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LA REVISTA DE INVESTIGACIÓN Y EDUCACIÓN CLÍNICA Y APLICADA WWW.DIABETESJOURNALS.ORG/CARE

es
Suplemento
1

et
ENERO 2023 | VOLUMEN 46 | SUPLEMENTO 1

ab
Di
de
Normas de atención
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ica
en diabetes—2023
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n
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©

ISSN 0149-5992
 Asociación Americana de Diabetes
Estándares de atención en

s
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Diabetesd2023

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ica
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As
©

© 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este trabajo siempre que se cite correctamente, el uso
sea educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Los lectores pueden vincularse a la versión del registro de este trabajo
en https://diabetesjournals.org/care, pero se requiere el permiso de la ADA para publicar este trabajo en cualquier sitio web o
plataforma de terceros. Solicitudes de reutilización o readaptación; adaptar o modificar; o publicar, exhibir o distribuir este
trabajo puede enviarse a permisos@diabetes.org.
enero 2023Volumen 46, Suplemento 1

[L]a palabra sencillaCuidadopuede ser suficiente para expresar la misión filosófica [de la
revista]. La nueva revista está diseñada para promover una mejor atención al paciente al
satisfacer las necesidades ampliadas de todos los profesionales de la salud comprometidos con
el cuidado de los pacientes con diabetes. Como tal, la Asociación Estadounidense de Diabetes

es
considera Cuidado de la diabetescomo una reafirmación de la afirmación de Francis Weld
Peabody de que “el secreto del cuidado del paciente está en cuidar al paciente”.

et
—Norbert Freinkel,Cuidado de la diabetes, enero-febrero de 1978
EDITOR EN JEFE

Steven E. Kahn, MB, ChB

ab
EDITORES ADJUNTOS

Cheryl AM Anderson, PhD, MPH, MS Dr. John B. Buse, Doctor en Medicina Elizabeth Selvin, PhD, MPH

Di
EDITORES AD HOC

Dr. Mark A. Atkinson Frank B. Hu, MD, MPH, PhD Matthew C. Riddle, MD

de
Dr. George Bakris Stephen S. Rich, PhD

EDITORES ASOCIADOS

Sonia Y. Angell, MD, MPH, DTM&H, FACP Jennifer B. Green, MD Ania M.
Vanita R. Aroda, MD Jastreboff, MD, PhD Alka M.
Jessica R. Castle, MD Alice YY Kanaya, MD
Cheng, MD, FRCPC Thomas Namratha R. Kandula, MD, MPH
PA Danne, MD Csaba P. Kovesdy, MD, FASN Neda
ica
Justin B. Echouffo Tcheugui, MD, PhD, MPhil Laiteerapong, MD, MS Kristen J.
Jose C. Florez, MD, PhD Nadeau, MD, MS Rodica Pop-
Meghana D. Gadgil, MD, MPH Busui, MD, PhD Camille E. Powe,
Amalia Gastaldelli, PhD MD
er
na Casey M. Rebholz, PhD, MS, MNSP, MPH, FAHA
Michael R. Rickels, MD, MS
Naveed Sattar, FMedSci, FRCPath, FRCPGlas, FRSE
Jonathan E. Shaw, MD, MRCP (Reino Unido), FRACP Emily
K. Sims, MD
Kristina M. Utzschneider, MD
Adrian Vella, MD, FRCP (Edin)
Cuilin Zhang, MD, MPH, PhD

CONSEJO EDITORIAL

Dr. David Aguilar Dr. Ahmad Haidar Jonathan Q. Purnell, MD, FTOS Qibin
Am

Mohamed K. Ali, MD, MSc, MBA Dr. Michael J. Haller Dra. Qi, doctorado
Fida Bacha, MD Jessica Lee Harding Maria J. Redondo, MD, PhD, MPH
A. Sidney Barritt IV, MD, MSCR, FACG, FAASLD Stewart B. Harris, CM, MD, MPH, FCFP, FACPM Ravi Retnakaran, MD, MSc
Rita Basu, MD Marie-France Hivert, MD, MMSc Peter Rossing, MD, DMSc
Tadej Battelino, MD, PhD Silvio E. Inzucchi, MD Archana R. Sadhu, MD, FACE
Fiona Bragg, MBChB, MRCP, DPhil, FFPH Linong Ji, MD Desmond Schatz, MD
n

Sonia Caprio, MD Alice Pik Shan Kong, MD Guntram Schernthaner, MD

April Carson, PhD, MSPH Ranee Kamlesh Khunti, MD Jennifer Sherr, MD, PhD
ció

Chatterjee, MD, MPH Mark Emmanuel
Cooper, MB BS, PhD Matthew J.
Crowley, MD, MHS
Ian de Boer, MD, MS John M.
Dennis, PhD J. Hans DeVries, MD,
ia
Richard David Graham Leslie, MD, FRCP, FAoP
Jung-Im Shin, MD, PhD
Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS
David Simmons, MA (Cantab), MB BS, FRCP,
Dra. Andrea Luk
FRACP, MD (Cantab)
Viswanathan Mohan, MD, PhD, DSc, FACE, MACP
Cate Speake, PhD
Helen R. Murphy, MBBChBAO, FRACP, MD

Samy Suiza, PhD

PhD Alessandro Doria, MD, PhD, Michael A. Nauck, MD
Kohjiro Ueki, MD, PhD Daniel
MPH Denice Feig, MD, MSc, FRCPC Katherine Ogurtsova, PhD
van Raalte, MD, PhD
Stephanie L. Fitzpatrick, PhD Neha J. Pagidipati, MD, MPH
oc

Eva Vivian, PharmD, MS, PhD, CDCES, BC-ADM

Hermes J. Florez, MD, PhD, MPH Ewan Pearson, PhD, MA MB, BChir, FRCP, FRSE
Pandora L. Wander, MD, MS, FACP
Juan Pablo Frías, MD Monica E. Peek, MD, MPH, MS
Nicholas J. Wareham, FMedSci, FRCP, FFPH
Frederik Persson, MD, DMSc.
Deborah J. Wexler, MD, MSc
As

Emily J. Gallagher, MB BCh BAO, MRCPI, PhD Jeremy Pettus, MD

Joseph Wolfsdorf, MB, BCh Geng
Edward W. Gregg, PhD Dr. Richard E. Pratley
Zong, doctorado
Por Henrik Groop, MD, DMSc, FRCPE David Preiss, doctorado, FRCPath, MRCP
©

La misión de la Asociación Americana de Diabetes

es prevenir y curard I aser tes y mejorar la vida de
todas las personas afectadas por la diabetes.
 Cuidado de la diabeteses una revista para profesionales de la salud que pretende aumentar el
conocimiento, estimular la investigación y promover un mejor control de las personas con diabetes.
Para lograr estos objetivos, la revista publica investigaciones originales sobre estudios en humanos en
las siguientes categorías: atención clínica/educación/nutrición/investigación psicosocial, epidemiología/
investigación de servicios de salud, tecnologías y terapéuticas emergentes, fisiopatología/
complicaciones y riesgo cardiovascular y metabólico. La revista también publica declaraciones de la
ADA, informes de consenso, artículos de revisión clínicamente relevantes, cartas al editor y noticias o
puntos de vista médicos/de salud. Los temas cubiertos son de interés para médicos, investigadores,
epidemiólogos, psicólogos, educadores en diabetes y otros profesionales de la salud con orientación

n
clínica.
Se puede encontrar más información sobre la revista en línea en diabetesjournals.org/care.

io
Copyright © 2022 de la American Diabetes Association, Inc. Todos los derechos reservados. Impreso en los EE.UU.
Las solicitudes de permiso para reutilizar contenido deben enviarse al Centro de autorización de derechos de
autor en www.copyright.com o 222 Rosewood Dr., Danvers, MA 01923; teléfono: (978) 750-8400; fax: (978)

it
646-8600. Las solicitudes de permiso para traducir deben enviarse al Editor de permisos, Asociación
Estadounidense de Diabetes, a permisos@diabetes.org.
La Asociación Estadounidense de Diabetes se reserva el derecho de rechazar cualquier

sc
anuncio por cualquier motivo, que no es necesario revelar a la parte que envía el anuncio.
Los pedidos de reimpresiones comerciales deben dirigirse a Sheridan Content Services,
(800) 635-7181, ext. 8065.
cuestiones individuales deCuidado de la diabetesse puede solicitar llamando al número gratuito (800) 232-3472, de 8:30
a. m. a 5:00 p. m., hora estándar del este, de lunes a viernes. Fuera de los Estados Unidos, llame al (703) 549-1500.
tA
Tarifas: $75 en los Estados Unidos, $95 en Canadá y México y $125 para todos los demás países.

Cuidado de la diabetesestá disponible en línea en diabetesjournals.org/care. Llame a los números que

figuran arriba, envíe un correo electrónico amembers@diabetes.org o visite la revista en línea para
obtener más información sobre cómo enviar manuscritos, cargos de publicación, solicitar reimpresiones,
suscribirse a la revista, convertirse en miembro de ADA, publicidad, permiso para reutilizar contenido. y
ISSN IMPRESO 0149-5992
ISSN EN LÍNEA 1935-5548 las políticas de publicación de la revista.
ab

IMPRESO EN LOS EE. UU. El franqueo de las publicaciones periódicas se paga en Arlington, VA y en las oficinas de correo adicionales.
i

FUNCIONARIOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES

nD

PRESIDENTE DE LA JUNTA PRESIDENTE DE LA JUNTA ELECTO DIRECTOR EJECUTIVO

Christopher Ralston, Doctor en Jurisprudencia rone luczynski Carlos D Henderson

PRESIDENTE, MEDICINA Y CIENCIA PRESIDENTE ELECTO, MEDICINA Y CIENCIA DIRECTOR MÉDICO Y CIENTÍFICO
Dr. Guillermo Umpierrez, CDCES Rodica Pop-Busui, MD, PhD Robert A. Gabbay, MD, PhD
ica

PRESIDENTE, CUIDADO DE LA SALUD Y EDUCACIÓN PRESIDENTE ELECTO, CUIDADO DE LA SALUD Y EDUCACIÓN

Otis Kirksey, Doctor en Farmacia, RPh, CDCES, BC-ADM Janet Brown-viernes, RN, MSN, MPH

SECRETARIO/TESORERO SECRETARIO/TESORERO ELECTO

Caso marshall Todd F. Brown, PMP
er

PERSONAL Y CONTACTOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES

VICEPRESIDENTE Y EDITOR DE PUBLICIDAD FARMACÉUTICA Y DE CONSUMO

Am

DIRECTOR, REVISIÓN POR PARES

PUBLICACIONES PROFESIONALES Shannon C. Potts tina auletta

Christian S. Kohler Gerente de Cuentas Senior
tauletta@diabetes.org
DIRECTOR, REVISTAS ACADÉMICAS GERENTE, REVISIÓN POR PARES

brezo norton blackburn Larissa M. Bolsa

PUBLICIDAD DIGITAL DE FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS
©

DIRECTOR ASOCIADO, PRODUCCIÓN Y DISEÑO Soluciones de eSalud

Keang Hok DIRECTORA, MEMBRESÍA/ rj lewis
SERVICIOS DE SUSCRIPCIÓN presidente y director ejecutivo
RESPONSABLE DE PRODUCCIÓN DIGITAL
donald cuervo rlewis@ehsmail.com
amy moran
(609) 882-8887, ext. 101
DIRECTORA ASOCIADA, EDITORIAL
GERENTE SENIOR DE PUBLICIDAD
Teresa M. Cooper
Julie De Voss Graff GERENTE SENIOR, FACTURACIÓN Y COBRO
REDACTOR TÉCNICO jgraff@diabetes.org jim harrington
Sandro Vitaglione (703) 299-5511 jharrington@diabetes.org
 enero 2023 Volumen 46, Suplemento 1

Estándares de Atención Médica en Diabetes—2023

S1 Introducción y metodología S140 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
Terapia farmacológica para adultos con diabetes tipo 1
S5 Resumen de las revisiones
Tratamiento quirúrgico para la diabetes tipo 1
S10 1. Mejorar la atención y promover la salud en las Terapia farmacológica para adultos con diabetes tipo 2

n
poblaciones Diabetes
Diabetes y Salud de la Población
S158 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos

io
Tratamiento Adaptado al Contexto Social
La calculadora de riesgos
S19 2. Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes Hipertensión/control de la presión arterial
Clasificación Manejo de lípidos

it
Pruebas de Diagnóstico para la Tratamiento con estatinas

Diabetes Tipo 1 Diabetes Agentes antiplaquetarios

Prediabetes y diabetes tipo 2 Diabetes Enfermedad cardiovascular
relacionada con la fibrosis quística Diabetes

oc
S191 11. Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
mellitus posterior al trasplante Síndromes
Enfermedad Renal Crónica
de diabetes monogénica Diabetes
Epidemiología de la Diabetes y la Enfermedad Renal Crónica
pancreática o diabetes en el
Evaluación de la Albuminuria y Estimación Glomerular
Contexto de la Enfermedad del Páncreas Exocrino
Tasa de filtración
Diabetes Mellitus Gestacional

S41 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 y

comorbilidades asociadas
Cambio de comportamiento en el estilo de vida para las intervenciones
As Diagnóstico de la Enfermedad Renal Diabética
Estadificación de la Enfermedad Renal Crónica
Lesión Renal Aguda
Vigilancia
es
farmacológicas de prevención de la diabetes
Intervenciones
Prevención de enfermedades vasculares y mortalidad Objetivos de
Derivación a un Nefrólogo
la atención centrada en la persona

S203 12. Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies

S49 4. Evaluación Médica Integral y
et

Retinopatía diabética
Valoración de Comorbilidades
Atención colaborativa centrada en Neuropatía
la persona Evaluación médica Cuidado de los pies

integral Vacunas S216

ab

13. Adultos Mayores

Valoración de Comorbilidades Función neurocognitiva
Diabetes y COVID-19 Hipoglucemia
Objetivos del tratamiento
S68 5. Facilitar comportamientos de salud positivos y bienestar para Gestión del estilo de vida
Di

mejorar los resultados de salud Terapia farmacológica

Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes Consideraciones especiales para adultos mayores con diabetes tipo 1
Terapia de nutrición médica Diabetes
Actividad física Tratamiento en Centros de Enfermería Especializada y
Dejar de fumar: tabaco y cigarrillos electrónicos que Hogares de ancianos
ic

apoyan comportamientos de salud positivos Atención Atención al final de la vida

psicosocial
S230 14. Niños y Adolescentes
er

S97 6. Objetivos glucémicos Diabetes tipo 1

Evaluación de los objetivos glucémicos de Diabetes tipo 2
control glucémico Transición de la atención pediátrica a la de adultos
Hipoglucemia
Am

S254 15. Manejo de la diabetes en el embarazo

Enfermedad intercurrente
Diabetes en el embarazo
S111 7. Tecnología para la diabetes
Metas glucémicas en el embarazo Manejo de la
Principios generales del dispositivo Monitoreo de
diabetes mellitus gestacional Manejo de la
glucosa en sangre Dispositivos de monitoreo continuo
diabetes tipo 1 preexistente
de glucosa Administración de insulina
y diabetes tipo 2 en el embarazo
Preeclampsia y aspirina
©

Consideraciones sobre el embarazo y los

S128 8. Obesidad y control del peso para la prevención y el medicamentos Atención posparto

tratamiento de la diabetes tipo 2 S267 16. Atención de la diabetes en el hospital

Evaluación Estándares de prestación de atención hospitalaria
Nutrición, actividad física y terapia conductual Metas glucémicas en adultos hospitalizados
Farmacoterapia Monitoreo de glucosa en sangre
Dispositivos Médicos para Cirugía
Tratamiento hipoglucemiante en hospitalizados
Metabólica de Pérdida de Peso
Pacientes
Se puede acceder gratuitamente a este número en línea en https://diabetesjournals.org/care/issue/46/Supplement_1.

Manténgase al día con la información más reciente paraCuidado de la diabetesy otros títulos de ADA a través de Facebook (/ADAPublications) y Twitter (@ADA_Pubs y @DiabetesCareADA).

Hipoglucemia S279 17. Diabetes y defensa

Nutrición Médica Terapéutica en el Declaraciones de defensa
Hospital Automanejo en el Hospital
Estándares para Situaciones Especiales S281 Divulgaciones

Transición del hospital al entorno ambulatorio

es
Prevención de ingresos y reingresos S285 Índice

et
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n
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As
©
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Introducción y Metodología: Estándares
de atención en diabetes—2023
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S1–S4 | https://doi.org/10.2337/dc23-SINT
La diabetes es una afección crónica compleja que
requiere atención médica continua con estrategias
multifactoriales de reducción del riesgo más allá
del control de la glucosa. La educación y el apoyo
continuos para el autocontrol de la diabetes son
fundamentales para empoderar a las personas,
prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo
de complicaciones a largo plazo. Existe evidencia
significativa que respalda una variedad de
intervenciones para mejorar los resultados de la
be
diabetes.
Los "Estándares de atención en diabetes" de la
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), a los
que se hace referencia aquí como los Estándares de
D
atención, tienen como objetivo proporcionar a los
médicos, investigadores, legisladores y otras personas
interesadas los componentes de la atención de la
a
diabetes, los objetivos generales del tratamiento, y
herramientas para evaluar la calidad de la atención.
ric
El Comité de Práctica Profesional (PPC, por sus
siglas en inglés) de la ADA actualiza los Estándares de
atención anualmente y se esfuerza por incluir una
discusión de las consideraciones clínicas emergentes
en el texto y, a medida que evoluciona la evidencia, se
Am
agrega orientación clínica a las recomendaciones de
los Estándares de atención. Los Estándares de atención
son un documento "vivo" donde se publican
actualizaciones importantes
©
Los "Estándares de atención en diabetes", anteriormente llamados "Estándares de atención médica en diabetes", se aprobaron originalmente en 1988. Revisión / revisión más reciente:
diciembre de 2022.
La información de divulgación de cada autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al., American Diabetes Association. Introducción y metodología:Estándares de atención en diabetes—2023.
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S1–S4
© 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo siempre que el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y sin
fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más información disponible en https://www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
n
tio
cia
en línea si el PPC determina que nueva evidencia o
cambios regulatorios (por ejemplo, aprobaciones
de medicamentos o tecnología, cambios en la
As
etiqueta) merecen una inclusión inmediata. Se
puede encontrar más información sobre los
"Estándares de vida" en el sitio web profesional de
la ADA, DiabetesPro, en professional.diabetes.org/
te
content-page/living-standards. Los Estándares de
atención reemplazan todas las declaraciones de
posición de la ADA publicadas anteriormente, y las
recomendaciones contenidas en ellas, sobre temas
clínicos dentro del ámbito de los Estándares de
atención; Si bien todavía contienen un análisis
valioso, las declaraciones de posición de la ADA no
deben considerarse la posición actual de la ADA.
Los Estándares de atención reciben revisión y
aprobación anuales por parte de la Junta directiva
de ADA y son revisados por el personal y el
liderazgo clínico de ADA. Los Estándares de
atención también se someten a una revisión por
pares externos anualmente.
ALCANCE DE LAS DIRECTRICES
Las recomendaciones en los Estándares de
atención incluyen acciones de detección,
diagnóstico y terapéuticas que se sabe o se
cree que afectan favorablemente la salud.
S1
Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.
Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence M.
Brown, Dennis Bruemmer, Billy S. Collins,
Kenneth Cusi, Sandeep R. Das, Christopher H.
Gibbons, John M. Giurini, Marisa E. Hilliard,
Diana Isaacs,
Eric L. Johnson, Scott Kahan, Kamlesh Khunti,
Mikhail Kosiborod, José León,
Sarah K. Lyons, Lisa Murdock, Mary Lou Perry,
Priya Prahalad, Richard E. Pratley, Jane Jeffrie
Seley, Robert C. Stanton, Jennifer K. Sun,
Crystal C. Woodward, Deborah Young-Hyman
y Robert A. Gabbay, en nombre de la
INTRODUCCIÓN Y METODOLOGÍA
Asociación Americana de Diabetes
resultados de las personas con diabetes.
También cubren la prevención, la detección,
el diagnóstico y el control de las
complicaciones y comorbilidades asociadas
a la diabetes. Las recomendaciones abarcan
la atención durante toda la vida, para
jóvenes (niños desde el nacimiento hasta
los 11 años y adolescentes de 12 a 17 años),
adultos (de 18 a 64 años) y adultos mayores
(de $65 años). Las recomendaciones cubren
el manejo de la diabetes tipo 1, diabetes
tipo 2, diabetes mellitus gestacional y otros
tipos de diabetes.
Los Estándares de atención no brindan planes
de tratamiento integrales para las complicaciones
asociadas con la diabetes, como la retinopatía
diabética o las úlceras del pie diabético, pero
ofrecen orientación sobre cómo y cuándo detectar
las complicaciones de la diabetes, el manejo de las
complicaciones en los entornos de atención
primaria y atención de la diabetes, y derivación a
especialistas según corresponda. De manera
similar, con respecto a los factores psicosociales a
menudo asociados con la diabetes y que pueden
afectar el cuidado de la diabetes, los Estándares de
atención brindan orientación sobre cómo y cuándo
realizar la detección, el manejo en la atención
primaria y
S2 Introducción y Metodología
entornos de atención de la diabetes y derivación,
pero no proporciona planes de control integrales
para afecciones que requieren atención
especializada, como las enfermedades mentales.
PÚBLICO OBJETIVO
El público objetivo de los Estándares de atención
incluye médicos de atención primaria,
endocrinólogos, enfermeras practicantes,
asociados/asistentes médicos, farmacéuticos,
dietistas y especialistas en educación y atención de
la diabetes. Los Estándares de atención también
brindan orientación a los especialistas que
atienden a personas con diabetes y su multitud de
complicaciones, como cardiólogos, nefrólogos,
médicos de emergencia, internistas, pediatras,
psicólogos, neurólogos, oftalmólogos y podólogos.
Además, estas recomendaciones ayudan a los
contribuyentes, los encargados de formular
políticas, los investigadores, las organizaciones de
financiación de la investigación y los grupos de
defensa a alinear sus políticas y recursos y brindar
una atención óptima a las personas que viven con
diabetes.
La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar
los Estándares de atención para garantizar que
los médicos, los planes de salud y los
legisladores puedan seguir confiando en ellos
como la fuente más autorizada de las pautas
actuales para el cuidado de la diabetes. Las
ab
recomendaciones de los Estándares de
Atención no pretenden impedir el juicio clínico.
Deben aplicarse en el contexto de una
excelente atención clínica, con ajustes según
i
nD
las preferencias individuales, las
comorbilidades y otros factores del paciente.
Para obtener información más detallada sobre
el control de la diabetes, consulte Manejo
médico de la diabetes tipo 1
a
(1) yManejo médico de la diabetes
tipo 2 (2).
ric
METODOLOGIA Y PROCEDIMIENTO
Los Estándares de atención incluyen la discusión
de la evidencia y las recomendaciones de práctica
Am
clínica destinadas a optimizar la atención de las
personas con diabetes al ayudar a los proveedores
y las personas a tomar decisiones compartidas
sobre la atención de la diabetes. Las
©
recomendaciones se basan en una revisión
sistemática de la evidencia y una evaluación de los
beneficios y riesgos de las opciones de atención
alternativa.
Comité de Práctica Profesional
El PPC de la ADA es responsable de los Estándares
de Atención. El PPC es un comité de expertos
multidisciplinario compuesto por médicos,
enfermeras practicantes, farmacéuticos,
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
especialistas en educación y cuidado de la diabetes,
nutricionistas dietistas registrados, científicos de salud
conductual y otros que tienen experiencia en una
variedad de áreas que incluyen, entre otras,
no limitado a endocri- nología adulta/ durante
pediátrica, epidemiología, salud pública,proceso. Luego, las divulgaciones se actualizan
salud del comportamiento, manejo del riesgo
cardiovascular, complicaciones
microvasculares, nefrología, neurología,
oftalmología, podología, farmacología clínica,
atención preconcepcional y del embarazo,
control del peso y prevención de la diabetes, y
uso de la tecnología en el control de la
diabetes. El nombramiento para el PPC se basa
en la excelencia en la práctica clínica y la
cia
investigación, con atención a la representación
adecuada de los miembros en función de
consideraciones que incluyen, entre otras,
características demográficas, geográficas, del
so
entorno laboral o de identidad (p. ej., género,
etnia, nivel de capacidad). Para los Estándares
de atención de 2023, como en años anteriores,
As
dos representantes del Colegio
Estadounidense de Cardiología (ACC) actuaron
como miembros ad hoc del PPC y revisaron y
aprobaron la Sección 10, "Enfermedad
ts
cardiovascular y gestión de riesgos". Un
presidente del PPC es designado por la ADA
(actualmente N.
Cada sección de los Estándares de atención
se revisa anualmente y se actualiza con las
últimas recomendaciones basadas en
evidencia por un miembro del PPC designado
como líder de la sección, así como por los
miembros del subcomité. Los subcomités
realizan revisiones sistemáticas de la literatura
e identifican y resumen la evidencia científica.
Se consulta a un especialista en información
con conocimiento y experiencia en la búsqueda
de literatura (un bibliotecario) según sea
necesario. Un metodólogo de guías (RRB para
los Estándares de atención de 2023) con
experiencia y capacitación en medicina basada
en evidencia y metodología de desarrollo de
guías supervisa todos los aspectos
metodológicos del desarrollo de los Estándares
de atención y actúa como analista estadístico.
Divulgación y Dualidad de Gestión
de Intereses
Todos los miembros del panel de expertos (los
miembros del PPC, los miembros ad hoc y los
expertos en la materia) y el personal de la ADA
deben cumplir con la política de la ADA sobre la
dualidad de intereses, que requiere la divulgación
de cualquier interés financiero, intelectual o de
otro tipo que pueda interpretarse como un
conflicto real, potencial o aparente,
independientemente de la relevancia para el
tema de la directriz. Para mayor transparencia, la ADA
exige la divulgación completa de todas las relaciones.
Se solicitan declaraciones de divulgación completa de
todos los miembros del comité y se
el cita
a lo largo del proceso de desarrollo de la guía
(específicamente antes del comienzo de cada
reunión), y cada autor de los Estándares de
atención presenta las declaraciones de
divulgación al enviar la sección de Estándares
tio
de atención revisada. Los miembros deben
divulgar durante un período de tiempo que
incluye 1 año antes del inicio del proceso de
nombramiento del comité hasta la publicación
de los Estándares de atención de ese año. Las
posibles dualidades de interés son evaluadas
por un grupo de revisión designado y, si es
necesario, por la División de Asuntos Legales
de la ADA. La evaluación de la dualidad de
intereses se basa en el peso relativo de la
relación financiera (es decir, el monto
monetario) y la relevancia de la relación (es
decir, el grado en que un observador
independiente podría interpretar
razonablemente una asociación relacionada
con el tema o la recomendación de
consideración). Además, la ADA se adhiere a la
Sección 7 del “Código para las interacciones
con las empresas” del Consejo de Sociedades
de Especialidades Médicas (3). El grupo de
revisión de la dualidad de intereses también
garantiza que la mayoría del PPC y el
presidente del PPC no tengan conflictos
potenciales relevantes para el área temática.
Además, se requiere que el presidente del PPC
permanezca sin conflictos durante 1 año
después de la publicación de los Estándares de
atención. Los miembros del comité que revelen
una posible dualidad de intereses pertinente a
cualquier recomendación específica tienen
prohibido participar en debates relacionados
con esas recomendaciones. Ningún miembro
del panel de expertos era empleado de
ninguna empresa farmacéutica o de
dispositivos médicos durante el desarrollo de
los Estándares de atención de 2023. Los
miembros del PPC, sus empleadores y sus
posibles dualidades de interés divulgadas se
enumeran en la sección "Divulgaciones:
Estándares de Atención Médica en Diabetes—
2023”.La ADA financia el desarrollo de los
Estándares de atención de los ingresos
generales y no utiliza el apoyo de la industria
para este fin.
Revisión de evidencia
El subcomité de Estándares de Atención
para cada sección crea una lista inicial de
diabetesjournals.org/cuidado
preguntas clínicas relevantes que son
revisadas y discutidas por el panel de
expertos. En consulta con un experto en
revisión sistemática, cada subcomité diseña
y ejecuta búsquedas bibliográficas
sistemáticas. Para los estándares de
atención de 2023, se realizaron búsquedas
en PubMed, Medline y EMBASE durante los
períodos de tiempo del 1 de junio de 2021
al 26 de julio de 2022. Las búsquedas se
limitan a estudios publicados en inglés. Los
miembros del subcomité también buscan
manualmente revistas, listas de referencias
de actas de congresos y sitios web de
organismos reguladores. Todas las citas
potencialmente relevantes se someten
luego a una revisión de texto completo. En
consulta con el metodólogo, los subcomités
preparan los resúmenes de evidencia y la
calificación para cada sección de los
Estándares de atención. Todos los
miembros del PPC discuten y revisan los
resúmenes de evidencia y hacen las
revisiones apropiadas.
Calificación de evidencia y
desarrollo de recomendaciones
Un sistema de clasificación (Tabla 1)desarrollado
por la ADA y modelado a partir de los métodos
existentes se utiliza para aclarar y codificar la
evidencia que forma la base de las
recomendaciones en los Estándares de Atención.
Di
Todas las recomendaciones en los Estándares de
atención son fundamentales para la atención
integral, independientemente de la calificación. A
las recomendaciones de la ADA se les asignan
calificaciones deA,B, oC, dependiendo de la calidad
de la evidencia en apoyo de la recomendación.
Opinión expertamies una categoría separada para
recomendaciones en las que no hay evidencia de
ensayos clínicos, los ensayos clínicos pueden ser
i
poco prácticos o hay evidencia contradictoria.
Recomendaciones a las que se les asignó unmiEl
nivel de evidencia está informado por líderes de
opinión clave en el campo de la diabetes
(miembros del PPC) y cubre elementos
importantes de la atención clínica. Todas las
A
recomendaciones de los Estándares de Atención
reciben una calificación por la fuerza de la
©
evidencia y no por la fuerza de la recomendación.
Recomendaciones conAEl nivel de evidencia se
basa en ensayos controlados aleatorios amplios y
bien diseñados o metanálisis bien realizados de
ensayos controlados aleatorios. Generalmente,
estas recomendaciones tienen la mejor
oportunidad de mejorar los resultados cuando se
aplican a la población para la que son apropiadas.
Recomendaciones
Introducción y Metodología S3
Tabla 1—Sistema de calificación de evidencia de la ADA paraEstándares de atención en diabetes
Nivel de
evidencia Descripción
A Evidencia clara de ensayos controlados aleatorios generalizables y bien realizados
que estén adecuadamente alimentados, incluyendo:
- Evidencia de un ensayo multicéntrico bien realizado
- Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de calidad en el
análisis
n
Evidencia de apoyo de ensayos controlados aleatorios bien realizados que son
adecuadamente alimentado, incluyendo:
- Evidencia de un ensayo bien realizado en una o más instituciones
tio
- Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de calidad en el
análisis
B Evidencia de apoyo de estudios de cohortes bien realizados
- Evidencia de un registro o estudio de cohorte prospectivo bien realizado
ia
- Evidencia de un metanálisis bien realizado de estudios de cohortes
Evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizado
sc
C Evidencia de apoyo de estudios mal controlados o no controlados
- Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más defectos metodológicos
importantes o tres o más defectos menores que podrían invalidar los resultados
- Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (como series
s
de casos con comparación con controles históricos)
- Evidencia de series de casos o informes de casos
mi
sA
Evidencia contradictoria con el peso de la evidencia que respalda la recomendación
Consenso de expertos o experiencia clínica
te
con niveles más bajos de evidencia pueden ser Proceso de revisión
igualmente importantes pero no están tan bien El comentario público es particularmente
respaldados. importante en el desarrollo de recomendaciones
ab
Por supuesto, la evidencia publicada es solo un de práctica clínica; promueve la transparencia y
componente de la toma de decisiones clínicas. Los brinda a las partes interesadas clave la
médicos atienden a las personas, no a las oportunidad de identificar y abordar las brechas
poblaciones; Las directrices siempre deben en la atención. La ADA lleva a cabo un período de
comentarios públicos de un año de duración para
interpretarse teniendo en cuenta a la persona
solicitar comentarios sobre los Estándares de
individual. Las circunstancias individuales, como
atención. El PPC revisa los comentarios
las enfermedades comórbidas y coexistentes, la
recopilados del público en preparación para la
edad, la educación, la discapacidad y, sobre todo,
actualización anual, pero considera actualizaciones
los valores y preferencias de la persona con
más urgentes a lo largo del año, que pueden
diabetes, deben tenerse en cuenta y pueden
publicarse como actualizaciones de estándares
conducir a diferentes objetivos y estrategias de
"vivas". Los comentarios de la comunidad clínica
tratamiento. Además, las jerarquías de evidencia
más grande y del público en general fueron
convencionales, como la adaptada por la ADA,
invaluables para la revisión de los Estándares de
pueden pasar por alto matices importantes en el
atención—2022. Los lectores que deseen
cuidado de la diabetes. Por ejemplo, aunque existe
comentar sobre los Estándares de atención de
excelente evidencia de ensayos clínicos que
2023 están invitados a hacerlo en profesional.
respaldan la importancia de lograr el control de
diabetes.org/SOC.
múltiples factores de riesgo, la forma óptima de
La retroalimentación para los Estándares
lograr este resultado es menos clara. Es difícil de atención también se obtiene de revisores
evaluar cada componente de una intervención tan
externos. Los Estándares de atención son
compleja. revisados por el liderazgo clínico y el
En la preparación de los Estándares de atención de personal científico y médico de la ADA, y
2023, el panel de expertos se reunió en una reunión son aprobados por la Junta directiva de la
presencial/virtual de 2 días en Arlington, Virginia, en julio de ADA, que incluye profesionales de la salud,
2022, para presentar los resúmenes de evidencia y científicos y laicos. El ACC realiza una
desarrollar las recomendaciones. Todos los miembros del revisión externa independiente por pares y
PPC participan anualmente en la actualización de los la Junta Directiva del ACC respalda la
Estándares de Atención y aprueban las recomendaciones Sección 10, "Riesgo cardiovascular y
contenidas en los mismos. metabólico". Él
S4 Introducción y Metodología
ADA se adhiere a los "Principios revisados de
CMSS para el desarrollo de guías de práctica
clínica" del Consejo de Sociedades de
Especialidades Médicas (4).
ESTÁNDARES, DECLARACIONES,
INFORMES Y REVISIONES DE LA ADA
La ADA ha participado activamente en el
desarrollo y la difusión de recomendaciones de
práctica clínica para el cuidado de la diabetes y
documentos relacionados durante más de 30
años. Los Estándares de atención de la ADA son un
recurso esencial para los profesionales de la salud
que atienden a personas con diabetes. Las
declaraciones de la ADA, los informes de consenso
y las revisiones científicas respaldan las
recomendaciones incluidas en los Estándares de
atención.
Normas de atención
El suplemento anual de Estándares de atención
para Diabetes Care contiene la posición oficial
de la ADA, está escrito por la ADA y
proporciona todas las recomendaciones de
práctica clínica actuales de la ADA.
Declaración de la ADA
Una declaración de la ADA es un punto de vista o
creencia oficial de la ADA que no contiene
recomendaciones de práctica clínica y puede
emitirse sobre cuestiones de defensa, políticas,
a
económicas o médicas relacionadas con la
diabetes. Las declaraciones de la ADA se someten
Di
a un proceso de revisión formal, que incluye una
revisión por parte del comité nacional de la ADA
correspondiente, el liderazgo clínico de la ADA, el
an
personal científico y de atención médica y la Junta
Directiva de la ADA.
Informe de consenso
ric
Un informe de consenso sobre un tema en
particular contiene un examen exhaustivo, está
escrito por un panel de expertos (es decir, un
panel de consenso) y representa el análisis, la
evaluación y la opinión colectivos del panel. La
necesidad de un informe de consenso surge
cuando los médicos, científicos, reguladores y/
o legisladores desean orientación y/o claridad
A
sobre un tema médico o científico relacionado
con la diabetes para el cual la evidencia es
©
contradictoria, emergente o incompleta. Los
informes de consenso también pueden resaltar
las lagunas en la evidencia y proponer futuras
áreas de investigación para abordar estas
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
brechas. Un informe de consenso no es una miembros del PPC
Nuha Ali ElSayed, MD, MMSc (Presidente)
posición de la ADA sino que representa
Grazia Aleppo, MD
únicamente la opinión de expertos y es producido Dra. Vanita R. Aroda
bajo los auspicios de la ADA por expertos Raveendhara R. Bannuru, MD, PhD, FAGE
invitados. Se puede desarrollar un informe de (Jefe metodólogo)
Florence M. Brown, MD Dennis
consenso después de una conferencia clínica o un
Bruemmer, MD, PhD Billy S.
simposio de investigación de la ADA. Collins, DHSc, PA-C Marisa E.
n
Hilliard, PhD
Revisión científica
Diana Isaacs, Doctora en Farmacia, BCPS, BCACP, CDCES,
Una revisión científica es una revisión y un análisis BC-ADM, FADCES, FCCP
tio
equilibrados de la literatura sobre un tema Eric L. Johnson, MD
científico o médico relacionado con la diabetes. Scott Kahan, MD, MPH
Kamlesh Khunti, MD, PhD, FRCP, FRCGP, FMedSci
Una revisión científica no es una posición de la
Jose Leon, MD, MPH
ia
ADA y no contiene recomendaciones de práctica Dra. Sarah K. Lyons
clínica, pero es producida bajo los auspicios de la Mary Lou Perry, MS, RDN, CDCES
ADA por expertos invitados. La revisión científica Priya Prahalad, MD, PhD
oc
Dr. Richard E. Pratley
puede proporcionar una base científica para las
Jane Jeffrie Seley, DNP, MPH, MSN, BSN, RN,
recomendaciones de práctica clínica en los PNB, BC-ADM, CDCES, CDTC, FADCES, FAAN
Estándares de atención. La categoría también Robert C. Stanton, MD
ss
puede incluir informes de grupos de trabajo y Robert A. Gabbay, MD, PhD
comités de expertos.
ACC–Representantes Designados (Sección 10)
Sandeep R. Das, MD, MPH, FACC
sA
Expresiones de gratitud
La ADA agradece a los siguientes revisores
externos:
Mikhail Kosiborod, MD, FACC, FAHA
Expertos en la materia designados
Kenneth Cusi, MD, FACP, FACE
te
Dr. G. Todd Alonso Christopher H. Gibbons, MD, MMSc
Caroline M. Apovian, MD, FACP, FTOS, DABOM John M. Giurini, DPM
Joan K. Bardsley, MBA, RN, CDCES Lisa Murdock
Jennifer K. Sun, MD, MPH
be
Sharon L. Edelstein, ScM
Crystal C. Woodward
Robert Frykberg, DPM, MPH
Laura Hieronymus, DNP, MSEd, RN, MLDE, Deborah Young-Hyman, doctorado, FTOS, Fel SBM,
BC-ADM, CDCES, FADCES CDCES
Dra. Sylvia Kehlenbrink
Personal de la ADA
María Korytkowski, MD
Raveendhara R. Bannuru, MD, PhD, FAGE (autor
Dra. Marie E. McDonell
correspondiente, rbannuru@diabetes.org ) Nuha
Felicia A. Mendelsohn Curanaj, MD
Ali ElSayed, MD, MMSc
Rodica Pop-Busui, MD, PhD
Robert A. Gabbay, MD, PhD
Jane E. Reusch, MD
Malaika I. Hill, MA
Connie M. Rhee, MD
laura s mitchell
Giulio R. Romeo, MD
Alissa R. Segal, PharmD, CDE, CDTC, FCCP
Shanti S. Serdy, MD Referencias
Viral Shah, MD 1. Asociación Americana de Diabetes.Manejo
Jay H. Shubrook, DO Ruth S. médico de la diabetes tipo 1.7ª ed. Wang CC, Shah
Weinstock, MD, PhD Revisores AC, Eds. Alexandria, VA, Asociación
pares de ACC (Sección 10): Estadounidense de Diabetes, 2017
2. Asociación Americana de Diabetes.Manejo
Kim K. Birtcher, Doctor en Farmacia, FACC
Dave L. Dixon, Doctor en Farmacia, FACC médico de la diabetes tipo 2.8ª ed. Meneghini
James L. Januzzi, MD L, Ed. Alexandria, VA, Asociación
Saurabh Sharma, MD, FACC, FASE, FACP Estadounidense de Diabetes, 2020
3. Consejo de Sociedades de Especialidades Médicas.
La ADA agradece a las siguientes personas por Código CMSS para Interacciones con Empresas. Consultado
su apoyo:
el 13 de octubre de 2022. Disponible en https://cmss.org/
Abdullah Almaqhawi code-for-interactions-with-companies/
Rajvinder K. Gill 4. Consejo de Sociedades de Especialidades Médicas.
Joshua Neumiller, Farmacéutico Principios de CMSS para el desarrollo de guías clínicas de
Anne L. Peters, MD sociedades especializadas. Consultado el 16 de agosto de
Dra. Sarosh Rana 2022. Disponible en https://cmss.org/wpcontent/uploads/
Guillermo Umpierrez, MD, CDCES 2017/11/Revised-CMSS-Principlesfor-Clinical-Practice-
Mohanad R. Youssef, MD Guideline-Development.pdf
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Resumen de revisiones:Estándares de
atención en diabetes—2023
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S5–S9 | https://doi.org/10.2337/dc23-SREV
CAMBIOS GENERALES
El campo del cuidado de la diabetes está cambiando
rápidamente a medida que surgen nuevas
investigaciones, tecnologías y tratamientos que
pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas
con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989,
la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) ha
sido durante mucho tiempo líder en la producción de
pautas que capturan el estado más actual del campo.
Los Estándares de atención de 2023 incluyen
cia
revisiones para incorporar un lenguaje inclusivo y
centrado en la persona. Se hicieron esfuerzos para
aplicar de manera consistente la terminología que
empodera a las personas con diabetes y reconoce
o
al individuo en el centro del cuidado de la
As
diabetes.
Aunque se han actualizado los niveles de
evidencia de varias recomendaciones, estos
cambios no se describen a continuación, donde la
recomendación clínica se ha mantenido igual. Es
decir, cambios en el nivel de evidencia de, por
ejemplo,miaC no se indican a continuación. Los
Estándares de atención de 2023 contienen,
A
además de muchos cambios menores que aclaran
las recomendaciones o reflejan nueva evidencia,
©
revisiones más importantes que se detallan a
continuación.
La información de divulgación de cada autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al., American Diabetes Association. Resumen de revisiones:Estándares de atención en diabetes—2023.Diabetes Care
2023;46(Suplemento 1):S5–S9
© 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo siempre que el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y sin
fines de lucro, y el trabajo no se altere. Hay más información disponible en https://www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
nD
CAMBIOS DE SECCIÓN
Sección 1. Mejora de la atención y
ca
Ri
promoción de la salud en las poblaciones
(https://doi.org/10.2337/dc23-S001) Se agregó
la recomendación 1.7 para abordar el uso de
n
trabajadores comunitarios de la salud para
apoyar el control de la diabetes y los factores
ció
de riesgo cardiovascular, especialmente en
comunidades y sistemas de atención médica
desatendidos.
Se agregaron lenguaje y definiciones
adicionales con respecto a la salud digital, la
telesalud y la telemedicina, junto con los
beneficios de estas modalidades de prestación de
atención, incluidos los determinantes sociales de
la salud en la subsección de telesalud.
Se revisó la subsección “Acceso a la atención y
mejora de la calidad” para agregar lenguaje sobre
los pagos basados en el valor a los esfuerzos de
mejora de la calidad enumerados.
El “Agricultor Migratorio y Estacional”
La subsección de trabajadores se actualizó para incluir
datos más recientes para esta población.
Se agregaron más términos definitorios para
personas que no hablan inglés y educación sobre la
diabetes en la subsección "Barreras del idioma".
Sección 2.ª Clasificación y
Diagnóstico de la Diabetes
(https://doi.org/10.2337/dc23-S002)
S5
Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.
Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence M.
Brown, Dennis Bruemmer, Billy S. Collins,
es
Kenneth Cusi, Sandeep R. Das, Christopher H.
Gibbons, John M. Giurini, Marisa E. Hilliard,
Diana Isaacs,
et
Eric L. Johnson, Scott Kahan, Kamlesh Khunti,
Mikhail Kosiborod, José León, Sarah K. Lyons,
Lisa Murdock, Mary Lou Perry, Priya Prahalad,
iB
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.
Stanton, Jennifer K. Sun ,
Crystal C. Woodward, Deborah Young-Hyman y
Robert A. Gabbay, en nombre de la Asociación
Estadounidense de Diabetes
RESUMEN DE REVISIONES
La recomendación 2.1b se agregó a la subsección
"A1C" para abordar la utilidad de las pruebas de
A1C en el punto de atención para la detección y el
diagnóstico de la diabetes.
Sección 3. Prevención o retraso de la
diabetes tipo 2 y comorbilidades asociadas
(https://doi.org/10.2337/dc23-S003) Se agregó la
recomendación 3.9 para abordar el uso de
estatinas y el riesgo de diabetes tipo 2, incluida la
recomendación de monitorear el estado de la
glucosa regularmente y hacer cumplir los
enfoques de prevención de la diabetes en
personas con alto riesgo de diabetes. desarrollar
diabetes tipo 2 a quienes se les prescribió terapia
con estatinas.
Se agregó la recomendación 3.10 para abordar
el uso de pioglitazona para reducir el riesgo de
accidente cerebrovascular o infarto de miocardio
en personas con antecedentes de accidente
cerebrovascular y evidencia de resistencia a la
insulina y prediabetes.
Se agregó la recomendación 3.12 para comunicar
que se puede considerar la farmacoterapia (p. ej.,
control de peso, minimización de la progresión de la
hiperglucemia, reducción del riesgo cardiovascular)
para apoyar los objetivos de atención centrados en la
persona para las personas con alto riesgo de
desarrollar diabetes.
S6 Resumen de revisiones
Se agregó la recomendación 3.13 para
establecer que se deben considerar enfoques
preventivos más intensivos para las personas
que tienen un riesgo particularmente alto de
progresión a la diabetes.
Sección 4. Evaluación Médica Integral
y Valoración de Comorbilidades
(https://doi.org/10.2337/dc23-S004) En la
Recomendación 4.3, se modificó el lenguaje para
incluir la evaluación del estado de salud general y
el establecimiento de objetivos iniciales.
Se realizaron cambios considerables en la
subsección de inmunizaciones para reflejar
nuevas indicaciones y orientación, en particular
para las vacunas contra la COVID-19 y la
neumonía neumocócica, incluidas las
recomendaciones específicas por edad y el
refuerzo bivalente de la COVID-19.
Tabla 4.1se modificó para incluir
cambios en toda la Sección 4.
La subsección “Enfermedad del hígado graso no
alcohólico” (NAFLD, por sus siglas en inglés) incorpora
más detalles sobre su diagnóstico y estratificación de
riesgo en atención primaria y clínicas de diabetes,
como el uso del índice de fibrosis-4 para evaluar el
riesgo de fibrosis hepática, e incluye un índice de
fibrosis-4 calculadora de riesgos Amplía la justificación
de la estratificación del riesgo de fibrosis en personas
con diabetes y cuándo derivar a un gastroenterólogo o
hepatólogo para un estudio adicional.
a
Se agregó una discusión sobre el manejo de las
i
personas con diabetes tipo 2 que tienen NAFLD,
nD
destacando los cambios en el estilo de vida que
promueven la pérdida de peso, el uso de la
farmacoterapia para la obesidad con énfasis en el
tratamiento con agonistas del receptor del péptido
ica
similar al glucagón 1 (GLP-1), la cirugía bariátrica y
la papel de los medicamentos para la diabetes (p.
ej., pioglitazona y agonistas del receptor GLP-1)
para tratar a las personas con diabetes tipo 2 y
enfermedad del hígado graso no alcohólico
er
(EHNA).
Las revisiones a la Sección 4, incluida la
adición deFigura 4.2,se basan en la
m
American Gastroenterological Association
2021 "Preparing for the NASH Epidemic: A
Call to Action" (referencia 64 en esta
sección) y su "Clinical Care Pathway for the
©
Risk Stratification and Management
ofpatients with Nonalcoholic Fatty Liver
Disease" asociado (referencia 66 en esta
sección), acordado por un grupo de trabajo
multidisciplinario de expertos, incluidos
representantes de la ADA. Las
recomendaciones detalladas de una
declaración de consenso de la ADA se
publicarán por separado en 2023.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Sección 5. Facilitación de comportamientos de
salud positivos y bienestar para mejorar los
resultados de salud
(https://doi.org/10.2337/dc23-S005) Se
cambió el título de "Facilitar el cambio de
comportamiento y el bienestar para
mejorar los resultados de salud" para incluir
un lenguaje basado en la fortaleza.
La recomendación 5.8 se agregó a la
subsección "Educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes" para abordar los
determinantes sociales de la salud al guiar
el diseño y la entrega de educación y apoyo
n
para el autocontrol de la diabetes (DSMES).
También se agregó información adicional
io
que respalda el uso de la prestación de
atención de telesalud y otras soluciones de
salud digital para brindar DSMES.
at
Se agregó a la sección de nutrición la detección de
la inseguridad alimentaria por parte de cualquier
miembro del equipo de atención médica.
i
Se incluyó una sección sobre ayuno
ss
intermitente y alimentación restringida en el
tiempo en la subsección "Patrones de
alimentación y planificación de comidas".
sA
Se hizo hincapié en respaldar pérdidas de peso
mayores (hasta un 15 %) en función de la eficacia y
el acceso a medicamentos más nuevos.
Se agregó lenguaje a la Recomendación
te
5.23 sobre los daños deb-suplementos de
caroteno según el informe del Grupo de
trabajo de servicios preventivos de EE. UU.
Se agregó la nueva subsección "Apoyo a los
comportamientos de salud positivos", incluida la
adición de la Recomendación 5.37, que fomenta el
uso de estrategias de comportamiento por parte
de los miembros del equipo de atención de la
diabetes, con el objetivo de apoyar el autocontrol
de la diabetes y el compromiso con los
comportamientos de salud para promover una
salud óptima. resultados de salud de la diabetes.
La subsección “Asuntos psicosociales”
pasó a llamarse “Atención psicosocial” para
resaltar el énfasis de las recomendaciones
en brindar apoyo psicosocial adecuado a las
personas con diabetes como parte de la
atención diabética estándar o junto con ella.
La subsección "Atención psicosocial" incluye
una nueva recomendación 5.55 para evaluar la
salud del sueño en personas con diabetes y
hacer referencias a medicina del sueño y/o
profesionales calificados de salud del
comportamiento, según se indique.
Se revisaron otras recomendaciones de esta
subsección para especificar las funciones de los
profesionales de la atención de la diabetes, así como
de los profesionales de la salud mental/conductual
calificados para brindar atención psicosocial, para
especificar temas para la evaluación psicosocial.
atención, tratamiento y remisiones cuando
esté indicado, e incluir a los cuidadores y
familiares de las personas con diabetes. Se
agregaron detalles sobre los recursos para
desarrollar protocolos de detección
psicosocial y sobre la intervención. En los
dominios psicosociales específicos (p. ej.,
angustia por diabetes, ansiedad), se
agregaron detalles sobre los datos que
respaldan los enfoques de intervención y
atención para respaldar los resultados
psicosociales y conductuales en personas
con diabetes y sus familiares.
Sección 6. Objetivos glucémicos
(https://doi.org/10.2337/dc23-S006) Se
agregó un nuevo lenguaje a la
Recomendación 6.5b para señalar que para
aquellos con fragilidad o alto riesgo de
hipoglucemia, un objetivo de >50 % de
tiempo en el rango con <1 % ahora se
recomienda tiempo por debajo del rango.
Se agregó la recomendación 6.9 para abordar
la efectividad del establecimiento de metas para el
control glucémico.
Sección 7. Tecnología de la diabetes
(https://doi.org/10.2337/dc23-S007) La
importancia de la “preferencia” por los
dispositivos para la diabetes se agregó en
todas las recomendaciones.
La recomendación 7.12 para el uso de
monitoreo continuo de glucosa (MCG) en
adultos con diabetes tratados con insulina
basal se reformuló para reflejar la evidencia
actualizada en la literatura.
La recomendación 7.15 se modificó para
establecer que las personas con diabetes
deben tener acceso ininterrumpido a sus
suministros para minimizar las brechas en el
uso de CGM.
Se agregó la recomendación 7.19 para abordar
las sustancias que interfieren en la MCG, con un
nivel de evidenciaC.
Se agregó un nuevo párrafo que aborda las
sustancias y los factores que afectan la
precisión del CGM a la subsección "Dispositivos
de monitoreo continuo de glucosa".Tabla 7.4se
agregó para abordar las sustancias que
interfieren con CGM.
Se agregó información sobre los
tres dispositivos MCG integrados
disponibles y se especificó que,
aunque hay más de un sistema MCG
aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) de
los EE. está aprobado por la FDA
para
diabetesjournals.org/cuidado
uso con sistemas automatizados de administración de
insulina.
Se agregó literatura e información sobre los
beneficios en los resultados glucémicos del inicio
temprano de MCG en tiempo real en niños y
adultos y la necesidad de continuar con el uso de
MCG para maximizar los beneficios.
El párrafo sobre bolígrafos conectados se actualizó
para incluir tapas de bolígrafos inteligentes.
Se actualizaron las referencias de los sistemas
automatizados de administración de insulina para
incluir todos los sistemas aprobados en los EE. UU. en
2022.
El texto se actualizó para incluir sistemas
de circuito cerrado de bricolaje.
La subsección "Atención de pacientes
hospitalizados" se actualizó para incluir evidencia
actualizada y un párrafo sobre el uso de CGM en el
entorno de pacientes hospitalizados durante la
pandemia de COVID-19.
Sección 8. Obesidad y control del peso
para la prevención y el tratamiento de
la diabetes tipo 2
(https://doi.org/10.2337/dc23-S008) Se modificó el
lenguaje para reforzar que la obesidad es una
enfermedad crónica.
Se agregó la recomendación 8.5 para reforzar
que tanto las pérdidas de peso pequeñas como las
grandes deben considerarse objetivos de
tratamiento caso por caso. En particular, una
pérdida de peso mayor (10% o más) puede tener
efectos modificadores de la enfermedad, incluida
la remisión de la diabetes, y puede mejorar los
Di
resultados cardiovasculares a largo plazo.
El agonista del receptor del polipéptido
insulinotrópico (GIP) dependiente de glucosa/
GLP-1 dual (tirzepatida) se agregó como una
ica
opción para reducir la glucosa con el potencial
de perder peso.
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el
er
tratamiento de la glucemia
(https://doi.org/10.2337/dc23-S009) La Sección
9 se actualizó para alinearse con el último
informe de consenso sobre el manejo de la
Am
hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y
la Asociación Europea para el Estudio de
Diabetes (EASD). Se agregó la recomendación
©
9.4a para establecer que los comportamientos
de estilo de vida saludables, DSMES, evitar la
inercia clínica y los determinantes sociales de
la salud (SDOH) deben considerarse en el
manejo de la diabetes tipo 2 para reducir la
glucosa.
Se agregó la recomendación 9.4b para indicar
que en adultos con diabetes tipo 2 y riesgo
establecido/alto de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, insuficiencia cardíaca,
y/o enfermedad renal crónica, el plan de
tratamiento debe incluir agentes que reduzcan
el riesgo cardiorrenal.
Se agregó la recomendación 9.4c para
abordar la consideración de enfoques
farmacológicos que brinden la eficacia para
lograr los objetivos del tratamiento.
Se agregó la recomendación 9.4d para
abordar el control del peso como un
componente impactante del control de la
reducción de glucosa en la diabetes tipo 2.
Se agregó información para abordar las
consideraciones de un agonista del receptor de
ió
GLP-1 antes de la insulina prandial para abordar
aún más el control prandial y minimizar los riesgos
de hipoglucemia y aumento de peso asociados con
cc
la terapia con insulina.
Se agregó información para abordar rutas
alternativas de insulina.
Tabla 9.2yFigura 9.3se actualizaron en
so
base al último informe de consenso sobre el
manejo de la hiperglucemia en la diabetes
tipo 2 de la ADA y la EASD.
sA
Sección 10. Enfermedades
cardiovasculares y gestión de riesgos
(https://doi.org/10.2337/dc23-S010) Se
revisó la recomendación 10.1 con
te
definiciones actualizadas de hipertensión.
Estas recomendaciones se alinean con la
definición actual de hipertensión según el
Colegio Americano de Cardiología y la
b
Asociación Americana del Corazón.
La recomendación 10.4 sobre los objetivos
del tratamiento de la presión arterial en
personas con diabetes se revisó para alcanzar
una presión arterial de <130/80 mmHg. La
discusión de la evidencia para apoyar esta
recomendación fue revisada extensamente.
Además, se agregaron los resultados
recientemente informados del estudio STEP
(Estrategia de Intervención de la Presión
Arterial en Pacientes Ancianos Hipertensivos).
Se actualizó la recomendación 10.7 para
considerar tratamiento farmacológico en
personas con diabetes y presión arterial
confirmada $130/80.Tabla 10.1yFigura 10.2se
actualizaron en consecuencia.
En la subsección "Embarazo y
medicamentos antihipertensivos", se
incluyeron los resultados del ensayo CHAP
(hipertensión crónica y embarazo) para
respaldar aún más las recomendaciones de
objetivos de tratamiento actuales en
personas embarazadas con diabetes.
La recomendación 10.20 se revisó para
recomendar el uso de terapia con
estatinas de alta intensidad en personas
con diabetes de 40 a 75 años de mayor
riesgo, incluidas aquellas con uno o más
Resumen de revisiones S7
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, para reducir el colesterol LDL en $
50% del valor inicial y para lograr un objetivo de
colesterol LDL de <70 mg/dL.
Se agregó la recomendación 10.21 para
considerar agregar el tratamiento con ezetimiba o
un inhibidor de PCSK9 a la terapia con estatinas
máxima tolerada en estos individuos.
Se agregaron las recomendaciones 10.22 y
10.23 para recomendar continuar el tratamiento
con estatinas en adultos con diabetes mayores de
n
75 años que actualmente reciben tratamiento con
estatinas y para recomendar que puede ser
razonable iniciar un tratamiento con estatinas de
intensidad moderada en adultos con diabetes
mayores de 75 años, respectivamente.
La recomendación 10.26 se actualizó
para recomendar el tratamiento con
estatinas de alta intensidad en personas
con diabetes y enfermedad cardiovascular
aterosclerótica establecida para lograr una
reducción del colesterol LDL de $50 %
desde el inicio y un objetivo de colesterol
LDL de <55 mg/dL. Si este objetivo no se
logra con la terapia máxima tolerada con
estatinas, ahora se recomienda agregar
ezetimiba o un inhibidor de PCSK9.
El lenguaje relacionado con la evidencia en
la sección "Tratamiento con estatinas" se
revisó para considerar la evidencia que
respalda los objetivos de colesterol LDL más
bajo en personas con diabetes con y sin
enfermedad cardiovascular establecida.
En la subsección “Terapia combinada para
reducir el colesterol LDL”, se agregó un párrafo
para incluir inclisiran, un siRNA dirigido contra
PCSK9, como una nueva terapia para reducir el
colesterol aprobada por la FDA.
Se agregó la recomendación 10.42b para
recomendar el tratamiento con un inhibidor
del cotransportador de sodio-glucosa 2 en
personas con diabetes tipo 2 e insuficiencia
cardíaca establecida con fracción de
eyección preservada o reducida para
mejorar los síntomas, las limitaciones físicas
y la calidad de vida. La discusión de la
evidencia para respaldar esta nueva
recomendación se incluyó en el último
párrafo de la sección “Terapias para reducir
la glucosa e insuficiencia cardíaca”.
Se agregó la recomendación 10.43 para
recomendar la adición de finerenona en el
tratamiento de personas con diabetes tipo 2 y
enfermedad renal crónica con albuminuria
tratados con las dosis máximas toleradas de
inhibidores de la ECA o bloqueadores de los
receptores de angiotensina.
Esta sección está avalada por quinto
año consecutivo por el Colegio
Americano de Cardiología.
S8 Resumen de revisiones
Sección 11. Enfermedad renal crónica
y gestión de riesgos
(https://doi.org/10.2337/dc23-S011) El
orden de recomendación se reorganizó
para reflejar el orden apropiado para las
intervenciones clínicas destinadas a
prevenir y retrasar la progresión de la
enfermedad renal crónica.
En la Recomendación 11.5a, se
cambiaron los niveles a los que se podía
iniciar un inhibidor del cotransportador 2 de
sodio-glucosa. Los nuevos niveles para el
inicio son una tasa de filtración glomerular
estimada de $20 ml/min/1,73 m2y albúmina
urinaria $200 mg/g creatinina.
La recomendación 11.5b también
recomienda que el inhibidor del
cotransportador de sodio-glucosa 2 también
podría ser efectivo en personas con albúmina
urinaria de normal a $200 mg/g de creatinina,
pero esto esB nivel en este momento, ya que el
estudio que informa esto no ha sido publicado.
Los antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides ahora se recomiendan
junto con otros medicamentos para la
protección cardiovascular y renal en lugar de
como alternativas cuando otros tratamientos
no han sido efectivos.
La recomendación 11.8 que aborda la
derivación a un nefrólogo se amplió para
incluir derivaciones por aumento continuo de
la proporción de albúmina a creatinina en la
orina y/o por disminución continua de la tasa
ia
de filtración glomerular estimada.
nD
Sección 12. Retinopatía, neuropatía y
cuidado de los pies
(https://doi.org/10.2337/dc23-S012) Se
revisó y actualizó el texto sobre el
embarazo como factor de riesgo de
ric
retinopatía en personas con diabetes
tipo 1 o tipo 2 preexistente.
Se agregaron detalles de detección de
neuropatía autonómica a la
recomendación 12.17.
Am
Se agregó lenguaje a la subsección de
detección de neuropatía para aclarar que los
tratamientos de otros factores de riesgo
modificables (incluidos los lípidos y la presión
arterial) pueden ayudar a prevenir la progresión
©
de la neuropatía diabética periférica en la diabetes
tipo 2 y pueden reducir la progresión de la
enfermedad en la diabetes tipo 1.
Se agregó información a la subsección
"Neuropatía autonómica diabética" para
incluir criterios para la detección de
síntomas de neuropatía autonómica.
Se agregaron referencias adicionales para
respaldar la Recomendación 12.18.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
La recomendación 12.20 se revisó para reflejar
que los gabapentinoides, los inhibidores de la
recaptación de serotonina y noradrenalina, los
antidepresivos tricíclicos y los bloqueadores de los
canales de sodio se recomiendan como
tratamientos farmacológicos iniciales para el dolor
neuropático en la diabetes y que los profesionales
de la salud deben derivar a un neurólogo o
especialista en dolor cuando no se logra el control
del dolor. dentro del ámbito de la práctica del
médico tratante.
Se agregó nueva información en la
tio
subsección "Neuropatía", bajo "Tratamiento",
para abordar el control de lípidos y el control
de la presión arterial.
La subsección “Dolor neuropático” incluye una
cia
discusión ampliada sobre el tratamiento del dolor
neuropático en personas con diabetes.
Se agregó la recomendación 12.25 para
abordar la detección de la enfermedad arterial
periférica.
ss
La recomendación 12.26 fue revisada para
incluir la enfermedad arterial periférica.
La recomendación 12.27 se modificó para
sA
indicar que no todas las personas que fuman son
referidas a especialistas en cuidado de los pies,
pero ahora se recomienda una derivación para las
personas que fuman y también tienen otros
t
factores de riesgo o síntomas.
be
La recomendación 12.29 se editó para
reflejar un cambio de "neuropatía grave" a
"pérdida de la sensación protectora", lo que es
consistente con otras recomendaciones.
La recomendación 12.30 se editó para
reflejar que la oxigenoterapia tópica no es
equivalente a la oxigenoterapia hiperbárica.
Artículo 13. Adultos Mayores
(https://doi.org/10.2337/dc23-S013) Se
fortaleció el lenguaje en la Recomendación
13.5 para adultos mayores con diabetes tipo
1 para recomendar el monitoreo continuo
de glucosa para reducir la hipoglucemia con
un grado de evidencia deA basado en una
extensión de 6 meses del ensayo Wireless
Innovation in Seniors with Diabetes Mellitus
(WISDM) y datos observacionales del
estudio Diabetes Control and Complications
Trial/Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications (DCCT/
EDIC).
Se agregó la recomendación 13.6 para
comunicar que para los adultos mayores con
diabetes tipo 2 que reciben múltiples dosis diarias
de insulina, se debe considerar el monitoreo
continuo de la glucosa para mejorar los resultados
glucémicos y disminuir la variabilidad de la
glucosa, con un grado de evidencia deBbasado en
los resultados de DIAMOND (Multiple Daily
Inyecciones y Monitoreo Continuo de
Glucosa en Diabetes).
Se agregó una nueva Recomendación 13.7: para
adultos mayores con diabetes tipo 1, considerar el uso
de sistemas automatizados de administración de
insulina (grado de evidenciaB)y otros dispositivos
avanzados de administración de insulina, como
bolígrafos conectados (grado de evidencia
MI)debe considerarse para reducir el riesgo de
hipoglucemia, según la capacidad individual. La
n
adición de esta recomendación se basó en los
resultados de dos pequeños ensayos controlados
aleatorios (ECA) en adultos mayores, que
demostraron que la administración de insulina
avanzada híbrida de circuito cerrado mejoró las
métricas de glucosa en relación con la terapia con
bomba aumentada por sensor.
Objetivos del tratamiento de la presión arterial
en Tabla 13.1se redujeron para alinearse con la
evidencia de múltiples ensayos recientes.
La recomendación 13.15 se dividió en
dos recomendaciones (ahora 13.17 y 13.18)
para reconocer las diferencias conceptuales
entre la desintensificación de objetivos
(13.17) y la simplificación de regímenes
complejos (13.18).
En la recomendación 13.17, ahora se
recomienda la desintensificación de los objetivos
del tratamiento para reducir el riesgo de
hipoglucemia si se puede lograr dentro del
objetivo individualizado de A1C.
En una nueva recomendación 13.18, ahora
se recomienda la simplificación de planes de
tratamiento complejos (especialmente insulina)
para reducir el riesgo de hipoglucemia y
polifarmacia y disminuir la carga de la
enfermedad si se puede lograr dentro del
objetivo individualizado de A1C.
Se agregó la recomendación 13.22 para
considerar el uso de CGM para evaluar el
riesgo de hipoglucemia en adultos mayores
tratados con sulfonilureas o insulina, a pesar
de la falta de evidencia.
Artículo 14. Niños y Adolescentes
(https://doi.org/10.2337/dc23-S014) En las
Recomendaciones 14.14, 14.106 y 14.107, se
cambió el lenguaje de "evaluar" a "examinar"
para mantener la coherencia con la Sección 5.
En las Recomendaciones 14.14 y 14.17, se
agregó texto para derivación a un profesional
de salud mental calificado para una evaluación
y tratamiento adicionales.
Se agregaron más detalles a la
Recomendación 14.50 sobre exámenes de los
pies para la neuropatía.
En las Recomendaciones 14.97 y 14.98,
“niñas” se cambió por “individuos femeninos”
diabetesjournals.org/cuidado
para una mayor consistencia en los Estándares de
Atención.
En la Recomendación 14.110, “pacientes” se
cambió a “adolescentes y adultos jóvenes” para
mayor claridad.
En la Recomendación 14.111, “proveedor de diabetes
pediátrica” se cambió por “equipos de atención de la
diabetes pediátrica” para reflejar la naturaleza basada en
equipos de la atención de la diabetes.
En la Recomendación 14.113, "paciente" se
cambió a "adulto joven" para mayor claridad.
Sección 15. Manejo de la diabetes en el
embarazo
(https://doi.org/10.2337/dc23-S015) Se agregó la
recomendación 15.13 para respaldar el
asesoramiento nutricional para mejorar la calidad
de los carbohidratos y promover un equilibrio de
macronutrientes, incluidas frutas, verduras,
legumbres, cereales integrales y alimentos
saludables ricos en nutrientes. grasas con ácidos
grasos n-3 que incluyen nueces y semillas y
pescado en el patrón de alimentación.
Se fortaleció la evidencia para el asesoramiento
previo a la concepción.
Un nuevo estudio demuestra que el
costo de la MCG en embarazos complicados
por diabetes tipo 1 se compensa con
mejores resultados maternos y neonatales
y brinda más apoyo para el uso de la MCG.
La recomendación 15.20 ahora es una
recomendación compuesta basada en
dos ECA multicéntricos diferentes con
D
ic an
er
Am
©
diferentes metodologías y diferentes
resultados. Ambos ECA respaldan objetivos de
presión arterial más estrictos durante el
embarazo para mejorar los resultados. Esta
modificación se basa en nuevos datos del
ensayo Chronic Hypertension and Pregnancy
(CHAP), que incluyó a personas con diabetes
preexistente.
La nueva Recomendación 15.27 apoya la
lactancia materna para reducir el riesgo de
diabetes tipo 2 materna. Se debe considerar
el beneficio de la lactancia materna al elegir
si amamantar o alimentar con fórmula.
Se agregó un nuevo lenguaje al texto con
respecto al papel del peso/IMC después de la
it
diabetes mellitus gestacional (DMG). Las revisiones
sistemáticas y los metanálisis demuestran cada
uno de los siguientes aspectos: la pérdida de peso
reduce el riesgo de desarrollar DMG en el
ss
embarazo posterior, el riesgo de diabetes tipo 2
aumenta en un 18 % por unidad de IMC por
encima del IMC previo al embarazo en el
sA
seguimiento y después del embarazo. -Las
intervenciones en el estilo de vida durante el parto
son efectivas para reducir el riesgo de diabetes
tipo 2. Estos estudios destacan la importancia de
te
un control de peso eficaz después de la DMG.
Sección 16. Atención de la diabetes en
ib
el hospital
(https://doi.org/10.2337/dc23-S016) En la
Recomendación 16.2, se agregó
información adicional para apoyar la
Resumen de revisiones S9
uso de entrada de órdenes de prescripción
computarizada (CPOE) para facilitar el control de la
glucemia, así como algoritmos de dosificación de
insulina utilizando el aprendizaje automático en el
futuro para informar estos algoritmos.
En la Recomendación 16.5, la necesidad de
individualización de los objetivos se amplió
para incluir un rango objetivo de 100 a 180
mg/dl (5,6 a 10,0 mmol/l) para pacientes que
no están en estado crítico con hiperglucemia
“nueva”, así como para pacientes con diabetes
conocida antes de admisión.
in
La recomendación 16.7 se revisó para reflejar
que un régimen de insulina con componentes
basales, prandiales y de corrección es el
tratamiento preferido para la mayoría de los
pacientes hospitalizados que no están en estado
crítico con una ingesta nutricional adecuada.
El uso de CGM personales y dispositivos
automatizados de administración de insulina que
pueden administrar automáticamente dosis de
insulina de corrección y cambiar las tasas de
administración de insulina basal en tiempo real
debe apoyarse durante la hospitalización cuando
el autocontrol independiente es factible y se
dispone de una supervisión de gestión adecuada.
Sección 17. Defensa de la diabetes
(https://doi.org/10.2337/dc23-S017) La
declaración de defensa de los Centros de
detención y cuidado de la diabetes se eliminó
de esta sección a la espera de futuras
actualizaciones.
 S10 Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

1. Mejorar la atención y promover la Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

salud en las poblaciones:Estándares de M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,

atención en diabetes—2023 Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,

Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S10–S18 | https://doi.org/10.2337/dc23-S001 Mary Lou Perry, Priya Prahalad,
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.

n
Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la
Asociación Estadounidense de Diabetes

ti
ia
1. MEJORA DE LA ATENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

oc
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y

ss
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
tA
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
ab

a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

DIABETES Y SALUD DE LA POBLACIÓN

Di

Recomendaciones
1.1Asegúrese de que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en
evidencia, incluyan el apoyo de la comunidad social y se tomen en colaboración con los
ica

pacientes en función de las preferencias individuales, los pronósticos, las comorbilidades y las
consideraciones financieras informadas.B
1.2Alinear los enfoques para el control de la diabetes con el modelo de atención crónica. Este
modelo enfatiza la atención en equipo centrada en la persona, los enfoques de tratamiento
er

integrados a largo plazo para la diabetes y las comorbilidades, y la comunicación colaborativa

continua y el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo.A
1.3Los sistemas de atención deben facilitar la atención presencial y virtual en equipo, incluidos
Am

aquellos con conocimientos y experiencia en el control de la diabetes como parte del equipo, y
la utilización de registros de pacientes, herramientas de apoyo a la toma de decisiones y
participación de la comunidad para satisfacer las necesidades de los pacientes.B
1.4Evaluar el mantenimiento de la atención médica de la diabetes (Tabla 4.1)utilizando métricas de datos La información de divulgación de cada autor está
confiables y relevantes para mejorar los procesos de atención y los resultados de salud, con atención a disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
©

los costos de atención.B Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et
al., American Diabetes Association. 1. Mejorar la
atención y promover la salud en las poblaciones:
La salud de la población se define como “los resultados de salud de un grupo de personas, incluida la Estándares de atención en diabetes—2023.
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S10–S18
distribución de los resultados de salud dentro del grupo”; estos resultados se pueden medir en términos
de resultados de salud (mortalidad, morbilidad, salud y estado funcional), carga de enfermedad © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
lectores pueden usar este artículo siempre que el
(incidencia y prevalencia) y factores metabólicos y de comportamiento (actividad física, nutrición, A1C,
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
etc.) (1). Las recomendaciones de práctica clínica para los profesionales de la salud son herramientas
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
que, en última instancia, pueden mejorar la salud en todas las poblaciones; sin embargo, para obtener información está disponible en https://www.
resultados óptimos, el cuidado de la diabetes también debe individualizarse para diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado
cada paciente Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la salud de
la población requerirán una combinación de enfoques a nivel de
política, a nivel de sistema y a nivel de paciente. Con un enfoque
tan integrado en mente, la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) destaca la importancia de la atención centrada en
el paciente, definida como la atención que considera las
comorbilidades y los pronósticos de cada paciente; es respetuoso
y sensible a las preferencias, necesidades y valores del paciente; y
asegura que los valores del paciente guíen todas las decisiones
clínicas (2). Además, los determinantes sociales de la salud (SDOH,
por sus siglas en inglés), a menudo fuera del control directo del
individuo y que potencialmente representan un riesgo de por
vida, contribuyen a los resultados psicosociales y de atención
médica y deben abordarse para mejorar todos los resultados de
salud (3). Recomendaciones de práctica clínica, ya sea basadas en
la evidencia o en la opinión de expertos, pretenden guiar un
enfoque general de la atención. La ciencia y el arte de la atención
médica se unen cuando el médico toma decisiones de
tratamiento para un paciente que puede no cumplir con los
criterios de elegibilidad utilizados en los estudios en los que se
basan las pautas. Reconociendo que una talla no sirve para todos,
los estándares presentados aquí brindan orientación sobre
cuándo y cómo adaptar las recomendaciones para un individuo.
Esta sección proporciona orientación para los profesionales de la
salud, así como para los sistemas de salud y los encargados de
formular políticas. los estándares presentados aquí brindan
orientación sobre cuándo y cómo adaptar las recomendaciones
para un individuo. Esta sección proporciona orientación para los
profesionales de la salud, así como para los sistemas de salud y
los encargados de formular políticas. los estándares presentados
aquí brindan orientación sobre cuándo y cómo adaptar las
recomendaciones para un individuo. Esta sección proporciona
orientación para los profesionales de la salud, así como para los
ab
sistemas de salud y los encargados de formular políticas.
Sistemas de prestación de atención
La proporción de personas con diabetes que
alcanzan los niveles recomendados de A1C,
D
presión arterial y colesterol LDL ha fluctuado a
lo largo de los años (4). El control de la
in
glucemia y el control del colesterol a través de
la ingesta dietética siguen siendo un desafío.
En 2013–2016, el 64 % de los adultos con
diagnóstico de diabetes alcanzaron los niveles
er
objetivo individualizados de A1C, el 70 %
alcanzó el objetivo recomendado de presión
arterial, el 57 % cumplió el nivel objetivo de
colesterol LDL y el 85 % no fumaban (4). Sin
A
embargo, solo el 23% cumplió con los objetivos
de glucemia, presión arterial y colesterol LDL
©
mientras evitaba fumar (4). La media de A1C a
nivel nacional entre las personas con diabetes
aumentó ligeramente del 7,3 % en 2005–2008
al 7,5 % en 2013–2016 según la Encuesta
Nacional de Examen de Salud y Nutrición
(NHANES), con adultos más jóvenes, mujeres, y
las personas negras no hispanas tienen menos
probabilidades de cumplir con los objetivos de
tratamiento (4). Ciertos segmentos
Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones
de la población, como los adultos jóvenes y las
personas con comorbilidades complejas,
dificultades financieras o sociales de otro tipo
y/o dominio limitado del inglés, enfrentan
desafíos particulares para la atención basada
en objetivos (5–7). Incluso después de ajustar
estos factores del paciente, la variabilidad
persistente en la calidad de la atención de la
diabetes entre los profesionales de la salud y
los entornos de práctica indica que aún se
necesitan mejoras sustanciales a nivel del
n
sistema.
La diabetes representa una carga económica
tio
importante para las personas y la sociedad. Se
estima que el costo anual de la diabetes
diagnosticada en los EE. UU. en 2017 fue de $ 327
mil millones, incluidos $ 237 mil millones en costos
cia
directos de atención médica y $ 90 mil millones en
productividad reducida. Después de ajustar por
inflación, los costos económicos de la diabetes
aumentaron un 26 % entre 2012 y 2017 (8). Esto se
so
atribuye a la mayor prevalencia de diabetes y al
mayor costo por persona con diabetes. Por lo
tanto, se necesitan estrategias continuas de salud
As
de la población para reducir los costos y brindar
una atención optimizada.
Modelo de atención crónica
es
Se han implementado numerosas
intervenciones para promover los estándares
recomendados. Sin embargo, una barrera
et
importante para una atención óptima es un
sistema de prestación que a menudo está
fragmentado, carece de capacidades de
información clínica, duplica los servicios y está
mal diseñado para la prestación coordinada de
atención crónica. El Modelo de atención
crónica (MCC) tiene en cuenta estos factores y
es un marco eficaz para mejorar la calidad de
la atención de la diabetes (9).
Seis elementos básicos.El MCP incluye seis elementos
centrales para optimizar la atención de las
personas con enfermedades crónicas:
1. Diseño del sistema de entrega (pasar de un
reactivoa unproactivosistema de prestación
de atención donde las visitas planificadas se
coordinan a través de un enfoque basado en
equipos)
2. Apoyo a la autogestión
3. Apoyo a la toma de decisiones (basar la atención en
pautas de atención efectivas basadas en evidencia)
4. Sistemas de información clínica (usando
registros que pueden brindar apoyo
específico del paciente y basado en la
población al equipo de atención)
5. Recursos y políticas comunitarias
(identificación o desarrollo de recursos
para apoyar estilos de vida saludables)
S11
6. Sistemas de salud (para crear una cultura
orientada a la calidad)
Un estudio de eficacia de 5 años del CCM en 53 436
personas con diabetes tipo 2 en el entorno de atención
primaria sugirió que el uso de este modelo de
prestación de atención redujo la incidencia acumulada
de complicaciones relacionadas con la diabetes y la
mortalidad por todas las causas (10). Los pacientes que
se inscribieron en el CCM experimentaron una
reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular en
un 56,6 %, complicaciones microvasculares en un 56,6
%.
11,9% y mortalidad 66,1% (10). Además, otro
estudio sugirió que la utilización de la atención
de la salud fue menor en el grupo de CCM, lo
que resultó en ahorros de atención de la salud
de $7294 por persona durante el período de
estudio (11).
La redefinición de las funciones del equipo de
atención de la salud y el empoderamiento de la
autogestión del paciente son fundamentales para
la implementación exitosa del CCM (12). Los
equipos colaborativos y multidisciplinarios son los
más adecuados para brindar atención a las
personas con afecciones crónicas como la diabetes
y para facilitar el autocontrol de los pacientes (13–
15). Hay referencias para guiar la implementación
del CCM en la prestación de atención de la
diabetes, incluidas las oportunidades y los desafíos
(16).
Estrategias para la mejora a nivel del sistema
El control óptimo de la diabetes requiere un
enfoque organizado y sistemático y la
participación de un equipo coordinado de
profesionales de la salud dedicados que trabajen
en un entorno donde la atención de alta calidad
centrada en el paciente sea una prioridad
(7,16,17). Si bien muchos procesos de atención de
la diabetes han mejorado a nivel nacional en la
última década, la calidad general de la atención
para las personas con diabetes sigue siendo
subóptima (4). Los esfuerzos para aumentar la
calidad de la atención de la diabetes incluyen
brindar atención que sea concordante con las
pautas basadas en la evidencia (18); expandir el
papel de los equipos para implementar estrategias
de manejo de enfermedades más intensivas
(7,19,20); seguimiento del comportamiento de
toma de medicamentos a nivel de sistemas (21);
rediseñar la organización del proceso de atención
(22); implementar herramientas de historia clínica
electrónica (23,24); empoderar y educar a los
pacientes (25,26); eliminar las barreras financieras
y reducir los costos de desembolso de los
pacientes para la educación sobre la diabetes, los
exámenes de la vista, la tecnología para la
diabetes y los medicamentos necesarios (7);
evaluar y abordar problemas psicosociales (27,28);
S12 Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones
e identificar, desarrollar e involucrar recursos
comunitarios y políticas públicas que apoyen
estilos de vida saludables (29). El Programa
Nacional de Educación sobre la Diabetes
mantiene un recurso en línea (cdc.gov/
diabetes/professional-info/training.html) para
ayudar a los profesionales de la salud a diseñar
e implementar sistemas de atención médica
más efectivos para las personas con diabetes.
Dadas las necesidades plurales de las personas
con diabetes y que los desafíos constantes que
experimentan varían a lo largo del tratamiento
de la enfermedad (planes complejos de
tratamiento con insulina, nueva tecnología,
etc.), se recomienda constantemente un
equipo diverso con experiencia
complementaria (30).
Equipos de atención
El equipo de atención, que se centra en el
paciente, debe evitar la inercia terapéutica y
priorizar la intensificación oportuna y
adecuada del cambio de comportamiento
(nutrición y actividad física) y/o terapia
farmacológica para los pacientes que no han
alcanzado los objetivos metabólicos
recomendados (31–33). Las estrategias que
han demostrado mejorar el comportamiento
del equipo de atención y, por lo tanto, catalizar
reducciones en A1C, presión arterial y/o
colesterol LDL incluyen establecer objetivos
ab
explícitos y colaborativos con los pacientes
(34,35); integrar guías basadas en evidencia y
herramientas de información clínica en el
proceso de atención (18,36,37); identificar y
i
abordar las barreras lingüísticas, aritméticas o
nD
culturales para la atención (37–39); solicitar
retroalimentación sobre el desempeño,
establecer recordatorios y brindar atención
estructurada (p. ej., pautas, administración
formal de casos y recursos para la educación
ric
del paciente) (7); e incorporar equipos de
gestión de la atención que incluyan
enfermeras, dietistas, farmacéuticos y otros
profesionales de la salud (19,38). Además,
Am
iniciativas como el hogar médico centrado en
el paciente pueden mejorar los resultados de
salud al fomentar la atención primaria integral
y ofrecer nuevas oportunidades para el manejo
de enfermedades crónicas en equipo (39).
©
Telesalud
La telesalud es un campo en crecimiento que puede
aumentar el acceso a la atención de las personas con
diabetes. La Asociación Estadounidense de
Telemedicina define la telemedicina como el uso de
información médica intercambiada de un sitio a otro a
través de comunicaciones electrónicas para mejorar el
estado de salud clínico de un paciente. Telesalud
incluye
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
una creciente variedad de aplicaciones y servicios que contenido y habilidades, estrategias
utilizan video bidireccional, teléfonos inteligentes, conductuales (establecimiento de metas,
herramientas inalámbricas y otras formas de resolución de problemas) y compromiso con
tecnología de telecomunicaciones (40). La telesalud, preocupaciones psicosociales. Cada vez más,
que a menudo se usa indistintamente con la dicho soporte se está adaptando a las
telemedicina, describe una gama más amplia de plataformas en línea que tienen el potencial de
servicios de salud digitales en la prestación de promover el acceso de los pacientes a este
atención médica (41). Esto incluye monitoreo de importante recurso. Estos currículos deben
pacientes sincrónico, asincrónico y remoto. adaptarse a las necesidades de las poblaciones
La telesalud debe usarse como complemento de las visitas en persona para
previstas, incluido el abordaje de la "brecha
n
optimizar el control glucémico en personas con diabetes no controlada (42). Cada
digital", es decir, el acceso a la tecnología
vez más, la evidencia sugiere que varias modalidades de telesalud pueden facilitar
necesaria para la implementación (53–56).
co
la reducción de A1C en personas con diabetes tipo 2 en comparación con la
Para obtener más información sobre DSMES,
atención habitual o además de la atención habitual (43), y los hallazgos sugieren
consulte la Sección 5, “Facilitación de conductas
que la telemedicina es un método seguro para brindar atención de diabetes tipo 1
positivas de salud y bienestar para mejorar los
a pacientes rurales. (44). Para las poblaciones rurales o aquellas con acceso físico
resultados de salud”.
ia
limitado a la atención de la salud, la telemedicina tiene un creciente cuerpo de
evidencia de su efectividad, particularmente con respecto al control glucémico
Consideraciones de costos para comportamientos de toma de
medido por A1C (45–47). Además, la evidencia respalda la efectividad de la
medicamentos
oc
telesalud en las intervenciones de diabetes, hipertensión y dislipidemia (48), así
El costo de los medicamentos y dispositivos
como la entrega de telesalud de entrevistas motivacionales (49). Las estrategias
para la diabetes es una barrera permanente
interactivas que facilitan la comunicación entre los profesionales de la salud y los
para lograr los objetivos glucémicos. Hasta
pacientes, incluido el uso de portales web o mensajes de texto y aquellas que
As el 25 % de los pacientes a los que se les
incorporan el ajuste de la medicación, parecen más efectivas. La telesalud y otros
receta insulina informan de una
entornos virtuales también se pueden utilizar para ofrecer educación sobre el
infrautilización de insulina relacionada con
autocontrol de la diabetes y apoyo clínico y eliminar las barreras geográficas y de
los costes (57). La infrautilización de la
transporte para los pacientes que viven en áreas de escasos recursos o con
insulina debido al costo también se ha
ts
discapacidades (50). Los recursos de telesalud también pueden desempeñar un
denominado “falta de adherencia a la
papel en el tratamiento de los determinantes sociales de la salud en adultos
medicación relacionada con el costo” (aquí
jóvenes con diabetes (51). Sin embargo, hay datos limitados disponibles sobre la
denominadas barreras relacionadas con el
eficacia en diferentes poblaciones (52). incluyendo el uso de portales web o
costo para el uso de la medicación). El costo
mensajes de texto y aquellos que incorporan ajuste de medicación, parecen más
de la insulina ha seguido aumentando en
efectivos. La telesalud y otros entornos virtuales también se pueden utilizar para
los últimos años por razones que no están
ofrecer educación sobre el autocontrol de la diabetes y apoyo clínico y eliminar las
del todo claras. Hay recomendaciones del
barreras geográficas y de transporte para los pacientes que viven en áreas de
Grupo de Trabajo de Asequibilidad y Acceso
escasos recursos o con discapacidades (50). Los recursos de telesalud también
a la Insulina de la ADA para abordar este
pueden desempeñar un papel en el tratamiento de los determinantes sociales de
tema desde un nivel de sistemas (58). Las
la salud en adultos jóvenes con diabetes (51). Sin embargo, hay datos limitados
recomendaciones que incluyen conceptos
disponibles sobre la eficacia en diferentes poblaciones (52). incluyendo el uso de
como el costo compartido para las personas
portales web o mensajes de texto y aquellos que incorporan ajuste de medicación,
aseguradas con diabetes deben basarse en
parecen más efectivos. La telesalud y otros entornos virtuales también se pueden
el precio más bajo disponible, el precio de
utilizar para ofrecer educación sobre el autocontrol de la diabetes y apoyo clínico y
eliminar las barreras geográficas y de transporte para los pacientes que viven en
lista de las insulinas que refleja fielmente el
áreas de escasos recursos o con discapacidades (50). Los recursos de telesalud
precio neto,
El costo de los medicamentos (no solo la insulina)
también pueden desempeñar un papel en el tratamiento de los determinantes
influye en los patrones de prescripción y el uso de
sociales de la salud en adultos jóvenes con diabetes (51). Sin embargo, hay datos
limitados disponibles sobre la eficacia en diferentes poblaciones (52). La telesalud
medicamentos debido a la carga del paciente y la falta
y otros entornos virtuales también se pueden utilizar para ofrecer educación
de apoyo del pagador secundario (seguro público y
privado) para las terapias efectivas aprobadas para
sobre el autocontrol de la diabetes y apoyo clínico y eliminar las barreras geográficas y de transporte para los pacientes que viven en áreas de escasos recursos o con discapacidades (50). Los recurs
reducir la glucosa, reducir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares y controlar el peso. Las barreras
Comportamientos y Bienestar
El cuidado exitoso de la diabetes también requiere financieras siguen siendo una fuente importante de
un enfoque sistemático para apoyar los esfuerzos disparidades en la salud, y los costos deben ser un
de cambio de comportamiento de los pacientes. Se enfoque del tratamiento.
ha demostrado que la educación y el apoyo para el metas de ment (59). (VerTRATAMIENTO A LA MEDIDA
autocontrol de la diabetes (DSMES) de alta calidad DEL CONTEXTO SOCIALyCONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO.)
mejoran el autocontrol, la satisfacción y los La reducción de las barreras relacionadas con los
resultados de glucosa del paciente. Los estándares costos para el uso de medicamentos se asocia con
nacionales de DSMES exigen un enfoque integrado mejores resultados biológicos y psicológicos,
que incluya incluida la calidad de vida.
diabetesjournals.org/cuidado
Acceso a la atención y mejora de la calidad
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y la
expansión de Medicaid han aumentado el
acceso a la atención para muchas personas
con diabetes, enfatizando la protección de las
personas con condiciones preexistentes, la
promoción de la salud y la prevención de
enfermedades (60). De hecho, la cobertura del
seguro médico aumentó del 84,7 % en 2009 al
90,1 % en 2016 para adultos con diabetes de
18 a 64 años. La cobertura para las personas
de $65 años se mantuvo casi universal (61). Los
pacientes que tienen cobertura de seguro
público o privado tienen más probabilidades
de cumplir con los indicadores de calidad para
el cuidado de la diabetes (62). Según lo
dispuesto por la Ley del Cuidado de Salud a
Bajo Precio, la Agencia para la Investigación y
la Calidad de la Atención Médica desarrolló una
Estrategia Nacional de Calidad basada en
objetivos triples que incluyen mejorar la salud
de una población, la calidad general y la
experiencia de atención del paciente, y el costo
per cápita (63,64) . A medida que los sistemas y
las prácticas de atención de la salud se
adapten al panorama cambiante de la atención
de la salud, será importante integrar las
métricas tradicionales específicas de la
enfermedad con las medidas de la experiencia
del paciente, así como el costo, al evaluar la
calidad de la atención de la diabetes (65,66). La
información y la orientación específicas para la
mejora de la calidad y la transformación de la
práctica para el cuidado de la diabetes están
Di
disponibles en la guía sobre el cuidado y la
calidad de la diabetes del Instituto Nacional de
Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales
nd
(67). Utilizando registros de pacientes y
registros de salud electrónicos, los sistemas de
salud pueden evaluar la calidad de la atención
de la diabetes que se brinda y realizar ciclos de
ia
intervención como parte de las estrategias de
mejora de la calidad (68). La mejora de la
alfabetización y la aritmética en salud también
es un componente necesario para mejorar la
Am
atención (69,70).Tabla 4.1)y el uso de métricas
de datos precisas y confiables que incluyen
variables sociodemográficas para examinar la
equidad en salud dentro y entre poblaciones
(71).
©
Además de los esfuerzos de mejora de la
calidad, están cobrando impulso otras estrategias
que mejoran simultáneamente la calidad de la
atención y potencialmente reducen los costos e
incluyen estructuras de reembolso que, en
contraste con la facturación basada en visitas,
recompensan la provisión de atención adecuada y
de alta calidad para lograr el equilibrio metabólico.
metas (72), pagos basados en el valor e incentivos
que acomodan
Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones
metas de atención personalizada (7,73). (Ver también
CONSIDERACIONES DE COSTO PARA MEDICAMENTOS-TOMANDO
COMPORTAMIENTOS, arriba, con respecto a las barreras relacionadas
con el costo para el uso de medicamentos).
TRATAMIENTO A LA MEDIDA DEL
CONTEXTO SOCIAL
Recomendaciones
1.5Evaluar la inseguridad alimentaria, la
inseguridad de vivienda/falta de vivienda,
las barreras financieras y el capital social/
apoyo comunitario social para informar las
decisiones de tratamiento, con referencia a
los recursos comunitarios locales
apropiados.A
1.6Proporcione a los pacientes apoyo adicional para el
autocontrol de parte de entrenadores de salud
a
no profesionales, navegadores o trabajadores
si
de salud comunitarios cuando estén
disponibles.A
1.7Considere la participación de trabajadores
s
de la salud comunitarios para apoyar el
control de la diabetes y los factores de
sA
riesgo cardiovascular, especialmente en
comunidades y sistemas de atención
médica desatendidos.B
te
Las desigualdades en salud relacionadas con la
diabetes y sus complicaciones están bien
documentadas, están fuertemente influenciadas
b
por SDOH y se han asociado con un mayor riesgo
de diabetes, una mayor prevalencia en la
población y peores resultados de la diabetes (74–
78). Los SDOH se definen como las condiciones
económicas, ambientales, políticas y sociales en
las que viven las personas y son responsables de
una gran parte de las desigualdades en salud en
todo el mundo (79). Una mayor exposición a SDOH
adverso durante el curso de la vida da como
resultado una peor salud (80). La ADA reconoce la
asociación entre los factores sociales y
ambientales y la prevención y el tratamiento de la
diabetes y ha emitido un llamado a la investigación
que busca comprender mejor cómo estos
determinantes sociales influyen en los
comportamientos y cómo se pueden modificar las
relaciones entre estas variables para la prevención
y el manejo. de diabetes (81,82). Si bien no se ha
estudiado formalmente una estrategia integral
para reducir las desigualdades en salud
relacionadas con la diabetes en las poblaciones, se
pueden aprovechar las recomendaciones
generales de otros modelos de control y
prevención de enfermedades crónicas para
informar las estrategias a nivel de sistemas en
diabetes (83). Por ejemplo, la Academia Nacional
de Medicina ha publicado un
S13
marco para educar a los profesionales de la
salud sobre la importancia de SDOH (84).
Además, existen recursos disponibles para
la inclusión de variables sociodemográficas
estandarizadas en los registros electrónicos
de salud para facilitar la medición de las
inequidades en salud y el impacto de las
intervenciones diseñadas para reducir esas
inequidades (65,84,85).
SDOH no se reconocen de manera consistente y, a
menudo, no se discuten en el encuentro clínico (77).
Entre las personas con enfermedades crónicas, dos
n
tercios de los que informaron que no tomaban los
medicamentos según lo prescrito debido a las barreras
io
relacionadas con el costo para el uso de medicamentos
nunca lo compartieron con su médico (86). En un
estudio que utilizó datos de la Encuesta Nacional de
Entrevistas de Salud (NHIS), Patel et al. (77)
encontraron que la mitad de los adultos con diabetes
reportaron estrés financiero y una quinta parte
reportaron inseguridad alimentaria. Un estudio
canadiense reciente observó una asociación de uno o
más SDOH adversos y la utilización de la atención
médica y los malos resultados de la diabetes en niños
de alto riesgo con diabetes tipo 1 (86).
Otra población en la que se deben considerar estos
temas es la de los adultos mayores, donde las
dificultades sociales pueden afectar la calidad de vida y
aumentar el riesgo de dependencia funcional (87)
(consulte la Sección 13, “Adultos mayores”, para
obtener una discusión detallada de las consideraciones
sociales en los adultos mayores). adultos). La creación
de mecanismos a nivel de sistemas para detectar
SDOH puede ayudar a superar las barreras
estructurales y las brechas de comunicación entre los
pacientes y los profesionales de la salud (77,88).
Además, existen herramientas de detección breves y
validadas para algunos SDOH y podrían facilitar la
discusión sobre los factores que afectan
significativamente el tratamiento durante el encuentro
clínico. A continuación, se incluye una discusión sobre
las consideraciones de evaluación y tratamiento en el
contexto de la inseguridad alimentaria, la falta de
vivienda, el dominio limitado del inglés, la
alfabetización limitada en materia de salud y la baja
alfabetización.
Inseguridad Alimentaria
La inseguridad alimentaria es la disponibilidad no
confiable de alimentos nutritivos y la incapacidad
de obtener alimentos de manera constante sin
recurrir a prácticas socialmente inaceptables. Más
del 18 % de la población de EE. UU. reportó
inseguridad alimentaria entre 2005 y 2014 (89). La
tasa es más alta en algunos grupos minoritarios
raciales/étnicos, incluidas las poblaciones
afroamericanas y latinas, los hogares y los hogares
de bajos ingresos.
S14 Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones
encabezados por madres solteras. La tasa de
inseguridad alimentaria en personas con diabetes
puede llegar hasta el 20% (90). Además, el riesgo
de diabetes tipo 2 se duplica en aquellos con
inseguridad alimentaria (81) y se ha asociado con
una menor participación en comportamientos de
autocuidado y uso de medicamentos, depresión,
angustia por diabetes y peor control glucémico en
comparación con individuos que son seguridad
alimentaria (91–93). Los adultos mayores con
inseguridad alimentaria tienen más
probabilidades de tener visitas al departamento de
emergencias y hospitalizaciones en comparación
con los adultos mayores que no reportan
inseguridad alimentaria (94). El riesgo de
inseguridad alimentaria se puede evaluar con una
herramienta de evaluación de dos elementos
validada (95) que incluye las siguientes
declaraciones:1) “En los últimos 12 meses, nos
preocupaba si nuestra comida se acabaría antes
de que tuviéramos dinero para comprar más” y
2) “En los últimos 12 meses, la comida que
comprábamos simplemente no duraba y no teníamos
dinero para comprar más”. Una respuesta afirmativa a
cualquiera de las afirmaciones tuvo una sensibilidad
del 97 % y una especificidad del 83 %. Las
intervenciones como los programas de prescripción de
alimentos se consideran prometedoras para abordar la
inseguridad alimentaria mediante la integración de los
recursos comunitarios en los entornos de atención
b
primaria y el tratamiento directo de los desiertos
alimentarios en las comunidades desatendidas (96,97).
ia
Consideraciones de tratamiento
D
En aquellos con diabetes e inseguridad
alimentaria, la prioridad es mitigar el mayor riesgo
de hiperglucemia no controlada e hipoglucemia
an
severa. Las razones del aumento del riesgo de
hiperglucemia incluyen el consumo constante de
alimentos procesados ricos en carbohidratos de
ic
bajo costo, los atracones, las limitaciones
financieras para surtir las recetas de
medicamentos para la diabetes y la ansiedad/
er
depresión que conduce a malos comportamientos
de autocuidado de la diabetes. La hipoglucemia
puede ocurrir debido a un consumo inadecuado o
errático de carbohidratos luego de la
A
administración de sulfonilureas o insulina. Ver
Tabla 9.2para factores específicos del
©
medicamento y del paciente, incluido el costo y el
riesgo de hipoglucemia, que pueden ser
consideraciones importantes para los adultos con
inseguridad alimentaria y diabetes tipo 2. Los
profesionales de la salud deben considerar estos
factores al tomar decisiones de tratamiento para
personas con inseguridad alimentaria y buscar
recursos locales para ayudar a las personas con
diabetes y a sus familiares.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
obtener alimentos nutritivos más regularmente
(98).
Falta de vivienda e inseguridad en la vivienda
La falta de vivienda/la inseguridad de la
vivienda a menudo acompaña a muchas
barreras adicionales para el autocontrol
de la diabetes, incluida la inseguridad
alimentaria, las deficiencias en
alfabetización y aritmética, la falta de
seguro, la disfunción cognitiva y los
problemas de salud mental (99). Se
estima que la prevalencia de diabetes en
la población sin hogar es de alrededor
del 8% (100). Además, las personas con
ti
diabetes que no tienen hogar necesitan
lugares seguros para guardar sus
ia
suministros para la diabetes y acceso al
refrigerador para almacenar
adecuadamente su insulina y tomarla en
sc
un horario regular. El riesgo de quedarse
sin hogar se puede determinar utilizando
una breve herramienta de evaluación de
riesgos desarrollada y validada para su
sA
uso entre veteranos (101). También se ha
demostrado que la inseguridad en la
vivienda está directamente asociada con
la capacidad de una persona para
te
mantener su autocontrol de la diabetes
(102). Dados los desafíos potenciales,
Trabajadores agrícolas migrantes y de
temporada
Los trabajadores agrícolas migrantes y de
temporada pueden tener un mayor riesgo de
diabetes tipo 2 que la población general. Si
bien faltan datos específicos sobre
trabajadores agrícolas migrantes, la mayoría
de los trabajadores agrícolas en los EE. UU. son
latinos, una población con una alta tasa de
diabetes tipo 2. Además, vivir en pobreza
severa trae consigo inseguridad alimentaria,
alto estrés crónico y un mayor riesgo de
diabetes; también existe una asociación entre
el uso de ciertos pesticidas y la incidencia de
diabetes (104).
Los datos del Departamento de Trabajo
indican que hay entre 2,5 y 3 millones de
trabajadores agrícolas en los EE. UU. Estos
trabajadores agrícolas viajan por todo el
país y sirven como columna vertebral de
una industria agrícola multimillonaria.
Según los datos de los centros de salud de
2021, 175 centros de salud en los EE. UU.
informaron que brindaron servicios de
atención médica a 893 260 pacientes
agrícolas adultos y 91 124 tuvieron
encuentros por diabetes (10,2 %) (105).
Los trabajadores agrícolas migrantes enfrentan
numerosas barreras superpuestas para recibir
atención. La migración, que puede ocurrir cada
pocas semanas para los trabajadores agrícolas,
interrumpe la atención. Además, las barreras
culturales y lingüísticas, la falta de transporte y
dinero, la falta de horas de trabajo disponibles, la
falta de familiaridad con las nuevas comunidades,
la falta de acceso a los recursos y otras barreras
impiden que los trabajadores agrícolas migrantes
accedan a la atención médica. Sin una atención
regular, las personas con diabetes pueden sufrir
complicaciones graves y, a menudo, costosas que
afectan la calidad de vida.
Los profesionales de la salud deben estar en
sintonía con las condiciones de trabajo y de vida de
todos los pacientes. Por ejemplo, si un trabajador
agrícola migrante con diabetes se presenta para
recibir atención, se deben iniciar las referencias
adecuadas a los trabajadores sociales y los recursos
comunitarios, según estén disponibles, para ayudar a
eliminar las barreras a la atención.
Las barreras del idioma
Los profesionales de la salud que atienden a
personas que no hablan inglés deben desarrollar u
ofrecer programas y materiales educativos en
idiomas específicos para estos pacientes con los
objetivos específicos de prevenir la diabetes y
crear conciencia sobre la diabetes en personas
que no pueden leer ni escribir fácilmente en
inglés. Los Estándares Nacionales para Servicios
Cultural y Lingüísticamente Apropiados en Salud y
Atención Médica (Estándares Nacionales CLAS)
brindan orientación sobre cómo los profesionales
de la salud pueden reducir las barreras del idioma
mejorando su competencia cultural, abordando la
alfabetización en salud y asegurando la
comunicación con asistencia lingüística (106).
Además, el sitio web de los Estándares Nacionales
CLAS (thinkculturalhealth.hhs.gov) ofrece varios
recursos y materiales que se pueden usar para
mejorar la calidad de la atención a pacientes que
no hablan inglés (106).
Alfabetización y aritmética en salud
La alfabetización en salud se define como el grado en
que las personas tienen la capacidad de obtener,
procesar y comprender la información y los servicios
de salud básicos necesarios para tomar las decisiones
adecuadas (69). La alfabetización en salud está
fuertemente asociada con la participación de los
pacientes en el manejo de enfermedades complejas y
el autocuidado (107). Se estima que aproximadamente
80 millones de adultos en los EE. UU. tienen
conocimientos de salud limitados o bajos (70). Clínicos
y
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
diabetesjournals.org/cuidado
Los especialistas en educación y
cuidado de la diabetes deben
asegurarse de proporcionar
información fácil de entender y reducir
la complejidad innecesaria al
desarrollar planes de atención con los
pacientes. Las intervenciones que
abordan la baja alfabetización en salud
en poblaciones con diabetes parecen
eficaces para mejorar los resultados
de la diabetes, incluidas las que se
centran principalmente en la
educación del paciente, la capacitación
en autocuidado o el control de la
enfermedad. La combinación de
materiales fácilmente adaptables con
educación diabética formal demuestra
la eficacia en los resultados clínicos y
conductuales en poblaciones con bajo
nivel de alfabetización (108). Sin
embargo, la evidencia que respalda
estas estrategias se limita en gran
medida a estudios observacionales.
La aritmética de la salud también es esencial en la
prevención y el control de la diabetes. La aritmética de
salud requiere habilidades numéricas primarias,
aritmética de salud aplicada y aritmética de salud
interpretativa. Un componente emocional también
afecta la capacidad de una persona para comprender
los conceptos de riesgo, probabilidad y comunicación
de la evidencia científica (110). Las personas con
prediabetes o diabetes a menudo necesitan realizar
tareas numéricas, como interpretar las etiquetas de los
alimentos y los niveles de glucosa en sangre para
nD
tomar decisiones de tratamiento, como la dosificación
de medicamentos. Por lo tanto, tanto la alfabetización
en salud como la aritmética son necesarias para
permitir una comunicación efectiva entre el paciente y
el profesional de la salud, llegar a un plan de
ic
tratamiento y tomar decisiones sobre las tareas de
autocontrol de la diabetes. Si los pacientes parecen no
entender los conceptos asociados con las decisiones
er
de tratamiento, ambos pueden evaluarse utilizando
medidas de detección estandarizadas (111). La
educación y el apoyo complementarios pueden estar
Am
indicados si la alfabetización y la aritmética limitadas
en salud son barreras para las decisiones de atención
óptimas (27).
©
Capital Social/Apoyo Comunitario
El capital social, que comprende el apoyo
instrumental de la comunidad y la red
personal, promueve una mejor salud, mientras
que la falta de apoyo social se asocia con
peores resultados de salud en las personas con
diabetes (82). De particular preocupación son
los SDOH, incluidos el racismo y la
discriminación, que probablemente
Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones
ser de por vida (112). Estos factores rara vez se
abordan en el tratamiento de rutina o el manejo
de la enfermedad, pero pueden ser razones
subyacentes para una menor participación en
comportamientos de cuidado personal y uso de
medicamentos. La identificación o el desarrollo de
recursos comunitarios para apoyar estilos de vida
saludables es un elemento central del MCP (9), con
una necesidad particular de incorporar redes
sociales de apoyo relevantes. Actualmente hay
escasez de evidencia con respecto a la mejora de
estos recursos para aquellos que tienen más
probabilidades de beneficiarse de tales estrategias
de intervención.
Los vínculos de la comunidad de atención médica
están recibiendo una atención cada vez mayor por
t
parte de la Asociación Médica Estadounidense, la
Agencia para la Investigación y la Calidad de la
ci
Atención Médica y otros para promover la traducción
de recomendaciones clínicas para la nutrición y la
actividad física en entornos del mundo real (113).
so
Trabajadores comunitarios de la salud (CHW)
(114), compañeros de apoyo (115–117) y líderes
laicos (118) pueden ayudar en la prestación de
As
servicios DSMES (84,119), particularmente en
comunidades desatendidas. La Asociación
Estadounidense de Salud Pública define a un
CHW como un “trabajador de salud pública de
ts
primera línea que es un miembro de confianza
y/o tiene un conocimiento inusualmente
cercano de la comunidad a la que sirve” (120).
ib
Los CHW pueden ser parte de una estrategia
rentable y basada en evidencia para mejorar el
control de la diabetes y los factores de riesgo
cardiovascular en comunidades y sistemas de
atención médica desatendidos (121). El alcance
de la práctica de CHW en áreas como
divulgación y comunicación, defensa, apoyo
social, educación básica en salud, referencias a
clínicas comunitarias, etc., ha brindado con
éxito servicios preventivos primarios y sociales
a poblaciones desatendidas en comunidades
rurales y de difícil acceso. . Aunque las
competencias básicas de los CHW no son de
naturaleza clínica, en algunas circunstancias,
los médicos pueden delegar tareas clínicas
limitadas a los CHW. De ser así, estas tareas
deben realizarse siempre bajo la dirección y
supervisión del profesional de la salud
delegante y siguiendo las leyes y estatutos
estatales de salud (122,123).
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2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

so
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar

As
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
es
los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
et
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
ab

CLASIFICACIÓN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
Di

1. Diabetes tipo 1 (debido a enfermedades autoinmunes)b-destrucción celular, lo que generalmente conduce a

una deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente de la edad adulta)
an

2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva no autoinmune de la adecuada b-secreción

celular de insulina frecuentemente en el contexto de la resistencia a la insulina y el síndrome
metabólico)
ric

3. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, p. ej., síndromes de diabetes monogénica
(como la diabetes neonatal y la diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes),
enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística y la pancreatitis) y fármacos o
sustancias químicas. diabetes inducida (como con el uso de glucocorticoides, en el
tratamiento del VIH/SIDA o después de un trasplante de órganos)
Am

4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del

embarazo que no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación)

La información de divulgación de cada autor está

Esta sección revisa las formas más comunes de diabetes, pero no es exhaustiva. Para obtener disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
información adicional, consulte la declaración de posición de la Asociación Estadounidense de
©

Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.,

Diabetes (ADA) “Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus” (1). American Diabetes Association. 2. Clasificación y
diagnóstico de la diabetes:Estándares de atención en
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación diabetes—2023.Cuidado de la Diabetes 2023; 46
(suplemento 1): S19–S40
clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente. La clasificación es
importante para determinar el tratamiento, pero algunos individuos no pueden clasificarse © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los

claramente como diabéticos tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los paradigmas lectores pueden usar este artículo siempre que el
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
tradicionales de diabetes tipo 2 que ocurren solo en adultos y diabetes tipo 1 solo en niños ya no
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
son precisos, ya que ambas enfermedades ocurren en ambos grupos de edad. Los niños con información está disponible en https://www.
diabetes tipo 1 a menudo presentan los síntomas característicos de poliuria/polidipsia y diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S20 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
aproximadamente la mitad presenta
cetoacidosis diabética (CAD) (2–4). El inicio
de la diabetes tipo 1 puede ser más variable
en adultos; es posible que no presenten los
síntomas clásicos que se observan en los
niños y que experimenten una remisión
temporal debido a la necesidad de insulina
(5–7). Las características más útiles en la
discriminación de la diabetes tipo 1 incluyen
una edad más joven en el momento del
diagnóstico (<35 años) con un IMC más bajo
(<25 kg/m22), pérdida de peso involuntaria,
cetoacidosis y glucosa >360 mg/dl (20
mmol/l) en el momento de la presentación
(8). Ocasionalmente, las personas con
diabetes tipo 2 pueden presentar CAD
(9,10), en particular los miembros de
minorías étnicas y raciales (11). Es
importante que el profesional de la salud se
dé cuenta de que la clasificación del tipo de
diabetes no siempre es sencilla en el
momento de la presentación y que los
diagnósticos erróneos son comunes (p. ]
mal diagnosticado con diabetes tipo 1).
Aunque las dificultades para distinguir el
tipo de diabetes pueden ocurrir en todos
los grupos de edad al inicio, el diagnóstico
se vuelve más obvio con el tiempo en las
personas con diabetes. b-deficiencia celular
como el grado deb-la deficiencia celular se
vuelve clara.
ib
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2,
diversos factores genéticos y ambientales pueden
provocar la pérdida progresiva deb-masa y/o
función celular que se manifiesta clínicamente
nD
como hiperglucemia. Una vez que ocurre la
hiperglucemia, las personas con todas las formas
de diabetes corren el riesgo de desarrollar las
mismas complicaciones crónicas, aunque las tasas
de progresión pueden diferir. La identificación de
ic
terapias individualizadas para la diabetes en el
futuro se basará en una mejor caracterización de
er
los muchos caminos para b-muerte o disfunción
celular (12). En todo el mundo, muchos grupos
están trabajando en
Am
Tabla 2.1: Estadificación de la diabetes tipo 1 (12,16)
Nivel 1
Características - Autoinmunidad
©
- normoglucemia
- presintomático
Criterios de diagnóstico - Múltiples autoanticuerpos contra islotes
- Sin IGT o IFG
FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, alteración de la glucosa en ayunas; IGT, alteración de la tolerancia a la glucosa; PG a las 2 h, glucosa plasmática a las 2 h.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
combinar características clínicas, fisiopatológicas y
genéticas para definir con mayor precisión los
subconjuntos de diabetes que actualmente se
agrupan en la nomenclatura de diabetes tipo 1
versus diabetes tipo 2 con el objetivo de optimizar
los enfoques de tratamiento personalizados.
Muchos de estos estudios son muy prometedores
y es posible que pronto se incorporen al sistema
de clasificación de la diabetes (13).
La caracterización de la fisiopatología
subyacente se desarrolla con mayor precisión en
la diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2. Ahora
está claro a partir de estudios prospectivos que la
presencia persistente de dos o más
autoanticuerpos contra los islotes es un predictor
i
casi seguro de diabetes clínica (14). La tasa de
progresión depende de la edad de la primera
ci
detección de autoanticuerpos, el número de
autoanticuerpos, la especificidad de
so
autoanticuerpos y el título de autoanticuerpos. Los
niveles de glucosa y A1C aumentan mucho antes
del inicio clínico de la diabetes, lo que hace factible
el diagnóstico mucho antes del inicio de la CAD. Se
pueden identificar tres etapas distintas de la
A
diabetes tipo 1 (Tabla 2.1)y servir como marco
para la investigación y la toma de decisiones
te
regulatorias (12,15). Existe un debate sobre si la
diabetes autoinmune de progresión lenta que
comienza en la edad adulta debe denominarse
diabetes autoinmune latente en adultos (LADA) o
diabetes tipo 1. La prioridad clínica con la
detección de LADA es la conciencia de que la
autoinmunidad lentab-la destrucción celular
puede ocurrir en adultos, lo que conduce a una
larga duración de la capacidad secretora de
insulina marginal. A los efectos de esta
clasificación, todas las formas de diabetes
mediada por enfermedades autoinmunes b-
destrucción celular se incluyen bajo la rúbrica de
diabetes tipo 1. El uso del término LADA es común
y aceptable en la práctica clínica y tiene el impacto
práctico de aumentar la conciencia de una
población de adultos que probablemente
Etapa 2
- Autoinmunidad
- disglucemia
- presintomático
- Autoanticuerpos contra islotes (generalmente múltiples)
- Disglucemia: IFG y/o IGT
- FPG 100–125 mg/dL (5,6–6,9 mmol/L)
- PG de 2 h 140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l)
- A1C 5.7–6.4 % (39–47 mmol/mol) o aumento de
$10 % en A1C
autoinmune progresivab-destrucción
celular (16), acelerando así el inicio de la
insulina antes del deterioro del control de la
glucosa o el desarrollo de la CAD (6,17).
los caminos ab-la muerte y la disfunción celular
están menos definidas en la diabetes tipo 2, pero
son deficientesb-la secreción celular de insulina,
frecuentemente en el marco de la resistencia a la
insulina, parece ser el denominador común. La
diabetes tipo 2 se asocia con defectos en la
secreción de insulina relacionados con la genética,
la inflamación y el estrés metabólico. Es probable
que los futuros esquemas de clasificación de la
diabetes se centren en la fisiopatología de la
enfermedad subyacente.b-disfunción celular
(12,13,18–20).
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES
La diabetes se puede diagnosticar según los
criterios de glucosa plasmática, ya sea el valor de
glucosa plasmática en ayunas (FPG) o el valor de
glucosa plasmática de 2 h (PG de 2 h) durante una
prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75
g o los criterios de A1C (21). ) (Tabla 2.2).
En general, FPG, PG de 2 h durante OGTT de
75 g y A1C son igualmente apropiados para la
detección diagnóstica. Cabe señalar que las
tasas de detección de las diferentes pruebas
de detección varían tanto en las poblaciones
como en los individuos. Además, la eficacia de
las intervenciones para la prevención primaria
de la diabetes tipo 2 se ha demostrado
principalmente entre las personas que tienen
tolerancia alterada a la glucosa (IGT) con o sin
glucosa en ayunas elevada, no para las
personas con glucosa en ayunas alterada (IFG)
aislada o para aquellos con prediabetes.
definido por los criterios A1C (22,23).
Las mismas pruebas se pueden usar para
detectar y diagnosticar diabetes y para detectar
personas con prediabetes (Cuadro 2.2y Cuadro
2.5) (24). La diabetes puede identificarse en
cualquier parte del espectro de síntomas clínicos.
Etapa 3
- Autoinmunidad
- Hiperglucemia manifiesta
- Sintomático
- Los autoanticuerpos pueden desaparecer
- Diabetes según criterios estándar
diabetesjournals.org/cuidado Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S21

Ensayo de referencia de Complications Trial (DCCT).

Tabla 2.2—Criterios para el diagnóstico de diabetes
Los análisis de A1C en el punto de atención pueden
FPG $126 mg/dL (7,0 mmol/L). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.*
estar certificados por NGSP y autorizados por la
O Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de
PG a las 2 h $200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante la SOG. La prueba debe realizarse como se describe los EE. UU. para su uso en el control del control
por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de glucosa anhidra glucémico en personas con diabetes tanto en entornos
disuelta en agua.* regulados por las Enmiendas de Mejora de Laboratorio

O Clínico (CLIA) como exentos de CLIA. Las pruebas de

A1C en el punto de atención aprobadas por la FDA se
A1C $6,5 % (48 mmol/mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método
que está certificado por NGSP y estandarizado para el ensayo DCCT.* pueden usar en laboratorios o sitios que estén
certificados por CLIA, sean inspeccionados y cumplan
O
con los estándares de calidad de CLIA. Estos
En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, un

on
estándares incluyen requisitos de personal específicos
glucosa plasmática $200 mg/dL (11,1 mmol/L).
(incluidas las evaluaciones de competencia anuales

DCCT, Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas; SOG: prueba de documentadas) y la participación tres veces al año en
tolerancia oral a la glucosa; NGSP, Programa Nacional de Estandarización de la Glicohemoglobina; OMS, Organización un programa de pruebas de competencia aprobado

i
Mundial de la Salud; PG a las 2 h, glucosa plasmática a las 2 h. *En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico (29–32). Como se discutió en la Sección 6, "Objetivos
requiere dos resultados de prueba anormales de la misma muestra o en dos muestras de prueba separadas. glucémicos", los análisis de A1C en el punto de

ci
atención pueden aplicarse de manera más general
para evaluar la estabilidad glucémica en la clínica.

so
escenarios: en personas aparentemente de bajo
Dispositivos aprobados por la
riesgo a las que se les realiza una prueba de A1C tiene varias ventajas en comparación
Administración de Drogas y Alimentos
glucosa, en personas evaluadas según la con FPG y OGTT, incluida una mayor
en laboratorios competentes en la
evaluación del riesgo de diabetes y en pacientes comodidad (no se requiere ayuno), una
realización de pruebas de complejidad
mayor estabilidad preanalítica y menos
sA
sintomáticos. Para obtener detalles adicionales
moderada o superior por parte de
sobre la evidencia utilizada para establecer los perturbaciones diarias durante el estrés, los
personal capacitado.B
criterios para el diagnóstico de diabetes, cambios en la nutrición o la enfermedad.
2.2 Una marcada discordancia entre los
Sin embargo, estas ventajas pueden verse
prediabetes y tolerancia anormal a la glucosa (IFG,
niveles medidos de A1C y glucosa en
te

IGT), consulte la declaración de posición de la ADA contrarrestadas por la menor sensibilidad

plasma debe plantear la posibilidad
"Diagnóstico y clasificación de la diabetes de A1C en el punto de corte designado,
de interferencia en el ensayo A1C y la mayor costo, disponibilidad limitada de
mellitus" (1) y otros informes (21). ,25,26).
be

consideración de usar un ensayo sin pruebas de A1C en ciertas regiones del

Glucosa plasmática en ayunas y de 2 horas
El FPG y el PG de 2 h pueden usarse para
diagnosticar diabetes (Tabla 2.2).La concordancia
entre las pruebas FPG y PG de 2 h es imperfecta, al
i
criterios de interferencia o glucosa en mundo en desarrollo y la correlación
sangre plasmática para diagnosticar imperfecta entre A1C y glucosa promedio
diabetes.B en ciertas personas. La prueba A1C, con un
2.3 En condiciones asociadas con una umbral de diagnóstico de $6,5 % (48 mmol/

relación alterada entre A1C y mol), diagnostica solo el 30 % de los casos

nD

igual que la concordancia entre A1C y cualquiera

de las pruebas basadas en glucosa. En glucemia, como hemoglobinopatías, de diabetes identificados colectivamente
comparación con los puntos de corte de FPG y incluida la enfermedad de células mediante A1C, FPG o PG de 2 horas, según
A1C, el valor de PG de 2 h diagnostica a más falciformes, embarazo (segundo y la Encuesta Nacional de Examen de Salud y
personas con prediabetes y diabetes (27). En tercer trimestres y el período Nutrición (NHANES) datos (33). A pesar de
ica

personas en las que hay discordancia entre los posparto), deficiencia de glucosa-6- estas limitaciones con A1C, en 2009,
valores de A1C y los valores de glucosa, la FPG y la fosfato deshidrogenasa, VIH,
PG de 2 h son más precisas (28). hemodiálisis, pérdida de sangre
reciente o transfusión, o terapia con Al usar A1C para diagnosticar diabetes, es
A1C eritropoyetina, solo se deben usar los importante reconocer que A1C es una medida
e

criterios de glucosa en sangre indirecta de los niveles promedio de glucosa

Recomendaciones
en sangre y tener en cuenta otros factores que
2.1a Para evitar diagnósticos erróneos o plasmática para diagnosticar la
A

diabetes.B pueden afectar la glucosilación de la

erróneos, la prueba de A1C debe
realizarse con un método certificado 2.4 Se debe asegurar una ingesta adecuada hemoglobina independientemente de la
©

de carbohidratos (al menos 150 g/día) glucemia, como la hemodiálisis, el embarazo,

por el Programa Nacional de
durante los 3 días previos a la prueba de
el tratamiento del VIH (34, 35), edad, raza/
Estandarización de la
tolerancia oral a la glucosa como
etnicidad, antecedentes genéticos y anemia/
Glicohemoglobina (NGSP) y
hemoglobinopatías. (VerOTRAS CONDICIONES
estandarizado para el ensayo del detección de diabetes.A
CIONES QUE ALTERAN LA RELACIÓN DE A1C Y
Ensayo de Control y Complicaciones
GLICEMIAa continuación para obtener más información).
de la Diabetes (DCCT).B
La prueba de A1C se debe realizar
2.1b Las pruebas de A1C en el punto de atención
con un método certificado por NGSP Años
para la detección y el diagnóstico de la
(ngsp.org) y estandarizado o Los estudios epidemiológicos que
diabetes deben restringirse a EE. UU.
trazable a Diabetes Control and formaron la base para recomendar A1C a
S22 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
diagnosticar diabetes incluyó solo
poblaciones adultas (33). Sin embargo, la
guía clínica reciente de la ADA concluyó que
A1C, FPG o PG de 2 h podrían usarse para
detectar prediabetes o diabetes tipo 2 en
niños y adolescentes (verPONER EN PANTALLA
Y PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y
ADOLESCENTESa continuación para agregar
información nacional) (36).
Raza/Etnia/Hemoglobinopatías
Las variantes de hemoglobina pueden interferir
con la medición de A1C, aunque la mayoría de los
ensayos en uso en los EE. UU. no se ven afectados
por las variantes más comunes. Las marcadas
discrepancias entre la A1C medida y los niveles de
glucosa en plasma deben hacer pensar que el
análisis de A1C puede no ser confiable para esa
persona. Para las personas con una variante de
hemoglobina pero con un recambio normal de
glóbulos rojos, como aquellos con el rasgo de
células falciformes, se debe usar un ensayo de A1C
sin interferencia de las variantes de hemoglobina.
Una lista actualizada de ensayos de A1C con
interferencias está disponible en ngsp.org/
interf.asp.
Los individuos afroamericanos heterocigotos
para la variante común de hemoglobina HbS
pueden tener, para cualquier nivel dado de
glucemia media, A1C más bajo en
aproximadamente un 0,3 % en comparación con
aquellos sin el rasgo (37). Otra variante genética, la
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada al
a
cromosoma X, que porta el 11 % de las personas
afroamericanas, se asoció con una disminución de
Di
A1C de alrededor del 0,8 % en los hombres
homocigotos y del 0,7 % en las mujeres
homocigotas en comparación con los que no
tenían la variante (38). Por ejemplo, en Tanzania,
a
donde existe una alta probabilidad de
hemoglobinopatías en personas con VIH, la A1C
ric
puede ser más baja de lo esperado según la
glucosa, lo que limita su utilidad para la detección
(39).
Incluso en ausencia de variantes de hemoglobina,
Am
los niveles de A1C pueden variar según la raza o el
origen étnico independientemente de la glucemia (40–
42). Por ejemplo, las personas afroamericanas pueden
tener niveles más altos de A1C que las personas
blancas no hispanas con niveles similares de glucosa
©
en ayunas y después de la carga de glucosa (43).
Aunque existen datos contradictorios, las personas
afroamericanas también pueden tener niveles más
altos de fructosamina y albúmina glicosilada y niveles
más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que
su carga glucémica (particularmente posprandial)
puede ser mayor (44,45). De manera similar, los niveles
de A1C pueden ser más altos para una concentración
de glucosa media dada cuando
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
medido con monitoreo continuo de glucosa
(46). Un informe reciente en personas
afrocaribeñas demostró una A1C más baja
de lo previsto por los niveles de glucosa
(47). A pesar de estas y otras diferencias
informadas, la asociación de A1C con el
riesgo de complicaciones parece ser similar
en las poblaciones afroamericana y blanca
no hispana (42,48). En la población
taiwanesa, se ha informado que la edad y el
sexo están asociados con un aumento de
A1C en los hombres (49); las implicaciones
clínicas de este hallazgo no están claras en
este momento.
Otras condiciones que alteran la relación de
ti
A1C y glucemia
En condiciones asociadas con un mayor
recambio de glóbulos rojos, como anemia
ci
drepanocítica, embarazo (segundo y tercer
trimestre), deficiencia de glucosa-6-fosfato
so
deshidrogenasa (50,51), hemodiálisis, pérdida
o transfusión de sangre reciente o terapia con
eritropoyetina, solo se deben utilizar los
criterios de glucosa en sangre plasmática para
sA
diagnosticar la diabetes (52). A1C es menos
confiable que la medición de glucosa en
sangre en otras condiciones, como el estado
posparto (53–55), el VIH tratado con ciertos
inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores de
et
la transcriptasa inversa nucleósidos (NRTI) (34)
y anemia por deficiencia de hierro (56). ).
Confirmación del diagnóstico
A menos que haya un diagnóstico clínico claro (p.
ej., paciente en una crisis de hiperglucemia o con
síntomas clásicos de hiperglucemia y glucosa
plasmática aleatoria de $200 mg/dL [11,1 mmol/
L]), el diagnóstico requiere dos resultados
anormales de la prueba de detección, ya sea del
mismo muestra (57) o en dos muestras de prueba
separadas. Si utiliza dos muestras de prueba
separadas, se recomienda que la segunda prueba,
que puede ser una repetición de la prueba inicial o
una prueba diferente, se realice sin demora. Por
ejemplo, si la A1C es del 7,0 % (53 mmol/mol) y un
resultado repetido es del 6,8 % (51 mmol/mol), se
confirma el diagnóstico de diabetes. Si dos
pruebas diferentes (como A1C y FPG) están ambas
por encima del umbral de diagnóstico cuando se
analizan a partir de la misma muestra o en dos
muestras de prueba diferentes, esto también
confirma el diagnóstico. Por otro lado, si un
paciente tiene resultados discordantes de dos
pruebas diferentes, entonces se debe repetir el
resultado de la prueba que está por encima del
punto de corte de diagnóstico, con una cuidadosa
consideración de la posibilidad de interferencia en
el ensayo A1C. El diagnostico se hace
sobre la base de la prueba de detección
confirmatoria. Por ejemplo, si un
paciente cumple el criterio de diabetes
de A1C (dos resultados $6,5% [48 mmol/
mol]) pero no FPG (<126 mg/dL [7,0
mmol/L]), se debe considerar que esa
persona tiene diabetes.
Cada una de las pruebas de detección tiene una
variabilidad preanalítica y analítica, por lo que es
posible que una prueba que arroje un resultado
anormal (es decir, por encima del umbral de
diagnóstico), cuando se repita, produzca un valor
por debajo del punto de corte de diagnóstico. Este
n
escenario es probable para FPG y PG de 2 h si las
muestras de glucosa permanecen a temperatura
ambiente y no se centrifugan rápidamente.
Debido al potencial de variabilidad preanalítica, es
fundamental que las muestras de glucosa
plasmática se centrifuguen y se separen
inmediatamente después de extraerlas. Si los
resultados de las pruebas de los pacientes se
acercan a los márgenes del umbral de diagnóstico,
el profesional de la salud debe analizar los signos
y síntomas con el paciente y repetir la prueba en 3
a 6 meses.
Las personas deben consumir una dieta mixta
con al menos 150 g de carbohidratos en los 3 días
anteriores a la prueba de tolerancia oral a la
glucosa (58–60). El ayuno y la restricción de
carbohidratos pueden elevar falsamente el nivel
de glucosa con un desafío de glucosa oral.
Diagnóstico
En un paciente con síntomas clásicos, la
medición de la glucosa plasmática es suficiente
para diagnosticar diabetes (síntomas de
hiperglucemia o crisis hiperglucémica más una
glucosa plasmática aleatoria de 200 mg/dl
[11,1 mmol/l]). En estos casos, conocer el nivel
de glucosa en plasma es fundamental porque,
además de confirmar que los síntomas se
deben a la diabetes, informará las decisiones
de manejo. Algunos profesionales de la salud
también pueden querer saber el A1C para
determinar la cronicidad de la hiperglucemia.
Los criterios para diagnosticar la diabetes se
enumeran enTabla 2.2.
DIABETES TIPO 1
Recomendaciones
2.5 Actualmente se recomienda la detección de
diabetes tipo 1 presintomática mediante
pruebas de detección que detectan
autoanticuerpos contra la insulina, la
descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), el
antígeno 2 de los islotes o el transportador 8
de zinc en el contexto de un estudio de
investigación o
diabetesjournals.org/cuidado
puede considerarse una opción
para los familiares de primer
grado de un probando con
diabetes tipo 1.B
2.6 El desarrollo y la persistencia de
múltiples autoanticuerpos contra los
islotes es un factor de riesgo para la
diabetes clínica y puede servir como
una indicación para la intervención
en el marco de un ensayo clínico o
detección de diabetes tipo 1 en
estadio 2.B
Diabetes inmunomediada
Esta forma, anteriormente denominada
“diabetes insulinodependiente” o “diabetes
juvenil”, representa del 5 al 10 % de los casos
de diabetes y se debe a la destrucción
autoinmune mediada por células del páncreas.
b-células. Los marcadores autoinmunes
incluyen autoanticuerpos de células de los
islotes y autoanticuerpos contra GAD (ácido
glutámico descarboxilasa, GAD65), insulina, el
antígeno de islote 2 de tirosina fosfatasas
(IA-2) e IA-2b,y transportador de zinc 8. Se
están realizando numerosos estudios clínicos
para probar varios métodos de prevención de
la diabetes tipo 1 en personas con evidencia de
autoinmunidad de los islotes (trialnet.org/our-
research/preventionstudies) (14,17,61–64). La
etapa 1 de la diabetes tipo 1 se define por la
presencia de dos o más de estos marcadores
autoinmunes. La enfermedad tiene fuertes
asociaciones HLA, con vinculación a laDQB1y
Di
DRB1haplotipos, y la detección genética se ha
utilizado en algunos estudios de investigación
para identificar poblaciones de alto riesgo. Los
an
alelos específicos en estos genes pueden ser
predisponentes o protectores. (Cuadro 2.1).
c
La tasa deb-la destrucción celular es bastante
variable, siendo rápida en algunos individuos
(sobre todo, pero no exclusivamente, en lactantes
er
y niños) y lenta en otros (principalmente, pero no
exclusivamente, en adultos) (65,66). Los niños y
adolescentes a menudo presentan CAD como la
primera manifestación de la enfermedad, y las
A
tasas en los EE. UU. han aumentado drásticamente
en los últimos 20 años (2–4). Otros tienen
©
hiperglucemia moderada en ayunas que puede
cambiar rápidamente a hiperglucemia severa y/o
CAD con infección u otro estrés. Los adultos
pueden retener suficienteb-función celular para
prevenir la CAD durante muchos años; tales
individuos pueden tener remisión o disminución
de las necesidades de insulina durante meses
o años y eventualmente convertirse solo o en combinación con otros grupos finlandeses y estadounidenses fueron
dependen de la insulina para sobrevivir y están
en riesgo de cetoacidosis diabética (5–7,67,68).
En esta última etapa de la enfermedad, hay
poca o ninguna secreción de insulina, como se
manifiesta por niveles bajos o indetectables de
péptido C en plasma. La diabetes
inmunomediada es la forma más común de
diabetes en la niñez y la adolescencia, pero
puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la
octava y novena década de la vida.
Destrucción autoinmune deb-tiene
múltiples factores genéticos y también está
tio
relacionado con factores ambientales que
aún están poco definidos. Aunque las
personas no suelen tener obesidad cuando
presentan diabetes tipo 1, la obesidad es
cia
cada vez más común en la población
general; como tal, la obesidad no debería
impedir las pruebas de diabetes tipo 1. Las
personas con diabetes tipo 1 también son
so
propensas a otros trastornos autoinmunes,
como tiroiditis de Hashimoto, enfermedad
de Graves, enfermedad celíaca, enfermedad
de Addison, vitíligo, hepatitis autoinmune,
ss
miastenia grave y anemia perniciosa
(consulte la Sección 4, “Evaluación médica
integral y evaluación de comorbilidades”). ”).
La diabetes tipo 1 puede estar asociada con
te
síndromes autoinmunes poliglandulares
monogénicos, que incluyen desregulación
inmune, poliendocrinopatía, enteropatía y
síndrome ligado al X (IPEX),FOXP3) gen, y
ab
otro causado por el regulador autoinmune (
AIRE)mutación genética (69,70). Como lo
indican los nombres, estos trastornos están
asociados con otras enfermedades
autoinmunes y reumatológicas.
La introducción de la inmunoterapia,
específicamente los inhibidores de puntos de control,
para el tratamiento del cáncer ha provocado eventos
adversos inesperados, incluida la activación del
sistema inmunitario que precipita la enfermedad
autoinmune. Puede desarrollarse un inicio fulminante
de diabetes tipo 1, con CAD y niveles bajos o
indetectables de péptido C como marcador de
endógeno.b-función celular (71,72). Menos de la mitad
de estos pacientes tienen autoanticuerpos que se
observan en la diabetes tipo 1, lo que respalda una
patobiología alternativa. Este evento adverso
relacionado con el sistema inmunitario ocurre en poco
menos del 1 % de los pacientes tratados con
inhibidores de puntos de control, pero ocurre más
comúnmente con agentes que bloquean la vía de la
proteína de muerte celular programada 1/ligando de
muerte celular programada 1
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S23
inhibidores de puntos de control (73). Hasta la fecha, la
mayoría de los casos de diabetes tipo 1 relacionados
con los inhibidores del punto de control inmunitario
ocurren en personas con HLA-DR4 de alto riesgo
(presente en el 76 % de los pacientes), mientras que
otros alelos HLA de alto riesgo no son más comunes
que los de la población general (73). Hasta la fecha, el
riesgo no se puede predecir por los antecedentes
familiares o los autoanticuerpos, por lo que todos los
profesionales de la salud que administren estos
n
medicamentos deben tener en cuenta este efecto
adverso y educar a los pacientes de manera adecuada.
Diabetes tipo 1 idiopática
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen
etiologías conocidas. Estos individuos tienen
insulinopenia permanente y son propensos a la
CAD pero no tienen evidencia deb-autoinmunidad
celular. Sin embargo, solo una minoría de
personas con diabetes tipo 1 entran en esta
categoría. Las personas con diabetes tipo 1 sin
autoanticuerpos de ascendencia africana o asiática
pueden sufrir cetoacidosis diabética episódica y
exhibir diversos grados de deficiencia de insulina
entre los episodios (posiblemente diabetes con
tendencia a la cetosis) (74). Esta forma de diabetes
es fuertemente hereditaria y no está asociada con
HLA. Un requerimiento absoluto para la terapia de
reemplazo de insulina en individuos afectados
puede ser intermitente. Se necesita investigación
futura para determinar la causa deb-destrucción
celular en este raro escenario clínico.
Detección del riesgo de diabetes tipo 1
La incidencia y la prevalencia de la diabetes
tipo 1 están aumentando (75). Las personas
con diabetes tipo 1 a menudo presentan
síntomas agudos de diabetes y niveles de
glucosa en sangre marcadamente elevados,
y entre el 40 y el 60 % se diagnostica una
CAD potencialmente mortal (2–4). Múltiples
estudios indican que la medición de
autoanticuerpos contra los islotes en
familiares de personas con diabetes tipo 1
(15) o en niños de la población general
(76,77) puede identificar de manera efectiva
a quienes desarrollarán diabetes tipo 1. Un
estudio informó el riesgo de progresión a
diabetes tipo 1 desde el momento de la
seroconversión a autoanticuerpos positivos
en tres cohortes pediátricas de Finlandia,
Alemania y EE. UU. De los 585 niños que
desarrollaron más de dos autoanticuerpos,
casi el 70 % desarrolló diabetes tipo 1
dentro de 10 años y 84% dentro de 15 años
(14).
S24 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
reclutados de la población general.
Sorprendentemente, los hallazgos en los tres
grupos fueron los mismos, lo que sugiere que la
misma secuencia de eventos condujo a la
enfermedad clínica tanto en casos "esporádicos"
como familiares de diabetes tipo 1. De hecho, el
riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a medida que
aumenta el número de autoanticuerpos relevantes
detectados (63,78,79). En el estudio The
Environmental Determinants of Diabetes in the
Young (TEDDY), el 21 % de 363 sujetos
desarrollaron diabetes tipo 1 con al menos un
autoanticuerpo a los 3 años de edad (80). Se ha
demostrado que dichas pruebas, junto con la
educación sobre los síntomas de la diabetes y un
seguimiento estrecho, permiten un diagnóstico
más temprano y previenen la CAD (81,82).
Si bien actualmente no se recomienda la
detección clínica generalizada de personas
asintomáticas de bajo riesgo debido a la falta
de intervenciones terapéuticas aprobadas, hay
varios programas de detección de
investigación innovadores disponibles en
Europa (p. ej., Fr1da, gppad.org) y EE. UU.
(trialnet.org, askhealth. org). Se debe alentar la
participación para acelerar el desarrollo de
pautas clínicas basadas en evidencia para la
población general y familiares de personas con
diabetes tipo 1. Las personas con resultados
Am
positivos deben recibir asesoramiento sobre el
riesgo de desarrollar diabetes, los síntomas de
la diabetes y la prevención de la cetoacidosis
diabética. Se están realizando numerosos
estudios clínicos para probar varios métodos
de prevención y tratamiento de la diabetes tipo
n
1 en etapa 2 en personas con evidencia de
autoinmunidad con resultados prometedores
ció
(consulteclinicaltrials.gov y trialnet.org). En
2019 se notificó un retraso en el desarrollo
manifiesto de la diabetes en la etapa 2 de la
diabetes tipo 1 con el anticuerpo anti-CD3
ia
teplizumab en familiares con riesgo de
diabetes tipo 1, con una extensión del ensayo
controlado aleatorio en 2021 (83,84). Sobre la
oc
base de estos datos, este agente ha sido
enviado a la FDA para la indicación de retraso o
prevención de la diabetes tipo 1 clínica en
As
personas en riesgo. Ni este agente ni otros en
esta categoría están actualmente disponibles
para uso clínico.
©
PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
2.7 La detección de prediabetes y
diabetes tipo 2 con una evaluación
informal de los factores de riesgo
o una calculadora de riesgo
validada debe realizarse en adultos
asintomáticos.B
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
2.8 La prueba de prediabetes y/o 2.14Se debe considerar la detección basada
diabetes tipo 2 en personas en el riesgo de prediabetes y/o
asintomáticas debe considerarse diabetes tipo 2 después del inicio
en adultos de cualquier edad de la pubertad o después de los 10
con sobrepeso u obesidad (IMC años de edad, lo que ocurra antes,
$25 kg/m2o $ 23 kg / m2 en niños y adolescentes con
en individuos asiático-americanos) sobrepeso (IMC $85 percentil) u
que tienen uno o más factores de obesidad (IMC $95 percentil )
riesgo (Tabla 2.3).B
2.9 Para todas las personas, la evaluación
y que tienen uno o más factores de
debe comenzar a los 35 años.B
riesgo de diabetes. (Ver Cuadro 2.4
2.10Si las pruebas son normales, es razonable
s
para la clasificación de la evidencia de
repetir las pruebas de detección
los factores de riesgo).B
recomendadas en intervalos mínimos
2.15Las personas con VIH deben someterse a
bt
de 3 años, antes con síntomas o
pruebas de detección de diabetes y
cambios en el riesgo (es decir,
prediabetes con una prueba de glucosa
aumento de peso).C
en ayunas antes de comenzar la terapia
2.11Para detectar prediabetes y diabetes
antirretroviral, al momento de cambiar
i
tipo 2, la glucosa plasmática en
nD
la terapia antirretroviral y de 3 a 6 meses
ayunas, la glucosa plasmática de 2
después de comenzar o cambiar la
h durante la prueba de tolerancia a
terapia antirretroviral. Si los resultados
la glucosa oral de 75 g y la A1C son
de la evaluación inicial son normales, la
apropiadas (Cuadro 2.2y Tabla 2.5).
glucosa en ayunas debe controlarse
B
ric
anualmente.mi
2.12Cuando se utiliza la prueba de tolerancia
oral a la glucosa como detección de
diabetes, se debe asegurar una
prediabetes
ingesta adecuada de carbohidratos
“Prediabetes” es el término que se utiliza para
(al menos 150 g/día) durante los 3
las personas cuyos niveles de glucosa no
días previos a la prueba.A
cumplen los criterios para la diabetes pero
2.13En personas con prediabetes y diabetes
tienen un metabolismo anormal de los
tipo 2, identificar y tratar los factores
carbohidratos (48,85). Las personas con
de riesgo de enfermedades
prediabetes se definen por la presencia de IFG
cardiovasculares.A
y/o IGT y/o A1C 5,7–6,4 % (39–47 mmol/mol)
Tabla 2.3—Criterios para la detección de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos
1. Se debe considerar la realización de pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC de $25 kg/m2o $ 23 kg / m2
en individuos asiático-americanos) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
- Familiar de primer grado con diabetes
- Raza/origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano, asiático
americano, isleño del Pacífico)
- Historia de la ECV
- Hipertensión ($140/90 mmHg o en tratamiento por hipertensión)
- Nivel de colesterol HDL <35 mg/dL (0,90 mmol/L) y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dL
(2,82 mmol/L)
- Individuos con síndrome de ovario poliquístico
- La inactividad física
- Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad severa,
acantosis nigricans)
2. Las personas con prediabetes (A1C $5.7 % [39 mmol/mol], IGT o IFG) deben hacerse la prueba anualmente.
3. Las personas a las que se les diagnosticó DMG deben hacerse pruebas de por vida al menos cada 3 años.
4. Para todas las demás personas, las pruebas deben comenzar a los 35 años.
5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse en intervalos mínimos de 3 años, con la
consideración de pruebas más frecuentes según los resultados iniciales y el estado de riesgo.
6. Personas con VIH
ECV, enfermedad cardiovascular; DMG, diabetes mellitus gestacional; IFG, alteración de la glucosa en ayunas; IGT,
alteración de la tolerancia a la glucosa.
diabetesjournals.org/cuidado Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S25

Por lo tanto, es razonable considerar un rango

Tabla 2.4—Detección basada en el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes
en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico de A1C de 5,7 a 6,4 % (39 a 47 mmol/mol) como
identificación de personas con prediabetes. Al
Se debe considerar la detección en jóvenes* que tienen sobrepeso (percentil 85) o
obesidad (percentil 95)Ay que tienen uno o más factores de riesgo adicionales según la igual que aquellos con IFG y/o IGT, los individuos
fuerza de su asociación con la diabetes: con A1C de 5.7 a 6.4 % (39 a 47 mmol/mol) deben
- Antecedentes maternos de diabetes o DMG durante la gestación del niñoA ser informados de su mayor riesgo de diabetes y
- Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primer o segundo gradoA
CVD y asesorados sobre estrategias efectivas para
- Raza/origen étnico (nativo americano, afroamericano, latino, asiático americano, isleño del
reducir sus riesgos (consulte la Sección 3 ,
Pacífico)A
- Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigricans, “Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 y
hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso al nacer pequeño para la edad gestacional)B comorbilidades asociadas”). De manera similar a
las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es

DMG, diabetes mellitus gestacional. *Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo curvilíneo, por lo que a medida que aumenta la

n
que ocurra primero. Si las pruebas son normales, se recomienda repetir las pruebas en intervalos mínimos de A1C, el riesgo de diabetes aumenta de manera
3 años (o con mayor frecuencia si el IMC aumenta o el perfil de factores de riesgo se deteriora). Existen desproporcionada (86). Deben llevarse a cabo

it
informes de diabetes tipo 2 antes de los 10 años, y esto se puede considerar con numerosos factores de
intervenciones agresivas y un seguimiento atento
riesgo.
para aquellos que se consideran de muy alto
riesgo (p. ej., aquellos con A1C >6,0 % [42 mmol/

(Cuadro 2.5).La prediabetes no debe verse
como una entidad clínica en sí misma, sino
como un factor de riesgo de progresión a
sc
mol]).
definido por los criterios de A1C demostró una
Cuadro 2.5resume las categorías de
fuerte y continua asociación entre A1C y la
prediabetes, yCuadro 2.3describe los criterios
diabetes subsiguiente. En una revisión
para la detección de prediabetes. La prueba de

As
diabetes y enfermedad cardiovascular sistemática de 44 203 personas de 16 estudios
(ECV). Los criterios para la detección de de cohortes con un intervalo de seguimiento riesgo de diabetes de la ADA es una opción

diabetes o prediabetes en adultos de 5,6 años en promedio (rango de 2,8 a 12 adicional de evaluación para determinar la

asintomáticos se describen enTabla 2.3.La años), aquellos con A1C entre 5,5 % y 6,0 % idoneidad de la detección de diabetes o

prediabetes se asocia con obesidad (entre 37 y 42 mmol/mol) tuvieron un aumento prediabetes en adultos asintomáticos (Figura
te
(especialmente obesidad abdominal o sustancial riesgo de diabetes (incidencia a 5 2.1) (diabetes.org/socrisktest). Para obtener

visceral), dislipidemia con triglicéridos años del 9% al 25%). Aquellos con un rango de antecedentes adicionales sobre los factores de
riesgo y la detección
e

elevados y/o colesterol HDL bajo e A1C de 6.0 a 6.5 % (42 a 48 mmol/mol) tenían
hipertensión. La presencia de prediabetes un riesgo de desarrollar diabetes a los 5 años para la prediabetes, consulteTAMIZAJE Y
ab

debe impulsar la detección exhaustiva de entre 25 % y 50 % y un riesgo relativo 20 veces PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS

factores de riesgo cardiovascular. mayor en comparación con A1C de 5.0 % (31 ASINTOMÁTICOSy tambiénTAMIZAJE Y PRUEBAS PARA
mmol/mol). mol) (86). En un estudio PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS

Diagnóstico comunitario de adultos afroamericanos y Y ADOLESCENTESabajo. Para obtener detalles sobre

Di

IFG se define como niveles de FPG de 100 blancos no hispanos sin diabetes, la A1C inicial las personas con prediabetes que tienen más
a 125 mg/dL (de 5,6 a 6,9 mmol/L) (82,83) fue un predictor más fuerte de diabetes y probabilidades de beneficiarse de una
e IGT como niveles de PG de 2 h durante eventos cardiovasculares subsiguientes que la intervención conductual o de estilo de vida
cn

OGTT de 75 g de 140 a 199 mg/dL (de 7,8
a 11,0 mmol/L) (25). Cabe señalar que la
Organización Mundial de la Salud y
muchas otras organizaciones de diabetes
definen el límite inferior de IFG en 110
er
glucosa en ayunas (87). Otros análisis sugieren
que la A1C de
5,7 % (39 mmol/mol) o más está asociado con
un riesgo de diabetes similar al de los
participantes de alto riesgo en el Programa de
formal, consulte la Sección 3, “Prevención o
retraso de la diabetes tipo 2 y las
comorbilidades asociadas”.
Diabetes tipo 2

mg/dL (6,1 mmol/L). Prevención de la Diabetes (DPP) (88), y la A1C al La diabetes tipo 2, anteriormente conocida
Al igual que con las medidas de glucosa, inicio del estudio fue un predictor fuerte del como “diabetes no insulinodependiente” o
varios estudios prospectivos que usaron A1C desarrollo de glucosa -diabetes definida “diabetes del adulto”, representa del 90 al 95 %
Am

para predecir la progresión a la diabetes como
Tabla 2.5—Criterios que definen la prediabetes*
FPG 100 mg/dL (5,6 mmol/L) a 125 mg/dL (6,9 mmol/L) (IFG)
©
durante la DPP y su seguimiento (89).
de todas las diabetes. Esta forma abarca a las
personas que tienen deficiencia de insulina
relativa (en lugar de absoluta) y tienen
resistencia a la insulina periférica. Al menos
inicialmente, ya menudo a lo largo de su vida,

O
es posible que estas personas no necesiten
PG de 2 h durante OGTT de 75 g 140 mg/dL (7,8 mmol/L) a 199 mg/dL (11,0 mmol/L) (IGT) tratamiento con insulina para sobrevivir.
O Hay varias causas de la diabetes tipo 2.
Aunque se desconocen las etiologías
A1C 5,7–6,4 % (39–47 mmol/mol)
específicas, la destrucción autoinmune deb-
FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, alteración de la glucosa en ayunas; IGT, alteración de la tolerancia a la glucosa;
células no se produce, y los pacientes no
SOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa; PG a las 2 h, glucosa plasmática a las 2 h. *Para las tres pruebas, el riesgo
tienen ninguna de las otras causas conocidas
es continuo, se extiende por debajo del límite inferior del rango y se vuelve desproporcionadamente mayor en el
extremo superior del rango.
de diabetes. La mayoría, pero no todas, las
personas con diabetes tipo 2 tienen
S26 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Americano
Diabetes
® Asociación ®

Conectadopor vida

¿Está en riesgo de¿diabetes tipo 2?

es
ESCRIBE TU PUNTAJE
Prueba de riesgo de diabetes: EN EL CUADRO.

et
Altura Peso libras.)
1. ¿Qué edad tienes?.................................................... . 4' 10” 119–142 143–190 191+
Menos de 40 años(0 puntos)

ab
4' 11” 124–147 148–197 198+
40–49 años(1 punto) 50–
5' 0” 128–152 153–203 204+
59 años(2 puntos) 60
5' 1” 132–157 158–210 211+
años o más(3 puntos)

Di
5' 2” 136–163 164–217 218+
2. ¿Eres hombre o mujer?.................................. 5' 3” 141–168 169–224 225+
Hombre(1 punto) Mujer(0 puntos) 5' 4” 145–173 174–231 232+

de
5' 5” 150–179 180–239 240+
3. Si es mujer, ¿alguna vez le han diagnosticado
5' 6” 155–185 186–246 247+
diabetes gestacional?..................
5' 7” 159–190 191–254 255+
Sí(1 punto) No(0 puntos)
na 5' 8” 164–196 197–261 262+
4. ¿Tiene una madre, padre, hermana o hermano 5' 9” 169–202 203–269 270+
con diabetes?.................................................... ...... 5' 10” 174–208 209–277 278+
Sí(1 punto) No(0 puntos)
5' 11” 179–214 215–285 286+
ica

5. ¿Alguna vez le han diagnosticado presión arterial 6' 0” 184–220 221–293 294+
alta?.................................................... ... 6' 1” 189–226 227–301 302+
Sí(1 punto) No(0 puntos) 6' 2” 194–232 233–310 311+
er

6' 3” 200–239 240–318 319+

6. ¿Eres físicamente activo?.....................................
6' 4” 205–245 246–327 328+
Sí(0 puntos) No(1 punto)
1 punto 2 puntos 3 puntos
Am

7. ¿Cuál es su categoría de peso?............................. Si pesa menos que la cantidad en la

Vea el gráfico a la derecha. columna de la izquierda:0 puntos

Adaptado de Bang et al., Ann Intern Med 151:775–783,

AGREGAR 2009 • El algoritmo original se validó sin diabetes
gestacional como parte del modelo.
Si obtuvo 5 o más: TU PUNTUACIÓN.
n

Tiene un mayor riesgo de tener diabetes tipo 2. Sin embargo, solo su

Reduzca su riesgo
ció

médico puede decirle con certeza si tiene diabetes tipo 2 o prediabetes,

una afección en la que los niveles de glucosa en la sangre son más La buena noticia es que puede controlar su riesgo de
altos de lo normal pero aún no lo suficientemente altos como para diabetes tipo 2. Los pequeños pasos marcan una gran
Prueba de riesgo de diabetes|Asociación Americana de Diabetes®

diagnosticar diabetes. Hable con su médico para ver si se necesitan diferencia para ayudarlo a vivir una vida más larga y
cia

saludable.
pruebas adicionales.
Si tiene un alto riesgo, su primer paso es visitar a
La diabetes tipo 2 es más común en afroamericanos,
su médico para ver si se necesitan pruebas
hispanos/latinos, nativos americanos, asiáticos americanos y adicionales.
nativos de Hawái y de las islas del Pacífico.
so

Visite diabetes.org o llame al 1-800-DIABETES

Un mayor peso corporal aumenta el riesgo de diabetes para todos. Los (800-342-2383) para obtener información, consejos para
estadounidenses de origen asiático tienen un mayor riesgo de diabetes con un comenzar e ideas de pasos pequeños y simples que
peso corporal más bajo que el resto del público en general (alrededor de 15 puede tomar para ayudar a reducir su riesgo.
A

libras menos).
©

Obtenga más información endiabetes.org/risktest|1-800-DIABETES (800-342-2383)

Figura 2.1—Prueba de riesgo de la ADA (diabetes.org/socrisktest).

sobrepeso u obesidad. El exceso de peso en sí
mismo provoca cierto grado de resistencia a la
insulina. Las personas que no tienen obesidad
ni sobrepeso según los criterios de peso
tradicionales pueden tener una mayor
porcentaje de grasa corporal distribuida
predominantemente en la región abdominal.
La CAD rara vez ocurre espontáneamente en la
diabetes tipo 2; cuando se ve, por lo general surge
en asociación con el estrés de otro
enfermedad como infección o infarto de miocardio o
con el uso de ciertos fármacos (p. ej., corticosteroides,
antipsicóticos atípicos e inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa tipo 2) (90,91). La
diabetes tipo 2 frecuentemente va
diabetesjournals.org/cuidado
no diagnosticada durante muchos años porque la
hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en etapas
más tempranas, a menudo no es lo suficientemente
grave como para que el paciente note los síntomas
clásicos de la diabetes causados por la hiperglucemia,
como deshidratación o pérdida de peso involuntaria.
Sin embargo, incluso las personas con diabetes no
diagnosticadas tienen un mayor riesgo de desarrollar
complicaciones macrovasculares y microvasculares.
Las personas con diabetes tipo 2 pueden tener
niveles de insulina que parecen normales o
elevados, pero la falta de normalización de la
glucosa en sangre refleja un defecto relativo en la
secreción de insulina estimulada por la glucosa.
Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuosa
en estos individuos e insuficiente para compensar
la resistencia a la insulina. La resistencia a la
insulina puede mejorar con la reducción de peso,
la actividad física y/o el tratamiento farmacológico
de la hiperglucemia, pero rara vez se restablece a
la normalidad. Las intervenciones recientes con
dieta intensiva y ejercicio o pérdida de peso
quirúrgica han llevado a la remisión de la diabetes
(92–98) (consulte la Sección 8, “Obesidad y control
del peso para la prevención y el tratamiento de la
es
diabetes tipo 2”).
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
et
aumenta con la edad, la obesidad y la falta
de actividad física (99,100). Ocurre con
mayor frecuencia en personas con diabetes
ab
mellitus gestacional (DMG) previa o
síndrome de ovario poliquístico. También es
más común en personas con hipertensión o
dislipidemia y en ciertos subgrupos
Di
raciales/étnicos (afroamericanos, nativos
americanos, hispanos/latinos y asiáticos
americanos). A menudo se asocia con una
a
fuerte predisposición genética o
antecedentes familiares en familiares de
ric
primer grado (más que la diabetes tipo 1).
Sin embargo, la genética de la diabetes tipo
2 es poco conocida y está bajo intensa
investigación en esta era de medicina de
precisión (18). En adultos sin factores de
Am
riesgo tradicionales para la diabetes tipo 2
y/o de menor edad, considere la prueba de
autoanticuerpos contra los islotes (p. ej.,
©
Detección y pruebas de prediabetes y
diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos
Detección de prediabetes y riesgo de diabetes
tipo 2 a través de una evaluación informal de
factores de riesgo (Tabla 2.3)o con una
herramienta de evaluación, como la prueba de
riesgo de la ADA (Figura 2.1) (en línea en
diabetes. org/socrisktest), se recomienda
guiar a los profesionales de la salud sobre si
realizar una prueba diagnóstica (Cuadro 2.2)es
apropiado. La prediabetes y la diabetes tipo 2
cumplen los criterios de las condiciones en las que
es apropiada la detección temprana a través de
pruebas de detección. Ambas condiciones son
comunes e imponen importantes cargas clínicas y
de salud pública. A menudo hay una larga fase
presintomática antes del diagnóstico de diabetes
tipo 2. Las pruebas simples para detectar
enfermedades preclínicas están fácilmente
disponibles (101). La duración de la carga
glucémica es un fuerte predictor de resultados
adversos. Existen intervenciones efectivas que
previenen la progresión de prediabetes a diabetes.
Es importante individualizar el riesgo/beneficio de
oc
la intervención formal para personas con
prediabetes y considerar metas centradas en el
paciente. Los modelos de riesgo han explorado el
beneficio y, en general, encontraron un mayor
s
beneficio de la intervención en las personas con
As
mayor riesgo (102) (consulte la Sección 3,
“Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 y
comorbilidades asociadas”) y reducir el riesgo de
complicaciones de la diabetes (103) (consulte la
Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y control
de riesgos”, la Sección 11, “Enfermedad renal
crónica y control de riesgos” y la Sección 12,
“Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies”). En
el informe más reciente del Estudio de resultados
del programa de prevención de la diabetes
(DPPOS) de los Institutos Nacionales de la Salud
(NIH), la prevención de la progresión de la
prediabetes a la diabetes (104) resultó en tasas
más bajas de desarrollo de retinopatía y
nefropatía (105). Se informó un impacto similar en
las complicaciones de la diabetes con la detección,
el diagnóstico y el control integral de los factores
de riesgo en la base de datos del enlace de datos
de investigación de práctica clínica del Reino Unido
(103). En ese informe, la progresión de
prediabetes a diabetes aumentó el riesgo de
complicaciones.
Aproximadamente una cuarta parte de las
personas con diabetes en los EE. UU. y casi la
mitad de las personas asiáticas e
hispanoamericanas con diabetes no están
diagnosticadas (106,107). Aunque la detección
de personas asintomáticas para identificar a
las personas con prediabetes o diabetes puede
parecer razonable, no se han realizado
ensayos clínicos rigurosos para probar la
eficacia de dicha detección y es poco probable
que ocurran. Las condiciones clínicas, como la
hipertensión, el embarazo hipertenso y la
obesidad, aumentan el riesgo (108). Según una
estimación de la población, la diabetes en
personas en edad fértil está infradiagnosticada
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S27
(109). Empleando un modelo probabilístico, Peterson
et al. (110) demostraron los costos y los beneficios
para la salud de las pruebas de detección previas a la
concepción.
Un gran ensayo controlado aleatorizado europeo comparó el impacto del
cribado de la diabetes y la intervención multifactorial intensiva con el del cribado y
la atención habitual (111). Los pacientes de la práctica general entre las edades de
40 y 69 años fueron examinados para detectar diabetes y asignados al azar por la
n
práctica al tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo o al cuidado
rutinario de la diabetes. Después de 5,3 años de seguimiento, los factores de
tio
riesgo de ECV mejoraron de forma modesta pero significativa con el tratamiento
intensivo en comparación con la atención de rutina, pero la incidencia de los
primeros eventos de ECV o la mortalidad no fue significativamente diferente entre
los grupos (26). La excelente atención brindada a los pacientes en el grupo de
ia
atención de rutina y la falta de un grupo de control sin detección limitaron la
capacidad de los autores para determinar si la detección y el tratamiento
temprano mejoraron los resultados en comparación con la ausencia de detección
y el tratamiento posterior después de los diagnósticos clínicos. Los estudios de
modelos de simulación por computadora sugieren que es probable que se
obtengan importantes beneficios del diagnóstico y tratamiento tempranos de la
hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 (112);
además, la detección, a partir de los 30 o 45 años e independientemente de los
factores de riesgo, puede ser rentable (<$11 000 por año de vida ganado ajustado
por calidad—datos de modelos de 2010) (113). La rentabilidad del cribado se ha
reforzado en estudios de cohortes (114,115). Los estudios de modelos de
simulación por computadora sugieren que es probable que se obtengan
importantes beneficios del diagnóstico y tratamiento tempranos de la
hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 (112);
además, la detección, a partir de los 30 o 45 años e independientemente de los
factores de riesgo, puede ser rentable (<$11 000 por año de vida ganado ajustado
por calidad—datos de modelos de 2010) (113). La rentabilidad del cribado se ha
reforzado en estudios de cohortes (114,115). Los estudios de modelos de
simulación por computadora sugieren que es probable que se obtengan
importantes beneficios del diagnóstico y tratamiento tempranos de la
hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 (112);
además, la detección, a partir de los 30 o 45 años e independientemente de los
factores de riesgo, puede ser rentable (<$11 000 por año de vida ganado ajustado
por calidad—datos de modelos de 2010) (113). La rentabilidad del cribado se ha
reforzado en estudios de cohortes (114,115).
Las consideraciones adicionales con
respecto a las pruebas de diabetes tipo 2 y
prediabetes en personas asintomáticas
incluyen las siguientes.
Años
La edad es un factor de riesgo importante para la
diabetes. Las pruebas deben comenzar a más
tardar a los 35 años para todas las personas (116).
Se debe considerar la detección en adultos de
cualquier edad con sobrepeso u obesidad y uno o
más factores de riesgo de diabetes.
IMC y etnicidad
En general, IMC $25 kg/m2es un factor de riesgo
para la diabetes. Sin embargo, los datos sugieren
que el punto de corte del IMC debería ser más
bajo para la población estadounidense de origen
asiático (117,118). Los puntos de corte del IMC
caen consistentemente entre 23 y 24 kg/m2
S28 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
(sensibilidad del 80 %) para casi todos los
subgrupos de estadounidenses de origen asiático
(con niveles ligeramente más bajos para los
estadounidenses de origen japonés). Esto hace un
punto de corte redondeado de 23 kg/m2práctico.
Se puede hacer un argumento para empujar el
punto de corte del IMC a menos de 23 kg/m2a
favor de una mayor sensibilidad; sin embargo,
esto conduciría a una especificidad
inaceptablemente baja (13,1%). Los datos de la
Organización Mundial de la Salud también
sugieren que un IMC de $23 kg/m2debe usarse
para definir un mayor riesgo en individuos
asiático-americanos (119). El hallazgo de que entre
un tercio y la mitad de la diabetes en los
estadounidenses de origen asiático no se
diagnostica sugiere que las pruebas no se realizan
en umbrales de IMC más bajos (99,120).
La evidencia también sugiere que otras
poblaciones pueden beneficiarse de puntos de
corte de IMC más bajos. Por ejemplo, en un
gran estudio de cohorte multiétnico, para una
tasa de incidencia equivalente de diabetes, un
IMC de 30 kg/m2en individuos blancos no
hispanos fue equivalente a un IMC de 26 kg/m2
en individuos afroamericanos (121).
medicamentos
Se sabe que ciertos medicamentos, como los
glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos, algunos
medicamentos para el VIH (34) y los antipsicóticos
atípicos (92), aumentan el riesgo de diabetes y
deben tenerse en cuenta al decidir si se debe
realizar una prueba de detección.
Di
VIH
Las personas con VIH tienen un mayor riesgo
an
de desarrollar prediabetes y diabetes con
terapias antirretrovirales (ARV); por lo tanto, se
recomienda un protocolo de detección (122).
La prueba A1C puede subestimar la glucemia
ric
en personas con VIH; no se recomienda para el
diagnóstico y puede presentar desafíos para el
seguimiento (35). En aquellos con prediabetes,
la pérdida de peso a través de una nutrición
Am
saludable y actividad física puede reducir la
progresión hacia la diabetes. Entre las
personas con VIH y diabetes, la atención
médica preventiva que utiliza un enfoque
utilizado en personas sin VIH es fundamental
©
para reducir los riesgos de complicaciones
microvasculares y macrovasculares. El riesgo
de diabetes aumenta con ciertos IP e NRTI. Se
estima que la diabetes de inicio reciente ocurre
en más del 5 % de las personas infectadas por
el VIH que toman IP, mientras que más del 15
% puede tener prediabetes (123).
Los IP están asociados con la resistencia a la
insulina y también pueden conducir a la apoptosis de
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
pancreáticob-células. Los NRTI también afectan la
distribución de la grasa (tanto la lipohipertrofia
como la lipoatrofia), lo que se asocia con la
resistencia a la insulina. Para las personas con VIH
e hiperglucemia asociada a ARV, puede ser
apropiado considerar la interrupción de los
agentes ARV problemáticos si hay alternativas
seguras y efectivas disponibles (124). Antes de
realizar sustituciones de ARV, considere
cuidadosamente el posible efecto sobre el control
virológico del VIH y los posibles efectos adversos
de los nuevos agentes ARV. En algunos casos, los
agentes antihiperglucémicos aún pueden ser
n
necesarios.
io
Intervalo de prueba
Se desconoce el intervalo apropiado entre las
pruebas de detección (125). La justificación para el
ct
intervalo de 3 años es que con este intervalo, se
reducirá la cantidad de pruebas falsas positivas
que requieren pruebas de confirmación, y las
personas con pruebas falsas negativas se volverán
As
a evaluar antes de que transcurra un tiempo
considerable y se desarrollen complicaciones
(125). En individuos especialmente de alto riesgo,
particularmente con aumento de peso, pueden ser
ts
útiles intervalos más cortos entre las pruebas de
detección.
be
Proyección comunitaria
Idealmente, la detección debe realizarse dentro de
un entorno de atención médica debido a la
necesidad de seguimiento y tratamiento. Por lo
general, no se recomiendan las pruebas de
detección en la comunidad fuera de un entorno de
atención médica porque es posible que las
personas con pruebas positivas no busquen o no
tengan acceso a pruebas de seguimiento y
atención adecuadas. Sin embargo, en situaciones
específicas donde se establece de antemano un
sistema de referencia adecuado para pruebas
positivas, se puede considerar la detección
comunitaria. La evaluación comunitaria también
puede estar mal dirigida; es decir, puede no llegar
a los grupos de mayor riesgo y evaluar de forma
inapropiada a los de muy bajo riesgo o incluso a
los que ya han sido diagnosticados (126).
Detección en prácticas dentales
Debido a que la enfermedad periodontal está
asociada con la diabetes, se ha explorado la
utilidad de la detección en un entorno dental y
la derivación a la atención primaria como un
medio para mejorar el diagnóstico de
prediabetes y diabetes (127–129), y un estudio
estimó que el 30 % de los pacientes $ 30 años
de edad atendidos en prácticas dentales
generales tenían disglucemia (129,130). Un
estudio similar en 1.150 pacientes dentales
> 40 años en India reportaron 20.69%
y el 14,60% cumplían criterios de
prediabetes y diabetes, respectivamente,
utilizando glucemia aleatoria. Se necesita
más investigación para demostrar la
viabilidad, la eficacia y la rentabilidad de
la detección en este entorno.
Detección y pruebas de prediabetes y
diabetes tipo 2 en niños y adolescentes
En la última década, la incidencia y la
prevalencia de la diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes ha aumentado de manera
espectacular, especialmente en las poblaciones
de minorías raciales y étnicas (75). VerCuadro
2.4 para obtener recomendaciones sobre la
detección basada en el riesgo de diabetes tipo
2 o prediabetes en niños y adolescentes
asintomáticos en un entorno clínico (36). Ver
Cuadro 2.2yCuadro 2.5para los criterios para el
diagnóstico de diabetes y prediabetes,
respectivamente, que se aplican a niños,
adolescentes y adultos. Consulte la Sección 14,
“Niños y adolescentes”, para obtener
información adicional sobre la diabetes tipo 2
en niños y adolescentes.
Algunos estudios cuestionan la validez de
A1C en la población pediátrica, especialmente
entre ciertas etnias, y sugieren OGTT o FPG
como pruebas de diagnóstico más adecuadas
(131). Sin embargo, muchos de estos estudios
no reconocen que los criterios de diagnóstico
de la diabetes se basan en resultados de salud
a largo plazo, y actualmente no hay
validaciones disponibles en la población
pediátrica (132). La ADA reconoce los datos
limitados que respaldan la A1C para
diagnosticar la diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes. Aunque no se recomienda A1C
para el diagnóstico de diabetes en niños con
fibrosis quística o síntomas que sugieran la
aparición aguda de diabetes tipo 1, y solo los
análisis de A1C sin interferencia son
apropiados para niños con hemoglobinopatías,
la ADA continúa recomendando A1C y los
criterios enCuadro 2.2para el diagnóstico de
diabetes tipo 2 en esta cohorte para disminuir
las barreras para la detección (133,134).
DIABETES RELACIONADA CON LA FIBROSIS
QUÍSTICA
Recomendaciones
2.16La detección anual de diabetes relacionada
con la fibrosis quística con una prueba
de tolerancia a la glucosa oral debe
comenzar a los 10 años de edad en
todas las personas con fibrosis quística
diabetesjournals.org/cuidado
no diagnosticados previamente con
diabetes relacionada con fibrosis
quística.B
2.17A1C no se recomienda como prueba de
detección para la diabetes
relacionada con la fibrosis quística.B
2.18Las personas con diabetes relacionada con la
fibrosis quística deben recibir
tratamiento con insulina para lograr
objetivos glucémicos individualizados.A
2.19A partir de los 5 años posteriores al
diagnóstico de diabetes relacionada
con la fibrosis quística, se recomienda
el control anual de las complicaciones
de la diabetes.mi
La diabetes relacionada con la fibrosis quística
(CFRD, por sus siglas en inglés) es la comorbilidad
más común en las personas con fibrosis quística y
se presenta en aproximadamente el 20 % de los
adolescentes y entre el 40 y el 50 % de los adultos
(135). La diabetes en esta población, en
comparación con los individuos con diabetes tipo 1
o tipo 2, se asocia con un peor estado nutricional,
una enfermedad pulmonar inflamatoria más grave
y una mayor mortalidad. La insuficiencia de
insulina es el defecto principal en la DRFQ.
Determinado genéticamenteb-la función celular y
la resistencia a la insulina asociadas con la
infección y la inflamación también pueden
contribuir al desarrollo de la DRFQ. Las
anormalidades más leves de la tolerancia a la
glucosa son aún más comunes y ocurren a edades
ia
más tempranas que la CFRD. Actualmente no se ha
determinado si las personas con IGT deben ser
oc
tratadas con reemplazo de insulina. Aunque la
detección de diabetes antes de los 10 años puede
identificar el riesgo de progresión a la DRFQ en
personas con tolerancia anormal a la glucosa, no
as
se ha establecido ningún beneficio con respecto al
peso, la altura, el IMC o la función pulmonar. OGTT
es la prueba de detección recomendada; sin
embargo, publicaciones recientes sugieren que un
umbral de punto de corte de A1C del 5,5 % (5,8 %
en un segundo estudio) detectaría más del 90 %
de los casos y reduciría la carga de detección del
A
paciente (136,137). Se están realizando estudios en
curso para validar este enfoque, y A1C no se
©
recomienda para la detección (138).
Independientemente de la edad, la pérdida de
peso o el fracaso del aumento de peso esperado
es un riesgo para la DRFQ y debe impulsar la
detección (136,137). El Registro de Pacientes de la
Fundación de Fibrosis Quística (139) evaluó a 3553
personas con fibrosis quística y diagnosticó a 445
(13 %) con DRFQ. El diagnóstico y tratamiento
tempranos de la DRFQ fue
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S29
asociado con la preservación de la función la diabetes mellitus se hace
pulmonar. El Registro de Pacientes de la
mejor una vez que el individuo
Sociedad Europea de Fibrosis Quística informó
está estable con un régimen
un aumento de la DRFQ con la edad (un
inmunosupresor y en ausencia
aumento del 10 % por década), el genotipo, la
de una infección aguda.B
disminución de la función pulmonar y el sexo
2.21La prueba de tolerancia a la glucosa
femenino (140,141). Monitoreo continuo de
oral es la prueba preferida para
glucosa o HOMA de b-la función celular (142)
hacer un diagnóstico de diabetes
puede ser más sensible que la OGTT para
mellitus postrasplante.B
detectar el riesgo de progresión a CFRD; sin
2.22Se deben utilizar regímenes inmunosupresores
embargo, falta evidencia que vincule estos
te
que demuestren los mejores resultados
resultados con resultados a largo plazo, y estas
para la supervivencia del paciente y del
pruebas no se recomiendan para la detección
injerto, independientemente del riesgo de
fuera del ámbito de la investigación (143).
be
diabetes mellitus posterior al trasplante.mi
La mortalidad por DRFQ ha disminuido
significativamente con el tiempo, y la brecha de
mortalidad entre las personas con fibrosis quística
con y sin diabetes se ha reducido
En la literatura se utilizan varios términos para
di
considerablemente (144). Hay datos limitados de
describir la presencia de diabetes después del
ensayos clínicos sobre la terapia para CFRD. El
trasplante de órganos (147). “Diabetes de nueva
estudio más grande comparó tres regímenes:
aparición después del trasplante” (NODAT) es una
insulina aspart antes de las comidas, repaglinida o
a
de esas designaciones que describe a las personas
placebo oral en personas con fibrosis quística y
que desarrollan diabetes de nueva aparición
diabetes o tolerancia anormal a la glucosa. Todos
ric
los participantes tuvieron pérdida de peso en el
después del trasplante. NODAT excluye a las
personas con diabetes previa al trasplante que no
año anterior al tratamiento; sin embargo, en el
fue diagnosticada, así como la hiperglucemia
grupo tratado con insulina, este patrón se invirtió
posterior al trasplante que se resuelve en el
y los participantes ganaron 0,39 (± 0,21) unidades
momento del alta (148). Otro término, “diabetes
n
de IMC (PAG =0,02). El grupo tratado con
mellitus postrasplante” (PTDM) (148,149), describe
repaglinida tuvo un aumento de peso inicial, pero
ció
la presencia de diabetes en el entorno
no se mantuvo a los 6 meses. El grupo de placebo
postrasplante independientemente del momento
siguió perdiendo peso (144). La insulina sigue
de aparición de la diabetes.
siendo la terapia más utilizada para la DRFQ (145).
El fundamento principal para el uso de insulina en
La hiperglucemia es muy común durante
personas con CFRD es inducir un estado anabólico
el período postrasplante temprano, con
mientras promueve la retención de
- El 90% de los receptores de aloinjertos
macronutrientes y el aumento de peso.
renales presentan hiperglucemia en las
Se pueden encontrar recursos adicionales
primeras semanas posteriores al trasplante
para el manejo clínico de la DRFQ en la (148–151). En la mayoría de los casos, dicha
hiperglucemia inducida por estrés o
declaración de posición “Pautas de atención
clínica para la diabetes relacionada con la esteroides se resuelve en el momento del
fibrosis quística: una declaración de posición alta (151,152). Aunque el uso de terapias
de la Asociación Estadounidense de Diabetes y inmunosupresoras contribuye de manera
una guía de práctica clínica de la Fundación de importante al desarrollo de la PTDM, los
Fibrosis Quística, respaldada por la Endocrina riesgos de rechazo del trasplante superan
Pediátrica”. Society” (146) y en las guías de los riesgos de la PTDM, y el papel del
consenso de práctica clínica de la International profesional de atención médica en el
Society for Pediatric and Adolescent Diabetes cuidado de la diabetes es tratar la
2018 (135). hiperglucemia de manera adecuada,
independientemente del tipo de
inmunosupresión (148). ). Los factores de
POSTRASPLANTE
riesgo de PTDM incluyen tanto riesgos
DIABETES MELLITUS
generales de diabetes (como la edad,
Recomendaciones antecedentes familiares de diabetes, etc.)
2.20Después del trasplante de órganos, se como factores específicos del trasplante,
debe realizar una detección de como el uso de agentes inmunosupresores
hiperglucemia. Un diagnóstico (153–155). Mientras que la hiperglucemia
formal de postrasplante postrasplante es un factor de riesgo
importante para la PTDM posterior,
S30 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
en ausencia de infección aguda (151–153,156).
En un estudio reciente de 152 receptores de
trasplante de corazón, el 38 % tenía PTDM al
año. Los factores de riesgo para PTDM
incluyeron IMC elevado, alta hospitalaria con
insulina y valores de glucosa en las 24 horas
previas al alta hospitalaria (157). En una
cohorte iraní, el 19 % tenía PTDM después de
un trasplante de corazón y pulmón (158). La
OGTT se considera la prueba estándar de oro
para el diagnóstico de PTDM (1 año después
del trasplante) (148, 149,159,160). La elevación
previa al trasplante de hs-CRP se asoció con
PTDM en el contexto del trasplante renal
(161,162). Sin embargo, evaluar a las personas
con glucosa en ayunas y/o A1C puede
identificar a las personas de alto riesgo que
requieren una evaluación adicional y puede
reducir la cantidad total de OGTT requerida.
Pocos estudios controlados
aleatorios informaron sobre el uso a
corto y largo plazo de agentes
antihiperglucémicos en el contexto
de PTDM (153,163,164). La mayoría
de los estudios informaron que los
pacientes trasplantados con
hiperglucemia y PTDM después del
trasplante tienen tasas más altas de
rechazo, infección y
rehospitalización (151,153,165). La
terapia con insulina es el agente de
elección para el tratamiento de la
hiperglucemia, la PTDM y la diabetes
preexistente y la diabetes en el
D
ámbito hospitalario. Después del
alta, las personas con diabetes
an
preexistente podrían volver a su
régimen previo al trasplante si
tenían un buen control antes del
trasplante.
ric
Ningún estudio hasta la fecha ha establecido
qué agentes no insulínicos son más seguros o más
Am
eficaces en la PTDM. La elección del agente
generalmente se realiza en función del perfil de
efectos secundarios del medicamento y las
posibles interacciones con el régimen de
inmunosupresión del paciente (153). Es posible
que se requieran ajustes de la dosis del fármaco
©
debido a la disminución de la tasa de filtración
glomerular, una complicación relativamente
común en los pacientes trasplantados. Un
pequeño estudio piloto a corto plazo informó que
la metformina era segura para usar en receptores
de trasplantes renales (166), pero su seguridad no
se ha determinado en otros tipos de trasplantes
de órganos. Las tiazolidinedionas se han utilizado
con éxito en
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
personas con trasplantes de hígado y riñón, pero
los efectos secundarios incluyen retención de
líquidos, insuficiencia cardíaca y osteopenia
(167,168). Los inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 no interactúan con los fármacos
inmunosupresores y han demostrado su
seguridad en pequeños ensayos clínicos (169,170).
Se necesitan ensayos de intervención bien
diseñados que examinen la eficacia y la seguridad
tio
de estos y otros agentes antihiperglucémicos en
pacientes con PTDM.
ia
SÍNDROMES DE DIABETES MONOGÉNICOS
Recomendaciones
oc
2.23Independientemente de la edad actual, todas
las personas diagnosticadas con
diabetes en los primeros 6 meses de
vida deben someterse a pruebas
s
genéticas inmediatas para detectar
diabetes neonatal.A
sA
2.24Los niños y adultos jóvenes que no tienen
las características típicas de la
diabetes tipo 1 o tipo 2 y que a
menudo tienen antecedentes
familiares de diabetes en
generaciones sucesivas (que sugieren
un patrón de herencia autosómico
dominante) deben someterse a
pruebas genéticas para la diabetes de
inicio en la madurez de los jóvenes.A
2.25En ambos casos, se recomienda consultar con
a
un centro especializado en genética de
la diabetes para comprender la
importancia de las mutaciones genéticas
y cuál es la mejor manera de abordar la
evaluación, el tratamiento y el
asesoramiento genético adicionales.mi
Defectos monogénicos que causanb-la
disfunción celular, como la diabetes neonatal y
MODY, representan una pequeña fracción de
las personas con diabetes (<5%).Cuadro 2.6
describe las causas más comunes de diabetes
monogénica. Para obtener una lista completa
de las causas, consulteDiagnóstico genético de
los trastornos endocrinos (171).
Diabetes Neonatal
La diabetes que ocurre antes de los 6 meses de
edad se denomina diabetes “neonatal” o
“congénita”, y se puede encontrar que alrededor
del 80–85% de los casos tienen una causa
monogénica subyacente (8,172–175). La diabetes
neonatal ocurre con mucha menos frecuencia
después de los 6 meses de edad, mientras que la
diabetes tipo 1 autoinmune rara vez ocurre antes
6 meses de edad. La diabetes neonatal puede ser
transitoria o permanente. La diabetes transitoria
se debe con mayor frecuencia a la sobreexpresión
de genes en el cromosoma 6q24, es recurrente en
aproximadamente la mitad de los casos y puede
tratarse con medicamentos distintos a la insulina.
La diabetes neonatal permanente se debe más
comúnmente a mutaciones autosómicas
dominantes en los genes que codifican la
subunidad Kir6.2 (KCNJ11) y subunidad SUR1 (
ABCC8)delb-celda katpcanal. Un informe reciente
detalla una mutación de novo enEIF2B1afectando
la señalización de eIF2 asociada con diabetes
neonatal permanente y disfunción hepática,
similar al síndrome de Wolcott-Rallison pero con
pocas comorbilidades graves (176). El reciente
informe de consenso de la ADA-Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes tipo 1
recomienda que, independientemente de la edad
actual, las personas diagnosticadas antes de los 6
meses de edad deben someterse a pruebas
genéticas (8). El diagnóstico correcto tiene
implicaciones críticas porque entre el 30% y el 50%
de las personas con KatpLa diabetes neonatal
relacionada exhibirá niveles mejorados de glucosa
en sangre cuando se trate con dosis altas de
sulfonilureas orales en lugar de insulina. gen de la
insulina (EN S)Las mutaciones son la segunda
causa más común de diabetes neonatal
permanente, y aunque el control intensivo de la
insulina es actualmente la estrategia de
tratamiento preferida, existen importantes
consideraciones de asesoramiento genético, ya
que la mayoría de las mutaciones que causan la
diabetes son predominantemente hereditarias.
Diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes
MODY se caracteriza con frecuencia por el inicio de
la hiperglucemia a una edad temprana
(clásicamente antes de los 25 años, aunque el
diagnóstico puede ocurrir a edades más
avanzadas). MODY se caracteriza por una
alteración de la secreción de insulina con defectos
mínimos o nulos en la acción de la insulina (en
ausencia de obesidad coexistente). Se hereda con
un patrón autosómico dominante con anomalías
en al menos 13 genes en diferentes cromosomas
identificados hasta la fecha (177). Las formas más
comúnmente reportadas son GCK-MODY (MODY2),
HNF1A-MODY (MODY3) y HNF4A-MODY (MODY1).
Para las personas con MODY, las implicaciones
del tratamiento son considerables y requieren
pruebas genéticas (178,179). Clínicamente, las
personas con GCK-MODY exhiben hiperglucemia
en ayunas estable y leve y no requieren terapia
antihiperglucémica, excepto comúnmente durante
el embarazo.
diabetesjournals.org/cuidado
Tabla 2.6—Causas más comunes de diabetes monogénica (171)
Gene
MODY HNF1A
HNF4A
HNF1B
GCK
Diabetes neonatal KCNJ11
EN S
ABCC8
6q24 (PLAGL1,
HYMA1)
GATA6
EIF2AK3
EIF2B1
FOXP3
AD, autosómico dominante; AR, autosómico recesivo; IUGR, restricción del crecimiento intrauterino; SOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa; UPD6, disomía uniparental del
cromosoma 6; PG a las 2 h, glucosa plasmática a las 2 h.
Las personas con HNF1A- o HNF4A-MODY
generalmente responden bien a dosis bajas de
i
sulfonilureas, que se consideran terapia de
nD
primera línea; en algunos casos, se requerirá
insulina con el tiempo. Mutaciones o
deleciones enHNF1Bse asocian con quistes
renales y malformaciones uterinas (síndrome
ica
de quistes renales y diabetes [RCAD]). Se ha
informado que otras formas extremadamente
raras de MODY involucran otros genes de
factores de transcripción, incluidosPDX1 (IPF1)
er
yNEUROD1.
Diagnóstico de Diabetes Monogénica
Am
Un diagnóstico de una de las tres formas
más comunes de MODY, incluidas HFN1A-
MODY, GCK-MODY y HNF4A-MODY, permite
una terapia más rentable (ninguna terapia
para GCK-MODY; sulfonilureas como terapia
©
de primera línea para HNF1A). -MODY y
HNF4A-MODY). Además, el diagnóstico
puede conducir a la identificación de otros
miembros de la familia afectados. El cribado
genético está cada vez más disponible y
rentable (176,178).
Se debe considerar un diagnóstico de
MODY en personas que tienen diabetes
atípica y varios miembros de la familia
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S31
Herencia Características clínicas
ANUNCIO HNF1A-MODY: defecto secretor de insulina progresivo con presentación en la adolescencia
o edad adulta temprana; umbral renal reducido para la glucosuria; gran aumento en el nivel de
PG a las 2 h en OGTT (>90 mg/dL [5 mmol/L]); sensible a sulfonilureas HNF4A-MODY: defecto
ANUNCIO secretor de insulina progresivo con presentación en la adolescencia o
adultez temprana; puede tener un gran peso al nacer e hipoglucemia neonatal transitoria;
sensible a las sulfonilureas
ANUNCIO HNF1B-MODY: enfermedad renal del desarrollo (típicamente quística); anomalías genitourinarias;
atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota
GCK-MODY: umbral de glucosa más alto (punto de ajuste) para insulina estimulada por glucosa
n
ANUNCIO
secreción, que provoca un aumento estable y no progresivo de la glucemia en ayunas; por lo general,
no requiere tratamiento; las complicaciones microvasculares son raras; pequeño aumento en el nivel
tio
de PG a las 2 h en OGTT (<54 mg/dL [3 mmol/L])
ANUNCIO Permanente o transitorio: RCIU; posible retraso en el desarrollo y convulsiones; sensible
a las sulfonilureas
Permanente: RCIU; insulina que requiere
ia
ANUNCIO
ANUNCIO Permanente o transitorio: RCIU; raramente retraso en el desarrollo; sensible a las sulfonilureas
AD para paterno Transitorio: RCIU; macroglosia; hernia umbilical; mecanismos incluyen UPD6, paterno
duplicaciones duplicación o defecto de metilación materna; puede tratarse con medicamentos distintos
oc
de la insulina
ANUNCIO Permanente: hipoplasia pancreática; malformaciones cardíacas; exocrino pancreático
insuficiencia; insulina que requiere
Permanente: síndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria; exocrino pancreático
ss
Arkansas
insuficiencia; insulina que requiere
ANUNCIO Diabetes permanente: puede estar asociada con función hepática fluctuante (172) Permanente:
ligado al X inmunodisregulación, poliendocrinopatía, enteropatía ligada al cromosoma X (IPEX)
tA
síndrome: diabetes autoinmune, enfermedad tiroidea autoinmune, dermatitis exfoliativa;
insulina que requiere
be
con diabetes que no es característica de la ser diagnosticado incorrectamente con diabetes
diabetes tipo 1 o tipo 2, aunque es cierto que la tipo 1 o tipo 2, lo que lleva a planes de tratamiento
“diabetes atípica” se está volviendo cada vez más subóptimos, incluso potencialmente dañinos, y
difícil de definir con precisión en ausencia de un demoras en el diagnóstico de otros miembros de
conjunto definitivo de pruebas para cualquier tipo la familia (188). El diagnóstico correcto es
de diabetes (173–175, 178–184). En la mayoría de especialmente crítico para aquellos con
los casos, la presencia de autoanticuerpos para la mutaciones GCK-MODY, donde múltiples estudios
diabetes tipo 1 impide realizar más pruebas para
han demostrado que no se producen
la diabetes monogénica, pero se ha informado la
complicaciones en ausencia de una terapia para
presencia de autoanticuerpos en personas con
reducir la glucosa (189). Los riesgos de
diabetes monogénica (185). Las personas en las
complicaciones microvasculares y
que se sospecha diabetes monogénica deben
macrovasculares con HNFIA- y HNF4A-MODY son
derivarse a un especialista para una evaluación
similares a los observados en personas con
adicional si está disponible, y se puede obtener
diabetes tipo 1 y tipo 2 (190,191). Se recomienda
una consulta en varios centros. Las pruebas
asesoramiento genético para asegurar que las
genéticas comerciales fácilmente disponibles que
personas afectadas comprendan los patrones de
siguen los criterios enumerados a continuación
herencia y la importancia de un correcto
ahora permiten un diagnóstico genético rentable
diagnóstico y abordaje integral del riesgo
(186), a menudo económico, que cuenta con el
cardiovascular.
respaldo cada vez mayor de los seguros de salud.
Una vía de detección de biomarcadores, como la El diagnóstico de diabetes monogénica
combinación de la proporción urinaria de péptido se debe considerar en niños y adultos
C/creatinina y la detección de anticuerpos, puede diagnosticados con diabetes en la adultez
ayudar a determinar quién debe someterse a temprana con los siguientes hallazgos:
pruebas genéticas para MODY (187). Es
fundamental diagnosticar correctamente una de • Diabetes diagnosticada dentro de los primeros
las formas monogénicas de diabetes porque estas 6 meses de vida (con casos ocasionales que se
personas pueden presentan más tarde, en su mayoríaEN Sy
ABCC8 mutaciones) (172,192)
S32 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
• Diabetes sin las características típicas de la
diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos
negativos asociados a la diabetes, sin
obesidad, sin otras características
metabólicas, especialmente con fuertes
antecedentes familiares de diabetes)
• Hiperglucemia leve y estable en
ayunas (100–150 mg/dL [5.5–8.5
mmol/L]), A1C estable entre 5.6 % y 7.6
% (entre 38 y 60 mmol/mol),
especialmente si no hay obesidad
DIABETES PANCREÁTICA O DIABETES EN
EL CONTEXTO DE LA ENFERMEDAD DEL
PÁNCREAS EXOCRINO
La diabetes pancreática incluye la pérdida
tanto estructural como funcional de la glucosa
que normaliza la secreción de insulina en el
contexto de la disfunción pancreática exocrina
y comúnmente se diagnostica erróneamente
como diabetes tipo 2. La hiperglucemia debida
a una disfunción pancreática general se ha
denominado “diabetes tipo 3c” y, más
recientemente, la diabetes en el contexto de
una enfermedad del páncreas exocrino se ha
denominado diabetes pancreoprvica (1). El
conjunto diverso de etiologías incluye
pancreatitis (aguda y crónica), traumatismo o
pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística
(tratada en otra parte de este capítulo),
hemocromatosis, pancreatopatía
fibrocalculosa, trastornos genéticos raros (193)
y formas idiopáticas (1); como tal, la diabetes
i
dD
pancreática es la terminología general
preferida.
La pancreatitis, incluso un solo ataque, puede
conducir a diabetes mellitus pospancreatitis
(PPDM). Tanto la pancreatitis aguda como la
an
crónica pueden conducir a PPDM, y el riesgo es
mayor con episodios recurrentes. Una
característica distintiva es la insuficiencia exocrina
pancreática concurrente (según la prueba
i
monoclonal de elastasa fecal 1 o las pruebas de
er
función directa), imágenes pancreáticas
patológicas (ultrasonido endoscópico, resonancia
magnética, tomografía computarizada) y ausencia
de autoinmunidad asociada a la diabetes tipo 1
A
(194–199) . Hay pérdida de la secreción de insulina
y glucagón y, a menudo, requisitos de insulina
más altos de lo esperado. El riesgo de
©
complicaciones microvasculares parece ser similar
al de otras formas de diabetes. En el contexto de la
pancreatectomía, se puede realizar un
autotrasplante de islotes para retener la secreción
de insulina (200,201). En algunos casos, el
autotrasplante puede conducir a la independencia
de la insulina. En otros, puede disminuir los
requerimientos de insulina (202).
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones
2.26aEn personas que están planeando un
embarazo, evaluar a aquellas con
factores de riesgoBy considere
evaluar a todas las personas en
edad fértil para detectar diabetes
no diagnosticada.mi
2.26bAntes de las 15 semanas de gestación, evalúe a
las personas con factores de riesgo
By considere evaluar a todos los individuos
mipara la diabetes no diagnosticada en la
primera visita prenatal utilizando los
tio
criterios de diagnóstico estándar si no se
realizó una prueba de detección antes de la
concepción.
2.26cLas personas en edad fértil
ia
identificadas como
diabéticas deben ser
tratadas como tales.A
oc
2.26dAntes de las 15 semanas de gestación,
evalúe el metabolismo anormal de la
glucosa para identificar a las personas
que tienen un mayor riesgo de
tA
resultados adversos en el embarazo y el
recién nacido, tienen más
probabilidades de necesitar insulina y
tienen un alto riesgo de un diagnóstico
posterior de diabetes mellitus
ab
gestacional.B El tratamiento puede
proporcionar algún beneficio.mi
2.26e Detectar el metabolismo anormal
temprano de la glucosa utilizando
glucosa en ayunas de 110 a 125
mg/dL (6,1 mmol/L) o A1C 5,9 a 6,4
% (41 a 47 mmol/mol).B
2.27Detectar diabetes mellitus gestacional
entre las 24 y 28 semanas de
gestación en mujeres embarazadas a
las que no se les haya diagnosticado
previamente diabetes o metabolismo
anormal de la glucosa de alto riesgo
detectado antes en el embarazo
actual.A
2.28Examinar a las personas con diabetes mellitus
gestacional para detectar prediabetes o
diabetes entre las 4 y 12 semanas
posteriores al parto, utilizando la prueba
de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y
los criterios de diagnóstico clínicamente
apropiados que no son de embarazo.B
2.29Las personas con antecedentes de
diabetes mellitus gestacional deben
someterse a exámenes de detección
de por vida para el desarrollo de
diabetes o prediabetes al menos cada
3 años.B
2.30Individuos con antecedentes de
diabetes mellitus gestacional
Si se descubre que tienen prediabetes,
deben recibir intervenciones intensivas
en el estilo de vida y/o metformina para
prevenir la diabetes.A
Definición
Durante muchos años, la DMG se definió como
cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se
reconocía por primera vez durante el embarazo
(86), independientemente del grado de
hiperglucemia. Esta definición facilitó una
n
estrategia uniforme para la detección y
clasificación de DMG, pero esta definición tiene
serias limitaciones (203). En primer lugar, la mejor
evidencia disponible revela que muchos casos de
DMG representan hiperglucemia preexistente que
se detecta mediante exámenes de detección de
rutina durante el embarazo, ya que los exámenes
de detección de rutina no se realizan de forma
generalizada en personas no embarazadas en
edad reproductiva. Es la gravedad de la
hiperglucemia lo que es clínicamente importante
con respecto a los riesgos maternos y fetales a
corto y largo plazo.
La epidemia actual de obesidad y diabetes ha
llevado a más diabetes tipo 2 en personas en edad
reproductiva, con un aumento en el número de
embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada
al principio del embarazo (204–206). Idealmente, la
diabetes no diagnosticada debe identificarse antes
de la concepción en personas con factores de
riesgo o en poblaciones de alto riesgo (207–212),
ya que la atención previa a la concepción de
personas con diabetes preexistente da como
resultado una A1C más baja y un menor riesgo de
defectos congénitos, parto prematuro y
mortalidad perinatal. , peso al nacer pequeño para
la edad gestacional e ingreso en la unidad de
cuidados intensivos neonatales (213). Si las
personas no se someten a pruebas de detección
antes del embarazo, se puede considerar la
detección temprana universal antes de las 15
semanas de gestación para detectar diabetes no
diagnosticada en lugar de la detección selectiva.
Cuadro 2.3),particularmente en poblaciones con
alta prevalencia de factores de riesgo y diabetes
no diagnosticada en personas en edad fértil.
Existen fuertes disparidades raciales y étnicas en la
prevalencia de diabetes no diagnosticada. Por lo
tanto, la detección temprana brinda un paso inicial
para identificar estas disparidades de salud para
que puedan comenzar a abordarse (209–212). Los
criterios de diagnóstico estándar para identificar la
diabetes no diagnosticada en las primeras etapas
del embarazo son los mismos que se utilizan en la
población no embarazada (Cuadro 2.2).Individuos
encontrados que tienen
diabetesjournals.org/cuidado
la diabetes según los criterios de diagnóstico
estándar utilizados fuera del embarazo debe
clasificarse como una diabetes que complica el
embarazo (la mayoría de las veces diabetes
tipo 2, rara vez diabetes tipo 1 o diabetes
monogénica) y debe tratarse en consecuencia.
El metabolismo anormal temprano de la
glucosa, definido como un umbral de glucosa en
ayunas de 110 mg/dL (6,1 mmol/L) o una A1C de
5,9 % (39 mmol/mol), puede identificar a las
personas que corren un mayor riesgo de
resultados adversos en el embarazo y el recién
nacido (preeclampsia , macrosomía, distocia de
hombros, muerte perinatal), es más probable que
necesiten tratamiento con insulina y tienen un alto
riesgo de un diagnóstico posterior de DMG (214–
220). No se ha demostrado que un umbral de A1C
del 5,7% esté asociado con resultados perinatales
adversos (221,222).
Si la detección temprana es negativa, las
personas deben volver a someterse a una
prueba de DMG entre las semanas 24 y 28
de gestación (consulte la Sección 15,
“Control de la diabetes en el embarazo”).
Los criterios de diagnóstico de DMG de la
Asociación Internacional de los Grupos de
Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG,
por sus siglas en inglés) para la OGTT de 75
g, así como los criterios de detección y
diagnóstico de DMG utilizados en el
enfoque de dos pasos, no se derivaron de
ab
los datos en la primera mitad de embarazo
y no debe usarse para la detección
temprana (223). Hasta la fecha, la mayoría
de los ensayos controlados aleatorios del
Di
tratamiento del metabolismo anormal
temprano de la glucosa no han tenido
suficiente poder estadístico para los
resultados. Por lo tanto, los beneficios del
a
tratamiento para el metabolismo anormal
ric
temprano de la glucosa siguen siendo
inciertos. Se sugiere asesoramiento
nutricional y pruebas periódicas de
"bloque" de los niveles de glucosa
semanalmente para identificar a las
Am
personas con niveles altos de glucosa.
Tanto la glucosa en ayunas como la A1C son
pruebas de bajo costo. Una ventaja de la A1C
es su conveniencia, ya que se puede agregar a
los laboratorios prenatales y no requiere una
©
cita de ayuno temprano en la mañana. Las
desventajas incluyen imprecisiones en
presencia de un mayor recambio de glóbulos
rojos y hemoglobinopatías (por lo general,
lecturas más bajas) y valores más altos con
anemia y un recambio reducido de glóbulos
rojos (224). A1C no es confiable para detectar
DMG o diabetes preexistente a las 15 semanas
de
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S33
gestación o posterior. Véase la Recomendación 2.3 Diagnóstico de DMG (Tabla 2.7)se puede
anterior. lograr con cualquiera de dos estrategias:
GDM es a menudo indicativo de subyacente
b-disfunción celular (225), que confiere un 1. La OGTT de 75 g de “un solo paso” derivada
marcado aumento del riesgo de desarrollo de los criterios de la IADPSG, o
posterior de diabetes, generalmente pero no 2. El enfoque antiguo de "dos pasos" con una
siempre diabetes tipo 2, en la madre después prueba de detección de 50 g (sin ayuno)
del parto (226,227). Dado que existen seguida de una OGTT de 100 g para aquellos
intervenciones de prevención efectivas que dieron positivo en la prueba, basado en el
(228,229), las personas diagnosticadas con trabajo de la interpretación de Carpenter-
DMG deben someterse a exámenes de Coustan de la versión anterior de O'Sullivan y
detección de prediabetes de por vida para Mahan (232). ) criterios.
permitir intervenciones para reducir el riesgo
n
de diabetes y para diabetes tipo 2 para Diferentes criterios de diagnóstico identificarán
permitir el tratamiento lo antes posible (230). diferentes grados de hiperglucemia materna y
ti
riesgo materno/fetal, lo que lleva a algunos
Diagnóstico expertos a debatir y estar en desacuerdo sobre las
cia
La DMG conlleva riesgos para la madre, el feto y el estrategias óptimas para el diagnóstico de DMG.
recién nacido. El estudio Hiperglucemia y
Resultados Adversos del Embarazo (HAPO) (231), Estrategia de un solo paso
un estudio de cohorte multinacional a gran escala El IADPSG definió los puntos de corte de
o
completado por más de 23 000 embarazadas, diagnóstico para DMG como los valores promedio
demostró que el riesgo de resultados adversos
ss de PG en ayunas, de 1 h y de 2 h durante una
maternos, fetales y neonatales aumentaba OGTT de 75 g en individuos de 24 a 28 semanas de
continuamente en función de la glucemia materna gestación que participaron en el estudio HAPO en
en el momento de la gestación. 24 a 28 semanas el que las probabilidades de resultados adversos
tA
de gestación, incluso dentro de los rangos alcanzó 1,75 veces las probabilidades estimadas
previamente considerados normales para el de estos resultados en los niveles medios de PG en
embarazo. Para la mayoría de las complicaciones, ayunas, de 1 h y de 2 h de la población de estudio.
no hubo umbral de riesgo. Estos resultados han Se anticipó que esta estrategia de un solo paso
llevado a una cuidadosa reconsideración de los aumentaría significativamente la incidencia de
criterios diagnósticos de DMG. DMG (del 5 al 6 % al 15 al 20 %), principalmente
porque solo un valor anormal,
Tabla 2.7—Detección y diagnóstico de DMG
estrategia de un solo paso
Realice una SOG de 75 g, con medición de glucosa plasmática cuando el paciente esté en ayunas y al 1 y
2 h, a las 24–28 semanas de gestación en personas sin diagnóstico previo de diabetes. La SOG debe
realizarse por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h. El diagnóstico de DMG se realiza
cuando se cumple cualquiera de los siguientes valores de glucosa en plasma o
excedido:
- En ayunas: 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
- 1 h: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
- 2 h: 153 mg/dl (8,5 mmol/l)
estrategia de dos pasos
Paso 1:Realizar un GLT de 50 g (sin ayuno), con medición de glucosa plasmática a 1 h, a
24 a 28 semanas de gestación en personas sin diagnóstico previo de diabetes. Si el nivel
de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es de $130, 135 o 140 mg/dL
(7,2, 7,5 o 7,8 mmol/L, respectivamente), proceda a una OGTT de 100 g. Paso
2:La SOG de 100 g debe realizarse cuando el paciente está en ayunas.
El diagnóstico de DMG se realiza cuando al menos dos* de los siguientes cuatro niveles de glucosa en plasma
(medido en ayunas y a las 1, 2 y 3 h durante la SOG) se cumplen o superan (criterios de Carpenter-
Coustan [251]):
- En ayunas: 95 mg/dL (5,3 mmol/L)
- 1 h: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
- 2 h: 155 mg/dl (8,6 mmol/l)
- 3 h: 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
DMG, diabetes mellitus gestacional; GLT, prueba de carga de glucosa; SOG, prueba de tolerancia oral a la
glucosa. *El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos señala que se puede usar un valor elevado
para el diagnóstico (247).
S34 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
no dos, se convirtió en suficiente para hacer el
diagnóstico (233). Muchos estudios regionales
han investigado el impacto de la adopción de
los criterios de la IADPSG sobre la prevalencia y
han visto un aumento de aproximadamente
una a tres veces (234). El aumento anticipado
en la incidencia de DMG podría tener un
impacto sustancial en los costos y las
necesidades de infraestructura médica y tiene
el potencial de “medicalizar” los embarazos
previamente categorizados como normales. Un
estudio de seguimiento reciente de personas
que participaron en un estudio ciego de OGTT
de embarazo encontró que 11 años después
de sus embarazos, las personas a las que se les
habría diagnosticado DMG con el enfoque de
un solo paso, en comparación con las que no lo
tenían, tenían 3.4 veces más mayor riesgo de
desarrollar prediabetes y diabetes tipo 2 y tuvo
hijos con mayor riesgo de obesidad y aumento
de la grasa corporal, lo que sugiere que el
grupo más grande de personas identificadas
por el enfoque de un solo paso se beneficiaría
del aumento de las pruebas de detección de
diabetes y prediabetes que acompañarían a los
antecedentes de DMG (235,236). La ADA
recomienda los criterios de diagnóstico
IADPSG con la intención de optimizar los
resultados gestacionales porque estos criterios
Am
son los únicos que se basan en los resultados
del embarazo en lugar de puntos finales como
la predicción de diabetes materna posterior.
Los beneficios esperados del uso de los
criterios IADPSG para la descendencia se deducen
n
de los ensayos de intervención que se centraron
en personas con niveles más bajos de
ció
hiperglucemia que los identificados mediante los
criterios de diagnóstico de DMG más antiguos.
Esos ensayos encontraron beneficios modestos
que incluyen tasas reducidas de nacimientos
ia
grandes para la edad gestacional y preeclampsia
(237,238). Es importante tener en cuenta que entre
oc
el 80 y el 90 % de los participantes que reciben
tratamiento para la DMG leve en estos dos
ensayos controlados aleatorios podrían manejarse
solo con terapia de estilo de vida. Los puntos de
As
corte de glucosa de OGTT en estos dos ensayos
superpusieron los umbrales recomendados por
IADPSG, y en un ensayo (238), el umbral de PG de
©
2 horas (140 mg/dL [7,8 mmol/L]) fue más bajo
que el punto de corte recomendado por el IADPSG
(153 mg/dl [8,5 mmol/l]).
Hasta la fecha no se han publicado ensayos
controlados aleatorios de tratar versus no tratar la
DMG diagnosticada según los criterios de la
IADPSG, pero no según los criterios de Carpenter-
Coustan. Sin embargo, un ensayo aleatorizado
reciente de pruebas de DMG entre las 24 y 28
semanas de gestación realizado por el
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
método de un paso usando los criterios
IADPSG versus el método de dos pasos
usando una prueba de carga de glucosa
(GLT) de 50 g de 1 h y, si es positivo, una
OGTT de 3 h según los criterios de
Carpenter-Coustan identificó el doble de
individuos con DMG usando el método
de un paso en comparación con el
método de dos pasos. A pesar de tratar a
más personas por GDM usando el
método de un solo paso, no hubo
diferencia en el embarazo y las
complicaciones perinatales (239). Sin
ab
embargo, se han planteado
preocupaciones sobre las estimaciones
del tamaño de la muestra y el
compromiso subóptimo no anticipado
Di
con el protocolo con respecto a la
detección y el tratamiento. Por ejemplo,
en el grupo de dos pasos, 165
an
participantes que no se consideraron con
DMG fueron tratados por glucosa en
ayunas elevada aislada >95 mg/dl (240).
La alta prevalencia de prediabetes en
ric
personas en edad fértil puede respaldar
los criterios IADPSG más inclusivos.
El método de un solo paso identifica los
riesgos a largo plazo de prediabetes y diabetes
maternas y el metabolismo anormal de la
glucosa y la adiposidad de los hijos. La GDM
post hoc en individuos diagnosticados por el
método de un solo paso en la cohorte HAPO se
asoció con una mayor prevalencia de IGT;
glucosas más altas a los 30 min, 1 h y 2 h
durante la OGTT; y reducción de la sensibilidad
a la insulina y el índice de disposición oral en
sus hijos a los 10-14 años de edad en
comparación con los hijos de madres sin DMG.
Las asociaciones de los valores de la madre en
ayunas, de 1 h y de 2 h en la OGTT de 75 g
fueron continuas con un panel completo de
resultados metabólicos de la descendencia
(236,242). Además, los datos del estudio de
seguimiento HAPO (HAPO FUS) demuestran
que la adiposidad neonatal y la
hiperinsulinemia fetal (péptido C del cordón),
ambas más altas en el continuo de la
hiperglucemia materna,
Faltan datos sobre cómo el tratamiento de la
hiperglucemia de la madre durante el embarazo
afecta el riesgo de obesidad, diabetes y otros
trastornos metabólicos de su descendencia. Se
necesitan estudios clínicos adicionales bien
diseñados para determinar la intensidad óptima
de seguimiento y tratamiento de las personas con
DMG diagnosticadas mediante la estrategia de un
solo paso (244,245).
Estrategia de dos pasos
En 2013, el NIH convocó una conferencia de
desarrollo de consenso para considerar los
criterios de diagnóstico para diagnosticar DMG
(246). El panel de 15 miembros tenía
representantes de obstetricia y ginecología,
medicina materno-fetal, pediatría, investigación de
diabetes, bioestadística y otros campos
relacionados. El panel recomendó un enfoque de
ts
dos pasos para la detección que utilizó un GLT de
50 g de 1 h seguido de un OGTT de 100 g de 3 h
para aquellos que dieron positivo. El Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) recomienda cualquiera de los umbrales
comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg/dL
para la GLT de 50 g de 1 hora (247). Actualizado
desde 2014, una revisión sistemática del Grupo de
trabajo de servicios preventivos de EE. UU. de 2021
continúa concluyendo que la detección de un paso
versus la de dos pasos se asocia con una mayor
probabilidad de DMG (11,5% frente a 4,9%) pero
sin mejores resultados de salud. Informa que la
prueba de provocación con glucosa oral con
umbrales de 140 o 135 mg/dl tuvo sensibilidades
del 82 % y 93 % y especificidades del 82 % y 79 %,
respectivamente, frente a los criterios de
Carpenter-Coustan. Los puntos de corte de
glucosa plasmática en ayunas de 85 mg/dl o 90
mg/dl tenían sensibilidades del 88 % y 81 % y
especificidades del 73 % y 82 %, respectivamente,
frente a los criterios de Carpenter-Coustan (248). El
uso de A1C a las 24–28 semanas de gestación
como prueba de detección de DMG no funciona
tan bien como el GLT (249).
Los factores clave citados por el panel de los
NIH en su proceso de toma de decisiones
fueron la falta de datos de ensayos clínicos que
demuestren los beneficios de la estrategia de
un solo paso y las posibles consecuencias
negativas de identificar un gran grupo de
personas con DMG, incluida la medicalización
del embarazo con mayor Utilización y costos de
la atención médica. Además, la detección con
un GLT de 50 g no requiere ayuno y, por lo
tanto, es más fácil de realizar para muchas
personas. El tratamiento de la hiperglucemia
materna de umbral superior, identificada por
el enfoque de dos pasos, reduce las tasas de
macrosomía neonatal, nacimientos grandes
para la edad gestacional (250) y distocia de
hombros sin aumentar los nacimientos
pequeños para la edad gestacional. ACOG
actualmente apoya el enfoque de dos pasos,
pero señala que se puede usar un valor
elevado, en lugar de dos, para el diagnóstico
de DMG (247). Si se implementa este enfoque,
la incidencia de DMG por la estrategia de dos
pasos probablemente aumentará
notablemente. ACOG recomienda
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
diabetesjournals.org/cuidado
cualquiera de los dos conjuntos de umbrales
de diagnóstico para el OGTT de 3 horas con
100 g–Carpenter-Coustan o el Grupo Nacional
de Datos de Diabetes (251,252). Cada uno se
basa en diferentes conversiones matemáticas
de los umbrales originales recomendados por
O'Sullivan y Mahan (232), que utilizaron
métodos no enzimáticos y de sangre completa
para la determinación de la glucosa. Un
análisis secundario de datos de un ensayo
clínico aleatorizado de identificación y
tratamiento de DMG leve (253) demostró que
el tratamiento fue igualmente beneficioso en
personas que alcanzaban solo los umbrales
más bajos según Carpenter-Coustan (251) y en
aquellas que alcanzaban solo los umbrales
más altos según National. Grupo de datos de
diabetes (252). Si se usa el enfoque de dos
pasos, parecería ventajoso usar los umbrales
de diagnóstico más bajos de Carpenter-
Coustan, como se muestra en el paso 2 en
Tabla 2.7.
Consideraciones futuras
Las recomendaciones contradictorias de los
grupos de expertos subrayan el hecho de que
existen datos para respaldar cada estrategia.
Una revisión sistemática de las evaluaciones
económicas de la detección de DMG encontró
que el método de un solo paso identificó más
casos de DMG y tenía más probabilidades de
ser rentable que el método de dos pasos (254).
Por lo tanto, la decisión de qué estrategia
implementar debe tomarse en función de los
Di
valores relativos asignados a los factores que
aún no se han medido (por ejemplo, la
voluntad de cambiar la práctica en función de
los estudios de correlación en lugar de los
a
resultados de los ensayos de intervención, la
infraestructura disponible y la importancia de
i
las consideraciones de costos). ).
er
Los criterios IADPSG ("estrategia de un solo paso")
se han adoptado internacionalmente como el enfoque
preferido. Los datos que comparan los resultados de
Am
toda la población con enfoques de un paso versus de
dos pasos han sido inconsistentes hasta la fecha
(239,255–257). Además, los embarazos complicados
por DMG según los criterios de la IADPSG, pero no
reconocidos como tales, tienen resultados
©
comparables a los embarazos con DMG diagnosticada
según los criterios más estrictos de dos pasos
(258,259). Sigue existiendo un fuerte consenso de que
establecer un enfoque uniforme para diagnosticar la
DMG beneficiará a los pacientes, los cuidadores y los
encargados de formular políticas. Actualmente se
están realizando estudios de resultados a más largo
plazo.
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224.e9
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023 S41

3. Prevención o Retraso de la Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

Diabetes Tipo 2 y Asociadas M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,

Comorbilidades:Estándares de Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,

Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,

atención en diabetes—2023 Mary Lou Perry, Priya Prahalad,

Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S41–S48 | https://doi.org/10.2337/dc23-S003 Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la

t
Asociación Estadounidense de Diabetes

be

3. PREVENCIÓN O RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2

ia
a
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar
ric
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
n
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
ció

una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
ia

Para conocer las pautas relacionadas con la detección de un mayor riesgo de diabetes tipo 2
(prediabetes), consulte la Sección 2, "Clasificación y diagnóstico de la diabetes". Para conocer las
oc

pautas relacionadas con la detección, el diagnóstico y el control de la diabetes tipo 2 en los

jóvenes, consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”.

Recomendación
As

3.1Supervisar el desarrollo de diabetes tipo 2 en personas con prediabetes al menos una vez al año;
modificar en función de la evaluación individual de riesgos/beneficios.mi

Detección de prediabetes y riesgo de diabetes tipo 2 a través de una evaluación informal de

factores de riesgo (Tabla 2.3)o con una herramienta de evaluación, como la prueba de riesgo de
la Asociación Americana de Diabetes (Figura 2.1),se recomienda para orientar a los profesionales
de la salud sobre la realización de una prueba diagnóstica de prediabetes (Tabla 2.5)y diabetes La información de divulgación de cada autor está
A

disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
tipo 2 no diagnosticada previamente (Tabla 2.2)es apropiado (consulte la Sección 2, “Clasificación
Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et
y diagnóstico de la diabetes”). Está justificado realizar pruebas de prediabetes en adultos de alto
©

al., American Diabetes Association. 3. Prevención o

riesgo porque la evaluación de laboratorio es segura y tiene un costo razonable, existe un tiempo
retraso de la diabetes tipo 2 y comorbilidades
considerable antes del desarrollo de la diabetes tipo 2 y sus complicaciones durante el cual se asociadas:Estándares de atención en diabetes—
puede intervenir, y existe un medio eficaz para prevenir o retrasar el tipo. 2 en aquellos que se 2023.Diabetes Care 2023;46 (suplemento 1): S41–
S48
determina que tienen prediabetes con un A1C de 5.7 a 6.4 % (39 a 47 mmol/mol), intolerancia a la
glucosa o alteración de la glucosa en ayunas. La utilidad de la detección de A1C para la © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
prediabetes y la diabetes puede verse limitada en presencia de hemoglobinopatías y afecciones lectores pueden usar este artículo siempre que el
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
que afectan el recambio de glóbulos rojos. Consulte la Sección 2, "Clasificación y diagnóstico de la
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
diabetes" y la Sección 6, "Objetivos glucémicos", para obtener detalles adicionales sobre el uso información está disponible en https://www.
adecuado y las limitaciones de las pruebas de A1C. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S42 Prevención o Retraso de la Diabetes Tipo 2 y Comorbilidades Asociadas
CAMBIO DE COMPORTAMIENTO EN EL ESTILO DE
VIDA PARA LA PREVENCIÓN DE LA DIABETES
Recomendaciones
3.2Derive a los adultos con sobrepeso/obesidad
con alto riesgo de diabetes tipo 2, según lo
tipificado por el Programa de Prevención de
la Diabetes (DPP), a un programa intensivo
de cambio de comportamiento de estilo de
vida para lograr y mantener una reducción
de peso de al menos el 7 % del peso
corporal inicial a través de un programa
saludable. dieta reducida en calorías y 150
min/semana de actividad física de
intensidad moderada.A
3.3Se puede considerar una variedad de
patrones de alimentación para
prevenir la diabetes en personas con
prediabetes.B
3.4Dada la rentabilidad de los programas
de modificación del comportamiento
del estilo de vida para la prevención
de la diabetes, dichos programas de
prevención de la diabetes deben
ofrecerse a adultos con alto riesgo de
diabetes tipo 2.ALos programas de
prevención de la diabetes deben ser
cubiertos por terceros pagadores y
deben abordarse las inconsistencias
en el acceso.
3.5Según las preferencias individuales, los
programas certificados de prevención
de la diabetes asistidos por tecnología
pueden ser efectivos para prevenir la
diabetes tipo 2 y deben ser
D
considerados.B
an
El Programa de Prevención de la Diabetes
Varios ensayos controlados aleatorios
importantes, incluido el ensayo del Programa de
ric
prevención de la diabetes (DPP) (1), el Estudio
finlandés de prevención de la diabetes (DPS) (2) y
el Estudio de prevención de la diabetes Da Qing
(estudio Da Qing) (3), demuestran que el estilo de
vida /La intervención conductual con un plan de
Am
comidas reducido en calorías individualizado es
muy eficaz para prevenir o retrasar la diabetes tipo
2 y mejorar otros marcadores cardiometabólicos
(como la presión arterial, los lípidos y la
inflamación) (4). La evidencia más sólida para la
©
prevención de la diabetes en los EE. UU. proviene
del ensayo DPP (1). El DPP demostró que la
intervención intensiva en el estilo de vida podría
reducir el riesgo de diabetes tipo 2 incidente en un
58 % durante 3 años. El seguimiento de tres
grandes estudios de intervención en el estilo de
vida para la prevención de la diabetes mostró una
reducción sostenida del riesgo de progresión
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
a la diabetes tipo 2: reducción del 39 % a los 30
años en el estudio Da Qing (5), reducción del
43 % a los 7 años en el DPS finlandés (2),
reducción del 34 % a los 10 años (6) y
reducción del 27 % a los 15 años (7) en el
Estudio de Resultados del Programa de
Prevención de la Diabetes de EE. UU. (DPPOS).
Los dos objetivos principales de la intervención
intensiva en el estilo de vida DPP eran lograr y
mantener una pérdida de peso mínima del 7 % y
150 minutos de actividad física de intensidad
moderada a la semana, como caminar a paso
ligero. La intervención de estilo de vida DPP fue
una intervención basada en objetivos. Todos los
t
participantes recibieron los mismos objetivos de
pérdida de peso y actividad física, pero se permitió
ci
la individualización en los métodos específicos
utilizados para lograr los objetivos (8). Aunque la
pérdida de peso fue el factor más importante en la
so
reducción del riesgo de diabetes incidente,
también se encontró que alcanzar la meta
conductual de por lo menos 150 minutos de
actividad física por semana, incluso sin alcanzar la
sA
meta de pérdida de peso, redujo la incidencia de
diabetes tipo 2 diabetes en un 44% (9).
Se seleccionó la meta de pérdida de peso
del 7 % porque era factible de lograr y
te
mantener y probablemente reduciría el riesgo
de desarrollar diabetes. Se animó a los
participantes a lograr una pérdida de peso de
ab
$7 % durante los primeros 6 meses de la
intervención. Un análisis más detallado sugiere
una prevención máxima de la diabetes con una
pérdida de peso de al menos un 7-10% (9). El
ritmo recomendado de pérdida de peso fue de
1 a 2 libras por semana. Los objetivos calóricos
se calcularon estimando las calorías diarias
necesarias para mantener el peso inicial del
participante y restando 500-1000 calorías/día
(dependiendo del peso corporal inicial). El
enfoque inicial de la intervención dietética fue
reducir la grasa total en lugar de las calorías.
Después de varias semanas, se introdujo el
concepto de equilibrio calórico y la necesidad
de restringir las calorías y las grasas (8).
El objetivo de actividad física se
seleccionó para aproximarse al menos a
700 kcal/semana de gasto de actividad
física. Para facilitar la traducción, este
objetivo se describió como al menos 150
minutos de actividad física de intensidad
moderada por semana, similar en
intensidad a una caminata rápida. Se animó
a los participantes a distribuir su actividad a
lo largo de la semana con una frecuencia
mínima de tres veces por semana y al
menos 10 min por sesión. Se podría aplicar
un máximo de 75 min de entrenamiento de
fuerza hacia el objetivo de actividad física
total de 150 min/semana (8).
Para implementar los objetivos de pérdida
de peso y actividad física, el DPP utilizó un
modelo de tratamiento individual en lugar de
un enfoque grupal. Esta elección se basó en el
deseo de intervenir antes de que los
participantes tuvieran la posibilidad de
desarrollar diabetes o perder interés en el
programa. El enfoque individual también
permitió adaptar las intervenciones para
reflejar la diversidad de la población (8).
La intervención DPP se administró como un
in
plan de estudios básico estructurado seguido de
un programa de mantenimiento flexible de
asesoramiento individual, sesiones grupales,
campañas de motivación y oportunidades de
reinicio. El plan de estudios básico de 16 sesiones
se completó dentro de las primeras 24 semanas
del programa. Incluyó sesiones sobre la reducción
de calorías, el aumento de la actividad física, el
autocontrol, el mantenimiento de
comportamientos de estilo de vida saludables y
orientación sobre el manejo de desafíos
psicológicos, sociales y motivacionales. Hay más
detalles disponibles sobre las sesiones del plan de
estudios básico (8).
Nutrición
El asesoramiento nutricional para la pérdida de peso en el
brazo de intervención del estilo de vida DPP incluyó una
reducción de las grasas y calorías dietéticas totales (1,8,9).
Sin embargo, la evidencia sugiere que no existe un
porcentaje ideal de calorías de carbohidratos, proteínas y
grasas para todas las personas para prevenir la diabetes;
por lo tanto, la distribución de macronutrientes debe
basarse en una evaluación individualizada de los patrones
de alimentación, las preferencias y los objetivos
metabólicos actuales (10). Con base en otros ensayos de
intervención, una variedad de patrones de alimentación
caracterizados por la totalidad de los alimentos y bebidas
consumidos habitualmente (10,11) también pueden ser
apropiados para las personas con prediabetes (10),
incluidos los planes de alimentación de estilo mediterráneo
y bajos en carbohidratos (12 -15). Los estudios
observacionales también han demostrado que los
alimentos vegetarianos, a base de plantas (pueden incluir
algunos productos animales), y los patrones de
alimentación de los Enfoques dietéticos para detener la
hipertensión (DASH) se asocian con un menor riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 (16–19). La evidencia sugiere que
la calidad general de los alimentos consumidos (medida por
el Índice de Alimentación Saludable, el Índice de
Alimentación Saludable Alternativa y la puntuación DASH),
con énfasis en granos integrales, legumbres, nueces, frutas
y verduras y una cantidad mínima de alimentos refinados y
procesados, también se asocia con un menor riesgo de
diabetes tipo 2 (18,20–22). Como es también se asocia con
un menor riesgo de diabetes tipo 2 (18,20–22). Como es
también se asocia con un menor riesgo de diabetes tipo 2
(18,20–22). Como es
diabetesjournals.org/cuidado
En el caso de las personas con diabetes, la
terapia de nutrición médica individualizada
(consulte la Sección 5, "Facilitación de
comportamientos de salud positivos y
bienestar para mejorar los resultados de
salud", para obtener información más
detallada) es eficaz para reducir la A1C en
personas diagnosticadas con prediabetes (23).
Actividad física
Así como 150 min/semana de actividad
física de intensidad moderada, como
caminar a paso ligero, mostró efectos
beneficiosos en personas con
prediabetes (1), se ha demostrado que la
actividad física de intensidad moderada
mejora la sensibilidad a la insulina y
reduce la grasa abdominal en niños y
adultos jóvenes (24,25 ). Con base en
estos hallazgos, se alienta a los
profesionales de la salud a promover un
programa estilo DPP, que incluya un
enfoque en la actividad física, para todas
las personas que han sido identificadas
con un mayor riesgo de diabetes tipo 2.
Además de la actividad aeróbica, un plan
de actividad física diseñado para prevenir
la diabetes puede incluir entrenamiento
de resistencia (8,26,27). También se
puede alentar la interrupción del tiempo
sedentario prolongado, ya que se asocia
con niveles de glucosa posprandial
moderadamente más bajos (28,29).
Entrega y difusión del cambio de
D
comportamiento en el estilo de vida
para la prevención de la diabetes
Debido a que la intervención intensiva en el estilo de
a
vida en el DPP fue eficaz en la prevención de la
diabetes tipo 2 entre las personas con alto riesgo de
ric
padecer la enfermedad y los programas de cambio de
comportamiento de estilo de vida para la prevención
de la diabetes demostraron ser rentables, los
esfuerzos más amplios para difundir programas
escalables de cambio de comportamiento de estilo de
vida para la diabetes siguió la prevención con
cobertura de terceros pagadores (31–35). La entrega
grupal del contenido de DPP en entornos comunitarios
A
o de atención primaria ha demostrado el potencial
para reducir los costos generales del programa y, al
©
mismo tiempo, producir pérdida de peso y reducción
del riesgo de diabetes (36–40).
Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés)
desarrollaron el Programa Nacional de Prevención de
la Diabetes (DPP Nacional), un recurso diseñado para
llevar programas de cambio de estilo de vida basados
en evidencia para prevenir la diabetes tipo 2 a las
comunidades (cdc.gov/diabetes/prevention/
index .htm). Este recurso en línea incluye
Prevención o Retraso de la Diabetes Tipo 2 y Comorbilidades Asociadas
ubicaciones de los programas de cambio de estilo
de vida para la prevención de la diabetes
reconocidos por los CDC (cdc.gov/diabetes/
prevention/find-a-program.html). Para ser elegible
para este programa, las personas deben tener un
IMC en el rango de sobrepeso y estar en riesgo de
diabetes según las pruebas de laboratorio, un
diagnóstico previo de DMG o una prueba de riesgo
positiva (cdc.gov/prediabetes/takethetest/).
Durante los primeros 4 años de implementación
del DPP Nacional de los CDC, el 35,5 % logró la
meta de pérdida de peso del 5 % (41). El CDC
también ha desarrollado el Kit de herramientas
para el impacto de la prevención de la diabetes
(nccd.cdc.gov/toolkit/diabetesimpact) para ayudar
ia
a las organizaciones a evaluar la economía de
proporcionar o cubrir el programa de cambio de
oc
estilo de vida del DPP nacional (42). En un esfuerzo
por ampliar los servicios preventivos utilizando un
modelo rentable, los Centros de Medicare y
Servicios de Medicaid amplió la cobertura de
As
reembolso de Medicare para la intervención de
estilo de vida del DPP nacional a organizaciones
reconocidas por los CDC que se convierten en
es
proveedores de Medicare para este servicio
(innovation.cms.gov/innovation-models/medicare-
diabetes-prevention-program). Las ubicaciones de
los DPP de Medicare están disponibles en línea en
et
innovation.cms.gov/innovation-models/medicare-
diabetesprevention-program/mdpp-map. Para
ab
calificar para la cobertura de Medicare, las
personas deben tener un IMC >25 kg/m2(o IMC
> 23 kg/m2si se identifica a sí mismo como asiático) y
pruebas de laboratorio consistentes con prediabetes
en el último año. La cobertura de Medicaid de la
intervención de estilo de vida del DPP también se está
expandiendo estado por estado.
Si bien los programas de asesoramiento conductual
reconocidos por los CDC, incluidos los servicios DPP de
Medicare, han cumplido con los estándares mínimos
de calidad y son reembolsados por muchos
pagadores, se han informado tasas de retención más
bajas para adultos más jóvenes y poblaciones de
minorías raciales/étnicas (43). Por lo tanto, otros
programas y modalidades de asesoramiento
conductual para la prevención de la diabetes también
pueden ser apropiados y eficaces según las
preferencias individuales y la disponibilidad. Se ha
demostrado que el uso de trabajadores comunitarios
de la salud para apoyar los esfuerzos del DPP es eficaz
y rentable (44,45) (consulte la Sección 1, “Mejora de la
atención y promoción de la salud en las poblaciones”,
para obtener más información). El uso de trabajadores
comunitarios de la salud puede facilitar la adopción de
cambios de comportamiento para la prevención de la
diabetes al tiempo que salva las barreras relacionadas
con los determinantes sociales de la salud. Sin
embargo, la cobertura
S43
por terceros pagadores sigue siendo
problemático. Se ha demostrado que el
asesoramiento de un nutricionista dietista
registrado (RDN, por sus siglas en inglés)
ayuda a las personas con prediabetes a
mejorar los hábitos alimenticios, aumentar
la actividad física y lograr una pérdida de
peso del 7 al 10 % (10,46–48). La terapia de
nutrición médica individualizada (consulte la
n
Sección 5, "Facilitación de comportamientos
de salud positivos y bienestar para mejorar
ció
los resultados de salud", para obtener
información más detallada) también es
eficaz para mejorar la glucemia en personas
diagnosticadas con prediabetes (23,46).
Además, los ensayos relacionados con la
terapia de nutrición médica para adultos
con prediabetes encontraron reducciones
significativas en el peso, la circunferencia de
la cintura y la glucemia. Las personas con
prediabetes pueden beneficiarse de la
remisión a un RDN para una terapia de
nutrición médica individualizada al
momento del diagnóstico y en intervalos
regulares a lo largo de su plan de
tratamiento (47,49).
Los programas asistidos por tecnología
pueden entregar efectivamente el programa
DPP (52–57). Dichos programas asistidos por
tecnología pueden brindar contenido a través
de teléfonos inteligentes, aplicaciones basadas
en la web y telesalud y pueden ser una opción
aceptable y eficaz para superar las barreras, en
particular para las personas de bajos ingresos
y las personas que residen en zonas rurales;
sin embargo, no todos los programas son
efectivos para ayudar a las personas a alcanzar
los objetivos de prevención de la diabetes
(52,58–60). El Programa de reconocimiento de
la prevención de la diabetes de los CDC (DPRP)
(cdc.gov/diabetes/prevention/
requirementsrecognition.htm) certifica las
modalidades asistidas por tecnología como
vehículos efectivos para los programas
basados en DPP; dichos programas deben
usar un currículo aprobado, incluir la
interacción con un entrenador y lograr los
resultados del DPP de participación, informes
de actividad física y pérdida de peso. Por lo
tanto,
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
Recomendaciones
3.6La terapia con metformina para la
prevención de la diabetes tipo 2 debe
considerarse en adultos con alto
riesgo de diabetes tipo 2, según lo
tipificado por la Diabetes Prevention
S44 Prevención o Retraso de la Diabetes Tipo 2 y Comorbilidades Asociadas
Programa, especialmente aquellos
de 25 a 59 años con un IMC de $35
kg/m2, glucosa plasmática en
ayunas más alta (p. ej., $110 mg/dl)
y A1C más alta (p. ej., $6,0 %), y en
personas con diabetes mellitus
gestacional previa.A
3.7El uso a largo plazo de metformina
puede estar asociado con la
deficiencia bioquímica de vitamina
B12; considere la medición periódica
de los niveles de vitamina B12 en
individuos tratados con metformina,
especialmente en aquellos con
anemia o neuropatía periférica.B
Debido a que la pérdida de peso a través de
cambios de comportamiento en la dieta y la
actividad física por sí sola puede ser difícil de
mantener a largo plazo (6), las personas con alto
riesgo de diabetes pueden beneficiarse del apoyo
y las opciones farmacoterapéuticas adicionales, si
es necesario. Se han evaluado varios agentes
farmacológicos utilizados para tratar la diabetes
para la prevención de la diabetes. metformina,a-Se
ha demostrado que los inhibidores de la
glucosidasa, los agonistas del receptor del péptido
1 similar al glucagón (liraglutida, semaglutida), las
tiazolidinedionas, la testosterona (61) y la insulina
reducen la incidencia de diabetes en poblaciones
específicas (62–67), mientras que la prevención de
la diabetes no se observó con nateglinida (68).
En el DPP, la pérdida de peso fue un factor
n
importante en la reducción del riesgo de
progresión, ya que cada kilogramo de pérdida
ció
de peso confirió una reducción del 16 % en el
riesgo de progresión durante 3,2 años (9). En
las personas posparto con DMG, el riesgo de
diabetes tipo 2 aumentó en un 18 % por cada 1
ia
unidad de IMC por encima del valor inicial
previo a la concepción (69). Se ha demostrado
que varios medicamentos evaluados para la
oc
pérdida de peso (p. ej., orlistat, topiramato de
fentermina, liraglutida, semaglutida y
tirzepatida) reducen la incidencia de diabetes
As
en diversos grados en personas con
prediabetes (67, 70–72).
Los estudios de otros agentes
farmacológicos han demostrado cierta eficacia
©
en la prevención de la diabetes con valsartán,
pero ninguna eficacia en la prevención de la
diabetes con ramipril o fármacos
antiinflamatorios (73–76). Aunque el ensayo
controlado aleatorio prospectivo de vitamina D
y diabetes tipo 2 (D2d) no mostró un beneficio
significativo de la vitamina D versus el placebo
en la progresión a diabetes tipo 2 en personas
con alto riesgo (77), post hoc
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
los análisis y metanálisis sugieren un beneficio
potencial en poblaciones específicas (77–80).
Se necesita más investigación para definir las
características y los indicadores clínicos en los
que la suplementación con vitamina D puede
ser beneficiosa (61).
Ningún agente farmacológico ha sido
aprobado por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. para una indicación
específica de prevención de la diabetes tipo 2.
Debe sopesarse el riesgo frente al beneficio de
cada medicamento en apoyo de los objetivos
centrados en la persona, además de las
consideraciones de costo, efectos secundarios y
b
eficacia. La metformina tiene la historia más larga
de datos de seguridad como terapia farmacológica
para la prevención de la diabetes (81).
Di
En general, la metformina fue menos eficaz que
la modificación del estilo de vida en el DPP,
aunque las diferencias de grupo disminuyeron con
el tiempo en el DPPOS (7), y la metformina puede
nd
ahorrar costos durante un período de 10 años (33).
En el DPP, la metformina fue tan efectiva como la
modificación del estilo de vida en participantes con
un IMC de $35 kg/m2y en participantes más
ia
jóvenes de 25 a 44 años (1). En personas con
antecedentes de DMG en el DPP, la metformina y
la modificación intensiva del estilo de vida
condujeron a una reducción equivalente al 50 %
Am
del riesgo de diabetes (82). Ambas intervenciones
siguieron siendo muy eficaces durante un período
de seguimiento de 10 años (83). En el momento
del seguimiento de 15 años (DPPOS), los análisis
exploratorios demostraron que los participantes
con una glucosa en ayunas inicial más alta ($110
mg/dL frente a 95–109 mg/dL), aquellos con una
A1C más alta (6,0–6,4 % frente a <6,0 %), y las
personas con antecedentes de DMG (frente a las
personas sin antecedentes de DMG)
experimentaron mayores reducciones de riesgo
con metformina, identificando subgrupos de
participantes que se beneficiaron más de la
metformina (84). En el Programa Indio de
Prevención de la Diabetes (IDPP-1), la metformina
y la intervención en el estilo de vida redujeron el
riesgo de diabetes de manera similar a los 30
meses; Cabe destacar que la intervención sobre el
estilo de vida en IDPP-1 fue menos intensiva que
en DPP (85). Según los hallazgos del DPP, la
metformina debe recomendarse como una opción
para las personas de alto riesgo (p. ej., aquellas
con antecedentes de DMG o aquellas con un IMC
de $35 kg/m2). Considere el control periódico de
los niveles de vitamina B12 en quienes toman
metformina de forma crónica para detectar una
posible deficiencia (86,87) (consulte la Sección 9,
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento de
la glucemia”, para obtener más detalles). Si bien
no existe una periodicidad de monitoreo
recomendada universalmente aceptada, es
cabe destacar que el efecto reductor de la
metformina sobre la vitamina B12 aumenta con el
tiempo (88), con un riesgo significativamente
mayor de deficiencia de vitamina B12 (<150 pmol/
l) observado a los 4,3 años en HOME
(Hyperinsulinemia: the Outcome of its Metabolic
Effects) estudio (88) y un riesgo significativamente
mayor de niveles bajos de B12 (#203 pg/mL) a los
s
5 años en el DPP (87). Se ha sugerido que una
persona que ha estado tomando metformina
te
durante más de 4 años o que está en riesgo de
deficiencia de vitamina B12 debe ser monitoreada
anualmente para detectar deficiencia de vitamina
B12 (89).
PREVENCIÓN DE VASCULARES
ENFERMEDAD Y MORTALIDAD
Recomendaciones
3.8La prediabetes se asocia con un
mayor riesgo cardiovascular; por
lo tanto, se sugiere la detección y
el tratamiento de los factores de
riesgo modificables de la
enfermedad cardiovascular.B
3.9La terapia con estatinas puede aumentar el
riesgo de diabetes tipo 2 en personas
con alto riesgo de desarrollar diabetes
tipo 2. En tales individuos, el estado de
la glucosa debe controlarse
regularmente y deben reforzarse los
enfoques de prevención de la diabetes.
No se recomienda suspender las
estatinas.B
3.10En personas con antecedentes de
accidente cerebrovascular y evidencia
de resistencia a la insulina y
prediabetes, se puede considerar la
pioglitazona para reducir el riesgo de
accidente cerebrovascular o infarto de
miocardio. Sin embargo, este beneficio
debe equilibrarse con el mayor riesgo
de aumento de peso, edema y fractura.
A Las dosis más bajas pueden mitigar el
riesgo de efectos adversos.C
Las personas con prediabetes a menudo tienen
otros factores de riesgo cardiovascular, como
hipertensión y dislipidemia (90), y tienen un mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular (91,92). Si
está indicado, la evaluación del consumo de
tabaco y la referencia para dejar de fumar deben
ser parte de la atención de rutina para las
personas con riesgo de diabetes. Cabe señalar que
los años inmediatamente posteriores a dejar de
fumar pueden representar una época de mayor
riesgo de diabetes (93–95), una época en la que las
personas deberían
diabetesjournals.org/cuidado
ser monitoreado para el desarrollo de diabetes y
recibir cambios de comportamiento de estilo de
vida basados en evidencia concurrentes para la
prevención de diabetes descritos en esta sección.
Consulte la Sección 5, "Facilitación de
comportamientos de salud positivos y bienestar
para mejorar los resultados de salud", para
obtener información más detallada. Las
intervenciones de estilo de vida para la pérdida de
peso en poblaciones de estudio en riesgo de
diabetes tipo 2 han demostrado una reducción en
los factores de riesgo cardiovascular y la necesidad
de medicamentos utilizados para tratar estos
factores de riesgo cardiovascular (96,97). En el
seguimiento a más largo plazo, las intervenciones
en el estilo de vida para la prevención de la
diabetes también previnieron el desarrollo de
complicaciones microvasculares entre las mujeres
inscritas en el DPPOS y en la población de estudio
inscrita en el Estudio de resultados de la
prevención de la diabetes de China Da Qing (7,98).
La intervención sobre el estilo de vida en el último
estudio también fue eficaz para prevenir la
enfermedad cardiovascular y la mortalidad a los
23 y 30 años de seguimiento (3,5). Los objetivos
del tratamiento y las terapias para la hipertensión
y la dislipidemia en la prevención primaria de la
enfermedad cardiovascular en personas con
prediabetes deben basarse en su nivel de riesgo
cardiovascular. Se justifica una mayor vigilancia
para identificar y tratar estos y otros factores de
riesgo de enfermedades cardiovasculares (99). Las
estatinas se han asociado con un riesgo
moderadamente mayor de diabetes (100–104). En
el DPP, el uso de estatinas se asoció con un mayor
riesgo de diabetes independientemente del grupo
nD
de tratamiento (razón de riesgo combinada [IC del
95 %] para diabetes incidente 1,36 [1,17–1,58])
(102). En estudios de prevención primaria de
enfermedades cardiovasculares, los beneficios
ica
cardiovasculares y de mortalidad de la terapia con
estatinas superan el riesgo de diabetes (105,106),
lo que sugiere un balance favorable de beneficio-
daño con la terapia con estatinas. Por lo tanto, no
er
se recomienda la interrupción de las estatinas en
esta población debido a la preocupación por el
riesgo de diabetes.
Los ensayos de resultados cardiovasculares en personas
A
sin diabetes también informan sobre el potencial de
reducción del riesgo en personas sin diabetes con un mayor
©
riesgo cardiometabólico (consulte la Sección 10,
"Enfermedad cardiovascular y control de riesgos", para
obtener más detalles). El ensayo IRIS (Intervención de
Resistencia a la Insulina después de un Accidente
Cerebrovascular) fue un estudio dedicado de personas con
un accidente cerebrovascular o ataque isquémico
transitorio reciente (<6 meses), sin diabetes pero con
resistencia a la insulina, según lo definido por un índice
HOMA de resistencia a la insulina de $3.0, que evaluó
pioglitazona
Prevención o Retraso de la Diabetes Tipo 2 y Comorbilidades Asociadas
(dosis objetivo de 45 mg diarios) en comparación
con el placebo. A los 4,8 años, el riesgo de
accidente cerebrovascular o infarto de miocardio,
así como el riesgo de diabetes, fue menor en el
grupo de pioglitazona que con placebo, aunque
los riesgos de aumento de peso, edema y fractura
fueron mayores en el grupo de tratamiento con
pioglitazona (107– 109). Las dosis más bajas
pueden mitigar los efectos adversos, aunque se
necesitan más estudios para confirmar el beneficio
en dosis más bajas (110).
OBJETIVOS DE ATENCIÓN CENTRADOS EN LA PERSONA
Recomendaciones
3.11En adultos con sobrepeso/obesidad
con alto riesgo de diabetes tipo 2,
tn
los objetivos de atención deben
incluir la pérdida de peso o la
prevención del aumento de peso,
si
minimizando la progresión de la
hiperglucemia y la atención del
riesgo cardiovascular y las
As
comorbilidades asociadas.B
3.12Se puede considerar la farmacoterapia (p.
ej., para controlar el peso, minimizar la
progresión de la hiperglucemia, reducir
ts
el riesgo cardiovascular) para apoyar
los objetivos de atención centrados en
la persona.B
3.13Se deben considerar enfoques preventivos
ab
más intensivos en personas que tienen
un riesgo particularmente alto de
progresión a la diabetes, incluidas las
personas con un IMC de $35 kg/m2,
aquellos con niveles de glucosa más
altos (p. ej., glucosa plasmática en
ayunas de 110 a 125 mg/dl, glucosa 2 h
después de la prueba de desafío de 173
a 199 mg/dl, A1C $6,0 %) e individuos
con antecedentes de diabetes mellitus
gestacional.A
Se debe considerar el riesgo/beneficio
individualizado en la detección, intervención y
seguimiento para prevenir o retrasar la
diabetes tipo 2 y las comorbilidades asociadas.
Múltiples factores, como la edad, el IMC y otras
comorbilidades, pueden influir en el riesgo de
progresión a diabetes y el riesgo de
complicaciones a lo largo de la vida (111,112).
En el DPP, que inscribió a personas de alto
riesgo con intolerancia a la glucosa, glucosa en
ayunas elevada e IMC elevado, la incidencia
bruta de diabetes en el grupo de placebo fue
de 11,0 casos por 100 años-persona, con una
incidencia acumulada de diabetes de 3 años.
del 28,9% (1).
S45
Las características de las personas en el DPP/
DPPOS que tenían un riesgo particularmente alto
de progresión a la diabetes (incidencia bruta de
diabetes 14–22 casos/100 años-persona)
incluyeron IMC $35 kg/m2, aquellos con niveles de
glucosa más altos (p. ej., glucosa plasmática en
ayunas de 110 a 125 mg/dl, glucosa 2 horas
después de la prueba de desafío de 173 a 199 mg/
dl y A1C de $6,0 %) e individuos con antecedentes
de diabetes gestacional (1,82, 83). Por el contrario,
en el estudio de riesgo de aterosclerosis en
comunidades (ARIC) basado en la comunidad, el
seguimiento observacional de adultos mayores
(edad media 75 años) con pruebas de laboratorio
de prediabetes (basado en A1C 5.7–6.4 % y/o
glucosa en ayunas 100– 125 mg/dL), pero sin
cumplir con los criterios específicos de IMC,
encontró una progresión mucho más baja hacia la
diabetes durante 6 años: 9 % de aquellos con
prediabetes definida por A1C, 8 % con alteración
de la glucosa en ayunas (112).
Por lo tanto, es importante individualizar el riesgo/beneficio de la
intervención y considerar objetivos centrados en la persona. Los modelos de
riesgo han explorado el beneficio basado en el riesgo, encontrando generalmente
un mayor beneficio de la intervención en aquellos con mayor riesgo (9). Los
estudios observacionales y de prevención de la diabetes destacan los principios
clave que pueden guiar los objetivos centrados en la persona. En el DPP, que
inscribió a una población de alto riesgo que cumplía con los criterios de
sobrepeso/obesidad, la pérdida de peso fue un mediador importante en la
prevención o el retraso de la diabetes, observándose generalmente un mayor
beneficio metabólico con una mayor pérdida de peso (9,113). En el DPP/DPPOS, la
progresión a diabetes, la duración de la diabetes y el nivel medio de glucemia
fueron determinantes importantes del desarrollo de complicaciones
microvasculares (7). Además, la capacidad de lograr una regulación normal de la
glucosa, incluso una vez, durante el DPP se asoció con un menor riesgo de
diabetes y un menor riesgo de complicaciones microvasculares (114). El
seguimiento observacional del estudio Da Qing también mostró que la regresión
de la tolerancia alterada a la glucosa a la tolerancia normal a la glucosa o
permanecer con tolerancia alterada a la glucosa en lugar de progresar a diabetes
tipo 2 al final del ensayo de intervención de 6 años resultó en un riesgo
significativamente menor de enfermedad cardiovascular y enfermedad
microvascular durante 30 años (115). La prediabetes se asocia con mayor
enfermedad cardiovascular y mortalidad (92), lo que enfatiza la importancia de
atender el riesgo cardiovascular en esta población. El seguimiento observacional
del estudio Da Qing también mostró que la regresión de la tolerancia alterada a la
glucosa a la tolerancia normal a la glucosa o permanecer con tolerancia alterada a
la glucosa en lugar de progresar a diabetes tipo 2 al final del ensayo de
intervención de 6 años resultó en un riesgo significativamente menor de
enfermedad cardiovascular y enfermedad microvascular durante 30 años (115). La
prediabetes se asocia con mayor enfermedad cardiovascular y mortalidad (92), lo
que enfatiza la importancia de atender el riesgo cardiovascular en esta población.
El seguimiento observacional del estudio Da Qing también mostró que la
regresión de la tolerancia alterada a la glucosa a la tolerancia normal a la glucosa
o permanecer con tolerancia alterada a la glucosa en lugar de progresar a
diabetes tipo 2 al final del ensayo de intervención de 6 años resultó en un riesgo
significativamente menor de enfermedad cardiovascular y enfermedad
microvascular durante 30 años (115). La prediabetes se asocia con mayor
enfermedad cardiovascular y mortalidad (92), lo que enfatiza la importancia de
atender el riesgo cardiovascular en esta población.
S46 Prevención o Retraso de la Diabetes Tipo 2 y Comorbilidades Asociadas
Farmacoterapia para controlar el peso
(consulte la Sección 8, “Obesidad y control del peso
para la prevención y el tratamiento de la diabetes
tipo 2”, para obtener más detalles), minimizando la
progresión de la hiperglucemia (consulte la
Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia”, para obtener más
información). detalles) y la reducción del riesgo
cardiovascular (consulte la Sección 10,
“Enfermedad cardiovascular y control de riesgos”,
para obtener más detalles) son herramientas
importantes que se pueden considerar para
apoyar objetivos individualizados centrados en la
persona, con enfoques preventivos más intensivos
considerados en personas con alto riesgo de
progresión
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glucosa: un análisis secundario del Estudio de
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Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023 S49

4. Evaluación Médica Integral Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

y Valoración de M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Kenneth Cusi,

Comorbilidades:Estándares de Marisa E. Hilliard, Diana Isaacs,

Eric L. Johnson, Scott Kahan,

atención en diabetes—2023 Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,

n
Mary Lou Perry, Priya Prahalad,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S49–S67 | https://doi.org/10.2337/dc23-S004 Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.

io
Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la
Asociación Estadounidense de Diabetes

it

4. EVALUACIÓN MÉDICA Y COMORBILIDADES

o
ss
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
sA
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
et

el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y

una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
ab

a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
i

ATENCIÓN COLABORATIVA CENTRADA EN LA PERSONA

nD

Recomendaciones
4.1Un estilo de comunicación centrado en la persona que utiliza un lenguaje y una escucha
activa centrados en la persona, culturalmente sensibles y basados en fortalezas;
suscita preferencias y creencias individuales; y evalúa la alfabetización, la aritmética y
i

las posibles barreras a la atención deben utilizarse para optimizar los resultados de
er

salud y la calidad de vida relacionada con la salud.B

4.2Las personas con diabetes pueden beneficiarse de un equipo multidisciplinario
coordinado que puede incluir, entre otros, especialistas en atención y educación en
Am

diabetes, médicos de atención primaria y subespecialidades, enfermeras,

nutricionistas dietistas registrados, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas,
podólogos y profesionales de la salud mental.mi La información de divulgación de cada autor está
disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.

Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR,

Una evaluación médica exitosa depende de las interacciones beneficiosas entre la persona con diabetes
©

et al., American Diabetes Association. 4.

y el equipo de atención. El modelo de atención crónica (1–3) (consulte la Sección 1, “Mejora de la Valoración médica integral y valoración de
atención y promoción de la salud en las poblaciones”) es un enfoque de atención centrado en la persona comorbilidades:Estándares de atención en
que requiere una estrecha relación de trabajo entre la persona con diabetes y los médicos que diabetes—2023.Diabetes Care 2023;46
(suplemento 1): S49–S67
participan en la planificación del tratamiento. Las personas con diabetes deben recibir atención médica
de un equipo interdisciplinario coordinado que puede incluir, entre otros, especialistas en atención y © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
lectores pueden usar este artículo siempre que el
educación en diabetes, médicos de atención primaria y subespecialidades, enfermeras, nutricionistas
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
dietistas registrados, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y especialistas en
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
salud mental. profesionales Las personas con diabetes deben asumir un papel activo en su cuidado. En información está disponible en https://www.
base a las preferencias de los diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S50 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
persona con diabetes, la familia o el grupo de
apoyo y el equipo de atención médica
formulan juntos el plan de control, que incluye
el control del estilo de vida (consulte la Sección
5, “Facilitación de comportamientos de salud
positivos y bienestar para mejorar los
resultados de salud”).
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son
prevenir o retrasar las complicaciones y optimizar la
calidad de vida (figura 4.1). Los objetivos y planes de
tratamiento deben crearse con personas con diabetes
en función de sus preferencias, valores y objetivos
individuales. Este plan de manejo individualizado debe
tener en cuenta la edad de la persona, las capacidades
cognitivas, el horario y las condiciones escolares/
laborales, las creencias sobre la salud, los sistemas de
apoyo, los patrones de alimentación, la actividad física,
la situación social, las preocupaciones financieras, los
factores culturales, la alfabetización y la aritmética
(alfabetización matemática) , historial de diabetes
(duración, complicaciones, uso actual de
medicamentos), comorbilidades, discapacidades,
prioridades de salud, otras condiciones médicas,
preferencias de atención y esperanza de vida. Diversas
estrategias y tecnologías.
ia
nD
ica
er
Am
©
Figura 4.1—Ciclo de decisión para el control glucémico centrado en la persona en la diabetes tipo 2. Adaptado de Davies et al. (211). BGM, monitoreo de glucosa en
sangre; PA, presión arterial; CGM, monitoreo continuo de glucosa; ERC, enfermedad renal crónica; ECV, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; DSMES,
educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; IC, insuficiencia cardiaca.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Las técnicas deben usarse para apoyar los
esfuerzos de autocontrol de la persona,
incluida la educación sobre habilidades para
resolver problemas en todos los aspectos del
control de la diabetes.
La comunicación de los profesionales de la
salud con las personas con diabetes y sus familias
debe reconocer que múltiples factores afectan el
control de la glucemia, pero también enfatizar que
los planes de tratamiento desarrollados en
colaboración y un estilo de vida saludable pueden
mejorar significativamente los resultados de la
enfermedad y el bienestar (4–8). Por lo tanto, el
objetivo de la comunicación entre los
profesionales de la salud y las personas con
tio
diabetes es establecer una relación de
colaboración y evaluar y abordar las barreras del
autocontrol sin culpar a las personas con diabetes
por el “incumplimiento” o la “no adherencia”
cuando los resultados del autocontrol no son
i
sc
óptimos. (9). Los términos familiares
"incumplimiento" y "no adherencia" denotan un
papel pasivo y obediente de una persona con
tA
diabetes en "seguir las órdenes del médico" que
está en desacuerdo con el papel activo de las
personas con diabetes.
be
diabetes toman en la dirección de la toma de
decisiones, la planificación, el seguimiento, la
evaluación y la resolución de problemas del día
a día relacionados con el autocontrol de la
diabetes. El uso de un enfoque sin prejuicios
que normalice las fallas periódicas en el
manejo puede ayudar a minimizar la
resistencia de la persona a informar problemas
con el autocontrol. La empatía y el uso de
técnicas de escucha activa, como preguntas
abiertas, declaraciones reflexivas y resúmenes
de lo que dijo la persona, pueden ayudar a
facilitar la comunicación. Las percepciones de
las personas con diabetes sobre su propia
capacidad, o autoeficacia, para autocontrolar la
diabetes constituyen un factor psicosocial
importante relacionado con la mejora del
autocontrol de la diabetes y los resultados del
tratamiento en la diabetes (10–12) y debe ser
un objetivo de evaluación continua , educación
y planificación del tratamiento.
El lenguaje tiene un fuerte impacto en las
percepciones y el comportamiento. El uso de un
lenguaje empoderador en la atención y educación
diabéticas puede ayudar a informar y motivar a las
personas, pero un lenguaje que avergüenza
diabetesjournals.org/cuidado
y los jueces pueden socavar este esfuerzo. El
informe de consenso conjunto de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas
en inglés) y la Asociación de Especialistas en
Atención y Educación de la Diabetes
(anteriormente llamada Asociación
Estadounidense de Educadores en Diabetes), "El
uso del lenguaje en la atención y educación de la
diabetes", proporciona la opinión experta de los
autores con respecto a la uso del lenguaje por
parte de los profesionales de la salud cuando
hablan o escriben sobre la diabetes para personas
con diabetes o para audiencias profesionales (13).
Aunque se necesita más investigación para
abordar el impacto del lenguaje en los resultados
de la diabetes, el informe incluye cinco
recomendaciones de consenso clave para el uso
del lenguaje:
• Use un lenguaje neutral, sin
prejuicios y basado en hechos,
acciones o fisiología/biología.
• Use un lenguaje libre de estigma.
• Use un lenguaje que se base en la fortaleza,
el respeto, la inclusión y que transmita
esperanza.
• Utilice un lenguaje que fomente la
colaboración entre las personas con
diabetes y los profesionales de la salud.
• Utilice un lenguaje centrado en la
persona (p. ej., se prefiere “persona
con diabetes” a “diabético”).
MÉDICO INTEGRAL
Di
EVALUACIÓN
Recomendaciones
4.3Se debe realizar una
ica
evaluación médica completa
en la visita inicial para:
• Confirmar el diagnóstico y
clasificar la diabetes.A
• el sueño breve y el sueño prolongado se
er
Evalúe las complicaciones de la
diabetes, las posibles condiciones
comórbidas y el estado general de
Am
salud.A
• Revisar el tratamiento previo y el
control de los factores de riesgo
en personas con diabetes
establecida.A
•
©
Comience a comprometerse con la
persona con diabetes en la
formulación de un plan de gestión
de la atención que incluya los
objetivos iniciales de la atención.A
• Desarrolle un plan para la atención
continua.A
4.4Una visita de seguimiento debe incluir la mayoría de
los componentes de la visita inicial.
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
evaluación médica integral (
Tabla 4.1).A
4.5El manejo continuo debe guiarse por la
evaluación del estado de salud
general, las complicaciones de la
diabetes, el riesgo cardiovascular, el
riesgo de hipoglucemia y la toma de
decisiones compartida para establecer
objetivos terapéuticos.B
La evaluación médica integral incluye las
evaluaciones inicial y de seguimiento,
evaluación de complicaciones, evaluación
psicosocial, manejo de condiciones
comórbidas, estado de salud general y
compromiso de la persona con diabetes
durante todo el proceso. Si bien se
o
proporciona una lista completa enTabla
4.1, en la práctica clínica, el profesional
ss
de la salud puede necesitar priorizar los
componentes de la evaluación médica
dados los recursos y el tiempo
sA
disponibles. El objetivo es proporcionar
información al equipo de atención
médica para que pueda brindar un apoyo
te
óptimo a las personas con diabetes.
Además del historial médico, el examen
físico y las pruebas de laboratorio, los
profesionales de la salud deben evaluar
ab
las conductas de autocontrol de la
diabetes, la nutrición, los determinantes
sociales de la salud y la salud psicosocial
(consulte la Sección 5, “Facilitación de
comportamientos de salud positivos y
bienestar para mejorar la salud).
Outcomes”) y brindar orientación sobre
las inmunizaciones de rutina. Se debe
considerar la evaluación del patrón y la
duración del sueño; un metanálisis
encontró que la mala calidad del sueño,
asociaron con una A1C más alta en
personas con diabetes tipo 2 (14).
El control del estilo de vida y la atención
psicosocial son los pilares del control de la
diabetes. Las personas con diabetes deben ser
derivadas para recibir educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes, terapia de nutrición
médica y evaluación de problemas de salud
psicosocial/emocional, si está indicado. Las
personas con diabetes deben recibir los servicios
de atención preventiva recomendados (p. ej.,
inmunizaciones, exámenes de detección de
cáncer); asesoramiento para dejar de fumar; y
referencias oftalmológicas, dentales y podiátricas,
según sea necesario.
La evaluación del riesgo de complicaciones
diabéticas agudas y crónicas y
S51
la planificación del tratamiento son componentes
clave de las visitas iniciales y de seguimiento (Tabla
4.2). El riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica e insuficiencia cardíaca (consulte la
Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y control
de riesgos”), la estadificación de la enfermedad
renal crónica (consulte la Sección 11, “Enfermedad
renal crónica y control de riesgos”), la presencia de
retinopatía (consulte la Sección 12, “Retinopatía,
neuropatía y cuidado de los pies”) y el riesgo de
n
hipoglucemia asociada al tratamiento (Tabla 4.3)
deben usarse para individualizar los objetivos de
glucemia (consulte la Sección 6, “Objetivos
ti
glucémicos”), la presión arterial y los lípidos, y para
seleccionar medicamentos hipoglucemiantes
ia
específicos (consulte la Sección 9, “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia”), medicamentos antihipertensivos y
intensidad del tratamiento con estatinas.
Se deben organizar referencias adicionales
según sea necesario (Tabla 4.4).Los médicos deben
asegurarse de que las personas con diabetes sean
examinadas adecuadamente para detectar
complicaciones y comorbilidades. Discutir e
implementar un enfoque para el control de la
glucemia con la persona es una parte, no el único
objetivo, del encuentro clínico.
VACUNAS
Recomendación
4.6Proporcionar las vacunas recomendadas
de forma rutinaria para niños y
adultos con diabetes según lo
indique la edad (verCuadro 4.5para
vacunas muy recomendadas para
adultos con diabetes).A
La pandemia de la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19) ha aumentado la
importancia de las vacunas de rutina para las
personas que viven con diabetes. La
prevención de infecciones evitables no solo
previene directamente la morbilidad, sino que
también reduce las hospitalizaciones, lo que
además puede reducir el riesgo de contraer
infecciones como la COVID-19. Los niños y
adultos con diabetes deben recibir vacunas de
acuerdo con las recomendaciones apropiadas
para su edad (15,16). Los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
proporcionan calendarios de vacunación
específicamente para niños, adolescentes y
adultos con diabetes (cdc.gov/vaccines/). El
Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
(ACIP) de los CDC hace recomendaciones
basadas en su propia revisión y calificación de
la evidencia, proporcionada enCuadro 4.5para
vacunas seleccionadas. La evidencia ACIP
S52 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

es
et
ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©

Continúa en la pág. S53

diabetesjournals.org/cuidado Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades S53

Tabla 4.1 (cont.) - Componentes de la evaluación médica integral de la TODOS

diabetes en las visitas iniciales, de seguimiento y anuales INICIAL SEGUIR- ANUAL
VISITAR VISITA ARRIBA VISITAR

Altura, peso e IMC; crecimiento/desarrollo puberal en niños y

adolescentes

Determinación de la presión arterial

Mediciones ortostáticas de la presión arterial (cuando esté indicado)

n
Examen de fondo de ojo (derivar al oftalmólogo)

tio
Palpación de tiroides

Examen de la piel (p. ej., acantosis nigricans, sitios de inyección o

inserción de insulina, lipodistrofia)
FÍSICO
Examen completo de los pies
EXAMEN

cia
Inspección visual (p. ej., integridad de la piel, formación de callos, deformidad o
úlcera del pie, uñas de los pies)**

Pantalla para PAD (pulsos de pedal; consulte ABI si está disminuido)

Determinación de temperatura, vibración o sensación de pinchazo y

so
examen de monofilamento de 10 g

Detección de depresión, ansiedad y trastornos alimentarios

Considere la evaluación del rendimiento cognitivo*

As
Considere la evaluación del desempeño funcional*

A1C, si los resultados no están disponibles en los últimos 3 meses

s
Si no se realizó/disponible en el último año
te
Perfil de lípidos, incluidos colesterol total, LDL y HDL y
triglicéridos#

Pruebas de función hepática#

LABORATORIO
e

Proporción de albúmina a creatinina en orina puntual

EVALUACIÓN
Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada+
ab

Hormona estimulante de la tiroides en personas con diabetes tipo 1#

Vitamina B12 si toma metformina

Niveles de potasio sérico en personas con diabetes que toman inhibidores de la ECA, BRA o
Di

diuréticos+

ABI: índice de presión tobillo-brazo; BRA, bloqueadores de los receptores de angiotensina; CGM, monitores continuos de glucosa; MDI, múltiples inyecciones diarias; NAFLD, enfermedad del
hígado graso no alcohólico; AOS, apnea obstructiva del sueño; EAP, enfermedad arterial periférica.
an

* A partir de los 65 años.

+ Puede ser necesario con más frecuencia en personas con diabetes con enfermedad renal crónica conocida o con cambios en los medicamentos que afectan la
función renal y el potasio sérico (verTabla 11.1).
rc

# Es posible que también deba revisarse después del inicio o cambios de dosis de medicamentos que afectan estos valores de laboratorio (es decir, medicamentos para la diabetes, medicamentos
para la presión arterial, medicamentos para el colesterol o medicamentos para la tiroides).

^En personas sin dislipidemia y que no reciben terapia para reducir el colesterol, las pruebas pueden ser menos frecuentes.
Am

* * Debe realizarse en cada visita en personas diabéticas con pérdida sensorial, úlceras previas en los pies o amputaciones.

La revisión ha evolucionado con el tiempo y morbilidad en poblaciones vulnerables, incluidos vacunación contra la influenza, se recomienda
con la adopción de Grading of jóvenes, adultos mayores y personas con para todas las personas de $ 6 meses de edad
Recommendations Assessment, enfermedades crónicas. Se ha descubierto que la que no tengan una contraindicación. La
©

Development and Evaluation (GRADE) en
2010 y luego los marcos de evidencia a
decisión o evidencia a recomendación en
2018 (17). Aquí discutimos la importancia
particular de las vacunas específicas.
Influenza
La influenza es una enfermedad infecciosa común
y prevenible asociada con una alta mortalidad
vacunación contra la influenza en personas con
diabetes reduce significativamente los ingresos
hospitalarios relacionados con la influenza y la
diabetes (18). En personas con diabetes y
enfermedades cardiovasculares, la vacuna contra
la influenza se ha asociado con un menor riesgo
de mortalidad por todas las causas, mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares (19).
Dados los beneficios de la anual
vacunación contra la influenza es de vital
importancia ya que el síndrome respiratorio
agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) y los
virus de la influenza estarán activos en los EE.
UU. durante la temporada 2022-2023 (20). La
vacuna viva atenuada contra la influenza, que
se administra en aerosol nasal, es una opción
para las personas de 2 a 49 años de edad y que
son
S54 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

vacunas (PCV13, PCV15 y PCV20) y

Tabla 4.2—Evaluación y plan de tratamiento*
vacuna antineumocócica polisacárida
Evaluación del riesgo de complicaciones de la diabetes
- Antecedentes de ASCVD e insuficiencia cardíaca (PPSV23), con esquemas diferenciados
- Factores de riesgo de ASCVD y evaluación de riesgo de ASCVD a 10 años para niños y adultos.
- Estadificación de la enfermedad renal crónica (verTabla 11.1) Se recomienda que todos los niños reciban
- Riesgo de hipoglucemia (verTabla 4.3) una serie de cuatro dosis de PCV13 o PCV15
- Evaluación de la retinopatía
antes de los 15 meses de edad. Para los niños
- Evaluación de la neuropatía
con diabetes que tienen una serie incompleta
El establecimiento de metas
entre los 2 y los 5 años, los CDC recomiendan
- Establecer objetivo de A1C/glucosa en sangre/tiempo dentro del rango
un cronograma de recuperación para
- Si hay hipertensión, establecer el objetivo de presión arterial
- Metas de autocontrol de la diabetes garantizar que estos niños reciban cuatro
dosis. También se recomienda a los niños con
Planes de tratamiento terapéutico

io
- Gestión del estilo de vida diabetes de entre 6 y 18 años que reciban una
- Terapia farmacológica: hipoglucemiantes dosis de PPSV23, preferiblemente después de
- Terapia farmacológica: factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y renales recibir PCV13.

it
- Uso de dispositivos de monitoreo de glucosa y administración de insulina. Los adultos de $65 años cuyo estado
- Derivación a educación diabética y especialistas médicos (según sea necesario)
de vacunación se desconoce o que no
han recibido la vacuna antineumocócica

oc
ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica. *La evaluación y la planificación del tratamiento son componentes
esenciales de las visitas iniciales y de seguimiento. deben recibir una dosis de PCV15 o
PCV20. Si se usa PCV15, debe ser seguido
por PPSV23.

ss
no embarazadas, pero se advierte a las Neumonía neumocócica Los adultos de 19 a 64 años con ciertos
personas con enfermedades crónicas como Al igual que la influenza, la neumonía factores de riesgo subyacentes u otras
la diabetes que no tomen la vacuna viva neumocócica es una enfermedad común y afecciones médicas cuyo estado de
tA
atenuada contra la influenza y, en su lugar, prevenible. Las personas con diabetes tienen un vacunación se desconoce o que no han
se recomienda que reciban la vacuna contra mayor riesgo de contraer la forma bacteriémica de recibido la vacuna antineumocócica deben
la influenza inactiva o recombinante. Para la infección neumocócica y se ha informado que
recibir una dosis de PCV15 o PCV20. En
personas de $ 65 años de edad, puede tienen un alto riesgo de bacteriemia nosocomial,
cuanto a los adultos de $ 65 años, si se usa
e

haber un beneficio adicional de la vacuna con una tasa de mortalidad de hasta el 50 % (21).
PCV15, debe ser seguido por PPSV23.
contra la influenza tetravalente inactivada Hay dos tipos de vacunas disponibles en los EE.
ab

El intervalo recomendado entre PCV15 y

de dosis alta (20). UU., neumocócica conjugada
PPSV23 es de $1 año. Si PPSV23 es la única
dosis recibida, se puede administrar PCV15
o PCV20 $1 año después.
Di

Tabla 4.3—Evaluación del riesgo de hipoglucemia Para adultos con condiciones

Factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento inmunocomprometidas, implante coclear o
- Uso de insulina o secretagogos de insulina (es decir, sulfonilureas, meglitinidas)
fuga de líquido cefalorraquídeo, se puede
- Deterioro de la función renal o hepática
an

considerar un intervalo mínimo de 8 semanas

- Mayor duración de la diabetes.
- Fragilidad y vejez para la dosificación de PCV15 y PPSV23 cuando
- Deterioro cognitivo se ha utilizado PCV15.
- Alteración de la respuesta contrarreguladora, desconocimiento de la hipoglucemia Los adultos que recibieron PCV13 deben
rc

- Discapacidad física o intelectual que puede afectar la respuesta conductual a la hipoglucemia seguir la serie PPSV23 recomendada
- consumo de alcohol
anteriormente. Los adultos que recibieron solo
- Polifarmacia (especialmente inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina, fármacos no selectivos) b-
bloqueadores) PPSV23 pueden recibir PCV15 o PCV20 $1 año
- Antecedentes de evento hipoglucémico grave después de su última dosis.
Am

Además de los factores de riesgo individuales, considere el uso de modelos integrales de predicción de riesgos (198).
Hepatitis B
Véanse las referencias 199–203.
En comparación con la población general, las
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen
tasas más altas de hepatitis B. Esto puede
©

Cuadro 4.4—Derivaciones para la gestión de la atención inicial deberse al contacto con sangre infectada o al
- Profesional del cuidado de los ojos para el examen anual de los ojos con dilatación de las pupilas uso inadecuado de equipos (dispositivos de
- Planificación familiar para personas en edad fértil monitoreo de glucosa o agujas infectadas).
- Nutricionista dietista registrado para la terapia de nutrición médica Debido a la mayor probabilidad de
- Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes
transmisión, se recomienda la vacuna contra la
- Odontólogo para examen dental y periodontal completo
- Profesional de la salud mental, si está indicado hepatitis B para adultos con diabetes menores
- Audiología, si está indicada de 60 años. Para adultos de $ 60 años, la
- Trabajador social/recursos comunitarios, si se indica vacuna contra la hepatitis B se puede
administrar a discreción del médico tratante
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

diabetesjournals.org/cuidado Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades S55

Tabla 4.5—Vacunas altamente recomendadas para adultos con diabetes (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades)
Vacunación Recomendaciones de grupos de edad Frecuencia Tipo de evidencia GRADE* Referencia

Hepatitis B <60 años de edad; $60 años Serie de dos o tres dosis 2 Centros para el Control de Enfermedades y

de edad discutir con los Prevención, uso de la vacunación contra

profesionales de la salud la hepatitis B para adultos con diabetes
mellitus: recomendaciones del Comité
Asesor sobre Prácticas de Inmunización
(ACIP) (204)

papiloma humano # 26 años de edad; 27–45 años de edad
virus (VPH) también pueden ser
vacunado contra el VPH
después de una discusión con los
profesionales de la salud
Tres dosis más 2 para mujeres, Meites et al., Virus del papiloma humano
6 meses 3 para individuos masculinos Vacunación para adultos:
Recomendaciones actualizadas del Comité
Asesor sobre Prácticas de Inmunización
(205)

Influenza Se recomienda a todas las personas con diabetes Anual — Demicheli et al., Vacunas para prevenir

on
no recibir vacuna viva atenuada Gripe en el Anciano (206)
contra la influenza

Neumonía (PPSV23 19–64 años de edad, vacunar Se recomienda una dosis para aquellos que 2 Centros para el Control de Enfermedades y

[Pneumovax]) con Pneumovax recibido previamente PCV13. Si se usó Prevención, recomendaciones actualizadas para la

i
PCV15, seguir con PPSV23 $1 año después. prevención de enfermedades invasivas

PPSV23 no está indicado después de PCV20. Enfermedad neumocócica

ss
Los adultos que recibieron solo PPSV23 Entre adultos que usan la vacuna
pueden recibir PCV15 o PCV20 $1 año antineumocócica polisacárida de 23 valentes
después de su última dosis. (PPSV23) (207)

$65 años de edad Se recomienda una dosis para aquellos que 2 Falkenhorst et al., Eficacia
sA
recibido previamente PCV13. Si se usó PCV15, de la vacuna polisacárida
seguir con PPSV23 $1 año después. PPSV23 no neumocócica 23 valente (PPV23)
está indicado después de PCV20. Los adultos contra la enfermedad neumocócica
que recibieron solo PPSV23 pueden recibir en los ancianos: revisión sistemática
te
PCV15 o PCV20 $1 año después de su última y metanálisis (208)
dosis.

PCV20 o PCV15 Adultos de 19 a 64 años Una dosis de PCV15 o PCV20 es 3 Kobayashi et al., Uso de 15-Valent
de edad, con un recomendado por el CDC. Vacuna antineumocócica conjugada y
ab

inmunodeprimido vacuna antineumocócica conjugada 20

afección (p. ej., insuficiencia valente entre adultos de EE. UU.:
renal crónica), implante coclear recomendaciones actualizadas del Comité
o fuga de líquido Asesor sobre Inmunización
Di

cefalorraquídeo Prácticas—Estados Unidos, 2022 (22)

19–64 años de edad, Para aquellos que nunca han recibido nada
inmunocompetente vacuna antineumocócica, los CDC
recomiendan una dosis de PCV15 o
PCV20.
a

$65 años de edad, Una dosis de PCV15 o PCV20. PCSV23

inmunocompetente, tiene puede recibir $8 semanas después de PCV15.
ric

toma de decisiones compartida PPSV23 no está indicado después de PCV20.

discusión con salud

profesionales de la atención

Difteria tétanos, Todos los adultos; embarazada Refuerzo cada 10 años 2 para la eficacia, Havers et al., Uso de toxoide tetánico,
Am

tos ferina (TDAP) las personas deben tener 3 por seguridad Vacunas reducidas de toxoide diftérico
una dosis adicional y tos ferina acelular: recomendaciones
actualizadas del Comité Asesor sobre
Inmunización
Prácticas—Estados Unidos, 2019 (209)

Zoster $50 años de edad Shingrix de dos dosis, incluso si 1 Dooling et al., Recomendaciones
©

previamente vacunado del Comité Asesor sobre Prácticas de

Inmunización para el Uso de Vacunas
contra el Herpes Zoster (210)

GRADE, Graduación de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones; PCV13, vacuna antineumocócica conjugada 13-valente; PCV15, vacuna antineumocócica conjugada 15-
valente; PCV 20, vacuna antineumocócica conjugada 20-valente; PPSV23, vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente. *Tipo de evidencia: 1, ensayos controlados aleatorios (ECA) o
evidencia abrumadora de estudios observacionales; 2, ECA con limitaciones importantes o pruebas excepcionalmente sólidas de estudios observacionales; 3, estudios observacionales
o ECA con limitaciones notables; 4, experiencia clínica y observaciones, estudios observacionales con limitaciones importantes o ECA con varias limitaciones importantes. Para obtener
una lista completa, consulte los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en cdc.gov/vaccines/.
S56 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
basado en la probabilidad de que la persona
adquiera la infección por hepatitis B.
COVID-19
A partir de septiembre de 2022, las vacunas
COVID-19 se recomiendan para todos los adultos y
algunos niños, incluidas las personas con diabetes,
con la aprobación de la Administración de Drogas
y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) (24). El
refuerzo bivalente que protege contra la variante
omicron y la cepa original ahora ha reemplazado
al refuerzo monovalente para muchos.
Para las personas de 6 meses a 17 años de
edad, la mayoría puede recibir las dosis 1 y 2 de la
vacuna monovalente Moderna con al menos 4 a 8
semanas de diferencia. Para aquellos que están
moderada o gravemente inmunocomprometidos,
las dosis 1 y 2 y las dosis 2 y 3 deben estar
separadas por al menos 4 semanas.
Para la vacuna monovalente de Pfizer-BioNTech
para la mayoría de las personas de 6 meses a 4
años, las dosis 1 y 2 deben estar separadas por al
menos 3 a 8 semanas y las dosis 2 y 3 deben estar
separadas por al menos 8 semanas. Para aquellos
de 6 meses a 4 años que están moderada o
severamente comprometidos, las dosis 1 y 2
deben estar separadas por al menos 4 semanas y
las dosis 2 y 3 deben estar separadas por al menos
4 semanas. Para la mayoría de las personas de 5 a
11 años, las dosis 1 y 2 deben tener una diferencia
de al menos 3 a 8 semanas y las dosis 2 y 3 deben
tener una diferencia de al menos 5 meses. Para
Di
aquellos que están moderada o gravemente
inmunocomprometidos, las dosis 1 y 2 deben estar
separadas por al menos 3 semanas y las dosis 2 y
an
3 deben estar separadas por al menos 8 semanas.
Para la mayoría de las personas de 12 a 17 años,
las dosis 1 y 2 deben estar separadas por al menos
ric
3 a 8 semanas. Para aquellos que están
inmunocomprometidos de moderados a severos,
Para la vacuna Novavax, para la mayoría de las
personas mayores de 12 años, las dosis 1 y 2 deben
estar separadas por al menos 3 a 8 semanas. Para
aquellos que están inmunocomprometidos de
A
moderados a graves, las dosis 1 y 2 deben estar
separadas por al menos 3 semanas. Para la mayoría de
©
las personas de $18 años que reciben la vacuna
Moderna, las dosis 1 y 2 deben tener una diferencia de
al menos 4 a 8 semanas. Para aquellos que están
moderada o severamente comprometidos, las dosis 1
y 2 deben estar separadas por al menos 4 semanas y
las dosis 2 y 3 deben estar separadas por al menos 4
semanas. Para la mayoría de las personas que reciben
la vacuna Pfizer-BioNTech, las dosis 1 y 2 deben estar
separadas por al menos 3 a 8 semanas. Para aquellos
que son moderados o severamente
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
comprometida, las dosis 1 y 2 deben estar separadas por al
menos 3 semanas y las dosis 2 y 3 deben estar separadas
por al menos 4 semanas.
Para la mayoría de las personas de $ 18 años
que reciben la vacuna Novavax, las dosis 1 y 2
deben estar separadas por al menos 3 a 8
semanas. Para aquellos que están moderados a
gravemente comprometidos, las dosis 1 y 2 deben
estar separadas por al menos 3 semanas. La
vacuna monovalente de Janssen está actualmente
autorizada para su uso en ciertas situaciones
limitadas debido a consideraciones de seguridad.
Para la mayoría de las personas de 12 a 17 años de
edad que recibieron la vacuna Moderna, el refuerzo
bivalente de Pfizer-BioNTech se puede administrar al
cia
menos 8 semanas después de las dosis 2 y 3. Para
aquellos con compromiso moderado o grave, las dosis
3 y 4 deben ser de al menos 8 semanas de diferencia.
Para la mayoría de las personas de 12 a 17 años
ss
que recibieron la vacuna Pfizer-BioNTech, el
refuerzo bivalente de Pifzer-BioNTech se puede
administrar al menos 8 semanas después de las
sA
dosis 2 y 3. Para aquellos con compromiso
moderado o grave, las dosis 3 y 4 deben
administrarse al menos 8 semanas de diferencia.
te
Para la mayoría de las personas de $12 años que
reciben la vacuna Novavax, el refuerzo bivalente de
Pfizer-BioNTech se puede administrar en las dosis 2 y 3
con al menos 8 semanas de diferencia. Para aquellos
b
inmunocomprometidos de moderados a graves, las
dosis 2 y 3 deben administrarse con al menos 8
semanas de diferencia.
Aquellos de $18 años de edad que reciban
la vacuna Moderna pueden recibir el refuerzo
bivalente de Moderna 8 semanas después de
su última dosis. Los mayores de 18 años que
reciban la vacuna Pfizer-BioNTech pueden
recibir el refuerzo bivalente de Pfizer-BioNTech
8 semanas después de su última dosis.
Quienes reciban la vacuna de Janssen pueden
recibir el refuerzo bivalente de Moderna o
Pfizer-BioNTech 8 semanas después de su
última dosis. Quienes reciban la vacuna
Novavax a la edad de $12 años pueden recibir
el refuerzo bivalente Moderna o Pfizer-
BioNTech 8 semanas después de su última
dosis.
EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES
Además de evaluar las complicaciones relacionadas
con la diabetes, los médicos y las personas con
diabetes deben conocer las comorbilidades comunes
que afectan a las personas con diabetes y que pueden
complicar el tratamiento (25–29). Las comorbilidades
de la diabetes son condiciones que afectan a las
personas con diabetes con más frecuencia que a las
personas sin diabetes de la misma edad. Esta sección
analiza muchas de las comorbilidades
comunes observadas en personas con
diabetes, pero no incluye necesariamente
todas las afecciones que se han informado.
Enfermedades autoinmunes
Recomendaciones
4.7Las personas con diabetes tipo 1 deben someterse a
pruebas de detección de enfermedad tiroidea
autoinmune poco después del diagnóstico y
n
periódicamente a partir de entonces.B
4.8Los adultos con diabetes tipo 1 deben
ti
someterse a pruebas de detección de la
enfermedad celíaca en presencia de
síntomas, signos,
trastornos gastrointestinales.
laboratorio manifestaciones, o
sospecha clínica sugestiva de
enfermedad celíaca.B
Las personas con diabetes tipo 1 tienen un
mayor riesgo de otras enfermedades
autoinmunes, siendo la enfermedad tiroidea, la
enfermedad celíaca y la anemia perniciosa
(deficiencia de vitamina B12) las más comunes
(30). Otras condiciones asociadas incluyen
hepatitis autoinmune, insuficiencia suprarrenal
primaria (enfermedad de Addison),
enfermedades vasculares del colágeno y
miastenia grave (31–34). La diabetes tipo 1
también puede ocurrir con otras
enfermedades autoinmunes en el contexto de
trastornos genéticos específicos o síndromes
autoinmunes poliglandulares (35). Dada la alta
prevalencia, los síntomas inespecíficos y el
inicio insidioso del hipotiroidismo primario, se
recomienda la detección sistemática de
disfunción tiroidea para todas las personas con
diabetes tipo 1. Se debe considerar la
detección de la enfermedad celíaca en adultos
con diabetes con síntomas sugestivos (p. ej.,
diarrea, malabsorción, dolor abdominal) o
signos (por ejemplo, osteoporosis, deficiencias
vitamínicas, anemia por deficiencia de hierro)
(36,37). Se debe considerar la medición de los
niveles de vitamina B12 para las personas con
diabetes tipo 1 y neuropatía periférica o
anemia inexplicable.
Cáncer
La diabetes se asocia con un mayor riesgo de
cáncer de hígado, páncreas, endometrio,
colon/recto, mama y vejiga (38). La asociación
puede deberse a factores de riesgo
compartidos entre la diabetes tipo 2 y el cáncer
(edad avanzada, obesidad e inactividad física),
pero también puede deberse a factores
relacionados con la diabetes (39), como la
fisiología de la enfermedad subyacente
diabetesjournals.org/cuidado
o tratamientos para la diabetes, aunque la
evidencia de estos vínculos es escasa. Se debe
alentar a las personas con diabetes a que se
sometan a las pruebas de detección de cáncer
recomendadas según su edad y sexo, y a reducir
sus factores de riesgo de cáncer modificables
(obesidad, inactividad física y tabaquismo). La
nueva aparición de diabetes atípica (hábito
corporal delgado, antecedentes familiares
negativos) en una persona de mediana edad o
mayor puede preceder al diagnóstico de
adenocarcinoma pancreático (40). Sin embargo, en
ausencia de otros síntomas (p. ej., pérdida de
peso, dolor abdominal), actualmente no se
recomienda la detección sistemática de todos
estos individuos.
Deterioro cognitivo/demencia
Recomendación
4.9En presencia de deterioro cognitivo,
los planes de tratamiento de la
diabetes deben simplificarse
tanto como sea posible y
adaptarse para minimizar el
riesgo de hipoglucemia.B
La diabetes se asocia con un riesgo y una
tasa significativamente mayores de
deterioro cognitivo y un mayor riesgo de
demencia (41,42). Un metanálisis reciente
de estudios observacionales prospectivos
en personas con diabetes mostró un 73 %
más de riesgo de todos los tipos de
D
demencia, un 56 % más de riesgo de
demencia de Alzheimer y un 127 % más de
riesgo de demencia vascular en
an
comparación con personas sin diabetes
(43). Lo contrario también es cierto: las
personas con demencia de Alzheimer
ric
tienen más probabilidades de desarrollar
diabetes que las personas sin demencia de
Alzheimer. En un estudio prospectivo de 15
años de personas mayores de 60 años que
vivían en la comunidad, la presencia de
Am
diabetes al inicio aumentó
significativamente la incidencia ajustada
por edad y sexo de demencia por todas las
causas, demencia de Alzheimer y demencia
vascular en comparación con las tasas en
©
aquellos con tolerancia normal a la glucosa
(44). Consulte la Sección 13,
Hiperglucemia
En las personas con diabetes tipo 2, el grado y la
duración de la hiperglucemia están relacionados
con la demencia. El deterioro cognitivo más rápido
se asocia tanto con un aumento de A1C como con
una mayor duración de
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
diabetes (43). El estudio Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)
encontró que cada nivel de A1C un 1 % más
alto se asoció con una función cognitiva
más baja en personas con diabetes tipo 2
(45). Sin embargo, el estudio ACCORD no
encontró diferencias en los resultados
cognitivos de los participantes asignados al
azar a un control glucémico intensivo y
estándar, lo que respalda la recomendación
de que no se debe recomendar un control
tio
intensivo de la glucosa para mejorar la
función cognitiva en personas con diabetes
tipo 2 (46).
cia
Hipoglucemia
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia severa se
asocia con una función cognitiva reducida, y
aquellos con una función cognitiva deficiente
so
tienen una hipoglucemia más severa. En un
estudio a largo plazo de personas mayores con
diabetes tipo 2, las personas con uno o más
episodios registrados de hipoglucemia severa
As
tuvieron un aumento gradual en el riesgo de
demencia (47). Asimismo, el ensayo AC-CORD
encontró que a medida que disminuía la
función cognitiva, aumentaba el riesgo de
et
hipoglucemia grave (48). Esto también se ha
demostrado en personas con diabetes tipo 1.
Adaptar la terapia glucémica puede ayudar a
ab
prevenir la hipoglucemia en personas con
disfunción cognitiva (49). Consulte la Sección
13, “Adultos mayores”, para obtener una
discusión más detallada sobre la hipoglucemia
en personas mayores con diabetes tipo 1 y tipo
2.
Nutrición
En un estudio, seguir la dieta mediterránea se
correlacionó con una función cognitiva
mejorada (50). Sin embargo, una revisión
Cochrane encontró pruebas insuficientes para
recomendar algún cambio dietético específico
para la prevención o el tratamiento de la
disfunción cognitiva (51).
estatinas
Una revisión sistemática informó que los datos no
respaldan un efecto adverso de las estatinas sobre
la cognición (52). Las bases de datos de vigilancia
posteriores a la comercialización de la FDA
también han revelado una baja tasa de informes
de eventos adversos relacionados con la función
cognitiva, incluida la disfunción cognitiva o la
demencia, con la terapia con estatinas, similar a
las tasas observadas con otros medicamentos
cardiovasculares comúnmente recetados (52). Por
lo tanto, el miedo al deterioro cognitivo no debería
ser una barrera para el uso de estatinas en
S57
personas con diabetes y alto riesgo de
enfermedades cardiovasculares.
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Recomendación
4.10Las personas con diabetes tipo 2 o
prediabetes con factores de
riesgo cardiometabólico, que
tienen enzimas hepáticas
n
elevadas (ALT) o hígado graso en
imágenes o ecografías, deben ser
evaluadas para detectar la
presencia de esteatohepatitis no
alcohólica y fibrosis hepática.C
Poner en pantalla
La enfermedad del hígado graso no alcohólico
(NAFLD, por sus siglas en inglés) es el término
utilizado para identificar el amplio espectro de la
enfermedad que va desde el hígado graso no
alcohólico con esteatosis hepática macrovesicular
únicamente (o con inflamación leve) hasta la
esteatohepatitis (esteatohepatitis no alcohólica
[EHNA]) y la cirrosis. Esto es en ausencia de
consumo actual o reciente de cantidades
significativas de alcohol (definido como la
ingestión de >21 tragos estándar por semana en
hombres y >14 tragos estándar por semana en
mujeres durante un período de 2 años anterior a
la evaluación) o la presencia de otras causas
secundarias de la enfermedad del hígado graso.
La diabetes es un factor de riesgo importante para
desarrollar NASH y para la progresión de la
enfermedad y peores resultados hepáticos (53).
Estudios recientes en adultos en los EE. UU.
estiman que la NAFLD es prevalente en >70 % de
las personas con diabetes tipo 2 (54–56). Esto es
consistente con estudios de muchos otros países
(57). La EHNA se define histológicamente como
una esteatosis hepática del 5% y asociada con
inflamación y lesión de los hepatocitos (globo de
los hepatocitos), con o sin evidencia de fibrosis
hepática (58). Se estima que la esteatohepatitis
afecta a más de la mitad de las personas con
diabetes tipo 2 con NAFLD (59), y parece ser un
factor impulsor del desarrollo de fibrosis. Los
estadios de fibrosis se clasifican histológicamente
de la siguiente manera: F0, sin fibrosis; F1, leve; F2,
moderado (significativo); F3, grave (avanzado); y
F4, cirrosis. En los EE. UU., entre el 12 % y el 20 %
de las personas con diabetes tipo 2 tienen fibrosis
clínicamente significativa ($F2) (54,55,59), similar a
la observada en todo el mundo (53,57). NASH es
una de las principales causas de carcinoma
hepatocelular (HCC) (60,61) y de trasplante de
hígado en los EE. UU.,
S58 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

con listas de espera de trasplantes
sobrerrepresentadas por personas con diabetes
tipo 2 (62). Aún así, los médicos subestiman su
prevalencia y no implementan estrategias de
detección apropiadas de manera consistente, por
lo que pasan por alto el diagnóstico de NAFLD en
grupos de alto riesgo, como los que tienen
la baja prevalencia de obesidad fue solo del
8,8 % en comparación con el 68 % en
personas con diabetes tipo 2 (81). No se
estableció la prevalencia de fibrosis. Por lo
tanto, la detección de fibrosis en personas
con diabetes tipo 1 solo debe considerarse
en presencia de factores de riesgo
de factores de riesgo identificables. El FIB-4
estima el riesgo de cirrosis hepática y se
calcula a partir del cómputo de la edad, las
aminotransferasas plasmáticas (AST y ALT) y el
recuento de plaquetas (mdcalc.com/calc/ 2200/
fibrosis-4-fib-4-index-liver -fibrosis). Un valor <
1,3 se considera de menor riesgo, mientras

obesidad o diabetes tipo 2. Este patrón de
infradiagnóstico se ve agravado por la escasa
derivación a especialistas y la prescripción
inadecuada de medicamentos con eficacia
comprobada en EHNA (63,64).
adicionales para NAFLD, como obesidad,
esteatosis hepática incidental en imágenes
o aminotransferasas plasmáticas elevadas.
Existe consenso en que el índice de fibrosis-4
ts
que > 2,67 se considera de alta probabilidad de
fibrosis avanzada (F3-F4). También predice
cambios a lo largo del tiempo en la fibrosis
hepática (88,89) y permite la estratificación del

n
(FIB-4) es la estrategia más rentable para el riesgo de los individuos en términos de
El objetivo de la detección no es identificar la cribado inicial de personas con prediabetes y morbilidad y mortalidad futuras relacionadas
esteatosis per se (que ya es muy prevalente en

ció
factores de riesgo cardiometabólico o diabetes con el hígado (90,91). FIB-4 tiene un área bajo
esta población), sino utilizarla para identificar a
tipo 2 en el entorno clínico de atención primaria y la curva característica operativa del receptor de
aquellos que se encuentran en una ruta de
diabetes (58,64– 66,82–84). Vea el algoritmo de solo 0,78–0,80 (89,92–95); por lo tanto, a
enfermedad de cirrosis futura. Este riesgo es
diagnóstico propuesto por un grupo de expertos menudo se necesita una prueba de
mayor en personas que tienen obesidad y factores
que incluyó representantes de ADA enFigura 4.2 ( confirmación. Tiene una especificidad

ia
de riesgo cardiometabólicos o resistencia a la
64). Una estrategia de detección basada en niveles razonable y un valor predictivo negativo para
insulina, tienen > 50 años de edad y/o tienen
elevados de aminotransferasas plasmáticas >40 descartar fibrosis avanzada, pero carece de la
aminotransferasas plasmáticas persistentemente

oc
unidades/l pasaría por alto a la mayoría de las sensibilidad adecuada y un valor predictivo
elevadas (AST y/o ALT >30 unidades/L para más
personas con EHNA en estos entornos, ya que con positivo para establecer la presencia de fibrosis
> 6 meses) (65,66). Algunas variantes genéticas
frecuencia se observa fibrosis clínicamente avanzada en muchos casos, razón por la cual
que alteran el metabolismo de los triglicéridos de
los hepatocitos también pueden aumentar el
As
significativa ($F2) con aminotransferasas las personas con diabetes a menudo caen en el
plasmáticas por debajo del valor de corte grupo de "riesgo indeterminado" para
riesgo de progresión de NASH y cirrosis (67,68), lo
comúnmente usado de 40 unidades/l (54– 56,59, estableciendo el grupo de fibrosis avanzada (o
que amplifica el impacto de la obesidad, pero
85,86). El Colegio Estadounidense de intermedia) (entre 1,3 y 2,67). Sin embargo, su
queda por establecer el papel de las pruebas
Gastroenterología considera que el límite superior bajo costo, simplicidad y buena especificidad lo
genéticas en la práctica clínica.
de los niveles normales de ALT es de 29 a 33 convierten en la prueba inicial de elección (
Las personas con fibrosis clínicamente
significativa ($F2), especialmente aquellas con unidades/L para hombres y de 19 a 25 unidades/L Figura 4.2).El rendimiento es mejor en una

diabetes tipo 2, tienen un mayor riesgo de para mujeres (87), ya que los niveles más altos se población con mayor prevalencia de fibrosis

cirrosis con descompensación hepática, CHC, asocian con una mayor mortalidad relacionada significativa (es decir, clínicas de hepatología)

trasplante de hígado y mortalidad por todas con el hígado, incluso en la ausencia en comparación con los entornos de atención

las causas (69–72). El exceso de mortalidad primaria. FIB-4 no ha sido

nD

asociado con la NAFLD se atribuye no solo a la

cirrosis y al CHC, sino también al cáncer
extrahepático (61), la diabetes tipo 2 (73) y las
enfermedades cardiovasculares (74,75). Su
ica

impacto relativo estimado depende de la

duración del seguimiento y la población
estudiada, entre otros factores. La evidencia
emergente sugiere que NAFLD aumenta el
er

riesgo de enfermedad renal crónica,

particularmente cuando hay fibrosis hepática
(76,77), aunque la asociación de NAFLD con la
am

retinopatía diabética es menos clara (78). Por

ello, el diagnóstico precoz es fundamental para
prevenir futuras cirrosis.
Un metanálisis reciente informó una prevalencia de
NAFLD del 22 % en personas con diabetes tipo 1 (79).
©

Este riesgo puede estar relacionado con el hecho de

que alrededor de un tercio de los estadounidenses
tienen obesidad (80). Sin embargo, hubo una gran
variabilidad entre los estudios y la mayoría midió la
grasa hepática por ultrasonido. En uno de los pocos
estudios que utilizó la técnica de resonancia magnética
Figura 4.2—Un algoritmo propuesto para la estratificación del riesgo en individuos con enfermedad del hígado graso
estándar de oro para cuantificar la grasa hepática, la
no alcohólico (NAFLD) o esteatohepatitis no alcohólica (NASH). Puntuación de fibrosis NFS, NAFLD creada por un grupo
prevalencia de esteatosis en una población con de expertos que incluía a representantes de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Reimpreso de Kanwal et al. (64).
diabetes tipo 1 con
diabetesjournals.org/cuidado
bien validado en poblaciones pediátricas
y no funciona tan bien en menores de 35
años. En personas con diabetes de 65
años o más, se han recomendado puntos
de corte más altos para FIB-4 (1,9–2,0 en
lugar de >1,3) (96,97).
En personas con un FIB-4 indeterminado o
alto, se requiere una estratificación de riesgo
adicional con una medición de rigidez hepática
(LSM) por elastografía transitoria (Figura 4.2)o,
si no está disponible, por biomarcadores
comerciales de fibrosis sanguínea como la
prueba Enhanced Liver Fibrosis (ELF) (98) u
otras. No se recomienda el uso de un segundo
panel de diagnóstico no patentado (es decir,
puntuación de fibrosis NAFLD, otros), ya que
generalmente no funcionan mejor que FIB-4
(56,92). La elastografía transitoria (LSM) es la
técnica de imagen mejor validada para la
estratificación del riesgo de fibrosis y predice
futuras cirrosis y mortalidad por todas las
causas en NAFLD (58,65,99). Un valor de LSM
de <8,0 kPa tiene un buen valor predictivo
negativo para excluir la fibrosis avanzada ($F3–
F4) (100–102) e indica un riesgo bajo de fibrosis
clínicamente significativa. Estos individuos con
diabetes pueden ser seguidos en clínicas no
especializadas con pruebas de vigilancia
repetidas cada $2 años. Si el LSM es >12 kPa, el
riesgo de fibrosis avanzada es alto y las
personas con diabetes deben ser derivadas al
hepatólogo (100). FIB-4 seguido de LSM ayuda
a estratificar a las personas con diabetes por
nivel de riesgo y minimiza las derivaciones al
especialista (91,94,99,103,104) (Figura 4.2).
Los especialistas pueden ordenar pruebas
adicionales para la estratificación del riesgo de
fibrosis (64–66,84, 99), siendo la elastografía por
resonancia magnética la que tiene el mejor
a
desempeño general (particularmente para las
ic
etapas tempranas de fibrosis). Finalmente, la
biopsia hepática sigue siendo el estándar de oro
ér
para el diagnóstico de EHNA, y su indicación
queda reservada al criterio del especialista dentro
Am
de un abordaje de equipo multidisciplinario.
La Asociación Estadounidense de
Gastroenterología convocó una conferencia
internacional, incluidos representantes de la
ADA, para revisar y discutir la literatura
©
publicada sobre la carga, la detección, la
estratificación del riesgo, el diagnóstico y el
manejo de las personas con NAFLD (64). Ver
Figura 4.2,que se reproduce de este informe
especial (64). A Clinical Care Pathway resumió
el diagnóstico y el tratamiento de NAFLD en
una publicación posterior (66). Está surgiendo
consenso para comenzar el cribado con FIB-4
seguido de
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
LSM y/o biomarcadores patentados para la
estratificación del riesgo de fibrosis no invasiva
de personas con EHGNA en atención primaria y
clínicas de diabetes (58,64–66,82–84).
Después de la estratificación del riesgo
inicial (es decir, FIB-4, LSM y/o biomarcadores
patentados), las personas con diabetes con
riesgo indeterminado o alto de fibrosis deben
derivarse, según el entorno de práctica, a un
gastroenterólogo o hepatólogo para un
estudio adicional dentro del marco. de un
equipo multidisciplinario (64,105,106).
administración
Si bien la esteatohepatitis y la cirrosis
ocurren en personas delgadas con
diabetes y se cree que están relacionadas
con la predisposición genética, la
resistencia a la insulina y factores
n
ambientales (107–109), existe amplia
evidencia que implica el exceso de
ció
adiposidad en personas con sobrepeso y
obesidad en la patogénesis de la
enfermedad. la enfermedad (110,111). La
obesidad en el contexto de la diabetes
ia
tipo 2 empeora la resistencia a la insulina
y la esteatohepatitis, lo que promueve el
oc
desarrollo de cirrosis (112). Por lo tanto,
los médicos deben recomendar cambios
en el estilo de vida de las personas con
sobrepeso u obesidad y NAFLD. Se
as
necesita una meta de pérdida de peso
mínima del 5 %, preferiblemente $10 %
(113,114), para mejorar la histología del
hígado, y la fibrosis requiere una mayor
reducción de peso para cambiar (114–
116). individualizado,
Las recomendaciones dietéticas para inducir un
déficit de energía no son diferentes a las de las
personas con diabetes con obesidad sin NAFLD y
deben incluir una reducción del contenido de
macronutrientes, limitando las grasas saturadas,
el almidón y el azúcar añadido, con la adopción de
patrones de alimentación más saludables. La dieta
mediterránea tiene la mejor evidencia para
mejorar la salud hepática y cardiometabólica
(58,65,82,83,117–121). Tanto el entrenamiento
aeróbico como el de resistencia mejoran la EHGNA
en proporción al compromiso con el tratamiento y
la intensidad del programa (122–124).
La farmacoterapia para la obesidad puede ayudar
con la pérdida de peso en el contexto de la
modificación del estilo de vida si no se logra solo con la
modificación del estilo de vida.
La cirugía bariátrica mejora la EHNA y la salud
cardiometabólica, alterando la historia natural de
la enfermedad (125). Los metaanálisis informan
que entre el 70% y el 80% de las personas tienen
una mejoría en la esteatosis hepática,
S59
50-75% en inflamación y abombamiento de
hepatocitos (necrosis), y 30-40% en fibrosis
(126,127). También puede reducir el riesgo
de CHC (127). La cirugía bariátrica debe
usarse con precaución en personas con
cirrosis compensada, pero en manos
experimentadas el riesgo de
A
descompensación hepática es similar al de
aquellos con enfermedad hepática menos
ts
avanzada. Debido a la escasez de datos de
seguridad y resultados, no se recomienda la
cirugía bariátrica en personas con cirrosis
descompensada que también tienen un
b
riesgo mucho mayor de complicaciones
postoperatorias relacionadas con el hígado
ia
(encefalopatía, hemorragia por várices o
ascitis) (58,65,66).
En la actualidad, no existen
medicamentos aprobados por la FDA
para el tratamiento de NASH. Por lo
tanto, el tratamiento de las personas con
diabetes tipo 2 y EHNA se centra en el
doble propósito de tratar la
hiperglucemia y la obesidad,
especialmente si existe fibrosis
clínicamente significativa ($F2). El
fundamento para el tratamiento de las
personas con diabetes tipo 2 se basa en
su alta prevalencia de EHNA con fibrosis
significativa (10-15 % de las personas con
diabetes tipo 2) (54,55,57), su mayor
riesgo de progresión de la enfermedad y
problemas hepáticos. -la mortalidad
relacionada (53,72,128), y la falta de
tratamientos farmacológicos una vez
establecida la cirrosis (129). Por lo tanto,
el diagnóstico y tratamiento tempranos
de NAFLD ofrece la mejor oportunidad
para la prevención de la cirrosis. Se ha
demostrado que la pioglitazona y
algunos agonistas del receptor del
péptido 1 similar al glucagón (GLP-1 RA)
son eficaces para tratar la
esteatohepatitis (64,65,
La pioglitazona mejora el metabolismo de la
glucosa y los lípidos y revierte la esteatohepatitis
en personas con prediabetes, diabetes tipo 2
(136,137) o incluso sin diabetes (138–140). La
fibrosis también mejoró en algunos ensayos
(137,139). Un metanálisis (133) concluyó que el
tratamiento con pioglitazona da como resultado la
resolución de NASH y puede mejorar la fibrosis. La
pioglitazona puede detener el ritmo acelerado de
progresión de la fibrosis observado en personas
con diabetes tipo 2 (134) y, en general, es rentable
para el tratamiento de NASH (141,142). La vitamina
E puede ser beneficiosa para el tratamiento de
NASH en personas sin diabetes (138). Sin
embargo, en personas con diabetes tipo 2,
S60 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
el tratamiento en un ensayo controlado
aleatorizado (RCT) pequeño fue en gran
medida negativo como monoterapia (134), y
cuando se agregó a la pioglitazona, no pareció
mejorar la eficacia de la pioglitazona, como se
informó en un ensayo anterior en esta
población (137). La pioglitazona provoca un
aumento de peso dependiente de la dosis (15
mg/día, una media de 1 a 2 %; 45 mg/día, 3 a 5
%), aumenta el riesgo de fracturas, puede
promover la insuficiencia cardíaca si se usa en
personas con insuficiencia cardíaca congestiva
preexistente y puede aumentar el riesgo de
cáncer de vejiga, aunque esto sigue siendo
controvertido (64,65,131, 132).
Los AR GLP-1 son efectivos para inducir la
pérdida de peso y mejorar las aminotransferasas
plasmáticas elevadas y la esteatosis (130). Sin
embargo, solo hay dos ECA en personas con EHNA
comprobadas por biopsia. Un pequeño ECA
informó que la liraglutida mejoró algunas
características de NASH y, de particular relevancia,
retrasó la progresión de la fibrosis (143). Más
recientemente, semaglutida subcutánea una vez al
día en 320 personas con EHNA comprobada por
biopsia (62 % con diabetes tipo 2) informó la
resolución de la esteatohepatitis en el 59 % con la
dosis más alta (equivalente a 2,4 mg/semana de
semaglutida) en comparación con el 17 % en la
grupo placebo (pag <0,001) (135).
ab
Acumulativamente, la semaglutida no afectó
significativamente el estadio de la fibrosis hepática
en este grupo de personas (el 70 % de los cuales
tenían F2 o F3 al inicio del estudio), pero redujo
Di
significativamente la progresión de la fibrosis
hepática durante 72 semanas (4,9 % con GLP-1).
AR con la dosis más alta en comparación con el
an
18,8 % con placebo). La tirzepatida (144), los
inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa
(145–147) y la insulina (132) reducen la esteatosis
hepática, pero aún se desconocen sus efectos
ric
sobre la esteatohepatitis.
Apnea obstructiva del sueño
Am
Las tasas ajustadas por edad de apnea obstructiva
del sueño, un factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular, son significativamente más altas
(de 4 a 10 veces) con la obesidad, especialmente
con la obesidad central (148). La prevalencia de
©
apnea obstructiva del sueño en la población con
diabetes tipo 2 puede llegar al 23 %, y la
prevalencia de cualquier trastorno respiratorio del
sueño puede llegar al 58 % (149,150). En los
participantes con obesidad inscritos en el ensayo
Action for Health in Diabetes (Look AHEAD),
superó el 80 % (151). Individuos con síntomas
sugestivos de apnea obstructiva del sueño (p. ej.,
somnolencia diurna excesiva, ronquidos, apnea
presenciada)
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
debe considerarse para la detección (152). El
durante la pandemia de
tratamiento de la apnea del sueño (modificación
COVID-19.C
del estilo de vida, presión positiva continua en las
4.16Se debe controlar el bienestar psicológico
vías respiratorias, aparatos orales y cirugía)
de las personas con diabetes y sus
mejora significativamente la calidad de vida y el
familias/cuidadores y se les debe
control de la presión arterial. La evidencia de un
ofrecer apoyo o remisiones según sea
efecto del tratamiento sobre el control glucémico
necesario, incluida la atención de salud
es mixta (153).
mental/conductual, educación y apoyo
n
para el autocontrol, y recursos para
Enfermedad periodontal
abordar los factores de riesgo
tio
La enfermedad periodontal es más grave y puede
relacionados.mi
ser más prevalente en personas con diabetes que
4.17Los sistemas de atención de la salud
en las que no la tienen y se ha asociado con
deben garantizar que las poblaciones
niveles más altos de A1C (154–156). Los estudios
vulnerables no se vean desfavorecidas
ia
longitudinales sugieren que las personas con
de manera desproporcionada por el
enfermedad periodontal tienen tasas más altas de
uso de métodos tecnológicos de
diabetes incidente. La evidencia actual sugiere que
sc
consulta.mi
la enfermedad periodontal afecta negativamente
4.18No hay una indicación clara para
los resultados de la diabetes, aunque la evidencia
cambiar la prescripción de
de los beneficios del tratamiento sigue siendo
terapias hipoglucemiantes en
controvertida (29,157). En un ECA, el tratamiento
As
personas con diabetes infectadas
periodontal intensivo se asoció con mejores
por el virus SARS-CoV-2.B
resultados glucémicos (A1C 8,3 % frente a 7,8 % en
4.19Se debe priorizar a las personas con
sujetos de control y en el grupo de tratamiento
diabetes y ofrecerles vacunas contra
es
intensivo, respectivamente) y reducción de los
el SARS-CoV-2.B
marcadores inflamatorios después de 12 meses de
seguimiento (158).
et
El SARS-CoV-2, el virus que causa la
DIABETES Y COVID-19 enfermedad clínica COVID-19, se informó
por primera vez en diciembre de 2019 en
Recomendaciones
4.11Los profesionales de la salud deben China y ha afectado de manera
ayudar a las personas con diabetes desproporcionada a ciertos grupos,
incluidos hombres, personas mayores,
a lograr un control glucémico
poblaciones de minorías étnicas y personas
específico e individualizado para
con ciertas afecciones crónicas, incluidos
reducir el riesgo de riesgo
diabetes, enfermedad cardiovascular,
macrovascular y microvascular, así
enfermedad renal y ciertas enfermedades
como para reducir el riesgo de
COVID-19 y sus complicaciones.B respiratorias. COVID-19 ahora se ha
4.12A medida que avanzamos en la fase de reconocido como una enfermedad
multisistémica compleja que incluye
recuperación, los profesionales y los servicios
de atención médica para la diabetes deben resistencia generalizada a la insulina,
abordar el impacto de la pandemia en los disfunción endotelial, trastornos
grupos de mayor riesgo, incluidas las hematológicos y respuestas hiperinmunes
minorías étnicas, las poblaciones (159). Ahora hay evidencia de efectos
desfavorecidas y las personas mayores.B adversos no solo directos sino también
4.13Las personas que han sido infectadas con indirectos de COVID-19 en personas con
el SARS-CoV-2 deben recibir un diabetes. Muchas personas con múltiples
seguimiento a más largo plazo para afecciones a largo plazo tienen diabetes,
evaluar las complicaciones y los que también se ha asociado con peores
síntomas de la COVID prolongada.mi
resultados en personas con COVID-19 (160).
4.14Las personas con diabetes de inicio
COVID-19 ha afectado de manera
reciente deben someterse a un
desproporcionada a ciertos grupos, como las
seguimiento regular en la práctica
personas mayores y las personas de algunas
clínica habitual para determinar si la
poblaciones étnicas que se sabe que tienen una
diabetes es transitoria.B
alta prevalencia de afecciones crónicas como
4.15Los profesionales de la salud deben monitorear
diabetes, enfermedades cardiovasculares,
cuidadosamente a las personas con diabetes
enfermedades renales y ciertas enfermedades
para detectar cetoacidosis diabética
respiratorias (162). Las personas con crónica
diabetesjournals.org/cuidado
Las condiciones han experimentado algunos de los peores resultados de
COVID-19, incluido el ingreso hospitalario y la mortalidad (163). En las
personas con diabetes, los niveles más altos de glucosa en sangre antes
y durante el ingreso por COVID-19 se han asociado con malos resultados,
incluida la mortalidad (164). La diabetes tipo 1 se ha asociado con un
mayor riesgo de mortalidad por COVID-19 que la diabetes tipo 2 (165).
Un estudio a nivel de población total de más de 61 millones de personas
en Inglaterra en la primera ola de la pandemia informó que, después de
ajustar por edad, sexo, etnia, privación y región geográfica, los índices de
probabilidad de COVID-19 en el hospital relacionados con las muertes
fueron 3,51 (IC del 95 %: 3,16–3,90) en personas con diabetes tipo 1 y
2,03 (1,97–2,09) en personas con diabetes tipo 2 en comparación con la
población general (166). También hubo un exceso de muertes en la
primera ola por 59. 1 % en personas con diabetes tipo 1 y 64,3 % en
personas con diabetes tipo 2 en comparación con las tasas de mortalidad
en el mismo período durante los 3 años anteriores (161). El estudio más
grande de personas con diabetes hasta la fecha, utilizando datos de
población total de Inglaterra con más de 3 millones de personas, informó
una mayor asociación para la mortalidad en personas con diabetes tipo 1
que con diabetes tipo 2 (161). El sexo masculino, la edad avanzada, la
insuficiencia renal, el origen étnico no blanco, las privaciones
socioeconómicas y los accidentes cerebrovasculares e insuficiencias
cardíacos previos se asociaron con una mayor mortalidad relacionada
con la COVID-19 en la diabetes tipo 1 y tipo 2 (161). utilizando datos de
población total de Inglaterra con más de 3 millones de personas, informó
una mayor asociación para la mortalidad en personas con diabetes tipo 1
que con diabetes tipo 2 (161). El sexo masculino, la edad avanzada, la
insuficiencia renal, el origen étnico no blanco, las privaciones
socioeconómicas y los accidentes cerebrovasculares e insuficiencias
cardíacos previos se asociaron con una mayor mortalidad relacionada
con la COVID-19 en la diabetes tipo 1 y tipo 2 (161). utilizando datos de
población total de Inglaterra con más de 3 millones de personas, informó
una mayor asociación para la mortalidad en personas con diabetes tipo 1
que con diabetes tipo 2 (161). El sexo masculino, la edad avanzada, la
nD
insuficiencia renal, el origen étnico no blanco, las privaciones
socioeconómicas y los accidentes cerebrovasculares e insuficiencias
cardíacos previos se asociaron con una mayor mortalidad relacionada
con la COVID-19 en la diabetes tipo 1 y tipo 2 (161).
ia
Gran parte de la evidencia para las
recomendaciones proviene de una revisión
sistemática reciente encargada por la
er
Organización Mundial de la Salud sobre la
evidencia de investigación más reciente sobre
el impacto de COVID-19 en las personas con
Am
diabetes (165). Los datos se resumieron de 112
revisiones sistemáticas que se sintetizaron
narrativamente. La revisión informó que no
hay datos apropiados para determinar si la
diabetes es un factor de riesgo para contraer la
©
infección por SARS-CoV-2. La diabetes es un
factor de riesgo de enfermedad grave y
muerte por COVID-19.
Las razones de las tasas más altas de COVID-19
y la gravedad en los grupos étnicos minoritarios
son complejas y podrían deberse a una mayor
prevalencia de condiciones comórbidas (p. ej.,
diabetes), diferencias en el riesgo de exposición (p.
ej., condiciones de vida superpobladas, trabajos de
trabajadores esenciales) y el acceso a los
Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
tratamiento (p. ej., estado del seguro de salud,
servicios de especialistas y medicamentos), que se
relacionan con desigualdades estructurales de larga
data que varían según el origen étnico (167).
Ahora hay evidencia abrumadora de que
aproximadamente el 30-40% de las personas
infectadas con COVID-19 tienen síntomas
persistentes y, a veces, recurrentes y
remitentes 4 semanas después de la infección,
lo que se ha denominado secuelas post-agudas
de COVID-19, post-COVID-19. 19, síndrome
post-agudo de COVID-19 o COVID prolongado
(168,169). Actualmente, faltan datos sobre
COVID prolongado específicamente en
personas con diabetes, y las personas que han
sido infectadas con SARS-CoV-2 deben recibir
un seguimiento a más largo plazo.
También ha habido informes recientes sobre el
desarrollo de diabetes de inicio reciente en
ss
personas que han tenido COVID-19. Hay informes
contradictorios de diabetes de inicio reciente, con
publicaciones de varios países. Se desconocen los
sA
mecanismos precisos para la diabetes de inicio
reciente en personas con COVID-19, pero pueden
incluir diabetes no diagnosticada previamente que
te
se presenta temprano o más tarde en la
trayectoria de la enfermedad, hiperglucemia por
estrés, hiperglucemia inducida por esteroides y
posiblemente efectos directos o indirectos del
b
SARS-CoV-2 sobre elb-celda (170). No se sabe si es
probable que la diabetes de nueva aparición
ia
permanezca permanente o sea más agresiva, y
será importante que los profesionales de la salud
vigilen a estas personas a largo plazo. Un gran
estudio retrospectivo de EE. UU. de más de 27
millones de personas informó que COVID-19 se
asoció con un riesgo significativamente mayor de
diabetes tipo 1 de inicio reciente y un riesgo
desproporcionadamente mayor en personas de
minorías étnicas (171). Otro estudio canadiense
transversal reciente basado en la población
observó un aumento levemente mayor pero no
significativo en la incidencia de diabetes en niños
durante la pandemia, lo que sugiere que esto se
debió a retrasos en el diagnóstico temprano
durante la pandemia con un efecto de
recuperación (172). No se sabe si COVID-19
conduce a una nueva aparición de diabetes.
Ha habido varias publicaciones sobre el
riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) durante
la pandemia. Un estudio prospectivo de
diabetes alemán que utilizó datos de registro
de niños y adolescentes encontró un aumento
en la diabetes tipo 1 en los primeros 3 meses
de la primera ola, y la frecuencia de la CAD en
la presentación fue significativamente más alta
que la de 2019
S61
(44,7% vs. 24,5%, razón de riesgo ajustada 1,84) y
2018 (vs. 24,1%, razón de riesgo ajustada 1,85) así
como la proporción con CAD severa (173). Un
estudio más grande que utilizó datos nacionales
en Inglaterra durante las dos primeras oleadas
encontró que las tasas de CAD eran más altas que
las de los años anteriores en todos los períodos
pandémicos estudiados (174). El estudio informó
menores admisiones hospitalarias con CAD en
personas con diabetes tipo 1, pero tasas más altas
n
de CAD en personas con diabetes tipo 1 y en
aquellos recién diagnosticados con diabetes.
ti
También hay evidencia de efectos adversos de COVID-19 en la salud
mental (175) y estilos de vida que promueven la salud durante la
cia
pandemia. Algunos estudios pequeños en personas con diabetes
informaron el impacto psicológico a largo plazo de la infección por SARS-
CoV-2 en personas con diabetes, incluida la fatiga y el riesgo de suicidio
(176). El seguimiento longitudinal del estudio Look AHEAD de adultos
mayores con diabetes tipo 2 informó una prevalencia 1,6 veces mayor de
síntomas depresivos y una prevalencia 1,8 veces mayor de soledad
durante la pandemia en comparación con los niveles previos a la
pandemia (177). Además, las personas con diabetes siguen temerosas de
asistir al contacto cara a cara debido a la posible amenaza de cepas
mutantes de coronavirus (178). Las emociones negativas debidas a la
pandemia, incluidos los confinamientos, se han asociado con una
motivación reducida, inactividad física, y comportamiento sedentario
(179). Los niveles más altos de angustia relacionada con la pandemia se
han relacionado con una A1C más alta (180). Las mayores interrupciones
en la vida relacionadas con la pandemia se han relacionado con una
mayor angustia en los padres de jóvenes con diabetes, lo que puede
haber afectado a las familias de grupos minoritarios raciales y étnicos en
mayor medida que a las familias blancas no hispanas (181). Por otro lado,
para algunos jóvenes con diabetes tipo 1, el aumento del tiempo en el
hogar durante las primeras fases de la pandemia de COVID-19 brindó
oportunidades para mejorar el apoyo familiar para el autocontrol de la
diabetes y reducir la angustia relacionada con la diabetes (182). lo que
puede haber afectado a las familias de grupos minoritarios raciales y
étnicos en mayor medida que a las familias blancas no hispanas (181).
Por otro lado, para algunos jóvenes con diabetes tipo 1, el aumento del
tiempo en el hogar durante las primeras fases de la pandemia de
COVID-19 brindó oportunidades para mejorar el apoyo familiar para el
autocontrol de la diabetes y reducir la angustia relacionada con la
diabetes (182). lo que puede haber afectado a las familias de grupos
minoritarios raciales y étnicos en mayor medida que a las familias
blancas no hispanas (181). Por otro lado, para algunos jóvenes con
diabetes tipo 1, el aumento del tiempo en el hogar durante las primeras
fases de la pandemia de COVID-19 brindó oportunidades para mejorar el
apoyo familiar para el autocontrol de la diabetes y reducir la angustia
relacionada con la diabetes (182).
Los bloqueos recurrentes y otras medidas de salud
pública debido a la pandemia han restringido el acceso
a la atención diabética de rutina y han afectado el
autocontrol, el comportamiento de búsqueda de
atención y el acceso a los medicamentos (183). Esto ha
resultado en una atención de rutina comprometida y el
manejo de los factores de riesgo (184,185). Ha habido
reducciones en el diagnóstico de
S62 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
diabetes tipo 2 y reducciones en nuevas
prescripciones de metformina durante la
pandemia (186). Debido al desempleo o la pérdida
de ingresos durante la pandemia, las personas
que viven con diabetes han experimentado
dificultades financieras que pueden haber
reducido su asequibilidad para los medicamentos
en países donde los costos de los medicamentos
corren de su bolsillo (184). Muchas personas con
diabetes han evitado o retrasado la búsqueda de
atención médica por problemas de rutina no
relacionados con la COVID-19 debido al temor a la
infección y/o para reducir la presión sobre los
servicios de atención médica (187). Las
interrupciones en la prestación de atención y la
finalización de los procesos de atención se han
asociado con un mayor riesgo de muertes no
relacionadas con la COVID-19 en personas con
diabetes (188).
El contacto directo seguirá siendo necesario
si se requieren análisis de sangre o exámenes
físicos. Sin embargo, será importante asegurar
que las disparidades no se amplíen para los
grupos vulnerables como los ancianos y los
grupos de minorías étnicas y con problemas
socioeconómicos debido al acceso a la
alfabetización.
A medida que nos recuperamos de la
pandemia, es esencial que demos prioridad a los
grupos de mayor riesgo para su revisión y
e
evaluación de rutina, así como para el manejo de
ab
su salud mental/conductual y sus factores de
riesgo. Los organismos profesionales de la
diabetes en algunos países han publicado una
guía sobre la estratificación del riesgo y a quién
Di
priorizar para la revisión de la diabetes (189,190).
Los factores a considerar para la priorización
deben incluir la demografía, el nivel
socioeconómico, los niveles de educación, las
a
complicaciones establecidas, las comorbilidades y
los factores de riesgo modificables, que están
ric
asociados con un alto riesgo de progresión de las
complicaciones relacionadas con la diabetes.
En muchos países, los profesionales de la
salud han reducido el contacto cara a cara y
Am
han adaptado métodos tecnológicos para
brindar atención diabética de rutina. Un
pequeño ECA en adultos con diabetes tipo 2
con un seguimiento de 16 semanas mostró
que las consultas remotas durante la
©
pandemia redujeron la prevalencia de la salud
mental y la angustia emocional relacionada
con la diabetes (191). El número de citas
presenciales está aumentando y es probable
que se mantengan los modelos híbridos con
consultas tanto virtuales como presenciales
(192). Las intervenciones tecnológicas como la
telesalud en personas con diabetes pueden ser
una solución para mejorar la atención y los
resultados clínicos (193). Sin embargo,
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
tales intervenciones tecnológicas pueden ampliar
aún más las disparidades en las poblaciones
vulnerables, como los ancianos, los grupos étnicos
minoritarios, las poblaciones frágiles y las de
comunidades desfavorecidas (194).
Varios estudios
farmacoepidemiológicos han
examinado la asociación entre los
medicamentos para reducir la
glucosa y el riesgo de COVID-19 y
han informado hallazgos
contradictorios, aunque la mayoría
de los estudios mostraron un menor
riesgo de mortalidad con
metformina y un mayor riesgo en
ti
personas con insulina. Sin embargo,
las diferencias absolutas en los
ia
riesgos han sido pequeñas y estos
hallazgos podrían deberse a
confusión por indicación (195). El
estándar de oro para evaluar los
o
efectos de las terapias es mediante
ECA, y solo un ECA, Dapagliflozina en
ss
pacientes con factores de riesgo
cardiometabólicos hospitalizados
con COVID-19 (DARE-19), un ECA
tA
doble ciego controlado con placebo
en personas con y sin diabetes tipo 2
con al menos un factor de riesgo
cardiovascular (196). En este estudio,
la dapagliflozina fue bien tolerada y
resultó en menos eventos de
disfunción orgánica,
Se ha logrado un gran progreso a nivel mundial
para desarrollar vacunas contra el SARS-CoV-2, y
los datos de RCT y los datos del mundo real
muestran que las vacunas han reducido las
infecciones, la transmisión, la hospitalización y la
mortalidad. Por lo tanto, es importante que las
personas con diabetes se vacunen regularmente
contra el SARS-CoV-2 (verVACUNAS, arriba, para
obtener información detallada sobre las vacunas
COVID-19).
Actualmente no está claro con qué frecuencia las
personas con diabetes requerirán vacunas de refuerzo.
Aunque hay datos limitados disponibles sobre las
actitudes o la aceptación de la vacunación contra la
COVID-19 en personas con diabetes en los EE. UU.
(197), los profesionales de la atención médica de la
diabetes pueden estar en condiciones de abordar las
preguntas y preocupaciones de las personas con
diabetes y alentar la vacunación.
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 S68 Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

5. Facilitar comportamientos de salud Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

positivos y bienestar para mejorar los M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,

in
resultados de salud: Estándares de Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,
Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,

atención en diabetes—2023 Mary Lou Perry, Priya Prahalad,

t
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert
C. Stanton, Deborah Young-Hyman y Robert

ci
A. Gabbay, en nombre de la Asociación
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S68–S96 | https://doi.org/10.2337/dc23-S005 Estadounidense de Diabetes

so
5. FACILITAR CONDUCTAS DE SALUD POSITIVAS

As
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
e
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar
et
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
ab

los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
i

metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
dD

a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Desarrollar comportamientos de salud positivos y mantener el bienestar psicológico son

fundamentales para lograr los objetivos del tratamiento de la diabetes y maximizar la calidad de
an

vida (1,2). Esencial para lograr estos objetivos son la educación y el apoyo para el autocontrol de
la diabetes (DSMES), la terapia de nutrición médica (MNT), la actividad física de rutina, el
asesoramiento para dejar de fumar cuando sea necesario, el asesoramiento sobre el
comportamiento de la salud y la atención psicosocial. Después de una evaluación médica integral
ri

inicial (consulte la Sección 4, “Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades”), se

alienta a las personas con diabetes y a los profesionales de la salud a participar en una atención
colaborativa centrada en la persona (3–6), que se guía por decisiones compartidas. hacer en la
selección del plan de tratamiento; facilitación de la obtención de recursos médicos, conductuales,
psicosociales y tecnológicos según sea necesario; y monitoreo compartido de planes de
tratamiento acordados y metas conductuales (7,8). La reevaluación durante la atención de rutina
debe incluir la evaluación de los resultados médicos, conductuales y de salud mental, La información de divulgación de cada autor está
A

especialmente durante los momentos de cambio en la salud y el bienestar. disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.

Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.,

©

EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOMANEJO DE LA DIABETES American Diabetes Association. 5. Facilitar

comportamientos positivos de salud y bienestar para
Recomendaciones mejorar los resultados de salud:Estándares de
atención en diabetes—2023.Cuidado de la Diabetes
5.1Todas las personas con diabetes deben participar en la educación y el apoyo para el autocontrol
2023; 46 (suplemento 1): S68–S96
de la diabetes a fin de facilitar el conocimiento, la toma de decisiones y el dominio de
habilidades para el autocuidado de la diabetes.A © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
lectores pueden usar este artículo siempre que el
5.2Hay cuatro momentos críticos para evaluar la necesidad de educación y apoyo para el autocontrol de la
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
diabetes a fin de promover la adquisición de habilidades para ayudar a implementar el plan de
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
tratamiento, la terapia de nutrición médica y el bienestar: en el momento del diagnóstico, anualmente información está disponible en https://www.
diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado
y/o cuando no se cumplen los objetivos
del tratamiento, cuando se desarrollan
factores de complicación (médicos,
físicos, psicosociales) y cuando ocurren
transiciones en la vida y la atención.mi
5.3Los resultados clínicos, el estado de
salud y el bienestar son objetivos
clave de la educación y el apoyo para
el autocontrol de la diabetes que
deben medirse como parte de la
atención de rutina.C
5.4La educación y el apoyo para el autocontrol
de la diabetes deben centrarse en la
persona, pueden ofrecerse en entornos
grupales o individuales y deben
comunicarse con todo el equipo de
atención de la diabetes.A
5.5Las intervenciones de coaching
digital y autocontrol digital pueden
ser métodos efectivos para brindar
educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes.B
5.6Se recomienda el reembolso por
terceros pagadoresCporque la
educación y el apoyo para el
autocontrol de la diabetes pueden
mejorar los resultados y reducir los
costos.B
5.7Identificar y abordar las barreras a la
be
educación y el apoyo para el
autocontrol de la diabetes que existen
en el sistema de salud, el pagador, el
profesional de la salud y los niveles
ia
individuales.mi
5.8Incluir los determinantes sociales de
nD
la salud de la población objetivo al
guiar el diseño y la entrega de
educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes.Ccon el
ica
objetivo final de la equidad en
salud en todas las poblaciones.
5.9Considere abordar las barreras a la
educación para el autocontrol de la
diabetes y apoye el acceso a través de la
Am
prestación de atención de telesaludBy
otras soluciones digitales de salud.C
Los objetivos generales de la educación y el apoyo
para el autocontrol de la diabetes (DSMES, por sus
©
siglas en inglés) son apoyar la toma de decisiones
informada, los comportamientos de autocuidado, la
resolución de problemas y la colaboración activa con el
equipo de atención médica para mejorar los
resultados clínicos, el estado de salud y el bienestar de
una manera rentable. modo (2). Los servicios de
DSMES facilitan el conocimiento, la toma de decisiones
y el dominio de las habilidades necesarias para el
autocuidado óptimo de la diabetes e incorporan la
Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
necesidades, metas y experiencias de vida de la
persona con diabetes. Se alienta a los
profesionales de la salud a considerar la carga del
tratamiento (9) y el nivel de confianza y
autoeficacia de la persona para los
comportamientos de manejo, así como el nivel de
apoyo social y familiar al proporcionar DSMES. La
participación de un individuo en comportamientos
de autocontrol y los efectos sobre los resultados
clínicos, el estado de salud y la calidad de vida, así
como los factores psicosociales que afectan la
capacidad de autocontrol de la persona, deben
monitorearse como parte de la atención clínica de
rutina. Un ensayo controlado aleatorizado (RCT,
por sus siglas en inglés) que evaluó un programa
io
de educación y desarrollo de habilidades para la
toma de decisiones (10) mostró que abordar estos
objetivos mejoró los resultados de salud en una
at
población que necesitaba recursos de atención
médica. Además, seguir un plan de estudios
DSMES mejora la calidad de la atención (11).
sc
Además, en respuesta al creciente cuerpo de
evidencia que asocia palabras potencialmente
críticas con mayores sentimientos de vergüenza y
sA
culpa, se alienta a los profesionales de la salud a
considerar el impacto que tiene el lenguaje en la
construcción de relaciones terapéuticas y a elegir
palabras y frases positivas basadas en la fortaleza.
que pone a las personas primero (4,12). Consulte
la Sección 4, “Evaluación médica integral y
evaluación de comorbilidades”, para obtener más
información sobre el uso del lenguaje.
De acuerdo con los estándares
nacionales para DSMES (13), todas las
personas con diabetes deben participar en
DSMES, ya que ayuda a las personas con
diabetes a identificar e implementar
estrategias efectivas de autocontrol y hacer
frente a la diabetes (2). El DSMES continuo
ayuda a las personas con diabetes a
mantener un autocontrol eficaz a lo largo
de su vida a medida que se enfrentan a
nuevos desafíos y a medida que se dispone
de avances en el tratamiento (14).
Hay cuatro momentos críticos en los
que el profesional de la salud y/o el
equipo multidisciplinario debe evaluar
la necesidad de DSMES, con
derivaciones según sea necesario (2):
1. En el momento del diagnóstico
2. Anualmente y/o cuando no se cumplan los
objetivos de tratamiento
3. Cuando se desarrollan factores de complicación
(condiciones de salud, limitaciones físicas,
factores emocionales o necesidades básicas de
vida) que influyen en el autocontrol
S69
4. Cuándo ocurren las transiciones en la vida y el
cuidado
DSMES se enfoca en empoderar a las
personas con diabetes brindándoles las
herramientas para tomar decisiones
informadas de autocontrol (15). DSMES debe
estar centrado en la persona. Este es un
enfoque que coloca a la persona con diabetes y
su familia y/o sistema de apoyo en el centro
del modelo de atención, trabajando en
colaboración con los profesionales de la salud.
La atención centrada en la persona es
respetuosa y sensible a las preferencias,
necesidades y valores individuales. Asegura
que los valores de la persona con diabetes
guíen toda toma de decisiones (16).
Evidencia de los beneficios
DSMES se asocia con un mejor conocimiento de la
diabetes y comportamientos de autocuidado (17),
A1C más bajo (17-21), menor peso autoinformado
(22), mejor calidad de vida (19,23,24), reducción
del riesgo de mortalidad por todas las causas ( 25),
comportamientos de afrontamiento positivos (5,
26) y costos reducidos de atención médica (27–29).
El DSMES se asocia con un mayor uso de los
servicios preventivos y de atención primaria (27,
30, 31) y un uso menos frecuente de los servicios
hospitalarios de atención aguda y para pacientes
hospitalizados (22). Las personas con diabetes que
participan en DSMES tienen más probabilidades de
seguir las recomendaciones de tratamiento de
mejores prácticas, en particular aquellas con
Medicare, y tienen costos más bajos de reclamos
de seguro y Medicare (28,31). Se informaron
mejores resultados para las intervenciones de
DSMES que duraron más de 10 h en el transcurso
de 6 a 12 meses (20), incluyeron apoyo continuo
(14,32), fueron culturalmente (33-35) y apropiadas
para la edad (36,37), se adaptaron a las
necesidades y preferencias individuales,
abordaron problemas psicosociales e incorporaron
estrategias conductuales (15,26,38,39). Los
enfoques individuales y grupales son efectivos
(40–42), con un ligero beneficio para aquellos que
se involucran en ambos (20). Ahora existe
evidencia sólida sobre los beneficios de los
servicios DSMES virtuales, de telesalud o basados
en Internet para la prevención y el control de la
diabetes en una amplia variedad de poblaciones
(43–54).
Las tecnologías como las aplicaciones móviles,
las herramientas de simulación, el asesoramiento
digital y las intervenciones de autogestión digital
también se pueden utilizar para ofrecer DSMES
(55–60). Estos métodos brindan resultados
comparables o incluso mejores en comparación
con la atención tradicional en persona (61). Se
demuestran mayores reducciones de A1C con
S70 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
mayor participación de los pacientes (62),
aunque los datos de los ensayos son
considerablemente heterogéneos.
Las soluciones de autocontrol de la diabetes
habilitadas por la tecnología mejoran la A1C de
manera más efectiva cuando existe una
comunicación bidireccional entre la persona
con diabetes y el equipo de atención médica,
retroalimentación individualizada, uso de datos
de salud generados por la persona y educación
(46). La monitorización continua de la glucosa,
cuando se combina con educación diabética
individualizada o intervenciones conductuales,
ha demostrado una mayor mejora en los
resultados glucémicos y psicosociales en
comparación con la monitorización continua
de la glucosa sola (63,64). La incorporación de
un enfoque sistemático para la evaluación, la
adopción y la integración de la tecnología en el
plan de atención puede ayudar a garantizar la
equidad en el acceso y la aplicación
estandarizada de soluciones basadas en la
tecnología (8, 30, 65–67).
La investigación apoya a los especialistas en
educación y cuidado de la diabetes (DCES),
incluidas las enfermeras, los nutricionistas
dietistas registrados (RDN) y los farmacéuticos
como proveedores de DSMES que también pueden
adaptar el plan de estudios a las necesidades de la
persona (68–70). Muchas otras disciplinas de la
salud también pueden convertirse en DCES. Los
miembros del equipo de DSMES deben tener
conocimientos clínicos especializados en diabetes
y principios de cambio de comportamiento.
Además, un DCES debe tener conocimientos sobre
los servicios habilitados por la tecnología y puede
ib
servir como campeón tecnológico dentro de su
práctica (65). La certificación como DCES
(cbdce.org/) y/o la certificación de la junta en el
n
control avanzado de la diabetes
(diabeteseducator.org/education/certification/
bc_adm) demuestra la capacitación especializada y
ri
la comprensión de un individuo en el control y
apoyo de la diabetes (43), y se ha demostrado que
el compromiso con profesionales calificados
Am
mejora los resultados relacionados con la
enfermedad. Además, cada vez hay más evidencia
del papel de los trabajadores de salud
comunitarios (71,72), así como de los pares (71–76)
y los líderes legos (77), en la prestación de apoyo
©
continuo.
Dadas las necesidades individuales y el acceso a
recursos, una variedad de culturalmente adaptados
Los programas DSMES deben ofrecerse en un Programa (professional.diabetes.org/ MNT dividido proporcionado por un RDN)
variedad de configuraciones. El uso de la
tecnología para facilitar el acceso a los servicios de
DSMES, respaldar las decisiones de autocuidado y
disminuir la inercia terapéutica sugiere que estos
enfoques necesitan una adopción más amplia (78).
Adicionalmente, es importante
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
incluir los determinantes sociales de la salud
(SDOH, por sus siglas en inglés) de la población
objetivo para guiar el diseño y la entrega de
DSMES. El equipo de DSMES debe tener en cuenta
las características demográficas como la raza, el
origen étnico/cultural, el sexo/género, la edad, la
ubicación geográfica, el acceso a la tecnología, la
educación, la alfabetización y la aritmética (43,79).
A pesar de los beneficios de DSMES, los informes indican que solo
entre el 5% y el 7% de las personas elegibles para DSMES a través de
Medicare o un plan de seguro privado lo reciben (80,81). Existen barreras
para el DSMES a nivel del sistema de salud, del pagador, del profesional
t
de la salud y del individuo. Esta baja participación puede deberse a la
falta de referencia u otras barreras identificadas, como problemas
ci
logísticos (accesibilidad, tiempo, costos) y la falta de un beneficio
percibido (81). Las barreras del sistema de salud, programáticas y del
pagador incluyen la falta de apoyo de liderazgo administrativo, un
ss
número limitado de profesionales de DSMES, la falta de derivación a los
servicios de DSMES integrados de manera efectiva en la estructura de
servicios del sistema de salud y tasas de reembolso limitadas (82). Por lo
sA
tanto, además de educar a los profesionales de la salud que derivan
sobre los beneficios de DSMES y los momentos críticos para la
derivación, se deben hacer esfuerzos para identificar y abordar todas las
diversas barreras potenciales (2). El apoyo del liderazgo institucional es
fundamental para el éxito de los servicios DSMES. Las partes interesadas
expertas también deben apoyar a DSMES brindando aportes y defensa
(43). Es necesario explorar y evaluar modelos alternativos e innovadores
de entrega de DSMES (56), incluida la integración de servicios de salud
cardiometabólicos y de diabetes habilitados por tecnología (8,65). Las
barreras para el acceso equitativo a DSMES pueden abordarse a través
de la prestación de atención de telesalud y otras soluciones de salud
digital (43). Es necesario explorar y evaluar modelos alternativos e
innovadores de entrega de DSMES (56), incluida la integración de
servicios de salud cardiometabólicos y de diabetes habilitados por
tecnología (8,65). Las barreras para el acceso equitativo a DSMES pueden
abordarse a través de la prestación de atención de telesalud y otras
soluciones de salud digital (43). Es necesario explorar y evaluar modelos
alternativos e innovadores de entrega de DSMES (56), incluida la
integración de servicios de salud cardiometabólicos y de diabetes
habilitados por tecnología (8,65). Las barreras para el acceso equitativo a
DSMES pueden abordarse a través de la prestación de atención de
telesalud y otras soluciones de salud digital (43).
Reembolso
Medicare reembolsa a DSMES cuando ese
servicio cumple con los estándares nacionales
(2,43) y es reconocido por la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) a través del
Reconocimiento de Educación
educación sobre la diabetes) o la Asociación de
especialistas en atención y educación sobre la diabetes
(diabeteseducator.org/practice/diabeteseducation-
accreditation-program). DSMES también está cubierto
por la mayoría de los planes de seguro médico. Se ha
demostrado apoyo continuo
ser instrumental para mejorar los resultados
cuando se implementa después de la finalización
de los servicios educativos. DSMES se reembolsa
con frecuencia cuando se realiza en persona. Sin
embargo, aunque los DSMES también se pueden
proporcionar a través de llamadas telefónicas y
telesalud, es posible que estas versiones remotas
no siempre se reembolsen (13). Medicare
reembolsa el monitoreo fisiológico remoto de
glucosa y otros datos cardiometabólicos si se
cumplen ciertas condiciones (83).
Los cambios en las políticas de reembolso que
aumentan el acceso y la utilización de DSMES
tendrán un impacto positivo en los resultados
clínicos, la calidad de vida, la utilización de la
atención médica y los costos de los beneficiarios
(13,84–86). Durante la época de la pandemia de la
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), se
revisaron las políticas de reembolso
(professional.diabetes.org/content-page/dsmes-
andmnt-durante-covid-19-national-pandemic), y
estos cambios pueden proporcionar un nuevo
paradigma de reembolso para la provisión futura
de DSMES a través de canales de telesalud.
TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA
Consulte el informe de consenso de la ADA
"Terapia nutricional para adultos con diabetes
o prediabetes: un informe de consenso" para
obtener más información sobre la terapia
nutricional (70). A pesar del acuerdo en las
recomendaciones nutricionales de los grandes
organismos científicos, incluida la Asociación
Estadounidense del Corazón, el Colegio
Estadounidense de Medicina del Estilo de Vida
y las Pautas dietéticas de EE. UU. (87–93),
persisten la confusión y la controversia. Para
muchas personas con diabetes, la parte más
desafiante del plan de tratamiento es
determinar qué comer. No existe un patrón de
alimentación "único para todos" para las
personas con diabetes, y la planificación de las
comidas debe ser individualizada. La terapia
nutricional juega un papel integral en el
control general de la diabetes, y cada persona
con diabetes debe participar activamente en la
educación, el autocontrol y la planificación del
tratamiento con el equipo de atención médica.
incluyendo el desarrollo colaborativo de un
plan de alimentación individualizado (70,94).
Todos los profesionales de la salud deben
derivar a las personas con diabetes a
que tiene los conocimientos y la habilidad necesarios
para proporcionar MNT específico para la diabetes (21,
95, 96) en el momento del diagnóstico y según sea
necesario a lo largo de la vida, similar a DSMES. MNT
administrado por un RDN se asocia con disminuciones
absolutas de A1C de 1.0 a 1.9% para las personas
diabetesjournals.org/cuidado
con diabetes tipo 1 (97) y 0.3–2.0% para personas
con diabetes tipo 2 (97). VerTabla 5.1para
recomendaciones nutricionales específicas. Debido
a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la
modificación del comportamiento por sí sola
puede no ser adecuada para mantener la
euglucemia a lo largo del tiempo. Sin embargo,
una vez que se inicia la medicación, la terapia
nutricional continúa siendo un componente
importante, y los RDN que brindan MNT en el
cuidado de la diabetes deben evaluar y controlar
los cambios en la medicación en relación con el
plan de atención nutricional (70,94).
Objetivos de la terapia nutricional para adultos
con diabetes
1. Promover y apoyar patrones de
alimentación saludables, enfatizando
una variedad de alimentos ricos en
nutrientes en porciones apropiadas,
para mejorar la salud general y:
• alcanzar y mantener los objetivos de peso
corporal
• lograr objetivos individualizados de
glucemia, presión arterial y lípidos
• retrasar o prevenir las complicaciones de
la diabetes
2. Abordar las necesidades nutricionales individuales
en función de las preferencias personales y
culturales, la alfabetización en salud y la aritmética,
el acceso a alimentos saludables, la voluntad y la
capacidad de realizar cambios de comportamiento
y las barreras existentes para el cambio.
3. Para mantener el placer de comer al
d
proporcionar mensajes sin prejuicios sobre
ta
las opciones de alimentos y limitar las
opciones de alimentos solo cuando lo
Es
indique la evidencia científica.
4. Proporcionar a una persona con diabetes las
herramientas prácticas para desarrollar
n
patrones de alimentación saludables en lugar
de centrarse en macronutrientes,
ció
micronutrientes o alimentos individuales.
Control de peso
ia
El control y la reducción del peso son importantes
oc
para las personas con diabetes tipo 1, diabetes
tipo 2 o prediabetes con sobrepeso u obesidad.
Para apoyar la pérdida de peso y mejorar la A1C,
As
los factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares (CVD) y el bienestar en adultos
©
con sobrepeso/obesidad y prediabetes o diabetes,
los servicios de MNT y DSMES deben incluir un
plan de alimentación individualizado en un
formato que resulte en un déficit de energía en
combinación con actividad física mejorada (70).
Los programas de intervención en el estilo de vida
deben ser intensivos y tener un seguimiento
frecuente para lograr reducciones significativas en
el exceso de cuerpo.
Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
peso y mejorar los indicadores clínicos. Existe
evidencia fuerte y consistente de que la
pérdida de peso moderada y sostenida puede
retrasar la progresión de la prediabetes a la
diabetes tipo 2 (97–99) (consulte la Sección 3,
“Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 y las
comorbilidades asociadas”) y es beneficiosa
para el control de la diabetes tipo 2 (consulte la
Sección 8, “Control de la obesidad y el peso
para la prevención y el tratamiento de la
diabetes tipo 2”).
En la prediabetes, el objetivo de pérdida de peso es
del 7 al 10 % para prevenir la progresión a diabetes
tipo 2 (100). Junto con el apoyo para conductas de
estilo de vida saludable, la pérdida de peso asistida por
medicamentos puede considerarse para las personas
con riesgo de diabetes tipo 2 cuando sea necesario
para lograr y mantener una pérdida de peso del 7 al 10
la
% (101,102) (consulte la Sección 8, “Obesidad y control
del peso”). para la Prevención y Tratamiento de la
de
Diabetes Tipo 2”). Las personas con prediabetes con un
peso saludable también deben ser consideradas para
intervenciones conductuales para ayudar a establecer
e
ejercicios aeróbicos y de resistencia de rutina
ns
(100,103,104), así como para establecer patrones de
alimentación saludables. Se ha descubierto que los
servicios prestados por profesionales familiarizados
de
con la diabetes y su control, como un RDN, son
efectivos (95).
ni
Para muchas personas con sobrepeso y
ou
obesidad con diabetes tipo 2, se necesita una
pérdida de peso del 5 % para lograr resultados
beneficiosos en el control de la glucemia, los
lípidos y la presión arterial (105). Sin embargo, se
debe tener en cuenta que los beneficios clínicos de
la pérdida de peso son progresivos y que pueden
ser apropiados objetivos de pérdida de peso más
intensivos (es decir, 15 %) para maximizar el
beneficio según la necesidad, la viabilidad y la
seguridad (106,107). La durabilidad a largo plazo
de la pérdida de peso sigue siendo un desafío; sin
embargo, los medicamentos más nuevos (más allá
de la cirugía metabólica) pueden tener potencial
para la sostenibilidad, el impacto en los resultados
cardiovasculares y la reducción de peso más allá
del 10-15% (108-111).
En personas seleccionadas con diabetes tipo 2,
se debe considerar un plan general de
alimentación saludable que resulte en un déficit de
energía junto con medicamentos para bajar de
peso y/o cirugía metabólica para ayudar a lograr
los objetivos de pérdida y mantenimiento de peso,
reducir la A1C y reducir el riesgo de ECV
(101,112,113 ). El sobrepeso y la obesidad también
son cada vez más frecuentes en personas con
diabetes tipo 1 y presentan desafíos clínicos con
respecto al tratamiento de la diabetes y los
factores de riesgo de ECV (114,115). Mantener la
pérdida de peso puede ser un desafío
S71
(105,116) pero tiene beneficios a largo
plazo; mantener la pérdida de peso durante
5 años se asocia con mejoras sostenidas en
los niveles de A1C y lípidos (117). Se
recomienda encarecidamente la orientación
de MNT de un RDN con experiencia en
diabetes y control de peso a lo largo de un
plan estructurado de pérdida de peso.
s
Junto con las visitas de control médico de rutina, las
te
personas con diabetes y prediabetes deben someterse
a exámenes de detección durante los encuentros de
e
DSMES y MNT para detectar antecedentes de dieta y
ab
trastornos alimentarios pasados o actuales. La terapia
nutricional debe individualizarse para ayudar a
abordar el comportamiento alimentario desadaptativo
Di
(p. ej., purgas) o cambios compensatorios en el plan de
tratamiento médico (p. ej., sobretratamiento de
episodios hipoglucémicos, reducción de la dosis de
medicación para reducir el hambre) (70) (ver
CONDUCTA ALIMENTARIA DESORDENADA, abajo). disor-
La alimentación excesiva, los trastornos
alimentarios y/o la alimentación interrumpida
pueden aumentar los desafíos para el control del
peso y la diabetes. Por ejemplo, la restricción
calórica puede ser esencial para el control de la
glucemia y el mantenimiento del peso, pero los
planes de comidas rígidos pueden estar
contraindicados para las personas que tienen un
mayor riesgo de comportamientos alimentarios
desadaptativos clínicamente significativos (118). Si
se identifican trastornos de la alimentación
durante la detección con cuestionarios específicos
de diabetes, se debe derivar a las personas a un
profesional de salud mental calificado (1).
Los estudios han demostrado que una
variedad de planes de alimentación, que varían
en la composición de macronutrientes, se
pueden usar de manera efectiva y segura a
corto plazo (1 a 2 años) para lograr la pérdida
de peso en personas con diabetes. Estos
planes incluyen planes de comidas
estructuradas bajas en calorías con reemplazos
de comidas (106,117,119), un patrón de
alimentación mediterráneo (120) y planes de
comidas bajas en carbohidratos con apoyo
adicional (121,122). Sin embargo, no se ha
demostrado que ningún enfoque único sea
consistentemente superior (70,123–125), y se
necesitan más datos para identificar y validar
los planes de comidas que son óptimos con
respecto a los resultados a largo plazo y la
aceptabilidad. La importancia de brindar
orientación sobre un plan de comidas
individualizado que contenga alimentos ricos
en nutrientes, como verduras, frutas,
legumbres, productos lácteos, fuentes magras
de proteínas (incluidas fuentes de origen
vegetal, así como carnes magras, pescado,
S72 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Tabla 5.1—Recomendaciones de terapia de nutrición médica

Recomendaciones

Efectividad de la terapia nutricional.
5.10Para todas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, prediabetes y diabetes gestacional, se
recomienda un programa de terapia de nutrición médica individualizado, según sea necesario para
lograr los objetivos del tratamiento, proporcionado por un nutricionista dietista registrado,
preferiblemente uno que tenga amplios conocimientos y experiencia en el cuidado de la diabetes.
mellitus.A
5.11Porque la terapia de nutrición médica para la diabetes puede resultar en ahorros de costosBy mejores resultados

n
cardiometabólicosA, la terapia de nutrición médica debe ser reembolsada adecuadamente por el seguro y
otros pagadores.mi

tio
Balance de energía 5.12Para todas las personas con sobrepeso u obesidad, se recomienda la modificación del
comportamiento para lograr y mantener una pérdida de peso mínima del 5%.A

Patrones de alimentación y distribución de macronutrientes 5.13No existe un patrón de macronutrientes ideal para las personas con diabetes; los planes de alimentación deben
individualizarse teniendo en cuenta la calidad de los nutrientes, el total de calorías y los objetivos metabólicos.mi

5.14Se puede considerar una variedad de patrones de alimentación para el control de la diabetes tipo 2 y

i
oc
para prevenir la diabetes en personas con prediabetes.B
5.15La reducción de la ingesta total de carbohidratos para personas con diabetes ha demostrado la mayor
evidencia para mejorar la glucemia y puede aplicarse a una variedad de patrones de alimentación
que satisfagan las necesidades y preferencias individuales.B

ss
carbohidratos 5.16La ingesta de carbohidratos debe enfatizar las fuentes de carbohidratos ricos en nutrientes que son altos en fibra
(al menos 14 g de fibra por 1000 kcal) y mínimamente procesados. Los planes de alimentación deben hacer
hincapié en las verduras, las frutas, las legumbres y los cereales integrales sin almidón, así como en los
productos lácteos, con un mínimo de azúcares añadidos.B

sA
5.17Se recomienda a las personas con diabetes y a las personas en riesgo que reemplacen las bebidas azucaradas
(incluidos los jugos de frutas) con agua o bebidas bajas en calorías y sin calorías tanto como sea posible para
controlar la glucemia y reducir el riesgo de enfermedades cardiometabólicas.By minimizar el consumo de
te
alimentos con azúcar agregada que tienen la capacidad de desplazar opciones de alimentos más saludables y
más ricos en nutrientes.A
5.18Cuando se utiliza un programa de terapia de insulina flexible, la educación sobre el impacto glucémico de los
carbohidratosA, grasas y proteínasBdebe adaptarse a las necesidades y preferencias de cada individuo y
utilizarse para optimizar la dosificación de insulina a la hora de las comidas.
b

5.19Cuando se utilizan dosis fijas de insulina, se debe informar a las personas acerca de los patrones
constantes de ingesta de carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad, al mismo tiempo que
ia

se considera el tiempo de acción de la insulina, ya que puede mejorar la glucemia y reducir el riesgo
de hipoglucemia.B

Proteína 5.20En personas con diabetes tipo 2, la proteína ingerida parece aumentar la respuesta de la insulina sin
D

aumentar las concentraciones de glucosa en plasma. Por lo tanto, se deben evitar las fuentes de
carbohidratos con alto contenido de proteínas cuando se trata de tratar o prevenir la hipoglucemia.B
an

Grasa dietetica 5.21Se puede considerar un plan de alimentación que enfatice los elementos de un patrón de alimentación
mediterráneo rico en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas para mejorar el metabolismo de la
glucosa y reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.B
ic

5.22Se recomienda consumir alimentos ricos en ácidos grasos n-3 de cadena larga, como pescado graso
(EPA y DHA) y nueces y semillas (ALA), para prevenir o tratar enfermedades cardiovasculares.B
er

Micronutrientes y suplementos herbales 5.23No existe evidencia clara de que la suplementación dietética con vitaminas, minerales (como
cromo y vitamina D), hierbas o especias (como canela o aloe vera) pueda mejorar los
resultados en personas con diabetes que no tienen deficiencias subyacentes y son
generalmente no se recomienda para el control de la glucemia.CPuede haber evidencia de
Am

daño para ciertas personas conbsuplementación con caroteno.B

Alcohol 5.24Los adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo con moderación (no más de un
trago por día para mujeres adultas y no más de dos tragos por día para hombres adultos).C
5.25Se recomienda educar a las personas con diabetes sobre los signos, los síntomas y el
autocontrol de la hipoglucemia tardía después de beber alcohol, especialmente cuando usan
©

insulina o secretagogos de insulina. Se debe enfatizar la importancia de monitorear la

glucosa después de tomar bebidas alcohólicas para reducir el riesgo de hipoglucemia.B

Sodio 5.26El consumo de sodio debe limitarse a <2.300 mg/día.B

edulcorantes no nutritivos 5.27El uso de edulcorantes no nutritivos como reemplazo de los productos endulzados con azúcar puede
reducir la ingesta total de calorías y carbohidratos siempre que no haya un aumento
compensatorio en la ingesta de energía de otras fuentes. Existe evidencia de que las bebidas
endulzadas bajas en calorías o sin calorías son una alternativa viable al agua.B
diabetesjournals.org/cuidado
déficit de energía deseado (126-129). Cualquier
enfoque para la planificación de comidas debe ser
individualizado, teniendo en cuenta el estado de
salud, las preferencias personales y la capacidad
de la persona con diabetes para cumplir con las
recomendaciones del plan.
Patrones de alimentación y planificación de comidas
La evidencia sugiere que no existe un porcentaje
ideal de calorías provenientes de carbohidratos,
proteínas y grasas para las personas con diabetes.
Por lo tanto, la distribución de macronutrientes
debe basarse en una evaluación individualizada de
los patrones de alimentación, las preferencias y los
objetivos metabólicos actuales. La orientación
dietética debe enfatizar la importancia de un
patrón dietético saludable en su conjunto en lugar
de centrarse en nutrientes, alimentos o grupos de
alimentos individuales, dado que las personas rara
vez comen alimentos de forma aislada. Las
preferencias personales (p. ej., tradición, cultura,
religión, creencias y objetivos de salud, economía),
así como los objetivos metabólicos, deben tenerse
en cuenta al trabajar con individuos para
determinar el mejor patrón de alimentación (70,
97, 130). Los miembros del equipo de atención de
la salud deben complementar el MNT brindando
orientación basada en evidencia que ayude a las
personas con diabetes a elegir alimentos
saludables que satisfagan sus necesidades
individualizadas y mejoren la salud en general.
Una variedad de patrones de alimentación son
aceptables para el control de la diabetes
i
nD
(70,97,131,132). Los profesionales de la salud
deben centrarse en las dimensiones centrales
comunes entre los patrones:1)enfatizar las
verduras sin almidón,2)minimizar los azúcares
agregados y los granos refinados, y3)elija
ica
alimentos integrales en lugar de alimentos
altamente procesados en la medida de lo posible
(70). Un patrón de alimentación individualizado
también considera el estado de salud del
er
individuo, las habilidades alimentarias y
aritméticas, los recursos, las preferencias
alimentarias, los objetivos de salud y el acceso a
Am
los alimentos. Cualquier miembro del equipo de
atención médica puede detectar la inseguridad
alimentaria utilizando The Hunger Vital Sign. Se
considera que los hogares están en riesgo si
responden una o ambas de las siguientes
©
afirmaciones como "a menudo cierto" o "a veces
cierto" (en comparación con "nunca cierto") (133):
• “En los últimos 12 meses, nos preocupaba si
nuestra comida se acabaría antes de que
tuviéramos dinero para comprar más”.
• “En los últimos 12 meses, la comida que
comprábamos simplemente no duraba y
no teníamos dinero para comprar más”.
Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
La derivación a un RDN es esencial para evaluar
el estado nutricional general de la persona con
diabetes y trabajar en colaboración con ella para
crear un plan de comidas personalizado que
coordine y se alinee con el plan de tratamiento
general, incluida la actividad física y el uso de
medicamentos. Los patrones de alimentación
mediterráneos (130,134–136), bajos en
carbohidratos (137–139) y vegetarianos o basados
en plantas (135,136,140,141) son ejemplos de
patrones de alimentación saludables que han
mostrado resultados positivos en investigaciones
para personas con diabetes tipo 2, pero las
comidas individualizadas la planificación debe
centrarse en las preferencias, necesidades y
objetivos personales. Actualmente, la investigación
sobre la diabetes tipo 1 es inadecuada para
sc
respaldar un patrón de alimentación sobre otro. Es
más, hay escasez de evidencia y acuerdo en lo que
se refiere al manejo de la nutrición entre niños y
adolescentes con diabetes tipo 1. Sigue existiendo
As
una brecha significativa en la literatura en lo que
respecta a la eficacia y las implicaciones de manejo
a largo plazo de las intervenciones nutricionales
para niños pequeños con diabetes tipo 1 (142).
e
t
Para las personas con diabetes tipo 2 que no
alcanzan los objetivos glucémicos o para quienes
be
la reducción de los medicamentos para reducir la
glucosa es una prioridad, reducir la ingesta total
de carbohidratos con un patrón de alimentación
bajo o muy bajo en carbohidratos es una opción
viable (137–139). Dado que los estudios de
investigación sobre los planes de alimentación
bajos en carbohidratos generalmente indican
desafíos con la sostenibilidad a largo plazo (143),
es importante reevaluar e individualizar la
orientación del plan de comidas con regularidad
para aquellos interesados en este enfoque. En
respuesta a preguntas sobre la implementación de
patrones de alimentación bajos y muy bajos en
carbohidratos, la ADA ha desarrollado una guía
para profesionales de la salud que puede ayudar
en la implementación práctica de estos patrones
de alimentación (144). La mayoría de las personas
con diabetes reportan una ingesta moderada de
carbohidratos (44-46 % del total de calorías)
(97,144). Los esfuerzos para modificar los patrones
alimentarios habituales a menudo no tienen éxito
a largo plazo; las personas generalmente vuelven
a su distribución habitual de macronutrientes (97).
Por lo tanto, el enfoque recomendado es
individualizar los planes de comidas con una
distribución de macronutrientes que sea más
consistente con las preferencias personales y la
ingesta habitual para aumentar la probabilidad de
mantenimiento a largo plazo.
Un RCT encontró que dos enfoques de planificación
de comidas (método del plato para la diabetes y
S73
conteo de carbohidratos) fueron efectivos para ayudar
a lograr una A1C mejorada (145). El método del plato
para la diabetes es un enfoque visual de uso común
para proporcionar una guía básica para la planificación
de las comidas. Este gráfico simple (con un plato de 9
pulgadas) muestra cómo dividir los alimentos en
porciones (la mitad del plato para las verduras sin
almidón, 1/4 del plato para las proteínas y 1/4 del plato
para los carbohidratos). El conteo de carbohidratos es
una habilidad más avanzada que ayuda a planificar y
controlar la cantidad de carbohidratos que se
in
consumen en las comidas y meriendas. Los enfoques
de planificación de comidas deben personalizarse para
el individuo, incluidos sus conocimientos de aritmética
it
(145) y su nivel de alfabetización alimentaria. La
alfabetización alimentaria generalmente describe la
competencia en conocimientos y habilidades
relacionados con los alimentos que, en última
instancia, tienen un impacto en la salud, aunque las
definiciones específicas varían según las iniciativas
(146,147).
Ha habido un mayor interés en la alimentación
restringida en el tiempo y el ayuno intermitente
como estrategias para el control del peso. El ayuno
intermitente es un término genérico que incluye
tres formas principales de alimentación
restringida: ayuno en días alternos (restricción de
energía de 500 a 600 calorías en días alternos), la
dieta 5:2 (restricción de energía de 500 a 600
calorías en días consecutivos o no consecutivos). )
con ingesta habitual los otros cinco, y alimentación
restringida en el tiempo (restricción calórica diaria
basada en una ventana de tiempo de 8-15 h). Cada
uno produce una pérdida de peso de leve a
moderada (3 a 8 % de pérdida desde el inicio)
durante períodos breves (8 a 12 semanas) sin
diferencias significativas en la pérdida de peso en
comparación con la restricción calórica continua
(148–151). Algunos estudios se han extendido
hasta las 52 semanas y muestran resultados
similares (152–155). La alimentación restringida en
el tiempo (reducción de la ventana para comer)
generalmente es más fácil de seguir en
comparación con el ayuno en días alternativos o el
plan 5: 2, en gran parte debido a la facilidad, la no
necesidad de contar calorías, la sostenibilidad y la
viabilidad. Esto puede tener implicaciones, ya que
las personas con diabetes buscan herramientas
prácticas para el control de la alimentación.
carbohidratos
Los estudios que examinan la cantidad ideal de
ingesta de carbohidratos para las personas con
diabetes no son concluyentes, aunque el control
de la ingesta de carbohidratos y la consideración
de la respuesta de la glucosa en sangre a los
carbohidratos de la dieta son clave para mejorar el
control de la glucosa posprandial.
S74 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
(156,157). La literatura sobre el índice glucémico y
la carga glucémica en personas con diabetes es
compleja, a menudo con definiciones variables de
alimentos con índice glucémico alto y bajo
(158,159). El índice glucémico clasifica los
alimentos con carbohidratos según su respuesta
glucémica posprandial, y la carga glucémica tiene
en cuenta tanto el índice glucémico de los
alimentos como la cantidad de carbohidratos
ingeridos. Los estudios han encontrado resultados
mixtos con respecto al efecto del índice glucémico
y la carga glucémica en los niveles de glucosa en
ayunas y A1C, con una revisión sistemática que no
encontró un impacto significativo en A1C (160)
mientras que otros demostraron reducciones de
A1C de 0,15 % (158) a 0,5 % (161,162 ).
Se ha demostrado que la reducción de la
ingesta total de carbohidratos para las personas
con diabetes mejora la glucemia y se puede aplicar
en una variedad de patrones de alimentación que
satisfagan las necesidades y preferencias
individuales (70). Para las personas con diabetes
tipo 2, se ha descubierto que los patrones de
alimentación bajos y muy bajos en carbohidratos
en particular reducen la A1C y la necesidad de
medicamentos antihiperglucémicos
(70,130,143,163–165). Revisiones sistemáticas y
metanálisis de ECA encontraron que los patrones
de alimentación con restricción de carbohidratos,
particularmente aquellos considerados bajos en
carbohidratos (<26 % de energía total), fueron
ib
efectivos para reducir la A1C a corto plazo (<6
meses), con menos diferencias en los patrones de
alimentación más allá 1 año (125.126,
137.138.164). Todavía quedan dudas sobre el
nD
grado óptimo de restricción de carbohidratos y los
efectos a largo plazo de esos patrones de
alimentación sobre la enfermedad cardiovascular.
Una revisión sistemática y metaanálisis de ECA que
investigaron el efecto dependiente de la dosis de
ric
la restricción de carbohidratos en el control
metabólico encontró que cada disminución del 10
% en la ingesta de carbohidratos tuvo reducciones
en los niveles de A1C, glucosa plasmática en
Am
ayunas, peso corporal, lípidos y presión arterial
sistólica a los 6 meses, pero los efectos favorables
disminuyeron y no se mantuvieron en el
seguimiento ni durante más de 12 meses. Esta
revisión sistemática destaca la complejidad
©
metabólica de la respuesta a la intervención
dietética en la diabetes tipo 2, así como la
necesidad de comprender mejor la sostenibilidad y
los resultados a largo plazo (166). Parte del desafío
en la interpretación de la investigación baja en
carbohidratos se debe a la amplia gama de
definiciones para un plan de alimentación bajo en
carbohidratos (139,161). La reducción de peso
también fue una meta en muchas dietas bajas en
carbohidratos.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
estudios, lo que complica aún más la
evaluación de la contribución distinta del
patrón de alimentación (47,121,125,167).
La calidad de los carbohidratos y/o lo que
está ausente de la dieta puede contribuir a
confundir los resultados. Sin embargo,
cuando las dimensiones centrales de las
dietas comparativas son similares, hay poca
diferencia en las medidas de resultado.
Cuando Gardner et al. (168) probaron una
dieta cetogénica baja en carbohidratos y
una dieta mediterránea baja en
carbohidratos, en un diseño cruzado
aleatorio, se observaron mejoras
metabólicas en ambas dietas sin diferencias
significativas entre ellas. Cada una de las
in
intervenciones evitó los azúcares agregados
y los granos refinados e incluyó verduras
sin almidón. Las legumbres, las frutas y los
cereales integrales intactos se incluyeron en
it
la dieta mediterránea, pero no en la
cetogénica. Las mejoras (glucosa en ayunas,
insulina, colesterol HDL y A1C)
oc
probablemente se debieron a la calidad
nutricional de ambas intervenciones. Sin
embargo,
A
Dado que los estudios sobre planes de
alimentación bajos en carbohidratos
ts
generalmente indican desafíos con la
sostenibilidad a largo plazo (143), es importante
reevaluar e individualizar la orientación del plan de
alimentación con regularidad para aquellos
interesados en este enfoque. Los profesionales
de la salud deben mantener una supervisión
médica constante y reconocer que es posible que
sea necesario ajustar la insulina y otros
medicamentos para la diabetes para prevenir la
hipoglucemia, y será necesario controlar la presión
arterial. Además, actualmente no se recomiendan
planes de alimentación muy bajos en
carbohidratos para personas embarazadas o
lactantes, niños, personas con enfermedad renal o
personas con o en riesgo de trastornos
alimentarios, y estos planes deben usarse con
precaución en quienes toman sodio. –inhibidores
del cotransportador de glucosa 2 debido al riesgo
potencial de cetoacidosis (169,170).
Independientemente de la cantidad de
carbohidratos en el plan de comidas, el enfoque
debe centrarse en fuentes de carbohidratos de
alta calidad y ricas en nutrientes que sean ricas en
fibra y mínimamente procesadas. La adición de
fibra dietética modula la composición de la
microbiota intestinal y aumenta la diversidad
microbiana intestinal. Aunque todavía queda
mucho por dilucidar con el microbioma intestinal y
las enfermedades crónicas, las dietas ricas en fibra
son ventajosas (171). Se anima tanto a los niños
como a los adultos con diabetes a
minimice la ingesta de carbohidratos refinados
con azúcares agregados, grasas y sodio y, en
cambio, concéntrese en carbohidratos de
vegetales, legumbres, frutas, lácteos (leche y
yogur) y granos integrales. Se alienta a las
personas con diabetes y aquellas en riesgo de
diabetes a consumir un mínimo de 14 g de
fibra/1000 kcal, y al menos la mitad del
consumo de granos son granos enteros e
intactos, de acuerdo con las Pautas dietéticas
para estadounidenses (172). La ingesta regular
de suficiente fibra dietética se asocia con una
menor mortalidad por todas las causas en
personas con diabetes (173,174), y estudios
prospectivos de cohortes han encontrado que
la ingesta de fibra dietética está inversamente
asociada con el riesgo de diabetes tipo 2 (175–
177). Se desaconseja encarecidamente el
consumo de bebidas azucaradas y productos
alimenticios procesados con grandes
cantidades de cereales refinados y azúcares
añadidos (172,178,179),
A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que toman insulina a la
hora de las comidas se les debe ofrecer educación intensiva y continua
sobre la necesidad de combinar la administración de insulina con la
ingesta de carbohidratos. Para las personas cuyo horario de comidas o
consumo de carbohidratos es variable, es importante la educación
regular para aumentar la comprensión de la relación entre la ingesta de
carbohidratos y las necesidades de insulina. Además, la educación sobre
el uso de proporciones de insulina a carbohidratos para la planificación
de las comidas puede ayudar a las personas a modificar eficazmente la
dosis de insulina de una comida a otra para mejorar el control de la
glucemia (97,156,180–183). Los estudios han demostrado que las grasas
y proteínas de la dieta pueden afectar la glucemia posprandial temprana
y tardía (184–187), y parece tener una respuesta dependiente de la dosis
(188–191). Los resultados de alto contenido de grasa, los estudios de
comidas ricas en proteínas destacan la necesidad de insulina adicional
para cubrir estas comidas; sin embargo, se necesitan más estudios para
determinar la dosis óptima de insulina y la estrategia de administración.
Los resultados de estos estudios también apuntan a diferencias
individuales en la respuesta glucémica posprandial; por lo tanto, se
recomienda un enfoque cauteloso para aumentar las dosis de insulina
para comidas mixtas ricas en grasas y/o ricas en proteínas para tratar la
hiperglucemia tardía que puede ocurrir 3 horas o más después de comer
(70). Si usa una bomba de insulina, una función de bolo dividido (parte
del bolo administrado inmediatamente, el resto durante un período de
tiempo programado) puede proporcionar por lo tanto, se recomienda un
enfoque cauteloso para aumentar las dosis de insulina para comidas
mixtas ricas en grasas y/o ricas en proteínas para tratar la hiperglucemia
tardía que puede ocurrir 3 horas o más después de comer (70). Si usa
una bomba de insulina, una función de bolo dividido (parte del bolo
administrado inmediatamente, el resto durante un período de tiempo
programado) puede proporcionar por lo tanto, se recomienda un
enfoque cauteloso para aumentar las dosis de insulina para comidas
mixtas ricas en grasas y/o ricas en proteínas para tratar la hiperglucemia
tardía que puede ocurrir 3 horas o más después de comer (70). Si usa
una bomba de insulina, una función de bolo dividido (parte del bolo
administrado inmediatamente, el resto durante un período de tiempo
programado) puede proporcionar
diabetesjournals.org/cuidado
mejor cobertura de insulina para comidas mixtas ricas
en grasas y/o ricas en proteínas (185,192).
La eficacia de las decisiones de
dosificación de insulina debe confirmarse
con un enfoque estructurado para el
control de la glucosa en sangre o el control
continuo de la glucosa para evaluar las
respuestas individuales y guiar los ajustes
de la dosis de insulina. Controlar la glucosa
3 h después de comer puede ayudar a
determinar si se requieren ajustes
adicionales de insulina (es decir, aumentar
o suspender el bolo) (185,192,193). Refinar
las dosis de insulina para tener en cuenta
las comidas ricas en grasas y/o proteínas
requiere la determinación de la ingesta
anticipada de nutrientes para calcular la
dosis a la hora de la comida. Deben
evaluarse la alfabetización alimentaria, la
aritmética, el interés y la capacidad (70).
Para las personas con un programa diario
fijo de insulina, la planificación de las
comidas debe enfatizar un patrón de
consumo de carbohidratos relativamente
fijo con respecto al tiempo y la cantidad al
considerar la acción de la insulina.
Proteína
No hay evidencia de que ajustar el nivel diario de
ingesta de proteínas (típicamente 1–1.5 g/kg de
peso corporal/día o 15–20 % de calorías totales)
mejore la salud, y la investigación no es
concluyente con respecto a la cantidad ideal de
proteína dietética para optimizar cualquiera de los
dos. manejo de la glucemia o riesgo de ECV
Di
(159,195). Por lo tanto, los objetivos de ingesta de
proteínas deben individualizarse en función de los
patrones alimentarios actuales. Algunas
a
investigaciones han encontrado un control exitoso
de la diabetes tipo 2 con planes de comidas que
ric
incluyen niveles ligeramente más altos de proteína
(20–30 %), lo que puede contribuir a aumentar la
saciedad (196).
Históricamente, se recomendaban planes de
alimentación bajos en proteínas para personas
Am
con enfermedad renal diabética (DKD) (con
albuminuria y/o tasa de filtración glomerular
estimada reducida); sin embargo, la evidencia
actual no sugiere que las personas con DKD deban
restringir las proteínas a menos de la ingesta de
©
proteínas generalmente recomendada (70). No se
recomienda reducir la cantidad de proteína
dietética por debajo de la cantidad diaria
recomendada de 0,8 g/kg porque no altera las
medidas glucémicas, las medidas de riesgo
cardiovascular o la velocidad a la que disminuye la
tasa de filtración glomerular y puede aumentar el
riesgo de desnutrición (197,198).
Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
En personas con diabetes tipo 2, la ingesta de
proteínas puede mejorar o aumentar la respuesta
de la insulina a los carbohidratos de la dieta (199).
Por lo tanto, debe evitarse el uso de fuentes de
carbohidratos con alto contenido de proteínas (p.
ej., frutos secos) para tratar o prevenir la
hipoglucemia debido al posible aumento
concomitante de la insulina endógena. Los
profesionales de la salud deben aconsejar a los
pacientes que traten la hipoglucemia con glucosa
pura (es decir, tabletas de glucosa) o alimentos
que contengan carbohidratos en el valor de alerta
de hipoglucemia de <70 mg/dL. Consulte la
Sección 6, “Objetivos glucémicos”, para obtener
más información.
ia
Grasas
La evidencia sugiere que no existe un porcentaje
ideal de calorías provenientes de la grasa para las
personas con o en riesgo de diabetes y que la
so
distribución de macronutrientes debe
individualizarse de acuerdo con los patrones de
alimentación, las preferencias y los objetivos
As
metabólicos del paciente (70). El tipo de grasas
consumidas es más importante que la cantidad
total de grasas cuando se analizan los objetivos
metabólicos y el riesgo de ECV, y se recomienda
ts
limitar el porcentaje de calorías totales
provenientes de grasas saturadas (120,172,200–
202). Múltiples ECA que incluyeron a personas con
be
diabetes tipo 2 informaron que un patrón de
alimentación mediterráneo (120,203–208) puede
mejorar tanto el control glucémico como los
lípidos en sangre. El patrón de alimentación
mediterráneo se basa en los hábitos alimentarios
tradicionales de los países ribereños del mar
Mediterráneo. Aunque los estilos de alimentación
varían, comparten una serie de características
comunes, incluido el consumo de frutas y verduras
frescas, granos integrales, frijoles y nueces/
semillas; aceite de oliva como principal fuente de
grasa; cantidades bajas a moderadas de pescado,
huevos y aves; y azúcares agregados limitados,
bebidas azucaradas, sodio, alimentos altamente
procesados, carbohidratos refinados, grasas
saturadas y carnes grasosas o procesadas.
La evidencia no respalda de manera
concluyente la recomendación de suplementos
de n-3 (ácido eicosapentaenoico [EPA] y ácido
docosahexaenoico [DHA]) para todas las
personas con diabetes para la prevención o el
tratamiento de eventos cardiovasculares
(70,209,210). En personas con diabetes tipo 2,
dos revisiones sistemáticas con ácidos grasos
n-3 y n-6 concluyeron que los suplementos
dietéticos no mejoraron el control glucémico
(159,211). En el ensayo ASCEND (A Study of
Cardiovascular Events iN Diabetes), cuando
S75
en comparación con el placebo, la
suplementación con ácidos grasos n-3 a
la dosis de 1 g/día no produjo un
beneficio cardiovascular en personas con
diabetes sin evidencia de ECV (212). Sin
embargo, los resultados del ensayo de
intervención de reducción de eventos
cardiovasculares con icosapent etil
(REDUCE-IT) encontraron que la
suplementación con 4 g/día de EPA puro
redujo significativamente el riesgo de
n
eventos cardiovasculares adversos. Este
ensayo de 8179 participantes, en el que
tio
más del 50 % tenía diabetes, encontró
una reducción absoluta del 5 % en los
eventos cardiovasculares para personas
con ECV aterosclerótica establecida que
tomaban una estatina preexistente con
hipertrigliceridemia residual (135–499
mg/dL) (213). Consulte la Sección 10,
“Enfermedades cardiovasculares y
gestión de riesgos”, para obtener más
información.transgrasa (172).Transdeben
evitarse las grasas. Además, a medida
que se reducen progresivamente las
grasas saturadas en la dieta, se deben
sustituir por grasas insaturadas y no por
carbohidratos refinados (207).
Sodio
En cuanto a la población general, se
recomienda a las personas con diabetes que
limiten su consumo de sodio a <2300 mg/día
(70). Por lo general, no se recomienda la
restricción a <1500 mg, incluso para aquellos
con hipertensión (214–216). Las
recomendaciones de sodio deben tener en
cuenta la palatabilidad, la disponibilidad, la
asequibilidad y la dificultad de lograr
recomendaciones bajas en sodio en una dieta
nutricionalmente adecuada (217).
Micronutrientes y Suplementos
Continúa sin existir evidencia clara del beneficio de
la suplementación con hierbas o sin ellas (es decir,
vitaminas o minerales) para las personas con
diabetes sin deficiencias subyacentes (70). La
metformina está asociada con la deficiencia de
vitamina B12 según un informe del Estudio de
resultados del programa de prevención de la
diabetes (DPPOS), lo que sugiere que se deben
considerar pruebas periódicas de los niveles de
vitamina B12 en personas que toman metformina,
particularmente en aquellas con anemia o
neuropatía periférica (218). No se recomienda la
suplementación de rutina con antioxidantes, como
las vitaminas E y C, debido a la falta de evidencia
de eficacia y
S76 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
preocupación relacionada con la seguridad a largo
plazo. Según la reciente declaración del Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., los
daños de b-caroteno superan los beneficios para
la prevención de ECV o cáncer.b-El caroteno se
asoció significativamente con un mayor riesgo de
cáncer de pulmón y mortalidad cardiovascular
(219).
Además, no hay evidencia suficiente para
respaldar el uso rutinario de suplementos
herbales y micronutrientes, como canela
(220), curcumina, vitamina D (221), aloe vera
o cromo, para mejorar la glucemia en
personas con diabetes (70,222).
Aunque el ECA prospectivo del Estudio de la
vitamina D y la diabetes tipo 2 (D2d) no mostró
un beneficio significativo de la vitamina D
frente al placebo en la progresión a la diabetes
tipo 2 en personas con alto riesgo (223), los
análisis post hoc y los metanálisis sugieren un
beneficio potencial en determinados
poblaciones (223–226). Se necesita más
investigación para definir las características
individuales y los indicadores clínicos en los
que la suplementación con vitamina D puede
ser beneficiosa.
Para poblaciones especiales, incluidas las personas
embarazadas o lactantes, los adultos mayores, los
vegetarianos y las personas que siguen dietas muy
bajas en calorías o bajas en carbohidratos, puede ser
necesario un multivitamínico.
Alcohol
n
El consumo moderado de alcohol no tiene
efectos perjudiciales importantes en el control
ció
de la glucosa en sangre a largo plazo en
personas con diabetes. Los riesgos asociados
con el consumo de alcohol incluyen
hipoglucemia y/o hipoglucemia tardía
ia
(particularmente para aquellos que usan
terapias con insulina o secretagogos de
insulina), aumento de peso e hiperglucemia
c
(para aquellos que consumen cantidades
so
excesivas) (70,222). Se debe educar a las
personas con diabetes sobre estos riesgos y
alentarlos a controlar la glucosa con frecuencia
después de beber alcohol para minimizar
dichos riesgos. Las personas con diabetes
A
pueden seguir las mismas pautas que las
personas sin diabetes. Para las mujeres, no
©
más de un trago por día, y para los hombres,
no más de dos tragos por día (un trago
equivale a 12 onzas de cerveza, 5 onzas de vino
o 1,5 onzas de licor destilado). ).
Edulcorantes no nutritivos
La Administración de Drogas y Alimentos de los
Estados Unidos ha aprobado muchos edulcorantes
no nutritivos para el consumo general.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
público, incluidas las personas con diabetes durante al menos 3 días/semana, con
(70,227). Para algunas personas con
no más de 2 días consecutivos sin
diabetes que están acostumbradas a
actividad. Duraciones más cortas
consumir regularmente productos
(mínimo 75 min/semana) de
endulzados con azúcar, los edulcorantes no
entrenamiento de intensidad vigorosa
nutritivos (que contienen pocas calorías o
o de intervalos pueden ser suficientes
ninguna) pueden ser un sustituto aceptable
para individuos más jóvenes y en mejor
de los edulcorantes nutritivos (aquellos que
forma física.
contienen calorías, como azúcar, miel y
5.30Adultos con diabetes tipo 1C y
jarabe de agave) cuando se consumen. con
diabetes tipo 2Bdebe participar
moderación (228,229). Los edulcorantes no
en 2-3 sesiones/semana de
nutritivos no parecen tener un efecto
s
significativo en el control de la glucemia
ejercicio de resistencia en días
(97,230,231) y pueden reducir la ingesta no consecutivos.
bt
5.31Todos los adultos, y en particular aquellos con
total de calorías y carbohidratos (97,228)
diabetes tipo 2, deben disminuir la
siempre que las personas no compensen
con calorías adicionales de otras fuentes de cantidad de tiempo que dedican al
alimentos (70,232). Existe evidencia mixta comportamiento sedentario diario.B La
i
de revisiones sistemáticas y metanálisis sesión prolongada debe interrumpirse
nD
sobre el uso de edulcorantes no nutritivos cada 30 minutos para obtener beneficios
con respecto al control del peso, algunos de glucosa en sangre.C
encuentran beneficios en la pérdida de 5.32Se recomienda el entrenamiento de la flexibilidad y
peso (233–235), mientras que otras el entrenamiento del equilibrio 2 o 3 veces por
ica
investigaciones sugieren una asociación con semana para los adultos mayores con
el aumento de peso (236,237). Esto puede diabetes. El yoga y el tai chi pueden incluirse
explicarse por la causalidad inversa y las según las preferencias individuales para
variables de confusión residuales (237). La aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y
er
adición de edulcorantes no nutritivos a las el equilibrio.C
dietas no supone ningún beneficio para la 5.33Evaluar la actividad física basal y el tiempo
pérdida de peso o la reducción del aumento sedentario. Promover el aumento de
de peso sin restricción energética (238). En las actividades no sedentarias por
A
una revisión sistemática y un metanálisis encima de la línea de base para las
recientes que utilizaron bebidas endulzadas personas sedentarias con diabetes tipo
bajas en calorías y sin calorías como 1miy diabetes tipo 2. BLos ejemplos
sustituto previsto de las bebidas endulzadas
incluyen caminar, yoga, tareas
con azúcar, se observó una pequeña mejora
domésticas, jardinería, natación y baile.
en el peso corporal y los factores de riesgo
cardiometabólico sin evidencia de daño y
tenía una dirección de beneficio similar al
observado con el agua. Los profesionales La actividad física es un término general que
de la salud deben seguir recomendando incluye todo movimiento que aumenta el uso
agua, de energía y es una parte importante del plan
de control de la diabetes. El ejercicio es una
ACTIVIDAD FÍSICA forma más específica de actividad física que
está estructurada y diseñada para mejorar la
Recomendaciones
condición física. Tanto la actividad física como
5.28Niños y adolescentes con diabetes
el ejercicio son importantes. Se ha demostrado
tipo 1Co diabetes tipo 2 o
que el ejercicio mejora los niveles de glucosa
prediabetesBdebe participar en 60
en sangre, reduce los factores de riesgo
min/día o más de actividad
cardiovascular, contribuye a la pérdida de peso
aeróbica de intensidad moderada
y mejora el bienestar (240). La actividad física
o vigorosa, con actividades
es tan importante para las personas con
vigorosas de fortalecimiento
diabetes tipo 1 como para la población en
muscular y de fortalecimiento
general, pero su papel específico en la
óseo al menos 3 días a la semana.
prevención de las complicaciones de la
5.29La mayoría de los adultos con diabetes tipo 1
diabetes y el control de la glucosa en sangre
Cy diabetes tipo 2Bdebe participar en 150
no está tan claro como lo es para las personas
minutos o más de actividad aeróbica de
con diabetes tipo 2. Muchas personas con
intensidad moderada a vigorosa por
diabetes tipo 2 no cumplen con el nivel de
semana, distribuida
ejercicio recomendado por semana (150 min).
diabetesjournals.org/cuidado
La medición objetiva mediante
acelerómetro en 871 personas con
diabetes tipo 2 mostró que el 44,2 %,
el 42,6 % y el 65,1 % de las personas
blancas, afroamericanas e hispanas,
respectivamente, alcanzaron el
umbral recomendado de ejercicio
(241). Un ECA en 1366 personas con
prediabetes combinó una
intervención de actividad física con
mensajes de texto y apoyo
telefónico, que mostró una mejora
en el recuento de pasos diarios a los
12 meses en comparación con el
grupo de control.
Desafortunadamente, esto no se
mantuvo a los 48 meses (242). Otro
ECA, que incluyó a 324 personas con
prediabetes, mostró un aumento de
la actividad física a las 8 semanas
con mensajes de texto de apoyo,
pero a las 12 semanas no hubo
diferencias entre los grupos (243).
Los volúmenes moderados a altos de actividad aeróbica se
asocian con riesgos cardiovasculares y de mortalidad general
sustancialmente más bajos tanto en la diabetes tipo 1 como en la
tipo 2 (244). Un estudio observacional prospectivo de adultos con
diabetes tipo 1 sugirió que una mayor cantidad de actividad física
condujo a una reducción de la mortalidad cardiovascular después
de un tiempo medio de seguimiento de 11,4 años para personas
con y sin enfermedad renal crónica (245). Además, se ha
demostrado que las intervenciones de ejercicio estructurado de al
menos 8 semanas de duración reducen la A1C en un promedio de
0,66 % en personas con diabetes tipo 2, incluso sin un cambio
Di
significativo en el IMC (246). También hay datos considerables
sobre los beneficios para la salud (p. ej., mayor aptitud
cardiovascular, mayor fuerza muscular, mejor sensibilidad a la
insulina) del ejercicio regular para las personas con diabetes tipo
ia
1 (247). El entrenamiento físico en la diabetes tipo 1 también
puede mejorar varios marcadores importantes, como el nivel de
triglicéridos, el colesterol LDL, la circunferencia de la cintura y la
masa corporal (248). En adultos con diabetes tipo 2, los niveles
más altos de intensidad del ejercicio se asocian con mayores
mejoras en A1C y en la aptitud cardiorrespiratoria (249); las
mejoras sostenidas en la aptitud cardiorrespiratoria y la pérdida
de peso también se han asociado con un menor riesgo de
A
insuficiencia cardíaca (250). Otros beneficios incluyen la
desaceleración de la disminución de la movilidad entre las
©
personas con sobrepeso. las mejoras sostenidas en la aptitud
cardiorrespiratoria y la pérdida de peso también se han asociado
con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca (250). Otros
beneficios incluyen la desaceleración de la disminución de la
movilidad entre las personas con sobrepeso. las mejoras
sostenidas en la aptitud cardiorrespiratoria y la pérdida de peso
también se han asociado con un menor riesgo de insuficiencia
cardíaca (250). Otros beneficios incluyen la desaceleración de la
disminución de la movilidad entre las personas con sobrepeso.
Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
con diabetes (251). La declaración de posición
de la ADA “Actividad física/ejercicio y diabetes”
revisa la evidencia de los beneficios del
ejercicio en personas con diabetes tipo 1 y tipo
2 y ofrece recomendaciones específicas (252).
También se ha demostrado que el aumento de
la actividad física (entrenamiento de fútbol) es
beneficioso para mejorar el estado físico
general en hombres latinos con obesidad,
demostrando métodos factibles para aumentar
la actividad física en una población a menudo
difícil de involucrar (253). La actividad física y el
ejercicio deben recomendarse y prescribirse a
todas las personas con riesgo de diabetes o
con diabetes como parte del control de la
glucemia y la salud en general. Las
recomendaciones y precauciones específicas
variarán según el tipo de diabetes, la edad, la
cia
actividad y la presencia de complicaciones de
salud relacionadas con la diabetes.
Ejercicio y Niños
so
Se debe alentar a todos los niños, incluidos los
As
niños con diabetes o prediabetes, a que
realicen actividad física con regularidad. Los
niños deben realizar al menos 60 minutos de
actividad aeróbica de moderada a intensa
es
todos los días, con actividades de
fortalecimiento muscular y óseo al menos 3
días a la semana (254). En general, los jóvenes
con diabetes tipo 1 se benefician de la
b
actividad física y se debe recomendar a todos
un estilo de vida activo (255). Los jóvenes con
diabetes tipo 1 que realizan más actividad
física pueden tener mejores resultados de
salud y calidad de vida relacionada con la salud
(256,257). Consulte la Sección 14, “Niños y
adolescentes”, para obtener más detalles.
Frecuencia y tipo de actividad física
Las personas con diabetes deben realizar ejercicio
aeróbico y de resistencia con regularidad (209). Lo
ideal es que las sesiones de actividad aeróbica
duren al menos 10 minutos, con el objetivo de
- 30 min/día o más la mayoría de los días de la
semana para adultos con diabetes tipo 2. Se
recomienda el ejercicio diario, o al menos no
permitir que transcurran más de 2 días entre
sesiones de ejercicio, para disminuir la
resistencia a la insulina, independientemente
del tipo de diabetes (258,259). Un estudio en
adultos con diabetes tipo 1 encontró una
relación inversa de dosis-respuesta entre los
episodios autoinformados de actividad física
por semana y A1C, IMC, hipertensión,
dislipidemia y complicaciones relacionadas con
la diabetes, como hipoglucemia, diabetes
S77
cetoacidosis, retinopatía y microalbuminuria (260).
Con el tiempo, las actividades deben progresar en
intensidad, frecuencia y/o duración hasta por lo
menos 150 min/semana de ejercicio de intensidad
moderada. Los adultos capaces de correr a 6
millas/h (9,7 km/h) durante al menos 25 min
pueden beneficiarse suficientemente de una
actividad de menor intensidad (75 min/semana)
(252). Es posible que muchos adultos, incluida la
mayoría con diabetes tipo 2, no puedan o no
deseen participar en un ejercicio tan intenso y
deben realizar ejercicio moderado durante la
n
duración recomendada. Los adultos con diabetes
deben realizar de 2 a 3 sesiones por semana de
ió
ejercicios de resistencia en días no consecutivos
(261). Aunque un entrenamiento de resistencia
más pesado con pesas libres y máquinas de pesas
puede mejorar el control glucémico y la fuerza
(262), se recomienda el entrenamiento de
resistencia de cualquier intensidad para mejorar la
fuerza, el equilibrio, la y la capacidad de participar
en actividades de la vida diaria a lo largo de la
vida. Los profesionales de la salud deben ayudar a
las personas con diabetes a establecer objetivos
graduales para alcanzar los objetivos de ejercicio
recomendados. A medida que las personas
intensifican su programa de ejercicios, puede estar
indicada la supervisión médica para garantizar la
seguridad y evaluar los efectos sobre el control de
la glucosa.
gestion (VerACTIVIDAD FÍSICA Y GLUCÉMICA
CONTROL, abajo.)
La evidencia respalda que se debe alentar a
todas las personas, incluidas las que tienen
diabetes, a reducir la cantidad de tiempo que
pasan siendo sedentarios (comportamientos de
vigilia con bajo gasto de energía (p. ej., trabajar en
una computadora, mirar televisión))
interrumpiendo los episodios de actividad
sedentaria ( >30 min) parándose brevemente,
caminando o realizando otras actividades físicas
ligeras (263,264). Participar en actividades de
tiempo libre y evitar períodos prolongados de
sedentarismo puede ayudar a prevenir la diabetes
tipo 2 en las personas en riesgo (265,266) y
también puede ayudar en el control de la glucemia
en las personas con diabetes.
Una revisión sistemática y un metanálisis
encontraron que una mayor frecuencia de actividad
física regular en el tiempo libre era más eficaz para
reducir los niveles de A1C (267). Una amplia gama de
actividades, como el yoga, el tai chi y otros tipos,
pueden tener un impacto significativo en la A1C, la
flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio (240,268–
270). Los ejercicios de flexibilidad y equilibrio pueden
ser particularmente importantes en los adultos
mayores con diabetes para mantener el rango de
movimiento, la fuerza y el equilibrio (252) (figura 5.1).
S78 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
Actividad física y manejo de la
glucemia
Los ensayos clínicos han proporcionado pruebas
sólidas del valor de reducción de A1C del
entrenamiento de resistencia en adultos mayores
con diabetes tipo 2 (252) y de un beneficio
adicional del ejercicio aeróbico y de resistencia
combinado en adultos con diabetes tipo 2 (271). Si
no está contraindicado, se debe recomendar a las
personas con diabetes tipo 2 que realicen al
menos dos sesiones semanales de ejercicio de
resistencia (ejercicio con pesas libres o máquinas
de pesas), y cada sesión consistirá en al menos
una serie (grupo de movimientos de ejercicio
repetitivos consecutivos) de cinco o más ejercicios
de resistencia diferentes que involucren los
grupos de músculos grandes (272).
Para las personas con diabetes tipo 1,
aunque el ejercicio, en general, se asocia
con una mejoría en el estado de la
enfermedad, se debe tener cuidado al
titular el ejercicio con respecto al control de
la glucemia. Cada individuo con diabetes
tipo 1 tiene una respuesta glucémica
variable al ejercicio. Esta variabilidad debe
tenerse en cuenta al recomendar el tipo y la
duración del ejercicio para un individuo
determinado (247).
Se debe aconsejar a las personas en edad
fértil con diabetes preexistente, en particular
diabetes tipo 2, y aquellas con riesgo de
diabetes mellitus gestacional o que presenten
ib
diabetes mellitus gestacional, que realicen
actividad física moderada regular antes y
durante sus embarazos, según lo toleren (252).
nD
Evaluación previa al ejercicio
Como se analiza con más detalle en la Sección
10, "Enfermedades cardiovasculares y gestión
de riesgos", el mejor protocolo para evaluar la
ric
enfermedad de las arterias coronarias en
personas asintomáticas con diabetes sigue sin
estar claro. El informe de consenso de la ADA
“Detección de enfermedad de las arterias
Am
coronarias en pacientes con diabetes” (273)
concluyó que no se recomiendan las pruebas
de rutina. Sin embargo, los profesionales de la
salud deben realizar una historia clínica
cuidadosa, evaluar los factores de riesgo
©
cardiovascular y ser conscientes de la
presentación atípica de la enfermedad de las
arterias coronarias, como la disminución
reciente de la tolerancia al ejercicio informada
o probada en personas con diabetes.
Ciertamente, se debe alentar a las personas
con alto riesgo a comenzar con períodos cortos
de ejercicio de baja intensidad y aumentar
lentamente la intensidad y la duración según lo
toleren.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
lesión, como hipertensión no controlada,
retinopatía proliferativa no tratada, neuropatía
autonómica, neuropatía periférica y
antecedentes de úlceras en los pies o pie de
Charcot. La edad y el nivel de actividad física
anterior deben tenerse en cuenta al
personalizar el plan de ejercicios según las
necesidades del individuo. Aquellos con
complicaciones pueden necesitar una
evaluación más completa antes de comenzar
un programa de ejercicios (247).
Hipoglucemia
cia
En individuos que toman insulina y/o secretagogos
de insulina, la actividad física puede causar
hipoglucemia si la dosis del medicamento o el
consumo de carbohidratos no se ajustan para el
impacto de la sesión de ejercicio y posterior a la
ss
sesión en la glucosa. Las personas que reciben
estas terapias pueden necesitar ingerir algunos
carbohidratos adicionales si los niveles de glucosa
sA
antes del ejercicio son <90 mg/dL (5,0 mmol/L),
dependiendo de si pueden reducir las dosis de
insulina durante el ejercicio (como con una bomba
de insulina). o dosis reducida de insulina previa al
ejercicio), la hora del día en que se realiza el
ejercicio y la intensidad y duración de la actividad
(247). En algunas personas con diabetes, la
hipoglucemia después del ejercicio puede ocurrir y
durar varias horas debido al aumento de la
sensibilidad a la insulina. La hipoglucemia es
menos común en aquellos que no reciben
tratamiento con insulina o secretagogos de
insulina, y no se recomiendan medidas preventivas
de rutina para la hipoglucemia en estos casos. Las
actividades intensas en realidad pueden aumentar
los niveles de glucosa en sangre en lugar de
reducirlos, especialmente si los niveles de glucosa
antes del ejercicio están elevados (247). Debido a
la variación en la respuesta glucémica a las
sesiones de ejercicio, es necesario educar a las
personas con diabetes para que controlen los
niveles de glucosa en sangre antes y después de
los periodos de ejercicio y sobre los posibles
efectos prolongados (según la intensidad y la
duración).
Ejercicio en presencia de
complicaciones microvasculares
Consulte la Sección 11, “Enfermedad renal
crónica y manejo de riesgos” y la Sección 12,
“Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies”,
para obtener más información sobre estas
complicaciones a largo plazo.
retinopatía
Si hay retinopatía diabética proliferativa o
retinopatía diabética no proliferativa grave,
entonces se puede recomendar el ejercicio
aeróbico de intensidad vigorosa o de resistencia.
contraindicado por el riesgo de
desencadenar hemorragia vítrea o
desprendimiento de retina (274). Puede
ser apropiado consultar con un
oftalmólogo antes de participar en un
plan de ejercicio intenso.
n
Neuropatía periférica
La disminución de la sensación de dolor y un
te
umbral de dolor más alto en las extremidades
pueden resultar en un mayor riesgo de ruptura
de la piel, infección y destrucción de la
articulación de Charcot con algunas formas de
ejercicio. Por lo tanto, se debe realizar una
evaluación exhaustiva para garantizar que la
neuropatía no altere la sensación cinestésica o
propioceptiva durante la actividad física,
particularmente en aquellos con neuropatía
más severa. Los estudios han demostrado que
caminar de intensidad moderada puede no
conducir a un mayor riesgo de úlceras en los
pies o reulceración en las personas con
neuropatía periférica que usan calzado
adecuado (275). Además, se informó que 150
min/semana de ejercicio moderado mejora los
resultados en personas con neuropatía
prediabética (276). Todas las personas con
neuropatía periférica deben usar calzado
adecuado y examinarse los pies diariamente
para detectar lesiones de manera temprana.
Neuropatía autonómica
La neuropatía autonómica puede aumentar el
riesgo de lesiones inducidas por el ejercicio o
eventos adversos a través de una respuesta
cardíaca disminuida al ejercicio, hipotensión
postural, termorregulación alterada, visión
nocturna alterada debido a una reacción
papilar alterada y una mayor susceptibilidad a
la hipoglucemia (277). La neuropatía
autonómica cardiovascular también es un
factor de riesgo independiente de muerte
cardiovascular e isquemia miocárdica silente
(278). Por lo tanto, las personas con neuropatía
autonómica diabética deben someterse a una
investigación cardíaca antes de comenzar una
actividad física más intensa que la que están
acostumbrados.
Enfermedad renal diabética
La actividad física puede aumentar de forma
aguda la excreción urinaria de albúmina. Sin
embargo, no hay evidencia de que el ejercicio
de intensidad vigorosa acelere la tasa de
progresión de la ND, y parece que no hay
necesidad de restricciones de ejercicio
específicas para las personas con ND en
general (274).
diabetesjournals.org/cuidado
DEJAR DE FUMAR: TABACO Y
CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS
Recomendaciones
5.34Aconseje a todas las personas que no
usen cigarrillos y otros productos de
tabaco o cigarrillos electrónicos.A
5.35Después de identificar el uso de tabaco o
cigarrillos electrónicos, incluya asesoramiento
para dejar de fumar y otras formas de
tratamiento como un componente de rutina
del cuidado de la diabetes.A
5.36Abordar el abandono del hábito de fumar como
parte de los programas de educación sobre la
diabetes para quienes lo necesitan.B
Los resultados de estudios epidemiológicos, de
casos y controles y de cohortes brindan
evidencia convincente para respaldar el vínculo
causal entre el tabaquismo y los riesgos para la
salud (279). Los datos muestran que el
consumo de tabaco es mayor entre los adultos
con enfermedades crónicas (280), así como
entre los adolescentes y adultos jóvenes con
diabetes (281). Las personas con diabetes que
fuman (y las personas con diabetes expuestas
al humo de segunda mano) tienen un mayor
riesgo de ECV, muerte prematura,
complicaciones microvasculares y peores
resultados glucémicos en comparación con las
personas que no fuman (282–284). Fumar
puede tener un papel en el desarrollo de la
i
diabetes tipo 2 (285–287).
dD
La evaluación rutinaria y exhaustiva del
consumo de tabaco es fundamental para prevenir
el tabaquismo o fomentar el abandono.
Numerosos ECA grandes han demostrado la
an
eficacia y la rentabilidad del asesoramiento breve
para dejar de fumar, incluido el uso de líneas
telefónicas para dejar de fumar, para reducir el
consumo de tabaco. Se ha demostrado que la
terapia farmacológica para ayudar a las personas
ri
con diabetes a dejar de fumar es eficaz (288), y
para las personas que están motivadas para dejar
de fumar, la adición de la terapia farmacológica al
Am
asesoramiento es más eficaz que cualquier
tratamiento solo (289). Las consideraciones
especiales deben incluir la evaluación del nivel de
dependencia de la nicotina, que se asocia con
dificultad para dejar de fumar y recaídas (290).
©
Aunque algunas personas pueden aumentar de
peso poco tiempo después de dejar de fumar
(291), Investigaciones recientes han demostrado
que este aumento de peso no disminuye el
beneficio sustancial de CVD que se obtiene al dejar
de fumar (292). Un estudio en personas fumadoras
que tenían diabetes tipo 2 recientemente
diagnosticada encontró que dejar de fumar
Facilitar conductas positivas de salud y bienestar S79
se asoció con la mejora de los parámetros planificación (305,307–309), resolución de
metabólicos y la reducción de la presión problemas (308,310), seguimiento o autocontrol
arterial y la albuminuria al año (293). de conductas de salud con o sin retroalimentación
En los últimos años, los cigarrillos electrónicos han de un profesional de la salud (305,307–309) y
ganado conciencia pública y popularidad debido a la facilitación de oportunidades de apoyo social
percepción de que el uso de cigarrillos electrónicos es (305,308,309). Los paquetes de intervención
menos dañino que fumar cigarrillos regulares multicomponente tienen la mayor eficacia para los
(294,295). Sin embargo, a la luz de la evidencia reciente resultados conductuales y glucémicos
de los Centros para el Control y la Prevención de (300,309,311). Para los jóvenes con diabetes, los
Enfermedades (296) de muertes relacionadas con el paquetes de intervención conductual basados en
la familia y las intervenciones multisistémicas que
in
uso de cigarrillos electrónicos, no se debe recomendar
a ninguna persona que use cigarrillos electrónicos, ya facilitan el cambio de comportamiento de salud
sea como una forma de dejar de fumar tabaco o como demuestran beneficios para aumentar los
una droga recreativa. comportamientos de control y mejorar los
it
Los programas de educación sobre la diabetes ofrecen
resultados glucémicos (301). Las estrategias de
potencial para llegar e involucrar sistemáticamente a las
cambio de comportamiento de salud pueden ser
implementadas por profesionales de salud mental,
personas con diabetes en los esfuerzos para dejar de
DCES u otros profesionales de atención médica
o
fumar. Un ensayo aleatorizado por grupos encontró
capacitados (307,312–314) o trabajadores de salud
aumentos estadísticamente significativos en las tasas de
comunitarios calificados (307,308). Estos enfoques
ss
abandono del hábito y las tasas de abstinencia a largo plazo
pueden entregarse a través de herramientas de
(>6 meses) cuando se ofrecieron intervenciones para dejar
salud digital (309,313,315).
de fumar a través de clínicas de educación diabética,
al inicio del estudio (297). sA
independientemente de la motivación para dejar de fumar
ATENCIÓN PSICOSOCIAL
Recomendaciones
APOYO A COMPORTAMIENTOS DE 5.38Se debe brindar atención psicosocial a
te
SALUD POSITIVOS todas las personas con diabetes, con el
objetivo de optimizar la calidad de vida
Recomendación
relacionada con la salud y los
5.37Se deben utilizar estrategias conductuales
b
resultados de salud. Dicha atención
para apoyar el autocontrol de la diabetes y
debe integrarse con la atención médica
la participación en comportamientos
de rutina y ser brindada por
saludables (p. ej., tomar medicamentos,
profesionales de la salud capacitados
usar tecnologías para la diabetes, actividad
que utilicen un enfoque colaborativo,
física, alimentación saludable) para
centrado en la persona y culturalmente
promover resultados óptimos de salud en
informado.ACuando esté indicado y
la diabetes.A
disponible, los profesionales de salud
mental calificados deben proporcionar
atención de salud mental específica
Dadas las asociaciones con los resultados
adicional.B
glucémicos y el riesgo de complicaciones futuras
5.39Los equipos de atención de la diabetes
(298,299), es importante que los profesionales de
deben implementar protocolos de
la atención de la diabetes apoyen a las personas
detección psicosocial que pueden
con diabetes para que participen en
incluir, entre otros, actitudes sobre la
comportamientos que promuevan la salud
diabetes, expectativas de tratamiento y
(prevención, tratamiento y mantenimiento),
resultados, estado de ánimo general y
incluido el control de la glucosa en sangre, el uso
relacionado con la diabetes, estrés y/o
de insulina y medicamentos, usar tecnologías para
calidad de vida, recursos disponibles
la diabetes, participar en actividad física y hacer
(financieros, sociales, familiares, y
cambios nutricionales. La evidencia respalda el uso
emocional), y/o antecedentes
de una variedad de estrategias conductuales e
psiquiátricos. La detección debe
intervenciones de múltiples componentes para
realizarse a intervalos periódicos y
ayudar a las personas con diabetes y sus
cuando haya un cambio en la
cuidadores o familiares a desarrollar rutinas de
enfermedad, el tratamiento o las
conducta saludables y superar las barreras a las
circunstancias de la vida.C
conductas de autocontrol (300–302). Las
5.40Cuando esté indicado, derivar a profesionales
estrategias conductuales con respaldo empírico
de la salud mental u otros profesionales de
incluyen la entrevista motivacional (303–305), la
la salud capacitados para una evaluación
activación del paciente (306), el establecimiento de
adicional y
objetivos y la acción.
S80 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
tratamiento para los síntomas de
angustia por diabetes, depresión,
tendencias suicidas, ansiedad, miedo a
la hipoglucemia relacionado con el
tratamiento, trastornos alimentarios y/
o capacidades cognitivas. Dicha
atención psicosocial especializada debe
utilizar herramientas y enfoques de
tratamiento estandarizados y validados
apropiados para la edad.B
5.41Considere evaluar a los adultos mayores (de $65
años de edad) con diabetes para detectar
deterioro cognitivo, fragilidad y síntomas
depresivos. Se recomienda monitorear la
capacidad cognitiva, es decir, la capacidad de
participar activamente en la toma de
decisiones con respecto a los
comportamientos del plan de tratamiento.B
Consulte la declaración de posición de la ADA
“Atención psicosocial para personas con diabetes”
para obtener una lista de herramientas de
evaluación y detalles adicionales (1) y el Juego de
herramientas de salud mental de la ADA para
cuestionarios y encuestas de evaluación
(professional.diabetes.org/mental-health-toolkit ).
Complejos factores ambientales, sociales,
familiares, conductuales y emocionales, conocidos
como factores psicosociales, influyen en vivir con
diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2, y lograr
resultados óptimos de salud y bienestar
psicológico. Por lo tanto, las personas con diabetes
Am
y sus familias se enfrentan a problemas complejos
y multifacéticos al integrar el cuidado de la
diabetes en la vida diaria (183). Los diagnósticos
de salud mental clínicamente significativos son
considerablemente más frecuentes en las
n
personas con diabetes que en las que no la tienen
ció
(316,317). El bienestar emocional es una parte
importante del cuidado y el autocontrol de la
diabetes. Los problemas psicológicos y sociales
pueden afectar la capacidad del individuo (43,318–
ia
322) o de la familia (321) para llevar a cabo las
tareas de atención de la diabetes y, por lo tanto,
oc
comprometer potencialmente el estado de salud.
Por lo tanto, los síntomas psicológicos, tanto
As
clínicos como subclínicos, debe ser direccionado.
Además de afectar la capacidad de una persona
para llevar a cabo el autocuidado y la asociación
©
del diagnóstico de salud mental con una peor
estabilidad glucémica a corto plazo, los síntomas
de angustia emocional están asociados con el
riesgo de mortalidad (316,323).
Existen oportunidades para que los
profesionales de la atención de la salud diabética
controlen y evalúen de manera rutinaria el estado
psicosocial de manera oportuna y eficiente para
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
referencia a los servicios apropiados (324,325).
Varios profesionales de la salud que trabajan con
personas con diabetes pueden contribuir a la
atención psicosocial de diferentes maneras según
su capacitación, experiencia, necesidad y
disponibilidad (313,326,327). Idealmente, los
profesionales de la salud mental calificados con
capacitación especializada y experiencia en
diabetes deben integrarse o brindar atención
colaborativa como parte de los equipos de
es
atención de la diabetes (328–331), o se deben
hacer derivaciones para una evaluación y
tratamiento en profundidad de problemas
et
psicosociales a dichos equipos. profesionales de la
salud mental cuando esté indicado (314,332,333).
ab
Una revisión sistemática y un metanálisis
mostraron que las intervenciones psicosociales
mejoraron modesta pero significativamente la A1C
Di
(diferencia de medias estandarizada -0,29 %) y los
resultados de salud mental (334). Hubo una
asociación limitada entre los efectos sobre A1C y la
de
salud mental, y ninguna característica de la
intervención predijo un beneficio en ambos
resultados. Sin embargo, los análisis de costos han
demostrado que las intervenciones de salud
na
conductual son enfoques efectivos y rentables
para la prevención de la diabetes (335).
ica
Poner en pantalla
Los equipos de atención de la salud
er
deben desarrollar e implementar
protocolos de detección psicosocial
para garantizar el monitoreo de
rutina del bienestar psicosocial y las
preocupaciones entre las personas
con diabetes, siguiendo las guías y
recomendaciones publicadas (336–
340). Los temas para evaluar pueden
incluir, entre otros, actitudes sobre
la diabetes, expectativas de
tratamiento y resultados
(especialmente relacionados con el
inicio de un nuevo tratamiento o
tecnología), estado de ánimo
general y relacionado con la
diabetes, estrés y/o calidad de vida
( p. ej., angustia por diabetes,
síntomas depresivos, síntomas de
ansiedad y/o miedo a la
hipoglucemia), recursos disponibles
(financieros, sociales, familiares y
emocionales) y/o antecedentes
psiquiátricos. En la declaración de
posición de la ADA “Atención
psicosocial para personas con
diabetes” (1) se proporciona una
lista de medidas de detección y
evaluación apropiadas para la edad.
se identifican problemas para lograr los
objetivos de A1C, la calidad de vida o el
autocontrol. Es probable que las personas con
diabetes muestren vulnerabilidad psicológica
en el momento del diagnóstico, cuando cambia
su estado médico (p. ej., al final del período de
luna de miel), cuando es evidente la necesidad
de intensificar el tratamiento y cuando se
descubren complicaciones. Se sabe que los
cambios significativos en las circunstancias de
la vida y SDOH afectan considerablemente la
capacidad de una persona para autogestionar
su condición. Por lo tanto, la detección de
SDOH (p. ej., pérdida de empleo, nacimiento de
un hijo u otras tensiones familiares) también
debe incorporarse a la atención de rutina (342).
En circunstancias en las que otras personas
además de la persona con diabetes estén
significativamente involucradas en el control
de la diabetes (p. ej., cuidadores o miembros
de la familia),
También se pueden usar herramientas
estandarizadas, validadas y apropiadas para la
edad para el monitoreo y la detección psicosocial
(1). Los profesionales de la salud también pueden
utilizar consultas verbales informales, por ejemplo,
preguntando si ha habido cambios persistentes en
el estado de ánimo durante las últimas 2 semanas
o desde la última cita del individuo y si la persona
puede identificar un evento desencadenante o un
cambio en las circunstancias. Los profesionales del
cuidado de la diabetes también deben preguntar
si existen barreras nuevas o diferentes para el
tratamiento y el autocontrol, como sentirse
abrumado o estresado por tener diabetes (verLA
ANGUSTIA DE LA DIABETES, a continuación), cambios en
las finanzas o demandas médicas competitivas (p.
ej., el diagnóstico de una afección comórbida).
Evaluación y Tratamiento
Psicológico
Cuando se identifican problemas psicosociales, se
debe realizar una derivación a un profesional calificado
de salud conductual y/o mental, idealmente uno
especializado en diabetes, para una evaluación,
diagnóstico y tratamiento integrales (313,314,332,333).
Las indicaciones para la derivación pueden incluir una
evaluación positiva del estrés general relacionado con
el equilibrio entre el trabajo y la vida personal, la
angustia de la diabetes, las dificultades para controlar
la diabetes, la depresión, la ansiedad, los trastornos
alimentarios y la disfunción cognitiva (verCuadro 5.2
para una lista completa). Es preferible incorporar la
evaluación y el tratamiento psicosocial en la atención
habitual en lugar de esperar a que se produzca un
problema específico o un deterioro del estado
metabólico o psicológico (38,321).
diabetesjournals.org/cuidado Facilitar conductas positivas de salud y bienestar S81

Tabla 5.2—Situaciones que justifican la derivación de una persona con diabetes a un profesional de salud mental o conductual calificado para
evaluación y tratamiento
- Una pantalla positiva en una herramienta de detección validada para síntomas depresivos, angustia por diabetes, ansiedad, miedo a la hipoglucemia o deterioro cognitivo

- La presencia de síntomas o sospechas de conducta alimentaria desordenada, un trastorno alimentario o patrones de alimentación interrumpidos.

- Se identifica la omisión intencional de insulina o medicación oral para provocar la pérdida de peso

s
Se sospecha una enfermedad mental grave.

- En jóvenes y familias con dificultades conductuales de autocuidado, hospitalizaciones repetidas por cetoacidosis diabética, imposibilidad de alcanzar los hitos del

sA
desarrollo esperados o angustia significativa

- Disminución o deterioro de la capacidad para realizar comportamientos de autocuidado de la diabetes.

- Antes de someterse a una cirugía bariátrica o metabólica y después de la cirugía, si la evaluación revela una necesidad continua de apoyo para el ajuste

et
ib
Los profesionales de la salud deben identificar manera incluso en ausencia de evaluadores La angustia por diabetes es muy común (321, 358–360). Si bien comparte algunas

profesionales de la salud mental y del psicosociales positivos, como las intervenciones características con la depresión, la angustia de la diabetes es distinta y tiene

comportamiento, con conocimientos sobre el que promueven la resiliencia para prevenir la relaciones únicas con la glucemia y otros resultados (359,361). La angustia por

tratamiento de la diabetes y los aspectos angustia de la diabetes en la adolescencia

d
diabetes se refiere a reacciones psicológicas negativas significativas relacionadas

psicosociales de la diabetes, a quienes puedan (352,353) y las intervenciones familiares con cargas emocionales y preocupaciones específicas de la experiencia de un

an
derivar a los pacientes. La ADA proporciona una conductuales para promover el control familiar individuo al tener que manejar una condición crónica severa, complicada y

lista de profesionales de la salud mental que colaborativo de la diabetes en la adolescencia exigente como la diabetes (358,359,362). Las exigencias conductuales constantes

tienen experiencia especializada o que han temprana (354,355) o para apoyar el ajuste a un del autocontrol de la diabetes (dosis, frecuencia y titulación de la medicación;

recibido educación sobre problemas psicosociales nuevo plan de tratamiento o tecnología (64). Las
ric
control de la glucosa, consumo de alimentos, patrones de alimentación y actividad

y de comportamiento relacionados con la diabetes intervenciones psicosociales se pueden brindar a física) y el potencial o la realidad de la progresión de la enfermedad están

en la lista del directorio de profesionales de la través de plataformas digitales de salud (356). Las directamente asociados con los informes de angustia por la diabetes (358). Se

salud mental de la ADA (professional.diabetes.org/ citas de diabetes grupales o compartidas que informa que la prevalencia de la angustia por diabetes es del 18 al 45%, con una

mhp_listing). Idealmente, los profesionales de la abordan problemas médicos y psicosociales incidencia del 38-48% durante 18 meses en personas con diabetes tipo 2 (362). En
n

salud mental deberían estar integrados en los relevantes para vivir con diabetes son un modelo el segundo estudio Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN2), el 45 % de los

entornos de atención de la diabetes. En prometedor a considerar (327,357). participantes informaron angustia significativa por la diabetes, pero solo el 24 %
ció

reconocimiento de los recursos limitados de salud informó que sus equipos de atención médica les preguntaron cómo la diabetes

del comportamiento y para optimizar la Aunque se ha demostrado la eficacia con las afectaba sus vidas (321). Se han identificado tasas similares entre adolescentes

disponibilidad, otros profesionales de la salud que intervenciones psicosociales, ha habido un con diabetes tipo 1 (360) y en padres de jóvenes con diabetes tipo 1. Los altos

hayan sido capacitados en intervenciones de salud éxito variable con respecto a los aumentos
ia

niveles de angustia por la diabetes impactan significativamente en los

mental y del comportamiento también pueden sostenidos en la participación en comportamientos de toma de medicamentos y están relacionados con una A1C

brindar esta atención psicosocial especializada comportamientos de salud y mejores más alta, una menor autoeficacia y comportamientos alimentarios y de ejercicio
oc

(326,329,345,346). Aunque es posible que algunos resultados glucémicos asociados con menos óptimos (5,358,362). La angustia de la diabetes también se asocia con

profesionales de la salud no se sientan calificados problemas de salud mental y del síntomas de ansiedad, depresión y reducción de la calidad de vida relacionada con

para tratar problemas psicológicos (347), optimizar comportamiento. Por lo tanto, los la salud (363). and Needs (DAWN2), el 45 % de los participantes informó de un

profesionales de la salud deben monitorear

As

la relación entre una persona con diabetes y el malestar significativo por la diabetes, pero solo el 24 % informó que sus equipos

profesional de la salud puede aumentar la sistemáticamente estos resultados luego de la de atención médica les preguntaron cómo la diabetes afectó sus vidas (321). Se

probabilidad de que el individuo acepte la implementación de tratamientos psicosociales han identificado tasas similares entre adolescentes con diabetes tipo 1 (360) y en

remisión a otros servicios. Las intervenciones de actuales basados en evidencia para padres de jóvenes con diabetes tipo 1. Los altos niveles de angustia por la

atención colaborativa y un enfoque de equipo han determinar las necesidades en curso. diabetes impactan significativamente en los comportamientos de toma de

demostrado eficacia en el autocontrol de la medicamentos y están relacionados con una A1C más alta, una menor

diabetes, los resultados de la depresión y el Angustia de diabetes autoeficacia y comportamientos alimentarios y de ejercicio menos óptimos

funcionamiento psicosocial (5,6). Recomendación (5,358,362). La angustia de la diabetes también se asocia con síntomas de
A

ansiedad, depresión y reducción de la calidad de vida relacionada con la salud

5.42Controle de forma rutinaria a las personas con
La evidencia respalda las intervenciones para (363). and Needs (DAWN2), el 45 % de los participantes informó de un malestar
diabetes, a los cuidadores y a los
©

personas con diabetes y problemas psicosociales, significativo por la diabetes, pero solo el 24 % informó que sus equipos de
miembros de la familia en busca de
incluidos los problemas que afectan la salud mental y atención médica les preguntaron cómo la diabetes afectó sus vidas (321). Se han
angustia por la diabetes, en particular
conductual. Los enfoques terapéuticos exitosos identificado tasas similares entre adolescentes con diabetes tipo 1 (360) y en
cuando no se cumplan los objetivos del
incluyen terapias cognitivas conductuales padres de jóvenes con diabetes tipo 1. Los altos niveles de angustia por la
tratamiento y/o al comienzo de las
(330,332,348,349) y basadas en la atención plena diabetes impactan significativamente en los comportamientos de toma de
complicaciones de la diabetes. Derivar a un
(346,350,351). Consulte las secciones a continuación medicamentos y están relacionados con una A1C más alta, una menor
profesional de la salud mental calificado u
para obtener detalles sobre las intervenciones para autoeficacia y comportamientos alimentarios y de ejercicio menos óptimos (5,358,362). La angustia de la diabetes
otro profesional de la salud capacitado
problemas psicológicos específicos. Las intervenciones La angustia de la diabetes debe controlarse de
para una evaluación y tratamiento
conductuales también pueden estar indicadas de forma rutinaria (364) utilizando medidas validadas
adicionales si está indicado.B
forma preventiva. específicas de la diabetes (1). si la diabetes
S82 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
se identifica la angustia, debe reconocerse y abordarse. Si está indicado, la
persona debe ser referida para atención de seguimiento (333). Esto puede incluir
educación diabética específica para abordar áreas del autocuidado de la diabetes
que causan angustia y afectan el manejo clínico y/o la intervención conductual de
un profesional de la salud mental calificado, idealmente con experiencia en
diabetes, o de otro profesional de la salud capacitado. Varias estrategias
educativas y de intervención conductual han demostrado beneficios para la
angustia de la diabetes y, en menor grado, los resultados glucémicos, incluida la
educación, las terapias psicológicas, como la terapia cognitiva conductual y las
terapias basadas en la atención plena, y los enfoques de cambio de
comportamiento de salud, como las entrevistas motivacionales (348,349,365,366) .
Los datos respaldan las intervenciones de angustia por la diabetes realizadas con
tecnología (356). Se ha demostrado que DSMES reduce la angustia de la diabetes
(5) y también puede beneficiar a A1C cuando se combina con el apoyo de pares
(367). Puede ser útil proporcionar asesoramiento sobre la angustia psicológica
esperada relacionada con la diabetes frente a la generalizada, tanto en el
momento del diagnóstico como cuando se producen cambios en el tratamiento o
el estado de la enfermedad (368). Un RCT multicéntrico con adultos con diabetes
tipo 1 y niveles elevados de angustia por la diabetes y A1C demostró grandes
mejoras en la angustia por la diabetes y pequeñas reducciones en la A1C a través
de dos enfoques de intervención de 3 meses: una intervención de educación sobre
la diabetes con establecimiento de metas y una intervención psicológica que
incluía habilidades de regulación emocional , entrevista motivacional y
establecimiento de metas (369). Entre los adultos con diabetes tipo 2 en el sistema
de Asuntos de Veteranos, un ECA demostró los beneficios de integrar una sola
sesión de intervención de atención plena en DSMES, seguida de una sesión de
refuerzo y práctica en el hogar basada en una aplicación móvil durante 24
semanas, con los efectos más fuertes sobre la angustia de la diabetes (370). Un
RCT de terapia cognitiva conductual demostró beneficios positivos para la
angustia por diabetes, A1C y síntomas depresivos hasta por 1 año entre adultos
con diabetes tipo 2 y síntomas elevados de angustia o depresión (371). Un RCT
entre personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 encontró que el entrenamiento de
autocompasión consciente aumentó la autocompasión, redujo la depresión y la
angustia de la diabetes, y mejoró la A1C (372). Un ECA de una intervención
i
cognitiva conductual y de resolución de problemas sociales centrada en la
nD
resiliencia seguido de una sesión de refuerzo y práctica en el hogar basada en una
aplicación móvil durante 24 semanas, con los efectos más fuertes sobre la
angustia de la diabetes (370). Un RCT de terapia cognitiva conductual demostró
beneficios positivos para la angustia por diabetes, A1C y síntomas depresivos
a
hasta por 1 año entre adultos con diabetes tipo 2 y síntomas elevados de angustia
o depresión (371). Un RCT entre personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 encontró
ric
que el entrenamiento de autocompasión consciente aumentó la autocompasión,
redujo la depresión y la angustia de la diabetes, y mejoró la A1C (372). Un ECA de
una intervención cognitiva conductual y de resolución de problemas sociales
centrada en la resiliencia seguido de una sesión de refuerzo y práctica en el hogar
Am
basada en una aplicación móvil durante 24 semanas, con los efectos más fuertes
sobre la angustia de la diabetes (370). Un RCT de terapia cognitiva conductual
demostró beneficios positivos para la angustia por diabetes, A1C y síntomas
depresivos hasta por 1 año entre adultos con diabetes tipo 2 y síntomas elevados
de angustia o depresión (371). Un RCT entre personas con diabetes tipo 1 y tipo 2
©
encontró que el entrenamiento de autocompasión consciente aumentó la
autocompasión, redujo la depresión y la angustia de la diabetes, y mejoró la A1C
(372). Un ECA de una intervención cognitiva conductual y de resolución de
problemas sociales centrada en la resiliencia y síntomas depresivos por hasta 1
año entre adultos con diabetes tipo 2 y síntomas elevados de angustia o
depresión (371). Un RCT entre personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 encontró que
el entrenamiento de autocompasión consciente aumentó la autocompasión,
redujo la depresión y la angustia de la diabetes, y mejoró la A1C (372). Un ECA de
una intervención cognitiva conductual y de resolución de problemas sociales
centrada en la resiliencia y síntomas depresivos por hasta 1 año entre adultos con diabetes tipo 2 y síntomas elevados de angustia o depresión (371). Un RCT entre personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 encontró que el entrenamiento de autocompasión consciente aumentó la autocomp
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
en comparación con la educación diabética La preocupación específica de la diabetes son los
(353) en adolescentes con diabetes tipo 1 temores relacionados con la hipoglucemia (375,376), lo
mostró que la angustia por la diabetes y los que puede explicar la evitación de comportamientos
síntomas depresivos se redujeron asociados con la reducción de la glucosa, como
significativamente hasta 3 años después de la aumentar las dosis de insulina o la frecuencia de
intervención, aunque ni la A1C ni las conductas control. Otras fuentes comunes de ansiedad
de autocontrol mejoraron con el tiempo. Estos relacionada con la diabetes incluyen el incumplimiento
estudios recientes respaldan que se necesita de los objetivos de glucosa en sangre (373), las
una combinación de enfoques de intervención inyecciones o infusiones de insulina (377) y la aparición
educativos, conductuales y psicológicos para de complicaciones (1). Las personas con diabetes que
abordar la angustia, la depresión y la A1C. exhiben comportamientos excesivos de autocontrol de
Al igual que con el tratamiento de otros factores la diabetes mucho más allá de lo prescrito o necesario
conductuales y psicosociales asociados con la diabetes para alcanzar los objetivos glucémicos pueden
que afectan los resultados de la enfermedad, hay experimentar síntomas del trastorno obsesivo-
pocos datos de resultados sobre el tratamiento compulsivo (378). La ansiedad general es un predictor
ii
sistemático a largo plazo de la angustia por diabetes de la ansiedad relacionada con las inyecciones y está
integrado en la atención de rutina. Dado que el curso asociada con el miedo a la hipoglucemia (376,379).
oc
de la enfermedad diabética y su manejo son fluidos, se
La atención psicológica y conductual puede ser útil para abordar los
puede esperar que la angustia relacionada pueda
síntomas de ansiedad en las personas con diabetes. Entre adultos con diabetes
fluctuar y necesitar diferentes métodos de
tipo 2 y síntomas depresivos elevados, un ECA de atención colaborativa demostró
remediación en diferentes momentos del curso de la
ss
beneficios sobre los síntomas de ansiedad hasta por 1 año (380). El miedo a la
vida y a medida que se produce la progresión de la
hipoglucemia y el desconocimiento de la hipoglucemia a menudo coexisten, por lo
enfermedad.
que las intervenciones destinadas a tratar uno a menudo benefician a ambos
sA (381). Si se identifica el miedo a la hipoglucemia y una persona no tiene síntomas
Ansiedad
de hipoglucemia, un programa estructurado de entrenamiento de conciencia de
Recomendaciones glucosa en sangre entregado en la práctica clínica de rutina puede mejorar la A1C,
5.43Considere evaluar a las personas con diabetes
te
reducir la tasa de hipoglucemia grave y restaurar la conciencia de hipoglucemia
para detectar síntomas de ansiedad o (382,383). Si no está disponible dentro del entorno de práctica, un programa
preocupaciones relacionadas con la diabetes. estructurado dirigido tanto al miedo a la hipoglucemia como a la inconsciencia
Los profesionales de la salud pueden hablar debe ser buscado e implementado por un profesional conductual calificado
b
(381,383–385). Un ECA que comparó el entrenamiento de concientización sobre la
sobre las preocupaciones relacionadas con la
glucosa en sangre con un programa de psicoeducación centrado en la cognición
diabetes y pueden derivar a un profesional de
en adultos con diabetes tipo 1 y conciencia disminuida de la hipoglucemia que ha
la salud mental calificado para una evaluación
sido resistente al tratamiento sugirió que ambos enfoques fueron beneficiosos
y tratamiento adicionales si los síntomas de
para reducir la hipoglucemia (386). Por lo tanto, se necesita una intervención
ansiedad indican una interferencia con los
conductual especializada por parte de un profesional de la salud capacitado para
comportamientos de autocontrol de la
tratar la ansiedad y la inconsciencia relacionadas con la hipoglucemia. Un ECA que
diabetes o la calidad de vida.B
comparó el entrenamiento de concientización sobre la glucosa en sangre con un
5.44Derive a las personas con
programa de psicoeducación centrado en la cognición en adultos con diabetes
desconocimiento de la hipoglucemia,
tipo 1 y conciencia disminuida de la hipoglucemia que ha sido resistente al
que puede ocurrir junto con el miedo a
tratamiento sugirió que ambos enfoques fueron beneficiosos para reducir la
la hipoglucemia, a un profesional
hipoglucemia (386). Por lo tanto, se necesita una intervención conductual
capacitado para recibir una
especializada por parte de un profesional de la salud capacitado para tratar la
intervención basada en evidencia para
ansiedad y la inconsciencia relacionadas con la hipoglucemia. Un ECA que
ayudar a restablecer la conciencia de
comparó el entrenamiento de concientización sobre la glucosa en sangre con un
los síntomas de la hipoglucemia y
programa de psicoeducación centrado en la cognición en adultos con diabetes
reducir el miedo a la hipoglucemia.A
tipo 1 y conciencia disminuida de la hipoglucemia que ha sido resistente al
tratamiento sugirió que ambos enfoques fueron beneficiosos para reducir la
Los síntomas de ansiedad y los trastornos hipoglucemia (386). Por lo tanto, se necesita una intervención conductual
diagnosticables (p. ej., trastorno de ansiedad especializada por parte de un profesional de la salud capacitado para tratar la
generalizada, trastorno dismórfico corporal, ansiedad y la inconsciencia relacionadas con la hipoglucemia.
trastorno obsesivo compulsivo, fobias
específicas y trastorno de estrés
postraumático) son comunes en las personas
con diabetes (373). El Behavioral Risk Factor Depresión
Surveillance System calculó que la prevalencia Recomendaciones
de por vida del trastorno de ansiedad 5.45Considere al menos una evaluación
generalizada es del 19,5 % en personas con anual de los síntomas depresivos en
diabetes tipo 1 o tipo 2 (374). Una común
diabetesjournals.org/cuidado
todas las personas con diabetes,
especialmente aquellas con antecedentes
autoinformados de depresión. Use
medidas de detección de depresión
validadas y apropiadas para la edad,
reconociendo que será necesaria una
evaluación adicional para las personas que
tienen una prueba positiva.B
5.46A partir del diagnóstico de
complicaciones o cuando haya
cambios significativos en el estado
médico, considere la evaluación
de la depresión.B
5.47Derivar a profesionales de la salud mental
calificados u otros profesionales de la
salud capacitados con experiencia en el
uso de enfoques de tratamiento
basados en la evidencia para la
depresión junto con la atención
colaborativa con el equipo de
tratamiento de la diabetes.A
Los antecedentes de depresión, la depresión
actual y el uso de medicamentos antidepresivos
son factores de riesgo para el desarrollo de
diabetes tipo 2, especialmente si el individuo tiene
otros factores de riesgo como obesidad y
antecedentes familiares de diabetes tipo 2 (387–
389). Los síntomas depresivos elevados y los
trastornos depresivos afectan a una de cada
cuatro personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 (320).
Por lo tanto, la detección sistemática de síntomas
i
depresivos está indicada en esta población de alto
nD
riesgo, incluidas las personas con diabetes tipo 1 o
tipo 2, diabetes mellitus gestacional y diabetes
posparto. Independientemente del tipo de
diabetes, las mujeres tienen tasas
a
significativamente más altas de depresión que los
hombres (390).
ric
El monitoreo de rutina con medidas validadas
apropiadas para la edad (1) puede ayudar a
identificar si se justifica la remisión (333,339).
Estudios multicéntricos han demostrado la
viabilidad de implementar protocolos de detección
Am
de síntomas depresivos en clínicas de diabetes y
han publicado guías prácticas para su
implementación (336–339,391). Los adultos con
antecedentes de síntomas depresivos necesitan un
control continuo de la recurrencia de la depresión
©
en el contexto de la atención habitual (387). La
integración de la atención de la salud física y
mental puede mejorar los resultados. Cuando una
persona con diabetes está recibiendo terapia
psicológica, el profesional de salud mental/
conductual debe incorporarse o colaborar con el
equipo de tratamiento de la diabetes (392). Al igual
que con DSMES, los enfoques de atención
colaborativa centrados en la persona
Facilitar conductas positivas de salud y bienestar S83
han demostrado mejorar tanto la depresión como
fisiología de la enfermedad, tratamientos para
los resultados médicos (392). Los síntomas
la diabetes y conductas alimentarias
depresivos también pueden ser una manifestación
desordenadas, y factores de riesgo
de una calidad de vida reducida secundaria a la
psicológicos y relacionados con el peso para
carga de la enfermedad (ver tambiénLA ANGUSTIA DE LA
conductas alimentarias desordenadas.B
DIABETES, arriba) y los cambios resultantes en la
asignación de recursos que afectan a la persona y
su familia. Cuando se identifican síntomas La prevalencia estimada de trastornos de la
depresivos, es importante indagar sobre los conducta alimentaria y trastornos alimentarios
orígenes, tanto específicos de la diabetes como diagnosticables en personas con diabetes varía
por otras circunstancias de la vida (363,393). (399–401). Para las personas con diabetes tipo 1, la
Los ensayos han mostrado evidencia omisión de insulina que causa glucosuria para
consistente de mejoras en los síntomas
n
perder peso es el trastorno del comportamiento
depresivos y beneficios variables para A1C alimentario informado con mayor frecuencia
cuando la depresión se trata
io
(402,403); en las personas con diabetes tipo 2, lo
simultáneamente (331,392,394), ya sea más común es el atracón (ingesta excesiva de
mediante tratamiento farmacológico, alimentos acompañada de una sensación de
t
terapia grupal, psicoterapia o atención pérdida de control). Para las personas con
colaborativa (328,348,349,395,396). Las diabetes tipo 2 tratadas con insulina, también se
ci
intervenciones psicológicas dirigidas a los informa con frecuencia la omisión intencional
síntomas depresivos han demostrado (404). Las personas con diabetes y trastornos
eficacia cuando se administran a través de
so
alimentarios diagnosticables tienen altas tasas de
tecnologías digitales (397). Las trastornos psiquiátricos comórbidos (405). Las
intervenciones de actividad física también personas con diabetes tipo 1 y trastornos de la
demuestran beneficios para los síntomas alimentación tienen altas tasas de angustia por la
depresivos y A1C (398). Es importante diabetes y miedo a la hipoglucemia (406).
sA
señalar que el plan de tratamiento médico
también debe controlarse en respuesta a la Los profesionales del cuidado de la diabetes deben
reducción de los síntomas depresivos. Las
monitorear los comportamientos alimentarios
personas pueden aceptar o adoptar
desordenados utilizando medidas validadas (407). Al
bt
estrategias de tratamiento previamente
evaluar los síntomas de una alimentación desordenada
rechazadas (mejorando la capacidad de
o interrumpida (cuando el individuo exhibe conductas
seguir los comportamientos de tratamiento
alimentarias que parecen desadaptativas pero no
recomendados),
voluntarias, como los atracones causados por la
pérdida de las señales de saciedad), se debe evaluar la
Comportamiento alimentario desordenado
etiología y la motivación de la conducta (401,408). Los
Recomendaciones resultados mixtos de la intervención apuntan a la
5.48Considere la detección de trastornos alimentarios necesidad de tratamiento de los trastornos
o trastornos de la alimentación utilizando alimentarios y los trastornos de la conducta
medidas de detección validadas cuando la alimentaria en el contexto de la enfermedad y su
hiperglucemia y la pérdida de peso no se tratamiento. Dadas las complejidades de tratar los
explican según los comportamientos comportamientos alimentarios desordenados y los
autoinformados relacionados con la
patrones alimentarios alterados en personas con
dosificación de medicamentos, el plan de
diabetes, se recomienda que los equipos de atención
comidas y la actividad física. Además,
multidisciplinarios incluyan o colaboren con un
Se recomienda una revisión del plan de
profesional de la salud capacitado para identificar y
tratamiento médico para identificar los
tratar conductas alimentarias con experiencia en
posibles efectos relacionados con el
trastornos alimentarios y diabetes (409). Las
tratamiento sobre el hambre/ingesta
calificaciones clave para tales profesionales incluyen la
calórica.B
familiaridad con la fisiología de la enfermedad de la
5.49Considere reevaluar el plan de
diabetes, los factores de riesgo psicológicos y
tratamiento de las personas con
relacionados con el peso para los trastornos de la
diabetes que presentan síntomas de
conducta alimentaria y los tratamientos para la
conducta alimentaria desordenada, un
diabetes y los trastornos de la conducta alimentaria.
trastorno alimentario o patrones de
Métodos más rigurosos para identificar los
alimentación interrumpidos, en
mecanismos de acción subyacentes que impulsan el
consulta con un profesional calificado si
cambio en las conductas alimentarias y de tratamiento,
está disponible. Las calificaciones clave
así como la angustia mental asociada, son
incluyen la familiaridad con la diabetes
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
S84 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
necesario (410). Los equipos de atención médica
pueden considerar la idoneidad del uso de la
tecnología entre las personas con diabetes y
conductas alimentarias desordenadas, aunque se
necesita más investigación sobre los riesgos y
beneficios (411). Se debe tener precaución al
etiquetar a las personas con diabetes como si
tuvieran un trastorno psiquiátrico diagnosticable,
es decir, un trastorno alimentario, cuando se
descubre que los patrones alimentarios alterados
o alterados están asociados con la enfermedad y
su tratamiento. En otras palabras, los patrones de
ingesta de alimentos desadaptativos que parecen
tener un origen psicológico pueden estar
impulsados por alteraciones fisiológicas en las
señales de hambre y saciedad, perturbaciones
metabólicas y/o angustia secundaria debido a la
incapacidad del individuo para controlar su
hambre y saciedad (401,408) .
El uso de terapias con incretinas puede tener
posibles implicaciones y relevancia para el
tratamiento de trastornos alimentarios (consulte la
Sección 8, “Obesidad y control del peso para la
prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2”).
Estos medicamentos promueven una pérdida de
peso sustancial y el mantenimiento del peso
perdido más allá de las terapias de nutrición
convencionales (412), lo que puede mejorar la
calidad de vida. Las terapias con incretina
funcionan en los circuitos del apetito y la
recompensa para modular la ingesta de alimentos
y el equilibrio energético, reduciendo el hambre
Di
incontrolable, la sobrealimentación y los síntomas
bulímicos (413), aunque los mecanismos no se
comprenden por completo. Los profesionales de la
nd
salud pueden ver un mayor uso de estos
medicamentos a medida que los datos estén
disponibles (401). Esta terapia tiene el potencial de
mejorar los resultados psicosociales y controlar los
ra
comportamientos de comer en exceso en
personas con diabetes, lo que en última instancia
puede beneficiar el compromiso con las
recomendaciones de terapia de nutrición médica
(414). Se necesita más investigación sobre el uso
Am
adyuvante de incretinas y otros medicamentos
que afectan el comportamiento alimentario de
base fisiológica en personas con diabetes.
©
Enfermedad mental grave
Recomendaciones
5.50Brindar un mayor nivel de apoyo a las
personas con diabetes y
enfermedades mentales graves a
través de un mejor control y
asistencia con los comportamientos
de autocontrol de la diabetes.B
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
5.51En las personas a las que se les recetan La enfermedad mental grave a menudo se
asocia con la incapacidad de evaluar y utilizar
medicamentos antipsicóticos
la información para emitir juicios sobre las
atípicos, evalúe la prediabetes y la
opciones de tratamiento. Cuando una persona
diabetes 4 meses después del inicio
tiene un diagnóstico establecido de una
del medicamento y antes si está enfermedad mental que afecta el juicio, las
clínicamente indicado, al menos una actividades de la vida diaria y la capacidad de
vez al año.B establecer una relación de colaboración con los
5.52Si se prescribe un medicamento profesionales de atención, es aconsejable
antipsicótico de segunda generación incluir a un cuidador no médico en la toma de
para adolescentes o adultos con decisiones con respecto al plan de tratamiento
diabetes, los cambios en el peso, la médico. Esta persona puede ayudar a mejorar
la capacidad del paciente para seguir el plan de
on
glucemia y los niveles de colesterol
tratamiento acordado a través de funciones de
deben controlarse cuidadosamente
supervisión y atención (421).
y el plan de tratamiento debe
reevaluarse en consecuencia.C
Capacidad cognitiva/deterioro
ia
Recomendaciones
Los estudios de personas con enfermedades 5.53La capacidad cognitiva debe
mentales graves, en particular esquizofrenia y monitorearse a lo largo de la vida de
otros trastornos del pensamiento, muestran
o
todas las personas con diabetes,
índices significativamente mayores de diabetes
particularmente en aquellas que
tipo 2 (415). Las personas con esquizofrenia deben
As
tienen discapacidades cognitivas
ser monitoreadas por diabetes tipo 2 debido a la
documentadas, aquellas que
comorbilidad conocida. Se puede esperar que el
experimentan hipoglucemia severa,
pensamiento y el juicio desordenados dificulten la
niños muy pequeños y adultos
participación en comportamientos que reduzcan
mayores.B
te
los factores de riesgo de la diabetes tipo 2, como
5.54Si la capacidad cognitiva cambia o
la alimentación restringida para controlar el peso.
parece ser subóptima para la
Además, las personas con trastornos de salud
toma de decisiones del paciente y/
mental graves y diabetes experimentan con
b
o el autocontrol conductual, se
frecuencia malestar psicológico moderado, lo que
debe considerar la derivación para
sugiere una intrusión generalizada de problemas
de salud mental en el funcionamiento diario (416).
una evaluación formal.mi
Se recomienda el manejo coordinado de la
La capacidad cognitiva generalmente se define
diabetes o la prediabetes y las enfermedades
como la atención, la memoria, la lógica y el
mentales graves para lograr los objetivos del
razonamiento, y el procesamiento auditivo y
tratamiento de la diabetes. El equipo de atención
visual, todos los cuales están involucrados en el
de la diabetes, en colaboración con otros
comportamiento de autocontrol de la diabetes
profesionales de la atención, debe trabajar para
(422). Se ha demostrado que tener diabetes
brindar un mejor nivel de atención y apoyo para el
autocontrol de las personas con diabetes y durante décadas (tipo 1 y tipo 2) está asociado con
enfermedades mentales graves en función de la el deterioro cognitivo (423–425). Se ha demostrado
capacidad y las necesidades individuales. Dicho que las disminuciones afectan la función ejecutiva
cuidado puede incluir monitoreo remoto,
y la velocidad de procesamiento de la información;
facilitación de asistentes de atención médica y
no son consistentes entre las personas y se carece
capacitación en diabetes para miembros de la
de evidencia con respecto a un curso conocido de
familia, personal de apoyo comunitario y otros
declive (426). El diagnóstico de demencia también
cuidadores. La investigación cualitativa sugiere
que la intervención educativa y conductual puede es más frecuente entre las personas con diabetes,
brindar beneficios a través del apoyo grupal, la tanto de tipo 1 como de tipo 2 (427). Por lo tanto,
responsabilidad y la asistencia para aplicar el se recomienda el monitoreo de la capacidad
conocimiento sobre la diabetes (417). Además, los cognitiva de las personas, particularmente en lo
que toman antipsicóticos de segunda generación que respecta a su capacidad para autocontrolarse
(atípicos), como la olanzapina, requieren mayor
y emitir juicios sobre sus síntomas, estado físico y
control debido a un aumento en el riesgo de
alteraciones necesarias en sus conductas de
diabetes tipo 2 asociado con este medicamento
autocontrol. todos los cuales están mediados por
(418–420). Debido a este mayor riesgo, las
la función ejecutiva (427). Al igual que con otros
personas deben someterse a pruebas de
detección de prediabetes o diabetes 4 meses trastornos que afectan la capacidad mental (p. ej.,
después del inicio de la medicación y al menos una trastornos psiquiátricos mayores), el tema clave es
vez al año a partir de entonces.
diabetesjournals.org/cuidado Facilitar conductas positivas de salud y bienestar S85

es
et
ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©

Figura 5.1—Importancia de los comportamientos físicos de 24 horas para la diabetes tipo 2. Reimpreso de Davies et al. (88).

si la persona puede colaborar con el equipo de Cuando se demuestra que esta capacidad está seguimiento diario y enlace con el resto del
atención para lograr resultados metabólicos alterada, en declive o ausente, se debe incorporar equipo asistencial (1). La capacidad
óptimos y prevenir complicaciones, tanto a al equipo de atención a un profesional de atención cognitiva también contribuye a la capacidad
corto como a largo plazo (416). no especializado que sirva en calidad de de beneficiarse de la educación diabética y
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
S86 Facilitar conductas positivas de salud y bienestar
puede indicar la necesidad de enfoques de
enseñanza alternativos, así como la supervisión
remota. Los jóvenes necesitarán la supervisión de
una segunda parte (p. ej., padres y cuidadores
adultos) hasta que sean capaces de evaluar la
información necesaria para las decisiones de
autocontrol y para informar los cambios de
comportamiento resultantes.
Los episodios de hipoglucemia grave se asocian
de forma independiente con el declive, así como
con los síntomas más inmediatos de confusión
mental (428). Se ha demostrado que la diabetes
tipo 1 de inicio temprano está asociada con
posibles déficits en las capacidades intelectuales,
especialmente en el contexto de episodios
repetidos de hipoglucemia grave (429). (Consulte
la Sección 14, “Niños y adolescentes”, para obtener
información sobre la diabetes de aparición
temprana y las capacidades cognitivas y los
efectos de la hipoglucemia grave en el
rendimiento cognitivo y académico de los niños).
Por lo tanto, por innumerables razones, la
capacidad cognitiva debe evaluarse durante la
atención de rutina para determinar la capacidad
de la persona para mantener y ajustar los
comportamientos de autocontrol, como la
dosificación de medicamentos, los enfoques de
remediación para las excursiones glucémicas, etc.,
y para determinar si reclutar a un cuidador para
monitorear y tomar decisiones con respecto a los
comportamientos de manejo. Si se cuestiona la
capacidad cognitiva para llevar a cabo conductas
de automantenimiento, se recomienda una
prueba de capacidad cognitiva apropiada para la
Di
edad (1). La capacidad cognitiva debe evaluarse en
el contexto de la edad de la persona, por ejemplo,
en niños muy pequeños que no se espera que
an
manejen su enfermedad de forma independiente y
en adultos mayores que pueden necesitar un
control activo de los comportamientos del plan de
ric
tratamiento.
Salud del sueño
Recomendación
Am
5.55Considere evaluar la salud del sueño en
personas con diabetes, incluidos los
síntomas de los trastornos del sueño, las
interrupciones del sueño debido a los
síntomas de la diabetes o las necesidades
©
de control, y las preocupaciones sobre el
sueño. Derivar a medicina del sueño y/o a
un profesional de la salud del
comportamiento calificado, según se
indique.B
Las asociaciones entre los problemas del sueño y
la diabetes son complejas: los trastornos del sueño
son un factor de riesgo para desarrollar
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
diabetes tipo 2 (430,431) y posiblemente
diabetes mellitus gestacional (432,433).
Además, los trastornos del sueño se asocian
con una menor participación en el
autocontrol de la diabetes y pueden
interferir con el logro de los objetivos
glucémicos entre las personas con diabetes
tipo 1 y tipo 2 (434–439). El sueño
interrumpido y los trastornos del sueño,
incluida la apnea obstructiva del sueño
(440), el insomnio y los trastornos del sueño
(435), son comunes entre las personas con
diabetes. En la diabetes tipo 1, las
estimaciones de sueño deficiente oscilan
entre el 30 % y el 50 % (441), y las
ia
estimaciones de apnea obstructiva del
sueño de moderada a grave son >50 %
(436). En la diabetes tipo 2, se estima que
oc
entre el 24 y el 86 % de las personas tienen
apnea obstructiva del sueño (442), el 39 %
tienen insomnio y entre el 8 y el 45 % tienen
síndrome de piernas inquietas (439). El
As
riesgo de hipoglucemia plantea desafíos
específicos para el sueño en personas con
diabetes tipo 1 y puede requerir enfoques
de evaluación y tratamiento específicos
ts
(443). Las personas con diabetes y sus
familiares también describen que las
necesidades de control de la diabetes
interfieren con el sueño y experimentan
ab
preocupaciones sobre la falta de sueño; la
tecnología se ha descrito como una ayuda y
un desafío en relación con el sueño (444). La
terapia cognitiva conductual muestra
beneficios para el sueño en personas con
diabetes (348), incluida la terapia cognitiva
conductual para el insomnio, que
demuestra mejoras en los resultados del
sueño y posibles pequeñas mejoras en A1C
y glucosa en ayunas (445). También hay
evidencia de que la extensión del sueño y
los tratamientos farmacológicos para
dormir pueden mejorar los resultados del
sueño y posiblemente la resistencia a la
insulina (443,445). Por lo tanto,figura 5.1).
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Sarah K. Lyons, Mary Lou Perry,
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Jeffrie Seley, Robert C. Stanton, and Robert

t
A. Gabbay, on behalf of the American
Diabetes Association

ci
so
The American Diabetes Association (ADA) “Standards of Care in Diabetes” includes

6. GLYCEMIC TARGETS
the ADA’s current clinical practice recommendations and is intended to provide the
components of diabetes care, general treatment goals and guidelines, and tools to

As
evaluate quality of care. Members of the ADA Professional Practice Committee, a
multidisciplinary expert committee, are responsible for updating the Standards of
Care annually, or more frequently as warranted. For a detailed description of ADA
es
standards, statements, and reports, as well as the evidence-grading system for ADA’s
clinical practice recommendations and a full list of Professional Practice Committee
members, please refer to Introduction and Methodology. Readers who wish to
et

comment on the Standards of Care are invited to do so at professional.diabetes.org/

SOC.
ab

ASSESSMENT OF GLYCEMIC CONTROL

Glycemic control is assessed by the A1C measurement, continuous glucose
Di

monitoring (CGM) using time in range (TIR) and/or glucose management indicator
(GMI), and blood glucose monitoring (BGM). A1C is the metric used to date in clinical
trials demonstrating the benefits of improved glycemic control. Individual glucose
monitoring (discussed in detail in Section 7, “Diabetes Technology”) is a useful tool
ica

for diabetes self-management, which includes meals, physical activity, and

medication adjustment, particularly in individuals taking insulin. CGM serves an
increasingly important role in the management of the effectiveness and safety of
treatment in many people with type 1 diabetes and in selected people with type 2
diabetes. Individuals on a variety of insulin treatment plans can benefit from CGM
with improved glucose control, decreased hypoglycemia, and enhanced self-efficacy
(Section 7, “Diabetes Technology”) (1).

Glycemic Assessment
A

Recommendations
6.1 Assess glycemic status (A1C or other glycemic measurement such as time in Disclosure information for each author is
©

range or glucose management indicator) at least two times a year in patients
who are meeting treatment goals (and who have stable glycemic control). E
6.2 Assess glycemic status at least quarterly and as needed in patients whose
therapy has recently changed and/or who are not meeting glycemic goals. E
A1C reflects average glycemia over approximately 3 months. The performance of the test
is generally excellent for National Glycohemoglobin Standardization Program
available at https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
Suggested citation: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda
VR, et al., American Diabetes Association. 6.
Glycemic targets: Standards of Care in Diabetes—
2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S97–S110
© 2022 by the American Diabetes Association.
Readers may use this article as long as the work is
properly cited, the use is educational and not for
profit, and the work is not altered. More
information is available at https://www.
diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S98 Glycemic Targets
(NGSP)-certified assays (ngsp.org). The test
is the primary tool for assessing glycemic
control and has a strong predictive value for
diabetes complications (2–4). Thus, A1C
testing should be performed routinely in all
people with diabetes at initial assessment
and as part of continuing care.
Measurement approximately every 3
months determines whether patients’
glycemic targets have been reached and
maintained. A 14-day CGM assessment of
TIR and GMI can serve as a surrogate for
A1C for use in clinical management (5–9).
The frequency of A1C testing should
depend on the clinical situation, the
treatment plan, and the clinician’s
judgment. The use of point-of-care A1C
testing or CGMderived TIR and GMI may
provide an opportunity for more timely
treatment changes during encounters
between patients and health care
professionals. People with type 2 diabetes
with stable glycemia well within target may
do well with A1C testing or other glucose
assessment only twice per year. Unstable or
intensively managed patients or people not
at goal with treatment adjustments may
require testing more frequently (every 3
months with interim assessments as
needed for safety) (10). CGM parameters
can be tracked in the clinic or via telehealth
to optimize diabetes management.
Di
A1C Limitations
The A1C test is an indirect measure of
average glycemia and, as such, is subject to
an
limitations. As with any laboratory test,
there is variability in the measurement of
A1C. Although A1C variability is lower on an
ric
intraindividual basis than that of blood
glucose measurements, clinicians should
exercise judgment when using A1C as the
sole basis for assessing glycemic control,
particularly if the result is close to the
Am
threshold that might prompt a change in
medication therapy. For example,
conditions that affect red blood cell
turnover (hemolytic and other anemias,
glucose-6-phosphate dehydrogenase
©
deficiency, recent blood transfusion, use of
drugs that stimulate erythropoiesis,
endstage kidney disease, and pregnancy)
may result in discrepancies between the
A1C result and the patient’s true mean
glycemia (11). Hemoglobin variants must be
considered, particularly when the A1C result
does not correlate with the patient’s CGM or
BGM levels. However,
Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023
most assays in use in the U.S. are accurate
in individuals who are heterozygous for the
most common variants (ngsp. org/
interf.asp). Other measures of average
glycemia such as fructosamine and 1,5-
anhydroglucitol are available, but their
translation into average glucose levels and
their prognostic significance are not as clear
as for A1C and CGM. Though some
variability in the relationship between
average glucose levels and A1C exists
among different individuals, in general the
tio
association between mean glucose and A1C
within an individual correlates over time
(12).
cia
A1C does not provide a measure of
glycemic variability or hypoglycemia. For
patients prone to glycemic variability,
especially people with type 1 diabetes or
so
type 2 diabetes with severe insulin
deficiency, glycemic control is best
evaluated by the combination of results
from BGM/ CGM and A1C. Discordant
results between BGM/CGM and A1C can
sA
be the result of the conditions outlined
above or glycemic variability, with BGM
missing the extremes.
te
Correlation Between BGM and A1C
Table 6.1 shows the correlation between
A1C levels and mean glucose levels based
b
on the international A1C-Derived Average
Glucose (ADAG) study, which assessed the
correlation between A1C and frequent BGM
and CGM in 507 adults (83% non-Hispanic
White) with type 1, type 2, and no diabetes
(13), and an empirical study of the average
blood glucose levels at premeal, postmeal,
and bedtime associated with specified A1C
levels using data from the ADAG trial (14).
The American Diabetes Association (ADA)
and the American Association for Clinical
Chemistry have determined that the
correlation (r = 0.92) in the ADAG trial is
strong enough to justify reporting both the
A1C result and the estimated average
glucose (eAG) result when a clinician orders
the A1C test. Clinicians should note that the
mean plasma glucose numbers in Table 6.1
are based on -2,700 readings per A1C
measurement in the ADAG trial. In a report,
mean glucose measured with CGM versus
central laboratory–measured A1C in 387
participants in three randomized trials
demonstrated that A1C may underestimate
or overestimate mean glucose in individuals
(12). Thus, as suggested, a patient’s BGM or
CGM profile
Table 6.1—Estimated average glucose
(eAG)
A1C (%) mg/dL* mmol/L
5 97 (76–120) 5.4 (4.2–6.7)
6 126 (100–152) 7.0 (5.5–8.5)
7 154 (123–185) 8.6 (6.8–10.3)
8 183 (147–217) 10.2 (8.1–12.1)
9 212 (170–249) 11.8 (9.4–13.9)
n
10 240 (193–282) 13.4 (10.7–15.7)
11 269 (217–314) 14.9 (12.0–17.5)
12 298 (240–347) 16.5 (13.3–19.3)
Data in parentheses are 95% CI. A
calculator for converting A1C results into
eAG, in either mg/dL or mmol/L, is available
at professional.diabetes.org/eAG. *These
estimates are based on ADAG data of -2,700
glucose measurements over 3 months per
A1C measurement in 507 adults with type 1,
type 2, or no diabetes. The correlation
between A1C and average glucose was 0.92
(13,14). Adapted from Nathan et al. (13).
has considerable potential for optimizing
their glycemic management (13).
A1C Differences in Ethnic
Populations and Children
In the ADAG study, there were no
significant differences among racial and
ethnic groups in the regression lines
between A1C and mean glucose, although
the study was underpowered to detect a
difference and there was a trend toward a
difference between the African and African
American and the non-Hispanic White
cohorts, with higher A1C values observed in
the African and African American cohorts
compared with non-Hispanic White cohorts
for a given mean glucose. Other studies
have also demonstrated higher A1C levels
in African American participants than in
White participants at a given mean glucose
concentration (15,16). In contrast, a recent
report in Afro-Caribbean individuals found
lower A1C relative to glucose values (17).
Taken together, A1C and glucose
parameters are essential for the optimal
assessment of glycemic status.
A1C assays are available that do not
demonstrate a statistically significant
difference in individuals with hemoglobin
variants. Other assays have statistically
significant interference, but the difference
is not clinically significant. Use of an assay
with such statistically significant
interference may explain a report that
diabetesjournals.org/care Glycemic Targets S99

glycemic targets. Major clinical trials of

Table 6.2—Standardized CGM metrics for clinical care
1. Number of days CGM device is worn (recommend 14 days)
2. Percentage of time CGM device is active (recommend 70%
of data from 14 days)
3. Mean glucose
4. Glucose management indicator
5. Glycemic variability (%CV) target #36%*
6. TAR: % of readings and time >250 mg/dL (>13.9 mmol/L)
7. TAR: % of readings and time 181–250 mg/dL (10.1–13.9 mmol/L)
insulin-treated patients have included BGM
as part of multifactorial interventions to
demonstrate the benefit of intensive
glycemic control on diabetes complications
(33). BGM is thus an integral component of
effective therapy of patients taking insulin.
In recent years, CGM has become a
standard method for glucose monitoring
Level 2 hyperglycemia
for most adults with type 1 diabetes (34).
Level 1 hyperglycemia Both approaches to glucose monitoring
allow patients to evaluate individual

ti
8. TIR: % of readings and time 70–180 mg/dL (3.9–10.0 mmol/L) In range
responses to therapy and assess whether
9. TBR: % of readings and time 54–69 mg/dL (3.0–3.8 mmol/L) Level 1 hypoglycemia
glycemic targets are being safely achieved.

ci
10. TBR: % of readings and time <54 mg/dL (<3.0 mmol/L) Level 2 hypoglycemia The international consensus on TIR
CGM, continuous glucose monitoring; CV, coefficient of variation; TAR, time above range; TBR, provides guidance on standardized CGM
metrics (Table 6.2) and considerations for

so
time below range; TIR, time in range. *Some studies suggest that lower %CV targets (<33%)
provide additional protection against hypoglycemia for those receiving insulin or clinical interpretation and care (35). To
sulfonylureas. Adapted from Battelino et al. (35). make these metrics more actionable,
standardized reports with visual cues, such
for any level of mean glycemia, African visual cues, such as the ambulatory as the ambulatory glucose profile (Fig 6.1),

American individuals heterozygous for
the common hemoglobin variant HbS
had lower A1C by about 0.3 percentage
points when compared with those
6.4 Time in range is associated with
without the trait (18,19). Another genetic
variant, X-linked glucose-6-phosphate
dehydrogenase G202A, carried by 11% of
African American individuals, was
associated with a decrease in A1C of
about 0.8% in hemizygous men and 0.7%
in homozygous women compared with
those without the trait (20).
Di
sA
are recommended (35) and may help the
glucose profile, should be
patient and the health care professional
considered as a standard summary
better interpret the data to guide treatment
for all CGM devices. E
te
decisions (24,27). BGM and CGM can be
useful to guide medical nutrition therapy
the risk of microvascular
and physical activity, prevent hypoglycemia,
complications and can be used
and aid medication management. While
for assessment of glycemic
A1C is currently the primary measure to
control. Additionally, time below
guide glucose management and a valuable
range and time above range are
risk marker for developing diabetes
useful parameters for the
complications, the CGM metrics TIR (with
evaluation of the treatment plan (
time below range and time above range)

A small study comparing A1C to CGM Table 6.2). C

and GMI provide the insights for a more
data in children with type 1 diabetes
personalized diabetes management plan.
found a highly statistically significant
CGM is rapidly improving diabetes The incorporation of these metrics into
correlation between A1C and mean blood
management. As stated in the clinical practice is in evolution, and remote
glucose, although the correlation (r = 0.7)
recommendations, time in range (TIR) is a access to these data can be critical for
was significantly lower than that in the
useful metric of glycemic control and telehealth. A rapid optimization and
ADAG trial (21). Whether there are
glucose patterns, and it correlates well with harmonization of CGM terminology and
clinically meaningful differences in how
remote access is occurring to meet patient
A1C relates to average glucose in A1C in most studies (24–29). New data
and health care professional needs (36–38).
r

children or in different ethnicities is an support the premise that increased TIR

area for further study (15,22,23). Until The patient’s specific needs and goals
correlates with the risk of complications.
further evidence is available, it seems should dictate BGM frequency and timing
The studies supporting this assertion are
prudent to establish A1C goals in these and consideration of CGM use. Please refer
reviewed in more detail in Section 7,
populations with consideration of to Section 7, “Diabetes Technology,” for a
“Diabetes Technology”; they include
individualized CGM, BGM, and A1C more complete discussion of the use of
crosssectional data and cohort studies (30–
A

results. Limitations in perfect alignment BGM and CGM.

32) demonstrating TIR as an acceptable end
between glycemic measurements do not
point for clinical trials moving forward and With the advent of new technology,
©

interfere with the usefulness of BGM/

CGM for insulin dose adjustments.
Glucose Assessment by Continuous
Glucose Monitoring
Recommendations
6.3 Standardized, single-page glucose
reports from continuous glucose
monitoring (CGM) devices with
that it can be used for assessment of
glycemic control. Additionally, time below
range (<70 and <54 mg/dL [3.9 and 3.0
mmol/L]) and time above range (>180 mg/
dL [10.0 mmol/L]) are useful parameters for
insulin dose adjustments and reevaluation
of the treatment plan.
For many people with diabetes,
glucose monitoring is key for achieving
CGM has evolved rapidly in both accuracy
and affordability. As such, many patients
have these data available to assist with
self-management and their health care
professionals’ assessment of glycemic
status. Reports can be generated from
CGM that will allow the health care
professional and person with diabetes to
determine TIR, calculate GMI, and
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

Objetivos glucémicos S100 Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Informe AGP:Monitoreo Continuo de Glucosa

Tiempo en rangos Objetivos para la diabetes tipo 1 y tipo 2 Paciente de pruebaFecha de nacimiento: 1 de enero de 1970

Meta: <5%
14 días: del 8 al 21 de agosto de 2021
Muy alto 20%
Tiempo MCG Activo: 100%
44%Meta: <25%
250

es
Elevado 24% Métricas de glucosa

180 Glucosa Promedio..........................................175mg/dL

et
Meta: <154 mg/dL

46% Indicador de gestión de glucosa (GMI)...............7,5%

ab
mg/dL Objetivo Meta: >70%

Meta: <7%

70 Bajo 5%
10% Variabilidad de la glucosa............................................45,5%

Di
54
Meta: <4%
Muy bajo 5%
Meta:< 36%
Meta: <1% Cada 1% de tiempo en rango = ~15 minutos

de
AGP es un resumen de los valores de glucosa del período del informe, con la mediana (50 %) y otros percentiles que se muestran como si ocurrieran en un solo día.
na
350
mg/dL
ica
95%
75%
250
50%
er

25%
180
Am

Objetivo
Rango

70 5%
54
n

0
ció

12 a. m. 3 a.m. 6 a.m. 9 a.m. 12:00 15:00 18:00 21:00 12 a. m.

ia
oc

Domingo Lunes martes miércoles jueves Viernes sábado

8 9 10 11 12 13 14
As

180
mg/dL

70

12:00 12:00 12:00 12:00 12:00 12:00 12:00

©

15 dieciséis 17 18 19 20 21
180
mg/dL

70

Figura 6.1—Puntos clave incluidos en el informe estándar del perfil de glucosa ambulatoria (AGP). Reimpreso de Holt et al. (34).
diabetesjournals.org/cuidado Objetivos glucémicos S101

evaluar la hipoglucemia, la hiperglucemia y la objetivo paralelo para muchos adultos no

la separación glucémica entre los grupos de
variabilidad glucémica. Como se discutió en un tratamiento disminuyó y desapareció
embarazadas es el tiempo en el rango de
documento de consenso reciente, un informe durante el seguimiento.
>70% con tiempo por debajo del
formateado como se muestra enFigura 6.1se El estudio de Kumamoto (44) y el estudio
rango <4% y tiempo <54 mg/dL <1%.
puede generar (35). Los datos publicados de prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS)
Para aquellos con fragilidad o alto
dos estudios retrospectivos sugieren una (45,46) confirmaron que el control glucémico
riesgo de hipoglucemia, se
fuerte correlación entre TIR y A1C, con una intensivo redujo significativamente las tasas de
recomienda un objetivo de >50 % de
meta de 70 % TIR alineada con una A1C de complicaciones microvasculares en personas con
tiempo en el rango con <1 % de
- 7% (8,26). Tenga en cuenta los objetivos de la terapia diabetes tipo 2 de corta duración. El seguimiento a
tiempo por debajo del rango. (Ver
junto a cada métrica enFigura 6.1 (por ejemplo, bajo, largo plazo de las cohortes del UKPDS mostró
Figura 6.1 yTabla 6.2.)B
<4%; muy bajo, <1%) como valores para guiar los efectos duraderos del control temprano de la
6.6Según el criterio del profesional de la
cambios en la terapia. glucemia en la mayoría de las complicaciones
salud y la preferencia del paciente,
microvasculares (47).
el logro de niveles de A1C más
OBJETIVOS GLUCÉMICOS Por lo tanto, se ha demostrado que alcanzar
bajos que la meta del 7 % puede
objetivos de A1C de <7 % (53 mmol/mol)
Para conocer los objetivos de glucemia en
ser aceptable e incluso
reduce las complicaciones microvasculares de

i
adultos mayores, consulte la Sección 13,
beneficioso si se puede lograr de

it
“Adultos mayores”. Para conocer los la diabetes tipo 1 y tipo 2 cuando se instituye
manera segura sin hipoglucemia temprano en el curso de la enfermedad (2,48).
objetivos de glucemia en niños, consulte la
significativa u otros efectos Los resultados de los estudios DCCT (33) y
Sección 14, “Niños y adolescentes”. Para
adversos del tratamiento.B UKPDS (49) demuestran una relación curvilínea
conocer los objetivos glucémicos durante el

6.7Los objetivos de A1C menos estrictos
embarazo, consulte la Sección 15, “Control
de la diabetes durante el embarazo”. En
general, independientemente de la
población a la que se atiende, es
fundamental que los objetivos glucémicos
se integren en la estrategia general
centrada en la persona. Por ejemplo, en un
niño muy pequeño, la seguridad y la
simplicidad pueden superar la necesidad de
estabilidad glucémica a corto plazo. La
simplificación puede disminuir la ansiedad
ab
so
(como <8% [64 mmol/mol]) pueden
ser apropiados para pacientes con
una expectativa de vida limitada o
As
donde los daños del tratamiento son
mayores que los beneficios. Los
profesionales de la salud deben
ts
considerar la desintensificación de la
terapia si es apropiado para reducir
el riesgo de hipoglucemia en
pacientes con objetivos estrictos
entre la A1C y las complicaciones
microvasculares. Dichos análisis sugieren que,
a nivel de la población, se evitará la mayor
cantidad de complicaciones al llevar a los
pacientes de un control muy deficiente a un
control regular/bueno. Estos análisis también
sugieren que una mayor reducción de A1C del
7 al 6 % (53 mmol/mol a 42 mmol/mol) se
asocia con una mayor reducción del riesgo de
complicaciones microvasculares, aunque las
reducciones del riesgo absoluto se vuelven

de los padres y generar confianza, lo que
podría respaldar un mayor fortalecimiento
de los objetivos glucémicos y la
autoeficacia. En adultos mayores sanos, no
i
inadecuados de A1C.B mucho menores. La implicación de estos
6.8Vuelva a evaluar los objetivos glucémicos en hallazgos es que no hay necesidad de
función de los criterios individualizados en desintensificar la terapia para un individuo con
Figura 6.2.mi un A1C entre 6 y 7 % en el contexto de bajo

hay necesidad empírica de aflojar el control; 6.9Es probable que establecer un objetivo riesgo de hipoglucemia con una larga
nD

sin embargo, glucémico durante las consultas mejore los esperanza de vida. Ahora existen agentes más
resultados de los pacientes.mi nuevos que no causan hipoglucemia, lo que
Sin embargo, el profesional de la salud permite mantener el control de la glucosa sin
necesita trabajar con un individuo y debe riesgo de hipoglucemia (consulte la Sección 9,
considerar ajustar los objetivos para simplificar
A1C y complicaciones microvasculares
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento
ric

La hiperglucemia define la diabetes, y el control

el plan de tratamiento si este cambio es de la glucemia”).
glucémico es fundamental para la diabetes
necesario para mejorar la seguridad y la salud.
conducta de toma de medicamentos. Gestión de ajustes. El Control de la Diabetes y Dado el riesgo sustancialmente mayor de
objetivos por consulta presencial o remota Complications Trial (DCCT) (33), un prospecto
hipoglucemia en la diabetes tipo 1 y con la
ensayo controlado aleatorizado intensivo de
ha demostrado ser más eficaz
Am

polifarmacia en la diabetes tipo 2, los riesgos de

sivo (promedio de A1C alrededor del 7 % [53 mmol/mol])
atención más eficaz que la habitual para la glucemia objetivos de glucemia más bajos pueden superar
versus estándar (promedio de A1C alrededor del 9%
control en diabetes tipo 2 por ayuno los beneficios potenciales sobre las complicaciones
[75 mmol/mol]) control glucémico en personas
glucosa plasmática y hemoglobina glicosilada microvasculares. Se realizaron tres ensayos
personas con diabetes tipo 1, mostró definición
papelera (41). históricos (Acción para controlar el riesgo
mente que un mejor control de la glucemia es
©

cardiovascular en la diabetes [ACCORD], Acción en

asociado con reducciones de 50 a 76% en
las tasas de desarrollo y progresión de la diabetes y las enfermedades vasculares:
Recomendaciones
complicaciones microvasculares Preterax y Diamicron MR Controlled Evaluation
6.5aEs apropiado un objetivo de A1C para
(retinopatía, neuropatía y enfermedad renal [ADVANCE] y Veterans Affairs Diabetes Trial
muchas adultas no embarazadas de
diabética). El seguimiento de las cohortes [VADT]) para probar los efectos de la casi
<7 % (53 mmol/mol) sin
DCCT en el estudio Epidemiology of normalización de glucosa en sangre sobre los
hipoglucemia significativa.A
Diabetes Interventions and Complications resultados cardiovasculares en personas con
6.5bSi utiliza un perfil de glucosa
(EDIC) (42,43) demostró la persistencia de diabetes tipo 2 de larga data y enfermedad
ambulatorio/indicador de control de
estos beneficios microvasculares durante cardiovascular conocida (ECV) o enfermedad
glucosa para evaluar la glucemia, un
dos décadas a pesar de que el cardiovascular alta
Objetivos glucémicos S102 Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

de infarto de miocardio (IM) no fatal, accidente

Enfoque para la individualización de los objetivos glucémicos
cerebrovascular o muerte cardiovascular en
Características del paciente/enfermedad más estricto A1C 7% menos estricto
comparación con aquellos previamente
Riesgos potencialmente aleatorizados al brazo estándar (54). Se ha
asociados con la hipoglucemia y
otros efectos adversos de medicamentos
demostrado que el beneficio del control
bajo elevado
intensivo de la glucemia en esta cohorte con
diabetes tipo 1 persiste durante varias décadas
Duración de la enfermedad
(55) y se asocia con una modesta reducción de

Normalmente no modificable
recién diagnosticado de larga data
la mortalidad por todas las causas (56).

n
Esperanza de vida
Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2

ció
largo pequeño
En la diabetes tipo 2, existe evidencia de que un
tratamiento más intensivo de la glucemia en
Comorbilidades importantes
pacientes recién diagnosticados puede reducir las
ausente pocos / leves severo
tasas de ECV a largo plazo. Además, los datos del

ia
Vascular establecido Registro Nacional Sueco de Diabetes (56) y la
complicaciones
Evaluación Conjunta de Diabetes de Asia (JADE)
ausente pocos / leves severo
demuestran una mayor proporción de personas

oc
con diabetes diagnosticadas antes de los 40 años

Potencialmente modificable
Preferencia del paciente de edad y una carga demostrablemente mayor de
altamente motivado, excelente preferencia por menos
enfermedades cardíacas y años de vida perdidos.
capacidad de autocuidado terapia onerosa

As
en personas diagnosticadas a una edad más
Recursos y apoyo
temprana (57-60). Por lo tanto, para prevenir las
sistema
fácilmente disponibles limitado complicaciones tanto microvasculares como
es
macrovasculares de la diabetes, existe un llamado
Figura 6.2—Factores del paciente y de la enfermedad utilizados para determinar los objetivos glucémicos
importante a superar la inercia terapéutica y tratar
óptimos. Las características y los predicamentos hacia la izquierda justifican esfuerzos más estrictos para
al objetivo de un paciente individual (60,61).
reducir la A1C; los de la derecha sugieren esfuerzos menos estrictos. A1C 7% = 53 mmol/mol. Adaptado con
permiso de Inzucchi et al. (71). Durante el UKPDS, hubo una reducción del 16 %
e

en los eventos de ECV (infarto de miocardio fatal o

no fatal combinado y muerte súbita) en el grupo
b

riesgo. Estos ensayos mostraron que los mayor versus menor A1C; por lo tanto, más de control intensivo de la glucemia que no alcanzó
niveles más bajos de A1C se asociaron con una allá del análisis post hoc de estos ensayos, no significación estadística (P =0,052), y no hubo
ia

aparición o progresión reducida de algunas tenemos evidencia de que sea la disminución sugerencias de beneficio en otros resultados de
complicaciones microvasculares (50–52). de la glucosa por estos agentes lo que confiere ECV (p. ej., accidente cerebrovascular). Al igual que
Los hallazgos de mortalidad preocupantes en el el beneficio cardiovascular y renal (53). Como
nD

en el DCCT/EDIC, después de 10 años de

ensayo ACCORD que se analizan a continuación y tal, con base en el juicio clínico y las seguimiento observacional, los que originalmente
los esfuerzos relativamente intensos necesarios preferencias del paciente, los pacientes se asignaron al azar al control intensivo de la
para lograr casi la euglucemia también deben seleccionados, especialmente aquellos con glucemia tuvieron reducciones significativas a
tenerse en cuenta al establecer objetivos poca comorbilidad y una larga esperanza de largo plazo en el infarto de miocardio (15 % con
ica

glucémicos para personas con diabetes de larga vida, pueden beneficiarse de la adopción de sulfonilurea o insulina como tratamiento
duración, como las poblaciones estudiadas en objetivos glucémicos más intensivos si pueden farmacológico inicial, 33 % con metformina como
ACCORD, ADVANCE y VADT. Los hallazgos de estos alcanzarlos de manera segura y sin tratamiento farmacológico inicial) y en mortalidad
estudios sugieren que se necesita precaución en el hipoglucemia o carga terapéutica significativa. por todas las causas (13% y 27%, respectivamente)
tratamiento de la diabetes para lograr objetivos de (47).
A1C casi normales en personas con diabetes tipo 2 Resultados de A1C y enfermedades
de larga data con o con un riesgo significativo de cardiovasculares ACCORD, ADVANCE y VADT no sugirieron
ECV. Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 1 una reducción significativa en los resultados de
Estos estudios emblemáticos deben La ECV es una causa de muerte más común que ECV con control intensivo de la glucemia en
A

considerarse con una advertencia importante; Los las complicaciones microvasculares en participantes seguidos durante períodos más
agonistas del receptor del péptido 1 similar al poblaciones con diabetes. Existe evidencia de un cortos (3,5 a 5,6 años) y que tenían diabetes
©

glucagón (GLP-1) y los inhibidores del beneficio cardiovascular del control glucémico tipo 2 y riesgo de ECV más avanzados que los
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) no intensivo después de un seguimiento a largo plazo participantes del UKPDS. Los tres ensayos se
estaban aprobados en el momento de estos de cohortes tratadas temprano en el curso de la realizaron en participantes relativamente
ensayos. Como tales, estos agentes con beneficios diabetes tipo 1. En el DCCT, hubo una tendencia mayores con una duración conocida de la
cardiovasculares y renales establecidos parecen hacia un menor riesgo de eventos CVD con control diabetes más prolongada (duración media de 8
ser seguros y beneficiosos en este grupo de intensivo. En el seguimiento de 9 años posterior al a 11 años) y ECV o múltiples factores de riesgo
personas con alto riesgo de complicaciones DCCT de la cohorte EDIC, los participantes cardiovascular. El objetivo de A1C entre los
cardiorrenales. Los ensayos clínicos aleatorios que previamente asignados al azar al brazo intensivo participantes del control intensivo fue <6 % (42
examinaron la seguridad cardiovascular de estos tuvieron una reducción significativa del 57 % en el mmol/mol) en ACCORD, <6,5 % (48 mmol/mol)
agentes no se diseñaron para probar riesgo en ADVANCE,
diabetesjournals.org/cuidado
y una reducción del 1,5 % en A1C en
comparación con los participantes de control
en VADT, con A1C alcanzada de 6,4 % frente a
7,5 % (46 mmol/mol frente a 58 mmol/mol) en
ACCORD, 6,5 % frente a 7,3 % (48 mmol/mol
frente a 56 mmol/mol) en ADVANCE, y 6,9%
frente a 8,4% (52 mmol/mol frente a 68 mmol/
mol) en VADT. Los detalles de estos estudios se
revisan ampliamente en la declaración de
posición conjunta de la ADA "Control
glucémico intensivo y prevención de eventos
cardiovasculares: implicaciones de los ensayos
de diabetes ACCORD, ADVANCE y VA" (61).
La comparación de control glucémico en
ACCORD se detuvo antes de tiempo debido a una
mayor tasa de mortalidad en el brazo de
tratamiento intensivo en comparación con el
estándar (1,41 % frente a 1,14 % por año; cociente
de riesgos instantáneos 1,22 [IC del 95 %: 1,01–
1,46]), con un aumento de las muertes
cardiovasculares. El análisis de los datos de
ACCORD no identificó una explicación clara para el
exceso de mortalidad en el brazo de tratamiento
intensivo (62).
El seguimiento a más largo plazo no ha
mostrado evidencia de beneficio o daño
cardiovascular en el ensayo ADVANCE (63). La tasa
de enfermedad renal terminal fue menor en el
grupo de tratamiento intensivo durante el
seguimiento. Sin embargo, el seguimiento de 10
años de la cohorte VADT (64) demostró una
reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares
(52,7 [grupo de control] frente a 44,1 [grupo de
nd
intervención] eventos por 1000 años-persona) sin
beneficio en los eventos cardiovasculares. o
mortalidad global. Se observó heterogeneidad de
los efectos de la mortalidad entre los estudios, lo
ia
que puede reflejar diferencias en los objetivos
glucémicos, los enfoques terapéuticos y, lo que es
más importante, las características de la población
er
(65).
Los hallazgos de mortalidad en ACCORD (62)
y los análisis de subgrupos de VADT (66)
sugieren que los riesgos potenciales del
Am
control intensivo de la glucemia pueden ser
mayores que sus beneficios en las personas
con mayor riesgo. En los tres ensayos, la
hipoglucemia grave fue significativamente más
probable en los participantes que fueron
©
asignados al azar al brazo de control intensivo
de la glucemia. Las personas con diabetes de
larga duración, antecedentes conocidos de
hipoglucemia, aterosclerosis avanzada o edad
avanzada/debilidad pueden beneficiarse de
objetivos menos agresivos (67,68).
Como se analiza más adelante, la hipoglucemia
grave es un potente marcador de alto riesgo
absoluto de eventos cardiovasculares.
y mortalidad (69). Por lo tanto, los
profesionales de la salud deben estar atentos a
la prevención de la hipoglucemia y no deben
intentar de manera agresiva alcanzar niveles
de A1C casi normales en personas en las que
dichos objetivos no pueden alcanzarse de
manera segura y razonable. Como se discutió
en la Sección 9, “Enfoques farmacológicos para
el tratamiento de la glucemia”, se recomienda
agregar inhibidores específicos de SGLT2 o
agonistas del receptor de GLP-1 que hayan
demostrado un beneficio para la ECV en
pacientes con ECV establecida, enfermedad
renal crónica e insuficiencia cardíaca. Como se
describe con más detalle en la Sección 9,
"Enfoques farmacológicos para el tratamiento
de la glucemia" y la Sección 10, "Enfermedad
o
cardiovascular y control de riesgos", los
beneficios cardiovasculares de los inhibidores
de SGLT2 o los agonistas del receptor de GLP-1
As
no dependen de la reducción de A1C; por lo
tanto, el inicio puede considerarse en personas
con diabetes tipo 2 y CVD independientemente
del objetivo actual de A1C o A1C o de la terapia
ts
con metformina. Con base en estas
consideraciones, se ofrecen las siguientes dos
estrategias (70):
ab
1. Si ya está en terapia dual o múltiples
terapias para reducir la glucosa y no está
en un inhibidor de SGLT2 o un agonista del
receptor de GLP-1, considere cambiar a
Di
uno de estos agentes con beneficio
cardiovascular comprobado.
2. Introducir inhibidores de SGLT2 o agonistas del
receptor de GLP-1 en personas con CVD en el
objetivo de A1C (independiente de
metformina) para beneficio cardiovascular,
independientemente de la A1C inicial o el
objetivo de A1C individualizado.
Establecimiento y modificación de metas de A1C
Se deben considerar numerosos factores al
establecer objetivos glucémicos. La ADA
propone objetivos generales apropiados para
muchas personas, pero enfatiza la importancia
de la individualización según las características
clave del paciente. Los objetivos glucémicos
deben individualizarse en el contexto de la
toma de decisiones compartida para abordar
las necesidades y preferencias individuales y
considerar las características que influyen en
los riesgos y beneficios de la terapia; este
enfoque puede optimizar el compromiso y la
autoeficacia.
Los factores a considerar en la individualización de
objetivos se describen enFigura 6.2.Esta figura no está
diseñada para ser aplicada de manera rígida, sino para
ser utilizada como una construcción amplia para guiar
la toma de decisiones clínicas (71) y
Objetivos glucémicos S103
involucrar a las personas con diabetes tipo 1 y
tipo 2 en la toma de decisiones compartida. Se
pueden recomendar objetivos más agresivos si
se pueden lograr de manera segura y con una
carga de terapia aceptable y si la expectativa
de vida es suficiente para cosechar los
beneficios de objetivos estrictos. Se pueden
recomendar objetivos menos estrictos (A1C
n
hasta el 8 % [64 mmol/mol]) si la esperanza de
vida del paciente es tal que los beneficios de
co
un objetivo intensivo no pueden alcanzarse, o
si los riesgos y las cargas superan los
beneficios potenciales. La hipoglucemia grave
o frecuente es una indicación absoluta para la
ia
modificación de los planes de tratamiento,
incluido el establecimiento de metas
glucémicas más altas.
La diabetes es una enfermedad crónica que
progresa durante décadas. Por lo tanto, un objetivo
que podría ser apropiado para una persona al
comienzo de su diabetes puede cambiar con el tiempo.
Los pacientes recién diagnosticados y/o aquellos sin
comorbilidades que limiten la expectativa de vida
pueden beneficiarse de un control intensivo que ha
demostrado prevenir complicaciones microvasculares.
Tanto DCCT/EDIC como UKPDS demostraron memoria
metabólica, o un efecto heredado, en el que un
período finito de control intensivo produjo beneficios
que se extendieron durante décadas después de que
finalizó ese control. Por lo tanto, un período finito de
control intensivo a A1C casi normal puede producir
beneficios duraderos incluso si el control se
desintensifica posteriormente a medida que cambian
las características del paciente. Con el tiempo, pueden
surgir comorbilidades, lo que reduce la esperanza de
vida y, por lo tanto, disminuye el potencial de obtener
beneficios del control intensivo. También, con una
mayor duración de la enfermedad, la diabetes puede
volverse más difícil de controlar, con mayores riesgos y
cargas de la terapia. Por lo tanto, los objetivos de A1C
deben reevaluarse con el tiempo para equilibrar los
riesgos y los beneficios a medida que cambian los
factores del paciente.
Los objetivos glucémicos recomendados
para muchas mujeres adultas no embarazadas
se muestran enTabla 6.3.Las recomendaciones
incluyen niveles de glucosa en sangre que
parecen correlacionarse con el logro de un A1C
de <7 % (53 mmol/mol). Las recomendaciones
para el embarazo se analizan con más detalle
en la Sección 15, “Control de la diabetes
durante el embarazo”.
El tema de los objetivos BGM preprandiales versus
posprandiales es complejo (72,73). Los valores
elevados de glucosa posteriores a la exposición
(prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas) se
han asociado con un mayor riesgo cardiovascular
independientemente de la glucosa plasmática en
ayunas en algunos estudios epidemiológicos, mientras
que los ensayos de intervención no lo han hecho.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Objetivos glucémicos S104
Tabla 6.3—Resumen de recomendaciones glucémicas para muchos adultos no
embarazadas con diabetes
A1C
Glucosa plasmática capilar preprandial
Pico de glucosa plasmática capilar posprandial†
* Los objetivos glucémicos más o menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes individuales. #CGM puede
usarse para evaluar el objetivo glucémico como se indica en la Recomendación 6.5b yFigura 6.1. Los objetivos deben
individualizarse en función de la duración de la diabetes, la edad/esperanza de vida, las condiciones comórbidas, las
enfermedades cardiovasculares conocidas o las complicaciones microvasculares avanzadas, el desconocimiento de la
hipoglucemia y las consideraciones individuales del paciente (segúnfigura 6.2).†La glucosa posprandial puede ser el
objetivo si no se alcanzan los objetivos de A1C a pesar de alcanzar los objetivos de glucosa preprandial. Las mediciones
de glucosa posprandial deben realizarse 1 a 2 h después del comienzo de la comida, generalmente niveles máximos en
personas con diabetes.
han demostrado que la glucosa posprandial es un
factor de riesgo cardiovascular independiente de
la A1C. En las personas con diabetes, las medidas
indirectas de la patología vascular, como la
disfunción endotelial, se ven afectadas
negativamente por la hiperglucemia posprandial.
Está claro que la hiperglucemia posprandial, al
igual que la hiperglucemia preprandial, contribuye
a los niveles elevados de A1C, siendo mayor su
contribución relativa a niveles de A1C más
cercanos al 7 % (53 mmol/mol). Sin embargo, los
estudios de resultados han demostrado que la A1C
es el principal predictor de complicaciones, y los
et
ensayos de referencia sobre el control de la
glucemia, como el DCCT y el UKPDS, se basaron
abrumadoramente en la BGM preprandial.
ab
Además, un ensayo controlado aleatorizado en
pacientes con ECV conocida no encontró
beneficios para la ECV de los planes de
tratamiento con insulina dirigidos a la glucosa
i
posprandial en comparación con los dirigidos a la
nD
glucosa preprandial (73). Por lo tanto, es razonable
controlar la glucosa posprandial en personas que
tienen valores de glucosa antes de las comidas
dentro del objetivo pero valores de A1C por
encima del objetivo. Además, al intensificar la
terapia con insulina, medir la glucosa plasmática
ric
posprandial 1-2 h después del inicio de una
comida (mediante BGM o CGM) y usar
tratamientos destinados a reducir los valores de
glucosa plasmática posprandial a <180 mg/dL
Am
(10,0 mmol/L) puede ayudar a reducir la A1C.
Un análisis de datos de 470 participantes en
el estudio ADAG (237 con diabetes tipo 1 y 147
©
con diabetes tipo 2) encontró que los rangos
de glucosa resaltados enTabla 6.1son
adecuados para cumplir los objetivos y
disminuir la hipoglucemia (14). Estos hallazgos
respaldan que los objetivos de glucosa antes
de las comidas pueden relajarse sin socavar el
control glucémico general medido por A1C.
Estos datos impulsaron la revisión del objetivo
de glucosa antes de las comidas recomendado
por la ADA
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
<7,0 % (53 mmol/mol)*#
80–130 mg/dL* (4,4–7,2 mmol/L)
<180 mg/dl* (10,0 mmol/l)
tio
a 80–130 mg/dL (4.4–7.2 mmol/L)
pero no afectó la definición de
ci
hipoglucemia.
HIPOGLUCEMIA
ss
Recomendaciones
6.10La ocurrencia y el riesgo de
hipoglucemia deben revisarse en
sA
cada encuentro e investigarse según
se indica. Se debe considerar el
conocimiento de la hipoglucemia
utilizando herramientas validadas.C
6.11La glucosa (aproximadamente 15 a 20
g) es el tratamiento preferido para el
individuo consciente con glucosa en
sangre <70 mg/dL (3,9 mmol/L),
aunque se puede usar cualquier
forma de carbohidrato que contenga
glucosa. Quince minutos después del
tratamiento, si el control de glucosa
en sangre (BGM) muestra
hipoglucemia continua, se debe
repetir el tratamiento.
Una vez que la BGM o el patrón de glucosa
tienen una tendencia ascendente, la
persona debe consumir una comida o un
refrigerio para evitar la recurrencia de la
hipoglucemia.B
6.12Se debe recetar glucagón a todas
las personas con mayor riesgo de
hipoglucemia de nivel 2 o 3, para
que esté disponible en caso de
que sea necesario. Los cuidadores,
el personal escolar o los miembros
de la familia que brindan apoyo a
estas personas deben saber
dónde está y cuándo y cómo
administrarlo. La administración
de glucagón no se limita a los
profesionales de la salud.mi
6.13El desconocimiento de la hipoglucemia o
uno o más episodios de hipoglucemia
de nivel 3 deben desencadenar
educación para evitar la
hipoglucemia y reevaluación y
ajuste del plan de tratamiento
para disminuir la hipoglucemia.mi
6.14Se debe recomendar a los pacientes
tratados con insulina que no se dan
cuenta de la hipoglucemia, un evento
hipoglucémico de nivel 3 o un patrón de
hipoglucemia de nivel 2 inexplicable
que eleven sus objetivos glucémicos
n
para evitar estrictamente la
hipoglucemia durante al menos varias
semanas para revertir parcialmente la
falta de conciencia de la hipoglucemia y
reducir el riesgo de episodios futuros.A
6.15Se sugiere una evaluación continua de
la función cognitiva con una mayor
vigilancia de la hipoglucemia por
parte del médico, el paciente y los
cuidadores si se encuentra deterioro
o disminución de la cognición.B
La hipoglucemia es el principal factor limitante en
el control glucémico de la diabetes tipo 1 y tipo 2.
Las recomendaciones con respecto a la
clasificación de la hipoglucemia se describen en
Cuadro 6.4 (74–83). La hipoglucemia de nivel 1 se
define como una concentración de glucosa
medible <70 mg/dL (3,9 mmol/L) pero $54 mg/dL
(3,0 mmol/L). Una concentración de glucosa en
sangre de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ha sido
reconocida como un umbral para las respuestas
neuroendocrinas a la caída de la glucosa en
personas sin diabetes. Debido a que muchas
personas con diabetes muestran respuestas
contrarreguladoras alteradas a la hipoglucemia y/
o experimentan una hipoglucemia inconsciente,
un nivel de glucosa medido <70 mg/dL (3,9 mmol/
L) se considera clínicamente importante
(independientemente de la gravedad de los
síntomas de hipoglucemia aguda). La
hipoglucemia de nivel 2 (definida como una
concentración de glucosa en sangre <54 mg/dL
[3,0 mmol/L]) es el umbral en el que comienzan a
presentarse los síntomas neuroglucopénicos y
requiere una acción inmediata para resolver el
evento hipoglucémico. Si un paciente tiene
hipoglucemia de nivel 2 sin síntomas adrenérgicos
o neuroglucopénicos, es probable que no se dé
cuenta de la hipoglucemia (se analiza más
adelante). Este escenario clínico amerita
investigación y revisión del plan de tratamiento
(75,79). Utilice la puntuación de Clarke, la
puntuación de Gold o la puntuación de Pedersen-
Bjergaard para evaluar el deterioro de la
conciencia (76). Por último, la hipoglucemia de
nivel 3 se define como una
diabetesjournals.org/cuidado
Tabla 6.4—Clasificación de la hipoglucemia
Criterios glucémicos/descripción
Nivel 1 Glucosa <70 mg/dL (3,9 mmol/L) y $54 mg/dL (3,0 mmol/L)
Nivel 2 Glucosa <54 mg/dL (3,0 mmol/L)
Nivel 3 Un evento grave caracterizado por alteración del estado mental y/o físico que requiere
asistencia para el tratamiento de la hipoglucemia
Reimpreso de Agiostratidou et al. (74).
Evento caracterizado por un
funcionamiento mental y/o físico alterado
que requiere la asistencia de otra persona
para su recuperación.
Los síntomas de hipoglucemia incluyen, entre otros, temblores,
irritabilidad, confusión, taquicardia y hambre. La hipoglucemia puede ser
inconveniente o atemorizante para las personas con diabetes. La
hipoglucemia de nivel 3 puede reconocerse o no reconocerse y puede
progresar hasta la pérdida del conocimiento, convulsiones, coma o
muerte. La hipoglucemia se revierte mediante la administración de
glucosa o glucagón de acción rápida. La hipoglucemia puede causar un
daño agudo a la persona con diabetes u otras personas, especialmente si
provoca caídas, accidentes automovilísticos u otras lesiones. La
hipoglucemia recurrente de nivel 2 y/o la hipoglucemia de nivel 3 es un
problema médico urgente y requiere intervención con ajuste del plan de
tratamiento médico, intervención conductual y, en algunos casos, uso de
tecnología para ayudar con la prevención e identificación de la
hipoglucemia (76,79–82) . Un gran estudio de cohortes sugirió que entre
los adultos mayores con diabetes tipo 2, un historial de hipoglucemia de
nivel 3 se asoció con un mayor riesgo de demencia (84). Por el contrario,
en un subestudio del ensayo ACCORD, el deterioro cognitivo al inicio o la
disminución de la función cognitiva durante el ensayo se asoció
significativamente con episodios posteriores de hipoglucemia de nivel 3
(85). La evidencia de DCCT/EDIC, que involucró a adolescentes y adultos
D
más jóvenes con diabetes tipo 1, no encontró asociación entre la
frecuencia de hipoglucemia de nivel 3 y el deterioro cognitivo (86). el
deterioro cognitivo al inicio o la disminución de la función cognitiva
ica
durante el ensayo se asoció significativamente con episodios posteriores
de hipoglucemia de nivel 3 (85). La evidencia de DCCT/EDIC, que
involucró a adolescentes y adultos más jóvenes con diabetes tipo 1, no
encontró asociación entre la frecuencia de hipoglucemia de nivel 3 y el
er
deterioro cognitivo (86). el deterioro cognitivo al inicio o la disminución
de la función cognitiva durante el ensayo se asoció significativamente
con episodios posteriores de hipoglucemia de nivel 3 (85). La evidencia
Am
de DCCT/EDIC, que involucró a adolescentes y adultos más jóvenes con
diabetes tipo 1, no encontró asociación entre la frecuencia de
hipoglucemia de nivel 3 y el deterioro cognitivo (86).
©
Los estudios de tasas de hipoglucemia de
nivel 3 que se basan en datos de reclamos por
hospitalización, visitas al departamento de
emergencias y uso de ambulancia subestiman
sustancialmente las tasas de hipoglucemia de
nivel 3 (87), pero revelan una alta carga de
hipoglucemia en adultos mayores de 60 años
en la comunidad ( 88). Los afroamericanos se
encuentran en una posición sustancialmente
mayor riesgo de hipoglucemia de nivel 3
(88,89). Además de la edad y la raza,
otros factores de riesgo importantes
encontrados en una cohorte
epidemiológica comunitaria de adultos
mayores con diabetes tipo 2 incluyen el
cia
uso de insulina, control glucémico
deficiente o moderado versus bueno,
albuminuria y función cognitiva
deficiente (88). La hipoglucemia de nivel
so
3 se asoció con la mortalidad en los
participantes en los brazos de glucemia
estándar e intensiva del ensayo ACCORD,
As
pero las relaciones entre la
hipoglucemia, la A1C alcanzada y la
intensidad del tratamiento no fueron
claras. También se encontró una
asociación de hipoglucemia de nivel 3
te
con mortalidad en el ensayo ADVANCE
(90). También se ha informado en la
práctica clínica una asociación entre la
b
hipoglucemia de nivel 3 autonotificada y
la mortalidad a los 5 años (91).
Los niños pequeños con diabetes
tipo 1 y los ancianos, incluidos los que
tienen diabetes tipo 1 y tipo 2 (84,93),
son particularmente vulnerables a la
hipoglucemia debido a su capacidad
reducida para reconocer los síntomas
de hipoglucemia y comunicar sus
necesidades de manera efectiva. Los
objetivos de glucosa individualizados,
la educación del paciente, la
intervención nutricional (p. ej.,
refrigerio a la hora de acostarse para
prevenir la hipoglucemia durante la
noche cuando se necesita
específicamente para tratar el nivel
bajo de glucosa en sangre), el control
de la actividad física, el ajuste de la
medicación, el control de la glucosa y
la vigilancia clínica de rutina pueden
mejorar los resultados del paciente
(94). Se ha demostrado que la MCG
con suspensión automática de glucosa
baja y sistemas híbridos de circuito
cerrado es eficaz para reducir la
hipoglucemia en la diabetes tipo 1 (95).
Objetivos glucémicos S105
En 2015, la ADA cambió su objetivo de
glucemia preprandial de 70 a 130 mg/dL (3,9 a
7,2 mmol/L) a 80 a 130 mg/dL (4,4 a 7,2 mmol/
L). Este cambio refleja los resultados del
estudio ADAG, que demostró que los objetivos
glucémicos más altos correspondían a los
objetivos A1C (14). Un objetivo adicional de
elevar el rango inferior del objetivo glucémico
era limitar el sobretratamiento y proporcionar
un margen de seguridad en los pacientes que
titulaban los fármacos hipoglucemiantes, como
n
la insulina, según los objetivos glucémicos.
tio
Tratamiento de hipoglucemia
Los profesionales de la salud deben continuar
aconsejando a los pacientes que traten la
hipoglucemia con carbohidratos de acción rápida
al valor de alerta de hipoglucemia de 70 mg/dl (3,9
mmol/l) o menos. Esto debe revisarse en cada
visita del paciente. El tratamiento de la
hipoglucemia requiere la ingestión de alimentos
que contengan glucosa o carbohidratos (98–100).
La respuesta glucémica aguda se correlaciona
mejor con el contenido de glucosa de los
alimentos que con el contenido de carbohidratos
de los alimentos. La glucosa pura es el tratamiento
preferido, pero cualquier forma de carbohidrato
que contenga glucosa aumentará la glucosa en
sangre. La grasa añadida puede retardar y luego
prolongar la respuesta glucémica aguda. En la
diabetes tipo 2, la proteína ingerida puede
aumentar la respuesta de la insulina sin aumentar
las concentraciones de glucosa en plasma (101).
Por lo tanto, las fuentes de carbohidratos con alto
contenido de proteínas no deben usarse para
tratar o prevenir la hipoglucemia. La actividad
continua de la insulina o los secretagogos de
insulina pueden provocar hipoglucemia recurrente
a menos que se ingiera más comida después de la
recuperación. Una vez que la glucosa vuelve a la
normalidad, se debe aconsejar al individuo que
ingiera una comida o un refrigerio para prevenir la
hipoglucemia recurrente.
Glucagón
El uso de glucagón está indicado para el
tratamiento de la hipoglucemia en personas que
no pueden o no quieren consumir carbohidratos
por vía oral. Las personas que estén en contacto
cercano con personas con diabetes propensa a la
hipoglucemia o que tengan cuidado de ellas
(miembros de la familia, compañeros de cuarto,
personal de la escuela, profesionales del cuidado
de niños, personal de instituciones correccionales
o compañeros de trabajo) deben recibir
instrucciones sobre el uso de glucagón, incluso
cuando el glucagón se conserva el producto y
cuándo y cómo administrarlo. No es necesario que
una persona sea un profesional de la salud para
Objetivos glucémicos S106
administrar glucagón. Además del polvo de
inyección de glucagón tradicional que requiere
reconstitución antes de la inyección, están
disponibles preparaciones de glucagón
intranasal y de glucagón listas para inyectar
para inyección subcutánea y pueden ser
beneficiosas en vista de la seguridad, la
eficacia y la facilidad de uso. Se debe tener
cuidado para garantizar que los productos de
glucagón no estén vencidos (102).
Prevención de la hipoglucemia
La prevención de la hipoglucemia es un componente crítico del control
de la diabetes. BGM y, para algunas personas, CGM son herramientas
esenciales para evaluar la terapia y detectar hipoglucemia incipiente. Las
personas con diabetes deben comprender las situaciones que aumentan
su riesgo de hipoglucemia, como cuando ayunan para exámenes o
procedimientos de laboratorio, cuando se retrasan las comidas, durante
y después del consumo de alcohol, durante y después de una actividad
física intensa y durante el sueño. La hipoglucemia puede aumentar el
riesgo de daño a sí mismo oa otros, como cuando se conduce. Es
necesario enseñar a las personas con diabetes a equilibrar el uso de
insulina y la ingesta de carbohidratos y la actividad física, pero estas
estrategias no siempre son suficientes para la prevención (77, 103–105).
Se han desarrollado programas formales de capacitación para aumentar
la conciencia sobre la hipoglucemia y desarrollar estrategias para
disminuir la hipoglucemia, incluido el Programa de capacitación para la
concientización sobre la glucosa en sangre, Dosis ajustada para una
alimentación normal (DAFNE) y DAFNEplus. Por el contrario, algunas
personas con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 e hipoglucemia que temen
la hiperglucemia son resistentes a la relajación de los objetivos
glucémicos (74–83). Independientemente de los factores que contribuyen
a la hipoglucemia y al desconocimiento de la hipoglucemia, esto
representa un problema médico urgente que requiere intervención.
Di
algunas personas con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 e hipoglucemia
que temen la hiperglucemia son resistentes a la relajación de los
objetivos glucémicos (74–83). Independientemente de los factores que
an
contribuyen a la hipoglucemia y al desconocimiento de la hipoglucemia,
esto representa un problema médico urgente que requiere intervención.
algunas personas con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 e hipoglucemia
que temen la hiperglucemia son resistentes a la relajación de los
ic
objetivos glucémicos (74–83). Independientemente de los factores que
contribuyen a la hipoglucemia y al desconocimiento de la hipoglucemia,
esto representa un problema médico urgente que requiere intervención.
er
Am
En la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 con
deficiencia severa de insulina, la falta de
conciencia de la hipoglucemia (o la falla
autonómica asociada a la hipoglucemia) puede
comprometer gravemente el control estricto de la
©
diabetes y la calidad de vida. Este síndrome se
caracteriza por una liberación deficiente de
hormonas contrarreguladoras, especialmente en
adultos mayores, y una respuesta autonómica
disminuida, que son factores de riesgo y son
causados por la hipoglucemia. Un corolario de
este "círculo vicioso" es que se ha demostrado que
varias semanas de evitar la hipoglucemia mejoran
la contrarregulación y la conciencia de la
hipoglucemia en muchas personas con
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
diabetes (106). Por lo tanto, las personas con
uno o más episodios de hipoglucemia
clínicamente significativa pueden beneficiarse
al menos a corto plazo de la relajación de los
objetivos glucémicos y la disponibilidad de
glucagón (107). Cualquier persona con
hipoglucemia recurrente o desconocimiento de
la hipoglucemia debe ajustar su plan de
tratamiento de control de la glucosa.
Uso de la tecnología CGM en la prevención de la
hipoglucemia
Con el advenimiento de la CGM aumentada por
sensor y la terapia con bomba asistida por CGM,
existe la promesa de una prevención de la
hipoglucemia basada en alarmas (108,109). Hasta
la fecha, ha habido una serie de ensayos
controlados aleatorios en adultos con diabetes
tipo 1 y estudios en adultos y niños con diabetes
tipo 1 utilizando MCG en tiempo real (consulte la
Sección 7, “Tecnología para la diabetes”). Estos
estudios tenían A1C diferente al inicio y puntos
finales primarios diferentes y, por lo tanto, deben
s
interpretarse con cuidado. Los estudios de CGM en
tiempo real se pueden dividir en estudios con A1C
tA
elevada con el punto final primario de reducción
de A1C y estudios con A1C cerca del objetivo con el
punto final primario de reducción de la
hipoglucemia (98, 109–124). En personas con
diabetes tipo 1 y tipo 2 con A1C por encima del
ab
objetivo, la CGM mejoró la A1C entre un 0,3 y un
0,6 %. Para los estudios dirigidos a la
hipoglucemia, la mayoría de los estudios
demostraron una reducción significativa en el
tiempo pasado entre 54 y 70 mg/dL. Un informe
en personas con diabetes tipo 1 mayores de 60
años reveló una disminución pequeña pero
estadísticamente significativa de la hipoglucemia
(125). Ningún estudio hasta la fecha ha informado
una disminución en la hipoglucemia de nivel 3. En
un único estudio en el que se utilizó MCG
escaneado intermitentemente, los adultos con
diabetes tipo 1 con A1C cerca del objetivo y
conciencia disminuida de la hipoglucemia no
demostraron cambios en A1C y una hipoglucemia
de nivel 2 disminuida (115). Para las personas con
diabetes tipo 2, los estudios que examinan el
impacto de la CGM en los eventos hipoglucémicos
son limitados; un metanálisis reciente no refleja un
impacto significativo en los eventos
hipoglucémicos en la diabetes tipo 2 (126),
mientras que en la mayoría de los estudios se
observaron mejoras en la A1C (126–132). General,
El CGM en tiempo real parece ser una herramienta
útil para disminuir el tiempo que pasan en un
rango hipoglucémico en personas con problemas
de conciencia. Para las personas con diabetes tipo
2, otras estrategias para ayudarlos con
la dosificación de insulina puede mejorar la A1C
con una hipoglucemia mínima (133,134).
ENFERMEDAD INTERCURRENTE
Para obtener más información sobre el manejo
de personas con hiperglucemia en el hospital,
n
consulte la Sección 16, “Cuidado de la diabetes
ió
en el hospital”.
Los eventos estresantes (p. ej.,
enfermedad, trauma, cirugía) pueden
ac
empeorar el control glucémico y precipitar
la cetoacidosis diabética o el estado
hiperosmolar hiperglucémico no cetósico,
condiciones potencialmente mortales que
requieren atención médica inmediata para
prevenir complicaciones y la muerte.
Cualquier condición que provoque un
deterioro en el control glucémico requiere
un control más frecuente de la glucosa en
sangre; Los pacientes propensos a la cetosis
también requieren un control de cetonas en
sangre o orina. Si se acompaña de cetosis,
vómitos o alteración del nivel de conciencia,
la hiperglucemia marcada requiere un
ajuste temporal del plan de tratamiento y
una interacción inmediata con el equipo de
atención de la diabetes. El paciente tratado
con terapias no insulínicas o con terapia de
nutrición médica sola puede requerir
insulina. Se debe asegurar una ingesta
adecuada de líquidos y calorías.
Un médico con experiencia en el control de la
diabetes debe tratar al paciente hospitalizado.
Para obtener más información sobre el
tratamiento de la cetoacidosis diabética y el estado
hiperosmolar hiperglucémico no cetósico, consulte
el informe de consenso de la ADA “Crisis
hiperglucémicas en pacientes adultos con
diabetes” (134).
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glucosa en tiempo real en adultos con diabetes tipo 1 y
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conciencia de hipoglucemia alterada o hipoglucemia
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insulina (HypoDE): un ensayo controlado aleatorio
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et
ab
Di
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ica
er
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n
ció
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oc
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Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023 S111

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Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

atención en diabetes—2023 M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S111–S127 | https://doi.org/10.2337/dc23-S007 Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,

n
Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Mary Lou Perry, Priya Prahalad,
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.

ti
Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la
Asociación Estadounidense de Diabetes

ia
oc
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

7. TECNOLOGÍA DE LA DIABETES
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar

ss
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica

sA
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia, según se justifique. Para obtener
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
te
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
be

Tecnología de la diabetes es el término que se utiliza para describir el hardware, los dispositivos y el
software que utilizan las personas con diabetes para ayudar con el autocontrol, que van desde
Di

modificaciones en el estilo de vida hasta el control de la glucosa y los ajustes de la terapia.

Históricamente, la tecnología para la diabetes se ha dividido en dos categorías principales: insulina
administrada con jeringa, pluma o bomba (también denominada infusión subcutánea continua de
an

insulina) y glucosa evaluada mediante el control de glucosa en sangre (BGM) o control continuo de
glucosa (CGM). La tecnología de la diabetes se ha ampliado para incluir sistemas automatizados de
administración de insulina (AID), en los que los algoritmos basados en CGM modulan la administración
de insulina, así como el software de soporte para el autocontrol de la diabetes que sirve como
ric

dispositivos médicos. La tecnología de la diabetes, cuando se combina con la educación, el seguimiento

y el apoyo, puede mejorar la vida y la salud de las personas con diabetes; sin embargo, la complejidad y
la rápida evolución del panorama tecnológico de la diabetes también pueden ser una barrera para la
implementación tanto para las personas con diabetes como para el equipo de atención médica.
Am

PRINCIPIOS GENERALES DEL DISPOSITIVO

Recomendaciones
La información de divulgación de cada autor está
7.1 Los tipos y la selección de dispositivos deben individualizarse en función de las
disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
necesidades, preferencias y nivel de habilidad específicos de una persona. En el
©

Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et

entorno de un individuo cuya diabetes es controlada parcial o totalmente por otra
al., American Diabetes Association. 7. Tecnología
persona (p. ej., un niño pequeño o una persona con deterioro cognitivo o destreza,
para la diabetes:Estándares de atención en
limitaciones psicosociales y/o físicas), las habilidades y preferencias del cuidador son diabetes—2023.Diabetes Care 2023;46
parte integral de la decisión. -proceso de fabricación.mi (suplemento 1): S111–S127
7.2 Al prescribir un dispositivo, asegúrese de que las personas con diabetes/cuidadores
© 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
reciban educación y capacitación inicial y continua, ya sea en persona o de forma lectores pueden usar este artículo siempre que el
remota, y una evaluación continua de la técnica, los resultados y su capacidad para trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
utilizar datos, incluida la carga/compartición de datos (si corresponde). ), para sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
información está disponible en https://www.
monitorear y ajustar la terapia.C
diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S112 Tecnología para la diabetes
7.3 Las personas con diabetes que han
estado usando monitoreo continuo de
glucosa, infusión subcutánea continua
de insulina y/o administración
automatizada de insulina para el control
de la diabetes deben tener acceso
continuo a través de terceros pagadores,
independientemente de la edad o los
niveles de A1C.mi
7.4 Los estudiantes deben recibir apoyo en la
escuela en el uso de la tecnología para la
diabetes, como los sistemas de monitoreo
continuo de glucosa, la infusión continua de
insulina subcutánea, las plumas de insulina
conectadas y los sistemas automatizados de
administración de insulina, según lo
prescriba su equipo de atención médica.mi
7.5 El inicio de la monitorización continua de
la glucosa, la infusión continua de
insulina subcutánea y/o la
administración automatizada de insulina
en una etapa temprana del tratamiento
de la diabetes puede ser beneficiosa
según las necesidades y preferencias de
la persona/cuidador.C
La tecnología está cambiando rápidamente, pero no
existe un enfoque único para el uso de tecnología en
ib
personas con diabetes. La cobertura del seguro puede
retrasarse con respecto a la disponibilidad del
dispositivo, el interés del paciente en los dispositivos y
nD
la voluntad de adopción pueden variar, y los equipos
de atención médica pueden tener desafíos para
mantenerse al día con la tecnología recién lanzada. Un
recurso de la Asociación Estadounidense de Diabetes,
al que se puede acceder en
ica
consumerguide.diabetes.org, puede ayudar a los
profesionales de la salud y a las personas con diabetes
a tomar decisiones sobre la elección inicial de
dispositivos. Otras fuentes, incluidos los profesionales
er
de la salud y los fabricantes de dispositivos, pueden
ayudar a las personas a solucionar los problemas
cuando surjan.
Am
Educación y entrenamiento
En general, ningún dispositivo utilizado en el
control de la diabetes funciona de manera óptima
sin educación, capacitación y apoyo continuo. Hay
©
múltiples recursos para tutoriales en línea y videos
de capacitación, así como material escrito sobre el
uso de dispositivos. Las personas con diabetes
varían en el nivel de comodidad con la tecnología,
y algunas prefieren la capacitación y el apoyo en
persona. Aquellos con más educación sobre el uso
de dispositivos tienen mejores resultados (1,2); por
lo tanto, la necesidad de educación adicional debe
ser periódicamente
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
evaluados, particularmente si no se están logrando los
refrigerios, después de las comidas,
resultados.
antes de acostarse, antes del
ejercicio, cuando se sospecha
Uso en las escuelas
hipoglucemia, después de tratar
Las instrucciones para el uso del dispositivo deben
niveles bajos de glucosa en sangre
estar detalladas en el plan de control médico de la
hasta que sean normoglucémicos,
diabetes del estudiante (DMMP). Se debe incluir un
cuando se sospecha hiperglucemia y
plan de respaldo en el DMMP para posibles fallas del
antes y durante la realización de
dispositivo (p. ej., BGM, CGM y/o dispositivos de
tareas críticas como conducir.B
administración de insulina). Las enfermeras escolares y
7.8 Los profesionales de la salud deben
las personas designadas deben completar la
ser conscientes de las diferencias de
capacitación para mantenerse al día sobre las
precisión entre los medidores de
tecnologías de la diabetes prescritas para su uso en el
n
glucosa en sangre: solo se deben
entorno escolar. Los recursos actualizados para apoyar
usar medidores aprobados por la
el cuidado de la diabetes en la escuela, incluidos los
ció
Administración de Drogas y
materiales de capacitación y una plantilla DMMP, se
pueden encontrar en línea en diabetes. org/escuela Alimentos de los EE. UU. (o agencias
segura. reguladoras comparables para otras
ubicaciones geográficas) con
cia
Inicio del uso del dispositivo precisión comprobada, con tiras
vigentes compradas en una farmacia.
El uso de dispositivos CGM debe considerarse
o distribuidor autorizado.mi
desde el inicio del diagnóstico de diabetes que
requiere control de insulina (3,4). Esto permite 7.9 Aunque el control de la glucosa en
so
un seguimiento cercano de los niveles de
glucosa con ajustes en la dosis de insulina y
modificaciones en el estilo de vida y elimina la
sangre en personas que reciben terapias
sin insulina no ha mostrado reducciones
clínicamente significativas en la A1C,
carga de BGM frecuente. Además, se ha
tA
puede ser útil cuando se modifica el plan
demostrado que el inicio temprano de MCG de nutrición, la actividad física y/o los
después del diagnóstico de diabetes tipo 1 en medicamentos (en particular, los
jóvenes reduce la A1C y se asocia con una alta medicamentos que pueden causar
satisfacción de los padres y la confianza en
hipoglucemia) junto con un programa de
esta tecnología para el control de la diabetes ajuste del tratamiento. .mi
(5,6). En individuos apropiados, se puede
considerar el uso temprano de sistemas AID o 7.10Los profesionales de la salud deben
bombas de insulina. La interrupción del acceso conocer los medicamentos y otros
al MCG se asocia con un empeoramiento de los factores, como las dosis altas de
resultados (7,8); por lo tanto, es importante
vitamina C y la hipoxemia, que
que las personas en CGM tengan acceso
pueden interferir con la precisión
constante a los dispositivos.
del medidor de glucosa y brindar
el manejo clínico indicado.mi
MONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE
Recomendaciones
Los principales ensayos clínicos de personas con
7.6 A las personas con diabetes se les debe
diabetes tratadas con insulina han incluido BGM como
proporcionar dispositivos de monitoreo
parte de las intervenciones multifactoriales para
de glucosa en sangre según lo indiquen
demostrar el beneficio del control intensivo de la
sus circunstancias, preferencias y
glucemia en las complicaciones de la diabetes (9). BGM
tratamiento. Las personas que utilizan
es, por lo tanto, un componente integral de la terapia
dispositivos de control continuo de la
eficaz de las personas que toman insulina. En los
glucosa también deben tener acceso al
últimos años, CGM ha surgido como un método para
control de la glucosa en sangre en todo
evaluar los niveles de glucosa (discutido a
momento.A
continuación). El control de glucosa permite a las
7.7 Se debe alentar a las personas que
personas con diabetes evaluar su respuesta individual
reciben insulina mediante el control
a la terapia y evaluar si los objetivos glucémicos se
de la glucosa en sangre a que
están alcanzando de manera segura. La integración de
controlen sus niveles de glucosa en
los resultados en el control de la diabetes puede ser
sangre cuando corresponda en
una herramienta útil para guiar la terapia de nutrición
función de su terapia con insulina.
médica y la actividad física, prevenir la hipoglucemia o
Esto puede incluir el control en
ajustar los medicamentos (particularmente
ayunas, antes de las comidas y
diabetesjournals.org/cuidado Tecnología de la diabetes S113

dosis prandiales de insulina). Las necesidades y
objetivos específicos de la persona con diabetes
deben dictar la frecuencia y el momento de la BGM
o la consideración del uso de la MCG. Según lo
recomendado por los fabricantes de dispositivos y
la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.
El Programa de vigilancia proporciona información
sobre el rendimiento de los dispositivos utilizados
para BGM (diabetestechnology.org/surveillance/).
En un análisis, 6 de los 18 mejores medidores de
glucosa cumplieron con el estándar de precisión
(12). En un análisis posterior con medidores de
plataformas (19). Se debe enseñar a las
personas con diabetes cómo usar los datos de
BGM para ajustar la ingesta de alimentos, la
actividad física o la terapia farmacológica para
lograr objetivos específicos. La necesidad
continua y la frecuencia de BGM deben

n
UU. (FDA), las personas con diabetes que usan glucosa actualizados, 14 de 18 medidores de reevaluarse en cada visita de rutina para
CGM deben tener acceso a BGM por múltiples glucosa cumplieron con los requisitos mínimos de garantizar su uso efectivo (17,20,21).

razones, incluso cuando existe la sospecha de que
el CGM es inexacto, mientras esperan el
calentamiento, para calibración (algunos sensores)
o si aparece un mensaje de advertencia, y en
cualquier entorno clínico donde los niveles de
precisión (13). Hay estudios de un solo medidor en
los que se han encontrado beneficios con sistemas
de medidores individuales, pero pocos estudios
han comparado medidores de manera directa.
Ciertas características del sistema de medición,
ció
Personas con diabetes en terapias intensivas de
insulina
BGM es especialmente importante para las
personas con diabetes tratadas con insulina

glucosa cambien rápidamente (>2 mg/dL/min), lo
que podría causar una discrepancia entre la MCG y
la glucosa en sangre.
Estándares de medidores
Los medidores de glucosa que cumplen con la
guía de la FDA para la precisión del medidor
brindan los datos más confiables para el control
de la diabetes. Existen varios estándares actuales
para la precisión de los medidores de glucosa en
sangre, pero los dos más utilizados son los de la
Organización Internacional de Normalización (ISO)
(ISO 15197:2013) y la FDA. Las normas ISO y FDA
actuales se comparan enTabla 7.1.En Europa, los
medidores comercializados actualmente deben
como el uso de dispositivos de punción que son
menos dolorosos (14) y la capacidad de volver a
aplicar sangre a una tira con una muestra inicial
insuficiente, también pueden ser beneficiosas para
las personas con diabetes (15) y pueden hacer que
la BGM sea menos oneroso de realizar.
Tiras falsificadas
Se debe desaconsejar a las personas con diabetes que
no compren ni revendan tiras reactivas usadas o de
segunda mano, ya que pueden dar resultados
incorrectos. Solo se deben utilizar viales de tiras
sA
reactivas de glucosa sin abrir ni caducar para
garantizar la precisión de la música ambiental.
Optimización del uso de dispositivos de
bt
ci
para controlar y prevenir la hipoglucemia y la
hiperglucemia. Se debe recomendar a la
mayoría de las personas que reciben terapias
intensivas de insulina (múltiples inyecciones
diarias [MDI] o terapia con bomba de insulina)
que evalúen los niveles de glucosa usando
BGM (y/o CGM) antes de las comidas y
refrigerios, a la hora de acostarse,
ocasionalmente después de las comidas, antes
de la actividad física, cuando sospechan
hipoglucemia o hiperglucemia, después de
tratar la hipoglucemia hasta que son
normoglucémicos, y antes y durante la
realización de tareas críticas como conducir.
Para muchas personas que usan BGM, esto
requiere una revisión de 6 a 10 veces al día,

cumplir con los estándares ISO actuales. En los EE.
UU., los medidores comercializados actualmente
deben cumplir con el estándar bajo el cual fueron
aprobados, que puede no ser el estándar actual.
di
monitoreo de glucosa en sangre aunque las necesidades individuales pueden
El uso óptimo de los dispositivos BGM requiere variar. Un estudio de una base de datos de casi
una revisión e interpretación adecuadas de los 27 000 niños y adolescentes con diabetes tipo
datos tanto por parte de la persona con diabetes 1 mostró que, después de ajustar por múltiples

Además, el control de la precisión actual posterior como del profesional de la salud para garantizar factores de confusión, (-0,2% por control
a la comercialización se deja en manos del que los datos se utilicen de manera eficaz y adicional por día) y con menos complicaciones
fabricante y una fuente independiente no lo oportuna. En las personas con diabetes tipo 1, agudas (22).
an

comprueba de forma rutinaria. existe una correlación entre una mayor frecuencia
de BGM y una menor A1C (16). Entre los que Personas con diabetes que usan insulina
Las personas con diabetes asumen que su medidor controlan su glucosa en sangre al menos una vez basal y/o agentes orales e inyectables sin
ric

de glucosa es preciso porque está aprobado por la
FDA, pero puede que ese no sea el caso. Existe una
variación sustancial en la precisión de los sistemas
BGM ampliamente utilizados (10,11). El Sistema de
Monitoreo de Glucosa en Sangre de la Sociedad de
Tecnología de la Diabetes
al día, muchos informan que no toman medidas
cuando los resultados son altos o bajos (17).
Algunos medidores ahora brindan consejos al
usuario en tiempo real al monitorear los niveles de
glucosa (18), mientras que otros pueden usarse
como parte de la salud integrada.
insulina
La evidencia es insuficiente con respecto a
cuándo prescribir BGM y con qué frecuencia es
necesario monitorear a las personas con
diabetes tratadas con insulina que no usan
terapia intensiva con insulina, como las que

Tabla 7.1—Comparación de los estándares de precisión de medidores de glucosa en sangre ISO 15197:2013 y FDA
A

Ajuste FDA (248,254) ISO 15197:2013 (255)

©

Uso doméstico 95 % dentro del 15 % para toda la GS en el rango de GS utilizable† 99 % 95 % dentro del 15 % para BG $100 mg/dL 95 % dentro de
dentro del 20 % para toda la GS en el rango de GS utilizable† 15 mg/dL para BG <100 mg/dL 99 % en la región A o B de la
uso hospitalario 95 % dentro del 12 % para GS $75 mg/dL 95 % cuadrícula de error de consenso‡
dentro de 12 mg/dL para GS <75 mg/dL 98 %
dentro del 15 % para GS $75 mg/dL 98 % dentro
de 15 mg/dL para GS <75 mg/dL

GS, glucosa en sangre; FDA, Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos; ISO, Organización Internacional de Normalización. Para convertir mg/dL a
mmol/L, consulte endmemo.com/medical/unitconvert/Glucose.php.†El rango de valores de glucosa en sangre para los que se ha demostrado que el medidor es preciso
y proporcionará lecturas (distintas a las de bajo, alto o error).‡Los valores fuera de las regiones A y B "clínicamente aceptables" se consideran lecturas "atípicas" y
pueden ser peligrosos para tomar decisiones terapéuticas (256).
S114 Tecnología para la diabetes
con diabetes tipo 2 que toman insulina basal con o
sin agentes orales y/o inyectables sin insulina. Sin
embargo, para aquellos que toman insulina basal,
evaluar la glucosa en ayunas con BGM para
informar los ajustes de dosis para alcanzar los
objetivos de glucosa en sangre da como resultado
una A1C más baja (23,24).
En personas con diabetes tipo 2 que no toman
insulina, el control de glucosa de rutina puede
tener un beneficio clínico adicional limitado. Por sí
mismo, incluso cuando se combina con la
educación, ha mostrado una mejora limitada en
los resultados (25–28). Sin embargo, para algunas
personas, el control de la glucosa puede brindar
información sobre el impacto de la nutrición, la
actividad física y el manejo de medicamentos en
los niveles de glucosa. El control de glucosa
también puede ser útil para evaluar la
hipoglucemia, los niveles de glucosa durante
enfermedades intercurrentes o las discrepancias
entre los niveles de glucosa y A1C medidos cuando
existe la preocupación de que el resultado de A1C
no sea confiable en individuos específicos. Puede
ser útil cuando se combina con un programa de
ajuste del tratamiento. En un estudio de un año de
duración de personas con diabetes sin tratamiento
previo con insulina con resultados glucémicos
iniciales subóptimos, un grupo capacitado en BGM
estructurado (se usó una herramienta en papel al
menos trimestralmente para recopilar e
interpretar perfiles de BGM de siete puntos
tomados en 3 días consecutivos) redujo su A1C en
b
un 0,3 % más que el grupo de control (29). Una
prueba de BGM una vez al día que incluyó
comentarios mejorados de personas con diabetes
i
a través de mensajes no encontró cambios clínica
nD
o estadísticamente significativos en A1C al año
(28). Los metanálisis han sugerido que la BGM
puede reducir la A1C en un 0,25–0,3 % a los 6
meses (30–32), pero el efecto se atenuó a los 12
meses en un análisis (30). Las reducciones en la
ric
A1C fueron mayores (-0,3 %) en los ensayos en los
que se usaron datos de BGM estructurados para
ajustar los medicamentos, pero la A1C no cambió
significativamente sin dicho ajuste estructurado de
Am
la terapia para la diabetes (32). Una consideración
clave es que realizar BGM solo no reduce los
niveles de glucosa en sangre. Ser útil,
©
Inexactitud del medidor de glucosa
Aunque muchos medidores funcionan bien en
diversas circunstancias, los profesionales de la
salud y las personas con diabetes deben conocer
los factores que afectan la precisión del medidor.
Una lectura del medidor que parece discordante
con el cuadro clínico debe volver a analizarse o
probarse en un laboratorio. Salud
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Los profesionales de la atención en unidades de
Tabla 7.2—Sustancias que interfieren para
cuidados intensivos deben ser especialmente
lecturas del medidor de glucosa
conscientes de la posibilidad de que se produzcan
Monitores de glucosa oxidasa
lecturas anormales del medidor durante Ácido úrico
enfermedades críticas, y se deben usar valores galactosa
basados en laboratorio si hay alguna duda. Xilosa
Algunos medidores dan mensajes de error si es Paracetamol
L-DOPA
probable que las lecturas del medidor sean falsas (33).
Ácido ascórbico
Oxígeno.Los monitores de glucosa actualmente Monitores de glucosa deshidrogenasa
disponibles utilizan una reacción enzimática ligada Icodextrina (usada en diálisis peritoneal)
n
a una reacción electroquímica, ya sea glucosa
VerTabla 7.3para definiciones de tipos de
oxidasa o glucosa deshidrogenasa (34). Los
dispositivos de monitoreo continuo de glucosa.
tio
monitores de glucosa oxidasa son sensibles al
oxígeno disponible y solo deben usarse con
sangre capilar en personas con saturación de
7.12Monitoreo continuo de glucosa en tiempo
oxígeno normal. Las tensiones de oxígeno más
cia
realAo monitoreo continuo de
altas (es decir, sangre arterial u oxigenoterapia)
glucosa escaneado
pueden dar lugar a lecturas de glucosa bajas
intermitentementeCdebe ofrecerse
falsas, y las tensiones de oxígeno bajas (es decir,
para el control de la diabetes en
gran altitud, hipoxia o lecturas de sangre venosa)
adultos con diabetes que reciben
pueden dar lugar a lecturas de glucosa altas
ss
insulina basal y que son capaces de
falsas. Los monitores basados en glucosa
usar los dispositivos de forma segura
deshidrogenasa no son sensibles al oxígeno.
(ya sea solos o con un cuidador). La
sA
elección del dispositivo debe hacerse
Temperatura.Debido a que la reacción es sensible a
en función de las circunstancias,
la temperatura, todos los monitores tienen un
preferencias y necesidades de la
rango de temperatura aceptable (34). La mayoría
persona.
te
mostrará un error si la temperatura es
7.13Monitoreo continuo de glucosa en
inaceptable, pero algunos proporcionarán una
tiempo realBo monitoreo
lectura y un mensaje que indica que el valor puede
continuo de glucosa escaneado
ser incorrecto. La humedad y la altitud también
intermitentementemideben
pueden alterar las lecturas de glucosa.
ofrecerse para el control de la
diabetes en jóvenes con
Sustancias que interfieren.Hay algunos
diabetes tipo 1 en múltiples
factores fisiológicos y farmacológicos que
inyecciones diarias o infusión
interfieren con las lecturas de glucosa. La
subcutánea continua de insulina
mayoría interfiere solo con los sistemas de
que sean capaces de usar los
glucosa oxidasa (34). se enumeran enTabla 7.2.
dispositivos de manera segura
(ya sea solos o con un cuidador).
GLUCOSA CONTINUA
La elección del dispositivo debe
DISPOSITIVOS DE MONITOREO hacerse en función de las
circunstancias, preferencias y
Recomendaciones
necesidades de la persona.
7.11Monitoreo continuo de glucosa en
7.14Se debe ofrecer monitoreo continuo
tiempo realAo monitoreo continuo
de glucosa en tiempo real o
de glucosa escaneado
monitoreo continuo de glucosa
intermitentementeBdebe
escaneado intermitentemente
ofrecerse para el control de la
para el control de la diabetes en
diabetes en adultos con diabetes
jóvenes con diabetes tipo 2 en
en múltiples inyecciones diarias o
múltiples inyecciones diarias o
infusión subcutánea continua de
infusión subcutánea continua de
insulina que sean capaces de usar insulina que son capaces de usar
los dispositivos de manera segura los dispositivos de manera
(ya sea solos o con un cuidador). segura (ya sea solos o con
La elección del dispositivo debe un cuidador). La elección del
hacerse en función de las dispositivo debe hacerse en función
circunstancias, preferencias y de las circunstancias, preferencias y
necesidades de la persona. necesidades de la persona.mi
diabetesjournals.org/cuidado Tecnología de la diabetes S115

7.15En personas con diabetes que reciben

los niveles suben o bajan rápidamente). Hay con designación iCGM y aprobación de la FDA para

múltiples inyecciones diarias o infusión

dos tipos básicos de dispositivos CGM: aquellos su uso con sistemas AID.

subcutánea continua de insulina, los

que son propiedad del usuario, no ciegos y

dispositivos de monitoreo continuo de

destinados para uso frecuente/continuo, Beneficios del Monitoreo Continuo
incluidos CGM en tiempo real (rtCGM) y CGM de Glucosa
glucosa en tiempo real deben usarse lo
escaneado intermitentemente (isCGM), y Datos de ensayos controlados aleatorios
más cerca posible del día para obtener el
dispositivos CGM profesionales que son Se han realizado múltiples ensayos controlados aleatorios (RCT, por sus siglas en
máximo beneficio.ALos dispositivos de
propiedad y aplicados en la clínica, que inglés) usando dispositivos rtCGM, y los resultados han sido en gran medida
monitoreo continuo de glucosa
proporcionan datos que están cegados o no positivos en términos de reducción de los niveles de A1C y/o episodios de
escaneados intermitentemente deben
cegados durante un período de tiempo hipoglucemia siempre que los participantes usaran los dispositivos con
escanearse con frecuencia, como
discreto. Los tipos de sensores actualmente regularidad (35,36,45–67) . Los estudios iniciales se realizaron principalmente en

in
mínimo una vez cada 8 h.ALas personas
disponibles son desechables (rtCGM e isCGM) o adultos y jóvenes con diabetes tipo 1 en terapia con bomba de insulina y/o MDI
con diabetes deben tener acceso
implantables (rtCGM).Tabla 7.3proporciona las (35,36,45–48,51–61). El resultado primario se cumplió y mostró beneficios en
ininterrumpido a sus suministros para
definiciones para los tipos de dispositivos CGM. adultos de todas las edades (35, 45, 46, 51, 52, 54, 56, 57, 68–71), incluidos los
minimizar las brechas en el control

it
Para las personas con diabetes tipo 1 que usan adultos mayores (53, 72, 73). Los datos en niños son menos consistentes; sin
continuo de la glucosa.A
CGM, la frecuencia de uso del sensor fue un embargo, la rtCGM en niños pequeños con diabetes tipo 1 redujo la hipoglucemia;

predictor importante de la reducción de A1C además, el apoyo conductual en padres de niños pequeños con diabetes
7.16Cuando se utiliza como complemento de

oc
para todos los grupos de edad (35,36). La mediante rtCGM mostró los beneficios de reducir las preocupaciones por la
la monitorización de glucosa en
frecuencia de escaneo con dispositivos isCGM hipoglucemia y la angustia por la diabetes (35,60,74). Similarmente, Se observó
sangre preprandial y posprandial, la
también se correlacionó con mejores una reducción de A1C en adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 1
monitorización continua de glucosa

ss
resultados (37–40). usando rtCGM (59). Los datos de RCT sobre el uso de rtCGM en personas con
puede ayudar a alcanzar los objetivos
Algunos sistemas en tiempo real requieren diabetes tipo 2 en MDI (63), terapias mixtas (64,65) e insulina basal (66,75) han
de A1C en la diabetes y el embarazo.B
calibración por parte del usuario, que varía en mostrado consistentemente reducciones en A1C pero no una reducción en las
7.17El uso periódico de monitoreo continuo
de glucosa en tiempo real o
sA
frecuencia según el dispositivo. Además, algunos tasas de hipoglucemia. Las mejoras en la diabetes tipo 2 se han producido en gran

sistemas CGM se denominan "complementarios", medida sin cambios en las dosis de insulina u otros medicamentos para la
escaneado intermitentemente o el
lo que significa que el usuario debe realizar BGM diabetes. La suspensión de CGM en personas con diabetes tipo 2 que recibían
uso de monitoreo continuo de
para tomar decisiones de tratamiento, como la insulina basal provocó una reversión parcial de la reducción de A1C y mejoras en
glucosa profesional puede ser útil
dosificación de insulina o el tratamiento de la el tiempo en rango (TIR), lo que sugiere que el uso continuado de CGM logra los
e
para el control de la diabetes en
hipoglucemia. Dispositivos que no tienen este mayores beneficios (8). 75) han mostrado consistentemente reducciones en A1C
circunstancias en las que el uso
ab

requisito fuera de ciertas clínicas pero no una reducción en las tasas de hipoglucemia. Las mejoras en la diabetes
continuo de monitoreo continuo
situaciones (verMONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE tipo 2 se han producido en gran medida sin cambios en las dosis de insulina u
de glucosa no es apropiado,
arriba) se llaman “no adjuntos” (41–43). otros medicamentos para la diabetes. La suspensión de CGM en personas con
deseable o disponible.C
Un dispositivo isCGM específico (FreeStyle Libre diabetes tipo 2 que recibían insulina basal provocó una reversión parcial de la
7.18Las reacciones cutáneas, ya sea por
i

2 [sin forma genérica disponible]) y dos reducción de A1C y mejoras en el tiempo en rango (TIR), lo que sugiere que el uso
irritación o alergia, deben evaluarse y
nD

dispositivos rtCGM específicos (Dexcom G6 [sin continuado de CGM logra los mayores beneficios (8). 75) han mostrado
abordarse para ayudar a lograr un
forma genérica disponible] y FreeStyle Libre 3 [sin consistentemente reducciones en A1C pero no una reducción en las tasas de
uso correcto de los dispositivos.mi
forma genérica disponible]) han sido designados hipoglucemia. Las mejoras en la diabetes tipo 2 se han producido en gran medida
7.19Los usuarios de dispositivos de monitoreo
como dispositivos integrados CGM (iCGM) (44). sin cambios en las dosis de insulina u otros medicamentos para la diabetes. La
continuo de glucosa deben recibir
ia

Este es un estándar más alto establecido por la suspensión de CGM en personas con diabetes tipo 2 que recibían insulina basal
información sobre las posibles sustancias
FDA para que estos dispositivos puedan integrarse provocó una reversión parcial de la reducción de A1C y mejoras en el tiempo en
que interfieren y otros factores que pueden
con otros dispositivos conectados digitalmente. rango (TIR), lo que sugiere que el uso continuado de CGM logra los mayores
afectar la precisión.C
Actualmente, aunque Medtronic Guardian 3 rtCGM
er

beneficios (8).

(no hay un genérico disponible) está aprobado por

CGM mide la glucosa intersticial (que se la FDA para su uso con los sistemas 670/770G AID,
correlaciona bien con la glucosa plasmática, Dexcom G6 rtCGM es el único sistema Los datos de RCT para isCGM son más
Am

aunque a veces puede retrasarse si la glucosa limitados. Un estudio se realizó en adultos con

Tabla 7.3—Dispositivos de monitoreo continuo de glucosa

Tipo de MCG Descripción

©

rtCGM Sistemas CGM que miden y muestran los niveles de glucosa continuamente

isCGM con y sin alarmas Sistemas CGM que miden los niveles de glucosa de forma continua, pero requieren escaneo para la visualización y el almacenamiento de
valores de glucosa

MCG profesional Dispositivos CGM que se colocan en la persona con diabetes en el consultorio del profesional de la salud (o con control remoto)
instrucción) y se usa por un período de tiempo discreto (generalmente de 7 a 14 días). Los datos pueden estar ocultos o ser visibles para la persona
que usa el dispositivo. Los datos se utilizan para evaluar patrones y tendencias glucémicas. A diferencia de los dispositivos rtCGM e isCGM, estos
dispositivos están basados en clínicas y no son propiedad de la persona con diabetes.

CGM, monitoreo continuo de glucosa; isCGM, CGM escaneado intermitentemente; rtCGM, CGM en tiempo real.
S116 Tecnología para la diabetes
diabetes tipo 1 y cumplió su resultado
primario de una reducción en las tasas
de hipoglucemia (49). En adultos con
diabetes tipo 2 que recibían insulina,
se realizaron dos estudios; un estudio
no alcanzó su punto final primario de
reducción de A1C (76), pero logró un
punto final secundario de reducción de
la hipoglucemia, y el otro estudio
cumplió su punto final primario de una
mejora en la puntuación del
Cuestionario de Satisfacción con el
Tratamiento de la Diabetes, así como
un punto final secundario punto final
de reducción de A1C (77). En un
estudio de personas con diabetes tipo
1 o tipo 2 que tomaban insulina, no se
cumplió el resultado principal de una
reducción de la hipoglucemia grave
(78). Un estudio en jóvenes con
diabetes tipo 1 no mostró una
reducción en A1C (79); sin embargo, el
dispositivo fue bien recibido y se
asoció con una mayor frecuencia de
pruebas y una mayor satisfacción con
el tratamiento de la diabetes (79).
Estudios observacionales y del mundo real
isCGM ha estado ampliamente disponible en
muchos países para personas con diabetes, y
esto permite la recopilación de grandes
cantidades de datos entre grupos de personas
b
con diabetes. En adultos con diabetes, estos
datos incluyen resultados de estudios
ia
observacionales, estudios retrospectivos y
análisis de datos de registro y población
nD
(81,82). En personas con diabetes tipo 1 que
usan dispositivos isCGM, la mayoría (40, 81,
83), pero no todos (84), los estudios han
demostrado una mejora en los niveles de A1C.
Se han observado reducciones en las
ri
complicaciones agudas de la diabetes, como
cetoacidosis diabética (CAD), episodios de
hipoglucemia grave o coma relacionado con la
Am
diabetes y hospitalizaciones por hipoglucemia
e hiperglucemia (40,84,85). Algunos datos
retrospectivos/de observación han mostrado
una mejora en los niveles de A1C para adultos
con diabetes tipo 2 en MDI (86), insulina basal
©
(87), y terapias basales con insulina o sin
insulina (88). En un estudio retrospectivo de
adultos con diabetes tipo 2 que tomaban
insulina, se observó una reducción en los
eventos agudos relacionados con la diabetes y
las hospitalizaciones por todas las causas (89).
Los resultados autoinformados variaron, pero
cuando se midieron, las personas con diabetes
tuvieron un aumento en la satisfacción con el
tratamiento al comparar isCGM con BGM.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
En un estudio observacional en jóvenes con
diabetes tipo 1, se observó un ligero aumento
en A1C y peso, pero el dispositivo se asoció con
una alta tasa de satisfacción del usuario (82).
Los datos retrospectivos del uso de rtCGM
en una población de Asuntos de Veteranos (90)
con diabetes tipo 1 y tipo 2 tratada con insulina
mostraron que el uso de rtCGM redujo
significativamente la A1C y redujo las tasas de
visitas al departamento de emergencias u
hospitalizaciones por hipoglucemia, pero no
redujo significativamente las tasas generales
de visitas al departamento de emergencias,
hospitalizaciones o hiperglucemia.
Monitoreo continuo de glucosa en tiempo real en
on
comparación con el monitoreo continuo de glucosa
escaneado intermitentemente
En adultos con diabetes tipo 1, se han
realizado tres ECA que comparan isCGM y
ii
rtCGM (91–93). En dos de los estudios, el
resultado primario fue una reducción del
tiempo de hipoglucemia, y rtCGM mostró
oc
beneficios en comparación con isCGM
(91,92). En el otro estudio, el resultado
primario fue TIR mejorado, y rtCGM
también mostró beneficios en comparación
tA
con isCGM (93). Un análisis retrospectivo
también mostró una mejora en TIR,
comparando rtCGM con isCGM (94).
Análisis de los datos
La gran cantidad de datos proporcionados por
CGM ofrece oportunidades para analizar datos de
personas con diabetes de forma más granular que
antes, proporcionando información adicional para
ayudar a alcanzar los objetivos glucémicos. Se ha
propuesto una variedad de métricas (95) y se
analizan en la Sección 6, "Objetivos glucémicos". El
CGM es esencial para crear un perfil de glucosa
ambulatoria y proporcionar datos sobre la TIR, el
porcentaje de tiempo pasado por encima y por
debajo del rango y la variabilidad glucémica (96).
Uso de dispositivos de monitoreo continuo de glucosa en
tiempo real durante el embarazo
Un ECA bien diseñado mostró una reducción en
los niveles de A1C en mujeres adultas con diabetes
tipo 1 en MDI o terapia con bomba de insulina que
estaban embarazadas y usaban rtCGM además de
la atención estándar, incluida la optimización de
los objetivos de glucosa preprandiales y
posprandiales (97). Este estudio demostró el valor
de la rtCGM en el embarazo complicado con
diabetes tipo 1 al mostrar una leve mejoría en A1C
sin un aumento en la hipoglucemia y reducciones
en los embarazos grandes para la edad
gestacional.
nacimientos, duración de la estancia e
hipoglucemia neonatal (97). Un estudio
observacional de cohortes que evaluó las variables
glucémicas informadas usando rtCGM e isCGM
encontró que una glucosa media más baja, una
desviación estándar más baja y un porcentaje más
alto de tiempo en el rango objetivo se asociaron
con un riesgo más bajo de partos grandes para la
edad gestacional y otros efectos adversos.
resultados neonatales (98). El uso de la glucosa
media informada por rtCGM es superior al uso del
indicador de control de la glucosa (GMI) y otros
cálculos para estimar la A1C dados los cambios en
la A1C que ocurren durante el embarazo (99). Dos
estudios que emplearon el uso intermitente de
rtCGM no mostraron diferencias en los resultados
neonatales en mujeres con diabetes tipo 1 (100) o
diabetes mellitus gestacional (101).
Uso de Monitoreo de Glucosa
Continuo Intermitente y Profesional
Los dispositivos profesionales de CGM, que
brindan datos retrospectivos, ya sea ciegos o
no, para el análisis, se pueden usar para
identificar patrones de hipoglucemia e
hiperglucemia (102,103). El CGM profesional
puede ser útil para evaluar a las personas
cuando rtCGM o isCGM no están disponibles
para el individuo o prefieren un análisis cegado
o una experiencia más corta con datos no
cegados. Puede ser particularmente útil para
evaluar períodos de hipoglucemia en
individuos que toman agentes que pueden
causar hipoglucemia para hacer ajustes en la
dosis de la medicación. También puede ser útil
para evaluar a individuos por períodos de
hiperglucemia.
Algunos datos han demostrado el beneficio
del uso intermitente de CGM (rtCGM o isCGM)
en personas con diabetes tipo 2 en terapias sin
insulina y/o con insulina basal (64,104). En
estos ECA, las personas con diabetes tipo 2 que
no recibían tratamiento intensivo con insulina
usaron CGM de forma intermitente en
comparación con los asignados al azar a BGM.
Se encontraron mejoras tempranas (64) y
tardías en A1C (64,104).
El uso de CGM profesional o intermitente
siempre debe ir acompañado de análisis e
interpretación para personas con diabetes,
junto con la educación necesaria para
ajustar la medicación y cambiar los hábitos
de vida (105–107).
Efectos secundarios de los dispositivos de
monitoreo continuo de glucosa
Se ha informado dermatitis de contacto (tanto
irritante como alérgica) con todos los dispositivos
que se adhieren a la piel (108–110). En
diabetesjournals.org/cuidado Tecnología de la diabetes S117

Tabla 7.4—Dispositivos de monitoreo continuo de glucosa que interfieren con las sustancias

Medicamento Sistemas afectados Efecto

Paracetamol
> 4 g/día Dexcom G6 Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
Cualquier dosis Guardián de Medtronic Lecturas del sensor más altas que la glucosa real

Alcohol Guardián de Medtronic Las lecturas del sensor pueden ser más altas que la glucosa real

Ácido ascórbico (vitamina C), >500 mg/día Estilo libre libre Lecturas del sensor más altas que la glucosa real

Hidroxiurea Dexcom G6, guardián de Medtronic Lecturas del sensor más altas que la glucosa real

n
manitol Senseonics Eversense Sesgo del sensor dentro de los rangos de concentración terapéutica

tetraciclina Senseonics Eversense Sesgo del sensor dentro de los rangos de concentración terapéutica

tio
en algunos casos, esto se ha relacionado con la disponibles para la compra como plumas o viales, otros

cia
las jeringas se pueden usar para la
presencia de acrilato de isobornilo, un pueden estar disponibles en una forma u otra solamente, y
administración de insulina teniendo en
sensibilizador de la piel que puede causar una puede haber diferencias de costo significativas entre las
cuenta las preferencias del individuo y
reacción alérgica adicional (111–113). Las pruebas plumas y los viales (verTabla 9.4para obtener una lista de
del cuidador, el tipo de insulina, la
de parche a veces pueden identificar la causa de la costos de productos de insulina con formas de dosificación).
terapia de dosificación, el costo y las

so
dermatitis de contacto (114). Es importante Las plumas de insulina pueden permitir que las personas
capacidades de autocontrol.C
identificar y eliminar los alérgenos de la cinta con discapacidad visual o problemas de destreza dosifiquen
7.21Se deben considerar las plumas de insulina o
adhesiva para garantizar el uso cómodo de los la insulina con precisión (145–147), y también hay ayudas
las ayudas para la inyección de insulina
dispositivos y promover el autocuidado (115–118). para la inyección de insulina disponibles para ayudar con
para las personas con problemas de
En algunos casos, el uso de un sensor implantado
sA estos problemas. (Para obtener una lista útil de ayudas para
destreza o problemas de visión para
puede ayudar a evitar reacciones cutáneas en la inyección, consulte la guía del consumidor. diabetes.org/
facilitar la dosificación y administración
personas sensibles a la cinta (119,120). collections/injection-aids). La insulina inhalada puede ser
precisas de la insulina.C
útil en personas que tienen aversión a las inyecciones.
te
7.22Las plumas de insulina conectadas
Sustancias y factores que afectan la precisión
pueden ser útiles para el control
del monitoreo continuo de glucosa
de la diabetes y pueden usarse en
La interferencia del sensor debido a varios Los tamaños de jeringa más comunes son de 1
personas con diabetes que usan
medicamentos/sustancias es una fuente potencial
b

ml, 0,5 ml y 0,3 ml, lo que permite dosis de hasta

terapia inyectable.mi
conocida de errores de medición CGM (Cuadro 100 unidades, 50 unidades y 30 unidades de
7.23Las calculadoras de dosis de insulina aprobadas
7.4).Si bien varias de estas sustancias se han insulina U-100, respectivamente. En algunas
por la Administración de Drogas y Alimentos
Di

informado en los manuales de usuario de varias partes del mundo, las jeringas de insulina todavía
de los EE. UU./los sistemas de apoyo a la
marcas de CGM, se han descubierto interferencias tienen marcas U-80 y U-40 para concentraciones
toma de decisiones pueden ser útiles para
adicionales después del lanzamiento al mercado de insulina más antiguas e insulina veterinaria, y
ajustar las dosis de insulina.C
de estos productos. La hidroxiurea, utilizada para
an

las jeringas U-500 están disponibles para el uso de

los trastornos mieloproliferativos y las afecciones insulina U-500. Las jeringas generalmente se usan
hematológicas, es una de las sustancias de una vez, pero la misma persona puede reutilizarlas
La inyección de insulina con una jeringa o un bolígrafo
interferencia identificadas más recientemente que en entornos de recursos limitados con el
(127–143) es el método de administración de insulina
ric

causa un aumento temporal en los valores de

que utilizan la mayoría de las personas con diabetes almacenamiento y la limpieza apropiados (147).
glucosa del sensor que discrepan de los valores
(134,144), aunque también está disponible la insulina
reales de glucosa (121–126). Por lo tanto, es crucial
inhalada. Otros usan bombas de insulina o Las plumas de insulina ofrecen mayor comodidad al
revisar de forma rutinaria la lista de
Dispositivos AID (verBOMBAS DE INSULINA Y SISTEMAS AUTOMATIZADOS combinar el vial y la jeringa en un solo dispositivo. Las
medicamentos de la persona con diabetes para
Am

DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA). Para personas con dia- plumas de insulina, que permiten inyecciones con botón
identificar posibles sustancias que interfieren y
Los betes que usan insulina, jeringas y bolígrafos de pulsador, vienen como plumas desechables con cartuchos
asesorarlos en consecuencia sobre la necesidad de
insulina pueden administrar insulina de manera prellenados o plumas de insulina reutilizables con
usar BGM adicional si los valores del sensor no son
segura y efectiva para lograr los objetivos glucémicos. cartuchos de insulina reemplazables. Las plumas varían con
confiables debido a estas sustancias.
Las preferencias individuales, el costo, el tipo de respecto al incremento de dosificación y la dosis mínima,
©

insulina, la terapia de dosificación y las capacidades de desde dosis de media unidad hasta incrementos de dosis

autocontrol deben tenerse en cuenta al elegir entre los de 2 unidades. Las plumas U-500 vienen en incrementos de
ENTREGA DE INSULINA
sistemas de administración. Los ensayos con plumas dosis de 5 unidades. Algunas plumas reutilizables incluyen
Jeringas y bolígrafos de insulina de insulina generalmente muestran equivalencia o una función de memoria, que puede recordar las

Recomendaciones pequeñas mejoras en los resultados glucémicos en cantidades de dosis y el tiempo. Las plumas de insulina

7.20Para las personas con diabetes que requieren

comparación con el uso de un vial y una jeringa. conectadas son plumas de insulina con capacidad para

insulina en múltiples inyecciones diarias, en

Muchas personas con diabetes prefieren usar un registrar y/o transmitir datos de dosis de insulina. Las tapas

la mayoría de los casos se prefieren las

bolígrafo debido a su simplicidad y conveniencia. Es de las plumas de insulina también están disponibles y se

plumas de insulina. Aún así, la insulina

importante tener en cuenta que, si bien muchos tipos colocan en las plumas de insulina existentes.

de insulina son
S118 Tecnología para la diabetes
bolígrafos y ayudar a calcular las dosis de insulina.
Algunas plumas de insulina y tapas de plumas
conectadas se pueden programar para calcular las
dosis de insulina y proporcionar informes de datos
descargables. Estos bolígrafos y tapas de
bolígrafos son útiles para las personas con
diabetes para la dosificación de insulina en tiempo
real y permiten a los médicos revisar
retrospectivamente los tiempos de administración
de insulina y, en algunos casos, las dosis y los
datos de glucosa para realizar ajustes de dosis de
insulina informados (148).
El grosor de la aguja (calibre) y la longitud son otras
consideraciones. Los calibres de las agujas varían de
22 a 34, y un calibre más alto indica una aguja más
delgada. Una aguja más gruesa puede administrar una
dosis de insulina más rápidamente, mientras que una
aguja más delgada puede causar menos dolor. La
longitud de la aguja varía de 4 a 12,7 mm, con alguna
evidencia que sugiere que las agujas más cortas (4 a 5
mm) reducen el riesgo de inyección intramuscular y
posiblemente el desarrollo de lipohipertrofia. Cuando
se reutilizan, las agujas pueden ser más desafiladas y,
por lo tanto, la inyección más dolorosa. La técnica
adecuada de inyección de insulina es un requisito para
recibir la dosis completa de insulina con cada
inyección. Las preocupaciones con la técnica y el uso
de la técnica adecuada se describen en la Sección 9,
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia”.
ció
Se han desarrollado calculadoras de bolo para
ayudar en las decisiones de dosificación (149–154).
Estos sistemas están sujetos a la aprobación de la FDA
ia
para garantizar la seguridad y la eficacia en términos
de algoritmos utilizados y recomendaciones de
dosificación posteriores. Se debe alentar a las
oc
personas interesadas en usar estos sistemas a usar
aquellos que estén aprobados por la FDA. La
información y la educación de los profesionales de la
As
salud pueden ser útiles para establecer los cálculos de
dosificación iniciales con un seguimiento continuo
para los ajustes necesarios.
Bombas de insulina y sistemas automatizados
de administración de insulina
Recomendaciones
7.24Se deben ofrecer sistemas automatizados
A
de administración de insulina para el
control de la diabetes a jóvenes y
©
adultos con diabetes tipo 1
Ay otros tipos de diabetes por
deficiencia de insulinamique sean
capaces de utilizar el dispositivo de
forma segura (ya sea solos o con un
cuidador). La elección del dispositivo
debe hacerse en función de las
circunstancias, preferencias y
necesidades de la persona.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
7.25La terapia con bomba de insulina sola, con
o sin bomba aumentada por sensor,
función de suspensión por nivel bajo
de glucosa y/o sistemas
automatizados de administración de
insulina, debe ofrecerse para el
control de la diabetes a jóvenes y
adultos con múltiples inyecciones
diarias con diabetes tipo 1Au otros
tipos de diabetes por deficiencia de
insulinamique son capaces de usar el
dispositivo de manera segura (ya sea
solos o con un cuidador) y no pueden
usar o no eligen un sistema de
administración de insulina
i
automatizado. La elección del
nD
dispositivo debe hacerse en función
de las circunstancias, preferencias y
necesidades de la persona.A
ca
7.26La terapia con bomba de insulina se
puede ofrecer para el control de la
diabetes a jóvenes y adultos con
Ri
múltiples inyecciones diarias con
diabetes tipo 2 que son capaces de
usar el dispositivo de manera
segura (ya sea solos o con
n
un cuidador). La elección del
dispositivo debe hacerse en función
de las circunstancias, preferencias y
necesidades de la persona.A
7.27Las personas con diabetes que han
estado usando infusión
subcutánea continua de insulina
deben tener acceso continuo a
través de terceros pagadores.mi
Bombas de insulina
Las bombas de insulina han estado disponibles en los
EE. UU. durante más de 40 años. Estos dispositivos
administran insulina de acción rápida durante todo el
día para ayudar a controlar los niveles de glucosa en
sangre. La mayoría de las bombas de insulina usan
tubos para administrar insulina a través de una cánula,
mientras que algunas se adhieren directamente a la
piel sin tubos. Los sistemas AID, que pueden ajustar
las tasas de administración de insulina en función de
los valores actuales de glucosa del sensor, son
preferibles a las bombas no automáticas y MDI en
personas con diabetes tipo 1.
La mayoría de los estudios que comparan MDI
con la terapia con bomba de insulina han sido
relativamente pequeños y de corta duración. Sin
embargo, una revisión sistemática y un
metanálisis concluyeron que la terapia con bomba
tiene ventajas modestas para reducir la A1C (-0,30
% [IC del 95 %: -0,58 a -0,02]) y para reducir las
tasas de hipoglucemia grave en niños
y adultos (155). No hay consenso para guiar la
elección de la mejor forma de administración de
insulina para un individuo determinado, y se
necesita investigación para guiar este proceso de
toma de decisiones (155). Por lo tanto, la elección
de MDI o una bomba de insulina a menudo se
basa en las características de la persona con
diabetes y en qué método es más probable que la
beneficie. DiabetesWise (DiabetesWise.org) y el
Programa PANTHER (pantherprogram.org) tienen
t
sitios web útiles para ayudar a los profesionales de
la salud y a las personas con diabetes a elegir
ab
dispositivos para la diabetes según sus
necesidades individuales y las características de
los dispositivos. Los sistemas más nuevos, como
las bombas aumentadas por sensor y los sistemas
AID, se analizan a continuación.
La adopción de la terapia con bomba en los
EE. UU. muestra variaciones geográficas, que
pueden estar relacionadas con la preferencia
del profesional de la salud o las características
del centro (157,158) y el nivel socioeconómico,
ya que la terapia con bomba es más común en
personas de nivel socioeconómico más alto,
según se refleja en la raza/etnia, privacidad
seguro de salud, ingreso familiar y educación
(157,158). Dadas las barreras adicionales para
la atención óptima de la diabetes observadas
en grupos desfavorecidos (159), abordar las
diferencias en el acceso a las bombas de
insulina y otras tecnologías para la diabetes
puede contribuir a reducir las disparidades en
la salud.
La terapia con bomba se puede iniciar con éxito
en el momento del diagnóstico (160,161). Los
aspectos prácticos del inicio de la terapia con
bomba incluyen la evaluación de la preparación de
la persona con diabetes y su familia, si
corresponde (aunque no hay consenso sobre qué
factores considerar en adultos [162] o niños y
adolescentes con diabetes), selección del tipo de
bomba y configuraciones iniciales de la bomba,
educación individual/familiar sobre posibles
complicaciones de la bomba (p. ej., CAD con falla
del equipo de infusión), transición desde MDI e
introducción de configuraciones avanzadas de la
bomba (p. ej., índices basales temporales, bolo
extendido/cuadrado/doble).
Las personas mayores con diabetes tipo 1
se benefician de la terapia continua con bomba
de insulina. No hay datos que sugieran que la
medición de los niveles de péptido C o de
anticuerpos prediga el éxito con la terapia con
bomba de insulina (163,164). Además, la
frecuencia del seguimiento no influye en los
resultados. El acceso a la terapia con bomba de
insulina, incluidos los sistemas AID, debe
permitirse o continuarse en los adultos
mayores como en las personas más jóvenes.
diabetesjournals.org/cuidado
Las complicaciones de la bomba pueden
deberse a problemas con los equipos de infusión
(desprendimiento, oclusión), que ponen a las
personas en riesgo de cetosis y CAD y, por lo
tanto, deben reconocerse y manejarse de manera
temprana (165). Otros problemas de la piel de la
bomba incluyeron lipohipertrofia o, con menos
frecuencia, lipoatrofia (166,167) e infección en el
sitio de la bomba (168). La interrupción de la
terapia con bomba es relativamente poco común
hoy en día; la frecuencia ha disminuido en las
últimas décadas y sus causas han cambiado
(168,169). Las razones actuales para la deserción
son problemas con el costo o la facilidad de uso,
disgusto por la bomba, resultados glucémicos
subóptimos o trastornos del estado de ánimo (p.
ej., ansiedad o depresión) (170).
Bombas de insulina en la juventud
La seguridad de las bombas de insulina en
jóvenes se ha establecido durante más de
15 años (171). Estudiar la efectividad de la
terapia con bomba de insulina para reducir
la A1C ha sido un desafío debido al posible
sesgo de selección de los estudios
observacionales. Los participantes en
terapia con bomba de insulina pueden
tener un nivel socioeconómico más alto que
puede facilitar mejores resultados
glucémicos (172) en comparación con MDI.
Además, el rápido ritmo de desarrollo de
nuevas insulinas y tecnologías rápidamente
ab
hace que las comparaciones queden
obsoletas. Sin embargo, los ECA que
comparan bombas de insulina y MDI con
análogos de insulina de acción rápida
Di
demuestran una mejora modesta en la A1C
en los participantes que reciben terapia con
bombas de insulina (173,174). Los estudios
observacionales, los datos de registro y los
ica
metanálisis también han sugerido una
mejora en los resultados glucémicos en los
participantes que reciben terapia con
bomba de insulina (175–177).
Am
También hay evidencia de que la terapia con
bomba de insulina puede reducir el riesgo de CAD
(177,182) y las complicaciones de la diabetes,
particularmente la retinopatía y la neuropatía
©
periférica en los jóvenes, en comparación con MDI
(162). Además, las medidas de satisfacción con el
tratamiento y calidad de vida mejoraron con la terapia
con bomba de insulina en comparación con MDI
(183,184). Por lo tanto, las bombas de insulina se
pueden usar de manera segura y efectiva en jóvenes
con diabetes tipo 1 para ayudar a lograr resultados
glucémicos específicos mientras se reduce el riesgo de
hipoglucemia y CAD, mejorando
calidad de vida y la prevención de complicaciones
a largo plazo. Según la toma de decisiones
compartida por personas con diabetes y
profesionales de la salud, las bombas de insulina
pueden considerarse en todos los niños y
adolescentes con diabetes tipo 1. En particular, la
terapia con bomba puede ser el modo preferido
de administración de insulina para niños menores
de 7 años (185). Debido a la escasez de datos en
adolescentes y jóvenes con diabetes tipo 2, no hay
pruebas suficientes para hacer recomendaciones.
Las barreras comunes para la adopción de
la terapia con bomba en niños y adolescentes
son las preocupaciones sobre la interferencia
física del dispositivo, la incomodidad con la
idea de tener un dispositivo en el cuerpo, la
t
efectividad terapéutica y la carga financiera
(175,186).
ci
Bombas aumentadas por sensor
so
Las bombas aumentadas por sensor que
suspenden la insulina cuando la glucosa es
baja o se prevé que bajará en los próximos
30 minutos han sido aprobadas por la FDA.
sA
El ensayo Automatización para simular la
respuesta a la insulina pancreática (ASPIRE)
de 247 personas con diabetes tipo 1 mostró
que la terapia con bomba de insulina
te
aumentada por sensor con una función de
suspensión de glucosa baja redujo
significativamente la hipoglucemia
nocturna durante 3 meses sin aumentar los
niveles de A1C (55). En una bomba
aumentada con sensor diferente, la
suspensión predictiva por glucosa baja
redujo el tiempo pasado con glucosa <70
mg/dL del 3,6 % al inicio al 2,6 % (3,2 % con
terapia con bomba aumentada por sensor
sin suspensión predictiva por glucosa baja)
sin hiperglucemia de rebote durante una
Ensayo cruzado aleatorizado de 6 semanas
(187). Estos dispositivos pueden ofrecer la
oportunidad de reducir la hipoglucemia
para aquellos con antecedentes de
hipoglucemia nocturna.
Sistemas automatizados de administración de insulina
Los sistemas AID aumentan y disminuyen la administración
de insulina en función de los niveles de glucosa derivados
del sensor para imitar la administración fisiológica de
insulina. Estos sistemas constan de tres componentes: una
bomba de insulina, un sistema de monitoreo continuo de
glucosa y un algoritmo que calcula la administración de
insulina. Todos los sistemas AID en el mercado actual
ajustan la administración basal en tiempo real y algunos
administran dosis de corrección automáticamente. Mientras
que la administración de insulina en circuito cerrado
Tecnología de la diabetes S119
los sistemas eventualmente pueden ser
verdaderamente automatizados, los sistemas
híbridos de circuito cerrado que se utilizan
actualmente requieren la entrada manual de
carbohidratos consumidos para calcular las
dosis prandiales, y se deben anunciar los
ajustes para la actividad física. Se han realizado
múltiples estudios en adultos y niños que
utilizan varios sistemas con algoritmos,
bombas y sensores variados (191–200). La
evidencia sugiere que los sistemas AID pueden
reducir los niveles de A1C y mejorar la TIR
n
(201–205). También pueden reducir el riesgo
de hipoglucemia relacionada con el ejercicio
io
(206) y pueden tener beneficios psicosociales
(207–210). El uso de los sistemas AID depende
de la preferencia de la persona con diabetes y
de la selección de personas (y/o cuidadores)
que sean capaces de usar los dispositivos de
manera segura y efectiva.
Bombas de insulina en personas con diabetes tipo
2 y otros tipos de diabetes
Las bombas de insulina tradicionales se pueden
considerar para el tratamiento de personas con
diabetes tipo 2 que reciben MDI, así como para
aquellos que tienen otros tipos de diabetes que
resultan en deficiencia de insulina, por ejemplo,
aquellos que se han sometido a una
pancreatectomía y/o personas con fibrosis
quística. (211-215). De manera similar a los datos
sobre el uso de bombas de insulina en personas
con diabetes tipo 1, las reducciones en los niveles
de A1C no se observan consistentemente en
personas con diabetes tipo 2 en comparación con
MDI, aunque esto se ha visto en algunos estudios
(213,216). El uso de bombas de insulina en
personas que requieren insulina con cualquier tipo
de diabetes puede mejorar la satisfacción del
paciente y simplificar la terapia (164,211).
Para las personas con diabetes consideradas
clínicamente deficientes en insulina que son tratadas
con una terapia intensiva de insulina, la presencia o
ausencia de niveles medibles de péptido C no se
correlaciona con la respuesta a la terapia (164). Las
opciones alternativas de bomba en personas con
diabetes tipo 2 pueden incluir dispositivos tipo parche
desechables, que proporcionan una infusión
subcutánea continua de insulina de acción rápida
(basal) con insulina en bolo en incrementos de 2
unidades con solo presionar un botón o solo insulina
en bolo administrado en incrementos de 2 unidades
junto con inyecciones de insulina basal
(212,214,217,218). El uso de una bomba de insulina
como medio de administración de insulina es una
opción individual para las personas con diabetes y
debe considerarse una opción para aquellos que
pueden usar el dispositivo de manera segura.
S120 Tecnología para la diabetes
Sistemas de circuito cerrado de bricolaje
Recomendación
7.28Las personas con diabetes pueden estar
usando sistemas no aprobados por la
Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU., como los
sistemas de circuito cerrado de
bricolaje y otros; Los profesionales de
la salud no pueden recetar estos
sistemas, pero deben ayudar en el
control de la diabetes para garantizar
la seguridad de las personas con
diabetes.mi
Algunas personas con diabetes tipo 1 han estado
usando sistemas de "hágalo usted mismo" (DIY)
que combinan una bomba de insulina y un rtCGM
con un controlador y un algoritmo diseñado para
automatizar la administración de insulina (219–
223). Estos sistemas no están aprobados por la
FDA, aunque se están realizando esfuerzos para
obtener la aprobación regulatoria para algunos de
ellos. La información sobre cómo configurar y
administrar estos sistemas está disponible
gratuitamente en Internet, y existen grupos de
Internet donde las personas se informan entre sí
sobre cómo configurarlos y usarlos. Aunque los
profesionales de la salud no pueden prescribir
estos sistemas, es crucial mantener seguras a las
personas con diabetes si utilizan estos métodos
para la administración automatizada de insulina.
Parte de esto implica garantizar que las personas
tengan un plan de respaldo en caso de falla de la
ab
bomba. Además, en la mayoría de los sistemas de
bricolaje, las dosis de insulina se ajustan según la
configuración de la bomba para las tasas basales,
las proporciones de carbohidratos, las dosis de
Di
corrección y la actividad de la insulina. Por lo
tanto, estos ajustes se pueden evaluar y modificar
en función de los requisitos de insulina del
individuo.
ic
Tecnología de salud digital
er
Recomendación
7.29Los sistemas que combinan tecnología
y entrenamiento en línea pueden
A
ser beneficiosos para tratar la
prediabetes y la diabetes en
©
algunas personas.B
Cada vez más, las personas recurren a Internet
en busca de asesoramiento, entrenamiento,
conexión y atención médica. La diabetes, en
parte porque es común y numérica, se presta
al desarrollo de aplicaciones y programas en
línea. Recomendaciones para desarrollar e
implementar un sistema digital
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
clínica de diabetes han sido publicados
(224). La FDA aprueba y supervisa las
tecnologías de salud clínicamente validadas,
digitales y generalmente en línea
destinadas a tratar una afección médica o
psicológica; estos se conocen como terapias
digitales o “digiceuticals” (fda.gov/medical-
devices/digital-health-center-excellence/
devicesoftware-functions-incluyendo-
mobile-medicalapplications) (225). Otras
aplicaciones, como las que ayudan a
mostrar o almacenar datos, fomentan un
estilo de vida saludable o brindan soporte
de datos clínicos limitados. Por lo tanto, es
posible encontrar aplicaciones que han sido
completamente revisadas y aprobadas por
la FDA y otras diseñadas y promovidas por
io
personas con relativamente poca habilidad
o conocimiento en el tratamiento clínico de
la diabetes. No hay datos suficientes para
it
proporcionar recomendaciones para
aplicaciones específicas para el control de la
diabetes, educación,
sc
Un área de particular importancia es la de la
privacidad y la seguridad en línea. Los
programas agregadores de datos basados en
As
la nube establecidos, como Tidepool, Glooko y
otros, se han desarrollado con funciones de
seguridad de datos adecuadas y cumplen con
ts
la Ley de portabilidad y responsabilidad de
seguros médicos de EE. UU. de 1996. Estos
programas pueden ayudar a monitorear a las
personas con diabetes y proporcionar acceso a
su equipo de atención médica (226). Los
consumidores deben leer la política sobre
privacidad y uso compartido de datos antes de
ingresar datos en una aplicación y aprender
cómo pueden controlar la forma en que se
usarán sus datos (algunos programas ofrecen
la posibilidad de compartir más o menos
información, como ser parte de un registro o
repositorio de datos o no).
Muchos programas en línea ofrecen asesoramiento
sobre el estilo de vida para ayudar a perder peso y
aumentar la actividad física (227). Muchos incluyen un
entrenador de salud y pueden crear pequeños grupos
de participantes similares en las redes sociales.
Algunos programas tienen como objetivo tratar la
prediabetes y prevenir la progresión a la diabetes, a
menudo siguiendo el modelo del Programa de
Prevención de la Diabetes (228,229). Otros ayudan a
mejorar los resultados de la diabetes al monitorear de
forma remota los datos clínicos (por ejemplo, el
monitoreo inalámbrico de los niveles de glucosa, el
peso o la presión arterial) y brindan retroalimentación
y orientación (230–235). Existen enfoques de mensajes
de texto que se relacionan con una variedad de
diferentes tipos de estilo de vida y tratamiento.
programas, que varían en cuanto a su
eficacia (236,237). Hay datos limitados de
ECA para muchas de estas intervenciones y
falta un seguimiento a largo plazo. Sin
embargo, para una persona con diabetes,
optar por uno de estos programas puede
ser útil para brindar apoyo y, para muchos,
es una opción atractiva.
Cuidado de paciente hospitalizado
Recomendación
7.30Las personas con diabetes que son
competentes para usar de manera
segura dispositivos para la diabetes,
como bombas de insulina y sistemas de
monitoreo continuo de glucosa, deben
recibir apoyo para continuar usándolos
en un entorno hospitalario o durante
procedimientos ambulatorios, una vez
que se establezca la competencia y la
supervisión adecuada.
está disponible.mi
A las personas que se sienten cómodas
usando sus dispositivos para la diabetes,
como bombas de insulina y CGM, se les
debe permitir usarlos en un entorno
hospitalario si están lo suficientemente bien
como para cuidar los dispositivos y han
traído los suministros necesarios (238–242).
Las personas con diabetes que están
familiarizadas con el tratamiento de sus
propios niveles de glucosa a menudo
pueden ajustar las dosis de insulina con
más conocimiento que el personal
hospitalario que no conoce personalmente
al individuo ni su estilo de manejo. Sin
embargo, esto debe ocurrir de acuerdo con
las políticas del hospital para el control de la
diabetes y el uso de tecnología para la
diabetes, y debe haber supervisión para
garantizar que el individuo alcance y
mantenga los objetivos glucémicos durante
una enfermedad aguda en un entorno
hospitalizado donde factores como
infección, ciertos medicamentos ,
inmovilidad, cambios en la nutrición,
Con el advenimiento de la pandemia de la
enfermedad por coronavirus de 2019, la FDA
ejerció la discreción de cumplimiento al permitir el
uso temporal del dispositivo CGM en el hospital
para el monitoreo de pacientes (243). Este enfoque
se ha utilizado para reducir el uso de equipo de
protección personal y monitorear más de cerca a
los pacientes para que el personal de atención
médica no tenga que ingresar a la habitación del
paciente únicamente para medir el nivel de
glucosa (244–246). Estudios
diabetesjournals.org/cuidado
están en marcha para evaluar la eficacia de
este enfoque, que en última instancia puede
conducir a la aprobación del uso de CGM para
el seguimiento de personas hospitalizadas
(247-253).
Cuando se utiliza en el marco de un ensayo
clínico o cuando las circunstancias clínicas (como
durante la escasez de equipos de protección
personal) lo requieren, la CGM se puede utilizar
para controlar a las personas hospitalizadas junto
con la BGM. El BGM en el punto de atención sigue
siendo el método aprobado para el control de la
glucosa en los hospitales, especialmente para la
dosificación de insulina y el tratamiento de la
hipoglucemia. Para obtener más información,
consulte la Sección 16, “Atención de la diabetes en
el hospital”.
El futuro
El ritmo de desarrollo de la tecnología
de la diabetes es extremadamente
rápido. Nuevos enfoques y
herramientas están disponibles cada
año. Es difícil para la investigación
mantenerse al día con estos avances
porque las versiones más nuevas de
los dispositivos y las soluciones
digitales ya están en el mercado
cuando se completa un estudio. El
componente más importante en todos
estos sistemas es la persona con
diabetes. La selección de tecnología
bt
debe ser apropiada para el individuo.
El simple hecho de tener un dispositivo
o una aplicación no cambia los
resultados a menos que el ser humano
Di
se comprometa con él para crear
beneficios positivos para la salud. Esto
subraya la necesidad de que el equipo
de atención médica ayude a las
ia
personas con diabetes en la selección
de dispositivos y programas y apoye
su uso mediante educación y
er
capacitación continuas.
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Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S128–S139 | https://doi.org/10.2337/dc23-S008

ti
cia
8. OBESIDAD Y CONTROL DE PESO

so
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
As
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
bt

los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
i
dD

metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
an

La obesidad es una enfermedad crónica ya menudo progresiva con numerosas

complicaciones médicas, físicas y psicosociales, incluido un riesgo sustancialmente mayor
de diabetes tipo 2 (1). Existe evidencia sólida y consistente de que el control de la obesidad
puede retrasar la progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 (2–6) y es muy
ri

beneficioso para tratar la diabetes tipo 2 (7–18). En personas con diabetes tipo 2 y
sobrepeso u obesidad, la pérdida de peso moderada mejora la glucemia y reduce la
necesidad de medicamentos para reducir la glucosa (7–9), y una pérdida de peso mayor
Am

reduce sustancialmente la A1C y la glucosa en ayunas y se ha demostrado que promueve

la remisión sostenida de la diabetes durante al menos 2 años (11,19–23). Varias
modalidades, que incluyen asesoramiento conductual intensivo, farmacoterapia para la La información de divulgación de cada autor está
disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
obesidad y cirugía bariátrica, puede ayudar a lograr y mantener una pérdida de peso
significativa y reducir los riesgos para la salud asociados con la obesidad. La cirugía Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et
©

al., American Diabetes Association. 8. Control de la

metabólica mejora considerablemente la glucemia y, a menudo, conduce a la remisión de
obesidad y el peso para la prevención y el
la diabetes, mejora la calidad de vida, mejora los resultados cardiovasculares y reduce la tratamiento de la diabetes tipo 2: Estándares de
mortalidad. La importancia de abordar la obesidad se ve reforzada por numerosos atención en diabetes—2023.Diabetes Care
estudios que muestran que tanto la obesidad como la diabetes aumentan el riesgo de 2023;46(Suplemento 1):S128–S139

infecciones más graves por la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) (24–27). Esta © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
sección tiene como objetivo proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para lectores pueden usar este artículo siempre que el
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
el control de la obesidad, incluidas las intervenciones conductuales, farmacológicas y
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
quirúrgicas, en personas con diabetes tipo 2 y en riesgo. Esta sección se enfoca en el información está disponible en https://www.
manejo de la obesidad en adultos; En la Sección 13, “Adultos mayores, diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado
EVALUACIÓN
Recomendaciones
8.1 Utilice un lenguaje centrado en la
persona y sin prejuicios que fomente
la colaboración entre las personas y
los profesionales de la salud, incluido
el lenguaje centrado en la persona (p.
ej., "persona con obesidad" en lugar
de "persona obesa").mi
8.2 Mida la altura y el peso y calcule el
IMC en las visitas anuales o con
mayor frecuencia. Evalúe la
trayectoria del peso para informar las
consideraciones de tratamiento.mi
8.3 Según las consideraciones clínicas, como
la presencia de insuficiencia cardíaca
comórbida o un aumento o una pérdida
de peso significativos e inexplicables, es
posible que sea necesario controlar y
evaluar el peso con más frecuencia.BSi el
deterioro del estado médico se asocia
con un aumento o una pérdida de peso
significativos, se debe considerar la
evaluación del paciente hospitalizado,
especialmente enfocada en las
asociaciones entre el uso de
medicamentos, la ingesta de alimentos y
el estado glucémico.mi
8.4 Se deben hacer adaptaciones
para brindar privacidad durante
el pesaje.mi
8.5 Las personas con diabetes y sobrepeso u
obesidad pueden beneficiarse de
Di
pérdidas de peso modestas o mayores.
Una pérdida de peso relativamente
pequeña (aproximadamente 3 a 7% del
peso inicial) mejora la glucemia y otros
a
factores de riesgo cardiovascular
intermedios.ALas pérdidas de peso más
ric
grandes y sostenidas (>10 %)
generalmente otorgan mayores
beneficios, incluidos los efectos
modificadores de la enfermedad y la
posible remisión de la diabetes tipo 2, y
pueden mejorar los resultados
cardiovasculares y la mortalidad a largo
plazo.B
A
©
Para optimizar los resultados de salud y la calidad
de vida relacionada con la salud, se debe utilizar
un estilo de comunicación centrado en la persona
que utilice un lenguaje inclusivo y sin prejuicios y
una escucha activa para obtener preferencias y
creencias individuales y evalúe las posibles
barreras a la atención. Use el lenguaje de la
persona primero (p. ej., “persona con obesidad” en
lugar de “persona obesa”) para evitar definir a las
personas por su condición (28–30).
Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2 S129
La altura y el peso deben medirse para calcular asesoramiento, terapia farmacológica, dispositivos
el IMC anualmente o con mayor frecuencia cuando médicos y cirugía metabólica (Tabla 8.1). Las últimas
corresponda (20). IMC, calculado como el peso en tres estrategias se pueden considerar para individuos
cuidadosamente seleccionados como complementos
kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en
metros (kg/m2), se calcula automáticamente por la de los cambios en la nutrición, la actividad física y el
mayoría de los registros médicos electrónicos. asesoramiento conductual.
Utilice el IMC para documentar el estado del peso Entre las personas con diabetes tipo 2 y
sobrepeso u obesidad que tienen un control
(sobrepeso: IMC 25–29,9 kg/m2; obesidad clase I:
inadecuado de la glucemia, la presión arterial y
IMC 30-34,9 kg/m2; obesidad clase II: IMC 35-39,9
los lípidos u otras afecciones médicas
kg/m2; obesidad clase III: IMC $40 kg/m2) pero
tenga en cuenta que puede ocurrir una relacionadas con la obesidad, la pérdida de
io
peso modesta y sostenida mejora la glucemia,
clasificación errónea, particularmente en
la presión arterial y los lípidos y puede reducir
individuos muy musculosos o frágiles. En algunos
grupos, en particular las poblaciones asiáticas y la necesidad de medicamentos (7–9,38). Una
t
asiáticas americanas, los puntos de corte del IMC mayor pérdida de peso puede producir
para definir el sobrepeso y la obesidad son más beneficios aún mayores (21,22).
ci
bajos que los de otras poblaciones debido a las Una pérdida de peso tan pequeña como del 3%
diferencias en la composición corporal y el riesgo al 7% reduce el riesgo de diabetes en las personas
so
cardiometabólico.Tabla 8.1) (30,31). Las en riesgo y mejora la glucemia en las personas con
consideraciones clínicas, como la presencia de diabetes (2,7,8,39,40). Dado el desafío de perder
peso y mantenerlo, apuntar a una pérdida de peso
insuficiencia cardíaca comórbida o cambios de
relativamente pequeña y alcanzable suele ser una
peso inexplicables, pueden justificar mediciones y
estrategia clínica eficaz, especialmente para las
sA
evaluaciones de peso más frecuentes (32,33). Si se
cuestiona o se niega el pesaje, el médico debe
tener en cuenta las posibles experiencias
estigmatizantes previas y consultar las
personas que se sienten abrumadas por objetivos
de pérdida de peso más grandes. No obstante, los
crecientes datos de las intervenciones intensivas
te
de nutrición y cambio de comportamiento, la
inquietudes, y se debe explicar el valor del control
farmacoterapia y la cirugía bariátrica han
del peso como parte del proceso de evaluación
demostrado que una pérdida de peso más
médica que ayuda a informar las decisiones de
e
sustancial generalmente confiere beneficios aún
tratamiento (34,35) . Se deben hacer adaptaciones
mayores en la glucemia y posiblemente la
ab
para garantizar la privacidad durante el pesaje,
remisión de la enfermedad, así como otros
particularmente para aquellas personas que
resultados cardiometabólicos y de calidad de vida
informan o muestran un alto nivel de angustia o
(6, 21–23, 41–50).
insatisfacción relacionada con el peso. Las
Con la creciente disponibilidad de tratamientos
básculas deben estar situadas en un área o
para la obesidad más efectivos, las personas con
habitación privada. El peso debe medirse e
diabetes y sobrepeso u obesidad deben ser
informarse sin juzgar. Se debe tener cuidado de
informadas sobre los beneficios potenciales de una
considerar el peso de una persona (y los cambios
pérdida de peso tanto modesta como más sustancial y
de peso) y el IMC como información de salud
deben recibir orientación sobre la variedad de
confidencial. Además del peso y el IMC, la
opciones de tratamiento disponibles, como se analiza
evaluación de la distribución del peso (incluida la
en las secciones a continuación. La toma de decisiones
propensión a la deposición adiposa central/
compartida debe usarse cuando se asesora sobre
visceral) y el patrón y la trayectoria del aumento de
cambios de comportamiento, opciones de intervención
peso pueden informar aún más la estratificación
y objetivos de control de peso.
del riesgo y las opciones de tratamiento (36).
NUTRICIÓN, ACTIVIDAD FÍSICA Y
Los profesionales de la salud deben advertir a las
TERAPIA CONDUCTUAL
personas con sobrepeso u obesidad y a aquellas con
trayectorias de aumento de peso que, en general, un
Recomendaciones
IMC más alto aumenta el riesgo de diabetes,
8.6 La nutrición, la actividad física y la
enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las
terapia conductual para lograr y
causas, así como otros resultados adversos para la
mantener una pérdida de peso del $5
salud y la calidad de vida. Los profesionales de la salud
% se recomiendan para la mayoría de
deben evaluar la preparación para participar en
las personas con diabetes tipo 2 y
cambios de comportamiento para la pérdida de peso y
sobrepeso u obesidad. La pérdida de
determinar conjuntamente los objetivos de
peso adicional generalmente da
comportamiento y pérdida de peso y las estrategias de
como resultado mejoras adicionales
intervención individualizadas (37). Las estrategias
en el control de la diabetes y el riesgo
pueden incluir cambios en la nutrición, actividad física,
cardiovascular.B
comportamiento
S130 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
Tabla 8.1—Opciones de tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2
Tratamiento
Nutrición, actividad física y asesoramiento conductual
Farmacoterapia
Cirugía metabólica
* Puntos de corte recomendados para individuos asiático-americanos (opinión de expertos).†El tratamiento puede estar indicado para individuos motivados selectos.
8.7 Dichas intervenciones deben
incluir una alta frecuencia de
asesoramiento ($16 sesiones en
6 meses) y centrarse en cambios
de nutrición, actividad física y
estrategias conductuales para
lograr un déficit de energía de
500 a 750 kcal/día.A
8.8 Se deben considerar las
preferencias, la motivación y las
circunstancias de vida de un
individuo, junto con el estado
médico, cuando se recomiendan
intervenciones para perder peso.C
8.9
Los cambios de comportamiento que crean
un déficit de energía, independientemente
de la composición de macronutrientes,
be
darán como resultado la pérdida de peso.
Las recomendaciones nutricionales deben
individualizarse según las preferencias y
necesidades nutricionales de la persona.A
ia
8.10Evaluar los factores sistémicos, estructurales y
socioeconómicos que pueden afectar los
nD
patrones de nutrición y las elecciones de
alimentos, como la inseguridad
alimentaria y el hambre, el acceso a
opciones de alimentos saludables, las
circunstancias culturales y los
ic
determinantes sociales de la salud.C
8.11Para aquellos que logran objetivos de
pérdida de peso, se recomiendan
programas de mantenimiento de
peso a largo plazo ($ 1 año) cuando
estén disponibles. Dichos programas
deben, como mínimo, proporcionar
contacto y apoyo mensuales,
A
recomendar el control continuo del
peso corporal (semanalmente o con
©
mayor frecuencia) y otras estrategias
de autocontrol, y fomentar la
actividad física regular (200-300 min/
semana).A
8.12La intervención nutricional a corto plazo con
comidas estructuradas y muy bajas en
calorías (800–1000 kcal/día) puede ser
prescrita para personas cuidadosamente
seleccionadas por médicos capacitados.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Categoría de IMC (kg/m2)
25,0–26,9 (o 23,0–24,9*)
† †
profesionales en entornos
médicos con una estrecha
vigilancia. Deben integrarse
ió
estrategias integrales de
mantenimiento del peso a largo
plazo y asesoramiento para
cc
mantener la pérdida de peso.B
8.13No hay evidencia clara de que los
suplementos nutricionales sean
efectivos para perder peso.A
As
Para obtener una discusión más detallada sobre
los enfoques y recomendaciones de manejo del
estilo de vida, consulte la Sección 5, “Facilitación de
te
conductas positivas de salud y bienestar para
mejorar los resultados de salud”. Para obtener una
discusión detallada de las intervenciones
nutricionales, consulte también “Terapia
nutricional para adultos con diabetes o
prediabetes: un informe de consenso” (127).
Prueba Mirar HACIA ADELANTE
Aunque el ensayo Action for Health in
Diabetes (Look AHEAD) no mostró que
la intervención intensiva en el estilo de
vida redujera los eventos
cardiovasculares en adultos con
diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad
(39), sí confirmó la viabilidad de lograr
y mantener la pérdida de peso a largo
plazo en personas con diabetes tipo 2.
En el grupo de intervención intensiva
en el estilo de vida, la pérdida de peso
media fue del 4,7 % a los 8 años (40).
Aproximadamente el 50 % de los
participantes de la intervención
intensiva en el estilo de vida perdieron
y mantuvieron $5 % de su peso
corporal inicial, y el 27 % perdieron y
mantuvieron $10 % de su peso
corporal inicial a los 8 años (40). Los
participantes asignados al grupo de
estilo de vida intensivo requirieron
menos medicamentos para reducir la
glucosa, la presión arterial y los lípidos
que los asignados aleatoriamente a la
atención estándar.
27,0–29,9 (o 25,0–27,4*) $30.0 (o $27.5*)
†
† †
†
función sexual y calidad de vida relacionada con la
n
salud (32). Además, varios subgrupos habían
mejorado los resultados cardiovasculares,
incluidos aquellos que lograron una pérdida de
peso >10 % (41) y aquellos con diabetes moderada
o mal controlada (A1C
> 6,8 %) al inicio del estudio (42).
Intervenciones conductuales
Se puede lograr una pérdida de peso significativa
con programas de estilo de vida que logren un
déficit de energía de 500 a 750 kcal/día, que en la
mayoría de los casos es de aproximadamente
1200 a 1500 kcal/día para mujeres y adultos.
1500–1800 kcal/día para los hombres, ajustado
al peso corporal inicial del individuo. Los
beneficios clínicos suelen comenzar al lograr
una pérdida de peso del 3% al 5% (20,51), y los
beneficios de la pérdida de peso son
progresivos; se pueden perseguir metas de
pérdida de peso más intensivas (>5 %, >7 %,
>15 %, etc.) si es necesario para lograr más
mejoras en la salud y/o si el individuo está más
motivado y se pueden alcanzar metas más
intensivas de manera factible y segura .
Las intervenciones nutricionales pueden diferir
según los objetivos de macronutrientes y la
elección de alimentos, siempre que creen el déficit
de energía necesario para promover la pérdida de
peso (20,52–54). El uso de planes de reemplazo de
comidas prescritos por profesionales capacitados,
con un seguimiento estrecho, puede ser
beneficioso. Dentro del grupo de intervención
intensiva en el estilo de vida del ensayo Look
AHEAD, por ejemplo, el uso de un plan de
reemplazo parcial de comidas se asoció con
mejoras en la calidad de la nutrición y la pérdida
de peso (51). La elección de la nutrición debe
basarse en el estado de salud y las preferencias de
la persona, incluida la determinación de la
disponibilidad de alimentos y otras circunstancias
culturales que podrían afectar los patrones de
nutrición (55).
Las intervenciones conductuales intensivas deben
incluir sesiones de $16 durante los primeros 6 meses y
centrarse en cambios de nutrición, actividad física y
estrategias conductuales para lograr un déficit de
energía de -500 a 750 kcal/día. Deben proporcionarse
intervenciones
diabetesjournals.org/cuidado
por intervencionistas capacitados en sesiones
individuales o grupales (51). La evaluación del nivel
de motivación de un individuo, las circunstancias
de vida y la voluntad de implementar cambios de
comportamiento para lograr la pérdida de peso
deben considerarse junto con el estado médico
cuando se recomiendan e inician intervenciones
para la pérdida de peso (37,56).
A las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso
u obesidad que han perdido peso se les debe
ofrecer programas integrales de mantenimiento
de la pérdida de peso a largo plazo ($1 año) que
brinden contacto al menos mensualmente con
intervencionistas capacitados y se centren en el
control continuo del peso corporal (semanalmente
o con mayor frecuencia). ) y/u otras estrategias de
autocontrol, como el seguimiento de la ingesta, los
pasos, etc.; enfoque continuo en la nutrición y los
cambios de comportamiento; y participación en
altos niveles de actividad física (200-300 min/
semana) (57). Algunos programas de pérdida de
peso comerciales y patentados han mostrado
resultados de pérdida de peso prometedores. Sin
embargo, la mayoría carece de evidencia de
efectividad, muchos no cumplen con las
recomendaciones de las guías y algunos
promueven prácticas no científicas y posiblemente
peligrosas (58,59).
Cuando la brindan profesionales capacitados en
entornos médicos con monitoreo continuo, se puede
prescribir una intervención nutricional intensiva a
ab
corto plazo (generalmente hasta 3 meses) para
individuos cuidadosamente seleccionados, como
aquellos que requieren pérdida de peso antes de la
cirugía y aquellos que necesitan una mayor pérdida de
i
peso y mejoras glucémicas. . Cuando se integran con
nD
apoyo conductual y asesoramiento, las comidas
estructuradas de muy bajas calorías, típicamente de
800 a 1000 kcal/día, utilizando alimentos ricos en
proteínas y productos de reemplazo de comidas,
ica
pueden aumentar el ritmo y/o la magnitud de la
pérdida de peso inicial y las mejoras glucémicas en
comparación con intervenciones conductuales
estándar (21,22). Como la recuperación de peso es
er
común, tales intervenciones deben incluir estrategias
integrales de mantenimiento de peso a largo plazo y
asesoramiento para mantener la pérdida de peso y
cambios de comportamiento (60,61).
A
A pesar de la comercialización generalizada y las
©
afirmaciones exorbitantes, no hay pruebas claras de
que los suplementos nutricionales (como hierbas y
productos botánicos, vitaminas y minerales en dosis
altas, aminoácidos, enzimas, antioxidantes, etc.) sean
efectivos para el control de la obesidad o la pérdida de
peso (62– 64). Varias revisiones sistemáticas grandes
muestran que la mayoría de los ensayos que evalúan
los suplementos nutricionales para bajar de peso son
de baja calidad y tienen un alto riesgo de sesgo. Los
estudios publicados de alta calidad muestran
Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2 S131
pocos o ningún beneficio para la pérdida de peso. Por el
discontinuación del
contrario, la suplementación con vitaminas/minerales (p.
medicamento y evaluar
ej., hierro, vitamina B12, vitamina D) puede estar indicada
medicamentos alternativos o
en casos de deficiencia documentada, y los suplementos de
enfoques de tratamiento.A
proteínas pueden estar indicados como complementos de
las terapias de pérdida de peso supervisadas médicamente.
Terapia para bajar la glucosa
Las disparidades en la salud afectan negativamente
Un metanálisis de 227 ensayos controlados
a las personas que han experimentado
aleatorios de tratamientos para reducir la glucosa
sistemáticamente mayores obstáculos para la salud en
en la diabetes tipo 2 encontró que los cambios de
función de su raza o etnia, estado socioeconómico,
A1C no estaban asociados con el IMC inicial, lo que
género, discapacidad u otros factores. Investigaciones
indica que las personas con obesidad pueden
n
abrumadoras muestran que estas disparidades
beneficiarse de los mismos tipos de tratamientos
pueden afectar significativamente los resultados de
para la diabetes que las personas con peso normal
io
salud, incluido el aumento del riesgo de obesidad,
( 66). Dado que hay numerosos medicamentos
diabetes y complicaciones relacionadas con la
efectivos disponibles cuando se consideran planes
diabetes. Los profesionales de la salud deben evaluar
de medicamentos, los profesionales de la salud
los factores sistémicos, estructurales y
deben considerar el efecto de cada medicamento
ci
socioeconómicos que pueden afectar la elección de
sobre el peso. Los agentes asociados con diversos
alimentos, el acceso a alimentos saludables y los
grados de pérdida de peso incluyen metformina,a-
patrones de nutrición; patrones de comportamiento,
inhibidores de la glucosidasa, inhibidores del
ss
como la seguridad del vecindario y la disponibilidad de
cotransportador de sodio-glucosa 2, agonistas del
espacios al aire libre seguros para la actividad física;
receptor del péptido 1 similar al glucagón,
exposiciones ambientales; acceso a la atención de la
agonista del receptor del polipéptido
sA
salud; contextos sociales; y, en última instancia, el
insulinotrópico dependiente de glucosa/péptido
riesgo y los resultados de la diabetes. Para una
similar al glucagón 1 (tirzepatida) y miméticos de
discusión detallada de los determinantes sociales de la
salud,
amilina. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa
4 son de peso neutral. Por el contrario, los
et
secretagogos de insulina, las tiazolidinedionas y la
insulina a menudo se asocian con el aumento de
FARMACOTERAPIA
peso (consulte la Sección 9, “Enfoques
Recomendaciones farmacológicos para el tratamiento de la
8.14Al elegir medicamentos para reducir la glucemia”).
glucosa para personas con
diabetes tipo 2 y sobrepeso u Medicaciones concomitantes
obesidad, considere el efecto del
Los profesionales de la salud deben revisar
medicamento sobre el peso.B cuidadosamente los medicamentos concomitantes del
8.15Siempre que sea posible, minimice los
paciente y, siempre que sea posible, minimizar o
medicamentos para condiciones
proporcionar alternativas a los medicamentos que
comórbidas asociadas con el
promueven el aumento de peso. Los ejemplos de
aumento de peso.mi
medicamentos asociados con el aumento de peso
8.16La farmacoterapia para la obesidad es
incluyen antipsicóticos (p. ej., clozapina, olanzapina,
eficaz como complemento de la
nutrición, la actividad física y el risperidona), algunos antidepresivos (p. ej.,
asesoramiento conductual para antidepresivos tricíclicos, algunos inhibidores
personas seleccionadas con diabetes selectivos de la recaptación de serotonina e
tipo 2 e IMC $27 kg/m2. Los inhibidores de la monoaminooxidasa),
beneficios y riesgos potenciales glucocorticoides, progestágenos inyectables, algunos
deben ser considerados.A
anticonvulsivos (p. ej., gabapentina , pregabalina), y
8.17Si la farmacoterapia para la obesidad es
posiblemente sedantes antihistamínicos y
efectiva (típicamente definida como una
anticolinérgicos (67).
pérdida de peso de $5% después de
3 meses de uso), es probable que se
Opciones de farmacoterapia aprobadas para la
produzca una mayor pérdida de peso con el
obesidad
uso continuado. Cuando la respuesta
La Administración de Drogas y Alimentos de los
temprana es insuficiente (por lo general <5
EE. UU. (FDA) ha aprobado medicamentos para el
% de pérdida de peso después de 3 meses
control del peso a corto y largo plazo como
de uso) o si hay problemas significativos de
complementos de la nutrición, la actividad física y
seguridad o tolerabilidad, considere
la terapia conductual. Casi todo
S132 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
Se ha demostrado que los medicamentos para la
obesidad aprobados por la FDA mejoran la glucemia
en personas con diabetes tipo 2 y retrasan la
progresión a diabetes tipo 2 en personas en riesgo
(23). La fentermina y otros agentes adrenérgicos más
antiguos están indicados para tratamientos a corto
plazo (#12 semanas) (68). Cinco medicamentos están
aprobados por la FDA para uso a largo plazo (>12
semanas) en adultos con IMC de $27 kg/m2con una o
más condiciones comórbidas asociadas con la
obesidad (p. ej., diabetes tipo 2, hipertensión y/o
dislipidemia) que están motivados para perder peso
(23). (Consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”,
para conocer los medicamentos aprobados para
adolescentes con obesidad). Medicamentos aprobados
por la FDA para el tratamiento de la obesidad,
resumidos enTabla 8.2,incluyen orlistat, fentermina/
topiramato ER, naltrexona/bupropion ER, liraglutida 3
mg y semaglutida 2.4 mg. (Además, setmelanotide, un
agonista del receptor de melanocortina 4, está
aprobado para su uso en casos de mutaciones
genéticas raras que resultan en hiperfagia severa y
obesidad extrema, como la deficiencia del receptor de
leptina y la deficiencia de proopiomelanocortina). En
principio, los medicamentos ayudan a mejorar el
cumplimiento de las recomendaciones nutricionales. ,
en la mayoría de los casos modulando el apetito o la
saciedad. Los profesionales de la salud deben conocer
la etiqueta del producto y sopesar los beneficios
potenciales de una pérdida de peso exitosa frente a los
riesgos potenciales del medicamento para cada
individuo. Estos medicamentos están contraindicados
en personas que están embarazadas o que intentan
b
concebir activamente y no se recomienda su uso en
mujeres que están amamantando. Las personas con
ia
potencial reproductivo deben recibir asesoramiento
sobre el uso de métodos anticonceptivos fiables. Cabe
señalar que, si bien los medicamentos para bajar de
nD
peso se usan a menudo en personas con diabetes tipo
1, los datos de ensayos clínicos en esta población son
limitados.
ic
er
Evaluación de la eficacia y la seguridad
Al iniciar la medicación para la pérdida de peso, evalúe
la eficacia y la seguridad al menos una vez al mes
A
durante los primeros 3 meses y al menos una vez al
trimestre a partir de entonces. El modelado de los
©
ensayos clínicos publicados muestra consistentemente
que los respondedores tempranos han mejorado los
resultados a largo plazo (69–71). A menos que las
circunstancias clínicas (como la mala tolerabilidad) u
otras consideraciones (como los gastos financieros o la
preferencia individual) sugieran lo contrario, aquellos
que logran una pérdida de peso temprana suficiente al
comenzar un medicamento para la pérdida de peso
crónica (típicamente definido como una pérdida de
peso >5% después de 3 meses) ' usar) debería
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
continuar con la medicación. Cuando el uso con IMC 30,0–34,9 kg/m2
temprano parece ineficaz (típicamente <5% de
(27,5–32,4 kg/m2en individuos
pérdida de peso después de 3 meses de uso),
asiático-americanos) que no logran
es poco probable que el uso continuo mejore
una pérdida de peso duradera y
los resultados de peso; por lo tanto, se debe
una mejoría en las comorbilidades
recomendar suspender el medicamento y
(incluida la hiperglucemia) con
considerar otras opciones de tratamiento.
métodos no quirúrgicos.A
8.20La cirugía metabólica debe realizarse
DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA LA PÉRDIDA DE PESO
en centros de alto volumen con
Si bien los dispositivos de banda gástrica han equipos multidisciplinarios con
caído en desgracia en los últimos años, desde conocimientos y experiencia en el
2015, la FDA ha aprobado varios dispositivos manejo de la obesidad, la diabetes
médicos mínimamente invasivos para la y la cirugía gastrointestinal.mi
pérdida de peso a corto plazo, incluidos los
n
balones gástricos implantados, un estimulador
8.21Las personas que se consideren para
del nervio vago y la terapia de aspiración
cirugía metabólica deben ser
ti
gástrica (72). Dado el alto costo actual, la
evaluadas en busca de condiciones
cobertura de seguro limitada y la escasez de
psicológicas comórbidas y
ia
datos en personas con diabetes, los
circunstancias sociales y situacionales
dispositivos médicos para bajar de peso rara
que tengan el potencial de interferir
vez se utilizan en este momento y queda por
oc
con los resultados de la cirugía.B
ver cómo se pueden usar en el futuro (73).
8.22Las personas que se someten a una
Recientemente se aprobó un hidrogel oral
cirugía metabólica deben recibir
(Plenity) para uso a largo plazo en pacientes con
apoyo médico y conductual a largo
ss
IMC >25 kg/m2para simular el efecto de ocupación
plazo y un control rutinario del
de espacio de los balones gástricos implantables.
estado metabólico, nutricional y de
Tomado con agua 30 minutos antes de las
micronutrientes.B
tA
comidas, el hidrogel se expande para llenar una
8.23Si se sospecha hipoglucemia posbariátrica,
porción del volumen del estómago para ayudar a
la evaluación clínica debe excluir
disminuir la ingesta de alimentos durante las
comidas. Aunque la pérdida de peso promedio es otros posibles trastornos que
relativamente pequeña (2 a 3 % mayor que el contribuyan a la hipoglucemia, y el
manejo incluye educación, terapia
placebo), el subgrupo de participantes con
prediabetes o diabetes al inicio tuvo mejores nutricional médica con un dietista
resultados de pérdida de peso (8,1 % de pérdida con experiencia en hipoglucemia
de peso) en comparación con el tratamiento posbariátrica y tratamiento con
general (6,4 % de pérdida de peso) y grupos de medicamentos, según sea necesario.
placebo (pérdida de peso del 4,4 %) (74). AEl monitoreo continuo de la glucosa
se debe considerar como un
CIRUGÍA METABÓLICA complemento importante para
mejorar la seguridad al alertar a las
Recomendaciones
personas sobre la hipoglucemia,
8.18La cirugía metabólica debe ser una opción
especialmente para aquellos con
recomendada para tratar la diabetes
hipoglucemia severa o hipoglucemia
tipo 2 en candidatos quirúrgicos
inconsciente.mi
seleccionados con un IMC de $40 kg/ 8.24Las personas que se someten a cirugía
m2(IMC $ 37,5 kg / m2 metabólica deben ser evaluadas de
en individuos asiático-americanos) forma rutinaria para evaluar la
y en adultos con un IMC de 35,0 a necesidad de servicios de salud
39,9 kg/m2(32,5–37,4 kg/m2en mental continuos para ayudar con el
individuos asiático-americanos) ajuste a los cambios médicos y
que no logran una pérdida de peso psicosociales después de la cirugía.C
duradera y una mejoría en las
comorbilidades (incluida la
Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de
hiperglucemia) con métodos no
la obesidad, a menudo denominados indistintamente
quirúrgicos.A
como cirugía bariátrica, cirugía para perder peso,
8.19La cirugía metabólica puede
cirugía metabólica o cirugía metabólica/bariátrica,
considerarse una opción para
pueden promover una pérdida de peso significativa y
tratar la diabetes tipo 2 en adultos
duradera y mejorar el tipo 2.
Tabla 8.2—Medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento del sobrepeso o la obesidad en adultos

Pérdida de peso promedio de 1 año (52 o 56

© semanas) (% de pérdida desde el inicio)

Promedio nacional
adulto tipico Mayorista promedio Adquisición de Medicamentos Pérdida de peso
mantenimiento precio (30 días Costo (30 días (% de pérdida de Efectos secundarios comunes Posibles preocupaciones/consideraciones de
As
Nombre del medicamento dosis suministro) (128) suministro) (129) Brazos de tratamiento base) (130–134) seguridad (130–134)
diabetesjournals.org/cuidado

Tratamiento a corto plazo (£12 semanas)

Anoréxico de amina simpaticomimética
oc
Fentermina (135) 8–37.5 mg una vez al día* $5–$56 (37,5 mg $2–$3 (37.5 mg 15 mg una vez al día† 6.1 Boca seca, insomnio, - Contraindicado para su uso en
dosis) dosis) 7,5 mg una vez al día† 5.5 mareos, irritabilidad, aumento combinación con inhibidores de la
ia
PBO 1.2 de la presión arterial, frecuencia monoaminooxidasa
cardíaca elevada

Tratamiento a largo plazo (>12 semanas)

ció
inhibidor de la lipasa
N/A 120 mg tres veces al día‡
Orlistat (4) 60 mg tid (OTC)
120 mg tid (Rx)
$41 $82
$781 $904
n $722 PBO
9.6
5.6
Dolor abdominal, flatulencia,
urgencia fecal
- Malabsorción potencial de vitaminas
liposolubles (A, D, E, K) y de ciertos
medicamentos (por ejemplo,
ciclosporina, hormona tiroidea,
anticonvulsivos, etc.)
Am
- Se han informado casos raros de lesión
hepática grave
- colelitiasis
- Nefrolitiasis
er
Combinación anoréxica/antiepiléptica de amina simpaticomimética
fentermina/ 7,5 mg/46 mg una vez al díaps223 (7,5 mg/46 mg $179 (7,5 mg/46 mg 15 mg/92 mg una vez al díak 9.8 Estreñimiento, parestesia, - Contraindicado para su uso en
topiramato ER (45) dosis) dosis) 7,5 mg/46 mg una vez al díak 7.8 insomnio, nasofaringitis, combinación con inhibidores de la
ica
PBO 1.2 xerostomía, aumento monoaminooxidasa
presión sanguínea - Defectos de nacimiento
- Deterioro cognitivo
na
Combinación de antagonista opioide/antidepresivo - Glaucoma agudo de ángulo cerrado
naltrexona/ 16 mg/180 mg dos veces al día $750 $599 16 mg/180 mg dos veces al día 5.0 Estreñimiento, náuseas, - Contraindicado en personas con
bupropión ER (16) PBO 1.8 dolor de cabeza, xerostomía, hipertensión no controlada y/o
insomnio, frecuencia cardíaca y trastornos convulsivos
de
presión arterial elevadas - Contraindicado para uso con
terapia crónica con opioides
- Glaucoma agudo de ángulo cerrado
Advertencia de recuadro negro:
Di
- Riesgo de conducta/ideación
suicida en personas menores de
24 años con depresión
ab
Continúa en la pág. S134
et
Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2

es
S133
 ©
Tabla 8.2—Continuación
As
Pérdida de peso promedio de 1 año (52 o 56
semanas) (% de pérdida desde el inicio)
oc
Promedio nacional
adulto tipico Mayorista promedio Adquisición de Medicamentos Pérdida de peso
ia
mantenimiento precio (30 días Costo (30 días (% de pérdida de Efectos secundarios comunes Posibles problemas de seguridad/
Nombre del medicamento dosis suministro) (128) suministro) (129) Brazos de tratamiento base) (130–134) consideraciones (130–134)
Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
ció
Liraglutida (17)** 3 mg una vez al día $1,619 $1,295 3,0 mg una vez al día 6.0 Efectos secundarios gastrointestinales - Se ha informado pancreatitis en
1,8 mg una vez al día (náuseas, vómitos, diarrea, reflujo ensayos clínicos, pero no se ha
n 4.7
PBO 2.0 esofágico), reacciones en el lugar de la establecido la causalidad. Suspender si
inyección, frecuencia cardíaca elevada, se sospecha pancreatitis.
hipoglucemia - Tenga cuidado en personas con
S134 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2

Es
enfermedad renal al iniciar o aumentar
la dosis debido al riesgo potencial de
ta
lesión renal aguda.
- Puede causar colelitiasis y complicaciones
relacionadas con cálculos biliares.
do
Advertencia de recuadro negro:

- Riesgo de tumores de células C

Semaglutida (46,47)
2,4 mg una vez a la semana
tiroideas en roedores; relevancia
un
i humana no determinada
$1,619 $1,295 2,4 mg semanales 9.6 Efectos secundarios gastrointestinales - Se ha informado pancreatitis en
PBO 3.4 (náuseas, vómitos, diarrea, reflujo ensayos clínicos, pero no se ha
de
esofágico), reacciones en el lugar de la establecido la causalidad. Suspender si
inyección, frecuencia cardíaca elevada, se sospecha pancreatitis.
hipoglucemia - Puede causar colelitiasis y complicaciones
ns
e relacionadas con cálculos biliares.
Advertencia de recuadro negro:

- Riesgo de tumores de células C

tiroideas en roedores; relevancia
humana no determinada
de
Todos los medicamentos están contraindicados en personas que están o pueden quedar embarazadas. Las personas con potencial reproductivo deben recibir asesoramiento sobre el uso de métodos anticonceptivos fiables. Se proporciona
información selecta de seguridad y efectos secundarios; para una discusión completa de las consideraciones de seguridad, consulte la información de prescripción de cada agente. oferta, dos veces al día; ER, liberación prolongada; OTC, de
venta libre; NA, datos no disponibles; PBO, placebo; qd, diario; Rx, prescripción; tid, tres veces al día. *Utilice la dosis efectiva más baja; la dosis máxima adecuada es de 37,5 mg.†La duración del tratamiento fue de 28 semanas en una
Di
población adulta general con obesidad.‡Los participantes inscritos tenían una tolerancia a la glucosa normal (79 %) o alterada (21 %).§La dosis máxima, según la respuesta, es de 15 mg/92 mg una vez al díajjAproximadamente el 68 % de
los participantes inscritos tenían diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa. **El agente ha demostrado seguridad cardiovascular en un ensayo de resultados cardiovasculares dedicado (47).
a be
te
s
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

diabetesjournals.org/cuidado Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2 S135

diabetes. Dada la magnitud y la rapidez de

la mejora de la hiperglucemia y la
homeostasis de la glucosa, estos
procedimientos se han sugerido como
tratamientos para la diabetes tipo 2 incluso
en ausencia de obesidad grave y se
denominarán aquí "cirugía metabólica".
Un conjunto sustancial de evidencia, que
incluye datos de numerosos estudios de cohortes
grandes y ensayos clínicos controlados aleatorios
(no cegados), demuestra que la cirugía metabólica

ts
logra un control glucémico superior y una
reducción del riesgo cardiovascular en personas
con diabetes tipo 2 y obesidad en comparación

con la intervención no quirúrgica (18) . Además de
mejorar la glucemia, la cirugía metabólica reduce
la incidencia de enfermedad microvascular (75),
b
Figura 8.1—A:Gastrectomía en manga vertical.B:Cirugía de bypass gástrico en Y de Roux. Imágenes
reimpresas del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (92).

di
mejora la calidad de vida (43,76,77), disminuye el remisión de la diabetes con el tiempo (44); al enfoques, capacitación y acreditación
riesgo de cáncer y mejora los factores de riesgo de menos 35 a 50% de los pacientes que inicialmente mejoradas, y participación de equipos
enfermedad cardiovascular y eventos logran la remisión de la diabetes eventualmente multidisciplinarios. Las tasas de mortalidad

an
cardiovasculares a largo plazo (78–89 ). Estudios
experimentan una recurrencia. Aún así, la mediana perioperatoria suelen ser del 0,1 al 0,5%,
de cohortes que emparejan sujetos quirúrgicos y
del período libre de enfermedad entre estos similares a las de los procedimientos
no quirúrgicos sugieren fuertemente que la
individuos después del RYGB es de 8,3 años abdominales comunes, como la
cirugía metabólica reduce la mortalidad por todas
las causas (90,91).
ric
(94,95), y la mayoría de los que se someten a colecistectomía o la histerectomía (104-108).
cirugía mantienen una mejora sustancial de la Las complicaciones mayores ocurren en 2 a
glucemia desde el inicio durante al menos 5 a 15 6% de los que se someten a cirugía
La gran mayoría de los procedimientos en los
años (43,76,79 ,80,95–98). metabólica, lo que se compara
EE. UU. son la gastrectomía en manga vertical
Se han identificado extremadamente pocos favorablemente con las tasas de otras
n
(VSG) y el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB).
predictores prequirúrgicos de éxito, pero la edad operaciones electivas realizadas
Ambos procedimientos dan como resultado una
más joven, la duración más corta de la diabetes (p. comúnmente (108). Los tiempos de
ció

bolsa estomacal anatómicamente más pequeña y,

ej., <8 años) (70) y la menor gravedad de la recuperación posquirúrgicos y la morbilidad
a menudo, cambios importantes en las hormonas
diabetes (mejor control glucémico, falta de uso de también han disminuido drásticamente. Las
enteroendocrinas. En VSG, se extrae -80% del
insulina) se asocian con tasas más altas de complicaciones menores y la necesidad de
estómago, dejando una bolsa larga y delgada en
diabetes. remisión (43,79,97,99). Una mayor área reintervención quirúrgica ocurren hasta en
cia

forma de manga. RYGB crea una bolsa estomacal

de grasa visceral inicial también puede predecir un 15% (104-113). Los datos empíricos
mucho más pequeña (aproximadamente del
mejores resultados posoperatorios, especialmente sugieren que la competencia del cirujano
tamaño de una nuez), que luego se une al
entre las personas asiático-estadounidenses con que opera y del equipo quirúrgico es un
intestino delgado distal, evitando así el duodeno y
diabetes tipo 2 (100). factor importante para determinar la
o

el yeyuno (figura 8.1).

Aunque se ha demostrado que la cirugía mortalidad, las complicaciones, las
mejora los perfiles metabólicos de las personas reoperaciones y los reingresos (114).
as

Varias organizaciones recomiendan bajar los

criterios de IMC para cirugía metabólica a 30 kg/m
con diabetes tipo 1, se necesitan estudios más Respectivamente,
amplios y a más largo plazo para determinar el Más allá del período perioperatorio, los riesgos
2(27,5 kg/m2para individuos asiático-americanos)
para personas con diabetes tipo 2 que no lograron
papel de la cirugía metabólica en dichas a más largo plazo incluyen deficiencias de

una pérdida de peso suficiente y mejoraron las personas (101). vitaminas y minerales, anemia, osteoporosis,

comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con Mientras que la cirugía metabólica tiene síndrome de dumping e hipoglucemia grave (115).

tratamientos no quirúrgicos razonables. Los mayores costos iniciales que los tratamientos no Las deficiencias nutricionales y de micronutrientes

estudios han documentado la remisión de la quirúrgicos para la obesidad, los análisis y las complicaciones relacionadas ocurren con una
A

diabetes después de 1 a 5 años en 30 a 63 % de los retrospectivos y los estudios de modelos sugieren frecuencia variable según el tipo de procedimiento

pacientes con RYGB (18,93). que la cirugía puede ser rentable o incluso y requieren un control de rutina del estado
©

En particular, el estudio STAMPEDE económica para las personas con diabetes tipo 2. nutricional y de micronutrientes y suplementos

(Tratamiento quirúrgico y medicamentos Sin embargo, estos resultados dependen en gran vitamínicos/nutricionales de por vida (115). El

potencialmente erradicar la diabetes de
manera eficiente), que aleatorizó a 150
participantes con diabetes no controlada para
recibir cirugía metabólica o tratamiento
médico, encontró que el 29 % de los tratados
con RYGB y el 23 % tratados con VSG lograron
A1C del 6,0% o menos después de 5 años (43).
Los datos disponibles sugieren una erosión de
medida de las suposiciones sobre la eficacia y
seguridad a largo plazo de los procedimientos
(102,103).
Posibles riesgos y complicaciones
La seguridad de la cirugía metabólica ha mejorado
significativamente con el refinamiento continuo de
mínimamente invasiva (laparoscópica)
síndrome de dumping por lo general ocurre poco
tiempo (10 a 30 min) después de una comida y
puede presentarse con diarrea, náuseas, vómitos,
palpitaciones y fatiga; la hipoglucemia
generalmente no está presente en el momento de
los síntomas pero, en algunos casos, puede
desarrollarse varias horas después.
S136 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
La hipoglucemia posbariátrica (PBH) puede
ocurrir con RYGB, VSG y otros procedimientos
gastrointestinales y puede afectar gravemente la
calidad de vida (116–118). La PBH es impulsada en
parte por el vaciamiento gástrico alterado de los
nutrientes ingeridos, lo que conduce a una rápida
absorción intestinal de glucosa y una secreción
posprandial excesiva de péptido 1 similar al
glucagón y otros péptidos gastrointestinales.
Como resultado, ocurre una sobreestimulación de
la liberación de insulina y una caída brusca de la
glucosa plasmática, más a menudo 1 a 3 h
después de una comida rica en carbohidratos. Los
síntomas van desde sudoración, temblores,
taquicardia y aumento del hambre hasta
problemas cognitivos, pérdida del conocimiento y
convulsiones. En contraste con el síndrome de
dumping, que a menudo ocurre poco después de
la cirugía y mejora con el tiempo, la PBH
generalmente se presenta >1 año después de la
cirugía. El diagnóstico se realiza principalmente
mediante una anamnesis minuciosa, registros
detallados de ingesta de alimentos, actividad física
y patrones de síntomas, y exclusión de otras
posibles causas (p. ej., desnutrición, efectos
secundarios de medicamentos o suplementos,
síndrome de dumping e insulinoma). El manejo
inicial incluye educación para facilitar la ingesta
reducida de carbohidratos de digestión rápida
mientras se asegura la ingesta adecuada de
ia
proteínas y grasas saludables, y suplementos
vitamínicos/nutritivos. Cuando esté disponible, se
debe ofrecer a los pacientes terapia de nutrición
nd
médica con un dietista experimentado en PBH y el
uso de monitoreo continuo de glucosa
(idealmente, monitoreo continuo de glucosa en
ia
tiempo real, que puede detectar niveles de glucosa
en descenso antes de que ocurra una
hipoglucemia grave), especialmente para aquellos
er
que no se dan cuenta de la hipoglucemia. . El
tratamiento con medicamentos, si es necesario,
tiene como objetivo principal ralentizar la
Am
absorción de carbohidratos (p. ej.,
Las personas que se someten a una cirugía
metabólica también pueden tener un mayor
riesgo de abuso de sustancias, empeoramiento o
©
aparición nueva de depresión y/o trastornos de
ansiedad e ideación suicida (115,120–125). Los
candidatos para la cirugía metabólica deben ser
evaluados por un profesional de la salud mental
con experiencia en el manejo de la obesidad antes
de considerar la cirugía (126). La cirugía debe
posponerse en personas con trastornos por
consumo de alcohol o sustancias, depresión grave,
ideación suicida u otros trastornos significativos.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
condiciones de salud mental hasta que estas
condiciones hayan sido suficientemente tratadas.
Las personas con psicopatología preoperatoria o
de nueva aparición deben evaluarse regularmente
después de la cirugía para optimizar la salud
mental y los resultados posquirúrgicos.
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Di
 Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

S140 Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

9. Enfoques farmacológicos para el Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

tratamiento de la glucemia:Estándares M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,

de atención en diabetes—2023 Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,

Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S140–S157 | https://doi.org/10.2337/dc23-S009 Mary Lou Perry, Priya Prahalad,
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.
9. ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO GLUCÉMICO

Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la

Asociación Estadounidense de Diabetes

n
ti
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

ia
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
oc
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia, según se justifique. Para obtener
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
ss
el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología.. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están
tA

invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

TERAPIA FARMACOLOGICA PARA ADULTOS CON DIABETES TIPO 1

ab

Recomendaciones
9.1La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben tratarse con múltiples
inyecciones diarias de insulina prandial y basal, o infusión subcutánea continua de
Di

insulina.A
9.2La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de acción rápida para
reducir el riesgo de hipoglucemia.A
9.3Las personas con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo combinar las dosis de
ic

insulina a la hora de las comidas con la ingesta de carbohidratos, el contenido de grasas y

proteínas y la actividad física prevista.B
er

Terapia de insulina
Porque el sello distintivo de la diabetes tipo 1 está ausente o casi ausenteb-
función celular, el tratamiento con insulina es esencial para las personas
A

La información de divulgación de cada autor está

con diabetes tipo 1. Además de la hiperglucemia, la insulinopenia puede disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
contribuir a otras alteraciones metabólicas como la hipertrigliceridemia y la
©

Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.,

cetoacidosis, así como al catabolismo tisular que puede poner en peligro la American Diabetes Association. 9. Enfoques
vida. La descompensación metabólica grave se puede prevenir, y se previno farmacológicos para el tratamiento de la glucemia:

principalmente con inyecciones de una o dos veces al día durante las seis o Estándares de atención en diabetes—2023. Diabetes
Care 2023;46(Suplemento 1):S140–S157
siete décadas posteriores al descubrimiento de la insulina. Sin embargo,
durante las últimas tres décadas, se ha acumulado evidencia que respalda © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los

un reemplazo de insulina más intensivo, utilizando múltiples inyecciones lectores pueden usar este artículo siempre que el
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
diarias de insulina o la administración subcutánea continua a través de una sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
bomba de insulina, como la mejor combinación de eficacia y seguridad para información está disponible en https://www.
las personas con diabetes tipo 1.–3). diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado
El estudio se llevó a cabo con insulinas
humanas de acción corta (regular) e
intermedia (NPH). En este ensayo histórico,
una A1C más baja con un control intensivo
(7 %) condujo a una reducción del -50 % en
las complicaciones microvasculares durante
6 años de tratamiento. Sin embargo, la
terapia intensiva se asoció con una tasa
más alta de hipoglucemia severa que el
tratamiento convencional (62 en
comparación con 19 episodios por 100
años-paciente de terapia). El seguimiento
de los sujetos del DCCT más de 10 años
después del componente de tratamiento
activo del estudio demostró menos
complicaciones macrovasculares y
microvasculares en el grupo que recibió
tratamiento intensivo (2,4).
Los regímenes de reemplazo de insulina
generalmente consisten en insulina basal, insulina a la
hora de las comidas e insulina correctora (5). La
insulina basal incluye insulina NPH, análogos de
insulina de acción prolongada y administración
continua de insulina de acción rápida a través de una
bomba de insulina. Los análogos de insulina basal
tienen una duración de acción más prolongada con
concentraciones plasmáticas y perfiles de actividad
más constantes y uniformes que la insulina NPH; los
análogos de acción rápida (RAA) tienen un inicio y un
pico más rápidos y una duración de acción más corta
que la insulina humana regular. En las personas con
be
diabetes tipo 1, el tratamiento con insulinas análogas
se asocia con menos hipoglucemia y aumento de peso,
así como con una A1C más baja en comparación con
ia
las insulinas humanas (6–8). Más recientemente, se
han introducido dos formulaciones de insulina
inyectable con perfiles mejorados de acción rápida. La
insulina humana inhalada tiene un pico rápido y una
n
duración de acción más corta en comparación con la
RAA y puede causar menos hipoglucemia y aumento
ica
de peso (9) (ver también
subsecciónVÍAS ALTERNATIVAS DE INSULINAen
TERAPIA FARMACOLOGICA PARA ADULTOS CON TIPO 2
DIABETES), y la insulina asparta de acción más rápida
er
y la insulina lispro-aabc pueden reducir las
excursiones prandiales mejor que la RAA (10–12).
Además, los análogos basales de acción más
prolongada (U-300 glargina o degludec) pueden
A
conferir un menor riesgo de hipoglucemia en
comparación con U-100 glargina en personas con
©
diabetes tipo 1 (13,14). A pesar de las ventajas de
los análogos de insulina en personas con diabetes
tipo 1, para algunas personas el gasto y/o la
intensidad del tratamiento requerido para su uso
es prohibitivo. Existen múltiples enfoques para el
tratamiento con insulina, y el precepto central en
el manejo de la diabetes tipo 1 es que se
administre alguna forma de insulina en un
régimen planificado adaptado
Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
al individuo para mantenerlo a salvo y fuera de
la cetoacidosis diabética y para evitar una
hipoglucemia significativa, haciendo todo lo
posible para alcanzar los objetivos glucémicos
del individuo.
La mayoría de los estudios que comparan múltiples
inyecciones diarias con ISCI han sido relativamente
pequeños y de corta duración. Sin embargo, una
revisión sistemática y un metanálisis concluyeron que
la ISCI a través de la terapia con bomba tiene ventajas
modestas para reducir la A1C (-0,30 % [IC del 95 %:
-0,58 a -0,02]) y para reducir las tasas de hipoglucemia
grave en niños y adultos (15). Sin embargo, no hay
consenso para guiar la elección de la terapia de
inyección o bomba en un individuo determinado, y se
necesita investigación para guiar esta toma de
decisiones (16). La llegada de los monitores continuos
i
de glucosa (CGM) a la práctica clínica ha demostrado
ci
ser beneficiosa en las personas que usan terapia con
insulina. Su uso ahora se considera estándar de
atención para la mayoría de las personas con diabetes
ss
tipo 1 (5) (consulte la Sección 7, "Tecnología de la
diabetes"). La reducción de la hipoglucemia nocturna
en personas con diabetes tipo 1 que usan bombas de
sA
insulina con CGM mejora mediante la suspensión
automática de la administración de insulina a un nivel
de glucosa predeterminado (16–18). Al elegir entre los
sistemas de administración de insulina, se deben
te
considerar las preferencias individuales, el costo, el
tipo de insulina y el régimen de dosificación, y las
capacidades de autocontrol (consulte la Sección 7,
“Tecnología para la diabetes”).
La Administración de Drogas y Alimentos de los
EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) ahora ha
aprobado múltiples sistemas híbridos de bomba
de circuito cerrado (también llamados sistemas
automatizados de administración de insulina [AID,
por sus siglas en inglés]). La seguridad y eficacia
de los sistemas híbridos de circuito cerrado ha
sido respaldada en la literatura en adolescentes y
adultos con diabetes tipo 1 (19,20), y la evidencia
sugiere que un sistema de circuito cerrado es
superior a la terapia de bomba aumentada por
sensor para el control glucémico y la reducción de
la hipoglucemia durante 3 meses de comparación
en niños y adultos con diabetes tipo 1 (21). En el
ensayo International Diabetes Closed Loop (iDCL),
un ensayo de 6 meses en personas con diabetes
tipo 1 de al menos 14 años de edad, el uso de un
sistema de circuito cerrado se asoció con un
mayor porcentaje de tiempo pasado en el rango
glucémico objetivo, niveles medios reducidos de
glucosa y A1C, y un menor porcentaje de tiempo
pasado en hipoglucemia en comparación con el
uso de una bomba aumentada por sensor (22).
Manejo intensivo de insulina usando
una versión de CSII y glucosa continua
S141
se debe considerar el monitoreo en la mayoría de
las personas con diabetes tipo 1. Los sistemas AID
se pueden considerar en personas con diabetes
tipo 1 que son capaces de usar el dispositivo de
manera segura (ya sea solos o con un cuidador)
para mejorar el tiempo en el rango y reducir la
A1C y la hipoglucemia (22). Consulte la Sección 7,
"Tecnología para la diabetes", para obtener una
discusión completa sobre los dispositivos de
administración de insulina.
En general, las personas con diabetes tipo 1
requieren el 50 % de su insulina diaria como basal
y el 50 % como prandial, pero esto depende de
on
varios factores, incluido si el individuo consume
comidas bajas o altas en carbohidratos. Los
requerimientos diarios totales de insulina se
pueden estimar en función del peso, con dosis
típicas que oscilan entre 0,4 y 1,0 unidades/kg/día.
Se requieren cantidades más altas durante la
pubertad, el embarazo y enfermedades médicas.
ÉlLibro de consulta sobre diabetes tipo 1 de la
Asociación Estadounidense de Diabetes/JDRF
señala 0,5 unidades/kg/día como dosis inicial típica
en personas con diabetes tipo 1 que son
metabólicamente estables, con la mitad
administrada como insulina prandial para
controlar la glucosa en sangre después de las
comidas y la otra mitad como insulina basal para
controlar la glucemia en los períodos entre
absorción de comida (23); esta guía proporciona
información detallada sobre la intensificación de la
terapia para satisfacer las necesidades
individualizadas. Además, la declaración de
posición de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) “Manejo de
la diabetes tipo 1 a lo largo de la vida” proporciona
una descripción completa del tratamiento de la
diabetes tipo 1 (24).
Los regímenes típicos de dosis múltiples para
personas con diabetes tipo 1 combinan el uso antes de
las comidas de insulinas de acción más corta con una
formulación de acción más prolongada. La dosis basal
de acción prolongada se titula para regular la glucosa
durante la noche y en ayunas. Las excursiones
posprandiales de glucosa se controlan mejor con una
inyección oportuna de insulina prandial. El momento
óptimo para administrar insulina prandial varía según
la farmacocinética de la formulación (regular, RAA,
inhalada), el nivel de glucosa en sangre antes de las
comidas y el consumo de carbohidratos. Por lo tanto,
las recomendaciones para la administración de la dosis
de insulina prandial deben individualizarse. La
secreción fisiológica de insulina varía con la glucemia,
el tamaño de la comida, la composición de la comida y
las demandas de glucosa de los tejidos. Para abordar
esta variabilidad en las personas que usan tratamiento
con insulina, han evolucionado estrategias para ajustar
las dosis prandiales en función de las necesidades
previstas. Por lo tanto, la educación sobre cómo
S142 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
ajustar la insulina prandial para tener en cuenta la
ingesta de carbohidratos, los niveles de glucosa antes
de las comidas y la actividad anticipada puede ser
efectivo y debe ofrecerse a la mayoría de las personas
(25,26). Para las personas en las que el recuento de
carbohidratos es eficaz, se pueden incorporar
estimaciones del contenido de grasas y proteínas de
las comidas en su dosificación prandial para obtener
un beneficio adicional (27) (consulte la Sección 5,
“Facilitación de comportamientos de salud positivos y
bienestar para mejorar los resultados de salud” ).
El informe de consenso de la ADA/
Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes (EASD) de 2021 sobre el control de la
diabetes tipo 1 en adultos resume diferentes
regímenes de insulina y estrategias de control
de la glucosa en personas con diabetes tipo 1 (
Figura 9.1yTabla 9.1) (5).
Técnica de inyección de insulina
Es importante asegurarse de que las personas y/o los
cuidadores entiendan la técnica correcta de inyección
de insulina para optimizar el control de la glucosa y la
seguridad del uso de la insulina. Por lo tanto, es
importante que la insulina se administre al tejido
apropiado de la manera correcta. Se han publicado
recomendaciones en otros lugares que describen las
mejores prácticas para la inyección de insulina (28). La
técnica adecuada de inyección de insulina incluye la
inyección en áreas corporales apropiadas, la rotación
del sitio de inyección, el cuidado adecuado de los sitios
ia
de inyección para evitar infecciones u otras
complicaciones, y evitar la administración de insulina
nD
intramuscular (IM).
La insulina administrada exógenamente debe
inyectarse en el tejido subcutáneo, no
intramuscularmente. Los sitios recomendados
ica
para la inyección de insulina incluyen el abdomen,
el muslo, la nalga y la parte superior del brazo. La
absorción de insulina de los sitios IM difiere de la
de los sitios subcutáneos y también está
influenciada por la actividad del músculo. La
inyección IM inadvertida puede conducir a una
absorción impredecible de insulina y efectos
variables sobre la glucosa y se asocia con
hipoglucemia frecuente e inexplicable. El riesgo de
A
administración de insulina IM aumenta en
individuos más jóvenes y delgados cuando se
inyecta en las extremidades en lugar de en los
©
sitios del tronco (abdomen y glúteos) y cuando se
usan agujas más largas. Evidencia reciente
respalda el uso de agujas cortas (p. ej., agujas para
pluma de 4 mm) como efectivas y bien toleradas
en comparación con agujas más largas, incluido
un estudio realizado en adultos con obesidad (29).
La rotación del sitio de inyección también es
necesaria para evitar la lipohipertrofia, una
acumulación de grasa subcutánea en respuesta a
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
las acciones adipogénicas de la insulina en un sitio
de múltiples inyecciones. La lipohipertrofia
aparece como áreas elevadas blandas y lisas de
varios centímetros de ancho y puede contribuir a
la absorción errática de insulina, aumento de la
variabilidad glucémica y episodios hipoglucémicos
inexplicables. Las personas tratadas con insulina y/
o los cuidadores deben recibir educación sobre la
rotación adecuada del sitio de inyección y cómo
reconocer y evitar áreas de lipohipertrofia. Como
se señaló enTabla 4.1, el examen de los sitios de
inyección de insulina para detectar la presencia de
lipohipertrofia, así como la evaluación del uso del
ció
dispositivo de inyección y la técnica de inyección,
son componentes clave de una evaluación médica
integral de la diabetes y un plan de tratamiento.
Una técnica adecuada de inyección de insulina
ia
puede conducir a un uso más eficaz de esta
terapia y, como tal, tiene el potencial de mejorar
oc
los resultados clínicos.
diabetes tipo 1
As
Tratamientos sin insulina para la
Se ha estudiado la eficacia de los
ts
hipoglucemiantes inyectables y orales como
complemento del tratamiento con insulina de la
diabetes tipo 1. La pramlintida se basa en el
compuesto naturalb-péptido celular amilina y está
b
aprobado para su uso en adultos con diabetes tipo
1. Los ensayos clínicos han demostrado una
reducción modesta en A1C (0,3–0,4 %) y una
pérdida de peso modesta (-1 kg) con pramlintida
(30–33). De manera similar, se informaron los
resultados de varios agentes actualmente
aprobados solo para el tratamiento de la diabetes
tipo 2. La adición de metformina en adultos con
diabetes tipo 1 provocó pequeñas reducciones en
el peso corporal y los niveles de lípidos, pero no
mejoró la A1C (34,35). Los ensayos clínicos más
grandes de agonistas del receptor del péptido 1
similar al glucagón (GLP-1 RA) en la diabetes tipo 1
se han realizado con liraglutida 1,8 mg al día,
mostrando reducciones modestas de A1C (-0,4 %),
disminuciones de peso (-5 kg), y reducciones en las
dosis de insulina (36,37). De manera similar, los
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa
2 (SGLT2) se han estudiado en ensayos clínicos en
personas con diabetes tipo 1, mostrando mejoras
en A1C, reducción del peso corporal y mejora de la
presión arterial (38–40); sin embargo, El uso de
inhibidores de SGLT2 en la diabetes tipo 1 se
asocia con una mayor tasa de cetoacidosis
diabética. Los riesgos y beneficios de los agentes
adyuvantes continúan siendo evaluados, con
declaraciones de consenso que brindan
orientación sobre la selección de pacientes y las
precauciones (41).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA
DIABETES TIPO 1
Trasplante de páncreas e islotes
El trasplante exitoso de páncreas e islotes
puede normalizar los niveles de glucosa y
mitigar las complicaciones microvasculares de
la diabetes tipo 1. Sin embargo, las personas
que reciben estos tratamientos requieren
inmunosupresión de por vida para prevenir el
rechazo del injerto y/o la recurrencia de la
destrucción autoinmune de los islotes. Dados
los posibles efectos adversos de la terapia
n
inmunosupresora, el trasplante de páncreas
debe reservarse para las personas con
diabetes tipo 1 que se someten a un trasplante
renal simultáneo, después de un trasplante
renal o para aquellas con cetoacidosis
recurrente o hipoglucemia grave a pesar del
control glucémico intensivo (42).).
El informe de consenso de ADA/EASD de
2021 sobre el control de la diabetes tipo 1 en
adultos ofrece una descripción general
simplificada de las indicaciones parab-terapia
de reemplazo celular en personas con diabetes
tipo 1 (Figura 9.2) (5).
TERAPIA FARMACOLOGICA PARA
ADULTOS CON DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
9.4aLos comportamientos de estilo de vida
saludable, la educación y el apoyo para
el autocontrol de la diabetes, evitar la
inercia clínica y los determinantes
sociales de la salud deben considerarse
en el control de la diabetes tipo 2 para
reducir la glucosa. La terapia
farmacológica debe guiarse por
factores de tratamiento centrados en la
persona, incluidas las comorbilidades y
los objetivos del tratamiento.A
9.4bEn adultos con diabetes tipo 2 y riesgo
establecido/alto de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica,
insuficiencia cardíaca y/o
enfermedad renal crónica, el
régimen de tratamiento debe incluir
agentes que reduzcan el riesgo
cardiorrenal (Figura 9.3 yTabla 9.2).A
9.4cSe deben considerar enfoques
farmacológicos que brinden una
eficacia adecuada para lograr y
mantener los objetivos del
tratamiento, como la metformina u
otros agentes, incluida la terapia
combinada. (Figura 9.3yTabla 9.2).A
9.4dEl control del peso es un componente
impactante del control de la
reducción de la glucosa en la
diabetes tipo 2. El hipoglucemiante
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
diabetesjournals.org/cuidado
Figura 9.1—Opciones de regímenes de insulina en personas con diabetes tipo 1. La monitorización continua de la
glucosa mejora los resultados con insulina inyectada o infundida y es superior a la monitorización de la glucosa en
sangre. La insulina inhalada se puede usar en lugar de la insulina prandial inyectable en los EE. UU.
1El número de signos más (1)es una estimación de la asociación relativa del régimen con mayor flexibilidad,
menor riesgo de hipoglucemia y mayores costos entre los regímenes considerados. LAA, análogo de insulina
de acción prolongada; MDI, múltiples inyecciones diarias; RAA, análogo de insulina de acción rápida; URAA,
ab
análogo de insulina de acción ultrarrápida. Reimpreso de Holt et al. (5).
El régimen de tratamiento debe
Di
considerar enfoques que respalden
los objetivos de control de peso (
Figura 9.3yTabla 9.2).A
an
9.5La metformina debe continuarse al
inicio de la terapia con insulina (a
menos que esté contraindicada o
no se tolere) para obtener
ric
beneficios glucémicos y
metabólicos continuos.A
9.6La terapia de combinación temprana se puede
considerar en algunos individuos al inicio
Am
del tratamiento para extender el tiempo
hasta el fracaso del tratamiento.A
9.7Se debe considerar la introducción
temprana de insulina si hay
evidencia de catabolismo en curso
©
(pérdida de peso), si hay síntomas
de hiperglucemia o cuando los
niveles de A1C (>10 % [86 mmol/
mol]) o los niveles de glucosa en
sangre ($300 mg/ dL [16,7 mmol/
L]) son muy altos.mi
9.8Un enfoque centrado en la persona
debe guiar la elección de los agentes
farmacológicos. Considera el
Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S143
para obtener detalles sobre las recomendaciones
para la reducción del riesgo cardiovascular).A
9.10En adultos con diabetes tipo 2, se prefiere
un agonista del receptor del péptido 1
similar al glucagón a la insulina cuando
sea posible.A
9.11Si se usa insulina, se recomienda la
terapia combinada con un agonista
del receptor del péptido 1 similar al
en
glucagón para una mayor eficacia,
durabilidad del efecto del
tratamiento y beneficio en el peso y
la hipoglucemia.A
cia
9.12No se debe retrasar la recomendación de
intensificación del tratamiento para las
personas que no cumplen los objetivos
del tratamiento.A
so
9.13El régimen de medicación y el
comportamiento de toma de
medicación deben reevaluarse a
intervalos regulares (cada 3 a 6 meses)
s
y ajustarse según sea necesario para
sA incorporar factores específicos que
afectan la elección del tratamiento (
Figura 4.1 yTabla 9.2).mi
9.14Los médicos deben ser conscientes del
te
potencial de sobrebasalización con
la terapia con insulina. Las señales
clínicas que pueden impulsar la
evaluación de la sobrebasalización
incluyen una dosis basal de más de
- 0,5 unidades/kg/día, alto diferencial
efectos sobre las comorbilidades de glucosa a la hora de acostarse,
cardiovasculares y renales, eficacia, matutino o posprandial,
riesgo de hipoglucemia, impacto sobre hipoglucemia (consciente o no) y alta
el peso, costo y acceso, riesgo de variabilidad glucémica. La indicación
efectos secundarios y preferencias de sobrebasalización debe impulsar
individuales (Figura 9.3yTabla 9.2).mi la reevaluación para individualizar
9.9Entre las personas con diabetes tipo 2 que aún más la terapia.mi
tienen enfermedad cardiovascular
aterosclerótica establecida o
El informe de consenso de ADA/EASD “Manejo de
indicadores de alto riesgo
la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2022” (43–
cardiovascular, enfermedad renal
45) recomienda un enfoque holístico y
establecida o insuficiencia cardíaca,
multifactorial centrado en la persona que tenga en
un inhibidor del cotransportador de
cuenta la naturaleza permanente de la diabetes
sodio-glucosa 2 y/o un agonista del
tipo 2. Los factores específicos de la persona que
receptor del péptido 1 similar al
afectan la elección del tratamiento incluyen
glucagón con beneficio demostrado en
objetivos individualizados de glucemia y peso,
la enfermedad cardiovascular (Figura
impacto en el peso, hipoglucemia y protección
9.3, Tabla 9.2, Tabla 10.3B,yTabla 10.3C)
cardiorrenal (consulte la Sección 10, “Enfermedad
se recomienda como parte del régimen
cardiovascular y control de riesgos” y la Sección 11
hipoglucemiante y la reducción integral
“Enfermedad renal crónica y control de riesgos”).
del riesgo cardiovascular,
factores fisiológicos subyacentes, perfiles de
independientemente de la A1C y
efectos secundarios de los medicamentos,
teniendo en cuenta los factores
complejidad del régimen, elección del régimen
específicos de la persona (Figura 9.3)
para optimizar el uso del medicamento y reducir la
(consulte la Sección 10, “Enfermedades
interrupción del tratamiento, y acceso, costo y
cardiovasculares y manejo de riesgos,”
disponibilidad del medicamento. Estilo de vida
 ©
Tabla 9.1—Ejemplos de regímenes de insulina subcutánea
Régimen
A
Regímenes que imitan más de cerca la secreción normal de insulina
Terapia con bomba de insulina (híbrida)
circuito cerrado, suspensión baja en
glucosa, aumentada por MCG
bucle abierto, bucle abierto
aumentado con BGM)
IDM: LAA1 fldosis flexibles de URAA
o RAA en las comidas
Regímenes MDI con menos flexibilidad
Cuatro inyecciones diarias con fijo
dosis de N y RAA
Horario y distribución
Entrega basal de URAA o RAA;
generalmente 40-60% de TDD. Hora
de comer y corrección: URAA o
RAA por bolo basado en ICR y/o ISF
y glucosa objetivo, con insulina
preprandial -15 min
antes de comer.
ric
an
LAA una vez al día (insulina detemir o
la insulina glargina puede requerir dos dosis
diarias); generalmente el 50% de TDD.
Hora de comer y corrección: URAA o
RAA basado en ICR y/o ISF y
glucosa objetivo.
Pre-desayuno: RAA -20% de TDD. Pre-
almuerzo: RAA -10% de TDD. Antes de
la cena: RAA -10% de TDD. Hora de
acostarse: N -50% de TDD.
Ventajas
Puede ajustar las tasas basales para variar
sensibilidad a la insulina según la hora del día, para
el ejercicio y para los días de enfermedad.
Flexibilidad en el horario de las comidas y
contenido.
La bomba puede administrar insulina en
incrementos de fracciones de unidades.
Potencial de integración con CGM
para suspensión con bajo contenido de glucosa o circuito
cerrado híbrido.
TIR % más alto y TBR % más bajo
con: circuito cerrado híbrido >
suspensión baja en glucosa > CGM-
Bucle abierto aumentado > BG
Bucle abierto aumentado.
Di
Puede usar bolígrafos para todos los componentes.
Flexibilidad en el horario de las comidas y
ab
contenido.
Los análogos de insulina causan menos
hipoglucemia que las insulinas humanas.
te
Puede ser factible si no se puede
conteo de carbohidratos
Todas las comidas tienen cobertura
RAA. N es menos costoso que los LAA.
Desventajas
Régimen más caro.
Debe usar continuamente uno o más
dispositivos.
Riesgo de desarrollo rápido de cetosis
o DKA con interrupción de la administración de
insulina.
Reacciones potenciales a los adhesivos y
infecciones del sitio.
El enfoque técnicamente más complejo
(más difícil para las personas con menos
conocimientos de aritmética o alfabetización).
Al menos cuatro inyecciones diarias. Las
insulinas más costosas.
El incremento más pequeño de insulina es
1 unidad (0,5 unidades con algunos bolígrafos).
Los LAA pueden no cubrir el amanecer fuerte
fenómeno (aumento de la glucosa en las
primeras horas de la mañana), así como la
terapia de bomba.
sA
ss
La RAA de menor duración puede conducir a
o
déficit basal durante el día; puede necesitar N
dos veces al día.
Mayor riesgo de hipoglucemia nocturna
con n
ia
Requiere comidas relativamente constantes
y la ingesta de carbohidratos.
tio
Ajuste de dosis
Insulina prandial: si es carbohidrato
el conteo es exacto, cambie el ICR si la glucosa
después de la comida está constantemente fuera
del objetivo.
Insulina de corrección: ajustar ISF y/o
objetivo de glucosa si la corrección no
lleva la glucosa al rango de manera
constante.
Índices basales: ajuste en función de
S144 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
glucosa durante la noche, en ayunas
o durante el día fuera de la actividad
del bolo URAA/RAA.
Insulina prandial: si es carbohidrato
el conteo es exacto, cambie el ICR si la glucosa
después de la comida está constantemente fuera
del objetivo.
Insulina de corrección: ajustar ISF y/o
objetivo de glucosa si la corrección no
lleva la glucosa al rango de manera
constante.
LAA: basado en la noche a la mañana o en ayunas
glucosa o glucosa diurna fuera del curso
de tiempo de actividad, o inyecciones de
URAA o RAA.
RAA antes del desayuno: basado en BGM
después del desayuno o antes del almuerzo.
RAA antes del almuerzo: basado en BGM después
almuerzo o antes de la cena. RAA antes de la
cena: basado en BGM después
cena o a la hora de acostarse.
Tarde N: basado en ayuno o
BGM durante la noche.
n Continúa en la pág. S145
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Tabla 9.1—Continuación

Régimen Horario y distribución Ventajas Desventajas Ajuste de dosis

©
Cuatro inyecciones diarias con fijo Pre-desayuno: R -20% de TDD. Pre- Puede ser factible si no se puede Mayor riesgo de nocturno Pre-desayuno R: basado en BGM después
dosis de N y R almuerzo: R -10% de TDD. Antes de conteo de carbohidratos hipoglucemia con N. desayuno o antes del almuerzo. Pre-
la cena: R -10% de TDD. Hora de R puede ser dosificado basado en ICR y Mayor riesgo de retraso posprandial almuerzo R: basado en BGM después
As
acostarse: N -50% de TDD. corrección. hipoglucemia con R. almuerzo o antes de la cena. Antes de la
diabetesjournals.org/cuidado

Todas las comidas tienen cobertura R. Requiere relativamente consistente cena R: basado en BGM después
Insulinas más baratas. las comidas y la ingesta de cena o a la hora de acostarse.
oc
carbohidratos. Tarde N: basado en ayuno o
R debe inyectarse al menos 30 min BGM durante la noche.
ia
antes de la comida para un mejor efecto.

Regímenes con menos inyecciones diarias

c ió
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

Tres inyecciones diarias: N1R o Pre-desayuno: -40% N1 -15% R o Las insulinas matutinas se pueden mezclar en una Mayor riesgo de nocturno Morning N: basado en antes de la cena
norte1RAA RAA. jeringuilla. hipoglucemia con N que LAAs. Música de fondo.
n
Antes de la cena: -15% R o RAA. Hora de Puede ser apropiado para aquellos que Mayor riesgo de retraso posprandial Morning R: basado en BGM antes del almuerzo.
acostarse: 30% N. no puede inyectarse a la mitad del hipoglucemia con R que RAA. RAA matutino: basado en post-
día. Requiere relativamente consistente desayuno o pre-almuerzo BGM. R antes
Es
Morning N cubre el almuerzo para algunos las comidas y la ingesta de de la cena: basado en la hora de acostarse
medida. carbohidratos. Música de fondo.
ta
Mismas ventajas de los RAA sobre R. Cobertura de la glucosa después del almuerzo a menudo RAA antes de la cena: basado en
Least (N1R) o menos costoso subóptimo BGM para la cena o la hora de acostarse.
insulinas que MDI con análogos. R debe inyectarse al menos 30 min Tarde N: basado en BGM en ayunas.
do
antes de la comida para un mejor efecto.

Dos veces al día “mixto dividido”: N1R o
norte1RAA
Pre-desayuno: -40% N1 -15% R o Menor número de inyecciones para las personas.
RAA. con fuerte preferencia por esto. Las
un
Antes de la cena: -30% N1 -15% R o insulinas se pueden mezclar en una jeringa.
RAA. menos (N1R) o menos (N1RAA)
id
insulinas caras vs análogos. Elimina la
necesidad de dosis durante el
día.
en
Riesgo de hipoglucemia por la tarde o Morning N: basado en antes de la cena
medio de la noche de N. Horas de comida fijas y Música de fondo.
contenido de comida. Cobertura de la glucosa Morning R: basado en BGM antes del almuerzo.
después del almuerzo a menudo RAA matutino: basado en post-
subóptimo desayuno o pre-almuerzo BGM. Evening R:
Difícil de alcanzar los objetivos de la sangre. basado en BGM antes de acostarse. RAA
glucosa sin hipoglucemia. vespertino: basado en después de la cena
s o BGM a la hora de acostarse.

e Tarde N: basado en BGM en ayunas.

BGM, monitoreo de glucosa en sangre; CGM, monitoreo continuo de glucosa; ICR: relación insulina/carbohidratos; ISF, factor de sensibilidad a la insulina; LAA, análogo de acción prolongada; MDI, múltiples inyecciones diarias; N, insulina
NPH; R, insulina de acción corta (regular); RAA, análogo de acción rápida; TDD: dosis diaria total de insulina; URAA, análogo de acción ultrarrápida. Reimpreso de Holt et al. (5).
de
Di
b
te
Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia

s
S145
S146 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
Figura 9.2—Resumen simplificado de las indicaciones parab-terapia de reemplazo celular en personas con diabetes tipo 1. Las dos formas principales deb-la terapia de
reemplazo de células son el trasplante de páncreas completo o el trasplante de células de los islotes.b-La terapia de reemplazo celular se puede combinar con el
trasplante de riñón si el individuo tiene enfermedad renal en etapa terminal, que se puede realizar simultáneamente o después del trasplante de riñón. Todas las
decisiones sobre el trasplante deben sopesar el riesgo quirúrgico, la necesidad metabólica y la elección del individuo con diabetes. FG, tasa de filtración glomerular.
Reimpreso de Holt et al. (5).
las modificaciones y conductas de salud que
mejoran la salud (consulte la Sección 5,
“Facilitación de conductas de salud positivas y
Am
bienestar para mejorar los resultados de salud”)
deben enfatizarse junto con cualquier terapia
farmacológica. La Sección 13, “Adultos Mayores”, y
la Sección 14, “Niños y Adolescentes”, tienen
recomendaciones específicas para adultos
n
mayores y para niños y adolescentes con diabetes
ció
tipo 2, respectivamente. La Sección 10,
“Enfermedad cardiovascular y manejo de riesgos”,
y la Sección 11, “Enfermedad renal crónica y
manejo de riesgos”, tienen recomendaciones para
ia
el uso de medicamentos reductores de glucosa en
el manejo de enfermedades cardiovasculares y
oc
renales, respectivamente.
Elección de la terapia de reducción de glucosa
As
Los comportamientos de estilo de vida saludables,
el autocontrol de la diabetes, la educación y el
apoyo, evitar la inercia clínica y los determinantes
©
sociales de la salud deben tenerse en cuenta en el
tratamiento hipoglucemiante de la diabetes tipo 2.
La terapia farmacológica debe guiarse por factores
de tratamiento centrados en la persona, incluidas
las comorbilidades y los objetivos del tratamiento.
La farmacoterapia debe iniciarse en el momento
en que se diagnostica la diabetes tipo 2, a menos
que existan contraindicaciones. Farma-
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
ab
Di
de
na
ica
er
Se deben considerar enfoques cológicos que
brinden la eficacia para lograr los objetivos del
tratamiento, como la metformina u otros agentes,
incluida la terapia combinada, que brinden la
eficacia adecuada para lograr y mantener los
objetivos del tratamiento (45). En adultos con
diabetes tipo 2 y riesgo establecido/alto de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica
(ASCVD), insuficiencia cardíaca (HF) y/o
enfermedad renal crónica (CKD), el régimen de
tratamiento debe incluir agentes que reduzcan el
riesgo cardiorrenal (verFig. 9.3, Tabla 9.2,Sección
10, “Enfermedad cardiovascular y manejo de
riesgos”, y Sección 11, “Enfermedad renal crónica y
manejo de riesgos”). Se deben considerar
enfoques farmacológicos que brinden la eficacia
para lograr los objetivos del tratamiento,
especificados como metformina o agente(s),
incluida la terapia combinada, que brinden la
eficacia adecuada para lograr y mantener los
objetivos del tratamiento (Figura 9.3y Tabla 9.2).En
general, los enfoques de mayor eficacia tienen una
mayor probabilidad de lograr los objetivos
glucémicos, y se considera que los siguientes
tienen una eficacia muy alta para reducir la
glucosa: los AR GLP-1 dulaglutida (dosis alta) y
semaglutida, el péptido inhibidor gástrico (GIP) y
GLP -1 AR tirzepatida, insulina, terapia oral
combinada y terapia inyectable combinada.
es
et
El control del peso es un componente
impactante del control de la reducción de
glucosa en la diabetes tipo 2 (45,46). El
régimen de tratamiento para reducir la
glucosa debe considerar enfoques que
respalden los objetivos de control de peso,
con una eficacia muy alta para la pérdida de
peso observada con semaglutida y
tirzepatida (Figura 9.3y Tabla 9.2) (45).
La metformina es eficaz y segura, es económica y
puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y
muerte (47). La metformina está disponible en forma
de liberación inmediata para dosificación dos veces al
día o como forma de liberación prolongada que se
puede administrar una vez al día. En comparación con
las sulfonilureas, la metformina como tratamiento de
primera línea tiene efectos beneficiosos sobre la A1C,
el peso y la mortalidad cardiovascular (48).
Los principales efectos secundarios de la
metformina son intolerancia gastrointestinal por
distensión abdominal, malestar abdominal y
diarrea; estos pueden mitigarse mediante una
titulación gradual de la dosis. El fármaco se
elimina por filtración renal y niveles circulantes
muy altos (p. ej., como resultado de una
sobredosis o insuficiencia renal aguda) se han
asociado con acidosis láctica. Sin embargo, ahora
se sabe que la aparición de esta complicación es
muy rara, y la metformina puede ser
 ©
As
diabetesjournals.org/cuidado

oc
ia
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

ció
n
Am
er
ica
na
de
Di
ab
Figura 9.3—Uso de medicamentos hipoglucemiantes en el manejo de la diabetes tipo 2. ACEi, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ACR: relación albúmina/creatinina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; CGM,
et
monitoreo continuo de glucosa; ERC, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; CVOT, ensayo de resultados cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; FGe: filtrado glomerular estimado; GLP-1 RA, agonista del receptor del
Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia

péptido 1 similar al glucagón; IC, insuficiencia cardiaca; HFpEF, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; HFrEF, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; HHF, hospitalización por insuficiencia cardiaca; MACE, eventos cardiovasculares adversos mayores;
es
IM, infarto de miocardio; SDOH, determinantes sociales de la salud; SGLT2i, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2; T2D, diabetes tipo 2; TZD, tiazolidinediona. Adaptado de Davies et al. (45).
S147
Tabla 9.2—Medicamentos para bajar la glucosa, resumen de características
© hipoglucemia-
Efectos CV Efectos renales
Eficacia1 Cambio de peso2 Oral/Cuadrado Costo Consideraciones clínicas
cemia Efecto en MACE AF Progresión de la ND Consideraciones de dosificación/uso*

metformina Elevado Neutro (potencial Potencial Neutral Neutral • Efectos secundarios GI comunes; para mitigar los efectos secundarios gastrointestinales, considere la titulación lenta de la dosis, las
No
A por una pérdida modesta) beneficio
• Contraindicado con eGFR <30 ml/min
por 1,73 m2
Oral Bajo
formulaciones de liberación prolongada y la administración con alimentos

• Potencial de deficiencia de vitamina B12; monitorear a intervalos regulares

inhibidores de SGLT2 Intermedio No Pérdida Beneficio: Beneficio: Beneficio: • Ver etiquetas para consideraciones de dosis renal de Oral Elevado • Riesgo de cetoacidosis diabética, raro en DM2: suspenda, evalúe y trate de inmediato si se sospecha; ser consciente de

en lo alto (intermedio) canagliflozina, canagliflozina, canagliflozina, agentes individuales los factores de riesgo predisponentes y la presentación clínica (incluida la CAD euglucémica); interrumpir antes de

empagliflozina dapagliflozina, dapagliflozina, • El efecto reductor de la glucosa es menor para los la cirugía programada (p. ej., 3 o 4 días), durante una enfermedad crítica o durante un ayuno prolongado para

empagliflozina, empagliflozina inhibidores de SGLT2 con una TFGe más baja mitigar el riesgo potencial

ertugliflozina • Mayor riesgo de infecciones micóticas genitales

• Fascitis necrotizante del perineo (gangrena de Fournier), informes raros: instituir tratamiento

inmediato si se sospecha

• Atención al estado de volumen, presión arterial; ajustar otros agentes de contratación de volumen según corresponda
ric
AR GLP-1 Alto a No Pérdida Beneficio: Neutral Beneficio para renal • Ver etiquetas para consideraciones de dosis renal de cuadrado; oral Elevado • Riesgo de tumores de células C tiroideas en roedores; Relevancia humana no determinada (liraglutida,

muy alto (intermedio a dulaglutida, puntos finales en CVOT, agentes individuales (semaglutida) dulaglutida, exenatida de liberación prolongada, semaglutida)
S148 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia

muy alto) liraglutida, impulsada por la albuminuria • Sin ajuste de dosis para dulaglutida, • Asesorar a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios gastrointestinales y su naturaleza típicamente temporal; brindar

semaglutida resultados: liraglutida, semaglutida orientación sobre las modificaciones dietéticas para mitigar los efectos secundarios gastrointestinales (reducción del tamaño de las

(SQ) dulaglutida, • Vigilar la función renal al iniciar o aumentar las dosis comidas, prácticas de alimentación consciente [p. ej., dejar de comer una vez lleno], disminuir la ingesta de alimentos ricos en

liraglutida, en pacientes con insuficiencia renal que informan grasas o picantes); considere una titulación de dosis más lenta para pacientes que experimentan desafíos gastrointestinales
Di
Neutral:
semaglutida (SQ) reacciones adversas graves. • Se ha informado pancreatitis en ensayos clínicos, pero no se ha establecido la causalidad.
exenatida

una vez a la semana,

a reacciones gastrointestinales Suspender si se sospecha pancreatitis

• Evaluar la enfermedad de la vesícula biliar si se sospecha colelitiasis o colecistitis

lixisenatida

AR GIP y GLP-1 Muy alto No Pérdida (muy alta) Bajo Bajo Bajo investigación • Consulte la etiqueta para conocer las consideraciones sobre la dosiscuadrado
renal Elevado • Riesgo de tumores de células C tiroideas en roedores; relevancia humana no determinada

investigación investigación • Sin ajuste de dosis • Asesorar a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios gastrointestinales y su naturaleza típicamente temporal; brindar
te
• Vigilar la función renal al iniciar o aumentar las dosis orientación sobre las modificaciones dietéticas para mitigar los efectos secundarios gastrointestinales (reducción del tamaño de las

en pacientes con insuficiencia renal que informan comidas, prácticas de alimentación consciente [p. ej., dejar de comer una vez lleno], disminuir la ingesta de alimentos ricos en
s reacciones adversas graves. grasas o picantes); considere una titulación de dosis más lenta para pacientes que experimentan desafíos gastrointestinales

reacciones gastrointestinales • Se ha informado pancreatitis en ensayos clínicos, pero no se ha establecido la causalidad.

Suspender si se sospecha pancreatitis

• Evaluar la enfermedad de la vesícula biliar si se sospecha colelitiasis o colecistitis

As
Inhibidores de DPP-4 Intermedio No Neutral Neutral Neutral Neutral • Requiere ajuste de dosis renal (sitagliptina, Oral Elevado • Se ha informado pancreatitis en ensayos clínicos, pero no se ha establecido la causalidad.

(Riesgo potencial, saxagliptina, alogliptina); se puede utilizar Suspender si se sospecha pancreatitis

saxagliptina) en insuficiencia renal • Dolor en las articulaciones

• No es necesario ajustar la dosis de • Penfigoide ampolloso (poscomercialización): discontinuar si se sospecha

linagliptina
oc
tiazolidinedionas Elevado No Ganar Beneficio potencial: Aumento del riesgo Neutral • No se requiere ajuste de dosis Oral Bajo • IC congestiva (pioglitazona, rosiglitazona)
pioglitazona • Por lo general, no se recomienda en caso de insuficiencia • Retención de líquidos (edema, insuficiencia cardíaca)

renal debido a la posibilidad de retención de • Beneficio en NASH

líquidos • Riesgo de fracturas óseas

it
• Aumento de peso: considere dosis más bajas para mitigar el aumento de peso y el edema

Sulfonilureas
(2da generación)
Elevado Sí Ganar Neutral Neutral Neutral • Gliburida: generalmente no se recomienda en la

enfermedad renal crónica

Oral
i Bajo • Advertencia especial de la FDA sobre el aumento del riesgo de mortalidad CV basada en estudios de una sulfonilurea más antigua

(tolbutamida); Se ha demostrado que la glimepirida es CV segura (ver texto)

• Glipizida y glimepirida: iniciar de forma • Usar con precaución en personas con riesgo de hipoglucemia

conservadora para evitar la hipoglucemia

Insulina Humano Alto a Sí Ganar Neutral Neutral Neutral • Se requieren dosis de insulina más bajas con cuadrado; inhalado Bajo (SQ) • Reacciones en el lugar de la inyección

muy alto una disminución de la TFGe; valorar por • Mayor riesgo de hipoglucemia con insulina humana (NPH o formulaciones premezcladas) frente a análogos
análogos
cuadrado Elevado
respuesta clínica

CV, cardiovascular; CVOT, ensayo de resultados cardiovasculares; CAD, cetoacidosis diabética; DKD, enfermedad renal diabética; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; FGe: filtrado glomerular estimado; FDA, Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos; GI, gastrointestinal; GIP, polipéptido inhibidor gástrico; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IC, insuficiencia cardiaca; EHNA, esteatohepatitis no alcohólica; MACE, eventos
cardiovasculares adversos mayores; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2; SC, subcutáneo; DM2, diabetes mellitus tipo 2. *Para conocer las recomendaciones de dosificación específicas del agente, consulte la información de
prescripción del fabricante.1Tsapas et al. (62).2Tsapas et al. (114). Reimpreso de Davies et al. (45).
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
diabetesjournals.org/cuidado
utilizado de manera segura en personas con tasas
de filtración glomerular estimadas reducidas
(eGFR); la FDA ha revisado la etiqueta de
metformina para reflejar su seguridad en
personas con eGFR $30 ml/min/1,73 m2(49). Un
ensayo aleatorizado confirmó observaciones
previas de que el uso de metformina está asociado
con la deficiencia de vitamina B12 y el
empeoramiento de los síntomas de la neuropatía
(50). Esto es compatible con un informe del
Estudio de resultados del programa de prevención
de la diabetes (DPPOS) que sugiere pruebas
periódicas de vitamina B12 (51) (consulte la
Sección 3, “Prevención o retraso de la diabetes tipo
2 y comorbilidades asociadas”).
Cuando la A1C está $1,5 % (12,5 mmol/mol) por
encima del objetivo glucémico (consulte la Sección
6, “Objetivos glucémicos,”para objetivos
apropiados), muchas personas requerirán terapia
de combinación dual o un agente reductor de
glucosa más potente para alcanzar y mantener su
nivel objetivo de A1C (45,52) (Figura 9.3yTabla 9.2).
La insulina tiene la ventaja de ser eficaz donde
otros agentes no lo son y debe considerarse como
parte de cualquier régimen de combinación
cuando la hiperglucemia es grave, especialmente
si se presentan características catabólicas (pérdida
de peso, hipertrigliceridemia, cetosis). Es una
práctica común iniciar la terapia con insulina para
las personas que presentan niveles de glucosa en
sangre de $300 mg/dL (16,7 mmol/L) o A1C>10 %
(86 mmol/mol) o si el individuo tiene síntomas de
hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia) o
nD
evidencia de catabolismo (pérdida de peso) (Figura
9.4).A medida que se resuelve la toxicidad de la
glucosa, a menudo es posible simplificar el
régimen y/o cambiar a agentes que no sean
insulina. Sin embargo, existe evidencia de que las
ica
personas con hiperglucemia no controlada
asociada con la diabetes tipo 2 también pueden
tratarse de manera efectiva con una sulfonilurea
(53).
er
Terapia de combinación
Am
Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad
progresiva en muchas personas, el mantenimiento de
los objetivos glucémicos a menudo requiere una
terapia combinada. Las recomendaciones tradicionales
han sido usar la adición escalonada de medicamentos
©
a la metformina para mantener la A1C en el objetivo.
La ventaja de esto es proporcionar una evaluación
clara de los efectos positivos y negativos de los nuevos
medicamentos y reducir los posibles efectos
secundarios y gastos (54). Sin embargo, hay datos que
respaldan la terapia de combinación inicial para lograr
más rápidamente los objetivos glucémicos (55,56) y la
terapia de combinación posterior durante más tiempo.
Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
durabilidad del efecto glucémico (57). El ensayo VERIFY (Eficacia de
Vildagliptin en combinación con metfoRmln para el tratamiento
temprano de la diabetes tipo 2) demostró que la terapia de combinación
inicial es superior a la adición secuencial de medicamentos para
prolongar la falla primaria y secundaria (58). En el ensayo VERIFY, los
participantes que recibieron la combinación inicial de metformina y el
inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) vildagliptina tuvieron una
disminución más lenta del control glucémico en comparación con
metformina sola y con vildagliptina agregada secuencialmente a la
metformina. Estos resultados no se han generalizado a otros agentes
orales que no sean vildagliptina, pero sugieren que un tratamiento
temprano más intensivo tiene algunos beneficios y debe considerarse a
través de un proceso de toma de decisiones compartido, según
corresponda. Se debe considerar la terapia de combinación inicial en
t
personas que presenten niveles de A1C de 1,5 a 2,0 % por encima del
objetivo. Finalmente, la incorporación de terapias de alta eficacia
ci
glucémica o terapias para la reducción del riesgo cardiovascular/renal (p.
ej., AR GLP-1, inhibidores de SGLT2) puede permitir la retirada del
so
régimen actual, en particular de los agentes que pueden aumentar el
riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, es posible que la intensificación del
tratamiento no siga necesariamente una adición secuencial pura de la
terapia, sino que refleje una adaptación del régimen en consonancia con
los objetivos del tratamiento centrados en la persona. particularmente
A
de agentes que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia. Por lo
tanto, es posible que la intensificación del tratamiento no siga
e
necesariamente una adición secuencial pura de la terapia, sino que
refleje una adaptación del régimen en consonancia con los objetivos del
et
tratamiento centrados en la persona. particularmente de agentes que
pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, es posible que
la intensificación del tratamiento no siga necesariamente una adición
ib
secuencial pura de la terapia, sino que refleje una adaptación del
régimen en consonancia con los objetivos del tratamiento centrados en
la persona.Figura 9.3).
Las recomendaciones para la intensificación del
tratamiento para las personas que no cumplen los
objetivos del tratamiento no deben retrasarse. La
toma de decisiones compartida es importante en
las discusiones sobre la intensificación del
tratamiento. La elección de la medicación añadida
a la terapia inicial se basa en las características
clínicas del individuo y sus preferencias. Las
características clínicas importantes incluyen la
presencia de ASCVD establecida o indicadores de
alto riesgo de ASCVD, HF, CKD, obesidad,
enfermedad del hígado graso no alcohólico o
esteatohepatitis no alcohólica, y riesgo de efectos
adversos específicos del fármaco, así como
seguridad, tolerabilidad y costo. Los resultados de
los metanálisis de efectividad comparativa
sugieren que cada nueva clase de agentes no
insulínicos agregados a la terapia inicial con
metformina generalmente reduce la A1C
aproximadamente 0.7–1.0% (59,60) (Figura 9.3y
Tabla 9.2).
Para personas con diabetes tipo 2 y
ASCVD establecida o indicadores de alto
riesgo de ASCVD, HF o CKD, un inhibidor
de SGLT2 y/o AR GLP-1 con beneficio CVD
demostrado (verTabla 9.2, Tabla 10.3B,
S149
Tabla 10.3C,y la Sección 10, “Enfermedad
cardiovascular y manejo de riesgos”) como parte
del régimen de reducción de glucosa
independiente de A1C, independiente del uso de
metformina y en consideración de factores
específicos de la persona (Figura 9.3).Para las
personas sin ASCVD establecida, indicadores de
alto riesgo de ASCVD, HF o CKD, la elección del
medicamento se guía por la eficacia en apoyo de
n
los objetivos de control de peso y glucémico
individualizados, la evitación de efectos
io
secundarios (particularmente hipoglucemia y
aumento de peso), costo/acceso y preferencias
individuales (61). Una revisión sistemática y un
metanálisis en red sugieren mayores reducciones
en el nivel de A1C con regímenes de insulina y AR
GLP-1 específicos agregados a la terapia de base
basada en metformina (62). En todos los casos, los
regímenes de tratamiento deben revisarse
continuamente en cuanto a eficacia, efectos
secundarios y carga (Tabla 9.2). En algunos casos,
el individuo requerirá la reducción o suspensión
del medicamento. Las razones comunes para esto
incluyen ineficacia, efectos secundarios
intolerables, gastos o un cambio en los objetivos
glucémicos (p. ej., en respuesta al desarrollo de
comorbilidades o cambios en los objetivos del
tratamiento). La Sección 13, "Adultos mayores",
tiene una discusión completa de las
consideraciones de tratamiento en adultos
mayores, en quienes los cambios en los objetivos
glucémicos y la reducción de la terapia son
comunes.
La necesidad de una mayor potencia de los
medicamentos inyectables es común,
particularmente en personas con diabetes de
mayor duración. La adición de insulina basal, ya
sea NPH humana o uno de los análogos de
insulina de acción prolongada, a los regímenes de
agentes orales es un enfoque bien establecido que
es efectivo para muchas personas. Además, la
evidencia respalda la utilidad de los AR GLP-1 en
personas que no alcanzan la meta glucémica. Si
bien la mayoría de los AR GLP-1 son inyectables, se
encuentra comercialmente disponible una
formulación oral de semaglutida (63). En los
ensayos que compararon la adición de un AR
GLP-1 inyectable o insulina en personas que
necesitaban una mayor reducción de la glucosa, la
eficacia glucémica del AR GLP-1 inyectable fue
similar o mayor que la de la insulina basal (64–70).
Los AR GLP-1 en estos ensayos tenían un menor
riesgo de hipoglucemia y efectos beneficiosos
sobre el peso corporal en comparación con la
insulina, aunque con mayores efectos secundarios
gastrointestinales. Por lo tanto, los resultados del
ensayo respaldan a los AR GLP-1 como la opción
preferida para las personas que requieren la
potencia de una terapia inyectable para el control
de la glucosa (Figura 9.4).en individuos
S150 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

PARA EVITAR
TERAPÉUTICO
Utilice los principios de la Figura 9.3, incluido el refuerzo de las intervenciones INERCIA
VUELVA A EVALUAR Y
conductuales (control de peso y actividad física) y la provisión de DSMES, para MODIFICAR EL TRATAMIENTO

cumplir con los objetivos de tratamiento individualizados REGULARMENTE

(3–6 MESES)

Si se necesita terapia inyectable para reducir A1C1

es
Considere GLP-1 RA o GIP/GLP-1 RA en la mayoría de las personas antes de la insulina2 Si ya está en GLP-1 RA o GIP dual y
INICIACIÓN:Iniciar la dosis inicial adecuada para el agente seleccionado (varía dentro de la clase) GLP-1 RA o si estos no son apropiados
VALORACIÓN:Titular hasta la dosis de mantenimiento (varía dentro de la clase) O se prefiere la insulina

et
Si está por encima del objetivo de A1C

Agregar insulina basal3

La elección de la insulina basal debe basarse en consideraciones específicas de la persona, incluido el costo.

ib
Referirse aTabla 9.4para obtener información sobre el costo de la insulina. Considere la prescripción de glucagón
para la hipoglucemia emergente.

Añadir insulina basal análoga o NPH a la hora de acostarse4

INICIACIÓN:Comience 10 unidades por día O 0.1–0.2 unidades/kg por día

nD
VALORACIÓN:

- Establezca el objetivo de FPG (consulte la Sección 6, "Objetivos glucémicos")

- Elija un algoritmo de titulación basado en la evidencia, p. ej., aumente 2 unidades cada 3 días para
alcanzar el objetivo de GPA sin hipoglucemia

- Para la hipoglucemia, determine la causa, si no hay una razón clara, reduzca la dosis en un 10-20%

Evaluar la idoneidad de la dosis de insulina basal

Considere las señales clínicas para evaluar la sobrebasalización y la necesidad de
considerar terapias adyuvantes (p. ej., dosis basal de más de ~0.5 unidades/kg/día,
diferencial elevado antes de acostarse-mañana y/o posprandial, hipoglucemia [consciente
o inconsciente], alta variabilidad)
ica
e
- Si está por encima del objetivo de A1C y aún no está en un AR GLP-1 o GIP dual y AR GLP-1, considere
estas clases, ya sea en combinación libre o combinación de proporción fija, con insulina.
-
Am

Si A1C permanece por encima del objetivo:

yof en NPH a la hora de acostarse, considere convertir

al régimen de NPH dos veces al día
Agregar insulina prandial5
Conversión basada en las necesidades individuales y el
Por lo general, una dosis con la comida más grande o la comida con la mayor excursión de PPG; la insulina
control glucémico actual. El siguiente es un enfoque
prandial puede dosificarse individualmente o mezclarse con NPH según corresponda
posible:
INICIACIÓN: VALORACIÓN:
INICIACIÓN:
- 4 unidades por día o 10% de la dosis de - Aumente la dosis en 1-2 unidades o
- Dosis total = 80 % de la dosis actual de NPH a la hora de acostarse
insulina basal 10-15% dos veces por semana
-
n

2/3 dado por la mañana

- Si A1C <8 % (64 mmol/mol), considere - Para la hipoglucemia determine la causa,
- 1/3 administrado a la hora de acostarse
reducir la dosis basal en 4 unidades por día si no hay una razón clara, reduzca la dosis
o el 10 % de la dosis basal correspondiente en un 10-20% VALORACIÓN:
ció

- Titular en función de las necesidades individualizadas

Si está por encima del objetivo de A1C

Si está por encima del objetivo de A1C
ia

Paso a paso adicional Considere el régimen de insulina automezclada/dividida Considere dos veces al día
inyecciones de régimen de insulina premezclada
Puede ajustar la NPH y las insulinas de acción corta/rápida por
insulina prandial INICIACIÓN:
separado
(es decir, dos, luego tres
oc

adicional INICIACIÓN: - Por lo general, unidad por

inyecciones) - Dosis total de NPH = 80 % de la dosis actual de NPH unidad en el mismo total

- 2/3 dado antes del desayuno

dosis de insulina, pero
puede requerir un ajuste a
- 1/3 dado antes de la cena necesidades individuales

- Agregue 4 unidades de insulina de acción corta/rápida a

VALORACIÓN:
As

Proceder al completo
cada inyección o el 10 % de la dosis reducida de NPH
régimen basal-bolo
- Titular en función de las
(es decir, insulina basal e VALORACIÓN: necesidades individualizadas
insulina prandial con
cada comida)
- Titular cada componente del régimen en función
de las necesidades individualizadas
©

1. Considere la insulina como el primer inyectable si hay evidencia de catabolismo en curso, síntomas de hiperglucemia, cuando los niveles de A1C (>10% [86 mmol/mol]) o niveles de glucosa en sangre (300 mg/dL [16,7 mmol/L])
son muy altos, o existe la posibilidad de un diagnóstico de diabetes tipo 1.

2. Al seleccionar GLP-1 RA, considere la preferencia individual, la reducción de A1C, el efecto de reducción de peso o la frecuencia de la inyección. Si CVD está presente, considere GLP-1 RA con beneficio comprobado de CVD. Los AR GLP-1 orales o
inyectables son apropiados.

3. Para las personas que reciben una combinación de GLP-1 RA e insulina basal, considere el uso de un producto de combinación de proporción fija (IDegLira o iGlarLixi).

4. Considere cambiar de NPH vespertino a un análogo basal si el individuo desarrolla hipoglucemia y/o se olvida con frecuencia de administrar NPH en la noche y se manejaría mejor con una dosis AM de una
insulina basal de acción prolongada.
5. Si agrega insulina prandial a NPH, considere iniciar un régimen de insulina premezclada o automezclada para disminuir la cantidad de inyecciones requeridas.

Figura 9.4—Intensificación a terapias inyectables en diabetes tipo 2. DSMES, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas;
GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; máximo, máximo; GPP, glucosa posprandial. Adaptado de Davies et al. (43).
diabetesjournals.org/cuidado
que se intensifican a la terapia con insulina, se ha
demostrado que la terapia combinada con un AR
GLP-1 tiene una mayor eficacia y durabilidad del
efecto del tratamiento glucémico, así como un
beneficio en el peso y la hipoglucemia, que la
intensificación del tratamiento con insulina sola
(45). Sin embargo, los problemas de costo y
tolerabilidad son consideraciones importantes en
el uso de GLP-1 RA.
Los costos de los medicamentos para la diabetes han
aumentado drásticamente en las últimas dos décadas, y
ahora una proporción cada vez mayor se transfiere a los
pacientes y sus familias (71).Tabla 9.3proporciona
información sobre los costos de las terapias sin insulina
actualmente aprobadas. Cabe destacar que los precios
enumerados son los precios mayoristas promedio (AWP)
(72) y los costos nacionales promedio de adquisición de
medicamentos (NADAC) (73), medidas separadas para
permitir una comparación de los precios de los
medicamentos, pero no tienen en cuenta los descuentos,
reembolsos u otros. ajustes de precios a menudo
involucrados en las ventas de recetas que afectan el costo
real incurrido por el paciente. Los costos de los
medicamentos pueden ser una fuente importante de estrés
para las personas con diabetes y contribuir a un peor
comportamiento de toma de medicamentos (74); las
estrategias de reducción de costos pueden mejorar el
comportamiento de toma de medicamentos en algunos
casos (75).
Ensayos de resultados cardiovasculares
Ahora hay múltiples ensayos controlados
aleatorios grandes que informan reducciones
estadísticamente significativas en los eventos
i
cardiovasculares en adultos con diabetes tipo 2
nD
tratados con un inhibidor de SGLT2 o GLP-1 RA;
consulte la Sección 10, “Enfermedades
cardiovasculares y gestión de riesgos”para
detalles. Los participantes inscritos en muchos de
los ensayos de resultados cardiovasculares tenían
ric
A1C de $6,5 %, con más del 70 % tomando
metformina al inicio del estudio, y los análisis
indicaron un beneficio con o sin metformina (45).
Por lo tanto, una extensión práctica de estos
resultados a la práctica clínica es usar estos
Am
medicamentos preferentemente en personas con
diabetes tipo 2 y ASCVD establecida o indicadores
de alto riesgo de ASCVD. Para estas personas, se
recomienda incorporar uno de los inhibidores de
SGLT2 y/o AR de GLP-1 que se ha demostrado que
©
tienen un beneficio para la enfermedad
cardiovascular (verFig. 9.3, Tabla 9.2,y la Sección
10, “Enfermedades Cardiovasculares y Manejo de
Riesgos”). Los datos emergentes sugieren que el
uso de ambas clases de medicamentos
proporcionará un beneficio adicional en los
resultados cardiovasculares y renales; por lo tanto,
se puede considerar la terapia combinada con un
inhibidor de SGLT2 y un AR GLP-1 para
Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
proporcionar los beneficios de resultados
complementarios asociados con estas clases de
medicamentos (76). En los ensayos de resultados
cardiovasculares, la empagliflozina, la canagliflozina, la
dapagliflozina, la liraglutida, la semaglutida y la
dulaglutida tuvieron efectos beneficiosos sobre los
índices de ERC, mientras que los estudios específicos
de resultados renales demostraron el beneficio de
inhibidores específicos de SGLT2. Consulte la Sección
11, “Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos”,
para ver cómo la ERC puede afectar las opciones de
tratamiento. Se están realizando ensayos aleatorios
grandes adicionales de otros agentes en estas clases.
ia
Terapia de insulina
oc
Muchos adultos con diabetes tipo 2
eventualmente requieren y se benefician de
la terapia con insulina (Figura 9.4).Ver la
As
secciónTÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA, arriba,
para obtener orientación sobre cómo
administrar insulina de manera segura y
efectiva. La naturaleza progresiva de la
diabetes tipo 2 debe explicarse de manera
regular y objetiva a los pacientes, y los
médicos deben evitar usar la insulina como
una amenaza o describirla como un signo
de fracaso o castigo personal. Más bien, se
debe enfatizar la utilidad y la importancia
e
de la insulina para mantener el control
ab
glucémico una vez que la progresión de la
enfermedad supera el efecto de otros
agentes. Es beneficioso educar e involucrar
a los pacientes en el manejo de la insulina.
Por ejemplo, la instrucción de las personas
con diabetes tipo 2 que inician la insulina en
la autotitulación de las dosis de insulina en
función del control de la glucosa mejora el
control glucémico (77). Educación integral
sobre el control de glucosa en sangre,
nutrición,
insulina basal
La insulina basal sola es el tratamiento insulínico
inicial más conveniente y se puede agregar a la
metformina y otros inyectables sin insulina. Las
dosis iniciales se pueden estimar en función del
peso corporal (0,1 a 0,2 unidades/kg/día) y el
grado de hiperglucemia, con titulación
individualizada durante días o semanas, según sea
necesario. La acción principal de la insulina basal
es restringir la producción de glucosa hepática y
limitar la hiperglucemia durante la noche y entre
comidas (78,79). El control de la glucosa en ayunas
se puede lograr con insulina NPH humana o un
análogo de insulina de acción prolongada. En
ensayos clínicos, basal de acción prolongada
S151
Se ha demostrado que los análogos (U-100
glargina o detemir) reducen el riesgo de
hipoglucemia sintomática y nocturna en
comparación con la insulina NPH (80–85), aunque
estas ventajas son modestas y es posible que no
persistan (86). Los análogos basales de acción más
prolongada (U-300 glargina o degludec) pueden
n
conllevar un menor riesgo de hipoglucemia en
comparación con U-100 glargina cuando se usan
ció
en combinación con agentes orales (87–93). Los
médicos deben ser conscientes del potencial de
sobrebasalización con la terapia con insulina. Las
señales clínicas que pueden impulsar la evaluación
de la sobrebasalización incluyen dosis basal
superior a -0.5 unidades/kg, alto diferencial de
glucosa antes de acostarse-mañana o posprandial
(p. ej., diferencial de glucosa antes de acostarse
por la mañana de $50 mg/dl), hipoglucemia
(consciente o no) y alta variabilidad. La indicación
de sobrebasalización debe impulsar la
reevaluación para individualizar aún más la terapia
(94).
El costo de la insulina ha estado aumentando
constantemente durante las últimas dos décadas, a un
ritmo varias veces superior al de otros gastos médicos
(95). Este gasto supone una carga significativa para los
pacientes, ya que la insulina se ha convertido en un
gasto de bolsillo cada vez mayor para las personas con
diabetes, y los costes directos de los pacientes
contribuyen a la disminución del comportamiento de
toma de medicación (95). Por lo tanto, la consideración
del costo es un componente importante de una
gestión eficaz. Para muchas personas con diabetes
tipo 2 (p. ej., personas con objetivos relajados de A1C,
índices bajos de hipoglucemia y resistencia a la
insulina prominente, así como aquellos con
preocupaciones por los costos), la insulina humana
(NPH y regular) puede ser la opción de terapia
adecuada. y los médicos deben estar familiarizados
con su uso (96). Los productos de insulina regular
humana, NPH y 70/30 NPH/regular se pueden comprar
por un precio considerablemente menor que los
precios AWP y NADAC enumerados enTabla 9.4en
farmacias seleccionadas. Además, la aprobación de
productos biológicos de seguimiento para la insulina
glargina, el primer producto intercambiable de
insulina glargina, y las versiones genéricas de insulinas
análogas pueden ampliar las opciones rentables.
insulina prandial
Muchas personas con diabetes tipo 2 requieren
dosis de insulina antes de las comidas, además de
la insulina basal, para alcanzar los objetivos
glucémicos. Si el individuo aún no está siendo
tratado con un AR GLP-1, se debe considerar un AR
GLP-1 (ya sea en combinación libre o combinación
de proporción fija) antes de la insulina prandial
para
S152 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Tabla 9.3: Mediana mensual (30 días) de AWP y NADAC de la dosis diaria máxima aprobada de agentes hipoglucemiantes distintos de la insulina en los
EE. UU.

Fuerza de dosificación/ AWP medio NADAC mediana Máximo aprobado

Clase Compuestos) producto (si corresponde) (mínimo máximo)† (mínimo máximo)† dosis diaria*

biguanidas metformina 850 mg (IR) $106 ($5, $189) $2 2550 miligramos

1000 mg (IR) $87 ($3, $144) $2 2000 miligramos

1,000 mg (RE) $242 ($242, $7,214) $32 ($32, $160) 2000 miligramos

Sulfonilureas (2ª Glimepirida $74 ($71, $198) $3

es
4 miligramos 8 miligramos

Generacion) Glipizida 10 mg (IR) $70 ($67, $91) $6 40 miligramos

10 mg (XL/RE) $48 ($46, $48) $11 20 miligramos

Gliburida 6 mg (micronizado) $52 ($48, $71) $12 12 miligramos

et
5 miligramos $79 ($63, $93) $9 20 miligramos

tiazolidinediona pioglitazona 45 miligramos $345 ($7, $349) $4 45 miligramos

ab
a-Inhibidores de la glucosidasa acarbosa 100 miligramos $106 ($104, $106) $29 300 miligramos

Miglitol 100 miligramos $241 ($241, $346) N/A 300 miligramos

meglitinidas nateglinida 120 miligramos $155 $27 360 miligramos

$31

Di
repaglinida 2 miligramos $878 ($58, $897) 16 miligramos

Inhibidores de DPP-4 alogliptina 25 miligramos $234 $154 25 miligramos

Saxagliptina 5 miligramos $565 $452 5 miligramos

Linagliptina 5 miligramos $606 $485 5 miligramos

de
sitagliptina 100 miligramos $626 $500 100 miligramos

inhibidores de SGLT2 Ertugliflozina 15 miligramos $390 $312 15 miligramos

dapagliflozina 10 miligramos $659 $527 10 miligramos

canagliflozina 300 miligramos na $684 $548 300 miligramos

Empagliflozina 25 miligramos $685 $547 25 miligramos

AR GLP-1 exenatida 2 mg de polvo para $936 $726 2 miligramos**

(liberación prolongada) suspensión o pluma

ica
exenatida 10metrobolígrafo $961 $770 20metrogramo

Dulaglutida pluma de 4,5 mg ml $1,064 $852 4,5 miligramos**

semaglutida pluma de 1 mg $1,070 $858 2 miligramos**

14 mg (tableta) $1,070 $858 14 miligramos

er

liraglutida pluma de 1,8 mg $1,278 $1,022 1,8 miligramos

Lixisenatida 20metrobolígrafo $814 N/A 20metrogramo

Agonista dual GLP-1/GIP tirzepatida pluma de 15 mg $1,169 $935 15 miligramos**

Am

secuestrante de ácidos biliares Colesevelam tabletas de 625 mg $711 ($674, $712) $83 3,75 gramos

suspensión de 3,75 g $674 ($673, $675) $177 3,75 gramos

Agonista de dopamina-2 bromocriptina 0,8 miligramos $1,118 $899 4,8 miligramos

mimético de amilina Pramlintide 120metrobolígrafo $2,783 N/A 120metrog/inyección††

n

AWP, precio mayorista promedio; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, lanzamiento prolongado; GIP, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1 RA,
agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IR, liberación inmediata; máximo, máximo; mín, mínimo; NA, datos no disponibles; NADAC, Costo Promedio
ció

Nacional de Adquisición de Medicamentos; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2.†Calculado para suministro de 30 días (AWP [72] o NADAC [73] precio unitario ×
número de dosis necesarias para proporcionar la dosis diaria máxima aprobada × 30 días); mediana AWP o NADAC listada sola cuando solo un producto y/o precio.
* Utilizado para calcular la mediana de AWP y NADAC (mín., máx.); precios genéricos utilizados, si están disponibles comercialmente. **Administrado una vez por semana.††AWP y
NADAC calculados en base a 120metrog tres veces al día.
ia
oc

abordar el control prandial y minimizar los riesgos con diabetes tipo 1, requieren dosis diarias insulinas concentradas
As

de hipoglucemia y aumento de peso asociados con más altas (-1 unidad/kg) y tienen tasas más Varias preparaciones concentradas de insulina
la terapia con insulina (45). Para las personas que bajas de hipoglucemia (97). La titulación se están actualmente disponibles. La insulina
avanzan a la insulina prandial, una dosis de puede basar en el control de glucosa en el regular U-500 es, por definición, cinco veces
©

insulina prandial de 4 unidades o el 10 % de la
cantidad de insulina basal en la comida más
grande o la comida con la excursión posprandial
más grande es una estimación segura para iniciar
la terapia. El régimen de insulina prandial se
puede intensificar en función de las necesidades
individuales (Figura 9.4).Las personas con diabetes
tipo 2 generalmente son más resistentes a la
insulina que aquellas
hogar o A1C. Con adiciones significativas a la
dosis de insulina prandial, particularmente con
la cena, se debe considerar la disminución de
la insulina basal. Los metanálisis de ensayos
que compararon análogos de insulina de
acción rápida con insulina regular humana en
la diabetes tipo 2 no informaron diferencias
importantes en A1C o hipoglucemia (98,99).
más concentrada que la insulina regular U-100.
La insulina regular U-500 tiene una
farmacocinética distinta con un inicio tardío y
una duración de acción más larga, tiene
características más parecidas a las de una
insulina de acción intermedia (NPH) y se puede
usar como dos o tres inyecciones diarias (100).
U-300 glargina y U-200 degludec son tres y dos
veces más concentrados que su U-100
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

diabetesjournals.org/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S153

Tabla 9.4—Costo medio de los productos de insulina en los EE. UU. calculado como AWP (72) y NADAC (73) por 1000 unidades de forma de dosificación/
producto especificado

AWP medio Mediana

insulinas Compuestos Forma farmacéutica/producto (mínimo máximo)* NADAC*
de acción rápida Producto de seguimiento Lispro Vial U-100 $118 ($118, $157) $94
pluma precargada U-100 $151 $121
Lispro Vial U-100 $99† $79†
cartucho U-100 $408 $326
pluma precargada U-100 $127† $102†
Pluma precargada U-200 $424 $339
Lispro-aabc Vial U-100 $330 $261
pluma precargada U-100 $424 $339
Pluma precargada U-200 $424 N/A

n
glulisina Vial U-100 $341 $272
pluma precargada U-100 $439 $351
Vial U-100 $174† $140†

tio
Como parte

cartucho U-100 $215† $172†

pluma precargada U-100 $224† $180†
Aspart ("producto de acción más rápida") Vial U-100 $347 $277
cartucho U-100 $430 $344
$447 $357

cia
pluma precargada U-100
insulina inhalada Cartuchos de inhalación $1,418 N/A

de acción corta normal humano Vial U-100 $165†† $132††

pluma precargada U-100 $208 $166
de acción intermedia NPH humana Vial U-100 $165†† $132††

Regular humano concentrado

insulina
Insulina regular humana U-500
so
pluma precargada U-100

Vial U-500
pluma precargada U-500
$208
$178
$230
$168
$142
$184
As
Actuacion larga Productos de seguimiento de glargina pluma precargada U-100 $261 ($118, $323) $209 ($209, $258)
Vial U-100 $118 ($118, $323) $95
glargina vial U-100; Pluma precargada U-100 $136† $109†
Pluma precargada U-300 $346 $277
ts

Detemir vial U-100; Pluma precargada U-100 Vial $370 $296

Degludec U-100; pluma precargada U-100; $407 $326
Pluma precargada U-200

Productos de insulina premezclada NPH/regular 70/30 Vial U-100 $165†† $133††

pluma precargada U-100 $208 $167
ab

Lispro 50/50 Vial U-100 $342 $274

pluma precargada U-100 $424 $339
Lispro 75/25 Vial U-100 $342 $273
pluma precargada U-100 $127† $103†
Aspart 70/30 Vial U-100 $180† $146†
Di

pluma precargada U-100 $224† $178†

Insulina premezclada/GLP-1 RA Glargina/Lixisenatida 100/33metrog pluma precargada $646 $517
productos Degludec/liraglutida 100/3.6metrog pluma precargada $944 $760
cn

AWP, precio mayorista promedio; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; NA, datos no disponibles; NADAC, Costo Promedio Nacional de Adquisición de
Medicamentos. *AWP o NADAC calculado como enTabla 9.3.†Se utilizan precios genéricos cuando están disponibles.††Los datos de AWP y NADAC presentados no incluyen viales de
insulina humana regular y NPH disponibles en Walmart por aproximadamente $25/vial; mediana listada sola cuando solo un producto y/o precio.
er

formulaciones, respectivamente, y permiten la que requieren grandes dosis de insulina. Si bien la farmacocinética (8). Los estudios que comparan la
administración de dosis más altas de insulina basal insulina regular U-500 está disponible tanto en plumas insulina inhalada con la insulina inyectable han
por volumen utilizado. U-300 glargina tiene una demostrado su inicio más rápido y su duración
A

precargadas como en viales, otras insulinas

duración de acción más prolongada que U-100 concentradas solo están disponibles en plumas más corta en comparación con la insulina lispro de
glargina pero una eficacia modestamente menor acción rápida, así como reducciones clínicamente
©

precargadas para minimizar el riesgo de errores de

por unidad administrada (101,102). La FDA
también aprobó una formulación concentrada de
insulina lispro de acción rápida, U-200 (200
unidades/ml) e insulina lisproaabc (U-200). Estas
preparaciones concentradas pueden ser más
convenientes y cómodas para que las personas las
inyecten y pueden mejorar el compromiso con el
plan de tratamiento en las personas con
resistencia a la insulina.
dosificación.
Rutas alternativas de insulina
También hay disponibles insulinas con diferentes
vías de administración (bomba de parche de
administración de insulina en bolo solo inhalada)
(45). La insulina inhalada está disponible como
insulina de acción rápida; los estudios en personas
con diabetes tipo 1 sugieren una rápida
significativas de A1C y reducciones de peso en
comparación con la insulina aspart durante 24
semanas (103–105). El uso de insulina inhalada
puede resultar en una disminución de la función
pulmonar (volumen espiratorio forzado reducido
en 1 s [FEV1]). La insulina inhalada está
contraindicada en personas con enfermedades
pulmonares crónicas, como asma y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, y no es
S154 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
recomendado en personas que fuman o que han
dejado de fumar recientemente. Todos los
individuos requieren espirometría (FEV1) pruebas
para identificar posibles enfermedades
pulmonares antes y después de comenzar la
terapia con insulina inhalada.
Terapia combinada inyectable
Si la insulina basal se ha ajustado a un
nivel aceptable de glucosa en sangre en
ayunas (o si la dosis es >0,5 unidades/kg/
día con indicaciones de necesidad de
otra terapia) y la A1C permanece por
encima del objetivo, considere avanzar a
la terapia inyectable combinada (Figura
9.4).Este enfoque puede usar un GLP-1
RA o GIP dual y GLP-1 RA agregados a la
insulina basal o múltiples dosis de
insulina. La combinación de insulina
basal y AR GLP-1 tiene potentes acciones
hipoglucemiantes y menos aumento de
peso e hipoglucemia en comparación con
los regímenes de insulina intensificada
(106–111). El ensayo controlado
aleatorizado DUAL VIII (Durability of
Insulin Degludec Plus Liraglutide Versus
Insulin Glargine U100 as Initial Injectable
Therapy in Type 2 Diabetes) demostró
una mayor durabilidad del efecto del
tratamiento glucémico con la
combinación de GLP-1 RA e insulina en
b
comparación con la adición de insulina
basal sola (57). En individuos
ia
seleccionados, los regímenes complejos
de insulina también se pueden
simplificar con la terapia combinada de
GLP-1 RA-insulina en la diabetes tipo 2
n
(112). Dos diferentes una vez al día,
La intensificación del tratamiento con insulina
ric
se puede realizar añadiendo dosis de insulina
prandial a la insulina basal. Comenzar con una sola
dosis prandial con la comida más abundante del
día es simple y efectivo, y se puede avanzar a un
régimen con múltiples dosis prandiales si es
necesario (113). Alternativamente, en un individuo
con insulina basal en quien se desea una
cobertura prandial adicional, el régimen se puede
A
convertir a dos dosis de insulina premezclada.
Cada enfoque tiene ventajas y desventajas. Por
©
ejemplo, los regímenes basales-prandiales ofrecen
una mayor flexibilidad para las personas que
comen en horarios irregulares. Por otro lado, dos
dosis de insulina premezclada son un medio
simple y conveniente de distribuir la insulina a lo
largo del día. Además, las insulinas humanas, por
separado, automezcladas o como formulaciones
premezcladas de NPH/regular (70/30), son
alternativas menos costosas a los análogos de
insulina.Figura 9.4describe estos
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
opciones, así como recomendaciones para
una mayor intensificación, si es necesario,
para lograr los objetivos glucémicos. Al
iniciar la terapia inyectable combinada, la
terapia con metformina debe mantenerse,
mientras que las sulfonilureas y los
inhibidores de la DPP-4 generalmente se
retiran o se suspenden. En individuos con
un control de glucosa en sangre subóptimo,
especialmente aquellos que requieren
grandes dosis de insulina, el uso
complementario de una tiazolidinediona o
un inhibidor de SGLT2 puede ayudar a
mejorar el control y reducir la cantidad de
ti
insulina necesaria, aunque se deben
considerar los posibles efectos secundarios.
cia
Una vez que se inicia un régimen de
insulina en bolo basal, la titulación de la
dosis es importante, con ajustes realizados
tanto en la insulina basal como en la hora
so
de la comida en función de los niveles de
glucosa en sangre y una comprensión del
perfil farmacodinámico de cada formulación
As
(también conocido como control de patrón
o manejo de patrón) .
ts
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ns
i de
un
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te
terapia de bolos basales completos (Estudio FullSTEP): un
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10. Enfermedades cardiovasculares y Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

gestión de riesgos:Estándares de M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Sandeep R. Das,

atención en diabetes—2023 Marisa E. Hilliard, Diana Isaacs, Eric L.

Johnson, Scott Kahan, Kamlesh Khunti,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S158–S190 | https://doi.org/10.2337/dc23-S010 Mikhail Kosiborod, José León, Sarah K.
Lyons, Mary Lou Perry, Priya Prahalad,
Richard E. Pratley,

n
Jane Jeffrie Seley, Robert C. Stanton y Robert
10. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y MANEJO DEL RIESGO

A. Gabbay, en nombre de la Asociación

tio
Estadounidense de Diabetes

ia
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar

oc
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
ss
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
tA

metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Para la prevención y el control de las complicaciones de la diabetes en niños y

b

adolescentes, consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”.

ni

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en

inglés), definida como enfermedad cardíaca coronaria (CHD), enfermedad
cerebrovascular o enfermedad arterial periférica que se supone que es de
ica

origen aterosclerótico, es la principal causa de morbilidad y mortalidad

entre las personas con diabetes y genera un gasto estimado de $37 300
millones. gasto relacionado con el sistema cardiovascular por año asociado
con la diabetes (1). Las condiciones comunes que coexisten con la diabetes
er

tipo 2 (p. ej., hipertensión y dislipidemia) son factores de riesgo claros para
ASCVD, y la diabetes en sí misma confiere un riesgo independiente.
Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control de los factores
Am

de riesgo cardiovascular individuales para prevenir o ralentizar la ASCVD en

La información de divulgación de cada autor está
personas con diabetes. Además, se observan grandes beneficios cuando se
disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
abordan simultáneamente múltiples factores de riesgo cardiovascular.
Esta sección ha recibido el respaldo del Colegio
Americano de Cardiología.
La insuficiencia cardíaca es otra causa importante de morbilidad y mortalidad por enfermedad
©

Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et

cardiovascular. Estudios recientes han encontrado que las tasas de incidentes de hospitalización por
al., American Diabetes Association. 10.
insuficiencia cardíaca (ajustadas por edad y sexo) eran dos veces más altas en personas con diabetes en Enfermedades cardiovasculares y gestión del
comparación con las que no la tenían (5,6). Las personas con diabetes pueden tener insuficiencia riesgo:Estándares de atención en diabetes—2023.
cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) o con fracción de eyección reducida (HFrEF). La Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S158–S190

hipertensión es a menudo un precursor de la insuficiencia cardíaca de cualquier tipo, y la ASCVD puede © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
coexistir con cualquier tipo (7), mientras que un infarto de miocardio (IM) previo suele ser un factor lectores pueden usar este artículo siempre que el
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
importante en la HFrEF. Las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca mejoraron en ensayos
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
recientes que incluyeron a personas con diabetes tipo 2, la mayoría de las cuales también tenían ASCVD, información está disponible en https://www.
con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) (8–11). diabetesjournals.org/journals/pages/license.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
diabetesjournals.org/cuidado
Un metanálisis reciente indicó que los
inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de
hospitalización por insuficiencia cardíaca,
mortalidad cardiovascular y mortalidad por
todas las causas en personas con (prevención
secundaria) y sin (prevención primaria)
enfermedad cardiovascular (12).
Para la prevención y el tratamiento tanto
de la ASCVD como de la insuficiencia
cardíaca, los factores de riesgo
cardiovascular deben evaluarse
sistemáticamente al menos una vez al año
en todas las personas con diabetes. Estos
factores de riesgo incluyen la duración de la
diabetes, la obesidad/sobrepeso, la
hipertensión, la dislipidemia, el tabaquismo,
antecedentes familiares de enfermedad
coronaria prematura, enfermedad renal
crónica (ERC) y la presencia de albuminuria.
Los factores de riesgo anormales
modificables deben tratarse como se
describe en estas pautas. En particular, la
mayoría de la evidencia que respalda las
intervenciones para reducir el riesgo
cardiovascular en la diabetes proviene de
ensayos de personas con diabetes tipo 2.
No se han diseñado específicamente
ensayos aleatorios para evaluar el impacto
de las estrategias de reducción del riesgo
cardiovascular en personas con diabetes
a
tipo 1. Por lo tanto,
Di
n
ica
er
Am
©
Figura 10.1—Enfoque multifactorial para la reducción del riesgo de complicaciones diabéticas. *Las intervenciones
de reducción de riesgos se aplicarán según corresponda individualmente.
Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos
y son similares a los de las personas con
diabetes tipo 2.
como se muestra enLa figura 10.1,Se
recomienda un enfoque integral para la reducción
del riesgo de complicaciones relacionadas con la
diabetes. La terapia que incluye múltiples
enfoques de atención concurrentes basados en la
evidencia proporcionará una reducción
complementaria en los riesgos de complicaciones
microvasculares, renales, neurológicas y
cardiovasculares. El control de la glucemia, la
presión arterial y los lípidos y la incorporación de
terapias específicas con beneficios en los
resultados cardiovasculares y renales (según
corresponda individualmente) se consideran
elementos fundamentales de la reducción global
del riesgo de diabetes.
so
LA CALCULADORA DE RIESGO
La calculadora de riesgo de ASCVD del American
College of Cardiology/American Heart Association
As
(Risk Estimator Plus) es generalmente una
herramienta útil para estimar el riesgo de 10 años
de un primer evento de ASCVD (disponible en línea
en tools. acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus) ). La
e
calculadora incluye la diabetes como un factor de
et
riesgo, ya que la diabetes en sí misma confiere un
mayor riesgo de ASCVD, aunque se debe
reconocer que estas calculadoras de riesgo no
tienen en cuenta la duración de la diabetes o la
presencia de complicaciones diabéticas.
S159
como la albuminuria. Aunque existe cierta
variabilidad en la calibración en varios subgrupos,
incluso por sexo, raza y diabetes, la predicción
general del riesgo no difiere en aquellos con o sin
diabetes (13–16), lo que valida el uso de
calculadoras de riesgo en personas con diabetes.
El riesgo de 10 años de un primer evento de
ASCVD debe evaluarse para estratificar mejor el
n
riesgo de ASCVD y ayudar a guiar la terapia, como
se describe a continuación.
tio
Recientemente, se han desarrollado puntajes
de riesgo y otros biomarcadores cardiovasculares
para la estratificación del riesgo de los pacientes
de prevención secundaria (es decir, aquellos que
cia
ya son de alto riesgo porque tienen ASCVD), pero
aún no son de uso generalizado (17,18). Con
terapias de reducción de lípidos más nuevas y
costosas ahora disponibles, el uso de estas
evaluaciones de riesgo puede ayudar a orientar
estas nuevas terapias a pacientes con ASCVD de
"riesgo más alto" en el futuro.
CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN/PRESIÓN
ARTERIAL
La hipertensión se define como una presión
arterial sistólica de $130 mmHg o una presión
arterial diastólica de $80 mmHg (19). Esto está
de acuerdo con la definición de hipertensión
del Colegio Americano de Cardiología y la
Asociación Americana del Corazón (19). La
hipertensión es común entre las personas con
diabetes tipo 1 o tipo 2. La hipertensión es un
factor de riesgo importante tanto para ASCVD
como para complicaciones microvasculares.
Además, numerosos estudios han demostrado
que la terapia antihipertensiva reduce los
eventos de ASCVD, la insuficiencia cardíaca y
las complicaciones microvasculares. Consulte
la declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes "Diabetes e
hipertensión" para obtener una revisión
detallada de la epidemiología, el diagnóstico y
el tratamiento de la hipertensión (20) y las
recomendaciones actualizadas recientes de las
pautas de hipertensión (19,21,22).
Detección y diagnóstico
Recomendaciones
10.1 La presión arterial debe medirse
en cada visita clínica de rutina.
Cuando sea posible, las
personas que tengan presión
arterial elevada (presión arterial
sistólica de 120 a 129 mmHg y
diastólica <80 mmHg) deben
confirmar su presión arterial
mediante lecturas múltiples,
incluidas mediciones
S160 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
en un día separado, para
diagnosticar hipertensión.ALa
hipertensión se define como una
presión arterial sistólica de $130
mmHg o una presión arterial
diastólica de $80 mmHg con base
en un promedio de $2 mediciones
obtenidas en $2 ocasiones.A Las
personas con presión arterial de
$180/110 mmHg y enfermedad
cardiovascular podrían ser
diagnosticadas con hipertensión
en una sola visita.mi Todas las
10.2 personas con hipertensión y
diabetes deben controlar su
presión arterial en casa.A
La presión arterial debe medirse en cada visita
clínica de rutina por una persona capacitada y
debe seguir las pautas establecidas para la
población general: medición en posición sentada,
con los pies en el suelo y el brazo apoyado a la
altura del corazón, después de 5 min de reposo. El
tamaño del manguito debe ser apropiado para la
circunferencia de la parte superior del brazo. Los
valores elevados deben confirmarse
preferiblemente en un día separado; sin embargo,
en individuos con enfermedad cardiovascular y
presión arterial de 180/110 mmHg, es razonable
diagnosticar hipertensión en una sola visita (21).
Los cambios posturales en la presión arterial y el
pulso pueden ser evidencia de neuropatía
autonómica y, por lo tanto, requieren un ajuste de
ia
los objetivos de presión arterial. Las mediciones de
la presión arterial ortostática deben verificarse en
nD
la visita inicial y según se indique.
El autocontrol de la presión arterial en el hogar y el
control ambulatorio de la presión arterial las 24 horas
pueden proporcionar evidencia de hipertensión de
ica
bata blanca, hipertensión enmascarada u otras
discrepancias entre la presión arterial en el consultorio
y la “verdadera” (23,24). Además de confirmar o refutar
un diagnóstico de hipertensión, la evaluación de la
er
presión arterial en el hogar puede ser útil para
controlar el tratamiento antihipertensivo. Los estudios
de personas sin diabetes encontraron que las
mediciones en el hogar pueden correlacionarse mejor
A
con el riesgo de ASCVD que las mediciones en el
consultorio (23,24). Además, el control de la presión
©
arterial en el hogar puede mejorar la toma de
medicamentos por parte del paciente y, por lo tanto,
ayudar a reducir el riesgo cardiovascular (25).
Objetivos del tratamiento
Recomendaciones
10.3 Para las personas con diabetes e
hipertensión, la presión arterial
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
los objetivos deben individualizarse a
de <130/80 mmHg se deriva principalmente de
través de un proceso de toma de
la evidencia colectiva de los siguientes ensayos
decisiones compartido que aborde el
controlados aleatorios. El Systolic Blood
Pressure Intervention Trial (SPRINT) demostró
riesgo cardiovascular, los posibles
que el tratamiento para lograr una presión
efectos adversos de los medicamentos
arterial sistólica objetivo de <120 mmHg
antihipertensivos y las preferencias de
reduce las tasas de eventos cardiovasculares
los pacientes.B
10.4 Las personas con diabetes e en un 25 % en pacientes de alto riesgo, aunque
las personas con diabetes fueron excluidas de
hipertensión califican para la
este ensayo (33). El estudio de la Estrategia de
terapia con medicamentos
Intervención de la Presión Arterial en los
antihipertensivos cuando la
Pacientes Ancianos Hipertensivos (STEP)
presión arterial se eleva
recientemente finalizado incluyó a casi el 20 %
persistentemente $130/80 mmHg.
El objetivo de presión arterial
de las personas con diabetes y observó una
in
disminución de los eventos cardiovasculares
durante el tratamiento es <130/80
con el tratamiento de la hipertensión hasta un
10.5 mmHg, si se puede alcanzar de
objetivo de presión arterial de <130 mmHg
forma segura.B En embarazadas
(34). Si bien el ensayo de presión arterial
con diabetes e hipertensión
cia
ACCORD (Acción para controlar el riesgo
crónica, un umbral de presión
cardiovascular en la diabetes) (ACCORD BP) no
arterial de 140/90 mmHg para el
confirmó que apuntar a una presión arterial
inicio o la titulación de la terapia se
sistólica de < 120 mmHg en personas con
asocia con mejores resultados del
so
embarazo que reservar el
tratamiento para la hipertensión
diabetes da como resultado una disminución
de las tasas de eventos cardiovasculares, el
resultado secundario preespecificado de
grave, sin aumento del riesgo de
accidente cerebrovascular se redujo en un 41
parto pequeño para la edad
tA
% con el tratamiento intensivo (35). El ensayo
gestacional peso.AHay datos
Action in Diabetes and Vascular Disease:
limitados sobre el límite inferior
Preterax and Diamicron MR Controlled
óptimo, pero la terapia debe
Evaluation (ADVANCE) reveló que el
reducirse para la presión arterial
tratamiento con perindopril/indapamida para
<90/60 mmHg.miSe sugiere un
b
lograr una presión arterial sistólica de -135
objetivo de presión arterial de
mmHg redujo significativamente las tasas de
110–135/85 mmHg con el fin de
eventos cardiovasculares en comparación con
reducir el riesgo de hipertensión
un tratamiento con placebo con una presión
materna acelerada.A
arterial alcanzada. de 140 mmHg (36). Por lo
tanto, se recomienda que las personas con
Los ensayos clínicos aleatorizados han diabetes que tienen hipertensión sean tratadas
demostrado de manera inequívoca que el con objetivos de presión arterial de <130/80
tratamiento de la hipertensión reduce los eventos mmHg. En particular, hay una ausencia de
cardiovasculares y las complicaciones datos de alta calidad disponibles para guiar los
microvasculares (26–32). Ha habido controversia objetivos de presión arterial en personas con
sobre la recomendación de un objetivo específico diabetes tipo 1, pero un objetivo de presión
de presión arterial en personas con diabetes. El arterial similar de < Se recomienda 130/80
comité reconoce que no se ha realizado ningún mmHg en personas con diabetes tipo 1. Como
ensayo controlado aleatorizado para demostrar se analiza a continuación, el tratamiento debe
específicamente una menor incidencia de eventos individualizarse y no debe apuntar a <120/80
cardiovasculares en personas con diabetes mmHg, ya que una presión arterial media
mediante el objetivo de una presión arterial alcanzada de <120/80 mmHg se asocia con
<130/80 mmHg. La recomendación de respaldar eventos adversos.
un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg
en personas con diabetes es consistente con las Ensayos controlados aleatorios de control de la
pautas del Colegio Estadounidense de Cardiología presión arterial intensivo versus estándar
y la Asociación Estadounidense del Corazón (20), la SPRINT proporciona la evidencia más sólida para
Sociedad Internacional de Hipertensión (21) y la respaldar los objetivos de presión arterial más bajos
Sociedad Europea de Cardiología (22). La en pacientes con mayor riesgo cardiovascular, aunque
recomendación del comité para el objetivo de este ensayo excluyó a las personas con diabetes (33).
presión arterial El ensayo inscribió a 9,361 pacientes con una presión
arterial sistólica de
diabetesjournals.org/cuidado
$130 mmHg y mayor riesgo cardiovascular y
tratado con un objetivo de presión arterial
sistólica de <120 mmHg (tratamiento intensivo)
frente a un objetivo de <140 mmHg
(tratamiento estándar). El resultado compuesto
primario de infarto de miocardio (IM),
síndromes coronarios, accidente
cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o
muerte por causas cardiovasculares se redujo
en un 25 % en el grupo de tratamiento
intensivo. Las presiones arteriales sistólicas
alcanzadas en el ensayo fueron de 121 mmHg
y 136 mmHg en el grupo de tratamiento
intensivo frente al estándar, respectivamente.
Los resultados adversos, como hipotensión,
síncope, anomalías electrolíticas y lesión renal
aguda, fueron más frecuentes en el grupo de
tratamiento intensivo; el riesgo de resultados
adversos debe sopesarse frente al beneficio
cardiovascular de una reducción más intensa
de la presión arterial.
ACCORD BP proporciona la evaluación
directa más sólida de los beneficios y
riesgos del control intensivo de la
presión arterial en personas con diabetes
tipo 2 (35). En el estudio, un total de 4733
con diabetes tipo 2 fueron asignados a
terapia intensiva (objetivo de presión
arterial sistólica <120 mmHg) o terapia
estándar (objetivo de presión arterial
sistólica <140 mmHg). La presión arterial
sistólica media alcanzada fue de 119
ab
mmHg y 133 mmHg en el grupo
intensivo frente al estándar,
respectivamente. El resultado compuesto
primario de infarto de miocardio no fatal,
Di
accidente cerebrovascular no fatal o
muerte por causas cardiovasculares no
se redujo significativamente en el grupo
de tratamiento intensivo. El resultado
ia
secundario preespecificado de accidente
cerebrovascular se redujo
significativamente en un 41 % en el
grupo de tratamiento intensivo. Eventos
adversos atribuidos al tratamiento de la
presión arterial, incluyendo hipotensión,
síncope, bradicardia,Tabla 10.1).
Cabe destacar que los ensayos ACCORD BP y
A
SPRINT apuntaron a una presión arterial sistólica
similar <120 mmHg, pero a diferencia de SPRINT,
©
el criterio principal de valoración cardiovascular
compuesto no se redujo significativamente en
ACCORD BP. Se ha interpretado que los resultados
son generalmente consistentes entre ambos
ensayos, pero se consideró que ACCORD BP tenía
poco poder estadístico debido a que el criterio
principal de valoración compuesto era menos
sensible a la regulación de la presión arterial (33).
El ensayo STEP más reciente asignado
8.511 pacientes de 60 a 80 años con
Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos
hipertensión hasta un objetivo de presión
arterial sistólica de 110 a <130 mmHg
(tratamiento intensivo) o un objetivo de 130 a
<150 mmHg (34). En este ensayo, el resultado
compuesto primario de accidente
cerebrovascular, síndrome coronario agudo,
insuficiencia cardíaca aguda descompensada,
revascularización coronaria, fibrilación
auricular o muerte por causas cardiovasculares
se redujo en un 26 % en el grupo de
tratamiento intensivo. En este ensayo, el 18,9
% de los pacientes en el brazo de tratamiento
intensivo y el 19,4 % en el brazo de tratamiento
estándar tenían un diagnóstico de diabetes
tn
tipo 2. La hipotensión ocurrió con mayor
frecuencia en el grupo de tratamiento
intensivo (3,4 %) en comparación con el grupo
de tratamiento estándar (2,6 %), sin diferencias
ia
significativas en otros eventos adversos, como
mareos, síncope o fracturas.
sc
En ADVANCE, 11 140 personas con diabetes
tipo 2 fueron aleatorizadas para recibir un
tratamiento con una combinación fija de
perindopril/indapamida o un placebo equivalente
As
(36). El criterio principal de valoración, una
combinación de muerte cardiovascular, infarto de
apoplejía no mortal o empeoramiento de la
ts
enfermedad ocular diabética o renal, se redujo en
un 9 % con el tratamiento combinado. La presión
arterial sistólica alcanzada fue -135 mmHg en el
grupo de tratamiento y 140 mmHg en el grupo
placebo.
El ensayo Hypertension Optimal Treatment (HOT)
inscribió a 18 790 pacientes y tuvo como objetivo una
presión arterial diastólica <90 mmHg, <85 mmHg o <80
mmHg (37). Las tasas de eventos cardiovasculares,
definidas como infarto de miocardio fatal o no fatal,
accidentes cerebrovasculares fatales y no fatales y
todos los demás eventos cardiovasculares, no fueron
significativamente diferentes entre los objetivos de
presión arterial diastólica (#90 mmHg,
#85 mmHg y #80 mmHg), aunque la incidencia
más baja de eventos cardiovasculares ocurrió
con una presión arterial diastólica alcanzada
de 82 mmHg. Sin embargo, en las personas
con diabetes, hubo una reducción significativa
del 51 % en el grupo de tratamiento con una
presión arterial diastólica objetivo de <80
mmHg en comparación con una presión
arterial diastólica objetivo de <90 mmHg.
Metanálisis de ensayos
Para aclarar los objetivos óptimos de presión
arterial en personas con diabetes, se han realizado
múltiples metanálisis. Uno de los metanálisis más
grandes incluyó a 73 913 personas con diabetes.
En comparación con un control de la presión
arterial menos estricto, la asignación a un control
de la presión arterial más estricto
S161
redujo significativamente el riesgo de accidente
cerebrovascular en un 31 %, pero no redujo el
riesgo de infarto de miocardio (38). Otro
metanálisis de 19 ensayos que incluyeron 44 989
pacientes mostró que una presión arterial media
de 133/76 mmHg se asocia con una reducción del
riesgo de eventos cardiovasculares mayores del 14
% en comparación con una presión arterial media
de 140/81 mmHg (32). Este beneficio fue mayor en
las personas con diabetes. Un análisis de ensayos
que incluyeron personas con diabetes tipo 2 y
intolerancia a la glucosa con presiones arteriales
sistólicas alcanzadas de <135 mmHg en el grupo
de tratamiento intensivo de la presión arterial y
<140 mmHg en el grupo de tratamiento estándar
reveló una reducción del 10 % en la mortalidad por
todas las causas y una reducción del 17% en
accidentes cerebrovasculares (30). La reducción
más intensa a <130 mmHg se asoció con una
mayor reducción del accidente cerebrovascular,
pero no con otros eventos cardiovasculares.
Varios metanálisis estratificaron los ensayos
clínicos según la presión arterial media inicial o la
presión arterial media alcanzada en el brazo de
intervención (o tratamiento intensivo). Según estos
análisis, el tratamiento antihipertensivo parece ser
más beneficioso cuando la presión arterial media
inicial es de $140/90 mmHg (19,26,27,29–31). Entre
los ensayos con una presión arterial inicial o
alcanzada más baja, el tratamiento
antihipertensivo redujo el riesgo de accidente
cerebrovascular, retinopatía y albuminuria, pero
los efectos sobre otros resultados de ASCVD e
insuficiencia cardíaca no fueron evidentes.
Individualización de los objetivos del tratamiento
Los pacientes y los médicos deben participar en un
proceso de toma de decisiones compartido para
determinar los objetivos individuales de presión
arterial (19). Este enfoque reconoce que los beneficios
y riesgos de los objetivos intensivos de presión arterial
son inciertos y pueden variar entre los pacientes y es
consistente con un enfoque de atención centrado en el
paciente que valora las prioridades del paciente y el
juicio profesional de la atención médica (39). Los
análisis secundarios de ACCORD BP y SPRINT sugieren
que los factores clínicos pueden ayudar a determinar
que las personas tienen más probabilidades de
beneficiarse y menos probabilidades de verse
perjudicadas por el control intensivo de la presión
arterial (40,41).
El beneficio absoluto de la reducción de la presión
arterial se correlacionó con el riesgo cardiovascular
basal absoluto en SPRINT y en ensayos clínicos
anteriores realizados con niveles de presión arterial
basales más altos (13,41). La extrapolación de estos
estudios sugiere que las personas con diabetes
también pueden tener más probabilidades de
beneficiarse de la terapia intensiva de sangre.
S162 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Tabla 10.1—Ensayos controlados aleatorizados de estrategias de tratamiento intensivo versus estándar para la hipertensión
Ensayo clínico Población
ACUERDO BP (35) 4.733 participantes con
DT2 de 40 a 79 años
años con anterioridad
evidencia de CVD o
múltiples
riesgo cardiovascular
factores
AVANCE (36) 11.140 participantes
con DT2 envejecido
$55 años con
evidencia previa de
ECV o múltiples
riesgo cardiovascular
factores
CALIENTE (37) 18.790 participantes,
incluyendo 1.501 con
diabetes
SPRINT (43) 9.361 participantes
sin diabetes
ab
i
nD
PASO (34) 8.511 participantes de
60 a 80 años,
incluyendo 1.627 con
diabetes
ica
er
Am
ACCORD BP, ensayo Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la presión arterial diabética; SCA, síndrome coronario agudo; ADVANCE, Acción en
Diabetes y Enfermedades Vasculares: Evaluación Controlada por RM de Preterax y Diamicron; AKI, lesión renal aguda; ECV, enfermedad cardiovascular;
PAD, presión arterial diastólica; HOT, ensayo de Tratamiento Óptimo de la Hipertensión; IM, infarto de miocardio; PAS, presión arterial sistólica; SPRINT,
ensayo de intervención de presión arterial sistólica; STEP, Estrategia de Intervención de la Presión Arterial en el Anciano Hipertenso; DT2, diabetes tipo 2.
©
control de la presión cuando tienen alto riesgo
cardiovascular absoluto. Este enfoque es
consistente con las pautas del Colegio
Estadounidense de Cardiología y la Asociación
Estadounidense del Corazón, que también
recomiendan un objetivo de presión arterial de
<130/80 mmHg para todas las personas, con o
sin diabetes (20).
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Intensivo Estándar Resultados
objetivo de PAS: objetivo de PAS: - Ningún beneficio en el punto final primario:
<120 mmHg 130–140 mmHg compuesto de infarto de miocardio no fatal, accidente
logrado (promedio) logrado (promedio) cerebrovascular no fatal y muerte por ECV
PAS/PAD: PAS/PAD: - El riesgo de accidente cerebrovascular se redujo
119,3/64,4 mmHg 135/70,5 mmHg en un 41 % con un control intensivo, no sostenido
a través del seguimiento más allá del período de
tratamiento activo
in
- Eventos adversos más comunes en
grupo intensivo, particularmente
creatinina sérica elevada y
anomalías electrolíticas
it
Intervención: una sola Control: placebo - La intervención redujo el riesgo de punto
pastilla, dosis fija logrado (promedio) final compuesto primario de mayor
combinación de PAS/PAD: eventos macrovasculares y microvasculares
perindopril y 141,6/75,2 mmHg (9 %), muerte por cualquier causa (14 %) y
so
indapamida muerte por ECV (18 %)
logrado (promedio) - El seguimiento observacional de 6 años encontró
PAS/PAD: una reducción en el riesgo de muerte en el
136/73 mmHg grupo de intervención atenuada pero aún
As
significativa (242)
Objetivo de PAD: Objetivo de PAD: - En el ensayo general, no hubo
#80mmHg #90mmHg beneficio cardiovascular con
Logrado (promedio):
81,1 mm Hg, n.º 80
grupo; 85,2 mm Hg,
es -
objetivos más intensivos
En la subpoblación con diabetes, se estableció
un objetivo intensivo de PAD.
# 90 grupo asociado con un riesgo significativamente
et
reducido (51%) de eventos CVD
objetivo de PAS: objetivo de PAS: - El objetivo intensivo de PAS redujo el riesgo del
<120 mmHg <140 mm Hg resultado compuesto primario en un 25 % (IM,
Logrado (promedio): Logrado (promedio): SCA, accidente cerebrovascular, insuficiencia
121,4 mmHg 136,2 mmHg cardíaca y muerte por ECV)
- El objetivo intensivo redujo el riesgo de
muerte en un 27 %
- La terapia intensiva aumentó los riesgos
de anomalías electrolíticas y LRA
objetivo de PAS: objetivo de PAS: - El objetivo intensivo de PAS redujo el riesgo
<130 mm Hg <150 mmHg del resultado primario compuesto en un 26 %
Logrado (promedio): Logrado (promedio): (accidente cerebrovascular, SCA [IM agudo y
127,5 mmHg 135,3 mmHg hospitalización por angina inestable],
insuficiencia cardíaca aguda descompensada,
revascularización coronaria, fibrilación
auricular o muerte por
causas cardiovasculares)
-
El objetivo intensivo redujo el riesgo de
muerte cardiovascular en un 28 %
- La terapia intensiva aumentó los riesgos de
hipotensión
También se deben tener en cuenta los control de presión (43). Además, las personas con
posibles efectos adversos de la terapia hipotensión ortostática, comorbilidad sustancial,
antihipertensiva (p. ej., hipotensión, síncope, limitaciones funcionales o polifarmacia pueden
caídas, lesión renal aguda y anomalías tener un alto riesgo de efectos adversos, y algunos
electrolíticas) (33,35,42,43). Se ha demostrado pacientes pueden preferir objetivos de presión
que las personas con edad avanzada, ERC y arterial más altos para mejorar la calidad de vida.
fragilidad tienen un mayor riesgo de efectos Sin embargo, en ACCORD BP, se encontró que la
adversos de la terapia intensiva de sangre. terapia intensiva
diabetesjournals.org/cuidado
la reducción de la presión arterial disminuyó el
riesgo de eventos cardiovasculares
independientemente de la presión arterial
diastólica inicial en pacientes que también
recibieron un control glucémico estándar (44).
Por lo tanto, la presencia de presión arterial
diastólica baja no es necesariamente una
contraindicación para un control más intensivo
de la presión arterial en el contexto de la
atención estándar.
Medicamentos para el embarazo y antihipertensivos
Hay pocos ensayos controlados aleatorios de terapia antihipertensiva en
embarazadas con diabetes. Una revisión sistemática Cochrane de 2014
de la terapia antihipertensiva para la hipertensión crónica de leve a
moderada que incluyó 49 ensayos y más de 4700 mujeres no encontró
evidencia concluyente a favor o en contra del tratamiento de la presión
arterial para reducir el riesgo de preeclampsia para la madre o efectos
sobre los resultados perinatales como parto prematuro, lactantes
pequeños para la edad gestacional o muerte fetal (45). El Estudio de
Control de la Hipertensión en el Embarazo (CHIPS) (46) inscribió
principalmente a mujeres con hipertensión crónica. en FICHAS, el
objetivo de una presión arterial diastólica de 85 mmHg durante el
embarazo se asoció con una probabilidad reducida de desarrollar
hipertensión materna acelerada y ningún resultado adverso demostrable
para los bebés en comparación con el objetivo de una presión arterial
diastólica más alta. La presión arterial sistólica media alcanzada en el
grupo de tratamiento más intensivo fue de 133,1 ± 0,5 mmHg, y la
presión arterial diastólica media alcanzada en ese grupo fue de 85,3 ± 0,3
mmHg. Un enfoque similar es apoyado por la Sociedad Internacional
para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo, que recomienda
específicamente el uso de terapia antihipertensiva para mantener la
presión arterial sistólica entre 110 y 140 mmHg y la presión arterial
b
diastólica entre 80 y 85 mmHg (47). y la presión arterial diastólica media
alcanzada en ese grupo fue de 85,3 ± 0,3 mmHg. Un enfoque similar es
apoyado por la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión
Di
en el Embarazo, que recomienda específicamente el uso de terapia
antihipertensiva para mantener la presión arterial sistólica entre 110 y
140 mmHg y la presión arterial diastólica entre 80 y 85 mmHg (47). y la
presión arterial diastólica media alcanzada en ese grupo fue de 85,3 ± 0,3
ric
mmHg. Un enfoque similar es apoyado por la Sociedad Internacional
para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo, que recomienda
específicamente el uso de terapia antihipertensiva para mantener la
presión arterial sistólica entre 110 y 140 mmHg y la presión arterial
Am
diastólica entre 80 y 85 mmHg (47).
El ensayo más reciente de Hipertensión Crónica
y Embarazo (CHAP, por sus siglas en inglés) asignó
a las embarazadas con hipertensión crónica leve a
medicamentos antihipertensivos para alcanzar un
©
objetivo de presión arterial de <140/90 mmHg
(grupo de tratamiento activo) o para controlar el
tratamiento, en el que se suspendió la terapia
antihipertensiva a menos que hipertensión severa
(presión sistólica $160 mmHg o presión diastólica
$105 mmHg) desarrollada (grupo de control) (48).
El resultado primario, un compuesto de
preeclampsia con características graves,
Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos S163
El parto prematuro por indicación médica antes de las 35 semanas de gestación,
aumento de la ingesta de
el desprendimiento de placenta o la muerte fetal/neonatal ocurrieron en el 30,2 %
potasio, moderación de la
de las mujeres participantes en el grupo de tratamiento activo frente al 37,0 % en
ingesta de alcohol y aumento de
el grupo de control (pag <0,001). La presión arterial sistólica media entre la
la actividad física.A
aleatorización y el parto fue de 129,5 mmHg en el grupo de tratamiento activo y
de 132,6 mmHg en el grupo de control. La evidencia actual respalda el control de
la presión arterial a 110-135/85 mmHg para reducir el riesgo de hipertensión
El control del estilo de vida es un
materna acelerada, pero también para minimizar el deterioro del crecimiento
componente importante del
fetal. Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA,
tratamiento de la hipertensión
bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) y espironolactona están
porque reduce la presión arterial,
contraindicados, ya que pueden causar daño fetal. Se debe tener especial
mejora la eficacia de algunos
consideración con las personas en edad fértil, y las personas que tengan la
medicamentos antihipertensivos,
intención de quedar embarazadas deben cambiar de un inhibidor de la ECA/ARB o
promueve otros aspectos de la salud
espironolactona a un medicamento antihipertensivo alternativo aprobado durante
metabólica y vascular y, en general,
io
el embarazo. Los fármacos antihipertensivos que se sabe que son eficaces y
provoca pocos efectos adversos. La
seguros durante el embarazo incluyen metildopa, labetalol, y nifedipina de acción
terapia de estilo de vida consiste en
prolongada, mientras que la hidralzina puede considerarse en el tratamiento
reducir el exceso de peso corporal a
agudo de la hipertensión en el embarazo o la preeclampsia grave (49). No se
través de la restricción calórica (ver
so
recomiendan los diuréticos para controlar la presión arterial durante el embarazo,
Sección 8, “Obesidad y control de
peso para la prevención y
pero se pueden usar durante la última etapa del embarazo si es necesario para
tratamiento de la diabetes tipo 2”), al
controlar el volumen (49,50). El American College of Obstetricians and
as
menos 150 min de actividad
Gynecologists también recomienda que a las personas posparto con hipertensión
aeróbica de intensidad moderada
gestacional, preeclampsia y preeclampsia superpuesta se les controle la presión
por semana (ver Sección 3,
arterial durante 72 h en el hospital y durante 7 a 10 días después del parto. Se
“Prevención o retraso de la diabetes
recomienda un seguimiento a largo plazo para estas personas, ya que tienen un
mayor riesgo cardiovascular de por vida (51). Consulte la Sección 15, “Control de la
tipo 2 y comorbilidades asociadas”),
diabetes durante el embarazo”, para obtener información adicional. mientras que
restringir la ingesta de sodio (<2.300
la hidralzina puede considerarse en el tratamiento agudo de la hipertensión en el
mg/día), aumentar el consumo de
embarazo o de la preeclampsia grave (49). No se recomiendan los diuréticos para
frutas y verduras (8-10 raciones al
controlar la presión arterial durante el embarazo, pero se pueden usar durante la
día) y productos lácteos bajos en
última etapa del embarazo si es necesario para controlar el volumen (49,50). El
grasa (2-3 raciones por día),
American College of Obstetricians and Gynecologists también recomienda que a
las personas posparto con hipertensión gestacional, preeclampsia y preeclampsia
superpuesta se les controle la presión arterial durante 72 h en el hospital y
Estas intervenciones en el estilo de vida son
durante 7 a 10 días después del parto. Se recomienda un seguimiento a largo
razonables para las personas con diabetes y
plazo para estas personas, ya que tienen un mayor riesgo cardiovascular de por
presión arterial levemente elevada (sistólica).
vida (51). Consulte la Sección 15, “Control de la diabetes durante el embarazo”,
> 120 mmHg o diastólica > 80 mmHg) y debe
para obtener información adicional. mientras que la hidralzina puede
iniciarse junto con la terapia farmacológica
considerarse en el tratamiento agudo de la hipertensión en el embarazo o de la
cuando se diagnostica hipertensión (Figura
preeclampsia grave (49). No se recomiendan los diuréticos para controlar la
10.2) (53). Se debe desarrollar un plan de
presión arterial durante el embarazo, pero se pueden usar durante la última etapa
terapia de estilo de vida en colaboración con el
del embarazo si es necesario para controlar el volumen (49,50). El American
paciente y discutirlo como parte del control de
College of Obstetricians and Gynecologists también recomienda que a las
la diabetes. El uso de Internet o plataformas
personas posparto con hipertensión gestacional, preeclampsia y preeclampsia
superpuesta se les controle la presión arterial durante 72 h en el hospital y
digitales basadas en dispositivos móviles para
durante 7 a 10 días después del parto. Se recomienda un seguimiento a largo
reforzar comportamientos saludables puede
plazo para estas personas, ya que tienen un mayor riesgo cardiovascular de por
considerarse un componente de la atención, ya
que se ha descubierto que estas
vida (51). Consulte la Sección 15, “Control de la diabetes durante el embarazo”, para obtener información adicional. No se recomiendan los diuréticos para controlar la presión arterial durante el embarazo
intervenciones mejoran la eficacia del
tratamiento médico para la hipertensión
Estrategias de tratamiento
(54,55).
Intervención de estilo de vida
Recomendación Intervenciones farmacológicas
10.6 Para personas con presión arterial.
Recomendaciones
> 120/80 mmHg, la intervención en el estilo
de vida consiste en la pérdida de peso 10.7 Las personas con presión arterial
confirmada en el consultorio
cuando esté indicado, un patrón de
$130/80 mmHg califican para el
alimentación al estilo de los Enfoques
inicio y la titulación de la terapia
dietéticos para detener la hipertensión
farmacológica para lograr
(DASH) que incluye la reducción de sodio y
S164 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Recomendaciones para el tratamiento de la REVALORAR

hipertensión arterial confirmada en personas con diabetes

REGULARMENTE
(3-6 MESES)

PA inicial≥140/90 y
PA inicial≥160/100 mmHg
<160/100 mmHg

n
tio
Iniciar un agente Gestión del estilo de vida Iniciar dos agentes

Albuminuria o CAD* Albuminuria o CAD*

ia
No Sí No Sí

oc
Iniciar un medicamento: Comenzar Iniciar la droga desde Comenzar:

- - - ACEi o ARB - - - ACEi o ARB 2 de 3 opciones: - ACEi o ARB

- - - ACEi o ARB y

s
- - - BCC***
- - - Diurético** - - - BCC*** - CCB*** o Diurético**

As
- - - Diurético**
es
Evaluar el control de la PA y los efectos adversos

Tratamiento tolerado No cumplir el objetivo Efectos adversos

y meta cumplida
et

Agregar agente de Considere cambiar a

Continuar la terapia clase de drogas complementarias: medicación alternativa:
ab

--- ACEi o ARB --- ACEi o ARB

--- BCC*** --- BCC***
--- Diurético** --- Diurético**
No cumplir el objetivo
Di

Adverso
en dos agentes
efectos

Evaluar el control de la PA y los efectos adversos

an

No cumplir con el objetivo o los

Tratamiento tolerado efectos adversos usando un medicamento
y meta cumplida de cada una de las tres clases
ric

Continuar la terapia Considere la adición de un antagonista del receptor de mineralocorticoides;

Referir a Especialista con Experiencia en Manejo de PA
Am

Figura 10.2—Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión arterial confirmada en personas con diabetes. *Se sugiere un inhibidor de la ECA (ACEi) o un bloqueador del receptor de
angiotensina (ARB) para tratar la hipertensión en personas con enfermedad de las arterias coronarias (CAD) o una proporción de albúmina a creatinina en la orina de 30 a 299 mg/g de creatinina y se
recomienda encarecidamente para las personas con problemas de orina. proporción de albúmina a creatinina $300 mg/g de creatinina. **Diurético tipo tiazida; Se prefieren los agentes de acción
prolongada que han demostrado reducir los eventos cardiovasculares, como la clortalidona y la indapamida. ***Bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínicos (CCB). PA, presión arterial.
Adaptado de de Boer et al. (20).
©

la meta de presión arterial
recomendada de <130/80 mmHg.A
10.8 Las personas con presión arterial
confirmada en el consultorio de $
160/100 mmHg deben, además de
la terapia de estilo de vida, iniciar y
titular oportunamente dos
o una combinación de medicamentos en
una sola pastilla que ha demostrado
reducir los eventos cardiovasculares en
personas con diabetes.A El tratamiento
10.9 para la hipertensión debe incluir clases
de medicamentos que han demostrado
reducir los eventos cardiovasculares en
con diabetesALos inhibidores de la ECA o
los bloqueadores de los receptores de
angiotensina se recomiendan como
tratamiento de primera línea para la
hipertensión en personas con diabetes y
enfermedad de las arterias coronarias.A
10.10Por lo general, se requiere una terapia con múltiples

medicamentos las personas medicamentos para lograr la sangre

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
diabetesjournals.org/cuidado
objetivos de presión. Sin embargo, no
deben utilizarse combinaciones de
inhibidores de la ECA y bloqueadores de
los receptores de angiotensina ni
combinaciones de inhibidores de la ECA
o bloqueadores de los receptores de
angiotensina con inhibidores directos de
la renina.A
10.11 Un inhibidor de la ECA o un
bloqueador de los receptores de
angiotensina, en la dosis máxima
tolerada indicada para el
tratamiento de la presión arterial,
es el tratamiento de primera línea
recomendado para la hipertensión
en personas con diabetes y una
relación albúmina-creatinina
urinaria $300 mg/g creatininaAo
30 a 299 mg/g de creatinina.BSi no
se tolera una clase, la otra debe
ser sustituida.B
10.12Para los pacientes tratados con un
inhibidor de la ECA, un bloqueador
del receptor de angiotensina o un
diurético, la creatinina sérica/tasa de
filtración glomerular estimada y los
niveles de potasio sérico deben
controlarse al menos una vez al año.B
Número inicial de medicamentos antihipertensivos
cationes.El tratamiento inicial de las personas con
diabetes depende de la gravedad de la
hipertensión (figura 10.2).Aquellos con presión
Di
arterial entre 130/80 mmHg y 160/100 mmHg
pueden comenzar con un solo medicamento. Para
pacientes con presión arterial de $160/100 mmHg,
an
se recomienda un tratamiento farmacológico
inicial con dos medicamentos antihipertensivos
para lograr un control adecuado de la presión
arterial de manera más efectiva (56–58). Las
rc
combinaciones antihipertensivas de una sola
pastilla pueden mejorar la toma de medicamentos
en algunos pacientes (59).
Am
Clases de medicamentos antihipertensivos.
El tratamiento inicial para la hipertensión debe incluir
cualquiera de las clases de medicamentos que han
demostrado reducir los eventos cardiovasculares en
personas con diabetes: inhibidores de la ECA (60,61),
©
ARB (60,61), diuréticos similares a las tiazidas (62) o
bloqueadores de los canales de calcio
dihidropiridínicos ( 63). En personas con diabetes y
arteriopatía coronaria establecida, los inhibidores de la
ECA o ARB se recomiendan como tratamiento de
primera línea para la hipertensión (64–66). Para los
pacientes con albuminuria (proporción de albúmina a
creatinina en la orina [UACR] $30 mg/g), el tratamiento
inicial debe incluir un inhibidor de la ECA o un ARB
para
Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos
reducir el riesgo de enfermedad renal progresiva
(20) (figura 10.2).En pacientes que reciben
tratamiento con un inhibidor de la ECA o ARB, la
continuación de esos medicamentos a medida que
la función renal disminuye a la tasa de filtración
glomerular estimada (eGFR) <30 ml/min/1,73 m2
puede proporcionar un beneficio cardiovascular sin
aumentar significativamente el riesgo de enfermedad
renal en etapa terminal (67). En ausencia de
albuminuria, el riesgo de enfermedad renal progresiva
es bajo, y no se ha encontrado que los inhibidores de
la ECA y los BRA proporcionen una cardioprotección
superior en comparación con los diuréticos tipo tiazida
o los bloqueadores de los canales de calcio
dihidropiridínicos (68). b-Los bloqueadores están
indicados en el contexto de un infarto de miocardio
previo, angina activa o ICFr, pero no se ha demostrado
cia
que reduzcan la mortalidad como agentes reductores
de la presión arterial en ausencia de estas condiciones
(28, 69, 70).
so
Terapia con múltiples fármacos.Terapia de múltiples drogas
a menudo se requiere apy para alcanzar los
objetivos de presión arterial (Figura 10.2),
particularmente en el contexto de la enfermedad
tA
renal diabética. Sin embargo, el uso de inhibidores
de la ECA y ARB en combinación, o la combinación
de un inhibidor de la ACE o un ARB y un inhibidor
directo de la renina, está contraindicado debido a
be
la falta de un beneficio adicional de ASCVD y al
aumento de la tasa de eventos adversos, a saber,
hiperpotasemia, síncope y dolor agudo. lesión
renal (AKI) (71-73). La titulación y/o la adición de
más medicamentos para la presión arterial debe
realizarse de manera oportuna para superar la
inercia terapéutica en el logro de los objetivos de
presión arterial.
Dosificación a la hora de acostarse.Aunque análisis previos
de ensayos clínicos aleatorizados encontraron un
beneficio en la dosificación vespertina versus
matutina de medicamentos antihipertensivos
(74,75), estos resultados no se han reproducido en
ensayos posteriores. Por tanto, no se recomienda
el uso preferente de antihipertensivos a la hora de
acostarse (76).
Hiperpotasemia y Daño Renal Agudo.
El tratamiento con inhibidores de la ECA o ARB
puede causar LRA e hiperpotasemia, mientras que
los diuréticos pueden causar LRA e hipopotasemia
o hiperpotasemia (dependiendo del mecanismo de
acción) (77,78). La detección y el manejo de estas
anomalías son importantes porque la LRA y la
hiperpotasemia aumentan los riesgos de eventos
cardiovasculares y muerte (79). Por lo tanto, la
creatinina sérica y el potasio deben controlarse
durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA,
ARB o diurético, particularmente
S165
entre los pacientes con filtración glomerular
reducida que tienen un mayor riesgo de
hiperpotasemia y LRA (77,78,80).
Hipertensión resistente
Recomendación
10.13Las personas con hipertensión que no
alcanzan los objetivos de presión
arterial con tres clases de
medicamentos antihipertensivos
(incluido un diurético) deben ser
consideradas para la terapia con
antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides.A
ti
La hipertensión resistente se define como una
presión arterial de 140/90 mmHg a pesar de una
estrategia terapéutica que incluye un manejo
adecuado del estilo de vida más un diurético y
otros dos fármacos antihipertensivos con
mecanismos de acción complementarios a dosis
adecuadas. Antes de diagnosticar hipertensión
resistente, se deben excluir otras condiciones,
incluidas dosis olvidadas de medicamentos
antihipertensivos, hipertensión de bata blanca e
hipertensión secundaria. En general, se deben
identificar y abordar las barreras para la toma de
medicamentos (como el costo y los efectos
secundarios) (figura 10.2). Los antagonistas de los
receptores de mineralocorticoides, incluidas la
espironolactona y la eplerenona, son eficaces para
el tratamiento de la hipertensión resistente en
personas con diabetes tipo 2 cuando se agregan al
tratamiento existente con un inhibidor de la ECA o
un ARB, un diurético tipo tiazida o un bloqueador
de los canales de calcio dihidropiridínico (81).
Además, los antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides reducen la albuminuria en
personas con nefropatía diabética (82–84). Sin
embargo, agregar un antagonista de los
receptores de mineralocorticoides a un régimen
que incluye un inhibidor de la ECA o un ARB puede
aumentar el riesgo de hiperpotasemia, lo que
enfatiza la importancia del control regular de la
creatinina sérica y el potasio en estos pacientes, y
se necesitan estudios de resultados a largo plazo
para evaluar mejor la Papel de los antagonistas de
los receptores de mineralocorticoides en el control
de la presión arterial.
MANEJO DE LÍPIDOS
Intervención de estilo de vida
Recomendaciones
10.14Modificación del estilo de vida centrada en la
pérdida de peso (si está indicada);
S166 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
aplicación de un patrón de
alimentación mediterráneo o de
enfoques dietéticos para detener
la hipertensión (DASH); reducción
de grasas saturadas ytransgordo;
aumento de la ingesta dietética de
ácidos grasos n-3, fibra viscosa y
estanoles/esteroles vegetales; y se
debe recomendar una mayor
actividad física para mejorar el
perfil lipídico y reducir el riesgo de
desarrollar enfermedad
cardiovascular aterosclerótica en
personas con diabetes.A
10.15 Intensifique la terapia de estilo de
vida y optimice el control glucémico
para pacientes con niveles elevados
de triglicéridos ($150 mg/dL [1,7
mmol/L]) y/o colesterol HDL bajo (<40
mg/dL [1,0 mmol/L] para hombres,
<50 mg/dL [1,3 mmol/L] para
mujeres).C
La intervención en el estilo de vida, incluida la
pérdida de peso en personas con sobrepeso u
obesidad (cuando corresponda) (85), el aumento
de la actividad física y la terapia de nutrición
médica, permite que algunos pacientes reduzcan
los factores de riesgo de ASCVD. La intervención
nutricional debe adaptarse de acuerdo con la
be
edad, el tratamiento farmacológico, los niveles de
lípidos y las condiciones médicas de cada paciente.
Las recomendaciones deben centrarse en la
aplicación de un patrón de alimentación mediterráneo
ia
(83) o de enfoques dietéticos para detener la
hipertensión (DASH), reduciendo los niveles saturados
ytransingesta de grasas y aumento de la ingesta de
n
estanoles/esteroles vegetales, ácidos grasos n-3 y fibra
viscosa (como la avena, las legumbres y los cítricos)
(86,87). El control glucémico también puede modificar
ric
beneficiosamente los niveles de lípidos en plasma,
particularmente en pacientes con triglicéridos muy
altos y control glucémico deficiente. Consulte la
Sección 5, "Facilitación de comportamientos de salud
positivos y bienestar para mejorar los resultados de
Am
salud", para obtener información nutricional adicional.
Terapia continua y monitoreo con
panel de lípidos
©
Recomendaciones
10.16 En adultos que no toman estatinas u
otra terapia para reducir los lípidos, es
razonable obtener un perfil de lípidos en
el momento del diagnóstico de diabetes,
en una evaluación médica inicial y, a
partir de entonces, cada 5 años si es
menor de 10 años.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
40 años, o más frecuentemente si
está indicado.mi
10.17Obtenga un perfil de lípidos al inicio
de estatinas u otra terapia
hipolipemiante, 4 a 12 semanas
después del inicio o un cambio en
la dosis, y luego anualmente, ya
que puede ayudar a monitorear la
respuesta a la terapia e informar la
toma de medicamentos.mi
En adultos con diabetes, es razonable obtener un
perfil lipídico (colesterol total, colesterol LDL,
colesterol HDL y triglicéridos) en el momento del
diagnóstico, en la evaluación médica inicial y, a
it
partir de entonces, al menos cada 5 años en
pacientes < 40 años de edad. En personas más
jóvenes con una enfermedad de mayor duración
so
(como aquellos con diabetes tipo 1 de inicio en la
juventud), los perfiles de lípidos más frecuentes
pueden ser razonables. También se debe obtener
un perfil de lípidos inmediatamente antes de
As
iniciar la terapia con estatinas. Una vez que un
paciente está tomando una estatina, los niveles de
colesterol LDL deben evaluarse de 4 a 12 semanas
es
después del inicio de la terapia con estatinas,
después de cualquier cambio en la dosis y de
forma individual (p. ej., para monitorear la toma
de medicamentos y la eficacia). Si los niveles de
t
colesterol LDL no responden a pesar de tomar
medicamentos, se recomienda el juicio clínico para
determinar la necesidad y el momento de los
paneles de lípidos. En pacientes individuales, la
respuesta altamente variable de reducción del
colesterol LDL que se observa con las estatinas es
poco conocida (88). Los médicos deben intentar
encontrar una dosis o una estatina alternativa que
sea tolerable si se presentan efectos secundarios.
Existe evidencia de beneficio incluso con dosis
extremadamente bajas, menos que diarias de
estatinas (89).
TRATAMIENTO CON ESTATINAS
Prevención primaria
Recomendaciones
10.18 Para las personas con diabetes de 40 a
75 años sin enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, use una terapia con
estatinas de intensidad moderada
además de la terapia de estilo de vida.A
10.19 Para las personas con diabetes de 20 a
39 años de edad con factores de riesgo
de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica adicionales, puede ser
razonable iniciar la terapia con estatinas
además de la terapia de estilo de vida.C
10.20Para las personas con diabetes de 40 a 75 años
de edad con mayor riesgo cardiovascular,
incluidas aquellas con uno o más factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, se recomienda utilizar una
terapia de estatinas de alta intensidad para
reducir
colesterol LDL en $ 50% del valor
inicial y para alcanzar una meta de
colesterol LDL de <70 mg/dL.B Para
10.21 las personas con diabetes de 40 a 75
n
años de edad con mayor riesgo
cardiovascular, especialmente
io
aquellas con múltiples factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica y un colesterol LDL de
$70 mg/dL, puede ser razonable
agregar ezetimiba o un inhibidor de
PCSK9 a la terapia con estatinas
máxima tolerada.C
10.22En adultos con diabetes de edad
> 75 años ya en tratamiento con
estatinas, es razonable continuar
el tratamiento con estatinas.B
10.23En adultos con diabetes de edad
> 75 años, puede ser razonable iniciar
una terapia con estatinas de intensidad
moderada después de discutir los
beneficios y riesgos potenciales.C
10.24La terapia con estatinas está
contraindicada en el embarazo.B
Prevención Secundaria
Recomendaciones
10.25Para las personas de todas las edades con
diabetes y enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, la terapia con estatinas
de alta intensidad debe agregarse a la
terapia de estilo de vida.A
10.26Para las personas con diabetes y
enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, se recomienda el
tratamiento con estatinas de alta
intensidad para lograr una
reducción del colesterol LDL de
$50 % desde el inicio y una meta
de colesterol LDL de <55 mg/dL. Se
recomienda agregar ezetimiba o
un inhibidor de PCSK9 con
beneficio comprobado en esta
población si este objetivo no se
logra con la terapia máxima
tolerada con estatinas.B
10.27Para las personas que no
toleran la intensidad prevista,
se debe usar la dosis máxima
tolerada de estatina.mi
diabetesjournals.org/cuidado
Tabla 10.2—Terapia con estatinas de intensidad alta y moderada*
Tratamiento con estatinas de alta intensidad
(reduce el colesterol LDL en $50%)
Atorvastatina 40–80 mg
Rosuvastatina 20–40 mg
* Dosificación una vez al día. XL, lanzamiento prolongado.
Inicio de la terapia con estatinas según el riesgo
Las personas con diabetes tipo 2 tienen
una mayor prevalencia de anomalías
lipídicas, lo que contribuye a su alto
riesgo de ASCVD. Múltiples ensayos
clínicos han demostrado los efectos
beneficiosos de la terapia con estatinas
en los resultados de ASCVD en sujetos
con y sin cardiopatía coronaria (90,91).
Los análisis de subgrupos de personas
con diabetes en ensayos más grandes
(92–96) y ensayos en personas con
diabetes (97,98) mostraron una
prevención primaria y secundaria
significativa de eventos de ASCVD y
muerte por cardiopatía coronaria en
personas con diabetes. Los metanálisis,
que incluyen datos de más de 18 000
er
personas con diabetes de 14 ensayos
aleatorizados de terapia con estatinas
(seguimiento medio de 4,3 años),
Am
demuestran una reducción proporcional
del 9 % en la mortalidad por todas las
causas y una reducción del 13 % en la
mortalidad vascular por cada 1 mmol /L
n
(39 mg/dL) de reducción del colesterol
LDL (99).
ció
En consecuencia, las estatinas son los fármacos
de elección para la reducción del colesterol LDL y
la cardioprotección.Tabla 10.2muestra las dos
ia
intensidades de dosificación de estatinas que se
recomiendan para su uso en la práctica clínica: la
c
terapia con estatinas de alta intensidad logrará
so
una reducción de aproximadamente $50 % en el
colesterol LDL, y los regímenes de estatinas de
intensidad moderada lograrán reducciones del 30–
A
49 % en el colesterol LDL. La terapia con estatinas
en dosis bajas generalmente no se recomienda en
©
personas con diabetes, pero a veces es la única
dosis de estatina que un paciente puede tolerar.
Para los pacientes que no toleran la intensidad
prevista de estatina, se debe usar la dosis máxima
tolerada de estatina.
Al igual que en las personas sin diabetes, las
reducciones absolutas en los resultados de ASCVD (muerte
por cardiopatía coronaria e infarto de miocardio no fatal)
son mayores en personas con alto riesgo de ASCVD inicial
Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos
Terapia con estatinas de intensidad moderada
(reduce el colesterol LDL en un 30–49%)
Atorvastatina 10–20 mg
Rosuvastatina 5–10 mg
Simvastatina 20–40 mg
Pravastatina 40–80 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Pitavastatina 1–4 mg
(ASCVD conocido y/o niveles muy altos de
colesterol LDL), pero los beneficios generales de la
terapia con estatinas en personas con diabetes
con riesgo moderado o incluso bajo de ASCVD son
convincentes (100,101). El beneficio relativo de la
terapia de reducción de lípidos ha sido uniforme
la
en la mayoría de los subgrupos evaluados (91, 99),
incluidos los subgrupos que variaron con respecto
a la edad y otros factores de riesgo.
de
Prevención primaria (personas sin ASCVD)
Para la prevención primaria, se recomienda el tratamiento con estatinas
na
en dosis moderadas para personas mayores de 40 años (93,100,101),
aunque el tratamiento de alta intensidad debe considerarse en el
contexto de factores de riesgo adicionales de ASCVD. La evidencia es
ica
sólida para las personas con diabetes de 40 a 75 años, un grupo de edad
bien representado en los ensayos con estatinas que muestran beneficios.
Dado que el riesgo cardiovascular aumenta en las personas con diabetes,
como se señaló anteriormente, los pacientes que también tienen muchos
otros factores de riesgo coronario tienen un riesgo mayor, equivalente al
de aquellos con ASCVD. Por lo tanto, las pautas actuales recomiendan
que en las personas con diabetes que tienen un mayor riesgo
cardiovascular, especialmente aquellas con uno o más factores de riesgo
de ASCVD, se debe recetar una terapia de estatinas de alta intensidad
para reducir el colesterol LDL en $50 % desde el inicio y para alcanzar un
nivel de colesterol LDL de <70 mg/dl (102-104). Dado que en la práctica
clínica suele ser difícil determinar el nivel inicial de colesterol LDL antes
de iniciar el tratamiento con estatinas, en esos individuos se recomienda
centrarse en un nivel objetivo de colesterol LDL de <70 mg/dl en lugar de
la reducción porcentual del colesterol LDL. En esos individuos, también
puede ser razonable agregar ezetimiba o la terapia con inhibidores de la
proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) a la terapia con
estatinas máxima tolerada si es necesario para reducir los niveles de
colesterol LDL en $50 % y alcanzar el objetivo de colesterol LDL
recomendado de < 70 mg/dL (14). Se recomienda 70 mg/dL en lugar del
porcentaje de reducción del colesterol LDL. En esos individuos, también
puede ser razonable agregar ezetimiba o la terapia con inhibidores de la
proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) a la terapia con
estatinas máxima tolerada si es necesario para reducir los niveles de
colesterol LDL en $50 % y alcanzar el objetivo de colesterol LDL
recomendado de < 70 mg/dL (14). Se recomienda 70 mg/dL en lugar del
porcentaje de reducción del colesterol LDL. En esos individuos, también
puede ser razonable agregar ezetimiba o la terapia con inhibidores de la
proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) a la terapia con
estatinas máxima tolerada si es necesario para reducir los niveles de
colesterol LDL en $50 % y alcanzar el objetivo de colesterol LDL
recomendado de < 70 mg/dL (14).
S167
La evidencia es menor para los pacientes de edad
> 75 años; relativamente pocas personas mayores
con diabetes se han inscrito en ensayos de
prevención primaria. Sin embargo, no se ha
observado heterogeneidad por edad en el
beneficio relativo del tratamiento hipolipemiante
en los ensayos que incluyeron participantes de
mayor edad (91, 98, 99), y debido a que la edad
s
avanzada confiere mayor riesgo, los beneficios
te
absolutos son en realidad mayores (91, 105). La
terapia con estatinas de intensidad moderada se
e
recomienda en personas con diabetes que tienen
$75 años de edad. Sin embargo, el perfil de riesgo-
ab
beneficio debe evaluarse de forma rutinaria en
esta población, con una titulación a la baja de la
dosis según sea necesario. Consulte la Sección 13,
Di
“Adultos mayores”, para obtener más detalles
sobre las consideraciones clínicas para esta
población.
Edad <40 Años y/o Diabetes Tipo 1.Muy
existe poca evidencia de ensayos clínicos para
personas con diabetes tipo 2 menores de 40 años
o para personas con diabetes tipo de cualquier
edad. Para recomendaciones pediátricas, consulte
la Sección 14, “Niños y adolescentes”. En el Estudio
de Protección del Corazón (límite inferior de edad
40 años), el subgrupo de -600 personas con
diabetes tipo 1 tuvo una reducción del riesgo
proporcionalmente similar, aunque no
estadísticamente significativa, a la de las personas
con diabetes tipo 2 (93). Aunque los datos no son
definitivos, se deben considerar enfoques
similares de tratamiento con estatinas para
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2,
particularmente en presencia de otros factores de
riesgo cardiovascular. Los pacientes <40 años
tienen menor riesgo de desarrollar un evento
cardiovascular en un horizonte de 10 años; sin
embargo, su riesgo de por vida de desarrollar una
enfermedad cardiovascular y sufrir un infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular o muerte
cardiovascular es alto. Para las personas que
tienen <40 años de edad y/o tienen diabetes tipo 1
con otros factores de riesgo de ASCVD, se
recomienda que el paciente y el profesional de la
salud discutan los beneficios y riesgos relativos y
consideren el uso de una terapia con estatinas de
intensidad moderada. Consulte "Diabetes mellitus
tipo 1 y enfermedad cardiovascular: una
declaración científica de la Asociación
Estadounidense del Corazón y la Asociación
Estadounidense de Diabetes" (106) para obtener
información adicional.
Prevención secundaria (personas con ASCVD)
Debido a que las tasas de eventos cardiovasculares
aumentan en personas con diabetes y
S168 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
ASCVD establecido, la terapia intensiva está
indicada y se ha demostrado que es beneficiosa en
múltiples metanálisis grandes y ensayos aleatorios
de resultados cardiovasculares (91, 99, 105, 107,
108). Se recomienda la terapia con estatinas de
alta intensidad para todas las personas con
diabetes y ASCVD para lograr una reducción del
colesterol LDL de $50 % desde el inicio y una meta
de colesterol LDL de <55 mg/dL. Con base en la
evidencia discutida a continuación, se recomienda
agregar ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 si este
objetivo no se logra con la terapia con estatinas
máxima tolerada. Estas recomendaciones se basan
en la observación de que la terapia con estatinas
de intensidad alta versus intensidad moderada
reduce las tasas de eventos cardiovasculares en
individuos de alto riesgo con enfermedad
cardiovascular establecida en ensayos
aleatorizados (95,107). Además, Cholesterol
Treatment Trialists' Collaboration, que involucró a
26 ensayos con estatinas, de los cuales 5
compararon estatinas de intensidad alta versus
moderada (99), mostró una reducción del 21 % en
eventos cardiovasculares importantes en personas
con diabetes por cada 39 mg/dL de reducción del
colesterol LDL , independientemente del colesterol
LDL inicial o de las características del paciente (99).
Sin embargo, la mejor evidencia para respaldar
objetivos de colesterol LDL más bajos en personas
con diabetes y enfermedad cardiovascular
establecida se deriva de múltiples ensayos
be
aleatorios grandes que investigan los beneficios
de agregar agentes que no son estatinas a la
terapia con estatinas. Como se analiza en detalle a
continuación, estos incluyen el tratamiento
ia
combinado con estatinas y ezetimiba (105,109) o
inhibidores de PCSK9 (108,110–112). Cada ensayo
encontró un beneficio significativo en la reducción
an
de los eventos de ASCVD que estaba directamente
relacionado con el grado de reducción adicional
del colesterol LDL. Estos grandes ensayos
incluyeron un número significativo de
ic
participantes con diabetes y análisis
preespecificados sobre resultados
er
cardiovasculares en personas con y sin diabetes
(109,111,112). La decisión de agregar un agente
que no sea una estatina debe tomarse luego de
una discusión entre el médico y el paciente sobre
A
el beneficio neto, la seguridad y el costo de la
terapia combinada.
©
Terapia combinada para reducir
el colesterol LDL
Estatinas y Ezetimibe
El IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin
Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) fue un
ensayo controlado aleatorizado en 18 144
pacientes que comparó la adición de ezetimiba
a la simvastatina
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
terapia versus simvastatina sola (105).
Los individuos tenían $50 años de edad,
habían experimentado un síndrome
coronario agudo (SCA) reciente y fueron
tratados durante un promedio de 6 años.
En general, la adición de ezetimiba
produjo un beneficio relativo del 6,4 % y
una reducción absoluta del 2 % en los
eventos cardiovasculares adversos
mayores (eventos cardiovasculares
ateroscleróticos), siendo el grado de
beneficio directamente proporcional al
cambio en el colesterol LDL, que fue de
70 mg/l. dL en el grupo de estatinas en
promedio y 54 mg/dL en el grupo de
combinación (105). En aquellos con
cia
diabetes (27 % de los participantes), la
combinación de simvastatina de
intensidad moderada (40 mg) y ezetimiba
(10 mg) mostró una reducción
significativa de eventos cardiovasculares
so
adversos mayores con una reducción del
riesgo absoluto del 5 % (40 % vs.
sA
Estatinas e inhibidores de PCSK9
Los ensayos controlados con placebo que
evaluaron la adición de los inhibidores de
te
PCSK9 evolocumab y alirocumab a las dosis
máximas toleradas de la terapia con estatinas
en participantes con alto riesgo de ASCVD
demostraron una reducción promedio en el
colesterol LDL que va del 36 al 59 %. Estos
agentes han sido aprobados como terapia
adyuvante para personas con ASCVD o
hipercolesterolemia familiar que reciben
terapia con estatinas máxima tolerada pero
que requieren una reducción adicional del
colesterol LDL (113,114). No se han realizado
ensayos de resultados cardiovasculares para
evaluar si la terapia con inhibidores de PCSK9
reduce las tasas de eventos de ASCVD en
personas sin enfermedad cardiovascular
establecida (prevención primaria).
Los efectos de la inhibición de PCSK9 en los
resultados de ASCVD se investigaron en el
ensayo de investigación adicional de
resultados cardiovasculares con inhibición de
PCSK9 en sujetos con riesgo elevado
(FOURIER), que inscribió a 27 564 personas con
ASCVD previa y una característica adicional de
alto riesgo que estaban recibiendo su estatina
máxima tolerada (dos tercios recibían estatinas
de alta intensidad) pero que aún tenían un
colesterol LDL de $70 mg/dL o un colesterol no
HDL de $100 mg/dL (108). Los pacientes fueron
aleatorizados para recibir inyecciones
subcutáneas de evolocumab (ya sea 140 mg
cada 2 semanas o 420 mg cada mes según el
paciente).
preferencia) versus placebo. Evolocumab
redujo el colesterol LDL en un 59 % desde una
mediana de 92 a 30 mg/dL en el grupo de
tratamiento.
Durante la mediana de seguimiento de 2,2 años, el
resultado compuesto de muerte cardiovascular, infarto
de miocardio, accidente cerebrovascular,
hospitalización por angina o revascularización se
produjo en el 11,3 % frente al 9,8 % de los grupos de
placebo y evolocumab, respectivamente, lo que
representa un riesgo relativo del 15 %. reducción (pag
< 0,001). El criterio de valoración combinado de muerte
tio
cardiovascular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular se redujo en un 20 %, del 7,4 al 5,9 % (
pag < 0,001). El tratamiento con evolocumab también
redujo significativamente todos los accidentes
cerebrovasculares (1,5 % frente a 1,9 %; HR 0,79 [IC 95
% 0,66–0,95];PAG = 0,01) y accidente cerebrovascular
isquémico (1,2 % frente a 1,6 %; HR 0,75 [IC 95 % 0,62–
0,92];PAG = 0,005) en la población total, con hallazgos
consistentes en individuos con o sin antecedentes de
accidente cerebrovascular isquémico al inicio del
estudio (115). Es importante destacar que se
observaron beneficios similares en un subgrupo
preespecificado de personas con diabetes, que
comprende 11 031 pacientes (40 % del ensayo) (112).
En el ensayo ODYSSEY OUTCOMES
(Evaluación de los resultados cardiovasculares
después de un síndrome coronario agudo
durante el tratamiento con alirocumab), 18 924
pacientes (28,8 % de los cuales tenían diabetes)
con síndrome coronario agudo reciente se
aleatorizaron al inhibidor de PCSK9 alirocumab
o placebo cada 2 semanas además a la terapia
máxima tolerada con estatinas, con dosis de
alirocumab tituladas entre 75 y 150 mg para
alcanzar niveles de colesterol LDL entre 25 y 50
mg/dL (110). Durante una mediana de
seguimiento de 2,8 años, se produjo un criterio
principal de valoración compuesto (muerte por
cardiopatía coronaria, infarto de miocardio no
mortal, accidente cerebrovascular isquémico
mortal o no mortal o angina inestable que
requirió ingreso hospitalario) en 903 pacientes
(9,5 %) en el grupo de alirocumab y en 1.052
pacientes (11,1 %) en el grupo de placebo (HR
0,85 [IC 95 % 0,78–0,93];pag <0,001). El
tratamiento combinado con alirocumab más
estatinas resultó en una mayor reducción
absoluta en la incidencia del criterio principal
de valoración en personas con diabetes (2,3 %
[IC 95 % 0,4–4,2]) que en aquellas con
prediabetes (1,2 % [0,0–2,4] ) o normoglucemia
(1,2% [–0,3 a 2,7]) (111).
Además de los anticuerpos monoclonales
dirigidos a PCSK9, se ha desarrollado el
siRNA inclisiran y recientemente está
disponible en los EE. UU. Inclisiran para
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos S169

Participantes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y colesterol de
lipoproteínas de baja densidad elevado (ORION-10) e inclisiran para sujetos con
ASCVD o equivalentes de riesgo de ASCVD y colesterol de lipoproteínas de baja
densidad elevado (ORION-11) (116), individuos con enfermedad cardiovascular
establecida o el equivalente de riesgo de ASCVD se aleatorizaron para recibir
inclisiran o placebo. Inclisiran permite una administración menos frecuente en
comparación con los anticuerpos monoclonales y se administró el día 1, el día 90 y
cada 6 meses en estos ensayos. En el ensayo ORION-10, el 47,5 % de los pacientes
Tratamiento de otras fracciones u factor (cohorte de prevención primaria) (121). Los
objetivos de lipoproteínas pacientes fueron aleatorizados para recibir 4 g de
etilo de icosapento al día (2 g dos veces al día con
Recomendaciones
alimentos) versus placebo. El ensayo alcanzó su
10.28 Para individuos con niveles de punto final primario, demostrando una reducción
triglicéridos en ayunas de $500 del riesgo relativo del 25% (pag <0,001) para el
mg/dL, evalúe las causas criterio principal de valoración compuesto de
secundarias de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no

del grupo de inclisirán y el 42,4 % del grupo de placebo tenían diabetes; en el

hipertrigliceridemia y considere la mortal, accidente cerebrovascular no mortal,
ensayo ORION-11, el 36,5 % de los pacientes en el grupo de inclisiran y el 33,7 %
terapia médica para reducir el revascularización coronaria o angina inestable.
en el grupo de placebo tenían diabetes. El criterio de valoración coprimario del
10.29 riesgo de pancreatitis.C En adultos Esta reducción del riesgo se observó en personas

in
cambio porcentual corregido con placebo en el nivel de colesterol LDL desde el
con hipertrigliceridemia moderada con o sin diabetes al inicio del estudio. El
inicio hasta el día 510 fue del 52,3 % en el ensayo ORION-10 y del 49,9 % en el
(triglicéridos en ayunas o sin compuesto de muerte cardiovascular, infarto de

ensayo ORION-11. En un análisis exploratorio, el punto final cardiovascular

ayunar 175-499 mg/dL), los miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no
médicos deben abordar y tratar los fatal se redujo en un 26% (pag <0,001). Los puntos

t
preespecificado, definido como una canasta cardiovascular de términos no

adjudicados, incluidos los clasificados dentro de muerte cardíaca y cualquier signo factores del estilo de vida finales isquémicos adicionales fueron
(obesidad y síndrome metabólico), significativamente más bajos en el grupo de etilo

ci
o síntoma de paro cardíaco, infarto de miocardio no fatal o accidente

cerebrovascular, ocurrió en el 7,4 % del grupo de inclisiran. y el 10,2 % del grupo factores secundarios (diabetes, de icosapento que en el grupo de placebo, incluida

de placebo en el ensayo ORION-10 y el 7,8 % del grupo de inclisiran y el 10,3 % del enfermedad hepática o renal la muerte cardiovascular, que se redujo en un 20%

so
grupo de placebo en el ensayo ORION-11. Actualmente se está llevando a cabo un crónica y/o síndrome nefrótico, (PAG =0,03). Las proporciones de pacientes que

ensayo de resultados cardiovasculares que usa inclisiran en personas con hipotiroidismo) y medicamentos experimentaron eventos adversos y eventos

enfermedad cardiovascular establecida (117). el punto final cardiovascular que elevan los triglicéridos.C adversos graves fueron similares entre los grupos

preespecificado, definido como una canasta cardiovascular de términos no 10.30En personas con enfermedad de tratamiento activo y placebo. Cabe señalar que

adjudicados, incluidos los clasificados dentro de muerte cardíaca, y cualquier

signo o síntoma de paro cardíaco, infarto de miocardio no fatal o accidente

cerebrovascular, ocurrió en el 7,4% del grupo de inclisiran y el 10,2% del grupo

A
cardiovascular aterosclerótica u otros
factores de riesgo cardiovascular en
una estatina con control
faltan datos con otros ácidos grasos n-3, y los
resultados del ensayo REDUCE-IT no deben
extrapolarse a otros productos (121). Como
ts
ejemplo, la adición de 4 g por día de una
grupo de placebo en el ensayo ORION-10 y en el 7,8 % del grupo de inclisiran y el Colesterol LDL pero triglicéridos
formulación de ácido carboxílico de los ácidos
10,3 % del grupo de placebo en el ensayo ORION-11. Actualmente se está llevando elevados (135-499 mg/dL), se
grasos n-3 ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido
a cabo un ensayo de resultados cardiovasculares que usa inclisiran en personas puede considerar la adición de
docosahexaenoico (DHA) (ácido carboxílico n-3) a
con enfermedad cardiovascular establecida (117). el punto final cardiovascular etilo de icosapento para reducir el
la terapia con estatinas en pacientes con
ab

preespecificado, definido como una canasta cardiovascular de términos no riesgo cardiovascular.A

dislipidemia aterogénica y alto riesgo
adjudicados, incluidos los clasificados dentro de muerte cardíaca, y cualquier
cardiovascular, el 70% de los cuales tenían
signo o síntoma de paro cardíaco, infarto de miocardio no fatal o accidente

La hipertrigliceridemia debe abordarse con diabetes, no redujo el riesgo de eventos

cerebrovascular, ocurrió en el 7,4% del grupo de inclisiran y el 10,2% del grupo

cambios en la dieta y el estilo de vida, incluida la cardiovasculares adversos mayores en

grupo de placebo en el ensayo ORION-10 y en el 7,8 % del grupo de inclisiran y el
D

pérdida de peso y la abstinencia del alcohol (120). comparación con el comparador inerte de aceite
10,3 % del grupo de placebo en el ensayo ORION-11. Actualmente se está llevando

La hipertrigliceridemia grave (triglicéridos en de maíz (122).

a cabo un ensayo de resultados cardiovasculares que usa inclisiran en personas
Los niveles bajos de colesterol HDL, a
an

con enfermedad cardiovascular establecida (117). 8 % del grupo de inclisiran y

ayunas $500 mg/dL y especialmente >1 000 mg/
dL) puede justificar la terapia farmacológica menudo asociados con niveles elevados de
10,3 % del grupo de placebo en el ensayo ORION-11. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo de resultados cardiovasculares que usa inclisiran en personas con enfermedad cardiovascular establecida (117). 8 % del grupo de inclisiran y 10,3 % del grupo de placebo en el ensayo ORION-

(derivados del ácido fíbrico y/o aceite de pescado) triglicéridos, son el patrón más frecuente de

y la reducción de la grasa en la dieta para reducir

dislipidemia en personas con diabetes tipo 2.
Estatinas y ácido bempedoico
ric

Sin embargo, la evidencia del uso de

El ácido bempedoico es un nuevo agente reductor
del colesterol LDL que está indicado como
complemento de la dieta y la terapia con estatinas
máxima tolerada para el tratamiento de adultos
Am
el riesgo de pancreatitis aguda. La terapia con
medicamentos que se dirigen a estas
estatinas de intensidad moderada o alta también
fracciones lipídicas es sustancialmente menos
debe usarse según esté indicado para reducir el
sólida que la del tratamiento con estatinas
riesgo de eventos cardiovasculares (ver
(123). En un gran ensayo en personas con
tratamiento con estatinas). En personas con

con hipercolesterolemia familiar heterocigota o

ASCVD establecida que requieren una reducción
adicional del colesterol LDL. Un análisis combinado
sugiere que la terapia con ácido bempedoico
reduce los niveles de colesterol LDL en
©
diabetes, el fenofibrato no logró reducir los
hipertrigliceridemia moderada, se recomiendan
resultados cardiovasculares generales (124).
intervenciones en el estilo de vida, tratamiento de
factores secundarios y evitar medicamentos que
Otra terapia combinada
puedan aumentar los triglicéridos.

aproximadamente un 23 % en comparación con el

Recomendaciones
placebo (118). En este momento, no hay ensayos El ensayo de reducción de eventos
10.31 No se ha demostrado que la
completos que demuestren un beneficio en los cardiovasculares con icosapent etil-intervención
terapia de combinación de
resultados cardiovasculares con el uso de este (REDUCE-IT) inscribió a 8179 adultos que recibían
estatinas más fibratos mejore los
medicamento; sin embargo, este agente puede ser tratamiento con estatinas con triglicéridos
resultados de la enfermedad
considerado para pacientes que no pueden usar o moderadamente elevados (135–499 mg/dl,
cardiovascular aterosclerótica y, en
tolerar otros enfoques para reducir el colesterol mediana inicial de 216 mg/dl) que tenían
general, no se recomienda.A
LDL basados en evidencia, o para quienes esas enfermedad cardiovascular establecida
10.32 No se ha demostrado la terapia de
otras terapias no son suficientemente efectivas (secundaria cohorte de prevención) o diabetes
combinación de estatina más niacina
(119). más al menos otro riesgo cardiovascular
S170 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
para proporcionar un beneficio
cardiovascular adicional por encima de la
terapia con estatinas sola, puede aumentar
el riesgo de accidente cerebrovascular con
efectos secundarios adicionales y, en
general, no se recomienda.A
Terapia combinada de estatinas y fibratos
La terapia combinada (estatina y fibrato)
se asocia con un mayor riesgo de niveles
anormales de transaminasas, miositis y
rabdomiolisis. El riesgo de rabdomiólisis
es más común con dosis más altas de
estatinas e insuficiencia renal y parece
ser mayor cuando las estatinas se
combinan con gemfibrozilo (en
comparación con fenofibrato) (125).
En el estudio ACCORD, en personas con
diabetes tipo 2 que estaban en alto riesgo de
ASCVD, la combinación de fenofibrato y
simvastatina no redujo la tasa de eventos
cardiovasculares fatales, infarto de miocardio no
fatal o accidente cerebrovascular no fatal en
comparación con la simvastatina sola. Los análisis
de subgrupos preespecificados sugirieron
heterogeneidad en los efectos del tratamiento con
un posible beneficio para los hombres con un nivel
de triglicéridos de $204 mg/dL (2,3 mmol/L) y un
nivel de colesterol HDL de #34 mg/dL (0,9 mmol/L)
(126).
Terapia combinada de estatinas y niacina
El ensayo Atherothrombosis Intervention in
nD
Metabolic Syndrome With Low HDL/High
Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes
(AIM-HIGH) aleatorizó a más de 3000 personas
(alrededor de un tercio con diabetes) con ASCVD
ica
establecida, niveles de colesterol LDL <180 mg/dL
[4.7 mmol/L], niveles bajos de colesterol HDL
(hombres <40 mg/dL [1,0 mmol/L] y mujeres <50
mg/dL [1,3 mmol/L]) y niveles de triglicéridos de
150–400 mg/dL (1,7– 4,5 mmol/L) al tratamiento
con estatinas más niacina de liberación
prolongada o placebo. El ensayo se detuvo antes
de tiempo debido a la falta de eficacia en el
resultado primario de ASCVD (primer evento del
A
compuesto de muerte por cardiopatía coronaria,
infarto de miocardio no fatal, accidente
©
cerebrovascular isquémico, hospitalización por un
SCA o revascularización coronaria o cerebral
impulsada por los síntomas) y un posible aumento
en el accidente cerebrovascular isquémico en
aquellos que reciben terapia combinada (127).
El estudio mucho más grande Heart
Protection Study 2–Treatment of HDL to
Reduce the Incidence of Vascular Events (HPS2-
THRIVE) tampoco demostró un beneficio de
agregar niacina a la estatina de base.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
terapia (128). Un total de 25 673 personas con
enfermedad vascular previa fueron
aleatorizadas para recibir 2 g de niacina de
liberación prolongada y 40 mg de laropiprant
(un antagonista del receptor DP1 de
prostaglandina D2 que ha demostrado mejorar
la participación en la terapia con niacina)
versus un placebo equivalente diariamente y
seguidos para una mediana de seguimiento de
3,9 años. No hubo diferencias significativas en
la tasa de muerte coronaria, infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular o
revascularización coronaria con la adición de
niacina-laropiprant versus placebo (13,2 %
io
versus 13,7 %; relación de tasas 0,96;PAG =
0,29). La niacina-laropiprant se asoció con una
mayor incidencia de diabetes de nueva
it
aparición (exceso absoluto, 1,3 puntos
porcentuales;pag < 0,001) y alteraciones en el
control de la diabetes entre las personas con
sc
diabetes. Además, hubo un aumento de
eventos adversos graves asociados con el
sistema gastrointestinal, el sistema
musculoesquelético, la piel e,
As
inesperadamente, infecciones y hemorragias.
Por lo tanto, no se recomienda la terapia
combinada con una estatina y niacina dada la falta
ts
de eficacia en los principales resultados de ASCVD
y el aumento de los efectos secundarios.
ib
Riesgo de diabetes con el uso de estatinas
Varios estudios informaron un aumento
modesto del riesgo de diabetes incidente
con el uso de estatinas (129,130), que puede
estar limitado a aquellos con factores de
riesgo de diabetes. Un análisis de uno de
los estudios iniciales sugirió que aunque el
uso de estatinas se asoció con el riesgo de
diabetes, la reducción de la tasa de eventos
cardiovasculares con estatinas superó con
creces el riesgo de diabetes incidente,
incluso para los pacientes con mayor riesgo
de diabetes (131). El aumento del riesgo
absoluto fue pequeño (durante 5 años de
seguimiento, el 1,2 % de los participantes
que recibieron placebo desarrollaron
diabetes y el 1,5 % de los que recibieron
rosuvastatina desarrollaron diabetes) (131).
Un metanálisis de 13 ensayos aleatorizados
de estatinas con 91 140 participantes
mostró una razón de probabilidad de 1,09
para un nuevo diagnóstico de diabetes,
Agentes hipolipemiantes y función
cognitiva
Aunque se han planteado preocupaciones sobre
un posible impacto adverso de los agentes
reductores de lípidos en la función cognitiva,
varias líneas de evidencia apuntan en contra de
esta asociación, como se detalla en una
declaración del Panel de Consenso de la Sociedad
Europea de Aterosclerosis de 2018 (132). En primer
lugar, hay tres grandes ensayos aleatorizados de
estatinas frente a placebo en los que se realizaron
pruebas cognitivas específicas y no se observaron
diferencias entre las estatinas y el placebo (133–
136). Además, no se informaron cambios en la
función cognitiva en estudios con la adición de
ezetimiba (105) o inhibidores de PCSK9 (108,137) a
la terapia con estatinas, incluso entre pacientes
tratados con niveles muy bajos de colesterol LDL.
Además, la revisión sistemática más reciente de las
bases de datos de vigilancia posterior a la
comercialización de la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. (FDA), ensayos
controlados aleatorios y cohortes, casos y
controles, y los estudios transversales que
evaluaron la cognición en pacientes que recibieron
estatinas encontraron que los datos publicados no
revelan un efecto adverso de las estatinas sobre la
cognición (138). Por lo tanto, la preocupación de
que las estatinas u otros agentes reductores de
lípidos puedan causar disfunción cognitiva o
demencia actualmente no está respaldada por
evidencia y no debería disuadir su uso en personas
con diabetes con alto riesgo de ASCVD (138).
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
Recomendaciones
10.33Utilice la terapia con aspirina (75 a
162 mg/día) como estrategia de
prevención secundaria en
personas con diabetes y
antecedentes de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica.A
10.34Para personas con enfermedad
cardiovascular aterosclerótica y
alergia documentada a la aspirina,
se debe usar clopidogrel (75 mg/
día).B
10.35La terapia antiplaquetaria dual (con
aspirina en dosis bajas y un inhibidor
de P2Y12) es razonable durante un
año después de un síndrome
coronario agudo y puede tener
beneficios más allá de este período.A
10.36Se debe considerar el tratamiento a largo
plazo con terapia antiplaquetaria dual
para personas con intervención
coronaria previa, alto riesgo
isquémico y bajo riesgo de
hemorragia para prevenir eventos
cardiovasculares adversos mayores.A
10.37Terapia combinada con aspirina
más dosis bajas de rivaroxabán
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
diabetesjournals.org/cuidado
debe considerarse para personas con
enfermedad arterial coronaria y/o
periférica estable y bajo riesgo de
hemorragia para prevenir eventos
adversos importantes en las
extremidades y cardiovasculares.A La
10.38 terapia con aspirina (75 a 162 mg/día)
se puede considerar como una
estrategia de prevención primaria en
personas con diabetes que tienen un
mayor riesgo cardiovascular, después
de una discusión exhaustiva con el
paciente sobre los beneficios frente al
aumento comparable del riesgo de
hemorragia.A
La reducción de riesgos
Se ha demostrado que la aspirina es eficaz para
reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular
en pacientes de alto riesgo con infarto de
miocardio o accidente cerebrovascular previos
(prevención secundaria) y se recomienda
enfáticamente. En prevención primaria, sin
embargo, entre pacientes sin eventos
cardiovasculares previos, su beneficio neto es más
controvertido (129,140).
Los ensayos controlados aleatorios previos de
aspirina específicamente en personas con diabetes
no lograron mostrar de manera consistente una
reducción significativa en los puntos finales
generales de ASCVD, lo que generó dudas sobre la
eficacia de la aspirina para la prevención primaria
ia
en personas con diabetes, aunque se sugirieron
algunas diferencias de sexo (141-143) .
La Colaboración de Ensayos Antitrombóticos
nD
publicó un metanálisis a nivel de paciente
individual (139) de los seis grandes ensayos de
aspirina para la prevención primaria en la
población general. Estos ensayos reclutaron
colectivamente a más de 95 000 participantes,
ric
incluidos casi 4000 con diabetes. En general,
encontraron que la aspirina redujo el riesgo de
eventos vasculares graves en un 12 % (riesgo
relativo 0,88 [IC del 95 %: 0,82–0,94]). La mayor
Am
reducción fue para el infarto de miocardio no fatal,
con poco efecto sobre la muerte por cardiopatía
coronaria (riesgo relativo 0,95 [IC del 95 %: 0,78–
1,15]) o el accidente cerebrovascular total.
Más recientemente, el ensayo ASCEND (A Study of
©
Cardiovascular Events iN Diabetes) aleatorizó a 15 480
personas con diabetes pero sin enfermedad
cardiovascular evidente a aspirina 100 mg diarios o
placebo (144). El criterio principal de valoración de la
eficacia fue la muerte vascular, el infarto de miocardio
o el accidente cerebrovascular o el ataque isquémico
transitorio. El resultado primario de seguridad fue el
sangrado mayor (es decir, hemorragia intracraneal,
sangrado en el ojo que amenaza la vista, hemorragia
gastrointestinal).
Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos
sangrado u otro sangrado grave). Durante un
seguimiento medio de 7,4 años, hubo una
reducción significativa del 12 % en el criterio
principal de valoración de la eficacia (8,5 % frente a
9,6 %;PAG =0,01). Por el contrario, el sangrado
mayor aumentó significativamente del 3,2 al 4,1 %
en el grupo de aspirina (razón de tasas 1,29;PAG =
0,003), siendo la mayor parte del exceso
hemorragia gastrointestinal y otras hemorragias
extracraneales. No hubo diferencias significativas
por sexo, peso o duración de la diabetes u otros
factores iniciales, incluida la puntuación de riesgo
de ASCVD.
Otros dos grandes ensayos aleatorios de
aspirina para la prevención primaria, en personas
sin diabetes (ARRIVE [Aspirin to Reduce Risk of
it
Initial Vascular Events]) (145) y en ancianos
(ASPREE [Aspirin in Reducing Events in the Elderly])
(146 ), que incluyó al 11 % con diabetes, no
sc
encontró ningún beneficio de la aspirina en el
criterio principal de valoración de la eficacia y un
mayor riesgo de hemorragia. En ARRIVE, con 12
s
546 pacientes durante un período de seguimiento
de 60 meses, el criterio principal de valoración se
sA
produjo en el 4,29 % frente al 4,48 % de los
pacientes en los grupos de aspirina frente a
placebo (HR 0,96 [IC 95 % 0,81–1,13];PAG =0,60).
Los eventos de sangrado gastrointestinal
te
(caracterizados como leves) ocurrieron en el 0,97
% de los pacientes del grupo de aspirina frente al
0,46 % en el grupo de placebo (HR 2,11 [IC 95 %
b
1,36–3,28];PAG = 0,0007). En ASPREE, incluidos 19
114 individuos, por enfermedad cardiovascular (CC
mortal, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia
cardíaca) después de una mediana de 4,7 años de
seguimiento, las tasas por 1000 años-persona
fueron de 10,7 vs. 11,3 eventos en aspirina vs.
grupos placebo (HR 0,95 [IC 95 % 0,83–1,08]). La
tasa de hemorragia mayor por 1000 años-persona
fue de 8,6 eventos frente a 6,2 eventos,
respectivamente (HR 1,38 [IC 95 % 1,18–1,62];pag
<0,001). Por lo tanto, la aspirina parece tener un
efecto modesto sobre los eventos vasculares
isquémicos, y la disminución absoluta de los
eventos depende del riesgo ASCVD subyacente. El
principal efecto adverso es un aumento del riesgo
de hemorragia gastrointestinal. El exceso de
riesgo puede ser tan alto como 5 por 1000 por año
en entornos del mundo real. Sin embargo, para
adultos con un riesgo de ASCVD >1 % por año, el
número de eventos de ASCVD prevenidos será
similar al número de episodios de sangrado
inducido, aunque estas complicaciones no tienen
los mismos efectos en la salud a largo plazo (147).
Las recomendaciones para el uso de aspirina
como prevención primaria incluyen tanto a
hombres como a mujeres de $50 años con
diabetes y al menos un riesgo mayor adicional
S171
(antecedentes familiares de ASCVD prematura,
hipertensión, dislipidemia, tabaquismo o CKD/albuminuria)
que no tienen un mayor riesgo de hemorragia (p. ej., edad
avanzada, anemia, enfermedad renal) (148–151). Las
técnicas de diagnóstico por la imagen no invasivas, como la
evaluación del calcio coronario, pueden ayudar
potencialmente a adaptar aún más la terapia con aspirina,
particularmente en aquellos con bajo riesgo (152,153). Para
la gente
> 70 años de edad (con o sin diabetes), el balance
parece tener mayor riesgo que beneficio (144,146).
Por lo tanto, para la prevención primaria, el uso de
in
aspirina debe considerarse cuidadosamente y, en
general, no se recomienda. La aspirina puede
considerarse en el contexto de alto riesgo
cardiovascular con bajo riesgo hemorrágico, pero
generalmente no en adultos mayores. La terapia
con aspirina para la prevención primaria se puede
considerar en el contexto de la toma de decisiones
compartida, que sopesa cuidadosamente los
beneficios cardiovasculares con el aumento
bastante comparable del riesgo de hemorragia.
Para las personas con ASCVD documentada, el uso
de aspirina para la prevención secundaria tiene mucho
más beneficio que riesgo; para esta indicación, todavía
se recomienda la aspirina (139).
Uso de aspirina en personas <50 años de
edad
La aspirina no se recomienda para personas con
bajo riesgo de ASCVD (como hombres y mujeres
menores de 50 años con diabetes sin otros
factores de riesgo importantes de ASCVD) ya que
es probable que el bajo beneficio sea superado
por los riesgos de sangrado. Se debe utilizar el
juicio clínico para aquellos con riesgo intermedio
(pacientes más jóvenes con uno o más factores de
riesgo o pacientes mayores sin factores de riesgo)
hasta que se disponga de más investigaciones.
También se debe considerar la disposición de los
pacientes a someterse a un tratamiento
prolongado con aspirina (154). El uso de aspirina
en pacientes menores de 21 años generalmente
está contraindicado debido al riesgo asociado de
síndrome de Reye.
dosificación de aspirina
Las dosis diarias promedio utilizadas en la mayoría
de los ensayos clínicos con personas con diabetes
oscilaron entre 50 mg y 650 mg, pero en su
mayoría estuvieron en el rango de 100 a 325 mg/
día. Hay poca evidencia para respaldar una dosis
específica, pero usar la dosis más baja posible
puede ayudar a reducir los efectos secundarios
(155). En el ensayo ADAPTABLE (Dosificación de
aspirina: un ensayo centrado en el paciente que
evalúa los beneficios y la eficacia a largo plazo) de
individuos con enfermedad cardiovascular
establecida, el 38 % de los cuales tenían
S172 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
diabetes, no hubo diferencias significativas en
eventos cardiovasculares o sangrado mayor entre
los pacientes asignados a 81 mg y los asignados a
325 mg de aspirina al día (156). En los EE. UU., la
tableta de dosis baja más común es de 81 mg.
Aunque las plaquetas de las personas con diabetes
tienen una función alterada, no está claro qué
efecto tiene ese hallazgo, si es que tiene alguno,
sobre la dosis requerida de aspirina para los
efectos cardioprotectores en las personas con
diabetes. Existen muchas vías alternativas para la
activación plaquetaria que son independientes del
tromboxano A.2y por lo tanto no son sensibles a
los efectos de la aspirina (157). Se ha descrito
“resistencia a la aspirina” en personas con diabetes
cuando se mide mediante una variedad de
métodos ex vivo e in vitro (agregometría
plaquetaria, medición de tromboxano B2) (158),
pero otros estudios sugieren que no hay deterioro
en la respuesta a la aspirina entre las personas
con diabetes (159). Un ensayo sugirió que los
regímenes de dosificación más frecuentes de
aspirina pueden reducir la reactividad plaquetaria
en personas con diabetes (160); sin embargo,
estas observaciones por sí solas son insuficientes
para recomendar empíricamente que se usen
dosis más altas de aspirina en este grupo en este
momento. Otro metanálisis planteó la hipótesis de
que la eficacia de la aspirina en dosis bajas se
reduce en aquellos que pesan
> 70 kg (161); sin embargo, el ensayo
bt
ASCEND encontró el beneficio de la aspirina
en dosis bajas en personas de este rango
de peso, lo que no validaría esta hipótesis
sugerida (144). Parece que 75-162 mg/día
d
es óptimo.
an
Indicaciones para el uso de antagonistas
del receptor P2Y12
Un antagonista del receptor P2Y12 en
combinación con aspirina es razonable durante al
ri
menos 1 año en pacientes después de un SCA y
puede tener beneficios más allá de este período.
La evidencia respalda el uso de ticagrelor o
Am
clopidogrel si no se realizó una intervención
coronaria percutánea y clopidogrel, ticagrelor o
prasugrel si se realizó una intervención coronaria
percutánea (162). En personas con diabetes e
infarto de miocardio previo (1 a 3 años antes),
©
agregar ticagrelor a la aspirina reduce
significativamente el riesgo de eventos isquémicos
recurrentes, incluida la muerte cardiovascular y
por cardiopatía coronaria (163). De manera similar,
la adición de ticagrelor a la aspirina redujo el
riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos en
comparación con la aspirina sola en personas con
diabetes y enfermedad arterial coronaria estable
(164,165). Sin embargo, una mayor incidencia de
hemorragia mayor,
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
incluida la hemorragia intracraneal, se observó con rivaroxabán añadido al tratamiento con aspirina
con la terapia antiplaquetaria dual. El beneficio tanto en COMPASS como en VOYAGER PAD.
clínico neto (beneficio isquémico frente a riesgo de Los riesgos y beneficios de las estrategias de
hemorragia) mejoró con el tratamiento con tratamiento antiplaquetario doble o
e
ticagrelor en el gran subgrupo preespecificado de antiplaquetario más anticoagulante deben
rt
pacientes con antecedentes de intervención discutirse a fondo con los pacientes elegibles, y se
no
coronaria percutánea, mientras que no se observó debe usar la toma de decisiones compartida para
ningún beneficio neto en pacientes sin determinar un enfoque de tratamiento individual
intervención coronaria percutánea previa (165). Sin apropiado. Este campo de la reducción del riesgo
embargo, la interrupción temprana de la aspirina cardiovascular está evolucionando rápidamente, al
en comparación con la continuación de la terapia igual que las definiciones de atención óptima para
antiplaquetaria doble después de la colocación de pacientes con diferentes tipos y circunstancias de
un stent coronario puede reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
hemorragia sin un aumento correspondiente en
los riesgos de mortalidad y eventos isquémicos, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
como se muestra en un análisis preespecificado de Poner en pantalla
personas con diabetes inscritas en TWILIGHT
Recomendaciones
(Ticagrelor With Aspirin or Alone in High-
10.39En personas asintomáticas, no se
Riskpatients After Coronary Intervention) y un
recomienda el cribado de rutina
metanálisis reciente (166,167).
i
para la enfermedad de las arterias
oc
coronarias, ya que no mejora los
resultados siempre que se traten
Combinación de terapia
los factores de riesgo de la
antiplaquetaria y anticoagulante
ss
La terapia combinada con aspirina más dosis bajas de rivaroxabán se puede
enfermedad cardiovascular
aterosclerótica.A
considerar para personas con enfermedad arterial coronaria y/o periférica estable
10.40Considere las investigaciones para la
para prevenir complicaciones cardiovasculares y adversas importantes en las
sA
extremidades. En el estudio COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using
enfermedad de las arterias coronarias
en presencia de cualquiera de los
Anticoagulation Strategies) de 27 395 personas con arteriopatía coronaria y/o
siguientes: síntomas cardíacos atípicos
arteriopatía periférica establecida, la aspirina más rivaroxabán 2,5 mg dos veces al
día fue superior a la aspirina más placebo en la reducción de los eventos
(p. ej., disnea inexplicable, malestar
torácico); signos o síntomas de
isquémicos cardiovasculares, incluidos los principales eventos adversos en las
enfermedad vascular asociada, incluidos
extremidades. Los beneficios absolutos de la terapia combinada parecieron
soplos carotídeos, ataque isquémico
mayores en las personas con diabetes, que comprendían 10 341 de los
transitorio, accidente cerebrovascular,
participantes del ensayo (168 169). Una estrategia de tratamiento similar se
claudicación o enfermedad arterial
evaluó en el ensayo Vascular Outcomes Study of ASA (acetylsalicylic acid) Along
periférica; o anomalías en el
with Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for
electrocardiograma (p. ej., ondas Q).mi
Peripheral Artery Disease (VOYAGER PAD) (170), en el que 6564 personas con
arteriopatía periférica que se habían sometido a revascularización fueron
asignados al azar para recibir 2,5 mg de rivaroxabán dos veces al día más aspirina
o placebo más aspirina. El tratamiento con rivaroxabán en este grupo de
Tratamiento
pacientes también se asoció con una incidencia significativamente menor de
eventos cardiovasculares isquémicos, incluidos eventos adversos importantes en
Recomendaciones
las extremidades. Sin embargo, se observó un aumento del riesgo de hemorragia
10.41 Entre las personas con diabetes tipo
mayor. Se asignó aleatoriamente a 564 personas con arteriopatía periférica que se
2 que tienen enfermedad
habían sometido a revascularización para recibir 2,5 mg de rivaroxabán dos veces
cardiovascular aterosclerótica
al día más aspirina o placebo más aspirina. El tratamiento con rivaroxabán en este
establecida o enfermedad renal
grupo de pacientes también se asoció con una incidencia significativamente
establecida, un inhibidor del
menor de eventos cardiovasculares isquémicos, incluidos eventos adversos
cotransportador de sodio-glucosa 2
importantes en las extremidades. Sin embargo, se observó un aumento del riesgo
o un agonista del receptor del
de hemorragia mayor. Se asignó aleatoriamente a 564 personas con arteriopatía
péptido similar al glucagón 1 con
periférica que se habían sometido a revascularización para recibir 2,5 mg de
beneficio demostrado en la
rivaroxabán dos veces al día más aspirina o placebo más aspirina. El tratamiento
enfermedad cardiovascular (Tabla
con rivaroxabán en este grupo de pacientes también se asoció con una incidencia
10.3B yTabla 10.3C)se recomienda
significativamente menor de eventos cardiovasculares isquémicos, incluidos
como parte de los regímenes
eventos adversos importantes en las extremidades. Sin embargo, se observó un
integrales de reducción del riesgo
aumento del riesgo de hemorragia mayor.
cardiovascular y/o
hipoglucemiantes.A
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos S173

Tabla 10.3A-Ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorrenales de los medicamentos antihiperglucémicos disponibles completados después de la
emisión de las directrices de la FDA de 2008: inhibidores de la DPP-4

SAVOR-TIMI 53 (224) EXAMINAR (235) TECOS (226) CARMELINA (193.236) CAROLINA (193.237)
(n =16,492) (n =5,380) (n =14,671) (n =6,979) (n =6,042)
Intervención Saxagliptina/placebo Alogliptina/placebo Sitagliptina/placebo Linagliptina/placebo Linagliptina/
glimepirida

inclusión principal diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y

es
criterios historia de o ACS dentro de 15–90 ECV preexistente alto riesgo cardiovascular y alto riesgo CV
riesgo múltiple días antes renal

factores para ECV aleatorización

et
inclusión de A1C $6.5 6,5–11,0 6,5–8,0 6,5–10,0 6,5–8,5
criterios (%)

65.1 61.0 65.4 65.8 64.0

ab
Años de edad)†

Raza (% Blanco) 75.2 72.7 67,9 80.2 73.0

Sexo masculino) 66,9 67,9 70.7 62,9 60.0

Di
Duración de la diabetes 10.3 7.1 11.6 14.7 6.2
(años)†
Seguimiento mediano 2.1 1.5 3.0 2.2 6.3

de
(años)
Uso de estatinas (%) 78 91 80 71.8 64.1
Uso de metformina (%) 70 66 82
na 54.8 82.5
CVD/CHF previo (%) 78/13 100/28 74/18 57/26.8 34,5/4,5

Línea de base media 8.0 8.0 7.2 7.9 7.2

A1C (%)
ica

diferencia media en 0.3‡ 0.3‡ 0.3‡ 0.36‡ 0

A1C entre
grupos al final del
er

tratamiento (%)

Año de inicio/ 2010/2013 2009/2013 2008/2015 2013/2018 2010/2019

reportado
Am

Resultado primario§ MACE de 3 puntos 1.00 MACE de 3 puntos 0,96 MACE de 4 puntos 0,98 MACE de 3 puntos 1.02 MACE de 3 puntos 0,98
(0,89–1,12) (95% UL n.° 1.16) (0,89–1,08) (0,89–1,17) (0,84–1,14)

Clave secundaria MACE 1.02 ampliado MACE de 4 puntos 0,95 MACE de 3 puntos 0,99 compuesto de riñón MACE de 4 puntos 0,99
Salir§ (0,94–1,11) (95% UL n.° 1.14) (0,89–1,10) (ESRD, sostenida (0,86–1,14)
n

Disminución de $40% en
eGFR, o renal
ció

muerte) 1.04
(0,89–1,22)

Cardiovascular 1,03 (0,87–1,22) 0,85 (0,66–1,10) 1,03 (0,89–1,19) 0,96 (0,81–1,14) 1,00 (0,81–1,24)
muerte§
ia

MI§ 0,95 (0,80–1,12) 1,08 (0,88–1,33) 0,95 (0,81–1,11) 1,12 (0,90–1,40) 1,03 (0,82–1,29)

1,11 (0,88–1,39) 0,91 (0,55–1,50) 0,97 (0,79–1,19) 0,91 (0,67–1,23) 0,86 (0,66–1,12)
oc

Carrera§

hospitalización por IC§ 1,27 (1,07–1,51) 1,19 (0,90–1,58) 1,00 (0,83–1,20) 0,90 (0,74–1,08) 1,21 (0,92–1,59)

angina inestable 1,19 (0,89–1,60) 0,90 (0,60–1,37) 0,90 (0,70–1,16) 0,87 (0,57–1,31) 1,07 (0,74–1,54)
As

hospitalización§

Mortalidad por cualquier causa§ 1,11 (0,96–1,27) 0,88 (0,71–1,09) 1,01 (0,90–1,14) 0,98 (0,84–1,13) 0,91 (0,78–1,06)
©

Empeoramiento 1,08 (0,88–1,32) — — compuesto de riñón —

nefropatía§jj (véase más arriba)

— , no evaluado/informado; SCA, síndrome coronario agudo; CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; DPP-4,
dipeptidil peptidasa 4; FGe: filtrado glomerular estimado; ESRD, enfermedad renal en etapa terminal; GLP-1, péptido 1 similar al glucagón; IC, insuficiencia cardiaca;
MACE, evento cardiovascular adverso mayor; IM, infarto de miocardio; UL, límite superior. Los datos de esta tabla fueron adaptados de Cefalu et al. (238) en la edición de
enero de 2018 deCuidado de la diabetes.†La edad se informó como media en todos los ensayos excepto EXAMINE, que informó medianas; la duración de la diabetes se
informó como media en todos los ensayos excepto SAVOR-TIMI 53 y EXAMINE, que informaron medianas.‡Diferencia significativa en A1C entre grupos (pag <0,05).§
Resultados informados como cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%).jjEl empeoramiento de la nefropatía se define como una duplicación del nivel de creatinina,
inicio de diálisis, trasplante renal o creatinina >6,0 mg/dL (530 mmol/L) en SAVOR-TIMI 53. El empeoramiento de la nefropatía fue un resultado adjudicado exploratorio
preespecificado en SAVOR-TIMI 53 .
 ©
As
Tabla 10.3B-Ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorrenales de medicamentos antihiperglucémicos disponibles completados después de la emisión de las pautas de la FDA de 2008: agonistas del receptor
GLP-1
oc
ELIXA (208) LÍDER (203) SUSTENTAR-6 (204)* EXCEL (209) REBOBINADO (207) PIONEER-6 (205)
(n =6,068) (n =9,340) (n =3,297) (n =14,752) (n =9,901) (n =3,183)
ia
Intervención Lixisenatida/placebo liraglutida/placebo Semaglutida sc Exenatida QW/ Dulaglutida/ Semaglutida oral/
inyección/placebo placebo placebo placebo
S174 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos

Principales criterios de inclusión diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y Diabetes tipo 2 diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y alta
ció
historia de la ACS ECV preexistente, ECV preexistente, con o sin ASCVD anterior Riesgo CV (edad de
evento o riesgo
(<180 días)
n
ERC o IC en
$50 años de edad o
HF, o CKD en
$50 años de edad o
ECV preexistente
factores para ASCVD
$50 años con
CVD o CKD, o edad de $60
riesgo CV a $60 riesgo CV a $60 años con factores de riesgo
años de edad años de edad CV solamente)
Am
Criterios de inclusión A1C (%) 5,5–11,0 $7.0 $7.0 6,5–10,0 # 9.5 Ninguno

Años de edad)† 60.3 64.3 64.6 62 66.2 66

Raza (% Blanco) 75.2 77.5 83.0 75.8 75.7 72.3
er
Sexo masculino) 69.3 64.3 60.7 62 53.7 68.4
Duración de la diabetes (años)† 9.3 12.8 13.9 12 10.5 14.9
ica
Seguimiento mediano (años) 2.1 3.8 2.1 3.2 5.4 1.3
Uso de estatinas (%) 93 72 73 74 66 85.2 (todos hipolipemiantes)
na
Uso de metformina (%) 66 76 73 77 81 77.4
CVD/CHF previo (%) 100/22 81/18 60/24 73,1/16,2 32/9 84,7/12,2

A1C basal promedio (%) 7.7 8.7 8.7 8.0 7.4 8.2
de
Diferencia media en A1C 0.3‡^ 0.4‡ 0,7 o 1,0^ 0,53‡^ 0,61‡ 0.7
entre grupos al final del
tratamiento (%)
Di
Año de inicio/informado 2010/2015 2010/2016 2013/2016 2010/2017 2011/2019 2017/2019

Resultado primario§ MACE de 4 puntos 1.02 MACE de 3 puntos 0,87 MACE de 3 puntos 0,74 MACE de 3 puntos 0,91 MACE de 3 puntos 0,88 MACE de 3 puntos 0,79
ab
(0,89–1,17) (0,78–0,97) (0,58–0,95) (0,83–1,00) (0,79–0,99) (0,57–1,11)

Continúa en la pág. S175

et
es
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
 Tabla 10.3B-Continuado
ELIXA (208) LÍDER (203) SUSTENTAR-6 (204)* EXCEL (209) REBOBINADO (207) PIONEER-6 (205)
© (n =6,068) (n =9,340) (n =3,297) (n =14,752) (n =9,901) (n =3,183)
Resultado secundario clave§ MACE ampliado MACE ampliado MACE ampliado Individual Compuesto MACE o HF ampliado
1,02 (0,90–1,11) 0,88 (0,81–0,96) 0,74 (0,62–0,89) componentes de microvascular hospitalización 0,82
MACE (ver resultado (ojo o (0,61–1,10)
diabetesjournals.org/cuidado

Am
abajo) resultado renal)
0,87 (0,79–0,95)
Muerte cardiovascular§ 0,98 (0,78–1,22) 0,78 (0,66–0,93) 0,98 (0,65–1,48) 0,88 (0,76–1,02) 0,91 (0,78–1,06) 0,49 (0,27–0,92)

ml§ 1,03 (0,87–1,22) 0,86 (0,73–1,00) 0,74 (0,51–1,08) 0,97 (0,85–1,10) 0,96 (0,79–1,15) 1,18 (0,73–1,90)
er
Carrera§ 1,12 (0,79–1,58) 0,86 (0,71–1,06) 0,61 (0,38–0,99) 0,85 (0,70–1,03) 0,76 (0,61–0,95) 0,74 (0,35–1,57)
hospitalización por IC§ 0,96 (0,75–1,23) 0,87 (0,73–1,05) 1,11 (0,77–1,61) 0,94 (0,78–1,13) 0,93 (0,77–1,12) 0,86 (0,48–1,55)
ic
Hospitalización por angina inestable§ 1,11 (0,47–2,62) 0,98 (0,76–1,26) 0,82 (0,47–1,44) 1,05 (0,94–1,18) 1,14 (0,84–1,54) 1,56 (0,60–4,01)

Mortalidad por cualquier causa§ 0,94 (0,78–1,13) 0,85 (0,74–0,97) 1,05 (0,74–1,50) 0,86 (0,77–0,97) 0,90 (0,80–1,01) 0,51 (0,31–0,84)
an
Empeoramiento de la nefropatía§jj — 0,78 (0,67–0,92) 0,64 (0,46–0,88) — 0,85 (0,77–0,93) —

— , no evaluado/informado; SCA, síndrome coronario agudo; ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; ERC, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular;
GLP-1, péptido 1 similar al glucagón; IC, insuficiencia cardiaca; MACE, evento cardiovascular adverso mayor; ML, infarto de miocardio. Los datos de esta tabla fueron adaptados de Cefalu et al. (238) en la edición de enero de 2018 deCuidado
D
de la diabetes. *Potenciado para descartar una razón de riesgo de 1,8; hipótesis de superioridad no preespecificada.†La edad se informó como media en todos los ensayos; la duración de la diabetes se informó como media en todos los
ensayos excepto EXSCEL, que informó medianas.‡Diferencia significativa en A1C entre grupos (pag <0,05). ^Cambio de AIC de 0,66 % con 0,5 mg y 1,05 % con una dosis de 1 mg de semaglutida. §Resultados informados como cociente de
ia
riesgos instantáneos (IC del 95%).jjEl empeoramiento de la nefropatía se define como la nueva aparición de una relación albúmina-creatinina en orina >300 mg/g de creatinina o una duplicación del nivel de creatinina sérica y una tasa de
filtración glomerular estimada de <45 ml/min/1,73 m2, la necesidad de terapia de reemplazo renal continua, o muerte por enfermedad renal en LEADER y SUSTAIN-6 y como nueva macroalbuminuria, una disminución sostenida en la tasa
de filtración glomerular estimada del 30 % o más desde el inicio, o terapia de reemplazo renal crónica en REWIND. El empeoramiento de la nefropatía fue un resultado adjudicado exploratorio preespecificado en LEADER, SUSTAIN-6 y
b
REWIND. te
sA
ss

adversos.A
cia

cardiovascular.A
insuficiencia cardíaca.A

pacientes para mejorar

enfermedad cardiovascular

conservada o reducida, se
con beneficio cardiovascular

ura con fracción de eyección

sodio-glucosa 2 con beneficio

enfermedad cardiovascular
enfermedad cardiovascular

tio

recomienda un inhibidor del

ura con fracción de eyección
múltiples factores de riesgo de

la terapia combinada con un

aterosclerótica establecida o
mayores y/o hospitalización por

sodio-glucosa 2 con beneficio

aterosclerosis establecida
aterosclerosis establecida
Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos

para reducir el riesgo de eventos

cardiovascular aterosclerótica, se

múltiples factores de riesgo de

comprobado en esta población de

enfermedad cardiovascular rótica,

eventos cardiovasculares adversos

cardiovascular demostrado y un
aterosclerótica o enfermedad renal

inhibidor del cotransportador de

similar al glucagón con beneficio

10.42aEn personas con diabetes tipo 2 e

esta población de pacientes para

reducción adicional del riesgo de

10.42bEn personas con diabetes tipo 2 e

un inhibidor del cotransportador de

10.41c En personas con diabetes tipo 2 y

cotransportador de sodio-glucosa
del péptido 1 similar al glucagón con
beneficio cardiovascular demostrado
recomienda un agonista del receptor
demostrado para reducir el riesgo de

cardiovasculares adversos mayores.A

eventos cardiovasculares y renales

n
diabética, se recomienda un inhibidor

agonista del receptor del péptido 1

cardiovascular demostrado. para la

factores de riesgo para la enfermedad

conservada o reducida, se recomienda

10.41aEn personas con diabetes tipo 2 y

10.41bEn personas con diabetes tipo 2 y

enfermedad cardiovascular o múltiples

reducir el riesgo de empeoramiento

tipo 2 con beneficio comprobado en

de la insuficiencia cardíaca y muerte

del cotransportador de sodio-glucosa 2

aterosclerótica, se puede considerar

insuficiencia cardíaca establecida,

insuficiencia cardíaca establecida,
S175
S176 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

síntomas, limitaciones físicas y pruebas y no pueden hacer ejercicio deben evaluación del riesgo cardiovascular en

calidad de vida.A Para las someterse a una ecocardiografía de estrés personas con diabetes tipo 2 (183), su uso

10.43 personas con diabetes tipo 2 y
enfermedad renal crónica con
albuminuria tratadas con dosis
máximas toleradas de inhibidores
de la ECA o bloqueadores de los
receptores de angiotensina, se
farmacológica o imágenes nucleares.
Detección de pacientes asintomáticos
No se recomienda la detección de pacientes asintomáticos con alto
riesgo de ASCVD (171), en parte porque estos pacientes de alto riesgo ya
deberían estar recibiendo terapia médica intensiva, un enfoque que
rutinario conduce a la exposición a la radiación
y puede dar lugar a pruebas invasivas
innecesarias, como la angiografía coronaria y
los procedimientos de revascularización. El
balance final de beneficio, costo y riesgos de
tal enfoque en pacientes asintomáticos sigue

siendo controvertido, particularmente en el

recomienda agregar finerenona proporciona beneficios similares a la revascularización invasiva (172,173).

entorno moderno de control agresivo de los

para mejorar los resultados También hay alguna evidencia de que la isquemia silenciosa puede

factores de riesgo de ASCVD.

n
cardiovasculares y reducir el revertirse con el tiempo, lo que se suma a la controversia sobre las

riesgo de progresión de la estrategias de detección agresivas (174). En estudios prospectivos, el

Estilo de vida e intervenciones

tio
enfermedad renal crónica.A calcio de la arteria coronaria se ha establecido como un predictor

farmacológicas
10.44 En personas con enfermedad independiente de futuros eventos de ASCVD en personas con diabetes y

es consistentemente superior tanto al motor de riesgo del UK

La intervención intensiva en el estilo de vida
cardiovascular aterosclerótica conocida,
Prospective Diabetes Study (UKPDS) como al Framingham Risk Score en
centrada en la pérdida de peso a través de la
particularmente enfermedad de las
la predicción del riesgo en esta población ( 175–177). Sin embargo, un
disminución de la ingesta calórica y el aumento
arterias coronarias, se recomienda la

i
de la actividad física, como se realizó en el
terapia con inhibidores de la ECA o ensayo observacional aleatorizado no demostró ningún beneficio clínico

bloqueadores de los receptores de
angiotensina para reducir el riesgo de
10.45 eventos cardiovasculares.A En personas
con infarto de miocardio previo,b-los
oc
ensayo Action for Health in Diabetes (Look
para la detección de rutina de personas asintomáticas con diabetes tipo
AHEAD), puede considerarse para mejorar el
2 y ECG normales (178). A pesar de las imágenes de perfusión miocárdica
control de la glucosa, el estado físico y algunos
anormales en más de uno de cada cinco pacientes, los resultados
factores de riesgo de ASCVD (184). Los
cardíacos fueron esencialmente iguales (y muy bajos) en los pacientes

10.46
bloqueadores deben continuarse durante

3 años después del evento.B

El tratamiento de las personas con

As
evaluados versus los no evaluados. En consecuencia, la detección

indiscriminada no se considera rentable. Los estudios han encontrado

que un enfoque basado en factores de riesgo para la evaluación

insuficiencia cardíaca con fracción
de eyección reducida debe incluir
unab-bloqueador con beneficios
comprobados en los resultados
pacientes con mayor riesgo de ASCVD deben
recibir terapia con estatinas, inhibidores de la
ACE o ARB si el paciente tiene hipertensión, y
posiblemente aspirina, a menos que existan
ts
diagnóstica inicial y el seguimiento posterior de la enfermedad de las
contraindicaciones para una clase de
arterias coronarias no logra identificar qué personas con diabetes tipo 2
medicamento en particular. Existe un beneficio
tendrán isquemia silenciosa en las pruebas de detección (179,180). En
claro para la terapia con inhibidores de la ECA
consecuencia, la detección indiscriminada no se considera rentable. Los
o ARB en personas con enfermedad renal
be

cardiovasculares, a menos que esté
contraindicado.A En personas con
10.47 diabetes tipo 2 con insuficiencia
cardíaca estable, se puede continuar
con la metformina para reducir la
i
estudios han encontrado que un enfoque basado en factores de riesgo
diabética o hipertensión, y estos agentes se
para la evaluación diagnóstica inicial y el seguimiento posterior de la
recomiendan para el control de la hipertensión
enfermedad de las arterias coronarias no logra identificar qué personas
en personas con ASCVD conocida (en
con diabetes tipo 2 tendrán isquemia silenciosa en las pruebas de
particular, enfermedad de las arterias

detección (179,180). En consecuencia, la detección indiscriminada no se

coronarias) (65,66,185).b-Los bloqueadores
nD

glucosa si la tasa de filtración
glomerular estimada permanece
>30 ml/min/1,73 m2pero debe
evitarse en personas inestables u
hospitalizadas con insuficiencia
a
considera rentable. Los estudios han encontrado que un enfoque basado
deben usarse en personas con angina activa o
en factores de riesgo para la evaluación diagnóstica inicial y el
HFrEF y durante 3 años después de un infarto
seguimiento posterior de la enfermedad de las arterias coronarias no
de miocardio en aquellos con función
logra identificar qué personas con diabetes tipo 2 tendrán isquemia
ventricular izquierda conservada (190,191).

silenciosa en las pruebas de detección (179,180).

cardíaca.B
ric

Cualquier beneficio de los nuevos métodos de

Pruebas cardíacas Terapias para bajar la glucosa y
detección no invasivos de la enfermedad de las
resultados cardiovasculares
Los candidatos para pruebas cardíacas avanzadas
arterias coronarias, como la puntuación de calcio por En 2008, la FDA emitió una guía para que la
o invasivas incluyen aquellos con1)síntomas
tomografía computarizada y la angiografía por
Am

industria realizara ensayos de resultados

cardíacos típicos o atípicos y2)un
tomografía computarizada, para identificar subgrupos cardiovasculares para todos los medicamentos
electrocardiograma en reposo (ECG) anormal. La
de pacientes para diferentes estrategias de nuevos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en
prueba de ECG de ejercicio sin o con
tratamiento aún no se ha probado en personas medio de preocupaciones sobre un mayor riesgo
ecocardiografía se puede utilizar como prueba asintomáticas con diabetes, aunque la investigación cardiovascular (192). Los medicamentos para la
inicial. En adultos con diabetes de $ 40 años de
©

edad, la medición del calcio en la arteria coronaria
también es razonable para la evaluación del riesgo
cardiovascular. Se debe considerar la
ecocardiografía de estrés farmacológico o las
imágenes nucleares en personas con diabetes en
quienes las anomalías del ECG en reposo impiden
la prueba de esfuerzo (p. ej., bloqueo de rama
izquierda del haz de His o anomalías ST-T).
Además, las personas que requieren estrés
está en curso. Dado que las personas diabéticas
asintomáticas con mayor carga de enfermedad
coronaria tienen más eventos cardíacos en el futuro
(175,181,182), estas pruebas de imagen adicionales
pueden proporcionar un razonamiento para
intensificar el tratamiento y/o guiar la toma de
decisiones informada del paciente y su disposición a
iniciar y participar en la medicación.
Si bien los métodos de detección de arterias coronarias,
como la puntuación de calcio, pueden mejorar
diabetes previamente aprobados no estaban
sujetos a la guía. Los ensayos de resultados
cardiovasculares publicados recientemente han
proporcionado datos adicionales sobre los
resultados cardiovasculares y renales en personas
con diabetes tipo 2 con enfermedad
cardiovascular o con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular (Tabla 10.3A,Tabla 10.3B,yTabla
10.3C). Una revisión ampliada de los efectos de la
reducción de glucosa y otras terapias
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
diabetesjournals.org/cuidado
en personas con ERC se incluye en la
Sección 11, “Enfermedad renal crónica
y manejo de riesgos”.
Los ensayos de resultados cardiovasculares de
los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4),
hasta el momento, no han mostrado beneficios
cardiovasculares en relación con el placebo.
Además, el estudio CAROLINA (Cardiovascular
Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in
Type 2 Diabetes) demostró la no inferioridad entre
un inhibidor de la DPP-4, linagliptina, y una
sulfonilurea, glimepirida, en los resultados
cardiovasculares a pesar de las menores tasas de
hipoglucemia en el grupo de tratamiento con
linagliptina ( 193). Sin embargo, los resultados de
otros nuevos agentes han proporcionado una
combinación de resultados.
Ensayos de inhibidores de SGLT2
El ensayo de eventos de resultados
cardiovasculares Bl 10773 (Empagliflozin) en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (EMPA-REG
OUTCOME) fue un ensayo aleatorizado, doble
ciego, que evaluó el efecto de empagliflozin, un
inhibidor de SGLT2, versus placebo en los
resultados cardiovasculares en 7020 personas con
diabetes mellitus tipo 2. diabetes y enfermedad
cardiovascular existente. Los participantes del
estudio tenían una edad media de 63 años, el 57 %
tenía diabetes durante más de 10 años y el 99 %
tenía una enfermedad cardiovascular establecida.
El RESULTADO DE EMPA-REG mostró que durante
una mediana de seguimiento de 3,1 años, el
tratamiento redujo el resultado compuesto de
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y
Di
muerte cardiovascular en un 14 % (tasa absoluta
de 10,5 % frente a 12,1 % en el grupo de placebo,
HR en el grupo de empagliflozina). grupo 0,86 [IC
95% 0,74-0,99]; PAG =0,04 para superioridad) y
a
muerte cardiovascular en un 38 % (tasa absoluta
3,7 % frente a 5,9 %, HR 0,62 [IC 95 % 0,49–0,77];
ric
pag < 0,001) (8).
Se realizaron dos grandes ensayos de resultados
del inhibidor de SGLT2 canagliflozin que evaluaron por
separado1)los efectos cardiovasculares del
Am
tratamiento en pacientes con alto riesgo de eventos
cardiovasculares adversos mayores (9) y2)el impacto
de la terapia con canagliflozina en los resultados
cardiorrenales en personas con ERC relacionada con la
diabetes (194). En primer lugar, el programa de
©
estudio de evaluación cardiovascular de canagliflozina
(CANVAS) integró datos de dos ensayos. El ensayo
CANVAS que comenzó en 2009 no fue enmascarado
parcialmente antes de su finalización debido a la
necesidad de presentar datos provisionales de
resultados cardiovasculares para la aprobación
regulatoria del fármaco (195). A partir de entonces, en
2014 se inició el ensayo posterior a la aprobación
CANVAS-Renal (CANVAS-R). Combinando ambos
Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos
ensayos, 10 142 participantes con diabetes tipo 2
fueron asignados al azar a canagliflozina o placebo
y fueron seguidos durante un promedio de 3,6
años. La edad media de los pacientes fue de 63
años y el 66% tenía antecedentes de enfermedad
cardiovascular. El análisis combinado de los dos
ensayos encontró que la canagliflozina redujo
significativamente el resultado compuesto de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular versus placebo (ocurrió
en 26,9 versus 31,5 participantes por 1000 años-
paciente; HR 0,86 [IC del 95 %: 0,75–0,97]) . Las
estimaciones específicas para canagliflozina versus
placebo en el resultado cardiovascular compuesto
primario fueron HR 0,88 (IC 95 % 0,75–1,03) para el
ensayo CANVAS y 0,82 (0,66–1,01) para CANVAS-R,
sin que se encontrara heterogeneidad entre los
ensayos. Cabe destacar que hubo un mayor riesgo
de amputación de miembros inferiores con
canagliflozina (6,3 frente a 3,4 participantes por
1000 años-paciente; HR 1. 97 [IC 95% 1,41-2,75])
(9). En segundo lugar, el ensayo Canagliflozin and
Renal Events in Diabetes with Established
Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE)
s
aleatorizó a 4401 personas con diabetes tipo 2 y
sA
enfermedad renal crónica relacionada con la
diabetes (UACR >300 mg/g y eGFR de 30 a <90 ml/
min/1,73 m2) a canagliflozina 100 mg diarios o
placebo (194). El resultado primario fue un
te
compuesto de enfermedad renal en etapa
terminal, duplicación de la creatinina sérica o
muerte por causas renales o cardiovasculares. El
b
ensayo se detuvo antes de tiempo debido a la
evidencia concluyente de eficacia identificada
durante un análisis intermedio preespecificado sin
señales de seguridad inesperadas. El riesgo del
resultado compuesto primario fue un 30 % menor
con el tratamiento con canagliflozina en
comparación con el placebo (HR 0,70 [IC 95 %
0,59–0,82]). Además, redujo el criterio de
valoración preespecificado de enfermedad renal
terminal sola en un 32 % (HR 0,68 [IC 95 % 0,54–
0,86]). Además, se encontró que la canagliflozina
tiene un riesgo más bajo del compuesto de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular (HR 0,80 [IC 95% 0,67–0,95]), así
como un riesgo más bajo de hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca (HR 0,61 [IC 95% 0,47–0. 80])
y del compuesto de muerte cardiovascular u
hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,69
[IC 95% 0,57-0,83]). En términos de seguridad, no
se observó un aumento significativo de
amputaciones de extremidades inferiores,
fracturas, lesión renal aguda o hiperpotasemia con
canagliflozina en relación con el placebo en
CREDENCE. Sin embargo, se observó un mayor
riesgo de cetoacidosis diabética, con 2,2 y 0,2
eventos por 1000 años-paciente.
S177
en los grupos de canagliflozina y placebo,
respectivamente (HR 10,80 [IC 95% 1,39–
83,65]) (194).
El ensayo Dapagliflozin Effect on
Cardiovascular Events-Thrombosis in
Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) fue
otro ensayo aleatorizado, doble ciego, que
evaluó los efectos de dapagliflozin versus
tio
placebo en los resultados cardiovasculares y
renales en 17 160 personas con diabetes tipo 2
y ASCVD establecida. o múltiples factores de
yo
riesgo para ASCVD (196). Los participantes del
estudio tenían una edad media de 64 años, con
-40 % de los participantes del estudio con
ASCVD establecida al inicio del estudio, una
característica de este ensayo que difiere de
otros ensayos cardiovasculares grandes en los
que la mayoría de los participantes tenían
enfermedad cardiovascular establecida.
DECLARE-TIMI 58 cumplió con los criterios
preespecificados de no inferioridad frente al
placebo con respecto a los eventos
cardiovasculares adversos mayores, pero no
mostró una tasa más baja de eventos
cardiovasculares adversos mayores en
comparación con el placebo (8. 8% en el grupo
de dapagliflozina y 9,4% en el grupo de
placebo; HR 0,93 [IC 95% 0,84-1,03];PAG =0,17).
Se observó una tasa más baja de muerte
cardiovascular u hospitalización por
insuficiencia cardíaca (4,9 % frente a 5,8 %; HR
0,83 [IC 95 % 0,73–0,95]; PAG =0,005), lo que
reflejó una menor tasa de hospitalización por
insuficiencia cardiaca (HR 0,73 [IC 95%
0,61-0,88]). No se observaron diferencias en la
muerte cardiovascular entre los grupos.
En el ensayo Dapagliflozin and Prevention of
Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease
(DAPA-CKD) (197), 4304 personas con ERC (UACR
200–5000 mg/g y eGFR 25–75 mL/min/1,73 m2),
con o sin diabetes, fueron aleatorizados para
recibir dapagliflozina 10 mg diarios o placebo. El
resultado primario fue una combinación de
disminución sostenida de la TFGe de al menos un
50 %, enfermedad renal en etapa terminal o
muerte por causas renales o cardiovasculares.
Durante un período de seguimiento medio de 2,4
años, se produjo un evento de resultado primario
en el 9,2 % de los participantes del grupo de
dapagliflozina y en el 14,5 % de los del grupo de
placebo. El riesgo del resultado compuesto
primario fue significativamente menor con el
tratamiento con dapagliflozina en comparación
con el placebo (HR 0,61 [IC del 95 %: 0,51–0,72]), al
igual que los riesgos de un resultado compuesto
renal de disminución sostenida de la TFGe de al
menos un 50 %, etapa terminal enfermedad renal
o muerte por causas renales (HR 0,56 [IC 95 %
0,45–0,68]) y una combinación de muerte
cardiovascular
 ©
Tabla 10.3C-Ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorrenales de medicamentos antihiperglucémicos disponibles completados después de la emisión de las directrices de la FDA de 2008: inhibidores de
SGLT2
As
DAPA-ERC EMPERADOR-Reducido EMPERADOR-Preservado

EMPA-REG LIENZO DECLARAR-TIMI 58 (197,239) DAPA-HF (11) (200) (189,241) ENTREGAR (199)
RESULTADO (8) programa (9) (196) CREDENCIA (194) (n =4.304; 2,906 CV VERTIS (201.240) (n =4.744; 1,983 (n =3.730; 1,856 (n =5.988; 2,938 con (n =6.263; 2,807
oc
(n =7,020) (n =10,142) (n =17,160) (n =4,401) con diabetes) (n =8,246) con diabetes) con diabetes) diabetes) con diabetes)

Intervención Empagliflozina/placebo Canagliflozina/placebo Dapagliflozina/placebo Canagliflozina/placebo Dapagliflozina/placebo Ertugliflozina/placebo Dapagliflozina/placebo Empagliflozina/placebo* Empagliflozina/placebo Dapagliflozina/placebo
ia
inclusión principal diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y Diabetes tipo 2 Riñón albuminúrico diabetes tipo 2 y NYHA clase II, III o NYHA clase II, III o NYHA clase II, III o IV NYHA clase II, III o IV
criterios ECV preexistente ECV preexistente en ASCVD establecido y albuminurico enfermedad, con o ASCVD Insuficiencia cardíaca IV Insuficiencia cardíaca IV insuficiencia cardíaca y una insuficiencia cardíaca y una
S178 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos

$30 años de edad o o riesgo múltiple enfermedad del riñon sin diabetes y una expulsión y una expulsión fracción de eyección fracción de eyección
ció
$2 riesgo CV factores para ASCVD fracción #40%, fracción #40%, > 40% > 40% con o
factores a $50 con o sin con o sin sin diabetes
años de edad
n diabetes diabetes

inclusión de A1C 7,0–10,0 7,0–10,5 $6.5 6.5–12 — 7,0–10,5 — — — —

criterios (%)
Am
Años de edad)† 63.1 63.3 64.0 63 61.8 64.4 66 67,2, 66,5 71,8, 71,9 71.7

Raza (% Blanco) 72.4 78.3 79.6 66.6 53.2 87.8 70.3 71,1, 69,8 76,3, 75,4 71.2

Sexo masculino) 71.5 64.2 62.6 66.1 66,9 70 76,6 76,5, 75,6 55.4, 55.3 56.1
er
Duración de la diabetes 57% >10 13.5 11.0 15.8 12.9
(años)†
ica
Seguimiento mediano 3.1 3.6 4.2 2.6 2.4 3.5 1.5 1.3 2.2 2.3
(años)

Uso de estatinas (%) 77 75 75 (estatina o 69 64,9 — — — 68.1, 68.8 —

na
uso de ezetimiba)

Uso de metformina (%) 74 77 82 57.8 29 51,2% (de personas — — —

con diabetes)
de
CVD/CHF previo (%) 99/10 65,6/14,4 40/10 50,4/14,8 37,4/10,9 99,9/23,1 100% con CHF 100% con CHF 100% con CHF 100% con CHF

Línea de base media 8.1 8.2 8.3 8.3 7,1% (7,8% en 8.2 — — — 6.6
A1C (%) diabéticos)
Di
diferencia media en 0.3^ 0.58‡ 0.43‡ 0.31 — 0,48 a 0,5 — — — —
A1C entre
ab
grupos al final del
tratamiento (%)

Año de inicio/informe 2010/2015 2009/2017 2013/2018 2017/2019 2017/2020 2013/2020 2017/2019 2017/2020 2017/2020 2018/2022
et
Continúa en la pág. S179
es
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Tabla 10.3C-Continuado
DAPA-ERC EMPERADOR-Reducido EMPERADOR-Preservado
© EMPA-REG LIENZO DECLARAR-TIMI 58 (197,239) DAPA-HF (11) (200) (189,241) ENTREGAR (199)

RESULTADO (8) programa (9) (196) CREDENCIA (194) (n =4.304; 2,906 CV VERTIS (201.240) (n =4.744; 1,983 (n =3.730; 1,856 (n =5.988; 2,938 con (n =6.263; 2,807
(n =7,020) (n =10,142) (n =17,160) (n =4,401) con diabetes) (n =8,246) con diabetes) con diabetes) diabetes) con diabetes)
As
Resultado primario§ MACE de 3 puntos 0,86 MACE de 3 puntos 0,86 MACE de 3 puntos 0,93 ESRD, duplicación de $50% de disminución en MACE de 3 puntos 0,97 Empeoramiento del corazón Muerte CV o IC Muerte CV o IC Empeoramiento de HF o CV
diabetesjournals.org/cuidado

(0,74–0,99) (0,75–0,97) (0,84–1,03) creatinina, o eGFR, ESKD, o (0,85–1,11) fracaso o muerte hospitalización hospitalización 0,79 muerte 0.82
Muerte CV o IC muerte por insuficiencia renal muerte por insuficiencia renal por causas CV 0,75 (0,65–0,86) (0,69–0,90) (0,73–0,92)
oc
hospitalización o CV causa 0,70 o CV causa 0,61 0,74 (0,65–0,85)
0,83 (0,73–0,95) (0,59-0,82) (0,51-0,72) Los resultados no difirieron
ia
por estado de diabetes

Clave secundaria MACE de 4 puntos 0,89 Toda causa y CV Muerte por cualquier causa Muerte CV o IC $50% de disminución en Muerte CV o IC Muerte CV o IC IC total Todas las hospitalizaciones por IC Numero total
ció
Salir§ (0,78–1,01) mortalidad (ver 0,93 (0,82–1,04) hospitalización eGFR, ESKD, o hospitalización hospitalización hospitalizaciones (fiprimero y recurrente) empeoramiento de la IC y

abajo) compuesto renal 0,69 (0,57–0,83) muerte por insuficiencia renal 0,88 (0,75–1,03) 0,75 (0,65–0,85) 0,70 (0,58–0,85) 0,73 (0,61–0,88) Muertes CV 0,77
n
psDisminución del 40 % en la tasa de TFGe de causa 0.56 CV muerte 0,92 Pendiente media de Tasa de disminución de eGFR (0,67–0,89)
0,80 MACE de 3 puntos a <60 (0,67–0,95) ml/min/ (0,45–0,68) (0,77–1,11) cambio en eGFR ( 1,25 frente a 2,62 Cambio en KCCQ TSS
1,73 m2, nueva ESRD, o Muerte CV o IC Muerte renal, renal 1,73 (1,10–2,37) ml/min/1,73 m2; al mes 8 1,11
Es
hospitalización reemplazo pag <0.001) (1.03–1.21)
muerte por insuficiencia renal 0,71 (0,55–0,92) terapia, o Cambio medio en
ta
o CV causa 0,76 Muerte por cualquier duplicación de KCCQTSS 2.4
(0,67–0,87) causa 0.69 creatinina 0,81 (1.5–3.4)
(0,53–0,88) (0,63–1,04) Mortalidad por cualquier causa
do
0,94 (0,83–1,07)

Muerte cardiovascular§0,62 (0,49–0,77) 0,87 (0,72–1,06) 0,98 (0,82–1,17) 0,78 (0,61–1,00) 0,81 (0,58–1,12) 0,92 (0,77–1,11) 0,82 (0,69–0,98) 0,92 (0,75–1,12) 0,91 (0,76–1,09) 0,88 (0,74–1,05)
un
MI§ 0,87 (0,70–1,09) 0,89 (0,73–1,09) 0,89 (0,77–1,01) — i — 1,04 (0,86–1,26) — — — —

Carrera§ 1,18 (0,89–1,56) 87 (0,69–1,09) 1,01 (0,84–1,21) — — 1,06 (0,82–1,37) — — — —

hospitalización por IC§ 0,65 (0,50–0,85) 67 (0,52–0,87) 0,73 (0,61–0,88) 0,61 (0,47–0,80) — 0,70 (0,54–0,90) 0,70 (0,59–0,83) 0,69 (0,59–0,81) 0,73 (0,61–0,88) 0,77 (0,67–0,89)
de
angina inestable 0,99 (0,74–1,34) — — — — — — — — —
hospitalización§
ns
Mortalidad por cualquier causa§ 0,68 (0,57–0,82) 87 (0,74–1,01) 0,93 (0,82–1,04) 0,83 (0,68–1,02) 0,69 (0,53–0,88) 0,93 (0,80–1,08) 0,83 (0,71–0,97) 0,92 (0,77–1,10) 1,00 (0,87–1,15) 0,94 (0,83–1,07)
e
Empeoramiento 0,61 (0,53–0,70) 0,60 (0,47–0,77) 0,53 (0,43–0,66) (Ver primaria (Ver primaria (Ver secundario 0,71 (0,44–1,16) compuesto renal compuesto renal —
nefropatía§jj Salir) Salir) resultados) resultado 0.50 resultado** 0,95
(0,32–0,77) (0,73–1,24)
de
— , no evaluado/informado; CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; FGe: filtrado glomerular estimado; ESRD, enfermedad renal en etapa terminal; IC, insuficiencia cardiaca; KCCQ TSS,
puntaje total de síntomas del cuestionario de miocardiopatía de Kansas City; MACE, evento cardiovascular adverso mayor; MI, infarto de miocardio; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2; NYFIA, Asociación Fleart de Nueva York. Los
datos de esta tabla fueron adaptados de Cefalu et al. (238) en la edición de enero de 2018 deCuidado de la diabetes. *Las características iniciales de EMPEROR-Reducido se muestran como empagliflozina, placebo.†La edad se informó como
Di
media en todos los ensayos; la duración de la diabetes se informó como media en todos los ensayos excepto EMPA-REG OUTCOME, que se informó como porcentaje de la población con duración de la diabetes
> 10 años, y DECLARE-TIMI 58, que reportó mediana.‡Diferencia significativa en A1C entre grupos (pag <0,05). ^El cambio de AIC de 0,30 en EMPA-REG RESULTADO se basa en los resultados combinados de ambas dosis (es decir, 0,24 %
ab
para 10 mg y 0,36 % para 25 mg de empagliflozina).§Resultados informados como cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%).jjLas definiciones de empeoramiento de la nefropatía difirieron entre los ensayos. **Resultado compuesto en
EMPEROR-Preserved: tiempo hasta la primera aparición de diálisis crónica, trasplante renal; reducción sostenida de $40% en eGFR, eGFR sostenida <15 mL/min/1.73 m2para personas con eGFR inicial $30 ml/min/1,73 m2.
Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos

et
es
S179
S180 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
u hospitalización por insuficiencia
cardiaca (HR 0,71 [IC 95% 0,55-0,92]). Los
efectos de la terapia con dapagliflozina
fueron similares en personas con y sin
diabetes tipo 2.
Resultados del ensayo Dapagliflozin and
Prevention of Adverse Outcomes in Heart
Failure (DAPA-HF), el ensayo de resultados de
empagliflozina en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica y una fracción de eyección
reducida (EMPEROR-Reduced), el ensayo de
resultados de empagliflozina en pacientes con
insuficiencia cardíaca crónica con Fracción de
eyección conservada (EMPEROR-Preserved),
Efectos de la dapagliflozina en biomarcadores,
síntomas y estado funcional en pacientes con
insuficiencia cardíaca por fracción de eyección
CONSERVADA (PRESERVED-HF) y Evaluación de
dapagliflozina para mejorar la vida de los
pacientes con insuficiencia cardíaca por
fracción de eyección conservada (DELIVER ),
que evaluó los efectos de dapagliflozina y
empagliflozina en personas con insuficiencia
cardíaca establecida (11,189,198,199,200), se
describen a continuación enGLUCOSA-ENCAPOTADO
TERAPIAS E INSUFICIENCIA CARDÍACA.
El ensayo de evaluación de resultados
cardiovasculares de eficacia y seguridad de
ertugliflozina (VERTIS CV) (201) fue un ensayo
aleatorizado, doble ciego, que estableció los
efectos de ertugliflozina frente a placebo en los
resultados cardiovasculares en 8246 personas
con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida. Los
bt
participantes fueron asignados a la adición de
5 mg o 15 mg de ertugliflozina o placebo una
vez al día a la atención estándar de base. Los
participantes del estudio tenían una edad
Di
media de 64,4 años y una duración media de la
diabetes de 13 años al inicio y fueron seguidos
durante una mediana de 3,0 años. VERTIS CV
cumplió los criterios preespecificados de no
ric
inferioridad de ertugliflozina frente a placebo
con respecto al resultado primario de eventos
cardiovasculares adversos mayores (11,9 % en
el grupo combinado de ertugliflozina y 11,9 %
Am
en el grupo de placebo; HR 0,97 [IC 95 % 0,85–
1,11];pag <0,001). Ertugliflozin no fue superior
al placebo en los resultados secundarios clave
de muerte por causas cardiovasculares u
hospitalización por insuficiencia cardíaca;
©
muerte por causas cardiovasculares; o el
compuesto de muerte por causas renales,
terapia de reemplazo renal o duplicación del
nivel de creatinina sérica. El HR para un
resultado secundario de hospitalización por
insuficiencia cardíaca (ertugliflozina frente a
placebo) fue de 0,70 [IC del 95 %: 0,54–0,90], en
consonancia con los resultados de otros
ensayos de resultados cardiovasculares de
inhibidores de SGLT2.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
La sotagliflozina, un inhibidor de SGLT1 y SGLT2
que actualmente no está aprobado por la FDA en
los EE. UU., reduce la glucosa a través de la
absorción retardada de glucosa en el intestino
además de aumentar la excreción urinaria de
glucosa y se ha evaluado en el efecto de la
sotagliflozina sobre los eventos cardiovasculares y
renales en pacientes con Ensayo sobre diabetes
tipo 2 e insuficiencia renal moderada en riesgo
cardiovascular (SCORED) (202). Un total de 10 584
personas con diabetes tipo 2, ERC y riesgo
cardiovascular adicional se inscribieron en
SCORED y se aleatorizaron para recibir
sotagliflozina 200 mg una vez al día (aumentada a
400 mg una vez al día si se tolera) o placebo.
SCORED terminó antes de tiempo debido a la falta
n
de fondos; por lo tanto, se realizaron cambios en
los criterios de valoración principales
preespecificados antes de la apertura del
ti
enmascaramiento para adaptarse a un número de
eventos de criterios de valoración inferior al
cia
previsto. El punto final primario del ensayo fue el
número total de muertes por causas
cardiovasculares, hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca y visitas urgentes por
so
insuficiencia cardíaca. Después de una mediana de
16 meses de seguimiento, la tasa de eventos del
punto final primario se redujo con sotagliflozina
(5,6 eventos por 100 años-paciente en el grupo de
As
sotagliflozina y 7,5 eventos por 100 años-paciente
en el grupo de placebo [HR 0,74 ( IC del 95 % 0,63–
0,88);pag <0,001]). La sotagliflozina también
redujo el riesgo del criterio de valoración
secundario del número total de hospitalizaciones
por insuficiencia cardíaca y visitas urgentes por
insuficiencia cardíaca (3,5 % en el grupo de
sotagliflozina y 5,1 % en el grupo de placebo; HR
0,67 [IC 95 % 0,55–0,82]; pag <0,001), pero no el
criterio de valoración secundario de muertes por
causas cardiovasculares. No se encontraron
diferencias significativas entre los grupos para el
resultado de mortalidad por todas las causas o
para un resultado renal compuesto que
comprende la primera aparición de diálisis a largo
plazo, trasplante renal o una reducción sostenida
de la TFGe. En general, los efectos adversos de la
sotagliflozina fueron similares a los observados
con el uso de inhibidores de SGLT2, pero también
incluyeron una mayor tasa de diarrea
potencialmente relacionada con la inhibición de
SGLT1.
Ensayos de agonistas del receptor GLP-1
El ensayo Liraglutide Effect and Action in Diabetes:
Evaluation of Cardiovascular Outcome Results
(LEADER) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego,
que evaluó el efecto de la liraglutida, un agonista
del receptor del péptido similar al glucagón 1
(GLP-1), frente a un placebo en la salud
cardiovascular. resultados en 9,340
personas con diabetes tipo 2 con alto riesgo de
enfermedad cardiovascular o con enfermedad
cardiovascular (203). Los participantes del estudio
tenían una edad media de 64 años y una duración
media de la diabetes de casi 13 años. Más del 80%
de los participantes del estudio tenían enfermedad
cardiovascular establecida. Después de una
mediana de seguimiento de 3,8 años, LEADER
mostró que el resultado principal compuesto (IM,
accidente cerebrovascular o muerte
cardiovascular) ocurrió en menos participantes en
el grupo de tratamiento (13,0 %) en comparación
con el grupo de placebo (14,9 %) (HR 0,87 [IC 95 %
0,78–0,97];pag <0,001 para no inferioridad;PAG =
0.01 por superioridad). Las muertes por causas
cardiovasculares se redujeron significativamente
en el grupo de liraglutida (4,7 %) en comparación
con el grupo de placebo (6,0 %) (HR 0,78 [IC 95 %
0,66–0,93];PAG =0,007) (203).
Los resultados de un ensayo de tamaño
moderado de otro agonista del receptor de GLP-1,
la semaglutida, coincidieron con los del ensayo
LEADER (204). La semaglutida es un agonista del
receptor de GLP-1 que se administra una vez por
semana y está aprobado por la FDA para el
tratamiento de la diabetes tipo 2. El ensayo para
evaluar los resultados cardiovasculares y otros
resultados a largo plazo con semaglutida en
sujetos con diabetes tipo 2 (SUSTAIN-6) fue el
ensayo aleatorizado inicial con el poder de probar
la no inferioridad de semaglutida con el propósito
de aprobación regulatoria (204). En este estudio,
3297 personas con diabetes tipo 2 fueron
aleatorizadas para recibir semaglutida una vez a la
semana (0,5 mg o 1,0 mg) o placebo durante 2
años. El resultado primario (la primera aparición
de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no
fatal o accidente cerebrovascular no fatal) ocurrió
en 108 pacientes (6,6 %) en el grupo de
semaglutida frente a 146 pacientes (8,9 %) en el
grupo de placebo (HR 0,74 [IC 95 % 0 .pag <0,001).
Más pacientes interrumpieron el tratamiento en el
grupo de semaglutida debido a eventos adversos,
principalmente gastrointestinales. Los efectos
cardiovasculares de la formulación oral de
semaglutida en comparación con el placebo se
evaluaron en Peptide Innovation for Early Diabetes
Treatment (PIONEER) 6, un ensayo previo a la
aprobación diseñado para descartar un aumento
inaceptable del riesgo cardiovascular (205). En este
ensayo de 3183 personas con diabetes tipo 2 y alto
riesgo cardiovascular seguidas durante una
mediana de 15,9 meses, la semaglutida oral no fue
inferior al placebo para el resultado primario
compuesto de muerte cardiovascular, infarto de
miocardio no mortal o accidente cerebrovascular
no mortal (HR 0,79 [IC del 95 %] 0,57–1,11];pag <
0.001
diabetesjournals.org/cuidado
de no inferioridad) (205). Los efectos
cardiovasculares de esta formulación de
semaglutida se evaluarán más a fondo en un
gran ensayo de resultados a más largo plazo.
El ensayo Harmony Outcomes asignó al azar a
9463 personas con diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular a albiglutida subcutánea una vez a
la semana o al placebo correspondiente, además
de su atención estándar (206). Durante una
mediana de duración de 1,6 años, el agonista del
receptor GLP-1 redujo el riesgo de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular a una tasa de incidencia de 4,6
eventos por 100 años-persona en el grupo de
albiglutida frente a 5,9 eventos en el grupo de
placebo ( relación FC 0,78,PAG =0.0006 por
superioridad) (206). Este agente no está
actualmente disponible para uso clínico.
El ensayo Researching Cardiovascular Events
With a Weekly Incretin in Diabetes (REWIND) fue
un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo que evaluó el efecto del agonista del
receptor de GLP-1 administrado una vez por
semana, dulaglutida, versus placebo en los
principales eventos cardiovasculares adversos en:
9990 personas con diabetes tipo 2 en riesgo de
eventos cardiovasculares o con antecedentes de
enfermedad cardiovascular (207). Los
participantes del estudio tenían una edad media
de 66 años y una duración media de la diabetes de
-10 años. Aproximadamente el 32% de los
participantes tenían antecedentes de eventos
cardiovasculares ateroscleróticos al inicio del
estudio. Después de una mediana de seguimiento
Di
de 5,4 años, el resultado compuesto primario de
infarto de miocardio no fatal, accidente
cerebrovascular no fatal o muerte por causas
cardiovasculares ocurrió en el 12,0 % y el 13,4 %
a
de los participantes en los grupos de tratamiento
con dulaglutida y placebo, respectivamente (HR
ric
0,88 [95 % CI 0.PAG = 0,026). Estos hallazgos
equivalen a tasas de incidencia de 2,4 y 2,7
eventos por 100 años-persona, respectivamente.
Los resultados fueron consistentes entre los
subgrupos de pacientes con y sin antecedentes de
eventos cardiovasculares. La mortalidad por todas
las causas no difirió entre los grupos (PAG =0,067).
El ensayo Evaluation of Lixisenatide in Acute
A
Coronary Syndrome (ELIXA) estudió el agonista
del receptor de GLP-1 lixisenatide una vez al
©
día sobre los resultados cardiovasculares en
personas con diabetes tipo 2 que habían
tenido un evento coronario agudo reciente
(208). Un total de 6068 personas con diabetes
tipo 2 con una hospitalización reciente por
infarto de miocardio o angina inestable en los
180 días anteriores se aleatorizaron para
recibir lixisenatida o placebo además de la
atención estándar y se les dio seguimiento
durante una mediana de -2,1 años. El primario
Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos
el resultado de muerte cardiovascular, infarto
de miocardio, accidente cerebrovascular u
hospitalización por angina inestable ocurrió en
406 pacientes (13,4 %) en el grupo de
lixisenatida frente a 399 (13,2 %) en el grupo de
placebo (HR 1,2 [IC 95 % 0,89–1,17]), que
demostró la no inferioridad de lixisenatida
frente a placebo (P <0.001) pero no mostró
superioridad (PAG =0,81).
El ensayo Exenatide Study of Cardiovascular Event
Lowering (EXSCEL) también informó resultados con el
agonista del receptor GLP-1 de liberación prolongada
una vez por semana y encontró que los eventos
cardiovasculares adversos importantes fueron
ii
numéricamente más bajos con el uso de exenatida de
liberación prolongada en comparación con el placebo,
oc
aunque esta diferencia no fue estadísticamente
significativa (209). Un total de 14.752 personas con
diabetes tipo 2 (de las cuales 10.782 [73,1 %] tenían
enfermedad cardiovascular previa) se aleatorizaron
para recibir 2 mg de exenatida de liberación
As
prolongada o placebo y se les dio seguimiento durante
una mediana de 3,2 años. El criterio principal de
valoración de muerte cardiovascular, infarto de
es
miocardio o accidente cerebrovascular ocurrió en 839
pacientes (11,4 %; 3,7 eventos por 100 años-persona)
en el grupo de exenatida y en 905 pacientes (12,2 %;
4,0 eventos por 100 años-persona) en el grupo de
et
exenatida. grupo placebo (HR 0,91 [IC 95 % 0,83–1,00];
pag <0,001 para la no inferioridad), pero la exenatida
ab
no fue superior al placebo con respecto al criterio
principal de valoración (PAG =0,06 por superioridad).
Sin embargo, la mortalidad por todas las causas fue
menor en el grupo de exenatida (HR 0,86 [IC 95 %
0,77–0,97]). La incidencia de pancreatitis aguda, cáncer
de páncreas, carcinoma medular de tiroides y eventos
adversos graves no difirió significativamente entre los
dos grupos.
En resumen, ahora hay numerosos ensayos
controlados aleatorios grandes que informan
reducciones estadísticamente significativas en los
eventos cardiovasculares para tres de los inhibidores
de SGLT2 aprobados por la FDA (empagliflozina,
canagliflozina, dapagliflozina, con menores beneficios
observados con ertugliflozina) y cuatro receptores de
GLP-1 aprobados por la FDA. agonistas (liraglutida,
albiglutida [aunque ese agente se retiró del mercado
por razones comerciales], semaglutida [menor riesgo
de eventos cardiovasculares en un ensayo clínico de
tamaño moderado, pero uno no desarrollado como un
ensayo de resultados cardiovasculares] y dulaglutida).
Los metanálisis de los ensayos informados hasta la
fecha sugieren que los agonistas del receptor de GLP-1
y los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de
eventos cardiovasculares adversos mayores
ateroscleróticos en un grado comparable en personas
con tipo 2
S181
diabetes y ASCVD establecida (210,211). Los
inhibidores de SGLT2 también reducen el riesgo de
hospitalización por insuficiencia cardíaca y la
progresión de la enfermedad renal en personas
con ASCVD establecida, múltiples factores de
riesgo de ASCVD o enfermedad renal albuminúrica
(212,213). En personas con diabetes tipo 2 y ASCVD
establecida, múltiples factores de riesgo de ASCVD
o enfermedad renal diabética, se recomienda un
inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular
on
demostrado para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos mayores y/o
hospitalización por insuficiencia cardíaca. En
personas con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida
o múltiples factores de riesgo para ASCVD, se
recomienda un agonista del receptor del péptido 1
similar al glucagón con beneficio cardiovascular
demostrado para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos importantes. Para
muchos pacientes, es apropiado el uso de un
inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de
GLP-1 para reducir el riesgo cardiovascular. Los
datos emergentes sugieren que el uso de ambas
clases de medicamentos proporcionará un
beneficio adicional en los resultados
cardiovasculares y renales; por lo tanto, se puede
considerar la terapia combinada con un inhibidor
de SGLT2 y un agonista del receptor de GLP-1 para
proporcionar los beneficios de resultados
complementarios asociados con estas clases de
medicamentos. La evidencia para respaldar este
enfoque incluye los hallazgos de AMPLITUDE-O
(Effect of Efpeglenatide on Cardiovascular
Outcomes), un ensayo de resultados de personas
con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular o
renal más al menos otro factor de riesgo
aleatorizado al GLP-1 en investigación. agonista
del receptor efpeglenatida o placebo (214). La
aleatorización se estratificó según el uso actual o
potencial de la terapia con inhibidores de SGLT2,
> 15% de los participantes del ensayo. Durante una
mediana de seguimiento de 1,8 años, la terapia con
efpeglenatida redujo el riesgo de incidentes de
eventos cardiovasculares adversos mayores en un 27
% y de un evento de resultado renal compuesto en un
32 %. Es importante destacar que los efectos de la
efpeglenatida no variaron con el uso de inhibidores de
SGLT2, lo que sugiere que los efectos beneficiosos del
agonista del receptor de GLP-1 fueron independientes
de los proporcionados por la terapia con inhibidores
de SGLT2 (215). La efpeglenatida actualmente no está
aprobada por la FDA para su uso en los EE. UU.
Terapias para bajar la glucosa e insuficiencia cardíaca
Hasta el 50% de las personas con diabetes tipo
2 pueden desarrollar insuficiencia cardíaca
(216). Estas condiciones, que son cada una
S182 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
asociados con una mayor morbilidad y mortalidad,
comúnmente coinciden y contribuyen de forma
independiente a los resultados adversos (217). Se
necesitan estrategias para mitigar estos riesgos, y
los riesgos y beneficios relacionados con la
insuficiencia cardíaca de los medicamentos para
reducir la glucosa deben considerarse
cuidadosamente al determinar un régimen de
atención para personas con diabetes e
insuficiencia cardíaca establecida o alto riesgo de
el desarrollo de la insuficiencia cardiaca.
Datos sobre los efectos de los hipoglucemiantes
Los agentes sobre los resultados de la insuficiencia
cardíaca han demostrado que las tiazolidinedionas
tienen una relación fuerte y constante con un
mayor riesgo de insuficiencia cardíaca (218-220).
Por lo tanto, se debe evitar el uso de
tiazolidinedionas en personas con insuficiencia
cardíaca sintomática. La FDA eliminó las
restricciones al uso de metformina en personas
con insuficiencia cardíaca tratada médicamente en
2006 (221). Los estudios observacionales de
personas con diabetes tipo 2 e insuficiencia
cardíaca sugieren que los usuarios de metformina
obtienen mejores resultados que las personas
tratadas con otros agentes antihiperglucemiantes
(222); sin embargo, no se ha realizado ningún
ensayo aleatorizado de la terapia con metformina
en personas con insuficiencia cardíaca. La
metformina se puede utilizar para el tratamiento
de la hiperglucemia en personas con insuficiencia
bt
cardíaca estable siempre que la función renal se
mantenga dentro del rango de uso recomendado
(223).
Estudios recientes que examinan la relación
Di
entre los inhibidores de DPP-4 y la insuficiencia
cardíaca han arrojado resultados mixtos. El
estudio Saxagliptin Assessment of Vascular
an
Outcomes Recorded inpatients with Diabetes
Mellitus – Thrombolysis in Myocardial Infarction 53
(SAVOR-TIMI 53) mostró que los pacientes tratados
con el inhibidor de la DPP-4 saxagliptina tenían
ric
más probabilidades de ser hospitalizados por
insuficiencia cardíaca que los que recibieron
placebo ( 3,5% frente a 2,8%, respectivamente)
(224). Sin embargo, otros tres ensayos de
resultados cardiovasculares: Examen de los
m
resultados cardiovasculares con alogliptina frente
al tratamiento estándar (EXAMINE) (225), Ensayo
de evaluación de los resultados cardiovasculares
©
con sitagliptina (TECOS) (226), y el Cardiovascular
and Renal Microvascular Outcome Study With
Linagliptin (CARMELINA) (193), no encontró un
aumento significativo en el riesgo de
hospitalización por insuficiencia cardíaca con el
uso de inhibidores de la DPP-4 en comparación
con el placebo. No se ha identificado un mayor
riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca
en los ensayos de resultados cardiovasculares del
receptor de GLP-1
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
agonistas lixisenatida, liraglutida, semaglutida,
exenatida una vez por semana, albiglutida o
dulaglutida en comparación con placebo (Tabla
10.3B) (203,204,207–209).
Se ha observado una incidencia reducida de
insuficiencia cardíaca con el uso de inhibidores de
SGLT2 (8,194,196). En EMPA-REG OUTCOME, la
adición de empagliflozina a la atención estándar
condujo a una reducción significativa del 35 % en
las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en
comparación con el placebo (8). Aunque la mayoría
de los pacientes en el estudio no tenían
insuficiencia cardíaca al inicio, este beneficio fue
consistente en pacientes con y sin antecedentes
de insuficiencia cardíaca (10). De manera similar,
en CANVAS y DECLARE-TIMI 58, hubo reducciones
del 33 % y 27 % en la hospitalización por
insuficiencia cardíaca, respectivamente, con el uso
ti
de inhibidores de SGLT2 versus placebo (9,196).
Datos adicionales del ensayo CREDENCE con
ci
canagliflozina mostraron una reducción del 39 %
en la hospitalización por insuficiencia cardíaca y
una reducción del 31 % en el compuesto de
so
muerte cardiovascular u hospitalización por
insuficiencia cardíaca. en una población con
nefropatía diabética con albuminuria (UACR >300 a
5000 mg/g) (194). Estos hallazgos combinados de
sA
cuatro grandes ensayos de resultados de tres
inhibidores de SGLT2 diferentes son muy
consistentes e indican claramente los beneficios
sólidos de los inhibidores de SGLT2 en la
prevención de hospitalizaciones por insuficiencia
cardíaca. Los ensayos EMPA-REG OUTCOME,
CANVAS, DECLARE-TIMI 58 y CREDENCE sugirieron,
pero no probaron, que los inhibidores de SGLT2
serían beneficiosos en el tratamiento de personas
con insuficiencia cardíaca establecida. Más
recientemente, el ensayo DAPA-HF controlado con
placebo evaluó los efectos de la dapagliflozina en
el resultado primario de un compuesto de
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o
muerte cardiovascular en pacientes con
insuficiencia cardíaca de clase II, III o IV de la New
York Heart Association (NYHA) y una fracción de
eyección del 40% o menos. De los 4.744
participantes del ensayo, El 45% tenía
antecedentes de diabetes tipo 2. Durante una
mediana de 18,2 meses, el grupo asignado al
tratamiento con dapagliflozina tuvo un riesgo
menor del resultado primario (HR 0,74 [IC 95 %
0,65–0,85]), menor riesgo de empeoramiento del
primer evento de insuficiencia cardíaca (HR 0,70
[IC 95 % 0,59 –0,83]) y menor riesgo de muerte
cardiovascular (HR 0,82 [IC 95 % 0,69–0,98]) en
comparación con el placebo. El efecto de la
dapagliflozina en el resultado primario fue
consistente independientemente de la presencia o
ausencia de diabetes tipo 2 (11).
EMPEROR-Reduced evaluó los efectos de 10
mg de empagliflozina una vez al día versus
placebo en un resultado compuesto primario de
muerte cardiovascular u hospitalización por
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en una
población de 3730 pacientes con insuficiencia
cardíaca clase II, III o IV de la NYHA y una fracción
de eyección del 40 % o menos (200). Al inicio del
estudio, el 49,8 % de los participantes tenía
antecedentes de diabetes. Durante una mediana
de seguimiento de 16 meses, los del grupo tratado
con empagliflozina tuvieron un riesgo reducido del
resultado primario (HR 0,75 [IC del 95 %: 0,65–
0,86];pag <0,001) y menos hospitalizaciones
totales por insuficiencia cardíaca (HR 0,70 [IC 95 %
0,58–0,85];pag < 0,001). El efecto de la
empagliflozina en el resultado primario fue
consistente independientemente del diagnóstico
de diabetes al inicio del estudio. El riesgo de un
resultado compuesto renal preespecificado
(diálisis crónica, trasplante renal o una reducción
sostenida de la TFGe) fue menor en el grupo de
empagliflozina que en el grupo de placebo (1,6 %
en el grupo de empagliflozina frente a 3,1 % en el
grupo de placebo; HR 0,50 [IC 95% 0,32-0,77]).
EMPEROR-Preserved, un ensayo aleatorizado,
doble ciego, controlado con placebo de 5988
adultos con ICpEF crónica de clase funcional I-IV
de la NYHA (fracción de eyección del ventrículo
izquierdo >40 %), evaluó la eficacia de 10 mg
diarios de empagliflozina versus placebo además
del estándar de atención en el resultado primario
de muerte cardiovascular compuesta u
hospitalización por insuficiencia cardíaca (189).
Aproximadamente el 50% de los sujetos tenían
diabetes tipo 2 al inicio del estudio. Durante una
mediana de 26,2 meses, hubo una reducción del
21 % (HR 0,79 [IC 95 % 0,69–0,90];pag <0,001) del
resultado primario. Los efectos de la
empagliflozina fueron consistentes en personas
con o sin diabetes (189).
En el ensayo DELIVER, 6263 personas con
insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección >40 %
fueron aleatorizadas para recibir dapagliflozina o
placebo (199). El resultado primario de un compuesto
de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca,
definido como hospitalización o visita urgente por
insuficiencia cardíaca, o muerte cardiovascular, se
redujo en un 18 % en pacientes tratados con
dapagliflozina en comparación con placebo (HR 0,82
[IC 95 % 0,73–0,92];pag <0,001). Aproximadamente el
44 % de los pacientes aleatorizados para recibir
dapagliflozina o placebo tenían diabetes tipo 2 y los
resultados fueron consistentes independientemente
de la presencia de diabetes tipo 2.
Un amplio metanálisis reciente (227) que
incluye datos de EMPEROR-Reduced,
EMPEROR-Preserved, DAPA-HF, DELIVER y
Effect of Sotagliflozin on Cardiovascular
Events inpatients with type 2 Diabetes
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
diabetesjournals.org/cuidado
La insuficiencia cardíaca posterior al empeoramiento
(SOLOIST-WHF) incluyó a 21 947 pacientes y demostró
un riesgo reducido para el compuesto de muerte
cardiovascular u hospitalización por insuficiencia
cardíaca, muerte cardiovascular, primera
hospitalización por insuficiencia cardíaca y mortalidad
por todas las causas. Los hallazgos sobre los puntos
finales estudiados fueron consistentes en ambos
ensayos de insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección conservada o levemente reducida y en los
cinco ensayos combinados. En conjunto, estos estudios
indican que los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo
de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte
cardiovascular en una amplia gama de personas con
insuficiencia cardíaca.
Se están acumulando datos adicionales
sobre los efectos de la inhibición de SGLT en
personas hospitalizadas por insuficiencia
cardíaca aguda descompensada y en personas
con insuficiencia cardíaca e HFpEF. Como
ejemplo, el inhibidor de SGLT1 y SGLT2 en
investigación, sotagliflozina, también se
estudió en el ensayo SOLOIST-WHF (228). En
SOLOIST-WHF, 1.222 personas con diabetes
tipo 2 que fueron hospitalizadas recientemente
por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca
fueron aleatorizadas para recibir sotagliflozina
200 mg una vez al día (con aumento de dosis a
400 mg una vez al día si se tolera) o placebo
antes o dentro de los 3 días posteriores al alta
hospitalaria. Los pacientes eran elegibles si
estaban hospitalizados por signos y síntomas
ab
de insuficiencia cardíaca (incluidos niveles
elevados de péptido natriurético) que
requerían tratamiento con diuréticos
intravenosos.2). Se requirió que los pacientes
Di
estuvieran clínicamente estables antes de la
aleatorización, definido como sin uso de
oxígeno suplementario, una presión arterial
sistólica de $ 100 mmHg y sin necesidad de
a
terapia intravenosa con inotrópicos o
ric
vasodilatadores que no fueran nitratos. De
forma similar a SCORED, SOLOIST-WHF finalizó
antes de tiempo debido a la falta de
financiación, lo que resultó en un cambio en el
criterio de valoración principal preespecificado
Am
antes del desenmascaramiento para dar
cabida a un número de eventos de criterio de
valoración inferior al previsto. En una mediana
de seguimiento de 9 meses, la tasa de eventos
del punto final primario (el número total de
©
muertes cardiovasculares y hospitalizaciones y
visitas urgentes por insuficiencia cardíaca) fue
menor en el grupo de sotagliflozina que en el
grupo de placebo (51,0 frente a 76,3; HR 0,67
[IC 95% 0,52-0,85];pag <0,001). No se
encontraron diferencias significativas entre los
grupos en las tasas de muerte cardiovascular o
mortalidad por todas las causas. Tanto la
diarrea (6,1%
Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos
3,4 %) y la hipoglucemia grave (1,5 % frente a
0,3 %) fueron más frecuentes con sotagliflozina
que con placebo. Originalmente, el ensayo
también estaba destinado a evaluar los efectos
de la inhibición de SGLT en personas con
HFpEF y, en última instancia, no se observaron
pruebas de heterogeneidad del efecto del
tratamiento por fracción de eyección. Sin
embargo, el porcentaje relativamente pequeño
de dichos pacientes inscritos (solo el 21 % de
tio
los participantes tenían fracción de eyección)
> 50%) y la finalización anticipada del ensayo limitó
la capacidad de determinar los efectos de la
ia
sotagliflozina en la ICFEp específicamente.
Además del beneficio de hospitalización y
mortalidad en personas con insuficiencia cardíaca,
oc
varios análisis recientes han abordado si el
tratamiento con inhibidores de SGLT2 mejora la
estabilidad clínica y el estado funcional en personas
ss
con insuficiencia cardíaca. En 3730 pacientes con
insuficiencia cardíaca de clase II-IV de la NYHA con una
fracción de eyección del #40 %, el tratamiento con
sA
empagliflozina redujo el riesgo combinado de muerte,
hospitalización por insuficiencia cardíaca o una visita
por insuficiencia cardíaca de emergencia/urgente que
requirió tratamiento intravenoso y redujo el riesgo
es
total de muerte. número de hospitalizaciones por
insuficiencia cardiaca que requirieron cuidados
intensivos, vasopresor o inotrópico positivo, o
et
intervención mecánica o quirúrgica (229). Además, los
pacientes tratados con empagliflozina tenían más
probabilidades de experimentar una mejora en la clase
funcional de la NYHA (229). En personas hospitalizadas
por insuficiencia cardíaca aguda de novo o crónica
descompensada, el inicio del tratamiento con
empagliflozina durante la hospitalización redujo el
resultado primario de una combinación de muerte por
cualquier causa, número de eventos de insuficiencia
cardíaca y tiempo hasta el primer evento de
insuficiencia cardíaca, o una puntuación de 5 puntos. o
mayor diferencia en el cambio desde el inicio en el
Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City Total
Symptom Score (230). Además, PRESERVED-HF, un
estudio multicéntrico (26 sitios en los EE. UU.) mostró
que el tratamiento con dapagliflozina conduce a una
mejora significativa tanto en los síntomas como en la
limitación física, así como medidas objetivas de la
función del ejercicio en personas con HFpEF crónica,
independientemente del estado de la diabetes ( 198).
Finalmente, la canagliflozina mejoró los síntomas de
insuficiencia cardíaca evaluados mediante el puntaje
total de síntomas del cuestionario de cardiomiopatía
de Kansas City, independientemente de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo o de la presencia de
diabetes (231). Por lo tanto, en personas con diabetes
tipo 2 y HFpEF o HFrEF establecida, se recomienda un
inhibidor de SGLT2 con beneficio comprobado en esta
población de pacientes para reducir el riesgo.
S183
de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y
muerte cardiovascular. Además, se recomienda un
inhibidor de SGLT2 en esta población de pacientes
para mejorar los síntomas, las limitaciones físicas y la
calidad de vida. Los beneficios observados en esta
población de pacientes probablemente representan un
efecto de clase y parecen no estar relacionados con la
disminución de la glucosa dados resultados
n
comparables en personas con insuficiencia cardíaca
con y sin diabetes.
Finerenona en personas con diabetes tipo 2 y
enfermedad renal crónica
Como se analiza en detalle en la Sección 11,
“Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos”,
las personas con diabetes tienen un mayor riesgo
de ERC, lo que aumenta el riesgo cardiovascular
(232). Finerenona, un antagonista selectivo de
mineralocorticoides no esteroideos, ha
demostrado en el ensayo Finerenone in Reducing
Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic
Kidney Disease (FIDELIO-DKD) que mejora los
resultados de la ERC en personas con diabetes tipo
2 con ERC en etapa 3 o 4 y albuminuria grave
(233). En el ensayo Finerenone in Reducing
Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic
Kidney Disease (FIGARO-DKD), 7437 pacientes con
UACR 30–300 mg/g y eGFR 25–90 ml/min/1,73 m2o
UACR 300–5,000 y eGFR $60 mL/min/ 1.73 m2con
la dosis máxima de bloqueo del sistema de renina-
angiotensina fueron aleatorizados para recibir
finerenona o placebo (186). El HR del resultado
primario de muerte cardiovascular, infarto de
miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no
fatal u hospitalización por insuficiencia cardíaca se
redujo en un 13 % en pacientes tratados con
finerenona. Un análisis de subgrupos
preespecificado de FIGARO-DKD reveló además
que en pacientes sin HFrEF sintomática, la
finerenona reduce el riesgo de insuficiencia
cardíaca de nueva aparición y mejora los
resultados de la insuficiencia cardíaca en personas
con diabetes tipo 2 y CKD (187). Finalmente, en el
análisis combinado de 13 026 personas con
diabetes tipo 2 y ERC de FIDELIO-DKD y FIGARO-
DKD, los HR para el compuesto de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio no fatal,
accidente cerebrovascular no fatal u
hospitalización por insuficiencia cardíaca, así como
un compuesto de insuficiencia renal, una
disminución sostenida de $57 % en la TFGe desde
el inicio durante $4 semanas o muerte renal
fueron 0,86 y 0,77, respectivamente (188). Estos
estudios colectivos indican que la finerenona
mejora los resultados cardiovasculares y renales
en personas con diabetes tipo 2. Por lo tanto, en
personas con diabetes tipo 2 y ERC con
albuminuria tratadas con dosis máximas toleradas
de ACE
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
S184 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Am
Figura 10.3—Enfoque para la reducción del riesgo con la terapia con un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 junto con otras terapias médicas
preventivas tradicionales basadas en pautas para la presión arterial, los lípidos y la glucemia y la terapia antiplaquetaria. Reimpreso con permiso de Das et al. (234).
n
inhibidor o BRA, se debe considerar la
adición de finernona para mejorar los
ció
resultados cardiovasculares y reducir el
riesgo de progresión de la ERC.
ia
Enfoque clínico
Como se ha esbozado cuidadosamente enFigura 9.3 en
oc
la Sección 9 anterior, “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia”, las personas con diabetes
tipo 2 con ASCVD, insuficiencia cardíaca o CKD o con
As
alto riesgo de sufrirlas deben recibir tratamiento con
un inhibidor cardioprotector de SGLT2 y/o un agonista
del receptor de GLP-1 como parte del enfoque integral
©
para la reducción del riesgo cardiovascular y renal. Es
importante destacar que estos agentes deben incluirse
en el régimen de atención independientemente de la
necesidad de una reducción adicional de la glucosa e
independientemente del uso de metformina. Este
enfoque también se ha descrito en la American
Diabetes Association, respaldada por American
Diabetes Association.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
ab
Di
de
na
ica
er
Facultad de Cardiología “Vía de decisión por
consenso de expertos de 2020 sobre
nuevas terapias para la reducción del riesgo
cardiovascular en pacientes con diabetes
tipo 2” (234).Figura 10.3,reproducido de esa
vía de decisión, describe el enfoque para la
reducción del riesgo con el inhibidor de
SGLT2 o la terapia con agonistas del
receptor de GLP-1 junto con otras terapias
médicas preventivas tradicionales basadas
en pautas para la presión arterial, los lípidos
y la glucemia y la terapia antiplaquetaria.
La adopción de estos agentes debería ser
razonablemente sencilla en personas con
enfermedad cardiovascular o renal establecida
que luego son diagnosticadas con diabetes, ya
que los agentes cardioprotectores pueden
usarse desde el inicio del control de la
diabetes. Por otro lado, la incorporación de la
terapia con inhibidores de SGLT2 o agonistas
del receptor de GLP-1 en el cuidado de
es
et
las personas con diabetes de más larga data
pueden ser más desafiantes, particularmente si los
pacientes están usando un régimen de reducción
de glucosa que ya es complejo. En tales pacientes,
la terapia con un inhibidor de SGLT2 o un agonista
del receptor de GLP-1 puede necesitar reemplazar
algunos o todos sus medicamentos existentes
para minimizar los riesgos de hipoglucemia y
efectos secundarios adversos, y potencialmente
para minimizar los costos de los medicamentos. La
estrecha colaboración entre los profesionales de
atención primaria y especializada puede ayudar a
facilitar estas transiciones en la atención clínica y,
a su vez, mejorar los resultados para las personas
de alto riesgo con diabetes tipo 2.
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Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023 S191

11. Enfermedad renal crónica y Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

gestión de riesgos:Estándares de M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,

atención en diabetes—2023

n
Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,
Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S191–S202 | https://doi.org/10.2337/dc23-S011 Mary Lou Perry, Priya Prahalad,

ti
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.
Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la

cia
Asociación Estadounidense de Diabetes

11. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y MANEJO DEL RIESGO

so
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

As
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
es
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
et
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
ab

a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Para la prevención y el control de las complicaciones de la diabetes en niños y

adolescentes, consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”.
Di

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Poner en pantalla
an

Recomendaciones
11.1aAl menos una vez al año, se debe evaluar la albúmina urinaria (p. ej., la proporción de albúmina
a creatinina en orina puntual) y la tasa de filtración glomerular estimada en personas con
ric

diabetes tipo 1 con una duración de $5 años y en todas las personas con diabetes tipo 2,
independientemente del tratamiento.B
11.1bEn personas con nefropatía diabética establecida, la albúmina urinaria (p. ej.,
cociente entre albúmina y creatinina en orina puntual) y la tasa de filtración
Am

glomerular estimada deben controlarse de 1 a 4 veces al año, según el estadio

de la enfermedad (figura 11.1).B

La información de divulgación de cada autor está

Tratamiento disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
©

Recomendaciones Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et

11.2Optimice el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la al., American Diabetes Association. 11.
Enfermedad renal crónica y gestión del riesgo:
enfermedad renal crónica.A
Estándares de atención en diabetes—2023.
11.3Optimice el control de la presión arterial y reduzca la variabilidad de la presión arterial
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S191–S202
para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica.A
© 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
11.4aEn personas no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor
lectores pueden usar este artículo siempre que el
de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para aquellos con
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
albuminuria moderadamente aumentada (proporción de albúmina a creatinina en sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
orina de 30 a 299 mg/g de creatinina)By es muy recomendable para aquellos información está disponible en https://www.
diabetesjournals.org/journals/pages/license.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

S192 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

s
i co
ét
ab
Di
de
n a
Figura 11.1—Riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), frecuencia de visitas y derivación al nefrólogo según la tasa de filtración glomerular (TFG) y la albuminuria. La cuadrícula de GFR y
ica

albuminuria representa el riesgo de progresión, morbilidad y mortalidad por color, de mejor a peor (verde, amarillo, naranja, rojo, rojo oscuro). Los números en los recuadros son una guía de la
frecuencia de las visitas (número de veces por año). El verde puede reflejar la ERC con una tasa de filtración glomerular estimada normal y una proporción de albúmina a creatinina solo en presencia de
otros marcadores de daño renal, como imágenes que muestren poliquistosis renal o anomalías en la biopsia renal, con mediciones de seguimiento anuales; el amarillo requiere precaución y mediciones
al menos una vez al año; naranja requiere mediciones dos veces al año; el rojo requiere mediciones tres veces al año; y el rojo oscuro requiere mediciones cuatro veces al año. Estos son solo parámetros
er

generales, basados en la opinión de expertos, y deben tenerse en cuenta las condiciones comórbidas subyacentes y el estado de la enfermedad, así como la probabilidad de afectar un cambio en el
tratamiento de cualquier paciente individual. “Referir” indica que se recomiendan los servicios de nefrología. *Los médicos que derivan pueden desear hablar con su servicio de nefrología, según los
arreglos locales con respecto al tratamiento o la derivación. Reimpreso con permiso de Vassalotti et al. (121). *Los médicos que derivan pueden desear hablar con su servicio de nefrología, según los
Am

arreglos locales con respecto al tratamiento o la derivación. Reimpreso con permiso de Vassalotti et al. (121). *Los médicos que derivan pueden desear hablar con su servicio de nefrología, según los
arreglos locales con respecto al tratamiento o la derivación. Reimpreso con permiso de Vassalotti et al. (121).

con albuminuria severamente cociente entre albúmina y 11.5bPara las personas con diabetes tipo 2
n

aumentada (proporción creatinina en orina normal (<30 y enfermedad renal diabética, se

albuminto-creatinina urinaria mg/g de creatinina) y tasa de
ció

recomienda el uso de un inhibidor

$300 mg/g creatinina) y/o tasa de filtración glomerular estimada del cotransportador de sodio-
filtración glomerular estimada normal.A glucosa tipo 2 para reducir la
<60 mL/min/1.73 m2.A 11.4dNo interrumpa el bloqueo del progresión de la enfermedad renal
ia

11.4bControle periódicamente los niveles de sistema de renina-angiotensina crónica y los eventos

creatinina y potasio séricos para por aumentos en la creatinina cardiovasculares en pacientes con
oc

detectar el desarrollo de un aumento sérica (#30%) en ausencia de una tasa de filtración glomerular
de la creatinina e hiperpotasemia depleción de volumen.A estimada de $20 ml/min/1,73 m2y
cuando se usan inhibidores de la ECA, 11.5aPara las personas con diabetes tipo albúmina urinaria que va de normal
As

bloqueadores de los receptores de 2 y enfermedad renal diabética, a 200 mg/g de creatinina.B

angiotensina y antagonistas de los se recomienda el uso de un 11.5cEn personas con diabetes tipo 2 y
inhibidor del cotransportador de
©

receptores de mineralocorticoides, o enfermedad renal diabética, considere el

hipopotasemia cuando se usan sodio-glucosa tipo 2 para reducir uso de inhibidores del cotransportador
diuréticos.B la progresión de la enfermedad de sodio-glucosa 2 (si la tasa de filtración
11.4cNo se recomienda un inhibidor de la renal crónica y los eventos glomerular estimada es de $20 ml/min/
ECA o un bloqueador del receptor cardiovasculares en pacientes 1,73 m2), un agonista del péptido 1
de angiotensina para la prevención con una tasa de filtración similar al glucagón o un antagonista de
primaria de la enfermedad renal glomerular estimada de $20 ml/ los receptores de mineralocorticoides no
crónica en personas con diabetes min/1,73 m2y albúmina urinaria esteroideos (si se estima que la filtración
que tienen presión arterial normal. $200 mg/g creatinina.A glomerular
diabetesjournals.org/cuidado
la tasa es de $25 ml/min/1,73 m2)
adicionalmente para la reducción del
riesgo cardiovascular.A
11.5dEn las personas con enfermedad renal
crónica y albuminuria que tienen un
mayor riesgo de eventos
cardiovasculares o progresión de la
enfermedad renal crónica, se recomienda
un antagonista de los receptores de
mineralocorticoides no esteroideo que ha
demostrado ser eficaz en ensayos clínicos
para reducir la progresión de la
enfermedad renal crónica y los eventos
cardiovasculares.A
11.6En personas con enfermedad renal
crónica que tienen $300 mg/g de
albúmina urinaria, se recomienda
una reducción del 30 % o más en
mg/g de albúmina urinaria para
retrasar la progresión de la
enfermedad renal crónica.B
11.7Para las personas con enfermedad renal
crónica en etapa 3 o superior no
dependiente de diálisis, la ingesta de
proteínas en la dieta debe apuntar a
un nivel objetivo de 0,8 g/kg de peso
corporal por día.APara los pacientes
en diálisis, se deben considerar
niveles más altos de ingesta de
proteínas en la dieta, ya que el
desperdicio de energía proteica es un
problema importante en algunas
personas en diálisis.B
11.8Los pacientes deben ser derivados
nD
para evaluación por un nefrólogo
si tienen niveles de albúmina
urinaria en continuo aumento y/
o tasa de filtración glomerular
estimada en disminución
ric
continua y si la tasa de filtración
glomerular estimada es <30 ml/
min/1,73 m2.A
11.9Derivar de inmediato a un nefrólogo
en caso de incertidumbre sobre la
etiología de la enfermedad renal,
problemas de manejo difíciles y
enfermedad renal que progresa
A
rápidamente.A
©
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES Y LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La enfermedad renal crónica (ERC) se
diagnostica por la elevación persistente de la
excreción urinaria de albúmina (albuminuria),
la tasa de filtración glomerular estimada baja
(TFGe) u otras manifestaciones de daño renal
(1,2). En esta sección, la atención se centra en
la ERC atribuida a la diabetes.
Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
(enfermedad renal diabética) en adultos, que
ocurre en el 20-40% de las personas con diabetes
(1,3-5). La enfermedad renal diabética
generalmente se desarrolla después de una
duración de la diabetes de 10 años en la diabetes
tipo 1 (la presentación más común es de 5 a 15
años después del diagnóstico de diabetes tipo 1),
pero puede estar presente en el momento del
diagnóstico de diabetes tipo 2. La ERC puede
progresar a enfermedad renal en etapa terminal
(ESRD) que requiere diálisis o trasplante de riñón y
es la principal causa de ESRD en los EE. UU. (6).
Además, entre las personas con diabetes tipo 1 o
tipo 2, la presencia de ERC aumenta notablemente
el riesgo cardiovascular y los costos de atención
t
médica (7). Para obtener detalles sobre el manejo
de la enfermedad renal diabética en niños,
ci
consulte la sección 14, “Niños y adolescentes”.
so
EVALUACIÓN DE LA ALBUMINURIA
Y TASA DE FILTRADO
GLOMERULAR ESTIMADA
As
La detección de albuminuria se puede realizar más
fácilmente mediante la relación albuminto-
creatinina urinaria (UACR) en una recolección de
orina al azar (1,2). Las recolecciones
e
cronometradas o de 24 horas son más onerosas y
agregan poco a la predicción o la precisión. La
t
medición de albúmina sola en una muestra de
be
orina puntual (ya sea mediante inmunoensayo o
mediante el uso de una prueba de tira reactiva
sensible específica para albuminuria) sin medir
simultáneamente la creatinina en orina es menos
costosa, pero es susceptible a determinaciones de
falsos negativos y falsos positivos como resultado
de la variación en la orina. concentración debido a
la hidratación (8). Por lo tanto, para ser útiles para
la detección de pacientes, las pruebas de
detección semicuantitativas o cualitativas (tira
reactiva) deben ser> 85% positivas en aquellos con
albuminuria moderadamente aumentada. ps30
mg/g) y confirmado por valores de albuminto-
creatinina en un laboratorio acreditado (9,10). Por
lo tanto, es mejor simplemente recolectar una
muestra de orina para determinar la proporción
de albúmina a creatinina porque, en última
instancia, será necesario hacerlo.
La albuminuria normal se define como
<30 mg/g de creatinina, la albuminuria
moderadamente elevada se define como
$30-300 mg/g de creatinina y la albuminuria
severamente elevada se define como $300
mg/g de creatinina. Sin embargo, UACR es
una medición continua, y las diferencias
dentro de los rangos normales y anormales
se asocian con resultados renales y
cardiovasculares (7,11,12). Además, debido
a la alta variabilidad biológica de
S193
> 20 % entre mediciones en la excreción
urinaria de albúmina, dos de tres muestras de
UACR recolectadas dentro de un período de 3 a
6 meses deben ser anormales antes de
considerar que un paciente tiene albuminuria
moderada o severamente elevada (1,2,13,14).
El ejercicio dentro de las 24 h, la infección, la
fiebre, la insuficiencia cardíaca congestiva, la
hiperglucemia marcada, la menstruación y la
hipertensión marcada pueden elevar la UACR
independientemente del daño renal (15).
in
Tradicionalmente, la TFGe se calcula a
partir de la creatinina sérica utilizando una
fórmula validada (16). Se prefiere la
ecuación de la Colaboración Epidemiológica
de la Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI,
por sus siglas en inglés) (2). Los laboratorios
informan rutinariamente la eGFR junto con
la creatinina sérica, y las calculadoras de
eGFR están disponibles en línea en
nkdep.nih.gov. Un eGFR persistentemente
<60 ml/min/1,73 m2junto con un valor de
albúmina urinaria de >30 mg/g de
creatinina se considera anormal, aunque se
debaten los umbrales óptimos para el
diagnóstico clínico en adultos mayores de
70 años (2,17). Históricamente, se incluía un
factor de corrección para la masa muscular
en una ecuación modificada para los
afroamericanos; sin embargo, la raza es
una construcción social y no biológica, lo
que hace que sea problemático aplicar la
raza a los algoritmos clínicos, y la necesidad
de promover la equidad en salud y la
justicia social es clara. Por lo tanto, se
decidió que la ecuación debería modificarse
de modo que se aplique a todos (16). Por lo
tanto, se convocó un comité, lo que dio
como resultado la recomendación de la
implementación inmediata de la ecuación
de creatinina CKD-EPI reajustada sin la
variable raza en todos los laboratorios de
los EE. UU. Además,
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL
DIABÉTICA
La enfermedad renal diabética suele ser un
diagnóstico clínico basado en la presencia
de albuminuria y/o eGFR reducida en
ausencia de signos o síntomas de otras
causas primarias de daño renal. Se
considera que la presentación típica de la
nefropatía diabética incluye una diabetes de
larga duración, retinopatía, albuminuria sin
hematuria macroscópica y pérdida
gradualmente progresiva de eGFR. Sin
embargo, signos de
S194 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
la nefropatía diabética puede estar presente en
el momento del diagnóstico o sin retinopatía
en la diabetes tipo 2. La eGFR reducida sin
albuminuria se ha informado con frecuencia en
la diabetes tipo 1 y tipo 2 y se está volviendo
más común con el tiempo a medida que
aumenta la prevalencia de la diabetes en los
EE. UU. (3,4,18,19).
Un sedimento urinario activo (que contiene
glóbulos rojos o blancos o cilindros celulares),
albuminuria que aumenta rápidamente o
proteinuria total, la presencia de síndrome
nefrótico, eGFR que disminuye rápidamente o
la ausencia de retinopatía (en la diabetes tipo
1) sugiere causas alternativas o adicionales de
enfermedad del riñon. Para pacientes con
estas características, se debe considerar la
derivación a un nefrólogo para un diagnóstico
adicional, incluida la posibilidad de una biopsia
renal. Es raro que las personas con diabetes
tipo 1 desarrollen enfermedad renal sin
retinopatía. En la diabetes tipo 2, la retinopatía
es solo moderadamente sensible y específica
para la ERC causada por la diabetes, como lo
confirma la biopsia renal (20).
ESTADIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
La ERC en estadio 1 y estadio 2 se define por
evidencia de albuminuria alta con eGFR de $60 ml/
be
min/1,73 m2, y las etapas 3-5 CKD se definen por
rangos progresivamente más bajos de eGFR (21) (
figura 11.1).En cualquier eGFR, el grado de
ia
albuminuria se asocia con el riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV), la progresión de la ERC y la
mortalidad (7). Por lo tanto, Kidney Disease:
nD
Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda
una estadificación de la ERC más integral que
incorpore la albuminuria en todas las etapas de la
TFGe; este sistema está más relacionado con el
riesgo, pero también es más complejo y no se
ic
traduce directamente en decisiones de
tratamiento (2). Por lo tanto, según el sistema de
er
clasificación actual, tanto la eGFR como la
albuminuria deben cuantificarse para guiar las
decisiones de tratamiento. Esto también es
importante porque los niveles de eGFR son
A
esenciales para las modificaciones de las dosis de
los medicamentos o las restricciones de uso (
©
Figura 11.1) (22,23). El grado de albuminuria debe
influir en la elección de medicamentos
antihipertensivos (consulte la Sección 10,
“Enfermedad cardiovascular y control de riesgos”)
o medicamentos para reducir la glucosa (consulte
a continuación). Historial observado de pérdida de
eGFR (que también está asociado con el riesgo de
progresión de la ERC y otros resultados adversos
para la salud) y la causa del daño renal (que
incluye
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
posibles causas distintas de la diabetes) Por último, debe tenerse en cuenta que los
también pueden afectar estas decisiones (24). inhibidores de la ECA y los ARB comúnmente no se
dosifican a las dosis máximas toleradas por temor
LESIÓN RENAL AGUDA a que aumente la creatinina sérica. Como se
señaló anteriormente, esto es un error. Tenga en
La lesión renal aguda (AKI, por sus siglas en inglés) se diagnostica por un
cuenta que en todos los ensayos clínicos que
aumento sostenido del 50 % o más en la creatinina sérica durante un
demostraron la eficacia de los inhibidores de la
período corto de tiempo, que también se refleja como una disminución
ECA y los BRA en la desaceleración de la
rápida de la TFGe (25,26). Las personas con diabetes tienen un mayor
progresión de la enfermedad renal, se usaron las
riesgo de LRA que las que no tienen diabetes (27). Otros factores de
dosis máximas toleradas, no dosis muy bajas que
riesgo para AKI incluyen CKD preexistente, el uso de medicamentos que
no brindan beneficios. Además, ahora hay
causan lesión renal (p. ej., medicamentos antiinflamatorios no
estudios que demuestran los beneficios de los
esteroideos) y el uso de medicamentos que alteran el flujo sanguíneo
tio
resultados tanto en la mortalidad como en la
renal y la hemodinámica intrarrenal. En particular, muchos
progresión más lenta de la ERC en personas con
medicamentos antihipertensivos (p. ej., diuréticos, inhibidores de la ECA
diabetes que tienen una eGFR <30 ml/min/1,73 m2
y bloqueadores de los receptores de angiotensina [BRA]) pueden reducir
(38). Además, cuando los aumentos de la
cia
el volumen intravascular, el flujo sanguíneo renal y/o la filtración
creatinina sérica alcanzan el 30 % sin
glomerular. Existía la preocupación de que los inhibidores del
hiperpotasemia asociada, se debe continuar con el
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) pudieran promover la LRA a
bloqueo del SRA (36,39).
través de la depleción de volumen, particularmente cuando se combina
o
con diuréticos u otros medicamentos que reducen la filtración
VIGILANCIA
glomerular; sin embargo, no se ha encontrado que esto sea cierto en
Tanto la albuminuria como la eGFR deben
ss
ensayos clínicos aleatorizados de resultados de enfermedad renal
avanzada (28) o alto riesgo de ECV con función renal normal (29–31). monitorearse anualmente para permitir el
También cabe señalar que los antagonistas de los receptores de diagnóstico oportuno de la ERC, monitorear la
progresión de la ERC, detectar enfermedades
sA
mineralocorticoides (ARM) no esteroideos no aumentan el riesgo de LRA
cuando se utilizan para retrasar la progresión de la enfermedad renal renales superpuestas, incluida la LRA, evaluar
(32). La identificación y el tratamiento oportunos de la LRA son el riesgo de complicaciones de la ERC, dosificar
importantes porque la LRA se asocia con mayores riesgos de ERC los medicamentos de manera adecuada y
progresiva y otros resultados de salud deficientes (33). También cabe determinar si se necesita una derivación a
t
señalar que los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides nefrología. Entre las personas con enfermedad
(ARM) no esteroideos no aumentan el riesgo de LRA cuando se utilizan renal existente, la albuminuria y la TFGe
para retrasar la progresión de la enfermedad renal (32). La identificación pueden cambiar debido a la progresión de la
y el tratamiento oportunos de la LRA son importantes porque la LRA se ERC, el desarrollo de una causa superpuesta
separada de enfermedad renal, AKI u otros
asocia con mayores riesgos de ERC progresiva y otros resultados de
salud deficientes (33). También cabe señalar que los antagonistas de los
efectos de los medicamentos, como se indicó
receptores de mineralocorticoides (ARM) no esteroideos no aumentan el
anteriormente. El potasio sérico también debe
riesgo de LRA cuando se utilizan para retrasar la progresión de la
controlarse en pacientes tratados con
enfermedad renal (32). La identificación y el tratamiento oportunos de la
diuréticos porque estos medicamentos pueden
LRA son importantes porque la LRA se asocia con mayores riesgos de
causar hipopotasemia, que se asocia con
ERC progresiva y otros resultados de salud deficientes (33).
riesgo cardiovascular y mortalidad (40–42).
Las elevaciones de la creatinina sérica (hasta un
Pacientes con eGFR <60 ml/min/1,73 m2que
30 % desde el valor inicial) con bloqueadores del
reciben inhibidores de la ECA, ARB o MRA
sistema renina-angiotensina (RAS) (como los
deben medirse periódicamente el potasio
inhibidores de la ECA y los BRA) no deben
sérico. Además, a las personas con este rango
confundirse con LRA (34). Un análisis del ensayo
más bajo de eGFR se les debe verificar la
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
dosificación de sus medicamentos, se debe
Blood Pressure (ACCORD BP) demuestra que los
minimizar su exposición a nefrotoxinas (p. ej.,
participantes asignados al azar a una reducción
medicamentos antiinflamatorios no
intensiva de la presión arterial con un aumento de
esteroideos y contraste yodado) y se les debe
hasta un 30 % en la creatinina sérica no tuvieron
evaluar para detectar posibles complicaciones
ningún aumento en la mortalidad ni en la
enfermedad renal progresiva (35 –38). Además,
de la ERC (Tabla 11.1).
Existe una clara necesidad de una evaluación
una medida de los marcadores de AKI no mostró
un aumento significativo de ningún marcador con cuantitativa anual de la excreción urinaria de
el aumento de la creatinina (37). En consecuencia, albúmina. Esto es especialmente cierto después de
los inhibidores de la ECA y los ARB no deben un diagnóstico de albuminuria, la institución de
suspenderse por aumentos en la creatinina sérica inhibidores de la ECA o terapia ARB a las dosis
(<30 %) en ausencia de depleción de volumen. máximas toleradas y el logro de los objetivos de
presión arterial. Primeros cambios en
diabetesjournals.org/cuidado
Tabla 11.1—Complicaciones seleccionadas de la enfermedad renal crónica
Complicación
Presión arterial >130/80 mmHg
Sobrecarga de volumen
anomalías electrolíticas
Acidosis metabólica
Anemia
Enfermedad ósea metabólica
Las complicaciones de la enfermedad renal crónica (ERC) generalmente se vuelven prevalentes cuando la tasa
de filtración glomerular estimada cae por debajo de 60 ml/min/1,73 m2(ERC en etapa 3 o superior) y se
vuelven más comunes y graves a medida que avanza la ERC. La evaluación de la presión arterial elevada y la
sobrecarga de volumen debe ocurrir en cada contacto clínico posible; las evaluaciones de laboratorio
generalmente están indicadas cada 6 a 12 meses para la CKD en etapa 3, cada 3 a 5 meses para la CKD en
etapa 4 y cada 1 a 3 meses para la CKD en etapa 5, o según se indique para evaluar síntomas o cambios en la
terapia. PTH, hormona paratiroidea; 25(OH)D, 25-hidroxivitamina D.
la función renal puede detectarse por aumentos
en la albuminuria antes que cambios en la TFGe
(43), y esto también afecta significativamente el
riesgo cardiovascular. Además, la División de
Cardiología y Nefrología de la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA,
por sus siglas en inglés) considera una reducción
inicial de >30 % desde el valor inicial, que luego se
mantiene durante al menos 2 años, como un
sustituto válido para el beneficio renal (10). La
vigilancia continua puede evaluar tanto la
respuesta a la terapia como la progresión de la
enfermedad y puede ayudar a evaluar la
i
participación en la terapia con inhibidores de la
nD
ECA o ARB. Además, en ensayos clínicos de
inhibidores de la ECA o tratamiento con BRA en la
diabetes tipo 2, la reducción de la albuminuria a
niveles <300 mg/g de creatinina o >30 % desde el
ic
inicio se ha asociado con mejores resultados
renales y cardiovasculares. lo que lleva a algunos a
sugerir que los medicamentos deben titularse
er
para maximizar la reducción en UACR. Los datos
de los análisis post hoc demuestran un beneficio
Am
menor en los resultados cardiorrenales con la
mitad de las dosis de bloqueo de RAS (44). En la
diabetes tipo 1, la remisión de la albuminuria
puede ocurrir espontáneamente, y los estudios de
cohortes que evalúan las asociaciones del cambio
en la albuminuria con los resultados clínicos han
©
informado resultados inconsistentes (45,46).
La prevalencia de las complicaciones de la
ERC se correlaciona con la TFGe (42). Cuando la
TFGe es <60 ml/min/1,73 m2, está indicado el
cribado de complicaciones de la ERC (Tabla
11.1).La vacunación temprana contra el virus
de la hepatitis B está indicada en personas que
probablemente progresen a ESRD (consulte la
Sección 4, “Evaluación médica integral y
Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
Evaluación física y de laboratorio
presión arterial, peso
Historia, exploración física, peso
electrolitos séricos
electrolitos séricos
Hemoglobina; prueba de hierro si está indicado
n
Calcio sérico, fosfato, PTH, vitamina 25(OH)D
tio
ia
sc
Assessment of Comorbidities”, para obtener más
información sobre inmunización).
Prevención
sA
Las únicas intervenciones comprobadas de
prevención primaria para la ERC son el control
de la glucosa en sangre y la presión arterial.
te
No hay evidencia de que los inhibidores del
sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA) o cualquier otra intervención prevengan
ab
el desarrollo de la enfermedad renal diabética.
Por lo tanto, la Asociación Estadounidense de
Diabetes no recomienda el uso rutinario de
estos medicamentos únicamente con el fin de
prevenir el desarrollo de la enfermedad renal
diabética.
INTERVENCIONES
Nutrición
Para las personas con ERC no dependiente de
diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser
- 0,8 g/kg de peso corporal por día (la cantidad
diaria recomendada) (1). En comparación con
niveles más altos de ingesta de proteínas en la
dieta, este nivel redujo la disminución de la TFG
con evidencia de un mayor efecto con el tiempo.
Mayores niveles de ingesta de proteínas en la
dieta (>20% de las calorías diarias de proteínas o
> 1,3 g/kg/día) se han asociado con un
aumento de la albuminuria, una pérdida
más rápida de la función renal y mortalidad
por ECV y, por lo tanto, deben evitarse. No
se recomienda reducir la cantidad de
proteína dietética por debajo de la cantidad
diaria recomendada de 0,8 g/kg/día porque
no altera los niveles de glucosa en sangre,
las medidas de riesgo cardiovascular o el
curso de la disminución de la TFG (47).
La restricción del sodio en la dieta (a <2300 mg/
día) puede ser útil para controlar la sangre.
S195
presión y reducir el riesgo cardiovascular
(48,49), y puede ser necesaria la
individualización del potasio en la dieta para
controlar las concentraciones séricas de
potasio (27,40–42). Estas intervenciones
pueden ser más importantes para las personas
con eGFR reducida, para quienes la excreción
urinaria de sodio y potasio puede verse
afectada. Para los pacientes en diálisis, se
deben considerar niveles más altos de ingesta
de proteínas en la dieta, ya que la desnutrición
es un problema importante para algunos
pacientes en diálisis (50). Las recomendaciones
para la ingesta dietética de sodio y potasio
deben individualizarse según las condiciones
comórbidas, el uso de medicamentos, la
presión arterial y los datos de laboratorio.
Objetivos glucémicos
Se ha demostrado en grandes estudios
aleatorizados que la reducción intensiva de la
glucosa en sangre con el objetivo de alcanzar
niveles casi normoglucémicos retrasa la
aparición y progresión de la albuminuria y
reduce la TFGe en personas con diabetes tipo 1
(51,52) y diabetes tipo 2 (1,53 –58). La insulina
sola se usó para reducir la glucosa en sangre
en el estudio Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of
Diabetes Interventions and Complications
(EDIC) de diabetes tipo 1, mientras que en los
ensayos clínicos de diabetes tipo 2 se usó una
variedad de agentes, lo que respalda la
conclusión de que la reducción de la glucosa
en sangre ayuda a prevenir la ERC y su
progresión. Los efectos de las terapias para
reducir la glucosa en la ERC han ayudado a
definir los objetivos de A1C (ver Tabla 6.2).
La presencia de ERC afecta los riesgos y
beneficios de la reducción intensiva de la
glucosa en sangre y de varios medicamentos
hipoglucemiantes específicos. En el ensayo
Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes (ACCORD) de diabetes tipo 2, los
efectos adversos del control intensivo de los
niveles de glucosa en sangre (hipoglucemia y
mortalidad) aumentaron entre las personas
con enfermedad renal al inicio del estudio
(59,60). Además, hay un lapso de tiempo de al
menos 2 años en la diabetes tipo 2 a más de 10
años en la diabetes tipo 1 para que los efectos
del control intensivo de la glucosa se
manifiesten como mejores resultados de eGFR
(56,60,61). Por lo tanto, en algunas personas
con ERC prevalente y comorbilidad sustancial,
los niveles objetivo de A1C pueden ser menos
intensivos (1,62).
S196 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
Presión Arterial y Uso de
Inhibidores RAAS
La inhibición de RAAS sigue siendo un pilar del
tratamiento de las personas con enfermedad
renal diabética con albuminuria y para el
tratamiento de la hipertensión en personas
con diabetes (con o sin enfermedad renal
diabética). De hecho, todos los ensayos que
evaluaron los beneficios de la inhibición de
SGLT2 o los efectos de los antagonistas de los
receptores de mineralocorticoides no
esteroideos se realizaron en personas que
estaban siendo tratadas con un inhibidor de la
ECA o un ARB, en algunos ensayos hasta las
dosis máximas toleradas.
La hipertensión es un fuerte factor de
riesgo para el desarrollo y progresión de
la ERC (63). La terapia antihipertensiva
reduce el riesgo de albuminuria (64–67),
y entre las personas con diabetes tipo 1 o
2 con ERC establecida (TFGe <60 ml/min/
1,73 m2y UACR $300 mg/g de creatinina),
la terapia con inhibidores de la ECA o
ARB reduce el riesgo de progresión a
ESRD (68–70,74–80). Además, la terapia
antihipertensiva reduce el riesgo de
eventos cardiovasculares (64).
Se recomienda un nivel de presión arterial
<130/80 mmHg para reducir la mortalidad por ECV
t
y retrasar la progresión de la ERC entre todas las
be
personas con diabetes. Se deben considerar
objetivos de presión arterial más bajos (p. ej.,
<130/80 mmHg) para pacientes en función de los
beneficios y riesgos anticipados individuales. Las
ia
personas con CKD tienen un mayor riesgo de
progresión de la CKD (particularmente aquellos
con albuminuria) y CVD; por lo tanto, los objetivos
nD
de presión arterial más bajos pueden ser
adecuados en algunos casos, especialmente en
personas con albuminuria severamente elevada
($300 mg/g de creatinina).
Los inhibidores de la ECA o ARB son los agentes
ic
de primera línea preferidos para el tratamiento de
la presión arterial entre las personas con diabetes,
hipertensión, eGFR <60 ml/min/1,73 m2, y UACR
e
$300 mg/g de creatinina debido a sus beneficios
comprobados para la prevención de la progresión
A
de la ERC (68,69,74). Se considera que los
inhibidores de la ECA y los BRA tienen beneficios
©
(75,76) y riesgos similares. En el contexto de
niveles más bajos de albuminuria (30–299 mg/g de
creatinina), la terapia con un inhibidor de la ECA o
un BRA a las dosis máximas toleradas en los
ensayos redujo la progresión a una albuminuria
más avanzada ($300 mg/g de creatinina), ralentizó
la progresión de la ERC y redujo la eventos
cardiovasculares pero no ha reducido la
progresión a ESRD (74,77). Si bien los inhibidores
de la ECA o ARB a menudo se prescriben para
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
albuminuria moderadamente aumentada
sin hipertensión, no se han realizado
ensayos de resultados en este entorno para
determinar si mejoran los resultados
renales. Además, dos estudios doble ciego a
largo plazo no demostraron ningún efecto
renoprotector de los inhibidores de la ECA o
los BRA en la diabetes tipo 1 y tipo 2 entre
los normotensos con o sin albuminuria alta
(anteriormente microalbuminuria) (78,79).
En ausencia de enfermedad renal, los
inhibidores de la ECA o los ARB son útiles para
controlar la presión arterial, pero no han
demostrado ser superiores a las clases alternativas
de terapia antihipertensiva, incluidos los diuréticos
ti
similares a las tiazidas y los bloqueadores de los
canales de calcio dihidropiridínicos (80). En un
ia
ensayo de personas con diabetes tipo 2 y
excreción urinaria de albúmina normal, un ARB
c
redujo o suprimió el desarrollo de albuminuria
pero aumentó la tasa de eventos cardiovasculares
(81). En un ensayo de personas con diabetes tipo 1
ss
que no presentaban albuminuria ni hipertensión,
los inhibidores de la ECA o los BRA no impidieron
el desarrollo de glomerulopatía diabética evaluada
sA
mediante biopsia renal (78). Esto fue respaldado
por un ensayo similar en personas con diabetes
tipo 2 (79).
Dos ensayos clínicos estudiaron las
combinaciones de inhibidores de la ECA y ARB y no
encontraron beneficios sobre la ECV o la ERC, y la
combinación de medicamentos tuvo tasas más
altas de eventos adversos (hiperpotasemia y/o
LRA) (82,83). Por lo tanto, debe evitarse el uso
combinado de inhibidores de la ECA y ARB.
Efectos renales directos de los
medicamentos para bajar la glucosa
Algunos medicamentos para reducir la glucosa
también tienen efectos sobre el riñón que son
directos, es decir, no mediados por la glucemia.
Por ejemplo, los inhibidores de SGLT2 reducen la
reabsorción de glucosa en los túbulos renales, el
peso, la presión arterial sistémica, la presión
intraglomerular y la albuminuria, y reducen la
pérdida de TFG a través de mecanismos que
parecen independientes de la glucemia (30,84–87).
Además, datos recientes respaldan la idea de que
los inhibidores de SGLT2 reducen el estrés
oxidativo en el riñón en >50 % y reducen los
aumentos de angiotensinógeno, así como también
reducen la actividad del inflamasoma NLRP3 (88–
90). Los agonistas del receptor del péptido 1
similar al glucagón (GLP-1 RA) también tienen
efectos directos sobre el riñón y se ha informado
que mejoran los resultados renales en
comparación con el placebo (91–95). Los efectos
renales deben ser considerados cuando
seleccionar agentes antihiperglucémicos (consulte
la Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia”).
Selección de medicamentos reductores de
glucosa para personas con enfermedad renal
crónica
Para las personas con diabetes tipo 2 y ERC
establecida, las consideraciones especiales para la
selección de medicamentos para reducir la glucosa
incluyen limitaciones a los medicamentos
disponibles cuando la eGFR está disminuida y el
deseo de mitigar los riesgos de progresión de la
n
ERC, ECV e hipoglucemia (96,97). La dosificación
del fármaco puede requerir modificación con eGFR
<60 ml/min/1,73 m2(1).
La FDA revisó su guía para el uso de
metformina en la ERC en 2016 (98),
recomendando el uso de eGFR en lugar de
creatinina sérica para guiar el tratamiento y
ampliando el grupo de personas con
enfermedad renal para quienes se debe
considerar el tratamiento con metformina. La
guía revisada de la FDA establece que1)la
metformina está contraindicada en pacientes
con eGFR <30 ml/min/1,73 m2,2)eGFR debe ser
monitoreado mientras toma metformina,
3)los beneficios y riesgos de continuar con
el tratamiento deben reevaluarse cuando la
TFGe cae a <45 ml/min/1,73 m2
(99,100),4)No se debe iniciar metformina
en pacientes con eGFR <45 ml/min/1,73
m2, y5)la metformina debe suspenderse
temporalmente en el momento o antes
de los procedimientos de imagen con
contraste yodado en pacientes con eGFR
de 30 a 60 ml/min/1,73 m2.
Varios estudios recientes han demostrado la
protección cardiovascular de los inhibidores de
SGLT2 y los AR de GLP-1, así como la
protección renal de los inhibidores de SGLT2 y
posiblemente de los AR de GLP-1. La selección
de los medicamentos hipoglucemiantes a
utilizar debe basarse en los criterios habituales
de los riesgos de un paciente individual
(cardiovascular y renal además del control de
la glucosa), así como en la conveniencia y el
costo.
Los inhibidores de SGLT2 se recomiendan para
las personas con ERC en etapa 3 o superior y
diabetes tipo 2, ya que retrasan la progresión de la
ERC y reducen el riesgo de insuficiencia cardíaca
independientemente del control de la glucosa
(101). Los AR GLP-1 se sugieren para la reducción
del riesgo cardiovascular si dicho riesgo es un
problema predominante, ya que reducen los
riesgos de eventos CVD e hipoglucemia y parecen
posiblemente retrasar la progresión de la ERC
(102–105).
diabetesjournals.org/cuidado
Varios ensayos grandes de resultados
cardiovasculares en personas con diabetes tipo
2 con alto riesgo de ECV o con ECV existente
examinaron los efectos renales como
resultados secundarios. Estos ensayos incluyen
EMPA-REG OUTCOME [BI 10773 (Empagliflozin)
Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2
Diabetes Mellituspatients], CANVAS
(Canagliflozin Cardiovascular Assessment
Study), LEADER (Liraglutide Effect and Action in
Diabetes: Evaluation of Cardiovascular
Outcome Results) y SUSTAIN-6 (ensayo para
evaluar los resultados cardiovasculares y otros
resultados a largo plazo con semaglutida en
sujetos con diabetes tipo 2) (71,86,91,94,102).
Específicamente, en comparación con el
placebo, la empagliflozina redujo el riesgo de
aparición o empeoramiento de la nefropatía
(una combinación de progresión a UACR >300
mg/g de creatinina, duplicación de la
creatinina sérica, ESRD,2en un 44%; la
canagliflozina redujo el riesgo de progresión
de la albuminuria en un 27 % y el riesgo de
reducción de eGFR, ESRD o muerte por ESRD
en un 40 %; la liraglutida redujo el riesgo de
nefropatía nueva o que empeora (un
compuesto de macroalbuminuria persistente,
duplicación de la creatinina sérica, ESRD o
muerte por ESRD) en un 22 %; y semaglutida
redujo el riesgo de nefropatía nueva o que
empeora (un compuesto de UACR persistente
>300 mg/g de creatinina, duplicación de la
creatinina sérica o ESRD) en un 36 % (cada uno
pag <0,01). Estos análisis estuvieron limitados
i
por la evaluación de las poblaciones de estudio
nD
no seleccionadas principalmente para la ERC y
el examen de los efectos renales como
resultados secundarios.
a
ric
Algunos ensayos clínicos grandes de
inhibidores de SGLT2 se han centrado en
personas con CKD avanzada, y la evaluación de
los resultados renales primarios está completa
Am
o en curso. Canagliflozin and Renal Events in
Diabetes with Established Nephropathy Clinical
Evaluation (CREDENCE), un ensayo controlado
con placebo de canagliflozin entre 4401
adultos con diabetes tipo 2, UACR $300–5000
©
mg/g creatinina y eGFR rango 30–90 mL/min/
1.73 m2(FGe medio 56 ml/min/1,73 m2con un
nivel medio de albuminuria de >900 mg/día),
tuvo un punto final compuesto primario de
ESRD, duplicación de la creatinina sérica o
muerte renal o cardiovascular (28,72). Se
detuvo temprano debido a la eficacia positiva y
mostró una reducción del riesgo del 32% para
el desarrollo de ESRD sobre el control.
Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
(28). Además, el desarrollo del punto final
primario, que incluyó diálisis crónica durante
$30 días, trasplante de riñón o FGe <15 ml/
min/ 1,73 m2sostenida durante $30 días por
evaluación de laboratorio central, la
duplicación del promedio de creatinina sérica
basal sostenida durante $30 días por
evaluación de laboratorio central, o muerte
renal o muerte cardiovascular, se redujo en un
30 %. Este beneficio se obtuvo con la terapia de
base con inhibidores de la ECA o BRA en >99 %
de los pacientes (28). Además, en este grupo
de ERC avanzada, hubo claros beneficios en los
resultados cardiovasculares que demostraron
una reducción del 31 % en la muerte
cia
cardiovascular o la hospitalización por
insuficiencia cardíaca y una reducción del 20 %
en la muerte cardiovascular, infarto de
miocardio no fatal o accidente cerebrovascular
so
no fatal (28, 73, 105).
Un segundo ensayo en enfermedad renal
diabética avanzada fue el estudio Dapagliflozin
and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic
sA
Kidney Disease (DAPA-CKD) (106). Este ensayo
examinó una cohorte similar a la de CREDENCE,
excepto que el 67,5 % de los participantes tenía
diabetes tipo 2 y ERC (el otro tercio tenía ERC sin
te
diabetes tipo 2), y los criterios de valoración fueron
ligeramente diferentes. El resultado primario fue el
tiempo hasta la primera aparición de cualquiera de
ab
los componentes del compuesto, incluida una
disminución sostenida de $50 % en la TFGe o llegar
a ESRD o muerte cardiovascular o muerte renal.
Las medidas de resultado secundarias incluyeron
el tiempo hasta la primera aparición de cualquiera
de los componentes del resultado renal
compuesto ($50% de disminución sostenida en
eGFR o llegar a ESRD o muerte renal), tiempo
hasta la primera aparición de cualquiera de los
componentes del compuesto cardiovascular
(muerte cardiovascular u hospitalización por
insuficiencia cardíaca), y tiempo hasta la muerte
por cualquier causa. El ensayo contó con 4.304
participantes con una TFGe media al inicio de 43,1
± 12,4 ml/min/1,73 m2(rango 25–75mL/min/
1,73 metros2) y una UACR mediana de 949 mg/
g (rango 200-5000 mg/g). Hubo un beneficio
significativo con dapagliflozina para el criterio
principal de valoración (cociente de riesgos
instantáneos [HR] 0,61 [IC 95 % 0,51–0,72];pag
< 0,001) (106).
El HR para el compuesto renal de una
disminución sostenida de la TFGe de $50 %,
ESRD o muerte por causas renales fue de 0,56
(IC del 95 %: 0,45–0,68;pag <0,001). El HR para
el compuesto de muerte por causas
cardiovasculares u hospitalización por
insuficiencia cardíaca fue de 0,71 (IC 95%
S197
0,55–0,92;PAG50,009). Finalmente, la mortalidad
por todas las causas disminuyó en el grupo de
dapagliflozina en comparación con el grupo de
placebo (pag <0,004).
Además de los efectos renales, mientras que los
inhibidores de SGLT2 demostraron una reducción del
riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca,
algunos también demostraron una reducción del
riesgo cardiovascular. Los AR GLP-1 demostraron
claramente beneficios cardiovasculares. A saber, en los
n
ensayos EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, Dapagliflozin
Effect on Cardiovascular Events–Thrombolysis in
Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58), LEADER y
ti
SUSTAIN-6, empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin,
liraglutide y semaglutide, respectivamente, cada uno
redujo los eventos cardiovasculares, evaluados como
resultados primarios, en comparación con el placebo
(consulte la Sección 10, "Enfermedad cardiovascular y
control de riesgos", para obtener más información).
Mientras que los efectos reductores de glucosa de los
inhibidores de SGLT2 se atenúan con eGFR <45 ml/
min/1,73 m2, los beneficios renales y cardiovasculares
aún se observaron a niveles de eGFR de 25 ml/min/
1,73 m2sin cambios significativos en la glucosa (28,30,
51,62,71,94,106,107). La mayoría de los participantes
con CKD en estos ensayos también tenían una
enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD)
diagnosticada al inicio del estudio, aunque -28 % de los
participantes de CANVAS con CKD no tenían un
diagnóstico de ASCVD (31).
Según la evidencia de los ensayos CREDENCE y
DAPA-CKD, así como los análisis secundarios de los
ensayos de resultados cardiovasculares con
inhibidores de SGLT2, los eventos cardiovasculares
y renales se reducen con el uso de inhibidores de
SGLT2 en pacientes con una TFGe de 20 ml/min/
1,73 m2, independiente de los efectos
hipoglucemiantes (73,105).
Si bien existe una clara reducción del riesgo
cardiovascular asociado con el uso de AR GLP-1 en
personas con diabetes tipo 2 y ERC, la prueba del
beneficio en los resultados renales vendrá con los
resultados del estudio FLOW (Un estudio de
investigación para ver cómo funciona la
semaglutida en comparación con Placebo en
personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal
crónica) con semaglutida inyectable (108). Como
se señaló anteriormente, los datos publicados se
refieren a un grupo limitado de personas con CKD,
en su mayoría con ASCVD coexistente. Sin
embargo, los eventos renales se han examinado
como resultados primarios y secundarios en
grandes ensayos publicados. También se deben
considerar los perfiles de eventos adversos de
estos agentes. Por favor refiérase aTabla 9.2 para
factores específicos de drogas, incluyendo efectos
adversos
S198 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
información de eventos, para estos agentes. Se
están realizando ensayos clínicos adicionales
centrados en la ERC y los resultados
cardiovasculares en personas con ERC y se
informará en los próximos años.
Para las personas con diabetes tipo 2 y ERC, la
selección de agentes específicos puede depender
de la comorbilidad y el estadio de la ERC. Los
inhibidores de SGLT2 pueden ser más útiles para
personas con alto riesgo de progresión de la ERC
(es decir, con albuminuria o antecedentes de
pérdida de eGFR documentada) (Figura 9.3)debido
a un aparente gran efecto beneficioso sobre la
incidencia de ERC. Sin embargo, para las personas
con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética, el uso
de un inhibidor de SGLT2 en personas con eGFR
$20 ml/min/1,73 m2
y UACR $200 mg/g de creatinina se
recomienda para reducir la progresión de la
ERC y los eventos cardiovasculares. Este es un
cambio en la TFGe de las recomendaciones
anteriores que sugerían un nivel de TFGe
> 25 ml/min/1,73 m2. El motivo del límite
inferior de eGFR es el siguiente. Los principales
ensayos clínicos de inhibidores de SGLT2 que
mostraron beneficios para las personas con
enfermedad renal diabética son CREDENCE y
DAPA-CKD (28,105). Los criterios de inscripción
de CREDENCE incluyeron una TFGe >30 ml/
min/ 1,73 m2y UACR >300 mg/g (28,105).
Individuos incluidos en DAPA-CKD con eGFR
ts
>25 ml/min/1,73 m2y UACR
> 200 mg/g. Los análisis de subgrupos de
DAPA-CKD (109) y los análisis de los ensayos de
insuficiencia cardíaca EMPEROR sugieren que
b
los inhibidores de SGLT2 son seguros y
efectivos a niveles de eGFR de >20 ml/min/1,73
Di
m2. El ensayo de resultados de empagliflozina
en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica
con fracción de eyección conservada
(EMPEROR-Conservado) inscribió a 5998
ia
participantes (110) y el ensayo de resultados de
empagliflozina en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica y fracción de eyección
reducida (EMPEROR-Reducido) inscribió a 3730
Am
participantes (111); los criterios de inscripción
incluyeron eGFR >60 ml/min/1,73 m2, pero se
observó eficacia a eGFR >20 ml/min/ 1,73 m2en
personas con insuficiencia cardiaca. Por lo
tanto, la nueva recomendación es usar
©
inhibidores de SGLT2 en personas con eGFR
tan bajo como 20 ml/min/1,73 m2. Además, el
ensayo DECLARE-TIMI 58 sugirió efectividad en
participantes con niveles normales de
albúmina urinaria (112). En resumen, para las
personas con diabetes tipo 2 y enfermedad
renal diabética, se recomienda el uso de un
inhibidor de SGLT2 para reducir la progresión
de la ERC y los eventos cardiovasculares.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
en personas con eGFR $20 mL/min/
1.73 m2.
Cabe destacar que los AR GLP-1 también se pueden usar
con una TFGe baja para la protección cardiovascular, pero
es posible que se requiera un ajuste de la dosis (113).
Resultados renales y cardiovasculares de los
antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides en la enfermedad renal
crónica
Históricamente, los MRA no se han estudiado bien
en la enfermedad renal diabética debido al riesgo
de hiperpotasemia (114,115). Sin embargo, los
datos que existen sugieren un beneficio sostenido
en la reducción de la albuminuria. Hay dos clases
diferentes de ARM, esteroides y no esteroides, y
un grupo no es extrapolable al otro (116). A fines
de 2020, los resultados del primero de dos
in
ensayos, el ensayo Finerenone in Reducing Kidney
Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney
Disease (FIDELIO-DKD), que examinó los efectos
it
renales de la finerenona, demostraron una
reducción significativa en la progresión de la
enfermedad renal diabética. y eventos
sc
cardiovasculares en personas con enfermedad
renal diabética avanzada (32,117). Este ensayo
tuvo como punto final primario el tiempo hasta la
primera aparición del punto final compuesto de
As
aparición de insuficiencia renal, una disminución
sostenida de eGFR > 40% desde el inicio durante al
menos 4 semanas, o muerte renal. Un resultado
secundario preespecificado fue el tiempo
transcurrido hasta la primera aparición del punto
final compuesto de muerte cardiovascular o
eventos cardiovasculares no fatales (infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular u
hospitalización por insuficiencia cardíaca). Otros
resultados secundarios incluyeron la mortalidad
por todas las causas, el tiempo hasta las
hospitalizaciones por todas las causas y el cambio
en la UACR desde el inicio hasta el mes 4, y el
tiempo hasta la primera aparición del siguiente
criterio de valoración compuesto: aparición de
insuficiencia renal, una disminución sostenida en
la eGFR de $57 % desde el inicio durante al menos
4 semanas, o muerte renal.
El ensayo doble ciego controlado con
placebo asignó al azar a 5734 personas con
ERC y diabetes tipo 2 para recibir
finerenona, un nuevo MRA no esteroideo o
placebo. Los participantes elegibles tenían
una UACR de 30 a <300 mg/g, una eGFR de
25 a <60 ml/min/1,73 m2y retinopatía
diabética, o una UACR de 300–5000 mg/g y
una TFGe de 25 a <75 ml/min/1,73 m2. La
edad media de los participantes fue de 65,6
años y el 30% eran mujeres. La TFGe media
fue de 44,3 ml/min/1,73 m2,
y la albuminuria media fue de 852 mg/g
(rango intercuartil 446-1.634 mg/g). El
punto final primario se redujo con
finerenona en comparación con placebo
(HR 0,82 [IC 95% 0,73–0,93];PAG5 0,001), al
igual que el compuesto secundario clave de
resultado cardiovascular (HR 0,86 [IC 95%
0,75–0,99];PAG50,03). La hiperpotasemia
resultó en la suspensión del 2,3 % en el
grupo de estudio en comparación con el 0,9
% en el grupo de placebo. Sin embargo, el
estudio se completó y no hubo muertes
relacionadas con la hiperpotasemia. Cabe
destacar que el 4,5 % del grupo total estaba
siendo tratado con inhibidores de SGLT2.
El ensayo Finerenone in Reducing
Cardiovascular Mortality and Morbidity in
Diabetic Kidney Disease (FIGARO-DKD)
evaluó la seguridad y la eficacia de la
finerenona para reducir los eventos
cardiovasculares en personas con diabetes
tipo 2 y ERC con UACR elevado (30 a <300
mg/g de creatinina) y eGFR 25-90 ml/min/
1,73 m2(118). El estudio asignó al azar a los
sujetos elegibles a finerenona (norte53.686)
o placebo (norte5
3.666). Participantes con una eGFR de 25 a 60
ml/min/1,73 m2en la visita de selección recibió
una dosis inicial al inicio del estudio de 10 mg
una vez al día, y si la TFGe en la selección fue
de $60 ml/min/1,73 m2, la dosis inicial fue de
20 mg una vez al día. Se alentó un aumento en
la dosis de 10 a 20 mg una vez al día después
de 1 mes, siempre que el nivel de potasio en
suero fuera
# 4.8 mmol/L y eGFR fue estable. La edad media
de los participantes fue de 64,1 años (31 % eran
mujeres) y la mediana de la duración del
seguimiento fue de 3,4 años. La mediana de A1C
fue del 7,7 %, la presión arterial sistólica media fue
de 136 mmHg y la tasa de filtración glomerular
media fue de 67,8 ml/min/1,73. metro2. Se
excluyeron las personas con insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección reducida e hipertensión
no controlada.
El resultado compuesto primario fue muerte
cardiovascular, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular y hospitalización por insuficiencia
cardíaca. El grupo de finerenona mostró una reducción
del 13 % en el criterio principal de valoración en
comparación con el grupo de placebo (12,4 % frente a
14,2 %; HR 0,87 [IC 95 % 0,76–0,98]; PAG50,03). Este
beneficio se debió principalmente a una reducción de
las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca: 3,2 %
frente a 4,4 % en el grupo de placebo (HR 0,71 [IC 95 %
0,56–0,90]).
De los resultados secundarios, el más
destacado fue una reducción del 36 % en la
enfermedad renal terminal: 0,9 % frente a 1,3 % en
diabetesjournals.org/cuidado
el grupo placebo (HR 0,64 [IC 95% 0,41-0,995]).
Hubo una mayor incidencia de hiperpotasemia
en el grupo de finerenona, 10,8 % frente a 5,3
%, aunque solo el 1,2 % de los 3686 individuos
que recibieron finerenona interrumpieron el
estudio debido a la hiperpotasemia (0,6 %
frente a 0,4 % del grupo de placebo).
El análisis de eficacia y seguridad
combinado preespecificado de FIDELITY
incorporó a individuos de los ensayos FIGARO-
DKD y FIDELIO-DKD (norte513,171) para
permitir la evaluación en todo el espectro de
gravedad de la ERC, ya que las poblaciones
eran diferentes (con una ligera superposición)
y los diseños de los estudios eran similares
(119). El análisis mostró una reducción del 14 %
en el compuesto de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio no fatal, accidente
cerebrovascular no fatal y hospitalización por
insuficiencia cardíaca con finerenona frente a
placebo (12,7 % frente a 14,4 %; HR 0,86 [IC 95
% 0,78–0,95];PAG50,0018).
También demostró una reducción del 23 % en
el resultado renal compuesto, que consiste en una
disminución sostenida de $57 % en la TFGe desde
el inicio durante $4 semanas, o muerte renal, para
finerenona frente a placebo (5,5 % frente a 7,1 %;
HR 0,77 [IC del 95 %] 0,67–0,88]; PAG50,0002).
El análisis conjunto del ensayo FIDELITY confirma y
fortalece los resultados cardiovasculares y renales
ab
positivos con finerenona en todo el espectro de la ERC,
independientemente de los antecedentes basales de
ASCVD (con la exclusión de aquellos con insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección reducida).
Di
DERIVACIÓN A UN NEFRÓLOGO
a
Los profesionales de la salud deben considerar
la derivación a un nefrólogo si el paciente tiene
ric
niveles de UACR en continuo aumento y/o
eGFR en continuo descenso, si existe
incertidumbre acerca de la etiología de la
enfermedad renal, para problemas de manejo
difíciles (anemia, hiperparatiroidismo
Am
secundario, aumentos significativos en la
albuminuria en a pesar de un buen manejo de
la presión arterial, enfermedad metabólica
ósea, hipertensión resistente o alteraciones
electrolíticas), o cuando hay enfermedad renal
©
avanzada (FGe <30 ml/min/1,73 m2) que
requieren una discusión sobre la terapia de
reemplazo renal para la ESRD (2). El umbral
para la derivación puede variar según la
frecuencia con la que un profesional de la
salud se encuentre con personas con diabetes
y enfermedad renal. Consulta con un nefrólogo
cuando se desarrolla ERC en estadio 4 (FGe <30
ml/min/1,73 m2) ha sido
Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
se encontró que reduce los costos, mejora la
calidad de la atención y retrasa la diálisis (120). Sin
embargo, otros especialistas y profesionales de la
salud también deben educar a sus pacientes sobre
la naturaleza progresiva de la ERC, los beneficios
para la preservación renal del tratamiento
proactivo de la presión arterial y la glucosa en
sangre, y la posible necesidad de una terapia de
reemplazo renal.
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12. Retinopatía, neuropatía y cuidado Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

de los pies:Estándares de atención en M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Christopher H. Gibbons, John M.

diabetes—2023

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Giurini, Marisa E. Hilliard,
Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,

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Mary Lou Perry, Priya Prahalad,
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert
C. Stanton, Jennifer K. Sun y Robert A.

ia
Gabbay, en nombre de la Asociación

12. RETINOPATÍA, NEUROPATÍA Y CUIDADO DE LOS PIES

Estadounidense de Diabetes

oc
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar

ss
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar

A
los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia, según se justifique. Para obtener
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
es
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
be

a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Para la prevención y el control de las complicaciones de la diabetes en niños y

ia

adolescentes, consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”.

RETINOPATÍA DIABÉTICA
nD

Recomendaciones
12.1Optimice el control glucémico para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la
retinopatía diabética.A
ica

12.2Optimice el control de la presión arterial y los lípidos séricos para reducir el riesgo o
retrasar la progresión de la retinopatía diabética.A
er

La retinopatía diabética es una complicación vascular altamente específica de la diabetes tipo 1 y

tipo 2, con una prevalencia fuertemente relacionada tanto con la duración de la diabetes como
con el nivel de control glucémico (1). La retinopatía diabética es la causa más frecuente de
Am

nuevos casos de ceguera entre adultos de 20 a 74 años en países desarrollados. El glaucoma, las
cataratas y otros trastornos oculares ocurren antes y con mayor frecuencia en las personas con
diabetes.
La información de divulgación de cada autor está
Además de la duración de la diabetes, los factores que aumentan el riesgo de
disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
retinopatía o están asociados con ella incluyen la hiperglucemia crónica (2,3), la nefropatía
©

Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.,

(4), la hipertensión (5) y la dislipidemia (6). Se ha demostrado que el control intensivo de la
American Diabetes Association. 12. Retinopatía,
diabetes con el objetivo de alcanzar niveles casi normoglucémicos en grandes estudios neuropatía y cuidado de los pies:Estándares de
prospectivos aleatorizados previene y/o retrasa el inicio y la progresión de la retinopatía atención en diabetes—2023.Cuidado de la Diabetes
2023; 46 (suplemento 1): S203–S215
diabética, reduce la necesidad de futuros procedimientos quirúrgicos oculares y mejora
potencialmente la función visual informada por el paciente (2,7–10). Un metanálisis de © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
datos de estudios de resultados cardiovasculares no mostró asociación entre el lectores pueden usar este artículo siempre que el
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
tratamiento con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1 RA) y la
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
retinopatía per se, excepto a través de la asociación entre la retinopatía y la reducción información está disponible en https://www.
promedio de A1C a los 3 meses y 1. -año de seguimiento. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S204 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
en estos juicios. El estado de retinopatía debe
evaluarse cuando se intensifican las terapias
hipoglucemiantes, como las que usan AR GLP-1, ya
que las reducciones rápidas en A1C pueden estar
asociadas con un empeoramiento inicial de la
retinopatía (11).
Poner en pantalla
Recomendaciones
12.3Los adultos con diabetes tipo 1 deben
someterse a un examen ocular
completo y con dilatación inicial
realizado por un oftalmólogo u
optometrista dentro de los 5 años
posteriores al inicio de la diabetes.B
12.4Las personas con diabetes tipo 2
deben someterse a un examen
ocular completo y dilatado inicial
realizado por un oftalmólogo u
optometrista en el momento del
diagnóstico de diabetes.B
12.5Si no hay evidencia de retinopatía
para uno o más exámenes
oculares anuales y glucemia
está bien controlado, entonces
se puede considerar la detección
cada 1 o 2 años. Si hay algún
nivel de retinopatía diabética, un
oftalmólogo u optometrista
debe repetir los exámenes
posteriores de retina dilatada al
menos una vez al año. Si la
retinopatía está progresando o
ab
amenaza la vista, se requerirán
exámenes con mayor frecuencia.
B dentro de un intervalo de 3 años después de
12.6Los programas que utilizan fotografías de
Di
la retina (con lectura remota o el uso
de una herramienta de evaluación
validada) para mejorar el acceso a la
detección de la retinopatía diabética
y
pueden ser estrategias de detección
adecuadas para la retinopatía
i
diabética. Dichos programas deben
er
proporcionar vías para la derivación
oportuna para un examen ocular
completo cuando esté indicado.B
12.7Las personas en edad fértil con
A
diabetes tipo 1 o tipo 2
preexistente que planean
©
quedarse embarazadas o que
están embarazadas deben recibir
asesoramiento sobre el riesgo de
desarrollo y/o progresión de la
retinopatía diabética.B
12.8Las personas con diabetes tipo 1 o tipo
2 preexistente deben someterse a
un examen de la vista antes del
embarazo y en el primer
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
trimestre y debe controlarse
cada trimestre y durante 1 año
después del parto según lo
indique el grado de retinopatía.B
Los efectos preventivos de la terapia y el hecho de
que las personas con retinopatía diabética
proliferativa (PDR, por sus siglas en inglés) o
edema macular pueden estar asintomáticos
brindan un fuerte apoyo para la detección de la
retinopatía diabética. El diagnóstico oportuno
permite la clasificación de los pacientes y la
intervención oportuna que puede prevenir la
pérdida de la visión en personas asintomáticas a
pesar de la enfermedad ocular diabética avanzada.
La detección de la retinopatía diabética
debe realizarse utilizando enfoques y
co
metodologías validados. Los jóvenes con
diabetes tipo 1 o tipo 2 también corren el
ar
riesgo de sufrir complicaciones y deben
someterse a pruebas de detección de
bl
retinopatía diabética (12) (consulte la Sección
ha
14, “Niños y adolescentes”). Si la retinopatía
diabética es evidente en el examen de
detección, se recomienda la derivación
inmediata a un oftalmólogo. Los exámenes
posteriores para personas con diabetes tipo 1
o tipo 2 generalmente se repiten anualmente
para personas con retinopatía mínima o nula.
Los exámenes cada 1 o 2 años pueden ser
rentables después de uno o más exámenes de
la vista normales. En una población con
diabetes tipo 2 bien controlada, hubo poco
riesgo de desarrollar retinopatía significativa
un examen normal (13), y se ha encontrado
que intervalos menos frecuentes en modelos
simulados son potencialmente efectivos en la
detección de retinopatía diabética en
individuos sin retinopatía diabética (14). Sin
embargo, es importante ajustar los intervalos
de detección en función de la presencia de
factores de riesgo específicos para la aparición
y el empeoramiento de la retinopatía. Se
requerirán exámenes más frecuentes por parte
del oftalmólogo si la retinopatía progresa o
existen factores de riesgo como hiperglucemia
no controlada, retinopatía basal avanzada o
edema macular diabético.
La fotografía de la retina con lectura remota realizada
por expertos tiene un gran potencial para brindar servicios
de detección en áreas donde los profesionales de atención
ocular calificados no están fácilmente disponibles (15–17).
Las fotografías de fondo de ojo de alta calidad pueden
detectar la mayoría de las retinopatías diabéticas
clínicamente significativas. La interpretación de las
imágenes debe ser realizada por un profesional del cuidado
de los ojos capacitado. De retina
la fotografía también puede mejorar la eficiencia y
reducir los costos cuando la experiencia de los
oftalmólogos se puede utilizar para exámenes más
complejos y para la terapia (15,18,19). Los
exámenes en persona siguen siendo necesarios
cuando las fotos de la retina son de calidad
o
inaceptable y para el seguimiento si se detectan
añ
anomalías. Las fotografías de la retina no
sustituyen a los exámenes completos de la vista
st
con dilatación de pupila, que deben realizarse al
ae
menos al principio y, a partir de entonces, a
intervalos anuales o con mayor frecuencia, según
lo recomiende un profesional de la visión. Los
o
ar
sistemas de inteligencia artificial que detectan más
que retinopatía diabética leve y edema macular
sc
diabético, autorizados para su uso por la
de
Administración de Drogas y Alimentos de los
Estados Unidos (FDA), representan una alternativa
n
a los enfoques de detección tradicionales (20). Sin
embargo, los beneficios y la utilización óptima de
este tipo de detección aún no se han determinado
por completo. Los resultados de todos los
exámenes oculares de detección deben
documentarse y transmitirse al profesional de la
salud que los refirió.
Diabetes tipo 1
Debido a que se estima que la retinopatía
tarda al menos 5 años en desarrollarse
después del inicio de la hiperglucemia, las
personas con diabetes tipo 1 deben someterse
a un examen ocular completo y dilatado inicial
dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico
de diabetes (21).
Diabetes tipo 2
Las personas con diabetes tipo 2 que pueden
haber tenido años de diabetes no
diagnosticada y tienen un riesgo significativo
de retinopatía diabética prevalente en el
momento del diagnóstico deben someterse a
un examen ocular completo y dilatado inicial
en el momento del diagnóstico.
El embarazo
Las personas que desarrollan diabetes
mellitus gestacional no requieren exámenes
oculares durante el embarazo ya que no
parecen tener un mayor riesgo de
desarrollar retinopatía diabética durante el
embarazo (22). Sin embargo, las personas
en edad fértil con diabetes tipo 1 o tipo 2
preexistente que estén planeando un
embarazo o que hayan quedado
embarazadas deben recibir asesoramiento
sobre la prevalencia inicial y el riesgo de
desarrollo y/o progresión de la retinopatía
diabética. En una revisión sistemática y
metanálisis de 18 estudios observacionales
de mujeres embarazadas con
diabetesjournals.org/cuidado
diabetes tipo 1 o tipo 2, la prevalencia de cualquier
retinopatía diabética y RDP al principio del
embarazo fue del 52,3 % y el 6,1 %,
respectivamente. La tasa de progresión agrupada
por 100 embarazos para el desarrollo de nueva
retinopatía diabética fue de 15,0 (IC del 95 %: 9,9 a
20,8), la retinopatía diabética no proliferativa
empeorada fue de 31,0 (IC del 95 %, 23,2 a 39,2), la
tasa de progresión agrupada de riesgo para la
vista de la retinopatía diabética no proliferativa a
la RDP fue de 6,3 (IC 95 % 3,3–10,0), y la PDR
empeorada fue 37,0 (IC 95 % 21,2–54,0), lo que
demuestra que se debe mantener un seguimiento
estrecho
durante el embarazo para prevenir la pérdida
de la visión (23). Además, la implementación
rápida de un control glucémico intensivo en el
contexto de la retinopatía se asocia con un
empeoramiento temprano de la retinopatía
(24).
Una revisión sistemática y un metanálisis y un
estudio prospectivo controlado demuestran que el
embarazo en personas con diabetes tipo 1 puede
agravar la retinopatía y amenazar la visión,
especialmente cuando el control glucémico es
deficiente o la gravedad de la retinopatía es
avanzada en el momento de la concepción (23,24).
La cirugía de fotocoagulación con láser puede
minimizar el riesgo de pérdida de la visión durante
el embarazo para las personas con RDP de alto
riesgo o edema macular diabético con afectación
del centro (24). Los medicamentos contra el factor
be
de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) no
deben usarse en embarazadas con diabetes
debido a los riesgos teóricos para la vasculatura
del feto en desarrollo.
Di
Tratamiento
Recomendaciones
ica
12.9Derive de inmediato a las personas con
cualquier nivel de edema macular
diabético, retinopatía diabética no
proliferativa moderada o peor (un
precursor de la retinopatía
Am
diabética proliferativa),
o cualquier retinopatía diabética
proliferativa a un oftalmólogo
que tenga conocimientos y
experiencia en el manejo de la
©
retinopatía diabética.A
12.10La terapia de fotocoagulación con
láser panretinal está indicada para
reducir el riesgo de pérdida de
visión en personas con retinopatía
diabética proliferativa de alto
riesgo y, en algunos casos,
retinopatía diabética no
proliferativa grave.A
12.11Las inyecciones intravítreas de factor
de crecimiento endotelial
antivascular son una alternativa
razonable a la fotocoagulación con
láser panretinal tradicional para
algunas personas con retinopatía
diabética proliferativa y también
reducen el riesgo de pérdida de
visión en estas personas.A
12.12Las inyecciones intravítreas de factor de
crecimiento endotelial antivascular
están indicadas como tratamiento de
primera línea para la mayoría de los
ojos con edema macular diabético
que afecta el centro foveal y altera la
agudeza de la visión.A
ii
12.13La fotocoagulación macular focal/en
rejilla y las inyecciones intravítreas
oc
de corticosteroides son
tratamientos razonables en ojos
con edema macular diabético
persistente a pesar de la terapia
ss
previa con factor de crecimiento
endotelial antivascular o en ojos
que no son candidatos para este
sA
enfoque de primera línea.A
12.14La presencia de retinopatía no es
una contraindicación para la
te
terapia con aspirina para
cardioprotección, ya que la
aspirina no aumenta el riesgo de
hemorragia retiniana.A
Dos de las principales motivaciones para el
cribado de la retinopatía diabética son prevenir
la pérdida de visión e intervenir con
tratamiento cuando la pérdida de visión se
puede prevenir o revertir.
Cirugía de fotocoagulación
Dos grandes ensayos, el Estudio de retinopatía
diabética (DRS) en personas con RDP y el Estudio
de retinopatía diabética de tratamiento temprano
(ETDRS) en personas con edema macular, brindan
el respaldo más sólido para los beneficios
terapéuticos de la cirugía de fotocoagulación. El
DRS (25) mostró en 1978 que la cirugía de
fotocoagulación panretiniana redujo el riesgo de
pérdida grave de la visión por RDP del 15,9 % en
los ojos no tratados al 6,4 % en los ojos tratados,
con la mayor proporción de beneficios en aquellos
con enfermedad basal más avanzada
(neovascularización del disco o vítreo).
hemorragia). En 1985, el ETDRS también verificó
los beneficios de la fotocoagulación panretiniana
para la RDP de alto riesgo y en personas de edad
avanzada con enfermedad grave.
Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S205
retinopatía diabética no proliferativa o RDP de
riesgo menor que alto. La fotocoagulación con
láser panretiniano todavía se usa comúnmente
para controlar las complicaciones de la retinopatía
diabética que involucran la neovascularización
retiniana y sus complicaciones. En el ETDRS se
demostró que una técnica de fotocoagulación con
láser macular focal/en rejilla más suave es eficaz
en el tratamiento de ojos con edema macular
clínicamente significativo por diabetes (26), pero
ahora se considera en gran medida como un
tratamiento de segunda línea para el edema
macular diabético.
o
Tratamiento del factor de crecimiento endotelial
antivascular
Los datos de DRCR Retina Network
(anteriormente Diabetic Retinopathy
Clinical Research Network) y otros
demuestran que las inyecciones
intravítreas de agentes anti-VEGF
son efectivas para hacer retroceder
la enfermedad proliferativa y
conducen a resultados de agudeza
visual no inferiores o superiores en
comparación con el láser
panretiniano durante 2 años de
seguimiento -arriba (27,28). Además,
se observó que los individuos
tratados con ranibizumab tendían a
tener menos pérdida del campo
visual periférico, menos cirugías de
vitrectomía por complicaciones
secundarias de su enfermedad
proliferativa y un menor riesgo de
desarrollar edema macular
diabético. Sin embargo, una
desventaja potencial en el uso de la
terapia anti-VEGF para controlar la
enfermedad proliferativa es que los
pacientes debían tener una mayor
cantidad de visitas y recibir una
mayor cantidad de tratamientos que
los que normalmente se requieren
para el tratamiento con láser
panretiniano, que puede no ser
óptimo para algunas personas . La
FDA ha aprobado aflibercept y
ranibizumab para el tratamiento de
ojos con retinopatía diabética.
Actualmente se están investigando
otras terapias emergentes para la
retinopatía que pueden usar la
administración intravítrea sostenida
de agentes farmacológicos.
Mientras que el ETDRS (26) estableció el
beneficio de la cirugía de fotocoagulación focal
con láser en ojos con edema macular clínicamente
significativo (definido como edema retiniano
S206 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
localizados en el centro macular o amenazando el
centro), los datos actuales de ensayos clínicos bien
diseñados demuestran que los agentes anti-VEGF
intravítreos proporcionan un plan de tratamiento
más eficaz para el edema macular diabético que
afecta al centro que la monoterapia con láser
(30,31). La mayoría de los pacientes requieren la
administración casi mensual de terapia intravítrea
con agentes anti-VEGF durante los primeros 12
meses de tratamiento, y se necesitan menos
inyecciones en los años siguientes para mantener
la remisión del edema macular diabético central.
En la actualidad, existen tres agentes anti-VEGF
comúnmente utilizados para tratar los ojos con
edema macular diabético de afectación central:
bevacizumab, ranibizumab, y aflibercept (1), y un
estudio de efectividad comparativa demostró que
aflibercept proporciona resultados de visión
superiores a los de bevacizumab cuando los ojos
tienen una discapacidad visual moderada (visión
de 20/50 o peor) debido al edema macular
diabético (32). Para los ojos que tienen una buena
visión (20/25 o mejor) a pesar del edema macular
diabético, la monitorización estrecha con el inicio
de la terapia anti-VEGF si la visión empeora
proporciona resultados de visión similares a los 2
años en comparación con el inicio inmediato de la
terapia anti-VEGF (33).
Los ojos que tienen edema macular diabético
persistente a pesar del tratamiento anti-VEGF
ia
pueden beneficiarse de la fotocoagulación
macular con láser o la terapia intravítrea con
D
corticosteroides. Ambas terapias también son
enfoques razonables de primera línea para
personas que no son candidatas para el
an
tratamiento anti-VEGF debido a consideraciones
sistémicas como el embarazo.
ic
Terapia adyuvante
Se ha demostrado que la reducción de la
presión arterial reduce la progresión de la
er
retinopatía, aunque los objetivos estrictos
(presión arterial sistólica <120 mmHg) no
brindan un beneficio adicional (8). En
Am
individuos con dislipidemia, la progresión de la
retinopatía se puede ralentizar mediante la
adición de fenofibrato, particularmente con
retinopatía diabética no proliferativa muy leve
al inicio del estudio (34,35).
©
NEUROPATÍA
Poner en pantalla
Recomendaciones
12.15Todas las personas con diabetes deben ser
evaluadas para detectar neuropatía
diabética periférica a partir del
diagnóstico de diabetes tipo 2
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
y 5 años después del diagnóstico de
diabetes tipo 1 y al menos una vez al año
a partir de entonces.B
12.16La evaluación de la polineuropatía
simétrica distal debe incluir una
anamnesis cuidadosa y evaluación de
la temperatura o la sensación de
pinchazo (función de las fibras
pequeñas) y la sensación de vibración
con un diapasón de 128 Hz (para la
función de las fibras grandes). Todas
las personas con diabetes deben
someterse a pruebas anuales de
monofilamento de 10 g para
identificar los pies en riesgo de
sc
ulceración y amputación.B
12.17Los síntomas y signos de neuropatía
autonómica deben evaluarse en
personas con diabetes a partir del
As
diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5
años después del diagnóstico de
diabetes tipo 1 y al menos una vez
al año a partir de entonces y con
es
evidencia de otras complicaciones
microvasculares, en particular
enfermedad renal y neuropatía
t
periférica diabética. . La detección
be
puede incluir preguntas sobre
mareos ortostáticos, síncope o piel
seca y agrietada en las
extremidades. Los signos de
neuropatía autonómica incluyen
hipotensión ortostática,
taquicardia en reposo o evidencia
de sequedad periférica o
agrietamiento de la piel.mi
Las neuropatías diabéticas son un grupo
heterogéneo de trastornos con
manifestaciones clínicas diversas. Es
importante el reconocimiento temprano y el
manejo apropiado de la neuropatía en
personas con diabetes. Los puntos a tener
en cuenta incluyen lo siguiente:
1. La neuropatía diabética es un diagnóstico
de exclusión. Las neuropatías no diabéticas
pueden estar presentes en personas con
diabetes y pueden ser tratables.
2. Hasta el 50% de las neuropatías periféricas
diabéticas pueden ser asintomáticas. Si no se
reconoce y si no se implementa el cuidado
preventivo de los pies, las personas con diabetes
corren el riesgo de sufrir lesiones, además de
úlceras del pie diabético y amputaciones.
3. El reconocimiento y el tratamiento de la
neuropatía autonómica pueden mejorar
síntomas, reducir secuelas y mejorar
la calidad de vida.
Actualmente no se dispone de un tratamiento
específico para revertir el daño nervioso
subyacente. El control glucémico puede prevenir
eficazmente la neuropatía periférica diabética
(DPN) y la neuropatía autonómica cardíaca (CAN)
en la diabetes tipo 1 (36,37) y puede retardar
moderadamente su progresión en la diabetes tipo
2 (38), pero no revierte la pérdida neuronal. Los
o
tratamientos de otros factores de riesgo
modificables (incluidos los lípidos y la presión
ii
arterial) pueden ayudar a prevenir la progresión
de la DPN en la diabetes tipo 2 y pueden reducir la
progresión de la enfermedad en la diabetes tipo 1
(39–41). Las estrategias terapéuticas
(farmacológicas y no farmacológicas) para el alivio
de la NPD dolorosa y los síntomas de la neuropatía
autonómica pueden reducir potencialmente el
dolor (42) y mejorar la calidad de vida.
Diagnóstico
Neuropatía diabética periférica
Las personas con diabetes tipo 1 con una
duración de $5 años y todas las personas con
diabetes tipo 2 deben evaluarse anualmente
para DPN utilizando el historial médico y
pruebas clínicas simples (42). Los síntomas
varían según la clase de fibras sensoriales
involucradas. Los síntomas tempranos más
comunes son inducidos por la participación de
fibras pequeñas e incluyen dolor y disestesia
(sensaciones desagradables de ardor y
hormigueo). La afectación de fibras grandes
puede causar entumecimiento y pérdida de la
sensación protectora (LOPS). LOPS indica la
presencia de polineuropatía sensoriomotora
distal y es un factor de riesgo para la
ulceración del pie diabético. Las siguientes
pruebas clínicas se pueden usar para evaluar la
función y la sensación protectora de las fibras
pequeñas y grandes:
1. Función de las fibras pequeñas: sensación
de pinchazo y temperatura.
2. Función de las fibras grandes: reflejos de las
extremidades inferiores, percepción de
vibraciones y monofilamento de 10 g.
3. Sensación protectora: monofilamento
de 10 g.
Estas pruebas no solo detectan la presencia de
disfunción, sino que también predicen el riesgo
futuro de complicaciones. Rara vez se necesitan
pruebas electrofisiológicas o derivación a un
neurólogo, excepto en situaciones
diabetesjournals.org/cuidado
cuando las características clínicas son atípicas o el
diagnóstico no está claro.
En todas las personas con diabetes y DPN, se
deben considerar otras causas de neuropatía
además de la diabetes, incluidas las toxinas (p. ej.,
alcohol), medicamentos neurotóxicos (p. ej.,
quimioterapia), deficiencia de vitamina B12,
hipotiroidismo, enfermedad renal, neoplasias
malignas (p. ej., mieloma múltiple, carcinoma
broncogénico), infecciones (p. ej., VIH), neuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica, neuropatías
hereditarias y vasculitis (43). Consulte la
declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes "Neuropatía
diabética" para obtener más detalles (42).
Neuropatía autonómica diabética
Las personas que han tenido diabetes tipo 1
durante $5 años y todas las personas con diabetes
tipo 2 deben evaluarse anualmente para detectar
neuropatía autonómica (42). Los síntomas y signos
de neuropatía autonómica deben obtenerse con
cuidado durante la historia clínica y el examen
físico. Las principales manifestaciones clínicas de
la neuropatía autonómica diabética incluyen
taquicardia en reposo, hipotensión ortostática,
gastroparesia, estreñimiento, diarrea,
incontinencia fecal, disfunción eréctil, vejiga
neurógena y disfunción sudomotora con aumento
o disminución de la sudoración. La detección de
síntomas de neuropatía autonómica incluye
preguntar sobre síntomas de intolerancia
et
ortostática (mareos, aturdimiento o debilidad al
ponerse de pie), síncope, intolerancia al ejercicio,
estreñimiento, diarrea, retención urinaria,
incontinencia urinaria o cambios en la función del
Di
sudor. Se pueden considerar pruebas adicionales
si los síntomas están presentes y dependerán del
órgano final involucrado, pero pueden incluir
pruebas autonómicas cardiovasculares, pruebas
ia
de sudor, estudios urodinámicos, vaciado gástrico
o endoscopia/colonoscopia. Las respuestas
contrarreguladoras deterioradas a la hipoglucemia
en la diabetes tipo 1 y tipo 2 pueden conducir a la
er
falta de conciencia de la hipoglucemia, pero no
están directamente relacionadas con la neuropatía
autonómica.
m
Neuropatía Autonómica Cardiovascular.LATA
©
se asocia con mortalidad independientemente de otros
factores de riesgo cardiovascular (44,45). En sus
primeras etapas, la CAN puede ser completamente
asintomática y detectarse solo por la disminución de la
variabilidad de la frecuencia cardíaca con la respiración
profunda. La enfermedad avanzada puede estar
asociada con taquicardia en reposo (>100 lpm) e
hipotensión ortostática (una caída en la sangre
sistólica o diastólica
presión en >20 mmHg o >10 mmHg,
respectivamente, al ponerse de pie sin un
aumento adecuado de la frecuencia cardíaca).
El tratamiento CAN generalmente se enfoca en
aliviar los síntomas.
Neuropatías Gastrointestinales.Gastrointestinal-
las neuropatías retinales pueden afectar
cualquier porción del tracto gastrointestinal,
con manifestaciones que incluyen dismotilidad
esofágica, gastroparesia, estreñimiento,
diarrea e incontinencia fecal. Se debe
sospechar gastroparesia en individuos con
control glucémico errático o con síntomas
gastrointestinales superiores sin otra causa
identificada. Se necesita la exclusión de causas
reversibles/iatrogénicas, como medicamentos
o causas orgánicas de obstrucción de la salida
ti
gástrica o enfermedad de úlcera péptica (con
esofagogastroduodenoscopia o un estudio con
ia
bario del estómago) antes de considerar un
diagnóstico o pruebas especializadas para
gastroparesia. El estándar de oro diagnóstico
o
para la gastroparesia es la medición del
vaciamiento gástrico con gammagrafía de
ss
sólidos digeribles a intervalos de 15 min
durante 4 h después de la ingesta de
alimentos. El uso de13La prueba de aliento con
sA
ácido octanoico C es una alternativa aprobada.
Alteraciones Genitourinarias.diabético auto-
La neuropatía nómica también puede causar
trastornos genitourinarios, incluida la
disfunción sexual y la disfunción de la vejiga.
En los hombres, la neuropatía autonómica
diabética puede causar disfunción eréctil y/o
eyaculación retrógrada (42). La disfunción
sexual femenina ocurre con mayor frecuencia
en personas con diabetes y se presenta como
disminución del deseo sexual, aumento del
dolor durante las relaciones sexuales,
disminución de la excitación sexual y
lubricación inadecuada (46). Los síntomas del
tracto urinario inferior se manifiestan como
incontinencia urinaria y disfunción de la vejiga
(nicturia, micción frecuente, urgencia urinaria y
flujo urinario débil). La evaluación de la función
de la vejiga debe realizarse en personas con
diabetes que tienen infecciones recurrentes del
tracto urinario, pielonefritis, incontinencia o
vejiga palpable.
Tratamiento
Recomendaciones
12.18Optimice el control de la glucosa
para prevenir o retrasar el
desarrollo de neuropatía en
personas con diabetes tipo 1A
y retardar la progresión de
Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S207
neuropatía en personas con
diabetes tipo 2.COptimice el
control de la presión arterial y
los lípidos séricos para reducir el
riesgo o retrasar la progresión
de la neuropatía diabética.B
12.19Evaluar y tratar el dolor
relacionado con la neuropatía
periférica diabéticaBy síntomas
de neuropatía autonómica para
mejorar la calidad de vida.mi
12.20Los gabapentinoides, los inhibidores de la
recaptación de serotonina y
norepinefrina, los antidepresivos
n
tricíclicos y los bloqueadores de los
canales de sodio se recomiendan como
tratamientos farmacológicos iniciales
para el dolor neuropático en la diabetes.
AReferir al neurólogo o
especialista en dolor cuando el
control del dolor no se logra
dentro del alcance de la práctica
del médico tratante.mi
Control Glicémico
Se ha demostrado que el control
glucémico casi normal, implementado
temprano en el curso de la diabetes,
retrasa o previene efectivamente el
desarrollo de DPN y CAN en personas
con diabetes tipo 1 (47–50). Aunque la
evidencia del beneficio de un control
glucémico casi normal no es tan fuerte
como para la diabetes tipo 2, algunos
estudios han demostrado una
ralentización modesta de la progresión
sin revertir la pérdida neuronal (38,51).
Las estrategias específicas para
reducir la glucosa pueden tener
diferentes efectos. En un análisis post
hoc, los participantes, especialmente
los hombres, en el ensayo Bypass
Angioplastia Revascularization
Investigation in Type 2 Diabetes (BARI
2D) tratados con sensibilizadores de
insulina tuvieron una menor incidencia
de polineuropatía simétrica distal
durante 4 años que los tratados con
insulina/sulfonilurea (52 ). Además,
Control de lípidos
La dislipidemia es un factor clave en el
desarrollo de neuropatía en personas con
diabetes tipo 2 y puede contribuir al riesgo
de neuropatía en personas con diabetes
tipo 1 (54,55). Aunque la evidencia de una
relación entre los lípidos
S208 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
y el desarrollo de neuropatía se ha vuelto
cada vez más claro en la diabetes tipo 2, no
se ha identificado la intervención
terapéutica óptima. Se han informado
efectos positivos de la actividad física, la
pérdida de peso y la cirugía bariátrica en
personas con DPN, pero el uso de
farmacoterapia hipolipemiante
convencional (como estatinas o
fenofibratos) no parece ser eficaz para
tratar o prevenir el desarrollo de DPN (56) .
Control de la presión arterial
Existen múltiples razones para el control de la
presión arterial en personas con diabetes, pero
ahora se ha agregado a esta lista la progresión
de la neuropatía (especialmente en la diabetes
tipo 2). Aunque los datos de muchos estudios
han respaldado el papel de la hipertensión en
el riesgo de desarrollar neuropatía, un
metanálisis reciente de datos de 14 países en
el estudio de Prevalencia y Tratamiento
Internacional de la Diabetes y la Depresión
(INTERPRET-DD) reveló que la hipertensión es
un riesgo independiente de Desarrollo de DPN
con una razón de probabilidad de 1,58 (57). En
el ensayo ACCORD, la intervención intensiva de
la presión arterial redujo el riesgo de CAN en
un 25 % (53).
Dolor neuropático
El dolor neuropático puede ser intenso y
afectar la calidad de vida, limitar la movilidad y
contribuir a la depresión y la disfunción social
di
(58). No existe evidencia convincente que
respalde el control de la glucemia o el manejo
an
del estilo de vida como terapias para el dolor
neuropático en la diabetes o la prediabetes, lo
que deja solo las intervenciones farmacéuticas
(59). Una directriz reciente de la Academia
ric
Estadounidense de Neurología recomienda
que el tratamiento inicial del dolor también
debe centrarse en el tratamiento simultáneo
de los trastornos del sueño y del estado de
ánimo debido a la mayor frecuencia de estos
problemas en personas con DPN (60).
Existen varias terapias farmacológicas para el
A
tratamiento del dolor en la diabetes. La actualización
de la Academia Estadounidense de Neurología sugirió
©
que los gabapentinoides, los inhibidores de la
recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), los
bloqueadores de los canales de sodio, los
antidepresivos tricíclicos (TCA) y los agentes de
mecanismo dual IRSN/opiáceos podrían considerarse
en el tratamiento del dolor en la DPN (60). ). Estas
recomendaciones de la Academia Estadounidense de
Neurología ofrecen un complemento a una
monografía reciente sobre el dolor de la Asociación
Estadounidense de Diabetes, aunque
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
existen algunas áreas de desacuerdo,
particularmente en torno a los agentes de
mecanismo dual IRSN/opiáceos (61). Un
ensayo directo reciente sugirió la equivalencia
terapéutica de los ATC, los IRSN y los
gabapentinoides en el tratamiento del dolor en
la DPN (62). El ensayo también apoyó el papel
de la terapia combinada sobre la monoterapia
para el tratamiento del dolor en la DPN.
Gabapentinoides.Los gabapentinoides incluyen
varios canales de calcioa2-dligandos de
subunidades Ocho estudios de alta calidad y siete
estudios de calidad media respaldan el papel de la
in
pregabalina en el tratamiento del dolor en la DPN.
Un estudio de alta calidad y muchos estudios
pequeños respaldan el papel de la gabapentina en
el tratamiento del dolor en la DPN. Dos estudios
it
de calidad media sugieren que la microgabalina
tiene un efecto pequeño sobre el dolor en la DPN
(60). Los efectos adversos pueden ser más graves
o
en personas mayores (63) y pueden atenuarse con
dosis iniciales más bajas y una titulación más
gradual.
ss
IRSN.Los IRSN incluyen duloxetina, venlafaxina y
desvenlafaxina, todos IRSN selectivos. Dos
sa
estudios de alta calidad y cinco estudios de calidad
media respaldan el papel de la duloxetina en el
tratamiento del dolor en la DPN. Un estudio de
alta calidad respalda el papel de la venlafaxina en
el tratamiento del dolor en la DPN. Solo un estudio
bt
de calidad media respalda un posible papel de la
desvenlafaxina para el tratamiento del dolor en la
DPN (60). Los eventos adversos pueden ser más
graves en las personas mayores, pero pueden
atenuarse con dosis más bajas y una titulación
más lenta de duloxetina.
Tapentadol y Tramadol.Tapentadol y clínicos que evaluaron el impacto de un
tramadol son analgésicos opioides de acción central
que ejercen sus efectos analgésicos a través de ambos
metro-agonismo del receptor opioide e inhibición de la
recaptación de norepinefrina y serotonina. Los IRSN/
agentes opioides probablemente sean efectivos en el
tratamiento del dolor en la DPN. Sin embargo, el uso
de cualquier opioide para el tratamiento del dolor
neuropático crónico conlleva el riesgo de adicción y
debe evitarse.
Antidepresivos tricíclicos.Anti tricíclico
los depresores se han estudiado para el
tratamiento del dolor, y la mayoría de los datos
relevantes se obtuvieron de ensayos de
amitriptilina e incluyen dos estudios de alta calidad
y dos estudios de calidad media que respaldan el
tratamiento del dolor en la DPN (60,62). Los
efectos secundarios anticolinérgicos pueden
limitar la dosis y restringir el uso en personas de
$65 años de edad.
Bloqueadores de canales de sodio.canal de sodio
los bloqueadores incluyen lamotrigina,
lacosamida, oxcarbazepina y ácido valproico. Cinco
estudios de calidad media respaldan el papel
de bloqueadores de los canales de sodio en el tratamiento
del dolor en DPN (60).
Capsaicina.La capsaicina recibió la aprobación de
la FDA para el tratamiento del dolor en la DPN
con un parche al 8 %, y se informó un estudio
de alta calidad. Se informó un estudio de
calidad media de crema de capsaicina al 0,075
%. En pacientes con contraindicaciones a la
farmacoterapia oral o que prefieran
tratamientos tópicos, se puede considerar el
uso de capsaicina tópica.
Carbamazepina ya-Ácido lipoico.Carba-
mazepina ya-El ácido lipoico, aunque no está
aprobado para el tratamiento de la NPD dolorosa,
puede ser efectivo y considerado para el
tratamiento de la NPD dolorosa (41,54,56).
Hipotensión ortostática
El tratamiento de la hipotensión
ortostática es un desafío. El objetivo
terapéutico es minimizar los síntomas
posturales más que restaurar la
normotensión. La mayoría de los
pacientes requieren tanto medidas no
farmacológicas (p. ej., asegurar una
ingesta adecuada de sal, evitar
medicamentos que agraven la
hipotensión o usar prendas compresivas
sobre las piernas y el abdomen) como
medidas farmacológicas. Debe
fomentarse la actividad física y el
ejercicio para evitar el
desacondicionamiento, que se sabe que
exacerba la intolerancia ortostática, y la
reposición de volumen con líquidos y sal
es fundamental. Ha habido estudios
enfoque que incorpora las medidas no
farmacológicas antes mencionadas.
Además, la presión arterial en decúbito
supino tiende a ser mucho más alta en
estos individuos,b-bloqueadores como
atenolol o tartrato de metoprolol. Las
alternativas pueden incluir enalapril si
una persona no puede tolerar los
agentes preferidos (64–66). La midodrina
y la droxidopa están aprobadas por la
FDA para el tratamiento de la
hipotensión ortostática.
gastroparesia
El tratamiento para la gastroparesia diabética puede
ser muy desafiante. Puede ser útil un plan de
alimentación bajo en fibra y bajo en grasas
proporcionado en comidas pequeñas y frecuentes con
una mayor proporción de calorías líquidas (67–69).
Además, los alimentos con partículas de tamaño
pequeño pueden mejorar los síntomas clave (70).
Retirada de fármacos con efectos adversos sobre
diabetesjournals.org/cuidado
la motilidad gastrointestinal, incluidos los
opioides, los anticolinérgicos, los
antidepresivos tricíclicos, los AR GLP-1 y la
pramlintida, también pueden mejorar la
motilidad intestinal (67,71). Sin embargo, el
riesgo de eliminar los AR GLP-1 debe sopesarse
frente a sus beneficios potenciales. En casos de
gastroparesia severa, se necesitan
intervenciones farmacológicas. Solo la
metoclopramida, un agente procinético, está
aprobada por la FDA para el tratamiento de la
gastroparesia. Sin embargo, el nivel de
evidencia sobre los beneficios de la
metoclopramida para el manejo de la
gastroparesia es débil, y dado el riesgo de
efectos adversos graves (signos
extrapiramidales como reacciones distónicas
agudas, parkinsonismo inducido por fármacos,
acatisia y discinesia tardía), su uso en el
tratamiento de la gastroparesia más allá de las
12 semanas ya no se recomienda por la FDA.
Debe reservarse para casos graves que no
responden a otras terapias (71). Otras opciones
de tratamiento incluyen domperidona
(disponible fuera de los EE. UU.) y eritromicina,
que solo es eficaz para uso a corto plazo
debido a la taquifilaxia (72,73). La estimulación
eléctrica gástrica mediante un dispositivo
implantable quirúrgicamente ha recibido la
aprobación de la FDA, aunque su eficacia es
variable y su uso está limitado a personas con
síntomas graves refractarios a otros
tratamientos (74).
i
nD
Disfunción eréctil
Además del tratamiento del hipogonadismo, si
está presente, los tratamientos para la
disfunción eréctil pueden incluir inhibidores de
la fosfodiesterasa tipo 5, prostaglandinas
ica
intracorpóreas o intrauretrales, dispositivos de
vacío o prótesis de pene. Al igual que con los
tratamientos de DPN, estas intervenciones no
cambian la patología subyacente ni la historia
er
natural del proceso de la enfermedad, pero
pueden mejorar la calidad de vida de una
persona.
Am
CUIDADO DE LOS PIES
Recomendaciones
12.21Realice una evaluación integral del pie al
©
menos una vez al año para identificar
los factores de riesgo de úlceras y
amputaciones.A
12.22El examen debe incluir la inspección
de la piel, la evaluación de las
deformidades del pie, la
evaluación neurológica (prueba de
monofilamento de 10 g con al
menos otra evaluación:
Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S209
pinchazo, temperatura, 12.29Se recomienda el uso de calzado
vibración) y evaluación terapéutico especializado para
vascular, incluyendo pulsos en personas con diabetes con alto
las piernas y los pies.B riesgo de ulceración, incluidas
12.23Las personas con evidencia de aquellas con pérdida de la
pérdida sensorial o ulceración sensación protectora,
o amputación previa deben deformidades en los pies,
revisarse los pies en cada úlceras, formación de callos,
visita.A
in
circulación periférica deficiente
12.24Obtenga antecedentes de ulceración, o antecedentes de amputación.B
amputación, pie de Charcot, 12.30Para las úlceras crónicas del pie
angioplastia o cirugía vascular, diabético que no se han curado
it
tabaquismo, retinopatía y solo con el cuidado estándar
enfermedad renal y evalúe los
óptimo, se debe considerar el
síntomas actuales de neuropatía
tratamiento adyuvante con
oc
(dolor, ardor, entumecimiento) y
agentes avanzados probados en
enfermedad vascular (fatiga de
ensayos controlados aleatorios.
piernas, claudicación).B
Las consideraciones pueden incluir
12.25La detección inicial de arteriopatía
terapia de heridas con presión
As
periférica debe incluir la evaluación
negativa, membranas placentarias,
de los pulsos de las extremidades
sustitutos de la piel creados por
inferiores, el tiempo de llenado
bioingeniería, varias matrices
capilar, el rubor en la dependencia, la
es
palidez en la elevación y el tiempo de
llenado venoso. Las personas con
acelulares, parches autólogos de
fibrina y plaquetas de leucocitos, y
oxigenoterapia tópica.A
antecedentes de fatiga en las piernas,
et
claudicación y dolor en reposo que se
alivian con la dependencia o pulsos Las ulceraciones y amputaciones de los pies son
de pedales disminuidos o ausentes complicaciones comunes asociadas con la
ab
deben derivarse para el índice tobillo- diabetes. Estas pueden ser las consecuencias de
brazo y para una evaluación vascular
varios factores, incluida la neuropatía periférica, la
adicional, según corresponda.B
enfermedad arterial periférica (EAP) y las
12.26Se recomienda un enfoque
deformidades de los pies. Representan las
multidisciplinario para personas con
principales causas de morbilidad y mortalidad en
úlceras en los pies y pies de alto
personas con diabetes. El reconocimiento
riesgo (p. ej., aquellos en diálisis,
temprano de pies en riesgo, lesiones preulcerosas
aquellos con pie de Charcot, aquellos
y el tratamiento rápido de ulceraciones y otras
con antecedentes de úlceras o
complicaciones de las extremidades inferiores
amputaciones previas y aquellos con
pueden retrasar o prevenir resultados adversos.
enfermedad arterial periférica).B
12.27Derive a las personas que fuman y tienen
El reconocimiento temprano requiere
antecedentes de complicaciones
una comprensión de los factores que
previas en las extremidades
aumentan el riesgo de ulceraciones y
inferiores, pérdida de la sensibilidad
amputaciones en las personas con diabetes.
protectora, anomalías estructurales o
Los factores que están asociados con el pie
enfermedad arterial periférica a
en riesgo incluyen los siguientes:
especialistas en cuidado de los pies
para recibir atención preventiva
• Mal control glucémico
continua y vigilancia de por vida.B
• Neuropatía periférica/LOPS
12.28Proporcionar educación preventiva
• ALMOHADILLA
general sobre el autocuidado de los
• Deformidades del pie (juanetes, dedos en martillo,
pies a todas las personas con
articulación de Charcot, etc.)
diabetes, incluidas aquellas con
• Callos o durezas preulcerosos
pérdida de la sensibilidad protectora,
• Ulceración previa
sobre las formas adecuadas de
• amputación previa
examinar sus pies (palpación o
• De fumar
inspección visual con un espejo
• retinopatía
irrompible) para la vigilancia diaria de
• Nefropatía (particularmente individuos
los problemas iniciales de los pies.B
en diálisis o postrasplante)
S210 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
La identificación del pie en riesgo comienza con
una historia detallada que documente el control
de la diabetes, antecedentes de tabaquismo,
tolerancia al ejercicio, antecedentes de
claudicación o dolor en reposo y ulceraciones o
amputaciones previas. Se debe realizar un examen
completo de los pies anualmente en todas las
personas con diabetes y con mayor frecuencia en
las personas en riesgo (75). El examen debe incluir
la evaluación de la integridad de la piel, la
evaluación de LOPS utilizando el monofilamento
de 10 g junto con al menos otra herramienta de
evaluación neurológica, el examen del pulso de las
arterias dorsalis pedis y tibial posterior, y la
evaluación de deformidades del pie como
juanetes, dedos en martillo, y metatarsianos
prominentes, que aumentan la presión plantar del
pie y aumentan el riesgo de ulceraciones. Las
personas en riesgo deben evaluarse en cada visita
y deben derivarse a especialistas en cuidado de los
pies para recibir atención preventiva y vigilancia
continuas. El examen físico puede estratificar a los
pacientes en diferentes categorías y determinar la
frecuencia de estas visitas (76) (Tabla 12.1).
Evaluación de Pérdida de Sensación
Protectora
La presencia de neuropatía sensorial periférica
es el componente más común de la causa de la
ulceración del pie. En un ensayo multicéntrico,
ta
se encontró que la neuropatía periférica es una
causa componente en el 78 % de las personas
Es
con diabetes con ulceraciones y que la tríada
de neuropatía sensorial periférica,
traumatismo menor y deformidad del pie
n
estaba presente en >63 % de los participantes
(77). Todas las personas con diabetes deben
ió
someterse a un examen completo de los pies
al menos una vez al año, o
c
ia
Tabla 12.1—Grupo de trabajo internacional sobre el sistema de estratificación de riesgo de pie diabético y frecuencia de detección del pie
oc
correspondiente
Categoría Riesgo de úlcera
0 Muy bajo
As
1 Bajo
2 Moderado
©
3 Elevado
Adaptado con permiso de Schaper et al. (76). LOPS, pérdida de la sensación protectora; EAP, enfermedad arterial periférica. *Las sugerencias de frecuencia de exámenes
se basan en la opinión de expertos y en los requisitos centrados en el paciente.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
con mayor frecuencia para aquellos en categorías de
mayor riesgo (75,76).
LOPS es vital para la evaluación de riesgos.
Una de las pruebas más útiles para determinar
LOPS es la prueba de monofilamento de 10 g.
Los estudios han demostrado que el examen
clínico y la prueba del monofilamento de 10 g
son las dos pruebas más sensibles para
identificar el pie con riesgo de ulceración (78).
La prueba del monofilamento debe realizarse
con al menos otra herramienta de evaluación
neurológica (p. ej., pinchazo, percepción de la
temperatura, reflejos del tobillo o percepción
vibratoria con un diapasón de 128 Hz o un
dispositivo similar). La ausencia de sensación
de monofilamento y otra prueba anormal
confirman la presencia de LOPS. Las pruebas
de
neurológicas adicionales, como la conducción
nerviosa, la electromiografía, la biopsia
nerviosa o las biopsias de densidad de fibras
e
nerviosas intraepidérmicas, rara vez están
ns
indicadas para el diagnóstico de neuropatía
sensorial periférica (42).
de
Evaluación de Enfermedad Arterial
Periférica
La detección inicial de PAD debe incluir
i
un
antecedentes de fatiga en las piernas,
claudicación y dolor en reposo que se alivia con
la dependencia. El examen físico para la EAP
do
debe incluir la evaluación de los pulsos de las
extremidades inferiores, el tiempo de llenado
capilar, el rubor a la dependencia, la palidez a
la elevación y el tiempo de llenado venoso
(75,79). Cualquier paciente que muestre signos
y síntomas de EAP debe ser derivado para
estudios arteriales no invasivos en forma de
ecografía Doppler con registros del volumen
del pulso. Si bien se calcularán los índices
tobillo-brazo, deben interpretarse con cuidado,
ya que se sabe que son inexactos en personas
con diabetes debido a
Características
Sin LOPS y sin PAD
LOPS o ALMOHADILLA
LOPS1ALMOHADILLA, o
LOPS1deformidad del pie, o
PAD1deformidad del pie
LOPS o PAD y uno o más de los siguientes:
- Historia de la úlcera del pie
- Amputación (menor o mayor)
- Enfermedad renal en etapa terminal
vasos no compresibles. La presión arterial
sistólica del dedo del pie tiende a ser más
precisa. Las presiones arteriales sistólicas del
dedo del pie <30 mmHg sugieren EAP y una
incapacidad para curar las ulceraciones del pie
(80). Las personas con registros de volumen de
pulso anormales y presiones en los dedos de
los pies <30 mmHg con úlceras en los pies
s
deben derivarse para una evaluación vascular
inmediata. Debido a la alta prevalencia de EAP
te
en personas con diabetes, la Society for
Vascular Surgery y la American Podiatric
b
Medical Association han recomendado en sus
pautas de 2016 que todas las personas con
Di
diabetes mayores de 50 años deben someterse
a exámenes de detección mediante estudios
arteriales no invasivos ( 79,81). Si es normal,
estos deben repetirse cada 5 años (79).
Educación del paciente
Todas las personas con diabetes (y sus
familias), en particular aquellas con las
afecciones de alto riesgo antes mencionadas,
deben recibir educación general sobre el
cuidado de los pies, incluidas las estrategias de
manejo adecuadas (82–84). Esta educación
debe proporcionarse a todas las personas
recién diagnosticadas con diabetes como parte
de un examen completo anual y a las personas
con condiciones de alto riesgo en cada visita.
Estudios recientes han demostrado que, si bien
la educación mejora el conocimiento de los
problemas del pie diabético y el autocuidado
del pie, no mejora los comportamientos
asociados con la participación activa en el
cuidado general de la diabetes y para lograr
objetivos personales de salud (85). La evidencia
también sugiere que, si bien la educación del
paciente y la familia es importante, el
conocimiento se olvida rápidamente y debe
reforzarse con regularidad (86).
Frecuencia de examen*
Anualmente
Cada 6–12 meses
Cada 3 a 6 meses
Cada 1 a 3 meses
diabetesjournals.org/cuidado Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S211

Las personas consideradas en riesgo deben
comprender las implicaciones de las deformidades
del pie, LOPS y PAD; el cuidado adecuado del pie,
incluido el cuidado de las uñas y la piel; y la
importancia de las inspecciones de los pies a
diario. Se debe educar a las personas con LOPS
sobre las formas apropiadas de examinar sus pies
educación y autocuidado. Las personas en la
categoría de riesgo moderado a alto deben ser
derivadas a especialistas en cuidado de los pies
para una evaluación adicional y vigilancia
regular como se describe enTabla 12.1.Esto
incluye personas con LOPS, PAD y/o
deformidades estructurales del pie, como pie
incluyen los siguientes cinco principios básicos
del tratamiento de las úlceras:
• Descarga de ulceraciones plantares
• Desbridamiento de tejido necrótico no
viable
• Revascularización de heridas isquémicas

(palpación o inspección visual con un espejo de Charcot, juanetes o dedos en martillo. Las cuando sea necesario

irrompible) para la vigilancia diaria de problemas

personas con ulceración abierta o inflamación, • Manejo de la infección: tejido blando o
eritema o aumento de la temperatura de la piel hueso
tempranos en los pies. También se debe educar a
los pacientes sobre la importancia de derivarlos a
sin causa aparente deben derivarse con • Uso de apósitos tópicos fisiológicos
urgencia a un especialista en cuidado de los
especialistas en el cuidado de los pies. Un estudio
pies oa un equipo multidisciplinario. Sin embargo, a pesar de seguir los
reciente mostró que las personas con diabetes y
Las recomendaciones de tratamiento inicial

s
principios anteriores, algunas ulceraciones se
enfermedades de los pies no eran conscientes de
deben incluir la inspección diaria de los pies, el uso volverán crónicas y no sanarán. En esas
su estado de riesgo y de por qué se las remitía a

de humectantes para la piel seca y escamosa y
un equipo multidisciplinario de especialistas en el
evitar el cuidado personal de las uñas encarnadas
cuidado de los pies. Además, exhibieron un grado
y los callos. Los zapatos deportivos o para caminar
variable de interés en aprender más sobre las
bien ajustados con ortesis personalizadas para
te
situaciones, la terapia avanzada de heridas
puede desempeñar un papel. Cuándo emplear
la terapia avanzada de heridas ha sido objeto
de mucha discusión, ya que la terapia suele ser

b
complicaciones del pie (87).
aliviar la presión deben ser parte de las
bastante costosa. Se ha determinado que si
recomendaciones iniciales para las personas con
una herida no muestra una reducción del 50 %
aumento de la presión plantar (como lo

Debe evaluarse la comprensión de los
pacientes sobre estos temas y su capacidad
física para llevar a cabo una vigilancia y un
cuidado adecuados de los pies. Aquellos con
dificultades visuales, limitaciones físicas que
impiden el movimiento o problemas cognitivos
que afectan su capacidad para evaluar la
Di
o más después de 4 semanas de tratamiento
demuestran los callos plantares). Las personas con
adecuado de la herida (es decir, los cinco
deformidades como juanetes o dedos en martillo
principios básicos anteriores), se debe
pueden necesitar calzado especializado, como
considerar el uso de una terapia avanzada para
zapatos extra profundos. Aquellos con
ic
heridas (94). El tratamiento de estas heridas
deformidades aún más significativas, como en la
crónicas se maneja mejor en un entorno
enfermedad de la articulación de Charcot, pueden
multidisciplinario.
requerir calzado hecho a la medida.
Am

La evidencia para respaldar la terapia

condición del pie e instituir las respuestas
adecuadas necesitarán que otras personas,
como familiares, ayuden con su cuidado.
También se debe discutir la selección del
calzado apropiado y los comportamientos del
n
Se debe prestar especial atención a las
avanzada de heridas es difícil de producir y
personas con neuropatía que se presentan con
evaluar. La aleatorización de los participantes
un pie caliente, hinchado y enrojecido con o sin
del ensayo es difícil, ya que existen muchas
antecedentes de trauma y sin ulceración
variables que pueden afectar la cicatrización de
abierta. Estos individuos requieren un estudio
heridas. Además, muchos ECA excluyen ciertas
exhaustivo para detectar una posible

calzado en el hogar (p. ej., no caminar descalzo,

cohortes de personas, por ejemplo, personas
evitar los zapatos abiertos). Se ha demostrado que neuroartropatía de Charcot (89). El diagnóstico
con enfermedad renal crónica o aquellas en
y tratamiento tempranos de esta condición es
ció

el calzado terapéutico con dispositivos ortopédicos

hechos a medida reduce las presiones plantares
máximas (84). La mayoría de los estudios utilizan
la reducción de las presiones plantares máximas
ia
diálisis. Finalmente, no siempre es posible el
de suma importancia para prevenir
cegamiento de los participantes y los médicos.
deformidades e inestabilidades que pueden
Se utilizan metanálisis y revisiones sistemáticas
conducir a ulceración y amputación. Estas
de estudios observacionales para determinar
personas requieren una derivación urgente a

como resultado en lugar de la prevención de

la eficacia clínica de estas modalidades. Dichos
un especialista en cuidado de los pies para un
úlceras. Ciertas características de diseño de las estudios pueden aumentar los ECA formales al
tratamiento adicional sin soporte de peso total.
ortesis, como las suelas basculantes y las incluir una mayor variedad de participantes en
oc

Se deben realizar radiografías de pie y tobillo

acomodaciones metatarsianas, pueden reducir las diversos entornos clínicos que generalmente
en todas las personas que presenten los
presiones plantares máximas de manera más están excluidos de los ensayos clínicos
hallazgos clínicos anteriores.
significativa que las plantillas solas. Sin embargo, estructurados de manera más rígida.
Ha habido una serie de avances en el
As

una revisión sistemática mostró que no hubo una La terapia avanzada de heridas se puede
tratamiento de las ulceraciones a lo largo de
reducción significativa en la incidencia de úlceras clasificar en nueve categorías amplias (90) (Cuadro
los años (90). Estos incluyen la terapia de
después de 18 meses en comparación con las 12.2).Los factores de crecimiento tópicos, los
presión negativa, factores de crecimiento,
plantillas estándar y los zapatos extra profundos. tejidos de matriz acelular y las terapias celulares
©

tejido de bioingeniería, tejido de matriz

Además, también se observó que no existía
evidencia para prevenir las primeras ulceraciones
(88).
Tratamiento
Las recomendaciones de tratamiento para personas
con diabetes estarán determinadas por su categoría
de riesgo. Las personas sin riesgo o de bajo riesgo a
menudo pueden ser manejadas con
acelular, terapia con células madre,
oxigenoterapia hiperbárica y, más
recientemente, oxigenoterapia tópica (91–93).
Si bien hay bibliografía que respalda muchas
modalidades utilizadas actualmente para tratar
las heridas del pie diabético, a menudo faltan
ensayos controlados aleatorios (ECA) sólidos.
Sin embargo, se acuerda que el tratamiento
inicial y la evaluación de las ulceraciones
de bioingeniería se emplean comúnmente en
consultorios y centros de atención de heridas para
acelerar la curación de ulceraciones crónicas más
superficiales. Numerosos informes clínicos y
estudios retrospectivos han demostrado la eficacia
clínica de cada una de estas modalidades. A lo
largo de los años, ha habido una mayor evidencia
para apoyar el uso de estas modalidades.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

S212 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

La oxigenoterapia hiperbárica es
Tabla 12.2—Categorías de terapias avanzadas para heridas
la entrega de oxígeno a través de
Terapia de heridas con presión negativa
Alimentación eléctrica estándar
una cámara, ya sea individual o
Alimentación mecánica multipersonal, con la intención de
aumentar la oxigenación de los
Terapias de oxígeno
Oxigenoterapia hiperbárica
tejidos para aumentar la perfusión y
Oxigenoterapia tópica la neovascularización de los tejidos,
Aerosoles liberadores de oxígeno, apósitos combatir las bacterias resistentes y

n
biofísico estimular la cicatrización de heridas.
Estimulación eléctrica, diatermia Si bien ha habido un gran interés en

tio
Campos electromagnéticos pulsados, energía de radiofrecuencia pulsada que esta modalidad sea capaz de
Ultrasonido sin contacto de baja frecuencia acelerar la curación de las úlceras
Terapia de ondas de choque extracorpóreas
crónicas del pie diabético (UPD), solo
factores de crecimiento se ha publicado un ECA positivo en
Becaplermina: factor de crecimiento derivado de plaquetas Factor de la última década que informó

ci
crecimiento de fibroblastos
mayores tasas de curación a los 9 y
Factor de crecimiento epidérmico
12 meses en comparación con los
Productos sanguíneos autólogos sujetos de control ( 97). Los estudios

ss
Plasma rico en plaquetas
más recientes con deficiencias
Leucocitos, plaquetas, parches multicapa de fibrina Coágulo
significativas en el diseño y
de sangre entera
abandonos de los participantes no

sA
Tejidos de matriz acelular
han podido proporcionar pruebas
Dermis de xenoinjerto
que corroboren que la
Dermis bovina
Matrices acelulares de xenoinjerto
oxigenoterapia hiperbárica debería
usarse ampliamente para tratar las
te
Submucosa del intestino delgado
Matriz de la vejiga urinaria porcina UPD que no cicatrizan (98,99).
Estómago ovino La oxigenoterapia tópica se ha estudiado
pericardio equino
be

con bastante vigor en los últimos años, con

colágeno bovino
varios ECA de alta calidad y al menos cinco
Matriz de regeneración dérmica bicapa
revisiones sistemáticas y metanálisis que
Productos para la dermis humana
pericardio humano respaldan su eficacia en la curación de UPD
ia

Tejidos placentarios crónicas a las 12 semanas (19,20,30–

Tejidos amnióticos/líquido amniótico 34,91,92,101– 105). Hay tres tipos de
Cordón umbilical
nD

dispositivos de oxígeno tópico disponibles,

Terapias celulares alogénicas de bioingeniería incluidas las modalidades de suministro
Equivalente de piel bicapa (queratinocitos y fibroblastos humanos) Terapia continuo, baja presión constante y presión
de reemplazo dérmico (fibroblastos humanos) cíclica. Es importante destacar que los
Terapias con células madre dispositivos de oxigenoterapia tópica brindan
ica

Autógeno: células madre derivadas de la médula ósea Alogénico: terapia en el hogar en lugar de la necesidad de
matriz amniótica con células madre mesenquimales visitas diarias a centros especializados. La
Apósitos activos varios participación muy alta con muy pocos eventos
Apósitos de ácido hialurónico, miel, etc. adversos informados combinados con tasas de
er

Apósito de octasulfato de sacarosa curación mejoradas hacen de esta terapia otra

Adaptado con autorización de Frykberg y Banks (90). opción atractiva para el cuidado avanzado de
heridas.
Am

Si las UPD no cicatrizan a pesar del cuidado

No obstante, el uso de aquellos productos o
agentes con ECA sólidos o revisiones
sistemáticas generalmente debe preferirse
a aquellos sin evidencia de nivel 1. (Cuadro
©
alimentado en diferentes tamaños dependiendo apropiado de la herida, se deben instituir
de los requisitos específicos de la herida. terapias avanzadas complementarias y se
La estimulación eléctrica, la energía de manejan mejor de manera multidisciplinaria.
radiofrecuencia pulsada y la terapia de ondas de Una vez curadas, todas las personas deben

12.2). choque extracorpóreas son modalidades biofísicas inscribirse en un programa formal de

La terapia de heridas con presión negativa
se introdujo por primera vez entre principios y
mediados de la década de 1990. Se ha vuelto
especialmente útil en la preparación de heridas
para injertos y colgajos de piel y ayuda en el
cierre de heridas grandes y profundas (95,96).
Existe una variedad de tipos en el mercado y
van desde los eléctricos hasta los mecánicos.
que se cree que regulan al alza los factores de
crecimiento o las citoquinas para estimular la
cicatrización de heridas, mientras que el
ultrasonido sin contacto de baja frecuencia se usa
para desbridar heridas. Sin embargo, la mayoría
de los estudios que recomiendan el uso de estas
modalidades han sido ECA observacionales
retrospectivos o de mala calidad.
prevención integral centrado en reducir la
incidencia de ulceraciones recurrentes y
amputaciones posteriores (75,106,107).
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para heridas (TWO2) en el tratamiento
i
nD
ica
er
Am
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 S216 Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

13. Adultos Mayores:Estándares de Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

atención en diabetes—2023 M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S216–S229 | https://doi.org/10.2337/dc23-S013 Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,

n
Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Mary Lou Perry, Priya Prahalad,

ti
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.
Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la

cia
Asociación Estadounidense de Diabetes

so
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar
13. ADULTOS MAYORES

los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y

As
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
e
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
et
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
ab

Recomendaciones
13.1Considere la evaluación de los dominios médicos, psicológicos, funcionales
(capacidades de autocontrol) y sociales en adultos mayores para proporcionar
un marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos para el control de
i
nD

la diabetes.B
13.2Detectar síndromes geriátricos (es decir, polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión,
incontinencia urinaria, caídas, dolor persistente y fragilidad) en adultos mayores, ya
que pueden afectar el autocontrol de la diabetes y disminuir la calidad
de vida.B
a
ric

La diabetes es una condición de salud altamente prevalente en la población que envejece. Más de una cuarta parte de las personas mayores de 65 años tienen diabetes y

la mitad de los adultos mayores tienen prediabetes (1,2), y se espera que la cantidad de adultos mayores que viven con estas afecciones aumente rápidamente en las

próximas décadas. La diabetes en adultos mayores también es una condición altamente heterogénea. Si bien la diabetes tipo 2 predomina tanto en la población de mayor

edad como en la población más joven, las mejoras en la administración de insulina, la tecnología y la atención en las últimas décadas han llevado a que un número cada
Am

vez mayor de personas con diabetes tipo 1 de inicio en la niñez y en la edad adulta sobrevivan y prosperen. en sus últimas décadas. El control de la diabetes en adultos

mayores requiere una evaluación regular de los dominios médicos, psicológicos, funcionales y sociales. Al evaluar a los adultos mayores con diabetes, es importante

categorizar con precisión el tipo de diabetes, así como otros factores, incluida la duración de la diabetes, la presencia de complicaciones y las preocupaciones

relacionadas con el tratamiento, como el miedo a la hipoglucemia. La detección de complicaciones de la diabetes en adultos mayores debe individualizarse y revisarse
La información de divulgación de cada autor está
disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
©

periódicamente, ya que los resultados de las pruebas de detección pueden afectar los objetivos y los enfoques terapéuticos (3–5). Los adultos mayores con diabetes

tienen tasas más altas de muerte prematura, discapacidad funcional, pérdida acelerada de masa muscular y enfermedades coexistentes, como hipertensión, enfermedad
Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.,
coronaria y accidente cerebrovascular, que aquellos La detección de complicaciones de la diabetes en adultos mayores debe individualizarse y revisarse periódicamente, American Diabetes Association. 13. Adultos mayores:
ya que los resultados de las pruebas de detección pueden afectar los objetivos y los enfoques terapéuticos (3–5). Los adultos mayores con diabetes tienen tasas más altas Estándares de atención en diabetes—2023.Diabetes
Care 2023;46(Suplemento 1):S216–S229
de muerte prematura, discapacidad funcional, pérdida acelerada de masa muscular y enfermedades coexistentes, como hipertensión, enfermedad coronaria y accidente

cerebrovascular, que aquellos La detección de complicaciones de la diabetes en adultos mayores debe individualizarse y revisarse periódicamente, ya que los resultados © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los

de las pruebas de detección pueden afectar los objetivos y los enfoques terapéuticos (3–5). Los adultos mayores con diabetes tienen tasas más altas de muerte
lectores pueden usar este artículo siempre que el
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
prematura, discapacidad funcional, pérdida acelerada de masa muscular y enfermedades coexistentes, como hipertensión, enfermedad coronaria y accidente
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
cerebrovascular, que aquellos
información está disponible en https://www.
diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado
sin diabetes Al mismo tiempo, los adultos
mayores con diabetes también corren un
mayor riesgo que otros adultos mayores de
varios síndromes geriátricos comunes, como
polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión,
incontinencia urinaria, caídas con lesiones,
dolor persistente y fragilidad (1). Estas
condiciones pueden afectar las habilidades de
autocontrol de la diabetes y la calidad de vida
de los adultos mayores si no se abordan (2,6,7).
Consulte la Sección 4, “Evaluación médica
integral y evaluación de las comorbilidades”,
para conocer la gama completa de cuestiones
que se deben tener en cuenta cuando se
atiende a adultos mayores con diabetes.
La evaluación integral descrita
anteriormente puede proporcionar un marco
para determinar los objetivos y los enfoques
terapéuticos (8–10), incluso si la remisión para
educación sobre el autocontrol de la diabetes
es apropiada (cuando surgen factores que
complican o cuando ocurren transiciones en la
atención) o si el plan actual es adecuado.
demasiado complejo para la capacidad de
autocontrol del individuo o de los cuidadores
que lo cuidan (11). Se debe prestar especial
atención a las complicaciones que pueden
desarrollarse en períodos cortos de tiempo y/o
que afectarían significativamente el estado
funcional, como las complicaciones visuales y
de las extremidades inferiores. Consulte el
informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) "Diabetes
en adultos mayores" para obtener detalles (3).
D
FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
Recomendación
a
13.3Se deben realizar exámenes de
detección para la detección
ic
temprana de deterioro cognitivo
leve o demencia para adultos de
er
65 años de edad o mayores en la
visita inicial, anualmente y según
corresponda.B
Am
Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor
riesgo de deterioro cognitivo e institucionalización
(12,13). La presentación del deterioro cognitivo
©
varía desde la disfunción ejecutiva sutil hasta la
pérdida de memoria y la demencia manifiesta. Las
personas con diabetes tienen una mayor
incidencia de demencia por cualquier causa,
enfermedad de Alzheimer y demencia vascular
que las personas con tolerancia normal a la
glucosa (14). Los efectos de la hipoglucemia, la
hiperglucemia y la hiperinsulinemia en el cerebro
son áreas de intensa investigación. Mal control
glucémico
se asocia con una disminución de la función
cognitiva (15,16), y una mayor duración de la
diabetes se asocia con un empeoramiento de la
función cognitiva. Hay estudios en curso que
evalúan si prevenir o retrasar el inicio de la
diabetes puede ayudar a mantener la función
cognitiva en adultos mayores. Sin embargo, los
estudios que examinan los efectos del control
intensivo de la glucemia y la presión arterial para
lograr objetivos específicos no han demostrado
una reducción en la disminución de la función
cerebral (17,18).
tio
Los ensayos clínicos de intervenciones
específicas, incluidos los inhibidores de la
colinesterasa y los antagonistas glutamatérgicos,
no han mostrado un beneficio terapéutico positivo
cia
para mantener o mejorar significativamente la
función cognitiva o para prevenir el deterioro
cognitivo (19). Los estudios piloto en personas con
deterioro cognitivo leve que evalúan los beneficios
so
potenciales de la terapia con insulina intranasal y
la terapia con metformina brindan información
para futuros ensayos clínicos y estudios de
mecanismos (20–23).
As
A pesar de la escasez de terapias para
prevenir o remediar el deterioro cognitivo, la
identificación temprana del deterioro cognitivo
tiene implicaciones importantes para el
et
cuidado de la diabetes. La presencia de
deterioro cognitivo puede dificultar que los
médicos ayuden a sus pacientes a alcanzar
ab
objetivos individualizados de glucemia, presión
arterial y lípidos. La disfunción cognitiva
dificulta que las personas realicen tareas
complejas de autocuidado (24), como controlar
la glucosa y ajustar las dosis de insulina.
También dificulta su capacidad para mantener
adecuadamente el horario de las comidas y el
contenido de la dieta. Cuando los médicos
brindan atención a personas con disfunción
cognitiva, es fundamental simplificar los planes
de atención y facilitar e involucrar la estructura
de apoyo adecuada para ayudar a las personas
en todos los aspectos de la atención.
Los adultos mayores con diabetes deben ser
cuidadosamente evaluados y monitoreados
por deterioro cognitivo (2). Hay varias
herramientas de evaluación simples
disponibles para detectar el deterioro cognitivo
(24,25), como el Mini-Mental State Examination
(26), Mini-Cog (27) y la Evaluación cognitiva de
Montreal (28), que pueden ayudar a identificar
individuos que requieren evaluación
neuropsicológica, particularmente aquellos en
quienes se sospecha demencia (es decir,
experimentan pérdida de memoria y deterioro
en sus actividades básicas e instrumentales de
la vida diaria). El examen anual está indicado
para adultos de 65 años o más para la
detección temprana de
Adultos mayores S217
deterioro cognitivo leve o demencia (4,29).
Además, se debe considerar la detección del
deterioro cognitivo cuando un individuo presenta
un deterioro significativo en el estado clínico
debido al aumento de problemas con las
actividades de cuidado personal, como errores en
el cálculo de la dosis de insulina, dificultad para
contar carbohidratos, omisión de comidas,
omisión de dosis de insulina y dificultad reconocer,
prevenir o tratar la hipoglucemia. Las personas
n
con resultados positivos en la prueba de deterioro
cognitivo deben recibir una evaluación
diagnóstica, según corresponda, incluida la
remisión a un profesional de la salud conductual
para una evaluación cognitiva/neuropsicológica
formal (30).
HIPOGLUCEMIA
Recomendaciones
13.4Debido a que los adultos mayores con
diabetes tienen un mayor riesgo
de hipoglucemia que los adultos
más jóvenes, los episodios de
hipoglucemia deben determinarse
y abordarse en las visitas de rutina.
B
13.5Para los adultos mayores con diabetes
tipo 1, se recomienda el control
continuo de la glucosa para
reducir la hipoglucemia.A
13.6Para los adultos mayores con diabetes
tipo 2 que reciben múltiples dosis
diarias de insulina, se debe
considerar el control continuo de
la glucosa para mejorar los
resultados glucémicos y disminuir
la variabilidad de la glucosa.B
13.7Para adultos mayores con diabetes tipo 1,
considere el uso de sistemas automatizados
de administración de insulina
By otros dispositivos avanzados de
administración de insulina, como
bolígrafos conectadosmipara reducir
el riesgo de hipoglucemia, según la
capacidad individual.
Los adultos mayores tienen un mayor riesgo
de hipoglucemia por muchas razones, incluida
la deficiencia de insulina que requiere terapia
con insulina y la insuficiencia renal progresiva
(31). Como se describió anteriormente, los
adultos mayores tienen tasas más altas de
deterioro cognitivo no identificado y demencia,
lo que genera dificultades para cumplir con
actividades complejas de cuidado personal (p.
ej., control de glucosa, ajuste de dosis de
insulina). El deterioro cognitivo se ha asociado
con un mayor riesgo de hipoglucemia,
S218 Adultos Mayores
y, por el contrario, la hipoglucemia grave se
ha relacionado con un mayor riesgo de
demencia (32,33). Por lo tanto, como se
discutió en la Recomendación 13.3, es
importante evaluar de forma rutinaria a los
adultos mayores para detectar deterioro
cognitivo y demencia y discutir los hallazgos
con los pacientes y sus cuidadores.
A las personas con diabetes y sus cuidadores se
les debe preguntar de forma rutinaria sobre la
hipoglucemia (p. ej., preguntas seleccionadas del
Perfil de atención de la diabetes) (34) y el
desconocimiento de la hipoglucemia (35). Los
adultos mayores también pueden estratificarse
según el riesgo futuro de hipoglucemia con
calculadoras de riesgo validadas (p. ej., modelo de
hipoglucemia de Kaiser) (36). Un paso importante
para mitigar el riesgo de hipoglucemia es
determinar si la persona con diabetes se está
saltando comidas o repitiendo inadvertidamente
las dosis de sus medicamentos. Es posible que sea
necesario ajustar los objetivos glucémicos y los
tratamientos farmacológicos para minimizar la
aparición de eventos hipoglucémicos (2). Esta
recomendación está respaldada por los resultados
de múltiples ensayos controlados aleatorios, como
el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes (ACCORD) y el Veterans Affairs Diabetes
Trial (VADT), que mostró que los protocolos de
tratamiento intensivo dirigidos a A1C <6,0 % con
regímenes farmacológicos complejos aumentaban
significativamente el riesgo de hipoglucemia que
requería asistencia en comparación con el
tratamiento estándar (37,38). Sin embargo, estos
ia
planes de tratamiento intensivo incluían el uso
extensivo de insulina y el uso mínimo de agonistas
del receptor del péptido 1 similar al glucagón
nD
(GLP-1), y precedieron a la disponibilidad de los
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa
2 (SGLT2).
ica
Para las personas mayores con diabetes
tipo 1, la monitorización continua de la glucosa
(MCG) es un método útil para predecir y
reducir el riesgo de hipoglucemia (39). En el
ensayo Wireless Innovation in Seniors with
e
Diabetes Mellitus (WISDM), los adultos
mayores de 60 años con diabetes tipo 1 fueron
A
asignados aleatoriamente a CGM o monitoreo
estándar de glucosa en sangre. Durante 6
©
meses, el uso de CGM resultó en una reducción
pequeña pero estadísticamente significativa en
el tiempo pasado con hipoglucemia (nivel de
glucosa <70 mg/dL) en comparación con el
control de glucosa en sangre estándar
(diferencia de tratamiento ajustada -1,9 % [-27
min/día]; 95 % IC -2,8 % a -1,1 % [-40 a
- 16 min/día];pag <0,001) (40,41). Entre los
resultados secundarios, la variabilidad glucémica
se redujo con CGM, como se refleja en un
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
8% (IC 95% 6.0–11.5) de aumento en el tiempo
de permanencia en el rango entre 70 y 180
mg/dL. Una extensión de 6 meses del ensayo
demostró que estos beneficios se mantuvieron
hasta por un año (42). Estos y otros ensayos a
corto plazo están respaldados por datos
observacionales del estudio Diabetes Control
and Complications Trial/Epidemiology of
Diabetes Interventions and Complications
(DCCT/EDIC) que indican que entre los adultos
mayores (edad media 58 años) con diabetes
tipo 1 de larga data , el uso rutinario de CGM y
bomba de insulina se asoció
ted con menos eventos hipoglucémicos
y excursiones hiperglucémicas y estaba en el rango en gran parte debido a disminuciones en
niveles más bajos de A1C (43). Si bien la base
de evidencia actual para los adultos mayores
a
se basa principalmente en la diabetes tipo 1, la
evidencia que demuestra los beneficios clínicos
c
de la CGM para las personas con diabetes tipo
2 que usan insulina está creciendo (44)
so
(consulte la Sección 7, “Diabetes Tecnología").
El estudio DI-AMOND (Multiple Daily Injections
and Continuous Glucose Monitoring in
As
Diabetes) demostró que en adultos de $60
años de edad con diabetes tipo 1 o tipo 2 que
usaban múltiples inyecciones diarias, el uso de
MCG se asoció con una A1C mejorada y una
ts
variabilidad glucémica reducida (45 ). Otra
población en la que el CGM puede desempeñar
un papel cada vez más importante son los
adultos mayores con limitaciones físicas o
b
cognitivas que requieren un seguimiento de la
glucosa en sangre por parte de un sustituto.
La disponibilidad de dispositivos CGM
precisos que pueden comunicarse con
bombas de insulina a través de Bluetooth
ha permitido el desarrollo de algoritmos
avanzados de administración de insulina
para bombas. Estos algoritmos se dividen
en dos categorías: algoritmos predictivos de
suspensión por niveles bajos de glucosa
que interrumpen automáticamente la
administración de insulina si un evento de
hipoglucemia es inminente y algoritmos
híbridos de circuito cerrado que ajustan
automáticamente las tasas de infusión de
insulina en función de los comentarios de
un CGM para mantener los niveles de
glucosa en un objetivo. rango. Se ha
demostrado que los dispositivos avanzados
de administración de insulina mejoran los
resultados glucémicos tanto en niños como
en adultos con diabetes tipo 1. La mayoría
de los ensayos de estos dispositivos han
incluido una amplia gama de personas con
diabetes tipo 1, pero relativamente pocos
adultos mayores. Recientemente, se han
publicado dos pequeños ensayos
controlados aleatorios en adultos mayores.
mejoras en el tiempo en rango en comparación con la
terapia de bomba aumentada por sensor (46). Además,
encontraron disminuciones pequeñas pero
significativas en la hipoglucemia con la estrategia
híbrida de circuito cerrado. Boughton et al. (47)
informaron los resultados de un ensayo clínico abierto
de diseño cruzado en 37 adultos mayores ($ 60 años)
en el que se compararon 16 semanas de tratamiento
con un sistema híbrido avanzado de administración de
insulina de circuito cerrado con la terapia con bomba
aumentada por sensor. Descubrieron que la
administración de insulina de circuito cerrado híbrido
mejoró la proporción de tiempo que la glucosa
io
hiperglucemia A diferencia del estudio ORACL,
no se observaron diferencias significativas en
la hipoglucemia. Ambos estudios reclutaron a
personas mayores cuya glucosa en sangre se
controló relativamente bien (media de A1C -7,4
%), y ambos utilizaron un diseño cruzado que
comparó la administración de insulina de
circuito cerrado híbrido con la terapia con
bomba aumentada por sensores. Estos
ensayos proporcionan la primera evidencia de
que las personas mayores con diabetes tipo 1
de larga data pueden usar con éxito
tecnologías avanzadas de administración de
insulina para mejorar los resultados
glucémicos, como se ha visto en poblaciones
más jóvenes. El uso de tales tecnologías debe
reevaluarse periódicamente, ya que la carga
puede superar los beneficios en aquellos con
deterioro cognitivo o funcional.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Recomendaciones
13.8Los adultos mayores que por lo demás
están sanos con pocas enfermedades
crónicas coexistentes y una función
cognitiva y un estado funcional
intactos deben tener metas
glucémicas más bajas (como A1C
<7.0–7.5 % [53–58 mmol/mol]),
mientras que aquellos con múltiples
enfermedades crónicas coexistentes,
el deterioro cognitivo o la
dependencia funcional deben tener
objetivos glucémicos menos estrictos
(como A1C <8,0 % [64 mmol/mol]).C
13.9Los objetivos glucémicos para algunos adultos
mayores podrían relajarse
razonablemente como parte de la
atención individualizada, pero la
hiperglucemia que conduce a síntomas o
al riesgo de complicaciones por
hiperglucemia aguda debe evitarse en
todas las personas con diabetes.C
diabetesjournals.org/cuidado
13.10El cribado de las complicaciones de la
diabetes debe individualizarse
en adultos mayores. Se debe
prestar especial atención a las
complicaciones que conducirían
a un deterioro funcional.C
13.11El tratamiento de la hipertensión a niveles
objetivo individualizados está indicado
en la mayoría de los adultos mayores.C
13.12El tratamiento de otros factores de riesgo
cardiovascular debe individualizarse en
adultos mayores teniendo en cuenta el
marco de tiempo del beneficio. La
terapia de reducción de lípidos y la
terapia con aspirina pueden beneficiar a
las personas con una esperanza de vida
al menos igual al período de tiempo de
los ensayos de prevención primaria o de
intervención secundaria.mi
El cuidado de los adultos mayores con diabetes se
complica por su heterogeneidad clínica, cognitiva y
funcional. Algunas personas mayores pueden
haber desarrollado diabetes años antes y tener
complicaciones significativas, otras tienen un
diagnóstico reciente y pueden haber tenido años
de diabetes no diagnosticada con las
complicaciones resultantes y, aún así, otros
adultos mayores pueden tener una enfermedad
de inicio realmente reciente con pocas o ninguna
complicación (48). ). Algunos adultos mayores con
diabetes tienen otras afecciones crónicas
ta
subyacentes, comorbilidad sustancial relacionada
con la diabetes, funcionamiento cognitivo o físico
Es
limitado o fragilidad (49,50). Otros individuos
mayores con diabetes tienen poca comorbilidad y
son activos. La esperanza de vida es muy variable,
n
pero a menudo es más larga de lo que los médicos
creen. Se encuentran disponibles múltiples
ció
herramientas de pronóstico para la esperanza de
vida de los adultos mayores (51), incluyendo
herramientas diseñadas específicamente para
ia
adultos mayores con diabetes (52). Los pacientes
oc
mayores también varían en sus preferencias por la
intensidad y el modo de control de la glucosa (53).
Los profesionales de la salud que atienden a
As
adultos mayores con diabetes deben tener en
cuenta esta heterogeneidad al establecer y
©
priorizar los objetivos del tratamiento (9,10) (Tabla
13.1).Además, los adultos mayores con diabetes
deben ser evaluados para el tratamiento de la
enfermedad y el conocimiento de autocontrol, la
alfabetización en salud y las matemáticas.
alfabetización (matemáticas) al inicio de los objetivos glucémicos intensivos (Tabla 13.1).Aunque minimizando el tratamiento de la hiperglucemia.
VerFigura 6.2factores relacionados con el paciente/enfermedad
Los factores a considerar
Adultos mayores S219
determinación de objetivos glucémicos Con base en los conceptos de mortalidad competitiva y
individualizados. tiempo para beneficiarse, las personas con
A1C puede tener limitaciones en aquellos que complicaciones diabéticas avanzadas tienen menos
tienen condiciones médicas que afectan la probabilidades de beneficiarse al reducir el riesgo de
renovación de glóbulos rojos (consulte la Sección complicaciones microvasculares (55). Además, es más
2, "Clasificación y diagnóstico de la diabetes", para probable que sufran efectos adversos graves de la
obtener detalles adicionales sobre las limitaciones terapéutica, como la hipoglucemia (56). Sin embargo,
de A1C) (54). Muchas condiciones asociadas con el las personas con diabetes mal controlada pueden
s
aumento de la renovación de glóbulos rojos, como estar sujetas a complicaciones agudas de la diabetes,
te
la hemodiálisis, la pérdida o transfusión de sangre que incluyen deshidratación, mala cicatrización de
reciente o la terapia con eritropoyetina, se heridas y coma hiperosmolar hiperglucémico. Los
be
observan comúnmente en adultos mayores y objetivos glucémicos deben, como mínimo, evitar
pueden aumentar o disminuir falsamente la A1C. estas consecuencias.
En estos casos, las lecturas de glucosa del sensor y
a
de la punción digital de glucosa en sangre en TiempoTabla 13.1proporciona una
Di
plasma deben usarse para establecer objetivos ( guía general para identificar
Tabla 13.1). pacientes complejos y muy
complejos, aún no existe un
de
Adultos mayores con buen estado consenso mundial sobre la
funcional y sin complicaciones clasificación de pacientes geriátricos.
Hay pocos estudios a largo plazo en adultos
La investigación empírica en curso
e
mayores que demuestren los beneficios del
sobre la clasificación de adultos
control intensivo de la glucemia, la presión arterial
mayores con diabetes basada en
ns
y los lípidos. Los adultos mayores de los que se
puede esperar que vivan lo suficiente como para
enfermedades comórbidas ha
encontrado repetidamente tres
de
darse cuenta de los beneficios del control
clases principales de pacientes: una
intensivo de la diabetes a largo plazo, que tienen
clase sana, una geriátrica y una clase
una buena función cognitiva y física, y que eligen
cardiovascular (9,57). La clase
i
hacerlo a través de la toma de decisiones
un
geriátrica tiene la prevalencia más
compartida, pueden ser tratados con
alta de obesidad, hipertensión,
intervenciones terapéuticas y objetivos similares. a
artritis e incontinencia, y la clase
do
los de los adultos más jóvenes con diabetes (Tabla
cardiovascular tiene la prevalencia
13.1).
más alta de infarto de miocardio,
Al igual que para todas las personas con diabetes,
insuficiencia cardíaca y accidente
la educación para el autocontrol de la diabetes y el
cerebrovascular. En comparación
apoyo continuo para el autocontrol de la diabetes son
con la clase saludable, la clase
componentes vitales del cuidado de la diabetes para
los adultos mayores y sus cuidadores. El conocimiento
cardiovascular tiene el mayor riesgo
y las habilidades de autocontrol deben reevaluarse
de fragilidad y posterior mortalidad.
cuando se realizan cambios en el plan de tratamiento
o disminuyen las capacidades funcionales de un
Pacientes vulnerables al final de la vida
Para las personas con diabetes que reciben
individuo. Además, la disminución o el deterioro de la
cuidados paliativos y cuidados al final de la vida, el
capacidad para realizar conductas de autocuidado de
enfoque debe ser evitar la hipoglucemia y la
la diabetes puede ser una indicación de que una
persona mayor con diabetes necesita una derivación
hiperglucemia sintomática mientras se reducen las
cargas del control de la glucemia. Por lo tanto, a
para una evaluación funcional cognitiva y física,
medida que se desarrolla la insuficiencia orgánica,
utilizando herramientas de evaluación normalizadas
varios agentes tendrán que ser desintensificados o
por edad, así como ayuda para establecer una
descontinuados. Para una persona moribunda, se
estructura de apoyo para el cuidado de la diabetes.
pueden eliminar la mayoría de los agentes para la
(3,30).
diabetes tipo 2 (59). Sin embargo, no existe
consenso para el manejo de la diabetes tipo 1 en
Pacientes con complicaciones y
funcionalidad reducida este escenario (60). Ver la secciónFINAL-DE-CUIDADO DE
Para las personas con complicaciones diabéticas LA VIDAa continuación para obtener información
avanzadas, enfermedades comórbidas que limitan adicional.
la vida o deficiencias cognitivas o funcionales
sustanciales, es razonable establecer menos Más allá de la gestión glucémica
a considerar
cuando
al individualizar los puede ser importante en personas mayores
objetivos glucémicos se describen enFigura 6.2. con diabetes, mayores reducciones en
S220 Adultos Mayores Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Tabla 13.1—Marco para considerar metas de tratamiento para glucemia, presión arterial y dislipidemia en adultos mayores con
diabetes
ayuno o
Características del paciente/ preprandial Hora de acostarse Sangre
Estado de salud Razón fundamental Meta razonable de A1C‡ glucosa glucosa presión lípidos

Sano (pocos coexistentes) Queda más tiempo <7,0–7,5 % (53–58 80–130 mg/dL 80–180 mg/dL <130/80 Estatina, a menos que

enfermedades crónicas, esperanza de vida mmol/mol) (4.4–7.2 (4,4–10,0 mmHg contraindicado

estado cognitivo y funcional milimoles/L) milimoles/L) o no tolerado

n
intacto)

complejo/intermedio Intermedio <8,0 % (64 mmol/mol) 90–150 mg/dL 100–180 mg/dL <130/80

io
Estatina, a menos que

(múltiples coexistentes vida restante (5,0–8,3 (5,6–10,0 mmHg contraindicado

enfermedades crónicas* o expectativa, milimoles/L) milimoles/L) o no tolerado
dos o más instrumentales alto tratamiento
Deficiencias de AVD o carga,

cia
leve a moderada hipoglucemia
deterioro cognitivo) vulnerabilidad,
riesgo de caida

Muy complejo/mala salud Restante limitado Evite la dependencia de 100–180 mg/dL 110–200 mg/dl <140/90 Considere la probabilidad

so
(LTC o enfermedades crónicas en esperanza de vida A1C; glucosa (5,6–10,0 (6.1–11.1 mmHg de beneficio con
etapa terminal** o trastornos hace beneficio decisiones de control milimoles/L) milimoles/L) estatina

cognitivos moderados a graves) incierto debe basarse en

impedimento o dos o más evitar

As
impedimentos de AVD) hipoglucemia y
sintomático
hiperglucemia
es
Esta tabla representa un marco de consenso para considerar los objetivos de tratamiento para la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores con
diabetes. Las categorías de características del paciente son conceptos generales. No todos los pacientes caerán claramente en una categoría particular. La consideración
de las preferencias del paciente y del cuidador es un aspecto importante de la individualización del tratamiento. Además, el estado de salud y las preferencias de un
paciente pueden cambiar con el tiempo. AVD, actividades de la vida diaria; LTC, cuidado a largo plazo.‡Se puede establecer un objetivo de A1C más bajo para un
individuo si se puede lograr sin hipoglucemia recurrente o grave o una carga de tratamiento indebida. *Las enfermedades crónicas coexistentes son afecciones lo
e

suficientemente graves como para requerir medicamentos o control del estilo de vida y pueden incluir artritis, cáncer, insuficiencia cardíaca, depresión, enfisema,
caídas, hipertensión, incontinencia, enfermedad renal crónica en etapa 3 o peor, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. “Múltiple” significa al menos tres,
ab

pero muchos pacientes pueden tener cinco o más (66). **La presencia de una sola enfermedad crónica en etapa terminal, como insuficiencia cardíaca en etapa 3-4 o
enfermedad pulmonar dependiente de oxígeno, enfermedad renal crónica que requiere diálisis o cáncer metastásico no controlado, puede causar síntomas
significativos o deterioro del estado funcional y significativamente reducir la esperanza de vida. Adaptado de Kirkman et al. (3).
Di

es probable que la morbilidad y la mortalidad GESTIÓN DEL ESTILO DE VIDA El manejo del estilo de vida en adultos
resulten de un enfoque clínico en la mayores debe adaptarse al estado de
an

Recomendaciones
modificación integral de los factores de riesgo fragilidad. La diabetes en la población que
13.13Se recomienda una nutrición óptima y la
cardiovascular. Hay pruebas sólidas de los envejece se asocia con fuerza muscular
ingesta de proteínas para los adultos
ensayos clínicos del valor de tratar la reducida, calidad muscular deficiente y
mayores; Se debe alentar el ejercicio
rc

hipertensión en los adultos mayores (61,62), pérdida acelerada de masa muscular, lo que
regular, incluida la actividad aeróbica,
con el tratamiento de la hipertensión hasta los puede provocar sarcopenia u osteopenia
el ejercicio con pesas y/o el
niveles objetivo individualizados indicados en (65,66). La diabetes también se reconoce
entrenamiento de resistencia, en
la mayoría. Hay menos evidencia para la como un factor de riesgo independiente
todos los adultos mayores que
terapia de reducción de lípidos y la terapia con para la fragilidad. La fragilidad se
Am

pueden participar de manera segura

aspirina, aunque es probable que los caracteriza por la disminución del
en tales actividades.B
beneficios de estas intervenciones para la rendimiento físico y un mayor riesgo de
13.14Para los adultos mayores con diabetes
prevención primaria y secundaria se apliquen a mala salud debido a la vulnerabilidad
tipo 2, sobrepeso/obesidad y
los adultos mayores cuyas expectativas de vida fisiológica y los factores estresantes
capacidad para hacer ejercicio de
igualan o superan los plazos de los ensayos funcionales o psicosociales. La ingesta
©

manera segura, se debe considerar

clínicos (63). En el caso de las estatinas, el nutricional inadecuada, en particular la
una intervención intensiva en el estilo
tiempo de seguimiento de los ensayos clínicos ingesta inadecuada de proteínas, puede
de vida centrada en cambios en la
osciló entre 2 y 6 años. Si bien el marco de aumentar el riesgo de sarcopenia y
dieta, actividad física y pérdida de
tiempo de los ensayos se puede utilizar para fragilidad en los adultos mayores. El manejo
peso modesta (p. ej., 5 a 7 %) por sus
informar las decisiones de tratamiento, un de la fragilidad en la diabetes incluye una
beneficios en la calidad. de vida,
concepto más específico es el tiempo para nutrición óptima con una ingesta adecuada
movilidad y funcionamiento físico, y
beneficiarse de una terapia. Para las estatinas, de proteínas combinada con un programa
control de factores de riesgo
de ejercicios que incluya entrenamiento
cardiometabólico.A
aeróbico, con pesas y de resistencia.
diabetesjournals.org/cuidado Adultos mayores S221

los adultos mayores incluyen la reducción del tiempo

el riesgo de hipoglucemia si se la determinación de si una persona se
sedentario, la prevención de la discapacidad de
puede lograr dentro del objetivo considera sobretratada requiere una
movilidad y la reducción de la fragilidad (67,68). El
individualizado de A1C.B obtención de las percepciones de la
objetivo de estos programas no es la pérdida de peso
13.18Simplificación de planes de tratamiento persona sobre la carga de medicación
sino la mejora del estado funcional. actual y las preferencias por los
complejos (especialmente insulina)
Para adultos mayores no frágiles con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad,
se recomienda para reducir el tratamientos. Para aquellos que buscan
una intervención intensiva en el estilo de vida diseñada para reducir el peso es
riesgo de hipoglucemia y simplificar su régimen de diabetes, la
beneficiosa en múltiples resultados. El ensayo Look AHEAD (Acción para la salud
polifarmacia y disminuir la carga desintensificación de los regímenes en
personas que toman medicamentos
en la diabetes) se describe en la Sección 8, “Obesidad y control del peso para la
de la enfermedad si se puede
prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2”. Look AHEAD excluyó
lograr dentro del objetivo hipoglucemiantes que no son insulina se
específicamente a las personas con un estado funcional bajo. Reclutó a personas

individualizado de A1C.B puede lograr ya sea reduciendo la dosis

entre 45 y 74 años y exigió que pudieran realizar una prueba de esfuerzo máximo

13.19Considere los costos de la atención y las reglas de o descontinuando algunos

(69,70). Si bien el ensayo Look AHEAD no logró su resultado principal de reducir

cobertura del seguro al desarrollar planes medicamentos, siempre que se

n
los eventos cardiovasculares, la intervención intensiva en el estilo de vida tuvo

de tratamiento para reducir el riesgo de mantengan los objetivos glucémicos

múltiples beneficios clínicos que son importantes para la calidad de vida de los

barreras relacionadas con los costos para la individualizados (89). Cuando se

it
adultos mayores. Los beneficios incluyeron pérdida de peso, mejor condición

física, aumento del colesterol HDL, disminución de la presión arterial sistólica, adherencia.B descubre que los adultos mayores tienen
reducción de los niveles de A1C, reducción de la circunferencia de la cintura y
un régimen de insulina cuya complejidad
va más allá de sus capacidades de

oc
reducción de la necesidad de medicamentos (71). Además, varios subgrupos,
Se requiere especial cuidado en la prescripción y
incluidos los participantes que perdieron al menos el 10 % del peso corporal inicial autocontrol, es posible que no sea
seguimiento de las terapias farmacológicas en adultos
en el año 1, mejoraron los resultados cardiovasculares (72). El control de los adecuado reducir la dosis de insulina
mayores (80). VerFigura 9.3para obtener
factores de riesgo mejoró con la reducción de la utilización de medicamentos (90).Figura 13.1describe un algoritmo
recomendaciones generales sobre el tratamiento
que se puede utilizar para simplificar el

A
antihipertensivos, estatinas e insulina (73). En los análisis estratificados por edad,
hipoglucemiante para adultos con diabetes tipo 2 y
los adultos mayores del ensayo (de 60 a 70 años) obtuvieron beneficios similares régimen de insulina (93). Ahora hay
Tabla 9.2para tener en cuenta los factores específicos
en comparación con las personas más jóvenes (74,75). Además, la intervención en múltiples estudios que evalúan los
ts
de la persona y del fármaco al seleccionar los agentes
el estilo de vida produjo beneficios en resultados relevantes para el protocolos de desintensificación en la
hipoglucemiantes. El costo puede ser una
envejecimiento, como reducciones en la multimorbilidad y mejoras en la función diabetes y la hipertensión, lo que
consideración especialmente importante, ya que los
física y la calidad de vida (76–79). incluidos los participantes que perdieron al
demuestra que la desintensificación es
be

adultos mayores tienden a tomar muchos

menos el 10 % del peso corporal inicial en el año 1, tuvieron mejores resultados
segura y posiblemente beneficiosa para
medicamentos y viven con ingresos fijos (81). En
cardiovasculares (72). El control de los factores de riesgo mejoró con la reducción
los adultos mayores (89).Tabla 13.2
consecuencia, los costos de la atención y las reglas de
de la utilización de medicamentos antihipertensivos, estatinas e insulina (73). En
proporciona ejemplos y fundamentos
los análisis estratificados por edad, los adultos mayores del ensayo (de 60 a 70 cobertura del seguro deben tenerse en cuenta al
para situaciones en las que la
ia

años) obtuvieron beneficios similares en comparación con las personas más
jóvenes (74,75). Además, la intervención en el estilo de vida produjo beneficios en
nD
desarrollar planes de tratamiento para reducir el
desintensificación y/o la simplificación
riesgo de barreras relacionadas con los costos para la
del régimen de insulina pueden ser
adherencia (82,83). VerTabla 9.3yTabla 9.4para el costo

resultados relevantes para el envejecimiento, como reducciones en la

apropiadas en adultos mayores.
multimorbilidad y mejoras en la función física y la calidad de vida (76–79). mensual promedio en los EE. UU. de agentes
incluidos los participantes que perdieron al menos el 10 % del peso corporal inicial hipoglucemiantes no insulínicos e insulina,
metformina
en el año 1, tuvieron mejores resultados cardiovasculares (72). El control de los respectivamente. Es importante hacer coincidir la
La metformina es el agente de primera línea para
factores de riesgo mejoró con la reducción de la utilización de medicamentos complejidad del plan de tratamiento con la capacidad
ica

adultos mayores con diabetes tipo 2. Estudios

antihipertensivos, estatinas e insulina (73). En los análisis estratificados por edad,
los adultos mayores del ensayo (de 60 a 70 años) obtuvieron beneficios similares
en comparación con las personas más jóvenes (74,75). Además, la intervención en
el estilo de vida produjo beneficios en resultados relevantes para el
envejecimiento, como reducciones en la multimorbilidad y mejoras en la función
e
de autocontrol de los adultos mayores con diabetes y
recientes han indicado que puede usarse de
su apoyo social y médico disponible. Muchos adultos
manera segura en personas con una tasa de
mayores con diabetes luchan por mantener los
filtración glomerular estimada de $30 ml/min/ 1,73
regímenes frecuentes de monitoreo de glucosa en
m2(95). Sin embargo, está contraindicado en
sangre e inyecciones de insulina que siguieron

personas con insuficiencia renal avanzada y debe

física y la calidad de vida (76–79). los adultos mayores en el ensayo (60 a principios
anteriormente, quizás durante muchas décadas, a
usarse con precaución en personas con función
de los 70) tuvieron beneficios similares en comparación con las personas más jóvenes (74,75). Además, la intervención en el estilo de vida produjo beneficios en resultados relevantes para el envejecimiento, como reducciones en la multimorbilidad y mejoras en la función física y la calidad de
medida que desarrollan afecciones médicas que
Am

pueden afectar su capacidad para seguir su plan de

hepática alterada o insuficiencia cardíaca debido al
TERAPIA FARMACOLOGICA tratamiento de manera segura. Deben establecerse mayor riesgo de acidosis láctica. La metformina

metas glucémicas individualizadas (Figura 6.2)y puede suspenderse temporalmente antes de los
Recomendaciones
ajustado periódicamente en función de las procedimientos, durante las hospitalizaciones y
13.15En adultos mayores con diabetes tipo
cuando una enfermedad aguda pueda
©

enfermedades crónicas coexistentes, la función

2 con mayor riesgo de
cognitiva y el estado funcional (2). El control intensivo comprometer la función renal o hepática. Además,
hipoglucemia, se prefieren las
de la glucemia con regímenes que incluyen insulina y la metformina puede causar efectos secundarios
clases de medicamentos con bajo
sulfonilureas en adultos mayores con condiciones gastrointestinales y una reducción del apetito que
riesgo de hipoglucemia.B
médicas complejas o muy complejas se ha identificado puede ser problemático para algunos adultos
13.16El tratamiento excesivo de la diabetes
como sobretratamiento y se ha encontrado que es mayores. La reducción o eliminación de
es común en los adultos mayores y
muy común en la práctica clínica (84–88). En última metformina puede ser necesaria para aquellos
debe evitarse.B
instancia, el que experimentan efectos secundarios
13.17Se recomienda desintensificar los objetivos
gastrointestinales persistentes. Para aquellos que
del tratamiento para reducir
toman metformina a largo plazo, el control de
S222 Adultos Mayores Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Simplificación de la terapia de insulina compleja

Paciente con insulinas basales (de acción prolongada o intermedia) y/o prandiales (de acción corta o rápida)¥* Paciente con insulina premezclada§

Insulina basal insulina prandial

Use el 70% de la dosis total

como basal solo por la mañana

Cambiar el horario de acostarse a la mañana

n
Si la insulina a la hora de comer≤10 unidades/dosis:
Titular la dosis de insulina basal en ayunas

ció
resultados de la prueba de glucosa por punción en el dedo durante una semana -- Suspender la insulina prandial y agregar
Si insulina prandial >10 unidades/dosis:
agente(s) no insulínico(s)
Objetivo en ayunas: 90–150 mg/dL (5,0–8,3 mmol/L) -- ↓dosifique en un 50% y agregue un agente no
- -Puede cambiar el objetivo en función de la salud general y insulínico
los objetivos de atención** Reducir las dosis de insulina prandial a medida
que aumentan las dosis de agentes no insulínicos
con el objetivo de suspender la insulina prandial

ia
Añadir agentes no insulínicos:
Si el 50 % de los valores de glucosa por punción digital en ayunas
--

oc
Si la TFGe es≥45 mg/dl, comenzar metformina 500 mg
están por encima del objetivo:
diarios y aumentar la dosis cada 2 semanas, según
-- ↑dosis por 2 unidades
tolerancia

Si >2 valores de punción digital en ayunas/semana son - - Si la TFGe es <45 mg/dL, el paciente ya está tomando
<80 mg/dl (4,4 mmol/l): metformina o no tolera la metformina, pasar al
-- ↓dosis por 2 unidades agente de segunda línea

Consejos adicionales

--
--
No use insulina de acción rápida y corta a la hora de acostarse

Mientras ajusta la insulina prandial, puede usar una escala

sA Usando las características del paciente y del fármaco para guiar la toma de decisiones, como se muestra en la
figura 9.3 y la tabla 9.2, seleccione agentes adicionales según sea necesario:

-- Cada 2 semanas, ajuste la dosis de insulina y/o agregue agentes reductores de glucosa según las
pruebas de glucosa por punción en el dedo realizadas antes del almuerzo y antes de la cena.
t
móvil simplificada, por ejemplo:
-- Objetivo: 90–150 mg/dL (5,0–8,3 mmo/L) antes de las comidas; puede cambiar el objetivo en
-- - Glucosa antes de las comidas >250 mg/dL (13,9 mmol/
be

función de la salud general y los objetivos de atención**

L), dé 2 unidades de insulina de acción corta o rápida
-- Si el 50% de los valores de punción digital antes de las comidas durante 2 semanas están por encima del objetivo, aumente la
-- - Glucosa antes de las comidas >350 mg/dL (19,4 mmol/
dosis o agregue otro agente
L), dé 4 unidades de insulina de acción corta o rápida
-- Si >2 valores de pinchazo en el dedo antes de las comidas/semana son <90 mg/dL (5,0 mmol/L),
-- Deje de escala móvil cuando no se necesita diariamente
disminuya la dosis del medicamento
ia

Figura 13.1—Algoritmo para simplificar el régimen de insulina para adultos mayores con diabetes tipo 2. eGFR, tasa de filtración glomerular estimada. *Insulinas
basales: glargina U-100 y U-300, detemir, degludec y NPH humana. **VerTabla 13.1.¥Insulinas prandiales: de acción corta (insulina humana regular) o de acción rápida
nD

(lispro, aspart y glulisina).§Insulinas premezcladas: productos 70/30, 75/25 y 50/50. Adaptado con permiso de Munshi et al. (93).

se debe considerar la deficiencia de vitamina Terapias basadas en incretina otras poblaciones (100). Consulte la Sección 9,
B12 (96). Los inhibidores orales de la dipeptidil peptidasa 4 “Enfoques farmacológicos para el tratamiento
ica

(DPP-4) tienen pocos efectos secundarios y un de la glucemia” y la Sección 10, “Control de

riesgo mínimo de hipoglucemia, pero su costo riesgos y enfermedades cardiovasculares”,
tiazolidinedionas
puede ser una barrera para algunos adultos para obtener una discusión más extensa sobre
Las tiazolidinedionas, si se usan, deben usarse con
mayores. Los inhibidores de la DPP-4 no reducen las indicaciones específicas para esta clase de
mucha precaución en adultos mayores en terapia
ni aumentan los principales resultados agentes. En una revisión sistemática y un
con insulina, así como en aquellos con o en riesgo
cardiovasculares adversos (100). En los ensayos de metanálisis de ensayos de agonistas del
de insuficiencia cardíaca, osteoporosis, caídas o
esta clase de fármacos, no parece haber receptor de GLP-1, se descubrió que estos
fracturas y/o edema macular (97,98). Dosis más
interacción por grupo de edad (101–103). Un agentes reducen los eventos cardiovasculares
bajas de una tiazolidinediona en terapia
desafío de interpretar los análisis estratificados adversos importantes, las muertes
combinada pueden mitigar estos efectos
A

por edad de esta clase de fármaco y otros ensayos cardiovasculares, los accidentes
secundarios.
de resultados cardiovasculares es que, si bien la cerebrovasculares y el infarto de miocardio en
©

mayoría de estos análisis estaban el mismo grado en personas mayores y

Secretagogos de insulina preespecificados, no tenían el poder estadístico menores de 65 años ( 104). Si bien la evidencia
Las sulfonilureas y otros secretagogos de para detectar diferencias. de esta clase de agentes para adultos mayores
insulina están asociados con hipoglucemia y Los agonistas del receptor de GLP-1 han continúa creciendo, hay una serie de
deben usarse con precaución. Si se utilizan, demostrado beneficios cardiovasculares entre las cuestiones prácticas que se deben considerar
se prefieren las sulfonilureas con una personas con diabetes y enfermedad específicamente para las personas mayores.
duración de acción más corta, como la cardiovascular aterosclerótica establecida (ASCVD) Estos fármacos son agentes inyectables (a
glipizida. La gliburida es una sulfonilurea de y aquellos con mayor riesgo de ASCVD, y los excepción de la semaglutida oral) (105), que
acción prolongada y debe evitarse en ensayos más recientes están ampliando nuestra requieren habilidades visuales, motoras y
adultos mayores (99). comprensión de sus beneficios en cognitivas para su correcta administración.
diabetesjournals.org/cuidado
Tabla 13.2—Consideraciones para la simplificación del régimen de tratamiento y la deintensificación/deprescripción en adultos mayores con diabetes
(93,128)
Características del paciente/
Estado de salud
Sano (pocos coexistentes)
enfermedades crónicas,
cognitivo intacto y
estado funcional)
complejo/intermedio
(múltiples coexistentes
enfermedades crónicas o
dos o más
AVD instrumentales
deficiencias o
leve a moderada
deterioro cognitivo)
vivienda comunitaria
pacientes que reciben
atención en un centro de
enfermería especializada para
Corto plazo
rehabilitación
Muy complejo/pobre
salud (LTC o enfermedades
ia
crónicas terminales)
enfermedades o
moderado a severo
deterioro cognitivo
oc
o dos o más
impedimentos de AVD)
As
Al final de la vida
©
La simplificación del régimen de tratamiento se refiere a cambiar la estrategia para disminuir la complejidad de un régimen de medicamentos (p. ej., menos tiempos de
administración, menos controles de glucosa en sangre) y disminuir la necesidad de cálculos (como cálculos de insulina de escala móvil o cálculos de relación insulina-
carbohidratos). La deintensificación/deprescripción se refiere a la disminución de la dosis o la frecuencia de administración de un tratamiento o la interrupción total del
tratamiento. AVD, actividades de la vida diaria; LTC, cuidado a largo plazo.
Adultos mayores S223
¿Cuándo puede el tratamiento?
A1C razonable/ ¿Cuándo puede el régimen? deintensificación/
objetivo del tratamiento Justificación/consideraciones se requiere simplificación? ¿Será necesario desprescribir?
<7,0–7,5 % (53–58 Los pacientes generalmente pueden Si se produce hipoglucemia Si se produce hipoglucemia
mmol/mol) realizar tareas complejas para grave o recurrente en grave o recurrente en
mantener un buen índice glucémico pacientes con insulina pacientes sin insulina
e
controlar cuando la salud es terapia (independientemente de terapias con alto riesgo
estable A1C) de hipoglucemia
t
Durante la enfermedad aguda, los Si se observan amplias (independientemente de A1C)
pacientes pueden correr un mayor excursiones de glucosa Si se observan amplias
be
riesgo de errores de administración o Si se produce un deterioro excursiones de glucosa
dosificación que pueden provocar cognitivo o funcional después de En presencia de
hipoglucemia, caídas, una enfermedad aguda polifarmacia
fracturas, etc
<8,0%
Di
Las comorbilidades pueden Si se produce hipoglucemia Si se produce hipoglucemia
(64 mmol/mol) afectar las habilidades de grave o recurrente en grave o recurrente en
autocontrol y la capacidad para pacientes con insulina pacientes sin insulina
evitar la hipoglucemia terapia (incluso si A1C es terapias con alto riesgo de
Medicamento de acción prolongada apropiado) hipoglucemia (incluso si
nd
las formulaciones pueden disminuir la Si no puede manejar la A1C es apropiado)
cantidad de píldoras y la complejidad complejidad de un régimen de Si se observan amplias
del régimen de medicación insulina excursiones de glucosa
Si hay un cambio En presencia de
ia significativo en la sociedad
circunstancias, tales como
pérdida del cuidador, cambio
polifarmacia
en la situación de vida o
dificultades financieras
e
Evitar la dependencia El control glucémico es Si el régimen de tratamiento Si la hospitalización por
en A1C, aumentado en complejidad enfermedad aguda resultó en
Am
importante para la recuperación, la
objetivo de glucosa cicatrización de heridas, la hidratación y la durante la hospitalización, pérdida de peso, anorexia,
100–200 mg/dl prevención de infecciones Los pacientes es razonable, en muchos cognitivo a corto plazo
(5,55–11,1 mmol/L) que se recuperan de una enfermedad casos, restablecer la deterioro y/o pérdida del
pueden no tener prehospitalización funcionamiento físico
volvió a la línea de base régimen de medicación
función cognitiva en el durante la rehabilitación
n
momento del alta
Considerar el tipo de apoyo
ció
que el paciente recibirá en
casa
Evite depender de A1C Ningún beneficio del control estricto Si sigue un régimen de insulina y Si toma agentes no insulínicos
y evitar de la glucemia en esta población La el paciente desea reducir el con alto riesgo de
hipoglucemia y hipoglucemia debe ser número de inyecciones y los hipoglucemia en el contexto
sintomático evitado eventos de monitoreo de de una disfunción cognitiva,
hiperglucemia Los resultados más importantes glucosa en sangre por punción depresión, anorexia o
son el mantenimiento de en el dedo cada alimentación inconsistente
estado cognitivo y día patrón
funcional Si el paciente tiene una Si toma algún medicamento
alimentación inconsistente sin beneficios claros
patrón
Evita la hipoglucemia El objetivo es proporcionar Si hay dolor o Si toma algún medicamento
y sintomático comodidad y evitar tareas o malestar causado por sin beneficios claros para
hiperglucemia intervenciones que causan tratamiento (por ejemplo, mejorar los síntomas.
dolor o malestar inyecciones o pinchazos en los y/o comodidad
Los cuidadores son importantes dedos) Si hay exceso
para brindar atención médica y estrés del cuidador debido a la
mantener la calidad de vida. complejidad del tratamiento
S224 Adultos Mayores
carga de la administración. Los agonistas del
receptor de GLP-1 también pueden estar
asociados con náuseas, vómitos y diarrea. Dados
los efectos secundarios gastrointestinales de esta
clase, los agonistas del receptor GLP-1 pueden no
ser los preferidos en adultos mayores que
experimentan una pérdida de peso inexplicable.
Inhibidores del cotransportador de sodio-
glucosa 2
Los inhibidores de SGLT2 se administran por
vía oral, lo que puede ser conveniente para
adultos mayores con diabetes. En aquellos con
ASCVD establecida, estos agentes han
mostrado beneficios cardiovasculares (100).
También se ha encontrado que esta clase de
agentes es beneficiosa para las personas con
insuficiencia cardíaca y para retrasar la
progresión de la enfermedad renal crónica.
Consulte la Sección 9, “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia” y la Sección 10, “Control de riesgos y
enfermedades cardiovasculares”, para obtener
una discusión más extensa sobre las
indicaciones de esta clase de agentes. Los
análisis estratificados de los ensayos de esta
clase de fármacos indican que los adultos
mayores tienen beneficios similares o mayores
que las personas más jóvenes (106–108). Si
bien la comprensión de los beneficios clínicos
de esta clase está evolucionando, los efectos
secundarios como la depleción de volumen,
infecciones del tracto urinario,
nD
Terapia de insulina
El uso de la terapia con insulina requiere que las
personas o sus cuidadores tengan buenas
habilidades visuales y motoras y capacidad
ica
cognitiva. La terapia con insulina se basa en la
capacidad de la persona mayor con diabetes para
administrarse insulina por sí misma o con la ayuda
de un cuidador. Las dosis de insulina deben
er
titularse para alcanzar los objetivos glucémicos
individualizados y evitar la hipoglucemia.
La terapia de inyección de insulina basal una
Am
vez al día se asocia con efectos secundarios
mínimos y puede ser una opción razonable en
muchos adultos mayores (109). Al elegir una
insulina basal, se ha descubierto que los análogos
de insulina de acción prolongada están asociados
©
con un menor riesgo de hipoglucemia en
comparación con la insulina NPH en la población
de Medicare. Múltiples inyecciones diarias de
insulina pueden ser demasiado complejas para
una persona mayor con complicaciones diabéticas
avanzadas, enfermedades crónicas coexistentes
que limitan la vida o un estado funcional limitado.
Figura 13.1proporciona un enfoque potencial para
la simplificación del régimen de insulina.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Otros factores a considerar
Las necesidades de los adultos mayores con
diabetes y sus cuidadores deben evaluarse para
construir un plan de atención personalizado. El
deterioro del funcionamiento social puede reducir
la calidad de vida de estos individuos y aumentar
el riesgo de dependencia funcional (7). Se debe
considerar la situación de vida de la persona, ya
que puede afectar el control de la diabetes y las
necesidades de apoyo. Las redes de apoyo social e
instrumental (p. ej., hijos adultos, cuidadores) que
brindan apoyo instrumental o emocional a los
adultos mayores con diabetes deben incluirse en
tio
las discusiones sobre el control de la diabetes y la
toma de decisiones compartida.
La necesidad de apoyo continuo para los
cia
adultos mayores se vuelve aún mayor cuando se
hacen necesarias las transiciones a la atención
aguda y la atención a largo plazo (LTC).
Desafortunadamente, estas transiciones pueden
so
conducir a la discontinuidad en los objetivos de la
atención, errores en la dosificación y cambios en la
nutrición y la actividad (110). Los adultos mayores
en centros de vida asistida pueden no tener apoyo
A
para administrar sus propios medicamentos,
mientras que aquellos que viven en un hogar de
ancianos (centros de vida comunitarios) pueden
t
depender completamente del plan de atención y el
be
apoyo de enfermería. Aquellos que reciben
cuidados paliativos (con o sin cuidados paliativos)
pueden requerir un enfoque que enfatice la
comodidad y el control de los síntomas, al mismo
tiempo que resta importancia al control
metabólico y de la presión arterial estrictos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA
ADULTOS MAYORES CON DIABETES TIPO 1
Debido en parte al éxito del control moderno
de la diabetes, las personas con diabetes tipo 1
viven más tiempo y la población de estas
personas mayores de 65 años está creciendo
(111–113). Muchas de las recomendaciones de
esta sección con respecto a una evaluación
geriátrica integral y la personalización de
objetivos y tratamientos son directamente
aplicables a los adultos mayores con diabetes
tipo 1; sin embargo, esta población tiene
desafíos únicos y requiere consideraciones de
tratamiento distintas (114). La insulina es una
terapia esencial para preservar la vida de las
personas con diabetes tipo 1, a diferencia de
las personas con diabetes tipo 2. Para evitar la
cetoacidosis diabética, los adultos mayores con
diabetes tipo 1 necesitan alguna forma de
insulina basal incluso cuando no pueden
ingerir alimentos. La insulina se puede
administrar a través de una bomba de insulina
o inyecciones.
A1C, reduciendo la variabilidad glucémica y
reduciendo el riesgo de hipoglucemia (45)
(consulte la Sección 7, "Tecnología de la diabetes"
y la Sección 9, "Enfoques farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia"). En personas
mayores con diabetes tipo 1, la administración de
insulina puede volverse más difícil a medida que
surgen complicaciones, deterioro cognitivo y
deterioro funcional. Esto aumenta la importancia
de los cuidadores en la vida de estos individuos.
Muchas personas mayores con diabetes tipo 1
requieren ubicación en entornos de LTC (es decir,
hogares de ancianos y centros de enfermería
especializada) y, lamentablemente, pueden
encontrarse con personal que está menos
familiarizado con las bombas de insulina o CGM.
Algunos miembros del personal pueden tener
menos conocimientos sobre las diferencias entre
la diabetes tipo 1 y tipo 2. En estos casos, el
individuo o la familia de la persona pueden estar
más familiarizados con su plan de control de la
diabetes que el personal o los profesionales de la
salud. Se recomienda la educación del personal de
apoyo relevante y los profesionales de la salud en
entornos de rehabilitación y LTC con respecto a la
dosificación de insulina y el uso de bombas y CGM
como parte de la educación general sobre
diabetes (consulte las Recomendaciones 13.20 y
13.21).
TRATAMIENTO EN INSTALACIONES DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZADA Y HOGARES DE ANCIANOS
Recomendaciones
13.20Considere la educación diabética para el
personal de los centros de atención y
rehabilitación a largo plazo para
mejorar el control de los adultos
mayores con diabetes.mi
13.21Las personas con diabetes que residen
en centros de atención a largo plazo
necesitan una evaluación cuidadosa
para establecer objetivos glucémicos
individualizados y elegir los agentes
hipoglucemiantes adecuados en
función de su estado clínico y
funcional.mi
13.22Considere el uso de monitoreo
continuo de glucosa para evaluar
el riesgo de hipoglucemia en
adultos mayores tratados con
sulfonilureas o insulina.mi
El manejo de la diabetes en el entorno de LTC es
único. La individualización de la atención médica
es importante para todas las personas con
diabetes; sin embargo, se necesita orientación
práctica para los profesionales de la salud como
diabetesjournals.org/cuidado
así como el personal de LTC y los cuidadores (115).
La capacitación debe incluir la detección de
diabetes y la evaluación de la calidad institucional.
Las instalaciones de LTC deben desarrollar sus
propias políticas y procedimientos para la
prevención y el manejo de la hipoglucemia. Con el
aumento de la longevidad de las poblaciones, la
atención de las personas con diabetes y sus
complicaciones en LTC es un área que merece un
mayor estudio.
Recursos
El personal de las instalaciones de LTC debe recibir
educación diabética adecuada para mejorar el
control de los adultos mayores con diabetes. Los
tratamientos para cada paciente deben ser
individualizados. Las consideraciones especiales
de manejo incluyen la necesidad de evitar tanto la
hipoglucemia como las complicaciones de la
hiperglucemia (2,116). Para obtener más
información, consulte la declaración de posición
de la ADA “Manejo de la diabetes en centros de
atención a largo plazo y de enfermería
especializada” (115).
Consideraciones nutricionales
Un adulto mayor que reside en un centro de LTC
puede tener un consumo de comidas irregular e
impredecible, desnutrición, anorexia y dificultad
para tragar. Además, las dietas terapéuticas
pueden conducir inadvertidamente a una
disminución de la ingesta de alimentos y
contribuir a la pérdida de peso involuntaria y la
Di
desnutrición. Las comidas adaptadas a la cultura,
las preferencias y los objetivos personales de una
persona pueden aumentar la calidad de vida, la
satisfacción con las comidas y el estado nutricional
an
(117). Puede ser útil administrar insulina después
de las comidas para garantizar que la dosis sea
adecuada para la cantidad de carbohidratos que el
ric
individuo consumió en la comida.
Hipoglucemia
Los adultos mayores con diabetes en LTC son
especialmente vulnerables a la hipoglucemia.
Am
Tienen un número desproporcionadamente
alto de complicaciones clínicas y
comorbilidades que pueden aumentar el
riesgo de hipoglucemia: deterioro de la función
cognitiva y renal, regulación y
©
contrarregulación hormonal lenta, hidratación
subóptima, apetito e ingesta nutricional
variables, polifarmacia y absorción intestinal
lenta (118). Los agentes orales pueden lograr
resultados glucémicos similares a la insulina
basal en poblaciones de LTC (84,119). El CGM
puede ser un enfoque útil para monitorear la
hipoglucemia entre las personas tratadas con
insulina en LTC, pero los datos son limitados.
Otra consideración para el entorno de LTC es
que, a diferencia del entorno hospitalario, los
profesionales de la salud no están obligados a
evaluar a los pacientes a diario. De acuerdo con las
pautas federales, las evaluaciones deben
realizarse al menos cada 30 días durante los
primeros 90 días posteriores a la admisión y luego
al menos una vez cada 60 días. Aunque en la
práctica los pacientes pueden ser vistos con más
frecuencia, la preocupación es que estos
individuos pueden tener niveles de glucosa
descontrolados o variaciones amplias sin que se
notifique al médico. Los profesionales de la salud
pueden ajustar los planes de tratamiento por
teléfono, fax o en persona directamente en las
instalaciones de LTC, siempre que reciban una
so
notificación oportuna de los problemas de control
de la glucosa en sangre desde un sistema de
alerta estandarizado.
Podría considerarse la siguiente
s
estrategia de alerta:
sA
1.Llame inmediatamente al profesional de la
saluden casos de niveles bajos de glucosa
en sangre (<70 mg/dL [3,9 mmol/L]).
2.Llame lo antes posible cuando
a)los valores de glucosa son de 70 a 100 mg/dl
(3,9 a 5,6 mmol/l) (es posible que sea
necesario ajustar el plan de tratamiento),
b)los valores de glucosa son consistentemente
> 250 mg/dL (13,9 mmol/L) en un
b
período de 24 h,
C)los valores de glucosa son consistentemente
> 300 mg/dL (16,7 mmol/L) durante
2 días consecutivos,
d)alguna lectura es demasiado alta para el
dispositivo de monitoreo de glucosa, o
mi)la persona está enferma, con
vómitos, hiperglucemia sintomática
o mala ingesta oral.
ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA
Recomendaciones
13.23Cuando se necesitan cuidados paliativos
en adultos mayores con diabetes, los
profesionales de la salud deben
iniciar conversaciones sobre los
objetivos y la intensidad de la
atención. No es necesario un control
estricto de la glucosa y la presión
arterial.mi, y se puede considerar la
simplificación de los regímenes. De
manera similar, la intensidad del
control de los lípidos se puede relajar
y puede ser apropiado retirar la
terapia para reducir los lípidos.A
13.24Comodidad general, prevención de
síntomas angustiantes y
preservación de la calidad de vida.
Adultos mayores S225
y la dignidad son objetivos
principales para el control de la
diabetes al final de la vida.C
El manejo del adulto mayor al final de la vida que
recibe medicina paliativa o cuidados paliativos es
n
una situación única. En general, la medicina
paliativa promueve la comodidad, el control y la
prevención de los síntomas (dolor, hipoglucemia,
ti
hiperglucemia y deshidratación) y la preservación
de la dignidad y la calidad de vida en adultos
cia
mayores con una expectativa de vida limitada
(116,120). En el contexto de los cuidados
paliativos, los profesionales de la salud deben
iniciar conversaciones sobre los objetivos y la
intensidad del cuidado de la diabetes; El control
estricto de la glucosa y la presión arterial puede no
ser compatible con el logro de la comodidad y la
calidad de vida. Evitar la hipertensión grave y la
hiperglucemia se alinea con los objetivos de los
cuidados paliativos. En un ensayo multicéntrico, se
descubrió que la suspensión de las estatinas entre
las personas con diabetes en cuidados paliativos
mejoraba la calidad de vida (121–123). La evidencia
de la seguridad y eficacia de los protocolos de
desintensificación en adultos mayores está
aumentando tanto para el control de la glucosa
como de la presión arterial (88,124) y es
claramente relevante para los cuidados paliativos.
Una persona tiene derecho a rechazar la prueba y
el tratamiento, mientras que los profesionales de
la salud pueden considerar retirar el tratamiento y
limitar las pruebas de diagnóstico, incluida una
reducción en la frecuencia del control de la
glucosa en sangre (125,126). Los objetivos de
glucosa deben apuntar a prevenir la hipoglucemia
y la hiperglucemia. Las intervenciones de
tratamiento deben tener en cuenta la calidad de
vida. Se justifica un control cuidadoso de la ingesta
oral. Es posible que el proceso de decisión deba
involucrar al individuo, la familia y los cuidadores,
lo que lleva a un plan de atención que sea
conveniente y efectivo para los objetivos de la
atención (127). La terapia farmacológica puede
incluir agentes orales como primera línea, seguido
de un régimen de insulina simplificado. Si es
necesario, se puede implementar insulina basal,
acompañada de agentes orales y sin insulina de
acción rápida. Los agentes que pueden causar
síntomas gastrointestinales, como náuseas o
pérdida excesiva de peso, pueden no ser buenas
opciones en este contexto. A medida que
progresan los síntomas, algunos agentes pueden
reducirse gradualmente y descontinuarse.
Se han propuesto diferentes categorías de
pacientes para el control de la diabetes en
aquellos con enfermedad avanzada (59).
S226 Adultos Mayores
1. Un paciente estable: Continúe con el régimen
anterior de la persona, centrándose en1)la
prevención de la hipoglucemia y2)el manejo
de la hiperglucemia utilizando pruebas de
glucosa en sangre, manteniendo los niveles
por debajo del umbral renal de glucosa y la
deshidratación mediada por hiperglucemia.
No hay ninguna función para el control de
A1C.
2. Un paciente con insuficiencia orgánica: La
prevención de la hipoglucemia es de suma
importancia. La deshidratación debe ser
prevenida y tratada. En personas con
diabetes tipo 1, la administración de
insulina puede reducirse a medida que
disminuye la ingesta oral de alimentos,
pero no debe suspenderse. Para las
personas con diabetes tipo 2, se debe
reducir la dosis de los agentes que pueden
causar hipoglucemia. El objetivo principal
es evitar la hipoglucemia, permitiendo
valores de glucosa en el nivel superior del
rango objetivo deseado.
3. Un paciente moribundo: para las personas con
diabetes tipo 2, la interrupción de todos los
medicamentos puede ser un enfoque
razonable, ya que es poco probable que estos
individuos tomen algo por vía oral.
En personas con diabetes tipo 1, no hay
consenso, pero una pequeña cantidad de
insulina basal puede mantener los niveles
de glucosa y prevenir complicaciones
ia
hiperglucémicas agudas.
nD
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Investigación Look AHEAD. Asociación de la magnitud
de la pérdida de peso y los cambios en el estado físico
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plazo en personas con sobrepeso u obesas con
diabetes tipo 2: un análisis post-hoc del ensayo clínico
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1197–1199

es
et
ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©
 S230 Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

14. Niños y Adolescentes: Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

Estándares de atención en M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,

diabetes—2023 Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,

Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S230–S253 | https://doi.org/10.2337/dc23-S014 Mary Lou Perry, Priya Prahalad,
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.
Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la
Asociación Estadounidense de Diabetes

n
ti
ia
14. NIÑOS Y ADOLESCENTES

Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar

oc
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
ss
los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
tA

una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
b

El control de la diabetes en niños y adolescentes (individuos <18 años de edad) no puede

derivarse simplemente de la atención que se brinda de forma rutinaria a los adultos con
ia

diabetes. La epidemiología, la fisiopatología, las consideraciones de desarrollo y la respuesta al

tratamiento en la diabetes pediátrica suelen ser diferentes de las de la diabetes adulta. También
existen diferencias en la atención recomendada para niños y adolescentes con diabetes tipo 1,
nD

diabetes tipo 2 y otras formas de diabetes pediátrica. Esta sección se divide en dos partes
principales: la primera parte aborda la atención a niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y la
segunda parte aborda la atención a niños y adolescentes con diabetes tipo 2. Diabetes
monogénica (diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes [MODY]) y
diabetes relacionada con la fibrosis quística, que a menudo están presentes en la juventud,Tabla
ic

14.1AyTabla 14.1Bproporcionar una descripción general de las recomendaciones para la

detección y el tratamiento de complicaciones y afecciones relacionadas en la diabetes tipo 1 y la
diabetes tipo 2 pediátricas, respectivamente. Además de la atención integral de la diabetes, los
Am

jóvenes con diabetes deben recibir atención pediátrica adecuada para su edad y desarrollo,
incluidas vacunas e inmunizaciones según lo recomendado por los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) (1). Para garantizar la continuidad de la atención cuando un
La información de divulgación de cada autor está
adolescente con diabetes se convierte en adulto, al final de esta sección se proporciona
disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
orientación sobre la transición de la atención de la diabetes pediátrica a la de adultos.
©

Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et

al., American Diabetes Association. 14. Niños y
Debido a la naturaleza de la investigación clínica pediátrica, es menos probable que las adolescentes:Estándares de atención en diabetes
recomendaciones para niños y adolescentes con diabetes se basen en evidencia de ensayos —2023.Diabetes Care 2023;46 (suplemento 1):
S230–S253
clínicos. Sin embargo, la opinión de los expertos y una revisión de los datos experimentales
disponibles y relevantes se resumen en las declaraciones de posición de la Asociación © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
Estadounidense de Diabetes (ADA) "Diabetes tipo 1 en niños y adolescentes" (2) y "Evaluación y lectores pueden usar este artículo siempre que el
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
manejo de la diabetes tipo 2 de inicio juvenil". (3). Finalmente, otras secciones en los Estándares
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
de atención pueden tener recomendaciones que se aplican a los jóvenes con diabetes y se información está disponible en https://www.
mencionan en la narrativa de esta sección. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
Tabla 14.1A-Recomendaciones para la detección y el tratamiento de complicaciones y afecciones relacionadas en la diabetes tipo 1 pediátrica
© Enfermedad de tiroides
Correspondiente 14.29 y 14.30
recomendaciones
Método estimulante de la tiroides
Am
hormona; considerar
antitiroglobulina y
antitiroideo
anticuerpos peroxidasa
cuando empezar Poco después del diagnóstico
Frecuencia de seguimiento Cada 1 o 2 años si
anticuerpos tiroideos
negativo; más a menudo
si se desarrollan síntomas
o presencia de
anticuerpos tiroideos
Objetivo N/A
Tratamiento Tratamiento apropiado
de tiroides subyacente
trastorno
ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; NA, no aplicable; tTG, transglutaminasa tisular. *Debido a los posibles efectos teratogénicos, las personas en edad fértil deben recibir asesoramiento reproductivo y se debe
evitar la medicación en personas en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos fiables.
Enfermedad celíaca
14.31–14.33
IgA tTG si IgA total
normal; IgG tTG y
gliadina desamidada
anticuerpos si IgA
deficiente
ric
Poco después del diagnóstico
an
Dentro de 2 años y
luego a los 5 años del
diagnóstico; antes si
Di
los síntomas se desarrollan
N/A
Después de la confirmación,
empezar sin gluten
dieta
Hipertensión
14.34–14.37
Presión sanguínea
vigilancia
En el diagnóstico
cada visita
ab
<percentil 90 para
edad, sexo y altura;
si $13 años,
<120/80 mmHg
Modificación del estilo de vida
para sangre elevada
presión (90 a
<percentil 95 para
edad, sexo y altura o,
si tiene $13 años,
120–129/<80 mmHg);
modificación del estilo de vida
e inhibidor de la ECA o ARB*
para la hipertensión
psPercentil 95 para
edad, sexo y altura o,
si tiene $13 años,
$130/80mmHg)
dislipidemia nefropatía retinopatía Neuropatía
14.38–14.42 14.45 y 14.46 14.47–14.49 14.50
diabetesjournals.org/cuidado
Perfil lipídico, sin ayuno Albúmina a creatinina Fundoscopia dilatada o Examen de pie con pie
aceptable inicialmente relación; muestra aleatoria fotografía retinal legumbres, pinchazo, 10 g
aceptable inicialmente monofilamento
pruebas de sensibilidad,
vibración y tobillo
reflejos
Poco después del diagnóstico; Pubertad o >10 años Pubertad o $11 años, Pubertad o $10 años
preferiblemente después viejo, cualquiera que sea Cualquiera que sea más temprano, viejo, cualquiera que sea
la glucemia tiene antes, y la diabetes y duración de la diabetes antes, y la diabetes
mejorado y duración de 5 años de 3 a 5 años duración de 5 años
$2 años
Si LDL #100 mg/dL, Si es normal, anualmente; si Si es normal, cada 2 años; Si es normal, anualmente
repetir a los 9–11 anormal, repetir considerar con menos
años; luego, si <100 con confirmación en frecuencia (cada 4 años) si
mg/dL, cada 3 años dos de tres muestras A1C <8% y ojo
durante 6 meses profesional está de acuerdo
LDL <100 mg/dL Albúmina a creatinina Sin retinopatía Sin neuropatía
relación <30 mg/g
et
Si es anormal, optimizar Optimizar la glucemia y optimizar la glucemia; optimizar la glucemia;
es
glucemia y medicina presión sanguínea; AS tratamiento por remisión a neurología
terapia nutricional; si inhibidor* si la albúmina- oftalmología
A
después de 6 meses LDL la proporción de creatinina es
> 160 mg/dl o elevada en dos de
> 130 mg/dL con tres muestras sobre
riesgo cardiovascular 6 meses
factor(es), iniciar la terapia con
oc
estatinas (para aquellos de edad
> 10 años)*
ia
tio
n
Niños y Adolescentes
S231
Tabla 14.1B-Recomendaciones para la detección y el tratamiento de complicaciones y afecciones relacionadas en la diabetes tipo 2 pediátrica
©
Ovario poliquístico
síndrome (por
No alcohólico sueño obstructivo mujer adolescente
Hipertensión nefropatía Neuropatía retinopatía enfermedad del higado graso apnea individuos) dislipidemia
Am
Correspondiente 14.77–14.80 14.81–14.86 14.87 y 14.88 14.89–14.92 14.93 y 14.94 14.95 14.96–14.98 14.100–14.104
S232 Niños y Adolescentes

recomendaciones

Método Presión sanguínea Albúmina-a- Examen de pie con pie Fundoscopia dilatada AST y ALT Detección de Detección de Perfil lipídico
ér
vigilancia cociente de creatinina; legumbres, pinchazo, medición síntomas síntomas;
muestra aleatoria monofilamento de 10 g laboratorio
pruebas de sensibilidad, evaluación si
ica
aceptable
inicialmente
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

vibración, y
reflejos del tobillo
cuando empezar En el diagnóstico En el diagnóstico En el diagnóstico
de
positivo
síntomas
en/poco después En el diagnóstico En el diagnóstico En el diagnóstico Poco después del diagnóstico,
diagnóstico preferiblemente después

la glucemia tiene
la mejorado

Frecuencia de seguimiento cada visita Si es normal, anualmente; Si es normal, anualmente Si es normal, anualmente Anualmente cada visita cada visita Anualmente

si es anormal,
repetir con
As
confirmación en
dos de tres
oc
muestras sobre
6 meses
ia
Objetivo <percentil 90 para <30mg/g Sin neuropatía Sin retinopatía N/A N/A N/A LDL <100 mg/dL,
edad, sexo y altura; HDL >35 mg/dL,
si $13 años, triglicéridos
ció
<130/80 mmHg n <150 mg/dL

Tratamiento Modificación del estilo de vida Optimizar la glucemia optimizar la glucemia; optimizar la glucemia; Consulte gastro- Si los síntomas son positivos, Si no hay contra- Si es anormal, optimizar
para sangre elevada y sangre remisión a tratamiento por enterología para referirse al sueño indicaciones, orales glucemia y medicina
presión (90 a presión; AS neurología oftalmología continuamente especialista y píldoras anticonceptivas; terapia nutricional; si
<percentil 95 para inhibidor* si elevado o polisomnografía nutrición médica después de 6 meses, LDL
de
edad, sexo y altura o, albúmina-a- empeoramiento terapia; metformina > 130 mg/dL, iniciar tratamiento

si tiene $13 años, 120– proporción de creatinina transaminasas con estatinas (para

129/<80 mmHg); se eleva en los mayores de 10 años

modificación del estilo de vida dos de tres años)*; si triglicéridos

Di
e inhibidor de la ECA o muestras sobre > 400 mg/dL en
ARB* para la hipertensión 6 meses ayunas o >1000 mg/dL
ab
pspercentil 95 para sin ayunar, comenzar
edad, sexo y altura o, fibrato
si $ 13 años,
et
$130/80mmHg)

ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; NA, no aplicable. *Debido a los posibles efectos teratogénicos, las personas en edad fértil deben recibir asesoramiento reproductivo y se debe evitar la medicación en
es
personas en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos confiables.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
diabetesjournals.org/cuidado
DIABETES TIPO 1
La diabetes tipo 1 es la forma más común de
diabetes en la juventud (4), aunque los datos
sugieren que puede representar una gran
proporción de los casos diagnosticados en la
vida adulta (5). El profesional de la salud debe
considerar los aspectos únicos de la atención y
el manejo de niños y adolescentes con
diabetes tipo 1, como los cambios en la
sensibilidad a la insulina relacionados con el
crecimiento físico y la maduración sexual, la
capacidad de cuidarse a sí mismo, la
supervisión en el entorno escolar y de cuidado
infantil. , vulnerabilidad neurológica a la
hipoglucemia e hiperglucemia en niños
pequeños y posibles efectos neurocognitivos
adversos de la cetoacidosis diabética (CAD)
(6,7). La atención a la dinámica familiar, las
etapas de desarrollo y las diferencias
fisiológicas relacionadas con la madurez sexual
es esencial para desarrollar e implementar un
plan óptimo de tratamiento de la diabetes (8).
Un equipo multidisciplinario capacitado en
el control de la diabetes pediátrica y sensible a
los desafíos de los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 y sus familias debe brindar
atención específica para la diabetes a esta
población. Es esencial que la educación y el
apoyo para el autocontrol de la diabetes, la
terapia de nutrición médica y el apoyo
ib
psicosocial se brinden en el momento del
diagnóstico y regularmente a partir de
entonces en un formato apropiado para el
desarrollo que se base en el conocimiento
nd
previo de un equipo de profesionales de la
salud con experiencia en los aspectos
biológicos, educativos, necesidades
nutricionales, conductuales y emocionales del
ia
niño en crecimiento y su familia. El equipo de
diabetes, teniendo en cuenta las necesidades
psicosociales y de desarrollo del joven, debe
er
preguntar y asesorar al joven y a los padres/
cuidadores sobre las responsabilidades del
control de la diabetes de forma continua.
Am
Educación y apoyo para el autocontrol de
la diabetes
Recomendación
14.1Los jóvenes con diabetes tipo 1 y sus
©
padres/cuidadores (para pacientes
menores de 18 años) deben recibir
educación y apoyo individualizados para
el autocontrol de la diabetes
culturalmente sensibles y apropiados
para el desarrollo de acuerdo con los
estándares nacionales en el momento
del diagnóstico y de forma rutinaria a
partir de entonces.B
Niños y Adolescentes S233
El autocontrol de la diabetes pediátrica involucra tanto a los jóvenes
al estado de peso y los factores de riesgo de
como a sus padres/cuidadores adultos. No importa cuán sólido sea el
enfermedades cardiovasculares y para
plan médico, solo puede ser efectivo si la familia y/o las personas
informar las opciones de macronutrientes.mi
afectadas pueden implementarlo. La participación familiar es un
componente vital del control óptimo de la diabetes durante la niñez y la
adolescencia. Dado que los padres/cuidadores son fundamentales para El manejo de la nutrición debe ser individualizado:
el autocontrol de la diabetes en los jóvenes, la atención de la diabetes se deben considerar los hábitos familiares, las
requiere un enfoque que sitúe al joven y a sus padres/cuidadores en el preferencias alimentarias, las necesidades
centro del modelo de atención. El equipo de atención de la diabetes religiosas o culturales, las finanzas, los horarios, la
pediátrica debe ser capaz de evaluar los factores educativos, actividad física y las habilidades del joven y la
conductuales, emocionales y psicosociales que afectan la familia en aritmética, alfabetización y autogestión.
implementación de un plan de tratamiento y debe trabajar con el joven y Las visitas con un nutricionista dietista registrado
la familia para superar las barreras o redefinir las metas según deben incluir la evaluación de los cambios en las
corresponda. La educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes preferencias alimentarias a lo largo del tiempo, el
requieren una reevaluación periódica, especialmente a medida que el acceso a los alimentos, el crecimiento y el
joven crece, se desarrolla y adquiere la necesidad y el deseo de mayores desarrollo, el estado del peso, el riesgo
habilidades de autocuidado independiente. El equipo de diabetes cardiovascular y la posibilidad de trastornos
alimentarios. Seguir los planes de nutrición
t
pediátrica debe trabajar con el joven y sus padres/cuidadores para
asegurarse de que no haya una transferencia prematura de las tareas de recomendados se asocia con mejores resultados
glucémicos en jóvenes con diabetes tipo 1 (12).
ci
autocontrol al joven durante este tiempo. Además, es necesario evaluar
las necesidades educativas y las habilidades de los trabajadores de las
guarderías, las enfermeras escolares y el personal escolar responsable Actividad Física y Ejercicio
del cuidado y la supervisión del niño con diabetes, y brindarles
s
Recomendaciones
capacitación (9–11). El equipo de diabetes pediátrica debe trabajar con el
14.5Se recomienda actividad física para todos
As
joven y sus padres/cuidadores para asegurarse de que no haya una
los jóvenes con diabetes tipo 1 con el
transferencia prematura de las tareas de autocontrol al joven durante
objetivo de 60 minutos de actividad
este tiempo. Además, es necesario evaluar las necesidades educativas y
aeróbica de intensidad moderada a
las habilidades de los trabajadores de las guarderías, las enfermeras
ts
vigorosa diariamente, con actividades
escolares y el personal escolar responsable del cuidado y la supervisión
vigorosas de fortalecimiento muscular y
del niño con diabetes, y brindarles capacitación (9–11). El equipo de
de fortalecimiento óseo al menos 3 días
diabetes pediátrica debe trabajar con el joven y sus padres/cuidadores
a la semana.C
para asegurarse de que no haya una transferencia prematura de las
14.6El control frecuente de la glucosa
tareas de autocontrol al joven durante este tiempo. Además, es
antes, durante y después del
necesario evaluar las necesidades educativas y las habilidades de los
ejercicio, mediante un medidor de
trabajadores de las guarderías, las enfermeras escolares y el personal
glucosa en sangre o un control
escolar responsable del cuidado y la supervisión del niño con diabetes, y
continuo de la glucosa, es importante
brindarles capacitación (9–11).
para prevenir, detectar y tratar la
hipoglucemia y la hiperglucemia
Terapia Nutricional asociadas con el ejercicio.C
14.7Los jóvenes y sus padres/cuidadores
Recomendaciones
deben recibir educación sobre los
14.2Se recomienda la terapia de
objetivos y el control de la
nutrición médica individualizada
glucemia antes, durante y después
para jóvenes con diabetes tipo 1 de la actividad física, de forma
como un componente esencial individualizada según el tipo y la
del plan de tratamiento general. intensidad de la actividad física
A planificada.mi
14.3El control de la ingesta de 14.8Se debe educar a los jóvenes y a sus
carbohidratos, ya sea mediante el padres/cuidadores sobre estrategias
conteo de carbohidratos o la para prevenir la hipoglucemia durante,
estimación basada en la experiencia, después y durante la noche después de
es un componente clave para la actividad física y el ejercicio, lo que
optimizar el control de la glucemia.B puede incluir reducir la dosis de insulina
14.4Se recomienda una educación integral en prandial para la comida/refrigerio
nutrición en el momento del diagnóstico, anterior (y, si es necesario, posterior) al
con actualizaciones anuales, por parte de ejercicio, reducir dosis basales de
un nutricionista dietista registrado con insulina, aumento de la ingesta de
experiencia, para evaluar la ingesta calórica carbohidratos, comer antes de
y nutricional en relación acostarse
S234 Niños y Adolescentes
refrigerios, y/o usando monitoreo
continuo de glucosa. El
tratamiento para la hipoglucemia
debe ser accesible antes, durante y
después de la actividad.C
La actividad física y el ejercicio tienen un
impacto positivo en la salud metabólica y
psicológica de los niños con diabetes tipo 1
(13). Si bien afecta la sensibilidad a la insulina,
el estado físico, el desarrollo de la fuerza, el
control del peso, la interacción social, el estado
de ánimo, el desarrollo de la autoestima y la
creación de hábitos saludables para la edad
adulta, también tiene el potencial de causar
hipoglucemia e hiperglucemia.
Consulte a continuación las estrategias para
mitigar el riesgo de hipoglucemia y minimizar la
hiperglucemia asociada con el ejercicio. Para una
discusión en profundidad, consulte las revisiones y
pautas (14–16).
En general, se recomienda que los jóvenes
participen diariamente en 60 minutos de
actividad aeróbica de intensidad moderada (p.
ej., caminar a paso ligero, bailar) a vigorosa (p.
ej., correr, saltar la cuerda), incluido el
entrenamiento de resistencia y flexibilidad (17).
Aunque es poco común en la población
pediátrica, los pacientes deben ser evaluados
médicamente por condiciones comórbidas o
complicaciones de la diabetes que puedan
restringir la participación en un programa de
i
ejercicios. Como la hiperglucemia puede
nD
ocurrir antes, durante y después de la
actividad física, es importante asegurarse de
que el nivel elevado de glucosa no esté
relacionado con la deficiencia de insulina que
a
podría empeorar la hiperglucemia con el
ejercicio y el riesgo de cetosis. La actividad
ric
intensa debe posponerse con hiperglucemia
marcada (glucosa $350 mg/dL [19.4 mmol/L]),
cetonas en orina de moderadas a grandes y/o
b-hidroxibutirato (B-OHB) >1,5 mmol/L. Puede
ser necesario tener precaución cuando los
Am
niveles de B-OHB sean de $0.6 mmol/L (12,14).
La prevención y el tratamiento de la hipoglucemia
asociada con la actividad física incluyen la disminución
de la insulina prandial para la comida/merienda antes
del ejercicio y/o el aumento de la ingesta de alimentos.
©
Los jóvenes que usan bombas de insulina pueden
reducir las tasas basales en -10 a 50 % o más o
suspender durante 1 a 2 horas durante el ejercicio (18).
Disminuir las tasas basales o las dosis de insulina de
acción prolongada por
- 20% después del ejercicio puede reducir la
hipoglucemia inducida por el ejercicio retardado
(19). Carbohidratos de acción rápida accesibles y
control frecuente de glucosa en sangre antes,
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
durante y después del ejercicio, con o sin
monitoreo continuo de glucosa (MCG), maximiza la
seguridad con el ejercicio. El uso de sistemas
híbridos de circuito cerrado puede mejorar el
tiempo en el rango (70–180 mg/dL) durante el
ejercicio, y los jóvenes pueden usar el “modo de
ejercicio” para prevenir la hipoglucemia (20).
Los objetivos de glucosa en sangre antes de la
actividad física y el ejercicio deben ser de 126 a
180 mg/dl (7,0 a 10,0 mmol/l), pero deben
individualizarse según el tipo, la intensidad y la
duración de la actividad (14,16). Considere la
ingesta adicional de carbohidratos durante y/o
ti
después del ejercicio, según la duración y la
intensidad de la actividad física, para prevenir la
cia
hipoglucemia. Para actividades aeróbicas de
intensidad baja a moderada (30 a 60 min), y si el
joven está en ayunas, 10 a 15 g de carbohidratos
pueden prevenir la hipoglucemia (21). Después de
los bolos de insulina (hiperinsulinemia relativa),
ss
considere 0.5–1.0 g de carbohidratos/kg por hora
de ejercicio (-30–60 g), que es similar a los
requerimientos de carbohidratos para optimizar el
sA
rendimiento en atletas sin diabetes tipo 1 (22–24).
te
Además, la obesidad es tan común en los
jóvenes con diabetes tipo 1 como en los que no
tienen diabetes. Se asocia con una mayor
be
frecuencia de factores de riesgo cardiovascular y
afecta de manera desproporcionada a las minorías
raciales/étnicas en los EE. UU. (25–29). Por lo tanto,
los profesionales de la salud en diabetes deben
controlar el estado del peso y fomentar un patrón
de alimentación saludable, actividad física y un
peso saludable como componentes clave de la
atención de la diabetes tipo 1 pediátrica.
Escuela y cuidado infantil
Dado que una gran parte del día de un joven se
pasa en la escuela y/o en la guardería, la
capacitación del personal de la escuela o la
guardería para brindar atención de acuerdo con el
plan individualizado de control médico de la
diabetes del niño es esencial para un control
óptimo de la diabetes y un acceso seguro a todas
las escuelas. u oportunidades patrocinadas por
guarderías (10,11,30). Además, las leyes federales
y estatales exigen que las escuelas, las guarderías
y otras entidades brinden la atención diabética
necesaria para permitir que el niño acceda de
manera segura a la escuela o al entorno de la
guardería. Consulte las declaraciones de posición
de la ADA “Cuidado de la diabetes en el entorno
escolar” (10) y “Cuidado de niños pequeños con
diabetes en el entorno de cuidado infantil” (11) y el
sitio web Safe at School de la ADA (diabetes.org/
resources/know-your -rights/safe-at-school-state-
laws) para obtener detalles adicionales.
Atención Psicosocial
Recomendaciones
14.9En el momento del diagnóstico y durante
la atención de seguimiento de rutina,
evalúe los problemas psicosociales y
el estrés familiar que podrían afectar
el control de la diabetes y proporcione
las derivaciones adecuadas a
profesionales de salud mental
capacitados, preferiblemente con
n
experiencia en diabetes infantil.C
14.10Los profesionales de la salud mental deben
considerarse miembros integrales del
equipo multidisciplinario de diabetes
pediátrica.mi
14.11Fomentar la participación familiar
apropiada para el desarrollo en las
tareas de control de la diabetes
para niños y adolescentes,
reconociendo que la transferencia
prematura de la responsabilidad
del cuidado de la diabetes a los
jóvenes puede provocar
agotamiento por diabetes, control
subóptimo de la diabetes y
deterioro de la glucemia.A
14.12Los profesionales de la salud deben evaluar
la seguridad alimentaria, la estabilidad de
la vivienda/la falta de vivienda, la
alfabetización en salud, las barreras
financieras y el apoyo social/comunitario
y aplicar esa información a las decisiones
de tratamiento.mi
14.13Los profesionales de la salud deberían
considerar preguntar a los jóvenes y a
sus padres/cuidadores sobre el ajuste
social (relaciones con los compañeros)
y rendimiento escolar para
determinar si se necesita
más intervención.B
14.14Evaluar a los jóvenes con diabetes en busca
de angustia psicosocial y relacionada con
la diabetes, generalmente a partir de los
7 u 8 años de edad. Consulte a un
profesional de salud mental calificado
para una evaluación y tratamiento
adicionales si está indicado.B
14.15Ofrezca a los adolescentes tiempo
a solas con su(s) profesional(es)
de atención médica a partir de
los 12 años o cuando sea
apropiado para su desarrollo.mi
14.16A partir de la pubertad, el
asesoramiento previo a la
concepción debe incorporarse a la
atención diabética de rutina para
todas las personas en edad fértil.A
14.17Comenzar a evaluar a los jóvenes con
diabetes tipo 1 en busca de trastornos
diabetesjournals.org/cuidado
comer entre los 10 y 12 años de edad.
Consulte a un profesional de salud
mental calificado para una evaluación
y tratamiento adicionales si está
indicado.B
Los cambios cognitivos, de desarrollo y
emocionales rápidos y dinámicos ocurren durante
la niñez, la adolescencia y la adultez emergente. El
control de la diabetes durante la niñez y la
adolescencia supone una carga sustancial para el
joven y la familia, lo que requiere una evaluación
continua del estado psicosocial, los determinantes
sociales de la salud y la angustia por la diabetes en
el joven y los padres/cuidadores durante las visitas
de rutina por diabetes (31–41). Es importante
considerar el impacto de la diabetes en la calidad
de vida, así como el desarrollo de problemas de
salud mental relacionados con la angustia de la
diabetes, miedo a la hipoglucemia (e
hiperglucemia), síntomas de ansiedad, conductas
alimentarias desordenadas y trastornos
alimentarios, y síntomas de depresión. (42).
Considere la posibilidad de evaluar a los jóvenes
para detectar problemas de diabetes,
generalmente a partir de los 7 u 8 años de edad
(43). Considere la posibilidad de realizar pruebas
de detección de depresión y trastornos de la
conducta alimentaria utilizando las herramientas
de detección disponibles (44,45). La detección
temprana de la depresión, la ansiedad, los
Di
trastornos alimentarios y los problemas de
aprendizaje pueden facilitar opciones de
tratamiento eficaces y ayudar a minimizar los
efectos adversos en el control de la diabetes y los
an
resultados de la enfermedad (35,43). Existen
herramientas validadas que se pueden utilizar
para evaluar el malestar específico de la diabetes
ric
en jóvenes a partir de los 8 años y en sus padres/
cuidadores (36,46). Además, las complejidades del
control de la diabetes requieren la participación
continua de los padres en el cuidado durante toda
la infancia con un trabajo en equipo familiar
apropiado para el desarrollo entre el niño/
adolescente en crecimiento y los padres para
mantener la participación en los comportamientos
A
de autocontrol y prevenir el deterioro de la
glucemia (47,48). Es apropiado preguntar sobre
©
conflictos familiares específicos de la diabetes
durante las visitas y ayudar a negociar un plan
para su resolución o derivar a un profesional de
salud mental adecuado (49). Dichos profesionales
pueden realizar una evaluación adicional y ofrecer
intervenciones conductuales basadas en la
evidencia para apoyar la participación familiar
colaborativa apropiada para el desarrollo en el
autocontrol de la diabetes (50,51). Seguimiento de
Niños y Adolescentes S235
el ajuste social (relaciones con los compañeros) diabetes. Estos factores psicosociales están
y el rendimiento escolar pueden facilitar tanto significativamente relacionados con las
el bienestar como el rendimiento académico dificultades de autocontrol, la A1C elevada, la
(52). Una A1C elevada es un factor de riesgo de calidad de vida reducida y las tasas más altas de
bajo rendimiento escolar y aumento del complicaciones diabéticas agudas y crónicas.
ausentismo (53).
La toma de decisiones compartida con los jóvenes Monitoreo glucémico, suministro
con respecto a la adopción de los componentes del de insulina y objetivos
n
plan de manejo y los comportamientos de autocontrol
Recomendaciones
pueden mejorar la autoeficacia de la diabetes, la
14.18Todos los jóvenes con diabetes tipo 1
io
participación en el cuidado de la diabetes y los
deben controlar los niveles de glucosa
resultados metabólicos (26,54). Aunque las habilidades
varias veces al día (hasta 6 a 10 veces
cognitivas varían, la posición ética que se adopta a
t
al día con un medidor de glucosa en la
menudo es la "regla del menor maduro", según la cual
sangre o un control continuo de la
los niños mayores de 12 o 13 años que parecen ser
ci
glucosa), incluso antes de las comidas
"maduros" tienen derecho a consentir o negar el
y los refrigerios, a la hora de acostarse
consentimiento para el tratamiento médico general,
y según sea necesario para su
so
excepto en los casos en que cuya negativa pondría
seguridad en situaciones específicas.
significativamente en peligro la salud (55).
como la actividad física, la conducción
o la presencia de síntomas de
Desde el inicio de la pubertad o en el momento
As
hipoglucemia.B
del diagnóstico de diabetes, todas las personas en
14.19Monitoreo continuo de glucosa en
edad fértil deben recibir educación sobre los
tiempo realBo monitoreo continuo de
riesgos de malformaciones fetales asociadas con
glucosa escaneado intermitentemente
ts
A1C elevada y el uso de métodos anticonceptivos
midebe ofrecerse para el control de la
efectivos para prevenir embarazos no planificados.
diabetes en jóvenes con diabetes que
El asesoramiento previo a la concepción que utiliza
reciben múltiples inyecciones diarias o
estrategias educativas y conductuales apropiadas
e
terapia con bomba de insulina que
para el desarrollo permite a las personas en edad
son capaces de usar el dispositivo de
ab
fértil tomar decisiones bien informadas (56). Los
manera segura (ya sea solos o con
recursos de asesoramiento previo a la concepción
cuidadores). La elección del
adaptados para adolescentes están disponibles sin
dispositivo debe hacerse en función
costo a través de la ADA (57). Consulte la
de las circunstancias, los deseos y las
declaración de posición de la ADA “Atención
necesidades del individuo y la familia.
psicosocial para personas con diabetes” para
obtener más detalles (43).
14.20Se deben ofrecer sistemas
automatizados de administración de
Los jóvenes con diabetes tipo 1 tienen un
insulina para el control de la diabetes
mayor riesgo de conducta alimentaria
a jóvenes con diabetes tipo 1 que sean
desordenada, así como de trastornos alimentarios
capaces de usar el dispositivo de
clínicos con efectos negativos graves a corto y
manera segura (ya sea solos o con
largo plazo sobre los resultados de la diabetes y la
cuidadores). La elección del
salud en general. Es importante reconocer el
dispositivo debe hacerse en función
comportamiento alimentario desordenado único y
de las circunstancias, los deseos y las
peligroso de la omisión de insulina para controlar
necesidades del individuo y la familia.
el peso en la diabetes tipo 1 (58) utilizando
A
herramientas como la Encuesta revisada sobre
14.21La terapia con bomba de insulina sola se
problemas de alimentación con diabetes (DEPS-R)
debe ofrecer para el control de la
para permitir un diagnóstico e intervención
diabetes a los jóvenes que reciben
tempranos (45 , 59–61). Dada la complejidad del
múltiples inyecciones diarias con
tratamiento de las conductas alimentarias
diabetes tipo 1 y que son capaces de
desordenadas, se recomienda la colaboración
usar el dispositivo de manera segura
entre el equipo de atención médica de la diabetes
(ya sea solos o con cuidadores). La
y un profesional de la salud mental, idealmente
elección del dispositivo debe hacerse
con experiencia en conductas alimentarias
en función de las circunstancias, los
desordenadas y diabetes.
deseos y las necesidades del individuo
La presencia de un profesional de la salud
y la familia.A
mental en los equipos multidisciplinarios
14.22Los estudiantes deben ser apoyados en
pediátricos resalta la importancia de atender
la escuela en el uso de la diabetes.
los problemas psicosociales de
S236 Niños y Adolescentes
tecnología, incluidos monitores continuos de
glucosa, bombas de insulina, plumas de
insulina conectadas y sistemas
automatizados de administración de insulina
según lo prescrito por su equipo de atención
de la diabetes.mi
14.23Los objetivos de A1C deben individualizarse y
reevaluarse con el tiempo.
Una A1C de <7 % (53 mmol/mol)
es apropiada para muchos niños
y adolescentes.B
14.24Los objetivos de A1C menos estrictos
(como <7,5 % [58 mmol/mol])
pueden ser apropiados para los
jóvenes que no pueden articular
síntomas de hipoglucemia; tener
hipoglucemia inconsciente; carecen
de acceso a insulinas análogas,
tecnología avanzada de
y/o de
administración continuo
insulina,
glucosa vigilancia; no poder
controle la glucosa en sangre con
regularidad; o tienen factores no
glucémicos que aumentan la A1C (p.
ej., glicadores altos).B
14.25Objetivos de A1C incluso menos estrictos
(como <8 % [64 mmol/mol])
puede ser apropiado para
personas con antecedentes de
hipoglucemia grave, esperanza
de vida limitada o cuando los
daños del tratamiento son
mayores que los beneficios.B
14.26Los profesionales de la salud pueden
sugerir razonablemente objetivos
nD
de A1C más estrictos (como <6,5 %
[48 mmol/mol]) para individuos
seleccionados si se pueden lograr
sin hipoglucemia significativa,
impactos negativos en el bienestar
ric
o una carga de atención indebida o
en aquellos que tienen factores no
glucémicos que disminuyen la A1C
(p. ej., menor esperanza de vida de
los eritrocitos). Los objetivos más
bajos también pueden ser
apropiados durante la fase de luna
de miel.B
A
14.27Métricas de monitoreo continuo de
glucosa derivadas del uso continuo
©
del monitor de glucosa durante los
últimos 14 días (o más para jóvenes
con mayor variabilidad glucémica),
incluido el tiempo en el rango (70–
180 mg/dL), el tiempo por debajo
del objetivo (<70 y <54 mg /dL) y el
tiempo por encima del objetivo
(>180 y >250 mg/dL), se
recomienda su uso en
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
junto con A1C siempre que sea
posible.mi
Los estándares actuales para el control de la
diabetes reflejan la necesidad de minimizar la
hiperglucemia de la forma más segura posible. El
Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes
(DCCT, por sus siglas en inglés), que no inscribió a
niños menores de 13 años, demostró que la casi
normalización de los niveles de glucosa en sangre
era más difícil de lograr en adolescentes que en
adultos. Sin embargo, el mayor uso de regímenes
de bolo basal, bombas de insulina, monitoreo
frecuente de glucosa en sangre, CGM, sistemas
automatizados de administración de insulina,
t
establecimiento de objetivos y una mejor
educación del paciente se ha asociado con más
ci
niños y adolescentes que alcanzan los objetivos de
glucosa en sangre recomendados por la ADA. (62–
64), particularmente en familias en las que tanto
ss
los padres/cuidadores como el niño con diabetes
participan conjuntamente para realizar las tareas
requeridas relacionadas con la diabetes.
sa
Una A1C más baja en la adolescencia y la
edad adulta temprana se asocia con un
riesgo y una tasa más bajos de
e
complicaciones microvasculares y
macrovasculares (65–68) y demuestra los
ab
efectos de la memoria metabólica (69–72).
Además, la diabetes tipo 1 se puede asociar con
efectos adversos sobre la cognición durante la
niñez y la adolescencia (6,73–75), y las diferencias
en las imágenes neurocognitivas relacionadas con
la hiperglucemia en los niños proporcionan otra
motivación para alcanzar los objetivos glucémicos
(6). Se ha demostrado que la CAD causa efectos
adversos en el desarrollo y la función del cerebro.
Los factores adicionales (76–79) que contribuyen a
los efectos adversos sobre el desarrollo y la
función del cerebro incluyen la edad joven, la
hipoglucemia grave antes de los 6 años de edad y
la hiperglucemia crónica (80–82). Sin embargo, el
uso meticuloso de modalidades terapéuticas como
los análogos de insulina de acción rápida y
prolongada, los avances tecnológicos (p. ej., CGM,
terapia con bomba aumentada por sensor y
sistemas automatizados de administración de
insulina), y la educación intensiva para el
autocuidado ahora hace que sea más factible
alcanzar los objetivos glucémicos al mismo tiempo
que reduce la incidencia de hipoglucemia grave
(83–106). Consulte la Sección 7, "Tecnología para la
diabetes", para obtener más información sobre la
tecnología para ayudar a las personas con
diabetes.
Al seleccionar objetivos glucémicos individualizados, los
beneficios para la salud a largo plazo de
lograr un A1C más bajo debe equilibrarse con
los riesgos de hipoglucemia y las cargas de
desarrollo de los planes de tratamiento
intensivo en la juventud (107). Los datos
recientes con dispositivos e insulinas más
nuevos indican que el riesgo de hipoglucemia
con A1C más bajo es menor que antes (108–
117). Algunos datos sugieren que podría haber
un umbral en el que una A1C más baja se
asocie con más hipoglucemia (118,119); sin
embargo, los intervalos de confianza fueron
amplios, lo que sugiere una gran variabilidad.
in
Además, es probable que se facilite el logro de
niveles más bajos de A1C al establecer
objetivos de A1C más bajos (120,121). Los
objetivos más bajos pueden ser posibles
durante la fase de "luna de miel" de la diabetes
tipo 1. Se debe prestar especial atención al
riesgo de hipoglucemia en niños pequeños
(menores de 6 años) que a menudo son
incapaces de reconocer, articular y/o controlar
la hipoglucemia. Sin embargo, los datos del
registro indican que los objetivos de A1C se
pueden lograr en niños, incluidos los menores
de 6 años, sin un mayor riesgo de
hipoglucemia grave (109,120). Datos recientes
han demostrado que el uso de CGM en tiempo
real redujo la A1C y aumentó el tiempo en
rango en adolescentes y adultos jóvenes y, en
niños menores de 8 años, se asoció con un
menor riesgo de hipoglucemia (122,123).
Consulte la Sección 6, "Objetivos glucémicos",
para obtener más información sobre la
evaluación glucémica.
Existe una fuerte relación entre la
frecuencia del control de la glucosa en
sangre y el control de la glucemia (84–86,
124–130). Los niveles de glucosa de todos
los niños y adolescentes con diabetes tipo 1
deben controlarse varias veces al día
mediante el control de la glucosa en sangre
y/o CGM. En los EE. UU., la MCG en tiempo
real está aprobada para uso no
complementario en niños de 2 años o más y
la MCG de exploración intermitente está
aprobada para uso no complementario en
niños de 4 años o más. A los padres/
cuidadores y jóvenes se les debe ofrecer
educación inicial y continua y apoyo para el
uso de MCG. El apoyo conductual puede
mejorar aún más el uso continuo de MCG
(123). Las métricas derivadas de CGM
incluyen el porcentaje de tiempo en el
rango objetivo, por debajo del rango
objetivo y por encima del rango objetivo
(131). Si bien los estudios indican una
relación entre el tiempo en rango y A1C
(132, 133),
diabetesjournals.org/cuidado
Consulte la Sección 7, "Tecnología para la
diabetes", para obtener más información sobre el
uso de medidores de glucosa en sangre, MCG y
bombas de insulina. Puede encontrar más
información sobre la técnica de inyección de
insulina en la Sección 9, “Enfoques farmacológicos
para el tratamiento de la glucemia”.
Conceptos clave en el establecimiento de objetivos glucémicos
• Los objetivos deben individualizarse y los objetivos
más bajos pueden ser razonables en función de
una evaluación de riesgos y beneficios.
• Los objetivos de glucosa en sangre deben
modificarse en niños con hipoglucemia frecuente o
desconocimiento de la hipoglucemia.
• Los valores de glucosa en sangre posprandiales
deben medirse cuando hay una discrepancia
entre los valores de glucosa en sangre
preprandiales y los niveles de A1C y para
evaluar las dosis de insulina preprandiales en
aquellos con regímenes de bolo basal o bomba.
Condiciones autoinmunes
Recomendación
14.28Evaluar condiciones autoinmunes
adicionales poco después del
diagnóstico de diabetes tipo 1 y si
se desarrollan síntomas.B
Debido a la mayor frecuencia de otras
enfermedades autoinmunes en la diabetes
tipo 1, se debe considerar la detección de
disfunción tiroidea y enfermedad celíaca
cia
(134–138). Se ha recomendado la detección
periódica en individuos asintomáticos, pero
la frecuencia óptima de detección no está
clara.
o
Aunque son mucho menos comunes que la
disfunción tiroidea y la enfermedad celíaca, otras
As
afecciones autoinmunes, como la enfermedad de
Addison (insuficiencia suprarrenal primaria), la
hepatitis autoinmune, la gastritis autoinmune, la
dermatomiositis y la miastenia grave, ocurren con
más frecuencia en la población con diabetes tipo 1
que en la población pediátrica general y debe
evaluarse y controlarse según esté clínicamente
indicado. Además, a los familiares de jóvenes con
A
diabetes tipo 1 se les debe ofrecer la prueba de
autoanticuerpos contra los islotes a través de
©
estudios de investigación (p. ej., TrialNet) y
programas nacionales para el diagnóstico
temprano de diabetes tipo 1 preclínica (etapas 1 y
2).
Enfermedad de tiroides
Recomendaciones
14.29Considere la posibilidad de realizar pruebas
antitiroideas a los niños con diabetes tipo 1
anticuerpos antiperoxidasa y
antitiroglobulina poco después
del diagnóstico.B
14.30Mida las concentraciones de la hormona
estimulante de la tiroides en el momento
del diagnóstico cuando esté clínicamente
estable o poco después de optimizar la
glucemia. Si es normal, sugiera volver a
controlar cada 1 o 2 años o antes si el
joven tiene anticuerpos antitiroideos
positivos o desarrolla síntomas o signos
que sugieran disfunción tiroidea,
tiromegalia,
una tasa de crecimiento anormal o una
variabilidad glucémica inexplicable.B
La enfermedad tiroidea autoinmune es el
trastorno autoinmune más común asociado
d
con la diabetes y ocurre en 17 a 30 % de las
personas con diabetes tipo 1 (135,139,140).
an
En el momento del diagnóstico,
- El 25 % de los niños con diabetes tipo 1 tienen
autoanticuerpos tiroideos (141), cuya presencia
es predictiva de disfunción tiroidea, más
ri
comúnmente hipotiroidismo, aunque el
hipertiroidismo ocurre en -0,5 % de las
personas con diabetes tipo 1 (142,143). Para
n
los autoanticuerpos tiroideos, un estudio de
Suecia indicó que los anticuerpos
ció
antiperoxidasa tiroidea fueron más predictivos
que los anticuerpos antitiroglobulina en el
análisis multivariado (144). Las pruebas de
función tiroidea pueden ser engañosas
(síndrome del eutiroideo enfermo) si se
realizan en el momento del diagnóstico debido
al efecto de una hiperglucemia previa, cetosis
o cetoacidosis, pérdida de peso, etc. Por lo
tanto, si se realizan en el momento del
diagnóstico y son ligeramente anormales, las
pruebas de función tiroidea deben se repite
poco después de un período de estabilidad
metabólica y logro de los objetivos glucémicos.
El hipotiroidismo subclínico puede estar
asociado con un mayor riesgo de hipoglucemia
sintomática (145) y una tasa de crecimiento
lineal reducida. El hipertiroidismo altera el
metabolismo de la glucosa y suele provocar un
deterioro de la glucemia.
Enfermedad celíaca
Recomendaciones
14.31Examinar a los jóvenes con diabetes tipo
1 para la enfermedad celíaca mediante
la medición de anticuerpos IgA
transglutaminasa tisular (tTG), con
documentación de niveles séricos
totales normales de IgA, poco después
del diagnóstico de
Niños y Adolescentes S237
diabetes, o IgG tTG y anticuerpos
desamidados de gliadina si IgA es
deficiente.B
14.32Repita la prueba de detección dentro de los 2
años posteriores al diagnóstico de diabetes y
luego nuevamente después de 5 años y
considere una prueba de detección más
es
frecuente en jóvenes que tienen síntomas o
en un familiar de primer grado con
enfermedad celíaca.B
14.33Las personas con enfermedad celíaca
et
confirmada deben seguir una dieta
sin gluten para recibir tratamiento y
evitar complicaciones; también
Di
deben tener una consulta con un
nutricionista dietista registrado con
experiencia en el control de la
diabetes y la enfermedad celíaca.B
La enfermedad celíaca es un trastorno
inmunomediado que ocurre con mayor frecuencia
en personas con diabetes tipo 1 (1,6 a 16,4 % de
los individuos en comparación con 0,3 a 1 % en la
población general) (134, 137,138,146–150). La
detección de la enfermedad celíaca en personas
con diabetes tipo 1 se justifica aún más por su
asociación con la osteoporosis, la deficiencia de
hierro, el retraso del crecimiento y el posible
aumento del riesgo de retinopatía y albuminuria
(151–154).
La detección de la enfermedad celíaca incluye
la medición de los niveles séricos de IgA y
anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular
(tTG) o, con deficiencia de IgA, la detección puede
incluir la medición de anticuerpos IgG contra tTG o
anticuerpos IgG contra el péptido de gliadina
desamidada. Debido a que la mayoría de los casos
de enfermedad celíaca se diagnostican dentro de
los primeros 5 años posteriores al diagnóstico de
diabetes tipo 1, se debe considerar la detección en
el momento del diagnóstico y repetirla a los 2 y
luego a los 5 años (148) o si los síntomas clínicos lo
indican, como mala crecimiento o aumento de la
hipoglucemia (149,151).
Aunque la enfermedad celíaca se puede
diagnosticar más de 10 años después del
diagnóstico de diabetes, no hay datos
suficientes después de 5 años para determinar
la frecuencia óptima de detección. La medición
del anticuerpo tTG debe considerarse en otros
momentos en individuos con síntomas
sugestivos de enfermedad celíaca (148). El
seguimiento de los síntomas debe incluir una
evaluación del crecimiento lineal y el aumento
de peso (149,151). Se recomienda una biopsia
de intestino delgado en niños con anticuerpos
positivos para confirmar el diagnóstico.
S238 Niños y Adolescentes
(155). Las pautas europeas sobre la detección de la
enfermedad celíaca en niños (no específicas para
niños con diabetes tipo 1) sugieren que la biopsia
puede no ser necesaria en niños sintomáticos con
títulos altos de anticuerpos (es decir, más de 10
veces el límite superior normal) siempre que se
realicen más pruebas. (verificación de positividad
de anticuerpos endomisiales en una muestra de
sangre separada) (156). Si este enfoque puede ser
apropiado para niños asintomáticos en grupos de
alto riesgo sigue siendo una pregunta abierta,
aunque están surgiendo pruebas (157). También
es recomendable comprobar los tipos HLA
asociados a la enfermedad celíaca en pacientes
que son diagnosticados sin una biopsia de
intestino delgado. En niños sintomáticos con
diabetes tipo 1 y enfermedad celíaca confirmada,
las dietas sin gluten reducen los síntomas y las
tasas de hipoglucemia (158). Las desafiantes
restricciones dietéticas asociadas con la diabetes
tipo 1 y la enfermedad celíaca imponen una carga
significativa a las personas. Por tanto, se
recomienda una biopsia para confirmar el
diagnóstico de enfermedad celíaca, especialmente
en niños asintomáticos, antes de establecer un
diagnóstico de enfermedad celíaca (159) y avalar
cambios dietéticos significativos. Una dieta sin
gluten fue beneficiosa en adultos asintomáticos
con anticuerpos positivos confirmados por biopsia
(160).
Di
Manejo de Factores de Riesgo
Cardiovascular
Detección de hipertensión
an
Recomendación
14.34La presión arterial debe medirse
en cada visita de rutina. En
jóvenes con presión arterial alta
ric
(presión arterial $90 percentil
para edad, sexo y altura o,
en adolescentes de $13 años,
presión arterial $120/80 mmHg)
en tres mediciones separadas, se
debe considerar seriamente el
control ambulatorio de la presión
arterial.B
A
©
Tratamiento de la hipertensión
Recomendaciones
14.35El tratamiento de la presión arterial
elevada (definida como percentil 90
a <95 para edad, sexo y altura o, en
adolescentes de $13 años, 120–129/
<80 mmHg) es la modificación del
estilo de vida centrada en la salud.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
nutrición, actividad física, (<100 mg/dL [2,6 mmol/L]), es
sueño y, en su caso, control razonable repetir el perfil
del peso.C lipídico cada 3 años.mi
14.36Además de la modificación del estilo
de vida, se deben iniciar inhibidores
de la ECA o bloqueadores de los Tratamiento de la dislipidemia
receptores de angiotensina para el Recomendaciones
tratamiento de la hipertensión 14.40Si los lípidos son anormales, la
n
confirmada (definida como presión terapia inicial debe consistir en
arterial constante en el percentil 95 optimizar la glucemia y la terapia
para la edad, el sexo y la altura o,
ti
de nutrición médica para limitar
en adolescentes de 13 años, 130/80
la cantidad de calorías
mmHg). Debido a los posibles
provenientes de grasas a 25–30
ci
efectos teratogénicos, las personas
% y grasas saturadas a <7 %,
en edad fértil deben recibir
limitar el colesterol a <200 mg/
asesoramiento reproductivo, y los
so
día, evitartrans grasas, y apuntar
inhibidores de la ECA y los
a -10% de calorías de grasas
bloqueadores de los receptores de
monoinsaturadas.A
angiotensina deben evitarse en
14.41Después de los 10 años de edad, se
As
personas en edad fértil que no
puede considerar la adición de una
estén usando métodos
estatina en jóvenes con diabetes
anticonceptivos confiables.B
tipo 1 que, a pesar de la terapia de
14.37El objetivo del tratamiento es
es
una presión arterial <percentil
90 para edad, sexo y talla o, en
nutrición médica y los cambios en el
estilo de vida, continúan teniendo
Colesterol LDL >160 mg/dL
adolescentes de $13 años,
(4,1 mmol/L) o colesterol LDL
et
<130/80 mmHg.C
> 130 mg/dL (3,4 mmol/L) y uno o
más factores de riesgo de
ab
Las mediciones de la presión arterial deben enfermedad cardiovascular.mi
realizarse con un manguito del tamaño Debido a los efectos teratogénicos
adecuado con el joven sentado y relajado. potenciales, las personas en edad
La presión arterial elevada se debe fértil deben recibir asesoramiento
confirmar en al menos tres días separados y reproductivo y las estatinas deben
se debe considerar el control ambulatorio evitarse en personas en edad fértil
de la presión arterial. La evaluación debe que no estén usando métodos
proceder según lo clínicamente indicado anticonceptivos confiables.B
(161,162). El tratamiento generalmente se 14.42El objetivo de la terapia es un valor
inicia con un inhibidor de la ECA, pero se de colesterol LDL <100 mg/dL
puede usar un bloqueador del receptor de (2,6 mmol/L).mi
angiotensina si no se tolera el inhibidor de
la ECA (p. ej., debido a la tos) (163).
Los estudios basados en la población estiman
Detección de dislipidemia que entre el 14 y el 45 % de los niños con diabetes
tipo 1 tienen dos o más factores de riesgo de
Recomendaciones
enfermedad cardiovascular aterosclerótica
14.38El perfil de lípidos inicial debe realizarse
(ASCVD) (164–166), y la prevalencia de factores de
poco después del diagnóstico,
riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV)
preferiblemente después de que la
aumenta con la edad (166 ) y entre las minorías
glucemia haya mejorado y la edad sea
raciales/étnicas (25), donde las niñas tienen una
de $ 2 años. Si el colesterol LDL inicial
mayor carga de riesgo que los niños (165).
es #100 mg/dL (2,6 mmol/L), se deben
realizar pruebas posteriores entre los
Fisiopatología.El proceso aterosclerótico comienza
9 y los 11 años de edad.BLa prueba
en la niñez, y aunque no se espera que ocurran
inicial se puede hacer con un nivel de
eventos de ASCVD durante la niñez, las
lípidos sin ayuno con pruebas de
observaciones que utilizan una variedad de
confirmación con un panel de lípidos
metodologías muestran que los jóvenes con
en ayunas.
diabetes tipo 1 pueden tener ECV subclínica
14.39Si los valores de colesterol LDL están
dentro de la primera década del diagnóstico
dentro del nivel de riesgo aceptado
(167–169). Estudios de la íntima carotídea
diabetesjournals.org/cuidado
el grosor del medio ha arrojado resultados
inconsistentes (162,163).
Poner en pantalla.La diabetes predispone al
desarrollo de arteriosclerosis acelerada. La
evaluación de lípidos para estos pacientes
contribuye a la evaluación del riesgo e
identifica una proporción importante de
aquellos con dislipidemia. Por lo tanto, la
evaluación inicial debe realizarse poco después
del diagnóstico. Si el examen inicial es normal,
el examen posterior se puede realizar entre los
9 y los 11 años de edad, que es un momento
estable para la evaluación de lípidos en niños
(170). Los niños con un trastorno lipídico
primario (p. ej., hiperlipidemia familiar) deben
ser derivados a un especialista en lípidos. El
nivel de colesterol no HDL se ha identificado
como un predictor significativo de la presencia
de aterosclerosis, tan poderoso como
cualquier otra medida de colesterol de
lipoproteínas en niños y adolescentes. Tanto
para niños como para adultos, el nivel de
colesterol no HDL parece ser más predictivo de
dislipidemia persistente y, por lo tanto,
aterosclerosis y eventos futuros que los niveles
de colesterol total, colesterol LDL o colesterol
HDL solos. Una ventaja importante del
colesterol no HDL es que puede calcularse con
precisión en un estado sin ayuno y, por lo
tanto, es práctico obtenerlo en la práctica
clínica como prueba de detección (171). Los
jóvenes con diabetes tipo 1 tienen una alta
prevalencia de anomalías lipídicas (164,172).
Di
Incluso si es normal, la detección debe
repetirse dentro de los 3 años, ya que la A1C y
otros factores de riesgo cardiovascular pueden
ica
cambiar drásticamente durante la adolescencia
(173).
Tratamiento.Las pautas de lípidos pediátricos
ér
brindan orientación relevante para niños con
diabetes tipo 1 y dislipidemia secundaria
(162,170,174,175); sin embargo, existen pocos
Am
estudios sobre la modificación de los niveles de
lípidos en niños con diabetes tipo 1. Una
prueba de 6 meses de asesoramiento dietético
produjo una mejora significativa en los niveles
de lípidos (176); asimismo, un ensayo de
intervención en el estilo de vida con 6 meses
©
de ejercicio en adolescentes demostró una
mejora en los niveles de lípidos (177). Los datos
del estudio SEARCH for Diabetes in Youth
(SEARCH) muestran que la glucosa mejorada
durante un período de 2 años se asocia con un
perfil de lípidos más favorable; sin embargo, la
mejora de la glucemia por sí sola no
normalizará los lípidos en jóvenes con diabetes
tipo 1 y dislipidemia (173).
Aunque los datos de intervención son
escasos, la American Heart Association clasifica
a los niños con diabetes tipo 1 en el nivel más
alto de riesgo cardiovascular y recomienda
tanto el estilo de vida como el tratamiento
farmacológico para aquellos con niveles
elevados de colesterol LDL (175,178). La terapia
inicial debe incluir un plan de nutrición que
restrinja las grasas saturadas al 7% de las
calorías totales y el colesterol dietético a 200
mg/día (170). Los datos de ensayos clínicos
aleatorizados en niños a partir de los 7 meses
de edad indican que esta dieta es segura y no
interfiere con el crecimiento y el desarrollo
normales (179).
No se ha establecido la seguridad a
largo plazo ni la eficacia de los resultados
cardiovasculares del tratamiento con
estatinas en niños; sin embargo, los
estudios han demostrado una seguridad
s
a corto plazo equivalente a la observada
sA
en adultos y eficacia para reducir los
niveles de colesterol LDL en
hipercolesterolemia familiar o
hiperlipidemia grave, mejorando la
función endotelial y provocando la
regresión del engrosamiento de la íntima
carotídea (180,181). Las estatinas no
están aprobadas para niños menores de
10 años, y el tratamiento con estatinas
ab
generalmente no debe usarse en niños
con diabetes tipo 1 antes de esta edad.
Las estatinas están contraindicadas en el
embarazo; por lo tanto, la prevención de
embarazos no planificados es de suma
importancia. Las estatinas deben evitarse
en personas en edad fértil que no estén
usando métodos anticonceptivos
confiables (consulte la Sección 15,
“Control de la diabetes en el embarazo”,
para obtener más información).
De fumar
Recomendaciones
14.43Obtener un historial de tabaquismo
en las visitas de diabetes iniciales y
de seguimiento; desalentar el
tabaquismo en los jóvenes que no
fuman y fomentar el cese del
tabaquismo en los que sí fuman.A
14.44Se debe desaconsejar el uso de
cigarrillos electrónicos.A
Los efectos adversos para la salud del tabaquismo
están bien reconocidos con respecto al riesgo
futuro de cáncer y ECV. A pesar de esto,
Niños y Adolescentes S239
las tasas de tabaquismo son
significativamente más altas entre los
jóvenes con diabetes que entre los
jóvenes sin diabetes (182,183). En los
jóvenes con diabetes, es importante
evitar factores de riesgo de ECV
adicionales. Fumar aumenta el riesgo de
aparición de albuminuria; por lo tanto,
evitar fumar es importante para prevenir
complicaciones tanto microvasculares
en
como macrovasculares (170,184).
Desincentivar el consumo de cigarrillos,
incluidos los cigarrillos electrónicos (185,
186), es una parte importante del
cuidado rutinario de la diabetes. A la luz
cia
de la evidencia de los CDC sobre muertes
relacionadas con el uso de cigarrillos
electrónicos (187,188), no se debe
recomendar a ninguna persona que use
cigarrillos electrónicos, ya sea como una
forma de dejar de fumar tabaco o como
droga recreativa. En los niños más
pequeños,
Complicaciones microvasculares
Detección de nefropatía
Recomendación
14.45Se debe considerar la detección anual de
albuminuria con una muestra de orina
al azar (se prefiere la muestra de la
mañana para evitar los efectos del
ejercicio) para determinar la
proporción de albúmina a creatinina
en la pubertad o a la edad >10 años, lo
que ocurra antes, una vez que el niño
haya tenido diabetes durante 5 años.B
Tratamiento de nefropatía
Recomendación
14.46Se puede considerar un inhibidor de la ECA o
un bloqueador de los receptores de la
angiotensina, ajustados a la
normalización de la excreción de
albúmina, cuando el cociente albúmina-
creatinina urinario elevado (> 30 mg/g)
está documentado (dos de tres
muestras de orina obtenidas durante
un intervalo de 6 meses después de los
esfuerzos para mejorar la glucemia y
normalizar la presión arterial). mi
Debido a los posibles efectos
teratogénicos, las personas en edad
fértil deben recibir asesoramiento
reproductivo, y los inhibidores de la
ECA y los bloqueadores de los
receptores de angiotensina deben
evitarse en personas de
S240 Niños y Adolescentes
edad fértil que no utilizan métodos
anticonceptivos fiables.B
Los datos de 7549 participantes <20 años de edad
en el registro clínico de T1D Exchange enfatizan la
importancia de alcanzar los objetivos de glucemia
y presión arterial, particularmente a medida que
aumenta la duración de la diabetes, para reducir el
riesgo de enfermedad renal diabética. Los datos
también subrayan la importancia de los exámenes
de detección de rutina para garantizar el
diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno
de la albuminuria (189). Se debe considerar una
estimación de la tasa de filtración glomerular
(TFG), calculada utilizando ecuaciones de
estimación de la TFG a partir de la creatinina
sérica, la altura, la edad y el sexo (190), al inicio del
estudio y repetirla según lo indicado en función
del estado clínico, la edad, la duración de la
diabetes y terapias Se necesitan métodos
mejorados para detectar la pérdida temprana de
TFG, ya que la TFG estimada es inexacta en TFG
>60 ml/min/1,73 m2(190,191). El estudio AdDIT en
adolescentes con diabetes tipo 1 demostró la
seguridad del tratamiento con inhibidores de la
ECA, pero el tratamiento no cambió la proporción
de albúmina a creatinina durante el transcurso del
estudio (162).
cio
retinopatía
Recomendaciones
14.47Se recomienda un examen inicial
completo y con dilatación de los
cia
ojos una vez que el joven haya
tenido diabetes tipo 1 durante 3 a
5 años, siempre que tenga $11
años o haya comenzado la
o
pubertad, lo que ocurra antes.B
14.48Después del examen inicial, repita
as
el examen ocular dilatado y
completo cada 2 años.
Los exámenes menos frecuentes, cada 4
años, pueden ser aceptables con el
asesoramiento de un profesional de la
salud visual y con base en la evaluación
de los factores de riesgo, incluidos los
antecedentes de A1C <8%.B
A
14.49Los programas que utilizan fotografías
de la retina (con lectura remota o el
©
uso de una herramienta de evaluación
validada) para mejorar el acceso a la
detección de la retinopatía diabética
pueden ser estrategias de detección
adecuadas para la retinopatía
diabética. Dichos programas deben
proporcionar vías para la derivación
oportuna para un examen ocular
completo cuando esté indicado.mi
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
La retinopatía (como la albuminuria) ocurre más
comúnmente después del inicio de la pubertad y
después de 5 a 10 años de duración de la diabetes
(192). Actualmente se reconoce que existe un bajo
riesgo de desarrollar lesiones retinales que
amenacen la visión antes de los 12 años de edad
(193,194). Una publicación de 2019 basada en el
seguimiento de la cohorte de adolescentes del
DCCT respalda una menor frecuencia de
exámenes de la vista que la recomendada
anteriormente, particularmente en adolescentes
con A1C más cerca del rango objetivo (195,196).
Las referencias deben hacerse a profesionales de
la salud ocular con experiencia en retinopatía
b
diabética y experiencia en asesorar a pacientes
pediátricos y sus familias sobre la importancia de
la prevención, la detección temprana y la
di
intervención.
Neuropatía
an
Recomendación
14.50Considere un examen completo anual
de los pies al comienzo de la
ric
pubertad o a la edad de $10 años,
lo que ocurra antes, una vez que el
joven haya tenido diabetes tipo 1
durante 5 años. El examen debe
n
incluir inspección, evaluación de los
pulsos del pie, pinchazo y pruebas
de sensación de monofilamento de
10 g, prueba de sensación de
vibración con un diapasón de 128
Hz y pruebas de reflejo del tobillo.B
La neuropatía diabética rara vez ocurre en niños
prepúberes o después de solo 1 a 2 años de
diabetes (192), aunque los datos sugieren una
prevalencia de neuropatía periférica distal del 7 %
en 1734 jóvenes con diabetes tipo 1 y asociación
con la presencia de factores de riesgo de ECV
(197,198 ). Se debe realizar anualmente un
examen completo de los pies, que incluya
inspección, palpación del pulso dorsal del pie y
tibial posterior, y determinación de la
propiocepción, la vibración y la sensación del
monofilamento, junto con una evaluación de los
síntomas del dolor neuropático (198). Se puede
realizar una inspección de los pies en cada visita
para educar a los jóvenes sobre la importancia del
cuidado de los pies (consulte la Sección 12,
“Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies”).
DIABETES TIPO 2
Para obtener información sobre la detección
basada en el riesgo de diabetes tipo 2 y
prediabetes en niños y adolescentes, consulte
Sección 2, “Clasificación y diagnóstico de la
diabetes”. Para obtener apoyo adicional para estas
recomendaciones, consulte la declaración de
posición de la ADA “Evaluación y manejo de la
diabetes tipo 2 de inicio juvenil” (3).
La prevalencia de la diabetes tipo 2 en los
jóvenes ha seguido aumentando durante los
últimos 20 años (4). Los CDC publicaron
proyecciones para la prevalencia de diabetes
tipo 2 utilizando la base de datos SEARCH;
asumiendo un aumento anual del 2,3%, la
te
prevalencia en menores de 20 años se
cuadruplicará en 40 años (199.200).
La evidencia sugiere que la diabetes tipo 2 en
los jóvenes es diferente no solo de la diabetes tipo
1 sino también de la diabetes tipo 2 en adultos y
tiene características únicas, como una disminución
progresiva más rápida enb-función celular y
desarrollo acelerado de complicaciones diabéticas
(3,201). Los datos de seguimiento a largo plazo del
estudio Opciones de tratamiento para la diabetes
tipo 2 en adolescentes y jóvenes (TODAY)
mostraron que la mayoría de las personas con
diabetes tipo 2 diagnosticadas en la juventud
tenían complicaciones microvasculares en la edad
adulta (202). La diabetes tipo 2 afecta de manera
desproporcionada a los jóvenes de minorías
étnicas y raciales y puede ocurrir en entornos
psicosociales y culturales complejos, lo que puede
dificultar el mantenimiento de cambios saludables
en el estilo de vida y conductas de autocontrol
(26,203–206). Los factores de riesgo adicionales
asociados con la diabetes tipo 2 en la juventud
incluyen adiposidad, antecedentes familiares de
diabetes, sexo femenino y nivel socioeconómico
bajo (201).
Al igual que con la diabetes tipo 1, los
jóvenes con diabetes tipo 2 pasan gran parte
del día en la escuela. Por lo tanto, la
comunicación cercana y la cooperación del
personal de la escuela son esenciales para el
manejo óptimo de la diabetes, la seguridad y
las máximas oportunidades académicas.
Detección y diagnóstico
Recomendaciones
14.51Se debe considerar la detección
basada en el riesgo de
prediabetes y/o diabetes tipo 2
después del inicio de la pubertad
o $10 años de edad, lo que
ocurra antes, en jóvenes con
sobrepeso (IMC $85 percentil) u
obesidad (IMC $95 percentil)
y que tienen uno o más factores de riesgo
adicionales para la diabetes (verCuadro
2.4para la clasificación de la evidencia de
otros factores de riesgo).
diabetesjournals.org/cuidado
14.52Si la detección es normal, repita la
detección en intervalos mínimos de
3 añosmi, o más frecuentemente si
el IMC está aumentando.C
14.53La glucosa plasmática en ayunas, la
glucosa plasmática de 2 h durante una
prueba de tolerancia a la glucosa oral
de 75 g y la A1C se pueden usar para
detectar prediabetes o diabetes en
niños y adolescentes.B
14.54Los niños y adolescentes con
sobrepeso u obesidad en quienes
se está considerando el diagnóstico
de diabetes tipo 2 deben someterse
a un panel de autoanticuerpos
pancreáticos para descartar la
posibilidad de diabetes tipo 1
autoinmune.B
En la última década, la incidencia y la prevalencia de la
diabetes tipo 2 en adolescentes ha aumentado de
manera espectacular, especialmente en las
poblaciones de minorías raciales y étnicas (170, 207).
Algunos estudios sugieren pruebas de tolerancia a la
glucosa oral o valores de glucosa en plasma en ayunas
como pruebas de diagnóstico más adecuadas que A1C
en la población pediátrica, especialmente entre ciertas
etnias (208), aunque la glucosa en ayunas sola puede
sobrediagnosticar diabetes en niños (209,210).
Además, muchos de estos estudios no reconocen que
los criterios de diagnóstico de la diabetes se basan en
Di
resultados de salud a largo plazo, y actualmente no
hay validaciones disponibles en la población pediátrica
(211). Un análisis de los datos de la Encuesta Nacional
de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) sugiere usar
an
A1C para la detección de jóvenes en alto riesgo (212).
ric
La ADA reconoce los datos limitados que
respaldan la A1C para diagnosticar la
diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.
Aunque no se recomienda A1C para el
diagnóstico de diabetes en niños con
fibrosis quística o síntomas que sugieran un
inicio agudo de diabetes tipo 1, y solo los
análisis de A1C sin interferencia son
A
apropiados para niños con
hemoglobinopatías, la ADA continúa
©
recomendando A1C para el diagnóstico de
diabetes tipo 2 en esta población (213.214).
Desafíos de diagnóstico
Dada la actual epidemia de
obesidad, puede ser difícil distinguir
entre diabetes tipo 1 y tipo 2 en
niños. El sobrepeso y la obesidad
son comunes en niños con diabetes
tipo 1 (27), y los autoanticuerpos y
la cetosis puede estar presente en individuos
pediátricos con características clínicas de
diabetes tipo 2 (incluyendo obesidad y
acantosis nigricans) (209). La presencia de
autoanticuerpos contra los islotes se ha
asociado con una progresión más rápida hacia
la deficiencia de insulina (209). Al inicio, la CAD
ocurre en -6% de los jóvenes de 10 a 19 años
con diabetes tipo 2 (215). Aunque es poco
común, la diabetes tipo 2 se ha observado en
niños prepúberes menores de 10 años, por lo
que debería ser parte del diferencial en niños
con síntomas sugestivos (216). Finalmente, la
it
obesidad contribuye al desarrollo de diabetes
tipo 1 en algunas personas (217), lo que
difumina aún más las líneas entre los tipos de
oc
diabetes. Sin embargo, un diagnóstico preciso
es fundamental, ya que los planes de
tratamiento, los enfoques educativos, los
consejos dietéticos y los resultados difieren
As
notablemente entre los pacientes con los dos
diagnósticos. Las importantes dificultades
diagnósticas que plantea MODY se analizan en
la Sección 2, “Clasificación y diagnóstico de la
diabetes”. Además, existen casos de diabetes
te
raros y atípicos que representan un desafío
para los médicos e investigadores.
e
ab
administración
Gestión del estilo de vida
Recomendaciones
14.55Todos los jóvenes con
diabetes tipo 2 y sus familias
deben recibir educación
integral para el autocontrol
de la diabetes y apoyo que
sea específico para jóvenes
con diabetes tipo 2 y que sea
culturalmente apropiado.B
14.56Los jóvenes con sobrepeso/
obesidad y diabetes tipo 2 y sus
familias deben recibir
programas integrales de estilo
de vida apropiados para el
desarrollo y la cultura que se
integren con el control de la
diabetes para lograr una
disminución del exceso de peso
del 7% al 10%.C
14.57Dada la necesidad de controlar el
peso a largo plazo para los jóvenes
con diabetes tipo 2, la intervención
en el estilo de vida debe basarse en
un modelo de atención crónica y
ofrecerse en el contexto de la
atención de la diabetes.mi
14.58Jóvenes con prediabetes y diabetes
tipo 2, como todos los niños
Niños y Adolescentes S241
y adolescentes, deben ser
alentados a participar en al menos
60 minutos de actividad física
moderada a vigorosa diariamente
(con entrenamiento de fuerza
muscular y ósea al menos 3 días a
la semana)B y para disminuir el
comportamiento sedentario.C
n
14.59La nutrición para los jóvenes con prediabetes
y diabetes tipo 2, al igual que para todos
io
los niños y adolescentes, debe centrarse
en patrones de alimentación saludables
que enfaticen el consumo de alimentos
ricos en nutrientes y de alta calidad y la
disminución del consumo de alimentos
ricos en calorías y pobres en nutrientes,
en particular el azúcar. -bebidas añadidas.
B
Objetivos glucémicos
Recomendaciones
14.60La monitorización de la glucemia
debe individualizarse, teniendo
en cuenta el tratamiento
farmacológico del paciente.mi
14.61Se debe ofrecer monitoreo continuo
de glucosa en tiempo real o
monitoreo continuo de glucosa
escaneado intermitentemente para
el control de la diabetes en jóvenes
con diabetes tipo 2 en múltiples
inyecciones diarias o bombas de
insulina que son capaces de usar el
dispositivo de manera segura (ya
sea por sí mismos o con un
cuidador). La elección del
dispositivo debe hacerse en función
de las circunstancias, los deseos y
las necesidades de la persona y la
familia.mi
14.62El estado glucémico debe
evaluarse cada 3 meses.mi
14.63Un objetivo razonable de A1C para la
mayoría de los niños y adolescentes
con diabetes tipo 2 es <7 % (53
mmol/mol). más estricto
Los objetivos de A1C (como <6,5 %
[48 mmol/mol]) pueden ser
apropiados para individuos
seleccionados si se pueden lograr
sin hipoglucemia significativa u
otros efectos adversos del
tratamiento. Las personas
apropiadas podrían incluir aquellas
con diabetes de corta duración y
grados menores deb-disfunción
celular y las personas tratadas con
S242 Niños y Adolescentes Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

estilo de vida o metformina solo o sin insulina de acción prolongada), la

que logran una mejora de peso
significativa.mi
14.64Los objetivos de A1C menos estrictos
(como 7,5 % [58 mmol/mol])
pueden ser apropiados si existe un
mayor riesgo de hipoglucemia.mi
14.65Los objetivos de A1C para las personas
que reciben insulina deben
individualizarse, teniendo en cuenta
las tasas relativamente bajas de
14.72Las personas tratadas con metformina,
hipoglucemia en la diabetes tipo 2 de
Los objetivos glucémicos deben
individualizarse, teniendo en cuenta los
terapia con agonistas del receptor del
beneficios para la salud a largo plazo de
péptido 1 similar al glucagón
objetivos más estrictos y el riesgo de efectos
aprobada para jóvenes con diabetes
adversos, como la hipoglucemia. Un objetivo
tipo 2 debe considerarse en niños de
más bajo de A1C en jóvenes con diabetes tipo 2
10 años de edad o más si no tienen
en comparación con los recomendados para la
antecedentes médicos o antecedentes
diabetes tipo 1 se justifica por un menor riesgo
familiares de carcinoma medular de
de hipoglucemia y un mayor riesgo de
tiroides o múltiples neoplasia
complicaciones (202,219–222).
endocrina tipo 2.A
El autocontrol de la diabetes
pediátrica involucra tanto a los jóvenes
como a sus padres/cuidadores adultos.

t
inicio en la juventud.mi un agonista del receptor del péptido 1
similar al glucagón e insulina de
Las personas y sus familias deben
recibir educación y apoyo para una

a
acción prolongada que no alcanzan los
Manejo Farmacológico objetivos glucémicos deben pasar a
nutrición saludable y actividad física,
como un plan de alimentación

Recomendaciones
14.66Iniciar terapia farmacológica, además
de asesoramiento conductual para
Di
múltiples inyecciones diarias con
insulina prandial y de acción
balanceado, lograr y mantener un
prolongada o terapia con bomba de
peso saludable y actividad física
regular. La actividad física debe incluir

una nutrición saludable y cambios
14.73En personas tratadas inicialmente con
en la actividad física, en el
momento del diagnóstico de
diabetes tipo 2.A
14.67En individuos con diabetes
diagnosticada incidentalmente o
metabólicamente estable (A1C
<8.5% [69 mmol/mol] y
n
asintomáticos), la metformina es
14.74El uso de medicamentos no aprobados
el tratamiento farmacológico
ció
an
insulina.mi
actividades aeróbicas, de
insulina y metformina que están
fortalecimiento muscular y de
alcanzando los objetivos de glucosa
fortalecimiento óseo (17). Un enfoque
centrado en la familia para la
rc
según el control de la glucosa en
sangre, la insulina puede reducirse
modificación de la nutrición y el estilo
gradualmente durante 2 a 6 semanas
de vida es esencial en niños y
disminuyendo la dosis de insulina en
adolescentes con diabetes tipo 2, y las
recomendaciones de nutrición deben
un 10 a 30 % cada pocos días.B
ser culturalmente apropiadas y
sensibles a los recursos familiares

inicial de elección si la función por el Departamento de Alimentos y

renal es normal.A
14.68Los jóvenes con hiperglucemia marcada
(glucosa en sangre $250 mg/dL [13,9
mmol/L], A1C $8,5 % [69 mmol/mol])
ia
No se recomienda la administración
(consulte la Sección 5, “Facilitación de
comportamientos de salud positivos y
de medicamentos para jóvenes con
bienestar para mejorar la salud).
diabetes tipo 2 fuera de los ensayos de
Resultados"). Dado el complejo
investigación.B

contexto social y ambiental que rodea

sin acidosis en el momento del
a los jóvenes con diabetes tipo 2,
diagnóstico que presenten síntomas
El tratamiento de la diabetes tipo 2 de inicio en
oc

de poliuria, polidipsia, nocturia y/o

la juventud debe incluir el control del estilo de Es esencial contar con un equipo
pérdida de peso deben recibir
vida, la educación y el apoyo para el multidisciplinario de diabetes, que incluya un
tratamiento inicialmente con insulina
autocontrol de la diabetes y el tratamiento médico, un especialista en atención y
de acción prolongada mientras se
As

farmacológico. El tratamiento inicial de los educación en diabetes, un nutricionista dietista

inicia y titula la metformina.B
jóvenes con obesidad y diabetes debe tener en registrado y un psicólogo o trabajador social.
14.69En individuos con cetosis/cetoacidosis, se
cuenta que el tipo de diabetes a menudo es Además de lograr los objetivos de glucemia y
debe iniciar el tratamiento con insulina
incierto en las primeras semanas de la educación para el autocontrol (223–225), el
subcutánea o intravenosa para
tratamiento debido a la superposición en la tratamiento inicial debe incluir el control de
corregir rápidamente la hiperglucemia
presentación y que un porcentaje sustancial de comorbilidades como la obesidad, la
y el trastorno metabólico.
jóvenes con diabetes tipo 2 presentará dislipidemia, la hipertensión y las
cetoacidosis clínicamente significativa (218) . complicaciones microvasculares.
Una vez que se resuelve la acidosis, se
A

Por lo tanto, la terapia inicial debe abordar la Las opciones actuales de tratamiento
debe iniciar metformina mientras se
hiperglucemia y los trastornos metabólicos farmacológico para la diabetes tipo 2 de inicio en la
continúa con la terapia con insulina
©

asociados, independientemente del tipo final juventud se limitan a tres clases de medicamentos
subcutánea.A
de diabetes, con ajuste de la terapia una vez aprobados: insulina, metformina y agonistas del
14.70En las personas que presentan
que se haya establecido la compensación receptor del péptido 1 similar al glucagón. La
hiperglucemia grave (glucosa en
metabólica y esté disponible la información presentación con cetoacidosis o cetosis marcada
sangre de $600 mg/dl [33,3
posterior, como los resultados de requiere un período de tratamiento con insulina hasta
mmol/l]), considere la evaluación
autoanticuerpos contra los islotes.Figura 14.1 que la glucemia posprandial y en ayunas se hayan
del síndrome hiperglucémico
proporciona un enfoque para el tratamiento restablecido a niveles normales o casi normales. La
hiperosmolar no cetósico.A
inicial de la diabetes de nueva aparición en terapia con bomba de insulina se puede considerar
14.71Si los objetivos glucémicos ya no se
jóvenes con sobrepeso u obesidad con como una opción para quienes reciben múltiples
cumplen con metformina (con
sospecha clínica de diabetes tipo 2. inyecciones diarias a largo plazo y pueden
diabetesjournals.org/cuidado Niños y Adolescentes S243

Diabetes de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso u obesidad con sospecha clínica de diabetes tipo 2
Iniciar el control del estilo de vida y la educación sobre la diabetes.

A1C <8,5 % A1C ≥8,5 %

Sin acidosis ni cetosis Acidosis y/o CAD y/o HHNK
Sin acidosis con o sin cetosis

-- metformina
-- --

n
metformina Administrar DKA o HHNK
• Valore hasta 2000 mg por día
• Valore hasta 2000 mg por día según lo tolere
-- insulina iv hasta que se resuelva la acidosis, luego
según lo tolere subcutánea, como en la diabetes tipo 1 hasta que se
--

tio
Insulina de acción prolongada: comience con 0,5
conozcan los anticuerpos
unidades/kg/día y titule cada 2 o 3 días según
música de fondo

cia
Autoanticuerpos pancreáticos

NEGATIVO POSITIVO

so
-- Continuar o iniciar la insulina MDI o la terapia con bomba, como
-- Continuar o iniciar metformina
para la diabetes tipo 1
-- Si usa insulina, titule guiado por los valores de BGM/CGM
- - Suspender metformina

Metas de A1C no alcanzadas

As
es
-- Continuar metformina
-- Considere agregar un agonista del receptor del péptido 1
similar al glucagón aprobado para jóvenes con diabetes tipo 2
-- Titular/iniciar la terapia con insulina; si usa solo insulina de acción
et

prolongada y el objetivo glucémico no se alcanza con dosis crecientes,

entonces agregue insulina prandial; la dosis diaria total de insulina puede
exceder 1 unidad/kg/día
ib

Figura 14.1—Manejo de la diabetes de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso u obesidad con sospecha clínica de diabetes tipo 2. A1C 8,5 %569 mmol/
mol. Adaptado de la declaración de posición de la ADA “Evaluación y manejo de la diabetes tipo 2 de inicio juvenil” (3). BGM, monitoreo de glucosa en
sangre; CGM, monitoreo continuo de glucosa; CAD, cetoacidosis diabética; HHNK, síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico; iv, intravenoso; MDI,
múltiples inyecciones diarias.
dD

para administrar con seguridad el dispositivo. El terapia en jóvenes con diabetes tipo 2; la Los CGM en jóvenes con diabetes tipo 2 son
tratamiento inicial también debe ser con insulina combinación no funcionó mejor que la escasos (233), el CGM podría considerarse en
an

cuando la distinción entre diabetes tipo 1 y
diabetes tipo 2 no está clara y en pacientes que
tienen concentraciones aleatorias de glucosa en
sangre de $250 mg/dL (13,9 mmol/L) y/o A1C $8,5
% (69 mmol/mol) ) (226). La terapia con
ri
metformina sola para lograr un control personas que requieren un control frecuente
glucémico duradero (227). de la glucosa en sangre para el control de la
Un ensayo clínico aleatorizado en jóvenes diabetes.
de 10 a 17 años con diabetes tipo 2 demostró
que la adición de liraglutida subcutánea (hasta Cirugía Metabólica

metformina debe agregarse después de la 1,8 mg al día) a la metformina (con o sin Recomendaciones
resolución de la cetosis/cetoacidosis. insulina de acción prolongada) es segura y 14.75Se puede considerar la cirugía
Cuando no se requiere tratamiento inicial con eficaz para disminuir la A1C (disminución metabólica para el tratamiento
m

insulina, se recomienda iniciar metformina. El
estudio TODAY encontró que la metformina sola
proporcionó un control glucémico duradero (A1C
#8 % [64 mmol/mol] durante 6 meses) en
©
estimada de 1,06 puntos porcentuales a las 26 de adolescentes con diabetes
semanas y 1,30 puntos porcentuales a las 52 tipo 2 que tienen obesidad
semanas), aunque sí aumentó la frecuencia de
severa (IMC >35 kg/m2) y que
efectos secundarios gastrointestinales (229). La

tienen A1C elevada y/o

aproximadamente la mitad de los sujetos (227). El liraglutida y la exenatida de liberación
comorbilidades graves a pesar
estudio del Consorcio Restauración de la Secreción prolongada una vez por semana están
del estilo de vida y la
de Insulina (RISE) no demostró diferencias en las aprobadas para el tratamiento de la diabetes
intervención farmacológica.A
medidas de glucosa ob-preservación de la función tipo 2 en jóvenes de 10 años o más (230–232).
14.76La cirugía metabólica debe ser realizada
celular entre la metformina y la insulina, pero
únicamente por un cirujano experimentado
hubo más aumento de peso con la insulina (228). Los planes de monitorización de la glucemia
que trabaje como parte de un equipo
deben ser individualizados, teniendo en cuenta
multidisciplinario bien organizado y
Hasta la fecha, el estudio TODAY es el único el tratamiento farmacológico de la persona.
comprometido, que incluya un
ensayo que combina estilo de vida y metformina Aunque los datos sobre
S244 Niños y Adolescentes Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

cirujano, endocrinólogo, nutricionista Se debe considerar seriamente el proporción de albúmina a creatinina

dietista registrado, especialista en control de la presión arterial.B
salud conductual y enfermera.A 14.78El tratamiento de la presión arterial
elevada (definida como percentil
90 a <95 para edad, sexo y altura
Los resultados de las intervenciones de pérdida de peso y estilo o, en adolescentes de $13 años,
de vida para la obesidad en niños y adolescentes han sido 120–129/<80 mmHg) es la
decepcionantes, y las opciones de tratamiento como modificación del estilo de vida
complemento de la terapia del estilo de vida son limitadas. Los centrada en una nutrición
medicamentos recientes aprobados por la Administración de saludable, actividad física, sueño
en orina (30–299 mg/g de creatinina) y
se recomienda enfáticamente para
aquellos con una proporción de
albúmina a creatinina en orina >300
mg/g de creatinina y/o tasa de
filtración glomerular estimada <60 ml/
min/ 1,73 metro2.miDebido a los
posibles efectos teratogénicos, las
personas en edad fértil deben recibir

ti
Drogas y Alimentos de los EE. UU. para jóvenes de 12 años en y , en su caso, control de peso.C asesoramiento reproductivo, y los
adelante incluyen cápsulas de liberación prolongada de inhibidores de la ECA y los

ia
fentermina y topiramato y liraglutida (234–236). Durante la última 14.79Además de la modificación del estilo de bloqueadores de los receptores de
década, la cirugía de pérdida de peso se ha realizado cada vez vida, se deben iniciar inhibidores de la angiotensina deben evitarse en
más en adolescentes con obesidad. Pequeños análisis personas en edad fértil que no estén

oc
ECA o bloqueadores de los receptores
retrospectivos y un estudio prospectivo multicéntrico no usando métodos anticonceptivos
de angiotensina para el tratamiento
aleatorizado sugieren que la cirugía bariátrica o metabólica confiables.B
de la hipertensión confirmada
puede tener beneficios en adolescentes con obesidad y diabetes
(definida como presión arterial 14.85Para aquellos con nefropatía, el

s
tipo 2 similares a los observados en adultos. Los adolescentes
constante en el percentil 95 para la monitoreo continuo (proporción
anual de albúmina a creatinina

As
experimentan grados similares de pérdida de peso, remisión de la
edad, el sexo y la altura o, en
diabetes y mejora de los factores de riesgo cardiometabólico
adolescentes de 13 años, 130/80 en orina, tasa de filtración
durante al menos 3 años después de la cirugía (237). Un análisis
mmHg). Debido a los posibles efectos glomerular estimada y potasio
de datos secundarios de los estudios Teen-Longitudinal
teratogénicos, las personas en edad sérico) puede ayudar a evaluar el
Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS) y TODAY sugiere que

s
fértil deben recibir asesoramiento compromiso y detectar la
progresión de la enfermedad.mi
te
el tratamiento quirúrgico de adolescentes con obesidad severa y
reproductivo, y los inhibidores de la
diabetes tipo 2 está asociado con una mejor glucemia (238); sin
ECA y los bloqueadores de los 14.86Se recomienda la derivación a
embargo, ningún ensayo aleatorizado ha comparado aún la
receptores de angiotensina deben nefrología en caso de duda de la
eficacia y la seguridad de la cirugía con las opciones de
evitarse en personas en edad fértil etiología, empeoramiento del
tratamiento convencionales en adolescentes (239). Las guías
que no estén usando métodos cociente albúmina-creatinina
utilizadas como indicación de cirugía metabólica en adolescentes
anticonceptivos confiables.B urinaria o disminución de la tasa de
incluyen generalmente un IMC > 35 kg/m ningún ensayo filtración glomerular estimada.mi
14.80El objetivo del tratamiento es
aleatorizado ha comparado aún la eficacia y la seguridad de la
una presión arterial <percentil
cirugía con las opciones de tratamiento convencionales en
90 para edad, sexo y talla o, en
adolescentes (239). Las guías utilizadas como indicación de Neuropatía
di

adolescentes de $13 años,

cirugía metabólica en adolescentes incluyen generalmente un Recomendaciones
<130/80 mmHg.C
IMC > 35 kg/m ningún ensayo aleatorizado ha comparado aún la
14.87Los jóvenes con diabetes tipo 2 deben ser
an

eficacia y la seguridad de la cirugía con las opciones de

examinados para detectar la presencia de
tratamiento convencionales en adolescentes (239). Las guías nefropatía neuropatía mediante un examen de los
utilizadas como indicación de cirugía metabólica en adolescentes
Recomendaciones pies en el momento del diagnóstico y
incluyen generalmente un IMC > 35 kg/m2con comorbilidades o
14.81La ingesta de proteínas debe ser anualmente. El examen debe incluir
ric

IMC > 40 kg/m2con o sin comorbilidades (240–251). Varios grupos,

la cantidad diaria recomendada inspección, evaluación de los pulsos del
incluido el Pediatric Bariatric Study Group y el estudio Teen-LABS,
de 0,8 g/kg/día.mi pie, pinchazo y pruebas de sensación de
han demostrado la eficacia de la cirugía metabólica en
14.82La proporción de albúmina a creatinina monofilamento de 10 g, prueba de
adolescentes (244–250).
en orina debe obtenerse en el sensación de vibración usando un

momento del diagnóstico y diapasón de 128 Hz y pruebas de reflejo

anualmente a partir de entonces. Una del tobillo.C

proporción elevada de albúmina a 14.88La prevención debe centrarse en

Prevención y manejo de las alcanzar los objetivos glucémicos.C
creatinina en la orina (>30 mg/g de
A

complicaciones de la diabetes
creatinina) debe confirmarse en dos
Hipertensión
de tres muestras.B
©

Recomendaciones
14.77La presión arterial debe medirse
en cada visita. En jóvenes con
presión arterial alta (presión
arterial $90 percentil para edad,
sexo y altura o, en adolescentes
de $13 años, $120/80 mmHg) en
tres mediciones separadas,
ambulatorio
retinopatía
14.83La tasa de filtración glomerular
estimada debe determinarse en el
momento del diagnóstico y,
posteriormente, anualmente.mi
14.84En jóvenes con diabetes e hipertensión,
se recomienda un inhibidor de la ECA
o un bloqueador del receptor de
angiotensina para aquellos con niveles
ligeramente elevados.
Recomendaciones
14.89La detección de retinopatía debe
realizarse mediante fundoscopia
dilatada en el momento del
diagnóstico o poco después y
anualmente a partir de entonces.C
14.90Se recomienda optimizar la
glucemia para disminuir el riesgo
diabetesjournals.org/cuidado
o retrasar la progresión de la
retinopatía.B
14.91Se puede considerar un examen
menos frecuente (cada 2 años) si se
logran los objetivos de glucemia y
un examen ocular normal.C
14.92Los programas que utilizan fotografías
de la retina (con lectura remota o el
uso de una herramienta de evaluación
validada) para mejorar el acceso a la
detección de la retinopatía diabética
pueden ser estrategias de detección
adecuadas para la retinopatía
diabética. Dichos programas deben
proporcionar vías para la derivación
oportuna para un examen ocular
completo cuando esté indicado.mi
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Recomendaciones
14.93La evaluación de la enfermedad del hígado
graso no alcohólico (mediante la
medición de AST y ALT) debe realizarse en
el momento del diagnóstico y
anualmente a partir de entonces.B
14.94Referencia a gastroenterología
debe considerarse para
transaminasas persistentemente
elevadas o que empeoran.B
Apnea obstructiva del sueño
Recomendación
nd
14.95Se debe realizar una detección de
síntomas de apnea del sueño en
cada visita y se recomienda la
derivación a un especialista
ia
pediátrico del sueño para una
evaluación y un polisomnograma,
si está indicado. La apnea
er
obstructiva del sueño debe
tratarse cuando se documente.B
Am
Sindrome de Ovario poliquistico
Recomendaciones
14.96Evaluar el síndrome de ovario
©
poliquístico en mujeres
adolescentes con diabetes tipo 2,
incluidos estudios de laboratorio,
cuando esté indicado.B
14.97Las píldoras anticonceptivas orales
para el tratamiento del síndrome
de ovario poliquístico no están
contraindicadas para mujeres
con diabetes tipo 2.C
Niños y Adolescentes S245
14.98Es probable que la metformina, edad que no están usando métodos
además de la modificación del anticonceptivos confiables.B
estilo de vida, mejore la ciclicidad 14.104Si los triglicéridos son >400 mg/
menstrual y el dL (4,7 mmol/L) en ayunas o
hiperandrogenismo en mujeres > 1000 mg/dL (11,6 mmol/L) sin
con diabetes tipo 2.mi ayuno, optimizar la glucemia y
comenzar con fibrato, con una
meta de <400 mg/dL (4,7 mmol/L)
n
Enfermedad cardiovascular en ayunas para reducir el riesgo
de pancreatitis.C
Recomendación
tio
14.99Las intervenciones intensivas en el estilo de
vida centradas en la pérdida de peso, la
Pruebas de función cardíaca
dislipidemia, la hipertensión y la
ia
disglucemia son importantes para Recomendación
prevenir la enfermedad macrovascular 14.105Detección de rutina para enfermedades
manifiesta en la edad adulta temprana.mi del corazón con electrocardio-
gram, ecocardiograma o prueba
so
de esfuerzo no se recomienda en
dislipidemia pacientes asintomáticos
jóvenes con diabetes tipo 2.B
Recomendaciones
A
14.100La detección de lípidos debe realizarse
inicialmente después de la operación.
es Es posible que las comorbilidades ya estén
timizing glucemia y anualmente a
presentes en el momento del diagnóstico de
partir de entonces.B
diabetes tipo 2 en los jóvenes (201,252). Por lo
14.101Los objetivos óptimos son colesterol
tanto, la medición de la presión arterial, un panel
LDL <100 mg/dL (2,6 mmol/L),
et
de lípidos en ayunas, la evaluación aleatoria de la
Colesterol HDL >35 mg/dL
proporción de albúmina a creatinina en la orina y
(0,91 mmol/L) y triglicéridos
un examen de los ojos dilatados deben realizarse
<150 mg/dL (1,7 mmol/L).mi
en el momento del diagnóstico. Las condiciones
a
14.102Si los lípidos son anormales, la
médicas adicionales que pueden necesitar
terapia inicial debe consistir en
atención incluyen la enfermedad de ovario
Di
minimizar la glucemia y la terapia
poliquístico y otras comorbilidades asociadas con
nutricional médica para limitar la
la obesidad pediátrica, como apnea del sueño,
cantidad de calorías provenientes
esteatosis hepática, complicaciones ortopédicas y
de grasas a 25-30% y grasas
problemas psicosociales. La declaración de
saturadas a <7%, limitar el
posición de la ADA “Evaluación y manejo de la
colesterol a <200 mg/día, evitar
diabetes tipo 2 de inicio en la juventud” (3) brinda
transgrasas, y apunte a
orientación sobre la prevención, detección y
- 10% de calorías de grasas
tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus
monoinsaturadas para LDL
comorbilidades en niños y adolescentes.
elevado. Para triglicéridos
elevados, la terapia de nutrición
La diabetes tipo 2 de inicio en la juventud se
médica también debe enfocarse
asocia con una carga de riesgo microvascular y
en disminuir la ingesta de azúcar
macrovascular significativa y un aumento
simple y aumentar los ácidos
sustancial en el riesgo de morbilidad y mortalidad
grasos n-3 en la dieta además de
cardiovascular a una edad más temprana que en
los cambios anteriores.A
aquellos diagnosticados más tarde en la vida
14.103Si el colesterol LDL permanece
(202,253). El mayor riesgo de complicaciones en la
> 130 mg/dL después de 6 meses
diabetes tipo 2 de aparición más temprana
de intervención dietética, iniciar
probablemente esté relacionado con la exposición
terapia con estatina, con una meta
prolongada a la vida a la hiperglucemia y otros
de LDL < 100 mg/dL. Debido a los
factores de riesgo aterogénicos, como la
efectos teratogénicos potenciales,
resistencia a la insulina, la dislipidemia, la
las personas en edad fértil deben
hipertensión y la inflamación crónica. Existe un
recibir asesoramiento
bajo riesgo de hipoglucemia en los jóvenes con
reproductivo y las estatinas deben
diabetes tipo 2, incluso si reciben tratamiento con
evitarse en las personas en edad
insulina (254), y hay altas tasas de complicaciones
fértil.
(219–222).
S246 Niños y Adolescentes
Estas comorbilidades de la diabetes también
parecen ser más altas que en los jóvenes con
diabetes tipo 1 a pesar de que la duración de la
diabetes es más corta y la A1C más baja (252).
Además, la progresión de las anomalías vasculares
parece ser más pronunciada en la diabetes tipo 2
de inicio en la juventud que en la diabetes tipo 1
de duración similar, incluida la cardiopatía
isquémica y el accidente cerebrovascular (255).
Factores psicosociales
Recomendaciones
14.106Los profesionales de la salud deben realizar
pruebas de detección de inse-
seguridad, inestabilidad en la vivienda/
falta de vivienda, alfabetización en
salud, barreras financieras y apoyo
social/comunitario y aplicar esa
información a las decisiones de
tratamiento.mi
14.107Usar herramientas estandarizadas y
validadas apropiadas para la edad
para evaluar la angustia de la
diabetes, los síntomas depresivos
y la salud mental/conductual en
jóvenes con diabetes tipo 2, con
atención a los síntomas de
depresión y trastornos
alimentarios, y derivar a un
profesional de salud mental
calificado cuando esté indicado.B
14.108Al elegir medicamentos para
Di
reducir la glucosa u otros
ciones para jóvenes con sobrepeso u
obesidad y diabetes tipo 2, considere
an
el comportamiento de toma de
medicamentos y el efecto de los
medicamentos sobre el peso.mi
14.109A partir de la pubertad, el asesoramiento
ric
previo a la concepción debe
incorporarse en las visitas
clínicas de diabetes de rutina
para todas las personas en
Am
edad fértil debido a los
resultados adversos del
embarazo en esta población.A
14.110Los adolescentes y adultos jóvenes
deben ser evaluados para:
©
Bacco, cigarrillos electrónicos y consumo de
alcohol en el momento del diagnóstico y
regularmente a partir de entonces.C
La mayoría de los jóvenes con diabetes tipo 2
provienen de grupos minoritarios raciales/étnicos,
tienen un nivel socioeconómico bajo y, a menudo,
experimentan múltiples factores estresantes
psicosociales (26,43,205,206). Consideración de la
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
El contexto sociocultural y los esfuerzos para
personalizar el control de la diabetes son de
vital importancia para minimizar las barreras a
la atención, mejorar la participación y
maximizar la respuesta al tratamiento.
La evidencia sobre los trastornos y
síntomas psiquiátricos en jóvenes con
diabetes tipo 2 es limitada (256–260), pero
dado el contexto sociocultural de muchos
jóvenes y la carga médica y la obesidad
asociadas con la diabetes tipo 2, está
indicada la vigilancia continua de la salud
mental/salud conductual . Los síntomas de
depresión y trastornos alimentarios son
comunes y se asocian con un control
glucémico más deficiente (39,257,261,262).
Muchos de los medicamentos recetados para la
si
diabetes y los trastornos psiquiátricos están
asociados con el aumento de peso y pueden
aumentar las preocupaciones sobre la
As
alimentación, la forma corporal y el peso (263,264).
El estudio TODAY documentó altas tasas de
complicaciones maternas durante el embarazo
y bajas tasas de asesoramiento previo a la
es
concepción y uso de métodos anticonceptivos
(265).
et
TRANSICIÓN DE LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA A
LA DE ADULTOS
ab
Recomendaciones
14.111Los equipos de atención de la diabetes pediátrica
deben comenzar a preparar a los jóvenes
para la transición a la atención médica
para adultos en la adolescencia
temprana y, a más tardar, al menos 1
año antes de la transición.mi
14.112Tanto los profesionales de la diabetes
pediátricos como los de adultos deben
proporcionar apoyo y recursos para
los adultos jóvenes en transición.mi
14.113Los jóvenes con diabetes tipo 2
deben ser transferidos a un
especialista en diabetes orientado
a adultos cuando el adulto joven y
el profesional de la salud lo
consideren apropiado.mi
La atención y la estrecha supervisión del
control de la diabetes se transfieren cada vez
más de los padres y otros adultos a los jóvenes
con diabetes tipo 1 o tipo 2 durante la infancia
y la adolescencia. Sin embargo, el cambio de
profesionales de la salud pediátricos a adultos
a menudo ocurre abruptamente cuando el
adolescente mayor ingresa a la siguiente etapa
de desarrollo, conocida como edad adulta
emergente (266), que es un período crítico
para los jóvenes.
que tienen diabetes. Durante este período de
grandes transiciones de la vida, los jóvenes
pueden comenzar a mudarse de la casa de sus
padres y volverse cada vez más responsables del
cuidado de su diabetes. Sus nuevas
responsabilidades incluyen el autocontrol de su
diabetes, hacer citas médicas y financiar la
atención médica una vez que ya no estén cubiertos
por los planes de seguro médico de sus padres
(actualmente, la cobertura continua hasta los 26
años está disponible según las disposiciones de la
Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de EE.
tio
UU. ). Además de las fallas en la atención de la
salud, este también es un período asociado con el
deterioro de la estabilidad glucémica; mayor
incidencia de complicaciones agudas; desafíos
psicosociales, emocionales y conductuales; y la
aparición de complicaciones crónicas (267–272). El
período de transición de la atención pediátrica a la
de adultos es propenso a la fragmentación en la
prestación de atención médica, lo que puede
afectar negativamente la calidad, el costo y los
resultados de la atención médica (273). Se ha
documentado el empeoramiento de los resultados
de salud de la diabetes durante la transición a la
atención de adultos y la edad adulta temprana
(274,275).
Aunque la evidencia científica es
limitada, está claro que la planificación
integral y coordinada que comienza en la
adolescencia temprana es necesaria para
facilitar una transición sin problemas de
la atención médica pediátrica a la de
adultos (267,268,276,277). Se están
probando nuevas tecnologías y otras
intervenciones para apoyar la transición
a la atención de adultos en la edad adulta
joven (278–282). Dados los factores
conductuales, psicosociales y de
desarrollo que se relacionan con esta
transición, los equipos de atención de la
diabetes que aborden la transición
deben incluir trabajadores sociales,
psicólogos y otros profesionales de la
salud conductual, según estén
disponibles (51,283). En la declaración de
posición de la ADA “Diabetes Care for
Emerging Adults: Diabetes Care for
Emerging Adults:
La Endocrine Society, en colaboración
con la ADA y otras organizaciones, ha
desarrollado herramientas de transición
para médicos, jóvenes y familias (277).
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Asociación Estadounidense de Diabetes, con representación
del Colegio Estadounidense de Médicos de Familia
Osteopáticos, la Academia Estadounidense de Pediatría, la
Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos, la
Asociación Estadounidense de Osteopatía, los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades, Niños con
Diabetes, la Sociedad Endocrina, la Sociedad Internacional
para la Diabetes Pediátrica y Adolescente, la Fundación
Internacional para la Investigación de la Diabetes Juvenil, el
Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes y la
Sociedad Endocrina Pediátrica (anteriormente Lawson
Sociedad Endocrina Pediátrica de Wilkins). Cuidado de la
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15. Manejo de la Diabetes en el Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

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Embarazo:Estándares de atención M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

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en diabetes—2023 Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,

Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S254–S266 | https://doi.org/10.2337/dc23-S015 Mary Lou Perry, Priya Prahalad,

n
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.
Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la
Asociación Estadounidense de Diabetes

ti
15. MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

ia
oc
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y

ss
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia, según se justifique. Para obtener
tA
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
b

a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
ia

DIABETES EN EL EMBARAZO
nD

La prevalencia de diabetes en el embarazo ha aumentado en los EE. UU. en paralelo con la

epidemia mundial de obesidad. No solo está aumentando la prevalencia de diabetes tipo 1
y diabetes tipo 2 en personas en edad reproductiva, sino que también hay un aumento
dramático en las tasas informadas de diabetes mellitus gestacional (DMG). La diabetes
confiere un riesgo materno y fetal significativamente mayor relacionado en gran medida
con el grado de hiperglucemia, pero también relacionado con las complicaciones crónicas
ic

y las comorbilidades de la diabetes. En general, los riesgos específicos de la diabetes en el

embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal,
er

macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad

respiratoria neonatal, entre otros. Además, la diabetes en el embarazo puede aumentar el
riesgo de obesidad, hipertensión,
Am

Asesoramiento previo a la concepción

Recomendaciones
La información de divulgación de cada autor está
15.1Comenzando en la pubertad y continuando en todas las personas con diabetes y
disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
potencial reproductivo, el asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a
©

Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.,

la atención diabética de rutina.A
15.2Se debe hablar sobre la planificación familiar y se debe recetar y usar un método
anticonceptivo eficaz (con consideración de un método anticonceptivo reversible de
acción prolongada) hasta que el plan de tratamiento y la A1C de la persona estén
optimizados para el embarazo.A
15.3El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de lograr niveles de
glucosa lo más cercanos a lo normal que sea seguro posible, idealmente A1C <6,5 %
(48 mmol/mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia,
macrosomía, parto prematuro y otras complicaciones.A
American Diabetes Association. 15. Manejo de la
diabetes en el embarazo:Estándares de atención en
diabetes—2023.Cuidado de la Diabetes 2023; 46
(suplemento 1): S254–S266
© 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
lectores pueden usar este artículo siempre que el
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
información está disponible en https://www.
diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado
Todas las personas con diabetes y potencial
reproductivo deben ser informadas sobre la
importancia de alcanzar y mantener la
euglucemia lo más cerca posible antes de la
concepción y durante el embarazo. Los
estudios observacionales muestran un mayor
riesgo de embriopatía diabética, especialmente
anencefalia, microcefalia, cardiopatía
congénita, anomalías renales y regresión
caudal, directamente proporcional a las
elevaciones de A1C durante las primeras 10
semanas de embarazo (3). Aunque los estudios
observacionales se confunden por la
asociación entre la A1C periconcepcional
elevada y otras conductas de cuidado personal,
la cantidad y consistencia de los datos son
convincentes y respaldan la recomendación de
optimizar la glucemia antes de la concepción,
dado que la organogénesis ocurre
principalmente entre las 5 y 8 semanas. de
gestación, con A1C <6.5% (48 mmol/mol), que
se asocia con el menor riesgo de anomalías
congénitas, preeclampsia y parto prematuro
(3–7). Una revisión sistemática y un metanálisis
de estudios observacionales de la atención
previa a la concepción para embarazadas con
diabetes preexistente demostraron una A1C
más baja y un riesgo reducido de defectos
congénitos, parto prematuro, mortalidad
perinatal, partos pequeños para la edad
gestacional e ingreso en la unidad de cuidados
intensivos neonatales (8).
Hay oportunidades para educar a todos los
Di
adultos y adolescentes con diabetes y potencial
reproductivo sobre los riesgos de los
embarazos no planificados y sobre los mejores
nd
resultados maternos y fetales con la
planificación del embarazo (8). El
asesoramiento previo a la concepción eficaz
podría evitar importantes problemas de salud
ia
y costos asociados en la descendencia (9). Se
debe hablar sobre la planificación familiar,
incluidos los beneficios de la anticoncepción
reversible de acción prolongada, y se debe
Am
recetar y usar una anticoncepción eficaz hasta
que la persona esté preparada y lista para
quedar embarazada (10–14).
Para minimizar la aparición de complicaciones,
desde el inicio de la pubertad o en el momento del
©
diagnóstico, todos los adultos y adolescentes con
diabetes en edad fértil deben recibir educación
sobre1)los riesgos de malformaciones asociadas
con embarazos no planificados e incluso
hiperglucemia leve y2)el uso de métodos
anticonceptivos efectivos en todo momento para
prevenir un embarazo. El asesoramiento previo a
la concepción utilizando herramientas educativas
apropiadas para el desarrollo permite a las
adolescentes
para tomar decisiones bien informadas (8). Los
recursos de asesoramiento previos a la concepción
diseñados para adolescentes están disponibles sin
costo a través de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) (15).
Atención previa a la concepción
Recomendaciones
15.4Idealmente, las personas con diabetes
preexistente que están planeando un
embarazo deberían comenzar a recibir
atención antes de la concepción en una
clínica multidisciplinaria que incluya un
endocrinólogo, un especialista en
medicina materno-fetal, un nutricionista
at
dietista registrado y un especialista en
atención y educación en diabetes, cuando
esté disponible.B
si
15.5Además de la atención enfocada en
alcanzar los objetivos glucémicos
A, la atención previa a la concepción
estándar debe aumentarse con un
As
enfoque adicional en la nutrición, la
educación diabética y la detección
de comorbilidades y complicaciones
diabéticas.B
te
15.6Las personas con diabetes tipo 1 o tipo
2 preexistente que estén planeando
un embarazo o que hayan quedado
ab
embarazadas deben recibir
asesoramiento sobre el riesgo de
desarrollo y/o progresión de la
retinopatía diabética. Idealmente,
los exámenes de los ojos con
dilatación de las pupilas deben
realizarse antes del embarazo o en
el primer trimestre, y luego las
mujeres embarazadas deben ser
monitoreadas cada trimestre y
durante 1 año después del parto,
según lo indique el grado de
retinopatía y según lo recomiende
el profesional de la salud ocular.B
La importancia de la atención previa a la concepción
para todas las personas embarazadas se destaca en la
opinión 762 del Comité del Colegio Estadounidense de
Obstetras y Ginecólogos (ACOG), “Consejería previa al
embarazo” (16). El asesoramiento previo a la
concepción para embarazadas con diabetes tipo 1 o
tipo 2 preexistente es muy eficaz para reducir el riesgo
de malformaciones congénitas y disminuir el riesgo de
parto prematuro y de ingreso en unidades de cuidados
intensivos neonatales. Es probable que el
asesoramiento previo a la concepción también reduzca
la mortalidad perinatal y el peso al nacer pequeño
para la edad gestacional (17). Una llave
Manejo de la diabetes en el embarazo S255
El punto es la necesidad de incorporar una pregunta
sobre los planes para el embarazo en la atención
primaria y ginecológica de rutina de las personas con
diabetes. La atención previa a la concepción para las
personas con diabetes debe incluir los exámenes de
detección estándar y la atención recomendada para
cualquier persona que planee un embarazo (16).
Prescripción de vitaminas prenatales con al menos 400
metrog de ácido fólico y 150metroSe recomienda g de
yoduro de potasio (18) antes de la concepción. Es
importante la revisión y el asesoramiento sobre el uso
de productos de nicotina, alcohol y drogas recreativas,
incluida la marihuana. La atención estándar incluye
n
exámenes de detección de enfermedades de
transmisión sexual y enfermedades de la tiroides,
vacunas recomendadas, exámenes genéticos de
rutina, una revisión cuidadosa de todos los
suplementos y medicamentos recetados y de venta
libre utilizados, y una revisión del historial de viajes y
los planes con especial atención a las áreas que se
sabe que tienen el virus del Zika. , como lo describe
ACOG. Ver Tabla 15.1para obtener detalles adicionales
sobre los elementos de la atención previa a la
concepción (16,19).
Se recomienda el asesoramiento sobre los
riesgos específicos de la obesidad en el embarazo
y las intervenciones en el estilo de vida para
prevenir y tratar la obesidad, incluida la derivación
a un nutricionista dietista registrado (RDN).
El asesoramiento específico para la diabetes
debe incluir una explicación de los riesgos para
la madre y el feto relacionados con el
embarazo y las formas de reducir el riesgo,
incluido el establecimiento de objetivos de
glucemia, el estilo de vida y el manejo del
comportamiento, y la terapia de nutrición
médica (17). El componente específico de la
diabetes más importante de la atención previa
a la concepción es el logro de los objetivos
glucémicos antes de la concepción. Además, la
presencia de complicaciones microvasculares
se asocia con un mayor riesgo de progresión
de la enfermedad y resultados adversos del
embarazo (20). Las pruebas específicas para la
diabetes deben incluir A1C, creatinina y la
relación albuminto-creatinina urinaria. Se debe
prestar especial atención a la revisión de la
lista de medicamentos potencialmente
dañinos, es decir, inhibidores de la ECA (21,22),
bloqueadores de los receptores de
angiotensina (21) y estatinas (22,23). Se
recomienda una remisión para un examen
completo de la vista. Las personas con
retinopatía diabética preexistente necesitarán
un seguimiento estrecho durante el embarazo
para evaluar la progresión de la retinopatía y
proporcionar tratamiento si está indicado (24).
S256 Manejo de la diabetes en el embarazo
OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN
EL EMBARAZO
Recomendaciones
15.7Se recomienda el control de la glucosa
en sangre en ayunas y posprandial
tanto en la diabetes mellitus
gestacional como en la diabetes
preexistente en el embarazo para
lograr niveles óptimos de glucosa.
Los objetivos de glucosa son
glucosa plasmática en ayunas <95
mg/dl (5,3 mmol/l) y glucosa
posprandial de 1 h <140 mg/dl (7,8
mmol/l) o glucosa posprandial de 2
h <120 mg/dl (6,7 mmol/l). L).
Algunas personas con diabetes
preexistente también deben
controlar la glucosa en sangre
antes de las comidas.B
15.8Debido a la mayor renovación de glóbulos
rojos, la A1C es ligeramente más baja
durante el embarazo en personas con
y sin diabetes.
Idealmente, el objetivo de A1C en el
embarazo es <6 % (42 mmol/mol) si
esto se puede lograr sin una
hipoglucemia significativa, pero el
objetivo puede reducirse a <7 % (53
mmol/mol) si es necesario para
tA
prevenir la hipoglucemia.B
15.9Cuando se usa además del control de
glucosa en sangre pre y
posprandial, el control continuo de
ib
glucosa puede ayudar a alcanzar el
objetivo de A1C en la diabetes y el
embarazo.B
nD
15.10Cuando se usa además de la monitorización
de la glucosa en sangre, apuntando a los
objetivos preprandiales y posprandiales
tradicionales, la monitorización continua
de la glucosa en tiempo real puede
reducir la macrosomía y la hipoglucemia
ic
neonatal en el embarazo complicado con
diabetes tipo 1.B
er
15.11Las métricas de monitoreo continuo
de glucosa se pueden usar además
de, pero no deben usarse como un
A
sustituto del monitoreo de glucosa
en sangre para lograr objetivos
©
glucémicos pre y posprandiales
óptimos.mi
15.12Los cálculos de indicadores de
manejo de glucosa y A1C estimados
comúnmente utilizados no deben
usarse en el embarazo como
estimaciones de A1C.C
15.13El asesoramiento nutricional debe avalar
un equilibrio de macronutrientes
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Tabla 15.1—Lista de verificación para la atención previa a la concepción para personas con diabetes (16,19)
La educación previa a la concepción debe incluir:
wEvaluación nutricional integral y recomendaciones para:
- Sobrepeso/obesidad o bajo peso
- planificación de comidas
- Corrección de las deficiencias nutricionales de la dieta.
- Ingesta de cafeína
- Técnica segura de preparación de alimentos.
wRecomendaciones de estilo de vida para:
- Ejercicio regular moderado
- Evitar la hipertermia (jacuzzis)
- Sueño adecuado
wEducación integral para el autocontrol de la diabetes
wConsejería sobre diabetes en el embarazo según los estándares actuales, incluida la historia natural de
resistencia a la insulina en el embarazo y posparto; objetivos glucémicos previos a la concepción; evitar
la CAD/hiperglucemia severa; evitar la hipoglucemia grave; progresión de la retinopatía; SOP (si
corresponde); fertilidad en personas con diabetes; genética de la diabetes; riesgos para el embarazo,
incluidos abortos espontáneos, mortinatos, malformaciones congénitas, macrosomía, trabajo de parto y
parto prematuros, trastornos hipertensivos en el embarazo, etc.
n
w suplementación
- Suplemento de ácido fólico (400metrog rutina)
tio
- Uso adecuado de medicamentos y suplementos de venta libre.
La evaluación y el plan de salud deben incluir:
wEvaluación general de la salud en general
wEvaluación de la diabetes y sus comorbilidades y complicaciones, incluida la CAD/grave
hiperglucemia; hipoglucemia grave/desconocimiento de la hipoglucemia; barreras a la
ci
atención; comorbilidades como hiperlipidemia, hipertensión, NAFLD, SOP y disfunción
tiroidea; Complicaciones como enfermedad macrovascular, nefropatía, neuropatía (incluida
la disfunción autonómica del intestino y la vejiga) y retinopatía.
so
wEvaluación de antecedentes obstétricos/ginecológicos, incluidos antecedentes de: cesárea,
malformaciones congénitas o pérdida fetal, métodos anticonceptivos actuales, trastornos
hipertensivos del embarazo, hemorragia posparto, parto prematuro, macrosomía previa,
incompatibilidad Rh y eventos trombóticos (TVP/PE)
wRevisión de los medicamentos actuales y su idoneidad durante el embarazo
La evaluación debe incluir:
w Complicaciones y comorbilidades de la diabetes, incluido un examen completo de los pies;
examen oftalmológico completo; ECG en personas a partir de los 35 años que tienen signos/síntomas
cardíacos o factores de riesgo y, si es anormal, evaluación adicional; panel de lípidos; suero de
creatinina; TSH; y proporción de proteína a creatinina en la orina
w Anemia
wEstado de portador genético (basado en la historia):
- Fibrosis quística
- Anemia falciforme
- enfermedad de Tay-Sachs
- talasemia
- Otros si se indica
wEnfermedad infecciosa
- Neisseria gonorrhoeae/Chlamydia trachomatis
- Hepatitis C
- VIH
- Prueba de Papanicolaou
- Sífilis
Las vacunas deben incluir:
wRubéola
wVaricela
w Hepatitis B
wInfluenza
wOtros si se indica
El plan previo a la concepción debe incluir:
w Plan de nutrición y medicación para alcanzar los objetivos glucémicos antes de la concepción, incluyendo
implementación apropiada de monitoreo, monitoreo continuo de glucosa y tecnología de bombeo
wPlan anticonceptivo para prevenir el embarazo hasta alcanzar los objetivos glucémicos
wPlan de manejo para la salud general, preocupaciones ginecológicas, condiciones comórbidas o
complicaciones, si están presentes, incluyendo hipertensión, nefropatía, retinopatía;
incompatibilidad Rh; y disfunción tiroidea
CAD, cetoacidosis diabética; TVP/EP, trombosis venosa profunda/embolia pulmonar; ECG, electrocardiograma;
NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico; SOP, síndrome de ovario poliquístico; TSH, hormona
estimulante de la tiroides.
diabetesjournals.org/cuidado
incluidas frutas, verduras, legumbres,
cereales integrales y grasas
saludables ricas en nutrientes con
ácidos grasos n-3 que incluyen
nueces, semillas y pescado en el
patrón de alimentación.mi
El embarazo en personas con metabolismo normal de
la glucosa se caracteriza por niveles de glucosa en
sangre en ayunas que son más bajos que en el estado
de no embarazo debido a la captación de glucosa
independiente de la insulina por parte del feto y la
placenta y por hiperglucemia posprandial leve e
intolerancia a los carbohidratos como resultado de las
hormonas placentarias diabetogénicas. . En personas
con diabetes preexistente, los objetivos glucémicos
generalmente se logran mediante una combinación de
administración de insulina y terapia de nutrición
médica. Debido a que los objetivos glucémicos en el
embarazo son más estrictos que en las personas que
no están embarazadas, es importante que las
personas embarazadas con diabetes consuman
cantidades constantes de carbohidratos para igualar la
dosis de insulina y evitar la hiperglucemia o la
hipoglucemia. La remisión a un RDN es importante
para establecer un plan de alimentación y una
proporción de insulina a carbohidratos y determinar
los objetivos de aumento de peso. Se debe evaluar la
calidad de los carbohidratos. Un análisis de subgrupos
del estudio CONCEPTT (Continuous Glucose
Monitoring in Pregnant Women With Type 1 Diabetes
Trial) demostró que las dietas de las personas que
i
planeaban quedarse embarazadas y actualmente
nD
estaban embarazadas evaluadas durante la fase previa
a la aleatorización se caracterizaban por un alto
contenido de grasas y un bajo contenido de grasas.
ingesta de fibra y carbohidratos de baja calidad. El
consumo de frutas y verduras fue inadecuado, con uno
ric
de cada cuatro participantes en riesgo de deficiencias
de micronutrientes, lo que destaca la importancia de la
terapia de nutrición médica (25). Un panel de expertos
en nutrición durante el embarazo recomienda un
equilibrio de macronutrientes. Se debe evitar una dieta
que restrinja severamente cualquier clase de
macronutrientes, específicamente la dieta cetogénica
que carece de carbohidratos, la dieta Paleo debido a la
A
restricción de lácteos, y cualquier dieta caracterizada
por un exceso de grasas saturadas. Se recomiendan
©
alimentos integrales ricos en nutrientes, que incluyen
frutas, verduras, legumbres, granos integrales y
grasas saludables con ácidos grasos n-3 que incluyen
nueces, semillas y pescado, que tienen menos
probabilidades de promover un aumento de peso
excesivo.
Se deben limitar los alimentos procesados, la
carne roja grasosa y los alimentos y bebidas
endulzados (26).
Fisiología de la insulina
Dado que el embarazo temprano es un momento
de mayor sensibilidad a la insulina y niveles de
glucosa más bajos, muchas personas con diabetes
tipo 1 tendrán requisitos de insulina más bajos y
un mayor riesgo de hipoglucemia (27). Alrededor
de las 16 semanas, la resistencia a la insulina
comienza a aumentar y las dosis diarias totales de
insulina aumentan linealmente -5 % por semana
hasta la semana 36. Esto generalmente resulta en
una duplicación de la dosis diaria de insulina en
comparación con el requerimiento previo al
embarazo. El requerimiento de insulina se nivela
hacia el final del tercer trimestre con el
ss
envejecimiento de la placenta. Una rápida
reducción de los requerimientos de insulina puede
sA
indicar el desarrollo de insuficiencia placentaria
(28). En personas con función pancreática normal,
la producción de insulina es suficiente para
enfrentar el desafío de esta resistencia fisiológica
a la insulina y mantener niveles normales de
e
glucosa. Sin embargo, en las personas con
et
diabetes,
ab
Monitoreo de glucosa
Como reflejo de esta fisiología, se recomienda
el control de la glucosa en sangre en ayunas y
posprandial para lograr el control metabólico
en las personas embarazadas con diabetes.
También se recomienda la prueba preprandial
cuando se usan bombas de insulina o terapia
de bolo basal para poder ajustar la dosis de
insulina de acción rápida antes de las comidas.
La monitorización posprandial se asocia con
mejores resultados glucémicos y un menor
riesgo de preeclampsia (29–31). No existen
ensayos aleatorizados con un poder estadístico
adecuado que comparen diferentes objetivos
glucémicos en ayunas y posprandiales en la
diabetes durante el embarazo.
De manera similar a los objetivos recomendados
por ACOG (los límites superiores son los mismos que
para la DMG, que se describen a continuación) (32), los
objetivos recomendados por la ADA para las personas
embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 son los
siguientes:
• Glucosa en ayunas 70–95 mg/dL
(3.9–5.3 mmol/L) y
• Glucosa posprandial de una hora 110–140
mg/dL (6.1–7.8 mmol/L) o
• Glucosa posprandial de dos horas 100–120
mg/dL (5.6–6.7 mmol/L)
Manejo de la diabetes en el embarazo S257
Los límites inferiores se basan en la media
de glucosa en sangre normal durante el
embarazo (33). Los límites inferiores no se
aplican a las personas con diabetes tipo 2
tratadas solo con nutrición. La hipoglucemia en
el embarazo se define y se trata en las
Recomendaciones 6.10–6.15 (Sección 6,
“Objetivos glucémicos”). Estos valores
representan un control óptimo si se pueden
on
lograr de manera segura. En la práctica, puede
ser un desafío para una persona con diabetes
tipo 1 lograr estos objetivos sin hipoglucemia,
particularmente aquellos con antecedentes de
i
hipoglucemia recurrente o desconocimiento de
la hipoglucemia. Si una persona no puede
ci
lograr estos objetivos sin una hipoglucemia
significativa, la ADA sugiere objetivos menos
estrictos basados en la experiencia clínica y la
individualización de la atención.
A1C en el embarazo
En estudios de personas sin diabetes
preexistente, el aumento de los niveles de A1C
dentro del rango normal se asocia con
resultados adversos (34). En el estudio
Hiperglucemia y Resultados Adversos del
Embarazo (HAPO), los niveles crecientes de
glucemia también se asociaron con peores
resultados (35). Los estudios observacionales
en diabetes preexistente y embarazo muestran
las tasas más bajas de resultados fetales
adversos en asociación con A1C <6–6,5 % (42–
48 mmol/mol) al comienzo de la gestación (4–
6,36). Los ensayos clínicos no han evaluado los
riesgos y beneficios de lograr estos objetivos, y
los objetivos del tratamiento deben tener en
cuenta el riesgo de hipoglucemia materna al
establecer un objetivo individualizado de <6 %
(42 mmol/mol) a <7 % (53 mmol/mol) . Debido
a los aumentos fisiológicos en el recambio de
glóbulos rojos, los niveles de A1C caen durante
el embarazo normal (37,38). Además, como
A1C representa una medida integrada de
glucosa, es posible que no capture
completamente la hiperglucemia posprandial,
que impulsa la macrosomía. Por lo tanto,
aunque la A1C puede ser útil, debe usarse
como una medida secundaria de los resultados
glucémicos en el embarazo, después del
control de la glucosa en sangre.
En el segundo y tercer trimestre, A1C
<6% (42 mmol/mol) tiene el riesgo más bajo
de bebés grandes para la edad gestacional
(36,39,40), parto prematuro (41) y
preeclampsia (1,42 ). Teniendo todo esto en
cuenta, un objetivo de <6 % (42 mmol/mol)
es óptimo durante el embarazo si se puede
lograr sin una hipoglucemia significativa. El
objetivo de A1C en un individuo dado
S258 Manejo de la diabetes en el embarazo
debe lograrse sin hipoglucemia que, además
de las habituales secuelas adversas, puede
aumentar el riesgo de bajo peso al nacer (43).
Dada la alteración en la cinética de los glóbulos
rojos durante el embarazo y los cambios
fisiológicos en los parámetros glucémicos, es
posible que sea necesario controlar los niveles
de A1C con más frecuencia de lo habitual (p.
ej., mensualmente).
Monitoreo Continuo de Glucosa en el
Embarazo
CONCEPTT fue un ensayo controlado aleatorizado (RCT) de
monitoreo continuo de glucosa (CGM) en tiempo real
además de la atención estándar, incluida la optimización de
los objetivos de glucosa pre y posprandial versus atención
estándar para personas embarazadas con diabetes tipo 1.
Demostró el valor de la MCG en tiempo real en el embarazo
complicado con diabetes tipo 1 al mostrar una mejora leve
en A1C sin un aumento de la hipoglucemia y reducciones en
los partos grandes para la edad gestacional, la duración de
la estancia hospitalaria y la hipoglucemia neonatal (44) . Un
estudio observacional de cohortes que evaluó las variables
glucémicas informadas mediante CGM encontró que una
glucosa media más baja, una desviación estándar más baja
y un porcentaje más alto de tiempo en el rango objetivo se
asociaron con un riesgo más bajo de partos grandes para la
edad gestacional y otros resultados neonatales adversos
(45). El uso de la glucosa media informada por MCG es
superior al uso de la A1C estimada, el indicador de control
de la glucosa y otros cálculos para estimar la A1C, dados los
cambios en la A1C que ocurren durante el embarazo (46). El
ia
tiempo en rango (TIR) de CGM se puede utilizar para
evaluar los resultados glucémicos en personas con diabetes
tipo 1, pero no proporciona datos procesables para abordar
nD
la hipoglucemia o hiperglucemia posprandial y en ayunas.
El costo de la MCG en embarazos complicados por diabetes
tipo 1 se compensa con mejores resultados maternos y
neonatales (47). pero no proporciona datos procesables
ica
para abordar el ayuno y la hipoglucemia o hiperglucemia
posprandial. El costo de la MCG en embarazos complicados
por diabetes tipo 1 se compensa con mejores resultados
maternos y neonatales (47). pero no proporciona datos
er
procesables para abordar el ayuno y la hipoglucemia o
hiperglucemia posprandial. El costo de la MCG en
embarazos complicados por diabetes tipo 1 se compensa
con mejores resultados maternos y neonatales (47).
A
No hay datos suficientes para
©
respaldar el uso de CGM en personas con
diabetes tipo 2 o DMG (48,49).
El consenso internacional sobre TIR
(50) respalda los rangos de objetivos de
embarazo y las metas para TIR para personas
con diabetes tipo 1 que usan CGM según lo
informado en el perfil de glucosa ambulatoria;
sin embargo, no especifica el tipo o la precisión
del dispositivo o la necesidad de alarmas y
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
alertas Un estudio observacional prospectivo que
incluyó a 20 personas embarazadas con diabetes
tipo 1 monitoreadas simultáneamente con CGM de
escaneo intermitente (isCGM) y CGM en tiempo
real (rtCGM) durante 7 días al comienzo del
embarazo demostró un mayor porcentaje de
tiempo por debajo del rango en el grupo isCGM.
Por lo tanto, la hipoglucemia asintomática medida
por isCGM no debería conducir necesariamente a
una reducción de la dosis de insulina y/o a un
aumento de la ingesta de carbohidratos a la hora
de acostarse, a menos que estos episodios se
confirmen mediante mediciones del medidor de
glucosa en sangre (51). La selección del dispositivo
CGM debe basarse en las circunstancias,
preferencias y necesidades de cada individuo.
ci
so
• Rango objetivo 63–140 mg/dL (3.5–7.8
mmol/L): TIR, meta >70 %
• Tiempo por debajo del rango (<63 mg/dL [3,5
mmol/L]), objetivo <4 %
As
• Tiempo por debajo del rango (<54 mg/dL [3,0
mmol/L]), objetivo <1 %
• Tiempo por encima del rango (>140 mg/dL [7,8
es
mmol/L]), objetivo <25 %
MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
t
be
Recomendaciones
15.14El cambio de comportamiento en el estilo
de vida es un componente esencial del
control de la diabetes mellitus
gestacional y puede ser suficiente
como tratamiento para muchas
personas. Se debe agregar insulina si
es necesario para alcanzar los
objetivos glucémicos.A
15.15La insulina es el medicamento preferido para
tratar la hiperglucemia en la diabetes
mellitus gestacional. La metformina y la
gliburida no deben usarse como agentes
de primera línea, ya que ambos
atraviesan la placenta hacia el feto.A
Otros medicamentos hipoglucemiantes
orales e inyectables sin insulina carecen
de datos de seguridad a largo plazo.
15.16La metformina, cuando se usa para
tratar el síndrome de ovario
poliquístico e inducir la
ovulación, debe suspenderse al
final del primer trimestre.A
15.17Las visitas de telesalud para
embarazadas con diabetes mellitus
gestacional mejoran los resultados
en comparación con la atención
presencial estándar.A
La GDM se caracteriza por un mayor
riesgo de peso al nacer grande para la
edad gestacional y complicaciones
neonatales y del embarazo y un mayor
riesgo de diabetes tipo 2 materna a
largo plazo y metabolismo anormal de
la glucosa en la descendencia en la
infancia. Estas asociaciones con los
resultados de la prueba de tolerancia
oral a la glucosa (OGTT) materna son
continuas sin puntos de inflexión
claros (35,52). Los hijos expuestos a
DMG no tratada tienen sensibilidad a
ti
la insulina reducida yb-compensación
celular y es más probable que
presenten una alteración de la
tolerancia a la glucosa en la infancia
(53). En otras palabras, los riesgos a
corto y largo plazo aumentan con la
hiperglucemia materna progresiva.
Por lo tanto, todas las personas
embarazadas deben someterse a las
pruebas de detección como se
describe en la Sección 2, “Clasificación
y diagnóstico de la diabetes”. Si bien
existe cierta heterogeneidad, muchos
ECA y una revisión Cochrane sugieren
que el riesgo de DMG puede reducirse
mediante la dieta, el ejercicio y el
asesoramiento sobre el estilo de vida,
en particular cuando las
intervenciones se inician durante el
primer trimestre o a principios del
segundo (54–56). No existen ensayos
de intervención en hijos de madres
con DMG. Un metanálisis de 11 ECA
demostró que el tratamiento con
metformina durante el embarazo no
reduce el riesgo de DMG en personas
de alto riesgo con obesidad, síndrome
de ovario poliquístico o resistencia a la
insulina preexistente (57).
Estilo de vida y manejo del comportamiento
Después del diagnóstico, el tratamiento comienza
con terapia de nutrición médica, actividad física y
control de peso, según el peso pregestacional,
como se describe a continuación en la sección
sobre diabetes tipo 2 preexistente, así como el
control de la glucosa con el objetivo de alcanzar
los objetivos recomendados por el Quinto Taller
Internacional- Conferencia sobre Diabetes Mellitus
Gestacional (59):
• Glucosa en ayunas <95 mg/dL (5,3
mmol/L) y
• Glucosa posprandial de una hora <140
mg/dl (7,8 mmol/l) o
diabetesjournals.org/cuidado
• Glucosa posprandial a las dos horas <120
mg/dl (6,7 mmol/l)
Los límites inferiores del objetivo glucémico
definidos anteriormente para la diabetes
preexistente se aplican a la DMG tratada con
insulina. Dependiendo de la población, los
estudios sugieren que entre el 70 y el 85 % de las
personas diagnosticadas con DMG según los
criterios de Carpenter-Coustan pueden controlar
la DMG con solo modificar el estilo de vida; se
anticipa que esta proporción será aún mayor si se
utilizan los umbrales de diagnóstico más bajos de
la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos
de Estudio del Embarazo (60).
Terapia de nutrición médica
La terapia de nutrición médica para la DMG es un
plan de nutrición individualizado desarrollado
entre la persona embarazada y un RDN
familiarizado con el manejo de la DMG (61,62). El
plan de alimentación debe proporcionar una
ingesta calórica adecuada para promover la salud
fetal/neonatal y materna, alcanzar los objetivos
glucémicos y promover el aumento de peso, según
las recomendaciones del Instituto de Medicina de
2009 (63). No existe una investigación definitiva
que identifique una ingesta calórica óptima
específica para las personas con DMG o que
sugiera que sus necesidades calóricas son
diferentes a las de las personas embarazadas sin
DMG. El plan de alimentación debe basarse en una
evaluación nutricional con una guía de ingesta
dietética de referencia del Instituto Nacional de
nD
Medicina. La ingesta dietética de referencia
recomendada para todas las personas
embarazadas es un mínimo de 175 g de
carbohidratos, un mínimo de 71 g de proteínas, y
a
28 g de fibra (64). El plan de nutrición debe
ric
enfatizar las grasas monoinsaturadas y
poliinsaturadas mientras limita las grasas
saturadas y evitatransgrasas Como ocurre con
todas las terapias nutricionales en personas con
diabetes, la cantidad y el tipo de carbohidratos
afectarán los niveles de glucosa. La cantidad
recomendada actual de carbohidratos es de 175 g,
o -35% de una dieta de 2000 calorías. La liberación
A
de carbohidratos de mayor calidad y densos en
nutrientes da como resultado un control de la
©
glucosa posprandial/en ayunas, menos ácidos
grasos libres, una mejor acción de la insulina y
beneficios vasculares y puede reducir el exceso de
adiposidad infantil. Las personas que sustituyen la
grasa por carbohidratos pueden aumentar
involuntariamente la lipólisis, promover niveles
elevados de ácidos grasos libres y empeorar la
resistencia a la insulina materna (65,66). cetona en
orina en ayunas
las pruebas pueden ser útiles para identificar a
aquellos que están restringiendo severamente los
carbohidratos para controlar la glucosa en sangre. Los
carbohidratos simples darán como resultado
excursiones más altas después de las comidas.
Actividad física
Una revisión sistemática demostró mejoras en
el control de la glucosa y reducciones en la
necesidad de comenzar con la insulina o los
requisitos de dosis de insulina con una
intervención de ejercicio. Hubo
heterogeneidad en los tipos de ejercicio
efectivo (aeróbico, de resistencia o ambos) y la
duración del ejercicio (20-50 min/día, 2-7 días/
semana de intensidad moderada) (67).
Terapia farmacológica
ss
Se ha demostrado que el tratamiento de la DMG
con estilo de vida e insulina mejora los resultados
perinatales en dos grandes estudios aleatorizados,
A
como se resume en una revisión del Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (68). La
es
insulina es el agente de primera línea
recomendado para el tratamiento de la DMG en
los EE. UU. Si bien los ECA individuales respaldan la
et
eficacia limitada de la metformina (69,70) y la
gliburida (71) para reducir los niveles de glucosa
para el tratamiento de la DMG, estos agentes no
b
se recomiendan como el tratamiento de primera
ia
línea para la DMG porque se sabe que atraviesan
la placenta y los datos sobre la seguridad a largo
plazo para la descendencia son motivo de
preocupación (32). Además, en ECA separados, la
gliburida y la metformina no lograron resultados
glucémicos adecuados en el 23 % y el 25–28 % de
los participantes con DMG, respectivamente
(72,73).
Sulfonilureas
Se sabe que las sulfonilureas atraviesan la
placenta y se han asociado con un aumento de
la hipoglucemia neonatal. Las concentraciones
de glibenclamida en el plasma del cordón
umbilical son aproximadamente del 50 al 70 %
de los niveles maternos (72,73). En
metaanálisis y revisiones sistemáticas, la
gliburida se asoció con una tasa más alta de
hipoglucemia neonatal, macrosomía y
aumento de la circunferencia abdominal
neonatal que la insulina o la metformina
(74,75).
No se encontró que la gliburida no fuera
inferior a la insulina en base a un resultado
compuesto de hipoglucemia neonatal,
macrosomía e hiperbilirrubinemia (76). No se
dispone de datos de seguridad a largo plazo para
la descendencia expuesta a la gliburida (76).
Manejo de la diabetes en el embarazo S259
metformina
La metformina se asoció con un menor riesgo
de hipoglucemia neonatal y un menor
aumento de peso materno que la insulina en
revisiones sistemáticas (74,77–79). Sin
embargo, la metformina atraviesa fácilmente
la placenta, lo que da como resultado niveles
de metformina en la sangre del cordón
n
umbilical tan altos o más altos que los niveles
maternos simultáneos (80,81). En los análisis
to
del estudio Metformin in Gestacional Diabetes:
The Offspring Follow-Up (MiG TOFU) de crías
de 7 a 9 años, las crías de 9 años expuestas a
ia
metformina para el tratamiento de la DMG en
la cohorte de Auckland eran más pesadas y
tenían una relación cintura-estatura y una
circunferencia de la cintura más altas que los
o
expuestos a la insulina (82). Esta diferencia no
se encontró en la cohorte de Adelaida. En dos
ECA del uso de metformina en el embarazo
para el síndrome de ovario poliquístico, el
seguimiento de la descendencia de 4 años
demostró un IMC más alto y una mayor
obesidad en la descendencia expuesta a la
metformina (83,84). Un estudio de seguimiento
a los 5–10 años mostró que la descendencia
tenía un IMC más alto, proporciones peso-
altura, circunferencias de la cintura y un
aumento limítrofe en la masa grasa (84,85). Un
metanálisis reciente concluyó que la exposición
a la metformina resultó en neonatos más
pequeños con una aceleración del crecimiento
posnatal, lo que resultó en un IMC más alto en
la infancia (84).
Los ensayos controlados aleatorizados,
doble ciego, que comparan la metformina con
otras terapias para la inducción de la ovulación
en personas con síndrome de ovario
poliquístico no han demostrado beneficios en
la prevención del aborto espontáneo o DMG
(86), y no existe una necesidad basada en
evidencia de continuar con la metformina en
estas personas. (87–89).
Hay algunas personas con DMG que requieren
tratamiento médico y que tal vez no puedan usar
la insulina de manera segura o efectiva durante el
embarazo debido al costo, las barreras del idioma,
la comprensión o las influencias culturales. Los
agentes orales pueden ser una alternativa para
estas personas después de discutir los riesgos
conocidos y la necesidad de más datos de
seguridad a largo plazo en la descendencia. Sin
embargo, debido al potencial de restricción del
crecimiento o acidosis en caso de insuficiencia
placentaria, la metformina no debe usarse en
mujeres embarazadas con hipertensión o
preeclampsia o en aquellas con riesgo de
restricción del crecimiento intrauterino (90,91).
S260 Manejo de la diabetes en el embarazo Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Insulina
El uso de insulina debe seguir las pautas a
continuación. Tanto las inyecciones diarias múltiples
de insulina como la infusión subcutánea continua de
insulina son estrategias de administración razonables
y ninguna ha demostrado ser superior a la otra
durante el embarazo (92).
MANEJO DE DIABETES TIPO 1
PREEXISTENTE Y DIABETES TIPO 2
EN EL EMBARAZO
Puede ser adecuado para el embarazo porque el
umbral predictivo de glucosa baja para suspender
la insulina está en el rango de los objetivos de
valor de glucosa antes de las comidas y durante la
noche en el embarazo y puede permitir una
dosificación prandial más agresiva. VerSENSOR-
BOMBAS AUMENTADASyENTREGA AUTOMATIZADA DE INSULINA
SISTEMASen la Sección 7, “Tecnología para la diabetes”, para
obtener más información sobre estos sistemas.
pero puede requerir dosis mucho más altas de
insulina, lo que a veces requiere formulaciones
de insulina concentrada. La insulina es el
tratamiento preferido para la diabetes tipo 2
en el embarazo. Un ECA de metformina
añadida a la insulina para el tratamiento de la
diabetes tipo 2 encontró menos aumento de
peso materno y menos partos por cesárea.
Hubo menos neonatos macrosómicos, pero se
duplicó el número de neonatos pequeños

ti
Diabetes tipo 1 antes de la edad gestacional (107). Al igual que
Uso de insulina Las embarazadas con diabetes tipo 1 tienen un en la diabetes tipo 1, los requisitos de insulina

ia
Recomendaciones mayor riesgo de hipoglucemia en el primer se reducen drásticamente después del parto.
15.18La insulina debe usarse para controlar trimestre y, como todas las embarazadas, El riesgo de hipertensión asociada y otras
la diabetes tipo 1 en el embarazo.A tienen una respuesta contrarreguladora

La insulina es el agente preferido
para el manejo de la diabetes tipo 2
en el embarazo.B
oc
comorbilidades puede ser tan alto o más alto
alterada en el embarazo que puede disminuir
con la diabetes tipo 2 que con la diabetes tipo
la conciencia de la hipoglucemia. La educación
1, incluso si la diabetes se controla mejor y
de las personas con diabetes y sus familiares
tiene una duración aparente más corta, y la

s
15.19Tanto las inyecciones diarias múltiples sobre la prevención, el reconocimiento y el
pérdida del embarazo parece ser más
tratamiento de la hipoglucemia es importante

como la tecnología de bomba de
insulina pueden usarse en embarazos
complicados con diabetes tipo 1.C
As
frecuente en el tercer trimestre en aquellas
antes, durante y después del embarazo para
con diabetes tipo 2, en comparación con el
ayudar a prevenir y controlar los riesgos de la
primer trimestre en aquellas con diabetes tipo
hipoglucemia. La resistencia a la insulina cae

La fisiología del embarazo requiere una

es
rápidamente con el alumbramiento de la
placenta.
1 (108,109).

titulación frecuente de la insulina para
adaptarse a los requisitos cambiantes y
subraya la importancia del control diario y
frecuente de la glucosa en sangre. Debido a la
complejidad del manejo de la insulina en el
embarazo, derivación a un centro
especializado que ofrezca atención en equipo
(con miembros del equipo que incluyen un
ia
El embarazo es un estado cetogénico, y las PREECAMPSIA Y ASPIRINA
personas con diabetes tipo 1 y, en menor Uso de insulina
medida, aquellas con diabetes tipo 2, tienen
Recomendación
riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) con
15.20A las embarazadas con diabetes tipo 1
niveles de glucosa en sangre más bajos que en
o tipo 2 se les debe recetar aspirina
el estado no embarazada. A las personas
en dosis bajas de 100 a 150 mg/día
embarazadas con diabetes tipo 1 se les debe
a partir de las 12 a 16 semanas de
recetar tiras de cetonas y recibir educación
gestación para reducir el riesgo de

especialista en medicina materno-fetal, un sobre la prevención y detección de la CAD. La

endocrinólogo u otro profesional de la salud
con experiencia en el manejo del embarazo y
diabetes preexistente, RDN, cuidado de la
an
preeclampsia.
CAD conlleva un alto riesgo de muerte fetal.
miUna dosis de 162 mg/día puede ser
Aquellos en DKA que no pueden comer a
aceptablemi; actualmente, en los EE.
menudo requieren dextrosa al 10% con un

UU., la aspirina en dosis bajas está

diabetes y especialista en educación y
trabajador social, según sea necesario) si este
recurso está disponible.
ric
goteo de insulina para satisfacer
disponible en tabletas de 81 mg.
adecuadamente las demandas más altas de
carbohidratos de la placenta y el feto en el

No se ha demostrado que ninguna de las tercer trimestre para resolver su cetosis.

preparaciones de insulina humana
actualmente disponibles atraviese la placenta
(92–97). Se prefieren las insulinas estudiadas
en ECA (98–101) a las estudiadas en estudios
Am
La diabetes en el embarazo se asocia con un
La retinopatía es una preocupación especial en
mayor riesgo de preeclampsia (110). El Grupo
el embarazo. La implementación rápida necesaria
de trabajo de servicios preventivos de EE. UU.
de la euglucemia en el contexto de la retinopatía
recomienda el uso de aspirina en dosis bajas
se asocia con el empeoramiento de la retinopatía

(81 mg/día) como medicamento preventivo a

de cohortes (102), que se prefieren a las
estudiadas solo en informes de casos.
Si bien muchos profesionales de la salud prefieren
las bombas de insulina durante el embarazo, no está
(106).
las 12 semanas de gestación en personas con
alto riesgo de preeclampsia (111). Sin
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con la embargo, un metanálisis y un ensayo adicional

obesidad. El aumento de peso recomendado demuestran que la aspirina en dosis bajas

©

claro que sean superiores a las múltiples inyecciones

diarias (103,104). Ninguno de los actuales sistemas durante el embarazo para las personas con <100 mg no es efectiva para reducir la

híbridos de bomba de insulina de circuito cerrado
aprobados por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. (FDA) logra los objetivos de
embarazo. Sin embargo, se ha demostrado que la
tecnología predictiva de suspensión baja en glucosa
(PLGS) en personas no embarazadas es mejor que las
bombas de insulina aumentadas por sensor (SAP) para
reducir los valores bajos de glucosa (105).
sobrepeso es de 15 a 25 libras y para las que
tienen obesidad es de 10 a 20 libras (63). No hay
datos adecuados sobre el aumento de peso
óptimo frente al mantenimiento del peso en
embarazadas con un IMC >35 kg/m2.
Los objetivos glucémicos óptimos suelen ser
más fáciles de lograr durante el embarazo con
diabetes tipo 2 que con diabetes tipo 1
preeclampsia. Se requieren dosis bajas de
aspirina >100 mg (112–114). Un análisis de
costo-beneficio ha concluido que este enfoque
reduciría la morbilidad, salvaría vidas y
reduciría los costos de atención médica (115).
Sin embargo, no hay datos suficientes sobre
los beneficios de la aspirina en embarazadas
con diabetes preexistente (116,117). Más
diabetesjournals.org/cuidado
se necesitan estudios para evaluar los efectos a largo
plazo de la exposición prenatal a la aspirina en la
descendencia (116).
EMBARAZO Y DROGAS
CONSIDERACIONES
Recomendaciones
15.21En embarazadas con diabetes e
hipertensión crónica, un umbral
de presión arterial de 140/90
mmHg para el inicio o la
titulación de la terapia se asocia
con mejores resultados del
embarazo que reservar el
tratamiento para la hipertensión
grave, sin aumento del riesgo de
peso al nacer pequeño para la
edad gestacional .AHay datos
limitados sobre el límite inferior
óptimo, pero la terapia debe
reducirse para la presión arterial
<90/60 mmHg.miSe sugiere un
objetivo de presión arterial de
110 a 135/85 mmHg con el fin de
reducir el riesgo de hipertensión
materna acelerada.A
15.22Los medicamentos potencialmente
dañinos durante el embarazo (es decir,
inhibidores de la ECA, bloqueadores
de los receptores de angiotensina,
estatinas) deben suspenderse antes
de la concepción y evitarse en
personas sexualmente activas en edad
Di
fértil que no estén usando métodos
anticonceptivos confiables.B
ica
En el embarazo normal, la presión arterial es
más baja que en el estado de no embarazo. El
ECA del Chronic Hypertension and Pregnancy
(CHAP) Trial Consortium sobre el tratamiento
de la hipertensión crónica leve durante el
e
embarazo demostró que una presión arterial
de 140/90 mmHg, como umbral para el inicio o
Am
la titulación del tratamiento, reduce la
incidencia de resultados adversos del
embarazo sin comprometer la salud fetal.
crecimiento (118). El estudio del CHAP
Consortium mitiga las preocupaciones sobre el
©
peso al nacer pequeño para la edad
gestacional. Las mediciones de la presión
arterial media ± DE alcanzadas en los grupos
tratados frente a los no tratados fueron
sistólica 129,5 ± 10,0 frente a 132,6 ± 10,1
mmHg (diferencia entre grupos 3,11 [IC del 95
%: 3,95 a 2,28]) y diastólica 79,1 ± 7,4 frente a
81,5 ± 8,0 mmHg (2,33 [2,97 a 0,04]) (118).
Individuos con diabetes
tenían una puntuación de resultado compuesta
incluso mejor que aquellos sin diabetes (118).
Como resultado del estudio CHAP, ACOG
emitió un Consejo para la práctica que
recomienda una presión arterial de 140/90
mmHg como umbral para el inicio o la
titulación de la terapia médica para la
hipertensión crónica en el embarazo (119)
en lugar del umbral recomendado
anteriormente de 160/110 mm Hg (120).
El estudio CHAP brinda orientación adicional
para el manejo de la hipertensión en el
embarazo. Los datos del Estudio de Control de
tio
la Hipertensión en el Embarazo (CHIPS)
publicado anteriormente respaldan un objetivo
de presión arterial objetivo de 110–135/85
mmHg para reducir el riesgo de hipertensión
ia
materna no controlada y minimizar el
deterioro del crecimiento fetal (120–122). El
estudio de 2015 (121) excluyó los embarazos
o
complicados por diabetes preexistente y solo el
6 % de las participantes tenía DMG en el
momento de la inscripción. No hubo diferencia
As
en la pérdida del embarazo, la atención
neonatal u otros resultados neonatales entre
los grupos con control más estricto versus
menos estricto de la hipertensión (121).
te
Durante el embarazo, el tratamiento con
inhibidores de la ECA y bloqueadores de los
receptores de angiotensina está contraindicado
porque pueden causar displasia renal fetal,
ab
oligohidramnios, hipoplasia pulmonar y restricción
del crecimiento intrauterino (21).
Un gran estudio encontró que después de
ajustar los factores de confusión, la exposición
al inhibidor de la ECA en el primer trimestre no
parece estar asociada con malformaciones
congénitas (123). Sin embargo, los inhibidores
de la ECA y los bloqueadores de los receptores
de angiotensina deben suspenderse lo antes
posible en el primer trimestre para evitar la
fetopatía en el segundo y tercer trimestre
(123). Los fármacos antihipertensivos que se
sabe que son eficaces y seguros durante el
embarazo incluyen metildopa, nifedipina,
labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina. No
se recomienda el atenolol, pero otrosb-se
pueden usar bloqueadores, si es necesario. No
se recomienda el uso crónico de diuréticos
durante el embarazo, ya que se ha asociado
con un volumen de plasma materno
restringido, lo que puede reducir la perfusión
uteroplacentaria (124). Sobre la base de la
evidencia disponible, las estatinas también
deben evitarse durante el embarazo (125).
Consulte el embarazo y los medicamentos
antihipertensivos en la Sección 10, “Control de riesgos
y enfermedades cardiovasculares”, para obtener más
información sobre el control de la presión arterial
durante el embarazo.
Manejo de la diabetes en el embarazo S261
ATENCIÓN POSPARTO
Recomendaciones
15.23La resistencia a la insulina disminuye
drásticamente inmediatamente después
del parto, y los requisitos de insulina
deben evaluarse y ajustarse, ya que a
menudo son aproximadamente la mitad
de los requisitos previos al embarazo
para los primeros días posteriores al
parto.C
15.24Se debe discutir e implementar un
plan anticonceptivo con todas las
personas con diabetes en edad
reproductiva.A
15.25Examinar a las personas con antecedentes
recientes de diabetes mellitus gestacional
entre las 4 y las 12 semanas posteriores
al parto, utilizando la prueba de
tolerancia a la glucosa oral de 75 g y los
criterios de diagnóstico clínicamente
apropiados que no son de embarazo.B
15.26Las personas con sobrepeso/
obesidad y antecedentes de
diabetes mellitus gestacional que
presenten prediabetes deben
recibir intervenciones intensivas en
el estilo de vida y/o metformina
para prevenir la diabetes.A
15.27Se recomienda amamantar
para reducir el riesgo de
diabetes materna tipo 2 y
debe tenerse en cuenta al
elegir si amamantar o
alimentar con fórmula.B
15.28Las personas con antecedentes de
diabetes mellitus gestacional deben
someterse a exámenes de
detección de por vida para el
desarrollo de diabetes tipo 2 o
prediabetes cada 1 a 3 años.B
15.29Las personas con antecedentes de diabetes
mellitus gestacional deben buscar
exámenes de detección de diabetes antes
de la concepción y atención previa a la
concepción para identificar y tratar la
hiperglucemia y prevenir malformaciones
congénitas.mi
15.30La atención posparto debe incluir
evaluación psicosocial y apoyo
para el autocuidado.mi
Diabetes mellitus gestacional
Pruebas iniciales
Debido a que la GDM a menudo representa
prediabetes no diagnosticada previamente,
diabetes tipo 2, diabetes de inicio en la madurez
de los jóvenes o incluso el desarrollo de diabetes
tipo 1, las personas con GDM deben ser
S262 Manejo de la diabetes en el embarazo
probado para diabetes persistente o prediabetes
entre 4 y 12 semanas después del parto con una
OGTT de 75 g en ayunas utilizando criterios de no
embarazo como se describe en la Sección 2,
"Clasificación y diagnóstico de la diabetes",
específicamente Tabla 2.2.En ausencia de
hiperglucemia inequívoca, una detección positiva
de diabetes requiere dos valores anormales. Si
tanto la glucosa plasmática en ayunas ($126 mg/
dL [7,0 mmol/L]) como la glucosa plasmática a las
2 h ($200 mg/dL [11,1 mmol/L]) son anormales en
una sola prueba de detección, entonces el
diagnóstico de diabetes es hecha. Si solo un valor
anormal en el OGTT cumple con los criterios de
diabetes, se debe repetir la prueba para confirmar
que la anomalía persiste. La prueba de OGTT
inmediatamente después del parto, mientras aún
estaba hospitalizada, ha demostrado una mejor
participación en la prueba, pero también una
sensibilidad variablemente reducida para el
diagnóstico de alteración de la glucosa en ayunas,
alteración de la tolerancia a la glucosa y diabetes
tipo 2 (126,127).
Seguimiento posparto
Se recomienda la OGTT sobre la A1C entre las 4 y
las 12 semanas posteriores al parto porque la A1C
puede verse afectada (disminuida) de forma
persistente por el aumento de la renovación de
glóbulos rojos relacionado con el embarazo, por la
pérdida de sangre durante el parto o por el perfil
ab
de glucosa de los 3 meses anteriores. La OGTT es
más sensible para detectar la intolerancia a la
glucosa, incluidas la prediabetes y la diabetes. Las
personas en edad fértil con prediabetes pueden
i
desarrollar diabetes tipo 2 en el momento de su
nD
próximo embarazo y necesitarán una evaluación
previa a la concepción. Debido a que la DMG se
asocia con un mayor riesgo materno de por vida
de diabetes estimado en 50 a 60 % (128,129), las
personas también deben someterse a pruebas
ric
cada 1 a 3 años a partir de entonces si la OGTT de
75 g de 4 a 12 semanas después del parto es
normal. La evaluación continua se puede realizar
con cualquier prueba glucémica recomendada (p.
Am
ej., A1C anual, glucosa plasmática en ayunas
anual,
Diabetes Mellitus Gestacional y Diabetes
©
Tipo 2
Las personas con antecedentes de DMG tienen un
riesgo mucho mayor de convertirse a diabetes tipo
2 con el tiempo (129), y las personas con DMG
tienen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar
diabetes tipo 2 en comparación con las personas
sin DMG (128). El riesgo absoluto de desarrollar
diabetes tipo 2 después de DMG aumenta
linealmente a lo largo de la vida de una persona,
siendo aproximadamente
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
20% a los 10 años, 30% a los 20 años, 40% a los 30
años, 50% a los 40 años y 60% a los 50 años (129).
En el Estudio prospectivo de Salud de Enfermeras
II (NHS II), el riesgo posterior de diabetes después
de un historial de DMG fue significativamente
menor en aquellos que siguieron patrones de
alimentación saludables (130). El ajuste por IMC
atenuó esta asociación moderadamente, pero no
completamente. El aumento de peso entre
embarazos se asocia con un mayor riesgo de
resultados adversos del embarazo (131) y un
mayor riesgo de DMG, mientras que en personas
con un IMC >25 kg/m2, la pérdida de peso se
asocia con un menor riesgo de desarrollar DMG en
el embarazo posterior (132). El desarrollo de
ti
diabetes tipo 2 es un 18 % más alto por unidad de
aumento del IMC con respecto al IMC previo al
ia
embarazo en el seguimiento, lo que destaca la
importancia de un control eficaz del peso después
de la DMG (133). Además, las intervenciones en el
oc
estilo de vida posteriores al parto son eficaces
para reducir el riesgo de diabetes tipo 2 (134).
ss
Tanto la metformina como la intervención
intensiva en el estilo de vida previenen o retrasan
la progresión a la diabetes en personas con
tA
prediabetes y antecedentes de DMG. Solo de cinco
a seis personas con prediabetes y antecedentes de
DMG deben tratarse con cualquiera de las
intervenciones para prevenir un caso de diabetes
durante 3 años (135). En estos individuos, la
intervención en el estilo de vida y la metformina
redujeron la progresión a la diabetes en un 35 % y
un 40 %, respectivamente, durante 10 años en
comparación con el placebo (136). Si el embarazo
ha motivado la adopción de una nutrición
saludable, se recomienda aprovechar estos logros
para apoyar la pérdida de peso en el período
posparto. (Consulte la Sección 3, “Prevención o
retraso de la diabetes tipo 2 y comorbilidades
asociadas”).
Diabetes tipo 1 y tipo 2 preexistente
La sensibilidad a la insulina aumenta dramáticamente
con el alumbramiento de la placenta. En un estudio,
los requisitos de insulina en el período posparto
inmediato son aproximadamente un 34 % más bajos
que los requisitos de insulina antes del embarazo
(137). La sensibilidad a la insulina luego regresa a los
niveles previos al embarazo durante las siguientes 1 a
2 semanas. Para las personas que toman insulina, se
debe prestar especial atención a la prevención de la
hipoglucemia en el contexto de la lactancia materna y
los horarios erráticos de sueño y alimentación (138).
Lactancia
Teniendo en cuenta los beneficios nutricionales e
inmunológicos inmediatos de la lactancia materna
para el bebé, todas las madres, incluidas
aquellos con diabetes, deben recibir apoyo en
los intentos de amamantar. La lactancia
materna también puede conferir beneficios
metabólicos a largo plazo tanto para la madre
(139) como para la descendencia (140). La
lactancia materna reduce el riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 en madres con DMG
previa. Puede mejorar los factores de riesgo
metabólicos de la descendencia, pero se
necesitan más estudios (141). Sin embargo, la
lactancia puede aumentar el riesgo de
hipoglucemia durante la noche y es posible
n
que sea necesario ajustar la dosis de insulina.
Anticoncepción
Una barrera importante para la atención
previa a la concepción eficaz es el hecho de
que la mayoría de los embarazos no son
planificados. La planificación del embarazo
es fundamental en personas con diabetes
preexistente para lograr los objetivos
glucémicos óptimos necesarios para
prevenir malformaciones congénitas y
reducir el riesgo de otras complicaciones.
Por lo tanto, todas las personas con
diabetes en edad fértil deben revisar sus
opciones de planificación familiar a
intervalos regulares para asegurarse de que
se implementa y mantiene un método
anticonceptivo eficaz. Esto se aplica a las
personas en el período posparto inmediato.
Las personas con diabetes tienen las
mismas opciones y recomendaciones
anticonceptivas que las personas sin
diabetes. La anticoncepción reversible de
acción prolongada puede ser ideal para las
personas con diabetes y en edad fértil.
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et
ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023 S267

16. Atención de la diabetes en el hospital: Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

Estándares de atención en diabetes—2023 M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S267–S278 | https://doi.org/10.2337/dc23-S016 Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,
Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Mary Lou Perry, Priya Prahalad,
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.

n
Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la
Asociación Estadounidense de Diabetes

ti
cia

16. ATENCIÓN DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL

Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los componentes de la
atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la
calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario

so
de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia,
según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de
la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA
As
y una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y metodología.
Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
professional.diabetes.org/SOC.
te

Entre los pacientes hospitalizados, la hiperglucemia, la hipoglucemia y la variabilidad de la

glucosa se asocian con resultados adversos, incluido el aumento de la morbilidad y la
mortalidad (1). El manejo cuidadoso de las personas con diabetes durante la
ie

hospitalización tiene beneficios directos e inmediatos. El control de la diabetes en el

ámbito de los pacientes hospitalizados se ve facilitado por el tratamiento previo al ingreso
de la hiperglucemia en personas con diabetes, con procedimientos electivos, un servicio
de diabetes para pacientes hospitalizados dedicado que aplica estándares de atención
nD

bien desarrollados y validados, y una transición cuidadosa al control ambulatorio

preestablecido. Estos pasos pueden acortar las estadías en el hospital, reducir la necesidad
de readmisiones y visitas al departamento de emergencias y mejorar los resultados. Se
han publicado algunas revisiones detalladas de la atención hospitalaria y las transiciones
de atención para adultos con diabetes (2–4).
ric

ESTÁNDARES DE ENTREGA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

Recomendaciones
Am

16.1Realice una prueba de A1C a todas las personas con diabetes o hiperglucemia
(glucosa en sangre >140 mg/dl [7,8 mmol/l]) ingresadas en el hospital si no se
realizó en los 3 meses anteriores.B
16.2La insulina debe administrarse usando protocolos escritos o computarizados La información de divulgación de cada autor está
validados que permitan ajustes predefinidos en la dosis de insulina en función disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
©

de las fluctuaciones glucémicas.B Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.,
American Diabetes Association. 16. Atención de la
diabetes en el hospital:Estándares de atención en
diabetes—2023.Diabetes Care 2023;46 (suplemento 1):
Consideraciones sobre la admisión
S267–S278
La atención hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere estándares para la prestación de la atención, que se

implementan mejor mediante conjuntos de pedidos estructurados y estrategias de mejora de la calidad para mejorar los © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
lectores pueden usar este artículo siempre que el
procesos. Desafortunadamente, los protocolos, las revisiones y las pautas de "mejores prácticas" (2,4) se implementan de
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
manera inconsistente dentro de los hospitales. Para corregir esto, los centros médicos que se esfuerzan por lograr un
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
tratamiento diabético óptimo para pacientes hospitalizados deben establecer protocolos y conjuntos de pedidos información está disponible en https://www.
estructurados, que incluyen la entrada de pedidos de proveedores computarizados (CPOE). diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S268 Atención de la diabetes en el hospital
Las órdenes iniciales deben indicar el tipo
de diabetes (es decir, tipo 1, tipo 2, diabetes
mellitus gestacional, diabetes
pancreatogénica) cuando se conoce. Debido
a que el tratamiento hospitalario y la
planificación del alta son más efectivos si se
basan en la glucemia previa al ingreso, se
debe medir la A1C para todas las personas
con diabetes o hiperglucemia ingresadas en
el hospital si no se ha realizado una prueba
de A1C en los 3 meses anteriores (5–8).
Además, el conocimiento y los
comportamientos de autocontrol de la
diabetes deben evaluarse en el momento
del ingreso y se debe proporcionar
educación sobre el autocontrol de la
diabetes, especialmente si se está
considerando un nuevo plan de
tratamiento. La educación para el
autocontrol de la diabetes debe incluir las
habilidades adecuadas necesarias después
del alta, como la dosificación y
administración de medicamentos, el control
de la glucosa y el reconocimiento y
tratamiento de la hipoglucemia (9,10).
La Academia Nacional de Medicina
recomienda CPOE para prevenir errores
relacionados con la medicación y
aumentar la eficiencia de la
administración de medicamentos (15).
Las revisiones sistemáticas de ensayos
controlados aleatorios que utilizan
consejos computarizados para mejorar
los resultados glucémicos en el hospital
ib
encontraron una mejora significativa en
el porcentaje de tiempo que las personas
pasaron en el rango objetivo de glucosa,
nD
niveles medios más bajos de glucosa en
sangre y ningún aumento en la
hipoglucemia (16,17). Cuando sea
factible, debe haber conjuntos de
pedidos estructurados que proporcionen
ic
una guía computarizada para el control
de la glucemia. Las plantillas electrónicas
de pedidos de insulina también mejoran
er
los niveles medios de glucosa sin
aumentar la hipoglucemia en personas
con diabetes tipo 2, por lo que los
conjuntos estructurados de pedidos de
A
insulina incorporados en el CPOE pueden
facilitar el control de la glucemia (18,19).
©
Especialistas en el cuidado de la diabetes en el hospital
Recomendación
16.3Cuando atienda a personas hospitalizadas
con diabetes, consulte con un equipo
especializado en control de diabetes
o glucosa cuando sea posible.C
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Los especialistas o equipos
especializados debidamente capacitados
pueden reducir la duración de la estadía
y mejorar la glucemia y otros resultados
clínicos (21–23). Además, el mayor riesgo
de reingreso a los 30 días después de la
hospitalización que se ha atribuido a la
diabetes se puede reducir y se pueden
ahorrar costos cuando un equipo
especializado en el control de la diabetes
brinda atención hospitalaria (21,24,25).
En un estudio transversal que comparó la
atención habitual con especialistas que
revisan casos de diabetes y hacen
recomendaciones virtualmente a través
del EHR, las tasas de hiperglucemia e
hipoglucemia se redujeron en un 30-40 %
(26). Proporcionar educación diabética
ti
para pacientes hospitalizados y
desarrollar un plan de alta para la
ia
diabetes que incluya el acceso continuo a
medicamentos y suministros para la
diabetes, así como educación y apoyo
ss
continuos, son estrategias clave para
mejorar los resultados (27–29).
Es posible que incluso las órdenes más eficaces
sA
no se lleven a cabo de manera que mejoren la
calidad, ni se actualicen automáticamente cuando
surjan nuevas pruebas. El programa de
acreditación de la Comisión Conjunta para la
te
atención hospitalaria de la diabetes (31), el libro de
trabajo de la Sociedad de Medicina Hospitalaria
para el desarrollo de programas (30) y las
Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes
(JBDS) para el Grupo de Atención de Pacientes
Internos (32) son recursos valiosos.
OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN
ADULTOS HOSPITALIZADOS
Recomendaciones
16.4La terapia con insulina debe iniciarse para
el tratamiento de la hiperglucemia
persistente a partir de un umbral de
$180 mg/dL (10,0 mmol/L) (verificado
en dos ocasiones). Una vez que se
inicia la terapia con insulina, se
recomienda un rango objetivo de
glucosa de 140 a 180 mg/dL (7,8 a
10,0 mmol/L) para la mayoría de los
pacientes en estado crítico y no
crítico.A
16.5Los objetivos más estrictos, como
110 a 140 mg/dL (6,1 a 7,8
mmol/L) o 100 a 180 mg/dL (5,6
a 10,0 mmol/L), pueden ser
apropiados para pacientes
seleccionados y son aceptables
si se pueden lograr sin
hipoglucemia significativa.C
Definiciones estándar de anomalías
de la glucosa
La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se
define como niveles de glucosa en sangre >140
mg/dL (7,8 mmol/L) (33). Los niveles de glucosa en
sangre persistentemente por encima de este nivel
justifican intervenciones inmediatas, como
alteraciones en la nutrición o cambios en los
medicamentos que causan hiperglucemia. Un
valor de A1C al ingreso de $6.5 % (48 mmol/mol)
sugiere que el inicio de la diabetes precedió a la
hospitalización (consulte la Sección 2, “Clasificación
y diagnóstico de la diabetes”) (33,34). La
hipoglucemia en pacientes hospitalizados se
clasifica según la concentración de glucosa en
sangre y los correlatos clínicos (Cuadro 6.4) (35). La
hipoglucemia de nivel 1 se define como una
concentración de glucosa de 54 a 70 mg/dL (3,0 a
3,9 mmol/L). La hipoglucemia de nivel 2 se define
como una concentración de glucosa en sangre <54
mg/dL (3,0 mmol/L), que suele ser el umbral para
los síntomas neuroglucopénicos. La hipoglucemia
de nivel 3 se define como un evento clínico
caracterizado por un funcionamiento mental y/o
físico alterado que requiere la asistencia de otra
persona para su recuperación. Los niveles 2 y 3
requieren la corrección inmediata de los niveles
bajos de glucosa en sangre. El tratamiento
oportuno de la hipoglucemia de nivel 1 puede
prevenir la progresión a una hipoglucemia más
significativa de nivel 2 y nivel 3.
Objetivos glucémicos
En un ensayo clínico histórico realizado
en una unidad de cuidados intensivos
quirúrgicos, Van den Berghe et al. (36)
demostraron que un protocolo intensivo
de insulina intravenosa con un rango
glucémico objetivo de 80 a 110 mg/dl (4,4
a 6,1 mmol/l) redujo la mortalidad en un
40 % en comparación con un enfoque
estándar con un objetivo de glucosa en
sangre de 180 a 215 mg/dl (10–12 mmol/
L) en pacientes hospitalizados en estado
crítico con cirugía reciente. Este estudio
proporcionó pruebas sólidas de que el
tratamiento activo para reducir la
glucosa en sangre en pacientes
hospitalizados podría tener beneficios
inmediatos. Sin embargo, un gran
estudio de seguimiento multicéntrico en
pacientes hospitalizados en estado
crítico, el ensayo Normoglucemia in
Intensive Care Evaluation and Survival
Using Glucose Algorithm Regulation
(NICE-SUGAR) (37), condujo a una
reconsideración del rango objetivo
óptimo para la reducción de glucosa en
enfermedad crítica. En este juicio,
diabetesjournals.org/cuidado
mortalidad significativamente mayor (27,5 %
frente a 25 %). El grupo de tratamiento intensivo
tuvo tasas de hipoglucemia de 10 a 15 veces
mayores, lo que puede haber contribuido a los
resultados adversos observados. Los hallazgos de
NICE-SUGAR están respaldados por varios
metanálisis y un ensayo controlado aleatorizado,
algunos de los cuales sugieren que el control
estricto de la glucemia aumenta la mortalidad en
comparación con los objetivos de glucemia más
moderados y, en general, provoca tasas más altas
de hipoglucemia (38–40).
Con base en estos resultados, la terapia con
insulina debe iniciarse para el tratamiento de la
hiperglucemia persistente $180 mg/dL (10,0
mmol/L) y apuntar a un rango de glucosa de 140 a
180 mg/dL (7,8 a 10,0 mmol/L) para la mayoría de
pacientes críticamente enfermos. Aunque no está
tan bien respaldado por datos de ensayos
controlados aleatorios, estas recomendaciones se
han extendido a pacientes hospitalizados sin
enfermedades críticas. Metas más estrictas, como
110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L), pueden ser
apropiadas para pacientes seleccionados (p. ej.,
pacientes posquirúrgicos críticamente enfermos o
pacientes con cirugía cardíaca) siempre que se
puedan lograr sin hipoglucemia significativa (41–
43). Para el tratamiento hospitalario de la
hiperglucemia en cuidados no críticos, el consenso
de expertos recomienda un rango objetivo de 100–
180 mg/dL (5.6–10. 0 mmol/L) para pacientes que
no están en estado crítico con hiperglucemia
ab
“nueva”, así como para personas con diabetes
conocida antes de la admisión. Se ha encontrado
que niveles de glucosa en ayunas <100 mg/dL son
predictores de hipoglucemia dentro de las
próximas 24 h (44). Los niveles de glucemia >250
nD
mg/dL (13,9 mmol/L) pueden ser aceptables en
pacientes terminales con una expectativa de vida
corta. En estos individuos, los regímenes de
insulina menos agresivos para minimizar la
ca
glucosuria, la deshidratación y los trastornos
electrolíticos suelen ser más apropiados. El juicio
clínico combinado con la evaluación continua del
estado clínico, incluidos los cambios en la
Am
trayectoria de las mediciones de glucosa, la
gravedad de la enfermedad, el estado nutricional
o los medicamentos concomitantes que podrían
afectar los niveles de glucosa (p. ej.,
glucocorticoides), pueden incorporarse en las
©
decisiones diarias. con respecto a la dosificación
de insulina (42).
MONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE
En personas hospitalizadas con diabetes que están
comiendo, se debe realizar un control de glucosa en el
punto de atención (POC, por sus siglas en inglés) antes
de las comidas; en los que no comen, se aconseja la
monitorización de la glucosa cada 4-6 h (33).
El estándar requerido para el uso seguro de la insulina
intravenosa es un control más frecuente de la glucosa
en sangre en el POC, que va desde cada 30 min hasta
cada 2 h. Las normas de seguridad para el control de la
glucosa en sangre que prohíben compartir dispositivos
de punción, otros materiales de prueba y agujas son
obligatorias (45).
La gran mayoría de los controles de glucosa
en hospitales se realizan con sistemas de
control de glucosa POC recetados aprobados
por la FDA con sangre capilar extraída de
pinchazos en los dedos, similar al proceso
realizado por pacientes ambulatorios para el
control de glucosa en sangre en el hogar (46).
Los medidores de glucosa en sangre POC no
son tan exactos ni tan precisos como los
analizadores de glucosa en laboratorio, y las
lecturas de glucosa en sangre capilar están
it
sujetas a artefactos debido a la perfusión,
edema, anemia/eritrocitosis y varios
sc
medicamentos de uso común en el hospital
(47) (Tabla 7.1).La Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus
siglas en inglés) ha establecido estándares
As
para medidores de glucosa en sangre capilares
(pinchazos en el dedo) utilizados en entornos
ambulatorios, así como estándares que se
aplicarán para las medidas de POC en el
ts
hospital (47). El equilibrio entre los requisitos
analíticos (p. ej., exactitud, precisión,
interferencia) y los requisitos clínicos (rapidez,
simplicidad, punto de atención) no se ha
resuelto uniformemente (46,48), y la mayoría
de los hospitales han llegado a sus propias
políticas para equilibrar estos parámetros. . Es
de vital importancia que los dispositivos
seleccionados para uso hospitalario y el flujo
de trabajo a través del cual se aplican, tengan
un análisis cuidadoso del rendimiento y la
confiabilidad y evaluaciones de calidad
continuas. Estudios recientes indican que las
medidas de POC brindan información
adecuada para la práctica habitual, con solo
casos raros en los que la atención se ha visto
comprometida (49,50).
Monitoreo Continuo de Glucosa
El monitoreo continuo de glucosa (MCG) en
tiempo real proporciona mediciones
frecuentes de los niveles de glucosa intersticial
y la dirección y magnitud de las tendencias de
glucosa. Aunque CGM tiene ventajas teóricas
sobre el control de glucosa POC en la detección
y reducción de la incidencia de hipoglucemia,
no ha sido aprobado por la FDA para uso en
pacientes hospitalizados. Algunos hospitales
con control de glucosa establecido
Atención de la diabetes en el hospital S269
Los equipos permiten el uso de CGM en personas
seleccionadas con diabetes de forma individual,
principalmente en entornos de cuidados no críticos,
siempre que tanto el individuo como el equipo de
control de la glucosa estén bien formados en el uso de
esta tecnología. Actualmente, la MCG no está
aprobada para uso en la unidad de cuidados intensivos
debido a problemas de precisión como la hipovolemia,
la hipoperfusión y el uso de terapias como agentes
vasopresores.
Durante la pandemia de la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19), muchas instituciones
pudieron usar CGM para minimizar el contacto
n
entre los profesionales de la salud y las personas
con diabetes, especialmente aquellos en la unidad
io
de cuidados intensivos bajo una política de la FDA
de aplicación discrecional durante la pandemia (51
–59). Este enfoque ha sido útil en ese sentido, así
como para minimizar el uso de equipo de
protección personal. La disponibilidad de datos
sobre el uso seguro y eficaz de CGM en el entorno
de pacientes hospitalizados está evolucionando.
Los datos preliminares sugieren que la MCG puede
mejorar significativamente el control de la
glucemia y otros resultados hospitalarios (57,60–
63).
Para obtener más información sobre CGM, consulte
la Sección 7, "Tecnología para la diabetes".
TRATAMIENTO PARA BAJAR LA GLUCOSA
EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Recomendaciones
16.6La insulina basal o un régimen de
corrección de insulina basal más bolo
es el tratamiento preferido para los
pacientes hospitalizados que no
están en estado crítico con una
ingesta oral deficiente o aquellos que
no toman nada por la boca.A
16.7Un régimen de insulina con componentes
basales, prandiales y de corrección es el
tratamiento preferido para la mayoría de
los pacientes hospitalizados que no
están en estado crítico con una ingesta
nutricional adecuada.A
16.8Se desaconseja el uso de una insulina de
corrección o complementaria sin
insulina basal (a menudo denominada
escala móvil) en el entorno de pacientes
hospitalizados.A
Terapia de insulina
Entorno de cuidados intensivos
La infusión intravenosa continua de insulina es
el método más efectivo para alcanzar los
objetivos glucémicos en el entorno de
cuidados intensivos. Las infusiones de insulina
intravenosa deben administrarse en base a
S270 Atención de la diabetes en el hospital
protocolos escritos o computarizados que
permiten ajustes predefinidos en la tasa de
infusión, teniendo en cuenta las fluctuaciones
glucémicas y la dosis de insulina (64).
Entorno de cuidados no críticos
En la mayoría de los casos, la insulina es el
tratamiento preferido para la hiperglucemia
en pacientes hospitalizados. Sin embargo,
en determinadas circunstancias, puede ser
apropiado continuar con las terapias
domiciliarias, incluidos los medicamentos
hipoglucemiantes orales (64,65). Si los
medicamentos orales se retienen en el
hospital pero se restablecerán después del
alta, debe haber un protocolo para guiar la
reanudación de los medicamentos en el
hogar 1 o 2 días antes del alta. Para las
personas que toman insulina, varios
informes indican que el uso de plumas de
insulina para pacientes hospitalizados es
seguro y puede estar asociado con una
mayor satisfacción de las enfermeras en
comparación con el uso de viales y jeringas
de insulina con protocolos de seguridad
establecidos (66–68). Las plumas de insulina
han sido objeto de una advertencia de la
FDA debido a posibles enfermedades
transmitidas por la sangre si se comparten
inadvertidamente con más de una persona;
Fuera de las unidades de cuidados
intensivos, se recomiendan órdenes
programadas de insulina para controlar la
ia
hiperglucemia en personas con diabetes.
Los pedidos de análogos de insulina o
insulina humana dan como resultado
nD
resultados glucémicos similares en el
ámbito hospitalario (71). El uso de insulina
subcutánea de acción rápida o corta antes
de las comidas, o cada 4 a 6 h si no se
administran comidas o si el individuo recibe
ric
nutrición enteral/parenteral continua, está
indicado para corregir o prevenir la
hiperglucemia. La insulina basal, o un
programa de corrección de bolo basal más,
Am
es el tratamiento preferido para pacientes
hospitalizados que no están en estado
crítico con ingesta oral inadecuada o
aquellos con ingesta oral restringida. Un
programa de insulina con componentes
©
basales, prandiales y de corrección es el
tratamiento preferido para la mayoría de
las personas hospitalizadas con diabetes
que no están gravemente enfermas con
una ingesta nutricional adecuada (72).
Para las personas que comen, las inyecciones
de insulina deben alinearse con las comidas. En
tales casos, el control de la glucosa en el POC debe
realizarse inmediatamente antes de las comidas. Si
la ingesta oral es inadecuada, un
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
El procedimiento más seguro es administrar
insulina prandial inmediatamente después de
comer, con la dosis ajustada para que sea
adecuada a la cantidad de carbohidratos
ingeridos (71).
Un ensayo controlado aleatorizado ha
demostrado que el tratamiento con bolo basal
mejoró los resultados glucémicos y redujo las
complicaciones hospitalarias en comparación con
una corrección o insulina suplementaria sin
insulina basal (anteriormente conocida como
escala móvil) en cirugía general para personas con
diabetes tipo 2 (74). Se desaconseja
encarecidamente el uso prolongado de insulina
correctora o suplementaria sin insulina basal
como único tratamiento de la hiperglucemia en el
ámbito hospitalario, con la excepción de las
ia
personas con diabetes tipo 2 en cuidados no
críticos con hiperglucemia leve (23,75,76).
sc
Si bien existe evidencia para el uso de
formulaciones de insulina premezclada en el ámbito
ambulatorio (77), un estudio de pacientes
hospitalizados de 70/30 NPH/insulina regular versus
As
terapia de bolo basal mostró resultados glucémicos
comparables, pero un aumento significativo de la
hipoglucemia en el grupo que recibió mezclas de
insulina (78). Por lo tanto, las mezclas de insulina como
ts
las insulinas 75/25 o 70/30 no se recomiendan de
forma rutinaria para uso hospitalario.
Diabetes tipo 1
b
Para las personas con diabetes tipo 1, la
dosificación de insulina basada únicamente en los
niveles de glucosa antes de las comidas no tiene
en cuenta los requisitos de insulina basal ni la
ingesta calórica, lo que aumenta el riesgo tanto de
hipoglucemia como de hiperglucemia. Por lo
general, la dosificación de insulina basal se basa
en el peso corporal, con cierta evidencia de que las
personas con insuficiencia renal deben ser
tratadas con dosis más bajas (79,80). Un programa
de insulina con componentes basales y de
corrección es necesario para todas las personas
hospitalizadas con diabetes tipo 1, incluso cuando
no toman nada por la boca, con la adición de
insulina prandial cuando comen.
Transición de insulina intravenosa a
subcutánea
Al suspender la insulina intravenosa, un
protocolo de transición se asocia con
menos morbilidad y menores costos de
atención (81,82) y, por lo tanto, se
recomienda. Una persona con diabetes tipo
1 o tipo 2 que esté en transición a un
régimen subcutáneo debe recibir una dosis
de insulina basal subcutánea 2 horas antes
de suspender la infusión intravenosa. Antes
de descontinuar una infusión de insulina, el
inicio de la insulina basal subcutánea puede
ayudar a minimizar la hiperglucemia y evitar la
hipoglucemia de rebote (83,84). La dosis de
insulina basal se calcula mejor sobre la base de la
tasa de infusión de insulina durante las últimas 6 h
cuando se alcanzaron los objetivos glucémicos
estables (85). Para las personas que están en
transición a insulina concentrada (U-200, U-300 o
U-500) en el entorno de pacientes hospitalizados,
es importante garantizar la dosificación correcta
utilizando una pluma o cartucho individual para
cada persona y mediante una meticulosa
supervisión de enfermería y farmacia. de la dosis
administrada (85,86).
io
Terapias sin insulina
La seguridad y eficacia de las terapias
hipoglucemiantes sin insulina en el entorno
hospitalario es un área de investigación activa
(73,87–89). Varios ensayos aleatorios recientes han
demostrado la eficacia potencial de los agonistas
del receptor del péptido 1 similar al glucagón y los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 en grupos
específicos de personas hospitalizadas con
diabetes (90–93). Sin embargo, un boletín de la
FDA establece que los profesionales de la salud
deberían considerar suspender la saxagliptina y la
alogliptina en personas que desarrollan
insuficiencia cardíaca (94).
Los inhibidores del cotransportador de sodio-
glucosa tipo 2 (SGLT2) deben evitarse en casos de
enfermedad grave, en personas con cetonemia o
cetonuria, y durante ayunos prolongados y
procedimientos quirúrgicos (4). Hasta que se
establezca la seguridad y la eficacia, no se
recomienda el uso rutinario de los inhibidores de
SGLT2 en el hospital para el control de la diabetes,
aunque se pueden considerar para el tratamiento
de personas con diabetes tipo 2 que tienen o están
en riesgo de insuficiencia cardíaca (95). Además, la
FDA ha advertido que los inhibidores de SGLT2
deben suspenderse 3 días antes de las cirugías
programadas (4 días en el caso de ertugliflozina)
(96).
HIPOGLUCEMIA
Recomendaciones
16.9Cada hospital o sistema hospitalario
debe adoptar e implementar un
protocolo de manejo de la
hipoglucemia. Se debe
establecer un plan para prevenir
y tratar la hipoglucemia para
cada individuo. Los episodios de
hipoglucemia en el hospital
deben documentarse en la
historia clínica y rastrearse para
mejorar la calidad/evaluación de
la calidad.mi
diabetesjournals.org/cuidado
16.10Los regímenes de tratamiento deben
revisarse y cambiarse según sea
necesario para prevenir una mayor
hipoglucemia cuando se documenta
un valor de glucosa en sangre de <70
mg/dL (3,9 mmol/L).C
Las personas con o sin diabetes pueden
experimentar hipoglucemia en el ámbito
hospitalario. Si bien la hipoglucemia se asocia con
un aumento de la mortalidad (97), en muchos
casos es un marcador de una enfermedad
subyacente más que la causa de la muerte. Sin
embargo, la hipoglucemia es una consecuencia
grave del metabolismo desregulado y/o del
tratamiento de la diabetes, y es imperativo que se
minimice durante la hospitalización. Muchos
episodios de hipoglucemia en pacientes
hospitalizados se pueden prevenir. Por lo tanto,
cada hospital o sistema hospitalario debe adoptar
e implementar un protocolo de prevención y
manejo de la hipoglucemia. Se debe implementar
un protocolo de tratamiento de hipoglucemia
estandarizado en todo el hospital, iniciado por
enfermeras, para abordar de inmediato los niveles
de glucosa en sangre de <70 mg/dL (3,9 mmol/L)
(98,99). Además, También se deben desarrollar
planes individualizados para prevenir y tratar la
hipoglucemia para cada individuo. Una
declaración de consenso de la American Diabetes
Association recomienda que se revise el plan de
tratamiento de una persona cada vez que se
Di
produzca un valor de glucosa en sangre <70 mg/dl
(3,9 mmol/l), ya que dichas lecturas a menudo
predicen una hipoglucemia de nivel 3
subsiguiente. Los episodios de hipoglucemia en el
a
hospital deben ser documentados en la historia
clínica y rastreados (1,2).
ic
er
Eventos desencadenantes y prevención de la
hipoglucemia
La insulina es uno de los fármacos más comunes
Am
que causa eventos adversos en pacientes
hospitalizados, y los errores en la dosificación y/o
administración de la insulina ocurren con relativa
frecuencia (97,100,101). Más allá de los errores de
dosificación de insulina, las fuentes prevenibles
©
comunes de hipoglucemia iatrogénica son la
prescripción inadecuada de otros medicamentos
para reducir la glucosa, el manejo inadecuado del
primer episodio de hipoglucemia y el desajuste
entre nutrición e insulina, a menudo relacionado
con una interrupción inesperada de la nutrición
(102). Un estudio reciente describe la insuficiencia
renal aguda como un importante factor de riesgo
de hipoglucemia en
el hospital (103), posiblemente como resultado de
la disminución de la depuración de insulina. Los
estudios de terapias preventivas "agrupadas",
incluida la vigilancia proactiva de valores atípicos
de glucemia y un enfoque interdisciplinario
basado en datos para el control de la glucemia,
demostraron que los episodios de hipoglucemia
en el hospital se pueden prevenir. En comparación
con el valor inicial, dos de estos estudios
encontraron que los eventos hipoglucémicos se
redujeron en un 56-80 % (99,104,105). La Comisión
Conjunta recomienda que todos los episodios de
hipoglucemia se evalúen en busca de una causa
raíz y que los episodios se agreguen y revisen para
abordar problemas sistémicos (31).
cia
Además de los errores con el tratamiento con
insulina, la hipoglucemia iatrogénica puede ser
inducida por una reducción repentina de la dosis de
corticosteroides, reducción de la ingesta oral, emesis,
so
momento inadecuado de la insulina de acción corta o
rápida en relación con las comidas, velocidad de
infusión reducida de dextrosa intravenosa,
interrupción inesperada de alimentación enteral o
As
parenteral, controles de glucosa en sangre retrasados
o perdidos y capacidad alterada del individuo para
informar síntomas (106).
Los estudios recientes de CGM en pacientes
te
hospitalizados son prometedores para CGM
como un sistema de alerta temprana para
alertar sobre hipoglucemia inminente,
ofreciendo una oportunidad para mitigarla
b
antes de que suceda (60–63). El uso de CGM
personal y dispositivos automatizados de
administración de insulina, como bombas de
insulina que pueden administrar
automáticamente dosis de corrección y
cambiar las tasas de administración basal en
tiempo real, debe respaldarse para su uso
continuo durante la hospitalización para
personas que son capaces de usar dispositivos
de manera segura e independiente cuando se
dispone de supervisión adecuada. Se debe
alentar a los hospitales a que desarrollen
políticas y protocolos para respaldar el uso de
tecnología para la diabetes de propiedad
individual y del hospital en pacientes
hospitalizados y contar con personal experto
disponible para una implementación segura.
Los equipos de tecnología de la información
del hospital están comenzando a integrar los
datos del CGM en el registro de salud
electrónico.
Para obtener más información sobre CGM, consulte
la Sección 7, "Tecnología para la diabetes".
Predictores de hipoglucemia
En personas con diabetes en el entorno
ambulatorio, está bien establecido que un
episodio de hipoglucemia grave aumenta
Atención de la diabetes en el hospital S271
el riesgo de un evento posterior, en parte
debido a una contrarregulación deteriorada
(108,109). Esta relación también es válida para
las personas con diabetes en el ámbito de los
pacientes hospitalizados. Por ejemplo, en un
estudio de personas hospitalizadas tratadas
por hiperglucemia, el 84 % que tuvo un
episodio de "hipoglucemia grave" (definida en
el estudio como <40 mg/dL [2,2 mmol/L]) tuvo
un episodio anterior de hipoglucemia (<70 mg/
n
dL [3,9 mmol/L]) durante el mismo ingreso
(110). En otro estudio de episodios de
tio
hipoglucemia (definidos en el estudio como
<50 mg/dL [2,8 mmol/L]), el 78 % de los
pacientes usaban insulina basal, y la incidencia
de hipoglucemia alcanzó su punto máximo
entre la medianoche y las 6:00A.METRO. A pesar
del reconocimiento de la hipoglucemia, al 75 %
de las personas no se les cambió la dosis de
insulina basal antes de la siguiente
administración de insulina (111).
Recientemente, varios grupos han desarrollado
algoritmos para predecir episodios de hipoglucemia en
el entorno de pacientes hospitalizados (112,113).
Modelos como estos son potencialmente importantes
y, una vez validados para uso general, podrían
proporcionar una herramienta valiosa para reducir las
tasas de hipoglucemia en el hospital. En los datos de
un estudio de cohorte retrospectivo, se demostró que
una glucosa en sangre en ayunas de <100 mg/dL era
un predictor de hipoglucemia al día siguiente (44).
TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA EN
EL HOSPITAL
Los objetivos de la terapia de nutrición médica en
el hospital son proporcionar las calorías
adecuadas para satisfacer las demandas
metabólicas, optimizar los resultados glucémicos,
abordar las preferencias alimentarias personales y
facilitar la creación de un plan de alta. La
Asociación Estadounidense de Diabetes no
respalda ningún plan de comidas único o
porcentajes específicos de macronutrientes. Las
recomendaciones nutricionales actuales aconsejan
la individualización según los objetivos del
tratamiento, los parámetros fisiológicos y el uso
de medicamentos. Muchos hospitales prefieren
planes consistentes de comidas con carbohidratos,
ya que facilitan la combinación de la dosis de
insulina prandial con la cantidad de carbohidratos
administrada (114). Las órdenes también deben
indicar que la entrega de comidas y la cobertura
de insulina nutricional deben estar coordinadas, ya
que su variabilidad a menudo crea la posibilidad
de eventos hiperglucémicos e hipoglucémicos (28).
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
S272 Atención de la diabetes en el hospital
el menú en cualquier momento del día. Esta
opción mejora la satisfacción del paciente pero
complica la coordinación comida-insulina.
Finalmente, si el servicio de alimentos del
hospital admite el conteo de carbohidratos,
esta opción debe estar disponible para las
personas con diabetes que cuentan los
carbohidratos en casa (115,116).
AUTOGESTIÓN EN LA
HOSPITAL
El autocontrol de la diabetes en el hospital puede
ser apropiado para individuos específicos que
deseen seguir cuidándose a sí mismos mientras
están gravemente enfermos (117,118). Los
candidatos incluyen niños con supervisión de los
padres, adolescentes y adultos que realizan con
éxito el autocontrol de la diabetes en el hogar y
cuyas habilidades cognitivas y físicas necesarias
para autoadministrarse insulina y realizar el
control de la glucosa no se ven comprometidas
(9,119). Además, deben tener una ingesta oral
adecuada, ser competentes en la estimación de
carbohidratos, recibir múltiples inyecciones diarias
de insulina o usar bombas de insulina, tener
requisitos de insulina estables y comprender el
manejo de los días de enfermedad. Si se admite la
autogestión, una política debe incluir el requisito
de que las personas con diabetes y el equipo de
atención acuerden que el autocuidado es
adecuado a diario durante la hospitalización. Las
políticas de medicamentos personales del hospital
pueden incluir orientación para las personas con
Di
diabetes que deseen tomar sus propios
medicamentos para la diabetes o los
administrados por el hospital durante su estadía
en el hospital. Una política de hospital para
ica
medicamentos personales puede considerar una
excepción de farmacia caso por caso junto con el
equipo de atención. La farmacia debe verificar
cualquier medicamento en el hogar y requerir una
ér
orden del recetador para que el individuo se
autoadministre el medicamento administrado en
el hogar o en el hospital bajo la supervisión de la
Am
enfermera registrada. Si se usa una bomba de
insulina o CGM, se deben desarrollar políticas y
procedimientos del hospital que delineen las
pautas para usar una bomba de insulina y/o un
dispositivo CGM de acuerdo con las pautas de
©
consenso, incluyendo el cambio de sitios de
infusión y sensores de glucosa (107,120,121).
Como se describe en la Recomendación 7.30, las
personas con diabetes que usan dispositivos para
la diabetes deben recibir apoyo para continuar
usándolos en un entorno de pacientes
hospitalizados cuando son competentes para
cuidarse a sí mismos y se dispone de la
supervisión adecuada.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
NORMAS PARA ESPECIALES
SITUACIONES
Alimentación enteral/parenteral
Para las personas que reciben alimentación
enteral o parenteral que requieren insulina, las
órdenes de insulina deben incluir la cobertura
de las necesidades basales, prandiales y
correccionales (115,122,123). Es esencial que
las personas con diabetes tipo 1 continúen
recibiendo insulina basal incluso si se
interrumpe la alimentación.
La mayoría de los adultos que reciben
insulina basal deben continuar con su
dosis basal, mientras que la dosis de
insulina para el componente nutricional
o
diario total puede calcularse como 1
unidad de insulina por cada 10 a 15 g de
m
carbohidratos en las fórmulas enteral y
parenteral. Las latas de nutrición enteral
disponibles comercialmente contienen
co
cantidades variables de carbohidratos y
se pueden infundir a diferentes
velocidades. Todo esto debe ser
considerado al momento de calcular las
dosis de insulina para cubrir el
componente nutricional de la nutrición
enteral (116). Administrar insulina NPH
dos o tres veces al día (cada 8 o 12 h)
para cubrir las necesidades individuales
es una opción razonable. Los ajustes en
las dosis de insulina deben hacerse con
b
frecuencia. La insulina correccional
también debe administrarse por vía
subcutánea cada 6 h con insulina
humana regular o cada 4 h con un
análogo de insulina de acción rápida.
Para los adultos que reciben alimentación en bolo
enteral, se debe administrar por vía subcutánea
aproximadamente 1 unidad de insulina humana
regular o insulina de acción rápida por cada 10 a 15 g
de carbohidratos antes de cada alimentación. La
cobertura de insulina correccional debe agregarse
según sea necesario antes de cada alimentación.
En individuos que reciben alimentación
nocturna por sonda, la insulina NPH
administrada al inicio de la alimentación
representa un enfoque razonable para
cubrir esta carga nutricional.
Para individuos que reciben nutrición
parenteral periférica o central continua, se
puede agregar insulina regular humana a la
solución, particularmente si se han requerido
>20 unidades de insulina correctiva en las
últimas 24 h. Se ha recomendado una dosis
inicial de 1 unidad de insulina humana regular
por cada 10 g de dextrosa (115) y debe
ajustarse diariamente en la solución. Adición
de insulina a la parenteral.
La bolsa de nutrición es la forma más segura de
prevenir la hipoglucemia si se suspende o
interrumpe la nutrición parenteral. La insulina
correctiva debe administrarse por vía subcutánea
para tratar cualquier hiperglucemia. Para obtener
orientación completa sobre alimentación enteral/
n
parenteral, consulte los artículos de revisión que
detallan este tema (122,124,125).
ie
Debido a que la nutrición enteral o parenteral
continua da como resultado un estado
posprandial continuo, los esfuerzos para llevar los
oc
niveles de glucosa en sangre por debajo de 140
mg/dL (7,8 mmol/L) aumentan sustancialmente el
riesgo de hipoglucemia en estos pacientes.
Terapia con glucocorticoides
La prevalencia del uso constante de la terapia con
glucocorticoides en pacientes hospitalizados
puede acercarse al 10 %, y estos medicamentos
pueden inducir hiperglucemia en el 56–86 % de
estos individuos con o sin diabetes preexistente
(126,127). Si no se trata, esta hiperglucemia
aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad, por
ejemplo, infecciones y eventos cardiovasculares.
Se debe considerar el tipo de glucocorticoide y la
duración de la acción al determinar los
tratamientos de insulina apropiados. Los
glucocorticoides de acción intermedia ingeridos a
diario, como la prednisona, alcanzan niveles
plasmáticos máximos en 4 a 6 h (128), pero tienen
acciones farmacológicas que pueden durar todo el
día. Las personas que reciben terapia con
esteroides por la mañana tienen una
hiperglucemia desproporcionada durante el día,
pero con frecuencia alcanzan los niveles de
glucosa en sangre objetivo durante la noche,
independientemente del tratamiento (126). En
sujetos que toman esteroides una o dos veces al
día, la administración de insulina de acción
intermedia (NPH) es un enfoque estándar. La NPH
generalmente se administra además de la insulina
en bolo basal diaria o además de los
medicamentos orales para reducir la glucosa.
Debido a que la acción de NPH alcanza su punto
máximo a las 4-6 h después de la administración,
se recomienda administrarlo concomitantemente
con esteroides de acción intermedia (129). Para los
glucocorticoides de acción prolongada, como la
dexametasona y el uso continuo o de dosis
múltiples de glucocorticoides, es posible que se
requiera insulina basal de acción prolongada para
controlar los niveles de glucosa en sangre en
ayunas (65,130). Para dosis más altas de
glucocorticoides, a menudo se necesitan dosis
crecientes de insulina prandial (si se come) y
correccional, a veces hasta 40-60% o más, además
de la insulina basal (72,131,132).
diabetesjournals.org/cuidado
tiempo mejorado en el rango (70–180 mg/dL); sin
embargo, hubo un aumento de la hipoglucemia (133).
Sean cuales sean los pedidos de insulina que se inicien,
los ajustes diarios basados en los niveles de glucemia
y los cambios anticipados en el tipo, las dosis y la
duración de los glucocorticoides, junto con el control
de la glucosa en sangre en el punto de atención, son
fundamentales para reducir las tasas de hipoglucemia
e hiperglucemia.
Cuidado perioperatorio
Se estima que hasta el 20 % de los pacientes de
cirugía general tienen diabetes y entre el 23 y el 60
% tienen prediabetes o diabetes no diagnosticada.
El estrés quirúrgico y la liberación de hormonas
contrarreguladoras aumentan el riesgo de
hiperglucemia, así como de mortalidad, infección y
duración de la estancia hospitalaria (134). Hay
pocos datos disponibles para orientar la atención
de las personas con diabetes durante el período
perioperatorio. Para reducir el riesgo quirúrgico
en personas con diabetes, algunas instituciones
tienen límites de A1C para cirugías electivas y
algunas han desarrollado programas de
optimización para reducir la A1C antes de la
cirugía (135).
Se puede considerar el siguiente
enfoque (136-138):
1. Se debe realizar una evaluación de riesgo
preoperatoria para las personas con diabetes
que tienen un alto riesgo de cardiopatía
isquémica y aquellas con neuropatía
autonómica o insuficiencia renal.
Di
2. El objetivo de A1C para cirugías electivas
debe ser <8% (63,9 mmol/L) siempre
que sea posible (139,140).
3. El rango objetivo de glucosa en sangre en el
a
período perioperatorio debe ser de 100 a 180
ric
mg/dL (5,6 a 10,0 mmol/L) (139) dentro de las
4 h posteriores a la cirugía (1).
4. La metformina debe suspenderse el día de
la cirugía.
5. Los inhibidores de SGLT2 deben
suspenderse 3 o 4 días antes de la cirugía.
6. Suspenda cualquier otro agente
hipoglucemiante oral la mañana de la cirugía
A
o el procedimiento y administre la mitad de la
dosis de NPH o dosis del 75 al 80 % del
©
análogo de acción prolongada o insulina basal
de la bomba de insulina según el tipo de
diabetes y el criterio clínico.
7. Controle la glucosa en sangre al menos cada 2
a 4 h mientras el individuo no toma nada por
la boca y administre la dosis de insulina de
acción corta o rápida según sea necesario.
8. No hay datos sobre el uso y/o la influencia de
los agonistas del receptor del péptido 1 similar
al glucagón o de acción ultraprolongada.
análogos de insulina sobre la glucemia en el cuidado
perioperatorio.
Una revisión reciente concluyó que los
objetivos glucémicos perioperatorios más estrictos
que 80 a 180 mg/dL (4,4 a 10,0 mmol/L) no
mejoraron los resultados y se asociaron con más
hipoglucemia (137); por lo tanto, en general, no se
recomiendan objetivos glucémicos más estrictos.
La evidencia de un estudio reciente indica que, en
comparación con la dosis habitual, una reducción
de la insulina administrada la noche anterior a la
cirugía por
- El 25 % tenía más probabilidades de alcanzar
niveles de glucosa en sangre perioperatorios
en el rango objetivo con un menor riesgo de
hipoglucemia (141).
cia
En pacientes de cirugía general no cardiaca, la
insulina basal más la cobertura de insulina de
acción corta o rápida antes de las comidas (bolus
basal) se ha asociado con mejores resultados
so
glucémicos y tasas más bajas de complicaciones
perioperatorias en comparación con la cobertura
de insulina de acción corta o rápida reactiva, solo
de corrección, sola con sin dosificación de insulina
sA
basal (74,134,142).
Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar
te
Existe una variabilidad considerable en la
presentación de la cetoacidosis diabética (DKA)
y estados de hiperglucemia hiperosmolar, que
van desde euglucemia o hiperglucemia leve y
a
acidosis hasta hiperglucemia grave,
deshidratación y coma; por lo tanto, se
necesita la individualización del tratamiento
con base en una cuidadosa evaluación clínica y
de laboratorio (83,143–145).
Los objetivos de manejo incluyen la
restauración del volumen circulatorio y
la perfusión tisular, la resolución de la
hiperglucemia y la corrección del
desequilibrio electrolítico y la acidosis.
También es esencial tratar cualquier
causa subyacente corregible de CAD,
como sepsis, infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular. En
personas gravemente enfermas y
obnubiladas con cetoacidosis diabética
o hiperglucemia hiperosmolar, la
insulina intravenosa continua es el
tratamiento estándar. La transición
exitosa de insulina intravenosa a
subcutánea requiere la administración
de insulina basal de 2 a 4 h antes de
que se detenga la insulina intravenosa
para prevenir la recurrencia de la
cetoacidosis y la hiperglucemia de
rebote (143).
Atención de la diabetes en el hospital S273
(146). Las personas con CAD sin complicaciones a
veces pueden ser tratadas con insulina subcutánea
en el departamento de emergencias o unidades de
cuidados intermedios (147). Este enfoque puede
ser más seguro y rentable que el tratamiento con
insulina intravenosa. Si se utiliza la administración
de insulina subcutánea, es importante
proporcionar una reposición de líquidos adecuada,
control frecuente de glucosa en sangre en el POC,
tratamiento de cualquier infección concurrente y
seguimiento adecuado para evitar la CAD
recurrente. Varios estudios han demostrado que el
uso de bicarbonato en pacientes con CAD no
supuso ninguna diferencia en la resolución de la
acidosis ni en el tiempo hasta el alta, y en general
no se recomienda su uso (148). Para obtener más
información sobre el tratamiento, consulte las
revisiones exhaustivas recientes (4,106,149).
TRANSICIÓN DEL HOSPITAL AL
ENTORNO AMBULATORIO
Recomendación
16.11Un plan de alta estructurado
debe adaptarse a la
persona con diabetes.B
Un plan de alta estructurado y adaptado al
individuo puede reducir la duración de la estancia
hospitalaria y las tasas de reingreso y aumentar la
satisfacción con la experiencia hospitalaria (150).
Múltiples estrategias son clave, incluida la
educación sobre la diabetes antes del alta, la
conciliación de la medicación para la diabetes con
atención al acceso y visitas de seguimiento
virtuales y/o presenciales programadas después
del alta. La planificación del alta debe comenzar en
el momento de la admisión y actualizarse a
medida que cambien las necesidades individuales
(3151).
La transición desde el entorno de atención
aguda presenta riesgos para todas las personas
con diabetes. Las personas pueden ser dadas de
alta en diversos entornos, incluido el hogar (con o
sin servicios de enfermería a domicilio), residencia
asistida, rehabilitación o centros de enfermería
especializada. Para las personas dadas de alta
para el hogar o la vida asistida, el plan de alta
óptimo deberá considerar el tipo y la gravedad de
la diabetes, los efectos de la enfermedad en los
niveles de glucosa en sangre y las capacidades y
preferencias de la persona (29,152,153). Consulte
la Sección 13, “Adultos mayores”, para obtener
más información.
Una visita de seguimiento ambulatoria con el
médico de atención primaria, el endocrinólogo o el
especialista en atención y educación sobre la diabetes.
S274 Atención de la diabetes en el hospital
se recomienda dentro de 1 mes del alta para
todas las personas que experimentan
hiperglucemia en el hospital. Si se cambian los
medicamentos glucémicos o el manejo de la
glucosa no es óptimo al momento del alta, se
prefiere una cita anterior (en 1 a 2 semanas) y
es posible que se necesite un contacto
frecuente para evitar la hiperglucemia y la
hipoglucemia. Un algoritmo de alta para el
ajuste de la medicación glucémica basado en la
admisión A1C, los medicamentos para la
diabetes antes de la admisión y el uso de
insulina durante la hospitalización resultó útil
para guiar las decisiones de tratamiento y
mejoró significativamente la A1C después del
alta (6). Si no se dispone de un A1C de los 3
meses anteriores, se recomienda medir el A1C
en todas las personas con diabetes o
hiperglucemia ingresadas en el hospital al
momento de la admisión.
La comunicación clara con los profesionales de
atención médica ambulatoria directamente o
mediante resúmenes de alta hospitalaria facilita
las transiciones seguras a la atención ambulatoria.
Brindar información sobre la causa raíz de la
hiperglucemia (o el plan para determinar la causa),
las complicaciones y comorbilidades relacionadas
y los tratamientos recomendados puede ayudar a
et
los profesionales de atención médica ambulatorios
a medida que asumen la atención continua.
ib
La Agency for Healthcare Research
and Quality recomienda que, como
mínimo, los planes de alta incluyan lo
nD
siguiente (154):
Reconciliación de medicamentos
• Los medicamentos domiciliarios y hospitalarios
deben cotejarse para garantizar que no se
ic
interrumpan los medicamentos crónicos y para
garantizar la seguridad de las recetas nuevas y
antiguas.
er
• Las recetas para medicamentos nuevos o
modificados deben surtirse y revisarse
con la persona y los cuidadores en el
Am
momento del alta o antes.
Comunicación de alta estructurada
• La información sobre los cambios de
©
medicamentos, las pruebas y estudios pendientes y
las necesidades de seguimiento deben
comunicarse con precisión y prontitud a los
profesionales de atención médica ambulatoria.
• Los resúmenes del alta deben transmitirse
al médico de atención primaria lo antes
posible después del alta.
• Programar citas de seguimiento
antes del alta con personas con
diabetes acordando la hora y
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
lugar aumenta la probabilidad de
que asistan.
Se recomienda revisar y abordar
las siguientes áreas de conocimiento
antes del alta hospitalaria:
• Identificación de los profesionales
sanitarios que prestarán atención
diabética tras el alta.
• Nivel de comprensión relacionado con el
diagnóstico de diabetes, el control de la
glucosa, los objetivos de glucosa en el hogar y
co
cuándo llamar a los profesionales de la salud.
• Definición, reconocimiento, tratamiento y
prevención de la hiperglucemia y la
hipoglucemia.
ia
• Información sobre cómo elegir alimentos saludables en
el hogar y derivación a un nutricionista dietista
oc
registrado para pacientes ambulatorios o a un
especialista en educación y atención de la diabetes para
guiar la individualización del plan de comidas, si es
necesario.
• Cuándo y cómo tomar medicamentos para
A Referencias
reducir la glucosa en sangre, incluida la
administración de insulina.
•
e
Gestión de días de baja (29.153).
• Uso y eliminación adecuados de suministros para la
diabetes, por ejemplo, pluma de insulina, agujas de
pluma, jeringas y lancetas.
A las personas con diabetes se les debe
proporcionar equipo médico duradero
apropiado, medicamentos, suministros (p.
ej., tiras reactivas de glucosa en sangre o
sensores CGM), recetas y educación
adecuada en el momento del alta para
evitar una interrupción potencialmente
peligrosa en la atención.
PREVENCIÓN DE ADMISIONES Y
READMISIONES
En las personas con diabetes, la tasa de reingreso
hospitalario se sitúa entre el 14 y el 20 %, casi el
doble que en las personas sin diabetes (151 155).
Esto puede resultar en un aumento de la angustia
por la diabetes y tiene implicaciones financieras
significativas. De las personas con diabetes que
son hospitalizadas, el 30 % tiene dos o más
hospitalizaciones, y estas admisiones representan
más del 50 % de los costos hospitalarios por
diabetes (156). Los factores que contribuyen a la
readmisión incluyen sexo masculino, mayor
duración de la hospitalización previa, número de
hospitalizaciones previas, número y gravedad de
las comorbilidades y nivel socioeconómico y/o
educativo más bajo; visitas domiciliarias
programadas y seguimiento ambulatorio
oportuno
reducir las tasas de reingreso (151,155). Si
bien no existe un estándar para prevenir las
readmisiones, se han informado varias
estrategias exitosas (151). Estos incluyen
dirigirse a personas propensas a la cetosis
con diabetes tipo 1 (157), tratamiento con
insulina de personas con A1C de admisión
> 9% (75 mmol/mol) (158), y el uso de un
modelo de atención de transición (159). Para
las personas con enfermedad renal diabética,
los hogares médicos colaborativos centrados
n
en el paciente pueden disminuir las tasas de
reingreso ajustadas al riesgo (160). Un
algoritmo publicado en 2018 basado en las
características demográficas y clínicas de las
personas con diabetes solo tenía un poder
predictivo moderado, pero identificó una
estrategia futura prometedora (161).
La edad también es un factor de riesgo importante
en la hospitalización y readmisión entre las personas
con diabetes (consulte la Sección 13, “Adultos
mayores”, para conocer los criterios detallados).
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diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico. J
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Karajgikar ND, Manroa P, Acharya R, et al. Abordar
las trampas en el manejo de la cetoacidosis
diabética con un protocolo estandarizado. Endocr
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Am
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clínica de transiciones de atención de la diabetes en la
utilización del hospital y la atención al paciente. Ann
Pharmacother. 9 de junio de 2022 [Epub antes de la
impresión]. DOI: 10.1177/10600280221102557
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de sexo en medidas glucémicas, complicaciones,
disposición al alta y visitas a la sala de emergencias
posteriores al alta y readmisión entre pacientes
hospitalizados con diabetes que no están en estado
crítico. BMJ Open Diabetes Res Care 2022;10:e002722
154. Agencia para la Investigación y la Calidad de la
Atención Médica. Red de seguridad del paciente: reingresos
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primer.aspx?primerID=11
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diabetes. Curr Diab Rep 2015;15:17 156. Jiang HJ, Stryer
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es
et
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pacientes indigentes con diabetes propensa a la
cetosis: efecto de una unidad dedicada al tratamiento
de la diabetes. Endocr Pract 2003;9:26–32
158. Wu EQ, Zhou S, Yu A, Lu M, Sharma H, Gill J, et al.
Resultados asociados con la continuidad de la insulina
después del alta en pacientes estadounidenses con
diabetes mellitus tipo 2 que inician insulina en el
hospital. Hosp Pract (1995) 2012; 40: 40–48
159. Hirschman KB, Bixby MB. Transiciones en la
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atención del hospital al hogar para pacientes con
diabetes. Diabetes Spectr 2014;27:192–195 160. Tuttle
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diabética: un informe de una conferencia de consenso
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de la ADA. Cuidado de la diabetes 2014;37: 2864–2883
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reingreso temprano de diabetes (Derri). Endocr
Pract 2018;24:527–541
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023 S279

17. Defensa de la diabetes:Estándares de Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

atención en diabetes—2023 M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S279–S280 | https://doi.org/10.2337/dc23-S017 Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,
Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Lisa Murdock, Mary Lou Perry,
Priya Prahalad, Richard E. Pratley, Jane Jeffrie
Seley, Robert C. Stanton, Crystal C. Woodward

in
y Robert A. Gabbay, en nombre de la
Asociación Estadounidense de Diabetes

it
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar

17. DEFENSA DE LA DIABETES

los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y

so
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
As
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
es
a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Manejar las demandas diarias de salud de la diabetes puede ser un desafío. Las personas que
et

viven con diabetes no deberían tener que enfrentarse a la discriminación a causa de la diabetes.
Al defender los derechos de las personas con diabetes en todos los niveles, la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) puede ayudar a garantizar que vivan una vida saludable y
a

productiva. Un objetivo estratégico de la ADA es que más niños y adultos con diabetes vivan
libres de la carga de la discriminación. La ADA también se enfoca en asegurarse de que el costo
Di

no sea una barrera para el control exitoso de la diabetes.

Una táctica para lograr estos objetivos ha sido implementar los Estándares de atención de la ADA a
través de declaraciones de posición orientadas a la defensa. La ADA publica declaraciones revisadas por
pares basadas en evidencia sobre temas como la diabetes y el empleo, la diabetes y la conducción, el
ic

acceso y la asequibilidad de la insulina y el control de la diabetes en ciertos entornos, como escuelas,

programas de cuidado infantil y centros de detención. Además de los documentos clínicos de la ADA,
er

estas declaraciones de defensa son herramientas importantes para educar a escuelas, empleadores,
agencias de licencias, legisladores y otros sobre la intersección del control de la diabetes y la ley y para
proporcionar recomendaciones de políticas respaldadas científicamente.
Am

DECLARACIONES DE DEFENSA
La siguiente es una lista parcial de declaraciones de defensa ordenadas por fecha de publicación,
con la declaración más reciente apareciendo primero. Una lista completa de declaraciones de La información de divulgación de cada autor está
defensa está disponible en professional.diabetes.org/content/key-statements-and-reports. disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
©

Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et

Acceso a la insulina y asequibilidad al., American Diabetes Association. 17. Defensa de
El Grupo de Trabajo de Asequibilidad y Acceso a la Insulina de la ADA compiló información la diabetes:Estándares de atención en diabetes—
2023.Diabetes Care 2023;46 (suplemento 1): S279–
pública y convocó una serie de reuniones con las partes interesadas a lo largo de la cadena de
S280
suministro de insulina para aprender cómo cada entidad afecta el costo de la insulina para el
© 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
consumidor. Sus conclusiones y recomendaciones se publican en una declaración de la ADA (1).
lectores pueden usar este artículo siempre que el
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
Atención de la diabetes en el ámbito escolar
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
Una parte considerable del día de un niño se pasa en la escuela, por lo que la comunicación cercana, la información está disponible en https://www.
capacitación y la cooperación del personal de la escuela son esenciales para optimizar la diabetes. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S280 Defensa de la diabetes
administración, seguridad y acceso a todas las
oportunidades patrocinadas por la escuela.
Consulte la declaración de posición publicada por
la ADA para obtener información sobre el control
de la diabetes para estudiantes con diabetes en
entornos de escuelas primarias y secundarias (2).
Atención de niños pequeños con diabetes
en el entorno de cuidado infantil
Los niños muy pequeños (menores de 6 años) con
diabetes tienen protecciones legales y pueden ser
atendidos de manera segura por profesionales del
cuidado infantil con la capacitación adecuada,
acceso a recursos y un sistema de comunicación
con los padres y el profesional de la salud de la
diabetes del niño. Consulte la declaración de
posición de la ADA publicada para obtener
información sobre niños pequeños de <6 años en
entornos como guarderías, preescolares,
campamentos y otros programas (3).
Diabetes y conducción
Las personas con diabetes que deseen conducir
vehículos motorizados están sujetas a diversas
i ab
nD
ica
er
Am
©
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
requisitos de licencia aplicados por las
jurisdicciones estatales y federales. Para obtener
una descripción general de las reglas de licencia
existentes para personas con diabetes, los factores
que afectan la conducción para esta población y
las pautas generales para evaluar la aptitud del
conductor y determinar las restricciones de
licencia apropiadas, consulte la declaración de
posición de la ADA publicada (4).
Nota del editor: Las normas federales de
conducción comercial para personas con diabetes
tratada con insulina cambiaron el 19 de noviembre
de 2018. Estos cambios se reflejarán en una futura
declaración actualizada de la ADA.
cia
Diabetes y Empleo
Cualquier persona con diabetes, ya sea que
reciba o no tratamiento con insulina, debe
ser elegible para cualquier empleo para el
que esté calificado. Las decisiones laborales
As
nunca deben basarse en generalizaciones o
estereotipos sobre los efectos de la
diabetes. Para un conjunto general de
pautas para evaluar a las personas con
e
et
diabetes para el empleo, incluido cómo se
debe realizar una evaluación y qué cambios
(adaptaciones) en el lugar de trabajo
pueden ser necesarios para una persona
con diabetes, consulte la declaración de
posición publicada por la ADA (5).
Referencias
1. Cefalu WT, Dawes DE, Gavlak G, et al.; Grupo de
trabajo de acceso y asequibilidad de la insulina. Grupo
de Trabajo de Asequibilidad y Acceso a la Insulina:
n
conclusiones y recomendaciones [la corrección
publicada aparece en Diabetes Care 2018;41:1831].
Cuidado de la diabetes 2018;41:1299–1311
ti
2. Jackson CC, Albanese-O'Neill A, Butler KL, et al. Atención
de la diabetes en el entorno escolar: una declaración de
posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Diabetes Care 2015;38:1958–1963 3. Siminerio LM,
Albanese-O'Neill A, Chiang JL, et al.; Cuidado de niños
pequeños con diabetes en el entorno de cuidado infantil:
una declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes. Cuidado de la diabetes
2014;37:2834–2842
4. Asociación Americana de Diabetes. Diabetes y
conducción. Diabetes Care 2014;37(Suppl. 1):S97–S103
5. Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes y
empleo. Diabetes Care 2014;37(Suplemento 1):S112–
S117
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023 S281

Divulgaciones:Estándares de atención en
diabetes—2023

es
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S281–S284 | https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS

et
ab
Los miembros del comité revelaron los siguientes conflictos de intereses financieros o de otro tipo (COI) que cubren el período de 12 meses antes de

Di
diciembre de 2022

Otro Altavoces'
Investigar investigar oficina/ Propiedad Consultor/
Miembro Empleo soporte honorarios interés junta asesora Otro

de
otorgar

Comité de práctica profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes

DIVULGACIONES
Nuha A. El Sayed diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Experto, Salud Mundial Endocrinólogo, Joslin
(Silla)§ Asociación Organización centro de diabetes
na Presidente, Educación en Diabetes

para todos

Grazia Alepo Noroeste Dexcom#, Eli Lilly#, Emmes, Fractyl, dexcom, Ninguno Bayer, Dexcom, Editor asociado,Diabetes
Fractyl Salud #, Welldoc Insulet/Auto Eli Lilly, Insulet, Tecnología &
ica
Universidad Feinberg

escuela de Medicina Insulet/Auto#, Medscape Terapéutica

Division de Emmes #

Endocrinología,

Metabolismo y
er

medicina molecular

Vanita R. Aroda Brigham y mujeres Terapéutica Aplicada#, Ninguno Ninguno Ninguno Terapéutica Aplicada, Cónyuge Sandip Datta, MD,
Am

Hospital Eli Lilly#, Fractyl#, Fractyl, Novo Nordisk*, Director Médico Principal,
Facultad, Harvard Novo Nordisk# Pfizer, Sanofi Desarrollo Temprano,
Escuela de Medicina Enfermedades infecciosas,

Mayo de 2020 al presente,

Janssen Pharmaceutical
Empresas de Johnson
n

y johnson
Consultor/educativo
ció

actividades: Asociado

Editor,Cuidado de la diabetes;

Miembro del Grupo de

Redacción de “Management
ia

de hiperglucemia en
Diabetes tipo 2, 2022.
oc

Informe de consenso de
American Diabetes
Asociación (ADA) y
As

la Asociación Europea para

el Estudio de la Diabetes
(EASD)”
Novo Nordisk* (recibido
©

otros beneficios de la

industria, como viajes)

Raveendhara R. diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Bannuru (Jefe Asociación

metodólogo)§

Centro de Diabetes Florence M. Brown Joslin Ninguno dexcom Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Continúa en la pág. S282

S282 Divulgaciones Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Otro Altavoces'
Investigar investigar oficina/ Propiedad Consultor/
Miembro Empleo otorgar soporte honorarios interés junta asesora Otro
dennis brummer Clínica de Cleveland Facultad de Ninguno Ninguno Ninguno inteligencia, HCPLive/patrocinado
Medicina Lerner Novartis, Esperion (asesoramiento médico continuo
Reserva occidental de caso tablero) educación

n
Universidad

billy collins CDR, Servicio de Salud Pública de EE. UU. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

tio
Ninguno

Marisa E. Hilliard Universidad de Baylor de Ninguno JDRF Ninguno Ninguno Ninguno Springer Publishing (libro
medicina texas regalías)
Hospital de Niños Editor asociado, estadounidense

Miembro de la Asociación de

ci
Psicología, Clínica e Investigación

Comite de prevencion;

Miembro de la Red Universitaria

so
de Diabetes, Comité de

Investigación y Registro Externo;

Intercambio mental de DT1

As
Programa de Educación para la Salud

de la Diabetes

diana isaacs Clínica Cleveland Ninguno Ninguno Abbott, Dexcom, Ninguno Insulet, Eli Lilly, Junta Directiva,
Endocrinología y Medtronic, Nuevo Sanofi, Klinio, Asociación de Cuidado y

Instituto del Metabolismo

es
Nordisk, Bayer bajomitenedor Educación de la Diabetes

Especialistas

Guía de Práctica Clínica

comité de vigilancia,
et
Asociación Americana de
Endocrinología Clínica

eric l johnson universidad del norte Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Consejo editorial,Clínico
ab

escuela dakota de Diabetes

Medicina y Salud
Ciencias
Sistema de Salud Altru
Di

scott kahan george washington Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Vivus, Eli Lilly, Novo (Todo sin compensación)
leche universitaria Nordisk, Currax, Junta Directiva, La
Instituto Escuela de Gelesis, Medscape Sociedad de Obesidad
an

Salud pública Junta Directiva, Obesidad

Centro Nacional de Coalición de Acción

Peso y Bienestar Abogacía y Público

Núcleo de divulgación

Comité, Endocrino
ric

Sociedad

Kamlesh Khunti Universidad de Leicester Boehringer Ninguno Ninguno Ninguno Astra Zeneca, Bayer, Ninguno

Leicester Diabetes Ingelheim#, Aplicado Eli Lilly, Merck Sharp

Centro Terapéutica, & Dohme, Novartis,
Am

leicester general AstraZeneca#, novo nordisk,

Hospital Novartis#, Nuevo Boehringer Ingelheim
Nordisk #, Oramed
productos farmaceuticos,

Sanofi#, Eli Lilly#,

Merck afilado y
©

Döhme#

José León Centro Nacional de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Salud en Público
Alojamiento

Continúa en la pág. S283

diabetesjournals.org/cuidado Divulgaciones S283

Otro Altavoces'
Investigar investigar oficina/ Propiedad Consultor/
Miembro Empleo otorgar soporte honorarios interés junta asesora Otro
sarah k. lyons Universidad de Baylor de Ninguno Ninguno Ninguno Eli Lilly (padre Ninguno miembro de la junta no remunerado,

Medicina accionista)† Pediátrica de Epic

Centro médico de Texas Dirección de Endocrinología

Diabetes y Tablero

Endocrinología Miembro voluntario, Clínica

y asesor de investigación

n
comité de la universidad
Red de Diabetes

to
miembro voluntario,
Comité de Publicaciones
sobre la mejora de la calidad del

intercambio de diabetes Tipo 1

colaborativo

oc
María Lou Perry UVA Corazón y Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno LifeScan Diabetes Miembro del Consejo Editorial,

Centro Vascular- Instituto Espectro de diabetes

Brújula de Morrison
Grupo

As
priya prahalad Stanford Hospital y Ninguna Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Miembro de la Junta no remunerado en

Clínica Pediátrica de Epic

lucile packard Dirección de Endocrinología

Hospital de Niños Tablero

es
Richard E Pratley Adviento Salud Novo Nordisk# Ninguno Novo Nordisk# Ninguno Bayer AG#, Miembro del Consejo Editorial,

Investigación Traslacional Gasherbrum Bio#, Cuidado de la diabetes

Instituto Hanmi Pharmaceutical#, miembro de la junta, International

t
Hengrui (EE. UU.)#, Merck#, Diabetes geriátrica
be

Novo Nordisk #, Rivus Sociedad

productos farmacéuticos#,

Farmacéutica solar
Industrias#
ia

jane jeffrie seley Weill Cornell Medicina Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Director de Estrategia,
Tecnología de la diabetes

Sociedad
D

Editor asociado,Diabetes
Espectro
Coeditor de la sección,Actual
an

Informes de diabetes

Editor,Revista de diabetes
Ciencia y Tecnología
Editor,Diabetes abierta BMJ
ric

Investigación y atención

Instituto de Diabetes LifeScan

Roberto C. Stanton Centro de Diabetes Joslin Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Robert A Gabbay§ diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Onduo*, Cónyuge Christi Gabbay,
Am

Asociación SaludReveal, Lark, CHSE, Gerente

Vida Salud* Director, Grandes Regalos

y Filantropía en
diabetes americana
Asociación
Voluntario sénior, Joslin
©

centro de diabetes

Representantes y personal designados del American College of Cardiology (Sección 10 “Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos”)

Sandeep R. Das Universidad de Texas Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Editor asociado,
Médico del sudoeste Circulación
Centro

Continúa en la pág. S284

S284 Divulgaciones Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Otro Altavoces'
Investigar investigar oficina/ Propiedad Consultor/
Miembro Empleo otorgar soporte honorarios interés junta asesora Otro
mikhail kosiborod Medio de San Lucas AstraZeneca#, AstraZeneca# Ninguno Ninguno Alnylam, Amgen*, Ninguno

corazon de america Boehringer Terapéutica Aplicada#,

Instituto Ingelheim# AstraZeneca*#,

s
Bayer*, Boehringer

te
Ingelheim*,
Citocinética, Eli Lilly,
Esperion Therapeutics,

be
Janssen#*, Léxico,
Merck (Diabetes y
Cardiovascular), Nuevo

a
Nordisk*#,

Di
farmacosmos,
Sanofi*, Vifor
Farmacia*#

de
Personal de la Asociación Estadounidense de Diabetes

Malaika I. Colina diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Asociación

e
laura s mitchell diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Asociación

Expertos en la materia designados

Kenneth Cusi Universidad de Florida Echosens#, Inventiva#, Ninguno

ns Ninguno Ninguno altimune, Ninguno
de
Novo Nordisk#, Poxel#, Punta de flecha,

Labcorp# y Zydus# AstraZeneca, 89Bio,

Bristol-Myers Squibb,
i

Lilly, Madrigal, Merck,

un

Novo Nordisk,
ProSciento, Quest,
biociencias sagimet,
do

Sonic Incytes, charranes

cristobal h Centro Médico Beth Israel Grifols Ninguno Vida CND Ninguno Ninguno

gibones Deaconess Grifols Ciencias

ta

Juan M. Giurini Beth Israel Deaconess Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Centro médico
Es

Lisa Murdock diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Asociación
n

jennifer k sol Centro de Diabetes Joslin novo nordisk, Centro Jaeb para Genentech/ Ninguno Ninguno

Boehringer Ingelheim, Investigación en salud/

ció

Roche Genentech/Roche ojo nacional

Instituto, JDRF

Crystal C. Woodward Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
ia

Asociación

Deborah Young- Oficina de Comportamiento

oc

Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Hyman Salud y Social

investigación en ciencias,

Institutos Nacionales de
As

Salud

* $$10.000 por año de empresa a particular. #Beca o contrato es para la universidad u otro empleador.†Divulgación realizada después de que el miembro del comité comenzara a
©

trabajar en la actualización SOC 2022.§Nuha A. ElSayed, Raveendhara R. Bannuru y Robert A. Gabbay también forman parte del personal de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Índice
A1C, S5, S8, S11, S12, S20,S21–S22,S97–S99
ventajas de, S21
edad y, S21–S22
enfermedad cardiovascular y, S102–S103
Efecto de la tecnología CGM en, S106, S112,
S115–S116
diagnóstico de confirmación con,
correlación S22 con BGM,
hemoglobinopatías S98 y,S22 en
niños, S98–S99, S235–S237,
S241–S242
en pacientes hospitalizados, S268 en
adultos mayores, S219, S220, S223 en
personas con VIH,S28 en la detección
de niños,S28 limitaciones,S98
complicaciones microvasculares y,
S101–S102
otras condiciones que afectan,S22 ensayos
en el lugar de atención, S5, S21, S98 en
prediabetes, S24–S25
en el embarazo, S256,S257–S258
raza/etnicidad y,S22,
recomendaciones S98–S99,S21
establecer y modificar metas para, S103–S104
acarbosa, S136, S152
acceso a la atención, S13 acceso a la
insulina, S279 estudio ACCORD, S57,
S170, S218
Inhibidores de la ECA, S53, S54, S163, S164–S165, S192,
S194, S196, S238, S239, S244, S255, S261
lesión renal aguda, S134, S161, S162,S165,
S177,S194,S272
Informes de consenso de la ADA, S4, S70, S78, S106, S217 Sistema
de calificación de evidencia de la ADA, S3
Comité de práctica profesional de la ADA, S1, S4
nD
Revisiones científicas de la ADA, S4
Declaraciones de la ADA, S4
Estudio ADAG, S98, S104, S105 Enfermedad de
Addison, S23, S56, S237 adolescentes.verniños y
adolescentes insuficiencia suprarrenal primaria,
ica
S56, S237 diabetes del adulto.verDiabetes tipo 2.
adultos, detección de prediabetes y diabetes en,
S25, S27–S28
ADVANCE juicio, S103, S105, S160
er
declaraciones de defensa, S7,S279–S280
cuidado de niños pequeños con diabetes en
el entorno de cuidado infantil, S280
diabetes y conducción, S280 diabetes y
empleo, S280 atención de la diabetes en
el entorno escolar,
S279–S280
acceso y asequibilidad de la insulina, S279
asequibilidad, de la insulina, S279
©
Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, S13
Afroamericanos, S22, S23, S24, S25, S27, S77,
S105, S193
Variabilidad de A1C en, S98–S99 Prueba
de riesgo de la ADA para, S26
Punto de corte de IMC en, S28
años
uso de aspirina y efecto
S171 en A1C,S21–S22
para comenzar la detección de diabetes, S24, S27 factor
de riesgo para la diabetes,S27 tratamiento con estatinas
y, S167
S285
trabajadores agrícolas, migrantes, S13 ácido bempedoico,S169
ensayo AIM-HIGH, S170 betacaroteno, S6, S72, S76
albiglutida, S181, S182 terapia de reemplazo de células beta, S142, S146
albuminuria, S7, S75, S79, S105, S148, S159, biguanidas, S152
n
S161, S164, S165, S171, S176, S182, S183, disfunción vesical, S207, S256
S191, S192,S193,S194, S195, S196, S197, Entrenamiento de concientización de glucosa en sangre, S82,
tio
S198, S199, S237, S239, S240 S106 monitoreo de glucosa en sangre (BGM), S50, S75, S79,
ingesta de alcohol, S54, S57, S72,S76,S106, S117, S97, S104,S111–S114,S144–S145, S243
S136, S163, S169, S207, S246, S255 algoritmos, en pacientes hospitalizados,S269
dosificación de insulina, uso de aprendizaje automático monitoreo continuo de glucosa,
ing, S9, S268 S99–S101
ia
alirocumab, S168 correlación con A1C, dispositivos
alogliptina, S148, S152, S173, S183, S270 S98 para,S111–S127
inhibidores de alfa-glucosidasa, S44, S131, S152 durante el embarazo, S257
oc
ácido alfa-lipoico,S208 en hipoglucemia, S104, S106 en
perfil de glucosa ambulatoria (AGP), S100 regímenes intensivos de insulina,S113
amputación, pie, S177, S206, S209, S210, S211, en personas con insulina basal, agentes orales o
S212 inyectables sin insulina,S113–S114 en
As
las escuelas, S112
analogosveranálogos de insulina.
iniciación de, S112
bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), S7, S53, S54,
estándares de metro,S113
S147, S163, S164–S165, S191–S192, S194, S231,
optimizando,S113–S114
S238
es control de la presión arterial.ver tambiénhipertensión,
agentes anti-VEGF,S205–S206 agentes
S8,S159–S165,S191, S195,S208,S224, S225 índice de
antiplaquetarios,S170–S172 antipsicóticos,
masa corporal (IMC), S9, S24–S25, S43, S44,
atípicos, S26, S28, S84 terapias
S45, S53, S76
antirretrovirales, S24, S28 trastornos de
t
Mortalidad por COVID-19 y efectos S60 del uso
ansiedad, S82, S136
de metformina en el embarazo
LLEGA prueba, S171
be
Prueba ASCEND, S75, S171, S172 encendido, S259
Asiáticos americanos, S23, S24, S25, S26, S27, S28, etnia y,S27–S28
S43, S129, S130, S132, S135 para medicamentos médicos para bajar de peso,
aspart, S29, S141, S153, S222 S132
ia
terapia con aspirina, S170,S171–S172,S205, S219 para cirugía metabólica, S132, S135, S243,
Ensayo ASPREE, S171 S244
atenolol, S208, S261 en pacientes obesos, S129–S130 en
enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), detección de niños, S240–S241
S158–S190 posparto, S262
atorvastatina, S167 riesgo de fractura ósea, S44, S45, S60, S148 actividades
antipsicóticos atípicos, S26, S28, S84 enfermedades de fortalecimiento óseo, S76, S77, S233,
autoinmunes, S23,S57, S237 sistemas automatizados de S241, S242
administración de insulina (AID), bromocriptina, S152
S6–S7, S111, S112, S115,S118–S119,S141
neuropatía autonómica, diabética, S8,S78,S160,
S206,S207,S273 bloqueadores de los canales de calcio, S164, S165, S196
canagliflozina, S151, S152, S177, S178, S179, S181,
S182, S183, S197
balones gástricos implantados, cirugía bariátrica cáncer, riesgo en diabéticos,S56–S57
S132.vercirugía metabólica. insulina basal, S9, Estudio CANVAS, S177, S178, S179, S182, S197,
S113–S114,S116, S119, S140, S199
S141, S150,S151,S152, S153, S154–S145, capsaicina, tópico,S208
S222, S224, S226, S233, S269, S270, S271, carbamazepina,S208
S272, S273 ingesta de carbohidratos, S14, S21, S24, S42, S72,
dosificación antes de acostarse S73–S75,S78, S104, S136, S140, S142,
de antihipertensivos, S165 S144–S145, S225, S233–S234, S257, S258,
S259, S271, S272
de insulina, S144–S145, S150, S220, S222,
S235 neuropatía autonómica cardíaca, diabética, S206,
cambios de comportamiento, S6, S12,S68–S96 S207
educación para el autocontrol de la diabetes y pruebas de función cardiaca,S245–S246
soporte,S68–S70 enfermedad cardiovascular, S2, S7,S158–S190
ÍNDICE
para la prevención de la diabetes,S42– A1C y resultados de, S102–S103
S43 terapia de nutrición médica,S68– agentes antiplaquetarios,S170–S172
S76 actividad física,S76–S78 en pruebas cardíacas,S176
diabetes gestacional,S258 atención hipertensión/control de la presión arterial,
psicosocial,S79–S86 dejar de fumar, S159–S165
S79 estilo de vida e intervención farmacológica
para adelgazar, S130–S131 ciones,S176–S184
Índice S286 Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

manejo de lípidos,S165–S166 clonidina, S208, S261 Estudio DAPA-CKD, S177, S178, S179, S197, S198
prevención de,S44–S45, clopidogrel, S170 Estudio DAPA-HF, S178, S179, S180, S182
cribado S224, S172,S176 sistemas de circuito cerrado, S105, S119, S144 dapagliflozina, S62, S151, S152, S177, S178, S180,
tratamiento con estatinas,S165– hazlo tu mismo,S120 S181, S182, S183, S197
S170 tratamiento,S172–S176 híbrido, S141, S218, S234, S260 Estudio DARE-19, S62
riesgo cardiovascular, S13, S15, S25, S27, S31, S44, entrenamiento, en línea, S69, S120 Dieta DASH, S42, S163, S166
S45, S76, S78, S101, S102, S129, S135, S143, capacidad/deterioro cognitivo, S80,S84–S86 Estudio DECLARE-TIMI 58, S177, S178, S179, S182,
S158, S159, S160, S162, S166, S167, S169, colesevelam, S152 S197, S198
S172, S176, S180, S184, S193, S194, S195, atención colaborativa,S49–S51 enfermedades degludec, S141, S151, S152, S153, S154, S222
S197, S207, S218– S219, S238 vasculares del colágeno, S56 retraso, de diabetes tipo 2, S5–S6,S41–S48
terapia combinada, S7, S143, S144, S146, S147,

n
calculadora de riesgo,S159 cambio de comportamiento de estilo de vida,
sistemas de prestación de atención, S11–S13 S149, S150–S151, S154, S161, S168, S168–S169, S42–S43 objetivos de atención centrados en la
acceso a la atención y mejora de la calidad, S169–S170, S208, S222 persona,S45–S46 intervenciones farmacológicas,

io
S13 trabajadores comunitarios de la salud, S5, S13, S15, S43, S43–S44 recomendaciones, S41, S42, S43–S44 de
comportamientos y bienestar, S12 S70, S79 enfermedad vascular y mortalidad,
equipos de atención, S12 tamizaje comunitario,S28 S44–S45

modelo de atención crónica, S11 consideraciones sobre
el costo de los medicamentos, S12 seis elementos
básicos, S11
it
apoyo comunitario, S15 Estudio DELIVER, S178, S179, S180, S182
comorbilidades, S10, S11,S56–S60 demencia, en diabéticos, S57, S84, S105, S170,
evaluación de, S6,S49–S67 S217–S218
enfermedades autoinmunes, S23,S57, prácticas dentales, cribado, depresión S28, S14,

oc
estrategias de mejora a nivel del sistema,
S11–S12 S237 cáncer,S56–S57 S53, S80, S81,S82–S83,S119,
telesalud, S12 deterioro cognitivo/demencia,S57 S133, S136, S208, S216, S217, S220, S223,
equipos de atención, S12 COVID-19,S60–S62 S235, S246
CARMELINA ensayo, S173, S182 fracturas, S148, S161, S177, S222, S223 dispositivos detemir, S144, S151,

ss
CAROLINA ensayo, S173, S177 enfermedad del hígado graso no alcohólico, S153, S222.vertecnología.
enfermedad celíaca, S23, S56, S231,S237–S238 S57–S60 Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT),
Ensayo CHAP, S7, S9, S164, S261 Neuropatía de Apnea obstructiva del sueño,S60 S21, S101, S102, S103, S104, S119, S140, S141,
Charcot, S78, S209, S211 puericultura, S233,
S279, S280
niños y adolescentes, S7, S8,S230–S253,
S279–S280
COMPASS, S172, S283
sA
enfermedad periodontal,S60 prevención
o retraso de, S5,S41–S48 Prueba

entrada de orden de prescripción computarizada (CPOE), S9,

A1C en, S98–S99, S235–S237, S241–S242 detección
asintomática basada en el riesgo en, S25 diabetes
relacionada con fibrosis quística en,
S28–S29
S236, S240
Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes/
Epidemiología de las intervenciones y complicaciones de
la diabetes (DCCT/EDIC), S8, S102, S103, S105, S218
S267, S268
te
Estudio CONCEPTT, S257, S258 angustia por diabetes, S6, S14, S80,S81–S82,S83,
plumas de insulina conectadas, S112, S117–S118, S115, S235, S246, S274
S236 plan de control médico de la diabetes (DMMP), para
be

cuidado de la diabetes en guarderías, S233, monitoreo continuo de glucosa (CGM), S6, S7, S8, estudiantes, S112
S279, S280 S9, S50,S114–S117 Kit de herramientas para el impacto de la prevención de la diabetes, S43
cuidado de la diabetes en el entorno escolar, S112, perfil de glucosa ambulatorio en, S99, S100, Programa de prevención de la diabetes (DPP), S25, S27,

S234, S279–S280 S101 S42,S43, S44, S75, S120, S149

evaluación del control glucémico, S97, S98,
ia

bombas de insulina en, S119 diabetes de inicio en la entrega y difusión del Programa de Reconocimiento
madurez de los jóvenes S99–S101 de la Prevención de la Diabetes S43 (DPRP),
(MODIO), S19,S28–S29,S30 síndromes dispositivos para,S114–S117 S43
de diabetes monogénica, S19, en pacientes hospitalizados, S269, S271, S272 en educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes
D

S30–S32 prevención de hipoglucemia, S106 (DSMES), S6, S7, S12, S15, S50,S68–S70,S71, S82,
diabetes neonatal, S19, S30, S31 en adultos mayores, S218 S150
actividad física en, S76, S77 tamizaje en diabetes tipo 1 pediátrica, S99, S112,
an

tecnología diabética.vertecnología, diabetes.

de riesgo tipo 1, S24–S25 tamizaje de S234, S236 cetoacidosis diabética, S20, S60, S61, S77, S81,
prediabetes y tipo 2, en diabetes tipo 2 pediátrica, S243 S106, S116, S141, S142, S148, S177, S224,
S25, S28 en embarazo, S116, S258 S233, S243, S256, S260,S273
transición de la atención pediátrica a la de adultos, sustancias que interfieren, S117 dispositivos nefropatía diabética.ver tambiénriñón crónico
S246 escaneados intermitentemente, S106, enfermedad.
ri

diabetes tipo 1 en,S233–S240 diabetes tipo 2 en, S114–S115, S116, S235, S236, S241, proteína dietética y,
S240–S246 Resultado de la prevención de la S258 diagnóstico S75, S193–S194
diabetes en China Da Qing efectos secundarios, S116–S117 métricas ejercicio y, S79
estandarizadas para, S99 infusión subcutánea
Am

Estudio, S45 finerenona en, S183–S184, S198–S199

Prueba CHIPS, S163, S261 continua de insulina (CSII), medicamentos hipoglucemiantes para,
terapia para reducir el colesterol, S7, S53, S166, S167, S140–S141 S196–S198
S168–S169 enfermedad arterial coronaria, S78, S164, S165, S172, tratamiento farmacológico múltiple, S165
modelo de cuidados crónicos, S11 S176 Estudio de retinopatía diabética (DRS),
enfermedad renal crónica, diabético, S8,S191–S202 consideraciones de costo, S11,S12,S13 diagnóstico S206, S5, S6,T19–T35
control glucémico, S9, S148, S221, S222 terapia
©

Lesión renal aguda,S194 evaluar la confirmación de, S23

albuminuria y la TFG,S193 diagnóstico, con insulina, S117, S119, S141, S150, criterios para, S21
S193–S194 S151, S153, S260, S279 Enfermedad renal diabética relacionada con
epidemiología,S193 cirugía metabólica, S135 fibrosis quística, S28–S29, S193–S194
intervenciones para,S195–S199 medicamentos para bajar de peso, S132–S134, neuropatía diabética, S206–S207 pruebas de
derivación al nefrólogo,S199 riesgo de S151 diagnóstico, S20–S22
progresión, S191, S193 Tiras reactivas falsificadas, S113 diabetes mellitus gestacional, S33–S35
recomendaciones de detección,S191 COVID-19, S7,S60–S62,S129, S269 síndromes de diabetes monogénica, S30–S33
puesta en escena, S194 Vacunas COVID-19, S6, S51,S56 pancreática, S33
vigilancia, S194-195 Estudio CREDENCE, S177, S178, S179, S182, S197, postrasplante, S30–S31
recomendaciones de tratamiento,S191–S183 S198 prediabetes, S25
clasificación, S5,S19–S20 diabetes relacionada con la fibrosis quística, S19,S28–S29 diabetes tipo 1, S22–S25
diabetesjournals.org/cuidado Índice S287

tipo 1 frente a tipo 2 en pacientes pediátricos, evolocumab, S168 S147, S148, S150, S152, S172, S173, S175,
S242 diabetes tipo 2, S25–S28 Prueba EXAMINAR, S173, S182 S180, S181, S192, S196, S203, S242, S243,
pruebas diagnósticas, S20–S22 exenatida, S148, S148, S152, S174, S181, S182, S270
A1C, S21–S22 S243 terapia con glucocorticoides, S19,S272–S273
edad, S21–S22 ejercicio.veractividad física. enfermedades glucosa, para la hipoglucemia, S104, S105
confirmación de, S22 del páncreas exocrino, S19,S32 Prueba medidores de glucosa, S112–S114
criterios para, S21 EXSCEL, S174, S175, S181 examen de la tiras falsificadas, S113
etnicidad, S22 vista, integral, S204, S240 ezetimiba, S7, inexactitud, S114
ayuno y glucosa plasmática de 2 horas, S21 S166, S167, S168, S178 sustancias que interfieren, S114
hemoglobinopatías, S22 estatinas y,S168,S170 optimizar el uso de, S113–S114
carrera, S22 oxígeno, S114
dieta,verTerapia de nutrición médica. normas, S13
Ingesta dietética de referencia, S259 temperatura, S114

n
antecedentes familiares, S23, S25, S27, S29, S30, S32, S57,
Ensayo DIAMOND, S8, S218 S83, S159, S171, S240, S242 monitoreo de glucosavermonitoreo de glucosa en sangre.
tecnología de salud digital,S120 Prueba de glucosa en plasma en ayunas (FPG), S20, S21, S22, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,

ció
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4), S30, S25, S28, S150 A1C y, S21, S22, S99 terapia
S131, S147, S148, S149, S152, S173, S177, grasas, dieta, S9, S72,S75,S136, S238, S245, para bajar la glucosa, S7
S222, S270 S257, S259 resultados cardiovasculares, S176
comportamiento alimentario desordenado, S53, S71, S80, S81, Normas FDA, para medidores de glucosa, elección de, S146
S83–S84,S233, S234–S235, S246 fenofibrato S113, S169, S170, S206 para la obesidad y el control del peso, S131
sistemas de bricolaje,S120 fibrato, S232, S245 insuficiencia cardíaca y S181–S182

oi
domperidona, S209 más terapia con estatinas, S169,S170 calculadora de en enfermedad renal crónica, S196–S198 en
Dosis ajustada para alimentación normal (DAFNE), riesgo del índice de fibrosis-4, S6, S58 Ensayo pacientes hospitalizados,S268–S269 sin
S106 DRCR Retina Network, S205 FIDELIO-DKD, S183, S198 insulina, S152
conducción y diabetes, S280 Ensayo FIGARO-DKD, S183, S198, S199 glulisina, S153, S222

A
droxidopa, S208 finerenona, S7, S176,S183,S198–S199 gliburida, S148, S152, S222, S258, S259
insulinotrópico dual dependiente de GLP-1/glucosa Prueba de FLUJO, S197 control glucémico
agonista del receptor de polipéptido (GIP), S7, S44, fluvastatina, S167 evaluación de,S98–S101 actividad física y
S60, S131, S146, S152
Prueba DUAL-VIII, S154
dulaglutida, S146, S148, S151, S152, S174, S181,
inseguridad alimentaria, S13–S14
es
cuidado de los pies, S8, S206,S209–S212,
Calzado S240, S78, S209, S211
metas glucémicas S78.ver también
objetivos glucémicos,
S101–S104
S182 Ensayo FOURIER, S168 objetivos glucémicos, S6,S97–S110
et
duloxetina, S208 fracturas, S148, S161, S177, S222, S223 Correlación A1c y BGM, S98
dislipidemia, S12, S25, S27, S44, S45, S53, S77, A1C y resultados de enfermedades cardiovasculares,
S132, S158, S159, S169, S171, S203, S206, S102–S103
ab

S207, S220, S231, S232,S238,S239, S243, gastrectomía, manga vertical, S135–S136 Diferencias de A1c en grupos étnicos y
S245 terapia de aspiración gástrica, S132 niños, S98–S99
bypass gástrico, gástrico en Y de Roux, S135–S136 Limitaciones de A1c, S98
estimulación eléctrica gástrica, S209 monitoreo continuo de glucosa,
cigarrillos electrónicos, S239, S246,S79 trastornos neuropatías gastrointestinales,S207 S100–S101
i

gastroparesia, S207,S208–S209 en enfermedad renal diabética, objetivos

nD

alimentarios, S71,S83–S84,S235
patrones de alimentación, S6, S42, S50, S59, S71, S72,S73, gemfibrozilo, S170 S195,S101–S104
S74, S75, S81 pruebas genéticas, S30–S31, S58 trastornos en pacientes hospitalizados,S268–S269
interrumpido, S83, S84 genitourinarios,S207 diabetes mellitus gestacional hipoglucemia,S104–S106
educación,ver tambiénautocontrol de la diabetes (DMG), S9, S19, individualización de, S102, S103
educación y apoyo (DSMES). S24, S25, S27,S32–S35,S43, S44, S254, enfermedad intercurrente,S106 en
ica

sobre el uso del dispositivo, S258–S260, S261–S262 adultos mayores, S219–S221

S112 paciente,S210–S211 definición, S32–S33 en diabetes tipo 1 pediátrica, S235–S237
preconcepción, S255, S256 diagnóstico, S33–S35 en diabetes tipo 2 pediátrica, S241–S242
personal, en entornos de rehabilitación y LTC, prueba inicial, S261–S262 recomendaciones, S101
S224–S225 insulina, S260 establecer y modificar los objetivos de A1C,
er

estimulación eléctrica, gástrica, S209, S212 administración de,S258–S260 terapia S103–S104

prueba ELIXA, S174, S175, S181 de nutrición médica, S259 tratamiento glucémico, S7,S140–S157
Ensayo EMPA-REG OUTCOME, S177, S178, S179, metformina, S259 guanfacina, S208
estrategia de un paso, S33–S34
Am

S182, S197
empagliflozina, S151, S152, S177, S178, S179, terapia farmacológica, S259
S180, S181, S182, S183, S189 actividad física, S259 alfabetización en salud, S14–S15

EMPEROR-Prueba conservada, S180, atención posparto, S261–S263 aritmética de salud, S12, S14–S15, S49, S50, S71,
S182 EMPEROR-Prueba reducida, S180, recomendaciones, S32 S75
S182 empleo, diabetes y, S280 detección y diagnóstico, S33–S35 discapacidad auditiva, S55
sulfonilureas, S259 insuficiencia cardiaca, S7, S30, S50, S51, S54, S60, S77,
©

enalapril, S208
atención al final de la vida,S219,S223,S225–S226
alimentación enteral/parenteral, S270, S271,S272
disfunción eréctil, S207,S209 ertugliflozina, S152,
S178, S180, S181, S270 eritromicina, S209
terapia con eritropoyetina, A1C y, S21, S22, S219
glucosa promedio estimada (eAG), S98
Estudio ETDRS, S205
Etnicidad, S24, S25,S27–S28,S61, S118, S131
efecto en A1C, S22 sistema
de calificación de evidencia, S3
estrategia de dos pasos, S34–S35
glargina, S141, S144, S151, S152, S153, S154,
S222
glimepirida, S148, S152, S173, S177
glipizida, S148, S152, S222
tasa de filtración glomerular, S8, S30, S53, S75,
S146, S147, S148, S165, S173, S175, S176, S179,
S191–S192,S193,S222, S240, S244 glucagón, S32,
S104,S105–S106,S150 agonistas del receptor del
péptido 1 similar al glucagón (GLP-1
AR), S44, S102, S131, S134, S136, S142, S143,
S103, S129, S142, S146, S158–S159, S161,
S175, S177, S180–S183
hemodiálisis, A1C y, S21, S219
hemoglobinopatías, A1C on, S22, S28, S33, S41
hepatitis B,S54–S55,S56
vacunas contra la hepatitis B,S54–S55,S195, S256
infección por hepatitis C, S256
hepatitis, autoinmune, S23, S56, S237 falta
de vivienda, S13,S14,S234, S246 atención
hospitalaria, S9,S267–S278
estándares de prestación de atención,S267–S268
Índice S288
monitoreo continuo de glucosa,S269
especialistas en cuidado de la diabetes en, S268
cetoacidosis diabética, S273 alimentación
enteral/parenteral, S272 terapia con
glucocorticoides, S272–S273 tratamiento para
reducir la glucosa en,S269–S270 objetivos
glucémicos en,S268–S269 estado
hiperglucémico hiperosmolar, hipoglucemia
S273,S270–S271 terapia con insulina, S269–
S270
terapia de nutrición médica en,S271–S272
reconciliación de medicamentos, S274 terapias
sin insulina, S270 cuidado perioperatorio, S273
prevención de admisiones y readmisiones,
S274
autogestión en,S272
normas para situaciones especiales,S272–S273
comunicación de alta estructurada, S274
transición a entorno ambulatorio,S273–S274
Prueba CALIENTE, S161
inseguridad habitacional, S13,S14
Prueba HPS2-THRIVE, S170
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), S19, S21,
S22, S24,S28,S207, S256
vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH), insulina
regular humana S55, S151, S152, S153, S272,
S273
sistemas híbridos de circuito cerrado,
S119 hidrogel, oral, S132
oxigenoterapia hiperbárica, S8, S211, S212
hiperglucemia, S5, S7, S9, S14, S20, S21, S22,
S23, S27, S28, S29–S30, S32, S33, S34, S45,
S46,S57,S59, S61, S74, S76, S83, S99, S101,
S104, S106, S112, S113, S116, S132, S135,
S141, S143, S149, S150, S151, S182, S193,
S204, S218, S219, S220, S225, S226, S233,
S234, S236, S242, S245, S254, S256, S257,
S258, S267, S268, S269, S270, S271, S272,
S273, S274
Hiperglucemia y resultado adverso del embarazo
Di
(HAPO) estudio, S33, S34, S257 estado
hiperglucémico hiperosmolar, S106, S219,
S242,S273
hipertensión, S7, S9, S12, S24, S25, S27, S44,
an
S54, S75, S78, S133,S159–S165,S171, S176,
S191, S193, S196, S199, S204, S208, S216,
S220, S225, S231, S232, S238, S240, S244,
S245, S254, S256, S258, S259, S260, S261
ric
hipertrigliceridemia, S04, S14, S14 , S149, S169
hipoglucemia, S6, S7, S8, S14, S31, S51, S54,
S72, S76,S104–S106
Tecnología CGM en prevención de,
clasificación S106, S104, S105
en pacientes hospitalizados,S270–S271
Am
en adultos mayores,S57, S217–S218
posbariátrica, S132, S136 prevención,
S75,S78,S106
riesgo, S54
tratamiento, S105–S106
hipogonadismo, S209
©
hipopotasemia, S165, S192, S194
etilo de icosapento, S75, S169
diabetes tipo 1 idiopática, S23
Enfermedad, intercurrentes, objetivos glucémicos en,S106,Inhibidores
del punto de control inmunitario S114, S24
diabetes inmunomediada, S23
alteración de la glucosa en ayunas (IFG), S20, S21, S24, S25
alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT), S20, S21, S24,
S25, S29, S34
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
inclisirán, S7, S168–S169
terapias basadas en incretinas, S84, S181,S222–S224
Programa Indio de Prevención de la Diabetes (IDPP-1),
infecciones S44, S51, S62, S128, S144, S148, S207,
S223, S273
pie diabético,S203–S204 vacunas
contra la influenza,S53–S54,S55 insulina
inhalada, S117, S141, S143, S148,
S153–S154
técnicas de inyección, S118,S142
análogos de insulina, en diabéticos tipo 1, S119, S140,
S141, S144, S148, S149, S151, S152, S154,
S224, S236, S270, S273
administración de insulina, S112,S117
sistemas automatizados, S118, S119 sistemas de
circuito cerrado de bricolaje, S120 técnicas de
inyección, S118,S142 intravenoso, en transición
a subcutáneo,
S270
ia
bolígrafos y jeringas,S117–S118
zapatillas,S118–S119
terapia con bomba de insulina,S118–S119
oc
resistencia a la insulina, S5, S19, S20, S24, S25, S26,
S27, S28, S29, S44, S45, S58, S59, S77, S86,
S153, S245, S256, S257, S258, S259, S260,
S261
As
secretagogos de insulina, S54, S72, S78, S105, S131,
S222
terapia de insulina
acceso y asequibilidad, S279
es
algoritmos de dosificación mediante aprendizaje automático,
S9, S268
en adultos con diabetes tipo 1,S140–S142 en
adultos con diabetes tipo 2,S142–S154 base,
S9,S113–S114,S116, S119, S140,
S141, S150,S151,S152, S153, S154–S145,
be
S222, S224, S226, S233, S269, S270,
S271, S272, S273 combinación
inyectable,S154 insulinas concentradas,
S152–S153 en pacientes hospitalizados,
S269–S270 insulina inhalada, S117, S141,
S143, S148,
S153–S154
monitoreo para regímenes intensivos, S113 en
adultos mayores, S221–S224
prandial, S7, S113, S141–S142, S143,
S150,S151–S152,S154, S222, S233,
S234, S243, S270, S271
relación insulina:carbohidratos (ICR), S144, S145
dispositivos CGM integrados, S6, S115
intensificación, de la terapia, S141, S143, S149,
S151, S154, S176
ayuno intermitente, S6, S73
dispositivos CGM escaneados intermitentemente, S106,
S114–S115, S116, S235, S236, S241, S258
Asociación Internacional de Diabetes y
Grupos de estudio de embarazo (IADPSG), ensayo
S33–S36 International Diabetes Closed Loop (iDCL),
S141
trasplante de islotes, S32, S105,S142
isradipino, S208
diabetes de inicio juvenil.verinmunomediado
diabetes.
Estudio KDIGO, S194
cetoacidosis, diabético, S20, S60, S61, S77, S81,
S106, S116, S141, S142, S148, S177, S224, S233,
S243, S256, S260,S273 enfermedad del riñon.ver
enfermedad renal cronica
Estudio Kumamoto, S101
barreras del idioma, S13
diabetes autoinmune latente en adultos (LADA),
S20
Población latina, S13
Ensayo LEADER, S174–S175, S180, S197 Cambios en el
comportamiento del estilo de vida
entrega y difusión de, S43 para la
prevención de la diabetes,S42–S43
n
para la hipertensión, S163
para control de lípidos, S165–S166 para
control de peso, S59, S71, S121 en adultos
ció
mayores, S220–S221
en diabetes tipo 1 pediátrica, S233–S234
en diabetes tipo 2 pediátrica, S7, S242 en
embarazo, S9, S163
para reducir los factores de riesgo de ASCVD,
S176 con NAFLD, S6
linagliptina, S148, S152, S173, S177, S182
inhibidores de la lipasa, S133
manejo de lípidos,S165–S166,S225
perfiles de lípidos, S53, S166, S231, S232, S238,
S239 liraglutida, S44, S60, S132, S134, S142, S148,
S151, S152, S153, S154, S174, S180, S182,
S197, S243, S244
lispro, S141, S153, S222
lixisenatida, S148, S152, S153, S154, S174,
S181, S182
insulina de acción prolongada, S141, S143, S145, S149,
S150, S151, S153, S224, S234, S236, S242,
S243, S254, S255, S262, S272, S273
Mirar HACIA ADELANTE prueba, S60, S61,S130–S131,S176,
S221
pérdida de la sensación protectora, S8, S206, S209,S210
lovastatina, S167
aprendizaje automático, algoritmos de dosificación usando, S9,
S268
edema macular, diabético, S204–S206 antecedentes
maternos, en la detección de niños/
adolescentes, S25
diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes (MODY),
S19, S20,S30–S31,S230, S241
planificación de comidas, S6, S73–S75,
S256 Expansión de Medicaid, S13
dispositivos médicos, para bajar de peso,
S132 evaluación médica, S5,S51–S62
Enfermedades autoinmunes,
S56 cáncer,S57–S58
deterioro cognitivo/demencia,S57
inmunizaciones,S51, S53–S55 hígado graso
no alcohólico,S57–S60 apnea obstructiva del
sueño, enfermedad periodontal S60,S60
recomendaciones, S48
terapia de nutrición médica, S69,S70–S76
alcohol,S76
carbohidratos,S73–S75
patrones de alimentación y planificación de comidas,S73
grasas,S75
objetivos de,S71
en pacientes hospitalizados,S271–S272
micronutrientes y suplementos,S75–S76
edulcorantes no nutritivos,S76 proteína,S75
sodio,S75
control de peso,S71
dieta mediterránea, S42, S57, S59, S71, S72,
S73, S74, S75, S166
diabetesjournals.org/cuidado
meglitinidas, S54, S152
referencias de salud mental, S8, S54, S71, S79, S89,
S81, S82, S83, S132, S234–S235, S246
enfermedad mental grave, S81,S84
cirugía metabólica, S71, S81, S128, S129, S130,
S132–S136, S243–S244
metformina, S30, S31, S32, S43–S44, S53, S62,
S75, S102, S103, S131, S142, S143, S146,
S148, S149, S151, S152, S154, S173, S174,
S176, S178, S182, S184, S196, S217,S221,
S222, S232, S242, S243, S245, S258,S259,
S260, S261, S262, S273 metoclopramida,
S209
metoprolol, S208
micronutrientes, S71, S72,S75–S76 complicaciones
microvasculares, S11, S27, S31, S32,
S45,S78,S99,S101–S102,S104, S141, S142,
S159, S206, S219,S239–S240,S255
midodrina, S208
miglitol, S152
trabajadores agrícolas migrantes, terapia con antagonistas del
receptor de mineralocorticoides S13,
S8, S164, S165, S183, S192, S193, S194, S196,
S198–S199
síndromes de diabetes monogénica, S19,S30–S32
múltiples inyecciones diarias (MDI), S53, S113, S115,
S116, S118, S119, S143, S144, S145, S243
miastenia gravis, S23, S56, S237
naltrexona/bupropión ER, S132, S133
nateglinida, S44, S152
Grupo Nacional de Datos sobre la Diabetes, S35
Programa Nacional de Prevención de la Diabetes, S43
Examen Nacional de Salud y Nutrición
Encuesta (NHANES), S11, S21, S34, S241
diabetes neonatal, S19,S30
nefrólogo, derivación a, S8, S192, S193, S194,
S199
nefropatía, diabético, S27, S165, S173, S175,
S179, S197, S203, S209, S231, S232, S239,
ta
S244,S256
función neurocognitiva,S217
dolor neuropático, S8, S208
Es
neuropatía, diabético, S8, S44, S54, S101, S149,
S206–S209,S211, S231, S232,S240, S244,
S256
n
autónomo, S8,S78,S160,S207,S273
autónomo cardíaco, S206,S207
ció
gastrointestinal,S207
Alteraciones genitourinarias debido a,S207
periférico, S56,S78,S119,S206–S207,
S210
ia
diabetes de nueva aparición después del trasplante (NODAT),
S29
oc
niacina1terapia con estatinas, S169,S170 enfermedad del
hígado graso no alcohólico (NAFLD), S6, S53,
S57–S60,S256
As
esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), S6, S57–S60,
S148
tratamientos sin insulina, S30, S106, S112,S113–S114,
©
S116,S142,S149, S152, S221, S222, S223, S258,
S270
diabetes no insulinodependiente.vertipo 2
diabetes.
edulcorantes no nutritivos, S72,S76
Insulina NPH, S141, S145, S148, S149, S150, S151,
S152, S153, S155, S222, S224, S270, S272,
S273
inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa,
hogares de ancianos S22,S224–S225 nutrición
para la prevención/retraso de la diabetes, terapia
nutricional S42–S43.verterapia de nutrición médica.
obesidad, S7,S128–S139
evaluación,S129
dispositivos medicos para bajar de peso,
S132 cirugía metabólica,S132, S135–S136
nutrición, actividad física y comportamiento
terapia bucal,S129–S131 farmacoterapia,
S131–S132,133-134 cribado de niños/
adolescentes asintomáticos,
S24, S25
apnea obstructiva del sueño, S53,S58,S86, S232,
S245
Ensayo ODYSSEY OUTCOMES, T168
adultos mayores, T7,S216–S229
atención al final de la vida, S225–S226
hipoglucemia, S217–S218 manejo del estilo
de vida, S220–S221 función neurocognitiva,
S217 terapia farmacológica, S221–S224 en
centros de enfermería especializada y
enfermería
viviendas, S224–S225
objetivos de tratamiento, S218–S220 con diabetes
tipo 1, S224 estrategia de un solo paso, para DMG,
e
S33–S34 combinación de antagonista opioide/
ns
antidepresivo,
S133
oftalmólogo, remisión a, S78, S204, S205 agentes
de
orales, S113, S114, S149, S151, S225, S259 prueba de
tolerancia oral a la glucosa (OGTT), S20, S21,
S25, S28, S29, S30, S31, S33, S34, S35, S258,
S262
i
un
trasplante de órganos, diagnóstico postrasplante
beta mellitus, S19, S29–S30
orlistat, S132, S133
hipotensión ortostática,S208
do
personas con sobrepeso, cribado asintomáticos, S24
adultos, S24
niños/adolescentes, S24, S25
oxígeno, glucómetros y, S114
oxigenoterapia
hiperbárico, S8, S211, S212
tópico, S8, S209, S211, S212
Antagonistas del receptor P2Y12, S170,S172
cuidados paliativos, S219, S224, S225
trasplante de páncreas,S142,S146
pancreatectomía, S32, S119
diabetes pancreática, S19,S32
pancreatitis, S20, S32, S134, S148, S169, S181,
S245
diabetes pancreoprvica, bolígrafos S32,
insulina, S112,S117–S118 enfermedad
periodontal, S28, S54,S60 cuidado
perioperatorio, S135,S273 enfermedad
arterial periférica, S210 neuropatía
periférica, S56,S78,S119,
S206–S207,S210
anemia perniciosa, S23, S56, S129 atención centrada en
la persona, S69, S101, S142, S143
atención colaborativa, S10,S49–S51,
objetivos S79,S45–S46
enfoques farmacológicos.ver tambiénespecífico
medicamentos, clases de medicamentos.
para adultos con diabetes tipo 1,S140–S142 para
adultos con diabetes tipo 2,S142–S154 para
enfermedades cardiovasculares y renales, S54,
S176–S185, S196–S197
para la hipertensión, S163–S165
Índice S289
para control de lípidos, S166–S170 para
dolor neuropático, S8, S208 para
obesidad, S131–S132
para la diabetes tipo 2 pediátrica,S242–S243
para dejar de fumar, S79 en adultos mayores,
S221–S224 en el embarazo,S259–S260 en
prediabetes,S43–S44
sustancias que interfieren para el medidor de glucosa
s
lecturas, S114
te
al tratamiento glucémico, S7, S54,S140–S157
fentermina, S44, S132, S133 fentermina/
topiramato ER, S132, S133, S244 inhibidores de la
be
fosfodiesterasa tipo 5, S209 cirugía de
fotocoagulación, S205, S206 actividad física, S10,
S12, S15, S27, S28, S42,
a
S43,S50,S76–S78, S130–S131,S150, S176,
S208, S221, S241, S242
Di
para la depresión, S83
para la prevención de la diabetes,S43
control glucémico y,S78,S106 impacto en la
de
glucosa en sangre, S112, S113,
S114, S119
en niños con diabetes tipo 1,S233–S234 en el
embarazo,S259
con complicaciones microvasculares,S78
evaluación previa al ejercicio,S78
pioglitazona, S5, S6, S44, S45, S59–S60, S148,
S152
Ensayo PIONEER-6, S174–S175, S180
pitavastatina, S167
Plenitud, S132
vacunas contra la neumonía neumocócica, S6,S54 ensayos
en el punto de atención
A1c, S5, S21, S98
monitoreo de glucosa en sangre, S269 síndrome
de ovario poliquístico, S24, S25, S27,
S232,S245,S256, S258, S259
salud de la población, S5,T10–T18
sistemas de prestación de atención, S11
equipos de atención, S12
modelo de cuidados crónicos,
recomendaciones S11, S10
contexto social, S13–S15 hipoglucemia
posbariátrica, S132, S136 pospancreatitis diabetes
mellitus (PPDM), S32 atención posparto, en
mujeres diabéticas,S261–S262 estado posparto,
A1C en, S22 diabetes mellitus postrasplante, S19,
S29–S30
pramlintida, S142, S152, S209
insulina prandial, S7, S113, S141–S142, S143, S150,
S151–S152,S154, S222, S233, S234, S243,
S270, S271
pravastatina, S167
prediabetes,S24–S25
definición de criterios, S25
diagnóstico, S25
prevención de enfermedades vasculares y
mortalidad,S44–S45
cribado, S5, S24–S25
preeclampsia, en mujeres con diabetes, S33,
S34, S163, S254, S255, S257, S258, S259
aspirina y, S260–S261
pregabalina, S132, S208
embarazo, S8, S9, S19,S254–S266
A1C y, S21, S22, S257–S258 monitoreo
continuo de glucosa en, S258 diabetes en,
S254–S255
consideraciones de drogas en,S261
exámenes de la vista durante, S255
Índice S290
diabetes mellitus gestacional (DMG), S9,
S19, S24, S25, S27,S32–S35,S43, S44, S254,
S258–S260, S261–S262 monitoreo de
glucosa en, objetivos glucémicos S257 en,
S256–S258 fisiología de la insulina en, S257
metformina en, S259
terapia farmacológica, S259 actividad
física en, S259 atención posparto,S261–
S262 diabetes tipo 1 y 2 preexistente en,
S255, S256, S257,S260 atención previa a la
concepción,S255, S256 asesoramiento previo a
la concepción,S254–S255 preeclampsia y
aspirina,S260–S261 uso de dispositivos CGM en
tiempo real en,S116 retinopatía durante,S204–
S205 sulfonilureas, S259
prevención, diabetes tipo 2, S5, S8,S41–S48
cambio de comportamiento de estilo de vida,
S42–S43 objetivos de atención centrados en la
persona,S45–S46 intervenciones farmacológicas,
S43–S44 recomendaciones, S41, S42, S43–S44 de
enfermedad vascular y mortalidad,
S44–S45
retinopatía diabética proliferativa, S78, S204, S205
proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9
(PCSK9) inhibidores, S7, S166, S167,S168,
Inhibidores de la proteasa S170, A1C y S22
ingesta de proteínas,S75,S193, S195, S220, S244
atención psicosocial, S6, S51,S79–S86
trastornos de ansiedad, S82
capacidad/deterioro cognitivo, S84–S86
depresión, S82–S83
angustia por diabetes, S81–S82 comportamiento
alimentario desordenado, S83–S84 en diabetes
tipo 1 pediátrica, S234–S235 en diabetes tipo 2
pediátrica, S246 en embarazo, S261
derivación a un especialista en salud mental,
S80–S81
D
enfermedad mental grave, S86
salud del sueño, S86
bombas, insulina, S112, S117,S118–S120
an
sistema de circuito cerrado de bricolaje,
S120 en tipo 2 y otros tipos de diabetes,
S119
en la juventud, S119
ic
sensor aumentado, S119
er
mejora de la calidad, S5, S13, S267, S270
Inhibidores de SRAA, S195,S196
Am
Carrera, S24, S25, S70, S105, S118, S131, S159,
S173, S174, S178, S193
efecto en A1C, S21, S22
análogo de insulina de acción rápida, S105, S118, S119,
S140, S141, S143, S145, S150, S152, S153,
S222, S225, S258, S271, S272, S273
©
dispositivos CGM en tiempo real, S7, S106, S114–S115,
S116, S136, S235, S236, S241, S256, S258,
S269
Prueba REDUCE-IT, S75,
referencias S169, S58, S70, S260
para pruebas cognitivas, S84, S219 para
exámenes comunitarios, S28 para
examen completo de la vista, S204,
S240, S245, S255
para recursos comunitarios locales, S13
para DSME, S54, S70, S217
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
para dejar de fumar, S44 del dentista al
cuidado primario, S28 al proveedor de salud
del comportamiento, S217 al especialista en
cuidado de los pies, S8, S211 al
gastroenterólogo, S245
al profesional de la salud mental, S8, S80–
S81 al nefrólogo, S8, S192, S194,S199,
S244
al neurólogo, S206, S231 al
especialista del sueño, S87, S245
al nutricionista dietista registrado, S43,
S255, S257, S274
nutricionista dietista registrado (RDN), S43, S255,
S257, S274
reembolso, para DSMES, S69,S70
repaglinida, S29, S152
retinopatía, diabético, S8, S27, S54, S58, S77,
cia
S78,S101, S119, S161, S193, S194, S198,
S203–S206,S209, S231, S232, S237, S240,
S244–S245, S255, S256, S260
Prueba de REBOBINADO, S175, S181
so
calculadora de riesgo, para ASCVD, S6,S159
gestión de riesgos
enfermedad cardiovascular, S7,S158–S190
enfermedad renal crónica, S8,S191–S202
riesgo, tamizaje para, S23–S28 rivaroxabán, S170,
As
S172 rosiglitazona, S148
Bypass gástrico en Y de Roux, S135
es
Ensayo SAVOR-TIMI, S173, S182 saxagliptina,
S148, S152, S173, S182, S270 esquizofrenia,
S84
et
escuelas
uso del dispositivo en,S112 cuidado de la
diabetes en,S234 diabetes tipo 1 pediátrica y
ib
detección S233
para enfermedades cardiovasculares,S159–
S160 en niños/adolescentes, S28
comunitario, S28
en consultorios dentales, S28
para diabetes mellitus gestacional, S28,
S32–S33
en personas con VIH, S28
medicamentos, S28
de neuropatía, S240
para prediabetes y diabetes tipo 2,
S27–S28
intervalo de prueba, S28
para diabetes tipo 1, S23–S24 para
diabetes tipo 2,S240–S241 trabajadores
agrícolas de temporada, S13
autocontrol de glucosa en sangre (SMBG).ver
monitoreo de glucosa en sangre (BGM)
semaglutida, S44, S60, S132, S134, S146, S148,
S149, S151, S152, S174–S175, S180–S181,
S182, S197, S222
bombas aumentadas por sensor, S8, S106, S118,S119,
S141, S144, S218, S236, S260
deficiencia sensorial, S53, S209, S210
setmelanotida, S132
disfunción sexual, S207
enfermedad de células falciformes, A1C y, S21, S22
simvastatina, S167, S168, S170 sitagliptina, S148,
S152, S173, S182 centros de enfermería
especializada, S223,S224–S225 salud del sueño, S86
bolígrafos inteligentes.verplumas de insulina
conectadas para dejar de fumar, S45, S51,S79,
S239 capital social, S15
contexto social, T13–T15
determinantes sociales de la salud (SDOH), S7, S11–S13,
S15, S70, S80, S147
ingesta de sodio, S72, S74,S75–S76,S163 Inhibición del
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2)
Tors, S102, S103, S142, S148, S149, S151, S152,
S154, S158, S159,S177–S180,S181, S182, S183,
S184, S194, S196, S197, S198, S218,S224,S270,
S273 Ensayo SOLOIST-WHF, S183 sotagliflozina,
n
S180, S182, S183 Ensayo SPRINT, S160, S161, S162
estadificación
tio
de enfermedad renal diabética, S54,S194
de diabetes tipo 1, S20
terapia con estatinas, S5, S7, S44, S45, S75,S166–S169,
S173, S174, S176, S178, S220, S231, S232,
S238, S239, S245
riesgo de diabetes con,S170
con ácido bempedoico,S169
con fibrato, S169,S170 con
niacina, S169,S170 estatinas,
S57
sulfonilureas, S8, S14, S30, S31, S99, S146,
S148, S152, S154, S221, S222, S224,S259
suplementos, dietéticos, S72,S75–S76,S130, S131
vigilancia
para problemas en los pies, S209–S211 de
enfermedad renal crónica, S194–S195 Ensayo
SUSTAIN-6, S174–S175, S180, S197 edulcorantes no
nutritivos, S72,S76 anoréxicos de aminas
simpaticomiméticas, S133
en combinación con antiepiléptico,
jeringas S133, insulina, S117–S118
tapentadol, S208
tecnología, diabetes, S6, S12,S111–S127
monitoreo de glucosa en sangre,S112–S114
dispositivos de vigilancia continuos de la glucosa,
S114–S117
principios generales del dispositivo,S111–S112
suministro de insulina,S117–S121 Ensayo
TECOS, S173, S182 Estudio TEDDY, S24
telesalud, S11
temperatura
del monitor de glucosa, S114
percepción de, S206, S209, S210
intervalo de prueba, S28
testosterona, baja, en hombres, S44
vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (TDAP),
S55 diuréticos similares a las tiazidas, S164, S165, S196
tiazolidinedionas, S30, S44, S131, S148, S183,
S222
enfermedad de tiroides
autoinmune, S31, S56
en diabetes tipo 1 pediátrica, S231,S237
alimentación con restricción de tiempo, S6, S73
tirzepatida, S7, S44, S60, S131, S146, S152 abandono del
tabaco, S44, S68,S79,S239, S246 entrenamiento
conocimiento de la glucosa en sangre, S82
sobre el uso del dispositivo, S112
tramadol, S208
transfusión, A1C y
transición S21
del hospital al entorno ambulatorio,
S270,S273–S274
de la atención pediátrica a la de adultos, S230,
S246 trasplante
islote, S105,S142,S146
diabetesjournals.org/cuidado Índice S291

hígado, S58 regímenes de insulina subcutánea, S112, úlceras, pie, S53, S78, S206,S209–S212 análogos de
órgano, diabetes mellitus postrasplante S114–S115, S140, S144–S145, S148 insulina de acción ultrarrápida, S143, S145
después, S19, S29–S30 tratamiento quirúrgico,S142 diabetes
páncreas,S142,S146 tipo 2
renal, S146, S57, S173, S174, S180, S182, A1C y resultados de enfermedades cardiovasculares
estimulador del nervio vago, S132 enfermedad
S197 en, S103
vascular, S176, S209 prevención de, en
antidepresivos tricíclicos, S8, S131, S207,S208, en niños/adolescentes,S240–S246
prediabetes,S44–S45 VERIFICAR prueba, S149
S209 clasificación,S19–S20 terapia
Prueba CREPÚSCULO, S172 combinada, S7, S143, S144,
gastrectomía en manga vertical, S135
prueba de glucosa en plasma de dos horas (2-h PG), S20, S146, S147, S149, S150–S151, S154,

es
Ensayo VERTIS CV, S178, S179, S180
S21, S22, S25, S31, S33, S34 estrategia
S161, S168, S168–S169, S169–S170,
Ensayo de Diabetes de Asuntos de Veteranos (VADT), S101,
de dos pasos, para DMG, S34–S335
S208, S222
diabetes tipo 1, S8, S9, S12, S13 S102, S103, S218
terapia inicial, S119, S238 uso de bomba

et
A1C y resultados de enfermedades cardiovasculares vildagliptina, S149
de insulina, S119 obesidad y control de suplementos de vitamina D, S44, S72, S76, S131
en, S103
peso, S6, Prueba VOYAGER-PAD, S172
terapia de reemplazo de células beta, S142,
S27, S59, S60, S120,S128–S136,S244

ab
S146, S175
tratamiento farmacológico en adultos,
en niños/adolescentes,S233–S240
S142–S154
clasificación,S19–S20 diagnóstico,S22–
embarazo en mujeres con preexistencia, cirugía de pérdida de peso.vercirugía metabólica.
S24

Di
S260 control/pérdida de peso,S70–S76,S163, S165,
idiopático, S23
prevención o demora,S41–S48 S176, S208, S220–S221
inmunomediada, S23
retinopatía en, S204 en la prevención de la diabetes, S6, S9, S28, S29,
en pacientes hospitalizados, terapia con
prueba de riesgo para, S26 S42–S43, S44, S45, S76
insulina S270,S140–S142 tratamientos sin

de
insulina,S142 en adultos mayores, S8, S224 cribado en adultos asintomáticos, en diabetes tipo 1, S20
neuropatía periférica en, S206 embarazo en S27–S28 en diabetes tipo 2, S6, S27, S59, S60,
mujeres con preexistente, cribado en niños/adolescentes, S4, S28 S120,S128–S136,S244
diabetes tipo 3c, S32 bienestar, S6, S12,S68–S97, S236
S9, S205, S255, S257, S258,S260
na blancos, no hispanos, S22, S25, S28, S61, S77,
retinopatía en, S8, 204 cribado, S23– S98, S160, S173, S174, S178
S24 Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS), S101, Prueba WISDM, S8, S218
puesta en escena, S20 S102, S103, S104, S176 vacuna contra el herpes zóster, S55
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©
 CLINICAL

n
io
UPDATE

t
CONFERENCE

ia
TAMPA, FL | VIRTUAL

oc
FEBRUARY 10–12, 2023

ss
Education for Life sA
te
be

Clinical Update Conference Registration

ia

Opens November 9, 2022.

nD

The Clinical Update Conference will be our first look at implementation

of the new 2023 Standards of Care. All sessions will include practical,
ica

clinical guidance for the latest standards and newest evidence.

This conference is designed for health care professionals that provide

er

clinical care and education for people with diabetes.

m

Leading-edge information will be provided in an evidence-based,

case-based, interactive, and innovative learning environment.
©A

Scan the QR Code to register or visit

professional.diabetes.org/clinicalupdate

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