Atencion / Fecha / / / / / / / /

TARJETA DE CONTROL
Nutricional
Red:
Odontologica IPRESS:

Psicologica 1. Datos de filiacion:

Nombre y apellidos: Edad:
Enfermeria Sexo: Etnia: Fecha de nacimiento:
Condicion socioeconomica: A B C D E Personal responsable:
Direccion: Telefono:

Medicacion / / / / / / / / 2. Identificacion de factores de riesgos:

Estilos de vida: SI NO :
HTA Hipertension arterial: NO SI: Categoria:
Diabetes mellitus: NO SI: Tipo: 1 2
DM tipo 2 Obesidad: NO SI: TIPO: 1 2 3 / Sobrepeso
Dislipidemia : NO SI: Tipo:
Otros ERC: NO SI: Estadio: 1 2 3A 3B 4
Antecedentes familiares: NO SI:
Riesgo Cardiovascular: NO SI: Bajo / Moderado ( 1er nivel )
Especialidad / Cita / / / / / / / / Alto / Muy alto ( 2do nivel )
Oftamologia Comorbiliades: Hipotiroidismo Hipertiroidismo Osteoartrsis Asma
Endocrinologia EPOC Fibrosis pulmonar Arritmia Inmunodepresion
Cardiologia Angina ICC ACV Enfermedad vascular periferica

Otros: Recomedaciones:
Elaborado por M.C. Robert Cerrate G. CMP 71467
DNI:
HCL:
 Valoracion Clinica / Fecha 1° / / 2° / / 3° / / 4° / / 5° / / 6° / / 7° / / 8° / / 9° / / 10° / / 11° / /
Peso
IMC
Perimetro abdominal
Frecuencia cardiaca
Presion arterial
Fondo de ojo
Pulsos perifericos
Reflejos OT
Sensibilidad Superf / Vibra
Glucosa
HbA1C
Perfil lipidico (C-HDL/T- TG)*
TGO / TGP *
Creatinina*
TFG*
Proteinuria tira reactiva
Ex. Orina*
Pie diabetico: Clasf. Wagner
Electrocardiograma

Asistencia Sesiones educativas / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Tema
Numero

CONTROLADO: SI NO / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Si: control c/ 3 - 6 meses
No: control mensual por 6 mes
* control anual
Elaborado por M.C. Robert Cerrate G. CMP 71467
12° / /

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