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Journal of Clinical y aplicada de investigacin y educacin VOLUMEN 40 | SUPLEMENTO

WWW.DIABETES.ORG/DIABETESCARE DE ENERO DE
2017

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AMERICANDIABETESASSOC iation

Normas de atencin
mdica en
DIABETES-2017
ISSN 0149-5992
Asociacin Americana de
Diabetes
Normas de Atencin Mdica en
Diabetesre2017
De enero de 2017 Volumen 40, Suplemento 1

[L] a simple palabra Cuidado puede bastarfice para expresar [la revista's]
misin filosfica. La nueva revista est diseado para promover una mejor
atencin al paciente al servicio de las necesidades ampliadas de todos los
profesionales de la salud comprometidos con el cuidado
de los pacientes con diabetes. Como tal, las vistas Diabetes Association,
AmericanCuidado de la diabetes como una reaficonfirmacin de Francis
Weld Peabody's afirmacin de que
el secreto de la atencin del paciente est en el cuidado del paciente.
-NORBERT Freinkel, Diabetes Care, enero-febrero de 1978

EDITOR EN JEFE

William T. Cefalu, MD

Editores Asociados CONSEJO EDITORIAL

George Bakris, MD Nicola Abate, MD Maureen Monaghan, PhD, CDE


Lorenzo Rubio, MD, FACP Vanita R. Aroda, MD Kristen J. Nadeau, MD, MS
Andrew JM Boulton, MD Geremia Bolli, MD Kwame Osei, MD
Kevin A. Peterson, MD, MPH, FRCS
David D'Alessio, MD John B. Buse, MD, PhD (Ed),
Mara de Groot, PhD Robert J. Chilton, DO, FACC, FAHA FAAFP
Eddie L. Greene, MD Kenneth Cusi, MD, FACP, FACE Jonathan Q. Purnell, MD
Frank B. Hu, MD, MPH, PhD Paresh Dandona, MD, PhD Peter Reaven, MD
Steven E. Kahn, MB, CHB J. Hans DeVries, MD, PhD Ravi Retnakaran, MD, MSc, FRCPC
Derek LeRoith, MD, PhD Ele Ferrannini, MD Helena Wachslicht Rodbard, MD
Robert G. Moses, MD Franco Folli, MD, PhD Elizabeth Seaquist, MD
Stephen Rich, PhD Meredith A. Hawkins, MD, MS Guntram Schernthaner, MD
Matthew C. Riddle, MD Richard Hellman, MD David J. Schneider, MD
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William V. Tamborlane, MD George S. Jeha, MD Jan S. Ulbrecht, MB, BS
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M. Sue Kirkman, MD MPH, PhD
Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS Bernard Zinman, CM, MD, FRCPC, FACP
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PRESIDENTE, Medicina y Ciencia
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Presidente, salud Educacin y Cuidado
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Secretario / Tesorero
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DIRECTOR EJECUTIVO
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La misin de la Asociacin Americana de la


Diabetes
es prevenir y curar la diabetes y mejorar
las vidas de todas las personas afectadas por la
diabetes.
Cuidado de la diabetes es una revista para el profesional de la salud que se pretende
aumentar los conocimientos, estimular la investigacin y promover una mejor gestin
de las personas con diabetes. Para lograr estos objetivos, la revista publica
investigaciones originales en estudios humanos en las siguientes categoras: Cuidado
clnico / Educacin / Nutricin / psicosocial de investigacin, / Servicios de
investigacin de epidemiologa de salud, las tecnologas emergentes y Teraputica,
Fisiopatologa / Complicaciones y Riesgos cardiovasculares y metablicas. La revista
tambin publica declaraciones de ADA, informes de consenso, clnicamente relevantes
artculos de revisin, cartas al editor, y salud / noticias mdicas o puntos de vista. Los
temas tratados son de inters para los mdicos de orientacin clnica, investigadores,
epidemilogos, psiclogos, educadores en diabetes, y otros profesionales de la salud.
Ms informacin sobre la revista se puede encontrar en lnea en
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De enero de 2017 Volumen 40,
Suplemento 1

Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2017


S1 Introduccin S75 9. Enfermedad Cardiovascular y
S3 Comit de Prctica Profesional Gestin de Riesgos
S4 Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2017: Hipertensin de control de presin / Blood
Resumen de las revisiones Gestin de lpidos
S6 1. Promocin de la salud y reducir las Agentes antiplaquetarios
diferencias en las poblaciones Enfermedad coronaria
La diabetes y la salud de la poblacin S88 Las complicaciones
Adaptar el tratamiento para reducir las microvasculares y 10. Cuidado de
disparidades los pies
S11 2. La clasificacin y el diagnstico de la La enfermedad renal diabtica
diabetes Retinopata diabtica
Neuropata
Clasificacin Cuidado de los pies
Las pruebas de diagnstico para la diabetes
Categoras de mayor riesgo de diabetes (prediabetes) S99 11. Adultos Mayores
La diabetes tipo 1 Funcin neurocognitiva
Diabetes tipo 2 La hipoglucemia
Diabetes mellitus gestacional La Objetivos del tratamiento
diabetes monognica Sndromes Tratamiento farmacolgico
fibrosis qustica relacionada con la El tratamiento en centros de enfermera
diabetes posterior al trasplante especializada
Diabetes Mellitus y hogares de ancianos
S25 3. Evaluacin Mdica Integral y Al final de su vida de atencin
Evaluacin de las comorbilidades
S105 12. Los nios y
Atencin colaborativa centrada en el paciente adolescentes
Evaluacin mdica integral
Evaluacin de las comorbilidades La diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
S33 4. Gestin de estilo de vida La transicin de la peditrica a la adulta
Autocontrol de la diabetes Educacin y Apoyo
terapia de nutricin S114 13. Gestin de la Diabetes en el Embarazo
Actividad fsica La diabetes en el embarazo
Dejar de fumar: el tabaco y los cigarrillos asesoramiento preconcepcional
electrnicos Los objetivos glucmicos en el embarazo
Problemas psicosociales La gestin de la diabetes mellitus gestacional
Gestin de preexistente Diabetes Tipo 1
S44 5. Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 y tipo 2 diabetes en el embarazo
Las intervenciones de estilo de vida Cuidados despus del parto
Las intervenciones farmacolgicas El embarazo y la droga Consideraciones
Prevencin de la Enfermedad Cardiovascular
Autocontrol de la diabetes Educacin y Apoyo S120 14. Cuidado de la Diabetes en el Hospital
S48 6. objetivos glucmicos Normas de distribucin de atencin hospitalaria
Los objetivos de la glucemia en pacientes
Evaluacin del control glucmico hospitalizados
Prueba de A1C Cabecera de glucosa en sangre
Objetivos de A1C Agentes hipoglicemiantes en Hospitalizado
La hipoglucemia Los pacientes
Las enfermedades intercurrentes La hipoglucemia
S57 7. Gestin de la obesidad para el tratamiento Terapia de nutricin mdica en el Hospital
de la diabetes tipo 2 La autogestin en el Hospital
Normas para situaciones especiales
Evaluacin Transicin del entorno de cuidados intensivos
Dieta, actividad fsica y la terapia conductual La prevencin de admisiones y readmisiones
farmacoterapia
Ciruga metablica S128 Incidencia 15. Diabetes
S64 8. farmacolgica enfoques de Declaraciones de posicin de defensa
tratamiento glucmico
S130 Comit de Prctica Profesional Revelaciones
La terapia farmacolgica para la diabetes tipo 1
La terapia farmacolgica para la diabetes tipo 2 S132 ndice
Este tema es de libre acceso en lnea en care.diabetesjournals.org.

Mantenerse al da con la informacin ms reciente para la Diabetes Care y otros ttulos de la ADA a travs de Facebook (/ ADAJournals) y Twitter
(@ADA_Journals).
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S1

INTRODUCCIN
Introduccin
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S1-S2 | DOI: 10.2337 / DC17-S001

La diabetes es un complejo, una cuidado de la diabetes, las directrices y recomendaciones de prctica clnica de la ADA son
enfermedad crnica re-Quiring atencin documentos relacionados por ms de 25 vistos como recursos importantes para los
mdica continua con las estrategias de aos. profesionales de la salud que atienden a personas con
reduccin de riesgos multifactoriales ms diabetes. Normas de Atencin, declaraciones de
all del control de la glucemia. educacin posicin y declaraciones scien-tfica de ADA se
para el autocuidado del paciente en curso y someten a un proceso de revisin formal por el Comit
el apoyo son fundamentales para la de ADA Profesional Prac-Tice (PPC) y el Consejo de
prevencin de las complicaciones agudas y Administracin. Los lectores que deseen hacer
reducir el riesgo de complicaciones a largo comentarios sobre las normas de atencin 2017 estn
plazo. existe evidencia significativa de que invitados a hacerlo en http: //professional.diabetes .org
es compatible con una variedad de / SOC.
intervenciones para mejorar los resultados
de la diabetes. Normas de Atencin
de la American Diabetes Association Normas de Atencin: ADA posicin de estado-cin que
(ADA) Normas de Atencin Mdica en proporciona recomendaciones de prctica clnica
Diabetes, que se refiere como los clave. El PPC realiza una amplia bsqueda
Estndares de Cuidado, tiene la intencin bibliogrfica y actualiza las Normas de Atencin
de proporcionar a los mdicos, pa-cientes, anualmente en funcin de la calidad de las nuevas
los investigadores, los pagadores y otros pruebas.
individuos en TERESADAS con el
Declaracin ADA Posicin
componentes del cuidado de la diabetes,
A declaracin de posicin es un punto de vista oficial
los objetivos generales de tratamiento, y las
de la ADA o la creencia de que contiene
herramientas para evaluar la calidad de la
recomendaciones clin-ica o de investigacin.
atencin. Las Normas de Cuidado de las
declaraciones posi-cin se emiten sobre cuestiones
prendas no estn destinados a impedir
cientficas y mdicas relacionadas con la diabetes. Se
judg-cin clnica y debe aplicarse en el
publican en las revistas de la ADA y otras Publica-
contexto de una excelente atencin clnica,
ciones mdicos / cientficos. declaraciones de posicin
con ajustes para las preferencias
de la ADA se basan Typ-camente en una revisin
individuales, comorbilidades y otros
sistemtica u otra revisin de la literatura publicada.
factores del paciente. Para obtener ms
declaraciones de posicin se someten a un proceso de
informacin de cola sobre el manejo de la
revisin formal. Se actualizan cada 5 aos o cuando
diabetes, por favor refirase a la
sea necesario.
Administracin Mdica de la diabetes tipo 1
(1) y tratamiento mdico de la diabetes tipo Declaracin Cientfica ADA
2 (2). A declaracin cientfica es un punto de vista oficial de
Las recomendaciones incluyen pantalla- la ADA o la creencia de que pueden o no contener
cin, de diagnstico, teraputicos y las reco-mendaciones clnicos o de investigacin. Los
acciones que se sabe o se cree que afectan enunciados cientficos con-tain sinopsis acadmica de
favorablemente los resultados de salud de un tema relacionado con la diabetes. informes de
los pacientes con di-abetes. Muchas de grupos de trabajo entran en esta categora. Los
estas intervenciones tambin se han enunciados cientficos se publican en las revistas de la
demostrado ser rentable (3). ADA y otras publicaciones mdicas / cientficas, como
La ADA se esfuerza por mejorar y ap-apro-. Los enunciados cientficos tambin se
actualizar las normas de atencin para someten a un proceso de revisin formal.
asegurar que los mdicos, planes de
salud y los polticos pueden seguir
confiando en ellos como las directrices
de mayor autoridad y actuales para el
cuidado de la diabetes.

ADA NORMAS ESTADOS E


INFORMES
La ADA ha participado activamente en el
desarrollo y difusin de las normas de
incompleta. Una re-puerto de evaluacin de la evidencia cientfica y en el
Consensus Report
Un informe de consenso consenso se desarrolla desa rrollo de directrices basadas en la
contiene un examen siguiendo una conferencia evidencia. En 2002, la ADA ha desarrollado
compre-hensive por un de consenso en que la un sistema de clasificacin para clasificar la
panel de expertos (es decir, cuestin controvertida es calidad de la evidencia cientfica que apoya
panel de consenso) de una discutido ampliamente. El recomen-ciones ADA para todos los
cuestin cientfica o mdica informe representa el panel estados nuevos y revisados ADA posi-cin.
relacionada con la diabetes. de colectiva anal-Ysis, Un anlisis reciente de las pruebas citadas
Un informe con-senso no es evaluacin y opinin en ese en las Normas de Atencin encontr mejora
una posicin ADA y punto en el tiempo basada constante de la calidad en los ltimos 10
representa la opinin de en parte en el procedimiento aos, con las 2014 normas de atencin
expertos solamente. El gato- con-ferencia. Una re-puerto para la primera vez que tienen la mayora
gora tambin puede incluir de consenso no se somete a de reco-mendaciones vietas con el apoyo
equipo de trabajo y los un proceso de revisin deUN- o segundoevidencia -level (4). Se
informes de comits de formal de la ADA. utiliz un sistema de clasificacin (Tabla 1),
expertos. La necesidad de desarrollado por la ADA y modelado
un informe de consenso despus de los mtodos existentes para
Clasificacin de las pruebas clar-ify y codificar la evidencia de que forma
surge cuando Clini-ticos o
CIENTFICA la base para las recomendaciones.
cientficos desean
Desde la ADA comenz a recomendaciones de la ADA se asignan
orientacin sobre una
publicar las guas de prctica calificaciones deUN, segundoo do,
materia para la cual la
en primer lugar, se ha Dependiendo de la calidad
evidencia est
producido la evolucin con-
contraindicado dictorias o
considerable en la

Normas de Atencin Mdica en Diabetes fue aprobado originalmente en 1988. Opinin ms reciente creacin / revisin: diciembre de 2015.
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre y cuando la obra est
debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Ms informacin est disponible en
http://www.diabetesjournals.org/content/license.
S2Introduction Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017

Tabla sistema de pruebas de calificacin-1-ADA para los estndares de atencin toma de decisiones clnicas. Los
mdica en la diabetes el nivel de mdicos de atencin para los pacientes,
evidencia Descripcin y no poblaciones; directrices deben
interpretarse siempre con el paciente
A Una clara evidencia de ensayos bien realizados y generalizables
individual en mente. Las circunstancias
aleatorizados controlados que se alimenta adecuadamente,
incluyendo individuales, como comorbilidad y
do Las pruebas de un ensayo multicntrico bien realizado enfermedades coexistentes, la edad, la
do La evidencia de un meta-anlisis que incorpora las calificaciones educacin, la dis-capacidad, y, sobre
de calidad en el anlisis todo, los valores y preferencias de los
evidencia convincente no experimental, es decir, todo o nada norma pacientes, deben ser considerados y
desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la
pueden dar lugar a diferentes
Universidad de Oxford
las pruebas de apoyo de los ensayos controlados aleatorios bien tratamientos de alquitrn obtiene y
realizados que funcionan adecuadamente, incluyendo estrategias. Por otra parte, las jerarquas
do Las pruebas de un ensayo bien realizado en una o ms instituciones evidencia con-vencional, tales como la
do La evidencia de un meta-anlisis que incorpora las calificaciones adaptada por la ADA, pueden pasar por
de calidad en el anlisis alto los matices importantes en el
B evidencia de apoyo de los estudios de cohortes bien realizados cuidado de la diabetes. Por ejemplo,
do Evidencia de un estudio de cohorte prospectivo bien realizado o
aunque hay un excelente ev-idencia de
registro do La evidencia de un meta-anlisis bien realizado de estudios de
los ensayos clnicos que apoyan la
cohortes
evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizados importancia de lograr el control de
C evidencia de apoyo de los estudios mal controlados o incontrolados mltiples factores de riesgo, la mejor
c Las pruebas de ensayos clnicos aleatorios con uno o ms grandes o manera de lograr este resultado es
tres o ms menores defectos metodolgicos que podran invalidar los menos claro. Es dife-
resultados ficult para evaluar cada
c La evidencia de los estudios de observacin con alto potencial de componente de una intervencin
sesgo (tales como series de casos con la comparacin con los tan complejo.
controles histricos)
c Los reportes de series de casos o casos
referencias
Pruebas contradictorias con el peso de la evidencia que
apoya la recomendacin 1. Asociacin Americana de Diabetes.
Mdico
E el consenso de expertos o de la experiencia clnica La gestin de la diabetes tipo 1. 6 ed.
Kaufman FR, Ed. Alexandria, VA, American Di-
Asociacin abetes 2012
2. Asociacin Americana de Diabetes.
Mdico
La gestin de la diabetes tipo 2. 7 ed.
Burant CF, LA Young, Eds. Alexandria, VA, Am-
ICAN Diabetes Association, 2012
de pruebas. Opinin expertamies una En general, estas recomendaciones 3. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM,
categora de tipos de SEPA para las tienen la mejor oportunidad de mejorar Zhang X. coste-efectividad de las intervenciones
recomendaciones en las que no hay fuera viene cuando se aplica a la para
pruebas de los ensayos clnicos, en los que prevenir y controlar la diabetes mellitus: un
poblacin a la que son apropiadas. sis-
los ensayos clnicos pueden ser im- Recom-reco- con menores niveles de opinin mtico. Diabetes Care 2010; 33:
prctico, o en el que hay pruebas evi-dencia pueden ser igualmente 1872-
contradictorias. Recomendaciones con importantes, pero no estn tan bien 1894
unaUN calificacin se basa en grandes 4. Subvencin RW, Kirkman MS. Tendencias
soportado. Por supuesto, la evidencia es
en la evi-
ensayos clnicos bien diseados o slo un componente de nivel de confianza de la American Diabetes
metaanlisis bien hecho. Association
cin de Normas de Atencin Mdica en
Diabetes
de 2005 a 2014. Diabetes Care 2015; 38: 6-8
COMIT PRCTICA PROFESIONAL
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S3

Comit de Prctica Profesional


Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S3 | DOI: 10.2337 / DC17-S002

El Comit de Prctica Profesional (PPC) de estudios en humanos relacionados con Matt Petersen; Sean Petrie; Louis H.
la American Diabetes Asso-ciacin (ADA) cada seccin y publicados desde 1 de enero Philipson, MD, PhD; Margaret A.
es responsable de las Normas de Atencin de 2016. Rec-mendaciones se revisan en Powers, PhD, RD, CDE; Desmond
Mdica en Diabetes declaracin de funcin de nuevas pruebas o, en algunos Schatz, MD; Philip R. Schauer, MD;
posicin, se refiere como los estndares casos, a Clar-ify la recomendacin anterior Sonali N. Thosani, MD; y Guillermo
de atencin. El PPC es un experto o coincida con la fuerza de la redaccin de E. Umpierrez, MD.
multidisciplinar comit de com-apreciada la fuerza de la evidencia. Una tabla de
de los mdicos, educadores en diabetes, vinculacin de los cambios en las
Los miembros de la PPC
dietistas registrados, y otros que tienen recomendaciones a la nueva evidencia
experiencia en una variedad de reas, en puede ser revisada en http: // profesional William H. Herman, MD, MPH (Co-
cluding adultos y peditricos Endocrinol- .diabetes.org / SOC. En cuanto a todas Presidente) Rita R. Kalyani, MD,
ga, la epidemiologa, la salud pblica, la las declaraciones de posicin, las MHS, FACP (Co-Presidente) *
investigacin de lpidos, hipertensin, la Normas de Atencin declaracin de
planificacin previa a la concepcin y el posicin fue aprobado por el Comit
Andrea L. Cherrington, MD, MPH
cuidado del embarazo . Designar-ment a la Ejecutivo de la ADA Consejo de Donald R. Coustan, MD Ian de
PPC se basa en la excelencia en la prctica Administracin, que incluye Boer, MD, MS Robert James Dudl,
clnica y la investigacin. Aunque la funcin profesionales de la salud, cientficos y
principal de la PPC es revisar y actualizar
MD Hope Feldman, CRNP, FNP-BC
laicos.
las normas de atencin, tambin es La retroalimentacin de la comunidad Hermes J. Florez, MD, PhD, MPH *
responsable de supervisar el examen y clnica ms grande era valiosa para el Suneil Koliwad, MD, PhD * Melinda
revisin de declaraciones de posicin de la 2017 re-visin de los estndares de Maryniuk, med, RD, CDE Joshua J.
ADA y los enunciados cientficos. atencin. Los lectores que deseen hacer
La ADA se adhiere al Instituto de comentarios sobre las normas de
Neumiller, Farmacia, CDE, FASCP
Medicina Normas para el desarrollo de atencin 2017 estn invitados a hacerlo * Joseph Wolfsdorf, MB, BCH *
guas de prctica clnica de confianza. en http://professional.diabetes.org/SOC. lderes subgrupos
Todos los miembros de la PPC se requiere El desarrollo de los fondos de ADA de
que dis-cercanos posibles conflictos de los estndares de atencin y todas las
El personal de ADA
intereses con la industria y / o otras declaraciones de posicin ADA fuera de
Organiza-ciones pertinentes. Estas sus ingresos generales y no utiliza apoyo Erika Gebel Berg, PhD
revelaciones se discuten en el inicio de de la industria para estos fines. El PPC (Autor correspondiente:
cada Normas de Atencin reunin re-visin. quiere agradecer a las siguientes eberg@diabetes.org)
Los miembros de la confirmacin-te, su personas que proporcionaron su Sheri Colberg-Ochs, PhD
empleador, y sus conflictos de inters experiencia en la re-visualizacin y / o
Alicia H. McAuliffe-Fogarty, PhD, CPsychol
revelados se enumeran en la tabla Comit consultar con el comit de Conor J. Best,
de Prctica Profesional Disclo-Sures (ver MD; William T. Cefalu, MD; Mara de Sacha Uelmen, RDN, CDE
pg. S130). Groot, PhD; Gary D. Hack, DDS; Silvio E. Robert E. Ratner, MD, FACP, FACE
Para la revisin actual, los miembros de Inzucchi, MD; Meghan Jardine, MS,
PPC bsquedas sistemticas en MEDLINE MBA, RD, LD, CDE; Victor R. Lavis, MD;
Mark E. Molitch, MD; Antoinette Moran,
MD;
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre y cuando la obra est
debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Ms informacin est disponible en
http://www.diabetesjournals.org/content/license.
S4 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
RESUMEN DE REVISIONES

Normas de Atencin Mdica en Diabetesre2017:


Resumen de las revisiones
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S4-S5 | DOI: 10.2337 / DC17-S003

Cambios generales Se aadi texto para Se describen enfoques, y la fig. 2.1 se


aclarar la pantalla-cin y las incluy para proporcionar un ejemplo de
A la luz de la nueva declaracin de posicin
pruebas para la diabetes. una herramienta validada para la deteccin
de la American Diabetes de Associa-cin
Cribado de la prediabetes y la diabetes de tipo
(ADA) en la atencin psicosocial en el
tratamiento de di-abetes, las Normas de previamente no diagnosticada 2.
Atencin Mdica en Diabetes, que se Debido a los ltimos datos, la
refiere como los Estndares de Cuidado, entrega de un beb que pes 9 libras
se ha actualizado para abordar las o ms ya no aparece como un factor
cuestiones psy-chosocial en todos los de riesgo independiente para el
aspectos de la atencin en el cluding la desarrollo de la prediabetes y la
autogestin, la salud mental, la diabetes tipo 2.
comunicacin, las complicaciones Se aadi una seccin que trata
concomitantes-dades, y las sobre la evidencia reciente sobre el
consideraciones por etapas de vida. cribado de Diabe-tes en la prctica
Aunque los niveles de evidencia para odontolgica.
varias recomendaciones han sido La recomendacin para probar las
actualizadas, estos cambios no se mujeres con diabetes mellitus
mencionan a continuacin como las gestacional para la diabetes persistente
recomendaciones clnicas han vuelto a fue cambiado de 6-12 semanas despus
mained la misma. Los cambios en el nivel del parto a 4-12 semanas despus del
de evidencia, por ejemplo,mi a dono se parto para permitir que la prueba se
indica a continuacin. Los 2017 Normas de sched-ULed justo antes de las 6
Atencin contiene, adems de muchos semanas despus del parto chequeo
cambios de menor importancia que aclarar obsttrica estndar, por lo que los
o recomendaciones reflejan nuevas resultados pueden ser discutidas con el
pruebas, las siguientes modificaciones ms paciente en ese momento de la visita o
sustanciales. para permitir que la prueba sea
reprogramado en la visita si el paciente
cambios de seccin no recibi la prueba.
Seccin 1. Promocin de la salud y Los detalles adicionales se aadi a la
reducir las diferencias en las seccin sobre la diabetes monognica
poblaciones syn-dromes, y se aadi (Ta-ble 2,7) una
En esta seccin se cambi de nueva tabla que describe las formas ms
nombre y ahora fo-cuses en mejorar comunes de la diabetes monognica.
los resultados y las disparidades re- Una nueva seccin se aadi en la
ducing en poblaciones con diabetes. diabetes mellitus postrasplante.
Recomendaciones se aadieron a
Seccin 3. Evaluacin Mdica
contexto social As-ses pacientes, as
Integral y Evaluacin de las
como se refiere a los recursos de la
comorbilidades
comunidad local y proporcionar apoyo a
Esta nueva seccin, incluidos los
la autogestin.
componentes de los 2.016 seccin
Seccin 2. La clasificacin y el Fundamentos de la Atencin Mdica
diagnstico de la diabetes Integral y Eval-nente, pone de relieve la
La seccin se actualiza para incluir un importancia de evaluar las
nuevo consenso sobre la puesta en comorbilidades en el contexto de una
escena de la diabetes tipo 1 (Tabla 2.1) evaluacin mdica integral centrada en
y una discusin de un esquema de el paciente.
clasificacin diabetes unificador Se incluye una nueva discusin de los
propuesto que se centra en la etapa de objetivos de la comunicacin mdico-
clulas B dysfunc-cin y la enfermedad paciente.
como se indica por el estado de la Las normas de atencin ahora reco-
glucosa. mienda la evaluacin de sus caractersticas
y duracin del sueo como parte de la integral evaluacin mdica basada en EV-idencia lo
que sugiere una relacin entre la calidad del
sueo y el control glucmico emergente.
Una lista ampliada de la diabetes
comorbilidad-dades ahora incluye
enfermedades autoinmunes, VIH,
trastornos de ansiedad, depresin,
conducta alimentaria disor-dered y
enfermedad mental grave.
4. Seccin de Gestin de estilo de vida
En esta seccin, previamente titulado
Foun-ciones de Atencin y Evaluacin
Mdica Integral, se reorient en la
gestin de estilo de vida.
La recomendacin para la terapia de
nutricin en las personas prescritos
terapia flexible de insulina fue
actualizado para incluir el recuento de
grasas y protenas, adems de conteo
de vehculos-bohydrate para algunos
pacientes que reflejan evidencia de
que estos fac-tores de la dieta influyen
en los niveles de dosificacin de
insulina y glucosa en sangre.
Sobre la base de nueva evidencia de
los beneficios de glucemia, las Normas
de Atencin recomienda ahora que la
prolongada sesin se interrumpir
cada 30 minutos con sesiones cortas
de actividad fsica.
Se aadi una recomendacin
para poner de relieve la importancia
del equilibrio y la flexibilidad de
formacin en los adultos mayores.
Una nueva seccin y tabla
proporcionan infor macin-en situaciones
que podran justificar la derivacin a un
proveedor de salud mental.
Seccin 5. Para prevenir o retrasar
la diabetes tipo 2
Para ayudar a los proveedores a identificar
aquellos pacientes que se beneficiaran de
prevencin EF-fuertes, se aadi nuevo
texto haciendo hincapi en la importancia
de la deteccin de prediabe-tes utilizando
una herramienta de evaluacin o la
evaluacin informal de los factores de
riesgo y la realizacin de una prueba de
diagnstico cuando sea apropiado.
Para reflejar la nueva evidencia que
muestra una asociacin entre la
deficiencia de B12 y el uso de metformina
a largo plazo, se aadi una reco-dacin
considerar peridica

De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre y cuando la obra est
debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Ms informacin est disponible en
http://www.diabetesjournals.org/content/license.
care.diabetesjournals.org Resumen de las
revisiones S5
Con base en los resultados de dos
grandes ensayos clin-ical, se aadi una
recomendacin de considerar
medicin de los niveles de B12 y empagliflozina o liraglutida en pacientes El algoritmo para el uso de la terapia inyectable
flexible-mentacin segn sea con enfermedad cardiovascular Combina-cin en pacientes con diabetes tipo 2
necesario. establecida para reducir el riesgo de (Fig. 8.2) se ha cambiado para reflejar estudios
mortalidad. que demuestran la no inferioridad de la insulina
Seccin 6. objetivos glucmicos
Figura 8.1, antihyperglycemic Ther- basal ms pptido similar al glucagn 1 agonista
Basado en las recomendaciones de la
ternational-In Grupo de Estudio de APY en la diabetes tipo 2, se ha de los receptores frente a la insulina basal de
hipoglucemia, que es grave hipoglucemia, actualizado para reconocer el alto costo accin rpida plus la insulina de accin frente a
clnicamente significativa se define ahora de la insulina. dos inyecciones diarias de insulina premezclada,
como la glucosa, 54 mg / dl (3.0 mmol / L), as como los estudios que demuestran la no
mientras que el valor de alerta de glucosa inferior-dad de mltiples dosis de insulina
se define como # 70 mg / dL (3,9 mmol / L) premezclada REGI-mens versus tratamiento
(Ta-ble 6,3). Se discuten las implicaciones basal-bolo.
clnicas. Debido a las preocupaciones sobre la
asequibilidad de los agentes
Seccin 7. Manejo de la obesidad antihiperglucmicos, se aadieron nuevas
para el tratamiento de la diabetes tablas mostrando los costes medios de los
tipo 2 agentes no insulinodependiente (Tabla 8.2) e
Para ser coherente con otras insulinas (Tabla 8.3).
declaraciones de posicin ADA y para
reforzar el papel de la ciruga en el
Seccin 9. Enfermedad Cardiovascular y
tratamiento de tipo 2 Diabe-tes, la
Gestin de Riesgos
ciruga baritrica ahora se refiere a la Para alinear mejor con los datos existentes, la
ciruga como metablico.
recomendacin de tratamiento hy-pertension
Para reflejar los resultados de un informe
para la diabetes sugiere ahora que, para pa-
del grupo de trabajo internacional aprobado
cientes sin albuminuria, cualquiera de las
por la ADA y muchas otras organizaciones,
cuatro clases de medicamentos para la presin
reco-ciones respecto a la ciruga
arterial (inhibidores de la ECA, bloqueadores
metablica se han cambiado
de los receptores de angiotensina, diurticos de
sustancialmente, en cluding las
tiazida-similares, o dihidro- bloqueadores de
relacionadas con los umbrales de IMC para
los canales de calcio -dropyridine) que han
la candidatura quirrgica (Tabla 7.1), la
mostrado los resultados cardiovasculares
evaluacin de la salud los hombres-tal , y
beneficiosos pueden ser utilizados.
lugares quirrgicos apropiados.
Para optimizar la salud materna sin riesgo de
Seccin 8. farmacolgica enfoques de daos en el feto, la recomendacin para el
tratamiento glucmico tratamiento de pacientes embarazadas con
El ttulo de esta seccin fue cambiado de diabetes y la hipertensin crnica se cambi a
enfoques de tratamiento glucmico a sugerir un objetivo de presin arterial de 120-160
enfoques para el tratamiento farmacolgico / 80-105 mmHg.
de la glucemia para reforzar que la seccin se Se aadi una seccin que describe los ensayos
centra en el tratamiento farmacolgico solo. El de resultado cardio-vascular que demostraron
estilo de vida y la gestin de la obesidad se beneficios de empagliflozina y liraglutida en ciertos
discuten en captulos separados. pacientes de alto riesgo con diabetes.
Para reflejar la nueva evidencia que
muestra un AS-sociacin entre la Seccin 10. Las complicaciones
deficiencia de B12 y el uso de microvasculares y cuidado de los
metformina a largo plazo, se aadi una pies
recomendacin de considerar-ment Una recomendacin fue introducido en alto la
medida peridica de los niveles de luz de la importancia de proveedor de comu-
vitamina B12 y los suplementos segn nicacin en relacin con el aumento del riesgo
sea necesario. de retinopata en mujeres con diabetes
Se aadi una seccin que preexistente tipo 1 o tipo 2 que son el embarazo
describe el papel de los biosimilares plan de Ning o que estn embarazadas.
Insu-Lins recientemente disponibles La seccin incluye ahora Rec-
en el cuidado de la diabetes. mendaciones especficas para el
tratamiento del dolor neuroptico.
Una nueva recomendacin destaca recomendacin de tratamiento fue
los beneficios de la teraputica fechado hasta al aclarar que, o bien la
especializada insulina basal o basal ms bolo de
calzado para pacientes con insulina correccional se pueden usar en
alto riesgo de problemas en los el tratamiento de pacientes no
pies. crticamente enfermos con diabetes en
un hospital, pero no escala mvil
Seccin 12. Los nios y adolescentes solo.
recomendaciones adicionales Las recomendaciones para la insulina
destacan la importancia de la dos-cin para la alimentacin enteral /
evaluacin y re-ferral de parenteral se ampliaron para
problemas psicosociales en la
proporcionar mayor detalle en el tipo de
juventud.
la insulina, el tiempo, la dosis,
Debido al riesgo de
correccional, y consideraciones
malformaciones aso-ciados con
nutricionales.
embarazos no planificados y mal
control metablico, un nuevo reco-
mendacin se aadi alentador
asesoramiento previo a la
concepcin a partir de la pubertad
para todas las nias en edad frtil.
Para hacer frente a los retos
diagnsticos Asso-ciados con
la actual epidemia de
obesidad, se aadi una
discusin acerca de distinguir-
cin entre el tipo 1 y la diabetes
tipo 2 en los jvenes.
Se aadi una seccin que
describe estudios no aleatorizados
recientes de metablica sur-gery
para el tratamiento de obesidad
adoles centavos con diabetes tipo 2.

Artculo 13. Gestin de la


Diabetes en el Embarazo
La insulina se destac como el
tratamiento de eleccin en el
embarazo sobre la base de
preocupaciones acerca de la
concentracin de metformina en el
lado fetal de los niveles de placenta
y gliburida en sangre de cordn.
Sobre la base de los datos
disponibles, preprandial
automonitorizacin de la glucosa
en sangre se hizo menos hincapi
en el manejo de la diabetes en el
embarazo.
En aras de la simplicidad, en
ayunas y postprandial objetivos para
las mujeres embarazadas con
diabetes mellitus gestacional y la
diabetes preexistentes fueron
unificadas.

Seccin 14. Cuidado de la


Diabetes en el Hospital
En esta seccin se reorganiz
para mayor claridad. Una
S6 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

1. La promocin de la salud y reducir Asociacin Americana de

Las disparidades en las poblaciones


Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S6-S10 | DOI: 10.2337 / DC17-S004

recomendaciones
c Las decisiones de tratamiento deben ser oportunas, se basan en las
directrices basadas en la evidencia, y ser realizadas en colaboracin
con los pacientes en funcin de las preferencias individuales, prog-
narices, y las comorbilidades. segundo
c Los proveedores deben considerar la carga del tratamiento y la auto-
Y reducir las disparidades

eficacia de los pa-cientes al recomendar tratamientos. mi


c Los planes de tratamiento deben estar alineados con el modelo de
atencin crnica, haciendo hincapi en las interacciones pro-
productivas entre un equipo de la consulta proactiva preparado y un
paciente activado formado in. UN
c Cuando sea posible, los sistemas de atencin deben apoyar la atencin en equipo,
la comunidad en-volvement, registros de pacientes, y las herramientas de soporte de
decisiones para satisfacer las necesidades del paciente. segundo

DIABETES Y LA SALUD DE LA POBLACIN despus de ajustar por estos factores del


1. PROMOVER LA SALUD

guas de prctica clnica son clave para mejorar la salud de la poblacin; Sin embargo, paciente, la variabilidad persistente en la
para los resultados Opti-mal, cuidado de la diabetes debe ser individualizado para calidad del cuidado de la diabetes a
cada paciente. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la salud de la poblacin travs de los proveedores y los ajustes
requerir una combinacin de sistema de nivel y enfoques a nivel de paciente. Con de la prctica indica que las mejoras
este enfoque integrado en mente, la American Diabetes Asso-ciacin (ADA) pone de sustanciales a nivel de sistema siguen
relieve la importancia de la atencin centrada en el paciente, que se define como la siendo necesarias.
atencin que se respeten y respondan a las preferencias individuales de cada Modelo de atencin crnica
paciente, necesidades y valores y asegurar que gua los valores del paciente todas
Numerosas intervenciones para
las decisiones clnicas (1). recomendaciones de buenas prcticas, ya sea basado en mejorar la adherencia a se han
la evidencia o la opinin de expertos, tienen por objeto guiar un AP-proach general a aplicado las normas recomendadas.
la atencin. La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el mdico se enfrenta Sin embargo, una barrera importante
a hacer recomendaciones de tratamiento para un paciente que no puede cumplir los para el cuidado ptimo es una entrega
criterios de elegibilidad utilizados en los estudios en que se basan las directrices.
Reconociendo que un solo tamao no sirve para todos, las normas que aqu se
presentan ofrecen orientacin para cundo y cmo adaptar las recomendaciones
para un individuo.

Cuidado Delivery Systems


Durante los ltimos 10 aos, ha habido una mejora constante de la proporcin de pacientes
con diabetes que son tratados con estatinas y que logran recomienda la hemoglobina A1C
(A1C), la presin arterial y los niveles de colesterol LDL (2). La media de A1C a nivel
nacional entre las personas con diabetes se redujo del 7,6% (60 mmol / mol) en 1999-2002
al 7,2% (55 mmol / mol) en 2007-2010 basado en el Nacional de Salud y Nutricin examen-
minacin Encuesta (NHANES) , con adultos ms jvenes menos probables para cumplir
los objetivos de tratamiento que los adultos de ms edad (2). Esto ha ido acompaado de
mejoras en cardiovascular viene de fuera y ha dado lugar a reducciones sustanciales en
las complicaciones microvasculares en etapa terminal.
Sin embargo, 33-49% de los pacientes todava no cumplen con los objetivos de la
glucemia, la presin arterial, el colesterol o el control, y slo el 14% cumplen los
objetivos para las tres medidas, evitando tambin fumar (2). La evidencia sugiere que
el progreso en el control de los factores de riesgo cardiovascular (particularmente el
consumo de tabaco) puede ser desacelerando (2,3). Ciertos segmentos de la
poblacin, como los adultos jvenes y pacientes con comorbilidades complejas, las
dificultades sociales financieros o de otro tipo, y / o habilidad limitada en Ingls, se
enfrentan a desafos particulares para el cuidado basado en objetivos (4-6). Incluso
s de atencin mdica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S6-S10
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre y cuando
la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Ms informa-
cin est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

Cita
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care.diabetesjournals.org Promover la salud y reducir las diferencias en las poblaciones
S7
para disear e implementar los sistemas de
atencin de salud ms eficaces para las
personas con dia-betes. Tres objetivos
sistema que es a menudo fragmentada, especficos, con ref-erences a la literatura y / o terapia farmacolgica para pa-cientes que no
carece de la capacidad de informacin, delineando estrategias prcticas para lograr han alcanzado los objetivos metablicos REC-
servicios clnicos Dupli-Cates, y est mal cada uno, son los siguientes. reco- (12-14). Para informar a este proceso, los
diseado para la prestacin coordinada proveedores deben evaluar de manera rutinaria
Objetivo 1: Optimizar proveedor y el Equipo
de atencin crnica. El modelo de adherencia a la medicacin. En un nivel del
Comportamiento. El equipo de atencin, que
atencin crnica (CCM) toma en cuenta sistema, adecuada ADHER-ENCE se define
incluye el paciente, se debe dar prioridad
estos factores, y es un marco eficaz para como 80% (calculado como el nmero de pldoras
a la intensificacin oportuna y apropiada
im-probar la calidad de la atencin de la tomadas por el paciente en un periodo de tiempo
de estilo de vida
diabetes (7). dado, dividido por el nmero de pldoras prescritas
Seis elementos principales. El MCP incluye por el physi-cian en ese mismo perodo de tiempo)
seis elementos bsicos para optimizar (15). Si la adhesin es de 80% o superior,
el cuidado de pacientes con entonces la intensificacin tratar-ment debe ser
enfermedad crnica: con-sidered (por ejemplo, el ajuste de dosis). Las
estrategias adicionales demostrado que mejora el
1. diseo (que se mueve a partir de comportamiento del equipo de atencin y por lo
un reactivo a un sistema de tanto catalizan las reducciones en A1C, presin
atencin proactiva donde las arterial y / o LDL-cho LESTEROL incluyen la
visitas programadas se coordinan fijacin de objetivos explcitos y en colaboracin
a travs de un enfoque basado en con los pacientes (16,17); barreras culturales
el equipo) sistema de entrega identi-ficar y el lenguaje abordar, el clculo, o para
2. apoyo a la autogestin cuidar (18-20); inte-rejilla de directrices basadas
3. apoyo a la decisin (basndose en el en pruebas y herramientas de informacin clnica
cuidado, directrices para el cuidado en el proceso de la atencin (21-23); solicitar la
eficaces basadas en la evidencia) devolucin de datos, establecer recordatorios, y el
4. (SUP-puerto basado en la provid-ing atencin estructurada (por ejemplo,
poblacin utilizando registros que directrices, formal de gestin de casos y recursos
pueden proporcionar especfica de educacin del paciente) (6); y los equipos de
para cada paciente y para el gestin de la atencin incor-calificacin incluidas
equipo de atencin) sistemas de las enfermeras, dietistas, farmacuticos y otros
informacin clnica proveedores (24,25).
5. recursos de la comunidad y polticas
(la identificacin o el desarrollo de
recursos para apoyar estilos de vida Objetivo 2: Apoyar el autocontrol del paciente.

saludables) xito de la atencin de la diabetes requiere


6. Los sistemas de salud (para un enfoque sys-mtico a apoyar los
crear una cultura orientada a la esfuerzos de cambio de comportamiento
calidad) de los pacientes, incluyendo los
siguientes:
La redefinicin de los roles del equipo de
atencin de la salud y el 1. Las opciones saludables de estilo de
empoderamiento de autogestin de los vida (alimentacin saludable, actividad
pacientes son fundamentales para la fsica, tabaco CES-cin, control de
implementacin exitosa del MCP (8). Los peso, y las estrategias ef-fective para
equipos de colaboracin, hacer frente al estrs)
multidisciplinares son los ms 2. Enfermedades auto-gestin (tomando y la
adecuados para atender a las personas gestin de medicamentos y, cuando sea
con enfermedades crnicas como la clnicamente apropiado, la automonitorizacin
diabetes y para facilitar la autogestin de de la glucosa y la presin arterial)
los pacientes (9-11). 3. Prevencin de complicaciones de la
diabetes (auto-monitoreo de la salud de
Estrategias para la mejora a nivel de sistema
los pies, la participacin activa en la
control de la diabetes ptima requiere un
deteccin de los ojos, los pies y las
enfoque sistemtico y organizado y la
complicaciones renales, y vacunas)
participacin de un equipo coordinado de
4. Identificacin de problemas de autogestin y
profesionales de la salud dedicados
desarrollo de Strate-gas para resolver esos
trabajar-ing en un ambiente donde centrada
problemas, incluyendo la fijacin de objetivos
en el paciente una atencin de alta calidad
es una prioridad de comportamiento auto-seleccionados
(6). El National Diabetes Education Pro-
De alta calidad de educacin para el
gramo (NDEP) mantiene un recurso en
autocontrol de la diabetes (DSME) se ha
lnea (www.betterdiabetescare.nih.gov)
demostrado que mejora el autocontrol del
para ayudar a los profesionales de la salud
paciente,
basadas en la evidencia (21);
ampliar el papel de los equipos
para poner en prctica estrategias
satisfaccin, y glucosa ms intensivas de gestin de mal-
resultados. Las normas estar (6,24,29); seguimiento de
nacionales de DSME cumplimiento de la medicacin a
requieren un enfoque en un nivel sys-tem (15); rediseo de
tegrated que incluye contenido la atencin pro-ceso (30);
clnico y habilidades, implementacin de herramientas
estrategias de de historiales mdicos
comportamiento (fijacin de electrnicos (31,32); potenciar-ing
metas, resolucin de y educar a los pacientes (33,34);
problemas), y cuarto de volver a mover las barreras
gagement con las financieras y la reduccin de los
preocupaciones psicosociales pacientes fuera de su bolsillo los
(26). costos de la educacin en
En la elaboracin de enfoques diabetes, exmenes de la vista, la
para apoyar la autogestin dis- automonitorizacin de la glucosa
facilidad, es notable que en el 23% en la sangre, y medica-ciones
de los casos, A1C no controlada, necesarias (6); evaluar y abordar
presin arterial, o lpidos se los problemas psicosociales
asociaron con una pobre adherencia (26,35); e identificar-ing /
a la medicacin (15). Obstculos a la desarrollo / participacin de la
adhesin pueden incluir factores del comunidad de re-fuentes y las
paciente (recordando a obtener o polticas pblicas que apoyan
tomar-ciones Medica, el miedo, la estilos de vida saludables (36).
depresin o las creencias de salud), Iniciativas como la centrada en el
factores de medicacin paciente hogar mdico son
(complejidad, la dosificacin diaria prometedoras para mejorar
mltiple, costos, o efectos
secundarios), y factores del sistema
(seguimiento inadecuado o soporte).
Un estilo de comunicacin nonjudg
mental centrado en el paciente
puede ayudar a los proveedores
para identificar las barreras a
ADHER-cia, as como la motivacin
para el autocuidado (17). Las
intervenciones del enfermero-
dirigido, auxiliares de hogar,
educacin sobre la diabetes, y las
intervenciones de farmacia derivado
mejorado ADHER-cia, pero tuvo un
efecto muy pequeo sobre los
resultados, incluyendo el control
metablico (27). El xito en la
superacin de obstculos a la
adhesin se puede lograr si el
paciente y el proveedor estn de
acuerdo en un ap-proach apuntado
para una barrera especfica (10).
Para ex-amplio, lo que simplifica un
rgimen de tratamiento complejo
puede mejorar la adherencia en los
que se identifican complejidad como
una barrera.

Objetivo 3: Cambiar el sistema de cuidado.


Una caracterstica de los sistemas
de atencin de mayor xito es
hacer una atencin de alta calidad
una prioridad institucional (28).
Los cambios que aumentan la
calidad de la atencin de la
diabetes en clude proporcionar
atencin sobre las directrices
S8Promoting salud y reducir las diferencias en las poblaciones Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
comportamientos y cmo las
relaciones sean-Tween estas
variables podran ser modificada
los resultados mediante la coordinacin para la prevencin y la gestin de di- torno a la gestin de la diabetes, las
de la atencin primaria y ofreciendo abetes (42). minoras raciales y tnicas se
nuevas oportunidades para manejar las mantienen en mayor riesgo de
enfermedades crnicas-ment en equipo Las diferencias tnicas / Cultural / complicaciones microvasculares que
(37). Las estrategias adicionales para Sexo no minoras. La diabetes tipo 2 de-
mejorar el cuidado de la diabetes , y las diferencias de sexo velops con ms frecuencia en las
incluyen estructuras reembolsar-cin de culturales tnicos pueden afectar mujeres con diabetes mellitus
que, la facturacin en contraste a visitar- a la prevalencia de diabetes y gestacional previa (43) y en ciertos
basan, recompensar la prestacin de fuera viene. A pesar de los grupos raciales / tnicos (Afro
atencin de alta calidad adecuado y para avances realizados durante las americano, nativos americanos,
lograr los objetivos metablicos (38), y ltimas dcadas en el latinos / hispanos, asiticos y
incen-tivos que se adaptan a los conocimiento mdico americanos) (44). Las mujeres con
objetivos de atencin personalizada (6 , diabetes tambin corren un mayor
39). riesgo de enfermedad coronaria que
los hombres con diabetes (45).
Adaptar el tratamiento para
reducir las disparidades Acceso a Servicios de Salud
Existen desigualdades socioeconmicas
recomendaciones
y tnicas en la prestacin de asistencia
c Los proveedores deben evaluar
sanitaria a las personas con diabetes
sociales con-texto, en especial la
(46). Para el examen-plo, los nios con
alimentacin potencial en la
diabetes tipo 1 de las poblaciones
seguridad, la estabilidad de la
minoritarias raciales / tnicos con menor
vivienda, y las barreras financieras, y
nivel socioeconmico estn en riesgo de
aplicar de que en la formacin de las
un mal control metablico y pobre
decisiones de tratamiento. UN
funcionamiento emocional (47). existen
c Los pacientes deben ser diferencias y barreras raciales
referidos a los recursos de la
significativas en el auto-monitoreo y los
comunidad Cal-lo cuando est
resultados (48).
disponible. segundo
c Los pacientes deben recibir apoyo para Falta de seguro mdico
el autocontrol de los entrenadores de No tener seguro de salud afecta a los
salud legos, navegadores, o los procesos y resultados de la atencin de la
trabajadores sanitarios de la comunidad diabetes. Las personas sin cobertura de
cuando est disponible. UN seguro de glucosa en sangre SUP-capas
tienen una A1C 0,5% mayor que aquellos
Las causas de las disparidades de salud con cobertura (49). En un estudio reciente
son com-plejo e incluyen cuestiones de pacientes sin seguro
sociales como en-constitucional el racismo, predominantemente afroamericanos o His-
la discriminacin, la situacin pnico con diabetes, 50-60%, hipertensin,
socioeconmica, la falta de acceso a pero slo 22- 37% tienen la presin arterial
servicios de salud, educacin, y la falta de sistlica controlado por tratamientos a bajo
seguro de salud. determinantes sociales de 130 mmHg (50). La Ley de Asistencia
la salud pueden definirse como las Asequible ha mejorado ac-ceso a la
condiciones econmicas, environ-mental, atencin mdica; Sin embargo, muchos
poltica y social en el que viven las siguen sin cobertura (fastats
personas, y son responsables de una parte www.cdc.gov/nchs/ / salud-insurance.htm).
importante de las desigualdades en salud
en todo el mundo (40). Dada la tremenda Las intervenciones a nivel de sistema
disparidades Eliminacin requerirn-indi
carga que la obesidad, la alimentacin poco
vidualized, centrada en el paciente, y
saludable, fsica durante la actividad, y el
estrategias apropiadas cultur-aliado as
lugar de fumar sobre la salud de los
como las intervenciones a nivel de sistema.
pacientes con diabetes, se necesitan
esfuerzos para abordar y cambiar los intervenciones estructuradas que se
determinantes sociales de estos problemas desarrollan para las poblaciones di-verso y
(41). que las habilidades de cultivo de integrar,
de lengua, de finanzas, la religin y de
La ADA reconoce a la Asociacin be-
lectura y clculo influyen positivamente en
tween factores sociales y ambientales y el
los resultados del paciente (51). Se anima
desarrollo de la obesidad y la diabetes tipo
a todos los proveedores y los sistemas de
2 y ha hecho un llamamiento para la
atencin de salud a utilizar las normas del
investigacin que busca comprender mejor
Foro Nacional de Calidad nacionales
cmo estos factores sociales influyen en los
voluntarias de consenso para Ambulatoria
CaredMeasuring las disparidades de salud (52). y los padres de los pacientes con diabetes
obtener ms regularidad Nutri-cioso
Soporte comunitario
alimentos (60).
Identificacin o desarrollo de re-fuentes para
vnculos comunitarios de atencin estn
apoyar estilos de vida saludables es un Opciones de tratamiento
recibiendo cada vez ms atencin de la
elemento central de la CCM (7). Salud Si se utiliza una sulfonilurea en pacientes
American Medical Association, la
con FI, glipizida puede ser considerado
Agencia para la Investigacin y Calidad,
debido a su
y otros como un medio para promover la
trans-cin de las recomendaciones
clnicas para la modificacin del estilo de
vida en los entornos del mundo real (53).
Para superar las disparidades, los
trabajadores de salud comunitarios (54),
compaeros (55,56), y lderes laicos (57)
pueden contribuir a la prestacin de
servicios de apoyo para el autocontrol de
la diabetes y DSME (58), en particular en
desatendidas Communi-dades. cables
de apoyo social fuerte a IM-demostraron
resultados clnicos, una reduccin de los
problemas psicosociales, y la adopcin
de estilos de vida saludables (59).

la inseguridad alimentaria
La inseguridad alimentaria (FI) es el poco
fiable en vano-capacidad de los alimentos
nutritivos y la imposibilidad de obtener
consistentemente comida sin volver a
clasificar a las prcticas socialmente
inaceptables. Ms del 14% (o una de cada
siete personas en los EE.UU.) estn en
inseguridad alimentaria. La tasa es mayor
en algunos grupos raciales / tnicos
minoritarios, incluyendo las poblaciones
afroamericanas y latinas, en la casa de
bajos ingresos-sostener, y en los hogares
encabezados por una madre sin-gle. FI
puede implicar un compromiso entre la
compra ms caro alimentos nu-tritious y
menos costosos alimentos procesados de
energa y carbohidratos de alta densidad, lo
que puede contribuir a la obesidad.
El riesgo de diabetes tipo 2 se
incrementa doble en aquellos con FI (42).
Por lo tanto, en las personas con FI, las
intervenciones deben centrarse en la
prevencin de la diabetes. En las personas
con di-FI y abetes, la prioridad es mitigar el
aumento del riesgo de no controlada
hypergly-CEMIA e hipoglucemia severa.
Las razones para el aumento del riesgo de
hiperglucemia en clude el consumo
constante de inexpen-sive alimentos ricos
en carbohidratos procesados, los
atracones, las limitaciones financieras al
llenado de Prescrip-ciones medicamentos
antidiabticos, y ansiedad / depresin que
conducen a conductas de autocuidado
deficiente de la diabetes . Hypo-glucemia
puede ocurrir como resultado de INADE-
cuada o consumo errtico de hidratos de
carbono despus de la administracin de
sulfonilureas o insulina. Los proveedores
deben reconocer que la FI complica el
manejo de la diabetes y buscar los recursos
locales que pueden ayudar a los pacientes
care.diabetesjournals.org Promover la salud y reducir las diferencias en las poblaciones
S9

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proveedores que cuidan a personas que no
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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S11

complicaciones de las mismas, aunque las


tasas de progresin pueden ser diferentes.
Llegaron a la conclusin de que la
identificacin de terapias individualizadas
para la diabetes en el futuro requerir una

2. La clasificacin y el mejor characteriza-cin de los muchos


caminos para la desaparicin de las clulas
A
s
o
diagnstico de la diabetes B o disfuncin.
Caracterizacin de la fisiopatologa
ci
a
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S11-S24 | DOI: 10.2337 / DC17-S005 subyacente est mucho ms desarrollado
ci
en la diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo
2. Ahora est claro a partir de estudios de n
familiares de primer grado de pacientes A
CLASIFICACIN con diabetes tipo 1 que la presencia m
La diabetes se pueden clasificar en las siguientes categoras generales: persistente de dos o e
ri
c
1. La diabetes tipo 1 (debido a la destruccin autoinmune de las clulas B,
a
por lo general conduce a la deficiencia de insulina ab-soluto)
n
2. La diabetes de tipo 2 (debido a una prdida progresiva de la secrecin a
de insulina de las clulas B con frecuencia en el fondo de resistencia a d
la insulina) e
3. La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en el segundo o D
tercer trimestre de embarazo que no era claramente manifiesta la diabetes antes ia
de la gestacin) b
4. Los tipos especficos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, e
diabetes syn-dromes monognicas (tales como diabetes diabetes neonatal y t
de madurez de aparicin de los jvenes [MODY]), enfermedades del pncreas e
s
exocrino (por ejemplo, fibrosis qustica), y por frmacos o diabetes inducido
por productos qumicos (tales como con el uso de glucocorticoides, en el
tratamiento de VIH / SIDA, o despus de trasplante de rganos)

Esta seccin revisa las formas ms comunes de la diabetes, pero no es


exhaustiva. Para obtener informacin adicional, consulte la ment-estado de
posicin Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus American Diabetes
Association (ADA) (1).
La diabetes de tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogneas en las
que la presentacin y la enfermedad clnica progresin puede variar
considerablemente. La clasificacin es im-portante para la determinacin de la
terapia, pero algunos individuos no puede ser claramente clasifica como que tiene
diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnstico. Los paradigmas tradicionales
de la diabetes tipo 2 que ocurren slo en adultos y diabetes de tipo 1 slo en los nios
ya no son exactos, ya que ambas enfermedades se producen en ambas cohortes.
Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentarse con
cetoacidosis diabtica (CAD), minoras particularmente tnicos (2). Los nios con
diabetes tipo 1 presentan tpicamente con los sntomas caractersticos de poliuria /
polidipsia, y aproximadamente un tercio presentes con CAD
(3). La aparicin de la diabetes tipo 1 puede ser ms variable en los adultos,
y no pueden presentar los sntomas clsicos observados en nios. A pesar
de las dificultades en la diabetes tipo distin-distin- pueden ocurrir en todos
los grupos de edad de inicio de sntomas, el diagnstico real se hace ms
evidente con el tiempo.
En octubre de 2015, la ADA, la JDRF, la Asociacin Europea para el Estudio de la
Diabetes y la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos convocaron la
diferenciacin de la diabetes por Fisiopatologa, historia natural y pronstico Simposio
Re-search (4). Los objetivos del simposio fueron discutir los determinantes genticos
y ambientales de tipo 1 y tipo 2 el riesgo de diabetes y la progresin, para determinar
enfoques teraputicos apropiados basados en la fisiopatologa de la enfermedad y de
la etapa, y para definir las lagunas de investigacin que impiden un enfoque
personalizado para tratar la unificacin. Los expertos acordaron que tanto en la
diabetes tipo 1 y tipo 2, diversos factores genticos y ambientales pueden resultar en
la prdida progresiva de la masa de clulas B y / o funcin que se manifiesta
clnicamente como hiperglucemia. Una vez que se produce hiperglucemia, los
pacientes con todas las formas de diabetes estn en riesgo de desarrollar
Cita sugerida: American Diabetes Associa-cin. La clasificacin y el diagnstico de la diabetes. Segundo. 2.
En estndares de atencin mdica en Diabetesd 2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no
se altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

2. CLASIFICACIN Y diagnstico de la diabetes


S12Classification y diagnstico de la diabetes Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017

ms autoanticuerpos es un predictor casi intervenciones para la prevencin ventajas pueden ser compensados por la
cer-tain de la hiperglucemia y la diabetes primaria de la diabetes tipo 2 (7,8) menor sensibilidad de A1C en el punto de
clnica. La tasa de progresin depende de principalmente se ha demostrado entre corte designado, mayor coste, la
la edad de la primera deteccin de los individuos con intolerancia a la disponibilidad limitada de las pruebas de
anticuerpos, nmero de anticuerpos, la glucosa (IGT), no para los individuos con A1C en ciertas regiones del mundo en
especificidad del anticuerpo, y el ttulo de aislado alteracin de la glucosa en desarrollo, y la correlacin imperfecta entre
anticuerpos. Glu-cose y se elevan los ayunas (IFG) o para aquellos con A1C y glucosa medio en ciertos individuos.
niveles de A1C mucho antes de la aparicin prediabetes definidas por criterios de datos Nacional de Salud y Nutricin
clnica de la diabetes, por lo que diag- A1C. Examen Encuesta (NHANES) indican que
nstico viable mucho antes del inicio de la Las mismas pruebas se pueden utilizar un punto de A1C corte de $ 6,5% (48 mmol
CAD. Tres etapas distintas de tipo 1 di- para revisar y diagnosticar la diabetes y la / mol) identifica un tercio menos casos de
abetes pueden ser identificados (Tabla 2.1) deteccin de individuos con prediabetes. La no diagnosticados di-abetes que un punto
y sirven como un marco para futuras diabetes puede ser identificado en cualquier de $ 126 mg corte glucosa en ayunas / dl
investigaciones y la toma de decisiones de lugar a lo largo del espectro de escenarios (7,0 mmol / L) (9).
regulacin (4,5). clnicos: en-parecen vez ms individuos de Al utilizar A1C para el diagnstico de la
Las rutas para clulas B desaparicin y bajo riesgo, que pasan a tener la prueba de diabetes, es importante reconocer que A1C
dys-funcin estn tan bien definidos en la glucosa en individuos, realizarn pruebas es una medida indirecta de los niveles de
diabetes tipo 2, pero deficiente de insulina de riesgo de diabetes evaluar la unificacin, glu-cose la sangre normal y tomar en
de las clulas B se-crecin con frecuencia y en pacientes sintomticos. consideracin otros factores que pueden
en el contexto de resistencia a la insulina afectar la glicacin de la hemoglobina de
parece ser el denominador comn.
El ayuno y 2 horas de Glucosa en
Plasma forma independiente de la glucemia en
Caracterizacin de los subtipos de este cluding edad, raza / origen tnico, y anemia
La FPG y 2-h PG se pueden utilizar para la
trastorno heterogneo se han desarrollado / hemoglobinopatas.
diabetes-di agnose (Tabla 2.2). La
y validado en las poblaciones europeas
concordancia entre la FPG y pruebas PG 2- Aos
escandinavos y del norte, pero no se han
H es imperfecta, como es la concordancia Los estudios epidemiolgicos que formaron
con-puesto firme en otros grupos tnicos y
entre A1C y cualquiera de las pruebas la base para recomendar a la diabetes
raciales. La diabetes tipo 2 se asocia
basadas en glucosa. Numerosos estudios A1C-di agnose incluan slo para adultos
principalmente con los defectos secretores
han confirmado que, en comparacin con pop-ulations. Por lo tanto, no queda claro si
de insulina relacionadas con la inflamacin
los puntos de corte de FPG y A1C, el valor A1C y el mismo punto de corte de A1C se
y el estrs metablico entre otros
PG-2 h diagnostica a ms personas con deben utilizar para diagnosticar la diabetes
contribuyentes, incluyendo factores
diabetes. en nios y adolescentes (9,10).
genticos. esquemas de clasificacin
futuras para la diabetes probablemente se A1C Raza / origen tnico
centrarn en la fisiopatologa de la La prueba A1C se debe realizar usando los niveles de A1C pueden variar con la
disfuncin de las clulas B bajo-mentira y la un mtodo que est certificado por el raza / origen tnico independientemente de
etapa de la enfermedad, como se indica por NGSP (www.ngsp.org) y como, digamos la glucemia (11,12). Por ejemplo, los
el estado de la glucosa (normal, estandarizado o rastreable a la referencia afroamericanos pueden tener niveles de
deteriorada, o diabetes) (4). Diabetes Control y Complicaciones de A1C ms altos que los blancos no hispanos
Trial (DCCT). Aunque el punto de a pesar de los niveles de glucosa en ayunas
atencin de los ensayos de A1C pueden de carga y post-glucosa similares (13).
PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA ser NGSP certificado, el dominio de Aunque hay algunos datos contradictorios,
LA DIABETES prueba-cin no es obligatoria para la los afroamericanos tambin puede tener
La diabetes puede ser diagnosticado en realizacin de la prueba, por lo que el uso niveles ms altos de fructosamina y
base a criterios de glucosa en plasma, ya de ensayos de punto de atencin para los albmina glicada y menores niveles de 1,5-
sea la (PG 2-h) valor de glucosa en fines de diagnstico no es recommen- anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga
plasma (FPG) o la glucosa plasmtica 2- DED, pero se puede considerar en el glucmica (particularmente postprandially)
h-ing rpido despus de un 75-g de futuro si pruebas de competencia se lleva puede ser ms alta (14,15). La asociacin
glucosa prueba de tolerancia oral a cabo y documentado. de A1C con riesgo de complicaciones
(OGTT) o criterios de A1C ( 1,6) (Tabla La A1C tiene varias ventajas com- parece ser similar en los afroamericanos y
2.2). depuradas con la glucosa plasmtica en los blancos no hispanos (16).
FPG, 2-h PG despus de 75-g OGTT, y ayunas y la SOG, incluyendo una mayor
A1C son igualmente adecuados para las comodidad (ayuno no volver a quired),
pruebas de diagnstico. Cabe sealar que mayor estabilidad preanaltica, y menos
las pruebas no necesariamente la perturbaciones del da a da dur-ing estrs
deteccin de diabetes en los mismos y la enfermedad. Sin embargo, estos
individuos. La eficacia de

Tabla 2.1-estadificacin de la diabetes tipo 1 (4,5)


Nivel 1 Etapa 2 Etapa 3
Escenario do autoinmunidad do autoinmunidad do hiperglucemia nueva aparicin
do normoglucemia do disglucemia do Sintomtico
do presintomtico do presintomtico
Criterios de
diagnstico do mltiples autoanticuerpos do mltiples autoanticuerpos do Los sntomas clnicos
do Disglucemia: IFG y / o intolerancia a la do Diabetes mediante criterios
do Sin IGT o IFG glucosa estndar
do FPG 100-125 mg / dl (5.6 a 6.9 mmol / L)
do 2-h PG 140-199 mg / dl (7,8 a 11,0 mmol / L)
do A1C 5.7 hasta 6.4% (39-47 mmol / mol) o $
10%
aumento de A1C
care.diabetesjournals.org La clasificacin y el diagnstico de la
diabetes S13

Tabla 2.2 Criterios para el diagnstico de la diabetes c Para la prueba de prediabetes,


FPG $ 126 mg / dl (7.0 mmol / L). Ayuno se define como no ingesta calrica durante
glucosa plasmtica en ayunas,
por lo menos 8 h. *
2-h de glucosa en plasma
O
despus de 75-g prueba de
2-h PG $ 200 mg / dl (11,1 mmol / L) durante un OGTT. La prueba debe realizarse tolerancia oral a la glucosa, y
como se describe por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el
equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. *
A1C son igualmente appropri-
ate. segundo
O
c En los pacientes con
A1C $ 6,5% (48 mmol / mol). La prueba se debe realizar en un laboratorio utilizando
un mtodo que es NGSP certificado y estandarizado para el ensayo DCCT. * prediabetes, identificar y, en su
O
caso, el tratamiento de otros
factores de riesgo de
En un paciente con sntomas clsicos de la hiperglucemia o crisis hiperglucmico,
una glucosa plasmtica al azar $ 200 mg / dl (11,1 mmol / L).
enfermedad cardiovascular.
segundo
* En ausencia de hiperglucemia inequvoca, los resultados deben ser confirmados por pruebas
repetidas. c Las pruebas para la
prediabetes se debe considerar
en nios y ado-adoles- que
tienen sobrepeso o son obesos
y que tienen dos o ms factores
de riesgo adicionales Diabe-
tes. mi
Hemoglobinopatas / renovacin de las del umbral de diagnstico, esto tambin FPG (, 126 mg / dl [7,0 mmol / L]), esa
clulas de sangre roja confirma el diagnstico. Por otro lado, si un persona debe sin embargo ser consid-
Interpretacin de los niveles de A1C en paciente tiene resultados discordantes de Ered tener diabetes.
la presencia de ciertos dos pruebas diferentes, entonces el Puesto que todas las pruebas tienen
hemoglobinopatas puede ser resultado de la prueba que est por encima variabilidad preanaltica y analtica, es
problemtico. Para los pacientes con una del punto de corte de diagnstico debera posible que un resultado anormal (es decir,
hemoglobina anormal pero la renovacin repetirse. El diagnstico se hace sobre la por encima del umbral de diagnstico),
de clulas rojas de la sangre normal, base de la prueba confirmada. Por ejemplo, cuando repiti, producir un valor por debajo
tales como aquellos con el rasgo de si un paciente cumple el criterio de la del punto de corte de diagnstico. Este
clulas falciformes, un ensayo de A1C diabetes de la A1C (dos resultados $ 6,5% escenario es probable para FPG y 2-h PG si
sin interferencia de hemoglo papeleras [48 mmol / mol]), pero no las muestras de glucosa se mantienen a
anormales debe ser utilizado. Una lista temperatura ambiente y no se centrifugan
actualizada de las interferencias est con prontitud. Debido a la potencial de
disponible en www.ngsp .org / interf.asp. variabilidad preanaltica, es fundamental que
En condiciones asociadas con la las muestras para plasma glu-cose pueden
renovacin de las clulas rojas de la hilar y separados inme-diatamente despus
sangre en-arrugado, como el embarazo de que se dibujan. Si los pacientes tienen
(segundo y tercer trimes-tros), la resultados de la prueba cerca de las
hemodilisis, la prdida de sangre mrgenes del umbral de diagnstico, el
reciente o transfusin, o terapia con profesional de la salud debe seguir el pa-
eritropoyetina, slo los criterios de tient de cerca y repetir la prueba en 3-6
glucosa en sangre se deben utilizar para meses.
diagnosticar la diabetes.
Categoras de riesgo aumentado para
La confirmacin del diagnstico diabetes (prediabetes)
A menos que haya un diagnstico clnico
recomendaciones
claro (por ejemplo, paciente en una crisis
c La deteccin de prediabetes y riesgo de
hiperglucmico o con sntomas clsicos de
diabetes futuras con una evaluacin infor-
la hiperglucemia y una glucosa plasmtica
mal de factores de riesgo o herramientas
al azar $ 200 mg / dl [11.1 mmol / L]), una
validadas debe tomar en cuenta lo
segunda prueba se re-quired para su
adultos asintomticos. segundo
confirmacin. Se reco-reparado que la
misma prueba se repiti sin demora usando
c Las pruebas para la prediabetes y
riesgo de diabetes en personas futuras
una nueva muestra de sangre para su
asymptom-ATIC se debe considerar
confirmacin, ya que habr una mayor
probabilidad de concurrencia. Para ex-
en los adultos de cualquier edad que
son el exceso de peso u obesidad
amplio, si el A1C es 7,0% (53 mmol / mol) y
un resultado de la repeticin es 6,8% (51 (IMC $ 25 kg / m2 o $ y 23 kg / m2 en
mmol / mol), se confirma el diagnstico de Asia Ameri-latas) y que tienen uno o
la diabetes. Si dos pruebas diferentes (tales
ms factores de riesgo para Diabe-
tes. segundo
como A1C y FPG) son a la vez por encima
c Para todas las personas, las
pruebas deben ser ginebra a
la edad de 45 aos. segundo Descripcin
En 1997 y 2003, el Comit de
c Si las pruebas son normales,
repetir la prueba llevada a cabo Expertos sobre el Diagnstico y
en un mnimo de intervalos de 3 Clasificacin de la Diabetes Mellitus
aos es razonable. do (17,18) reconoci a un grupo de
individuos cuya glucosa lev-els no
cumpla los criterios para la diabetes,
pero eran demasiado altos para ser
considerado nor-mal. Prediabetes
es el trmino usado para las
personas con IFG y / o IGT y / o A1C
5.7 a 6.4% (39-47 mmol / mol). La
pre-diabetes no debe ser visto como
una entidad clin-ical en s mismo,
sino ms bien como un mayor riesgo
para la diabetes (Tabla 2.3) y la
enfermedad cardiovascular (ECV).
La prediabetes se asocia con la
obesidad (especialmente abdominal
o la obesidad visceral), dislipidemia
con altos triglyc-Erides y / o
colesterol HDL bajo, y la
hipertensin.

Diagnstico
El Comit de Expertos en el
diagnstico y clasificacin de la
diabetes mellitus (17,18) define IFG
como niveles de FPG entre 100 y
125 mg / dl (entre 5,6 y 6,9 mmol / L)
y IGT como 2-h PG despus de 75-g
niveles OGTT entre 140 y 199 mg /
dl (entre 7,8 y 11,0 mmol / L). Cabe
sealar que la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) y otras
numerosas organizaciones de
diabetes definen el corte IFG a 110
mg / dl (6,1 mmol / L).
Al igual que con las medidas de
glucosa, varios estudios
prospectivos que usaron A1C para
predecir la progresin a diabetes tal
como se define por criterios de A1C
demostraron una asociacin fuerte,
continua entre A1C y diabetes
posteriores. En una revisin sys-
mtico de 44.203 individuos de 16
estudios de cohortes con un intervalo
de seguimiento promedio de 5.6
aos (rango 2.8- 12 aos), los que
tienen A1C entre 5,5 y 6,0% (entre
37 y 42 mmol / mol)
Clasificacin S14 y el diagnstico de la diabetes Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

Tabla 2.3 Criterios para la prueba para la diabetes o prediabetes en adultos y puede servir como una
asintomticos indicacin para
1. La prueba debe ser considerada en sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m 2 o $ y 23 kg / intervencin en el marco de una
m2 en Asia clnicamente
Americanos) adultos que tienen uno o ms de los siguientes factores de riesgo:
juicio cal. Los resultados pueden
incluir re-
do A1C $ 5.7% (39 mmol / mol), IGT o IFG en pruebas anteriores
versin del estado de
do pariente
de primer grado con diabetes autoanticuerpos,
do carrera
de alto riesgo / etnicidad (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos prevencin de la progresin de la
americanos, asitico-americano, glucemia
dentro de la normal o
Islas del Pacfico) prediabetes
do lasmujeres que fueron diagnosticadas gama, la prevencin de la diabe-
con diabetes gestacional clnica
do antecedentes de ECV tes, o preservacin de residual
do hipertensin ($ 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensin)
do nivel de colesterol HDL , 35 mg / dl (0,90 mmol / L) y / o un nivel de triglicridos 0,250 mg
C-pptido de secrecin. UN
/ dl
(2,82 mmol / L)
do lasmujeres con sndrome de ovario
poliqustico Diagnstico
En un paciente con sntomas clsicos,
do la inactividad fsica medi-
do otras condiciones clnicas asociadas con resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad surement de glucosa en sangre es
severa, acantosis
suficiente
nigricans).
para diagnosticar la diabetes
(sntomas de hi-
2. Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 aos.
perglycemia o crisis de
3. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse a un mnimo de intervalos de hiperglucemia
3 aos, con
adems de un plasma al azar
consideracin de pruebas ms frecuentes dependiendo de los resultados iniciales
(por ejemplo, los que tienen
glucosa $ 200
mg / dl [11.1 mmol / L]). En estos
casos,
prediabetes deben probarse anualmente) y el estado de riesgo.
conociendo el nivel de glucosa en la
sangre es tan crticos
cal, ya que, adems de confirmar
que los sntomas se deben a la
diabetes,
tena un riesgo sustancialmente mayor de informar a las decisiones de
diabe- La Tabla 2.4 resume las categoras gestin.
de la prediabetes y la Tabla 2.3 los Algunos proveedores tambin pueden
tes (incidencia 5-aos de 9 a 25%). Un criterios querer saber
gama A1C de 6,0-6,5% (42-48 mmol / para las pruebas de pre-diabetes. La la A1C para determinar cunto tiempo
mol) diabe- ADA un paciente
tenan un riesgo 5 aos del desarrollo Examen de Riesgo de TES es una
de la diabetes opcin adicional para tiene hiperglucemia tenido.
entre 25 y 50% y un riesgo relativo deteccin (Fig. 2.1). Por recomendacin
20 veces mayor en comparacin con ciones respecto a los factores de riesgo y
A1C de la pantalla- La diabetes inmunomediada
5,0% (31 mmol / mol) (19). En una Esta forma, anteriormente llamado
comunidad ing para prediabetes, ver pp. S17-S18 insulina
estudio de base de Estados Unidos e ( La deteccin y pruebas de tipo 2 Di- diabetes dependientesoinicio juvenil
diabetes , responsable de un 5-10% de
adultos blancos no hispanos sin diabe- abetes y prediabetes en Asymptom- diabe-
tes, A1C basal fue un predictor ms fuerte ATIC adultosyanlisis y pruebas tes y se debe a au--celular mediada
de la diabetes y posteriores cardiovascu- para la diabetes tipo 2 y prediabetes en toimmune destruccin del pncreas
eventos lar que la glucosa en ayunas B-clulas. marcadores autoinmunes
(20). Los nios y adolescentes). incluyen es-
dejar que los autoanticuerpos de
Otros anlisis sugieren que A1C clulas y autoanticuerpos
5,7% (39 mmol / mol) o ms alto es cuerpos a GAD (GAD65), insulina,
aso- la
ado con un riesgo similar a la diabetes TIPO 1 DIABETES tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2b,
de los participantes de alto riesgo en
la Di- recomendaciones y ZnT8. La diabetes tipo 1 se define
Programa de Prevencin abetes (DPP) do La glucosa en sangre en lugar de A1C
(21), debe por la presencia de uno o ms de estos
y A1C al inicio del estudio fue un pre- ser utilizado para diagnosticar la marcadores autoinmunes. La
fuerte aparicin aguda enfermedad tiene
asociaciones HLA fuerte, con
de diabetes tipo 1 en los individuos
predictor del desarrollo de la glucosa vinculacin
con
diabetes definidos durante el DPP y su sntomas de la hiperglucemia. a los genes DQA y DQB. Estas
mi alelos HLA-DR / DQ pueden ser
de seguimiento (22). do La deteccin de la diabetes tipo 1 con predisposicin
Por lo tanto, es razonable considerar una
una Panel de autoanticuerpos es posando o de proteccin.
gama A1C de 5.7 a 6.4% (39-47 mmol / actualmente La tasa de destruccin de las
mol) se recomienda slo en el clulas B es bastante
como la identificacin de individuos con entorno variable, siendo rpido en algunos
prediabe- de un ensayo de investigacin o individuos
tes. Al igual que en las personas con IFG en primer grado (Principalmente a bebs y nios) y lento
y / o intolerancia a la glucosa, miembros de la familia de un en
individuos con A1C de 5.7 hasta 6.4% individuo afectado con otros (principalmente adultos). Los nios
(39- la diabetes tipo 1. segundo y los ado-
47 mmol / mol) debe ser informada adoles- pueden presentar cetoacidosis
de do Persistencia de dos o ms autoan- como
la primera manifestacin de la
su mayor riesgo para la diabetes y tibodies predice la diabetes
enfermedad.
ECV y asesoramiento acerca de estra- clnica
Otros tienen la hiperglucemia en ayunas
efectiva modesta
tegias para reducir sus riesgos
(vase la Seccin
5 La prevencin o retraso de Tipo 2
Diabe- Tabla 2.4-categoras de mayor riesgo para la diabetes (prediabetes) *
tes). Similar a la glucosa mediciones, FPG 100 mg / dl (5.6 mmol / L) a 125 mg / dl (6.9 mmol / L) (IFG)
el continuo de riesgo es curvilnea, con
el fin O
A1C sube, el riesgo de diabetes
aumenta desproporcionadamente 2-h PG en el 75-g OGTT 140 mg / dl (7.8 mmol / L) a 199 mg / dl (11,0 mmol / L) (IGT)
nadamente (19). intervencin
agresiva O
ciones y el seguimiento de vigilancia
deben estar A1C 5.726.4% (39.247 mmol / mol)
perseguido por los que se consideran
a muy * Para todas las tres pruebas, el riesgo es continua, que se extiende por debajo del
lmite inferior del intervalo y
alto riesgo (por ejemplo, aquellos con
A1C .6.0% convertirse desproporcionadamente mayor en el extremo superior de la gama.
[42 mmol / mol]).
care.diabetesjournals.org La clasificacin y el diagnstico de la
diabetes S15

Figura prueba riesgo 2,1-ADA.

que puede cambiar rpidamente a grave cetoacidosis durante muchos aos; tales enfermedad, hay poca o ninguna insulina
hiper-glucemia y / o cetoacidosis con indi-viduals con el tiempo se vuelven secre-cin, como se manifiesta por niveles
infec-cin o de otro tipo de estrs. Los dependientes de insulina para sobrevivir bajos o indetectables de pptido C en plasma.
adultos pueden retener funcin de las y estn en riesgo de cetoacidosis. En La diabetes mediada inmune ocurre
clulas b suficiente para evitar esta ltima etapa de la comnmente en la infancia
S16Classification y diagnstico de la diabetes Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
Un estudio inform el riesgo de
progresin a la diabetes tipo 1
desde el momento de la
y la adolescencia, pero puede ocurrir a seroconversin a autoanti cuerpo 70% diabetes 1 dentro del tipo
cualquier edad, incluso en las dcadas 8 y 9 positividad en tres peditricos desarrollado
de la vida. compaeros de Horts de 10 aos y el 84% dentro de los 15 aos
destruccin autoinmune de las clulas Finlandia, Alemania y los EE.UU. (24). Estos resultados son muy
B tiene mltiples predisposiciones De los 585 nios que significativos ya que, mientras que el grupo
genticas y tambin est relacionado desarrollaron ms de dos alemn fue reclutado de los descendientes
con fac-tores ambientales que an estn autoanticuerpos, casi de padres con diabetes tipo 1, los grupos
poco definidos. Al-aunque los pacientes finlandeses y estadounidenses fueron
no suelen ser obesos cuando se reclutados de la poblacin general.
presentan con la diabetes tipo 1, la Sorprendentemente, los resultados de los
obesidad no debe excluir el diag-nstico. tres grupos fueron los mismos, lo que
Los pacientes con diabetes tipo 1 sugiere que la misma secuencia de
tambin son propensos a otros disor- acontecimientos llev a la enfermedad
ders autoinmunes tales como tiroiditis de clnica en ambos casos espordicos y fa-
Hashimoto, enfermedad de Graves, milial de la diabetes tipo 1. aumentos De
enfermedad de Addison, enfermedad hecho, el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta
celaca, vitiligo, hepatitis autoinmune, la a medida que el nmero de
miastenia grave y pernicioso ane-mia autoanticuerpos relevantes tegido de-(25-
(vase la Seccin 3 Comprehensive 27).
evaluacin mdica y evaluacin de las Aunque en la actualidad existe una falta
comorbilidades). de programas aceptados, se debe
considerar en referencia familiares de las
La diabetes tipo 1 idioptica personas con diabetes tipo 1 para la prueba
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen de anticuerpos para la evaluacin de
etiologas conocidas. Estos pacientes riesgos en el marco de un estudio de
tienen insulinopenia permanente y son investigacin clnica (http:
propensos a la cetoacidosis, pero no tienen //www.diabetestrialnet
evidencia de autoinmunidad de clulas b. .org). pruebas clnicas generalizada de
Aunque slo una minora de los pacientes los individuos de bajo riesgo
con diabetes tipo 1 entran en esta asintomticos actualmente no se
categora, de los que lo hacen, la mayora recomienda debido a la falta de
son de ascendencia africana o asitica. Los intervenciones teraputicas aprobadas.
individuos con este tipo de diabetes sufren En-dividuos que dan positivo ser coun
de cetoacidosis y exhiben episdicos Seled-sobre el riesgo de desarrollar
diversos grados de insulina defi-ciencia diabetes, sntomas de la diabetes, y la
entre los episodios. Esta forma de diabetes prevencin de la CAD. se llevan a cabo
est fuertemente hereditaria y no est numerosos estudios clnicos para probar
asociado HLA. Un requisito absoluto para la diversos mtodos de prevencin de la
terapia de reemplazo de insulina en los diabetes tipo 1 en los pacientes con
pacientes afectados puede ser intermitente. evidencia de autoinmunidad
(www.clinicaltrials.gov).
Las pruebas para detectar la diabetes
Tipo 1 Riesgo DIABETES TIPO 2
La incidencia y prevalencia de la
recomendaciones
diabetes tipo 1 est aumentando (23).
c La deteccin de diabetes tipo 2 con
Los pacientes con diabetes tipo 1 a
una evaluacin informal de riesgo
menudo presentan sntomas agudos de
fac-tores o herramientas validadas
la diabetes y los niveles de glucosa en
debe ser con-sidered en adultos
sangre marcadamente evated-el, y AP-
asintomticos. segundo
damente un tercio son diagnosticados
c Las pruebas para la diabetes tipo 2
con cetoacidosis que amenaza la vida
en personas asymp-tomatic se debe
(3). Varios estudios indican que la
considerar
medicin de autoanticuerpos en los
en los adultos de cualquier edad que
familiares de las personas con diabetes son el exceso de peso u obesidad
tipo 1 pueden identificar indi-viduals que
(IMC $ 25 kg / m2 o $ y 23 kg / m2 en
estn en riesgo de desarrollar diabetes los asitico-americanos) y que tienen
tipo 1 (5). Este tipo de pruebas, COU- uno o ms factores de riesgo para la
declarado con la educacin sobre los diabetes. segundo
sntomas de la diabetes y un seguimiento c Para todas las personas, las
estrecho, puede en-poder a principios de pruebas deben ser ginebra a
identificacin del tipo 1 diabetes de inicio. la edad de 45 aos. segundo
c Si las pruebas son normales, repetir la resis-tancia. resistencia a la insulina puede
prueba llevada a cabo en un mnimo de mejorar con la reduccin de peso y / o el
intervalos de 3 aos es razonable. do tratamiento farmacolgico de la
c Para probar para la diabetes tipo 2, la glucosa hiperglucemia, pero rara vez se restaurado
c Las pruebas para la diabetes tipo 2 se
en plasma en ayunas, 2-h de glucosa en a la normalidad.
debe considerar en nios y ado-
plasma despus de 75-g prueba de tolerancia El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
adoles- que tienen sobrepeso o son
oral a la glucosa, y A1C son igualmente aumenta con la edad, la obesidad y la
obesos y que tienen dos o ms
apropiado. segundo falta de
factores de riesgo ad icio para la
c En pacientes con diabetes, identificar y diabetes. mi
tratar a otros factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares.
segundo Descripcin
La diabetes tipo 2, anteriormente conocido
como la diabetes no insulino-dependiente
o diabetes del adulto, cuentas de 90-95%
del total de la diabetes. Esta forma en-
brjulas personas que tienen deficiencia
relativa (en lugar de absoluta) a la insulina
y tienen resistencia a la insulina perifrica.
Al menos al principio, y muchas veces a lo
largo de su vida, estas personas pueden no
necesitar tratamiento con insulina para
sobrevivir.
Hay varias causas de tipo 2 di-abetes.
Aunque las etiologas especficas no se
conocen, autoinmune destruc-cin de
clulas B no se produce, y pa-cientes no
tienen ninguna de las otras causas
conocidas de la diabetes. La mayora,
pero no todos, los pacientes con diabetes
tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos.
propio exceso de peso causa un cierto
grado de re-insulina del sistance. Los
pacientes que no son obesos o con
sobrepeso por criterios de peso
tradicionales pueden tener un mayor
porcentaje de grasa corporal distribuida
predominantemente en la regin
abdominal.
La cetoacidosis rara vez se produce
sponta-neamente en la diabetes tipo 2;
cuando se ve, por lo general se presenta
en asociacin con el estrs de otra
enfermedad tal como Infec-cin. La
diabetes tipo 2 con frecuencia no se
diagnostica durante muchos aos debido
a la hiperglucemia se desarrolla
gradualmente y, en etapas ms
tempranas, a menudo no es lo
suficientemente grave como para que el
paciente note los sntomas clsicos de la
diabetes. Neverthe-menos, incluso los
pacientes no diagnosticados tienen un
mayor riesgo de desarrollar
complicaciones macrovas-cular y
microvasculares.
Considerando que los pacientes con el
tipo 2 Diabe-tes pueden tener niveles de
insulina que aparecen normal o elevada, se
esperara que los niveles ms altos de
glucosa en sangre en estos pacientes para
dar lugar a valores de insulina incluso
mayores tenan su funcin de las clulas b
sido normal. Por lo tanto, la secrecin de
insulina es defectuoso en estos pacientes y
insufi-ciente para compensar la insulina
care.diabetesjournals.org La clasificacin y el diagnstico de la
diabetes S17
intervencin multifactorial intensiva con el
de la deteccin y atencin de rutina (29). los
pacientes de medicina general entre las
actividad fsica. Ocurre ms fre- edades de 40 y 69 aos fueron seleccionados para la
cuentemente en mujeres con GDM diabetes y asignados al azar por prc-tica para
antes, en aquellos con hipertensin o el tratamiento intensivo de mltiples factores de
dyslipide-mia, y en ciertos sub-grupos riesgo o cuidado de la diabetes rutina. Af-ter 5,3
tnicos / raciales (afroamericanos, indio aos de seguimiento, el riesgo CV fac-tores se
americano, Hispano / Latino, y asitico modesta pero significativamente mejoraron con
americano). A menudo se asocia con el tratamiento intensivo en comparacin con la
una fuerte predisposicin gentica, ms atencin habitual, pero el en-cidencia de
que la diabetes de tipo 1. Sin embargo, eventos primeras enfermedades
la gentica de la diabetes tipo 2 es poco cardiovasculares o la mortalidad no fue
conocido. En los adultos sin factores de significativamente diferente entre los grupos
riesgo tradicionales para la diabetes tipo (29). La excelente atencin pro-RESPETA a los
2 y / o la edad ms joven, considere la pacientes en el grupo de atencin de rutina y la
prueba de anticuerpos para la diabetes falta de un brazo de control apantallado limitan
tipo 1 (es decir, GAD). la capacidad de los autores para determinar si
el cribado y la mejora de los resultados del
Las pruebas para la deteccin y la tratamiento tempranos comparacin con la
diabetes tipo 2 y prediabetes en ausencia de deteccin y tratamiento ms tarde
adultos asintomticos despus de los diagnsticos clnicos. Com-
La deteccin de prediabetes y tipo 2 di- puter estudios de modelos de simulacin sug-
abetes a travs de una evaluacin informal Gest que los principales beneficios son
de factores de riesgo (Tabla 2.3) o con una propensos a acumular desde el diagnstico
herramienta de evaluacin, tales como la precoz y el tratamiento de unificacin de los
prueba de riesgo ADA (Fig. 2.1), se factores de riesgo de hiperglucemia y
recomienda para guiar los pro-veedores de Cardiovas-cular en la diabetes tipo 2
si realizar una prueba diag-Nostic (Tabla
(30); Por otra parte, la deteccin,
2.2) es apropiado. Prediabetes y la
comenzando a los 30 aos o 45 aos e
diabetes tipo 2 criterios para conocer las
independiente de los factores de riesgo,
condiciones en las que a principios de-
puede ser rentable (, $ 11.000 por ao de
teccin es apropiado. Ambas condiciones vida ajustado por calidad ganado) (31).
son comunes e imponen importantes
Consideraciones adicionales respecto a
cargas clin-icos y de salud pblica. A
las pruebas para la diabetes tipo 2 y
menudo hay una fase presintomtica largo
predia-Betes en pacientes asintomticos
ser-proa el diagnstico de la diabetes tipo
incluyen los siguientes.
2. Las pruebas simples para detectar la
Aos
enfermedad preclnica estn fcilmente
disponibles. La duracin de la carga recomendaciones de revisin para Diabe-tes
glucmica es un fuerte predictor de en adultos asintomticos se enumeran en la
resultados adversos. Hay intervenciones Tabla 2.3. La edad es un factor de riesgo
efec-tivo que impiden progres-sin de importante para la diabetes. Las pruebas deben
prediabetes a diabetes (vase la Seccin 5 comenzar a la edad de 45 aos para todos los
prevencin o el retraso de la diabetes tipo pacientes. La exploracin debe ser
2) y reducen el riesgo de complicaciones considerada en adultos con sobrepeso u
de la diabetes (vase la seccin 9 obesos de cualquier edad con uno o ms
enfermedades cardiovasculares y Gestin factores de riesgo para la diabetes.
de Riesgos y la seccin 10microvascular IMC y Etnicidad
se complica-ciones y cuidado de los pies). En general, el IMC $ 25 kg / m2es un fac-tor de
Aproximadamente una cuarta parte de riesgo para la diabetes. Datos y recomen-
las personas con diabetes en los EE.UU. y ciones de la declaracin de posicin de la ADA
casi la mitad de los estadounidenses Puntos de corte del IMC para identificar en
asiticos e hispanos con diabetes no estn riesgo estadounidenses de origen asitico para
diagnosticados (28). Aunque la deteccin el tipo 2 de deteccin de diabetes (32,33)
de individuos asintomticos para identificar sugieren que el punto de corte del IMC debe ser
a las personas con prediabetes o diabetes menor para la poblacin americana asitica. El
podra parecer ensayos clnicos rigurosos IMC cort puntos caen constantemente entre
razonables, para demostrar la eficacia de 23 y 24 kg / m2(Sensibilidad del 80%) para casi
dicho examen no se han llevado a cabo y todos los subgrupos de origen asitico (con
es poco probable que se produzca. niveles ligeramente inferiores a los japoneses-
A gran ensayo controlado Europea americanos). Esto hace que un punto de corte
acondicionado aleatorizado compar el redondeado de 23 kg / m2prctico. En la
impacto de la deteccin de la diabetes y la determinacin de un punto de corte del IMC sin-
gle, es importante Bal-Ance sensibilidad seguimiento apropiado. pruebas de la
y especificidad con el fin de proporcionar comunidad tambin puede ser mal
una valiosa herramienta de deteccin sin dirigida; es decir, puede no llegar a los
numerosos falsos positivos. Un grupos de mayor riesgo y probar a los
argumento puede ser hecho para inapropiadamente un riesgo muy bajo o
empujar el punto BMI corte a incluso aquellos que ya han sido
menor que 23 kg / m2a favor de la diagnosticados (38).
sensibilidad en-arrugado; sin
Proyeccin en la prctica odontolgica
embargo, esto conducira a una
Debido a que la enfermedad periodontal
especificidad inaceptablemente
est aso-ated con la diabetes, la utilidad del
baja (13,1%). Los datos de la OMS
cribado del lado de la silla y la derivacin a
tambin sugieren que un IMC de
la atencin primaria como un medio para
23 kg $ / m2debe ser utilizado para
mejorar la DIAGNO-sis de la prediabetes y
definir aumento del riesgo en
la diabetes ha sido explorado (39-41), con
Ameri-latas de Asia (34). El
un estudio esti-apareamiento que el 30%
hallazgo de que la mitad de Diabe-
de los pacientes $ 30 aos
tes en los asitico-americanos no
se diagnostica sugiere que las
pruebas no se est produciendo a
umbrales ms bajos de IMC (28).
La evidencia tambin sugiere
que otras poblaciones pueden
beneficiarse de bajos puntos de
corte de IMC. Por ejemplo, en un
gran estudio de cohorte
multitnica, para una tasa de
incidencia equiva-prestado de la
diabetes, un IMC de
30 kg / m2 en los blancos no
hispanos fue equivalente a un
IMC de 26 kg / m2 en Afri-can
norteamericanos (35).
medicamentos
Ciertos medicamentos, tales como
glucocorti-coids, diurticos
tiazdicos, y atpicos an-tipsychotics
(36), son conocidos por aumentar el
riesgo de diabetes y deben-Ered
consid al decidir si pantalla.
de intervalo de prueba
El intervalo adecuado entre las
pruebas de deteccin no se
conoce (37). La justificacin para
el intervalo de 3 aos es que con
este intervalo, se reducir el
nmero de pruebas positivas
falsas que requieren pruebas de
confirmacin y los individuos con
pruebas de falsos negativos ser
reexaminado antes de que
transcurra un tiempo considerable
y se desarrollan complicaciones
(37).
Proyeccin de la comunidad
Idealmente, la prueba debe
llevarse a cabo dentro de un
centro de atencin mdica debido
a la necesidad de seguimiento y
tratamiento. la deteccin de la
comunidad fuera de un centro de
atencin mdica no se recomienda
ser-hacer que las personas con
pruebas positivas no pueden
buscar, o tiene acceso a, las
pruebas y los cuidados de
S18Classification y diagnstico de la diabetes Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017

de la edad se ve en las clnicas dentales Tabla 2.5-Pruebas para la diabetes tipo 2 o prediabetes en nios asintomticos * (46)
generales tenido disglucemia (41). Se Criterios
necesita ms investigacin para do Elsobrepeso (IMC percentil .85th por edad y sexo, peso para la talla percentil .85th,
demostrar la viabilidad, eficacia y coste- o peso 0,120% de ideal para la altura)
efectividad del cribado en este entorno. Adems dos de los siguientes factores de riesgo:
c antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en primer o segundo grado
Las pruebas para la deteccin y la c Raza / origen tnico (nativos americanos, afroamericanos, latinos, asiticos
diabetes tipo 2 y prediabetes en nios y Americana, las Islas del Pacfico)
adolescentes c Los signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con
En la ltima dcada, la incidencia y resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia,
prevalencia de la diabetes tipo 2 en sndrome de ovario poliqustico, o pequeos para la edad gestacional peso al
nacer)
ADO-adoles- ha aumentado de manera
c antecedentes maternos de diabetes o diabetes gestacional durante la gestacin del
espectacular, sobre todo en poblaciones nio
de minoras raciales y tnicas (23). Edad de inicio: 10 aos de edad o al inicio de la pubertad, si la pubertad se produce a una
Estudios recientes ques-cin de la edad ms temprana
validez de A1C en la poblacin Frecuencia: cada 3 aos
peditrica, especialmente entre ciertos
* Personas de # 18 aos.
grupos tnicos, y sugerir la SOG o FPG

como las pruebas ms adecuados de semanas, mediante la


tienen un examen de toda la vida
diagnstico (42). Sin embargo, muchos prueba de tolerancia oral a
para el de-sarrollo de la diabetes o
de estos estudios no reconocen que la la glucosa y no embarazo
predia-Betes al menos cada 3
diabetes Crite-ria de diagnstico se clnicamente apropiado de
aos. segundo
basan en la salud a largo plazo viene de diagnstico crite-ria. mi
c Las mujeres con antecedentes de
fuera, y validaciones no estn c Las mujeres con
diabetes mellitus gestacional
disponibles actualmente en la poblacin antecedentes de
encontrado que tienen pre-diabetes
peditrica (43). La ADA reconoce la diabetes mellitus gesta-
cional debe deben recibir las intervenciones de
escasez de datos de soporte de A1C estilo de vida intensivos o metformina
para el diagnstico de la diabetes tipo 2
para prevenir la diabetes. UN
en nios y adoles centavos. Aunque A1C
no est-reparado recom para el
diagnstico de la diabetes en los nios Definicin
con fibrosis o sntomas sugestivos de Durante muchos aos, GDM se defini
inicio agudo de la diabetes tipo 1 y slo como cualquier grado de intolerancia a la
ensayos de A1C qustica sin glucosa que fue reconocido por primera
interferencia son apropiados para nios vez durante el embarazo (17),
independientemente de si la condi-cin
con hemoglobinopatas, las con-tinues
puede haber precedido el embarazo o
ADA para recomendar A1C para
persistido despus del embarazo. Esta
diagnstico de la diabetes tipo 2 en esta
definicin facilit una estrategia uniforme
cohorte (44,45). Las recomendaciones
para la deteccin y clasificacin de GDM,
modificadas del informe de consenso
pero estaba limitada por la imprecisin.
ADA La diabetes tipo 2 en nios y
adolescentes son de suma mirse en la La actual epidemia de la obesidad y la
Tabla 2.5 (46). diabetes ha llevado a ms diabetes tipo
2 en mujeres en edad frtil, con un
DIABETES MELLITUS aumento en el nmero de mujeres
GESTACIONAL embarazadas con diabetes tipo 2 no
diagnosticada (47). Debido a la cantidad
recomendaciones
de mujeres preg-nante con diabetes tipo
c Prueba para la diabetes no
2 no diagnosticada, es razonable para
diagnosticados en la primera
poner a prueba las mujeres con factores
visita prenatal en aquellos con
factores de riesgo, utilizando de riesgo para la diabetes tipo 2 (Tabla
criterios de diagnstico 2.3) en su primera visita prenatal,
estndar. segundo utilizando criterios de diagnstico
c Prueba para la diabetes estndar (Tabla 2.2). Las mujeres
gestacional mel-litus a las 24-28 diagnosticadas con diabetes en el primer
semanas de gestacin en mujeres trimestre se deben clasificar como
embarazadas no conocido teniendo preexistente diabetes
previamente de tener diabetes. UN preexistente (diabetes tipo 2 o, muy
c mujeres de prueba con gestacional raramente, la diabetes tipo 1). GDM es la
dia-betes mellitus para persistentes diabetes que se diagnostica por primera
dia-betes en posparto 4-12 vez en el segundo o tercer trimestre del
embarazo que no es clara, ya sea diabetes OGTT no se derivaron de datos en la
preexistente tipo 1 o tipo 2 (vase la Seccin 13 primera mitad del embarazo, por lo
Gestin de la diabetes en el embarazo). La que el diag-nstico de GDM en el
Asociacin Interna-cional de los Grupos de embarazo temprano por valores
Diabetes y embarazo estudio (IADPSG) OGTT FPG ei-Ther o no est basada
Criterios de GDM de diagnstico para la 75-g en la evidencia (48).
Diagnstico
GDM conlleva riesgos para la madre y el
recin nacido. No todos los resultados
adversos son de igual importancia clnica.
estudio de la tecnologa Hyper-glucemia y
adversos del embarazo fuera vienen-
(HAPO) (49), un estudio de cohorte
multinacional a gran escala realizada por
ms de 23.000 mujeres embarazadas,
demostr que el riesgo de resultados ma-
terna, fetales y neonatales adversos
aument continuamente a medida una
funcin de la glucemia materna a las 24-28
semanas, incluso dentro de los rangos
previamente considerada normal para el
embarazo. Para la mayora de compli-
caciones, no haba umbral de riesgo. Estos
resultados han llevado a una cuidadosa
consideracin de reconocimiento-de los
criterios diagnsticos para la diabetes
gestacional. diagnstico GDM (Tabla 2.6)
se puede lograr con cualquiera de las dos
estrategias:

1. Un solo paso 75-g OGTT o


2. enfoque de dos etapas con una
pantalla de 50 g (sin ayunar)
seguido de un 100-g OGTT para
aquellos que dan positivo

Diferentes criterios diagnsticos


identificarn diferentes grados de
hypergly materno-CEMIA y el riesgo
materno / fetal, lo que lleva a algunos
expertos a debatir y discrepar sobre
estrategias ptimas para el diagnstico
de DMG.
Estrategia de un solo paso
En las Normas de Atencin (50) 2011, la
ADA por primera vez, se recomienda que
todas las mujeres embarazadas no sabe
que tiene diabetes anteriores se someten
a un 75-g
care.diabetesjournals.org La clasificacin y el diagnstico de la
diabetes S19

criterios para el diagnstico de GDM (54).


Tabla 2.6-cribado y diagnstico de la GDM
estrategia de un solo paso El panel de 15 miembros haba
Realizar un 75-g OGTT, la medicin de glucosa en plasma cuando el paciente es el ayuno y a 1 representantes de obstetricia / ginecologa,
y 2 h, a 24228 semanas de gestacin en mujeres no diagnosticados previamente con diabetes medicina materno-fetal, pediatra, diabetes
manifiesta. re-bsqueda, bioestadstica, y otros
El SOG se debe realizar en la maana despus de una noche de ayuno de al menos campos relacionados. El panel recomend
8 h.
El diagnstico de la GDM se hace cuando cualquiera de los siguientes valores de un enfoque de dos etapas para la deteccin
glucosa en plasma que cumpla o sobrepase: que utiliza un 1-h 50-g prueba de carga de
do Ayuno: 92 mg / dl (5.1 mmol / L) glucosa (GLT) fol-lowed por un 3-h 100-g
do 1 h: 180 mg / dl (10,0 mmol / L) OGTT para aquellos que dieron positivo.
do 2 h: 153 mg / dL (8,5 mmol / L) puntos de corte utilizados comnmente
estrategia de dos pasos para el 1-h 50-g GLT incluyen 130, 135, y
Paso 1: Realizar una GLT 50-g (sin ayunar), con la medicin de glucosa en plasma a 1 h, 140 mg / dl (7.2, 7.5, y 7.8 mmol / L). El
a las 24-28 semanas de gestacin en mujeres no diagnosticados previamente con
Colegio Americano de Obstetricia y
diabetes manifiesta.
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h despus de la carga es de $ 130 mg / dl, 135 Ginecologa (ACOG) recomienda ya sea
mg / dl, o 140 mg / dL * (7,2 mmol / L, 7,5 mmol / L, o 7,8 mmol / L), proceder a un 100 135 o 140 mg / dl (45). Una revisin
-g SOG. sistemtica para la Pre-preventivas
Paso 2: El 100-g OGTT se debe realizar cuando el paciente est en ayunas. Services Task Force de EE.UU. compar
El diagnstico de la GDM se hace si al menos dos de los siguientes niveles de puntos de corte GLT de 130 mg / dl (7.2
glucosa en plasma (cuatro ayuno medido y 1 h, 2 h, 3 h despus de la OGTT) que
mmol / L) y 140 mg / dl (7.8 mmol / L) (55).
cumpla o sobrepase:
El punto de corte ms alta dio sensibilidad
Carpintero / Coustan (59) o NDDG (60) del 70-88% y una especificidad de 69-89%,
do Rpido 95 mg / dl (5.3 mmol / L) 105 mg / dl (5.8 mmol / L) mientras que el punto de corte inferior fue
do 1 h 180 mg / dl (10,0 mmol / L) 190 mg / dl (10,6 mmol / L) de 88-99% sensible y 66-77% especfico.
do 2 h 155 mg / dl (8.6 mmol / L) 165 mg / dl (9.2 mmol / L)
Los datos con respecto un punto de corte
do 3 h 140 mg / dl (7.8 mmol / L) 145 mg / dl (8.0 mmol / L)
de 135 mg / dl son-lim ited. En cuanto a
NDDG, National Diabetes Data Group. * El ACOG recomienda o bien 135 mg / dl (7.5 mmol otras pruebas de deteccin, la eleccin de
/ L) o 140 mg / dL (7,8 mmol / L). Una revisin sistemtica determina que un punto de corte
de 130 mg / dl (7.2 mmol / L) fue ms sensible pero menos especfica que 140 mg / dl (7.8
un punto de corte se basa en el equilibrio
mmol / L) (55). ser-Tween sensibilidad y especificidad. El
uso

SOG a las 24-28 semanas de gestacin, puntos finales, tales como la prediccin de ms viejos criterios de diagnstico de GDM.
con base en una recomendacin de la la diabetes materna posteriores. Esos tri-ALS encontraron beneficios modestos,
IADPSG (51). El IADPSG define puntos de incluyendo re-ducido las tasas de nacimientos
corte diag-Nostic para GDM como el ayuno Los beneficios esperados para la grandes para la edad gestacional y la
promedio, 1-h, y 2-H de glucosa en plasma descendencia se infieren de los ensayos preeclampsia (52,53). Es-im portante tener en
val-ues en el estudio HAPO en el que las de intervencin que se centraron en las cuenta que el 80-90% de las mujeres en
probabilidades para los resultados mujeres con niveles ms bajos de la tratamiento para GDM leve en dos ensayos
adversos llegaron a 1,75 veces las hiperglucemia que identifican utilizando controlados RAN-domized podra ser-hombre
probabilidades estimadas de estos de avanzada edad con terapia de estilo de vida
resultados en la media el ayuno, 1-h, y 2-h solamente. Los puntos de corte de glucosa
PG niveles de la poblacin de estudio. Esta OGTT en estos dos ensayos se superponen
estrategia de una sola etapa se prev que con los umbrales recom-reparados por el
signifi-cativamente aumentar la incidencia IADPSG, y en un ensayo (53), el umbral PG 2-
de DMG (de 5.6% a 15-20%), ya sea por h (140 mg / dl [7,8 mmol / L]) fue menor que el
causas principalmente slo un valor punto de corte recomendado por el IADPSG
anormal, no dos, se convirti suficiente (153 mg / dl [8,5 mmol / L]). Ningn ensayo
para hacer que el di-agnosis. La ADA controlado con-aleatorios de identificacin y el
reconoce que el aumento previsto de la tratamiento de GDM usando los criterios
incidencia de DMG tendra un impacto IADPSG frente a criterios de edad avanzada se
sustancial en los costos y las necesidades han publicado hasta la fecha. Los datos
de infraestructura mdica y tena el tambin se carece de cmo el tratamiento de
potencial de embarazos medi-Calize los niveles ms bajos de hyperglyce-mia afecta
previamente Categ AUTORIZADO, tan el riesgo futuro de una madre para el desarrollo
normal. Sin embargo, la ADA recomienda de la diabetes tipo 2 y el riesgo de su
estos cambios en los criterios diag-Nostic descendencia a la obesidad, la diabetes y otros
con la intencin de los resultados trastornos metablicos. Se necesitan estudios
gestacionales Optimiz-cin debido a que clnicos bien diseados adicionales para
estos criterios eran los nicos basados en determinar la intensidad ptima de la vigilancia
los resultados del embarazo en lugar de y el tratamiento de las mujeres con GDM
diagnosticados por la estrategia de una sola
etapa.
Estrategia de dos pasos de A1C a las 24-28 semanas
En 2013, los Institutos Nacionales de como prueba de cribado para
Salud (NIH) convoc a una conferencia GDM no funciona tan bien
de consenso desarrollar-ment considerar como el GLT (56).
de diagnstico Los factores clave citados por el
panel de NIH en su proceso de toma
de decisiones fueron la falta de datos
de ensayos clnicos demonio-trando
los beneficios de la estrategia de un
solo paso y los potenciales con-
secuencias negativas de la
identificacin de un gran grupo de
mujeres con DMG, incluyendo
medicaliza tion del embarazo con
una mayor utilizacin de servicios
sanitarios y los costes. Por otra
parte, la deteccin con un 50-g GLT
no vuelve a mano de papel en
ayunas y por lo tanto es ms fcil de
lograr para muchas mujeres.
Tratamiento de umbral ms alto
materna hypergly-CEMIA, como se
identifica por el mtodo de dos
pasos, reduce las tasas de
macrosoma neonatal, nacimientos
grandes para la edad gestacional
(57), y distocia de hombro, con de
salida creciente pequeo para la
gestational- nacimientos de edad.
ACOG actualiza sus directrices en
2013 y apoy la de dos pasos AP-
proach (58). El ACOG recomienda
ei-Ther de dos conjuntos de
umbrales de diagnstico para la 3-h
100-g OGTT (59,60). Cada uno se
basa en diferentes versiones con-
matemticos de los umbrales
recomendados originales, que
utilizan sangre completa y mtodos
no enzimticos para determinacin
de glucosa. Un reciente secundaria
anal-Ysis de datos de un ensayo
clnico aleatorizado de identificacin
y tratamiento de
S20Classification y diagnstico de la diabetes Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
prueba gentica para la
diabetes neonatal
inmediata. UN
leve GDM (61) demostr que treat-ment c Nios y adultos,
herencia) debe tener las
fue igualmente beneficiosa en pacientes diagnosticados en la edad pruebas genticas para la
que cumplan slo los umbrales inferiores adulta temprana, que tienen madurez de aparicin Diabe-
(59) y en aquellos reunin slo los diabetes no es caracterstico tes de los jvenes. UN
umbrales ms altos (60). Si se utiliza el de la diabetes tipo 1 o tipo 2 c En ambos casos, la consulta con un
mtodo de dos pasos, parece ventajoso que se produce en las centro especializado en la gentica
utilizar los umbrales de diagnstico ms generaciones Suc-cesiva de la diabetes se recomienda a
bajas, como se muestra en el paso 2 en (que sugieren un patrn menores de soportar la importancia
la Tabla 2.6. autosmico dominante de de estas mu-taciones y la mejor
Consideraciones futuras manera de acercarse a una mayor
Las recomendaciones contradictorias de evaluacin, tratamiento y
los grupos de expertos subrayan el asesoramiento gentico. mi
hecho de que existen datos que apoyen
cada estrategia.
A la estimacin de costes y beneficios se defectos monognicas que causan
comparan las dos estrategias concluy disfuncin de las clulas B, tales como
que el enfoque de un solo paso es diabetes neonatal y MODY, representan
rentable slo si los pacientes con DMG una pequea fraccin de pacientes con
reciben orientacin despus del parto y diabetes (, 5%). La Tabla 2.7 describe las
los cuidados para prevenir la diabetes causas ms comunes de la diabetes
tipo 2 (62). Por lo tanto, la decisin de monognica. Para obtener una lista
qu estrategia para poner en prctica comprehen-siva de causas, ver
debe hacerse con base en los valores Diagnstico Gentico de enfermedades
relativos colocados sobre los factores endocrinas (68).
que an no se han medido (por ejemplo,
la disposicin a cambiar la prctica sobre La diabetes neonatal
la base de estudios de correlacin en Diabetes producen menores de 6 meses de
lugar de los resultados del ensayo de edad se denomina diabetes neonatal o
intervencin, la infraestructura Congeni-tal, y aproximadamente 80-85%
disponible, y la importancia de las de los casos puede ser encontrado para
consideraciones de costo ). tener una causa monognica-ing subyacen
Como se han adoptado (69). diabetes neonatal se produce con
internacionalmente los criterios IADPSG ( mucha menos frecuencia despus de 6
una etapa strat-EGY), una prueba ms ha meses de edad, mientras que la diabetes
surgido para apoyar la mejora los tipo 1 autoinmune rara vez ocurre antes de
resultados del embarazo con ahorro de los 6 meses de edad. diabetes neonatal
costes (63) y puede ser el ap-proach pueden o bien ser transitorio o permanente.
preferido. Los datos que comparan los diabetes transitoria es ms a menudo
resultados a toda la poblacin, con un solo debido a la sobreexpresin de los genes en
paso en comparacin con los enfoques de los cromosomas 6q24-alguna, es
dos pasos han sido inconsistentes hasta la recurrente en alrededor de la mitad de los
fecha (64,65). Adems, los embarazos casos, y puede ser tratable con icaciones-
com-plicado por GDM por los criterios med distintos a la insulina. diabetes
IADPSG, pero no se reconoce como tal, neonatal permanente es debido a
tener resultados compa-rable a embarazos autosmica mutaciones dominantes en los
diag-nariz como GDM por los ms estrictos genes que codifican la subunidad Kir6.2
criterios de dos pasos (66,67). Sigue (KCNJ11) y la subunidad SUR1 (ABCC8)
existiendo una fuerte consenso de que el del canal de KATP de clulas B ms
establecimiento de un enfoque de forma uni comnmente. El diagnstico correcto tiene
para el diagnstico de GDM beneficiar a los implicaciones crticos porque la mayora de
pacientes, cuidadores y responsables pa-cientes con diabetes neonatales
polticos. estudios de resultados a largo relacionadas KATP-exhibirn un mejor
plazo son actualmente en curso. control de la glucemia durante el
tratamiento con altas dosis orales sulfo-
SNDROMES diabetes nylureas en lugar de insulina. gen de la
monognica insulina (INS) mutaciones son la segunda
causa ms comn de diabetes neonatal
recomendaciones
permanente, y, mientras que el tratamiento
c Todos los nios diagnosticados
actualmente es la gestin intensiva de
con diabetes en los primeros 6
insulina, hay consideraciones genticos
meses de vida deben tener una
importantes ya que la mayora de las
mutaciones que causan la diabetes son heredados encuentra en-creasingly apoyada por el
dominantemente. seguro mdico. Eso

siglos). MODY se caracteriza por alteracin


Madurez-diabetes de inicio de la joven de la secrecin de insulina con de-efec-
MODY se caracteriza frecuentemente por la mnimas o ninguna en accin de la insulina
aparicin de hiperglucemia a una edad (en ausencia de obesidad coexistente). Se
temprana (antes de la edad clsica de 25 aos, hereda en un patrn dominante au-tosomal
aunque al-diagnstico puede ocurrir en ms con anormales-dades en al menos 13
viejos genes en diferentes cromosomas
identificados hasta la fecha. Las formas
ms frecuencia son GCK-MODY (MODY2),
HNF1A-MODY (MODY3), y HNF4A-MODY
(MODY1).
Clnicamente, los pacientes con
MODY GCK-exhiben suave, estable, en
ayunas hyperglyce-mia y no requieren
terapia antihyperglyce-mic excepto
algunas veces durante el embarazo. Los
pacientes con HNF1A- o HNF4A-MODY
generalmente responden bien a dosis
bajas de sulfonilureas, que se consideran
terapia de primera lnea. Las mutaciones
o deleciones en HNF1B estn asociados
con quistes renales y malforma-ciones
uterinas (quistes renales y [RCAD]
sndrome de diabetes). Otras formas
extremadamente raros de MODY se han
reportado a la participacin de otros
genes del factor de transcripcin siguien-
ing PDX1 (IPF1) y NeuroD1.

Diagnstico
Un diagnstico de una de las tres formas ms
comunes de MODY incluyendo GCK-MODY,
HNF1A-MODY, y HNF4A-MODY permite ms
terapia rentable (sin terapia para GCK-MODY;
sulfonilureas como la terapia de primera lnea
para HNF1A-MODY y HNF4A-MODY).
Adems, el diagnstico puede conducir a la
identificacin de otros miembros de la familia
afectados.
Un diagnstico de MODY debe ser con-
sidered en las personas que tienen diabetes
atpica y varios miembros de la familia con
diabetes no caractersticos de la diabetes
tipo 1 o tipo 2, aunque ad-mittedly la
diabetes atpica es cada vez ms difcil de
definir con precisin en ausencia de un
conjunto definitivo de pruebas para
cualquier tipo de diabetes. En la mayora de
los casos, la presencia de autoanticuerpos
para la diabetes tipo 1 se opone a la prueba
adicional para la diabetes monognica,
pero la presencia de autoanticuerpos en
pacientes con diabetes monognica ha sido
re-portado (70). Los individuos en quienes
se sospecha la diabetes mono- gnica
deben ser remitidos a un especialista para
eva-luacin si est disponible, y la consulta
est disponible en varios centros.
Fcilmente disponibles pruebas genticas
comercial siguiendo los criterios
enumerados a continuacin permite ahora a
un ahorro de costes rentable (71), a
menudo, el diagnstico gentico que se
care.diabetesjournals.org La clasificacin y el diagnstico de la
diabetes S21

Tabla 2.7-mayora de las causas comunes de la diabetes monognica (68)


Gene Herencia Caractersticas clnicas
MODY
GCK-MODY: estable, no progresiva elevada en ayunas de glucosa
GCK ANUNCIO en sangre;
tpicamente no requiere tratamiento; complicaciones microvasculares
son
raro; pequeo aumento en 2-h nivel de PG en OGTT (, 54 mg / dl
[3 mmol / L])
HNF1A-MODY: defecto secretor de insulina progresiva con la
HNF1A ANUNCIO presentacin de
la adolescencia o la adultez temprana; rebajado umbral renal para la
glucosuria;
gran aumento en el nivel PG 2-h en OGTT (0,90 mg / dl [5 mmol / L]);
sensible a
sulfonilureas
HNF4A-MODY: defecto secretor de insulina progresiva con la
HNF4A ANUNCIO presentacin de
la adolescencia o la adultez temprana; puede tener gran peso al
nacer y
hipoglucemia neonatal transitoria; sensible a las sulfonilureas
HNF1B-MODY: enfermedad renal en el desarrollo (tpicamente qustica);
HNF1B ANUNCIO genitourinario
anormalidades; atrofia del pncreas; hiperuricemia; gota
diabetes neonatal
Permanente o transitoria: restriccin del crecimiento intrauterino; posible
KCNJ11 ANUNCIO retraso del desarrollo y convulsiones;
responden a las sulfonilureas
Permanente: restriccin del crecimiento intrauterino; requiere
INS ANUNCIO insulina
Transitorio o permanente: RCIU; retraso del desarrollo rara vez; sensible
ABCC8 ANUNCIO a
sulfonilureas
ANUNCIO para Transitorio: restriccin del crecimiento intrauterino; macroglosia; hernia
6q24 paterna umbilical; mecanismos incluyen UPD6,
la duplicacin paterno o materno defecto de metilacin; puede ser
(PLAGL1, HYMA1) duplicaciones tratable
con medicamentos distintos a la insulina
Permanente: hipoplasia de pncreas; malformaciones cardacas;
GATA6 ANUNCIO pancretico
insuficiencia exocrina; requiere insulina
Permanente: sndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria;
EIF2AK3 Arkansas pancretico
insuficiencia exocrina; requiere insulina
FOXP3 X-linked Permanente: immunodysregulation, poliendocrinopata, enteropata
(IPEX) sndrome X-vinculado: diabetes autoinmune; tiroidea
autoinmune
enfermedad; dermatitis exfoliativa; requiere insulina
AD, autosmica dominante; AR, autosmica recesiva; RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino.
comprendan los patrones de herencia y la
importancia de un diagnstico correcto.
es fundamental para diagnosticar El diagnstico de la diabetes caractersticas, especialmente con
correctamente una de las formas monognica debe considerarse en nios fuertes antecedentes familiares de
monognicas de la diabetes, ya que estos y adultos diagnosticados con diabetes en diabetes)
pacientes pueden ser incorrectamente la edad adulta temprana con los Stable, hiperglucemia leve en ayunas
diag-nariz con diabetes tipo 1 o tipo 2, el siguientes resultados: (100-150 mg / dl [5.5 a 8.5 mmol / L]), A1C
plomo-cin a subptima, incluso estable entre 5,6 y 7,6% (entre 38 y 60
mmol / mol), espe-cialmente si no obesos
potencialmente dainos, los regmenes de La diabetes diagnosticada en los
tratamiento y retrasos en diagnos-cin de primeros 6 meses de vida (con
casos ocasionales que presentan QUISTICA DIABETES FIBROSIS
otros miembros de la familia (72). La infor-
RELACIONADAS
macin es especialmente crtico para ms adelante, en su mayora INS y
mutaciones GCK-MODY donde mltiples las mutaciones ABCC8) (69,74) recomendaciones
estudios han demostrado que no hay Diabetes sin caractersticas tpicas de c cribado anual de la diabetes relacionada
complicaciones sobrevienen en ausencia la diabetes tipo 1 o tipo 2 (diabetes con fibrosis- qustica con la prueba de
asociada negativo autoanticuerpos; no tolerancia a la glucosa oral debe comenzar
de terapia hipoglucemiante (73). El
obesos, que carece de otra metablica por la edad de 10 aos en todos los
asesoramiento gentico es reco-DED para
pacientes con fibrosis qustica no
asegurar que las personas afectadas
diagnosticado previamente con
diabetes relacionada con fibrosis
qustica. segundo diabetes relacionada con fibrosis
c No se recomienda A1C como qustica (CFRD) es la comorbilidad ms
prueba de cribado para la comn en personas con fibrosis
diabetes relacionada con qustica, que se producen en
fibrosis qustica. segundo aproximadamente el 20% de los
c Los pacientes con diabetes adolescentes y 40-50% de los adultos.
relacionada con fibrosis qustica Di-abetes en esta poblacin, en
deben ser tratados con en-sulin comparacin con los individuos con
para alcanzar los objetivos diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia con
individualizados glyce- un peor estado nutricional, enfermedad
micrfono. UN pulmonar inflamatoria ms severa, y
c A partir de 5 aos despus del
una mayor mortalidad. insuficiencia de
diagnstico de la diabetes
insulina es el defecto primario en
relacionada con fibrosis qustica, se
CFRD. genticamente determinada
recomienda realizar un seguimiento
funcin de las clulas b y la insulina re-
anual de las complicaciones de la
sistance de asociada con infeccin y
diabetes. mi
en-flammation tambin puede
contribuir al desarrollo de CFRD.
Abnormali ms suaves lazos de
tolerancia a la glucosa son an ms
comunes y ocurren a edades ms
tempranas que CFRD. Si los individuos
con intolerancia a la glucosa deben ser
tratados con reemplazo de insulina no
se ha determinado momento. Aunque
la deteccin de la diabetes antes de la
edad de 10 aos puede identificar el
riesgo de progresin a CFRD en
aquellos con tolerancia anormal a la
glucosa ningn beneficio se ha
establecido con respecto al peso,
altura, ndice de masa corporal, o la
funcin pulmonar. Medidor de glucosa-
cin continua puede ser ms sensible
que la SOG para detectar riesgo de
progresin a CFRD; la forma de la
historia, evidencia que vincula continua
de la glucosa
S22Classification y diagnstico de la diabetes Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
plantacin de riesgo de la
diabetes mellitus. mi

los resultados del seguimiento a los describe las personas que desarrollan
resultados a largo plazo es deficiente, Varios trminos se utilizan en la diabetes de nueva aparicin siguientes
y su uso no es recomendado para el literatura para describir la trans-planta. NODAT excluye los
cribado (75). presencia del trasplante diabetes pacientes con diabetes pretrasplante que
mortalidad significativamente CFRD ha fol-lowing rgano. La aparicin era undiag de nariz, as como despus
des-arrugado con el tiempo, y la diferencia de diabetes despus del del trasplante hiper-glucemia que
en la mortalidad entre los pacientes con trasplante (NODAT) es una resuelve por el tiempo de descarga (80).
fibrosis qustica con y sin diabetes tiene designacin que tales Otro trmino diabetes posttrans-
Considere realizar hbilmente estrechado plantacin mellitus (DMPT) (80),
(76). Hay pocos datos de ensayos clnicos describe la presencia de diabetes en el
en terapia para CFRD. El mayor estudio entorno con independencia de la
compar tres regi-mens: aspart preprandial temporizacin de inicio de la diabetes
de insulina, repagli-nide, o placebo por va despus del trasplante.
oral en pacientes con fibrosis qustica con La hiperglucemia es muy comn dur-ing
diabetes o tolerancia anormal a la glu-cose. el perodo posterior al trasplante temprana,
Todos los participantes tuvieron una con; 90% de los receptores de aloinjertos
prdida de peso en el ao anterior al renales que presentan hiperglucemia en las
tratamiento; cmo-nunca, en el grupo primeras semanas despus del trasplante
tratado con insulina, esta pat-tern se (80,81). En la mayora de casos, como el
invirti, y los pacientes gan 0,39 (6 0,21) estrs o la hiperglucemia inducida por
unidades de IMC (P 5 0,02). El grupo esteroides se resuelve por el momento del
repaglinida-tratado tuvo la ganancia de alta. Los factores de riesgo para DMPT
peso inicial, pero esto no se mantuvo a los incluyen tanto los riesgos generales para la
6 meses. El grupo placebo continu diabetes (como la edad, antecedentes
perdiendo peso (77). La insulina sigue familiares de diabetes, etc.), as como los
siendo el tratamiento ms ampliamente factores especficos del trasplante, como el
utilizado para CFRD (78). uso de agentes inmunosupresores.
Recomendaciones para el manejo Mientras que la hiperglucemia
clnico de CFRD se pueden encontrar en postrasplante es un factor de riesgo
el documento de posicin de la ADA importante para DMPT posterior, un
Directrices atencin clnica de diabetes diagnstico formal de DMPT se hace de
relacionada con fibrosis qustica: una manera ptima una vez que el pa-tient es
declaracin de posicin de la Asociacin estable en el mantenimiento de la
Americana de Diabetes y la Gua de inmunosupresin y en ausencia de
Prctica Clnica de la Fundacin de infeccin aguda.
Fibrosis Qustica, aprobado por el
Pediatric Endocrine la sociedad(79). El OGTT se considera la prueba Stan-
dard oro para el diagnstico de DMPT
Diabetes mellitus (80,82-84). Sin embargo, el cribado de
postrasplante pacientes que utilizan la glucosa en
recomendaciones
ayunas y / o A1C puede identificar
c Los pacientes deben ser pacientes de alto riesgo que requieren
examinados despus de trasplante evaluacin piel-Ther y puede reducir el
de rganos para hiper-glucemia, nmero de OGTTs total requerido (85).
con un diagnstico formal de ser Actualmente, existe una falta de datos
diabetes mellitus postrasplante clnicos que examinan el uso de agentes
mejor hizo una vez que un paciente antidiabticos en el marco de DMPT para
es estable en un rgimen fundamentar las recomendaciones
inmunosupresor y en el ab-sencia especficas para su uso en este popula-
de una infeccin aguda. mi cin. Aunque el uso de terapias de
inmunosupresin-presionante es un
c La prueba de tolerancia oral a la
importante contribuyente al desarrollo de
glucosa es la prueba preferida
DMPT, el riesgo de rechazo del
para hacer un diag-nstico de
postrasplante dia-betes mellitus. trasplante son mayores que los riesgos
segundo de DMPT y el papel del proveedor de
c regmenes inmunosupresores que se cuidado de la diabetes es para el
muestran para proporcionar los tratamiento de la hiperglucemia apro-
mejores resultados para los priately sin importar el tipo de
pacientes y la supervivencia del inmunosupresin supresin (80).
injerto se deben utilizar,
independientemente de posttrans- referencias
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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S25

a enfoque sin prejuicios que normaliza los


lapsos peridicos en la autogestin puede
ayudar a minimizar la resistencia de los
pacientes a informar de los problemas con
la autogestin. Empata y el uso de

3. Evaluacin mdica tcnicas de escucha activa, como ques-


ciones abiertas, declaraciones reflexivas, y
A
s
o
integral y Evaluacin de las resumir lo que el paciente puede ayudar a
facilitar la comunicacin. percepciones de
ci
a
los pacientes sobre su propia capacidad, o
comorbilidades la auto-eficacia, de autogestionar la
ci

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S25-S32 | DOI: 10.2337 / DC17-S006 diabetes son uno de los factores n
psicosociales importantes relacionados A
con la mejora de los resultados de auto- m
gestin y tratamiento de la diabetes en la e
Atencin de colaboracin centrado en el paciente
diabetes ri
Recomendacin c
c Un estilo de comunicacin centrado en el paciente que utiliza la a
escucha activa, provoca preferencias y creencias del paciente, y se n
a
evala la alfabetizacin, y los posibles obstculos deben ser utilizados
d
para optimizar los resultados de salud de los pacientes y la calidad
e
relacionada con la salud de la vida a la atencin. segundo D
ia
Una evaluacin mdica xito depende de las interacciones beneficiosas entre el b
paciente y el equipo de atencin. El modelo de atencin crnica (1-3) (vase la e
Seccin 1 Promocin de la salud y reducir las diferencias en las poblaciones) es un t
enfoque centrado en el paciente a la atencin que requiere una estrecha relacin de e
s
trabajo entre el paciente y los mdicos involucrados en la planificacin del tratamiento.
Las personas con diabetes deben recibir atencin mdica de un equipo que puede
incluir mdicos, enfermeras, asistentes mdicos, enfermeras, nutricionistas,
especialistas en ejercicio, farmacuticos, dentistas, podlogos y profesionales de la
salud mental. Las personas con diabetes deben asumir un papel activo en su cuidado.
El paciente, la familia o personas de apoyo, el mdico y equipo de atencin mdica
deben formular el plan de gestin, que incluye la gestin de estilo de vida (vase la
Seccin 4 Gestin de estilo de vida).
metas y planes de tratamiento deben ser creados con los pacientes en
funcin de sus preferencias individuales, valores y objetivos. El plan de
manejo debe tener en cuenta la edad del paciente, la capacidad cognitiva,
la escuela / horario de trabajo y-ciones condi, las creencias de salud,
sistemas de apoyo, los patrones de alimentacin, actividad fsica, situacin
social, las preocupaciones financieras, factores culturales, alfabetizacin y
aritmtica (mathemat- ical habilidades de alfabetizacin), complicaciones de
la diabetes, enfermedades concomitantes, las prioridades de salud, otras
condiciones mdicas, las preferencias para el cuidado y la esperanza de
vida. Diversas estrategias y tcnicas deben ser utilizados para apoyar los
esfuerzos de autogestin de los pacientes, en cluding proporcionar
educacin en las habilidades de resolucin de problemas para todos los
aspectos de la gestin de la diabetes.
comunicaciones del proveedor con los pacientes / familias deben reconocer que
varios factores afectan la gestin de la glucemia, sino tambin hincapi en que los
planes de tratamiento en colaboracin devel-artculo de opinin y un estilo de vida
saludable puede mejorar significativamente la enfermedad viene de fuera y el
bienestar (4-7). Por lo tanto, el objetivo de la comunicacin mdico-paciente es
establecer una relacin de colaboracin y para evaluar y tratar las barreras de
autogestin sin culpar a los pacientes para el incumplimiento o falta de adherencia,
cuando los resultados de la autogestin no son ptimas (8). Los trminos familiares
incumplimiento y falta de adherencia denotan un papel pasivo, obediente para una
persona con diabetes en siguiendo las rdenes del mdico que est en
contradiccin con el papel que las personas activas con diabetes toman en la
direccin de la decisin del da a da decisiones, la planificacin, el monitor-cin,
evaluacin y resolucin de problemas involucrados en autocontrol de la diabetes.
Utilizando
Cita sugerida: American Diabetes Associa-cin. evaluacin mdica completa y tan-sessment de
comorbilidades. Segundo. 3. En estndares de atencin mdica en Diabetesd2017. Diabetes Care
2017; 40 (Suppl. 1): S25-S32
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no
se altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

EVALUACIN MDICA y comorbilidades


S26Comprehensive evaluacin mdica y evaluacin de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
adicionales deben estar dispuestas
segn sea necesario (Tabla 3.2). Clini-
ticos deben garantizar que las
(9-13) y debe ser un objetivo de la personas con diabetes son y la implementacin de un enfoque
evaluacin ongo-cin, la educacin examinados adecuadamente para para el control glucmico con el
del paciente, y la planificacin del complicaciones y comorbilidades. Que paciente es una parte, no es el nico
tratamiento. se discute objetivo, de la atencin.
Inmunizacin
Evaluacin mdica completa recomendaciones
recomendaciones c Proporcionar vacunas de rutina para

Una evaluacin mdica completa debe chil-dren y adultos con diabetes accord-
llevarse a cabo en la visita inicial a cin a las recomendaciones
relacionadas con la edad. do
c Confirmar el diagnstico y c Se recomienda la vacunacin anual
clasificacin de la diabetes. contra la gripe para todas las
segundo
personas con diabetes $ 6 meses de
c Detectar complicaciones de la
edad. do
diabetes y condiciones
c Se recomienda la vacunacin contra
comrbidas potenciales. mi
la neumona para todas las personas
c Anterior examen de control y con diabetes de 2 a 64 aos de edad
tratamiento de los factores de con la vacuna antineumoccica de
riesgo en pacientes con
polisacridos (PPSV23). A la edad $
diabetes estab-cado. mi
65 aos, administrar la vacuna
c Iniciar participacin del neumoccica conju-gate (PCV13) al
paciente en la formulacin de
menos 1 ao despus de la
un plan de gestin de la
vacunacin con PPSV23, fol-lowed
atencin. segundo
por otra dosis de PPSV23 vacuna al
c Desarrollar un plan de cuidado
continuo. segundo menos 1 ao despus de la PCV13 y
al menos 5 aos despus de la ltima
dosis de PPSV23 .do
La evaluacin mdica completa (Tabla 3.1)
c Administrar serie de 3 dosis de la
incluye las evaluaciones iniciales y ongo-
vacuna HEPA-titis B para adultos
ing, la evaluacin de com-plicaciones,
no vacunados con diabetes que
evaluacin psicosocial, gestin de
tienen la edad 19-59 aos. do
condiciones comrbidas, y de compromiso
c Considere la administracin de 3
del paciente a travs de salida del proceso.
dosis se-rios de la vacuna contra la
El objetivo es proporcionar la informacin al
hepatitis B para adultos-un
equipo mdico para Opti-Mally apoyo a un
vacunados con diabetes que
paciente. Adems de la historia clnica, el
tienen la edad $ 60 aos. do
examen fsico y pruebas de laboratorio, los
proveedores deben evaluar los En cuanto a la poblacin en general, todos
comportamientos-di abetes de autogestin, los nios y adultos con diabetes deben
nutri-cin y la salud psicosocial (vase la recibir las vacunas (15,16) segn las
Seccin 4 Gestin de estilo de vida) y dar recomendaciones especficas por edad. El
GUID-ANCE en las vacunas de rutina. nio y el calendario de vacunacin de los
Tenga en cuenta la evaluacin del patrn adolescentes es en vano a cada vez
de sueo y dura-cin; un reciente meta- http://www.cdc.gov/vaccines/ horarios /
anlisis encontr que la mala calidad del HCP / imz / nio-adolescent.html, y el
sueo, el sueo corto y largo sueo se calendario de vacunacin de adultos es en
asociaron con un mayor nivel de A1C en vano-poder en http: // www .cdc.gov /
personas con diabetes tipo 2 (14). vacunas / horarios / HCP / imz / adult.html.
El estilo de vida y la atencin psicosocial
Los Centros para el Control y Prevencin
son los pilares de la gestin de la diabetes. Los
de Enfermedades (CDC) Comit Asesor
pacientes deben ser referidos para la
sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP)
educacin autocontrol de la diabetes (DSME),
reco-mienda la influenza y neumococo vac-
la diabetes auto-gestin sup-puerto (AACD),
cines para las personas con diabetes (http:
terapia de nutricin mdica (MNT), y las
// www.cdc.gov/vaccines/schedules).
preocupaciones de salud psicosocial /
emocionales si est indicado. Los pacientes
Influenza
deben recibir servicios de atencin preventiva La gripe es una comn, prevenible en-
recomendadas (por ejemplo, vacunas, infecciosas enfermedad asociada con una
deteccin de cncer, etc.); asesoramiento alta mortalidad y morbilidad en poblaciones
para dejar de fumar; y oph-thalmological, vulnera-bles incluidos los jvenes y los
dental y podologa re-ferrals. referencias
ancianos y las personas con dis-facilidades Las personas con diabetes tipo 1 son en in-
crnicas. En un estudio de casos y controles, se arrugado riesgo para otras autoinmunes
encontr que la vacuna contra la influ-enza para dis-facilidades incluyendo la enfermedad
reducir la diabetes relacionada con el ingreso en el La neumona neumoccica de tiroides, insuficiencia suprarrenal
hospital hasta en un 79% durante las epidemias de Como la gripe, la neumona neumoccica es primaria, enfermedad celaca, gastritis
gripe (17). una enfermedad frecuente, prevenible. Las
autoinmune, hepatitis autoinmune,
personas con diabetes pueden tener un mayor
dermatomiositis, y la miastenia gravis
riesgo para la forma bacterimica de
neumoccica en-fection y se ha informado que
tienen un alto riesgo de bacteriemia
nosocomial, con una tasa de mortalidad tan
alta como 50% (18). Todos los pa-cientes con
diabetes 2 aos de edad y mayores deben
recibir la vacuna antineumoccica de
polisacridos (PPSV23). Hay pruebas
suficientes para apoyar que los adultos con
diabetes, de 65 aos de edad tienen serolgico
adecuado y re-sponses clnicos para estas
vacunas (19). La Asociacin Americana de
Diabetes (ADA) recomendaciones en-dorses
de los CDC ACIP que todos los adultos de 65
aos de edad o mayores deben recibir una
dosis de la vacuna neumoccica conjugada
(PCV13), seguido de una dosis de PPSV23 al
menos 1 ao ms tarde (y por lo menos 5 aos
despus de su dosis PPSV23 anterior).
Hepatitis B
En comparacin con la poblacin general,
las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
tienen mayores tasas de hepatitis B. Esto
puede ser debido al contacto con la sangre
infectada o por medio de un uso
inadecuado equipos (dispositivos de
monitorizacin de glucosa o agujas
infectadas). Debido a la mayor probabilidad
de trans-misin, la vacuna contra la
hepatitis B es reco-arreglada para adultos
con diabetes.

EVALUACIN DE
COMORBILIDADES
Adems de evaluar relacionadas con la
diabetes compli-caciones, los mdicos y
sus pacientes deben ser conscientes de las
comorbilidades comunes que afectan a las
personas con diabetes y pueden complicar
la gestin (20-24). comorbilidades la
diabetes son condiciones que afectan a las
personas con diabetes con ms frecuencia
que las personas de la misma edad sin
diabetes. La siguiente lista incluye muchas
de las comorbilidades comunes observados
en los pacientes con diabetes, pero no es
necesariamente inclusiva de todas las
condiciones que han sido reportados.

Enfermedades autoinmunes
Recomendacin
c Considere la deteccin de
pacientes con diabetes tipo 1
para la enfermedad tiroidea
autoinmune y la enfermedad
celaca poco despus del
diagnstico. mi
care.diabetesjournals.org Evaluacin mdica integral y Evaluacin de las comorbilidades S27

Tabla 3.1 Componentes de la evaluacin mdica integral de la diabetes *


Historial mdico
do La edad y caractersticas de aparicin de la diabetes (por ejemplo, la cetoacidosis diabtica, laboratorio asintomtica hallazgo)
do Los patrones de alimentacin, el estado nutricional, la historia de peso, los comportamientos de sueo (patrn y duracin),
y los hbitos de actividad fsica; nutricin educacin y apoyo conductual historia y necesidades
do uso de la medicina complementaria y alternativa
do La presencia de comorbilidades comunes y las enfermedades dentales
do Pantalla para la depresin, la ansiedad y los trastornos alimentarios utilizando validado y
medidas apropiadas ** do Pantalla para la diabetes de socorro utilizando validado y medidas
apropiadas **
do Detectar problemas psicosociales y otras barreras para autocontrol de la diabetes, tales como limitado , y los recursos financieros de
apoyo logstico do Historia de consumo de tabaco, consumo de alcohol y el consumo de sustancias
do educacin sobre la diabetes, la autogestin, y la historia de apoyo y las necesidades
do Revisin de los regmenes de tratamiento anteriores y la respuesta al tratamiento (registros de A1C)
do Evaluar para tomar la medicacin comportamientos y las barreras a la adherencia a la medicacin
do Los resultados del monitoreo de la glucosa y el uso de los datos del paciente
do frecuencia de cetoacidosis diabtica, gravedad y la causa
do episodios de hipoglucemia, la conciencia y la frecuencia y las causas
do Historia de aumento de la presin arterial, lpidos anormales
do Las complicaciones microvasculares: retinopata, nefropata y neuropata (sensorial, incluyendo la historia de lesiones del pie;
autonmica, incluyendo disfuncin sexual y la gastroparesia)
do Las complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria del corazn, enfermedad cerebrovascular, y
enfermedad arterial perifrica do Para las mujeres con capacidad de procrear, revisin de la anticoncepcin y
la planificacin previa a la concepcin
Examen fsico
do Altura,peso y BMI; crecimiento y desarrollo de la pubertad en nios y adolescentes
do determinacin de la presin de la sangre, incluyendo las mediciones ortostticos
cuando est indicado do examen del fondo de ojo
do la palpacin tiroidea
do Examen de la piel (por ejemplo, para la acantosis nigricans, de inyeccin de la insulina o un conjunto de infusin sitios de insercin)
do Examen amplio pies
Inspeccin
La palpacin de pulsos pedio y tibial posterior

Presencia / ausencia de reflejos rotuliano y Aquiles


Determinacin de la propiocepcin, la vibracin, y la sensacin de monofilamento

La evaluacin de laboratorio
do A1C, si los resultados no estn disponibles dentro de los ltimos 3 meses
do Si no se realiza / disponible en el ltimo ao
Perfil lipdico en ayunas, incluyendo total, LDL y colesterol HDL y los triglicridos, segn sea necesario
Pruebas de funcin heptica
Detectar albmina a creatinina relacin urinaria
La creatinina srica y la tasa de filtracin glomerular estimada
hormona estimulante del tiroides en pacientes con diabetes tipo 1

* La evaluacin mdica completa idealmente se debe hacer en la visita inicial, a pesar de los diferentes componentes se pueden hacer segn proceda, en las visitas de
seguimiento.
** Consulte la declaracin de posicin de la ADA Atencin psicosocial para personas con diabetes para obtener detalles adicionales sobre medidas de
deteccin especficas de la diabetes (65).
Cncer
La diabetes est asociada con un mayor
riesgo de los cnceres de hgado,
(25,26). La diabetes tipo 1 tambin puede factores de riesgo compartido entre la diabetes tipo 2
pncreas, en-dometrium, colon / recto,
ocurrir con otras enfermedades y el cncer (edad avanzada, obesidad e inactividad
mama, y blad-der (28). La asociacin puede
autoinmunes en el contexto de los fsica), pero tambin puede deberse a factores
resultar de
trastornos genticos especficos o relacionados con la diabetes (29), como la que
sndromes autoinmunes Pol-yglandular subyace tratamientos mal-estar fisiologa o la
(27). En las enfermedades autoinmunes, el diabetes, aunque la evidencia de estos enlaces es
sistema inmunolgico sys-tem no logra escaso. Los pacientes con diabetes deben ser encour
mantener la auto-tolerancia a pptidos spe- de edad a someterse a pruebas de deteccin de
espec- dentro de los rganos diana. Es cncer recomendadas por edad y sexo apropiados y
probable que muchos factores reducir sus factores de riesgo modificables (cncer de
desencadenantes de la enfermedad la obesidad, la inactividad fsica y tabaquismo).
autoim-mune; sin embargo, los factores
desencadenantes-ing comunes son Deterioro cognitivo / demencia
conocidos por slo algunas condiciones
Recomendacin
autoinmunes (es decir, gliadina pep-
c En las personas con deterioro cognitivo /
mareas en la enfermedad celaca) (vase el
demencia, intensivo de la glucosa con-trol
captulo 12 nios y adolescentes).
no se puede esperar que reme-diata dficit.
El tratamiento debe
ser adaptado para evitar
significativa hy-
poglycemia. segundo

La diabetes est asociada con un


mayor riesgo signifi-cativamente y
tasa de disminucin Cogni-tivo y
un mayor riesgo de

Tabla 3.2 Referencias para la


gestin de la atencin inicial
do profesional de dilatada anual
de cuidado de los ojos
examen de la vista
do La planificacin
familiar para las
mujeres de edad
reproductiva
do dietista registrado para MNT
c DSME / AACD
c Dentista para un examen
dental y periodontal integral
c profesional de la salud mental, si est
indicado
S28Comprehensive evaluacin mdica y evaluacin de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
hipoglucemia en personas con
disfuncin Cogni-tiva.
Nutricin
demencia (30,31). Un reciente metanlisis Cochrane revisin encontr
En un estudio, la adherencia a la
de estudios observacionales prospectivos insuficiente evi-dencia para
dieta mediterr-rrneo
en personas con diabetes mostr un recomendar cualquier cambio en la
correlacionada con la mejora de la
aumento del riesgo del 73% de todos los dieta para la prevencin o el
funcin cognitiva (39). Sin embargo,
tipos de demencia, un mayor riesgo de tratamiento de la disfuncin Cogni-tivo
un reciente (40).
demencia Alzheimer 56%, y 127% ms de
riesgo de la demencia vascular en
Las estatinas
comparacin con los individuos sin
Una revisin sistemtica ha informado de
diabetes (32). Lo contrario tambin es
que los datos no apoyan un efecto adverso
cierto: las personas con Alzheimer Demen-
de las estatinas sobre la cognicin (41). La
tia son ms propensos a desarrollar
Administracin de Alimentos y Frmacos
diabetes que las personas sin Alzheimer
de Estados Unidos (FDA) de las bases de
Demen-tia. En un estudio prospectivo de 15
datos de vigilancia postmar-KETING
aos de com-comunitarias que habitan las
tambin han puesto de manifiesto una baja
personas .60 aos de edad, la presencia de
tasa de informes de eventos relacionados
diabetes al inicio del estudio aument sig-
con el cognitivos adversos, incluyendo la
nificativamente la incidencia por edad y
disfuncin cognitiva o demencia, siendo el
sexo ajustados de todas las causas de
tratamiento con estatinas, similar a las
demencia, enfermedad de Alzheimer y la
tasas observadas con otros cardiovascu-
demencia vascular en comparacin con las
comnmente prescrito medicamentos lar
tasas en aquellos con tolerancia a la
(41). Luego el temor de deterioro cognitivo
glucosa normal (33).
no debe ser una barrera para el uso de
estatinas en personas con diabetes y un
La hiperglucemia
alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
En las personas con diabetes tipo 2, el
grado y la duracin de la hiperglucemia son Enfermedad del hgado graso
re-RELAClONADAS a la demencia. Ms Las elevaciones de transaminasas
rpida disminucin cognitiva se asocia hepticas con-centraciones se asocian
tanto con el aumento de A1C y mayor con mayor ndice de masa corporal,
duracin de la diabetes (34). La accin para circunferencia de la cintura, y los niveles
controlar el riesgo cardiovascular en de triglycer-IDE y los niveles de
Diabetes (ACCORD) estudio encontr que colesterol HDL bajas. En un anlisis
cada nivel A1C 1% ms alto se asoci con prospectivo, Diabe-tes se asoci
una menor funcin cognitiva en individu- significativamente con enfermedad
ALS con diabetes tipo 2 (35). Sin embargo, heptica crnica no alcohlica en-cident
el estudio ACCORD no encontr y con carcinoma hepatocelular (42). Las
diferencias en los resultados cognitivos en intervenciones que mejoran anomalas
los participantes RAN-domly asignado a un metablicas en pacientes con diabetes
control glucmico intensivo y estndar, el (la prdida de peso, control de la
apoyo a la reco-mendacin que el control glucemia, y tratan-ment con frmacos
intensivo de la glucosa no debe ser especficos para hyperglyce-mia o
aconsejado para la mejorar la unificacin dislipidemia) tambin son beneficiosos
de la funcin cognitiva en personas con tipo para el hgado graso (43,44).
2 diabetes (36).
Las fracturas
La hipoglucemia el riesgo de fractura de cadera con la edad
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia especfica se incrementa en personas con
grave se asocia con una reduccin de la tanto de tipo 1 (riesgo relativo 6,3) y la
funcin cognitiva, y los que tienen una diabetes tipo 2 (riesgo relativo 1,7) en
mala funcin cognitiva tenga ambos sexos (45) signifi-cativamente. La
hipoglucemia ms severa. En un estudio diabetes tipo 1 est asociado con la
a largo plazo de ms edad pa-cientes osteoporosis, pero en la diabetes tipo 2, un
con diabetes tipo 2, los individuos con aumento del riesgo de fractura de cadera
uno o ms episodio grabado de se ve mayor densidad-pesar des mineral
hipoglucemia grave tenan un paso a sea (BMD) (46). En tres grandes estudios
paso en-pliegue en el riesgo de la de observacin de los adultos mayores, el
demencia (37). Del mismo modo, el cuello femoral T score de DMO y la
estudio ACCORD encontr que a medida Organizacin Mundial de la Salud Frac-tura
que disminuye la funcin cognitiva, el Herramienta de Evaluacin de Riesgos
riesgo de hipoglucemia grave aument (FRAX) puntuacin se asociaron con
(38). Adaptacin de la terapia de la fracturas de cadera y de otros sitios. El
glucemia puede ayudar a prevenir la
riesgo de fractura fue mayor en par-ticipantes con glyce-mia en las personas con VIH y no es-
diabetes en comparacin con aquellos sin diabetes Recomen dado para el diagnstico y puede
para una puntuacin T dada y la edad para una presentar desafos para el seguimiento
puntuacin FRAX dado (47). Pro-veedores deben poblacin en general e incluir (53). En las personas con prediabetes, la
evaluar la historia y los factores de riesgo de suplementos de vitamina D. Para los prdida de peso a travs de una
fracturas en pacientes mayores con diabetes y pacientes con diabetes tipo 2 con alimentacin sana y la actividad fsica
recomendar la medicin de la DMO si es apropiado factores de riesgo de fractura, puede reducir la progresin hacia la
para la edad del paciente y el sexo. las estrategias tiazolidinedionas (48) y el diabetes. Entre los pacientes con VIH y la
de prevencin de la fractura para las personas con cotransportador de glucosa sodio-2 diabetes,
diabetes son los mismos que para el inhibidores (49) debe utilizarse con
precaucin.

La discapacidad auditiva
La discapacidad auditiva, tanto en alta
frecuencia y rangos de baja / media
frecuencia, es ms comn en personas con
diabetes que en aquellos sin, tal vez debido
a la neuropata y / o enfermedad vascular.
En un anlisis de la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutricin (NHANES), la
discapacidad auditiva era
aproximadamente dos veces ms frecuente
en las personas con diabetes en
comparacin con los que tienen de salida,
despus de ajustar por la edad y otros
factores de riesgo para el deterioro (50) de
la audicin.

VIH
Recomendacin
c Los pacientes con VIH deben ser

examinados para la diabetes y la


prediabetes con un nivel de glucosa en
ayunas cada 6- 12 meses antes de
comenzar la terapia antirretroviral y 3
meses despus de iniciar o cambiar la
terapia antirretroviral. Si los resultados
del cribado iniciales son normales,
comprobando ayuno glu-cose se
recomienda cada ao. Si se detecta
predi-abetes, continuar para medir los
niveles de glucosa en ayunas ev-ery 3-6
meses para vigilar a favor de progresin
a la diabetes.mi

El riesgo de diabetes aumenta con ciertos


inhibidores de la pro-tease (IP) y los
inhibidores de la transcriptasa re-verse
nuclesidos (NRTI). la diabetes de nueva
aparicin se estima que ocurre en ms del
5% de los pacientes infectados por el VIH
en los IP, mientras que ms del 15% puede
tener prediabetes (51). Inhibidores de la
proteasa estn asociados con resistencia a
la insulina y tambin puede conducir a la
apoptosis de las clulas B pancreticas.
NRTI tambin afectan a la distribucin de
grasa (tanto lipohy-pertrophy y lipoatrofia),
que es Asso-ciados con resistencia a la
insulina.
Las personas con VIH estn en mayor
riesgo de desarrollar diabetes y prediabetes
en las terapias antirretrovirales (ARV), por
lo que se recomienda un protocolo de
cribado (52). La prueba A1C subestima
care.diabetesjournals.org Evaluacin mdica integral y Evaluacin de las comorbilidades S29
periodontal resultados de la diabetes
AF-efec- negativamente, aunque la
evidencia de los beneficios del
atencin sanitaria preventiva utilizando un tratamiento sigue siendo controvertido diagnsticos son considerablemente ms com-
enfoque similar al que se utiliza en (24). mon en personas con diabetes que para aquellos
pacientes sin VIH es fundamental para sin la enfermedad (64). Symp-tam, tanto clnicas y
reducir los riesgos de complicaciones Trastornos psicolgicos / emocionales subclnicas, que interfieren con la capacidad de la
microvascu-lar y macrovasculares. Prevalencia de clnicamente significativa persona para llevar a cabo autocontrol de la
Para los pacientes con VIH y la psico-patologa en personas con diabetes diabetes deben ser atendidas. la angustia de la
hiperglucemia asociada a ARV, puede ser oscila a travs de categoras de diabetes se trata en la Seccin 4 Gestin de estilo
apropiado considerar suspender los agentes diagnstico, y algunos de vida, ya que este estado es muy comn y
ARV problemtico si alterna-tivas seguras y distinta de un trastorno psicolgico (65).
efectivas estn disponibles (54). Antes de
hacer sustituciones ARV, considerar Desrdenes de ansiedad
cuidadosamente el posible efecto sobre el
recomendaciones
control virolgico del VIH y los posibles efectos c Consideremos el cribado para la ansiedad
adversos de los nuevos agentes en las personas que presentan ansiedad o
antirretrovirales. En algunos casos, los preocupaciones con respecto a las
agentes antihypergly-CEMIC pueden todava complicaciones de la diabetes, las
ser necesario. inyecciones de insulina o infusin, la toma
de medicamentos, y / o hipoglucemia que
Bajos niveles de testosterona en los interfieren con las conductas de
hombres autocuidado y los que expresan temor,
Los niveles medios de testosterona son
terror o pensamientos irracionales y / o
ms bajos en los hombres con diabetes en
muestran sntomas de ansiedad tales como
comparacin con los hombres de la misma
las conductas de evitacin,
edad que no tienen diabetes, pero obe-
comportamientos repetitivos excs-siva, o
sidad es un factor de confusin importante retraimiento social. Y someter a tratamiento
(55). El tratamiento en los hombres si la ansiedad est presente.segundo
asintomticos es controvertido. La
c Las personas con hipoglucemia no-
evidencia de que el reemplazo de
conciencia, que pueden co-ocurrir con
testosterona afecta a los resultados se
el miedo a la hipoglucemia, deben ser
mezcla, y las recientes directrices no se
tratados mediante la formacin de la
recomienda la prueba o el tratamiento de
conciencia de glucosa en sangre (u
los hombres sin sntomas (56).
otra intervencin similar basada en la
Apnea obstructiva del sueo evidencia) para ayudar a restablecer la
las tasas ajustadas por edad de la apnea conciencia de la hipoglucemia y reducir
obstructiva del sueo, un factor de riesgo el miedo a la hiperglucemia. UN
para la enfermedad cardiovascular, son
significativamente ms altas (de 4 a 10
Los sntomas de ansiedad y disor-ders
veces) con la obesidad, especialmente la
diagnosticables (por ejemplo, trastorno de
obesidad central (57). La prevalencia de
ansiedad generalizada, trastorno dismrfico
apnea obstructiva del sueo en la popula-
corporal, trastorno obsesivo-compulsivo, fobias
cin con diabetes tipo 2 puede ser tan alta
especficas, y trastorno de estrs postraumtico)
como 23%, y la prevalencia de cualquier
son comunes en las personas con diabetes (66).
respiracin desordenada del sueo puede
El Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del
ser tan alta como 58% (58,59). En los
Comportamiento (BRFSS) estim que la
participantes obesos en-rodado en la
prevalencia de ansiedad generalizada disor-der a
Accin por la Salud en Diabetes (Look
ser del 19,5% en las personas, ya sea con
Ahead) de prueba, que super el 80% (60).
diabetes tipo 1 o tipo 2 (67). Las preocupaciones
tratamiento Sleep apnea (estilo de vida
comunes especficas de la diabetes incluyen
modifi-cacin, la presin positiva continua
miedos relacionados con la hiperglucemia (68,69),
en la va area, aparatos orales, y la
que no cumplan con los objetivos de glucosa en
ciruga) mejora significativamente la calidad
sangre (66), y las inyecciones de insulina o de
de vida y el control de la presin arterial. La
infusin (70). Aparicin de complicaciones
evidencia de un efecto del tratamiento
presenta otro punto crtico cuando puede ocurrir la
sobre la glucemia con-trol se mezcla (61).
ansiedad (71). Las personas con diabetes que
exhiben comportamientos excesivos autocontrol
Enfermedad periodontal de la diabetes mucho ms all de lo que se
La enfermedad periodontal es ms prescribe o necesario para lograr los objetivos
grave, y puede ser ms frecuente, en glucmicos pueden ser sntomas-ferencias
pacientes con diabetes que en EXPERI de trastorno obsesivo-compulsivo (72).
aquellos sin (62,63). La evidencia
actual sugiere que la enfermedad
Historial de depresin, depresin
actual, y el uso de medicamentos
antidepresivos son factores de
ansiedad general es un predictor de riesgo para el desarrollo de la
la ansiedad relacionados con la diabetes tipo 2, especialmente si el
inyeccin y se asocia con el miedo a la indi-viduo tiene otros factores de
hipoglucemia (69,73). El miedo a la riesgo como la obe-sidad y la historia
hipoglucemia y la hipoglucemia familiar de diabetes tipo 2 (77-79 ).
asintomtica a menudo co-ocurren, y sntomas depresivos elevados y
las intervenciones dirigidas a tratar uno trastornos depresivos afectan a una
a menudo se benefician tanto (74). El de cada cuatro pacientes con el tipo
miedo a la hipoglucemia puede 1 o tipo 2 di-abetes (80). Por lo tanto,
explicar evitar-ance de la deteccin de rutina para los
comportamientos asociados con la sntomas depresivos se indica en
reduccin de la glucosa, tales como el esta poblacin de alto riesgo,
aumento de las dosis de insulina o la incluyendo las personas con
frecuencia de monitoreo. Si se prediabetes (en particular aquellos
identifica el miedo a la hipoglucemia y que tienen sobrepeso), tipo 1 o
una persona no tiene sntomas de diabetes tipo 2, diabetes mellitus
hipoglucemia, un programa estruc- gestacional y
rado, formacin de conciencia de
glucosa en sangre, entregada en la
rutina prc-tica clnica, puede mejorar
la A1C, reducir la tasa de hipoglucemia
grave, y restaurar conciencia hypogly-
CEMIA (75,76).

Depresin

recomendaciones
c Los proveedores deben
considerar una evaluacin
anual de todos los pacientes
con dia-betes,
especialmente aquellos con
una historia de auto-reporte
de la depresin, los
sntomas depresivos con
medidas de deteccin de la
depresin apropiados para
su edad, reconociendo que
la evaluacin adicional ser
necesario que los individuos
que tienen un resultado
positivo. segundo
c A partir del momento del
diagnstico de complica-
ciones o cuando hay cambios
significativos en el estado
mdico, tenga en cuenta la
evaluacin de la depresin.
segundo
c Las referencias para el
tratamiento de Depres-sin
se deben hacer a los
proveedores de salud mental
con experiencia en el uso de
terapia cognitivo conductual,
terapia interpersonal, u otros
mtodos de tratamiento
basados en la evidencia en
relacin con el cuidado de
colaboracin con el equipo
de tratamiento de la diabetes
de la pa-tient. UN
S30Comprehensive evaluacin mdica y evaluacin de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
comnmente reportado com-.
Para las personas con diabetes
tipo 2 tratados con insulina, en
la diabetes despus del parto. tentional es tambin con Al evaluar los sntomas de una
Independientemente del tipo de Diabe-tes, frecuencia re-portado omisin alimentacin disor-teles o alterado en
las mujeres tienen tasas significativamente (88). Las personas con diabetes y personas con diabetes, etiologa y la
ms altas de depresin que los hombres los trastornos de la alimentacin motivacin para el comportamiento debe
(81). diagnosticables tienen altas tasas ser considerado (85,91). medicacin Ad-
un seguimiento sistemtico con medidas de trastornos psiquitricos junctive tales como el pptido 1 agonistas
validadas por el paciente adecuado puede comrbidos (89). Las personas de los receptores de tipo glucagn (92)
ayudar a identificar si se justifica la con diabetes tipo 1 y trastornos de puede ayudar a los individuos no slo para
remisin. La remisin de los sntomas o la alimentacin tienen altas tasas satisfacer la glucemia tar-consigue sino
trastornos depresivos en pacientes adultos de diabetes angustia y el miedo a tambin para regular el hambre y la ingesta
sugiere la necesidad de un seguimiento la hipoglucemia (90). de alimentos, teniendo as el potencial de
continuo de la recurrencia de la depresin re-duce hambre incontrolable y sntomas
en el contexto de la atencin habitual (77). bulmicos.
La integracin de la atencin de salud Enfermedad mental grave
mental y fsica puede mejorar los recomendaciones
resultados. Cuando un paciente est en
c Anualmente examinar a las
terapia psicolgica (terapia de
personas a quienes se
conversacin), el pro-veedor de salud prescriben medicamentos
mental debe ser incorporado en el equipo antipsicticos atpicos para la
de tratamiento de la diabetes (82). prediabetes o diabetes.
segundo
Desordenada conducta alimentaria
c Si un medicamento antipsy-chotic
recomendaciones segunda generacin se prescribe
c Los proveedores deben considerar para adolescentes o adultos con
reevalu-Ating el rgimen de diabetes, cambios en el peso, de la
tratamiento de personas con glucemia con-trol, y los niveles de
diabetes que presentan sntomas colesterol deben ser
de comportamiento desordenado cuidadosamente controlados y el
de comer, un trastorno alimentario, rgimen de tratamiento deben ser
o patrones alterados de comer. reas-sessed. do
segundo c Incorporar el monitoreo de las
c Considere la deteccin de disor- actividades de cuidado de la
teles o comer rompi usando diabetes en los objetivos del
medidas de deteccin validados tratamiento en personas con
cuando la hiperglucemia y la diabetes y enfermedad mental
prdida de peso sin explicacin son grave. segundo
basado en comportamientos auto-
reportados relacionados con la
Los estudios de los individuos con
dosificacin de la medicacin, plan
enfermedad grave hombres-tal,
de alimentacin y actividad fsica.
particularmente la esquizofrenia y otros
Adems, se recomienda una
trastornos del pensamiento, se muestran
revisin del rgimen mdico para
sig-nificativamente mayores tasas de tipo 2
identificar los efectos relacionados
dia-betes (93). Las personas con
con el tratamiento poten-ciales
esquizofrenia deben ser monitorizados para
sobre el hambre de admisin /
la diabetes tipo 2 debido a la comorbilidad
calrica.segundo
conocida. pensamiento ordenado-Dis y el
juicio se puede esperar para que sea difcil
prevalencia estimada de alteraciones para participar en comportamientos que
alimentarias y trastornos alimenticios reducen los factores de riesgo para la
diagnosticables en personas con diabetes tipo 2, como la contenida comer-
diabetes vara (83-85). Para las cin para el control de peso. Se recomienda
personas con diabetes tipo 1, la omisin una gestin coordinada de la diabetes o
de insulina causando gli-cosuria con el prediabetes y enfermedades mentales
fin de bajar de peso es el ms graves para lograr los objetivos de
comnmente reportado desordenada tratamiento de la diabetes. Adems, los que
conducta alimentaria (86,87); en tomaban segunda generacin (atpicos)
personas con diabetes tipo 2, los antipsicticos tales como olanza-pino
atracones (ingesta excesiva de requieren un mayor seguimiento debido a
alimentos con un sentido acompaa de un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2
prdida de control) es el ms asociada con este medicamento (94).
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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S33

4. Gestin de estilo de vida Asociacin Americana de


Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S33-S43 | DOI: 10.2337 / DC17-S007

personas con diabetes para identificar


El estilo de vida es un aspecto fundamental del tratamiento de la diabetes y e implementar estrategias efectivas de
la diabetes incluye educacin para el autocuidado (DSME), el apoyo autogestin y hacer frente a la
autocontrol de la diabetes (AACD), terapia de nutricin, actividad fsica, diabetes en los cuatro puntos crticos
tabaquismo asesoramiento para dejar, y el cuidado psy-chosocial. Los de tiempo (descritas a continuacin)
pacientes y proveedores de atencin debe centrarse en conjunto sobre la (1). AACD curso ayuda a las personas
forma de Opti-Mize estilo de vida desde el momento de la evaluacin mdica con diabetes a mantener un
inicial, a lo largo de todas las evaluaciones posteriores y seguimiento, y autocontrol eficaz durante toda la vida
durante la evaluacin de las complicaciones y tratamiento de las de la diabetes, ya que se enfrentan a
enfermedades comrbidas con el fin de mejorar el cuidado de la diabetes . nuevos retos y los avances en el
tratamiento que se disponga (3).
Educacin sobre la Diabetes AUTOGESTIN Y SOPORTE
recomendaciones
c De conformidad con las normas nacionales para la educacin y el apoyo
autocontrol de la diabetes, todas las personas con diabetes deben participar en
la educacin de auto-control de la diabetes a fin de facilitar el conocimiento, las
habilidades y la capacidad necesaria para el autocuidado de la diabetes y en el
autocontrol de la diabetes apoyo para ayudar con la implementacin y
habilidades y comportamientos necesarios para la auto-administracin
continua, tanto en el diagnstico y el mantenimiento segn sea necesario a
partir de entonces. segundo
c Efectiva la autogestin y la mejora de los resultados clnicos, estado de
salud y calidad de vida son los objetivos fundamentales de la educacin
y el apoyo autocontrol de la diabetes que deben ser medidos y
controlados como parte de la atencin habitual. do
c Diabetes educacin y apoyo a la autogestin deben ser centrados en
el paciente, respetuoso, y que responda a las preferencias individuales
de los pacientes, las necesidades y los valores y deben ayudar a guiar
las decisiones clnicas. UN
c Diabetes programas de educacin de autocuidado y de apoyo tienen
los elementos nece-sary en sus planes de estudio para retrasar o
prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2. Por lo tanto, los programas de
educacin de la diabetes auto-gestin y de apoyo deben ser capaces
de adaptar su contenido cuando la prevencin de la diabetes es la meta
deseada.segundo
c Debido a que la educacin y el apoyo autocontrol de la diabetes pueden
mejorar fuera viene y reducir los costos segundo, Educacin y apoyo
autocontrol de la diabetes deben ser reembolsados adecuadamente por
terceros pagadores. mi

programas de DSME y DSMS facilitan el conocimiento, las destrezas y


habilidades necesarias para el autocuidado de la diabetes ptima e incorporan
las necesidades, objetivos, y la vida experi-cias de la persona con diabetes. Los
objetivos generales de DSME y AACD son para apoyar la toma informada de
C
decisiones, conductas de autocuidado, resolucin de problemas, y la i
colaboracin activa con el equipo de atencin mdica para mejorar los resultados t
clnicos, estado de salud y calidad de vida de una manera rentable (1 ). Los a
proveedores deben considerar la carga del tratamiento y el nivel de confianza s
u
del / la auto-eficacia de las conductas de gestin del paciente, as como el nivel
g
de apoyo social y familiar en la prestacin de DSME o AACD. Monitorear el e
desempeo del paciente de comportamientos de autocuidado, as como los r
factores psicosociales que afectan a la autogestin de la persona. i
d
DSME y AACD, y las actuales normas nacionales ellas (1,2) de gua, se
a
basan en la evidencia de sus beneficios. En concreto, DSME ayuda a las :
American Diabetes Associa-cin. El estilo de vida. Segundo. 4. En estndares de atencin mdica
en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S33-S43
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no
se altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

4. GESTIN DE VIDA
Gestin S34Lifestyle Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
(30) lderes, en la prestacin de
apoyo continuo. DSME se asocia
con un mayor
Cuatro puntos crticos de tiempo han uso de la atencin primaria y y tienen menores costos de Medicare y
sido multada-des cuando la necesidad de preventiva Ser-vicios (15,31,32) y el la demanda de seguro (16,31). A pesar
DSME y AACD debe ser evaluado por el uso menos frecuente de cuidados de estos bene nica, los informes indican
proveedor de atencin mdica y / o equipo intensivos y del hospital Ser-vicios que slo el 5-7% de las personas
multidisciplinario, con las referencias de hospitalizacin (10). Los elegibles para DSME a travs de
hechas segn sea necesario (1): pacientes que participan en DSME Medicare o un plan de seguro privado ac-
son ms propensos a seguir las tualmente lo reciben (33,34). Esta baja
1. al momento del diagnstico recomendaciones de tratamiento partic-ipation puede ser debido a la falta
2. Anualmente para la evaluacin de la mejores prcticas, sbre todo entre la de referencia o otros obstculos
educacin, la nutricin y las poblacin de Medicare, identificados como problemas logsticos
necesidades emocionales (tiempo, costes) y la falta de un beneficio
3. Cuando los nuevos factores de percibido (35). As, los modelos
complicacin (condiciones de salud, alternativos e innovadores de la entrega
limitaciones fsicas, factores de emo- DSME necesitan ser explorados y
cional, o las necesidades bsicas de evaluados.
vida) se plantean que la influencia
autogestin Reembolso
4. Cuando se producen las Medicare reembolsa DSME y AACD,
transiciones en la atencin cuando se proporciona por un programa
que cumpla con las normas nacionales (2)
DSME se centra en el apoyo a los pacientes y est RECOG-ce por la American Diabetes
empow-Erment al proporcionar a las personas Associa-cin (ADA) u otros organismos
con diabetes las herramientas necesarias para autorizados. DSME tambin est cubierto
tomar decisiones informadas de autogestin por la mayora de los planes de salud-
(4). cuidado de la diabetes se ha desplazado Surance. AACD ha demostrado ser un
hacia un enfoque que se centra ms paciente instrumento para mejorar los resultados
y coloca la persona con diabetes y su familia cuando se sigue a la finalizacin de un
en el centro del modelo de atencin, programa de DSME. DSME y AACD con
trabajando en colaboracin con el cuidado de frecuencia se reembolsan cuando se
la salud pro-fesionales. atencin centrada en realiza en persona. Sin embargo, a pesar
el paciente es respeten y respondan a cada de DSME y AACD tambin se puede
paciente pref-erences, necesidades y valores. proporcionar a travs de llamadas
Se asegura de que los valores del paciente telefnicas y tele-salud, estas versiones
orientan toda la toma de decisiones (5). remotas pueden no siempre ser
reembolsados.
La evidencia de los beneficios
Los estudios han encontrado que DSME es La terapia nutricional
aso-ado con un mejor conocimiento de la Para muchas personas con diabetes, la
diabetes y de autocuidado comportamientos parte ms difcil del plan de tratamiento es
(2), A1C inferior (6-9), menor percepcin de determinar qu comer y siguiendo un plan
peso (10,11), la mejora de la calidad de vida de alimentacin. No hay una talla nica
(8,12) , afrontamiento saludable (13,14), y la para todos patrn de alimentacin para indi-
reduccin de los costos de salud (15,16). viduals con diabetes. La terapia nutricional
Mejores resultados fueron re-portado para tiene un papel integral en la gestin global
intervenciones DSME que eran ms de 10 h de la diabetes, y cada persona con diabetes
en duracin total, incluido el seguimiento con debe participar activamente en la
DSMS (3,17), fueron culturalmente (18,19) y educacin, la autogestin, y tratar la
apropiado para la edad (20,21), fueron unificacin de planificacin con su equipo
adaptados a individuo necesidades y de atencin mdica, incluyendo el
preferencias, y abordado los problemas desarrollo colaborativo de un plan de
psicosociales y de comportamiento alimentacin individualizado ( 36,37).
incorporados Strat-tegias (4,13,22,23). Todos los individuos con diabetes deben
enfoques individuales y de grupo son eficaces recibir terapia de nutricin individualizada
(11,24). Emerg-ing evidencia apunta al medi-cal (MNT), preferiblemente
beneficio de los programas de DSME basados proporcionado por un dietista registrado
en Internet para la prevencin de la diabetes y que es conocedor y experto en
el tratamiento de la diabetes tipo 2 (25,26). proporcionar MNT-diabetes especfico.
Existe una creciente evidencia del papel de los MNT entregado por un dietista registrado
trabajadores de salud comunitarios (27), as est asociado con A1C disminuciones de
como entre iguales (27-29) y sentar 0,3-1% para las personas con diabetes tipo
1 (38-40) y 0,5-2% de las personas con diabetes puede de-yaca la progresin de
tipo 2 (41-44). prediabetes a diabetes tipo 2 (49,50) y es
Es importante que cada miembro del equipo beneficioso para el tratamiento de la
de atencin de salud sea conocedor de los patrones que contienen nutrientes, diabetes tipo 2 (vase la Seccin 7 Gestin
principios de terapia de nutricin para las alimentos de alta calidad con menos de la obesidad para el tratamiento de
personas con todos los tipos de diabetes y ser nfasis en nutrientes especficos. El diabetes 2 Diabetes).
de apoyo de su aplicacin. Debe hacerse Mediterrneo (45), Die-tarios Enfoques En pacientes con sobrepeso y obesos
hincapi en una alimentacin saludable para detener la hipertensin (DASH) con diabetes tipo 2, la prdida de peso
(46,47), y las dietas a base de plantas moderada, definida como la reduccin
(48) son ejemplos de patrones sostenida de
alimenticios saludables. Vase la
Tabla 4.1 para obtener
recomendaciones especficas nutri-
cin.
Para una discusin completa y Refer-
cias, consulte la declaracin de posicin
de la ADA Recomendaciones terapia de
nutricin para la Gestin de los adultos
con Di-abetes (37).

Objetivos de la terapia de nutricin para


adultos con diabetes
1. Promover y apoyar saludable comer-ing
patrones, haciendo hincapi en una
variedad de alimentos ricos en
nutrientes en porciones de tamao
adecuado, con el fin de mejorar la salud
sobre todo y en concreto a:
Alcanzar y mantener las metas
de peso corporal
Lograr glucmico
individualizada, la presin
arterial, y los objetivos de
lpidos
Retrasar o prevenir las
complicaciones de la diabetes
2. Para hacer frente a las necesidades
nutricionales individuales en base a
preferir-cias personales y culturales,
conocimientos sobre la salud y la
aritmtica, ac-ceso a alimentos
saludables, la voluntad y la capacidad
de realizar cambios de comportamiento,
y las barreras para el cambio
3. Para mantener el placer de comer,
proporcionando mensajes sin
prejuicios acerca de la eleccin de
alimentos
4. Para proporcionar un individuo con
Diabe-tes las herramientas prcticas
para desarrollar patrones de
alimentacin saludable en lugar de
centrarse en macronutri-ents,
micronutrientes o alimentos
individuales individuales

Control de peso
control de peso corporal es importante para
las personas con sobrepeso y obesos con
diabetes tipo 2 y tipo 1. Estilo de vida en-
tervencin programas debe ser intensiva y
tienen un seguimiento frecuente para lograr
reducciones significativas en el peso
corporal excesivo y mejorar los indicadores
clnicos. Hay evidencia fuerte y consistente
que la modesta prdida de peso persistente
care.diabetesjournals.org Estilo de vida Gestin S35

recomendaciones Tabla 4.1-MNT


Evidencia
Tema recomendaciones clasificacin
do Un programa individualizado MNT, preferiblemente proporcionado por un dietista,
Efectividad de la terapia de nutricin es UN
recomendada para todas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.
do Para las personas con diabetes tipo 1 y aquellas con diabetes tipo 2 que se
prescriben una UN
programa de terapia flexible de insulina, la educacin sobre cmo utilizar el
conteo de carbohidratos
y en algunos casos la estimacin de la grasa y el gramo de protena para
determinar insulina en las comidas
la dosificacin puede mejorar el control glucmico.
do Para los individuos cuyo dosificacin diaria de insulina es fijo, que tiene un patrn
consistente de segundo
la ingesta de carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad puede
resultar en una mejor
el control glucmico y un menor riesgo de hipoglucemia.
do Un mtodo sencillo y eficaz para la glucemia y el control de peso enfatizando segundo
la eleccin de alimentos saludables y control de las porciones pueden ser ms
tiles para las personas con tipo 2
la diabetes que no estn tomando insulina, que han limitado conocimiento sobre
la salud o la aritmtica,
y que son de edad avanzada y con tendencia a la hipoglucemia.
do Dadoque la terapia de la diabetes nutricin puede resultar en un ahorro de costes segundo, UN,
segundo y la mejora de mi
los resultados (por ejemplo, la reduccin de A1C) UN, MNT debe ser
debidamente reembolsado por
seguros y otros pagadores. mi
do modesta prdida de peso alcanzable por la combinacin de la reduccin de la
Balance de energa ingesta de caloras y UN
beneficios de modificacin del estilo de vida o con sobrepeso en adultos obesos
con diabetes tipo 2 y
Tambin las personas con prediabetes. Los programas de intervencin para
facilitar este proceso son
recomendado.
Los patrones de alimentacin y de do Como no hay una nica distribucin de la dieta ideal de caloras entre los hidratos
macronutrientes de carbono, grasas, mi
y protenas para las personas con diabetes, la distribucin de macronutrientes
distribucin deben estar
individualizado, manteniendo los objetivos de caloras totales y metablicas
en mente.
do Una variedad de patrones de alimentacin son aceptables para el tratamiento de
la diabetes tipo 2 segundo
y prediabetes incluyendo Mediterrneo, DASH, y las dietas a base de plantas.
do Laingesta de carbohidratos de granos enteros, verduras, frutas, legumbres y
productos lcteos segundo
productos, con un nfasis en los alimentos altos en fibra y ms bajos en la
carga glucmica,
se debe aconsejar sobre otras fuentes, especialmente los que contienen
azcares.
do Laspersonas con diabetes y aquellos en riesgo deben evitar las bebidas
endulzadas con azcar en segundo, UN
con el fin de controlar el peso y reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular
y el hgado graso segundo y debe
reducir al mnimo el consumo de alimentos con azcar aadida de que tengan
la capacidad de
desplazar ms sanos, ms opciones de alimentos ricos en nutrientes UN
do En las personas con diabetes tipo 2, la protena ingerida parece aumentar la
Protena insulina segundo
respuesta sin aumentar las concentraciones de glucosa en plasma. Por lo
tanto,
fuentes de carbohidratos ricos en protenas no deben ser utilizados para tratar
o prevenir
hipoglucemia.
do Mientrasque los datos sobre el contenido de grasa total de la dieta ideal para las
Grasa dietetica personas con diabetes tienen segundo
concluyentes, un plan de alimentacin elementos de una dieta mediterrnea rica
enfatizando
en grasas monoinsaturadas pueden mejorar el metabolismo de la glucosa y un
menor riesgo de enfermedad cardiovascular y
puede ser una alternativa eficaz a una dieta baja en grasa total, pero
relativamente alto en
hidratos de carbono.
do Elconsumo de alimentos ricos en cadena larga V-3 cidos grasos, tales como
graso pescado (EPA y DHA) y segundo, UN
frutos secos y semillas (ALA) se recomienda para prevenir o tratar las enfermedades
cardiovasculares segundo; Sin embargo, la evidencia
no soporta una funcin beneficiosa para V-3 suplementos dietticos. UN
Micronutrientes y suplementos de do Nohay una clara evidencia de que la suplementacin de la dieta con vitaminas,
hierbas minerales, do
hierbas o especias pueden mejorar los resultados en las personas con diabetes
que no tienen
subyacente deficiencias, y puede haber problemas de seguridad con respecto a la
largo plazo
uso de suplementos antioxidantes como las vitaminas E y C y caroteno.
do Los
adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo con moderacin (no
Alcohol ms de do
una bebida por da para las mujeres adultas y no ms de dos bebidas por da
para adultos
hombres).
do Elconsumo de alcohol puede colocar a las personas con diabetes en mayor
riesgo de segundo
hipoglucemia, especialmente si toma insulina o secretagogos de insulina.
Educacin y
conciencia sobre el reconocimiento y manejo de la hipoglucemia se retras
justificado.
do En cuanto a la poblacin en general, las personas con diabetes deben limitar el
Sodio sodio segundo
consumo a, 2.300 mg / da, aunque la restriccin adicional puede estar
indicada para
aquellos con la diabetes y la hipertensin.
do El
uso de edulcorantes no nutritivos tiene el potencial de reducir caloras en
edulcorantes no nutritivos general y segundo
la ingesta de carbohidratos si sustituido por edulcorantes calricos y sin
compensacin
por la ingesta de caloras adicionales de otras fuentes de alimentos.
edulcorantes no nutritivos
son generalmente seguros para utilizar dentro de los niveles de ingesta diaria
aceptables definidas.
Gestin S36Lifestyle Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
refinados y azcares aadidos con
los granos enteros, legumbres,
verduras y frutas. El consumo de
5% del peso corporal inicial, se ha bebidas endulzadas con azcar y Las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
demostrado para mejorar el control procesado bajo en grasa o sin di-abetes tomar la insulina en las comidas
glucmico y para reducir la necesidad de grasa productos alimenticios con se deben ofrecer educacin intensiva en la
medicamentos hipoglucemiantes (51-53). altas cantidades de granos necesidad de acoplar la insulina
Mantener la prdida de peso puede ser refinados y azcares aadidos debe ADMINISTRA-cin con la ingesta de
Chal-lenging (54). La prdida de peso se ser desalentado fuertemente (64). hidratos de carbono. Para las personas
puede lograr con los programas de estilo de cuyos horarios de comida o el consumo de
vida que permitan alcanzar un dficit de hidratos de carbono es variable y regular el
energa / da 500-750 kcal o pro-vide; consejo-cin para ayudarles a entender la
1.200-1.500 kcal / da para las mujeres y relacin com-plejo entre la ingesta de
1.500-1.800 kcal / da para los hombres, hidratos de carbono y las necesidades de
justed-anuncio para el cuerpo basal del insulina es importante. Adems, la
individuo peso. Para muchos individuos educacin en relacin con el enfoque de
obesos con diabetes de tipo 2, 0,5% de hidratos de carbono de conteo a la
prdida de peso se necesita para producir planificacin de comidas puede ayudar a
resultados beneficiosos en el control de ellos con la modificacin de efec-tivamente
glyce-mic, lpidos, y la presin arterial, y la la dosis de insulina de comida en comida y
prdida de peso sostenida de $ 7% es op- mejorar el control glucmico (39,59,65-67).
timal (54). Las personas que consumen alimentos que
Las dietas utilizadas en la gestin contienen ms protena y grasa de lo
intensiva de estilo de vida para bajar de normal tambin pueden necesitar para
peso pueden diferir en los tipos de hacer ajustes de la dosis de insulina para
alimentos que restringen (por ejemplo, alta compensar la hora de comer para
en grasas frente a los alimentos ricos en excursiones glucmico postprandial tardo
hidratos de carbono), pero su nfasis debe (68,69). Para indi-viduos en un programa
estar en alimentos ricos en nutrientes, tales de insulina diaria fija, la planificacin de
como granos enteros, vegeta -bles, frutas, comidas debe hacer hincapi en un patrn
legumbres, lcteos bajos en grasa, carnes de consumo de carbohidratos rela-
magras, frutos secos y semillas, as como tivamente fijo con respecto al tiempo y
en achiev-cin del dficit de energa cantidad (37). Por el contrario, una ms
deseado (55-58). La eleccin dieta debe simples di-abetes enfoque de la
basarse sobre la situacin y las planificacin de comidas empha-
preferencias de la salud de los pacientes. dimensionamiento de la eleccin de
alimentos saludables control de porciones y
Los hidratos de carbono pueden ser ms adecuados para algunas
Los estudios que examinan la cantidad personas de edad avanzada, las personas
ideal de la ingesta de carbohidratos para con disfuncin cognoscitiva, y aquellos para
las personas con dia-betes no son quienes existen preocupaciones sobre la
concluyentes, aunque el monitor-cin de la salud de alfabetizacin y Nu-meracy (37 -
ingesta de carbohidratos y teniendo en 39,41,59,65). El mtodo de la placa
cuenta la respuesta de la glucosa en modificada (que utiliza tazas de medir para
sangre a carbohidratos de la dieta son la ayudar con la porcin de medida-ment)
clave para mejorar el control de la glucosa puede ser una alternativa eficaz a los
postprandial (59,60). La literatura sobre el hidratos de carbono contando para algunos
ndice glucmico y la carga glucmica en pa-cientes en la mejora de la glucemia (70).
personas con diabetes es complejo,
aunque en algunos estudios de baja-Ering
la carga glucmica de carbohidratos Protena
consumidos ha demostrado reducciones de No hay evidencia de que el ajuste del
A1C de -0,2% a -0,5% (61,62). Una revisin nivel diario de ingestin de protenas
sistemtica (61) encontr que el consumo (tpicamente de 1-1,5 g / kg de peso
de grano entero no se asoci con mejoras corporal / da o 15-20% de caloras
en el control glucmico en la diabetes tipo totales) mejorar la salud en individuos
2. En un estudio se encontr un beneficio sin diabtico renales dis-facilidad, y la
potencial de la ingesta de granos enteros investigacin es re- concluyentes
en la reduccin de la mortalidad garding la cantidad ideal de protenas de
cardiovascular y el mal-estar (ECV) entre la dieta para optimizar o bien glucmico
las personas con diabetes tipo 2 (63). con-trol o riesgo de ECV (61). Por lo
En cuanto a todos los estadounidenses, tanto, los objetivos de ingesta de
deben estimular a los individuos con protenas debe ser individualizada sobre
diabetes para reemplazar los carbohidratos la base de patrones de alimentacin de
corriente. Algunas investigaciones han restriccin de sodio universal a 1.500 mg en
encontrado correctas Administracin de personas con diabetes. las
unificacin de la diabetes tipo 2 con planes de recomendaciones de ingesta de sodio
comidas, incluyendo niveles ligeramente ms la cantidad diaria recomendada de 0,8 g deben tener en palatabilidad ac-conteo, la
altos de pro-tein (20-30%), lo que puede / kg de peso corporal / da. No se disponibilidad, accesibilidad y la dificultad
contribuir al aumento de la saciedad (47). recomienda la reduccin de la cantidad de lograr recomendaciones bajo contenido
Para aquellos con enfermedad renal de protenas de la dieta por debajo de la de sodio en una dieta ade-cuada
diabtica (con albuminuria y / o la reduccin de cantidad diaria recomendada, ya que no nutricionalmente (91).
esti-apareado tasa de filtracin glomerular), la altera las medidas de la glucemia,
protena morir-tario debe mantenerse a medidas de riesgo cardiovascular, o la
velocidad a la que Glo-merular disminuye
la tasa de filtracin (71,72).
En los individuos con diabetes tipo 2,
protena en-congestionadas puede
mejorar la respuesta de la insulina a
carbohidratos de la dieta (73). Por lo
tanto, fuentes de carbohidratos ricos en
protenas no deben ser utilizados para
tratar o prevenir la hipoglucemia.

grasas
La cantidad ideal de grasa en la dieta
para indi-viduals con diabetes es
controvertido. El Instituto de Medicina ha
definido una distribucin de
macronutrientes ac-inacep- para la grasa
total para todos los adultos de estar 20-
35% de la energa (74). El tipo de grasas
consumidas es ms importante que la
cantidad total de grasa cuando se mira
en objetivos metablicos y riesgo de ECV
(64,75-78). Los ensayos controlados
aleatorios zado mltiples incluyendo
pacientes con diabetes tipo 2 han
informado de que
a De estilo mediterrneo patrn de
alimentacin (75,79-82), rico en grasas
monoinsaturadas, puede mejorar tanto el
control de la glucemia y los lpidos en
sangre. Sin embargo, no parecen
suplementos para tener los mismos
efectos. Una revisin sistemtica
concluy que los suplementos dietticos
con cidos grasos v-3 no mejor el
control glucmico en personas con
diabetes tipo 2 (61). Los ensayos
controlados aleatorios tambin no
apoyan rec-ommending V-3
suplementos para la prevencin primaria
o secundaria de las enfermedades
cardiovasculares (83-87). Las personas
con diabetes deben ser advertidos de
seguir las directrices para el pop-ulacin
general de la ingesta recomendada de
grasa saturada, colesterol de la dieta, y
grasas trans (64). En general, las grasas
trans deben evitarse.

Sodio
En cuanto a la poblacin en general, las
personas con diabetes deben limitar su
consumo de sodio a 2.300 mg / da. Baja-
ing ingesta de sodio (es decir, 1500 mg /
da) se puede beneficiar de la presin
arterial en determinadas cir-cunstancias
(88). Sin embargo, otros estudios (89,90)
han recomendado precaucin para la
care.diabetesjournals.org El estilo de vida S37
huesos por lo menos 3 das / semana.
do
c La mayora de los adultos con con el
Micronutrientes y suplementos tipo 1 do y tipo 2 segundo diabetes
la actividad fsica de intensidad vigorosa
Sigue existiendo ninguna evidencia clara debe participar en 150 min o ms de por semana, repartidas en al menos 3
de beneficiarse de los suplementos de moderada a das / semana, con no ms de
hierbas o nonherbal (es decir, vitamina o
mineral) para las personas con diabetes sin 2 das consecutivos sin Activ-dad.
bajo-mentira deficiencias (37). La Duraciones ms cortas (mnimo 75 min
metformina es tan sociated con deficiencia / semana) de intensidad vigorosa o
de vitamina B12, con un informe reciente de intervalo de la formacin pueden ser
la Prevencin de la Diabetes Resultados sufi-ciente para ms joven y ms physi-
del Programa de Estudio (DPPOS) lo que camente personas en buena forma.
sugiere que un control peridico de los c Los adultos con diabetes tipo 1 do y tipo
niveles de vitamina B12 debe ser con- 2 segundo diabetes debe involucrarse en
sidered en pacientes tratados con 2-3 sesiones / semana de resistencia
metformina, sobre todo en aquellos con ejer-cicio en das no consecutivos.
anemia o peri neuropata -pheral (92). c Todos los adultos, y en particular las
Rutina suave-mentacin con antioxidantes, personas con diabetes tipo 2, debe
como las vitaminas E y C y caroteno, no se cancelar el pliegue de la cantidad de
VISED-anuncio debido a la falta de tiempo invertido en el comportamiento
evidencia de efi-cacia y la preocupacin sedentario diaria. segundo sentada Pro
relacionada con la seguridad a largo plazo. anhelado debe ser Interrumpir-ted cada
Adems, no hay suficiente evi-dencia para 30 min para los beneficios de glucosa en
apoyar el uso rutinario de hierbas y
sangre, particularmente en adultos con
micronutrientes, tales como la canela (93) y
diabetes tipo 2. do
vitamina D (94), para mejorar el control c entrenamiento de la flexibilidad y el
glucmico en las personas con diabetes entrenamiento del equilibrio se
(37,95). recomiendan 2-3 veces por semana /
adultos mayores con diabetes. Yoga y tai
Alcohol chi pueden incluir en base a pref-erences
El consumo moderado de alcohol no tiene individuales para aumentar la flexibilidad,
importantes efectos perjudiciales sobre el la fuerza muscular y el equilibrio.do
control de glucosa en sangre a largo plazo
en personas con diabetes. Los riesgos
La actividad fsica es un trmino general que
asociados con el consumo de alco-hol
incluye todos los movimientos que aumenta el
incluyen hipoglucemia (particularmente
consumo de energa y es una parte importante del
para aquellos que utilizan insulina o
plan de manejo de la diabetes. El ejercicio es una
secretagogos de insulina terapias),
forma ms especfica de la actividad fsica que
aumento de peso, y la hiperglucemia (por
est estructurado y diseado para im-demostrar la
esas cantidades excesivas con-suming)
aptitud fsica. Tanto fsico-activ idad y el ejercicio
(37,95).
son importantes. El ejercicio se ha demostrado
Los edulcorantes no nutritivos mejorar el control de glucosa en sangre, reducir
Para las personas que estn riesgo cardiovascular fac-tores, contribuir a la
acostumbrados a los productos endulzados prdida de peso, y mejorar el bienestar. La
con azcar, dulces nutritivos-eners tienen actividad fsica es tan importante para las
el potencial de reducir la ingesta total de personas con diabetes tipo 1 como para la
caloras e hidratos de carbono y pueden ser poblacin en general, pero su papel especfico en
preferibles al azcar cuando se consume la prevencin de complicaciones de la diabetes y
con moderacin. Las agencias reguladoras la gestin de la glucosa en sangre no es tan clara
establecen los niveles de ingesta diaria ac- como lo es para las personas con diabetes tipo 2.
inacep- para cada edulcorante no nutritivo, intervenciones de ejercicios estructurados de
definida como la cantidad que se puede duracin al menos 8 semanas se ha
consumir de forma segura durante la vida demostrado que disminuir A1C en un promedio
de una persona (37,96). de 0,66% en las personas con diabetes tipo 2,
incluso sin un cambio significativo en el IMC
ACTIVIDAD FSICA (97). Tambin hay datos considerables para los
beneficios para la salud (por ejemplo, en-arrug
recomendaciones
la aptitud cardiovascular, mayor fuerza
c Los nios y adolescentes con
muscular, la mejora de la insulina sensi-
diabetes tipo 1 o tipo 2 o predi-abetes
actividad, etc.) de ejercicio regular para
deben participar en 60 min / da o
aquellos con diabetes tipo 1 (98). Los niveles
ms de la actividad aerbica de
ms altos de la intensidad del ejercicio se
intensidad moderada o vigorosa, con
asocian con
vigorosa de fortalecimiento muscular
y actividades para fortalecer los
mediante la ruptura de perodos de
actividad sedentaria (0,30 min) por
pie brevemente, caminando, o la
mayores mejoras en A1C y realizacin de otras actividades
adentridad ajuste (99). Otros fsicas de luz (104,105). Evitando
beneficios incluyen la perodos prolongados sedentarios
desaceleracin de la disminucin puede ayudar a prevenir la
de la movilidad de los pacientes diabetes tipo 2 para aquellos en
con sobrepeso con diabetes (100). riesgo tipo y tambin puede
La declaracin de posicin de la ayudar en el control glucmico de
ADA Actividad Fsica / Ejercicio y los pacientes con diabetes.
diabetes: A Posicin Estado-cin
de la American Diabetes Asso- La actividad fsica y el
ciacin revisa la evidencia de los control glucmico
beneficios del ejercicio en Los ensayos clnicos han
personas con di-abetes (101). proporcionado un fuerte evi-
dencia para el valor de A1C-
El ejercicio y los nios descenso de
Todos los nios, incluyendo nios
con di-abetes o prediabetes,
deben ser en-couraged para
participar en al menos 60 min de
actividad fsica cada da. Chil-
Dren deben participar en al menos
60 min de moderada a vigorosa
aerbica activ-dad cada da con
msculo-y para fortalecer los
huesos actividades por lo menos 3
das por semana (102). En
general, los jvenes con diabetes
tipo 1 se benefician de ser phys-
camente activa, y un estilo de vida
activo se debe recomendar a
todos.

Frecuencia y tipo de
actividad fsica
El Departamento de actividad de
gua de lneas fsicas de Salud y
Servicios Hu-man para los
estadounidenses (103) sugieren
que los adultos mayores de 18
aos participan en
150 min / semana de intensidad
moderada o 75 min / semana de
intensidad vigorosa actividad
fsica aerbica, o una combinacin
de equiva-prestado de los dos.
Adems, las directrices sugieren
que los adultos hacen actividades
de fortalecimiento muscular que,
en-volve todos los grupos
principales de msculos 2 o ms
das / semana. Las directrices
sugieren que los adultos mayores
de 65 aos y aquellos con
discapacidades siguen las pautas
para adultos si es posible o, si no
es posible, ser tan physi-camente
activa, ya que son capaces.
La evidencia reciente apoya
que toda la in-dividuos, incluyendo
aquellos con diabetes, deben ser
alentados a reducir la cantidad de
tiempo dedicado a actividades
sedentarias (por ejemplo, trabajo
en un ordenador, ver la televisin),
Gestin S38Lifestyle Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
pudieran contraindicar tipos cer-
Tain de ejercicio o predisponer a en-
jurado, tales como hipertensin no
entrenamiento de resistencia en los controlada, retinopata proliferativa proveedor debe personalizar el rgimen
adultos mayores con diabetes tipo 2 sin tratar, neuropata auto-mico, de ejercicio a las necesidades del
(106) y por un efecto aditivo de ejercicio neuropata perifrica, y una historia individuo. Aquellos con complicaciones
aerbico y de resistencia combinada en de las lceras del pie o pie de pueden requerir una evaluacin ms
adultos con diabetes tipo 2 (107). Si no Charcot. la edad del paciente y el completa (98).
est contraindicado, los pacientes con anterior nivel de actividad fsica
diabetes tipo 2 deben encour de edad deben ser considerados. los La hipoglucemia
que hacer al menos dos sesiones En los individuos que toman insulina y /
semanales de ejercicio de resistencia o secretagogos de insulina, la actividad
(ejercicio con pesas o mquinas de fsica puede causar hipoglucemia si la
pesas), con cada sesin que consiste en dosis de medicacin o el consumo de
al menos un conjunto (grupo de carbohidratos no se ve alterada. Los
movimientos de ejercicios repetitivos individuos en estos Thera-tartas pueden
consecutivos ) de cinco o ms ejercicios necesitan ingerir algunos carbohidratos
resis-tancia diferentes referentes a los aadido si los niveles de glucosa antes
grandes grupos musculares (106). del ejercicio son, 100 mg / dl (5.6 mmol /
Para la diabetes tipo 1, aunque el L), de-pendiente de si se pueden reducir
ejercicio en general se asocia con los niveles de insulina durante el
mejorar la unificacin en el estado de la entrenamiento (tal como con una bomba
enfermedad, el cuidado debe ser tomado de insulina o dosis de insulina antes del
en titulando ejercicio con re-SPECT de ejercicio reducida), el tiempo de ejercicio
gestin de la glucemia. Cada in-dividuo da est hecho, y la intensidad y duracin
con diabetes tipo 1 tiene una respuesta de la actividad (98101). Hipo-glucemia
glucmica variable para hacer ejercicio. es menos comn en los pacientes con
Esta variabilidad se debe tomar en diabetes que no son tratados con
consideracin con-hora de recomendar insulina o secretagogos de insulina, y no
el tipo y la duracin del ejercicio para un hay medidas preventivas de rutina para
individuo dado (98). el hipo-glucemia generalmente se les
Las mujeres con diabetes advierte que en estos casos. En algunos
preexistente, en particular diabetes tipo pacientes, la hipoglucemia despus del
2, y los que estn en riesgo de o que se ejercicio puede ocurrir y durar horas
presentan con la diabetes mellitus SEV-eral debido al aumento de la
gestacional se debe aconsejar a insulina sensi-tividad. actividades
participar en ac-actividad fsica regular intensas en realidad pueden aumentar
moderada antes y durante sus pregnan- los niveles de glucosa en sangre en lugar
cies como tolerada (101). de la reduccin de ellos, especialmente
si los niveles de glucosa antes del
La evaluacin previa al ejercicio ejercicio son elevados (109).
Como se analiza con ms detalle en la
Seccin 9 Enfermedad de coches- El ejercicio en la presencia de
diovascular y Riesgo Manage-ment, el complicaciones especficas a largo plazo
mejor protocolo para la evaluacin de de la diabetes
pacientes asintomticos con diabetes para retinopata
la enfermedad de la arteria coronaria sigue Si la retinopata diabtica proliferativa o
siendo poco clara. El informe de consenso retinopata diabtica no proliferativa
ADA La deteccin de enfermedad arterial severa est presente, entonces aerbica
coronaria en pacientes con diabetes (108) de intensidad vigorosa o ejercicio de
lleg a la conclusin de que no se resistencia pueden estar contraindicados
recomienda realizar pruebas de rutina. Sin debido al riesgo de desencadenar
embargo, los proveedores deben realizar hemorragia vtrea o desprendimiento de
una cuidadosa his-toria, evaluar los retina (110). La consulta con un
factores de riesgo cardiovascular, y ser oftalmlogo antes de participar en un
conscientes de la presentacin atpica de la rgimen de ejercicio intenso puede ser
enfermedad de la arteria coronaria en apropiado.
pacientes con diabetes. Ciertamente, los Neuropata perifrica
pacientes de alto riesgo deben ser La disminucin de la sensacin de dolor y un
alentados a comenzar con cortos perodos umbral de dolor ms alto en el resultado
de ejercicio de baja intensidad y poco a extremidades en un mayor riesgo de ruptura
poco aumentar la intensidad y la dura-cin. de la piel, infeccin y destruccin de las
Los proveedores deben evaluar a los articulaciones de Charcot con algunas formas
pacientes para las condiciones que de ejercicio. Por lo tanto, una evaluacin
completa debe hacerse para asegurar que la
neuropata no altera sensacin cinestsica o Los datos recientes muestran el consumo
propioceptiva durante la actividad fsica, de tabaco es mayor entre los adultos con
particularmente en aquellos con ms neuropata se- condi-ciones crnicas (116). Otros estudios
Vere. Los estudios han demostrado que la intensidad La neuropata que utilizan calzado de personas con diabetes demuestran
moderada para caminar puede no conducir a un mayor adecuado (111). Adems, se inform de consistentemente que los fumadores (y las
riesgo de lceras en los pies o en aquellos con 150 min / semana de ejercicio mod-erate personas expuestas al humo de sec-
reulceration perifrica para mejorar los resultados en pacientes ondhand) tienen un mayor riesgo de
con prediabetes neu-ropathy (112). Todos enfermedad cardiovascular, muerte
los individuos con neuropata Periph-ral prematura, y microvascular
deben usar calzado adecuado y examinar
sus pies diariamente para detectar lesiones
tempranas. Cualquier persona con una
lesin en el pie o llaga abierta debe limitarse
a las actividades no soportan peso.
La neuropata autonmica
La neuropata autnoma puede aumentar el
riesgo de eventos inducidos por el ejercicio
de lesiones o ad-verse a travs de
disminucin de la respuesta cardiaca a
ejercicio, postural hy-potension, deterioro
de la termorregulacin, el deterioro de la
visin nocturna debido a la alteracin de la
reaccin papilar, y una mayor suscepti-
bilidad a la hipoglucemia (113) . neuropata
autonmica Cardiovascu-lar es tambin un
factor de riesgo independiente para la
mortalidad cardiovascular y la isquemia
miocrdica silenciosa (114). Por lo tanto, los
individuos con neuropata autonmica
diabtica deben ser sometidos a
investigacin cardiaca antes de comenzar
la actividad fsica ms intensa que aquella
a la que estn acostumbrados.
La enfermedad renal diabtica
La actividad fsica puede aumentar de
forma aguda de excrecin de albmina
uri-nario. Sin embargo, no hay evidencia
de que el ejercicio de intensidad vigorosa
aumenta la tasa de progres-sin de la
enfermedad renal diabtica, y no parece
haber ninguna necesidad de
restricciones de ejercicios especficos
para personas con enfermedad renal
diabtica (110).

Dejar de fumar: Tabaco y cigarrillos


electrnicos
recomendaciones
c Aconsejamos a todos los
pacientes que no deben usar
CIGA-RILLOS y otros
productos de tabaco UN o e-
cigarrillos. mi
c Incluir dejar de fumar Coun-
seling y otras formas de
tratamiento unificacin como un
componente de rutina de
cuidado de la diabetes.
segundo

Los resultados de los epidemiolgica, de


casos y controles y estudios de cohortes
proporcionan pruebas convincentes para
apoyar la relacin de causalidad ser-Tween
tabaquismo y riesgos para la salud (115).
care.diabetesjournals.org El estilo de vida S39

complicaciones. Fumar puede tener un intervenciones modesta pero


enfoque centrado y proporcionado a
papel en el desarrollo de la diabetes tipo significativamente mejoradas A1C
todas las personas con diabetes, con
2 (117). Un estudio en los fumadores con (medias estandarizada diferir-cia -
los objetivos de optimizar los
diabetes recin diag-nosed tipo 2 0,29%) y los resultados de salud mental
resultados de salud y la calidad
encontr que el dejar de fumar se asoci (129). Sin embargo, haba una limitada
relacionada con la salud de la vida.
con mejora de los parmetros como-sociacin entre los efectos sobre
UN
metablicos y la presin arterial reducida A1C y la salud mental, y no hay
c screening psicosocial y seguimiento
y albuminuria en 1 ao (118). caractersticas de la intervencin predijo
pueden incluir, pero no estn-lim ited
La evaluacin de rutina y exhaustivo del beneficio tanto en los resultados.
a, las actitudes acerca de la
consumo de tabaco es esencial para
enfermedad, las expectativas para el Cribado
prevenir el tabaquismo o estimular el
uso mdico administrar-cin y los oportunidades clave para psicosocial pantalla-
abandono. grandes ensayos clnicos
resultados, afectar o estado de cin se producen al momento del diagnstico
aleatorios nu-merosas han demostrado la
nimo, general y cali-dad de la vida, de la diabetes, durante las visitas de gestin
eficacia y coste-efectividad de la terapia
los recursos disponibles relacionada reg-larmente programado, durante las
breve para dejar de fumar, incluyendo el
con la diabetes (fi la historia -nancial, hospitalizaciones, con la nueva aparicin de
uso del telfono lneas de abandono, en la
social y emocional), y psiquitrica. mi compli-caciones, o cuando se identifican
reduccin del consumo de tabaco. Para el
c Los proveedores deben considerar problemas con el control de la glucosa, la
paciente motivado para dejar de fumar, la
evaluar la unificacin de los sntomas calidad de vida, o la autogestin (1 ). Los
adicin de la terapia farmacolgica para el
de la diabetes angustia, la depresin, pacientes son propensos a exhibir
asesoramiento es ms eficaz que
la ansiedad, la alimentacin dis- vulnerabilidad psicolgica en diag-nstico,
cualquiera de los tratamientos solos.
ordenados, y cognitivas ca- cuando sus cambios de estado mdico (por
Consideraciones especiales deben incluir
pacidades utilizando herramientas ejemplo, final del perodo de luna de miel),
la evaluacin de nivel de dependencia nic-
estandarizadas y validadas por el cuando la necesidad de tratamiento
otine, que se asocia con dificultad para
paciente adecuado en la visita inicial, intensificado es evidente, y cuando se
dejar de fumar y la recada (119). Aunque
al peridicas inter-vals, y cuando hay descubren complicaciones.
algunos pacientes pueden ganar peso en el
una cambiar en la enfermedad, el Los proveedores pueden comenzar
perodo poco despus de dejar de fumar,
tratamiento, o circum-filosofa de la con las consultas informales ver-bal, por
investigaciones recientes han demonio-
vida. Se recomienda cuidadores y ejemplo, preguntando si se han
trado que este aumento de peso no di-
familiares en esta evaluacin producido cambios en el estado de
Minish beneficio sustancial ECV dado
incluida.segundo nimo dur-cin de las ltimas 2 semanas
cuenta de dejar de fumar (120).
Los no fumadores deben ser c Efectuar un cribado de los o desde su ltima visita. Los proveedores
advertidos de no utilizar los cigarrillos
adultos de ms edad (65 aos) deben considerar preguntar si hay
$ con diabetes para el deterioro barreras nuevos o diferentes para el
electrnicos. No existen estudios
cognitivo y des-presin. tratamiento y la autogestin, como
rigurosos que han demostrado que los
segundo sentirse abrumado o estresado por la
cigarrillos electrnicos son una
alternativa saludable a fumar o que el diabetes u otros factores estresantes.
abandono de los cigarrillos electrnicos Por favor refirase a la posicin ADA herramientas dardized-Stan y validados
pueden Fcil-itate fumar. Se necesita Estado-ment Atencin psicosocial para el seguimiento y la evaluacin
ms investigacin extensa de sus para personas con diabetes para psico-social tambin puede ser utilizado
efectos a corto y largo plazo para obtener una lista de las herramientas por los proveedores, con los resultados
determinar su seguridad y sus efectos de evaluacin y detalles adicionales positivos que conduce a la remisin a un
cardiopulmonares en comparacin con (124). proveedor de salud mental especializado
los enfoques de fumar y Stan-dard a El bienestar emocional es una parte en diabetes para la evaluacin integral,
dejar de fumar (121-123). importante del cuidado de la diabetes y la DIAGNO-sis, y el tratamiento.
autogestin. Los problemas psicolgicos y
Los problemas psicosociales sociales pueden poner en peligro (128) la Distress la diabetes
capacidad del individuo (125-127) o de fam-
recomendaciones Recomendacin
AIA para llevar a cabo las tareas de cuidado
c atencin psicosocial debe inte- c Rutinariamente supervisar las
de la diabetes y por lo tanto potencialmente
rallado con una colaboracin, el personas con diabetes para la
el estado de salud com-promesa. Hay
paciente diabetes angustia, sbre todo
nidades-tunidades para el clnico para
cuando los objetivos de
evaluar rutinariamente el estado psicosocial
tratamiento no se cumplen y / o
de manera oportuna y eficiente para su
en la aparicin de
remisin a apro-piado servicios. Una
complicaciones diabticas.
revisin sistemtica y meta-anlisis
segundo
mostraron que psicosocial

Tabla 4.2: situaciones que justifican la remisin de una persona con diabetes a un proveedor de salud mental para evaluacin y
tratamiento do Si autocuidado permanece afectada en una persona con diabetes malestar despus de la educacin de la diabetes adaptada
do Si una persona tiene un resultado positivo en una herramienta de deteccin validado para los sntomas depresivos
do En presencia de sntomas o sospechas de conductas alimentarias de riesgo, un trastorno alimentario, o los patrones
alterados de comer do Si se identifica una omisin intencional de insulina o medicamentos orales para causar la prdida de
peso do Si una persona tiene un resultado positivo para la ansiedad o el miedo a la hipoglucemia
do Si se sospecha una enfermedad mental grave
do En la juventud y las familias con dificultades de comportamiento de autocuidado, repetidas hospitalizaciones por cetoacidosis
diabtica o malestar significativo do Si una persona pantallas positivo para el deterioro cognitivo
do La disminucin o la capacidad para llevar a cabo conductas de autocuidado de la diabetes deteriorada
do Antes de someterse a la ciruga baritrica o metablica y despus de la ciruga si la evaluacin revela una necesidad continua de apoyo al ajuste
Gestin S40Lifestyle Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
expectativas para el tratamiento
mdico y los resultados, los
recursos disponibles (financieros,
angustia diabetes (DD) es muy comn y es sociales y emocionales) (136), y la La remisin a un especialista en salud
distinto de otros trastornos psicolgicos (130- historia psiquitrica. Para mental
132). DD se refiere a signifi-cant reacciones Las indicaciones para la derivacin a un
informacin adicional sobre
psicolgicas negativas re-RELAClONADAS a especialista en salud mental familiarizado
psiquitricos comrbidos-dades
cargas emocionales y preocupaciones con el manejo de la diabetes pueden incluir
(depresin, ansiedad, desrdenes
especficas a la experiencia de una persona deteccin positiva para el estrs en general
de la alimentacin, y la
en tener que gestionar una enfermedad relacionada con equilibrio trabajo-vida, DD,
enfermedad mental grave), por
crnica grave, complicado y exigente como di- las dificultades de gestin de la diabetes, la
favor refirase a la seccin 3
depresin, la ansiedad, desrdenes de la
abetes (131-133). Las exigencias de comprehen-siva evaluacin
comportamiento constantes (dosificacin de la mdica y Evaluar unificacin de alimentacin, y las dificultades de
medicacin, la frecuencia y la titulacin, la las comorbilidades. funcionamiento cognitivo (vase la Tabla
deteccin de glucosa en la sangre, la ingesta 4.2 para una lista completa). Es preferir-
de alimentos, los patrones de alimentacin y capaz de incorporar psicosocial evaluar-
actividad fsica) de autocontrol de la diabetes ment y tratamiento en cuidados de rutina en
y el potencial o la realidad de la progresin de lugar de esperar para un problema
la enfermedad estn asociados directamente especfico o deterioro en metablico o
con los informes de DD (131) . La prevalencia psico-lgica de estado a ocurrir (22130).
de Los proveedores deben identificar a los
proveedores de salud mental y de
DD se informa que es 18-45%, con una comportamiento, idealmente aquellos que
inci--en de 38-48% ms de 18 meses son expertos en el tratamiento de la
(133). En el segundo Diabetes Attitudes, diabetes y los aspectos psicosociales de la
deseos y necesidades de estudio diabetes, a los que pueden derivar a los
(Dawn2), DD significativa se inform en pacientes. Idealmente, los proveedores de
un 45% de los Partici-pantalones, pero atencin psicosocial deben ser
slo el 24% informaron de que sus incorporados en los centros de atencin de
equipos de atencin de salud les la diabetes. Al-aunque el mdico puede no
pregunt cmo la diabetes afecta su vida sentirse capacitado para tratar problemas
(130). Los altos niveles de DD un psicolgicos (137), la optimizacin de la
impacto significativo en los relacin paciente-proveedor-nave como
comportamientos de medicacin de base puede aumentar la probabilidad de
toma y estn vinculados a un mayor nivel que el paciente vuelva a aceptar ferral para
de A1C, menor auto-eficacia, y los otros servicios. Las intervenciones de
comportamientos ms pobres de dieta y atencin de colaboracin y un enfoque de
ejercicio (14,131,133). DSME se ha equipo han demostrado eficacia en la
demostrado para reducir DD (14). Puede autogestin Diabe-tes y funcionamiento
ser til para proporcionar orientacin con psicosocial (14).
respecto esperada frente a la angustia
psicolgica generalizada en el referencias
diagnstico y cuando relacionada con la 1. Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al.
Diabetes educacin para el autocuidado y apoyo
diabetes estado de la enfermedad o los
en la diabetes tipo 2: una declaracin de posicin
cambios de tratamiento (134). conjunta de la American Diabetes Association, la
DD debe controlarse rutinariamente Asociacin Americana de Educadores en
(135) utilizando medidas Vali-fecha Diabetes, y la Academia de Nutricin y Diettica.
paciente apropiado. Si se identifica DD, Diabetes Care 2015; 38: 1372-82
2. Haas L, Maryniuk M, Beck J, et al .; 2012 Stan-
la persona debe ser referido a la
Dardos Revisin del Grupo de Trabajo. normas
educacin especfica para tratar la nacionales para la educacin y el apoyo autocontrol
diabetes reas de autocuidado de la de la diabetes. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl. 1):
diabetes que son ms relevantes para el S144-S153
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5. prevencin o el retraso del tipo


2 Asociacin Americana de
Diabetes

Diabetes
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S44-S47 | DOI: 10.2337 / DC17-S008

Para directrices relacionadas con la deteccin de un mayor riesgo para la diabetes


tipo 2 (prediabe-tes), por favor refirase a la seccin 2 Clasificacin y diagnstico
de la diabetes.
objetivos de actividad fsica, pero se
recomendaciones permiti la individualizacin de los
c Al menos el monitoreo anual para el desarrollo de la diabetes en mtodos concretos empleados para
personas con prediabetes se sugiere. mi alcanzar los objetivos (4).
c Los pacientes con prediabetes deben ser referidos a un programa de El objetivo de prdida de peso del 7%
intervencin conductual estilo de vida intenso inspirado en el Programa de fue seleccionado debido a que era
5. prevencin o el retraso del tipo 2 diabetes

Prevencin de la Diabetes para lograr y mantener la prdida de 7% del peso factible para lograr y mantener y que
corporal inicial y aumentar de intensidad moderada actividad fsica (como pueda reducir el riesgo de desarrollar
caminar a paso ligero) a por lo menos 150 minutos /semana. UN diabetes. Se alent a los participantes
c herramientas de tecnologa asistida incluidas las redes sociales basadas para lograr la prdida de peso 7%
en Internet, aprendizaje a distancia, de contenido basado en DVD, y durante los primeros 6 meses de la inter-
aplicaciones mviles pueden ser elementos tiles de modificacin del estilo vencin. El ritmo recomendada de
de vida efectiva para prevenir la diabetes. segundo prdida de peso fue de 1-2 libras /
c Dado el coste-efectividad de la prevencin de la diabetes, tales semana. objetivos de caloras se
intervencin pro-gramas deben ser cubiertos por terceros pagadores. calcularon mediante la estimacin de las
segundo caloras diarias necesarias para
mantener el peso inicial del participante y
La deteccin de prediabetes y diabetes tipo 2 a travs de una evaluacin informal de restando 500-1.000 caloras / da
factores de riesgo (Tabla 2.3) o con una herramienta de evaluacin, tales como la prueba (dependiendo corporal inicial
de riesgo Asociacin Americana de Diabetes (Fig. 2.1), se recomienda para guiar los
proveedores de si la realizacin de una prueba de diagnstico para prediabetes (Tabla 2.4)
y la diabetes no diagnosticada previamente tipo 2 (Tabla 2.2) es adecuado (vea seccin 2
Clasificacin y diagnstico de la diabetes). Los determinados a estar en alto riesgo para
la diabetes tipo 2, incluyendo personas con A1C 5.7 a 6.4% (39-47 mmol / mol), tolerancia
alterada a la glucosa, o alteracin de la glucosa en ayunas, son candidatos ideales para
los esfuerzos de prevencin de la diabetes. Al menos anual se sugiere el monitor-cin para
el desarrollo de la diabetes en personas con prediabetes.

INTERVENCIONES VIDA
El Programa de Prevencin de la Diabetes
La evidencia ms fuerte para la prevencin de la diabetes viene del Programa de
Diabetes Preven-cin (DPP) (1). El DPP demostr que un estilo de vida intensivo
Interven-cin podra reducir la incidencia de la diabetes tipo 2 en un 58% en 3 aos.
Seguimiento de los tres grandes estudios de intervencin del estilo de vida para la
prevencin de la diabetes ha demostrado una reduccin sostenida de la tasa de
conversin a la diabetes tipo 2: reduccin del 43% a los 20 aos en el estudio Da
Qing (2), la reduccin de 43% a los 7 aos en el Diabetes Prevention Study finlands
(DPS) (1), y 34% de reduccin en 10 aos en la Diabetes de EE.UU. Programa de
Prevencin Outcomes Study (DPPOS) (3).
Los dos objetivos principales de la intensiva,, estilo de vida intervencin
conductual DPP eran para lograr y mantener un mnimo de prdida de peso del
7% y 150 minutos de actividad fsica por semana de intensidad similar a caminar
a paso ligero. La intervencin del estilo de vida DPP fue una intervencin basada
en el objetivo: todos los participantes se les dio la misma prdida de peso y
de atencin mdica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S44-S47
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

Cita
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etes
tipo
2.
Seg
und
o. 5.
En
est
ndar
es
care.diabetesjournals.org Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2
S45
ayudar a prevenir la diabetes 2 (8-10)
tipo.
Mientras que deben ser alentados
peso). El enfoque inicial se centr en la patrones alimenticios bajos en caloras granos pueden ayudar a prevenir tipo 2 dia-
grasa diettica total reduc-cin. Despus saludables en general, tambin hay betes (11). Un mayor consumo de frutos
de varias semanas, se introdujo el cierta evidencia de que los componentes secos (12), bayas (13), yogur (14), el caf, el
concepto de equilibrio de caloras y la dietticos par-ticular impacto di-abetes t y (15) estn asociados con un menor
necesidad de restringir las caloras as riesgo. Los datos sugieren que toda riesgo di-abetes. Por el contrario, las carnes
como la grasa (4). rojas y las bebidas azucaradas son aso-ated
Se seleccion el objetivo de la actividad con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (6).
fsica para aproximar el gasto / semana por Como es el caso de las personas con
lo menos 700 kcal de la actividad fsica. diabetes, terapia de nutricin mdica
Para facilitar la traduccin, este objetivo fue individualizada (vase la Seccin 4 Gestin de
descrita como al menos 150 min de la estilo de vida para obtener informacin ms
actividad fsica de intensidad moderada por detallada) es efec-tiva en la reduccin de A1C
semana similar en intensidad a caminar a en individuos diag-nariz con prediabetes (16).
paso ligero. Se anim a Partici-pantalones
para distribuir su actividad durante la Actividad fsica
semana con una frecuencia mnima de tres As como 150 min / semana de actividad fsica
veces por semana con al menos 10 minutos de intensidad moderada, como caminar a paso
por sesin. Un mximo de 75 min de la ligero, mostr efectos beneficiosos en las
fuerza de tren-ing se podra aplicar para el personas con prediabetes (17), la actividad
total / semana meta de actividad fsica 150 fsica de intensidad moderada se ha
min (4). demostrado que mejora la sensibilidad a la
Para implementar la prdida de peso y insulina y reducir la grasa abdominal en nios y
objetivos de actividad fsica, el DPP utiliza adultos jvenes (18,19). Sobre la base de estos
un modelo individual de tratamiento en hallazgos, se alienta a los proveedores de edad
lugar de un enfoque basado en grupo. Esta para promover un programa de estilo de la
eleccin se basa en el deseo de intervenir DPP, incluyendo su enfoque en la actividad
antes de que los participantes tuvieron la fsica, a todas las personas que han sido identi-
posibilidad de inters desa-oping la ficado a estar en un mayor riesgo de diabetes
diabetes o perder en el programa. El tipo 2. Adems de la actividad aerbica, un
enfoque individual tambin al lowed-para rgimen de ejercicios diseados para prevenir
adaptar las intervenciones para re-flejan la la diabetes puede incluir entrenamiento de
diversidad de la poblacin (4). resistencia (1,20). Romper el tiempo de
La intervencin de la DPP fue admi- sedentarismo prolongado tambin puede
cados como un plan de estudios fomentarse, ya que se asocia con los niveles de
estructurado seguido de un programa de glucosa moderadamente inferior
manteni-miento ms flexible de las postprandiales (21,22). Los efectos pre-
sesiones individuales, clases en grupo, ventative de ejercicio parecen extenderse a la
campaas de motivacin y oportunidades prevencin de la diabetes mellitus gestacional
de reinicio. El plan de estudios de 16 (DMG) (23).
sesiones se complet dentro de las
primeras 24 semanas del programa y en Asistencia Tecnolgica para realizar
cluded secciones en la reduccin de intervenciones de estilo de vida
caloras, en arrugar la actividad fsica, la Nuevas plataformas tecnologa de la informacin
auto-monitoreo, mantenimiento de hbitos pueden suministrar eficazmente el ncleo compo-
de vida saludables, y problemas nentes de la DPP (24-26). Los estudios iniciales
psicolgicos, sociales y motivacionales. han validado basado en DVD de contenido deliv-
Para ms detalles sobre las sesiones de ery (27). Esto ha sido corroborado en una
plan de estudios, consulte ref. 4. poblacin de pacientes de atencin primaria (28).
Re-ciento estudios apoyan la entrega de contenido
Nutricin a travs de grupos virtuales pequeos (29), redes
La reduccin de la ingesta de caloras es sociales Inter-net-conducido (30,31), telfonos
de suma importancia para las personas Cellu-lar, y otros dispositivos mviles. Las
con alto riesgo de diabetes tipo 2 de- aplicaciones mviles para la prdida de peso y la
veloping, aunque la evidencia reciente prevencin de la diabetes han sido validados por
sugiere que la calidad de las grasas que su capacidad para reducir la A1C en el set-ting de
se consumen en la dieta es ms impor- la prediabetes (31). Los Centros para el Control y
tante que la cantidad total de grasa en la Prevencin de Enfermedades (CDC) de Di-abetes
dieta (5-7) . Por ejemplo, la dieta Programa de Reconocimiento de Prevencin
mediterrnea, que es relativamente alta (DPRP) (http://www.cdc.gov/diabetes/ prevencin
en grasas Monoun-saturado, puede / reconocimiento / index.htm) tiene
de 60 aos, las mujeres,
con diabetes mellitus
gestacional previa, y / o
comenzado a certificar con el aumento de A1C
modalidades electrnicas y los pesar de la intervencin
telfonos basados en la salud del estilo de vida. UN
como Vehi-cles eficaces para las c El uso a largo plazo de la
intervenciones basadas en la DPP metformina puede estar
que pueden ser considerados asociada con deficiencia
junto con ms tradicional cara a bioqumica de vitamina
cara y programas entrenador B12, y la medicin peri-
impulsada. Un estudio reciente dico de niveles de
demostr que un enfoque de todo- vitamina B12 se debe
mvil a la administracin de considerar en los pacientes
contenido DPP puede ser eficaz tratados con metformina,
como una herramienta de es-cialmente en aquellos
prevencin, por lo menos en el con anemia o neuropata
corto plazo, en individuos con perifrica. segundo
sobrepeso y obesos en alto riesgo
de dia-betes (32). Los agentes farmacolgicos
incluyendo metfor-min, inhibidores
Rentabilidad de la a-glucosidasa, orlistat, pptido
A modelo de coste-efectividad similar al glucagn 1 receptor (GLP-
sugiere que la intervencin del estilo
1)
de vida utilizado en la DPP era
rentable (33). Los datos reales con
escala de la DPP y DPPOS con-
puesto firme este (34). entrega
Grupo de contenido DPP en los
entornos de la comunidad tiene la
po-tencial para reducir los costos
generales del programa, mientras
que sigue produciendo la prdida de
peso y reduccin del riesgo Diabe-
tes (35,36). El CDC ayuda a
coordinar el Programa Preven-cin
Nacional de la Diabetes, un recurso
diseado para traer programas de
cambio de estilo de vida basado en
la evidencia para la prevencin de la
diabetes tipo 2 a com-nidades
(http://www.cdc.gov/diabetes/
prevencin / index. htm). El 7 de julio
de 2016, los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS) propuso
la cobertura de reembolso de
Medicare ampliado para programas
DPP en un esfuerzo por ampliar los
servicios Preven-tiva mediante un
modelo rentable
(https://www.cms.gov /site-
search/search-
results.html?q5diabetes%20prevent
ion).

FARMACOLGICO
INTERVENCIONES
recomendaciones
c terapia con metformina
para Preven-cin de la
diabetes tipo 2 se debe
considerar en aquellos con
predia-
Betes, especialmente
para aquellos con un IMC
$ 35 kg / m2, Los mayores
S46Prevention o el retraso de la diabetes tipo 2 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
identificar y tratar estos y otros
factores de riesgo cardiovascular
(por ejemplo, fumar).
agonistas, y las tiazolidinedionas tienen
Educacin sobre la
lugares apropiados para las
cada uno ha demostrado que disminuye la
Diabetes AUTOGESTIN Y personas con prediabetes que
incidencia de diabetes en diversos grados
SOPORTE reciben educa-cin y apoyo para
en aquellos con prediabetes. La metformina
desarrollar y mantener
tiene la base ms fuerte evidencia y
Recomendacin comportamientos que pueden
seguridad a largo plazo demostrado como
c programas de autocontrol de pre-Vent o retrasar el desarrollo
terapia farmacolgica para la prevencin de
la diabetes Educa-cin y de de diabetes. segundo
la diabetes (37). Para otros medicamentos,
apoyo pueden ser
costes, efectos secundarios, y una eficacia
En cuanto a las personas con diabetes
duradera requerir consideracin.
establecida, las normas para la formacin y
La metformina fue menos eficaz que la
el apoyo autocontrol de la diabetes (ver
modificacin del estilo de vida en el DPP
seccin 4 Gestin de estilo de vida)
y DPPOS pero puede ser ms de un
tambin puede aplicarse a las personas con
perodo de 10 aos (34) de ahorro de
prediabetes. Actualmente, existen barreras
costes. Era tan eficaz como la
importantes para la provisin de educacin
modificacin del estilo de vida en los
y apoyo a las personas con prediabetes.
participantes con IMC $ 35 kg / m2pero Sin embargo, las estrategias para el xito el
no signifi-cativamente mejor que el cambio de comportamiento sup-portar, y los
placebo en los mayores de 60 aos de comportamientos saludables
edad (17). En el DPP, para las mujeres recomendados para las personas con
con antecedentes de DMG, metfor-min y prediabetes son comparables a los de la
modificacin intensiva del estilo de vida diabetes. Aunque Reim-desembolso sigue
llevaron a una reduccin del 50% siendo una barrera, los estudios muestran
equivalente en el riesgo de diabetes (38), que los proveedores de la diabetes
y se mantuvieron ambas interven-ciones educacin y apoyo a la autogestin estn
muy eficaz dur-cin a 10 aos de particularmente bien equipados para
seguimiento periodo (39). La metformina ayudar a las personas con prediabetes en
debe ser recomendado como una opcin el desarrollo y principal TaiNing
para las personas de alto riesgo (por
comportamientos que pueden prevenir o
ejemplo, los que tienen antecedentes de
des-Lay el desarrollo de diabetes (16, 41).
DMG, aquellos que son muy obesos, y /
o los que tienen rel-tivamente ms
hiperglucemia) y / o con el aumento de referencias
A1C pesar de la intervencin del estilo de 1. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M,
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niveles de B12 en los que recibieron de la Diabetes. reduccin sostenida en la
metformina Chroni-camente para incidencia de la diabetes tipo 2 por la
intervencin del estilo de vida: el seguimiento
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de factores de riesgo de la diabetes y la prdida de peso en el
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mayor riesgo: una
S48 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

6. objetivos glucmicos Asociacin Americana de


Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S48-S56 | DOI: 10.2337 / DC17-S009

EVALUACIN del control glucmico


Paciente automonitorizacin de la glucemia (AMG) y A1C estn disponibles
para los profesionales de la salud y pacientes para evaluar la eficacia y
seguridad del plan de hombre-agement sobre el control glucmico.
monitorizacin continua de la glucosa (CGM) tambin tiene un papel
importante en la evaluacin de la eficacia y seguridad del tratamiento en
subgrupos de pacientes con diabetes tipo 1 y en pacientes seleccionados
con diabetes tipo 2.
recomendaciones
c La mayora de los pacientes que utilizan los regmenes de insulina intensiva (de
dosis mltiples de insulina o la terapia con bomba de insulina) debe llevar a cabo
6. objetivos glucmicos

el autocontrol de la glucemia (AMG) antes de las comidas y aperitivos, a la hora


de acostarse, de vez en cuando postprandial, antes del ejercicio, cuando
sospechan bajo nivel de glucosa en la sangre, despus de tratar bajo de glucosa
en la sangre hasta que son normoglucmicos, y antes de tareas crticas tales
como la conduccin. segundo
c Cuando se receta como parte de un amplio programa educativo, AMG
podra ayudar a guiar las decisiones de tratamiento y / o la autogestin
de los pacientes que toman inyecciones de insulina menos frecuentes
segundo o terapias no insulinodependiente. mi
c En la prescripcin de la AMG, asegurar que los pacientes reciben
instruccin en curso y la evaluacin regular de la tcnica de la AMG,
resultados de AMG, y su capacidad para utilizar los datos de AMG para
ajustar la terapia. mi
c Cuando se utiliza correctamente, la supervisin continua de la glucosa
(CGM) en combinacin con regmenes intensivos de insulina es una
herramienta til para bajar A1C en adultos seleccionados (edad $ 25
aos) con diabetes tipo 1. UN
c A pesar de la evidencia de la disminucin de A1C es menos fuerte en
los nios, adolescentes y adultos jvenes, CGM puede ser til en estos
grupos. El xito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del
dispositivo.segundo
c CGM puede ser una herramienta til en aquellos con desconocimiento
de la hipoglucemia y / o episodios de hipoglucemia frecuentes. do
c Teniendo en cuenta la variable de adhesin a CGM, evaluar la
disposicin individual para uso CGM continu-ing antes de prescribir.
mi
c Cuando se prescribe CGM, se requieren slida educacin sobre la
diabetes, capacitacin y apoyo para la implementacin ptima CGM y el
uso continuo. mi
c Las personas que han sido exitosamente usando CGM debera haber
un acceso continuo despus de cumplir los 65 aos de edad. mi

La automonitorizacin de la glucosa en sangre una correlacin entre una


Los principales ensayos clnicos de los pacientes tratados con insulina han incluido mayor frecuencia SMBG y
la AMG como parte de las intervenciones multifactoriales para demostrar el beneficio A1C inferior (2).
de la glucemia intensiva con-trol de complicaciones de la diabetes. SMBG es, pues, necesidades y objetivos
un componente integral de la terapia efectiva (1). SMBG permite a los pacientes para especficos del paciente
evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si se estn cumpliendo los deben dictar la frecuencia y
objetivos glucmicos. La integracin de los resultados de AMG en la gestin de la el momento AMG.
diabetes puede ser una herramienta til para guiar la terapia de nutricin mdica y la Mejoramiento
actividad fsica, la prevencin de la hipoglucemia, y el ajuste de medicamentos (dosis SMBG precisin depende
de insulina prandial par-ticularmente). Entre los pacientes con diabetes tipo 1, existe del instrumento y el
usuario, lo que es importante para evaluar tcnica de monitorizacin de cada
paciente, tanto inicialmente como posteriormente a intervalos regulares. El uso
ptimo de la AMG requiere revisin adecuada y la interpretacin de los datos, tanto
por el paciente y el proveedor. Entre los pacientes que comprueban su sangre

Cita sugerida: American Diabetes Associa-


cin. los objetivos glucmicos. Segundo. 6. En
estndares de atencin mdica en
Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40
(Suppl. 1): S48-S56
De 2017 por la Asociacin Americana de
Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo,
siempre y cuando la obra est debidamente
citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y
el trabajo no se altera. Ms infor macin-est
disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.
care.diabetesjournals.org Los objetivos
glucmicos S49
ms frecuente (por ejemplo, el ayuno, antes /
despus de las comidas) puede ser til, como
aumento de la frecuencia se asocia con
glucosa al menos una vez al da, muchos objetivos de A1C reunin (9). por 0,25-0,3% a los 6 meses (10,13), pero el
informe de no tomar ninguna accin cuando Varios ensayos aleatorizados han puesto efecto fue atenuada a los 12 meses en un anlisis
los resultados son altos o bajos. En un estudio en duda la utilidad clnica y coste-efectividad (13). Una consideracin clave es que la formacin
de un ao de los pacientes de insulina-naive de la AMG de rutina en pacientes no insulino de per-SMBG solo hace los niveles de glucosa en
con control glucmico inicial subptima, un tratada (10-12). Los metaanlisis han sugerido sangre no inferiores. Para ser til, la informacin
grupo entrenado en SMBG estructurado (una que la AMG puede reducir la A1C debe integrarse en los planes clnicos y de
herramienta de papel se us al menos Quar- autogestin.
terly para recopilar e interpretar perfiles SMBG
7 puntos tomados en 3 das consecutivos) re- Monitorizacin continua de glucosa
ducido su A1C en 0,3 puntos porcentuales medidas CGM de glucosa intersticial (que se
ms que el grupo de control (3). Los pacientes correlaciona bien con la glucosa en plasma) y en-
se les debe ensear cmo usar los datos de cluye alarmas sofisticadas para excursiones hipo e
AMG para ajustar la ingesta de alimentos, el hiperglucemia. La Administracin de Alimentos y
ejercicio o la terapia de frmaco-lgica para Frmacos de Estados Unidos (FDA) no ha aprobado
lograr objetivos especficos. La necesidad an estos dispositivos como un nico dispositivo para
continua de la frecuencia y de la AMG deben controlar la glucosa. CGM requieren calibracin con
ser reevaluados en cada visita Rou-tine para la AMG y AMG sigue siendo necesaria para tomar
evitar el uso excesivo (4-6). SMBG es decisiones de tratamiento. Un panel asesor de la FDA
especialmente importante para tratados con recomend recientemente la aprobacin para el uso
insulina pa-cientes para controlar y prevenir la de un dispositivo CGM solo (sin AMG) para tomar
hipoglucemia y la hiperglucemia asymp- decisiones de tratamiento, pero la decisin final de la
tomatic. FDA an est pendiente.
A 26 semanas de ensayo aleatorio de 322 pa-
Para los pacientes en regmenes intensivos
de insulina cientes con diabetes tipo 1 mostr que los adultos
La mayora de los pacientes que usan insulina de edad $ 25 aos el uso de la terapia intensiva
intensiva regi-mens (insulina de dosis de insulina y CGM experimentado una reduccin
mltiples o terapia con bomba de insulina) se del 0,5% en A1C (de; 7,6% a 7,1% [; 60 mmol /
debe realizar la AMG antes de las comidas y mol a 54 mmol / mol]) en comparacin con
aperitivos, a la hora de acostarse, ocasin- aquellos que utilizan la terapia intensiva de
aliado postprandial, antes del ejercicio, insulina con SMBG (14). CGM uso en los mayores
cuando sospechan bajo de glucosa en la de 25 aos (nios, adolescentes y adultos) no
sangre, despus de un tratamiento-cin bajo result en A1C disminucin significativa, y no hubo
de glucosa en la sangre hasta que son nor- significativa di-ferencia de hipoglucemia en
moglycemic, y antes de tareas crticas tales cualquier grupo. El mayor predictor de A1C bajar
como la conduccin. Para muchos pacientes, para todos los grupos de edad fue la frecuencia de
esto volver a mano de papel de pruebas 6-10 uso del sensor, que fue ms alta en los mayores
(o ms) veces al da, a pesar de las
de $ 25 aos y menor en los grupos ms jvenes.
Otros estudios pequeos, a corto plazo tienen
necesidades individuales pueden variar. Un
demonio-trado reducciones de A1C similares
estudio da-tabase de casi 27.000 nios y
utilizando CGM compararon con SMBG en adultos
adolescentes con diabetes tipo 1 mostr que,
con niveles de A1C $ 7% (53 mmol / mol) (15,16).
despus del ajuste para mltiples con-
fundadores, aumento de la frecuencia diaria
Un estudio de registro de 17,317 participantes
confirm que el uso CGM ms frecuentes se
de AGS se asoci significativamente con A1C
asocia con A1C inferior (17), mientras que otro
inferior (-0,2% por prueba adicional por da) y
estudio mostr que los nios con el uso del sensor
con menos complicaciones agudas.
de 0,70% (es decir, $ 5 das por semana)
Para los pacientes que usan insulina basal o perdieron menos das de clase (18). Ensayos
agentes orales
controlados aleatorios pequeos en adultos y
La evidencia es insuficiente con respecto al
nios con A1C lnea de base, 7,0-7,5% (53- 58
prescribir la AMG y con qu frecuencia es
mmol / mol) han confirmado los resultados
necesario realizar exmenes para los
favorables, incluyendo una frecuencia reducida de
pacientes que no utilizan los regmenes de
hipoglucemia (definida como un nivel en sangre
insulina intensiva, tales como aquellos con
glu-cose, 70 mg / dl [3,9 mmol / L]) y A1C
diabetes tipo 2 usando agentes orales o
mantener, 7% (53 mmol / mol) dur-ing el perodo
insulina basal. Para pacientes que utilizan
de estudio en grupos utilizando CGM, lo que
basal en-sulin, bajando de A1C ha sido
sugiere que CGM puede proporcionar adems
demonio-trado para aquellos que ajustar su
beneficio para las personas con diabetes tipo 1
dosis para alcanzar una glucosa en ayunas
que ya tienen un buen control glucmico (19- 21).
como se determina por SMBG dentro de un
rango objetivo (7,8).
Para las personas con diabetes tipo 2 en la
terapia de insulina menos intensivo, SMBG
recomendaciones
c Realizar la prueba A1C por lo
A meta-anlisis sugiere que com- menos dos veces al ao en
recortaba con SMBG, CGM se asocia pacientes que estn
con A1C a corto plazo la reduccin de; cumpliendo los objetivos del
0,26% en los pacientes tratados-in- tratamiento (y que tienen un
sulin (22). La eficacia a largo plazo de control glucmico estable).
CGM necesita ser extrado-disuadir. mi
Esta tecnologa puede ser c Realizar la prueba de A1C
particularmente til en pacientes trimestrales en pacientes
tratados con insulina con cuya terapia ha cambiado
desconocimiento de la hipoglucemia y o que no estn
/ o episodios de hipoglucemia
cumpliendo los objetivos
frecuentes, aunque los estudios no han
glucmicos. mi
demostrado reducciones consistentes
c las pruebas de punto de
en se-Vere hipoglucemia (22-24). Un
atencin de la A1C
proporciona la oportunidad
dispositivo CGM equipado con una
para que los cambios de
baja de glucosa automtica suspender
tratamiento ms oportunos.
caracterstica ha sido aprobado por la
mi
FDA. La automatizacin para simular la
respuesta de insulina (ASPIRE)
ensayo Pan-cReaTic de 247 pacientes
con diabetes tipo 1 y la hipoglucemia
nocturna docu-mentado mostr que
sensor-aumentada bomba de insulina
Ther-APY con una glucosa baja
funcin suspender redujo
significativamente la hipoglucemia
nocturna sobre 3 meses sin aumentar
los niveles de A1C (25). Estos
dispositivos pueden ofrecer la op-
tunidad para reducir la hipoglucemia
para aquellos con antecedentes de
hipoglucemia nocturna. En septiembre
de 2016, la FDA aprob el sistema de
circuito cerrado primer hbrido, que
puede ser considerada como una
opcin en los que ya estn en una
bomba de insulina cuando es vano-
able en el mercado. La seguridad de
los sistemas de bucle cerrado hbridos
ha sido apoyado en la literatura (26).

Debido a la adherencia
variables, el uso ptimo CGM
requiere una evaluacin de la
preparacin in-dividual para la
tecnologa, as como la formacin
inicial y continua y el apoyo
(17,27). Adems, los proveedores
deben proporcionar robusta
diabetes Educa-cin, formacin y
apoyo para la implementacin
ptima CGM y el uso continuo. A
medida que las personas con
diabetes tipo 1 o tipo 2 estn
viviendo vidas ms largas y
saludables, individu-ALS que han
estado utilizando con xito CGM
debera haber continuado el
acceso a estos dispositivos
despus de cumplir los 65 aos de
edad (28).

PRUEBAS A1C
Objetivos S50Glycemic Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017
a glucmico variabil-dad,
especialmente los pacientes con
diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2
A1C refleja la glucemia media durante con severa deficiencia de insulina Los resultados de AMG) y la
AP-damente 3 meses y tiene un fuerte tipo, el control glucmico se adecuacin de la programacin de la
valor predictivo para complica-ciones de evala mejor por la combinacin prueba AGS.
la diabetes (29,30). Por lo tanto, la de los resultados de la AMG y A1C y medios de glucosa
prueba de A1C se debe realizar de forma A1C. A1C tambin puede Tabla 6.1 muestra la correlacin entre los
rutinaria en todos los pacientes con confirmar la exactitud del metro niveles de A1C y la media de los niveles
diabetesdat evaluacin inicial y como del paciente (o el paciente inform de glucosa en base a dos estudios: el
parte de la atencin continua. Medir- de estudio inter-nacional A1C-Derivado
ment aproximadamente cada 3 meses-
promedio de glucosa (ADAG), que
Termines dE si los objetivos de glucemia evalu la correlacin entre A1C y SMBG
de los pacientes se han alcanzado y fre-quent y CGM en 507 adultos ( los
principal CONTENIDA. La frecuencia de
blancos 83% no hispanos) con tipo 1, tipo
las pruebas de A1C debe depender de la 2, y no diabetes (32), y un estudio em-
situacin clnica, el rgimen de prica de los niveles de glu-cose sangre
tratamiento, y el juicio del mdico. El uso
promedio en premeal, posprandial, y la
de la prueba de A1C en el punto de hora de acostarse asociados con los
atencin puede proporcionar una niveles de A1C especificados utilizando
oportunidad para que los cambios de
datos de el juicio ADAG
tratamiento ms oportunos durante los
(27) . La American Diabetes Associ-
encuentros entre los pacientes y los
acin (ADA) y la American Asso-
proveedores. Los pacientes con diabetes
ciacin de Qumica Clnica han
tipo 2 Diabe-tes con glucemia estable
determinado que la correlacin (r 5
dentro de destino pueden hacer bien con
0,92) en el ensayo ADAG es lo
la prueba de A1C slo dos veces al ao.
suficientemente fuerte para justificar la
Los pacientes inestables o inten-
presentacin de informes tanto el
vamente administrados (por ejemplo, las
resultado A1C y el resultado eAG
mujeres embarazadas con diabetes tipo
cuando un mdico o -ders la prueba de
1) pueden volver a mano de papel de
A1C (Tabla 6.1). Los mdicos deben
pruebas con ms frecuencia que ev-ery
tener en cuenta que los nmeros glu-
3 meses (31).
cose plasmticas medias de la tabla se
basan en; 2.700 lecturas por A1C en el
Limitaciones de A1C ensayo ADAG.
La prueba A1C es una medida indirecta
de la glucemia media y, como tal, est Las diferencias de A1C en poblaciones
sujeto a limitaciones. Las condiciones tnicas y los nios
que afectan el volumen de negocios de En el estudio ADAG, no hubo diferencias
glbulos rojos (hemlisis, prdida de signif-signifi- entre los grupos raciales y
sangre) y variantes de hemoglobina tnicas en las lneas de regresin entre
deben ser considerados, en particular A1C y significan glucosa, aunque el estudio
cuando el resultado A1C no se fue suficiente para detectar una diferencia y
correlaciona con los niveles de SMBG hubo una tendencia hacia una diferencia
del pa-tient. Para pacientes en los que entre el African / co-Horts americanos y
A1C / glucosa media estimada (eAG) y blancos no hispanos africanos, con valores
se mide la glucosa en sangre ap-pera ms altos observados en los africanos /
discrepantes, los mdicos deben con- afroamericanos en comparacin con los
Sider las posibilidades de renovacin de blancos no hispanos. Otros estudios
las clulas rojas de la sangre alterada. tambin han demostrado niveles de A1C
Las opciones para moni-Toring incluyen ms altos en Amercans africanos que en
ms frecuentes y / o diferente momento los blancos (33). Un pequeo estudio que
de SMBG o uso CGM. Otras medidas de compara A1C a los datos CGM en nios
la media gli-CEMIA como fructosamina y con diabetes tipo 1 se encontr una
1,5-anhidroglucitol (1,5-AG) estn correlacin estadsticamente muy
disponibles, pero su traduccin en los significativa entre A1C y la glucosa en
niveles medios de glu-cose y su sangre significa, aunque la correlacin (r 5
pronstico signifi-cado no son tan claras 0.7) se sig-nificativamente ms baja que en
como para A1C (ver seccin 2 el ensayo ADAG (34). Si hay diferencias
Clasificacin y diagnstico de la clnicamente media-ingful en cmo A1C se
diabetes). refiere a la glucosa media en nios o en
A1C no proporciona una medida de la etnias dif rentes es un rea para estudio
variabilidad de la glucemia o la adicional (35,36). Por el momento, la
hipoglucemia. Para pacientes propensos cuestin no ha llevado a diferentes reco-
mendaciones sobre A1C la prueba o a
diferentes interpretaciones del significado clnico diabetes tipo 1, demostr definitivamente
de determinados niveles de A1C en esas que un mejor control glucmico se asocia
poblaciones. Hasta nueva evidencia es con tasas significativamente de-arrugados
disponibles, parece prudente para de desarrollo y pro-progresin de
establecer las metas de A1C en estas complicaciones microvasculares
poblaciones con la consideracin de (retinopata
ambos AMG y A1C resultados [37] y la enfermedad renal diabtica) y
individualizados. complicaciones neu-ropathic. El
seguimiento de la
OBJETIVOS A1C
Para los objetivos glucmicos en los nios,
por favor refirase a la Seccin 12 Los
nios y Adoles centavos. Para los objetivos
glucmicos en mujeres embarazadas, por
favor refirase a la seccin 13 Hombre-
agement de la diabetes en el embarazo.

recomendaciones
c Una meta A1C razonable para
muchos adultos no
embarazadas es, 7% (53 mmol
/ mol). UN
c Los proveedores pueden metas
de A1C ms estrictas
razonablemente SUG-Gest (tales
como, 6,5% [48 mmol / mol]) para
los pacientes individuales
seleccionados si esto se puede
lograr sin la hipoglucemia sig-sig-
u otros efectos ad-verso de
tratamiento (es decir, la
polifarmacia) . Pa-cientes
apropiados podran incluir los
que tienen corta duracin de la
diabetes, diabetes tipo 2 tratados
con metformina o estilo de vida
nica, larga vida ExPEC-Tancy, o
ninguna enfermedad significativa
Cardiovas-cular.do
c metas de A1C menos estrictas
(tales como, 8% [64 mmol / mol])
puede ser apropiado para los
pacientes con un su-toria de
hipoglucemia grave, la esperanza
de vida-lim ited, microvascular
avanzada o complicaciones
macrovasculares, condiciones
extensivas Comor-BID, o diabetes
de larga data en los que el objetivo
es diffi-culto para conseguir a pesar
de diabetes educacin para el
autocuidado, monitorizacin de la
glucosa ap-apro-, y dosis eficaces
de mltiples agentes reductores de
la glucosa como la insulina.
segundo

Las complicaciones microvasculares y


A1C
La hiperglucemia define la diabetes y el
control de la glucemia es fundamental para
el control de la diabetes. La diabetes de
Con-trol and Complications Trial (DCCT)
(1), un ensayo controlado aleatorizado
prospectivo de uso intensivo versus control
glucmico estndar en pacientes con
care.diabetesjournals.org Los objetivos
glucmicos S51

Tabla 6.1-Mean niveles de glucosa para los niveles de A1C especificados (27,32)
La media de glucosa
La media de glucosa en La media de la La media de la glucosa glucosa postprandial en la hora de
A1C plasma * glucosa en ayunas antes de las comidas media acostarse
% (Mmol / mmol /
mol) mg / dL mmol / L mg / dL mmol / L mg / dL L mg / dL mmol / L mg / dL mmol / L
6 (42) 126 7.0
(05.05 a
(100 a 152) 08.05)
5,5-6,49 122 6.8 118 6.5 144 8.0 136 7.5
(07.07 a (131-141) (07/03 a
(37-47) (117-127) (6,5-7,0) (115-121) (6.4 a 6.7) (139-148) 08.02) 07/08)
6,5-6,99 142 7.9 139 7.7 164 9.1 153 8.5
(135-150) (07/05 a (08.08 a
(47-53) 08/03) (134-144) (7,4-8,0) (159-169) 09.04) (145-161) (8,0 a 8,9)
7 (53) 154 8.6
(123-185) (6.8-10.3)
7,0-7,49 152 8.4 152 8.4 176 9.8 177 9.8
(147-157) (08/02 a (170-183) (09/04 a (166-188) (09/02 a
(53-58) (143-162) (7.9-9.0) 08/07) 10/02) 10/04)
7,5-7,99 167 9.3 155 8.6 189 10.5 175 9.7
(08.02 a
(58-64) (157-177) (8.7-9.8) (148 a 161) 08.09) (180 a 197) (10,0-10,9) (163 a 188) (9,0-10,4)
8 (64) 183 10.2
(147-217) (8.1-12.1)
8,0-8,5 178 9.9 179 9.9 206 11.4 222 12.3
(197 a
(64-69) (164-192) (9.1-10.7) (167-191) (9.3-10.6) (195 a 217) (10,8-12,0) 248) (10,9-13,8)
9 (75) 212 11.8
(170-249) (9.4-13.9)
10 (86) 240 13.4
(193-282) (10.7-15.7)
11 (97) 269 14.9
(217-314) (12.0-17.5)
12 (108) 298 16.5
(240 a 347) (13,3-19,3)
Los datos entre parntesis representan IC del 95%, a menos que se indique lo contrario. Una calculadora para la conversin de los
resultados de A1C en eAG, ya sea en mg / dL o mmol / L, est disponible en http://professional.diabetes.org/eAG. * Estas estimaciones se
basan en los datos ADAG de; 2.700 mediciones de glucosa de ms de 3 meses por medicin de A1C en 507 adultos con tipo 1, tipo 2, y no
diabetes. La correlacin entre A1C y glucosa promedio fue de 0,92 (32).
Por lo tanto, el logro de metas de A1C de,
7% (53 mmol / mol) se ha demostrado para
reducir las complicaciones microvasculares de
cohortes DCCT en la epidemiologa de Di- sugieren que la reduccin adicional de A1C del 7%
la diabetes. anlisis epidemiolgicos de la
abetes Intervenciones y Complicaciones al 6% [53 mmol / mol a 42 mmol / mol] est
DCCT (1) y UKPDS (43) demuestran una
(EDIC) estudio (38) demostraron persis- asociada con una mayor reduccin en el riesgo de
relacin cur-vilinear entre A1C y
tencia de estos beneficios microvasculares complicaciones microvasculares, al-aunque las
complicaciones mi-crovascular. Estos anlisis
de-pesar del hecho de que la separacin de reducciones de riesgo absoluto se vuelven mucho
indican que, en un nivel de poblacin, el
la glucemia entre los grupos de tratamiento ms pequeo. Dado el riesgo sustancialmente en-
nmero de excelente est de complicaciones se
Dimin-ISHED y desaparecieron durante el arrugado de la hipoglucemia en el tipo 1 de
evit mediante la adopcin de los pacientes de
seguimiento. pruebas de la diabetes y con la polifarmacia en la
control muy pobre para un buen control / justo.
El estudio de Kumamoto (39) y el diabetes tipo 2, los riesgos de objetivos inferiores
Estos anlisis tambin
Reino Unido Prospective Diabetes Study glyce-mic son mayores que los potenciales bene-
(UKPDS) (40,41) confirmaron que el caber sobre las complicaciones microvasculares.
control intensivo glyce-mic redujo
significativamente las tasas de ACCORD, ADVANCE y VADT
complicaciones microvasculares y Tres ensayos seal (Accin para controlar el riesgo
neuropticas com-plicaciones en cardiovascular en la diabetes [ACCORD], Accin en
pacientes con diabetes tipo 2 Diabe-tes. la diabetes y la enfermedad vascular: Preterax y
A largo plazo de seguimiento de las Diamicron MR Controlada Evaluacin [ADVANCE], y
cohortes UKPDS mostr efectos de Veteranos Af-ferias Diabetes Trial [VADT])
control de la glucemia temprano en la demostraron que los niveles de A1C inferiores se
mayora de las complicaciones micro- asociaron con la re-ducido aparicin o progresin de
vascular (42) duradera. las complicaciones microvascu-lar (44-46).
Los resultados relativos a la mortalidad en
el ensayo ACCORD (47), que se analizan a
continuacin, y los relativamente intensos
y las preferencias del paciente,
esfuerzos necesarios para alcanzar casi
pacientes seleccionados, ES-
euglucemia tambin deben ser considerados
cialmente aquellos con poca
al establecer los objetivos glucmicos. Sin
comorbilidad y la esperanza de vida
embargo, sobre la base del juicio mdico
larga, pueden beneficiarse de la
adopcin de los objetivos glucmicos
ms intensivos (por ejemplo, objetivo
A1C, 6,5% [48 mmol / mol]) siempre
hipoglucemia como significativo no
se hace una barrera.

A1C y Cardiovascular
resultados de la
enfermedad
Enfermedad cardiovascular y
diabetes tipo 1
Las enfermedades cardiovasculares
(ECV) es una causa ms comn de
muerte que microvas-cular
complicaciones en la poblacin con
diabetes. Hay evidencia de un
beneficio cardio-vascular de control
de la glucemia intensivos despus
de largo plazo de seguimiento de
cohortes tratadas temprano en el
curso de la diabetes tipo 1 y tipo 2.
En el DCCT, hubo una tendencia
hacia un menor riesgo de eventos
cardiovasculares con el control
intensivo. En la 9 aos despus de la
DCCT seguimiento de la cohorte
EDIC, los participantes previamente
asignados al azar al grupo de
tratamiento intensivo tuvieron una
reduccin significativa del 57% en el
riesgo de infarto de miocardio no
fatal (IM), accidente cerebrovascular
o muerte cardiovascular en
comparacin con los asignados
previamente al
Objetivos S52Glycemic Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017

brazo estndar (48). El beneficio del aumento de la tasa de mortalidad en el Muchos factores, incluyendo
control intensivo de la glucemia en esta intensiva en comparacin con el brazo de pacientes preferiran-cias, deben
cohorte con diabetes tipo 1 se ha tratamiento estndar (1,41% vs. 1,14% por tenerse en cuenta al desarrollar metas
demostrado que persisten durante varias ao; peligro ra-tio 1,22 [IC del 95% 1,01 a individuales del paciente (Tabla 6.2)
dcadas (49) y para ser aso-ado con una 1,46]), con un aumento similar en las
modesta reduccin en la mortalidad por muertes cardiovasculares. El anlisis de los A1C y los objetivos glucmicos
todas las causas (50). datos ACCORD no identific una clara Numerosos aspectos deben tenerse
explicacin para el exceso de mortal-dad en en cuenta al establecer los objetivos
Enfermedad cardiovascular y glucmicos. La ADA propone objetivos
el grupo de tratamiento intensivo (47).
diabetes tipo 2 ptimos, pero cada objetivo debe ser
A ms largo plazo de seguimiento no ha
En la diabetes tipo 2, hay evidencia de que individualizada a las necesidades de
mostrado ev-idencia de beneficio
un tratamiento ms intensivo de la glucemia cada paciente y sus factores de la
cardiovascular o el dao en el estudio
en pacientes recin diagnosticados puede enfermedad.
ADVANCE (52). La re-nal tasa de
reducir las tasas de ECV a largo plazo. Cuando sea posible, estas decisiones
enfermedad en fase terminal fue menor en
Durante el UKPDS, hubo una reduccin del deben ser tomadas con el paciente, lo que
el grupo de tratamiento intensivo durante el
16% en eventos cardiovasculares (en refleja sus preferencias, necesidades y
seguimiento. Sin embargo, a 10 aos de
combinacin fatal o no fatal infarto de valores. Figura 6.1 no est diseado para
seguimiento de la cohorte VADT (53)
miocardio y la muerte sud-den) en el grupo ser aplicado de forma rgida, pero para ser
mostr una reduccin en el riesgo de
de control intensivo de la glucemia que no utilizado como un amplio con-struct para
alcanz significacin estadstica (p 5 eventos Cardiovas-cular (52,7 [grupo de
guiar la toma de decisiones clnicas (58),
0,052), y no haba ningn indicio de control] frente a 44,1 [grupo de intervencin]
tanto en el tipo 1 y diabetes tipo 2.
beneficio sobre otros resultados de ECV eventos por 1.000 por ao-hijo-) sin
objetivos glucmicos recomendados
(por ejemplo, derrame cerebral). Sin beneficiarse de la mortalidad cardiovascular
para muchos adultos no embarazadas se
embargo, despus de 10 aos de o total. Se observ heterogeneidad de los muestran en la Tabla 6.2. Las
observacin de seguimiento, los efectos mor-mortali- entre los estudios, lo recomendaciones en-clude niveles de
originalmente asignados al azar a un que puede reflejar diferencias en los glucosa en sangre que parecen
control intensivo glyce-mic tenan objetivos glucmicos, los enfoques correlacionarse con el logro de un A1C de,
importantes a largo plazo re-duccin en MI teraputicos y caractersticas pop-ulacin 7% (53 mmol / mol). La cuestin de la
(15% con sulfonilurea o insulina como (54). preprandial frente a objetivos SMBG
tratamiento farmacolgico inicial, el 33% hallazgos de mortalidad en ACCORD postprandial es complejo (59). Elevada
con metformina como tratamiento (47) y los anlisis de subgrupos de VADT despus de la estimulacin valores de
farmacolgico inicial ) y en todas las causas (55) sug-Gest que los riesgos potenciales glucosa (prueba de tolerancia a la glucosa
de mortalidad (13% y 27%, del control intensivo de la glucemia pueden oral 2-H) han sido Associ-ated con un
respectivamente) (42). ser mayores que sus bene-caber en aumento independiente de riesgo
El ACCORD, ADVANCE y VADT sugiri pacientes de alto riesgo. En los tres tri-ALS, cardiovascular de glucosa plasmtica en
una reduccin significativa en los la hipoglucemia grave fue ayunas en algunos estudios
resultados de ECV con el control intensivo significativamente ms probable en los epidemiolgicos, pero los ensayos in-
de la glucemia en los participantes participantes que fueron asignados ran- tervencin no han mostrado de glucosa
seguidos durante 3,5 a 5,6 aos que tenan domly al brazo de control intensivo de la post-prandial ser un cardiovascular factor
diabetes tipo 2 que los participantes glucemia. Los pacientes con diabetes de de riesgo independiente de A1C. En sub-
UKPDS tipo ms avanzado. Los tres larga duracin, una historia conocida de Jects con diabetes, medidas de sustitucin
ensayos se llevaron a cabo en los hipoglucemia, aterosclerosis avanzada, o de la patologa vascular, tales como
participantes relativamente mayores con avanzada edad / fragilidad pueden disfuncin endotelial, se ven afectados
mayor duracin conocida de la diabetes beneficiarse de objetivos menos agresivos negativamente por la hiperglucemia
(duracin media de 8-11 aos) y, o bien (56,57). postprandial. Est claro que la
CVD o mltiples factores de riesgo Los proveedores deben ser vigilantes en hiperglucemia postprandial, como
cardiovascular. El A1C objetivo entre los la hipoglucemia antes de la ventilacin en hiperglucemia preprandial, contribuye a los
sujetos de control intensivos era, 6% (42 pacientes con enfermedad avanzada y no niveles de A1C elevadas, con su
mmol / mol) en ACCORD,, 6,5% (48 mmol deben aggres-vamente intento de alcanzar contribucin relativa es mayor en los
/ mol) por adelantado, y una reduccin de los niveles de A1C casi normales en niveles de A1C que estn ms cerca de 7%
1,5% en A1C en comparacin con sujetos pacientes en los que se-tar no se pueda (53 mmol / mol). A1C Sin embargo, los
de control en VADT, con A1C logrado de realizar de manera segura y estudios de resultados han demostrado
6,4% versus 7,5% (46 mmol / mol vs. 58 razonablemente tales. Graves o frecuentes claramente que es el principal predictor de
mmol / mol) en ACCORD, 6,5% frente a hypoglyce-mia es una indicacin absoluta complicaciones, y los estudios de
7,3% (48 mmol / mol vs. 56 mmol / mol) por para la modificacin de los regmenes de referencia
adelantado, y 6,9% versus 8,4% (52 mmol tratamiento, en-cluding establecimiento de
/ mol vs. 68 mmol / mol) en VADT. Los objetivos glucmico ms alto.
detalles de estos
Los estudios son revisados extensamente en eventos Cardiovascu-lar: Implicaciones de la ACCORD, ADVANCE y VA Ensayos
la declaracin de posicin de la ADA control Diabetes: una declaracin de posicin de la American Diabetes Asso-ciacin y una
intensivo de la glucemia y la prevencin de
declaracin cientfica de la American College Tabla 6.2 Resumen de las recomendaciones de glucemia para muchos adultos no
of Cardiology Foundation y la American Heart embarazadas con diabetes
Association(51). A1C , 7,0% (53 mmol / mol) *
La comparacin de control de la glucosa en plasma capilar preprandial 80-130 mg / dL * (4.4 a 7.2 mmol / L)
Pico de glucosa en plasma postprandial
glucemia en ACCORD se detuvo capilar , 180 mg / dL * (10,0 mmol / L)
prematuramente debido a una
* Ms o menos estrictos objetivos glucmicos pueden ser apropiados para pacientes
individuales. Los objetivos deben ser individualizados en base a la duracin de la
diabetes, la edad / la esperanza de vida, las condiciones comrbidas, enfermedad
cardiovascular conocida o complicaciones microvasculares avanzadas, hipoglucemia
asintomtica, y las consideraciones individuales de cada paciente. glucosa
postprandial se puede dirigir si las metas de A1C no se cumplen a pesar de alcanzar
los objetivos de glucosa preprandial. mediciones de glucosa postprandial se deben
hacer 1-2 h despus del comienzo de la comida, en general los niveles pico en
pacientes con diabetes.
care.diabetesjournals.org Los objetivos
glucmicos S53

c hipoglucemia asintomtica o uno o


ms episodios de severa hipo-
glucemia deben dar lugar a reevalua-
cin del rgimen de tratamiento. mi
c pacientes tratados con insulina con
hipoglucemia asintomtica o un
episodio de hipoglucemia
clnicamente significativa se debe
aconsejar a elevar sus objetivos
glucmicos para evitar
estrictamente la hipoglucemia
durante al menos varias semanas
con el fin de par-cialmente a
revertir hipoglucemia asintomtica
y reducir el riesgo de episodios
futuros. UN
c La evaluacin continua de la funcin
cognitiva se sugiere con la vigilancia
en-arrugado de hipoglucemia por el
mdico, el paciente y los cuidadores
si se encuentra bajo la cognicin o la
disminucin de la cognicin. segundo

La hipoglucemia es la principal fac-tor


Figura 6.1-representadas son factores del paciente y de la enfermedad que se utilizan para limitante en la gestin de la glucemia de la
determinar los objetivos de A1C ptimos. Char-tersticas y predicamentos hacia la izquierda
diabetes tipo 1 y tipo 2. RECOMEN-ciones
justifican los esfuerzos ms rigurosas a la A1C inferior; aquellos hacia la derecha sugieren esfuerzos
menos rigurosos. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (58). del Grupo Internacional de Estudio
Hypogly-caemia respecto a la clasificacin
de la hipoglucemia se fuera alineados en la
Tabla 6.3 (61). Es de destacar que esta
clasifi-
de control de la glucemia, tales como el socavar el control general de la glucemia HIPOGLICEMIA
DCCT y UKPDS bas abrumadoramente como se mide por A1C. Estos datos llevaron
recomendaciones
de SMBG pre-prandial. Adems, un ensayo a la revisin en el objetivo de glucosa antes
c Las personas en riesgo de hipoglucemia se
aleatorio zado controlado en pacientes con de la comida recomendada por la ADA a 80-
les debe preguntar acerca de los sntomas-
ECV conocida no encontr beneficio CVD 130 mg / dl (4.4 a 7.2 mmol / L), pero no
ATIC y la hipoglucemia asintomtica en cada
de en-sulin regmenes de la orientacin de afectaron a la definicin de la hipoglucemia.
encuentro. do
la glucosa postprandial en comparacin
c La glucosa (15-20 g) es el tratamiento
con los dirigidos a la glucosa preprandial
preferido para el consciente individu-al con la
(60). Por lo tanto, es razonable para la
hipoglucemia (glucosa valor de alerta de # / dl
prueba posprandial que se recomienda
[3,9 mmol / L] 70 mg), aunque se puede usar
para personas que tienen valores de
cualquier forma de hidratos de carbono que
glucosa preprandial dentro de la meta, pero
contiene glucosa. Quince minutos despus
que tienen valores de A1C por encima de
del tratamiento, si la AMG muestra continua
objetivo. La medicin de la glucosa en
hypoglyce-mia, el tratamiento debe ser re-
plasma postprandial 1-2 h despus del
Peated. Una vez que la AMG vuelve a la
comienzo de una comida y usando TREAT-
normalidad, el individuo debe con-Sume una
mentos destinados a reducir los valores de
comida o merienda para prevenir la re-
glucosa en plasma postprandial a, 180 mg
currence de hipoglucemia.mi
/ dl (10,0 mmol / L) puede ayudar a A1C
c El glucagn se debe prescribir para todos los
inferior.
individuos con mayor riesgo de clin-camente
Un anlisis de los datos de 470
hipoglucemia significativa, de-multado como
participantes en el estudio ADAG (237 con
glucosa en sangre, 54 mg / dl (3.0 mmol / L),
diabetes tipo 1 y 147 con diabetes tipo 2)
por lo que est disponible en caso de
encontraron que los niveles reales de glucosa
necesidad. Cuidadores, escuela per-sonal, o
en promedio-ated Associ con objetivos de A1C
familiares de estas personas deben saber
convencionales fueron superiores a mayores
dnde est y cundo y cmo administrarlo. la
objetivos DCCT y ADA (Tabla 6.1 ) (27,29).
administracin de glucagn no es lim-ited a
Estos resultados apoyan que los objetivos de
profesionales de la salud.mi
glucosa preprandiales pueden ser re-laxed sin
esquema sificacin considera una
glucosa en la sangre, 54 mg / dl (3.0
mmol / L) de-protegida por SMBG,
CGM (durante al menos 20 min), o la
medicin de laboratorio de la
glucosa en plasma como
suficientemente baja para en-dicate
grave, hipo clnicamente
significativa -glycemia que debe ser
incluida en los informes de los
ensayos clnicos de frmacos
reductores de la glucosa para el
tratamiento de diabetes
(61) . Sin embargo, un valor de
alerta de glucosa de $ 70 mg / dl
(3.9 mmol / L) puede ser impor-
tante para ajuste de la dosis
teraputica de los frmacos
hipoglucemiantes en la atencin
clnica y es a menudo relacionada
con sintomtico hy-poglycemia.
La hipoglucemia severa es
multado-DE, como deterioro
cognitivo grave que requiere la
ayuda de otra persona para la
recuperacin (62).
Los sntomas de hipoglucemia
incluyen, pero no se limitan a,
temblores, irritabil-dad, confusin,
taquicardia, y el hambre. La
hipoglucemia puede ser
inconveniente o aterrador para los
pacientes con diabetes. Se-Vere
hipoglucemia puede ser reconocida
o no reconocida y puede progresar a
la prdida de la conciencia,
convulsiones, coma o muerte. Se
invierte mediante la administracin
de glucosa de accin rpida o de
glucagn. Clnicamente
hipoglucemia signifi-cant puede
causar dao agudo a la persona con
diabetes u otros, es-cialmente si
provoca cadas, vehculo de motor
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de
Los objetivos glucmicos S54 2017

Tabla 6.3-Clasificacin de hipoglucemia (61)


Nivel criterios glucmicos Descripcin
Lo suficientemente baja como para el tratamiento con
valor de alerta de glucosa (nivel 1) # 70 mg / dl (3.9 mmol / L) carbohidratos de accin rpida
y ajuste de la dosis de la terapia hipoglucemiante
hipoglucemia clnicamente significativa Suficientemente baja para indicar graves, clnicamente
(nivel 2) , 54 mg / dl (3.0 mmol / L) importante
hipoglucemia
La hipoglucemia severa (nivel 3) Sin umbral especfico de glucosa La hipoglucemia asociada con deterioro cognitivo grave
que requiere asistencia externa para la recuperacin

(4.4 hasta 7.2 mmol / L). Este


cambio refleja los resultados del
accidentes, u otras lesiones. Un gran estudio ADAG, lo que demuestra meta adicional de elevar el rango inferior
estudio de cohortes sugiere que entre los que el aumento de alquitrn obtiene de la meta de la glucemia era limitar el
adultos mayores con diabetes tipo 2, una glucmico correspondi a las metas exceso de tratamiento y proporcionar un
historia de hipoglucemia grave se asoci de A1C (27). Un margen de seguridad en pacientes de
con un mayor riesgo de demencia (63). A la titulacin medicamentos
inversa, en un sub-estudio del ensayo hipoglucemiantes tales como insulina
ACCORD, deterioro cognitivo en la lnea para los objetivos glucmicos.
base o disminucin de la funcin cognitiva
durante el ensayo se asoci Tratamiento de la hipoglucemia
significativamente con episodios Los proveedores deben continuar
posteriores de hipoglucemia grave (64). La aconsejar a los pacientes para tratar la
evidencia de DCCT / EDIC, que en CORRE hipoglucemia con hidratos de carbono de
PELIGRO adolescentes y adultos jvenes accin rpida en el valor de alerta de
con diabetes tipo 1, no encontr aso-cin glucosa en sangre de 70 mg / dl (3.9 mmol
entre la frecuencia de graves hipo-glucemia / L) o menos. La hipoglucemia convite-cin
y el deterioro cognitivo (65), como se requiere la ingestin de glucosa o alimentos
discute en la Seccin 12 Nios y que contienen auto-bohydrate. La
Adolescentes. respuesta glucmica aguda se correlaciona
La hipoglucemia grave se asocia con la mejor con el contenido de glucosa de los
mortalidad en los participantes tanto en la alimentos que con el contenido de
norma y los brazos de glucemia intensivos carbohidratos de los alimentos. La glucosa
del ensayo ACCORD, pero las relaciones pura es el tratamiento preferido, pero
entre la hipoglucemia, A1C alcanzado, y la cualquier forma de hidrato de carbono que
intensidad del tratamiento no se straightfor- contiene glucosa se elevar la glucosa en
Ward. Una asociacin de severa sangre. Grasa aadida puede retardar y
hypoglyce-mia con la mortalidad tambin prolongar la re-SPUE glucmico agudo.
se encontr en el estudio ADVANCE (66). actividad de la insulina o de insulina en
Una asociacin be-Tween hipoglucemia curso secretagogos pueden conducir a
severa auto-reporte y la mortalidad a los 5 recurrente hipo-glucemia a menos que ms
aos tambin se ha informado en la comida se ingiere recuperacin af-ter. Una
prctica clnica (67). vez que la glucosa vuelve a la normalidad,
Los nios pequeos con diabetes tipo 1 el individuo debe aconsejar a comer una
y las personas de edad se sealan como comida o merienda para prevenir la
particularmente vulnerables a clnicamente hipoglucemia recurrente.
significativa hipo-glucemia debido a su El glucagn
capacidad reducida para reconocer los El uso de glucagn est indicado para el
sntomas de hipoglucemia y comunicar tratamiento de la hipoglucemia en personas
eficazmente sus necesidades. En- no-capaces o no estn dispuestos a
dividualized objetivos de glucosa, paciente consumir hidratos de carbohy-por va oral.
edu-cacin, intervencin diettica (por Los que estn en estrecho contacto con, o
ejemplo, merienda antes de acostarse para tener cuidado de custodia de las personas
prevenir la hipoglucemia durante la noche), con diabetes hipoglucemia propensos
la gestin de ejercicio, la medicacin ad- (miembros fam-AIA, compaeros, escuela
Ajuste de lo, monitorizacin de la glucosa, persona-nel, cuidadores de nios, personal
y la vigilancia clnica Rou-tine puede de crceles o compaeros de trabajo)
mejorar los resultados del paciente (62). deben ser instruidos en el uso de glucagn
En 2015, la ADA cambi su objetivo kits incluso cuando el kit es y cundo y
glucmico prepran-marcar desde 70-130 cmo administrar glucagn. Un indi-viduo
mg / dl (3.9 a 7.2 mmol / L) a 80-130 mg / dl no tiene que ser un profesional de la salud
para administrar glucagn segura. Se debe tener
cuidado para asegurar que los kits gluca-gon no se
cumplan. AMG y, para algunos pacientes, CGM
son herramientas esenciales para
Prevencin de la hipoglucemia evaluar la terapia y de-tect hipoglucemia
la prevencin de la hipoglucemia es un incipiente. Los pacientes deben entender
componente crtico de la gestin de la que, en situaciones de arrugas el riesgo
diabetes. de hipoglucemia, como el ayuno para las
pruebas o procedimientos, las comidas
de-layed, durante o despus de una
intensa ex ercise, y durante el sueo. La
hipoglucemia puede aumentar el riesgo
de dao a s mismo oa otras personas,
tales como la conduccin. La enseanza
de personas con diabetes para equilibrar
el uso de insulina y la ingesta de hidratos
de carbono y ejer-cicio son necesarias,
pero estas estrategias no siempre son
suficientes para la prevencin.
En la diabetes tipo 1 y la insulina con
deficiencia de la diabetes tipo 2, la
hipoglucemia un-conciencia (o fallo
autonmico hipoglucemia asociada)
severamente puede severamente compro-
mise estricto control de la diabetes y qual-dad
de la vida. Este sndrome se caracteriza por la
liberacin de hormona counterregulatory
deficiente, especialmente en los adultos de
edad avanzada, y una respuesta disminuida
autonmica, que ambos son factores de riesgo
para, y causada por, la hipoglucemia. Un
corolario de este crculo vicioso es que varias
semanas de evitar la hipoglucemia se ha
demostrado para mejorar el conocimiento y la
hipoglucemia contrarregulacin en muchos
pacientes (68). Por lo tanto, los pacientes con
uno o ms episodios de clnicamente
significativa hypogly-CEMIA pueden
beneficiarse de al menos relajacin a corto
plazo de los objetivos glucmicos.

Las enfermedades intercurrentes


Para ms informacin sobre la gestin de
los pacientes con hiperglucemia en el
hospital, por favor refirase a la seccin
14 Di-abetes atencin en el hospital.
Los eventos estresantes (por ejemplo,
enfermedad, trauma, ciruga, etc.) pueden
empeorar la glucemia con-trol y precipitar la
cetoacidosis diabtica o el estado
hiperosmolar no cetnico, condiciones que
amenazan la vida que requieren atencin
mdica inme-diata para prevenir
complicaciones y muerte. Cualquier condicin
que conduce a deteri-oracin en el control
glucmico requiere un control ms frecuente
de la sangre glu-cose; pacientes propensa a la
cetosis tambin requieren
care.diabetesjournals.org Los objetivos
glucmicos S55
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Investigacin de Estudio. El tratamiento intensivo
de la diabetes y
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S57

c Las dietas deben ser


individualizados, como los que
proporcionan la misma restric-
cin calrica pero difieren en
protenas, hidratos de carbono, y
el contenido de grasa son
7. Gestin de la obesidad para igualmente eficaces en el logro
A
s
de la prdida de peso. UN o
el tratamiento de la diabetes c Para los pacientes que alcanzan ci
a
las metas de prdida de peso a
tipo 2 corto plazo, a largo plazo (1 ao $)
programas integrales de
ci

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S57-S63 | DOI: 10.2337 / DC17-S010 n
mantenimiento de peso deben ser
A
prescritos. Dichos programas m
Hay evidencia fuerte y consistente que la gestin de la obesidad puede retrasar el pro- deben proporcionar por lo menos e
progresin de prediabetes a diabetes tipo 2 (1,2) y puede ser beneficioso en el tratamiento- mensualmente y fomentar el ri
ment de la diabetes tipo 2 (3-8). En pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, contacto ongo-cin de seguimiento c
la prdida de peso moderada y sostenida se ha demostrado para mejorar el control de peso corporal (semanalmente o a
glucmico y para reducir la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes (3-5). Pequeos con mayor frecuencia), seguido n
estudios han strated demonio-que en los pacientes obesos con tipo de restriccin de a
d
energa alimentaria 2 diabetes ms extremo con las dietas muy bajas en caloras puede
e
reducir A1C a, 6,5% (48 mmol / mol) y la glucosa en ayunas a, 126 mg / dL (7,0 mmol / L)
D
en ausencia de tratamiento farmacolgico o procedimientos en curso (7,9,10). Peso ia
mejoras de prdida inducida en la glucemia son ms probable que ocurra pronto en la b
historia natural de la diabetes tipo 2 cuando la resistencia a la insulina asociada a la e
obesidad ha causado reversible disfuncin de las clulas B, pero la capacidad secre-toria t
insulina sigue siendo relativamente conservadas (5,8,10) . El objetivo de esta seccin es e
proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para la interven-ciones dietticos, s
farmacolgicos y quirrgicos para el tratamiento de la obesidad como tratamientos para la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

EVALUACIN
Recomendacin
c En cada encuentro con el paciente, el IMC se debe calcular y
documentado en el expediente mdico. segundo

En cada encuentro rutinario del paciente, el IMC se debe calcular a partir de la


altura y el peso. IMC debe clasificarse para determinar la presencia de sobrepeso
u obesidad, discutido con el paciente, y se documenta en la historia clnica del
paciente. En los asitico-americanos, los puntos de corte del IMC para definir el
sobrepeso y la obesidad son ms bajos que en otras poblaciones (Tabla 7.1)
(11,12). Los proveedores deben aconsejar a los pacientes con sobrepeso y
obesidad que un IMC ms altos aumentan el riesgo de enfermedad
cardiovascular y la mortalidad por todas las causas. Los proveedores deben
evaluar la disposicin de cada paciente para lograr la prdida de peso y
determinar conjuntamente objetivos de prdida de peso y estrategias de
intervencin. Las estrategias incluyen la dieta, actividad fsica, terapia
conductual, la terapia farmacolgica, y la ciruga metablica (Tabla 7.1). Las dos
ltimas estrategias pueden ser prescritos para pacientes cuidadosamente
seleccionados como complementos a la dieta, actividad fsica, y la terapia
conductual.

Dieta, actividad fsica, y la terapia conductual


recomendaciones
c Dieta, actividad fsica, y la terapia conductual diseada para lograr la
prdida de peso 0,5% deben ser prescritos para los pacientes con
sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 listo para lograr la prdida de
peso. UN
c Tales intervenciones deben ser de alta intensidad ($ 16 sesiones en 6
meses) y se centran en la dieta, actividad fsica y las estrategias de
comportamiento para lograr un dficit de energa / da 500-750 kcal. UN
Cita sugerida: American Diabetes Associa-cin. la gestin de la obesidad para el tratamiento de la
diabetes tipo 2. Segundo. 7. En Normas de Atencin Medi-cal en Diabetesd2017. Diabetes Care
2017; 40 (Suppl. 1): S57-S63
De 2017 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre
y cuando la obra est debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no
se altera. Ms infor macin-est disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

7. manejo de la obesidad PARA EL TRATAMIENTO DE TIPO 2 DIABETES


Gestin S58Obesity para el tratamiento de la diabetes tipo 2 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,
enero de 2017

Tabla 7.1-tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2 dficit. Las intervenciones deben ser
categora de IMC (kg pro-RESPETA por intervencionistas
/ m 2) entrenados en sesiones individuales o
de grupo EI-Ther (21).
23.0 * o 27.5 * o
Tratamiento 25,0-26,9 27,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 $ 40 Los pacientes con sobrepeso y
obesos con diabetes tipo 2 que han
Dieta, actividad fsica,
perdido peso durante la intervencin
y la terapia conductual
intensiva de estilo de vida del
farmacoterapia comportamiento de 6 meses deben estar
La ciruga metablica inscritos en largo plazo ($ 1 ao)
* Los puntos de corte para las personas de origen asitico. programas de mantenimiento de prdida
Treatment puede estar indicada para pacientes motivados seleccionados. de peso integrales que proporcionan al
menor contacto mensual con un enfoque
intervencionista y entrenado el
monitoreo continuo de peso corporal
(semanalmente o con mayor frecuencia),
el consumo continuado de una dieta
reducida en caloras,
de vida re-ducido en el exceso de 27% perdi $ 10% de su peso corporal
el consumo de una dieta
peso o adultos obesos con inicial a los 8 aos (14). Los participantes
reducida en caloras, y la
diabetes tipo 2 (13), que asignados al azar al grupo intensiva en
participacin en altos niveles
mostraron la factibilidad de lograr el estilo lograron el control del factor de
de actividad fsica (200- 300
min / semana). UN y mantener la prdida de peso a riesgo equivalente, pero requieren
largo plazo en pacientes con menos glucosa, de presin arterial y
c Para lograr la prdida de peso de
diabetes tipo 2. En el grupo de medicamentos hipolipemiantes que las
0,5%, a corto plazo (3 meses)
intervencin intensiva de estilo de asignadas al azar a la atencin estndar.
interven-ciones que utilizan muy
vida mirar hacia adelante, Los anlisis secundarios del ensayo
baja en caloras di-ets (# 800 kcal /
significa la prdida de peso fue del mirar hacia adelante y otros estudios de
da) y los reemplazos totales de
4,7% a los 8 aos (14). resultados cardiovasculares grandes
comida puede ser prescrito para
Aproximadamente el 50% de los documentan otros beneficios de la
pacientes cuidadosamente
seleccionados por profesionales participantes en la intervencin prdida de peso en pacientes con
capacitados en centros de atencin intensiva en el estilo pierde $ 5% diabetes tipo 2 di-abetes, incluyendo
mdica con supervisin mdica y mejoras en el mo-dad, el funcionamiento
estrecha. Para mantener la prdida fsico y sexual, y la calidad relacionada
de peso, tales programas deben con la salud de la vida (15) .
incor-tasa a largo plazo del peso Las intervenciones de estilo de vida
global de asesoramiento La prdida de peso se puede lograr
mantenimiento.segundo con los programas de estilo de vida
que permitan alcanzar un dficit de
Entre los pacientes con sobrepeso u energa / da 500-750 kcal o
obesos con diabetes tipo 2 y glucmico proporcionan AP-damente 1.200-
inadecuado, presin arterial, y el control de 1.500 kcal / da para las mujeres y
lpidos y / o otras condiciones mdicas 1.500-1.800 kcal / da para los
relacionadas con la obesidad, los cambios hombres, ajustados por base- del
de estilo de vida que resultan en producir individuo peso corporal de lnea.
prdida de peso reducciones modestas y Aunque los beneficios pueden ser
sostenidas Clini-camente significativas en vistos con la prdida de peso tan slo
la sangre glu-cose , A1C, y triglicridos (3- un 5%, sostenida prdida de peso de
5). prdida de peso superior produce $ 7% es ptimo.
incluso mayores bene nica, incluyendo Estas dietas pueden diferir en el tipo
reducciones en la presin sangunea, las de alimentos que restringen (tales como
mejoras en el colesterol LDL y HDL, y las alimentos ricos en grasa o alto contenido
reducciones en la necesidad de de carbohidratos), pero son efec-tiva si
medicamentos para el control de glucosa crean el dficit de energa es necesario
en la sangre, presin arterial, y lpidos (16-19). El uso de harina de reemplazar-
(13,14). ment planes prescritos por PRAC-
titioners capacitados, con una vigilancia
Mirar hacia adelante Trial estrecha del paciente, puede ser
Aunque la accin por la salud en Diabe- beneficioso. Dentro del grupo de
tes (Look Ahead) ensayo no demostr intervencin intensiva en el estilo de la
que un curso intensivo de eventos prueba por delante Mire, por ejemplo, el
cardiovasculares intervencin del estilo
uso de un plan de sustitucin de comidas parcial
y la participacin en altos niveles de
fue tan-sociated con mejoras en la calidad de la
actividad phys-iCal (200-300 min /
dieta (20). La eleccin dieta debe basarse sobre
semana). Algunos programas de
la situacin y las preferencias de la salud del
prdida de peso comerciales y
paciente.
propietarias han mostrado resultados
Intensivos de estilo de vida de
prometedores para bajar de peso (22).
comportamiento inter-intervenciones deben
Cuando proporcionada por Practi-
incluir $ 16 sesiones en 6 meses y se centran
redact la entrenados en centros de
en la dieta, actividad fsica y las estrategias de
atencin mdica con supervisin mdica
comportamiento para lograr una, la energa / da
estrecha, a corto plazo (3 meses)
500-750 kcal
intervenciones que utilizar dietas muy
bajas en caloras (definidos como # 800
kcal / da) y los reemplazos totales de
comida puede lograr una mayor corto la
prdida de peso trmino (10-15%) que
las intervenciones de estilo de vida de
comportamiento intensivos que suelen
alcanzar la prdida de peso del 5%. La
recuperacin de peso tras el cese de las
dietas muy bajas en caloras es mayor
que despus de las intervenciones de
estilo de vida Inten-conductual siva
menos que se proporcione un programa
de prdida de peso mantenimiento
integral a largo plazo (23,24).

FARMACOTERAPUTICO
recomendaciones
c Al elegir los medicamentos que
disminuyen la glucosa para
pacientes con sobrepeso u
obesos con diabetes tipo 2 di-
abetes, considerar su efecto
sobre el peso. mi
c Siempre que sea posible,
minimizar los medicamentos
para la condi-ciones
comrbidas que se asocian con
el aumento de peso. mi
c medicamentos para la prdida de
peso puede ser eficaz como
complemento a la dieta, la actividad
physi-cal, y counsel- conductual
ing para pacientes seleccionados
con diabetes tipo 2 y el IMC $ 27
kg / m2. Los beneficios
potenciales deben sopesarse
frente a los riesgos potenciales
de los medicamentos.UN
c Si la respuesta del paciente a los
medicamentos para perder peso
es, un 5% de prdida de peso
despus de 3 meses o si hay
cualquier problema de seguridad o
tolerabilidad en
care.diabetesjournals.org Gestin de la obesidad para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 S59

$ 30 kg / m2que estn motivados para


bajar de peso (25-27). Medicamentos ap-
probado para la prdida de peso a largo
plazo y mantenimiento de la prdida de Las dietas bajas en caloras y para reforzar
cualquier momento, el
peso y sus ventajas y desventajas son cambios de estilo de vida, incluyendo la
medicamento debe interrumpirse y
suma-mirse en la Tabla 7.2. La actividad fsica. Los proveedores deben ser
medicamentos alternativos o de
justificacin de los medicamentos para informados acerca de la etiqueta del producto y
tratamiento de AP-enfoques deben
perder peso es ayudar a los pa-cientes a deben BAL-ANCE los beneficios potenciales de
ser considerados. UN
que se adhieran de forma ms la prdida de peso exitosa contra los riesgos
consistente a potenciales de la medicacin para cada
Terapia antihyperglycemic
paciente. Estos medicamentos estn
Al evaluar farmacolgicos TREAT-mentos
contraindicados en mujeres que estn o
para pacientes con sobrepeso u obesos
pueden quedar preg-nante. Las mujeres en sus
con diabetes tipo 2, los proveedores deben
aos reproductivos deben ser advertidos de
considerar en primer lugar la eleccin de
usar un mtodo anticonceptivo confiable.
medicamentos para bajar la glucosa.
Siempre que sea posible, medica-ciones La evaluacin de la eficacia y seguridad
deben ser elegidos para promover la Eficacia y seguridad deben ser evaluados al
prdida de peso o de peso para ser neutral. menos cada mes durante los primeros 3 meses de
Agentes Asso-ciados con la prdida de tratamiento-ment. Si la respuesta del paciente se
peso incluyen inhibidores de la metformina, considera insuficiente (prdida de peso, 5%) o si
la a-glucosidasa, cotransportador de sodio- hay cualquier problema de seguridad o
glucosa 2 inhibidores, pptido similar al tolerabilidad en cualquier momento, el
glucagn 1 agonistas, y mimticos de medicamento debe UED-discontin y
amilina. La dipeptidil peptidasa 4 medicamentos alternativos o tratar la unificacin
inhibidores de AP-pera que sea peso enfoques deben ser considerados.
neutral. A diferencia de estos agentes, En general, trate-ment farmacolgico de
secretagogos de insulina, tiazolidin- la obesidad ha estado limitada por la baja
ediones, y la insulina a menudo se han adherencia, modesta eficacia, los efectos
asociado con el aumento de peso (vase la adversos, y la recuperacin del peso
Seccin 8 farmacolgica Enfoques para despus de la cesacin medica-cin (25).
Glyce-mic Tratamiento).
La ciruga metablica
Las medicaciones concomitantes recomendaciones
Los proveedores deben revisar c La ciruga metablica se debe reco-
cuidadosamente la medicacin arreglada para tratar la diabetes tipo 2 en
concomitante de pa-tient y, siempre que candidatos quirrgicos apropiados con IMC
sea posible, minimizar o proporcionar
$ 40 kg / m2 (IMC $ 37,5 kg / m2 en
alternativas para los medicamentos que
estadounidenses de origen asitico),
promueven el aumento de peso. Los independientemente del nivel de control
medicamentos asociados con el aumento glucmico o com-plejidad de regi-
de peso incluyen los antipsicticos atpicos hipoglucemiante
(por ejemplo, clozapina, olanzapina, para hombre, y en adultos con IMC
risperidona, etc.) y antidepresivos (por 35.0- 39.9 kg / m2 (32.5-37.4 kg / m2 en
ejemplo, antidepresivos tricclicos, los asitico-americanos) cuando
inhibidores de la recaptacin de serotonina hypergly-CEMIA se controla de forma
selectivos, y de la monoamino oxi-dase adecuada a pesar del estilo de vida y la
inhibidores), glucocorticoides, terapia mdica ptima. UN
anticonceptivos orales que contienen c La ciruga metablica debe ser con-
progestgenos , anticonvulsivos incluyendo sidered para adultos con el tipo 2 di-
gabapentina, y un nmero de abetes y BMI 30.0-34.9 kg / m2 (27.5-
antihistamnicos y anticolinrgicos.
32.4 kg / m2 en Asia Ameri-latas) si la
Aprobados medicamentos para perder
hiperglucemia es en-adecuadamente
peso controlado a pesar del control mdico
La Administracin de Alimentos y ptimo por cualquiera de los
Frmacos de Estados Unidos (FDA) ha medicamentos orales o inyectables (in-
aprobado cinco medicamentos para la cluyendo insulina). segundo
prdida de peso (o una combinacin de c La ciruga metablica debe ser per-
medicamentos) para su uso a largo plazo formado en centros de alto volumen
(ms de unas pocas semanas) por los con equipos multidisciplinares que
entienden y tienen experiencia en el
pacientes con IMC $ 27 kg / m2 con una
manejo de la diabetes y ciruga
o ms condiciones comrbidas
gastrointestinal. do
asociadas con la obesidad (por ejemplo,
diabetes tipo 2. hipertensin y
dislipidemia) y por los pacientes con IMC
c el apoyo de estilo de vida a largo medicina (29 ). Las mejoras en las
plazo y el seguimiento Rou-tine de complicaciones micro y macrovasculares
micronutrientes de la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares y el cncer se han
y el estado nutricional debe
observado slo en los estudios
ser pro-RESPETA a los
observacionales no aleatorios (30-37). Los
pacientes despus de la
estudios de cohorte que intentan para que
ciruga, de acuerdo con las
coincida con los sujetos quirrgicos y no
directrices para el manejo
quirrgicos sugieren que el procedimiento
postoperatorio de la ciruga-
puede reducir la mortalidad a largo plazo
erativa metablica por las
(31).
sociedades profesionales
nacionales e interna- Sobre la base de este montaje evi-
cionales. do dencia, varias organizaciones y agencias
gov-ernment han recomendado la
c Las personas que se
ampliacin de las indicaciones de la
presentan para la ciruga
ciruga metablica para incluir pacientes
metablica deben recibir una
con diabetes de tipo 2 INADE-damente
evaluacin de salud mental
controlada y el IMC de tan solo 30 kg /
compre-hensive. segundo La
ciruga debe posponerse en m2 (27,5 kg / m2 para
pacientes con antecedentes
de abuso de alcohol o
sustancias, significativa de-
presin, ideacin suicida, u
otras condiciones de salud
mental hasta que estas
condiciones se han abordado
plenamente. mi
c Las personas que se
someten a ciruga
metablica deben ser
evaluados como-sess la
necesidad de servicios de
salud mental permanente
para ayudarles a ad-slo
para los cambios mdicos y
psicosociales despus de la
ciruga. do

Varios (GI) operaciones


gastrointestinales promueven
mejorar-ment dramtico y duradero
de diabetes tipo 2. Dada la mag-
finitud y rapidez de los efectos de la
ciruga GI en hiperglucemia, y la
evidencia-experi mental que
reordenamientos de la anatoma GI
similares a las de algunos
procedimientos met-Abolic afectan
directamente a la homeostasis de la
glucosa (28), las intervenciones GI
se han sugerido como tratamientos
para la diabetes tipo 2, y en ese
contexto se denominan ciruga
metablica.
Un cuerpo sustancial de evidencia
ahora ha acumulado, incluyendo los
datos de ensayos clnicos
controlados aleatorios de NUMER-
ous, lo que demuestra que la ciruga
metablica logra el control de la
glucemia superior y reduccin de los
factores de riesgo cardiovascular en
pacientes obesos con diabetes tipo 2
en comparacin con diversas
intervenciones de estilo de vida /
2
P
hy
si
Tabla 7.2-medicamentos aprobados por la FDA para el largo plazo (ms de unas pocas semanas) tratamiento de la obesidad ci
an
s'
estado de cambio de peso de 1 ao2-5 D
Nombre genrico Efectos adversos2,6-12 es
(Nombre patentado [s]) y medio al por mayor prdida de peso promedio % pacientes con $ 5% k
la frecuencia de R
concentracin de la dosis y la forma dosificacin para adultos Precio (por mes)1 relacin con el placebo prdida de peso basal Comn7 Grave7 ef
er
inhibidor de la lipasa en
ce
dolor / malestar abdominal, La insuficiencia heptica y .
Orlistat (Alli) 60 caps mg o 60 mg o 120 mg tid (durante o $ 43-86 (60 mg); 2.5 kg (60 mg); 35-73% grasa oxalato P
hasta 1 hora despus de una formacin de manchas / D
orlistat (Xenical) 120 caps mg comida baja en grasa) $ 670 (120 mg) 3.4 kg (120 mg) heces, urgencia fecal, nefropata R
N
flatulencia, mala absorcin de et
grasa w
vitaminas solubles (A, D, E, K) y or
k,
medicamentos (por ejemplo, LL
ciclosporina, C
reemplazo de hormona (v
er
tiroidea, si
oranticonvulsants), n
potenciacin el
de los efectos de la ec
tr
warfarina n
de la serotonina (5-HT) 5-HT2C agonista de los receptores ic
a)
Hipoglicemia, dolor de sndrome de la serotonina o .
Lorcaserin (Belviq) 10 pestaas mg oferta 10 mg $ 263 3,2 kg 38-48% cabeza, NMS-como A
reacciones, ideas de suicidio, na
lti
fatiga corazn ca
trastorno de la vlvula (, 2,4%), Tr
bradicardia uv
en
amina simpaticomimtica combinacin anorxico / antiepilptico S
El topiramato es teratognico al
ud
Fentermina / topiramato ER (Qsymia) dosis recomendada: 3,75 $ 239 (mximo 6.7 kg (7,5 mg / 46 mg); 45-70% Parestesia, xerostoma, y ,
mg / 23 mg qd durante 14 estreimiento, dolor de Gr
3,75 mg / 23 mg tapas, das, la dosis usando el 8.9 kg (15 mg / 92 mg) cabeza se ha asociado con ee
luego aumentar a 7,5 mg / 46 labio leporino / paladar n
w
7,5 mg / 46 mg, tapas mg fuerza ms alta) hendido oo
11,25 mg / 69 mg, tapas La dosis mxima qd: d
15 mg / 92 mg tapas 15 mg / 92 mg qd Vil
la
antagonista opioide / aminocetona combinacin antidepresivo ge
,
La naltrexona / bupropion (Contrave) dosis mxima: dos tablas de $ 251 (dosis mxima) 2.0-4.1 kg 36-57% Las nuseas, estreimiento, Depresin, precipitationofmania, C
contraindicado en pacientes con ol
8 mg / 90 mg pestaas Contrave oferta para un total (32 mg / 360 mg) dolor de cabeza, vmitos una or
ad
dosis diaria de naltrexona trastorno convulsivo o.
32 mg / bupropin 360 mg 3
Y
Acilada pptido similar al glucagn 1 agonista de receptor humano an
Dosis de mantenimiento: 3 mg Pancreatitis, tumores de tiroides ov
Liraglutida (Saxenda) scqd $ 1.385 5.8-5.9 kg 51-73% Hipoglucemia, nuseas, de clulas C sk
en roedores, contraindicado i
S
6 mg / ml pluma precargada vmitos, diarrea, en Z,
estreimiento, dolor de pacientes con personal / Y
cabeza familiar an
ov
historia de MTC o NEM2, sk
aguda i
insuficiencia renal J
A.
Todos los medicamentos estn contraindicados en mujeres que estn o pueden quedar embarazadas. Las mujeres en sus aos reproductivos deben ser advertidos de usar un mtodo el
tr
anticonceptivo confiable. Caps, cpsulas; ER, de liberacin prolongada; MEN2, neoplasia endocrina mltiple tipo 2; MTC, carcinoma medular de tiroides; NMS, sndrome neurolptico maligno; at
sc, subcutnea; pestaas, las tabletas. a
1 mi
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6
Sistema DrugPoints (versin electrnica). Analtica Truven Salud, Greenwood Village, Colorado.
7
se observan comn selectivo (definida como una incidencia de 0,5%) y efectos adversos graves. Consulte los prospectos de los medicamentos para la informacin completa sobre los efectos adversos,
8
precauciones y contraindicaciones. Los datos de efectos adversos comunes de Xenical se derivaron de siete ensayos clnicos doble ciego, controlados con placebo en poblaciones de estudio de tipo
mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2), pero el porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2 no se inform . En ensayos clnicos en pacientes obesos con diabetes, hipoglucemia y distensin
abdominal, tambin se observaron.
9
Los datos de efectos adversos comunes para Belviq se derivaron a partir de ensayos clnicos controlados con placebo en pacientes con diabetes tipo 2.
10Los datos de efectos adversos comunes para Qsymia se derivaron de cuatro ensayos clnicos en poblaciones de estudio de tipo mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2); 13% tenan diabetes tipo 2.
11Los datos de efectos adversos comunes para Contrave se derivaron de cinco ensayos clnicos doble ciego, controlados con placebo en poblaciones de estudio de tipo mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2); 13% tenan
diabetes tipo 2.
12
Los datos de efectos adversos comunes para Saxenda se derivaron de los ensayos clnicos en poblaciones de estudio de tipo mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2). No se inform porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2.

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017


care.diabetesjournals.org Gestin de la obesidad para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 S61
dramticamente con enfoques laparo-
escpicos. las tasas de complicaciones
mayores son 2-6%, con complicaciones
Americanos asiticos) (38-41). Por favor, menores en hasta un 15% (51-59), sugieren que el dominio del cirujano es un
consulte el informe con-senso comparando favor-hbilmente con otras factor importante para la mortalidad disuadir a
Asociacin Americana de Diabetes operaciones electivas comnmente la minera, las complicaciones, reopera-ciones,
Ciruga Metablica en el algoritmo de realizados (55). Datos empiricos y los reingresos (60).
tratamiento para la diabetes tipo 2: una Aunque la ciruga metablica se ha
declaracin conjunta de las demostrado que mejora el perfil metablico de
organizaciones internacionales para la los pacientes con obesidad mrbida con
diabetes para una revisin a fondo (29). diabetes tipo 1, que establece el papel de la
Los ensayos controlados aleatorios ciruga metablica en estos pacientes se
con un seguimiento postoperatorio que volver a mano de papel ms grande y estudios
va de 1 a 5 aos han documentado a ms largo (61).
diabetes remisin sostenida en 30-63% anlisis y estudios de modelizacin
de los pa-cientes (29). Los datos retrospectiva sugieren que la ciruga metablica
disponibles sugieren una erosin de la puede ser rentable o incluso para los pacientes
remisin de la diabetes con el tiempo: con diabetes tipo 2 de ahorro de costes, pero los
35-50% o ms de los pacientes que resultados dependen en gran medida de assump-
inicialmente lograr la remisin de la ciones sobre la eficacia a largo plazo y la
diabetes con el tiempo experimentan seguridad de los procedimientos (62, 63).
recurrencia. Cmo siempre, el perodo
libre de enfermedad mediana entre tales Efectos adversos
individuos siguientes Roux-en-Y bypass La ciruga metablica es costoso y ha sociated
gstrico (BGYR) es de 8,3 aos (42,43). as-riesgos. preocupaciones a largo plazo en
Con o sin diabetes recada, la mayora clude sndrome de dumping (nuseas, clicos,
de los pacientes que se someten a diarrea), vitaminas y minerales deficien-cias, la
ciruga mantienen mejora Sustancia-cial anemia, la osteoporosis, y en raras ocasiones
de control de la glucemia basal de por lo (64), la hipoglucemia severa de la
menos 5 (44) a (15) 31,32,43,45-47 hipersecrecin de insulina. A largo plazo las
aos. deficiencias nutricionales y de micronutrientes
edad ms joven, una duracin ms corta y complicaciones re-RELAClONADAS ocurren
de Diabe-tes (por ejemplo, a 8 aos) (48), con frecuencia variable en funcin del tipo de
la falta de uso de la insulina, y mejor control pro-cedimiento y requieren de toda la vida
de la glucemia se consis-tently asociado vitamina / suplementos nutricionales (65,66).
con mayores tasas de di-abetes remisin y hipoglucemia postprandial es ms probable
/ o menor riesgo de reincidencia (31 , que ocurra con DGYR (66,67). La prevalencia
46,48). Mayor rea de grasa visceral lnea exacta de la sintomtica hy-poglycemia es
de base tambin puede ayudar a predecir desconocida. En un estudio, que afectaba a
mejor los resultados postoperatorios, espe- 11% de 450 pacientes que haban sido
cialmente entre los pacientes de origen sometidos DGYR o gastrectoma en manga
asitico con diabetes tipo 2, que suelen vertical (67). Los pacientes que la ciruga
tener ms grasa visceral en comparacin metablica no-dergo puede estar en riesgo en-
con el Cauca-sians con diabetes del mismo plegado, para el consumo de sustancias,
ndice de masa corporal (49). incluyendo el uso de drogas y alcohol y tabaco
Ms all de mejorar la glucemia, la (68).
ciruga metablica se ha demostrado Las personas con diabetes presentan para la
conferir beneficios para la salud adi- ciruga metablica tambin han aumentado las
cionales en los ensayos controlados tasas de depresin y otros trastornos graves de
aleatorios, como una mayor re-duccin en psy-chiatric (69). Los candidatos para la ciruga-
los factores de riesgo de enfermedades Abolic reunido con historias de alcohol o abuso de
cardiovasculares (29) y mejoras en cali-dad sustancias, significativos DEPRES-sion, ideacin
de vida (44,48,50). suicida, u otras condiciones de salud mental
La seguridad de la ciruga metablica ha deben, por tanto, en primer lugar ser evaluados
mejorado significativamente en las ltimas por un profe-sionales de salud mental con
dos dcadas, con la continua refinar experiencia en la obesidad gestionar-ment antes
unificacin de los enfoques mnimamente de la consideracin de ciruga (70). Los individuos
invasivos (ciruga laparoscpica), mejorada con preoperatoria psy-chopathology deben
tren-cin y acreditacin, y la participacin evaluarse regu-larmente despus de la ciruga
de equipos multidisciplinares. Las tasas de metablica para optimizar la gestin de la salud
mortalidad con operaciones metablicas mental y para asegurar sntomas psiquitricos no
son tpicamente 0,1-0,5%, similar a la interfieren con la prdida de peso y los cambios de
colecistectoma o histerectoma (51-55). estilo de vida.
Morbilidad tambin ha disminuido
intensiva en el estilo de tipo 2 di-abetes. N
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