Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021 S111

9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento

Asociación Americana de Diabetes

glucémico: Estándares de atención médica en

diabetes D 2021
Diabetes Care 2021; 44 (Suplemento 1): S111 - S124 | https://doi.org/10.2337/dc21-S009

9. ENFOQUES FARMACOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO GLUCÉMICO

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) " Estándares de atención médica en diabetes "
incluye la ADA ' s recomendaciones de práctica clínica actual y tiene como objetivo proporcionar los componentes de la
atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la
atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos multidisciplinario
(https://doi.org/10.2337/dc21SPPC), son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente, o con
mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e
informes de la ADA, así como el sistema de clasificación de pruebas para la ADA ' s recomendaciones de práctica
clínica, consulte la Introducción a los estándares de atención (https: // doi

. org / 10.2337 / dc21-SINT). Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados a
hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA DIABETES TIPO 1

Recomendaciones

9.1 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben recibir tratamiento con múltiples
inyecciones de insulina prandial y basal, o infusión continua de insulina subcutánea. A

9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de acción rápida.

para reducir el riesgo de hipoglucemia. A

9.3 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo igualar
dosis de insulina prandial a la ingesta de carbohidratos, glucosa en sangre antes de las comidas y actividad física
anticipada. C

Terapia de insulina
Porque el sello distintivo de la diabetes tipo 1 está ausente o casi ausente B- función celular, el
tratamiento con insulina es esencial para las personas con diabetes tipo 1. Además de la
hiperglucemia, la insulinopenia puede contribuir a otras alteraciones metabólicas como la
hipertrigliceridemia y la cetoacidosis, así como al catabolismo tisular que puede poner en peligro la
vida. La descompensación metabólica severa puede prevenirse, y se evitó, principalmente con Cita sugerida: American Diabetes Association.
inyecciones de una o dos veces al día durante las seis o siete décadas posteriores al 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico:

descubrimiento de la insulina. Sin embargo, durante las últimas tres décadas, se ha acumulado Estándares de atención médica en diabetes D 2021.
Diabetes Care 2021; 44 (Suplemento 1): S111 - S124
evidencia que respalda un reemplazo de insulina más intensivo, utilizando múltiples inyecciones
diarias de insulina o la administración subcutánea continua a través de una bomba de insulina, © 2020 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden
usar este artículo siempre y cuando el trabajo esté debidamente citado,
como la mejor combinación de efectividad y seguridad para las personas con diabetes tipo 1. - 3). El
el uso sea educativo y no para profesionales. fi t, y el trabajo no se
estudio
modifica. Más información está disponible en https:
//www.diabetesjournals
. org / content / license.
S112 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
se llevó a cabo con insulinas humanas de acción
corta (regular) e intermedia (NPH). En este ensayo
histórico, una A1C más baja con un control intensivo
(7%) dio lugar a reducciones del 50% en
microvasculares.
complicaciones durante 6 años de tratamiento. Sin
embargo, la terapia intensiva se asoció con una
tasa más alta de hipoglucemia grave que el
tratamiento convencional (62 en comparación con
19 episodios por 100 pacientes-año de terapia). El
seguimiento de los sujetos del DCCT más de 10
años después del componente de tratamiento
activo del estudio demostró menos complicaciones
macrovasculares y menos microvasculares en el
grupo que recibió tratamiento intensivo (2,4).
Durante los últimos 25 años, se han desarrollado análogos
de insulina de acción rápida y de acción prolongada que tienen
una farmacocinética distinta en comparación con las insulinas
humanas recombinantes: los análogos de insulina basal tienen
una duración de acción más prolongada con fl atter, más
concentraciones plasmáticas constantes y actividad pro fi menos (ver Sección 7). " Tecnología de la diabetes, " https: // doi
que la insulina NPH; Los análogos de acción rápida (RAA)
tienen un inicio y un pico más rápidos y una duración de
acción más corta que la insulina humana regular. En las
personas con diabetes tipo 1, el tratamiento con insulinas
análogas se asocia con menos hipoglucemia y aumento de
peso, así como con una A1C más baja en comparación con
las insulinas humanas (5 - 7). Más recientemente, dos nuevas
formulaciones de insulina inyectable con mejora de acción
rápida pro fi Se han introducido les. La insulina humana
inhalada tiene un pico rápido y una duración de acción más
corta en comparación con el RAA y puede causar menos
hipoglucemia y aumento de peso (8), y la insulina aspart e
insulina lispro-aabc de acción más rápida pueden reducir las
excursiones prandiales mejor que el RAA (9,9a, 9b) ; Se
necesita más investigación para establecer un lugar claro
para estos agentes en el manejo de la diabetes. Además,
nuevos análogos basales de acción más prolongada
(U-300glargina
o degludec) pueden conferir un menor riesgo de
hipoglucemia en comparación con la glargina U-100 en
pacientes con diabetes tipo 1 (10,11). A pesar de las
ventajas de los análogos de insulina en pacientes con
diabetes tipo 1, para algunos pacientes el gasto y / o la
intensidad del tratamiento requerido para su uso es
prohibitivo. Existen múltiples enfoques para el tratamiento
con insulina, y el precepto central en el manejo de la
diabetes tipo 1 es que se administre alguna forma de
insulina en un régimen planificado y adaptado al paciente
individual para mantenerlo a salvo y fuera de la
cetoacidosis diabética y para evitar efectos importantes. fi hipoglucemia
considerarse en adultos con diabetes tipo 1 que tienen las
hipoglucemiante, con cada
Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
esfuerzo realizado para llegar al paciente ' s objetivos
glucémicos.
La mayoría de los estudios que comparan múltiples
inyecciones diarias con CSII han sido relativamente
pequeños y de corta duración. Sin embargo, una revisión
sistemática y un metaanálisis recientes concluyeron que la
terapia con bomba tiene ventajas modestas para reducir la
A1C ( 2 0,30% [IC del 95% 2 0,58 hasta 2 0.02]) y para
reducir las tasas de hipoglucemia severa en niños y adultos
(12). Sin embargo, no hay consenso para orientar la
elección de la terapia de inyección o bomba en un paciente
dado, y se necesita investigación para orientar esta toma
de decisiones (13). La llegada de monitores continuos de
glucosa a la práctica clínica ha demostrado ser beneficiosa. fi
cial en especi fi c circunstancias. La reducción de la
hipoglucemia nocturna en personas con diabetes tipo 1 que
utilizan bombas de insulina con sensores de glucosa se
mejora mediante la suspensión automática de la
administración de insulina a un nivel de glucosa
preestablecido (13 - 15). Al elegir entre los sistemas de
administración de insulina, se deben considerar las
preferencias del paciente, el costo, el tipo de insulina y el
régimen de dosificación, y las capacidades de autocuidado
. org / 10.2337 / dc21-S007).
Los Estados Unidos. Administración de alimentos y drogas
(FDA) ha aprobado ahora dos sistemas híbridos de
bombas de circuito cerrado. La seguridad y ef fi La
literatura sobre los sistemas híbridos de circuito
cerrado ha sido respaldada en adolescentes y adultos
con diabetes tipo 1 (16,17), y la evidencia reciente
sugiere que un sistema de circuito cerrado es superior
a la terapia de bomba con sensor aumentado para el
control de la glucemia y la reducción de la
hipoglucemia. más de 3 meses de comparación en
niños y adultos con diabetes tipo 1 (18). En el ensayo
International Diabetes Closed Loop (iDCL), un ensayo
de 6 meses en pacientes con diabetes tipo 1 de al
menos 14 años de edad, el uso de un sistema de
circuito cerrado se asoció con un mayor porcentaje de
tiempo dedicado a la glucemia objetivo. rango, niveles
medios reducidos de glucosa y A1C, y menor
porcentaje de tiempo en hipoglucemia en
comparación con el uso de una bomba
sensoraumentada (19).
En la mayoría de los pacientes se debe considerar el
manejo intensivo de la insulina mediante una versión de CSII
y la monitorización continua de la glucosa. Los sistemas
automatizados de administración de insulina pueden
habilidades para usarlos con el fin de mejorar el tiempo en
rango y reducir la A1C y la hipoglucemia (19).
Ver la Sección 7 " Tecnología de la diabetes "
(https://doi.org/10.2337/dc21-S007) para una
discusión completa de los dispositivos de administración de insulina.
En general, los pacientes con diabetes tipo 1 requieren
el 50% de su insulina diaria como basal y el 50% como
prandial. Las necesidades diarias totales de insulina se
pueden estimar en función del peso, con dosis típicas que
oscilan entre 0,4 y 1,0 unidades / kg / día. Se requieren
cantidades mayores durante la pubertad, el embarazo y las
enfermedades médicas. los Libro de consulta sobre la
diabetes tipo 1 de la Asociación Estadounidense de
Diabetes / JDRF notas
0,5 unidades / kg / día como dosis inicial típica en
pacientes con diabetes tipo 1 que son metabólicamente
estables, la mitad administrada como insulina prandial
para controlar la glucosa en sangre después de las
comidas y la otra mitad como insulina basal para
controlar la glucemia en los períodos entre la absorción
de las comidas. (20); esta directriz proporciona
información detallada sobre intensi fi cación de la terapia
para satisfacer las necesidades individualizadas.
Además, la declaración de posición de la American
Diabetes Association " Manejo de la diabetes tipo 1 a lo
largo de la vida " proporciona una descripción completa
del tratamiento de la diabetes tipo 1 (21).
Los regímenes típicos de dosis múltiples para pacientes
con diabetes tipo 1 combinan el uso antes de las comidas de
insulinas de acción más corta con una formulación de acción
más prolongada, generalmente por la noche. La dosis basal
de acción prolongada se titula para regular la glucosa en
ayunas durante la noche. Las excursiones de glucosa
posprandial se controlan mejor con una inyección de insulina
prandial en el momento oportuno. El tiempo óptimo para
administrar insulina prandial varía según la farmacocinética
de la formulación (regular, RAA, inhalada), el nivel de
glucosa en sangre antes de las comidas y el consumo de
carbohidratos. Recomendaciones
para la administración de la dosis de insulina prandial, por lo
tanto, debe individualizarse. La secreción fisiológica de insulina
varía con la glucemia, el tamaño de la comida y la demanda
tisular de glucosa. Para abordar esta variabilidad en las
personas que utilizan el tratamiento con insulina, se han
desarrollado estrategias para ajustar las dosis prandiales en
función de las necesidades previstas. Por lo tanto, la educación
de los pacientes sobre cómo ajustar la insulina prandial para
tener en cuenta la ingesta de carbohidratos, los niveles de
glucosa antes de las comidas y la actividad anticipada puede
ser eficaz y debe ofrecerse a la mayoría de los pacientes
(22,23). Para las personas en las que el conteo de
carbohidratos es eficaz, las estimaciones del contenido de
grasas y proteínas de las comidas se pueden incorporar a su
dosificación prandial para obtener beneficios adicionales. fi t
(24).
care.diabetesjournals.org
Técnica de inyección de insulina
Es importante asegurarse de que los pacientes y / o
cuidadores comprendan la técnica correcta de inyección de
insulina para optimizar el control de la glucosa y la
seguridad del uso de la insulina. Por lo tanto, es importante
que la insulina se administre en el tejido adecuado de la
manera correcta. En otros lugares se han publicado
recomendaciones que describen las mejores prácticas para
la inyección de insulina (25). La técnica adecuada de
inyección de insulina incluye la inyección en áreas
corporales apropiadas, la rotación del lugar de inyección, el
cuidado apropiado de los lugares de inyección para evitar
infecciones u otras complicaciones y evitar la administración
de insulina intramuscular (IM).
La insulina administrada de forma exógena debe
inyectarse en el tejido subcutáneo, no por vía
intramuscular. Los lugares recomendados para la
inyección de insulina incluyen el abdomen, el muslo, las
nalgas y la parte superior del brazo. Debido a que la
absorción de insulina de los sitios IM difiere según la
actividad del músculo, la inyección IM inadvertida puede
provocar una absorción de insulina impredecible y
efectos variables sobre la glucosa, y la inyección IM se
asocia con hipoglucemia frecuente e inexplicable en
varios informes. El riesgo de administración de insulina
IM aumenta en pacientes más jóvenes y delgados
cuando se inyecta en las extremidades en lugar de en
los sitios del tronco (abdomen y glúteos) y cuando se
usan agujas más largas. La evidencia reciente apoya el
uso de agujas cortas (p. Ej., Agujas de 4 mmpen) como
efectivas y bien toleradas en comparación con agujas
más largas, incluido un estudio realizado en adultos con
obesidad (26).
La rotación del lugar de la inyección también es
necesaria para evitar la lipohipertrofia, una acumulación
de grasa subcutánea en respuesta a las acciones
adipogénicas de la insulina en un lugar de múltiples
inyecciones. La lipohipertrofia aparece como áreas
elevadas suaves y lisas de varios centímetros de ancho
y puede contribuir a una absorción errática de insulina,
una mayor variabilidad glucémica y episodios
hipoglucémicos inexplicables. Los pacientes y / o
cuidadores deben recibir educación sobre la rotación
adecuada del lugar de inyección y para reconocer y
evitar áreas de lipohipertrofia. Como se señaló en
Cuadro 4.1, El examen de los lugares de inyección de
insulina para detectar la presencia de lipohipertrofia, así
como la evaluación del uso del dispositivo de inyección y la
técnica de inyección, son componentes clave de una
evaluación médica integral y un plan de tratamiento de la
diabetes. Una técnica adecuada de inyección de insulina
puede conducir a un uso más eficaz.
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S113
de esta terapia y, como tal, tiene el potencial de TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA
mejorar los resultados clínicos. DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
Tratamientos sin insulina para la diabetes tipo 1
9.4 La metformina es el agente farmacológico
inicial preferido para el tratamiento de la
Los fármacos hipoglucemiantes inyectables y orales se
diabetes tipo 2. A
han estudiado por sus efectos. fi cacy como adyuvantes al
9.5 Una vez iniciada, la metformina debe
tratamiento con insulina de la diabetes tipo 1. La
continuar mientras sea tolerado y no
pramlintida se basa en el producto natural B- amilina,
contraindicado; otros agentes, incluida
péptido celular, y está aprobado para su uso en adultos
la insulina, deben agregarse a la
con diabetes tipo 1. Los resultados de estudios
metformina. A
controlados aleatorios muestran reducciones variables
9,6 Se puede considerar la terapia de combinación
de A1C (0 - 0,3%) y peso corporal (1 - 2 kg) con adición de
temprana en algunos pacientes al inicio del
pramlintida a la insulina (27,28). De manera similar, se
tratamiento para extender el tiempo hasta el
han informado resultados para varios agentes
fracaso del tratamiento. A
actualmente aprobados solo para el tratamiento de la
9,7 Se debe considerar la introducción
diabetes tipo 2. La adición de metformina en adultos con
temprana de insulina si hay evidencia de
diabetes tipo 1 provocó pequeñas reducciones en el
catabolismo continuo (pérdida de peso), si
peso corporal y los niveles de lípidos, pero no mejoró la
hay síntomas de hiperglucemia, o cuando
A1C (29,30). La adición del agonista del receptor (RA)
hay niveles de A1C (.10% [86 mmol / mol])
liraglutida o exenatida del péptido similar al glucagón 1
o niveles de glucosa en sangre ($ 300 mg /
(GLP-1) a la terapia con insulina provocó pequeñas
mol). dL [16,7 mmol / L])
reducciones (0,2%) en la A1C en comparación con la
insulina sola en personas con diabetes tipo 1 y también
son muy altos. mi
redujo el peso corporal en; 3 kg (31). Del mismo modo, la
9,8 Un enfoque centrado en el paciente
adición de un sodio - el inhibidor del cotransportador de
debe utilizarse para guiar la elección de
glucosa 2 (SGLT2) para la terapia con insulina se ha
agentes farmacológicos. Las
asociado con mejoras en la A1C y el peso corporal en
consideraciones incluyen efecto
comparación con la insulina sola (32,33); sin embargo, el
sobre comorbilidades cardiovasculares y
uso de inhibidores de SGLT2 en la diabetes tipo 1 se
renales, ef fi cacy, hipogly-
asocia con un aumento de dos a cuatro veces en la
riesgo de cemia, impacto en el peso, costo,
cetoacidosis. Los riesgos y beneficios fi Se continúan
riesgo de efectos secundarios y preferencias
evaluando ts de agentes adyuvantes, pero solo la
del paciente ( Cuadro 9.1
pramlintida está aprobada para el tratamiento de la
y Fig. 9.1). mi
diabetes tipo 1.
9,9 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que
han establecido enfermedades
cardiovasculares ateroscleróticas
o indicadores de alto riesgo, enfermedad renal
establecida o insuficiencia cardíaca, un - inhibidor
del cotransportador de glucosa 2 o agonista
del receptor del péptido 1 similar al glucagón
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA DIABETES
con beneficios demostrados para las
TIPO 1
enfermedades cardiovasculares fi t
Trasplante de páncreas e islotes
El trasplante exitoso de páncreas e islotes puede
( Tabla 9.1, Tabla 10.3 B, Mesa
normalizar los niveles de glucosa y mitigar las
10,3 C) se recomienda como parte del
complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 1.
régimen hipoglucemiante independiente de
Sin embargo, los pacientes que reciben estos
la A1C y teniendo en cuenta la
tratamientos requieren inmunosupresión de por vida
especificidad del paciente. fi factores c Figura
para prevenir el rechazo del injerto y / o la recurrencia
9.1 y sección
de la destrucción autoinmune de los islotes. Dados los
10). A
posibles efectos adversos de la terapia
9,10 En pacientes con diabetes tipo 2,
inmunosupresora, el trasplante de páncreas debe
Cuando sea posible, se prefiere un agonista del
reservarse para pacientes con diabetes tipo 1 que se
receptor del péptido 1 similar al glucagón a la
someten a un trasplante renal simultáneo, después de
insulina. A
un trasplante renal, o para aquellos con cetoacidosis
9.11 Recomendación de tratamiento
recurrente o hipoglucemia grave a pesar de un manejo
intensi fi La atención a los pacientes que no
glucémico intensivo (34).
cumplen los objetivos del tratamiento no debe
retrasarse. A
ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO GLUCÉMICO
9.12 El régimen de medicación y
comportamiento de toma de medicamentos
debe reevaluarse a intervalos regulares
(cada 3 - 6 meses) y ajustado según sea
necesario para incorporar especi fi c factores
que influyen en la elección del tratamiento ( Figura
4.1 y
Tabla 9.1). mi
9.13 Los médicos deben conocer
el potencial de sobrebasalización con la terapia
con insulina. Las señales clínicas que pueden
impulsar la evaluación de la sobrebasalización
incluyen una dosis basal superior a 0,5 UI / kg,
una diferencia alta de glucosa a la hora de
acostarse por la mañana o posprandial.
ential, hipoglucemia (consciente o
inconsciente) y alta variabilidad.
Indicación de sobrebasalización
debe impulsar una reevaluación para
individualizar aún más la terapia. mi
Informe de consenso de la Asociación Americana de
Diabetes / Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes " Manejo de la hiperglucemia en la diabetes
tipo 2, 2018 " y la actualización de 2019 (35,36)
recomiendan un enfoque centrado en el paciente para
elegir el tratamiento farmacológico apropiado de la
sistemáticos disponibles para otros agentes orales como
glucosa en sangre. Esto incluye la consideración de ef fi cacia
y factores clave del paciente: 1) comorbilidades
importantes como enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ASCVD) e indicadores de alto riesgo
de ASCVD, enfermedad renal crónica (ERC) e
insuficiencia cardíaca (ver Sección 10 " Enfermedad
cardiovascular y gestión de riesgos, "
https://doi.org/10.2337/dc21-S010, y
Sección 11 " Complicaciones microvasculares y cuidado de los
pies, " https://doi.org/10.2337/ dc21-S011), 2) riesgo de
hipoglucemia, 3) efectos sobre el peso corporal, 4) efectos
secundarios, 5)
costo, y 6) preferencias del paciente. Modi de estilo de
vida fi cationes que mejoran la salud (ver Sección 5 " Facilitarpacientes con reducción glomerular estimada fi tasas de
el cambio de comportamiento y el bienestar para
mejorar los resultados de salud, " https://doi.org/10.2337/
dc21-S005) junto con una terapia farmacológica.
Sección 12
" Adultos mayores "( https://doi.org/10.2337/
dc21-S012) y la Sección 13 " Niños y
Adolescentes "( https://doi.org/10.2337/
dc21-S013) tienen recomendaciones específicas fi c
para adultos mayores y para niños y adolescentes
con diabetes tipo 2, respectivamente. Sección 10 " Enfermedad
cardiovascular y gestión de riesgos "( https: //
doi.org/10.2337/dc21-S010) y Sección
11 " Complicaciones microvasculares y pie
Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Cuidado "( https://doi.org/10.2337/dc21-S011)
tienen recomendaciones para el uso de fármacos
hipoglucemiantes en el tratamiento de enfermedades
cardiovasculares y renales, respectivamente.
Terapia inicial
La metformina debe iniciarse en el momento en que se
diagnostica la diabetes tipo 2, a menos que existan
contraindicaciones; para muchos pacientes, esto será
monoterapia en combinación con modificaciones en el
estilo de vida. fi cationes. Se pueden considerar agentes
adicionales y / o alternativos en circunstancias
especiales, como en individuos con riesgo establecido o
aumentado de complicaciones cardiovasculares o
renales (ver Sección 10). " Enfermedad cardiovascular y
gestión de riesgos, "
https://doi.org/10.2337/dc21-S010, y
Fig. 9.1). La metformina es eficaz y segura, es barata y
puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y
muerte (37). La metformina está disponible en forma de
liberación inmediata para dosificación dos veces al día o
como forma de liberación prolongada que se puede
administrar una vez al día. En comparación con las
sulfonilureas, la metformina como fi la terapia de primera
línea tiene beneficios fi efectos ciales sobre A1C, peso y
mortalidad cardiovascular (38); Hay pocos datos
terapia inicial de la diabetes tipo 2.
Los principales efectos secundarios de la metformina
son intolerancia gastrointestinal debido a hinchazón,
malestar abdominal y diarrea; estos pueden mitigarse
mediante una titulación gradual de la dosis. El fármaco se
elimina por vía renal. fi La filtración y los niveles circulantes
muy altos (p. ej., como resultado de una sobredosis o
insuficiencia renal aguda) se han asociado con la acidosis
láctica. Sin embargo, la aparición de esta complicación
ahora se conoce
ser muy raro, y la metformina puede usarse sin peligro en
filtración (eGFR); la FDA ha revisado la etiqueta de la
metformina para volver a fl afectar su seguridad en
pacientes con TFGe $ 30 ml / min / 1,73 m 2 ( 39). Un
ensayo aleatorio con fi Observaciones previas confirmadas
de que el uso de metformina está asociado con la vitamina
B12 de fi deficiencia y empeoramiento de los síntomas de la
neuropatía (40). Esto es compatible con un informe del
Estudio de resultados del programa de prevención de la
diabetes (DPPOS) que sugiere pruebas periódicas de
vitamina B12 (41).
En pacientes con contraindicaciones o intolerancia
a la metformina, la terapia inicial debe basarse en los
factores del paciente;
Considere una droga de otra clase descrita en Figura 9.1. Cuando
la A1C está $ 1.5% (12.5 mmol / mol) por encima del
objetivo glucémico (consulte la Sección 6 " Objetivos
glucémicos, "
https://doi.org/10.2337/dc21-S006,
para los objetivos apropiados), muchos pacientes
requerirán una terapia de combinación dual para
alcanzar su nivel de A1C deseado (42). La insulina tiene
la ventaja de ser eficaz donde otros agentes no lo son y
debe considerarse como parte de cualquier régimen de
combinación cuando la hiperglucemia es grave,
especialmente si existen características catabólicas
(pérdida de peso, hipertrigliceridemia, cetosis). Es una
práctica común iniciar la terapia con insulina en
pacientes que presentan niveles de glucosa en sangre
de $ 300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C .10% (86 mmol /
mol) o si el paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es
decir, poliuria o polidipsia) o evidencia. del catabolismo
(pérdida de peso) ( Fig. 9.2). Una vez que se resuelve la
toxicidad de la glucosa, a menudo es posible simplificar
el régimen y / o cambiar a agentes orales. Sin embargo,
existe evidencia de que los pacientes con hiperglucemia
no controlada asociada con diabetes tipo 2 también
pueden tratarse eficazmente con una sulfonilurea (43).
Terapia de combinación
Dado que la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en
muchos pacientes, el mantenimiento de la
Los objetivos glucémicos con monoterapia a menudo son
posibles solo durante unos pocos años, después de lo cual
es necesaria la terapia combinada. Las recomendaciones
actuales han sido utilizar la adición gradual de
medicamentos para mantener el objetivo de metformina
A1Cat. Esta
permite una evaluación más clara de los efectos
positivos y negativos de los nuevos fármacos y reduce
el riesgo y el gasto del paciente (44); en base a estos
factores, la adición secuencial de agentes orales a la
metformina ha sido el estándar de atención. Sin
embargo, existen datos que respaldan la terapia de
combinación inicial para lograr más rápidamente los
objetivos glucémicos (45, 46) y la terapia de
combinación posterior para una mayor durabilidad del
efecto glucémico (47). El VERIFY (Vildagliptin Ef fi cacy
en combinación con metformina para el tratamiento
temprano de la diabetes tipo 2) el ensayo demostró que
la terapia de combinación inicial es superior a la adición
secuencial de medicamentos para prolongar el fracaso
primario y secundario (48). En el ensayo VERIFY, los
participantes que recibieron la combinación inicial de
metformina y el inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4), vildagliptina, tuvieron una disminución más
lenta del control glucémico.
Cuadro 9.1 - Fármaco específico fi cy factores del paciente a considerar al seleccionar un tratamiento antihiperglucémico en adultos con diabetes tipo 2
care.diabetesjournals.org
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S115

ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; CV, cardiovascular; CVOT, ensayo de resultados cardiovasculares; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; CAD, cetoacidosis diabética; DKD, enfermedad renal diabética; eGFR, glomerular estimado fi tasa de filtración; GI, gastrointestinal; RA
de GLP-1, agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HF, insuficiencia cardíaca; NASH, esteatohepatitis no alcohólica; SGLT2, sodio - cotransportador de glucosa 2; SQ, subcutáneo; T2D, diabetes tipo 2. * Para agentes específicos fi c recomendaciones de dosificación,
consulte a los fabricantes ' información de prescripción. † Aprobado por la FDA para beneficios de enfermedades cardiovasculares fi t. ‡ Aprobado por la FDA para la indicación de insuficiencia cardíaca. §Aprobado por la FDA para la indicación de enfermedad renal crónica.
 ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO GLUCÉMICO
Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Figura 9.1 - Medicamentos hipoglucemiantes en la diabetes tipo 2: adaptación del Comité de Práctica Profesional (PPC) de la ADA de 2021 de Davies et al. (35) y Buse et al. (36). Para el contexto apropiado, vea Figura 4.1. La adaptación 2021 ADA PPC del Figura 9.1 " Indicadores de ASCVD, CKD o HF de alto
riesgo o establecidas " La vía se ha adaptado en función de las poblaciones de prueba estudiadas. ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ERC, enfermedad renal crónica; CVD, enfermedad cardiovascular; CVOT, ensayos de resultados cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de la dipeptidil peptidasa
4; eGFR, glomerular estimado fi tasa de filtración; GLP-1 RA: agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HF: insuficiencia cardíaca; HFrEF: insuficiencia cardíaca con fracción de inyección reducida; FEVI: fracción de rechazo del ventrículo izquierdo; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; SGLT2i,
sodio - inhibidor del cotransportador de glucosa2; SU, sulfonilurea, T2D, diabetes tipo 2; TZD, tiazolidindiona.
care.diabetesjournals.org Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S117

Figura9.2 - Intensificación a terapias inyectables. DSMES, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; FPG, plasmamaglucosa en ayunas; FRC, fi combinación de relación fija; GLP-1 RA, agonista
del receptor del péptido 1 similar al glucagón; max, máximo; PPG, glucosa posprandial. Adaptado de Davies et al. (35).
ENFOQUES FARMACOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO GLUCÉMICO Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

en comparación con la metformina sola y con vildagliptina El costo desin

consideración de pacientes específicos fi factores c Fig. 9.1). Para los pacientes losASCVD
medicamentos paradramáticamente
establecido la diabetes en las

añadida secuencialmente a la metformina. Estos últimas dos décadas, indicadores de ASCVD alto y una proporción creciente de riesgo, insuficiencia cardíaca o ERC, la elección

resultados no se han generalizado a agentes orales de ahora se transmite a los pacientes y su segundo agente para agregar a la metformina. es familias (61). Cuadro 9.2 proporciona

distintos de la vildagliptina, pero sugieren que un información sobre costos que aún no están guiados por evidencia empírica para el emparejamiento actualmente aprobado entre

tratamiento temprano más intensivo tiene algunos múltiples clases. Más bien, terapias con fármacos no insulínicos. Es de destacar que la elección de precios se basa en ef fi Los

beneficios. fi ts y se debe considerar a través de un costos de prevención y prevención enumerados son los precios al por mayor promedio de los efectos secundarios (en particular,

proceso de toma de decisiones compartido con los la hipoglucemia (AWP) (62) y el medicamento promedio nacional y el aumento de peso), el costo y los costos de adquisición

pacientes, según corresponda. Además, dado que la preferidos por el paciente (NADAC) (63), ediciones separadas (51). Consideraciones similares son medidas que permiten una

efectividad absoluta de la mayoría de los medicamentos comparación de los precios aplicados en pacientes que requieren un tercer fármaco, pero no tienen en cuenta el agente para

orales rara vez supera el 1%, se debe considerar la lograr los objetivos glucémicos. Una reciente revisión sistemática de descuentos, rebajas u otro ajuste de precios y los meta-

terapia de combinación inicial en pacientes que presentan mentos de la red a menudo involucrados en el análisis de prescripciones sugieren mayores reducciones en las ventas que

niveles de A1C 1.5. - afectan el costo real incurrido en el nivel de A1C con el regimen de insulina y las especificaciones. fi c por el paciente. Los costos

de los medicamentos pueden ser un GLP-1RA agregado a la espalda basada en metformina, una fuente importante de estrés

2,0% por encima del objetivo. para los pacientes con terapia terrestre (52). En todos los casos, el tratamiento de la diabetes y los regímenes que contribuyen a

Recomendaciones para el tratamiento intensi fi La atención una peor adherencia deben revisarse continuamente en relación con los medicamentos (64); reducción de costos para ef fi Las

a los pacientes que no cumplen los objetivos del tratamiento estrategias de cacia, efectos secundarios y carga del paciente pueden mejorar la adherencia en ( Tabla 9.1). En algunos casos,

no debe retrasarse. La toma de decisiones compartida es los pacientes tendrán algunos casos (65). requieren reducción o interrupción de la medicación

importante en las discusiones sobre la intensificación del

tratamiento.

fi catión. La elección de la medicación añadida a la

metformina se basa en las características clínicas del
paciente y sus preferencias. Las características clínicas
importantes incluyen la presencia de indicadores uation. Las razones comunes para esto incluyen ineficacia, Ensayos de resultados cardiovasculares

establecidos de ASCVD o de alto riesgo de ASCVD,
insuficiencia cardíaca, ERC, otras comorbilidades y
riesgo de enfermedad específica. fi c efectos adversos de
los medicamentos, así como seguridad, tolerabilidad y
costo. Aunque existen numerosos ensayos que
comparan la terapia dual con metformina sola, hay poca
evidencia para apoyar una combinación sobre otra. Un
metanálisis de efectividad comparativa
efectos secundarios intolerables, gastos o un cambio en los
objetivos glucémicos (p. Ej., En respuesta al desarrollo de
comorbilidades o cambios en los objetivos del tratamiento).
Sección 12
" Adultos mayores "( https://doi.org/10.2337/
dc21-S012) tiene una discusión completa de las
consideraciones de tratamiento en los adultos mayores, en
quienes los cambios en los objetivos glucémicos y la
disminución de la terapia son comunes.
La necesidad de una mayor potencia de los medicamentos
Hay ahora múltiples grandes aleatorizados
ensayos controlados que informan estadísticamente
significativos fi reducciones de eventos cardiovasculares
en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con un
inhibidor de SGLT2 (empagli fl ozin, canagli fl ozin, dapagli fl
ozina) o GLP-1 RA (liraglutida, semaglutida,
dulaglutida); ver la Sección 10 " Enfermedad
cardiovascular y gestión de riesgos "( https: //
doi.org/10.2337/dc21-S010) para obtener más detalles.

sugiere que cada nueva clase de agentes no insulínicos
añadidos a la terapia inicial con metformina
generalmente reduce la A1C aproximadamente 0,7 - 1,0%
(49,50). Si no se alcanza el objetivo de A1C después de
aproximadamente 3 meses, la metformina se puede
combinar con cualquiera de las seis opciones de
tratamiento preferidas: sulfonilurea, tiazolidindiona,
inhibidor de DPP-4, inhibidor de SGLT2, GLP-1 RA o
insulina basal; la elección de qué agente agregar se
basa en la especificación del fármaco fi c efectos y
factores del paciente ( Figura 9.1 y Tabla 9.1).
inyectables es común, particularmente en personas con una
diabetes de mayor duración. La adición de insulina basal, ya sea
NPH humana o uno de los análogos de insulina de acción
prolongada, a los regímenes de agentes orales es un enfoque
bien establecido que es eficaz para muchos pacientes. Además,
la evidencia reciente respalda la utilidad de los AR de GLP-1 en
pacientes que no alcanzan el objetivo glucémico. Si bien la
mayoría de los AR GLP-1 son inyectables, ahora se encuentra
disponible comercialmente una formulación oral de semaglutida
(53). En los ensayos que compararon la adición de un GLP-1
RA inyectable o insulina en pacientes que necesitaban una
reducción adicional de la glucosa, se observó un efecto
glucémico. fi La cacia de GLP-1 RA inyectable fue similar o
Los sujetos incluidos en los ensayos de
resultados cardiovasculares fl ozin,
Canagli fl ozin, dapagli fl ozina, liraglutida y semaglutida
tenían A1C $ 6.5% y más del 70% tomaban metformina
al inicio del estudio. Por tanto, una extensión práctica de
estos resultados a la práctica clínica es utilizar estos
fármacos preferentemente en pacientes con diabetes
tipo 2 y ASCVD establecida o indicadores de alto riesgo
de ASCVD. Para estos pacientes, la incorporación de
uno de los inhibidores de SGLT2 o AR de GLP-1 que ha
demostrado tener beneficios para las enfermedades
cardiovasculares. fi se recomienda ( Tabla 9.1).

Para pacientes con ASCVD establecida o indicadores mayor que la de la insulina basal (54 - 60). Los AR de GLP-1 en

de alto riesgo de ASCVD (como pacientes de $ 55 años En los ensayos de resultados cardiovasculares, empagli fl
estos ensayos tenían un riesgo menor de hipoglucemia y bene fi efectos

de edad con estenosis coronaria, carotídea o de la arteria
de las extremidades inferiores .50% o hipertrofia
ventricular izquierda), insuficiencia cardíaca o ERC, un
inhibidor de SGLT2 o GLP -1 AR con beneficios CVD
demostrados fi t ( Tabla 9.1, Tabla 10.3 B,
Cuadro 10.3 C, y Sección 10 " Enfermedad
cardiovascular y gestión de riesgos, "
secundarios sobre el peso corporal en comparación con la
insulina, aunque con mayores efectos secundarios
gastrointestinales. Por lo tanto, los resultados del ensayo
respaldan los AR de GLP-1 como la opción preferida para los
pacientes que requieren la potencia de una terapia inyectable
para el control de la glucosa ( Fig. 9.2). Sin embargo, los altos
costos y los problemas de tolerabilidad son barreras importantes
para el uso de GLP-1 RA.
ozin, canagli fl ozin, dapagli fl ozin,
liraglutida, semaglutida y dulaglutida todos tuvieron
beneficios fi ciales sobre los índices de ERC, mientras que
los estudios específicos de resultados renales han
demostrado beneficios fi t de especi fi c Inhibidores de
SGLT2. Ver la Sección 11 " Complicaciones
microvasculares y cuidado de los pies "( https://doi.org/10.2337/

https://doi.org/10.2337/dc21-S010) es dc21-S011) para discutir cómo la ERC puede afectar las

recomendado como parte del régimen de reducción de opciones de tratamiento. Se encuentran en curso
glucosilón independiente de A1C, independiente del ensayos aleatorios grandes adicionales de otros agentes
uso de metformina, y en de estas clases.
care.diabetesjournals.org Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S119

Cuadro 9.2 - Mediana de AWP y NADAC mensuales (30 días) de la dosis diaria máxima aprobada de agentes hipoglucemiantes no insulínicos en los EE. UU.

Concentración de dosificación / producto AWP medio Mediana de NADAC Aprobado máximo

Clase Compuestos) (si es aplicable) (mínimo máximo) † (mínimo máximo) † dosis diaria*

Biguanidas C Metformina 850 mg (IR) $ 108 ($ 6, $ 109) $3 2,550 magnesio

1,000 mg (IR) $ 87 ($ 4, $ 88) $2 2,000 magnesio

1,000 mg (ER) $ 242 ($ 242, $ 188 ($ 188, $ 572) 2,000 magnesio

$ 7,214)

Sulfonilureas (2do C Glimepirida 4 mg $ 74 ($ 71, $ 198) $4 8 mg

Generacion) C Glipizida 10 mg (IR) $ 75 ($ 67, $ 97) $5 40 mg (IR)
10 mg (XL) $ 48 $ 11 20 mg (XL)
C Gliburida 6 mg (micronizado) $ 52 ($ 48, $ 71) $ 10 12 mg (micronizado)
5 mg $ 93 ($ 63, $ 103) $ 11 20 magnesio

Tiazolidinedionas C Pioglitazona 45 magnesio $ 348 ($ 283, $ 349) $5 45 magnesio

C Rosiglitazona 4 mg $ 407 $ 330 8 mg

a- Inhibidores de la glucosidasa C Acarbose 100 magnesio $ 106 ($ 104, $ 106) $ 28 300 magnesio

C Miglitol 100 magnesio $ 241 $ 311 300 magnesio

Meglitinidas (glinidas) C Nateglinida 120 magnesio $ 155 $ 31 360 magnesio

C Repaglinida 2 mg $ 878 ($ 162, $ 897) $ 38 16 magnesio

Inhibidores de DPP-4 C Alogliptin 25 magnesio $ 234 $ 175 25 magnesio

C Saxagliptina 5 mg $ 530 $ 424 5 mg

C Linagliptina 5 mg $ 555 $ 444 5 mg
C Sitagliptina 100 magnesio $ 568 $ 456 100 magnesio

Inhibidores de SGLT2 C Ertugli fl ozin 15 mg $ 354 $ 284 15 mg

C Dapagli fl ozin 10 mg $ 621 $ 496 10 mg
C Empagli fl ozin 25 magnesio $ 627 $ 501 25 magnesio

C Canagli fl ozin 300 magnesio $ 622 $ 499 300 magnesio

RA GLP-1 C Exenatida (extendida 2 mg de polvo para $ 882 $ 706 2 mg **

liberación) suspensión o bolígrafo

C Exenatida 10 metro pluma g $ 752 $ 720 20 metro gramo

C Dulaglutida Pluma de 4,5 / 0,5 ml $ 957 $ 766 4,5 mg **

C Semaglutida Pluma de 1 mg $ 973 $ 779 1 mg **
14 mg (tableta) $ 927 $ 738 14 magnesio

C Liraglutida Pluma de 18 mg / 3 ml $ 1,161 $ 930 1,8 mg

C Lixisenatida 300 metro pluma de g / 3 ml $ 774 N/A 20 metro gramo

Secuestrante de ácidos biliares C Colesevelam Tabletas de 625 mg $ 710 ($ 674, $ 712) $ 105 3,75 g
3,75 g de suspensión $ 804 $ 318 3,75 g

Agonista de la dopamina-2 C Bromocriptina 0,8 mg $ 960 $ 772 4.8 magnesio

Mimético de amilina C Pramlintida 120 metro pluma g $ 2702 $ 2,097 120 metro g / inyección ††

AWP, precio promedio al por mayor; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, versión extendida; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IR, liberación inmediata; max, máximo; min, mínimo; N
/ A, datos no disponibles; NADAC, costo promedio nacional de adquisición de medicamentos; SGLT2, sodio - cotransportador de glucosa 2. † Calculado para suministro de 30 días (precio unitario AWP [62] o NADAC
[63] 3 número de dosis necesarias para proporcionar la dosis diaria máxima aprobada 3 30 dias); la mediana de AWP o NADAC se enumeran solos cuando solo hay un producto y / o precio. * Se utiliza para calcular el
AWP medio y el NADAC (mínimo, máximo); precios genéricos utilizados, si están disponibles comercialmente. ** Administrado una vez a la semana. †† AWP y NADAC calculados en base a 120 mg tres veces al día.

Terapia de insulina
Muchos pacientes con diabetes tipo 2 eventualmente
requieren y se benefician fi t de la terapia con insulina ( Fig.basada en el control de la glucosa mejora el control
9.2). Ver la seccion
TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA, arriba, para guiar
información sobre cómo administrar insulina de forma segura
y eficaz. La naturaleza progresiva de
La diabetes tipo 2 debe explicarse de manera regular y
objetiva a los pacientes, y los proveedores deben
evitar usar la insulina como una amenaza o describirla
como un signo de fracaso o castigo personal. Más
bien, se debe enfatizar la utilidad e importancia de la
insulina para mantener el control glucémico una vez
que la progresión de la enfermedad supera el efecto
de otros agentes. Educar e involucrar a los pacientes
la gestión es bene fi cial. Por ejemplo, la instrucción a los
pacientes sobre la auto titulación de las dosis de insulina
glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 que inician la
insulina (66). La educación integral con respecto a la
automonitorización de la glucosa en sangre, la dieta y la
prevención y el tratamiento adecuado de la hipoglucemia
son de vital importancia en cualquier paciente que use
insulina.
Insulina basal
La insulinalona basal es el régimen de insulina inicial
más conveniente y se puede agregar a la metformina
y otros agentes orales. Las dosis iniciales se pueden
estimar en función del peso corporal (0,1 - 0,2
titulación individualizada durante días o semanas según sea
necesario. La acción principal de la insulina basal es
contener la producción de glucosa hepática y limitar la
hiperglucemia durante la noche y entre comidas (67,68). El
control de la glucosa en ayunas se puede lograr con insulina
NPH humana o un análogo de insulina de acción
prolongada. En ensayos clínicos, se ha demostrado que los
análogos basales de acción prolongada (U-100 glargina o
detemir) reducen el riesgo de hipoglucemia sintomática y
nocturna en comparación con la insulina NPH (69 - 74),
aunque estas ventajas son modestas y pueden no persistir
(75). Los análogos basales de acción más prolongada
(U-300 glargina o degludec) pueden conllevar un menor
riesgo de hipoglucemia en comparación con U-100 glargina
cuando se utilizan en

en la insulina unidades / kg / día) y el grado de hiperglucemia, con

S120 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Cuadro 9.3 - El costo medio de los productos de insulina en los EE. UU. Calculado como AWP (62) y NADAC (63) por 1000 unidades de especificación fi forma de dosificación / producto ed

AWP medio Mediana

Insulinas Compuestos Forma de dosificación / producto (mínimo máximo)* NADAC *

De acción rápida C Producto de continuación Lispro Vial de U-100 $ 157 $ 125

Pre U-100 fi bolígrafo relleno $ 202 $ 161
C Lispro Vial de U-100 $ 165 † $ 132 †
Cartuchos U-100 $ 408 $ 326
Pre U-100 fi bolígrafo relleno $ 212 † $ 170 †
U-200 pre fi bolígrafo relleno $ 424 $ 339
C Lispro-aabc Vial de U-100 $ 330 N/A

Pre U-100 fi bolígrafo relleno $ 424 N/A

U-200 pre fi bolígrafo relleno $ 424 N/A

C Glulisina Vial de U-100 $ 341 $ 272

Pre U-100 fi bolígrafo relleno $ 439 $ 350
C Como parte Vial de U-100 $ 174 † $ 139 †
Cartuchos U-100 $ 215 $ 344
Pre U-100 fi bolígrafo relleno $ 223 † $ 179 †
C Como parte ( " producto de acción más Vial de U-100 $ 347 $ 278
rápida ") Cartucho U-100 $ 430 N/A

Pre U-100 fi bolígrafo relleno $ 447 $ 356

C Insulina inhalada Cartuchos de inhalación $ 924 $ 606

De acción corta C regular humano Vial de U-100 $ 165 †† $ 133 ††

De acción intermedia C NPH humano Vial de U-100 $ 165 †† $ 133 ††

Pre U-100 fi bolígrafo relleno $ 208 $ 167

Regular humano concentrado C Insulina regular humana U-500 Vial de U-500 $ 178 $ 143
insulina U-500 pre fi bolígrafo relleno $ 229 $ 183

Actuacion larga C Producto de continuación de Glargine Pre U-100 fi bolígrafo relleno $ 190 (118, 261) $ 210
Vial de U-100 $ 190 (118, 261) N/A

C Glargine Vial de U-100; Pre U-100 fi bolígrafo relleno U-300 pre fi bolígrafo $ 340 $ 272
relleno $ 340 $ 272
C Detemir Vial de U-100; Pre U-100 fi bolígrafo relleno, vial de U-100; Pre $ 370 $ 296
C Degludec U-100 fi bolígrafo relleno; U-200 $ 407 $ 325
pre fi bolígrafo relleno

Productos de insulina premezclados C NPH / regular 70/30 Vial de U-100 $ 165 †† $ 133 ††
Pre U-100 fi bolígrafo relleno $ 208 $ 167
C Lispro 50/50 Vial de U-100 $ 342 $ 273
Pre U-100 fi bolígrafo relleno $ 424 $ 338
C Lispro 75/25 Vial de U-100 $ 342 $ 274
Pre U-100 fi bolígrafo relleno $ 212 $ 340
C Aspart 70/30 Vial de U-100 $ 180 $ 144
Pre U-100 fi bolígrafo relleno $ 224 $ 179

Insulina premezclada / GLP-1 RA C Glargina / Lixisenatida 100/33 pre fi bolígrafo relleno $ 589 $ 471
productos C Degludec / liraglutida 100 / 3.6 pre fi bolígrafo relleno $ 874 $ 701

AWP, precio promedio al por mayor; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; N / A, no disponible; NADAC, Costo Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos.

* AWP o NADAC calculado como en Cuadro 9.2. † Precios genéricos utilizados cuando están disponibles. †† Los datos de AWP y NADAC presentados no incluyen viales de insulina humana regular y NPH disponibles
en Walmart por aproximadamente $ 25 / vial; la mediana aparece sola cuando solo hay un producto y / o precio.

combinación con agentes orales (76 - 82). A pesar de la
evidencia de hipoglucemia reducida con análogos de insulina
basal más nuevos y de acción más prolongada en entornos
de ensayos clínicos, en la práctica estos efectos pueden ser
modestos en comparación con la insulina NPH (83). Los
médicos deben ser conscientes del potencial de
La indicación de sobrebasalización debe impulsar una
reevaluación para individualizar aún más la terapia (84).
El costo de la insulina ha aumentado constantemente
durante las últimas dos décadas, a un ritmo varias veces
superior al de otros gastos médicos (85). Este gasto
(p. ej., individuos con objetivos relajados de A1C, tasas
bajas de hipoglucemia y resistencia a la insulina
prominente, así como aquellos con problemas de costo),
la insulina humana (NPH y regular) puede ser la opción
de terapia adecuada, y los médicos deben estar
familiarizados con su utilizar (83). La insulina humana

sobrebasalización con la terapia con insulina. Las señales aporta signi fi no puede ser una carga para los pacientes, regular, NPH y los productos 70 / 30NPH / regulares se

clínicas que pueden impulsar la evaluación de la ya que la insulina se ha convertido " Fuera de su bolsillo " el pueden comprar por mucho menos que los precios de
sobrebasalización incluyen dosis basal mayor que; 0,5 UI / kg, costo para las personas con diabetes y los costos AWP y NADAC enumerados en Cuadro 9.3 en farmacias

tiempo elevado de acostarse directos del paciente contribuyen a la falta de adherencia selectas.

al tratamiento (85). Por lo tanto, la consideración del

diferencial de glucosa matutino o posprandial (por costo es un componente importante de una gestión
ejemplo, diferencial de glucosa matutino-hora de eficaz. Para muchos pacientes con diabetes tipo 2 Insulina prandial

acostarse $ 50 mg / dl), hipoglucemia (consciente o Muchas personas con diabetes tipo 2 requieren dosis de
inconsciente) y alta variabilidad. insulina antes de las comidas, en
care.diabetesjournals.org
además de la insulina basal, para alcanzar los objetivos
glucémicos. Una dosis de 4 unidades o el 10% de la
cantidad de insulina basal en la comida más grande o la
comida con la mayor excursión posprandial es una
estimación segura para iniciar la terapia. El régimen de
insulina prandial puede entonces intensificarse. fi ed
basado en las necesidades del paciente (ver Fig. 9.2). Las
personas con diabetes tipo 2 son generalmente más
resistentes a la insulina que aquellas con diabetes tipo 1,
requieren dosis diarias más altas (; 1 unidad / kg) y tienen
tasas más bajas de hipoglucemia (86). La titulación puede
basarse en el control de glucosa en el hogar o A1C. Con
signi fi En caso de adiciones a la dosis de insulina prandial,
particularmente con la cena, se debe considerar la
posibilidad de disminuir la insulina basal. Los metanálisis
de ensayos que comparan análogos de insulina de acción
rápida con insulina regular humana en pacientes con
diabetes tipo 2 no han informado diferencias importantes
en A1C o hipoglucemia (87,88).
Insulinas concentradas
Actualmente se encuentran disponibles varias
preparaciones de insulina concentrada. La insulina
regular U-500 es, por de fi nition, fi cinco veces más
concentrada que la insulina regular U-100. El U-500
regular tiene una farmacocinética distinta con un inicio
retardado y una acción de mayor duración, tiene
características más parecidas a una insulina de acción
intermedia (NPH) y se puede usar en dos o tres
inyecciones diarias (89). U-300 glargina y U-200
degludec son tres y dos veces más concentrados que
sus formulaciones U-100 y permiten dosis más altas de
administración de insulina basal por volumen utilizado.
La glargina U-300 tiene una duración de acción más
prolongada que la glargina U-100, pero su ef fi cacia por
unidad administrada (90,91). La FDA también ha
aprobado una formulación concentrada de insulina lispro
de acción rápida, U-200 (200 unidades / ml) e insulina
lispro-aabc (U-200). Estas preparaciones concentradas
pueden ser más convenientes y cómodas de inyectar
para los pacientes y pueden mejorar la adherencia en
aquellos con resistencia a la insulina que requieren
grandes dosis de insulina. Si bien la insulina regular
U-500 está disponible tanto en pre fi plumas y viales
llenos, otras insulinas concentradas sólo están
disponibles en fi bolígrafos llenos para minimizar el riesgo
de errores de dosificación.
Insulina inhalada
La insulina inhalada está disponible como insulina de
acción rápida; los estudios en personas con diabetes
tipo 1 sugieren una farmacocinética rápida (8). Un
estudio piloto encontró
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S121
evidencia de que, en comparación con la insulina
inyectable de acción rápida, las dosis suplementarias de
insulina inhalada tomadas en función de los niveles de
glucosa posprandial pueden mejorar el control de la
glucosa en sangre sin hipoglucemia o aumento de peso
adicionales (92), aunque se necesitan resultados de un
estudio más amplio para fi rmación. La insulina inhalada
está contraindicada en pacientes con enfermedad
pulmonar crónica, como asma y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, y no se recomienda en pacientes que
fuman o que dejaron de fumar recientemente. Todos los
pacientes requieren espirometría (forzada
volumen espiratorio en 1 s [FEV 1]) pruebas para identificar una
posible enfermedad pulmonar antes de
y después de iniciar la terapia con insulina inhalada.
Terapia inyectable combinada
Si la insulina basal se ha titulado a un nivel aceptable
de glucosa en sangre en ayunas (o si la dosis es de 0,5
unidades / kg / día con indicaciones de necesidad de
otra terapia) y la A1C permanece por encima del
objetivo, considere pasar a la terapia inyectable
combinada ( Fig. 9.2). Este enfoque puede usar un
GLP-1 RA agregado a la insulina basal o múltiples dosis
de insulina. La combinación de insulina basal y GLP-1
RA tiene potentes acciones hipoglucemiantes y menos
aumento de peso e hipoglucemia en comparación con
intensi fi regímenes de insulina ed (93 - 95), con
un estudio que sugiere una mayor durabilidad del
efecto glucémico en comparación con la adición de
insulina basal sola (47). Dos diferentes una vez al día, fi Hayand Complications Trial / Epidemiology of Diabetes Interventions
disponibles productos de doble combinación fija que
contienen insulina basal más un AR GLP-1: insulina
glargina más lixisenatida e insulina degludec más
liraglutida.
Intensi fi El tratamiento con insulina se puede
realizar agregando dosis de prandial a la insulina
basal. Comenzar con una sola dosis prandial con la
comida más abundante del día es simple y eficaz, y se
puede avanzar a un régimen con múltiples dosis
prandiales si es necesario (96). Alternativamente, en
un paciente que recibe insulina basal en el que se
desea una cobertura prandial adicional, el régimen se
puede convertir en dos dosis de una insulina
premezclada. Cada enfoque tiene ventajas y
desventajas. Por ejemplo, los regímenes basales /
prandiales ofrecen una mayor fl flexibilidad para
pacientes que comen en horarios irregulares. Por otro
lado, dos dosis de insulina premezclada son un medio
simple y conveniente de esparcir la insulina a lo largo
del día. Además, las insulinas humanas, por separado,
automezcladas o premezcladas NPH / regular (70 /
30), son alternativas menos costosas a los análogos de
insulina. Figura 9.2 describe estas opciones, así como
recomendaciones para una mayor intensi fi catión, si es
necesario, para lograr los objetivos glucémicos. Al iniciar
la terapia inyectable combinada, se debe mantener la
terapia con metformina, mientras que las sulfonilureas y
los inhibidores de DPP-4 generalmente se destetan o
suspenden. En pacientes con un control de glucosa en
sangre subóptimo, especialmente aquellos que requieren
grandes dosis de insulina, el uso complementario de una
tiazolidindiona o un inhibidor de SGLT2 puede ayudar a
mejorar el control y reducir la cantidad de insulina
necesaria, aunque se deben considerar los posibles
efectos secundarios. Se inicia el régimen de insulina, la
titulación de la dosis es importante, con ajustes realizados
tanto en la hora de las comidas como en las insulinas
basales en función de los niveles de glucosa en sangre y
una comprensión de los parámetros farmacodinámicos. fi le
de cada formulación (control de patrón). A medida que las
personas con diabetes tipo 2 envejecen, puede ser
necesario simplificar los regímenes complejos de insulina
debido a la disminución de la capacidad de autocontrol
(consulte la Sección 12 " Adultos mayores, " https://doi.org/10.2337/dc21-
S012).
Referencias
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Investigación DCCT / EDIC. El efecto del tratamiento glucémico
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los participantes diabéticos tipo 1 del estudio Diabetes Control
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2. Nathan DM, Cleary PA, Backlund J-YC, et al .; Estudio de
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del Estudio de Epidemiología de las Intervenciones y
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