ANEXO 2: DECLARACIÓN JURADA DE SALUD / TEST DE SALUD

Apellidos y Nombres DEUDOR VARGAS HUGO Empresa FERREYROS

Puesto TECNICO MECANICO Celular 932 131 357
Dirección actual: SAN JUAN DE LA LIBERTAD MZ Y LT 6 Temperatura:
Correo Electronico: c.agama@grupoagama.com
He recibido la explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También
he sido informado que al omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es
una falta grave. Encierre el número del sintomas que tiene y sume al final.

¿Presenta tos? 0
¿Presenta escalofríos? 0
¿ Tienes naúseas o vómitos? 0
¿ Tienes diarrea? 0
¿ Tienes congestión nasal y estornudos? 0
¿Tienes dolor de garganta? 0

¿Estas teniendo dolor de cuerpo y malestar general o dolor de cuerpo? 0

¿Estas presentando dolor de cabeza? 0

¿Has perdido el olfato y/o gusto? 0
¿Tienes fatiga ? 0
¿Presentas dificultad para respirar? 0
¿Has tenido ayer fiebre o tienes fiebre hoy ? 0

¿Has estado en contacto en los ultimos 14 días con alguien con

0
diagnóstico de CORONAVIRUS o alguien que tenga estos síntomas?

Sufre alguna enfermedad ................................................................... se

encuentra tomando alguna medicina (indique
cual).......................................... Suma: 00
Ya se vacuno contra el covid19: Encerrar o Marcar con una X
SI
NO, Porque
no........................................................................................... 13/01/2023

Fecha 1ra dosis….....19.10.2021...........................

Fecha 2da dosis…....16.11.2021............................ Fecha:

DNI: 76567549
FIRMA