
opciones actuales de tratamiento para
la diabetes tipo 2 jvenes de aparicin se
limitan a dos drugsdinsulin y metfor-min
aprobada (73). Presentacin con la
cetosis o cetoacidosis requiere un
perodo de la terapia de insulina hasta en
ayunas y glucemia posprandial se han
restaurado a niveles normales o casi
normales. La metformina Ther-APY se
puede utilizar como un complemento
despus de la resolucin de la cetosis /
cetoacidosis. INI-TiAl tratamiento
tambin debe ser con in-sulin cuando la
distincin entre la diabetes tipo 1 y
diabetes tipo 2 no est clara y en
pacientes que tienen-dom corri
concentraciones de glucosa en sangre $
250 mg / dl (13.9 mmol / l) y / o A1C. 9%
(75 mmol / mol) (78).
Los pacientes y sus familias deben
PRI-oritize modificaciones de estilo de
vida tales como comer una dieta
equilibrada, lograr y mantener un peso
saludable y ex ercising regularidad. Un
enfoque centrado en la familia a la
nutricin y estilo de vida mod-ficacin es
esencial en nios con diabetes tipo 2, y
la nutricin reco-mendaciones deben ser
culturalmente apro-piado y sensible a los
recursos de la familia (vase la Seccin
4 Gestin de estilo de vida). Teniendo
en cuenta el contexto social y ambiental mental
compleja que rodea jvenes con diabetes tipo 2,
las intervenciones de estilo de vida a nivel
individual puede no ser suficiente para dirigir la
compleja interaccin de la familia
Americana de Pediatra gua de prctica
clnica (83) proporcionan orientacin sobre
la prevencin, deteccin y tratamiento de
la dinmica, la salud mental, la tipo 2 Diabe-tes y sus comorbilidades en
preparacin de la comunidad, y el nios y adolescentes.
sistema AMBIENTAL-tal amplio (73).
Cuando el tratamiento con insulina no es
re-quired, la iniciacin de la metformina es
rec-reco-. Las opciones de tratamiento para
el tipo 2 de la diabetes en adolescentes y
jvenes estudio (HOY) encontr que la
metformina sola proporcionado el control
glucmico durable (A1C # 8% [64 mmol /
mol] durante 6 meses) en
aproximadamente la mitad de los sujetos
(79). Hasta la fecha, el estudio de hoy es el
nico ensayo que combina el estilo de vida
y metformina Ther-APY en jvenes con
diabetes tipo 2; la combinacin no realiz
mejor que la metformina sola en lograr el
control glucmico duramadre-ble (79).
Pequeas anlisis retrospectivos y un
estudio multicntrico prospectivo no
aleatorizado reciente sugiere que la
ciruga baritrica o metablica puede
tener beneficios similares en los
adolescentes obesos con diabetes tipo 2
en comparacin con los observados en
adultos. Adolescentes experi-ENCE
similares grados de prdida de peso, la
remisin-di abetes, y mejora de los
factores de riesgo cardiometablico
durante al menos 3 aos despus de la
ciruga (80). No hay ensayos aleatorios
zado, sin embargo, sin embargo, han
comparado la eficacia y seguridad de la
ciruga a los de las opciones de
tratamiento convencionales en
adolescentes (81).
comorbilidades
Comorbilidades pueden estar ya presentes
en el momento del diagnstico de la
diabetes tipo 2 en los jvenes (74,82). Por
lo tanto, la medicin de la presin arterial,
un panel de lpidos en ayunas, as-sessment
de orina al azar relacin de albmina a
creatinina, y un ojo exami-nacin dilatado
debe realizarse al momento del diagnstico.
Despus de esto, indicaciones de revisin y
recomendaciones tratar-ment para la
hipertensin, la dislipidemia, la excrecin de
albmina en la orina, y la retinopata son
similares a aquellos para los jvenes con
diabetes tipo 1. Problemas adicionales que
pueden necesitar ser tratados incluyen la
enfermedad de ovario poliqustico y otros
comOr-bidities asociados con la obesidad
peditrica, tales como apnea del sueo, la
esteatosis heptica, o-thopedic
complicaciones, y las preocupaciones
psicosociales. El informe de la ADA
consenso Jvenes-Onset Diabetes Tipo 2
Consensus Report: Estado actual, desafos
y prioridades (73) y una Academia
care.diabetesjournals.org
TRANSICIN DE CUIDADO
ADULTO peditrica a
recomendaciones
c Los proveedores de salud y las
familias deben comenzar a
preparar jvenes con diabetes a
principios de midadoles-cencia y,
a ms tardar, al menos 1 ao
antes de la transicin a la
atencin de salud para adultos.
mi
c Ambos pediatras y referencias
proveedores de cuidado de
salud de los adultos deben
ayudar a proporcionar apoyo y
enlaces a recursos para el
adolescente y el adulto emerg-
cin. segundo
Cuidado y supervisin de la gestin de la
diabetes se desplazan cada vez ms de
los padres y otros adultos a los jvenes
con diabetes tipo 1 o tipo 2 durante la
infancia y la adolescencia. El paso de
pediatra a los proveedores de salud
para adultos, sin embargo, a menudo se
produce abruptamente cuando el
adolescente mayor entra en la siguiente
etapa de desarrollo se refiere como la
adultez emergente (84), que es un
perodo crtico para los jvenes que
tienen diabetes. Durante este perodo de
grandes transiciones de la vida, los
jvenes comienzan a salir de casa de
sus padres y debe ser plenamente
responsables de su cuidado de la
diabetes. Sus nuevas responsabilidades
incluyen la autogestin de sus di-abetes,
hacer citas mdicas y atencin mdica
de financiacin, una vez que ya no estn
cubiertas por los planes de seguro de
salud de sus padres (en curso en edad
de cubierta hasta la edad de 26 aos ya
est disponible en virtud de
disposiciones de La Ley de Asistencia
Asequible). Adems de fallas en la
atencin de la salud, esto tambin es un
perodo asociado con el de-terioration en
el control glucmico; mayor incidencia de
complicaciones agudas; retos psy-
chosocial, emocionales y de
comportamiento; y la aparicin de
complicaciones crnicas (85-88).
Aunque la evidencia cientfica es
limitada, es evidente que la planificacin
completa y coordi NATed que comienza a
principios de ADO-lescence, o al menos 1
ao antes de la fecha de transicin, es
necesario para facilitar una transicin fluida
de atencin peditrica a la salud de los
adultos (85 , 86). Una discusin
comprehen-siva con respecto a los
problemas que surgen durante este
perodo, incluyendo recomendaciones
especficas, se encuentra en la declaracin
de posicin de la ADA Diabetes Care para
Adultos Emergentes: Recomendaciones
para la transicin de Pediatra a adulto
Sistemas de Atencin a la Diabetes (86).
Nios y Adolescentes S111
El National Diabetes Education Pro-gramo
(NDEP) tiene materiales disponibles para
facilitar el proceso de transicin (http: //
ndep.nih.gov/transitions), y el En-docrine
Sociedad en colaboracin con la ADA y otras
organizaciones tiene de-Veloped herramientas
de transicin para los mdicos y los jvenes y
las familias (http: // www
.endo-society.org / prctica clnica /
transition_of_care.cfm).
1. Oram RA, Patel K, Colina A, et al. Una diabetes tipo 1
puntuacin de riesgo gentico puede ayudar a la
discriminacin entre la diabetes tipo 1 y tipo 2 en adultos
jvenes. Diabetes Care 2016; 39: 337-344
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Investigacin de la Diabetes en nios de red
(DirecNet). Las alteraciones en la estructura de la
materia blanca en los nios pequeos con diabetes
tipo 1. Diabetes Care 2014; 37: 332-340
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CAD lesin cerebral Grupo de Estudio. Neurolgicos
con-secuencias de cetoacidosis diabtica en pre-
sentacin inicial de la diabetes tipo 1 en un estudio de
cohorte prospectivo de los nios. Diabetes Care 2014;
37: 1554-62
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opmental en los roles de los pacientes y las familias de
tipo 1 de la diabetes. Curr Diabetes Rev 2015; 11: 231-
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American Heart Association en Enfermera
Cardiovascular; American Heart Associ-acin del
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Para directrices relacionadas con el diagnstico de la diabetes mellitus

gestacional, por favor refirase a la seccin 2 Clasificacin y diagnstico
de la diabetes.
A1C en el embarazo es 6-6,5% (42-48
mmol / mol); , 6% (42 mmol / mol)
recomendaciones
puede ser ptimo si esto se puede
La diabetes preexistente lograr sin la hipoglucemia significativa,
c A partir de la pubertad, asesoramiento preconcepcional debe ser pero el objetivo puede ser relajada a,
incorporado en cuidado de la diabetes de rutina para todas las nias 7% (53 mmol / mol) si es necesario
en edad frtil. UN para prevenir la
13. GESTIN DE diabetes en el embarazo

c La planificacin familiar debe ser discutido y anticonceptivos eficaces hipoglucemia.segundo

debe ser prescrito y utilizado hasta que se prepare una mujer y listo c En pacientes embarazadas con
para convertirse en preg-nante. UN diabetes e hipertensin crnica,
c asesoramiento preconcepcin debe abordar la importancia del control objetivos de presin arterial de 120-
de la glucemia tan cerca de lo normal como sea posible con seguridad, 160 / 80-105 mmHg se sugieren en el
idealmente A1C, 6,5% (48 mmol / mol), para reducir el riesgo de inters de la optimizacin de la salud
anomalas congnitas. segundo materna a largo plazo y minimizar el
c Las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2, que planean preg- retraso del crecimiento fetal. mi
Nancy o que han quedado embarazadas deben ser aconsejadas sobre
el riesgo de desarrollo y / o progresin de la retinopata diabtica.
Dilatadas Examen ocular inations deben producirse antes del embarazo
o durante el primer trimestre, y luego los pacientes deben ser
controlados cada trimestre y de 1 ao despus del parto, como se indica
por el grado de retinopata y como se recomienda por el proveedor de
cuidado de los ojos.segundo
Diabetes mellitus gestacional
c cambio de estilo de vida es un componente esencial de la gestin de la
diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de
muchas mujeres. Med-icaciones deben aadirse si es necesario para lograr
los objetivos glucmicos.UN
c La insulina es el medicamento preferido para el tratamiento de la
hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la
placenta en un grado medible. La metformina y gliburida se pueden usar,
pero ambos atraviesan la placenta al feto, con metformina probable que
cruza en un grado mayor que la gliburida. Todos los agentes orales carecen
de datos de seguridad a largo plazo.UN
c La metformina, cuando se utiliza para tratar el sndrome de ovario
poliqustico e inducir ovula-cin, que no hay que continu una vez que el
embarazo haya sido confirmado. UN

Principios generales para el manejo de la diabetes en el embarazo

c medicamentos potencialmente teratognicos (inhibidores ACE,
estatinas, etc.) deben evitarse en mujeres sexualmente activas en edad
frtil que no utilicen un mtodo anticonceptivo reli-poder. segundo
c El ayuno y posprandial automonitorizacin de la glucosa en la sangre
se recomiendan tanto en la diabetes mellitus gestacional y diabetes
preexistente en el embarazo para lograr un control glucmico. Algunas
mujeres con diabetes preexistente tambin deben probar la glucosa en
sangre preprandialmente.segundo
c Debido a la rotacin de aumento de glbulos rojos, A1C es ms bajo en el
embarazo normal que en las mujeres no embarazadas normales. El objetivo
 d2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S114-S119
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo,
siempre y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el
trabajo no se altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

Cita
suge
rida:
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En
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ndar
es de
aten
cin
mdi
ca en
Diab
etes
care.diabetesjournals.org
Diabetes en el embarazo
La prevalencia de la diabetes en el
embarazo ha ido en aumento en los EE.UU.
La ma-yora es la diabetes mellitus
gestacional (GDM) y el resto preexistente
diabetes principalmente de tipo 1 y diabetes
tipo 2. El aumento de la diabetes tipo 2
GDM y en paralelo con la obesidad, tanto
en los EE.UU. y en todo el mundo es motivo
de preocupacin particu-lar. diabetes Tanto
la diabetes tipo 1 y tipo 2 confieren un
riesgo significativamente mayor materna y
fetal que GDM, con algunas diferencias
segn el tipo de diabetes como se indica a
continuacin. En general, los riesgos
especficos de incontrolados di-abetes en el
embarazo incluyen aborto espontneo,
anomalas fetales, la preeclampsia, muerte
fetal, macrosoma, neonatal hy-
poglycemia, y neonatal hyperbilirubine-mia,
entre otros. Adems, la diabetes en el
embarazo puede aumentar el riesgo de
obesidad y diabetes tipo 2 en los hijos ms
tarde en la vida (1,2).
asesoramiento preconcepcional
Todas las mujeres en edad frtil con di-abetes
deben ser aconsejados sobre la importancia
del control estricto de la glucemia antes de la
concepcin. Los estudios de observacin
muestran un aumento del riesgo
embriopata diabtica, especialmente
anencefalia, microcefalia, enfermedades del
corazn con-genital, y la regresin caudal
directamente proporcional a elevaciones en
A1C durante las primeras 10 semanas de
embarazo. Al-aunque estudios de observacin
son confundidos por la asociacin entre A1C
periconcepcional elevada y otros
comportamientos de autocuidado pobres, la
cantidad y la consistencia de los datos son
convincentes y apoyar el rec-mendacin para
optimizar glucmico con-trol antes de la
concepcin, la A1C, 6,5 % (48 mmol / mol)
asociado con el riesgo de bajo est de
anomalas congnitas (3,4).
Hay oportunidades para educar a
todas las mujeres y adolescentes en
edad reproductiva con la diabetes sobre
los riesgos de embarazos no planeados
y las oportunidades para mejorar los
resultados maternos y fetales con el
embarazo de planificacin (5).
asesoramiento preconcepcional efectiva
podra evitar importante para la salud y
la carga de los costos aso-ciados en la
descendencia (6). la planificacin fam-ily
debe ser discutido, y la anticoncepcin
eficaz debe ser pre-Scribed y usada,
hasta que una mujer es pre-recortaba y
lista para quedar embarazada.
Para minimizar la aparicin de com-
plicaciones, a partir de la aparicin de la
PU-Berty o al momento del diagnstico,
todas las mujeres con
preexistente retinopata diabtica necesitarn una
de
asegurarse de que la retinopata no progresa.
Los objetivos glucmicos en el
Control de la diabetes en el embarazo
S115
la diabetes en edad frtil deben recibir educacin
sobre: 1) los riesgos de malformaciones asociadas
con embarazos no planificados y mal control meta-
blico y 2) el uso de un mtodo anticonceptivo
eficaz en todo momento cuando Prevent-cin de
un embarazo. asesoramiento preconcepcional
utilizando herramientas edu-cativas apropiadas
para el desarrollo permite a las adolescentes para
tomar decisiones bien informadas (5). Previo a la
concepcin recursos de asesoramiento a medida
para adolescentes estn disponibles sin costo
alguno a travs de la American Diabetes Associa-
cin (ADA) (7).
Prueba antes de la concepcin
visitas de asesoramiento preconcepcin debera
en-clude rubola, sfilis, virus de la hepatitis B, y la
prueba del VIH, as como frotis de Papanicolaou,
culturas CER Vical, tipificacin de la sangre, la
prescripcin de vitaminas prenatales (con al
menos 400 mg de cido flico), y el tabaquismo
cese consejo-cin si est indicado. -Diabetes
especfica prueba debe incluir A1C, hormona
estimulante de la tiroides, creatinina y albmina
urinaria a-creatinina relacin; revisin de la lista
medi-cin para frmacos potencialmente
teratognicos, es decir, inhibidores de la ECA (8),
bloqueadores de los receptores de la angiotensina
(8), y las estatinas (9,10); y derivacin para un
examen completo de los ojos. Las mujeres con
estrecha vigilancia durante el embarazo para
embarazo
Embarazo en mujeres con el metabolismo
normal de la glucosa se caracteriza por
niveles de ayuno de glucosa en la sangre
que son ms bajos que en el estado no
embarazada debido a la captacin de
glucosa independiente de la insulina por el
feto y la placenta y por la hiperglucemia post-
prandial y intolerancia a los carbohidratos
como resultado de hormonas placentarias
diabetognicos.
Fisiologa de la insulina
El embarazo precoz es un tiempo de la insulina
sen-sibilidad, los niveles de glucosa, y los
requerimientos de insulina ms bajos en las
mujeres con diabetes tipo 1. La situacin se
invierte rpidamente como resistencia a la
insulina aumenta exponencialmente durante el
segundo y tercer trimestres primeros y se nivela
a-Ward final del tercer trimestre. En mujeres
con func-cin de pncreas normal, la
produccin de insulina es suficiente para
satisfacer el reto de esta resistencia a la
insulina fisiolgica y para mantener
 A1C en el embarazo
Los estudios de observacin
muestran las tasas ms bajas de los
niveles normales de glucosa. resultados fetales adversos en
Sin embargo, en las mujeres con Associa-cin con A1C, 6-6,5% (42-
DMG y preexistentes dia-betes, 48 mmol / mol) a principios de la
la hiperglucemia se produce si gestacin (4,15-17). Clnicos tri-ALS
convite-ment no se ajusta no han evaluado los riesgos y Ben-
apropiadamente. ficios de lograr estos objetivos, y los
objetivos del tratamiento deben tener
monitoreo de glucosa en cuenta el riesgo de hipoglucemia
Como reflejo de esta fisiologa, el materna en conjunto-ting un objetivo
ayuno y la supervisin postprandial individualizado de, 6% (42 mmol /
de la glucosa en sangre se mol) a, 7% (53 mmol / mol). Debido
recomienda para lograr el control a los aumentos fisiolgicos en rojo
metablico en mujeres
embarazadas con Diabe-tes.
pruebas preprandial es tambin
recom-arreglada para las mujeres
con diabetes preexistente usando
bombas de insulina o terapia basal-
bolo, de modo que la dosis de
insulina de accin rpida antes de la
comida se puede ajustar. monitoreo
postprandial se asocia con un mejor
control glucmico y menor riesgo de
preeclampsia (11-13). Hay ensayos
aleatorios sin poder estadstico
adecuado que compararon
diferentes en ayunas y postprandial
objetivos glucmicos en la diabetes
en el embarazo.
Similar a los objetivos
recomendados por el Colegio
Americano de Obstetricia y
Ginecologa (14), los objetivos
recomendados por la ADA para las
mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2
(el mismo que para GDM; describe
ms adelante) son los siguientes:

El ayuno # 95 mg / dl (5.3
mmol / L) y, o bien
Una horas postprandial #
140 mg / dl (7.8 mmol / L) o
De dos horas postprandial
# 120 mg / dl (6.7 mmol / L)

Estos valores representan un control

ptimo si pueden ser alcanzados de
manera segura. En la prctica,
puede ser difcil para las mujeres
con diabetes tipo 1 para lograr estos
objetivos sin hipoglucemia, en
particular las mujeres con
antecedentes de hipoglucemia
recurrente o hipoglucemia
asintomtica.
Si las mujeres no pueden
alcanzar estos objetivos sin
hipoglucemia significativa, la
ADA sugiere objetivos menos
rigurosos basados en la
experiencia clnica y el indi-
ualization de la atencin.
S116Management de la diabetes en el embarazo
enero de 2017
renovacin de las clulas de la sangre, los
niveles de A1C caen durante el embarazo
normal (18,19). Adems, como A1C
representa una medida integrada de la
glucosa, puede no captar plenamente
postpran-dial hiperglucemia, que impulsa
macro-somia. As, aunque A1C puede ser
til, debe ser utilizado como una medida
secundaria de control de la glucemia,
despus de la automonitorizacin de la
glucosa en sangre.
En el segundo y tercer trimestres, A1C, 6%
(42 mmol / mol) tiene el menor riesgo de bebs
grandes para la edad gestacional, mientras
que otro incremento resultados adversos con
A1C $ 6,5% (48 mmol / mol). Teniendo todo
esto en cuenta, se recomienda un objetivo de
6-6,5% (42-48 mmol / mol) pero, 6% (42 mmol
/ mol) puede ser ptima ya que el embarazo
progresa. Estos niveles deben alcanzarse sin
la hipoglucemia, la cual, adems de la
secuelas adversas de costumbre, puede
aumentar el riesgo de bajo peso al nacer.
Dada la alteracin en glbulos Kinet-ICS rojos
durante el embarazo y cambios fisiolgicos en
los parmetros glucmicos, los niveles de A1C
pueden necesitar ser monitoreado ms
frecuentemente de lo normal (por ejemplo,
mensual).
GESTIN DE diabetes mellitus
gestacional
GDM se caracteriza por un aumento de
riesgo de macrosoma y complicaciones
en el parto y un mayor riesgo de diabetes
tipo 2 materna despus del embarazo. El
Associa-cin de complica-ciones
macrosoma y nacimiento con resultados
de la prueba de tolerancia oral a la
glucosa (OGTT) es continua, sin puntos
de inflexin claras (20). En otras
palabras, los riesgos aumentan con la
progresiva hy-perglycemia. Por lo tanto,
todas las mujeres deben hacerse la
prueba como se describe en la Seccin
2 Clas-ficacin y diagnstico de la
diabetes. A pesar de que existe cierta
heterogeneidad, muchos ensayos
controlados aleatorios indican que el
riesgo de DMG puede ser reducido por la
dieta, el ejercicio y el asesoramiento de
estilo de vida ( 21,22).
El estilo de vida
Despus del diagnstico, el tratamiento
comienza con la terapia mdica nutricional,
fsica Activ-dad, y control de peso en
funcin del peso pregestacional, como se
indica en la siguiente seccin sobre la
diabetes preexistente de tipo 2, y la
monitorizacin de la glucosa apuntando a
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
los objetivos recomendados por el
Taller-V Conferencia Internacional
en la diabetes mellitus gestacional
(23): Una horas postprandial # 140 mg
/ dl (7.8 mmol / L) o
El ayuno # 95 mg / dl (5.3 De dos horas postprandial # 120
mmol / L) y, o bien mg / dl (6.7 mmol / L)
En funcin de la poblacin, los estudios
sugieren que el 70-85% de las mujeres
diagnosticadas con DMG bajo carpintero-
Coustan o National Diabetes Data Group
(NDDG) Criterios de GDM pueden controlar
con modificacin del estilo de vida solo; se
anticipa que esta proporcin ser an
mayor si el inferior Asociacin Internacional
de los Grupos de Diabetes y embarazo
estudio (IADPSG) se utilizan (24) umbrales
de diagnstico.
Tratamiento farmacolgico
Las mujeres con mayores grados iniciales
de HY-perglycemia pueden requerir el inicio
temprano de la terapia farmacolgica. El
tratamiento se ha demostrado para mejorar
los resultados perinatales en dos grandes
estudios aleatorizados que se resumen en
una preventivos Ser-vicios de Estados
Unidos opinin Fuerza de Tarea (25). La
insulina es el agente de primera lnea
recomienda para el tratamiento de GDM en
los EE.UU. Mientras que los ensayos
controlados aleatorios individuales apoyan
la eficacia y seguridad a corto plazo de
metfor-min (26,27) y gliburida (28) para el
tratamiento de la GDM, ambos agentes
atraviesan la placenta. los datos de
seguridad a largo plazo no estn
disponibles para cualquier agente oral (29).
sulfonilureas
Las concentraciones de gliburida en
plasma del cordn umbilical son
aproximadamente 70% de los niveles
maternos (30). Glyburide puede estar
asociada con una mayor tasa de
hipoglucemia Neona-tal y macrosoma
que la insulina o metformina (31).
La metformina
La metformina puede estar asociada con
un menor riesgo de hipoglucemia
neonatal y la ganancia de menos peso
materno que en-sulin (31-33); Sin
embargo, la metformina puede aumentar
ligeramente el riesgo de prematuridad.
Adems, casi la mitad de los pacientes
con GDM que fueron tratados
inicialmente con metformina en un
ensayo aleatorio necesita la insulina con
el fin de lograr el control de la glucosa ac-
inacep- (26). Umbilicales niveles de
sangre del cordn umbilical de la
metformina son ms altos que los niveles
maternos simultneas (34,35). Ninguno
de estos estudios o meta-anlisis evalu
a largo plazo fuera viene en la descendencia.
Los pacientes tratados con antidiabticos orales
deben ser informados de que atraviesan la
placenta, y aunque no se han demostrado
efectos adversos en el feto, estudios a largo
plazo son escasas.
La diabetes tipo 1
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen
, doble ciego, ensayos controlados un riesgo en-arrugado de la
aleatorios que compararon metformina hipoglucemia en el primer trimestre y,
con otras terapias para induccin de la como todas las mujeres, tiene
ovulacin en mujeres con sndrome de counterregulatory respuesta al-cados en
ovario poliqustico no han demostrado
beneficio en la pre-ventilacin aborto
espontneo o GDM
(36) Y no hay necesidad basada en la
evidencia para continuar metformina
en este tipo de pa-cientes vez que el
embarazo se ha puesto firme con-(37-
39).
Insulina
La insulina puede ser necesaria para
tratar la hiper-glucemia, y su uso
debe seguir las siguientes pautas.
GESTIN preexistente de
DIABETES TIPO 1 y tipo 2 diabetes
en el embarazo
uso de insulina
La insulina es el agente preferido para
gestionar-ment de la diabetes tipo 1 y
diabetes tipo 2 en el embarazo.
La fisiologa del embarazo necessi-
stados titulacin frecuente de insulina para
que coincida con los requisitos cambiantes
y ONU-derscores la importancia de la diaria
y frecuente auto-monitoreo de la sangre
glu-cose. En el primer trimestre, a menudo
hay una disminucin de las necesidades
totales diarias de insulina, y las mujeres,
particularmente aquellos con diabetes tipo
1, puede experi-ENCE aument
hipoglucemia. En el segundo trimestre,
rpido aumento de resistencia a la insulina
requiere incrementos semanales o
bisemanales en la dosis de insulina para
lograr los objetivos glucmicos. En general,
una proporcin menor de la dosis diaria
total se debe administrar como la insulina
basal (, 50%) y una proporcin mayor
(0,50%) como pran-dial insulina. A finales
del tercer trimestre, a menudo hay una
estabilizacin o pequeo de-arruga en los
requerimientos de insulina. Debido a la
complejidad de la administracin de
insulina durante el embarazo, la remisin a
un cuidado basado en el equipo ofrenda
centro especializado (con los miembros del
equipo, incluyendo obstetra de alto riesgo,
endocrinlogo u otro proveedor de experi
mentado en el manejo del embarazo en
mujeres con diabetes preexistente,
nutricionista, enfermera, y un trabajador
social, segn sea necesario) es
recomendables por si este recurso est
disponible.
Ninguna de las preparaciones de
insulina disponibles en la actualidad
se ha demostrado que atravesar la
placenta.
care.diabetesjournals.org
embarazo que puede disminuir la
conciencia hipoglucemia. Educacin
para pacientes y familiares sobre la
prevencin, reconocimiento y inmunolgicas
tratamiento de la hipoglucemia es
importante antes, durante y despus del
embarazo para ayudar a prevenir y
gestionar los riesgos de hipoglucemia.
En-sulin resistencia cae rpidamente
con de-librea de la placenta. Las mujeres
se vuelven muy sensibles a la insulina
entrega inmediatamente fol-mugir y
pueden volver a mano de papel
inicialmente mucho menos insulina de la
que en el perodo preparto.
El embarazo es un estado cetognica,
y las mujeres con diabetes tipo 1, y en
menor medida las personas con diabetes
tipo 2, estn en riesgo de cetoacidosis
diabtica en los niveles de glucosa en
sangre ms bajos que en el estado no
embarazada. Las mujeres con diabetes
preex-isting, especialmente la diabetes
tipo 1, necesitan tiras de cetona en el
hogar y la educacin en la cetoacidosis
diabtica pre-vencin y deteccin.
Adems, la rpida aplicacin de la
glucemia apretada con-trol en el entorno
de la retinopata es ciados-Asso con el
empeoramiento de la retinopata (40).
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 se asocia a menudo
con la obesidad. aumento de peso
recomendado durante el embarazo para
las mujeres con sobrepeso es de 15-25
libras y para las mujeres obesas es de
10-20 libras (41). Glucmico con-trol
menudo es ms fcil de lograr en las
mujeres con diabetes tipo 2 que en
aquellos con diabetes tipo 1, pero puede
requerir dosis mucho ms altas de
insulina, a veces ne-cessitating
concentr insulina Formu-ciones. Al
igual que en la diabetes tipo 1, las
necesidades de insulina caen
dramticamente despus de la entrega.
El riesgo de asociada hiper-tensin y
otras comorbilidades puede ser tan alta
o superior con la diabetes tipo 2 como la
diabetes tipo 1, incluso si la diabetes se
controla mejor y de ms corta duracin
appar-ent, con la prdida del embarazo
ap-pearing a ser ms frecuentes en el
tercer trimestre en las mujeres con
diabetes tipo 2 en comparacin con el
primer trimestre en las mujeres con
diabetes tipo 1 (42,43).
CUIDADO POSPARTO
Control de la diabetes en el embarazo
S117
atencin posparto debe incluir la evaluacin
psychoso-cial y el apoyo para el
autocuidado.
las personas con diabetes deben
Lactancia apoyarse en los intentos de amamantar.
A la luz de los beneficios nutricionales e La lactancia materna tambin puede
inmediatas de conferir beneficios metablicos a largo
amamantar-cin para el beb, plazo tanto para la madre (44) y fuera de
incluyendo todas las mujeres la primavera (45).
Diabetes mellitus gestacional
Las pruebas iniciales
Debido GDM puede representar preexistente no
diagnosticado tipo 2 o incluso la diabetes tipo 1,
las mujeres con GDM deben ser probados para la
diabetes o prediabetes persistentes en posparto 4-
12 semanas con un OGTT de 75 g utilizando
criterios no embarazo como se indica en la
Seccin 2 Clasificacin y diagnstico de la
diabetes .
Seguimiento posparto
El SOG se recomienda ms de A1C en el
momento de la 4 a 12 semanas de visita
postpar-tum porque A1C puede ser persis-
tently impactado (bajada) por el volumen de
negocios aument de glbulos rojos re-
RELAClONADAS con el embarazo o la prdida
de sangre en el de- librea y porque el OGTT es
ms sensible en la deteccin de glucosa intoler-
ANCE, incluyendo tanto la prediabetes y la
diabetes. las mujeres en edad reproductiva con
prediabetes pueden desarrollar el tipo 2 di-
abetes en el momento de su prxima preg-
Nancy y necesitarn evaluacin antes de la
concepcin. Debido GDM se asocia con un
mayor riesgo materno para Diabe-tes, las
mujeres tambin deben ser probados cada 1-3
aos despus, si es el de 4 a 12 semanas de
75 g OGTT es normal, con frecuencia de las
pruebas en funcin de otros factores de riesgo
incluyendo la familia historia, IMC antes del
embarazo, y la necesidad de insulina o
medicamentos orales para disminuir la glucosa
durante el embarazo. La evaluacin continua
se puede realizar con cualquier recomendado
prueba glucmico (por ejemplo, hemoglobina
A1C, glucosa plasmtica en ayunas, o 75-g
OGTT utilizando umbrales nonpreg-nant).
Diabetes mellitus gestacional y la diabetes tipo 2
Las mujeres con antecedentes de DMG tienen
un riesgo mucho mayor de la conversin a la
diabetes tipo 2 en el tiempo y no nicamente
dentro del marco de tiempo despus del parto
de 4 a 12 semanas (46). En los futuros Nurses'
Health Study II, el riesgo subsiguiente di-abetes
despus de una historia de DMG fue
significativamente menor en las mujeres que
Fol-lowed patrones de alimentacin saludable
(47). Ad-justing para el IMC moderadamente,
pero no completamente, atena este aso-cin.
ganancia intergensicos o peso despus del
parto se asocia con mayor

riesgo de resultados adversos del
embarazo en embarazos
posteriores (48) y la progresin de
la oreja-Lier a la diabetes tipo 2.
Metformina y una intervencin
intensiva de estilo de vida prevenir
o retrasar favor de progresin a
diabetes en mujeres con pre-
diabetes y antecedentes de DMG.
De las mujeres con antecedentes
de DMG y pre-diabetes, slo 5-6
las mujeres tienen que ser
tratados con intervencin de
comprobar la validez de ventilar un
caso de diabetes de ms de 3
aos (49). En estas mujeres, estilo
de vida Interven-cin y metformina
reducen progres-sion a la diabetes
en un 35% y 40%,
respectivamente, de ms de 10
aos en comparacin con el
placebo (50). Si el embarazo ha
motivado la adopcin de una dieta
saludable, sobre la base de estas
ganancias para apoyar la prdida
de peso se recomienda en el
perodo post-parto.
sin diabetes. El riesgo de un
imprevisto preg-Nancy mayor que
el riesgo de cualquier opcin de
anticonceptivos dada.
El embarazo y la
MEDICAMENTOS
CONSIDERACIONE
S
En el embarazo normal, la
presin arterial es menor que en
el estado no embarazada. En un
embarazo complicado por
Diabe-tes y la hipertensin
crnica, metas objetivo para la
presin arterial sistlica 120- 160
mm Hg y la presin arterial
diastlica 80-105 mmHg son
razonables (51). niveles de
presin arterial ms bajos
pueden

Preexistente tipo 1 y la
diabetes tipo 2
Sensibilidad a la insulina
aumenta con deliv-ery de la
placenta y luego vuelve a los
niveles antes del embarazo
durante los 1-2 semanas
siguientes. En las mujeres que
toman insulina, la atencin par-
ticular debe ser dirigida a la
prevencin de la hipoglucemia
en el entorno de la lactancia
materna y el sueo errtico y
horarios de alimentacin.

Anticoncepcin
Un obstculo importante para el
cuidado preconcep-cin eficaz es
el hecho de que la mayora de los
embarazos no son planeados. La
planificacin del embarazo es
fundamental en las mujeres con
diabetes preexistente debido a la
necesidad de control de la
glucemia antes de la concepcin y
los servicios de salud preventivos.
Por lo tanto, todas las mujeres con
diabetes en edad frtil deben tener
opciones de planificacin familiar
revisados a intervalos regulares.
Esto se aplica a las mujeres en el
perodo inmediatamente posterior
al parto. Las mujeres con diabetes
tienen las mismas opciones de
anticoncepcin y
recomendaciones como aquellos
S118Management de la diabetes en el embarazo
enero de 2017
estar asociada con retraso del crecimiento
fetal. En un estudio de 2015 de orientacin
presin arterial diastlica de 100 mmHg en
comparacin con 85 mmHg en mujeres
embarazadas, slo el 6% de los cuales
tenan GDM en la inscripcin, no haba
diferir-cia en la prdida del embarazo, la
atencin neonatal, u otros resultados
neonatales, aunque las mujeres en el
menos grupo de tratamiento intensivo tuvo
una mayor tasa de hipertensin no
controlada (52).
Durante el embarazo, el tratamiento con
inhibidores de la ECA y los bloqueadores
del receptor de angiotensina est
contraindicado, ya que pueden causar
displasia renal fetal, oli-gohydramnios, y la
restriccin del crecimiento intrauterino (8).
Los frmacos antihipertensivos conocidos
por ser eficaz y seguro en preg-Nancy
incluyen metildopa, labetalol, dil-tiazem,
clonidina y prazosina. el uso de diurticos
crnica durante el embarazo no es rec-
comend como se ha asociado con el
volumen de plasma materno restringido, lo
que puede reducir uteroplacentario perfu-
sion (53). En la base de la informacin evi-
dencia, las estatinas tambin se deben
evitar durante el embarazo (54).
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14. Cuidado de la Diabetes en el

Hospital Asociacin Americana de
Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S120-S127 | DOI: 10.2337 / DC17-S017

implementan de manera incompatible
dentro de los hospitales. Para corregir
recomendaciones esto, los hospitales han estab-cado
c Realizar un A1C para todos los pacientes con diabetes o protocolos para el cuidado del
hiperglucemia ingresados en el hospital si no se realiza en los 3 paciente estructurado y conjuntos de
meses anteriores. segundo rdenes estructurados, que incluyen la
c La terapia con insulina debe ser iniciado para el tratamiento de la hiperglucemia entrada de orden mdico
persistente a partir de un umbral de $ 180 mg / dl (10,0 mmol / L). Una vez se computarizado (CPOE).
inicia la terapia de insulina, un intervalo de glucosa objetivo de 140-180 mg / dl
Consideraciones sobre la admisin
(7,8 a 10,0 mmol / L) es recom-arreglada para la mayora de pacientes
rdenes iniciales deben indicar el tipo de
crticamente enfermosUN y los pacientes con enfermedades noncritically. do
diabetes (es decir, diabetes tipo 1 o tipo
c metas ms estrictas, tales como, 140 mg / dL (, 7,8 mmol / L), pueden 2) o sin historia previa de diabetes.
ser appropri-ate para pacientes seleccionados, siempre que esto se
14. DIABETES atencin en el hospital

Debido a que el uso de insulina para

puede lograr sin la hipoglucemia significativa. do
pacientes internados (5) y las rdenes de
c infusiones de insulina intravenosa debe administrarse usando protocolos descarga
escritos o automatizados validados que permiten ajustes predefinidos en la
(6) puede ser ms eficaz si se basa en
tasa de infusin de insulina en base a las fluctuaciones de la glucemia y la
un nivel de A1C en la admisin (7), lleve
dosis de insulina. mi
a cabo una prueba de A1C en todos los
c La insulina basal o un rgimen basal ms bolo de correccin de insulina pacientes con diabetes o hiperglucemia
es el tratamiento preferido para los pacientes con enfermedades ingresados en el hospital si el
noncritically con mala ingesta oral o aquellos que estn tomando nada
por la boca. Un rgimen de insulina con basal, nutricionales y
componentes cor-rection es el tratamiento preferido para los pacientes
noncritically enfermos hospitalizados con buena ingesta nutricional.UN
c uso exclusivo de deslizamiento insulina escala en el mbito
hospitalario para pacientes hospitalizados est totalmente
desaconsejado. UN
c Un protocolo de gestin de hipoglucemia debe ser adoptado e implementado
por cada sistema hospitalario o en el hospital. Debe establecerse un plan para
la prevencin y tratamiento hipo-glucemia para cada paciente. Los episodios de
hipoglucemia en el hospital se deben documentar en la historia clnica y realiza
un seguimiento.mi
c El rgimen de tratamiento debe ser revisado y cambiado como sea
necesario para evitar una mayor hipoglucemia cuando un valor de
glucosa en sangre es, 70 mg / dl (3.9 mmol / L). do
c Debe haber un plan de alta estructurado adaptado a cada paciente
con diabetes. segundo

En el hospital, tanto la hiperglucemia e hipoglucemia estn asociados con

resultados adversos incluyendo la muerte (1,2). Por lo tanto, los objetivos de
hospitalizacin deben incluir el pre-vencin de tanto la hiperglucemia y la
hipoglucemia. Los hospitales deben promover la, estancia hospitalaria ms corta
segura y provee una transicin fuera del hospital que evita las complicaciones
agudas y la readmisin.
Para su revisin en profundidad de la prctica hospitalaria, consultar los
ltimos comentarios que se centran en la atencin hospitalaria para la
diabetes (3,4).

NORMAS DE ENTREGA ATENCIN HOSPITALARIA

atencin hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere de ambos
estndares de atencin hospitalaria de entrega, a menudo asegurados por
conjuntos de rdenes estructurados, y las normas de garanta de calidad para la
mejora de procesos. protocolos de mejor prctica, crticas y directrices (2) se
 Segundo. 14. En estndares de atencin mdica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1):
S120-S127
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

Cita
sug
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a:
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eric
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bet
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diab
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en
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hos
pital
.
care.diabetesjournals.org
Hospital
prueba no se ha realizado en los ltimos
3 meses. Adems, la diabetes
conocimientos y comportamientos de
autogestin deben ser evaluados en
educacin para el autocuidado de
admisin y la diabetes (DSME) debe ser
proporcionada, si se comi appropri.
DSME debe incluir habilidades
apropiadas necesarias despus de la
descarga, tales como la toma de
medicamentos hipoglucemiantes, el
seguimiento de la glucosa, y el
reconocimiento y el tratamiento de la
hipoglucemia (2).
Prescripcin electrnica
El Instituto de Medicina recomienda CPOE
para prevenir relacionados con la
medicacin er-Rors y para aumentar la
eficiencia en la administracin de
medicamentos (8). Una revisin Cochrane
de ensayos controlados aleatorios
mediante asesoramiento electrnico para
mejorar el control de glucosa en el hospital
encontr una mejora significativa en el
porcentaje de pacientes tiempo pasado en
el intervalo de glucosa objetivo, significa
inferior niveles de glucosa en sangre, y
ningn aumento en la hipoglucemia (9). Por
lo tanto, siempre que sea posible, debera
estar estructurado conjuntos de rdenes
que proporcionan asesoramiento
electrnico para el control de la glucosa.
plantillas de rdenes insulina electrnicos
tambin mejorar los niveles medios de
glucosa sin aumentar la hipoglucemia en
pacientes con diabetes tipo 2, conjuntos de
rdenes de insulina de modo STRUC-
Tured deben ser incor-porado en el CPOE
(10).
Proveedores de cuidado de la
diabetes en el Hospital
especialistas debidamente entrenados o
equipos SPE-cialty pueden reducir la
duracin de la estancia, mejorar el control
glucmico, y mejorar los resultados, pero
los estudios son pocos. Una llamada a la
accin esboz los estudios necesarios para
evaluar estos resultados (11). Los detalles
de la formacin de equipos estn
disponibles de la Sociedad de Medicina del
Hospital y las normas de la Comisin
Conjunta de programas.
Standard de Calidad
Incluso los mejores rdenes no pueden
llevarse a cabo de una manera que mejora
la calidad, ni se actualiza automticamente
cuando surja nueva ev-idencia. Con este
fin, el Com-Misin conjunta tiene un
programa de acreditacin para la atencin
hospitalaria de la diabetes (12), y la
Sociedad de Medicina del Hospital tiene un
libro de trabajo para el desarrollo del
programa (13).
Los objetivos glucmicos en
pacientes hospitalizados
Definicin Estndar de glucosa
Anomalas
La hiperglucemia en pacientes hospitalizados
est-multado DE, como los niveles de glucosa
en sangre 0,140 mg / dl
Cuidado de la Diabetes en el
S121
(7.8 mmol / L). los niveles de glucosa en sangre
que son persistentemente por encima de este
nivel pueden requerir alteraciones en la dieta o un
cambio en Medica-ciones que causan
hiperglucemia. Un valor de A1C admis-sion $
6,5% (48 mmol / mol) sugiere que la diabetes
precedidos hos-hospitaliza- (vase la Seccin 2
Clasificacin y diagnstico de la diabetes).
Anteriormente, la hipoglucemia en pacientes
hospitalizados se ha definido como la glucosa en
sangre, 70 mg / dl (3.9 mmol / L) y la hipoglucemia
severa como, 40 mg / dl (2.2 mmol / L) (14). Sin
embargo, la American Diabetes As-sociacin
(ADA) ahora define clnicamente hipoglucemia
sig-sig- como valores de glucosa, 54 mg / dl (3.0
mmol / L), mientras que la hipoglucemia grave se
define como la asociada con deterioro cognitivo
grave respecto-menos de nivel de glucosa en
sangre (ver seccin 6 objetivos glucmicos para
detalles adicionales sobre los nuevos criterios de
hipoglucemia) (15). Un nivel de glucosa en sangre
de # 70 mg / dL es con-sidered un valor de alerta
y puede ser utilizado como un umbral para su
posterior valoracin de los regmenes de insulina.
Moderado versus control glucmico
estricto
Un meta-anlisis de ms de 26 estudios, en
cluding la normoglucemia en Cuidados Intensivos
Evaluacin Supervivencia utilizando glucosa
Reglamento Algoritmo (sin azcar NICE) del
estudio, mostraron tasas de hipoglucemia severa
(glucosa en sangre, 40 mg / dl) y la mortalidad
aument en fuerza frente a cohortes
moderadamente controlados (16). Esta evidencia
es-tablished nuevos estndares: la terapia con
insulina debe ser iniciado para el tratamiento de la
hiperglucemia per-sistente a partir de un umbral
de $ 180 mg / dl (10.0 mmol / l). Una vez se inicia
la terapia de insulina, un alquitrn-get intervalo de
glucosa de 140-180 mg / dl (7,8 a 10,0 mmol / L)
se recomienda para la mayora de los pacientes
enfermos crticamente enfermos y noncriti-
camente (2). metas ms estrictas, tales como, 140
mg / dL (, 7,8 mmol / L), pueden ser apropiados
para pacientes seleccionados, siempre que esto
se puede lograr sin la hipoglucemia sig-signifi-. A
la inversa, los rangos ms altos de glucosa
pueden ser aceptables en pacientes Ter-minally
enfermo, en pacientes con comorbilidades graves,
y en el cuidado de set-tings pacientes internos
donde no es factible monitorizacin frecuente de
la glucosa o supervisin de enfermera cerca.
El juicio clnico combinado con la evaluacin
continua del estado clnico del paciente,
incluyendo cambios en la trayectoria de las
medidas de glucosa, gravedad de la enfermedad,
el estado nutricional, o concomitantes medi-
cationes que podran afectar los niveles de
glucosa

(por ejemplo, glucocorticoides),
deben ser incor-porado en las
decisiones del da a da re
Grding-dosis de insulina (2).
CABECERA DE
GLUCOSA EN
SANGRE
SEGUIMIENTO
indicaciones
En el paciente que est comiendo
comidas, supervisin glu-cose
debe realizarse antes de las
comidas. En el paciente que no
est comiendo, se recomienda la
monitorizacin de la glucosa ev-
ery 4-6 h (2). se requieren pruebas
de sangre glu-cose ms frecuente
que van desde cada 30 minutos a
cada 2 h para los pacientes re-
ceiving insulina intravenosa.
Seguridad Stan-Dardos deben
establecerse para
monitorizacin de glucosa en
sangre que prohben
intercambio de dispositivos de
puncin puncin digital, lancetas,
y las agujas (17).
Monitorizacin continua de glucosa
monitorizacin continua de la glucosa
(CGM) proporciona mediciones
frecuentes de los niveles de glucosa
inter-stitial, as como la direccin y la
magnitud de las tendencias de glucosa,
que pueden tener una ventaja sobre las
pruebas de glucosa POC en la
deteccin y la reduccin de la INCI-
dencia de hipoglucemia. Varios
estudios han demostrado que los
pacientes hospitalizados uso CGM no
mejor el control de la glucosa, pero se
detecta un mayor nmero de episodios
de hipoglucemia que las pruebas POC.
Sin embargo, un estudio reciente ha
desaconsejado el uso de CGM en
adultos en un hospital hasta que se
disponga (20) ms datos de seguridad
y eficacia.
la
el

Medidores de punto de Cuidado

Punto de atencin (PDA) metros tiene
limitaciones para la medicin de
glucosa en sangre. A pesar de que la
Administracin de Alimentos y
Medicamentos de Estados Unidos
(FDA) tiene estndares para los
medidores de glucosa en sangre
utilizado por profanos, ha habido dudas
sobre la idoneidad de estos criterios,
especialmente en el hospital y para las
lecturas de glucosa en la sangre (18).
discrepancias significativas entre
capilar, venosa, y muestras de plasma
arteriales se han observado en
pacientes con Concentra-ciones de
baja o alta de hemoglobina y con
hipoperfusin. Cualquier resultado de
glucosa que no se correlaciona con el
estado clnico del pa-tient debe ser
confirmado a travs de pruebas
convencionales de glucosa en
laboratorio. La FDA estableci un gato-
gora separada para los medidores de
glucosa POC para su uso en entornos
de atencin de salud y ha publicado
una gua sobre el uso en el hospital con
las normas ms estrictas (19). Antes
de elegir un dispositivo para su uso en
el hospital, tenga en cuenta el estado
de aprobacin del dispositivo y la
precisin.
Cuidado S122Diabetes en el Hospital
enero de 2017
AGENTES antihyperglycemic en
pacientes hospitalizados
En la mayora de casos en el entorno
hospitalario, la insulina es el tratamiento
preferido para el control glucmico (2).
Sin embargo, en ciertas circunstancias,
puede ser apropiado seguir regmenes
de origen, incluyendo medicamentos
hipoglucemiantes orales (21). Si los
medicamentos orales se llevan a cabo en
el hospital, debe haber un protocolo para
la reanudacin de los 1-2 das antes de
la descarga. Las plumas de insulina son
objeto de una advertencia de la FDA
debido a posibles enfermedades
transmitidas por la sangre, y se debe
tener cuidado para seguir el inserto
etiqueta Para uso en un solo paciente.
La terapia con insulina
Establecimiento de cuidados crticos
En el contexto de cuidados intensivos,
continua en intravenosos infusin de
insulina ha demostrado ser el mejor mtodo
para lograr los objetivos de gli-CEMIC.
insulina intravenosa INFU-nes deben
administrarse basado en proto-cols
validados escrito o informatizados que
permiten ajustes predefinidos en la
velocidad de infusin, lo que representa las
fluctuaciones glyce-mic y la dosis de
insulina (2).
Ajuste de atencin no crtica
Fuera de las unidades de cuidados crticos,
se recomiendan los regmenes de insulina
programados para gestionar la
hiperglucemia en pacientes con diabetes.
Regmenes utilizando anlogos de insulina
y la insulina humana resultar en un control
glyce-mic similar en el entorno del hospital
(22).
El uso de de accin rpida subcutnea
o insulina de accin corta antes de las
comidas o cada 4-6 h Si no se dan las
comidas o si el paciente est recibiendo
continua nutricin en-Teral / parenteral
est indicado para corregir la
hiperglucemia (2). La insulina basal o un
rgimen basal ms bolo de correccin de
insulina es el tratamiento preferido para
los pacientes con enfermedades
noncritically con mala ingesta oral o
aquellos que estn tomando nada por la
boca (NPO). Un rgimen de insulina
basal con, nutricionales y de correccin
com-ponentes es el tratamiento preferido
para los pacientes noncritically enfermos
hospitalizados con buena ingesta
nutricional.
Si el paciente est comiendo, las
inyecciones de insulina deben
alinearse con las comidas. En tales
casos, las pruebas de glucosa POC
debe realizarse inmediatamente
antes de las comidas. Si la ingesta
oral es pobre, un procedimiento ms
seguro es administrar la insulina de
accin rpida inmediatamente
despus de que el paciente come o
para contar los carbohidratos y para
abarcar la cantidad ingerida (22).
Un ensayo controlado aleatorio
ha demostrado que el tratamiento de
bolo basal mejorado
menor morbilidad y menores costes de la
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
el control glucmico y las
complicaciones hospitalarias
reducidas en comparacin con el
desplazamiento de la insulina escala
en pacientes de ciruga general con
diabetes tipo 2 (23). uso exclusivo de
deslizamiento prolongado de la
insulina escala en el mbito
hospitalario para pacientes
hospitalizados est totalmente
desaconsejada (2,11).
Aunque hay pruebas para el uso de
formulaciones de insulina pre-mezclados
en el entorno de pacientes (24), un
estudio de pacientes hospitalizados
reciente de 70/30 NPH / regular de frente
a la terapia basal-bolo mostraron control
glucmico comparabilidad-ble pero
hipoglucemia signifcativamente en-
arrugado en el grupo que recibi insulina
premezclada. Por lo tanto, los regmenes
de insulina premezclada no son Rou-
riamente recomiendan para su uso en el
hospital.
La diabetes tipo 1
Para los pacientes con diabetes tipo 1, la
dosificacin de insulina basado nicamente
en los niveles de glucosa preprandiales no
tiene en cuenta las necesidades de insulina
basal o la ingesta de caloras, aumentando
tanto la hipoglucemia y la hiperglucemia
riesgos y potencialmente conducen a la
cetoacidosis diabtica (CAD). Tpicamente
esquemas de dosificacin de insulina basal
se basan en el peso corporal, con alguna
evidencia de que pa-cientes con
insuficiencia renal deben ser tratados con
dosis ms bajas (25).
La transicin intravenosa de
insulina subcutnea
Al interrumpir intravenosa insu-lin, un
protocolo de transicin se asocia con una
atencin (26) y por lo tanto se recomienda.
Un paciente con diabetes tipo 1 o tipo 2 est
en transicin al ambulatorio insulina subcu-
simul- deben recibir subcu-simul- basal de
insulina 1-2 h antes de que se suspendi la
insulina intravenosa. Con-vertir a la insulina
basal en el 60-80% de la dosis diaria de
infusin se ha demostrado ser eficaz
(2,26,27). Para los pacientes con
regmenes de insulina concentrada en el
entorno de pacientes internos continuos, es
importante para garantizar la dosificacin
correcta mediante la utilizacin de una
celda individual y cartrige para cada
paciente, meticu-lous supervisin
farmacutico de la dosis administrada, o
por otros medios (28,29).
Terapias no insulinodependiente
La seguridad y la eficacia de las terapias
hipoglucemiantes no insulinodependiente en el
entorno hospi-tal es un rea de investigacin
activa. Un ensayo piloto aleatorizado reciente en
medicina y ciruga general, los pacientes inform
de que una dipeptidil peptidasa inhibidor 4 solo o
en combinacin con basal en-sulin fue bien
tolerado y result en el control de glucosa similar y
frecuencia
hipoglucemia para cada paciente. Un
informe de consenso ADA sugiri que
REGI-hombres de tratamiento general de
de hipoglucemia en comparacin con un un paciente ser revisados cuando se
rgimen basal-bolo (30). Sin embargo, un tificado-iden un valor de glucosa en sangre
reciente boletn de la FDA establece que de, 70 mg / dl (3.9 mmol / L), ya que tales
los proveedores deben considerar el lecturas a menudo pre-dict inminente
suspender la saxagliptina y alogliptina en hipoglucemia severa (2).
personas que desarrollan insuficiencia
cardaca (31). Una revisin de los
medicamentos antihipercolesterolmicos
glucmico concluy que pptido similar al
glucagn 1 receptor hace-nistas
muestran promesa en el paciente
hospitalizado set-Ting (32); sin embargo,
la prueba de seguridad y eficacia esperar
los resultados de los ensayos
controlados aleatorios (33). Adems, los
sntomas de gas-trointestinal asociados
con el receptor del pptido 1 similar al
glucagn hace-nistas pueden ser
problemticos en el entorno inpatinet.
En cuanto a los inhibidores de 2 trans-
porter de sodio-glucosa (SGLT2), la FDA
en-cluye advertencias sobre la CAD y
urosepsis (34), infecciones del tracto
urinario, y la lesin renal (35) sobre las
etiquetas de los medicamentos. Una
revisin reciente sugiere inhibidores de
SGLT2 evitarse en enfermedades graves,
cuando los cuerpos cetnicos estn
presentes, y durante el ayuno prolongado y
procedimientos quirrgicos (3). Hasta que
se establezcan seguridad y effectivenss,
inhibidores de SGLT2 no pueden ser
recomendados para su uso en la rutina
hospitalaria.
HIPOGLICEMIA
Los pacientes con o sin diabetes pueden
experimentar hipoglucemia en el mbito
hospitalario. Mientras que la
hipoglucemia se aso-ated con una mayor
mortalidad, la hipoglucemia puede ser un
marcador de la enfermedad subyacente
ms que la causa del aumento de la
mortalidad. Sin embargo, hasta que se
demuestre no ser causal, es prudente
evitar la hipo-glucemia. A pesar del
carcter prevenible de muchos episodios
de hospitalizacin de hipoglucemia, las
instituciones son ms propensos a tener
protocolos de enfermera para tratar la
hipoglucemia-cin que para su
prevencin, cuando ambos son
necesarios.
A la prevencin de la hipoglucemia y el
protocolo hombre-agement deben ser
adoptadas y aplicadas por cada sistema
hospitalario o en el hospital. Debe haber
una, protocolo de tratamiento hipoglucemia
enfermera-iniciado en todo el hospital
dardized-stan a im-mediatamente niveles
de glucosa en sangre direccin de # 70 mg
/ dl [3,9 mmol / L], as como planes
individualizados para prevenir y tratar la
care.diabetesjournals.org
Hospital
Los episodios de hipoglucemia en el
hospital se deben documentar en la
historia clnica y el seguimiento (2).
Desencadenando eventos
disparadores hipoglucemia iatrognicas
pueden incluir la reduccin repentina de
la dosis corticoste-roid, reduccin de la
ingesta oral, emesis, nuevo estado NPO,
el tiempo inadecuado de insulina de
accin corta en relacin con las comidas,
la reduccin de velocidad de infusin de
dextrosa intravenosa, interrupcin
inesperada de oral, enteral, o
alimentacin parenteral, y la capacidad
alterada de la paciente para volver a
puerto sntomas.
Predictores de hipoglucemia
En un estudio, 84% de los pacientes con
un episodio de hipoglucemia severa (, 40
mg / dl [2,2 mmol / L]) tuvo un episodio
previo de hipoglucemia (, 70 mg / dl [3,9
mmol / L]) durante el mismo admisin
(36). En otro estudio de episodios de
hipoglucemia (, 50 mg / dl [2,8 mmol / L]),
78% de los pacientes estaban usando
insulina basal, con la incidencia de la
hipoglucemia alcanzando un mximo
entre la medianoche y 6A.M A pesar del
reconocimiento de la hipoglucemia, el
75% de los pacientes no tienen su dosis
de insulina basal cambiado antes de la
siguiente administracin de insulina (37).
Prevencin
prevenibles fuentes comunes de la
hipoglucemia iatro-gnica no es propio
del pre-trazado de medicamentos
hipoglucemiantes, la gestin inadecuada
del primer episodio de hipoglucemia, y la
falta de coincidencia de insulina con la
alimentacin, a menudo relacionada con
una interrupcin inesperada de la
nutricin. Los estudios de paquetes
Thera-empanadas preventivas como la
vigilancia activa de los valores extremos
de glucemia y un enfoque impulsado por
los datos interdisciplinario para
glucmico hombre-agement mostraron
que los episodios de hipoglucemia en el
hospital podran ser pre-ventilados. En
comparacin con la lnea de base, dos
de tales estudios encontraron que los
eventos hipoglucmicos cayeron por
56% a 80% (38,39). La Comisin
Conjunta recomienda que se evaluaron
todos los episodios de hipoglucemia por
una causa raz y los episodios pueden
agregar y revisados para abordar los
problemas sistmicos.
Terapia de nutricin mdica EN
EL HOSPITAL
Los objetivos de la terapia de nutricin
mdica en el hospital son adecuadas
para proporcionar Cal-ories para
satisfacer las demandas metablicas, el
control glucmico Opti-Mize, personal de
direcciones
automonitorizacin de la glucosa en la sangre.
Cuidado de la Diabetes en el
S123
preferencias alimentarias, y facilitan la creacin
de un plan de alta. La ADA no respalda a
ningn plan de comida individual o porcentajes
espec-fied de macronutrientes, y el trmino
dieta de la ADA se debe utilizar no ms.
recomen-ciones actuales de nutricin
aconsejan individualizacin basado en los
objetivos del tratamiento, fisiolgicos Parame-
tros, y el uso de medicamentos. planes de
comidas de hidratos de carbono Consistente
son preferidos por muchos hospitales ya que
facilitan la bsqueda de la dosis de insulina
prandial a la cantidad de hidrato de carbono
consumido (40). En cuanto enteral nutricional
Ther-APY, las frmulas especficas de la
diabetes parecen ser superiores a las frmulas
estndar en el control de la glucosa
postprandial, A1C y la respuesta de la insulina
(41).
Cuando los problemas nutricionales en el hos-
pital son complejos, dietista registrada, conocedor
y experto en terapia de nu-tricin mdica, puede
servir como un miembro del equipo de
hospitalizacin individual. Esa persona debe ser
responsable de integrar en la formacin sobre el
con-DICIN clnica del paciente, plan de
alimentacin y hbitos de vida y para establecer
objetivos realistas del tratamiento despus del
alta. Los pedidos tambin se debe indicar que la
entrega de comida y la cobertura de la insulina
nutri-cional deben ser coordi-NAT, ya que su
variabilidad a menudo crea la posibilidad de
eventos hiperglucmicos y Hy-poglycemic.
AUTOGESTIN EN EL HOSPITAL
Autocontrol de la diabetes en el hospital puede ser
apropiado para seleccionar los pacientes jvenes
y adultos. Los candidatos incluyen pacientes que
llevan a cabo con xito la autogestin de la
diabetes en casa, tener las habilidades cognitivas
y fsicas necesarias a la insulina con xito
autoadministrarse, y llevar a cabo la
Adems, deben tener la ingesta oral adecuada,
ser competentes en la estimacin de hidratos de
carbono, el uso de mltiples inyecciones diarias de
insulina o terapia con bomba de infusin continua
de insulina subcutnea (CSII), tienen
requerimientos de insulina estables, y comprender
la gestin de los das de enfermedad. Si la
autogestin se va a utilizar, un protocolo debe
incluir una re-quirement que el paciente, el
personal de enfermera, y el mdico estn de
acuerdo en que la autogestin del paciente es
adecuada. Si ISCI se va a utilizar, las polticas y
procedimientos que delinean las directrices para la
terapia con ISCI en cluding el cambio de sitios de
infusin se aconseja (42) hospital.
 g de dextrosa (44), para ser ajustado
a diario en la solucin. insulina
correccional debe administrarse por
NORMAS para va subcutnea. Para enteral /
situaciones alimentacin parenteral GUID-
especiales ANCE, se recomienda al lector que
Enterales / parenterales alimentaciones consulte los artculos de revisin
Para los pacientes que reciben (2,45) y ver Tabla 14.1.
alimentacin enteral o par-enteral
que requieren insulina, la insulina se
debe dividir en basal, nutricionales; y El tratamiento con glucocorticoides
componentes correccionales. Esto Tipo de glucocorticoides y la
es particularmente importante para duracin de ac-cin deben ser
las personas con diabetes tipo 1 considerados en la determinacin
para garantizar que se siguen de los regmenes de tratamiento
recibiendo insulina basal incluso si de insulina. Una vez al da, de
se interrumpen las alimentaciones. accin corta glucocorticoides tales
Uno puede utilizar la dosis de como prednisona pico en
insulina de preadmisin basal del aproximadamente 4 a 8 h
paciente o un porcentaje de la dosis
diaria total de insulina cuando est
siendo alimentado el paciente (por lo
general 30 a 50% de la dosis diaria
total de insulina) para estimar los
requerimientos de insulina basales.
Sin embargo, si no se us la insulina
basal, considerar el uso de 5
unidades de NPH / insulina detemir
subcuta-neamente cada 12 h o 10
unidades de insulina glargina cada
24 h (43). Para los pacientes re-
ceiving alimentacin por sonda
continuas, el diario componente
nutricional total puede calcularse
como 1 unidad de insulina por cada
10-15 g de carbohidratos por da o
como un porcentaje de la dosis
diaria total de insulina cuando el
paciente est siendo alimentado
(usu-aliado del 50 al 70% de la dosis
diaria total de insulina) insulina
correccional tambin debe ser
administrado por va subcutnea
cada 6 h usando insulina regular
humana o cada 4 h utilizando una
insulina de accin rpida tal como
lispro, aspart, o glulisina . Para los
pacientes que reciben alimentacin
en bolo enterales, aprox-
madamente 1 unidad de insulina
humana regular o insulina de accin
rpida se debe dar por 10-15 g de
hidratos de carbono subcutane-
ormente antes de cada alimentacin.
la cobertura de la insulina
correccional debe aadirse segn
sea necesario antes de cada
comida. Para pa-cientes que reciben
nutricin parenteral perifrica o
central continua, la insulina regular
se puede aadir a la solucin, en
particular si se han requerido .20
unidades de insulina correccional en
el pasado 24 h. Se ha recomendado
una dosis inicial de 1 unidad de
insulina regular humana por cada 10
 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de
S124 Diabetes Care en el Hospital 2017

Tabla 14.1-Insulina de dosificacin para la alimentacin enteral / parenteral

Situacin Basal / nutricional Correccional
la alimentacin enteral insulina regular SQ cada 6 h o insulina de accin
continuas Continuar basal previa o, en su defecto, el clculo de TDD o rpida
considerar 5 unidades de NPH / detemir cada
12 h o cada 4 h para la hiperglucemia
10 unidades glargina diaria
Nutricional: la insulina regular cada 6 horas o de accin rpida
insulina cada 4 h, a partir de 1 unidad por 10-15 g de
carbohidrato; ajustar diaria
la alimentacin enteral en bolo Continuar basal previa o, en su defecto, el clculo de insulina regular SQ cada 6 h o insulina de
TDD o accin rpida cada 4 h para la
considerar 5 unidades de NPH / detemir hiperglucemia
cada 12 h o
10 unidades glargina diaria
Nutricional: administrar insulina regular o insulina de accin rpida
SQ antes de cada alimentacin, comenzando con
1 unidad por 10-
15 g de hidratos de carbono; ajustar diaria
alimentacin parenteral Aadir a la insulina regular solucin de TPN IV, a insulina regular SQ cada 6 h o insulina de
partir de accin rpida cada 4 h para la
1 unidad por 10 g de hidratos de carbono; hiperglucemia
ajustar diaria
IV, intravenosa; SQ, subcutnea; TDD, la dosis diaria total; TPN, nutricin parenteral total.
un anlogo de accin
prolongada o bomba de
(46) , Por lo que la cobertura con insulina insulina basal. En los pacientes de ciruga general no
de accin intermedia (NPH) puede ser 5. Control de la glucosa en cardacas, insulina basal ms insulina
suficiente. Para los glucocorticoides de sangre al menos cada 4-6 h regular o de accin corta antes de la
accin prolongada tales como mientras NPO y dosificar con comida (basal-bolo) cov-tura se ha
dexametasona o el uso de glucocorticoides insulina de accin corta asociado con el control glucmico im-
multidosis o Contin-superfluo, de accin como sea necesario. probado y menores tasas de
prolongada en-sulin puede ser utilizado complicaciones perioperatorias
(21,45). Para las dosis ms elevadas de Una revisin encontrado que comparacin con el rgimen tradicional
glucocorticoides, dosis crecientes de perioperatorio de control Gly-CEMIC escala mvil (regular o corto -actuando
prandial e insulina suplementaria puede ser ms apretado que 80-180 mg / dl cobertura insulina slo sin dosificacin
necesaria adems de la insulina basal (4,4 a 10,0 mmol / L) no mejor fuera basal) (23,50).
(47). Cualesquiera que sean las viene y se asoci con ms hy-
rdenes se ponen en marcha, ajustar- poglycemia (49); Por lo tanto, en
general, no se aconseja a los La cetoacidosis diabtica y estado
mentos en base a los cambios
objetivos glucmicos ms estrictos. hiperosmolar hiperglucmico
previstos en la dosis de
Existe una considerable variabilidad en la
glucocorticoides y los resultados de las
presentacin de la CAD y el estado
pruebas de glucosa POC son crticos.
hiperosmolar hiperglucmico, que van
Cuidado perioperatorio desde eugly-CEMIA o hiperglucemia leve y
Muchas de las normas para el cuidado acidosis a la hiperglucemia severa,
perioperatorio carecen de una slida base de deshidratacin y coma; por lo tanto, se
pruebas. Sin embargo, el siguiente enfoque necesita tratamiento individu-lizacin
(48) se puede considerar: basado en una evaluacin clnica y de
laboratorio cuidadoso (51).
1. intervalo de glucosa de destino objetivos de gestin incluyen
para el perodo perioperatorio debe restauracin del volumen circulatorio y la
ser 80- 180 mg / dl (4,4 a 10,0 mmol perfusin tisular, la resolucin de la
/ L). hiperglucemia, y correc-cin de
2. Realizar un riesgo preoperatorio desequilibrio electroltico y cetosis.
evaluar-ment para los pacientes en alto Tambin es importante tratar cualquier
riesgo de enfermedades del corazn causa subyacente corregible de la CAD
ISCHE-mic y aquellos con neuropata como la sepsis.
autonmica o insuficiencia renal. En pacientes crticamente enfermos y
3. Withold metformina 24 h antes de la adormecidos mentalmente con CAD o
ciruga. estado hy-perglycemic hiperosmolar,
4. Retener los otros agentes hypoglyce- continua de insulina intrave-nous es el
mic orales la maana de la ciruga o estndar de cuidado. Sin embargo, no hay
procedimiento y dar la mitad de la ninguna significativa diferir-cia en los
dosis de NPH o 60-80% de dosis de resultados para la insulina regular
intravenosa versus anlogos de accin rpida
subcutnea cuando se combina con la gestin de
fluidos agresivos para el tratamiento de leve o
moderada la CAD (52). Los pacientes con no-CAD
complicado a veces pueden ser tratados con
insulina subcutnea en el servicio de urgencias o
unidades reductor (53), un enfoque que puede ser
ms seguro y ms rentable que el tratamiento
con la insulina intravenosa (54). Si se
utiliza la administracin subcutnea, es
importante para proporcionar suficiente
fluido re-colocacin, la formacin
enfermera, pruebas de cabecera
frecuente, tratamiento de la infeccin si
se justifica, y seguimiento apropiado para
evitar recurrant CAD. Varios estudios han
demostrado que el uso de bicarbonato en
pacientes con CAD no hizo ningn
difieren-cia en la resolucin de la acidosis
o el tiempo de la descarga, y en general
no se recomienda su uso (55). Para ms
in-formacin, con respecto al
tratamiento, consulte recientes
revisiones en profundidad (3,56).
TRANSICIN DE LA
CONFIGURACIN de agudos
Un plan de alta estructurado a la medida de
cada paciente individual puede reducir la
duracin de la estancia hospitalaria, las tasas
de reingreso, y aumentar la satisfaccin del
paciente (57). Hay-tanto, debe haber un plan
de alta estructurada la medida de cada
paciente. La planificacin del alta debe
comenzar en la admisin y se actualizar a
medida que cambian las necesidades del
paciente.
La transicin desde el entorno de
cuidados intensivos es una poca de riesgo
para todos los pacientes. Los pacientes
hospitalizados pueden ser dados de alta a
los ajustes variados incluyendo el hogar
(con o sin visitar los servicios de
enfermera), vida asistida,
REHABILITACIN-cin, o centros de
enfermera especializada. Para el paciente
que est dado de alta o de vida asistida, el
programa ptimo tendr que considerar el
tipo de diabetes y la se-verdad, los efectos
de la enfermedad del paciente en los
niveles de glucosa en la sangre, y las
capacidades y los deseos del paciente.
Una visita de seguimiento ambulatorio
con el proveedor de atencin primaria,
endocrinlogo, o educador de diabetes
dentro de 1 mes de la descarga se
recomienda para todos los pacientes
care.diabetesjournals.org
Hospital
tener la hiperglucemia en el hospital. Si los
medicamentos glucmico se cambian o
control de la glucosa no es ptima en dis-
carga, se prefiere una cita anteriormente
(en 1-2 semanas), y el contacto frecuente
puede ser necesaria para evitar hypergly-
CEMIA y la hipoglucemia. Un algoritmo
reciente de descarga para el ajuste de la
medicacin glucmico basado en A1C
admisin encontr que el promedio de A1C
en pacientes con diabetes del alta fue
signifi-cativamente mejorado (6). Por lo
tanto, si un A1C de los 3 meses anteriores
no est disponible, se recomienda medir la
A1C en todos los pacientes con di-abetes o
hiperglucemia ingresados en el hospital.
La comunicacin clara con los
proveedores de atencin ambulatoria, ya
sea directamente oa travs de los
informes de alta hospitalaria facilita las
transiciones seguras a la atencin
ambulatoria. Que proporcionan
informacin sobre la causa de HY-
perglycemia (o el plan para determin-
cin de la causa), relacionados con las
complicaciones y comorbilidades y
tratamientos recomendados pueden
ayudar a los pacientes ambulatorios pro-
veedores ya que asumen el cuidado
continuo.
La Agencia para la Investigacin y
Calidad (AHRQ) recomienda que, como
mnimo, se descargan los planes
incluyen lo siguiente (58):
Reconciliacin de medicamentos
los medicamentos del paciente deben
ser verificadas para asegurar que no hay
medicamentos crnicos fueron
detenidos y para garantizar la seguridad
de las nuevas recetas.
Las recetas para medicamentos-cin
nuevos o modificados deben ser llenados y
revisados con el paciente y familia en o
antes de la descarga.
Comunicacin de descarga estructurada
La informacin sobre los cambios de
medicacin, pruebas y estudios pend-cin,
y las necesidades de seguimiento debe ser
precisa y rpida comu-nicated a los
mdicos de atencin ambulatoria.
resmenes de la descarga deben ser
transmitidos al mdico de cabecera
tan pronto como sea posible despus
de la descarga.
comportamiento cita de
mantenimiento es en-hanced
cuando los horarios del equipo
ambulatorio como hospitalario
seguimiento mdico antes de la
descarga.
Cuidado de la Diabetes en el
S125
Se recomienda que las siguientes
reas de conocimiento sern revisadas y
tratadas antes del alta hospitalaria: glucosa en la sangre, la explicacin de
los objetivos de glucosa en la sangre en
Identificar el proveedor de cuidados de casa, y cuando llamar al proveedor.
la salud que proporcionar cuidado de Definicin, reconocimiento, tratamiento
la diabetes despus de la descarga. y prevencin de la hiperglucemia y la
Nivel de comprensin en relacin con hipoglucemia.
el diagnstico de la diabetes, la La informacin sobre los hbitos de
automonitorizacin de la nutricin consistentes.
En su caso, cundo y cmo tomar los
medicamentos hipoglucemiantes,
incluyendo la administracin de insulina.
la gestin de los das de enfermedad.
El uso adecuado y la eliminacin de las
agujas y jeringas.
Es importante que los pacientes sean pro-
RESPETA con el equipo adecuado duradera
mdica, medicamentos, materiales de
construccin (por ejemplo, bolgrafos de
insulina), y las recetas junto con la educacin
apropiada en el momento de la descarga con el
fin de evitar un parntesis de poten-cialmente
peligrosa en la atencin.
PREVENCIN ingresos y reingresos
La prevencin de Admisin de hipoglucemia en
los adultos mayores
los pacientes tratados con insulina 80 aos de
edad o mayores son ms del doble de
probabilidades de visitar el servicio de urgencias y
casi cinco veces ms probabilidades de ser
admitidos para la hipoglucemia relacionado con la
insulina de los 45-64 aos de edad (59). Sin
embargo, los adultos mayores con diabetes tipo 2
en instalaciones de cuidado a largo plazo tomando
cualquiera agentes antihiperglucmicos orales o
insulina basal tienen un control glucmico similar
(60), lo que sugiere que la terapia oral se puede
utilizar en lugar de insulina para disminuir el riesgo
de hipoglucemia para algunos pacientes .
Adems, muchos adultos mayores con dia-betes
se sobretratar (61), con la mitad de las que
mantienen un A1C, 7% en tratamiento con insulina
o un sulfonlyurea, que estn asociadas con la
hipoglucemia. Para reducir an ms el riesgo de
admisiones relacionadas con la hipoglucemia en
los adultos mayores, los pro-veedores pueden, de
manera individual, relajar los objetivos de A1C a,
8% o, 8.5% en pacientes con una esperanza de
vida ms cortos y las comorbilidades sig-signifi-
(consulte la Seccin 11 adultos mayores para los
criterios detallados).
La prevencin de readmisiones
En los pacientes con diabetes, la tasa de
readmisin est entre 14% y 20% (62). Los
factores de riesgo para la readmisin incluyen un
menor nivel socioeconmico, ciertos grupos
raciales / tnicos minoritarios, comorbilidades,
urgente ad misin y hospitalizacin reciente antes

(62). De inters, el 30% de los
pacientes con dos o ms
estancias hospitalarias
representan ms del 50% de las
hospitalizaciones y sus gastos de
hospital acompaan (63). Si bien
no existe un estndar para evitar
readmisiones, se han reportado
varios exitosos Strate-Gies,
incluyendo un programa de
intervencin de orientacin
pacientes propensa a la cetosis
con diabetes tipo 1 (64), iniciando
el tratamiento con insulina en
pacientes con A1C admisin 0,9%
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(65 ), y un modelo de atencin de

transicin (66). Para las personas
con enfermedad renal diabtica,
colaboraciones recibir atencin
mdica centrada en el paciente
pueden disminuir las tasas de
readmis-sion ajustada al riesgo
(67).

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Incidencia 15. Diabetes Asociacin Americana de

Diabetes
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S128-S129 | DOI: 10.2337 / DC17-
S018

Cualquier persona con diabetes, ya sea a la

insulina tratada o no insulino tratados, debe
La gestin de las demandas diarias de la salud de la diabetes puede ser un reto. Las ser elegible para cualquier empleo para el
personas que viven con diabetes no deberan tener que hacer frente a la discriminacin cual l o ella est calificado de otra manera.
adicional debido a la diabetes. Por la defensa de los derechos de las personas con diabetes Las decisiones de empleo no deben
en todos los niveles, la American Diabetes Association (ADA) puede ayudar a asegurarse
basarse en generalizaciones o estereotipos
de que viven una vida saludable y productiva. Un objetivo estratgico de la ADA es que
sobre los efectos de la diabetes. Cuando
ms nios y adultos con diabetes viven libres de la carga de la discriminacin.
surgen dudas acerca de la aptitud fsica de
Una de las tcticas para lograr este objetivo es la implementacin de normas de una persona con diabetes para un trabajo
atencin de la ADA a travs de declaraciones de posicin orientada a la promocin. concreto, un profesional con experiencia en
La ADA publica estados basados en la evidencia, entre especialistas, sobre temas el cuidado de la salud en el tratamiento de
tales como la diabetes y el empleo, la diabetes y la conduccin y control de la diabetes la diabetes debe realizar
en ciertos entornos, tales como escuelas, programas de cuidado infantil y las
DEFENSA 15. DIABETES

instituciones correccionales. Adems de las declaraciones de posicin clnicas de la

ADA, estas declaraciones de posicin de defensa son herramientas importantes en
la educacin de las escuelas, empleadores, agencias de licencias, polticos y otros
acerca de la seccin entre la diabetes y de la medicina de la ley.

ESTADOS posicin de defensa

Lista parcial, con la mayora de las publicaciones recientes apareciendo
primero
Cuidado de la Diabetes en el entorno escolar (1)
Primera publicacin: 1998 (revisada en 2015)
Una parte considerable del da de un nio que se gasta en la escuela, por lo
que una estrecha comunicacin con la cooperacin del personal de la
escuela son esenciales para optimizar la diabetes gestionar-ment, la
seguridad y las oportunidades acadmicas. Consulte la declaracin de
posicin de la ADA Diabe-tes cuidados en el entorno School
(http://care.diabetesjournals.org/content/38/10/ 1958.full).

Cuidado de los nios pequeos con diabetes en el entorno de cuidado para nios
(2)
La primera publicacin: 2014
Los nios muy jvenes (de 6 aos) con diabetes tienen protecciones legales y pueden
cuidar de manera segura por los proveedores de cuidado infantil con una formacin
adecuada, el acceso a los recursos, y un sistema de comunicacin con los padres y
el proveedor de la diabetes del nio. Ver la posicin afirmacin El cuidado de los
nios pequeos con diabetes en el entorno de cuidado de nios ADA
(http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2834).

La diabetes y la conduccin (3)

Primera publicacin: 2012
Las personas con diabetes que deseen operar vehculos de motor estn sujetos a una gran
variedad de requisitos de licencias aplicadas por las jurisdicciones estatales y federales,
que pueden conducir a la prdida del empleo o significativas restricciones en su licencia
de una persona. La presencia de una condicin mdica que puede llevar a la consciencia
significativamente deteriorada o la cognicin puede conducir a los conductores que se
evala la aptitud para conducir. Las personas con diabetes deben ser evaluados
individualmente por un profesional de la salud con conocimientos en diabetes si se
consideran las restricciones de licencia, y los pacientes deben ser aconsejados sobre cmo
detectar y evitar la hipoglucemia mientras conducen. Ver la posicin comunicado Diabetes
y conducir ADA (http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S97).

Diabetes y el empleo (4)

La primera publicacin: 1984 (revisada en 2009)
 En estndares de atencin mdica en Diabetesd2016. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S128-
S129
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

Cita
sug
erid
a:
Am
eric
an
Dia
bet
es
Ass
oci
a-
ci
n.
def
ens
a
de
la
dia
bet
es.
Seg
und
o.
15.
care.diabetesjournals.org
una evaluacin individualizada. Ver la
posicin comunicado Diabetes y Em-pleo
ADA (http: //care.diabetesjournals
.org / content / 37 / Supplement_1 /
S112).
Control de la Diabetes en instituciones
correccionales (5)
Primera publicacin: 1989 (revisada en
2008) Las personas con diabetes en
correccionales fa-cilities debe recibir
atencin que cumpla con los estndares
nacionales. Debido a que se estima que
cerca de 80.000 presos tienen Diabe-tes,
instituciones correccionales deberan
tener polticas y procedimientos escritos
para el manejo de la diabetes y para la
formacin del personal mdico y
penitenciario en las prcticas de cuidado
de la diabetes. Consulte la declaracin
de posicin de la ADA La diabetes
hombre-agement en instituciones
correccionales
(http://care.diabetesjournals.org/content/
37 / Supplement_1 / S104).
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defensa de la diabetes
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Asociacin. Diabetes Care 2015; 38: 1958-
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diabetes en el entorno de cuidado de nios:
una declaracin de posicin de la Asociacin
Americana de Diabetes. Diabetes Care 2014;
37: 2834-2842
3. Asociacin Americana de la Diabetes. La diabetes
y la conduccin. Diabetes Care 2014; 37: (Supl. 1):
S97-S103
4. Asociacin Americana de la Diabetes.
La diabetes y el empleo. Diabetes Care
2014; 37 (Suppl. 1): S112-S117
5. Asociacin Americana de la Diabetes. control
de la diabetes en las instituciones correccionales.
Diabe-tes Care 2014; 37 (Suppl. 1): S104-S111
 S130 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
DIVULGACIN COMIT prctica profesional

Comit de Prctica Profesional

Revelaciones
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S130-S131 | DOI: 10.2337 / DC17-S019

Los miembros del comit a conocer los siguientes conflictos financieros o de otro tipo de inters que cubren el perodo de 12 meses
antes de diciembre el ao 2016
Otras
investigaciones
Miembro Empleo Beca de investigacin apoyo
William H. Herman, MD, MPH
(Co-Presidente) Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI Ninguna Ninguna
Rita R. Kalyani, MD, MHS, FACP
(Co-Presidente) Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD Ninguna Ninguna
Andrea L. Cherrington, MD, Universidad de Alabama, Birmingham, AL Boehringer Ingelheim, Ninguna
MPH Merck Sharp & Dohme
Donald R. Coustan, MD La Escuela de Medicina Warren Alpert de la Brown Ninguna Ninguna
Universidad y Women & Infants' Materno
Fetal Medicine, Providence, RI
Ian de Boer, MD, MS Universidad de Washington, Seattle, WA Universidad de Washington Ninguna
Robert James Dudl, MD Kaiser Permanente, La Jolla, CA Ninguna Ninguna
Hope Feldman, CRNP, FNP-BC Abbottsford-Falls Medicina Familiar y Ninguna Ninguna
Asesoramiento, Filadelfia, PA
Hermes J. Florez, MD, PhD, MPH Universidad de Miami Miller School of Medicine, Ninguna Ninguna
Miami, Florida
Suneil Koliwad, MD, PhD Universidad de California, San Francisco, Ninguna Ninguna
San Francisco, CA
Melinda Maryniuk, med, RD, CDE Joslin Diabetes Center, Boston, MA Ninguna Ninguna
Joshua J. Neumiller, Farmacia,
CDE, FASCP Universidad Estatal de Washington, Spokane, WA Ninguna Ninguna
Joseph Wolfsdorf, MB, el BCH Hospital Infantil de Boston y Harvard Ninguna Ninguna
Escuela de Medicina, Boston, MA
Erika Gebel Berg, PhD
(personal) Asociacin Americana de la Diabetes, Arlington, VA Ninguna Ninguna
Sheri Colberg-Ochs, PhD
(personal) Asociacin Americana de la Diabetes, Virginia Beach, VA Ninguna Ninguna
Alicia H. McAuliffe-Fogarty, PhD,
CPsychol (personal) Asociacin Americana de la Diabetes, Arlington, VA Ninguna Ninguna
Sacha Uelmen, RDN, CDE
(personal) Asociacin Americana de la Diabetes, Arlington, VA Ninguna Ninguna
Robert E. Ratner, MD, FACP,
CARA (personal) Asociacin Americana de la Diabetes, Arlington, VA Ninguna Ninguna
ADA, Asociacin Americana de la Diabetes; DSMB, datos y Safety Monitoring Board; MEDCAC, Evidencia de Medicare Desarrollo y
Comit Asesor de cobertura. * $$ 10.000 por ao a partir de la empresa a individuo.
care.diabetesjournals.org Comit de Prctica Profesional S131

panel de
conferenciantes / Propiedad
Miembro honorarios interesar Consultor / consejo asesor Otro
Merck Sharp & Dohme (Presidente,
WHH Ninguna Ninguna DSMB), * Comit Nacional para la Garanta de Calidad
Lexicon Pharmaceuticals (Silla, (Presidente, Grupo de Diabetes), Centros de Medicare
DSMB, Viaje), RTI International Y Medicaid (miembro, MEDCAC),
(Miembro de la Junta de anuncio, Viaje) Diabetic Medicine (ex editor de la
Americas), Diabetes Care (Editor ad hoc en Jefe)
RRK Ninguna Ninguna Novo Nordisk, Johns Hopkins School Cuidado de la Diabetes (Editorial Board)
de Medicina Mdica Continua
Educacin
ALC Ninguna Ninguna Ninguna Conexin de la Salud (Presidente de la Junta)
RDC Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Universidad de Washington beca de investigacin de la
IdB Boehringer Ninguna Ninguna ADA
Ingelheim,
Bayer, Janssen
RJD Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
H.Fe. Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
H.Fl. Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
SK Ninguna Ninguna S Salud S (accionista, Asesor) Salud
MM Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
JJN Novo Nordisk Ninguna Sanofi, Eli Lilly Diabetes Spectrum (redactor jefe)
JW Ninguna Ninguna Ninguna Cuidado de la Diabetes (Editorial Board)
EGB Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
SC-O. Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
AHM-F. Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
SU Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
RER Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
 S132 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

ndice
enfermedad cardiovascular aterosclertica
(ASCVD), S75. ver tambin las enfermedades
cardiovasculares
atorvastatina, S80
A1C. vase tambin el control glucmico el entrenamiento del equilibrio, S37
enfermedades autoinmunes, S26-S27,
edad en, S12 la ciruga baritrica, S59-S61
S107 neuropata autonmica, S38,
CGM y, S49 BARI 2D, S94
S93-S95
pruebas de confirmacin, S13 Belviq (lorcaserina), S60
Las enfermedades cardiovasculares benazepril, S78
y, S51-S52 biguanidas, S68, S71. vase tambin
criterios de diagnstico, S13 metformina secuestrantes de cidos
tnicos, diferencias peditricos, S50 biliares, S69, S71 bromocriptina,
beneficios del ejercicio, S37 S69, S71
objetivos glucmicos y, S52-S53
metas, S50-S52 canaglifozina, S69, S71
hemoglobinopatas, S13 cncer, S27
en VIH, S28-S29 hidratos de carbono, el conteo de
limitaciones, S50 carbohidratos, S36 cardiaca
significa glucosa y, S50, S51 neuropata autonmica, enfermedad
efectos de la terapia de nutricin cardiovascular S94
mdica en las complicaciones A1C y, S51-S52
microvasculares, S34 y S50, nios y adolescentes, gestin de
prediabetes-S51, S13-S14, S28 en el CKD S108-S109 y, hipertensin
embarazo, S115-S116 S90-S91 de presin / sangre
raza / origen tnico en, S12 control, S75-S78
renovacin de las clulas rojas de la manejo de los lpidos,
sangre, S13 prevencin S79-S81,
entrenamiento de resistencia, S37- S46, S35 protenas, S36
S38 resumen las revisiones,
AMG y S49 S5
pruebas, S12-S13, S49-S50 ensayos de resultados cardiovasculares
acarbosa, S68, S71 (CVOTs), enfermedad celaca S70-S71,
estudio ACCORD, S28, S51, S52, S54, S107-S108
S76, S81, S90 nios y adolescentes
inhibidores de la ECA, S76-S78, S88, S91, A1C, metas de glucosa en
S92, S108 acilados humano pptido 1 similar sangre, S107 diferencias de
al glucagn A1C en, S50 condiciones
agonista de los receptores, S60 autoinmunes, enfermedad
ADAG juicio, S50 celaca S107,
ADA Declaracin de posicin, S1 comorbilidades S107-S108,
ADA declaracin cientfica, S110
ensayo S1 ADVANCE-BP, gestin de riesgo de ECV, S108-
estudio S76-S77 ADVANCE- S109 DSME / AACD, S7, S8, S33-
ON, estudio S77 ADVANCE, S34, S46, S105 dislipidemia, el
S51, S52 defensa, la Ley de ejercicio S108-S109, S37-S38
Asistencia Asequible S128- control de la glucemia,
S129, S8 inhibidores de a- enfermedad renal S106-S107
glucosidasa, S68, S71 AIM- (nefropata), S109 neuropata,
ALTO juicio, albiglutida S81 , S109-S110
S69, S71 albuminuria, S88- peditrica a la transicin en el
S91, alcohol S109, S35, S37 cuidado de adultos, S111
Alli (orlistat), S60 problemas psicosociales, S106
alogliptina, S59, S65, S68, retinopata, S109
S71, S84 amlodipino, S78 Resumen revisiones, S5
mimticos de amilina, S65, S68, S71 escuela, cuidado de nios, S106
bloqueadores del receptor de angiotensina fumar, S109
(ARB), S76-S78, S88, S91, S92, S108 enfermedad de tiroides, S107
antihiperglucmicos, S59, S84, diabetes tipo 1, diabetes S54,
terapia antihipertensiva S122, S78, S105-S110 tipo 2, S18, S110
S90-S91 antioxidantes de el control del colesterol, S79-
suplementacin, antiplaquetarios S81 modelo de atencin
S37, S81-S83, antipsicticos S92, crnica, S6-S8
S30 enfermedad renal crnica, S36, S38, S78,
Antithrombotic Trialists (ATT), S88-S91, S109
clasificacin, S4, S11
NDIC

S82 anti-VEGF, S92-S93

trastornos de ansiedad, S29 deterioro cognitivo / demencia, S27-S28,
E

ARV-asociado hiperglucemia, S28-S29 S81, S100

aspart, S72 colesevelam, S69, S71
ensayo ASPIRE, S49 la deteccin de la comunidad, S17
aspirina, S81-S83, S92 comorbilidades
resistencia a la aspirina, S83 nios y adolescentes, S110
completa evaluacin mdica,
S25-S27
v otocolo S25, S26-S30
a Resumen revisiones,
c informes de consenso S4,
u S1
n monitorizacin continua de glucosa
(CGM), S49, S121
a
s anticoncepcin, S117
, Contrave (naltrexona / bupropin), S60
S enfermedad coronaria, S83-S84
2 la diabetes relacionada con fibrosis
5 qustica, S21-S22
-
dapaglifozina, S69, S71
S
2 dieta DASH, S34
6 estudio DASH, S77
degludec, S72
r
e prcticas dentales, el cribado en,
f S17-S18 depresin, S29-S30
e detemir, S72
r Diabetes Control and Complications Trial
e (DCCT), S50-S51, S54, S64, S90, S107
n diabetes angustia, S29, S39-S40
c Diabetes Prevention Program, S14, S44-S45
i Prevencin de la Diabetes Resultados del
a Programa de Estudio
s (DPPOS), S37, S45, S46
d educacin para el autocontrol de la diabetes
e (DSME), S7, S8, S33-S34, S46, S105, S123
g apoyo autocontrol de la diabetes (AACD),
e S33-S34, S46
s cetoacidosis diabtica (CAD), S11, S16,
t S122, S124
i diagnstico. ver tambin tipos
especficos de diabetes A1C, S12-
n S13
i confirmacin, S13
n
criterios, S13
i
pruebas FPG, S12, S13
c
i pruebas PG 2-h, S12, S13
a sndromes monognicas,
l S20-S21 problemas
, psicosociales, S39-S40
S Resumen de revisiones,
2 prueba S4, S12-S14
7 dipeptidil peptidasa (DPP) 4 inhibidores, S59,
- S65, S68, S71, S73, S84, S90, S102, S122
S alteraciones alimentarias, la
2 reduccin de la disparidad
8 S30
e el acceso a la atencin, S8
n , sexo, diferencias culturales,
f tnicas S8 inseguridad
o alimentaria, S8-S9 falta de
q vivienda, S9
u las barreras del idioma,
e recomendaciones S9, S8
c resumen revisiones,
e adaptar el tratamiento S4,
n S8-S9
t
r dopamina-2 agonistas, S69,
a S71 dulaglutide, S69, S71
d duloxetina, S94
o dislipidemia, S79-S81, S108-S109
e
n e-cigarrillos, S38-S39, S109
e estudio EDIC, S51, S54, S90
l empagliflozina, S69-S71, S84
p RESULTADOS EMPA-REG,
a S70-S71, S84 gama de cuidado
c de la vida, el equilibrio energtico
i S103, S35
e / alimentacin parenteral enterales,
n S123, S124 de eplerenona, S91
t disfuncin erctil, S94, S95
e estimado la tasa de filtracin glomerular
, (EGFR), S88-S90
d EXAMINAR estudio, S84
e exenatida, S69, S71
p
r
care.diabetesjournals.org
ejercicio, S37-S38, S45
ezetimiba, S81
ayuno pruebas de glucosa en
plasma, S12, S13 grasa (diettica),
S35, S36 enfermedad del hgado
graso, S28
fibratos, S81
finerenone, S91
entrenamiento de la flexibilidad, S37
fluvastatina, S80
la inseguridad alimentaria, S8-S9
cuidado de los pies, S5, S95-S96
fracturas, S28
neuropatas gastrointestinales,
S94 gastroparesis, S95 GCK-
MODY, S20, S21 trastornos
genitourinarios, S94
la diabetes mellitus gestacional (DMG).
vase tambin el embarazo
clasificacin, S11 definicin,
S14, S18 de diagnstico,
administracin de S18-S20,
S116-S117 de estrategia de
una sola etapa, S18-S19,
S46 farmacologa
farmacoterapia, la
prevalencia S116-S118,
recomendaciones S115, S19
estrategia de dos pasos,
S19-S20
glargina, S72
glimepirida, S68, S71
glipizida, S8-S9, S68, S71
agonistas del receptor de GLP-1, S69,
S71, S73, S84, S90, S102
glucagn, S54
pptido similar al glucagn 1 (GLP-1), S65
glucocorticoides, S123-S124
glulisina, S72
gliburida, S68, S71
Control Glicmico. vase tambin A1c
nios y adolescentes, S106-S107
en el manejo de la ERC, S90
monitorizacin continua de glucosa,
S49, S121 el control, la evaluacin
de, S48
Las enfermedades cardiovasculares
y, S51-S52
atencin hospitalaria, S121
enfermedades intercurrentes y, S54-
S55
glucosa media, S50, S51
neuropata, S38, S93-S95
en los adultos mayores,
embarazo S100, S115-S116
recomendaciones, S48, S52,
S54 resumen revisiones, S5
la automonitorizacin de la glucosa en
sangre, S48-S49
promocin de la salud
cuidar sistemas de
entrega, S6 modelo
crnico cuidado, S6-S8
de atencin centrada en
el paciente,
recomendaciones S6, S6
Resumen de revisiones,
S4
discapacidad auditiva, S28
insuficiencia cardaca, S84
hemoglobinopatas, S13
vacunacin contra la hepatitis B, S26
suplementos de hierbas, S35, S37
VIH, S28-S29
HNF1A-MODY, S20, S21
HNF4A-MODY, S20, S21
HNF1B-MODY, S20, S21
diabetes mediada inmune, las vacunas
vacunacin contra la influenza,
ndice S133
la falta de vivienda, S9
atencin hospitalaria
entorno de cuidados intensivos, la
transicin de, S124-S125
consideraciones de admisin,
antihiperglucmicos S120-S121, S59,
S84, los proveedores de atencin S122,
S121
normas de distribucin, las
comunicaciones de descarga S120-
S121, S125 DSME, S123
/ alimentacin parenteral enterales, S123,
S124 glucocorticoides, S123-S124
control de la glucemia, la hipoglucemia
S121, terapia de nutricin mdica S121-
S123, S123 reconciliacin de
medicamentos, atencin perioperatoria
S125, S124
la entrada de rdenes mdicas,
computarizado, la garanta de calidad S121,
S121 readmisiones, la prevencin,
recomendaciones S125, S120
Resumen revisiones, S5
ensayo HOT, S76, S77 insulina
regular humana, S72
hidroclorotiazida, hiperglucemia
S78
La terapia hipoglucemiante, la
funcin cognitiva y S59, S28
atencin hospitalaria, gestin
S121, S53
estado hiperglucmico hiperosmolar, S124 control de la
presin hipertensin / sangre, S75-S78,
S88, S90-S91, S108
hipertrigliceridemia, S81
hipoglucemia
caracterizacin, S53-S54
clasificacin, S54
la funcin cognitiva y, S28, S54
Las enfermedades cardiovasculares y, S52
ejercicio, S38
monitoreo, de noche, la atencin
hospitalaria S121 glucosa, S121-
S123 nocturna, S49, S78
en los adultos mayores, S100, S102-S103
predictores de, S123
prevencin, S54, S123, S125
recomendaciones, S53
tratamiento, S54
inconsciencia, S29, S53, S54
S14-S16, S25-S26 MEJORAR-IT prueba,
S81 terapias basadas en incretinas, S59,
S65, S102 indapamida, S78
S26 insulina inhalada, S72, S73
ansiedad relacionados con la
inyeccin, la insulina S29
basal, S72, S73
bolo, S72
la ingesta de hidratos de carbono
y, S36 CGM y, S49
nios y adolescentes, combinacin
S110, S67-S70, S73 preparaciones
concentradas, S72-S73 hipoglucemia
ejercicio, S38
alimentos pacientes inseguros, S9
diabetes mellitus gestacional, la
atencin hospitalaria S116, S122
inhalado, S72, S73
costo promedio de, S72
 metablica, S59-S61
metformina
nios y adolescentes,
los adultos mayores, S102 S110 gestin en la
ERC, el ejercicio y
omisin de los
S90, S37
trastornos alimentarios,
S30 fisiologa, en el La diabetes mellitus
embarazo, previamente gestacional, S116
mezclada S115, S72 gestin de estilo de vida,
principios de uso, S71-S72 S45-S46, S102 adultos
bomba, S123 mayores
AMG y S49 principios de uso, directrices,
S65-S68, S71, S73
la diabetes tipo 1,
S64-S65, S122
secretagogos de insulina,
S38, S102 seguros, S8

enfermedad del rin (nefropata),

S36, S38, S78, S88-S91, S109
Estudio de Kumamoto, S51

las barreras del idioma, S9

terapia de fotocoagulacin con
lser, S91-S93 ensayo
LEADER, S71, S84 gestin
del estilo de vida
rentabilidad, S45
DSME / DSMS, S7, S8, S33-S34,
S46
ejercicio, S37-S38, S45
diabetes mellitus gestacional, S116
control de la presin / sangre hipertensin,
S77,
S108
la terapia nutricional, S34-
S36 farmacologa, S46,
retardo, prevencin de la
diabetes tipo 2 / S66,
S44-S46
problemas psicosociales, S39-S40
Resumen revisiones, S4
dejar de fumar, S38-S39
plataformas tecnolgicas, S45
prdida de peso, S34-S36,
S44-S45, S57-S60 linagliptina,
S59, S65, S68, inhibidores de
lipasa S71, S60
manejo de los lpidos, S79-S81, S108-
S109
liraglutida (Saxenda), S60, S69, S71, S84
lispro, S72, S73
lixisenatide, S69
cuidado a largo plazo, S102-S103
Mirar hacia adelante el juicio, S29, S58
lorcaserina (Belviq), S60
prdida de sensacin
protectora, S95, S96
lovastatina, S80

distribucin de macronutrientes, los

patrones de alimentacin y, S35
edema macular, S92-S93
la diabetes de aparicin de
madurez de los jvenes (MODY),
S20-S21
la planificacin de comidas, S36
glucosa media, S50, S51
La terapia de nutricin mdica (MNT),
S34, S35, S123 reembolso de Medicare,
DSME / AACD, medicamentos S34. ver
farmacoterapia dieta mediterrnea, S28,
S34
meglitinidas (glinidas),
S68, S71 de referencia de
salud mental, S39, S40
enfermedad mental, serio,
S30, S39-S40 ciruga
S134Index Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
antihipertensivos, S78
antiplaquetarios, S81-S83,
S92
metoclopramida, S95 ensayos de resultados
micronutrientes, S35, S37 cardiovasculares, S70-S71
complicaciones microvasculares combinacin, S67-S70, S78, S81
A1C y, S50-S51 concomitante, S59
cuidado de los pies, S5, S95-S96 como el riesgo de diabetes, S17
enfermedad de rin, S36, S38, S78, diabetes mellitus gestacional, los
S88-S91, S109 glucocorticoides S116-S118, S123-
neuropata, S38, S93-S95 S124 de control de presin
retinopata, S38, S91-S93, hipertensin / sangre,
S109 Resumen revisiones, S77-S78, S108
S5 en la gestin de estilo de vida, los
miglitol, S68, S71 antagonistas del receptor de
antagonistas del receptor de mineralocorticoides S46, S66,
mineralocorticoides, S91 S91
obesidad, S58-S60
los adultos mayores, S102
naltrexona / bupropin (Contrave), / retardo, diabetes de tipo 2, de
nateglinida S60, S68, S71 prevencin
diabetes neonatal, S20, S21
S45-S46
dolor neuroptico, S94
diabetes tipo 1, S64-S65
neuropata, S38, S93-S95, S109-S110 diabetes tipo 2, S65-S73
niacina, S81
fentermina / topiramato ER (Qsymia),
edulcorantes no nutritivos, la actividad fsica S60, S37-S38, la
S35, S37 insulina NPH, S72
pioglitazona S45, S68, S71
inhibidores de la transcriptasa inversa pitavastatina, S80
anlogos de nuclesidos (NRTI), S28 mtodo de la placa, S36
nutricin
vacunacin contra la neumona
en el manejo de la ERC, S90
neumoccica, vacuna contra la
en la funcin cognitiva, S28
neumona S26, S26 punto de atencin
en la prevencin de la diabetes, S45
(PDA) metros, S121 diabetes mellitus
gastroparesia, S95
postrasplante, pramlintida S22, S65,
en la gestin de la obesidad, S68, S71 pravastatina, S80
la terapia S57-S58, S34-S36 prediabetes, S13-S14, S28
pregabalina, S94
la obesidad, la diabetes tipo 2 el embarazo. ver la diabetes mellitus
evaluacin de, S57 gestacional tambin (GDM)
dieta, S57-S58 terapia antihipertensiva, S78
intervenciones, S57-S58 anticoncepcin, S117
intervenciones de estilo de vida, S57- prevalencia de la diabetes, S115
S58 frmacos contraindicados, S78, S114
beneficios de gestin, S57, S58 control de la glucemia, S115-S116
ciruga metablica, S59-S61 control de la presin / sangre
farmacoterapia, S58-S60 hipertensin,
Resumen revisiones, S5 S75-S78
La apnea obstructiva del sueo, S29 lactancia, S117
adultos mayores farmacoterapia, S116-S118
deterioro cognitivo / demencia, S27- posparto, S117
S28, S81, S100 asesoramiento preconcepcional,
final de la vida, la epidemiologa S115
S103, el control glucmico S99- preexistentes control de la diabetes,
S100 en, S100 hipoglucemia en, S116-S117
S100, S102-S103 farmacoterapia, recomendaciones, S114
recomendaciones S102, S99 retinopata, S38, S91-S93
objetivos del tratamiento, el Resumen revisiones, S5
tratamiento S100-S101 en la / Retardo, la diabetes tipo 2 prevencin
configuracin de LTC, S102-S103 Diabetes Prevention Program, S44-S45
antagonista opioide / aminocetona la nutricin en, S45
combinacin antidepresivo, S60 intervenciones farmacolgicas,
orlistat (Alli), S60 recomendaciones S45-S46, S44
orlistat (Xenical), S60 Resumen revisiones, Comit de
hipotensin ortosttica, S95 Prctica Profesional S4-S5 (PPC),
inhibidores de la proteasa (IP S3),
protenas S28, S35, S36
pncreas, el trasplante de islotes,
psicosis, S30
S65 centrada en el paciente hogar
trastornos psicosociales / emocionales,
mdico, inhibidores de S7-S8
PCSK9, perindopril, S81, S78 S29
problemas psicosociales, S39-S40
enfermedad periodontal, S29
enfermedad arterial perifrica (PAD), S96 antagonistas del receptor P2Y12, S83
neuropata perifrica, S38, S93-S95
farmacoterapia. ver frmacos tambin especficos Qsymia (fentermina / topiramato ER), S60
por nombre
inhibidores de la ECA / ARBs, S76- repaglinida, S68, S71
S78, S88, S91, S92, S108 entrenamiento de resistencia,
antihiperglucmicos, S59, S84 S37-S38 fotografa de la
retina, S91, S92 retinopata, S38, S91- hiperglucemia, S28
S93, S109 Resumen revisiones, hipoglucemia, S28
rosiglitazona S4-S5, S68, S71
rosuvastatina, S80 Roux-en-Y bypass
gstrico, S61
SABOR-TIMI 53 estudio, S84
saxagliptina, S59, S65, S68, S71,
S84 Saxenda (liraglutida), S60, S69,
S71, S84 evidencia cientfica de
clasificacin, seleccin S1-S2. ver
diagnstico automonitorizacin de la
glucosa en sangre (SMBG),
S48-S49
agonistas de los receptores de
serotonina, la disfuncin sexual
S60, S94, S95
inhibidores de SGLT2, S65, S69-S71, S73,
S84, S90, S102, S122
zapatos / calzado, S96
simvastatina, S80
sitagliptina, S59, S65, S68, S71
dejar de fumar, S38-S39, S109
sodio, S35, S36
espironolactona, S91
ensayo SPRINT, S76, S77
estatinas, S28, S79-S80
sulfonilureas, S8-S9, S68, S71, S73, S116 amina
simpaticomimtica anorxico / antiepilpticos
combinacin, S60

tai chi, S37

tapentadol, S94
TECOS estudio, S84
testosterona, S29
enfermedad de tiroides, S107
tabaco, S38-S39, S109
estudio de hoy, S110 2-h anlisis
de glucosa en plasma, S12, S13
tipo diabetes 1
enfermedades autoinmunes, S26-
S27, la enfermedad celaca S107,
S107-S108
nios y adolescentes, S105-S110
gestin de ERC, clasificacin
S89-S90, S11
CVD y, diagnstico S51-
S52, S14-S16
hipoglucemia en, S54
idioptica, S16-inmune
mediada, S14-S16
insulina, S122
pncreas, el trasplante de islotes, S65
fisiopatologa, S11-S12
farmacoterapia, S64-S65
embarazo, S116-S117
recomendaciones, S14
retinopata, S38, S91-S93, S109
pruebas de riesgo, S16
puesta en escena, S12
estatinas, S80
enfermedad de tiroides, S107
diabetes tipo 2
edad, cribado, S14, S17
adultos asintomticos, cribado, S14,
S15, S17
IMC / origen tnico, cribado, S14, S17
cncer y, S27
caracterizacin, S16-S17
nios y adolescentes, S18, S110
nios y adolescentes, el cribado,
S18
gestin de ERC,
clasificacin S90, S11
de deteccin de la
comunidad, las
enfermedades
cardiovasculares y S17,
S52
prcticas dentales, el cribado en,
diagnstico S17-S18, S16-S18
grasas (dieta), S35, S36
care.diabetesjournals.org ndice S135

la gestin de la obesidad (vase la obesidad, tipo 2 factores de riesgo, S29-S30 VADT estudio, S51, S52
diabetes) puesta en escena, S12 deficiencia de vitamina B12, S37
farmacoterapia, S65-S73 estatinas, S80
embarazo, S116-S117 control de peso, S34-S36, S44-S45, S57-S60.
prevencin / retraso (vase la prevencin / retraso, TZD, S68, S71, S73, S84, S102
vase tambin la obesidad, la diabetes tipo
diabetes tipo 2) 2
protenas, S35, S36 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), S51,
recomendaciones, S16 S52
retinopata, S38, S91-S93 relacin urinaria-albmina a creatinina Xenical (orlistat), S60
(UACR),
evaluacin de riesgos, S15 S89 yoga, S37