ANEXO 2: DECLARACIÓN JURADA DE SALUD / TEST DE SALUD

Apellidos y Nombres Empresa:

CELULAR Fecha:
Dirección actual:
He recibido la explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a reposnder con la verdad.
También he sido informado que al omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis
compañeros, lo cual es una falta grave. Encierre el numero del sintomas que tiene y sume al final.

¿Presenta tos? 3
¿Presenta escalofríos? 1
¿ Tienes naúseas, vómitos o diarrea? 1
¿Tienes dolor de garganta? 1
¿Estas teniendo dolor de cuerpo y malestar general o dolor de
cuerpo? 1
¿Estas presentando dolores de cabeza? 1
¿Has perdido el olfato? 1
¿Tienes fatiga ? 3
¿Presentas dificultad para respirar? 6
¿Has tenido ayer fiebre o tienes fiebre hoy ? 3
¿Has estado en contacto con alguien con diagnóstico de
CORONAVIRUS o alguien que tenga estos síntomas? 3
Sufre alguna enfermedad…………………………………………... se
encuentra tomando medicinas…… Suma:
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FIRMA DNI: