Terapia Con Insulina en La Diabetes Mellitus Tipo 2 - UpToDate

13/1/22 21:19 Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate 13/1/22 21:19 Terapia con insulina en la diabetes
13/1/22 21:19 Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate
● (Consulte "Diabetes mellitus pregestacional (preexistente): control glucémico

prenatal", sección "Farmacoterapia con insulina" .)
● (Consulte "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico materno",
Autor: Deborah J. Wexler, MD, MSc
sección sobre 'Insulina' ).
Redactor de sección: David M. Nathan, MD
Redactor adjunto: Jean E. Mulder, MD
Divulgaciones de contribuyentes
PRINCIPIOS GENERALES
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
Preparaciones de insulina : en la diabetes tipo 2, la insulina generalmente se
revisión por pares .
proporciona de tres maneras:
Revisión de la literatura actual hasta: diciembre de 2021. | Última actualización de este tema: 10 de
septiembre de 2021. ● Como suplemento basal con una preparación de acción intermedia a de acción
prolongada (protamina neutra Hagedorn [NPH], glargina, detemir o degludec de
acción muy prolongada) para suprimir la producción de glucosa hepática y mantener
INTRODUCCIÓN
los niveles de glucosa en el nivel deseado en ayunas
La diabetes tipo 2 es, con mucho, el tipo más común de diabetes en adultos y se
● Como una dosis en bolo antes de las comidas (prandial) de insulina de acción corta
caracteriza por hiperglucemia y grados variables de deficiencia y resistencia a la insulina.
(regular) o de acción rápida (lispro, aspart, glulisina) para cubrir los requisitos
Su prevalencia aumenta notablemente con el aumento de peso.
adicionales después de que se absorben los alimentos
El manejo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 incluye educación, evaluación de
● Como combinación premezclada de insulina de acción intermedia y de acción corta o
complicaciones microvasculares y macrovasculares, logro de la glucemia objetivo,
de acción rápida
tratamiento de factores de riesgo cardiovascular y evitación de fármacos que pueden
agravar las anomalías del metabolismo de la glucosa o los lípidos. La reducción de peso, la El tiempo aproximado de inicio, la vida media, el pico efectivo y la duración de la acción de
dieta y la medicación oral (típicamente metformina ) pueden usarse inicialmente para las insulinas más utilizadas se revisan en la tabla ( tabla 1) y con más detalle en otros
mejorar el control glucémico, aunque la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 lugares. Existe una variabilidad intraindividual e interindividual sustancial en el inicio y la
requerirán terapia adicional con el tiempo para mantener los objetivos glucémicos. Las duración de la acción de la insulina en relación con el volumen inyectado, el sitio de
opciones terapéuticas para estos pacientes incluyen agregar un segundo o tercer agente inyección, la técnica de inyección y muchos otros factores; por lo tanto, la insulina debe
oral o un agente inyectable, como un agonista del receptor del péptido 1 similar al ajustarse según la respuesta del paciente. (Consulte "Principios generales de la terapia con
glucagón (GLP-1) o insulina, o cambiar a insulina. insulina en la diabetes mellitus", sección "Preparados de insulina" .)
Aquí se revisará el papel de la insulina para lograr un control glucémico óptimo en Reemplazo fisiológico de insulina : la insulina se secreta de manera pulsátil; los pulsos
pacientes no embarazadas con diabetes tipo 2. Las opciones para la terapia inicial, las se producen en condiciones basales (no estimuladas) y en respuesta a las comidas [ 1 ]. La
opciones para el manejo de la hiperglucemia persistente y otros temas terapéuticos en el secreción de insulina basal representa aproximadamente el 50 por ciento de la producción
manejo de la diabetes, como la frecuencia de monitoreo y evaluación de complicaciones de insulina en 24 horas, y el resto corresponde a excursiones prandiales (a la hora de
microvasculares y macrovasculares, se analizan por separado. El tratamiento con insulina comer).
de mujeres embarazadas con diabetes también se revisa por separado.
El término "terapia intensiva con insulina" se ha utilizado para describir regímenes
● (Consulte "Manejo inicial de la hiperglucemia en adultos con diabetes mellitus tipo 2" complejos que incluyen insulina basal (administrada como una o dos inyecciones diarias de
.) insulina de acción intermedia o prolongada) e inyecciones superpuestas de insulinas de
● (Consulte "Manejo de la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2" .) acción corta o rápida tres o más veces al día antes de las comidas para limitar las
● (Consulte "Resumen de la atención médica general en adultos no embarazadas con excursiones glucémicas posprandiales. Si bien los regímenes intensivos son el régimen
diabetes mellitus" .) preferido para los pacientes con diabetes tipo 1 que usan múltiples inyecciones diarias de
https://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-in-type-2-diabetes-mellitus?search=diabetes mellitus tipo 2&source=search_result&selected… 1/30 https://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-in-type-2-diabetes-mellitus?search=diabetes mellitus tipo 2&source=search_result&selected… 2/30
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insulina (en lugar de una bomba de insulina), también se usan para pacientes con diabetes enfermedad renal crónica o aquellos con otros factores de riesgo de hipoglucemia,
tipo 2, especialmente para pacientes que toman altas dosis de insulina y para aquellos con en quienes el objetivo de A1C se establece más alto, un objetivo de FBG más alto (p.
deficiencia de insulina ej., 90 o 100 a 150 mg/dL [5 a 8,3 mmol/L ]) puede ser usado.
Desventajas de la terapia con insulina : las principales desventajas asociadas con la Efectos cardiovasculares : en comparación con los agentes orales e independientemente
terapia con insulina en la diabetes tipo 2 son el aumento de peso y la hipoglucemia. Estos del nivel de glucemia alcanzado, la insulina no parece prevenir ni aumentar los eventos
efectos adversos deben revisarse en cada visita en quienes toman insulina, y se debe cardiovasculares adversos importantes. Además, el tipo de insulina no afecta los
enfatizar la pérdida o el mantenimiento del peso. Es posible que sea necesario relajar los resultados cardiovasculares.
objetivos glucémicos para reducir el riesgo de hipoglucemia y/o aumento de peso asociado
Adición de insulina
con la insulina. (Consulte 'Solución de problemas' a continuación).
● Agente(s) oral(es) más glargina versus agente(s) oral(es) solo : la terapia
La seguridad de la insulina humana frente a los análogos de la insulina, incluidas las
combinada de agente oral y glargina no parece reducir o aumentar los resultados
preocupaciones sobre las complicaciones diabéticas y el riesgo de cáncer, se analiza en
cardiovasculares en comparación con el(los) agente(s) oral(es) solo(s), como lo ilustran
detalle en otro lugar. (Consulte "Principios generales de la terapia con insulina en la
los hallazgos de la Reducción de resultados con tratamiento inicial. Ensayo Glargine
diabetes mellitus", sección "Seguridad" .)
Intervention (ORIGIN) [ 4 ]. En este ensayo, más de 12 500 pacientes con factores de
Monitoreo de la glucemia riesgo cardiovascular más diabetes tipo 2 o prediabetes fueron asignados al azar a
una dosis vespertina de glargina o al tratamiento estándar. Aproximadamente el 60
● Hemoglobina glicosilada (A1C) : la A1C es la prueba clínica más utilizada para
por ciento de los pacientes con diabetes previa estaban usando agentes
monitorear el control glucémico crónico. Los niveles objetivo de A1C en pacientes con
hipoglucemiantes orales (predominantemente metforminao sulfonilurea). La glargina
diabetes tipo 2 que toman insulina deben adaptarse al individuo, equilibrando la
se ajustó para lograr un nivel de FBG de <95 mg/dl (5,3 mmol/l). Después de una
reducción de las complicaciones microvasculares ( Figura 1) con el riesgo de
mediana de seguimiento de seis años, los niveles medianos de FBG alcanzados
hipoglucemia y aumento de peso asociado a la insulina. Un objetivo razonable de la
fueron 94 y 123 mg/dl (5,2 y 6,8 mmol/l), respectivamente.
terapia para la mayoría de los pacientes podría ser un valor de A1C ≤7,0 por ciento
(utilizando un ensayo alineado con el Ensayo de Control y Complicaciones de la Las tasas de resultados cardiovasculares incidentes fueron similares en los grupos de
Diabetes [DCCT] en el que el límite superior normal es 6,0 por ciento) ( calculadora 1 ). glargina y atención estándar (2,94 y 2,85 por 100 años-persona, respectivamente).
El objetivo de A1C debe establecerse un poco más alto para los pacientes mayores, Solo el 11 por ciento de los pacientes en el grupo de terapia estándar recibieron
los pacientes con comorbilidades y aquellos con una expectativa de vida limitada. insulina. Los valores de A1C fueron similares al inicio (6,4 por ciento) y al final del
(Consulte "Control glucémico y complicaciones vasculares en la diabetes mellitus tipo estudio (6,2 y 6,5 por ciento). Aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes en
2", sección "Elección de un objetivo glucémico" .) ambos grupos fueron tratados con estatinas y el 75 por ciento con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (ACE) o bloqueadores de los receptores de
● Glucosa en sangre en ayunas (FBG) : las mediciones de los niveles instantáneos de
angiotensina II (ARB).
glucosa (autocontrol de glucosa en sangre [con punciones en los dedos y un medidor
de glucosa] y control continuo de glucosa en tiempo real [MCG]) se utilizan para En contraste con los hallazgos del ensayo ORIGIN, un estudio de cohorte
controlar la diabetes de hora en hora y de día. hasta el día de hoy, para ayudar en la retrospectivo de veteranos de los Estados Unidos que tomaron metformina mostró
selección de dosis en pacientes tratados con insulina, y por seguridad. que la adición de insulina versus sulfonilurea se asoció con un mayor riesgo de un
resultado compuesto de resultados cardiovasculares no fatales y mortalidad por
En general, para que los adultos jóvenes y de mediana edad saludables logren un
todas las causas [ 5]. De los dos resultados incluidos en el compuesto, solo la tasa de
objetivo de A1C ≤7,0 por ciento, una FBG de 80 a 130 mg/dL (4,4 a 7,2 mmol/L) y una
mortalidad por todas las causas aumentó significativamente (33,7 frente a 22,7
glucosa posprandial (90 a 120 minutos después de una comida) menos de 180 mg/dL
eventos por 1000 años-persona). Las tasas de infarto de miocardio (IM) y accidente
(10 mmol/L) generalmente se dan como objetivos, pero los niveles más altos
cerebrovascular fueron similares (10,2 y 11,9 eventos por 1000 años-persona). La
alcanzados pueden ser suficientes [ 2,3 ]. En pacientes mayores, aquellos con
principal limitación de este estudio retrospectivo no aleatorizado es el control
inadecuado de los factores de confusión no medidos, incluido el sesgo por indicación, accidente cerebrovascular no fatal, revascularización coronaria u hospitalización por
que podría ser responsable de los hallazgos, a pesar de los intentos por minimizarlo. un síndrome coronario agudo).
En comparación con el número de usuarios de metformina y sulfonilureas (39.990),
hubo muy pocos usuarios de metformina e insulina (2948). Los pacientes que
recibieron insulina tenían niveles más altos de A1C y más comorbilidades. Por lo INDICACIONES DE INSULINA
tanto, los tratados con insulina estaban más enfermos y pueden haber tenido una
Tratamiento inicial : aunque sugerimos una intervención en el estilo de vida (dieta,
mayor resistencia a la insulina y/u otros factores que expliquen la mayor tasa de
reducción de peso, ejercicio) y metformina (en ausencia de contraindicaciones) para el
mortalidad.
tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, algunos pacientes son candidatos para la insulina
Comparación de tipos de insulina como terapia inicial. (Consulte "Manejo inicial de la hiperglucemia en adultos con diabetes
mellitus tipo 2", sección "Tratamiento farmacológico inicial" .)
● Insulina degludec versus insulina glargina : en un ensayo de no inferioridad de dos
años, los eventos cardiovasculares fueron similares en pacientes asignados Las indicaciones para el tratamiento inicial con insulina incluyen las siguientes:
aleatoriamente a insulina degludec o glargina [ 6 ]. En este ensayo enmascarado, ● Hiperglucemia severa en la presentación : la insulina puede estar indicada para el
7637 pacientes con diabetes tipo 2 (media de A1C 8,4 por ciento) con o en alto riesgo
tratamiento inicial de algunos pacientes con diabetes tipo 2, según la gravedad de la
de enfermedad cardiovascular (ECV) fueron asignados al azar a insulina degludec o
alteración metabólica inicial [ 8,9 ].
glargina una vez al día. Al inicio del estudio, aproximadamente el 60 por ciento de los
pacientes fueron tratados con metformina, 29 por ciento con sulfonilurea y 84 por • Para los pacientes que presentan hiperglucemia sintomática (p. ej., pérdida de
ciento con insulina. El resultado compuesto primario (primera ocurrencia de una peso, polidipsia, poliuria) o grave con cetonuria, la insulina está indicada para el
muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal o accidente tratamiento inicial.
cerebrovascular no fatal) ocurrió en el 8.5 y el 9.3 por ciento de los pacientes que
• Para los pacientes que presentan hiperglucemia severa (FBG >250 mg/dL [13,9
recibieron degludec y glargina, respectivamente. El manejo glucémico fue similar
mmol/L], glucosa aleatoria constantemente >300 mg/dL [16,7 mmol/L], A1C >9 por
durante todo el ensayo; las tasas de hipoglucemia grave y nocturna fueron menores
ciento [74,9 a 85,8 mmol/mol]) pero sin cetonuria o pérdida de peso espontánea,
en los pacientes que tomaban degludec, aunque las tasas absolutas de hipoglucemia
en quienes la diabetes tipo 1 no es probable, la insulina es una opción (o un
fueron muy bajas en ambos grupos de tratamiento. El objetivo de titulación de
agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón [GLP-1]), junto con
insulina en este ensayo fue FBG de 71 a 90 mg/dL (4 a 5 mmol/L), con la opción de
metformina , si no hay contraindicaciones.
aumentar el objetivo a 90 a 126 mg/dL (5 a 7 mmol/L) para pacientes mayores o
según el criterio del investigador. ● Dificultad para distinguir el tipo de diabetes : la insulina está indicada para el
tratamiento inicial en pacientes en los que es difícil distinguir la diabetes tipo 1 de la
● Insulina basal versus prandial : el tipo de insulina (basal o prandial) no parece
tipo 2.
afectar los resultados cardiovasculares, como lo ilustran los hallazgos de
Hyperglucemia and its Effect After Acute Myocardial Infarction on Cardiovascular Los pacientes que inicialmente se pensaba que tenían diabetes tipo 2 en realidad
Outcomes inpatients with type 2 Diabetes Mellitus (HEART2D) ensayo, que fue pueden tener diabetes tipo 1. Aunque la incidencia máxima de diabetes tipo 1 ocurre
diseñado para evaluar los efectos de la insulina prandial (lispro) o basal (NPH dos alrededor de la pubertad, aproximadamente el 42 por ciento de los casos se
veces al día o insulina glargina una vez al día) sobre los resultados cardiovasculares presentan después de los 30 años de edad [ 10 ].
en 1115 pacientes después de un IM [ 7 ]. Al inicio, el 50 por ciento de los pacientes
tomaban metformina, sulfonilureas o ambas, mientras que el resto de los pacientes Hay ciertas características clínicas que, si están presentes a cualquier edad, sugieren
fueron tratados con monoterapia con insulina. Con un seguimiento medio de 2,7 el diagnóstico de diabetes tipo 1. Estos incluyen pérdida de peso reciente marcada y
años, el ensayo se detuvo antes de tiempo debido a la falta de eficacia. No hubo sin otra explicación (independientemente del peso inicial), una breve historia con
diferencia entre los grupos prandial y basal en el tiempo hasta un evento síntomas graves (poliuria, polidipsia) y la presencia de cetonuria moderada o mayor.
cardiovascular posterior (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal,
Un historial personal o familiar de enfermedad autoinmune (p. ej., hipo o Esto se ilustró en un ensayo aleatorizado de tratamiento intensivo con insulina a
hipertiroidismo, celiaquía) sin antecedentes familiares de diabetes tipo 2, corto plazo (de dos a cinco semanas) versus agentes orales ( gliclazida y/o
especialmente en un paciente sin antecedentes de sobrepeso, también sugiere metformina ) en 410 pacientes chinos con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2
diabetes tipo 1. La cetoacidosis diabética en la primera presentación, especialmente (FBG promedio 202 mg/dl [11,2 mmol /L]) [ 18 ]. La insulina y los agentes orales se
si es grave, sugiere que el paciente tiene diabetes tipo 1 y requerirá tratamiento con titularon para lograr una FBG <110 mg/dl (6,1 mmol/l). La terapia se interrumpió dos
insulina de por vida, aunque hay excepciones a esta regla general [ 11 ]. (Consulte semanas después de alcanzar los objetivos glucémicos. Se instruyó a los pacientes
"Clasificación de la diabetes mellitus y los síndromes diabéticos genéticos" y para que continuaran con la dieta y el ejercicio solos y se les hizo un seguimiento de
"Síndromes de la diabetes mellitus con tendencia a la cetosis" .) cerca para detectar la recurrencia de la hiperglucemia (FBG >126 mg/dL [7 mmol/L] o
glucosa posprandial >180 mg/dL [10 mmol/L]).
Algunas personas con diabetes tipo 1 de inicio en la edad adulta pueden ser
indistinguibles clínicamente de un paciente con diabetes tipo 2 en el momento de la Una mayor proporción de pacientes que recibieron insulina lograron los objetivos
presentación, pero progresarán lentamente hacia la dependencia de la insulina. Esto glucémicos en menos tiempo que los asignados a agentes orales (más del 90 % en 4 a
a veces se denomina "diabetes autoinmune latente en adultos" (LADA) (ver 5,6 días frente al 84 % en 9,3 días). Las tasas de remisión después de un año fueron
"Clasificación de diabetes mellitus y síndromes diabéticos genéticos", sección sobre más altas en los grupos de insulina (bomba de insulina o múltiples inyecciones
'Distinguir la diabetes tipo 1 de la diabetes tipo 2' ). La LADA se puede distinguir de la diarias) que en el grupo de hipoglucemiantes orales (51 y 45 versus 27 por ciento).
diabetes tipo 2 por la presencia de autoanticuerpos pancreáticos, como los Los pacientes en remisión tenían FBG y A1C iniciales más bajos, y alcanzaron los
anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico. Estos individuos pueden objetivos glucémicos más rápidamente que aquellos con hiperglucemia recurrente.
responder mal a la terapia con medicamentos hipoglucemiantes orales, y el uso de
El tratamiento inicial intensivo con insulina a corto plazo no se usa mucho,
sulfonilureas como terapia inicial puede causar una dependencia de insulina más
posiblemente debido a la complejidad de introducir el tratamiento intensivo con
temprana [ 12,13]. La mejor estrategia de tratamiento inicial para LADA no está clara.
insulina en el momento del diagnóstico, la renuencia del paciente e incluso la
Se requieren estudios para determinar si el tratamiento temprano con insulina o el
renuencia del proveedor (dados los desafíos de iniciar la insulina basal en pacientes
uso de terapia inmunomoduladora puede prevenir la progresión de la enfermedad.
con diabetes de larga duración).
● Insuficiencia pancreática : la insulina también está indicada para pacientes con
Hiperglucemia persistente con agentes orales : los agentes orales se vuelven menos
diabetes secundaria debido a insuficiencia pancreática, incluida la fibrosis quística, la
efectivos a medida que disminuye la función de las células beta ( Figura 2). Las opciones
pancreatitis crónica o después de una pancreatectomía. (Consulte "Diabetes mellitus
terapéuticas para pacientes con hiperglucemia persistente con intervención en el estilo de
relacionada con la fibrosis quística", sección sobre "Terapia con insulina" y
vida y metforminason agregar un segundo agente oral o inyectable, incluida la adición de
"Pancreatitis crónica: Manejo", sección sobre "Insuficiencia endocrina (diabetes
insulina como opción, o cambiar a insulina. No hay consenso sobre qué opción es más
pancreatogénica)" .)
efectiva. Sin embargo, la insulina (o un agonista del receptor GLP-1 si el paciente no es
● Otros : el tratamiento inicial intensivo con insulina durante un período breve (dos a catabólico) es el medicamento de segunda línea preferido para pacientes con A1C >9% o
cuatro semanas) puede ser beneficioso en pacientes con diabetes tipo 2 y puede con síntomas persistentes de hiperglucemia a pesar de la titulación de metformina. La
inducir una remisión que puede durar un año o más [ 14-16 ]. Al inducir una casi insulina siempre es eficaz y se prefiere en la diabetes catabólica con deficiencia de insulina
normoglucemia con terapia intensiva de insulina, mejoran tanto la secreción de (p. ej., poliuria, polidipsia, pérdida de peso). Se debe advertir a los pacientes que iniciar la
insulina endógena como la sensibilidad a la insulina [ 14,16,17 ]. La mejora en la insulina no representa un "fracaso" personal y que muchos pacientes con diabetes tipo 2
secreción de insulina se debe presumiblemente a la eliminación de los efectos eventualmente requerirán insulina exógena, debido a la disminución en la producción de
nocivos de la hiperglucemia sobre la función secretora de las células beta y, en insulina endógena. Tabla 2). (Consulte "Manejo de la hiperglucemia persistente en la
algunos pacientes, da como resultado un mejor control de la glucemia que luego diabetes mellitus tipo 2", sección "Nuestro enfoque" .)
puede mantenerse con dieta y ejercicio durante muchos meses o incluso años.
después [ 16 ].
DISEÑO DE UN RÉGIMEN DE INSULINA
Aconsejamos a los médicos que se familiaricen con un número limitado de regímenes pacientes después de un infarto de miocardio (MI) [ 7 ]. Al inicio del estudio, el 50 por
(para facilitar el tratamiento de las preferencias del paciente, el estilo de vida [patrones de ciento de los pacientes tomaban metformina , sulfonilureas o ambas, mientras que el
comidas y actividades], etc.) y que los usen de manera consistente. resto de los pacientes recibían monoterapia con insulina. Con un seguimiento medio
de 2,7 años, el ensayo se detuvo antes de tiempo debido a la falta de eficacia. No
Las diferencias glucémicas logradas entre diferentes regímenes de insulina, suponiendo
hubo diferencia entre los grupos prandial y basal en A1C (7,7 frente a 7,8 por ciento).
que se titulen adecuadamente, son modestas. Sin embargo, la insulina basal con
Los resultados cardiovasculares se revisaron anteriormente. (Ver'Efectos
frecuencia se titula de forma subóptima en la práctica clínica [ 19 ]. La mayoría de los
cardiovasculares' arriba).
estudios brindan información sobre la reducción de la glucemia, pero no brindan
información sobre los efectos de varios regímenes de insulina sobre las complicaciones Por lo general, los pacientes no están ansiosos por comenzar con la insulina. Se deben
microvasculares o macrovasculares o la mortalidad. Cuando se han encontrado diferencias explorar y abordar las razones de la renuencia a comenzar con la insulina ( Tabla 2).
en los niveles de A1C, a veces se compensan con eventos adversos como la hipoglucemia.
Opción de insulina basal : una dosis única diaria de insulina NPH o detemir
Inicio con insulina : para los pacientes que están iniciando insulina (además de agentes administrada a la hora de acostarse o insulina glargina o degludec administrada por la
orales, en lugar de agentes orales o como tratamiento inicial), sugerimos iniciar insulina mañana o a la hora de acostarse es un régimen inicial razonable ( tabla 1). En la práctica,
basal, en lugar de prandial. la cobertura del pagador suele ser una consideración importante en la selección de la
insulina basal. (Consulte "Principios generales de la terapia con insulina en la diabetes
La insulina basal mejorará la glucemia nocturna y en ayunas (FBG), mientras que la insulina
mellitus", sección "Preparados de insulina" .)
en bolo prandial (antes de las comidas) disminuirá las excursiones de glucosa
posprandiales. Aún no se sabe si una estrategia basal o prandial es más efectiva para Las preparaciones de insulina basal no difieren significativamente en la eficacia glucémica [
mejorar las complicaciones microvasculares. El tipo de régimen de insulina (basal o 22,23 ]. Entre las preparaciones de insulina basal, la insulina glargina , el detemir y el
prandial) no parece afectar los resultados cardiovasculares. (Consulte 'Efectos degludec pueden tener menos hipoglucemia nocturna (pero no siempre hipoglucemia
cardiovasculares' más arriba). total) en comparación con la NPH, con la importante desventaja de un mayor costo. No
parece haber ninguna diferencia en los ingresos hospitalarios relacionados con la
El inicio de la terapia con insulina con una insulina basal tiene la ventaja de la conveniencia
hipoglucemia o las visitas al servicio de urgencias. Como ejemplos:
y la simplicidad en pacientes que usan insulina por primera vez. Aunque la insulina basal y
prandial son igualmente efectivas para mejorar la A1C cuando las dosis de insulina se ● En metanálisis de ensayos que compararon insulina glargina o detemir una vez al día
ajustan agresivamente para alcanzar los objetivos glucémicos, la insulina basal se asocia con insulina NPH una o dos veces al día, hubo mejoras similares en A1C con todos los
con una mayor satisfacción del paciente y una hipoglucemia menos frecuente [ 20,21 ]. tipos de insulina basal [ 23-26 ]. Sin embargo, en algunos de los metanálisis, las tasas
Como ejemplos: de hipoglucemia nocturna y sintomática general (aunque relativamente poco
frecuentes con cualquiera de las dos insulinas basales) fueron más bajas en pacientes
● En un ensayo aleatorizado de insulina glargina una vez al día versus insulina lispro
tratados con insulina glargina o detemir en comparación con NPH [ 23-25,27,28 ] .
prandial en 415 pacientes que no se manejaron adecuadamente con metformina y
una sulfonilurea, hubo mejoras similares en A1C (disminución media de 1.7 y 1.9 por ● En un estudio observacional retrospectivo que utilizó datos de un gran sistema de
ciento, respectivamente) y concentraciones objetivo de A1C entre 6.5 y el 7,0 por atención médica (>25 000 pacientes que iniciaron insulina basal), no hubo ningún
ciento fueron alcanzados por el 27 y el 30 por ciento de los sujetos, respectivamente [ beneficio de los análogos de insulina en comparación con NPH en la reducción de las
20 ]. La insulina basal se asoció con una mayor satisfacción del paciente y menos admisiones al departamento de emergencias o al hospital por hipoglucemia (11,9
hipoglucemia. versus 8,8 eventos por 1000 personas). -años, respectivamente) a pesar de un control
glucémico ligeramente mejor en el grupo NPH (alcanzó A1C 8.2 versus 7.9 por ciento
● El ensayo Hiperglucemia y su efecto después del infarto agudo de miocardio en los
con NPH, lo que sugiere que no fueron tratados con dosis menos agresivas) [ 29 ].
resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (HEART2D) se
diseñó para evaluar los efectos de la insulina prandial (lispro) o basal (NPH dos veces La insulina degludec parece tener una eficacia glucémica similar a la de la insulina glargina
al día o insulina glargina una vez al día) en los resultados cardiovasculares en 1115 y, en algunos ensayos, una tasa más baja de hipoglucemia, especialmente si se buscan
objetivos glucémicos más estrictos [ 6,30-34 ]. Como ejemplo, en un ensayo cruzado, doble de sodio-glucosa 2 (SGLT2), también pueden continuarse cuando se agrega insulina,
ciego, de 65 semanas, 721 adultos con diabetes tipo 2 (promedio de A1C 7.6 por ciento) y al aunque el Las supuestas ventajas de hacerlo deben sopesarse frente a la desventaja
menos un factor de riesgo de hipoglucemia fueron asignados al azar para recibir insulina de la complejidad del régimen (polifarmacia) y el aumento del costo. Sulfonilureas,
degludec o insulina glargina una vez al día durante 32 semanas y luego pasó al meglitinidas y pioglitazonapor lo general, se reducen gradualmente y se suspenden
tratamiento alternativo de insulina durante las próximas 32 semanas [ 35]. La tasa de al comenzar la insulina, especialmente la insulina prandial, debido a la reducción de
hipoglucemia sintomática general (185,6 frente a 265,4 episodios por 100 años-paciente de la eficacia en comparación con otras combinaciones y a los efectos adversos [ 40 ]. Sin
exposición) y nocturna (55,2 frente a 93,6 episodios) fue menor con degludec (cociente de embargo, hay algunas situaciones en las que uno de estos agentes puede
tasas 0,70, IC del 95% 0,61-0,80 y 0,58, IC del 95% 0,46- 0,74, respectivamente). No hubo combinarse con insulina (p. ej., usar una tiazolidinediona en un paciente con
diferencia en la hipoglucemia grave relativamente rara (reducción no significativa de 0,62 lipodistrofia y resistencia severa a la insulina). (Consulte "Manejo de la hiperglucemia
episodios por 100 años-paciente con degludec). El manejo glucémico general fue similar persistente en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Iniciación e intensificación
(A1C 7 a 7.1 por ciento). de la insulina" y "Síndromes lipodistróficos", sección sobre "Tratamiento de la
lipodistrofia" .)
Aunque degludec redujo significativamente la hipoglucemia general y nocturna, el
modesto beneficio (en promedio, un episodio menos cada cinco años) debe equilibrarse ● Monoterapia con insulina : el cambio a la monoterapia con insulina puede ser más
con su costo relativamente más alto y su experiencia clínica más breve. [ 36 ]. económico que la terapia combinada de agente oral e insulina según la combinación
utilizada (la metformina es muy económica), pero puede provocar un aumento de
Dosis inicial : para los pacientes con diabetes tipo 2, la dosis inicial de insulina (ya sea
peso ligeramente mayor, según la combinación, y más episodios de hipoglucemia,
además de los agentes orales, en lugar de los agentes orales o como tratamiento inicial) es
pocos de ellos. que son graves [ 39 ]. El agente oral puede suspenderse cuando se
similar [ 25,37,38 ]. Se han publicado muchos algoritmos; aquí se presenta un algoritmo
agrega insulina inicialmente o después de que el paciente esté recibiendo una dosis
simple y conservador ( algoritmo 1) . Comenzamos con NPH a la hora de acostarse o
adecuada de insulina basal. El primer enfoque puede estar asociado con elevaciones
detemir, que se toma a las 10:00 p. m. si la persona está analizando su FBG a las 7:00 u
en los niveles de glucosa hasta que la dosis de insulina inyectada sea suficiente para
8:00 a. m., o glargina o degludec a la hora de acostarse o por la mañana. Dado que
lograr el control metabólico. (Consulte "Caso de diabetes interactivo 2: Cambio de
glargina y degludec se pueden administrar en cualquier momento del día, el momento de
agentes orales a insulina en la diabetes tipo 2" .)
la administración diaria de insulina glargina o degludec se basa en la preferencia del
paciente para facilitar la adherencia. Dosis de titulación : el régimen de insulina basal se ajusta en función de los valores de
FBG, A1C y, con frecuencia, la glucosa a la hora de acostarse. Para muchos pacientes con
La dosis inicial de NPH, detemir, glargina o degludec es de 0,2 unidades por kg (mínimo 10
diabetes tipo 2, la insulina basal sola suele ser adecuada para el control de la glucemia
unidades, hasta 15 a 20 unidades) al día. Si los niveles de FBG son muy elevados (>250
porque reduce la toxicidad de la glucosa, lo que aumenta la secreción de insulina
mg/dL [13,9 mmol/L]), A1C es >8 por ciento, o si se sabe que un paciente es muy resistente
endógena, que es suficiente para las excursiones posprandiales. Sin embargo, los
a la insulina, las dosis iniciales de insulina basal pueden ser más altas (p. ej., 0,3 unidades
pacientes con diabetes tipo 2 y A1C persistentemente elevado a pesar de que la glucosa en
por kg o hasta 15 a 20 unidades diarias como dosis inicial). Se pueden realizar
sangre en ayunas está dentro del rango objetivo o las personas con dosis muy altas de
modificaciones posteriores de acuerdo con la medición diaria de FBG y la medición de A1C
insulina pueden requerir insulina antes de las comidas, de manera similar al tratamiento
cada tres meses. (Ver 'Titulación de dosis' a continuación).
para la diabetes tipo 1. Los regímenes de insulina antes de las comidas requieren el
● Terapia combinada : la justificación de la combinación de medicamentos autocontrol de los niveles de glucosa además de los niveles en ayunas (es decir, antes de
hipoglucemiantes orales e insulina es que el uso de medicamentos para reducir la las comidas cuando se usa insulina de acción rápida para ayudar a determinar y
glucosa con diferentes mecanismos de acción puede lograr los objetivos de glucosa posteriormente ajustar la dosificación preprandial).
al tiempo que minimiza los requisitos totales de insulina y el aumento de peso [ 39 ].

Hiperglucemia persistente en ayunas : si la FBG media está por encima del objetivo
La metformina a menudo se continúa con la adición de insulina. Otros agentes,
(normalmente 130 mg/dL [7,2 mmol/L]), se debe realizar un aumento de 2 a 4 unidades en
incluidos los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), los
la dosis de insulina basal periódicamente (aproximadamente cada tres días) (
inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y los inhibidores del cotransportador
algoritmo 1) [ 37 ]. De esta forma, la dosis de insulina basal se puede titular durante un
período de varias semanas o meses. Si los niveles de FBG son muy elevados (>250 mg/dl Cuando la preparación de insulina es detemir, el control de la glucemia durante un período
[13,9 mmol/l]) o si se sabe que un paciente es muy resistente a la insulina, la titulación de 24 horas puede ser más estable en pacientes que toman dos dosis diarias ( tabla 1) [
puede ser más agresiva y el incremento de la dosis disminuye a medida que el paciente se 41 ]. Si el objetivo es el tratamiento de la hiperglucemia persistente con un régimen que
acerca al objetivo de glucosa en sangre. . Se debe aconsejar proactivamente a los pacientes sea sencillo y económico, la NPH dos veces al día será eficaz en muchos pacientes [ 38,42 ].
que reduzcan la dosis diaria de insulina si se desarrolla hipoglucemia. (Consulte 'Elección de insulina basal' más arriba).
A medida que los pacientes se acercan al objetivo glucémico, puede ser útil controlar la Glucosa elevada antes de cenar o antes de acostarse : si los valores de glucosa en
glucosa en sangre a mitad del sueño para descartar hipoglucemia (esto se puede hacer sangre son elevados antes de cenar o acostarse, generalmente agregamos insulina
cuando el paciente se despierta espontáneamente durante la noche). prandial (consulte 'Combinación de insulina prandial y basal' a continuación). Se puede
administrar insulina de acción corta (regular) o de acción rápida antes del almuerzo y/o la
Elevación persistente de A1C con FBG en el rango objetivo : para pacientes con
cena. A menudo es más sencillo recomendar almuerzos más pequeños y luego agregar
niveles persistentemente elevados de hemoglobina glucosilada (A1C) que tienen niveles de
una sola inyección de insulina prandial antes de la cena, que, para muchas personas, es la
glucosa en sangre en ayunas (FBG) en el rango objetivo (80 a 130 mg/dL [4,4 a 7,2 mmol/L],
comida más abundante del día. Si el almuerzo es la comida más grande del día, se puede
o superior, según el objetivo glucémico individualizado), recomendamos al paciente que
usar el enfoque inverso (p. ej., cubra el almuerzo con insulina prandial, coma una cena más
controle los niveles de glucosa capilar mediante punción digital en ayunas, antes del
pequeña).
almuerzo, antes de la cena y antes de acostarse mientras se ajusta aún más el régimen de
insulina. La insulina prandial a menudo se inicia como una sola inyección antes de la Para los pacientes que toman NPH o detemir a la hora de acostarse y tienen hiperglucemia
comida principal del día, pero son posibles muchas estrategias ( algoritmo 1) . El control antes de la cena, una alternativa es agregar otra dosis de insulina NPH o detemir en el
a corto plazo con control continuo de la glucosa durante dos semanas también puede ser desayuno, particularmente si la glucosa antes del almuerzo también está elevada.
útil para ajustar la dosis de insulina. (Ver "Monitoreo de glucosa en el manejo de adultos (Consulte 'Glucosa elevada antes del almuerzo' más arriba).
no embarazadas con diabetes mellitus" .)
Combinación de insulina prandial y basal : para los pacientes con diabetes tipo 2
Entre los pacientes cuyos valores de A1C permanecen por encima del objetivo deseado a que requieren insulina prandial, el objetivo es ajustar la dosis de insulina de acción corta o
pesar de los ajustes de insulina, se deben revisar los patrones de dieta y ejercicio. de acción rápida inmediatamente antes de una comida y, por lo tanto, preferimos
Recomendamos al paciente que continúe controlando los niveles de glucosa capilar por mantener la insulina basal y la insulina previa. las inyecciones de insulina en las comidas se
punción en el dedo en ayunas, antes del almuerzo, antes de la cena y antes de acostarse separan y se ajustan de forma independiente. Los pacientes pueden extraer su insulina
mientras se ajusta aún más el régimen. En general, la dosificación inadecuada, la antes de las comidas y NPH en la misma jeringa antes de la inyección, mientras que
indiscreción dietética y/o la falta de coincidencia entre los alimentos y la dosis de insulina glargina, degludec y detemir no se pueden mezclar con insulina de acción rápida. En el
subyacen al aparente fracaso de muchos regímenes de insulina. Las dosis diarias totales contexto de múltiples inyecciones diarias de insulina, los agentes orales distintos de la
de insulina generalmente superan las 65 a 100 unidades por día y, a veces, pueden ser metformina generalmente se suspenden para reducir la polifarmacia y el costo. También
mucho más altas en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad. Cuando la dosis es >80 se pueden continuar los agonistas del receptor de GLP-1 orales o inyectables.
unidades diarias, la cinética de absorción (que es proporcional al volumen inyectado)
● Elección de insulina prandial : la elección de insulina prandial se basa en la
puede verse alterada. En este contexto, administramos insulina basal en dosis divididas
disponibilidad, la preferencia del paciente, el costo y la cobertura del pagador. En
dos veces al día. (Ver "Principios generales de la terapia con insulina en la diabetes
comparación con la insulina regular , las insulinas de acción rápida más nuevas tienen
mellitus", sección sobre "Tamaño del depósito subcutáneo" .)
una ventaja glucémica menor, especialmente en pacientes con diabetes tipo 1. La
Glucosa antes del almuerzo elevada : si los valores de glucosa antes del almuerzo capacidad de inyectar las insulinas de acción rápida inmediatamente antes de las
son elevados, las opciones incluyen agregar insulina prandial en el desayuno (consulte comidas (a diferencia de los 30 a 45 minutos antes de la comida con las insulinas de
'Combinación de insulina prandial y basal' a continuación), o si el paciente está tomando acción corta) puede mejorar la adherencia en todos los pacientes tratados con
detemir o NPH antes de acostarse, agregar una segunda dosis de detemir o NPH en el insulina. Hay poca ventaja glucémica de los análogos en comparación con las
desayuno. La modificación de la dieta en el desayuno también puede ser eficaz. insulinas regulares en la diabetes tipo 2 [ 43,44]. Esto se ilustró en un metanálisis de
10 ensayos aleatorizados (que incluyeron a 2751 pacientes con diabetes tipo 2) que Para algunos pacientes, la administración de insulina suplementaria además de la
compararon análogos de insulina de acción rápida con insulina regular como dosis en insulina prandial es una opción. En este marco, se puede considerar que toda dosis
bolo antes de las comidas [ 44 ]. No se observaron diferencias significativas en las de insulina prandial tiene dos componentes: la parte que cubre la comida (prandial) y
concentraciones séricas de A1C ni en el número de episodios de hipoglucemia. la parte que corrige la hiperglucemia (insulina suplementaria). Para las personas con
diabetes tipo 2, se pueden agregar a la dosis de insulina prandial de 1 a 2 unidades
● Dosificación de insulina antes de las comidas : la dosis óptima de insulina antes de
por cada 50 mg/dL por encima de la glucosa objetivo. Dado que las matemáticas
las comidas depende de muchos factores, incluidos los valores de glucosa en sangre
pueden ser confusas para muchas personas, a los pacientes se les puede recetar una
actuales y objetivo, el contenido de carbohidratos de la comida y la actividad. Una
"escala móvil a la hora de comer" en la que la dosis recomendada de insulina
dosis inicial típica es de aproximadamente 4 a 6 unidades o el 10 por ciento de la
aumenta con el nivel de glucosa en plasma. En este marco, la "escala móvil de la hora
dosis de insulina basal ( algoritmo 1). La dosis puede aumentarse cada tres días
de la comida" incluye los componentes prandial y suplementario. Es importante
hasta alcanzar el objetivo de glucemia posprandial.
informar al paciente de que esta escala combinada podría provocar una sobredosis
Los aumentos de la dosis de insulina prandial dependen de la cantidad de insulina de insulina si se usa como insulina complementaria o correctora cuando el paciente
prandial que esté usando el paciente. Como una regla de oro: no está comiendo. Se debe asesorar a los pacientes sobre cómo reducir la dosis de
insulina para el ejercicio o para procedimientos que requieran limitar la ingesta de
• ≤10 unidades – Aumento de 1 unidad alimentos. (Ver "Manejo perioperatorio de la glucosa en sangre en adultos con
diabetes mellitus", sección sobre 'Manejo de la glucosa' .)
• 11 a 20 unidades – Aumento de 2 unidades
● Insulina premezclada : algunas insulinas están disponibles comercialmente en una
• >20 unidades: aumente en 5 unidades (o más, según la resistencia a la insulina del
formulación premezclada. La mayoría de las preparaciones premezcladas (bifásicas)
paciente, el tamaño de la comida y el contenido)
contienen una insulina de acción intermedia y una insulina de acción corta o rápida.
Un método más complejo para ajustar la insulina antes de las comidas es hacer Sugerimos no usar insulina premezclada inicialmente, debido a la flexibilidad limitada
coincidir la administración de insulina con la excursión de glucosa anticipada con las para ajustar las dosis. Sin embargo, la insulina premezclada es una opción razonable
comidas. Muchos pacientes se benefician del entrenamiento específico en el conteo para los pacientes con diabetes tipo 2 que están bien con una proporción fija y
de carbohidratos, lo que requiere algunos cálculos aritméticos que algunos pacientes estable, particularmente aquellos que comen un desayuno y una cena más
encuentran difíciles o engorrosos. No está claro si hay una ventaja glucémica en el abundantes y un almuerzo más reducido, o que pueden modificar sus dietas para
conteo de carbohidratos en pacientes con diabetes tipo 2. Por ejemplo, en un ensayo que coincidan. la cinética de la insulina premezclada. (Consulte "Principios generales
aleatorizado de 24 semanas en 277 adultos con diabetes tipo 2, no hubo diferencia en de la terapia con insulina en la diabetes mellitus", sección "Insulinas premezcladas" .)
los valores de A1C cuando los ajustes de insulina a la hora de las comidas se basaron
Las preparaciones premezcladas de acción rápida ofrecen poca ventaja glucémica en
en un algoritmo simple (según los resultados del control de glucosa en sangre de las
comparación con la insulina basal y en bolo adecuadamente titulada. En un ensayo
semanas anteriores) en comparación con los carbohidratos. contar, usando una
abierto, 708 pacientes con diabetes tipo 2 que no se manejaron de manera óptima
proporción de insulina a carbohidratos para cada comida [ 45]. Cualquier método es
con metformina y una sulfonilurea fueron asignados al azar a insulina aspart bifásica
aceptable y la preferencia del paciente puede guiar la elección del método para la
premezclada (dos veces al día), insulina aspart prandial (tres veces al día) o insulina
dosificación antes de las comidas. Una adaptación simplificada en la que los
basal detemir (una o dos veces al día), no hubo diferencia en los niveles medios de
pacientes toman una dosis ligeramente más alta de insulina prandial para las
A1C entre los tres grupos (7.1, 6.8 y 6.9 por ciento, respectivamente), pero
comidas ricas en carbohidratos puede brindar muchos de los beneficios del conteo
significativamente más pacientes en los grupos basal y prandial lograron un nivel de
de carbohidratos sin la complejidad y es más sencilla para la mayoría de los pacientes
A1C ≤6.5 por ciento que en el grupo bifásico premezclado (43, 45 y 32 por ciento,
con diabetes tipo 2. (Consulte "Consideraciones nutricionales en la diabetes mellitus
respectivamente) [ 21]. La mayoría de los tres grupos de tratamiento utilizaron un
tipo 2", sección "Consistencia de los carbohidratos" .)
segundo tipo de insulina, según el protocolo, durante el ensayo para obtener los
objetivos glucémicos estipulados. Los pacientes del grupo basal tuvieron la menor
cantidad de episodios de hipoglucemia. En otros ensayos, las preparaciones
premezcladas de acción rápida se asociaron más a menudo con hipoglucemia leve y ● Conversión entre insulinas basales una vez al día : si un paciente cambia de
aumento de peso que la insulina de acción prolongada o los agentes orales [ 46 ]. detemir una vez al día a glargina (U-100 o U-300 glargina) o degludec una vez al día,
también reducimos la dosis entre un 10 y un 20 por ciento. Si el paciente es muy
● Regímenes intensivos de insulina : si se elige la terapia intensiva de insulina en un
hiperglucémico, se puede utilizar la dosis diaria total equivalente.
paciente con diabetes tipo 2, las consideraciones previas al tratamiento, la elección
del régimen y los problemas de manejo son similares a los de los pacientes con La insulina basal administrada a la hora de acostarse suprime la gluconeogénesis hepática
diabetes tipo 1. Para las personas que son muy hiperglucémicas, es mejor avanzar nocturna. Las insulinas basales de acción más prolongada pueden tener menos efecto
lentamente en el régimen para reducir el riesgo de hipoglucemia a medida que se durante la noche y más efecto al día siguiente, lo que no debería ser perjudicial. Sin
resuelve la glucotoxicidad, para permitir un reequilibrio osmótico lento y permitir que embargo, generalmente reducimos la dosis inicialmente para evitar el riesgo de
el paciente aprenda a usar la insulina de manera segura. hipoglucemia y luego aumentamos la dosis según sea necesario para mantener los
objetivos glucémicos.
La terapia con bomba de insulina se usa con poca frecuencia en pacientes con
diabetes tipo 2, pero puede tener un papel en un grupo selecto de pacientes con Uso de algoritmos de insulina automatizados : para lograr los objetivos glucémicos, la
diabetes tipo 2 mal controlada que reciben múltiples inyecciones diarias o para dosis de insulina debe titularse con frecuencia. La mayoría de los pacientes con diabetes
personas con destreza limitada cuando alguien está disponible para ayudar a tipo 2 ajustan su dosis de insulina con el asesoramiento del médico (en lugar de hacerlo de
configurar el dispositivo [ 47 ]. La insulina intensiva y la terapia con bomba de insulina forma independiente), pero los ajustes se realizan con menos frecuencia de la necesaria,
se revisan en detalle en otra parte. (Consulte "Control de la glucosa en sangre en en parte debido a las limitaciones de tiempo del médico. El uso de algoritmos de insulina
adultos con diabetes mellitus tipo 1" e "Infusión subcutánea continua de insulina automatizados puede facilitar ajustes de dosis más oportunos. Un dispositivo de
(bomba de insulina)", sección "Tipos de bombas de insulina" .) administración de insulina con bolígrafo inteligente (que usa cartuchos de aspart o lispro)
está disponible para las personas que usan varias inyecciones diarias de insulina. El
El uso de un régimen de insulina intensivo (similar al que se usa en la diabetes tipo 1)
bolígrafo inteligente proporciona ayuda para la toma de decisiones de dosificación similar
dirigido a objetivos glucémicos estrictos da como resultado concentraciones de
a una calculadora de bolo en una bomba de insulina. También realiza un seguimiento del
insulina sérica más altas y un mejor control de la glucemia que el que se logra con un
historial de dosificación, lo que facilita el seguimiento de la adherencia [ 50 ].
fármaco oral o con la terapia de insulina convencional sola [ 48 ]. Un problema
potencial es el aumento de peso (con un promedio de 8,7 kg en un estudio) que Además, se están desarrollando dispositivos portátiles que contienen un medidor de
puede ocurrir con los regímenes intensivos que logran casi la normoglucemia [ 49 ]. glucosa y usan un algoritmo de insulina para determinar cada dosis de insulina, según las
Este aumento de peso puede, en algunos casos, ser contraproducente o resultar en lecturas de glucosa. El software analiza los patrones de glucosa y ajusta la dosis de insulina
un incumplimiento parcial de la terapia. (Consulte "Desventajas de la terapia con para satisfacer las necesidades del paciente. En un ensayo aleatorizado en 181 pacientes
insulina" más arriba y "Consideraciones nutricionales en la diabetes mellitus tipo 2" .) con diabetes tipo 2 que requerían insulina (media de A1C del 8,6 %), el uso de uno de estos
dispositivos junto con el apoyo de un médico redujo la A1C en comparación con el apoyo
Conversión entre productos de insulina basal
de un médico solo (desde el inicio hasta los seis meses, -1 frente a -0,3). puntos
● Conversión de insulina basal dos veces al día a insulina basal una vez al día : si el porcentuales) [ 51]. La frecuencia de hipoglucemia (glucosa <54 mg/dl [3 mmol/l]) fue
paciente está tomando NPH o detemir dos veces al día y prefiere la dosificación de similar en los dos grupos, mientras que hubo más aumento de peso en el grupo de
insulina basal una vez al día, se puede cambiar a glargina (U-100 o U-300) o degludec intervención (2,3 frente a 0,7 por ciento por encima del valor inicial). Este tipo de
una vez al día. puede hacerse de manera segura reduciendo la dosis diaria total de dispositivo, y aplicaciones similares para teléfonos móviles, prometen mejorar el control
insulina basal en un 10 a 20 por ciento y volviendo a titular en función de los niveles glucémico en pacientes con diabetes tipo 2.
de glucosa en sangre. Si el paciente es muy hiperglucémico sin ninguna hipoglucemia
y confirma el cumplimiento de la dosis dos veces al día prescrita, se puede
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
administrar la dosis diaria total equivalente como una insulina de acción prolongada
una vez al día. Hipoglucemia : un mayor riesgo de hipoglucemia es una complicación potencial de la
terapia con insulina. Sin embargo, los pacientes con diabetes tipo 2 experimentan
hipoglucemia con mucha menos frecuencia que los pacientes con diabetes tipo 1 [ 52 ]. The patient should be instructed on how to adjust the prandial dose for meal size and
carbohydrate content. In addition, patients should be asked about the timing of their
Aunque la insulina basal se asocia con menos hipoglucemia que la insulina prandial (ver
prandial insulin dose and have appropriate timing reinforced if it appears to be
'Iniciación con insulina'arriba), la hipoglucemia puede ocurrir cuando se aumenta la dosis
contributing to episodes of hypoglycemia (for example, if the patient is taking the
de insulina basal para cubrir las comidas. Si posteriormente el paciente come menos de lo
insulin following a meal rather than prior to the meal).
habitual, puede producirse hipoglucemia. Alternativamente, algunos pacientes desarrollan
hipoglucemia durante el día con una dosis de insulina basal que controla la glucosa en If the patient is not taking prandial insulin, the dose of basal insulin should be
sangre en ayunas (FBG). Ambos escenarios conducen a comer refrigerios obligados, lo que reduced (by 4 units or 10 percent, whichever is greater) ( algorithm 1). If
puede impulsar el aumento de peso asociado con la insulina. Este problema se puede hyperglycemia develops after meals (based on self-monitoring of blood glucose),
identificar preguntando sobre los síntomas de hipoglucemia cuando se saltan comidas o prandial insulin should be added to cover mealtime excursions.
se comen bocadillos para prevenir la hipoglucemia. Deben identificarse otros
● Severe hypoglycemia – If the patient has a concerning hypoglycemic event,
desencadenantes potenciales (p. ej., cambios en la dieta o la actividad). Los pacientes que
especially one requiring the assistance of another person to actively administer
realizan cambios dietéticos significativos (p. ej., iniciar una dieta cetogénica) pueden
carbohydrate (severe hypoglycemia) and there are no apparent changes in diet or
requerir reducciones sustanciales en la dosis de insulina (p. ej., reducción ≥50 por ciento).
activity to account for hypoglycemia, it is prudent to reduce the dose substantially
(Ver "Caso de diabetes interactivo 18: un hombre de 61 años con diabetes tipo 2 y un
(eg, by 20 to 50 percent) and repeat the titration of the basal insulin (and/or
cambio reciente en la dieta (terapia de nutrición médica)" .
discontinue the prandial insulin and reinitiate/titrate, if needed).
Hipoglucemia nocturna : la dosis de insulina basal debe reducirse (dosis a la hora de
● Unexplained hypoglycemia – In general, if there is concerning hypoglycemia, either
acostarse si se toma dos veces al día) en 4 unidades o en un 10 por ciento, lo que sea
due to the severity of the event or the level of risk in the patient (eg, an older person
mayor ( algoritmo 1) . Si el paciente está tomando NPH a la hora de acostarse, una
who lives alone, a person who has variable diet or activity), it is prudent to err on the
alternativa es cambiar a detemir, insulina glargina o degludec al 80 o 90 por ciento de
side of safety, sometimes with a large dose reduction or even stopping the insulin (in
la dosis diaria total actual.
a patient who is not insulin deficient), since incrementally reducing the insulin dose
Entre las preparaciones de insulina basal, la insulina glargina , el detemir y el may not eliminate the hypoglycemia. The insulin may be resumed and re-titrated as
degludec pueden tener algunas ventajas clínicas relativamente modestas sobre la needed.
NPH cuando se persiguen objetivos glucémicos estrictos (hipoglucemia nocturna y
The management of hypoglycemia in patients with diabetes is reviewed in more detail
menos sintomática) con la importante desventaja del alto costo. (Consulte 'Elección
separately. (See "Hypoglycemia in adults with diabetes mellitus".)
de insulina basal' más arriba).
Insulin resistance — In severely insulin-resistant patients (eg, requiring more than 200
● Hipoglucemia diurna : si el paciente está tomando insulina prandial, la dosis debe
total units of insulin daily), concentrated insulins can be used to manage hyperglycemia.
reducirse a la hora adecuada de las comidas (p. ej., reduzca la insulina prandial del
Concentrated insulin formulations permit equivalent dosing in a smaller volume than U-
desayuno si la hipoglucemia ocurre entre el desayuno y el almuerzo). Si la
100 insulin and without the need for numerous injections to deliver high doses. The
hipoglucemia no es grave, un enfoque típico es disminuir la dosis en función de la
pharmacokinetics of each product should be reviewed and individual patient response
cantidad de insulina prandial que esté tomando el paciente a la hora de la comida:
should be monitored since the concentrated insulins are very potent and the kinetics are
• ≤10 unidades – Disminución de 2 unidades often different than expected. As an example, the pharmacologic profile of U-500 regular
• 11 a 20 unidades – Disminución de 4 unidades insulin is most similar to that of NPH. (See "General principles of insulin therapy in diabetes
• >20 units – Decrease by 6 to 10 units or 50 percent mellitus", section on 'U-500 regular insulin'.)
If the hypoglycemia is serious or severe, it is prudent to reduce the dose substantially Glargine 300 units/mL is very similar to glargine but has a volume one-third of that for the
(by 20 to 50 percent) and repeat the titration or to discontinue the prandial insulin same dose of glargine 100 units/mL. The pharmacokinetics are slightly different, with less
and reinitiate/re-titrate if needed. of a peak and a longer duration of action. Consequently, glargine 300 units/mL is more
similar to degludec than glargine 100 units/mL [53]. (See "General principles of insulin Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and
therapy in diabetes mellitus", section on 'Basal insulin analogs'.) regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Diabetes
mellitus in adults" and "Society guideline links: Diabetes mellitus in children" and "Society
Insulin-associated weight gain — Patients initiating insulin therapy should be aware of
guideline links: Blood glucose monitoring".)
the potential for weight gain, and major emphasis should be placed on diet and lifestyle
modification to prevent it. It is important to educate patients about insulin dose reduction
for anticipated increases in physical activity and with changes in diet to reduce the risk of INFORMATION FOR PATIENTS
hypoglycemia as well as weight gain.
UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the
Patients with type 2 diabetes, insulin resistance, and obesity are susceptible to insulin- Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th
associated weight gain. This can be due to continued dietary indiscretion, reduction in grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have
glycosuria with improved glycemic management, conscious or subconscious snacking to about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview
support an insulin dose that is too high, overtreatment of hypoglycemia, overly tight and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces
glycemic targets, or a combination of these factors. The resulting weight gain worsens are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to
insulin resistance and may prompt insulin dose escalation, leading to a vicious cycle. 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are
comfortable with some medical jargon.
The magnitude of the weight gain depends upon the intensity of regimen (dose and
frequency of insulin) and the dietary pattern [54]. In the United Kingdom Prospective Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to
Diabetes Study (UKPDS), the average weight gain after 10 years of insulin therapy was print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles
approximately 7 kg for patients with type 2 diabetes, with the most rapid weight gain on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)
occurring when insulin was first initiated [55]. Less intensive therapy with either insulin or a
sulfonylurea (which increases endogenous insulin secretion) was associated with a 3.5 to
● Basics topics (see "Patient education: Using insulin (The Basics)")
4.8 kg weight gain at three years versus no change with metformin monotherapy [48]. In a ● Beyond the Basics topics (see "Patient education: Type 2 diabetes: Insulin treatment
subsequent trial, weight gain was greater with prandial than basal insulin (4.8 versus 3.1
(Beyond the Basics)")
kg) [7]; however, patients receiving prandial insulin also received a higher insulin dose,
which could account for the small difference in weight gain. In other trials, pre-mixed
rapid-acting preparations were more often associated with weight gain than long-acting SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
insulin or oral agents [46].
● Initial treatment of type 2 diabetes should begin with dietary modification, weight
It is not clear if the weight gain is important for diabetes complications. Microvascular reduction, and exercise, which may achieve target glycated hemoglobin (A1C) levels if
complications were reduced with insulin monotherapy in the UKPDS despite weight gain compliance is optimal. Metformin therapy (in the absence of contraindications) may
[55]. Whether weight gain with insulin might adversely affect risk for cardiovascular be initiated, concurrent with lifestyle intervention, at the time of diabetes diagnosis.
disease (CVD) in type 2 diabetes is not clear. However, in type 1 diabetes, intensive insulin (See "Initial management of hyperglycemia in adults with type 2 diabetes mellitus".)
therapy in Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications (EDIC) resulted in a major reduction in CVD despite weight
● Insulin is indicated as initial treatment for some patients with type 2 diabetes,
gain [56]. A subsequent analysis of the DCCT data revealed that the CVD benefit of depending on the severity of the baseline metabolic disturbance (eg, insulin is always
intensive therapy was attenuated by weight gain [57]. (See "Initial management of indicated for patients presenting with symptomatic [eg, weight loss] or severe
hyperglycemia in adults with type 2 diabetes mellitus", section on 'Diabetes education'.) hyperglycemia with ketonuria, or in patients in whom it is difficult to distinguish type
1 from type 2 diabetes). (See 'Initial treatment' above.)
● After a successful initial response to oral therapy, most patients have worsening
SOCIETY GUIDELINE LINKS
glycemia over time ( figure 2) and require additional therapy (add a second oral or
injectable agent, including insulin, or switch to insulin). For patients with a A1C ● For patients with type 2 diabetes who require prandial insulin, we suggest not using
relatively far from goal (eg, >9 percent [74.9 mmol/mol]) while taking metformin, or pre-mixed insulin initially (Grade 2B). The goal is to adjust the dose of short-acting or
with persistent symptoms of hyperglycemia, we suggest adding insulin or a rapid-acting insulin immediately prior to a meal, and therefore, we prefer to keep
glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor agonist (Grade 2B). While basal insulin has basal and pre-meal insulin injections separate and adjust them independently.
historically been the preferred medication to add to metformin when A1C is elevated However, pre-mixed insulin is a reasonable option for patients with type 2 diabetes
(even in the absence of catabolic features), GLP-1 receptor agonists are a reasonable who are doing well on a stable, fixed ratio, especially if the meal pattern matches the
option when type 1 diabetes has been excluded. (See 'Persistent hyperglycemia on kinetics of the pre-mixed insulin (eg, large breakfast and dinner with small or low-
oral agents' above and "Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes carbohydrate lunch). (See 'Combining prandial and basal insulin' above and "General
mellitus", section on 'Our approach'.) principles of insulin therapy in diabetes mellitus", section on 'Pre-mixed insulins'.)
For patients who are initiating insulin (in addition to oral agents, in place of oral ● Monitoring for complications of insulin (including hypoglycemia and weight gain) and
agents, or as initial treatment), we suggest initiating basal, rather than prandial, identifying and addressing the triggers, if present (missed meals, alcohol, and
insulin (Grade 2B). This is predominantly due to a lower risk of hypoglycemia and unanticipated exercise for the former and dietary indiscretion and obligate snacking
greater convenience and simplicity for patients who are using insulin for the first time for the latter) should be performed at every visit to permit insulin regimen
( algorithm 1). (See 'Insulin initiation' above.) adjustment. Provide patient education at every visit to minimize these adverse effects
of insulin therapy. (See 'Troubleshooting' above.)
Either insulin neutral protamine Hagedorn (NPH) or detemir given at bedtime or
insulin glargine or degludec given in the morning or at bedtime is a reasonable initial
regimen ( table 1). (See 'Choice of basal insulin' above.) ACKNOWLEDGMENT
The initial dose for NPH, detemir, glargine, or degludec is 0.2 units per kg (minimum The UpToDate editorial staff acknowledges David McCulloch, MD, who contributed to an
10 units) subcutaneously daily. Subsequent modifications can be made according to earlier version of this topic review.
FBG and A1C values, until the FBG is in the target range (80 to 130 mg/dL [3.9 to 7.2
mmol/L] in young patients and with higher FBG targets for older patients and those
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at risk of hypoglycemia) ( algorithm 1). (See 'Initial dose' above.)
Among patients who are taking insulin and have A1C values above the desired target
with FBG levels in the target range, dietary and exercise patterns should be reviewed. REFERENCES
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strategies are possible. ( algorithm 1). (See 'Titrating dose' above.) 2. Wei N, Zheng H, Nathan DM. Empirically establishing blood glucose targets to achieve
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● For patients with type 2 diabetes who require prandial insulin, either short- (regular)
or rapid-acting insulin can be given. The ability to inject the rapid-acting insulins 3. American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in
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metformin are usually discontinued to reduce polypharmacy and cost. Oral or
injectable GLP-1 receptor agonists may also be continued. (See 'Combining prandial 5. Roumie CL, Greevy RA, Grijalva CG, et al. Association between intensification of
and basal insulin' above.) metformin treatment with insulin vs sulfonylureas and cardiovascular events and all-
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13/1/22 21:19 Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate 13/1/22 21:19 Terapia con insulina en la diabetes

13/1/22 21:19 Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate

● (Consulte "Diabetes mellitus pregestacional (preexistente): control glucémico

al tiempo que minimiza los requisitos totales de insulina y el aumento de peso [ 39 ].

55. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with

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