Ficha de Sintomatología COVID-19

Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También he sido
informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta
grave.
RUC: 20511005061
Empresa: GRUPO E INVERSIONES GYC

Fecha: 19- 07- 2021 Sede a la que ingresa:

Apellidos y Nombres: VILA AVILEZ ABEL

Puesto laboral: OPERARIO CIVIL DNI: 20653822

Dirección: CALLE REINA FARGETH 235 – EL AGUSTINO Número

(celular):
976535307
Fecha de nacimiento: 30- 04- 1968 Edad: 52 AÑOS

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre (especificar). X
Temperatura: ______ºC.
2. Tos X
3. Dolor de garganta X
4. Congestión o secreción nasal X
5. Dificultad respiratoria X
6. Malestar general X
7. Cefalea (dolor de cabeza) X
6. Pérdida del olfato o pérdida del gusto X
7. Náuseas, vómitos o diarrea X
8. Dolor en: pecho ( ), muscular ( ), abdominal ( ), articulaciones ( X
)
9. Desorientación, irritabilidad o confusión X
10.Coloración azul en los labios X
11. Otros (especificar):____________________________________________________ X
12.Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles): X

En los últimos 14 días (detallar, de ser afirmativa la respuesta):

SI NO
1. Ha tenido contacto directo con caso sospechoso, probable o confirmado de COVID-19. X
El caso pertenece al entorno Familiar ( ), de salud ( ), de trabajo ( ), Otro ( )
2. Ha tenido contacto cercano con alguna persona con infección respiratoria aguda. X
El caso pertenece al entorno Familiar ( ), de salud ( ), de trabajo ( ), Otro ( )