Registro de Entrega de Elemento de Protección Personal

Versión 1.0 del 03 de Enero de 2021 Pagina 1 de 1

EMPRESA :
NOMBRE :
RUT :
CARGO :
NOMBRE JEFE DIRECTO :

Me comprometo a utilizar y a mantener en buen estado mis Elementos de Protección Personal y declaro haberlos recibido en forma gratuita.

Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Detalle Elementos de Protección Personal Firma Firma Firma Firma Firma
entrega entrega entrega entrega entrega
 Autoevaluacion Sintomas de Covid-19 al Ingreso de Trabajadores Temperatura
Nombre Fecha
Rut Edad
Sintomas (marque con una x) Si No Sintomas (marque con una x) Si No
¿Se siente afiebrado o a tenido fiebre ultimamente? ¿Tiene dolor de cabeza?
¿Ha presentado tos seca ultimamente? ¿Ha perdido bruscamente el olfaro?
¿Tiene dificultad para respirar? ¿Ha perdido bruscamente el gusto?
Tiene dolor toracico (pecho)? ¿Tiene Diarrea?
¿Tiene dolor de garganta o le duele al comer o beber? ¿Tiene escalofrios?
¿Tiene dolores Musculares repentinos?
Ha estado en contacto con alguien con sintomas,
¿Tene conjuntivitis o problemas infeccion ocular? caso sospechoso o confirmado de Covid 19

Declaro no tener ningun sintomas indicados anteriormente, de la misma forma declaro

no ocultar informacion y sentirme apto para trabajar y comprometerme a cuidar mi salud
y la de mis compañeros de trabajo.
firma

Si presenta alguno de los sintomas ya mencionados, contactarse con su jefatura y no presentarse en el lugar de trabajo

Autoevaluacion Sintomas de Covid-19 al Ingreso de Trabajadores

Temperatura
Nombre Fecha
Rut Edad
Sintomas (marque con una x) Si No Sintomas (marque con una x) Si No
¿Se siente afiebrado o a tenido fiebre ultimamente? ¿Tiene dolor de cabeza?
¿Ha presentado tos seca ultimamente? ¿Ha perdido bruscamente el olfaro?
¿Tiene dificultad para respirar? ¿Ha perdido bruscamente el gusto?
Tiene dolor toracico (pecho)? ¿Tiene Diarrea?
¿Tiene dolor de garganta o le duele al comer o beber? ¿Tiene escalofrios?
¿Tiene dolores Musculares repentinos?
Ha estado en contacto con alguien con sintomas,
¿Tene conjuntivitis o problemas infeccion ocular? caso sospechoso o confirmado de Covid 19

Declaro no tener ningun sintomas indicados anteriormente, de la misma forma declaro

no ocultar informacion y sentirme apto para trabajar y comprometerme a cuidar mi salud
y la de mis compañeros de trabajo. firma

Si presenta alguno de los sintomas ya mencionados, contactarse con su jefatura y no presentarse en el lugar de trabajo

Autoevaluacion Sintomas de Covid-19 al Ingreso de Trabajadores Temperatura

Nombre Fecha
Rut Edad
Sintomas (marque con una x) Si No Sintomas (marque con una x) Si No
¿Se siente afiebrado o a tenido fiebre ultimamente? ¿Tiene dolor de cabeza?
¿Ha presentado tos seca ultimamente? ¿Ha perdido bruscamente el olfaro?
¿Tiene dificultad para respirar? ¿Ha perdido bruscamente el gusto?
Tiene dolor toracico (pecho)? ¿Tiene Diarrea?
¿Tiene dolor de garganta o le duele al comer o beber? ¿Tiene escalofrios?
¿Tiene dolores Musculares repentinos?
Ha estado en contacto con alguien con sintomas,
¿Tene conjuntivitis o problemas infeccion ocular? caso sospechoso o confirmado de Covid 19

Declaro no tener ningun sintomas indicados anteriormente, de la misma forma declaro

no ocultar informacion y sentirme apto para trabajar y comprometerme a cuidar mi salud
y la de mis compañeros de trabajo. firma

Si presenta alguno de los sintomas ya mencionados, contactarse con su jefatura y no presentarse en el lugar de trabajo